/
Автор: Возианова Ж.И.
Теги: патология клиническая медицина инфекционные и паразитарные болезни медицина практическая медицина медицинские науки инфекционные болезни издательство здоровья
ISBN: 5-311-01169-6
Год: 2000
Текст
Ж. И. ВОЗИАНОВА
Инфекционные
и паразитарные
БОЛЕЗНИ
В трех томах
Том первый
Допущено
Министерством здравоохранения Украины
в качестве учебного пособия
для студентов высших медицинских учебных
заведений III—IV уровней аккредитации,
врачей-интернов, курсантов, аспирантов
и практических врачей
Ки'1в
“ЗДОРОВ’Я”
2000
ББК 55.14
В64
УДК 616—022.7; 616.9
В работе над книгой принимали участие сотрудники кафедры инфекционных бо-
лезней Национального медицинского университета: Н.М.Ковалева — доц., канд.
мед.наук; А.Л.Кравченко — доц., канд. мед. наук; В.М.Матяшина — доц., канд.
мед.наук; А.С.Мороз — доц., канд. мед. наук; П.А.Овчаренко — доц., канд. мед.наук;
В.И.Пивень — доц., канд. мед.наук; Г.С.Пшеничный — доц., канд. мед.наук; Н.Ч.Кор-
чинский — доц., канд. мед. наук; Е.Г.Пашковская — канд. мед.наук.
В книге изложены современные представления о наиболее широко распространен-
ных инфекционных и паразитарных болезнях. Особое внимание обращено на болез-
ни, которые встречаются на территории Украины или могут быть завезены из других
регионов. Материал изложен в 3 томах. В первом томе освещены общие закономерно-
сти течения инфекционного процесса. Детально описаны клиника, принципы диагно-
стики, лечения и профилактики болезней преимущественно с воздушно-капельным и
фекально-оральным механизмами передачи.
В книге использованы материалы ВОЗ и современные зарубежные публикации.
Классификации болезней даны преимущественно с учетом рекомендаций ВОЗ.
Представленный материал адаптирован к новым учебным программам медицин-
ских вузов, медицинских академий последипломного образования, институтов усо-
вершенствования врачей.
Для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккреди-
тации, практических врачей, врачей-интернов, курсантов и аспирантов.
У книз! викладено сучасш уявлення про найпоширешпп шфекцшш i паразитарш
хвороби. Особливу увагу прид!лено хворобам, як! зустр!чаються на територп Украши
або можуть бути завезен! з шших регюн!в. Матер!ал подано в 3 томах. У першому том!
висвгглено загальн! законом!рност! перебпу шфекцшного процесу. Детально описано
клппку, принципи д!агностики, л!кування та профилактики захворювань переважно з
повпряно-крапельним ! фекально-оральним мехашзмами передач!.
У книз! використано матер!али ВООЗ i сучасн! заруб!жн! публ!кацп. Класиф!кацп
хвороб подано переважно з урахуванням рекомендацш ВООЗ.
Поданий матер!ал адаптовано до нових навчальних програм медичних вуз!в, ме-
дичних академш шслядипломного навчання, шститупв удосконалення л!кар!в.
Для студент!в вищих медичних навчальних заклад!в осв!ти III—IV р!вшв акреди-
тацн, практичних л!кар!в, л!кар!в-!нтерн!в, курсант!в i асп!рант!в.
Автор выражает благодарность фирмам SOLVAY PHARMA и RHONE-POULENC
RORER за оказание финансовой помощи в выпуске книги.
Рецензенты: академик Академии наук высшей школы Украины, заслуженный дея-
тель науки и техники Украины, профессор М.А.Андрейчин; доктор медицинских наук
А.А.Руденко
в 4шобоооо Замовне
209-2000
ISBN 5-311-01169-6
© Ж.1.Воз!анова, 2000
Содержание
Предисловие........................................5
Список сокращений .................................8
Общая часть
Основные сведения об инфекционных болезнях .......11
Классификация инфекционных болезней ..............20
Принципы диагностики инфекционных болезней .......27
Принципы лечения инфекционных болезней ...........39
Специфическая профилактика инфекционных болезней .56
Специальная часть
Заболевания преимущественно с воздушно-капельным
механизмом передачи...............................60
Грипп ............................................63
Парагрипп ........................................96
Риновирусная инфекция ..........................110
Респираторно-синцитиальная инфекция
(РС-инфекция) ...................................119
Аденовирусная инфекция...........................132
Ветряная оспа и опоясывающий лишай ..............157
Инфекционный мононуклеоз.........................180
Дифтерия ........................................199
Менингококковая инфекция ........................234
Легионеллез .....................................274
Хламидиозы ......................................290
орнитоз .....................................291
Микоплазмозы.....................................316
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ ...................317
Заболевания преимущественно с фекально-оральным
механизмом передачи..............................339
Брюшной тиф .....................................340
Паратифы А и В...................................379
Сальмонеллез ....................................382
Пищевые токсикоинфекции .........................405
Ботулизм ........................................433
Заболевания, вызываемые иерсиниями ..............458
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ ............................466
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ ..........................487
Кампилобактериоз ................................498
Хеликобактериоз .................................516
Шигеллез.............................................524
Холера...............................................564
Вирусные гепатиты (общая характеристика) ............601
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ..............................629
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В ..............................636
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D ..............................650
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ с ..............................655
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ..............................661
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F ..............................666
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G ..............................667
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ .............669
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ............676
Энтеровирусные заболевания (общая характеристика) ...691
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO
И НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ ЭНТЕРОВИРУСАМИ ..........700
полиомиелит .....................................729
Гельминтозы (общая характеристика) ..................748
Нематодозы ........................................753
энтеробиоз ......................................754
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ ....................................759
АСКАРИДОЗ .......................................764
анкилостомидозы..................................774
стронгилоидоз ...................................781
ТРИХИНЕЛЛЕЗ .....................................790
ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ .............................799
Цестодозы .........................................803
дифиллоботриоз ..................................804
ТЕНИАРИНХОЗ .....................................811
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ ............................816
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ ...................................822
эхинококкоз......................................827
АЛЬВЕОКОККОЗ ....................................836
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ ..............................842
Трематодозы ................................:......846
описторхоз ......................................847
ФАСЦИОЛЕЗ .......................................861
Протозойные заболевания..............................866
Простейшие (общая характеристика) .................866
амебиаз .........................................868
лямблиоз.........................................890
Предисловие
5
Инфекционная болезнь... Такое привычное для всех нас, хотя и
неприятное сочетание. Кто из нас может похвастаться тем, что
никогда не болел никакой инфекционной болезнью? Периодически
возникающие «простудные заболевания», «кишечные расстройства»,
«температура» уже давно перестали сильно волновать заболевших,
приучили их часто обходиться без помощи врачей. В каждой семье
имеется арсенал антибактериальных и противовирусных средств,
которые больной человек, не думая о последствиях, сразу же пускает
в ход при малейшем повышении температуры тела или общем
дискомфорте. Инфекций перестали по-настоящему бояться, иногда
их даже пытаются скрыть (врачи — из желания не портить
статистику, больные — чтобы не подвергаться лишним
обследованиям и изоляции). А последствия при этом бывают
непредсказуемыми.
Да, люди действительно научились бороться с инфекциями, даже
такими, одно название которых звучало как приговор — дифтерия,
полиомиелит, туберкулез и др. Но человек никогда не должен
забывать, что он — всего лишь часть природы нашей прекрасной
Земли. Рядом с ним живут, размножаются, приспосабливаются к
сосуществованию громадные количества невидимых соседей —
бактерии, вирусы, простейшие, прионы и т. д. Для многих из них
человек — оптимальная, а для некоторых — единственная среда
обитания. И если мы научились защищаться от микроорганизмов
(антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.), то и
микроорганизмы умеют защищать себя, образуя резистентные
формы, мутации, приобретая способность к внутриклеточным
персистенциям.
Микроорганизмы — страшная сила. Недаром и сейчас еще не
снимается с повестки дня вопрос о возможности бактериологической
войны, которая может стать причиной гибели всего человечества.
Наличие в секретных лабораториях некоторых стран смертельно
опасных возбудителей натуральной оспы, чумы, сибирской язвы не
позволяет забыть о такой возможности. Да и сама природа
периодически преподносит людям "подарки” как напоминание о своем
могуществе — только за последние десятилетия появилось
множество новых инфекционных болезней, в том числе СПИД.
Инфекционные болезни — показатель социального и
экономического неблагополучия, их рост сопровождает стихийные
бедствия, социальные взрывы, так как утрачивается контроль над
инфекциями.
Инфекционные болезни и сейчас еще остаются одной из основных
6
причин смертности в развивающихся странах (а среди детей первого
года жизни — основной). В развитых странах непосредственно от
инфекций умирают меньше людей, но каждый врач хорошо знает,
что, например, в период гриппозных эпидемий и после них
значительно увеличивается число смертей от сердечно-сосудистых
заболеваний. В этих случаях инфекция выполняет как бы роль
пускового фактора. Но все увереннее и громче говорят о связи с
инфекциями многих форм рака, хронической патологии сердца и
сосудов, ЦНС, репродуктивной системы и др. С инфекциями
придется иметь дело врачу любой специальности, а у участкового
врача около 50—60 % первичных обращений — больные с
инфекционной патологией.
Инфекционистам приходится иметь дело преимущественно с
острыми контагиозными инфекционными заболеваниями.
Большинство острых инфекций хорошо поддаются лечению, особенно
если диагноз был поставлен своевременно и назначена
соответствующая терапия. Ставя и обосновывая диагноз,
инфекционист берет на себя ответственность не только за жизнь и
здоровье своего пациента, но и за здоровье общества, в котором
нераспознанная инфекция может быстро распространяться, если не
будут предприняты необходимые меры. Поэтому, как ни при какой
другой патологии, в инфектологии особое значение приобретает
этиологическая расшифровка диагноза, отход от диагноза
синдромального. А это потребует от врача многих качеств —
внимания, наблюдательности, умения анализировать полученные
данные и, конечно, знаний.
Быстрый прогресс медицинской науки, пожалуй, нигде так не
прослеживается, как в инфектологии: регулярно появляются сведения
о новых возбудителях инфекционных болезней, пересматривается
отношение к «старым», давно известным микроорганизмам,
изменяются с учетом этого наши представления о патогенезе
инфекций, принципах лечения и профилактики их, расширяются
диагностические возможности.
Все это заставляет регулярно пересматривать сложившиеся
взгляды на клинику, диагностику и лечение инфекционных болезней.
Поэтому при изложении материала мы старались избегать
категоричности суждений там, где еще много неясного и спорного. В
книгу вошли сведения преимущественно о тех заболеваниях, которые
наиболее распространены на территории нашей страны или могут
быть завезены к нам из других регионов.
При инфекционной патологии могут возникать критические
ситуации, когда от умения врачей ориентироваться в них, от
быстрого выбора оптимальной лечебной тактики зависит жизнь
больного. Такие критические состояния у инфекционных больных
7
имеют некоторые особенности, обусловленные сложными
взаимоотношениями «человек г. микроорганизм» и часто
развивающейся полиорганностью поражений. С учетом этого
приведены некоторые схемы лечения, используемые в случаях, когда
для спасения больного в распоряжении врача имеется очень
ограниченное время. При изложении же различных нозологических
форм мы постарались отойти от жестких схем лечения, обосновав в
некоторых случаях лишь особенности и характер проводимой
терапии (этиотропной и патогенетической). Каждый человеческий
организм неповторим, и подходить к больному с одной и той же
заготовленной схемой лечения нелогично, а иногда даже опасно.
Главная задача предлагаемой книги — помочь врачу разобраться в
огромном потоке поступающей медицинской информации, осмысленно
подойти к ведению больного через знание и понимание основных
процессов, происходящих в больном организме. Представляя
патогенез ведущих клинических симптомов при различных болезнях,
мы не претендуем на абсолютно точную и полную трактовку их, но
надеемся, что такая форма будет наиболее удобна для понимания
патогенеза болезни и выбора оптимальной тактики лечения.
Помня о том, что классификация инфекционных болезней,
принятая в бывшем СССР, отличается от классификации ВОЗ, мы,
не отбрасывая существующую (она пока еще продолжает
действовать в Украине), стараемся, где возможно, приводить
классификацию ВОЗ и применительно к ней излагать материал.
За все замечания и предложения, которые будут присланы в наш
адрес, заранее приносим благодарность.
Проф. Ж.Возианова
8
Список сокращений
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
(аденозинтрифосфат)
ВГ — вирусный(е) гепатит(ы)
ВГА — вирусный гепатит А
ВГВ — вирусный гепатит В
ВГС — вирусный гепатит С
BFD — вирусный гепатит D
ВГЕ — вирусный гепатит Е
ВГЕ — вирусный гепатит F
BFG — вирусный гепатит G
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВИЭФ — встречный иммуноэлектрофорез
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа
ГК — гемокультура
ГлДГ — глутаматдегидрогеназа
ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом
ГНАНВ — гепатит ни А, ни В
ДВС-синдром — синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНК-аза — дезоксирибонуклеаза
ДЭК — диэтилкарбомезин
ИВА — искусственная вентиляция легких
ИК — иммунные комплексы
ИТШ — инфекционно-токсический шок
ИФ — интерферон
ИФА — иммуноферментный анализ
ИФМ — иммунофлюоресцентный метод
КОС — кислотно-основное состояние
КФК — креатинфосфокиназа
КТ — компьютерная томография
КУК — копроуринокультура
АДГ — лактатдегидрогеназа
МРТ — магнитно-резонансная томография
НС — нервная система
ОКЗ — острые кишечные заболевания
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПГВ — парагриппозные вирусы
ПДС — противодифтерийная сыворотка
ПТИ — пищевая токсикоинфекция
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РА — реакция агглютинации
РАГА — реакция агрегат-гемагглютинации
РАР — реакция аллютинации риккетсий
РВА — реакция бактериального лизиса
РИА — радиоиммунный анализ
РИД — реакция иммунодиффузии
РИМ — радиоиммунный метод
РИСАФ — реакция иммунной сорбции антител,
меченных ферментом
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
РКоА — реакция коагглютинации
РМА — реакция микроагглютинации
РНАг — реакция нейтрализации антигена
PH — реакция нейтрализации
РНАт — реакция нейтрализации антител
РИГА — реакция непрямой гемагглютинации
РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции
РНК — рибонуклеиновая кислота
РНКаза — рибонуклеаза
РНПГА — реакция нейтрализации пассивной
гемагглютинации
РИГА — реакция пассивной гемагглютинации
РПИФ — реакция прямой иммунофлюоресценции
РПНГ — реакция повреждаемости нейтрофильных
гранулоцитов
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
РС-инфекция — инфекция, вызываемая респираторно-
синцитиальным вирусом
РСК — реакция связывания комплемента
РТГА — реакция торможения гемагглютинации
РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов
РТНГА — реакция торможения непрямой
гемагглютинации
РФА — реакция флюоресцирующих антител
РЭМА — реакция энзиммеченых антител
СМЖ — спинномозговая жидкость
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ФКГ — фонокардиограмма
ХПН — хроническая почечная недостаточность
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит
ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка
ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка
ЭЭГ — электроэнцефалография
ЯМР — ядерно-магнитный резонанс
BL — bacterium Loeffler's (бактерия Леффлера)
СА — croupassociated (ассоциированный с крупом)
CMV — cytomegalovirus (цитомегаловирус)
EBNA — Epstein—Barr nucleoacid (антиген вируса
Эпштейна—Барр)
EBV — Epstein—Barr virus (вирус Эпштейна—Барр)
ELISA — enzyime-linred immunosorbent assay
(меченный ферментом иммуносорбентный метод)
Н — hemagglutinin (гемагглютинин)
НВсАд — сердцевинный (core) антиген вируса
гепатита В
НВеАд — пресердцевинный антиген вируса гепатита В
HBsAg — surface (поверхностный антиген вируса
гепатита В)
N — neuraminidasa (нейраминидаза)
RW — Wassermann's reaction (реакция Вассермана)
VZV — varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы —
опоясывающего лишая)
VZV-инфекция — инфекция, вызываемая VZV
Общая
часть
Основные сведения
об инфекционных
болезнях
рй!ревнейшим доказательством наличия инфекционных
болезней у человека являются признаки остеомиелита, обнаруженные
в останках питекантропа, жившего более 2 млн лет назад.
Эмпирической медицине много тысяч лет. Древнегреческий врач,
реформатор античной медицины Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.),
древнеримский врач Цельс (1 ст. до н.э.), ученый, философ, врач Ави-
ценна (ок. 980—1037) описали многие инфекционные болезни, предло-
жили методы лечения и защиты от них, хотя природа болезней остава-
лась неизвестной. Дневнегреческий философ-материалист, великий
врач Демокрит (ок. 470 или 460 до н.э.) высказал мнение, что «болезни
вызываются крохотными организмами, проникающими в тело челове-
ка и животного и питающимися его кровью», но это гениальное пред-
видение многие столетия оставалось никем не подтвержденным. И да-
же когда в XVII ст. один из основоположников научной микробиоло-
гии А.Левенгук (1632—1723) в изобретенном им приборе (прародителе
современных микроскопов) обнаружил «забавных зверюшек», никто
не придал этому значения.
Первый возбудитель инфекционной болезни (возбудитель сибир-
ской язвы) был выделен в чистой культуре немецким микробиологом
Р.Кохом в 1876 г., и с этого времени начинается бурное развитие мик-
робиологии и инфектологии. К началу XX ст. были описаны возбудите-
ли большинства инфекционных болезней, свирепствовавших в мире в
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
12
то время. Значение этих открытий трудно переоценить, недаром
А.Львов — генетик и вирусолог, лауреат Нобелевской премии утвер-
ждал, что «научная медицина началась с изучения инфекционных бо-
лезней». В 1892 г. один из основоположников вирусологии Д.И.Ива-
новский высказал мнение о наличии более мелких, чем бактерии, воз-
будителей, получивших впоследствии название «вирусы». Термин «ин-
фекционные болезни» был введен в научную терминологию в конце
XIX ст. немецким ученым Р.Вирховым.
О распространенности инфекционных болезней и их роли в жизни
человека свидетельствует тот факт, что и сейчас еще ежегодно от них
страдает 1/3 населения земного шара. Человечеству угрожают тысячи
различных возбудителей — бактерий, вирусов, грибов, риккетсий,
простейших, гельминтов. Только за последние десятилетия мир «обога-
тили» более чем 200 новых, прежде неизвестных науке инфекционных
болезней, в том числе СПИДом. Не снимается с повестки дня и возмо-
жность развязывания бактериологической войны. Над проблемой бак-
териологического оружия и в настоящее время работают секретные
лаборатории во многих странах мира, несмотря на то что I конвенция о
запрещении применения бактериологического оружия была подписана
еще в 1925 г. в Женеве.
О роли инфекционных болезней в жизни человека свидетельствуют
данные об изменении численности населения на земном шаре и его
причинах.
Так, удвоение численности населения Земли происходило до 1700 г.
за 1000 лет; объясняется такой медленный прирост населения свиреп-
ствовавшими в то время повсюду эпидемиями чумы, холеры, натураль-
ной оспы, тифов и других инфекционных болезней;
— с 1700 г. — за 150 лет (введение во многих странах карантинов
при чуме, холере, натуральной оспе, изобретение вакцины против ос-
пы);
— с 1850 до 1950 г. — за 100 лет (выявление и изучение возбудите-
лей инфекционных болезней, разработка методов лечения и вакцин
против многих из них);
— с 1950 — до 1990 г. — за 40 лет (ликвидация натуральной оспы,
широкое применение антибиотиков и других химиотерапевтических
препаратов, вакцинация).
Планировалось, что к 2000 г. на Земле будет проживать более
6,5 млрд человек. Однако инфекционные болезни вносят свои коррек-
тивы: появился СПИД, против которого пока нет надежных методов
профилактики и лечения, регистрируются такие тяжелые заболевания,
как лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга, болезнь легионеров и другие,
неизвестные прежде науке, формируются новые варианты уже извест-
ных возбудителей, резистентных к традиционно применявшимся и эф-
фективным ранее антибактериальным препаратам. Мы убеждаемся в
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
13
том, что многие инфекционные болезни являются данью цивилизации.
Так, например:
— создание индустрии птицеводства породило и привело к широко-
му распространению такого заболевания, как кампилобактериоз;
— организация сети фабрик-кухонь, крупных предприятий общест-
венного питания способствовало «процветанию» сальмонеллеза;
— появление системы кондиционеров обусловило передачу легио-
неллеза;
— расширение показаний к пересадке органов, переливанию крови
привело к распространению вирусных гепатитов В, С, G и СПИДа;
— проведение вакцинации способствовало формированию новых
штаммов микроорганизмов.
И в настоящее время результаты борьбы с инфекционными болез-
нями непредсказуемы. Ясно только, что она потребует от ученых и
практических врачей совместной работы по изучению всех особенно-
стей современных инфекций.
Прежде чем приступить к изложению дальнейшего материала, сле-
дует остановиться на основных терминах, которыми широко пользуют-
ся в инфектологии.
Инфекция (лат. — inficio) — состояние зараженности, загрязненно-
сти организма другими живыми организмами (вирусами, бактериями,
простейшими и др.).
Инфекционный процесс — комплекс реакций, направленных на
обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой, возника-
ющих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем
патогенных для него микроорганизмов.
Инфекционная болезнь — крайняя степень инфекционного про-
цесса, когда возникает нарушение гомеостаза в результате преоблада-
ния патологических реакций над компенсаторными.
Инфекционная болезнь может протекать в манифестной и в суб-
клинической (бессимптомной) форме, когда клинические проявления
болезни отсутствуют, но при обследовании в зараженном организме
обнаруживаются морфологические изменения, биохимические и им-
мунологические сдвиги, а иногда впоследствии и серьезные осложне-
ния. При одних инфекциях преобладают манифестные формы, при
других — субклинические.
Течение манифестных форм может быть типичным, атипичным
(при этом отсутствуют многие признаки, характерные для данной бо-
лезни), абортивным (заболевание может начинаться типично, но в
дальнейшем многие симптомы, характерные для последующих стадий
инфекционного процесса, не успевают появиться, так как наступает
выздоровление, чаще это бывает при рано начатом лечении или у лю-
дей с хорошей реактивностью), стертым (при этом клинические про-
явления бывают весьма скудными на фоне легко протекающего забо-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
14
левания). Типичное течение инфекционных болезней характеризуется
строгой цикличностью.
По длительности течения инфекционная болезнь может быть ост-
рой (до 3 мес), затяжной (до 6 мес), хронической (свыше 6 мес). Особо
выделяют сверхострое течение (молниеносное, фульминантное, от лат.
fulminis —молния), для которого характерно бурное течение со стреми-
тельным нарастанием клинических проявлений и, как правило, небла-
гоприятным исходом.
Термины «форма» и «течение» часто в медицинской литературе ис-
пользуют как взаимозаменяемые: тяжелое течение болезни, тяжелая
форма болезни.
При формулировке диагноза обязательно указывается тяжесть тече-
ния заболевания: легкое, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое. Кри-
терии тяжести свои при каждом инфекционном заболевании. При
многих заболеваниях приходится пользоваться термином «гипертокси-
ческая форма», когда степень токсикоза достигает уровня инфекцион-
но-токсического шока.
Одновременное заражение двумя (и более) различными возбудите-
лями рассматривается как коинфекция, наслоение на уже имеющийся
инфекционный процесс дополнительной инфекции с другим этиологи-
ческим фактором — суперинфекция.
Обострение заболевания — усиление проявлений клинически еще
не завершившейся болезни.
Ремиссия — временное ослабление или исчезновение клинических
проявлений заболевания.
Рецидив — возврат проявлений болезни, возникающий после пери-
ода исчезновения клинических симптомов (ремиссии), э+о — следст-
вие активации эндогенной инфекции.
Реинфекция — новое заражение реконвалесцента тем же патологи-
ческим агентом, что приводит снова к развитию инфекционного про-
цесса, то есть это — следствие экзогенного инфицирования.
Нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция является следстви-
ем инфицирования больного, находящегося в стационаре, или меди-
цинского работника в результате профессионального контакта с ин-
фекционным больным.
Персистенция (лат. persisto — постоянно пребывать)— длительное
сохранение возбудителя в организме животного или человека. В.А.Зу-
ев (1977) предлагает выделять 3 варианта персистенции вирусов:
— латентная (дремлющая) инфекция (лат. latens — невидимый,
скрытый) — бессимптомная персистенция вируса, при которой он на-
ходится внутриклеточно, не поступая в окружающую среду и не вызы-
вая клинических проявлений;
— хроническая инфекция — персистенция вируса сопровождается
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
15
клиническими проявлениями заболевания (различной степени выра-
женности);
— медленная инфекция — персистенция вируса в клетках органа
или тканевой системы с очень длительной инкубацией, постепенным
медленным, но неуклонным развитием патологического процесса, за-
канчивающегося смертью.
В терминологии, принятой в инфектологии, есть еще много спорных
и недостаточно четких формулировок. Например, чем отличается но-
сительство возбудителя инфекционной болезни от субклинических
форм заболевания? Ведь наличие возбудителя в организме всегда под-
разумевает формирование различного характера взаимоотношений —
от реализуемых на генетическом уровне до не проявляющихся клини-
чески патологических и компенсаторных процессов и тяжелых форм
болезни. Именно персистенцией возбудителей объясняется развитие
стойкого пожизненного иммунитета при многих вирусных инфекциях.
Вероятно, в дальнейшем эти термины будут объединены или пересмот-
рены, но пока мы вынуждены пользоваться ими, поскольку они фигу-
рируют в учебниках и руководствах.
Что же отличает инфекционные болезни от других, неинфекцион-
ных, заболеваний?
1. Наличие в организме живого возбудителя.
2. Человек становится источником инфекции, он может заражать
других людей. Степень заразности в значительной степени будет опре-
деляться свойствами возбудителя, его локализацией, периодом болез-
ни.
3. Для многих инфекционных болезней характерна массовость пора-
жения населения, что ведет к огромным экономическим потерям, осо-
бенно в случае развития эпидемий и пандемий.
4. Для любого инфекционного заболевания характерна строгая цик-
личность. Эту особенность необходимо учитывать при постановке ди-
агноза: каждый период болезни имеет свои патогенетические особен-
ности и клиническую симптоматику, что определяет объем и характер
диагностических и лечебных мероприятий.
В течении инфекционного заболевания различают такие периоды:
— инкубационный (от заражения до первых клинических проявле-
ний болезни);
— начальный (первые дни болезни, первые клинические проявле-
ния, которые нередко носят неспецифический характер, что чаще все-
го служит причиной диагностических ошибок);
— разгар болезни (наибольшая выраженность клинических симпто-
мов, связанных с преимущественной локализацией возбудителя в орга-
низме, особенностями его действия на организм);
— период стихания клинических проявлений, обусловленный акта-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
16
вацией защитных реакций организма и эффективным действием ле-
чебных средств;
— выздоровление (или хронизация), резидуальные явления.
Иногда выздоровление идет медленно из-за затяжного течения.
Иногда заболевание протекает молниеносно, когда от момента первых
клинических проявлений до смерти проходят 1—2 сут или даже часы.
Каждый клинический период инфекционной болезни соответствует
определенной фазе патогенеза, то есть механизмам, которые происхо-
дят в это время в организме и обусловливают определенный симптомо-
комплекс. Вот почему без знания патогенеза болезни нельзя четко оп-
ределить период болезни, диагностическую и прогностическую значи-
мость имеющихся у больного клинических симптомов.
5. Перенесенное инфекционное заболевание оставляет след в орга-
низме в виде специфических реакций (появление специфических за-
щитных антител, состояние повышенной чувствительности к фактору,
вызвавшему заболевание). Возможно возникновение сенсибилизации
к собственным тканям, медикаментам и другим факторам.
Инфекционные заболевания приводят к возникновению различных
аллергических реакций в 4—6 раз чаще, чем другие, неинфекционные,
болезни.
Следствием инфекционной болезни могут быть:
— обострение имеющегося у больного любого другого патологичес-
кого процесса, даже не связанного непосредственно с локализацией
инфекционного агента в организме (при этом смерть больного может
наступить не в результате непосредственного действия инфекционно-
го агента, а в результате усугубления фоновой патологии). Так, в пери-
од гриппозных эпидемий резко увеличивается летальность от сердеч-
но-сосудистой патологии, особенно среди лиц пожилого и старческого
возраста;
— тератогенное действие возбудителя (токсоплазмоз, краснуха
и т.д.): если заболевание у матери возникает в раннем (I) триместре бе-
ременности, велика вероятность гибели плода, рождения ребенка с
уродствами развития;
— онкогенное действие (например, вирус гепатита В способствует
развитию первичной карциномы печени).
Значительная роль принадлежит инфекционным болезням как пус-
ковому механизму в развитии последующих тяжелых хронических со-
матических заболеваний (нефрита — после перенесенного гриппа;
бронхиальной астмы — на фоне частых ОРВИ; миокардита — вследст-
вие перенесенной дифтерии, энтеровирусной инфекции; язвенной бо-
лезни — на фоне хеликобактериоза; медленной инфекции, в том числе
рассеянного склероза, — после вирусных инфекций и т.д.). Эта проб-
лема еще недостаточно изучена и требует глубокой совместной работы
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
инфекционистов, иммунологов и клиницистов практически всех спе-
циальностей.
Инфекционный процесс — очень сложное явление, на него оказы-
вают влияние 3 основных многокомпонентных фактора:
— микроорганизм,
— макроорганизм;
— окружающая среда.
Эти три фактора, находясь в постоянном взаимодействии, определя-
ют течение и исход инфекционного процесса.
Схематически эту взаимосвязь можно представить так (рис. 1).
Рис. 1
Факторы, определяющие течение и исход
инфекционного процесса
Основные факторы макроорганизма, влияющие на возможность
развития и особенности течения инфекционного процесса, такие:
— пол (мужчины менее устойчивы к инфекционным болезням);
— возраст (имеются существенные различия в течении инфекцион-
ных болезней в разных возрастных группах);
— генетические особенности (так, например, лица со II группой кро-
ви особенно тяжело болеют натуральной оспой, а с I — чумой. Это свя-
зано с наличием общих антигенов у возбудителей и людей, имеющих
соответствующую группу крови. Отсюда — более слабый иммунный
ответ на «родственный» инфекционный агент и более тяжелое течение
болезни). Особое значение имеют антигены гистосовместимости —
HLA;
— наличие сопутствующих заболеваний и их характер (тяжелее ВГВ
протекает на фоне хронического гепатита, грипп — на фоне хроничес-
кой патологии дыхательных путей и т.д.);
— иммунный статус, изменение его в результате перенесенных ра-
нее заболеваний, радиационного воздействия и других факторов;
— неспецифические факторы защиты (фагоциты, интерферон, ком-
племент и др.);
— физиологические барьеры (неповрежденные кожный покров и
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
18
слизистые оболочки, слюна, кислая среда желудочного сока, микро-
флора кишечника и др.);
— психический и эмоциональный статус.
Способность микроорганизма вызвать заболевание у человека и тя-
жесть течения патологического процесса находятся в прямой связи с
такими факторами:
— патогенность, с учетом этого свойства выделяются микроорганиз-
мы — паразиты (патогенные для человека), сапрофиты (не патоген-
ные), условно-патогенные (способные вызвать заболевание лишь при
определенных условиях). По степени патогенности для человека и жи-
вотных микроорганизмы существенно отличаются. В связи с этим раз-
личают антропонозы (возбудители этих болезней способны в естест-
венных условиях паразитировать только в организме человека), зооан-
тропонозы (возбудители их адаптированы к организму человека и жи-
вотных, чаще при их описании в медицинской литературе пользуются
термином «зоонозы»);
— вирулентность (степень патогенности при определенном способе
заражения);
— токсигенность (способность образовывать вещества, оказываю-
щие токсическое действие на весь организм и (или) на отдельные орга-
ны и системы);
— инвазивность (способность проникать в человеческий организм,
преодолевая его защитные барьеры, распространяться и размножаться
в нем).
На особенности развития инфекционного процесса, тяжесть тече-
ния болезни влияют:
— тропность возбудителя (преимущественное, избирательное пора-
жение отдельных органов и систем);
— способ проникновения в организм (в отдельных случаях он опре-
деляет клиническую форму заболевания — при чуме, туляремии, си-
бирской язве и др.);
— характер взаимодействия с иммунной системой (именно она
обеспечивает процесс очищения организма от возбудителя; но при бо-
тулизме, например, иммунная система остается интактной, а стимуля-
ция цитотоксических Т-лимфоцитов при ВГВ сопровождается усилени-
ем цитолиза гепатоцитов);
— количество проникших в организм возбудителей (инфицирую-
щая доза): чем оно больше, тем острее развивается и тяжелее протека-
ет болезнь;
— способность микроорганизмов к персистенции, мутациям;
— характер взаимодействия с лекарственными веществами (степень
чувствительности к антибактериальным и противовирусным препара-
там, способность образовывать L-формы и резистентные штаммы)
и др.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
19
Окружающая среда (ее температура, влажность, химическое загряз-
нение воздуха, воды, почвы, радиационное воздействие), а также такие
экзогенные факторы, как бесконтрольный прием антибиотиков, поли-
прагмазия, стрессы, питание с дефицитом необходимых микроэлемен-
тов, витаминов,белков и т.д. оказывают весьма существенное влияние
на резистентность и реактивность человеческого организма, изменчи-
вость и устойчивость возбудителей.
В свою очередь хозяйственная деятельность человека связана с ак-
тивным изменением окружающей среды, в которой микроорганизмы
либо находят благоприятные условия для своего существования, либо
погибают, либо вынуждены приспосабливаться, изменяя свои свой-
ства, в результате чего появляются новые, прежде неизвестные науке
микроорганизмы, новые болезни.
Таким образом, формируются динамические взаимоотношения
между макро- и микроорганизмами при обязательном влиянии фак-
торов окружающей среды. И врач должен учитывать все эти факторы
при оценке вероятности возникновения болезни, выборе оптимальной
лечебной тактики.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
20
Классификация
инфекционных
болезней
«^Многообразие возбудителей, способов их проникнове-
ния в организм, клинических вариантов течения инфекционных болез-
ней затрудняют их классификацию.
В нашей стране наибольшее распространение и признание получила
классификация академика Л.В.Громашевского (1947), положившего в
ее основу принцип преимущественной локализации возбудителя в ор-
ганизме и связанный с нею механизм передачи.
В соответствии с основными четырьмя механизмами передачи воз-
будителей, определяющими локализацию их в организме, выделены:
кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, ин-
фекции дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом пере-
дачи, кровяные — с трансмиссивным, инфекции наружного покро-
ва — с контактным (раневым) механизмом передачи.
Были попытки изменить, дополнить эту классификацию. Так,
И.И.Елкин (1952) предложил свою классификацию, в основу которой
заложил принцип взаимоотношения человек — животное — возбуди-
тель (антропонозы и зоонозы), но при этом классификация Л.В.Гро-
машевского не нарушается.
Как отдельную группу в последние годы выделяют САПРОНОЗЫ —
болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания кото-
рых является абиотическая среда (ботулизм, столбняк и др.). Тем не
менее, не для всех сапронозов почва — единственная среда обитания,
к тому же способность большинства из них жить, размножаться и вы-
зывать патологический процесс в организме человека (антропонозы)
или человека и животных (зоонозы) позволяет пока описывать их соот-
ветственно в группе антропонозов или зоонозов.
В основе классификации В.С.Киктенко (1986) лежит экологический
подход.
В нашей стране продолжают пользоваться классификацией Л.В.Гро-
машевского: она не громоздка, дает простую, удобную для клиници-
стов и эпидемиологов систематизацию болезней.
В зарубежных классификациях инфекционных болезней принят
другой подход: за основу берут видовую специфику возбудителя.
Попытки сделать сопоставимой информацию о многочисленных бо-
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
21
лезнях, регистрируемых в различных регионах, привели к созданию
ВОЗ единой номенклатуры болезней, которая регулярно пересматри-
вается и обновляется.
В приведенной в данной главе систематизации инфекционных бо-
лезней мы попытались, не отходя от основных принципов классифика-
ции Л.В.Громашевского, приблизить ее в какой-то степени к Меж-
дународной, связав механизм передачи с видовой спецификой возбу-
дителя (табл. 1).
При дальнейшем изложении материала в главах, посвященных раз-
личным инфекционным болезням, часто будут встречаться такие тер-
мины: «механизм передачи инфекции», «пути передачи», «факторы пе-
редачи».
Механизм передачи — совокупность фаз, определяющих переме-
щение возбудителя инфекционной болезни от источника инфекции в
восприимчивый организм (выделение из зараженного организма —>
пребывание в окружающей среде или в организме переносчика —> вне-
дрение в восприимчивый организм). Например, при фекально-ораль-
ном механизме передачи названные три фазы реализуются следую-
щим образом: локализующийся преимущественно в кишечнике возбу-
дитель поступает в окружающую среду с фекалиями —> сохраняется
или даже накапливается в воде, пищевых продуктах, почве и проч. —>
через рот с загрязненными продуктами или водой попадает в пищева-
рительный тракт.
Путь передачи — форма реализации механизма передачи от источ-
ника инфекции к восприимчивому организму при участии объектов
окружающей среды. Например, при фекально-оральном механизме пе-
редачи путь передачи может быть водный, пищевой (через загрязнен-
ные возбудителями воду, пищевые продукты).
Факторы передачи инфекции — конкретные объекты, элементы
окружающей среды, с помощью которых возбудитель передается от
зараженного организма к здоровому. При знакомстве со специальной
зарубежной литературой нельзя не обратить внимание на то, что по-
рядок изложения инфекционных болезней нередко подчинен другим,
непривычным для нас принципам. Так, в монографии "Infectious
Diseases" (Mandal В. К., Wilkins Е. G. L. et al., 1999) отдельные ин-
фекции распределены по системному принципу: инфекции глаз и
верхних дыхательных путей, инфекции нижних отделов респиратор-
ного тракта, инфекции кардиоваскулярной, нервной систем и т. д. Так,
в одном разделе описаны, например, трахома, дифтерия, эпидемиче-
ский паротит, туберкулезный лимфаденит. Ни в коем случае это не
должно смущать врачей нашей отечественной школы, так как сви-
детельствует лишь о том, сколь тесна связь инфектологии с другими
медицинскими науками и как много в ней еще непознанного и спор-
ного.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
22
Таблица!. Классификация инфекционных болезней
Этиоло- гические факторы Антропо- нозы или ЗООНОЗЫ Преимущественный механизм передачи
Воздушно- капельный Фекаль- но-ораль- ный Транс- миссив- ный Раневой и иноку- ляцион- ный Множест- венный
1 2 3 4 5 6 7
Вирус- ные ин- фекции Антро- понозы Грипп Парагрипп Риновирус- ная инфек- ция Аденовирус- ная инфек- ция Респиратор- но-синцити- альная ин- фекция Корь Краснуха Эпидемиче- ский паро- тит Инфекция, вызываемая вирусом Varicella- zoster Натуральная оспа Мононук- леоз инфек- ционный Ротави- русные энтериты Энтеро- вирус- ные за- болева- ния (в том чис- ле по- лиомие- лит) Вирус- ные ге- патиты А, Е, F Лихорад- ка пап- патачи Вирус- ные ге- патиты В, D, С, G ВИЧ- инфек- ция Инфекция, вызывае- мая виру- сом прос- того герпе- са Цитомега- ловирусная инфекция
Зоонозы Клеще- вой эн- цефалит Япон- ский эн- цефалит Желтая лихорад- ка Бешенст- во Лихорадка Ласса Лихорадка Эбола Лихорадка Марбурга Аргентин- ская гемор- рагическая лихорадка
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Продолжение табл. 1
1 2 3 4 5 6 7
Лихорад- ка денге Крым- ская ге- морраги- ческая лихорад- ка Омская геморра- гическая лихорад- ка Боливий- ская гемор- рагическая лихорадка Геморраги- ческая ли- хорадка с почечным синдромом Ящур
Бактери- альные инфек- ции, вы- зывае- мые кок- ками, па- лочками Антро- понозы Скарлатина Менинго- кокковая инфекция Дифтерия Коклюш Легионел- лез Шигел- лез Эшери- хиоз Холера Брюш- ной тиф Пара- тиф А Рожа
Зоонозы Пара- тиф В Сальмо- неллез Иерси- ниоз ки- шечный Псевдо- туберку- лез Кампи- лобакте- риоз Ботулизм Эризипе- лоид Столб- няк Сап Бруцеллез Чума Туляремия Сибирская язва Мелиоидоз Листериоз
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
24
Продолжение табл. 1
1 2 3 4 5 6 7
Бактери- альные инфек- ции, вы- зывае- мые из- витыми форма- ми — спирохе- тами (лепто- спиры, борре- лии, тре- понемы) Антро- понозы Вшивый возврат- ный тиф
Зоонозы Болезнь Лайма Клеще- вой воз- вратный тиф Лепто- спироз Содоку
Мико- плазмо- зы Антро- понозы Респиратор- ный мико- плазмоз Урогени- тальный мико- плазмоз
Риккет- сиозы Антро- понозы Эпиде- мичес- кий сып- ной тиф Болезнь Брилла Волын- ская ли- хорадка
Зоонозы Эндеми- ческий сыпной тиф Северо- азиат- ский клеще- вой рик- кетсиоз Лихорадка Ку
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
25
Продолжение табл. 1
1 2 3 4 5 6 7
Марсель-, ская ли- хорадка Риккет- сиоз ве- зикуляр- ный Цуцуга- муши
Хлами- диозы Антро- понозы Паховая лимфо- грануле- ма
Зоонозы Орнитоз Доброка- чествен- ный лим- форети- кулез
Грибко- вые по- ражения Антро- понозы Пневмо- цистоз Кандидо- зы
Зоонозы Криптокок- коз Гистоплаз- моз
Прото- зойные заболе- вания Антро- понозы Амебиаз Лямбли- оз Трихомо- ноз ки- шечный Малярия
Зоонозы Баланти- диаз Крипто- спори- диоз Трипано- сомозы Лейшма- ниозы Токсоплаз- моз
Гельмин- тозы Антро- понозы Аскари- доз Трихоце- фалез Энтеро- биоз Гимено- лепидоз Филяри- атозы Стронгило- идоз Анкилосто- мидозы
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
26
Продолжение табл. 1
1 2 3 4 5 6 7
Зоонозы Трихи- неллез Тениоз Тениа- ринхоз Дифил- лоботри- 03 Эхино- коккоз Опистор- хоз Фасцио- лез Шисто- сомозы Дракун- кулез
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
27
Принципы диагностики
инфекционных болезней
Диагноз (греч. diagnosis — познание, знание) — медицинское
заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имею-
щемся заболевании (травме) или о причине смерти, выра-
женное в терминах, обозначающих название болезни, ее
форму, вариант течения, тяжесть и т.д.
Установление диагноза — сложный процесс, результат которого
свидетельствует о квалификации врача, умении его логически мыс-
лить, анализировать отдельные признаки болезни и лабораторные дан-
ные, обобщать их в синдромы и делать достоверный вывод.
Диагностирование состоит из нескольких этапов, и важнейший из
них — это сбор анамнеза, который следует выполнять последовательно
и очень внимательно. Общий анамнез включает в себя жалобы больно-
го, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни.
Жалобы больного на момент осмотра его врачом — первый шаг к ус-
тановлению диагноза. Врач должен внимательно и терпеливо выслу-
шать больного, а при необходимости — задать наводящие и дополни-
тельные вопросы. Но ни в коем случае нельзя «выжимать» из больного
жалобы, которые подтверждали бы сложившееся у врача мнение о со-
стоянии больного. Лучше, если врач, впервые встретившись с боль-
ным, сначала сам внимательно расспросит и осмотрит его и лишь по-
том, если возникнет необходимость, ознакомится с документами, вы-
писками, анализами, заключениями других специалистов. Тогда его
выводы будут беспристрастными.
Анамнез болезни врач собирает очень подробно, обращая внимание
на характер и очередность возникновения основных клинических
симптомов, сопоставляя соответствие жалоб периоду болезни и состоя-
нию больного. Важно знать, какие препараты больной принимал во
время данного заболевания, их эффективность. Это может оказать в
дальнейшем помощь не только при выборе оптимальной лечебной так-
тики, но и при обосновании диагноза, объяснить появление или отсут-
ствие некоторых клинических симптомов.
Эпидемиологический анамнез особенно важен при инфекционных
заболеваниях. Он позволяет связать анамнез болезни с определенной
эпидемической ситуацией (например, общение с больным вирусным
гепатитом А, гриппом с учетом инкубационного периода этих заболе-
ваний) или отвергнуть какую-то группу инфекционных болезней на ос-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
28
новании их эндемичности. Обязательно врач выявляет возможные пу-
ти заражения, круг контактных лиц, что при необходимости позволяет
срочно провести профилактические мероприятия в очаге.
Изучая анамнез жизни, врач уточняет, какие инфекционные и неин-
фекционные заболевания перенес пациент, в какие сроки, так как есть
заболевания, которые дают пожизненный иммунитет (корь, краснуха),
а есть такие, которые могут рецидивировать (герпетическая инфекция,
рожа), некоторые могут возникать повторно, поскольку стойкий имму-
нитет после них не формируется (дифтерия, грипп). Наличие у больно-
го других, неинфекционных, заболеваний (хронический нефрит, яз-
венная болезнь, миокардит) может существенно сказаться на клиниче-
ской картине инфекционного заболевания и затруднить постановку
правильного диагноза. Врач собирает сведения о прививках: когда и от
каких болезней пациент прививался, были ли при этом реакции. Уточ-
няет, на какие медикаменты, пищевые продукты и другие факторы он
реагирует в форме патологических реакций и в чем это выражается.
Детальный аллергологический анамнез особенно важен ввиду частых у
инфекционных больных аллергических реакций. Очень важно знать,
получает ли больной на данный момент какую-либо терапию в связи с
наличием у него хронической патологии (нефрит, язвенная болезнь,
ИБС, сахарный диабет), поскольку возникшее инфекционное заболе-
вание может потребовать существенной коррекции лечения (измене-
ние дозы, отмена прежней терапии в связи с несовместимостью меди-
каментов или неблагоприятным влиянием принимаемых больным ле-
карств на течение инфекционного процесса).
Следующий этап — осмотр больного. Собственно, осмотр начинает-
ся уже в момент беседы врача с больным, во время которой врач обра-
щает внимание на поведение больного (эйфория, заторможенность,
ориентация в окружающем), положение в постели (вынужденное, ак-
тивное), характер дыхания (нормальное, одышка), окраску губ, лица,
склер, верхних конечностей, наличие высыпаний на лице, губах, коне-
чностях и других участках тела.
Затем врач приступает к детальному осмотру больного последова-
тельно: кожа (цвет, наличие и характер сыпи и других образований),
слизистые оболочки (цвет, отечность, энантема), миндалины, язык. Ос-
матривает суставы, их подвижность, обращая внимание на симметрич-
ность поражений, наличие местной гиперемии кожи, пастозности, оте-
чности суставов. Внимательно осматривает грудную клетку, обращая
внимание на ее подвижность, симметричность, участие в дыхании; при
осмотре живота — на его размеры, форму, участие в дыхании, наличие
на поверхности патологических образований (сыпь, кровоизлияния,
расширенные вены и пр.),
Пальпаторно врач определяет размеры, плотность, болезненность
всех доступных пальпации лимфатических узлов. Пальпирует живот
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
29
по классическому методу Образцова—Стражеско, уточняя состояние
кишечника (вздутие, болезненность и ее локализация, усиленная пери-
стальтика, спазм кишечника), размеры печени и селезенки, пальпирует
зону проекции желчного пузыря, поджелудочной железы.
При необходимости проверяются специальные симптомы (Падалки,
Воскресенского, Пастернацкого и т.д.).
Перкуторно врач выявляет характер звука над легкими, аускульта-
тивно — наличие патологических изменений. Аускультацию сердца
проводит по классическим точкам, обращая внимание на ясность и чи-
стоту тонов сердца, сопоставляя частоту пульёса, температуру, артери-
альное давление.
Даже при отсутствии жалоб больного на головную боль и явных
признаков поражения нервной системы следует проверять хотя бы на-
личие менингеальных знаков и патологических рефлексов, симметрич-
ность рефлексов, чувствительность и др.
После такого осмотра врач имеет достаточно информации о боль-
ном и может приступать к формированию (созданию) предваритель-
ного диагноза, который и определит характер дальнейших диагности-
ческих и лечебных мероприятий.
«Во времени рассматривай симптом,
Что было, есть и быть чему потом...
Познай, что есть, и предскажи, что будет:
Врач по симптомам о болезни судит,
Затем из них выводит он причины —
И в том основа нашей медицины.
Об общих и о местных говорят
Симптомах. Их известен целый ряд...»
Эти слова бессмертного Авиценны являются руководством для каж-
дого врача. Действительно, при обосновании диагноза одно из важней-
ших правил — во времени рассматривать симптом, помнить о циклич-
ности инфекционных болезней и о соответствии клинических симпто-
мов определенному периоду болезни.
Что же такое симптомы общие и местные, о которых пишет Ави-
ценна?
Местные (чаще это специфические) симптомы обусловлены преи-
мущественной локализацией возбудителя в организме. Так, при гриппе
обязательным будет катаральный синдром, связанный с локализацией
вируса в дыхательных путях, при дизентерии — спазм дистального от-
дела кишечника, обусловленный локализацией возбудителя в этом от-
деле.
Общие — неспецифические симптомы — обычно являются прояв-
лением токсикоза, они имеют общие для большинства инфекционных
болезней черты, чаще всего это:
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
30
— лихорадка;
— головная и мышечная боль;
— слабость и т.д.
Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, воз-
никающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражаю-
щаяся в перестройке терморегуляции.
Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. При инфекцион-
ном заболевании возбудитель или токсин действует на моноциты, в ре-
зультате чего образуется эндогенный пироген (интерлейкин-1), воздей-
ствующий на центр терморегуляции. Характер температурной кривой,
ее динамика под действием медикаментов, сопоставление лихорадки и
сроков заболевания могут служить в совокупности с другими (особен-
но специфическими) признаками довольно надежными диагностичес-
кими и прогностическими критериями.
Различают следующие типы лихорадок:
С учетом высоты температурной реакции:
— субфебрильная (до 38 °C);
— умеренная (от 38 до 39 °C);
— высокая (39—41 °C);
— гиперпиретическая (выше 41 °C).
По характеру температурной реакции:
— извращенная (febris inverse) — утренняя температура выше ве-
черней;
— неправильная (f.irregularis) — нет закономерности во времени
подъемов и спадов температуры;
— перемежающаяся (f.intermittens) — чередуются периоды повы-
шенной температуры с периодами нормальной или даже значительно
пониженной;
— ремиттирующая, послабляющая (f.remittens) — возникают суточ-
ные колебания температуры в пределах 1—1,5 °C без снижения до нор-
мы;
— постоянная (f.continua) — суточные колебания температуры со-
ставляют не более 0,5—1 °C;
— гектическая, изнуряющая (f.hectica) — суточные колебания тем-
пературы достигают 2—3 °C и более;
— ундулирующая, волнообразная (f.undulans) — происходит посте-
пенный подъем температуры, в течение нескольких дней она сохраня-
ется, затем постепенно снижается до субфебрильных показателей, но
не до нормы, а затем следует очередная волна лихорадки. Классичес-
ким примером является Боткинский тип лихорадки при брюшном ти-
фе;
— рецидивирующая (f.recidiva) — после снижения температуры до
нормы на один или несколько дней следует снова подъем ее на раз-
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
31
личный срок с дальнейшим падением до нормы (например, при маля-
рии, возвратном тифе).
Лихорадка — далеко не обязательный признак инфекционного за-
болевания. Например, такие болезни, как холера, вирусный гепатит В,
многие гельминтозы протекают без лихорадки, для некоторых (вирус-
ный гепатит А) она характерна лишь в определенный период болезни.
Вместе с тем, лихорадка может наблюдаться при многих неинфекцион-
ных заболеваниях.
Головная боль может быть проявлением общей интоксикации
(брюшной тиф), поражения сосудов мозга и нарушения питания мозга
(тропическая малярия, сыпной тиф), повышения внутричерепного дав-
ления при заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксика-
цией. По данным В.Н.Шток (1988), головная боль является единствен-
ным или ведущим симптомом по крайней мере при 45 болезнях, боль-
шинство из которых не являются инфекционными. Поэтому в клинике
инфекционных болезней этот симптом следует оценивать в совокупно-
сти с другими признаками. Но головная боль может быть специфичес-
ким симптомом, когда речь идет о таких заболеваниях, как менингит,
энцефалит. В таких случаях возбудитель локализуется в ЦНС (в оболо-
чке, веществе мозга), что и получает соответствующее клиническое от-
ражение.
Мышечная боль может быть разлитой или локализованной. Для
большинства инфекционных болезней, сопровождающихся токсико-
зом, умеренная разлитая мышечная боль является практически посто-
янным симптомом, в значительной степени коррелирующим со степе-
нью интоксикации. Основные причины ее возникновения — гипоксия
тканей, действие токсических субстанций, циркулирующих в крови.
Следует, однако, помнить, что локализованная мышечная боль мо-
жет быть специфическим симптомом при некоторых инфекционных
болезнях, указывая на избирательную локализацию возбудителя. Так,
при трихинеллезе появляется сильная боль в икроножных мышцах,
обусловленная проникновением туда личиночных стадий гельминтов.
Боль в области раны при столбняке может быть первым его симпто-
мом. При повреждении межреберных мышц энтеровирусами возника-
ет сильнейшая боль при дыхании и пальпации этих мышц.
Проявлением общеинтоксикационного синдрома могут быть также
слабость, головокружение, тошнота, отсутствие аппетита, бессон-
ница. Но слабость, головокружение могут быть и проявлением гипово-
лемии, а тошнота, отсутствие аппетита — признаком поражения орга-
нов дигестивной системы. Никогда нельзя строить диагноз на одном
синдроме и тем более — симптоме. Только совокупность их, установ-
ление логической связи между ними с учетом периода болезни и тяже-
сти состояния больного, вычленение специфических симптомов дает
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
32
возможность врачу обосновать предварительный диагноз, который и
определит дальнейший объем обследования и характер лечения.
Лабораторные исследования — следующий этап установления диаг-
ноза.
Гемограмма (общий анализ крови), урограмма (общий анализ мочи)
и копроцитограмма (общий анализ кала) относятся к числу обязатель-
ных.
Гемограмма имеет свои особенности в зависимости от этиологии за-
болевания (вирусная или бактериальная), периода болезни (лейкопе-
ния в период разгара брюшного тифа, умеренная эозинофилия наблю-
дается при кишечных гельминтозах, гиперэозинофилия характерна для
миграционной стадии их). Сдвиг формулы крови влево до палочко-
ядерных и юных форм, токсическая зернистость нейтрофильных гра-
нулоцитов — показатели тяжести процесса. Длительно протекающие
инфекционные заболевания нередко сопровождаются анемией, кото-
рая может возникать также и при заболеваниях, осложненных крово-
течением (лептоспироз, ГЛПС). Но следует помнить, что на гемограмму
значительное влияние может оказывать сопутствующий патологичес-
кий процесс (особенно наличие хронических очагов инфекции, имму-
нодефицит). При обезвоживании организма (такие состояния наблю-
даются при повышенной потливости, многократной рвоте, диарее, не-
достаточном приеме жидкости) следует определять гематокрит, иначе
боль в животе и выявляющийся при этом ложный лейкоцитоз могут
послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое
отделение. Иногда при тяжелом течении бактериальной инфекции мо-
жет наблюдаться лейкопения (количество лейкоцитов менее
3,0*109/л). Нередко это зловещий прогностический признак, свиде-
тельствующий о невозможности мобилизовать резервы организма на
борьбу с инфекцией. Чаще всего бывает такое у алкоголиков, больных
сахарным диабетом, пациентов в терминальной стадии ИТШ, боль-
ных с иммунодефицитом. Исследование гемограммы в динамике поз-
воляет оценить эффективность лечения, своевременно выявить ослож-
нения, прогнозировать исходы.
Урограмма при большинстве инфекционных болезней либо не изме-
нена, либо появляются признаки, свидетельствующие о незначитель-
ных или умеренных токсических нарушениях в виде следов белка, еди-
ничных эритроцитов, цилиндров. Но характерные изменения урограм-
мы могут появиться при целом ряде инфекционных болезней (лепто-
спирозе, малярии, ГЛПС и др.). Возникающие при этом изменения
очень помогают в диагностике, а динамика их позволяет прогнозиро-
вать течение и исход болезни.
Копроцитограмма, как правило, ограничивается поисками яиц гель-
минтов. При кишечных инфекциях следует обращать внимание на ха-
рактер (жидкий или оформленный), вид (наличие крови, слизи и дру-
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
33
гих патологических примесей), органолептические свойства (цвет, за-
пах) кала. При его микроскопии (копроцитоскопии), кроме паразито-
логического исследования, подсчитывают количество лейкоцитов, вы-
являют наличие непереваренных волокон и других элементов, позволя-
ющих проводить дифференциальную диагностику при различных ки-
шечных заболеваниях.
Кроме крови и мочи, объектом исследования являются и другие био-
логические жидкости — желчь, асцитическая, спинномозговая, плев-
ральная жидкость. Однако их получение для исследования далеко не
безразлично для организма, более того, оно может быть опасно. На-
пример, дуоденальное зондирование на 3-й неделе брюшного тифа мо-
жет спровоцировать такое тяжелое осложнение, как перфорация
брюшнотифозной язвы, а при вирусном гепатите в период разгара бо-
лезни — нарастание холестатического или даже цитолитического син-
дрома. Неосторожно проведенная спинномозговая пункция без пред-
варительного осмотра глазного дна и оценки тяжести состояния боль-
ного может привести к вклинению продолговатого мозга в большое за-
тылочное отверстие (в случае невыявленного отека мозга). Необходи-
мость этих процедур должна быть четко обоснована, и когда они пока-
заны, информативность их может быть очень велика.
Верификацию диагноза производят с помощью специфических ме-
тодов диагностики. Наиболее убедительными и достоверными яв-
ляются методы, позволяющие обнаруживать самих возбудителей, их
фрагменты (антигены), токсины, РНК и ДНК (бактериоскопия, вирусо-
скопия, паразитоскопия, выделение чистой культуры возбудителей при
посевах на специальные среды или заражении лабораторных живот-
ных, ПЦР и другие методы). Диагностические возможности и ценность
различных методов и отдельных методик существенно различаются
при отдельных инфекционных заболеваниях (об этом подробно см. в
соответствующих разделах, посвященных отдельным нозологическим
единицам). Однако при проведении исследований с использованием
этих методов и оценке результатов следует соблюдать некоторые об-
щие правила:
— четко знать локализацию возбудителя в определенный период бо-
лезни. Это определит тот материал, который необходим для исследова-
ния, его количество. Так, при брюшном тифе с первого и до последнего
дня лихорадочного периода для посева берут кровь, со 2-й недели —
мочу и кал, перед выпиской из стационара — желчь; при лептоспирозе
лептоспиры могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости даже
при отсутствии менингеальных знаков у больного на 1-й неделе, тогда
как уже со 2-й недели развивается менингит асептический;
— проводить бактериологическое исследование необходимо до на-
значения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный
2 Ж. Возианова
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
34
прием антибиотиков значительно уменьшает вероятность высева воз-
будителя;
— следует знать, не только на какие среды производится посев, но
как и где следует хранить материал до отправки в лабораторию (так,
материал с теплолюбивыми менингококками помещают в термостат,
иерсиниями — в холодильник, материал для вирусологических иссле-
дований — в морозильную камеру);
— помнить, что степень информативности результатов вирусологи-
ческих и бактериологических исследований зависит от того, какой ма-
териал исследовался. Так, выделение возбудителей брюшного тифа из
крови является абсолютно достоверным признаком брюшного тифа,
тогда как обнаружение этих же возбудителей в посевах желчи или ка-
ла может свидетельстовать лишь о носительстве;
— возбудитель может быть выделен при заражении исследуемым
материалом лабораторных животных с последующим исследованием
их внутренних органов или асцитической жидкости (биологический
метод).
Бактериоскопию, вирусоскопию исследуемого материала чаще ис-
пользуют как один из этапов идентификации выделенных возбудите-
лей. Но бактериоскопия может иметь и самостоятельную ценность, ес-
ли возбудители имеют характерный вид или особое расположение в
препарате (дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира, холерный
вибрион). Тем не менее, и в этих случаях полученный ответ в большин-
стве случаев оценивают как предварительный. Исследуют как натив-
ные препараты (без окраски), так и окрашенные различными методами
(с учетом особенностей окраски микроорганизма), в том числе при
изучении бактерий обязательно используют окраску по Граму.
При бактериальных инфекциях прямая бактериоскопия является
вспомогательным методом (однако его можно применять не при всех
инфекциях, а лишь при тех, возбудители которых имеют особые отли-
чия, — дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира и др.).
При протозойных инфекциях паразитоскопия является основным
методом подтверждения диагноза. Например, при малярии (до назначе-
ния противомалярийных препаратов) проводят микроскопию толстой
капли и мазка крови в целях обнаружения малярийных плазмодиев, при
амебиазе — микроскопию свежих фекалий для обнаружения вегетатив-
ных, тканевых форм амеб. При гельминтозах объектом исследования
могут быть фекалии (гельминты, их яйца, членики), дуоденальное содер-
жимое (яйца), кровь (при миграционной стадии гельминтозов).
При ряде инфекций используют биологический метод выделения
возбудителя или выявления токсина (заражение подопытных живот-
ных). Так, при ботулизме для подтверждения диагноза используют ре-
акцию нейтрализации токсина на белых мышах (им вводят кровь боль-
ного в смеси с различными типами антитоксической сыворотки).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
35
Так как на пребывание чужеродного начала (при инфекционных бо-
лезнях — возбудителей болезни) организм реагирует образованием
специфических антител, при многих инфекционных заболева-
ниях используют методы серологической диагностики — определение
специфических антител к данному возбудителю или его фрагменту. Но
так как серологические реакции могут быть ложноположительными
из-за наличия у возбудителей групповых антигенов или отражать кон-
такт с данным возбудителем в прошлом (анамнестические антитела), то
результат их считают достоверным, если при повторном исследовании
(обязательное условие!) отмечают нарастание титра антител не менее
чем в 4 раза. Антитела определяют самыми различными методами —
РСК, РПГА, РИГА и т.д. Интервал между исследованиями составляет
не менее 7—12 дней. Обычно антитела появляются на 2-й неделе бо-
лезни, но при некоторых заболеваниях могут появляться значительно
позже. С опозданием антитела появляются у стариков, ослабленных
людей. Большую диагностическую ценность имеет определение в кро-
ви специфических антител класса IgM.
Некоторые инфекционные заболевания, преимущественно с хрони-
ческим течением, формируют состояние сенсибилизации. Это
можно обнаружить в иммунологических реакциях ГЗТ с помощью внут-
рикожных проб. Наибольшую известность получили такие диагности-
ческие аллергены:
бактериальные — туберкулин, лепромин, бруцеллин, антраксин, пе-
стин, тулярин, малеин, дизентерии;
протозойные — токсоплазмин, лейшманин, трихомонадный антиген;
гельминтозные — эхинококковый антиген, трихинеллезный, опи-
сторхозный, аскаридозный;
хламидийные — орнитин;
вирусные — антиген клещевого энцефалита.
Но и кожные пробы не являются абсолютно надежными, возможны
парааллергические реакции, обусловливающие ошибки. Кроме того,
эти реакции свидетельствуют лишь об инфицированное™, но не поз-
воляют судить ни об активности процесса, ни о давности заражения.
Дополнительными (вспомогательными) при инфекционных забо-
леваниях являются различные инструментальные методы:
— ректороманоскопия — при поражении дистальных отделов кише-
чника;
— фиброгастродуоденоскопия — при проведении дифференциаль-
ной диагностики между механической и паренхиматозной желтухой
позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода при циррозе
печени, характер изменений в желудке;
— ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной
диагностике желтух, дает информацию о состоянии органов брюшной
полости (желчный пузырь и поджелудочная железа), почек и др.
2*
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
36
— термография — для выявления зон воспаления и активности про-
цесса в них.
При инфекционных болезнях для уточнения тяжести течения и при
проведении дифференциальной диагностики приходится использовать
в случае необходимости все или почти все известные в медицине мето-
ды исследования — от компьютерной томографии до ЭКГ, от рентгено-
скопии и рентгенографии до цистоскопии. Однако в каждом конкрет-
ном случае врач должен оценить степень безопасности исследования
для больного и его информативность в соответствующий период болез-
ни. Так, холецистографию не следует проводить при желтухе (желчь в
желчный пузырь не попадает), при вирусном гепатите не следует на-
значать панкреатографию из-за возможности развития панкреонекро-
за, противопоказано дуоденальное зондирование в острый период ви-
русного гепатита (желчный пузырь пуст), неинформативна рентгено-
графия придаточных пазух носа при гриппе из-за отечности слизистых
оболочек. Неинформативность методов исследования (например, УЗИ)
может быть обусловлена и некачественной подготовкой больного.
Существенную помощь в диагностике и особенно в оценке тяжести
состояния больного, эффективности проводимых мероприятий оказы-
вают биохимические исследования. Так, стали уже традиционными
определение ферментов АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, щелочной
фосфатазы при вирусном гепатите, креатинина, остаточного азота, мо-
чевины, белкового спектра, печеночных проб, коагулограммы — при
лептоспирозе, электролитов К+ и Na+ — при холере и т.д. Необходи-
мость этих исследований и их диагностическая ценность различны в
разные периоды болезни. Кроме того, на биохимические показатели
существенное влияние может оказывать какой-либо имеющийся у
больного сопутствующий патологический процесс. Поэтому нельзя иг-
норировать никакие «ошибки» в лабораторных показателях, нужно
найти им объяснение и помнить, что классическое течение болезни
встречается редко.
Использование общеклинических, биохимических, специфических,
инструментальных методов, динамическое наблюдение за больным с
оценкой полученной информации и эффективности выбранного лече-
ния помогают в постановке клинического диагноза. В обычных, не экс-
тремальных, ситуациях врач располагает сроком в 3 дня, чтобы опреде-
лить необходимые дополнительные методы исследования, которые по-
зволят уточнить диагноз. Нередко бывают ситуации, когда клиничес-
кий диагноз неоднократно меняется в процессе обследования и наблю-
дения (это бывает связано с субъективными и объективными фактора-
ми), поэтому первичный клинический диагноз может не совпадать с
оконч ательным.
На рис. 2 представлены этапы построения диагноза.
Р.Хегглин (1965), указывая на причины, которые могут вести к не-
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
37
Жалобы + анамнез(в том числе эпидемиологический) + осмотр
I
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Рис. 2
Этапы построения диагноза
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
38
правильному диагнозу, называет и такие, зависящие от личности
врача:
— "недостаточно конструктивное мышление;
— установка на безошибочность своего диагноза;
— предвзятость мышления;
— самолюбие и тщеславие;
— нелогичность выводов;
— нерешительность характера;
— стремление ставить особо «интересные» диагнозы...
Есть так называемые врачи-путаники, которые даже в ясных случа-
ях не в состоянии поставить правильный диагноз. Характер врача при
постановке диагноза играет часто по меньшей мере столь же важную
роль, как и знание дела".
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
39
Принципы лечения
инфекционных болезней
Необходимость госпитализации больного в стационар определяется
тяжестью течения заболевания, его контагиозностью. Существуют ин-
струкции, которые определяют перечень тех заболеваний, при кото-
рых больные, независимо от их желания и тяжести течения болезни,
должны быть госпитализированы. Обязательной госпитализации под-
лежат больные с особо опасными инфекциями.
В стационаре должен соблюдаться принцип максимального разоб-
щения больных с различными инфекционными заболеваниями и даже
желательно — с учетом периода болезни.
Режим больного определяется не только его состоянием, но и осо-
бенностями патогенеза заболевания (вероятность осложнения в разли-
чные периоды), наличием и характером сопутствующих заболеваний.
Следует всегда помнить, что больные нередко не могут объективно и
критически оценить тяжесть своего состояния. Это задача врача.
Диета имеет большое значение в лечении инфекционных больных,
особенно при заболеваниях кишечника, печени, почек. При первой бе-
седе с больным и его родственниками врач должен подробно объяс-
нить им особенности питания, связанные с заболеванием.
Определение объема и характера медикаментозной терапии, назна-
чаемой больному, — один из наиболее сложных и ответственных мо-
ментов. И до настоящего времени не потеряли актуальность пять запо-
ведей академика А.Ф.Билибина, которым нужно следовать при лече-
нии больных с инфекционной патологией.
1. Лечение должно подражать естественному ходу освобождения ор-
ганизма от болезни.
2. Воздействовать следует на ведущее звено в патогенетической це-
пи.
3. Помнить о единстве: возбудитель, макроорганизм, среда.
4. Повышать функцию защитных механизмов.
5. Учитывать фон, на котором возникла болезнь.
При лечении больных важно четко определить характер и объем
этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
Этиотропная терапия (от греч. aitia — причина, tropos — направле-
ние; этиотропный — направленный против причины заболевания, уст-
раняющий или ослабляющий действие фактора, вызвавшего заболева-
ние). Этиотропное действие может быть направлено на возбудителя
или (и) его токсины.
Для борьбы с живыми возбудителями широко используют химиоте-
рапевтические средства. Термин «химиотерапия» был введен еще в
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
40
конце XIX ст. Эрлихом и означал «использование лекарственных
средств для поражения паразитов без вреда для организма хозяина».
Этиотропные средства (то есть воздействующие на причинный фак-
тор инфекционной болезни) можно условно разделить на специфичес-
кие и неспецифические (химиопрепараты и биологические препараты)
(рис. 3).
ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
- иммунные сыворотки
- иммуноглобулины
- бактериофаги
- антибактериальные
(антибиотики,сульфанил-
амиды, нитрофураны и др.)
ПРИРОДНЫЕ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОДУКТЫ
- противовирусные
(виролекс, ремантадин,
бонафтон и др.)
- противопротозойные (ятрен,
делагил, примахин и т.д.)
- антигельминтные (нафта-
мон, декарис и др.) и т.д.
- интерферон
- дезоксирибо-
нуклеаза и др.
БАКТЕРИАЛЬН
ПРОДУКТЫ
- лактобактерии
- колибактерин
- бактисубтил и др.
Рис. 3
Характеристика этиотропных средств
Химиопрепараты — наиболее обширная группа этиотропных
средств.
Антибиотики — один из основных компонентов лечения инфекци-
онных больных. «Эра антибиотиков» начинается с открытия в 1929 г.
А. Флемингом пенициллина, и в настоящее время их насчитывается не-
сколько сотен. При назначении антибиотиков следует учитывать мно-
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
41
жество самых различных факторов, влияющих на эффективность ле-
чения, а именно:
— механизм действия препарата (бактерицидный или бактерио-
статический), особенно это важно при генерализованных ин-
фекциях во избежание развития ИТШ. Нужно помнить, что
один и тот же антибиотик может на одних возбудителей оказы-
вать бактерицидное, на других — бактериостатическое дейст-
вие;
— с осторожностью назначать «ударные дозы» (увеличение веро-
ятности развития ИТШ!);
— не назначать один и тот же препарат длительно (не более
7—10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и ток-
сических реакций, привыкания к нему микроорганизмов и
формирования устойчивых форм;
— при длительном применении антибиотики могут вызвать канди-
доз, кишечный дисбактериоз и как следствие последнего —
авитаминозы и даже суперинфекцию;
— увеличение числа аллергических реакций на антибиотики тре-
бует перед их назначением тщательного изучения аллергологи-
ческого анамнеза больного, а в ряде случаев постановки пробы
на чувствительность к препарату (например, при назначении
пенициллина);
— назначать антибиотики следует в достаточных дозах. Помнить,
что избыточные дозы увеличивают вероятность токсических
реакций, малые — формируют устойчивость возбудителя к пре-
парату; лучше всего рассчитывать необходимую дозу с учетом
массы тела больного (на 1 кг массы тела). Обязательно при этом
учитывать возможность кумуляции препарата в организме, со-
стояние всех органов и систем, способных отрицательно отреа-
гировать на данный препарат;
— не следует уменьшать дозу препарата в процессе лечения, даже
если состояние больного явно улучшается, так как это способ-
ствует формированию устойчивых штаммов и очищение орга-
низма от инфекции идет медленнее. А при нейроинфекциях по
мере уменьшения воспаления к тому же уменьшается проница-
емость гематоэнцефалического барьера для антибиотика и воз-
можен рецидив болезни;
— избегать комбинации из двух и более антибиотиков, так как
при этом усиливается токсическое и аллергическое действие.
Комбинации кратковременно допустимы лишь при неясном ди-
агнозе для расширения спектра их действия;
— учитывать избирательную высокую чувствительность некото-
рых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе лечеб-
ных средств отдавать им предпочтение (при брюшном тифе —
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
42
левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифте-
рии — эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая те-
рапия помогает в дифференциальной диагностике;
— помнить об органотоксичности некоторых антибиотиков. Не
назначать, например, тетрациклины при паренхиматозных ге-
патитах (для лечения сопутствующих патологических процес-
сов), стрептомицин — при поражении почек;
— важен способ введения антибиотика с учетом его свойств. При
локализованных инфекциях (некоторых кишечных) предпочти-
тельнее пероральное назначение препарата, который плохо
всасывается из кишечника и таким образом способен более
длительно оказывать местное действие, при генерализован-
ных — парентеральное. Учитывать способность препарата про-
никать в межклеточные пространства и через гематоэнцефали-
ческий барьер;
— соблюдать оптимальную кратность введения препарата, которая
определяется сроками выведения его из организма (то есть дли-
тельностью циркуляции);
— при выборе антибиотиков по возможности предпочтение отда-
вать тем, у которых наиболее велик разрыв между лечебной и
токсической дозами;
— не спешить с отменой назначенного антибиотика только на том
основании, что заметного улучшения в состоянии больного не
наблюдается в течение первых 1—2 дней лечения. Об эффек-
тивности средства можно с определенной степенью точности
судить не ранее чем через 3 дня от начала его применения.
Лишь по прошествии этого срока можно ставить вопрос о пере-
смотре лечебной тактики. Более того, при назначении бактери-
цидного препарата возможно даже кратковременное ухудше-
ние самочувствия больного, обусловленное усилением эндоток-
сикоза (существует даже мнение, что при тяжелых генерализо-
ванных инфекциях лечение следует начинать с половины необ-
ходимой дозы);
— необходимо учитывать характер взаимодействия антибиотиков
друг с другом, с другими медикаментами, пищей и иными фак-
торами, которые могут ослаблять или усиливать взаимный эф-
фект.
Антибиотики, обладая широким спектром действия, влияют на различ-
ные бактерии, спирохеты, лептоспиры, хламидии, грибы, но неэффектив-
ны при вирусных, протозойных инфекциях, гельминтозах. В табл. 2 пред-
ставлены самые общие сведения лишь о небольшой части применяемых в
настоящее время антибиотиков с учетом их происхождения и характера
действия на бактериальную клетку (бактерицидное или бактериостатичес-
кое). Следует отметить, что существует большое количество различных
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
43
Таблица 2. Антибиотики, применяющиеся для лечения
больных с инфекционной патологией
Группа антибиотиков Основные представители Характер взаимодей- ствия с микро- и макроорга- низмом Спектр действия Возможные побочные реакции
1 2 3 4 5
I. Производ- ные p-лактама 1.1. Пеницил- лины — группа пе- нициллина G — группа ам- пициллина — группа пе- нициллинов, устойчивых к пенициллиназе — пеницил- лин G — пенициллин V (феноксиме- тилпеницил- лин) — бициллин — ампициллин — амокси- циллин — клоксацил- лин — метициллин — оксациллин Все производ- ные р-лактама оказывают бак- терицидное действие. Хоро- шо проникают в большинство биологических жидкостей ор- ганизма при остром воспале- нии. Экскрети- руются с мо- чой, в меньшей степени — с желчью Действуют только на раз- множающиеся формы. Актив- ны в отноше- нии стрепто- кокков, пнев- мококков, эн- терококков, некоторых штаммов ста- филококков Спектр дейст- вия в основном сходен с тако- вым пеницил- лина G. Более активен против некоторых гра- мотрицатель- ных бактерий, сальмонелл, шигелл. поотея Отличаются от других пени- циллинов спо- собностью дей- ствовать на микроорганиз- мы, образую- щие пеницил- линазу, не дей- ствуют на эн- теоококки Преимуще- ственно аллер- гические ре- акции немед- ленного типа (анафилактиче- ский шок, кра- пивница, отек Квинке) и за- медленного (сыпи, эксфо- лиативный дер- матит) При больших дозах возмож- но токсическое действие на ЦНС, почки (нефрит), гемолиз эрит- роцитов, лей- копения, тром- боцитопения При внутримы- шечном введе- нии возможно развитие фле- битов, при пе- роральном — дисбактериоза, диспепсии, псевдомембра- нозного колита
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
44
Продолжение табл. 2
1 2 3 4 5
— группа пе- нициллинов широкого спектра дейст- вия — карбени- циллин — азлоциллин —тиенам Особенно эф- фективны при инфекциях, вызванныхгра- мотрицатель- ными бакте- риями, синег- нойной палоч- кой Противопока- зание основ- ное для всех— аллергия на пенициллин, для ампицил- лина — ин- фекционный мононуклеоз
Спектр дейст- вия его вклю- чает практиче- ски все пато- генные орга- низмы, в том числе рези- стентные к другим анти- биотикам
1.2. Цефало- спорины — 1-го поколе- ния — 2-го поколе- ния — цефалори- дин — цефазолин — цефалексин — цефокситин (мефоксин) — це фур оксим — цефметазол Бактерицид- ное действие. Лишь некото- рые препара- ты 2-го и 3-го поколения проникают в СМЖ (цефу- роксим, цеф- триаксон). Экскретиру- ются в основ- ном с мочой, некоторые (цефтриак- сон) — с жел- чью Грамположи- тельные и гра- мотрицатель- ные бактерии, стафилококки, вырабатываю- щие пеницил- линазу, грам- положитель- ные кокки (кроме энтеро- кокков), леп- тоспиры, спи- рохеты. Тромбофлеби- ты при внутри- венном введе- нии. Возможны лейкопения, тромбоцитопе- ния, кровотече- ния, при перо- ральном при- менении — диспепсичес- кие явления, псевдомем- бранозный ко- лит, желтуха, редко — аллергия. Противопока- заны при бе- ременности, при аллергии , к пенициллину)
Не действуют на шигеллы, сальмонеллы, риккетсии, бруцеллы и др.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
45
Продолжение табл. 2
1 2 3 4 5
— 3-го поколе- ния — 4-го поколе- ния — цефотаксим — цефтриак- сон — цефопера- зон — цефепим — цефпиром От 1-го к 3-му поколению на- растает актив- ность в отно- шении грамот- рицательных бактерий, но падает в отно- шении грампо- ложительных бактерий. Цефалоспори- ны 4-го поко- ления более активны в от- ношении грам- положитель- ыых кокков и другим пре- паратам этого ряда, осторож- но при патоло- гии почек
II. Аминогли- козиды — 1-го поколе- ния — 2-го поколе- ния — 3-го поколе- ния — стрептоми- цин — канамицин — мономицин — неомицин — гентамицин — амикацин — сизомицин — тобрамицин Бактериоста- тическое дей- ствие. Плохо всасываются в пищеваритель- ном тракте, слабо прони- кают в СМЖ. Экскретиру- ются с мочой. Инактивиру- ются при соче- тании с пени- циллинами широкого спектра дейст- вия Аэробные гра- мотрицатель- ные палочки и стафилококки. Слабо дейст- вуют на анаэ- робы. Неэф- фективны про- тив стрепто- и стафилокок- ков, пневмо- кокков. Спектр дейст- вия и характер несколько раз- личается у от- дельных пред- ставителей Препараты вы- сокотоксичны, при назначе- нии соблюдать осторожность! Наиболее вы- ражены ото- и нефротоксич- ность. Возмож- ны аллергичес- кие реакции. Не следует на- значать паци- ентам пожило- го возраста, имеющим па- тологию почек и слуха
III. Тетрацик- лины — тетрацик- лин — метациклин (рондомицин) — доксицик- лин (вибрами- цин) Бактериоста- тическое. Хо- рошо всасыва- ются в кишеч- нике, проника- ют в ткани и жидкости ор- ганизма Обладают ши- роким спект- ром действия (грамположи- тельные и грамотрица- тельные палоч- ки, При приеме внутрь — тош- нота, рвота, дисбактериоз, псевдомембра- нозный колит, при внутри- венном
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
46
Продолжение табл. 2
1 2 3 4 5
— окситетра- циклин (кроме СМЖ). Выводятся главным обра- зом с мочой (доксицик- лин — с ка- лом), частич- но — с жел- чью гемолитичес- кий и негемо- литический стрептококк, пневмококк, хламидии, риккетсии, микоплазмы, спирохеты). (^-Гемолитиче- ский стрепто- кокк резистен- тен введении воз- можны тром- бофлебиты, бывают аллер- гические реак- ции. Противо- показаны бе- ременным и детям до 8 лет (нарушение формирования и роста скеле- та)
IV. Макролиды — эритроми- цин — олеандоми- цин Бактериоста- тическое дей- ствие. Плохо проникают в СМЖ. Выво- дятся главным образом с желчью Аэробные и анаэробные грамположи- тельные мик- роорганизмы (за исключе- нием стрепто- кокка). Не действуют на грамотрица- тельные анаэ- робы. Эффек- тивны в отно- шении микро- организмов, резистентных к пенициллину и другим анти- биотикам Аллергические реакции — редко. Возмо- жны рвота, по- нос, холеста- тическая жел- туха. При больших дозах эритромицина возможно на- рушение слу- ха. Олеандо- мицин не сле- дует назначать беременным, больным с па- тологией пече- ни
V. Группа ле- вомицетина — хлорамфе- никол (лево- мицетин) — левомице- тина сукцинат Действие бак- терицидное и бактериоста- тическое. Про- никают во все жидкости и ткани, концен- трация в СМЖ состав- ляет 1/2 со- держания в плазме. Обладают ши- роким спект- ром действия (грамположи- тельные и гра- мотрицатель- ные бактерии, риккетсии, спирохеты, хламидии, ми- коплазмы) Самое тяже- лое — апла- стическая ане- мия, возмож- ны тромбоци- топения, гра- нулоцитопе- ния, невриты зрительного и периферичес- ких нервов, анемия
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
47
Продолжение табл. 2
1 2 3 4 5
Инактивация в печени у плода, раз- дражение пищевари- тельного тракта. Осторожно при беремен- ности, пора- жении печени и почек
классификаций антибактериальных препаратов, в основе их — разные
принципы: происхождение, химическая структура, особенности взаимо-
действия с компонентами бактериальной клетки, спектр активности, хара-
ктер побочных реакций, частота развития бактериальной устойчивости и
т.д. Количество новых препаратов, потоком поступающих на медицинский
рынок, растет, отношение к старым, казалось бы, хорошо нам известным,
медикаментам меняется со временем, тем более, что изменяются и многие
микроорганизмы.
Существует большое количество антибиотиков комбинированных,
их рациональный состав позволяет расширить спектр действия препа-
рата без усиления токсичности: ампиокс (ампициллин и оксациллин в
соотношении 2:1), олететрин (олеандомицин и тетрациклин — 2:1),
эрициклин (эритромицин и окситетрациклин — 1:1) и др.
Антибактериальное действие оказывают не только антибиотики, но
и производные различных химических соединений (сульфаниламиды,
производные оксихинолина, нафтиридина и др.)
Сульфаниламиды — бактериостатики, спектр их действия достаточ-
но велик. Есть сульфаниламиды короткого срока действия (норсульфа-
зол, этазол и др.), среднего (сульфазин), длительного (сульфамономето-
ксин), сверхдлительного (сульфален). Эти препараты оказывают дейст-
вие, проникая в микробную клетку, где нарушают биосинтез дигидро-
фолиевой кислоты, необходимой для деления бактерий.
Производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурагин)
оказывают бактерицидное действие в высоких концентрациях, в ма-
лых — бактериостатическое. Обладают широким спектром действия,
устойчивость к ним формируется медленно.
Производные оксихинолина и хиноксолина (энтеросептол, ятрен, нит-
роксолин, интестопан) обладают не только антибактериальным дейст-
вием (преимущественно на возбудителей кишечной группы), но и ак-
тивностью по отношению к некоторым простейшим и грибам (рода
Candida).
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
48
Препараты фторхинолопов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ци-
профлоксацин) обладают широким спектром действия. Некоторые из
них оказываются эффективными в отношении тех микроорганизмов,
которые резистентны к антибиотикам и сульфаниламидам.
Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по хара-
ктеру действия к антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактерио-
статически на грамотрицательные бактерии, преимущественно кишеч-
ной группы.
Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бакте-
риостатическое действие, в основном на микроорганизмы, вызываю-
щие заболевания полости рта и дыхательных путей.
Существует большая группа антипротозойных средств (для лече-
ния малярии, амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковых и анти-
гельминтных препаратов. Информация о них представлена в разделах,
посвященных отдельным заболеваниям.
Большую группу составляют противовирусные препараты (реманта-
дин, ацикловир, метисазон и др.). При выборе и назначении их дейст-
вуют в основном те же правила, что и при лечении антибиотиками.
Противовирусные препараты обладают избирательной активностью:
одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются
они и по степени активности, что тоже должно учитываться при их на-
значении. Перед назначением любого препарата следует, не полагаясь
на память, еще раз внимательно ознакомиться с инструкцией по его
применению, а затем взвесить все аргументы «за» и «против». Стоит
остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов,
критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать сто-
имость лекарств. Главное — всегда нужно помнить слова академи-
ка-инфекциониста А.Ф.Блюгера: «Лечение не должно быть более опас-
ным, чем сама болезнь».
Биологические препараты. Для борьбы с инфекционным агентом
широко используются защитные факторы, которые начинает выраба-
тывать зараженный организм.
Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированны-
ми клетками гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способ-
ностью активировать защитные силы организма, защищать клетки от
внедрения вирусов. Признание и широкое распространение они полу-
чили при лечении острых и хронических вирусных инфекций и их
профилактике. В настоящее время кроме а-интерферона, полученного
путем заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человечес-
кий лейкоцитарный интерферон), для лечения больных с вирусной па-
тологией применяют рекомбинантные препараты, полученные мето-
дом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.). Интерфероны не
обладают специфичностью по отношению к определенному виду воз-
будителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) при-
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
менение интерферона может приводить к угнетению кроветворения,
развитию лейкопении и тромбоцитопении. Возможны аллергические
реакции.
Существует большая группа специфических лечебных средств, ока-
зывающих избирательное действие только на определенный вид бакте-
рий, вирусов и токсинов (лечебные сыворотки и иммуноглобулины).
Они содержат в высоких титрах антитела против соответствующих
возбудителей; их получают путем иммунизации животных (сыворотки,
гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких тит-
ров соответствующих антител в крови которых обусловлено либо пе-
ренесенной инфекцией, либо иммунизацией.
По характеру действия сыворотки бывают:
а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, проте-
кающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия);
б) антибактериальные, содержащие антитела против определенных
бактерий или их компонентов (применяют главным образом при гене-
рализованных инфекциях).
Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких тит-
рах, чем обычные (стандартные).
В тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают
специфическим иммуноглобулинам — человеческому или гетерогенно-
му.
Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппоз-
ный, противостафилококковый, противоботулинический, антирабичес-
кий и др.) применяют для лечения и профилактики строго определен-
ных заболеваний, их вводят в соответствии с прилагаемыми к набору
иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность возникновения побоч-
ных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов ми-
нимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови чело-
века, в том числе и к иммуноглобулинам, относятся с известной осто-
рожностью, так как при их применении не всегда удается полностью
обезопасить реципиента от возможности инфицирования вирусами ге-
патитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными медицинской науке,
которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к введе-
нию иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив
их жизненными показаниями.
Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации
крупного рогатого скота ослабленными живыми или убитыми возбуди-
телями, их фрагментами, инактивированными токсинами, не несут ри-
ска суперинфицирования, но они при введении способны вызвать тя-
желые аллергические реакции немедленного и замедленного типов
(анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь). Поэто-
му, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен
в их эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болез-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
50
ни) и относительной безопасности (на основании тщательно собранно-
го аллергологического анамнеза).
Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и
иммуноглобулинов однотипны и сводятся к следующему.
Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чу-
жеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную
пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с
препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы
красным, а ампулы с неразведенной — синим цветом. Разведенную
1:100 сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную по-
верхность предплечья, используя шприц, который имеет деление на
0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается отрицательной, если через
20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в диаметре.
Проба считается положительной, если отек или покраснение достига-
ют 1 см и более.
При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят
0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введе-
ние через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. Способ
введения сыворотки — внутримышечно или внутривенно —
определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяже-
сти заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необхо-
димо вводить только в медицинских учреждениях, проводит эту проце-
дуру обученный персонал, хорошо знакомый с правилами оказания не-
отложной помощи в случае возникновения реакций немедленного ти-
па. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 %
водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более
1 мл/мин) больной не менее 30 мин должен находиться под наблюдени-
ем, так как в это время еще возможно развитие побочных реакций да-
же при самом тщательном соблюдении всех правил.
В тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным ал-
лергологическим анамнезом или получавший ранее гетерогенную сы-
воротку, рекомендуется перед внутрикожной пробой проводить нако-
жный или «глазной» тест. При накожном тесте на внутренней поверх-
ности предплечья делается насечка (царапина),' на которую наносится
капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю по-
верхность другого предплечья в насечку наносится капля изотоничес-
кого раствора натрия хлорида (контроль); реакция считается положи-
тельной, если через 20 мин зона папулы и гиперемии в месте введения
сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле. При проведении
«глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10,
в другой — изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле).
При положительной пробе появляются соответственно односторонний
конъюнктивит и слезотечение.
При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведен-
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
51
ной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции
на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный
(человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой
имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но
не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми пре-
досторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Ос-
новоположником этого метода является отечественный ученый
А.М.Безредка (1870—1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а
затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он уста-
новил, что в результате введения сенсибилизированному животному
малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефра-
ктерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся экспе-
рименты на животных в клинику, он предложил при введении челове-
ку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсиби-
лизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Та-
ким образом, А.М.Безредка является автором метода десенсибилиза-
ции, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку.
В настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенны-
ми, разработан более щадящий метод, который выполняют следующим
образом.
Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов
(обычно это 30—60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов
вводят в возрастающих дозах подкожно разведенную 1:100 сыворотку,
предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалами в 20 мин
(0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы подкожно
вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции че-
рез 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда ис-
пользуют еще более осторожное введение: вслед за подкожным введе-
нием 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1 мл неразведенной
сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначи-
тельную часть дозы, а затем уже всю дозу.
В случае появления аллергических реакций на одну из указанных
доз, но при наличии жизненных показаний сыворотку вводят под нар-
козом.
Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сыво-
роток, в каждом конкретном случае надо тщательно ознакомиться с
инструкцией, вложенной в каждую коробку с препаратом.
Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в ба-
ктериальных клетках (в результате наступает лизис бактерий). Облада-
ют высокой специфичностью. Известны и используются бактериофаги
дизентерийный, сальмонеллезный, брюшнотифозный, стрептококко-
вый и др.
Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патоло-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
52
гического процесса в целях нормализации нарушенных функций орга-
низма и восстановления гомеостаза.
Патогенетические средства условно можно разделить на следующие
группы:
— дезинтоксикационные;
— заместительные;
— противовоспалительные;
— действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифи-
ческую) и др.
Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот
же препарат может выполнять различные патогенетические функции:
витамины — заместительную, стимулировать реактивность; глюкокор-
тикостероиды — противовоспалительную, заместительную, угнетение
реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует выведению
токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное дей-
ствие при отеке мозга и легких.
Примерное представление о характере и направленности патогене-
тического лечения, наиболее часто применяющегося в клинике инфек-
ционных болезней, дает рис. 4.
Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез,
хотя от него давно отказались в ведущих клиниках. В связи со значи-
тельными недостатками и побочными действиями гемодеза Бюро по
регистрации лекарственных средств при Министерстве здравоохране-
ния Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998 г. регист-
рации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемо-
дез» отечественного и зарубежного производства. Реализация в Укра-
ине и применение в лечебной практике этого препарата после
01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что гемодез вместе с токси-
нами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он ока-
зывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не
выводясь из организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систе-
му, оказывает повреждающее действие на почки, легкие, а также обла-
дает свойствами аллергена.
При назначении патогенетического лечения обязательно следует
учитывать множество различных факторов: период болезни и ведущие
патогенетические механизмы, соответствующие этому периоду, их вы-
раженность, наличие и характер сопутствующей и (или) фоновой пато-
логии, ее влияние на течение инфекционного процесса, характер взаи-
модействия лекарственных веществ, определять очередность проведе-
ния необходимых лечебных мероприятий, их объем. В отдельных слу-
чаях может возникнуть необходимость в применении экстракорпо-
ральной детоксикации (ГЛПС, лептоспироз), ИВА (ботулизм).
Симптоматическая терапия — воздействие на патологический сим-
птом в целях уменьшения его выраженности. Но при этом не учитыва-
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
53
- кристаллоид-
ные растворы
- коллоидные
растворы
сорбенты и
ДР-
- препараты
крови
- солевые
растворы(кор-
рекция КОС и
электролитов)
- витамины
- гормоны
- коррекция
гемостаза
- коррекция
гипоксии и др.
ЗАМЕСТИ- ...
ДЕЗИНТОКСИ-
КАЦИОННЫЕ ,
- глюкокорти-
костероиды
-нестероидные
противовос-
палительные
препараты
♦ аспирин
♦ бутадион
♦ мефенамовая
кислота и др.
ПРОТИВО-
ВОСПА-
ЛИТЕЛЬНОЕ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ I
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
- лечебные
вакцины
- анатоксины
витамины
левамизол
пентоксил
метилурацил и др.
- глюкокорти-
костероиды
- противогиста-
минные
средства
♦ диазолин
♦ тавегил
♦ кетотифен
♦ димедрол и
ДР-
ПРОТИВОАЛ-
ЛЕРГИЧЕСКОЕ
КОРРЕКЦИЯ ОРГАННЫХ
НАРУШЕНИЙ
- сердечные средства
- сосудистые средства
- ганглиоблокаторы
- мочегонные средства
и ДР-
УГНЕТЕНИЕ
- глюкокортико-
стероиды
-азатиоприн
Рис. 4
Основные направления патогенетического лечения при инфекционных
болезнях
ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой
температуре ее пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспири-
ном, чтобы облегчить состояние больного. Но при гриппе высокая тем-
пература — защитная реакция, и ее снижение может неблагоприятно
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
54
сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, приме-
няя, казалось бы, чисто симптоматические средства «от температуры»,
можно активно вмешаться в серьезные патогенетические механизмы
(в частности, уменьшить выработку интерферона, создать более благо-
приятные условия для размножения и накопления вируса). Температу-
ра при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в
данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не при-
несет, а может лишь исказить клиническую картину. При гриппе, ти-
фах, начинающемся менингите нередко пытаются унять головную боль
анальгином, баралгином, хотя механизм развития головной боли у та-
ких больных разный и значительно большую помощь окажут соответ-
ствующие этиотропные и патогенетические средства.
Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетичес-
ким не делает чести врачу. Значительно проще назначить при боли в
животе баралгин, при лихорадке — жаропонижающие средства, при
бессоннице — снотворное, при тахикардии — строфантин. А ведь при-
чиной боли в животе может быть острый аппендицит или панкреатит,
бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикар-
дии — обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы.
Назначение симптоматических средств во всех этих случаях может
оказать лишь временное улучшение, затушевывая клинические при-
знаки неблагополучия, но последствия тогда бывают весьма печальны-
ми.
Но, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы
как чисто симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то
симптом, мы вмешиваемся в естественный ход патологического про-
цесса, отягощая или облегчая его (снотворные и седативные средства
при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики — при
дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных
заболеваний, при котором необходимость именно в симптоматической
терапии проявляется в полной мере.
И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых
лекарственных средств при инфекционных болезнях, так как имеются
сведения о возникновении более частых, чем при других патологичес-
ких состояниях, извращенных реакций на них. Кроме того, примене-
ние некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровож-
даться нежелательными фармакологическими реакциями, например,
назначение эуфиллина вместе с пенициллином приводит к инактива-
ции обоих компонентов.
Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тща-
тельно продумано, патогенетически обосновано, всегда следует пом-
нить: полипрагмазия очень опасна.
А завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны:
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
55
«Простым лекарством пользуют больного,
Пока оно свое не скажет слово,
А к сложным обращаться не спеши,
Они тогда лишь только хороши,
Когда болезнь сложна, — пои с оглядкой,
Улучь лекарство, пищу сделай сладкой,
Когда лекарство пользы не дает,
Усиль его, чтоб был ему проход
К больному органу. Создай удобство,
Чтоб проглотить лекарство было просто.
Готовишь снадобье — не позабудь:
Лекарства сложные — сложна их суть.
По правилам сочти и взвесь все дозы,
Будь осторожен, берегись угрозы,
Которую лекарство принесет,
Коль у врача неправильный подход».
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
56
Специфическая профилактика
инфекционных болезней
О возможности создания невосприимчивости к болезням и токси-
нам известно еще со времен понтийского царя Митридата, жившего в
123—63 гг. до н.э.: боясь быть отравленным, по совету своего врача
Кратены он принимал в постоянно увеличивающихся дозах различные
яды с целью стать невосприимчивым к возможному отравлению. А
профилактические прививки, теории, подводившие основу под «меди-
цинские» опыты царя, появились только почти 2000 лет спустя.
Иммунитет — это биологическая адаптация организма в форме
невосприимчивости к инфекционным и неинфекционным агентам и
веществам, обладающим антигенными свойствами.
Выработка иммунитета представляет собой сложный биологический
процесс, интенсивность которого обусловлена все теми же основными
компонентами:
— состоянием макроорганизма;
— особенностями микроорганизма (или его токсина);
— факторами окружающей среды.
Схематично виды иммунитета представлены на рис. 5.
Приобретенный иммунитет бывает:
стерильным — когда после вакцинации или перенесенного заболе-
вания антитела обнаруживаются и после исчезновения (элиминации)
возбудителя (антигена);
нестерильным — когда иммунитет поддерживается благодаря нали-
чию в организме живого инфекционного агента и утрачивается после
исчезновения его (туберкулез, малярия).
Для активной иммунизации применяют вакцины различных типов.
1. Живые вакцины, которые содержат полноценные в антигенном
отношении живые штаммы патогенных микроорганизмов, но ослаб-
ленные различными методами до такой степени, что они уже не могут
вызвать заболевание (аттенуированные штаммы).
Такие вакцины применяют для вакцинации против туберкулеза, ко-
ри, паротита, коклюша, полиомиелита, краснухи, желтой лихорадки,
ветряной оспы. Разрабатываются вакцины против дизентерии, брюш-
ного тифа.
Преимущество живых вакцин по сравнению с убитыми состоит в
том, что однократное их введение обеспечивает более стойкий имму-
нитет. Главный недостаток — возможность реверсии ослабленных
штаммов в вирулентные.
2. Убитые вакцины содержат микроорганизмы, убитые воздействи-
ем физических или химических факторов; иммуногенность их сохра-
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
57
ИММУНИТЕТ (антитоксический, антибактериальный и т.д.)
ВРОЖДЕННЫЙ
ПРИОБРЕТЕННЫЙ
ВИДОВОЙ
ЕСТЕСТВЕННЫЙ
ИСКУССТВЕННЫЙ
присущий
представителю
данного
биологического
вида, стойкий,
пожизненный
формируется
после перенесен-
ной болезни;
может быть
пожизненным,
длительным, крат-
ковременным
АКТИВНЫЙ
МАТЕРИНСКИЙ _
антитела
передаются
через плаценту,
с молозивом;
нестойкий,
кратковременный
после
вакцинации;
может быть
стойким (по-
жизненным),
длительным
или кратко-
временным
ПАССИВНЫЙ
| Стерильный| [Нестерильный!
введение
сыворотки,
иммуногло-
булина,
кратко-
временный
Рис. 5
Виды иммунитета
йена, хотя и несколько ослаблена по сравнению с таковой у живых
вакцин (вакцины против чумы, гриппа, вакцина Солка и др.).
3. Субъединичные (компонентные) вакцины —это разновидность
убитых вакцин, где вместо цельного убитого микроба или вируса ис-
пользуются отдельные, необходимые для иммунизации, антигены, из-
влеченные химическим путем. Таковы брюшнотифозная вакцина, вак-
цины против паратифов А и В, менингококковая и пневмококковая
вакцины.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
58
4. Рекомбинантные вакцины — новый класс вакцин, антигенные
свойства одного возбудителя передаются другому путем введения гена
патогенного микроорганизма в ген непатогенного (так получены неко-
торые противовирусные вакцины, в частности и против ВГВ). Главная
сложность — носитель может сам вызвать патологию, особенно у лиц с
иммунодефицитом, поэтому проводятся исследования по возможности
использования наиболее безопасных носителей.
5. Анатоксины (токсоиды) содержат инактивированные токсины
токсинообразующих бактерий. Их применяют для иммунизации в це-
лях создания антитоксического иммунитета против дифтерии, столбня-
ка, стафилококковой инфекции.
По своему составу вакцины бывают моновалентными (содержат ан-
тигены одного возбудителя), поливалентными (изготовлены из антиге-
нов нескольких серологических вариантов одного возбудителя) и ассо-
циированными (содержат антигены нескольких различных возбудите-
лей). Ассоциированные (комбинированные, комплексные) вакцины по-
зволяют одновременно проводить вакцинацию против двух и более бо-
лезней (например, АКДС содержит коклюшную вакцину и дифтерий-
ный и столбнячный анатоксины).
В настоящее время ведутся работы по созданию синтетических оли-
гопептидных вакцин.
Препараты, используемые для активной иммунизации, способству-
ют выработке защитных антител не ранее 2-й недели после введения
препаратов, но иногда достаточно напряженный защитный иммунитет
формируется очень поздно — через несколько недель или даже меся-
цев.
Вакцины применяют для специфической профилактики инфекцион-
ных болезней в плановом порядке (существует график обязательных
профилактических прививок) или при угрозе возникновения эпидемии
в определенном регионе.
С 1974 г. ВОЗ проводит иммунизацию населения в рамках Расши-
ренной программы иммунизации. В настоящее время в эту глобальную
программу включено 8 инфекционных болезней, массовые прививки
против которых позволяют их эффективно контролировать. Это диф-
терия, столбняк, коклюш, туберкулез, полиомиелит, корь, желтая лихо-
радка, вирусный гепатит В.
В Украине желтая лихорадка не встречается, поэтому необходимо-
сти в массовой иммунизации населения нет.
Существует также большая группа средств, обеспечивающих пас-
сивную иммунную защиту. Это — специфические иммунные сыворот-
ки и иммуноглобулины. При этом в организм вводят уже «готовые к
действию» антитела. Иммунная защита обеспечивается немедленно
при внутривенном введении таких препаратов или через 4—24 ч после
внутримышечного. Наиболее активное действие проявляется в 1-е сут-
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
59
ки после введения препарата, но оно может сохраниться до 2 нед и бо-
лее.
Способность препаратов этой группы быстро обеспечивать иммун-
ную защиту определяет возможность их применения не только для ле-
чения больных, но и для экстренной профилактики инфекционных бо-
лезней. Их вводят лицам, бывшим в контакте с острозаразными ин-
фекционными больными (главным образом детям), т.е. подвергшимся
высокому риску инфицирования.
С этой же целью иммунные препараты (сыворотку или иммуногло-
булин) вводят лицам, риск заражения которых тяжелыми и даже смер-
тельными заболеваниями велик при специфических условиях инфици-
рования (например, при загрязнении ран, особенно глубоких, для про-
филактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку; при уку-
се человека бездомной, то есть непривитой против бешенства, соба-
кой — антирабический иммуноглобулин).
Правила введения всех сывороток и иммуноглобулинов с профилак-
тической целью такие же, как и с лечебной.
Активная и пассивная иммунизация является лишь частью комплек-
са обширных противоэпидемических мероприятий, включающих вы-
явление больных, их изоляцию и санацию, выявление контактных и
наблюдение за ними, обработку очага и контроль за эпидемической си-
туацией в очаге и т.д.
Пассивная (экстренная) профилактика не всегда является компо-
нентом комплекса плановых противоэпидемических мероприятий (на-
пример, при столбняке все ограничивается индивидуальной профилак-
тикой) в отличие от активной.
Неспецифическую экстренную профилактику проводят в тех случа-
ях, когда медицина не располагает специфическими сыворотками и
иммуноглобулинами (например, при чуме контактные считаются ус-
ловно зараженными, и им проводят курс превентивного лечения стре-
птомицином, длительность которого соответствует максимальному ин-
кубационному периоду).
Вопрос о необходимости и возможности проведения активной и
пассивной иммунизации решается индивидуально в каждом конкрет-
ном случае с учетом общей эпидемической обстановки, степени риска
возникновения заболевания у данного больного, степени безопасности
иммунизации для него.
Специальная
часть
Заболевания
преимущественно с
воздушно-капельным
механизмом передачи
патологическом состоянии человека велика роль ост-
рых заболеваний дыхательных путей инфекционной природы, состав-
ляющих 50—70% всех инфекционных заболеваний. Этиологическими
факторами могут быть вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и
другие возбудители, но роль вирусов особенно велика: 50—60% респи-
раторных заболеваний вызывается ими. Респираторные вирусы при-
влекают внимание эпидемиологов, клиницистов, исследователей по
ряду причин.
1. Эти возбудители распространены повсеместно (респираторные
инфекции не знают границ).
2. Высока контагиозность заболеваний. Практически все люди
восприимчивы к респираторным инфекциям. А следствием это-
го является массовость заболеваний, возникновение эпидемий
и даже пандемий, сопровождающихся многочисленными чело-
веческими жертвами и огромными экономическими потерями.
3. Перенесенная вирусная инфекция открывает доступ бактери-
альной инфекции, отсюда — частые бактериальные осложне-
ния, особенно в случаях поздней диагностики и несвоевремен-
ного лечения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
4. Перенесенные вирусные респираторные заболевания способст-
вуют формированию хронических патологических процессов
не только в дыхательных путях, в том числе и аллергических
(бронхиальная астма), но и в других органах и системах (в серд-
це, почках, нервной системе и др.).
5. Многие респираторные вирусы (аденовирусы, герпесвирусы и
др.) обладают способностью персистировать в организме, пери-
одически вызывая обострения.
6. Доказано, что некоторые вирусы этой группы могут быть при-
чиной развития медленных инфекций.
7. Число вирусных агентов, способных вызвать респираторный
синдром, очень велико, их свойства и особенности еще пред-
стоит уточнить и изучить.
При огромном количестве возбудителей, полиморфизме вызывае-
мых ими клинических проявлений, многообразии клинических форм
далеко не всегда, даже при самом детальном обследовании больного,
удается установить этиологию возбудителя, вызвавшего респиратор-
ный синдром.
Именно поэтому в зарубежной литературе часто можно встретить
непривычный для нас термин «простуда» (англ. — common cold), его
определяют как «острую вирусную инфекцию дыхательных путей,
протекающую обычно без температуры, с воспалительным процессом
в каком-либо участке или на протяжении всего дыхательного тракта,
включая нос и околоносовые пазухи, горло, гортань, часто трахею и
бронхи» (Р.Беркоу, 1997). Считают, что летом и осенью возбудителями
чаще всего являются пикорнавирусы (риновирусы, некоторые штаммы
ECHO и Коксаки), поздней осенью и зимой — миксо,- парамиксо- и
пневмотропные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-
синцитиальные). Как видим, термин «простуда» соответствует нашему
«ОРВИ». Но ОРВИ как синдромальный диагноз считается правомоч-
ным, лишь если нечеткость клинических симптомов не позволяет с
уверенностью говорить об определенной нозологической форме. Чаще
всего в такой затруднительной ситуации оказывается участковый врач.
Но во многих случаях, особенно при внимательном осмотре и наблюде-
нии за больным в динамике, грамотном анализе результатов обследова-
ния заболевание можно распознать. Поэтому не следует прибегать к
крайностям: ставить диагноз ОРВИ во всех ситуациях, когда врач вы-
являет у больного респираторный синдром, или, наоборот, во что бы то
ни стало обязательно уложить выявляющуюся симптоматику в «про-
крустово ложе» этиологического диагноза. И то, и другое одинаково
опасно, поскольку влечет за собой неадекватную лечебную тактику и
неэффективные противоэпидемические мероприятия.
Но респираторный синдром могут вызвать не только вирусы, но и
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
62
бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие возбудители.
Особенно велика роль кокков (пневмококков, стрептококков, стафило-
кокков, менингококков), по частоте распространения занимающих
второе место после вирусов в группе заболеваний, протекающих с рес-
пираторным синдромом. Но в первые часы и даже сутки клиническая
картина, вызванная этими возбудителями, может быть очень сходной с
вирусными поражениями: острое начало, лихорадка, интоксикация (го-
ловная боль, слабость, ломота во всем теле), ринофарингит (при менин-
гококковой инфекции), кашель (при бронхите, пневмонии). К тому же
при ОРВИ бактериальная инфекция может наслаиваться на вирусную.
Эпидемическая ситуация, очередность появления симптомов и их
динамика, характер кашля, мокроты и отделяемого из носа — все это
может помочь в диагностике, хотя, к сожалению, и не всегда. Но если
возникает подозрение, что этиология болезни не связана именно с ви-
русами, правильнее ставить синдромальный диагноз «ОРЗ». Но остана-
вливаться на таком диагнозе долго не следует, потому что за ним мо-
жет скрываться болезнь, способная к непредсказуемому дальнейшему
развитию (например, генерализация менингококковой инфекции).
Если диагноз «ОРВИ» позволяет врачу воздержаться от антибакте-
риальной терапии, так как подразумевается вирусная природа болез-
ни, то диагноз «ОРЗ» требует более ответственного отношения, более
широкого диапазона дифференциально-диагностических мероприя-
тий, поскольку это могут быть и вирусные, и бактериальные инфекции
с локализацией процесса в дыхательных путях. При постановке диаг-
ноза «ОРЗ» врач должен решить вопрос о целесообразности назначе-
ния антибактериальных препаратов или необходимости отказа от них.
Как заключительный диагноз «ОРВИ» имеет право на существование с
учетом того, что огромное количество еще не известных респиратор-
ных вирусов может быть причиной заболевания.
Диагноз «ОРЗ» как заключительный будет неубедительным, его сле-
дует уточнить хотя бы по локализации процесса (бронхит, пневмония
и т.д.), а при возможности и по этиологической связи с бактериальной
флорой или вирусами.
Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать,
между ними не стоит ставить знак равенства. Такая установка требует
от врача более вдумчивого отношения к постановке диагноза, назнача-
емому лечению, объему и характеру профилактических мероприятий.
ГРИПП
63
Грипп
Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с
капельным механизмом передачи, характеризующееся
острым началом, преимущественным поражением верхних
дыхательных путей и общей интоксикацией (лат. — influ-
enza, англ. — Influenza).
Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании,
протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встре-
тить еще в свитках, относящихся к V—III в. до н.э. Свое первое назва-
ние «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с
арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» зна-
чительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и
Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое
развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г.
Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начи-
ная с XIII ст. В средние века инфлюэнца свирепствовала практически
во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу челове-
ческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст.
пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия
XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пан-
демии погибли более 20 млн человек, а всего переболело около 50% на-
селения земного шара.
Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветерина-
ром R.Shope в 1931 г. В 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили
вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как воз-
будителя гриппа человека. В 1940 г. T.Fransis и T.Magill независимо
друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным
и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г.
R.M.Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов,
выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинско-
го алфавита А, В и С соответственно.
Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее распро-
страненной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех кон-
тинентах. Особенностью этой инфекции является невероятная быстро-
та распространения — большой город охватывается заболеванием за
1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспыш-
ках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что приво-
дит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые
«спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается не-
контролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертно-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
64
сти от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он
резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослаб-
ленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца,
легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличи-
вается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболе-
ваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают
у человека не менее 1 года жизни.
Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуа-
ций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном конт-
роле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием
практически в каждой стране национальных центров по изучению
гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует
дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гаранти-
рует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются
не всегда, особенно в последние годы.
Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей грип-
па — способность обмениваться генетической информацией с возбу-
дителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в
организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть
одним из возможных факторов развития у человека медленных инфек-
ций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость даль-
нейшего изучения гриппа.
Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру-
сов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в
диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей.
Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном
вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК. В ядро вириона
входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяю-
щий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вирио-
на состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которо-
го находится слой мембранного белка.
Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглю-
тинин (Н) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса
гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяю-
щий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, на-
званный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обла-
дает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и
нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интен-
сивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемаг-
глютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрес-
сивное действие. Схематическое строение вируса гриппа представлено
на рис. 6.
Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способ-
ностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные
ГРИПП
65
Рис. 6
Строение вируса гриппа (схема)
варианты вирусов. По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов
гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Гемагглютинины 1, 2, 3 ти-
пов и нейраминидазы 1, 2 типов содержат вирусы, поражающие чело-
века. Остальные антигены присущи вирусам гриппа животных (сви-
ней, собак, лошадей, многих видов птиц и др.).
Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина,
позволяющие вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили
название антигенного дрейфа. Дрейф осуществляется непрерывно из
года в год. Полная замена гемагглютинина и (или) нейраминидазы но-
вым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдви-
гом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Изменчивость наиболее
присуща вирусу гриппа А. Вирусы гриппов В и С более стабильны.
Объясняется это тем, что вирус А содержит 2 типа нейраминидазы и
3 — гемагглютинина, вирус В — 1 и 1 соответственно, поэтому он име-
ет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа, вирус С содер-
жит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но у него
имеется рецепторразрушающий энзим. Вирус С не подвержен измен-
чивости.
Внутри серотипов существуют различные антигенные варианты, ко-
торые принято обозначать краткой формулой, включающей род виру-
са, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое проис-
хождение, серийный номер и год выделения. Например, A(H3N2) Сычу-
ань 2/87 или A(H3N2) Шанхай 11/87.
Возможны генетические рекомбинации между отдельными штамма-
ми вируса гриппа А, полученными от разных лиц, и даже от животных
и птиц, в результате чего создается новый, более вирулентный штамм.
Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение не-
скольких часов при комнатной температуре они разрушаются. Под
действием дезинфицирующих растворов (спирта, формалина, сулемы,
кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до 50—60 °C инак-
тивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоя-
3 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
66
нии при температуре —70 °C они хранятся годами, не теряя инфекци-
онных свойств. Оптимум размножения вируса происходит при + 37 °C
в слабощелочной среде.
Как и другие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствите-
лен к антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производ-
ным амантадина (только тип А), оксолину, интерферону.
Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно
выделить из материала, полученного от больного в первые дни болезни
(смывы из носоглотки, мокрота), заражая культуры клеток или кури-
ные эмбрионы.
Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжи-
тельным, так как человек в течение жизни может болеть гриппом неод-
нократно. Данные, полученные в дальнейшем, продемонстрировали зна-
чительную продолжительность и прочность противогриппозного имму-
нитета, надежно защищающего человека от повторного заражения тем
же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая из-
менчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов
иммунитета. Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А.
Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается
от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления. Однако посте-
пенно накапливались косвенные свидетельства, опровергающие эту
точку зрения. И в 1985 г. были получены прямые доказательства фор-
мирования длительной персистенции вируса гриппа. У одного и того
же человека удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9
мес. Как уже указывалось, возможность пожизненной персистенции
вируса в организме человека продолжает изучаться.
Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является боль-
ной человек, а возможно, и вирусоноситель. Условия формирования
вирусоносительства мало изучены. Известно, что фактором, способст-
вующим персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние
хозяина. В последние годы не исключается также возможность разви-
тия хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в эпидемиоло-
гии пока что остается неясной.
Наиболее заразным является больной человек во время лихорадоч-
ного периода заболевания с выраженным катаральным синдромом. В
опытах на добровольцах было показано, что выделение вируса практи-
чески прекращается через 5—10 дней после начала болезни, а макси-
мальное содержание его определялось на 2-е сутки после инокуляции.
Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, уда-
валось также и у животных выделять «человеческие» вирусы. Это поз-
волило выдвинуть гипотезу о генетической рекомбинации между виру-
сами животных и человека и появлении пандемических штаммов. Эта
гипотеза признается не всеми исследователями, так как вирусы живот-
ных в человеческой популяции не получают эпидемического распро-
ГРИПП
67
странения (обычно это спорадические случаи или локальные вспыш-
ки). Больше изучена возможность распространения человеческих ви-
русов среди животных. Вирусы гриппа А и В выделяют у здоровых ча-
ек, цапель, воробьев, косуль, белок, мышей и т.д. У китов обнаружива-
ют вирус, который циркулировал в 1934—1940 гг., а затем исчез из че-
ловеческой популяции. До настоящего времени у животных не удалось
выделить лишь вирус гриппа С человека.
Согласно другой точке зрения, вирусы человека изменяются неза-
висимо от вирусов животных. В отборе эпидемических штаммов веду-
щую роль играет коллективный иммунитет. Он же является основным
фактором, заставляющим вирус изменяться. Штаммы, изолированные
полвека назад и пассируемые на куриных эмбрионах и лабораторных
животных, остаются антигенно стабильными до настоящего времени.
Однако эта теория с каждым годом теряет своих сторонников.
Вирусы, против которых большая часть населения приобретает им-
мунитет, вытесняются из циркуляции, что подтверждает стойкость и
специфичность противогриппозного иммунитета. Их место занимают
вновь образованные штаммы либо те, которые отсутствовали в цирку-
ляции длительное время. Так было в 1977 г., когда на эпидемическую
арену неожиданно возвратился вирус A(H1N1), исчезнувший в 1956 г.
Во время эпидемии наиболее восприимчивыми оказались люди моло-
же 20 лет, так как они не могли встречаться с указанным подтипом ви-
руса ранее. Это событие примечательно еще и тем, что появление ви-
руса AJH^j) не сопровождалось традиционным исчезновением виру-
са-предшественника подтипа A(H3N2).
До настоящего времени оба подтипа, представленные множеством
штаммов, продолжают циркулировать совместно с вирусом типа В.
Для гриппа характерно то, что первая встреча с вирусом гриппа ос-
тается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым
подтипом он не заразился, много лет спустя первыми в крови появля-
ются антитела не к этому новому вирусу, вызвавшему болезнь сегодня,
а к тому, который вызвал первое заболевание много лет назад. Лишь
последующее наблюдение и исследование в динамике (нарастание тит-
ров антител, эпидемическая ситуация) позволяют уточнить этиологиче-
ские особенности вируса, вызвавшего данное заболевание. Зато это
уникальное явление позволяет изучать закономерности изменчивости
вирусов гриппа и их циркуляции в различных регионах в отдаленные
времена путем определения противовирусных антител в ранние сроки
болезни у больных различных возрастных групп в период очередных
эпидемий. Это явление получило название, близкое библейскому, —
«феномен антигенного первородного греха». Более того, иммунологи-
ческая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с ви-
русами гриппа. Но достаточно малейших изменений в структуре
нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь.
з*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
68
Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабаты-
вают.
Именно этой способностью к изменчивости определяется частота
эпидемий и пандемий.
Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезон-
ный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию де-
ти), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30
лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа В не
вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются
через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С
вызывает только спорадические случаи.
Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный.
Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с ви-
русом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода,
посуда) от больных.
Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных
групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа
только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный
иммунитет от матери. С возраста б мес дети могут легко заражаться
гриппом.
Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный харак-
тер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в
летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40% населения
охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди
детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще выше.
Классификация. В диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В,
С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей
формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы,
географическое происхождение, серийный номер и год выделения.
Например: A(H3N2) Виктория 35/72.
Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса,
например, А2.
По тяжести клинического течения гриппа выделяют:
— легкое течение,
— средней тяжести,
— тяжелое,
— молниеносное (гипертоксическая форма).
Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность
токсикоза, сроки появления и характер осложнений.
Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о гриппе
неосложненном или гриппе осложненном (указывают характер ослож-
нения).
Примерная формулировка диагноза. 1. Грипп A(H1N1), тяжелое те-
чение. Осложнение: острый левосторонний гайморит.
ГРИПП
69
2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного
подтверждения такая формулировка допустима).
Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз —
обязательный компонент гриппа. В тех случаях, когда токсикоз дости-
гает критических величин, степени ИТШ, можно говорить о гиперток-
сической форме гриппа.
Патогенез. С определенной долей условности патогенез гриппа мо-
жно представить в виде последовательных фаз: проникновение и раз-
множение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход
вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального син-
дрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование имму-
нитета.
1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках
дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается
воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэ-
розоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глуб-
же в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспери-
ментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значи-
тельно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мише-
нью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия.
Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы не-
специфической резистентности дыхательных путей. К ним относятся
вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндричес-
кого эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, со-
держащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захваты-
вающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, се-
креторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных
частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в
межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого яв-
ляется защита еще не зараженных клеток от проникновения в них ви-
руса.
Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикре-
пляется с помощью гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в
данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проника-
ет внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз ви-
руса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который
идет с огромной скоростью: уже через 4—б ч в клетке создается пар-
тия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры
мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник
в клетку, может достигать нескольких сотен миллионов. Именно такой
быстротой репликации вируса и его накопления объясняется очень ко-
роткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней.
2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Непосредствен-
ным предшественником оболочки вируса является мембрана клет-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
70
ки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц
происходит на поверхности клетки. Важную роль в освобождении ви-
руса играет нейраминидаза, предотвращающая агрегацию вирио-
нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают соседние клетки,
часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные
клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщива-
ется, фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появ-
лением в ней базофильных и оксифильных включений, теряются рес-
нички. Последующая гибель этих клеток обусловлена не столько цито-
патогенным действием вируса гриппа, сколько неспособностью клетки
полностью восстанавливаться после активного потребления ее ресур-
сов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклео-
капсида. Тем фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разру-
шая ее, а гибель клетки наступает позже, в пределах 3—24 ч, объясня-
ется некоторое запаздывание катарального синдрома по отношению к
токсикозу.
3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало
вирусемии и токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб,
повышение температуры тела).
Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыха-
тельных путей. Нередко обширные участки слизистой оболочки обна-
жаются, становясь относительно беззащитными против бактерий. Зо-
ны обширной десквамации эпителия приводят к обнажению подслизи-
стого слоя. Различные раздражители — поток воздуха, проходящий че-
рез дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздраже-
ние нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который мо-
жет стать мучительным, сопровождаясь жжением за грудиной. В это
время в более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются
отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При наслоении бактери-
альной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит.
Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоя-
щего времени. Часть авторов продолжают утверждать о возможности
развития первичной вирусной пневмонии, особо характерной считая
«геморрагическую гриппозную пневмонию». Большинство патоморфо-
логов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких расцени-
ваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые ло-
гично именовать токсическим геморрагическим отеком легких.
Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаи-
вается вторичная бактериальная микрофлора, что существенно отяго-
щает течение болезни.
В крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей
форме, так и в виде комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных
частиц, токсическими свойствами обладают также продукты распада
эпителиальных клеток, попавшие в кровь. Выраженный токсикоз при
ГРИПП
71
гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей
его от многих других респираторных вирусных инфекций. Вирус ока-
зывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы, при-
чем выраженность поражений пропорциональна степени токсикоза.
Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в со-
четании с расстройствами микроциркуляции может приводить к раз-
витию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных
расстройств, помимо прямого действия на сосудистую стенку, большое
значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые пораже-
ния вегетативной нервной системы, затрагивающие обе ее части (сим-
патическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензи-
ей, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыха-
тельных путях, появляется потливость.
Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они ге-
нерализованной вазодилатацией.
При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы
болезни может возникнуть инфекционно-токсический шок с развити-
ем сердечно-сосудистой недостаточности. В основе его лежат несколь-
ко факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосу-
ды с повышением их проницаемости, вазодилатацией), геморрагичес-
кий синдром с поражением надпочечников и дефицитом гормонов, на-
рушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить
в ближайшие часы от начала заболевания.
В результате токсического поражения сосудистого аппарата цент-
ральной нервной системы наступает гиперсекреция спинномозговой
жидкости, нарушается ликвородинамика, что ведет к повышению вну-
тричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все же по-
ражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где мож-
но выявить антигены вируса гриппа. В настоящее время не исключает-
ся возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по
типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологи-
ческого состояния, как паркинсонизм.
Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и
обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в
эндотелии капилляров клубочков, выявляется значительное количество
антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы,
фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации тканей почки и впос-
ледствии, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенно-
го заболевания, может послужить причиной возникновения гломеруло-
нефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже
фактор, не имеющий антигенной природы (например, переохлажде-
ние).
Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппоз-
ной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
72
миокарде, определяемые по ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловле-
ны токсикозом и циркуляторными расстройствами.
Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно
грипп не сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, за-
метным увеличением печени, признаками печеночной недостаточно-
сти. Тем не менее, после перенесенного гриппа типа А, чаще у детей,
может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дис-
трофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостато-
чно.
При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее
отчетливо выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в
тех случаях, когда заболевание было вызвано новым подтипом виру-
са А, отличавшимся по гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с
которыми заболевшие встречались ранее. Полное восстановление по-
пуляции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через 4 нед от начала
заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная актив-
ность нейтрофилов.
Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным
присоединение бактериальных осложнений, активацию дремлющих в
организме очагов инфекции.
4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку проти-
вовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных
лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участво-
вать в механизме выздоровления. Однако следует отметить, что заболе-
вание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся
антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех
антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в
ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование виру-
сом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление
возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включе-
нию» клеточного иммунитета.
Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в
противовирусной защите главная роль отводится интерферону, пре-
пятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей.
Важной защитной реакцией организма является повышение темпера-
туры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование,
способствует подкислению биологических жидкостей организма, ока-
зывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.
В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном
иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных
факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются
Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (килле-
ров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры ли-
зируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные
ГРИПП
73
Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что
позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также
секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимо-
действуют с макрофагами и р-лимфоцитами, стимулируя антителооб-
разование.
Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные
IgA-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество,
но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются гло-
танием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител
выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпиде-
миологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфициро-
ванным человеком.
Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в
слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на
фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обна-
руживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невос-
приимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение 1 нед
организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А об-
разовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем
же вирусом.
На рис. 7 схематично представлен патогенез гриппа.
Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не на-
значать, как это нередко встречается, чисто симптоматическое лече-
ние — «от головной боли», «для понижения температуры», «для норма-
лизации давления», — мы приводим табл. 3, позволяющую судить о па-
тогенезе ведущих клинических симптомов.
Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе
колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2
Дня.
Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно вы-
делить два основных синдрома — интоксикационный и катаральный. В
последнем особое место занимает трахеобронхит.
Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации.
Почти все больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре
чувством жара. Одновременно возникает резкая головная боль в обла-
сти лба, надбровных дуг, висков, глаз. Боль усиливается при движении
глазных яблок, сопровождается светобоязнью, головокружением, ино-
гда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость, адинамия,
потливость, ломота в теле, артралгии, мышечные боли, особенно в
мышцах спины, нарушение сна.
В первые же часы температура тела может достигать максимальных
показателей (39—40 °C), но удерживается на этом уровне недолго. Че-
рез 2—3 дня она снижается — критически либо укороченным лизисом.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
74
Рис. 7
Схема патогенеза гриппа
ГРИПП
75
Таблица 3. Патогенез нарушений в различных органах
и системах при гриппе
Симптомы Причины возникших нарушений
Головная боль, головокружение, ино- гда явления менингизма Лихорадка Кашель, саднение и боль за груди- ной, насморк Носовое кровотечение, кровоточи- вость десен, иногда мелкие петехии на коже и слизистых оболочках, ток- сический геморрагический отек лег- ких Повышение и снижение АД, склон- ность к коллапсу, тахикардия и бра- дикардия, потливость, гиперемия ли- ца и слизистых оболочек Ноющая боль в мышцах, костях, сус- тавах Прямое токсическое действие виру- са и метаболитов на нервные клетки Гиперпродукция ликвора, повыше- ние внутричерепного давления в ре- зультате поражения сосудистого ап- парата Пирогенное действие вируса и мета- болитов Поражение вирусом слизистой обо- лочки, некроз и отторжение эпите- лиальных клеток Повышение проницаемости и ломко- сти сосудов Циркуляторные расстройства Колебание тонуса симпатической и парасимпатической частей вегета- тивной нервной системы за счет ток- сического поражения диэнцефаль- ной области Кровоизлияния в надпочечники Интоксикация
Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве
случаев ограничена 5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или за-
тягивается до 6—7 дней. Выделить какой-либо характерный для гриппа
тип температурной кривой не представляется возможным. Двухволно-
вая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время регист-
рируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объяс-
няют развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная
кривая регистрируется в виде continua; если же больной принимает
жаропонижающие средства, она приобретает ремиттирующий харак-
тер. При критическом падении температуры возможны коллапсы.
В 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над ката-
ральным синдромом, который проявляется сухостью и першением в
горле, заложенностью носа. Но уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е
сутки) начинается сухой кашель, интенсивность которого быстро нара-
стает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеобронхита, за-
служивает особого внимания. Появляются саднение и боль за груди-
ной, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
76
трахеи и бронхов, кашель становится мучительным, иногда приступо-
образным. Это приводит к повышению давления в системе верхней по-
лой вены и в сочетании с повышенной ломкостью сосудов может спо-
собствовать проявлению геморрагического синдрома (носовые крово-
течения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, из-
редка на коже). На 3-и — 5-е сутки кашель становится мягче, появляет-
ся скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.
С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизи-
стой оболочки носа, однако количество выделений невелико. Могут
быть полнокровие и набухание нижних раковин носа, сухость, иногда
кровоточивость слизистой оболочки. Позднее появляются скудные се-
розные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа не ха-
рактерна.
В первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание вы-
раженная гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъеци-
рованность склер и конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо
заплаканного ребенка. На слизистой оболочке неба, дужек, задней
стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию («пылающий»
зев), более выраженную в области дужек. В последующие дни слизи-
стая оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по при-
чине циркуляторных расстройств), заметнее становится инъекция со-
судов мягкого нёба. Язык влажный, равномерно обложен тонким бе-
лым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы обычно не увели-
чены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных
лимфатических узлов.
Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди
не отмечают каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У
людей старших возрастных групп бывает боль разной интенсивности,
вплоть до приступов стенокардии. В 1-е сутки болезни отмечается та-
хикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от температуры. В
1-й день заболевания возможно некоторое повышение артериального
давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению.
При аускультации легких в неосложненных случаях дыхание вези-
кулярное с жестким оттенком, иногда прослушивают единичные сухие
хрипы. На рентгенограммах видно усиление сосудистого рисунка, рас-
ширение корней легких.
Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увели-
чения печени и селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает
послабление стула. Эти нарушения функции пищеварительного тракта
неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной
системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых врачей о сущест-
вовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Про-
фузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объ-
яснена гриппом.
ГРИПП
Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением,
нарушениями сна, эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы
гриппа могут протекать с явлениями менингизма, рвотой центрального
происхождения.
Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при
гриппе (неосложненном) не выявляются.
Снижение и даже нормализация температуры тела не означают вы-
здоровления при гриппе. С момента ее снижения (если этот процесс
произошел естественным путем без применения жаропонижающих
средств) общее состояние улучшается, выраженность интоксикацион-
ного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется ката-
ральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появля-
ется слизистая мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение
за грудиной. Обычно кашель (покашливание), постепенно убывающей
интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но если он длится дольше и
появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего бактери-
ального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется об-
щая астенизация — слабость, снижение работоспособности, потли-
вость, повышенная утомляемость. В это время нужно избегать допол-
нительных нагрузок, переохлаждений.
По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молние-
носное течение гриппа.
При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °C и
нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и тра-
хеобронхита выражены слабо.
Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением тем-
пературы тела до 39 °C, выраженными явлениями интоксикации и по-
ражения дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4—5 сут.
Эту форму регистрируют наиболее часто. Поэтому выше и изложена
клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа, поскольку она
встречается особенно часто.
При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают
симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлю-
цинации, потеря сознания. Нередко появляются симптомы внутриче-
репной гипертензии, геморрагические явления. Температура тела вы-
ше 39 °C. В большинстве случаев просоединяются различные осложне-
ния, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс.
Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют
крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ.
Температура тела при этом снижается. Летальный исход при такой
форме гриппа может наступить от отека легких, сердечно-сосудистой
недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный ка-
таральный синдром.
Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тя-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
78
жести в таких случаях, хотя именно на этот признак чаще всего ориен-
тируются врачи поликлиники, решая вопрос о необходимости выдачи
больничного листка. На первый план выступают проявления сосуди-
стой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отеке-набуха-
нии головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при ге-
моррагическом отеке легких), острой сердечной слабости. Смерть мо-
жет наступить через несколько часов с момента появления первых
признаков болезни.
Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрас-
тных группах. У детей раннего возраста на первый план могут выхо-
дить симптомы нейротоксикоза с многократной рвотой, явлениями ме-
нингизма, судорогами на фоне субфебрильной или нормальной темпе-
ратуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит, ложный
круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечает-
ся напряжение вспомогательных дыхательных мышц. В отличие от
дифтерийного крупа явления стеноза гортани выражены слабо.
Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на
его фоне обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируют-
ся хронические воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысо-
кой температурой, но с выраженными явлениями интоксикации.
Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичных
клинических форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и
эксперименты с участием волонтеров позволили выявить афебрильные
случаи заболеваний с минимально выраженным катаральным синдро-
мом, а также субклинические формы, при которых инфекционный
процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той
или иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и спе-
цифической резистентности организма в момент заражения. Надежно
диагностировать атипичные формы гриппа можно лишь с использова-
нием вирусологических и серологических методов исследования. К
врачам такие больные практически не обращаются.
Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно ус-
ловно разделить на две группы:
первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным
действием вируса (гриппозной инфекцией);
вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофло-
рой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в
организме).
Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы
является токсический геморрагический отек легких, который может
развиться в первые же дни болезни и явиться причиной летального ис-
хода при тяжелой или молниеносной форме гриппа. На фоне выра-
женной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, рас-
стройство дыхания сопровождается возбуждением. В мокроте нередко
ГРИПП
79
появляется примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития
геморрагического отека легких. При аускультации выявляется большое
количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих лег-
ких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. В таких случаях
сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточ-
ности наступает смерть.
Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может
привести к развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти
исключительно у детей и характеризуется внезапно (на высоте болез-
ни) наступающим приступом удушья. Приступ возникает преимущест-
венно в ночное время, сопровождается беспокойством, тахикардией.
Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмоли-
тиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда при-
ступ так же внезапно заканчивается, как и возникает, но дожидаться
этого не следует.
Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфициро-
ванных вирусом, слизистой оболочки трахеи и бронхов может послу-
жить впоследствии основой для развития бронхиальной астмы, особен-
но при часто возникающих ОРВИ.
Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами,
иммунными комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес пос-
ле перенесенного гриппа гломерулонефрита. Вероятность возникнове-
ния такого осложнения должен учитывать врач, рекомендуя избегать в
ближайшие месяцы после перенесенного гриппа переохлаждения.
Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны.
Одним из наиболее распространенных является арахноидит. В основе
его развития лежит нарушение ликвородинамики вследствие гипер-
продукции спинномозговой жидкости и поражения сосудов с образо-
ванием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает
всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в
свою очередь нарушение циркуляции ликвора. Клиническими прояв-
лениями этого процесса являются регулярно повторяющиеся головная
боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти симптомы могут появ-
ляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа.
При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть
отек мозга с последующим вклинением его в большое затылочное от-
верстие. Клиническим проявлением этого состояния является упор-
нейшая разлитая головная боль с последующей потерей сознания, су-
дорогами, смертью.
Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом
(гипертоническая болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кро-
воизлиянием в вещество головного мозга с последующим развитием
параличей.
При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть син-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
80
дром Гийена—Барре. Он характеризуется развитием периферических
параличей мышц конечностей при сохранении поверхностной чувст-
вительности. Процесс может приобретать восходящий характер с во-
влечением мышц лица, глотки, гортани. В спинномозговой жидкости
при этом определяют белково-клеточную диссоциацию. К счастью,
этот синдром встречается очень редко. Предполагают инфекцион-
но-аллергический генез этого синдрома.
Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе
радикулитом., невралгией различной локализации, полиневритом. Осо-
бенно мучительную боль испытывают больные с невралгией тройнич-
ного нерва. Указанные осложнения развиваются чаще в период рекон-
валесценции и могут удерживаться от нескольких дней до нескольких
недель.
Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея.
Впервые его описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Ха-
рактеризуется синдром острой энцефалопатией и жировой дегенера-
цией внутренних органов. В большинстве случаев синдром Рея свя-
зан с гриппом А и встречается почти исключительно у детей в возрасте
до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной ос-
пе, вирусном гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стиха-
ния клиники основного заболевания в период начальной реконвалес-
ценции. Внезапная рвота является первым симптомом. Нарастающая
затем энцефалопатия проявляется повышенной возбудимостью, край-
ней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые промежут-
ки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро:
иногда уже через несколько часов после появления рвоты ребенок вхо-
дит в кому. Иногда наблюдают децеребрационную ригидность. У 30%
больных в самом начале болезни выявляют небольшое увеличение пе-
чени, но желтуха при этом не развивается. Характерно повышение ак-
тивности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в
сочетании с гипогликемией.
Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием
аспирина. Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, пред-
лагают воздержаться от назначения этого препарата детям.
Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатия-
ми другой этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после под-
тверждения его результатами биопсии печени. У больных выявляют
нарушения аминокислотного и жирового обмена. Причины развития
синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую пред-
расположенность. Несомненным является лишь то, что для развития
заболевания обязательным условием является предшествующая вирус-
ная инфекция. Летальность очень высока и составляет 20—56%.
В разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром
ГРИПП
внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной
сети.
Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения
в мышце сердца — от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на
ЭКГ, до инфаркта миокарда. Существенную роль в развитии таких ос-
ложнений играют тяжесть течения гриппа, возраст больного. В более
поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит инфекцион-
но-аллергического генеза.
Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболева-
ния, вызываемые бактериальной флорой. Чаще они появляются после
4—5-го дня болезни, но иногда и в более ранние сроки. Наиболее ха-
рактерным из них является пневмония разнообразного характера: оча-
говая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях
представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками,
пневмококками, гемофильной палочкой.
Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппоз-
ный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной,
гнойной). Нередко больные предъявляют жалобы на боль в груди,
одышку. Над воспалительным очагом определяют укорочение перку-
торного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепити-
рующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое лег-
кое.
Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппоз-
ной инфекции, тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмо-
нии, развивающейся в более поздние сроки. Особенно тяжело проте-
кает пневмония, вызванная стафилококком, имеющая склонность к
абсцедированию у ослабленных больных.
Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания,
вызываемые бактериальной флорой. В период реконвалесценции мо-
гут развиться острые синусит, отит, фарингит либо обостриться хрони-
ческие воспалительные процессы соответствующей локализации (гай-
морит, фронтит, тонзиллит).
Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «про-
являть» даже скрытые очаги инфекции независимо от их локализации
(воспалительные заболевания мочеполовой, нервной систем и т.д.).
Присоединение вторичной инфекции на любом этапе течения заболе-
вания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно отяго-
щает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исхо-
дов. По этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп
выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполне-
ние».
Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается
полным выздоровлением. В последние десятилетия смертность от грип-
па не превышает 1—3 случаев на 100 000 населения. Однако дополни-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
82
тельная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом,
составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 000 населе-
ния. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого
возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными
заболеваниями.
Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно,
что формированию персистенции вируса гриппа способствует имму-
нодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли
иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода.
Методы диагностики. Из общеклинических методов исследова-
ния определенное значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки бо-
лезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—12'109/л) с уме-
ренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением коли-
чества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки содержание ней-
трофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняюща-
яся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше.
Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом
добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества
лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до нача-
ла болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа
и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа имеет ме-
сто относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). В
первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормали-
зации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в преде-
лах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обыч-
но не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в периферической
крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышен-
ной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является
гриппозная инфекция для организма.
Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут от-
мечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие
токсикоза и циркуляторных расстройств.
Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа мож-
но быстро подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаи-
модействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изо-
тиоцианатом флюоресцеина: последний обладает способностью све-
титься в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут
мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на
предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель
фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для круп-
ных молекул антител. Затем производят иммунофлюоресцентнуто
окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них виру-
са образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной от-
мывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для
ГРИПП
83
постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 кле-
ток цилиндрического эпителия с флюоресцирующими включениями.
Этот метод высокоспецифичен и информативен. Результат исследова-
ния может быть получен через 2—3 ч после взятия материала.
Серологическое исследование является ретроспективным методом
исследования, то есть диагноз может быть установлен уже после вы-
здоровления больного. В практическом здравоохранении чаще всего
используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и ре-
акцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки
реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного от-
вета необходимо исследование парных сывороток, первую из них бе-
рут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз счита-
ют подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не ме-
нее чем четырехкратный прирост антител.
Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных
эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом
диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко.
Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации
также пока еще не получили широкого распространения.
Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероят-
ных осложнений, желательно при гриппе, особенно тяжелом его тече-
нии, делать ЭКГ и рентгенографию легких.
Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует осно-
вываться на таких данных:
— эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года;
— острое, внезапное возникновение болезни;
— сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура,
головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миал-
гия) и катарального (сухой упорный кашель, сопровождающийся сад-
нением за грудиной, затрудненное носовое дыхание);
— внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);
— разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта;
— наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нор-
мальной СОЭ.
Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений за-
болевания) и серологическими методами с использованием парных сы-
вороток (ретроспективная диагностика).
Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стациона-
ры направляют большое количество больных с диагнозом «грипп».
Почти у половины из них затем выявляют совершенно иные заболева-
ния. Особенно больших масштабов гипердиагностика гриппа достигает
во время эпидемии, когда одного лишь повышения температуры тела
иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного» диагно-
за. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
84
квалификацией врачей, но и объективной причиной — сходством от-
дельных симптомов гриппа с симптомами других заболеваний. Труднее
всего проводить дифференциальную диагностику гриппа с другими
ОРЗ в связи с наличием одного из ведущих общих для всех этих забо-
леваний синдрома — катарального.
Клиника парагриппа имеет много общих симптомов с гриппом. Од-
нако существуют некоторые отличия:
— парагрипп начинается постепенно и значительно уступает гриппу
по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38 °C;
— вирусы парагриппа преимущественно поражают гортань с разви-
тием симптомов ларингита, особенно у детей. Клинически это проявля-
ется осиплостью голоса, лающим сухим кашлем;
— слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, а для
гриппа характерна яркая, разлитая гиперемия в сочетании с мучитель-
ным надсадным кашлем и с болью за грудиной.
Риновирусная инфекция отличается от гриппа следующими сим-
птомами:
— обильными серозными выделениями из носа на фоне незначи-
тельной интоксикации;
— слезотечением, частым чиханьем при отсутствии симптомов тра-
хеобронхита;
— субфебрильной или даже нормальной температурой тела;
— слегка гиперемированной слизистой оболочкой ротоглотки.
Аденовирусная инфекция вызывается вирусами, тропными не
только к эпителию дыхательных путей, но и к лимфоидной ткани. В
клинической картине в отличие от гриппа обращают на себя внимание
такие симптомы:
— явления тонзиллита;
— увеличение регионарных лимфатических узлов;
— умеренный кашель, который может появиться на 3—4-й день;
— иногда бывают увеличены печень и селезенка;
— выражен экссудативный компонент, в то время как при гриппе
только скудные выделения из носа;
— дифференциальная диагностика облегчается при наличии харак-
терного для аденовирусной инфекции конъюнктивита, зачастую асим-
метричного;
— возможны боль в животе (особенно у детей) и диспепсические
явления;
— характерна большая (до 8—12 сут) продолжительность лихорадоч-
ного периода;
— несмотря на наличие иногда высокой (до 39 °C) температуры тела,
общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе;
— вместо лейкопении возможен умеренный лейкоцитоз.
При PC-инфекции ведущим является поражение нижних дыхатель-
ГРИПП
ных путей, однако у взрослых клиническая картина может напоминать
грипп, тем более, что по уровню интоксикации PC-инфекция занимает
промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Отличие
состоит в следующем:
— в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой
оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы;
— в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспа-
стическим компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной от-
сутствует;
— у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония.
Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упор-
ный кашель, возникающие при микоплазменной пневмонии, требуют
также дифференциальной диагностики с гриппом.
Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симпто-
мами:
— бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита;
— нередко появлением полиморфной экзантемы с преимуществен-
ной локализацией вокруг суставов;
— иногда увеличенной печенью;
— умеренным лейкоцитозом в крови;
— длительностью заболевания (до 4 нед).
Корь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикаци-
ей, кашлем. Для кори характерны:
— лающий кашель,
— конъюнктивит,
— светобоязнь.
Главное ее отличие — наличие высыпаний:
— на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются
пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, ко-
торая поэтапно распространяется по всему телу.
В ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика грип-
па с другими ОРВИ настолько затруднительна, что окончательную яс-
ность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного и
серологического методов исследования.
Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамне-
зом, который должен быть собран с особой тщательностью, имеет зна-
чение все: очередность возникновения клинических симптомов, их вы-
раженность, сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что ка-
таральный и интоксикационный синдромы — обязательные признаки
гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача подумать о
наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп».
Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не бо-
лее чем на 1 сут.
Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный пери-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
86
од любого заболевания, начинающегося с синдрома общей интоксика-
ции. Причиной диагностических ошибок в данном случае является не-
дооценка роли катарального синдрома (прежде всего, трахеобронхита).
До сих пор среди части практических врачей бытует мнение о сущест-
вовании так называемых акатаральных форм гриппа, что совершенно
неверно. Убедительные доказательства существования гриппа с выра-
женным токсикозом, но без катаральных явлений отсутствуют.
Дифференцировать грипп с брюшным тифом при классическом
постепенном начале последнего не представляет особых трудностей.
Значительно труднее поставить диагноз в случаях острого начала
брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие ряда сходных с
гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия,
гипотензия, лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Однако при брюшном тифе:
— не характерны гиперемия и одутловатость лица, слезящиеся глаза;
— ринит отсутствует;
— кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь;
— потливость, часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление
при брюшном тифе, но может искусственно вызываться приемом ас-
пирина;
— головная боль интенсивная, но разлитая, при гриппе же она лока-
лизуется в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
— язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кон-
чик его остаются чистыми;
— увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан;
— ценным диагностическим признаком брюшного тифа является
симптом Падалки;
— у подавляющего большинства больных катаральный синдром от-
сутствует.
Следует отметить, что дифференциальную диагностику гриппа с
брюшным тифом имеет смысл проводить лишь в первые 4—5 дней бо-
лезни. При сохранении синдрома интоксикации и лихорадки более
продолжительное время вопрос о гриппе, естественно, снимается.
Бывает трудной дифференциальная диагностика гриппа с лепто-
спирозом, что обусловлено наличием в первые дни болезни ряда сход-
ных симптомов: острое начало с ознобом и быстрым подъемом темпе-
ратуры, одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер,
сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза следует учи-
тывать следующее:
— миалгия при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль
преимущественно локализуется в' икроножных мышцах;
— при лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыха-
ния: лишь у отдельных больных возможно развитие бронхита, значи-
ГРИПП
87
тельно уступающего по интенсивности гриппозному поражению дыха-
тельных путей;
— геморрагический синдром с большим постоянством и выражен-
ностью встречается при лептоспирозе;
— закономерным для лептоспироза является поражение почек с
развитием в тяжелых случаях острой почечной недостаточности, со-
провождающейся олигурией, анурией и грубыми изменениями в моче
(белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в почках
при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;
— дифференциальный диагноз значительно облегчается при нали-
чии у больного желтухи или характерной для тяжелого течения гемор-
рагической сыпи;
— отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения
помогает анализ крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с
относительным лимфоцитозом для лептоспироза типичны лейкоци-
тоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения, значительное
увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);
— помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: лет-
ний сезон, купание в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах
обитания грызунов свидетельствуют в пользу лептоспироза. Диагноз
«грипп» в летнее время всегда сомнителен.
В преджелтушный период вирусного гепатита А ошибочный диаг-
ноз гриппа — нередкое явление. Этому способствуют острое начало
гепатита с ознобом и повышением температуры тела до высоких пока-
зателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с относитель-
ным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается
следующими признаками:
— при вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а
не только в лобной области;
— важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита
является отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при
гриппе они появляются не позднее 2-х суток от начала болезни и быва-
ют одним из ведущих симптомов;
— при вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнару-
жить увеличение печени и селезенки;
— через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих за-
болеваниях, но если больные гриппом испытывают при этом облегче-
ние, то у больных вирусным гепатитом А начинается желтушный пери-
од, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая гриппу несвойст-
венна;
— высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь
АлАТ) в первые же дни болезни еще до появления желтухи является
решающим диагностическим признаком вирусного гепатита А.
Грипп приходится иногда дифференцировать с различными форма-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
88
ми менингококковой инфекции. Для менингококкового назофаринги-
та типичны заложенность носа, першение в горле, головная боль, ино-
гда появляется сухой кашель. Вместе с тем:
— температура сравнительно редко достигает высоких показателей;
— катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не
трахеобронхита;
— обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гипере-
мии, наблюдаемой при гриппе;
— вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст меж-
ду отечной, гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененны-
ми или слегка гиперемированными миндалинами, мягким небом, неб-
ными дужками;
— выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные,
их можно увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глот-
ки. Гриппу же присуща сухость слизистой оболочки носоглотки;
— в крови — лейкоцитоз.
Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме
гриппа на высоте интоксикации, требуют дифференциальной диагно-
стики с менингококковым менингитом (а также с менингитами иной
этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на фоне
катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахео-
бронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления
назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося пол-
ного благополучия. Решающее значение для дифференциальной диаг-
ностики имеет спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом
менингизме обнаруживается повышенное давление спинномозговой
жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При менинго-
кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесци-
рующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, по-
вышено содержание белка.
Менингококцемию отличить от гриппа помогает наличие таких
симптомов:
— характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в
первые часы от начала болезни. Элементы сыпи различной величины и
формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи, локализуют-
ся преимущественно на конечностях. Следует помнить, что обильная
сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа;
— герпес часто появляется при менингококковой инфекции, неред-
ко с первых дней болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко,
возникает не ранее 4—5-го дня заболевания и обычно свидетельствует
о присоединении вторичной бактериальной инфекции на фоне имму-
нодепрессии.
В первые дни заболевания сыпной тиф (а также болезнь Брилля) и
грипп имеют много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и
ГРИПП
89
одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки полости рта, разби-
тость, ломота в теле. Но различная тропность возбудителей (к эпите-
лию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккет-
сий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях.
Для сыпного тифа характерны следующие признаки:
— скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсут-
ствуют;
— явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болез-
ни в виде точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен-
берга) и на переходной складке конъюнктивы (симптом Киари — Ав-
цына);
— поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется
фибриллярными подергиваниями языка, толчкообразным тремором при
попытках высунуть его за линию зубов (симптом Говорова—Годелье);
— обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотли-
вость, несмотря на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную
боль, беспокойный сон с кошмарными сновидениями; больные грип-
пом, напротив, вялы, апатичны;
— закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи-
альная экзантема позволяет завершить клиническую дифференциаль-
ную диагностику в пользу сыпного тифа;
— в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопро-
вождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.
Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикуле-
за), степень контагиозности больного, длительность течения болезни.
Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда
требуют проведения дифференциальной диагностики между гриппом
и малярией. Для малярии характерны такие симптомы:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из не-
благополучной в отношении малярии местности);
— циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное пов-
торение приступов;
— отсутствие катарального синдрома;
— увеличение печени и селезенки;
— наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая ане-
мия.
При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в
начальный период заболевания может отсутствовать, но остальные
признаки (гепатолиенальный синдром, малярийные паразиты в крови)
сохраняют свое дифференциально-диагностическое значение.
В период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится про-
водить дифференциальный диагноз с бактериальной пневмонией.
Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая эпидемическая
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
90
ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов, ино-
гда — острое начало болезни.
Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:
— более длительная лихорадка;
— характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи-
сто-гнойной мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсут-
ствие жжения за грудиной);
— отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;
— влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зо-
ной воспаления, укорочение перкуторного звука;
— лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение
гриппа с первых дней болезни, так что возможна патология-микст.
В данном разделе приведены лишь клинические дифференциаль-
но-диагностические признаки и различия в общем анализе крови.
Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследо-
вания — выявление возбудителя, серологические реакции. О сроках,
наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке под-
робно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечислен-
ных заболеваний.
Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое мог-
ло бы соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов.
«Грипп» — очень «популярный» диагноз: в подавляющем большинстве
случаев лихорадящему больному при первичном обращении, особенно
в первые дни, ставят именно этот диагноз. Обусловлено это не всегда
незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки заболевания у
больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (ли-
хорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита
и т.д.). Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической си-
туации, сезона, наличия или отсутствия других важных признаков, а
затем и динамики болезни легко можно допустить ошибку. Поэтому
почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных дифференци-
альной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом.
Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком те-
чении проводят на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тя-
желым течением. Наличие у больного хотя бы одного из таких призна-
ков, как гипертермия (40—41 °C и выше), менингеальный синдром,
рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия, требует безус-
ловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемио-
логическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах).
Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадоч-
ного периода (необходимо помнить о возможности коллапса) и бога-
тую витаминами, легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточ-
ГРИПП
91
ним количеством жидкости. Помещение, в котором находится боль-
ной, необходимо регулярно проветривать, избегая при этом переохла-
ждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже привести к
бронхоспазму.
Этиотропная терапия. В 1-е сутки от начала заболевания (лучше в
первые часы) показано назначение ремантадина, оказывающего дейст-
вие на вирус гриппа А. Его принимают внутрь после еды, запивая во-
дой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и 3-и — по 0,1 г 2 раза. При на-
значении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект выражен
слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает
заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносит-
ся, поэтому его предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему
сходное противовирусное действие, но дающему заметный побочный
эффект (головная боль, бессонница, диспепсические явления). Препа-
рат противопоказан при заболевании печени и почек, беременности,
тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле.
Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных
прежде широко применяли противогриппозный иммуноглобулин, при-
готовленный из крови доноров, иммунизированных гриппозной вакци-
ной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза в сутки с интерва-
лом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем
раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может
наблюдаться в тех случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно
отличающимся по антигенной структуре от вакцинного штамма. В та-
кой ситуации приходится рассчитывать лишь на неспецифическое об-
щестимулирующее действие иммуноглобулина. В последние годы целе-
сообразность использования иммуноглобулина для лечения больных
подвергается сомнению.
Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона
(человеческий лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон).
Наиболее эффективен он при назначении в первые дни и даже часы
болезни. Назначают его либо в виде ингаляций (содержимое трех ам-
пул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °C 10 мл воды и вды-
хают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерфе-
рон смешивают с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз
в сутки. Однако вероятность возникновения аллергических реакций на
препарат и содержащиеся в нем балластные вещества заставляют с ос-
торожностью относиться к его назначению, более того, применять его
рекомендуют лишь в условиях стационара.
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно не-
оправданным следует считать стремление во что бы то ни стало сни-
зить температуру. Лихорадка является одной из важных неспецифиче-
ских защитных реакций организма. Клинический опыт показывает,
что систематический прием жаропонижающих средств с первых дней
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
92
болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикаци-
онного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высо-
кой, плохо переносимой температуре возможно ограниченное исполь-
зование небольших (0,25—0,5 г однократно) доз анальгина. Можно на-
значить в этой ситуации, особенно пожилым людям, мефенамовую ки-
слоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает довольно
мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к
действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ее
назначают до 3 г в сутки в первые дни болезни. Но большое количест-
во противопоказаний (язвенная болезнь, заболевания пищеваритель-
ного тракта, органов кроветворной системы, почек) требует осторож-
ного и четко обоснованного назначения препарата. К тому же в отдель-
ных случаях возможно резкое снижение температуры, что может при-
вести к коллапсу. Значительно лучше использовать физические методы
снижения температуры, например, протирание кожи теплым 0,25 % —
0,5 % раствором уксуса, обильное введение жидкости в организм
(2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар цвет-
ков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина
сейчас практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до
16 лет он вообще противопоказан (угроза развития синдрома Рея).
С первых дней болезни традиционно применяют горчичники, улуч-
шающие кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных
реакций. Можно назначать аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кис-
лота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5—б
дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и таким
образом снижает вероятность возникновения геморрагического син-
дрома.
Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилля-
ров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей,
обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойст-
вами. Один из таких препаратов, как диазолин или тавегил, назначают
в острый период гриппа в течение 4—5 дней.
С первых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в су-
тки сроком на 4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гумораль-
ные факторы защиты, ускоряет клеточную регенерацию, обладает про-
тивовоспалительным свойством, стимулирует лейкопоэз.
Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео-
бронхита, больным необходимо назначать отхаркивающие средства.
Облегчают отделение слизи трава термопсиса, мукалтин (применяют
по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют по 1 столовой ложке 3
раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в острый
период гриппа.
Не рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угне-
тающие кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют
ГРИПП
93
задержке в дыхательных путях вируса, клеток, инфицированных виру-
сом, и в результате этого инфекция спускается в нижние дыхательные
пути. К этим препаратам можно прибегнуть на 2—3 дня после 3-го дня
болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпите-
лия) практически завершился, вирус находится главным образом в
крови, а кашель еще остается мучительным, причиняющим боль и бес-
покойство. Облегчают кашель паровые ингаляции, но их с осторожно-
стью следует применять при наличии у больного ИБО, гипертензии
и др.
При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2%
раствор эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противо-
отечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба
препарата противопоказаны при гипертонической болезни, выражен-
ном атеросклерозе.
Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями
к их применению являются:
— наличие хронического очага инфекции;
— признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфек-
ция (независимо от сроков болезни);
— резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом;
— длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся вы-
раженной интоксикации.
С профилактической целью назначение антибиотиков не только не
показано, но даже вредно, поскольку они могут усиливать сенсибили-
зацию, иммунодепрессию. Если же антибиотик необходим, то выбор
его — это компетенция только врача. Назначение антибиотика опреде-
ляется характером осложнения, аллергологическим анамнезом больно-
го, степенью токсичности препарата и т.д.
Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в на-
блюдении, учитывая возможность возникновения коллапсов и других
осложнений. Коррекцию нарушения деятельности сердца осуществля-
ют индивидуально с учетом характера нарушения, преморбидного со-
стояния органа.
При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и дру-
гие, проводят соответствующие мероприятия.
Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осу-
ществляется по клиническим показаниям. Больной гриппом должен
находиться в стационаре или оставаться дома до полного клинического
выздоровления.
Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблю-
дении в поликлинике по месту жительства. В первую очередь диспан-
серизации подлежат реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сер-
дечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Мини-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
94
мальный срок диспансеризации — 1 мес после перенесенного заболе-
вания.
Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно,
сразу после снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому
времени болезнь еще не завершается, сохраняется астенизация, за-
щитные силы организма снижены, может присоединиться бактериаль-
ная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно, чтобы общий
срок больничного листка был не менее 7—10 дней.
Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает
ряд средств и методов повышения резистентности организма к возбу-
дителям гриппа и других ОРВИ.
Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохлад-
ной водой, хождение босиком, сон в холодное время года при откры-
той форточке).
Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит»,
«Ундевит» по 1 драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, кото-
рый обладает общеукрепляющим и тонизирующим свойствами, повы-
шает неспецифическую резистентность организма. Применяют его по
20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней. Реко-
мендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета,
продукцию интерферона, факторы неспецифической резистентности.
Применяют 0,005 % раствор интраназально с помощью распылите-
ля-дозатора.
Специфическая профилактика заключается в проведении вакцина-
ции — массового и эффективного метода борьбы с гриппом. Применя-
емые в настоящее время вакцины делятся на инактивированные и жи-
вые. Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными и
расщепленными (состоящими из продуктов расщепления вирусных ча-
стиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакци-
ны вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гумо-
ральный иммунитет. С 1989 г. использование безыгольных инъекторов
запрещено в связи с риском передачи ВИЧ-инфекции.
Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылите-
лем-дозатором. Они выгодно отличаются от инактивированных тем,
что, кроме гуморального, стимулируют и местный иммунитет дыха-
тельных путей (секреторные антитела, клеточный иммунитет).
Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в не-
больших коллективах и для иммунизации детей, инактивированные —
в больших коллективах на крупных предприятиях. Необходимости в
поголовной вакцинации нет. Прежде всего следует вводить вакцину
лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого возраста,
имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические
заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Но следует
помнить, что вакцина эффективна только против определенного типа
ГРИПП
95
вируса. А предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который
вызовет очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и не-
обходимую вакцину предусмотреть трудно. Вакцинацию следует про-
водить не позднее чем за 2 мес до предполагаемого начала эпидемии.
Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. До-
вольно эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помо-
щью ремантадина, который применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в тече-
ние 7 дней. Прием препарата следует начинать при появлении первого
больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников.
Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для
профилактики гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. В период эпиде-
мии рекомендуют двукратное ежедневное смазывание мазью слизи-
стой оболочки носа.
Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты
от гриппа и других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий
лейкоцитарный интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Со-
держимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой воды комнатной тем-
пературы и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в сут-
ки с интервалом не менее б ч. Профилактический курс продолжают до
тех пор, пока сохраняется опасность заражения.
При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профи-
лактики является марлевая маска.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
96
Парагрипп
Парагрипп — острое вирусное заболевание с капельным
механизмом передачи, протекающее с преимуществен-
ным поражением верхних дыхательных путей и умерен-
ным токсикозом (лат. — parainfluenza, англ. —
parainfluenza).
Краткие исторические сведения. В 1956 г. R.Chanock выделил от ре-
бенка, больного ложным крупом, вирус, названный им croupasso-
ciated — СА (связанный с крупом), и описал его свойства. В последую-
щие годы были описаны другие возбудители, вызывавшие заболева-
ния, подобные гриппу. В 1959 г. эти вирусы были выделены в самостоя-
тельную группу и названы парагриппозными (ПГВ).
Актуальность. ПГВ распространены повсеместно. По данным ВОЗ,
они вызывают около 10% всех ОРЗ в мире. По мнению отечественных
исследователей, этот показатель еще выше (16—20%). Наиболее часто и
тяжело этими вирусами поражаются дети первых лет жизни, у кото-
рых парагрипп иногда становится причиной летальных исходов. Еже-
годно из каждых 100 заболевших болеют 20—40 детей в возрасте моло-
же 2 лет, 10—15 детей школьного возраста.
Причиной тяжелых заболеваний у маленьких детей чаще являются
ПГВ 1—3 типов.
Выявлена связь парагриппозной инфекции с бронхитом, пнев-
монией. Доказано, что вирус обладает сенсибилизирующими свой-
ствами, что способствует формированию бронхоспастической об-
струкции и поливалентной аллергии, развитию тяжелых форм пара-
гриппозной инфекции, в том числе и с поражением ЦНС. Высказыва-
ется мнение о причастности ПГВ к хроническим неврологическим за-
болеваниям. Медленное формирование нестойкого иммунитета, на-
личие различных типов вируса является причиной того, что человек
неоднократно в течение года может болеть парагриппом. Возмож-
ность персистенции вируса в сочетании со способностью его прони-
кать в клетки ЦНС требует уточнения связи ПГВ с медленными ин-
фекциями.
Этиология. ПГВ входят в первый род парамиксовирусов семейства
paramyxoviridae. Они разделяются на 4 антигенных типа (старое назва-
ние — «гемадсорбирующие агенты») на основе особенностей компле-
ментсвязывающих и гемагглютинирующих антигенов.
ПГВ-1 включает штамм НА-2 вируса парагриппа человека и вирус
Сендай, вызывающий парагрипп у мышей. Штаммы этого типа часто
вызывают гемолиз куриных эритроцитов.
ПАРАГРИПП
97
ПГВ-2 включает крупассоциированный штамм (СА), выделенный в
1956 г. R.Chanock, и вирусы парагриппа обезьян SV-5, DA и др.
К ПГВ-З относят штаммы парагриппа человека и крупного рогатого
скота.
ПГВ-4 включают штаммы двух подтипов — А и В. ПГВ обладают ан-
тигенной стабильностью. Несмотря на то что вирусы, подобные ПГВ-1,
2, 3, были изолированы и от животных, перекрестного инфицирования
пока не зарегистрировано.
Размеры вирусных частиц — от 120 до 300 нм. Геном ПГВ состоит из
однонитчатой РНК с молекулярной массой 5« 106 D. Геном парамиксо-
вирусов не фрагментирован, как у вируса гриппа, что обеспечивает им
антигенную стабильность. На поверхности вириона находятся два гли-
копротеида — HN и F. Они же являются поверхностными антигенами
ПГВ. Особенностью парамиксовирусов является наличие гемагглюти-
нирующей и нейраминидазной активности на одной и той же молеку-
ле HN. С гликопротеидом F связывают цитотоксическую и гемолитиче-
скую активность вируса. Гликопротеиды HN и F занимают по массе
около 25% всей вирусной частицы. Внутри вирусной частицы находят-
ся большой нуклеокапсидный белок, матриксный белок, полимераза,
представленная фосфопротеином, и др.
ПГВ хорошо репродуцируются в культуре клеток почек человека,
обезьян и некоторых других млекопитающих. Цитопатогенное дейст-
вие проявляется в образовании синцития и цитоплазменных включе-
ний. Некоторые штаммы растут в куриных эмбрионах при заражении
в амниотическую полость. В культуре клеток вирусы можно обнару-
жить, используя феномен гемадсорбции.
Моделировать парагриппозную инфекцию можно на восприимчи-
вых животных — обезьянах, хомяках, белых крысах, белых мышах,
морских свинках.
Зараженные ПГВ клетки нередко сохраняют способность к митозу.
Вирус переходит при этом в дочерние клетки. В клеточных культурах
получена персистентная инфекция ПГВ. В настоящее время доказана
возможность формирования персистенции ПГВ-З в организме челове-
ка. Этому явлению способствуют иммунодефицитные состояния, раз-
личные хронические заболевания.
ПГВ обладают тропностью к цилиндрическому мерцательному эпи-
телию дыхательных путей подобно вирусам гриппа. Однако возбудите-
ли парагриппа иногда могут поражать клетки других органов и систем
(например, клетки головного мозга).
Вирусы парагриппа нечувствительны к ремантадину. Получены об-
надеживающие результаты испытания нового противовирусного пре-
парата дейтифорина.
ПГВ нестойки во внешней среде, погибают при комнатной темпера-
туре в течение 2—4 ч.
4 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
98
Иммунный ответ при парагриппе типоспецифичен и направлен про-
тив гликопротеидов вирусной оболочки. Вырабатываются при этом се-
креторные и сывороточные антитела, формируется клеточно-опосре-
дованный иммунитет (цитотоксические Т-клетки). Несмотря на нали-
чие иммунитета, возможны повторные заражения с развитием заболе-
ваний, протекающих легче, чем при первичном инфицировании.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек,
возможно, вирусоноситель. Вероятно, большая часть заражений про-
исходит от детей дошкольного возраста, так как заболеваемость пара-
гриппом у них значительно выше, чем у взрослых. Продолжительность
выделения вируса в окружающую среду — 3—10 дней (в острый пери-
од заболевания).
Механизм передачи инфекции при парагриппе — воздушно-капель-
ный. Как и при гриппе, заражение осуществляется при вдыхании аэро-
золя, образованного при кашле, чиханье, разговоре с больным пара-
гриппом.
Восприимчивость к парагриппу практически всеобщая и зависит
главным образом от возраста, причем разные типы ПГВ не одинаково
поражают различные возрастные группы.
Заболевания, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, начинают регистриро-
ваться у детей с 4—5-месячного возраста, когда угасает полученный от
матери иммунитет. Заболеваемость сохраняется на высоком уровне до
6—7 лет, после чего значительно снижается. ПГВ-З поражает новорож-
денных, несмотря на наличие материнских антител, при этом иногда
бывают летальные исходы, связанные с поражением нижних дыха-
тельных путей. К годовалому возрасту половина детей уже переносят
парагриппозную инфекцию, вызванную ПГВ-З, в той или иной форме,
а к 5 годам антитела к этому типу вируса регистрируются у 90% детей.
Роль ПГВ-4 в патологии человека невелика. Этот тип ПГВ был впервые
выделен у подростков, заболевания, вызванные им, регистрируются в
виде спорадических случаев.
Заболеваемость парагриппом носит преимущественно спорадичес-
кий характер с периодическими вспышками и эпидемиями. Для пара-
гриппа, вызываемого ПГВ-1, характерна двухлетняя периодичность
эпидемий, обусловленных ПГВ-2 — несколько лет. Эпидемические
вспышки, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, обычно чередуются. На высоте
подъема заболеваемости, вызванной одним из этих типов вируса пара-
гриппа, другой тип не встречается (т.е. эти типы не вызывают сочетан-
ного поражения).
ПГВ-З обычно вызывает спорадические случаи. Он может встречать-
ся одновременно с ПГВ-1 и ПГВ-2.
Характерна осенне-зимняя сезонность для ПГВ-1, ПГВ-2 и весен-
не-летняя для ПГВ-З.
Заболеваемость парагриппом значительно повышается в эпидемиче-
ПАРАГРИПП
99
ские по гриппу периоды, что объясняется иммунодепрессивной спо-
собностью вируса гриппа.
Классификация. Существует лишь клиническая классификация, в
основу которой положены преимущественная локализация процесса и
тяжесть его течения.
В табл. 4 предлагается классификация клинических форм парагрип-
па (Е.С.Кетиладзе, 1967).
Таблица 4. Классификация парагриппа
Клиническая форма Локализация поражения Клинические проявления Общие симптомы Тяжесть течения
Парагрипп: острый риноларингит или риноларинготрахеит Парагрипп: острый риноларинготрахеит или риноларинготра- хеобронхит (бронхи- олит) Парагрипп: острый риноларингит. Пнев- мония. Или: острый риноларинготрахео- бронхит. Пневмония Верхние ды- хательные пути Нижние ды- хательные пути Легкие Ринит, реже фарингит, ла- рингит Ларингит, ино- гда в сочета- нии с трахеи- том, могут присоединять- ся бронхит, бронхиолит Пневмония Токсикоз слабый или отсутствует Лихорадка непостоян- ная Выражен- ный токси- коз Легкое Среднетя- желое Тяжелое
При любой клинической форме парагриппа может возникнуть такое
осложнение, как ложный круп, что бывает причиной смерти. Пораже-
ние легких может быть обусловлено как вирусом парагриппа, так и вто-
ричной бактериальной флорой (протекает по типу микст-инфекции).
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый парагриппозный
риноларингит, легкое течение.
2. Парагриппозная пневмония, тяжелое течение.
3. Парагрипп, ложный круп, тяжелое течение.
Патогенез. Патогенез парагриппа во многом сходен с патогенезом
гриппа. Существенными отличиями его являются кратковременность и
низкая интенсивность вирусемии, меньшая выраженность иммунодеп-
рессии. В патогенезе парагриппа можно выделить следующие стадии.
1. Проникновение вируса в эпителиальные клетки дыхательных пу-
тей и репликация в них. Проникая в дыхательные пути, большая часть
вирусных частиц оседает на слизистой оболочке носа и гортани. Но
при условии преодоления факторов неспецифической резистентности
(вязкая слизь, ингибиторы, движение ресничек мерцательного эпите-
лия), а при повторных заражениях и местного иммунитета (секретор-
4*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
100
ные антитела, клеточный иммунитет) вирус проникает в поверхност-
ные эпителиальные клетки дыхательных путей и начинает в них раз-
множаться. Установлено, что вирусные частицы накапливаются в цито-
плазме пораженных клеток.
2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Освободившись из
эпителиальных клеток, вирионы проникают в соседние клетки, повто-
ряя циклы репликации. При этом максимально поражается эпителий
слизистой оболочки носа, гортани, меньше — трахеи. ПГВ-З с большим
постоянством поражает эпителий нижних дыхательных путей, особен-
но у детей 1-го года жизни. Выход вирусных частиц сопровождается
некрозом пораженных клеток. Небольшое количество вирусов может
проникать в кровь.
3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. В слизи-
стой оболочке дыхательных путей развивается воспалительный про-
цесс, наиболее выраженный в местах максимальной репродукции ви-
руса (гортань, нижние дыхательные пути у детей). В меньшей степени,
чем при гриппе, поражаются трахея и бронхи. Воспаление сопровож-
дается резкой гиперплазией эпителия, ядра клеток становятся крупны-
ми, светлыми, хроматин располагается по периферии. В острую ста-
дию, на 4—5-й день болезни, выявляют выраженную лимфоидную ин-
фильтрацию эпителия пораженных отделов с мелкими очагами дегене-
рации. Нередко возникает перибронхиальный отек. Одним из наибо-
лее характерных морфологических признаков парагриппа является
своеобразное подушкообразное разрастание эпителия в мелких и
средних бронхах. Подобные мелкоочаговые разрастания наблюдаются
и в легочной ткани вокруг бронхиол. Обычно, особенно у детей перво-
го года жизни, при этом отмечают довольно заметные изменения мел-
ких кровеносных сосудов легких: стенки их отечны, с набухшим эпи-
телием, периваскулярным отеком. В легких выявляют умеренной плот-
ности очаги. Все эти изменения дают клинику ларингита, бронхита,
пневмонии, могут возникнуть явления дыхательной недостаточности,
особенно у детей (сужение просвета трахеи и бронхов за счет отека
окружающих тканей, рефлекторный ларингоспазм, поражение ниж-
них дыхательных отделов).
Несмотря на кратковременность и низкую интенсивность вирусе-
мии, она оказывает влияние на различные органы и ткани. Изменения
структуры клеток находят практически во всех органах. Более того, ви-
рус ПГВ-З обладает определенной тропностью к ЦНС, где его можно
обнаружить преимущественно в эпителиальных клетках хориоидаль-
ных сплетений, эпендимоцитов желудочков мозга. Результатом этого
являются гемо- и ликвородинамические нарушения.
Кратковременность вирусемии обусловливает меньшую по сравне-
нию с гриппом интоксикацию, менее выраженное мотальное пораже-
ПАРАГРИПП
101
ние сосудов. Однако в некоторых случаях токсикоз может быть весьма
значительным.
Угнетение иммунитета при парагриппе выражено в меньшей степе-
ни, чем при гриппе или PC-инфекции. Отмечают снижение ответа
лимфоцитов на Т-клеточный митоген с первых дней заболевания. Ино-
гда уменьшается содержание Т-лимфоцитов в периферической крови.
В связи с этим возможно присоединение бактериальных осложнений.
При крупе имеется дефект супрессорной функции. Размножение
лимфоцитов сопровождается выделением гистаминстимулирующего
фактора, что приводит к накоплению избыточных количеств гистами-
на и стенозу гортани.
4. Формирование иммунитета, реконвалесценция. Механизм выздо-
ровления от парагриппа до конца не изучен. Сывороточные антитела,
как и при гриппе, вряд ли имеют серьезное значение в борьбе с начав-
шейся инфекцией, особенно при первой встрече с вирусом. Их нали-
чие расценивают как показатель относительной защищенности челове-
ка от заражения. Они могут играть роль в подавлении активности пер-
систирующего вируса.
Секреторные антитела появляются в ближайшие дни от начала бо-
лезни, однако зависимости между их титрами и клиническим течением
заболевания не выявлено. Показателем активности иммунитета являет-
ся уровень специфических IgA в отделяемом из носа.
Наибольшую роль в локализации инфекции и в процессах выздоро-
вления играет клеточный иммунитет. В эксперименте эффекторные
клетки (Т-киллеры) появляются перед повышением титра вируснейтра-
лизующих антител, что совпадает по времени с исчезновением вируса
из легких инфицированных животных. Этим подтверждается их роль в
механизме выздоровления.
Параллельно с формированием иммунного ответа идет процесс ре-
генерации эпителия слизистой оболочки дыхательных путей.
По-видимому, в результате мобилизации всех факторов защиты в
большинстве случаев происходит полное очищение организма от воз-
будителя. Вместе с тем, у некоторых больных возможно формирование
вирусоносительства. Причины этого явления изучены недостаточно.
Персистенция вирусов парагриппа выявлена у больных хроническим
бронхитом и бронхиальной астмой, сопровождающимися иммуноде-
фицитом IgA и IgM.
Повторные заболевания парагриппом протекают обычно легче. Осо-
бенности возникновения отдельных симптомов, наиболее часто встре-
чающихся при парагриппе, представлены в табл. 5.
Клиника. Инкубационный период длится 3—6 дней. Чаще заболева-
ние начинается постепенно, хотя описаны случаи острого начала. У
большинства больных температура тела не превышает 38 °C. Иногда
лихорадка отсутствует. Продолжительность лихорадочного периода
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
102
Таблица 5. Патогенез клинических симптомов при парагриппе
Клинические проявления Причины возникших нарушений
Насморк Осиплость голоса, сухой лаю- щий кашель, круп у детей Сухой кашель, напоминающий гриппозный, иногда с болью за грудиной Одышка с преобладанием за- труднения при выдохе; акро- цианоз, влажные хрипы в лег- ких (чаще у детей первого го- да жизни) Головная боль (умеренная) Сильная головная боль, тошно- та, рвота, ригидность мышц затылка, другие менингеаль- ные симптомы Лихорадка Поражение вирусом слизистой оболочки носа, развитие местного воспаления Поражение вирусом голосовых связок, их рефлекторный спазм Местное действие гистамина; отек и суже- ние просвета трахеи и бронхов Отек, воспаление, некроз и отторжение эпителиальных клеток трахеи Десквамация и разрастание эпителия брон- хов, отек их стенок Повреждение альвеолярных клеток Появление уплотненных очагов в легких Вторичная инфекция Токсическое действие вируса и метаболи- тов на нервные клетки Редко: специфическое поражение вирусом нервных клеток (с развитием менингита, менингоэнцефалита) Пирогенное действие вируса и метаболи- тов на центр терморегуляции
широко варьирует: от 1 до 8 дней у взрослых и до 14 дней у детей. Чем
старше ребенок, тем легче у него протекает заболевание.
Первыми симптомами парагриппа обычно являются заложенность
носа, сухой кашель, першение или незначительная боль в горле. В пос-
ледующие дни количество выделений из носа увеличивается. Вначале
они носят серозный, затем серозно-слизистый характер. Количество
выделений больше, чем при гриппе, но меньше, чем при аденовирус-
ной и риновирусной инфекциях. Появление гнойных выделений сви-
детельствует о присоединении бактериальных осложнений.
Типичным для парагриппа считается развитие ларингита и ларинго-
трахеита с грубым лающим кашлем, иногда болью за грудиной, охрип-
лостью или осиплостью голоса. Вместе с тем, некоторые клиницисты
считают, что роль симптома ларингита в клинической диагностике па-
рагриппа у взрослых преувеличена, частота ларингитов у них составля-
ет менее 20%.
Из катаральных явлений у взрослых чаще всего отмечают ринофа-
рингит на фоне незначительной или умеренно выраженной интоксика-
ции. Последняя проявляется слабостью, недомоганием, нерезкой го-
ПАРАГРИПП
103
ловной болью в области лба, висков или глазных яблок. Мышечная
боль, потливость, адинамия, рвота бывают редко.
Цвет лица при парагриппе чаще нормальный, но иногда бывает
бледность или гиперемия. При исследовании ротоглотки выявляют не-
яркую гиперемию дужек и мягкого неба, в меньшей степени — задней
стенки глотки. Нередко шейные и подчелюстные лимфатические узлы
слегка увеличены.
В легких везикулярное дыхание, иногда с жестковатым оттенком.
Пульс обычно соответствует температуре, артериальное давление оста-
ется неизмененным.
Тяжесть течения парагриппа определяется локализацией поражения
и находится в обратной зависимости от возраста больных. Но сущест-
венное влияние на тяжесть течения и клиническую симптоматику ока-
зывают хронические воспалительные заболевания, если они имеются у
больного.
При легком течении заболевание начинается постепенно, темпера-
тура тела нормальная или субфебрильная. Интоксикация практически
отсутствует. Ведущими симптомами являются кашель, нередко лаю-
щий, но не приносящий больному большого беспокойства, першение в
горле, незначительное серозное отделяемое из носа. Такие больные ча-
ще всего к врачам не обращаются, не лечатся, в связи с чем все сим-
птомы могут затягиваться (на 2 нед и более).
При среднетяжелом течении в процесс вовлекаются нижележащие
отделы дыхательных путей, добавляются явления трахеобронхита и да-
же бронхиолита. Температура тела может достигать 38 °C и более. От-
четливее выражены явления токсикоза. Эта форма по клинике очень
напоминает грипп среднетяжелой формы, дифференциальная диагно-
стика с которым бывает непростой. Но нет отека и гиперемии лица, в
большинстве таких случаев кашель носит типичный лающий характер.
В последние годы все больше утверждается мнение о том, что отно-
шение к парагриппу как к легко протекающему у взрослых заболева-
нию явно связано с незнанием или недооценкой этой инфекции.
Тяжелое течение парагриппа характеризуется выраженным токси-
козом, признаками поражения как дыхательной системы, так и ЦНС.
Болезнь в этих случаях нередко начинается остро с озноба, повышения
температуры тела до 39—40 °C, хотя возможно и более постепенное
начало с продромальных явлений в течение 2—3 дней в виде слабости,
разбитости, расстройства сна, ломоты в теле.
На высоте температуры появляются головная боль распирающего
характера, ломота во всем теле, озноб, могут возникать слуховые и
зрительные галлюцинации, тошнота. Одновременно появляются харак-
терный кашель, изменение голоса, затрудненное носовое дыхание.
При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных
покровов, незначительные изменения в ротоглотке в виде умеренной
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
104
гиперемии. Могут появляться менингеальные знаки. Иногда у таких
больных развивается типичная картина менингита. Длительность лихо-
радочного периода — до 7—8 дней, но при присоединении бактериаль-
ных осложнений он затягивается. Критическое падение температуры
может сопровождаться коллапсом.
При тяжелом течении нередко возникает парагриппозная пневмо-
ния, которая может сопровождаться явлениями дыхательной недоста-
точности. У детей первого года жизни парагриппозная инфекция, вы-
званная ПГВ-З, чаще всего протекает с тяжелыми бронхиолитом и
пневмонией, что может привести к летальному исходу. ПГВ-1 и ПГВ-2
часто вызывают у детей клинику острого ларингита с явлениями стено-
за гортани. Течение парагриппозного (ложного) крупа обычно благо-
приятное и редко требует интубации или оперативного вмешательства.
Но следует помнить, что от 30 до 45% всех случаев ложного крупа у де-
тей приходится на долю парагриппозной инфекции.
Заболевание, вызванное ПГВ-4, часто протекает легко или даже суб-
клинически, особенно у взрослых.
Осложнения. К редким осложнениям, наблюдаемым в острый пери-
од заболевания, относятся парагриппозные менингит и менингоэнце-
фалит. Как указывалось выше, возможно прямое поражение ПГВ нер-
вных клеток. При этом отмечают головную боль, тошноту, рвоту, бес-
сонницу. Положительны симптомы Кернига, Брудзинского, имеется
ригидность затылочных мышц. Давление спинномозговой жидкости
умеренно повышено, лимфоцитарный плеоцитоз может достигать
400—500 клеток в 1 мм3. Менингеальные симптомы иногда удержива-
ются до 2—2,5 нед.
Но менингит и менингоэнцефалит, как и парагриппозную пневмо-
нию, можно рассматривать не как специфические, обусловленные не-
посредственным действием вируса, осложнения, а как варианты тече-
ния парагриппозной инфекции.
К числу ранних, довольно частых у детей и редких у взрослых осло-
жнений относится ложный круп. Он обычно возникает в разгар болез-
ни, внезапно, чаще в ночное время. Появляется ощущение нехватки
воздуха. Больной беспокоен, мечется в постели, у него нарастают циа-
ноз, тахикардия. В таких ситуациях нужно немедленно применить от-
влекающие средства, бронхолитики, спазмолитики.
Большая часть осложнений при парагриппе обусловлена вторичной
бактериальной инфекцией. Наиболее частым таким осложнением яв-
ляется пневмония, которая обычно развивается на 4—5-й день болезни,
но иногда и в более ранние сроки. При этом усиливается кашель, отме-
чается ухудшение общего состояния, температура повышается до бо-
лее высоких показателей, появляется головная боль, увеличивается ко-
личество мокроты, в которой бывает примесь крови. Иногда появляет-
ся боль в боку при дыхании. Чаще поражаются нижние доли легких,
ПАРАГРИПП
105
воспалительный процесс обычно носит очаговый характер. Над участ-
ком пораженной легочной ткани выслушивают влажные хрипы, укоро-
чен перкуторный звук. Изменяется картина крови — появляется лей-
коцитоз с нейтрофильным сдвигом. Из мокроты можно выделить пнев-
мококки, стафилококки, гемофильную палочку, энтеробактерии и др.
Особенно тяжело протекает пневмония, развившаяся с первых дней
болезни (чаще у детей). Обычно бактериальная пневмония возникает
при наличии хронических воспалительных очагов в легких, бронхах,
миндалинах. Суперинфекция при неотягщценном анамнезе при пара-
гриппе — довольно редкое явление. На фоне сниженной реактивности
могут возникать синусит, отит.
Исходы. Обычно течение парагриппа благоприятное. Подавляющее
большинство больных выздоравливают, и организм освобождается от
вируса. У детей (чаще 1-го года жизни) иногда регистрируют летальные
исходы в результате поражения нижних дыхательных путей (бронхио-
лит, пневмония) или от ложного крупа при неадекватной терапии.
Требуют уточнения роль ПГВ в формировании хронических воспа-
лительных процессов (хронический бронхит, бронхиальная астма, хро-
ническое неврологическое заболевание) и механизм развития перси-
стенции.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования
практического значения в диагностике парагриппа не имеют. Обычно
парагрипп не вызывает у взрослых заметных сдвигов в формуле крови.
Иногда в первые 2 дня болезни отмечают небольшой лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево. В дальнейшем определяется тенденция к не-
которой лейкопении. СОЭ остается в пределах нормы. Нарастание
лейкоцитоза свидетельствует о развитии бактериальных осложнений.
Симптоматика, свидетельствующая о поражении нервной системы,
может сопровождаться изменениями в спинномозговой жидкости: по-
вышается ликворное давление, в прозрачной жидкости обнаруживают
относительно невысокий цитоз (до 100 клеток и более в 1 мл) в сочета-
нии с нормальным уровнем белка и сахарц.
Специфические методы. В первые дци болезни диагноз может
быть подтвержден с помощью РФА, что позволяет выявить возбудите-
ля в бронхиальном секрете уже в первые часы болезни.
Ретроспективно диагноз парагриппа подтверждают серологическим
методом. В РТГА и PH исследуют парные сыворотки больных, взятые с
интервалом 10—14 дней. Четырехкратное нарастание титра антител
подтверждает диагноз. Следует помнить, что возбудители из группы
парамиксовирусов могут давать перекрестные реакции за счет нали-
чия общих антигенов. Кроме того, интервала 10—14 дней бывает недо-
статочно при парагриппе для подтверждения диагноза при исследова-
нии парных сывороток, так как нарастание титров антител при пара-
гриппе идет очень медленно, иногда необходимое увеличение их мож-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
106
но получить лишь к концу 3—4-й недели. Поэтому серологические ре-
акции не всегда дают достоверную информацию.
Вирусологический метод — выделение вируса в культуре ткани (куль-
тура почек эмбриона человека или обезьян) — доступен лишь спе-
циальным лабораториям. При этом вирус обнаруживается благодаря вы-
зываемому им цитопатическому или гемаглютинирующему действию.
Дополнительные методы. Информативными в отдельных случаях
могут оказаться такие методы, как ЭКГ, рентгенография легких.
Критерии диагноза. Диагноз парагриппа в типичных случаях осно-
вывается на следующих данных:
— эпидемиологическая ситуация, свидетельствующая о росте чис-
ла больных с ларинготрахеитом в детских коллективах;
— осенне-зимний или весенний период;
— постепенное начало заболевания, вялое течение, незначитель-
ные явления интоксикации;
— явления ринофарингита, ларингита (серозное отделяемое из но-
са, першение в горле, лающий кашель);
— «спокойная» гемограмма.
Диагноз подтверждают специфическими методами исследования
(РФА, серологические методы).
Дифференциальный диагноз. Клиническую дифференциальную ди-
агностику парагриппа с другими ОРВИ легче проводить у детей. Высо-
кая частота поражения гортани с проявлением характерных симпто-
мов упрощает задачу распознавания заболевания. Значительные труд-
ности вызывает клиническое распознавание парагриппа у взрослых,
так как развитие симптомов ларингита отмечается лишь у небольшой
части больных. Этим можно объяснить то обстоятельство, что практи-
ческие врачи редко диагностируют парагрипп. Большинство случаев
парагриппа скрывается под общим диагнозом ОРВИ.
Более того, больные парагриппом сравнительно редко обращаются к
врачу в первые дни заболевания, продолжая работать и инфицировать
окружающих. Обычно причиной обращения за медицинской помощью
являются возникшие в различные сроки осложнения или (что бывает
реже) тяжелое течение болезни.
Тем не менее при внимательном осмотре больного, тщательно соб-
ранном анамнезе нередко все же удается провести дифференциаль-
ную диагностику с другими ОРВИ.
Дифференциальная диагностика с гриппом изложена в разделе
«Грипп».
Клинически отличить парагрипп от PC-инфекции часто непросто.
Постепенное начало, локализация патологического процесса (носо-
глотка, нижние дыхательные пути), возможность ларингита — все эти
ПАРАГРИПП
107
признаки характерны для обоих заболеваний, но PC-инфекцию отли-
чают такие особенности:
— более выраженная интоксикация;
— выше лихорадка (температура тела нередко достигает 38—39 °C);
— кашель часто носит приступообразный характер, сопровождаясь
одышкой экспираторного типа;
— у детей может развиться астматический синдром;
иногда бывают склерит, конъюнктивит, гранулезный фарингит;
— характерно частое поражение бронхиол и легких с возникнове-
нием участков ателектазов и эмфиземы, что выявляется как перкутор-
но и аускультативно, так и рентгенологически.
Но формы PC-инфекции, развивающиеся по типу назофарингита
или бронхита, отличить от парагриппа удается лишь с помощью специ-
альных методов исследования.
Для риновирусной инфекции характерны:
— обильное серозное отделяемое из носа (ринорея);
— частое чиханье при незначительном интоксикационном синдро-
ме;
— отсутствие, как правило, явлений фарингита.
Аденовирусные заболевания многолики. Но в большинстве случа-
ев появляются симптомы, которые не характерны для парагриппа:
— боль и (или) першение в горле сопровождают гранулезный фа-
рингит; кашель при этом весьма умеренный;
— закономерно увеличение миндалин, а также подчелюстных и
шейных лимфатических узлов;
— возможно возникновение катарального, фолликулярного или
пленчатого конъюнктивита (преимущественно одностороннего);
— нередко увеличиваются печень и селезенка;
— заболевания, как правило, начинаются остро, протекают более
длительно;
— интоксикация в большинстве случаев значительнее, чем при па-
рагриппе, температура тела выше.
С микоплазменной инфекцией приходится проводить дифференци-
альную диагностику в тех случаях, когда она протекает по типу ОРЗ
без пневмонии.
Но в отличие от парагриппа:
— заболевание сопровождается болью в горле, диффузной гипере-
мией слизистой оболочки ротоглотки, увеличением миндалин; возмож-
но увеличение подчелюстных лимфатических узлов;
— часто возникают склерит и конъюнктивит.
Першение в горле, ринит в сочетании с весьма умеренной интокси-
кацией могут встречаться и при менингококковом назофарингите,
но для него характерны:
— гнойное отделяемое из носа с 1-го дня заболевания;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
108
— отек задней стенки глотки с гипертрофированными фолликула-
ми;
— истечение содержимого полости носа в виде гнойных «дорожек»
по задней стенке глотки;
— отсутствие кашля, бывает покашливание (отхаркивание) при из-
быточном затекании отделяемого из носа;
— выявление при микроскопии отделяемого из носа лейкоцитов в
большом количестве, диплококков, расположенных в них внутриклето-
чно.
При парагриппозном ларингите прежде всего необходимо исклю-
чить дифтерию, которая может сопровождаться осиплостью голоса,
нарушением дыхания (при наличии крупа). Для дифтерии характерны:
— выраженная прогрессирующая интоксикация;
— типичные отложения на миндалинах, голосовых связках и даже
трахее; выраженный отек тканей ротоглотки;
— истинный круп (возникающий при дифтерии круп отличается от
ложного парагриппозного крупа постепенным развитием, нарастаю-
щими признаками удушья и симптомов общей интоксикации; типич-
ными местными изменениями на голосовых связках, в трахее);
— круп при дифтерии возникает в любое время суток, при пораже-
нии трахеи он развивается у взрослых так же часто, как и у детей;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение. Лечение взрослых больных парагриппом проводят в основ-
ном в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют лишь по
эпидемиологическим показаниям. Дети с тяжелой формой парагриппа
безусловно подлежат госпитализации.
В острый период заболевания соблюдают постельный режим. Лечеб-
ное питание не требуется. Предпочтение следует отдавать легкоусвояе-
мой пище, богатой витаминами.
Этиотропное лечение парагриппа не разработано. Детям в случаях
тяжелого течения заболевания (с крупом, бронхитом, пневмонией) ре-
комендуют введение любого донорского иммуноглобулина (внутримы-
шечно 3 мл) в первые дни болезни в расчете на наличие у доноров
анамнестических антител против ПГВ и на его неспецифическое сти-
мулирующее действие. Но о современном критическом отношении к
иммуноглобулинам говорилось уже неоднократно.
Принципы патогенетической и симптоматической терапии пара-
гриппа аналогичны таковым при гриппе (см. соответствующий раздел).
Лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание ес-
тественных защитных реакций организма. Не следует использовать
жаропонижающие препараты (к тому же при парагриппе в них редко
возникает необходимость).
При явлениях ларингита показаны паровые ингаляции. Развитие ло-
жного крупа у детей требует применения паровых ингаляций, горячих
ПАРАГРИПП
109
ножных ванн, горчичников, антигистаминных препаратов (тавегил, ди-
азолин, супрастин в соответствующих возрасту дозах), лишь в тяжелых
случаях показаны спазмолитики и глюкокортикостероиды. Необходи-
мость в трахеостомии обычно не возникает.
При развитии осложнений назначают антибиотики. Принципы ле-
чения пневмонии такие же, как и при гриппе.
Порядок выписки из стационара. Выписку реконвалесцентов из
стационара осуществляют по клиническим показаниям, после норма-
лизации температуры тела и угасания катарального синдрома. Диспан-
серизации подлежат лишь дети, перенесшие парагрипп, осложненный
пневмонией.
Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе
«Грипп», актуальна для всей группы ОРВИ.
Специфическая профилактика парагриппа изучена недостаточно. В
нашей стране разработана и испытана живая вакцина, включающая
ПГВ трех типов, но до стадии промышленного выпуска она пока не до-
ведена. Представляет интерес разработка субъединичных вакцин, со-
держащих поверхностные антигены HN и F.
В порядке экстренной профилактики во время подъема заболевае-
мости применяют 0,25 % оксолиновую мазь, а также интерферон (дозу
и кратность приема см. в разделе «Грипп»).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
по
Риновирусная инфекция
Риновирусная инфекция — острое респираторное вирус-
ное заболевание, протекающее с преимущественным пора-
жением слизистой оболочки носоглотки, обильной риноре-
ей и в типичных случаях — слабо выраженными симптома-
ми интоксикации (лат. — morbus rhinoviratis, англ. —
common cold).
Краткие исторические сведения. Первые доказательства заразности
«простуды» (common cold) представил W.Kruse в 1914 г., заражая доб-
ровольцев фильтратами слизи, взятой из носа у больных. В 1930 г.
A.Dochez с коллегами доказал, что заболевание может быть передано
через фильтраты слизи, свободные от бактерий, и предположил вирус-
ную его этиологию. Большой объем работы по изучению заразного на-
сморка проделали C.Andrewes и D.Tyrell с сотрудниками, однако по-
пытки изолировать вирус от больных и инфицированных доброволь-
цев длительное время оставались безрезультатными. Лишь с середины
50-х годов начался качественно новый этап в изучении этого заболева-
ния, когда W.Price (1956) и W.Pelon (1957) независимо друг от друга вы-
делили новый вирус, впоследствии названный rhinovirus 1А. В последу-
ющие годы было выделено множество новых различных серотипов ри-
новирусов, и заболевание, вызванное ими, получило название «рино-
вирусная инфекция».
Актуальность. Риновирусная инфекция занимает важное место в
патологии человека, так как риновирусы имеют широчайшее распро-
странение на всех континентах. Подсчитано, что человек переносит в
среднем 2—3 острых респираторных заболевания в год, из них 0,5—0,7
заболеваний вызывается риновирусами. Удельный вес риновирусной
инфекции становится еще выше осенью и весной — до 40% от общего
числа ОРВИ.
Несмотря на легкость и относительную непродолжительность забо-
левания, оно все же обусловливает значительные трудопотери из-за
своей массовости. К тому же риновирусы, так же как и возбудители
других ОРВИ, иногда провоцируют бактериальные осложнения, обост-
ряют течение хронических воспалительных процессов.
Количество серотипов риновирусов так велико, что человек, зара-
жаясь ежегодно новым вирусом, может болеть всю жизнь. До настоя-
щего времени эффективных методов профилактики риновирусной ин-
фекции не существует.
Этиология. Риновирусы относятся к семейству Picornaviridae, куда
входят также энтеровирусы. По-видимому, они происходят от общего
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
111
вируса-предшественника. Вирусные частицы имеют размеры от 20 до
40 нм, содержат однонитчатую РНК. Капсиду присуща кубическая
симметрия. В естественном состоянии вирусы содержат поверхност-
ные типоспецифические антигены. В настоящее время известно более
110 серотипов риновирусов и субтип 1А. Для риновирусов оспаривает-
ся возможность антигенного шифта, но не исключается вероятность
антигенного дрейфа, что может быть причиной повторного заражения
тем же типом вируса вскоре после перенесенного заболевания.
Риновирусы устойчивы к эфиру и чувствительны к кислотам.
В окружающей среде риновирусы нестойки, до 3 ч они выживают
на коже и на поверхности различных предметов, чувствительны к вы-
сыханию. Гемагглютинации и гемолиза не вызывают.
Вирусы не удается культивировать на куриных эмбрионах и мелких
лабораторных животных. Получены экспериментальные модели рино-
вирусной инфекции на гиббонах и шимпанзе, однако основная масса
исследований проведена на добровольцах. Для выделения вирусов ис-
пользуют культуры эмбриональных клеток легких и почек человека
или приматов (чаще макаки-резус). В зависимости от способности к
росту на человеческих (human) или обезьяньих (monkey) клеточных
культурах риновирусы делят на Н- и М-штаммы соответственно. Это
деление довольно условно, т.к. показана возможность адаптации
Н-штаммов к росту на почечных клетках обезьяны. Имеются штаммы
(О-штаммы), которые размножаются только в культурах мерцательно-
го эпителия носа и трахеи человека. Температурный оптимум роста
+ 33...+ 35 °C, что соответствует температуре слизистой оболочки по-
лости носа. При повышении температуры тела до 37 °C выход вируса
из клетки резко снижается. До настоящего времени не получены хи-
миопрепараты, которые бы действовали на возбудителя in vivo.
Перенесенная инфекция обусловливает появление строго типоспе-
цифического нестойкого (продолжительностью около 2 лет) иммуните-
та. Учитывая большое количество серотипов, человек может неодно-
кратно болеть риновирусной инфекцией в течение года, тем более, что
перекрестный иммунитет к различным серотипам не формируется
из-за отсутствия общих групповых антигенов.
Эпидемиология. Источником инфекции является инфицированный
человек с симптомами болезни или без таковых (субклиническая фор-
ма инфекции). Наибольшую опасность для окружающих представляет
больной на 2—3-й день болезни, что совпадает с максимальным содер-
жанием вируса в носовом секрете. При исследовании носоглоточных
смывов у добровольцев небольшие количества вируса обнаруживали в
течение 2 нед, что, очевидно, соответствует продолжительности конта-
гиозности больных.
Основной механизм передачи риновирусов — воздушно-капельный.
Вместе с тем, вероятно, значительная часть заражений осуществляется
scanned
Ъу
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
112
путем переноса вируса загрязненными руками на слизистую оболочку
носа или конъюнктиву (контактно-бытовой путь), что подтверждается
экспериментальными данными. Заражение добровольцев легко удает-
ся путем закапывания в нос жидкости, содержащей даже ничтожные
количества вируса.
Восприимчивость к риновирусной инфекции всеобщая. Несколько
чаще болеют школьники по сравнению со взрослыми, что связано,
по-видимому, с более тесным и постоянным контактом. Но, как прави-
ло, в случае, если болеет кто-либо из членов семьи, в течение коротко-
го времени заболевают все остальные. Соотношение клинически выра-
женных и инаппарантных форм составляет 3:1.
Максимум заболеваемости приходится на сентябрь. Зимой она сни-
жается, но в апреле-мае нередко наблюдают второй пик подъема.
Вспышки нередко возникают при теплой погоде, поэтому такой прово-
цирующий фактор, как переохлаждение, при риновирусной инфекции
имеет меньшее значение. В тропиках заболеваемость повышается в се-
зон дождей.
Несмотря на формирование типоспецифического иммунитета, чело-
век в течение года может болеть до 5—6 раз (новый тип вируса, реин-
фекция при слабом иммунном ответе на предшествующее заболева-
ние). В коллективе одновременно может циркулировать несколько ти-
пов риновирусов, что способствует длительному течению болезни у
членов этого коллектива за счет новых заражений другим типом.
Классификация. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое те-
чение риновирусной инфекции. Главные критерии тяжести — выра-
женность ринита и наличие осложнений. Тяжелое течение встречается
очень редко. Заболевание может протекать в манифестной или субкли-
нической форме.
Примерная формулировка диагноза. 1. Риновирусная инфекция,
легкое течение.
2. Риновирусная инфекция, течение средней тяжести. Правосторон-
ний гайморит.
Патогенез. Патогенез риновирусной инфекции изучен недостаточ-
но. Главным местом внедрения и репликации вируса является слизи-
стая оболочка носа, ее призматический мерцательный эпителий. Од-
ной из вероятных причин указанной тропности вируса является темпе-
ратура поверхностного слоя этого участка дыхательных путей, соответ-
ствующая оптимальным условиям для репликации возбудителя
(33—35 °C). Подобным же образом можно объяснить и редкую (наблю-
даемую чаще у детей) поражаемость риновирусами нижних дыхатель-
ных путей, где температура слизистой оболочки у взрослых на не-
сколько градусов выше.
Роль факторов неспецифической резистентности в защите от рино-
вирусов, по-видимому, невелика. Исходно здоровые добровольцы мо-
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
113
гут быть легко заражены ничтожно малыми дозами вируса при отсут-
ствии у них иммунитета к используемому штамму. Устойчивость к за-
ражению прямо пропорциональна титрам секреторных и сывороточ-
ных антител к циркулирующему штамму, прежде всего уровню IgA и
IgG в носовом секрете.
При условии преодоления факторов местной защиты дыхательного
аппарата вирус проникает в клетки слизистой оболочки. Репликация
происходит в цитоплазме инфицированной клетки без ее разрушения.
Более того, первые циклы репликации не сопровождаются какими-ли-
бо морфологическими и (или) функциональными изменениями в клет-
ках слизистой оболочки. Определяется лишь выраженный отек под-
эпителиальной соединительной ткани с редкой инфильтрацией ее ней-
трофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофила-
ми, и значительно повышена активность желез, продуцирующих слизь,
которая содержит большое количество белка, 1g. Полагают, что при ри-
новирусной инфекции вирус выступает в роли стимулятора выработки
местно различных химических медиаторов, что и обусловливает кли-
ническую картину болезни. Затем наступает выраженный отек слизи-
стого и подслизистого слоев, расширение и кровенаполнение сосудов,
усиливается секреция слизи.
Уже через 1 сут после заражения вирус появляется в носовом секрете,
что совпадает по времени с началом ринореи. Отделяемое вначале носит
серозный, затем серозно-слизистый характер. Появление гнойных выде-
лений свидетельствует о присоединении бактериальной флоры, размно-
жение которой становится возможным благодаря предшествовавшему
действию риновирусов, ослабляющих факторы местной защиты.
Генерализация риновирусной инфекции не наступает, так как есте-
ственная температура внутренней среды организма (выше 37 °C) губи-
тельно действует на вирус. Секреторные и сывороточные антитела по-
являются слишком поздно (к концу 2-й недели болезни и позже), что-
бы играть какую-либо роль в выздоровлении. Есть все основания пола-
гать, что в механизмах выздоровления при риновирусной инфекции,
как и при других ОРВИ, важную роль играют клеточный иммунитет и
интерферон, хотя этот вопрос изучен недостаточно.
Устойчивость к последующему заражению тем же вирусом пропор-
циональна титрам сывороточных и секреторных антител, хотя в опыте
удавалось заражать добровольцев с очень высокими титрами антител,
используя большие дозы вируса.
Постинфекционный иммунитет типоспецифичен и непродолжите-
лен. Вместе с тем, доказано существование неспецифической рези-
стентности к инфицированию риновирусами после недавней инфек-
ции, вызванной гетерологичным штаммом.
К концу 2-й недели от начала болезни обычно завершается регене-
рация слизистой оболочки.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
114
Клиника. Инкубационный период составляет 1—6 дней (в среднем
2—3 дня). Чаще болезнь начинается остро, с небольшого познаблива-
ния, возможно повышение температуры до уровня субфебрильной. В
первые же часы заболевания появляются чиханье, заложенность носа,
сухость и першение в горле, иногда в сочетании с умеренной болью.
Ранним и наиболее характерным симптомом является насморк. Объем
жидких серозных выделений настолько велик, что степень выраженно-
сти ринита можно оценивать по количеству использованных за день
носовых платков. Носовое дыхание затруднено, а часто и невозможно
из-за выраженного отека слизистой оболочки. Появляются боль в об-
ласти носа и придаточных пазух, недомогание, отсутствует обоняние,
притупляются вкусовые ощущения, иногда появляется нерезкая голов-
ная боль в области лба. У некоторых пациентов возникает легкий ката-
ральный конъюнктивит со слезотечением. Кожа вокруг носовых от-
верстий часто мацерирована, впоследствии отмечается ее шелушение.
При осмотре ротоглотки выявляется неяркая гиперемия мягкого не-
ба и задней стенки глотки. Миндалины обычно интактны. Могут слегка
увеличиваться и становиться чувствительными при пальпации подче-
люстные и переднешейные лимфатические узлы. Изредка возникает
ларингит, сопровождающийся покашливанием и небольшой осипло-
стью голоса. Поражение нижележащих дыхательных путей расценива-
ется многими клиницистами как редкое явление, так как размножение
риновирусов в трахее и бронхах маловероятно из-за относительно вы-
сокой местной температуры. Вместе с тем, есть данные, что кашель ре-
гистрируется почти у 40% больных риновирусной инфекцией. Полага-
ют, что он чаще всего является следствием обострения хронического
патологического процесса в легких и бронхах, присоединения вторич-
ной инфекции, проявлением сенсибилизации (особенно у детей).
У большинства больных температура остается нормальной на протя-
жении всего периода болезни. У некоторых она может повышаться до
субфебрильной, редко достигая 38 °C. Длится лихорадка не более 2—3
дней. У детей же, особенно младшего возраста, риновирусная инфек-
ция может сопровождаться высокой температурой (до 38—39 °C). У
них чаще бывают и осложнения, обусловленные бактериальной фло-
рой. Болезнь у взрослых протекает обычно в легкой форме и длится в
среднем 1 нед с максимальной выраженностью клинических проявле-
ний (ринореей) на 2—3-й день. Вместе с тем почти у каждого четверто-
го больного симптомы ринита могут удерживаться до 2 нед. На более
продолжительный срок болезнь может затягиваться лишь за счет при-
соединения бактериальной флоры. У 1/3 больных заболевание проте-
кает в субклинической форме.
Осложнения. К ранним и наиболее типичным осложнениям ринови-
русной инфекции можно отнести синусит, отит и гайморит, возника-
ющие иногда на 3—5-й день болезни. Развитию этих осложнений спо-
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
115
собствует выраженный отек слизистой оболочки носоглотки. При этом
частично или полностью перекрываются отверстия, через которые
придаточные пазухи сообщаются с полостью носа, суживаются также
просветы отверстий евстахиевых труб. Ухудшение дренажа создает
благоприятные условия для активации вторичной бактериальной фло-
ры. Имеет значение и снижение местной резистентности, обусловлен-
ное действием вируса. К редким осложнениям, наблюдаемым в более
поздние сроки, относятся пневмония, мастоидит, гнойный менингит.
Имеются сведения о том, что риновирусная инфекция провоцирует
астматические приступы у детей. Частые риновирусные заболевания
отягощают течение хронического легочного процесса, вплоть до разви-
тия дыхательной недостаточности.
Исходы. Заболевание протекает, как правило, благоприятно и за-
канчивается полным выздоровлением. Исходы осложненных форм оп-
ределяются характером и тяжестью этих осложнений, своевременно-
стью и адекватностью проводимого лечения.
Методы диагностики. Общеклинические методы диагностической
ценности не имеют, изменения в периферической крови незначитель-
ны и непостоянны. Появление нейтрофильного лейкоцитоза указывает
на наличие бактериальных осложнений.
Специфическая диагностика. Диагноз риновирусной инфекции
можно подтвердить выделением возбудителя из носоглоточной слизи
на культуре эмбриональных клеток или почек человека. Метод инфор-
мативен, однако применение его ограничено из-за технической слож-
ности. Куриные эмбрионы непригодны для выделения риновирусов.
Более доступны методы серологические. В реакции нейтрализации
(PH) или в РСК исследуют парные сыворотки. Учитывая позднее появ-
ление антител, первую сыворотку следует брать в первые дни болезни,
а вторую — не ранее чем через 2 нед. Четырехкратное нарастание тит-
ра антител является ретроспективным доказательством перенесенной
риновирусной инфекции. В серологических реакциях используют
смесь антигенов разных серотипов риновирусов. В практическом здра-
воохранении серологические реакции, направленные на выявление се-
ротипа циркулирующего вируса, нецелесообразны, т.к, проведение их
весьма трудоемко из-за большого количества серотипов, к тому же они
не всегда достоверны из-за возможных перекрестных реакций.
Критерии диагноза. Диагноз риновирусной инфекции основывает-
ся на:
— эпидемиологических данных (весна или ранняя осень, наличие
подобных заболеваний у окружающих);
— наличии обильной носовой секреции серозного или серозно-сли-
зистого характера (ринорея);
— отсутствии выраженной интоксикации;
— наличии легкого першения в горле.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
116
Диагноз подтверждают четырехкратным нарастанием титров специ-
фических антител при исследовании парных сывороток.
Дифференциальный диагноз. Распознавание риновирусной инфек-
ции облегчается во время вспышек этого заболевания в семьях и учре-
ждениях весной (апрель-май) или осенью (сентябрь). Спорадические
же случаи всегда затруднительны для диагностики, особенно в зимнее
время, когда отмечается сезонный подъем заболеваемости, обуслов-
ленной другими вирусными и бактериальными инфекциями дыхатель-
ных путей.
Так как наиболее постоянным признаком при риновирусной инфек-
ции является выраженная ринорея при отсутствии симптомов инток-
сикации (несоответствие выраженности местных и общетоксических
симптомов, значительное преобладание первых), то дифференциаль-
ную диагностику следует проводить с заболеваниями, имеющими сход-
ную симптоматику, и прежде всего ринорею.
При аденовирусных инфекциях:
— ринит является лишь одним из многих и вовсе не ведущих сим-
птомов. К тому же ринорея при аденовирусной инфекции никогда не
достигает такой интенсивности, как при риновирусной;
— при аденовирусных заболеваниях выявляют фарингит, тонзиллит,
увеличение регионарных лимфатических узлов, гепатолиенальный
синдром (часто), возможна даже легкая иктеричность;
— больные могут жаловаться на першение и боль в горле, дети к то-
му же — на боль в животе;
— интоксикация — частый признак;
— температура может быть высокой.
Конъюнктивит, столь часто наблюдаемый при аденовирусных забо-
леваниях, может выявляться и при риновирусной инфекции при зано-
се вируса руками в глаза. Но он при этом обычно носит катаральный
характер, протекает легко и существенно отличается от упорного фол-
ликулярного или пленчатого аденовирусного конъюнктивита.
Грипп от риновирусной инфекции отличается:
— незначительным ринитом;
— выраженной интоксикацией;
— явлениями трахеобронхита с первых дней болезни.
При парагриппе отмечают;
— умеренные ринорею и интоксикацию;
— боль и першение в горле;
— часто осиплость голоса и лающий кашель.
PC-инфекция от риновирусной отличается:
— большей выраженностью явлений интоксикации;
— температурой, достигающей нередко 38—39 °C;
— незначительным ринитом;
— преимущественным поражением бронхов и бронхиол с развити-
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
117
ем бронхиолитов, сопровождающихся кашлем, столь нехарактерным
для риновирусной инфекции.
Для менингококкового назофарингита характерны:
— гнойное отделяемое из носа с первых дней болезни;
— часто боль в горле, головная боль;
— гранулезный фарингит с гнойными «дорожками» на задней стен-
ке глотки;
— умеренный лейкоцитоз;
— лейкоциты в большом количестве с внутриклеточно расположен-
ными диплококками в носоглоточной слизи.
Дифтерия переднего отдела носа имеет такие особенности:
— отделяемое из носа необильное, может быть с примесью крови,
сукровичное;
— отек носовых ходов умеренный;
— при риноскопии можно обнаружить на слизистой оболочке носа
пленки, кровоточащие участки;
— процесс упорный, длительный, может продолжаться недели и да-
же месяцы;
— часто поражение слизистой оболочки носа сочетается с дифте-
рийным процессом другой локализации, выраженной интоксикацией;
— нейтрофильный лейкоцитоз.
Гаймориту присущи следующие особенности:
— процесс носит преимущественно односторонний характер;
— отделяемое из носа непостоянное, гнойное, необильное;
— слизистая оболочка носа с пораженной стороны умеренно гипе-
ремирована и нерезко отечна;
— подчелюстные лимфатические узлы нередко увеличены на сторо-
не поражения.
Существенным методом диагностики, позволяющим верифициро-
вать диагноз гайморита, является пункция верхнечелюстной (гайморо-
вой) пазухи.
Клинику риновирусной инфекции может имитировать аллергичес-
кий ринит. Помощь в дифференциальной диагностике в этом случае
может оказать тщательно собранный анамнез (контакт с возможными
аллергенами, подобные реакции в прошлом). В пользу аллергии свиде-
тельствуют эозинофилия в периферической крови и выделениях из
носа, а также положительный эффект при лечении антигистаминными
препаратами.
Особую сложность для диагностики представляют случаи риновиру-
сной инфекции, при которой выражены явления фарингита, ларинги-
та, бронхита. Однако следует помнить, что такие случаи относительно
редки, кроме того, они все равно сопровождаются выраженными явле-
ниями ринита. Тем не менее окончательный диагноз может быть уста-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
118
новлен лишь после выделения возбудителя или проведения серологи-
ческих исследований в парных сыворотках.
Помогает провести дифференциальную диагностику между ринита-
ми вирусной, бактериальной и аллергической природы исследование
носового секрета: при вирусной инфекции в клеточном составе преоб-
ладают лимфоциты, при бактериальной — нейтрофилы, при аллер-
гии — эозинофилы.
Лечение. Больные риновирусной инфекцией не нуждаются в госпи-
тализации. Во избежание развития осложнений в острый период забо-
левания следует соблюдать домашний режим, не допускать охлажде-
ния. Диета не требуется.
Специфического этиотропного лечения нет. В подавляющем боль-
шинстве случаев риновирусное заболевание вообще не требует медика-
ментозного лечения. При полном отсутствии носового дыхания могут
быть применены сосудосуживающие препараты в виде капель в нос (2%
раствор эфедрина, нафтизин), паровые ингаляции через носовой тубус.
Слизистую оболочку носа можно смазать вазелином, чтобы защитить ее
от мацерации. Но эти медикаментозные средства не сокращают продол-
жительности заболевания, давая лишь временное облегчение.
Совершенно неоправданным является закапывание в нос растворов
антибиотиков или сульфаниламидов. Не оказывая никакого действия
на возбудитель, они лишь способствуют аллергизации. Учитывая осо-
бенности температурного режима репликации вируса, прием анальги-
на, аспирина не рекомендуют. К тому же, аспирин вообще противопо-
казан детям из-за возможности развития синдрома Рея.
Антибактериальная терапия необходима только при развитии осло-
жнений. Антигистаминные препараты целесообразно назначать лишь
больным, у которых заболевание протекает на аллергическом фоне
(особенно при наличии аллергического ринита).
Благотворное действие на течение болезни оказывают аскорбиновая
и лимонная кислоты, поливитамины.
Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп»,
актуальна и для риновирусной инфекции.
Специфическая профилактика не разработана. Работу по созданию
вакцины вряд ли можно считать целесообразной, принимая во внимание
количество серотипов возбудителя, кратковременность иммунитета и от-
носительную легкость течения заболевания, вызываемого риновирусами.
В качестве экстренной профилактики (при появлении первых забо-
леваний в коллективе) может быть применена 0,25% оксолиновая мазь
или интерферон (его можно закапывать или вдувать в нос, вводить в
носовые ходы с помощью насыщенных интерфероном ватных тампо-
нов). При использовании последнего метода получен наилучший ре-
зультат. Но не следует забывать и о возможности появления ринита
при лечении интерфероном вследствие развития аллергии.
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ^ гл
' — ' amartpg J у
Респираторно-синцитиальная
инфекция (РС-инфекция)
РС-инфекция — острое антропонозное вирусное заболева-
ние с капельным механизмом передачи, протекающее в ви-
де пневмонии, бронхита и бронхиолита, регистрирующее-
ся преимущественно у детей младшего возраста (лат. —
morbus respiratorio-syncytialis, англ. — respiratory syncytia!
virus infection).
Краткие исторические сведения. Возбудитель PC-инфекции был
выделен в 1956 г. Morris, Blount, Savage у шимпанзе при заболевании,
характеризующемся синдромом поражения верхних дыхательных пу-
тей. Он получил название «агент насморка шимпанзе» (Chimpanzee
coryza Agent). В 1957 г. антигенно идентичные вирусы были выделены
и от маленьких детей при заболеваниях, протекающих с поражением
нижних дыхательных путей (Chanock, Roizman, Myers). Дальнейшие
исследования подтвердили ведущую роль этих вирусов в развитии
пневмонии и бронхиолита тяжелой формы у детей 1-го года жизни.
Изучение свойств вируса позволило выявить особый характер воздей-
ствия его на пораженные клетки — образование синцития (сетевидной
структуры, которая состоит из клеток, связанных друг с другом цито-
плазматическими отростками). Это позволило дать название выделен-
ному вирусу «респираторно-синцитиальный (РСВ)». В 1968 г. антитела
к РСВ были обнаружены в крови у крупного рогатого скота, а спустя 2
года он был выделен у быков. Последующие годы ознаменовались об-
наружением подобного возбудителя у многих домашних, диких и сель-
скохозяйственных животных, что свидетельствовало о широком рас-
пространении РСВ.
Актуальность. РСВ выявляется у населения всех континентов. Ис-
следования показали, что антитела к вирусу обнаруживаются у 40% об-
следованных. Особое место РС-инфекция занимает среди заболеваний
детского возраста: по распространенности и тяжести ей принадлежит
первое место среди ОРВИ у детей 1-го года жизни. Она является и од-
ной из основных причин смертности детей этого возраста, а также де-
тей с иммунодефицитом.
У взрослых удельный вес PC-инфекции меньше — не более 10—13%
всех ОРВИ. Результаты исследований последних лет позволили изме-
нить взгляд на PC-инфекцию как сравнительно безопасную для взрос-
лого населения. Оказалось, что РС-инфекция может быть причиной
развития тяжелой пневмонии, поражения ЦНС и различных патологи-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
120
ческих состояний и у взрослых. Тяжело инфекция протекает у стари-
ков, сопровождаясь значительной летальностью.
Проблемой PC-инфекция стала для педиатрических учреждений и
детских стационаров, являясь одной из основных факторов внутри-
больничного инфицирования. Это же создает еще одну проблему —
большую степень вероятности заражения сотрудников таких учрежде-
ний.
Кратковременность иммунитета, формирующегося после перене-
сенного заболевания, создает сложности в создании вакцин.
Этиология. РСВ относится к роду Pneumovirus семейства Рага-
mixoviridae.
Возбудитель имеет лишь 1 серотип, в котором выделяют 2 классиче-
ских штамма — Лонг и Рэндолл. Антигенные различия этих штаммов
столь незначительны, что не выявляются при исследовании сывороток.
Это дает право рассматривать РСВ как единый стабильный серотип.
РСВ имеет плеоморфную или нитчатую форму, размеры 200—300
нм. В отличие от других возбудителей семейства Paramixoviridae он не
содержит нейраминидазы и гемагглютинина.
Геном вируса — одноцепочечная нефрагментированная РНК. В на-
стоящее время идентифицируют 13 функционально различающихся
РСВ-полипептидов, из которых 10 — вирусспецифические. Вирус со-
держит М-белок (матриксный или мембранный), имеющий участки,
способные взаимодействовать с мембранами инфицированных клеток.
Инфекционная активность РСВ обусловлена наличием гликополипеп-
тида.
Оболочка вируса имеет 2 гликопротеина в виде выростов — F-белок
и GP-белок (прикрепляющий, он способствует присоединению вируса
к чувствительной клетке, в цитоплазме которой впоследствии происхо-
дит репликация вируса).
Большинство РСВ неполноценны, они лишены внутренних структур
и неинфекционны.
РСВ хорошо растут на различных культурах клеток, но особый тро-
пизм проявляют к легочной ткани молодых животных и эмбриона че-
ловека. Так, в органных культурах из легких трехдневных американ-
ских хорьков вирус размножается в 100 раз быстрее, чем в культуре
ткани из легких взрослого животного. По-видимому, это явление ле-
жит в основе особой чувствительности маленьких детей к действию
РСВ.
Клетки, пораженные вирусом, деформируются, сливаются, образуя
синцитий. Усиливают процесс слияния клеток тромбин и трипсин. Ри-
бавирин подавляет репродукцию РСВ в культуре клеток.
Возможна персистенция вируса в культуре тканей, но формирова-
ние ее в организме человека не доказано.
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ)
121
Экспериментальной моделью для воспроизведения РС-инфекции
являются хлопковые крысы, приматы, белые африканские хорьки.
РСВ нестоек во внешней среде: на одежде, в свежих выделениях, на
инструментах, игрушках он погибает через 20 мин — 6 ч. На коже рук
может сохраняться до 20—25 мин.
При температуре +37 °C стабильность вируса сохраняется до 1 ч,
через 24 ч при этой температуре его инфекционность составляет лишь
10 %. При температуре +55 °C он погибает через 5 мин. Губительно
действует быстрое высушивание. Вирус устойчив к медленному замо-
раживанию. Относительно стабилен при pH 4,0 и выше. Чувствителен
к хлорамину. Неорганические соли (Мд, Са), глюкоза, сахароза предо-
храняют вирус от инактивации.
Эпидемиология. Человек — единственный источник РС-инфекции.
Выделяет вирус больной человек с 3-го по 8-й день после заражения, у
маленьких детей этот период может затягиваться до 3 нед.
Механизм передачи в основном воздушно-капельный. С капельками
носового секрета и отделяемого из трахеи при кашле вирус передается
здоровому человеку. Особенность этого процесса — необходимость
близкого контакта, поскольку наибольшая возможность инфицирова-
ния возникает при попадании в носовые ходы здорового человека
крупных капель слизи, содержащих вирус, мелкодисперсные аэрозоли
менее опасны. Входными воротами являются также слизистая оболоч-
ка глаз, меньшее значение имеет попадание вируса в полость рта, на
слизистую оболочку глотки, трахеи. Вирус может быть занесен в глаза
и нос руками, загрязненными носовым секретом больного. Описаны
случаи заражения через кожу, а также с почечными трансплантатами.
Заболевание отличается высокой контагиозностью, во время внут-
рибольничных вспышек инфицируются практически все больные и
медицинский персонал. По своей значимости как внутрибольничная
PC-инфекция занимает ведущее место. Особенно часто такие эпидеми-
ческие вспышки возникают в отделениях новорожденных, соматичес-
ких отделениях для детей младшего возраста, а также в гериатричес-
ких учреждениях, стационарах для больных с иммунодефицитом.
Особенно чувствительны к заражению РСВ дети в возрасте до одно-
го года. При первичном контакте с вирусом заболевают все 100% ин-
фицированных, при повторных — около 80%. Уже на 2-м году жизни
практически все дети оказываются инфицированными. В возрастной
группе до 3 лет имеется повышенный риск заболеть тяжелой формой
РС-инфекции. Дети в возрасте после 4 лет и взрослые болеют, как пра-
вило, значительно легче, а поэтому достоверной регистрации заболева-
емости в этих возрастных группах нет.
Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенной РС-инфекции
обусловливает ежегодные сезонные (в холодное время года) подъемы
заболеваемости с регистрацией наибольшего числа случаев среди де-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
122
тей 1-го года жизни (первичное инфицирование). В остальных случаях
эти подъемы связаны с реинфекцией, вероятность которой велика не
только у детей, но и у взрослых.
Сезонность отражает показатель коллективного иммунитета со спа-
дом его к концу осени. В годы эпидемических вспышек гриппа наблю-
дается снижение коллективного иммунитета к PC-инфекции и отмеча-
ется более высокая, чем обычно, заболеваемость, вызываемая РСВ.
Ежегодные вспышки длятся обычно до 5 мес. Летом, как правило, тя-
желые случаи PC-инфекции (бронхиолит) не возникают.
Заболевание чаще регистрируют в крупных городах с высокой плот-
ностью населения.
Связи между инфицированностью и расовой принадлежностью не '
обнаружено. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек.
Возможность участия в эпидемическом процессе домашних и диких
животных не доказана.
Классификация. Общепринятой классификации PC-инфекции нет.
PC-инфекция у детей младшего возраста (до 3 лет) может протекать
в форме пневмонии, бронхиолита, у детей старше 4 лет и взрослых мо-
жет проявляться еще и клиникой назофарингита или бронхита. У ма-
леньких детей эти варианты клинического течения изолированно от
поражения нижних дыхательных путей не встречаются. Заболевание
протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и субклинической формах.
Критерии тяжести — возраст больного, степень токсикоза и дыхатель-
ной недостаточности.
Примерная формулировка диагноза. 1. Респираторно-синцитиаль-
ная пневмония, среднетяжелое течение (или: РС-инфекция — пневмо-
ния интерстициальная, среднетяжелое течение).
2. Острый бронхиолит (респираторно-синцитиальный) с тяжелым
течением, осложнившийся крупом.
Патогенез. Патогенез PC-инфекции изучен недостаточно. Мало то-
го, имеющиеся данные настолько противоречивы, что к настоящему
времени нет единой, признаваемой всеми, теории патогенеза. Предла-
гаются различные схемы патогенеза, в основу которых положены им-
мунологическая незрелость младенцев (иммунологический дисбаланс),
реакции гиперчувствительности замедленного типа и другие факторы.
Вероятно, все эти механизмы играют определенную роль в развитии
патологического процесса, но долевое участие каждого из них до кон-
ца не выяснено.
Внедрение вируса в организм происходит главным образом через
слизистую оболочку носа, если преодолевается нейтрализующая ак-
тивность носового секрета, связанная частично с наличием неспеци-
фических ингибиторов, в частности антител класса IgA. РСВ является
слабым интерфероногеном, который в свою очередь является индукто-
ром активности нормальных киллеров. Таким образом, это звено защи-
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ^
123
ты существенной роли не играет. В том случае, если это реинфекция, в
носовом секрете содержатся защитные специфические антитела в тит-
ре не менее 1:4. Антитела, имеющиеся в крови, не защищают от инфи-
цирования, они способны лишь облегчить течение болезни.
Вирус, преодолев защиту, «прилипает» к чувствительной клетке, а
затем проникает в нее, благодаря слиянию с мембраной клетки. В ци-
топлазме идет репликация, накопление вируса, а затем — выход его из
клетки, но более 90% вирусов остаются связанными с клеткой. Вирус
не подавляет метаболизм инфицированной клетки, но может изменять
ее внешний вид, деформировать ее. Признаком PC-инфекции является
формирование синцития при деформации клетки.
Тропность вируса к клеткам легких, бронхиол и бронхов обусловли-
вает основную локализацию патологического процесса с развитием
бронхита, бронхиолита, пневмонии. Чем меньше возраст ребенка, тем
чаще возникают и тяжелее протекают у него пневмония и бронхит.
При бронхите и перибронхите в результате действия защитных фа-
кторов (макрофаги, антитела, нормальные киллеры и др.) возникает ги-
бель внеклеточно расположенных вирусов и клеток, содержащих ви-
рус. Результатом являются некроз эпителия, отек и круглоклеточная
инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизи. Все эти фак-
торы приводят к сужению просвета воздухоносных путей, тем более
выраженному, чем меньше их калибр. При обширном поражении
бронхиальных структур может возникнуть дыхательная недостаточ-
ность. Возможна полная обтурация бронхов с развитием ателектазов,
что чаще наблюдается при бронхиолите. Дополнительным фактором,
способствующим уменьшению просвета бронхов и бронхиол, является
их спазм. В основе этого, как полагают, лежат несколько факторов: по-
вышение уровня секреторных и сывороточных IgE, индукция бронхо-
спастических факторов в результате взаимодействия иммунных комп-
лексов с нейтрофилами, повышенный выход гистамина как следствие
стимулирования лимфоцитов вирусными антигенами.
Поражение легких при PC-инфекции характеризуется интерстици-
альным воспалением, генерализованной инфильтрацией, отеком и нек-
розом эпителия бронхов, бронхиол, альвеол.
Избирательной тропностыо вируса к эпителию дыхательных путей
объясняется клиническая симптоматика, характер осложнений. Име-
ются, правда, сведения о способности самого вируса вызывать еще и
средний отит. В других органах и тканях РСВ обнаружить пока не уда-
лось. Поэтому некоторые проявления PC-инфекции могут быть обу-
словлены сенсибилизацией, гипоксией, присоединением вторичной
инфекции.
Цитотоксические реакции, направленные на уничтожение клеток,
инфицированных вирусом, осуществляемые через макрофаги и нор-
мальные киллеры, начинают действовать с первых дней, пик цитоток-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
124
сической активности приходится на 5-й день после заражения. В ответ
на инфекцию в организме вырабатываются антитела против вирусов,
их фрагментов и инфицированных клеток. Антитела к F-белку вируса
могут подавить слияние клеток и выход вируса из клетки, антитела к
GP-белку способны нейтрализовать вирус. Цитотоксические антитела
класса IgG проходят через плаценту.
Полагают также, что иммунные комплексы, содержащие компонен-
ты вируса, способны усиливать специфический фагоцитоз, приводя-
щий к инактивации вируса или агрегатов РСВ с антителами. Защитные
реакции, направленные на уничтожение вируса и инфицированных
клеток, сочетаются с развитием местной сенсибилизации к РСВ и уси-
ливаются при повторных инфицированиях. Обратное развитие брон-
хиолита сопровождается исчезновением из периферической крови фа-
ктора, вызывающего торможение миграции лейкоцитов, который мог
отражать уровень сенсибилизации к РСВ в острый период.
Иммунитет, формирующийся после перенесенной РС-инфекции,
непродолжительный, при этом местный иммунитет к РС-инфекции в
нижних дыхательных путях более продолжительный, чем в верхних. В
крови циркулируют специфические антитела класса IgG. При повтор-
ных заражениях антитела определяются в более высоких титрах, они
сохраняются длительнее, но от реинфекции все же не защищают в пе-
риод очередного сезонного подъема заболеваемости.
Много спорного в вопросах патогенеза РС-инфекции у детей 1-го
года жизни. Не подтверждается существовавшее ранее мнение о том,
что дети, имеющие высокие титры материнских антител, защищены от
инфекции; наоборот, они болеют тяжелее и длительнее. Сторонники
такой точки зрения полагают, что пассивно приобретенные антитела,
оставшиеся в организме ребенка, могут блокировать индукцию Т-кил-
леров и затруднять освобождение от вируса.
Действительно, антитела, полученные от матери, не гарантируют за-
щиту от инфекции, которая все-таки в первые 2—3 нед жизни ребенка
протекает легче. Дети старше 3 мес болеют тяжелее, что связано с тем,
что концентрация материнских антител к этому времени снижается. У
детей 1-го года жизни защитные механизмы при РС-инфекции на-
столько ненадежны, что реинфекция может наступить уже через не-
сколько недель после первичного инфицирования. Возможно и внут-
риутробное заражение РСВ от больной матери. У таких детей антитела
не появляются и, как полагают, возможно персистирование вируса.
После нескольких встреч с вирусом происходит совершенствование
секреторного и сывороточного иммунитета, число заболеваний при
очередном контакте с больным уменьшается.
При возникновении РС-инфекции у стариков, как установлено, поя-
вление антител запаздывает, их титры не коррелируют с тяжестью те-
чения заболевания, протекающего нередко в виде тяжелых пневмоний
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ)
125
и обструктивного бронхита, течение которых еще больше осложняется
наличием у большинства из них хронических заболеваний сердца или
легких.
Клиника. Наиболее отчетливо клиника PC-инфекции проявляется у
детей в возрасте до 3 лет, причем заболевание может возникнуть и в
первые дни после рождения ребенка. Чем старше ребенок, тем легче
протекает заболевание.
Инкубационный период составляет 2—5 дней. Первыми проявлени-
ями болезни являются ринорея и фарингит. Грудные дети становятся
беспокойными, отказываются от груди, дети старшего возраста жалу-
ются на боль в горле, головную боль. При осмотре обращают на себя
внимание обильное серозное отделяемое из носа, гиперемия и отеч-
ность задней стенки глотки, бывает конъюнктивит. Через 1—3 дня на-
чинает повышаться температура, достигая иногда 38—39 °C, держится
она обычно 3—4 дня. В дальнейшем на фоне развернутой клинической
картины болезни возможны периодические кратковременные подъе-
мы температуры. В это же время, а иногда и с первых дней болезни,
появляется сухой кашель. С этого времени симптомы заболевания бы-
стро нарастают, ведущим становится кашель, часто возникающий в ви-
де приступов, он может сопровождаться рвотой.
На основании клиники провести дифференциальный диагноз между
пневмонией и бронхиолитом (а именно эти клинические формы наибо-
лее часты при PC-инфекции у детей первых трех лет жизни) практически
невозможно, тем более, что эти варианты поражений могут сочетаться.
По мере прогрессирования заболевания возникают признаки обструк-
ции бронхов — дыхание становится шумным, свистящим, в нем активно
участвуют межреберные мышцы. Иногда грудная клетка выглядит разду-
той. Частота дыханий увеличивается, достигая 60 и более, но даже это не
в состоянии компенсировать прогрессирующую гипоксемию. Возможны
короткие (до 15 с) периоды апноэ. В легких выслушиваются сухие свистя-
щие и влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.
Кожный покров бледен, нередко цианотичен, но иногда при тяже-
лой гипоксемии цианоза может не быть (т.е. цианоз не всегда крите-
рий тяжести процесса). Возникающая при этом гипоксия ЦНС может
сопровождаться адинамией, спутанностью сознания, состоянием про-
страции.
У детей на фоне поражения бронхиол и легких могут появляться
признаки среднего отита, что сопровождается усилением беспокойст-
ва, плачем из-за боли в ушах. Этиологическая связь процесса с РС-ин-
фекцией доказана повышением титров специфических антител к РСВ
в отделяемом из ушей. Длительность болезни — от 5 дней до 3 нед.
Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание. У детей стар-
ше 4 лет и у взрослых существенных различий в течении РС-инфекции
нет. При реинфицированиях патологический процесс может протекать
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
126
бессимптомно и выявляется по нарастанию уровня специфических ан-
тител в сыворотке крови.
Клинически выраженные формы у взрослых протекают чаще все-
го с симптомами поражения верхних дыхательных путей, проявлением
чего являются чиханье, насморк, кашель, боль в горле. Заболевание ча-
сто сопровождается умеренным повышением температуры, но иногда
лихорадка отсутствует. В острый период заболевания могут появляться
конъюнктивит, склерит. Задняя стенка глотки и мягкое нёбо отечны,
гиперемированы.
Особенностью РС-инфекции по сравнению с другими ОРВИ является
более длительное течение — в среднем до 10 дней, но возможны вари-
анты (от 1 до 30 дней), кашель сохраняется дольше других симптомов.
У части взрослых больных (чаще это пациенты с хроническими за-
болеваниями легких, сердца, бронхов, с иммунодефицитом) РС-инфек-
ция тоже может протекать с поражением бронхов, бронхиол, легких.
Клиника в этих случаях напоминает таковую у маленьких детей: высо-
кая температура, приступообразный кашель, периодические приступы
удушья, одышка, цианоз. Появляется тахикардия, определяются глу-
хость сердечных тонов и снижение АД. Перкуторно в легких выявляют
эмфизематозные участки, а при аускультации на фоне жесткого дыха-
ния выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При-
знаки поражения легких и бронхов и у взрослых, и у детей младшего
возраста сочетаются с явлениями ринита, фарингита. Не характерны
для РС-инфекции у взрослых тяжелые обструкции дыхательных путей,
явления крупа, апноэ. Хотя случаи развития тяжелого бронхоспазма с
летальным исходом описаны и у взрослых.
У стариков PC-инфекция часто проявляется в форме тяжело проте-
кающей бронхопневмонии.
Осложнения. Осложнения при РС-инфекции могут возникать в раз-
личные периоды болезни.
В острый период у детей бывает круп с асфиксией за счет распро-
страненной обтурации бронхов и бронхиол, у взрослых возможен тя-
желый бронхоспазм со смертельным исходом.
РСВ способствует активации хронической инфекции (обострение
хронического бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут
быть и следствием суперинфицирования бактериальной флорой боль-
ных, однако при РС-инфекции вторичная бактериальная флора играет
значительно меньшую роль, чем при других ОРВИ.
PC-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти но-
ворожденных (чаще детей в возрасте 2—4 мес), возникающего на фоне
полного клинического благополучия.
Основной причиной развития астматического синдрома у детей мо-
ложе 5 лет считают перенесенную РС-инфекцию.
При частом инфицировании возможно развитие хронического об-
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ)
127
структивного бронхита (чаще у курильщиков). Наблюдения послед-
них лет позволяют судить о связи неврологических расстройств (энце-
фалит, энцефалопатия) у детей первых лет жизни с действием РСВ.
РС-инфекция ассоциируется с заболеваниями ЦНС (менингит, атак-
сия, гемиплегия), при этом в спинномозговой жидкости обнаруживают
антитела к РСВ. Предполагают возможность развития миокардита, по-
лной блокады сердца. Существуют указания на возможную связь с РСВ
болезни Педжета (обнаружен при этом вирус в срезах костей), синдро-
ма Рея, лейкоза. Есть сообщения о возникновении совсем необычных
проявлений РС-инфекции — лихорадки с сыпью и сепсисоподобным
синдромом без поражения дыхательной системы.
Патогенез таких клинических проявлений неясен, что лишь под-
тверждает скудность наших сведений об РС-инфекции.
Исходы. Летальность при РС-инфекции составляет примерно 0,5%,
преимущественно погибают дети первого года жизни и старики. Среди
детей с иммунодефицитом она достигает 20—25%.
Следствием перенесенной РС-инфекции могут быть бронхиальная
астма, обструктивный бронхит.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.
При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен не-
большой лейкоцитоз или даже лейкопения. В формуле крови сущест-
венных изменений нет. СОЭ нормальная или слегка увеличена.
При исследовании мочи изменений не обнаруживают.
Специфическая диагностика. Выделение вируса из материала, взя-
того из носа, гортани, возможно в течение первых 6—7 дней болезни.
Заражают полученным материалом клетки фибробластов легких эмб-
риона человека, почки обезьяны. Цитопатический эффект наступает
через 3—7 дней, чаще — на 4-й день. Метод доступен специальным ла-
бораториям.
РФА широко применяют для ускоренной диагностики РС-инфек-
ции. Более чувствителен непрямой вариант РФА. Имеются коммерчес-
кие препараты (Wellcome Lab., Canada), для иммунофлюоресцентной
диагностики РС-инфекции, обладающие высокой специфичностью и
чувствительностью. Материалом для исследования служит слизь из но-
совых ходов, аспираты слизи, взятые из голосовой щели.
В последние годы широко используют метод, основанный на опреде-
лении отдельных компонентов вирусных частиц в РФА.
Серологические исследования относят к методам ретроспективной
диагностики. Наиболее широко ставят РСК и PH. Обычно первое ис-
следование производят не ранее 2—3-й недели болезни, повторное ис-
следование — еще через 2—3 нед.
Установлено, что чувствительность PH выше, чем РСК. Старики, по-
вторно инфицированные, могут не продуцировать антитела в количе-
стве, достаточном для определения их в РСК и PH.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
128
Биохимические методы позволяют обнаружить гипоксемию раз-
личной степени выраженности, иногда сочетающуюся с ацидозом.
Дополнительные методы диагностики: рентгенография (выявля-
ются признаки интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уп-
лотнения у 50—80% больных), ЭКГ.
Критерии диагноза. Диагноз PC-инфекции ставят, принимая во вни-
мание такие ее особенности:
— сезонность с учетом эпидемической обстановки, наличия подоб-
ных заболеваний или отдельных симптомов у окружающих. Особенно
тщательно анализируют групповые внутрибольничные вспышки
ОРВИ;
— возраст больного (чем младше ребенок, тем вероятнее, что
симптомы ОРВИ обусловлены РСВ);
— сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у
маленьких детей, верхних отделов дыхательных путей — у взрослых
(т.е. при групповых вспышках различия в течении у детей первых трех
лет жизни и взрослых);
— свистящее дыхание, свидетельствующее о нарушении проходи-
мости дыхательных путей (у детей, людей пожилого возраста);
— одышку экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол;
— выявляющиеся при поражении нижних отделов дыхательных пу-
тей характерные изменения в легких (сухие и влажные хрипы, ослаб-
ленное или жесткое дыхание на отдельных участках; чередование эм-
физематозных участков и зон притупления при перкуссии);
— отсутствие высокой лихорадки;
— рентгенологические данные, характерные для интерстициальной
пневмонии, бронхита;
— возможность длительного течения (до 3 нед);
— отсутствие существенных изменений в формуле крови.
Подтверждают диагноз методом РФА или с помощью серологичес-
ких исследований (ретроспективно).
Дифференциальный диагноз. О наличии PC-инфекции у детей в
возрасте до 3 лет в первую очередь следует думать при возникновении
любого респираторного синдрома. Дифференциальная диагностика
PC-инфекции и сходных с нею заболеваний у детей изложена в соот-
ветствующих руководствах по педиатрии.
У взрослых при наличии преимущественной клинической симпто-
матики поражения верхних дыхательных путей необходимо проводить
дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, риновирусной и
аденовирусной инфекциями. Основанием для этого является наличие у
больных с PC-инфекцией трахеобронхита, кашля, насморка, умерен-
ных лихорадки и интоксикации, возможность появления склерита,
конъюнктивита.
Грипп от PC-инфекции в этих случаях отличается:
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ)
129
— острым началом;
— выраженной интоксикацией с первых дней болезни;
— преобладанием ощущения заложенности носа над ринореей;
— характером кашля, который нередко бывает мучительным, с чув-
ством жжения за грудиной.
Неосложненный грипп длится не более 5—6 дней.
Для парагриппа в отличие от РС-инфекции характерны;
— явления ларингита;
— осиплость голоса;
— умеренная ринорея;
Риновирусная инфекция отличается тем, что:
— как правило, не сопровождается кашлем, болью в горле;
— явления конъюнктивита, склерита отсутствуют;
— пневмония для нее не характерна.
При аденовирусной инфекции в отличие от РС-инфекции:
— возникает увеличение подчелюстных, а иногда шейных и подмы-
шечных лимфатических узлов, печени и селезенки;
— конъюнктивит бывает пленчатый или фолликулярный, а не ката-
ральный, часто односторонний;
— ринорея умеренная;
— боль в горле в сочетании с интоксикацией — ведущие симптомы
в первые дни болезни.
При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РС-инфекцию
приходится дифференцировать с орнитозом, микоплазменной и бакте-
риальной пневмонией, болезнью легионеров.
Основанием для проведения дифференциальной диагностики с эти-
ми заболеваниями служат интоксикация, кашель, изменения в легких.
Орнитоз от РС-инфекции отличают:
— эпидемиологический анамнез (указание на контакт с птицами);
— острое начало, выраженный общеинтоксикационный синдром;
— отсутствие признаков бронхоспазма;
— увеличение печени и селезенки;
— брадикардия;
— резко увеличенная СОЭ;
— отсутствие аналогичных заболеваний в окружении больного (т.е.
нет контагиозности).
Микоплазменная пневмония наиболее сходна по клинике с РС-ин-
фекцией, поскольку микоплазма также поражает трахею, бронхи,
бронхиолы, легочную ткань и может сопровождаться фарингитом, оти-
том, бронхоспазмом, однако эта инфекция имеет свои отличия:
— для нее не характерна ринорея;
— типична полиорганность поражений (поражение ЦНС, сердеч-
но-сосудистой системы, суставов).
При бактериальной пневмонии отличительные симптомы такие:
5 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
130
— ринит либо отсутствует, либо слабо выражен;
— кашель со слизисто-гнойной мокротой;
— явления бронхоспазма, как правило, не возникают;
— тяжелая одышка появляется при обширных процессах в легких,
легко выявляемых при перкуссии и аускультации;
— при рентгеноскопии обнаруживаются очаговые тени различных
размеров и локализации;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;
— подобные заболевания в окружении больного отсутствуют.
Для легионеллеза в отличие от PC-пневмонии характерно:
— острое начало;
— отсутствие ринита;
— наличие диареи;
— частое вовлечение в патологический процесс почек;
— поскольку поражается преимущественно легочная ткань, а не
бронхи и бронхиолы, бронхоспазм не характерен;
— рентгенологические исследования выявляют очаговую пневмонию;
— физикальные данные также характерны для очаговой, лобарной,
но не интерстициальной пневмонии;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз;
— пик заболевания — летнее время, период наиболее интенсивного
пользования кондиционерами.
Окончательный диагноз устанавливают после проведения специфи-
ческих методов исследования.
Лечение. Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, а при
возможности и в возрасте до 3 лет независимо от тяжести состояния.
Необходимость и целесообразность госпитализации взрослых боль-
ных определяются особенностями течения заболевания, возможно-
стью изоляции больного в домашних условиях.
Специальной диеты не требуется. Режим в неосложненных случа-
ях — полупостельный в первые дни (на фоне возможной лихорадки), в
дальнейшем вопрос решается индивидуально.
Этиотропная терапия находится в стадии разработки. Перспектив-
ным оказался противовирусный препарат рибавирин (синтетический
нуклеозид), который в виде аэрозоля вводят в дыхательные пути в те-
чение 3 дней. На фоне лечения рибавирином заболевание протекает
легче. Достоинством препарата является его нетоксичность. Перспек-
тивен ремантадин.
Так как все коммерческие иммуноглобулины содержат антитела к
основным возбудителям ОРВИ, в том числе к РСВ, предприняты по-
пытки применить их при лечении больных PC-инфекцией. При этом
получены неоднозначные результаты: обнаружено как общее стимули-
рующее, так и подавляющее действие иммуноглобулина на выработку
собственных антител (последнее наблюдается при высоком титре анти-
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ)^^1
тел в препарате). Поэтому при решении вопроса о целесообразности
введения иммуноглобулина ребенку следует иметь сведения о титрах
антител к РСВ в имеющемся препарате. На тяжесть течения заболева-
ния иммуноглобулин, тем не менее, существенного влияния не оказы-
вает.
Интерферон не играет большой роли в защите от PC-инфекции и в
механизмах выздоровления, поэтому целесообразность его назначения
для лечения проблематична (тем более не стоит забывать о возможных
побочных реакциях, см. «Грипп»).
Таким образом, основное место в лечении больных с РС-инфекцией
занимает патогенетическая терапия. Гипоксемия, возникающая при
PC-инфекции, особенно при тяжелом ее течении, свидетельствует о
необходимости применения оксигенотерапии.
Наличие бронхоспазма при тяжелой форме является показанием к
назначению бронхолитиков.
Глюкокортикостероиды показаны лишь при тяжелом течении, со-
провождающемся астматическими приступами, тяжелым бронхоспаз-
мом, аллергией.
Антибиотики назначают лишь при наличии бактериальных ослож-
нений. Предпочтение отдают эритромицину (внутрь), ампициллину
(парентерально) в обычных терапевтических дозах.
Порядок выписки из стационара. После исчезновения клинических
проявлений реконвалесцентов выписывают. Диспансеризации рекон-
валесценты не подлежат.
Профилактика. Общая профилактика сводится прежде всего к вы-
явлению больных детей, их изоляции. Необходима тщательная обра-
ботка и проветривание помещений, в которых содержатся больные.
Возможность осуществления специфической профилактики сначала
инактивированной, а затем живой аттенуированной вакциной изуча-
ют с 60-х годов. Однако, как выяснилось, вакцины не только не защища-
ли, но даже способствовали более тяжелому течению заболевания при
повторном заражении. Кроме того, вакцинацию при ее эффективности
следовало бы проводить ежегодно, учитывая нестойкий кратковремен-
ный иммунитет и ежегодные сезонные подъемы заболеваемости.
Есть предложения вакцинировать беременных женщин незадолго
до родов, что способствует повышению уровня специфических анти-
тел класса IgG в сыворотке крови новорожденного. Дополнительным
фактором защиты являются антитела, содержащиеся в молозиве имму-
низированной женщины. Целесообразность такого подхода к профи-
лактике PC-инфекции у детей первых месяцев жизни изучается.
Применение иммуноглобулинов, интерферона как средств экстрен-
ной профилактики себя не оправдало.
5:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
132
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция — антропонозные вирусные
заболевания преимущественно с воздушно-капельным
механизмом передачи, вызывающиеся многочисленными
серотипами аденовирусов и характеризующиеся поли-
органностью поражений (дыхательные пути, глаза,
кишечник, лимфоидная ткань) и отсюда полиморфизмом
клинических проявлений, протекающие часто с умеренно
выраженными симптомами общей интоксикации (лат. —
infectio adenovirales, англ. — adenovirus infection).
Краткие исторические сведения. Датой открытия аденовирусов счи-
тают 1953 г., когда W.Rowe и соавторы при длительном культивирова-
нии тканей миндалин и аденоидов, удаленных во время операций у де-
тей, выделили цитопатогенный агент. Это был первый шаг к расшиф-
ровке этиологии гриппоподобных заболеваний, которые еще в 1937 г.
А.А.Смородинцев назвал «острые сезонные катары». Последующие ис-
следования позволили выявить наличие вируса, который и обусловли-
вал характерный цитопатический эффект (1954 г.). Новые штаммы ви-
руса были выделены в ходе дальнейших исследований и от клинически
здоровых детей, в связи с чем они были отнесены к латентным и назва-
ны АД-вирусами (вирусами аденоидной дегенерации).
В 1954 г. R.Huebner получил новые данные, указывающие на то, что
аналогичные вирусы обнаруживаются также в секретах больных с ост-
рым фарингитом и конъюнктивитом, в связи с чем они были названы
«аденоидо-фарингеально-конъюнктивальные вирусы».
В этом же 1954 г. другая группа исследователей (Хиллеман и Вернер)
при изучении и уточнении этиологии ОРЗ и атипичных пневмоний у
новобранцев армии США выделили ранее неизвестный вирус, назвав
его RI-67. В дальнейшем была доказана его идентичность с аденои-
до-фарингеально-конъюнктивальным вирусом.
В последующие годы такие вирусы были выделены от больных во
время вспышек эпидемического кератоконъюнктивита, хотя как само-
стоятельное заболевание он был описан еще в 20-х годах.
Более того, ретроспективный анализ клинических описаний некото-
рых вспышек респираторных заболеваний, относящихся еще к про-
шлому веку, позволяет высказать предположение, что острые респира-
торные синдромы, вызываемые аденовирусами, были известны более
чем за 100 лет до выделения и изучения аденовирусов.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
133
Дальнейшее изучение аденовирусов, открытие новых их серотипов
позволили установить, что они являются причиной возникновения не
только респираторных заболеваний, но и диареи, мезаденита, геморра-
гического цистита и других патологических состояний.
В 1962 г. J.Trentin и соавторы, а также R.Huebner описали первый слу-
чай индукции злокачественной опухоли у животных патогенным виру-
сом человека — им оказался аденовирус-12, вызывавший опухоли у гры-
зунов. Онкогенность аденовирусов послужила сильнейшим стимулом
для их дальнейшего детального молекулярно-биологического изучения.
В настоящее время уже известно более 40 серотипов аденовирусов
человека, их число с каждым годом растет.
Актуальность. Клиническое значение аденовирусных заболеваний
определяется их широким распространением (почти все взрослые име-
ют антитела к вирусам типов 1—7), значительным удельным весом в
структуре ОРВИ (особенно в детском возрасте) вирусных диарей, по-
ражений конъюнктив, лимфоидной ткани, возможностью возникнове-
ний эпидемических вспышек заболевания.
Особую актуальность приобретают отдельные биологические аспек-
ты аденовирусной инфекции, а именно:
— способность вызывать онкогенную трансформацию у животных;
— способность к длительной латенции в некоторых типах клеток хо-
зяина;
— возможность интерференции с другими вирусами с образовани-
ем гибридных вирусов, обладающих особыми биологическими свойст-
вами, в том числе и усилением онкогенности.
На модели аденовирусов изучают важные молекулярно-биологичес-
кие феномены.
Этиология. Аденовирусы относятся к ДНК-сод ер жащим вирусам и
составляют семейство Adenoviridae, включающее 2 рода: вирусы мле-
копитающих — Mastodenovirus (М) и вирусы птиц — Aviadenovirus (А).
Аденовирусы изолированы не только от человека, но и от большого
числа животных и птиц, являющихся их естественными хозяевами (эти
вирусы непатогенны для человека).
Аденовирусы имеют большое число серотипов: в роду М — их более
90, из них человеческих 41, в роду А — их 18.
Размеры вирусных частиц колеблются от 70 до 90 нм; они содержат
двунитчатую ДНК. Капсид в форме икосаэдра лишен внешней липо-
протеиновой оболочки, состоит из 252 капсомеров; по количеству со-
седствующих аналогичных структурных субъединиц одни капе омеры
названы гексонами, другие пентонами. Имеются характерные отрост-
чатые структуры, называемые фиберами (фибриллами), эти структуры
различаются между собой не только морфологически, но и иммуноло-
гически (различия в антигенном строении).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
134
В вирионе насчитывается 7 различных антигенных структур. Основ-
ными из них считаются А, В, С.
Общим группоспецифическим антигеном для аденовирусов рода М
является антиген гексона А. В его составе есть две реактивные группы.
Одна из них ведет к образованию группоспецифических антител, кото-
рые могут быть определены в реакции связывания комплемента. Дру-
гая ответственна за образование типоспецифических антител, которые
определяются в реакции нейтрализации.
Антиген пентона (В-антиген) — токсический антиген, он ингибирует
действие интерферона, повышает тяжесть ассоциированных респира-
торных инфекций.
Антиген фибрилл (С-антиген) — типоспецифический, способствует
адсорбции аденовирусов на эритроцитах обезьяны или крысы и обу-
словливает их агглютинацию.
Кроме этих поверхностных, имеются внутренние антигены белко-
вой природы, окружающие ДНК, которые принимают участие в инте-
грации генома аденовируса.
Аденовирусы чувствительны к высоким температурам: они легко
инактивируются прогреванием и уже при температуре +56 °C через
30 мин разрушаются. В условиях комнатной температуры ( + 22 °C) аде-
новирусы могут сохраняться до 14 дней. Они длительно сохраняются
при низких температурах (при температуре —40 °C — до 70 дней). Ви-
русы устойчивы в кислой среде, резистентны к органическим раство-
рителям, в частности к эфиру, но инактивируются хлором в умерен-
ных концентрациях. При ультрафиолетовом облучении инфекцион-
ность разрушается быстрее, чем гемагглютинирующая, токсическая и
трансформирующая активность.
Клеточные поражения, вызываемые аденовирусами, характеризу-
ются своеобразным цитопатическим эффектом, по которому проводят
их распознавание. Адсорбция аденовирусов происходит на чувстви-
тельных клетках прежде всего цилиндрического эпителия дыхательных
путей, на мукопротеиновых рецепторах клеток человека. Зараженные
аденовирусами клетки округляются, теряют обычную структуру, фор-
мируют гроздьевидные скопления и в конце концов отмирают. В про-
цессе дегенерации клеток под действием аденовирусов выделяют две
фазы. Первая связана с токсическим эффектом, другая — с истинным
размножением вирусов, которое происходит внутри ядер и в цитоплаз-
ме зараженной клетки.
Аденовирусы обладают гемагглютинирующими свойствами: все се-
ротипы аденовирусов человека (кроме 18) способны агглютинировать
эритроциты обезьян-резус или крыс. По этому признаку аденовирусы
человека делят на 4 подгруппы (I—IV).
Онкогенные свойства аденовирусов человека (способность вызы-
вать развитие злокачественных опухолей у хомяков) впервые были вы-
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
явлены у 12-го серотипа. Сейчас онкогенные свойства подтверждены
еще у 7 серотипов аденовирусов человека. По онкогенной способности
аденовирусы делят на 5 подгрупп (А, В, С, D, Е). Различают высокоон-
когенные и слабоонкогенные серотипы аденовирусов.
Клетки, трансформированные in vivo и in vitro, содержат два новых
антигена: Т-антиген (опухолевый) и трансплантационный.
В опухолевых клетках людей, больных раком различных локализа-
ций, Т-антигены аденовирусов пока не обнаружены.
В существующей ныне классификации аденовирусов человека вы-
деляют подгруппы по онкогенности, гемагглютинации, серотипам и
другим признакам.
Один и тот же аденовирус может вызывать разные формы заболева-
ний, вместе с тем разные серотипы аденовирусов могут вызывать забо-
левание со сходной клинической симптоматикой.
Выделение аденовирусов человека возможно только на тканевых
чувствительных культурах (эпителиальные клетки человека). В отличие
от вирусов гриппа и парагриппа они не размножаются на куриных эм-
брионах и не патогенны для экспериментальных животных.
Аденовирусы способны специфически взаимодействовать с другими
типами вирусов.
Так, адено-аденогибриды возникают при совместном культивирова-
нии аденовирусов человека и аденовирусов обезьян. При этом адено-
вирусы обезьян выступают в роли помощников в размножении адено-
вирусов человека.
Участие в патологических состояниях человека этих гибридных ви-
русов пока не доказано. Но они представляют уникальную модель для
разработки вопросов вирусного патогенеза, онкогенеза и создания
вакцин.
Аденоассоциированные вирусы (ААВ) — это мелкие ДНК-содержа-
щие дефектные вирусы, которые входят в группу парвовирусов. Они
могут размножаться только в присутствии аденовирусов; ААВ обнару-
живаются в культурах аденовирусов, изолированных от человека и
животных. У большинства детей уже к десятому году жизни могут
быть обнаружены антитела к одному из серотипов ААВ. В культуре
клеток инфекционность и онкогенность аденовирусов снижаются в
присутствии ААВ. Механизм такого взаимодействия не расшифрован.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек в
острой стадии заболевания, реконвалесцент либо вирусоноситель. Вы-
деляются возбудители с носоглоточным секретом, мокротой, отделяе-
мым конъюнктивы, фекалиями, мочой (преимущественно у лиц с им-
мунодепрессией) .
Сроки выделения возбудителей достаточно длительны: из дыхатель-
ного аппарата и с конъюнктивы — до 25 и даже до 50 дней, с фекалия-
ми — еще дольше.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
136
Основной механизм заражения — воздушно-капельный. Вероят-
ность реализации также и воздушно-пылевого пути передачи связана с
достаточно высокой резистентностью аденовирусов к неблагоприят-
ным факторам окружающей среды. Возможен фекально-оральный ме-
ханизм передачи, учитывая длительное выделение аденовирусов с фе-
калиями, их устойчивость в окружающей среде и способность пора-
жать клетки слизистой оболочки кишечника.
Имеются также доказательства возможности заражения через конъ-
юнктиву глаз при купании в плавательных бассейнах, при заносе воз-
будителя в глаз инфицированными руками (то есть контактный путь).
Факторами передачи аденовирусов могут служить продукты пита-
ния, вода, бытовые вещи, предметы медицинского обихода — инстру-
ментарий, пипетки, мензурки и т.д.
Аденовирусные заболевания регистрируют в виде спорадических
заболеваний и вспышек. Для вспышек характерно постепенное мед-
ленное их развитие, что связано с продолжительностью инкубацион-
ного периода и длительностью течения самого заболевания. Описаны
внутрибольничные вспышки аденовирусных конъюнктивитов в глаз-
ных отделениях, среди медицинского персонала, работающего с деть-
ми, больными аденовирусными заболеваниями.
Аденовирусные заболевания возникают во всех возрастных груп-
пах, но чаще всего болеют дети раннего и младшего возраста.
Аденовирусы могут вызывать заболевания в течение всего года. Те
из них, которые протекают с синдромом поражения дыхательных пу-
тей как основным, преимущественно возникают в холодное время го-
да, аналогично другим респираторным вирусным инфекциям. Фарин-
гоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический кератоконъюнкти-
вит чаще регистрируют в летнее время, что связано с пребыванием
людей в лагерях, купанием в бассейнах, открытых водоемах (в этих
случаях «срабатывает» другой механизм передачи, а заболевания могут
возникать в виде вспышек).
Диарею аденовирусной этиологии у детей также отмечают чаще в
летнее время.
Классификация. Единая общепринятая клиническая классификация
аденовирусных заболеваний до настоящего времени не разработана.
Аденовирусная инфекция может протекать в виде манифестных,
субклинических и латентных форм.
Клинические проявления аденовирусных заболеваний отличаются
большим разнообразием, что обусловлено способностью аденовирусов
поражать слизистые оболочки дыхательных путей (глотки, гортани,
трахеи, бронхов, легких), кишечника, мочевого пузыря, конъюнктивы,
а также лимфоидную ткань и клетки нервной системы. Следует отме-
тить, что в разных возрастных группах клинические проявления могут
различаться.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
137
Все имеющиеся клинические классификации построены по принци-
пу выделения ведущего клинического синдрома (с большей или мень-
шей его детализацией, в частности, в синдроме острого респираторно-
го заболевания).
Суммируя все описанные к настоящему времени клинические син-
дромы при аденовирусных заболеваниях, клиническую классифика-
цию их можно представить в виде следующих форм:
1) аденовирусные ОРЗ (ринит, тонзиллит, ринофаринготонзиллит,
трахеобронхит);
2) аденовирусная пневмония;
3) фарингоконъюнктивальная лихорадка;
4) эпидемический кератоконъюнктивит;
5) аденовирусный геморрагический цистит;
6) аденовирусная диарея (гастроэнтерит);
7) аденовирусные поражения нервной системы (энцефалит, менин-
гоэнцефалит, полирадикулоневрит);
8) аденовирусные заболевания при иммунодефицитах, в том числе
при СПИДе.
По степени тяжести каждая из клинических форм может иметь лег-
кое, среднетяжелое и тяжелое течение. Подавляющее большинство
аденовирусных заболеваний характеризуется возможностью самоиз-
лечения и протекает без осложнений. Наиболее тяжелое течение воз-
можно у детей раннего возраста.
По длительности течения практически все клинические формы от-
носятся к острым инфекциям; но следует помнить, что аденовирусная
инфекция может протекать латентно и хронически, с возможными пе-
риодическими обострениями (например, хронический тонзиллит).
Примерная формулировка диагноза. 1. Аденовирусное заболевание
(ринофаринготонзиллит), течение средней тяжести.
2. Фарингоконъюнктивальная лихорадка, легкое течение.
Патогенез. Патогенез аденовирусной инфекции в деталях остается
не полностью расшифрованным (как и при многих других вирусных
инфекциях). В основе патогенеза лежит характер взаимодействия ви-
руса с клетками организма.
Для аденовирусов в настоящее время известно 3 типа взаимодейст-
вия с клетками организма хозяина.
Первый тип — литическая инфекция с полным репликативным цик-
лом в эпителиальных клетках человека, приводящая к накоплению ог-
ромного числа новых вирусных частиц, из которых до 5% являются ин-
фекционными, и гибели клетки хозяина.
Второй тип — латентная или хроническая инфекция, протекающая
обычно в лимфоидных клетках. Механизмы латенции до конца не рас-
шифрованы.
Третий тип — онкогенная трансформация клеток хозяина. В этом
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
138
случае ДНК аденовирусов встраивается в геном клетки хозяина. Роль
аденовирусов в онкогенной трансформации подтверждает наличие
большого количества специфического аденовирусного Т-антигена в
клетках некоторых опухолей.
Для остропротекающих аденовирусных заболеваний человека наи-
более характерен первый тип взаимодействия, т.е. литическая инфек-
ция. В патогенезе аденовирусных заболеваний типичным считается по-
ражение слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктив, кишеч-
ника, лимфоидной ткани.
Входными воротами, местом первичной локализации и первичного
накопления аденовирусов служат эпителиоциты. В зависимости от ме-
ханизма заражения это может быть эпителий носа, ротоглотки, слизи-
стая оболочка конъюнктивы, эпителий кишечника.
Инкубационный период соответствует времени накопления вирусов
в эпителиоцитах и регионарных лимфатических узлах. Воспалитель-
ный процесс в дыхательных путях характеризуется резко выраженной
экссудацией. Он может протекать как стадийнонисходящий: верхние
дыхательные пути -> мелкие бронхи -> легкие. При этом выявляют не-
кроз эпителия трахеи и бронхов, поражение не только слизистого, но и
подслизистого слоя, перибронхиальной ткани. Процесс может сопро-
вождаться увеличением трахеобронхиальных и бронхиальных лимфа-
тических узлов. В легких аденовирусы могут интенсивно размножать-
ся, обусловливая возникновение очаговой и (или) интерстициальной
пневмонии.
Попадание вируса в кишки может происходить при различных усло-
виях. При наличии назофарингита у больного заглатывание носоглото-
чной слизи, содержащей аденовирусы, приводит к попаданию их в ки-
шечник и инфицированию его эпителия. При только алиментарном пу-
ти заражения эпителий кишок поражается первично с развитием вос-
палительного процесса и появлением диареи, поражением регионар-
ных лимфатических узлов с симптомами мезаденита, но без признаков
вовлечения в процесс дыхательных путей.
Появление лихорадки, интоксикационного синдрома обычно соот-
ветствует стадии первичной вирусемии. Наличие вирусемии при аде-
новирусных заболеваниях доказано выделением аденовирусов из кро-
ви (чаще у детей младшего возраста), куда они проникают при разру-
шении пораженных клеток и по лимфатическим путям. Возникающее
при этом повышение проницаемости сосудов способствует развитию
резко выраженного экссудативного местного процесса. В дальнейшем
происходит выпадение фибрина, что в сочетании с некрозом эпители-
альных клеток верхних дыхательных путей и конъюнктивы приводит к
образованию пленчатых налетов (на миндалинах, задней стенке глот-
ки, конъюнктиве). Вирусемия обычно довольно длительная. Она может
наблюдаться не только при клинически выраженных случаях заболева-
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
139
ния, но и при латентной инфекции. На фоне вирусемии происходит за-
нос аденовирусов в паренхиматозные органы (печень, селезенку, поч-
ки), лимфатические узлы, нервную систему. Там происходит их даль-
нейшее размножение и накопление, что сопровождается увеличением
печени и селезенки, системной лимфаденопатией. Очевидно, повтор-
ные волны вирусемии обеспечивают длительность лихорадки, ее
всплески. Имеются доказательства того, что аденовирусы могут нахо-
диться в лейкоцитах и мононуклеарных лимфоцитах.
Механизм выздоровления при аденовирусных заболеваниях обусло-
влен факторами гуморального и клеточного иммунитета.
Антитела к аденовирусам начинают обнаруживаться в крови с
8—10-го дня болезни, достигая максимума через 14—21 день. Опреде-
ляемые в PH и РСК антитела появляются практически одновременно.
Но если уровень комплементсвязывающих антител начинает сущест-
венно снижаться уже через 2—4 мес, то высокий уровень нейтрализу-
ющих антител почти не меняется в течение многих лет, обеспечивая
стойкий длительный типоспецифический иммунитет.
Дети первых 6 мес жизни, имея типоспецифические материнские
антитела, обычно аденовирусными заболеваниями не болеют.
Наиболее восприимчивы к аденовирусам дети в возрасте от б мес до
3 лет. В последующие годы у них увеличивается количество антител к
различным типам аденовирусов.
У 80% взрослых обнаруживают антитела к аденовирусам, что свиде-
тельствует о перенесенных заболеваниях и косвенно подтверждает вы-
сокую восприимчивость населения к аденовирусной инфекции. Пред-
полагают, что реинфицирование теми же серотипами протекает бес-
симптомно, в связи с чем взрослые болеют редко.
Имеющиеся сведения об остро протекающих аденовирусных забо-
леваниях позволяют представить их патогенез в виде следующей схе-
мы (рис. 8).
Примечание. Некоторые (латентные) аденовирусы могут персисти-
ровать в организме как в результате бессимптомной инфекции без ме-
стной воспалительной реакции, так и после перенесенного аденовиру-
сного заболевания с типичной клинической картиной.
Представленные в табл. 6 сведения дают возможность выбрать опти-
мальную лечебную тактику с учетом механизма возникновения наибо-
лее типичных клинических симптомов.
Клиника. Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях
колеблется от 4 до 14 дней, чаще составляя 5—7 дней.
Аденовирусные заболевания отличают следующие особенности:
— полиморфизм клинических симптомов, обусловленный пораже-
нием различных органов и систем — дыхательных путей, глаз, кишок,
лимфоидной ткани, вовлечением в процесс все новых органов и сис-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
140
Рис. 8
Схема патогенеза аденовирусных заболеваний
тем с соответствующим появлением новых симптомов, что и обеспечи-
вает относительно длительное течение заболевания (до 2—3 нед);
— преобладание выраженного экссудативного компонента при по-
ражении дыхательной системы над умеренными проявлениями сим-
птомов общей интоксикации;
— длительное (от 5—7 до 14 дней и более) повышение температуры
тела обычно в пределах 38—39 °C, чаще с лихорадкой неправильного
типа (но она может быть различной — постоянной, ремиттирующей,
волнообразной).
Манифестные формы аденовирусных заболеваний имеют различ-
ные варианты течения.
1. Острое респираторное заболевание — наиболее распространен-
ная форма аденовирусных заболеваний как у детей, так и у взрослых.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
141
Таблица 6. Патогенез основных клинических симптомов
аденовирусных заболеваний
Клинические проявления Механизм возникновения
Ринит Фарингит Тонзиллит Трахеобронхит Конъюнктивит Отек, набухание слизистых оболочек Возможное образо- вание налетов, в т.ч. пленчатых Диарея Боль в животе Увеличение селезен- ки, печени, лимфа- тических узлов Повышение темпе- ратуры Интоксикация Поражение ЦНС Менингеальный или менингоэнцефалити- ческий синдром (без изменения состава спинномозговой жидкости) Менингит Менингоэнцефалит (с изменением со- става спинномозго- вой жидкости) Пневмония Поражение аденовирусами эпителиальных клеток но- совых ходов, глотки, трахеи, бронхов, конъюнктив; дегенерация клеток, воспалительный процесс с во- влечением подслизистого слоя Поражение эндотелия сосудов: выраженная экссуда- ция, выпадение фибрина на некротизированных клетках эпителия Поражение аденовирусами эпителия слизистой обо- лочки кишечника, развитие местного воспалительно- го процесса с вовлечением подслизистого слоя Занос и размножение вируса в мезентериальных лимфатических узлах, их увеличение, развитие меза- денита Занос вируса в период вирусемии в паренхиматоз- ные органы, дальнейшее накопление и размножение аденовирусов в этих органах Пирогенное действие продуктов распада некротизи- рованных клеток эпителия и циркулирующих клеток периферической крови. Воздействие токсических антигенов аденовирусов Циркуляторные церебральные расстройства Занос вируса в ЦНС, развитие специфической воспа- лительной реакции Поражение аденовирусами альвеолярных клеток Присоединение вторичной флоры
Часто первым его симптомом является ринит. Кроме отека, набуха-
ния слизистых оболочек носовых ходов и затруднения дыхания, у
больного отмечается характерная выраженная ринорея. Выделения
scanned
Ъу
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
142
вначале серозные, вскоре они становятся серозно-слизистыми, впо-
следствии могут приобретать слизисто-гнойный характер. Длитель-
ность ринита может затягиваться до 4 нед.
Одновременно или через 1—2 дня появляются симптомы фарингита
и тонзиллита.
Фарингит встречается у 80—90% больных. Он сопровождается уме-
ренной болью в горле при глотании, чувством жжения, «царапания»,
першения в области задней стенки глотки. Слизистая оболочка рото-
глотки отечна, чаще бледная (но возможна умеренная гиперемия с ци-
анозом). Мягкое нёбо обычно интактно. Наибольшая выраженность
процесса отмечается на задней стенке глотки, где видны гиперплазиро-
ванные фолликулы, что создает впечатление «булыжной мостовой».
Это и дает основание говорить о гранулезном фарингите. В отдельных
случаях в зоне воспаления могут появляться нежные слизистые нале-
ты, еще реже налеты приобретают пленчатый характер. Но даже в
этих случаях они легко снимаются без последующей кровоточивости
подлежащих слизистых оболочек.
Фарингит часто (у 50—60% больных) сочетается с тонзиллитом.
Миндалины при этом выглядят умеренно набухшими и гиперемиро-
ванными. Иногда на них также могут появляться налеты, симулируя
картину фолликулярной ангины. Иногда налеты на миндалинах приоб-
ретают пленчатый характер. Несмотря на то что имеется объяснение
такому характеру налетов (экссудация, выпадение фибрина, некроз
эпителиальных клеток), не исключается в этих случаях возможность
микст-инфекции с присоединением вторичной микробной флоры
(стрептококки, стафилококки), что следует учитывать при назначении
лечения и объема диагностических исследований.
В отдельных случаях наблюдается одновременно поражение задней
стенки глотки, слизистой оболочки носа, миндалин, что, таким обра-
зом, дает клинику комбинированного поражения — ринофаринготон-
зиллита.
Дальнейшее нисходящее распространение процесса может приво-
дить к развитию трахеита, бронхита разной степени выраженности.
Каких-либо особо характерных признаков они не имеют, но следует
помнить о закономерном наличии экссудативного компонента, поэто-
му кашель обычно продуктивный, со слизистой мокротой. Известны
случаи течения аденовирусных респираторных заболеваний с синдро-
мом ложного крупа (у маленьких детей). Возможно, отдельно следует
упомянуть о коклюшеподобном синдроме при аденовирусных заболе-
ваниях (некоторые авторы даже выделяют его в отдельную клиничес-
кую форму). Речь идет о случаях, когда у больного наблюдают клини-
ческие проявления, типичные для коклюша, но при этом не обнаружи-
вают Bordetella pertussis, зато многократно были выделены определен-
ные серотипы аденовирусов. Все же окончательная роль аденовирусов
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
143
в таком патологическом состоянии и их взаимоотношение с возбудите-
лями коклюша требуют дополнительного изучения.
Вовлечение лимфоидной ткани в патологический процесс проявля-
ется увеличением прежде всего регионарных лимфатических узлов
(подчелюстных, переднеушных, шейных), но возможна и системная
лимфаденопатия с увеличением подмышечных, паховых и мезентери-
альных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются не-
резко, консистенция их мягкоэластическая, обычно они безболезнен-
ны, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, не нагна-
иваются.
Нередко у больных с респираторным синдромом, кроме лимфадено-
патии, можно обнаружить увеличение печени, селезенка пальпируется
реже.
Длительность и высота температуры, выраженность интоксикацион-
ного синдрома определяются распространенностью процесса и его тя-
жестью.
2. Пневмония как самостоятельная и первичная форма аденовирус-
ной инфекции признается не всеми, но она, очевидно, все же имеет
место у детей раннего возраста и больных с иммунодепрессией. Проте-
кает она обычно как фульминантное заболевание, сочетаясь с брон-
хиолитом. Прогноз обычно неблагоприятный.
Самостоятельность же аденовирусной пневмонии у взрослых, осо-
бенно возникающей не в первые дни болезни, как и при многих других
вирусных инфекциях, считается спорной. С наибольшей вероятно-
стью, в большинстве случаев имеют место вирусно-бактериальные ас-
социации.
Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная интоксика-
ция. Заболевание может начинаться остро, с высокой температуры,
мышечной боли, кашля со слизистой мокротой. Тяжесть процесса в
легких обусловлена вовлечением подслизистого слоя, выраженным
экссудативным компонентом, приводящим к нарушению проходимо-
сти бронхов. Поражаются преимущественно нижние дыхательные пу-
ти по типу очаговой пневмонии. При физикальном обследовании опре-
деляются притупление перкуторного тона, обилие влажных хрипов.
Нередко при рентгеноскопии выявляют увеличение паратрахеаль-
ных лимфатических узлов. При генерализации процесса могут возни-
кать генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени.
Если пневмония возникает не первично, а по нисходящему типу, у
больных можно обнаружить и признаки фарингита, тонзиллита, рини-
та, а нередко и конъюнктивита, обычно предшествующие легочным
проявлениям.
Значительно отягощает течение аденовирусной пневмонии присое-
динение вторичной (бактериальной) инфекции.
3. Фарингоконъюнктивальная лихорадка — наиболее четкая и дос-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
144
тупная клинической диагностике форма аденовирусных заболеваний.
Она характеризуется наличием конъюнктивита, фарингита, ринита,
увеличением лимфатических узлов, повышением температуры до
38 °C. Обычно длительность температуры — 3—5 дней, но она может
держаться 12—14 дней и более.
Эта клиническая форма обычно вызывается аденовирусом типа 3.
Заболевание чаще начинается остро: появляются царапанье, а затем и
боль в горле, заложенность носа, ломота во всем теле, боль в глазах, по-
вышается температура тела. Эти симптомы могут появляться одновре-
менно или развиваться последовательно в течение 1—2 дней (в таком
случае первыми признаками являются поражения дыхательной систе-
мы).
Конъюнктивит при аденовирусных заболеваниях, пожалуй, один из
самых характерных клинических симптомов, позволяющий отличить
их от других острых респираторных инфекций.
Конъюнктивит бывает катаральный, фолликулярный и пленчатый.
Наиболее типичны фолликулярный и пленчатый. Он может появляться
в первые дни болезни или позже, даже на второй волне заболевания.
Больные при этом часто предъявляют жалобы на резь и ощущение «пе-
ска» в глазах. Но таких жалоб может и не быть, а патологические изме-
нения при внимательном обследовании больного все же находят. В ти-
пичных случаях глазная щель сужена, веки отечны, резко отечна, гипе-
ремированная конъюнктива, появляется скудное отделяемое. Иногда
отчетливо видны гиперплазированные фолликулы (отечная слизистая
оболочка будто посыпана песком). На фоне резко выраженной экссу-
дации может появиться пленчатый налет.
Обычно вначале поражается один глаз, но часто вскоре присоединя-
ется поражение и второго глаза.
Конъюнктивит сохраняется часто и после снижения температуры,
тогда как боль в горле к этому времени обычно проходит. Регионарный
лимфаденит выявляется еще дольше (иногда в течение нескольких не-
дель). Заболевание сопровождается общеинтоксикационным синдро-
мом (мышечная и головная боль, слабость, отсутствие аппетита), ино-
гда возникают явления менингизма. Возможна длительная астенизация
(особенно у детей) после перенесенного заболевания.
4. Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается наиболее часто
аденовирусом типа 8. При этом инкубационный период может удли-
няться до 24 дней, а конъюнктивит может сохраняться до 4 нед.
Начало заболевания обычно постепенное, часто поражаются оба гла-
за сразу. Почти всегда увеличены предушные лимфатические узлы. Ке-
ратит обычно развивается уже тогда, когда конъюнктивит идет на
убыль, но длится он долго — иногда несколько месяцев — и может при-
водить к снижению зрения. Интоксикационный синдром, как правило,
выражен слабо. Катаральные явления отсутствуют, и этиологию керато-
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
145
конъюнктивита уточняют, исследуя соскобы и смывы с конъюнктивы,
где удается обнаружить аденовирус. Заболевание может протекать и
как конъюнктивит без вовлечения в процесс роговицы. В этом случае
жжение в глазах и слезотечение остаются основными жалобами.
Лица, находящиеся в близком контакте с больными, инфицирован-
ными аденовирусами типов 8, 19, 37, подвергаются значительному рис-
ку инфицирования (отсюда название «эпидемический кератоконъюнк-
тивит»). Остальные типы аденовирусов могут вызывать лишь споради-
ческие случаи конъюнктивита, протекающие чаще по типу фоллику-
лярного.
5. Геморрагический цистит — редко встречающаяся форма адено-
вирусной инфекции. Болеют преимущественно дети и молодые люди.
Заболеваемость среди мальчиков в 2,5—3 раза выше, чем среди дево-
чек, что ставит под сомнение инфекцию восходящую. Вместе с тем,
аденовирус у таких больных выделить из крови еще не удавалось (ви-
русемия отсутствует?). Таким образом, путь проникновения вируса в
мочевые пути остается еще невыясненным.
Заболевание начинается обычно внезапно с выраженных дизуриче-
ских явлений (боль при мочеиспускании, частые позывы, в том числе
ложные). Одновременно появляется макрогематурия, которая сохраня-
ется несколько (до 3—4) дней, а в дальнейшем еще в течение 7—10
дней может выявляться микрогематурия. К этому времени уменьшает-
ся и выраженность дизурических явлений. Общая длительность забо-
левания — до 2 нед. Многократные бактериологические исследования
в этих случаях отрицательны («стерильная моча»), но при вирусологи-
ческом исследовании часто удается обнаружить аденовирусы типов 11
и 21.
Аденовирусы типа 11 могут вызывать и субклинические формы бо-
лезни, что подтверждается частым обнаружением у детей, не имевших
соответствующих клинических проявлений, как аденовирусов, так и
антител к аденовирусам.
6. Диарея (гастроэнтерит) как отдельная клиническая форма забо-
левания возникает в подавляющем большинстве случаев у новорож-
денных и детей младшего возраста. Для нее характерно острое, неред-
ко бурное начало с тошнотой, рвотой, частым жидким стулом. Чем бы-
стрее стул теряет каловый характер, тем тяжелее течение, так как воз-
можно значительное обезвоживание.
Сначала возникают боль в животе, урчание и вздутие кишечника.
Температура тела может повышаться до 39—39,5 °C. В большинстве
случаев диарея у детей сочетается с признаками поражения дыхатель-
ных путей и конъюнктивитом. Наиболее частыми этиологическими
агентами таких энтеритов являются аденовирусы типов 1 и 3.
Однако в последние годы доказано, что аденовирусы типов 40 и 41
также способны вызывать диарею. Они получили название «кишеч-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
146
ные», или «некультивируемые», из-за особенностей своей репликации.
Эти аденовирусы могут вызвать изолированный диарейный синдром
без признаков поражения других органов и систем.
Диарея может возникать и у взрослых, но она обычно протекает на-
много легче, чем у детей: больные жалуются на слабость, приступооб-
разную боль по всему животу, жидкий стул. У взрослых диарея не со-
провождается обезвоживанием. Температура тела может подниматься
до 38 °C, но обычно общеинтоксикационный синдром выражен уме-
ренно. Длительность заболевания — 1—4 дня.
Особым вариантом кишечной формы аденовирусной инфекции яв-
ляется инвагинация кишок, которая возникает преимущественно у
детей. Этиологическая связь с аденовирусной инфекцией подтвержда-
лась обнаружением в клетках эпителия кишок и лимфатических узлах
аденовирусов типов 1, 2, 3 и 5. Нередко инвагинации предшествует ре-
спираторный синдром (ринит, фарингит, тонзиллит), что далеко не все-
гда учитывают при верификации диагноза. Этот вариант можно рас-
сматривать и как осложнение аденовирусной инфекции.
Во время операции в таких случаях практически всегда обнаружи-
вают значительное увеличение регионарных лимфатических узлов (ре-
гионарный мезаденит), что и является, как полагают, основной причи-
ной инвагинации.
При обследовании этих больных следует помнить, что, несмотря на
большую частоту выделения аденовирусов при оперативных вмеша-
тельствах, нарастание титров сывороточных антител бывает редко, по-
этому серологические методы диагностики не используются для вери-
фикации диагноза.
7. Поражение нервной системы при аденовирусных заболеваниях
чаще проявляется в виде общемозговой симптоматики вследствие це-
ребральных циркуляторных расстройств и квалифицируется как ме-
нингизм. При этом симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС
(упорная головная боль, ригидность мышц затылка, положительный
симптом Кернига), возникают на фоне клинических проявлений одной
из форм аденовирусных заболеваний (ОРЗ, пневмония, фарингоконъ-
юнктивальная лихорадка и др.). При спинномозговой пункции, прино-
сящей больному явное облегчение, спинномозговая жидкость вытекает
под повышенным давлением, но ее состав в большинстве случаев не
изменен.
Однако описаны варианты течения с преимущественным специфи-
ческим аденовирусным поражением нервной системы: серозный ме-
нингит и менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. Диагноз подтвер-
ждается нарастанием титров антител в крови и обнаружением адено-
вирусных антигенов в спинномозговой жидкости при использовании
РФА. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно,
scanned
by
smart Д J
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
так и в сочетании с другими проявлениями аденовирусных заболева-
ний или на их фоне.
8. Особый интерес представляет пока еще недостаточно изученный
феномен — течение аденовирусных заболеваний у больных с иммуно-
дефицитом, в частности СПИДом. У таких больных из крови и мочи
чаще выделяют аденовирусы типов 34 и 35. Заболевание обычно проте-
кает по типу пневмонии или цистита. Изучается степень и характер
связи между ВИЧ и аденовирусами.
Аденовирусная инфекция —• патология преимущественно детского
возраста. Но у новорожденных первых месяцев жизни она может про-
текать легко или даже бессимптомно, если мать имеет достаточно на-
пряженный иммунитет. Тяжело болеют дети 1-го года жизни, это наибо-
лее уязвимая группа. У них респираторные проявления могут сочетать-
ся с ложным крупом, астматическим синдромом, дыхательной недоста-
точностью, а диарейный синдром сопровождаться обезвоживанием.
У детей старшего возраста преобладают легкие формы заболевания
в виде ринита, фарингита.
Взрослые болеют реже и сравнительно легко. Связано это не столь-
ко с наличием специфических антител к определенному типу вируса,
сколько с защитной ролью гетерологичных антител (то есть антител к
другому типу аденовируса, отличному от того, который циркулирует в
настоящее время). Полагают, что частые инфицирования человека раз-
личными серотипами аденовирусов приводят к увеличению напряжен-
ности гуморального иммунитета как к гомологичным, так и к гетероло-
гичным видам. В связи с этим в большинстве случаев реинфекция не
сопровождается развитием заболевания или протекает легко.
Некоторые формы заболевания у взрослых (тонзиллит, фарингит)
бывают обусловлены активацией латентной инфекции, чаще на фоне
других заболеваний, снижающих общую и местную реактивность ор-
ганизма.
Осложнения. Чаще всего они связаны с вторичной инфекцией и
проявляются пневмонией, синуситом, отитом. Более того, существует
мнение, что в большинстве случаев аденовирусное поражение дыха-
тельных путей сопровождается присоединением или активацией допо-
лнительной, чаще бактериальной, инфекции, что существенно сказы-
вается на течении и исходах аденовирусных заболеваний, особенно у
маленьких детей.
Еще остается нерешенным вопрос о возможной роли аденовирусов
в развитии перикардита, краснухоподобного синдрома, врожденных
уродств и других патологических состояний. Исследователи признают,
что аденовирусная инфекция может быть причиной таких осложне-
ний, как долевые ателектазы, бронхоэктатическая болезнь (главным
образом у детей).
Увеличение печени может сопровождаться нарушением ее функ-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
148
ции, развитием желтухи. Эти проявления обычно нерезко выражены,
но могут привести иногда к определенным сложностям при дифферен-
циальной диагностике с вирусным гепатитом.
Исходы аденовирусных заболеваний в большинстве случаев благо-
приятные. Летальные случаи (от интоксикации, легочной недостаточ-
ности, обезвоживания) редки и бывают главным образом у детей 1-го
года жизни.
Методы диагностики. Общеклинические методы. При исследова-
нии крови выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в фор-
муле крови — небольшой нейтрофилез, лимфопения. В период рекон-
валесценции может появляться небольшая эозинофилия. СОЭ нор-
мальная или незначительно увеличена.
Существенные изменения в моче (макрогематурия в сочетании с
единичными лейкоцитами) появляются лишь при геморрагическом ци-
стите. В остальных случаях моча без патологических изменений, лишь
при тяжелой интоксикации могут появляться единичные эритроциты и
цилиндры.
При развитии аденовирусного менингоэнцефалита в спинномозго-
вой жидкости выявляется умеренный цитоз (до 200 клеток в 1 мм3) со
значительным преобладанием лимфоцитов (до 90 %).
Биохимические исследования. При появлении желтухи необходи-
мо исследовать уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ,
Уровень билирубина может быть повышен незначительно (в 1,5—2
раза), преимущественно за счет прямого.
Активность АлАТ и АсАТ при увеличенной печени, и тем более жел-
тухе, также может повышаться, но не более чем в 2—4 раза. Крайне
редко отмечается более выраженный цитолиз. В этих случаях целесо-
образно более детальное обследование для исключения вирусного ге-
патита.
На фоне небольшой желтухи могут стать слабоположительными ре-
акции на уробилин и желчные пигменты в моче.
Специфическая диагностика. Вирусологические методы диагно-
стики предусматривают выделение аденовирусов в культуре чувстви-
тельных клеток из содержимого носоглоточного секрета, мокроты, фе-
калий, отделяемого с конъюнктивы. Метод трудоемкий, длительный,
дорогостоящий, и в повседневной клинической работе его не применя-
ют.
Обнаружение антигенов аденовирусов в пораженных клетках верх-
них дыхательных путей и конъюнктивы с использованием РФА по об-
щепринятым методикам вполне приемлемо и доступно для клиници-
стов. Этот метод позволяет обнаруживать вирус в острый период забо-
левания, в период реконвалесценции, а также выявлять латентные ви-
русы.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
149
Для обнаружения вируса в фекалиях при диарее используют также
РФА.
Серологическая диагностика основана на определении нарастания
титров антител в парных сыворотках (РСК, PH, РТГА, РНГА). Диагно-
стическим считается четырехкратное нарастание титров антител.
С учетом наличия латентных форм аденовирусной инфекции выде-
ление вируса из организма человека должно сочетаться с достоверны-
ми серологическими результатами.
Критерии диагноза. Аденовирусные заболевания распознают на ос-
новании совокупности клинических синдромов, наиболее постоянны-
ми из которых являются:
— преимущественное поражение верхних отделов дыхательных пу-
тей по типу гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с выражен-
ным экссудативным компонентом и нерезкой местной гиперемией;
— лимфаденопатия, нередко генерализованная;
— возможность сочетания респираторного синдрома с конъюнкти-
витом (фолликулярным, пленчатым), нередко односторонним;
— возможное сочетание респираторного синдрома и диареи (обыч-
но умеренной);
— увеличение печени (реже и селезенки);
— умеренно выраженный интоксикационный синдром;
— последовательное появление отдельных клинических симптомов,
свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс новых ор-
ганов и систем;
— длительность заболевания 2—3 нед.
Полиморфизм клинических проявлений аденовирусных заболева-
ний определяет многообразие клинических форм, при которых отдель-
ные вышеизложенные ведущие симптомы могут отсутствовать. Тем бо-
лее важную роль в постановке диагноза играет наличие хотя бы 3—4
из перечисленных.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при аде-
новирусных заболеваниях нередко бывает сложен, что обусловлено
полиморфизмом клинических проявлений разных форм и вовлечением
в патологический процесс многих органов и систем.
В целях систематизации дифференциальной диагностики представ-
ляется оправданным использование синдромального подхода.
Поражение дыхательных путей, повышение температуры, симпто-
мы общей интоксикации встречаются практически при всех респира-
торных инфекциях.
Для гриппа и аденовирусных заболеваний общими симптомами яв-
ляются: повышение температуры тела, симптомы токсикоза, признаки
поражения верхних дыхательных путей. Отличительными симптомами
гриппа являются:
— острое, внезапное начало;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
150
— наличие выраженного общего токсикоза;
— поражение дыхательной системы по типу трахеита с выраженной
болью за грудиной при кашле (при аденовирусных заболеваниях тра-
хеит возможен, но это — весьма умеренно выраженный и непостоян-
ный симптом);
— отсутствие заметного экссудативного компонента, что проявляет-
ся заложенностью носа, а не ринореей, сухим кашлем;
— отек и яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта без при-
знаков тонзиллита, гранулезного фарингита;
— отсутствие явлений гранулезного, пленчатого конъюнктивита
(конъюнктивы отечные, гладкие, блестящие, гиперемированные, скле-
ры обоих глаз инъецированы равномерно);
— отсутствие генерализованной лимфаденопатии, увеличения пече-
ни и селезенки, диарейного синдрома;
— длительность неосложненного гриппа не более 5—6 дней.
Парагрипп имеет следующие отличия:
— незначительный токсикоз;
— респираторный синдром проявляется в виде ларингита (с осипло-
стью голоса, лающим кашлем);
— отсутствие ринореи, тонзиллофарингита; генерализованной лим-
фаденопатии; гепатолиенального синдрома; экссудативного компонен-
та; конъюнктивита, кератита.
Риновирусные заболевания могут протекать не только с явления-
ми ринита, но в ряде случаев сопровождаются, как и аденовирусные,
фарингитом и даже трахеитом. Их отличия:
— выраженная ринорея с обильным серозным отделяемым (веду-
щий симптом!);
— отсутствие интоксикации (в большинстве случаев) и грануляций
на задней стенке глотки, тонзиллита, а также лимфаденопатии, гепато-
лиенального синдрома, поражений глаз.
Коронавирусные заболевания, как и аденовирусные, сопровожда-
ются ринитом с серозно-слизисто-гнойным отделяемым, умеренной
лихорадкой и интоксикацией. Могут быть фарингит и трахеит, в свя-
зи с чем клинический дифференциальный диагноз бывает весьма сло-
жен. Тем не менее такие признаки, как конъюнктивит, лимфаденопа-
тия, гепатолиенальный синдром, при коронавирусной инфекции отсут-
ствуют.
При РС-инфекции, как и при аденовирусной, могут поражаться ни-
жние дыхательные пути — бронхи, бронхиолы, легочная ткань. Однако
в отличие от аденовирусных бронхита, трахеита, при РС-инфекции на-
блюдают:
— преимущественно поражения нижних дыхательных путей (у де-
тей), трахеи и бронхов (у взрослых);
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
151
— процесс не сопровождается выраженным экссудативным компо-
нентом;
— интактны миндалины, задняя стенка глотки;
— не увеличены печень, селезенка;
— отсутствует гранулезный конъюнктивит.
Микоплазменные заболевания верхних дыхательных путей весьма
сходны с аденовирусными. Для обоих характерны умеренный токси-
коз с длительной (до 2 нед и более) лихорадкой, возможны явления
трахеобронхита. Но при микоплазмозе:
— отсутствуют явления тонзиллофарингита, конъюнктивита (тем
более одностороннего);
— слабо виражен ринит;
— нет системного поражения лимфоидной ткани.
Энтперовирусные заболевания с симптомокомплексом поражений
верхних дыхательных путей, фарингитом могут протекать и с лимфа-
денопатией, диарейным синдромом, что затрудняет их дифференци-
альную диагностику с аденовирусными заболеваниями.
В пользу заболеваний энтеровирусной этиологии наиболее надежно
свидетельствуют:
— отсутствие кератоконъюнктивита;
— слабо выраженный экссудативный компонент.
— генерализованная лимфаденопатия редко встречается при энте-
ровирусных заболеваниях в отличие от аденовирусных.
Инфекционный мононуклеоз может иметь много общего с адено-
вирусными заболеваниями: длительная лихорадка с умеренным токси-
козом, системная лимфаденопатия, тонзиллит с различными по харак-
теру налетами, увеличение размеров печени и селезенки, поражение
конъюнктивы. Отличить инфекционный мононуклеоз от аденовирус-
ного заболевания помогают:
— меньшая выраженность экссудативного компонента (не ринорея,
а лишь заложенность носа);
— наличие только инъекции сосудов конъюнктивы (нет гранулезно-
го и тем более пленчатого конъюнктивита);
— четче выражена лимфаденопатия, часто возникает генерализо-
ванная лимфаденопатия;
— большая выраженность гепатолиенального синдрома;
— общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз и
увеличение числа атипичных мононуклеаров (вироцитов).
Тонзиллит или тонзиллофарингит со слизисто-гнойными налетами,
ринит, умеренная температурная реакция и умеренные симптомы об-
щего токсикоза являются общими для аденовирусного заболевания и
менингококкового назофарингита. В дифференциальной диагности-
ке могут помочь симптомы, характерные лишь для менингококкового
назофарингита:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
152
— наличие гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;
— увеличение преимущественно подчелюстных лимфатических уз-
лов (генерализованная лимфаденопатия отсутствует);
— отделяемое из носа с первых дней болезни носит слизисто-гной-
ный характер;
— конъюнктивит не характерен;
— возможны кровоизлияния в склеру, если начинается менинго-
кокцемия;
— печень, селезенка не увеличены;
— токсикоз весьма умеренный.
Тонзиллит, фарингит в сочетании с увеличением регионарных (под-
челюстных) лимфатических узлов, интоксикацией может наблюдаться
как при аденовирусных заболеваниях, так и при катаральной дифте-
рии миндалин. Поставить истинный диагноз еще сложнее, если при
дифтерии в процесс вовлекается слизистая оболочка носа (то есть воз-
никает ринофаринготонзиллит).
Основными отличиями дифтерийного поражения слизистой оболоч-
ки ротоглотки, носа и миндалин являются:
— степень токсикоза часто не соответствует характеру и выражен-
ности местных изменений (т.е. он более выражен);
— в ротоглотке отек преобладает над гиперемией;
— голос может приобретать гнусавый оттенок;
— отделяемое из носа — слизисто-гнойное, иногда даже с прожил-
ками крови (при дифтерии носа);
— увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы; генерали-
зованной лимфаденопатии нет;
— возможен отек подчелюстного пространства и шеи с одной или
обеих сторон;
— печень и селезенка не увеличены;
— конъюнктивит не характерен.
В том случае, если при дифтерии на миндалинах появляются харак-
терные грязно-серые налеты, дифференциальная диагностика значи-
тельно облегчается. Хотя не следует забывать о том, что значительный
экссудативный компонент при аденовирусных заболеваниях может
привести к образованию на миндалинах и задней стенке глотки неж-
ного беловатого налета. Такой налет бывает и при дифтерии, преиму-
щественно в первые дни болезни. Но при проведении дифференциаль-
ной диагностики тем большее значение приобретают все остальные
вышеперечисленные признаки. К тому же пленчатые налеты на минда-
линах при аденовирусных заболеваниях — довольно редкий признак,
снимаются они легко, обнаженная поверхность не кровоточит.
Повышение температуры тела, интоксикация, увеличение печени и
селезенки, иктеричность склер, а иногда и кожи могут привести к
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
153
ошибкам в дифференциальной диагностике между ВГА и аденовирус-
ным заболеванием. ВГА отличают:
— кратковременная лихорадка, предшествующая желтухе (не более
3—4 дней);
— отсутствие катарального синдрома, конъюнктивита, лимфадено-
патии;
— отчетливо определяющийся с первых дней болезни гепатолие-
нальный синдром;
— значительное ( в десятки раз) повышение активности клеточных
ферментов (АлАТ, АсАТ), тогда как при аденовирусных заболеваниях
цитолитический синдром обычно выражен слабо;
— в крови обнаруживают основные маркеры острого вирусного ге-
патита А — анти-HAV IgM и HAV.
Поражения глаз в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита мо-
гут наблюдаться не только при аденовирусных заболеваниях, но и при
энтеровирусных, дифтерии глаза, глазобубонной форме туляремии.
Пленчатая форма конъюнктивита аденовирусной этиологии может
напоминать дифтерию глаза. Но дифтерийное поражение глаза отли-
чают:
— редкость возникновения изолированного дифтерийного пораже-
ния глаза (обычно оно встречается с дифтерией другой локализации),
т.е. при комбинированных формах;
— постепенное начало;
— характер изменений (пленки, после удаления которых обнажает-
ся кровоточащая поверхность);
— отсутствие системной лимфаденопатии, гепатомегалии.
Возможность быстрого получения результатов бактериоскопическо-
го исследования отделяемого конъюнктивы при дифтерии позволяет
во многих случаях уже в первые часы пребывания больного в стацио-
наре провести более четкую дифференциальную диагностику между
аденовирусной и дифтерийной этиологией процесса (обращают внима-
ние на наличие в мазках палочек, морфологически сходных с дифте-
рийными).
Эпидемический геморрагический конъюнктивит, вызываемый
энтеровирусом-70, имеет много общих черт с аденовирусным эпидеми-
ческим кератоконъюнктивитом. Отличительными чертами при энтеро-
вирусном поражении можно считать большую частоту кровоизлияний
в конъюнктиву и меньшую частоту пленчатых налетов. Для оконча-
тельного решения вопроса нужны лабораторные исследования.
Конъюнктивит может возникать при таких вирусных заболеваниях,
как корь, ветряная оспа, грипп и другие, но во всех этих случаях он
является одним из проявлений общеинфекционного процесса (причем
далеко не главным). Характерно при этом поражение обоих глаз, выра-
scanned
Ъу
smart™
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
154
женность проявлений конъюнктивита уменьшается с угасанием основ-
ных клинических симптомов этих заболеваний.
Фолликулярный конъюнктивит может вызываться вирусом прос-
того герпеса. Но при этом:
— в процесс почти закономерно вовлекается роговица;
— везикулезные высыпания часто обнаруживают на губах, по краю
век;
— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и гепатомегалия.
Для глазобубонной формы туляремии основными отличительны-
ми признаками следует считать:
— наличие некротических изменений в конъюнктиве с частым об-
разованием язвочек;
— наличие регионарного резко болезненного бубона;
— отсутствие системной лимфаденопатии;
— отсутствие катаральных явлений.
Конъюнктивит могут вызывать и другие бактерии — стафилококки,
пневмококки, гонококки и др. При этом, как и при аденовирусных за-
болеваниях, может наблюдаться односторонний процесс, отек конъюн-
ктивы, века. Однако основными отличиями бактериальных воспали-
тельных процессов являются:
— гнойное отделяемое (иногда столь обильное, что веки как бы
склеиваются);
— отсутствие катаральных явлений (или незначительная их выра-
женность);
— незначительный интоксикационный синдром;
— отсутствие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии.
Диарея аденовирусной этиологии не имеет дифференциально-диаг-
ностических отличий от вирусной диареи другой этиологии, прежде
всего ротавирусной. Существенную помощь, тем не менее, при уста-
новлении клинического диагноза оказывают наличие, сроки появле-
ния, характер и выраженность поражений дыхательной системы, глаз,
столь часто наблюдающиеся при аденовирусных заболеваниях. Но рас-
шифровка диагноза иногда возможна лишь при использовании комп-
лекса лабораторных исследований.
Мезаденит аденовирусной этиологии протекает в сочетании с дру-
гими симптомами аденовирусных заболеваний и не встречается как
моносимптомное заболевание.
Лечение. Этиотропные препараты для лечения больных аденовиру-
сными заболеваниями пока не разработаны.
В большинстве случаев аденовирусные заболевания у взрослых про-
текают в легкой форме и в специальном лечении не нуждаются.
Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Гос-
питализации подлежат больные с тяжелым течением аденовирусных
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
155
заболеваний (пневмония, поражение нервной системы), осложнения-
ми (пневмония) и по эпидемиологическим показаниям.
В диету следует включать свежие овощи, фрукты. При невозможно-
сти обеспечить полноценное витаминное питание за счет естествен-
ных продуктов и при тяжелом течении инфекции можно использовать
аскорбиновую кислоту, рутин.
Основные рекомендации по лечению больных соответствуют тако-
вым при других ОРВИ: не нагружать больного жаропонижающими и
аналгезирующими препаратами, не назначать антибактериальные пре-
параты с профилактической целью.
Даже при тяжелой форме аденовирусной инфекции вряд ли оправ-
дано внутримышечное введение нормального иммуноглобулина чело-
века.
В случае развития пневмонии или других бактериальных осложне-
ний показано назначение антибиотиков. Выбор антибиотика и дозы за-
висит от тяжести и характера осложнений. Целесообразность назначе-
ния антибиотиков тетрациклинового ряда всегда следует тщательно
взвешивать, учитывая возможное поражение печени при аденовирус-
ных заболеваниях.
Объем и характер дезинтоксикационной терапии (внутривенная
или пероральная детоксикация, ее состав) определяются клинически-
ми особенностями течения болезни, степенью токсикоза и метаболиче-
ских нарушений.
Для облегчения носового дыхания и уменьшения экссудации можно
рекомендовать местно нафтизин, санорин, галазолин.
При явлениях трахеита, фарингита показаны ингаляции растворов
новоиманина, ромашки, эвкалипта, а также различные отхаркивающие
средства, полоскание горла теплыми щелочными растворами (аденови-
русы устойчивы в кислой среде).
Лечение при конъюнктивите и кератоконъюнктивите должно осу-
ществляться обязательно совместно с окулистом. Можно использовать
0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, его закапывают в конъюнктиваль-
ный мешок несколько раз в день. Лечение может быть длительным, в
течение нескольких недель.
При наличии менингеального синдрома назначают мочегонные
средства (маннитол, лазикс, фуросемид), эуфиллин. Но иногда может
возникнуть необходимость и в спинномозговой пункции, тем более,
что она позволяет провести дифференциальную диагностику менин-
гизма и менингита.
Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов
по клиническим показаниям (стойкая нормализация температуры, удо-
влетворительное состояние, обратное развитие имевшихся симптомов,
отсутствие осложнений). Срок выписки на работу определяет индиви-
дуально участковый врач.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
156
Диспансерное наблюдение за переболевшими не предусмотрено.
Профилактика. Общая профилактика аденовирусных заболеваний
состоит прежде всего из комплекса неспецифических мер: выявление
и изоляция больных, текущая дезинфекция.
Специфическая профилактика была разработана в США для ново-
бранцев в армейских коллективах. Вначале использовали формализо-
ванную вакцину из убитых аденовирусов типов 3, 4 и 7, выращенных в
культурах почек обезьян. Но после открытия феномена образования
гибридных вирусов эту вакцину использовать перестали и в дальней-
шем перешли на применение живой пероральной вакцины.
Вакцинацию детей не проводят, так как иммунизация их аттенуиро-
ванной вакциной из аденовирусов типов 4 и 7 оказалась неэффектив-
ной.
Ослабленным детям ясельного возраста, контактировавшим с боль-
ным, может проводиться экстренная профилактика нормальным им-
муноглобулином человека (вводят однократно). Но так как эта мера не
гарантирует от развития заболевания, а риск суперинфицирования
всегда сохраняется, врач всегда должен сам определить степень целе-
сообразности и безопасности этой процедуры.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
157
Ветряная оспа и
опоясывающий лишай
Ветряная оспа — инфекционное антропонозное заболева-
ние с капельным механизмом передачи, возникающее при
первичном инфицировании Varicella zoster virus (VZV) и харак-
теризующееся в типичных случаях появлением везикулезных
высыпаний на фоне умеренной интоксикации (лат. —
varicella, англ. — varicella, chickenpox).
Опоясывающий лишай — рецидивы VZV-инфекции, возникаю-
щие в результате активации VZV, сохраняющихся преиму-
щественно в нервных ганглиях после первичного инфициро-
вания (herpes zoster — лат., англ.).
К такой активации может привести снижение реактивно-
сти организма под влиянием самых разнообразных экзо- и эн-
догенных факторов.
Краткие исторические сведения. Ветряная оспа известна с глубокой
древности. Длительное время она отождествлялась с натуральной ос-
пой и считалась легким вариантом ее течения. В 1772 г. Vogel выделил
это заболевание в самостоятельную нозологическую единицу под на-
званием «varicella».
Лишь в 1909 г. J.Bokay обратил внимание на этиологическую общ-
ность ветряной оспы и опоясывающего лишая, а два года спустя
(1911 г.) у больных ветряной оспой были обнаружены и описаны бра-
зильским ученым Араго особые образования, в дальнейшем получив-
шие название «тельца Араго». Однако выделен сам вирус был лишь в
1951 г., с этого времени начинается настоящее изучение патогенеза за-
болеваний, вызываемых VZV. В дальнейшем идентичность вирусов,
вызывающих оба заболевания, была подтверждена с помощью лабора-
торных исследований (электронная микроскопия, выделение вируса на
культуре тканей, серологические реакции), а вирус получил название
«varicella zoster virus — VZV».
В то время как ветряная оспа известна давно, опоясывающий лишай
как вирусное заболевание изучают лишь с начала XX ст., а поэтому
данные о его распространении, патогенезе еще накапливаются.
Актуальность. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение
и по числу регистрируемых заболеваний занимает третье место после
гриппа и других ОРЗ. В большинстве стран заболеваемость выше в го-
родских населенных пунктах (700—900 на 100 000 населения) и значи-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
scanned
158
sinartpc
тельно меньше — в сельских. Болеют в основном дети: на возраст до 14
лет приходится 80—90% всей заболеваемости. Высокая контагиозность
и почти 100 % восприимчивость к этой инфекции оправдывают ее на-
звание «детская инфекция». Относительно нетяжелое течение, низкая
летальность были долгое время причиной спокойного отношения к
этой инфекции. Однако сейчас значительно расширились наши сведе-
ния о клинических проявлениях заболеваний, вызываемых VZV, при
которых, как оказалось, поражаются не только кожа и нервная систе-
ма, но и пищеварительный тракт, легкие, мочеполовая система. Вирус
оказывает также влияние на развитие плода и течение беременности.
Установлена возможность активации вируса на фоне неопластичес-
ких процессов, болезней крови, ВИЧ-инфекции и других заболеваний,
которые сопровождаются иммунодефицитом.
Этиология. VZV относится к семейству герпесвирусов (Herpesviri-
dae), включающему множество вирусов, вызывающих заболевания у
птиц, животных, земноводных, человека. Возбудители этого семейства
разделены на 3 подсемейства:
— Alphaherpesviruses (включает вирусы простого герпеса — ВПГ 1 и
2 типов и VZV);
— Betaherpesviruses (представитель — цитомегаловирус — CMV);
— Gammaherpesviruses (представитель — вирус Эпштейна—Барр —
EBV).
Семейство герпесвирусов изучают, дополняют новыми представите-
лями, связь которых с патологией человека еще предстоит уточнить
(например, лимфотропные вирусы герпеса).
Герпесвирусы имеют сходную структуру, геном их состоит из дву-
нитчатой ДНК, вирион представлен капсидом и окружен оболочкой,
содержащей липиды. Несмотря на большое сходство, эти возбудители
имеют ряд различий в структуре генома, капсида, оболочки, тропности
к отдельным тканям, чувствительности к ним различных лабораторных
животных, характеру процесса, вызываемого в зараженном организме.
Все герпесвирусы чувствительны к химическому и физическому
воздействию, в том числе к высокой температуре, длительно сохраня-
ются при замораживании (до 70 °C), но при повторном оттаивании и
замораживании быстро теряют свою инфекциозность, что необходимо
учитывать при ампулировании и хранении исследуемого материала.
Репродукция вирусов в организмах чувствительных животных начи-
нается в ядрах клеток, в цитоплазме обнаруживают зрелые частицы.
Большинство вирусов этой группы обладают способностью длитель-
но, а нередко и пожизненно, персистировать в зараженном организме,
что дает основание относить их к возбудителям медленных инфекций.
Заболевания, вызываемые представителями этого семейства виру-
сов, отличаются высокой контагиозностью, в связи с чем инфициро-
ванность населения наступает в большинстве случаев уже в детском
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
159
возрасте. Вирусы обладают отчетливым тератогенным, а многие из
них — еще и онкогенным свойствами: возникновение лимфомы Бер-
китта, саркомы Капоши, рака молочной железы и половых органов,
карциномы носоглотки связывают с действием этих вирусов. Им свой-
ственна полиорганность поражений. Наряду с локализованными, могут
возникать генерализованные формы с поражением ЦНС, легких, пече-
ни, других органов и систем, дающие высокую летальность, особенно у
новорожденных.
Сами обладая иммунодепрессивным свойством, вирусы семейства
Herpesviridae активируются на фоне других заболеваний, угнетающих
защитные силы организма (лейкоз, новообразования, СПИД), поэтому
их считают маркерами иммунодефицита.
VZV имеет диаметр 160—200 нм. Его нуклеокапсид включает 162
капсомера. Оболочка выявляется не у всех вирусов. Но инфекционные
свойства присущи лишь тем вирионам, которые имеют оболочку.
VZV обладает выраженной антропонозностью, им редко удается за-
разить человекообразных обезьян или морских свинок, что затрудняет
экспериментальное изучение инфекции. В лабораториях вирус выра-
щивают на культурах клеток человека (костно-мышечная ткань, клетки
амниона, почек). В организме человека VZV проявляет тропность к
эпителиальным клеткам, к клеткам слизистых оболочек, нервной тка-
ни, что и определяет ведущую клиническую симптоматику. На фоне
выраженного иммунодефицита спектр чувствительности к вирусу уве-
личивается, и может в результате возникать поражение различных ор-
ганов и систем.
VZV чувствителен к действию ДНК-ингибиторов (ацикловир, вида-
рабин и др.). Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфанил-
амидов.
Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызывае-
мых VZV, являются больные не только ветряной оспой, но и опоясыва-
ющим лишаем. Вирус содержится в элементах сыпи на коже и слизи-
стых оболочках.
Хотя ветряную оспу традиционно относят к респираторным инфек-
циям, в смывах из носоглотки вирус обнаруживается лишь тогда, когда
появляются высыпания на слизистых оболочках полости рта, и то в
значительно меньшем количестве, чем в содержимом пустул и везикул
на коже. Корочки вирус не содержат. Эта особенность и определяет
период заразности больного — с момента появления высыпаний на
слизистых оболочках и коже до периода образования корочек.
Механизм заражения — преимущественно капельный (при наличии
высыпаний на слизистых оболочках), контактный и реже — вертикаль-
ный. Передать инфекцию плоду может мать, больная либо ветряной
оспой (что бывает крайне редко, так как к периоду детородного воз-
раста практически все женщины успевают пройти этап первичного ин-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
160
фицирования), либо опоясывающим лишаем. VZV может проникать
через плаценту и инфицировать плод в течение всего периода бере-
менности. Если заражение происходит в I триместре, существует ре-
альная опасность развития уродств плода, если в более поздние сроки,
то у такого ребенка после рождения инфекция чаще проявляется не в
форме ветряной оспы, а в форме опоясывающего лишая.
Таким образом, первичное инфицирование, независимо от того,
произошло оно от больного ветряной оспой или опоясывающим лиша-
ем, проявляется в виде ветряной оспы. Для опоясывающего лишая ха-
рактерен эндогенный механизм реактивации персистентной инфек-
ции. Описаны случаи развития опоясывающего лишая после вакцина-
ции против ветряной оспы.
Восприимчивость населения к ветряной оспе очень высока (90—
95%). Дети в возрасте до одного года устойчивы к заражению в связи с
наличием пассивного (материнского) иммунитета. По мере его угаса-
ния восприимчивость возрастает. Самая высокая заболеваемость при-
ходится на детей в возрасте 4—5 лет, после чего у них вирус переходит
в состояние длительной персистенции. По мере угасания приобретен-
ного иммунитета преимущественно регистрируется опоясывающий
лишай, 45% которого приходится на больных старше 65 лет.
Таким образом, ветряной оспой болеют преимущественно дети и ли-
ца молодого возраста, а опоясывающим лишаем — пожилые люди. Но
отдельные случаи ветряной оспы и опоясывающего лишая бывают у
лиц всех возрастных групп. Ветряную оспу регистрируют как в виде
спорадических случаев, так и в виде массовых заболеваний (вспышек)
в детских коллективах. Опоясывающий лишай обычно носит споради-
ческий характер и связан с состоянием иммунитета инфицированного,
на который могут оказывать влияние различные факторы. Но и он мо-
жет быть причиной эпидемических вспышек ветряной оспы в детских
коллективах, если там появляется больной опоясывающим лишаем.
Периодичность подъема заболеваемости ветряной оспой с возник-
новением эпидемий составляет несколько лет (малые циклы) и с интер-
валами 20 лет и более (большие циклы).
Подъем заболеваемости в осенний период совпадает с возвращени-
ем после каникул детей в детские учреждения (детские сады, школы).
Росту заболеваемости ветряной оспой весной способствуют перепады
температуры, снижение иммунитета и рост ОРЗ.
Классификация. Единой классификации инфекции, вызванной
VZV, нет. По распространенности процесса и по тяжести течения кри-
терии для ветряной оспы (первичное инфицирование) и опоясывающе-
го лишая (рецидив) одинаковы.
По распространенности процесса инфекцию, вызванную VZV, мо-
жно разделить на такие формы:
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ зоат*
-----------------------------------------------------------------byJi
smartpc
— локализованные (изолированное поражение кожи и слизистых
оболочек любой локализации);
— генерализованные (сочетанные поражения кожи, слизистых обо-
лочек и внутренних органов).
При инфицировании VZV возможно течение болезни:
— легкое,
— средней тяжести,
— тяжелое.
Тяжесть течения определяется характером местных изменений (бул-
лы, геморрагии), распространенностью и генерализацией процесса,
степенью интоксикации. К тяжело протекающим формам относят ге-
моррагическую, буллезную, гангренозно-некротическую.
Примерная формулировка диагноза. При постановке диагноза вет-
ряной оспы учитывают тяжесть течения, распространенность процес-
са, осложнения. Например:
1. Ветряная оспа, легкое течение.
2. Ветряная оспа, генерализованная форма, тяжелое течение. Осло-
жнение: правосторонняя очаговая пневмония.
При формулировке подробного диагноза при опоясывающем лишае
нужно учитывать локализацию и тяжесть процесса, его распростра-
ненность, частоту рецидивов, осложнения, сопутствующие заболева-
ния.
Поскольку больных с опоясывающим лишаем лечат преимуществен-
но в неврологических отделениях, точная формулировка диагноза с
указанием локализации повреждения нервных ганглиев и соответст-
венно иннервируемых ими сегментов кожи находится в компетенции
невропатологов. Мы будем говорить об особенностях течения herpes
zoster с учетом распространенности процесса (локализованная, диссе-
минированная, генерализованная).
Патогенез изучен недостаточно, что связано с отсутствием экспери-
ментальной модели для воспроизведения VZV-инфекции. При зараже-
нии человека VZV проникает в клетки слизистых оболочек в месте
внедрения, где идет репродукция и накопление вируса (период инкуба-
ции). Преодолев местные защитные барьеры, вирус проникает в кро-
веносное русло, следствием чего является вирусемия.
Это совпадает с началом клинических проявлений. Обладая выра-
женной дермотропностью, VZV проникает в эпителиальные клетки ко-
жи, где размножается, вызывая характерные изменения в пораженных
клетках и окружающих тканях. Вследствие расширения сосудов на ко-
же вначале появляются мелкие пятна, затем развивается серозный
отек кожи и образуются папулы. В дальнейшем при отслоении эпидер-
миса появляются везикулы (пузырьки, наполненные серозным содер-
жимым), при их нагноении образуются пустулы, а в дальнейшем при
их подсыхании — корочки. Повреждаются обычно лишь поверхност-
6 Ж. Возианоаа
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
162
ные слои кожи, поэтому рубцы не образуются, за исключением тяже-
лых случаев заболевания или наслоения вторичной инфекции. В пора-
женных клетках эпителия обнаруживаются внутриядерные эозино-
фильные включения, а в шиповидном слое кожи — гигантские много-
ядерные клетки.
В процессе генерализации вирусы могут проникать во внутренние
органы. При этом на слизистых оболочках дыхательных путей, пище-
варительного тракта и других органов появляются множественные ве-
зикулы, которые быстро эрозирутотся. В тканях пораженных органов
обнаруживают кровоизлияния, округлые очажки некрозов, а вокруг —
многоядерные клетки и эозинофильные включения без выраженной
воспалительной реакции. Могут развиваться тяжелые повреждения пе-
чени с участками некроза, геморрагиями.
Вирус обладает тропностью и к нервной ткани. В спинальных нерв-
ных ганглиях, корешках чувствительных нервов, рогах спинного мозга
развиваются некротические и дегенеративные процессы. При элект-
ронной микроскопии в клетках ганглиев и в соседних клетках обнару-
живаются внутриядерные включения и вирус, что характерно для пер-
систенции вируса.
VZV может поражать и вещество головного мозга, при этом возни-
кают изменения, характерные для энцефалита: участки некроза, пери-
васкулярный отек, петехиальные кровоизлияния.
Во время пребывания вируса в организме происходит стимуляция
клеточного и гуморального иммунитета, появляются вируснейтрализу-
ющие и комплементсвязывающие антитела; все это способствует осво-
бождению от вируса, циркулирующего в крови, и от поврежденных
вирусом клеток. Недоступными действию защитных факторов оказы-
ваются вирусы, проникшие в клетки нервных ганглиев, где инфекция
длительное время сохраняется в «дремлющем», латентном, состоянии.
Механизм латенции при инфекции, обусловленной VZV, практичес-
ки не изучен.
Способствовать активации VZV могут различные факторы, снижаю-
щие защитные силы организма. Это может быть связано с новыми ин-
фекционными заболеваниями, перегреванием или переохлаждением,
ультрафиолетовым облучением, радиацией, стрессами, гормональными
нарушениями, тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные
новообразования), приемом некоторых лекарств (глюкокортикостеро-
иды, цитостатики, иммунодепрессанты и др.).
Активация инфекции сопровождается дегенеративными изменения-
ми клеток нервных ганглиев, шванновских клеток, нервных волокон,
инфильтрацией тканей лимфоцитами и полинуклеарами, стазами в
кровеносных сосудах.
По нервным стволам VZV проникает в кожу или слизистые оболоч-
ки, где возникают герпетические высыпания по ходу этих стволов. В
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
163
ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц.
В шиповидном слое кожи появляются многоядерные гигантские клет-
ки, часть клеток некротизируется, выражен также отек эпидермаль-
ных клеток. Процесс носит поверхностный характер, как и при перви-
чном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко.
Вирусы из разрушенных клеток в период обострения поступают и в
кровеносное русло, стимулируя как специфический иммунитет, так и
развитие аллергических процессов. В некоторых случаях вирусемия
завершается диссеминацией и поражением внутренних органов (пе-
чень, легкие, селезенка, пищеварительный тракт, ЦНС). При микро-
скопическом исследовании в этих органах обнаруживают округлые
очажки некрозов, кровоизлияния, многоядерные клетки.
В развитии осложнений (энцефалит, лептоменингит, миокардит) ва-
жную роль играют аутоиммунные реакции.
В процессе клинического выздоровления принимают участие факто-
ры гуморального и клеточного иммунитета. При этом более важную
роль играет клеточный иммунитет (макрофаги, Т- и В-клетки). Гумо-
ральному иммунитету принадлежит второстепенная роль. Антитела
усиливают киллерную функцию Т-лимфоцитов по уничтожению ин-
фицированных клеток, но не препятствуют активации процесса (реци-
диву болезни), что, как правило, связано с угнетением клеточного им-
мунитета. Опоясывающий лишай, как и многие другие вирусные ин-
фекции (простой герпес, инфекционный мононуклеоз), является при-
знанным маркером иммунодепрессии.
Патогенез инфекции, вызываемой VZV, можно представить в виде
схемы (рис. 9).
Клиника. Ветряная оспа. Инкубационный период при ветряной
оспе длится 5—21 день, в среднем — 1—2 нед.
Клинические проявления заболевания можно объединить в два ос-
новных синдрома, обусловленных дермотропностью вируса и его ток-
сигенностью:
— поражение кожи и слизистых оболочек,
— интоксикация.
Заболевание, как правило, начинается остро с повышения темпера-
туры, высота которой определяется тяжестью течения процесса. Редко
этому предшествуют продромальные явления в виде недомогания,
ухудшения аппетита. Вслед за повышением температуры в 1-й, реже на
2-й день болезни появляются высыпания на коже.
Лихорадка длится обычно 2—7 дней, при обильных высыпаниях и
тяжелом течении болезни — до 10 дней и более. Она может быть по-
стоянной или ремиттирующей, субфебрильной и высокой (39—40 °C и
выше). Как показывают наблюдения, существует корреляция между
длительностью и выраженностью лихорадочной реакции и интенсив-
ностью высыпаний.
6*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
164
Рис. 9
Схема патогенеза VZV-инфекции
Сыпь вначале появляется на коже туловища, конечностей, затем на
лице, волосистой части головы с подсыпаниями в течение 4—6 дней.
На ладонях, подошвах, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных
путей, глаз, наружных половых органов сыпь бывает реже и, как пра-
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
scanned
smartjfc
вило, при тяжелых формах заболевания, причем на слизистых оболоч-
ках она может появляться на сутки раньше, чем на коже. Ввиду появ-
ления подсыпаний и быстрого преобразования элементов с 3—4-го дня
болезни сыпь уже становится полиморфной. Наряду с папулами на не-
большом участке кожи имеются везикулы, пустулы и даже корочки.
Везикулы обычно однокамерные, окружены небольшим ободком гипе-
ремии, не имеют, как правило, в центре пупковидного вдавления, не
всегда превращаются в пустулы и быстро преобразуются в корочки,
после отторжения которых остается пигментация и очень редко —
единичные рубчики (оспины). Количество элементов сыпи колеблется
от единичных (их можно сосчитать) до обильных, почти сплошь покры-
вающих кожу и слизистые оболочки. Высыпания на коже сопровожда-
ются сильным зудом.
Высыпания на слизистых оболочках бывают у 20—25% больных, ча-
ще на слизистых оболочках полости рта, десен (стоматит, гингивит),
обычно в виде единичных везикул, которые быстро вскрываются и об-
разуют эрозии (афты). Это сопровождается слюнотечением, жжением
и болезненностью во время жевания и глотания пищи. Еще реже
(2—5% случаев) появляются высыпания на конъюнктивах.
Как правило, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные,
шейные, подмышечные и паховые), их величина и количество опреде-
ляются обилием высыпаний и преимущественной их локализацией.
При стоматите больше реагируют подчелюстные и шейные лимфати-
ческие узлы. Появление высыпаний на половых органах приводит к
увеличению паховых лимфатических узлов.
Общеинтоксикационный синдром проявляется ломотой в теле, об-
щим недомоганием, плохим аппетитом, нарушением сна, лабильностью
психики, головной болью. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Пульс
соответствует температуре. АД имеет тенденцию к гипотензии.
При ветряной оспе вирус может поражать внутренние органы (чаще
легкие), нервную систему. Эти проявления, вероятно, следует рассмат-
ривать не как осложнения заболевания, а как тяжелые варианты кли-
нического течения ветряной оспы.
Пневмония, обусловленная VZV, чаще встречается у взрослых. При
этом состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, темпе-
ратура тела повышается до 39—40 °C, появляются слабость, адинамия,
могут возникать тошнота, рвота. Нарастают бледность и цианоз кожи,
больные иногда принимают вынужденное положение в постели. Их
беспокоят боль в горле и загрудинный сухой болезненный кашель с ас-
тматическим компонентом. В легких прослушивают сухие и влажные
хрипы. Рентгенологически картина может напоминать милиарный ту-
беркулез, что обусловлено высыпанием множества везикул на слизи-
стых оболочках крупных и мелких бронхов с усилением легочного ри-
сунка за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
166
Несмотря на довольно тяжелые проявления, клиническое выздоров-
ление наступает быстрее, чем исчезают изменения в легких: рентгено-
логические признаки пневмонии могут сохраняться еще несколько не-
дель. Возможны случаи, когда поражение легких обнаруживают только
при рентгенологическом исследовании.
Тропность VZV к нервной системе обусловливает вероятность пора-
жения ее в виде энцефалитов, менингитов, миелитов и др.
Особую опасность представляет энцефалит, при котором леталь-
ность возрастает до 10—20%. Прогностически более благоприятен эн-
цефалит, развивающийся в первые дни болезни, тяжелее протекает
возникший в поздние сроки, а также при наслоении вторичной инфек-
ции и аутоиммунных процессах. Клиническая симптоматика зависит
от степени выраженности и локализации патологического процесса в
ткани мозга. Поэтому энцефалит проявляется различной клиникой.
Наряду с головной болью, тошнотой, рвотой наблюдают признаки по-
ражения черепных нервов, их ганглиев, иногда развиваются мозжеч-
ковый синдром, судороги, коматозное состояние. В сочетании с энце-
фалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он
носит серозный характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное по-
вышение белка в спинномозговой жидкости).
Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита,
эндокардита, нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной
оспе встречается сравнительно редко.
Клиническая симптоматика во многом определяется тяжестью тече-
ния заболевания.
При легком течении больные сохраняют активность, температура
остается нормальной, сам больной (взрослый) у себя или родители у
ребенка обнаруживают на теле единичные элементы сыпи. Это стер-
тое (рудиментарное) течение болезни.
При среднетяжелом течении лихорадка держится 5—7 дней в преде-
лах 38—39 °C, высыпания появляются преимущественно на коже. Осло-
жнения обычно отсутствуют, и болезнь завершается выздоровлением.
К тяжелым формам следует отнести случаи, протекающие с выра-
женной интоксикацией, высокой и длительной лихорадкой, обильными
высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Тяжело протекают также
геморрагическая, буллезная и генерализованная формы болезни.
Для геморрагических форм характерна повышенная проницаемость
сосудов с геморрагическим содержимым везикул и кровоизлияниями
на коже и слизистых оболочках. В ряде случаев у таких больных воз-
никают носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения.
Буллезная форма ветряной оспы наблюдается редко, обычно у ос-
лабленных маленьких детей. На коже у них, наряду с обычными эле-
ментами сыпи, появляются крупные вялые пузыри с гнойным содер-
жимым. К еще более редкой форме относится гангренозно-некротиче-
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
167
ская. Чаще это сочетание геморрагической и буллезной форм с обра-
зованием некрозов и последующим присоединением вторичной ин-
фекции, вследствие чего возникает септическое течение болезни.
К тяжелым формам ветряной оспы относятся и случаи генерализа-
ции процесса с множественными органными поражениями (легкие, пе-
чень, селезенка, поджелудочная железа и другие органы и системы).
Тяжелое течение заболевания чаще возникает у ослабленных лиц на
фоне сопутствующих заболеваний (дистрофия, лейкоз, злокачествен-
ные опухоли, сепсис, туберкулез) и приема лекарств (цитостатики, гор-
моны), рентгенотерапии, что приводит к иммунодефициту.
VZV существенную опасность представляет и для плода. При этом
инфицирование может произойти от матери, больной ветряной оспой
или опоясывающим лишаем. Последствия заражения определяются в
значительной мере сроками, в которые оно наступило.
Если плод будет инфицирован в первые 3—4 мес беременности, то
велика вероятность рождения ребенка с ветряночным синдромом, про-
явлениями которого являются дистрофия, гипоплазия конечностей, по-
роки развития глаз, рубцовые изменения кожи и замедленное психо-
моторное развитие.
Если заражение произошло в более поздние сроки, вероятность воз-
никновения уродств значительно меньше, но все равно ребенок пере-
носит ветряную оспу внутриутробно. В результате после рождения в
любые сроки клиника опоясывающего лишая будет проявлением реци-
дива заболевания, перенесенного плодом.
Если инфицирование происходит во время родов, то возникающее
при этом в первые дни жизни ребенка заболевание (врожденная вет-
ряная оспа) отличается тяжелым течением и дает высокую (до 20%) ле-
тальность.
Дети в возрасте до одного года болеют редко и легко, что связано с
наличием у них еще материнского иммунитета. Тяжелее протекает за-
болевание в этом возрасте у детей, родившихся от неиммунных мате-
рей. Чем старше ребенок, тем типичнее у него протекает заболевание.
Течение ветряной оспы у взрослых имеет следующие особенности:
— чаще бывает и четче выражен продромальный период;
— выше и длительнее лихорадка;
— сыпь появляется позже, она обильная, длительнее сохраняются
корочки;
— чаще (у 40—60% больных) поражаются слизистые оболочки.
Опоясывающий лишай (herpes zoster). Это заболевание может
возникнуть у людей различного возраста, но чаще у взрослых как про-
явление активации латентной VZV-инфекции.
Клиника локализованных форм опоясывающего лишая складывает-
ся из таких основных синдромов:
— поражение нервной системы (ганглионит, неврит, невралгия);
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
168
— поражение кожи и слизистых оболочек в топографической свя-
зи с локализацией вируса в соответствующих ганглиях;
— регионарный лимфаденит;
— интоксикация.
Состояние иммунодепрессии, на фоне которого происходит актива-
ция латентного VZV, провоцируется различными факторами (переох-
лаждение, стресс, инфекционное заболевание и т.д.).
Определить инкубационный период от момента активации вируса в
нервных ганглиях до начала клинических проявлений заболевания
практически невозможно.
Как уже отмечалось, локализация высыпаний на коже и слизистых
оболочках связана с местом пребывания латентного VZV в нервных
ганглиях и иннервацией соответствующих сегментов кожи нервными
ветвями.
Так, при поражении нервного узла тройничного нерва (V пара че-
репных нервов) локализация высыпаний зависит от того, какие ветви
поражены: если верхняя ветвь — высыпания появляются на волоси-
стой части головы в области лба, а также носа, глаз; средняя — на коже
щек, слизистой оболочке неба; нижняя ветвь — на языке и в области
нижней челюсти. При поражении нервного узла лицевого нерва (VII
пара) может развиваться его паралич, а герпетические высыпания ло-
кализуются в области ушной раковины и слухового прохода (синдром
Рамзая-Ханта).
При персистенции вируса в верхних спинальных ганглиях процесс
локализуется на коже шеи, плеч, верхних конечностей. При пораже-
нии среднегрудинных нервных узлов корешков и выходящих из них
нервных стволов герпес появляется на коже спины, грудной клетки.
Поражение пояснично-крестцовых ганглиев сопровождается высыпа-
ниями на пояснице, в области промежности, половых органов, на коже
нижних конечностей.
По частоте локализации высыпаний на первом месте стоит кожа
грудной клетки (40 %), далее — кожа головы и лица (25 %), верхних ко-
нечностей (15 %), поясницы и крестца (12 %), нижних конечностей
(8 %).
Заболевание чаще начинается с болевого синдрома. Еще до высыпа-
ний появляются боль по ходу пораженного нерва, а в соответствующей
зоне кожной иннервации — чувство жжения, зуда, боль, обычно ин-
тенсивная, иногда мучительная, усиливающаяся при перемене положе-
ния тела. Затем в местах будущих высыпаний возникают инфильтра-
ция, гиперемия, а на 3—5-й день (иногда позже) появляется и сама
сыпь.
Высыпания при опоясывающем лишае характеризуются следующи-
ми особенностями:
— они располагаются на коже группами вдоль нервных стволов ;
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
169
— с момента появления сыпи боль становится меньше;
— подсыпания продолжаются 1—2 нед в виде отдельных групп, ко-
торые, сливаясь, могут поражать обширные участки кожи;
— процесс носит односторонний характер, где бы он ни локализо-
вался (на коже левой или правой половины головы и лица, с одной сто-
роны шеи, вдоль одной конечности, по ходу межреберий правой или
левой половины грудной клетки и т.д.), сопровождается сильной, ино-
гда мучительной болью в зоне высыпаний (по ходу нерва).
Высыпания на коже часто сопровождаются интоксикацией. Темпе-
ратура обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях может повы-
шаться до 39—40 °C. Больные жалуются на общее недомогание, ломоту
в теле, слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Как правило, увеличи-
ваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.
VZV поражает и слизистые оболочки. Описаны тяжелые герпетиче-
ские стоматиты, которые чаще бывают у маленьких детей. Для них ха-
рактерно появление на слизистой оболочке полости рта и деснах круп-
ной энантемы, на фоне которой появляются быстро разрушающиеся
везикулы с серозным или геморрагическим содержимым и с последую-
щим образованием эрозий и довольно глубоких язв, с выраженной ин-
фильтрацией окружающих тканей. Заболевание сопровождается высо-
кой температурой тела (39—40 °C), головной болью, интоксикацией,
тошнотой, рвотой, судорогами и нарушением сознания.
VZV является довольно частой причиной поражения глаз, при этом
могут возникать как поверхностные процессы (конъюнктивит, кера-
тит), так и более глубокие (хориоретинит, неврит зрительных нервов).
В этих случаях характерны появление герпетических высыпаний на
коже век, выраженная местная болезненность, регионарный лимфаде-
нит, асимметричность поражения.
При диссеминированной форме сыпь может выходить за пределы
лишь определенной зоны иннервации и распространяться по всему те-
лу. В этих случаях по обилию и расположению высыпаний herpes
zoster может очень напоминать ветряную оспу. Иногда возникают
лишь одиночные высыпания на различных участках тела. Чаще диссе-
минация бывает у людей с иммунодефицитами различной природы; у
части таких больных возможно развитие менингита, менингоэнцефа-
лита, гепатита и других проявлений, характерных для генерализован-
ных форм.
При генерализации в процесс могут вовлекаться различные внут-
ренние органы. VZV бывает причиной развития эрозивных процессов
на слизистых оболочках пищевода, желудка, кишок с болевым синдро-
мом и явлениями гастроэнтерита. VZV обладает гепатотропностью, но
герпетические изолированные гепатиты встречаются редко, преиму-
щественно при развитии генерализованных форм у новорожденных и
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
170
у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злока-
чественные опухоли, сепсис и др.).
Поражение внутренних органов часто сочетается с герпетическими
высыпаниями на коже и слизистых оболочках и сопровождается выра-
женной интоксикацией, болевым синдромом в связи с наличием гангли-
онита и неврита, лимфаденита (локализованного и генерализованного).
Особый тропизм VZV к нервной ткани проявляется в поражении
как периферической, так и центральной нервной систем. Наиболее ти-
пичны ганглионит и неврит. При этом появляется резкая боль в зоне
локализации нервных узлов, корешков, вдоль позвоночника и по ходу
нервных стволов. При отсутствии специфических высыпаний на коже
ошибочно ставят диагнозы «радикулит», «неврит», следствием чего яв-
ляется нерациональное и неэффективное лечение.
Поражения ЦНС (арахноидит, менингит, энцефалит) встречаются ре-
же, в их развитии важную роль играют аутоиммунные процессы.
VZV-энцефалит протекает тяжело, со склонностью к отеку мозга. При-
знаками его являются рвота, возбуждение, судороги, потеря сознания.
Особенно тяжелые формы заболевания возникают на фоне иммуно-
дефицита (больные лейкозами, сепсисом, со злокачественными опухо-
лями, коллагенозами и др.) и у стариков.
Осложнения. Наиболее частые осложнения ветряной оспы связа-
ны с присоединением вторичной инфекции. Инфицирование эрозиро-
ванных участков кожи может быть причиной развития местных вос-
палительных процессов (абсцессы, флегмоны). Возможно развитие
сепсиса, вторичной бактериальной пневмонии, нефрита, артрита, мио-
кардита.
Бактериальная инфекция может утяжелять течение менингита, вы-
званного VZV, так как развивается гнойный менингит.
На фоне нормальной температуры (иногда через несколько дней по-
сле ее нормализации) может возникать постинфекционный энцефа-
лит: снова повышается температура, возможны рвота, головная боль,
появляется шаткость походки, нарушение координации движений. Ме-
нингеальные знаки могут отсутствовать. В возникновении такого энце-
фалита, как полагают, определенную роль играют аутоиммунные про-
цессы. В тех случаях, когда поражение ЦНС проявляется главным об-
разом мозжечковой симптоматикой, прогноз обычно благоприятный,
течение нетяжелое, но длительное, иногда месяцами сохраняется шат-
кость походки. Значительно серьезнее прогноз при развитии судорож-
ного синдрома, комы. Чаще такие осложнения возникают у детей, но
возможны и у взрослых.
Отек слизистой оболочки гортани может быть причиной развития
ложного крупа и острой дыхательной недостаточности (чаще у детей,
что обусловлено возрастными особенностями дыхательных путей).
Поражения слизистых оболочек с образованием глубоких эрозий и
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
171
язв может стать причиной кровотечений, иногда достаточно серьез-
ных, особенно если они сочетаются с тромбоцитопенией. Кровоизлия-
ние в надпочечники может привести к развитию острой надпочечнико-
вой недостаточности.
Возможно развитие синдрома Рея, особенно у детей при лечении ас-
пирином.
Еще раз следует напомнить, что осложнения в подавляющем боль-
шинстве случаев возникают у детей с иммунодефицитом. Особенно
опасна ветряная оспа, протекающая на фоне приема глюкокортикои-
дов.
Такие же осложнения могут возникать и при опоясывающем ли-
шае. У взрослых наиболее часто причиной их являются вторичная ин-
фекция и аутоиммунные процессы.
Исходы. После перенесенной ветряной оспы на коже могут оста-
ваться рубцы в виде мелких оспин, обычно они единичные, редко бы-
вают множественными. Возникающие поражения глаз (конъюнктивит,
кератит) заканчиваются без каких-либо последствий.
Более серьезны бывают остаточные явления после клинических
форм, которые протекали с поражением ЦНС: умственная отсталость,
судорожные приступы, гемипарезы, гипоталамический синдром, пара-
лич зрительного и лицевого нервов и т.д. Но, к счастью, эти нарушения
возникают все же редко.
Большинство больных ветряной оспой выздоравливают, исход, как
правило, благоприятный.
Прогноз неблагоприятен при злокачественных формах ветряной ос-
пы (гангренозная, геморрагическая, генерализованная), тяжелом энце-
фалите, при этом летальность может достигать 25 % и более.
Исходы VZV-инфекции в значительной степени обусловлены со-
путствующими заболеваниями и состоянием иммунитета. Летальность
значительно выше у новорожденных и стариков, особенно при генера-
лизации процесса и развитии осложнений. Особую опасность предста-
вляет энцефалит (летальность 40—50 %). Описаны невриты черепных
нервов (глазной, глазодвигательный, лицевой) со стойкими нарушения-
ми слуха, зрения.
Последствием кожной формы заболевания может быть длительная
невралгия. После тяжелой гангренозной формы на коже образуются
рубцы.
Следствием энцефалита бывают параличи, миелит, нарушение ин-
теллекта.
Методы диагностики. Общеклинические методы диагностики.
При заболеваниях, вызываемых VZV, выявляют лейкопению в общем
анализе крови, лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Но эти по-
казатели могут существенно изменяться в зависимости от основного
заболевания (лейкозы, опухоли и др.), на фоне которых чаще и прояв-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
172
scanned
by
sinartpc
ляет свое действие VZV, а также при присоединении вторичной ин-
фекции.
Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеального
синдрома. Она обычно серозная, с умеренным повышением содержа-
ния белка и количества лимфоцитов, хотя может наблюдаться и сме-
шанный состав клеток, представленный лимфоцитами и нейтрофила-
ми. При биохимическом исследовании нередко обнаруживают сниже-
ние количества глюкозы и натрия.
Специфическая диагностика. Для лабораторных исследований ис-
пользуют кровь и спинномозговую жидкость больных, а также элемен-
ты сыпи (содержимое пузырьков и пустул), отделяемое из носоглотки,
биоптаты кожи.
При микроскопии мазков из элементов сыпи обнаруживают много-
ядерные клетки с эозинофильными включениями в ядре, характерные
для инфекции, вызванной VZV. Это — ориентировочный метод.
РФА позволяет выявить антиген VZV. Обработку мазков из содер-
жимого везикул производят специфической сывороткой, меченной
изотиоционатом. Исследование производят в люминесцентном микро-
скопе. РФА является быстрым и достаточно специфичным.
Для культивирования вируса используют фибробласты кожно-мы-
шечной ткани и эпителиальные клетки эмбриона человека. Метод дли-
тельный, требующий наличия специальных вирусологических лабора-
торий, поэтому в повседневной работе врача не используется.
Серологические исследования. Для серологических исследований ис-
пользуют парные сыворотки. Кровь берут из вены дважды: в острый
период заболевания и в период реконвалесценции (через 7—10 дней).
Реакцию считают положительной при нарастании титра антител не ме-
нее чем в 4 раза. Исследования проводят в РСК, РИГА, РФА, РИА.
Серологические исследования являются методом ретроспективной
диагностики ветряной оспы, а при опоясывающем лишае они малопри-
годны, так как антитела появляются очень рано и в высоком титре, по-
этому необходимого для подтверждения диагноза нарастания титра ан-
тител обычно выявить не удается.
Критерии диагноза. Ветряную оспу помогают распознать следую-
щие признаки:
— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о контакте с
больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем;
— возраст больного (чем моложе, тем вероятнее первичное инфици-
рование);
— острое начало заболевания с ранним (в 1—2-й день болезни) поя-
влением сыпи;
— полиморфизм высыпаний (на ограниченном участке можно уви-
деть все стадии развития элементов — от пятна до корочки), отсутст-
вие этапности;
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
173
— локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках;
— интоксикация;
— в крови — лейкопения, лимфоцитоз.
Диагноз подтверждают при использовании специфических методов
исследования.
О наличии у больного опоясывающего лишая можно думать при
наличии таких данных:
— указание на перенесенные в прошлом (независимо от сроков,
прошедших с этого времени) ветряную оспу, а также опоясывающий
лишай;
— наличие предпосылок для возникновения данного заболевания
(состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом: онкологические и
системные заболевания, хронические инфекции, голодание, стрессы,
лечебные мероприятия, приводящие к иммунодефициту, и др.);
— возникновение локального болевого синдрома задолго до высыпа-
ний на коже;
— асимметричность поражений;
— появление плотных пузырьков, расположенных группами вдоль
соответствующих нервных стволов, с последующей типичной их дина-
микой;
— интенсивность болевого синдрома, не соответствующая часто
обилию высыпаний;
— интоксикация;
— лейкопения, лимфоцитоз.
Серологический метод для подтверждения диагноза использовать
нецелесообразно.
Дифференциальный диагноз. Ветряную оспу обычно приходится
дифференцировать с кожными и инфекционными заболеваниями, ко-
торые сопровождаются высыпаниями на коже.
В прошлом могла возникать необходимость проводить дифференци-
альный диагноз с натуральной оспой в первую очередь. В настоящее
время эпидемиологическая ситуация в мире считается благоприятной,
но вирус натуральной оспы еще имеется в некоторых лабораториях
мира, поэтому помнить об этой страшной болезни необходимо. Общи-
ми признаками ветряной и натуральной оспы являются лихорадка, ин-
токсикация, наличие сыпи, постепенно проходящей стадии от пятна до
корочки. Натуральную оспу отличают следующие признаки:
— тяжелая интоксикация;
— сыпь появляется на 3—4-й день;
— с началом высыпаний температура падает до нормы или до суб-
фебрильных цифр, снова поднимается с началом периода нагноений;
— этапность высыпаний (сначала сыпь появляется на лице и конеч-
ностях, затем — на туловище);
— характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
174
— на определенном ограниченном участке сыпь мономорфная, на-
ходится на одной стадии развития;
— все везикулы нагнаиваются, пустула имеет пупковидное вдавле-
ние в центре;
— после отпадания корочек образуются рубцы.
Генерализованная форма заболевания, вызываемая вирусом просто-
го герпеса, может очень напоминать ветряную оспу наличием интоксика-
ции, сходных высыпаний, полиорганностью поражений. Ее отличия:
— возможна длительная лихорадка септического типа;
— наиболее обильные высыпания бывают на коже в области рта,
носа, половых органов; они расположены группами и сохраняют одно-
типность в процессе превращения везикул в пустулы и образования
корочек;
— высыпания на коже предшествуют началу лихорадки.
При раннем врожденном сифилисе у детей'.
— высыпания носят преимущественно буллезный или макулезный
характер;
— высыпания преимущественно располагаются на ладонях, подош-
вах, множественные папулы появляются вокруг носа и рта;
— нередко долго сохраняются вокруг рта рубцующиеся трещины;
— часто появляется «сифилитический насморк» с кровянистым от-
деляемым;
— при исследовании соскобов с пораженных участков под микро-
скопом в темном поле можно обнаружить T.pallida.
Образование гнойников характерно для пиодермии, ее отличия:
— возбудитель — чаще стафилококк;
— высыпания локализуются преимущественно на открытых участ-
ках тела, нередко на лице;
— явления интоксикации обычно отсутствуют;
— течение длительное, упорное.
При истинной экземе пузырьковый характер высыпаний с после-
дующим образованием корочек может быть причиной диагностичес-
ких ошибок. Помогают отличить истинную экзему такие особенности:
— отсутствие эпидемического характера распространения заболева-
ния;
— связь ее с профессиональными аллергенами, наклонность к реци-
дивам;
— заболевание даже при обширных поражениях протекает на фоне
нормальной температуры;
— интоксикация практически отсутствует;
— сыпь в виде групповых высыпаний локализуется преимуществен-
но на открытых участках тела (лицо, кисти);
— быстро образуются на месте высыпаний обширные мокнущие
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
175
эрозированные поверхности, впоследствии покрывающиеся золоти-
стыми корочками, после отторжения которых остаются рубцы;
— характерен сильный зуд кожи в зоне поражения.
При буллезных дерматозах возможны лихорадка, интоксикация,
поражение слизистых оболочек. Основные их отличия:
— наличие, наряду с мелкими высыпаниями, крупных пузырей на
туловище и конечностях;
— высыпания на лице обычно отсутствуют;
— положительный симптом Никольского (отслойка эпидермиса при
скользящем надавливании на его поверхность);
— пузыри вялые, быстро вскрываются, обнажая мокнущие язвен-
но-эрозивные участки.
Существует множество различных клинических форм пузырчатки,
в сомнительных случаях следует детально ознакомиться с ними в соот-
ветствующих руководствах по кожным болезням.
Особенность проведения дифференциальной диагностики при опоя-
сывающем лишае определяется локализацией патологического процесса.
Кожные формы чаще всего приходится дифференцировать с про-
стым герпесом, главными отличиями которого являются:
— частые рецидивы;
— отсутствие выраженного болевого синдрома в местах поражений;
— высыпания располагаются обычно беспорядочно, а не по ходу
нерва, не характерна односторонняя локализация высыпаний.
— преимущественная локализация высыпаний — область губ, кры-
лья носа.
Нередко возникают сложности при проведении дифференциально-
го диагноза между опоясывающим лишаем и вторичным сифилисом,
так как сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, полиорганные поражения (в
том числе и ЦНС) выявляются при обоих заболеваниях. Основные от-
личия вторичного сифилиса:
— у части больных еще можно обнаружить заживающий твердый
шанкр;
— общеинтоксикационный синдром выражен обычно слабо;
— высыпания симметричные, наиболее отчетливые на ладонях и по-
дошвах, отсутствует связь с нервными путями;
— высыпания не сопровождаются болевыми ощущениями;
— появление на слизистых оболочках характерных округлых пятен
(серовато-белых с красным ободком);
— возможно очаговое выпадение волос на голове;
— превращение папул, расположенных на кожно-слизистой кайме,
в гипертрофированные уплощенные образования — кондиломы.
При экземе и опоясывающем лишае могут наблюдаться сходная ло-
кализация, пузырьковый характер высыпаний, интоксикация. Отличи-
тельные признаки экземы:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
176
scanned
----By------
sinartpc
— выраженный зуд в области пораженной кожи при отсутствии бо-
лезненности;
— нет связи локализации высыпаний с ходом нервных стволов;
— не характерна асимметричность поражений;
— отсутствует интоксикация.
В ряде случаев при обильных высыпаниях имеются общие черты
пиодермии и опоясывающего лишая: пустулезный характер элементов
сыпи, образование корочек, связь с иммунодефицитом. Однако есть и
существенные различия, в частности, при пиодермии:
— отсутствуют везикулезные элементы;
— отсутствует связь высыпаний (их локализации) с иннервацией;
— не характерна асимметричность высыпаний;
— отсутствует выраженный болевой синдром в зоне поражения.
Дифференциальный диагноз между рожей и опоясывающим лиша-
ем может вызвать затруднения ввиду общности некоторых симптомов:
интоксикация, возможен пузырьковый характер высыпаний, асиммет-
ричность поражения, увеличение регионарных лимфатических узлов,
но рожу отличают следующие признаки:
— преимущественная локализация поражений на лице и нижних
конечностях;
— выраженная гиперемия с четкими краями и инфильтрация пора-
женных участков кожи;
— высыпания не только мелкие, но и в виде крупных пузырей (что
бывает чаще);
— отсутствие связи с нервными путями;
— выраженная интоксикация;
— лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ.
Аллергические дерматиты имеют свои отличительные особенности:
— выражен зуд кожи в зоне поражения ;
— сыпь чаще эритематозно-папулезная;
— отсутствует боль по ходу высыпаний и нервных стволов;
— в анамнезе имеются указания на аллергию;
— характерна симметричность высыпаний;
— эозинофилия.
Значительно большие трудности возникают при этиологической
расшифровке VZV-энцефалитов, поражений внутренних органов на
фоне иммунодефицита и тяжелых сопутствующих заболеваний. Задача
несколько облегчается при наличии характерных для herpes zoster вы-
сыпаний на коже.
Поскольку herpes zoster, как правило, является меткой иммунодефи-
цита, всегда необходимо особенно тщательно обследовать больного,
чтобы выявить фоновую патологию, которая может существенно изме-
нить клинические проявления болезни, обусловленной VZV.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
177
При возможности необходимо использовать специфические лабора-
торные методы исследования.
Лечение. Больных ветряной оспой помещают в боксированное от-
деление. Они нуждаются в тщательном гигиеническом уходе, в том чи-
сле желательна частая смена белья, чтобы избежать наслоения гной-
ных процессов. В тяжелых случаях назначают постельный режим.
В лихорадочный период показана высококалорийная, богатая вита-
минами диета, при наличии стоматита исключают острые и раздража-
ющие блюда. При улучшении состояния больных переводят на общую
диету.
Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью те-
чения заболевания, наличием осложнений, а также характером сопут-
ствующих и фоновых заболеваний.
Этиотропная терапия. В настоящее время имеется ряд противови-
русных химиопрепаратов. При ветряной оспе можно применять вира-
зол (10 мг/кг массы тела), ацикловир (10 мг/кг), видарабин (15 мг/кг),
бонафтон, алпизарин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 5—7
дней. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать их способ-
ность оказывать действие на ДНК-содержащие вирусы, токсичность,
растворимость, способность проникать через гематоэнцефалический
барьер. В связи с этим при энцефалите отдают предпочтение ацикло-
виру, алпизарину. Полагают, что противовирусные препараты следует
применять лишь при тяжелом течении болезни.
В качестве иммунных препаратов используют нативную плазму,
специфический или донорский иммуноглобулин, однако мнения об эф-
фективности и целесообразности иммунотерапии разноречивы. Мож-
но назначать человеческий лейкоцитарный интерферон (не рекомби-
нантный!) В отношении доз и схем лечения единого мнения нет.
Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках
применяют 5 % раствор калия перманганата, противовирусные мази и
эмульсии (флореналь, теброфен, бонафтон, герплекс и др.), 1 % спирто-
вой раствор бриллиантового зеленого, который хорошо подсушивает и
дезинфицирует везикулы.
При поражении слизистых оболочек глаз можно применять в виде
капель ДНК-азу, интерферон, а также мази (флореналь, теброфен).
При стоматите используют противовоспалительные и антисептические
средства (фурацилин, сок каланхоэ) для полосканий.
При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы,
пневмония, энцефалит, гнойный отит и др.) оправдано применение ан-
тибиотиков.
Этиотропная терапия при опоясывающем лишае практически не
отличается от таковой при ветряной оспе. Препаратом выбора при ле-
чении больных опоясывающим лишаем с висцеральными поражения-
ми на фоне иммунодефицита является видарабин. Способ введения
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
178
препаратов и длительность курса лечения определяются тяжестью те-
чения и клинической формой заболевания. При определении лечебной
тактики всегда обсуждается вопрос о целесообразности назначения
(хотя бы однократно) человеческого иммуноглобулина (до 10 мл внут-
римышечно).
Патогенетическая терапия имеет некоторые особенности, что свя-
зано с частым развитием ганглионеврита и болевого синдрома. Для ле-
чения неврита широко используют анальгетики, противовоспалитель-
ные и десенсибилизирующие средства, витамины (тиамин, пиридок-
син, цианокобаламин, никотиновую кислоту). Вопрос о целесообразно-
сти назначения глюкокортикостероидов (при аутоиммунных процес-
сах преимущественно) вызывает много споров, его следует решать
строго индивидуально. Для уменьшения отека подкожной клетчатки
при наличии высыпаний на лице и веках можно использовать мочегон-
ные препараты (верошпирон, лазикс, маннитол) в обычных дозах.
Вряд ли оправдано широкое применение анальгетиков, которые
снижают температуру, угнетают лейкопоэз и другие важные факторы
противовирусной защиты. Для уменьшения боли лучше использовать
седативные и снотворные средства. При необходимости (гиперпирек-
сия, сильная боль) можно назначать анальгин, баралгин коротким кур-
сом.
Лечение VZV-инфекции является компетенцией многих специали-
стов и требует своего дальнейшего совершенствования.
Порядок выписки из стационара. Переболевших ветряной оспой
выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсут-
ствие интоксикации, нормальная температура, отторжение корочек).
Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа
протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явле-
ниям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).
Порядок и сроки выписки при опоясывающем лишае определяют-
ся клинической формой болезни. При локализованной форме реконва-
лесцентов выписывают после отторжения корочек.
Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами бо-
лезни. Их следует тщательно обследовать для выяснения причин угне-
тения иммунной системы (злокачественные опухоли, лейкозы,
ВИЧ-инфекция), при необходимости продолжить обследование можно
амбулаторно.
За лицами с остаточными явлениями неврита после перенесенного
заболевания наблюдают врачи поликлиники.
Профилактика. Общая профилактика. Больные ветряной оспой
представляют опасность для окружающих и подлежат изоляции на до-
му или в отдельном боксе инфекционного отделения.
Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с больными и не бо-
левших ранее ветряной оспой, разобщают на 21 день.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
scanned
-7/У
smartpe
Специфическая профилактика. Пассивная иммунизация. Для
экстренной профилактики используют противогерпетический имму-
ноглобулин (IgVZV) в количестве 5 мл (детям — 2 мл), который вводят
внутримышечно. При его отсутствии можно использовать донорский
иммуноглобулин. Вводить его следует не позднее чем через 72 ч после
общения с больным.
Иммуноглобулин можно назначать также беременным женщинам,
заболевшим ветряной оспой не ранее чем за 5 дней до родов и родиль-
ницам, заболевшим не позже чем через 48 ч после родов.
Пассивная иммунизация показана детям, больным лейкозами, зло-
качественными опухолями, получавшим иммунодепрессанты. Помнить
при этом о возможности суперинфицирования ВГВ. Единого мнения о
целесообразности и эффективности такой иммунопрофилактики нет.
Пассивную иммунизацию проводят людям, для которых опоясыва-
ющий лишай представляет иногда смертельную опасность. Это прежде
всего больные с иммунодефицитом, лейкозами, опухолями, СПИДом, а
также принимавшие цитостатики и гормоны при различных заболева-
ниях, после трансплантации органов, костного мозга и др. Не всегда
применение иммуноглобулинов является надежным средством профи-
лактики, но тяжесть течения нередко уменьшается.
Активную иммунизацию проводят вакцинами против ветря-
ной оспы. В Японии получена живая аттенуированная вакцина из
ока-штамма. Ее вводят серонегативным лицам (женщинам, желающим
иметь ребенка, медицинскому персоналу акушерских, гинекологичес-
ких и реанимационных стационаров). Как показал опыт проведения
прививок, вакцинация оказалась безвредной и высокоэффективной.
Массовую вакцинацию детей в нашей стране и в большинстве зару-
бежных стран не проводят. Вакцинация считается нецелесообразной,
поскольку дети в основном легко переносят ветряную оспу. Но она по-
казана детям с иммунодефицитом.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
180
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз — антропонозное вирусное забо-
левание преимущественно с капельным механизмом переда-
чи, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, генера-
лизованной лимфаденопатией, специфическими изменениями
в крови (лат. — mononucleosis infectiosa, англ. — infectious
mononucleosis).
Краткие исторические сведения. Клиника заболевания была описана
Н.Ф.Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление
шейных желез». Позже Pfeiffer дал ему название «железистая лихорад-
ка». В последующие годы болезнь описывали различные исследователи
под разными названиями (их более 60).
В 1962 г. было утверждено единое название — «инфекционный мо-
нонуклеоз».
Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Barr из клеток лимфомы
Беркитта. В честь первооткрывателей он получил свое название
Epstain— Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и
высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры анти-
тел к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекцион-
ном мононуклеозе.
Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнитель-
но «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продол-
жается.
Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с по-
всеместным распространением заболевания и высокой степенью пора-
жения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где ин-
фицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %.
Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь
его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболева-
ниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома).
К тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает марке-
ром оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый
стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом им-
мунодефицита человека.
Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов
после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на
исходы операции требуют уточнения и изучения.
Определенную опасность может представлять донорская кровь, по-
скольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфу-
зиологии EBV является важной проблемой.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
181
Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболе-
вания заключается в том, что до сих пор не найдена эксперименталь-
ная модель среди животных, на которой можно было бы изучать вари-
анты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.
Этиология. EBV относится к группе герпесвирусов (см. Ветряная ос-
па и опоясывающий лишай). Размеры вируса 180—200 нм. Он содер-
жит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена:
— ранний антиген (early antigen — ЕА), который появляется в ядре и
цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и
R-компоненты;
— капсидный антиген (viral capcide antigen — VCA), содержащийся
в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих ге-
ном EBV, но в цитоплазме которых отсутствует VCA, репликации виру-
са не происходит;
— мембранный антиген (membrane antigen — МА);
— ядерный антиген (Epstain—Barr Nuclea antigen — EBNA), состоя-
щий из комплекса полипептидов.
Выделяют А и В штаммы EBV. Они встречаются в разных географи-
ческих зонах, но существенные различия между самими штаммами, в
характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, по-
ка не выявлены.
EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.
Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепто-
ры к нему. В них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо
только его отдельных компонентов (антигенов). В отличие от других
герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его
размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток
(В-лимфоцитов) человека и приматов.
EBV способен к длительному персистированию в организме челове-
ка в В-лимфоцитах (основные клетки-мишени). Но исследования по-
следних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и
носоглотки.
Эпидемиология. Единственный источник инфекции — человек
(больной или вирусоноситель). Со слюной EBV может выделяться до
12—18 мес после клинического выздоровления. Более того, способ-
ность вируса к длительному персистированию в организме, иногда по-
жизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения виру-
са на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.
Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носо-
глотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возни-
кает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, со-
держащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наибо-
лее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье),
при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого за-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
182
болевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Зара-
зиться можно также через инфицированные предметы обихода (чаш-
ки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и
полового путей передачи.
Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют
дети в возрасте 2—10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблю-
дается среди лиц в возрасте 20—30 лет. В возрасте до 2 лет дети болеют
редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически.
20—30 лет — «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить оче-
редной подъем заболеваемости. К 40 годам большинство людей оказы-
ваются инфицированными, что выявляется серологическими реакция-
ми. В развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти пого-
ловно инфицированы.
Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистриру-
ется в виде семейных вспышек. Но возможны эпидемические вспыш-
ки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.).
Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года.
Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсемест-
но, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде
клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного
мононуклеоза. Штамм В встречается главным образом в странах Азии
и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай)
и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболевае-
мость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в разви-
тых странах.
Классификация. Существует множество классификаций инфекци-
онного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой
из-за громоздкости и несовершенства.
Следует придерживаться самой простой классификации инфекци-
онного мононуклеоза.
1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким,
среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают
типично или атипично (стертые, висцеральные).
2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или
при целенаправленном обследовании контактных).
Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная
или хроническая инфекция.
На основании клинических проявлений и даже иммунологических
исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить
о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции,
бывает сложно (см. специфические методы). Поэтому при формули-
ровке диагноза термин «острый«обычно опускают. Повторное заболе-
вание при документированном первом случае может расцениваться
как рецидив.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
scanned
— 1ЯЗ
smart»
Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононук-
леоз, легкое течение.
2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.
Патогенез. Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез
изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический харак-
тер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении.
Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носо-
глотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфо-
циты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности
В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, при-
чем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез ви-
руса начинается с репликации множества копий вирусного генома.
Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю геноко-
пий EBV в латентной форме. В цитоплазме идет сборка вируса, и лишь
при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA, образуется по-
лноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство.
Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, спо-
собных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление виру-
са — процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще
одним свойством — он может встраиваться в ген инфицированной
клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании био-
птатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарин-
геальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одно-
временно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо
от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина,
пораженная клетка не гибнет.
По мере размножения и накопления вирус проникает в регионар-
ные лимфатические узлы, а через 30—50 дней с момента заражения
попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во
все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает
генерализация процесса и диссеминация вируса.
В лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови
происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носо-
глотке при начальном инфицировании.
Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как
полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и
накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку
IgM, IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота
вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще
не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленны-
ми против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетеро-
фильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритро-
цитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем
более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
184
и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также
против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже
если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным
тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобре-
тает особое значение, способствуя возникновению различных ослож-
нений.
Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. В
острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате
чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию
В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV,
что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем,
наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов
в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата».
После перенесенного заболевания антитела против капсидного
(VCA) и ядерного (EBNA)антигенов могут сохраняться всю жизнь, ве-
роятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом,
клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением ор-
ганизма от вируса.
Наличие антител к капсидному антйгену (СА) защищает организм от
возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важ-
ную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфо-
циты, зараженные EBV, приобретают способность к бесконечному де-
лению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, по-
лученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз.
Не способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo?
Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженны-
ми иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную
форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить акти-
вация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями.
Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии
может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз
много лет назад.
Патогенез злокачественных форм — назофарингеальной карцино-
мы и лимфомы Беркитта — не изучен. Возможно, способность вирус-
ной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к
«бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперин-
фицирования, имеющиеся в развивающихся странах, — часть факто-
ров, обусловливающих этот неблагоприятный процесс.
Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с
лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой,
что еще требует своего объяснения.
Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным
заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населе-
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
185
ния всего земного шара, речь может идти об обострении латентной ин-
фекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.
Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфек-
ционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью дос-
товерности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных
симптомов (табл. 7).
Таблица 7. Патогенез ведущих симптомов при инфекционном
мононуклеозе
Симптом Патогенез
Г енерализованная лимфаденопатия Ангина Артралгия Сыпь (различная по характеру и локали- зации) Увеличение печени и селезенки Боль в животе (осо- бенно у детей) Положительный симптом Падалки Тропность вируса к лимфоидной ткани Местная реакция на внедрение вируса Активизация вторичной инфекции Действие иммунных комплексов Аллергические реакции различного характера Активизация вируса кори на фоне возникающего им- мунодефицита (?) Инфильтрация атипичными мононуклеарами, возник- новение очаговых некрозов Увеличение мезентериальных лимфатических узлов Увеличение мезентериальных лимфатических узлов
Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20—50
дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: поя-
вляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение
аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких
дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в
горле, температура, которая достигает 38—39 °C. К этому времени у
большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, ко-
торые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза, —
лихорадка, лимфаденопатия, боль в горле.
Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдает-
ся у 85—90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфеб-
рильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характер-
ны. Характер температурной кривой самый различный — постоянный,
ремиттирующий, длительность — от нескольких дней до 1 мес и более.
Обычно нет четкой корреляции между характером температурной
кривой и выраженностью других клинических симптомов.
Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних
признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других
патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфа-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
186
тические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei-
domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно вы-
явить увеличение и других групп лимфатических узлов — перифери-
ческих (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери-
бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может
обусловить появление дополнительных клинических симптомов —
боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, ло-
кализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать
острый аппендицит, особенно у детей.
Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от гороши-
ны до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не
спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ни-
ми не изменена.
Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями.
Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна,
видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит).
Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается неж-
ный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возмож-
на и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в
этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко
снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения
аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.
Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато-
спленомегалия.
Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50—60% боль-
ных, при УЗИ — у 85—90%. При этом всегда имеется умеренное (в не-
сколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у
небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда
заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно
сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько не-
дель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же
часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не все-
гда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при
пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести,
дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь
значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может
привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, присту-
пающий к мануальному обследованию больного. Максимально выра-
жен гепатолиенальный синдром обычно к 5—10-му дню болезни.
У 10—15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых
оболочках. Сыпь может быть самой различной — уртикарной, пятни-
стой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления —
самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.
Длительность заболевания обычно не менее 2—4 нед. Первые 2 нед
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
187
соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура,
явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миал-
гия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу ослож-
нения (см. ниже) развиваются обычно на 2—3-й неделе, примерно в
эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается темпе-
ратура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше
лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется ге-
мограмма. Но процесс может затягиваться на 2—3 мес и даже дольше,
в этом случае его расценивают как затяжной.
У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессим-
птомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него
картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение кли-
нически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.
Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются
отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки,
гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной
выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерали-
зованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь
какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).
При стертом течении клинические проявления бывают недостаточ-
но четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагно-
стических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан
даже общий анализ крови).
Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикацион-
ного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер ос-
ложнений.
О затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно гово-
рить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняют-
ся до 6 мес.
Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают
изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено
иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следу-
ет забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластичес-
ких процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях,
когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного ин-
фекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде
выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений,
субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопа-
тии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному
обследованию на наличие маркеров EBV, а иногда и произвести гисто-
логические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических
узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степе-
нью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический
мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качествен-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
188
но нового патологического состояния. Учитывая способность EBV дей-
ствовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности
развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих случаях
предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каж-
дым из этиологических факторов патологии-микст.
Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз проте-
кает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.
Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточ-
но редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают
нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различ-
ного характера гематологические нарушения. В основе их в большин-
стве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комп-
лексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие при-
чины еще недостаточно изучены.
Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асепти-
ческих менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются
у детей и лиц молодого возраста.
Менингит развивается в острый период болезни (конец 1—2-й неде-
ли болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляют-
ся тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судоро-
ги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может
быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного
мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого зна-
чения до получения характерного анализа крови. При исследовании
спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз
(умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно
в норме. Продолжительность такого менингита — от нескольких дней
до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс
заканчивается полным выздоровлением.
Значительно большую опасность представляет энцефалит, возника-
ющий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса
может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг),
что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов
(хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного цент-
ра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефали-
та могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и
черепных нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений.
Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психо-
моторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Про-
гноз определяется локализацией, распространенностью процесса,
своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефа-
лит представляет наибольшую опасность для жизни больного, посколь-
ку он способен быстро прогрессировать. В этом случае, если с процес-
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
scanned
—^189
smartee4* s
сом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не быва-
ет.
При первичном инфицировании возможны и другие поражения
нервной системы типа синдрома Гийена — Барре (восходящий острый
полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномоз-
говой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обуслов-
ленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.
Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном
мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакци-
ями. В редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопени-
ей, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Зна-
чительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью,
тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются
антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда со-
провождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяже-
лой аутоиммунной анемии.
Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смер-
ти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекци-
онным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причи-
ной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация.
Обычно такое осложнение возникает на 2—3-й неделе болезни, а ино-
гда может быть первым проявлением заболевания.
Увеличение печени — одно из наиболее постоянных проявлений ин-
фекционного мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается
желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым по-
вышением активности цитолитических ферментов, что можно квали-
фицировать как гепатит.
Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую
глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у не-
которых больных могут возникать миокардит, перикардит, что под-
тверждается ЭКГ-исследованиями.
Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким
отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается
развитием обструкции дыхательных путей. Причиной обструкции (ча-
ще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфа-
тических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургичес-
кое вмешательство.
В период реконвалесценции возможно развитие интерстициально-
го нефрита аутоиммунного генеза.
Более редким осложнением является поражение эндокринных же-
лез с развитием паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита.
Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присое-
динением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.
Исходы. У 90—95% больных при отсутствии осложнений заболева-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
190
ние заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно
гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает
прогноз.
Особый интерес представляет способность вируса к длительному
персистированию после клинического выздоровления. Роль персистен-
ции EBV еще недостаточно изучена.
Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лим-
фомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обна-
руживают геном EBV, в крови — высокие титры антител к этому виру-
су. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при
биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организ-
мом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, су-
щественное место принадлежит этническим, генетическим факторам.
В пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов
тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (син-
дром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и
аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаружи-
вают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые
встречаются повсеместно.
В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так на-
зываемый «синдром хронической усталости», при котором часто в кро-
ви обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распро-
странение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного
персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого
синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.
Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для
инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный
лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз,
так и лейкопения). Наиболее постоянный признак — абсолютный и от-
носительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных моно-
нуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10—15 % до
70—80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематоло-
гических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее
10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтро-
филов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут
отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно
четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно
у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограм-
ме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохра-
няться недели или даже месяцы после клинического выздоровления.
Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изме-
нений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена монону-
клеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
191
отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й
неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответст-
вующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается
нормальным.
На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единич-
ные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится
положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.
При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости
обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.
Объем биохимических исследований определяется особенностями
течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое
(в 2—3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ.
При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более зна-
чительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобла-
дает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитичес-
кой анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что
всегда должно вызывать тревогу у врача.
Специфические методы диагностики. Серологические методы
применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к
антигенам вируса (ЕА, МА, VCA, NA), самих антигенов или титров ге-
терофильных антител.
Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным моно-
нуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой.
Они появляются через несколько недель после начала заболевания и
исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела
являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза.
Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нара-
стание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании
выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исче-
зают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохра-
няются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процес-
са. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в пе-
риод выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное
их выявление свидетельствует о персистенции вируса.
Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать
эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.),
также используется для диагностики.
У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе
бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической сим-
птоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает;
при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей от-
рицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с не-
совершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже ди-
агностические возможности метода. Кроме того, необходимо учиты-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
192
вать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление
антител.
Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в каче-
стве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мо-
нонуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоро-
вых реакция также может быть положительной, но титры не превыша-
ют 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специ-
фичностью, она может быть положительной и при других заболевани-
ях — краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают
ее в совокупности с клиническими проявлениями.
Существуют различные варианты серологических реакций по опре-
делению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера,
Томчика, Гоффа—Бауэра и др.).
Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувст-
вительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.
Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного со-
ответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) анти-
гены — свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тог-
да как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены — показатели острой ин-
фекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко
запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобре-
тает именно выявление антигенов EBN.
Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови,
спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоци-
тов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям.
Дополнительные методы. При обследовании больных часто при-
ходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селе-
зенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локали-
зации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции
дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При воз-
можности производят иммунологические исследования (наличие ПК,
аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необ-
ходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и
костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диаг-
ностически сложных случаях).
Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основы-
вается на следующих признаках:
— боль в горле (возможна ангина);
— лихорадка;
— генерализованная лимфаденопатия;
— увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным
повышением активности ферментов);
— спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепато-
мегалия);
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
193
— характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипич-
ных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать осо-
бенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток
(до 10 %) иногда обнаруживается и при других инфекционных заболе-
ваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.), что может послужить
причиной диагностических ошибок.
Результаты серологических исследований помогают верифициро-
вать диагноз.
Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного монону-
клеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. За-
болевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к
отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят
многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательст-
ва (биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, операции).
Расхождение диагнозов достигает 40—60%. В какой-то мере это обу-
словлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией
лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное
распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так
и в стационарах.
Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлече-
ние в процесс различных органов и систем расширяют круг заболева-
ний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагности-
ку: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологичес-
ких, гематологических заболеваний.
1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при мно-
гих заболеваниях.
Бактериальная ангина (стрептококковая, стафилококковая) отли-
чается:
— сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фа-
рингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличи-
ем нагноившихся фолликулов;
— увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатичес-
ких узлов;
— отсутствием гепатолиенального синдрома;
— лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной
реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционно-
го мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Для дифтерии миндалин характерны такие признаки:
— грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин,
они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;
— отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гипереми-
ей;
— увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;
— возможен отек клетчатки шеи;
7 Ж. Возианова
194
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
— отсутствует гепатолиенальный синдром;
— нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;
— нейтрофильный лейкоцитоз.
Отличия ангины Симановского—Венсана:
— умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на
одной из миндалин;
— миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообраз-
ная язва, покрытая сероватым содержимым;
— увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с поражен-
ной стороны;
— интоксикация незначительная;
— отсутствует гепатоспленомегалии;
— нет мононуклеарной реакции в крови.
Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут на-
блюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но
скарлатину отличают такие признаки:
— очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости
(«пылающий» зев), «малиновый» язык;
— поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой
ангины;
— кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треуго-
льником;
— мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания,
наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино-
подобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не поя-
вляется в первый день болезни);
— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленоме-
галия;
— нейтрофильный лейкоцитоз.
Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе.
Но в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:
— увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические уз-
лы;
— отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;
— сыпь появляется с первых дней болезни;
— печень и селезенка не увеличиваются;
— интоксикация обычно выражена нерезко;
— атипичные мононуклеары отсутствуют.
2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интокси-
кацией, ангиной, лихорадкой, гепатолиенальным синдромом может
протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких слу-
чаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:
—- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тя-
жело;
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
195
— такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливо-
стью;
— решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и
выделение листерий.
С лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лим-
фатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки мо-
гут протекать аденовирусные заболевания. Отличия их от инфекци-
онного мононуклеоза:
— частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнк-
тивит (обычно односторонний);
— характерен ринит;
— часто присоединяется кашель;
• — отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.
Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный
синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Но для
бруцеллеза характерны:
— отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. не-
соответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);
— отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;
— поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артри-
тов;
— потливость;
— отсутствие мононуклеарной реакции.
Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СПИДе.
Но всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать забо-
левания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе
больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наобо-
рот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV.
Туберкулез лимфатических узлов с инфекционным мононуклео-
зом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением
мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихо-
радка различного типа. Однако при туберкулезе:
— отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;
— лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;
— нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изме-
нения в легких;
— мононуклеарная реакция отсутствует;
— повышена потливость.
Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная
диагностика с острой цитомегаловирусной инфекцией, для которой
также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому
же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. По-
скольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не
все серологические реакции пригодны для их идентификации. При
7*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
196
проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для
цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выраже-
на мононуклеарная реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет
лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютина-
ции, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.
3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз
может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошиб-
ке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и се-
лезенки. Но при ВГА:
— лихорадка длится не более 2—5 дней;
— боль в горле отсутствует;
— нет местной и генерализованной лимфаденопатии;
— активность цитолитических ферментов высока;
— на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононукле-
ары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает
10 % от общего числа лейкоцитов.
Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе диффе-
ренциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клини-
ческим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы диф-
ференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и
убедительно, обязательно следует использовать наиболее информатив-
ные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы
обследования с учетом клинической формы и периода болезни.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифферен-
циальной диагностики с такими заболеваниями, как лимфогрануле-
матоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном
сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличе-
ние лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) сущест-
венную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом
обращают внимание не только на большое количество атипичных мон-
онуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как
они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фраг-
ментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV.
При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее
число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает
90—95 %. Но исследование пунктатов костного мозга считается обяза-
тельным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогрануле-
матозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при
исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о
лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих за-
болеваний мононуклеарная реакция не характерна.
Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показа-
ния к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникно-
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
197
вения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной имму-
нодепрессии.
Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, ко-
гда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.
Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологичес-
кий процесс печени.
Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противо-
вирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон,
ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффек-
тивности при мононуклеозе.
Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно
назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при при-
менении глюкокортикостероидов.
Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной
дозе 6 000 000 — 9 000 000 ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин,
который усиливает аллергические проявления, способствует появле-
нию высыпаний (см. «Патогенез»), Не следует назначать сульфанил-
амиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.
Глюкокортикостероиды — важный компонент лечебных мероприя-
тий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни
назначают преднизолон в суточной дозе до 60 мг с постепенным сни-
жением дозы со 2-й недели. При назначении глюкокортикостероидов
следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и актива-
ции вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длитель-
ность курса гормональной терапии до 10—14 дней. Глюкокортикосте-
роиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоимунных
состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения,
фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостерои-
ды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных
случаях они оказывают отчетливое положительное действие.
При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без ос-
ложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно
ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как таве-
гил, диазолин.
Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фарин-
готонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее
питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, рас-
твор фурацилина).
При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответст-
вующие характеру и тяжести осложнений.
При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть
максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к
аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетеро-
фильных антител.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
198
Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не яв-
ляется обязательной, сроки выписки определяются состоянием па-
циента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент
может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5
дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес ос-
вободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физи-
ческой работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая
возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент
хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до
полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гема-
тологических показателей. В отдельных диагностически сложных слу-
чаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.
При обострении процесса желательна госпитализация для углублен-
ного обследования и лечения в условиях стационара.
Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекцион-
ного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение про-
филактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность
передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о
более тщательном обследовании доноров для выявления среди них ин-
фицированных EBV.
Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на
стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома
EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регио-
нах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а
также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие сроч-
ной службы).
ДИФТЕРИЯ
199
Дифтерия
Дифтерия — острое антропонозное инфекционное забо-
левание с капельным механизмом передачи, вызываемое
дифтерийными коринебактериями и характеризующееся
местным фибринозным воспалением (чаще слизистых
оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксика-
ции с преимущественным поражением сердечно-сосуди-
стой и нервной систем (лат. — diphtheria; англ. —
diphtheria).
Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоми-
нающем дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. В I—II
ст. н.э. оно описано под названиями «сирийская болезнь», «египетская
болезнь», «удушающая болезнь» и т.д. Известны крупные эпидемии
дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый Бретонно опи-
сал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной
язвы глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его
ученик А.Труссо заменил его термином, которым мы пользуемся и в
настоящее время, — «дифтерия».
Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти од-
новременно двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Пер-
вый обнаружил возбудителя в дифтерийных пленках, второй — описал
его свойства. Тогда же возбудитель получил свое полное «имя» от трех
греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка), diphtherion
(пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие
образование пленок». В 1888 г. Ру удалось выделить специфический
дифтерийный токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с диф-
терией было получение противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен,
Беринг), поскольку ее применение позволило существенно сократить
летальность, достигавшую в это время среди заболевших детей 70—80%.
В 1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией.
В 1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявле-
ния лиц, чувствительных к дифтерии (проба Шика).
Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в
США с 1923 по 1928 гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и
была обоснована возможность и необходимость иммунизации детей
анатоксином.
В настоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином явля-
ется обязательным и важнейшим методом защиты от дифтерии прак-
тически во всех странах мира.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
200
Актуальность. В СССР закон об обязательной иммунизации детей
против дифтерии был принят еще в 30-х годах, что позволило к середи-
не 70-х годов практически ликвидировать дифтерию. Она регистриро-
валась в виде единичных случаев (в Украине показатель заболеваемо-
сти дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения). Тем не
менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже разви-
тых, странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая
вспышка дифтерии в Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравни-
тельно быстро справиться благодаря своевременно проведенным ак-
тивным мероприятиям. Довольно регулярно регистрировались в стра-
нах Африки различные, преимущественно кожные, формы дифтерии,
однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой трево-
ги не вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регист-
рироваться постепенный рост заболеваемости, преимущественно в Во-
сточно-Европейском регионе, это не вызвало тревоги у нашего здраво-
охранения. А с конца 80-х — начала 90-х годов началась эпидемия диф-
терии, которая охватила преимущественно республики бывшего Со-
ветского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в
Европе), максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину.
Так, уже в 1991 г. заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000
населения, продолжая расти. Еще и сейчас, спустя почти 10 лет, спра-
виться полностью с эпидемией не удалось.
Особенностью данной эпидемии является значительное преоблада-
ние среди заболевших взрослого населения над детским (соотношение
7:1—5:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в больших
городах (Москва, Санкт-Петербург, Киев).
Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия тре-
буют огромных материальных затрат. Кроме того, создается реальная
опасность распространения инфекции в другие страны.
Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «уп-
равляемые» инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор,
пока о них помнят, ими занимаются. Несоблюдение графика прививок,
необоснованный отказ от них, обилие противопоказаний немедленно
приводят к активации эпидпроцесса. А ведь, по данным ВОЗ, охват де-
тей в возрасте 12—23 мес профилактическими плановыми прививками
в различных регионах мира составляет И—70%. Даже в США в 1980 г.
лишь 37,5% детей были полноценно привиты. Сейчас сложилась такая
ситуация, что забытая инфекция напомнила о себе, унеся уже сотни
человеческих жизней.
Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее
время неизвестен, так как даже в развитых странах лишь 11—63% слу-
чаев заболевания попадают в официальную статистику.
Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae,
виду — Corynebacterium diphtheriae.
ДИФТЕРИЯ
201
Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образую-
щая спор и капсул, не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм,
внешний вид которой зависит от среды, на которой она культивирует-
ся. Однако особенностью ее является наличие колбообразных вздутий
на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат зерна во-
лютина. В тонких мазках видно своеобразное расположение бакте-
рий — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета
булавок. Такие особенности самого возбудителя и характер располо-
жения в мазке позволяют использовать метод бактериоскопии как
предварительный при лабораторной диагностике дифтерии. Темпера-
турный оптимум роста +37 °C, pH — слабощелочная, лучше всего рас-
тут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на
теллуритовой среде.
Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов:
в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5
мес), в воде и молоке — 1—3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы
уничтожают их через 1 мин.
Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру.
Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудите-
лей: gravis, intermedins, mitis, отличающихся между собой по фермен-
тативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду
колоний.
Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов:
— О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с
антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий);
— К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифичес-
кие, содержащие нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной
иммуногенностью). Свойства К-антигена лежат в основе разделения
биоваров дифтерийных возбудителей на штаммы.
Особенностью этих возбудителей является способность продуциро-
вать различные факторы патогенности, главными из которых являются
экзотоксин и биологически активные вещества.
Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает
лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, inter-
medins, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин
(токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бакте-
рий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в соле-
вых растворах, состоящий из двух фрагментов:
— А-термолабильного, определяющего специфичность действия в
организме. Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клето-
чного белка, что ведет к гибели клетки;
— В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с
клеткой. Его основная функция — распознавание клеток-мишеней и
фиксация на них (адгезия).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
202
Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается
при нагревании ( + 60 °C и выше), действии прямых солнечных лучей,
кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis
letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует
концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на
4—5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин инги-
бирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые
функциональные и структурные изменения в них, иногда несовмести-
мые с жизнью (особенно выражени они в миокарде). Следствием дей-
ствия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с
последующим вероятным развитием парезов и параличей.
Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные
биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу,
некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сто-
рон действия некоторых из них на макрофаги является незавершен-
ный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении
возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически
активные вещества способствуют распространению и всасыванию
токсина.
Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она
находится в тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе
бактериофагов, несущих в своей ДНК ген токсигенности. По реакции
лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят на 35 фаготипов.
Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ро-
тоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к ток-
синообразованию определяется и условиями культивирования: в сре-
де, бедной железом, токсинообразование усиливается.
Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образу-
ющими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные
штаммы имеют все факторы агрессии, присущие токсигенным штам-
мам, кроме токсина. Более того, всегда возможна фаговая конвер-
сия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не ис-
ключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы мо-
гут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные.
Более того, широко известна группа других коринебактерий, обыч-
но классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotubercu-
loris, С.pyogenes и др.). Обычно они являются составной частью нор-
мальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и живот-
ных, но при определенных условиях могут вызывать самые различные
заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др.
Имеются сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и С.pseu-
dotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токси-
ну C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими,
эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены единичные
ДИФТЕРИЯ
203
сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной диф-
тероидами. У них выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит,
обтурацию трахеобронхиального дерева налетами, послужившую при-
чиной смерти.
Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и
дифтероидов в патологии человека и эпидемическом процессе еще ну-
ждается в изучении и уточнении.
Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно
поэтому ее относили к детским инфекциям, так как практически каж-
дый при отсутствии иммунитета в условиях широкой циркуляции воз-
будителя мог заразиться и переболеть дифтерией еще в детском воз-
расте. В связи с тем что дифтерия — управляемая инфекция, сейчас
заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые.
Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae.
Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека
обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого респиратор-
ного заболевания, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность
распространения инфекции среди окружающих значительно увеличи-
вается.
В закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяца-
ми и даже вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости,
как правило, сопровождается снижением числа носителей токсиген-
ных бактерий. Носительство нетоксигенных коринебактерий не всегда
зависит от уровня заболеваемости и может быть широко распростра-
нено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носи-
тельства нетоксигенных штаммов раньше большого значения не при-
давали, в настоящее время, по-видимому, этот вопрос подлежит пере-
смотру. Так как иммунитет при дифтерии в иммунном коллективе ан-
титоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные штаммы)
может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не
вызывая заболевания.
Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный,
в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно
большое количество возбудителей. Но возможен и бытовой путь (при
загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен кон-
тактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с за-
грязненной водой, молоком.
Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка
миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых
органов, кожи.
Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее
время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают
местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность орга-
низма.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
204
Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических слу-
чаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета.
C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще вы-
деляют в период эпидемии у неиммунных лиц.
C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью,
его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение чис-
ла носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у
которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии.
Особенности современного эпидемического процесса:
— чаще болеют взрослые;
— много больных с атипичными, легкими формами, которые свое-
временно не диагностируются. Это усложняет борьбу с дифтерией;
— прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где
население было меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных
городах.
Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания
кратковременный, уже через 1—1,5 года можно снова заболеть, неред-
ко этому предшествует ОРЗ. Не гарантируют абсолютную защиту от
заболевания и прививки: даже через 10—12 мес после нее можно забо-
леть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче.
Классификация. В нашей стране в 1944 г. была принята классифика-
ция С.Н.Розанова, в соответствии с которой выделяли субтоксическую,
токсическую формы дифтерии (I—III степени), критерием тяжести при
которых служит величина отека на шее. При этом отсутствие отека
позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то
что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от
локализации и характера местных изменений. Кстати, эта классифи-
кация прочно прижилась лишь в нашей стране. Дифтерия протекает в
манифестной или субклинической форме.
В соответствии с Международной классификацией болезней (Жене-
ва, 1980) манифестную дифтерию по локализации местного процесса
делят на следующие клинические формы:
— дифтерия миндалин;
— назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, диф-
терийный фарингит);
— дифтерия переднего отдела носа;
— ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит);
— дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных
половых органов).
Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных
терминов нет столь привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют
более четкие термины — «дифтерийный назофарингит», «дифтерий-
ный фарингит».
Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо-
ДИФТЕРИЯ
205
го она сообщается с глоткой (зев ограничен сверху задним краем мяг-
кого нёба, по сторонам — нёбно-глоточной и нёбно-язычковой дужка-
ми, снизу — верхней поверхностью корня языка).
Манифестная дифтерия может протекать атипично (у привитых, у
лиц с удаленными миндалинами).
Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не только
по величине отека шеи, а и по выраженности общего токсикоза, харак-
теру, срокам появления и тяжести осложнений. В соответствии с этим
можно говорить о легком, среднетяжелом, и тяжелом течении заболе-
вания. При этом отек — лишь один, хотя и немаловажный критерий
тяжести.
Особо тяжелое течение дифтерии, сопровождающееся развитием
ИТШ и (или) ДВС-синдрома, обычно обозначают соответственно как
гипертоксическую и геморрагическую дифтерию.
Как отдельный тип инфекционного процесса (при дифтерийной ин-
фекции) выделяют носительство коринебактерии дифтерии.
Критерии тяжести дифтерии различной локализации не одинаковы
(см. «Клинику»).
Кроме того, целесообразно учитывать распространенность про-
цесса. В связи с этим определяют такие формы дифтерии:
— локализованную — процесс не выходит за пределы одного анато-
мического образования (например, дифтерия миндалин).
— распространенную — процесс переходит на окружающие ткани
(например, при дифтерии миндалин характерные налеты определяют
на язычке, мягком нёбе).
— комбинированную — сочетанное поражение двух анатомических
образований. Наиболее часто встречается дифтерия миндалин и перед-
него отдела носа, дифтерия миндалин и гортани, дифтерия миндалин и
дифтерийный фарингит.
По характеру видимых в месте поражения изменений дифтерию
можно разделить на:
— катаральную (отек преобладает над гиперемией, иногда есть неж-
ные паутинообразные наложения);
— островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные нало-
жения в виде островков различной величины, не соединяющихся меж-
ду собой);
— пленчатую (пораженные участки покрыты плотными, с трудом
снимающимися налетами сероватого цвета). В том случае, если пленки
пропитываются кровью, они приобретают черный цвет (это бывает
при геморрагической дифтерии).
Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать ло-
кализацию процесса, его характер, распространенность, тяжесть тече-
ния, наличие и характер осложнений. Если выделен возбудитель, ука-
зать его тип, токсигенность. Например:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
206
1. Локализованная островчатая дифтерия миндалин, течение сред-
ней тяжести (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ).
2. Комбинированная пленчатая дифтерия миндалин и трахеи, тяже-
лое течение (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ). Дифтерийный круп. Тра-
хеотомия. Ранний дифтерийный миокардит.
Очень осторожно следует относиться к диагнозам «ангина с носи-
тельством C.diphtheriae», «ОРЗ с носительством C.diphtheriae», так как
за ними в лучшем случае может скрываться безграмотность врача, в
худшем — желание «улучшить» статистику.
Патогенез. В месте локализации и размножения возбудителя (чаще
всего это слизистая оболочка миндалин) под действием токсина и дру-
гих факторов патогенности возникает местная воспалительная реак-
ция — сначала отек и гиперемия (катаральное воспаление). В дальней-
шем токсин, образующийся в месте размножения коринебактерий,
проникает в клетки слизистой оболочки, вмешиваясь в процессы бел-
кового синтеза. Образуются очаги местного некроза. Наиболее выра-
жен некроз по периферии зон размножения дифтерийных возбудите-
лей. Усиливается местная воспалительная реакция, наступает парали-
тическое расширение и повышение проницаемости сосудов, в зону
воспаления и некроза устремляются макрофаги, к экссудату примеши-
вается большое количество фибрина, который пропитывает всю толщу
слизистых оболочек и свертывается с образованием волокнистых масс
и пленок фибрина. Так как на миндалинах, в ротоглотке эпителий мно-
гослойный плоский, пропитывание некротических масс фибрином глу-
бокое, образующиеся пленки плотно связаны с подслизистым слоем,
снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность (дифтерити-
ческое воспаление). Пленки могут иметь сероватый цвет или черный
(при их геморрагическом пропитывании). Процесс «ползет» далее, вы-
ходя за пределы миндалин, распространяясь на язык, мягкое и твердое
нёбо и далее в ротоглотку.
На некротических массах легко поселяется вторичная флора (стреп-
тококки, стафилококки), что не только может изменить клиническую
картину болезни, особенно местно (могут возникнуть абсцессы и др.),
но и утяжелить течение дифтерии.
В том случае, если в патологическом процессе задействованы гор-
тань, трахея, возникает крупозное воспаление. Его особенностью явля-
ется то, что патологический процесс (некроз эпителия и пропитывание
некротических масс фибрином) развивается не на многослойном, а на
однослойном эпителии, рыхло связанном с подслизистым слоем. По-
этому некротические массы легко отделяются, что может привести к
внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении пленок. Но
всасывание токсина при крупозном воспалении происходит менее ак-
тивно, несмотря на большую распространенность процесса, чем при
дифтерии ротоглотки, где развивается дифтеритическое воспаление.
ДИФТЕРИЯ
207
По лимфатическим путям из места образования токсин и различные
биологически активные вещества продвигаются в глубь тканей, в ре-
зультате чего увеличиваются регионарные лимфатические узлы, воз-
никают токсический лимфаденит, отек окружающих тканей. Отек мо-
жет распространяться на подчелюстную область, шею, могут возни-
кать очаговые некрозы мышц.
Токсин попадает и непосредственно в кровь. В этом случае он фик-
сируется на клетках органов-мишеней. Практически все органы чувст-
вительны к дифтерийному токсину, но наиболее уязвимы клетки мыш-
цы сердца, нервные клетки, надпочечники, почки. Токсин, фиксируясь
на клетке-мишени, в течение короткого времени остается на ее по-
верхности. Лишь после этого отделяется активный фрагмент А, кото-
рый проникает в клетку, где прекращается синтез клеточных белков,
что приводит к гибели клетки. От момента проникновения в клетку то-
ксина до появления клинических симптомов, свидетельствующих о по-
ражении определенного органа, проходит латентный период, длитель-
ность которого в значительной мере определяет количество циркули-
рующего токсина и биологически активных веществ. Так, перифериче-
ский неврит может развиваться уже через 1 нед после начала заболе-
вания, миокардит — на 5—7-й день и даже раньше.
В результате действия токсина развиваются характерные изменения
в различных органах и тканях, а именно:
— в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые
некротические изменения с последующим развитием острого миокар-
дита, повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный ап-
парат);
— в нервной системе (дистрофические и некротические измене-
ния с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях пе-
риферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной
системы);
— в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пнев-
мония);
— в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в
результате чего резко снижается количество стероидных гормонов и
адреналина);
— в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в
интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках).
— в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной
клетки (при повреждении стенок кровеносных сосудов происходит по-
вышение их проницаемости, наступает отек окружающих тканей и
пропитывание их плазмой, содержащей фибрин). Величина отека шеи
является одним из критериев тяжести процесса.
При тяжелом течении дифтерии возникают выраженные электро-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
208
литные нарушения, снижается сократительная способность мышечной
ткани.
Таким образом, при дифтерии развиваются поли органные наруше-
ния, обусловленные как непосредственным действием на клетки ток-
сина, биологически активных веществ, так и метаболическими рас-
стройствами, нарушением трофики тканей.
Степень токсикоза зависит в значительной мере от локализации
очага инфекции и его распространенности. Так, наибольший токсикоз
возникает при локализации процесса в ротоглотке (идет наиболее ак-
тивное всасывание токсина), менее выражен он при дифтерии гортани
и трахеи (рыхлая связь слизистого и подслизистого слоев, из-за чего
токсин всасывается медленнее), еще меньше — при дифтерии носа и
дифтерии другой локализации (кожи, половых органов). Влияет на сте-
пень токсикоза присоединение вторичной бактериальной инфекции в
ротоглотке (стрептококковая, стафилококковая). Местная сенсибили-
зация бактериями может усиливать всасывание токсина. В кровяное
русло новые порции токсина поступают до тех пор, пока сохраняется
активный процесс в месте внедрения и размножения возбудителей.
Наблюдения последних лет, основанные на результатах обследова-
ния и лечения взрослых больных дифтерией, позволили сделать заклю-
чение: четкая корреляция между распространенностью, характером
процесса в ротоглотке и тяжестью течения отсутствует, особенно в
старших возрастных группах. Это может быть обусловлено не только
различиями в уровнях местного тканевого и антитоксического имму-
нитета, но и наличием хронической патологии сердца, ЦНС, легких у
отдельных больных.
При преимущественной локализации воспаления в трахее и брон-
хах тяжесть состояния может быть обусловлена не столько действием
токсина, сколько нарушением проходимости дыхательных путей на
фоне отека тканей и обтурации трахеи и бронхов пленками и прогрес-
сирующей гипоксией.
Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее возмож-
ность ее не исключается на фоне тяжелого течения. Однако, как пола-
гают, существенного влияния на заболевание она не оказывает.
Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалитель-
ного процесса: постепенная активация защитных факторов сопровож-
дается формированием завершенного фагоцитоза, с гибелью возбуди-
телей прекращается токсинообразование.
После перенесенного заболевания формируется антитоксический
иммунитет.
Схему патогенеза дифтерии упрощенно можно представить следую-
щим образом (рис. 10).
Патогенез ведущих клинических симптомов, наблюдающихся при
дифтерии, представлен в табл. 8.
ДИФТЕРИЯ
209
Рис. 10
Схема патогенеза дифтерии
Отягощают течение дифтерии предшествующие ОРЗ, именно поэто-
му во время сезонного подъема заболеваемости ОРЗ чаще встречаются
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
210
Таблица 8. Патогенез ведущих симптомов при дифтерии
Симптом Патогенез
Грязно-серые, не снима- ющиеся налеты на сли- зистой оболочке минда- лин, носа, ротоглотки, гортани «Бычья шея» Снижение АД Фибринозное пропитывание слизистых оболочек в месте внедрения и размножения коринебакте- рий дифтерии Отек мягких тканей шеи, шейный лимфаденит Дефицит гормонов в результате поражения над- почечников с последующим снижением тонуса сосудов Миокардит Поражение вазомоторных центров Депонирование крови в сосудах брюшной полости
Тахикардия (не соответ- ствующая температуре) Компенсаторная реакция на падение АД Проявление миокардита Поражение вегетативной нервной системы
Одышка Отек мягких тканей ротоглотки Рефлекторный спазм мышц гортани Обтурация дыхательных путей пленками Паралич мышц диафрагмы Вторичная пневмония
Парадоксальный тип дыхания Полиневриты, параличи Поражение диафрагмы Дистрофические и некротические изменения в нервных волокнах Поражение корешков спинного мозга, преиму- щественно передних
Гнусавость голоса Паралич мягкого нёба (поражение языкоглоточ- ного нерва)
Кома Анурия Отек мозга, кровоизлияния в вещество мозга Преренальная — за счет резкого снижения АД Поражение токсином эпителия канальцев с раз- витием острого токсического нефроза
Боль в животе (чаще острая, внезапная) Рвота, запоры Острое повреждение (парез) солнечного сплете- ния Нарушение функции парасимпатических нервов брюшной полости J
распространенные и тяжелые формы, чаще в процесс вовлекаются
гортань, трахея и даже бронхи.
В ходе заболевания развиваются аутоиммунные процессы — появ-
ДИФТЕРИЯ
211
ляются антитела к ткани сердца, почек и др. Не исключено, что эти
процессы играют важную роль в развитии поздних осложнений.
Клиника. Клиника дифтерии определяется локализацией патологи^
ческого процесса, его распространенностью, степенью токсикоза и
(или) обтурации дыхательных путей, наличием и характером осложне-
ний, сопутствующих заболеваний и вторичной инфекции.
Как отдельный тип инфекционного процесса выделяют бактерионо-
сительство C.diphtheriae. Выделяют такие его варианты:
— реконвалесцентное (у переболевших дифтерией);
— носительство у здоровых лиц, то есть у тех, у которых ранее и в
момент осмотра малейшие клинические признаки дифтерии отсутство-
вали.
Бактерионосительство по длительности может протекать как:
— кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед;
— средней длительности — от 2 нед до 1 мес;
— затяжное — более 1 мес;
— хроническое — от 6 мес до нескольких лет.
Такие варианты бактерионосительства встречаются как у реконва-
лесцентов, так и у людей, не болевших дифтерией. У реконвалесцентов
точкой отсчета служит клиническое выздоровление и (или) окончание
антибактериальной терапии (при субклинической форме). В тех случа-
ях, когда носительство выявляют случайно (при обследовании контакт-
ных с больным дифтерией, при плановом обследовании представите-
лей декретированных групп и т.д.), решить вопрос о давности носи-
тельства невозможно. Поэтому в таких случаях деление бактерионоси-
тельства по длительности может быть использовано чисто условно, так
как отсчет времени идет лишь от момента выявления возбудителя. Но
и эти сроки необходимо знать, так как они помогают определить эффе-
ктивность последующей антибактериальной терапии, степень риска
инфицирования окружающих.
Некоторые клиницисты выделяют как отдельную форму бактерио-
носительства транзиторное (C.diphtheriae обнаруживают лишь одно-
кратно). К постановке такого диагноза следует подходить крайне осто-
рожно, поскольку лишь однократное выделение возбудителя в посевах
может быть обусловлено и несовершенством техники забора материа-
ла, лабораторных исследований и т.д. Возможно, такой диагноз право-
мочен лишь при однократном выделении C.diphtheriae у здоровых лю-
дей без нарастания титров антител, без каких-либо ранних или позд-
них осложнений, которые можно было бы связать с дифтерией. Но до-
стоверность такого диагноза требует соблюдения такого количества
условий, что он становится практически нереальным.
Следует помнить, что провести дифференциальный диагноз между
субклиническим течением дифтерии и бактерионосительством у
внешне здоровых лиц практически не представляется возможным.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
212
Субклиническое течение. Клинические проявления (как местные,
так и общие) практически отсутствуют, лишь при очень тщательном
обследовании отоларингологу удается иногда обнаружить незначитель-
ный отек или гиперемию миндалин или задней стенки глотки. Само-
чувствие не нарушено, боль в горле не беспокоит, и больной не обра-
щается к врачу до тех пор, пока не дают о себе знать поздние осложне-
ния, которые возможны и при легком течении болезни (чаще всего
миокардит). Терапевт, на прием к которому приходит больной, обычно
не связывает возникший у больного миокардит с перенесенной
4—6 нед назад нераспознанной дифтерией, поскольку сам больной о
ней может и не подозревать. Субклинические формы или не распозна-
ются вообще, или трактуются как носительство (если пациент был об-
следован как контактный), или верифицируются ретроспективно при
углубленном обследовании пациентов с осложнениями.
Ведущим критерием тяжести при дифтерии является степень токси-
коза. Критерии оценки степени токсикоза одинаковы при дифтерии
миндалин и назофарингеальной дифтерии, но несколько отличаются
при других формах (дифтерии переднего отдела носа, дифтерийного
ларинготрахеита и дифтерии другой локализации), поэтому мы рассма-
триваем вместе лишь дифтерию миндалин и назофарингеальную диф-
терию.
Дифтерия миндалин и назофарингеальная дифтерия.
Легкое течение этих форм дифтерии характеризуется незначитель-
ным токсикозом: небольшая общая слабость, температура тела в тече-
ние всей болезни остается нормальной или может быть в первые дни
субфебрильной. Нарушений гемодинамики нет. Кожа обычной окра-
ски, цианоз отсутствует. Миокардит, который может возникать и при
таком течении, характеризуется легким, доброкачественным течением,
поздним появлением.
Чаще всего легкое течение наблюдают при катаральной, в ряде слу-
чаев — при островчатой и реже — локализованной пленчатой формах
дифтерии миндалин, носоглотки. При этом отек миндалин, язычка уме-
ренный, гиперемия незначительная, могут нерезко увеличиваться под-
челюстные лимфатические узлы. Боль в горле может отсутствовать или
бывает весьма умеренной. Часто такую форму дифтерии больные пе-
реносят на ногах, не обращаясь к врачу и в лучшем случае занимаясь
самолечением. Да и при обращении к врачу им чаще всего ставят диаг-
ноз «ОРЗ», «катаральная ангина», «острый фарингит». Их не госпита-
лизируют, лечат амбулаторно, что представляет опасность не только
для больного (большая вероятность возникновения осложнений), но и
для окружающих людей.
Среднетяжелое течение дифтерии миндалин и дифтерийного назо-
фарингита начинается обычно остро и прежде всего характеризуется
умеренно выраженным токсикозом: больные жалуются на общую ела-
ДИФТЕРИЯ
213
бость, разбитость, ломоту во всем теле, нерезкую разлитую головную
боль. Температура тела может достигать 38—38,5 °C, но может быть и
субфебрильной. Боль в горле часто весьма умеренная, и не всегда жа-
лобы на боль в горле занимают ведущее место среди других жалоб.
При осмотре такого больного врач может обратить внимание на его
бледность, небольшой цианоз губ и слизистых оболочек. При осмотре
ротоглотки выявляют чаще пленчатые налеты на миндалинах (на одной
или обеих) или в носоглотке. Процесс может принимать распростра-
ненный характер, реже — комбинированный. Нередко пальпируют
увеличенные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы.
Может появиться небольшая отечность в подчелюстной области. Тоны
сердца приглушены, иногда определяется легкий систолический шум
на верхушке. Пульс лабильный, отмечается склонность к тахикардии,
при этом соответствия между выраженностью температурной реакции
и частотой пульса нет (относительная тахикардия). АД в пределах нор-
мы или несколько снижено. Тяжелые нарушения гемодинамики отсут-
ствуют.
Течение заболевания может осложнить миокардит легкого или сред-
нетяжелого течения. Полиневрит возникает редко. Иногда выявляют
мононеврит в виде пареза мягкого нёба. Протекают эти осложнения в
основном благоприятно, последствий не оставляют.
Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализован-
ной форме, но чаще — при распространенной и комбинированной.
Для него характерно острое начало, высокая температура в первые дни
или же даже часы болезни, в дальнейшем на фоне ухудшения состоя-
ния возможно ее снижение до субфебрильной или даже нормальной
(то есть имеет место несоответствие тяжести состояния высоте темпе-
ратуры). Больные жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и сус-
тавах, затруднение дыхания, в том числе и носового, беспокойный сон,
рвоту, может возникать внезапная боль в животе. И при таком течении
болезни боль в горле нередко отступает на второй план, больных боль-
ше беспокоят «ощущение комка в горле», затрудненное глотание. Об-
ращают на себя внимание выраженная бледность кожи, цианоз губ,
носогубного треугольника, ногтевых фаланг. Тоны сердца глухие, тахи-
кардия, иногда выраженная аритмия, брадикардия или даже эмбрио-
кардия за счет нарушения проводимости (уже в 1-ю неделю болезни).
Даже при небольшой физической нагрузке возникает одышка, посте-
пенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной
распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это до-
вольно грозный, но не обязательный признак тяжелого токсикоза, тре-
бующий самых активных лечебных мероприятий. Увеличиваются зад-
нешейные и подчелюстные лимфатические узлы, пропальпировать ко-
торые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной и
шейной клетчатки.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
214
При осмотре миндалин и глотки определяют цианоз, резко выра-
женный отек, умеренную гиперемию, но обычно отек и цианоз преоб-
ладают над гиперемией. Нередко слизистую оболочку осмотреть не
удается, так как она сплошь покрыта грязно-серым налетом, миндали-
ны смыкаются, не позволяя детально осмотреть глотку, голосовые свя-
зки, гортань.
Заболевание быстро прогрессирует. Снижается АД, одышка сохра-
няется и в покое. Вследствие поражения диафрагмы может возникать
парадоксальный тип дыхания, свидетельствующий о нарастающей ды-
хательной недостаточности с прогрессирующей гипоксемией. Нередко
развивается ранний миокардит с нарушениями проводимости и серде-
чного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в
нижних отделах легких. На слизистой оболочке мягкого и твердого
нёба могут появиться геморрагии, а налет приобретает черный цвет,
что является грозным признаком, свидетельствующим о развитии
ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение почек, вплоть до
острой почечной недостаточности. Полиневрит развивается уже в кон-
це 1-й недели болезни. При этом возникают расстройства чувствитель-
ности и двигательной функции отдельных мышц (чаще конечностей)
или тотальное поражение. Возможно поражение ЦНС (отек, геморра-
гии), что приводит к развитию комы.
Для гипертоксической. дифтерии характерны такие же признаки,
как и описанные выше, но нарастают они крайне бурно, с развитием
инфекционно-токсического шока и возможным смертельным исходом
уже в 1-е—3-и сутки от начала заболевания.
В отдельных случаях при таком течении дифтерии развитие мест-
ных изменений на миндалинах и в носоглотке может значительно от-
ставать от общетоксических, что существенно затрудняет диагностику,
особенно у пожилых людей.
Геморрагическая дифтерия характеризуется ранним развитием
ДВС-синдрома (обычно на фоне ИТШ), что проявляется множествен-
ными кровоизлияниями на коже, геморрагическим пропитыванием на-
летов, подкожной клетчатки в зоне отека шеи.
При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать
скорость нарастания симптомов: чем она быстрее, тем тяжелее тече-
ние, хуже прогноз и активнее должны проводиться лечебные меропри-
ятия.
Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит,
дифтерийный круп). Как самостоятельная форма встречается редко,
обычно бывает в сочетании с дифтерией миндалин и (или) назофарин-
геальной дифтерией. Бывает локализованной (поражается только гор-
тань) и распространенной (кроме гортани поражаются трахея и даже
бронхи).
При ларингеальной дифтерии (дифтерийном ларинготрахеите) об-
ДИФТЕРИЯ
215
щеинтоксикационный синдром, обусловленный действием токсина,
выражен относительно нерезко, благодаря более слабому, чем при
дифтерии миндалин и дифтерийном назофарингите, всасыванию ток-
сина. Однако тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной
гипоксии вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, об-
турации их пленками. Чем ниже опускается процесс (в бронхи и даже
бронхиолы), тем тяжелее выражены признаки дыхательной недостато-
чности, вплоть до асфиксии.
Дифтерия гортани у взрослых протекает легче, чем у детей, что свя-
зано с анатомическими особенностями — большей шириной просвета
гортани и значительно большим расстоянием между миндалинами. По-
этому классическая триада крупа, характерная для детей, — сиплый го-
лос, грубый лающий кашель и шумное стенотическое дыхание — мо-
жет отсутствовать у взрослых.
Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3
стадии:
— 1-я стадия — катаральная, когда при ларингоскопии выявляют
только отек и гиперемию слизистой оболочки. В этой стадии общее со-
стояние нарушено мало (общая слабость, недомогание, отсутствие ап-
петита), температура тела субфебрильная, все симптомы нарастают по-
степенно. Через несколько часов появляются влажный кашель, осип-
лость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у врослых не
всегда);
— 2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает
затруднение дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда),
появляется втяжение межреберных промежутков при дыхании. Голос
афоничен, кашель — беззвучен. Больные беспокойны, мечутся в посте-
ли. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. Тоны сердца приглу-
шены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько сни-
жаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до
2—3 сут;
— 3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими
признаками дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхно-
стное, аритмичное, нарастает цианоз. Больные стараются занять более
удобное положение, но сил на это уже нет. Пульс частый, аритмичный,
АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что прояв-
ляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне
которых наступает смерть.
В том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево,
симптомы могут нарастать очень быстро, и от момента появления пер-
вых признаков заболевания до смерти от асфиксии проходит не более
2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее: двига-
тельное беспокойство больного, кашель способствуют отделению пле-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
216
нок, которые могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моменталь-
ную обтурацию дыхательных путей и внезапную смерть.
Вероятность внезапной асфиксии у больных с дифтерийным ларин-
готрахеитом обусловливает необходимость постоянного контроля за их
состоянием, желательно в отделении реанимации. Все больные с диф-
терийным крупом, независимо от его стадии, должны рассматриваться
как тяжелобольные, особенно при позднем поступлении в стационар.
Дифтерия переднего отдела носа встречается достаточно редко и
может протекать в локализованной (когда поражается только слизи-
стая оболочка носовых ходов) или распространенной форме.
По характеру местного процесса выделяют:
— катаральную форму, которая характеризуется затрудненным но-
совым дыханием, необильным серозно-слизистым отделяемым из носа.
Температура при этом, как правило, нормальная, общее состояние поч-
ти не нарушено. При риноскопии выявляют отечность и нерезкую ги-
перемию слизистой оболочки передних носовых ходов;
— катарально-язвенную форму, при которой, кроме затрудненного
носового дыхания, появляется серозно-кровянистое, кровянисто-гной-
ное отделяемое из носа. Может повышаться температура, возникают
несильная головная боль, слабость. При риноскопии на фоне отека и
цианоза слизистой оболочки носовых ходов обнаруживают поверхно-
стные кровоточащие эрозии и корочки. Такие же эрозии, корочки мо-
жно обнаружить на коже у входа в носовые ходы. Циркуляторные рас-
стройства отсутствуют;
— пленчатую форму, характеризующуюся более выраженной инто-
ксикацией: температура может достигать 38—38,5 °C, но держится она
непостоянно. Носовое дыхание резко нарушено, отделяемое скудное.
При риноскопии видны сероватые пленки сплошь или в виде участков
покрывающие отечную цианотичную слизистую оболочку носовых хо-
дов.
Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения про-
цесс может протекать длительно, приобретая рецидивирующее тече-
ние. Поражаться может один носовой ход или оба. Тем не менее, лока-
лизованную форму, протекающую с катаральными, катарально-язвен-
ными или пленчатыми изменениями на слизистой оболочке носовых
ходов, по тяжести течения расценивают обычно как легкую.
Распространенная форма протекает тяжелее. В этом случае кро-
ме слизистой оболочки носовых ходов процесс может захватывать сли-
зистую оболочку гайморовых пазух, где появляется фибринозный на-
лет. Распознать эту очень редко встречающуюся форму чрезвычайно
трудно. Заподозрить ее можно, если при клинике гайморита выявляют-
ся характерные дифтерические наложения в носовых ходах. Токсикоз
обычно умеренный, циркуляторные расстройства отсутствуют. Но
иногда токсикоз может быть выражен значительно: появляются отеки
ДИФТЕРИЯ
217
подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи, выраже-
ны слабость, головная боль, температура тела может повышаться до
39 °C и выше. В большинстве случаев тяжесть течения распространен-
ной формы обусловлена тем, что процесс приобретает не только рас-
пространенный, но и комбинированный характер, чаще всего сочета-
ясь с дифтерийным фарингитом. Токсикоз при этом дает основание го-
ворить о среднетяжелом и даже тяжелом течении.
Дифтерия другой локализации (глаз, кожи, наружных половых
органов) почти всегда вторична. При изолированном процессе она
протекает обычно легко, практически не сопровождаясь токсикозом.
Но если типичные местные изменения (фибринозный налет, под кото-
рым при его снятии обнажается кровоточащая поверхность) сопрово-
ждаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком под-
кожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые об-
щетоксические проявления, позволяющие расценивать такое течение
даже как тяжелое.
Комбинированная форма. Наиболее часто встречаются такие ва-
рианты:
— дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;
— дифтерия миндалин и передних отделов носа;
— дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия.
Для комбинированной формы дифтерии характерно:
— более быстрое нарастание клинических симптомов и их динами-
ка;
— больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий
распространенность процесса;
— значительно выраженный токсикоз.
Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценива-
ют на порядок выше, чем каждую изолированную той же локализации.
Следует помнить об атипичном течении дифтерии.
У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности:
— процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются
нёбные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует;
— миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще
отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко — неж-
ных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя крово-
точащей поверхности;
— боль в горле незначительная;
— температура тела нормальная или незначительно повышена;
— состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация вы-
ражена слабо.
У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в ос-
тальных случаях диагноз устанавливают только после получения ре-
зультатов бактериологических посевов или ретроспективно — по ре-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
218
зультатам серологических исследований. Заболеть дифтерией можно
уже через 1—1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия
протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Но это
касается лишь тех, кто был привит правильно, с соблюдением графика
прививок, качественной вакциной. Неправильно проведенная или час-
тичная вакцинация не гарантирует от тяжелого течения дифтерии с ос-
ложнениями.
У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризу-
ется:
— острым началом;
— высокой температурой;
— быстро развивающимся затруднением дыхания (носового);
— увеличением заднешейных лимфатических узлов;
— болью в горле с иррадиацией в уши;
— отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки.
Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фиб-
ринозные наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помо-
щи отоларинголога дифтерию у них обычно не диагностируют.
Осложнения. Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой пе-
риод болезни, но все же для каждого периода характерны свои ослож-
нения. Сроки их появления имеют и прогностическое значение.
Наиболее грозным осложнением дифтерии является ИТШ, который
возникает чаще в 1-е—3-и сутки болезни, редко — в более поздние
сроки, обычно у непривитых нелеченых больных. Стадии шока (I—III)
могут так быстро сменять одна другую, что четкую грань между ними
провести удается не всегда.
Признаками ИТШ I стадии являются:
— прогрессирующая резкая общая слабость в сочетании с периоди-
чески возникающим возбуждением;
— озноб, похолодание конечностей на фоне гипертермии;
— тахикардия;
— АД нормальное или даже несколько повышено;
— нарастающая бледность кожи, цианоз.
Если помощь своевременно не оказана, очень быстро, в пределах
нескольких часов, шок переходит во II стадию, для которой характер-
ны такие признаки:
— нарастание адинамии, заторможенность;
— кожа приобретает землистый оттенок, нарастает акроцианоз;
— тахикардия может смениться брадикардией, АД снижается;
— тоны сердца резко приглушены, нарастает одышка.
II стадия почти незаметно переходит в III стадию, при которой:
— больные не реагируют на окружающее, лежат неподвижно;
- — резко выражен акроцианоз;
— пульс становится нитевидным, АД не определяется;
ДИФТЕРИЯ
219
— выражено тахипноэ.
В III стадии шока смерть может наступить от отека мозга, легких,
острой сердечной недостаточности на фоне сосудистого коллапса.
Во II—III стадиях шока может присоединиться ДВС-синдром, при
этом возникают носовое кровотечение, кровоизлияния на слизистых
оболочках, кровоподтеки на коже, появляется геморрагическое пропи-
тывание налетов и отечной клетчатки шеи. ДВС-синдром является
грозным признаком и резко ухудшает прогноз.
Миокардит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он может
развиться в ранние сроки болезни (конец 1-й недели — ранний мио-
кардит), и в отдаленные (5—6-я неделя — поздний миокардит) при лю-
бой клинической форме, хотя чем больше выражен токсикоз, тем боль-
ше вероятность возникновения миокардита. Как правило, чем раньше
развивается миокардит, тем тяжелее его течение и хуже прогноз.
Миокардит с легким течением возникает обычно не раньше конца
2-й — начала 3-й недели. Жалобы больного, как правило, отсутствуют,
и распознают такой миокардит на основании изучения ЭКГ и ее дина-
мики: зубец Р и особенно Т уплощаются, нарушаются процессы репо-
ляризации. Биохимические показатели (АсАТ, ЛДГ3, КФК) практичес-
ки не изменены. Длительность такого миокардита — 1—2 мес. Течение
и прогноз благоприятные.
Среднетяжелый миокардит возникает в те же сроки. Однако боль-
ные жалуются на прогрессирующую слабость, появляется умеренная
боль за грудиной (очень кратковременная или длительная), ее не купи-
рует нитроглицерин. Отмечается выраженная бледность кожи. Тахи-
кардия может смениться стойкой брадикардией, возможно развитие
нарушения ритма по типу экстрасистолической аритмии. В некоторых
случаях возникает расширение границ сердца. Но признаки прогрес-
сирующей сердечной недостаточности отсутствуют. На ЭКГ выявляют
нарушения ритма, проводимости, диффузные изменения миокарда.
Биохимические показатели изменены незначительно. Длительность те-
чения такого миокардита — 1,5—3 мес. Чаще наступает выздоровле-
ние, но возможен переход в затяжное течение.
Тяжелый миокардит возникает обычно при тяжелом течении дифте-
рии. Он проявляется клинически уже на 4—5-й день болезни или в на-
чале 2-й недели. Симптомы заболевания развиваются остро: больные
жалуются на прогрессирующую слабость, неприятные ощущения за
грудиной, боль в животе. Тахикардия может смениться стойкой бради-
кардией. Если появляется триада Молчанова (рвота, боль в эпигастрии
и ритм галопа), прогноз становится крайне неблагоприятным, леталь-
ность при этом достигает 50%. Изменения на ЭКГ (нарушение ритма,
проводимости, очаговые изменения) могут предшествовать клиничес-
ким проявлениям. Повышается активность энзимов АсАТ, КФК, АДГ.
Явления сердечной недостаточности нарастают. Возможно развитие
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
220
кардиогенного шока. Патологоанатомически определяют субэндокар-
диальные кровоизлияния, тромбы в полостях сердца.
Такие миокардиты длятся долго, лишь спустя 3—4 нед может начать-
ся обратное развитие процесса. Длительность восстановительного пе-
риода до 6 мес и более. Как исход болезни может развиться миокарди-
тический кардиосклероз.
Так как у взрослых, особенно старше 40 лет, почти всегда имеются
различные возрастные изменения в сосудах и мышце сердца, для того
чтобы' правильно оценить изменения ЭКГ, обусловленные именно
дифтерийным миокардитом, ее необходимо делать немедленно при по-
ступлении больного дифтерией в стационар и в дальнейшем в динами-
ке неоднократно. Очень облегчит своевременное распознавание диф-
терийного миокардита наличие ЭКГ-пленок, снятых до заболевания.
Имеющийся до заболевания дифтерией хронический процесс в сердце
не только затрудняет распознавание миокардита, но и значительно
отягощает его течение и ухудшает прогноз.
После перенесенной дифтерии, спустя 6—7 нед от начала болезни
возможна внезапная смерть от «паралича сердца», в основе ее лежит
токсическое поражение блуждающего нерва.
Поздний миокардит может развиться на 3—6-й неделе болезни. Он
имеет те же признаки, что и ранний, но обычно развивается более по-
степенно, имеет более доброкачественное течение.
Поражение нервной системы также может возникать в ранние (на
1—2-й неделе болезни) и более поздние (4—6-я неделя) сроки. Оно
проявляется чаще моторными, а не сенсорными нарушениями. В зави-
симости от сроков появления поражения нервной системы его, как и
миокардит, делят на раннее и позднее.
В ранние сроки (1—2-я неделя болезни) возможно поражение череп-
ных нервов. Раньше всего появляется парез мягкого нёба, из-за чего го-
лос становится гнусавым, больные не могут глотать жидкую пищу,
нёбная занавеска свисает, рвотный рефлекс отсутствует. Поражение
других черепных нервов может обусловить паралич аккомодации, птоз
и другие нарушения. Процесс может быть одно- или двусторонним.
В более поздние сроки возникают вялые параличи, протекающие по
типу моно- или полиневритов. Клинические проявления зависят от ло-
кализации поражения. Чаще нарушается иннервация мышц диафраг-
мы и межреберных мышц (это приводит к расстройству дыхания), гор-
тани и глотки (больные не могут самостоятельно глотать пищу). Пора-
жение окончаний периферических нервов может привести к парезам
мышц конечностей, шеи и др. В редких случаях развивается распро-
страненный паралич по типу восходящего паралича Ландри. Пораже-
ние нервной системы, особенно периферических нервов, нервов глот-
ки, диафрагмы, относится к числу тяжелых, так как оно может привес-
ти к внезапной смерти от остановки дыхания.
ДИФТЕРИЯ
221
Парезы и параличи при дифтерии носят обратимый характер, они
могут сохраняться до 2—6 мес.
Иногда при дифтерии поражаются вазомоторные центры (это чаще
происходит на 2—4-й неделе болезни), что может обусловить развитие
острой сосудистой и сердечной недостаточности.
При тяжелом течении дифтерии уже на 1-й неделе может развиться
токсический энцефалит, сопровождающийся потерей сознания, судо-
рогами, коматозным состоянием. Частым исходом его является смерть.
Развитие нефрозонефрита связано с непосредственным действием
дифтерийного токсина. Заболевание проявляется в основном измене-
нием мочи: высокий (2—10 г/л) уровень белка, цилиндры гиалиновые и
зернистые, высокая относительная плотность мочи. Явления почечной
недостаточности не характерны, хотя и возможны при этом осложне-
нии. Процесс носит обратимый характер. ИТШ может сопровождать-
ся развитием «шоковой почки». Введение больших доз сыворотки мо-
жет обусловить поражение клубочков почек иммунными комплекса-
ми с развитием иммунокомплексного нефрита.
Нарушение кровообращения, очаги кровоизлияний в печени спо-
собствуют возникновению дифтерийного гепатита. Однако функ-
ция печени не нарушается и, кроме небольшого увеличения печени,
других признаков ее повреждения нет. Исходы в хронический гепатит
не описаны.
На фоне дифтерии в различные периоды болезни, чаще со 2-й неде-
ли, могут возникать неспецифические осложнения, обусловленные
присоединением или активацией вторичной бактериальной инфекции
(чаще паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония). Способствует это-
му снижение местной резистентности организма, общей реактивно-
сти, а особо предрасполагающим фактором для развития пневмонии
является нарушение дыхания на фоне невритов и (или) обтурации ды-
хательных путей.
Исходы. В первые дни, особенно при отсутствии специфического
лечения, смерть может наступить от ИТШ, в более поздний период —
вследствие поражения вазомоторных центров от острой сердечно-со-
судистой недостаточности, тяжелого миокардита. Асфиксия может на-
ступить как в ранние сроки (круп), так и в поздние (поражение нервов,
иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму).
Летальность при дифтерии в настоящее время среди взрослых со-
ставляет 3—7 %, у детей она выше.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.
Общий анализ крови у больных дифтерией характеризуется умерен-
ным (при тяжелом течении — выраженным) нейтрофильным лейкоци-
тозом со сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена.
В моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры
(гиалиновые и зернистые), единичные измененные эритроциты. Высо-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
222
кая плотность и большое (до 10 г/л) количество белка указывают на
развитие нефрозонефрита.
При исследовании спинномозговой жидкости (если в этом возникает
необходимость) изменения в ее составе отсутствуют, но она вытекает
под давлением. В том случае, если возникает кровоизлияние в вещест-
во головного мозга и мозговые оболочки, можно получить ксантохром-
ную жидкость.
Биохимические методы исследования. Определение уровня АсАТ,
АДГ, КОС, электролитов, коагулограммы, почечных тестов и других
показателей бывает необходимо, когда возникает вопрос о степени на-
рушения деятельности различных органов и систем, для грамотной
коррекции возникших в этих органах изменений. При дифтерийном
крупе определение pH крови, степени гипоксемии и гиперкапнии поз-
воляет четко определить стадию стеноза дыхательных путей.
Специфическая диагностика. При наличии типичной клинической
картины специфические методы диагностики являются подтверждаю-
щими, но не решающими в постановке диагноза дифтерии. Раннее
применение антибиотиков, неправильные забор материала для иссле-
дования и его транспортировка существенно снижают вероятность ба-
ктериологического подтверждения диагноза.
Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов — наиболее
простой и доступный метод. Для исследования материал берут сухим
стерильным тампоном по периферии пораженного участка. Тонкий ма-
зок окрашивают по Граму. Предварительный ответ о наличии или от-
сутствии бактерий, морфологически сходных с коринебактериями
дифтерии, может быть получен через 1—2 ч. Метод относится к ориен-
тировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифте-
рии от других коринебактерий. Отрицательный результат не является
основанием для снятия диагноза.
Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры
коринебактерии дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При
подозрении на дифтерию забор материала для исследования (носогло-
точную слизь) берут стерильным сухим тампоном и немедленно засе-
вают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.).
Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Уже через
24 ч бактериолог может дать предварительное заключение о наличии
или отсутствии в культуре коринебактерий дифтерии. Определение
токсигенных свойств коринебактерий дифтерии удлиняет сроки полу-
чения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч.
Результат бактериологического исследования имеет большое значе-
ние при обосновании диагноза в случае атипично или легко протекаю-
щей дифтерии. Выделение нетоксигенного штамма у больного с клини-
кой дифтерии следует расценивать как подтверждение диагноза диф-
терии.
ДИФТЕРИЯ
223
Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить
диагноз ретроспективно. В РПГА исследуют с интервалом 7—10 дней
парные сыворотки, о достоверности диагноза судят по нарастанию тит-
ра антител (если при первом исследовании антитела не обнаружены,
то необходимо сделать еще 2 исследования). Кровь для первого иссле-
дования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала лече-
ния антибиотиками и ПДС. Наиболее достоверные результаты с помо-
щью этого метода можно получить при обследовании больных, совсем
не получавших ПДС в комплексе лечебных средств.
На результатах РПГА сказываются сроки поступления больного в
стационар, лечение сывороткой, состояние иммунитета и другие фак-
торы. Поэтому и этот метод может быть дополнительным, но не реша-
ющим в подтверждении диагноза.
Дополнительные методы диагностики. Обязательным является
неоднократное ЭКГ-исследование (в динамике). При признаках наруше-
ния проходимости дыхательных путей показана рентгенография легких.
Осмотр больного отоларингологом должен включать обследование
всех отделов носа, ротоглотки, гортани. Желательно, чтобы было пред-
ставлено подробное описание клинической картины, а не только за-
ключения типа «ангина», «фарингит» и т.п. Невропатолог помогает
уточнить характер и глубину неврологических расстройств.
Критерии диагноза. Диагноз «дифтерия» — прежде всего клиничес-
кий. При наличии типичной клинической картины никакие отрица-
тельные результаты специфических методов исследования (бактерио-
скопии, бактериологического посева, титров РПГА) не должны являть-
ся основанием для снятия этого диагноза.
Типичная дифтерия миндалин имеет такие особенности:
— преимущественно острое начало;
— боль в горле умеренная, нередко не соответствующая характеру и
распространенности процесса;
— появляются отек слизистых оболочек ротоглотки, который обыч-
но выражен значительнее, чем местная гиперемия; иногда выражен
цианоз слизистых оболочек;
— тяжесть интоксикации часто не коррелирует с характером местно-
го процесса (она бывает значительной даже при катаральной дифтерии);
— налеты на миндалинах имеют характерный вид: они плотные, бле-
стящие, сероватого цвета, располагаются в виде островков или сплош-
ной пленки, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность,
нередко выходят за пределы миндалин;
— возможен отек подкожной клетчатки (в области шеи и груди,
ограниченный или обширный, односторонний или симметричный);
отек — один из важных критериев тяжести течения дифтерии;
— подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и не-
редко болезненны;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
224
— голос может приобретать гнусавый оттенок из-за пареза мягкого
неба;
— кожа обычно бледная, пульс учащен;
— при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.
Характер и динамика местных изменений имеют важное диагности-
ческое значение.
Распознавание дифтерийного крупа (локализованного) базирует-
ся на определенных клинических симптомах и их динамике:
— постепенное начало наиболее типично;
— температура в катаральной стадии крупа может быть субфеб-
рильной, но при комбинированных формах температура обычно высо-
кая;
— осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем афония;
— кашель сначала грубый, лающий, затем — беззвучный;
— быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;
— в разгар болезни характерно шумное дыхание с удлиненным вдо-
хом.
Облегчает постановку диагноза наличие типичных изменений на
миндалинах или в носоглотке при комбинированной форме. Следует
помнить, что изолированное поражение гортани, трахеи и бронхов
встречается крайне редко.
О дифтерии переднего отдела носа можно думать при наличии
следующих признаков:
— затруднение носового дыхания с необильным серозно-слизистым
или кровянисто-гнойным отделяемым;
— при риноскопии выявляются пленки и (или) изъязвления на сли-
зистой оболочке носовых ходов (процесс может быть односторонним);
— видны эрозии, корочки на коже у входа в носовые ходы;
— отмечается вялое длительное течение заболевания с незначитель-
ной интоксикацией.
Отеки в области щек, шеи, под глазами — показатель тяжелого тече-
ния дифтерии переднего отдела носа (чаще речь идет о распространен-
ной или комбинированной форме).
Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной
диагностики учитывают клиническую форму дифтерии и период бо-
лезни.
I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится
дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного
общего признака — поражения миндалин.
Основными отличительными признаками при стрептококковой
ангине являются:
— яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин;
— гиперемия лица;
ДИФТЕРИЯ
225
— гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде
«пробок», они легко без кровоточивости снимаются;
— процесс не выходит за пределы миндалин;
— увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические уз-
лы;
— резкая боль в горле при глотании;
— отсутствие пареза мягкого нёба;
— наличие кокков в мазках.
Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что со-
ответствующим образом изменяет и клиническую картину.
При ангине Симановского—Венсана:
— явления общей интоксикации выражены слабо или полностью
отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных измене-
ний;
— температура нормальная или субфебрильная на протяжении все-
го периода болезни;
— процесс носит преимущественно односторонний характер;
— налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается
шпателем, под ним видна кровоточащая язва;
— в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может поя-
виться вновь, язва становится глубокой, кратерообразной;
— лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но
малоболезненны;
— парез мягкого нёба отсутствует;
— отека шеи не бывает;
— при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют
веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохе-
той полости рта (Sp. buccalis).
При грибковой ангине, возникающей чаще на фоне длительного ле-
чения антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахар-
ный диабет, системные болезни крови и т.д.):
— явления общей интоксикации выражены слабо;
— температура тела субфебрильная или нормальная;
— гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны;
— на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множествен-
ные островчатые или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB!
Иногда налеты могут быть плотными, снимаются с трудом, обнаженная
поверхность кровоточит!);
— течение затяжное, рецидивирующее;
— при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и
при посеве на специальные питательные среды).
Для инфекционного мононуклеоза (в отличие от дифтерии) харак-
терны такие особенности:
8 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
226
— обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием
продромального периода;
— нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появ-
ляется некротический детрит, который легко снимается;
— генерализованная лимфаденопатия;
— гепатоспленомегалия как постоянный признак;
— возможна полиморфная сыпь в различные сроки;
— в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10—70%).
Скарлатину от дифтерии отличают:
— яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки
(«пылающий зев»);
— налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок;
— значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфа-
тические узлы;
— «малиновый» язык;
— гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»;
— наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпа-
ний и локализацией;
— отсутствие отека подкожной клетчатки шеи;
— значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная
СОЭ.
Для паратонзиллярного абсцесса характерны:
— выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов
болезни, но они не сопровождаются признаками ИТШ;
— односторонняя локализация процесса;
— резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отеч-
ность окружающих тканей на стороне поражения;
— резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглаты-
вание слюны, иррадиирующая в ухо;
— тризм жевательных мышц;
— увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатичес-
ких узлов (на стороне поражения);
— возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения,
но он бывает резко болезненным при пальпации;
— неприятный гнилостный запах изо рта.
При ангинозно-бубонной форме туляремии входными воротами
для возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты
на миндалинах, плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает
их сходными с дифтерийными. Однако имеются и отличия:
— процесс, как правило, бывает односторонним;
— резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышеч-
ные лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они на-
гнаиваются;
ДИФТЕРИЯ
227
— характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнк-
тивы;
— возможно появление экзантемы;
— относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни.
Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — си-
филисе, брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ро-
тоглотке выявляют на фоне клинических проявлений основного забо-
левания и обусловлены они внедрением в миндалины специфического
возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки).
С дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых обо-
лочек бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально соб-
ранный анамнез.
Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических за-
болеваниях, как лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза
учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне ос-
новного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ро-
тоглотке, данные гемограммы.
При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое пораже-
ние слизистой оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз,
ожоги, лейкоз, агранулоцитоз) процесс может выходить за пределы
миндалин и распространяться на заднюю стенку глотки.
II. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения минда-
лин приходится дифференцировать с менингококковым назофаринги-
том, стрептококковым ринофарингитом, аденовирусной инфекцией.
Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита
отличается:
— наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;
— отсутствием налетов;
— признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболоч-
ка с гипертрофированными фолликулами);
— гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни).
Стрептококковый назофарингит может сочетаться с пораже-
нием миндалин, но может протекать изолированно. Для него харак-
терны:
— яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются
петехии;
— гнойное отделяемое из носа;
— интоксикация часто незначительная или весьма умеренная;
— першение или даже умеренная боль в горле;
— наличие кокков в мазках слизи.
Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характери-
зуется:
— отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенке
8*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
228
глотки; обычно налетов нет, но иногда могут появляться нежные по-
верхностные легко снимаемые наложения;
— склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним);
— серозным отделяемым из носа;
— гиперемией лица;
— увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных
лимфатических узлов;
— увеличением печени и селезенки;
— возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на ко-
же, влажного кашля без признаков обструкции дыхательных путей;
— умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом;
— нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцито-
зом.
III. Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится
дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровожда-
ющимися ринореей: ОРВИ, менингококковым назофарингитом,
гайморитом, поллинозом и др.
При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае
учитывают степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, дли-
тельность заболевания, симптомы поражения других отделов дыхатель-
ных путей и сроки их возникновения, время года (поллиноз), эпидеми-
ческую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент обследования — ри-
носкопия с последующим (при необходимости) посевом отделяемого.
IV. Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо
прежде всего дифференцировать с ложным крупом, который может
возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори.
Особенности ложного крупа:
— он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего со-
ответствующую клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как
правило, не в первый день болезни, преимущественно в ночное время;
— кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья
появляется цианоз;
— кашель грубый, лающий, влажный;
— часто бывает ринит;
— при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя вни-
мание резкий отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов;
— лейкопения, лимфоцитоз.
Для асфиксии, обусловленной инородным телом в гортани, харак-
терны такие особенности:
— внезапная асфиксия на фоне полного здоровья;
— нормальная температура тела;
— интоксикация отсутствует;
— сухой, приступообразный кашель;
— быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек;
ДИФТЕРИЯ
229
— отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки.
При тяжелом стрептококковом фарингите у маленьких детей
возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспали-
тельных изменений мягких тканей ротоглотки. При этом бывают зна-
чительно выраженная интоксикация, а иногда появляются и налеты на
миндалинах. Отличия такого ложного крупа от дифтерийного:
— яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки;
— налеты, которые легко снимаются.
Но стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает
иногда трудно отличить от истинного крупа без бактериоскопии.
Лечение. Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и кли-
нической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекци-
онные стационары в возможно более ранние сроки. В отделение реа-
нимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками
ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом.
Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической фор-
мой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постель-
ный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифте-
рии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее
зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений).
Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высоко-
калорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глота-
ния и в случае необходимости осуществляется питание через зонд).
Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифте-
рией занимает антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует
только тот токсин, который циркулирует в крови, и не действует на то-
ксин, проникший в клетку, от своевременного введения ПДС в значи-
тельной мере зависят вероятность развития осложнений, исход болез-
ни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в ста-
ционар в 1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне ред-
ко. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с
соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сыво-
роток. Дозу определяют тяжестью состояния больного. Ориентировоч-
ные разовые дозы представлены в табл. 9.
Таблица 9. Зависимость дозы противодифтерийной сыворотки
от тяжести состояния больного
Тяжесть состояния Дозы сыворотки, ME
Удовлетворительное 30 000—40 000
Среднетяжелое 50 000—80 000
Тяжелое 90 000—120 000
Очень тяжелое (ИТШ, ДВС-синдром) 120 000—150 000
NB! При поступлении больного в стационар врач оценивает не тя-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
230
жесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития
патологического процесса, характер и сроки возникновения специфи-
ческих и неспецифических осложнений и т.д.), а тяжесть состояния
больного в момент поступления. Именно это и определит первоначаль-
ную дозу сыворотки.
Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на
изотоническом растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостеро-
идами с частотой капель не более 8—10 в 1 мин. Однако сыворотку мо-
жно вводить и внутримышечно. Повторное (через 8—12 ч) введение
сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый анти-
токсический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворот-
ку другой серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения
сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин при внут-
римышечном введении циркулирует в крови до 12—14 дней и при пра-
вильном выборе дозы и рациональной антибактериальной терапии (см.
далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина,
«прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что
токсин, попавший в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование
продолжается до тех пор, пока не ликвидирован местный процесс.
Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возни-
кновения аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного
поражения почек.
Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС являет-
ся наличие воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, посту-
пившему в стационар в период реконвалесценции, когда местные и об-
щетоксические проявления дифтерии уже отсутствуют, ПДС не вво-
дят. Не показана она и бактерионосителям. ПДС можно вводить только
в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады).
ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diph-
theriae в месте внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую
терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами (то
есть она не является альтернативой).
Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в
сутки), пенициллин (до б ООО 000 ЕД) или ампициллин (в суточной дозе
до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae.
Курс лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не ме-
нее 5—7 дней.
Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьше-
ние интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилак-
тику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения дифтерии
не существует.
Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС це-
лесообразно внутривенно вводить изотонический раствор натрия хло-
рида, 5% раствор глюкозы с инсулином.
ДИФТЕРИЯ
231
Для нормализации баланса электролитов и КОС назначают хлорид
калия, «Ацесоль», «Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под конт-
ролем уровня электролитов, причем желательно удерживать «верх-
ний» предел pH, так как при этом нарушается фиксация токсина на
клетках-мишенях.
Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном
уровне (до 2,5 л в сутки), но при развитии миокардита и поражении по-
чек количество вводимой жидкости следует уменьшить (до 1—1,5 л).
Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс,
трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол), а также препаратов, улучша-
ющих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин,
трентал, курантил).
Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболева-
ния, аллергии, при осложнениях — миокардите, невритах.
При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедлен-
но внутривенно, дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред-
низолона при этом может достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если
стабилизировать гемодинамику не удается, вводят допамин внутривен-
но на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально.
При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуля-
цию в миокарде (коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и
т.д.). Борьбу с нарастающей сердечной недостаточностью осуществляют
путем применения мочегонных препаратов (в первую очередь салурети-
ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард (капотен, ка-
птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболева-
ния противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» серд-
це. Их можно назначать в период угасания острых воспалительных яв-
лений. С первых дней болезни применяют препараты, обладающие про-
тивовоспалительным свойством (глюкокортикостероиды), а в более лег-
ких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные
средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения процес-
сов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, ко-
карбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осу-
ществляют индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновремен-
но назначать бета-блокаторы и антагонисты кальция, так как возможно
развитие асистолии. Лечение миокардита лучше всего проводить совме-
стно с кардиологом.
При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции,
противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если
возникает стеноз II—III степени, то необходима интубация или даже
трахеотомия с переводом на ИВА. Мы полагаем, что трахеотомия явля-
ется более щадящей и безопасной, чем интубация, особенно в более
поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
232
трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку
глубже в дыхательные пути.
При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе-
рин, пиридоксин. Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на
функцию спинного мозга, можно назначать лишь при стабильном АД,
так как он дает гипотензивный эффект. При нарушении дыхания боль-
ного переводят на ИВА. В период выздоровления назначают массаж,
АФК.
У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развива-
ется пневмония, которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому до-
пускать развитие этого осложнения нельзя.
Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при
угрозе или наличии осложнений. У больного может быть не одно осло-
жнение, а несколько (например, миокардит и полиневрит). Они могут
возникать поочередно (ИТШ -> ранний миокардит -> полиневрит +
поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть очень проду-
манной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать.
Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в
инфекционные стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс
лечения эритромицином (2 г в сутки) или ампициллином (3 г в сутки).
При поступлении в стационар носителя должен осмотреть отоларинго-
лог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы крови,
мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. На 3—4-й день пос-
ле окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и
больных из стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бак-
терионосительстве возникает необходимость в проведении повторного
курса лечения, при этом лучше использовать другой антибиотик. При
упорном носительстве (обычно это бывает при хронических заболева-
ниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию но-
соглотки.
Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать ам-
булаторно с последующим контрольным посевом носоглоточного сек-
рета на соответствующие питательные среды.
Порядок выписки из стационара. Переболевших легкой формой
дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии
клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицатель-
ных результатов бактериологического исследования, проведенного че-
рез 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки
из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кар-
диолога, чтобы не пропустить поздний миокардит.
Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно
находятся в стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более
длительное пребывание на лечении обычно обусловлено наличием ос-
ДИФТЕРИЯ
233
ложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в со-
ответствующие стационары (неврологический, кардиологический) для
продолжения лечения. После выписки (по клиническим показателям)
из стационара их наблюдают специалисты (кардиолог, невропатолог).
Срок наблюдения определяют индивидуально.
Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и
изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных
лиц. В очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7
дней.
Специфическая профилактика. Дифтерия — управляемая инфекция.
Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации все-
го населения, начиная с трехмесячного возраста, с последующей ре-
вакцинацией. Графики прививок в нашей стране неоднократно изме-
няли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в различных
возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание,
уже через 1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но
заболевание у правильно привитых будет протекать намного легче, чем
у непривитых. В период возникновения эпидемии детям, а также пред-
ставителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники
торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцина-
цию проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцини-
руют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26
лет — каждые 10 лет.
Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета исполь-
зуют РПГА. Ранее применяли также реакцию Шика — реакцию гаше-
ния токсина. Суть реакции заключается в том, что у иммунных людей,
имеющих в крови антитоксические антитела в количестве не менее
0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина местная
реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтра-
лизуется в месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в по-
становке и оценке, чем РПГА, но и менее точна, давая немало ложных
результатов. Поэтому в настоящее время ее практически не ставят.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
234
Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция — антропонозное инфекцион-
ное заболевание с капельным механизмом передачи, вызы-
ваемое менингококком и имеющее широкий диапазон клини-
ческих проявлений от бессимптомного бактерионоситель-
ства до бурно протекающих менингококкового сепсиса и
менингоэнцефалита (лат. — morbus meningococceus; англ.
— meningococcal disease).
Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспинальный
менингит — одна из клинических форм менингококковой инфекции
— известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидеми-
ческие вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание
клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. В это
время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий церебро-
спинального менингита. К середине XIX ст. болезнь регистрируется
уже на всех континентах.
В 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости
возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis
meningitidis», позже в честь первооткрывателя он получил название
«diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума).
В 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.Albrect с соавторами независимо друг
от друга обосновали вероятность существования здорового носительст-
ва менингококка, выделив его из носоглотки у здоровых людей, а в
1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в крови. В 1909 г. C.Dopter уста-
новил серологическую неоднородность менингококков. Полиморфизм
клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками,
был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наибо-
лее значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в
1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмот-
ре названия болезни, и в 1965 г. XIX Всемирная ассамблея здравоохра-
нения ввела новое ее название — «менингококковая инфекция» вместо
прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит».
Актуальность. В настоящее время менингококковую инфекцию в ви-
де спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек ре-
гистрируют во всех странах. Наиболее высокой заболеваемость остает-
ся на Африканском континенте, который в справках ВОЗ в 70—80-е го-
ды фигурировал как «менингококковый пояс». В 80 % случаев первич-
ный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
235
Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают
преимущественно дети и молодые люди, что позволяет относить ме-
нингококковую инфекцию к детским инфекциям. Высокая степень
контагиозности способствует возникновению эпидемий, а это влечет
за собой огромные экономические расходы.
Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью.
Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляе-
мой, поскольку вакцины созданы не против всех групп менингококков.
Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частно-
сти, причины формирования фульминантной и хронической форм.
Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость
ее течения, регистрации подлежат все ее клинические формы — от но-
сительства до фульминантной.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менинго-
кокк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейс-
серий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis
и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, С, D, X, Y,
Z, 29Е, W-135, Н, I, К, L, они различаются составом специфического
капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека
имеют менингококки групп А, В, С, Y.
Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм,
встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных дипло-
кокков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах
из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая па-
ра диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнару-
живают беспорядочно разбросанные кокки.
Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамот-
рицательны. Но некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обес-
цвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположи-
тельным.
Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи
электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка,
образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный
слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на
поверхности имеют нежные реснички (pili).
Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу
среды, определенным pH, влажности, температуре. К питательной ос-
нове обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка че-
ловека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингокок-
ков оптимальной является слабощелочная реакция среды (pH 7,2—7,4).
Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны
при температуре 36—37 °C. При росте на плотных питательных средах
(сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные ко-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
236
лонии диаметром 0,5—1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде рав-
номерной мути с нежной пленкой на поверхности.
В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не
обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свой-
ства выражены слабо.
Основной токсической субстанцией менингококков является эндо-
токсин, представляющий собой липополисахаридный комплекс.
Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот.
Образование его происходит в наружном слое клеточной стенки, при
разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин ока-
зывает многофакторное повреждающее действие — нарушения в
свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тону-
са сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выра-
женным сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизи-
рующей субстанции. Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее
эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий и при ге-
нерализации процесса часто приводит к выраженному повреждению
сосудов с образованием геморрагий. Существенная роль в патогенезе
этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому факто-
ру (tumor necrotic agent — TNA), образование которого макрофагами
стимулируется эндотоксином. Менингококк способен продуцировать
гемолизин и выделять IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA.
Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнце-
фалический барьер.
Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химичес-
кая природа которого пока не изучена. Известно, что ему присущи вы-
сокая лабильность, быстрая утрата токсических свойств при хранении.
Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осу-
ществляется с помощью ресничек (pili). Преодоление местных барье-
ров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно
представители серологической группы А. Способность противостоять
фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.
Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько ан-
тигенов:
— родовые — общие для всех нейссерий (белки и полисахариды);
— видовые (изучаются);
— группоспецифические (гликопротеидный комплекс);
— типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать се-
рогруппы внутри групп.
N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями
кишечных заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбуди-
телей, как полагают, может сказываться и на резистентности человека
к менингококку.
Предполагается, что главными факторами патогенности менинго-
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
237
кокков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном ор-
ганизме формирование антимикробного и антитоксического иммуни-
тета. Степень иммунного ответа при заражении различными менинго-
кокками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у предста-
вителей групп А и С, что связывают со значительным размером моле-
кул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингокок-
ков группы В объясняют малым размером молекул.
Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным фа-
кторам окружающей среды: при температуре 50 °C они погибают че-
рез 5 мин, при 100 °C — через 30 с, плохо переносят низкие температу-
ры — при —10 °C погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 %
менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная темпера-
тура способствует выживанию менингококков на инфицированном бе-
лье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном
свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых
лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менинго-
кокков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий.
Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие
растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой
кислоты, 70% раствор этилового спирта.
Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляет-
ся в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных
средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет
специфические антигены и связанную с этими структурами патоген-
ность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые спо-
собствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выяв-
лена L-трансформация менингококков, возникающая в неблагоприят-
ных условиях и направленная на сохранение вида. В основе L-транс-
формации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. К L-транс-
формирующим факторам относятся антибиотики, антитела, компле-
мент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено,
что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит бы-
стрее и чаще, чем у музейных.
Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчи-
вости — образование так называемой формы гетероморфного роста
менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко
реверсирует в исходную бактериальную форму.
Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость
к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали при-
менять с 1937 г., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «совре-
менные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам.
Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными
при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается
постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
238
препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомице-
тина сукцинату, гентамицину.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо-
ноз. Источником инфекции являются больные и бактерионосители.
Длительность заразного периода определяется сроком пребывания
менингококков в носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой
жидкости больного определяет особенности клинического течения бо-
лезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из кото-
рой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носитель-
ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного
процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизи-
тельно в течение 2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При
генерализованных формах этот период обычно значительно сокраща-
ется благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носи-
тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но
при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно
может затягиваться на несколько месяцев.
Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравно-
значна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют
больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных яв-
лений и легкое течение болезни способствуют распространению ин-
фекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за меди-
цинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и
лечению.
Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным пу-
тем. При разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны
и слизи в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприим-
чивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется вы-
сокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей сре-
ды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с боль-
ным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоп-
лением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в
них инфекции.
Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в раз-
личных возрастных группах. Новорожденные дети от менингококко-
вой инфекции защищены материнскими антителами, которые полно-
стью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют чаще, чем взрослые:
80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет, чаще и
тяжелее болеют лица мужского пола. В тех случаях, когда менингококк
заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не
встречались с этим возбудителем, возрастные различия в частоте забо-
левания практически отсутствуют. Это подтверждает важную роль ин-
дивидуального и коллективного иммунитета. Считают, что во время
эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы на ко-
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
239
роткое время, что способствует поддержанию напряженности иммуни-
тета. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, свя-
занная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бакте-
рицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специ-
фических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от
больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), ко-
личество попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выде-
ляют в основном менингококки группы А («эпидемические штаммы»),
в межэпидемический период — группы В. Соотношение больных гене-
рализованной формой и носителей 1:180—200 (и даже 1:2000). В усло-
виях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддер-
живается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших
менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период
(февраль—май). Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбу-
дитель циркулирует постоянно, сезонность выражена слабо.
Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфек-
цией регистрируют каждые 10—25 лет. Для большинства населенных
пунктов с населением около 100 000 человек длительность эпидемии
составляет 1— 2 года, в городах с большим количеством населения —
до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи заболевания ре-
гистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах.
Предвестниками спада эпидемии считают:
— отсутствие различий в заболеваемости в детских коллективах и
среди неорганизованных детей;
— увеличение числа носителей (по отношению к различным клини-
чески выраженным формам);
— более частое выделение у инфицированных (больных и носите-
лей) возбудителей группы В.
Классификация. Единой общепризнанной классификации менинго-
кокковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом кли-
нических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных
клинических форм.
В нашей стране наиболее широкое распространение получила клас-
сификация В.И.Покровского (1965).
Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классифика-
ции.
По распространенности патологического процесса можно выделить
несколько форм.
Локализованные формы:
— менингококконосителъство;
— назофарингит.
Генерализованные формы:
— менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высы-
паниями).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
240
— менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высы-
паний).
Обе эти клинические формы могут протекать:
а) без метастазов во внутренних органах;
б) с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит,
пневмония, артрит и др.).
— менингококковый менингит (менингоэнцефалит).
Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается по-
ражением различных органов, где, как и в коже, обнаруживают крово-
излияния и бактериальные тромбы. Однако это не всегда проявляется
клинически, и далеко не всегда врачи диагностируют такой патологи-
ческий процесс.
Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее рас-
познают лишь тогда, когда возникают органные поражения и (или)
возбудитель удается обнаружить в крови.
— комбинированные формы (менингококковый менингоэнцефа-
лит + менингококцемия).
Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает:
— легкое,
— среднетяжелое,
— тяжелое,
— очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма).
Основные критерии тяжести течения —- степень токсикоза, надпо-
чечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессиро-
вания признаков поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома.
По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3
мес) и хроническое (более 6 мес) течение менингококковой инфекции.
Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее
течение.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый менингококковый
назофарингит, легкое течение.
2. Менингококцемия, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ, острая
почечная недостаточность (при типичной форме менингококцемии
слова «типичная» и «генерализованная» можно опускать).
3. Менингококцемия, артрит правого коленного сустава, тяжелое те-
чение.
4. Острый менингококковый менингоэнцефалит, течение средней
тяжести.
Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая
оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.
В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности
слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями,
такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не
менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией ме-
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
241
стных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерфе-
рон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является
очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже
в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специ-
фических антител в сыворотке крови в результате проникновения воз-
будителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количе-
ствах, не способных вызвать заболевание.
Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодо-
лев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это со-
провождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоци-
тарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой обо-
лочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией
лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового на-
зофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может
носить незавершенный характер: менингококки захватываются макро-
фагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что яв-
ляется одним из факторов, способствующих генерализации инфекции.
В основе развития генерализованного процесса лежат самые разли-
чные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфи-
цирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит
IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, умень-
шение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилиза-
ция тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно ви-
русных, и т.д.).
Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из
очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным
путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно,
но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими
проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вто-
ричных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое посту-
пление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактери-
цидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндоток-
сина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касаю-
щихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции
внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой
системы.
Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (глав-
ным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистро-
фических и некротических повреждениях их стенки, повышении про-
ницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является
нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных орга-
нов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возни-
кают практически во всех органах, степень этих поражений обуслов-
ливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
242
Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным
поражением сосудов и экстравазатами.
Существенная роль в развитии патологического процесса при ме-
нингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию
ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки
происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При
генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стен-
ках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий
эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.
При менингококцемии возникают коагулологические нарушения
различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше
усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно
резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме ме-
нингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания
50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать по-
мощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) на-
ступает активация свертывающих факторов, следствием чего является
образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате ак-
тивного потребления свертывающих факторов наступает их дефи-
цит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием про-
тивосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотече-
ния (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных
исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование соче-
тается с кровоточивостью.
Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы явля-
ется ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир-
куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей ин-
токсикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактерие-
мией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов,
что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего перифери-
ческой микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим
расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные
патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и
расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато-
морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофичес-
ки-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровооб-
ращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних ор-
ганов.
Особый интерес представляет поражение надпочечников при ост-
рейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие
исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нару-
шения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возни-
кающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпоче-
чники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
243
поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выве-
дения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз
больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не
менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой
надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерик-
сена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый кол-
лапс.
Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выяв-
ляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое
обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры
всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые крово-
излияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая
при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровожда-
ется понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного
баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявле-
ниями.
Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в пер-
вые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в
слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез мо-
лниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли,
в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибили-
зация.
На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен за-
нос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспа-
ления в них и появлением характерной клинической симптоматики.
Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной ме-
нингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и полу-
чило свое отражение в некоторых классификациях («менингококко-
вый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клини-
ческие формы.
Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у
половины больных с генерализованной формой менингококковой ин-
фекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния,
кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тка-
ней. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастаю-
щей слабости сердечной деятельности.
На фоне дистрофических и некротических изменений в почках воз-
можно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающей-
ся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом.
О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся
споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и
другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие
из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно
при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмо-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
244
нии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением
возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотева-
ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия
токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемо-
глобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной
недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточ-
ностью способствует возникновению отека легких.
Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, пери-
кардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингокок-
ки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается доволь-
но часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а так-
же наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).
Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации
(токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости,
приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингиз-
ма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефаличе-
ский барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс
наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (pili) и
других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не
единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из
первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и
влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно мень-
шую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его
не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожден-
ной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.
Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при
некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менинго-
кокк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем
и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения вну-
тричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосуди-
стые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате
поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглажен-
ность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые
стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нер-
вы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в
области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыха-
ния и сердечной деятельности.
По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появ-
ляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного
антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бакте-
рионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения.
Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той груп-
пы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в
далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
245
если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного
подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса
защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречаю-
щихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирую-
щих антител, позже появляются группоспецифические антитела.
Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие ак-
тивации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятель-
ности секреторных антител.
При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем
в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном конта-
кте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных ме-
нингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель.
Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколь-
ко лет, напряженность его определяется состоянием иммунной систе-
мы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серо-
группой менингококка.
Связь между отдельными клиническими формами менингококковой
инфекции представлена схематически на рис. 11.
Рис. 11
Схема патогенетической связи между локализованными и
генерализованными формами менингококковой инфекции
Многообразие органных поражений, возникающих при менинго-
кокцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную
схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менин-
гококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступа-
ют обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы);
менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализо-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
246
ванным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех
органов и систем (рис. 12).
Рис. 12
Варианты течения менингококцемии
Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде
всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется
возбудитель в межрецидивный период. Не исключена роль L-форм, но
пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе
комплемента (в частности, отсутствие С6-компонента). Провести четкую
грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции,
особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или
даже лет, практически невозможно. Но случаи рецидивирующего ме-
нингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
247
Патогенез острой менингококковой инфекции схематически пред-
ставлен на рис. 13.
Рис. 13
Схема патогенеза менингококковой инфекции (ведущие звенья)
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
248
Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного с
менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, меха-
низм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхо-
да к назначению патогенетической терапии. В табл. 10 представлены
патогенетические механизмы, ответственные за возникновение наибо-
лее часто встречающихся клинических симптомов и синдромов.
Таблица 10. Патогенез ведущих клинических симптомов
при генерализованных формах менингококковой инфекции
Симптом Патогенез
Повышение температу- ры тела Снижение температуры тела на пике клиничес- ких проявлений Геморрагическая сыпь Обширные кровоизлия- ния, кровотечения Глухость сердечных то- нов, нарушение ритма Снижение АД Одышка, цианоз Острая почечная недос- таточность (олигурия, анурия) Действие эндотоксина, в том числе на центр тер- морегуляции, увеличение количества катехолами- нов Признак ИТШ Повреждение токсином сосудов с повышением их проницаемости Бактериальные тромбы Проявление ДВС-синдрома Кровоизлияния, нарушения трофики, ишемичес- кие и дистрофические изменения в мышце серд- ца, эндокарде, перикарде (миокардит, эндокар- дит, перикардит) Снижение тонуса сосудов на фоне надпочечни- ковой недостаточности ИТШ Действие гистамина, ацетилхолина, катехолами- нов и др. Нарушение центральной регуляции гемодинамики Нарушение функции миокарда Иногда — кровотечения на фоне ДВС-синдрома Нарушение функции дыхания в результате по- вреждения сосудов легких, отек легких Поражение мышцы сердца (сердечная недоста- точность) Отек мозга На фоне ИТШ как проявление действия прере- нальных факторов Симметричный кортикальный некроз почек Токсико-аллергический нефрит Возможна рефлекторная задержка мочеиспуска- ния
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
249
Продолжение табл. 10
Симптом Патогенез
Увеличение печени (возможно) Мозговая кома Менингеальные знаки Патологические симпто- мы (Бабинского, Оппен- гейма и др.) Очаговые симптомы Расстройство дыхания + расстройство сердеч- ной деятельности + об- щие клонические судо- роги Застойное полнокровие, белковая дистрофия, очаги некроза как результат токсического воз- действия Может быть следствием интоксикации (наруше- ние метаболизма белков, аминокислотный дисба- ланс, гипоксия и др.) Следствие местного воспалительного процесса с развитием энцефалита Повышение внутричерепного давления за счет токсического поражения сосудов с развитием ме- нингизма Отек мозговых оболочек на фоне местного воспалительного процесса — менингита Проявление энцефалита (в данном случае свиде- тельствует о поражении пирамидных путей) Поражение вещества мозга Поражение черепных нервов Вентрикулярный синдром (поражение дна IV желудочка мозга) Отек мозга
Клиника. Локализованные формы. Менингококконосительство
клинических проявлений не имеет. Диагноз ставят на основании выде-
ления возбудителя из носоглотки и (или) ретроспективно по нараста-
нию титра специфических антител.
Менингококковый назофарингит. Клинические проявления зави-
сят от тяжести течения.
При легком течении бывает незначительное повышение температу-
ры (до 37—37,5 °C), иногда лихорадка может даже отсутствовать. Дли-
тельность лихорадки 1—3 дня. Характерны умеренная головная боль в
лобно-теменной области, боль в горле при глотании, иногда появляется
охриплость голоса. Заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое
из носа — наиболее постоянные и типичные симптомы. Слизистая
оболочка задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фол-
ликулов и гнойной «дорожкой» (слизисто-гнойное содержимое из хоан
стекает по задней стенке глотки в виде двух полосок), гиперемирована
также слизистая оболочка носа. Могут появиться герпетические высы-
пания на губах. Легкую форму заболевания очень часто не диагности-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
250
руют, поскольку больные, самочувствие которых остается вполне удов-
летворительным, редко обращаются к врачу.
При среднетяжелом течении больше выражены явления общей ин-
токсикации, температура может достигать 38 °C. Возможны гипотен-
зия, тахикардия, головокружение, рвота. Следует помнить, что средне-
тяжелое и тем более тяжелое течение для локализованных форм не ха-
рактерно. Если врач оценивает течение заболевания как среднетяже-
лое, он должен особенно тщательно осмотреть пациента, поскольку
выраженный токсикоз — обычно признак генерализации. Если же на
переходной складке конъюнктивы нижнего века, на коже выявляются
хотя бы единичные геморрагические высыпания, можно с уверенно-
стью говорить о генерализации процесса. Не следует забывать и о том,
что сыпь — не обязательный признак менингококцемии.
При тщательном сборе анамнеза у половины больных с генерализо-
ванными формами инфекции можно выявить предшествовавший назо-
фарингит.
Генерализованные формы. Менингококцемия — одна из наиболее
тяжелых форм менингококковой инфекции.
Длительность инкубационного периода, как и при других формах,
составляет 5—6 дней с колебаниями от 1 до 10 дней.
Чаще заболевание возникает остро, внезапно. Если генерализации
предшествовали явления назофарингита, то внезапное ухудшение в
виде значительного повышения температуры, головной боли, миалгии,
артралгии заставляет думать о начавшейся генерализации процесса.
Лихорадка в последующие дни носит постоянный или интермиттирую-
щий характер. Появляются разлитая головная боль, которая может со-
провождаться рвотой, иногда боль в горле, ринит (если генерализации
предшествовал назофарингит). Обращают на себя внимание бледность
кожи, тахикардия, иногда — одышка.
Характерным признаком менингококцемии является сыпь, которая
нередко появляется уже в первый день или даже в первые часы забо-
левания. Элементы сыпи чаще всего локализуются на коже дистальных
отделов (кисти, предплечья, стопы, голени, ягодицы). Они имеют не-
правильную звездчатую форму, размеры от мелких петехий до круп-
ных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотно-
ваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. При тя-
желом течении заболевания сыпь может покрывать все туловище и ко-
нечности, а в дистальных отделах приобретать характер обширных
кровоизлияний с неровными, но достаточно четкими контурами, име-
ющими вначале вид «трупных пятен», а затем постепенно темнеющих,
приобретающих красновато-фиолетовую окраску. В особо тяжелых
случаях кровоизлияния на конечностях, сливаясь, образуют зону об-
ширных поражений по типу высоких перчаток, сапог. Такие измене-
ния практически несовместимы с жизнью. Лицо обычно свободно от
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
251
сыпи, но кровоизлияния могут проявляться на мочках ушей, ушных ра-
ковинах, кончике носа, щеках. Кожа между кровоизлияниями бледная.
В начальный период болезни с геморрагической сыпью могут соче-
таться розеолезно-папулезные элементы, но они быстро (через 1—2
дня) исчезают бесследно.
Нередко одновременно с кожными высыпаниями, а чаще — раньше
них, появляются кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта,
склерах, конъюнктиве. При иридоциклохориоидите радужная оболоч-
ка приобретает ржавый цвет. Более тяжелые поражения глаз, вплоть
до панофтальмита, чрезвычайно редки.
Не на всех участках тела сыпь появляется одновременно. Возможно
подсыпание, появление новых высыпаний на уже пораженных участ-
ках и на новых, увеличение размеров кровоизлияний. Никакой четкой
закономерности в этом процессе нет, иногда в течение суток и даже
нескольких часов появляется настолько обильная сыпь (скорее в таких
случаях можно говорить о кровоизлияниях, так как элементы этой сы-
пи иногда достигают такой величины, что их нельзя прикрыть ладо-
нью), что проследить за появлением новых элементов невозможно. К
тому же такой вариант высыпаний сопровождается развитием ИТШ со
всеми присущими ему чертами — резким снижением АД, тахикардией,
падением температуры тела и т.д. Следует помнить, что обилие сыпи,
ее характер (мелкие геморрагии или обширные кровоизлияния) явля-
ются надежным критерием тяжести состояния больного.
В дальнейшем мелкие геморрагии пигментируются, а затем исчеза-
ют бесследно. Крупные элементы нередко уже в первые дни болезни
некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения ко-
торых остаются различной глубины дефекты тканей, которые могут
оставлять после себя рубцы. Возможны некроз и сухая гангрена уш-
ных раковин, носа, фаланг пальцев и даже кистей и стоп.
Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (в сочетании с
ДВС-синдромом) могут быть причиной желудочных кровотечений, у
женщин могут развиваться маточные кровотечения; нередки носовые
кровотечения (особенно при развитии ДВС-синдрома).
Поражение сердца проявляется глухостью сердечных тонов, тахи-
кардией, снижением АД, возможны нарушения сердечного ритма.
Нередко, особенно при тяжелом течении с быстрым прогрессирова-
нием клинических симптомов, возникают одышка, сухой кашель, обу-
словленные кровоизлияниями или специфической менингококковой
пневмонией, отеком легких или даже поражением плевры.
Возможны увеличение печени и даже незначительная желтуха.
Поражения суставов чаще возникают в виде моноартритов, реже в
процесс вовлекаются два сустава и более. Обычно это лучезапястный,
локтевой, коленный, тазобедренный суставы. При этом усиливается
боль, появляется отечность в области пораженных суставов. При пунк-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
252
ции получают гной. В нелеченых случаях наблюдают организацию
гноя, возникают контрактуры.
Поражение ЦНС на фоне менингококцемии проявляется умеренной
головной болью, бессонницей, иногда — заторможенностью. Созна-
ние, как правило, сохраняется даже при самом тяжелом течении ме-
нингококцемии. Но возможно развитие менингизма и энцефалопатии,
обусловленных токсическим поражением ЦНС. Появление на фоне
менингококцемии резко выраженного менингеального синдрома, поте-
ря сознания, двигательное беспокойство, очаговые симптомы дают ос-
нование думать о проникновении возбудителя в ЦНС с развитием ме-
нингококкового менингита, энцефалита, а чаще всего — менингоэнце-
фалита. Таким образом, возникает комбинированная форма менинго-
кокковой инфекции (менингококцемия + менингоэнцефалит).
Менингококцемия с учетом ее быстрой, иногда почти молниеносной
динамики, непредсказуемости течения, полисистемности поражений
должна рассматриваться всегда как тяжелая форма, угрожающая жиз-
ни больного, то есть можно говорить лишь о тяжелом и очень тяжелом
течении болезни, последнее ассоциируется с ИТШ, синдромом Уотер-
хауза—Фридериксена, ДВС-синдромом.
При фульминантной (молниеносной) менингококцемии с момента
появления первых симптомов болезни до смерти проходят иногда всего
лишь часы. Острейшее начало заболевания (озноб, мышечная боль, рез-
кий подъем температуры тела до 40 °C и выше) с первых часов сопрово-
ждается появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, об-
разующей массивные кровоизлияния. На этом фоне быстро, иногда
критически, падает температура тела до нормальной и даже субнор-
мальной, нарастают явления сердечной слабости, резко снижается АД,
развивается анурия. Могут появляться кровавая рвота, носовые крово-
течения, но в большинстве случаев они не успевают развиться, смерть
наступает раньше. Ей могут предшествовать потеря сознания, судороги,
но нередко больные умирают при полном сознании от острой сердеч-
но-сосудистой недостаточности. На секции помимо множественных кро-
воизлияний во все органы часто обнаруживают массивные кровоизлия-
ния в корковое вещество надпочечников, неповрежденная ткань в них в
особо тяжелых случаях почти отсутствует. В табл. 11 представлена дина-
мика симптомов у больных с острейшим менингококковым сепсисом
при переходе из I фазы шока во II. Врач не должен допустить перехода
болезни во II фазу, когда помощь может оказаться безрезультатной.
Безусловно, возможно более легкое течение менингококцемии, ког-
да бактериемия проявляется в виде полиморфной сыпи, сохраняющей-
ся 2—3 ч. Такая сыпь напоминает коревую, аллергическую, нередко в
этом случае и ставят диагноз «аллергическая сыпь», «экссудативный
диатез», за которым следуют и соответствующие диагнозу лечебные
мероприятия. В большинстве случаев, если правильный диагноз свое-
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
253
Таблица 11. Динамика клинических симптомов при острейшем менин-
гококковом сепсисе
I фаза шока — II (торпидная) фаза шока
Бурное начало и развитие, резкий озноб Высокая температура тела (40—41 °C) Головная боль, рвота Обильная геморрагическая сыпь Возможна гиперемия кожи Гиперестезия Тахикардия Тахипноэ АД нормальное или повышено Психомоторное возбуждение Сознание сохранено Менингеальный синдром мо- жет отсутствовать Смерть больных наступает в р остановки дыхания. Ощущение холода Падение температуры тела (возможно, до нормы) Сильная головная боль, рвота Обильная геморрагическая сыпь + «труп- ные пятна» Резкая бледность, тотальный цианоз Анестезия Резкая тахикардия (140 ударов в 1 мин и более) Резкое тахипноэ АД снижается Двигательное возбуждение, судороги Сознание нарушено Менингеальный синдром может быть вы- ражен и при отсутствии изменений в спинномозговой жидкости езультате остановки сердца или (реже) —
временно не поставлен и лечение больной не получает, в дальнейшем
появляется типичная для менингококцемии сыпь с последующим нара-
станием клинических симптомов и соответствующей динамикой.
Атипичная менингококцемия. Генерализация менингококковой
инфекции может проходить без кожных высыпаний, но с поражением
внутренних органов. При этом на первый план выступают признаки
поражения отдельных органов или систем (менингококковый миокар-
дит, эндокардит, пневмония). Кстати, пневмония может, как полагают,
быть следствием распространения менингококка и по дыхательным пу-
тям, а не только менингококцемии. Тем не менее, решить вопрос о том,
каким путем произошло обсеменение легких, практически не предста-
вляется возможным. Наиболее часто пневмонию вызывают менинго-
кокки группы У. Особенностью менингококковой пневмонии является
частое сочетание с симптомами поражения верхних дыхательных пу-
тей (насморк, сухой кашель, першение в горле). Процесс чаще локали-
зуется в правом легком и бывает достаточно обширным: могут пора-
жаться одновременно вся нижняя и средняя доли. Выздоровление обы-
чно идет медленно, длительно сохраняются кашель, астения. Считают,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
254
что предшествующая вирусная респираторная инфекция способствует
возникновению менингококковой пневмонии.
Поражение мышцы сердца возникает при менингококковой инфек-
ции значительно чаще, чем его диагностируют. При тяжелом течении
заболевания возникают выраженная тахикардия, иногда — ритм гало-
па на фоне глухости тонов, неприятных ощущений в сердце. Нараста-
ют явления сердечной недостаточности, приводящие к отеку легких.
Перикардит возникает либо в результате кровоизлияний, либо
вследствие заноса в перикард менингококков. В последнем случае мо-
жет развиваться гнойный перикардит. При обследовании таких боль-
ных на фоне резкой глухости сердечных тонов может выслушиваться
шум трения перикарда.
Менингококки могут вызывать поражения придаточных пазух. Они
возникают как при менингококковом назофарингите, так и при гене-
рализованных формах.
Редко (у гомосексуалистов, при орогенитальных контактах) менин-
гококк может быть причиной развития уретрита, напоминающего по
клинике гонококковый.
Хроническая менингококцемия характеризуется периодическими
рецидивами, сопровождающимися относительно невысокой темпера-
турой тела, сыпью, артритами. В крови обнаруживают менингококк.
Наблюдений, касающихся хронической менингококцемии, немного, но
уже доказано, что она может длиться несколько лет.
Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Обычно нача-
ло заболевания острое, внезапное. Одним из первых симптомов явля-
ется упорная распирающая головная боль, часто она возникает одно-
временно с повышением температуры, которая может достигать
39—40 °C. Появляются рвота (нередко многократная, не приносящая
облегчения), гиперестезия. В первые часы болезни уже можно обнару-
жить менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригид-
ность затылочных мышц), но их выраженность может еще не соответ-
ствовать тяжести процесса в ЦНС. При осмотре у больных иногда вы-
являют оживление или угнетение рефлексов, нередко их асимметрию.
Сознание вначале сохранено, затем нарушается, проходя последова-
тельно стадии оглушенности, сопора, комы. Иногда от момента заболе-
вания до состояния комы проходят не дни, а часы, так быстра динами-
ка. Нередко возникают психомоторное возбуждение, делириозное со-
стояние. Чем раньше наступает потеря сознания, тем хуже прогноз.
Возбуждение, потеря сознания, а тем более кома обусловлены пораже-
нием вещества головного мозга. При поражении менингококком ЦНС
изолированная локализация процесса только на мозговых оболочках
или в веществе мозга встречается редко, чаще эти процессы сочетают-
ся. Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием с первых дней
болезни энцефалитических нарушений над менингеальными: наруше-
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
255
ние сознания, ранние парезы и параличи. В тяжелых случаях могут
возникнуть генерализованные судороги, опасные тем, что на их фоне
может наступить асфиксия. Обычно судороги носят ограниченный ха-
рактер. У маленьких детей возникает типичная поза — на боку с за-
прокинутой головой и приведенными к животу ногами, у взрослых та-
кая поза бывает редко.
Изменения функции сердечно-сосудистой системы обычно весьма
умеренны: небольшая тахикардия, АД остается нормальным или даже
слегка повышается. Более тяжелое состояние развивается, если пато-
логический процесс затрагивает сосудодвигательный центр, при этом
нередко возникает брадикардия, возможна внезапная остановка серд-
ца.
Нарушение дыхания (тахипноэ) возможно при гипертермии; крат-
ковременное апноэ может наступить во время общих судорог. При по-
ражении дыхательного центра в IV желудочке может наступить вне-
запная остановка дыхания.
Поражение черепных нервов протекает в виде токсического или ин-
фильтративного неврита. Чаще всего в процесс вовлекаются III и IV
пары нервов с развитием диплопии, птоза, анизокории, страбизма, а
также VII и VIII пары. Может возникать поражение слухового нерва с
выраженным снижением слуха (в прошлом одна из основных причин
глухоты).
Длительность заболевания определяется прежде всего своевремен-
ностью распознавания болезни и адекватностью лечения. При рано, в
1-е сутки, начатом лечении быстро возникает улучшение и обратное
развитие патологических симптомов, у большинства таких больных со-
стояние улучшается раньше, чем санируется спинномозговая жид-
кость. Удаление гнойного экссудата в период выздоровления происхо-
дит путем ферментативного растворения и всасывания его.
Возможна хронизация процесса с развитием в дальнейшем рециди-
вов, по клиническому течению сходных с заболением, возникшим при
первичном заражении. Причина хронизации недостаточно изучена.
Описывают затяжное (до 2 мес) волнообразное чередование перио-
дов улучшений и обострений течения менингоэнцефалита с медленной
нормализацией состава спинномозговой жидкости. Чаще оно наблюда-
ется у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, экссудативным диа-
тезом.
В клинике в последние годы все чаще встречается менингококковый
менингоэнцефалит в сочетании с менингококцемией. При этом наблю-
дают симптомы, свойственные обеим клиническим формам заболева-
ния: в одних случаях более выражены симптомы поражения ЦНС, в
других — проявления сепсиса. Основной задачей врача является реше-
ние вопроса о характере поражения ЦНС в этих случаях — токсичес-
кое с развитием энцефалопатии и менингизма или воспалительное.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
256
Пожалуй, наиболее надежным методом дифференциальной диагности-
ки этих двух состояний является спинномозговая пункция.
Осложнения. На фоне менингококцемии в острый период болезни
могут возникать следующие осложнения:
— ИТШ, его возникновение может спровоцировать и назначение
мощных антибиотиков, действующих бактерицидно;
— ОПН (как преренальная, так и обусловленная поражением самих
почек);
— ДВС-синдром, на фоне которого могут возникать обильные кро-
вотечения;
— острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхау-
за—Фридериксена);
— отек легких;
— инфаркт миокарда (преимущественно у пожилых людей);
— отек мозга в результате токсического поражения ЦНС;
— панофтальмит.
В более поздние сроки, обычно в период реконвалесценции, иногда
возникают:
— гангрена (чаще пальцев верхних и нижних конечностей) как след-
ствие глубоких массивных кровоизлияний; в этих случаях приходится
прибегать к ампутации;
— анкилоз суставов после перенесенного гнойного артрита. Свое-
временное лечение (в том числе оперативное, введение в сустав анти-
биотиков после извлечения гноя) нередко возвращает суставу подвиж-
ность;
— постинфекционный миокардиосклероз;
— слепота после перенесенного панофтальмита.
Следует разграничивать поражения органов, обусловленные менин-
гококками (их рассматривают как одну из клинических форм генера-
лизованной менингококковой инфекции — менингококковый артрит,
менингококковый миокардит и др.), и те, которые возникают в резуль-
тате действия иммунных комплексов (моно- и полиартриты, перикар-
дит, васкулиты, эписклерит и т.д.).
Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием:
— узловатой эритемы;
— подострого менингококкового эндокардита;
— нефрита.
В развитии этих осложнений основная роль принадлежит действию
не самого менингококка, а ИК.
При менингококковом менингоэнцефалите острый период может
протекать с такими осложнениями:
— острое набухание и отек мозга как следствие токсикоза, гипер-
продукции спинномозговой жидкости, избыточного введения жидко-
сти. Клиническими признаками этого состояния являются нарушение
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
257
сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыха-
ния, повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Прогности-
чески неблагоприятно поражение дыхательного центра;
— вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отвер-
стие. Наиболее частые причины — резкий отек мозга, неправильно
проведенная спинномозговая пункция. При этом возникают гиперемия
и цианоз лица, тонико-клонические судороги, угасают корнеальные
рефлексы, появляется дыхание Чейна—Стокса. Смерть наступает на
фоне остановки дыхания;
— синдром церебральной гипотензии возникает при интенсивной
дегидратационной терапии. Он проявляется снижением внутричереп-
ного давления (церебральный коллапс), спадением желудочков мозга
(вентрикулярный коллапс). На фоне признаков обезвоживания (заост-
рившиеся черты лица, сухость кожи) исчезают менингеальные знаки и
сухожильные рефлексы, возникают мышечная гипотензия, ступор,
иногда судороги;
— эпендиматит (вентрикулит) развивается при поздно начатом ле-
чении, особенно при введении антибиотика в спинномозговой канал.
Формирующийся к этому времени спаечный процесс в сочетании с не-
равномерным распределением антибиотика приводит к тому, что спин-
номозговая жидкость санируется неравномерно: при санации в спин-
номозговом канале она не санируется в желудочках мозга. Состояние
больного ухудшается, появляются тремор, гипертонус, прострация или
беспокойство. Присоединяются расстройства дыхания, клонико-тони-
ческие судороги. Прогноз неблагоприятный. На глазном дне — застой
сосков зрительных нервов, в спинномозговой жидкости нарастает со-
держание белка;
— субдуральный выпот чаще возникает у маленьких детей. На фоне
малоизмененной спинномозговой жидкости ухудшается состояние,
поднимается температура тела, нередко она приобретает гектический
характер, появляются очаговые симптомы (характер их зависит от ло-
кализации выпота). Большие выпоты могут организовываться, приво-
дить к стойким парезам, психическим расстройствам;
— при возникновении кровоизлияний в область дна IV желудочка
возможна внезапная смерть от остановки сердца или дыхания.
В поздние сроки (иногда спустя месяцы после выписки из стациона-
ра) могут развиться:
— глухота в результате стойкого повреждения слухового нерва;
— снижение интеллекта;
— гидроцефалия в результате нарушения ликвородинамики (осо-
бенно у маленьких детей);
— эпилепсия.
При всех формах заболевания возможна активация латентной ин-
фекции (особенно часто herpes simplex). После перенесенной генера-
9 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
258
лизованной формы менингококковой инфекции, особенно тяжело про-
текавшей, формируется длительный астенический синдром.
Исходы. При отсутствии лечения летальность при менингококцемии
достигает почти 100 %, даже при своевременно начатом лечении уми-
рают 10—20 из 100 заболевших. Среди леченых больных менингоэнце-
фалитом летальность составляет 3—5 %. Нередко возникают неизлечи-
мые осложнения (глухота, слепота, слабоумие, гидроцефалия, эпилеп-
сия).
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.
В анализе крови при менингкокковом назофарингите может выяв-
ляться лишь небольшой лейкоцитоз, но нередко бывает и нормоцитоз в
сочетании с незначительным сдвигом в формуле влево, СОЭ нормаль-
ная или слегка увеличенная.
Для генерализованных форм характерны выраженный нейтрофиль-
ный лейкоцитоз со сдвигом в формуле до юных форм, анэозинофилия,
увеличенная СОЭ. При тяжелой менингококцемии возможны тромбо-
цитопения, небольшая анемия. Для изолированно протекающего ме-
нингита или менингоэнцефалита анемия и тромбоцитопения не харак-
терны. Чаще уровень лейкоцитоза коррелирует с остротой и тяжестью
процесса.
Необходимо контролировать уровень гематокрита. В начальный пе-
риод на фоне циркуляторных нарушений он может увеличиваться,
свидетельствуя о сгущении крови. Определение гематокрита в динами-
ке позволяет контролировать объем инфузионной терапии (наиболее
простой и доступный метод).
Тяжелая интоксикация может сопровождаться даже лейкопенией,
что является плохим прогностическим признаком.
Анализ мочи обычно свидетельствует о токсическом раздражении
почек — появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры.
При развивающейся острой почечной недостаточности в моче увели-
чивается количество белка, эритроцитов, зернистых цилиндров.
Анализ спинномозговой жидкости. Результаты исследования зависят
от периода болезни. В первые часы болезни на фоне типичной клини-
ки менингоэнцефалита жидкость может оставаться прозрачной с не-
высоким (несколько сотен клеток) смешанным цитозом. Но часто уже
в 1-е сутки она становится мутной, в клеточном составе 80—90 % при-
ходится на долю нейтрофилов, в окрашенных мазках обнаруживают
диплококки, расположенные внутриклеточно в нейтрофилах. Высокий
(от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1 мм3) цитоз соче-
тается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциа-
ция), уровень сахара умеренно снижен. Реакция Нонне—Апельта
(+ + + +).
На фоне лечения быстро уменьшается цитоз, увеличивается количе-
ство лимфоцитов. Цитоз в спинномозговой жидкости менее 100 в
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
259
1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, отсутствие менингококков явля-
ются показанием к отмене антибиотиков.
При менингизме состав спинномозговой жидкости (клеточный и
биохимический) остается нормальным на фоне ее повышенного давле-
ния.
При проведении пункции спинномозговую жидкость берут в 4 про-
бирки: одну отправляют для общеклинического исследования (в обще-
клиническую лабораторию); другую (стерильную) — в бактериологиче-
скую лабораторию для посева; третью — в биохимическую лаборато-
рию; четвертую (если жидкость прозрачная) оставляют в отделении
для выявления пленки (для исключения туберкулезного менингита).
Биохимические исследования. Учитывая полиорганность и многофак-
торность поражений, возникающих при генерализованных формах,
объем и характер исследований определяются клинической формой и
тяжестью течения процесса. Во всех случаях целесообразно исследо-
вать в динамике КОС и электролитный состав плазмы. При
менингококцемии следует контролировать показатели свертывающей
системы крови, почечные тесты.
Специфическая диагностика. Выявление возбудителя и его анти-
генов возможно (в зависимости от клинической формы и периода бо-
лезни) в крови, моче, спинномозговой, синовиальной, плевральной, пе-
рикардиальной жидкостях, мазках из носа и ротоглотки.
Менингококк может быть обнаружен в исследуемом материале при
прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму или обработан-
ных метиленовым синим (нефиксированный мазок в течение 2 мин об-
рабатывают 1% водным раствором метиленового синего).
Обнаружение внутриклеточно и внеклеточно расположенных грам-
отрицательных диплококков или одиночных кокков является весомым
аргументом в пользу менингококковой инфекции. Метод используют
для экспресс-диагностики.
Культуру менингококка можно выделить, засеяв исследуемый мате-
риал (кровь, спинномозговую жидкость, отделяемое из носоглотки,
плевральную жидкость и др.) на сывороточный агар и другие электив-
ные среды. Перед отправкой в лабораторию спинномозговую жид-
кость или другой исследуемый материал следует хранить в термостате
при температуре +37 °C, но не более 2—3 ч, учитывая нестойкость ме-
нингококка во внешней среде. Ответ из лаборатории получают не ра-
нее чем на 4-е сутки после посева. Желательно материал для посевов
брать до назначения антибактериальной терапии, так как даже одно-
кратный прием антибиотика снижает вероятность обнаружения ме-
нингококка.
После выделения возбудителя сложности возникают при необходи-
мости его идентификации по серогруппам, с этой целью используют
РА.
9*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
260
Группоспецифический менингококковый антиген можно обнару-
жить в исследуемом материале с помощью реакций иммуноэлектрофо-
реза, преципитации, латекс-агглютинации и др. Все они достаточно
специфичны, не дают перекрестных реакций с другими возбудителя-
ми.
В последние годы начинает использоваться ПЦР, особую ценность
она имеет при обследовании больных, у которых возбудители в спин-
номозговой жидкости и крови не обнаруживаются.
С помощью этих реакций можно исследовать мочу, так как именно
почками возбудитель и его компоненты выводятся из организма. Но
необходимо обязательно сочетать исследование мочи с исследованием
других биологических жидкостей по одной методике.
Серологические исследования — выявление противоменингококко-
вых антител (группоспецифических в РСК, РПГА и др.) — используют
для ретроспективной диагностики. Сроки появления антител определя-
ются клинической формой болезни, ее тяжестью. Исследование крови
производят в динамике с интервалом 7—12 дней.
Дополнительные методы диагностики — ЭЭГ, компьютерную
томографию, ЭКГ, ФКГ — проводят в динамике.
ЭЭГ позволяет уточнить наличие структурных изменений в мозге по
его биоэлектрической активности, а КТ особую помощь оказывает в
уточнении диагноза при наличии гематом, гидроцефалии и других объ-
емных поражений мозга. К обследованию больного часто привлекают-
ся другие специалисты: окулисты (осмотр глазного дна), невропатоло-
ги, отоларингологи, кардиологи, реаниматологи.
Критерии диагноза. Диагноз менингококкового назофарингита
помогают поставить следующие клинические проявления:
— двусторонний ринит с гнойным (слизисто-гнойным) отделяемым;
— гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»;
— умеренно выраженные явления интоксикации;
— умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Выявление внутриклеточно расположенных диплококков в назофа-
рингеальных мазках и тем более выделение культуры менингококка
подтверждает диагноз.
Для менингококцемии характерны:
— острое начало заболевания;
— предшествовавший назофарингит (признак непостоянный);
— выраженный общеинтоксикационный синдром;
— высокая температура (до развития ИТШ);
— геморрагическая сыпь, локализующаяся вначале на склерах,
конъюнктиве, кистях, стопах, ягодицах;
— появление обширных геморрагий с некрозами (в тяжелых случа-
ях);
— полисистемность поражений;
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
261
— возникновение у некоторых больных уже в первые часы болезни
таких грозных осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, острая надпочеч-
никовая недостаточность;
— выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.
Возбудитель может быть обнаружен в крови, в кожных высыпани-
ях.
При менингококковом менингоэнцефалите для подтверждения
диагноза имеют значение:
— предшествовавший назофарингит;
— острое начало заболевания;
— упорная разлитая головная боль, сопровождающаяся не принося-
щей облегчения рвотой;
— наличие менингеальных знаков, очаговых симптомов, признаков
поражения вещества головного мозга в сочетании с геморрагическими
высыпаниями на коже (даже единичными). Это очень важный при-
знак, поскольку изолированные поражения ЦНС очень трудно по кли-
ническим признакам отличить от гнойного менингоэнцефалита другой
этиологии;
— гнойный характер спинномозговой жидкости, наличие в ней вне-
и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков;
— нейтрофильный лейкоцитоз;
— быстрый эффект от антибактериальной терапии в адекватных до-
зах (пенициллин, левомицетина сукцинат растворимый и др.).
Дифференциальный диагноз. 1. Менингококковый назофарингит
приходится дифференцировать с различными поражениями носоглот-
ки вирусной, бактериальной, аллергической природы.
Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами
(гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденови-
русами), отличают следующие признаки:
— характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, сероз-
ные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизисто-гнойные с
первого для болезни);
— отсутствие характерных для менингококкового назофарингита
гнойных «дорожек»;
— отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови.
Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:
— поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — односто-
роннее гнойное отделяемое из носа);
— длительное упорное течение с периодическими рецидивами;
— характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнече-
люстной пазухи, возможно наличие «уровня»);
— отсутствие контагиозное™.
Общими признаками для менингококкового назофарингита и диф-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
262
терии носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле,
серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии:
— отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый ха-
рактер;
— местный процесс может сопровождаться образованием высыпа-
ний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;
— на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесова-
тые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается
кровоточащая поверхность;
— процесс может распространяться на слизистую оболочку минда-
лин, нёба, гортани и т.д.;
— слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия
выражена в меньшей степени);
— отсутствует гнойная «дорожка»;
— в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели.
2. Менингококцемию следует дифференцировать прежде всего с
заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксика-
ция и сыпь.
Скарлатину от менингококцемии отличают:
— «пылающий зев», «малиновый» язык;
— обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи,
захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в
местах естественных складок;
— наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, сво-
бодного от сыпи);
— ангина — частый признак;
— в мазках обнаруживают грамположительные кокки.
Для кори в отличие от менингококцемии характерны:
— наличие пятен Коплика;
— этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной
сыпью на лице и туловище;
— явления трахеобронхита;
— необильное серозное отделяемое из носа;
— лейкопения.
Ветряная оспа от менингококцемии отличается прежде всего харак-
тером высыпаний и их четкой динамикой: (пятно->папула->везику-
ла—>пустула (не всегда)—жорочка). Для менингококковой инфекции пус-
тулезные высыпания не характерны. В 1-е же сутки болезни, когда еще
нет типичных везикул, отличием ветряной оспы является обилие высыпа-
ний на лице.
При инфекционном мононуклеозе высыпания бывают полиморф-
ными, даже геморрагическими. Однако:
— локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не харак-
терна;
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
263
— часто бывает ангина;
— характерна генерализованная лимфаденопатия;
— гепатоспленомегалия — постоянный признак;
— в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомо-
ноцитоза.
Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочета-
нии с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии сле-
дующие симптомы:
— позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преиму-
щественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной по-
верхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;
— кратковременное снижение температуры тела перед появлением
сыпи (температурный «врез»);
— увеличение печени и селезенки;
— характерный внешний вид больного — «красные глаза на крас-
ном лице»;
— рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говоро-
ва—Годелье, дизартрия и др.);
— отсутствие ринита, фарингита;
— в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до
8—10 %).
Для лептоспироза, как и для менингококцемии, характерны острое
начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В от-
личие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симпто-
мы:
— жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в ик-
роножных мышцах;
— поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних при-
знаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой
почечной недостаточности;
— гиперемия и одутловатость лица;
— отсутствие катаральных явлений;
— увеличение печени и селезенки;
— желтуха (при желтушных формах);
— артралгия, но не артрит;
— в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная
СОЭ;
— в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены
лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле).
Клинику септической формы иерсиниоза и менингококцемии
сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморра-
гической сыпи, вероятность возникновения артритов.
Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
264
— лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся рез-
ким ознобом и потом;
— локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);
— наличием гепатолиенального синдрома;
— наличием болезненных и увеличенных периферических лимфа-
тических узлов;
— увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может
вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падал-
ки;
— вероятностью нарушения функции печени с умеренной гипер?
ферментемией;
— возможностью длительного течения заболевания;
— нередкими эозинофилией, анемией.
Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего ме-
нингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с сепсисом
другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тя-
желыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные
признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофа-
рингита и выделение менингококка.
ГЛПС от менингококцемии отличают следующие особенности:
— пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;
— мучительная постоянная головная боль;
— для начального периода заболевания характерны одутловатость и
гиперемия лица;
— ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией
и развитием ОПН;
— характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в под-
мышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар
хлыста) сыпи;
— позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);
— часто возникающая боль в животе и в поясничной области;
— увеличение печени;
— в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %),
СОЭ резко увеличена.
Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:
— преимущественно постепенным началом;
— длительным хроническим течением;
— частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки поло-
сти рта;
— локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгиба-
тельной поверхности верхних конечностей;
— отсутствием в классических случаях поражений суставов и сер-
дечно-сосудистой системы;
— частым увеличением селезенки;
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
265
— выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией.
Геморрагический васкулит, как и менингококцемии, может проте-
кать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артри-
тами. Однако он отличается тем, что:
— протекает более длительно;
— сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритема-
тозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический ха-
рактер;
— сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгиба-
тельной поверхности конечностей, вокруг суставов;
— кровотечения не характерны;
— часто возникают серозные артриты;
— возможно увеличение селезенки;
— иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с
соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;
— в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.
3. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеаль-
ный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он
может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболо-
чках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликво-
родинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.
Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бак-
терии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менин-
гизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, про-
текающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая
пневмония, сальмонеллез и др.).
Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном син-
дроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабора-
торных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при кото-
ром появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания,
грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на
этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?)
не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при яв-
ной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), под-
твержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необ-
ходима для определения давности процесса, его тяжести.
Основные дифференциально-диагностические признаки, на кото-
рые следует обращать внимание при исследовании спинномозговой
жидкости, представлены в табл. 12.
При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать
ряд правил.
Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при
застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздер-
жаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее
Таблица 12. Важнейшие изменения в спинномозговой жидкости при поражениях ЦНС различной
этиологии, имеющие дифференциально-диагностическое значение
Признаки Нормальная спинномозговая жидкость Менингизм Серозный вирусный менингит Серозный туберкулезный менингит Гнойный бак- териальный (в том числе ме- нингококко- вый) менингит Субарахнои- дальное крово- излияние
Цвет, Бесцветная, Бесцветная, Бесцветная, Бесцветная, Белесоватая Кровянистая,
прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная или опалесци- рующая опалесцирую- щая (редко ксантохром- ная) или зеленова- тая, мутная по отстаива- нии ксанто- хромная
Давление (кПа) 1,3—1,8 Незначитель- но повышено Повышено Резко повышено Резко повышено Повышено
Цитоз, Единичные Единичные Лимфоцитар- Лимфоцитар- Нейтрофилов Лейкоциты
(в 1 мкл), состав лейкоциты лейкоциты ный цитоз (до 300—400) ный цитоз (50—500) до 90 %, ци- тоз — от со- тен до тысяч (нейтрофилы и лимфоци- ты), эритроци- ты свежие и измененные
Белок, г/л 0,16—0,33 0,16—0,45 0,33—1 1—9 и больше 0,66—16,0 0,66—16,0
Диссоциация между количе- ством белка и клеток Нет Нет Клеточно- белковая Белково- клеточная Клеточно- белковая Клеточно- белковая
Реакция Панди + + + + + + + + + + + —
Реакция Нон- не—Апельта — — + (+ +) (+ + + +) (+ + + +) + + +
Сахар, ммоль/л 2,22—3,33 Норма Норма Снижен Умеренно снижен Норма
Фибринозная пленка — — В 3—5% случаев В 30—40% случаев Грубая, ча- ще — в виде осадка —
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
267
необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую
жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием манд-
рена, чтобы избежать вклинения.
Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не
делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенса-
торной гиперпродукции спинномозговой жидкости.
На основании только клинических признаков провести дифферен-
циальную диагностику между вирусным и бактериальным менингита-
ми (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не
представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой
жидкости может играть решающую роль. Однако туберкулезный ме-
нингит и субарахноидальное кровоизлияние имеют некоторые кли-
нические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до
того, как будет произведена спинномозговая пункция.
Так, при туберкулезном менингите в отличие от менингококково-
го:
— часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберку-
лезный менингит всегда бывает вторичным);
— при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а
иногда и лимфатических узлов;
— заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы
(головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают по-
степенно;
— температура тела также нарастает постепенно, редко достигая
высоких показателей;
— явления назофарингита не характерны;
— нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);
— заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению.
При субарахноидальном кровоизлиянии'.
— следует обращать внимание на возраст больных, этот патологиче-
ский процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;
— в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических за-
болеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию
различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и
т.д.);
— заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»;
— нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или
даже потеря сознания, возможны судороги;
— температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальней-
шем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;
— часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их ло-
кализация и выраженность зависят от локализации и обширности зо-
ны поражения ЦНС).
При различных коматозных состояниях, которые сопровождают
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
268
тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостато-
чности, может возникнуть менингеальный синдром.
Общими признаками коматозных состояний и менингита (менинго-
энцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной дея-
тельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой
церебральной симптоматики.
При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь
почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, су-
дорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные
рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина.
Определяются низкая относительная плотность мочи (1006—1010),
альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейко-
цитоз.
При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе име-
ются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начи-
наясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нор-
мальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, рас-
стройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется
запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка жел-
тушка. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характер-
ные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно разви-
тие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспус-
кание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар поя-
вляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов,
эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз.
Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсули-
на или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая
слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердце-
биение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальней-
шем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич
сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрица-
тельная. Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония
глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.
Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также со-
провождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может
появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все
эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспле-
номегалии и сопровождаются повышением активности печеночных
цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в
этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практичес-
ки соответствующую той, какая бывает при менингизме.
Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эк-
лампсическая, алкогольная, малярийная и др.).
Лечение. В лечении различных форм менингококковой инфекции
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
269
важнейшую роль играют антибактериальные препараты. Выбор их, до-
за, длительность курса лечения определяются чувствительностью ме-
нингококка к данному препарату, клинической формой заболевания,
тяжестью течения.
I. Локализованные формы. Санацию бактерионосителей можно
проводить в домашних условиях, больных с менингококковым назофа-
рингитом следует госпитализировать с учетом непредсказуемости
дальнейшего развития инфекционного процесса.
Этиотропную терапию можно проводить левомицетином (0,75 г 4
раза в сутки) или ампициллином (0,5 г 4 раза в сутки), длительность ле-
чения 5 дней. Все меньшей популярностью пользуются сульфанилами-
ды из-за частого развития вызываемых ими различных побочных реак-
ций, низкой чувствительности к ним менингококков. По эффективно-
сти они уступают антибиотикам. При назофарингите одновременно с
антибактериальными средствами назначают полоскание горла раство-
рами фурацилина, гидрокарбоната натрия. С учетом наличия у менин-
гококка аллергизирующего фактора из патогенетических средств мож-
но назначить диазолин или тавегил. Контрольный бактериологический
посев следует делать не ранее чем через 2 дня после окончания курса
лечения антибактериальными препаратами.
II. Генерализованные формы. Больные с генерализованными фор-
мами подлежат срочной госпитализации в инфекционные стационары,
желательно в реанимационные отделения или палаты интенсивной те-
рапии, где им обеспечивается постоянное круглосуточное наблюдение.
Режим строгий постельный.
Менингококцемия. Желательно, чтобы больные с таким диагнозом
доставлялись в стационар шоковой бригадой, поскольку сама транс-
портировка больного может сопровождаться бурным прогрессирова-
нием заболевания. Главное на догоспитальном этапе — не допустить
развитие ИТШ. Врач скорой помощи не должен начинать антибактери-
альную терапию до поступления больного в стационар, а глюкокорти-
костероиды (не менее 40—60 мг преднизолона внутривенно) следует
ввести перед транспортировкой.
Этиотропная терапия. При выборе антибактериального препарата
следует помнить о спектре чувствительности менингококка, характере
действия препарата. Наиболее эффективен пенициллин, оказывающий
выраженное бактерицидное действие на менингококк. Однако именно
высокая активность препарата требует большой осторожности при
назначении его больным с менингококцемией, особенно сопровож-
дающейся развитием ИТШ, так как лечение пенициллином может усу-
губить явления шока. Не рекомендуется назначать и другие препа-
раты, обладающие бактерицидным действием, из-за возможности уси-
ления эндотоксических реакций.
Значительно менее выражено бактерицидное действие на менинго-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
270
кокк при применении обычных терапевтических доз левомицетина.
Поэтому ему отдают предпочтение. Обычно назначают левомицетина
сукцинат (суточная доза до 4 г, вводят равными частями через каждые
6—8 ч внутримышечно или внутривенно).
В первые дни заболевания антибиотики, как и другие препараты,
следует вводить внутривенно. Чтобы обеспечить постоянный доступ к
вене (локтевой или подключичной), проводят катетеризацию.
Длительность курса лечения — не менее 10—12 дней. При явном
улучшении состояния больного можно перейти на внутримышечное
введение антибиотика. Если необходимо пролонгировать антибактери-
альную терапию, можно через 7—10 дней заменить один антибиотик
другим. Эффективен при лечении менингококцемии тетрациклин
(25 мг/кг массы тела больного в сутки), но внутримышечное введение
его весьма болезненно, а внутривенное нередко вызывает флебиты.
Пероральное применение антибиотиков при менингококцемии неце-
лесообразно, так как нарушается всасывание препаратов.
Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационную терапию осу-
ществляют солевыми растворами («Ацесоль», 5 % раствор глюкозы,
раствор Рингера). При необходимости проводят коррекцию КОС и
электролитов. Общее количество введенной жидкости должно состав-
лять около 40 мл/кг массы тела в сутки. Если рвоты нет и больной мо-
жет пить, внутривенное введение растворов желательно ограничить и
перейти на пероральную детоксикацию. Обязательно в ходе лечения
следить за водным балансом, учитывая возможность задержки жидко-
сти в организме с последующим развитием отека легких и мозга. Неце-
лесообразно применение на фоне выраженных микроциркуляторных
нарушений коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин), так
как они способствуют развитию отека легких и сердечной недостаточ-
ности. Иногда может возникнуть необходимость в назначении моче-
гонных средств, с этой целью внутривенно вводят лазикс. Внутривен-
ное введение гепарина (10 000 — 20 000 ЕД в сутки) на ранней стадии
ИТШ препятствует развитию ДВС-синдрома; в дальнейшем лечебную
тактику будут определять характер и глубина коагуляционных наруше-
ний.
При менингококцемии применение глюкокортикостероидов обяза-
тельно, так как это мощное противовоспалительное и противоаллерги-
ческое средство. Необходимо также учитывать, что при поражении
надпочечников необходима заместительная терапия.
Особенно важно выбрать адекватную дозу глюкокортикостероидов
при тяжелом течении менингококцемии в первые дни (часы) болезни,
когда гипофункция надпочечников может быть связана со стрессом. В
этих случаях иногда необходимо назначать преднизолон в очень боль-
шой дозе — по 30—60 мг, а иногда и более через каждые 40—50 мин до
стабилизации АД. От допамина лучше в это время воздержаться. Такая
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
271
массированная гормональная терапия редко бывает необходима более
1—2 дней, затем быстро, в течение 1—2 дней, дозы глюкокортикосте-
роидов снижают до 30—40 мг в сутки. Обычно большие дозы глюко-
кортикостероидов бывают необходимы лишь при развитии или угрозе
развития ИТШ. Если снижение АД связано с заболеванием сердца (фо-
новым или возникшим в ходе данного инфекционного процесса), то
водно-солевые растворы следует применять осторожно, так как увели-
чивается опасность развития отека легких. Целесообразно назначение
дигиталиса в обычных терапевтических дозах. Показана оксигенотера-
пия.
При менингококковом менингите (менингоэнцефалите) эффектив-
ность лечения в значительной мере определяется ранним назначением
антибиотика: если лечение начато с первого дня болезни, то заболева-
ние может принять абортивное течение, а спинномозговая жидкость
останется серозной.
При проведении антибактериальной терапии этим больным следует
соблюдать ряд правил:
— выбранный для лечения антибиотик должен хорошо проникать
через гематоэнцефалический барьер, обладать минимальной токсично-
стью для ЦНС и всего организма, к нему не должен быть резистент-
ным менингококк;
— не следует применять комбинации антибиотиков, так как это со-
провождается усилением токсического действия на ЦНС;
— не следует вводить антибиотик непосредственно в спинномозго-
вой канал, так как это может привести к усилению местных токсичес-
ких реакций (возможны судороги на этом фоне) и способствовать поз-
же развитию вентрикулита;
— в ходе лечения нельзя уменьшать дозу препарата, так как и без
того при уменьшении воспаления снижается проницаемость гематоэн-
цефалического барьера и, следовательно, концентрация антибиотика в
спинномозговой жидкости;
— при назначении мочегонных средств (а это обязательный компо-
нент медикаментозной терапии при менингите) быстрее уменьшается
концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, поэтому ин-
тервалы между введением препарата должны быть короче;
— длительность антибактериальной терапии должна быть не менее
10—12 дней. Показанием к ее отмене (в комплексе) являются нормали-
зация температуры, исчезновение менингеальных знаков, санация
спинномозговой жидкости.
Препаратом выбора является пенициллин. Его назначают в суточ-
ной дозе до 24 000 000 ЕД (большие дозы уже могут оказать токсичес-
кое действие), интервал между введением доз — не более 3 ч. Следует
чередовать калиевую и натриевую соль пенициллина, чтобы избежать
гиперкалиемии. В такой же дозе можно назначать пенициллин G, при
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
272
этом уменьшается частота инъекций (2—4 раза в сутки). Эффективен
и ампициллин в суточной дозе до 400 мг/кг массы тела больного.
При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина
сукцинат растворимый (до 4 г в сутки), оксациллин (до 300 мг/кг массы
в сутки с интервалами между введениями не более 3 ч, но он хуже про-
никает через гематоэнцефалический барьер, оказывая к тому токсиче-
ское действие на клетки головного мозга). Можно назначить тетрацик-
лин внутривенно, он хорошо проникает через гематоэнцефалический
барьер. Эффективны также цефалоспорины третьего поколения (цеф-
триаксон, цефотаксим). Обладая широким спектром действия, они по-
казаны в тех случаях, когда еще не уточнена этиология гнойного ме-
нингита.
Патогенетическая терапия включает применение глюкокортикосте-
роидов, предпочтительнее дексаметазон (выпускается в ампулах, со-
держащих в 1 мл 0,004 г препарата). Он обладает способностью купи-
ровать отек мозга, не вызывает задержку солей и воды в организме.
Минимальная суточная доза — 2—3 мг (до 8—10 мг), вводить его мож-
но внутривенно. Вопрос о длительности гормонотерапии решают инди-
видуально, но обычно бывает достаточно 4—6 дней. Обязательно на-
значают мочегонные средства, при этом осмотические диуретики (15 %
раствор маннитола, 30 % раствор мочевины) следует сочетать с лазик-
сом, эуфиллином. Можно использовать 20 % раствор альбумина, если
нет признаков сгущения крови. Осуществляют парентеральную деток-
сикацию солевыми растворами, при необходимости — коррекцию
КОС. Показана оксигенотерапия.
При лечении комбинированной формы (менингококцемии + ме-
нингоэнцефалит) любой препарат оценивают применительно к каждо-
му из этих двух патологических состояний, учитывая степень тяжести
каждого из них.
Так, например, среди этиотропных средств предпочтение следует
отдать левомицетина сукцинату, так как он все же проходит через ге-
матоэнцефалический барьер и не усиливает явления эндотоксикоза
(так как на менингококк он действует преимущественно бактериоста-
тически). Можно назначать тетрациклин. Пенициллин предпочти-
тельнее других препаратов, если менингококцемии не сопровождает-
ся ИТШ. Введение растворов следует уменьшить с учетом поражения
ЦНС. От назначения эуфиллина следует воздержаться, так как давле-
ние и без того имеет тенденцию к снижению. Не назначать мочегон-
ные средства, пока не стабилизируется АД. Исключить мочевину из
лечебных средств, так как при менингококцемии могут поражаться
почки.
Выбор дозы гормонов и длительности курса лечения определяются
состоянием надпочечников, вероятностью развития ИТШ и других ос-
ложнений.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
273
Таким образом, единой схемы лечения при смешанных формах быть
не может.
Следует помнить, что чем больше медикаментов получает больной,
тем больше вероятность побочных реакций (токсических, аллергичес-
ких).
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших
генерализованные формы менингококковой инфекции, выписывают
после полного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3
нед от начала болезни. Все, перпенесшие менингит, должны находить-
ся под наблюдением невропатолога и участкового врача не менее 2 лет.
При благоприятном исходе болезни обследование проводят в течение
первого года 1 раз в 3 мес, в течение второго года — 1 раз в б мес. При
наличии остаточных явлений назначают соответствующее лечение.
Профилактика. Общая профилактика сводится к своевременному
выявлению, изоляции и лечению больных с различными формами ме-
нингококковой инфекции, мероприятиям в очаге (санитарная обработ-
ка, наблюдение за контактными).
Специфическая профилактика обеспечивается вакцинацией. Изго-
товлены вакцины, содержащие капсульный полисахарид менингокок-
ков типа А, С, У, W135. Имеются моновакцины (А и С), бивалентные
вакцины (А + С), квартавакцины (A + C + y+W135).
Вводят вакцину однократно внутримышечно, доза зависит от воз-
раста. Слабый иммунный ответ вырабатывается у детей в возрасте до 2
лет, что объясняется несовершенством иммунной системы. В осталь-
ных возрастных группах получен хороший эффект: А-вакцина обеспе-
чивает защиту на 2 года, С — на 2—4 года.
Против менингококков типа В вакцины пока нет, что объясняется
слабой иммуногенностью этого возбудителя.
Целесообразность проведения экстренной профилактики контакт-
ным антибиотиками или сульфаниламидами признается не всеми.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
274
Легионеллез
Легионеллез — острое инфекционное заболевание с ка-
пельным механизмом передачи, вызываемое легионеллами
и характеризующееся широким диапазоном клинических
проявлений — от субклинических или относительно легко
протекающих респираторных заболеваний до тяжелой па-
тологии легких, нервной системы, пищеварительного тра-
кта и др. (лат. — legionellesis, англ. — legionella infections,
legionellesis).
Термины «болезнь легионеров» (legionnaires disease — англ.), «питтс-
бургская пневмония» (Pittsburg pneumonia — англ.), «лихорадка Понти-
ак» (Pontiac fever — англ.) являются не синонимами, а обозначениями
клинических форм инфекции, вызываемой легионеллами.
Краткие исторические сведения. Впервые вспышка легионеллеза
была зарегистрирована в Филадельфии (США) в июле-августе 1976 г.
Болезнь охватила главным образом участников конгресса организации
«Американский легион», что обусловило в дальнейшем ее название
«болезнь легионеров». Заболел 221 человек, из них 34 — умерли. Забо-
левшие проживали в отеле «Белью-Стратфорд» или поблизости и посе-
щали заседания конгресса. Через 5 мес L.Mc Dade (1977) выделил неиз-
вестную ранее грамотрицательную палочку из легочной ткани челове-
ка, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного
микроорганизма была доказана ретроспективно при изучении ранее
взятых сывороток больных, в которых был выявлен высокий уровень
специфических антител к выделенному новому микроорганизму. Рет-
роспективное изучение сывороток, хранившихся в Центре по конт-
ролю за болезнями в г. Атланте (США), показало, что тот же возбуди-
тель послужил причиной возникновения не расшифрованных ранее
ОРЗ в Вашингтоне (1965), в г. Понтиак штата Мичиган (1968), в г. Бени-
дорм в Испании (1973). В последующие годы около 200 вспышек забо-
леваний со сходной клиникой были зарегистрированы в США, Велико-
британии, Испании, Италии, Франции, Швеции, ФРГ, ЮАР, Нидерлан-
дах, Греции и других странах мира. В ноябре 1978 г. на Международ-
ном симпозиуме по болезни легионеров, проходившем в г. Атланте
(США), для возбудителя новой инфекции было предложено название
Legionella pneumophila. Позже была установлена серологическая неод-
нородность легионелл.
Актуальность. Легионеллезы регистрируются практически во всех
странах мира и наносят обществу значительный экономический
ущерб, что обусловлено длительной временной утратой трудоспособ-
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
275
ности, тяжестью течения, высокой (1—50 %) летальностью. С каждым
годом отмечается рост заболеваемости в Великобритании, Канаде, Ав-
стралии, США, Франции и других странах мира. Удельный вес легио-
нелл в этиологической структуре острых пневмоний достигает в разли-
чных регионах 5—20 %. В США заболевания, вызываемые Legionella
pneumophila, составляют 7—12 на 100 000 в год.
Легионеллез относится к числу «новых» инфекций, поэтому наши
сведения об этой инфекционной патологии еще далеко не полные.
Этиология. Возбудитель легионеллеза относится к роду Legionella,
семейству Legionellaceae. К настоящему времени известно около 30
видов легионелл, из которых лишь 12 достоверно вызывают заболева-
ние у человека: L.pneumophila, L.micdadei, L.bozemanii, L.jordanis, L.gor-
manii, L.longbeachae 1 и 2, L.oakridgensis, L.wadsworthii, L.dumoffii,
L.feeleii, L.hackeliae, L.maceachernii. Вид L.pneumophila является наибо-
лее представительным по числу входящих в него серогрупп (12) и наи-
более изученным. Легионеллы — ДНК-содержащие грамотрицатель-
ные палочковидные бактерии диаметром 0,5—0,7 мкм и длиной 2—
3 мкм. Встречаются более длинные формы — до 50 мкм, а также кокко-
видные и плеоморфные формы. Хорошо окрашиваются по Гименесу
(D.Gimenez, 1964) гематоксилином и эозином, импрегнацией серебром
по Дитерле. Микроорганизмы располагаются вне- и внутриклеточно.
Некоторые из внутриклеточных форм близки морфологически к грам-
отрицательным внутриклеточным облигатным паразитам типа риккет-
сий и хламидий. В легких человека бактерии обнаруживаются в некро-
тических альвеолярных макрофагах. Электронно-микроскопические
исследования выявили у легионелл жгутики (1 или 2), обеспечивающие
поступательное движение возбудителя.
Легионеллы — факультативные паразиты, требующие для своего
роста максимально обогащенную искусственную питательную среду
(ВСУЕ-агар) со специфической добавкой (полимиксин и др.). Подходя-
щей средой для легионелл является также агар Мюллера—Хинтона с
добавлением гемоглобина (1 %) и изовитолекса (1 %). Для всей группы
легионеллоподобных микроорганизмов наиболее надежным остается
культивирование в куриных эмбрионах. Оптимальная температура ро-
ста + 35 °C, pH 6,9—7,0. При температуре ниже 25 °C и выше 42 °C
рост отсутствует. Ухудшение роста легионелл отмечается при сниже-
нии концентрации кислорода и полностью прекращается в анаэробных
условиях.
Легионеллы отличаются значительной устойчивостью. В воде из
крана при температуре + 4 °C они выживают в течение года, в дистил-
лированной воде — 120 дней, при —70 °C — несколько лет, а при тем-
пературе + 32...+ 40 °C могут даже размножаться.
При исследовании биохимического спектра активности различных
штаммов легионелл существенных различий не обнаружено. Все леги-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
276
онеллы обладают выраженной ферментативной активностью: они вы-
деляют р-лактамазу (она инактивирует пенициллин, но не действует на
цефокситин или цефуроксим), протеолитические ферменты, эстеразы,
фосфатазу, фосфоамилазу и др. Предполагают, что ферментативная
активность легионелл различна в разных условиях (при паразитичес-
ком существовании в организме человека или животного, росте на ис-
кусственных средах и в природной водной среде).
Антигенная структура легионелл представляется достаточно слож-
ной. Многие анаэробные и аэробные бактерии могут давать перекрест-
ные реакции с легионеллами. Выделен группоспецифический анти-
ген — липидо-протеино-карбогидратный комплекс. На поверхности
бактериальной клетки имеется также специфический для каждой груп-
пы высокомолекулярный карбогидратный антиген.
Основным фактором патогенности легионелл являются термоста-
бильные эндотоксины. Они многокомпонентны, сложны по структуре,
имеют в своем составе гемолизины, цитотоксины. Один из эндотокси-
нов нарушает потребление кислорода и бактерицидную активность ма-
крофагов, что играет важную роль в прорыве защиты против легио-
нелл при инфицировании. Токсическая активность утрачивается лишь
после 30 мин кипячения. Не исключается наличие экзотоксина. Легио-
неллы стимулируют продукцию специфических антител.
Эпидемиология. Возбудитель легионеллеза — естественный обита-
тель открытых водоемов, почвы, грунтовых вод. Особенно благоприят-
ные условия для жизни и размножения микроорганизмов создаются в
воде систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, вод-
ных охладительных установок, головок душа, испарительных конденса-
торов, искусственных термальных водоемов промышленных и энерге-
тических объектов (в том числе атомных электростанций), а также ир-
ригационных сооружений, водопроводного и лабораторного оборудо-
вания, плавательных бассейнов, массажных ванн. Легионеллы выделя-
ются из природных водоемов в ассоциациях с фотосинтезирующими
сине-зелеными водорослями, причем фотосинтетическая активность
последних влияет на скорость их размножения. Доказано, что морфо-
логия, питательные потребности и метаболизм легионелл адаптирова-
ны к существованию внутри амёб, в одной амёбе может находиться бо-
лее 1000 микробных клеток. Таким образом, легионелла — типичный
представитель группы сапронозных инфекций, при этом возбудитель
может длительно обитать в окружающей среде, но при попадании в ор-
ганизм не погибает, а использует его как новую среду обитания.
Восприимчиво к инфекции население всех возрастных групп. Воз-
раст больных, у которых заболевание протекает с поражением легких,
составляет 50—60 лет, а заболевших лихорадкой Понтиак — 18—39
лет. Болезнь легионеров в 2—4 раза чаще регистрируют у мужчин. Де-
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
277
ти заболевают редко, иногда в возрастной группе до 2 лет заболевание
встречается в виде спорадических случаев.
Выявление антител к легионеллам в сыворотках крови домашних
животных и обезьян указывает на возможное их заражение в естест-
венных условиях.
Путь передачи инфекции — аэрогенный, хотя не во всех известных
случаях он убедительно доказан. При этом в помещение, где находятся
люди, поступает воздух из системы кондиционеров, содержащий ле-
гионеллы. О возможности передачи инфекции от человека к человеку
до сих пор ведутся дебаты, хотя имеются данные, достаточно убеди-
тельно свидетельствующие о такой вероятности. Так, L.Saravolatez
(1979) в реакции гемагглютинации выявил более высокие титры анти-
тел к L.pneumophila у группы сотрудников, работавших с больными бо-
лезнью легионеров. Имеются сведения и о разной степени контагиоз-
ное™ при различных клинических формах легионеллезов.
Заболевания регистрируют в виде вспышек и спорадических случа-
ев. Обращает на себя внимание выраженная сезонность заболевания:
эпидемические вспышки возникают преимущественно в летнее время,
что связано с интенсивным использованием систем кондиционирова-
ния воздуха. Легионеллы могут быть причиной вспышек внутриболь-
ничной пневмонии. Именно так проявила себя питтсбургская пневмо-
ния в 1978 г. Факторы передачи инфекции при спорадических случаях
заболевания не известны. Описан случай выделения L.pneumophila из
плацентарной ткани здоровой матери, что указывает на возможность
носительства легионелл и вертикального пути передачи инфекции. За-
болеваемость выше в экономически развитых индустриальных рай-
онах.
Классификация. В настоящее время выделяют следующие клиниче-
ские формы легионеллеза, различающиеся по особенностям течения:
— болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома по-
ражения легких;
— лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмо-
нии;
— лихорадка Форт—Брэгг (лихорадка с сыпью);
— питтсбургская пневмония, возникающая при выраженных имму-
нодефицитах.
По степени тяжести различают течение:
— субклиническое,
— легкое,
— средней тяжести,
— тяжелое,
— крайне тяжелое (молниеносное).
Не исключается возможность носительства легионелл.
Легионеллез — новое инфекционное заболевание, которое только
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
278
изучается. Еще не упорядочена номенклатура, а поэтому представлен-
ная классификация еще неоднократно будет изменяться, дополняться.
Примерная формулировка диагноза. 1. Легионеллез (лихорадка
Понтиак), течение средней тяжести.
2. Легионеллез (болезнь легионеров), тяжелое течение, ИТШ.
Патогенез. Легионеллез относится к числу инфекций, изучение ко-
торых началось только в последние 1,5—2 десятилетия. В патогенезе
легионеллеза еще много белых пятен. Наиболее изучен к настоящему
времени патогенез болезни легионеров, поэтому на его рассмотрении
мы и остановимся.
При инфицировании заболевание возникает далеко не у всех.
К группам риска относятся:
— больные с иммунодефицитом различного происхождения;
— лица пожилого и старческого возраста;
— люди, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями серд-
ца, почек, легких, а также диабетом;
— хронические курильщики и алкоголики.
Основной моделью для экспериментального изучения легионеллеза
являются морские свинки, у которых инфекция протекает с развитием
некробиотических процессов на фоне выраженного токсикоза, что,
как правило, приводит к гибели животных.
Проникновение легионелл в организм происходит через реснитча-
тый эпителий дыхательных путей. Вероятность заражения зависит в
значительной мере от вирулентности легионелл, их количества, разме-
ров аспиратов, с которыми они попадают в дыхательные пути (чем
мельче аспират, тем глубже проникает возбудитель). В зону, куда про-
никли легионеллы, устремляются макрофаги. Они захватывают легио-
нелл, однако способность легионелл угнетать функциональную актив-
ность лейкоцитов приводит к тому, что фагоцитоз становится незавер-
шенным: легионеллы не только сохраняются, но и размножаются в ма-
крофагах. Инфицированные макрофаги затем способствуют проник-
новению инфекции в альвеолы. Размножение и накопление легионелл
происходит в клетках альвеол, где и возникает выраженная местная
воспалительная реакция. В воспалительном экссудате содержатся мак-
рофаги, полиморфноядерные нейтрофилы, эритроциты, фибрин, бе-
лок. Альвеолы теряют свою эластичность. Воспаление распространяет-
ся и на интерстициальную ткань, где возникают также клеточная ин-
фильтрация, отек, фибринозное пропитывание. В воспалительном оча-
ге легионеллы располагаются внутриклеточно (в альвеолярном эпите-
лии, макрофагах) и внеклеточно. Очаги поражений могут быть неболь-
шими или захватывать целую долю легкого. Процесс носит преимуще-
ственно двусторонний характер. Нередко появляется и небольшой
плевральный экссудат, в котором обнаруживаются макрофаги, возбу-
дитель, его растворимые антигены, фибрин. В зоне поражения иногда
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
279
появляются очаговые кровоизлияния, абсцессы. Все эти изменения
приводят к нарушению дыхания, развитию гипоксемии и гипоксии.
Нарушения выражены тем значительнее, чем массивнее поражение
легочной ткани.
Воспалительные изменения выявляются нередко и в слизистой обо-
лочке бронхиол (отек, инфильтрация макрофагами и полиморфноядер-
ными нейтрофилами). Они могут сочетаться с поражением легочной
ткани или возникать изолированно (самостоятельно).
Из воспалительного очага легионеллы, расположенные внеклеточно
и внутри макрофагов, разносятся лимфогенным и гематогенным путем
по всему организму (генерализация и диссеминация процесса), оседая
затем во внутренних органах. Но основное повреждающее действие
оказывают токсические субстанции легионелл, а не сам возбудитель.
Токсины, растворимые антигены, ферменты попадают в кровяное
русло при разрушении циркулирующих легионелл или из очагов вос-
паления путем диффузии через ткани. От их количества зависит сте-
пень интоксикации, могут развиться ИТШ, ДВС-синдром. Поражение
сосудов, ЦНС, печени обусловлено главным образом действием токси-
нов, ферментов и различных антигенных компонентов легионелл.
Следствием возникающих на этом фоне циркуляторных расстройств
являются увеличение печени (застойная печень) и селезенки, отек лег-
ких, нарушение кровообращения в сердечной мышце с развитием мио-
кардита, возможен перикардит. Но все изменения, кроме тех, которые
возникают в легких, не имеют специфических признаков.
В ответ на агрессию легионелл организм вырабатывает средства за-
щиты — антитела различных классов. Легионеллы оказываются рези-
стентными к бактерицидному действию иммунной сыворотки, но чув-
ствительны к специфическим антителам и комплементу. У перенесших
болезнь легионеров обнаруживают антитела класса IgG, длительность
существования которых не уточнена. Не исключено, что иммунитет
может поддерживаться за счет персистирования возбудителей в орга-
низме.
Клиника. Болезнь легионеров. Болезнь легионеров и пневмонию
Брод-Стрит первоначально описывали как отдельные клинические
формы. Однако дальнейшее изучение показало полную идентичность
этих заболеваний.
Болезнь легионеров вызывает чаще всего L.pneumophila. Инкубаци-
онный период при этом заболевании составляет 2—И дней (в среднем
7 дней). Заболевание протекает с большим полиморфизмом клиничес-
ких проявлений — от субклинических или идущих с умеренным рес-
пираторным синдромом форм до молниеносных, обусловленных раз-
витием ИТШ.
Для типичных случаев заболевания характерно острое, внезапное
начало.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
280
В первые дни болезни ведущим является общетоксический синдром:
упорная головная боль, мышечная боль, артралгия. В тяжелых случаях
рано появляются спутанность сознания, бред, галлюцинации, затрудне-
ние речи — симптомы, свидетельствующие о развитии токсической
энцефалопатии. В отдельных случаях возникают парезы черепных нер-
вов. При исследовании спинномозговой жидкости изменений не выяв-
ляют.
Температура с ознобом быстро поднимается до высокой, достигая
40 °C и более, она бывает постоянного или ремиттирующего характера.
Особенностью лихорадки является то, что антипиретики не дают ожи-
даемого эффекта.
Симптомы поражения дыхательных путей проявляются со 2—4-го
дня болезни на фоне выраженного токсикоза. Возникает сухой ка-
шель, не приносящий облегчения, нередко он сопровождается болью в
грудной клетке. Через несколько дней появляется небольшое количе-
ство мокроты, чаще слизисто-гнойной, нередко с примесью крови. На-
растает одышка. Поражаться может одно легкое или оба, процесс мо-
жет быть очаговым, сегментарным. Нередко поражается вся доля лег-
кого (чаще нижняя справа), давая соответствующую клиническую кар-
тину при физикальном исследовании. В процесс может вовлекаться
плевра, в связи с чем появляется шум трения плевры. Нарастающие яв-
ления дыхательной недостаточности сопровождаются тахипноэ, циано-
зом. Состояние больного ухудшается, если в легких образуются едини-
чные или множественные абсцессы. Но особенностью этой клиничес-
кой формы является то, что трахея и крупные бронхи в патологичес-
кий процесс не вовлекаются.
Почти у половины больных с первых дней болезни проявляется га-
строинтестинальный синдром в виде сильной боли в животе (преиму-
щественно в эпигастральной области), тошноты, рвоты, диареи. Стул
водянистый, без патологических примесей. В отдельных случаях сим-
птомы поражения дигестивной системы могут преобладать над респи-
раторными, что в сочетании с симптомами токсикоза может быть при-
чиной диагностических ошибок. Диарея длится обычно до 5—10 дней,
она может сопровождаться значительными водными и электролитны-
ми нарушениями.
Гипоксия, токсикоз создают неблагоприятные условия для работы
всех органов. При исследовании сердечно-сосудистой системы опреде-
ляют глухость сердечных тонов, относительную брадикардию, гипотен-
зию. У части больных выявляют поражение почек различной степени,
оно может проявляться лишь умеренной протеинурией и гематурией
или даже почечной недостаточностью. Отмечается увеличение печени,
у части больных выявляется умеренное нарушение ее функции. Воз-
можно развитие ДВС-синдрома.
Наиболее тяжелые случаи заболевания сопровождаются развитием
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
281
ИТШ. Чаще всего он возникает в 1—2-е сутки заболевания и является
непосредственной причиной смерти больного еще до развития призна-
ков тяжелого поражения дыхательных путей.
При благоприятном течении заболевания и отсутствии осложнений
со 2-й недели начинается процесс обратного развития, который преж-
де всего проявляется постепенным снижением температуры, уменьше-
нием кашля, токсикоза. Однако период реконвалесценции идет очень
медленно: рассасывание пневмонических инфильтратов продолжается
в течение нескольких недель, месяцами сохраняются одышка при фи-
зической нагрузке, слабость, астенический синдром. Полное заверше-
ние процесса в легких и нормализация рентгенологической картины
иногда затягиваются до 8—10 нед.
Существует и другая форма болезни легионеров — острый альвео-
лит. Она отличается от типичного течения тем, что обильная, длительно
сохраняющаяся звучная крепитация сочетается с отсутствием выра-
женных рентгенологических изменений. В затяжных случаях развива-
ется фиброзирующий альвеолит.
Лихорадка Понтиак (по названию местности, где в 1968 г., еще до
открытия возбудителя, возникла вспышка заболевания) вызывается
L.pneumophila или L.feeleii.
Инкубационный период длится 5—66 ч, в среднем — 36 ч, но он мо-
жет удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро с недомогания,
диффузной мышечной боли, тошноты, анорексии. Озноб, повышение
температуры до 37,9—40,2 °C являются постоянными признаками дан-
ной клинической формы. Симптомы поражения верхних дыхательных
путей (насморк, сухой кашель, болезненность и сухость в глотке, боль
в области грудины) наблюдаются у половины больных. Нередко появ-
ляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок. При относи-
тельно редко встречающемся тяжелом течении возможно появление
признаков, свидетельствующих о токсическом действии на ЦНС, —
бессонница, галлюцинации, рвота, нарушение сознания и координа-
ции движений, расстройство памяти. У 1/3 больных появляются боль в
животе, диарея, боль в суставах, носовые кровотечения. Заболевание
заканчивается без лечения в течение 2—5 дней. Период реконвалес-
ценции характеризуется недомоганием, нарушением памяти, способ-
ности сосредоточиться, раздражительностью. У 14 % больных возника-
ют рецидивы. Кратковременность течения болезни, отсутствие особых
специфических признаков, сходство со многими другими респиратор-
ными заболеваниями являются причиной того, что диагноз при спора-
дических случаях ставят только ретроспективно.
Лихорадка Форт—Брэгг по клиническим проявлениям очень на-
поминает лихорадку Понтиак. Главное отличие — полиморфные кож-
ные высыпания, которые появляются с первых дней болезни. Через
несколько дней они исчезают, не оставляя следа. Диарея бывает реже.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
282
Питтсбургская пневмония, получившая название от местности,
где впервые возникла вспышка этой болезни, вызывается L.micdadei
(возбудитель выделен лишь в 1979 г.). Эта форма заболевания особенно
часто встречается у больных с иммунодефицитом (получавших имму-
нодепрессивную терапию, страдающих злокачественными и тяжелыми
гематологическими заболеваниями, после трансплантации органов).
Заболевание может регистрироваться как нозокомиальная инфек-
ция. У лиц с неотягощенным анамнезом оно протекает по типу обыч-
ной нетяжелой пневмонии и часто даже не требует особого лечения.
При рентгенологическом исследовании в легких можно выявить ин-
фильтраты, не склонные к распространению.
У больных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и ха-
рактеризуется острым началом, высокой температурой, интоксикаци-
ей (головная боль, миалгия). Часто появляются боль в животе, диарея.
Обычные проявления — кашель, боль в грудной клетке, одышка. На
этом фоне возможны легочная эмболия, кожные абсцессы. Часто воз-
никает распространенный прогрессирующий процесс в легких, сопро-
вождающийся в ряде случаев плевральным выпотом.
Осложнения. При тяжелом течении болезни легионеров и питтс-
бургской пневмонии могут развиваться самые различные осложнения:
отек, абсцесс или инфаркт легких, эмпиема плевры, ИТШ, ДВС-син-
дром с нарушением микроциркуляции, желудочными, кишечными, но-
совыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.
Описаны случаи развития ОПН, проявляющейся продолжительной
анурией, азотемией (обычно на фоне ИТШ).
Указанные осложнения развиваются преимущественно на фоне
хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммуноде-
прессией различной природы, в том числе и на фоне иммунодепрес-
сивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками.
При лихорадке Понтиак серьезные осложнения не зарегистрирова-
ны.
Исходы. Летальность при болезни легионеров достигает 20—30%,
при питтсбургской пневмонии с фоновым иммунодефицитом она бы-
вает еще выше.
У реконвалесцентов длительно сохраняется астенический синдром
(слабость, головокружение, раздражительность), иногда возникает ам-
незия.
В отдаленный период возможно формирование хронической пнев-
монии, фиброза легких, хронического гепатита, миокардита. Однако
частота таких осложнений и реальная связь их именно с легионелле-
зом сейчас уточняются.
Лихорадка Понтиак и лихорадка Форт—Брэгг протекают сравни-
тельно легко, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоров-
лением.
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
283
Остается открытым вопрос о возможности персистирования легио-
нелл в организме.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В
острый период болезни в анализе крови выявляют лейкоцитоз
(10—17 • 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случа-
ях — тромбоцитопению, выраженную лимфопению, СОЭ значительно
увеличена и может достигать 80 мм/ч.
Микроскопическое исследование мочи позволяет выявить увеличе-
ние числа цилиндров, эритроцитов; возможны повышение содержания
белка, лейкоцитурия.
При микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, обнару-
живают множество полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов,
но бактерий обычно не находят.
Биохимические методы исследования информативны при тяжелом
течении легионеллеза. Они позволяют уточнить степень нарушения
метаболизма, поражения печени, почек. Так, гипонатриемия, гипофос-
фатемия могут сопровождать легионеллез, протекающий с диареей, а
также длительной лихорадкой, потливостью. Метаболический респира-
торный ацидоз, гипоксию обычно наблюдают при легочной форме за-
болевания, степень выраженности этих нарушений коррелирует с тя-
жестью процесса в легких. При поражении печени активность транс-
фераз повышается, но увеличение содержания билирубина не харак-
терно. При поражении почек повышается уровень креатинина, моче-
вины, что свидетельствует о почечной недостаточности.
Специфическая диагностика. Легионеллы могут быть обнаружены
в исследуемом материале (мокрота, трупный материал — ткань печени,
легких, селезенки) при использовании окраски по Гименесу или им-
прегнацией серебром.
Возможно выделение возбудителя из мокроты, промывных вод
бронхов и легочной ткани умерших от легионеллеза. В период разгара
болезни возбудитель может быть выделен из крови. Посевы произво-
дят на специальные среды, в них при сильном загрязнении материала
можно добавлять ванкомицин, к которому легионеллы резистентны в
отличие от многих других возбудителей. Однако трудоемкость метода
не оправдывается низким числом положительных результатов. Чувст-
вительность метода несколько повышается, если предварительно ис-
следуемым материалом заразить морских свинок, а затем суспензию
из их селезенок засеять на искусственную питательную среду или ин-
фицировать ею куриные эмбрионы.
Методы выделения возбудителя трудоемки, небезопасны для персо-
нала лабораторий, а поэтому такие исследования могут осуществляться
лишь в специальных, приспособленных для этого лабораторных комп-
лексах.
Прямая РИФ позволяет в исследуемом материале обнаружить легио-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
284
неллы. Используют реакцию как экспресс-метод диагностики легио-
неллеза. Однако в последние годы убедились, что тест не обладает ни
высокой специфичностью, ни высокой чувствительностью, что ограни-
чивает его применение.
Методом латекс-агглютинации выявляют наличие растворимых ле-
гионелл в моче. Тест высокоспецифичен и чувствителен, позволяет оп-
ределять антигены даже на фоне лечения. Снижает его диагностичес-
кую ценность необходимость ставить реакцию с каждой серогруппой
легионелл отдельно.
Серологические методы. Чаще всего используют РНИФ.
Наиболее надежно исследование парных сывороток (первое иссле-
дование проводят в 1—2-ю неделю заболевания, второе — через 3—
4 нед), в которых должно быть нарастание титров антител не менее
чем в 4 раза. Однако затрудняет постановку этой реакции наличие пе-
рекрестных реакций с другими легионеллами, поэтому с каждым серо-
типом исследование проводят отдельно. Кроме того, возможны ложно-
положительные результаты за счет наличия общих антигенов с возбу-
дителями лептоспироза, микоплазмоза, туляремии и некоторыми дру-
гими.
В тех случаях, когда больные поступают в стационар поздно и кли-
ническая картина типична, титры 1:256 даже при однократном иссле-
довании являются достаточными для подтверждения диагноза легио-
неллеза, так как для ложноположительных реакций такие разведения
не характерны.
После перенесенного заболевания титры антител 1:64 — 1:128 могут
сохраняться до 10 лет, из-за чего возникают сложности в определении
давности процесса.
Возможности других методов (РМА, РФА, РПГА, метод иммунного
прилипания и др.) изучают, пока мнения о них разноречивы.
Перспективной может считаться реакция гиперчувствительности с
группоспецифическим антигеном, но пока ее изучение не вышло за
рамки эксперимента.
Таким образом, в клинической практике в настоящее время наибо-
лее широкое применение получили прямая РИФ, РНИФ.
Дополнительные методы диагностики. Исследование функции
дыхания дает возможность выявить нарушения вентиляции по обстру-
ктивному типу различной степени. Исследование капиллярного крово-
обращения легких позволяет уточнить степень его нарушения.
Важным методом обследования является рентгенография органов
грудной клетки, помогающая выявить характерные изменения в лег-
ких при болезни легионеров. Эти изменения следует оценивать в дина-
мике и совокупности с клиническими проявлениями. Так, изменения в
легких в первые дни болезни обнаруживают почти у всех больных
(90 % и более) в виде диффузных мелких инфильтратов в легочной тка-
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
285
ни, преимущественно в нижних отделах легких. Эти инфильтраты в
дальнейшем сливаются, образуя обширные зоны уплотнения легочной
ткани, нередко процесс захватывает всю долю легкого. Начинаясь в од-
ном легком, процесс может переходить и на другое легкое даже на фо-
не проводимой антибактериальной терапии. В плевральной полости
иногда появляется в небольшом количестве экссудат. Обратное разви-
тие происходит медленно (до 3—4 нед), отставая от клинического вы-
здоровления. Образование абсцессов и тем более эмпиемы не харак-
терно, хотя и возможно.
Критерии диагноза. При постановке диагноза «болезнь легионе-
ров^ следует учитывать не только эпидемиологические особенности
этой патологии (теплое время года, проживание или работа в помеще-
нии с кондиционерами, работа в стационарах, где лечат больных с хро-
нической легочной патологией, респираторными заболеваниями), но и
некоторые клинические особенности болезни легионеров, а именно:
— острое начало;
— высокая лихорадка;
— выраженная интоксикация;
— полисистемность поражений (ЦНС, пищеварительный тракт, сер-
дечно-сосудистая, а иногда и мочевыделительная системы);
— преобладание на этом фоне симптомов поражения легких в виде
различных по размером и локализации пневмонических очагов с раз-
витием легочной недостаточности; нередко — появление плеврального
выпота;
— медленная реконвалесценция.
Для лихорадки Понтиак характерны такие клинические признаки:
— острое начало;
— высокая лихорадка;
— выраженный общеинтоксикационный синдром, нередко с болью
в животе и расстройством стула;
— катаральные явления с признаками поражения верхних дыха-
тельных путей и носоглотки;
— отсутствие признаков поражения легких;
— кратковременное (3—5 дней) течение болезни.
Основное отличие лихорадки Форт—Брэгг от лихорадки Понти-
ак — наличие полиморфной сыпи.
Питтсбургская пневмония имеет в основном те же признаки, что
и болезнь легионеров, но отличается от нее тем, что:
— развивается почти исключительно у лиц с отягощенным анамне-
зом;
— процесс в легких может принимать «ползучий» характер;
— возможны осложнения в виде эмболии, кожных абсцессов.
Для всех форм легионеллеза характерен нейтрофильный лейкоци-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
286
тоз. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя (прямая РИФ)
или антител к нему (РНИФ).
Дифференциальный диагноз. Болезнь легионеров и обычная бак-
териальная пневмония имеют много общего: интоксикация, кашель с
мокротой, одышка, притупление звука в зоне поражения, крепитация,
хрипы, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Бактериальную пневмонию от болезни легионеров отличают такие
признаки:
— возникает она преимущественно в холодное время года, часто яв-
ляется следствием переохлаждения;
— отсутствует поражение пищеварительного тракта;
— печень не увеличена;
— заболевание, как правило, не носит затяжного, упорного характе-
ра;
— не характерны явления энцефалопатии, поражение почек.
Для туберкулеза легких также характерны изменения в легких,
длительная лихорадка, интоксикация, кашель с мокротой, в которой
нередко бывает примесь крови.
Однако при туберкулезе легких:
— не характерно острое начало заболевания; интоксикация и кахек-
сия нарастают по мере развития заболевания (которое обычно начина-
ется постепенно), а не с первых дней;
— признаки поражения ЦНС возникают лишь при наличии тубер-
кулезного менингита, генез которого нетрудно определить при спинно-
мозговой пункции;
— при обследовании легких выявляют очень скудные физикальные
данные;
— процесс в большинстве случаев локализуется в области верху-
шек;
— диарея, увеличение печени не характерны.
При орнитозе также могут наблюдаться острое начало, интоксика-
ция, длительная упорная лихорадка, поражение легких, сопровождаю-
щееся кашлем и нарушением дыхания, брадикардия, гипотензия.
Отличают орнитоз от легионеллеза следующие особенности:
— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возможно-
сти заражения от птиц (риск профессионального заражения);
— весьма скудные физикальные данные, не соответствующие тяже-
сти течения болезни;
— отсутствие диареи, поражения почек;
— появляющиеся нередко полиморфные высыпания на коже;
— лейкопения.
Пневмония, обусловленная PC-вирусом, как и болезнь легионе-
ров, протекает с лихорадкой, интоксикацией, кашлем, а иногда с явле-
ниями дыхательной недостаточности.
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
287
Но пневмония при PC-инфекции имеет свои особенности:
— она обычно развивается постепенно;
— характерные проявления первых дней болезни — ринит, перше-
ние в горле;
— интоксикация умеренная;
— преимущественное поражение интерстициальной ткани и брон-
хов обусловливает и отличающуюся клиническую картину — сухой,
приступообразный кашель, свистящее дыхание, большое количество
рассеянных сухих, а нередко и влажных хрипов;
— диарея отсутствует;
— при рентгенологическом исследовании определяется лишь усиле-
ние легочного рисунка с участками эмфиземы;
— в крови чаще выявляется нормоцитоз (возможен невысокий лей-
коцитоз), СОЭ — в пределах нормы.
Инфаркт легких также начинается внезапно, остро: появляются
боль в груди, кашель с кровянистой мокротой, хрипы в легких.
Но для инфаркта легких в отличие от болезни легионеров характер-
ны такие признаки:
— внезапная боль в груди (обычно самый первый признак болезни);
— кровянистая мокрота, нередко и с примесью алой крови;
— лихорадка в первые дни может отсутствовать, если она не являет-
ся признаком другого воспалительного заболевания, обусловившего
инфаркт легкого;
— отсутствие энцефалопатии и кишечных расстройств;
— при рентгеноскопии определяется клиновидная тень в легком.
Лихорадка Понтиак по течению очень сходна с гриппом: оба за-
болевания начинаются остро, иногда внезапно, выражены общетокси-
ческие проявления (головная и мышечная боль, светобоязнь, боль в
глазных яблоках), катаральный синдром (кашель, насморк, боль в гру-
ди). Оба заболевания протекают кратковременно, заканчиваются к
4—5-му дню.
В большинстве случаев различить эти заболевания по клинике очень
сложно, но иногда этому помогают:
— эпидемиологический анамнез (лихорадка Понтиак обычно возни-
кает в летнее время у людей, пользующихся кондиционерами, посеща-
ющими бассейн; учитывают наличие больных с подобной симптомати-
кой среди контактных);
— особенности течения лихорадки Понтиак у отдельных лиц (нали-
чие признаков энцефалопатии на протяжении почти всего периода бо-
лезни, диарея, увеличение печени, возможность рецидивов).
Серологические исследования для уточнения диагноза при наличии
эпидемиологических предпосылок необходимы даже в тех случаях, ко-
торые, казалось бы, не вызывают клинически никаких сомнений.
Питтсбургскую пневмонию следует дифференцировать с теми же
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
288
заболеваниями, что и болезнь легионеров. Нужно только помнить о
наибольшей вероятности возникновения питтсбургской пневмонии и
особенностях ее течения у больных с иммунодефицитом. Питтсбург-
скую пневмонию у лиц с неотягощенным анамнезом на основании
только клинических данных отличить от обычной бактериальной пнев-
монии не представляется возможным. Тем большее значение в этом
случае приобретает анамнез. Решающую роль в дифференциальной
диагностике играют специфические методы исследования (выявление
возбудителя и антител).
Лечение. Больных с лихорадкой Понтиак можно лечить в домашних
условиях. Необходимость и целесообразность госпитализации регла-
ментируется тяжестью состояния больного.
Пациенты с болезнью легионеров, питтсбургской пневмонией под-
лежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения, что
связано с возможностью передачи инфекции, тяжестью течения, веро-
ятностью и непредсказуемостью развития осложнений и неблагопри-
ятных исходов. При легком и среднетяжелом течении болезни реко-
мендуют полупостельный режим, при тяжелом — строгий постельный.
В связи с тем что нередко в патологический процесс вовлекаются пе-
чень и почки, необходима диета № 5/7 по Певзнеру.
Этиотропная терапия. При лечении легионеллезных пневмоний
наиболее эффективен эритромицин. Начинать лечение в тяжелых слу-
чаях следует с внутривенного капельного введения препарата в дозе по
500—1000 мг через каждые 6 ч. Внутривенное введение желательно
продолжать 6—7 дней. В ряде случаев эффект наступает уже через
24—48 ч, но иногда, несмотря на активное лечение, лихорадка сохраня-
ется еще 4—6 дней. Это ни в коем случае не должно служить основа-
нием для отмены эритромицина или замены его другим антибиотиком,
так как эритромицин является здесь препаратом выбора. В особо тяже-
лых случаях можно сочетать его с рифампицином (300—600 мг внутри-
венно через каждые 6 ч), который также способен проникать в легоч-
ную ткань. Однако без эритромицина рифампицин неэффективен.
Через 7 дней после внутривенного введения эритромицина можно
перейти на пероральный прием препарата (500 мг 4 раза в сутки). Дли-
тельное внутривенное введение эритромицина не показано из-за воз-
можности развития флебита. Лечение следует продолжать еще не ме-
нее 1—2 нед во избежание рецидивов болезни и формирования рези-
стентных форм. В ходе лечения дозу уменьшать не следует. Перораль-
но одновременно можно назначать и рифампицин при необходимости.
Имеются данные об эффективности тетрациклина, но она значи-
тельно ниже, чем у эритромицина. Пенициллин, аминогликозиды, це-
фалоспорины не эффективны. Целесообразность применения сульфа-
ниламидов изучают.
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
289
Антибактериальные препараты при лихорадке Понтиак можно не
назначать.
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Учитывая выра-
женность интоксикации, осуществляют дезинтоксикационную тера-
пию, характер которой зависит от степени нарушения электролитного
баланса (гипонатриемия), КОС, уровня глюкозы в крови, функцио-
нального состояния почек. Предпочтительнее дезинтоксикацию осу-
ществлять перорально. Обязателен контроль за водным балансом.
Развитие ОПН, ИТШ, ДВС-синдрома, отека мозга требует соответст-
вующих мероприятий.
Развивающаяся на фоне дыхательной недостаточности гипоксия яв-
ляется основанием для назначения кислорода, а в тяжелых случаях —
ИВА.
Глюкокортикостероиды противопоказаны. Даже если больной до
возникновения болезни их получал, следует отменить эти препараты,
если только возможно. Абсолютным показанием к назначению глюко-
кортикостероидов в больших дозах коротким (2—3 дня) курсом являет-
ся ИТШ.
Не получено убедительных данных об эффективности при легионел-
лезе интерферона и лаферона.
Не показана отвлекающая терапия (горчичники, банки) из-за возмо-
жности усиления геморрагических проявлений в легких.
Выписка из стационара. Твердых критериев не существует. Следует
ориентироваться на состояние больного, вероятность возникновения
рецидивов. Антибактериальное лечение должно быть закончено в ста-
ционаре.
Вопрос о выписке больных на работу решают индивидуально с уче-
том тяжести и длительности течения болезни, наличия и характера ос-
ложнений, полноты выздоровления, имеющихся фоновых заболеваний.
Профилактика. В общей профилактике особое значение имеют
своевременное обнаружение водного резервуара обитания возбудите-
ля, санитарный надзор над системой водоснабжения и кондиционер-
ными условиями. Повышение температуры воды с 45 °C до 55—60 °C
«очищает» от легионелл систему горячего водоснабжения. Необходимо
уделять больше внимания стерилизации различного больничного обо-
рудования (приборы, используемые в дыхательной терапии).
В микробиологических лабораториях работать необходимо в масках.
Специфическая профилактика не разработана. Вопрос о создании
специфического профилактического препарата против легионеллезной
инфекции находится в начальной стадии разработки.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
290
Хламидиозы
Хламидиозы — большая группа острых и хронических
инфекций, вызываемых у птиц, различных млекопитающих
и человека особыми возбудителями — хламидиями.
Заболевания могут проявляться в виде пневмонии,
менингоэнцефалита, полиартрита, поражений лимфати-
ческой системы, сосудов, урогенитальных и онкоге-
нитальных заболеваний, сепсиса (лат. — chlamydiosis,
англ. — chlamidiae infections).
Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами.
От вирусов их отличают наличие одновременно ДНК и РНК, чув-
ствительность к антибиотикам, наличие клеточной стенки, подобной
стенке грамотрицательных бактерий (хламидии тоже грамотрицатель-
ны). С вирусами этих возбудителей сближает отсутствие способности
синтезировать собственную АТФ, что определяет их «энергетический
паразитизм». Они занимают промежуточное положение между виру-
сами и бактериями.
Свое название хламидии получили от греч. «chlamus» (плащ) из-за
того что образуемые ими внутриклеточные микроколонии кажутся как
бы окутанными мантией (хламидой). Относятся они к семейству Chla-
mydiaceae, роду Chlamydia, включающему 3 патогенных вида:
— Ch. trachomatis (различные серологические варианты являются
возбудителями трахомы и паратрахомы, урогенитального хламидиоза,
пневмонии новорожденных, венерической лимфогранулемы);
— Ch. pneumoniae (представители этого вида являются причиной
пневмонии, бронхиальной астмы, респираторных заболеваний, атеро-
склероза, саркоидоза);
— Ch. psittaci — возбудитель орнитоза.
Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae патогенны только для человека (ан-
тропонозы). Ch. psittaci является возбудителем заболеваний у диких и
домашних птиц и животных, а также у человека. Эти возбудители имеют
ряд общих антигенов, но различаются по способности синтезировать
гликоген, чувствительности к сульфаниламидным препаратам и ряду дру-
гих признаков. Различны пути проникновения этих возбудителей в орга-
низм человека, как и характер вызываемых ими поражений.
Последние годы хламидии привлекают самое пристальное внимание
кардиологов как одна из причин, способствующих развитию атеро-
склероза.
Для инфекциониста главный интерес представляет заболевание, вы-
зываемое Chlamydia psittaci.
ОРНИТОЗ
291
Орнитоз
Орнитоз — хламидийное зоонозное инфекционное заболе-
вание, протекающее с интоксикацией, полиорганными
поражениями с преимущественным патологическим про-
цессом в легких в форме мелкоачаговой или интер-
стициальной пневмонии (лат. — ornithosis, англ. — orni-
thosis, psittacosis).
Название заболевания происходит от греческого слова «ornis» —
птица, так как птицы являются основным источником инфекции.
Краткие исторические сведения. Заболевание впервые было опи-
сано в 1875 г. Jurgenson. Несколько позже, в 1879 г., Ritter сообщил о
нескольких случаях «атипичной пневмонии», высказав предположение
о возможном заражении заболевших от завезенных в страну попугаев.
Окончательно роль попугаев как источника инфекции была дока-
зана в 1892 г. В 1895 г. A. Morang предложил название болезни «псит-
такоз», так как возбудителем считался микроб, передающийся только
от попугаев (psitacos, греч. — попугай).
В 1930 г. Bedson, Western и Simpson воспроизвели инфекцию у
здоровых птиц, заразив их фильтратом взвеси органов павшего от
пситтакоза попугая и описали возбудителя как фильтрующийся вирус.
Тогда же независимо друг от друга морфологию возбудителя опи-
сали Levinthal, Coles и Lillie. Морфогенез и цикл развития возбудителя
в органах чувствительных животных были описаны Bedson и Bland
(1932), а в культуре тканей — Bland и Canti (1935).
Rasmussen-Ejde, Haagen, Mayer в 1938 г. при изучении этиологии
«атипичных пневмоний» впервые доказали роль птиц непопугайных
пород в распространении инфекции и заражении человека. В 1941 г.
К.Mayer предложил термином «пситтакоз» пользоваться только для на-
звания заболеваний у попугаев и людей, от них заразившихся. В слу-
чаях, когда заражение происходит от других птиц, предлагалось бо-
лезнь называть «орнитоз». Однако такое разделение оказалось искус-
ственным, ибо ни клиническая картина заболевания, ни биологические
свойства возбудителей пситтакоза и орнитоза не имели различий.
В крови человека возбудителя орнитоза в 1942 г. обнаружил Mayer.
И. И. Терских (1957, 1964), А. А. Шаткин (1969), Stors, Page (1971),
изучая возбудителя, определили его как биологически самостоятель-
ный организм, отличный от бактерий, риккетсий и вирусов.
Актуальность. Вспышки орнитоза профессионального характера и
спорадические случаи заболевания регистрируют на всех континентах,
ю*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
292
При этом у больных с клиническими диагнозами «грипп», «ОРЗ»,
«пневмония» в 10—25 % случаев выявляют орнитоз при специальном
обследовании.
Естественный резервуар инфекции в природе — дикие перелетные
птицы, к орнитозу восприимчивы почти все виды птиц, хотя и в разной
степени. Загрязнение окружающей среды выделениями больных птиц
способствует распространению инфекции среди домашних животных
и птиц, делает процесс распространения инфекции среди них практи-
чески неуправляемым.
После 1945 г. заболеваемость людей орнитозом значительно воз-
росла, что связано с созданием крупной индустрии по производству
птичьего мяса и яиц — птицефабрик, птицекомбинатов. Тем не менее,
спорадическая заболеваемость значительно превышает эпидемиче-
скую профессиональную.
Показателем распространения орнитоза могут служить данные се-
рологического исследования здорового населения: специфические ан-
титела в РСК выявляли у 6,3% (Ленинград, 1964), 7,2% (США, 1957), 22%
(Австралия, 1955) обследованных.
Но несмотря на то что у 18—20 % больных пневмонией патологию
вызывают Ch. psittaci, диагностируют орнитоз обычно не более чем в
1% случаев. Остальным больным ставят традиционные, наиболее при-
вычные диагнозы — «ОРЗ», «ОРВИ», «пневмония». Это отражается на
эффективности лечения, способствует возникновению рецидивов, пе-
реходу в затяжную и хроническую формы.
Обследование рабочих и служащих на птицефабриках показало, что
число клинически выраженных форм орнитоза в 3 раза меньше бес-
симптомных.
Этиология. Возбудитель орнитоза (пситтакоза) существует в виде
трех форм, каждая их которых окружена трехслойной оболочкой:
— инфекционной (элементарные тельца) в виде сферы со средним
диаметром 250—350 нм;
— вегетативной (ретикулярные тельца), имеющей овальную и не-
определенную форму со средним диаметром 400—1200 нм;
— промежуточной.
Инфекционные формы (внутриклеточные) способны при фагоци-
тозе проникать внутрь чувствительной клетки, где они не погибают, а
превращаются в вегетативные формы, которые начинают активно раз-
множаться поперечным делением. Процесс создания дочерних клеток
и образование колоний продолжается до тех пор, пока в пораженной
клетке сохраняются благоприятные условия для жизни и размножения
хламидий. При резком снижении в ней содержания АТФ и некоторых
других необходимых для хламидий факторов прекращается размно-
жение вегетативных форм, они превращаются через промежуточные
снова в инфекционные формы, которые покидают клетку посредством
ОРНИТОЗ
293
экзоцитоза или выходят во внеклеточное пространство при гибели и
разрушении клетки. Инфекционные формы внедряются в новые клет-
ки, цикл повторяется.
Ch. psittaci способны образовывать экзотоксин, вызывающий гибель
мышей при внутривенном введении, они также имеют эндотоксин,
который попадает в окружающую среду при гибели возбудителя. По
характеру действия эндотоксин сходен с действием токсических суб-
станций грамотрицательных бактерий.
Возбудитель орнитоза, как и другие хламидии, не имеет своего ак-
тивного механизма проникновения в чувствительную клетку, не обла-
дает адгезивными и инвазивными свойствами. Проникновение инфек-
ционной формы осуществляется благодаря наличию фагоцитарной ак-
тивности у чувствительной клетки.
Проникшие в клетку хламидии подавляют синтез клеточной ДНК
хозяина с дальнейшим уменьшением синтеза РНК и белка. Энергия
клетки хозяина становится доступной паразиту и переключается на
синтез ДНК и протеинов самого возбудителя.
Такие свойства хламидий, как подавление синтеза клеточной ДНК,
неспособность производить собственную АТФ, зависимость от энер-
гии клетки хозяина, являются результатом тонкой адаптации возбуди-
теля к внутриклеточным условиям развития. Не вызывая разрушения
среды клетки хозяина и не вступая с ней в конкуренцию в отношении
метаболизма, возбудитель орнитоза обеспечивает свое развитие. Внут-
риклеточное расположение хламидий является, кроме того, фактором
защиты от действия иммунной системы хозяина, что обеспечивает дли-
тельную персистенцию возбудителя в организме. Ch.psittaci обладает
тропностью к эпителию бронхов и бронхиол, к ретикулоэндотелиаль-
ным и лимфоидным клеткам и в наибольшей степени к альвеолярным
клеткам. Все это обеспечивает большой спектр органных поражений и
большой полиморфизм клинических проявлений.
Возбудитель культивируется в развивающихся куриных эмбрионах,
в организме лабораторных мышей. Он способен длительно сохранять-
ся в воде, молоке, в выделениях птиц и их перьях. Инактивируется при
температуре свыше +70 °C, при воздействии 0,1 % раствора формали-
на, 2 % хлорамина, 0,5 % фенола, высокочувствителен к кислотам и ще-
лочам, эфиру, лизолу, тетрациклинам и макролидам.
Высокую чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда
и макролидам возбудитель орнитоза проявляет только в период внут-
риклеточного размножения. Большинство штаммов резистентно к
сульфаниламидам, стрептомицину, аминогликозидам. Пенициллины
лишь обратимо ингибируют репродукцию хламидий и вызывают их
трансформацию в L-формы, которые уже не чувствительны ни к мак-
ролидам, ни к тетрациклинам.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
294
Антигены Chlamydia psittaci, как и других хламидий, делятся на тер-
молабильные и термостабильные.
Терморезистентные антигены являются группоспецифическими,
они реагируют с антителами ко всем видам хламидий в РСК, РТГА,
РИФ, РИА, а также при постановке аллергической кожной пробы. Тер-
морезистентный антиген содержится в клеточной стенке и цитоплаз-
матической мембране, представляет собой как минимум двухкомпо-
нентный гликолипопротеиновый эфирорастворимый комплекс.
Термолабильные антигены обладают токсическими свойствами типа
эндотоксина, специфичны для каждого вида хламидий. Термолабиль-
ные видоспецифические антигены вступают в реакцию с гомологичны-
ми антителами или частично с антителами против близкородственных
антигенов. Эти антигены могут быть выявлены в PH, а также в РСК по-
сле удаления или уничтожения группоспецифического термостабиль-
ного антигена.
При изучении видоспецифического антигена орнитоза отмечено,
что не все штаммы этого возбудителя полностью идентичны в антиген-
ном отношении, возможно наличие разных серотипов.
При заболевании орнитозом образуются и циркулируют в крови
комплементсвязывающие антитела к обоим антигенам — группо- и ви-
доспецифическому. Нейтрализующие, агглютинирующие и преципи-
тирующие антитела вырабатываются обычно в низком титре или даже
отсутствуют, но может определяться и высокая антигемагглютинирую-
щая активность, обусловленная преимущественно IgM.
Эпидемиология. Основным источником инфекции являются птицы
(больные или с латентной инфекцией), в первую очередь домашние
(особенно утки и индюки), затем голуби, комнатные экзотические пти-
цы (чаще всего попугаи и канарейки), перелетные дикие птицы. Около
200 видов птиц участвуют в распространении инфекции.
Возбудитель интенсивно распространяется по путям миграции ди-
ких птиц, инфицирует различные виды полудиких и домашних птиц,
формируя природные очаги.
Птицы являются основным резервуаром этой инфекции, тем более,
что возможна трансовариальная передача возбудителя потомству зара-
женных птиц. Значительно реже человек заражается от домашних (ко-
шек, собак) и сельскохозяйственных животных (коров, телят). Возмож-
но участие грызунов в эпидемическом процессе.
ВОЗ (1969 г.) отнесла эту инфекцию к непосредственным зоонозам.
Традиционно считают, что больной человек не является источником
инфекции для окружающих. Однако известны случаи внутрибольнич-
ных вспышек этого заболевания.
Ведущим механизмом передачи инфекции человеку от птиц являет-
ся респираторный (воздушно-пылевой). Значительно меньшее значе-
ние имеет фекально-оральный механизм, но забывать о нем не следу-
ОРНИТОЗ
295
ет. Не исключается инфицирование от больного человека воздушно-
капельным путем, однако этот путь играет несравненно меньшую эпи-
демиологическую роль, чем воздушно-пылевой.
Орнитоз у птиц является преимущественно кишечной инфекцией с
первичной локализацией возбудителя в органах брюшной полости и
выделением его в основном с экскрементами, реже — с носовой сли-
зью. Таким образом, основными факторами передачи инфекции явля-
ются загрязненные выделениями птиц перья и пух, сухие экскремен-
ты, которые током воздуха могут быть занесены на значительное рас-
стояние от источника инфекции. Возможно заражение человека и али-
ментарным путем через загрязненные экскрементами птиц пищевые
продукты и воду. Описаны групповые вспышки орнитоза при употреб-
лении сырых инфицированных яиц. Однако эти факторы передачи
имеют меньшее эпидемиологическое значение из-за высокой тропно-
сти возбудителя орнитоза к эпителию дыхательных путей человека.
Описаны случаи заражения при попадании инфицированного мате-
риала на слизистые оболочки глаз, при укусах больной птицей. В этих
случаях заболевание протекает атипично.
У животных при заражении Ch.psittaci развиваются самые разнооб-
разные клинические формы болезни: пневмонии (у крупного рогатого
скота, овец, свиней, лошадей, кошек и др.), полиартриты (у крупного
рогатого скота, овец и свиней), аборты (у крупного рогатого скота и
овец), энтериты (у крупного рогатого скота и зайцев) и др.
Восприимчивость людей к орнитозу высока, перенесенное заболева-
ние не создает напряженного иммунитета и не предохраняет от реин-
фекции. Часто наблюдаемое латентное носительство возбудителя ре-
конвалесцентами, длительное выделение возбудителя с мокротой боль-
ными хронической формой не имеют, тем не менее, эпидемиологичес-
кого значения. Вспышки орнитоза в окружении таких лиц не описаны.
Эпидемические вспышки орнитоза имеют профессиональный хара-
ктер и обычно возникают у работающих на птицефабриках людей в
возрасте от 16 до 40 лет. Спорадические случаи чаще всего возникают
у охотников, любителей экзотических птиц, голубей.
Если спорадические случаи заболевания орнитозом учащаются в
зимне-весенние месяцы, то случаи профессионального заражения,
протекающие чаще всего в виде эпидемических вспышек, наблюдают-
ся в основном в весенне-летний период.
Классификация. Общепринятой классификации орнитоза нет. В на-
шей стране предпочтение отдают классификации, предложенной
А.П.Казанцевым (1973), Но классификация, рекомендованная экспер-
тами ВОЗ (1969), на наш взгляд, более компактна и не менее информа-
тивна.
Соответственно классификации ВОЗ по длительности течения
выделяют такие манифестные формы:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
296
— острую;
— хроническую.
Отдельно следует выделить бессимптомную (инаппарантную) форму
орнитоза.
С учетом клинических особенностей заболевания различают сле-
дующие варианты (формы):
— пневмонический,
— гриппоподобный,
— тифоподобный,
— менингеальный.
Различают по тяжести-, легкое, средней тяжести, тяжелое течение
орнитоза.
Основными показателями, которые учитываются при оценке
тяжести течения орнитоза, являются:
— длительность и характер лихорадки;
— степень интоксикации;
— распространенность и характер процесса в легких;
— поражение наряду с легкими других органов и систем (сердца,
ЦНС, периферических нервов, печени), т.е. полисистемность пора-
жений;
— степень и характер нарушений в этих органах;
— появление аллергического компонента;
— неблагополучный аллергологический анамнез;
— наличие и характер осложнений;
— сопутствующие заболевания, особенно легочные, сердечно-сосу-
дистые.
Нередко определить клиническую форму заболевания бывает слож-
но из-за полиморфизма клинических проявлений и сочетания призна-
ков, характерных для нескольких форм.
Примерная формулировка диагноза. 1. Менингеальная форма ост-
рого орнитоза, течение средней тяжести.
2. Хроническая пневмоническая форма орнитоза, тяжелое течение.
В связи с тем что клиническую форму четко выделить не всегда
возможно, как и определить длительность заболевания (особенно при
предшествовавшей бессимптомной форме), допустим диагноз с ука-
занием названия болезни, степени тяжести и характера осложнений:
3. Орнитоз, тяжелое течение, осложненный абсцессом легкого.
Патогенез. При орнитозе входными воротами для возбудителя наи-
более часто является слизистая оболочка верхних дыхательных путей,
хотя проникновение возбудителя возможно и через слизистые обо-
лочки пищеварительного тракта при алиментарном пути заражения.
В этой фазе хламидии попадают в бронхи, бронхиолы и альвеолы,
адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток и проникают в
них посредством пиноцитоза или фагоцитоза. Возможно, в процессе
ОРНИТОЗ
297
внутриклеточного проникновения определенную роль играют фермен-
ты возбудителя.
Чем меньше частички пыли, содержащие вирус, тем глубже они
проникают в дыхательные пути, достигая даже альвеол. Эпителиаль-
ные клетки дыхательных путей — наиболее чувствительны к действию
вируса, в них происходит процесс первичного размножения и накоп-
ления хламидий.
Каждый цикл внутриклеточного размножения хламидий длится не
менее 24—48 ч, что объясняет медленное накопление возбудителя и
сравнительно длительный (по сравнению с другими ОРЗ) инкуба-
ционный период. Этот процесс происходит в цитоплазматических
включениях инфицированных клеток. Цикл развития завершается
выходом нового поколения хламидий из клеток и внедрением их в
соседние. Основной патологический процесс сосредоточивается в лег-
ких (в альвеолах и интерстициальной ткани), где возникают лимфо-
цитарная инфильтрация тканей, отек (особенно в нижних долях),
участки некроза. Может развиться местный геморрагический синдром
за счет повреждения мелких артерий и капилляров, в результате чего
появляется кровь в мокроте. Отек интерстициальной ткани, повреж-
дение альвеол, поражение и увеличение регионарных лимфатических
узлов могут вызвать сдавливание бронхиол и бронхов, нарушение ды-
хания, хотя слизистая оболочка бронхов остается практически ин-
тактной. Это в свою очередь способствует усилению гипоксии внут-
ренних органов, особенно уязвимы паренхиматозные органы и ЦНС.
Вероятно, уже с первых дней заражения часть хламидий проникает
с макрофагами в кровь и разносится по всему организму, оседая пре-
имущественно в печени и селезенке, где формируются зоны размно-
жения и накопления возбудителя, могут образовываться гранулема-
тозные и некротические очаги. Печень и селезенка увеличиваются в
размерах, возможно даже формирование гепатита, но функция печени
при этом страдает мало.
Поступающие из очагов размножения в кровь хламидии частично
гибнут, освобождая токсические субстанции, накапливаются постепен-
но и токсические вещества типа экзотоксина. Когда количество их
превысит пороговый уровень, возникают начальные проявления бо-
лезни. Быстрота нарастания клинических симптомов коррелирует с
концентрацией в крови хламидий и токсинов. На этом фоне про-
должается активная диссеминация возбудителей в различные ткани.
Как полагают, множественность поражений обусловлена в зна-
чительной мере тем, что в острой фазе болезни возбудители не только
не разрушаются макрофагами, но и транспортируются ими в раз-
личные органы и ткани, обеспечивая таким образом преодоление ес-
тественных защитных барьеров (в том числе гематоэнцефалического).
В этой фазе эндотоксические, цитотоксические, гипоксические нару-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
298
шения усугубляются нарастающей аллергизацией, обусловленной в
значительной мере усилением синтеза в тучных клетках под воз-
действием токсинов медиаторов аллергических реакций — гистамина,
серотонина, ацетилхолина, а также активацией синтеза кининов.
Возбудитель может проникать через гематоэнцефалический барьер.
В результате его размножения в нейроглиальных макрофагах и рети-
кулоэндотелиоцитах возникают отек и гиперемия мозговых оболочек и
вещества мозга, дегенеративные изменения в сосудах с поражением
их эндотелия, микротромбами, петехиальными кровоизлияниями.
Тромбозы и кровоизлияния могут возникать во всех органах — в
почках, надпочечниках, печени, селезенке, мышце сердца.
На фоне повреждения макрофагов в острой фазе, их несостоя-
тельности возможна активация бактериальной флоры в дыхательных
путях, что приводит к развитию смешанного инфекционного процесса
(хламидийно-бактериального).
В дальнейшем идет нарастание иммунных процессов и мобилизация
защитных сил организма. Фагоцитоз постепенно приобретает завер-
шенный характер. Нарастают титры специфических антител, в том
числе антитоксических, хламидийнейтрализующих, комплементсвязы-
вающих.
Фаза обратного развития болезни характеризуется или полным вос-
становлением функций органов с постепенным освобождением орга-
низма от возбудителя (но одновременно утрачивается и иммунитет к
нему!), или длительной персистенцией хламидий с возникновением
рецидивов, затяжным, а затем и хроническим течением болезни. В
случаях затяжного или рецидивирующего течения болезни формиру-
ется особенно выраженная гиперчувствительность макроорганизма к
антигенам хламидий.
При нетрадиционном, алиментарном пути заражения тоже разви-
вается заболевание, но, как полагают, при этом легкие в процесс не
вовлекаются. Принято считать, что патология в легких возникает лишь
при заражении через дыхательные пути. Однако существует и другое
мнение: так, Walter Е. Stamm, King К. Holmes (1994) высказывают
предположение, что проникновение возбудителя в легкие происходит
гематогенно, а не путем непосредственного распространения через
дыхательные пути. Вероятно, истину выявят новые исследования.
Иммунитет при орнитозе нестойкий, нестерильный. В патогенезе
хронической формы болезни, протекающей чаще всего с поражением
легких, важная роль отводится не только несостоятельности гумораль-
ного иммунитета, аллергизации организма, но и развитию аутоимун-
ных процессов с участием противоорганных аутоантител, фиксиро-
ванных ИК. Затяжному течению, формированию хронической формы
орнитоза часто способствуют как врожденные, так и приобретенные
ОРНИТОЗ
299
иммунодефициты (лечение цитостатиками, радиоактивное облучение,
герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ-инфекция).
Патогенетическую основу рецидивов орнитоза или его обострений
составляет сохранение в организме человека возбудителя при от-
сутствии достаточно напряженного иммунитета с генерализацией ин-
фекции на фоне наступившего под влиянием различных факторов
снижения реактивности организма. Так, даже субинфекционная доза
вируса гриппа стимулирует обострение или развитие первичного
орнитозного процесса с распространенными органными поражениями.
При более напряженном иммунитете генерализация инфекции не про-
исходит, однако несостоятельность ферментных систем клеток рети-
кулоэндотелиальной системы не позволяет полностью освободить ор-
ганизм от возбудителя. Длительная персистенция хламидий в рети-
кулоэндотелиальных клетках, макрофагах приводит к возникновению
хронической формы орнитоза.
Возможно, формирование хронической формы заболевания опреде-
ляет и различная способность разных по вирулентности штаммов хла-
мидий к образованию термолабильного токсина. Этот токсин вызывает
дезинтеграцию лизосом макрофагов с последующим разрушением кле-
ток, что может приводить к истощению этого важного звена системы
клеточного иммунитета и формированию хронической формы заболе-
вания.
Возбудитель орнитоза оказался малочувствительным к действию ин-
терферона, поэтому система интерферона не играет существенной ро-
ли в защите организма от хламидий.
В патогенезе орнитоза еще много неизученного, и это затрудняет
представление его в виде более или менее четкой схемы. Табл. 13 дает
представление о связи ведущих клинических симптомов с некоторыми
патогенетическими механизмами.
Следует всегда помнить, что в основе развития одного и того же
клинического симптома или синдрома лежат часто разные патогенети-
ческие механизмы. От того, насколько грамотно врач определит эти
механизмы, будет в значительной мере зависеть эффективность лече-
ния. И табл. 13, не претендуя на исчерпывающее изложение всех при-
чинно-следственных отношений, еще раз напоминает о необходимости
помнить о них при оценке тяжести течения болезни и выборе лечеб-
ной тактики.
Клиника. При орнитозе инкубационный период составляет обычно
7—10 дней, иногда он затягивается до 30 дней.
У 20% больных заболевание начинается с продромального перио-
да — появляются слабость, недомогание, снижение работоспособно-
сти, нарушение сна, умеренная боль в суставах. Такое состояние мо-
жет продолжаться 1—4 дня.
В большинстве же случаев заболевание начинается остро с озноба,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
300
Таблица 13. Патогенез основных клинических симптомов орнитоза
Симптом Патогенез
Лихорадка Гепатомегалия Спленомегалия Кашель Одышка, затруднен- ное дыхание Бледность, цианоз Головная боль Изменение поведения Рвота Глухость сердечных тонов Гипотензия Брадикардия Сыпь геморрагичес- кая Мелкопятнистая, розеолезная Токсическое действие на центр терморегуляции на фоне генерализации инфекции Размножение и накопление хламидий Поражение легочной ткани Рефлекторный спазм бронхов Нарушение проходимости бронхиол из-за отека ин- терстициальной ткани и сдавления их Бронхоспазм Поражение легочной ткани Гипоксия за счет поражения легких, нарушения дыхания Проявление интоксикации Повышение внутричерепного давления (при менин- гизме, менингите) Интоксикация Изменение поведения может также быть одним из первых проявлений начинающегося энцефалита Интоксикация Повышение внутричерепного давления Токсическое раздражение желудка Миокардит Гипоксия Миокардит Поражение вегетативной нервной системы Поражение вегетативной нервной системы Повышенная проницаемость сосудов Аллергия
резкого повышения температуры тела (уже к концу 1-х суток она мо-
жет достигать 39 °C). Быстро нарастают симптомы общей интоксика-
ции: миалгия, разлитая головная боль, боль в суставах, пояснице, тош-
нота, бессонница. Нередко появляется несильная боль при глотании.
Несмотря на то что легкие — основная мишень для возбудителя,
первые дни симптоматика поражения легких может даже отсутство-
вать или проявляться периодическим сухим кашлем. В последующие
дни кашель становится более выраженным, появляется скудная слизи-
стая мокрота, в которой с конца 1-й недели заболевания при тяжелом
течении можно обнаружить примесь крови. Нарастают явления дыха-
тельной недостаточности: одышка, заметная даже в покое, усиливается
ОРНИТОЗ
301
при малейшей физической нагрузке, сопровождается бледностью ко-
жи, цианозом. Может появиться боль в грудной клетке при дыхании.
Тем не менее, физикальные данные довольно скудные. Если процесс
идет преимущественно в интерстициальной ткани или в прикорневой
зоне, перкуссия может не выявить изменений. При аускультации в по-
раженной зоне определяют лишь ослабленное дыхание, а сухие и не-
обильные мелкопузырчатые хрипы выслушивают непостоянно. Более
четкая картина вырисовывается, если процесс локализуется в нижних
отделах легкого или поражает всю долю. Тогда определяются притуп-
ление звука при перкуссии, крепитация в зоне поражения. При вовле-
чении в процесс плевры (что бывает сравнительно редко при орнитозе,
чаще это связано с активацией вторичной инфекции) появляется шум
трения плевры. Наиболее отчетливая симптоматика поражения легких
(одышка, тахипноэ, цианоз, кашель с мокротой, изменения в легких,
выявляемые при рентгенологическом исследовании) проявляется с
конца 1-й — начала 2-й недели болезни.
К этому времени уже наблюдается развернутая картина болезни с
клиническими проявлениями поражений всех органов и систем, задей-
ствованных в патологическом процессе.
У многих больных выявляют признаки поражения мышцы сердца —
глухость сердечных тонов, иногда — шум трения перикарда.
Печень и селезенка увеличены, их можно пропальпировать почти у
каждого больного уже на 1-й неделе болезни. Сочетание поражения
легких со спленомегалией — настолько нестандартный синдром, что
при выявлении у больного пневмонией увеличенной селезенки в пер-
вую очередь нужно думать об орнитозе. Гепатомегалия может сопро-
вождаться легкой иктеричностью кожи и склер.
На 2-й неделе заболевания на первый план выступают симптомы по-
ражения нервной системы. Упорная разлитая головная боль является в
это время одним из ведущих симптомов, который больше всего беспо-
коит больного. При тяжелом течении появляются загруженность, сонли-
вость или эйфория, иногда возникают делириозные состояния. Эти яв-
ления могут быть обусловлены тяжелой интоксикацией, но куда опаснее
ситуации, когда возбудитель, проникая через гематоэнцефалический
барьер, вызывает непосредственно поражение ЦНС. В этих случаях воз-
никает развернутая картина менингита, менингоэнцефалита: менинге-
альные знаки, потеря сознания, судороги. В особо тяжелых случаях мо-
жет возникнуть коматозное состояние. В эти же сроки (конец 1-й — на-
чало 2-й недели) возможно и поражение периферических нервов: боль-
ные отмечают онемение конечностей, иногда возникают невриты лице-
вого, тройничного нервов, полиневрит. Отчетливо и с большим постоян-
ством проявляются признаки поражения вегетативной нервной систе-
мы — потливость, брадикардия, гипотензия. Кожа бледная, нередко ци-
анотичная. Повышенная ломкость сосудов обусловливает положитель-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
302
ные симптомы жгута, щипка, возможны кровойзлияния в кожу, слизи-
стые оболочки конъюнктивы (петехиальные). Возможно появление по-
лиморфной сыпи на коже туловища и конечностей — мелкопятнистой,
розеолезной, папулезной, реже — кореподобной.
Нарушения функции пищеварительного тракта при орнитозе непо-
стоянны и весьма умеренны: тошнота, снижение аппетита, иногда —
расстройство стула.
Температура сохраняется 2—3 нед, носит постоянный или ремитти-
рующий характер. Двугорбая температурная кривая наблюдается при
обострении процесса или присоединении вторичной инфекции.
Степень выраженности и характер клинических проявлений, свиде-
тельствующих о нарушении функции различных органов, неодинако-
вы у каждого отдельного больного, даже если речь идет о групповой
вспышке заболевания (на птицефабрике), в значительной степени они
зависят от индивидуальных особенностей человеческого организма.
Это и дало основания выделить отдельные клинические формы (на
наш взгляд, чисто условные), приведенные в классификации. Так, вы-
раженная интоксикация, брадикардия, гепатолиенальный синдром,
длительная лихорадка постоянного типа при скудных признаках пора-
жения легких дают основание говорить о тифоподобной форме орнито-
за, а лихорадка, интоксикация, признаки поражения ЦНС как веду-
щие — о менингеальной.
Лихорадка, интоксикация, сильный сухой кашель при минимально
выраженных изменениях в легких (отсутствие аускультативных данных,
рентгенологически — лишь усиление легочного рисунка) служат осно-
ванием для постановки диагноза «.гриппоподобная форма орнитоза».
И наконец, типичные поражения в легких как ведущее проявление
болезни позволяют говорить о пневмонической форме.
Следует помнить, что легкие никогда не бывают абсолютно интакт-
ны при орнитозе, скорее, мы не всегда выявляем в них изменения.
Кроме того, степень выраженности клинических проявлений пораже-
ния различных органов и систем может варьировать во времени.
При нераспознанном или нелеченном антибиотиками орнитозе ин-
токсикация и все остальные симптомы могут сохраняться до 3—4 нед,
лишь после этого постепенно начинается обратное развитие болезни.
Если диагноз поставлен своевременно и назначено адекватное лече-
ние, заболевание может приобрести абортивное течение, что придает
ему атипичные черты.
Период реконвалесценции характеризуется снижением температу-
ры (чаще постепенным, с последующим длительным субфебрилите-
том), постепенным убыванием симптомов общей интоксикации. У
больных уменьшаются головная боль, миалгия, появляется аппетит.
Увеличение печени и селезенки может сохраняться еще в течение не-
скольких недель, как и признаки поражения мышцы сердца (глухость
ОРНИТОЗ
303
тонов, систолический шум). Длительнее других (иногда в течение не-
скольких месяцев) может сохраняться астенический синдром — повы-
шенная утомляемость, слабость, потливость. У части больных в течение
длительного времени бывает покашливание в сочетании с жестким ды-
ханием.
Обострение заболевания возможно еще на фоне активно идущего
процесса, чаще на 2—3-й неделе: повышается температура тела, усили-
ваются явления интоксикации, могут появиться новые органные пора-
жения или усилиться воспалительный процесс в легких (чаще появля-
ются новые пневмонические очаги в другом легком).
Ранние рецидивы болезни возникают в период начавшегося выздо-
ровления, обычно после 4—5-го дня нормальной температуры. Наибо-
лее часто при этом усиливается активность процесса в легочной ткани,
поражения других органов и систем при этом менее типичны.
Поздние рецидивы (спустя 2—3 мес от начала болезни) характеризу-
ются вялым, затяжным течением, когда на фоне повышенной темпера-
туры (чаще субфебрильной) и нерезко выраженной интоксикации пре-
обладают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (мио-
кардит, тромбофлебит), легких, печени. Астеновегетативные наруше-
ния более стойки и более выражены, чем при обострениях и ранних
рецидивах. Иногда рецидивы болезни отмечают и через 6—12 мес. По-
скольку при таких поздних рецидивах инфекционный процесс в меж-
рецидивный период не затихает полностью, а лишь проявляется в ме-
нее острой форме с преимущественным поражением сердечно-сосуди-
стой системы и легких, реже — печени, правильней говорить о хрони-
ческой рецидивирующей форме болезни.
Для хронической формы орнитоза характерны волнообразное, с пе-
риодическими обострениями течение, стойкий субфебрилитет, сим-
птомы умеренной интоксикации, вегетососудистые нарушения, при-
знаки обструктивного бронхита, нередко с астматическим компонен-
том. Процесс может продолжаться несколько лет.
Латентная (бессимптомная) форма орнитоза характеризуется от-
сутствием клинических симптомов, и выявляют ее лишь по иммуноло-
гическим сдвигам, свидетельствующим об имевшемся инфицировании.
Возможность длительного персистирования возбудителя в организме
не позволяет в этих случаях думать о полной завершенности процесса
или возможном его обострении в клинически выраженной'форме.
Возрастные особенности. У грудных детей орнитоз протекает очень
тяжело, чаще в виде пневмоменингоэнцефалита, пневмомиокардита,
менингоэнцефаломиокардита. Чаще, чем у взрослых, у них бывают
расстройства стула.
У детей более старшего возраста орнитоз протекает с преобладани-
ем легких и бессимптомных форм.
Тяжело болеют пожилые люди, особенно имеющие хронические за-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
304
болевания легких и сердца. У лиц с хронической патологией дигестив-
ной системы орнитоз нередко протекает с тошнотой, рвотой, болью в
животе.
Осложнения. Пожалуй, наиболее частыми осложнениями орнитоза
являются те, которые связаны с присоединением или активацией бак-
териальной микрофлоры.
В первую очередь это касается легких. Возникшая хламидийно-бак-
териальная пневмония протекает значительно тяжелее, сопровождает-
ся усилением интоксикации, легочной недостаточности. Физикальные
данные становятся более информативными, мокрота приобретает сли-
зисто-гнойный характер.
Воспалительные бактериальные процессы в ЛОР-органах на фоне
орнитоза встречаются крайне редко, как и стафилококковый сепсис.
Течение орнитозного менингита может стать значительно тяжелее,
если присоединяется вторичная бактериальная флора (смешанный по
этиологии менингит). Течение его очень тяжелое, длительное. Выявля-
ют это осложнение при исследовании спинномозговой жидкости, при-
обретающей гнойный характер.
При наличии у человека, заболевшего орнитозом, хронической гер-
петической инфекции может наступить ее обострение, что проявится
либо герпетическими высыпаниями на губах, либо герпетическим ме-
нингоэнцефалитом. Вирус герпеса может поражать ЦНС самостоя-
тельно или вместе с хламидиями. Менингоэнцефалит такой смешанной
этиологии обычно возникает у лиц с выраженной иммунодепрессией,
он отличается затяжным течением, плохо поддается лечению.
При орнитозе возможно развитие геморрагического синдрома,
вплоть до развернутой картины ДВС-синдрома, что чаще сочетается с
ИТШ.
В острый период поражение сосудов, особенно у пожилых людей,
может способствовать возникновению тромбофлебита. В отдельных
случаях на этом фоне возможна тромбоэмболия легочной артерии с
летальным исходом.
Поражения периферических нервов, связанные с поражением токси-
нами сосудов оболочек нервов, встречаются нечасто и носят обрати-
мый характер.
В период реконвалесценции может развиться миокардит инфекци-
онно-аллергического характера, при этом определяют высокий уро-
вень аутоантител к миокарду. Такой миокардит протекает тяжело, мо-
жет сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
О развитии миокардита позволяют судить тахикардия, экстрасистолия,
усиление одышки при уменьшении процесса в легких, расширение
границ сердца.
Частично аутоиммунными процессами, но при несомненном непо-
средственном патогенном действии хламидий, объясняется и развитие
ОРНИТОЗ
305
таких гораздо более редких осложнений периода рецидивов и обостре-
ний, как тиреоидит, иридоциклит, аутоиммунный гепатит. Этими же
процессами обусловлено и формирование астматоидного бронхита с
выраженным бронхоспастическим компонентом (нередким при затяж-
ном орнитозе у детей).
Выраженная аллергизация организма при орнитозе обусловливает
частое развитие лекарственной болезни, особенно при нерационально
долгом применении лекарственных препаратов, полипрагмазии. Осо-
бенностями проявления лекарственной болезни на фоне орнитоза яв-
ляются большая частота и полиморфизм кожных высыпаний, а также
бронхоспазм.
У беременных женщин может наступить самопроизвольный аборт.
Исходы. При лечении тетрациклинами обычно наступает полное вы-
здоровление. Реже (не более 5—9 % клинически выраженных случаев)
отмечается исход в хроническую форму — хронический орнитоз с по-
ражением легких или хронический внелегочный орнитоз. Хроничес-
кие формы могут заканчиваться освобождением организма от хлами-
дий через 2 года — 5 лет, завершаясь полным выздоровлением (редко)
или с формированием остаточных явлений в виде хронической неспе-
цифической пневмонии, обструктивного бронхита, бронхиальной аст-
мы, пневмосклероза.
Реже формируются хронический гепатит, артрит, неврит, син-
дром Меньера.
В последние годы появились работы, свидетельствующие о связи
ишемической болезни сердца (ИБС) с хламидиями.
Летальные исходы в последние годы регистрируют редко (0,2—0,5 %),
и обусловлены они главным образом возникшими осложнениями.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В
общем анализе крови в первые дни болезни отмечается небольшой лей-
коцитоз, который уже через несколько дней сменяется лейкопенией.
Лейкоцитоз в разгар болезни — свидетельство наличия вторичной ин-
фекции. Формула крови характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом
(абсолютным и относительным). СОЭ увеличена с первых дней болез-
ни и может достигать 50—60 мм/ч.
Общий анализ мочи без характерных изменений, могут проявляться
лишь признаки токсического поражения почек (единичные эритроци-
ты, цилиндры, следы белка).
При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество
лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные мак-
рофаги, альвеолярный эпителий, иногда — эритроциты.
При орнитозном менингоэнцефалите прозрачная спинномозговая
жидкость вытекает под давлением. Цитоз обычно не превышает 300—
500 клеток в 1 мкл. В первые дни в ней преобладают нейтрофилы, од-
нако уже через несколько дней лимфоциты составляют 80—90%. Со-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
306
держание сахара и хлоридов в норме, уровень белка незначительно по-
вышен. Изменения в спинномозговой жидкости могут сохраняться
3—4 нед.
Биохимические исследования. В разгар орнитоза повышается со-
держание С-реактивного протеина, относительный уровень гамма-гло-
булинов, что отражает активность воспалительного процесса. Кроме
того, может повышаться содержание фибриногена и фибрина в плазме
крови, увеличивается протромбиновый индекс. Стойкое повышение
уровня фибриногена и протромбинового индекса предшествует разви-
тию тромбофлебита. При осложнении орнитоза ДВС-синдромом отме-
чают характерные для него фазовые изменения в коагулограмме, по-
вышенную агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.
Даже при значительном увеличении печени и очень редкой при ор-
нитозе желтушности активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови по-
вышена незначительно и быстро нормализуется. Уровень холестерина,
альбуминов умеренно снижен.
В разгар болезни иногда возникает тенденция к гипергликемии, по-
нижается толерантность к глюкозе. Эти нарушения могут сохраняться
и в период реконвалесценции.
Специфическая диагностика. У больных орнитозом возможно вы-
деление хламидий из крови (в первые 7—10 дней болезни), из мокроты
(до 20—30 дней и даже позже), реже — из смывов ротоглотки, из спин-
номозговой жидкости при появлении признаков поражения ЦНС.
Культура хламидий может быть выделена путем внутрибрюшинного
заражения белых мышей, а также куриных эмбрионов или культуры
клеток (L-929, HLA и др.) с последующей идентификацией выделенного
возбудителя. Но предварительно производят микроскопию исследуе-
мого материала либо с окрашиванием по методу Романовского—Гим-
зы, либо с использованием фазово-контрастной оптики. Может быть
применен при исследовании мазков метод прямой и непрямой РИФ.
Методы выделения хламидий трудоемки, в связи с чем в практичес-
ком здравоохранении их не используют.
Возможно, более широкое применение получат хотя и дорогостоя-
щие, но более точные и менее громоздкие методы определения видо-
специфических антигенов хламидий в крови, спинномозговой жидко-
сти, мокроте.
Серологическая диагностика. РСК с группоспецифическим орнитоз-
ным антигеном является традиционным и широко распространенным
методом диагностики. Комплементсвязывающие антитела появляются
не ранее 4—6-го дня болезни, а иногда и не ранее 3—й недели (напри-
мер, при рано начатой антибактериальной терапии). Максимальные
титры антител регистрируют на 4—5-й неделе с дальнейшим быстрым
их снижением. Исследуют парные сыворотки, диагностическое значе-
ние имеют титры 1:64 и выше.
ОРНИТОЗ
307
Ценность реакции снижает возможность получения ложноположи-
тельных результатов из-за наличия общих с другими хламидиями анти-
генов. РТГА является более специфичной и чувствительной, ложнопо-
ложительных результатов не дает. Диагностическим титром в острый
период считается 1:152 с последующим нарастанием титров не менее
чем в 2 раза.
РНИФ пригодна для обнаружения антител, как группе-, так и типо-
специфических, при этом она более специфична и точна, чем РСК. Ди-
агностическое значение имеют титры 1:256 и выше. Ответ может быть
получен через несколько часов, что является еще одним преимуществом
перед РСК, при которой ответ можно получить не ранее чем через 24 ч.
Перспективно определение типоспецифических антител с помощью
РИА, а также энзимиммунным методом, хорошо зарекомендовавшими
себя в диагностике других хламидиозов. Эти методы наиболее специ-
фичны, высокочувствительны, не сложны, хотя и относительно дорого-
стоящи.
Основным доказательством достоверности диагноза надо считать
четырехкратное нарастание титра антител в ходе болезни. Однако
большинство больных обычно впервые обследуют на 2—3-й неделе за-
болевания, когда часто наблюдается уже накопление антител в высо-
ких титрах и при дальнейшем исследовании проб крови обнаружить
убедительной динамики не удается. Это вызывает необходимость вво-
да дополнительного критерия — «минимальный титр», которым явля-
ются разведения 1:64, 1:152 и 1:256 для РСК, РТГА и РНИФ соответст-
венно. Обнаружение этих и более высоких титров антител одновре-
менно с положительной внутрикожной пробой на орнитозный аллер-
ген является убедительным свидетельством орнитозной природы бо-
лезни.
Аллергологическая диагностика. Самым ранним методом диагности-
ки орнитоза является постановка внутрикожной пробы с орнитозным
аллергеном. Положительной внутрикожная проба при орнитозе стано-
вится уже со 2—3-го дня болезни, она остается положительной не-
сколько месяцев и даже лет после выздоровления, что используют для
ретроспективной диагностики и при эпидемиологических обследова-
ниях. Недостатком пробы является возможность ложноположительных
реакций за счет общих антигенов хламидий, возможность парааллер-
гических реакций. Кроме того, проба не позволяет судить о давности
заболевания.
Дополнительные методы диагностики. Наиболее часто больным
орнитозом проводят рентгенографию легких, так как у большинства из
них поражение легких можно выявить только с помощью этого метода.
Характерным считается преимущественное поражение интерстици-
альной ткани, что проявляется на рентгенограммах сетчатым рисун-
ком, лентовидными затемнениями вдоль сосудов и бронхов с наиболее
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
308
частой локализацией процесса в прикорневых областях и в нижних до-
лях легких. На этом фоне могут появиться инфильтраты различной ве-
личины и формы, одиночные или множественные, относительно быст-
ро рассасывающиеся. После этого вновь отчетливо проявляются дли-
тельно сохраняющиеся, иногда даже на фоне наступившего полного
клинического благополучия, интерстициальные изменения.
В начальный период болезни, до 2—3-го, а иногда и 5—6-го дня, при
рентгенологическом исследовании изменения в легких могут не выяв-
ляться даже при наличии клинических признаков их поражения. У не-
которых больных в разгар болезни рентгенологические изменения на-
поминают таковые при туберкулезе. Изменения корней легких в ост-
рый период выражены нерезко, но встречаются довольно часто в виде
расширения и уплотнения. Значительное увеличение внутригрудных
лимфатических узлов для орнитоза не характерно.
Описанные изменения стойко сохраняются и в период реконвалес-
ценции, причем отсутствие положительной динамики может свиде-
тельствовать о хронизации процесса.
ЭКГ особенно показана больным пожилого возраста как в острый
период, так и в период реконвалесценции. Это позволяет вовремя ди-
агностировать миокардит, иногда развивающийся и на 3—5-й неделях
болезни. Обычно в острый период на ЭКГ фиксируются изменения,
свидетельствующие о преимущественном поражении миокарда пред-
сердий, отличающиеся стойкостью и позволяющие в большинстве слу-
чаев говорить о миокардиодистрофии. Изменения на ЭКГ могут выяв-
ляться и через 1—2 нед после нормализации температуры тела и
уменьшения интоксикации, что может свидетельствовать о сохраняю-
щейся гипоксии миокарда.
Критерии диагноза. Диагноз орнитоза основывается на эпидемиоло-
гических данных, свидетельствующих о возможном заражении от
птиц, а также на таких клинических признаках:
— острое начало болезни (в большинстве случаев);
— высокая с первых дней, длительная температура постоянного ти-
па или ремиттирующая;
— выраженные явления общей интоксикации (слабость, разбитость,
головная боль и др.);
— увеличение печени и селезенки;
— сухой кашель, нарушение дыхания;
— весьма скудные изменения, выявляемые при обследовании лег-
ких, не соответствующие выраженности ни общетоксических проявле-
ний, ни респираторного синдрома;
— относительная брадикардия, гипотензия;
— вероятность развития энцефалитического, менингеального син-
дромов с первых дней болезни;
ОРНИТОЗ
309
— частое появление полиморфных высыпаний в конце 1-й, начале
2-й недели;
— эффективность лечения тетрациклином при отсутствии эффекта
от других антибиотиков и сульфаниламидов;
— лейкопения, лимфо-, моноцитоз, увеличенная СОЭ.
Диагноз подтверждают рентгенологическими данными и результата-
ми серологических исследований. Сочетание пневмонии с увеличен-
ной селезенкой должно заставить врача в первую очередь думать об
орнитозе.
Дифференциальный диагноз. Острое начало заболевания, высокая
температура, выраженный интоксикационный синдром, катаральные
явления дают основание в начальный период болезни проводить диф-
ференциальную диагностику с гриппом.
Однако грипп от орнитоза отличают:
— затрудненное носовое дыхание;
— гиперемия и одутловатость лица («лицо заплаканного ребенка»);
— склерит;
— выраженные явления трахеобронхита, сопровождающиеся чувст-
вом жжения за грудиной;
— тахикардия;
— отсутствие гепатолиенального синдрома;
— СОЭ всегда остается нормальной или даже замедленной.
После 5—6-го дня болезни необходимость в дифференциальной ди-
агностике с гриппом вообще отпадает, так как грипп к этому времени
заканчивается.
Аденовирусные заболевания от орнитоза отличаются:
— наличием гранулезного фарингита (иногда боль в горле — веду-
щий симптом), ринита;
— нередко •— фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом (ча-
ще односторонним);
— увеличением периферических лимфатических узлов;
— нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом, нормальной
или слегка увеличенной СОЭ.
Сходство РС-инфекции с орнитозом обусловлено наличием таких
признаков, как острое начало, сухой кашель, скудные физикальные из-
менения в легких, обусловленные преимущественным поражением ин-
терстициальной ткани, лихорадка, интоксикация.
Однако для РС-инфекции характерны:
— сильный, приступообразный кашель, напоминающий коклюш-
ный;
— отсутствие гепатолиенального синдрома;
— преимущественное поражение бронхов.
Острое начало, интоксикация, лихорадка, поражение легких с раз-
витием катарального синдрома, артралгии, сыпи характерны как для
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
310
орнитоза, так и для микоплазменной пневмонии. При обоих заболева-
ниях весьма скудны физикальные данные.
Микоплазменную пневмонию от орнитоза отличают:
— характер кашля (упорный, приступообразный);
— характер мокроты (уже через несколько дней она приобретает
слизисто-гнойный характер);
— увеличение печени, но без увеличения селезенки;
— инъекция сосудов склер, конъюнктивы;
— боль в горле (один из наиболее постоянных симптомов);
— вероятность возникновения ложного крупа;
— умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Длительность течения, скудные изменения в легких, выявляемые
при физикальном исследовании, кашель с мокротой, а иногда и с при-
месью крови, интоксикация, потливость — признаки, общие для орни-
тоза и туберкулеза легких.
Туберкулез от орнитоза отличают:
— меньшая выраженность интоксикации (больные значительно лег-
че переносят температуру);
— отсутствие гепатолиенального синдрома (особенно увеличения
селезенки);
— отсутствие высыпаний;
— соответствие пульса температуре или умеренная тахикардия;
— преобладание нейтрофилов в мокроте;
— умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенная
СОЭ.
Большую помощь в диагностике оказывает рентгеноскопия (графия)
легких, выявляя типичные для каждого заболевания изменения, а так-
же обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте.
Учитывая основное место локализации патологического процесса
при орнитозе (легкие), необходимо исключить и бактериальную
пневмонию (прежде всего, пневмококковую).
Бактериальную пневмонию от орнитоза отличают:
— кашель со слизисто-гнойной мокротой (обычно он появляется че-
рез несколько дней после начала болезни);
— обилие выявляемых при аускультации изменений в легких, выра-
женность и характер которых зависят от локализации процесса, его
распространенности и периода болезни;
— отсутствие гепатолиенального синдрома и высыпаний;
— возникающие лишь при обширном поражении легких явления
дыхательной недостаточности;
— характерная рентгенологическая картина (инфильтрация легоч-
ной ткани);
— лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.
Трудности могут возникать и при проведении дифференциальной
ОРНИТОЗ
311
диагностики между орнитозом и Ку-лихорадкой, так как при обеих
инфекциях встречается большое разнообразие клинических симпто-
мов: увеличение печени и селезенки, миалгия, артралгия, высокая тем-
пература тела, интоксикация, миокардит, острое начало, лейкопения, а
также симптомы поражения легких.
Ку-лихорадку от орнитоза отличают:
— ремиттирутощая лихорадка с ознобом и обильным потом;
— ретроорбитальная боль и боль при движении глазных яблок;
— выраженный склерит, гиперемия лица;
— часто появляющаяся энантема;
— тахикардия;
— развитие на фоне болезни чаще не миокардита, а эндокардита;
— нормальная или незначительно увеличенная СОЭ.
Острое начало, выраженная интоксикация, поражение легких на-
блюдают и при болезни легионеров.
Болезнь легионеров от орнитоза отличают:
— кашель со слизисто-гнойной мокротой в сочетании с такими фи-
зикальными данными, как притупление перкуторного звука, хрипы,
крепитация, шум трения плевры;
— при тяжелом течении — признаки поражения нервной системы;
— сочетание поражения легких и пищеварительного тракта (боль в
животе, диарея), почек (повышение уровня мочевины, креатинина,
олигурия или даже анурия);
— нормоцитоз или невысокий лейкоцитоз.
Причиной диагностических ошибок при проведении дифференци-
альной диагностики между орнитозом и бруцеллезом может стать пе-
реоценка диагностической значимости таких общих для обоих заболе-
ваний симптомов, как длительная высокая лихорадка, артралгии, миал-
гии, увеличение печени и селезенки, бледность кожи, полиморфная
сыпь, брадикардия, гипотензия, лейкопения и значительное увеличе-
ние СОЭ.
Бруцеллез от орнитоза отличают:
— эпидемиологический анамнез (возможность инфицирования от
животных через продукты животного происхождения);
— относительно неплохое самочувствие больных, несмотря на высо-
кую температуру;
— эйфория;
— выраженная потливость;
— микрополиаденит;
— возможность развития бурсита, фиброзита, миозита, целлюлита,
тяжелых поражений суставов;
— отсутствие признаков поражения легких.
Дифференциальный диагноз орнитоза с желтушной формой леп-
тоспироза несложен, учитывая наличие при лептоспирозе желтухи в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
312
сочетании с почечной недостаточностью, что не характерно для орни-
тоза.
Сложнее проводить дифференциальный диагноз с безжелтушной
формой лептоспироза, учитывая его острое начало, выраженную ин-
токсикацию, увеличение печени и селезенки, полиморфные высыпа-
ния (в том числе и геморрагические), возможность появления измене-
ний в легких.
Безжелтушная форма лептоспироза от орнитоза отличается:
— гиперемией кожи;
— инъекцией сосудов склер;
— сильной болью в икроножных мышцах;
— рано развивающейся и быстро прогрессирующей почечной недо-
статочностью;
— нейтрофильным лейкоцитозом.
Выраженная интоксикация, головная боль, длительная лихорадка,
бледность кожи, высыпания, гипотензия, брадикардия, увеличение пе-
чени и селезенки наблюдаются как при орнитозе, так и при брюшном
тифе.
Брюшной тиф от орнитоза отличают:
— постепенное начало заболевания;
— отсутствие выраженной миалгии;
— отсутствие катарального синдрома;
— мономорфная скудная розеолезная сыпь, возникающая не ранее
2-й недели болезни;
— характерный вид языка — утолщенный, густо обложен белым на-
летом, с отпечатками зубов;
— увеличение мезентериальных лимфатических узлов, дающих сим-
птом Падалки;
— препаратом выбора для лечения является не тетрациклин, а лево-
мицетин.
Дифференцировать орнитоз с сыпным тифом и болезнью Брилля
необходимо из-за наличия таких общих симптомов, как острое начало,
лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, выражающееся упорной
головной болью, увеличением печени и селезенки, экзантемой. Сып-
ной тиф имеет такие особенности:
— на фоне интоксикации часто возникает возбуждение, нередко —
устрашающие сновидения;
— кожа гиперемирована, склеры инъецированы;
— мелкоточечная сыпь появляется одномоментно на 4—5-й день бо-
лезни, подсыпаний нет;
— температурная кривая имеет «врезы» на 4-й и 9-й день болезни;
— лихорадка при неосложненном тифе не длится более 14—16 дней,
отсутствуют обострения;
— закономерны тахикардия, экстрасистолия;
ОРНИТОЗ
313
— пневмония не характерна;
— умеренный лейкоцитоз.
Сходство сепсиса с орнитозом заключается в наличии интоксика-
ции, лихорадки, бледности кожи, при обоих заболеваниях имеется ге-
патолиенальный синдром, возможно появление сыпи и развитие пнев-
монии.
Сепсис от орнитоза отличают:
— интермиттирующая или гектическая лихорадка;
— пневмония может быть первичной или метастатической, но во
всех случаях ей присущи все черты бактериальной пневмонии;
— выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до гиперлейкоцитоза.
Лечение. Госпитализация больных не обязательна, лечение при лег-
кой форме может проводиться в домашних условиях под наблюдением
участкового врача. Показана госпитализация при тяжелом течении за-
болевания, развитии или угрозе развития осложнений, рецидивирую-
щем течении.
Строгой диеты не требуется, обычно назначают стол №2 или №5. Ре-
жим определяется тяжестью состояния, но в большинстве случаев (при
отсутствии осложнений и гипертермии) строгий постельный режим не
обязателен.
Этиотропная терапия. Препаратом выбора является тетрациклин.
Его назначают в суточной дозе до 1,5—2 г, разделенной на 4 приема.
Желательно, чтобы длительность лечения препаратом не превышала
10—12 дней. Обычно бывает достаточно, чтобы больной получал анти-
биотик в течение всего лихорадочного периода и еще 3—5 дней нор-
мальной температуры. При тяжелом течении препарат назначают па-
рентерально.
Эффективны и другие препараты тетрациклинового ряда — метаци-
клин, доксициклин.
Однако, учитывая способность хламидий к внутриклеточному пара-
зитированию, ни один из препаратов не гарантирует от рецидивов и
формирования хронической формы.
Есть предложения сочетать внутримышечное или пероральное вве-
дение антибиотиков с ингаляционным (1/3—1/4 суточной дозы) и
(или) путем электрофореза (1/4 дозы).
Левомицетин при орнитозе в 3—5 раз менее эффективен, чем тетра-
циклин. Но иногда его назначают при выраженном нарушении функ-
ции печени. Если возникает необходимость в назначении второго кур-
са этиотропных препаратов (ранний рецидив, развитие на фоне разре-
шающейся орнитозной пневмонии таких осложнений, как миокардит,
тромбофлебит), то после тетрациклина применение левомицетина не
рационально из-за выраженного как иммунодепрессивного, так и вы-
зывающего дисбактериоз действия. В этих случаях можно назначать
эритромицин (или другие макролиды) внутрь по 0,5—1 г 4 раза в сутки.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
314
Следует иметь в виду, что при выраженном ацидозе (в крови, ткане-
вом) эритромицин не будет оказывать действия на хламидии. Но в пос-
леднее время появляются сообщения, что эритромицин по своей эффе-
ктивности успешно конкурирует с тетрациклином, а менее выражен-
ное его иммунодепрессивное действие заставляет отдавать ему пред-
почтение при лечении орнитоза, не сопровождающегося тяжелым аци-
дозом.
При формах орнитоза, протекающих с поражениями легких, можно
назначать рифампицин (рифадин) по 0,3 г 2—3 раза в сутки.
При затяжном без обострений хроническом вялотекущем течении
орнитоза назначение любых этиотропных препаратов противопоказа-
но из-за их выраженного иммунодепрессивного действия. Из-за этого
же следует избегать повторных курсов лечения этиотропными средст-
вами. Следует также помнить, что все этиотропные препараты оказьн
вают на хламидии только бактериостатическое действие. Поэтому со-
хранение воспалительных изменений в легких (по данным рентгено-
графии) на фоне нормализации температуры и значительного улучше-
ния общего состояния не является показанием к назначению второго
курса антибактериальной терапии или продлению первого более чем
до 5-го дня нормальной температуры.
Наоборот, сохраняющийся субфебрилитет, высокая СОЭ (или даже
ее нарастание), стойкая лейкопения, увеличение печени и селезенки
обычно свидетельствуют о близком рецидиве болезни и требуют на-
значения второго курса антибиотиков (эритромицин или рифампицин)
в сочетании со стимулирующими иммуногенез средствами патогенети-
ческой терапии. К специфической вакцине как к стимулятору отноше-
ние осторожное из-за большого числа противопоказаний и возможно-
сти осложнений.
Для предупреждения грибковых осложнений лечение антибиотика-
ми желательно сочетать с нистатином или леворином в обычных дозах.
Патогенетическая терапия. Оксигенация — обязательный компо-
нент терапии, учитывая наличие частой гипоксии.
Склонность к аллергическим реакциям оправдывает назначение ан-
тигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, димедрол, но нужно
помнить, что последний дает и гипотензивный эффект). Глюкокорти-
костероиды усиливают и без того имеющуюся иммунодепрессию, поэ-
тому их можно назначать лишь в критических ситуациях (ИТШ, отек
легких, анафилактоидные реакции, выраженный астматический ком-
понент).
Сосудистые поражения, характерные для орнитоза, оправдывают
назначение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, галаскорбина,
глюконата кальция.
Улучшения микроциркуляции в очагах воспаления можно добиться,
применяя трентал, курантил, продектин в общепринятых дозах.
ОРНИТОЗ
315
При развитии дыхательной недостаточности, менингоэнцефалите,
ИТШ, ДВС-синдроме проводят соответствующие мероприятия.
Дезинтоксикационную терапию при возможности лучше осуществ-
лять перорально. Внутривенно ее следует проводить осторожно, чтобы
не вызвать отека легких и мозга.
В период реконвалесценции назначают препараты, стимулирующие
иммуногенез, особенно фагоцитоз (пентоксил, метилурацил, нуклеинат
натрия). Вопрос о возможности назначения более сильных иммуности-
муляторов и иммуномодуляторов (тимозин, Т-активин, левамизол и др.)
изучается.
Порядок выписки из стационара. Учитывая большую частоту реци-
дивов и затяжных форм, возможность хронизации, не следует рекон-
валесцентов выписывать из стационара раньше 10-го дня нормальной
температуры даже при нетяжелом, неосложненном течении. Реконва-
лесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, при
этом 1 раз в 6 мес ставят РСК с орнитозным антигеном и проводят
флюорографию легких. При необходимости осуществляют консульта-
цию пульмонолога, невропатолога, кардиолога. Если клинические про-
явления болезни отсутствуют, рентгенологические изменения в легких
не определяются, реконвалесцентов с диспансерного учета снимают.
Профилактика. Общая профилактика заключается в проведении
прежде всего ветеринарно-санитарных мероприятий на птицефермах,
птицефабриках, в местах скопления голубей. Необходимы регулярные
выборочные обследования рабочих и служащих птицефабрик.
Надежная специфическая профилактика не разработана. Учитывая
нестерильный, непродолжительный характер иммунитета, вряд ли сле-
дует ожидать высокой эффективности от имеющихся убитых инакти-
вированных вакцин.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
316
Микоплазмозы
Микоплазмозы — группа инфекционных заболеваний, вызы-
ваемых особыми микроорганизмами — микоплазмами, про-
текающих с поражением дыхательных путей, суставов,
мочеполовой системы, внутриутробным повреждением
плода, (лат. — mycoplasmosis, англ. — mycoplasma
diseases).
Микоплазмы — мелкие грамотрицательные микроорганизмы, отли-
чающиеся от бактерий отсутствием клеточной стенки, от вирусов —
способностью роста на бесклеточных средах. Поэтому они занимают
промежуточное положение между бактериями и вирусами. Это — по-
всеместно распространенные сапрофиты и паразиты животных и рас-
тений. Роль микоплазм в патологии человека изучена еще недостаточ-
но. В настоящее время семейство микоплазм (Mycoplasmataceae) на-
считывает уже более 100 видов, но в патологии человека доказана роль
лишь нескольких из них — М.pneumoniae, M.hominis, M.fermentalis,
M.arthritidis, M.genitalium и Ureaplasma urealyticum (этот микроорга-
низм отличается от других микоплазм наличием уреазной активности).
Так, М.pneumoniae является возбудителем первичной атипичной
пневмонии (более современное название — респираторный микоплаз-
моз), Ureaplasma urealyticum, M.hominis, M.genitalium могут быть при-
чиной урогенитальных заболеваний, патологии плода и новорожден-
ных, M.arthritidis и др. — поражений суставов (ревматоидный артрит).
Многие микоплазмы (М.salivarum, M.buccale, M.fermentans и другие)
являются сапрофитами полости рта, мочеполовых путей человека.
Свое название «микоплазмы» возбудители получили от слова
«mykos» (мягкий, греч.) за особую («мягкую») оболочечную структуру
клетки. Отсюда общее название вызываемых ими заболеваний — «ми-
коплазменные инфекции».
В клинике инфекционных болезней изучают патологию, вызывае-
мую М.pneumoniae.
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
317
Респираторный микоплазмоз
Микоплазменная инфекция, вызываемая M.pneumoniae
(респираторный микоплазмоз) — острое антропоноз-
ное заболевание преимущественно с капельным меха-
низмом передачи, характеризующееся избирательным
поражением дыхательных путей (лат. — mycoplasmo-
sis, англ. — respiratory mycoplasmosis, primary atypical
pneumoniae).
Краткие исторические сведения. Первый представитель семейства
микоплазм — Mycoplasma mycoides, вызывающий плевропневмонию у
крупного рогатого скота, был изолирован еще в 1898 г. Е.Nocard,
E.R.Roux. В последующие годы из организма животных и объектов
окружающей среды были выделены микроорганизмы, весьма сходные
с М.mycoides, что послужило основанием дать всем им общее назва-
ние — плевропневмониеподобные организмы (PPLO — pleuropneu-
monia-like organisms — англ.). В 1944 г. М.Eaton выделил у человека
фильтрующийся агент, который в условиях эксперимента вызывал
пневмонию у хлопковых крыс и нейтрализовался сыворотками крови
реконвалесцентов после первичной атипичной пневмонии. Возбуди-
тель получил название «агент Итона». Только в 1962 г. R.Chanock,
Hauflick, Barilie доказали, что этот микроорганизм относится не к виру-
сам, а является представителем самостоятельного семейства Mycoplas-
mataceae.
В 1963 г. он получил новое название «Mycoplasma pneumoniae», к
которому к этому времени были отнесены и PPLO.
Актуальность. Респираторный микоплазмоз относится к инфекци-
онным заболеваниям, учет которых не предусмотрен официальной ме-
дицинской документацией, из-за чего все сведения о заболеваемости
могут быть получены в основном из научно-исследовательских работ.
В промышленно развитых странах как возбудитель острой пневмо-
нии M.pneumoniae занимает 3-е место после пневмококка и Legionella
pneumophila. Но и эти данные, по-видимому, не отражают истинной
ситуации, поскольку пневмония, вызываемая микоплазмами, может
протекать относительно легко, большинство заболевших переносят ее
в виде «амбулаторной» пневмонии, и лишь незначительной части боль-
ных ставится правильный диагноз.
M.pneumoniae является одной из основных причин респираторных
инфекций у школьников и молодых людей, пик заболеваемости прихо-
дится на возраст 10—17 лет. Еще недостаточно изучено ее влияние на
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
318
организм в период полового созревания. Но доказана связь уродств раз-
вития плода, мертворождений, ранней детской смертности с микоплаз-
менной инфекцией в результате внутриутробного заражения плода.
Течение гриппа, парагриппа и других вирусных заболеваний ослож-
няется, если к ним присоединяется респираторный микоплазмоз. Так,
имеются данные о том, что при смешанной микоплазменно-гриппоз-
ной инфекции летальность может достигать 10%.
Этиология. Клетки микоплазм чрезвычайно полиморфны, они име-
ют вид кокковидных, шаровидных, кольцевидных, звездчатых образо-
ваний, могут быть собраны в виде ветвящихся бус, но М.pneumoniae
имеет преимущественно форму коротких нитей длиной до 2—5 мкм,
диаметром до 0,3—0,8 мкм (они проходят через бактериальные фильт-
ры). Высокая степень полиморфизма при развитии в тканях хозяина
затрудняет их идентификацию.
Клетка микоплазм окружена трехслойной мембраной толщиной
7,5—10 нм. Отсутствуют характерные для других микроорганизмов вы-
росты мембраны. На полюсе у клетки может формироваться терми-
нальная структура, или «волдырь», который имеет сложное строение.
Он обеспечивает прикрепление к чувствительной клетке.
Циркулярная двойная нить ДНК микоплазм отличается необычным
химическим составом и малой массой (около 500 кД), она может содер-
жать информацию примерно о 700 белках. В рибосомах микоплазм вы-
явлены 3 вида информационных РНК.
Обладающая трехслойным строением мембрана клетки микоплазм
имеет большее, чем у бактерий, значение из-за отсутствия клеточной
стенки. Поэтому у них мембрана составляет значительную часть тела.
Микоплазмы не способны к синтезу жирных кислот и холестерола, по-
этому эти вещества обязательно должны содержаться в питательных
средах, используемых для их выращивания. Считают, что в организме
человека и животных липопротеиды сыворотки крови служат основ-
ным источником жирных кислот холестерола для микоплазм.
Микоплазмы, в отличие от вирусов, хорошо культивируются на спе-
циальных питательных средах — Хейфлика, «SP-4», «New-York city» и
других. При этом необходимым условием роста является наличие холе-
стерола, липопротеидов, достаточная влажность. Температурный опти-
мум для роста большинства микоплазм составляет 37 °C, а оптималь-
ные условия pH — 6,0—8,0. М.pneumoniae растет медленнее, чем дру-
гие микоплазмы, колонии появляются через 5—10 дней и позже. Раз-
множаются бинарным делением.
Микоплазмы весьма неустойчивы к действию неблагоприятных фа-
кторов окружающей среды. Так, на них губительно действует высуши-
вание, прогревание во влажной среде до +45 °C в течение 3 ч приво-
дит к их гибели. При температуре +56 °C микоплазмы теряют жизне-
способность через несколько минут. Микоплазмы разрушаются ульт-
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
319
развуком, переменным замораживанием и оттаиванием в дистиллиро-
ванной воде. Они весьма чувствительны к 0,5% растворам формалина и
фенола, хлорамину, к желчи, поверхностно-активным веществам, рен-
тгеновскому и гамма-излучению.
Все штаммы М.pneumoniae принадлежат к одному серотипу. Они
имеют общие антигены с некоторыми бактериями (стрептококк). У ми-
коплазм выявляют три активных антигена, два из которых связаны с
мембранами, а третий — с цельной клеткой. Мембранные антигены,
главные антигенные детерминанты клеточной поверхности, по приро-
де своей являются гаптенами. Мембранные гликолипиды содержат де-
терминанты, к которым у больных образуются антитела. Однако в тка-
нях легких, печени, сердца, мозга, а также у стрептококков группы М
имеются общие антигенные детерминанты с мембранными гликопро-
теидами микоплазм, что может обеспечивать перекрестные реакции.
Холодовые гемагглютинины класса IgM, которые образуются пример-
но у 50 % больных микоплазменной пневмонией, перекрестно реагиру-
ют с гликолипидными детерминантами антигена эритроцитов челове-
ка. Это затрудняет оценку полученных при обследовании больных ре-
зультатов. Наличие у микоплазм антигенов, общих для них и человека,
как полагают, сказывается на вирулентности определенных штаммов
микоплазм, повышая ее.
Гликопротеиды микоплазм ответственны за реакции клеточного им-
мунитета при естественной экспериментальной микоплазменной пнев-
монии. У микоплазм имеется белок Р1, способствующий цитадгезии
М.pneumoniae, он отсутствует у микоплазм-сапрофитов. Способность
к адсорбции на клетках, продукция гемолизина также определяют сте-
пень вирулентности микоплазм. Антитела к белку Р1 препятствуют
возникновению инфекционного процесса.
Отличительной особенностью М.pneumoniae является способность к
продукции гемолизина. Большинство изученных штаммов М.pneumo-
niae обладают гемадсорбирующими свойствами.
Считают, что одним из основных токсических продуктов микоплазм
является перекись водорода, которая, хотя и не относится к высокото-
ксичным веществам, но вырабатывается М.pneumoniae в огромных ко-
личествах. Даже меньшие количества перекиси водорода, действуя по-
стоянно, способны вызывать окислительные поражения тканей: пере-
кись водорода является основным гемолитическим фактором М.pneu-
moniae.
У микоплазм обнаружена потенциальная способность к обмену ге-
нетической информацией с вирусами. Однако не выяснено, происхо-
дит ли она в природе, например, при смешанной микоплазменно-виру-
сной инфекции.
У микоплазм существуют факторы защиты от фагоцитоза, на что
указывает наличие живых микоплазм внутри фагоцитов при экспери-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
320
ментальном моделировании инфекции. Фагоцитоз при микоплазмозе
слабо выражен и заканчивается элиминацией микоплазм только в при-
сутствии антител и комплемента. Вирулентные штаммы микоплазм об-
разуют лейкотоксический фактор, который снижает интенсивность
фагоцитоза и вызывает деструктивные изменения в ядре макрофагов.
Этот фактор выделяется в окружающую среду и нейтрализуется спе-
цифической сывороткой. Вирулентные штаммы продуцируют его в
большем количестве, чем менее вирулентные.
Разрушенные клетки M.pneumoniae являются слабым митогеном для
лимфоцитов. При заболевании может наступать системная активация
В-лимфоцитов, проявлением которой является неспецифическое повы-
шение титров антител к вирусным антигенам, с которыми встречались
люди до заболевания респираторным микоплазмозом. Полагают, что
лимфоцитарные реакции, вызванные митогенами микоплазм, не явля-
ются защитными. Они, по-видимому, могут быть не только следствием
гиперчувствительности к возбудителю, но и результатом поликлональ-
ной активации лимфоцитов микоплазмами. Микоплазмы способны
оказывать и прямое воздействие на иммунокомпетентные клетки.
Микоплазмы резистентны к антибиотикам, ингибирующим биосин-
тез клеточной стенки (природным и синтетическим пенициллинам, це-
фалоспоринам, ванкомицину), к полимиксинам, рифампицину, сульфа-
ниламидам, нитрофуранам. Они умеренно чувствительны к аминогли-
козидам, левомицетину, чувствительны к макролидам, высокочувстви-
тельны к тетрациклинам.
Эпидемиология. В естественных условиях источником инфекции
является только человек. Особенно опасны больные острой пневмони-
ей в начале заболевания, когда кашель становится продуктивным и
M.pneumoniae выделяется с респираторным секретом. Обнаружить
возбудителя в секрете можно уже за 2—8 дней до начала клинических
проявлений. За 1—2 дня до развития болезни и в первые 2—3 дня забо-
левания концентрация микоплазм в секрете особенно высока, затем
начинает снижаться, но в небольших количествах M.pneumoniae могут
обнаруживаться еще несколько недель (до 12—14).
Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Воз-
душно-пылевой механизм заражения, видимо, не является распростра-
ненным, так как микоплазмы быстро погибают при высушивании и
под воздействием различных факторов окружающей среды.
Для заражения микоплазмозом требуется тесный и длительный кон-
такт с источником инфекции. Даже из контактирующих с больным
членов семьи заболевают немногие. Тем не менее, через несколько не-
дель или месяцев все контактировавшие лица, восприимчивые к этой
инфекции, оказываются инфицированными. Наиболее часты заболева-
ния микоплазмозом во вновь сформированных коллективах, при этом
наибольшее значение для распространения инфекции имеет общение
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
321
в спальных комнатах. Дети — основной источник респираторного ми-
коплазмоза как в семье, так и при внесемейном распространении.
Вспышки инфекции в детских коллективах, связанные с заражением
от единого источника, крайне редки. Распространение респираторного
микоплазмоза происходит последовательно от человека к человеку, что
определяет растянутость вспышки во времени. Пик заболеваемости
приходится на возраст 10—17 лет.
Вероятность заболевания человека респираторным микоплазмозом
чрезвычайно вариабельна и зависит в первую очередь от патогенности
и вирулентности возбудителя (варьирует у разных штаммов). Доказано
повышение восприимчивости к респираторному микоплазмозу во вре-
мя эпидемий гриппа. Неблагоприятный преморбидный фон (рахит, ги-
потрофия, анемия, экссудативный диатез) способствует развитию ми-
коплазменной инфекции. В промышленно развитых странах дети в
возрасте до 5 лет и взрослые старше 50 лет болеют редко.
В летнее время заболеваемость респираторным микоплазмозом воз-
растает. Есть сведения, что 50 % «летних» пневмоний вызываются
М.pneumoniae.
Возрастание заболеваемости респираторным микоплазмозом в
1,5—2 раза по сравнению с обычным уровнем происходит с интерва-
лом 5—б лет. Эпидемический период продолжается 1—2 года, затем за-
болеваемость медленно снижается. Причины такой цикличности не ус-
тановлены. При сопоставлении сведений о годовой заболеваемости
гриппом, другими ОРЗ и респираторным микоплазмозом обнаружено,
что эпидемический процесс при этих заболеваниях развивался без вы-
раженной связи. Эпидемические циклы респираторного микоплазмоза
в разных регионах не были синхронизированы.
Респираторный микоплазмоз широко распространен во всех стра-
нах мира, встречается во всех климатических поясах, но чаще регист-
рируется в зонах с умеренным климатом. На распространение инфек-
ции могут оказывать влияние плотность населения и социально-эконо-
мические условия.
В разных странах и местностях состояние коллективного иммуните-
та при респираторном микоплазмозе неодинаково. Это, вероятно, от-
ражает разную интенсивность циркуляции возбудителя в человечес-
ких популяциях.
После перенесенной инфекции, как правило, формируется длитель-
ный иммунитет. Антитела класса IgM обнаруживают и через 2 года по-
сле перенесенного заболевания, a IgG даже через 10—12 лет. Исключе-
ние составляют больные с иммунодефицитом (особенно при наруше-
нии синтеза секреторных IgA, Т-лимфоцитов-киллеров). Слабый имму-
нитет к микоплазменной инфекции формируется при сочетании ее с
другими ОРЗ, в частности с гриппом.
Так как пожизненного иммунитета нет, возможны повторные зара-
11 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
322
жения, но при этом число бессимптомных и стертых форм увеличива-
ется.
Механизм формирования иммунитета и его защитная роль недоста-
точно изучены. К заражению M.pneumoniae оказываются иногда не-
восприимчивыми лица, у которых отсутствуют в крови специфические
антитела, вместе с тем наличие антител, даже в высоких титрах, не все-
гда защищает от заражения и заболевания. Безусловно, играет роль и
генетический фактор, поскольку установлено, что лица с группой кро-
ви АВ (IV) реже заболевают респираторным микоплазмозом.
Классификация. Общепринятой классификации заболеваний, вы-
зываемых M.pneumoniae, нет. Классификация ВОЗ (1978) предусмат-
ривает выделение микоплазменной пневмонии как отдельной формы.
Однако M.pneumoniae может поражать не только легкие, одновре-
менно или изолированно в процесс вовлекаются бронхи, бронхиолы,
трахея, гортань.
Более того, заболевание, вызываемое M.pneumoniae, может проте-
кать как полисистемное с поражением почти всех органов и тканей.
Исходя из этого, наиболее приемлемой из множества существую-
щих классификаций следует считать предложенную в 1977 г. С.В.Про-
зоровским и соавторами. В соответствии с этой классификацией выде-
ляют следующие клинические формы микоплазмоза:
— острое респираторное заболевание (микоплазменное);
— микоплазменные пневмонии;
— внереспираторные формы заболевания;
— сочетанные формы (микоплазменно-вирусные и микоплазменно-
бактериальные) заболевания.
Острые респираторные микоплазменные заболевания могут протекать
в виде ринита, фарингита (ринофарингита), трахеита или их сочетаний.
Внереспираторные формы микоплазмоза (менингит, менингоэнце-
фалит, миокардит, гепатит, панкреатит, артрит, поражения кожи, гемо-
литическая анемия) обычно сочетаются с микоплазменной пневмонией
или ОРЗ. Как отдельную форму микоплазмоза можно выделить мико-
плазменные менингит и средний отит, которые могут быть самостоя-
тельным проявлением инфицирования M.pneumoniae.
По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое
течение респираторного микоплазмоза.
Примерная формулировка диагноза. При формулировке диагноза
необходимо учитывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие
осложнений.
1. Респираторный микоплазмоз (острый ринофаринготрахеит), тече-
ние средней тяжести.
2. Респираторный микоплазмоз (правосторонняя очаговая пневмо-
ния в нижней доле, правосторонний серозно-геморрагический мирин-
гит), течение тяжелое.
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
323
Патогенез. Изучен недостаточно, так как нет полноценной экспери-
ментальной модели.
С мелкими частичками аэрозоля, образующимися при кашле и чиха-
нье больного, M.pneumoniae попадают в нижние отделы дыхательных
путей — бронхи и бронхиолы. С помощью особого «прикрепляющего»
фактора (Р) они фиксируются на специальных рецепторах эпителиаль-
ной клетки. Внутрь клеток микоплазма не проникает, но, располагаясь
на мембранах эпителиальных клеток, начинает размножаться, постепен-
но проникая в более глубокие слои. Сохранению и накоплению возбу-
дителя на поверхности мембран клеток способствуют незавершенный
фагоцитоз, подавление микоплазмами активной подвижности макрофа-
гов, а в дальнейшем и нарушение синтеза макрофагов из клеток-пред-
шественников. Основной токсической субстанцией (токсическим фак-
тором) микоплазм является перекись водорода. Она продуцируется в та-
ких огромных количествах, что нарушает метаболизм соседствующих с
микоплазмами клеток, а это в дальнейшем приводит к их гибели и нек-
розу. В зоне расположения микоплазм (в слизистой оболочке бронхов,
бронхиол, альвеол, перибронхиальной ткани) возникает инфильтрация
лимфоцитами и плазматическими клетками. Лейкоцитарная инфильтра-
ция, достигающая к моменту появления клинических симптомов своего
максимума, не способна купировать процесс. Распространение мико-
плазм вглубь и гибель окружающих клеток приводят к образованию
очагов некроза. Тяжесть поражения в значительной мере определяется
вирулентностью штамма микоплазм, дозой возбудителя, попавшего в
организм, и состоянием иммунной системы больного.
Долгое время считали, что M.pneumoniae за пределы дыхательной
системы не выходят, а повреждение других органов и систем обуслов-
лено действием ИК и аутоантител. Однако многочисленные наблюде-
ния показали, что микоплазмы, в частности M.pneumoniae, можно об-
наружить практически во всех органах и тканях — в печени, почках,
сердечной мышце, спинномозговой жидкости и веществе мозга, эле-
ментах кожных высыпаний, перикардиальной и внутрисуставной жид-
кости и т.д. Были обнаружены M.pneumoniae и в крови, что дает осно-
вание утверждать, что респираторный микоплазмоз может протекать
как генерализованная инфекция с диссеминацией возбудителя и раз-
витием полиорганных поражений, причем эти поражения могут соче-
таться с респираторными проявлениями или даже выявляться самосто-
ятельно, если процесс в дыхательных путях протекает субклинически.
Внереспираторные проявления у больных, связанные с диссеминацией
возбудителей и их непосредственным действием, можно обнаружить в
течение первых 2—3 нед болезни. Более поздние бывают обусловлены
действием ИК и аутоантител.
Иммунным реакциям при микоплазменной инфекции принадлежит
особая роль. M.pneumoniae выделяет митогенный фактор, который вы-
п*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
324
зывает поликлональную активацию как Т-, так и В-лимфоцитов. Одним
из проявлений активации В-лимфоцитов является неспецифическое
повышение титров антител к антигенам вирусов, с которыми больные
встречались до заболевания микоплазмозом (поэтому возможны ошиб-
ки в трактовке результатов, полученных при обследовании больных:
повышение титров антител против возбудителей гриппа, парагриппа,
аденовирусов на фоне микоплазменной инфекции может быть показа-
телем не инфекции-микст, а следствием «иммунологической помет-
ки»).
Выздоровление наступает благодаря совместному действию факто-
ров неспецифической (макрофаги) и специфической резистентности
организма. Секреторные IgA — короткоживущие, именно с их появле-
нием связано стихание местных проявлений болезни. IgG в секрете со-
храняются более длительное время, хотя и в невысоких титрах, они за-
щищают организм от повторного заражения. Но в этом процессе могут
принимать участие и сывороточные антитела: они способны проникать
в местный очаг воспаления (в легочную ткань, слизистую оболочку
бронхов и бронхиол). В результате их нейтрализующего действия забо-
левание может приобретать стертое и абортивное течение (инфекция
протекает с минимальным поражением клеток дыхательной системы).
При первичном заражении сывороточные антитела появляются поз-
же, чем секреторные, и роль их в освобождении от инфекции менее
существенна. О длительности сохранения сывороточных антител в ор-
ганизме точных данных нет (называют сроки от 6 мес до 2 лет для IgM,
до 12 лет — для IgG). Напряженность иммунитета поддерживается час-
тыми повторными инфицированиями, что можно определить по нарас-
танию титров сывороточных антител в 4 раза и более без развития
клинических признаков заболевания.
Микоплазменная инфекция характеризуется появлением в крови
ИК и антител к различным тканям — миокарду, перикарду, коже, сосу-
дам, ЦНС и т.д., дополнительным мощным повреждающим фактором.
Возникающие при их действии поражения различных органов уже
расцениваются как осложнения микоплазменной инфекции.
Многое в патогенезе микоплазмоза еще остается неизвестным, нуж-
дается в изучении и уточнении.
В патогенезе респираторного микоплазмоза еще много неясного.
Тем не менее, патогенез ориентировочно можно представить в виде
схемы (рис. 14).
Клиника. ОРЗ — одна из наиболее распространенных форм респи-
раторного микоплазмоза.
Инкубационный период составляет 3—И дней. Чаще заболевание
начинается постепенно с познабливания, ломоты в мышцах и суставах,
повышенной утомляемости, першения и царапания в горле, сухости в
носу, иногда появляются нерезкая головная боль, субфебрилитет.
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
325
Рис. 14
Схема патогенеза респираторного микоплазмоза
В последующие дни эти симптомы нарастают: температура достига-
ет 38—38,5 °C, усиливается боль в мышцах и суставах, становится ин-
тенсивнее головная боль. В это время можно уже говорить о разгаре
болезни, когда катаральный синдром в сочетании с интоксикационным
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
326
уже отчетливо выражен. Больной жалуется на сухой кашель, иногда —
жжение за грудиной, боль в горле при глотании. Носовое дыхание за-
труднено из-за заложенности носа. Головная боль носит распростра-
ненный характер, бывает достаточно интенсивной.
Лихорадка обычно постоянного типа, достигая 39 °C, она держится
на этом уровне еще 3—4 дня, затем снижается, несколько последую-
щих дней может сохраняться субфебрилитет. Примерно у 1/3 больных
возникают повторные ознобы, повышенная потливость.
При осмотре обращают внимание на легкую гиперемию лица и
двусторонний конъюнктивит у больного, могут появляться герпетичес-
кие высыпания на губах и крыльях носа. У 30—40% больных выявляют
увеличение лимфатических (чаще подчелюстных) узлов. Слизистая
оболочка ротоглотки гиперемирована.
Иногда ОРЗ микоплазменной этиологии протекает в виде изолиро-
ванного ринофарингита. При этом боль в горле и затруднение носово-
го дыхания являются ведущими проявлениями болезни. Задняя стенка
глотки ярко гиперемирована, виден ее отек, лимфатические фоллику-
лы гипертрофированы. В большинстве случаев явления ринофаринги-
та сочетаются с умеренными явлениями трахеобронхита.
Реже в клинической картине ОРЗ на первый план выступают явле-
ния трахеобронхита. При этом кашель становится мучительным, при-
ступообразным, напоминающим коклюш. Появляется боль за груди-
ной. Из-за приступов кашля нарушается сон, больные становятся бес-
покойными, раздражительными. Частые приступы мучительного каш-
ля могут быть причиной боли в животе, рвоты. В легких на фоне жест-
кого дыхания выслушивается множество сухих хрипов. ЧСС соответ-
ствует температуре. АД может немного снижаться, но чаще остается
нормальным.
В период реконвалесценции длительно (до 2 нед) сохраняется асте-
низация, а иногда и кашель на фоне нормальной температуры при от-
сутствии других признаков поражения дыхательных путей.
Критериями тяжести течения этой формы микоплазмоза являют-
ся выраженность и длительность респираторного и интоксикационно-
го синдромов.
При легком течении отмечается кратковременная (до 5—6 дней)
температура, обычно субфебрильная, но иногда она может повышаться
до 38 °C и даже выше, но длительность такой лихорадки не превышает
1—2 дней. Интоксикационный синдром выражен слабо: чаще это от-
сутствие аппетита, нарушение сна, слабость. Катаральный синдром вы-
ражен умеренно, без боли за грудиной и приступов кашля. Период ре-
конвалесценции протекает легко, явления длительной астенизации не
характерны.
Тяжелое течение ОРЗ характеризуется острым началом с проявле-
ниями катарального синдрома и интоксикации. На 2—3-й день болезни
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
327
температура может достигать 40 °C, но держится она не более 2—4
дней, затем постепенно снижается и сменяется субфебрилитетом. По-
является сильная, временами мучительная, головная боль, сопровожда-
ющаяся рвотой, иногда возникают менингеальные знаки (чаще как
проявление менингизма), сильная слабость, мышечная боль, мучитель-
ный сухой кашель. Очередные приступы кашля могут сопровождаться
рвотой, болью в животе. Возникают тахикардия, гипотензия. Период
реконвалесценции затягивается до 2 нед и более.
Среднетяжелые формы занимают промежуточное положение по
степени выраженности клинических симптомов.
Микоплазменная пневмония — наиболее распространенная и изу-
ченная клиническая форма респираторного микоплазмоза.
Инкубационный период составляет 7—32 дня. Обычно заболевание
начинается постепенно с умеренной головной и мышечной боли, повы-
шения температуры тела. Температура, непродуктивный кашель, мы-
шечная боль — наиболее постоянные признаки микоплазменной пнев-
монии.
Температура тела в течение всего периода болезни может оставать-
ся субфебрильной, но в отдельных случаях достигает 38,5—39 °C, она
держится на этом уровне до 7, реже — 10—12 дней. Снижается темпе-
ратура литически, а затем длительно (иногда до месяца) может сохра-
няться субфебрилитет. Длительность и высота лихорадки определяют-
ся тяжестью процесса в легких: она менее выражена при интерстици-
альной пневмонии, очаговая и субдолевая пневмония протекают с бо-
лее выраженной лихорадочной реакцией. Кашель появляется с первых
дней болезни. Отсутствие кашля практически исключает диагноз ми-
коплазменной пневмонии. Обычно кашель сухой, но иногда сопровож-
дается небольшим количеством слизистой и даже слизисто-гнойной
мокроты (при этом можно думать об инфекции-микст), в особо тяже-
лых случаях в мокроте могут обнаруживаться прожилки крови. Неред-
ко при кашле появляются боль за грудиной, боль в грудной клетке при
дыхании, усиливающаяся при глубоком вдохе.
Мышечная боль является наиболее частым и отчетливо выражен-
ным признаком интоксикации. Она также возникает с первых дней бо-
лезни, наиболее интенсивна на высоте температуры. Нередко она со-
четается с умеренной головной болью, которая бывает лишь в первые
дни болезни. При выраженном интоксикационном синдроме (что бы-
вает довольно редко) могут возникать тошнота, рвота, резкая мышеч-
ная слабость. ЧСС обычно соответствует температуре, иногда возника-
ет относительная брадикардия. АД остается нормальным или имеет
тенденцию к снижению. Бледность и цианоз появляются лишь при тя-
желой пневмонии. Обычно воспалительный процесс в легких одышкой
не сопровождается.
Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативны,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
328
что и является основной причиной того, что в амбулаторных условиях
микоплазменную пневмонию распознают редко и обычно ставят диаг-
ноз «ОРЗ». При интерстициальной пневмонии (а именно она чаще дру-
гих возникает при поражении легких М.pneumoniae) над зоной пора-
жения выслушивают сухие и (или) влажные хрипы, а при более мас-
сивном процессе определяется и укорочение перкуторного звука с же-
стким дыханием над зоной поражения. Лишь рентгенография легких
позволяет распознать такую пневмонию. При этом часто обращает на
себя внимание несоответствие физикальных и рентгенологических
данных.
Преимущественно легкое течение микоплазменной пневмонии по-
служило основанием для ее названия — «ambulances pneumoniae»
(англ.) — «амбулаторная пневмония». Для нее характерна субфебриль-
ная или нормальная температура (длительность лихорадки не более
4—6 дней), незначительно выражены симптомы общей интоксикации,
легкое першение в горле и заложенность носа. Основной клинический
симптом — умеренный кашель, который может носить приступообраз-
ный характер, сохраняясь дольше (2—4 нед), чем другие признаки бо-
лезни, но большого беспокойства он больному обычно не причиняет.
Тяжелое течение микоплазменной пневмонии (обычно это субдоле-
вые пневмонии) встречается редко. Заболевание начинается остро: по-
является озноб, температура тела поднимается до 39—40 °C, сохраня-
ясь на таком уровне 10—12 дней, возникает мучительный кашель с бо-
лью в грудной клетке, а иногда и в животе. На этом фоне нередко бы-
вают тошнота, рвота, могут появляться менингеальные знаки. Но даже
при таком течении признаки дыхательной недостаточности не харак-
терны. В период реконвалесценции длительное время (несколько не-
дель) могут сохраняться астенизация и умеренный кашель.
Сложность распознавания микоплазменной пневмонии обусловлена
не только скудностью физикальных данных, но и тем, что одновремен-
но часто выявляют и признаки поражения верхних дыхательных пу-
тей. Иногда симптомы ринита, фарингита, ринофарингита могут вы-
ступать на первый план (особенно боль в горле), нередко сопровож-
даясь увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
Кроме того, при респираторном микоплазмозе в процесс могут вовле-
каться слизистые оболочки придаточных пазух или среднего уха и ба-
рабанной перепонки. При поражении барабанной перепонки слизи-
стая оболочка бывает отечна, сосудистый рисунок усилен, иногда появ-
ляются кровоизлияния и даже везикулы. Больных беспокоит боль в
ушах, усиливающаяся при глотании и кашле. Синусит обычно протека-
ет бессимптомно и выявляется при случайном или целенаправленном
обследовании.
У грудных детей респираторный микоплазмоз протекает тяжело, с
выраженным токсикозом, ринореей, бронхитом, бронхиолитом, дис-
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
329
пепсическими явлениями. У них чаще возникает отит, который при
присоединении вторичной инфекции приобретает гнойный характер.
У детей дошкольного возраста заболевание протекает легко (легче,
чем у взрослых), несмотря на наличие более продолжительного ката-
рального синдрома и ринита.
При респираторном микоплазмозе возможны различные внелегоч-
ные поражения, при этом на фоне развернутой клинической картины
пневмонии или ОРЗ возникают кожные высыпания различного харак-
тера (иногда везикулезные), артриты (с выпотом), миокардит, перикар-
дит, панкреатит, менингит и др. Главным доказательством того, что в
этих случаях такие поражения являются проявлением генерализации
инфекции, является обнаружение микоплазм в соответствующих тка-
нях и биологических жидкостях.
Осложнения. Многие, особенно возникшие в поздние сроки внерес-
пираторные проявления заболевания, вызываемого M.pneumoniae, рас-
сматриваются как проявление аллергических, аутоиммунных процес-
сов.
У части больных возникает гемолитическая анемия, при этом в кро-
ви обнаруживают холодовые агглютинины. В свою очередь на фоне ге-
молитической анемии может развиться ОПН. Из гематологических ос-
ложнений заслуживают также внимания ДВС-синдром и тромбоцито-
пения.
Имеются сообщения о возможности развития у больных респира-
торным микоплазмозом гепатита, панкреатита. В различные перио-
ды болезни возможно возникновение артрита в виде как моноартри-
та, так и мигрирующего полиартрита, сочетающихся с синовитом.
У 10—15 % больных возникают кожные поражения самого различ-
ного характера: макулопапулезная и уртикарная сыпь, многоформная
эритема, узловатая эритема и др. Однако трактовка причин, вызвав-
ших такие повреждения, неоднозначна. Полагают, что при наличии их
необходимо учитывать возможность влияния нескольких факторов:
медикаментозного, аутоиммунного и непосредственного действия ми-
коплазм. Не исключено, что в таком патологическом процессе прини-
мают участие последовательно или одновременно все три фактора, но
этот вопрос еще требует уточнения.
Причины возникновения таких осложнений, как менингит, менин-
гоэнцефалит, моно- и полиневрит, поперечный миелит, синдром Гийе-
на—Барре, психоз и другие, недостаточно изучены. Не исключается
возможность возникновения их в результате как непосредственного
действия микоплазм (в пользу этого в тяжелых случаях свидетельству-
ет раннее, с первых дней заболевания, развитие менингита, менинго-
энцефалита), так и аутоиммунных реакций (этому мнению пока отда-
ется предпочтение). Так же осторожно решается вопрос о возможном
генезе миокардита, перикардита, плеврита.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
330
Таким образом, четкого представления о том, что следует считать
внереспираторным проявлением респираторного микоплазмоза, а
что — осложнением аутоиммунного генеза, пока нет.
Вторичная бактериальная инфекция может осложнять течение рес-
пираторного микоплазмоза. Но ее удельный вес среди других осложне-
ний очень невелик. Роль вирусно-микоплазменных ассоциаций изучают.
Исходы. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчи-
вается полным выздоровлением. Тем не менее, имеются данные о воз-
можной связи функциональной патологии легких, бронхоэктатической
болезни, ателектаза легкого, гиперреактивности бронхов с перенесен-
ным ранее респираторным микоплазмозом.
Методы диагностики. Общеклинические методы. В анализе крови
в разгар болезни выявляют небольшое увеличение количества лейко-
цитов, при тяжелом течении болезни может появляться умеренный
лейкоцитоз (до 15* 109/л). Число эритроцитов несколько снижено, что
обусловлено наличием в крови, даже при легком течении болезни, хо-
лодовых агглютининов. Возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная
или слегка увеличена. В формуле крови — лимфоцитоз, сочетающий-
ся с увеличением числа палочкоядерных клеток, но иногда число ней-
трофилов может достигать 80 %.
При исследовании мочи обнаруживают изменения, характерные для
приходящих общетоксических нарушений (умеренная альбуминурия,
цилиндрурия, изредка — небольшое количество эритроцитов). Измене-
ния, наблюдаемые при урогенитальном микоплазмозе, описаны в соот-
ветствующих руководствах.
При наличии менингеального синдрома показана диагностическая
пункция. При этом изменения в составе спинномозговой жидкости мо-
гут не выявляться (менингизм), а при менингоэнцефалите увеличивает-
ся количество клеток с преобладанием лимфоцитов или нейтрофилов,
но всегда в значительном количестве выявляют мононуклеары, повы-
шается количество белка, снижается уровень сахара (но он может ос-
таваться и нормальным).
Специфическая диагностика. M.pneumoniae можно выделить из
мокроты и носоглоточных смывов в последние дни инкубационного
периода, в течение всего периода болезни (особенно на 2-й неделе бо-
лезни), а иногда и в период реконвалесценции. Посев производят на
специальные питательные среды. Так как растут микоплазмы очень ме-
дленно, ответ иногда можно получить лишь через несколько недель
(признаки роста выявляют в сроки от 5—7 дней до 2—7 нед). Однако
даже при самом тщательном соблюдении правил посева, а именно — у
постели больного, в оптимальные сроки, до начала антибактериальной
терапии — M.pneumoniae удается выделить не более чем у 60—65 %
больных.
Апробирован новый метод выращивания и идентификации мико-
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
331
плазм в органной культуре трахеи цыплят, предварительно обработан-
ной стафилококковым токсином. При этом в большинстве случаев ми-
коплазмы можно было идентифицировать на 5—10-й день с момента
посева мокроты, а чувствительность выделенных штаммов к антибио-
тикам можно было учитывать на 10—14-й день. Это очень важно, по-
скольку в последние годы от больных микоплазменной пневмонией на-
чали выделять лекарственно-устойчивые штаммы.
Для специфической идентификации микоплазм разработан метод
иммунного связывания.
РИФ для выявления микоплазм в мокроте в настоящее время ис-
пользуют редко из-за ее низкой чувствительности.
Новое направление в экспресс-диагностике микоплазмоза основано
на изучении гибридизации нуклеиновых кислот. Полученные ДНК-
зонды М.pneumoniae не давали перекрестной гибридизации при испы-
тании с ДНК микоплазм других видов и микробов. Этот метод весьма
перспективен, он считается наиболее чувствительным и точным. Для
диагностики респираторного микоплазмоза уже начато промышленное
производство 2 зондов ДНК.
Серологические методы. Антителообразование при респираторном
микоплазмозе идет медленно, поэтому необходимое для подтвержде-
ния диагноза нарастание титров антител в 4 раза можно выявить, если
пробы крови исследуют с интервалом не менее чем 2—4 нед. Следова-
тельно, этот метод может быть использован как подтверждающий для
ретроспективной диагностики. Применяемые методики имеют различ-
ную диагностическую ценность.
Чаще используют РСК, а также ELISA. Последний метод дает возмо-
жность раздельно определять антитела классов IgM и IgG, что ускоряет
диагностику (наличие антител класса IgM в титре 1:32 достаточно для
обоснования диагноза).
РНГА позволяет обнаружить повышение титров антител в сыворот-
ке крови уже к концу 2-й недели, а в носовом секрете и глоточной сли-
зи у детей (но не у взрослых!) — с 5—6-го дня болезни. Поэтому РНГА
можно использовать для ранней диагностики респираторного мико-
плазмоза.
Достаточно доступным является тест по определению холодовых аг-
глютининов, закономерно присутствующих в крови больных респира-
торным микоплазмозом. Он не абсолютно специфичен, но титр 1:128 и
выше указывает на наибольшую вероятность того, что заболевание вы-
звано М.pneumoniae. При отрицательном результате или низких тит-
рах исследование следует проводить в динамике.
В последнее время все шире используется для диагностики мико-
плазмоза ПЦР, которая позволяет в ранние сроки и с высокой степе-
нью точности обнаруживать микоплазмы и их антигены в исследуемом
материале.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
332
Дополнительные методы. При своем росте M.pneumoniae образу-
ет кислоту, что приводит к изменению цвета среды с феноловым крас-
ным. В отличие от других микроорганизмов, действующих аналогич-
ным образом, микоплазмы из-за своего медленного роста изменяют
цвет среды лишь после 3-го дня роста, тогда как остальные возбудите-
ли — в 1—2-й день.
Рентгенография является обязательным методом исследования в том
случае, если врач подозревает микоплазменную природу респиратор-
ного синдрома. В большинстве случаев выявляются изменения, харак-
терные для интерстициальной, реже очаговой пневмонии, локализую-
щейся преимущественно в нижних отделах легких. Скудность физи-
кальных данных, сопровождающих микоплазменную пневмонию, дела-
ют этот метод ценным особенно тогда, когда необходимо провести
дифференциальную диагностику между различными клиническими
формами респираторного микоплазмоза.
С учетом частоты и характера поражения ЛОР-органов обязателен
осмотр больных отоларингологом.
Критерии диагноза. Учитывая сложность лабораторного подтвер-
ждения респираторного микоплазмоза (медленный рост возбудителя,
позднее появление антител и др.), клиническое обоснование диагноза
приобретает особое значение. При постановке диагноза имеют значе-
ние следующие признаки:
— наличие подобных заболеваний у других членов семьи или в кол-
лективе;
— возникновение болезни в летнее время;
— молодой возраст заболевших (5—30 лет);
— постепенное начало;
— полиморфизм проявлений поражений дыхательной системы с
наиболее частым общим признаком — кашлем;
— характер кашля непродуктивный, часто приступообразный (обра-
щать внимание на наличие кашля, сходного с коклюшным, у взросло-
го);
— отсутствие признаков дыхательной недостаточности даже при
выраженном респираторном синдроме;
— интоксикация выражена слабее по сравнению с респираторным
синдромом;
— несоответствие физикальных и рентгенологических данных (при
пневмонии);
— возможна кратковременная высокая лихорадка с длительным по-
следующим субфебрилитетом;
— возможность внелегочных проявлений (наиболее часто различ-
ные высыпания);
— особенность поражения ЛОР-органов, нередко сочетанных (отеч-
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
333
ность слизистой оболочки носа, сопровождающаяся затруднением но-
сового дыхания, но без ринореи; боль в горле с явлениями фарингита,
но без вовлечения в процесс миндалин; явления везикулярного, вези-
кулярно-геморрагического мирингита или среднего отита);
— отсутствие существенных изменений в гемограмме при наличии
выраженного респираторного синдрома и даже пневмонии.
Диагноз может быть подтвержден специальными методами исследо-
вания, значимость которых следует сопоставлять с периодом болезни.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз респира-
торного микоплазмоза с другими респираторными заболеваниями дос-
таточно сложен и не всегда возможен клинически, учитывая большой
спектр клинических проявлений этого заболевания и сходство с други-
ми ОРЗ.
Как и при гриппе, при респираторном микоплазмозе наблюдают ли-
хорадку, заложенность носа, сухой кашель, сопровождающийся болью
за грудиной.
Отличают грипп от респираторного микоплазмоза:
— сезонность (холодное время года);
— острое внезапное начало;
— высокая более длительная температура тела постоянного типа (до
5—6 дней);
— отсутствие выраженного фарингита;
— значительный общеинтоксикационный синдром;
— внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);
— отсутствие кожных высыпаний;
— лейкопения при неосложненном гриппе.
Риновирусные заболевания отличаются обильной ринореей, чего
никогда не бывает при респираторном микоплазмозе, отсутствием
кашля.
Аденовирусные заболевания, как и некоторые формы микоплаз-
моза, могут протекать в виде ринофарингита (заложенность носа, боль
в горле, явления гранулезного фарингита). Однако в отличие от респи-
раторного микоплазмоза они характеризуются:
— не только заложенностью носа, но и ринореей;
— отсутствием выраженного трахеобронхита, тем более в виде кок-
люшеподобных приступов;
— частым развитием пленчатого или фолликулярного конъюнктиви-
та (преимущественно одностороннего);
— увеличением (нередко значительным) шейных, подчелюстных, а
иногда и других лимфатических узлов;
— закономерным увеличением печени, а иногда и селезенки;
— соответствием интоксикационного синдрома степени поражений
дыхательной системы.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
334
Постепенное начало, умеренная интоксикация, заложенность носа,
кашель (иногда в виде приступов) наблюдаются и при парагриппе, ко-
торый, тем не менее, отличают:
— изменение тембра голоса (осиплость);
— лающий кашель;
— вероятность возникновения ложного крупа (особенно у детей);
— отсутствие гранулезного фарингита;
— лейкопения.
РС-инфекция, как и респираторный микоплазмоз, обычно начина-
ется постепенно с познабливания, першения в горле, кашля, заложен-
ности носа; кашель может носить приступообразный характер. Но от-
личают PC-инфекцию такие признаки:
— наличие отчетливого интоксикационного синдрома, в значитель-
ной степени усиленного гипоксемией;
— на фоне пневмонии часто появляются цианоз губ, бледность ко-
жи;
— явления дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ);
— перкуторно над легкими выявляют эмфизематозные участки;
— обилие хрипов (сухих и влажных), определяемых при аускульта-
ции;
— отсутствие высыпаний на коже;
— частое присоединение вторичной (бактериальной) инфекции.
Реовирусную инфекцию, протекающую также с насморком, каш-
лем, лихорадкой, экзантемой, отличают:
— часто возникающие симптомы поражения пищеварительного тра-
кта (диарея, рвота);
— болезненность при пальпации в надчревной области;
— увеличение печени.
Частое поражение легких при респираторном микоплазмозе требу-
ет исключения туберкулеза, для которого характерны:
— повышенная потливость;
— кашель без приступов со слизистой мокротой, иногда с прожил-
ками крови;
— отсутствие ринита, фарингита, отита;
— изменения в легких с характерным поражением верхушек;
— отсутствие высыпаний на коже.
Первичная бактериальная пневмония в отличие от микоплазмен-
ной:
— сопровождается довольно значительными явлениями общей ин-
токсикации (степень интоксикации коррелирует с тяжестью процесса
в легких);
— не сочетается с болью за грудиной, как и с приступообразным ко-
клюшеподобным кашлем, ринитом, фарингитом, конъюнктивитом;
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
335
— характеризуется четкими физикальными данными (ослабление
дыхания, укорочение перкуторного тона, хрипы, крепитация), выра-
женность которых зависит от тяжести и периода болезни;
— в крови выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увели-
чение СОЭ.
Орнитоз от респираторного микоплазмоза отличают следующие
признаки:
— эпидемиологические данные (возможность заражения от птиц);
— преимущественно острое начало;
— длительная высокая температура тела;
— выраженные явления общей интоксикации;
— относительная брадикардия;
— увеличение печени и селезенки;
— резко увеличенная СОЭ.
При орнитозной и микоплазменной пневмонии сложность диффе-
ренциальной диагностики заключается в том, что в обоих случаях су-
хой кашель сочетается с весьма скудными физикальными данными,
возможны полиморфные высыпания, в крови бывает лимфомоноци-
тоз.
Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) также может протекать с ката-
ральным синдромом, температурой, высыпаниями различного характе-
ра. Скудность физикальных данных, как и при микоплазменной пнев-
монии, делает рентгенографию основным методом выявления пневмо-
нии.
Основные отличия Ку-лихорадки от микоплазменной пневмонии
следующие:
— острое начало;
— выраженность интоксикационного синдрома, в тяжелых случаях
бывают даже делириозные состояния;
— характерна периорбитальная боль;
— возможность носовых кровотечений;
— гиперемия лица, инъекция сосудов склер, нередко — энантема;
— кашель не носит приступообразного характера, чаще он бывает
со скудной мокротой;
— увеличены печень и селезенка.
Болезнь легионеров от микоплазменной пневмонии отличают сле-
дующие симптомы:
— острое начало;
— выраженные явления общей интоксикации, нередко с признака-
ми поражения ЦНС (галлюцинации, обмороки, нарушение походки,
речи), возможно развитие ИТШ;
— кашель со слизисто-гнойной, а иногда и с примесью крови мокро-
той без коклюшеподобных приступов;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
336
— поражения легких по типу очаговой или долевой пневмонии с со-
ответствующими тяжести процесса физикальными данными;
— часто развивающиеся явления дыхательной недостаточности;
— нередко возникающая диарея;
— нейтрофильный лейкоцитоз.
При лихорадке Понтиак, как и при микоплазменном ОРЗ, могут
наблюдаться кашель, ринит. При проведении дифференциальной диаг-
ностики следует учитывать то, что при легионеллезе:
— одновременно с респираторным может наблюдаться и диарейный
синдром, рвота;
— выражена интоксикация;
— бывает умеренная ринорея, а не только заложенность носа;
— кашель не носит приступообразного характера.
Приступообразный кашель, возникающий у больного микоплазмен-
ным ОРЗ требует проведения дифференциального диагноза с коклю-
шем у детей. Его отличия:
— болеют в основном дети в возрасте до 3 лет;
— приступ кашля заканчивается выделением стекловидной мок-
роты;
— одутловатость лица в межприступный период;
— при осмотре, аускультации, рентгенографии легких выявляются
признаки эмфиземы легких.
Пневмоцистная пневмония, легочный гистоплазмоз, крипто-
споридиоз являются маркерами иммунодефицита и, прежде всего,
ВИЧ-инфекции.
Окончательный диагноз во всех случаях обосновывают с учетом
результатов соответствующих специфических методов исследова-
ния.
Лечение. Необходимость в госпитализации определяют прежде все-
го состоянием больного, особенностями течения болезни (поражение
легких или верхних дыхательных путей), наличием и характером осло-
жнений. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением забо-
левания, а также лица с неблагополучным аллергологическим анамне-
зом, коклюшеподобным течением респираторного синдрома, при нали-
чии выраженных внереспираторных проявлений (поражение ЦНС,
сердца и др.) и по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные
жилищные условия, скученность).
Постельный режим назначают лишь при тяжелом течении респира-
торного микоплазмоза, особенно при развитии энцефалита, миокарди-
та, перикардита. Особая диета не требуется.
Этиотропная терапия. Препаратами выбора при лечении респи-
раторного микоплазмоза являются антибиотики тетрациклинового
ряда и эритромицин. Тетрациклин назначают по 0,25 г 4 раза в сутки,
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
337
эритромицин — по 0,5 г 3 раза в сутки. При лечении детей предпочте-
ние отдают эритромицину как менее токсичному. Курс лечения обыч-
но составляет 6—8 дней, но существует мнение, что его иногда нужно
значительно продлить (до 2 нед и более), так как клиническое улучше-
ние не всегда сопровождается полным освобождением организма от
возбудителя при коротком курсе. Однако длительное лечение может
иметь и неблагоприятные последствия — токсические и аллергичес-
кие реакции, дисбактериоз. Поэтому длительность курса, как и выбор
антибиотика, определяют индивидуально. Возможно формирование
резистентности к антибиотикам, поэтому при выделении возбудителя
всегда следует определять его чувствительность к этим препаратам. К
антибиотикам пенициллинового ряда, а также к сульфаниламидам ми-
коплазмы не чувствительны. В отношении ампициллина мнения про-
тиворечивы.
Стоит ли назначать антибиотики при отсутствии поражений лег-
ких — вопрос дискуссионный. Есть мнение, что в таких случаях можно
обойтись и без антибиотиков. Однако сложность распознавания пнев-
монии при респираторном микоплазмозе дает основание в каждом
случае ориентироваться на тяжесть течения, характер респираторного
синдрома, т.е. решать вопрос индивидуально.
Патогенетическая терапия. Объем и характер ее определяются пе-
риодом болезни, локализацией патологического процесса, характером
осложнений.
Место иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов в терапии ми-
коплазмоза определено еще недостаточно четко, но следует помнить,
что при их применении необходим иммунологический контроль. При
артрите можно назначать нестероидные противовоспалительные пре-
параты типа индометацина, вольтарена.
В процессе лечения может возникнуть необходимость в оксигеноте-
рапии, коррекции КОС, десенсибилизирующих средствах (диазолип,
тавегил), пероральной или парентеральной дезинтоксикации.
Заслуживают внимания бронхолитики, отхаркивающие микстуры
без кодеина, паровые ингаляции, физметоды.
Порядок выписки из стационара специальными документами не
регламентирован, поэтому главный критерий — состояние больного.
Но тот факт, что клиническое выздоровление часто отстает от очище-
ния организма от микоплазм и полной нормализации структуры пора-
женных тканей и органов, может потребовать от лечащего врача на-
блюдения за реконвалесцентом еще в течение нескольких недель, осо-
бенно в тех случаях, когда возникают внелегочные осложнения.
Профилактика. Несмотря на относительно невысокую контагиоз-
ность, длительный близкий контакт с больным способствует зараже-
нию общавшихся (в семье, общежитии, детских коллективах). Поэтому
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
338
общая профилактика предусматривает изоляцию больного на период
болезни (дома или в стационаре). Карантин на детское учреждение
при выявлении случаев заболевания не накладывают.
Предлагавшаяся ранее экстренная профилактика тетрациклином се-
бя не оправдала.
Специфическая профилактика. Созданы 2 группы вакцин против ре-
спираторного микоплазмоза — инактивированная и живая аттенуиро-
ванная. Проведенные испытания пока не доказали высокой степени
защищенности лиц, получивших эти вакцины, хотя живая вакцина
оказалась несколько эффективнее. Продолжаются работы по совер-
шенствованию этих вакцин, разработке наиболее надежных и безопас-
ных схем лечения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
339
Заболевания
преимущественно
с фекально-оральным
механизмом передачи
Представителей этой группы инфекционных болезней объединяет
прежде всего механизм заражения — возбудитель попадает в организм
главным образом через рот с инфицированными водой и пищей. Есте-
ственный для микроорганизмов «жизненный путь» начинается в пище-
варительном тракте, но во многих случаях вовсе не ограничивается
этим «жизненным пространством». Многие возбудители этой группы
болезней выходят в различные фазы патогенеза за пределы кишечни-
ка, проникая в другие органы и ткани. При этом органная симптомати-
ка, обусловленная внекишечным расположением возбудителя и (или)
действием его токсинов на различные органы, может значительно пре-
обладать над проявлениями поражения пищеварительного тракта и да-
же служить непосредственной причиной смерти больного (трихинел-
лез, ботулизм и др.).
Описание этой группы болезней мы начинаем с брюшного тифа и
паратифов А и В, возбудители которых относятся к роду Salmonella.
Брюшной тиф является той классической моделью для изучения зако-
номерностей инфекционного процесса при кишечных инфекциях, с
которой обычно начинается их изучение. Мы отдаем дань традиции,
излагая сведения о брюшном тифе перед разделом «Сальмонелле-
зы» — группой заболеваний, вызванных другими представителями это-
го рода.
Не все заболевания, изложенные в этом разделе, относятся к группе
болезней с фекально-оральным механизмом передачи (ВГВ, ВГС, BFD и
др.), но размещение их именно здесь (с определенными пояснениями,
приведенными в соответствующих разделах) обусловлено логической
связью между отдельными нозологическими формами и удобством ус-
воения материала.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
340
Брюшной тиф
Брюшной тиф — острое антропонозное заболевание с фе-
кально-оральным механизмом передачи, вызываемое
Salmonella typhi и характеризующееся поражением лимфа-
тического аппарата тонкой кишки и бактериемией с разви-
тием таких основных клинических симптомов, как лихорад-
ка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатосп-
леномегалия, характерная сыпь (лат. — typhus, abdominalis;
англ. — typhoid fever).
Краткие исторические сведения. Со времен Гиппократа (460—
377 гг. до н.э.) вплоть до XIX ст. тифом (от греческого слова typhos —
«дым», «туман») называли все те «горячечные» болезни, которые со-
провождались высокой лихорадкой, затемнением сознания и бредом.
Поэтому очень долгое время слово «тиф» употребляли в чисто симпто-
матическом смысле: под этим названием проходили такие заболевания,
как чума, сепсис, сыпной тиф и др. И только в начале XIX ст. накопив-
шиеся клинические и морфологические данные позволили выявить
особенности течения различных «лихорадок».
Еще в 1804 г. И.П.Пятницкий описал клинику брюшного тифа под
названием «особая болезнь», а в 1810 г. в Германии Hildebrand указал
на характерные для брюшного тифа симптомы, отличавшие его от дру-
гих сходных заболеваний. Типичные для брюшного тифа поражения
кишечника описали также в 1813 г. Prost, Petit и Serres. Достоверные
описания клиники брюшного тифа были сделаны французскими вра-
чами Bretanno (1826) и С.Louis (1829). С.Louis и предложил название бо-
лезни «fievre typhoide» (франц.).
К 1866 г. брюшной тиф был выделен из группы других лихорадоч-
ных заболеваний на основании клинических особенностей, а классиче-
ское описание его клиники и осложнений было сделано в 1868 г.
С.П.Боткиным. Однако лишь после того как была обнаружена брюш-
нотифозная палочка — возбудитель заболевания (Брович, 1874;
Н.П.Соколов, 1876; С.Eberth, 1880), брюшной тиф как отдельное забо-
левание был признан уже почти всеми, а возбудитель получил назва-
ние «палочка Эберта» в честь одного из первооткрывателей ее.
В чистой культуре возбудителя удалось получить G.Gaffky в 1884 г., а
выделить его из крови больного — А.И.Вильчуру в 1887 г. Широко при-
меняющаяся и по настоящее время реакция агглютинации (реакция
Видаля) была предложена в 1896 г. Gruber и Vidal (она так и называлась
реакция Грубера—Видаля).
БРЮШНОЙ ТИФ
341
Актуальность. В прошлом столетии брюшной тиф был широко рас-
пространен во всех странах мира. Обусловлено это было отсутствием
знаний об эпидемиологии этого заболевания, большой скученностью
населения, особенно в больших городах, низкой санитарной культу-
рой, отсутствием благоустройства городов, нищетой.
В одном из руководств по инфекционным болезням, относящихся к
1906 г., профессор Ананьев писал: «Брюшной тиф встречается почти
повсюду. Только некоторые местности, у нас Царское село, считаются
до известной степени свободными от брюшного тифа. Впрочем, и в
Царском селе недавно еще наблюдалась маленькая эпидемия...».
По данным Л.В.Громашевского, показатель заболеваемости брюш-
ным тифом в Царской России составлял 16,9—32,8 на 10 000 населения,
значительно повышаясь в годы голода, неурожая, войн. Так, в период
гражданской войны и интервенции он увеличился до 48,9 на 10 000 на-
селения, при этом очень высокой была летальность — из 100 зарегист-
рированных больных умирал каждый четвертый.
В 70—80-е годы заболеваемость брюшным тифом в нашей стране
снизилась в 30—50 раз по сравнению с 1913 г. Если учесть, что регист-
рация болезней в дореволюционные годы была далеко не совершен-
ной, то фактический показатель снижения заболеваемости окажется
значительно большим.
В настоящее время наиболее высокая заболеваемость брюшным ти-
фом наблюдается в развивающихся странах Африки, Южной Амери-
ки, Азии, наименьшая — в странах Западной Европы. Резко снизилась
и летальность: в экономически развитых странах она колеблется от
0,03 до 2,3 %.
Однако эта инфекция все еще встречается повсеместно, поражая
людей всех возрастов, возникая в виде эпидемических вспышек или
спорадических случаев, вызывая значительные экономические потери.
90-е годы нашего столетия ознаменовались ростом инфекционной
заболеваемости, в том числе и брюшным тифом, в различных регио-
нах. Это объясняется несколькими причинами:
— обстановка на земном шаре неспокойна: войны, стихийные бед-
ствия, интенсивная миграция населения создают идеальные условия
для возникновения и распространения эпидемий;
— отсутствует настороженность к этой инфекции, отсюда — позд-
няя госпитализация больных (3/4 их госпитализируют на 2-й неделе за-
болевания и позже), таким образом создаются условия для распростра-
нения брюшного тифа;
— постепенно формируется устойчивость брюшнотифозных пало-
чек к левомицетину — основному этиотропному средству, применяе-
мому для лечения больных, а беспорядочное применение антибиоти-
ков, в том числе добавление их в пищу сельскохозяйственным живот-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
342
ным, создает дополнительные условия для формирования резистентно-
сти микроорганизмов.
Не решена проблема хронического брюшнотифозного бактерионо-
сительства; носитель может оставаться пожизненным источником ин-
фекции.
Несмотря на то что только человек болеет брюшным тифом, вряд ли
можно ставить вопрос о ликвидации этой инфекции на земном шаре.
Можно лишь путем строжайшего выполнения всех санитарных норм и
правил добиться максимального снижения заболеваемости в каждом
отдельном регионе.
Этиология. Возбудитель Salmonella typhi относится к обширному ро-
ду Salmonella семейства кишечных (Enterobacteriaceae), серологичес-
кой группе D по диагностической антигенной схеме Кауффманна —
Уайта. S.typhi патогенна только для человека.
Бактерия брюшного тифа — короткая грамотрицательная палочка с
закругленными концами, длиной 2—5 мкм, толщиной 0,5—0,8 мкм.
Морфологически не отличима от других сальмонелл. Подвижна, имеет
8—12 жгутиков, число и форма жгутиков зависят от продолжительно-
сти культивирования и состава питательных сред. Спор и капсул не об-
разует. Является факультативным аэробом. По ферментативной актив-
ности отличается от других сальмонелл (ферментирует глюкозу, маль-
тозу, сорбит, маннит с образованием кислоты и газа или только кисло-
ты, арабинозу и ксилозу с образованием сероводорода и индола).
Как и другие сальмонеллы, она хорошо растет на обычных питатель-
ных средах, но особенно — на содержащих желчь. Оптимум роста
+ 37 °C, pH 7,2—7,4. На плотных питательных средах образуют мелкие
прозрачные круглые колонии величиной 1—3 мм, на бульоне дают рав-
номерное помутнение и небольшой осадок.
Колонии брюшнотифозных бактерий могут находиться в S-форме
(гладкой) и R-форме (шероховатой). Переход из одной формы в дру-
гую — процесс сложный, до конца не изученный. R-формы микробов
почти не обладают серологической специфичностью. Из S-форм выде-
ляют полисахаридную фракцию, вызывающую антителообразование.
В окружающей среде брюшнотифозные палочки относительно ус-
тойчивы, хорошо переносят низкие температуры и даже заморажива-
ние в течение нескольких месяцев. Под действием высокой температу-
ры быстро гибнут (при температуре +50 °C через 1ч, +60 °C — через
20—30 мин, при кипячении — мгновенно).
Выживаемость S.typhi в воде зависит от условий: в проточной воде
они сохраняются несколько дней, в водопроводной —до 3 мес, в иле
колодцев и болот — до 6 мес.
Очень хорошо S.typhi сохраняются в пищевых продуктах, особенно
в молоке, твороге, сметане, мясном фарше, в овощных салатах, где мо-
гут даже размножаться.
БРЮШНОЙ ТИФ
343
Прямые солнечные лучи действуют губительно на S.typhi. Под дей-
ствием 3 % раствора хлорамина, 5 % раствора карболовой кислоты,
сулемы (1:1000), 95 % этилового спирта они гибнут через несколько
минут.
Брюшнотифозная палочка имеет сложную антигенную структуру.
Основными антигенами брюшнотифозных бактерий, как и других
сальмонелл, являются О-, Н-, Vi-антигены.
Специфической основой термостабильного О-антигена является ли-
пополисахарид (ЛПС), по которому все сальмонеллы подразделяются
на серогруппы в соответствии с классификацией Кауффманна — Уай-
та. S. typhy относится к группе D.
Специфическая основа термолабильного Н-антигена заложена в
белковой фракции и характеризуется определенным набором амино-
кислот. Н-антиген не обладает токсическими свойствами. S. typhy со-
держат I фазу Н-антигена.
Самым поверхностным является Vi-антиген (антиген вирулентно-
сти), состоящий из трех различных фракций.
В зависимости от чувствительности к специфическим типовым
Vi-бактериофагам брюшнотифозные бактерии подразделяются более
чем на 100 фаготипов.
Бактерии брюшного тифа и паратифов под действием различных
неблагоприятных факторов склонны к различным формам изменчи-
вости: диссоциации, мутации, адаптации, L-трансформации, образо-
ванию фильтрующихся форм.
Считают, что процесс диссоциации имеет защитно-приспособитель-
ный характер, ослабление вирулентности бактерий связано с блоки-
рованием некоторых этапов синтеза О-антигена.
Под влиянием бактериофага и антибиотиков образуются L-формы,
устойчивые к антибиотикам и способные вызывать рецидивы болезни,
а также реверсировать в исходные формы. Они обладают и менее
выраженным иммунизирующим свойством.
Сальмонеллы брюшного тифа способны оказывать цитопатогенное
действие на культуры тканей. Установлено также, что брюшнотифоз-
ные палочки могут проникать в лимфоидные клетки зараженного не-
иммунного человека и размножаться там, в то время как в цитоплазму
иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови при-
витых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а
располагаются вокруг таких лимфоцитов. Многие свойства брюшно-
тифозных палочек — вирулентность, агглютинабельность, лизабель-
ность — не являются величиной постоянной, неизменной, они могут
изменяться под влиянием облучения, антибиотиков, бактериофагов и
других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже у одного боль-
ного в процессе заболевания свойства возбудителя меняются.
Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентен, чем
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
344
обнаруженный в период угасания болезни, так как пребывание его в
иммунном организме ведет к уменьшению содержания в клетке
Vi-антигена. Штаммы от острых носителей обычно обладают большей
вирулентностью, чем штаммы, выделенные от хронических носителей.
В период высокой эпидемической заболеваемости непрерывный пас-
саж возбудителя из одного чувствительного организма в другой ведет к
росту вирулентности микробов. Наоборот, повышение коллективного
иммунитета населения способствует снижению их вирулентных
свойств.
Основные факторы патогенности брюшнотифозной палочки — Vi-
антиген и эндотоксин (липидно-сахаридный комплекс), который выде-
ляется при разрушении бактерии (ее гибели). Помимо выраженных
пирогенных свойств, этот токсин, как и токсин других сальмонелл,
оказывает токсическое действие на ЦНС, солнечное сплетение, вегета-
тивную нервную систему, сосуды, мышцу сердца, что обусловливает
характерную клиническую картину. Общее токсическое действие эн-
дотоксина S.typhi выражено сильнее, чем у других сальмонелл.
Возбудители брюшного тифа подобно другим сальмонеллам облада-
ют большим набором ферментов, повышающих их агрессивность: гиа-
луронидазой, фибринолизином, лецитиназой, гемолизином и др.
Эндотоксин, ферменты, способность к внутриклеточному паразити-
рованию, наличие R-фактора и Vi-антигена, способность образовывать
L-формы, не дающие иммунного ответа, — все это факторы агрессии,
благоприятствующие внедрению возбудителя в организм, сохранению
и развитию в нем патологического процесса. Брюшнотифозная палоч-
ка настолько приспособилась к человеческому организму, что даже
желчь, губительно действующая на большинство микроорганизмов,
стала обязательным компонентом сред, используемых для выращива-
ния культур S.typhi.
Эпидемиология. Брюшной тиф относится к антропонозам. Источни-
ком инфекции является больной или носитель S.typhi. Больной выделяет
возбудителей в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной. В
1 г фекалий больного в разгар болезни (на 2—3-й неделе) содержатся
сотни миллионов микробов, а в 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что
в среднем человек выделяет в сутки около 2 л мочи, то получается астро-
номическое количество выделенных в окружающую среду брюшноти-
фозных палочек. При попадании в организм 105 микробных тел заболе-
вают 25 % инфицированных, 107 — 50 %, 109 — 100 %.
Так как большинство больных брюшным тифом с тяжелым течени-
ем выявляют и госпитализируют, они реже становятся источником ин-
фекции. Интенсивно рассеиваются возбудители в окружающей среде
больными с легким течением и атипичными формами болезни. Эпиде-
миологическая опасность больного с любой клинической формой
БРЮШНОЙ ТИФ
345
брюшного тифа значительно уменьшается в период реконвалесцен-
ции.
Особую опасность в распространении инфекции представляют бак-
терионосители, особенно те, которые по роду своей деятельности свя-
заны с пищевыми продуктами, источниками водоснабжения.
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача воз-
будителя происходит контактно-бытовым, водным, пищевым путями,
определенную роль играют мухи. Факторами передачи возбудителя слу-
жат инфицированная вода, пищевые продукты. Водные вспышки брюш-
ного тифа могут быть кратковременными или длительными. Возможно
возникновение случаев брюшного тифа среди людей, купающихся в за-
грязненных водоемах при случайном заглатывании ими инфицирован-
ной воды. Водные вспышки брюшного тифа чаще носят взрывной хара-
ктер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового зара-
жения имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответст-
вующих мер, например, на водопроводе, а «эпидемический хвост» обу-
словлен контактными случаями заражения. Водные вспышки брюшного
тифа протекают относительно легче пищевых, с продолжительным ин-
кубационным периодом, меньшей летальностью ввиду попадания в ор-
ганизм относительно небольшой дозы возбудителя. Тяжелые формы бо-
лезни при водных вспышках регистрируют редко.
Пищевые вспышки брюшного тифа характеризуются быстрым на-
растанием количества заболевших и возникают преимущественно при
употреблении инфицированных молока, молочных продуктов, изде-
лий с кремом, так как в них возбудители не только сохраняются, но и
могут размножаться, особенно в жаркое время года. Заразиться брюш-
ным тифом можно при употреблении в пищу инфицированного моро-
женого, сливочного масла. Овощи, фрукты, хлеб реже являются факто-
рами передачи инфекции, так как на них возбудители обычно не раз-
множаются. Инфицирование пищевых продуктов, в том числе готовых
блюд, происходит при нарушении санитарных норм и правил перера-
ботки сырья, хранения, транспортировки и реализации готовой пище-
вой продукции.
Молочные вспышки брюшного тифа, связанные с употреблением
централизованно реализуемого молока, напоминают водные вспышки,
но в отличие от последних доза возбудителя обычно большая, инкуба-
ционный период более короткий, заболевание протекает тяжелее и с
более высокой летальностью. При употреблении рыночного нецентра-
лизованно реализуемого инфицированного молока возникают обычно
спорадические, реже — групповые заболевания брюшным тифом. При
пищевых вспышках источником инфекции чаще является носитель
S.typhi, этим объясняется необходимость строжайшего контроля за ра-
ботниками предприятий общественного питания.
При контактно-бытовом пути возбудитель передается через загряз-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
346
ненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки
(косвенный путь). При этом заболеваемость невысока, но при сохране-
нии источника заражения новые случаи заболевания могут регистри-
роваться длительно. Контактно-бытовой путь передачи возбудителя
способствует возникновению спорадических заболеваний, а источник
инфекции удается выявить лишь в 10—15% случаев. Описаны случаи
внутриутробного инфицирования плода с последующим развертыва-
нием клиники брюшного тифа у новорожденного.
В распространении заболевания в летне-осенний период значитель-
ную роль могут играть мухи, которые переносят возбудителей брюш-
ного тифа на пищевые продукты. Жизнеспособных S.typhi обнаружи-
вали в кишечнике мух.
Брюшной тиф характеризуется летне-осенней сезонностью, на до-
лю которой приходится 40—60% всех случаев заболеваний. Считают,
что сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом обусловлен не
только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и снижением
реактивности организма под влиянием избыточной инсоляции, нару-
шением водного обмена, употреблением в пищу в значительном коли-
честве углеводов и воды, снижением барьерной функции желудка и
бактерицидных свойств сыворотки крови. Определенное значение в
распространении инфекции имеет также усиление миграции населе-
ния в летнее время (туризм, отдых у моря и др.), купание в загрязнен-
ных водоемах, употребление некипяченого молока, немытых ягод,
фруктов, овощей.
Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая. Невосприимчивость
определенной части населения обусловлена наличием специфического
иммунитета в результате перенесенного в легкой форме заболевания
(бытовая иммунизация) или проведения специфической профилакти-
ки. Наиболее резистентны к брюшному тифу лица с 0(1) группой кро-
ви, у них же реже формируется носительство. Более подвержены это-
му заболеванию люди с АВ(IV) группой крови. Высокое число бакте-
рионосителей среди лиц с А(П) группой крови генетически детермини-
ровано.
Классификация. Брюшной тиф может протекать в субклинической
и манифестной формах. Течение манифестных форм по степени тя-
жести можно разделить на легкое, среднетяжелое и тяжелое.
В основе такой градации лежит выраженность клинических прояв-
лений, степень токсикоза. Наличие и характер осложнений не всегда
коррелируют с выраженностью клинических проявлений болезни.
Манифестные формы брюшного тифа могут быть типичными или
атипичными (протекают в стертой или абортивной форме).
Заболевание может протекать как циклическое (наиболее частый ва-
риант течения), а также с обострениями и рецидивами.
БРЮШНОЙ ТИФ
347
Брюшнотифозная инфекция может принимать характер брюшно-
тифозного бактерионосительства, которое бывает:
— острым (возбудитель выделяется еще около 3 мес после клиниче-
ского выздоровления);
— хроническим (возбудитель выделяется длительно, иногда пожиз-
ненно).
— транзиторным (возбудитель высевается однократно, никаких спе-
цифических изменений в иммунном статусе, свидетельствующих о на-
личии инфекционного процесса, при обследовании не выявляют).
Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать тя-
жесть течения, наличие и характер осложнений. Рекомендуется ука-
зать также, каким методом исследования подтвержден диагноз.
1. Брюшной тиф (гемокультура « + »), тяжелое течение. Кишечное
кровотечение. Вторичная гипохромная анемия.
2. Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство (урино-
культура « + »).
Патогенез. Доза возбудителя, способная вызвать заболевание, состав-
ляет 105—109 микробов, но она может быть значительно меньше, так как
зависит от вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма.
Патогенез брюшного тифа традиционно излагается в виде последо-
вательных, четко определенных клинических стадий (фаз):
— стадия внедрения;
— стадия лимфозащитных реакций;
— генерализация процесса (бактериемия);
— стадия интоксикации;
— стадия паренхиматозной диффузии;
— выделение из организма возбудителей;
— формирование иммунных реакций;
— выздоровление.
Такая схема патогенеза была разработана еще в 30-е годы XX ст.
Ш.Ашаром и В.Лаверне, но последующие исследования позволили сде-
лать вывод об определенной условности ее. Так, возбудитель в крови об-
наруживается уже в первые, начальные, фазы болезни, проникновение
в печень и селезенку происходит раньше, чем в другие органы, и т.д.
Патогенез брюшного тифа с учетом современных представлений
можно представить следующим образом.
Проникнув через рот в желудок, брюшнотифозные палочки частич-
но гибнут (желудочный сок — первый защитный барьер), остальные
достигают нижнего отдела тонкой кишки. Нормальная кишечная фло-
ра — антагонист брюшнотифозных палочек (очередной защитный
барьер), поэтому при дисбактериозе процесс их размножения идет бо-
лее активно. В процесс защиты включаются и секреторные антитела
(IgA), однако и им не всегда удается подавить размножение и накопле-
ние брюшнотифозных палочек.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
348
В дальнейшем возбудитель внедряется в пейеровы бляшки и соли-
тарные фолликулы, где развивается реакция пролиферативного харак-
тера с последующим образованием гранулем, представляющих собой
скопление крупных «тифозных» клеток со светлой протоплазмой. Эти
клетки обладают способностью фагоцитировать брюшнотифозные па-
лочки. По лимфатическим сосудам возбудители достигают мезентери-
альных и забрюшинных лимфатических узлов, где также образуются
гранулемы. Если лимфатические узлы не выполняют полностью барь-
ерной функции, то от них по лимфатическим сосудам брюшнотифоз-
ные палочки попадают в кровоток. Это — первичная бактериемия,
очень кратковременная, наступающая уже через 24—72 ч после зара-
жения. Она не сопровождается клиническими проявлениями. Но во
время этой бактериемии брюшнотифозные палочки заносятся в пе-
чень и селезенку. В печени и желчном пузыре S.typhi находят наиболее
благоприятные условия для своего сохранения и размножения.
Клетки, захватившие S.typhi, на ранних этапах не в состоянии спра-
виться с ними, так как возбудитель угнетает окислительные процессы
в нейтрофилах и моноцитах. Поэтому брюшнотифозные палочки раз-
множаются и накапливаются в клетках РЭС. Это сопровождается об-
разованием брюшнотифозных гранулем в мезентериальных лимфати-
ческих узлах, печени, селезенке, дистрофическими и некротическими
изменениями в них.
Все вышеперечисленные процессы происходят еще в инкубацион-
ный период, длительность которого зависит от дозы возбудителя и в
значительной мере — от реактивности организма человека, способно-
сти включать защитные механизмы на разных этапах взаимодейст-
вия с возбудителем.
Накопление S.typhi в клетках лимфатических узлов, печени и селе-
зенки завершается их выходом в кровь — наступает вторичная генера-
лизация инфекции, которая и сопровождается первыми клиническими
проявлениями заболевания. Но для того чтобы возникли эти проявле-
ния, должна быть достигнута определенная (пороговая) концентрация
возбудителей в крови. Слабой интенсивности (подпороговая) бактери-
емия обнаруживается уже в конце инкубационного периода.
Вторичная бактериемия сопровождается «доставкой» S.typhi во все
органы и ткани (происходит паренхиматозная диффузия). Брюшноти-
фозные гранулемы, аналогичные описанным выше, формируются не
только в лимфатических узлах, печени, селезенке, но и в костном моз-
ге, почках, слюнных железах, яичках. Именно в этих органах происхо-
дит дальнейшее размножение и накопление возбудителей.
Вторичная бактериемия носит персистирующий характер — она
поддерживается за счет новых поступлений возбудителей из очагов
размножения. Бактериемия сопровождается также очередной достав-
кой S.typhi из крови в паренхиматозные органы, образованием новых
БРЮШНОЙ ТИФ
349
очагов. Таким образом, идет непрерывный процесс: бактериемия па-
ренхиматозная диффузия.
Особенно активное размножение бактерий происходит в желчном
пузыре, куда они попадают из крови и печени и где желчь создает наи-
более благоприятные условия для их роста.
На ранних стадиях бактериемии гибель циркулирующих в крови ба-
ктерий обеспечивают неспецифические факторы — бактерицидные
свойства крови. При гибели брюшнотифозных бактерий освобождает-
ся эндотоксин (липополисахарид), действие которого лежит в основе
большинства клинических проявлений брюшного тифа. Эндотоксин
обладает широким спектром повреждающего действия: он оказывает
токсическое влияние на ЦНС, выбывая развитие statys typhosus, непо-
средственное токсическое действие на мышцу сердца, костный мозг
(угнетение кроветворения), солнечное сплетение, чревные нервы (пе-
рераспределение крови, коллапс), угнетает выработку пищеваритель-
ных ферментов, снижает активность иммунных реакций. Эндотоксин
является мощным пирогеном, его действием главным образом и объяс-
няется лихорадка при брюшном тифе. Эндотоксин способствует воз-
никновению ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного при брюшном
тифе (уменьшается количество тромбоцитов, в результате токсическо-
го действия на лейкоциты освобождаются прокоагулазы и протеазы).
Под действием эндотоксина нарушается синтез белков, витаминов.
Брюшнотифозные палочки в период диссеминации обнаруживают-
ся практически во всех органах и тканях, но в сердечной мышце, лег-
ких, ЦНС брюшнотифозные гранулемы не образуются, и основные из-
менения, возникающие в них, обусловлены действием эндотоксина,
циркуляторными и метаболическими нарушениями. Попавшие в эти
органы возбудители могут быть и причиной образования местных спе-
цифических реакций: абсцессов в почках, брюшнотифозной пневмо-
нии, брюшнотифозной ангины (ангины Дюге) и др.
Более сложен механизм повреждений органов, в которых формиру-
ются брюшнотифозные гранулемы. В зоне, где имеется скопление мак-
рофагов, выделяются большое количество активных цитокинов (в том
числе опухолевый некротический фактор), а также другие активные
вещества, вызывающие местное повреждение тканей и образование
участков некрозов. Эти же факторы, проникшие в кровь, усиливают
токсическое действие на костный мозг (угнетение его функции), уве-
личивают сосудистую нестабильность, интенсивность лихорадочной
реакции. Кроме того, в зонах местного повреждения тканей (в лимфа-
тическом аппарате тонкой кишки, мезентериальных лимфатических
узлах, печени, селезенке) формируется постепенно местная сенсиби-
лизация тканей. Повторные поступления возбудителей (реинвазия на
фоне бактериемии и паренхиматозной диффузии) вызывают здесь и
гиперергическую реакцию, в которой принимают участие цитотокси-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
350
ческие Т-лимфоциты. Следствием ее является гибель инфицированных
клеток, образование некрозов. Наиболее бурно этот процесс происхо-
дит в лимфатическом аппарате кишки, туда S.typhi поступают в боль-
шом количестве из желчного пузыря, где активно размножаются и на-
капливаются. При этом пик выделения возбудителя из желчного пузы-
ря и соответственно из кишечника приходится на 2—3-ю неделю бо-
лезни, то есть на сроки, когда в лимфатическом аппарате тонкой киш-
ки уже сформировалась достаточно выраженная ГЗТ. Поэтому процесс
«прохождения» S.typhi через кишечник сопровождается рядом после-
довательно возникающих морфологических изменений:
1-я неделя болезни — «мозговидное набухание» лимфатического ап-
парата кишечника как гистиомоноцитарная реакция на внедрение
S.typhi;
2-я неделя — на фоне сформировавшейся ГЗТ повторное массовое
поступление возбудителя с желчью приводит к образованию местных
некрозов в области фолликулов; некрозы могут распространяться
вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;
3-я неделя — отторжение некротических масс и образование язв;
если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно
кровотечение, если имело место глубокое проникновение в мышечный
слой, может возникнуть перфорация кишечника;
4-я неделя — полное очищение язв, возможны на этом фоне крово-
течение, перфорация;
5-я неделя — заживление язв. Зажившие язвы не оставляют после
себя рубцов, стриктур.
Попадание возбудителей в кровяное русло приводит в действие им-
мунные механизмы защиты. В крови появляются и постепенно накап-
ливаются антитела против возбудителя и отдельных его антигенов.
Уже со 2-й недели болезни можно обнаружить агглютинирующие бак-
терии антитела, антитела против О-, Н-, Vi-антигенов. Они способству-
ют более быстрому «очищению» крови от S.typhi, но не играют решаю-
щей роли в процессе выздоровления, так как не могут подействовать
на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.
Механизмы, обеспечивающие уничтожение возбудителей в тканях,
изучены еще недостаточно, но полагают, что основная роль принадле-
жит формированию ГЗТ, повышению активности макрофагов, а также
действию ИК. Следствием этого является гибель инфицированных кле-
ток.
Но ИК могут оказывать и повреждающее действие на организм.
Так, ИК были обнаружены в почках брюшнотифозных больных, у ко-
торых развивался гломерулонефрит, нефротический синдром. Не ис-
ключают ведущую роль ИК в формировании у больных брюшным ти-
фом таких осложнений, как синдром Гийена—Барре, поперечный мие-
лит и др.
БРЮШНОЙ ТИФ
351
Помимо реакций, направленных на уничтожение S.typhi, очищение
организма происходит путем выведения возбудителей с калом и мочой.
Собственно, в разгар болезни брюшнотифозную палочку можно обна-
ружить во всех биологических жидкостях (слюна, грудное молоко, мо-
ча и т.д.), но практическое значение имеет выведение возбудителей с
мочой и калом. В этих субстратах S.typhi можно обнаружить уже с
первых дней болезни и даже в конце инкубационного периода, наи-
большее количество возбудителей выделяется со 2-й недели болезни.
Брюшной тиф (нелеченый) может длиться до 5—7 нед.
Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет.
Случаи повторного заболевания редки, к тому же они протекают легче
и поэтому, возможно, не всегда распознаются.
Носительство формируется у 2—5 % людей, перенесших брюшной
тиф, чаще при нерациональном лечении. Но интимные механизмы это-
го процесса остаются еще мало изученными. Вероятно, играет роль
множество факторов: фомирующаяся резистентность к антибиотикам,
наличие L-форм, несовершенство факторов местного и гуморального
иммунитета и т.д.
Особенности патогенеза брюшного тифа следующие:
1) не всегда тяжесть течения коррелирует с частотой таких ослож-
нений, как кровотечение, перфорация;
2) частота формирования носительства не зависит от тяжести тече-
ния;
3) высокие титры антител против S.typhi, О-, Н-, Vi-антигенов не яв-
ляются показателями защищенности организма от брюшного тифа, так
как основная роль принадлежит ГЗТ.
Упрощенная схема патогенеза брюшного тифа представлена на рис. 15.
Течение заболевания сопровождается развитием ряда клинических
симптомов (специфических и неспецифических), имеющих диагности-
ческое и прогностическое значение. Правильная оценка их с учетом
периода болезни помогает избрать более рациональную тактику веде-
ния больного. Патогенез ведущих симптомов изложен в табл. 14.
Клиника. Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от
3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны слу-
чаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного
периода определяется многими факторами, но прежде всего количест-
вом попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состояни-
ем макроорганизма.
В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появля-
ются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухуд-
шается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами
или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться темпера-
тура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болез-
ни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
352
----процессы, реализуемые в инкубационный период;
----процессы, соответствующие разгару болезни и периоду реконвалесценции
Рис. 15
Схема патогенеза брюшного тифа
БРЮШНОЙ ТИФ
353
Таблица 14. Патогенез некоторых клинических симптомов
при брюшном тифе
Симптом Патогенез
Повышение температу- ры Пирогенное действие эндотоксина Действие образующихся эндогенных пирогенов
Колебания температуры Неравномерное поступление возбудителя в кровь
Status typhosus Действие эндотоксина на ЦНС
Бледность Перераспределение крови с депонированием ее в сосудистом периферическом русле Анемизация на фоне угнетения кроветворения, гемолиза эритроцитов Кровотечение (3—4-я неделя)
Симптом Филипповича Проявление эндогенной каротинемии (3—4-я не- деля)
Фулигинозный язык (fuligo — сажа) Нарушение саливации, размножение гнилостной флоры в полости рта
Характерная сыпь Местные продуктивно-воспалительные измене- ния в сочетании с действием ИК, образовавших- ся при взаимодействии антител с брюшнотифоз- ными бактериями, находящимися в лимфатичес- ких щелях кожи
Сухость кожи Дефицит витаминов
Относительная бради- кардия Токсическое действие на n.vagus
Тахикардия Компенсаторная реакция (обычно при кровотече- нии!)
Снижение АД, коллапс Перераспределение крови в результате пораже- ния солнечного сплетения и чревных нервов, де- понирование ее в периферическом русле Угнетение функции надпочечников —> снижение тонуса сосудов Выход жидкой части крови во внесосудистое пространство
Глухость сердечных то- нов Действие токсина на мышцу сердца (токсические и дистрофические изменения, вплоть до развития токсического миокардита
Увеличение печени и селезенки Паренхиматозная диффузия возбудителей, обра- зование специфических брюшнотифозных грану- лем, отек тканей
Метеоризм, запор Нарушение функции пищеварительных желез Парез кишечника Дисбактериоз
Симптом Падалки Увеличение регионарных лимфатических узлов
12 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
354
Продолжение табл. 14
Симптом Патогенез
Кишечное кровотечение Гиперергические реакции в тонкой кишке (3—4-я неделя) Уменьшение числа тромбоцитов, факторов свер- тывания крови (развитие ДВС-синдрома)
Носовые кровотечения, кровотечения из десен ДВС-синдром Тромбоцитопения
Панцитопения Гранулемы, очаги некроза в костном мозге Угнетающее действие эндотоксина на костный мозг
Парадоксальная ишу- рия, диарея Ваготропное действие токсина
общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляет-
ся бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться посто-
янно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет инте-
рес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны
заторможенность, загруженность больного при попытке установить с
ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутан-
ность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружаю-
щем, бред, может возникнуть психоз. В этом случае больной беспоко-
ен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появля-
ются галлюцинации и агрессивность.
Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, ли-
цо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для
больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная,
сухая на ощупь.
Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается
черным налетом (фулигинозный язык). Со 2-й недели появляется также
характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации
безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илео-
цекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с
первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дик-
ротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после ос-
новного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда
на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено.
В клиническом течении брюшного тифа можно выделить последова-
тельные стадии:
I-я стадия — stadium increment! (нарастание клинических симпто-
мов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. В это время на
фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» орга-
низма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная
боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоян-
БРЮШНОЙ ТИФ
355
них симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность ко-
жи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки,
уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — се-
лезенки. Стул задержан.
II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответству-
ет 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает
своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показате-
лях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением
дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и се-
лезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксика-
ционный синдром может проявляться уже в виде status typhosus.
На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, крово-
течения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия —
иногда первый их клинический предвестник.
Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобрета-
ют желтоватый цвет (симптом Филипповича).
При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз,
а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специ-
фические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой ор-
ганной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом.
III стадия — stadium decrement! (постепенное обратное развитие бо-
лезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым
клиническим признаком начинающегося выздоровления является по-
степенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением
интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная
боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять
интерес к окружающему.
Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослежива-
ются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значи-
тельно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда бук-
вально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и
просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в на-
стоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматрива-
ется участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бы-
вают достаточно типичными.
Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые разли-
чные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком
циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо
знать динамику симптомов во времени, их не только диагностичес-
кое, но и прогностическое значение.
Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типи-
чной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха:
для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание тем-
пературы тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно дер-
12*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
356
жится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °C, а
затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нор-
мы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже-
лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го
дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут зна-
чительно укорачиваться.
Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная
кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из
очага. При этом в пределах первой волны температура тела может при-
нимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °C на 1—3 дня, не
достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну.
При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться посто-
янной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17).
В настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков
Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если
она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тща-
тельно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность прие-
ма антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэф-
фективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Бот-
кинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки.
Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарас-
тания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если
реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень
исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период
температура может принимать амфиболический (amfibola) характер.
Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrement!,
при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16).
В начальный период заболевания температурная кривая характери-
зуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечер-
ней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением
перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температу-
ры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеоб-
разно, а по амфиболическому типу.
При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка
может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при
достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление.
И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утрен-
ней и вечерней температурой, тем тяжелее течение.
Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия).
Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенса-
торная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде
«чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18).
Обычно это бывает на 3-й неделе болезни.
В период реконвалесценции возможно появление тахикардии и
357
брюшной тиф
Брюшной тиф. Лихорадка постоянного типа (Вундерлиха)
аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают
редко, но помнить о них следует.
Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто
предвестник обострения заболевания.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
358
Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни,
что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов.
Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, не-
обходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на
загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота
БРЮШНОЙ ТИФ
359
Рис. 18
Брюшной тиф. «Чертов крест»
(эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки,
реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их
легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные
или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие
над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавлива-
нии, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня,
затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихора-
дочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые эле-
менты. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагичес-
ким компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут
отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной им-
мунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.
Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увели-
чены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхност-
ные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге)
как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я не-
деля болезни).
Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
360
выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в боль-
шинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако
в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в
результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менин-
гита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный харак-
тер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной бо-
ли может быть причиной развития истинного энцефалита, что прояв-
ляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Воз-
можно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фик-
сируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в
разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становит-
ся меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз,
но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный пси-
хоз), что может послужить причиной ошибочного направления больно-
го в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чув-
ствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или ге-
миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболий
на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижа-
ется слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции.
Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение
функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар бо-
лезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мо-
чеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому
наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что
больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так
как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств
введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксаль-
ную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период ре-
конвалесценции при снижении температуры на 1—2 °C значительно
увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение не-
скольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает
жидкости.
Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания мо-
жет появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа».
Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключе-
нием коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея быва-
ет кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и
тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшно-
тифозного энтерита и даже энтероколита.
Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в па-
тологический процесс (там идет активное размножение возбудителей),
клинических признаков холецистита практически никогда не бывает.
Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появле-
ние -— грозный прогностический признак.
БРЮШНОЙ ТИФ
361
Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться
не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника пора-
жения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты
клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев-
мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убе-
диться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоедине-
ния вторичной инфекции.
Особенности течения брюшного тифа в зависимости от тя-
жести.
Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженны-
ми явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной
лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.
При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы
болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, затормо-
женностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамиче-
ские расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного
периода 2 нед и более.
Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с
длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными
нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, вы-
сокой постоянной температурой.
Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер-
пирексия, геморрагический синдром, ИТШ.
Атипичные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения:
— абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со
всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем
внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздо-
равливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериаль-
ной терапии и у вакцинированных;
— тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбу-
латорный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (не-
сколько дней) температура, незначительная интоксикация, при кото-
рой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно
не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (сероло-
гические исследования), либо на основании случайно произведенных
бактериологических исследований, а также при появлении таких осло-
жнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.
У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быст-
рого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождать-
ся судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в со-
четании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к
эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие.
Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотече-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
362
ние, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих де-
тей выше, чем у детей других возрастных групп.
У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но
чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, ино-
гда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация
(депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относи-
тельная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные
хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.
У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается
постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное
течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии
возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо-
идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.
У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф
нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши-
геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно
утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-пато-
логия дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще
формируется бактерионосительство.
Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О
склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез
заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудите-
лей в кровь из очагов, где они накапливаются).
При обострениях после снижения температуры на несколько дней
до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больно-
го снова поднимается температура до высоких показателей с последу-
ющим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее
время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена анти-
биотика или уменьшение его дозы.
Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации тем-
пературы, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть
вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние,
спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.
Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются
генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в ле-
чебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя
отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.
Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, ес-
ли в период реконвалесценции обратить внимание на следующие при-
знаки:
— длительный субфебрилитет после снижения температуры тела;
иногда «подсыпания» на этом фоне;
— медленное сокращение размеров печени и селезенки;
— стойкий метеоризм;
БРЮШНОЙ ТИФ
363
— низкие титры антител в сыворотке крови;
— отсутствие эозинофилов.
Брюшнотифозное бактерионосительство. Особым вариантом
брюшнотифозной инфекции является носительство. Связь выявленно-
го брюшнотифозного носительства с перенесенным брюшным тифом
удается установить далеко не всегда, так как брюшной тиф мог проте-
кать очень легко и даже субклинически, он мог быть не распознан и
зафиксирован в истории болезни под другим диагнозом и наконец, как
любое другое инфекционное заболевание, мог «оборваться» на любой
фазе патогенеза, даже в инкубационный период, не дав клинических
проявлений.
К формированию носительства предрасполагают способность воз-
будителя к внутриклеточному паразитированию и образованию
L-форм, несостоятельность клеточного иммунитета, хронические забо-
левания (особенно желчевыводящих путей и печени), нерациональная
антибактериальная терапия, пол (в 3 раза чаще носительство формиру-
ется у женщин), возраст (чаще у пожилых, чем у молодых), генетичес-
кие факторы (например, группа крови А(П).
При установлении факта носительства давность его удается устано-
вить лишь в том случае, если имеются достоверные сведения о предше-
ствовавшем заболевании брюшным тифом. При наличии таких данных
можно говорить об остром носительстве (до 3 мес) и хроническом (бо-
лее 3 мес), которое чаще носит перемежающийся характер. Возбуди-
тель может задерживаться в лимфатических узлах, костном мозге, пе-
чени, селезенке, желчном пузыре, почках, а выделение его идет либо с
мочой, либо с калом. Носительство может в течение всей жизни боль-
ного ничем клинически не проявляться, но при определенных услови-
ях, прежде всего оказывающих угнетающее воздействие на иммунную
систему, возможно возникновение заболевания.
Осложнения могут развиться в любой период болезни. Уже на 1 —
2-й неделе болезни возможны коллапс, тяжелая интоксикация вплоть
до ИТШ, а также психоз, у маленьких детей — выраженная дегидрата-
ция, судороги.
Занос возбудителей в различные органы может привести к развитию
местных очагов размножения возбудителей и некрозов с нарушением
функции этих органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и т.д., что
чаще расценивается не как осложнения, а как особые формы брюшного
тифа.
Может наступить тромбоз сосудов мозга с появлением очаговых
симптомов. Поражение костного мозга сопровождается панцитопени-
ей. Иногда развивается гемолитическая анемия.
В настоящее время сравнительно редко встречаются такие осложне-
ния, как эндокардит, гнойный брюшнотифозный артрит, перифериче-
ский неврит, поражение межпозвоночных хрящей, ценкеровский нек-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
364
роз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зри-
тельного нерва.
Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4-й
неделе болезни. К уже перечисленным ранее добавляются кровотече-
ние, перфорация кишки, перитонит, аппендицит.
Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения
язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а
может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одно-
временно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка на-
рушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Хара-
ктерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратко-
временным снижением температуры, что врач расценивает как начи-
нающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает та-
хикардия, а спустя сутки появляется мелена. В зависимости от локали-
зации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и
алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что сущест-
венно ухудшает прогноз.
Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут поя-
вляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения
свертываемости крови.
Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника,
которая тоже наступает на 3—4-й неделе. Даже в том случае, когда
перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кин-
жальная» боль практически не встречается. Не всегда перфорация со-
четается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть еди-
ничными и множественными (3—4), локализуются они преимущест-
венно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта мо-
жет достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие
симптомы:
— защитное напряжение мышц живота;
— отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки;
— боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с
той, которая наблюдалась в предыдущие дни);
— исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
— тахикардия.
Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается
появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!),
еще большим снижением АД, лейкоцитозом.
Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до
1 мм в диаметре). В этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы
перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и
без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per
diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических
узлов. В связи с тем что желчный пузырь является местом размноже-
БРЮШНОЙ ТИФ
365
ния и накопления брюшнотифозных палочек, возможно возникнове-
ние желчного перитонита. В этих случаях возбудители проникают в
брюшную полость либо per diapedesem, либо (реже) в результате пер-
форации желчного пузыря (особенно при наличии желчнокаменной
болезни).
При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отрос-
ток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопро-
вождаться появлением столь резко выраженных клинических призна-
ков острого аппендицита, что больной попадает на операционный
стол. Не исключается возможность и перфорации червеобразного от-
ростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на
3—4-й неделе болезни.
Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного
брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает не-
просто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэто-
му при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит
необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое
внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота.
Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окре-
стил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф».
В любой период болезни возможно присоединение вторичной ин-
фекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обост-
рение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен
нижних конечностей.
Длительное применение антибиотиков способствует развитию раз-
личных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза.
В период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать
поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация.
Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным
выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета.
Повторные заболевания редки, но возможны.
Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение,
перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, пора-
жение ЦНС. В доантибиотиковый период летальность при брюшном
тифе достигала 20 %. В настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %.
У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное
бактерионосительство.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.
При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению,
лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить,
что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или
нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито-
пения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
366
(«заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количе-
ство тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена.
В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются еди-
ничные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увели-
чивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонеф-
рита или суперинфицировании.
При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже
при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция
на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще —
слабоположительной).
Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении харак-
тера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить
скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных наруше-
ний при поражении почек.
Специфическая диагностика. Материалом для исследования слу-
жат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необ-
ходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого ме-
тода различны в разные периоды болезни.
Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня
лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться
в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто
S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероят-
ность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для по-
сева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее
надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствую-
щие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей,
умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммуноде-
фицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом
случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть
речь идет о патологии-микст.
Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й
неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки
этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследова-
ний становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы ис-
пользуют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для
контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а
также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положи-
тельной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК)
у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз
«брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов
исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возмож-
ность бактерионосительства у больного с другим заболеванием.
В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузы-
ря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения
БРЮШНОЙ ТИФ
367
и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носитель-
ства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом
желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного
реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период
реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, от-
мены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация темпера-
туры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на
3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения).
Материалом для бактериологического исследования могут быть
спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга,
содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек
на нёбных дужках (при ангине Дюге).
Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но
наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или
10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды
1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из
вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставля-
ют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови.
Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позд-
нее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это не-
возможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соот-
ношение объема испражнений и консерванта 1:3.
Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для ис-
следования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лабо-
ратории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др.
Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длите-
лен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с
момента забора материала.
Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоре-
чит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и по-
ступления больного в стационар, правильность забора материала и его
доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бакте-
риологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрица-
тельные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделени-
ем возбудителя из кишечника.
Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале
можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод ис-
пользуют иногда и для определения чувствительности возбудителей к
антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982).
Серологические методы могут применяться для подтверждения ди-
агноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в ди-
намике с интервалами 7—10 дней.
К настоящему времени предложено большое количество серологи-
ческих методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдель-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
368
ным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам
И т.д.
Наиболее старой и традиционной является РА (реакция Видаля). Она
становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические тит-
ры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Но
реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет
общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл она может быть
положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположи-
тельные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологичес-
ких заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в ре-
акции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них
любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагности-
ческим ошибкам.
РИГА специфичнее, она становится положительной в более ранние
(6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно-
рецепторными диагностикумами (О, Vi).
Все шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реак-
ции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А,
G, М) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том чис-
ле и формирование бактерионосительства.
Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких
титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагно-
стики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше.
На высоту титров в серологических реакциях помимо сроков иссле-
дования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность
иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции
при положительных ГК и КУК возможны.
Все серологические методы, независимо от исходного уровня анти-
тел, можно оценивать лишь при проведении соответствующих иссле-
дований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител —
надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между иссле-
дованиями — 10—12 дней.
Дополнительные методы диагностики. При необходимости боль-
ным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при
брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной
полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятель-
ность сердца, выявлять миокардит.
При соответствующих показаниях делают спинномозговую пунк-
цию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жид-
кости соответствуют критериям гнойного менингита).
УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что
бывает затруднено при выраженном метеоризме.
Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологичес-
кий анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический слу-
БРЮШНОЙ ТИФ
369
чай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение
приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очеред-
ности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориенти-
роваться на следующие признаки:
— постепенное начало заболевания;
— длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа;
— наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный
период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить
слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу,
является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболева-
ний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развива-
ется так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»;
— адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status
typhosus;
— бледность кожи;
— брадикардию, иногда — дикротию пульса;
— появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й
недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди);
— характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки
зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык);
— увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели);
— метеоризм, задержку стула;
— положительный симптом Падалки;
— возможность развития метастатических специфических процес-
сов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й неде-
ли;
— возможность возникновения кишечного кровотечения, перфора-
ции (не ранее 3-й недели);
— лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальней-
шем — анемию, анэозинофилию.
Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больно-
го клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Да-
же при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить
ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в
данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существую-
щего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство
все-таки вполне будут соответствовать типическому течению».
Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение
возбудителя из крови (ГК +), тогда как положительная КУК может сви-
детельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Одна-
ко при наличии убедительной клинической картины положительная
КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исклю-
чить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неяс-
ном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
370
Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих ис-
следований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего
5 дней больного диагноз остается неясным.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика
брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении
необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения
клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и
для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая
цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие
(пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диаг-
ностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным син-
дромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных
явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты.
Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят ди-
агноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как
лихорадка и головная боль.
Однако в отличие от брюшного тифа:
— грипп начинается остро, иногда внезапно:
— катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней
болезни;
— лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание
затруднено;
— головная боль локализуется преимущественно в лобной области;
— в первые дни чаще бывает тахикардия;
— печень и селезенка не увеличены;
— заболевание длится не более 4—6 дней.
Аденовирусное заболевание, как и брюшной тиф, может проте-
кать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки,
диспепсическим синдромом.
Но для аденовирусного заболевания характерны:
— острое начало;
— катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с пер-
вых дней болезни;
— увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических уз-
лов;
— конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся
жжением в глазах, слезотечением;
— отсутствие сыпи;
— нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз.
Инфекционный мононуклеоз сходен с брюшным тифом наличием
лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, ино-
гда — сыпи.
Но для инфекционного мононуклеоза характерны:
БРЮШНОЙ ТИФ
371
— преимущественно острое начало;
— умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает
тифозного статуса);
— генерализованная лимфаденопатия;
— катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия,
гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины);
— разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее
появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь поли-
морфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом;
— нередко появление субиктеричности склер и даже кожи;
— появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %).
Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение
печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и
при орнитозе. Но:
— орнитоз начинается обычно остро;
— рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая
боль в грудной клетке;
— пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;
— отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (за-
пор, метеоризм);
— рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена
СОЭ.
Тяжелая пневмония (крупозная, центральная) может протекать
длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией.
Отличают пневмонию от брюшного тифа:
— раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля;
— рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности
(одышка, иногда цианоз);
— тахикардия;
— отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта;
— отсутствие гепатолиенального синдрома;
— гиперемия лица, отсутствие сыпи;
— нейтрофильный лейкоцитоз.
При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, могут на-
блюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, ме-
теоризм, лейкопения.
Однако для туберкулеза характерны:
— острое начало;
— рано возникающая одышка;
— потливость;
— тахикардия;
— в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели бо-
лезни;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
372
— туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгено-
граммах;
— кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте.
Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф нали-
чием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорад-
ки, а иногда и лейкопении.
Ку-лихорадку отличают:
— острое начало;
— гиперемия лица, инъекция сосудов склер;
— потливость;
— кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня);
— нередко — боль в грудной клетке при дыхании;
— отсутствие сыпи;
— отсутствие метеоризма;
— при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых измене-
ний в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические уз-
лы средостения.
Болезнь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным
упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температу-
рой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезен-
ки, пищеварительного тракта). Однако:
— болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;
— часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе,
водянистый стул;
— рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий об-
легчения кашель;
— в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно
увеличена СОЭ.
С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без
респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и
неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды
болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода)
приходится проводить дифференциальную диагностику с такими забо-
леваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф,
сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли.
При сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение
печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов,
бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной
мере определяются локализацией первичного септического очага, ха-
рактером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью орга-
низма.
Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис
от брюшного тифа, являются:
БРЮШНОЙ ТИФ
373
— лихорадка интермиттирующего или гектического характера;
— ознобы;
— потливость;
— тахикардия;
— лейкоцитоз, нейтрофилез;
— значительно увеличенная СОЭ.
Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной вол-
нообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопени-
ей.
Отличают бруцеллез от брюшного тифа:
— повторные ознобы, проливные поты;
— длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняет-
ся в течение нескольких месяцев);
— удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее
высоте и длительности лихорадки;
— нередко наличие выраженного полиаденита;
— отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре);
— боль в суставах;
— сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания по-
лиморфные, возникают без определенной закономерности.
Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной
лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением пече-
ни и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника.
Однако при иерсиниозе:
— начало обычно острое;
— часто наблюдаются тошнота и рвота;
— стул водянистый, иногда со слизью;
— нередко бывает фарингит с первых дней болезни;
— возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом
«перчаток и носков»);
— возможно появление полиморфной сыпи;
— иногда бывает умеренная желтуха;
— при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и
значительно увеличенную СОЭ.
При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в пер-
вые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но
уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:
— заболевание начинается остро, внезапно;
— даже относительно небольшие перепады температуры в первые
дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через не-
сколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ;
— раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка;
— нередко бывают герпетические высыпания;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
374
— с первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия;
— отсутствуют боль в животе, симптом Падалки;
— в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро на-
растает анемия;
— при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов.
Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко
сочетается с брюшным тифом.
Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, ге-
патолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и
для сыпного тифа.
Но сыпной тиф отличают:
— острое начало;
— относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение;
— тахикардия;
— аритмия;
— поведение больного (активность, агрессивность);
— внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кро-
личьи глаза», симптом Киари—Авцына);
— тремор языка, симптом Говорова—Годелье;
— одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне крат-
ковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни;
— сыпь часто бывает петехиальной;
— отсутствие рецидивов и обострений;
— лейкоцитоз.
Сальмонеллез с тифоподобным течением бывает иногда очень тру-
дно отличить от брюшного тифа без специальных исследований.
Помогают иногда такие признаки:
— острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явле-
ния обычно кратковременные, держатся 2—3 дня);
— рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яр-
кая, чем при брюшном тифе;
— лейкоцитоз.
Но эти симптомы не всегда четко выражены.
Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может
напоминать брюшной тиф.
Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнооб-
разная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки,
лейкопения.
Но отличают лимфогранулематоз:
— отсутствие тифозного статуса;
— соответствие пульса температуре;
— потливость;
— кожный зуд (часто);
БРЮШНОЙ ТИФ
375
— нередко выявляющееся увеличение лимфатических узлов (пери-
ферических, медиастинальных);
— отсутствие метеоризма;
— эозинофилия.
При злокачественных опухолях различной локализации на опреде-
ленной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, ане-
мия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея
или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.)
определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях:
— интоксикация не доходит до степени «тифозного статуса», хотя в
терминальной стадии больной может впадать в коматозное состояние;
— отсутствуют, как правило, головная боль, бессонница;
— пульс соответствует температуре;
— СОЭ обычно значительно увеличена.
Во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики
используют соответствующие специфические методы исследования.
Лечение. Все больные брюшным тифом независимо от тяжести те-
чения подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стаци-
онары.
Всем больным обеспечивают постельный режим в течение всего ли-
хорадочного периода и еще 5—10 дней после нормализации температу-
ры. При расширении режима очень серьезно оценивают вероятность
возникновения таких осложнений, как коллапс, кровотечение, перфо-
рация. Больным регулярно обрабатывают полость рта, кожу, при запо-
рах назначают очистительные (не сифонные!) клизмы. Диету №2 на-
значают с 1-го дня пребывания в стационаре, расширение ее возможно
после нормализации температуры, но не ранее чем с 5-й недели болез-
ни (к этому времени наступает заживление язв). Пища должна содер-
жать достаточное количество витаминов, солей калия. Не следует на-
значать минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы.
Этиотропная терапия. Антибиотики назначают немедленно, как
только устанавливают (или даже подозревают) диагноз брюшного ти-
фа. Наиболее эффективен левомицетин, который назначают по 2—3 г
в сутки (чаще по 0,75 г 4 раза в сутки). Детям левомицетин назначают
по 50 мг/кг массы тела в сутки. Предпочтительнее использовать лево-
мицетин перорально, однако при бессознательном состоянии больного
допустимо внутримышечное введение левомицетина сукцината раство-
римого (по 1 г 3 раза в сутки), переходя на пероральный прием, как
только это становится возможным. В том случае, если больной не пере-
носит левомицетин или в ходе лечения возникают какие-либо побоч-
ные реакции (например, выраженная лейкопения), можно перейти на
ампициллин (до 4—6 г в сутки), однако он менее эффективен. После
лечения ампициллином чаще формируется брюшнотифозное бакте-
рионосительство.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
376
Имеются сведения о возможности применения при брюшном тифе
бисептола-480, обычная доза — по 2 таблетки 2 раза в сутки.
Антибактериальную терапию продолжают весь лихорадочный пери-
од и еще 10 дней нормальной температуры. Такой курс позволяет све-
сти к минимуму вероятность рецидивов и обострений. Желательно в
процессе лечения не уменьшать дозу препарата и после нормализации
температуры.
К сожалению, наличие R-фактора (фактора устойчивости) у брюш-
нотифозных бактерий не гарантирует от возникновения резистентно-
сти ни к одному из применяющихся антибиотиков, в том числе и к ле-
вомицетину. Эта резистентность может появиться и в ходе лечения,
что потребует смены антибиотика.
При тяжелом течении брюшного тифа назначение препарата, дейст-
вующего бактерицидно на брюшнотифозную палочку (левомицетин),
может привести в первые дни даже к усилению токсикоза, вплоть до
развития ИТШ. Поэтому при лечении левомицетином необходимо
обеспечить одновременно и полноценную дезинтоксикационную тера-
пию, а также не спешить с отменой препарата и заменой его другим по
меньшей мере 3—5 дней.
Патогенетическая терапия. Учитывая наличие у больных токсичес-
ких реакций, которые в первые дни могут даже усиливаться на фоне
приема антибиотиков, существенное внимание следует уделять дезин-
токсикационной терапии. Если необходимое количество жидкости (до
40 мл/кг массы тела в сутки) не удается обеспечить перорально, в том
числе с пищей, можно назначить внутривенно солевые растворы
(«Ацесоль», «Трисоль» и др.), которые позволят компенсировать вод-
но-электролитные нарушения, а также 5 % раствор глюкозы. При про-
ведении дезинтоксикационной терапии необходимо следить за диуре-
зом, учитывая способность жидкости задерживаться в организме и
возможность возникновения у больных парадоксальной ишурии. Паде-
ние АД на фоне интоксикации, коллапс, особенно если эти явления
возникают на фоне антибактериальной терапии, оправдывают назна-
чение коротким курсом (2—4 дня) преднизолона (парентерально до
60—90 мг/сут).
Длительное применение антибиотиков может служить причиной
развития кандидоза, дисбактериоза, следствием которых в свою оче-
редь является дефицит витаминов группы В. Поэтому в течение всего
курса антибиотикотерапии больные должны получать нистатин или ле-
ворин. Аскорбиновую кислоту (до 1,5 г в сутки) можно назначать с
первого дня лечения (лучше ее добавлять в капельницу с глюкозой или
давать перорально), а с витаминами группы В спешить не следует, так
как они могут увеличивать вероятность возникновения аллергических
реакций в разгар болезни. В период реконвалесценции при наличии
явных клинических проявлений дисбактериоза (сухая кожа, неустой-
БРЮШНОЙ ТИФ
377
чивый стул) может оказаться целесообразным назначение витаминов
группы В.
От введения в целях стимуляции иммунологической реактивности
плазмы, цельной крови в настоящее время практически отказались,
учитывая высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией, ВГВ, ВГС, BFD,
цитомегаловирусной инфекцией и др. Переливание крови и тромбо-
цитной массы показано при возникновении кровотечения, при подго-
товке и в ходе операции по поводу перфорации и перитонита. При воз-
никновении кишечных кровотечений больному обеспечиваются пол-
ный покой, голод, холод на живот. Постоянное наблюдение осуществ-
ляет хирург. Если кровотечение продолжается, может возникнуть не-
обходимость в оперативном вмешательстве (ушивание язв).
В целях стимуляции неспецифической и иммунологической реак-
тивности (угнетение ее обусловлено действием возбудителей, а также
антибиотиками) можно назначить метилурацил, пентоксил.
При обострениях и рецидивах лечебная тактика такая же. Но целе-
сообразно при этом использовать другой антибиотик.
Санация бактерионосителей — сложный, до конца не решенный во-
прос. Предлагают лечить их ампициллином длительным курсом (иногда
до 4—б нед) и даже удалять желчный пузырь. Но ни в одном случае нет
стопроцентной гарантии успеха.
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают на
21-й день нормальной температуры. Перед выпиской обязательно про-
водят контрольные исследования: через 2 дня после отмены антибио-
тика назначают 3 дня подряд посевы кала и мочи (КУК) и однократ-
но — посев желчи (биликультура). При отрицательных результатах
больного выписывают. Если в одном из посевов снова обнаруживают-
ся S.typhi, проводят повторный курс лечения антибиотиком, к которо-
му возбудитель чувствителен (10—14 дней), с дальнейшим обследова-
нием перед выпиской, как указано выше.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2
лет, но работники предприятий общественного питания, пищевой про-
мышленности, водопровода, детских дошкольных учреждений (декре-
тированная группа) состоят на учете пожизненно. Порядок обследова-
ния различных категорий реконвалесцентов, допуска их на работу рег-
ламентируется специальными подробными инструкциями Министер-
ства здравоохранения.
Профилактика. Важнейшим условием общей профилактики брюш-
ного тифа является соблюдение личной гигиены (прежде всего чисто-
ты рук), защиты от инфицирования продуктов питания, воды, предме-
тов обихода; соблюдение условий приготовления и хранения пищи,
выявление бактерионосителей путем регулярных обследований всех,
кто относится к декретированным группам.
После госпитализации больного в очаге проводят заключительную
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
378
дезинфекцию. За контактными наблюдает участковый врач в течение 3
нед, всем однократно делают посев кала и мочи. Профилактическая
медикаментозная санация контактных не показана.
Бактерионосители к работе на предприятиях общественного пита-
ния и в детских учреждениях не допускаются.
Специфическая профилактика. Вакцинацию проводят по показани-
ям (чаще это вспышка брюшного тифа на отдельной территории, по-
ездка в местности, неблагоприятные по брюшному тифу). Брюшноти-
фозную вакцину в дозе 0,5 мл вводят подкожно однократно. Но
поствакцинальный иммунитет в отличие от постинфекционного не-
стойкий, уже через 12—18 мес можно заболеть повторно. На террито-
рии, где регистрируется повышенная заболеваемость брюшным ти-
фом, ревакцинацию проводят каждые 3 года.
ПАРАТИФЫ АИВ
379
Паратифы А и В
В 1896 г. клинику паратифозных заболеваний описали C.Achard и
R.Bensaude под названием «легкие формы брюшного тифа». Они же
предложили термин «паратиф». В 1898 г. N.Gwyn, а в 1900 г. H.Schott-
mueller выделили возбудителей, которые отличались по некоторым
свойствам от уже известной с 1880 г. палочки Эберта.
В 1902 г. A.Brion и Н.Kaiser доказали наличие двух родственных воз-
будителей паратифов, один из которых получил название «паратиф А»,
другой — «паратиф В».
В настоящее время эти заболевания встречаются повсеместно, соот-
ношение между брюшным тифом и паратифами различно в различных
регионах, но удельный вес паратифа А среди тифо-паратифозных за-
болеваний наименьший практически всюду.
Возбудитель паратифа А — единственный представитель сальмо-
нелл группы А, возбудитель паратифа В — представитель сальмонелл
многочисленной группы В.
По своим свойствам возбудители паратифов и брюшного тифа
очень сходны, существуют лишь некоторые различия в биохимической
активности. Они обладают теми же токсинами и ферментами, что и
S.typhi, способны к внутриклеточному паразитированию. Как и S.typhi,
возбудители паратифов имеют О- и Н-антигены, но они лишены Vi-ан-
тигена.
Пути распространения и факторы передачи паратифов аналогичны
таковым при брюшном тифе.
«Паратиф является в сущности более или менее полным воспроиз-
ведением классических картин брюшного тифа анатомически и гисто-
логически» — это мнение И.В.Давыдовского (1956) полностью соответ-
ствует и современным представлениям о паратифах. В большинстве
случаев на основании клинических проявлений провести дифференци-
альную диагностику между тифом и паратифом не представляется воз-
можным. Тем не менее, определенная совокупность симптомов иногда
может помочь в диагностике.
Паратиф А вызывает Salmonella paratyphi А. Как и брюшной тиф,
паратиф А — антропоноз, источник инфекции — больные люди или
бактерионосители.
Особенности паратифа А состоят в том, что:
— он значительно чаще, чем брюшной тиф (более чем в 50 % случа-
ев), начинается остро;
— температура чаще ремиттирующая, иногда — гектическая;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
380
— нередко уже в первые дни у больных выявляют признаки пора-
жения дыхательных путей (кашель, боль в горле, осиплость голоса),
часто в сочетании с диспепсическими явлениями;
— кожа обычно гиперемирована, склеры инъецированы; гипереми-
рована слизистая оболочка ротоглотки, нередко имеются признаки фа-
рингита;
— сыпь появляется раньше (у большинства больных уже на 5—7-й
день болезни); она чаще розеолезно-папулезная, иногда кореподобная,
нередко обильная, располагается не только на туловище, но и на сгиба-
тельных поверхностях верхних конечностей;
— запоры и расстройства стула в начальный период болезни встре-
чаются с одинаковой частотой;
— нередко бывают ознобы, потливость;
— тифозный статус возникает редко;
— чаще выявляют нормоцитоз или даже небольшой лейкоцитоз.
Паратиф А чаще, чем брюшной тиф, дает рецидивы, но реже осло-
жнения в виде перфораций и кровотечений. Протекает легче, чем
брюшной тиф, по тяжести течения занимая как бы промежуточное
положение между брюшным тифом и паратифом В. Длительность те-
чения заболевания может быть такая же, как при брюшном тифе.
Возбудитель паратифа В — Salmonella paratyphi В.
Особенности паратифа В состоят в том, что:
— это — зооантропоноз: паратифом В, кроме человека, болеют мо-
лодняк крупного рогатого скота, птицы;
— короче, чем при брюшном тифе и паратифе А, инкубационный
период (5—8 дней);
— заболевание в большинстве случаев начинается остро, внезап-
но с гастроинтестинального синдрома — тошноты, рвоты, расстрой-
ства стула;
— нередки в начальный период ознобы, потливость;
— температура держится обычно 1—5 дней и бывает по своему ха-
рактеру субфебрильной или ремиттирующей;
— в связи с кратковременностью течения сыпь может отсутство-
вать; но иногда она появляется на 4—5-й день, может быть обильной,
полиморфной, иногда бывает даже на лице;
— при исследовании крови чаще обнаруживают лейкоцитоз, увели-
ченную СОЭ.
С учетом особенностей течения большинство случаев паратифа В
проходят под диагнозами «пищевая токсикоинфекция», «острый гаст-
роэнтерит». Но паратиф В может протекать и очень тяжело, с менин-
гитом, септикопиемией.
В последние годы соотношение между брюшным тифом, паратифа-
ми А и В еще больше изменилось за счет относительного роста послед-
ПАРАТИФЫ АИВ
381
него. Возможно, при этом имеет значение тот факт, что паратиф В про-
текает преимущественно в легкой форме и непродолжительно (иногда
лишь 1—3 дня); такие случаи практически не диагностируют, а инфек-
ция продолжает распространяться. Паратиф В чаще возникает и тяже-
лее протекает у лиц, имеющих В(III) группу крови, реже и легче — у
лиц, имеющих А(П) группу крови.
Возможно сочетание брюшного тифа с паратифом А или В. Обычно
это сопровождается большим полиморфизмом клинических проявле-
ний, большей частотой рецидивов и обострений.
Лечение, правила выписки реконвалесцентов из стационара, про-
филактика при паратифозных заболеваниях аналогичны таковым при
брюшном тифе.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
382
Сальмонеллез
Сальмонеллез — острое зоонозное инфекционное заболе-
вание с фекально-оральным механизмом передачи, вызыва-
емое бактериями рода Salmonella, характеризующееся
преимущественным поражением желудочно-кишечного
тракта и протекающее чаще в виде гастроинтестиналь-
ных форм различной степени тяжести, реже — в виде ге-
нерализованных форм (лат. — salmonellosis; англ. —
salmonellosis).
Краткие исторические сведения. Род Salmonella получил свое назва-
ние в честь американского ветеринарного врача D.Salmon, описавшего
в 1885 г. первого представителя этого рода микроорганизмов — Bact.
hogcholera (современное название — S.cholerae suis). Но вначале этот
возбудитель не связывали с заболеваниями человека, он был объявлен,
как выяснилось позже, ошибочно возбудителем «свиной чумы». В
1888 г. A.Gaertner выделил из селезенки погибшего человека сходный
микроорганизм, который был назван Bact.enteritidis. В последующие
годы поток информации о возбудителях, вызывающих сходные заболе-
вания, но различающихся по ряду биохимических признаков, нарас-
тал. Уже к 1914 г. насчитывалось 12 представителей этого рода, к
1934 г. — 44, в настоящее время — более 2200.
Еще в 1934 г. Международная номенклатурная комиссия для всех
этих возбудителей приняла родовое название — «Salmonella».
Классификация сальмонелл еще не упорядочена, хотя наиболее при-
знанной считается классификация Кауффманна — Уайта (1966). Назва-
ния вновь открытым возбудителям дают совершенно произвольно (по
имени исследователя, по названию местности, где они выделены, по ви-
ду животного, у которого возбудитель обнаружили впервые, и т.д.).
Заболевания, вызываемые S.typhi, S.paratyphi А и S.paratyphi В, реги-
стрируют отдельно от вызываемых другими сальмонеллами, отдельно
они рассматриваются и в этой книге (см. соответствующие разделы).
Актуальность. Сальмонеллез в настоящее время не только остается
одной из важнейших гигиенических и эпидемиологических проблем,
но и приобретает все большее значение в связи с экологическим и эко-
номическим неблагополучием во многих регионах, интенсивной ми-
грацией населения. Большинство сальмонелл патогенны не только для
человека, но и для различных теплокровных животных, птиц, рыб, пре-
смыкающихся и т.д.
Убиквитарность сальмонелл, высокая устойчивость их в окружаю-
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
383
щей среде, способность вызывать не только манифестные, но и стер-
тые формы заболевания затрудняют выявление и обезвреживание оча-
гов инфекции.
Регистрация сальмонеллеза обязательна далеко не во всех странах,
поэтому информации об истинной инфицированности населения в
различных регионах нет. Даже в развитых странах, где заболеваемость
сальмонеллезом относительно невысока, а каждый случай заболевания
подтверждается развернутым бактериологическим исследованием и
сопровождается тщательным эпидемиологическим расследованием, ре-
гистрируется лишь 5—15 % истинной заболеваемости.
Создание «пищевой индустрии» привело к росту числа групповых
заражений, протекающих по типу пищевых токсикоинфекций. Среди
возбудителей пищевых токсикоинфекций сальмонеллам принадлежит
первое место.
В последние годы широкое распространение получили внутриболь-
ничные (госпитальные) вспышки сальмонеллеза.
Возрастает резистентность сальмонелл к антибактериальным препа-
ратам. Это связано с широким применением антибиотиков, в том чис-
ле добавкой их в пищевые продукты с профилактической целью. Дис-
бактериозы, которые возникают на фоне применения антибиотиков,
способствуют более тяжелому течению сальмонеллеза.
Надежных средств специфической профилактики (вакцин) сальмо-
неллеза нет, что связано с большим числом представителей рода саль-
монелл и отсутствием перекрестного иммунитета между ними. Каж-
дый год род сальмонелл пополняется новыми представителями.
До настоящего времени не изучены особенности патогенеза отдель-
ных форм сальмонеллеза, характер взаимоотношений между возбуди-
телем и макроорганизмом. Сложна идентификация сальмонелл, учиты-
вая их многообразие.
Этиология. Сальмонеллы принадлежат к семейству Enterobacteria-
сеае, роду Salmonella. Это грамотрицательные палочки с закругленны-
ми концами, имеющие размеры 1—3 мкм • 0,5—0,8 мкм. Они имеют
перитрихиально расположенные жгутики, обеспечивающие им подви-
жность, но есть и неподвижные серотипы. Спор не образуют. Сальмо-
неллы — факультативные внутриклеточные паразиты.
Сальмонеллы достаточно устойчивы в окружающей среде: до 120
дней могут сохраняться в питьевой воде, до 18 мес — в комнатной пы-
ли, до 13 мес — в замороженном мясе. Плохо переносят прямые солне-
чные лучи и кипячение, которое уничтожает их мгновенно. Но в кус-
ках мяса весом около 400 г и толщиной около 20 см погибают при вар-
ке лишь через 2,5 ч. Выдерживают в течение 30 мин нагревание до
70 °C. Слабое действие на сальмонелл оказывают соление и копчение
мяса: при содержании в них NaCl до 20 % выживают при комнатной
температуре до 2 мес. Но различные штаммы сальмонелл различаются
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
384
по степени резистентности к различным факторам внешней среды.
0,3 % осветленный раствор хлорной извести и 3 % раствор хлорамина
убивают их через 30 мин. Могут размножаться в достаточно большом
диапазоне температуры (от +7 °C до +45 °C) и pH (от 4,1 до 9). Опти-
мум роста — температура +35 °C — +37 °C, pH 6,5—7,5. Растут на
обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфатном
агаре и др.) в аэробных условиях.
Сальмонеллы обладают разнообразными ферментативными свойст-
вами и высокой биохимической активностью. F.Kauffmann (1963) хара-
ктеризует сальмонелл как «группы сероферментативных фаготипов».
Наиболее признанная в настоящее время классификация сальмо-
нелл Кауффманна—Уайта достаточно сложна, в ней учитываются фер-
ментативные свойства возбудителей, особенности их антигенной стру-
ктуры и другие признаки.
Сальмонеллы имеют сложную антигенную структуру. По структуре
О-антигена их делят на серогруппы, по Н-антигену — на серотипы.
Кроме того, в пределах каждого серовара выделяют биовары (различа-
ются по ферментации углеводов) и фаговары (по отношению к специ-
фическому фагу).
Наибольшее значение для идентификации сальмонелл имеют 3 ос-
новных антигена — О, Н, К.
О-антиген — поверхностный антиген оболочки. Это термоустойчи-
вый липидополисахаридный комплекс. По особенностям структуры
главного О-антигена все сальмонеллы разделены на 50 серологических
групп, а в пределах некоторых групп выделяют еще и подгруппы. На-
бор О-антигенов у каждого возбудителя индивидуален. Однако за счет
общности отдельных антигенов, причем не только с сальмонеллами, но
и с другими представителями семейства Enterobacteriaceae, возможны
перекрестные реакции. Кроме того, О-антигенный состав нестабилен,
возможны количественные и качественные изменения О-антигенов
(О-вариации) у отдельных возбудителей, что может даже заканчивать-
ся превращением одного серовара в другой. Известен феномен фазо-
вой конверсии — изменение О-антигенов, вызываемое конвертирую-
щим фагом. Для сальмонелл характерна высокая чувствительность к
сальмонеллезному О-бактериофагу, который лизирует около 97%
штаммов сальмонелл. Наиболее часто заболевания у человека вызыва-
ют сальмонеллы А—Е групп. Антитела против О-антигена обеспечива-
ют антитоксический иммунитет.
Н-антиген — жгутиковый, белковый, термолабильный. Имеет 2 фа-
зы — специфическую и неспецифическую (современное название
их — I фаза и II фаза). Каждая фаза имеет серологические варианты
(I — 80, II — 9). Есть серотипы, имеющие обе фазы, есть такие, кото-
рые имеют только одну, а неподвижные сальмонеллы вообще не имеют
Н-антигена.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
385
Сальмонеллы (не все) имеют также К-антигены (поверхностные,
или капсульные), представленные различными вариантами (М, Vi и
др.). К-антигены (белково-полисахаридный комплекс) повышают спо-
собность сальмонелл проникать внутрь макрофагов. Антитела против
К-антигенов препятствуют внутриклеточному размножению сальмо-
нелл.
Патогенность сальмонелл обеспечивается множеством факторов,
главными их которых являются:
— способность к внутриклеточному паразитированию;
— наличие средств адгезии, обеспечивающих прикрепление к клетке;
— К-антигены, способствующие проникновению сальмонелл в клет-
ку и размножению в ней;
— R-плазмиды, обеспечивающие резистентность к антибиотикам;
— различные ферменты, облегчающие проникновение в клетку, по-
вреждение ее (гиалуронидаза, нейраминидаза и др.);
— способность сальмонелл выходить за пределы кишечника в кро-
вяное русло, вызывая различной интенсивности бактериемию, септи-
цемию;
— способность размножаться в различных органах и тканях, вызы-
вать полиорганные поражения;
— способность конкурировать с нормальной кишечной микрофло-
рой и вызывать дисбактериоз;
— способность образовывать L-формы, формировать резистент-
ность к антибиотикам;
— наличие токсических факторов — эндотоксина, а у некоторых
штаммов и экзотоксина.
Существует мнение, что патогенность сальмонелл в значительной
мере зависит от углеводного состава полисахаридов, входящих в со-
став эндотоксина.
Следует особо остановиться на токсических субстанциях сальмонелл,
которые выделяются при их разрушении. Основным токсическим фак-
тором является термостабильный эндотоксин (липополисахарид клеточ-
ной стенки). Всасываясь в кровь, он вызывает различные общетоксичес-
кие реакции в результате воздействия на ЦНС, сосуды, вегетативную
нервную систему и т.д. Эндотоксин вызывает пирогенный эффект, агре-
гацию тромбоцитов, опосредованно через макрофаги способствует вы-
делению медиаторов воспаления, оказывает непосредственное цитоток-
сическое действие, стимулирует ГЗТ и т.д. Эндотоксическим свойством,
закрепленным в генах, обладают все сальмонеллы, хотя патогенность и
степень вирулентности их очень варьируют.
Синтез термолабильного энтеротоксина (его основная часть — бе-
лок) кодируется плазмидами (клеточными структурами, не сцепленны-
ми с хромосомой бактерий). Плазмиды могут оказывать влияние на
размножение бактерий в организме, повышать резистентность к фак-
13 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
386
торам иммунной защиты. Плазмиды, несущие ген токсигенности, мо-
гут передаваться от клетки к клетке, то есть свойство энтеротоксиген-
ности не является таким постоянным, как эндотоксигенность. Энтеро-
токсин способен воздействовать на аденилатциклазную систему, вызы-
вая нарушение функции кишечника, секреции и всасывания электро-
литов и жидкости.
Соотношение различных факторов патогенности у сальмонелл, за-
висящих прежде всего от хромосомных и плазмидных структур, в зна-
чительной мере определяет особенности течения болезни.
Эпидемиология. Источником инфекции при сальмонеллезах явля-
ются люди и различные теплокровные животные, птицы, пресмыкаю-
щиеся, рыбы. Особую опасность представляют инфицированные лица,
относящиеся к декретированным группам (прежде всего работники
предприятий общественного питания).
Больной человек в острый период болезни выделяет до 108 микроб-
ных тел в 1 г фекалий. После исчезновения клинических симптомов
выделение возбудителя с калом или мочой может продолжаться еще от
2 до 10 нед, а у 1 % реконвалесцентов возможно более длительное (го-
ды) носительство. Особенно длительно выделяются возбудители после
лечения антибиотиками, что объясняется, с одной стороны, высокой
резистентностью сальмонелл к антибиотикам, с другой — развитием
на фоне антибиотикотерапии дисбактериоза, при котором существен-
но ослабевает антагонистическое действие нормальной микрофлоры
на сальмонелл.
Источником инфекции могут быть сельскохозяйственные животные
(свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, овцы), у которых сальмонел-
лез может протекать в форме носительства, гастроэнтерита, септико-
пиемии. Молоко и мясо таких животных содержит большое количест-
во сальмонелл.
Важную роль в распространении инфекции играют птицы (утки, ку-
ры), при этом инфицированными могут оказаться как мясо, так и яйца.
Синантропные грызуны, дикие птицы (голуби, воробьи) могут также
быть источником инфекции, загрязняя предметы окружающей среды.
Источником инфекции могут быть и домашние животные •— кошки,
собаки.
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, чаще саль-
монеллы попадают в организм человека с инфицированной пищей. Но
возможно инфицирование сальмонеллами предметов окружающей
среды (дверные ручки, игрушки, посуда), и таким образом может реа-
лизовываться бытовой путь передачи возбудителя.
Основным фактором передачи служат обсемененные сальмонелла-
ми пищевые продукты, особенно часто мясные и (реже) молочные. За-
ражение может наступить при употреблении в пищу сырых или плохо
прожаренных куриных и утиных яиц, в которые сальмонеллы могут
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
387
проникать даже через скорлупу при неправильном их хранении, но ча-
ще яйца инфицируются при прохождении через яйцеводы больных
птиц. В яйце сальмонеллы находятся главным образом в желтке, так
как в нем нет бактерицидно действующего лизоцима, который содер-
жится в белке. Сальмонеллы могут длительно сохраняться в яичном по-
рошке. Кстати, если инфицированные яйца поместить в инкубатор, то
и вылупившиеся цыплята будут заражены. Человек может заразиться,
поедая и другие инфицированные продукты — плохо прожаренную
рыбу (карп, щука и др.), сырые моллюски, заражение которых проис-
ходит при значительном загрязнении водоемов сточными водами, со-
держащими сальмонеллы.
Длительное время сальмонеллы сохраняются и даже размножаются
в салатах, винегрете.
Вода как фактор передачи имеет меньшее значение, это возможно
лишь при очень значительном загрязнении ее сточными водами, содер-
жащими сальмонеллы.
В переносе инфекции на пищевые продукты немаловажная роль
принадлежит мухам.
Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в виде спорадичес-
ких случаев и вспышек, протекающих обычно по типу пищевых токси-
коинфекций. В случаях нарушения санитарных правил на предприяти-
ях и объектах общественного питания возможны крупные вспышки.
Для сальмонеллеза характерна сезонность: выше заболеваемость ле-
том и осенью, что связано с более благоприятными условиями для со-
хранения сальмонелл и даже их накопления, наличием мух. В послед-
ние годы, тем не менее, такая сезонная закономерность более или ме-
нее отчетливо прослеживается лишь при спорадических случаях, эпи-
демические же вспышки возникают в любое время года.
Сальмонеллезом болеют люди различного возраста, но при зараже-
нии детей до 2 лет чаще развиваются манифестные формы с явления-
ми энтерита, гастроэнтерита. При заражении детей старшего возраста
и взрослых нередко возникают стертые формы заболевания и носи-
тельство. Факторами, способствующими развитию болезни, являются
прежде всего-хронические заболевания дигестивной системы, предше-
ствовавшее лечение антибиотиками.
В последнее время сальмонеллез регистрируют в виде спорадичес-
ких случаев и вспышек в лечебных учреждениях различного профиля
(госпитальный сальмонеллез). Чаще всего источником таких вспышек
сальмонеллеза (обычно среди детей до 2 лет) служат сотрудники отде-
лений (больные или носители). Особенностью эпидемического процес-
са в очаге госпитального сальмонеллеза является длительное и вялое
течение из-за постепенного вовлечения все новых лиц, выделение пре-
имущественно резистентных к антибиотикам штаммов сальмонелл, те-
чение заболевания по типу патологии-микст.
в*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
388
При изучении распространенности сальмонеллеза на отдельных
территориях прослеживается обычно зависимость между ростом забо-
леваемости и носительства среди сельскохозяйственных животных и
людей.
Классификация. Огромное число серотипов сальмонелл, особенно-
сти их взаимоотношений с организмом человека, проявляющиеся в
разнообразии клинических симптомов, затрудняют создание стройной
классификации. И до настоящего времени единой общепринятой клас-
сификации сальмонеллеза нет. В нашей стране с 1981 г. наибольшее
распространение и применение получила классификация, разработан-
ная под руководством В.И.Покровского (1981), в соответствии с кото-
рой выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:
— гастроинтестинальная, локализованная (гастритический, гастро-
энтеритический, гастроэнтероколитический, энтероколитический ва-
рианты);
— генерализованная (тифоподобный и септикопиемический вари-
анты) ;
— бактерионосительство — острое (до 3 мес), хроническое (свыше 3
мес), транзиторное;
— субклиническая (бессимптомная).
При септикопиемическом варианте формируются гнойные очаги в
различных органах. Но так как сальмонеллез, даже его гастроинтести-
нальная форма, практически всегда сопровождается кратковременной
бактериемией, часто незначительной, то при этом возможно образова-
ние гнойных метастатических очагов в различных органах (практичес-
ки во всех). В зарубежных руководствах (в частности, «Principles and
Practice of infectious Diseases», 1985) помимо гастроинтестинальной и
генерализованной форм выделяют еще и очаговые формы сальмонелле-
зов:
— менингит,
— плевропульмональные заболевания,
— абсцессы печени,
— абсцессы легких и др.
Особенностью таких форм является то, что при обнаружении саль-
монелл в содержимом абсцессов и флегмон не удается установить чет-
кой связи с предшествовавшей манифестной сальмонеллезной инфек-
цией. Если же эта связь доказана, то речь идет о септикопиемическом
варианте с соответствующей локализацией метастатического очага.
Необходимо также оценивать тяжесть течения сальмонеллезов
(легкое, среднетяжелое, тяжелое).
Критериями тяжести заболевания могут быть либо степень интокси-
кации (см. Брюшной тиф), либо степень обезвоживания (см. Пищевые
токсикоинфекции). Но в ряде случаев приходится учитывать оба эти
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
389
фактора. Заболевание может начинаться с тяжелого токсикоза, вплоть
до ИТШ, а затем присоединяется диарея с последующей гиповолемией.
Примерная формулировка диагноза. 1. Сальмонеллез, гастроинте-
стинальная форма (гастроэнтерит), течение средней тяжести, дегидра-
тация I—II степени.
2. Сальмонеллез, генерализованная форма (тифоподобный вариант),
течение средней тяжести.
3. Сальмонеллез, генерализованная форма (септикопиемический ва-
риант), абсцесс селезенки, тяжелое течение.
4. Сальмонеллезный гнойный артрит правого коленного сустава.
В последнем случае клинические проявления предшествовавшего
сальмонеллеза (гастроинтестинальной или генерализованной формы)
не были диагностированы.
Патогенез. «Ни при одном инфекционном заболевании мы не встре-
чаемся с такими принципиально различными по своей патогенетичес-
кой архитектонике процессами, как при сальмонеллезе», — эта крат-
кая характеристика патогенеза сальмонеллеза академика А.Ф.Билиби-
на (1960) объясняет отсутствие четкой логической схемы изложения
этого раздела.
Особенности течения инфекционного процесса зависят от множест-
ва факторов: свойств и дозы попавшего в организм возбудителя, состо-
яния макроорганизма (наличие и характер сопутствующих заболева-
ний) и т.д.
Так, лица с гемоглобинопатиями болеют тяжелее, заболевание часто
протекает с выраженной бактериемией, образованием септических
сальмонеллезных очагов.
Люди с пониженной желудочной секрецией, с удаленным желудком
более подвержены сальмонеллезу, который у них возникает от мень-
шей дозы возбудителя и протекает более тяжело.
Тяжело болеют дети в возрасте до 5 лет из-за несовершенства гумо-
рального и клеточного иммунитета, особенностей микрофлоры кишеч-
ника.
Нормальная микрофлора кишечника является антагонистом сальмо-
нелл и других патогенных бактерий, поэтому дисбактериоз, развитию
которого прежде всего способствует как предшествующая, так и при-
меняющаяся нередко при различных формах сальмонеллезов антибио-
тикотерапия, приводит к тяжелому затяжному течению, повышает ве-
роятность генерализации процесса, формирования носительства.
Наличие местных очагов воспаления и повреждений различного ге-
неза в организме человека (хроническая пневмония, гематома, травма
костей и т.д.) повышает вероятность образования гнойных метастати-
ческих сальмонеллезных очагов.
При шистосомозе мочеполовой системы велика вероятность форми-
рования мочевого носительства сальмонелл.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
390
В значительной мере патогенетические особенности и характер кли-
нических проявлений определяются свойствами самого возбудителя.
Так, S.anatum вызывает преимущественно бессимптомную форму
заболевания, реже — умеренную диарею. При заражении S.cholerae
suis практически всегда возникает генерализованная форма, протека-
ющая по типу тифоподобного или септикопиемического варианта, а
диарея при этом бывает редко; ведущий симптом — токсикоз.
Диарея — не обязательное проявление сальмонеллеза, так как не
все сальмонеллы, а лишь энтеротоксигенные штаммы образуют энте-
ротоксин.
Степень участия в развитии патологического процесса таких основ-
ных факторов, как эндотоксин и энтеротоксин, неодинакова у различ-
ных представителей рода сальмонелл, что сказывается на выраженно-
сти ведущих синдромов — интоксикации и диареи.
Антигенная структура сальмонелл существенно влияет на течение
патологического процесса. Так, сальмонеллы, имеющие К-антиген, но
лишенные О-антигена, способны проникать в макрофаги, размножать-
ся в них, они не оказывают цитопатического действия. Наличие О-ан-
тигена при отсутствии К-антигена у сальмонелл приводит к выражен-
ному цитопатическому действию. Штаммы, лишенные обоих антиге-
нов, оказывают минимальное повреждающее действие, так как они
легко перевариваются макрофагами.
При любой форме сальмонеллеза заражение происходит через пи-
щеварительный тракт. Если в пищевом продукте произошло размно-
жение возбудителя и его накопление в значительном количестве, при
поступлении такой пищи в желудок массовая гибель сальмонелл со-
провождается освобождением токсина. При этом первые проявления,
как и при других пищевых токсикоинфекциях, будут обусловлены как
местным действием токсина (тошнота, рвота, боль в эпигастрии), так и
действием проникшего в кровь эндотоксина на сосуды, центр терморе-
гуляции, надпочечники, вегетативную нервную систему, тромбоциты,
лейкоциты. Циркулирующий эндотоксин уже в первые часы заболева-
ния помимо лихорадочной реакции способен вызывать различные рас-
стройства в организме вплоть до ИТШ.
Иногда заболевание может закончиться на этапе гибели возбудите-
лей в желудке (гастритический вариант гастроинтестинальной формы
сальмонеллеза).
Если возбудитель преодолевает защитные барьеры (кислотность же-
лудочного сока, антагонистическое действие микрофлоры и фермен-
тов кишечника, лизоцима, IgA и др.), сальмонеллы размножаются в
просвете кишечника и благодаря своим адгезивным свойствам «прили-
пают» к эпителиальным клеткам кишечника, проникая затем в цито-
плазму энтероцитов.
Эндотоксин, образующийся в просвете кишки при гибели сальмо-
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
391
нелл, повышает проницаемость клеточных мембран, что облегчает про-
никновение сальмонелл в клетку. Не разрушая энтероциты, они могут
продвигаться далее, достигая базальной мембраны, где захватываются
макрофагами. Штаммы, вызывающие диарею, обусловливают лейкоци-
тарную инфильтрацию базальной мембраны, а далее инфекция обычно
не распространяется, так как при этом наступает быстрая гибель и раз-
рушение сальмонелл, повышение содержания гистамина и серотонина
в слизистой оболочке, в результате чего усиливаются местные воспа-
лительные процессы. Эндотоксин стимулирует также повышение син-
теза простагландинов, влияющих на множественные ферментные сис-
темы кишечника, в том числе аденилатциклазную, вследствие этого по-
вышается секреция воды и электролитов в кишечник, развивается диа-
рейный синдром, который может сопровождаться значительной поте-
рей электролитов, циркуляторными нарушениями (патогенез их схо-
ден с таковым при пищевой токсикоинфекции). Но даже при гастроин-,
тестинальной форме сальмонеллеза в начале заболевания наблюдают
кратковременную перемежающуюся бактериемию.
В том случае, если заражение происходит неэнтеротоксигенными
штаммами сальмонелл, диарейный синдром нередко отсутствует. Воз-
можна рвота в первые часы болезни, может развиться коллапс и даже
ИТШ в результате действия эндотоксина, но чаще заболевание разви-
вается по тифоподобному варианту, при котором патогенетические ме-
ханизмы развития болезни, выздоровления, формирования осложне-
ний и носительства такие же, как при брюшном тифе.
Септикопиемический вариант генерализованной формы сальмонел-
леза может возникнуть при заражении сальмонеллами, содержащими
и не содержащими энтеротоксин. Основным условием его развития
является неспособность реализовать местные и общие защитные меха-
низмы, что чаще бывает у ослабленных людей (с иммунодефицитом,
дисбактериозом и т.д.), у маленьких детей. При этом гнойные вторич-
ные очаги чаще локализуются в тех местах, где имеется хронический
воспалительный процесс, нарушено кровообращение и имеется гипок-
сия тканей (locus minoris resistentia). Сальмонеллы могут проникать че-
рез гематоэнцефалический барьер, вызывая гнойное воспаление моз-
говых оболочек. Практически нет органа, ткани, в которых бы не мог-
ли образовываться гнойные септические очаги. Такие формы сальмо-
неллеза сопровождаются высокой летальностью, тем более, что анти-
биотикотерапия часто бывает неэффективной.
Взаимосвязь отдельных клинических форм сальмонеллеза можно
условно представить следующим образом (рис. 19).
Роль экзотоксина в патогенезе сальмонеллезов еще недостаточно яс-
на. Полагают, что, кроме эндотоксина и энтеротоксина, существуют
еще несколько токсических субстанций, роль их тоже еще изучается.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
392
Рис. 19
Схема возможных связей между клиническими формами
сальмонеллеза
Безусловно, усугубляют возникшие в кишечнике повреждения различ-
ные ферменты сальмонелл, биологически активные вещества.
Развивающийся при сальмонеллезах кишечный дисбактериоз может
длительно поддерживаться на фоне носительства сальмонелл, что при-
водит к нарушениям пищеварения, синтеза витаминов и др. Кроме то-
го, при этом возможна местная сенсибилизация слизистой оболочки
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
393
кишки с последующим развитием гиперергических реакций по типу
феномена Швартцмана — Санарелли.
Патогенез отдельных симптомов при гастроинтестинальной форме
описан в разделе «Пищевые токсикоинфекции», при тифоподобном
варианте — «Брюшной тиф».
Клиника. Клинические проявления зависят от дозы и свойств возбу-
дителя, особенностей макроорганизма. Поэтому даже при групповых
вспышках клиника у отдельных больных может отличаться, а тяжесть
течения варьирует от легкого до тяжелого и даже ИТШ.
Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза встречается наи-
более часто. Инкубационный период может колебаться от 2 ч до не-
скольких суток, наиболее короткий он в тех случаях, когда заболева-
ние возникает при употреблении в пищу инфицированного продукта, в
котором произошло размножение и накопление возбудителя.
Начинается заболевание остро, внезапно. Обычно первыми при-
знаками являются слабость, головокружение, иногда коллапс, голов-
ная боль, интенсивная боль в животе. Почти одновременно у боль-
шинства больных повышается температура, уровень ее и длитель-
ность коррелируют с тяжестью течения. Рвота — частый симптом,
один из самых ранних. Она может быть однократной, многократной,
ей предшествует тошнота, после рвоты больные отмечают кратковре-
менное облегчение. Рвота в большинстве случаев бывает тогда, ког-
да с пищевым продуктом попадает большая доза возбудителя и токси-
на, то есть заболевание развивается по типу пищевой токсикоинфек-
ции. Иногда диареи не бывает (гастритический вариант сальмонел-
леза). Чаще это возможно при своевременном оказании помощи
больному — немедленном, при появлении первых признаков болезни,
промывании желудка.
При длительном инкубационном периоде (что бывает при попада-
нии в организм небольшой дозы сальмонелл) явления гастрита могут
отсутствовать.
Энтерит — наиболее постоянный признак гастроинтестинальной
формы сальмонеллеза. Диарея может начаться уже с первых часов бо-
лезни одновременно с интоксикацией и рвотой. Стул обычно обиль-
ный, имеет очень характерный вид — зеленоватого цвета, пенистый,
зловонный. Диарея сопровождается сильной разлитой болью в животе,
иногда боль может локализоваться преимущественно в эпигастральной
области.
Так как рвота и стул обычно обильные, быстро развиваются призна-
ки дегидратации, сосудистые нарушения, коллапс. При прогрессирую-
щей диарее стул может приобретать водянистый характер.
Описывают энтероколитическую форму сальмонеллезов, при кото-
рой в кале обнаруживают значительную примесь слизи и даже кровь.
Однако во всех этих случаях необходимо исключить микст-патологию
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
394
(дизентерия, коли-инфекция, глистная инвазия), хронические заболе-
вания толстой кишки.
Иногда первыми признаками гастроинтестинальной формы сальмо-
неллеза бывают коллапс и даже ИТШ как результат действия всосав-
шейся большой дозы эндотоксина. Уже на этом фоне может развиться
диарейный синдром, который приводит к развитию обезвоживания
вплоть до гиповолемического шока. Таким образом, у больного сальмо-
неллезом можно поочередно встретить 2 вида шока — инфекцион-
но-токсический и гиповолемический, что требует дифференцирован-
ной лечебной тактики на каждом этапе.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза закономерно на-
рушается не только функция пищеварительного тракта, но возникают
также нарушения функции поджелудочной железы, печени, почек,
надпочечников, сердечно-сосудистой системы. Механизм развития
этих нарушений, как и патогенез самого гастроинтестинального син-
дрома, при сальмонеллезах практически аналогичны таковым при раз-
личных пищевых токсикоинфекциях.
Генерализованная форма сальмонеллеза встречается реже, чем
гастроинтестинальная.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза очень напоминает клинику
паратифа В: начало чаще острое, с ознобом, в первые 1—2 дня возмож-
ны явления энтерита или гастроэнтерита. «Тифозный статус» обычно
отсутствует, хотя все остальные признаки (слабость, головная боль,
бессонница, головокружение) имеются. Как и при паратифах, возмож-
на инъекция сосудов склер, характерно более раннее (с 5—6-го дня),
чем при брюшном тифе, появление сыпи. Длительность заболевания
колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Характер лихо-
радки, сроки возникновения осложнений и исходы аналогичны тако-
вым при брюшном тифе и паратифах.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза чаще вызывают S.cho-
lerae suis, S.typhimurium, хотя причиной могут быть другие сальмонел-
лы различных серологических групп. Как уже было сказано, для его
возникновения необходимы прежде всего соответствующие условия
со стороны макроорганизма — дефицит иммунной защиты (неспеци-
фические и специфические факторы), locus minoris resistentia, где и
формируются гнойно-септические очаги на фоне сальмонеллезного
сепсиса.
Начинается заболевание обычно остро, бурно, с озноба, высокой
температуры, которая с самого начала приобретает интермиттирую-
щий характер, сопровождается потливостью, тахикардией. Иногда в
первые дни может быть умеренно выражен диарейный синдром. На
фоне лихорадки выявляются гепатоспленомегалия, иногда — неболь-
шая желтуха, прогрессируют циркуляторные нарушения, вплоть до
коллапса. В общем по своим клиническим проявлениям сальмонеллез-
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
395
ная септикопиемия почти не отличается от септикопиемии другой
этиологии. Формирование при этом гнойных септических очагов в раз-
личных органах и тканях существенно сказывается на течении болез-
ни, добавляя новые симптомы, и ее исходе. Септикопиемический вари-
ант часто заканчивается смертью больного. Заболевание может проте-
кать по типу острого сепсиса или хрониосепсиса (редко).
Гнойный менингит на фоне генерализованной формы сальмонелле-
за возникает главным образом у новорожденных, что в случаях, когда
процесс затягивается на несколько месяцев, приводит к развитию гид-
роцефалии. У детей же значительно чаще, чем у взрослых, возникают
абсцессы легких, эмпиема плевры, особенно у страдающих хроничес-
кими легочными заболеваниями. Остеомиелит, артрит (моно- и поли-
артрит) чаще возникают у людей, страдающих гемоглобинопатиями,
системной красной волчанкой, циррозом печени, перенесших опера-
ции на костях. У больных могут формироваться абсцессы печени, селе-
зенки, мягких тканей (преимущественно на передней брюшной стен-
ке), нагнаиваться могут доброкачественные и злокачественные опухо-
ли. Это все не осложнения сальмонеллеза, а особенности течения саль-
монеллезной септикопиемии. В том случае, когда возникает гнойный
очаг в каком-либо органе, клиника поражения этого органа выступает
иногда на первый план.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза встречается очень ред-
ко (0,2—1 % случаев), но помнить об этом следует, поскольку основная
ставка в лечении будет делаться не столько и не только на антибиоти-
котерапию, но и, если это возможно, на хирургическое лечение, повы-
шение реактивности организма.
Очаговые септические поражения могут возникать без предшест-
вующей манифестации сальмонеллеза. При этом обнаружение сальмо-
нелл в гнойнике иногда является случайной находкой. Тем не менее
около 15 % случаев абсцессов селезенки имеют сальмонеллезную при-
роду, а у некоторых больных с системными заболеваниями крови саль-
монеллезные поражения костей и суставов встречаются чаще, чем ста-
филококковые.
Длительность бактериовыделения — от нескольких недель до не-
скольких лет и даже пожизненно. При этом обычно развиваются дис-
бактериоз, сенсибилизация кишечника. При определенных условиях,
снижающих общий и особенно местный иммунитет (острые кишечные
инфекции другой этиологии, обострение заболеваний дигестивной си-
стемы), может наступить обострение сальмонеллезной эндогенной ин-
фекции.
Осложнения. Осложнения могут возникнуть в любой период болез-
ни, характер их часто определяется клинической формой заболевания,
тяжестью его течения.
Коллапс — одно из наиболее частых осложнений, он может быть од-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
396
ним из первых симптомов заболевания. Причиной коллапса может
быть как токсикоз, так и гиповолемия. Необходимо четко различать ге-
нез коллапса, так как от него зависит лечебная тактика.
ИТШ может возникать как при гастроинтестинальной, так и при ге-
нерализованной формах, чаще в начальной стадии заболевания.
Гиповолемический шок развивается при тяжелой гастроинтестиналь-
ной форме сальмонеллеза (при дегидратации III—IV степени).
ОПН может быть следствием как ИТШ, так и гиповолемического
шока. Таким образом, она обусловлена преимущественно пререналь-
ными факторами.
Тромбогеморрагический синдром чаще возникает на фоне ИТШ. Так
как гиперкоагуляционная фаза быстро сменяется гипокоагуляционной,
очень осторожно следует решать вопрос о назначении гепарина (эта
проблема чаще возникает при лечении лиц пожилого возраста).
Токсическая энцефалопатия, проявляющаяся слабостью, головной
болью, нарушением ориентации в окружающем, иногда — спутанно-
стью сознания, может наблюдаться при тяжелом течении всех форм
сальмонеллеза.
Отек мозга, отек легких в большинстве случаев являются следстви-
ем нерациональной регидратационной терапии, но эти осложнения
иногда могут развиться на фоне тяжелого токсикоза с циркуляторны-
ми нарушениями (чаще при ИТШ у маленьких детей и людей пожилого
возраста).
Сроки возникновения кровотечения, перфорации при генерализо-
ванной форме те же, что и при брюшном тифе (3—4-я неделя). Но при
сальмонеллезе они бывают значительно реже, чем при брюшном тифе
и паратифах.
Сальмонеллез, особенно его гастроинтестинальная форма, часто со-
провождается снижением желудочной секреции, уменьшением актив-
ности панкреатического сока, нарушением всасывания, дисбактерио-
зом. Все это пролонгирует диспепсический синдром. Нарушение функ-
ции поджелудочной железы может быть связано как с обострением
хронического, так и с развитием реактивного панкреатита, чему спо-
собствуют метаболические и циркуляторные нарушения в железе,
приводящие к ее отеку и нарушению оттока секрета. Симптомы пора-
жения поджелудочной железы могут быть столь отчетливы, что возни-
кают сложности в дифференциальной диагностике между острым пан-
креатитом и сальмонеллезом.
Нарушения функции печени обычно незначительны, но иногда выяв-
ляется небольшая желтушность склер, реже кожи.
Иногда, чаще у детей, возникает реактивный артрит. При этом в
процесс вовлекаются многие суставы, но чаще коленные и локтевые.
Возникают летучая боль в них, отечность и припухлость, нередко без
гиперемии. В суставах может образовываться серозный стерильный
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
397
выпот. Эти явления обычно проходят самостоятельно, но бывают и ре-
цидивы.
Снижение общей реактивности при сальмонеллезе может сопрово-
ждаться обострением самых различных хронических заболеваний, в
том числе воспалительных, связанных и не связанных с дигестивной
системой.
Исходы. Исход сальмонеллеза определяется клинической формой
заболевания, характером сопутствующих заболеваний, лечением.
При септикопиемическом варианте у большинства больных заболе-
вание заканчивается смертью. Иногда удается спасти жизнь больного,
чаще при возможности хирургического вмешательства. Смерть может
наступить при других осложнениях, если они своевременно не распоз-
наны и не начата адекватная терапия.
У большинства больных заболевание заканчивается выздоровлени-
ем, но у 1—3 % формируется различной длительности носительство.
Антибиотикотерапия способствует развитию носительства и дисбакте-
риоза.
Методы диагностики. Общеклинические методы. В анализе крови
при гастроинтестинальной форме выявляют умеренный или выражен-
ный лейкоцитоз (зависит от тяжести течения), анэозинофилию в на-
чальный период болезни, сдвиг формулы влево (при тяжелой форме
значительный), нормальную или умеренно увеличенную СОЭ. Анализ
крови (особенно подсчет эритроцитов, лейкоцитов) необходимо прово-
дить с одновременным исследованием гематокрита.
При тифоподобном варианте в первые дни заболевания возможен
лейкоцитоз, в дальнейшем в крови выявляют такие же изменения, как
при брюшном тифе.
При септикопиемическом варианте часто бывает лейкоцитоз (но
возможна и лейкопения), характерен резкий сдвиг в формуле крови
влево, до юных форм, значительно увеличена СОЭ.
Анализ мочи отражает наличие токсических реакций (возможны
следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты, цилиндры).
Копроцитограмма при гастроинтестинальной форме характеризует-
ся наличием мышечных волокон, аморфного крахмала, лейкоцитов;
иногда обнаруживают слизь и эритроциты.
При развитии менингоэнцефалита исследование спинномозговой
жидкости свидетельствует о гнойном процессе (высокий нейтрофиль-
ный цитоз, повышенное содержание белка, снижение уровня сахара,
наличие грамотрицательных бактерий).
Объем биохимических исследований определяется клинической
формой заболевания, наличием и характером осложнений. Эти исследо-
вания помогают определить степень поражения и активность процессов
в органах (почечные тесты — при ОПН, амилаза — при панкреатите и
т.д.). При гастроинтестинальной форме обязательны определение КОС,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
398
электролитов, уровня глюкозы (возможность гипогликемии !). При не-
обходимости исследуют коагулограмму.
Специфическая диагностика. Диагноз подтверждают выделением
возбудителя. Материалом для исследования служат рвотные массы,
промывные воды, моча, кал, желчь, кровь (как при гастроинтестиналь-
ной форме, так и при генерализованной), спинномозговая жидкость
при наличии менингеального синдрома, содержимое гнойников.
Посев производят на жидкие (селенитовая) и плотные (среда Пло-
скирева, висмут-сульфатный агар) питательные среды. Кровь, как и
при брюшном тифе, засевают на желчный бульон или среду Раппопор-
та. Порядок забора материала такой же, как при брюшном тифе. Ответ
может быть получен через 4—5 сут.
Антигены сальмонелл можно определить в реакции кольцепреципи-
тации. Она позволяет обнаружить компоненты сальмонеллезных анти-
генов и может использоваться с первых дней болезни. Процент поло-
жительных результатов особенно высок в разгар болезни, при исследо-
вании копрофильтратов.
Реакции, основанные на определении сальмонелл и их фрагментов в
исследуемом материале, наиболее информативны с первых дней забо-
левания и на фоне развернутой клинической картины, по мере выздо-
ровления информативность их снижается. РИФ позволяет получить от-
вет уже через 3—6 ч.
Серологические методы можно использовать уже с 4—5-го дня бо-
лезни. Чувствительность методов различна, сведения об их информа-
тивности противоречивы.
РА и РСК становятся положительными со 2-й недели, РИГА — с
4—5-го дня болезни. РИГА чаще ставят с групповыми О-диагностику-
мами сальмонелл. Постановка одновременно двух реакций с использо-
ванием различных методик повышает эффективность серологической
диагностики. К.В.Бунин (1981) предлагаете качестве диагностического
теста определение в сыворотке больных К-антител: титры 1:32 с после-
дующим их нарастанием в динамике подтверждают сальмонеллезную
этиологию заболевания.
Серологические реакции всегда оценивают в динамике. При тяже-
лом течении, микст-патологии они могут быть отрицательными.
Критерии диагноза. О гастроинтестинальной форме сальмонел-
леза свидетельствуют:
— нередко групповое заражение с учетом характера вызвавшего за-
болевание продукта (яйца, мясные изделия и др.);
— острое начало болезни с коротким инкубационным периодом;
— сочетание общеинтоксикационного и гастроинтестинального
синдромов;
— повышение температуры тела (но она может падать при шоке);
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
399
— разлитая боль в животе или локализованная в эпигастральной об-
ласти;
— характерный стул (жидкий, зеленоватого цвета, обильный, зло-
вонный);
— умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия.
О тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонеллеза
можно думать, если:
— заболевание начинается остро, без кишечных проявлений или с
нерезко выраженного в течение 1—2 дней гастроинтестинального син-
дрома;
— ведущим в клинической картине является общеинтоксикацион-
ный синдром с лихорадкой, головной болью, бессонницей;
— имеется лихорадка (преимущественно ремиттирующая);
— дегидратация практически отсутствует;
— возникает гепатолиенальный синдром (но он нередко определяет-
ся лишь при УЗИ);
— в крови выявляют лейкопению, анэозинофилию.
Диагноз подтверждают выделением возбудителя, но выделение его
из крови при нетяжелом кратковременном течении заболевания не яв-
ляется доказательством того, что у больного генерализованная, а не га-
строинтестинальная форма сальмонеллеза, поскольку и при последней
возбудитель может быть выделен из крови, особенно в ранний период
болезни (т.е. кратковременная бактериемия является проявлением
лишь одной из фаз патогенеза).
Септикопиемический вариант генерализованной формы саль-
монеллеза характеризуется:
— острым началом;
— выраженной интоксикацией с ознобом, проливным потом;
— интермиттирующей или даже гектической лихорадкой;
— упорным, иногда длительным (недели) течением;
— образованием вторичных гнойных очагов в различных органах и
тканях.
Заболевание с самого начала может приобретать септическое тече-
ние, но иногда оно начинается по гастроинтестинальному типу. Диаг-
ноз «смешанная форма» ставить все-таки не следует, тем более что тя-
желая интоксикация, возникающая на фоне сепсиса, сама может спо-
собствовать развитию диарейного синдрома.
Диагноз «очаговая форма сальмонеллеза» с уточнением локализа-
ции правомочен тогда, когда не установлена четкая связь с перенесен-
ной манифестной формой сальмонеллеза (гастроинтестинальной или
генерализованной).
Диагноз «бактерионосительство сальмонелл» правомочен при
стихании всех клинических проявлений сальмонеллеза, но при продол-
жающемся бактериовыделении. Сроки носительства определяют, беря
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
400
за исходную дату день исчезновения клинических проявлений (при ма-
нифестной форме) или день, когда у человека впервые были обнару-
жены сальмонеллы при обследовании. К диагнозу «транзиторное носи-
тельство сальмонелл» следует подходить с очень большой осторожно-
стью, помня о существовании бессимптомной формы сальмонеллеза, с
одной стороны, и непостоянном выделении возбудителя при остром и
хроническом бактерионосительстве — с другой.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику га-
строинтестинальной формы сальмонеллеза — см. «Пищевые токсико-
инфекции», тифоподобного варианта — «Брюшной тиф».
Иногда очень сложно сальмонеллез, особенно в первые дни болезни,
отличить от пищевых токсикоинфекций различной этиологии, тем бо-
лее, что пищевой фактор играет наиболее важную роль в распростра-
нении сальмонеллеза. В первые часы болезни дифференциальная диаг-
ностика практически невозможна. Лишь дальнейшее наблюдение (поч-
ти закономерное повышение температуры, зловонный обильный стул
желто-зеленого цвета, нередко увеличение печени) позволяет думать о
сальмонеллезе. Существенную роль в постановке диагноза могут ока-
зать эпидемиологический анамнез (указание на употребление в пищу
яиц), наличие групповой вспышки со случаями тифоподобного вариан-
та. Нередко окончательный диагноз ставят лишь после бактериологи-
ческого исследования, а иногда приходится ограничиваться диагнозом:
«Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии» или «Острый
гастроэнтерит инфекционный». Если имело место групповое зараже-
ние, то выделение сальмонелл у одного, а тем более у двух заболевших
может служить основанием для постановки диагноза «сальмонеллез»
всем остальным. Но без бактериологического или серологического
подтверждения этим диагнозом пользоваться не следует.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза с первых дней отличить от
брюшного тифа и тем более паратифа В не представляется возмож-
ным, поэтому в таких случаях пользуются термином «тифо-паратифоз-
ное заболевание», и лишь бактериологические исследования позволя-
ют верифицировать диагноз.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза следует дифференци-
ровать прежде всего с сепсисом любого другого генеза. Поэтому в по-
давляющем большинстве случаев вопрос решается только после полу-
чения результатов бактериологического исследования крови или со-
держимого абсцессов, гнойников.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза, как и любой сепсис,
следует дифференцировать с малярией, туберкулезом, лейкозами, зло-
качественными новообразованиями и даже ВИЧ-инфекцией. В каждом
случае процесс этот сложен и заключается главным образом в проведе-
нии таких специальных исследований:
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
401
— мазок крови и толстая капля для обнаружения плазмодиев маля-
рии;
— исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, туберкули-
новая проба, рентгенография легких (при туберкулезе);
— исследование крови в динамике, биоптатов лимфатических узлов,
костного мозга (при лейкозах, лимфогранулематозе);
— КТ, биопсия (если возможно) при злокачественных опухолях;
— комплекс серологических исследований, иммунограмма (при
ВИЧ-инфекции).
Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелой формой
сальмонеллеза, а также представители декретированных групп, у кото-
рых диагноз подтвержден выделением возбудителя (независимо от тя-
жести течения и клинической формы болезни).
Объем, характер и очередность лечебных мероприятий при сальмо-
неллезе обусловлены клинической формой заболевания и тяжестью
его течения.
При гастроинтестинальной форме лечебная тактика аналогична
таковой при пищевых токсикоинфекциях и холере (см. соответствую-
щие разделы).
Так как при сальмонеллезе интоксикационный синдром может быть
выражен значительно, особенно в первые часы болезни до развития
признаков дегидратации, может возникнуть необходимость в проведе-
нии в первую очередь дезинтоксикационных мероприятий (внутривен-
но солевые растворы, 5 % раствор глюкозы). При наличии ИТШ следу-
ет сначала вывести больного из шока, а затем лишь промывать желу-
док и кишечник и, если необходимо (т.е., если диарея продолжается и
больной теряет жидкость и электролиты), приступать к регидратацион-
ной терапии солевыми растворами.
Если больной поступает в состоянии гиповолемического шока, его
выводят из этого состояния (регидратационная терапия), а затем лишь
промывают желудок и кишечник.
Очень важно с первых минут поступления больного в стационар ус-
тановить вид шока, так как это определит характер и очередность ле-
чебных мероприятий.
От промывания желудка следует отказаться при наличии у больного
такой патологии, как язвенная болезнь, ИБС, сосудистые поражения
мозга и т.д., т.е. во всех тех случаях, когда велик риск возникновения
осложнений или нежелательных реакций при проведении этой проце-
дуры. Промывание следует проводить с помощью желудочного зонда
до отхождения чистых промывных вод.
В первые часы или даже дни заболевания, пока у больного есть рво-
та, ему рекомендуют голодать. С прекращением рвоты больного пере-
водят на диету №4 по Певзнеру.
Этиотропное лечение (антибиотики, сульфаниламиды) при гастро-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
402
интестинальной форме сальмонеллеза не показано, более того, оно
способствует более длительному и тяжелому течению болезни, форми-
рованию носительства сальмонелл и дисбактериоза. Однако антибакте-
риальная терапия оправдана при угрозе генерализации процесса, при
тяжелых иммунодефицитах различного генеза, при гемоглобинопатии.
Начинать лечение в этих случаях рекомендуется с ампициллина или
амоксициллина, в дальнейшем ориентируются на чувствительность вы-
деленных штаммов сальмонелл.
Из средств патогенетических заслуживают внимания следующие:
— индометацин — мощный ингибитор биосинтеза простагландинов.
Назначают его внутрь по 50 мг однократно или 2—3 раза в сутки с ин-
тервалами 2—3 ч. Если препарат назначают в 1-й день болезни, то не-
редко удается полностью купировать диарею. Однако индометацин
нельзя использовать при рвоте, противопоказан он при наличии язвен-
ной болезни, так как он может вызывать раздражение желудка, уси-
ливать тошноту и рвоту;
— в период реконвалесценции в связи с угнетением желудочной и
панкреатической секреции можно назначать фестал, панкреатин, пан-
зинорм коротким курсом (до 7—10 дней);
— бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерии назначают при
длительной (более 3—5 дней) диарее, если больной для лечения сальмо-
неллеза принимал антибиотики или вообще часто их принимает, а так-
же при наличии хронических заболеваний дигестивной системы и при
длительно продолжающемся выделении сальмонелл. Выбор препарата,
схемы, длительность курса лечения индивидуальны.
При тифоподобном варианте лечебная тактика практически не
отличается от таковой при тифо-паратифозных заболеваниях. Назна-
чают левомицетин или ампициллин, к которым чувствительность саль-
монелл выше, чем к другим антибиотикам, или бисептол. Так как при
сальмонеллезе всасывание лекарственных веществ, в том числе и анти-
биотиков, из кишечника нарушается, предпочтительно парентеральное
введение левомицетина сукцината. При таком способе введения пре-
парата дисбактериоз, как полагают, будет менее выражен. Следует оп-
ределять чувствительность выделенного возбудителя к назначаемым
антибиотикам, так как имеются регионарные отличия в чувствительно-
сти возбудителей к антибактериальным препаратам. Конечно, когда в
стационар поступают больные с тифоподобным вариантом сальмонел-
леза, большинству из них ставят диагноз «тифо-паратифозное заболе-
вание» и антибактериальную терапию начинают с первых дней, так
как это единственная реальная возможность оказать какое-то действие
на пока нераспознанного возбудителя. Особенно плохо поддаются ле-
чению больные, которые из-за наличия хронических заболеваний ре-
гулярно принимают антибиотики. У них даже среди представителей
нормальной микрофлоры кишечника появляются штаммы, резистент-
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
403
ные к антибактериальным препаратам, имеющие R-фактор. Количест-
во таких микроорганизмов может быть значительным. Если в такой ки-
шечник, заселенный резистентными представителями нормальной ми-
крофлоры, попадает патогенный возбудитель (например, сальмонелла),
чувствительный к антибиотикам, резистентные штаммы передают
сальмонеллам R-фактор, что делает их тоже нечувствительными к ан-
тибиотикам. Поэтому при сборе анамнеза следует обязательно уточ-
нять, какие препараты принимал больной, что позволит определить те-
рапию на начальном этапе.
С учетом того что патогенез тифоподобного варианта сальмонелле-
зов аналогичен патогенезу брюшного тифа, вряд ли могут считаться
оправданными сокращения сроков антибактериальной терапии (5, а не
10 дней после нормализации температуры тела).
При септикопиемическом варианте антибактериальную тера-
пию проводят теми же препаратами и в тех же дозах, что и при тифо-
подобном. Однако предпочтение отдают ампициллину при эндокарди-
те, бисептолу — при наличии гнойных очагов в различных органах,
цефалоспоринам третьего поколения (цефотаксим) при сальмонеллез-
ных менингитах. При наличии лекарственной аллергии к этим препа-
ратам препаратом выбора может быть триметоприм-сульфаметокса-
зол. Если возможно, проводят хирургическое лечение, дренирование
гнойников. Такова же тактика лечения при очаговой форме сальмо-
неллеза.
Санация хронических бактерионосителей — проблема нерешен-
ная. Предпринимающиеся попытки длительного (до 5—6 нед) курса ан-
тибактериальной терапии не всегда обеспечивают очищение организ-
ма от сальмонелл, а вот дисбактериоз развивается почти закономерно.
Удаление желчного пузыря, особенно при наличии в нем воспалитель-
ного процесса, камней, может обеспечить успех тоже не во всех случа-
ях. Носитёлей необходимо тщательно обследовать, чтобы найти при-
чину формирования носительства.
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших
гастроинтестинальную форму сальмонеллеза, выписывают из стацио-
нара после полного клинического выздоровления и отрицательного ре-
зультата однократного бактериологического посева кала, взятого через
2 дня после окончания лечения. К работе их допускают сразу, без до-
полнительного обследования и наблюдения. Представителей декрети-
рованных групп выписывают после двукратного посева кала, взятого
через 2 дня после окончания лечения с интервалом 1—2 дня. Они под-
лежат наблюдению в течение 3 мес с ежемесячным осмотром и бакте-
риологическим исследованием. Порядок выписки из стационара, допу-
ска к работе, наблюдения для представителей декретированных групп
регламентируются специальными инструкциями. Выписку из стацио-
нара бактерионосителей согласовывают с СЭС. Лиц, перенесших гене-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
404
рализованную форму сальмонеллеза, выписывают и наблюдают в соот-
ветствии с теми же правилами, что и больных брюшным тифом.
Профилактика. Общие профилактические мероприятия проводят
совместно с санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служ-
бами.
Контроль за состоянием здоровья, содержанием, условиями забоя и
транспортировки сельскохозяйственных животных осуществляет вете-
ринарная служба. Порядок реализации и хранения продуктов питания,
соблюдение технологии их приготовления, плановых обследований
персонала предприятий общественного питания и приравненных к
ним групп населения в целях выявления больных и бактерионосите-
лей, регулярный контроль за источниками водоснабжения проводит
санитарно-эпидемиологическая служба.
После установления у больного диагноза «сальмонеллез» в СЭС на-
правляется экстренное извещение.
В очаге осуществляют санитарную обработку, всех общавшихся с
больным подвергают однократному бактериологическому обследова-
нию (посев кала, мочи).
Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят.
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
405
Пищевые токсикоинфекции
Пищевые токсикоинфекции — группа острых полиэтиоло-
гичных заболеваний, возникающих при употреблении в пи-
щу инфицированного микроорганизмами продукта, в кото-
ром произошло накопление возбудителей и их токсинов, и
обычно характеризующихся кратковременным течением,
нарушением функции пищеварительного тракта, синдро-
мом общей интоксикации и водно-электролитными нару-
шениями (лат. — toxicoinfectiones atimentares; англ. — food
poisoning).
Следует сразу же обратить внимание на сам термин «пищевая ток-
сикоинфекция» — ПТИ. Часто его ассоциируют с диагнозами «острый
гастроэнтероколит», «пищевая интоксикация», «пищевое отравление».
Однако такая неточность в оформлении диагноза может быть следст-
вием поверхностного изучения конкретного случая заболевания и при-
вести к летальному исходу. «Острый гастроэнтерит», «острый гастро-
энтероколит» — синдромальные диагнозы.
Синдром гастро энтероколита может возникать при:
— многих инфекционных заболеваниях (гастроинтестинальная фор-
ма сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллеза и др.);
— некоторых острых хирургических заболеваниях (острый холеци-
стит, острый панкреатит, кишечная непроходимость);
— аутоинтоксикациях, проявляющихся на фоне различных патоло-
гических состояний (кетоацидоз, уремия, токсикоз беременных);
— употреблении в пищу ядовитых продуктов (бледная поганка);
— попадании с пищей ядовитых веществ небактериальной природы
(мышьяк, сулема).
Диагноз «острый гастроэнтероколит», таким образом, далеко не все-
гда свидетельствует об инфекционной природе гастроинтестинального
синдрома.
Диагнозом «пищевое отравление» чаще обозначают случаи заболе-
вания, возникшие в результате употребления в пищу ядовитых продук-
тов (несъедобные грибы и ягоды, проросшее зерно и т.д.).
Диагноз «пищевая интоксикация» означает, что в пищевом продукте
содержались попавшие туда извне токсические вещества (мышьяк, пе-
стициды и т.д.). Однако оба эти диагноза («пищевое отравление» и «пи-
щевая интоксикация») обычно употребляют как синонимы, подчерки-
вая небактериальную природу воздействия.
Диагноз «пищевая токсикоинфекции» свидетельствует о том, что за-
болевание вызвано микроорганизмом и его токсическими субстанция-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
406
ми, то есть речь идет об инфекционной природе заболевания. Кроме
того, в самой такой формулировке диагноза содержится подсказка для
эпидемиолога, каким путем произошло заражение и что именно пище-
вой продукт явился фактором передачи инфекции.
Несмотря на полиэтиологичность, описываемая группа заболеваний
имеет ряд общих признаков, позволяющих объединить их под названи-
ем «ПТИ». Основные из них следующие:
— нередко групповой характер заболевания. Диагноз «ПТИ» считает-
ся достаточно убедительным, если практически одновременно болезнь
возникает у нескольких (не менее 2) человек, употреблявших одно и то
же блюдо не позднее чем за 72 ч до появления первых симптомов;
— фактором передачи служит пищевой продукт, в котором про-
изошло размножение и накопление микроорганизмов и их токсичес-
ких субстанций (таким образом, имеет значение не сам факт загрязне-
ния, инфицирования продукта, а именно накопление в нем возбудите-
лей и токсинов);
— первые симптомы заболевания — общетоксические и (или) гаст-
роинтестинальные — обусловлены главным образом действием токси-
ческих субстанций, а действие самого возбудителя может проявляться
позже;
— ПТИ у большинства больных характеризуется острым началом и
кратковременным течением.
Краткие исторические сведения. До середины XIX ст. наиболее рас-
пространенной была птомаинная теория возникновения «пищевых от-
равлений». Сторонники ее полагали, что при распаде белков в пищевых
продуктах накапливаются ядовитые вещества — птомаины, которые, по-
падая вместе с пищей в организм человека, вызывают заболевание.
На связь «пищевых отравлений» с употреблением в пищу мяса боль-
ных животных впервые обратил внимание Bollinger (1876). Но бактери-
альная, а не птомаинная природа этих заболеваний была научно обос-
нована лишь в 1888 г., когда A.Gaertner во время очередной вспышки
«пищевых отравлений» выделил из мяса коровы, послужившего при-
чиной заболевания и селезенки погибшего человека, употреблявшего
это мясо, один и тот же возбудитель — Bact. enteritidis — первый из
рода сальмонелл.
В последующие годы от больных со сходной клинической картиной
были выделены самые различные микроорганизмы (кишечная палочка,
протей, иерсинии, клебсиеллы, стафилококки и др.). Полиэтиологич-
ность в сочетании с общностью путей передачи и многих патогенети-
ческих механизмов, а также сходство клинических проявлений дали
основание объединить эти заболевания в группу ПТИ.
Актуальность. ПТИ — группа широко и повсеместно распростра-
ненных заболеваний. Рост числа предприятий общественного питания
при несоблюдении работниками правил личной гигиены, хранения по-
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
407
луфабрикатов и готовых блюд, сроков и условий реализации готовой
продукции существенно влияет на частоту возникновения ПТИ, неред-
ко регистрируемых в виде групповых вспышек. При этом заболеть мо-
гут десятки и даже сотни человек, что влечет за собой и существенные
экономические потери. Сложность этиологической расшифровки этих
заболеваний, обусловленная полиэтиологичностью, приводит к тому,
что в 40—60% случаев природу их установить не удается, а поэтому не
всегда можно выявить и источник инфекции, провести полноценные
противоэпидемические мероприятия. Особенно сложно диагностиро-
вать спорадические случаи, вызываемые условно-патогенными возбу-
дителями. Более того, спорадические случаи требуют особого внима-
ния клинициста, поскольку возникает необходимость в срочной и чет-
кой их дифференциации с неинфекционными заболеваниями, в том
числе требующими проведения неотложных мероприятий. ПТИ могут
быть причиной обострения хронических заболеваний дигестивной сис-
темы и способствовать формированию хронических болезней пищева-
рительного тракта.
Этиология. Вызывать ПТИ могут самые различные микроорганиз-
мы — энтеробактерии (Salmonella, lersinia, E.coli, Proteus и др.), кокки
(Staphylococcus, Streptococcus), анаэробы (Cl.botulinus, Cl.perfringens)
и др.
Особенности патогенеза и клинического течения заболеваний, вы-
зываемых сальмонеллами, иерсиниями, клостридией ботулизма и неко-
торыми другими микроорганизмами, позволяет для обозначения их ис-
пользовать нозологические диагнозы: «сальмонеллез», «паратиф В»,
«ботулизм», «иерсиниоз». Вместе с тем общность механизма и факто-
ров передачи, условий, способствующих возникновению и развитию
болезни, сходство клинических проявлений (особенно в начале заболе-
вания) часто приводят к тому, что диагноз «ПТИ» является диагнозом
первого дня и при этих инфекционных заболеваниях. Уточнить диаг-
ноз позволяют дальнейшая динамика клинических проявлений, резуль-
таты специальных исследований. В данной же главе речь пойдет о
ПТИ, вызываемых условно-патогенными возбудителями.
Само понятие «условно-патогенные» достаточно расплывчато. Обы-
чно это означает наличие микроорганизмов, которые в обычных усло-
виях безвредны для человека, они присутствуют в окружающей среде
и даже со значительным постоянством их обнаруживают у здоровых
лиц (в ротоглотке, кишечном содержимом). Для проявления их актив-
ности необходимы изменение либо реактивности организма человека,
либо условий их существования. Более того, среди условно-патогенных
имеются штаммы, обладающие повышенной агрессивностью по отно-
шению к человеческому организму, именно они чаще всего и вызыва-
ют заболевание.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
408
Наиболее часто возбудителями ПТИ являются S.aureus, Cl.perfrin-
gens, E.coli, бактерии рода Proteus, Bac.cereus и др.
Даже в пределах одного вида возбудителя существуют значительные
различия в токсигенности, способности вырабатывать различные фер-
менты, а следовательно, и в характере действия на организм человека.
Общим для возбудителей ПТИ являются значительная устойчивость
их в окружающей среде, способность размножаться в пищевых проду-
ктах, содержащих белок, с образованием различных факторов патоген-
ности.
Патологическое действие на организм реализуется главным образом
благодаря действию токсинов и различных ферментов, вырабатывае-
мых микроорганизмом.
Основным фактором патогенности возбудителей ПТИ являются раз-
личные экзотоксины. Сила этих экзотоксинов, направленность их дей-
ствия различны у отдельных возбудителей, но универсальным является
общетоксическое действие, проявляющееся изменением сосудистого
тонуса, падением АД, изменением сердечного ритма (брадикардия или
тахикардия), головной болью. Токсины могут избирательно действо-
вать на различные органы (сердце, печень). При гибели некоторых ми-
кроорганизмов выделяется и эндотоксин, действующий главным обра-
зом по типу энтеротропного яда. Эндотоксин вызывает самые различ-
ные местные повреждения в желудке и кишечнике — от незначитель-
ного отека и гиперемии до язвенно-некротических процессов, приво-
дящих к перфорации (CLperfringens). Усиливают местное повреждаю-
щее действие, а иногда и общетоксические реакции различные фер-
менты, вырабатываемые микробами, — гиалуронидаза, фибринолизин,
лецитиназа и др. На продолжительность и тяжесть течения заболева-
ния влияет способность некоторых возбудителей (E.coli, Proteus) к вну-
триклеточному паразитированию.
Энтеробактерии имеют антигены, способствующие их адгезии на
поверхности эпителиальных клеток, что облегчает повреждение кле-
ток, колонизацию кишечника.
Некоторые штаммы E.coli, Proteus и других возбудителей способны
образовывать энтеротоксин, по характеру действия близкий холероге-
ну холерного вибриона. Не вызывая местного повреждения слизистой
оболочки кишки, он активирует аденилатциклазу, что сопровождается
потерей жидкости и электролитов.
В табл. 15 приведены основные свойства некоторых микроорганиз-
мов, наиболее часто являющихся причиной возникновения ПТИ.
Антигенная структура возбудителей ПТИ сложна, существует мно-
жество антигенов, обладающих различной степенью иммуногенности
и специфичности. Заметно различается и набор повреждающих фак-
торов, образуемых микрорганизмами, что сказывается на клинических
проявлениях заболевания.
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
409
Таблица 15. Характеристика некоторых возбудителей пищевых
токсикоинфекций
Свойства возбудителя Возбудитель
E.coli Proteus Cl.perfringens Staphylococcus
Классифика- ция Сем. Entero- bacteriaceae, род Escherichia. Более 160 се- рогрупп по О-антигену (43 из них вы- зывают диа- рею) E.coli — типо- вой вид Сем. Enterobacteria- сеае, род Proteus, 3 вида Род Clostridi- um, 6 сероти- пов по анти- генным свой- ствам токсина (А, В, С, D, Е, F) Сем. Micro- соссасеае, род Staphylococ- cus. Более 20 ви- дов по анти- генным свой- ствам
Форма Палочки Палочки Палочки Кокки
Размер (мкм) 2—5 1—3 4—8 0,6—1,0
Окраска по Граму Грамотрица- тельные (Гр~) Грамотрица- тельные Гр-) Грамположи- тельные (Гр +) — мо- лодые культу- ры Грамотрица- тельные (Гр —) — ста- рые культуры Грамположи- тельные (Гр + )
Отношение к кислороду Аэроб Факультатив- ный аэроб Анаэроб Аэроб
Подвижность + (у отдель- ных штаммов) + (у отдель- ных штаммов) — —
Способность к образованию спор — — + —
Оптимум роста + 37 °C pH слабоще- лочная + 25...+ 30 “С pH — широ- кий диапазон + 37...+ 43 °C pH слабоще- лочная + 35... + 37 °C pH слабоще- лочная
Питательные среды Мясопептон- ный бульон и агар Мясопептон- ный бульон и агар Среды, содер- жащие гидро- лизаты мяса или казеин Кровяной агар
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
410
Продолжение табл. 15
Свойства возбудителя Возбудитель
E.coli Proteus Cl.perfringens Staphylococcus
Наиболее час- то вызывают заболевание Различные се- рогруппы эн- теропато ген- ных кишеч- ных палочек (ЭПКП), энте- ротоксиген- ных (ЭТКП), энтерогемор- рагических (ЭГКП); P.vulgaris P.mirabilis Cl.perfringens тип А, С S.aureus S.epidermidis
Резистент- ность в окру- жающей сре- де Высокая, дли- тельно сохра- няются Устойчив, осо- бенно к высы- ханию Споры — ус- тойчивы, веге- тативные фор- мы — нет Высокая
Чувствитель- ность к анти- бактериаль- ным средст- вам Ампициллин, норфлокса- цин, тримето- прим-метокса- зол Ампициллин, цефалоспори- ны 3-го поко- ления, фтор- хинолоны Левомицетин, тетрациклин Р-лактамные антибиотики*
Способность к внутриклеточ- ному парази- тированию + (у некото- рых штаммов ЭПКП) + (у некото- рых штаммов P.mirabilis) — —
Экзотоксин, характер его действия + , общеток- сическое дей- ствие на НС; обладает свой- ствами дермо- некротоксина, цитотоксина и ДР- + (у некото- рых штам- мов) — оказы- вает действие на НС, сосу- ды, общеток- сическое +, комплекс токсинов, ока- зывающих ци- толитическое, протеолитиче- ское, гемоли- тическое, ней- ротоксичес- кое, летальное и др. действие +, комплекс токсинов, ока- зывающих дермонекрото- ксическое, ге- молитическое, лейкотоксиче- ское, протео- литическое, нейротоксиче- ское и аллер- гизирующее действие, мо- жет вызвать синдром ИТШ
Протоксины — — + (тип D) —
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
411
Продолжение табл. 15
Свойства возбудителя Возбудитель
E.coli Proteus Cl.perfringens Staphylococcus
Эндотоксин, характер его действия +, обладает свойствами энтеротропно- го яда (нек- роз, диарея); оказывает об- щетоксичес- кое действие (угнетение тканевого ды- хания и др.) +, обладает свойствами энтеротропно- го яда, аллер- гена; оказыва- ет общетокси- ческое дейст- вие
Продукция колицинов + + + +
Образование ферментов, повреждаю- щих ткани + + + +
Способность к генерализации + +, особенно у маленьких де- тей и ослаб- ленных людей + +
Способность вызывать дис- бактериоз — (в толстой кишке неакти- вен) + (антагонист нормальной микрофлоры) + (после дру- гих кишечных инфекций на фоне лечения антибиотика- ми)
Возможность обнаружения у здоровых + + + +
* При ПТИ стафилококковой природы антибиотики усиливают токсичес-
кое поражение кишечника и вероятность возникновения дисбактериоза.
Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в при-
роде. Их можно обнаружить в воде, почве, выгребных ямах, на окру-
жающих нас предметах и даже в воздухе.
Источником инфекции обычно является больной человек или боль-
ное животное с различными клиническими формами заболевания, при
которых возбудитель может выделяться в окружающую среду. Суще-
ственная роль при этом принадлежит бактерионосителям. Особенно
опасны заболевшие или бактерионосители, работающие на пищевых
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
412
предприятиях. При их появлении возможно возникновение так назы-
ваемых затяжных вспышек ПТИ, когда массовые заболевания, вызван-
ные одним и тем же возбудителем у лиц, питающихся на одном пище-
блоке, повторяются с определенными интервалами в результате пов-
торных заражений.
Бактерионосителями могут быть как неболевшие, так и переболев-
шие ОКИ, ОРЗ, панарициями и некоторыми другими заболеваниями,
вызываемыми условно-патогенными возбудителями.
Источником инфекции могут быть теплокровные животные с таки-
ми заболеваниями, как мастит, сепсис. При мастите инфицируется мо-
локо, при сепсисе происходит прижизненное обсеменение мяса, кото-
рое после вынужденного забоя животного, попадая к потребителю,
становится фактором передачи инфекции.
Для возникновения заболевания необходимо, чтобы в организм че-
ловека с пищей попало достаточное количество возбудителя и его ток-
сина. Количество возбудителя и доза токсина, способные вызвать забо-
левание, определяются состоянием организма человека (прежде всего
кислотностью желудочного сока, наличием или отсутствием заболева-
ний дигестивной системы, характером принимаемой пищи), а также
свойствами возбудителя и его токсинов.
Таким образом, механизм заражения при ПТИ — фекально-ораль-
ный, фактор передачи — инфицированный пищевой продукт. И не
просто инфицированный, а именно такой, в котором произошло раз-
множение возбудителя и накопление его токсина. Пищевые продукты
могут быть инфицированы при несоблюдении санитарно-гигиеничес-
ких норм. Молоко коров, больных маститом, не изменяет своих орга-
нолептических свойств, как и мясо вынужденно забитых больных жи-
вотных. Вот почему необходим строжайший санитарный контроль за
подлежащими реализации мясо-молочными продуктами.
Наиболее благоприятной для размножения возбудителей, вызываю-
щих ПТИ, является среда, содержащая достаточное количество белка.
Поэтому мясные, рыбные, молочные продукты и являются наиболее
часто причиной возникновения ПТИ. Особенно опасны в этом плане
такие продукты, которые подвергаются недостаточной термической
обработке (кремы, суфле, фаршированная и заливная рыба, кровяная
колбаса, мясные салаты и т.д.). Следует помнить, что при недостаточ-
ной варке крупных кусков мяса, инфицированного при жизни живот-
ного, возбудитель может сохраниться в глубине куска и проявить свою
активность при остывании такого мяса.
Большинство условно-патогенных возбудителей не вызывает изме-
нения органолептических свойств инфицированного продукта, что
значительно повышает вероятность заражения при нарушении правил
приготовления и хранения различных блюд.
Четкой сезонности в возникновении ПТИ нет, но все же летом уело-
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
413
вий для их возникновения больше, так как температура окружающей
среды способствует более быстрому накоплению возбудителя в храня-
щемся в обычных условиях пищевом продукте.
ПТИ встречаются в виде спорадических случаев и групповых вспы-
шек. Спорадические случаи нередко остаются нераспознанными.
В табл. 16 представлены основные эпидемиологические различия
ПТИ, вызываемых некоторыми возбудителями.
Таблица 16. Эпидемиологические особенности ПТИ
различной этиологии
Эпидемиологи- ческие особен- ности Возбудитель
E.coli Proteus Cl.perfringens Staphylococcus
1 2 3 4 5
Источник ин- фекции Человек Человек, теп- локровные животные Человек, теп- локровные животные Человек, теп- локровные животные
Заболевания, вызываемые у человека Кишечные дисфункции, бактериемия, менингит Инфекции мо- чевых путей ОКЗ, ЛОР-за- болевания, гнойные раны ОКЗ, газовая гангрена, ан- аэробный сеп- сис; некроти- ческий энте- рит (тип С); С.difficile вы- зывает псев- домембраноз- ный колит на фоне нера- циональной антибиотико- терапии ОКЗ, ОРЗ, гнойные раны (более 100 но- зологических форм)
Бактерионоси- тельство здо- ровое + + + (тип А) +
Заболевания у теплокровных животных — + (гастроэн- терит, сепсис) + (анаэроб- ная дизенте- рия) + (мастит, дерматит, сеп- сис)
Устойчивость при термичес- кой обработке Есть устойчи- вые штаммы Быстро поги- бают при ки- пячении, но могут сохра- няться в глу- бине продукта Обычная тер- мическая об- работка не уничтожает споры Выдерживает прогревание при темпера- туре + 70 °C... + 80 °C до 2 ч
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
414
Продолжение табл. 16
1 2 3 4 5
Продукты, ко- торые наибо- лее часто яв- ляются факто- ром передачи Молочные, молочно-кис- лые, отварные рыба и мясо, вареные кол- басы, сосиски, картофельное пюре Кровяная и ливерная кол- басы, отвар- ные рыба и мясо Мясные про- дукты отвар- ные, студень, сало домашне- го засола, хра- нившееся при комнатной температуре Мягкие колба- сы, сосиски, фарш, паштет, салаты; рыб- ные консервы в масле (под- солнечное ма- сло — благо-
приятная сре- да для размно- жения стафи- лококка)
Органолепти- ческие СВОЙт ства продук- тов Не изменены Не изменены Не изменены (но возможен бомбаж плот- но закрытых банок) Не изменены
Классификация. Существует множество (более 20) классификаций
ПТИ но, тем не менее, единой и общепризнанной до настоящего вре-
мени нет.
Поскольку ПТИ, возникшая как групповая вспышка при употреб-
лении одного и того же продукта (то есть вызванная одним и тем же
возбудителем), у каждого протекает по-разному — от легчайшей диа-
реи с 1—2-кратным послаблением стула до тяжелейшего ИТШ или ги-
поволемического шока, то в диагнозе следует помимо названия заболе-
вания (ПТИ) отражать:
этиологию (если удается получить достоверное бактериологичес-
кое подтверждение);
клиническую форму:
— гастрит,
— гастроэнтерит,
— гастроэнтероколит,
— энтерит,
— энтероколит;
тяжесть течения:
— легкое,
— среднетяжелое,
— тяжелое,
— очень тяжелое (ИТШ или гиповолемический шок).
Критерием тяжести заболевания служит степень токсикоза или де-
гидратации (желательно указать). Выраженность гастроинтестинально-
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
415
го синдрома не всегда коррелирует с тяжестью течения, как и высота
лихорадки. Имеет значение не столько частота стула и (или) рвоты,
сколько количество жидкости, которое больной при этом теряет.
Примерная формулировка диагноза. Диагноз «ПТИ» часто фигури-
рует как рабочий при групповых вспышках кишечных инфекций. При
этом сходство первых клинических проявлений при многих заболева-
ниях (сальмонеллез, шигеллез и др.) бывает столь велико, что при на-
правлении больных в стационар в первые часы заболевания этот диаг-
ноз можно считать вполне правомерным.
При спорадических случаях диагнозом «ПТИ» пользоваться следует
осторожно, поскольку убедительных доказательств связи возникшего
заболевания с каким-либо определенным продуктом в большинстве
случаев нет (тем более что органолептические свойства продукта могут
совершенно не изменяться). В этих случаях можно ограничиться син-
дромальным диагнозом — «острый гастроэнтерит», «острый гастроэн-
тероколит», добавив слово «инфекционный». Такой диагноз логически
требует детального бактериологического исследования кала, мочи,
промывных вод, рвотных масс, крови для уточнения этиологии возбу-
дителя и предполагает определенный объем и характер лечебных и
профилактических мероприятий.
После получения результатов бактериологического исследования
диагноз уточняют. При выделении шигелл, сальмонелл, иерсиний ста-
вят соответственно диагнозы — «острый шигеллез», «сальмонеллез»,
«иерсиниоз» с указанием соответствующей клинической формы, тем
более, что даже в рамках одной пищевой вспышки они могут быть раз-
личными.
Этиологию ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями,
удается расшифровать далеко не всегда. Поэтому диагноз можно фор-
мулировать как с указанием этиологии, так и без него. Например.
1. ПТИ (гастроэнтерит), течение среднетяжелое.
2. ПТИ (эшерихиоз), дизентериеподобное течение, средняя степень
тяжести.
При спорадических случаях диагноз «ПТИ» обычно не используют,
а ставят диагноз «острый гастроэнтерит». Определение «инфекцион-
ный» остается, если этиологию уточнить не удалось; если же возбуди-
тель обнаружен и его роль доказана, это отражают в заключительном
диагнозе. Например.
1. Острый гастроэнтерит (инфекционный), легкое течение (диагноз
при поступлении).
2. Острый гастроэнтерит (стафилококковый), течение среднетяже-
лое (диагноз заключительный, после получения результатов бактерио-
логического исследования и наблюдения за динамикой процесса).
Патогенез. Многообразие возбудителей, вызывающих ПТИ, разли-
чие их свойств даже в пределах одного вида обусловливают весьма ши-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
416
рокий диапазон патологических влияний на организм человека в целом
и пищеварительный тракт в частности, а отсюда — множество вариан-
тов клинического течения заболеваний. Даже в том случае, если забо-
левание у группы людей вызывается одним и тем же возбудителем,
особенности течения патологического процесса и клинические прояв-
ления будут определяться количеством возбудителя и дозой токсина,
состоянием макроорганизма в момент инфицирования, наличием и ха-
рактером сопутствующих заболеваний дигестивной системы.
В пределах каждого вида возбудителя, способного вызвать ПТИ, су-
ществуют различия по степени токсигенности, способности вырабаты-
вать дополнительные токсические субстанции (ферменты, агрессив-
ные продукты жизнедеятельности), что также определяет варианты
клинического течения болезни.
Однако существует ряд патогенетических закономерностей, общих
для ПТИ различной этиологии.
Основное условие возникновения заболевания — действие токсина в
сочетании с возбудителем. Наиболее постоянным местом воздействия
токсина при этом являются желудок и верхний отдел тонкой кишки.
Экзотоксин обладает общетоксическими свойствами. Он поступает
в желудок вместе с инфицированной пищей. Под действием желудоч-
ного сока он может разрушаться, но при недостаточной секреторной
активности может либо оказывать раздражающее действие на желу-
док, следствием чего является рвота (защитная реакция организма,
удаление токсина), либо всасываться в кровяное русло, обусловливая
общетоксический эффект (парез сосудов, стазы, угнетение функции
нейтрофилов, токсическое действие на ЦНС и т.д.). Действие на ЦНС
может проявляться слабостью, головной болью, при некоторых ПТИ
судорогами, повторной рвотой (при непосредственном действии токси-
на на рвотный центр). Характер общетоксических реакций зависит от
особенностей экзотоксина, вырабатываемого возбудителем. При очень
большой дозе всосавшегося токсина диспепсический синдром иногда
не успевает проявиться и тогда в клинике ведущим будет ИТШ (преи-
мущественно при стафилококковых ПТИ).
При высокой кислотности желудочного сока наступает массовая ги-
бель возбудителя с выделением у некоторых из них эндотоксина, кото-
рый может либо усилить раздражение желудка и рвотный рефлекс, ли-
бо, всосавшись в кровь, усилить общетоксические реакции, либо, про-
никнув в тонкую кишку, проявить свое энтеропатогенное действие.
При этом возникает раздражение, повреждение эпителия кишечника,
усиливается перистальтика, появляется диарейный синдром. Местное
действие эндотоксина может усиливаться благодаря способности неко-
торых возбудителей к внутриклеточному паразитированию (ЭПКП,
протей) и высокой ферментативной активности возбудителей, особен-
но резко выраженной у Cl.perfringens. Под действием всех этих факто-
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
417
ров возникают местные изменения в тонкой и даже толстой кишках —
от незначительной местной гиперемии и отека до глубоких язв, спо-
собных пронизывать всю толщу кишки (Cl.perfringens). Однако очень
важным фактором, определяющим возможность колонизации кишеч-
ника проникшим с пищей возбудителем, является наличие у них адге-
зивных свойств (E.coli, Klebsiella). «Закрепление» возбудителя в кише-
чной стенке позволяет дополнить развившийся под действием токсина
процесс инфекционным фактором — действием возбудителя и продук-
тов его жизнедеятельности, а также вырабатываемых ферментов.
Практически действие экзотоксина проявляется лишь в течение
первых 2 сут или даже часов, когда человек получает его в большом ко-
личестве с пищей (действие по типу «ударной дозы»), В последующие
дни сохраняющиеся или даже нарастающие симптомы обычно связа-
ны с действием возбудителя, его ферментов, энтеротоксина. Не следу-
ет забывать и о возможности обострения на этом фоне хронических
заболеваний (холецистит, панкреатит), что сказывается на клиничес-
ких симптомах, в частности, диарейного синдрома и длительности бо-
лезни.
Особенностью некоторых возбудителей ПТИ является способность
образовывать особый энтеротоксин, механизм действия которого бли-
зок к механизму действия холерогена холерного вибриона (ЭПКП-3).
При этом активация системы аденилатциклазы приводит к быстрому
обезвоживанию и обессоливанию организма без выраженных морфо-
логических изменений в кишечнике. Потеря жидкости сопровождает-
ся прогрессирующими циркуляторными нарушениями, гипоксией, на-
рушением функции всех органов и систем.
У других возбудителей (стафилококк) энтеротоксин усиливает мото-
рику кишечника и вызывает диарейный синдром благодаря действию
на нервные окончания. Помимо этого он обладает способностью ока-
зывать токсическое действие на другие органы и системы.
Клиническое выздоровление при ПТИ далеко не всегда совпадает с
полной нормализацией функции кишечника и его морфологической
целостности, восстановлением состава кишечной микрофлоры. Обыч-
но этот процесс значительно запаздывает (иногда на несколько недель
и более). При обследовании больных, перенесших ПТИ, можно вы-
явить секреторную недостаточность желудка, нарушение всасывания
жиров и углеводов, нарушение качественного и количественного со-
става микрофлоры. Степень этих нарушений в значительной мере оп-
ределяется тяжестью перенесенной ПТИ, преморбидным состоянием
макроорганизма и характером предпринятой терапии (в первую оче-
редь антибактериальной), которая не всегда благоприятно влияет на
процесс очищения от возбудителя. При ПТИ нарушаются барьерные
функции желудка и кишечника, а это может привести к генерализации
инфекции (в первую очередь у ослабленных лиц и маленьких детей).
14 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
418
Разнообразие механизмов, вызывающих один и тот же синдром при
ПТИ различной этиологии, подтверждается и данными, приведенными
в табл. 17. Это нужно учитывать при оценке тяжести состояния боль-
ного и решении вопроса об очередности лечебных мероприятий.
Таблица 17. Патогенез ведущих клинических симптомов ПТИ
Симптом Патогенез
Тошнота, рвота Непосредственное действие на желудок экзо- и эндо- токсина Токсическое действие на ЦНС
Диарея (первые дни) Холерогеноподобное действие энтеротоксина Энтеротоксическое действие токсинов и ферментов
Длительная диа- рея Дисбактериоз Активация протоксина (Cl.perfringens) Обострение хронических заболеваний дигестивной системы
Примесь крови в кале Повреждение стенки кишки токсинами, ферментами (геморрагии, эрозии, язвы)
Падение АД Токсическое действие на сосудистый центр Гиповолемия (до гиповолемического шока) ИТШ
Анурия Преренальная ОПН (на фоне резкой гиповолемии или ИТШ)
Повышение тем- пературы Действие экзотоксина на центр терморегуляции Генерализация процесса (сепсис)
Судороги Действие токсина на ЦНС Гиповолемия
Парезы, параличи Нейротропное действие токсина, дегенеративные изме- нения в нервных ганглиях (E.coli)
Клиника. Клинические проявления ПТИ зависят от вида возбудите-
ля, вызвавшего заболевание, степени патогенности и вирулентности
штамма, дозы токсина и количества возбудителей, попавших в орга-
низм, индивидуальных особенностей человека (возраст, наличие и ха-
рактер сопутствующих заболеваний и т.д.). Именно поэтому даже при
возникновении групповой вспышки тяжесть течения, выраженность
отдельных клинических проявлений и даже длительность инкубацион-
ного периода у каждого из заболевших будут отличаться, несмотря на
то что у всех больных заболевание вызвал один и тот же возбудитель.
Кроме того, нередко ПТИ протекают как микст-инфекция в резуль-
тате попадания в организм двух и более возбудителей (ассоциация воз-
будителей). В таких случаях течение заболевания будет более тяже-
лым, клинические симптомы более пестрыми.
Клинические проявления ПТИ различной этиологии имеют много
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
419
общего: короткий инкубационный период, острое (нередко бурное) на-
чало, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, нередко интоксикацион-
ный синдром (слабость, головная боль), кратковременное (преимуще-
ственно) течение. Выраженность этих симптомов определяется тяже-
стью течения заболевания, особенностями взаимодействия микроорга-
низма с организмом человека, характером действующих повреждаю-
щих факторов.
В табл. 18 представлены основные клинические проявления, встре-
чающиеся при ПТИ, вызванных E.coli, Proteus, Cl.perfringens, Staphylo-
coccus.
Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (слабость,
тахикардия, падение АД, глухость сердечных тонов, бледность кожи)
отражает при ПТИ сочетанное воздействие на организм токсических
субстанций и водно-электролитных нарушений. Но при стафилококко-
вых ПТИ главное — действие экзотоксина, лишь у маленьких детей
возможны тяжелые водно-электролитные нарушения.
ПТИ, вызываемые E.coli, протекают преимущественно в легкой
форме с весьма умеренными или даже незначительными явлениями
общей интоксикации и обезвоживания. Но они могут протекать по ди-
зентериеподобному и холероподобному вариантам. В первом случае
без бактериологического посева их практически нельзя отличить от
дизентерии, во втором — быстрое обезвоживание и потеря электроли-
тов могут вызвать тяжелые циркуляторные расстройства. Вызываются
такие заболевания преимущественно отличающимися по своим свой-
ствам ЭПКП.
Судорожный синдром (судороги отдельных мышц, нижних конечно-
стей) могут быть связаны либо с интоксикацией, либо с обезвоживанием.
Сильная боль в животе, диарея в сочетании с нормальной или суб-
фебрильной температурой — наиболее типичные проявления пищевой
коли-инфекции.
ПТИ протейной этиологии протекают тоже преимущественно
легко — часто без температуры, без рвоты (возможна однократная
рвота), основные симптомы — боль в животе и жидкий стул без пато-
логических примесей. Но иногда возможно и бурное течение с темпе-
ратурой тела 38 °C и выше, многократной рвотой и обильным жидким
зловонным стулом, что быстро приводит к обезвоживанию, падению
температуры, коллапсу. По выраженности общетоксических проявле-
ний, характеру стула заболевание может напоминать сальмонеллез или
дизентерию. Особенностью протейных ПТИ является сильнейшая боль
в животе, сходная по интенсивности с такой, какая бывает при острых
хирургических заболеваниях (перфорация, острый аппендицит).
Течение ПТИ, вызванных Cl.perfringens, зависит от типа возбуди-
теля. Инфекция, вызываемая Cl.perfringens типа А и В, протекает срав-
нительно легко, с умеренными явлениями гастроэнтерита и интоксика-
14*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
420
Таблица 18. Основные клинические проявления ПТИ различной
этиологии
Симптомы Возбудитель
E.coli Proteus vuldaris, proteus mirabilis Cl.perfringens Staphylococcus
1 2 3 4 5
Инкубацион- ный период 2—20 ч 4—24 ч 6—24 ч 2—8 ч
Начало Острое, внезапное Острое Острое, без предвест- ников Острое, бурное
Первые симптомы Боль в живо- те, часто вне- запная Гастроэнтерит Боль в животе Боль в животе
Характер боли Резкая, иногда схваткообраз- ная Режущая, схваткообраз- ная, очень сильная, за- ставляющая больного при- нимать выну- жденное поло- жение Резкая Резкая, часто схваткообраз- ная
Локализация боли Разлитая или в эпигастраль- ной области В эпигастраль- ной области В эпигастраль- ной области В эпигастраль- ной области, иногда по хо- ду кишки
Тенезмы Очень редко Не характер- ны Не характер- ны Отсутствуют
Тошнота Непостоян- ный признак (при легком течении у по- ловины боль- ных может от- сутствовать) Часто Непостоян- ный признак Почти законо- мерно бывает
Рвота Может отсут- ствовать, бы- вает однократ- ной и много- кратной Может отсут- ствовать при легком тече- нии или воз- никает от од- нократной до неукротимой Непостоян- ный признак Бывает прак- тически все- гда, часто пов- торная
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
421
Продолжение табл. 18
1 2 3 4 5
Диарея Постоянный признак, стул от однократ- ного до «бес- счетного» Постоянный признак, стул от однократ- ного до много- кратного Постоянный признак, стул 1—20 раз Не всегда бы- вает, чаще стул 1—2 раза, много- кратный — редко
Характер стула Чаще водяни- стый, обиль- ный Чаще водяни- стый, обиль- ный, может быть зловон- ным, как при сальмонеллезе Водянистый, при очень тя- желом тече- нии — типа «рисового от- вара» (как при холере) Стул обычно не теряет ка- лового харак- тера
Слизь в кале Часто (более чем у полови- ны больных) Возможна Часто Очень редко
Кровь в кале Часто (может быть смешана со слизью, как при ди- зентерии) Редко (иногда по типу мяс- ных помоев) Возможна (в виде прожи- лок) Не характерна
Метеоризм Часто Часто Часто Не характе- рен
Спазм сигмо- видной кишки Часто (почти у половины больных) Не характе- рен Не характе- рен Не характе- рен
Состояние слизистой оболочки пря- мой и сигмо- видной кишок (ректоромано- скопия) Нормальное, но могут вы- являться раз- личной степе- ни измене- ния — от ка- таральных до эрозивных Чаще нор- мальное, мо- гут быть ката- ральные, ге- моррагичес- кие, эрозив- ные измене- ния Возможна ги- перемия Изменения бывают редко
Гиповолемия Характерна, иногда до сте- пени гипово- лемического шока Возможна вы- раженная ги- поволемия (с коллапсом, су- дорогами) Возможна тя- желая гипово- лемия Не характерна
Общеинтокси- кационный синдром, его проявления С первых ми- нут заболева- ния возника- ют и быстро нарастают го- ловная боль, С первых ми- нут заболева- ния появляют- ся и быстро нарастают го- ловная боль, Все симптомы (головная боль, сла- бость, тахи- кардия, голо- вокружение) Выражен. За- болевание иногда начи- нается с ИТШ. Голов- ная боль,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
422
Продолжение табл. 18
1 2 3 4 5
слабость, та- хикардия, бледность, па- дение АД (возможен коллапс) слабость, та- хикардия, падение АД (возможен коллапс) развиваются более посте- пенно; кол- лапс возмо- жен бледность, ци- аноз, тахикар- дия — типич- ные признаки уже в первые часы болезни
Озноб Часто в нача- ле заболева- ния Часто в нача- ле заболева- ния Иногда Возможен
Температура Чаще нор- мальная, ино- гда субфеб- рильная; вы- ше 38 °C — бывает редко Чаще нор- мальная или субфебриль- ная У большинст- ва нормаль- ная. Редко до- стигает 38—39 °C У большинст- ва нормальная или субфеб- рильная; ред- ко 38—39 °C
Длительность лихорадки Кратковре- менная (от не- скольких ча- сов до 1—2 сут). Затягива- ется при ко- ли-сепсисе До 1—2 сут До 1—2 сут. Затягивается при анаэроб- ном сепсисе Несколько ча- сов — 1 сут
Увеличение печени, селе- зенки Лишь при раз- витии сепсиса Нет Лишь при раз- витии сепсиса Нет
Варианты кли- нического те- чения Дизентерие- подобное, хо- лероподобное Дизентерие- подобное, сальмонелле- зоподобное Сальмонелле- зоподобное, некротичес- кий энтерит ИТШ
Длительность клинических проявлений 1—6 дней 2—7 дней Чаще 3—7 дней, иногда при присоеди- нении сепси- са — длитель- но От несколь- ких часов до 1 сут
ции. Прожилки крови могут появляться при любой тяжести течения
заболеваний, так как Cl.perfringens во всех случаях нарушает целость
слизистой оболочки кишечника своими токсинами и ферментами. Но
особенно тяжело протекает заболевание, вызванное возбудителями ти-
пов С и F: при этом возможно развитие тяжелого некротического энте-
рита с выраженными интоксикацией, гемоколитом и гиповолемией
вплоть до коллапса. Более того, возбудитель может проникать в кровь,
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
423
вызывая анаэробный сепсис и давая высокую летальность. Различные
типы экзотоксинов, продуцируемых клостридиями, всасываясь в
кровь, оказывают патологическое действие на многие органы и систе-
мы, благодаря способности вызывать гемолиз эритроцитов, повышать
проницаемость кровеносных сосудов, воздействовать на ядра лейкоци-
тов и т.д. Отличительной особенностью клостридий является их спо-
собность вырабатывать вещества типа протоксинов, которые, активи-
руясь ферментами, оказывают повреждающее (вплоть до некроза) дей-
ствие на слизистую оболочку кишечника. Даже тяжелое течение редко
сопровождается высокой температурой. При некротическом энтерите
интенсивная боль в животе в сочетании с нормальной температурой
также бывает причиной диагностических ошибок.
Стафилококковые ПТИ — наиболее кратковременные, так как
энтеротоксин, пожалуй, единственная причина возникновения всех
симптомов. Удаление токсина (промывание желудка) приводит к очень
быстрому исчезновению всех проявлений болезни. Общий токсикоз
может достигнуть степени ИТШ, тогда как диарейный синдром может
быть весьма умеренным или даже отсутствовать. Ведущие проявления
гастроинтестинального синдрома — боль в животе, тошнота, рвота.
Выраженная гиповолемия бывает редко и обусловлена главным обра-
зом обильной повторной рвотой. Циркуляторные расстройства при
этом обычно бывают следствием общего токсикоза, а не гиповолемии,
что следует учитывать при определении лечебной тактики.
Осложнения. Наиболее частым осложнением ПТИ может быть кол-
лапс, связанный либо с интоксикацией (до степени ИТШ), либо с деги-
дратацией (до степени гиповолемического шока). Очень важно разли-
чать ведущую причину циркуляторных нарушений, поскольку лечеб-
ная тактика существенно различается.
ПТИ могут способствовать возникновению дисбактериоза, особен-
но при необоснованном назначении массивной антибактериальной те-
рапии.
При тяжелом течении ПТИ эшерихиозной или клостридиальной
природы возможно (чаще у ослабленных лиц), развитие сепсиса (ко-
ли-сепсис, анаэробный сепсис).
Особенно часто осложнения возникают при ПТИ, вызванных
Cl.perfringens. Помимо уже упомянутого анаэробного сепсиса возмож-
ны перфорации кишечника с последующим развитием перитонита
(при некротическом энтерите), гемолитическая желтуха, отек легких,
дистрофические изменения в печени, некроз почечных канальцев.
Критерии диагноза. ПТИ — полиэтиологичная группа заболева-
ний с достаточно пестрыми клиническими проявлениями, которые мо-
гут наблюдаться при многих патологических состояниях.
При постановке диагноза необходимо учитывать следующее:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
424
— наличие убедительной связи возникшего заболевания с употреб-
лением определенного пищевого продукта;
— групповой характер заболевания (спорадические случаи почти
всегда недостаточно убедительны), считается достаточно достоверным
лишь случай, когда с коротким (до 2 сут) интервалом заболевают не ме-
нее 2 человек, употреблявших один и тот же продукт;
— короткий инкубационный период (от нескольких часов до 24 ч,
допускается — до 72 ч);
— начало заболевания, как правило, острое, внезапное, нередко
бурное;
— наличие гастроинтестинального синдрома, выраженность и хара-
ктер которого (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит) могут
варьировать;
— болевой синдром, интенсивность которого может преобладать
над выраженностью диарейного синдрома;
— быстротечность.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В
анализе крови чаще выявляют умеренный (редко высокий) лейкоцитоз,
который может быть обусловлен и сгущением крови, поэтому обяза-
тельно определение гематокрита; характерны нейтрофилез, палочкоя-
дерный сдвиг.
При исследовании мочи могут обнаруживаться единичные эритро-
циты, следы белка.
При микроскопии кала иногда выявляют в значительном количестве
эритроциты, лейкоциты.
Биохимические методы. При тяжелом течении возникает необхо-
димость в контроле за КОС, составом электролитов. При длительной
преренальной ОПН (обычно в случаях позднего поступления больных
в стационар) обязательно исследуют почечные тесты в динамике (пре-
ренальная ОПН может смениться ренальной). Контролируют коагуло-
грамму, особенно у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией.
Специфическая диагностика. Для выделения возбудителя произ-
водят посев фекалий, промывных вод желудка, рвотных масс, остатков
пищевых продуктов, вызвавших заболевание, на специальные диагно-
стические среды. Может возникнуть необходимость в посеве крови
(при развитии сепсиса).
Сложность этиологической расшифровки ПТИ заключается в следу-
ющем:
— полиэтиологичность ПТИ требует использования большого коли-
чества различных дифференциально-диагностических сред, сред обо-
гащения;
— выделение возбудителя из фекалий не является доказательством
того, что именно этот возбудитель является причиной возникшего за-
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
425
болевания, так как он часто обнаруживается в составе кишечной мик-
рофлоры у здоровых людей.
Доказательством того, что возбудитель, выделенный из кала, вызвал
ПТИ у данного больного, может служить:
— одновременное выделение того же возбудителя (тот же серотип,
фаготип) из крови, промывных вод, рвотных масс, подозрительного пи-
щевого продукта;
— исследование динамики количества возбудителей: в разгар болез-
ни — число их наиболее высокое (достоверно для энтеробактерий —
более 105 в 1 г фекалий) с последующим уменьшением при выздоров-
лении.
Биологическая проба помогает выявить токсигенность некоторых
возбудителей. Так, при ПТИ, вызванной Cl.perfringens, может быть по-
ставлена PH токсина (аналогично таковой при ботулизме). Токсин мо-
жет быть обнаружен и при внутрибрюшинном введении 0,1 мл фильт-
рата фекалий белым мышам (они погибают в судорогах через 3—4 ч).
Внутрикожное введение 0,1 мл фильтрата морским свинкам вызывает
некроз ткани в месте образовавшегося инфильтрата через 30—40 мин.
При стафилококковой ПТИ энтеротоксигенность возбудителя мо-
жет быть доказана при введении внутривенно щенкам или котятам
2 мг/кг массы тела фильтрата: у животных через 10—30 мин возника-
ют рвота, понос.
Серологические методы не всегда надежны при верификации диаг-
ноза ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями. Это мо-
жет быть связано с возможностью возникновения перекрестных реак-
ций, недостаточным иммунным ответом (кратковременность течения
заболевания, рано начатое лечение, недостаточная реактивность орга-
низма). Ложноотрицательные результаты при исследовании в динами-
ке могут быть обусловлены большой изменчивостью возбудителей: в
ходе лечения появляются L-формы, возбудители с измененными анти-
генными свойствами, что может повлиять на результаты исследования
парных сывороток.
Тем не менее, исследование парных сывороток в РА — наиболее
распространенный метод ретроспективной диагностики. Кровь для ис-
следования берут при поступлении в стационар и через 7—10 дней. Но
быстротечность заболевания обычно редко заставляет больных оста-
ваться в стационаре более 4—6 дней, то есть соблюдение необходимых
интервалов не всегда возможно. Поэтому титр 1:80 — 1:100 можно счи-
тать положительным, если кровь исследуют однократно, при этом учи-
тывают клинические проявления и результаты бактериологических по-
севов. Однако при внекишечной локализации патологического процес-
са, не связанного с ПТИ, но также обусловленного условно-патогенны-
ми возбудителями (обострение холецистита, пиелонефрит и т.д.), тоже
можно выявить нарастание титров агглютининов, что приводит к лож-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
426
ному выводу. Поэтому особую ценность приобретает сопоставление
результатов бактериологического исследования фекалий и РА.
При ПТИ стафилококковой этиологии РА неинформативна, так как
заболевание вызывает токсин, а не сам микроорганизм. Более эффек-
тивно для диагностики использование антиэнтеротоксических стафи-
лококковых сывороток.
Дополнительные методы диагностики. Ректороманоскопия поз-
воляет уточнить характер и степень поражения толстой кишки, про-
следить за ходом репаративных процессов. При тяжелом течении дела-
ют ЭКГ-исследование. Это исследование обязательно при ПТИ у по-
жилых людей.
Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле-
ний ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, делает
весьма сложной дифференциальную диагностику с различными забо-
леваниями, особенно при спорадической заболеваемости.
Как видно из данных, приведенных в табл. 18, дифференциальный
диагноз между ПТИ различной этиологии в большинстве случаев мож-
но провести лишь после получения результатов бактериологического и
серологического исследований, а процесс этот весьма трудоемкий.
Именно поэтому в большинстве случаев, особенно при спорадических
заболеваниях и небольших вспышках (2—3 человека), этиологическую
расшифровку осуществить не удается.
Нередко по типу ПТИ начинаются сальмонеллез (в том числе пара-
тиф В), шигеллез, иерсиниоз.
Сальмонеллез протекает не только в гастроинтестинальной форме,
но и генерализованной (тифоподобной, септической). Для гастроинте-
стинальной формы сальмонеллеза характерны такие признаки, отлича-
ющие его от ПТИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами:
— повышение температуры тела (у большинства больных);
— длительнее сохраняющийся диарейный синдром (2—4 дня и более);
— умеренная (не резкая!) боль в животе;
— частое увеличение печени и селезенки;
— стул обильный, зловонный, нередко приобретающий вид «болот-
ной тины» (такой стул бывает при протеозе, но не часто);
— не характерна примесь крови в кале.
По типу ПТИ может иногда начинаться острый шигеллез. При
этом бывают озноб, высокая температура тела, рвота, жидкий стул. Но
для шигеллеза:
— не характерно обезвоживание (бывает иногда лишь в редких,
очень тяжелых случаях);
— боль схваткообразная, локализуется в левой подвздошной области;
— характерны тенезмы (ложные позывы);
— спазмирована и болезненна сигмовидная кишка;
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
427
— стул скудный, со слизью и кровью, может приобретать характер
«ректального плевка».
Но при дизентериеподобном течении эшерихиоза иногда диагноз
может быть установлен только на основании результатов бактериоло-
гических исследований.
При иерсиниозе также с первых часов заболевания могут появиться
симптомы гастроэнтерита, энтероколита, боль в животе, тошнота, при-
месь слизи и крови в кале, возможно и обезвоживание. Но в отличие
от ПТИ, вызванных условно-патогенной флорой, для иерсиниоза хара-
ктерны:
— закономерное повышение температуры тела (нередко до высо-
кой) в начальный период болезни;
— увеличение печени;
— поражение суставов (моно-, полиартрит);
— появление точечной или мелкопятнистой сыпи на туловище и ко-
нечностях;
— иногда менингеальный синдром (при тяжелом течении);
— длительное течение (несколько дней и более).
Частый жидкий стул типа «рисового отвара» на фоне нормальной
температуры тела, обезвоживание (вплоть до гиповолемического шока)
бывают при ПТИ и при холере.
Но для холеры характерны такие особенности течения:
— отсутствие боли в животе;
— отсутствие тошноты;
— диарея предшествует рвоте;
— очень быстрое прогрессирование заболевания;
— отсутствие повреждения слизистой оболочки кишечника.
По типу ПТИ могут начинаться некоторые острые хирургические
заболевания — острый аппендицит, острый панкреатит, при этом бы-
вают боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Острый аппендицит имеет такие отличия:
— боль локализуется в правой подвздошной области (в типичных
случаях), носит постоянный характер;
— рвота может быть одно-, двукратной, не приносит существенного
облегчения;
— диарейный синдром обычно выражен нерезко или даже может
отсутствовать;
— при пальпации в правой подвздошной области можно выявить по-
ложительный симптом Щеткина;
— величина лейкоцитоза не коррелирует со степенью обезвожива-
ния, которое практически отсутствует.
Для острого панкреатита характерны:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
428
— острая боль, локализующаяся над пупком и нередко принимаю-
щая опоясывающий характер;
— положительный симптом Воскресенского;
— напряжение мышц брюшного пресса при пальпации в эпигаст-
рии;
— повышение в крови и моче уровня амилазы.
Диарея, тошнота, рвота могут быть проявлениями кетоацидоза, уре-
мии, токсикоза беременных.
При токсикозе беременных уточнить диагноз помогает правильно
собранный анамнез, в том числе о сроках последней менструации
(больная может не подозревать о наличии у нее беременности). При
этом:
— рвота частая, внезапная, не приносящая облегчения; температура
тела остается нормальной;
— диарея может отсутствовать или наблюдается одно-, двукратное
послабление стула, стул при этом сохраняет каловый характер.
Окончательно вопрос помогает решить гинекологический осмотр.
Кетоацидоз развивается обычно у больных сахарным диабетом,
что нужно учитывать при сборе анамнеза у больного, предъявляющего
жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боль в животе, расстройство сту-
ла, повышение температуры тела.
Помогают отличить кетоацидоз:
— тщательно собранный анамнез жизни (сахарный диабет);
— постепенное, в течение нескольких часов, нарастание таких сим-
птомов, как слабость, головокружение, тошнота;
— весьма умеренная боль в животе;
— учащенное дыхание (частота дыхания не соответствует степени
дегидратации), переходящее позже в дыхание Куссмауля;
— запах ацетона изо рта;
— в крови — высокий уровень сахара; ацетон в моче.
Уремия нередко является следствием острого отравления или ост-
рого инфекционного заболевания (каждое из них имеет свою клиниче-
скую картину и наиболее вероятные сроки возникновения ОПН), на
это и следует ориентироваться при проведении дифференциального
диагноза.
При хронической почечной недостаточности (ХПН) уремия, помимо
диареи, тошноты, рвоты, сопровождается:
— повышением АД,
— пастозностью тканей (прежде всего лица);
— повышением в крови остаточного азота, мочевины, креатинина.
Иногда острейшая боль, с которой может начинаться ПТИ, с учетом
ее локализации (эпигастральная область) может давать клинику ин-
фаркта миокарда. Однако для инфаркта миокарда характерны:
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
429
— постоянная нарастающая боль с иррадиацией в левое плечо и ло-
патку;
— чувство страха смерти, возникающее нередко у больных на фоне
сильной боли;
— резкая бледность кожи (при минимальном обезвоживании или
отсутствии такового);
— прогрессирующее снижение АД, не связанное с гиповолемией,
ИТШ;
— отсутствие диареи (рвота возможна);
— выявление типичных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ.
Нередко, особенно в конце лета и осенью, встречается отравление
грибами, чаще всего бледной поганкой и мухомором. При этих.отрав-
лениях, как и при ПТИ, возникают диарея, тошнота, рвота. Однако для
отравления бледной поганкой помимо мучительной рвоты и диареи
характерны:
— более длительный инкубационный период (может достигать 3 сут);
— резкая головная боль, делирий, галлюцинации;
— боль в мышцах, судороги в конечностях;
— увеличение печени и селезенки;
— желтуха;
— прогрессирующие признаки печеночно-почечной недостаточно-
сти, высокая летальность.
При отравлении мухомором:
— инкубационный период очень короткий (иногда 15—30 мин);
— быстро нарастает возбуждение;
— появляются гиперсаливация, одышка, обильное потоотделение;
— рано можно обнаружить миоз;
— при прогрессировании заболевания появляются судороги, спутан-
ность сознания, бред, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.
Признаки пищевого отравления с рвотой, диареей, болью в животе
могут вызвать строчки и сморчки. Но для клиники таких отравлений
характерны также гемолитическая желтуха и гемоглобинурия.
Помимо грибов, тяжелые токсические поражения с диареей, рвотой
могут вызвать многочисленные ядовитые растения — белая акация,
белладонна, белена, гашиш, некоторые бобовые, заманиха, лютик ядо-
витый, мак, горький миндаль, мужской папоротник, паслен черный,
полынь, чистотел и др. Все они имеют свои особенности клинического
течения, но врач, собирая анамнез, обязан выяснить также вероят-
ность приема различных трав (чаще по «домашним» рецептам, для са-
молечения).
При отравлении метиловым спиртом могут появляться симптомы
опьянения и такие проявления, как слабость, тошнота, рвота, боль в
животе, диарея. Отличия его от ПТИ:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
430
— нечеткое видение предметов, мелькание «мушек» перед глазами,
возможность полной потери зрения в дальнейшем;
— мидриаз;
— спутанность сознания, психомоторное возбуждение, в дальней-
шем — кома;
— гипертонус мышц, судороги;
— сначала бывает повышение АД, затем при нарастании острой сер-
дечно-сосудистой недостаточности АД падает.
Кроме уже упомянутых токсических факторов, Пал Чики (1983) на-
зывает еще огромное количество токсических веществ, вызывающих у
человека при их приеме рвоту и понос. Это мышьяк, барий, бор, кало-
мель, ДДТ, диэтиленгликоль, антифриз, щавелевая кислота, кадмий,
креозол, соли меди, органические фосфорсодержащие инсектициды,
трихлорэтилен, четыреххлористый углерод и т.д.
При отравлении фосфором рвотные массы светятся в темноте;
рвотные массы при отравлении мышьяком приобретают запах чесно-
ка. При отравлении щелочами и кислотами изъязвляются слизистые
оболочки полости рта; рвотные массы при отравлении щелочами при-
обретают кровавую окраску, кислотами — цвет кофейной гущи.
При отравлении фосфорорганическими веществами всегда пора-
жается ЦНС, что проявляется в изменении психики (беспокойство,
дезориентация в окружающем); характерны обильная саливация, миоз.
Из приведенной дифференциальной диагностики видно, сколь от-
ветственен диагноз ПТИ, особенно при спорадических случаях, какую
обширную информацию должен получить врач от больного, чтобы
иметь возможность исключить действие неинфекционных токсичес-
ких факторов.
Лечение. Показаниями к госпитализации являются тяжелое состоя-
ние больного, выраженная дегидратация, требующая парентеральной
регидратации, невозможность оказать первую помощь (промывание
желудка и кишечника) на месте.
Большинство больных с легким течение ПТИ не обращаются к вра-
чу. Промывание желудка в домашних условиях часто позволяет избе-
жать госпитализации и быстро приводит к выздоровлению без ка-
ких-либо дополнительных лечебных мероприятий.
При поступлении больного с ПТИ в стационар проводят промыва-
ние желудка (при необходимости — зондовое) теплыми растворами
0,02—0,1% калия перманганата или 3—5 % натрия гидрокарбоната до
чистых промывных вод. Промывание противопоказано при тяжелых
заболеваниях сердца и сосудов (ИБС, недавно перенесенный инфаркт
миокарда, миокардит, гипертоническая болезнь), язвенной болезни,
признаках обострения панкреатита. При тяжелом обезвоживании сна-
чала следует хотя бы частично восполнить потери жидкости, а затем
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
431
проводить промывание желудка. Промывают и кишечник (сифонная
клизма) такими же растворами.
При отсутствии рвоты и выраженного обезвоживания больному на-
значают теплое питье (оралит, чай с аскорбиновой кислотой). При при-
знаках обезвоживания проводят адекватную регидратационную тера-
пию (см. Холера). С учетом того что диарея с потерей жидкости и элек-
тролитов может сочетаться с общеинтоксикационным синдромом (а
при стафилококковых ПТИ он может быть даже ведущим), индивиду-
ально, в зависимости от преобладания симптомов интоксикации или
дегидратации, решают вопрос о способе введения, очередности, объе-
ме, составе различных растворов, а также целесообразности назначе-
ния сердечных, сосудистых средств, глюкокортикостероидов.
Важное место в лечении принадлежит диете. В первые сутки, пока
сохраняются тошнота и рвота, назначают голод, после исчезновения
этих явлений — диету №4, через 3—4 дня можно диету постепенно
расширять (предпочтение отдают кашам, протертым супам).
Вопрос о необходимости и даже целесообразности антибактериаль-
ной терапии решают неоднозначно. Абсолютным показанием к назна-
чению антибиотика является развитие сепсиса. В этом случае учитыва-
ют чувствительность выделенной культуры к антибиотику, хотя всегда
следует помнить о том, что результаты, полученные in vitro, далеко не
всегда подтверждаются in vivo, этим может в значительной мере объя-
сняться неэффективность лечения препаратом, к которому, как свиде-
тельствовали результаты лабораторного исследования, выделенный
возбудитель был высокочувствителен. При стафилококковой ПТИ на-
значение антибиотика нецелесообразно, так как действует не сам воз-
будитель, а преимущественно его токсин, а назначение антибиотика
еще больше увеличивает дисбактериоз и отягощает течение.
Спорна целесообразность назначения антибактериальных препара-
тов при эшерихиозе, так как кишечная палочка не оказывает активно-
го воздействия на микрофлору толстой кишки. А вот протей является
антагонистом кишечной микрофлоры, способствуя возникновению
дисбактериоза. Поэтому при ПТИ протейной этиологии назначают
фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин в обычных дозах в тече-
ние 5—6 дней. Предпочтительнее назначать антибиотик per os. Вместе
с тем описаны тяжелые протейные некротические колиты на фоне ле-
чения антибиотиками.
При ПТИ, вызванной Cl.perfringens, антибиотики (левомицетин, тет-
рациклин) назначают для подавления клостридий, находящихся в ки-
шечнике, и профилактики анаэробного сепсиса.
Выписку реконвалесцентов из стационара производят после исчез-
новения клинических проявлений (диарейного синдрома), обычно это
бывает на 3—5-й день болезни, а в отдельных случаях, когда диарея за-
тягивается, и позже. Для восстановления целости слизистой оболочки
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
432
кишечника иногда требуется не менее 2—3 нед (то есть репарация от-
стает от клинического выздоровления).
Причиной затянувшейся диареи после перенесенной ПТИ может
быть дисбактериоз (в этом случае после выписки больного из стацио-
нара целесообразно провести курс лечения бифидумбактерином, коли-
бактерином, лактобактерином или аналогичными препаратами), выбор
препарата определяется особенностями состава кишечной микрофло-
ры, вопрос о лечебной тактике решается индивидуально. Возможно
также обострение хронических заболеваний дигестивной системы (хо-
лецистит, панкреатит), что потребует специального лечения. Может
понадобиться на какое-то время заместительная терапия (фестал, пан-
креатин, ацидин-пепсин) в связи с временным угнетением функции
пищеварительных желез (тяжесть в животе после еды, вздутие кишеч-
ника, расстройство стула).
Профилактика. Общая профилактика предусматривает комплекс ве-
теринарных и медико-санитарных мероприятий. Ветеринарная служба
должна осуществлять наблюдение за животными, выявлять больных
гнойничковыми заболеваниями и маститом коров, овец, коз, проводить
предубойный осмотр животных, следить за соблюдением правил раздел-
ки туш, исследовать после убоя паренхиматозные органы и мясо.
Медико-санитарные мероприятия сводятся к контролю за условия-
ми хранения мяса, рыбы, мясных, рыбных, молочных продуктов, со-
блюдением правил их транспортировки, сроков хранения. Особенно
тщательный контроль должен проводиться на предприятиях общест-
венного питания. Обработку сырого и вареного (жареного) мяса, сы-
рой и вареной (жареной) рыбы нужно проводить на отдельных сто-
лах с использованием отдельных разделочных досок и ножей, которые
должны быть обязательно маркированы.
Необходимо строго соблюдать сроки хранения и реализации проду-
ктов. Возбудители ПТИ в большом количестве и в короткое время мо-
гут накапливаться в пищевых продуктах, поэтому котлеты, паштет, ва-
реное мясо, сосиски, сардельки, студень должны храниться при темпе-
ратуре 2—4 °C не более 12 ч. При более длительном хранении они дол-
жны подвергаться обязательной термической обработке перед упот-
реблением. При этом необходимо помнить, что стафилококковый энте-
ротоксин не всегда при кипячении разрушается.
Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой
и реализацией продуктов питания, допускаются к исполнению своих
обязанностей только после тщательного бактериологического обследо-
вания. Не допускаются к работе на предприятиях общественного пита-
ния больные ангинами, с гнойничковыми поражениями кожи (особен-
но рук) и другими инфекционными заболеваниями.
Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят.
БОТУЛИЗМ
433
Ботулизм
Ботулизм — острое инфекционное заболевание, обу-
словленное специфическим действием нейротоксина
Clostridium botulinum и характеризующееся развитием
прогрессирующих вялых параличей и гастроинтести-
нального синдрома (лат. — botuiismus, англ. — botulism,
allantiasis).
Краткие исторические сведения. Заболевание известно с древних
времен (VIII—IX ст. н.э.). Наибольшее внимание медиков привлекла
вспышка «пищевых отравлений» в 1793 г. в Вюртемберге (Германия).
Заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из
них умерли. Отсюда название заболевания — «ботулизм» (botulus —
колбаса). Первое детальное клинико-эпидемиологическое описание
этого заболевания в России сделал Зенгбуш в 1818 г. Его эксперимен-
тальными исследованиями и клиническими наблюдениями была дока-
зана причинно-следственная связь между употреблением в пищу соле-
ной и копченой красной рыбы и развивавшимся вслед за этим заболе-
ванием с характерной клинической картиной. Заболевание в России
получило название «ихтиизм» (от греч. ichthys — рыба).
В 1894 г. в Эллецельсе возникла групповая вспышка ботулизма: за-
болели 30 человек, употребивших ветчину, трое из них умерли. Из ос-
татков ветчины, а также из селезенки и толстой кишки одного из умер-
ших van Ermengem впервые выделил возбудителя — спорообразую-
щую анаэробную палочку — Clostridium botulinum. Он также доказал,
что токсические свойства ветчины, вызвавшей отравление, обусловле-
ны ядом, который продуцировал открытый им микроорганизм.
Работы van Ermengem в 1904 г. были подтверждены русским иссле-
дователем С.В.Констансовым, выделившим возбудителя из рыбы и на-
звавшим его Bacillus ichthiismi. Дальнейшие исследования позволили
установить этиологические различия выделенных возбудителей, суще-
ствование нескольких типов их. Так, в 1910—1919 гг. были установле-
ны типы А, В (J.Lenshs, G.Burke), в 1927—1929 гг. — С и D (I.Bengston и
H.Seddon, A.Theiler, Е.Robinson), в 1935—1937 гг. — Е (J.Gunnison,
С.Д.Кушнир), в 1960 г. — F (V.Moller и J.Scheibel), в 1969 г. — G (D.Gi-
mener и A.Cicearelli).
В настоящее время известно 8 серологических типов возбудителя: А,
В, Clr С2, D. Е, F, G.
Актуальность. Несмотря на то что ботулизм регистрируется гораздо
реже, чем многие другие кишечные инфекции, он постоянно привле-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
434
кает к себе внимание исследователей и клиницистов. Это связано с тя-
желым течением заболевания, недостаточным знанием многих сторон
его патогенеза, высокой летальностью.
В нашей стране, где традиционно широко пользуются консервиро-
ванными продуктами домашнего приготовления (в том числе мясны-
ми), без соблюдения соответствующей технологии изготавливают соле-
ную рыбу, в том числе таранку, ботулизм приобретает особое значе-
ние. В последние годы появляются сообщения о вспышках заболева-
ний, возникающих в результате употребления в пищу соленой и копче-
ной рыбы фабричного приготовления.
Этиология. Возбудители ботулизма относятся к семейству Bacilla-
сеае, роду Clostridium. Свое название — Clostridium botulinum — они
получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палоч-
ки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах
возбудитель грамположителен, в старых — может быть грамотрица-
тельным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей
поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорга-
низма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэ-
робных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюко-
зой, мясо-пептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша
на дне и т.д.). Оптимум роста — температура +30 °C, pH 7,3—7,6, но
некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре
холодильника ( + 3 °C). Палочки (вегетативные формы) термолабильны,
они погибают при кипячении через 10—15 мин. Концентрация соли
более 15 % и сахара более 50 % тормозит размножение их, они чувстви-
тельны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрацик-
линового ряда, левомицетин).
При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы об-
разуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение
на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию фи-
зических и химических факторов. В высушенном состоянии они со-
храняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, за-
мораживание и даже не погибают при температуре —190 °C. Кипяче-
ние уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирова-
ние при температуре + 120 °C — через 30 мин. Устойчивы споры к дей-
ствию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей.
Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин,
вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из из-
вестных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более
чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулоток-
син — полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антиген-
ные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов
(А, В, Ср С2, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока,
поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не
БОТУЛИЗМ
435
дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезирует-
ся как термолабильный белок-предшественник, в котором токсический
компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой,
удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов.
Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным
набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы ти-
пов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация проток-
сина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеваритель-
ных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способ-
ность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактерио-
фагом. Основная точка приложения действия токсина — мотонейроны
спинного мозга, нервно-мышечные синапсы.
Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняет-
ся и даже накапливается в замороженном продукте. В водных раство-
рах с pH ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих су-
ток, устойчив при pH 3,5—6,5, но быстро разрушается под действием
2—3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация
происходит через 20 мин).
Экзотоксин — главная токсическая субстанция, образуемая
Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко
увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотокси-
ческие субстанции, особенности и свойства которых изучены еще не-
достаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употреб-
ляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсич-
ность Cl.botulinum.
Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum облада-
ют лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоци-
тов), а также гемолитической и лецитиназной активностью.
Эпидемиология. Возбудители ботулизма повсеместно распростране-
ны в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже — Е выделяют
из почвы, Е — из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба
чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружа-
ющей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при опреде-
ленных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже
накапливаться в почве и особенно — в трупах животных. А.А.Сохин
(1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования —
смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размно-
жения патогенных микробов.
Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишеч-
ник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регио-
нах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицирован-
ность животных и птиц достигает 15—40%. Размножение Cl.botulinum
в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровож-
дается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возмо-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
436
жно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее
человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются ис-
точником инфекции, так как для развития заболевания необходимо,
чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда
человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размно-
жение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колба-
сы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные гри-
бы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то непра-
вильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил,
недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести
к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно
тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли нахо-
диться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов
следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы мо-
гут содержать ботулинические палочки.
В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты слу-
жат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирова-
ние рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Ре-
шающее значение приобретают условия транспортировки, обработки
и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная нава-
лом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в
мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, ток-
син инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя исполь-
зовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли
токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При
засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может
происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентра-
ция соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразова-
ния. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его
органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов
А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вку-
совые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее от-
казывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бы-
вает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя
еду.
Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже
если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам
Cl.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обу-
словлено присутствием также и других газообразующих возбудителей.
Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных про-
дуктов, возможен еще один путь — раневой. При этом почва, содержа-
щая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где
имеются анаэробные условия.
Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к ток-
БОТУЛИЗМ
437
сину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов
А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D — у
животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у
птиц.
Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых
заболевание возникает преимущественно в результате поступления эк-
зогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или
вегетативными формами токсинообразование может наступить в ки-
шечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока
пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста.
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей сте-
пени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том,
что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хоро-
шо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой
мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать
токсин и развивается заболевание.
Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев,
причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие ин-
фицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездно-
стью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при группо-
вых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объясне-
ний этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе
и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инак-
тивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне
начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влия-
ния на течение патологического процесса.
Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок
уровень — в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использова-
ния консервов).
Классификация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4
категории ботулизма:
— пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в
пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);
— раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в
которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших
из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие
случаи чрезвычайно редки;
— ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых де-
тей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их
спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, за-
тем вегетативные формы начинают продуцировать токсин);
— ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-ли-
бо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается).
Термин «неуточненной природы», на наш взгляд, не совсем удачен, по-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
438
скольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни
(Cl.botulinum), а о неуточненном факторе передачи.
По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяже-
лым течением.
Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев
ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пище-
вой» при оформлении диагноза опускают. Например. Ботулизм, тяже-
лое течение.
Патогенез. Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, сущест-
вует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, веге-
тативную нервную систему и другие структуры. Основой развития за-
болевания является нарушение передачи нервных импульсов на мыше-
чные волокна, что приводит к развитию вялых параличей.
Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При
этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под дейст-
вием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частич-
но здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреж-
дая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты
не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в ак-
тивации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность то-
ксина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке вса-
сывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике
прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых
обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью
возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишеч-
ника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед,
постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может свя-
зываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани.
Доза поступившего в организм токсина определяет длительность ин-
кубационного периода. При значительной дозе инкубационный период
короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда
стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико,
если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс акти-
вации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растяги-
ваться во времени, а симптомы нарастают постепенно.
Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще
недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся
этой проблемы, — теория центрального и теория периферического
действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избиратель-
но поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга,
подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлени-
ем транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше
сторонников приобрела теория периферического действия ботулоток-
БОТУЛИЗМ
439
сина, согласно которой основным местом приложения действия токси-
на являются нервно-мышечные синапсы.
В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия)
обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу элек-
тролитов К+ и Na+. В норме импульс, поступивший в мотонейроны пе-
редних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным
органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis — соприкос-
новение, соединение) — структура, обеспечивающая эту передачу. Его
образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного оконча-
ния), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и
постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В со-
ме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, кото-
рый транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез
ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с
ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической
мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхо-
лин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптиче-
скую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волок-
нам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит
от концентрации Са2+ в межклеточной среде, так как Са2+ индуциру-
ет слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной.
Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из
нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с
наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро
(уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреж-
дая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокиру-
ет выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин об-
ладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в си-
наптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны
заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импуль-
са с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим
нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не наруша-
ет проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет
на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина,
не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетил-
холину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает
чувствительность активных зон к Са2 + , что также сказывается на пе-
редаче нервных импульсов.
Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в
больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, веге-
тативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции па-
расимпатической части вегетативной нервной системы при неизме-
ненной или даже несколько повышенной активности симпатической).
Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
440
к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит
кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости
диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипок-
сия.
Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы
сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что
приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения
тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения)
гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приво-
дит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его
тканям — развивается гемическая гипоксия.
Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (серд-
ца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться цир-
куляторными расстройствами и даже появлением геморрагий, стазов,
тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолгова-
том мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказыва-
ются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный ха-
рактер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного
объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин
не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический
барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К
гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного моз-
га, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кисло-
род даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов со-
провождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансфера-
зы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу
импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг.
При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной сис-
темы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-ад-
реналовая система, что приводит к избыточному потреблению кисло-
рода и еще большему усугублению гипоксии.
Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей
дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной оста-
новки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате ас-
пирации слизи, жидкости, пищи.
Патогенез ботулизма (весьма схематично) представлен на рис. 20,
дающем определенное представление о связи отдельных патологичес-
ких процессов, возникающих при этом заболевании.
Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существу-
ют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном
мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход
ботулизма.
Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возни-
кновения при ботулизме ДВС-синдрома.
БОТУЛИЗМ
441
Ботулотоксин
Эритроциты
Вегетатив-
ная НС
Ядра
черепных
нервов
▼ Фермента-
тивные
процессы в
эритроцитах
▼ Активность
парасимпати-
ческой части
нервной системы
А Активность
симпатической
части
нервной системы
Нервно-
мышеч-
ные
синапсы
▼ Выделе-
ние ацетил-
холина
▼ Связыва-
ние О2
эритроцитами
А Содержание
катехоламинов,
гистамина
Большие
мотонейроны
спинного
мозга
Нарушение
синтеза аце-
тилхолина
Нарушение передачи
нервных импульсов
Парезы, параличи
(в том числе
дыхательных мышц)
НАРУШЕНИЕ
>
о_
-О
X
о
CL
О
с:
| дыхания I
Гемодинамичес-
кие нарушения
▼ Усвоение
тканями О2
Нарушение функции внутренних
органов и нервной системы
А - усиление, активация
▼ -ослабление, угнетение
Рис. 20
Схема патогенеза ботулизма
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
442
Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокирова-
но синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипокси-
ей. Медленный процесс выздоровления обусловлен постепенным раз-
рушением ботулотоксина в местах его фиксации.
Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку
летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая
была бы необходима для стимуляции иммунных реакций.
Патогенез нарушений, возникающих при ботулизме, безусловно,
много сложнее, чем представляет табл. 19, но основные механизмы в
ней все же учтены.
Таблица 19. Патогенез отдельных симптомов и синдромов
при ботулизме
Симптомы Патогенез
Нарушение дыхания (частое, поверхностное) Парез мышц диафрагмы, межреберных мышц, мышц брюшного пресса Гипоксия (все виды)
Мышечная слабость, парезы, па- раличи Нарушение передачи нервных импуль- сов Гипоксия Метаболические нарушения
Тахикардия, повышение АД Гипоксия Повышение активности симпатико-ад- реналовой системы (увеличение содер- жания катехоламинов)
Сухость во рту, нарушение глота- ния, гнусавость голоса, ограниче- ние движения языка Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов
Нарушение конвергенции, птоз, диплопия Поражение ядер III, VI черепных нер- вов
Широкие зрачки, нарушение зре- ния, аккомодации Поражение n.m.ciliares
Амимия Поражение ядер n.facialis
Вздутие живота, запор Угнетение функции n.vagus Увеличение содержания катехоламинов
Рвота, одно-, двукратное послабле- ние стула в начальный период (возможны) Местное действие ботулотоксина Действие другой флоры, содержащейся в продукте
Задержка мочеиспускания Поражение вегетативной нервной сис- темы, преобладание активности симпа- тической части ее Снижение тонуса мочевого пузыря
Бледность кожи Сужение капилляров кожи |
БОТУЛИЗМ
443
При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло,
минуя желудочно-кишечный тракт, в связи с чем признаки его пора-
жения (раздражения) обычно отсутствуют.
Клиника. Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч
до 10 сут, при раневом он составляет 5—14 сут.
Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления
могут различаться весьма существенно, что в значительной степени
обусловливается попавшей дозой токсина.
В большинстве случаев существует прямая зависимость между дли-
тельностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче
инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако та-
кая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении
штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти ста-
дию активации пищеварительными ферментами.
Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма
является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость,
полиморфизм клинических проявлений в первые дни болезни, что объ-
ясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме.
Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются
повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), голо-
вокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно от-
четливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечно-
стей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они букваль-
но «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаб-
лена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может
сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему
нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы,
позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать боту-
лизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда
могут выявляться и с первых дней болезни.
Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти по-
стоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько силь-
ной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой
язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может го-
ворить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней
стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и
ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симпто-
мом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнару-
жит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее су-
хость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатиче-
ских узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослаблен-
ный рвотный рефлекс.
У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном то-
ксином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни на-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
444
блюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного
тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулини-
ческого гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза
рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остат-
ков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты
гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота,
расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в жи-
воте (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более
повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при
этом части токсических веществ.
Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает ста-
дия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при
этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишеч-
ника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начи-
нается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), боль-
ной может попасть даже на операционный стол с подозрением на ки-
шечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим
может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечни-
ка при аускультации.
Нарушение зрения — один из наиболее ярких ранних симптомов бо-
тулизма. Первое, на что обращают внимание больные, — они не могут
читать текст, лежащий перед ними, но вначале хорошо видят предме-
ты, расположенные вдали (то есть нарушается сначала ближнее зре-
ние). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется «сетка»,
мешающая им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к чему не
приводит. Врач при осмотре может заметить расширение зрачков, вя-
лую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни
острота зрения прогрессирующе снижается, иногда катастрофически
быстро (некоторые больные через несколько дней после начала болез-
ни не могут сосчитать пальцы на руке, близко поднесенной к глазам),
возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие
зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глаз-
ная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут от-
крыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда
выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие. Безусловно, по-
явление и динамика «глазных» симптомов существенно помогают в по-
становке диагноза, но врач должен помнить, что даже ботулизм с тяже-
лым течением, особенно вызванный токсином типа А, может протекать
без них.
Бульбарные симптомы чаще появляются уже на фоне других при-
знаков. Проявляются они прежде всего нарушением глотания: больные
жалуются на «комок в горле», начинают поперхиваться при глотании, а
при прогрессировании симптомов совсем не могут глотать, захлебыва-
ются, жидкость выливается через нос, в такие моменты больной может
БОТУЛИЗМ
445
погибнуть от асфиксии. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и
полностью пропадает. При осмотре обращает на себя внимание непод-
вижное нёбо, рвотный рефлекс часто отсутствует.
Нарушение дыхания — один из наиболее грозных признаков. Пер-
выми признаками надвигающейся катастрофы служат жалобы больно-
го на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно
затруднен вдох. Ночью больные могут просыпаться от удушья. Дыха-
ние учащено, становится все более поверхностным, периодически
больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. При осмотре
грудной клетки видно, как активно вначале работают межреберные
мышцы и мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становит-
ся все более частым и поверхностным, все слабее экскурсия грудной
клетки. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности
развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Лицо маскооб-
разное, амимичное. Остановка дыхания может наступить как на фоне
прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно.
Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпа-
тической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто
нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка
мочи).
Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются
обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симмет-
ричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечно-
стей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако,
чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но
нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, парали-
чей. Не нарушена тактильная чувствительность.
Даже при тяжелом течении сознание у больных сохранено. Однако
при прогрессирующей гипоксии может наступить отек мозга с соот-
ветствующими клиническими проявлениями. Описывают даже психо-
зы при ботулизме.
Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях
гипоксии, что сопровождается тахикардией. При перемене положения
тела у больных уже в начальный период заболевания можно отметить
лабильность пульса и АД, что субъективно проявляется головокруже-
нием, «мельканием мушек» перед глазами. По мере прогрессирования
болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на
верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При
тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического
миокардита.
Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональ-
ные нарушения могут быть обусловлены гипоксией.
Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность
определяются тяжестью течения заболевания.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
446
При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен поли-
морфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не
попадают к врачу-инфекционисту, либо им ставят какой-то иной диаг-
ноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком тече-
нии чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления
болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное по-
слабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочета-
нии с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек,
снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и
уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетво-
рительно. Если такое заболевание возникает изолированно (споради-
ческий случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни
врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не прида-
ют значения.
Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание
может проявляться только кратковременным (в течение 1—2 дней) по-
слаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях
больные отмечают лишь кратковременное (в течение нескольких дней)
снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном
чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных
больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигаст-
ральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие боль-
ные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обыч-
но распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, де-
тальном обследовании всех заболевших лиц.
При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период ча-
ще составляет 2—5 дней. Характерно наличие описанных выше сим-
птомов — выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зре-
ния, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной
афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы пере-
вода больных на управляемое дыхание, не отмечают.
При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно
короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепси-
ческий синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические
симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро про-
грессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в
постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не
может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания дости-
гает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управ-
ляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение
АД, тотальный цианоз.
Безусловно, инкубационный период не всегда определяет тяжесть
течения ботулизма. В значительно большей степени она зависит от
своевременности проведения необходимых лечебных мероприятий.
БОТУЛИЗМ
447
При несвоевременной постановке диагноза, неграмотном ведении
больного ботулизм, начавшийся как заболевание среднетяжелое или
даже легкое, может трансформироваться в тяжелое и даже закончить-
ся летально.
Описаны случаи молниеносного течения ботулизма, когда от момен-
та появления первых симптомов ботулизма (обычно неврологических)
до смерти проходит от нескольких часов до 1—2 сут. Такие больные
обычно погибают от остановки дыхания. Кстати, синдром внезапной
смерти у детей до б мес почти в 10 % случаев связывают с ботулиничес-
кой инфекцией.
Длительность течения болезни и сохранения отдельных патологиче-
ских симптомов в значительной мере зависят от тяжести течения забо-
левания, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно
обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на не-
дели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определя-
ется их выраженностью в острый период болезни. У больных долго мо-
жет сохраняться нарушение саливации, сухость во рту, они могут есть
твердую пищу, лишь запивая ее водой. Сухость слизистых оболочек
глаз обусловливает частые конъюнктивиты, резь в глазах. Реконвалес-
центы иногда не могут долго читать, так как предметы начинают дво-
иться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некото-
рые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить ти-
хим голосом, так как при попытке разговаривать громко у них «садит-
ся» голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда в
течение нескольких месяцев, а иногда и лет периодически возникают
запоры, вздутие живота. Очень постепенно восстанавливаются мышеч-
ная сила, работоспособность. Все эти симптомы не являются основани-
ем для продолжения лечения в стационаре.
Течение ботулизма у детей не отличается от такового у взрослых.
Ботулизм у грудных детей чаще вызывается токсинами А и В, одним
из наиболее ранних симптомов является нарушение сосания. Ботулизм
у грудных детей впервые был описан в 1976 г.
При раневом ботулизме, описанном как казуистика впервые в
1951 г., отсутствует диспепсический синдром, часто отмечается высо-
кая температура, что связано с наличием сопутствующей раневой мик-
рофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей.
Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями, приводящими к
смерти больного, являются остановка дыхания и сердца.
Паралич мышц гортани и глотки может привести к аспирации рвот-
ных масс, пищи и внезапной смерти даже при среднетяжелом течении
ботулизма.
Длительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне жидкости
способствуют возникновению отека мозга. Могут развиться интоксика-
ционные психозы (чаще при ботулизме, вызванном токсином типа В).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
448
Течение ботулизма нередко осложняется присоединением вторич-
ной. инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникнове-
нию гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения — акти-
вации бактериальной флоры полости рта с последующим развитием
гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходи-
мость выпускать мочу катетером могут привести к возникновению пи-
елита, цистита.
В период реконвалесценции у части больных может возникнуть
миозит, который проявляется уплотнением отдельных мышц, болью их
при пальпации, особенно в местах их прикрепления.
При длительном антибактериальном лечении возможно развитие
дисбактериоза.
Исходы. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой ле-
тальностью — до 50 % и более.
Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических
нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления по-
степенно (в различные сроки) проходят.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Общие анализы
крови, мочи, кала каких-либо особенностей, характерных для ботулиз-
ма, не имеют.
Биохимические исследования. Учитывая выраженные метаболиче-
ские нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифферен-
циальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при не-
четкости клинической картины и неубедительных результатах PH ток-
сина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изме-
нена при ботулизме).
Специфическая диагностика. Материалом для бактериологическо-
го исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промыв-
ные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом боту-
лизме), подозреваемая пища.
Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда
Китта—Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трип-
сином и др.). Через 5—б дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.
Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не
дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным под-
тверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом
материале. На белых мышах ставят PH токсина: внутрибрюшинно им
вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная по-
сле центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с монова-
лентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюде-
ние осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищен-
ные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента,
погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (уча-
щенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мы-
БОТУЛИЗМ
449
ши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, цир-
кулирующего в крови больного.
Обязательными условиями при постановке PH токсина являются:
— забор крови для исследования до введения больному проти^обо-
тулинической сыворотки;
— промывание желудка и кишечника сначала производят обычной
водой, именно эти промывные воды направляют для исследования;
— немедленное отправление взятого материала в лабораторию, так
как токсин быстро разрушается при комнатной температуре, допуска-
ется лишь кратковременное хранение его в холодильнике до отправки.
Если у больного PH токсина положительна с одним из типов сыво-
ротки, нет необходимости в проведении бактериологического исследо-
вания. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже
не назначают, ограничиваясь постановкой PH токсина, которая облада-
ет высокой чувствительностью и специфичностью.
Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулоток-
сина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в при-
сутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять
активность фагоцитов.
Серологические реакции, основанные на выявлении специфических
антител у больных и (или) реконвалесцентов, в диагностике ботулизма
пока не используются. Это объясняется тем, что летальная доза значи-
тельно меньше той, которая может вызвать антигенное раздражение и
появление специфических антител.
Дополнительные методы диагностики. В процессе лечения и
контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований,
объем и характер которых определяют особенности течения ботулиз-
ма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего
дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться по-
мощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести воз-
никших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны).
Критерии диагноза. В ранний период (первые дни) болезни поста-
вить диагноз непросто. Врач должен с полным вниманием и доверием
отнестись ко всем жалобам больного, не спешить ставить диагноз «ис-
терия» или «неврастения», детально собрать анамнез, в том числе и
эпидемиологический. Помогает поставить диагноз наличие следующих
сведений и признаков:
— употребление больным пищевых продуктов, которые могут быть
фактором передачи ботулизма. Отсутствие аналогичных симптомов у
других больных, употреблявших тот же продукт, ни в коем случае не
может быть основанием отказа от диагноза «ботулизм», так как им то-
ксин мог не попасть из-за гнездного расположения его в продукте;
— отсутствие лихорадки;
— прогрессирующая мышечная слабость, не коррелирующая с вы-
15 Ж. Вознанова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
450
раженностью гастроинтестинального синдрома (тошноты, рвоты), если
таковой имеется; в дальнейшем возможное развитие парезов, парали-
чей по нисходящему типу, симметричность этих парезов;
— выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии призна-
ков обезвоживания;
— вздутие живота, задержка стула (могут быть и без предшествую-
щей диареи);
— наличие глазных симптомов (нечеткость видения, «сетка», туман
перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и
др.). Следует помнить, что отсутствие глазных симптомов при наличии
других не дает основания исключить ботулизм;
— признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся в на-
чальный период лишь ощущением нехватки воздуха, одышкой при фи-
зической нагрузке, ходьбе;
— чувство дискомфорта, «комка» в горле, изменение тембра голоса.
Иногда только наблюдение в динамике позволяет установить диаг-
ноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направле-
ния больного в стационар, где может быть обеспечено надлежащее на-
блюдение и своевременное оказание помощи.
Дифференциальный диагноз. На ранних этапах болезни дифферен-
циальная диагностика бывает сложной. Многое здесь зависит от вни-
мания и квалификации врача.
Боль в горле, на которую могут жаловаться больные ботулизмом,
требует иногда консультации отоларинголога для исключения стреп-
тококковой ангины, фарингита. Для этих заболеваний, в отличие от
ботулизма, характерны отек, яркая (а не умеренная, как при ботулиз-
ме) гиперемия, гнойные пробки, налеты, увеличение и болезненность
подчелюстных лимфатических узлов, повышение температуры тела,
лейкоцитоз различной выраженности.
При дифтерии могут быть умеренные боль в горле, гиперемия, гну-
савость голоса. Но характерные фибринозные налеты, выраженный
отек слизистой оболочки, повышенная температура тела помогают в
дифференциальной диагностике.
У некоторых больных развиваются дифтерийные полиневриты (ран-
ние и поздние). Их особенностью является отсутствие при этом дис-
пепсического синдрома, нередкое сочетание с миокардитом; при де-
тальном изучении анамнеза можно в большинстве случаев установить
факт предшествующих «ангины», «ОРЗ» или даже «дифтерии». За-
труднение при проведении диагностики в этих случаях возникает лишь
тогда, когда больной или врач «не заметили» других симптомов боту-
лизма, обусловленных поражением нервной системы.
Гастроинтестинальный синдром в первые часы заболевания может
быть расценен как ПТИ различной этиологии. Ее отличают прежде
БОТУЛИЗМ
451
всего отсутствие неврологических симптомов и быстрое улучшение са-
мочувствия после промывания желудка и прекращения диареи.
Боль в животе, вздутие живота, запоры, характерные для ботулизма,
могут симулировать кишечную непроходимость. Иногда лишь лапаро-
томия разрешает вопрос. Но все же существуют некоторые отличия.
Так, при кишечной непроходимости:
— боль обычно очень сильная;
— при пальпации живота и тем более при рентгенографии брюшной
полости иногда можно установить место препятствия;
— рвота появляется не сразу, а на фоне прогрессирующей интокси-
кации и болевого синдрома, в отдельных случаях она может приобре-
тать каловый характер;
— отсутствуют неврологические симптомы;
— в крови нередко выявляется значительный лейкоцитоз.
Бульбарные расстройства, парезы и параличи могут наблюдаться и
при полиомиелите (бульбарная форма), его отличия:
— начало преимущественно острое;
— температура повышена (может достигать 39—40 °C);
— нередко бывают катаральные явления;
— стул обычно нормальный, запор, вздутие живота не характерны;
— саливация не нарушена;
— нередко возникает боль в позвоночнике, болезненность при паль-
пации по ходу нервных стволов;
— могут появляться менингеальные знаки, при пункции обнаружи-
вают изменение в составе спинномозговой жидкости;
— развивающиеся парезы и параличи сопровождаются исчезнове-
нием сухожильных рефлексов;
— часто наблюдается асимметрия поражений;
— возможны лишь отдельные проявления офтальмоплегического
синдрома, а не весь комплекс.
При проведении дифференциальной диагностики с группой много-
численных вирусных энцефалитов приходится учитывать следующее:
— эпидемические особенности (эндемичность) энцефалитов;
— наличие лихорадки;
— признаки поражения вещества мозга (спутанность сознания, воз-
буждение или сонливость и т.д.);
— нередко появление восходящих вялых параличей;
— часто выявляющиеся менингеальные знаки с изменениями в со-
ставе спинномозговой жидкости;
— нередко — изменение сухожильных рефлексов (повышаются или
снижаются); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оп-
пенгейма);
— возможность нарушения чувствительности;
15*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
452
— частое одностороннее поражение лицевого нерва;
— отсутствие диспепсического синдрома.
Синдром Гийена—Барре — полирадикулоневрит, при котором на-
блюдают периферические параличи мышц конечностей при сохране-
нии чувствительности. Это может напоминать на ранних этапах забо-
левания ботулизм. Но при синдроме Гийена—Барре:
— параличи носят восходящий характер с вовлечением в дальней-
шем мышц глотки, гортани, лица;
— часто бывают парестезии, мышечные спазмы;
— в спинномозговой жидкости обнаруживают характерные измене-
ния (повышенный уровень белка при нормальном давлении и цитозе).
Нарушение кровообращения в области ствола мозга может сопро-
вождаться бульбарными явлениями, парезами, параличами. Однако в
этом случае:
— часто процесс возникает остро, внезапно;
— характерно нарушение сознания;
— обычно поражения асимметричны;
— наблюдается потеря чувствительности на пораженной стороне,
появление патологических рефлексов;
— имеются изменения в составе спинномозговой жидкости.
Некоторые отравления, сопровождающиеся глазными и (или) буль-
барными симптомами, могут напоминать ботулизм. Прежде всего это
отравление препаратами, содержащими атропин, для которого, как и
для ботулизма, характерны сильная сухость во рту, широкие зрачки с
нарушением их реакции на свет, атония мочевого пузыря и кишечника.
Но для отравления атропином характерны:
— психомоторное возбуждение, галлюцинации;
— нередко — судороги, параличи;
— гиперемия кожи.
При употреблении в пищу консервированных грибов может воз-
никнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, слу-
чайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во
всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом
не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически
действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности боту-
лизма. Да и гастроинтестинальный синдром, как правило, при отравле-
нии грибами резко выражен: неукротимая рвота, кровавый понос, боль
в животе (при отравлении бледной поганкой), многократная рвота, ди-
арея (мухомор, строчки, сморчки).
При отравлении препаратами индийской конопли (гашиш, план,
марихуана, анаша) появляются общая слабость, вялость, расширение
зрачков. Но в отличие от ботулизма эти препараты оказывают и выра-
женное психотропное действие, проявлением чего являются психомо-
БОТУЛИЗМ
453
торное возбуждение, яркие зрительные галлюцинации. Не характерны
бульбарные явления, поражения пищеварительного тракта.
Тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, нечеткость виде-
ния, диплопия, мидриаз наблюдаются и при отравлении метиловым
спиртом.
В отличие от ботулизма при этом бывают:
— спутанность сознания, нередко — психомоторное возбуждение;
— судороги (часто);
— гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц;
— необратимая слепота;
— острая сердечная слабость;
— кома в терминальной стадии.
Отравление фосфорорганическими веществами характеризуется
нарушением дыхания, тошнотой, рвотой, в терминальной стадии раз-
виваются параличи. Отличия от ботулизма:
— усиление саливации, бронхорея (пена выделяется изо рта и носа),
что обычно является причиной обтурации дыхательных путей;
— зрачки сужены (миоз);
— в начальный период (до развития параличей) отмечается гиперто-
нус поперечнополосатых мышц;
— тахикардия, нарушение сердечного ритма, резкое повышение АД
в начальный период болезни;
— нарушение сознания;
— признаки поражения печени, почек.
Следует помнить о возможности многочисленных медикаментозных
отравлений (хинин, эфедрин, кофеин, элениум, седуксен, аминазин и
др.), отдельными симптомами, напоминающими ботулизм. Но комплек-
са аналогичных ботулизму симптомов при этом не бывает.
Лечение. Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат
обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероят-
ность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опас-
ности для окружающих больные не представляют.
Режим — строгий постельный из-за резкой мышечной слабости,
возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс).
Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды,
зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) сла-
бым 0,02—0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или
3—5% раствором гидрокарбоната натрия (300—500 г пищевой соды на
10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достига-
ется удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала
(первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет от-
править полученные таким образом промывные воды на исследование.
Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать воз-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
454
можной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости,
особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вы-
звать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными
бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно,
под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а
в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвот-
ного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свобод-
ный конец его к уху. при попадании зонда в дыхательные пути можно
ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда
перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое,
следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед из-
влечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой
водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per
os (см. далее). Промывание необходимо производить независимо от
сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает
в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами,
иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника
(до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным
промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом
уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия
для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка.
Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном
вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восста-
новится моторика кишечника.
Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации
токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нерв-
но-мышечных синапсах.
Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков забо-
левания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как
тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неиз-
вестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 000 ЕД, Е —
10 000 ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно
по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужерод-
ному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предва-
рительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят
затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой
процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы вве-
дения сыворотки.
Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворот-
ки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при
соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может раз-
виться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем
течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-
но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч та-
БОТУЛИЗМ
455
кую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят
внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно
ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более)
введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности
циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и
более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную си-
стему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осло-
жнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой
дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться
однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом ма-
ксимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип
токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются монова-
лентной сывороткой.
Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки
(25 000 ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрали-
зовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в же-
лудке.
В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворот-
ке — нативная гомологичная плазма.
Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных
ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведе-
ниями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник
Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнения-
ми (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не
нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ам-
пициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпоч-
тительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г
в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничива-
ется 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в даль-
нейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии,
назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не сле-
дует.
Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикацион-
ной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовле-
творительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необхо-
димо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3—
3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Сле-
дить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое
состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную
дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотоничес-
кого раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы,
необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как
больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят по-
стоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой боль-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
456
ному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-
ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пу-
зыря вводят катетер.
Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи
нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют
назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препара-
том. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыха-
тельной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого
пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в
сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно
большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом
конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться
в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, жела-
тельно до восстановления моторики кишечника.
Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом,
является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходи-
мо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока насту-
пит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позво-
ляет судить жизненная емкость легких, определение которой обяза-
тельно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо ин-
тубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВА занима-
ет важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в пато-
генезе болезни. Длительность ИВА определяется индивидуально. Име-
ются наблюдения (В.Н.Никифоров, В.В.Никифоров, 1985) об эффек-
тивности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.
Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в
сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, че-
рез назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо огра-
ничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была све-
жей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содер-
жала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью
рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для раз-
множения гнилостной флоры.
Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической
трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необ-
ходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избе-
жать аспирации ее в дыхательные пути.
Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождаю-
щимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимаци-
онном отделении.
При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая об-
работка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечни-
ка. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при зараже-
нии per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса-
БОТУЛИЗМ
457
сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения
усиливают интоксикацию.
Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки из ста-
ционара реконвалесцентов решают индивидуально. Слабость, повы-
шенная утомляемость не являются противопоказаниями к выписке. Бе-
зусловно, следует дождаться восстановления дыхательной функции,
нормализации деятельности мочевого пузыря.
Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специ-
фической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает пол-
ное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться.
Профилактика. Общая профилактика заключается в тщательном со-
блюдении технологии приготовления копченостей, солений, консерви-
рованных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях
общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную
колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных
лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипя-
тить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при
этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см.
При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в тече-
ние 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остат-
ки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудше-
ния самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о
целесообразности введения сыворотки с профилактической целью ре-
шают индивидуально.
Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь ли-
цам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом 1,5 мес).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
458
Заболевания, вызываемые
иерсиниями
Иерсиниозы — группа инфекционных заболеваний, вызывае-
мых возбудителями из рода Yersinia, семейства
Enterobacteriaceae.
Известны 11 видов этого рода, но способность вызывать заболева-
ния у человека доказана лишь у 3 из них: Y.pestis (возбудитель чумы),
Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis (возбудители заболеваний пище-
варительного тракта, септических состояний). Несмотря на то что воз-
будители относятся к одному роду, механизм заражения, факторы пе-
редачи и клинические проявления различны. Более того, клиника забо-
леваний, вызываемых одним и тем же возбудителем, отличается боль-
шим полиморфизмом, что связано с полиорганностью поражений.
В данной главе будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных
инфекций зооантропонозные заболевания, вызываемые Y.enterocoli-
tica и Y.pseudotuberculosis.
Краткие исторические сведения. Возбудитель псевдотуберкулеза
был, по существу, случайной находкой ученых L.Malassez и W.Vignal в
1883 г., когда они проводили исследования с материалом, который, как
они полагали, был получен от умершего от туберкулезного менингита
ребенка. Термин «псевдотуберкулез» предложил К.Eberth в 1885 г. для
обозначения заболевания животных, при котором в их органах находи-
ли изменения, аналогичные таковым при туберкулезе, но не обнару-
живали туберкулезную палочку. Лишь в 1889 г. R.Pfeiffer подробно опи-
сал свойства выделенного им возбудителя.
Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изуче-
ние этой инфекции. Не случайно до 1972 г. возбудитель имел более 10
различных названий, а варианты клинического течения описывали как
разные нозологические формы. Учитывая сходство возбудителя псев-
дотуберкулеза с возбудителем чумы, еще в 1944 г. J.I.Van Loghem пред-
ложил объединить их в один род — Yersinia (в честь первооткрывателя
возбудителя чумы A.Yersin), но лишь в 1972 г. Международный комитет
по систематике бактерий утвердил новое родовое название — Yersinia.
В СССР с 1959 г. заболевание регистрировали под названием «даль-
невосточная скарлатиноподобная лихорадка». В 1966 г. В.А.Знаменский
и А.К.Вишняков установили, что возбудителем дальневосточной скар-
латиноподобной лихорадки является Pasteurella pseudotuberculosis. В
1966 г. В.А.Знаменский произвел эксперимент на самом себе. Он, зара-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ
459
зив себя культурой возбудителя, привезенного с Дальнего Востока, пе-
ренес тяжелую форму дальневосточной скарлатиноподобной лихорад-
ки и доказал, что она является одним из вариантов псевдотуберкулез-
ной инфекции.
Еще в 1923 г. в США была описана клиника заболевания, получив-
шего спустя много лет название «иерсиниоз». В 1933 г. R.Gilbert описал
возбудителя этой болезни, которому дал сначала название «Bacterium
enterocoliticum», а затем — «pasteurella pseudotuberculosis type В»,
«pasteurella X». В 1939 г. возбудитель, выделенный у больных людей с
явлениями энтероколита, был изучен R.Shieleifstein, N.Coleman, кото-
рые обратили внимание на его сходство с возбудителем псевдотубер-
кулеза. Обнаруженный новый микроорганизм был определен как ати-
пичный возбудитель псевдотуберкулеза. До 1966 г. вызываемое этим
возбудителем заболевание считалось весьма редким, так как было опи-
сано лишь около 30 достоверных случаев этой болезни. Однако благо-
даря серии работ, проведенных в 1962—1966 гг. в Швеции, Франции,
Бельгии, удалось значительно расширить представления об этой ин-
фекции: в 1974 г. было уже зарегистрировано более 4000 случаев забо-
левания, которое получило название «кишечный иерсиниоз» по назва-
нию возбудителя — «yersinia enterocolitica». Тогда же были уточнены
сходства и различия между возбудителем псевдотуберкулеза и иерси-
ниоза.
В СССР первый случай заболевания кишечным иерсиниозом был
описан М.А.Беловой и Г.В.Ющенко в 1968 г.
Актуальность. Тенденция к росту числа заболеваний, вызываемых
иерсиниями, отмечается почти во всех странах мира. Это обусловлено
множеством причин, главные из которых следующие:
— нарушение экологического равновесия между человеком и окру-
жающей средой в результате ее загрязнения;
— урбанизация, индустриализация сельского хозяйства, строитель-
ство больших животноводческих ферм промышленного типа, огром-
ных холодильных установок, расширение сети предприятий общест-
венного питания — все это нередко сопровождается нарушением са-
нитарных норм и правил, увеличением числа синантропных грызунов,
являющихся основным резервуаром инфекции;
— часто развивающиеся у животных и людей дисбактериозы как
результат неконтролируемого применения антибиотиков создают ус-
ловия для внедрения и сохранения в кишечнике представителей пато-
генной и условно патогенной микрофлоры, в том числе и иерсиний;
— очень высокая резистентность иерсиний к факторам окружаю-
щей среды позволяет им не только сохраняться, но и накапливаться
вне организма человека и животных;
— улучшение качества диагностики.
По данным ВОЗ, уже в 80-е годы XX ст. иерсиниозы в странах За-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
460
ладной Европы занимали 3—4-е место среди кишечных инфекций, ус-
тупая лишь шигеллезу, сальмонеллезу, а в некоторых странах — кам-
пилобактериозу. На территории СССР в 1989 г. было зарегистрирова-
но около 25 000 случаев заболевания кишечным иерсиниозом, т.е. око-
ло 3 % всех случаев острых бактериальных энтеритов. Выявлены мно-
гочисленные природные и антропургические очаги псевдотуберкуле-
за с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости в Швеции, Фин-
ляндии, Бельгии, Голландии, Франции, России и других странах Запад-
ной и Восточной Европы.
Интерес к иерсиниозам обусловлен в значительной мере особенно-
стями их течения (многообразие клинических форм), что затрудняет
распознавание и изучение болезни, возможностью затяжного, рециди-
вирующего и даже хронического течения, частотой и характером осло-
жнений. До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная
классификация иерсиний и иерсиниозов, недостаточно изучены пато-
генез вызываемых ими заболеваний, частота и причины развития от-
дельных вариантов болезни, причины хронизации, не уточнено, какая
существует связь между иерсиниями и большими коллагенозами. Не-
обходимы надежные и четкие рекомендации по лечению больных, про-
филактике осложнений и неблагоприятных исходов. Нуждается в со-
вершенствовании и специфическая диагностика иерсиниозов.
Таким образом, сама жизнь ставит перед медиками, исследователя-
ми важную проблему — изучение иерсиниозов, поиски путей борьбы с
этой инфекцией.
Этиология. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis относятся к семей-
ству Enterobacteriaceae, роду Yersinia.
Йерсинии — короткие грамотрицательные палочки, хорошо крася-
щиеся анилиновыми красителями. Спор не образуют, но Y.pseudo-
tuberculosis имеет капсулоподобную субстанцию. Подвижны благодаря
наличию жгутиков. Растут на обычных для всех энтеробактерий твер-
дых и жидких питательных средах. Факультативные аэробы. Темпера-
турные условия, необходимые для роста, находятся в довольно широ-
ких пределах — от +3 °C до +37 °C, но температура оказывает суще-
ственное влияние на патогенность микроорганизмов: культуры, кото-
рые выращивались при температуре +12 ... +14 °C, обладают значи-
тельно большей агрессивностью, чем те, которые росли при температу-
ре выше +30 °C. Йерсинии способны образовывать S- и R-формы, из-
меняя при переходе из одной формы в другую многие свои свойства.
Йерсинии обладают довольно высокой биохимической активностью.
Но если у Y.enterocolitica существуют 5 биотипов, существенно разли-
чающихся по химической активности (биовары), то все Y.pseudotu-
berculosis обладают сходными биохимическими свойствами, не изме-
няющимися'7 даже при длительном культивировании или хранении
культур.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ
461
Иерсинии весьма устойчивы в окружающей среде, они способны
размножаться и накапливаться в почве. Неприхотливость позволяет им
длительное время сохраняться и даже размножаться в водопроводной
воде. Они длительно сохраняются в холодильнике ( + 3 ... +4 °C). Но на
иерсиний губительно действуют прямые солнечные лучи, они мгновен-
но погибают при кипячении. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis про-
являют некоторые различия в чувствительности к антибиотикам
(табл. 20). Формирующаяся резистентность к антибиотикам в значи-
тельной мере связана с наличием у них R-фактора.
Возбудители патогенны не только для человека, но и для многих теп-
локровных животных и птиц, а также рыб и моллюсков. Эксперимен-
тальной моделью служат белые мыши, морские свинки, кролики.
Для иерсиний характерна довольно сложная антигенная структура.
Поверхностный О-антиген — термостабильный липополисахарид, вы-
держивающий кипячение в течение 2 ч, обладает высокой специфич-
ностью. Он определяет принадлежность иерсиний к определенным се-
рологическим группам. Н-антиген (термолабильный, жгутиковый) со-
держит общий для всех серологических вариантов компонент. Сочета-
ния О- и Н-антигенов определяют особенности каждого штамма возбу-
дителей.
Поверхностные V- и W-антигены (VW-комплекс), имеющие сходст-
во с аналогичными антигенами чумных бактерий, в значительной мере
определяют тяжесть течения болезни (антигены вирулентности). Их
синтез детерминируется плазмидами иерсиний и зависит от темпера-
туры культивирования (наиболее активен он при температуре
+ 8 °C... +22 °C). Антигены вирулентности существенно повышают ин-
вазивные и цитотоксические свойства иерсиний, увеличивают способ-
ность возбудителей размножаться в макрофагах и вероятность диссе-
минации процесса. Штаммы, не имеющие плазмид, лишены способно-
сти образовывать V- и W-антигены. Наличие гетерогенных антигенов,
общих с антигенами различных органов и тканей человека (печени, по-
чек, кишечника, эритроцитов, лимфатических узлов и т.д.), обусловли-
вает частоту развития аутоиммунных процессов, полиорганность пора-
жений, вариабельность течения, неодинаковую тяжесть течения у
больных с различными изоантигенами эритроцитов человека. Имеются
также антигены, общие для иерсиний и других энтеробактерий. Нали-
чие таких антигенов может быть причиной ложноположительных ре-
зультатов при постановке серологических реакций.
Иерсинии имеют большой «набор» факторов патогенности. Помимо
названных V- и W-антигенов, в развитии патологического процесса
принимает участие эндотоксин (компоненты клеточной стенки, ассо-
циированной с О-антигеном). Он обладает всеми свойствами, прису-
щими эндотоксинам кишечной палочки (общетоксическим, пироген-
ным, действует на иммунную систему и т.д.).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
462
Плазмиды ответственны не только за синтез V- и W-антигенов, но и
различных экзотоксических субстанций (летальный токсин, цитоток-
син, фактор нарушения проницаемости сосудов), которые облегчают
внедрение возбудителя в организм и развитие патологического про-
цесса. Ранее считалось, что способность к образованию энтеротоксина
присуща только Y.enterocolitica, но сейчас доказано, что такой способ-
ностью обладает и Y.pseudotuberculosis, хотя ее энтеротоксин по силе
действия уступает токсину Y.enterocolitica. В капсулоподобной суб-
станции Y.pseudotuberculosis содержатся антигены, снижающие актив-
ность лейкоцитов, тормозящие их миграцию в очаг воспаления, спо-
собствующие генерализации инфекции. Такими антигенами
Y.enterocolitica не обладает. Значительно повышается инвазивность
иерсиний благодаря наличию у них факторов адгезии (особых орга-
нелл на поверхности бактериальной клетки).
Иерсинии образуют множество ферментов (гиалуронидазу, нейр-
аминидазу и др.), облегчающих преодоление защитных барьеров и об-
легчающих проникновение их за пределы кишечника. Уреазная актив-
ность иерсиний проявляется усилением аммиачной интоксикации при
развитии патологического процесса.
Табл. 20 дает представление о сходстве и различиях Y.enterocolitica и
Y.pseudotuberculosis.
Эпидемиология. Иерсинии вызывают заболевания преимуществен-
но у животных (домашних и сельскохозяйственных), грызунов, птиц,
все они могут быть источником инфекции. Особая роль принадлежит
грызунам (крысам, мышам), обитающим в сараях, погребах, кладовых,
где они загрязняют и инфицируют овощи и фрукты. У взрослых грызу-
нов заболевания нередко протекают субклинически или в виде носи-
тельства, тогда как молодые животные болеют тяжело и нередко поги-
бают. При заболеваниях, вызываемых Y.enterocolitica, возможна пере-
дача инфекции от больного человека здоровому, тогда как человек, ин-
фицированный Y.pseudotuberculosis, для окружающих не опасен.
Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псев-
дотуберкулеза: источником (именно источником, а не фактором пере-
дачи) может быть почва. Это связано с психрофильностью Y.pseudo-
tuberculosis — способностью выживать, размножаться и накапливаться
в почве при относительно низкой ( + 4...+ 8 °C) температуре. Более то-
го, культура возбудителей, выращенная в почве в условиях понижен-
ной температуры, обладает более выраженными патогенными свойст-
вами.
Основные факторы передачи — инфицированные иерсиниями мясо
и мясные продукты, молоко (особенно некипяченое), овощи (особенно
при псевдотуберкулезе), фрукты, если они не были как следует промы-
ты. Хранение в холодильнике не исключает возможности размноже-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ
463
Таблица 20. Сравнительная характеристика иерсиний
Признаки и свойства Y.enterocolitica Y.pseudotuberculosis
1 2 3
Палочка, размеры, мкм 1,8—2,3x0,7—0,9 0,8—1,2x0,5—0,8
Споры — —
Капсула — Капсулоподобная субстанция
Жгутики, количество 2—6 6—10
Подвижность + +
Питательные среды Мясо-пептонный агар, среды Эндо, Левина и др. Те же, но практи- чески не растут на среде Плоскирева
Особенности роста на среде Эндо Приобретают ро- зоватый оттенок Остаются бесцвет- ными
Оптимум роста pH 6,9—7,2 Температура + 22...+ 29 °C pH 6,9—7,2 Температура + 18. .. + 28 °C
Отношение к кислороду Факультативный аэроб Факультативный аэроб
Температурные границы для роста и размножения + 3...+37 °C + 3... + 37 °C
Зависимость токсинообразования от температуры Выражена Выражена
Изменчивость: способность образо- вывать S- и R-формы + +
Способность к внутриклеточному размножению + +
Устойчивость во внешней среде Устойчивы к низ- ким температу- рам. Мгновенно погибают при ки- пячении Такая же
Чувствительность к дезрастворам (3 % раствор хлорамина, 3—5 % рас- твор карболовой кислоты и лизола) Наступает гибель в течение 1—1,5 ч То же
Способность размножаться при тем- пературе + 4...+8 °C на продуктах, в почве + +, но менее выражена
Биохимическая активность Различна у от- дельных предста- вителей, на этом основании выде- ляют 5 биотипов Однородны по биохимической активности
Наличие ферментов нейраминидазы, гиалуронидазы, уреазы + +
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
464
Продолжение табл. 20
1 2 3
Наличие гемагглютинина + +
Фибринолитическая и протео- литическая активность — —
Гемолитические свойства + —
Способность к адгезии + +
Наличие эндотоксина + +
Наличие энтеротоксина + +
Плазмиды вирулентности + +
Наличие R-фактора + +
Антигенная структура О-, Н-, V-, W-ан- тигены По О-антигену — 35 серогрупп; по Н-антигену — 5 сероваров О-, Н-, V-, W-анти- гены По О-антигену — 8 серогрупп; по Н-антигену — 5 сероваров
Наличие гетерогенных антигенов, об- щих для человека и микроорганизма + +
Антигенное родство с другими возбудителями Шигеллы, эшери- хии, протей, хо- лерный вибрион, некоторые саль- монеллы, у неко- торых представи- телей — с бру- целлами Сальмонеллы, возбудитель чумы
Чувствительность к антибактериаль- ным препаратам Левомицетин, тет- рациклин Аминогликозиды (гентамицин и др.) Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.) Тиенам Хинолоны В меньшей степе- ни: нитрофураны, бисептол, бакт- рим Левомицетин, тетрациклин, стрептомицин Аминогликозиды (гентамицин, кана- мицин, неомицин) Цефалоспорины 3-го поколения Ампициллин
Отсутствие чувствительности к ан- тибактериальным препаратам Пенициллин, ам- пициллин, мети- циллин, линкоми- цин, цепорин Пенициллин
Наличие фермента пенициллиназы + —
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ
465
ния в инфицированном продукте иерсиний. Фактором передачи может
послужить вода, поскольку в ней иерсинии могут не только сохранять-
ся до 1 года, но и размножаться. Поэтому кипячение воды является ва-
жным условием профилактики иерсиниозов.
Заражение чаще всего происходит алиментарным путем — при по-
падании в пищеварительный тракт возбудителей с пищевыми продук-
тами, водой. Возможен контактно-бытовой путь передачи при уходе за
больным животным, снятии шкуры. Трансмиссивный путь передачи не
подтверждается.
Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста,
старики. Связано это с тем, что у детей меньшая инфицирующая доза
вызывает заболевание. Но вероятность возникновения заболевания
как у взрослого человека, так и у ребенка определяется не только до-
зой, но и в значительной мере вирулентностью возбудителя. Заболева-
ние у человека наиболее часто вызывают серотипы 03, 08 и 09
Y.enterocolitica, а также серотип 1 Y.pseudotuberculosis. Регистрируют-
ся заболевания в виде вспышек (чаще обусловлены Y.enterocolitica),
особенно в детских коллективах, и спорадических случаев (типично
для Y.pseudotuberculosis).
Сезонный фактор достаточно отчетлив при иерсиниозах. Заболева-
ния, вызываемые Y.enterocolitica, чаще возникают в холодное время го-
да (осень, зима), что связано с массовой миграцией грызунов в склад-
ские помещения, инфицированием ими продуктов, благоприятными
температурными условиями для размножения возбудителя в окружаю-
щей среде. Случаи заболевания псевдотуберкулезом обычно регистри-
руются в конце зимы и весной, когда в почве создается подходящая
температура для размножения возбудителей, попадающих затем на
первые ранние овощи.
Повторные заболевания редки.
Дальнейшее изложение сведений о псевдотуберкулезе и кишечном
иерсиниозе проводится раздельно с учетом некоторых патогенетичес-
ких и клинических их особенностей.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
466
Псевдотуберкулез
Псевдотуберкулез (син. — дальневосточная скарлатино-
подобная лихорадка) — зоонозная бактериальная инфек-
ция с фекально-оральным механизмом передачи, вызывае-
мая Y.pseudotuberculosis, протекающая в локализованной и
генерализованной формах и характеризующаяся большим
полиморфизмом клинических проявлений с
преимущественными признаками поражения желудочно-
кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и
кожи (лат. — pseudotuberculosis, англ. — pseudo-
tuberculosis).
Классификация. До настоящего времени классификация псевдоту-
беркулеза не упорядочена, что объясняется в значительной мере поли-
органностью поражений, большим полиморфизмом клинических про-
явлений. Предлагают выделять отдельные клинические формы в зави-
симости от выраженности признаков поражения отдельных органов и
систем. С учетом этого выделяют такие клинические формы болезни:
— гастроинтестинальную (протекает по типу гастроэнтерита, энте-
рита, терминального илеита);
— абдоминальную (на первый план в клинике выступает болевой
синдром, дающий клинику острого аппендицита, мезаденита);
— желтушную;
— артралгическую;
— миалгическую;
— экзантематозную (скарлатиноподобную);
— катаральную;
— менингеальную.
Заболевания с выраженной полиорганностью поражений рекоменду-
ют рассматривать как генерализованные. При этом, к сожалению, не учи-
тывают того, что в подавляющем большинстве случаев трудно бывает вы-
делить какой-то ведущий синдром, да и в патогенезе псевдотуберкулеза
бактериемия — достаточно частый компонент. Так что часто деление по
принципу «ведущий синдром» — весьма субъективно и условно.
По длительности течения псевдотуберкулез условно делят на:
— острый (длительность до 3 мес);
— затяжной (до б мес);
— хронический — более б мес.
Острый псевдотуберкулез может протекать:
— циклически (без обострений, рецидивов);
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
467
— ациклически (с обострениями, с рецидивами).
При затяжном псевдотуберкулезе выделяют:
— непрерывную форму;
— рецидивирующую форму.
Возможность развития и особенности течения хронических форм
изучают.
По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение
псевдотуберкулеза.
Заболевание может протекать в стертой и латентной форме.
Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза не-
обходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, тяжесть
течения, характер осложнений.
1. Острый псевдотуберкулез, гастроинтестинальная форма, легкое
течение.
2. Затяжной псевдотуберкулезный мезаденит, среднетяжелое течение.
Патогенез. Многие стороны патогенеза псевдотуберкулеза остаются
еще мало изученными и спорными. Установлено, однако, что особен-
ности течения болезни в каждом конкретном случае определяются
множеством факторов, главным из которых являются доза и свойства
возбудителя (прежде всего его вирулентность), состояние иммунной
системы, наличие и характер сопутствующих заболеваний у инфици-
рованного человека, а также его генетические особенности.
Заражение происходит главным образом алиментарным путем, хотя
не исключается и аэрогенный путь заражения (в этом случае входны-
ми воротами является слизистая оболочка дыхательных путей). Однако
наиболее изучен патогенез при алиментарном пути заражения — про-
никновении возбудителя с пищей, водой в пищеварительный тракт.
Уже в полости рта и двенадцатиперстной кишке начинается процесс
адгезии микрорганизмов на слизистой оболочке, внедрение их в эпите-
лиальные клетки, но особенно активно он происходит в терминальном
отделе подвздошной кишки.
Есть сведения, что уже на самых ранних (через 10—20 мин после за-
ражения) этапах развития патологического процесса бактерии обнару-
живают в крови, откуда они быстро удаляются, захватываясь клетками
РЭС. Кратковременная бактериемия не имеет никаких клинических
проявлений, но уже на этом этапе начинается сенсибилизация орга-
низма. Основная масса микроорганизмов проникает в энтероциты, где
происходит их размножение, накопление с последующей гибелью
клетки. Этот процесс сопровождается развитием местной воспалитель-
ной реакции различной интенсивности — от катаральной до язвен-
но-некротической.
При заражении маловирулентными штаммами процесс может огра-
ничиться местными изменениями в кишечнике и мезентеральных лим-
фатических узлах (гиперплазия лимфатических узлов, образование
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
468
мелких гранулем). При этом гибель микробов происходит в зоне воспа-
ления и генерализация процесса не наступает. Повреждение кишечни-
ка и лимфатических узлов сопровождается появлением боли, умерен-
но выраженной дисфункцией кишечника. Вероятно, в развитии диа-
рейного синдрома принимает участие и энтеротоксин (но его энтеро-
токсигенность, по-видимому, не велика).
При заражении вирулентными штаммами местные изменения в сли-
зистой оболочке кишки, мезентериальных лимфатических узлах вы-
ражены значительнее (отек, гиперемия, очаговые некрозы). Способ-
ность микроорганизмов блокировать миграцию лейкоцитов в зону вос-
паления создает условия для размножения и накопления их в месте
внедрения. Благоприятствуют этому различные факторы — цитоток-
сичность возбудителей, несостоятельность факторов защиты, в которых
существенная роль принадлежит генетическим особенностям человека.
Так, псевдотуберкулез протекает тяжелее, чаще с генерализацией про-
цесса у лиц с О (I) группой крови, что обусловлено родством некоторых
антигенов микробных клеток и антигенов системы АВО эритроцитов
человека и как следствие -— слабым иммунологическим надзором. Раз-
множение возбудителей сопровождается в этих случаях образованием
микроабсцессов (некротических гранулем). Наличие у возбудителей
псевдотуберкулеза факторов, угнетающих функциональную активность
лейкоцитов, приводит к незавершенному фагоцитозу, барьерные функ-
ции лимфатических узлов "не срабатывают", и наступает генерализация
процесса. Током крови возбудители и инфицированные макрофаги за-
носятся в различные органы и ткани, формируя вторичные метаста-
тические очаги (септическая форма псевдотуберкулеза).
Разрушение микроорганизмов сопровождается выходом в кровь эн-
дотоксина, который обладает пирогенными свойствами, повышает про-
ницаемость сосудов, активирует деятельность парасимпатической
нервной системы, оказывает токсическое действие на сердце, печень и
другие органы.
Повторные выходы возбудителей из очагов, где происходит их раз-
множение и накопление, приводит к возникновению обострений и
рецидивов, а длительное нахождение возбудителей псевдотуберкулеза
и их токсинов в организме больного способствует сенсибилизации
организма. В появлении новых клинических симптомов, связанных с
поражением почек, сосудов, суставов, кожи и других органов, важная
роль принадлежит ГЗТ, аутоантителам, иммунным комплексам. Анти-
тела против возбудителей псевдотуберкулеза появляются поздно, лишь
на 3—4-й неделе, что в значительной мере объясняет продолжитель-
ность болезни, частоту обострений и рецидивов. Освобождение от
микроорганизмов наступает в результате совместного действия спе-
цифических антител и ГЗТ в очагах воспаления.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
469
Патогенез наиболее типичных симптомов псевдотуберкулеза пред-
ставлен в табл. 21.
Таблица 21. Патогенез ведущих симптомов псевдотуберкулеза
Симптом Патогенез
1 2
Лихорадка Пирогенное действие эндотоксина на центр терморегуляции
Слабость, головная и мы- шечная боль Проявление общеинтоксикационного синдро- ма
Расстройство стула Результат местного повреждающего действия иерсиний Действие энтеротоксина (частично)
Рвота Местное действие токсина Токсическое действие на ЦНС Проявление менингита (менингоэнцефалита)
Боль в животе Увеличение регионарных лимфатических уз- лов кишечника (мезаденит), Терминальный илеит
Артралгии Проявление аллергических реакций
Артриты Проявление аллергических реакций — дейст- вие иммунных комплексов, аутоантител (се- розные) Занос возбудителей и их размножение (гной- ные)
Повышенная ломкость со- судов, положительные сим- птомы «щипка», «жгута» Повышение проницаемости сосудов в резуль- тате действия эндотоксина
Высыпания на коже (скар- латиноподобная сыпь), оте- чность, гиперемия лица, симптомы «перчаток», «но- сков» Действие медиаторов аллергических реакций (гистамина, брадикинина), развитие аллергиче- ского васкулита
Узелковая сыпь Действие иммунных комплексов
Боль в горле, увеличение миндалин, кашель Местная реакция на первичное внедрение иерсиний Воспаление лимфоглоточного кольца
Генерализованная лимфа- денопатия Реакция лимфоидной ткани на бактериемию
Снижение АД, брадикар- дия Раздражение n.vagus
Глухость сердечных тонов Токсическое действие на мышцу сердца, возможно — развитие миокардита
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
470
Продолжение табл.21
1 2
Увеличение печени, желтуха Проявление паренхиматозной диффузии с об- разованием специфических гранулем в печени Развитие паренхиматозного гепатита
Увеличение селезенки Паренхиматозная диффузия
Поражение почек Действие ПК
Признаки менингоэнцефа- лита Нарушение кровообращения Размножение возбудителей, проникших через гематоэнцефалический барьер, в клетках го- ловного мозга (гнойная спинномозговая жид- кость)
Клиника. При псевдотуберкулезной инфекции клиника отличается
особым полиморфизмом.
Инкубационный период составляет 7—10 дней, но возможны коле-
бания от 24 ч до 4 нед. Разгар болезни приходится на 2—3-ю неделю.
Начинается заболевание в большинстве случаев остро, внезапно, с
озноба и повышения температуры, хотя иногда бывают и продромаль-
ные явление (слабость, разбитость, головная боль) в течение 1—3 дней.
В дальнейшем развиваются различной выраженности и в разных соче-
таниях признаки заинтересованности отдельных органов и систем.
Лихорадка — одно из наиболее постоянных проявлений псевдоту-
беркулеза. Уже в первый день болезни температура может достигать
38,5 °C — 39 °C, но обычно своего максимума она достигает на 2—3-й
день. Длительность лихорадочного периода — от 1 дня до 2—3 нед,
иногда (при рецидивирующем течении) — до 1,5—2 мес и более. Лихо-
радка может быть ремиттирующей, интермиттирующей, при обостре-
ниях приобретать волнообразный характер. Обычно вторая волна ли-
хорадки (при обострениях, рецидивах) бывает ниже и короче первой.
Если заболевание приобретает рецидивирующий характер, вторая вол-
на лихорадки может возникать через 1 и даже 3 нед после нормализа-
ции температуры. Затяжное течение нередко сопровождается длитель-
ным субфебрилитетом. Повышением температуры могут сопровож-
даться и аллергические реакции в период реконвалесценции. Обычно
высота и длительность лихорадки коррелируют с тяжестью течения за-
болевания.
Выраженность общетоксических явлений отражает тяжесть состоя-
ния больного. Уже с первых часов заболевания появляются головная
боль, нередко интенсивная, чаще разлитая, слабость, ломота в суста-
вах, мышечная боль. Интенсивность боли может быть столь велика, что
она становится ведущим симптомом. Сильная боль в мышцах брюшно-
го пресса может симулировать острый аппендицит, холецистит.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
471
В начальный период болезни суставные проявления носят характер
артралгий. Суставы (чаще лучезапястные, коленные, голеностопные)
не деформированы, кожа над ними не изменена. В более поздние сро-
ки (спустя 2—3 нед) может возникать артрит с отеком и гиперемией,
иногда (при аллергии) с кольцевидными высыпаниями в области суста-
вов, местным повышением температуры. Нередко поражения суставов
протекают по типу моноартрита, иногда — по типу полиартрита, в про-
цесс вовлекаются как мелкие, так и крупные суставы. Появляется так-
же боль в области позвоночника, крестца. Изменения в суставах могут
сохраняться несколько недель. При пункции чаще получают серозную
жидкость.
Признаки поражения пищеварительного тракта — самые различные.
Рвота, диарея — непостоянные признаки, они наблюдаются лишь у части
(10—15%) больных в начальный период болезни. Рвота обычно бывает
1—2 раза, стул — 2—5 раз в сутки, необильный, иногда с примесью сли-
зи. Может определяться спазм сигмовидной кишки и болезненность ее.
Но чаще боль локализуется в правой подвздошной области, она бывает
интенсивной, иногда даже сопровождается симптомами раздражения
брюшины, защитным напряжением мышц, в результате чего может воз-
никнуть мысль о наличии острого аппендицита (абдоминальная форма
псевдотуберкулеза). Причиной развития такого симптома является увели-
чение мезентериальных лимфатических узлов, нарушение кровообраще-
ния в червеобразном отростке. У взрослых в червеобразном отростке при
этом практически никогда не развивается деструктивный процесс, а у де-
тей, особенно младшего возраста, такие осложнения вполне возможны.
Интенсивная боль в животе, которая локализуется в эпигастральной
области, в области пупка, правой половине живота, нередко носит пе-
ремежающийся характер (2—3-дневный период интенсивной боли
сменяется затишьем в течение 1—3 дней, а затем боль снова усилива-
ется). На этом фоне могут выявляться симптомы раздражения брюши-
ны, вздутие живота, задержка стула. Иногда удается пальпировать уве-
личенные лимфатические узлы.
Кроме мезентериальных, можно обнаружить увеличенные и другие
лимфатические узлы — чаще подчелюстные, реже — подмышечные,
паховые. Увеличены лимфоузлы умеренно, они эластичны, безболез-
ненны при пальпации.
Печень нередко вовлекается в патологический процесс. У большин-
ства больных можно обнаружить увеличение не только печени, но и
селезенки. Почти у половины больных развивается паренхиматозный
гепатит, который может сопровождаться умеренной желтухой, нару-
шением функции печени. Желтушность может сохраняться до 2—3
нед, но наибольшая интенсивность ее обычно приходится на б—8-й
день болезни.
Нарушение кровообращения, повышение активности протеолитиче-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
472
ских ферментов приводят к поражению поджелудочной железы: появ-
ляется боль в зоне ее проекции, нередко интенсивная, иррадиирующая
в поясницу, сопровождающаяся тошнотой, рвотой.
Поражение сердечно-сосудистой системы в разгар болезни прояв-
ляется глухостью сердечных тонов, брадикардией, гипотензией. Возмо-
жно развитие миокардита.
Поражение почек в начальный период обусловлено токсическим
действием (альбуминурия, микрогематурия). В более поздние сроки,
особенно при затяжном течении, патологическое действие оказывают
ИК. Наиболее отчетливы изменения в конце 2-й недели болезни, выяв-
ляются они главным образом с помощью лабораторных тестов, но ино-
гда становится положительным симптом Пастернацкого, в редких слу-
чаях даже возможно развитие ОПН.
Заболевание может начинаться с респираторного синдрома, когда
уже в первые дни на фоне интоксикации появляются боль в горле, за-
ложенность носа, кашель. При осмотре обнаруживают гиперемию (от
незначительной до резко выраженной — «пылающий зев») и отеч-
ность слизистой оболочки мягкого и твердого нёба, иногда с энантемой
на задней стенке глотки, увеличенные, разрыхленные миндалины. В
легких ни при аускультации, ни при рентгеноскопии изменения обыч-
но не выявляют. Однако имеются сообщения о способности
Y.pseudotuberculosis вызывать пневмонию и даже абсцессы в легких,
особенно при аэрогенном способе заражения. Высказывают даже мне-
ние о пневмотропности отдельных штаммов возбудителя.
Характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, гиперемиро-
ванное, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы. Иногда появля-
ются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Язык в пер-
вые дни болезни покрыт сероватым налетом, к концу 1-й недели очи-
щается, поверхность его к этому времени имеет характерный вид —
«малиновый язык».
Один из наиболее ярких симптомов псевдотуберкулеза — сыпь, она
появляется у 90—95% больных, чаще на 1—4-й день болезни, одномо-
ментно или подсыпая. Типичная локализация ее — туловище и конеч-
ности, лицо и шея от высыпаний обычно свободны. Чаще всего это
мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, но могут быть пятни-
стые, папулезные и даже геморрагические высыпания. Держится она
1—10 дней в зависимости от характера высыпаний. На 2—3-й неделе
болезни на месте высыпаний появляется пластинчатое шелушение,
особенно заметное на пальцах верхних конечностей и подошвах. Ино-
гда сыпь бывает очень скудной, локализуясь лишь в определенных уча-
стках (локтевые сгибы, подмышечные впадины, паховые складки), и ее
можно обнаружить только при целенаправленном осмотре. Отечность
и гиперемия кистей и стоп, получившие названия «симптом перчаток»
и «симптом носков» соответственно, наиболее отчетливы в период вы-
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
473
сыпаний. Описывают также «симптом капюшона» — одутловатость и
гиперемию лица и шеи.
Иногда с первых дней болезни, но чаще в более поздние сроки вы-
сыпания имеют характер узловатой эритемы, эритемы Розенберга,
Тшамера.
Нервная система закономерно вовлекается в патологический про-
цесс. Поражение ЦНС проявляется лихорадкой, слабостью, головной
болью, гиперестезией, изменением поведения (больные возбуждены
или заторможены). У некоторых выявляются менингеальные знаки,
что может быть проявлением менингоэнцефалита с соответствующими
изменениями в спинномозговой жидкости или менингизма. Иногда по-
являются признаки полирадикулоневрита. Активация тонуса n.vagus
проявляется гиперемией кожи, снижением АД, брадикардией, вздути-
ем живота.
При псевдотуберкулезе перечисленные изменения различных орга-
нов и систем встречаются в самых различных сочетаниях, частота и
сроки появления отдельных симптомов варьируют. Обычно чем тяже-
лее и длительнее протекает заболевание, тем разнообразнее и богаче
клиническая картина. Отдельные симптомы могут появляться только
на второй волне лихорадки, некоторые — лишь на первой.
Основные критерии тяжести заболевания — выраженность инто-
ксикационного синдрома, степень нарушения функции отдельных ор-
ганов, длительность течения, характер и тяжесть осложнений. Длитель-
ность заболевания играет немаловажную роль, поскольку в значитель-
ной мере определяет степень сенсибилизации, частоту развития ауто-
иммунных реакций, а именно они лежат в основе большинства ослож-
нений.
Встречается также стертая форма псевдотуберкулеза, при которой
полиорганность поражений либо отсутствует, либо выражена настоль-
ко незначительно, что на них не фиксирует внимание ни врач, ни сам
больной. Чаще отмечаются неопределенные, «смазанные» симптомы
поражения отдельных органов на фоне субфебрилитета, небольшой
интоксикации. Обычно такие случаи распознаются весьма редко и
проходят под другими диагнозами. Тем не менее, они тоже могут да-
вать обострения и генерализацию процесса.
Иногда первыми проявлениями болезни могут быть органные пора-
жения (моно- или полиартрит, нефрит, миокардит, гепатит), и лишь
очень скрупулезный сбор анамнеза позволяет у некоторых больных
выявить предшествовавший катаральный или диспепсический син-
дром, лихорадку и даже наличие сыпи. Но в отдельных случаях возмо-
жно субклиническое течение начального периода (энтеральной фазы).
При форме, которую расценивают как генерализованную, выражена
интоксикация, а полиорганнще поражения с первых дней болезни под-
тверждают их инфекционный, а не аллергический характер. Лихорад-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
474
ка при этом носит ремиттирующий или даже гектический характер,
сопровождается профузным потом, выраженными явлениями интокси-
кации, иногда нарушением сознания. Увеличены печень, селезенка,
иногда появляется желтуха. Длится лихорадка от 2—3 нед до 2—3 мес и
более. Течение болезни сопровождается появлением все новых клини-
ческих симптомов, отражающих прогрессирование количества и тя-
жести органных поражений.
Осложнения. При псевдотуберкулезе осложнения относительно
редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом тече-
нии, при поздней госпитализации и несвоевременно начатом или не-
полноценном лечении, наличии различных хронических заболеваний,
особенно сопровождающихся угнетением иммунной системы.
В период разгара болезни:
— наиболее грозным осложнением является ИТШ, особенностью ко-
торого при псевдотуберкулезе является редкое сочетание с ДВС-син-
дромом и кровоизлиянием в кору надпочечников;
— в этот же период может наступить отек и набухание головного
мозга (чаще у детей);
— местный воспалительный процесс в кишечнике бывает выражен
значительно, при этом возникают глубокие язвы, возможны их перфо-
рации с дальнейшим развитием перитонита;
— аппендицит у взрослых бывает редко, несмотря на типичную
боль в правой подвздошной области, у детей возможна деструкция
червеобразного отростка, требующая оперативного вмешательства;
— при диффузном илеите может развиться кишечная непроходи-
мость;
— возможно на фоне токсикоза развитие токсического миокардита;
— возможно развитие различных аллергических реакций — отек
Квинке, крапивница.
Менингит, артрит, пневмония, холецистит, панкреатит — проявле-
ния псевдотуберкулеза, а не осложнения, хотя возможно и присоеди-
нение вторичной инфекции на этом фоне, что изменяет клинические
проявления и ухудшает прогноз.
В период реконвалесценции:
— у больных иногда развивается спаечная непроходимость кишеч-
ника, преимущественно у тех, кто перенес тяжелый терминальный
илеит, а также у оперированных по поводу острого аппендицита;
— чаще у больных с затяжным течением в период обострений и ре-
цидивов возникают различные осложнения аллергического и аутоим-
мунного генеза — очаговый гломерулонефрит, узелковый периартери-
ит, серозный артрит, синдром Рейтера, хронический увеит.
Исходы. Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе в подавляю-
щем большинстве случаев благоприятен. Летальные исходы бывают
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
475
очень редко, главным образом при тяжелой генерализованной форме и
развитии таких осложнений, как некрозы и перфорации кишок, пери-
тонит. Полагают, что и затяжное течение в конечном результате закан-
чивается очищением организма и выздоровлением. Однако не исклю-
чается и вероятность хронизации.
Особого внимания заслуживает возможная связь таких аутоиммун-
ных заболеваний, как узелковый периартериит, хронический увеит,
болезнь Шенлейна — Геноха, тиреоидит, ревматоидный артрит, гемо-
литическая анемия, сакроилеит с псевдотуберкулезом. Эту проблему в
настоящее время самым детальным образом изучают. Особой группой
риска, подверженной аутоиммунным осложнениям после перенесен-
ного псевдотуберкулеза, являются лица, содержащие антиген гисто-
совместимости HLA В27.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ
крови в разгар болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом,
сдвигом формулы влево (иногда до миелоцитов и метамиелоцитов),
лимфопенией, моноцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, ино-
гда — анемией. СОЭ увеличена, иногда значительно. Эти изменения
выражены тем значительней, чем тяжелее течение. При легком тече-
нии они бывают незначительны. Сохраняющиеся на фоне нормализа-
ции температуры лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, медленное сниже-
ние СОЭ могут быть предвестниками рецидивов.
В анализе мочи в разгар болезни на фоне интоксикации выявляют
изменения, типичные для токсического раздражения почек, — единич-
ные эритроциты, следы белка. При тяжелом течении могут наблюдать-
ся гипоизостенурия, цилиндрурия.
В копроцитограмме можно обнаружить повышенное количество
лейкоцитов, иногда — слизь и эритроциты.
В спинномозговой жидкости при псевдотуберкулезном менингите
выявляют нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка.
Синовиальная жидкость, полученная при пункции пораженного сус-
тава, редко бывает гнойной (лишь при метастатическом характере по-
ражений).
Биохимические методы исследования. При псевдотуберкулезе ча-
сто уже в начальный период болезни повышается содержание аммиака
в крови, что обусловлено высокой уреазной активностью возбудителя.
Мочевино-аммиачный коэффициент, составляющий в норме 1,0, сни-
жается до 0,3—0,15 и даже значительнее, степень снижения коррели-
рует с тяжестью течения болезни. Аммиачная интоксикация является
весомым компонентом общетоксического синдрома.
При поражении печени может наблюдаться кратковременная, как
правило, не очень высокая билирубинемия, при этом в несколько раз
повышается активность АлАТ и АсАТ, а иногда и ЩФ (незначитель-
но). Снижение общего количества белка, альбуминов, уровня про-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
476
тромбина, холестерина может выявляться при тяжелом течении псев-
дотуберкулеза.
Так как дегидратация не характерна, нарушений электролитного ба-
ланса обычно не бывает, но иногда в плазме снижается, а в эритроци-
тах повышается содержание Na + .
Специфическая диагностика. Y.pseudotuberculosis могут быть вы-
делены из фекалий, крови, мочи, желчи, мокроты, ротоглоточной сли-
зи, из удаленного червеобразного отростка. Посевы, сделанные в 1-ю
неделю болезни, наиболее часто позволяют получить бактериологичес-
кое подтверждение диагноза. Их производят на обычные питательные
среды. Медленный рост бактерий позволяет получить окончательный
ответ лишь через 2—3 нед (предварительный ответ может быть дан на
2—9-е сутки). Применение жидкой индикаторной среды и плотной
дифференциально-диагностической среды Серова позволяет ускорить
сроки исследования почти в 2 раза.
Антигены иерсиний в различных средах организма можно обнару-
жить различными методами — РФА, РТНГА, РКоА.
РТНГА среди этих реакций — наиболее чувствительная, она позво-
ляет обнаруживать антигены возбудителя уже с первого дня болезни и
через 16— 18ч получить ответ (предварительный ответ может быть дан
через 2 ч). Этим методом можно выявить антигены иерсиний и в моче,
тогда как сам возбудитель в моче обнаруживается редко.
Существенным преимуществом РТНГА перед бактериологическим
методом является не только возможность быстрого получения резуль-
татов, но и возможность обнаружить антигены возбудителя уже тогда,
когда бактериологические методы оказываются несостоятельными (в
частности, в период реконвалесценции).
РФА менее чувствительна, чем РТНГА. Методом пользуются не
только при исследовании материала, полученного от больного, но и
продуктов — предполагаемых факторов передачи инфекции. В отли-
чие от РТНГА, МФА не дает возможности различать типовые и группо-
вые антигены иерсиний.
РКоА (реакция коагглютинации) также позволяет обнаруживать
О-антиген даже в составе иммунных комплексов в различных биологи-
ческих жидкостях человека с первого дня болезни. Особую ценность
представляет при рецидивах и затяжном течении. Метод высокочувст-
вителен и специфичен.
Биологический метод. Материалом, взятым у больного человека, за-
ражают морских свинок или белых мышей. Из крови и органов пав-
ших животных можно выделить культуру возбудителей. Исследуют
также мазки-отпечатки с органов.
В более поздние сроки используют серологические методы, основан-
ные на выявлении специфических антител в сыворотке крови больно-
го. Используют наиболее часто РА и РИГА с псевдотуберкулезными ан-
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
477
тигенами, а также РБЛ. Исследование проводят в динамике: при посту-
плении больного в стационар и на 3—4-й неделе (максимальные титры
антител). РНГА превосходит РА в чувствительности, позволяет опреде-
лять антитела уже с 3—4-го дня болезни, но нарастание титров антител
улавливает не так отчетливо, как РА. РНГА может давать ложнополо-
жительные результаты с сывороткой больных чумой.
РА — более проста в постановке, высокоспецифична, точнее отра-
жает динамику титров антител. Главный ее недостаток — необходи-
мость ставить реакции со всеми типами Y.pseudotubercuioris, так как
РА моноспецифична.
Диагностический титр РНГА и РА — 1:100 и 1:200 соответственно,
но оценивать их необходимо с учетом динамики нарастания титров ан-
тител.
РБЛ — высокочувствительна и специфична, позволяет обнаружи-
вать специфические антитела с 3-го дня болезни, максимальные титры
антител выявляются в конце 2-й недели. Ответ можно получить уже че-
рез 3—5 ч после начала исследования, поэтому РБЛ можно использо-
вать в качестве экспресс-метода.
Весьма перспективна ПЦР, отличающаяся высокой чувствительно-
стью и специфичностью.
Аллергологический метод. Используют диагностикум псевдотубер-
кулин для постановки внутрикожной пробы. Реакция считается поло-
жительной, если через 48 ч зона отека и гиперемии превышает 20 мм в
диаметре. Проба достаточно специфична, позволяет распознать псев-
дотуберкулез в диагностически сложных случаях, а также при атипич-
ной и стертой формах. Работа над улучшением качества диагностикума
продолжается.
Дополнительные методы диагностики. Полиморфизм клиничес-
ких проявлений, большой спектр дифференциальной диагностики оп-
ределяют в каждом конкретном случае объем и характер дополнитель-
ных методов исследования (ЭКГ, ректороманоскопия, пункция лимфа-
тических узлов, пункционная биопсия печени, УЗИ и т.д.).
Особого внимания заслуживают гистологические исследования пун-
ктатов, позволяющие обнаружить типичные для псевдотуберкулеза
некротические гранулемы.
Критерии диагноза. Диагностика псевдотуберкулеза сложна, обыч-
но диагноз ставят с опозданием. При обосновании клинического диаг-
ноза «псевдотуберкулез» следует учитывать следующие особенности
заболевания:
— характерный эпидемиологический анамнез, указывающий на
употребление в пищу плохо промытых, не обработанных овощей, фру-
ктов, особенно длительно хранившихся в складских помещениях;
— острое внезапное начало;
— полиморфизм клинических проявлений, иногда в самых необыч-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
478
ных сочетаниях (например, боль в горле и расстройство стула, желтуха
и менингеальный синдром, генерализованная лимфаденопатия и арт-
рит);
— скарлатиноподобная сыпь в сочетании с симптомами «перчаток»,
«носков», «капюшона»;
— лейкоцитоз с эозинофилией;
— нередко волнообразное течение, с обострениями и рецидивами.
Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя, его антигенов в
биологических жидкостях и выделениях больного, выявлением специ-
фических антител.
Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле-
ний при псевдотуберкулезе является причиной очень большого числа
диагностических ошибок.
Острое начало, интоксикацию, головную боль, кашель, насморк, ги-
перемию лица, инъекцию сосудов склер часто расценивают как грипп
(отличают грипп кратковременность течения, характерный трахеит,
отсутствие кишечных проявлений).
Лихорадка, интоксикация, увеличение печени, лимфаденопатия,
сыпь, боль в горле заставляют думать об инфекционном мононуклео-
зе (главное отличие — характерные изменения в гемограмме).
Длительное повышение температуры, боль в горле, кашель, конъюн-
ктивит, фарингит, увеличение печени наблюдают при аденовирусном
заболевании (отличия — преимущественно односторонний конъюнк-
тивит, отсутствие артрита, сыпи).
Катаральные явления, интоксикация, характерные высыпания быва-
ют при кори и краснухе. Но эти заболевания отличают сроки появле-
ния сыпи, ее локализация и характер (при кори — этапность), кратко-
временность течения, отсутствие гастроинтестинального синдрома.
Лихорадка, интоксикация, боль в горле, «пылающий зев», «малино-
вый язык», скарлатинозные высыпания типичны и для скарлатины.
Более того, у больных псевдотуберкулезом может быть даже отчетливо
заметен, как и у больных скарлатиной, бледный носогубный треуголь-
ник. Но скарлатина не дает рецидивов, гепатолиенальный и гастроин-
тестинальный синдромы отсутствуют.
Боль в горле, увеличение миндалин и подчелюстных лимфатических
узлов служат основанием для постановки диагноза «ангина», но при
истинной ангине (лакунарной, фолликулярной) видны характерные из-
менения на миндалинах, она не сопровождается гепатолиенальным
синдромом.
Острое начало, при котором первыми проявлениями болезни слу-
жат тошнота, рвота, диарея, наводит на мысль о ПТИ, а при наличии
слизи в кале — о шигеллезе. Но при этих заболеваниях отсутствуют
катаральный синдром, высыпания, лимфаденопатия, артриты.
Длительная лихорадка, интоксикация, увеличение печени и селезен-
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
479
ки, брадикардия, сыпь, вздутие живота, задержка стула наблюдаются и
при тифо-паратифозных заболеваниях, но при них нет генерализо-
ванной лимфаденопатии, артритов и артралгии, нарушения функции
печени, отличается по характеру сыпь.
Острое начало, интоксикация, выраженная мышечная боль, гемор-
рагии на коже, инъекция сосудов склер, гиперемия кожи, увеличение
печени и селезенки, нарушение функции почек типичны для иктеро-
геморрагического лептоспироза. Но лептоспироз сопровождается
ОПН, гемолизом, ДВС-синдромом, кишечные расстройства обычно
слабо выражены.
Лихорадка, интоксикация, нарушение функции почек, геморрагии
могут служить основанием для постановки диагноза ГЛПС, но для
ГЛПС ведущие синдромы с первых дней — ОПН и ДВС.
Начало с лихорадки, интоксикация, увеличение печени и селезенки,
желтуха, нарушение функции печени, брадикардия служат причиной
того, что псевдотуберкулез принимают за ВГА, но при ВГА лихорадка
кратковременная, сыпь не характерна, повышение активности АлАТ и
АсАТ значительное, в крови — лейкопения.
Острое начало, лихорадка, сильная головная боль, наличие менинге-
альных знаков позволяют заподозрить менингит любой этиологии, а в
сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже — думать о ме-
нингококковой инфекции. Но менингококковая инфекция протекает
очень бурно (особенно сепсис), часто с ИТШ и ДВС-синдромом, аллер-
гический компонент не выражен.
Боль в животе в зависимости от ее локализации, напряжение мышц
брюшного пресса в сочетании с лейкоцитозом требуют исключения
острой хирургической патологии — острого аппендицита, холеци-
стита, панкреатита, кишечной непроходимости. Как правило, это моно-
патология, она не сочетается с артритом, катаральным синдромом и
т.д., но может быть одним из проявлений псевдотуберкулеза.
Лихорадка, боль в пояснице, положительный симптом Пастернацко-
го, нарушение функции почек могут быть приняты за заболевания
мочевых органов (пиелонефрит, пиелоцистит и др.). Главное отли-
чие — выраженные изменения в моче с первых дней, отсутствие поли-
органной симптоматики.
Острое начало, боль в горле, артрит, глухость сердечных тонов —
основания для постановки диагноза «ревматизм», для которого не ха-
рактерны генерализованная лимфаденопатия, гастроинтестинальный
синдром, поражение крупных суставов, рано выявляющаяся патология
со стороны сердца.
Как и при сепсисе любой другой этиологии, при псевдотуберкулезе
наблюдаются ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, ин-
токсикация, мышечная и суставная боль, увеличение печени и селезен-
ки, могут выявляться отдельные органные поражения. Для сепсиса ха-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
480
рактерны лихорадка интермиттирующего или даже гектического типа,
потливость, отсутствие симптомов «перчаток», «носков», «капюшона».
Перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференци-
альную диагностику при псевдотуберкулезе, еще можно продолжать. В
каждом конкретном случае указать критерии различий невозможно,
потому что вариантов сочетания отдельных клинических симптомов
огромное количество. При проведении дифференциальной диагности-
ки врач должен пользоваться такими правилами:
— строго учитывать период болезни, так как цикличность инфекци-
онных болезней определяет очередность появления отдельных симпто-
мов, их выраженность, сочетание, динамику;
— помнить о том, что ни при одном из перечисленных заболеваний
не бывает такой богатой клинической симптоматики, такой полиорган-
ности поражений, как при псевдотуберкулезе, поэтому выявляемые в
начальный период типичные для этих заболеваний симптомы дополня-
ются новыми, им уже не свойственными;
— стараться реже прибегать к синдромальному диагнозу или обос-
новывать «нетипичные» симптомы наличием микст-патологии. Иначе у
больного псевдотуберкулезом может быть, например, диагностирован
одновременно ВГ, протекающий в сочетании со скарлатиной и менин-
гитом.
Существенная роль в расшифровке диагноза принадлежит грамот-
ной интерпретации лабораторных исследований (общеклинических,
специфических, биохимических).
Пожалуй, наибольшие сложности представляет дифференциальный
диагноз псевдотуберкулеза и иерсиниоза. Основные клинические раз-
личия — см. «Кишечный иерсиниоз». Но иногда только результаты ба-
ктериологического исследования позволяют верифицировать диагноз.
Лечение. Учитывая отсутствие существенной роли больного челове-
ка в эпидемическом процессе при псевдотуберкулезе, госпитализацию
больных осуществляют только по клиническим показаниям. Госпита-
лизации подлежат лица со среднетяжелым и тяжелым, затяжным и ре-
цидивирующим течением псевдотуберкулеза. Наблюдение за больным
с терминальным илеитом, псевдотуберкулезным мезаденитом возмож-
но и рационально в условиях хирургического стационара при участии
инфекциониста. Госпитализация больных генерализованной формой
псевдотуберкулеза в крайне тяжелом состоянии (менингоэнцефалит,
септицемия с развитием ИТШ) целесообразна в отделения общей или
инфекционной реанимации.
Лица декретированных групп подлежат госпитализации при любой
тяжести псевдотуберкулеза, как и при других кишечных инфекциях.
Выраженный полиморфизм клинических признаков при псевдоту-
беркулезе с частым вовлечением в процесс различных органов и сис-
тем, большое число рецидивов определяют индивидуализацию лечения
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
481
каждого больного псевдотуберкулезом с учетом патогенетических осо-
бенностей заболевания, характера и степени патологических измене-
ний в организме в каждом отдельном случае.
Строгий постельный режим назначают в лихорадочный период и
первые дни после нормализации температуры, что имеет большое зна-
чение для предупреждения поздних осложнений и рецидивов болезни.
Особенно важен покой в конце лихорадочного периода и в первые дни
после него, когда у больных прогрессирует гипотензия и может возни-
кнуть коллаптоидное состояние при раннем расширении постельного
режима.
Учитывая большую частоту поражения печени даже при отсутствии
выраженной желтухи, всем больным следует назначать максимально
щадящую диету (№5-а или №5). Диетический режим у таких больных
ничем принципиально не отличается от такового при вирусных гепати-
тах, лишь, учитывая меньшую тяжесть процесса в печени и продолжи-
тельность желтухи при псевдотуберкулезе, расширять диету можно ак-
тивнее. Однако следует учитывать возможность обострений и рециди-
вов, угроза развития которых определяет иногда необходимость более
длительного (иногда до нескольких месяцев) соблюдения диеты.
Этиотропная терапия. При септическом варианте генерализо-
ванной формы псевдотуберкулеза, особенно с признаками ИТШ, пре-
паратом выбора является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят
препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2—3
приема). Целесообразно назначать препарат в указанной дозе в тече-
ние 6—7 сут. Более длительное применение его нежелательно из-за уг-
нетающего действия на лейкопоэз и фагоцитоз. Затем еще 6—7 дней
следует продолжать лечение гентамицином или другими аминоглико-
зидами. Гентамицина сульфат назначают из расчета до 5 мг/кг массы в
сутки (суточную дозу равномерно делят на 3 внутривенных или внут-
римышечных введения). Могут применяться и другие аминогликозиды
(тобрамицин, сизомицин). Однако их применение нерационально (в
отличие от левомицетина) в случаях развития псевдотуберкулезного
менингоэнцефалита из-за низкой их концентрации в спинномозговой
жидкости, опасно при ИТШ из-за их бактерицидного действия.
Курс антибиотикотерапии в течение 12—14 дней наиболее рациона-
лен, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Более дли-
тельное лечение антибиотиками приводит к проявлению их нежела-
тельных эффектов (развитие дисбактериоза, торможение иммуногене-
за, процессов регенерации).
Не менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метацик-
лин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин). Последний можно при-
менять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5—6 дней при генерали-
зованной форме псевдотуберкулеза, если отсутствуют признаки выра-
женного поражения печени. Бактериостатический характер действия
16 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
482
позволяет применять доксициклин внутривенно при псевдотуберку-
лезной септицемии с явлениями ИТШ, а затем, через 6—7 дней, пере-
ходить на гентамицина сульфат (внутривенно или внутримышечно) че-
рез каждые 8 ч в течение еще 6—7 дней.
Существует мнение о большей эффективности комбинированной
антибиотикотерапии при тяжелом течении псевдотуберкулеза. При
непереносимости левомицетина рекомендуют сочетать гентамицин (по
80—120—160 мг 3 раза в сутки) с метациклином (0,3 г 2—3 раза в сут-
ки) или доксициклином (по 0,2—0,1 г 1 раз в сутки). Эффективно соче-
тание этих антибиотиков с невиграмоном, бисептолом (сульфатоном),
фуразолидоном в обычных дозах. Сочетанное лечение левомицетином
и фуразолидоном допустимо при гастроинтестинальной форме, пока
этиология заболевания еще не вполне ясна.
Можно сочетать также амино гликозиды и карбенициллин (взаим-
ное потенцирование действия) или аминогликозиды и бета-лактамные
антибиотики III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
и др.).
К цефалоспоринам I—II поколений возбудители обычно устойчивы,
поэтому применение их даже в комбинации с аминогликозидами нера-
ционально при любой форме псевдотуберкулеза.
Данные в отношении эффективности стрептомицина противоречи-
вы. Имеются сведения о том, что явления интоксикации ликвидируют-
ся достаточно быстро, но частота рецидивов выше, чем при лечении
левомицетином (наиболее предпочтителен при лечении больных).
Целесообразность антибактериальной терапии при гастроинте-
стинальной форме признается не всеми. Полагают, что и без приме-
нения антибиотиков наступает выздоровление. Однако существует
мнение о том, что и при локализованной форме назначение левомице-
тина, тетрациклина, фуразолидона, невиграмона или бисептола в обыч-
ных терапевтических дозах может уменьшить частоту рецидивов и ос-
ложнений. Курс лечения при этом также не менее 10—12 дней, после
5—6 дней лечения желательна замена антибактериального препарата.
Левомицетину и гентамицину отдают предпочтение, если у больного
псевдотуберкулез протекает с нарушением функции печени.
Местное применение 20% раствора димексида в виде аппликаций с
антибиотиком повышает эффективность лечения при псевдотуберку-
лезном артрите, синдроме Рейтера, сакроилеите.
К сожалению, при тяжелой генерализованной форме псевдотубер-
кулеза, как и кишечного иерсиниоза, от антибактериальной терапии
не приходится ожидать выраженного эффекта.
Патогенетическая терапия. При легком и среднетяжелом течении
в разгар заболевания для снятия токсикоза рекомендуют обильное пи-
тье (чай, фруктовые соки, щелочную минеральную воду). Возможно
применение энтеросорбентов, а частности «Энтеросгеля», по 30—50 мл
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
483
3 раза в день в течение 5—7 дней. При необходимости курс лечения
«Энтеросгелем» можно повторить. Несколько менее эффективно при-
менение с той же целью угольных энтеросорбентов типа СКН-2Н, ко-
торые назначают по 30 г 3 раза в сутки через 1,5—2 ч после еды в тече-
ние 7—10 дней.
Показаниями к внутривенному введению дезинтоксикационных
средств является тяжелое течение болезни с выраженным токсикозом,
рвотой. Для снятия аммиачной интоксикации рекомендуется включать
в комплекс лечения глутаминовую кислоту в сочетании с АТФ в сред-
нетерапевтических дозах.
Регидратационную терапию при псевдотуберкулезе, учитывая ред-
кость развивающегося выраженного обезвоживания, применяют гора-
здо реже, и объем ее обычно небольшой. Как и при других кишечных
инфекциях, предпочтение следует отдавать пероральной регидратации
глюкозо-солевыми растворами «Оралит», «Регидрон», «Перораль».
К внутривенному введению солевых растворов «Ацесоль», «Дисоль»,
«Хлосоль», «Лактосоль» при псевдотуберкулезе прибегают редко и в ос-
новном не для регидратации, а в комплексе дезинтоксикационных мер,
соблюдая необходимое соотношение вводимых коллоидных и солевых
растворов, для коррекции КОС и электролитного баланса.
Десенсибилизирующая терапия должна обязательно применяться в
комплексе патогенетических средств с учетом большой частоты разви-
тия аллергических и аутоиммунных процессов.
При назначении антигистаминных препаратов следует отдавать
предпочтение мало токсичным для печени препаратам (тавегил, диазо-
лин, фенкарол, супрастин) в обычных терапевтических дозах. Рацио-
нальна замена одного антигистаминного средства другим через 7—10
дней при необходимости длительного лечения.
Перспективно применение и других противоаллергических средств,
не обладающих антигистаминным свойством, например, задитена (ке-
тотифена) внутрь по 1—0,5 мг 2 раза в сутки во время еды для предуп-
реждения прогрессирования аллергических реакций.
Подобные антиаллергические препараты менее эффективны при
рецидивах псевдотуберкулеза и затяжном его течении, когда на перед-
ний план выходят аутоиммунные процессы. В таких случаях помимо
десенсибилизирующей терапии должны применяться противовоспали-
тельные средства.
Учитывая особенности действия токсинов (активация синтеза про-
стагландинов, лейкотриенов), наиболее рационально в качестве проти-
вовоспалительных средств применять их антагонисты. Выбор препара-
тов обусловливается вариантом течения псевдотуберкулеза (преобла-
дание артрита, гепатита или миокардита).
Из таких противовоспалительных средств наиболее эффективен ин-
дометацин (метиндол) в дозе 0,05 мг 2—3 раза в сутки после еды. Дли-
16*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
484
тельность курса зависит от формы и тяжести течения псевдотуберку-
леза (от 3—5 дней для купирования артралгий до 3—4 нед при лечении
миокардита, увеита, сакроилеита). Учитывая иммунодепрессивный эф-
фект препарата, лечение индометацином должно проводиться на фоне
антибактериальной терапии.
Противопоказаниями к назначению индометацина и других несте-
роидных противовоспалительных средств являются наличие язвенных
процессов в двенадцатиперстной и тонкой кишках, а также терминаль-
ный илеит. Показаниями к их назначению являются гастроэнтеритиче-
ская форма с симптомами дегидратации (не более трех-четырехднев-
ного курса), артрит, миокардит, синдром Рейтера, узловатая эритема,
сакроилеит, увеит.
При генерализованной форме заболевания также следует отдавать
предпочтение применению препаратов типа индометацина перед глю-
кокортикостероидами, учитывая важную роль активированного эндо-
токсинами иерсиний синтеза простагландинов, лейкотриенов в генезе
воспалительных реакций, интоксикации, микроциркуляторных нару-
шений и органных поражений.
Кроме индометацина, можно назначать мефенамовую кислоту по
0,5 г 3—4 раза в сутки после еды, вольтарен, ибупрофен (бруфен) в
обычных дозах.
При сочетании желтухи и артрита предпочтение следует отдавать
менее гепатотоксичным — ибупрофену и мефенамовой кислоте.
Индометацин, ортофен, ибупрофен, мефенамовая кислота оказыва-
ют и дезагрегационное действие, тем самым восстанавливая нарушен-
ную при тяжелой форме псевдотуберкулеза микроциркуляцию.
Глюкокортикостероиды, учитывая их выраженное угнетающее им-
муногенез действие, должны иметь в терапии псевдотуберкулеза стро-
го ограниченные показания. Они показаны лишь при развитии ИТШ,
отека и набухания головного мозга, выраженных аллергических и ау-
тоиммунных реакций, не купируемых другими средствами. Это препа-
раты ургентности. Назначать их с противовоспалительной и дезинток-
сикационной целью не следует.
В период реконвалесценции после перорального применения анти-
биотиков широкого спектра действия для устранения дисбактериоза
можно в зависимости от его характера использовать колибактерин, би-
фидумбактерин, бификол, лактобактерии (дозы определяют индивиду-
ально).
При симптомах ферментативной недостаточности с заместительной
целью назначают фестал или мезим-форте, оразу, панкреатин.
При метеоризме дают отвар ромашки аптечной, мяты перечной,
фенхеля, карболен или энтеросорбенты.
Сильный болевой синдром, сопровождающий псевдотуберкулезный
артрит, требует иногда дополнительного назначения анальгетиков
ПСЕВДОТУБЕРК УЛЕЗ
485
(реопирин, анальгин). Однако их применение противопоказано при бо-
ли в животе.
Учитывая выраженную аллергизацию организма и несмотря на по-
лиморфизм клинической картины и полисистемность поражений, во
избежание полипрагмазии следует назначать лишь самые необходи-
мые препараты, выделяя главное патогенетическое звено в каждом
конкретном случае, заменяя препараты, действующие узконаправлен-
но, на разносторонне действующие, позволяющие при небольшом ко-
личестве применяемых средств воздействовать на разные стороны па-
тологического процесса. Всегда следует помнить, что полипрагмазия
неблагоприятно влияет на течение и исход псевдотуберкулеза.
Особое место занимает хирургическая тактика в лечении больных
псевдотуберкулезом. При появлении перитонеальных или аппендику-
лярных симптомов требуется наблюдение хирурга, решающего вопрос
о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после
нее до окончательного выздоровления проводят соответствующую
этиотропную и патогенетическую терапию.
Порядок выписки из стационара. Порядок выписки реконвалесцен-
тов из стационара, сроки допуска к работе, учебе, в детский коллектив
аналогичны таковым при кишечном иерсиниозе и других острых ки-
шечных инфекциях.
Реконвалесцентов, не относящихся к декретированным категориям,
выписывают после клинического выздоровления (но не ранее
10—;12-го дня нормальной температуры из-за возможности рецидивов).
Обязательное бактериологическое исследование с учетом его длитель-
ности не требуется, вопрос решают индивидуально. Перед выпиской
желательно исследовать иммунологический статус, помня о возможно-
сти рецидивов.
Через 1—2 дня после окончания антибактериальной терапии прово-
дят бактериологическое исследование однократно лишь работникам
пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещаю-
щим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, санатории.
Учитывая длительные сроки бактериологических исследований, при
клиническом выздоровлении больных выписывают до получения из ла-
боратории результатов. Вопрос о сроках допуска к работе решают ин-
дивидуально.
Из-за возможности рецидивов, предполагаемой связи с аутоиммун-
ными заболеваниями целесообразно совместное наблюдение инфекци-
ониста, ревматолога, иммунолога за лицами, переболевшими псевдоту-
беркулезом с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением (осо-
бенно при поздно начатой антибактериальной терапии), при аутоим-
мунных проявлениях (стойкий артрит, вялотекущий миокардит, неф-
рит, сакроилеит, увеит). Так как рецидивы и аутоиммунные заболева-
ния могут возникнуть и у перенесших псевдотуберкулез с легким тече-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
486
нием, следует после выписки из стационара в течение ближайших ме-
сяцев за всеми реконвалесцентами обеспечить наблюдение участково-
го врача.
Профилактика. Общая профилактика при псевдотуберкулезе та же,
что и при других кишечных инфекциях, но ее проводят с учетом осо-
бенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза. Важное значение имеет
предупреждение инфицирования грызунами пищевых продуктов, улуч-
шение условий хранения овощей и фруктов в больших овощехранили-
щах. Необходимо соблюдение технологии приготовления овощных
блюд. Исключается употребление без термической обработки овощей и
фруктов, имеющих следы контакта с грызунами, а также немытых.
Для предупреждения вспышек заболевания следует ежемесячно
проводить бактериологический контроль продуктов, находящихся в
овощехранилищах.
В очагах инфекции следует кипятить молоко, особенно при длитель-
ном его хранении.
На объектах питания и водоснабжения обязательна регулярная де-
ратизация.
Раннее выявление и изоляция больных, наблюдение за контактны-
ми с ними лицами и бактериовыделителями, возможно, не имеют при
псевдотуберкулезе такого эпидемиологического значения, как при дру-
гих острых кишечных заболеваниях.
Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана,
но есть мнение о ее бесперспективности, что связано со значительным
количеством гетерогенных антигенов у иерсиний псевдотуберкулеза и
присутствием так называемых блокирующих изоантител у людей неко-
торых изогеногрупп — тяжелое течение инфекции у лиц 0(1) изоанти-
генного типа. Избирательный характер иммунитета лишь у части пере-
болевших делает создание вакцины малоцелесообразным.
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
487
Кишечный иерсиниоз
Кишечный иерсиниоз — зоонозная бактериальная инфек-
ция с фекально-оральным механизмом передачи, вызывае-
мая Y.enterocolitica. Характеризуется преимущественным
поражением кишечника с тенденцией к генерализации про-
цесса с поражением различных органов и систем, полимор-
физмом клинических симптомов, склонностью к затяжно-
му и хроническому течению (лат. — yersiniosis, англ. —
Y.enterocolitica infection).
Свое название — «кишечный иерсиниоз» — болезнь получила по
названию возбудителя — Yersinia enterocolitica.
Нечеткость существующей терминологии, с одной стороны, проявля-
ется и в этом названии болезни: далеко не все клинические формы ее
сопровождаются гастроинтестинальными проявлениями, поэтому тер-
мин «кишечный иерсиниоз» видится не всегда логичным. С другой сто-
роны, пользоваться привычным и широко распространенным термином
«иерсиниоз» не совсем правильно с учетом того, что он подразумевает
более широкое, родовое название определенной группы болезней. Мы
предпочитаем пользоваться термином «кишечный иерсиниоз», посколь-
ку путь заражения, несмотря на различия в клинических проявлениях,
одинаков, всегда имеется энтеральная фаза заболевания.
Классификация. Классификация кишечного иерсиниоза, как и
псевдотуберкулеза, не упорядочена.
Экспертами ВОЗ (1981 г.) предложена следующая классификация
манифестных форм кишечного иерсиниоза:
1. Мезентериальный аденит.
2. Энтерит.
3. Септицемия.
4. Полиартрит.
5. Узловатая эритема.
6. Синдром Рейтера.
7. Экстрамезентериальные формы:
— острый менингит,
— пневмония, плеврит,
— гнойный артрит и остеомиелит,
— абсцессы печени, селезенки.
Но уже сама эта классификация отражает существующие в ней про-
тиворечия: септицемия — также экстрамезентериальная форма, син-
дром Рейтера может возникнуть при любой из перечисленных форм,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
488
кишечные проявления наблюдаются в начальный период заболевания
практически всегда. В нашей стране наибольшее распространение по-
лучила классификация кишечного иерсиниоза, предложенная в 1989 г.
Н.Д.Ющуком и соавторами (табл. 22).
Таблица 22. Классификация кишечного иерсиниоза (Н.Д.Ющук и
соавт., 1989)
Клиническая форма Вариант течения Тяжесть течения Особенности течения
Г астроинтести- нальная Г астроэнтерит Энтероколит Г астроэнтероколит Мезентериальный лимфаденит Терминальный илеит Острый аппендицит Легкое, среднетяже- лое, тяжелое Стертое, субкли- ническое Острое (до 3 мес) Затяжное (до 6 мес) Хроническое (более 6 мес)
Г енерализован- ная Смешанный Септический Септикопиемический То же То же
Вторично- очаговая Артрит Узловатая эритема Синдром Рейтера Пневмония Гепатит Миокардит Менингит То же То же
Как видим, классификация Н.Д.Ющука отличается от классифика-
ции ВОЗ большей детализацией и более четкой связью с характером
процесса (локализованный, генерализованный).
Артрит, узловатая эритема, синдром Рейтера могут быть проявлени-
ем ГЗТ, а не реакцией на местное внедрение возбудителя. Тяжесть те-
чения при кишечном иерсиниозе определяют не только выраженность
интоксикационного синдрома, но и степень дегидратации.
Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза не-
обходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, вариант,
тяжесть течения, характер осложнений. Например:
1. Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, эн-
тероколитический вариант, течение среднетяжелое.
2. Затяжной рецидивирующий кишечный иерсиниоз, вторично-оча-
говая форма (полиартрит), течение среднетяжелое.
3. Затяжной генерализованный кишечный иерсиниоз, септикопие-
мический вариант, иерсиниозный менингоэнцефалит, тяжелое тече-
ние. Осложнение: отек мозга.
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
489
Патогенез. В патогенезе псевдотуберкулеза и кишечного иерсинио-
за очень много общего. Совпадают механизм и пути внедрения возбу-
дителя в организм, характер местной реакции в лимфатических узлах,
механизм генерализации и образования вторичных метастатических
очагов, характер иммунологических реакций.
Однако имеется ряд отличий, основные из них следующие.
1. Y.enterocolitica обладает энтеротоксином, механизм действия ко-
торого сходен с таковым энтеротоксина других грамотрицательных ба-
ктерий, в частности E.coli. Он вызывает активацию аденилатциклазы
энтероцитов с последующим повышением проницаемости их мембран
для воды и электролитов. Следствием этого является диарея, нередко
значительная, которая может привести к тяжелой гиповолемии. Веро-
ятно, повышением активности аденилатциклазы в эпителии дыхатель-
ных путей объясняется и частое развитие экссудативного фарингита,
не свойственного псевдотуберкулезу. Как полагают, существенная
роль в развитии диарейного синдрома принадлежит простагландинам,
динамика и соотношение которых различны при различных кишечных
инфекциях. При кишечном иерсиниозе во все периоды болезни повы-
шен уровень простагландина Е, связанного с аллергическими реакция-
ми, это подтверждает и роль аллергии в патогенезе болезни.
2. Генерализованная форма развивается при заражении иерсиния-
ми серовара 03, несущими плазмиды вирулентности. При отсутствии у
возбудителей этих плазмид генерализация не наступает, процесс огра-
ничивается незначительно выраженными местными изменениями.
При заражении иерсиниями серовара 09 чаще возникают локализо-
ванные формы, генерализация наступает редко и преимущественно у
лиц с отягощенным анамнезом.
3. Если при псевдотуберкулезе возможность формирования хрони-
ческой формы признается не всеми, то при кишечном иерсиниозе хро-
ническое течение считается доказанным. При остром течении с 3—4-й
недели уменьшается частота обнаружения О-антигена, который полно-
стью исчезает на 10—12-й неделе. При затяжном и хроническом тече-
нии длительно (на протяжении многих месяцев) можно обнаруживать
в крови и биологических жидкостях не только О-антиген, но и возбу-
дителя, сохраняется высокий уровень антител (классов IgG и IgM), спе-
цифических ПК.
Частое развитие аутоиммунных реакций, как и при псевдотуберку-
лезе, обусловлено повреждением различных органов и тканей возбуди-
телями и фиксированными ПК, в результате чего обнаруживаются
«скрытые» тканевые антигены. Циркуляция их в крови сопровождает-
ся появлением специфических противоорганных антител.
Схематично фазы патогенеза кишечного иерсиниоза можно пред-
ставить следующим образом:
I фаза — заражение (внедрение возбудителя в организм);
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
490
II — проникновение иерсиний в кишечник, размножение и накопле-
ние их;
III — местная воспалительная реакция (терминальный илеит, аппен-
дицит); действие энтеротоксина (диарея);
IV — проникновение иерсиний за пределы кишечника в регионар-
ные лимфатические узлы с развитием мезентериального лимфаденита
(мезаденита);
V — при несостоятельности местных факторов защиты и высокой
вирулентности возбудителя наступает генерализация процесса — бак-
териемия (проявляется она общетоксическим синдромом);
VI — паренхиматозная диффузия (незавершенный фагоцитоз и тор-
можение миграции активных лейкоцитов в зону воспаления способст-
вуют формированию метастатических очагов, где происходит размно-
жение и накопление возбудителя); клинически это проявляется увели-
чением печени и селезенки, признаками поражения тех органов, в ко-
торых формируются очаги воспаления;
VII — повторная генерализация из сформировавшихся очагов вос-
паления ведет к формированию новых очагов воспаления (вторично-
очаговые формы), что проявляется рецидивами и обострениями с реак-
цией соответствующих (пораженных) органов и систем; уже на этом
этапе отчетливым становится аллергический, аутоиммунный компо-
ненты;
VIII — иммунологическая перестройка на фоне циркуляции возбу-
дителя в организме:
а) освобождение от инфекции наступает в результате повышения
фагоцитарной активности лейкоцитов, появления специфических ан-
тител против бактериальной клетки и ее компонентов (антигенов) с по-
следующим образованием и выведением ЦИК, стимуляции ГЗТ в месте
внедрения иерсиний;
б) наряду с этим возникают дополнительные повреждающие факто-
ры: аутоантитела, повреждение сенсибилизированных тканей Т-лим-
фоцитами (ГЗТ), действие фиксированных ИК. Все это сопровождает-
ся развитием аллергических реакций в коже, синовиальных оболочках,
различных органах. Частота развития этих реакций при кишечном
иерсиниозе больше, чем при псевдотуберкулезе.
Таким образом, идущие, как видим, по одному типу фазы инфекци-
онного процесса при обоих заболеваниях протекают с некоторыми ка-
чественными различиями, связанными с особенностями возбудителей.
Клиника. Клинические проявления при кишечном иерсиниозе и
псевдотуберкулезе сходны настолько, что во многих случаях лишь бак-
териологическое исследование позволяет уточнить этиологию заболе-
вания. Тем не менее, можно выявить и некоторые различия, имеющие
иногда немаловажное дифференциально-диагностическое значение.
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
491
1. Инкубационный период при иерсиниозе короче (от нескольких ча-
сов до 4—5 дней), чаще, чем при псевдотуберкулезе, бывает продром.
2. Энтерит или гастроэнтерит — один из наиболее постоянных син-
дромов, он наблюдается у большинства больных. Рвота, диарея часто
бывают первыми симптомами болезни. Стул очень частый, до 15 раз в
сутки и более. Выраженный диарейный синдром может сопровождать-
ся значительной дегидратацией, приводящей даже к гиповолемическо-
му шоку. В стуле обнаруживают иногда не только слизь, но и кровь.
3. При иерсиниозе часто наблюдают тахикардию, особенно в случа-
ях, протекающих с выраженной дегидратацией.
4. Довольно часто, уже в 1—2-ю неделю болезни, возникают призна-
ки поражения почек. ОПН может быть не только следствием пораже-
ния почек ПК, но и выраженной гиповолемии.
5. Значительно реже, чем при псевдотуберкулезе, в процесс вовле-
кается слизистая оболочка ротоглотки. «Пылающий зев» не характе-
рен, хотя энантема и даже эрозии на мягком нёбе могут быть. Более
типичным является экссудативный фарингит, а не тонзиллит. Язык
обычно сухой, покрыт бурым налетом; «малиновый язык» не характе-
рен.
6. Гиперемия кожи бывает значительно реже, чем бледность. Веро-
ятно, это обусловлено более выраженным диарейным синдромом с по-
терей жидкости и компенсаторным спазмом сосудов кожи.
7. Высыпания появляются реже, чем при псевдотуберкулезе, они
бывают самыми различными — мелкоточечные, розеолоподобные, пят-
нистые, пустулезные, геморрагические, возникают они в различные
сроки. Редко сыпь напоминает скарлатинозную, особенно если появля-
ется на бледном фоне.
8. Четче очерчена органная симптоматика, что и отражает класси-
фикация.
Все остальные признаки, перечисленные в разделе «Псевдотуберку-
лез», характерны и для кишечного иерсиниоза.
Выделение отдельных клинических форм, перечисленных в класси-
фикации, весьма условно, тем более, что заболевание, начинаясь как
иерсиниозный энтерит, может переходить в септикопиемическую
форму с развитием вторичноочаговой формы (например, иерсиниоз-
ный гепатит). Поэтому очень важно детально собрать анамнез: обычно
вторичноочаговые формы проявляются в конце 2—3-й недели и даже
позже. Однако гастроинтестинальные симптомы бывают столь незна-
чительны, что больные иногда не фиксируют на них свое внимание,
поэтому создается впечатление о первичном поражении печени, серд-
ца, почек и других органов. Иногда признаки гастроинтестинальной
фазы действительно отсутствуют, заболевание может начинаться ост-
ро, внезапно, как острый сепсис, или с органных или полисистемных
проявлений.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
492
Клинические проявления таких гастроинтестинальных вариан-
тов течения, как мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит,
весьма сходны с симптомами псевдотуберкулеза. Иногда эти варианты
объединяют в отдельную «абдоминальную» форму заболевания. Гаст-
роэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит протекают более бурно,
чем при псевдотуберкулезе, они могут быть единственными проявле-
ниями кишечного иерсиниоза, напоминать сальмонеллез, эшерихиоз,
шигеллез, иногда сопровождаясь значительным обезвоживанием. Но
иногда диспепсические явления сочетаются с различной степени выра-
женности катаральным, общетоксическим (иногда более значитель-
ным, чем диспепсический), дизурическим синдромами и артралгией.
Экзантема при гастроинтестинальной форме наблюдается редко, мо-
жет носить перемежающийся характер.
При генерализованной форме наиболее отчетливо проявляются по-
лиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений.
Для этой формы характерны острое начало, сочетание общетоксичес-
кого, диспепсического и катарального синдромов с первых дней забо-
левания, у большинства больных в разные сроки болезни появляется
сыпь самого различного характера и локализации. Артралгия, а позже
и полиартрит или моноартрит сочетаются с генерализованной лимфа-
денопатией, увеличением печени, изменениями сердечно-сосудистой
системы, вегетативными расстройствами (потливость, парестезии, го-
ловокружение, похолодание конечностей), дизурическими явлениями.
Длительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев.
Чем длительнее протекает заболевание, тем красочнее клиническая
картина, отчетливее органные поражения. Сроки появления отдельных
симптомов, очередность вовлечения в процесс различных органов зна-
чительно варьируют.
Септический и септикопиемический варианты протекают тяже-
ло, давая высокую летальность, тем более, уто они, как правило, разви-
ваются у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровожда-
ющимися иммунодепрессией. Характерны бурное начало, гектическая
лихорадка, профузный пот, генерализованная лимфаденопатия, гепа-
тоспленомегалия, нередко желтуха. На этом фоне выявляют пневмо-
нию, миокардит, менингит, нефрит, артрит. Сыпь носит чаще геморра-
гический характер. Часто в начальный период наблюдается диспепси-
ческий синдром, впоследствии — сильная боль в животе, наводящая на
мысль об остром хирургическом заболевании. Септическая форма про-
текает длительно (иногда в течение многих месяцев), с обострениями и
рецидивами, плохо поддается антибактериальной терапии.
При псевдотуберкулезе такая форма развивается значительно реже,
чем при кишечном иерсиниозе.
Течение вторичноочаговой формы напоминает таковое при псев-
дотуберкулезе. Возникает она на фоне или после гастроинтестиналь-
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
493
ной или генерализованной форм (конец 2-й — 3-я неделя болезни и
позже). Эту причинно-следственную связь установить удается не все-
гда, но при сборе анамнеза следует особое внимание обращать на воз-
можный предшествовавший диспепсический синдром. В патогенезе
вторичноочаговой формы существенная роль принадлежит аллергиче-
скому компоненту, что объясняет ее длительность, почти закономер-
ное сочетание с кожными высыпаниями.
Частота возникновения отдельных клинических форм различается в
отдельных возрастных группах:
— в возрасте от 1 года до 10 лет заболевание протекает преимущест-
венно по типу гастроэнтероколита;
— от 10 до 19 лет — чаще встречается аппендикулярная форма, при
этом одновременно с признаками острого аппендицита бывает высо-
кая температура с первых дней болезни, нередко — диарея, иногда
сыпь, артралгия, катаральные явления;
— от 20 до 29 лет — преобладает терминальный илеит, при котором
боль в животе, вздутие кишечника, признаки раздражения брюшины
сочетаются с артралгией, катаральным синдромом, сыпью; начинается
заболевание часто с диареи;
— от 30 до 49 лет — характерен моно- или полиартрит, возникаю-
щий через 2—3 нед после кратковременной незначительной диареи
(появляется припухлость суставов, гиперемия, нередко высыпания в
области суставов); часто одновременно возникают генерализованная
лимфаденопатия, высыпания на других участках, поражение сердца
(миокардит, протекающий доброкачественно);
— в возрасте 50 лет и старше нередко выявляют узловатую эритему
преимущественно у женщин.
Осложнения, исходы заболевания такие же, как при псевдотуберку-
лезе. Течение в большинстве случаев доброкачественное. Исключение
составляет септическая форма, дающая высокую летальность.
Методы диагностики кишечного иерсиниоза аналогичны таковым
при псевдотуберкулезе, за исключением аллергологического метода.
Но если возбудители псевдотуберкулеза дают перекрестные ложно-
положительные результаты с возбудителем чумы, то и при кишечном
иерсиниозе наличие общих антигенов с сальмонеллами, шигеллами,
кишечной палочкой дает большой процент перекрестных реакций с
этими возбудителями.
Поскольку характер патологического процесса зависит от наличия
плазмид вирулентности, обнаружение в выделениях больного иерси-
ний без определения у них этих плазмид не может считаться абсолют-
ным доказательством иерсиниозной природы заболевания, так как воз-
можно нахождение иерсиний в кишечнике абсолютно здоровых лю-
дей.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
494
Эозинофилия при иерсиниозе наблюдается главным образом в пе-
риод вторичноочаговых поражений.
Критерии диагноза. В пользу иерсиниозной природы заболевания
свидетельствуют следующие признаки:
— эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и
фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным,
имеющим клинические проявления иерсиниоза);
— сезонность (осенне-зимний период);
— • острое начало, в большинстве случаев с гастроинтестинальных
проявлений;
— сочетание респираторного и диспепсического синдромов с кож-
ными проявлениями уже в первые дни болезни;
— полиорганность поражений (наиболее отчетливая при длительном
течении заболевания);
— наклонность к затяжному и хроническому течению.
Подтверждают диагноз обнаружением иерсиний, особенно имею-
щих плазмиды вирулентности в исследуемом материале. Серологичес-
кие исследования следует проводить в динамике (3—4 раза), особенно
информативны результаты, полученные на 3-й неделе заболевания и
позже.
Дифференциальный диагноз. Наиболее сложен дифференциальный
диагноз между псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом. По-
жалуй, нет ни одного симптома, который встречался бы только при од-
ном из этих заболеваний и не наблюдался при другом. Безусловно, час-
тота выявления отдельных симптомов различна при кишечном иерси-
ниозе и псевдотуберкулезе, но в каждом конкретном случае ориенти-
роваться на «больше-меньше», «чаще-реже» не приходится. Пожалуй,
наибольшую ценность при постановке предварительного диагноза име-
ют эпидемиологический анамнез и почти закономерное развитие диа-
рейного синдрома в первые дни болезни при иерсиниозе, скарлатино-
подобное течение без диареи — при псевдотуберкулезе.
Дифференциальную диагностику кишечного иерсиниоза проводят с
теми же заболеваниями, что и при псевдотуберкулезе. Наиболее важно
учитывать при этом период болезни, выявление наиболее характерных
для каждого заболевания симптомов.
Лечение. С учетом небольшой роли больных кишечным иерсинио-
зом в эпидемиологическом процессе их госпитализуют по клиничес-
ким показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные с
тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением кишечного иерси-
ниоза. Наблюдение за больными с абдоминальной формой кишечного
иерсиниоза, особенно с ее аппендикулярным вариантом, рационально
проводить в условиях хирургического стационара. Больных с генерали-
зованной формой, осложненной ИТШ, и больных с гастроинтестиналь-
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
495
ной формой, осложненной гиповолемическим шоком, нужно госпита-
лизировать в отделения инфекционной реанимации.
Постельный режим назначают в лихорадочный период и в первые
дни после нормализации температуры, что имеет значение для предуп-
реждения рецидивов и поздних осложнений.
Учитывая большую частоту гастроэнтерита, энтероколита у больных
кишечным иерсиниозом, им обычно назначают диету №13. При резко
выраженном гастроэнтерите после промывания желудка и кишечника
назначают «голодную» водно-солевую паузу на 12—24 ч с последую-
щим назначением диеты №4. С учетом возможных обострений и реци-
дивов щадящая диета должна соблюдаться не менее чем 3—4 нед после
стихания явлений энтероколита, мезаденита, терминального илеита.
В случаях, протекающих с явлениями иерсиниозного гепатита, при-
меняют диету №5-а с переходом на №5.
Этиотропная терапия. При генерализованной форме кишечного
иерсиниоза эффективным считается лечение гентамицином в суточ-
ной дозе 5 мг/кг массы тела с обязательным введением препарата вну-
тривенно при септикопиемическом и септическом вариантах. Продол-
жительность курса лечения — не менее 10 дней, даже при условии бы-
строй (на 2-е—3-и сутки лечения) нормализации температуры. В экви-
валентных дозах можно назначать другие аминогликозиды (брулами-
цин, тобрамицин). Левомицетин применяют в суточной дозе 50 мг/кг
массы тела в 3—4 приема. По некоторым данным, лечение левомицети-
ном менее эффективно, чем аминогликозидами или даже полусинтети-
ческими тетрациклинами. Однако при ИТШ, иерсиниозном менинго-
энцефалите он пока считается препаратом выбора, длительность курса
лечения левомицетином должна составлять не менее 10 дней. Можно
применять и доксициклин (вибрамицин) в дозе не менее 2,5 мг/кг мас-
сы тела в 1-е сутки лечения с последующим переходом на суточную до-
зу 1,25 мг/кг массы тела в два приема. Курс лечения — 7—10 дней. Па-
рентеральное введение доксициклина не имеет преимущества перед
его приемом внутрь в случаях, протекающих без неукротимой рвоты.
При шоке препарат должен назначаться внутривенно.
Могут применяться и цефалоспориновые антибиотики 3-го и 4-го
поколений, однако отсутствует единое мнение об оптимальных суточ-
ных дозах и длительности курсов лечения. Имеются сведения о высо-
кой эффективности абактала, возможно применение и других хиноло-
нов и оксихинолонов (норфлоксацина, офлоксацина и др.), а также би-
септола (бактрим, ориприм, сульфатон). Не следует применять «чис-
тые» сульфаниламиды без сочетания их с триметопримом, а также ам-
пициллин (в отличие от псевдотуберкулеза), карбенициллин, амокси-
циллин, цефалоспорины 1-го — 2-го поколений.
Существуют данные о большей эффективности комбинированной
антибиотикотерапии при генерализованной форме. При отсутствии
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
496
ИТШ рекомендуют сочетать гентамицин (в суточной дозе до 0,5 г внут-
ривенно или внутримышечно) с доксициклином (в суточной дозе 0,2 г).
Можно сочетать каждый из указанных антибиотиков с неграмом (не-
виграмоном), таревидом и другими оксихинолонами, бисептолом, нит-
рофуранами в обычных терапевтических дозах. Возможны сочетания
аминогликозидов (гентамицин, бруламицин, сизомицин) в обычных до-
зах и цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цеф-
триаксон и др.).
Все больше сторонников находит мнение о нерациональности анти-
бактериальной терапии при легком течении гастроинтестинальной
формы, экссудативном фарингите.
При различных вариантах абдоминальной формы (мезаденит, ап-
пендицит, терминальный илеит) показана антибактериальная тера-
пия — левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки) или тетрациклин (0,3 г 4 раза
в сутки), особенно при подозрении на аппендицит. Она должна прово-
диться еще не менее 7 дней после оперативного вмешательства, если
таковое производилось, учитывая частоту обострений, рецидивов, ос-
ложнений, но в общей сложности до 12 дней. Антибактериальная тера-
пия показана при вторичноочаговых формах. Обычно назначают те же
антибиотики, что и при генерализованной форме.
При полиартрите, сакроилеите рекомендуют местное применение в
виде компрессов повязок с 20% раствором димексида, антибиотиков,
которые больной получает внутрь или парентерально. Применение ди-
мексида в сочетании с левомицетином, доксициклином, цефалоспори-
нами 3-го поколения может увеличить эффективность лечения абсцес-
сов, вызванных кишечными иерсиниями.
Патогенетическая терапия. В отличие от псевдотуберкулеза при га-
строинтестинальной форме кишечного иерсиниоза может наблюдаться
выраженная дегидратация вплоть до развития гиповолемического шо-
ка. Патогенетическое лечение в таких случаях приобретает решающее
значение и заключается в немедленном восполнении потерь воды и
электролитов. Как при холере и ПТИ, при отсутствии неукротимой
рвоты и явлений гиповолемического шока предпочтение отдают перо-
ральному приему глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон) в ко-
личествах, соответствующих степени дегидратации. При развитии ги-
поволемического шока, неукротимой рвоте производят внутривенную
регидратацию солевыми растворами «Лактасоль», «Ацесоль» и други-
ми. Следует подчеркнуть, что в отличие от псевдотуберкулеза регидра-
тационная терапия при кишечном иерсиниозе применяется гораздо
чаще.
Порядок выписки из стационара реконвалесцентов, допуска их на
работу, учебу, в детский коллектив такой же, как и при псевдотуберку-
лезе. По тем же показаниям проводят диспансеризацию.
Профилактика. Общая профилактика кишечного иерсиниоза отли-
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
497
чается от профилактики псевдотуберкулеза, так как в ряде случаев
больной кишечным иерсиниозом может быть источником инфекции
для окружающих. Особую осторожность следует соблюдать детям при
общении с такими больными, а также лицам с врожденными и приоб-
ретенными иммунодефицитами. Необходимо помнить, что больных ки-
шечным иерсиниозом можно обнаружить среди лиц, находящихся на
лечении по поводу вирусного гепатита, сепсиса, а также в ревматоло-
гических и хирургических отделениях.
Источником инфекции при кишечном иерсиниозе могут быть сель-
скохозяйственные животные, больные или бактериовыделители, а так-
же домашние животные (кошки, собаки). В выявлении патологии у них
важная роль принадлежит ветеринарной службе.
Обязательным компонентом профилактики является уничтожение
грызунов.
Специфическая профилактика не разработана.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
498
Кампилобактериоз
Кампилобактериоз —• зоонозное инфекционное заболе-
вание, вызываемое возбудителями рода Campylobacter,
характеризующееся преимущественным поражением
кишечника (по дизентериеподобному или холероподоб-
ному варианту), а также способностью вызывать гене-
рализованные формы (септическую и септикопиемичес-
кую) (лат. — campylobacteriosis; англ. — Campylobacter
infection).
Краткие исторические сведения. Возбудитель абортов домашних
животных, выделенный впервые из плаценты абортировавших овец в
1909 г., получил сначала название «Vibrio fetus» (fetus — аборт). Однако
дальнейшие исследования показали его существенные отличия от дру-
гих представителей рода Vibrio, что послужило основанием для вы-
деления их в отдельный новый род Campylobacter. Долгое время пред-
ставители этого рода считались патогенными лишь для животных, но
связь их с патологией человека была доказана работами R.Vinzent
(1947), выделившего из крови беременной женщины микроорганизм,
получивший впоследствии название Campylobacter fetus. В 1972 г. уда-
лось выделить аналогичный возбудитель из фекалий больных диареей.
В настоящее время проводится активное изучение заболеваний, вы-
званных возбудителями рода Campylobacter.
Актуальность. Острые кишечные инфекции остаются одной из ак-
туальнейших проблем здравоохранения всех стран. Численность мик-
роорганизмов, способных вызывать диарею у человека, с каждым го-
дом растет. Кампилобактерии принадлежат к числу «новых» возбуди-
телей диарейных заболеваний и привлекают к себе особое внимание
клиницистов, что связано с такими особенностями этой инфекции:
— широкое повсеместное распространение;
— к возбудителям рода Campylobacter чувствительны теплокровные
животные, в том числе птицы, а также человек;
— как оказалось, во многих регионах, даже в развитых странах, эти
возбудители являются причиной диареи даже чаще, чем сальмонеллы и
шигеллы;
— создание крупных животноводческих комплексов повышает ве-
роятность распространения инфекции среди животных и заражения
людей;
— число представителей рода Campylobacter постоянно пополняет-
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
499
ся, причем патогенез, клинические проявления и исходы вызываемых
ими заболеваний могут весьма существенно различаться;
— кампилобактерии являются одной из основных причин развития
«диареи путешественников»;
— многие вопросы патогенеза кампилобактериозов и систематики
возбудителей остаются еще нерешенными.
Этиология. В настоящее время род Campylobacter насчитывает 13
видов, но наибольшая роль в патологии человека принадлежит
Campylobacter jejuni, Campylobacter coli и Campylobacter fetus.
По своим свойствам C.jejuni и С.coli очень сходны, С.fetus имеет не-
которые отличия, проявляющиеся в отношении к температуре, чувст-
вительности к антибактериальным препаратам, биохимической актив-
ности.
Кампилобактерии — грамотрицательные палочки изогнутой или
спиралевидной формы, ширина их 0,2—0,5 мкм, длина — 0,5—0,8 мкм.
Подвижны благодаря наличию двух биполярно расположенных жгути-
ков. Характерные движения кампилобактерий (стремительные штопо-
рообразные) являются одним из отличительных признаков, позволяю-
щих идентифицировать их уже при микроскопии. Спор и капсул не
образуют. Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями.
Оптимальные условия роста для всего рода кампилобактерий — pH
4,8—7,8, температура +37 °C, но C.jejuni хорошо растут и при темпера-
туре + 42 °C, которая непригодна для роста других кампилобактерий.
Все представители этого рода — микроаэрофилы, требующие для сво-
его роста специального газового состава с пониженным содержанием
кислорода (оптимальный состав — 5% кислорода, 10% углекислого газа,
85% азота). Для выращивания микроорганизмов этим газовым соста-
вом заполняют пластиковые мешки, куда помещают питательные сре-
ды (мясные, печеночные, кровяные с добавлением к ним антибиоти-
ков, угнетающих рост других микроорганизмов, но не оказывающих
действия на кампилобактерии, — триметоприм, бацитрацин, новобио-
цин). Для выделения культуры микроорганизмов необходимо около 4
дней. C.jejuni чувствительны к налидиксовой кислоте, С.fetus к ней ре-
зистентны.
Кампилобактерии длительно, в течение нескольких недель, сохраня-
ются при температуре +4 °C, но быстро погибают при температуре
выше 45 °C, низких и высоких pH, при высушивании и действии пря-
мых солнечных лучей.
В молоке при температуре +25 °C кампилобактерии выживают 3—4
дня, + 4 °C — до 3 нед. Могут долго сохраняться в речной и даже водо-
проводной воде. Стандартные дезинфицирующие растворы в обычных
концентрациях быстро уничтожают их.
Кампилобактерии имеют сложную антигенную структуру. Иммуно-
генное действие оказывают липополисахарид, белки наружной мемб-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
500
раны и жгутиков. Многообразием антигенов объясняется наличие
большого количества серологических групп (так, у С.jejuni их по О-ан-
тигену более 60, по Н-антигену более 50). Различные сочетания термо-
лабильных и термостабильных антигенов определяют штамм. Термола-
бильные и термостабильные антигены выявляют в РНГА и РА соответ-
ственно.
Кампилобактерии обладают способностью к адгезии, связанной с
наличием жгутиков и адгезинов на поверхности клетки, благодаря че-
му они легко проникают в эпителиальный слой. Они способны к внут-
риклеточному размножению.
Токсические субстанции кампилобактерий изучаются. Наиболее изу-
чены энтеротоксин и цитотоксин. Как оказалось, кампилобактерии, вы-
деленные от бактерионосителей, токсинов не содержали. Энтеротоксин,
имеющий некоторое антигенное сходство с холерным токсином и тер-
молабильным токсином E.coli, продуцируют штаммы, вызывающие у че-
ловека секреторную диарею. Он быстро разрушается в кислой и щелоч-
ной среде. Цитотоксины обнаруживают у штаммов, выделенных от
больных с дизентериеподобным синдромом. Некоторые штаммы проду-
цируют фактор проницаемости, повышающий проницаемость сосудов.
Эпидемиология. Кампилобактериоз — зооноз. Основной источник
инфекции — сельскохозяйственные и дикие животные, птицы, в мень-
шей степени — домашние животные. В кишечнике зараженных жи-
вотных кампилобактерии могут обнаруживаться как комменсалы.
C.jejuni, C.coli чаще изолируют от свиней, С.fetus — от коз и овец. Тя-
жело заболевание протекает у цыплят: у недельных оно сопровождает-
ся бактериемией, диссеминацией во внутренние органы, у более стар-
ших — диареей. Источником инфекции может стать больной человек
(1 г фекалий больного содержит 1О10 возбудителей), а также бактерио-
носитель. Они имеют меньшее значение в распространении инфекции,
однако еще остается малоизученным вопрос, как долго возбудитель
может оставаться в организме человека.
Место и значение больных и носителей в эпидемическом процессе,
частота инфицирования населения кампилобактериями неодинаковы в
развитых и развивающихся странах, основные эпидемиологические
различия кампилобактериоза в этих регионах представлены в табл. 23.
До настоящего времени еще нет ответа на вопрос, являются ли кли-
нические различия у больных кампилобактериозом, проживающих в
развитых и развивающихся странах, следствием инфицирования раз-
личающимися по свойствам штаммами кампилобактерий или обуслов-
лены широким распространением кампилобактерий в развивающихся
странах и высоким уровнем там коллективного иммунитета. Не исклю-
чено, что роль играют и другие, в том числе и генетические, факторы.
Кампилобактериоз — типичная кишечная инфекция с фекаль-
но-оральным механизмом передачи, поэтому социальными условиями
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
501
Таблица 23. Некоторые особенности кампилобактериоза в развитых
и развивающихся странах
Признаки Развитые страны Развивающиеся страны
Частота носительства кампилобактерий Встречается редко Высокая степень инфи- цированности
Частота возникнове- ния бессимптомных и стертых форм Не более 1 % Встречается часто (дос- товерных статистичес- ких данных нет)
Удельный вес среди других ОКЗ У 3—24% больных с симп- томами ОКЗ выявляют кампилобактерии (т.е. поч- ти так же часто, как саль- монеллы и шигеллы) Чаще, чем сальмонел- лез и шигеллез
Особенности клини- ческого течения Преобладает дизентерие- подобное течение Преобладает холеропо- добный энтерит
Тяжесть течения Возможно тяжелое тече- ние с бактериемией Тяжелое течение с бак- териемией и гемоколи- том встречается редко
Возрастные особенности Два пика повышенной за- болеваемости: 1 -й — дети в возрасте до 1 года; 2-й — лица в возрасте 15—25 лет Наиболее высокая забо- леваемость у детей, час- тота выделения кампи- лобактерий уменьшает- ся с возрастом, что, ве- роятно, связано с рос- том коллективного им- мунитета
в значительной мере объясняется разница в распространенности забо-
леваний в развитых и развивающихся странах.
Основные факторы передачи возбудителя — загрязненная пища
(преимущественно мясные и молочные продукты) и вода. Можно зара-
зиться при прямом контакте с больными или бактерионосителями (жи-
вотными и людьми).
Восприимчивы к кампилобактериозу все люди, не имеющие имму-
нитета против кампилобактерий. На восприимчивость влияют возраст
и реактивность организма. Так, тяжелое септикопиемическое течение
при инфицировании С.fetus возникает исключительно у лиц, страдаю-
щих тяжелыми заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, лейкоз,
ВИЧ-инфекция).
Заболевания, вызываемые C.jejuni, возникают в виде спорадических
случаев и групповых вспышек, вызываемые С.fetus — преимуществен-
но в виде спорадических случаев. Кампилобактерии — ведущий этио-
логический фактор «диареи путешественников».
Для кампилобактериоза, как и для других кишечных инфекций, ха-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
502
рактерна сезонность — пик заболеваемости приходится на лето и
осень.
После перенесенного заболевания развивается иммунитет: нараста-
ет уровень специфических IgA в секрете кишечника, появляются спе-
цифические IgM и IgG в сыворотке крови. Повторные заражения лиц,
проживающих в странах, где распространена эта инфекция, поддержи-
вают иммунитет на высоком уровне, что способствует более легкому
течению инфекционного процесса при повторных заражениях и по-
степенному освобождению организма от возбудителя. Более того, при
попадании вирулентных кампилобактерий в иммунный организм воз-
можна утрата ими факторов вирулентности.
Классификация. Общепринятой классификации кампилобактерио-
за нет. Наиболее приемлемой в настоящее время можно считать по-
пытку выделить отдельные клинические формы с учетом характера,
локализации, тяжести, длительности процесса.
По выраженности клинических проявлений выделяют формы:
— манифестную,
— субклиническую,
— бактерионосительство.
По локализации процесса различают:
а) кишечную форму (вызываемую преимущественно C.jejuni и С.fe-
tus), которая может протекать:
— по дизентериеподобному варианту;
— по холероподобному варианту (холероподобный энтерит);
б) генерализованную форму:
— септическую (вызываемую С.fetus, реже — C.jejuni, С.coli),
— септикопиемическуто (вызываемую С.fetus).
По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение
заболевания.
По длительности течения кампилобактериоз бывает острым, за-
тяжным и хроническим.
Примерная формулировка диагноза. В диагнозе указывают клини-
ческую форму, тяжесть и длительность течения, серотип возбудителя,
вызвавшего заболевание. Например:
1. Острый кампилобактериоз (C.jejuni), кишечная форма, дизентерие-
подобное течение, средняя степень тяжести.
2. Острый кампилобактериоз (С.fetus), септикопиемическая форма,
тяжелое течение.
Патогенез. Многие вопросы патогенеза кампилобактериозов оста-
ются неизученными.
Характер течения патологического процесса в значительной мере
обусловлен тем, каким штаммом произошло инфицирование — энте-
роинвазивным (обладающим цитотоксичностью) или энтеротоксиген-
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
503
ним (имеющим энтеротоксин). Корреляция между энтеротоксично-
стью и инвазивностью отсутствует.
Тяжесть течения заболевания определяется наличием местного и
общего иммунитета против кампилобактерий, кислотностью желудоч-
ного сока. Нормальная микрофлора является антагонистом кампило-
бактерий, поэтому назначение антибиотиков, угнетающих микрофло-
ру кишечника, но не влияющих на кампилобактерии, отягощает тече-
ние болезни. Материнские антитела не предупреждают заболевание,
так как не препятствуют колонизации кишечника кампилобактериями.
Кампилобактерии, проникшие в кишечник, благодаря наличию жгу-
тиков и адгезинов фиксируются на слизистой оболочке, колонизируя
кишечник на всем протяжении — от двенадцатиперстной до прямой
кишки, особенно много их в слепой кишке. Наличие жгутиков дает
возможность активно перфорировать клеточную мембрану энтероци-
тов, проникать внутрь клетки, где кампилобактерии обнаруживают
уже через 12 ч после заражения, а через 24 ч они достигают lamina
propria.
В результате размножения в них кампилобактерий энтероциты по-
гибают, в зоне такого местного повреждения возникают инфильтраты
из лимфоцитов, полинуклеаров, плазматических клеток, формируются
микроабсцессы с последующим их вскрытием и образованием эрозий
и язв. Такое повреждение в зоне расположения кровеносных сосудов
приводит к возникновению кровотечений, проявлением чего является
кровь в кале. Кампилобактерии проникают также в лимфатические
фолликулы и мезентериальные лимфатические узлы, где могут размно-
жаться и накапливаться. В большинстве случаев процесс ограничива-
ется слизистой оболочкой и лимфоидным аппаратом кишечника, но в
отдельных случаях может возникать бактериемия. Способствуют это-
му низкий уровень местного иммунитета (IgA), несостоятельность мак-
рофагов. Однако попавшие в кровь бактерии высоко чувствительны к
бактерицидным свойствам ее, а также к циркулирующим специфичес-
ким антителам (вот почему в регионах с высоким уровнем заболевае-
мости септические формы кампилобактериоза даже у младенцев —
большая редкость).
Попавшие в кровь кампилобактерии могут заноситься в различные
органы и ткани, где возникают гнойные очаги. Низкая чувствитель-
ность кампилобактерий к желчи приводит к тому, что они, попадая в
желчный пузырь, могут вызывать местный воспалительный процесс
(холецистит). Способность проникать через плаценту приводит к ин-
фицированию плода и выкидышам или (если заражение происходит в
III триместре беременности) рождению ребенка с врожденным кампи-
лобактериозом (колит, сепсис). Повторные поступления возбудителей
из сформировавшихся очагов в кровь сопровождаются обострениями
и рецидивами болезни, а длительная циркуляция кампилобактерий и
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
504
их антигенов приводит к развитию аллергических реакций различного
характера (ГЗТ, аутоиммунные реакции, действие ИК). Выздоровление
наступает благодаря активации защитных функций макрофагов, повы-
шению уровня секреторных и сывороточных антител, развитию ГЗТ.
Особое значение при кампилобактериозе приобретает содержание
Т-лимфоцитов: снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры соз-
дает условия для хронизации даже при достаточно высоком уровне
циркулирующих антител.
При заражении энтеротоксигенными штаммами процесс носит пре-
имущественно местный характер, при этом инвазия бактерий в стенку
кишечника не наступает. Энтеротоксин, повышая уровень цАМФ в эн-
тероцитах, в конечном результате приводит к значительной секреции
жидкости и электролитов в просвет тонкой кишки с нарушением об-
ратного всасывания в толстой кишке. Следствием этого является водя-
нистая диарея с возможным значительным обезвоживанием. Лимфати-
ческий аппарат при этом остается интактным.
Для кампилобактериоза, вызываемого C.jejuni и С.coli, характерны
главным образом дизентериеподобное течение и секреторная диарея,
т.е. кишечная форма, а генерализация наступает редко.
Кампилобактериоз, возникающий при заражении С.fetus, чаще про-
текает с преобладанием септического (септикопиемического) компо-
нента.
Клиника. Клиника кампилобактериоза, вызываемого C.jejuni и
C.coli. Инкубационный период — от нескольких часов до 10 дней (ча-
ще 2—5 дней).
Заболевание может начинаться остро, внезапно с рвоты, боли в жи-
воте, диареи, повышения температуры тела. Но нередко первыми при-
знаками заболевания, еще до развития диареи, являются общеинтокси-
кационные проявления — повышение температуры, головная боль,
слабость, миалгия, что расценивается как продром. Интоксикация мо-
жет быть весьма значительной, особенно у маленьких детей, сопрово-
ждаясь судорогами, спутанностью сознания, бредом. Температура бы-
вает различной —от субфебрильной до высокой (39—40 °C). В отдель-
ных случаях лихорадка может быть единственным проявлением болез-
ни. Длительность ее — от нескольких часов до 4—5 дней, а иногда и бо-
лее.
Боль в животе (преимущественно в надчревной области, но иногда и
по всему животу) возникает почти одновременно с рвотой (которая
бывает как однократной, так и многократной, а у некоторых больных
может даже отсутствовать) и диареей. Боль приступообразная, она вре-
менно стихает после акта дефекации. Нередко боль в животе сохраня-
ется и после прекращения диареи. У отдельных больных боль бывает
единственным признаком заболевания, ее интенсивность иногда тако-
ва, что заставляет думать об остром аппендиците и часто таких боль-
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
505
ных госпитализируют в хирургическое отделение. Но во время опера-
ции редко обнаруживают деструкцию червеобразного отростка, чаще
выявляют увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Стул в первые часы, а иногда и в первые 1—3 дня заболевания —
жидкий, слегка окрашенный желчью, с неприятным запахом, но может
быть и водянистым. На 2—3-й день болезни в кале появляется примесь
крови, нередко настолько значительная, что возникает мысль о кишеч-
ном кровотечении, а в сочетании с сильной болью в животе — о пер-
форации кишечника. Частота стула — от 2—3 до 10 раз и более в сут-
ки, у отдельных больных диарея может сопровождаться дегидратаци-
ей. При гемоколите ректороманоскопия позволяет выявить отек, гипе-
ремию, кровоизлияния, поверхностные эрозии и даже глубокие язвы
на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок, а колоноско-
пия — аналогичные изменения на всем видимом протяжении кишеч-
ника.
Дегидратация хотя и возможна при дизентериеподобном, течении,
но не очень характерна. Значительно чаще она развивается при холе-
роподобном энтерите, при котором рвота бывает относительно редко,
а обильный частый стул является основным проявлением заболевания.
Выявляемые при ректороманоскопии изменения минимальны (возмо-
жны лишь отек и гиперемия слизистой оболочки).
Длительность диарейного синдрома обычно не превышает 2—3 дня,
общая длительность болезни — до 1 нед, иногда несколько больше. У
большинства больных излечение наступает самопроизвольно.
Генерализация процесса, сопровождающаяся лихорадкой гектичес-
кого типа, выраженной интоксикацией, признаками поражения разли-
чных органов и систем (менингоэнцефалит, артрит и др.), возникает
редко, не более чем у 1% больных. Как полагают, холецистит, панкреа-
тит, цистит кампилобактериозной природы — не всегда проявление ге-
матогенной диссеминации, а могут быть следствием местного (лимфо-
генного) распространения инфекции. Полиморфные высыпания на ко-
же, а иногда и узловатая эритема, реактивный артрит могут возникать
на 2—3-й неделе болезни, то есть уже после исчезновения диарейного
синдрома, и быть проявлением сенсибилизации. Группой риска гене-
рализации процесса являются лица с антигеном гистосовместимости
HLA В27.
Критериями тяжести при кишечной форме являются степень инток-
сикации и (или) дегидратации. Генерализация всегда является показа-
телем тяжелого течения заболевания. Затяжное течение бывает редко.
Клиника кампилобактериоза, вызываемого С.fetus. С.fetus вы-
зывает манифестную форму болезни главным образом у лиц с иммуно-
дефицитом. Заболевание протекает преимущественно в форме септи-
цемии или септикопиемии. Несмотря на то что возбудитель проникает
в организм через пищеварительный тракт, признаки его поражения в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
506
большинстве случаев слабо выражены или даже могут отсутствовать.
Боль в животе различной интенсивности нередко сочетается с общето-
ксическим синдромом, но диарея развивается менее чем у половины
больных, выражена она в этих случаях весьма умеренно, стул жидкий
без крови и слизи.
Заболевание может начинаться бурно — с озноба, головной боли,
повышения температуры тела до 39 °C и выше, впоследствии лихорад-
ка приобретает интермиттирующий или даже гектический характер.
Больных беспокоят слабость, потливость, мышечная боль, у некоторых
появляется заторможенность, спутанность сознания. Пульс частый, АД
снижено. Уже в конце 1-й недели у многих больных можно обнару-
жить увеличение печени и селезенки, иногда — небольшую иктерич-
ность склер и даже кожи. Таким образом, клинические проявления не
отличаются от сепсиса, вызванного другими грамотрицательными бак-
териями. Иногда такая септицемия может разрешаться спонтанно,
гнойные очаги в других органах не возникают. Протекать она может
бурно, с быстрым наступлением смерти или может приобретать затяж-
ное (в течение нескольких недель) волнообразное течение. Лихорадка
может затягиваться, формируя синдром длительной лихорадки неясно-
го генеза.
У некоторых больных уже с первых дней четко прослеживают сим-
птомы, свидетельствующие об избирательном поражении отдельных
органов и систем. Иногда такие органные поражения проявляются
позже, спустя несколько дней или даже 1—2 нед. Описаны менингит,
перикардит, пневмония, артрит, сальпингит, эмпиема плевры, абсцес-
сы мозга и легких, инфекция мочевыводящих путей, холецистит,
гнойное поражение кожи (пустулы, абсцессы, флегмоны). Обычно
формирование гнойных очагов значительно отягощает течение и
ухудшает прогноз. С.fetus проявляет тропизм к сосудистой стенке,
что приводит к некрозу сосудов, создает условия для образования
тромбов и развития тромфофлебита любой локализации. Иногда
тромбофлебит является основным и даже единственным клиничес-
ким проявлением генерализованной формы кампилобактериоза, вы-
званного С.fetus. Поражение сосудистой стенки может проявляться
также в форме субарахноидального кровоизлияния, субдурального и
плеврального выпота.
Тяжело протекает кампилобактериозный сепсис у беременных, час-
то вызывая помимо выраженного токсикоза и органных поражений ги-
бель плода и выкидыши. Тяжело болеют дети первого года жизни, да-
вая высокую летальность.
Критериями тяжести при кампилобактериозе, вызванном С.fetus,
служат длительность и высота лихорадки, наличие и характер орган-
ных поражений, степень компенсации нарушенных функций, ослож-
нения.
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
507
Осложнения. Диссеминация кампилобактерий по всему организму
и образование гнойных очагов в различных органах, формирование в
них кампилобактериозных флегмон, абсцессов и развитие перикарди-
та, менингита, холецистита, панкреатита и другого не расцениваются
как осложнения. Это проявление различных вариантов течения забо-
левания.
Кампилобактериоз, вызванный C.jejuni и С. coli, в ранних стади-
ях болезни (обычно 1-я неделя) может сопровождаться такими ослож-
нениями:
— кишечное кровотечение,
— перфорация кишечника, перитонит;
— деструкция червеобразного отростка (редко);
— в отдельных случаях развивается выраженная дегидратация;
— при выраженной интоксикации могут появиться симптомы ме-
нингизма, отек-набухание головного мозга.
В более поздние (2-я неделя и позже) сроки возникают нарушения,
характерные для аутоиммунных и аллергических реакций:
— реактивный артрит (моно- и полиартрит);
— различная сыпь, в том числе узловатая эритема;
— синдром Гийена—Барре (острый полирадикулоневрит).
При кампилобактериозе, вызванном С. fetus, кишечные ослож-
нения и дегидратация возникают крайне редко.
Но при этом могут развиваться:
— ИТШ;
— токсическое поражение ЦНС с судорогами, потерей сознания, ме-
нингизмом и даже отеком мозга;
— токсическое поражение печени (может сопровождаться наруше-
нием ее функций, умеренной желтухой);
— поражение сосудов (с возникновением тромбофлебитов различ-
ной локализации);
— у беременных — гибель плода, самопроизвольные аборты.
На 2—3-й неделе заболевания и позже могут возникать осложнения
аллергического и аутоиммунного характера, как и при кампилобакте-
риозе, вызванном C.jejuni.
Исходы. Прогноз зависит от клинической формы заболевания и со-
стояния макроорганизма (прежде всего его иммунной системы).
Заболевание, вызываемое C.jejuni и С.coli, протекает обычно благо-
приятно, самопроизвольное излечение без антибактериальной терапии
наступает у большинства больных. При наличии таких осложнений,
как кровотечение и перфорация, прогноз зависит от своевременного
распознавания их и лечения. Хронизация наступает редко, хотя и воз-
можна у больных с иммунодефицитом.
Более серьезный прогноз при кампилобактериозе, вызванном
С.fetus, обусловлен частой генерализацией процесса, который может
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
508
приобретать к тому же затяжное и хроническое течение. Часты леталь-
ные исходы у беременных женщин и маленьких детей.
Особой группой риска тяжелого течения и неблагоприятных исхо-
дов являются больные с антигеном гистосовместимости HLA В27.
Методы диагностики. Общеклинйческие методы. В общем анали-
зе крови в разгар болезни выявлают обычно умеренный лейкоцитоз,
нейтрофилез, умеренно увеличенную СОЭ. Выраженность этих изме-
нений коррелирует с тяжестью течения, но гиперлейкоцитоз обычно
не характерен даже для тяжелой генерализованной формы. Возможен
и нормоцитоз. СОЭ быстро нормализуется в период реконвалесценции
при отсутствии гнойных очагов.
Анализ мочи — без особенностей. При тяжелом течении могут появ-
ляться единичные эритроциты, следы белка. При кампилобактериоз-
ном цистите возникает лейкоцитурия, обнаруживаются эритроциты в
значительном количестве.
В копроцитограмме при кишечной форме выявляют эритроциты
(при дизентериеподобном течении кровь заметна и без микроскопии),
слизь. При секреторном энтерите эритроциты не обнаруживают.
При исследовании спинномозговой жидкости больного с кампилоба-
ктериозным менингоэнцефалитом обнаруживают нейтрофильный ци-
тоз и незначительно повышенное содержание белка.
Биохимические методы. Электролитные нарушения и дисбаланс
КОС при кишечном кампилобактериозе бывают редко, главным обра-
зом при дегидратации. При тяжелой генерализованной форме могут
развиваться декомпенсированный ацидоз, гипокалиемия.
При токсическом поражении печени бывает умеренное повышение
уровня билирубина и небольшое — активности АлАТ и АсАТ.
Специфическая диагностика. Кампилобактерии, имеющие весьма
характерную форму и движение, могут быть идентифицированы при
помощи фазовоконтрастной микроскопии в суспензии фекалий или
биопсийного материала. Можно с использованием обычной микроско-
пии исследовать мазки фекалий, окрашенные 1 % водным раствором
фуксина в течение 10—20 с (не более!). При этом хорошо окрашивают-
ся только кампилобактерии, быстро воспринимающие краску. В натив-
ном мазке они видны в виде S-образных или С-образных цепочек. Но
микроскопический метод является лишь вспомогательным, так как эф-
фективен только при большом количестве возбудителей в исследуемом
материале.
Бактериологический метод исследования — основной при кам-
пилобактериозе. Кампилобактерии могут быть выделены из фекалий,
а при генерализованной форме — из мочи, крови, спинномозговой
жидкости, гнойников, флегмон. Культивирование их требует опреде-
ленных условий: атмосферы с пониженным содержанием кислорода
и повышенным — углекислого газа, а также наличия антибиотиков,
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
509
которые подавляют рост другой микрофлоры. Наиболее часто исполь-
зуют содержащие кровь среды Скирроу, Бутцлера и др. Наличие ко-
лоний выявляют уже через 24—48 ч, но еще до 5—10-го дня продол-
жают наблюдение за ростом колоний и ежедневное изучение выде-
ленных микроорганизмов (микроскопия, серотипирование и другие
исследования).
Допустимо исследуемый материал хранить в холодильнике при тем-
пературе + 4 °C не более 2 дней.
Серологические методы диагностики применяют широко, но они
еще нуждаются в совершенствовании. Возможны ошибки при поста-
новке реакций за счет наличия общих антигенов с другими микроорга-
низмами (например, с нейссериями, листериями, возбудителями псев-
дотуберкулеза), за счет часто встречающейся микст-патологии (с саль-
монеллезом, шигеллезом и т.д.). Возможно получение ложноположи-
тельных результатов, но обычно в невысоких титрах и при обследова-
нии здоровых людей. Наиболее часто пользуются РА, РСК, РИФ, РИГА.
Агглютинины появляются в конце 1-й недели болезни, но нараста-
ние их титров идет очень медленно (на 2-й неделе титры часто не пре-
вышают 1:8, лишь через 1,5—3 мес они достигают разведений 1:64 и
более). Диагностическим титром РА считают 1:32. Но, как и все сероло-
гические реакции, РА должна оцениваться в динамике, тем более, что
возможны неспецифические реакции. Это — штаммоспецифическая
реакция, поэтому постановка ее одновременно с несколькими штамма-
ми кампилобактерий позволяет четче оценить полученные результаты.
РСК — видоспецифическая реакция, она становится положитель-
ной с конца 1-й — начала 2-й недели. Диагностический титр — 1:32.
Однако возможны ложноположительные реакции с листериями, нейс-
сериями, возбудителями псевдотуберкулеза за счет наличия общих ан-
тигенов. При исследовании в динамике титры антител к кампилобакте-
риям нарастают значительно быстрее.
Высокой чувствительностью обладает РИГА (видоспецифическая ре-
акция), с помощью которой антитела у многих больных выявляются
уже с 4—7-го дня болезни. Диагностический титр — 1:200. У некото-
рых больных к 4—6-й неделе болезни титры достигают 1:1600 — 1:3200.
Сыворотки крови здоровых людей также могут давать положительные
реакции, но титры антител при этом не превышают 1:100.
РИФ (непрямая модификация) уступает по чувствительности РИГА,
но превосходит РА. В титрах 1:4 — 1:8 она бывает положительной и у
здоровых людей. Диагностический титр — не менее 1:64. Для повыше-
ния достоверности результатов рекомендуют ставить одновременно
несколько серологических реакций, например, РА и РСК, РИФ и РИГА.
Наиболее чувствительна и специфична — РИСАФ. С ее помощью
можно не только обнаруживать антитела к кампилобактериям, но и
раздельно определять наличие антител классов IgM и IgG, Реакция от-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
510
личается хорошей воспроизводимостью результатов, позволяет иссле-
довать большое число проб одновременно. Чаще применяется иммуно-
диффузионная модификация РИСАФ. Ограничивает пока широкое
применение этих методов в практике их довольно высокая стоимость.
Высокой специфичностью и чувствительностью отличается и РИА.
При кишечной форме кампилобактериоза серологические методы
имеют нередко лишь ретроспективное значение, так как диагностичес-
кие титры антител выявляют иногда лишь на 2—4-й неделе болезни.
Тем не менее, серологические исследования, проведенные в динамике,
позволяют более чем в 90% случаев подтвердить кампилобактериозную
природу болезни, тогда как бактериологические методы дают более
низкие результаты.
Значительно большую роль эти методы играют при распознавании
генерализованной формы, при клинических формах, протекающих с
рецидивами, обострениями и хронизацией.
Дополнительные методы диагностики. При кампилобактериозе
нередко прибегают к ректороманоскопии. При этом выявляют харак-
терные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок.
При необходимости исследуют биоптат, взятый при ректороманоско-
пии.
Критерии диагноза. Кишечную форму кампилобактериоза с дизен-
териеподобным течением можно заподозрить на основании следую-
щих признаков:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (употребление в
пищу термически плохо обработанных продуктов животного происхо-
ждения, профессиональный или бытовой контакт с больными живот-
ными, а также пребывание на территории, неблагополучной по кампи-
лобактериозу);
— острое начало, интоксикация;
— непродолжительная лихорадка;
— интенсивная, разлитая, схваткообразная боль по всему животу;
— жидкий стул — сначала водянистый, затем — с примесью крови и
слизи;
— возможность затяжного течения, когда к диарейному синдрому
присоединяются признаки поражения различных органов, кожные вы-
сыпания.
Для кампилобактериозного холероподобного энтерита характерны:
— соответствующий эпидемиологический анамнез;
— острое начало;
— боль в животе;
— обильный водянистый стул, редко сопровождающийся обезвожи-
ванием;
— со 2-й недели возможны органные проявления, кожные высыпа-
ния.
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
511
Генерализованную форму диагностируют на основании таких осо-
бенностей:
— соответствующий эпидемиологический анамнез;
— наличие у больного тяжелого фонового заболевания, сопровожда-
ющегося иммунодефицитом;
— острое начало, высокая длительная лихорадка;
— наличие в первые дни заболевания боли в животе, нередко —
умеренной диареи;
— выраженный интоксикационный синдром, потливость;
— различные органные (нередко полиорганные) поражения;
— наклонность к тромбообразованию, тромбофлебиты;
— полиморфная кожная сыпь — макулезная, папулезная, пустулез-
ная и пр.
Диагноз подтверждают:
— обнаружением кампилобактерий в исследуемом материале при
фазовоконтрастной макроскопии (экспресс-метод);
— выделением культуры возбудителя;
— результатами серологических исследований, проведенными в ди-
намике, свидетельствующими о нарастании титров специфических ан-
тител (ретроспективный метод).
Любой из этих методов может быть достаточным, чтобы обосновать
диагноз при наличии соответствующей клиники (но следует помнить о
возможности ложноположительных реакций, выделении кампилобак-
терий у здоровых).
Дифференциальный диагноз. Дизентериеподобное течение кампи-
лобактериоза требует дифференциальной диагностики с шигеллезом,
сальмонеллезом, эшерихиозом, кишечным иерсиниозом, неспецифиче-
ским язвенным колитом, инвагинацией кишок.
Ведущими общими симптомами для всех этих заболеваний являются
боль в животе, гемоколит, различной степени выраженности интокси-
кационный синдром.
Шигеллез (особенно Флекснера и Зонне) от кампилобактериоза с
дизентериеподобным течением позволяют отличить:
— локализация боли преимущественно в левой подвздошной области;
— отсутствие водянистого стула во все периоды болезни;
— спазм сигмовидной кишки;
— отсутствие признаков поражения других органов и систем аллер-
гического характера;
— отсутствие высыпаний.
Локализованную форму сальмонеллеза характеризуют:
— диарея, для которой характерен жидкий зловонный стул, могут
появляться прожилки крови (обильная примесь крови не свойственна
при отсутствии осложнений);
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
512
— боль, локализующаяся преимущественно в эпигастрии;
— часто — наличие рвоты, с которой заболевание обычно начинается;
— нередко увеличенная печень.
При эшерихиозе:
— заболевание нередко начинается по типу ПТИ — с рвоты;
— часто лихорадка может отсутствовать, несмотря на наличие инто-
ксикации;
— ведущим симптомом может быть рвота, а не диарея;
— аллергические проявления не характерны.
Неспецифический язвенный колит отличается тем, что:
— развивается постепенно;
— полиорганные поражения не характерны;
— отсутствуют аллергические реакции, сыпь.
Для инвагинации кишок в отличие от дизентериеподобного кампи-
лобактериоза характерны:
— внезапное бурное начало;
— преобладание болевого синдрома над диарейным;
— симптомы раздражения брюшины;
— определяющееся при рентгенографии брюшной полости резкое
вздутие кишечника выше зоны препятствия;
— гиперлейкоцитоз;
— острое, быстро прогрессирующее течение, при отсутствии соот-
ветствующей помощи может быстро наступить смерть.
При холероподобном кампилобактериозном энтерите прежде всего
проводят дифференциальную диагностику с холерой, которая отлича-
ется тем, что:
— не начинается с рвоты;
— болевой синдром для холеры не характерен;
— температура остается нормальной или даже бывает субнормаль-
ной;
— диарея часто сопровождается быстро прогрессирующим обезво-
живанием;
— аллергические проявления (артралгия, серозный артрит, высыпа-
ния и др.) не характерны.
Генерализованная форма, протекающая по типу септицемии или се-
птикопиемии, очень сходна с сепсисом любой другой этиологии. О
кампилобактериозе можно думать при наличии соответствующего эпи-
демиологического анамнеза, а также указания на предшествовавший
диарейный синдром (чаще дизентериеподобный).
В дифференциальной диагностике с генерализованной формой
сальмонеллеза, которой тоже может предшествовать диарейный син-
дром различной выраженности и характера, помогает иногда пробная
терапия соответствующим антибиотиком, дающая быстрый эффект
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
513
при кампилобактериозе и значительно менее отчетливый — при саль-
монеллезе.
Очень сложно бывает установить этиологию заболевания тогда, ког-
да отчетливо выявляются лишь органные поражения (печени, легких,
сердца, суставов, ЦНС). Тщательно собранный анамнез позволяет вы-
явить иногда предшествовавшие диарею или «необъяснимую» лихо-
радку у больного с отягощенным анамнезом. Полиорганность пораже-
ний у больных с тяжелой пневмонией, туберкулезом, ревматизмом и
т.д. требует исключения кампилобактериоза.
Сильная боль в животе, особенно при ее локализации справа, мо-
жет послужить причиной направления больного в хирургическое от-
деление с диагнозом «острый аппендицит». Но такие симптомы, со-
четающиеся с гемоколитом и невысоким лейкоцитозом, высокая ли-
хорадка и интоксикация с первых часов заболевания позволяют неко-
торое время наблюдать за больным, прежде чем прибегнуть к опера-
ции. Однако кампилобактериоз действительно может сопровождаться
развитием острого аппендицита. Поэтому при нарастании лейкоцито-
за, усилении боли приходится прибегать к диагностической лапарото-
мии.
Но во всех случаях диагноз кампилобактериоза должен быть вери-
фицирован специфическими методами исследования.
Лечение. Показания к госпитализации больных такие же, как и при
других кишечных инфекциях. Режим больного определяется тяжестью
состояния. Необходимость в обязательном постельном режиме возни-
кает при выраженной интоксикации, обезвоживании, признаках пора-
жения сердца и сосудов (тромбофлебит).
Лечебное питание должно быть обеспечено во все периоды болез-
ни. При дизентериеподобном течении и холероподобном энтерите на-
значают диету №4а, №4; при признаках поражения печени — №5а,
№5; при поражении сердца — №10. Диету больному подбирают инди-
видуально с учетом ведущих клинических проявлений. При затяжной
и генерализованной формах необходима диета, обеспечивающая по-
вышенную потребность организма в витаминах, белках, углеводах.
Этиотропная терапия. Если необходимость назначения антибио-
тиков не вызывает сомнения при генерализованной форме, то целе-
сообразность их при кишечной форме, особенно легком ее течении,
признается не всеми с учетом того, что часто выздоровление наступа-
ет самопроизвольно. Однако есть наблюдения, подтверждающие, что
назначение эритромицина сокращает длительность диареи при любой
тяжести течения кишечной формы кампилобактериоза, уменьшает
вероятность возникновения осложнений. Эритромицин в суточной
дозе 1 —1,5 г назначают на срок не менее 5—7 дней. Чувствительны
кампилобактерии также к тетрациклину, доксициклину, мономицину,
левомицетину, аминогликозидам, фуразолидону. В том случае, если
17 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
514
заболевание приобретает септическое течение, следует переходить на
парентеральное введение гентамицина или левомицетина сукцината
растворимого (в обычных терапевтических дозах). Эти препараты эф-
фективны при генерализованной форме заболевания, вызванного
C.jejuni, C.coli и С.fetus. Длительность курса лечения не менее 3—4
нед. При кампилобактериозном менингоэнцефалите предпочтение от-
дают левомицетина сукцинату растворимому, который лучше прони-
кает через гематоэнцефалический барьер. Следует помнить, что к ам-
пициллину, пенициллину, цефалоспоринам кампилобактерии рези-
стентны. Длительное (более 1 нед) применение антибиотиков требует
назначения нистатина. При хроническом течении проводят повтор-
ные курсы антибиотикотерапии, меняя антибиотики.
Патогенетическая терапия. Дезинтоксикацию при легком и сред-
нетяжелом течении кишечной формы при отсутствии рвоты осуществ-
ляют перорально (обильное питье, при необходимости — глюкозо-со-
левые растворы, оралит).
При выраженной интоксикации показана внутривенная дезинток-
сикационная терапия («Ацесоль», 5% раствор глюкозы). Парентераль-
ную детоксикацию при возможности сочетают с пероральной.
Обезвоживание требует восполнения жидкости и электролитов со-
левыми растворами («Трисоль», «Дисоль», «Ацесоль»),
Так как генерализованная форма возникает почти исключительно у
больных с иммунодефицитом, можно назначать средства, стимулирую-
щие специфическую и неспецифическую реактивность организма, —
метилурацил, витамины. Но иммунокорригирующую терапию, особен-
но левамизол, тималин, Т-активин, следует назначать весьма осмотри-
тельно, тщательно взвесив все показания и противопоказания, и лишь
при возможности осуществления иммунологического контроля лече-
ния. Бесконтрольное назначение этих препаратов может принести
больше вреда, чем пользы.
Несмотря на возможность развития аллергических реакций при
кампилобактериозе, применение преднизолона противопоказано, так
как он может еще больше усугубить тяжесть состояния из-за иммуно-
депрессивного действия, способствовать возникновению затяжной
формы, генерализации процесса. Его можно применять кратковре-
менно лишь при ИТШ, который при кампилобактериозе возникает
крайне редко. Как десенсибилизаторы назначают диазолин, тавегил.
Препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) следует при-
менять с осторожностью, помня о частом возникновении тромбофле-
бита.
Длительная антибиотикотерапия нередко приводит к дисбактерио-
зу. Борьбу с ним с учетом характера дисбактериоза проводят уже в пе-
риод реконвалесценции, после отмены антибактериальных препара-
тов.
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
515
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из
стационара после наступления клинического выздоровления. Жела-
тельно контрольное исследование кала на наличие кампилобактерий.
Профилактика. Общая профилактика включает меры ветеринарные
(борьба с кампилобактериозом сельскохозяйственных и домашних жи-
вотных и птиц) и санитарно-эпидемиологические (контроль за соблю-
дением санитарных норм забоя животных и птиц, хранением, обработ-
кой и реализацией продуктов животного происхождения, охрана от за-
грязнения источников водозабора, выявление и санация больных). С
учетом всевозрастающей миграции населения необходимо особое вни-
мание обратить на тех, кто выезжает в туристические или деловые по-
ездки в развивающиеся страны. Все они должны быть самым тщатель-
ным образом проинструктированы о мерах защиты от кишечных ин-
фекций (в том числе от кампилобактериоза) во время поездки.
Меры специфической профилактики не разработаны.
17:
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
516
Хеликобактериоз
Хеликобактериоз — инфекционное заболевание с фе-
кально-оральным механизмом передачи, вызываемое
возбудителями рода Helicobacter, для которого харак-
терно поражение желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, ведущее к развитию гастрита и язвенной болезни
(лат. — heiicobacteriosis; англ. — heiicobacteriosis, heli-
cobacter disease).
Краткие исторические сведения. Первые сообщения о нахождении
спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка у больных га-
стритом относятся еще к 40—50-м годам нашего столетия, но этим на-
ходкам не придавали особого значения.
В 1983 г. Warren и Marshall подробно описали обнаруженные ими в
эпителии желудка больного хроническим гастритом бактерии, кото-
рым они дали название Campylobacter pylori. Они тогда же высказали
предположение о возможной причинно-следственной связи вновь опи-
санных микроорганизмов с гастритом. В 1986 г. Marshall проводит экс-
перимент по самозаражению этими бактериями с целью доказать пра-
вильность своей теории.
В последующие годы появляются работы, свидетельствующие о час-
том обнаружении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке же-
лудка при гастрите (в том числе эрозивном), язвенной болезни желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическое сходство с возбу-
дителями рода Campylobacter, а также наличие некоторых общих анти-
генов, сходные условия культивирования и т.д. позволили на началь-
ном этапе изучения «новых» микроорганизмов отнести их тоже к это-
му роду.
Однако дальнейшие исследования показали, что С.pylori генетичес-
ки не связаны с другими кампилобактериями, и поэтому в 1991 г. они
были выделены в самостоятельный род — Helicobacter.
Актуальность. Установлена отчетливая связь между колонизацией
Н.pylori слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки и частотой развития гастрита, дуоденита, язвенной болезни. В
настоящее время теория инфекционного генеза язвенной болезни же-
лудка и двенадцатиперстной кишки приобретает все больше сторонни-
ков. Доказана возможность длительного (пожизненного) персистиро-
вания возбудителя в организме человека. Имеются данные, свидетель-
ствующие о возможном участии хеликобактерий в патологии не толь-
ко пищеварительного тракта.
ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ
517
Учитывая чувствительность Н.pylori к некоторым антибактериаль-
ным препаратам, открываются новые пути в лечении больных гастри-
том и язвенной болезнью.
Этиология. Род Helicobacter имеет 2 вида — Н.pylori и H.mustelae. В
патологии человека наибольшее значение имеет Н.pylori. Этот возбу-
дитель несколько крупнее, чем кампилобактерии (2,5—4 «0,5 мкм).
Н.pylori имеют спиралевидную форму, но при длительном культивиро-
вании (5—7 дней) они приобретают овоидную форму; 4—7 ее жгутиков
расположены на одном конце, заканчиваясь утолщениями. Н.pylori —
грамотрицательные бактерии. Температурный оптимум роста +37 °C,
диапазон температуры, при которой Н.pylori могут расти, +33 ...
+ 41 °C. Для культивирования наиболее пригодны кровяной и шоко-
ладный агар, необходимы аэрофильные условия. При росте Н.pylori об-
разуется сероводород. Большинство штаммов обладают уреазной ак-
тивностью, некоторые — гемолитической. У Н.pylori обнаружено мно-
жество различных ферментов (транспептидазы, кислая и щелочная фо-
сфатазы, эстеразы, протеаза и др.), а также цитотоксический канцеро-
генный белок и другие вещества, вызывающие воспалительные, атро-
фические и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка.
Н.pylori имеют более высокое содержание гуанина и цитозина, чем
кампилобактерии, отличаются от них они и по составу жирных кислот,
биохимической активности, а также антигенной структуре.
Антигенная структура Н.pylori изучена еще недостаточно, но уже
доказана антигенная неоднородность, вариабельность этих бактерий.
Эпидемиология. Эпидемиология инфекции, вызванной Н.pylori, по-
добна таковой при кампилобактериозе.
Классификация до настоящего времени не разработана.
Патогенез. Исследования, проведенные с момента обнаружения
Н.pylori у больного гастритом, показали, что существует отчетливая
связь между колонизацией желудка и двенадцатиперстной кишки
Н.pylori и заболеваниями этих органов (острый и хронический гастрит,
язвенная болезнь). При этом возбудитель закономерно обнаруживался
лишь в зонах железистой метаплазии эпителия желудка и двенадцати-
перстной кишки, реже — пищевода, но его не удавалось выявить в
эпителии других отделов кишечника. Выделяли Н.pylori и у здоровых
лиц. В настоящее время существует 3 основных взгляда на связь
Н.pylori с определенными заболеваниями человека:
— Н.pylori — сапрофиты, их наличие не дает оснований говорить об
инфекционной природе имеющейся патологии. Главный аргумент сто-
ронников этой теории — широкое распространение этого микроорга-
низма: частота встречаемости Н.pylori в отдельных популяциях дости-
гает 50 %;
— Н.pylori лишь осложняют течение возникших без их участия за-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
518
болеваний (т.е. выполняют функцию неблагоприятного патогенетичес-
кого фактора);
— Н.pylori вызывают острые и хронические поражения желудка и
двенадцатиперстной кишки. Эта точка зрения имеет самое большое
количество сторонников.
Как полагают, существует генетическая предрасположенность к за-
болеваниям, вызываемым Н.pylori.
Попавшие в желудок Н.pylori, благодаря спиралевидному движе-
нию, способны легко перемещаться в слизи, покрывающей поверх-
ность желудка. Достигнув эпителиальных клеток, Н.pylori, обладающие
адгезивными свойствами, прикрепляются к ним и начинают размно-
жаться. При этом наиболее активной колонизации подвергается слизи-
стая оболочка тела и антрального отдела желудка, проксимального от-
дела двенадцатиперстной кишки. Колонизация сопровождается прони-
кновением возбудителей в крипты и железы, разрушением защитного
слоя слизи, уменьшением толщины эпителиального слоя, скоплением
полиморфноядерных лейкоцитов. В результате нарушения защитного
слоя создаются благоприятные условия для проникновения соляной
кислоты к слизистому слою и его повреждению. Сами Н.pylori надеж-
но защищены слизью от действия соляной кислоты, так как располага-
ются в слое слизи вблизи клеток, эту слизь вырабатывающих.
Проникновение в зону поражения полинуклеаров сопровождается
местной воспалительной реакцией, инфильтрацией. Из гемоглобина
капиллярных эритроцитов образуются мочевина и гемин, которые вы-
ходят за пределы кровеносных сосудов в зоне поражения Н.pylori. Об-
ладающие уреазной активностью H.pylori превращают мочевину в ам-
миак, который оказывает повреждающее действие на слизистую обо-
лочку. Вместе с тем, аммиак нейтрализует соляную кислоту вокруг ба-
ктериальной клетки, создавая локальное ощелачивание и благоприят-
ные условия для существования H.pylori. В развитии местных повреж-
дений играют роль биологически активные вещества, выделяющиеся
при разрушении эпителиальных клеток и фагоцитов (гистамин, аце-
тилхолин, серотонин и др.), ферменты H.pylori, также его токсин, ока-
зывающий некротизирующее действие на слизистую оболочку желуд-
ка. Местные воспалительные реакции могут сопровождаться в отдель-
ных случаях мезаденитом и перитонеальным выпотом. При значитель-
ном повреждении слизистой оболочки в крови могут появляться спе-
цифические антитела.
Вероятно, нарушение процессов пищеварения в результате пораже-
ния желудка и двенадцатиперстной кишки является основной причи-
ной развития диареи и неязвенной диспепсии, поскольку в других от-
делах кишечника H.pylori не выявляются. При заболеваниях, вызывае-
мых H.pylori, изменяется кислотность желудочного сока, pH в пищево-
де. Поскольку в слизистой оболочке пищевода H.pylori также не обна-
ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ
519
руживают, не исключено, что явления эзофагита, возникающие у не-
которых больных, могут быть обусловлены местным снижением pH.
Возбудители могут оставаться в слизистой оболочке желудка и две-
надцатиперстной кишки пожизненно, вызывая периодически обостре-
ния. Назначение этиотропных средств приводит к гибели Н.pylori, ис-
чезновению морфологических изменений в слизистой оболочке и вы-
здоровлению. Повторные заражения сопровождаются возвратом кли-
нических и морфологических проявлений.
Считают, что Н.pylori является причиной развития не только гастри-
та, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, но и мальтомы (лимфо-
мы желудка низкой степени злокачественности) и рака желудка.
Клиника. Инкубационный период при заражении Н.pylori может
весьма варьировать. Так, существует мнение, что Н.pylori могут дли-
тельное время не проявлять своего действия и лишь при определенных
благоприятных для них условиях активно размножаться и вызывать
поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. При эксперимен-
тальном заражении добровольцев инкубационный период составлял
около 7 дней.
Первыми проявлениями заболевания могут быть неприятные ощу-
щения и чувство тяжести в эпигастральной области после еды, иногда
тошнота и даже рвота. Эти симптомы не сопровождаются общеинток-
сикационными проявлениями, повышением температуры тела. Иногда
бывают послабления стула, вздутие живота. Как правило, такие боль-
ные в начальный период редко обращаются к врачу, и лишь тогда, ког-
да признаки заболевания становятся отчетливее и заставляют прибе-
гать к диете, они обращаются к врачу, который диагностирует обычно
«хронический гастрит». Традиционные препараты, применяющиеся
для лечения больных гастритом, оказываются в большинстве случаев
малоэффективными, процесс может прогрессировать, приводя к раз-
витию язвенной болезни с типичной клинической картиной.
Может развиваться также клиника эзофагита: боль за грудиной
сжимающего характера, чувство жжения за грудиной. Иногда возника-
ет диарейный синдром. При этом жидкий стул 2—3 раза в сутки не со-
провождается болью в кишечнике, морфологическими изменениями в
слизистой оболочке тонкой и толстой кишок.
Осложнения. Наиболее типично такое осложнение, как кровотече-
ние (из язв). Возможны перфорация язв, нарушение проходимости пи-
щи при рубцевании язв и образовании стенозов в антральном отделе.
На фоне длительного поражения желудка и двенадцатиперстной киш-
ки могут развиваться заболевания соседних органов — поджелудочной
железы, желчевыводящих путей (холецистит, дискинезия, панкреа-
тит). Упорная боль заставляет больных ограничивать себя в питании,
что может привести к истощению. Нередко на фоне заболевания воз-
никает дисбактериоз.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
520
Исходы. При своевременно начатом адекватном этиотропном лече-
нии возможны полная санация, исчезновение признаков гастрита,
стойкое рубцевание язв, нормализация кислотности.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Анализы крови,
мочи, кала обычно не позволяют отличить поражения желудка и двена-
дцатиперстной кишки, вызванные Н.pylori, от патологии, обусловлен-
ной другими причинами (стрессы, нерациональное питание и т.д.).
При исследовании кислотности желудочного сока обнаруживают ее
повышение у большинства больных.
Уреазный тест с биоптатами эпителия желудка может быть доста-
точно информативным, так как для заболеваний, вызываемых Н.pylori,
характерна высокая уреазная активность.
Специфическая диагностика. Н.pylori могут быть обнаружены
благодаря характерному виду в биоптате эпителия желудка при окра-
шивании их гематоксилином и эозином, акридиновым оранжевым или
по способу Гимзы, Генте. Следует помнить, что гнездность расположе-
ния Н.pylori на слизистой оболочке объясняет тот факт, что их не все-
гда удается выявить. Биоптаты следует брать в области антрального от-
дела желудка, где чаще всего локализуется патологический процесс.
Забор биоптатов производят во время эзофагогастродуоденоскопии.
Иногда удается обнаружить Н.pylori в биоптатах при фазовоконтраст-
ной микроскопии.
Для выделения культуры Н.pylori биоптат, взятый во время эзофаго-
гастродуоденоскопии, засевают на питательные среды. Методика куль-
тивирования Н.pylori такая же, как и кампилобактерий. По некоторым
данным, с помощью этого метода Н.pylori были выделены у 90% боль-
ных гастритом и у 100% больных язвенной болезнью двенадцатиперст-
ной кишки. Можно культивировать также материал, полученный при
дуоденальном зондировании, однако по чувствительности он уступает
культивированию биоптатов.
Наличие Н.pylori можно выявить с помощью косвенных методик —
дыхательного и уреазного тестов.
Дыхательный тест основан на способности Н.pylori образовывать
уреазу, под действием которой расщепляется меченая мочевина, вве-
денная больному, в выдыхаемом воздухе появляются выделяющиеся
при этом изотопы 13С или 14С.
На способности H.pylori к уреазообразованию основан и уреазный
тест, при этом в биоптате слизистой оболочки желудка, помещенном в
специальную среду, определяют уреазную активность по изменению
цвета индикатора, содержащегося в среде.
Серологические методы позволяют уточнить этиологию хроничес-
ких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в
период обострений. У здоровых лиц антитела к H.pylori либо отсутст-
вуют, либо обнаруживаются в невысоких титрах. Уровень антител в
ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ
521
период ремиссии в значительной мере определяется сроками, прошед-
шими с момента очередного обострения.
В период обострения в РСК титры антител достигают 1:320 — 1:640,
в РИГА — 1:320 и выше. При иммунологическом исследовании желудо-
чного сока с помощью РИСАФ определяют высокий уровень IgA.
Серологические исследования помогают прогнозировать рецидивы
заболеваний, поскольку повышение уровня антител может наступать
раньше, чем клинические проявления болезни.
Критерии диагноза. О H.pylori как возможной причине острого и
хронического гастрита, особенно антрального, эзофагита, язвенной бо-
лезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует помнить всегда,
особенно в тех случаях, когда традиционная терапия этих заболеваний
без применения антибиотиков не дает видимого улучшения, а включе-
ние в комплекс лечебных средств антибактериальных препаратов со-
провождается заметным улучшением состояния больного. Правда, не-
редко и врачом и самим больным это расценивается как результат дей-
ствия на сопутствующее заболевание — хронический холецистит, ко-
торый нередко является спутником болезней желудка и кишечника.
Именно поэтому решающую роль приобретают методы лабораторной
диагностики, позволяющие уточнить природу болезни.
Дифференциальный диагноз. Острый гастрит, обусловленный
H.pylori, иногда приходится дифференцировать с ПТИ, для которой
ведущими симптомами в ряде случаев являются лишь боль в животе и
рвота без повышения температуры тела и диареи. Главными отличия-
ми пищевой токсикоинфекции являются:
— нередко групповой характер заболевания;
— преимущественно кратковременное течение;
— значительное улучшение самочувствия (вплоть до полного исчез-
новения симптомов) после промывания желудка и кишечника;
— отсутствие положительного эффекта от антибактериальной тера-
пии: она не только не облегчает течение заболевания, но может даже
способствовать более длительному его течению;
— при тяжелом течении возможна генерализация процесса.
При проведении в этих случаях бактериологического исследования
следует учитывать особенности культивирования H.pylori.
При эзофагите, сопровождающемся болью за грудиной сжимающе-
го характера, может возникнуть мысль об инфаркте миокарда. В
этих случаях ЭКГ быстро помогает в дифференциальной диагностике,
к тому же назначение антибактериальных средств способствует до-
вольно быстрому купированию боли.
При хроническом гастрите (преимущественно антральном), дуоде-
ните, язве желудка и двенадцатиперстной кишки всегда следует прово-
дить бактериологические исследования на наличие H.pylori, поскольку
этот возбудитель удается обнаружить у 50—90% больных. Бактериоло-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
522
гическое исследование биоптатов должно быть первым этапом при об-
следовании больных, поскольку позволит в зависимости от получен-
ных результатов более четко определить дальнейшую лечебную или
диагностическую тактику. Отсутствие заметного эффекта от лечения
гастрита и язвенной болезни только традиционными методами и замет-
ное улучшение состояния больных после включения в комплекс лечеб-
ных мероприятий антибиотиков — достаточно весомый аргумент в
пользу этиологической связи заболевания с Н.pylori.
В последние годы появились сообщения о возможном участии в раз-
витии гастрита, язвенной болезни и других микроорганизмов. В част-
ности, при этих заболеваниях обнаруживали одножгутиковые микро-
организмы, отличающиеся от Н.pylori чувствительностью к антибакте-
риальным препаратам и некоторыми биохимическими свойствами. Но
эта проблема находится в стадии изучения.
Лечение. Больных с острым гастритом, вызванным Н.pylori, госпита-
лизируют в инфекционные отделения, с хроническими заболевания-
ми — в гастроэнтерологические или общетерапевтические стациона-
ры. Однако функции инфекционистов и гастроэнтерологов распреде-
лены пока неравномерно: патологией, вызываемой Н.pylori, сейчас за-
нимаются только гастроэнтерологи, тем более, что о степени остроты
процесса в большинстве случаев говорить бывает очень сложно.
При язвенной болезни, антральном гастрите в период обострения
назначают диету №1а, №1.
Этиотропная терапия. При остром гастрите, вызванном Н.pylori,
независимо от тяжести течения показана антибактериальная терапия.
Так как возбудитель чувствителен к пенициллину, эритромицину, ам-
пициллину, амоксициллину, циметидину, фуразолидону, метронидазо-
лу можно назначить один из этих препаратов в обычных терапевтичес-
ких дозах в течение 1 нед.
При «неязвенной диспепсии», обусловленной нарушением перева-
ривания пищи при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки,
вызванных Н.pylori, следует начинать лечение с препаратов висмута —
субсалицилата висмута или пепто-бисмола — по 2 таблетки 4 раза в
сутки. Курс лечения — 3—4 нед. Так как препараты висмута токсичны
и могут на фоне лечения давать осложнения, необходимо обеспечить
наблюдение за больным, что возможно только в стационаре. Если та-
кое лечение малоэффективно, на 1—2 нед дополнительно назначают
антибиотик. Назначая препарат, следует учитывать особенности его
взаимодействия с организмом человека. Так, к эритромицину Н.pylori
высокочувствительны, но назначать его не следует, так как он малоэф-
фективен в кислой среде желудка.
Хороший эффект при язвенной болезни и гастрите дает сочетанное
применение препаратов висмута и метронидазола, препаратов висмута
и антибиотика, амоксициллина и тинидазола. Можно назначать отделы
ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ
523
но и тинидазол по 600 мг 2 раза в сутки или амоксициллин по 500 мг 3
раза в сутки в течение 2 нед.
Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и
при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки.
Порядок выписки из стационара. Выписывают переболевших по
клиническим показаниям.
Профилактика. Общая профилактика предполагает такие же меро-
приятия, как и при других кишечных инфекциях, хотя конкретные ме-
роприятия при инфекции H.pylori практически не разработаны. Но
учитывая то, что заражение может происходить и через недостаточно
стерилизованный эндоскопический инструментарий, рекомендуется
тщательная его стерилизация.
Специфическая профилактика не разработана.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
524
Шигеллез
Шигеллез — острое антропонозное заболевание с фекаль-
но-оральным механизмом передачи, вызываемое бактерия-
ми рода Shigella и характеризующееся поражением кишечни-
ка (преимущественно дистального отдела) и интоксикаци-
ей. Синоним — дизентерия бактериальная (лат. —
dysenteria, англ. — bacillary dysentery, shigellosis).
Краткие исторические сведения. Еще в V ст. до н.э. Гиппократ опи-
сал «кровавый понос», дав ему название «дизентерия» (от греческих
слов «dys» — нарушение, «enteron» — кишечник). Однако тогда под
этим термином подразумевалось любое заболевание, при котором дис-
функция кишечника и боль в животе сопровождались появлением кро-
ви в кале. В I ст. до н.э. греческий врач Аретей подробно описал бо-
лезнь, назвав ее «натужный понос».
Лишь в XIX ст., когда была обнаружена дизентерийная амеба
(1875 г.), а позже и бактерии, вызывающие «кровавый понос», стали пи-
сать о бактериальной дизентерии как о самостоятельном заболевании.
В 1888 г. A.Chantemesse и F.Widal описали первого возбудителя бак-
териальной дизентерии. Почти одновременно с ними в 1889 г.
П.И.Кубасов сообщил о найденных им в испражнениях и органах лю-
дей, умерших от дизентерии, «каких-то длинных бацилл». В 1891 г. рус-
ский военный врач-прозектор А.В.Григорьев выделил, изучил и подроб-
но описал микроорганизмы, сходные с описанными ранее, выделенные
из кала больных дизентерией и внутренних органов умерших от этого
заболевания. Он тогда же делает вывод, что именно эти микробы явля-
ются причиной болезни. К такому же заключению, независимо от
А.В.Григорьева, приходит японский микробиолог K.Shiga (1897), проведя
аналогичные исследования во время эпидемии дизентерии в Японии. В
честь первооткрывателей выделенный микроорганизм был назван «бак-
терия Григорьева — Шиги», а группа бактерий со сходными свойства-
ми, выделенных в последующие годы, — «шигеллы». В дальнейшем бы-
ли выделены и изучены новые дизентерийные возбудители: бактерии
Флекснера (С.Flexner, 1906), Зонне (K.Sonne, 1915), Штуцера—Шмитца
(М.И.Штуцер, 1916, К.Schmitz, 1916), Ньюкасла (F.Clayton, S.Warren,
1929) и другие. Сейчас известно уже около 40 серотипов шигелл, разли-
чающихся по антигенной структуре. Выявлены также различия их в то-
ксинообразовании, биохимической активности.
В настоящее время термин «бактериальная дизентерия», и тем более
«дизентерия», заменен в соответствии с рекомендацией ВОЗ термином
«шигеллез».
ШИГЕЛЛЕЗ
525
Актуальность. Шигеллез относится к числу наиболее распростра-
ненных во всем мире кишечных инфекций. В большинстве стран Аф-
рики, Латинской Америки, Азии она является одной из основных при-
чин смерти детей в возрасте до 5 лет. В последние годы отмечена тен-
денция к росту заболеваемости шигеллезом не только в этих странах,
но и в странах Восточной Европы, в республиках бывшего СССР, в том
числе в Украине.
В развивающихся странах преобладает шигеллез, вызываемый ши-
геллами Флекснера, в связи с ведущей ролью там водного пути переда-
чи инфекции. В развитых странах при преобладании пищевого пути
передачи чаще встречается шигеллез Зонне.
В начале 50-х годов считалось, что проблема наиболее тяжело проте-
кающего шигеллеза, возбудителями которого являются шигеллы Гри-
горьева—Шиги, решена, но в конце 60-х — начале 70-х годов он широ-
ко распространился в Латинской Америке, затем — в странах Юго-Во-
сточной Азии и в Африке, приняв в отдельных регионах характер на-
стоящих эпидемий.
Во время такой эпидемии в Мексике (1969—1972 гг.) летальность до-
стигала 32%, что эксперты Центра Контроля за болезнями в США объя-
сняли не только большим числом диагностических ошибок, но и частой
неэффективностью противомикробной терапии из-за возрастающей
полирезистентности шигелл к антибиотикам.
Широко распространен шигеллез и в развитых странах. Так, в США
в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100 000, незна-
чительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфек-
ций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее
0,1%, но у детей она доходит до 1%, а в странах Центральной Америки
даже до 8—13%, несмотря на довольно квалифицированную медицин-
скую помощь.
Борьба с шигеллезом сложна из-за полиморфизма клинических про-
явлений, многообразия факторов передачи возбудителей, всеобщей
восприимчивости при непродолжительности видоспецифического им-
мунитета после перенесенной болезни, из-за высокой адаптационной
способности шигелл с выработкой быстрой полирезистентности к ан-
тимикробным средствам.
Свидетельством актуальности проблемы кишечных инфекций, сре-
ди которых шигеллез играет особо важную роль, является принятие
ВОЗ в 1978 г. международной программы борьбы с диарейными забо-
леваниями.
Этиология. Шигеллез вызывается несколькими биологически родст-
венными между собой бактериями, объединенными в род Shigella, вхо-
дящий в семейство Enterobacteriaceae. В настоящее время известно
около 40 серотипов шигелл, объединенных в 4 серогруппы (А, В, С, D),
отличающихся по своим биохимическим свойствам и характеристикам
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
526
О-антигенов. В пределах каждой группы (кроме группы D) имеются
виды, серотипы и подсеротипы. Наиболее изучены следующие пред-
ставители шигелл, чаще других вызывающие заболевание.
Серогруппа А имеет 12 сероваров (серотипов). Общее видовое на-
звание этой серогруппы — Sh.dysenteriae. В пределах вида
Sh.dysenteriae наиболее часто заболевание вызывают шигеллы 1—7 се-
роваров (Григорьева—Шиги, Штуцера—Шмитца, Ларджа—Сакса).
Шигеллы этой серогруппы маннит не ферментируют, антигенные свя-
зи между серотипами слабо выражены, каждый серотип имеет свой
особый типовой антиген.
Серогруппа В (вид Sh.flexneri) объединяет 6 серотипов (по типоспе-
цифическим антигенам I—VI), которые с учетом состава групповых ан-
тигенов делятся еще и на подсеротипы. Кроме того, в состав этой серо-
группы входят 2 антигенных варианта (X и У), не имеющие типоспеци-
фических антигенов. Представители этой серогруппы сходны по груп-
повым антигенам, которые обнаруживаются в их составе в разных
комбинациях, все они ферментируют маннит (кроме шигелл Ньюкас-
ла). Чаще других представителей вида Sh.flexneri заболевания вызыва-
ют шигеллы Флекснера, Ньюкасла.
Серогруппа С (вид Sh.boydii) включает 18 серотипов, антигенные
связи между которыми слабо выражены. Как и представители серо-
группы А (вид Sh.dysenteriae), каждый серотип вида Sh.boydii имеет
свой главный типовой антиген, все они обладают способностью фер-
ментировать маннит.
Серогруппа D (вид Sh.sonnei) включает только один серотип, кото-
рый ферментирует маннит и способен медленно ферментировать лак-
тозу и сахарозу. Но по способности ферментировать рамнозу, мальто-
зу и ксилозу они делятся на 14 биохимических типов и подтипов, а по
особенностям роста колоний — на две фазы — I и II (соответственно
содержащие и не содержащие плазмиды, определяющие вирулент-
ность шигелл Зонне).
Серовары обозначаются арабскими цифрами, подсеровары — ла-
тинскими буквами и арабскими цифрами (la, ЗЬ, Зс и т.д.).
Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки с закруглен-
ными концами длиной 2—3 мкм и шириной 0,5—0,7 мкм. Все они отли-
чаются малой биохимической активностью (за исключением
Sh.sonnei), не ферментируют лактозу.
Шигеллы — факультативные аэробы, они хорошо растут на обыч-
ных питательных средах, оптимальная температура роста +37 °C,
pH 7,2.
Все шигеллы имеют клеточную стенку, спор и капсул не образуют.
У некоторых сероваров Sh.flexneri при электронной микроскопии были
обнаружены реснички, которые предположительно улучшают потреб-
ление питательных веществ и кислорода бактериями, способствуют их
ШИГЕЛЛЕЗ
527
адгезии на клетках эпителия кишки. Некоторые из этих шигелл обла-
дают и «половыми» ресничками, служащими конъюгационными кана-
лами при передаче генетического материала.
К воздействию некоторых физико-химических факторов шигеллы
относительно устойчивы. Ультрафиолетовое облучение они переносят
до 10 мин, прямой солнечный свет — до 30 мин. При температуре
+ 100 °C они погибают мгновенно, при +60 °C — выживают до 30 мин,
в каловых массах сохраняют жизнеспособность несколько часов. Под
действием 1% раствора фенола гибнут через 30 мин. В окружающей
среде, в том числе в воде, а также в пищевых продуктах шигеллы могут
сохранять свою жизнеспособность от нескольких дней до 1 мес. В поч-
ве некоторые штаммы шигелл могут сохраняться до 3 мес летом и до
5 мес зимой, в воде — до 3 мес, на овощах, хлебе — до 2 нед.
Основными антигенами шигелл являются О- и К-антигены.
О-термостабильный соматический антиген клеточной стенки, пред-
ставляющий собой липополисахаридно-протеиновый комплекс, каж-
дый компонент которого имеет свою функцию: липид определяет ток-
сигенность, полисахарид — антигенную специфичность. О-антиген до-
статочно устойчив к действию химических веществ. О-антигены раз-
личаются по степени специфичности на общие для всего семейства
Enterobacteriaceae, родовые, видовые, групповые и типоспецифичес-
кие.
К—капсульный (оболочечный) термолабильный антиген, обладаю-
щий большой специфичностью. У шигелл вида Зонне он отсутствует.
К-антиген обеспечивает защиту шигелл от фагоцитоза совместно с ли-
пополисахаридом и некоторыми другими антигенами.
У шигелл выявлено антигенное родство с некоторыми другими мик-
роорганизмами, в частности с холерными вибрионами, лептоспирами,
что может быть причиной ложноположительных реакций при проведе-
нии серологических исследований.
Особенности развития патологического процесса при шигеллезе оп-
ределяются наличием у шигелл различных факторов патогенности, со-
отношение которых различается у отдельных представителей. Так, ши-
геллы обладают способностью к адгезии, проникновению в клетки эпи-
телия слизистой оболочки толстой кишки и внутриклеточному размно-
жению в них, а также в макрофагах. Фактор проницаемости шигелл
способствует повышению проницаемости сосудов. Некоторые шигел-
лы (Зонне и Флекснера) продуцируют биологически активные вещест-
ва — колицины, образование которых у представителей нормальной
кишечной микрофлоры является одним из механизмов естественной
резистентности к патогенным микробам, а у патогенных — дополни-
тельным фактором агрессии. К факторам патогенности шигелл относят
и наличие у них фермента муциназы, принимающего участие в нару-
шении целостности кишечной мембраны вследствие разрушения ели-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
528
зи. Кроме того, шигеллы обладают способностью вырабатывать такие
ферменты, как гиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин и дру-
гие, оказывающие повреждающее действие на структуры организма
человека. Местное цитотоксическое и энтеротоксическое действие,
возникающее при размножении шигелл в энтероцитах и макрофагах,
контролируется генами плазмиды и хромосомными генами шигелл.
Многие шигеллы имеют R-фактор, обеспечивающий быструю выра-
ботку резистентности к антибактериальным препаратам.
Однако основным фактором патогенности шигелл является способ-
ность их к токсинообразованию. Как уже было сказано, шигеллы име-
ют эндотоксин, связанный с О-антигеном клеточной стенки бактерий
и выделяющийся при их разрушении. Он обладает общими для всех
энтеробактерий свойствами. У животных в эксперименте он вызывает
диарею, лихорадку, гликогенолиз, гипергликемию, понижение функ-
ции надпочечников, повреждение сосудов, развитие коллапса. В отли-
чие от других бактериальных липополисахаридов, эндотоксину шигелл
свойственен особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой
кишки. Липид А эндотоксина шигелл оказывает к тому же иммуносуп-
рессивное действие.
Кроме того, шигеллы Григорьева—Шиги способны вырабатывать
мощный экзотоксин, обладающий выраженным нейротоксическим
свойством, энтеро- и цитотоксической активностью. Энтеротоксич-
ность компонента В экзотоксина проявляется в усилении диарейного
синдрома в результате активации аденилатциклазы, увеличения экс-
креции воды и электролитов в просвет кишечника; цитотоксичность
компонента А — в повреждении мембран энтероцитов, гибели клеток.
Как выяснилось, аналогичный экзотоксин, но в значительно меньших
(в 100—1000 раз) количествах, способны образовывать шигеллы Флекс-
нера и Зонне, а также некоторые сальмонеллы.
Сопоставление вирулентности представителей различных групп ши-
гелл выявило наиболее высокую вирулентность у шигелл Григорье-
ва—Шиги, наименьшую — у шигелл Зонне. Однако в последние годы
появились сообщения о выделении у некоторых больных высоковиру-
лентных шигелл Зонне, вызывающих заболевания, протекающие с яв-
лениями тяжелого нейротоксикоза, гемоколита и даже генерализацией
процесса.
Шигеллы устойчивы к пенициллину, оксациллину, линкомицину,
эритромицину. Многие антибиотики, проявляющие активность против
шигелл in vitro, оказались неэффективными in vivo (цефалексин, кана-
мицин). Все больше появляется штаммов шигелл, устойчивых к тетра-
циклинам, левомицетину, гентамицину, ампициллину, амоксициллину,
сульфаниламидам, включая комбинации сульфаметоксазола и тримето-
прима. Еще сохраняется чувствительность большинства шигелл к нит-
рофуранам (фуразолидон, фурадонин), соединениям хинолина, вклю-
ШИГЕЛЛЕЗ
529
чая производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), хиноло-
нам и оксихинолонам (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
полимиксинам.
Высокой устойчивостью к антибиотикам отличаются шигеллы Зон-
не, характеризующиеся также высокой ферментативной активностью,
высокой колициногенностью (способностью подавлять рост нормаль-
ной кишечной палочки).
Эпидемиология. Единственным источником инфекции при шигелле-
зе является больной человек или бактериовыделитель. У реконвалес-
цента выделение шигелл может продолжаться в течение нескольких
недель или даже месяцев. Следует подчеркнуть, что все же длительное
(годами) носительство шигелл не характерно. В начале болезни боль-
ной выделяет с фекалиями наибольшее количество шигелл. В совре-
менных условиях наибольшую эпидемиологическую опасность пред-
ставляют больные с невыявленными, стертыми, субклиническими, лег-
кими формами, особенно если они по роду своей работы связаны с
приготовлением, хранением, переработкой и транспортировкой пище-
вых продуктов. Большую роль в распространении шигеллеза играют и
реконвалесценты, не получившие адекватной этиотропной терапии,
следствием чего является более длительное выделение шигелл.
Шигеллез распространяется только при помощи фекально-орально-
го механизма передачи, который реализуется в основном водным, пи-
щевым и бытовым путями. Существуют убедительные данные об отно-
сительной эпидемиологической самостоятельности возбудителей ши-
геллеза и о наличии для каждого вида шигелл главных и дополнитель-
ных путей передачи инфекции. Таким главным путем распространения
инфекции для шигелл Григорьева—Шиги является бытовой, Флексне-
ра — водный, а Зонне — пищевой.
Соответственно при шигеллезе Зонне основными факторами пере-
дачи являются инфицированные молоко, сметана, творог, а также блю-
да, куда эти продукты входят в виде составных частей (картофельное
пюре, салаты, винегреты, творожные изделия, кремы и т.п.). Реже фак-
торами передачи могут быть и другие продукты — компоты, заливные
блюда, котлеты, различные подливки, хлебный квас. В жидких и полу-
жидких пищевых продуктах шигеллы Зонне способны не только дли-
тельно сохраняться, но и размножаться и накапливаться, что весьма
существенно для эпидемического процесса. Для шигелл Зонне мини-
мальная инфицирующая доза составляет 1(г микробных тел, а такая
концентрация возбудителя возможна лишь при накоплении его в про-
цессе размножения в пищевых продуктах. Однако в последние годы
появились сообщения о случаях возникновения заболевания, вызван-
ного шигеллами Зонне, при меньших инфицирующих дозах — до 105
микробных тел.
Для шигелл Григорьева—Шиги минимальная инфицирующая доза
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
530
может составлять всего 10 микробных тел, что объясняет возможность
реализации при этом шигеллезе бытового пути инфицирования.
Минимальная инфицирующая доза для шигелл Флекснера —
180—200 микробных тел, поступление в организм такого количества
шигелл с загрязненной водой (водный путь передачи) вполне реально.
Но существует возможность реализации и дополнительных путей
передачи различных шигелл. Так, зарегистрированы «пищевые»
вспышки шигеллеза Флекснера, «водные» вспышки шигеллеза Зонне.
Во время пандемии шигеллеза Григорьева-Шиги в странах Централь-
ной Америки, Юго-Восточной Азии и Центральной Африки преобла-
дал не бытовой, а водный путь передачи. Мушиный фактор особую
роль приобретает в распространении шигеллеза Григорьева—Шиги.
В промышленно развитых странах, в частности в США, вспышки
шигеллеза встречаются в основном среди лиц, проживающих в услови-
ях с низким уровнем санитарной культуры, находящихся в психиатри-
ческих и гериатрических клиниках, приютах для инвалидов и безра-
ботных, иногда — в детских дошкольных учреждениях. Все чаще сооб-
щают о случаях распространения шигеллеза среди гомосексуалистов
при анально-оральных контактах. Известны также случаи заражения
шигеллезом сотрудников бактериологических лабораторий.
Групповые вспышки чаще вызываются шигеллами Зонне, возника-
ют они в большинстве случаев в результате загрязнения пищевых про-
дуктов работниками предприятий общественного питания, у которых
заболевание протекает субклинически.
Возможность «здорового» носительства при шигеллезе в настоящее
время подвергают сомнению. Случаи носительства шигелл рассматри-
ваются как стертое и субклиническое течение болезни. У лиц с выра-
женным врожденным или приобретенным иммунодефицитом (ВИЧ,
последствия лучевой болезни, постоянного недоедания и т.п.) выделе-
ние шигелл иногда продолжается несколько месяцев, у них же шигел-
лез может сопровождаться формированием впоследствии стойких на-
рушений функции пищеварительного тракта, которые часто фигуриру-
ют под диагнозом «хроническая дизентерия», хотя шигеллы и не обна-
руживаются. У нелеченых больных выделение шигелл с фекалиями
продолжается 1—4 нед, но иногда может затягиваться до 5—6 нед и бо-
лее.
При шигеллезе Зонне формируется «феномен айсберга»; число ди-
агностированных случаев заболевания значительно меньше, чем число
зараженных, что объясняется преобладанием при этом шигеллезе лег-
ких и стертых форм, а также тем, что больные к врачам не обращают-
ся. Эксперты ВОЗ считают, что такие скрытые источники инфекции
могут приобретать особое значение в эпидемиологическом процессе в
развивающихся странах.
К шигеллезу отмечена высокая восприимчивость представителей
ШИГЕЛЛЕЗ
531
всех возрастных групп, однако особенно часто и тяжело болеют дети в
возрасте от 6 мес до 2 лет. Тяжелее болеют люди, страдающие хрони-
ческими заболеваниями органов пищеварения, особенно с выражен-
ной секреторной недостаточностью желудка, кишечника, дисбактерио-
зами. Повышают восприимчивость к шигеллезу голодание, гиповита-
миноз. Именно у таких лиц описана так называемая хроническая ди-
зентерия.
Для шигеллеза характерна та же сезонность, что и для большинст-
ва других кишечных инфекций. Наибольшее число заболеваний в на-
шей стране регистрируют в июле — сентябре (примерно половина
всей заболеваемости за год). Вспышки шигеллеза Зонне, связанные с
инфицированием пищевых продуктов, могут возникать и в холодное
время года.
После перенесенного шигеллеза формируется непродолжительный
видо- и типоспецифический иммунитет.
Классификация. Как и при многих других заболеваниях, классифи-
кация шигеллеза не унифицирована. Многообразие предложенных ва-
риантов отражает и отсутствие единой позиции, касающейся патогене-
за шигеллезов.
С учетом рекомендаций ВОЗ (1981) мы считаем наиболее приемле-
мой для практической работы следующую классификацию.
По длительности течения шигеллез бывает:
— острым (до 2 мес),
— затяжным (более 2 мес).
«Хроническая дизентерия (шигеллез)» признается не всеми. Далеко
не во всех случаях при длительном течении болезни можно исключить
возможность повторного заражения, а вот дисбактериоз с последую-
щим нарушением функции кишечника нередок. Мы полагаем, что тер-
мин «постдизентерийный колит» более точно отражает суть процесса,
развивающегося у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирую-
щуюся инфекцию, как шигеллез.
По характеру течения различают:
— гастроэнтероколитическую,
— энтероколитическую,
— колитическую формы заболеваний.
По тяжести заболевания выделяют течение:
— субклиническое (носительство);
— стертое (очень легкое),
— легкое,
— среднетяжелое,
— тяжелое,
— очень тяжелое.
Критерии тяжести — степень токсикоза (до ИТШ), или степень
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
532
обезвоживания (I—IV, до гиповолемического шока), или наличие осло-
жнений (кровотечение, перфорация и др.).
Очень расплывчат термин «транзиторное носительство», по-
скольку провести грань между этим состоянием и субклиническим те-
чением болезни практически невозможно, как невозможно установить
в этом случае и длительность пребывания возбудителя в организме че-
ловека (нет надежной точки отсчета времени).
Примерная формулировка диагноза. В диагнозе помимо длительно-
сти, клинической формы и тяжести течения болезни следует отражать
наличие и характер осложнений, тип возбудителя, вызвавшего заболе-
вание. Если возбудитель выделить не удается, правомочен диагноз
«шигеллез (клинически)».
1. Острый шигеллез Зонне, колитическая форма, легкое течение.
2. Острый шигеллез Флекснера, энтероколитическая форма, тяже-
лое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
3. Острый шигеллез (клинически), колитическая форма, среднетя-
желое течение.
Патогенез. Существовал и существует ряд теорий патогенеза шигел-
леза: бактериемическая (Семерау), токсическая (Шига—Бауэр), аллер-
гическая (А.А.Колтыпин, В.О.Мохнач), нейрорефлекторных пораже-
ний (Н.С.Четвериков, М.Балш и др.), внутриклеточного паразитирова-
ния шигелл (М.В.Войно-Ясенецкий, В.И.Бухаташвили), инфекционно-
иммуногенетическая (А.Ф.Блюгер, Х.М.Векслер) и др. В.И.Покровский
и соавторы (1994) считают, что все факторы, названные авторами от-
дельных теорий, имеют место и играют определенную роль в патогене-
зе различных форм шигеллеза.
Очевидно, что особенности патогенеза шигеллеза в каждом кон-
кретном случае зависят от биологических свойств возбудителей, фак-
торов передачи инфекции, исходного состояния и реакции макроорга-
низма.
Известно, что шигеллез возникает только тогда, когда заражение
шигеллами происходит через рот. Попытки воспроизвести заболева-
ние при заражении другими путями, даже через фистулу в кишечнике,
не увенчались успехом. Возможность развития болезни при одной и
той же инфицирующей дозе у разных лиц различна, она в значитель-
ной мере определяется исходным состоянием их естественных защит-
ных барьеров (химических, механических, биологических). Химичес-
кие барьеры — соляная кислота желудка, желчь, панкреатические
ферменты и др. Функцию механического барьера выполняют пери-
стальтика, угнетение которой способствует внедрению шигелл, целост-
ность кишечного эпителия, нарушение которого при хронических вос-
палительных процессах, голодании, лучевой болезни ведет к уменьше-
нию дозы, способной вызвать заболевание. Среди биологических фак-
торов важная роль принадлежит нормальной кишечной микрофлоре,
ШИГЕЛЛЕЗ
533
которая, конкурируя с шигеллами, выделяет вещества, подавляющие
рост шигелл. Большое значение имеют факторы естественной рези-
стентности — лизоцим и бета-лизины копрофильтратов и слизистой
оболочки дистального отдела толстой кишки, секреторные IgA, гумо-
ральные факторы.
В фазе внедрения возбудителя происходит проникновение шигелл
(иногда уже вместе с эндо- и экзотоксинами в случаях, протекающих
по типу ПТИ) в желудок и верхние отделы кишечника. Часть из них
гибнет в верхнем отделе пищеварительного тракта под действием соля-
ной кислоты, желчи, пищеварительных ферментов. При нормальной и
тем более повышенной кислотности желудочного сока, да еще и при
замедленном пассаже инфицированной пищи, поступающей в желудок
небольшими порциями, создаются крайне неблагоприятные условия
для выживания шигелл. Уже через 10—15 мин они погибают. Вот поче-
му соблюдение правил — не спешить во время еды, хорошо пережевы-
вать пищу и не запивать ее водой — уменьшает и вероятность проник-
новения в кишечник таких патогенных микробов, как шигеллы.
Таким образом, возбудители могут быть полностью уничтожены
еще в желудке. В этом случае (при малой их дозе) либо никакие пато-
логические симптомы не развиваются, либо (при большой дозе возбу-
дителя) за счет общего и местного действия экзо- и эндотоксина возни-
кнут кратковременные клинические проявления, напоминающие ПТИ,
а инфекционный процесс закончится без кишечной фазы.
Но обычно гибнет только часть микробов. Освобождающийся при
этом эндотоксин оказывает местное раздражающее действие на слизи-
стую оболочку желудка и, всасываясь в кровь, вызывает общетоксиче-
ские явления различной интенсивности, которые особенно усиливают-
ся при совместном действии экзо- и эндотоксина. Особенностью дей-
ствия токсина шигелл является повышение проницаемости сосудов,
сенсибилизирующее и токсическое воздействие на слизистую оболоч-
ку толстой кишки, которая как бы «подготавливается» к встрече с воз-
будителем. Вероятно, такая «подготовка» толстой кишки играет нема-
ловажную роль в патогенезе заболевания, поэтому и вызвать заболева-
ние, вводя шигеллы per rectum в эксперименте, не удается.
Оставшиеся в живых шигеллы попадают в тонкую кишку, где могут
задерживаться от нескольких часов до нескольких суток и, как полага-
ют, могут даже накапливаться. Однако существенного повреждения
тонкой кишки они, как правило, не вызывают. Связано это с различ-
ными факторами. Во-первых, в тонкой кишке энтероциты защищены
от инвазии панкреатическими ферментами, которые инактивируют
шигелл, временно удаляя с их наружных мембран белки, способствую-
щие проникновению шигелл в энтероциты. Кроме того, на энтероци-
тах отсутствуют специфические рецепторы адгезии шигелл. Даже если
возникает местная воспалительная реакция, она быстро купируется
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
534
благодаря комплексу защитных реакций с участием лейкоцитов, ин-
терферона, секреторных IgA и других факторов. Однако, если токсин
поступает в тонкую кишку в большом количестве, то действие его на
мембраны энтероцитов вызывает активацию простагландинов опреде-
ленных классов, следствием чего является увеличение внутриклеточно-
го содержания цАМФ и активный транспорт воды и электролитов в
просвет кишечника. Развивается выраженный диарейный синдром, по-
добный таковому при ПТИ и сальмонеллезе.
При шигеллезе основной патологический процесс разыгрывается в
толстой кишке. Пусковым механизмом является адгезия шигелл на по-
верхности сенсибилизированных энтероцитов. У шигелл имеются спе-
цифические белки наружной мембраны, которые, взаимодействуя с
рецепторами плазмолеммы энтероцитов, способствуют внедрению ми-
кроорганизма в клетку. Шигеллы способны даже размножаться внутри
пораженных клеток, разрушая их. Разбухание, некроз, отторжение
ворсинок кишечника сопровождаются местной воспалительной реак-
цией, тем сильнее выраженной, чем большей вирулентностью и инва-
зивностью обладает возбудитель. Этот местный воспалительный про-
цесс усугубляется действием эндотоксина и биологически активных
веществ живых возбудителей, а также различных медиаторов воспале-
ния. Зона повреждения распространяется вглубь, захватывая все но-
вые слои клеток, она может доходить до мышечного слоя и даже (при
особо тяжелых формах) повреждать его. Все это приводит к образова-
нию язв (поверхностных или глубоких) и даже их перфорации.
Важную роль в развитии патологического процесса играет повреж-
дение вегетативной иннервации толстой кишки, что сопровождается
нарушением ее трофики, микроциркуляции во всех оболочках кишки,
процессов регенерации, перистальтики. Возникает своеобразное спа-
стическое состояние толстой кишки, проявляющееся «кровавым запо-
ром». Полагают, что в разгар болезни ведущим фактором в патогенезе
повреждений толстой кишки является поражение нервно-сосудистых
образований толстой кишки токсином, а не непосредственное дейст-
вие возбудителя. Кроме того, определенная роль принадлежит патоло-
гическим импульсам, поступающим из ЦНС, где создаются патологиче-
ские очаги возбуждения вследствие проникновения туда токсина. В
этот период также происходит угнетение токсинами синтеза пищева-
рительных ферментов, особенно протеолитических. А ведь эти фер-
менты способны, воздействуя на шигеллы, уменьшать их инвазивные
свойства.
Морфологические изменения выявляются главным образом в слизи-
стой оболочке толстой кишки, характер их определяется свойствами
возбудителя, тяжестью и длительностью течения патологического про-
цесса.
В начальный период болезни чаще обнаруживают дистрофию по-
ШИГЕЛЛЕЗ
535
верхностного эпителия, реактивную инфильтрацию его лимфоцитами
и нейтрофилами, отек.
В разгар болезни выявляют утолщение кишечной стенки, отек, диф-
фузную гиперемию, эрозии и язвы (поверхностные и/или глубокие),
инфильтрацию лейкоцитами. В сосудах могут возникать сосудистые
тромбы. Экссудат, содержащийся в язвах, содержит нейтрофилы и
продукты их распада, иногда — примесь фибрина.
При шигеллезе возникают нарушения практически во всех органах
и тканях, обусловленные как действием самого токсина, так и метабо-
лическими и циркуляторными расстройствами, нарушением нервной
регуляции.
При этом происходит нарушение кислотообразующей, секреторной
и эвакуаторной функций желудка. Клинически это проявляется чувст-
вом тяжести и боли в эпигастрии, иногда — тошнотой, рвотой. У пода-
вляющего числа больных рвота возникает в том случае, если фактором
передачи является продукт со значительным содержанием токсина,
оказывающего на желудок раздражающее действие.
В тонкой кишке наступают снижение ферментативной активности,
отек слизистой оболочки, нарушение всасывания, усиление моторики.
У больного может появиться обильный стул, обезвоживание.
Толстая кишка — основное место локализации патологического
процесса. Грубые нарушения целости слизистой оболочки толстой
кишки сопровождаются нарушением всасывания воды и электролитов,
спазмом, дискинезией, развитием в дальнейшем дисбактериоза и де-
фицита витаминов. Клиническими признаками этих процессов явля-
ются схваткообразная боль внизу живота, преимущественно в левой
подвздошной области, своеобразный стул (скудный с примесью крови,
слизи).
Действие на поджелудочную железу проявляется снижением ее
внешнесекреторной функции, что сопровождается нарушением пище-
варения. Повреждение инкреторного аппарата приводит сначала к ги-
пер-, а затем — к гипогликемии.
Происходит угнетение функциональной активности печени, нару-
шение концентрационной способности желчного пузыря, возникает
дискинезия желчевыводящих путей.
В результате действия на надпочечники период кратковременной
стимуляции симпатико-адреналовой системы сменяется угнетением,
нарушается нервно-сосудистая регуляция, снижается тонус сосудов.
Возникающие нарушения микроциркуляции коррелируют с тяжестью
течения заболевания, они усугубляются нарушением сократительной
способности миокарда.
Основным результатом действия токсина на нервную систему явля-
ется дискоординация вегетативной нервной системы с преобладанием
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
536
тонуса парасимпатической ее части. При этом, несмотря на низкое АД,
у больного может появляться брадикардия.
При поражении гломерулярных мембран почек появляется незначи-
тельная или умеренная альбуминурия, но если возникает ОПН, она
имеет преренальную природу (низкое АД).
В фазе обратного развития патологического процесса происходит
нарастание синтеза секреторных IgA, которые препятствуют адгезии
шигелл на эпителиальных клетках, проникновению их в клетки, прини-
мают участие в предупреждении иммунологических повреждений
кишки. Имеются сведения о том, что лимфоциты, выделенные из эпи-
телия кишечника, имеющие рецепторы к специфическим секретор-
ным IgA, приобретают способность угнетать рост шигелл. В этой фазе
наступает также активация естественных киллеров и продукции ин-
терферонов. Угнетенная в разгар болезни фагоцитарная активность
лейкоцитов в этой фазе постепенно восстанавливается.
Отмечаются изменения факторов гуморального иммунитета. В сы-
воротке крови появляются специфические IgG (на 2-й неделе), а на
3—4-й неделе они уже преобладают над специфическими IgM, обнару-
живаемыми в начальный период болезни.
При формировании затяжного шигеллеза отмечены стойкое сниже-
ние уровня Т- и В-лимфоцитов, диспропорции соотношения иммуноре-
гуляторов (снижение содержания Т-хелперов и абсолютное или отно-
сительное увеличение числа Т-супрессоров), резкое усиление сенсиби-
лизации к антигенам толстой кишки.
Процессы регенерации слизистой оболочки толстой кишки начина-
ются с первых дней болезни (таким образом, процессы восстановления
и повреждения идут параллельно, но на начальных этапах последние
явно преобладают). При катаральных формах повреждения (при этом в
разгар болезни обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки,
что характерно для легкого течения) регенерация заканчивается к кон-
цу 2-й — началу 3-й недели болезни. При катарально-геморрагической
и катарально-эрозивной формах эрозии и кровоизлияния исчезают
обычно в те же сроки, но признаки воспаления и сосудистые расстрой-
ства могут определяться до конца 4—6-й и даже 8-й недели. При тяже-
лом язвенном поражении процесс регенерации затягивается иногда на
несколько месяцев — очень медленно происходят эпителизация, гра-
нуляция язв, восстановление микроциркуляции. Долго сохраняются
дистрофические изменения в ганглиозных клетках нервного аппарата
кишечника.
Важное место в патогенезе шигеллеза занимает развивающийся или
усиливающийся в острый период болезни дисбактериоз кишечника.
Микробные ассоциации, образующиеся при дисбактериозе, могут об-
ладать высокой токсигенностью. Они способны снижать эффектив-
ность применяемых для лечения дизентерии антибактериальных пре-
ШИГЕЛЛЕЗ
537
паратов, так как могут передавать шигеллам свои плазмиды, детерми-
нирующие устойчивость к тем или иным антибиотикам. Образующие-
ся микробные ассоциации могут существенно снижать местный имму-
нитет. Особого внимания заслуживает тот факт, что нарушение микро-
флоры кишечника при шигеллезе носит характер общего дисбиоцено-
за, а не ограничивается нарушением микрофлоры только толстой киш-
ки.
Течение шигеллеза в значительной мере определяется свойствами
возбудителя. Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги,
для которого характерны выраженный токсикоз, обусловленный нали-
чием и действием как эндо-, так и экзотоксина, бактериемия, усугубля-
ющая токсикоз, тяжелые повреждения толстой кишки с развитием яз-
венно-некротического и язвенно-дифтеритического процесса.
Наиболее легко протекает обычно шигеллез Зонне, при котором ча-
ще развивается катаральный или (реже) катарально-эрозивный прок-
тосигмоидит.
Шигеллез Флекснера по тяжести занимает промежуточное положе-
ние между шигеллезом Григорьева — Шиги и Зонне. У больных может
развиваться не только катаральный, но и катарально-геморрагический
или язвенный колит.
При шигеллезе может также обнаруживаться поражение слизистой
оболочки желудка (от катарального до эрозивного), тонкой кишки
(обычно в форме катарального энтерита).
В значительной мере патогенез заболевания, вызванного одним и
тем же возбудителем, определяется инфицирующей дозой: при малой
дозе возбудителя заболевание проявляется преимущественно общеин-
токсикационным и колитическим синдромами, при большой — более
тяжелыми клиническими синдромами, вплоть до ИТШ и гиповолемиче-
ского шока.
Основные этапы патогенеза развития заболевания при различной
инфицирующей дозе схематически представлены на рис. 21 и 22.
Перенесенный шигеллез оставляет после себя кратковременный
постинфекционный иммунитет на срок от нескольких месяцев до 1,5
года — 2 лет. Кроме того, формируется специфическая местная сенси-
билизация (ГЗТ). При шигеллезе сенсибилизация может быть обуслов-
лена не только шигеллезными антигенами, но также антигенами дру-
гих микроорганизмов, обитающих в кишечнике, и аутоантигенами. Все
эти факторы играют неблагоприятную роль при повторных заражени-
ях шигеллами или другими энтеробактериями.
Клиника. Инкубационный период при остром шигеллезе составляет
в среднем 2—3 дня, но может колебаться от 3—12 ч до 7—10 дней. Дли-
тельность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы
возбудителя, условий инфицирования (поступление в организм только
загрязненного продукта или такого, где произошло накопление возбу-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
538
Рис. 21
Схема патогенеза шигеллеза (малая инфицирующая
доза)
дителя и его токсина), вирулентности возбудителя, состояния макроор-
ганизма.
При колитической форме (встречается наиболее часто, более чем
в 90% случаях) инкубационный период наиболее продолжительный —
ШИГЕЛЛЕЗ
539
Внедрение шигелл
Разрушение
части шигелл в
желудке
(массовая
гибель)
Проникновение
сохранившихся шигелл
в толстую кишку и
размножение
Всасывание
эндотоксина
в кровь
Доставка
токсина в
стенку толстой
кишки
ТОКСИКОЗ
Доставка
токсина в
стенку тонкой
кишки
Накопление
токсина и
Других
токсических
субстанций
(вплоть до ИТШ).
Может быть
первым
клиническим
проявлением
Активация
цАМФ
Сенсибилиза-
ция слизистой
оболочки
толстой кишки,
нарушение
вегетативной
иннервации
Непосред-
ственное
повреждаю-
щее
действие
шигелл на
слизистую
оболочку
толстой
кишки
Г иповолемия,
водно-
электролитные
нарушения
(вплоть до
гиповолемичес-
кого шока)
Рис. 22
Схема патогенеза шигеллеза (большая инфицирующая доза)
до 10 дней. При среднетяжелом течении заболевание может начинать-
ся с продрома, который длится от нескольких часов до 1—2 сут. В это
время больные отмечают легкое познабливание, чувство общего дис-
комфорта, общую слабость, они нередко жалуются на нарушение сна.
Часто больные обращают также внимание на усиление перистальтики
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
540
кишечника, что сопровождается урчанием, «переливанием» жидкости
по ходу пищеварительного тракта. На этом фоне возникает периодиче-
ская схваткообразная боль в животе, сначала неопределенная, без чет-
кой локализации, а затем все отчетливее смещающаяся в левую под-
вздошную область. Боль сопровождается позывом «на низ» и несколь-
ко стихает после дефекации. Стул сначала каловый, затем кашицеоб-
разный, необильный, а вскоре (через несколько часов или даже дней, в
зависимости от того, насколько бурно прогрессирует процесс) в кало-
вых массах появляется примесь слизи и крови. Одновременно с болью
в животе появляется тянущая судорожная боль в заднем проходе, со-
провождающаяся позывом к дефекации (тенезмы), интенсивность ко-
торой постепенно нарастает, достигая максимума к периоду разгара
болезни (при нелеченом шигеллезе это обычно конец 1-й — начало 2-й
недели). Стул к этому времени теряет свой каловый характер, и при
дефекации из прямой кишки выделяется лишь сгусток, состоящий из
мутной слизи и крови, — «ректальный плевок». Позывы «на низ» бы-
вают столь частыми, что больной не может отойти от унитаза (20—25
раз в сутки). Но несмотря на это, обезвоживание, как правило, при ко-
литической форме шигеллеза отсутствует.
Лихорадка — один из наиболее постоянных признаков острого ши-
геллеза, ее высота коррелирует с тяжестью течения, поэтому диапазон
ее достаточно велик — от субфебрильной до высокой (до 40 °C и даже
выше). Обычно своего максимума лихорадка достигает на 2-й день бо-
лезни, чаще она кратковременна, держится не более 4—5 дней и сни-
жается укороченным лизисом. Температурная кривая в разгар болезни
носит преимущественно постоянный характер. Озноб, пот не харак-
терны, лишь в начальный период первичное повышение температуры
может сопровождаться познабливанием. Иногда лихорадка в сочета-
нии с общетоксическим синдромом на несколько часов и даже на сут-
ки опережает появление диспепсического синдрома.
Явления общей интоксикации возникают с первых часов болезни,
но своего максимума достигают обычно на 2—4-й день. Основные жа-
лобы больных в это время: выраженная общая слабость, снижение ап-
петита, тошнота (а иногда и рвота), головокружение, головная боль. В
разгар болезни существует прямая корреляция между ведущими син-
дромами заболевания — чем тяжелее явления колита, тем выше лихо-
радка и тяжелее интоксикация.
Характерен внешний вид больного шигеллезом. Кожа становится
бледной, сухой, нередко -— холодной, несмотря на повышение внут-
ренней температуры тела, что связано с перераспределением крови,
спазмом периферических сосудов. Из-за угнетения слюноотделения
слизистые оболочки полости рта, язык суховаты. Язык покрывается
обильным буро-белым налетом, состоящим из продуктов распада от-
торгнутых эпителиальных клеток и большого количества микроорга-
ШИГЕЛЛЕЗ
541
низмов. Размеры и консистенция печени и селезенки обычно не изме-
няются. При пальпации живота выявляются выраженный спазм, уплот-
нение и болезненность толстой кишки, особенно сигмовидной, кото-
рая быстро сокращается под пальцами. Она пальпируется в виде плот-
ного, болезненного и малоподвижного шнура диаметром до 1 см. После
пальпации живота у обследуемого часто возникают ложные позывы к
дефекации, кровянистый стул со слизью. Характерно повышение тону-
са всей толстой кишки.
Изменения сердечной деятельности соответствуют степени общей
интоксикации и проявляются лабильностью пульса, его умеренным
учащением, выраженной тахикардией при физической нагрузке, сни-
жением артериального и венозного давления. У некоторых больных
появляется боль в области сердца, расширяются границы сердечной
тупости, появляются приглушенность тонов сердца и систолический
шум функционального характера.
Органы дыхания у больных шигеллезом обычно не поражаются.
При исследовании мочеполовой системы в отдельных случаях мож-
но обнаружить признаки очагового цистита. Дизурические явления в
виде учащенного болезненного мочеиспускания, непроизвольное мо-
чеиспускание во время тенезмов и ложных позывов или, наоборот, за-
держка мочеиспускания отмечаются лишь при тяжелом течении коли-
тической формы. Все эти явления зависят от расслабления или спазма
сфинктера мочевого пузыря в результате нарушения механизма нерв-
ной регуляции.
Период ранней реконвалесценции обычно начинается с 4—6-го дня
болезни с уменьшения симптомов общей интоксикации: снижается
температура тела, улучшается самочувствие больного, уменьшаются
общая слабость, головокружение, головная боль. На этом фоне умень-
шаются, а затем и исчезают боль в животе, частота ложных позывов к
дефекации, появляется аппетит. Несколько позже нормализуется стул,
приобретая обычный характер. Нередко возникает даже задержка сту-
ла в течение 1—2 дней. Но полное восстановление слизистой оболочки
толстой кишки и функций пищеварительного тракта, функционально-
го состояния других систем организма наступает не раньше чем через
1 —1,5 мес после перенесенного заболевания. Однако следует помнить,
что такая четкая динамика при шигеллезе бывает далеко не всегда. Не-
редко после нормализации температуры тела и стихания общетоксиче-
ских явлений еще в течение 1—2 нед сохраняются неопределенная
боль в животе и учащенный (до 2—3 раз в сутки) стул.
Легкое течение колитической формы шигеллеза отличается от сред-
нетяжелого меньшей выраженностью и продолжительностью колити-
ческого и интоксикационного синдромов. Заболевание начинается
обычно постепенно, с общего недомогания, слабости, снижения аппе-
тита, боли в животе. Температура обычно не превышает 38 °C. Сим-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
542
птомы общей интоксикации выражены незначительно и непродолжи-
тельны. Боль в животе умеренная, нерезкая, появляется в основном пе-
ред дефекацией, чаще сразу, с первых дней, локализуется в левой под-
вздошной области. Ложные позывы встречаются значительно реже, те-
незмы и ощущения незавершенности дефекации обычно отсутствуют.
В период разгара болезни стул учащается до 3—5 раз в сутки (редко —
до 10 раз). Испражнения могут сохранять каловый характер, имеют по-
лужидкую или кашицеобразную консистенцию, примесь крови и сли-
зи макроскопически удается заметить не всегда.
Во время осмотра таких больных в разгар болезни обращает на себя
внимание мало нарушенное общее состояние. Цвет кожи чаще не из-
менен. Обнаруживают белый налет на языке без его заметной сухости.
Сигмовидная кишка спазмирована, умеренно болезненна. Позывы на
дефекацию после пальпации толстой кишки редки. Нарушения дея-
тельности сердечно-сосудистой системы клинически или не выявляют-
ся, или проявляются небольшой лабильностью пульса без существен-
ной тахикардии, незначительной гипотензией. Период разгара обычно
продолжается 1—3 дня, затем еще несколько дней могут сохраняться
небольшая дисфункция кишечника, спазм и болезненность при паль-
пации сигмовидной кишки при отсутствии субфебрилитета и даже не-
большой интоксикации. Однако полное восстановление слизистой обо-
лочки толстой кишки даже при легком течении наступает лишь через
2—3 нед.
Колитическая форма острого шигеллеза с тяжелым течением отли-
чается от среднетяжелого большей выраженностью и продолжительно-
стью интоксикационного и колитического синдромов. Чаще бывает
очень острое, без продромальных явлений начало болезни. Резко выра-
женный токсикоз обычно развивается уже в 1-е сутки болезни, осо-
бенно при шигеллезе Григорьева—Шиги. Болезнь начинается бурно, с
повышения температуры до 40 °C и выше, сильной головной боли, рез-
кой общей слабости, головокружения, зябкости, полной потери аппе-
тита. Нередко возникают обморок, бред, тошнота, рвота, икота. Боль-
ные не могут вставать с постели из-за сильного головокружения.
Одновременно с токсикозом или несколько позже развивается ко-
литический синдром. При этом появляется и быстро усиливается боль
в животе (до очень резкой), сопровождающаяся мучительными тенез-
мами и частыми позывами к дефекации и мочеиспусканию. Стул свы-
ше 20—25 раз в сутки, нередко число дефекаций нельзя сосчитать
(«стул без счета»). Чрезвычайно изнуряют больных почти постоянные
ложные позывы, очень частый стул и тенезмы. Обессиленные больные
нередко оправляются под себя. Вследствие пареза сфинктеров у них
может возникать зияние заднего прохода, из которого почти непре-
рывно выделяются кровянисто-некротические скудные массы, имею-
щие вид «мясных помоев». ,
ШИГЕЛЛЕЗ
543
В разгар болезни такие больные заторможены, апатичны, малопод-
вижны. Отмечаются выраженная бледность кожи, нередко цианоз губ
и концевых фаланг пальцев верхних конечностей. Взгляд безучастный,
глаза запавшие. Пульс слабый, частый, систолическое давление часто
ниже 90 мм рт.ст. Выражена тахикардия в покое, тоны сердца заметно
приглушены, иногда — глухие, бывает изменение границ сердечной
тупости. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Слизистые оболочки ро-
тоглотки бледные, сухие. Пальпация органов брюшной полости затруд-
нена из-за резкой болезненности толстой кишки и напряжения мышц
живота, могут появляться в левой подвздошной области симптомы раз-
дражения брюшины за счет перисигмоидита. Прощупываемые отделы
толстой кишки резко болезненны, тонически сокращаются под пальца-
ми, причем не только сигмовидная, но и поперечная ободочная, слепая.
Нормализация температуры, уменьшение признаков общей инток-
сикации происходят медленно, не ранее чем на 5—6-е сутки. Еще доль-
ше сохраняется колитический синдром, при этом нормализация стула
наступает не ранее 2-й недели от начала болезни, а спазм и болезнен-
ность при пальпации толстой кишки могут сохраняться до 3—4 нед.
Полное восстановление целости слизистой оболочки толстой кишки и
его функции наступает лишь к концу 2-го месяца и позднее.
Очень тяжелое течение колитической формы шигеллеза, описывае-
мое в прошлые годы как гипертоксическая форма, отмечается при ши-
геллезе Григорьева—Шиги или очень массивном инфицировании дру-
гими шигеллами. Оно характеризуется короткой инкубацией, бурным
началом с клинической картиной ИТШ нередко уже с 1-х суток и даже
часов болезни. Больной может погибнуть от интоксикации до развития
колитического синдрома. Если с шоком удается справиться, далее воз-
никает и быстро прогрессирует колитический синдром.
Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза чаще всего вызы-
вается шигелами Зонне (но иногда и другими), встречается значитель-
но реже колитической формы. Характеризуется коротким инкубаци-
онным периодом, внезапным, острым началом без продромального пе-
риода, одновременным развитием симптомов гастроэнтерита, общего
токсикоза и обезвоживания, в то время как симптомы колита выраже-
ны слабо или отсутствуют совсем, особенно в начальный период болез-
ни.
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 1 сут. За-
болевание начинается с озноба, повышения температуры тела до
38—39 °C, появления боли в подложечной области, тошноты, много-
кратной рвоты. Через небольшой промежуток времени (несколько ча-
сов), реже — почти одновременно возникают урчание и боль по всему
животу, императивные позывы на дефекацию. Появляется обильный,
часто многократный, иногда водянистый, но чаще окрашенный (свет-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
544
ло-желтый или зеленоватый) стул, содержащий остатки непереварен-
ной пищи, без слизи и крови.
Тяжесть состояния больных при гастроэнтероколитической форме
шигеллеза определяется главным образом степенью обезвоживания.
При среднетяжелом течении заболевания часто уже в 1-е сутки появ-
ляются признаки обезвоживания I—II степени. Больные жалуются на
умеренную жажду, сухость во рту, слабость, легкое головокружение
при подъеме с постели. Определяется умеренная сухость языка, слизи-
стых оболочек полости рта и конъюнктив. АД может быть несколько
сниженным (систолическое обычно не ниже 90 мм рт. ст.), пульс уме-
ренно учащен (но обычно не более 90—100 в 1 мин). Одышки нет. Не-
сколько снижен диурез. Во время пальпации живота появляются гру-
бое громкое урчание, шум плеска по ходу тонкой и толстой кишок. Бо-
лезненность умеренная, иногда едва определяется, больше выражена в
проекции желудка и по ходу умеренно спазмированных петель тонкой
кишки, перистальтика которой усилена. В первые дни болезненность
толстой кишки, ее спазм вообще могут не выявляться или становятся
слабо заметными лишь на 2-е — 3-и сутки болезни на фоне прекраще-
ния тошноты и рвоты.
Для гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерно крат-
ковременное течение: даже при среднетяжелом течении заболевание
заканчивается через 2—3 дня. Однако в ряде случаев на 2-й день болез-
ни после уменьшения или исчезновения явлений гастроэнтерита мо-
жет развиться выраженный колитический синдром, и в дальнейшем
заболевание приобретает черты, типичные для колитической формы.
Легкое течение гастроэнтероколитической формы шигеллеза отли-
чается от среднетяжелого меньшей выраженностью симптомов обезво-
живания (клинически они не выявляются совсем или соответствуют I
степени дегидратации), менее выраженными явлениями гастроэнтери-
та, лихорадки и интоксикации, еще более кратковременным (иногда —
до 24 ч) течением, при этом явления колита могут даже отсутствовать.
Для тяжелого течения гастроэнтероколитической формы шигеллеза
характерны очень короткий (несколько часов) инкубационный период,
бурное начало, быстрое прогрессирование болезни с выраженной де-
гидратацией, которая может достигать III—IV степени, то есть приво-
дит к развитию гиповолемического шока. Заболевание начинается бур-
но с озноба, быстрого повышения температуры до 39—40 °C и выше,
но затем может отмечаться быстрое ее снижение по мере прогресси-
рования симптомов дегидратации при развитии гиповолемического
шока. Быстро нарастают головная боль, общая слабость, тошнота, воз-
никает многократная обильная рвота (нередко 10 раз в сутки и более).
Почти одновременно с этим или чуть позже появляются урчание в жи-
воте, сильная схваткообразная боль по всему животу, сопровождающа-
яся частыми позывами на дефекацию. Стул до 20—25 раз в сутки,
ШИГЕЛЛЕЗ
545
обильный, быстро теряет каловый характер и становится водянистым.
Несколько позже в стуле могут появляться слизь и прожилки крови.
Обычно при этом стул становится менее обильным и сильнее проявля-
ются симптомы колита. Однако к этому времени (конец 1-х — начало
2-х суток болезни) уже успевают развиться признаки обезвоживания
III, реже — IV степени, которые и определяют в основном тяжесть со-
стояния больных на этом этапе, их жалобы и объективные данные. Не-
смотря на тяжесть состояния больных, при адекватной терапии, напра-
вленной в первую очередь на борьбу с обезвоживанием, быстро отме-
чается обратное развитие болезни (в течение 3—4 дней) с полным вы-
здоровлением в течение недели.
Для энтероколитпической формы типично сочетание признаков
энтерита и колита. Рвота не характерна. У больных могут развиваться
как признаки обезвоживания, так и выраженный колитический син-
дром.
Энтероколитическая и тем более гастроэнтероколитическая форма
встречаются гораздо реже, чем колитическая. Кроме того, всегда сле-
дует помнить о возможности кишечной патологии-микст, при которой
совокупность типичных для каждого заболевания симптомов создает
клинику монопатологии (например, гастроэнтероколитическая форма
может быть диагностирована при одновременном инфицировании
сальмонеллами и шигеллами). Всегда нужно учитывать и характер пре-
морбидного состояния дигестивной системы, так как наличие хрониче-
ских заболеваний поджелудочной железы, желудка, нарушение функ-
ции пищеварительных желез может значительно повлиять на клиниче-
ские проявления, течение и исход шигеллеза.
Острый шигеллез со стертым течением (очень легким) характери-
зуется проявлением лишь отдельных симптомов. У таких больных мо-
гут возникать легкая дисфункция кишечника, иногда однократное по-
слабление стула или полужидкий стул без патологических примесей
1—2 раза в сутки в течение нескольких дней. Температура тела обычно
нормальная. Состояние больных при этом обычно не нарушено, жалоб
они не предъявляют, за медицинской помощью не обращаются. Выяв-
ляют их чаще как контактных лиц в очаге шигеллеза. Однако при глу-
бокой пальпации живота у таких больных всегда выявляются легкий
спазм, уплотнение, реже болезненность сигмовидной кишки, а при ре-
ктороманоскопии — незначительно выраженные катаральный прокто-
сигмоидит, сфинктерит. Стертое течение болезни достоверно чаще от-
мечается при шигеллезе Зонне.
О затяжном течении шигеллеза можно говорить, если основные
симптомы, характеризующие заболевание, сохраняются или вновь по-
являются в сроки 2 мес и более от начала болезни. В первом случае
речь идет о непрерывном затяжном течении дизентерии, во втором —
о рецидивирующем. Затяжное течение регистрируют у 0,5—5% боль-
18 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
546
ных. Чаще затяжное течение развивается при колитической форме и
очень редко — при гастроэнтероколитической. У отдельных больных
затяжное течение шигеллеза может проявляться упорным бактериовы-
делением и вялотекущим воспалительным процессом в дистальном от-
деле толстой кишки. Решающую роль в формировании затяжного тече-
ния играет недостаточность иммунных реакций организма. Среди дру-
гих факторов, способствующих затяжному течению, важную роль иг-
рает наличие хронических расстройств органов пищеварения, особен-
но гипоацидного гастрита, панкреатита с выраженной экскреторной
недостаточностью поджелудочной железы, глистных и протозойных
инвазий, дисбактериоза кишечника, в том числе и возникающего на
фоне нерационально проводимой и (или) поздно начатой антибактери-
альной терапии шигеллеза.
Существуют особенности течения шигеллеза в зависимости от ви-
да возбудителя.
Наиболее легкое течение характерно для шигеллеза Зонне, а наибо-
лее тяжелое — для шигеллеза Григорьева—Шиги. При шигеллезе Зонне
чаще, чем при других, развивается субклиническое течение болезни.
Гастроэнтероколитическую форму регистрируют довольно часто, и да-
же если заболевание развивается бурно, оно, как правило, имеет ко-
роткую продолжительность, гораздо реже сопровождается деструктив-
ными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки.
Шигеллез Флекснера, как правило, протекает более тяжело и дли-
тельно. Для него характерны преимущественно манифестные формы.
Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, четким ко-
литическим синдромом со значительными деструктивными изменения-
ми в слизистой оболочке терминального отдела толстой кишки, явле-
ниями гемо колита.
Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги. Развитие
болезни бурное и быстрое, разгар нередко наступает уже к концу 1-х
суток болезни, часто возникает тяжелый токсикоз, вплоть до ИТШ. Ле-
тальность выше, чем при шигеллезе, вызванном другими возбудите-
лями, во время описанных крупных вспышек она достигала 30 % и бо-
лее. Именно при этом шигеллезе возможно развитие септической фор-
мы болезни с выделением возбудителя из крови. Септическое течение
шигеллеза Григорьева—Шиги сопровождается длительной и высокой
лихорадкой с повторными ознобами, геморрагиями на коже и конъюн-
ктивах, увеличением размеров печени и селезенки. На 2-й неделе бо-
лезни в таких случаях может наступить гемолиз эритроцитов с разви-
тием вторичной ОПН, гематурии и анемии (гемолитико-уремический
синдром). Развиваются при этом и другие, не свойственные обычному
течению, изменения в периферической крови: на 5—7-й день болез-
ни— значительный лейкоцитоз (20—30* 109/л), вплоть до гиперлейко-
цитоза (до 50* 109/л). Значительно увеличивается СОЭ (до 60 мм/ч).
ШИГЕЛЛЕЗ
547
Гораздо реже встречается гастроэнтероколитическая форма болезни.
Но в отдельных случаях шигеллез Григорьева—Шиги может протекать
легко и даже субклинически, без выраженного общетоксического и
колитического синдромов.
Шигеллез, вызываемый шигеллой Ньюкасла (относится к серогруппе
В), занимает как бы промежуточное положение между заболеваниями,
вызываемыми шигеллами Флекснера и Зонне. Он характеризуется лег-
ким кратковременным течением, частым развитием атипичных форм,
более редким переходом в затяжную форму. Клинически выраженные
формы шигеллеза Ньюкасла протекают более длительно, чем такие же
формы шигеллеза Зонне, но несколько быстрее, чем шигеллез Флекс-
нера.
На клинические проявления шигеллеза помимо вышеперечислен-
ных причин существенное влияние оказывает возраст.
У детей первого года жизни можно отметить следующие особенно-
сти течения шигеллеза:
— преобладание подострого и постепенного начала болезни, особен-
но у детей первых месяцев жизни;
— большая частота гастроэнтероколитической формы болезни и
редкость колитической формы со свойственным ей синдромом дис-
тального гемоколита;
— реже обнаруживается примесь крови в стуле, особенно в первые
Дни;
• — влияние на течение болезни нарушений гемодинамики, водно-ми-
нерального обмена, КОС выражено более отчетливо, чем бактериаль-
ного токсикоза;
— несовершенство компенсаторных механизмов способствует бо-
лее длительному течению заболевания.
У детей в возрасте 2—6 лет манифестные формы шигеллеза про-
текают в виде двух клинических форм. Наиболее типичная, колитиче-
ская, форма встречается у 1/3 детей с шигеллезом Зонне и более чем
у половины больных шигеллезом Флекснера. Максимального разви-
тия основные синдромы болезни (интоксикационный и колитичес-
кий) достигают уже в 1-е сутки болезни. Для гастроэнтероколитичес-
кой формы характерно среднетяжелое и тяжелое течение. Примеча-
тельным является то, что заболевание начинается с выраженной ин-
токсикации, многократной рвоты, иногда даже сопровождается явле-
ниями ИТШ, тяжесть которого затем усугубляется эксикозом I—II
степени (шок становится смешанным, инфекционно-токсическим и
гиповолемическим).
У детей школьного возраста шигеллез протекает так же, как у взро-
слых.
У лиц пожилого и старческого возраста шигеллез протекает тяже-
лее, с более частыми, отчетливо выраженными и длительно сохраняю-
18*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
548
щимися болью в животе, тенезмами, метеоризмом. Чаще бывает ко-
роткий продромальный период с явлениями общего недомогания, сла-
бостью, чувством дискомфорта в области живота, быстрой утомляемо-
стью, снижением аппетита и легкой головной болью. Колитическая
форма шигеллеза у больных в возрасте 60 лет возникает чаще, чем в
более молодом возрасте, но реже бывает высокая температура. Харак-
терна боль в правой подвздошной области, но практически отсутствует
боль в околопупочной области. Болезненность и спазм сигмовидной
кишки у лиц старше 60 лет определяются достоверно реже, несмотря
на преобладание у них колитической формы дизентерии. Однако
спазм сигмовидной кишки, как и симптомы интоксикации, у них со-
храняются дольше, чаще развивается затяжное течение шигеллеза.
Для больных пожилого и старческого возраста более типичны ката-
ральные изменения в слизистых оболочках терминального отдела тол-
стой кишки, выявляемые при ректороманоскопии, чем деструктив-
но-язвенные, которые чаще регистрируют у лиц молодого возрста.
Осложнения. Осложнения при шигеллезе могут развиться в самые
различные сроки болезни — как в первые дни, так и в отдаленный пе-
риод. Среди ранних осложнений заслуживают внимания следующие.
ИТШ чаще развивается при шигеллезе Григорьева—Шиги. Он в
свою очередь может сопровождаться явлением острой надпочечнико-
вой недостаточности и ДВС-синдромом с появлением геморрагий на
слизистых оболочках, коже, а у маленьких детей — лейкозоподобными
реакциями, он может сочетаться и с гемолитико-уремическим синдро-
мом.
Гиповолемический шок чаще развивается при тяжелом течении гаст-
роэнтероколитической формы шигеллеза Зонне. Он может сочетать-
ся с выраженными явлениями общей интоксикации, что в ряде случа-
ев, особенно у детей, позволяет констатировать смешанный генез шо-
ка (инфекционно-токсический + гиповолемический).
Более редким (в основном при шигеллезе Григорьева—Шиги) осло-
жнением является перитонит. Он развивается в результате проникно-
вения шигелл в брюшную полость через истонченную кишечную стен-
ку при глубоком фиброзно-некротическом воспалении и образовании
язв в толстой кишке, реже при перфорации язв. Особенностью пери-
тонита при шигеллезе является то, что он развивается постепенно и на-
чальные его симптомы могут быть выражены слабо. Одним из ранних
клинических признаков такого перитонита является изменение харак-
тера боли в животе, которая становится постоянной, интенсивность ее
постепенно нарастает, затем появляются симптомы раздражения брю-
шины, напряжение мышц передней брюшной стенки, прекращается
перистальтика кишечника, возникают тошнота, рвота, икота, что сви-
детельствует уже о разлитом перитоните. В это время в крови выявля-
ШИГЕЛЛЕЗ
549
ется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, значительно уве-
личенная СОЭ.
Редким осложнением является инвагинация тонкой или толстой ки-
шки, возникающая на фоне нарушения моторики кишечника и тони-
ческих сокращений циркуляторных мышц. Инвагинация сопровожда-
ется появлением локальной постоянной боли в животе. Инвагинацион-
ный участок кишки определяется пальпаторно в виде плотного, резко
болезненного тяжа, выше которого кишечник часто раздут газами. Ес-
ли лечение (оперативное) запаздывает, то уже через несколько часов
развиваются симптомы перитонита, может наступить гангрена кишки.
С 3—5-го дня болезни может возникнуть массивное кишечное крово-
течение, особенно при наличии глубокого фибринозно-язвенного по-
ражения толстой кишки и вовлечения в язвенный процесс крупного
артериального сосуда (чаще бывает при шигеллезе Григорьева—Ши-
ги). Первыми клиническими признаками кишечного кровотечения яв-
ляются критическое снижение температуры до субнормальной, кол-
лапс. Кожа больного бледнеет, покрывается холодным липким потом.
Учащается и становится нитевидным пульс, резко снижается АД. Осо-
бенностью кровотечения при шигеллезе является то, что кровь в ис-
пражнениях может появиться не сразу из-за сильного спазма нижеле-
жащих отделов толстой кишки.
Ряд осложнений может быть обусловлен заносом шигелл в различ-
ные органы и размножением их в нетипичных местах. Так, при шигел-
лезе могут возникать гнойные (шигеллезные) менингит, менингоэнце-
фалит, абсцессы мозга, шигеллезное поражение мочевыводящих пу-
тей с развитием уретрита, цистита, шигеллезное поражение конъюн-
ктивы.
При тяжелой интоксикации (чаще у детей, особенно при проведе-
нии нерациональной регидратационной терапии) может наступить
отек-набухание головного мозга. Одним из проявлений этого могут
быть судорожные приступы.
В различные сроки, в том числе и с первых дней болезни, могут воз-
никать выпадения прямой кишки, трещины заднего прохода, обостре-
ние геморроя, что значительно усиливает страдания больного. Образо-
вавшиеся трещины могут быть основой для формирования в дальней-
шем парапроктита.
В более поздние сроки (спустя 1—4 нед от начала заболевания) мно-
гие возникающие осложнения связаны с аллергическими, аутоиммун-
ными реакциями, генетическими особенностями макроорганизма. Ли-
ца, имеющие антигены гистосовместимости HLA В27, наиболее склон-
ны к таким осложнениям, как синдром Рейтера, артриты различной
локализации со стерильным содержимым и др. Артриты возникают в
те же сроки болезни, что и синдром Рейтера, они обычно протекают
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
550
благоприятно (в отличие от таковых при кишечном иерсиниозе) и про-
ходят самостоятельно и бесследно в течение нескольких месяцев, не
оставляя деформации суставов. К осложнениям инфекционно-аллерги-
ческого, аутоиммунного характера относят также ирит, иридоциклит.
Нередко после перенесенного шигеллеза возникает упорный дисбак-
териоз.
Исходы. В большинстве случаев острый шигеллез заканчивается
полным выздоровлением. Летальные исходы наблюдаются в основном
у лиц пожилого возраста с отягощенным преморбидным фоном, у де-
тей до 1 года. В развитых странах летальность от шигеллеза не превы-
шает 0,1%, но в развивающихся за счет недостаточной квалификации
врачей, ошибок в диагностике и тактике лечения, нехватки эффектив-
ных препаратов, развития патологического процесса в ослабленном
организме она может достигать 30% и более.
Основной причиной смерти при колитической форме является
ИТШ, а у детей нередко еще и отек-набухание головного мозга, присо-
единение ОПН на фоне гемолитико-уремического синдрома. Смерть
может наступить от массивного кишечного кровотечения с развитием
геморрагического шока, от разлитого перитонита при перфорации или
инвагинации кишки.
Основной причиной смерти при гастроэнтероколитической форме
является гиповолемический шок.
После перенесенного шигеллеза могут формироваться также разли-
чные постдизентерийные нарушения: дисбактериоз, «синдром раздра-
женной кишки», постдизентерийный колит. Последний в отечествен-
ной литературе нередко отождествляют с хронической дизентерией
(хроническим шигеллезом). Однако в соответствии с современными
представлениями шигеллез все же относят к самолимитирующимся
инфекциям. У 1% больных может формироваться затяжное течение.
Иногда как исходы перенесенного шигеллеза выделяют так называ-
емые «постдизентерийные расстройства», которые включают в себя не
только нарушения функциональной деятельности желудка и кишечни-
ка, но и нарушения функций печени, желчного пузыря, поджелудоч-
ной железы, нервной системы. Причины формирования этих наруше-
ний пока остаются неясными.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ
крови. В период разгара болезни при среднетяжелой колитической
форме в периферической крови отмечается умеренный нейтрофиль-
ный лейкоцитоз до 8—10 • 109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной фор-
мулы влево, умеренное увеличение СОЭ — до 20—25 мм/ч. При легко
протекающей колитической форме гемограмма может быть не измене-
на или отмечается незначительный, без существенного сдвига форму-
лы влево лейкоцитоз, незначительно увеличенная или даже нормаль-
ная СОЭ. Показатели красной крови не изменены. Выраженный лей-
ШИГЕЛЛЕЗ
551
коцитоз с резким сдвигом формулы влево, токсической зернистостью
нейтрофилов, значительно увеличенной СОЭ (30—50 мм/ч) характер-
ны для тяжелого течения.
При гастроэнтероколитической и энтероколитической формах на
показателях гемограммы может существенно сказываться степень
обезвоживания, поэтому оценивать ее следует с обязательным опреде-
лением гематокрита.
Анемия, тромбоцитопения характерны лишь для очень тяжелых или
затяжных форм шигеллеза. Нарастающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоци-
тарной формулы влево до промиелоцитов, увеличивающаяся токсичес-
кая зернистость нейтрофилов в разгар заболевания могут свидетельст-
вовать о развитии таких осложнений, как инвагинация кишок, пробо-
дение их и перитонит, а быстрое снижение гематокрита и уменьшение
количества эритроцитов — о развитии массивного кишечного кровоте-
чения (кровь в стуле при этом может в первые часы даже отсутство-
вать) .
При шигеллезе Григорьева—Шиги на фоне генерализации процесса
иногда выявляют гиперлейкоцитоз (до 30* 109/л), резкий сдвиг форму-
лы влево (до промиелоцитов), резко увеличенную СОЭ (до 50—
60 мм/час). Развивающийся на этом фоне ДВС-синдром сопровождает-
ся уменьшением количества эритроцитов, тромбоцитов.
Общий анализ мочи. При легком и среднетяжелом течении шигелле-
за изменения в моче могут отсутствовать. При тяжелом течении в раз-
гар болезни иногда выявляют небольшую протеинурию, эритро-
цитурию, лейкоцитурию. При развитии гемолитико-уремического син-
дрома на фоне изменений в моче, характерных для токсической почки,
появляются выраженные эритроцитурия, цилиндрурия, повышается
количество белка. Такие изменения в моче сочетаются обычно с при-
знаками гемолитической анемии.
Копроцитограмма. Микроскопическое исследование кала весьма
информативно при шигеллезе.
При легком течении колитической формы в копроцитограмме обыч-
но обнаруживают слизь, эритроциты и лейкоциты в небольшом (до
15—25 в поле зрения) количестве. При среднетяжелом течении в ко-
процитограмме выявляют умеренное или большое количество слизи,
эритроциты (неизмененные и малоизмененные) и лейкоциты (30—40 в
поле зрения и более ). При тяжелом течении в копроцитограмме неиз-
мененные и малоизмененные эритроциты и лейкоциты покрывают все
поле зрения.
При гастроэнтероколитической форме в первые дни болезни в ко-
процитограмме слизь, лейкоциты и эритроциты могут выявляться в ко-
личестве, не коррелирующем с тяжестью течения, которое в основном
определяется выраженностью синдрома обезвоживания. Позже число
форменных элементов может увеличиваться.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
552
Биохимические методы. При шигеллезе в разгар болезни можно
наблюдать снижение содержания общего белка и альбуминов, повы-
шение уровня глобулинов, уменьшение величины альбумино-глобули-
нового коэффициента. Выраженность этих изменений пропорциональ-
на тяжести болезни. Особенно выражено снижение количества обще-
го белка и альбуминов при тяжелом течении колитической формы в
разгар болезни у маленьких детей, где это рекомендуют учитывать не
только при лечении, но и оказании неотложной помощи в случаях раз-
вития токсикоза с эксикозом. Гиповолемический шок, ИТШ, гемолити-
ко-уремический синдром находят свое отражение в соответствующих
биохимических показателях.
Специфическая диагностика. Наиболее достоверный метод под-
тверждения диагноза при шигеллезе бактериологический. Вероят-
ность выделения культуры шигелл и их идентификации колеблется в
пределах 10—80 %, что зависит от сроков обследования больного, пра-
вильности забора материала и клинической формы шигеллеза. При га-
строэнтероколитической форме выделить культуру шигелл из фекалий
удается значительно реже, чем при колитической.
Фекалии больных — основной материал для бактериологического
исследования при любой клинической форме шигеллеза. Вероятность
выделения культуры шигелл наиболее высока в первые дни болезни,
когда 1 г фекалий содержит десятки миллионов этих микроорганиз-
мов. Но уже с 4—5-го дня болезни количество шигелл в фекалиях
уменьшается, даже при тяжелом течении заболевания.
Для бактериологического исследования в стерильную посуду (стери-
лизацию проводят кипячением, но не дезинфицирующими раствора-
ми) отбирают комочки кала, содержащие слизь и гной (но не кровь),
так как именно там чаще всего содержатся шигеллы. Сбор испражне-
ний можно проводить, не дожидаясь дефекации, ватным тампоном или
ректальной трубкой. При посеве фекалий непосредстенно у постели
больного эффективность метода повышается. Если время между забо-
ром материала и посевом превышает 1—2 ч, то следует воспользовать-
ся консервирующими растворами (20 % желчный бульон, комбиниро-
ванная среда Кауффманна). В консерванте материал можно хранить
при температуре +2°... + 16°С не более 12—24 ч.
Материал засевают на плотные питательные среды (Плоскирева, Ле-
вина и Эндо), ответ получают через 3—5 дней.
Бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод
желудка при гастроэнтероколитической форме шигеллеза проводят ог-
раниченно.
В крови возбудитель выявляется преимущественно при дизентерии
Григорьева—Шиги. Но посев крови необходимо производить всегда
при тяжелом течении, особенно протекающем с явлениями ИТШ.
Методом экспресс-диагностики шигеллезов может служить люми-
ШИГЕЛЛЕЗ
553
несцентная микроскопия. При исследовании фекалий этим методом
ответ может быть получен уже через 2—5 ч.
Существуют методы, позволяющие в исследуемом материале обна-
руживать антигены шигелл. РПГА, РСК и РКоА используют при иссле-
довании фекалий и мочи, ИФМ и РАГА — сыворотки крови. Эти мето-
ды могут быть использованы для ранней диагностики шигеллезов. Они
высокоспецифичны и эффективны.
Чувствителен и прост в выполнении и другой экспресс-меТод — об-
наружение шигеллезного антигена методом РИА во взвеси нативных
испражнений с помощью набора противошигеллезных агглютинирую-
щих сывороток, адсорбированных на активированном угле.
Перспективной является и высокочувствительная РКоА, которая мо-
жет использоваться и для экспресс-диагностики.
Серологические методы диагностики, основанные на обнаружении
специфических антител, менее информативны по сравнению с бакте-
риологическим, но используют иногда РА, РИГА, РПГА и др.
РА считается достаточно специфичной. Выявляемые ею агглютини-
ны в сыворотке крови больных появляются в начале 2-й недели, нарас-
тают к 10-му дню, достигая максимума к концу 3-й недели болезни у
3/4 больных. С 30—50-го дня болезни титры агглютининов начинают
снижаться, сохраняясь затем в невысоких разведениях около 6 мес.
Недостатком метода, влияющим на его чувствительность, является за-
висимость результатов не только от возраста больных, но и от вида
возбудителя, вызвавшего заболевание: РА наиболее чувствительна при
шигеллезе Флекснера. Диагностический титр для взрослых при шигел-
лезе Флекснера — 1:400, при шигеллезе, вызванном остальными вида-
ми возбудителей, — 1:100. Ценностью РА является то, что с ее помо-
щью можно подтвердить диагноз у 70—75 % больных со стертым и суб-
клиническим течением. Недостатками этой реакции являются позднее
появление антител (на 3-й неделе), невысокие титры и даже отсутствие
антител у больных с тяжелым течением.
Как и все серологические реакции, РА исследуют в динамике, необ-
ходимо четырехкратное нарастание титров антител. Эта реакция не
пригодна для ранней диагностики шигеллеза, но из-за ее чувствитель-
ности и специфичности ее можно использовать как вспомогательный
метод при распознавании атипичных форм дизентерии, для ретроспек-
тивной диагностики дизентерии в случаях позднего обращения боль-
ных за медицинской помощью.
РИГА по чувствительности превосходит РА, основной ее недоста-
ток — отсутствие абсолютной специфичности, возможность ложнопо-
ложительных результатов с другими энтеробактериями. Чувствитель-
ность РИГА различается при разных шигеллезах: наиболее высокие ти-
тры РИГА бывают при шигеллезе Зонне, более низкие — при шигелле-
зе Флекснера. Минимальный диагностический титр РНГА — 1:160.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
554
Исследование сывороток крови проводят на 5—7-й и повторно на
10—17-й день от начала заболевания. С 4—5-й недели болезни титры
антител в РНГА могут снижаться.
Аллергологическую диагностику в настоящее время практически не
применяют. Наиболее известная проба Цуверкалова не отличается
специфичностью, положительные реакции регистрируют не только
при шигеллезе, но и при сальмонеллезе, эшерихиозе, иерсиниозах и
других острых кишечных инфекциях, а иногда и у здоровых лиц.
Дополнительные методы. Ректороманоскопия — достаточно ин-
формативный инструментальный метод, позволяющий оценивать хара-
ктер поражения дистального отдела кишки, состояние сфинктера. Ди-
намика изменений дает возможность судить об эффективности лече-
ния.
По степени выраженности изменений различают катаральный, эро-
зивный и язвенный проктосигмоидит. Во всех случаях обнаруживают
диффузный отек и гиперемию слизистой оболочки, спазм кишечника.
Иногда кровоизлияния располагаются гнездами, на поверхности язв
могут появляться фибринозные налеты.
В последние годы в острый период (на фоне выраженных клиничес-
ких проявлений) ректороманоскопию производить не рекомендуют,
учитывая резкую боль, возникающую при этой процедуре. Показана
ректороманоскопия с дифференциально-диагностической целью, а
также перед выпиской из стационара, чтобы можно было судить о сте-
пени восстановления целости слизистой оболочки. При ректоромано-
скопии можно взять ткань для гистологического исследования, но это
бывает целесообразно лишь при проведении дифференциальной диаг-
ностики с поражением кишечника другой этиологии (опухоль, неспе-
цифический язвенный колит и др.).
Фиброколоноскопия позволяет осмотреть дистальный отдел кишки
на большем, чем при ректороманоскопии, протяжении. Однако этот
метод также применим лишь тогда, когда снят спазм кишечника, то
есть в период реконвалесценции.
Критерии диагноза. Диагноз шигеллеза устанавливают на основа-
нии комплекса эпидемиологических, клинических и лабораторных дан-
ных.
Для колитической формы шигеллеза характерны:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (условия быта,
возможный контакт с больным и т.д.);
— острое начало;
— соответствие степени интоксикации высоте температуры;
— боль в животе, нередко схваткообразная, локализующаяся преи-
мущественно в левой подвздошной области;
ШИГЕЛЛЕЗ
555
— выявляемые при ректороманоскопии изменения в виде катараль-
ного, эрозивного или язвенного проктосигмоидита;
— болезненность и спазм сигмовидной кишки;
— примесь слизи и крови в кале;
— отсутствие признаков обезвоживания, несмотря на частый, но
очень скудный стул, принимающий иногда характер «ректального
плевка»;
— тенезмы;
— кратковременность течения.
Для гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерны:
— соответствующий эпидемиологический анамнез, свидетельствую-
щий об употреблении в пищу продукта, где могло произойти накопле-
ние возбудителя и его токсина, либо пребывание в регионе, где зареги-
стрированы случаи дизентерии Григорьева—Шиги;
— острое внезапное начало;
— быстрое нарастание явлений обезвоживания на фоне многократ-
ной рвоты и обильной диареи;
— разлитая боль в животе;
— высокая температура.
В первые часы заболевания практически невозможно, если это не
групповое заболевание, отличить гастроэнтероколитическую форму
шигеллеза от ПТИ любой этиологии. И лишь спустя сутки или даже
позже появляются дополнительные симптомы, позволяющие верифи-
цировать диагноз:
— смещение боли в левую подвздошную область;
— спазм сигмовидной кишки;
— появление в кале слизи и даже крови (иногда их выделяют лишь
при микроскопии).
Во всех случаях существенную помощь оказывают копроцитограм-
ма, ректороманоскопия.
Диагноз подтверждают выделением возбудителя или обнаружением
его антигенов, четырехкратным нарастанием титров антител в сероло-
гических реакциях.
Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной
диагностики колитической формы шигеллеза с заболеваниями, имею-
щими сходную клиническую картину, учитывают выраженность коли-
тического синдрома, характер стула, локализацию боли.
Наибольшие сложности представляет проведение дифференциаль-
ного диагноза между шигеллезом и амебиазом. Отличают кишечный
амебиаз:
— преимущественно постепенное развитие заболевания;
— длительное (недели и месяцы) течение болезни с постепенным
прогрессированием патологических симптомов;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
556
— локализация боли преимущественно в правой подвздошной обла-
сти;
— отсутствие тенезмов;
— характер стула («малиновое желе»);
— данные ректороманоскопии: глубокие язвы с подрытыми краями
на фоне неизмененной слизистой оболочки дистального отдела кишки;
— положительный эффект от применения протистоцидных препа-
ратов, а не антибактериальных;
— при микроскопии свежих фекалий можно обнаружить тканевые
формы амеб, свежие эритроциты, кристаллы Шарко—Лейдена.
С явлениями гемоколита может протекать балантидиаз. Отличают
его от шигеллеза:
— преимущественное распространение в сельской местности (чаще
всего источник инфекции — свиньи);
— постепенное начало, длительное рецидивирующее течение;
— выраженная интоксикация, сопровождающаяся кахексией;
— стул типа мясных помоев, обильный, зловонный;
— эозинофилия и анемия;
— наличие балантидий в кале (при микроскопии фекалий);
— диффузное поражение слизистой оболочки дистальных отделов
толстой кишки с отеком, язвами и фибринозными налетами.
Дифференциация с кишечным шистосомозом актуальна для тро-
пических стран, но широкая миграция населения может привести
больных тропическими болезнями в различные регионы. Основные
особенности кишечного шистосомоза, помогающие отличить его от
шигеллеза:
— начало с явлений общей интоксикации, а признаки колита появ-
ляются лишь спустя 6—8 нед;
— закономерное увеличение печени и селезенки;
— гиперэозинофилия на 2—3-й неделе болезни.
Острое начало, лихорадка, боль в животе, диарея, иногда слизь в ка-
ле требуют проведения дифференциального диагноза с псевдотубер-
кулезом, который от шигеллеза помогают отличить:
— выраженный полиморфизм клинических проявлений с первых
дней болезни, обусловленный полиорганностью поражений;
— наличие нередко таких необычных для шигеллеза симптомов, как
лимфаденопатия, фарингит, желтуха;
— скарлатиноподобная сыпь в сочетании с симптомами «перчаток»,
«носков»;
— локализация боли преимущественно в правой половине живота;
— отсутствие спазма сигмовидной кишки;
— отсутствие гемоколита.
Острое начало, интоксикация, непродолжительная лихорадка, схват-
ШИГЕЛЛЕЗ
557
кообразная боль в животе, иногда примесь слизи и крови в кале харак-
терны как для шигеллеза, так и для кампилобактериоза. Но особен-
ностями, отличающими кампилобактериоз, являются:
— локализация боли преимущественно в правой подвздошной обла-
сти;
— отсутствие спазма сигмовидной кишки;
— часто появляющиеся кожные высыпания;
— вовлечение в патологический процесс все новых органов по мере
прогрессирования заболевания.
Сходные с шигеллезом клинические симптомы (и прежде всего ин-
токсикация, гемоколит, острое начало) имеют отравления многими
неорганическими соединениями (соли мышьяка, соединения фтора,
нитрат натрия, амилнитрат, тетраэтилсвинец), фосфорорганическими
и хлорорганическими ядохимикатами.
Для поражений перечисленными веществами в отличие от шигелле-
за характерны:
— отсутствие лихорадки;
— частое поражение печени (вплоть до острой печеночной недоста-
точности) и почек (до ОПН);
— желтуха, повышение уровня непрямого билирубина, анемия как
следствие гемолиза эритроцитов.
В тяжелых случаях патологические состояния, вызванные отравле-
нием, прогрессируют очень быстро, приводя к летальному исходу.
Неспецифический язвенный колит, ведущими проявлениями кото-
рого являются боль в животе и примесь крови в кале, отличают:
— постепенное начало;
— длительное, иногда хроническое течение с постепенным нараста-
нием клинических симптомов;
— возможность длительной лихорадки;
— прогрессирующая анемия, похудание;
— стул с примесью гноя, а не только слизи и крови;
— отсутствие ложных позывов в большинстве случаев;
— «пестрые» изменения, выявляемые при ректороманоскопии; они
зависят от периода болезни: при обострении процесса — диффузный
отек, множественные, местами обширные геморрагии, эрозии, язвы,
вне обострения — атрофия слизистой оболочки, рубцы, а при ирриго-
скопии — симптом «водосточной трубы», сужение просвета кишки и
ДР-
При тромбозе мезентериальных сосудов также могут появиться
кровь в кале, сильная боль в животе. Однако при этом:
— начинается заболевание с интенсивной постоянной боли в животе;
— повышение температуры в начальный период не характерно;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
558
— рано выявляется отсутствие перистальтики кишечника;
— быстро возникают напряжение мышц брюшной стенки, а в более
поздние сроки — симптомы раздражения брюшины;
— в крови рано выявляют высокий, быстро нарастающий нейтро-
фильный лейкоцитоз.
Дифференциальный диагноз гастроэнтероколитической формы
шигеллеза с заболеваниями, имеющими такие общие симптомы, как
острое начало, лихорадка, диарея, а иногда и признаки обезвоживания,
бывает достаточно сложен, особенно в первые дни.
Сальмонеллез отличают:
— локализация боли преимущественно в надчревной области, а не в
левой подвздошной области;
— зловонный зеленоватый стул;
— явления мезаденита;
— увеличение печени и селезенки;
— отсутствие спазма сигмовидной кишки.
ПТИ различной этиологии характеризуют:
— короткий инкубационный период (часы);
— кратковременность течения (иногда часы);
— кратковременность или даже отсутствие лихорадки;
— локализация боли в подложечной области или по всему животу;
— преобладание явлений гастрита над явлениями энтерита;
— интактная сигмовидная кишка;
— отсутствие эритроцитов в кале.
Для ротавирусного гастроэнтерита характерны:
— зимне-весенняя сезонность (в отличие от летне-осенней при
шигеллезе);
— высокая контагиозность, а потому высокая заболеваемость в кол-
лективе;
— гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого нёба и зад-
ней стенки глотки;
— начало заболевания с симптомов энтерита или гастроэнтерита, а
не лихорадки и интоксикации;
— отсутствие, как правило, значительной дегидратации;
— пенистый желтый с кислым запахом стул;
— в копроцитограмме отсутствуют эритроциты (могут быть лимфо-
циты и эозинофилы);
— лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ.
Энтеровирусный гастроэнтерит также имеет немало общих с
шигеллезом симптомов (высокая лихорадка, острое начало, тошнота,
ШИГЕЛЛЕЗ
559
рвота, послабление стула, боль в животе). Основные отличия энтерови-
русного энтерита:
— частая головная боль, гиперестезия и даже менингеальные знаки
(то есть значительнее выражены общетоксический синдром и токсиче-
ское действие на ЦНС);
— частое наличие катарального синдрома, хотя и слабо выраженно-
го;
— отсутствуют явления проктосигмоидита, обезвоживания;
— лейкоциты и эритроциты в кале отсутствуют;
— отсутствует лейкоцитоз, СОЭ обычно нормальная.
Аденовирусную инфекцию, протекающую с гастроинтестинальны-
ми проявлениями, отличают:
— преимущественно постепенное начало;
— весьма умеренная интоксикация;
— увеличение шейных, а иногда и других лимфатических узлов;
— частое увеличение печени и даже селезенки;
— гастроинтестинальный синдром (если возникает) выражен весьма
умеренно, кратковременный;
— проктосигмоидит отсутствует;
— обезвоживания не бывает.
В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с
холерой, учитывая сходную для обоих заболеваний сезонность, возмо-
жность быстрого обезвоживания и даже развития гиповолемического
шока. Однако при холере:
— заболевание начинается обычно с энтерита, а не рвоты;
— температура тела не повышается;
— боль в животе отсутствует или незначительна;
— стул водянистый, без патологических примесей, типа «рисового
отвара»;
— толстая кишка интактна;
— эритроциты, лейкоциты в кале отсутствуют.
Могут также возникнуть определенные сложности в проведении
дифференциальной диагностики с болезнью Крона, ишемической бо-
лезнью толстой кишки, раком толстой кишки, острой кишечной
непроходимостью и другими хирургическими и онкологическими за-
болеваниями. Во всех этих случаях особое значение приобретают бы-
строта развития болезни, выраженность общетоксической и лейкоци-
тарной реакций, степень корреляции между общетоксическим,
диспепсическим и болевым синдромом и др. Часто возникает необхо-
димость в совместном наблюдении больного с хирургом, а иногда и ги-
некологом (так, при левосторонней внематочной беременности в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
560
результате разрыва трубы могут возникать боль в левой подвздошной
области, уплотнение, выявляемое пальпацией, ложные позывы,
двух-,трехкратное послабление стула).
Лечение. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжело
протекающими и осложненными формами шигеллеза, причем при ос-
ложнениях в виде инфекционно-токсического или гиповолемического
шока — в отделения инфекционной реанимации. Обязательной госпи-
тализации подлежат также больные любой формой шигеллеза, если
они живут в общежитиях, казармах, школах-интернатах и других мес-
тах коллективного проживания, а также причисленные к декретиро-
ванным группам лица (повара, официанты, продавцы продуктовых ма-
газинов, воспитатели детских учреждений и др.).
Больным в зависимости от состояния назначают постельный или по-
лупостельный режим.
Диета больных определяется тяжестью течения, клинической фор-
мой и периодом болезни. При тяжелом течении гастроэнтероколитиче-
ской формы необходимо 24-часовое голодание (при возможности допу-
стим лишь прием per os водно-солевых растворов) с последующим на-
значением диеты № 4, которая обеспечивает максимальное щажение
пищеварительного тракта. Пища не должна вызывать механическое и
химическое раздражение слизистой оболочки, усиливать бродильные
процессы. Исключают цельное молоко (из-за недостаточности лактазы
в слизистой оболочке тонкой кишки оно усиливает бродильные про-
цессы). Питание должно быть частым (5—6 раз в сутки), небольшими
порциями, но достаточно калорийным. Через 5—7 дней можно посте-
пенно начинать расширять диету, но даже при легком течении колити-
ческой формы больные должны соблюдать диету не менее 3 нед.
Этиотропная терапия. В последние годы отмечается всевозрастаю-
щая резистентность шигелл к антибиотикам и химиопрепаратам, кото-
рая опосредуется через их R-фактор. В сочетании с дисбактериозом,
формирующимся нередко после приема антибактериальных средств,
это создает серьезную проблему при выборе наиболее эффективного и
рационального лечения. Отмечено, что резистентность штаммов ши-
гелл, выделенных в различных регионах, отличается по степени чувст-
вительности к антибиотикам и сульфаниламидам. Это в значительной
мере определяется тем, какие препараты наиболее широко применяют
в этих регионах.
До настоящего времени ведутся споры о том, стоит ли вообще при-
менять антибактериальные препараты при легком и среднетяжелом те-
чении шигеллеза, тем более, что эта инфекция самолимитирующаяся.
Однако отмечено, что назначение препаратов, к которым шигеллы чув-
ствительны, существенно уменьшает интоксикацию, интенсивность
ШИГЕЛЛЕЗ
561
диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике.
В тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель рези-
стентен, возникает обратная картина — затягивается течение болезни,
усиливается диарея, нарушаются репаративные процессы в кишечни-
ке, формируется дисбактериоз. Поэтому при назначении лечения боль-
ным шигеллезом следует знать регионарную чувствительность шигелл
к антибактериальным препаратам и, исходя из этого, определять этио-
тропную терапию.
Циркулирующие штаммы шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкасла, как
показывают исследования, наиболее чувствительны к нитрофуранам.
К тому же эти препараты, как и производные 8-оксихинолина (мекса-
форм, интестопан), не только не вызывают дисбактериоза, но и спо-
собствуют сохранению нормальной микрофлоры кишечника. Фуразо-
лидон назначают по 5—10 мг/кг массы тела в сутки внутрь после еды,
разделив суточную дозу на 4 приема. Курс лечения — 5 дней. Неграм
или невиграмон также назначают внутрь по 1 г 4 раза в сутки в тече-
ние 5—7 дней.
Менее чувствительны шигеллы к ампициллину, бисептолу, сульфа-
метоксазолу, но к ним приходится прибегать при индивидуальной не-
переносимости нитрофуранов и оксихинолинов. При тяжелой септи-
ческой форме шигеллеза Григорьева—Шиги препаратом выбора явля-
ется ампициллин, при этом его назначают парентерально в 4 приема в
суточной дозе 100—150 мг/кг массы тела, курс лечения 5—7 дней. Не
желательно ни при какой форме шигеллеза назначать тетрациклин, так
как он усиливает дисбактериоз в большей степени, чем другие антиба-
ктериальные препараты, к тому же у детей в возрасте до 10 лет нега-
тивно сказывается на росте и развитии костей и зубов.
Следует всегда помнить, что чувствительность in vivo и in vitro не
всегда совпадает, поэтому клинический эффект — главное в оценке
эффективности препарата.
Патогенетическая терапия. Так как токсикоз является одним из ве-
дущих проявлений шигеллеза, дезинтоксикационную терапию прово-
дят с момента поступления больного в стационар. Характер дезинток-
сикационной терапии определяется тяжестью интоксикации.
При легком и среднетяжелом течении, если рвота отсутствует,
дезинтоксикацию осуществляют per os. С этой целью назначают питье
глюкозосолевых растворов, чая, настоя ромашки. В сутки больной дол-
жен получить количество жидкости, равное 40 мл/кг массы тела. Но в
тех случаях, когда заболевание сопровождается обезвоживанием даже
I—II степени, необходимо назначить либо оралит (при отсутствии рво-
ты), либо растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль» внутривенно.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
562
Количество вводимого раствора определяют степенью обезвоживания
(см. «Холера»).
Частота формирования аллергических реакций оправдывает назна-
чение на 3—7 дней препаратов типа диазолина, тавегила. Глюкокорти-
костероиды не показаны за исключением случаев, протекающих с яв-
лениями ИТШ.
Промывание желудка проводят лишь при гастроэнтероколитичес-
кой форме шигеллеза. От промывания кишечника в большинстве слу-
чаев приходится отказываться из-за резкого спазма кишечника и вы-
раженного болевого синдрома. При этих условиях может быть нанесе-
на дополнительная травма больному при введении наконечника per
rectum.
Ферментативные препараты (фестал, панзинорм и др.) в острый пе-
риод не назначают. О целесообразности их применения в восстанови-
тельный период можно судить лишь спустя 2—4 нед после окончания
заболевания.
В первые дни после выписки больного из стационара обычно доста-
точно бывает упорядочить питание (пищу принимать дробными дозами
4—6 раз в сутки). Не следует спешить и с назначением препаратов,
нормализующих кишечную микрофлору (колибактерин, лактобакте-
рии, бифидумбактерин и др.), особенно назначать их одновременно с
антибактериальными препаратами. Их целесообразно назначать в тех
случаях, если у больного затягивается восстановительный период (дли-
тельно сохраняется диарея), если имеются признаки дисбактериоза (но
желательно предварительно уточнить характер этого дисбактериоза).
Иммуномодулирующая терапия при остром шигеллезе не показана с
учетом быстротечности патологического процесса. При затяжных фор-
мах, прежде чем воздействовать на макроорганизм, следует уточнить
причину, приведшую к затяжному течению, детально обследовать
больного.
Целесообразность местного (в клизме) применения вяжущих
средств в период реконвалесценции признается не всеми.
Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов
не ранее чем через 3 дня после прекращения диареи и нормализации
температуры. Перед выпиской через 2 дня после окончания антибакте-
риальной терапии выполняют контрольный посев кала, до получения
результатов которого выписывают лишь лиц недекретированной груп-
пы. Представителей декретированных групп перед выпиской обследу-
ют троекратно, порядок допуска их к работе регламентируется специ-
альными приказами и постановлениями.
Учитывая возможность затяжного течения шигеллеза, формирова-
ния постдизентерийного колита, дисбактериоза, целесообразно обес-
ШИГЕЛЛЕЗ
563
печить диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение
2—6 мес (а при наличии показаний и дольше). Особого внимания за-
служивают лица, перенесшие тяжелые и осложненные формы шигел-
леза, а также представители групп риска формирования неблагоприят-
ных исходов (больные с иммунодефицитами, хроническими заболева-
ниями пищеварительного тракта, вынужденно принимающие глюко-
кортикостероиды по поводу других болезней и т.п.). При этом наблю-
дение осуществляют совместно инфекционист и гастроэнтеролог.
Профилактика. Общая профилактика шигеллезов заключается в со-
блюдении санитарных норм и правил в быту и на предприятиях обще-
ственного питания, в больницах, детских учреждениях и т.д. Важную
роль приобретают своевременное выявление, изоляция и лечение ин-
фицированных лиц. В очаге шигеллеза проводят текущую, а после изо-
ляции больного — заключительную дезинфекцию.
Специфическая профилактика шигеллеза не разработана. Трудности
создания вакцин связаны в первую очередь с характером иммунитета
при шигеллезе — строго типо- и серовароспецифического (известно
множество серотипов и подтипов шигелл), непродолжительного, к то-
му же ведущую роль при шигеллезе играет состояние местного имму-
нитета. Тем не менее, работы по созданию живых оральных вакцин ве-
дутся.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
564
Холера
Холера — острое антропонозное инфекционное заболе-
вание с фекально-оральным механизмом передачи, вызы-
ваемое холерным вибрионом и характеризующееся бур-
ным течением с выраженной диареей, сопровождающей-
ся потерей жидкости (обезвоживанием), электролитов
(обессоливанием) и ацидозом (лат. — cholera; англ. —
cholera).
Краткие исторические сведения. Холера относится к числу древ-
нейших болезней человека. Один из старинных документов, дошедший
до нас, относится к временам походов Александра Македонского, там
дано такое описание холеры: «Губы бледнеют, взгляд становится бес-
смысленным, глаза закатываются, руки и ноги сморщиваются, словно
от огня, и болезнь охватывает многие тысячи людей...».
Особенно свирепствовали холерные эпидемии в средние века в
Азии, а с XVIII ст. вследствие расширения торговых контактов холера
прочно «поселяется» в Европе. В 1832 г., характеризуя эпидемическую
обстановку по холере на Европейском континенте, один английский
журнал писал, что «в Азии нового дьявола встретили с любопытством,
в России — с подозрением, в Германии — с настороженностью, в Анг-
лии — с ужасом». С XIX ст. распространение холеры приобретает ха-
рактер пандемий, учет которым ведется с 1817 г: первая пандемия — с
1817 по 1823 г.; вторая — с 1826 по 1837 г.; третья — с 1846 по 1862 г.;
четвертая — с 1864 по 1875 г.; пятая — с 1883 по 1896 г.; шестая — с
1902 по 1926 г.
С 1961 г. начинается очередная, седьмая, пандемия холеры. В этой
пандемии было задействовано более 180 стран. О том, насколько проч-
но укоренилась холера на этих зараженных территориях, свидетельст-
вует тот факт, что ни из одной из этих стран холера «не ушла».
Т.П. Архангельский (1874) так описывал четвертую пандемию холе-
ры: «В Испании, в Мадриде, когда холера в июле быстро усилилась, по-
стоянный погребальный звон колоколов, беспрестанный вид закрытых
носилок, на которых отправляли больных в госпитали, и религиозные
напутствия поражали народ ужасом...»
С холерой связано и начало международного сотрудничества по
борьбе с инфекционными болезнями. Так, в 1851 г. в Париже предста-
вители 12 стран приняли Первую международную санитарную конвен-
цию, задачей которой была разработка мероприятий по защите терри-
торий от холеры.
В России с 1823 по 1925 г. было зарегистрировано 53 «холерных» го-
ХОЛЕРА
565
да. Во многих городах России (Севастополь, Петербург, Воронеж, Там-
бов и др.) возникали даже «холерные бунты», поводом к которым было
учреждение строгих карантинно-полицейских мероприятий.
В 1883 г. немецкий ученый Роберт Кох во время вспышки холеры в
Каире выделил и описал возбудителя этого заболевания. Чтобы дока-
зать его патогенность для человека, врачами в последующие годы были
неоднократно предприняты опыты по самозаражению культурой хо-
лерных вибрионов. Наиболее известны проведенные на себе опыты
М.Петтенкофера, И.И.Мечникова, Ж.Жюпиля.
В 1893 г. студенты медицинского факультета Киевского университе-
та Д.Заболотный и И.Савченко предприняли попытку в опыте на себе
доказать, что прием холерной вакцины через рот предохраняет от за-
болевания холерой.
До 1905 г. возбудителями холеры считались лишь 3 серологических
варианта холерного вибриона («запятой Коха») — Инаба, Огава, Гико-
шима (классические холерные вибрионы). Однако в 1905 г. Готшлих на
карантинной станции Эль-Тор у пилигримов с диареей выделил еще
одного возбудителя, который и получил свое название — «Эль-Тор».
Многие годы были потрачены на то, чтобы доказать, что это не холеро-
подобный, а истинный холерный вибрион. И лишь в 1962 г.наконец бы-
ла признана его связь с эпидемической диареей, а сам вибрион причи-
слен к числу возбудителей карантинных инфекций. Вероятно, наибо-
лее убедительным аргументом в этом споре послужила начавшаяся в
1961 г. очередная (седьмая) пандемия холеры, вызванная, в отличие от
предыдущих, холерным вибрионом Эль-Тор.
В нашу страну холера в период этой пандемии пришла в 1965 г., наи-
большая активность ее отмечалась в начале 70-х годов, затем наступила
относительная стабилизация. А в 1994 г. снова наступил подъем заболе-
ваемости.
Актуальность. За 30 лет седьмой пандемии холеры в мире зарегист-
рировано 1 млн 750 тыс. заболевших. Самая высокая заболеваемость
регистрировалась на Южноамериканском и Африканском контитен-
тах. В 1994 г. более 1000 человек заболели в Дагестане, более 800 — в
Украине. В водах Черного и Азовского морей, Днепра выявляют холер-
ные вибрионы, что свидетельствует о наличии сформировавшегося
стойкого природного очага.
Всеобщая восприимчивость к холере, простота инфицирования, тя-
желое, быстро прогрессирующее течение болезни, заканчивающееся
смертью при отсутствии своевременной помощи, отсутствие стойкого
иммунитета после перенесенного заболевания, огромные затраты, не-
обходимые для локализации и ликвидации очага холеры, изоляции и
лечения больных и контактных, — все это объясняет тот факт, что хо-
лера считается карантинной инфекцией. Обо всех случаях заболева-
ния необходимо посылать сообщения в ВОЗ. Холера не знает границ, а
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
566
поэтому в борьбу с этой грозной инфекцией при возникновении очага
в любой стране обычно включается все мировое сообщество.
Этиология. Вибрионы — большая группа жгутиковых микроорга-
низмов, относящихся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.
Холерный вибрион (vibrio cholerae) — грамотрицательная палочка
длиной до 4 мкм и шириной до 0,4 мкм. Наличие жгутика, идущего из
цитоплазмы, обеспечивает ему активную подвижность и характерную
форму запятой. Спор и капсул не образует.
Аэроб. Оптимум роста +37 °C (30—40 °C), при щелочной реакции
среды (pH 8,5—9,0) может расти в избытке солей (даже в морской во-
де).
Оптимальные среды для выращивания холерного вибриона — 1 %
пептонная вода, мясо-пептонный бульон, щелочной агар. В мазках из
культур холерный вибрион менее типичен морфологически (могут поя-
вляться палочковидные формы).
Холерный вибрион устойчив к низким температурам, хорошо пере-
носит даже замораживание, но чувствителен к прямому солнечному
свету, высокой температуре (погибает мгновенно при кипячении), хло-
ру (0,3—0,4 мг/л активного хлора); даже следы соляной кислоты губи-
тельно действуют на него.
Холерные вибрионы чувствительны к действию холерного бактери-
офага. Фаголизабельность специфическим монофагом позволяет про-
изводить тонкую идентификацию их.
О-антиген — типоспецифический антиген стенки вибриона, термо-
стабильный. По особенностям строения О-антигена все вибрионы де-
лятся на 139 серологических групп. Только холерные вибрионы (клас-
сические и Эль-Тор) относятся к 01 группе. Но структура О-антигена
даже в пределах 01 группы неоднородна, он имеет 3 основные детер-
минанты (А —общую, В и С— типоспецифические), набор которых оп-
ределяет особенности каждого из вибрионов, формируя серологичес-
кие варианты (серовары). Инаба имеет детерминанты АС, Огава — АВ,
Гикошима — АВС. Но эти подтипы нестабильны, они могут обмени-
ваться отдельными детерминантами (антигенный дрейф), в пределах
серогруппы оставаясь стабильными.
Вибрион Эль-Тор отличается от классических вибрионов лишь тем,
что обладает гемолитическими свойствами. По набору детерминант он
может быть подобен любому из названных 3 подтипов.
Все холерные вибрионы обладают способностью агглютинироваться
холерной сывороткой, лизироваться холерным О-фагом (холерные ви-
брионы по отношению к фагу делятся на 16 фаготипов). Особняком
стоит неагглютинирующийся (НАГ) холерный вибрион, что связыва-
ют с состоянием его стенки. Однако доказана трансформация холер-
ных вибрионов в НАГ-вибрионы и обратная, способность НАГ-вибрио-
нов вызывать заболевание. О связи НАГ-вибрионов с истинными хо-
ХОЛЕРА
567
лерными вибрионами свидетельствует тот факт, что перед возникнове-
нием эпидемической вспышки и после ее стихания выявляется повы-
шенное число носителей НАГ-вибрионов.
На рис. 23 представлены классификация холерных вибрионов. Все
они способны агглютинироваться противохолерной 01-сывороткой
(кроме НАГ-вибрионов).
Рис. 23
Классификация холерных вибрионов. Различия по
О-антигену
В 1993 г. во время эпидемии холеры в странах Юго-Восточной Азии
был выделен новый холерный вибрион, который от известных ранее
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
568
отличался лишь тем, что он не агглютинировался противохолерными
О-сыворотками, несмотря на наличие О-антигена. Как показали даль-
нейшие исследования, изменения О-антигена явились следствием его
мутации. Новый холерный вибрион (V.cholerae 0139) представляет сей-
час особую эпидемиологическую опасность, так как у большинства лю-
дей иммунитета к нему нет.
Н-антиген — общий для всех вибрионов. Это термолабильный ан-
тиген жгутиков. По Н-антигену выделяют около 100 серогрупп.
Холерный вибрион патогенен только для человека. Патогенность эта
генетически детерминирована.
Главный фактор патогенности — экзотоксин-холероген. Он состоит
из двух основных фрагментов — А и В. Фрагмент В обеспечивает фик-
сацию токсина на энтероците и проникновение в него фрагмента А,
который в свою очередь и формирует все те токсические процессы в
клетке, следствием которых является активная секреция в просвет ки-
шечника жидкости и электролитов. Повреждающего морфологические
структуры действия он не оказывает, как и другие токсические суб-
станции холерного вибриона (в том числе экзотоксины типа LT, SLT,
обладающие свойствами энтеротоксина).
Помимо экзотоксина, вибрион имеет эндотоксин, выделяющийся
при его гибели и способный оказывать общетоксическое действие, в
том числе вызывать циркуляторный коллапс, благодаря способности
воздействовать на сосудистый тонус. Он же способен стимулировать
антигенный ответ (образование вибриоцидных антител).
Кроме того, холерный вибрион вырабатывает «фактор проницаемо-
сти» (токсин III типа), который, как полагают в настоящее время, наруша-
ет обратное всасывание жидкости и солей в нижних отделах кишечника.
Дополнительными факторами патогенности являются:
— активная подвижность, способствующая активному продвиже-
нию к слизистой оболочке кишечника;
— хемотаксис;
— способность к адгезии;
— ферментообразование (муциназа, протеиназа, фибринолизин, ги-
алуронидаза и др.).
Эпидемиология. Холера — антропонозная кишечная инфекция,
склонная к пандемическому распространению.
Резервуаром и источником инфекции являются больные с манифе-
стной и субклинической формой болезни, реконвалесценты и здоро-
вые вибриононосители.
Лица с явно выраженной клинической картиной холеры являются
наиболее интенсивным источником инфекции, так как в первые дни бо-
лезни выделяют в окружающую среду до 15—20 л (и более) испражне-
ний в сутки, содержащих в 1 мл от 106 до 109 вибрионов. Уже в конце
инкубационного периода больной холерой может быть источником ин-
ХОЛЕРА
569
фекции, однако особо опасными в эпидемиологическом плане являются
больные с легким течением и субклинической формой холеры, которые,
хотя и выделяют значительно меньшее количество испражнений, но ос-
таются в коллективе и редко обращаются за медицинской помощью.
При возникновении эпидемической вспышки соотношение больных с
клинически выраженными формами и вибриононосителей 1:4—1:25 в
зависимости от свойств возбудителя, вызвавшего заболевание.
Реконвалесценты иногда продолжают выделять возбудителей, одна-
ко интенсивность выделения вибрионов у них меньше — от 102 до 104
вибрионов в 1 г фекалий (реконвалесценты-вибриононосители). Обыч-
но при лечении больных антибиотиками период вибрионовыделения
короче по сравнению с теми случаями, когда наступает самопроиз-
вольное выздоровление. Возможно транзиторное вибриононосительст-
во. Обычно у реконвалесцентов длительность носительства не превы-
шает 1—3 нед, но известно хроническое носительство вибрионов (в ос-
новном биотипа Эль-Тор) в течение ряда лет, а иногда выделение виб-
рионов может быть пожизненным.
Механизм заражения холерой — фекально-оральный.
В зависимости от преобладающих путей передачи возбудителя эпи-
демии холеры могут протекать как водные, пищевые, контактно-быто-
вые и смешанные. Наиболее частым путем передачи возбудителя холе-
ры является водный, когда человек заражается, употребляя для питья
инфицированную воду. Водный путь играет наиболее важную роль, по-
скольку вода, поступая в желудок, резко уменьшает (разбавляет) кис-
лотность желудочного сока, что позволяет холерным вибрионам благо-
получно миновать первый и, пожалуй, основной этап физиологической
защиты. Инфицирование источника водоснабжения является обычно
причиной наиболее бурных и массовых вспышек заболевания. Случаи
заболевания могут возникнуть и при употреблении в пищу овощей и
фруктов, вымытых в воде, содержащей холерные вибрионы.
Пищевая вспышка холеры наблюдается среди лиц, употребляющих
инфицированный продукт (например, молоко, вареный рис и др.), и ог-
раничивается чаще отдельным коллективом. Известны случаи холеры
при употреблении в пищу без достаточной термической обработки
обитателей водоемов (рыбы, креветок, крабов, моллюсков, лягушек
и др.), которые могут выполнять роль временного резервуара вибрио-
нов и вследствие этого служить фактором передачи инфекции. Внача-
ле пищевая эпидемия характеризуется ограниченным кругом заболев-
ших.
Иногда заражение холерой происходит при прямом контакте с боль-
ным или вибрионовыделителем (грязные руки) или через предметы
обихода, инфицированные выделениями больных. Такие вспышки хо-
леры наблюдаются редко и характеризуются медленным распростра-
нением.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
570
При сочетании различных факторов передачи вибрионов вспышки
холеры носят смешанный характер.
Восприимчивость к холере высокая, достигающая 95—100 %. В энде-
мических очагах чаще болеют дети, еще не имеющие иммунитета, и по-
жилые лица с уже угнетенной иммунной системой. У представителей
других возрастных групп иммунитет поддерживается на достаточном
уровне в результате повторных заражений. При заносе инфекции в но-
вые местности чаще поражается население трудоспособного возраста
ввиду более активного образа жизни, создающего больше условий для
инфицирования. Именно среди этих лиц, как правило, регистрируют
первые случаи заболевания, затем в эпидемический процесс вовлекают-
ся все возрастные группы населения. Наиболее часто холерой заража-
ются лица с гипо- и анацидным гастритом, паразитарными болезнями.
Максимум распространения болезни приходится на теплое время
года. Вместе с тем, холерные вибрионы хорошо переносят низкие тем-
пературы и даже замораживание.
У переболевших холерой остается нестойкий видоспецифический
антитоксический иммунитет (до 12—36 мес). Повторные случаи болез-
ни возможны, особенно при заражении другими штаммами. Постпри-
вивочный иммунитет к холере неполноценный из-за недостаточной
эффективности существующих вакцин.
Классификация. Единой общепринятой классификации холеры нет.
Предложенное известным клиницистом Г.П.Рудневым (1945, 1962,
1966, 1972) деление холеры по клиническому течению на энтерит, гаст-
роэнтерит, алгид признается далеко не всеми, поскольку при холере
нет морфологических признаков воспаления кишечника. Кроме того,
эти клинические формы нельзя рассматривать как самостоятельные
из-за возможности очень быстрого перехода одной в другую, то есть
это чисто синдромальный диагноз, отражающий очередную стадию
или один из клинических симптомов патологического процесса.
Главным показателем тяжести течения холеры является степень
обезвоживания. По рекомендации В.И.Покровского, В.В.Малеева (1973,
1978) различают 4 степени обезвоживания-.
I степень — потеря жидкости, равная 1—3 % массы тела;
II — 4—6 %;
III — 7—9 %;
IV —10 % и более (декомпенсированное обезвоживание).
Обычно I степень обезвоживания соответствует легкому течению
холеры (чаще при этом бывает лишь диарея без рвоты, то есть клини-
ческие проявления соответствуют холерному энтериту по
Г.П.Рудневу).
II степень обезвоживания свидетельствует чаще о среднетяжелом
течении холеры, диарея может сочетаться с рвотой (холерный гастро-
ХОЛЕРА
571
энтерит по Г.П.Рудневу). Но такое обезвоживание может наступать и
без рвоты.
III и тем более IV степень обезвоживания при холере приводят к
развитию гиповолемического шока (то есть это тяжелое и очень тяже-
лое течение). При этом наблюдаются резкое угнетение всех функций
организма, падение температуры до субнормальной (алгид).
Помимо классических вариантов течения холеры с различной сте-
пени обезвоживанием выделяют:
— вибриононосительство,
— стертую форму,
— молниеносную, сухую,
— геморрагическую формы холеры.
Молниеносная, сухая, геморрагическая холера — тяжелые формы,
редко встречающиеся.
Вибриононосительство может быть реконвалесцентным и здоровым.
В последнем случае давность его установить не удается.
Примерная формулировка диагноза. При оценке тяжести состояния
больного существенное значение имеют не только степень дегидрата-
ции, но и возраст, характер сопутствующих заболеваний. Так, у пожи-
лых и старых людей, а также у лиц с хроническими заболеваниями
сердца, сосудов, легких, почек даже при обезвоживании I—II степени
холера может протекать очень тяжело. Поэтому между степенью обез-
воживания и тяжестью течения — нет абсолютной корреляции. При
формулировке диагноза следует указывать как тяжесть течения, так и
степень обезвоживания, а также биовар выделенного возбудителя.
1. Холера (OI, серовар Огава), тяжелое течение, дегидратация II сте-
пени. Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиоск-
лероз, ХНК II.
Как видно из данного примера, несмотря на умеренную дегидрата-
цию, характер сопутствующих заболеваний дал право расценивать те-
чение как тяжелое с соответствующей коррекцией лечебных меропри-
ятий.
Патогенез. Жидкость составляет более половины массы тела чело-
века (около 60 % — у мужчин, около 50 % — у женщин), при этом 2/3
приходится на внутриклеточную и 1/3 на внеклеточную.
Внеклеточная жидкость состоит из внутрисосудистой (около 4—5 %
от массы тела), интерстициальной (около 15 %) и межклеточной
(1—2 %).
Плазма и интерстициальная жидкость практически идентичны по
содержанию электролитов и общей осмолярности, благодаря чему соз-
дается достаточный резерв для поддержания постоянного внутрисосу-
дистого объема жидкости. Это — ранний компенсаторный механизм
при избыточных потерях жидкости. Интерстициальная жидкость по
сравнению с плазмой бедна белком.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
572
Электролиты играют ведущую роль в поддержании осмотического
давления, обмена веществ, утилизации кислорода, деятельности орга-
нов и клеток. Важнейший электролит плазмы — натрий, клеточной
среды — калий.
Человек постоянно теряет жидкость и частично электролиты через
кожу и слизистые оболочки, а также при дыхании, с мочой и калом. В
сутки это составляет около 2,5—3 л (потери жидкости в значительной
мере зависят от температуры и влажности окружающей среды, харак-
тера питания, функционального состояния кишечника и почек). Эти
потери в адекватном количестве восполняются с пищей и питьем.
Функциональное состояние кишечника имеет особое значение, по-
скольку даже в норме общее количество секретируемой в кишечник
жидкости составляет 8—10 л в сутки. Секретируемая жидкость изото-
нична плазме, хотя и несколько различается по ионному составу: ио-
нов гидрокарбонатов в ней в 2 раза, а калия в 3—5 раз больше, чем в
плазме, тогда как ионов натрия и хлора — меньше.
Секреция жидкости, содержащей электролиты, но бедной белком,
осуществляется в верхних отделах пищеварительного тракта, всасыва-
ние — в нижних отделах (преимущественно в толстой кишке). Необра-
тимая потеря жидкости (то есть количество невсосавшейся жидкости)
составляет всего около 200 мл, что полностью компенсируется поступ-
лением воды и электролитов с пищевыми продуктами в процессе нор-
мальной жизнедеятельности человека.
Именно избыточная секреция жидкости и электролитов в кишечник
при нарушении обратного всасывания лежит в основе всех наруше-
ний, возникающих при холере.
При заражении холерными вибрионами первым защитным барье-
ром является соляная кислота желудочного сока, к которой высоко-
чувствительны холерные вибрионы. Именно этот фактор определяет
дозу возбудителя, необходимую для того, чтобы возникло заболевание
в каждом конкретном случае (меньшая доза вызывает заболевание при
ахилии, хроническом алкоголизме). Попавшие в желудок вибрионы ча-
стично погибают, выделяя эндотоксин. Его раздражающим действием
на желудок могут быть обусловлены явления общей интоксикации и
даже небольшое повышение температуры тела. Но эти явления обычно
возникают редко или они столь кратковременны, что не улавливаются
ни самими больными, ни врачами при сборе анамнеза.
Миновав желудок, вибрионы попадают в двенадцатиперстную, а за-
тем тонкую кишку, где шелочная среда и достаточное содержание бел-
ка создают благоприятные условия для их активного размножения.
Подвижность и способность к адгезии обеспечивают условия для
колонизации кишечника вибрионами. Ферменты (муциназа, гиалуро-
нидаза и др.) способствуют растворению слизи и более активному воз-
действию экзотоксина и энтеротоксина на эпителиальные клетки. Под
ХОЛЕРА
573
их действием на протяжении всего кишечника (особенно в криптах)
идет активация аденилатциклазы энтероцитов, в результате чего уси-
ливается трансформация АТФ в 3',— 5'-цАМФ. Это приводит к усиле-
нию транссудации жидкости в верхних отделах кишечника. При этом
морфологических изменений на слизистой оболочке кишечника нет,
то есть истинное воспаление и повреждение отсутствуют. Одновре-
менно происходит стимуляция функции бокаловидных клеток, выраба-
тывающих слизь. Усиление транссудации жидкости в сочетании с на-
рушением (уменьшением) всасывания ее в нижних отделах сопровож-
дается развитием диарейного синдрома. Жидкость, секретирующаяся
в кишечник, по сравнению с плазмой бедна белками, в повышенном
количестве содержит калий и бикарбонаты, в несколько меньшем —
натрий и хлор (табл. 24).
Таблица 24. Сравнительное содержание белка
и электролитов в плазме и кишечном транссудате
при холере
Состав Плазма Кишечный транссудат
Белок 70—80 г/л 10 г/л
К+ 3,4—5 ммоль/л 15 ммоль/л и более
Na+ 130—157 ммоль/л 130 ммоль/л и более
ci- 97—108 ммоль/л 100,0 ммоль/л
нсо3- 21—25 ммоль/л 45 ммоль/л и более.
На первых этапах заболевания потери жидкости и электролитов из
кровяного русла компенсируются притоком внесосудистой интерсти-
циальной жидкости (объем внеклеточной жидкости составляет 10—
12 л, плазмы — 3,5—4 л). Быстрота прогрессирования заболевания
(«Холера начинается тем, чем другие заболевания заканчиваются, —
смертью». Эти слова принадлежат французскому ученому Мажанди)
обусловливает одновременно с эвакуацией жидкости из внеклеточных
пространств включение и других приспособительных механизмов. Так,
уменьшение объема циркулирующей крови и падение АД приводят к
выключению части капилляров и перераспределению крови (основа
для развития циркуляторной гипоксии), увеличению резорбции воды в
почечных канальцах (из 125 мл поступающей жидкости всасывается
124 мл, развивается олигурия). Возникают компенсаторная тахикардия,
тахипноэ. Тахикардия в условиях сгущения крови и недостаточного
кровоснабжения мышцы сердца приводит к ее перегрузке (особенно
правого сердца), что может быть причиной остановки сердца. Одышка
сопровождается развитием дыхательной (гипоксической) гипоксии, на-
рушением связывания гемоглобина (гемическая гипоксия). Нарушается
связывание кислорода тканями (гистотоксическая гипоксия). Развива-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
574
ется и прогрессирует метаболический ацидоз, что в свою очередь рез-
ко ухудшает условия работы почек, сердца. Несмотря на прогрессиру-
ющий ацидоз, потеря гидрокарбонатов с кишечным содержимым про-
должается. Нарушение функции почек (вплоть до ОПН, на первых эта-
пах преренальной) сопровождается накоплением кислых продуктов и
еще большим нарастанием ацидоза.
Несмотря на сгущение крови и спазм периферических сосудов,
тромбоз не характерен, так как содержание гепарина и фибринолизи-
на повышено.
При холере уровень глюкозы в крови падает, хотя нарушения вса-
сывания глюкозы в кишечнике не происходит. Это приобретает нема-
ловажное значение при осуществлении пероральной регидратации.
Тем не менее, уровень глюкозы может снижаться существенно, осо-
бенно у детей, вызывая гипогликемию.
По мере прогрессирования процесса идет «вымывание» из организ-
ма электролитов. Дефицит калия сопровождается парезом кишечника,
вздутием живота, судорожным сокращением мышц, еще больше уси-
ливается нарушение функции миокарда, поражение почек (вплоть до
развития кортикальных некрозов). Так как транссудация жидкости в
кишечник продолжается, жидкость накапливается в кишечнике и не
успевает эвакуироваться, возникают «шум плеска», рефлекторная рво-
та «фонтаном» (в ее генезе играют роль и метаболические нарушения).
Долгое время считалось, что тяжесть течения холеры обусловлена в
значительной мере потерей внутриклеточной жидкости. Однако иссле-
дования последних лет показали, что холера — столь быстротечное за-
болевание, что клетка практически не успевает вовлечься в патологи-
ческий процесс. Именно тем, что внутренняя среда клетки остается
стабильной, объясняется очень быстрый успех регидратационной тера-
пии, несмотря на предшествовавшие потери жидкости и электролитов.
Очищение организма (кишечника) от вибрионов происходит глав-
ным образом благодаря действию секреторных иммуноглобулинов
(IgA). В более поздние сроки (конец 1-й—2-я неделя болезни) в крови
появляются типоспецифические вибриоцидные (против холерного ли-
пополисахарида) индуцированные эндотоксином и антитоксические
(против фрагмента В экзотоксина) антитела.
Постинфекционный иммунитет длительный, повторные заболева-
ния редки. Антитоксический иммунитет сохраняется длительнее, чем
антибактериальный.
Но самопроизвольное выздоровление возможно лишь в тех случаях,
когда организм еще в состоянии справиться с возникшими в результа-
те водного и электролитного дисбаланса нарушениями.
На рис. 24 схематично представлены основные этапы патогенеза хо-
леры.
Обессоливание и обезвоживание, бурно развивающиеся у больных
ХОЛЕРА
575
Рис. 24
Схема патогенеза, холеры
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
576
Рис. 25
Компенсаторно-приспособительные и патологические реакции при
холерной гиповолемии и гипокалиемии
холерой, приводят в действие различные компенсаторно-приспособи-
тельные механизмы, которые далеко не всегда способны самостоятель-
но справиться с возникшими нарушениями, следствием чего являются
декомпенсация и тяжелые патологические реакции (рис. 25).
Течение холеры сопровождается быстрым развитием клинических
симптомов, в основе появления которых лежат, как видно из табл. 25,
ХОЛЕРА
577
Таблица 25. Патогенез ведущих клинических симптомов при холере
Симптом Патогенез
Жажда Потеря жидкости
Диарея Действие токсина на ферментные системы (уси- ление поступления жидкости в кишечник, нару- шение обратного всасывания)
Олигурия, анурия Дегидратация ОПН
Вздутие живота, шум плеска Гипокалиемия-»парез кишечника
Рвота Гипокалиемия-»парез кишечника-»переполнение жидкостью желудка и кишечника-»рефлекторная рвота Метаболические нарушения Непосредственное раздражающее действие эндо- токсина (редко!)
Падение температуры, похолодание конечно- стей Циркуляторные нарушения (спазм периферичес- ких сосудов, перераспределение крови)
Тахипноэ Гипоксия
Снижение тургора кожи Уменьшение объема внесосудистой жидкости
Падение АД Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости Перераспределение крови Потеря жидкости
Острая сердечная недостаточность Нагрузка на мышцу сердца в условиях ацидоза и гипоксии
Синюшные пятна Стазы крови
Судорожные сокраще- ния мышц Ацидоз, гипокалиемия
Афония Сухость слизистых оболочек, несмыкание голосо- вых связок
все те же основные пусковые механизмы — обезвоживание с потерей
солей, ацидоз, различные виды гипоксии.
Клиника. Инкубационный период длится от 6 ч до 6 дней. Начало
заболевания — острое, часто внезапное.
Первым симптомом обычно является диарея. Позывы на дефекацию
появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают
неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обиль-
ный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водяни-
стый вид, обычно он не имеет запаха, но иногда появляется весьма
своеобразный запах сырости, рыбы, спермы. Своеобразие выделениям
придают большое количество жидкости (в результате чего концентра-
19 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
578
ция желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие
плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминаю-
щих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень боль-
шой потере жидкости. При умеренной дегидратации (I—II степень) он
может быть окрашенным.
Иногда первым признаком заболевания может быть резкая общая
слабость или даже коллапс. Это связывают с циркуляторными наруше-
ниями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишеч-
ник при запаздывании диарейного синдрома. Не исключается возмож-
ность на ранних этапах заболевания кратковременного действия эндо-
токсина, всосавшегося в кровь из желудка.
Дальнейшее развертывание патологического процесса определяется
быстротой потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от
незначительного диарейного синдрома (одно-, двукратное послабление
стула в течение 1—2 дней) до молниеносного течения болезни, когда
смерть может наступить уже через несколько часов после появления
первых симптомов.
При стертой форме холеры наблюдается лишь одно,- трехкратное
послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жид-
кий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура
тела, как правило, не повышается, боль в животе не беспокоит, цирку-
ляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращают-
ся к врачу.
В типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации у хо-
лерного больного составляет около 500 мл, поэтому в большинстве слу-
чаев частота стула и тяжесть течения находятся в прямой зависимости.
Но частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Ино-
гда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются
уже после 2—5 дефекаций, при этом больной за короткое время может
потерять до 3—5 л жидкости. Иногда стул становится непрерывным.
Потеря жидкости и электролитов сопровождается рядом субъектив-
ных признаков (слабость, головокружение, мышечные подергивания,
уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда) и объектив-
ных (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, та-
хикардия, одышка, бледность кожи, акроцианоз, снижение тургора ко-
жи). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При
выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе
кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рво-
та. Она имеет свои особенности:
— появляется, как правило, после диареи;
— возникает без предшествующей тошноты, внезапно;
— обычно очень обильная, фонтаном;
— не сопровождается болью в животе.
Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способ-
ХОЛЕРА
579
ствуя более быстрому вхождению его в тяжелую гиповолемию. Рвота
может появиться уже через 1—2 ч или даже через сутки после возник-
новения диареи. Это грозный прогностический признак. Характерно
для холеры то, что она практически никогда не начинается с рвоты, хо-
тя описаны случаи, когда холера начинается именно с этого симптома.
Можно предположить, что в тех случаях, когда очень рано наступает
парез кишечника, рвота может возникать одновременно с диареей или
даже несколько опережать ее появление. Кроме того, рвота может
быть первым симптомом при массивном распаде в желудке вибрио-
нов с выделением эндотоксина. Следует помнить и о том, что холера
может протекать как микст-патология в сочетании с другими инфекци-
онными заболеваниями (например, с шигеллезом, сальмонеллезом),
что сказывается на очередности появления и выраженности отдельных
клинических симптомов. При этом рвота не является абсолютно досто-
верным признаком тяжелого течения холеры. Дегидратация III—IV сте-
пени, результатом которой бывает нередко летальный исход, может
наступить и без рвоты.
Обычно первые порции рвотных масс содержат остатки пищи, окра-
шенные желчью. В дальнейшем рвота может стать многократной, ино-
гда неукротимой (угрожающий признак, который нередко сочетается с
ОПН). Любая попытка при этом напоить больного жидкостью, дать ле-
карство per os приводит к усилению рвоты.
Рвота может возникать и после прекращения диареи, когда удается
восполнить дефицит жидкости и электролитов (то есть в период рекон-
валесценции). Однако в этом случае она может быть проявлением тя-
желой ОПН или даже отека мозга на фоне гипергидратации.
В результате выраженных нарушений гемодинамики и спазма пери-
ферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конеч-
ностей и кожи туловища. При этом температура тела бывает нормаль-
ной или даже пониженной тем значительнее, чем резче выражено
обезвоживание. Но это характеризует температурную реакцию при
традиционном измерении ее в аксиллярной области. Ректальная же
температура у больных холерой даже повышена. Иногда в первые часы
болезни может повышаться температура до 38 °C и выше и в аксилляр-
ной области. Наиболее убедительным объяснением этого является на-
личие у больного микст-патологии. Вряд ли можно исключить катего-
рически и вероятность действия на ранних этапах болезни эндоток-
сина.
Кожа у больного холерой не только холодная, но иногда и покрыта
липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. На отдельных участках
(спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные
пятна (за счет стазов крови). При тяжелом обезвоживании кожа теряет
свою эластичность, она сморщивается, собранная в складку кожа рук
не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, западают
19*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
580
глаза (facies hippocratica), становятся цианотичными губы, кончик но-
са, ушные раковины.
Язык сухой, обложен сероватым налетом, слизистые оболочки поло-
сти рта сухие, голос тихий, вплоть до полной афонии за счет сухости и
несмыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Этот при-
знак выражен тем сильнее, чем значительнее обезвоживание.
Пальпация живота безболезненна, он бывает запавшим (на фоне
продолжающейся диареи) или вздутым (если возникает парез кишеч-
ника). При пальпации определяют переливание жидкости в кишечни-
ке, шум плеска. Иногда активная пальпация может спровоцировать
рвоту «фонтаном». Печень и селезенка не увеличены.
Характерно нарушение функции почек, клинически проявляющееся
олигурией или даже анурией. На ранних этапах заболевания это про-
явление компенсаторной реакции (см. Патогенез), при резком сниже-
нии АД до 60 мм рт.ст. и ниже — свидетельство преренальной почеч-
ной недостаточности, в дальнейшем связано с развитием дистрофичес-
ких изменений в почках. Если на фоне стабилизации АД выше 80 мм
рт. ст. и прекращения диареи анурия сохраняется более суток, это сви-
детельство тяжелого, часто необратимого процесса в почках.
Тахикардия, одышка, падение АД — выраженность этих проявлений
коррелирует со степенью обезвоживания и метаболических наруше-
ний.
Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возни-
кновения судорог. Выраженность их различна — от непроизвольных
сокращений жевательных и икроножных мышц до распространенных
генерализованных судорог. Спастические сокращения мелких мышц
пальцев кисти приводят к появлению характерного симптома — «руки
акушера», икроножных мышц — «конской стопы», прямых мышц жи-
вота — напряжению брюшного пресса, мышц диафрагмы — икоты,
мимических мышц — сардонической улыбки, мышц шеи — запроки-
дыванию головы.
Провести четкую грань на основании клинических проявлений ме-
жду дегидратацией различной степени (кроме IV) не всегда просто, тем
не менее в табл. 26 представлены данные, позволяющие в большинстве
случаев по совокупности симптомов сделать это.
ВОЗ (1992 г.) предлагает упрощенные критерии, позволяющие су-
дить о степени дегидратации при холере (табл. 27).
Очень быстрое нарастание клинических симптомов при дегидрата-
ции III и особенно IV степени дает основание полагать, что для холеры
характерна не столько стадийность течения процесса (от дегидратации
I степени к IV), сколько изначально предопределенная острота, находя-
щая свою реализацию в степени дегидратации.
В.И.Покровский, В.В.Малеев (1978 г.) обращают внимание на следу-
ющие возможные варианты течения холеры.
ХОЛЕРА
581
Таблица 26. Основные клинические проявления холеры
при дегидратации различной степени
^ХСтепень дегид- ратации Клиничес-^х. кие проявлениях^ I П III IV
1—3% 4—6% 7—9% 10% и более
1 2 3 4 5
Начало заболевания Острое, но возможен продром Острое Острое Острое, ино- гда внезапное
Динамика Быстрое нара- стание сим- птомов Очень быст- рое нараста- ние симпто- мов обезво- живания Бурное нарас- тание симпто- мов Очень бурное нарастание симптомов (алгид возмо- жен через 2—3 ч)
Температура тела Нормальная, возможен суб- фебрилитет Нормальная или субфеб- рильная Чаще субнор- мальная Значительно снижена (ал- гид)
Слабость Умеренная Выраженная Резкая Резкая, до адинамии
Головокруже- ние Редко Часто Постоянно Постоянно
Обмороки Не характер- ны Возможны Часто Постоянный признак
Жажда Умеренная, часто отсутст- вует Всегда Постоянная, выраженная Очень силь- ная, иногда мучительная
Частота стула Частота стула не всегда коррелирует с тяжестью заболева- ния, на тяжесть течения больше влияет объем выделений
До 3—10 раз, чаще необиль- ный До 4—10 раз и более, обильный (до 1 л) 10 раз и более (иногда «без счета»), стул обильный Многократ- ный, обиль- ный, но воз- можно быст- рое прекраще- ние диареи (парез кишеч- ника)
Характер стула Чаще водяни- стый, бывает кашицеобраз- ный Водянистый, часто имеет вид «рисового отвара» Вид «рисового отвара» Вид «рисового отвара»
Рвота Возможна, ча- ще однократ- ная Часто, бывает 2 раза и более Почти всегда бывает, неред- ко повторная, иногда неук- ротимая Всегда бывает, рано появля- ется, часто не- укротимая
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
582
Продолжение табл. 26
1 2 3 4 5
Кожа (цвет) Нормальный Бледная Бледная Резкая блед- ность, серова- тая
Цианоз Не характе- рен Возможен (умеренный) Выраженный, стойкий (пре- имущественно акроцианоз) Выраженный, возможна об- щая синюш- ность
Слизистые оболочки Суховатые Сухие Резкая сухость Резкая сухость
Синюшные пятна Нет Нет Возможны Часто
Тургор кожи Нормальный Несколько снижен (складка рас- правляется за- медленно) Снижен (складка рас- правляется медленно) Снижен резко (складка не расправляет- ся), часто бы- вает «рука прачки»
Черты лица Не изменены Иногда заост- рены, тени под глазами Глаза запав- шие, черты заострены, «темные оч- ки» См. дегидрата- ция III степе- ни. Амимия, facies hippo- cratica
Изменение голоса Нет Несколько ос- лаблен Сиплый, ино- гда шепот Часто афония
Тахикардия Незначитель- ная Умеренная (до 100 в 1 мин) Выраженная (120 и более в 1 мин) Резкая. Пульс на перифери- ческих сосу- дах не опреде- ляется
АД В норме или незначительно снижено Снижено, но диастоличес- кое не ниже 40 мм рт.ст. Снижено, диа- столическое может не оп- ределяться Не определя- ется
Тахипноэ Нет Незначитель- ное До 30 и более в 1 мин Выражено (30 и более в 1 мин); дыхание поверхност- ное, неровное
Олигурия, анурия Нет Возможна кратковремен- ная олигурия Олигурия по- стоянно, ану- рия — часто Анурия
ХОЛЕРА
583
Продолжение табл. 26
1 2 3 4 5
Судороги локализован- ные Практически нет Возможны ик- роножных мышц Часто мышц конечностей («рука акуше- ра», «конская стопа»), ино- гда мышц жи- вота См. дегидрата- ция III ст.
Судороги генерализо- ванные Нет Нет Очень редко Возможны. Может быть опистотонус (как при столбняке)
Поведение больного Спокойное Спокойное Иногда возбу- жденное, бес- покойное (бо- язнь смерти) Сонлив, заторможен
1. Молниеносная холера, при которой все клинические проявления
нарастают столь стремительно, что от момента появления первых сим-
птомов до смерти при явлениях тяжелейшего гиповолемического шока
проходит несколько часов.
2. Сухая холера, для которой характерна смерть при явлениях цир-
куляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. При
этом клинические проявления характерны для гиповолемического шо-
ка, кишечник переполнен жидкостью (как выясняется на секции), но
диарея развиться не успевает из-за стремительно наступающих пареза
кишечника, циркуляторных расстройств и смерти.
Такие случаи весьма сложны для диагностики, но встречаются край-
не редко, главным образом у резко ослабленных, истощенных лиц.
3. Геморрагическая холера. При некоторых соматических заболева-
ниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, не-
специфический язвенный колит) в кале и (или) рвотных массах появ-
ляется примесь крови (стул вида «мясных помоев», сгустки крови). Это
дает основание некоторым клиницистам выделять особый вариант те-
чения холеры — геморрагическую холеру. Аналогичные проявления
могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллез). Вероятно, и
диагноз должен формулироваться соответствующим образом с тща-
тельным изучением причин возникновения геморрагического синдро-
ма, а в диагнозе следует давать ему оценку либо как осложнению, либо
как микст-инфекции.
На тяжесть течения заболевания существенно влияют дисбактериоз
(быстрее развивается обезвоживание, медленнее идет очищение орга-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
584
Таблица 27. Оценка степени дегидратации у пациента с диареей
(ВОЗ, 1992)
1. Посмотрите на: Общее состо- яние Глаза Слезы Рот и язык Жажду Хорошее, бодрое Нормальные Есть Влажные Пьет нормаль- но, жажды нет Возбужденное, беспокойное* Запавшие Отсутствуют Сухие Пьет с жадностью, жажда * Летаргическое или бессознательное, вялое* Очень запавшие и сухие Отсутствуют Очень сухие Пьет плохо или не может пить*
2. Определите: эластичность кожи (кожная складка) Расправляется быстро Расправляется медленно* Расправляется очень медленно*
3. Решите: У больного нет признаков обезвожива- ния Если у больного име- ются два или больше из этих признаков, включая, по крайней мере, один признак*, у него есть выражен- ное обезвоживание Если у больного име- ются два или больше из этих признаков, включая, по крайней мере, один признак*, у него есть тяжелое обезвоживание
Примечание: * — наиболее значимый признак. У взрослых и детей в возрасте старше 5 лет дополнительными признаками тяжелого обезвоживания являются отсутствие радиального пульса и низ- кое АД. Эластичность кожи может быть малоэффективным признаком для оценки состояния больных с сильным истощением или опухших от голода, а также весьма тучных пациентов.
низма от возбудителя), хронический алкоголизм (характерно бурное
течение, быстрая дегидратация III—IV степени, делирий, отек мозга),
сахарный диабет (быстро нарастают метаболический ацидоз, деком-
пенсация), ИБС (признаки сердечной недостаточности могут возник-
нуть уже при дегидратации I—II степени) и т.д.
Холера — чрезвычайно бурно протекающее заболевание, которое
заканчивается выздоровлением или смертью в течение нескольких
дней или даже часов. При этом клиническое выздоровление по време-
ни не всегда совпадает с очищением организма от возбудителя. Иногда
процесс этот может затягиваться на 2—3 нед, что обусловливает необ-
ходимость диспансерного наблюдения за переболевшими (носители —
реконвалесценты).
ХОЛЕРА
585
Признается возможность инфицирования холерным вибрионом
желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последу-
ющим бактериологическим исследованием желчи (особенно при дли-
тельно сохраняющемся выделении холерных вибрионов).
Вибрион может обнаруживаться и у лиц, у которых отсутствовала
дисфункция кишечника (бессимптомные вибриононосители). Однако
закономерное повышение в их сыворотках вибриоцидных антител и
кратковременность такого вибриононосительства свидетельствуют
больше в пользу субклинической инфекции. Главный предрасполагаю-
щий фактор — наличие хронических заболеваний дигестивной систе-
мы, сочетание с другими инфекционными заболеваниями (главным об-
разом кишечника).
Осложнения. Осложнения могут возникать на разных стадиях забо-
левания, но из-за быстротечности холеры не всегда могут своевремен-
но распознаваться.
Гиповолемический шок рассматривается часто не как осложнение, а
как вариант тяжелого течения холеры, это — основной критерий
тяжести.
ОПН обычно возникает при III—IV степени дегидратации, особенно
при несвоевременно начатом лечении или неэффективности проводи-
мых мероприятий (нерациональная терапия).
Длительная инфузионная терапия, проводимая путем пункции куби-
тальных вен или вен голени, может привести к образованию флебита
под инъекционной иглой (реже — под катетером).
Необходимость пребывания больного в фиксированном положении
в период осуществления регидратации в сочетании с нарушением мик-
роциркуляции могут привести к развитию гипостатической пневмо-
нии, которая, как правило, своевременно не распознается, тем более,
что температура может повышаться незначительно, а кашель и мокро-
та появляются часто лишь после прекращения инфузионной терапии.
Существенную помощь в распознавании такой пневмонии оказывает
рентгенологическое исследование.
В разгар холеры или даже в период реконвалесценции у ряда боль-
ных обнаруживают признаки обострения различных соматических
заболеваний (ИБС, хронические болезни почек и дигестивной систе-
мы).
Описывают при холере и гемолитико-уремический синдром.
Ряд осложнений может быть связан с инфузионной терапией,
если нарушаются правила ее проведения (приготовление и хранение
растворов, дозировка инфузионной жидкости и ее компонентов).
Наиболее часто, если приходится вливать большие (10—15 л в сутки
и более) количества растворов, возникают пирогенные реакции (озноб,
повышение температуры тела до 38—40 °C, тахикардия, одышка, воз-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
586
буждение). Для предотвращения таких реакций следует вводить только
подогретые до 38—40 °C растворы.
Стремление слишком быстро восполнить дефицит жидкости без
учета состояния сердечно-сосудистой системы и почек и допустимых
норм введения жидкости в единицу времени может закончиться ост-
рой сердечной недостаточностью и остановкой сердца.
Передозировка общего количества введенной жидкости может при-
вести к отеку легких, мозга. Основными признаками общей гипергид-
ратации являются головокружение, головная боль, рвота.
Недостаточно четкий контроль за уровнем электролитов в плазме
крови на фоне инфузионной терапии без ее своевременной коррекции
может привести к гипокалиемии (тахикардия, нарушение сердечного
ритма, падение АД, парез кишечника) или гипернатриемии (повыше-
ние температуры, жажда, боль в области сердца, сердцебиение).
Исходы. В подавляющем большинстве случаев при своевременном
лечении холера заканчивается полным выздоровлением. Летальность в
различных регионах составляет 0,1 — 1 %. Больше шансов на благопри-
ятный исход у больных с обезвоживанием III—IV степени на фоне суб-
нормальной температуры, значительно меньше — при высокой темпе-
ратуре. Обусловлено это тем, что при наличии лихорадки мозг тяжелее
переносит гипоксию и быстрее «сгорает». Кроме того, высокая темпе-
ратура при холере обычно бывает следствием присоединения вторич-
ной инфекции.
Вибриононосительство обычно кратковременное: у 90 % лиц, пере-
несших холеру, оно прекращается в ближайшие недели после клини-
ческого выздоровления. Однако описаны случаи длительного (месяцы
и даже годы) вибриононосительства, главным образом у людей с забо-
леваниями дигестивной системы (гельминтозы, дисбактериоз, анацид-
ный гастрит и др.).
Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ
крови отражает сгущение ее: эритроцитоз, высокий уровень гемогло-
бина, лейкоцитоз. Эти показатели выражены тем значительнее, чем
сильнее сгущение крови. Поэтому, для того чтобы правильно оценить
гемограмму больного холерой, следует одновременно исследовать ге-
матокрит. Это тем более важно, что в первые часы, а при обезвожива-
нии I—II степени даже первые дни болезни (то есть при начальной ста-
дии дегидратации) возникает компенсаторная гемодилюция, поэтому
сгущение крови отсутствует, несмотря на выраженный диарейный
синдром. В этом случае гематокрит может быть ниже нормы. Следова-
тельно, высокий лейкоцитоз при холере отражает не активность воспа-
лительного процесса, а свидетельствует об уменьшении или даже исто-
щении запасов внесосудистой жидкости. Это подтверждается высоким
гематокритом (норма 0,40—0,45), высокой относительной плотностью
плазмы крови (норма 1,024—1,026). Эти показатели обязательно опре-
ХОЛЕРА
587
деляют при поступлении больного в стационар и затем контролируют
постоянно в ходе регидратационной терапии, при тяжелом течении —
каждый час.
В формуле крови в первые дни болезни выявляют небольшой ней-
трофилез, возможна анэозинофилия, СОЭ обычно увеличена незначи-
тельно.
Изменения в моче также зависят от степени обезвоживания, возмо-
жности повреждения паренхимы почек. При обезвоживании I—-II сте-
пени они минимальны — следы белка, единичные эритроциты и лей-
коциты, может незначительно повышаться относительная плотность
мочи. Наиболее тяжелые нарушения развиваются при IV степени де-
гидратации — высокое содержание белка, относительная плотность
мочи достигает 1030 и более. Изменения прогрессируют, если возни-
кают необратимые изменения в почках. В фазе полиурии (в период
реконвалесценции) в течение 1—2 нед может сохраняться гипоизо-
стенурия.
При исследовании водянистых выделений из кишечника больных хо-
лерой никаких особых изменений в осадке не обнаруживают.
Биохимические методы. Обязательным является исследование
уровня некоторых электролитов при поступлении больного в стацио-
нар и в процессе водно-солевой терапии. В плазме крови нарушается
соотношение Na+, К + , О- и других электролитов, снижается коэффи-
циент Na/K. Степень нарушения этих показателей коррелирует со сте-
пенью дегидратации.
Показатели КОС необходимо определить для уточнения степени
ацидоза (компенсированного при II степени дегидратации, субкомпен-
сированного при III, декомпенсированного — при IV степени).
При наличии признаков олигурии, и тем более анурии, обязательно
исследуют функциональное состояние почек — уровень остаточного
азота крови, содержание креатинина сыворотки крови.
В сыворотке крови значительно повышается содержание белка, так
как теряется лишь жидкость и электролиты. При этом значительно
преобладают а- и |3-глобулины, а не у-глобулины.
Специфическая диагностика. Материалом для исследования могут
быть испражнения и рвотные массы больных, желчь (берется в период
реконвалесценции у переболевших при дуоденальном зондировании),
инфицированные пищевые продукты, объекты окружающей среды; у
лиц, погибших от холеры, исследуют отрезок тонкой кишки и желч-
ный пузырь.
При микроскопии нативных мазков, окрашенных по Граму или фук-
сином, можно обнаружить вибрионы, но решить вопрос о том, холер-
ные ли они, не представляется возможным (морфологически все виб-
рионы сходны).
Основным методом диагностики холеры является бактер иологи чес-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
588
кий. Посев исследуемого материала производят на жидкие и твердые
питательные среды (пептонная вода, щелочной агар и др.) для выделе-
ния чистой культуры.
Исследуемый материал собирают в чистую стерильную (стерилиза-
цию производят кипячением) посуду или сразу засевают на среду
обогащения (1 % пептонная вода и 1% пептонная вода с теллуритом
калия). Существуют специальные очень детальные инструкции и при-
казы Министерства здравоохранения о порядке забора и доставки
материала для исследования на холеру, которыми следует руково-
дствоваться.
Исследование доставленного материала начинают немедленно, не
позднее чем через 3 ч после его забора. Желательно, чтобы фекалии и
рвотные массы брали на исследование до назначения антибактериаль-
ной терапии, поскольку даже однократный прием антибиотика сущест-
венно уменьшает вероятность бактериологического подтверждения ди-
агноза.
При наличии холерных вибрионов в исследуемом материале на пеп-
тонной воде уже через 3—6 ч появляется нежная голубоватая пленоч-
ка.
Пленку и характерные колонии исследуют (подвижность, биохими-
ческая активность выделенных возбудителей), ставят реакцию агглю-
тинации с противохолерной 01-сывороткой, реакцию со специфичес-
ким фагом. Все это позволяет идентифицировать истинные холерные
вибрионы. Положительный ответ можно получить уже через 18—24 ч,
при необходимости повторных пересевов окончательный ответ может
быть представлен не позднее чем через 36 ч.
Существуют ускоренные методы диагностики холеры:
а) метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов
под влиянием специфической противохолерной 01-сыворотки. Для
этого нативные мазки кала на стекле обрабатывают сывороткой и про-
сматривают затем в фазовоконтрастном микроскопе. Ответ можно по-
лучить уже через несколько минут;
б) метод макроагглютинации вибрионов под действием специфиче-
ской противохолерной 01-сыворотки, которая добавляется в бульон с
холерными вибрионами. Материал подращивают в течение 3—4 ч, за-
тем исследуют (в бульоне с сывороткой появляются беловатые комки);
в) люминесцентно-серологический метод. Нативные мазки кала об-
рабатывают специфической люминесцирующей сывороткой и рассма-
тривают под люминесцентным микроскопом. Реакцию считают поло-
жительной, если в препарате обнаруживают хотя бы единичные виб-
рионы с ярким флюоресцирующим ободком. Ответ можно получить
уже через 1,5—2 ч от начала исследования.
г) иммобилизация вибрионов под влиянием типовых холерных бакте-
риофагов, ответ может быть дан уже через 15—-20 мин. Добавление к
ХОЛЕРА
589
капле исследуемого материала одной капли неразведенного диагности-
ческого бактериофага приводит через 2—3 мин к потере подвижности
холерных вибрионов, а затем к их лизису.
Серологические методы используют главным образом для ретро-
спективной диагностики, а также для определения напряженности
иммунитета у переболевших. Определяют агглютинирующие антите-
ла в РА и РПГА, но их можно обнаружить не ранее чем на 6—7-й день
болезни.
РА и РПГА считаются положительными в титре 1:40 и выше. Еще бо-
лее специфичны методы, основанные на определении титра вибраци-
онных антител или антитоксических антител (антитоксинов к холеро-
гену).
Дополнительные методы. Для оценки тяжести состояния больно-
го при наличии соответствующей аппаратуры можно исследовать та-
кие показатели, как:
— минутный, объем сердца (в норме составляет 5—7 л/мин), при тя-
желом течении заболевания снижен, а при умеренной дегидратации
может даже слегка повышаться (свидетельство компенсаторных реак-
ций);
— ударный объем сердца (норма — 70—80 мл), снижен при дегидра-
тации;
— центральное венозное давление — ЦВД (в норме оно равно давле-
нию крови в правом предсердии или незначительно его превышает),
снижается при дегидратации.
Врача должны насторожить такие комплексные показатели: тахи-
кардия более 100/мин, ЦВД менее 3 см вод.ст., наличие метаболическо-
го ацидоза (pH менее 7,33), дефицит оснований более 3 ммоль/л (осо-
бенно в сочетании с олигурией).
Критерии диагноза. Диагноз холеры основывают на следующих
данных:
— - эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о пребывании
заболевшего в неблагополучной по холере местности или общение
его с прибывшими оттуда больными в течение последних 6 дней до на-
чала болезни; употребление некипяченой воды из неблагополучных в
эпидемиологическом отношении водоисточников, купание в запре-
щенных по эпидемиологическим показаниям местах;
— острое внезапное начало заболевания с расстройства стула;
— отсутствие боли в животе, ложных позывов;
— частый, обильный, водянистый стул, при тяжелом течении прини-
мающий вид рисового отвара;
— рвота может отсутствовать или присоединяется позже, на фоне
выраженной диареи; она внезапная, обильная («полным ртом»), без
тошноты;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
590
— температура при измерении ее в аксиллярных областях нормаль-
ная или даже субнормальная (при тяжелом течении),-
— характерно очень быстрое прогрессирование обезвоживания, ме-
таболических нарушений;
— рано выявляются циркуляторные расстройства — тахикардия, па-
дение АД, бледность кожи, цианоз, синюшные пятна;
— лейкоцитоз крови обусловлен ее сгущением.
Диагноз подтверждают обнаружением холерного вибриона.
Всегда следует помнить, что при наличии микст-патологии холера
может приобретать несвойственные ей черты: начало с рвоты, боль в
животе, примесь крови в кале, повышение температуры тела и т.д. Но
все же удельный вес таких случаев невелик. И тем большее значение
приобретает такой признак, как быстрота развития патологического
процесса, особенно степени дегидратации.
Дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференциро-
вать в первую очередь с ПТИ различной этиологии, дизентерией, саль-
монеллезом, иерсиниозом (но всегда помнить о возможности со-
четания с этими заболеваниями!).
Дифференциальный диагноз с ПТИ иногда бывает наиболее сло-
жен, поскольку при этих заболеваниях встречается холероподобное те-
чение с быстрым обезвоживанием, коллапсом, могут отсутствовать
температура и рвота (Cl.perfringens, Proteus vulgaris). Поэтому при по-
становке диагноза особое значение приобретает знание эпидемичес-
кой ситуации, тщательное изучение очередности и выраженности кли-
нических симптомов, поскольку в каждом случае можно выявить ка-
кие-либо признаки, которые при холере отсутствуют. Например:
— ПТИ могут протекать с явлениями ИТШ;
— боль в животе, иногда очень сильная, — наиболее постоянный
признак;
— часто бывает повышение температуры, характерны для ПТИ тош-
нота и обильная, нередко многократная, рвота (наиболее часто имен-
но с этих симптомов начинается заболевание);
— после промывания желудка общее состояние больного быстро
улучшается.
Острый шигеллез имеет такие отличительные признаки:
— может начинаться постепенно, с явлений общей интоксикации;
обезвоживание не характерно для колитической формы, хотя и может
возникать при относительно редко встречающейся гастроэнтероколи-
тической форме;
— характерна схваткообразная боль в левой подздошной области,
при пальпации определяют спазм сигмовидной кишки;
— стул скудный, со слизью и кровью; по мере прогрессирования за-
болевания он становится все более скудным, приобретая вид ректаль-
ного плевка;
ХОЛЕРА
591
— высота температурной реакции соответствует тяжести течения
заболевания (в типичных случаях);
— при ректороманоскопии в прямой кишке выявляют отек, гипере-
мию, кровоизлияния, а при тяжелом течении — эрозии и даже язвы.
Гастроинтестинальную форму сальмонеллеза отличают:
— острое начало, обычно с озноба, тошноты и рвоты, часто много-
кратной, приносящей кратковременное облегчение;
— наличие боли в животе, чаще локализующейся в надчревной об-
ласти;
— наличие температуры, которая поднимается до 38 °C и выше, что
сочетается с другими выраженными симптомами общей интоксикации
(ломотой в теле, головной болью);
— обильный, зеленоватого цвета, зловонный стул.
Для кишечной формы иерсиниоза характерны:
— лихорадка;
— постоянная или схваткообразная боль в животе;
— тошнота и рвота (могут быть первыми симптомами);
— стул со слизью, гноем, иногда — с кровью;
— нередко — появление характерной сыпи;
— длительное течение.
Следует помнить, что даже в тех случаях, когда при перечисленных
заболеваниях возникает обезвоживание IV степени, как при холере, и
падает температура, никогда развитие болезни не бывает столь стре-
мительным, а в начальный период можно выявить признаки, характер-
ные для каждого из этих заболеваний, позволяющие отличить их от хо-
леры.
Окончательно вопрос решается после бактериологического исследо-
вания.
Холероподобный синдром (диарея, обезвоживание) может возни-
кать при тяжелой форме отравления солями тяжелых металлов
и мышьяка. Но при этом возникают многократная рвота, тошнота, раз-
литая сильная боль в животе, боль при глотании, возможны ранние пи-
щеводные, желудочные и кишечные кровотечения; могут развиться тя-
желая токсическая энцефалопатия с эйфорией, спутанностью созна-
ния, токсическая нефропатия, гемолиз.
Иногда больные холерой попадают в хирургическое отделение с ди-
агнозом «острый аппендицит», «кишечная непроходимость». Это
бывает чаще при обезвоживании III степени, когда прекращается диа-
рея (парез кишечника), возникают боль в животе (спазм мышц), беспо-
койство, лейкоцитоз (сгущение крови). В таких случаях следует обра-
тить внимание на внешний вид больного (признаки обезвоживания),
определить гематокрит, тщательно собрать анамнез (начало с диареи).
Лечение. Все больные холерой и вибриононосители подлежат обяза-
тельной и немедленной госпитализации.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
592
При холере регидратация —ведущее звено в цепи всех лечебных
мероприятий, поэтому описание их мы начинаем с патогенетической
терапии.
Приняв больного холерой в стационар, врач немедленно должен:
— оценить степень дегидратации и тяжесть состояния больного. Для
этого необходимо взвесить больного, сопоставить массу тела его при
поступлении с той, которая была до заболевания, определить пульс,
АД, гематокрит, КОС, относительную плотность плазмы крови, содер-
жание в ней К+, Na+, О-;
— не дожидаясь ответа из лаборатории (все исследования делаются
citol), начать регидратационную терапию, основываясь пока лишь на
данных объективного исследования и критериях ВОЗ (см. табл. 27). В
ходе лечения тщательно фиксировать объем и состав вводимой жидко-
сти, способ ее введения, возникающие реакции, длительность регидра-
тации. Обязательно определять в динамике, на фоне лечения состав
электролитов крови, контролировать пульс, АД. При дегидратации
III—IV степени и продолжающейся потере жидкости необходимые ла-
бораторные исследования повторять каждый час.
Осуществляют строжайший контроль за водным балансом (соотно-
шением потерянной жидкости и введенной). При проведении вод-
но-солевой (регидратационной) терапии врач должен ответить на ос-
новные вопросы: что, куда, как и сколько нужно вводить больному.
Что и куда вводить. При обезвоживании I степени рвота обычно от-
сутствует, поэтому регидратацию можно осуществлять перорально.
Наиболее оптимальным средством для пероральной регидратации
является глюкозосолевая смесь "Оралит", навеска которого на 1 л воды
содержит:
— хлорида натрия — 3,5 г,
— натрия гидрокарбоната — 2,5 г,
— калия хлорида — 1,5 г,
— глюкозы — 20 г.
Сухую навеску оралита растворяют в теплой (39—40 °C) воде и дают
пить больному. Глюкоза улучшает всасывание жидкости в кишечнике.
Существуют различные составы растворов для оральной регидрата-
ции, но в любом случае в них выдержано оптимальное соотношение
электролитов.
При необходимости проведения внутривенной регидратации (III—IV
степень дегидратации, реже II степень или рвота независимо от степе-
ни дегидратации) можно вводить растворы, представленные в табл. 28.
Компоненты солевых растворов рассчитаны таким образом, чтобы
при всасывании избежать грубых нарушений электролитного баланса.
Однако не все предлагаемые растворы равноценны по составу. Так, в
растворе Филлипса имеются все необходимые ингредиенты, однако
ХОЛЕРА
593
Таблица 28. Полиионные растворы для внутривенного введения,
используемые при холере (содержание солей в 1 л воды)
Раствор Щелочный буфер (г) Натрия хлорид (г) Калия хлорид (г) Другие соли (г)
«Дисоль» Натрия ацетат — 2 6 — —
«Трисоль» («5-4-1», раствор Филлипса 1) Натрия гидрокар- бонат — 4 5 1 —
«Квартасоль» Натрия ацетат — 2,6 Натрия гидрокар- бонат — 1 4,75 1,5 —
«Ацесоль» Натрия ацетат — 2 5 1 —
«Хлосоль» Натрия ацетат — 3,6 4,75 1,5 —
«Лактасоль» Натрия лактат — 3,3 Натрия гидрокарбо- нат — 0,3 6,2 о,з Кальция хлорид — 0,16 Магния хлорид — 0,1
натрия гидрокарбонат, который он содержит, нестабилен, легко разру-
шается и способствует возникновению алкалоза вместо ацидоза, а так-
же усиливает пирогенные реакции.
Противопоказан для введения изотонический раствор натрия хлори-
да, не содержащий других солей (калий, кальций и т.д.). Он усиливает
дисбаланс электролитов в организме, что может ускорить смерть боль-
ного.
В настоящее время существуют десятки растворов для пероральной
и инфузионной регидратации. Список их постоянно пополняется, каж-
дый из них имеет свои достоинства и недостатки. Выбор раствора за-
висит от тяжести состояния больного, возможных реакций на введе-
ние большого количества жидкости и т.д. Избежать нежелательных ре-
акций удается далеко не всегда. Прежде часть из них связывали с ги-
перкалиемией, якобы возникающей при вливании большого объема
солевых растворов. Но при использовании их гиперкалиемия бывает
очень редко, иногда даже возникает необходимость добавлять 1 % рас-
твор калия хлорида внутривенно (расчет нужного количества см. даль-
ше по тексту). Если у больного все-таки возникает гиперкалиемия, сле-
дует переходить на введение раствора «Дисоль».
При проведении регидратации не следует переливать плазму крови
(у больного и без того высока концентрация белка в крови), вводить
глюкозу вместо полиионных растворов (нет необходимых ингредиен-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
594
тов), полиглюкин, реополиглюкин. Глюкозу (10—20 % растворы) мож-
но добавлять при наличии явной гипогликемии.
Как вводить. Перорально растворы вводят только при нерезко вы-
раженной (I степень, реже — И) дегидратации, при отсутствии рвоты, а
также по окончании парентеральной водно-солевой терапии, если еще
есть необходимость ее какое-то время продолжать.
Регидратация осуществляется в течение всего времени, пока у боль-
ного продолжается диарея.
При проведении парентеральной регидратации необходимо:
а) решить вопрос о том, что предпочтительнее — венепункция или
венесекция. Венепункция допустима лишь при необходимости кратко-
временной регидратации (II, реже III степень обезвоживания), при
этом игла должна быть с достаточно широким просветом (сгущение
крови!). Пунктируют крупную вену (кубитальную), а иногда приходит-
ся вводить жидкость одновременно в 2—3 сосуда. При дегидратации IV
(а иногда и III) степени целесообразно идти на катетеризию подклю-
чичной артерии;
б) во избежание возможных пирогенных реакций пользоваться
только разовыми системами. Раствор должен быть подогрет до темпе-
ратуры 37—39 °C. Желательно эту температуру раствора поддерживать
на протяжении всей инфузионной терапии. Грелку прикладывать мож-
но только к емкости с раствором, но не к телу больного в месте вхож-
дения иглы;
в) нельзя рано отменять непрерывную инфузионную терапию, она
должна продолжаться еще не менее 12 ч после прекращения диареи и
рвоты, так как возобновившуюся после отмены инфузионной терапии
диарею купировать гораздо сложнее. Вместе с тем, существует мнение,
что инфузионная терапия должна быть закончена как можно быст-
рее — в течение нескольких часов, пролонгированная инфузионная те-
рапия увеличивает частоту осложнений. Вопрос о длительности инфу-
зионной терапии следует решать индивидуально с учетом особенно-
стей течения холеры у конкретного больного и эффективности лече-
ния. Главными критериями, указывающими на возможность прекра-
щения внутривенной регидратации, являются:
— исчезновение рвоты;
— выведение больного из шока;
— появление мочи (если у больного была до начала лечения анурия);
г) в ходе инфузионной терапии нужно строго следить за водным ба-
лансом, содержанием электролитов и другими жизненно важными по-
казателями. Вопрос о том, как часто необходимо повторять анализы,
решается индивидуально. Кроме того, врач постоянно контролирует
общее состояние больного.
Сколько вводить. Раствор оралита и другие растворы для перораль-
ХОЛЕРА
595
ной регидратации вводят в количестве, в 1,5 раза превышающем объем
потерь жидкости с калом и мочой.
Учитывается, что человек теряет за сутки при дыхании и с потом
около 1 —1,5 л воды. При повышении температуры тела больного на
1 °C организм теряет еще около 1 л жидкости, учащении дыхания в 2
раза — до 500 мл.
Самый простой расчет количества необходимой жидкости произво-
дят по формуле:
1000
где V — объем необходимой жидкости (в литрах);
Р — масса тела больного до заболевания (в граммах);
Pt — масса тела больного при поступлении в стационар (в граммах).
Этой формулой можно пользоваться при массовом поступлении
больных.
В отделениях, куда поступают больные с обезвоживанием II—IV сте-
пени, более информативна формула Филлипса:
V= 4«103«(D-l,025)’P,
где V — объем вводимой жидкости (в миллилитрах); Р — масса тела
больного (в килограммах); D — относительная плотность плазмы боль-
ного; 1,025 — норма относительной плотности плазмы крови.
Важно следить за уровнем электролитов. При дефиците калия его
добавляют внутривенно в виде 1% раствора, рассчитав необходимое
количество по формуле:
V = Р*1,44*(5—К),
где V — необходимый объем 1 % раствора калия хлорида (в милли-
литрах); Р — масса тела больного (в килограммах); 1,44 — коэффици-
ент; К — содержание калия в плазме крови пациента (ммоль/л); 5 —
нормальное содержание калия в плазме крови (ммоль/л).
Дополнительную потребность в щелочном буфере также можно рас-
считывать по формуле (для 5 % раствора NaHCO3):
V= 0,3«Р«ВЕ,
где V — искомый объем 5 % раствора NaHCO3 (в миллилитрах); Р —
масса тела больного (в килограммах); BE — дефицит оснований.
Регидратацию осуществляют в 2 этапа:
— первый этап — восполнение потерь жидкости и электролитов, на-
ступивших до начала инфузионной терапии;
— второй этап — восполнение продолжающихся потерь жидкости.
Восполнение потерь жидкости должно быть произведено как мож-
но быстрее, пока не наступили тяжелые, иногда необратимые, изме-
нения. Но попытка слишком быстро их восполнить может привести к
острой сердечной недостаточности. Обычно скорость инфузии необ-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
596
ходимо рассчитывать таким образом, чтобы в течение 1-го часа боль-
ной с дегидратацией III—IV степени получил количество жидкости,
равное 10 % массы своего тела, что составляет примерно 5 л жидко-
сти. При этом обязательно нужно учитывать фоновое состояние сер-
дечно-сосудистой системы. Для лиц, страдающих ИБС, гипертоничес-
кой болезнью, хроническими легочными заболеваниями, это количе-
ство должно быть уменьшено соответственно тяжести этих заболева-
ний, то есть следует восполнение потерь проводить медленнее. Пер-
вые 1,5—2 л раствора можно вводить струйно со скоростью 100—120
капель в 1 мин, затем скорость инфузии следует уменьшать таким об-
разом, чтобы еще около 3—3,5 л можно было ввести за оставшиеся
45—50 мин. В дальнейшем скорость инфузии следует уменьшать до
50—70 капель в 1 мин до тех пор, пока не удастся восполнить потери
полностью. Очень внимательно необходимо следить за тем, как боль-
ной переносит инфузию. Если продолжается профузная диарея, мо-
жет возникнуть вопрос о необходимости увеличения объема вводи-
мой в 1-й час жидкости. Лучше этого не делать, а постараться воспол-
нить дефицит в последующие часы (с учетом продолжающихся по-
терь!). От объема невосполненных и продолжающихся потерь жидко-
сти, а также от функциональных возможностей сердечно-сосудистой
системы и будет зависеть дальнейшая скорость инфузии. Иногда за
3—5 дней лечения больному приходится вводить несколько десятков
литров солевых растворов. О достаточном восполнении потерь жид-
кости у больного с дегидратацией IV степени можно судить по цвету
кожи, губ, потеплению конечностей, появлению пульса на перифери-
ческих сосудах, уменьшению числа сердечных сокращений, появле-
нию мочеотделения. О необходимости уменьшить скорость инфузии
или даже объем вводимой жидкости свидетельствуют усиливающиеся
одышка, тахикардия (а иногда и аритмия), хрипы в легких, беспокой-
ство больного.
При повышении температуры тела иногда бывает достаточно умень-
шить скорость инфузии. Можно также назначить глюкокортикостеро-
иды (преднизолон по 30—60 мг внутривенно 1—2 раза в сутки) на 1—2
дня.
Сердечные, сосудистые препараты при холере назначать не следует.
При тяжелом течении заболевания в мочевой пузырь вводят кате-
тер, иначе трудно судить о количестве выделенной мочи и о восстанов-
лении диуреза. Преобладание объема мочи над объемом испражне-
ний — один из признаков эффективной регидратации и начала рекон-
валесценции.
Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия не играет ре-
шающей роли в лечении больных холерой, но антибиотики повышают
эффективность патогенетической терапии, сокращают продолжитель-
ХОЛЕРА
597
ность диареи и вибрионовыделения. Антибактериальные препараты
назначают при легком течении холеры и отсутствии рвоты с первого
дня болезни, а при тяжелом — после исчезновения рвоты и стихания
диарейного синдрома.
ВОЗ (1992 г.) для лечения больных холерой предлагает следующие
антибактериальные препараты и схемы их применения (табл. 29).
Таблица 29. Антибактериальные препараты, применяемые при лечении
холеры (ВОЗ, 1992)
Препарат Дети Взрослые
Доксициклин, однократно Не назначают 300 мг**
Тетрациклин, 4 раза в сутки в течение 3 сут 12,5 мг/кг 500 мг
Триметоприм-сульфаметоксазол 2 раза в сутки в течение 3 сут Триметоприм* 5 мг/кг Сульфаметоксазол 25 мг/кг*** Триметоприм 160 мг Сульфаметоксазол 800 мг
Фуразолидон 4 раза в сутки в течение 3 сут 1,25 мг/кг 100 мг****
Примечание: ' В тех случаях, когда указанных препаратов нет или когда Vibrio cho- lerae 01 резистентен к ним, можно принимать эритромицин или хлорам- феникол. ” Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для взрослых (за исключением беременных женщин), потому что требуется лишь одна доза. **’ Триметоприм-сульфаметоксазол является предпочтительным антибакте- риальным препаратом для детей. Тетрациклин столь же эффективен, однако в некоторых странах его нет в фармацевтических формах, приме- няемых в педиатрии. **** Фуразолидон является предпочтительным антибактериальным препара- том для беременных женщин.
Но чувствительность холерного вибриона к антибактериальным
препаратам различна в разных регионах. Так, во время последних
вспышек холеры на юге Украины (1994 и 1995 гг.) наиболее эффектив-
ными оказались эритромицин и производные фторхинолона —• нор-
флоксацин, заноцин и др. Исходя из этого, Министерство здравоохра-
нения Украины рекомендует (1995):
— при легком течении холеры назначать тетрациклин (по 0,5 г 4
раза в сутки) или доксициклин (200 мг 1 раз в сутки) в течение 5 дней;
— при тяжелом и среднетяжелом течении предпочтение отдавать
эритромицину (по 0,5 г 4 раза в сутки), курс лечения — 5 дней. Можно
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
598
также назначать норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5
дней.
По схеме лечения холеры с легким течением проводят санацию виб-
риононосителей. Следует отметить, что в этом вопросе мнения наших
специалистов и экспертов ВОЗ не совпадают: последние считают, что
санация вибриононосителей нецелесообразна, так как организм сам
быстро очищается от вибриона, но зато нужно обеспечить наблюдение
за вибриононосителями до полной их естественной санации.
При неэффективности антибактериальной терапии рекомендуют
проводить лечение биоспорином (по 2 дозы в течение 5 дней).
Схемы лечения больных могут ежегодно меняться с учетом чувстви-
тельности выделенных в отдельных регионах штаммов. Поэтому следу-
ет все выделенные штаммы проверять на чувствительность к антибио-
тикам. Но помнить необходимо также и о том, что результаты in vivo и
in vitro могут не совпадать. На выбор антибиотика существенное влия-
ние может оказать также характер имеющихся сопутствующих заболе-
ваний (тем более микст-инфекции).
Больные холерой не нуждаются в специальной диете. После прекра-
щения рвоты и нормализации стула они могут принимать обычную пи-
щу (общий стол). Для восполнения запасов калия рекомендуется вклю-
чать в рацион на ближайшее время продукты, богатые калием, — кура-
гу, бананы, апельсины и др.
Порядок выписки из стационара. Основанием для выписки рекон-
валесцентов являются исчезновение диарейного синдрома, нормали-
зация биохимических показателей и отрицательные результаты бак-
териологических исследований испражнений и желчи (бактериологи-
ческие исследования фекалий производят через 24—36 ч после окон-
чания лечения антибиотиками 3 дня подряд). В это же время одно-
кратно делают посев желчи (порции В и С). У лиц, относящихся к дек-
ретированной группе населения (работники пищевой промышенно-
сти и торговли продовольственными товарами, общественного пита-
ния, головных сооружений водопроводов и других коммунальных
объектов, детских и лечебно-профилактических учреждений), а так-
же у больных с хроническими заболеваниями печени и желчевыводя-
щих путей, дисбактериозом делают 5 контрольных посевов испражне-
ний и однократно — желчи.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение
1 года. В процессе диспансерного наблюдения производят бактериоло-
гические исследования: в течение 1-го месяца после выписки — 1 раз в
10 дней кала и однократно желчи, в дальнейшем — 1 раз в месяц кала в
течение года. Материал для посева берут после приема слабительного
(30 г магния сульфата).
ХОЛЕРА
599
С целью профилактики длительного вибриононосительства прово-
дят лечение воспалительных процессов в желчевыводящих путях.
При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их гос-
питализируют для лечения с последующим обследованием. При пов-
торном высеве возбудителя их рассматривают как хронических вибри-
ононосителей. В этих случаях работники декретированных групп дол-
жны менять профессию.
Профилактика, Общая профилактика включает мероприятия, на-
правленные на предупреждение заноса холеры в страну из неблагопо-
лучных регионов, осуществление эпидемиологического надзора и
улучшение санитарно-коммунального состояния населенных мест.
Особое внимание уделяют лицам, прибывшим из стран, неблагополуч-
ных по холере, за ними осуществляют медицинское наблюдение в те-
чение 5 дней со дня приезда, производится однократное бактериологи-
ческое исследование фекалий. При первых симптомах кишечного за-
болевания эти лица подлежат госпитализации.
Важнейшим способом профилактики холеры является санитар-
но-просветительная работа. Проводят комплекс санитарно-гигиеничес-
ких мероприятий по улучшению санитарного состояния населенных
пунктов, особенно системы водоснабжения, учреждений общественно-
го питания, объектов торговли, осуществляют систематический бакте-
риологический контроль за лицами, работающими в детских и лечеб-
ных учреждениях, в сфере общественного питания, а также комму-
нального хозяйства (бани, парикмахерские и др.).
В случаях угрозы возникновения холеры на определенной террито-
рии осуществляют немедленную госпитализацию всех больных с ост-
рыми кишечными инфекциями с обязательным соответствующим
бактериологическим исследованием.
В очаге холеры после госпитализации больных и вибриононосите-
лей проводят заключительную дезинфекцию. Контактных изолируют
на срок 5 дней для наблюдения и бактериологического обследования.
Для специфической профилактики могут быть использованы различ-
ные типы вакцин для парентерального применения, холероген-анаток-
син и энтеральная химическая вакцина.
Холерную вакцину вводят подкожно, внутримышечно и даже внут-
рикожно (способ введения и разовая доза зависят от особенностей
вакцины, возраста пациента) двукратно с интервалом 7—10 дней. Хо-
лер оген-анатоксин вводят подкожно однократно. Так как продолжи-
тельность поствакцинального иммунитета не более 6—8 мес, поддер-
живающую дозу приходится при необходимости вводить каждые 6
мес. Многие страны требуют, чтобы люди, приезжающие из стран, не-
благополучных по холере, имели международный сертификат о при-
вивке против нее, срок действия этого сертификата — 6 мес.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
600
Химическая бивалентная энтеральная вакцина состоит из анатокси-
на и соматических антигенов серотипов Инаба и Огава. Она тоже
обеспечивает лишь кратковременный иммунитет.
Вакцинация не дает полной гарантии защиты (кратковременный им-
мунитет на срок 3—6 мес развивается у 50—90 % привитых), к тому же
она не предотвращает формирования носительства. Поэтому применя-
ют ее лишь в очагах холеры, а также при выезде в неблагополучные
регионы.
Для экстренной профилактики лицам, тесно общавшимся с боль-
ным холерой, назначают тетрациклин (300 000 ЕД 3 раза в сутки) или
доксициклин (0,2 г 1 раз в сутки) в течение 4 дней. Массовая химио-
профилактика себя не оправдала из-за увеличения резистентности ви-
брионов к антибиотикам, роста числа носителей.
ВОЗ (1992) очень четко формулирует три основных правила предуп-
реждения холеры:
1) подвергать пищу термической обработке;
2) кипятить воду;
3) мыть руки.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
601
Вирусные гепатиты
(общая характеристика)
Вирусные гепатиты — группа антропонозных вирусных
заболеваний, объединенных преимущественной гепато-
тропностью возбудителей и ведущими клиническими
проявлениями — гепатоспленомегалией, желтухой, ин-
токсикацией (лат. — hepatites vira/is, англ. — viral
hepatitis).
В настоящеее время известно уже 7 различных вирусов — воз-
будителей вирусных гепатитов (ВГ).
1. Вирус гепатита А — hepatitis A virus (HAV) — вызывает вирусный
гепатит А (ВГА).
2. Вирус гепатита В — hepatitis В virus (HBV) — вызывает вирусный
гепатит В (ВГВ).
3. Вирус гепатита С — hepatitis С virus (HCV) — вызывает вирусный
гепатит С (ВГС).
4. Вирус гепатита D — hepatitis D virus (HDV) — вызывает вирусный
гепатит D (BED).
5. Вирус гепатита Е — hepatitis Е virus (HEV) — вызывает вирусный
гепатит Е (ВГЕ).
6. Вирус гепатита F — hepatitis F virus (HFV) — вызывает вирусный
гепатит F (ВГЕ).
7. Вирус гепатита G — hepatitis G virus (HGV) — вызывает вирусный
гепатит G (ВГС).
Широко обсуждается вопрос о роли вируса пекинских уток в пато-
логии человека.
Краткие исторические сведения. Описания инфекционной желтухи
известны еще со времен Гиппократа, позже — Авиценны, однако лишь
в 1888 г. С.П.Боткин высказал предположение о ее инфекционной при-
роде, назвав ее «катаральной желтухой» (с 1898 г. — «болезнь Ботки-
на»), Увеличение числа больных желтухами закономерно наблюдалось
при ухудшении социально-бытовых условий, во время войн: известны
большие эпидемии ее в войсках Наполеона, во время гражданской вой-
ны в Северной Америке. Во время первой мировой войны отмечалась
пандемия желтухи, охватившая все страны Центральной, Восточной
Европы и США. Во время второй мировой войны наблюдался резкий
подъем заболеваемости желтухой в некоторых странах Европы, в Се-
верной Америке, на советско-германском фронте. Серия исследований
на добровольцах, проведенных в это время, позволила получить досто-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
602
верные доказательства вирусной природы желтухи и уточнить меха-
низм ее передачи — фекально-оральный.
Однако с распространением прививочного дела стало ясно, что есть
и другие виды желтух, более тяжело протекающих, с другим механиз-
мом передачи. Настоящие эпидемии возникали в войсках после вакци-
наций, переливаний крови, инъекций.
В 1962 г. американский генетик B.Blumberg в крови австралийских
аборигенов обнаружил какое-то вещество, которое он назвал «австра-
лийский антиген». Позже была доказана связь этого антигена с ВГ,
возникающим после инъекций и гемотрансфузий. А в 1970 г. D.Dane из
сыворотки крови и печени больных желтухой удалось выделить вирус,
получивший название «частица Дейна». Как выяснилось в ходе после-
дующих исследований, «австралийский антиген» был не самостоятель-
ным возбудителем сывороточного гепатита, а фрагментом вируса —
частицы Дейна.
В 1971 г. S.Feinstone из фекалий больных желтухой выделил вирус,
отличавшийся по своим свойствам от частицы Дейна и вызывавший за-
болевание, передававшееся фекально-оральным путем (инфекционный
гепатит).
В 1973 г. ВОЗ приняла решение о необходимости раздельной регист-
рации сывороточного и инфекционного гепатита.
С этого времени термин «болезнь Боткина» употреблять перестали,
и заболевания стали обозначать ВГВ и ВГА соответственно.
В последующие годы, по мере изучения клиники желтух, свойств
вирусов, стало ясно, что должны существовать еще и другие возбуди-
тели желтух. Но так как эти возбудители еще не были расшифрованы,
такие желтухи неуточненной этиологии в 1975 г. были объединены под
общим названием «ни А, ни В гепатиты» — (ГНАНВ). Позже эта группа
была частично расшифрована: в конце 80-х годов от больных ГНАНВ с
коротким инкубационным периодом был выделен HEV, а от больных с
длительной инкубацией — HCV. Еще раньше (1977) был обнаружен
уникальный дефектный HDV, возбудитель BED (M.Rizzetto). Считается,
тем не менее, что этиология ВГ еще не расшифрована до конца. Веро-
ятно, и новые вирусы F и G, обнаруженные в последнее десятилетие у
больных желтухой, не исчерпывают всего множества претендентов на
место в группе гепатотропных вирусов — возбудителей ВГ. Работы по
дальнейшей расшифровке этиологии ВГ продолжаются.
Исследования показали, что все известные возбудители ВГ сущест-
венно различаются между собой по своим свойствам (табл. 30).
В данную таблицу не включены сведения о ВГЕ и ВГС, поскольку
данные о них пока недостаточно полные, иногда противоречивые. В со-
ответствующих разделах, посвященных особенностям каждого ВГ, бу-
дут приведены современные представления о ВГР и ВГС.
Существует ряд признаков, которые позволяют объединить эти забо-
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
603
Таблица 30. Некоторые особенности вирусных гепатитов различной
этиологии
Признаки Возбудители вирусных гепатитов
HAV HBV , HCV HDV HEV
Содержит ДНК или РНК РНК ДНК РНК РНК РНК
Семейство, РОД Пикорнави- рус (энте- ровирус 72) Гепаднави- РУС Флавивирус Дефектный вирус, ри- бозим Калициви- РУС
Размер ви- руса, нм 20—27 40—42 30—50 35—37 32—34
Основные серологиче- ские вари- анты 1 серотип, 7 генотипов Несколько субтипов по HBsAg (не менее 4) Множество (не менее 6) геноти- пов с анти- генными вариантами 1 серотип, 3 генотипа 1 серотип, 3 генотипа
Устойчи- вость при кипячении (мин) 5 30—40 20—30 3—5 3—5
Место реп- ликации Цитоплазма гепатоцита В ядре ге- патоцита — ДНК и ДНК-поли- мераза, HBsAg — в цитоплазме; Цитоплазма (не только гепатоциты, но и лим- фоциты) Ядро гепа- тоцита Цитоплазма гепатоцита
Преимуще- ственный механизм передачи вируса Фекаль- но-ораль- ный Паренте- ральный Половой Вертикаль- ный Паренте- ральный Паренте- ральный Фекаль- но-ораль- ный
Основной фактор передачи Вода Пища Все биоло- гические жидкости Кровь и ее компонен- ты Кровь и ее компонен- ты Вода
Основная группа риска Дети Реципиенты крови Половые партнеры Наркоманы Медицин- ские работ- ники Больные от- делений ге- модиализа Наркоманы Медицин- ские работ- ники Больные ВГВ, носи- тели HBsAg Медицин- ские работ- ники Беремен- ные жен- щины, лица в возрасте 18—20 лет
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
604
Продолжение табл. 30
Признаки Возбудители вирусных гепатитов
HAV HBV HCV HDV HEV
Распростра- нение ВГ Повсемест- но Повсемест- но Повсемест- но Повсемест- но Повсемест- но
Вирусоно- сительство — + + + —
Хронизация - (?) + (До 10—30 %] + (До 70—80 %) Коинфек- ция — Суперин- фекция + (до 10— 30 %)
Период наибольшей заразитель- ности Последние дни инкуба- ции и пер- вые дни желтушно- го периода Через 6 нед после зара- жения, все время, пока в крови имеется НВеАд и (или) виру- сная ДНК За неделю до начала болезни, до 10 нед пос- ле начала (при хрони- зации — длительно) При нали- чии HBsAg у реципи- ента Преджел- тушный и желтушный периоды
Течение (циклич- ность) Преимуще- ственно ци- клическое Преимуще- ственно ци- клическое Цикличес- кое и вол- нообразное Коинфек- ция — цик- лическое; Суперин- фекция — волнообраз- ное Преимуще- ственно ци- клическое (но имеют- ся две фазы повышения уровня АлАТ)
Течение (преимуще- ственная степень тя- жести) Легкое, среднетя- желое Среднетя- желое, тя- желое Легкое, среднетя- желое Тяжелое, среднетя- желое Легкое, но у беремен- ных — тя- желое, с высокой ле- тальностью
Связь с он- кологичес- кими забо- леваниями — + + ? —
левания в единую группу, несмотря на существенные различия между
ними:
1. Все ВГ — антропонозы.
2. Существует два основных пути заражения — парентеральный и
фекально-оральный.
3. Все возбудители — вирусы, достаточно устойчивые в окружаю-
щей среде.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
605
4. Основным (а иногда и единственным) органом-мишенью для всех
вирусов является печень, то есть это гепатотропные вирусы.
5. В основе поражения печени и развития болезни лежит цитолиз
гепатоцитов, хотя механизм их повреждения различен.
6. Для типичных случаев характерна цикличность течения болезни.
Различают такие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный,
желтушный (в котором выделяют период нарастания желтухи, период
разгара, угасания желтухи), реконвалесценции, остаточных явлений.
7. Ведущие клинические симптомы сходны, как и патогенез боль-
шинства из них.
8. Однотипны особенности изменения многих биохимических пока-
зателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка.
9. Закономерно в большинстве случаев вовлечение в патологичес-
кий процесс в различной степени других органов и систем (преимуще-
ственно дигестивной).
10. Сходны основные принципы лечения.
11. После перенесенного заболевания возникает стойкий типоспе-
цифический иммунитет, перекрестный иммунитет отсутствует.
Все вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы сведе-
ния о всех ВГ излагать вместе, несмотря на некоторые эпидемиологи-
ческие и патогенетические различия между ними. Это позволит врачу
четче разобраться в этих различиях, более грамотно обосновывать вы-
бор лечебной тактики на различных этапах ведения больных.
Поражение печени могут вызывать и другие вирусы (вирус Эпштей-
на—Барр, цитомегаловирусы, аденовирусы, герпес-вирусы и др.), одна-
ко при этом печень — обычно лишь один из органов, который вовлека-
ется в патологический процесс наряду с другими системами и органами
(или даже в меньшей степени). Отсюда существенные различия в пато-
генезе, характере поражений и клинических проявлений, лабораторных
данных и многих других показателей, что позволяет эти заболевания
рассматривать как отдельные самостоятельные нозологические формы.
Общность многих патогенетических механизмов, клинических про-
явлений, подходов к обследованию и лечению больных дало нам осно-
вание излагать материал, касающийся ВГ, не по традиционной схеме.
Актуальность. ВГ пока остаются одной из актуальнейших проблем
здравоохранения всех стран. Основные причины этого следующие:
— широкое распространение ВГ на земном шаре. Занимая, по офи-
циальным данным, 2-е место по числу пораженных после гриппа, ВГ
значительно опережают его по числу тяжелых форм, экономическим
затратам, неблагоприятным исходам. А если учесть то, что регистриру-
ются далеко не все случаи ВГ (безжелтушные и стертые формы, как
правило, не диагностируются), то вряд ли ВГ уступают гриппу и другим
ОРЗ и по распространенности;
— ВГВ, ВГС, ВГЭ дают высокий (от 10 до 70%) процент хронизации.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
606
Более 300 000 населения земного шара переносят ВГВ в хронической
форме или в виде носительства. Достоверных сведений о частоте носи-
тельства HCV и HDV пока нет. Но при хронических заболеваниях пе-
чени маркеры ВГ обнаруживаются у 60—75% больных, что подтвер-
ждает связь этой патологии с гепатотропными вирусами;
— среди больных ВГВ, BFD и ВГС наиболее велика частота возник-
новения первичного рака печени;
— большое число носителей вирусов гепатитов на земном шаре соз-
дает реальную угрозу распространения инфекции. Выявление инфици-
рованных (больных и вирусоносителей) часто затруднено из-за способ-
ности многих вирусов к мутациям;
— тяжело протекает ВГ у беременных, при ВГЕ у них летальность
достигает 20—40 %;
— в последние годы все чаще встречаются микст-гепатиты, что не-
благоприятно влияет на течение и исходы заболеваний;
— значительный рост заболеваемости ВГ с парентеральным и поло-
вым (ВГВ и ВГС) механизмом передачи обусловлен резким ростом нар-
комании, проституции в последние годы;
— увеличился риск инфицирования больных, которым неоднократ-
но переливают кровь и ее препараты, а также пациентов отделений ге-
модиализа, реципиентов трансплантатов органов. Степень инфициро-
ванности пациентов может достигать 60—90 %;
— отсутствуют надежные этиотропные средства для лечения боль-
ных В Г;
— не разработаны универсальные методы специфической профила-
ктики всех ВГ, а внедрение в практику специфической профилактики
ВГВ и ВГА только начинается во многих странах;
— отсутствие перекрестного иммунитета позволяет человеку неод-
нократно в течение жизни болеть ВГ различной этиологии, что не толь-
ко способствует формированию хронических заболеваний печени, но
и приводит к возникновению других хронических заболеваний (холе-
цистит, панкреатит, гастрит и т.д.);
— доказана связь HBV и HCV с ВИЧ: HBV активирует репликацию
ВИЧ.
В Г — одна из важнейших проблем не только инфектологии, но и га-
строэнтерологии, аллергологии, онкологии, трансплантологии.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Прежде чем приступать к изложению вариантов поражения печени
вирусами, особенностей их распознавания, сходств и различий в тече-
нии ВГ различной этиологии, следует напомнить хотя бы основные
сведения о структуре и функциях печени, методах обследования ее,
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
607
оценке полученных данных. Это существенно облегчит усвоение и по-
нимание дальнейшего материала.
Печень поддерживает химический гомеостаз в организме, что обу-
словлено уникальным строением органа. Так, печень имеет смешан-
ную систему кровообращения: венозная кровь из непарных органов
брюшной полости поступает в нее из v.portae (таким образом, все, что
попадает в кишечник, всасываясь, идет в печень), a a.hepatica насыща-
ет печень кислородом. Печень имеет разветвленную капиллярную
сеть, общая поверхность которой составляет около 400 м2. В синусои-
дах печени артериальная и венозная кровь смешиваются, отдавая пече-
ночным клеткам кислород и вещества, принесенные v.portae. Продук-
ты своей деятельности печень выделяет в систему печеночных вен, от-
куда они попадают в v.cava inferior.
Кроме кровеносного русла (приносящие кровь артериолы и венулы,
синусоиды, выносящие венулы), микроциркуляция, обеспечивающая
обмен с паренхимой печени, осуществляется с помощью лимфатичес-
кой системы печени (последовательно: межклеточные щели, простран-
ства Диссе, Маля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа посту-
пает в большой грудной лимфатический проток.
Основная функциональная клетка печени — гепатоцит (паренхима-
тозная клетка), их в печени около 300 биллионов, функции их очень
различаются в зависимости от расположения гепатоцита и других фак-
торов. В печени содержится более 100 000 ферментов, выполняющих
десятки тысяч различных реакций.
Основными функциями печени, обеспечивающими нормальную
жизнедеятельность организма, являются (схематично!):
1. БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ: печень принимает участие в обезврежи-
вании экзо- и эндотоксинов, попадающих в нее. Осуществляется этот
процесс главным образом путем активации неспецифических защит-
ных механизмов (макрофаги, купферовские клетки и др.). Купферов-
ские клетки, являясь эндотелиальным слоем внутридольковых синусо-
идов, выполняют функцию фиксированных фагоцитов, поглощая из
крови бактерии и токсины.
2. ОБМЕННАЯ ФУНКЦИЯ (метаболическая). Обмен углеводов. Ос-
новная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и
трикарбоновых кислот и служит сырьем для построения белков, жи-
ров, углеводов организма. С обменом глюкозы в печени связан синтез
гликогена и обеспечение энергетических затрат организма. Глюкоза
через продукты своего превращения (в частности, глюкуроновую кис-
лоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот,
гепарина.
Схему последствий нарушения углеводного обмена можно предста-
вить примерно так:
отек органа —> нарушение микроциркуляции —> кислородное голода-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
608
ние —> деструкция клетки —> повреждение митохондрий —> снижение
интенсивности процессов окислительного фосфорилирования —> мета-
болические сдвиги —> разрушение лизосом —> выход в цитоплазму гид-
ролитических ферментов —> аутолиз и гибель клетки.
Белковый обмен. В печени идет катаболизм и анаболизм белков. Из
поступающих в печень аминокислот образуются вещества, необходи-
мые для нормальной функции организма (креатинин, холин и т.д.), осу-
ществляется синтез альбумина, фибриногенов, протромбина, «-глобу-
лина, гепарина и других необходимых организму веществ. Конечными
продуктами белкового обмена являются мочевина, мочевая кислота,
индикан.
При нарушении функции печени и белкового обмена количество
циркулирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давле-
ние плазмы, возникают отеки. Нарушение образования факторов свер-
тывания крови (фибриноген, протромбин) приводит к развитию гемор-
рагического синдрома.
Печень активно участвует в липидном обмене. В результате ряда
превращений в печени жиры используются как энергетический и пла-
стический материал, а также для синтеза через фазу холестерина сте-
роидных гормонов, некоторых витаминов, липидов, клеточных мемб-
ран. В печени происходит синтез липопротеидов, синтез и распад фос-
фолипидов.
Печень участвует в пигментном обмене. В результате распада эрит-
роцитов образуются различные компоненты, в том числе не содержа-
щий железа гематоидин — основа для образования непрямого (свобод-
ного) билирубина, который токсичен для организма. Печень захваты-
вает непрямой билирубин, связывает его с моно- и диглюкуроновыми
кислотами, в результате чего образуется связанный (прямой) билиру-
бин, который с желчью выводится из организма.
Большинство гормонов образуются вне печени, но их инактивация
происходит в печени (инсулин, половые гормоны, альдостерон и др.). В
результате конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся избытки
кортикостероидов.
Заболевание печени может привести к развитию отечно-асцитичес-
кого синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обу-
словленных избытком или дефицитом гормонов.
Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических
процессов в организме тесно связано с функцией печени, где происхо-
дит:
— их синтез (например, витамина А);
— усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) благодаря их
расщеплению под действием желчных кислот;
— образование биологически активных форм витаминов (A, D, К,
РР, Вь Е, В2, В12) и их депонирование;
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
609
— инактивация и выведение некоторых витаминов.
Таким образом, нарушение функции печени может привести к гру-
бейшим нарушениям баланса витаминов, нарушению функции всех
органов и систем (нарушается обмен веществ, свертываемость крови и
т.д.).
Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка,
марганца, хрома, алюминия и др.), регулирует КОС.
3. ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ печени связана с желчеобразовани-
ем и желчеотделением. С желчью поступают в кишечник вещества,
синтезированные в печени, а также захваченные ею из крови. Началь-
ный элемент желчевыводящей системы — межклеточные желчные ка-
нальцы, стенку которых образуют гепатоциты (билиарный полюс, име-
ющий многочисленные ворсинки). Желчные канальцы внутри пече-
ночных долек составляют широко разветвленную анастомозирующую
сеть. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь на периферии пече-
ночной дольки, образуют более крупные желчные ходы (холангиолы),
которые в свою очередь впадают в междольковые желчные протоки
(холанги). Структура стенок каждого из этих образований различна. В
конечном результате, укрупняясь, желчные протоки (правый и левый)
соединяются на нижней поверхности печени, образуя печеночный
проток, который, соединяясь с пузырным, переходит в общий желч-
ный проток, открывающийся в двенадцатиперстной кишке.
Секреция желчи — активный процесс, который начинается еще в
гепатоците, где синтезируются желчные кислоты, холестерин, фосфо-
липиды. Концентрация желчных кислот в желчи в несколько тысяч раз
больше, чем в крови. Желчные кислоты участвуют в пищеварении
(при их участии происходит эмульгирование жиров и усвоение жиро-
растворимых витаминов, активизация липазы). Желчные кислоты оп-
ределяют интенсивность желчеобразования. С желчью выделяются не
только билирубин, но и холестерин, многие белки, неорганические ио-
ны и различные водорастворимые, в том числе и токсичные, соедине-
ния, продукты метаболизма.
По мере прохождения по желчевыводящим путям желчь формиру-
ется, некоторые химические соединения подвергаются частичной ре-
абсорбции, другие вещества выделяются в желчь. Окончательное фор-
мирование желчи завершается в желчном пузыре. С желчью выделя-
ются крупномолекулярные соединения, которые не могут быть удале-
ны почками.
Нарушение процессов желчеотделения приводит к накоплению в
крови в избыточном количестве токсических метаболитов, дефициту
жирорастворимых витаминов, нарушению процесса свертывания кро-
ви, пищеварения и т.д.
Таким образом, печень по существу является лабораторией нашего
организма.
20 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
610
«Текут по телу жизненные соки,
И в печени сокрыты их истоки.
Щади премного печень. От нее
Всех органов зависит бытие.
Запомни, в ней основа всех основ:
Здоров дух печени, и организм здоров"
(Авиценна).
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ВГ, И ИХ ОЦЕНКА
Объем исследований и оценка лабораторных показателей, которые
изучаются при ВГ, будут более понятными, если их рассматривать в те-
сной связи с разделом «Структура и функции печени». Привести их
здесь тем более целесообразно, что при описании отдельных клиничес-
ких форм ВГ будут даваться постоянно ссылки на отдельные лабора-
торные тесты, их динамику. Изменения приведенных здесь биохими-
ческих показателей практически однотипны при всех ВГ, если же име-
ются какие-либо различия, они отражены в соответствующих разделах
(ВГ различной этиологии).
1. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови в
острый период характеризуется нормальным количеством эритроци-
тов, умеренной лейкопенией, лимфомоноцитозом. Возможен на этом
фоне небольшой сдвиг формулы крови влево, свидетельствующий об
остроте процесса. СОЭ нормальная или замедленная в результате на-
рушения соотношения белков.
При начинающейся печеночной энцефалопатии возможны лейкоци-
тоз, сдвиг формулы крови влево, увеличенная СОЭ. Нередко такие из-
менения сочетаются с подъемом температуры до 38—39 °C, что не-
опытным инфекционистом принимается за банальный воспалительный
процесс и влечет за собой неадекватную терапию. Такие изменения,
выявленные при исследовании крови, следует оценивать с учетом кли-
нических данных (обращается внимание на поведение больного, кон-
систенцию печени) и динамики биохимических тестов.
При затяжных формах, холестазе возможна умеренная анемия за
счет повышенного распада эритроцитов. Но бывает быстро прогресси-
рующая анемия и вследствие аплазии костного мозга, сочетается она
со значительным ухудшением общего состояния и не сопровождается
повышением уровня как прямого, так и непрямого билирубина.
Анализ мочи. Еще в преджелтушный период можно обнаружить по-
вышение в моче уровня желчных пигментов и уробилина (продукта
превращения билирубина, попавшего с желчью в кишечник), которые,
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
611
частично всасываясь в кишечнике и поступая в кровь, не захватывают-
ся пораженной печенью. При развитии желтухи, особенно при полном
холестазе, моча становится темной за счет растворимого прямого би-
лирубина, поступающего непосредственно в кровь, а уробилин исчеза-
ет, так как на высоте желтухи в кишечник желчь не поступает. В моче
уровень белка остается нормальным, могут появиться единичные изме-
ненные эритроциты. Повышение уровня белка в сочетании с повы-
шенным содержанием креатинина в крови может свидетельствовать о
нефротическом компоненте как иммунокомплексном осложнении ВГ.
Лейкоцитурия не характерна ни при какой форме ВГ. Увеличиваться
количество эритроцитов вплоть до умеренной гематурии может при
развитии тяжелого геморрагического синдрома (ДВС-синдром).
Кал в разгар болезни приобретает сероватую окраску за счет отсут-
ствия в нем стеркобилина (отрицательная реакция на стеркобилин).
При геморрагическом синдроме, наличии кровоточащей язвы, эрозив-
ном гастрите может появиться кровь в кале, иногда по типу мелены.
Поэтому врач должен сам осматривать кал: если на фоне постоянно
темной мочи он приобретает темную окраску, это должно вызвать тре-
вогу. В таком случае необходимы микроскопия кала, постановка реак-
ции Грегерсена. Иногда диета больного сказывается на окраске стула:
съеденная свекла может симулировать кровотечение.
2. Биохимические методы исследования. Огромное количество
процессов, происходящих в печени, их нарушение у больных ВГ послу-
жило причиной разработки множества биохимических тестов, позво-
ляющих в комплексе оценивать степень и характер поражения печени.
Обычно каждая большая клиника имеет свой набор тестов, однако су-
ществуют и универсальные, которые используются практически все-
ми, что очень важно при сопоставлении результатов, преемственности
в лечении больного (оценка тяжести, эффективности лечения и пр.).
При оценке цитолитического синдрома обычно определяют ак-
тивность ферментов АлАТ, АсАТ, АДГ, ГлДГ и др.
АлАТ (аланинаминотрансфераза) — цитоплазматический фермент,
содержащийся в основном в гепатоцитах. Норма — 0,1—0,7
ммоль/ (ч • л) — при определении колориметрическим методом или
5—40 ЕД — при определении кинетическим методом. Повышение ак-
тивности АлАТ в сыворотке крови свидетельствует о повреждении ге-
патоцитов (повышении их проницаемости или цитолизе). При ВГ ак-
тивность АлАТ начинает повышаться еще в конце инкубационного пе-
риода, достигая наиболее высоких показателей в преджелтушный пе-
риод и в первые дни желтухи; затем она начинает постепенно сни-
жаться даже на фоне продолжающегося подъема уровня билирубина.
Активность АлАТ в острый период может в 50—100 раз превышать
нормальные показатели, что является важным диагностическим и диф-
ференциально-диагностическим критерием. Получение достоверного
20*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
612
результата зависит от метода, который применяли для определения ак-
тивности этого фермента: при использовании кинетического метода
можно сразу получить истинную степень повышения его активности,
колориметрического — она будет резко занижена (несоответствие
уровня ферментемии стандартному количеству реактива), что может
послужить причиной серьезной диагностической ошибки. Чтобы ее
избежать, необходимо перед постановкой реакции сыворотку больного
развести в 10 раз (методика изложена в соответствующих руковод-
ствах по клинической ферментологии), при этом у больных ВГ актив-
ность АлАТ резко повышается. У больных с механической желтухой
или желтухой другого генеза, но без цитолиза она остается прежней
(как до разведения), незначительно повышается или даже снижается.
Активность АлАТ может резко снижаться при тяжелом гепатонекрозе,
что отражает тотальное глубокое поражение гепатоцитов. Такое несо-
ответствие тяжести состояния больного и снижающейся активности
фермента (при определении его в динамике!) является тревожным
признаком, может служить предвестником развития печеночной комы.
АсАТ (аспартатаминотрансфераза) — фермент множественной ло-
кализации. Он содержится не только в гепатоцитах, но и в клетках дру-
гих органов (сердце, поджелудочная железа, скелетные мышцы). В
норме активность АсАТ составляет 0,1—0,45 ммоль/(ч*л) при колори-
метрическом методе или 10—25 ЕД при кинетическом. При ВГ его ак-
тивность также значительно повышается, но в меньшей степени, чем
активность АлАТ. Методы определения активности АсАТ те же, что и
при исследовании АлАТ. Обычно соотношение АлАТ/АсАТ больше
единицы. Чем тяжелее течение ВГ, тем меньше разница между уров-
нем активности этих ферментов. При тяжелом гепатонекрозе соотно-
шение АлАТ/АсАТ становится меньше единицы.
При обычном циклическом течении ВГ активность этих ферментов
к моменту исчезновения желтухи и выписки больного из стационара
приближается к норме или незначительно (в 1,5—3 раза) превосходит
ее. Затяжная гиперферментемия (более 3—6 мес) свидетельствует о
незавершенности патологических процессов в печени и возможности
перехода процесса в хронический.
ГлДГ (глутамилдегидрогеназа) относится к индикаторным фермен-
там. Наибольшая активность ее определяется в печени, где она содер-
жится в митохондриях, что и определяет ее диагностическую ценность.
В норме активность ГлДГ в крови не определяется или не превыша-
ет 0,9 мкмоль/(ч• л). Повышение активности этого фермента наблюда-
ют при тяжелом повреждении печеночных клеток, выраженном некро-
зе и является грозным прогностическим признаком. Однако то, что ак-
тивность этого фермента резко (в 15—20 раз) повышается и при меха-
нической желтухе, значительно снижает ее диагностическую цен-
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
613
ность: при ВГ ее значимость следует оценивать лишь в сочетании с ак-
тивностью АлАТ.
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, катализирующий обратимую
реакцию преобразования пировиноградной кислоты в молочную. Он
содержится во многих органах — в печени, почках, сердце и др. Норма
в сыворотке крови — до 7 ммоль/(ч«л). Активность фермента повыше-
на при активном процессе в печени, но низкая специфичность фер-
мента снижает его диагностическую ценность.
Значительно более ценным для диагностики острых ВГ и определения
активности процесса является исследование уровня одной из фракций
ЛДГ—ЛДГ5, которая содержится преимущественно в печени, в норме
она составляет около 2 % от общей АДГ. Ее активность повышается уже
в 1-й день болезни, сохраняется высокой в течение 1—2 нед, а затем по-
степенно снижается до нормы к 6—8-й неделе. При угрозе хронизации
процесса активность ее остается стабильной многие недели. Активность
фракции ЛДГ5 является четким индикатором состояния печени и может
служить и показателем эффективности лечения.
Синтетическую способность печени характеризует прежде всего
уровень общего белка (норма 65—85 г/л), в норме преобладает альбу-
мин (35—50 г/л), соотношение альбумина к глобулинам (А/Г-коэффи-
циент) — 1,2—1,5. Так как альбумин синтезируется в печени, а глобу-
лины вырабатываются в костном мозге и лимфатических узлах, при ВГ
возникают гипоальбуминемия и как ее следствие — гипопротеинемия,
а А/Г-коэффициент при тяжелом течении составляет меньше 1. Чем
тяжелее течение ВГ, тем ниже уровень общего белка и меньше соотно-
шение А/Г. При начинающемся выздоровлении эти показатели посте-
пенно выравниваются, а к моменту выписки больного из стационара у
большинства из них они нормализуются.
Уровень протромбина, синтез которого происходит в печени, также
снижается (в норме протромбиновый индекс составляет 80—100 %).
Снижение его ниже 60 % предупреждает о возможности развития ге-
моррагического синдрома.
При ВГ удлиняется протромбиновое время (норма 12—16 с), что ука-
зывает на неспособность печени синтезировать факторы свертывания
крови и абсорбировать витамин К.
Фибриноген синтезируется в печени (норма 2—4 г/л). Его уровень
при ВГ снижается.
Тимоловая проба отражает устойчивость глобулинов в плазме. Нор-
ма — до 4 ЕД. При уменьшении числа альбуминов устойчивость сни-
жается. При ВГА тимоловая проба обычно повышена, при ВГВ, BTD,
ВГС имеет тенденцию к снижению.
Холестерин — один из продуктов липидного обмена, предшествен-
ник желчных кислот, стероидных гормонов и других метаболитов.
Норма — 3,1—6,5 ммоль/л. Его уровень снижается при среднетяжелом
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
614
и тяжелом течении ВГ. Это признак печеночно-клеточной недостаточ-
ности.
Но повышение уровня холестерина может быть показателем внут-
ри- и внепеченочного холестаза. Поэтому диагностическая и прогно-
стическая ценность этого показателя увеличивается при исследовании
в динамике с одновременным определением активности ферментов
цитолиза и уровня экскреторных ферментов (прежде всего ЩФ). Ги-
перхолестеринемия — косвенный показатель увеличения в крови ко-
личества желчных кислот.
Выделительную функцию печени можно оценивать прежде всего:
— по уровню билирубина в крови. Билирубин образуется в процессе
гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина (свободный, или не-
прямой, билирубин). В комплексе с альбумином плазмы он захваты-
вается гепатоцитами и, связываясь с глюкуроновыми кислотами, пре-
вращается в растворимый прямой (связанный) билирубин, который
выделяется из организма с желчью. Норма — 8,5—20,5 мкмоль/л, преи-
мущественно за счет непрямой фракции. При ВГ он повышается, ино-
гда значительно (в 10—20 раз и более), главным образом за счет прямо-
го (связанного) билирубина. Чем больше разница в соотношении пря-
мого и непрямого билирубина, тем благоприятнее течение. Более быст-
рое нарастание количества непрямого билирубина по сравнению с
прямым свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов, не ус-
певающих связывать поступающий из крови непрямой билирубин и
превращать его в прямой. Уровень билирубина не всегда коррелиру-
ет с тяжестью заболевания, особенно при холестазе. Но длительная ги-
пербилирубинемия неблагоприятно сказывается на течении болезни,
так как при этом усиливается токсическое действие билирубина (осо-
бенно непрямого) на ЦНС, увеличивается гемолиз эритроцитов. Сни-
жение уровня билирубина в большинстве случаев является показате-
лем начинающегося выздоровления. Как правило, к моменту выписки
больного из стационара при циклическом течении болезни уровень би-
лирубина нормализуется (нередко раньше, чем активность цитолити-
ческих ферментов);
— по динамике содержания уробилина и стеркобилина (см. выше);
— по уровню ЩФ (щелочной фосфатазы) — фермента, катализиру-
ющего гидролиз органических фосфатных эфиров при оптимальной
щелочной pH. Основное количество ЩФ выделяется с желчью, поэто-
му при нарушении оттока желчи уровень ее повышается. В норме в
крови содержится ее не более 1—3 мкм/(ч«л.). При ВГ уровень ЩФ
повышается незначительно, а при холестазе — в 10 раз и более. Это —
основной фермент, позволяющий диагностировать холестаз и его тя-
жесть. Снижение уровня ЩФ при холестазе совпадает со снижением
уровня билирубина и стиханием желтухи.
3. Инструментальные методы диагностики. Пункционная био-
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
615
псия печени позволяет уточнить особенности изменений в печени
(проводят гистологическое и электронно-микроскопическое исследова-
ние пунктатов), этиологию ВГ. Однако широкое распространение этот
метод получил еще не повсеместно, прежде всего из-за определенных
технических сложностей. Но в солидных клиниках пункционная био-
псия является обязательной при обследовании больных с хронической
патологией печени, так как лишь она позволяет с высокой степенью
точности судить об активности и характере процесса в печени.
Весьма полезным в дифференциальной диагностике ВГ и надпечено-
чных и постпеченочных желтух является УЗИ, особенно при исследо-
вании в динамике. Оно позволяет оценить размеры и структуру не
только печени, но и поджелудочной железы, желчевыводящих путей,
определяя фон, на котором развивается ВГ.
Метод инфракрасной термографии позволяет выявить наличие
скрытых воспалительных очагов в желчевыводящих путях и своевре-
менно назначить соответствующее лечение.
От таких методов диагностики, как рентгеноскопия желудка и ки-
шечника, панкреатография, дуоденальное зондирование, в острый пе-
риод ВГ следует отказаться, тем более, что информативность их неве-
лика, а опасность возникновения осложнений после процедур не иск-
лючена.
4. Специфические методы исследования. При ВГ в крови и других
биологических жидкостях можно обнаруживать целые вирусные час-
тицы или их фрагменты. Диагностическая и прогностическая значи-
мость выявления маркеров вирусов гепатитов в различные периоды
болезни при ВГ будет рассмотрена в соответствующих разделах, посвя-
щенных отдельным ВГ.
В диагностике и этиологической расшифровке ВГ особая роль при-
надлежит определению специфических антител различных классов.
Сроки появления их, сероконверсия позволяют определять не только
этиологию ВГ, но и прогнозировать возможную хронизацию.
Выявление аутоантител к печеночному липопротеиду позволяет су-
дить о роли аутоиммунного компонента в патогенезе ВГ (с учетом тит-
ров антител, их динамики). При развитии хронического ВГ аутоантите-
ла можно обнаружить и к другим органам (почки, селезенка, поджелу-
дочная железа и т.д.).
В крови больных ВГ выявляют ПК (антиген вируса + антитела).
Длительно циркулирующие ПК могут оказывать повреждающее дейст-
вие не только на печень, но и на другие органы и ткани (так, в настоя-
щее время ВГВ рассматривают как иммунокомплексное заболевание с
полиорганными поражениями).
Безусловно, перечень приведенных в данном разделе диагности-
ческих методов и тестов является далеко не полным. Но очень важно,
чтобы при всех исследованиях были четко отработаны и унифици-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
616
рованы методики, использовались одни и те же диагностические
тест-системы. Тогда и минимальный объем исследований будет весьма
информативным.
Классификация вирусных гепатитов сложна, громоздка, и, как
многие другие, не универсальна. Вариантов течения ВГ множество,
частота их возникновения при ВГ различной этиологии различается.
Но тем не менее, все они укладываются в единую схему, которая еще
раз подтверждает наличие в организме универсальных механизмов
развития патологических процессов и выздоровления. Сходство вари-
антов течения и многих звеньев патогенеза при ВГ различной этиоло-
гии послужило основанием для того, чтобы объединить сведения о ВГ
в одной главе, а не так, как следовало бы с учетом механизма переда-
чи (ВГА, ВГЕ — в группе кишечных инфекций, ВГВ, ВГС, BTD — кро-
вяных).
Табл. 31 дает представление об основных вариантах течения ВГ. Она
позволяет сопоставить сходства и различия в течении и исходах ВГ.
Таблица 31. Классификация вирусных гепатитов
Критерии Варианты течения Этиология ВГ
ВГА ВГВ ВГС вго ВГЕ
По длительности процесса Острый (до 3 мес) + + + + +
Затяжной (до 6 мес) + + + + +
Хронический (свыше 6 мес) — + + + —
По выраженности клинических про- явлений Бессимптом- ные формы Вирусоноси- тельство + + + —
Субклиничес- кая + + + + +
Манифестные формы Безжелтушная + + + + +
Желтушная + + + + +
По особенностям течения Циклическое + + + + +
Ациклическое С обострения- ми + + + + +
С рецидивами — + + + —
По характеру пре- обладающего кли- нико-биохимичес- кого синдрома Цитолитический + + + + +
Холестатический + + + + +
Холестатические формы + + + +
По тяжести течения Легкое + + + + +
Среднетяжелое + + + + +
Тяжелое + + + + +
Фульминант- ные формы Ранние + + + + +
Поздние + + + + +
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
617
Патогенез вирусных гепатитов (общие закономерности). При всех
ВГ основной клеткой-мишенью является гепатоцит. Учитывая многооб-
разие функций гепатоцитов, можно представить себе, насколько «раз-
лаживается» работа всего нашего организма при повреждении печени,
а попытки активно вмешаться в течение болезни назначением различ-
ных препаратов могут повлечь за собой цепь непредсказуемых реак-
ций в самой печени и в организме в целом.
В норме печеночная клетка живет до 150 дней. Вирус, проникший в
клетку, уменьшает ее жизнеспособность, но гибель клетки связана не
столько с нарушением метаболических процессов в ней в результате
непосредственного действия вируса, сколько с повреждающим дейст-
вием цитотоксических Т-лимфоцитов и ИК. Степень нарушения мета-
болизма в человеческом организме зависит в значительной мере от
степени повреждения гепатоцитов, их количества.
С повреждением гепатоцитов связано возникновение одного из наи-
более ярких признаков ВГ — желтухи. Гепатоцит имеет два полю-
са — билиарный (прилежит к желчному канальцу) и синусоидальный
(примыкает к кровеносному синусоиду). Через билиарный полюс в
желчные капилляры выделяются желчные пигменты, желчные кислоты
и другие компоненты желчи, через синусоидальный — продукты мета-
болизма в кровь, лимфу. В результате некроза клеток нарушается та-
кое разделение функций, происходит смешение желчи, крови, лимфы,
компоненты желчи поступают в кровь. Но если вспомнить многообра-
зие деятельности печеночных клеток, можно говорить о тотальном дис-
балансе ее функций.
Повреждение гепатоцитов приводит к выходу в кровь различных
клеточных ферментов, наличие и уровень которых являются индикато-
рами повреждения гепатоцита, степени этого повреждения. Более того,
общность системы кровоснабжения органов дигестивной системы, по-
явление в кровяном русле биологически активных веществ приводят к
закономерному нарушению функций всех органов этой системы. В ре-
зультате возникают:
— отек, гиперемия, мелкие кровоизлияния, а иногда и поверхност-
ные эрозии в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, нередко снижается кислотность, что обусловливает нарушение пи-
щеварения;
— отек слизистой оболочки желчного пузыря, нарушение процесса
концентрации желчи, на этом фоне в дальнейшем возможно обостре-
ние хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, когда
туда перестает поступать желчь, обладающая антибактериальным
свойством;
— дисфункция кишечника вследствие нарушения поступления жел-
чи, нарушение переваривания пищи; в более поздние сроки — кишеч-
ный дисбактериоз;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
618
— закономерное нарушение функции поджелудочной железы, так
как в результате отека ее развивается реактивный панкреатит, а нака-
пливающиеся при этом трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа и
другие ферменты усиливают повреждающее действие на гепатоцит,
формируется дополнительный порочный крут.
Таким образом, подтверждается общее правило: при заболевании
любого органа дигестивной системы не могут в той или иной степени в
патологический процесс не вовлекаться органы той же системы, то
есть формируется своеобразный «синдром коммунальной квартиры».
Это должен учитывать каждый врач, курирующий больного ВГ, потому
что степень взаимного влияния печени и других органов дигестивной
системы при ВГ в значительной мере определяется преморбидным со-
стоянием этих органов.
При ВГ иногда может возникнуть холестаз — нарушение оттока
желчи из печени и появление различных ее компонентов в избыточ-
ном количестве в крови при относительно невысоком цитолитическом
компоненте. Холестаз может быть внутрипеченочным и внепеченоч-
ным (значительно реже). Внутрипеченочный холестаз формируется
или на уровне гепатоцита (внутриклеточный) или на уровне желчных
ходов (внеклеточный). Основой внутриклеточного холестаза является
экскреторная недостаточность печеночных клеток, в результате чего
нарушается экскреция желчи в желчные канальцы, происходит накоп-
ление желчных пигментов в гепатоцитах. Внеклеточный холестаз обу-
словлен повреждением желчеотводящей системы на любом уровне (ча-
ще всего на уровне междольковых желчных протоков), портальные
желчные протоки, однако, при этом остаются нормальными. Возника-
ют желчные тромбы, что может стать причиной некроза гепатоцитов.
Длительно существующий холестаз может привести к отложению ли-
пидов в гепатоцитах, сужению желчных протоков. Клинически внутри-
печеночный холестаз проявляется интенсивной желтухой с явным пре-
обладанием прямого билирубина в крови, зудом кожи.
Внепеченочный холестаз при ВГ обусловлен сдавлением печеночно-
го протока увеличенной головкой поджелудочной железы (при реак-
тивном панкреатите) либо выраженной дискинезией желчевыводящих
путей, отеком в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Такой холестаз является наиболее частой причиной диагностических
ошибок и направления больных в хирутический стационар.
Циркуляция вируса в крови, повреждение клеток печени, денатура-
ция собственных белков вызывают защитные реакции организма (об-
разование противовирусных антител, которые способствуют элимина-
ции вируса и его выведению), но, вместе с тем, возникают и патологи-
ческие реакции против собственных тканей, роль которых в развитии
заболевания неоднозначна при ВГ различной этиологии и поэтому бу-
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
619
дет рассмотрена в соответствующих разделах. Сила иммунного ответа
в значительной мере детерминирована генетическими факторами.
Наиболее тяжелые формы ВГ связаны с развитием печеночной не-
достаточности. Факторы, вызывающие глубокие поражения печени,
различны. Главные из них:
— массовая гибель печеночных клеток в результате непосредствен-
ного действия вируса, действия цитотоксических Т-лимфоцитов, ИК,
развития аутоиммунных процессов;
— изменение функций печени в результате нарушения соотноше-
ния электролитов в субклеточных структурах, проникновения внутрь
клетки токсических веществ;
— нарушение энергетического баланса клеток с повышением их
проницаемости;
— жестокая гипоксия печени в результате отека ее и затруднения
поступления в нее крови.
Таким образом, в основе развития болезни лежит повреждение и ги-
бель печеночных клеток, нарушение множественных их функций. След-
ствием этого является нарушение деятельности практически всех орга-
нов и систем, что в свою очередь усугубляет возникшие дисфункции.
Механизм возникновения многих клинических симптомов одинаков
при ВГ различной этиологии, поэтому, чтобы не повторяться при раз-
дельном изложении сведений о ВГ различной этиологии, соответству-
ющие данные изложены в табл. 32.
Каждый из этих симптомов в определенный период болезни имеет
диагностическое или прогностическое значение, но еще важнее нали-
чие определенной совокупности их. Если строить диагноз, основыва-
ясь только на одном симптоме, можно допустить серьезные ошибки.
Даже такой наиболее яркий признак, как желтуха, не является принад-
лежностью только ВГ.
Некоторые клинические особенности вирусных гепатитов. ВГ, не-
смотря на определенные различия в течении при различной этиологии,
обусловленные особенностями патогенеза, имеют немало общих черт,
о которых следует знать.
Субклиническая форма обычно выявляется случайно при диспансе-
ризации, обследовании доноров и контактных по ВГ лиц. При этом жа-
лобы у больного отсутствуют, желтухи нет. Но при внимательном об-
следовании выявляется гепатомегалия (реже — гепатоспленомегалия),
при биохимическом исследовании крови — повышение активности ци-
толитических ферментов. Диагноз можно подтвердить выявлением со-
ответствующих маркеров (см. далее). Несмотря на легкость течения,
субклиническая форма ВГВ, ВГС, ВГО может приводить к хронизации.
Безжелтушная форма характеризуется отсутствием главного сим-
птома ВГ — желтухи, тем более, что лишь повышение уровня билиру-
бина более чем в 1,5 раза дает этот симптом. Для безжелтушной формы
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
620
Таблица 32. Патогенез ведущих клинических симптомов
при вирусных гепатитах
Симптом Патогенез
1 2
Повышение темпе- ратуры в преджел- тушный период Вирусемия (ВГА, ВГЕ Аллергические реакции Обострение хронических воспалительных заболева- ний (обычно длительная температура, она сохраняет- ся и в желтушный период)
Артралгии Действие иммунных комплексов (чаще при ВГВ, ВГС, ВГВ)
Астеновегетатив- ный синдром Нарушение дезинтоксикационной функции печени Токсическое действие метаболитов на ЦНС
Увеличение печени Основная локализация патологического процесса (отек, некрозы и др.)
Увеличение селе- зенки Отек, лимфоцитарная инфильтрация
Боль в правом под- реберье Растяжение глиссоновой капсулы, кровоизлияния в нее Обострение сопутствующих заболеваний (холецистит, панкреатит) Дискинезия желчевыводящих путей
Тяжесть в правом подреберье Увеличение печени
Диспепсический синдром (отсутст- вие аппетита, тош- нота, рвота, метео- ризм, расстройство стула) Нарушение функций печени Нарастание токсикоза (рвота), токсическое воздейст- вие на рвотный центр Нарушение процессов пищеварения вследствие дефи- цита компонентов желчи Поражение других органов дигестивной системы (поджелудочной железы, желудка)
Желтуха Нарушение выведения билирубина (прямого), захвата и связывания непрямого
Темная моча Выведение почками циркулирующего в крови прямо- го билирубина (показатель повышения уровня били- рубина в крови)
Обесцвеченный или серого цвета кал, реакция на стеркобилин отри- цательная Желчь не попадает в кишечник, где образуется из билирубина стеркобилин
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
621
Продолжение табл. 32
1 2
Кожный зуд Высокий уровень в крови компонентов желчи, преж- де всего желчных кислот (показатель холестаза) Аллергия
Гиперемия кожи, в результате чего желтуха приобрета- ет оранжевый отте- нок Расширение кожных сосудов под действием биологи- чески активных веществ
Брадикардия Результат действия желчных кислот на n.vagus
«Сосудистые звез- дочки» Накопление в коже вазоактивных веществ, местное действие на сосуды
Геморрагии, крово- течения из десен Нарушение синтеза протромбина и других факторов свертываемости крови в печени
Нарушение менст- руального цикла Нарушение метаболизма гормонов в печени, в том числе эстрогенов
«Печеночный» за- пах изо рта Нарушение обмена аминокислот и ароматических со- единений
Отеки, асцит Нарушение функции печени, почек Накопление альдостерона
характерно наличие большинства клинических проявлений ВГ: асте-
новегетативного синдрома, диспепсического (отсутствие аппетита, тя-
жесть в подреберье, тошнота), увеличение печени. Такие больные ча-
ще обращаются к терапевту (гастроэнтерологу), который диагностиру-
ет, как правило, гастрит, холецистит. Однако при внимательном осмот-
ре у таких больных можно выявить кроме увеличения печени и увели-
ченную селезенку, а при исследовании крови — повышение активно-
сти печеночных ферментов, свидетельствующее о цитолизе. В моче об-
наруживают незначительное повышение уровня уробилина. Течение
такой формы, как правило, легкое, длительность клинических проявле-
ний — до 1—5 нед, но нормализация уровня ферментов наступает не-
сколько позже. Однако при нерациональном или излишне активном
лечении (слепые зондирования, желчегонные травы, глюкокортико-
стероиды, физметоды и т.д.) процесс может затягиваться.
Наиболее типичной является желтушная циклическая форма течения
ВГ, при которой отчетливо можно выделить основные периоды болезни:
инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.
В табл. 33 представлены соотношения по времени основных перио-
дов болезни, характерных для ВГ различной этиологии при цикличес-
ком течении заболевания.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
622
Таблица 33. Длительность отдельных периодов болезни и исходы при
вирусных гепатитах различной этиологии
Этиология ВГ Инкубацион- ный период Период клинических проявлений Исходы
преджел- тушный желтуш- ный восстано- вительный
ВГА 7—40 дней 3—7 дней 7—15 дней 1—2 мес Выздоров- ление
ВГВ 1,5—6 мес 3 дня — 3 нед 3—5 нед 3—6 мес и более Выздоров- ление Хрониче- ский ге- патит Гепато- целлюляр- ная кар- цинома
ВГС до 14 нед 7—8 дней 3—5 нед 3—6 мес и более См. ВГВ
ВГЭ Коинфекция 1,5—6 мес 3—7 дней 3—5 нед До 6 мес и более Выздоров- ление
Суперин- фекция 1—2 мес ? 3—6 нед и более До 6 мес и более См. ВГВ
ВГЕ 14—50 дней 3—9 дней 1—3 (6) нед 2—3 мес Выздоров- ление
Длительность инкубационного периода определяется этиологией ВГ,
заражающей дозой и реактивностью организма.
Преджелтушный период может протекать в виде различных вариан-
тов.
1. Астеновегетативный вариант характерен для всех видов гепатитов
(А, В, С, D, Е). Проявляется он общим недомоганием, слабостью, сни-
жением работоспособности, повышенной утомляемостью, иногда на-
рушением сна. Часто возникает отвращение к курению. Об астенове-
гетативном варианте преджелтушного периода можно говорить, если
он является ведущим или даже единственным.
2. Диспепсический (абдоминальный) вариант бывает при ВГ любой
этиологии: исчезает аппетит, возникают отвращение к еде, чувство тя-
жести в надчревной области, иногда — вздутие кишечника, понос или
запор.
3. Артралгический вариант характерен преимущественно для ВГВ,
ВГС, BTD. Появляется боль в суставах, обычно в крупных, без измене-
ния их конфигурации и цвета кожи над суставами, без повышения
температуры тела.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
623
4. Псевдогриппозный (гриппоподобный) вариант встречается при
ВГА и ВГЕ, часто служит причиной диагностических ошибок. Ката-
ральный симптом, как правило, отсутствует, поэтому термин «псевдо-
гриппозный» более приемлем. Внезапно повышается температура тела,
возникают головная боль, ломота во всем теле, может выявляться гипе-
ремия кожи. Длительность лихорадки не более 2—3 дней, желтуха воз-
никает чаще спустя 1—2 дня после нормализации температуры тела.
5. Аллергический (один из наиболее редких вариантов) характеризу-
ется появлением уртикарных высыпаний, сопровождающихся кожным
зудом, повышением температуры. Чаще наблюдается при ВГВ, ВГС,
BED, а при отягощенном аллергологическом анамнезе может сопрово-
ждать ВГ любой этиологии.
6. В большинстве случаев встречается смешанный вариант преджел-
тушного периода, когда сочетаются признаки двух-трех вариантов.
В желтушный период выделяют:
а) период нарастания клинических проявлений (желтухи, интокси-
кации);
б) разгар болезни; переломный момент разгара — желчный криз (на
высоте желтухи увеличивается количество мочи, она светлеет, а желту-
ха с этого дня идет на убыль);
в) период стихания желтухи и клинических проявлений, он начина-
ется за желчным кризом (иногда криз проходит незамеченным).
Желтуха появляется в то время, когда уровень билирубина в крови
в 1,5 раза и более превышает норму. Больные сначала обращают вни-
мание на изменение цвета мочи (она темнеет). При внимательном ос-
мотре больного можно заметить и легкую иктеричность склер, уже на
следующий день кожа нередко приобретает желтушный оттенок. В по-
следующие дни интенсивность желтухи продолжает нарастать, при
этом ее интенсивность не всегда коррелирует с тяжестью состояния
больного, выраженностью интоксикационного синдрома.
Для желтушного периода в большинстве случаев наиболее характер-
ны снижение аппетита, повышенная утомляемость. У всех больных
увеличена печень. У большинства пальпируется селезенка. АД имеет
наклонность к снижению, пульс — к брадикардии. Моча темная (тем
темнее, чем выраженнее желтуха). Кал нередко светлее обычного
(светло-желтого или сероватого цвета) или даже обесцвечен.
Нередко еще в преджелтушный период, а чаще в желтушный (в раз-
личные его фазы) в патологический процесс вовлекаются другие орга-
ны дигестивной системы, что, наслаиваясь на клинические проявления
ВГ, приводит к появлению дополнительных симптомов, нередко суще-
ственно изменяющих клинику ВГ. Наиболее часто (в 70—80 % случаев)
можно обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Об
этом свидетельствуют появление боли над пупком или слева от него (в
зависимости от того, какой участок поджелудочной железы поражен в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
624
большей степени), положительный симптом Воскресенского, а иногда
(при увеличении головки железы) — нарушение оттока желчи, что мо-
жет давать клинику внепеченочного холестаза и приводить к диагно-
стическим ошибкам. У некоторых больных, особенно имеющих группу
крови А(П), могут возникать язва двенадцатиперстной кишки с соот-
ветствующей клиникой, эрозивный гастрит, гастродуоденит. Дискине-
зия желчевыводящих путей проявляется болью (нередко весьма интен-
сивной) в правом подреберье. Нарушение переваривания пищи приво-
дит к вздутию кишечника и (или) послаблению стула.
Первыми признаками начинающейся реконвалесценции, помимо
уменьшения явлений общей интоксикации и улучшения аппетита слу-
жат изменения окраски мочи (ночная моча еще темная, а днем и к ве-
черу она заметно светлеет), окрашивание кала (приобретает естествен-
ную окраску).
В фазе угасания желтухи постепенно исчезают клинические сим-
птомы болезни, больные становятся активнее, появляется аппетит,
желтуха постепенно исчезает, размеры печени нормализуются, умень-
шается активность цитолитического процесса в печени, что подтвер-
ждается печеночными тестами.
Период реконвалесценции — время от момента начала клинического
выздоровления до нормализации всех клинических и биохимических
показателей. Длительность и особенности течения ВГ обычно определя-
ются его этиологией, тяжестью заболевания, реактивностью организма.
Под влиянием самых различных факторов (нарушение диеты,
стресс, нерациональное лечение, нарушение режима и т.д.) в желтуш-
ный период и период начинающейся реконвалесценции может насту-
пить обострение болезни. Оно может проявляться только усилением
цитолиза без клинических проявлений (определяется по биохимичес-
ким тестам) или усилением наряду с этим клинических проявлений
(нарастают желтуха, интоксикация и т.д.).
О рецидиве можно говорить тогда, когда после выздоровления у боль-
ного наблюдается возврат болезни со всеми его клиническими проявле-
ниями, что может свидетельствовать о сохранении возбудителя в орга-
низме. Для ВГА и ВГЕ рецидивы не характерны. Если все-таки вдруг
возникнет такая ситуация, следует подумать о правильности первона-
чального диагноза или о возможности инфицирования другим вирусом.
В значительной степени клинические проявления ВГ определяются
характером преобладающего патологического процесса в печени —
цитолиза гепатоцитов или нарушения оттока желчи.
В большинстве случаев ВГ протекают с преобладанием цитолитиче-
ского синдрома. Клинически это проявляется преобладанием синдрома
интоксикации, обусловленного печеночной недостаточностью, над
признаками, обусловленными нарушением оттока желчи. У таких
больных даже на фоне высокого уровня билирубина отсутствует кож-
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
625
ный зуд, кал может быть обесцвечен не полностью. При исследовании
ферментов выявляют высокую активность цитолитических ферментов
и незначительно (в 1,5—2,5 раза) повышенную активность экскретор-
ных ферментов (ЩФ и др.).
В том случае, если возникает холестатический синдром, клинически
к умеренно выраженному интоксикационному синдрому добавляются
признаки, свидетельствующие о нарушении оттока желчи: растет ин-
тенсивность желтухи, которая может не коррелировать с выраженно-
стью интоксикации, появляется кожный зуд, который иногда бывает
мучительным, при этом больные не могут спать, становятся раздражи-
тельными, беспокойными, на коже возникают расчесы. Моча у таких
больных очень темная, кал нередко полностью обесцвечен. Высокая
активность цитолитических ферментов в этих случаях сочетается со
значительным повышением активности экскреторных ферментов, уро-
вень билирубина резко (в 10 раз и более) повышается за счет прямого
билирубина. В зависимости от степени повышения активности цитоли-
тических или экскреторных ферментов можно говорить о ВГ с преоб-
ладанием цитолиза или ВГ с преобладанием холестаза.
Особым вариантом течения ВГ является холестатическая форма, при
которой интоксикационный синдром, обусловленный цитолизом, прак-
тически отсутствует, активность ферментов цитолиза, значительно по-
вышенная в первые дни болезни (важный дифференциально-диагности-
ческий признак!) быстро снижается, иногда приближаясь даже к норме
в последующие дни. А вот активность экскреторных ферментов резко (в
10—15 раз) повышается. Желтуха бывает очень яркая (оранжевая), бы-
стро нарастает и стойко держится, а при длительном холестазе приобре-
тает сероватый оттенок. Ведущий симптом — сильнейший кожный зуд,
который лишает больного покоя, на коже появляются множественные
расчесы до крови. Холестаз может сохраняться длительно (1—2 мес и
более). Это приводит к полному физическому и психическому истоще-
нию больного. В результате повышенного гемолиза эритроцитов под
действием длительно циркулирующих желчных кислот в крови повыша-
ется уровень не только прямого, но и непрямого билирубина, выявляет-
ся умеренная анемия, постепенно нарастает интоксикация.
Критерии тяжести течения вирусных гепатитов. Печень обладает
огромными компенсаторными возможностями, поэтому в разгар бо-
лезни не всегда наблюдается соответствие жалоб больного объектив-
ным данным, полученным при клиническом обследовании больного
(размеры печени, выраженность цитолитического синдрома и др.). По-
этому при оценке тяжести состояния больного главным является его
самочувствие, а не лабораторные показатели.
Особого внимания заслуживают такие жалобы больного:
— нарастающая слабость;
— головокружение;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
626
— чувство «проваливания»;
— отвращение к еде;
— упорная тошнота;
— рвота повторная или рвота, возникающая даже при запахе пищи.
Выраженность этих клинических проявлений, длительность их, ха-
рактер сочетаний имеют существенное значение для оценки тяжести
процесса.
Из объективных данных должны насторожить:
— мягковатая консистенция печени;
— уменьшение ее размеров на фоне нарастающей желтухи;
— геморрагический синдром (кровотечения из десен);
— геморрагии на коже, носовые кровотечения;
— нарушение поведения больного.
Каждый из этих признаков, даже если он определяется изолирован-
но, требует самого пристального внимания.
О легком течении ВГ позволяют судить такие особенности:
: — интоксикационный синдром выражен слабо;
— тошнота, рвота отсутствуют;
— печень эластична, безболезненна, умеренно увеличена;
— пульс в норме, возможна незначительная брадикардия;
— желтуха незначительная или умеренная, кратковременная.
Для среднетяжелого течения ВГ характерны:
— выраженная интоксикация (упорная тошнота, но без рвоты, пол-
ное отсутствие аппетита, слабость);
— выраженная желтуха;
— неприятные ощущения в области печени при пальпации;
— брадикардия, снижение АД.
Тяжелое течение ВГ характеризуется следующими клиническими
проявлениями:
— нарастающая интоксикация (резкая слабость, адинамия);
— постоянная тошнота, повторная рвота;
— консистенция печени мягковатая, она чувствительна при пальпа-
ции;
— тахикардия сменяет брадикардию;
— возможно появление геморрагий на коже, бывают носовые кро-
вотечения;
— иногда возникает «асептическая» лихорадка;
— возможно изменение поведения больного (сонливость или бес-
сонница, эйфория или адинамия).
Лабораторные показатели при оценке тяжести течения играют су-
щественную роль, если они сделаны в динамике. О переходе заболева-
ния в более тяжелую форму свидетельствуют:
— темпы роста в крови уровня непрямого билирубина больше, чем
прямого (но при ВГ уровень прямого билирубина все же всегда преоб-
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
627
ладает!); уровень общего билирубина не всегда коррелирует с тяже-
стью заболевания;
— снижение активности АлАТ и АсАТ на фоне нарастающей инток-
сикации и роста уровня билирубина;
— уменьшение соотношения АлАТ/АсАТ;
— снижение уровня общего белка; А/Г коэффициент < 1;
— снижение уровня протромбина.
Наиболее прогностически неблагоприятны фульминантные формы
ВГ (молниеносные, внезапно развивающиеся). Они возникают обычно в
первые 2—4 нед (иногда позже — на 8-й неделе) с момента первых кли-
нических проявлений болезни (отсюда и деление на раннюю и позд-
нюю) и характеризуются быстрым нарастанием (в течение нескольких
дней, иногда — часов) печеночной недостаточности и как ее следствия
— печеночной энцефалопатии. Стадия печеночной энцефалопатии слу-
жит надежным критерием для оценки тяжести поражения печени.
Клинически различают четыре стадии ОПЭ.
I стадия (прекома, начальный период), для нее характерны:
— изменение поведения больного (эмоциональная нестабильность);
— сонливость днем, бессонница ночью;
— «хлопающий тремор».
II стадия (прекома, заключительный период) быстро сменяет I ста-
дию, если не была больному оказана помощь. Для нее характерны:
— нарушение ориентации;
— спутанность сознания;
— психомоторное возбуждение.
III стадия (начальный период комы) характеризуется утратой конта-
кта с больным при сохранении его реакции на болевые раздражители.
В IV стадии (глубокая кома) реакция на окружающее, даже на боле-
вые раздражения, полностью отсутствует.
При ОПЭ:
— в спинномозговой жидкости повышается содержание аммиака,
снижается уровень сахара, появляется билирубин;
— на ЭЭГ регистрируется прогрессирующее замедление а-ритма,
появление трехфазных дельта-зубцов.
Клинику печеночной недостаточности так описывал Гиппократ еще
2,5 тыс. лет назад: «Больной безумствует, сердится, говорит некстати,
лает, как собака. Его ногти делаются красными, глаза не видят, волосы
на голове стоят дыбом и острая лихорадка охватывает его».
Эти нарушения функции ЦНС сочетаются с другими проявлениями,
свидетельствующими о тяжелом повреждении печени и нарушении ее
функции:
— сначала при первых признаках ОПЭ отмечают небольшое умень-
шение размеров печени, а затем ее столь значительное сокращение,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
628
что при перкуссии над ее проекцией по срединно-ключичной линии в
области нижних ребер определяется тимпанит («похоронный звон»);
— появляются кровоизлияния на коже, возможны массивные носо-
вые, желудочные кровотечения (развивается ДВС-синдром);
— прогрессируют биохимические нарушения, характеризующие тя-
желое течение ВГ;
— у молодых людей в стадии энцефалопатии II—III стадии развива-
ется чаще метаболический ацидоз, у пожилых — алкалоз (учитывать
при назначении лечения!);
— возможно повышение температуры тела до 38 °C и выше.
При развитии ОПЭ III—IV стадии летальность достигает 90.
Исходы вирусных гепатитов. Течение ВГ непредсказуемо, и в про-
цессе лечения больного и наблюдения за ним не всегда можно предуга-
дать вероятность возникновения обострений, рецидивов, неблагопри-
ятных исходов, определить заранее сроки пребывания больного в ста-
ционаре. Тезис «чем легче течение болезни, тем быстрее наступает вы-
здоровление, реже возникают осложнения и неблагоприятные исхо-
ды» — далеко не всегда применим к ВГ (особенно ВГВ и ВГС).
Возможные исходы ВГ с учетом их этиологии представлены в
табл. 34.
Таблица 34. Исходы вирусных гепатитов
Исход Этиология ВГ
ВГА ВГВ ВГС вго ВГЕ
Полное выздоровление + + + + +
Смерть + + + + +
Носительство вируса — + + + —
Хронический гепатит — + + + —
Цирроз печени — + + + —
Рак печени (гепатоцеллюлярная кар- цинома) — + + +
Хронические воспалительные заболе- вания дигестивной системы + + + + +
Хронические заболевания органов дигестивной системы (панкреатит, гастрит, язвенная болезнь и др.) + + + + +
Манифестация синдрома Жильбера + + + + +
Далее будут рассмотрены особенности течения ВГ разной этио-
логии.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
629
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Вирусный гепатит А, син. — инфекционный гепатит
(лат. — hepatitis infectiosa, hepatitis А; англ. — infectious
hepatitis, hepatitis A).
Термин «гепатит А» предложен Ф.О.Мак-Каллумом в 1947 г., вытес-
нив такие прежде принятые названия болезни, как «болезнь Боткина»,
«инфекционный гепатит» и др.
Этиология. Возбудитель ВГА относится к роду Enterovirus семейства
Picornaviridae, но по мере изучения HAV выявляются все большие
отличия его, связанные главным образом с начальным этапом реплика-
ции вируса. В отличие от других пикорнавирусов HAV имеет большое
количество неспецифических рецепторов. Именно поэтому реплика-
ция вирусов может происходить не только в клетках печени, но и в эн-
тероцитах, клетках желчевыводящих путей.
Как и другие вирусы, HAV способны образовывать вирусы-мутанты,
обладающие слабой иммуногенностью. Свойства HAV, их вирулент-
ность определяются комбинацией генов. HAV имеет размеры 25—
27 нм, форму многогранника. Его генетический материал — одноцепо-
чечная РНК, находящаяся внутри белковой оболочки.
HAV представлен лишь одним серотипом, имеющим несколько штам-
мов. Эти штаммы отличаются по чувствительности к ним лабораторных
животных (такой лабораторной моделью являются некоторые виды
обезьян). Вирус удается культивировать в различных линиях эпители-
альных клеток. Он достаточно устойчив к дезинфицирующим средствам
(в частности, резистентность к хлору позволяет ему проникать в водо-
проводную воду через очистные сооружения), но вирус быстро инакти-
вируется при кипячении. Может сохраняться несколько месяцев при
+ 4 °C, несколько лет — при —20 °C. Устойчив к действию кислот.
Эпидемиология. ВГА — типичный антропоноз с фекально-оральным
механизмом передачи. Факторы передачи — чаще всего вода (в нашей
стране описаны водные вспышки этого заболевания, охватывавшие
сотни человек), в меньшей степени — инфицированные пищевые про-
дукты, возможен бытовой путь заражения, так как вирус весьма устой-
чив во внешней среде, куда он выделяется с калом.
В испражнениях больного вирус в большом количестве появляется
за 10—14 дней до начала желтухи (т.е. еще в инкубационный период) и
обнаруживается в фекалиях еще не менее 2 нед на фоне желтушного
периода. В это время больные наиболее заразны. С мочой вирус выде-
ляется в незначительных количествах. Другие биологические жидко-
сти вируса не содержат, хотя можно заразиться парентеральным пу-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
630
тем — при переливании крови, взятой у донора в последние дни инку-
бационного периода (так как в это время вирус имеется и в крови та-
кого донора). Инкубационный период в этом случае резко сокращается
(до 7—10 дней), а течение заболевания может быть очень тяжелым.
Трансплацентарный путь передачи не доказан.
В связи с высокой восприимчивостью к инфекции и повсеместным
ее распространением наиболее уязвимы дети. В странах с низким со-
стоянием санитарной культуры успевают переболеть практически все
дети в возрасте до 5—7 лет и, учитывая стойкость иммунитета после
перенесенного заболевания, взрослые практически не болеют. В Укра-
ине ВГА — преимущественно болезнь детей и лиц молодого возраста,
хотя заболеть может практически каждый, не имеющий иммунитета.
Группой риска являются путешественники, особенно приезжающие в
регионы с низкой санитарной культурой, а также наркоманы и гомосе-
ксуалисты.
Для ВГА с учетом особенностей механизма и факторов передачи ха-
рактерна сезонность — рост заболеваемости регистрируется в летнее
и осеннее время.
Носительство HAV не доказано. Перенесенное заболевание оставля-
ет пожизненный иммунитет. Однако в настоящее время это положе-
ние подвергается сомнению: получены данные о возможности повтор-
ных заболеваний ВГА, носительства и даже хронизации. Этот вопрос
еще требует изучения и уточнения. Поэтому в дальнейшем будет изла-
гаться пока традиционное отношение к проблеме ВГА.
Особенности патогенеза ВГА. ВГА относят к острым циклическим
инфекциям, проходящим последовательно определенные фазы.
Первая фаза — внедрение, когда с пищей или водой возбудитель по-
падает в тонкую кишку.
Вторая фаза — энтеральная. При электронной микроскопии в энте-
роцитах зараженного организма удалось обнаружить характерные
структурные изменения. Полагают, что изменения в энтероцитах обу-
словлены как действием Т-лимфоцитов (реакция на внедрившийся ви-
рус), так и вирусом.
Третья фаза — регионарный лимфаденит. Есть данные, свидетельст-
вующие о том, что в энтероцитах и клетках лимфатических узлов идет
первичное накопление вируса.
Четвертая фаза — первичная генерализация. В крови возбудитель
можно обнаружить за 1—2 нед до появления клинических симптомов и
в течение первой недели болезни.
Таким образом, первые три фазы и часть четвертой соответствуют
инкубационному периоду. Наиболее выраженная вирусемия совпада-
ет с началом клинических проявлений (лихорадка, интоксикационный
синдром). В это же время уже активно идет следующая фаза.
Пятая фаза — гепатогенная. Вирус из крови попадает на печеноч-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
631
ную клетку, связывается с ее рецепторами, а затем проникает в цито-
плазму клетки, где активно размножается. Новые вирусы выходят из
клетки в желчные канальцы и в кровь, их выход сопровождается раз-
рушением печеночной клетки. О механизме разрушения печеночной
клетки при ВГА существует две точки зрения:
а) размножение вируса приводит к гибели клетки (то есть вирус
оказывает прямое цитопатическое действие на клетку) в результате на-
рушения метаболических процессов в гепатоцитах;
б) при размножении вируса в гепатоцитах возникает местная за-
щитная реакция с накоплением Т-лимфоцитов и интерферона. Инфи-
цированная клетка становится мишенью для цитотоксических Т-лим-
фоцитов и в результате их действия погибает (то есть имеет место опо-
средованный цитотоксический эффект). Первым звеном защиты при
этом являются мононуклеары, которые вступают в действие букваль-
но с первых часов болезни, блокируя рецепторы чувствительных кле-
ток. В настоящее время вторая теория (иммунная гибель гепатоцитов)
приобретает все больше сторонников. В зоне внедрения и размноже-
ния HAV развивается значительная клеточная инфильтрация с зонами
некроза (фокальный, пятнистый или зональный). В отдельных случаях
возможно даже разрушение пограничной пластинки, формируются яв-
ления холестаза. Степень и характер изменений в значительной степе-
ни зависят от генетических особенностей инфицированного человека.
При ВГА в крови появляются специфические противовирусные ан-
титела класса IgM (уже в фазе первичной генерализации), которые
способствуют постепенному очищению организма от вируса. Такие
IgM можно обнаруживать в крови при остром ВГА до 3 мес, при затяж-
ных формах — до 6 мес от начала болезни.
Поддерживает высокий уровень анти- HAV IgM поступление вируса
в кровь в результате цитолиза клеток (вторичная вирусемия). Одновре-
менно идет нарастание в крови анти-HAV IgG, высокий уровень кото-
рых защищает от повторного заражения. Достоверных сведений о пов-
торном заболевании ВГА нет, однако не исключают, что при низком
уровне IgG это возможно.
В крови при ВГА также можно выявить лимфоциты, сенсибилизиро-
ваннЫе к тканям печени человека, что позволяет думать о возможном
их участии в развитии затяжных форм и аутоиммунных процессов в
печени.
Тяжелее ВГА протекает у девочек-подростков в фолликулиновую
фазу менструального цикла и беременных. Это связано с особенностя-
ми гормональной деятельности.
Клиника. Наиболее частым вариантом преджелтушного периода яв-
ляется псевдогриппозный. Острое начало, лихорадка (температура мо-
жет повышаться до 38 °C и более), общеинтоксикационный синдром
(слабость, ломота в теле, головная боль) нередко служат причиной ди-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
632
агностических ошибок. Чаще всего, несмотря на отсутствие катараль-
ных явлений, врач ставит диагноз «ОРВИ» такому больному. Отсутст-
вие аппетита, чувство тяжести в надчревной области, тошнота могут
проявиться уже в первые дни преджелтушного периода, но иногда за-
паздывают.
Длительность преджелтушного периода составляет чаще 3—6 дней,
высокая температура может держаться 1—4 дня, затем снижается кри-
тически. Более длительная, чем 3 дня, лихорадка заставляет врача поду-
мать о дополнительной причине (обострение хронических воспали-
тельных заболеваний, микст-инфекция, аллергия и др.). Увеличение пе-
чени можно обнаружить с первых дней преджелтушного периода: обы-
чно она умеренно увеличена, эластична, безболезненна при пальпации.
Селезенку в преджелтушный период пальпировать почти никогда не
удается.
Нередко желтуха проявляется сразу после снижения температуры,
но возможны 2—3 безлихорадочных дня до ее появления. Именно в
эти дни (последние дни преджелтушного периода) наиболее отчетливо
выявляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении
функции печени — отсутствие аппетита, тяжесть в надчревной облас-
ти, иногда — тошнота. При легком и даже среднетяжелом течении
болезни выраженность общетоксических симптомов с момента появ-
ления желтухи уменьшается и, таким образом, отсутствует корреляция
между нарастающей желтухой и степенью интоксикации.
Более редким вариантом преджелтушного периода является диспеп-
сический, не сопровождающийся лихорадкой.
ВГА проходит все фазы, характерные для других ВГ, но течение его
обычно более доброкачественное, тяжелое течение бывает редко, хотя
возможны даже фульминантные формы ВГА. Длительность заболева-
ния — чаще 2—3 нед. Соотношение безжелтушных и желтушных
форм 3:1.
При ВГА возможны обострения болезни. В этих случаях в период
реконвалесценции активность АлАТ и АсАТ не достигает нормы, а спу-
стя 1—2,5 мес после нормализации уровня билирубина и общего состо-
яния снова значительно повышается активность ферментов цитолиза,
уровень билирубина, в кале появляется HAV. Клиника напоминает
первую волну болезни. Иногда такое течение заболевания расцени-
вается как рецидив. Но отсутствие полной нормализации активности
АлАТ и АсАТ в период между двумя волнами болезни дает основание
говорить скорее об обострении, а не рецидиве.
Осложнения. Фульминантные формы, ОПЭ возникают редко.
После перенесенного ВГА или на его фоне возможно обострение
или возникновение таких воспалительных заболеваний, как холеци-
стит, холангит, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь и др. Возмо-
жна манифестация синдрома Жильбера. На фоне обострений ВГА воз-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
633
можны артриты, криоглобулинемия, васкулиты (в основе — аутоим-
мунные процессы). Описаны случаи постгепатитного нефротическо-
го синдрома.
Исходы. У 90 % больных реконвалесценция идет нормально, без обо-
стрений, у 10 % больных возникает затяжная реконвалесценция. Ле-
тальность — менее 0,05 %. Вероятность возникновения хронического
гепатита весьма проблематична, не исключают возможности ее в ред-
ких случаях за счет развития аутоиммунных процессов (вопрос требу-
ет детального изучения и убедительного доказательства, имеющиеся
данные противоречивы). Возможно кратковременное носительство ви-
руса после перенесенного заболевания, при этом в кале HAV появляет-
ся непостоянно.
Специфическая диагностика. Диагноз ВГА подтверждают выявле-
нием в крови специфических антител, для этого чаще всего использу-
ют РФА или РИА.
Наиболее информативно выявление в крови антител класса IgM (ан-
ти- HAV IgM). Они появляются в крови еще в инкубационный период
и сохраняются 3—6 мес (длительнее при затяжных формах). У взрос-
лых IgM сохраняются дольше, чем у детей. Анти-HAV IgM являются
показателями остроты процесса, его активности, то есть свидетельст-
вуют об остром ВГА. Отсутствие антител этого класса исключает не-
давнее инфицирование. Исследование следует проводить в динамике,
так как возможны ложноположительные результаты из-за того, что в
реакцию вступают аутоантитела с Fc-фрагментами IgG («ревматоид-
ный фактор»).
Несколько позже появляются в крови IgG. Они сохраняются дли-
тельное время, создавая противовирусный иммунитет. Наличие их в
крови при отсутствии IgM свидетельствует о перенесенной в прошлом
инфекции и не может служить подтверждением активности процесса
(рис.26)
В лабораториях часто производят определение суммарных антител
против HAV (анти-HAV), давая заключение лишь о наличии или от-
сутствии их. Никакой диагностической ценности этот метод не имеет,
поскольку не дает представления о соотношении IgM и IgG в сыворот-
ке крови больного. Однако диагностическая ценность метода повыша-
ется, если определять количество антител и исследование производить
в динамике с интервалом не менее 2 нед: нарастание титров антител в
4 раза является убедительным доказательством остроты процесса.
Методом ПЦР можно определять вирусную РНК в крови (в конце
инкубационного периода и в первые 1—3 нед клинических проявле-
ний) и в фекалиях (за 1—2 нед до начала болезни и 1—2 нед желтухи).
Но в крови вирусная РНК обнаруживается не у всех больных.
HAV можно обнаружить в фекалиях больного в последнюю неделю
инкубационного периода и в первую неделю болезни, когда концент-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
634
Рис. 26
ВГА, динамика маркеров
рация вируса в исследуемом материале достататочно высокая. Для вы-
явления вируса используют иммуноэлектронную микроскопию фека-
лий и РФА, однако эти методы доступны лишь специальным лаборато-
риям.
Критерии диагноза ВГА, как и ВГ другой этиологии, см. в разделе
«Дифференциальная диагностика желтух».
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит А
(клинически), желтушная форма, легкое течение.
2. Затяжной вирусный гепатит А (анти-HAV IgM+ ), ациклическое (с
обострениями) среднетяжелое течение.
Порядок выписки из стационара. Лечение больных ВГА проводят в
нашей стране пока только в стационаре, хотя во многих западных госу-
дарствах этих больных лечат амбулаторно, госпитализации подлежат
лишь больные с тяжелым течением и наличием осложнений. Длитель-
ность пребывания в стационаре зависит от тяжести течения болезни,
но обычно она не менее 3 нед. Основанием для выписки является ис-
чезновение клинических симптомов, нормализация уровня билируби-
на (допускается его превышение не более чем в 1,5 раза). Активность
АлАТ, АсАТ при выписке не должна превышать норму более чем в 2
раза.
После выписки из стационара за реконвалесцентом наблюдает леча-
щий врач (контрольный осмотр через каждые 10—14 дней) до полного
выздоровления. При малейших признаках обострения необходима гос-
питализация. При нормализации всех показателей реконвалесценты
могут быть выписаны на работу. Даже если у реконвалесцента при вы-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
635
писке все показатели нормальны, то на работу его допускают не ранее
чем через 2 нед. Возможно продление больничного листка на 1 мес и
более после выписки, если в этом возникает необходимость. Порядок
госпитализации, диспансеризации и выдачи больничных листков ре-
конвалесцентам регламентируются как и при других ВГ специальными
санитарными актами, которые периодически пересматриваются.
Профилактика ВГА. Общая профилактика заключается в соблюде-
нии санитарных норм и правил, выявлении и лечении больных.
Специфическая профилактика осуществляется путем вакцинации.
Известны плазменная и рекомбинантная вакцины. Во Франции изгота-
вливают плазменную вакцину из цельного вириона, адсорбированного
на гидроокиси алюминия. Вакцина испытана в 1988 г. в И странах,
подтверждена ее высокая иммуногенность. Вводят вакцину внутримы-
шечно или подкожно. После однократного введения ее антитела появ-
ляются уже через месяц и сохраняются до года, при ревакцинации (че-
рез 6—12 мес) иммунитет пролонгируется до 10 лет.
Схемы вакцинации определяются особенностями используемой вак-
цины.
Показаниями к вакцинации служат проживание в эпидемически не-
благоприятных по ВГА регионах, выезд в такие места на работу или в
командировку на длительное время, при эпидемических вспышках
ВГА. В настоящее время вакцинацию против ВГА начали проводить и в
нашей стране.
Пассивную иммунизацию проводят донорским иммуноглобулином,
содержащим анти-HAV IgG в высоких титрах. Вводят его внутримыше-
чно в дозе 0,02 мг/кг массы тела. Препарат не противопоказан и бере-
менным женщинам. Наиболее эффективно применение иммуноглобу-
лина в первые дни после контакта с больным, но введение его уже че-
рез 2 нед и позже малоэффективно. Полагают, что во многих случаях
иммуноглобулин не защищает от ВГА, а значительно облегчает его те-
чение (возникают стертые, легкие формы).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
636
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Вирусный гепатит В, син. — сывороточный гепатит (лат.
— hepatitis serosa, hepatitis В; англ. — hepatitis В).
Этиология. Возбудитель ВГВ относится к семейству Hepadnaviridae.
Это небольшой (d = 42 нм), ДНК-содержащий вирус со сложной анти-
генной структурой (рис. 27).
Рис. 27
Структура вируса гепатита В (по изд.
GlaxoWellcome; схема)
HBV (частица Дейна) имеет оболочку и нуклеокапсид. Основным ан-
тигеном оболочки является HBsAg — поверхностный антиген вируса.
Различия в биохимических и физико-химических свойствах HBsAg по-
зволяют выделить несколько серологических субтипов вируса, кото-
рые, тем не менее, не различаются морфологически и создают при за-
ражении перекрестный иммунитет. Имеются, однако, данные о возмо-
жности возникновения гибридной инфекции при одномоментном или
последовательном заражении разными субтипами. Различные регионы
имеют свои субтипы HBsAg, что позволяет четче проводить эпидемио-
логический анализ.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
637
HBsAg имеет различную структуру (нитчатую, сферическую). В со-
став его входят белки, липиды, углеводы. HBsAg обнаруживают в цито-
плазме пораженного гепатоцита, где происходит его образование, в
сыворотке крови больного и вирусоносителя. Доказана возможность
репликации вируса в клетках селезенки, костного мозга, лимфатичес-
ких узлов, мононуклеарах и в других органах и тканях.
Обычно HBsAg образуется в избыточном количестве, поэтому такой
антиген, не входящий в состав частицы Дейна, не инфекциозен. По
своей антигенной структуре HBsAg неоднороден. Антигенный комп-
лекс «S» (от «superficial» — поверхностный) имеет 4 основных субти-
па — adw, adr, ayw, ауг, в которых одна детерминанта (а) — группоспе-
цифическая. Но изучение этих субтипов имеет значение главным об-
разом для эпидемиологов, поскольку частота выявления их в разных
регионах неодинакова. Значительно большее значение имеет появле-
ние среди обычных («диких») штаммов вируса мутантных вариантов.
Особенностью их является замена HBsAg стандартной аминокислоты в
определенном положении на какую-либо другую. Этого уже становит-
ся достаточно для того, чтобы мутантный штамм не улавливался цирку-
лирующими антителами, что имеет особенно важное значение при
проведении вакцинаций. Сейчас во многих регионах земного шара ви-
русы-мутанты (pre-s-мутантные штаммы) обнаруживают даже чаще,
чем «дикие» штаммы. Кроме HBsAg оболочка вируса содержит особый
альбуминовый рецептор, облегчающий проникновение вируса в гепа-
тоцит.
Нуклеокапсид (ядро) HBV окружен двухслойной оболочкой. Он со-
держит генетический материал вируса — ДНК и ДНК-полимеразу, ко-
торая принимает участие в репликации вирусной ДНК при проникно-
вении их в ядро гепатоцита. Существуют так называемые дефектные
вирусы, не имеющие в ядре ДНК. Такие вирусы лишены инфекцион-
ных свойств. В ядре вируса содержится еще один компонент — ядер-
ный антиген НВсАд, отличный по структуре от HBsAg, не имеющий
типов и подтипов. Он не обнаруживается в крови в свободном виде,
его можно выявить лишь в ядрах гепатоцитов инфицированной пече-
ни, где происходит его образование. Он тоже подвержен мутациям, но
в меньшей степени, чем другие антигены HBV.
В ядре HBV содержится еще один антиген — НВеАд, существуют по
меньшей мере 3 серотипа его. НВеАд состоит из белков, растворимых
в сыворотке, поэтому его можно обнаружить в крови больного. НВеАд
обычно связан с ДНК-полимеразой, что дает основание считать НВеАд
антигеном инфекционности. Его наличие в крови свидетельствует об
активной репликации вируса, активности процесса. НВеАд кодируется
рге-соге геном и подвержен тоже значительным мутациям. В результа-
те этих мутаций нарушается структура НВеАд, который тоже «усколь-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
638
зает» от иммунологического надзора. Такие мутанты чаще формируют
хронические формы заболеваний.
Сборка вируса и образование полноценной вирусной частицы про-
исходят в протоплазме гепатоцита.
В настоящее время считают, что сведения о структуре HBV, количе-
стве и свойствах его антигенов еще далеко не полные. Известно более
15 маркеров HBV, патогенетическую и диагностическую роль которых
изучают. Выделен Х-Ag, который, как полагают, ответствен за раковое
перерождение печени. Доказано, что геном HBV, содержащий Х-Ag, не
только усиливает малигнизацию в гепатоцитах, но и способствует бы-
строму росту опухолей любой локализации. HBV обладает высокой
степенью изменчивости под влиянием различных факторов, в том чис-
ле длительного противовирусного лечения. Образующиеся при этом
вирусы-мутанты не распознаются циркулирующими в крови антитела-
ми, что способствует длительной персистенции вирусов, формирова-
нию хронических гепатитов.
Антигены HBV (кроме НВсАд) и антитела к ним можно обнаружить
в крови больных и вирусоносителей. Наличие тех или других антиге-
нов и антител, сроки их появления имеют диагностическую и прогнос-
тическую ценность.
HBV устойчив: при замораживании до температуры —20 °C он сохра-
няет инфекционность до 15 лет, устойчив при размораживании и повтор-
ных замораживаниях. Он сохраняет активность при температуре 30—
32 °C в течение 6 мес. Выдерживает кипячение в течение 30—40 мин, ав-
токлавирование в течение 30 мин. Обнаружены интересные взаимоотно-
шения между гепадна- и ретровирусами. Так, при ассоциации HBV и
ВИЧ более чем в 10 раз повышается активность репликации ВИЧ.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной ВГВ, носитель
HBV. Больной наиболее заразен в последние недели инкубационного
периода и первые 2—3 нед болезни.
Механизм заражения — парентеральный. Все биологические жид-
кости больного и вирусоносителя содержат вирус, хотя концентрация
различна. Наибольшее количество вируса содержится в крови. Зара-
зиться можно при переливании инфицированной крови, при различ-
ных парентеральных манипуляциях.
Группы риска по ВГВ составляют медицинские работники хирурги-
ческих специальностей, манипуляционные сестры, больные и врачи
отделений гемодиализа, а также наркоманы, гомосексуалисты.
Факторы передачи HBV — кровь, плазма, человеческие иммуногло-
булины (при современных технологиях — в меньшей степени). Вирус
может содержаться в материнском молоке. Плохо простерилизован-
ные иглы, системы для переливания крови могут привести к зараже-
нию ВГВ. Описаны случаи возникновения ВГВ при использовании при
проведении массовых прививок безыгольных инъекторов (вспышка
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
639
ВГВ в Калифорнии), так как возможна контаминация насадки инъекто-
ра кровью или тканевой жидкостью.
Основные пути передачи ВГВ—инъекции, операции, парентераль-
ные манипуляции, работа с различными выделениями больных.
Инфицированная беременная женщина может инфицировать плод
до и во время родов, после родов — грудного ребенка во время кормле-
ния грудью (при наличии трещин сосков, ссадин на слизистой оболоч-
ке полости рта у ребенка). Вирус может содержаться, хотя и в неболь-
шом количестве, в материнском молоке.
Вероятность передачи ВГВ половым путем усугубляется и тем, что
вирус может обнаруживаться в сперматозоидах.
Частота здорового носительства HBsAg в некоторых регионах (Азия)
очень высока и достигает 50 %.
Особенности патогенеза ВГВ. Механизм передачи возбудителя
обеспечивает проникновение его непосредственно в кровь, таким об-
разом возникает первичная вирусемия. В диссеминации вируса прини-
мают участие инфицированные лимфоциты и мононуклеары первого
звена защиты.
С помощью имеющихся на поверхности рецепторов вирусы фикси-
руются на клетках-мишенях (гепатоцитах) — наступает паренхиматоз-
ная диффузия. Оставляя на поверхности гепатоцита оболочку, вирус
проникает в клетку и затем в ядро гепатоцита.
У вирусной частицы, проникшей в ядро, есть 2 основных пути раз-
вития:
— интегративный, при этом вирусная ДНК интегрирует с ДНК гепа-
тоцита, что приводит к изменению его функции, но жизнеспособность
клетки не нарушается. В крови можно обнаружить неинфекционные
«пустые» частицы, т.к. HBsAg, образуясь в цитоплазме гепатоцита в из-
быточном количестве, поступает в кровь; болезнь не развивается, но
формируется носительство;
— репликативный, обусловливающий развитие болезни. При этом в
ядре гепатоцита происходит репликация вирусной ДНК при участии
ДНК-полимеразы. В цитоплазме параллельно идет синтез белковых
компонентов вириона и его сборка. Процесс носит несбалансирован-
ный характер, в результате чего наряду с полноценными вирусами об-
разуются дефектные вирусные частицы и избыточные оболочечные
структуры. Все эти образования выбрасываются в кровь, обеспечивая
вторичную генерализацию (вторичную вирусемию). При этом полно-
ценные частицы Дейна инфицируют новые и новые клетки печени,
способствуя распространению процесса в печени. Но репликация ви-
руса в гепатоцитах далеко не основная причина гибели клеток, их ци-
толиза. Особенностью ВГВ является то, что активность процесса гибе-
ли клеток зависит главным образом от интенсивности иммунных реак-
ций. Приводят в действие иммунные механизмы находящиеся в крови
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
640
вирусы, их компоненты, а в дальнейшем — фрагменты разрушенных
клеток и другие факторы.
Таким образом, повреждение гепатоцитов при ВГВ обусловлено:
— иммунным цитолизом. В этом случае Т-киллеры разрушают клет-
ки, содержащие НВсАд и HBsAg, если последний содержится на по-
верхности гепатоцита. У больных ВГВ с легким течением («малым по-
вреждением печени») HBsAg обнаруживается преимущественно в ци-
топлазме;
— антителозависимым иммунным цитолизом. В этом варианте
Т-лимфоциты разрушают клетки, на которых фиксирован комплекс
антиген + антитело. К тому же В-лимфоциты стимулируют продукцию
аутоантител к печеночному липопротеиду, что способствует усилению
гибели клеток;
— непосредственным действием вируса, нарушающего метаболизм
инфицированной клетки.
Аутоиммунные процессы на ранних этапах направлены на уничто-
жение вирусиндуцированных компонентов клеток. Однако в дальней-
шем по мере прогрессирования заболевания они приобретают патоло-
гические черты, уничтожая не только инфицированные вирусом клет-
ки, но и здоровые. При аутоиммунных процессах отмечено повышен-
ное содержание Т-супрессоров, низкое — Т-хелперов.
Острый ВГВ возникает в условиях адекватного иммунного ответа. В
различные периоды и фазы болезни в печеночных инфильтратах меня-
ется соотношение цитотоксических и супрессорных клеток, что влияет
на остроту и тяжесть болезни. При злокачественном течении болезни
резко снижено количество Т-хелперов, отмечена гиперпродукция ан-
тител. Аутоиммунные процессы в свою очередь усиливают поврежде-
ние гепатоцитов. Для тяжелого течения болезни характерно наличие
большого количества циркулирующих ИК.
При ВГВ развиваются обычно более массивные зоны некроза, чем
при ВГА (наряду с зональным нередко обнаруживается и мостовидный
тип некроза), что в значительной мере объясняет большую тяжесть те-
чения ВГВ.
Конечным результатом взаимодействия вируса и организма являет-
ся либо очищение его от возбудителя, либо сохранение вируса в клет-
ках печени в форме носительства или хронического процесса. Дли-
тельная циркуляция вируса ассоциируется с развитием хронического
гепатита, цирроза печени, первичной гепатокарциномы и внепеченоч-
ных иммунокомплексных заболеваний (полиартрит, гломерулонефрит,
полиартериит и др.).
После перенесенного ВГВ формируется стойкий, по-видимому по-
жизненный, иммунитет.
Получены данные о том, что вирусная ДНК может проникать в
сперматозоид, в результате чего происходит интеграция вирусной
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
641
ДНК в геном сперматозоида. Такой ген, передаваясь потомству, спо-
собствует внутриутробному повреждению печени плода, ребенок рож-
дается с хроническим ВГВ. Хронический ВГВ может формироваться у
ребенка, рожденного от матери — носителя HBsAg или перенесшей
ВГВ во время беременности.
У ребенка, инфицированного во время родов, длительно, в течение
многих лет, может определяться антигенемия и повышается риск раз-
вития гепатоцеллюлярной карциномы.
При здоровом вирусоносительстве в цитоплазме гепатоцита образу-
ется только HBsAg, при этом повреждение гепатоцита практически от-
сутствует. Но если возникает в результате каких-то факторов актива-
ция процесса и начинается продукция НВеАд в ядре, развивается забо-
левание со всеми присущими ему механизмами повреждения гепато-
цитов. Иммунный клеточный ответ направлен против НВеАд и НВеАд
в большей степени, чем против HBsAg.
Клиника. ВГВ присущи все клинические формы, перечисленные в
разделе «Классификация».
По сравнению с ВГА при ВГВ значительно чаще встречаются затяж-
ные формы, ациклическое течение, холестатические и фульминантные
формы.
Инкубационный период при ВГВ длительный — он может достигать
6 мес (в среднем 2—3 мес). Наиболее частыми вариантами преджел-
тушного периода являются артралгический, диспепсический и аллерги-
ческий. Лихорадка в преджелтушный период не характерна, хотя и
возможна (чаще при наличии выраженной сенсибилизации). Тем не
менее к такой лихорадке следует всегда относиться настороженно, по-
скольку чаще она бывает проявлением смешанной патологии. Пред-
желтушный период нередко протекает по смешанному типу.
Заболевание обычно начинается постепенно, иногда первые призна-
ки болезни настолько нерезко выражены, что началом болезни многие
больные считают день появления желтухи.
Желтушный период, в отличие от такового при ВГА, характеризует-
ся нарастанием клинических симптомов. Интоксикация обычно выра-
жена сильнее (нередко соответствует среднетяжелому течению). В
большинстве случаев астеновегетативный синдром, отсутствие аппети-
та сохраняются в течение всего периода нарастания желтухи. Кожный
зуд, наблюдающийся примерно у 1/4—1/3 больных, в эти сроки связан
либо с аллергическими проявлениями (в этом случае он может сопро-
вождаться различной интенсивности и характера кожными высыпани-
ями), либо холестатическим компонентом. У большинства больных уда-
ется пальпировать увеличенную не только печень, но и селезенку.
Общая длительность желтушного периода составляет обычно 3—4
нед. В период реконвалесценции у больных могут длительно (до 6 мес и
более) сохраняться гепатомегалия, умеренная гиперферментемия.
21 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
642
Осложнения. ВГВ протекает более тяжело, чем ВГА, осложнения
при этом заболевании регистрируются чаще и они более тяжелые. Так,
значительно чаще возникают фульминантные формы, летальность при
которых достигает 30—50%.
При ВГВ могут возникать такие же осложнения, как и при ВГА, но
возможны и осложнения другого характера. '
У людей, уже имеющих хроническое заболевание печени, возможно
появление отеков, асцита (отечно-асцитическая форма). Основная при-
чина — нарушение синтеза альбуминов, изменения онкотического дав-
ления, портальная гипертензия. Они встречаются при подостром гепато-
некрозе. Кроме асцита, отеков при этом выявляют резко выраженную
спленомегалию, расширение вен на передней брюшной стенке.
Повреждение костного мозга ПК приводит к развитию апластичес-
кой анемии. Это довольно редкое осложнение, но прогноз всегда не-
благоприятен.
Отложения в почках комплемента и иммунных комплексов с НВеАд
у лиц с длительным течением ВГВ, длительной циркуляцией в крови
НВеАд сопровождаются развитием мембранозного гломерулонефрита,
в сосудах — узелкового периартериита. Описывают и более редкие
осложнения — синдром Гийена — Барре, поражение эндокринных же-
лез (поджелудочной, щитовидной, половых), миокардит, перикардит,
фиброзирующий альвеолит и др. В основе большинства внепеченочных
поражений лежат аутиммунные процессы, хотя возможность внепече-
ночной репликации вируса не исключает непосредственного действия
вируса и ПК.
Исходы. Циклическое течение ВГВ с нормальной реконвалесценци-
ей наблюдается у 80—85 % больных. У подавляющего большинства из
них болезнь заканчивается полным выздоровлением.
Особенностью ВГВ является вероятность формирования носительст-
ва HBsAg как при легком и бессимптомном течении, так и при тяже-
лом. Вероятность формирования носительства даже больше при лег-
ком течении, что обусловлено недостаточным иммунным ответом и как
следствие — неполной элиминацией возбудителя. Кроме того, HBV
содержит пептиды, которые способны защищать инфицированную ви-
русом клетку от лизиса, что способствует сохранению HBV в печени.
При носительстве вирус персистирует в гепатоцитах, не разрушая их.
Хроническое носительство формируется у 6—15 % лиц, перенесших
ВГВ. К носительству HBsAg отношение неоднозначное. В настоящее
время все большее подтверждение находит мнение, что «здоровое но-
сительство» — это наиболее доброкачественно протекающий вариант
хронического ВГВ—НВеАд-негативного.
У 15—20 % больных ВГВ с затяжным течением нередко формирует-
ся хронический гепатит. Переходу в хроническую форму способст-
вуют алкоголизм, нарушение питания, наличие сопутствующих заболе-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
643
ваний и другие факторы, в том числе генетические, при этом сущест-
венную роль играют не только генетические особенности вируса (его
генотип, субтип), но и человека. Велика роль и вирусов-мутантов, кото-
рые не распознаются специфическими противовирусными антитела-
ми. Особенности течения инфекционного процесса на раннем этапе
развития болезни определяются цитотоксичностью Т-лимфоцитов: ес-
ли они перестают контролировать этот процесс, создаются условия для
хронизации.
Вероятность хронизации иногда можно предсказать. Ее возможны-
ми предшественниками являются:
— длительная (до 50—90 дней) HBs-антигенемия с высокими титра-
ми HBsAg;
— персистирование НВеАд более 6—8 нед после острой фазы, позд-
нее появление анти-НВе.
До последнего времени хронический ВГВ было принято делить на
хронический активный гепатит (ХАГ) и хронический персистирующий
гепатит (ХПГ). В 1994 р. Международная рабочая группа (IWP) и Все-
мирный конгресс гастроэнтерологов (WCOG) признали эти термины не-
приемлемыми, заменив их общим термином «хронический гепатит В».
По определению WCOG, «хронический вирусный гепатит — воспали-
тельное заболевание печени, вызываемое HBV, длящееся 6 мес или бо-
лее и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с цир-
розом».
Выражение «быть ассоциированным с циррозом» наиболее вероят-
но означает следующие возможности:
— хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся цир-
розу другой этиологии;
— хронический гепатит В протекает параллельно с формирующим-
ся циррозом одноименной природы и определяет степень активности
процесса (не стадию!).
О степени активности процесса можно судить по уровню и динами-
ке специфических печеночных ферментов, белка, наличию и соотно-
шению маркеров ВГВ, однако эти показатели сейчас не считаются дос-
таточно убедительными. Оценить активность процесса в печени помо-
жет исследование пунктатов печени с определением индекса гистоло-
гической активности.
При хроническом ВГВ в крови появляются специфические антитела
к клеткам печени, отдельным фрагментам клеток печени, а также к дру-
гим тканям (щитовидной железы, клеткам костного мозга и т.д.). Быст-
рота прогрессирования процесса определяется множеством факторов.
Присоединение аутоиммунного компонента к хроническому ВГВ
приводит к более тяжелому течению заболевания, быстрому прогрес-
сированию патологического процесса.
Хронический ВГВ может приводить к развитию цирроза печени, а
21
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
644
наслоившись на уже имеющийся цирроз, усиливать деструктивные
процессы в печени и таким образом ухудшать прогноз.
При циррозе печень становится плотной, нередки отеки, асцит, поя-
вляются «сосудистые звездочки», пальмарная эритема. Периоды ре-
миссии при этом практически отсутствуют. Заболевание протекает с
выраженными признаками нарушения функции печени (в том числе
почти постоянно регистрируется высокая активность АлАТ), селезенки
(вплоть до явлений гиперспленизма), эндокринными расстройствами,
васкулитом, аллергическими реакциями, отчетливо выявляется полиси-
стемность поражений. Такие больные умирают обычно от острой пече-
ночной недостаточности, кровотечений, осложнений со стороны дру-
гих органов (например, агранулоцитоз), сепсиса.
Заболевание благоприятнее протекает у мужчин. Большая тяжесть
течения у женщин обусловлена, как полагают, особенностями гормо-
нальной функции (наличием эстрогенов).
Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) может быть
исходом ВГВ (острый ВГВ->хронический гепатит->цирроз->рак), но
иногда возникает, не проходя все эти стадии. Этот патологический про-
цесс может развиваться и при легком течении ВГВ и даже у вирусоно-
сителей. Наиболее высокая группа риска — дети, родившиеся от инфи-
цированных матерей. К развитию гепатоцеллюлярной карциномы пред-
располагает длительное персистирование вируса в гепатоцитах, чаще
она развивается на фоне цирроза, но особая роль принадлежит Х-белку
HBV, индуцирующему мутацию в ядре инфицированного гепатоцита с
последующим развитием опухолевых клеток. В свою очередь, в ткани
гепатоцеллюлярной карциномы происходит мутация HBV, а это затруд-
няет распознавание HBV-инфекции, спровоцировавшей развитие опу-
холи. Заболевание характеризуется быстро прогрессирующими симпто-
мами общей интоксикации, быстрым увеличением печени, ее плотно-
стью. Однако степень увеличения печени, наличие или отсутствие боле-
вого синдрома, желтухи и прочих признаков, позволяющих думать о ра-
ке печени, в значительной мере определяются локализацией рака, его
размерами, быстротой прогрессирования процесса. Полагают, что опу-
холь более 2—3 см в диаметре практически уже неоперабельна. Особым
признаком гепатокарциномы является заметное повышение уровня ЩФ
даже при отсутствии желтухи. Активность других ферментов может
быть увеличена незначительно. Характерны быстрое похудание, диспе-
псические явления, тупая ноющая боль в правом подреберье.
Летальность при ВГВ достигает 1—3 %, наиболее высока она при
фульминантных формах и развитии ОПЭ.
Специфическая диагностика ВГВ. Диагноз ВГВ подтверждают обна-
ружением его антигенов в сыворотке крови или антител к различным
антигенам. Сроки появления и длительность циркуляции отдельных
антигенов и антител, их сочетания позволяют определить остроту про-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
645
цесса, а в отдельных случаях прогнозировать дальнейшее течение и ис-
ход заболевания.
Для выявления антигенов и антител при ВГВ наиболее широко ис-
пользуют РИА и РФА.
HBsAg появляется в крови рано — уже через 1—2 нед после инфици-
рования. Однако концентрация его столь мала, что вышеназванными
методами он не определяется еще очень долго, у большинства больных
его удается обнаружить лишь спустя несколько месяцев после зараже-
ния. Закономерно HBsAg появляется в значительных количествах в сы-
воротке крови перед началом заболевания (за неделю и ранее),
достигает максимальной концентрации в разгар болезни, исчезая в пе-
риод реконвалесценции. При неосложненном среднетяжелом течении
длительность HBs-антигенемии обычно не превышает 6—8 нед. Чем
дольше выявляется у больных HBsAg, тем больше вероятность перехода
острого ВГВ в хронический ВГВ, носительства. Таким образом, обнару-
жение у больного HBsAg не является абсолютно достоверным доказа-
тельством острого ВГВ: это может быть признаком носительства HBV и
даже гепатоцеллюлярной карциномы. Но и отсутствие HBsAg не может
служить основанием для снятия диагноза острого ВГВ. Причинами отри-
цательной реакции могут быть малая, не улавливаемая стандартными
методами, концентрация HBsAg в крови, «серологический пробел», по-
требление HBsAg D-вирусом. Кровь при этом своей инфекционности не
теряет. Не следует забывать и о pre-s-мутантах.
Анти-HBs появляются на 4—12-й неделе после заражения, но быст-
ро связываются с циркулирующим HBsAg, поэтому в крови инфициро-
ванного антитела можно обнаружить после исчезновения HBsAg. Пе-
риод между исчезновением HBsAg и появлением в крови анти-HBs на-
зывается «серологическим пробелом», он может составлять 1—2 нед и
более. При этом в крови не определяются ни HBsAg, ни анти-HBs. Не-
смотря на отсутствие HBsAg, кровь в это время своей инфекциозности
не теряет. Титры антител растут медленно, достигая наиболее высоких
показателей через 6—12 мес после исчезновения HBsAg. Наиболее вы-
сокие титры анти-HBs обнаруживают у лиц с кратковременной антиге-
немией. Анти-HBs — долгоживущие антитела. Сохраняясь в достаточ-
но высоких титрах у реконвалесцента до 5 лет, они защищают его от
повторного заражения. Но анти-HBs в относительно невысоких титрах
можно обнаружить и спустя 10 лет после перенесенного заболевания.
Существуют данные о том, что у подавляющего большинства больных
хроническим ВГВ анти-HBs не обнаруживаются.
Наличие анти-НВс в крови — наиболее надежный показатель актив-
ной вирусной репликации. В крови их обнаруживают с первыми кли-
ническими проявлениями болезни, хотя появляются они уже через
3—5 нед после заражения. Титры анти-НВс растут, пока в крови обна-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
646
руживают HBsAg, после его исчезновения они начинают снижаться.
Субклинические формы ВГВ дают низкие титры анти-НВс.
В первые месяцы болезни сначала выявляют анти-НВс класса IgM,
затем — анти-НВс IgG. На 4—6-м месяце болезни у некоторых боль-
ных можно обнаружить как IgM, так и IgG.
Анти-НВс IgG у реконвалесцентов сохраняются годами, а при хро-
ническом ВГВ их можно обнаружить практически постоянно. При обо-
стрении процесса в печени, сопровождающегося репликацией вируса,
снова могут выявляться наряду с анти-НВс IgG и анти-НВс IgM.
HBeAg — показатель интенсивной вирусной репликации. Появляет-
ся в крови обычно одновременно с HBsAg. Концентрация HBeAg опре-
деляет в значительной мере степень инфекционности крови.
Определить в крови больного HBeAg можно с первых дней болезни.
Если HBeAg сохраняется более 10 нед, можно думать о возможности
формирования хронического гепатита. Обычно HBeAg перестает опре-
деляться раньше, чем HBsAg. Но HBeAg может не определяться при
инфицировании рге-соге-мутантами.
Анти-НВе появляются в крови после исчезновения HBeAg (насту-
пает сероконверсия). Раннее появление их свидетельствует о благо-
приятном течении ВГВ, в крови они сохраняются до 2 лет (рис. 28).
Рис. 28
Острый ВГВ. Динамика маркеров
Основным недостатком всех вышеперечисленных методов является
недостаточная чувствительность тест-систем, позволяющих определять
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
647
соответствующие маркеры лишь при достаточно высокой их концент-
рации в крови. В последние годы все более широкое распространение
получает ПЦР-полимеразная цепная реакция (PCR — polymerase chain
reaction), отличающаяся не только очень высокой чувствительностью,
но и очень высокой специфичностью. Это — маркер активной репли-
кации вируса, позволяющий определять вирусную ДНК даже при от-
сутствии других маркеров в крови. Еще одним маркером активности
процесса является фермент ДНК-полимераза, который информативен
при исследовании больных с острым и хроническим ВГВ.
Если раньше пункционную биопсию печени производили редко,
главным образом с целью уточнения этиологии гепатита при хроничес-
кой патологии печени, то сейчас это — одно из обязательных исследо-
ваний, помогающих решить вопрос об активности процесса при хро-
нических гепатитах. Так, гистологический индекс активности Knodell
(HAI) рассчитывают по соотношению частоты перипортальных мосто-
видных некрозов, фокальных некрозов, портального воспаления и фи-
броза. Такой метод дает значительно более надежную информацию о
характере процесса в печени, тем более что полученные данные не
всегда коррелируют с биохимическими показателями.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит В
(HBsAg+ ), желтушная форма, циклическое среднетяжелое течение.
2. Затяжной вирусный гепатит В (НВеАд +), ациклическое (с реци-
дивами) среднетяжелое течение.
3. Холестатическая форма ВГВ (HBsAg +, анти-НВе + ), затяжное
среднетяжелое течение.
4. Фульминантный острый ВГВ. ОПЭ III степени.
Профилактика. Общая профилактика ВГВ включает :
— своевременное выявление больных с различными формами ВГВ и
вирусоносителей (особое внимание необходимо уделять группам рис-
ка), изоляцию и санацию больных ВГВ;
— контроль за службой крови, регулярное обследование доноров на
наличие HBsAg и других маркеров; ограничение показаний к пере-
ливанию крови и ее препаратов;
— использование систем разового пользования для парентеральных
манипуляций;
— ограничение показаний к парентеральным манипуляциям;
— использование специалистами, работающими с инфицированным
материалом, индивидуальных средств защиты (перчатки, очки).
Специфическая профилактика ВГВ делится на активную и пассив-
ную.
Активная профилактика заключается в проведении вакцинации.
Многие вакцины созданы еще в 70-е годы.
Используют два типа вакцин — плазменную и рекомбинантную.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
648
Плазменную вакцину готовят из высокоочищенного HBsAg, полу-
ченного из крови вирусоносителей с высоким его содержанием.
Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg из рекомби-
нантных штаммов, культивируемых на дрожжах. Наиболее известны
Recombivax НВ, Engerix-B.
Взрослых (группы риска) вакцинируют троекратно: вторую дозу вво-
дят через 1 мес после первой, третью — через 6 мес после первой. Дози-
ровки приводятся в соответствующих инструкциях, так как свойства вак-
цин различны. Если после окончания полного курса вакцинации конт-
рольные исследования показывают, что уровень антител ниже 100МЕ/л,
вводят еще одну бустерную дозу. При правильно проведенной вакцина-
ции и хорошей реактивности организма уровень антител 100—1000 МЕ/л
сохраняется до 2 лет, затем постепенно начинает снижаться.
Полагают, что бустерная доза должна быть назначена, если уровень
антител падает ниже 10 МЕ/л. В большинстве случаев такая необходи-
мость возникает через 4 года — 6 лет, иногда — позже.
Особого внимания заслуживает вакцинация детей, особенно в реги-
онах с высоким уровнем заболеваемости ВГВ. Таких детей вакциниру-
ют троекратно (на первом месяце жизни, через 1 мес, а затем через 6
мес после первой вакцинации). Дети, родившиеся от матерей — носи-
телей HBV или больных ВГВ, подвержены высокой степени риска за-
болеть ВГВ. Поэтому такому ребенку профилактические мероприятия
(активно-пассивная иммунизация) проводят еще в родзале: сразу после
рождения или в течение первого часа вводят 0,5 мл иммуноглобулина
против ВГВ (HBIg) с высокой концентрацией антител. С интервалом в
несколько часов вводят HBV-вакцину. В дальнейшем вакцину вводят
через 1 и 6 мес после первой дозы, но существует мнение, что эффек-
тивность профилактических мероприятий у детей, рожденных от ин-
фицированных матерей, повышается, если специфический иммуногло-
булин будет введен не только при рождении ребенка, но и в трех- и
шестимесячном возрасте.
В Украине вакцинация детей против ВГВ была включена в график
вакцинопрофилактики в 1996 г. Однако контингенты для вакцинации и
предложенные схемы введения вакцин нуждаются в уточнении.
Отношение к вакцинации пока неоднозначное, несмотря на отчет-
ливо выраженный протекторный иммунитет. Существуют, например,
данные, что у привитых чаще обнаруживается мутантный HBV, а мута-
ция может быть причиной того, что не вырабатывается иммунитет пос-
ле прививки.
Показана вакцинация:
— в группах риска по ВГВ (см. эпидемиологию ВГВ);
— детям, родившимся от матерей, инфицированных HBV;
— пациентам и персоналу отделений гемодиализа;
— лицам, часто получающим различные инъекции;
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
649
— медицинскому персоналу, имеющему контакт с кровью и другими
биологическими жидкостями различных больных, в том числе с ВГВ.
Для пассивной иммунизации используют гипериммунный иммуногло-
булин, получаемый из плазмы крови доноров с высоким уровнем анти-
тел к HBsAg. Контактным из групп риска его вводят в дозе 0,06 мл/кг
массы тела, желательно в течение первых 24—48 ч после контакта. Эф-
фективность действия иммуноглобулина сомнительна при его введении
через 7 дней и позже после предполагаемого инфицирования.
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из
стационара не ранее чем через 3 нед от начала заболевания при усло-
вии клинического выздоровления. Умеренная гепатомегалия может со-
храняться, но желтуха должна отсутствовать (у некоторых больных
уровень билирубина в крови может превышать норму не более чем в
1,5—2 раза). HBeAg в крови не должен определяться, уровень цитоли-
тических ферментов не должен превышать норму более чем в 1,5—2
раза. В течение 1-го месяца после выписки реконвалесцента наблюдает
врач стационара (1 раз в 10—14 дней), затем — врач КИЗа. Контроль-
ные осмотры проводят каждые 3 мес, при необходимости чаще. С дис-
пансерного учета больного можно снимать при отсутствии HBsAg в
крови и признаков хронизации.
Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4—5 нед
после выписки из стационара, независимо от тяжести течения. Все ре-
конвалесценты освобождаются от тяжелых работ и физкультуры на
6—12 мес. В течение 6 мес противопоказаны любые прививки, плано-
вые операции.
Сочетанное течение ВГА и ВГВ. В последнее время участились слу-
чаи, когда у больного одновременно диагностируют ВГА и ВГВ. Осо-
бенности течения такого сочетанного патологического процесса изуча-
ют, но уже в настоящее время существуют разные точки зрения на па-
тогенез гепатитов-микст. Основные гипотезы оппонентов такие:
1. Одновременное инфицирование не сказывается на тяжести тече-
ния гепатитов, а обе инфекции развиваются как бы независимо друг от
друга.
2. На высоте ВГА происходит временное угнетение размножения HBV.
Это явление пытаются объяснить действием эндогенного интерферона, в
результате чего такая инфекция-микст может протекать легче.
Для того чтобы достоверно можно было судить о характере взаим-
ного влияния HAV и HBV, нужно знать, одновременно произошло за-
ражение или речь идет о суперинфекции HAV, произошло инфициро-
вание HAV носителя HBsAg или больного с активным процессом (воз-
можны и другие варианты).
Достоверные сведения могут быть получены только при использова-
нии во время обследовния больных всех маркеров HAV и HBV в дина-
мике.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
650
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
Вирусный гепатит D, син. — дельта-гепатит (англ. —
hepatitis D).
Этиология. Возбудитель — HDV •— представитель нового вида виру-
сов. Он занимает промежуточное положение между вирусами и вирои-
дами, его классифицируют как рибозим. Это — дефектный «голый»
вирус, не имеющий оболочки. HDV —простая частица, имеющая раз-
меры 35—37 нм, содержащая в ядре кольцевидную одноцепочечную
РНК. Свою оболочку вирус строит из HBsAg HBV. Эта оболочка необ-
ходима для проникновения вируса через мембрану гепатоцита.
В настоящее время вирус активно изучают, благодаря чему постоян-
но поступает новая информация. Доказано, что HDV существует в двух
формах •— малой и большой, которые различаются по активности реп-
ликации, степени патогенности. Малая форма обладает большей пато-
генностью.
Течение ВГО в значительной мере определяется генотипом вируса.
В настоящее время-определяется три генотипа HDV: I (субтипы 1а и 1b),
II, III. I генотип встречается у жителей России, он нередко сочетается с
гепатоцеллюлярной карциномой и циррозом печени. У жителей Юж-
ной Америки чаще обнаруживают HDV III генотипа. Второй генотип
чаще встречается у жителей Тайваня. Он вызывает менее тяжелое те-
чение заболевания, реже возникает и хронизация процесса.
Не случайно, по-видимому, более чем у 40% больных, у которых воз-
никали фульминантные формы ВГВ, обнаруживают и HDV.
Особенностью HDV является способность неблагоприятно воздейст-
вовать на CD4 клетки и Т-лимфоциты.
Вирус устойчив к действию высоких температур и кислот, но разру-
шается в щелочной среде.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной острым
или хроническим ВГО или носитель HDV.
Основной путь передачи — парентеральный, как и при ВГВ. Верти-
кальный путь существенной роли не играет. Не исключают возмож-
ности передачи вируса с помощью кровососущих насекомых. Часто
вирус выявляют у больных болезнью Дауна, убедительного объяснения
этому феномену пока нет.
Факторы передачи HDV — кровь и другие биологические жидкости.
Широкое использование иммуноглобулинов увеличивает риск распро-
странения ВГО.
Группы риска по ВГО те же, что и при ВГВ. Но заболевание развива-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
651
ется лишь у лиц, имеющих HBsAg (больных или носителей), хотя вирус
инфицирует и HBsAg-отрицательных лиц.
Наиболее распространено носительство HDV в некоторых регионах
Среднего Востока, в Венесуэле, на юге Италии, в Сибири. Во многих
странах не предусмотрена обязательная регистрация BFD, поэтому об
истинной распространенности этой патологии судить трудно. Тем не
менее, есть регионы, где BTD встречается даже в виде эпидемий с вы-
сокой летальностью (лабрийская лихорадка в Бразилии, гепатит
Сан-Марта в Колумбии).
Как выяснилось в последние годы, BTD не относится к числу «но-
вых» заболеваний: в США антитела к HDV обнаружены в препаратах
иммуноглобулинов, приготовленных еще в 1944 г.
Патогенез. Путь внедрения вируса в организм такой же, как при
ВГВ. Током крови вирус заносится в печень, где проникает в ядро гепа-
тоцита. РНК вируса имеет кольцевую или нитчатую структуру, однако
репликация 'полноценного вируса возможна только при наличии
HBsAg, то есть только при острой или хронической ВГВ-инфекции, при
которой HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита, попадая затем
в кровь. HDV ингибирует синтез генома и генетических продуктов
HBV в ядре, но использует HBsAg для построения своей оболочки. Та-
ким образом, при BTD угнетается репликация HBV. Образование но-
вых вирусных частиц идет до тех пор, пока есть «строительный мате-
риал» — HBsAg. HDV без HBsAg не способен вызвать заболевание, но
он может сохраняться в ядре гепатоцита и даже реплицироваться в не-
больших количествах за счет своего HBsAg. Аутоиммунными процесса-
ми сопровождается лишь 50% случаев хронического BFD. Отсутствие
эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов при BFD мо-
жно объяснить отсутствием иммунного воспаления. В результате непо-
средственного цитопатогенного действия вируса в печени возникают
обширные поля некроза уже в начальный период заболевания в соче-
тании с признаками портального и лобулярного воспаления. В ходе бо-
лезни формируются и имунные реакции — появляются специфичес-
кие антитела — анти-HDV. При одновременном инфицировании HBV
и HDV чаще возникает острая инфекция. Это обусловлено действием
на клетку одновременно двух вирусов с различным механизмом повре-
ждения, это же является причиной частого развития тяжелых и фуль-
минантных форм. При суперинфицировании HDV чаще формируются
хронические формы. BFD, таким образом, по своей сути — инфек-
ция-микст.
Иммунные к ВГВ лица, у которых в сыворотке обнаруживают ан-
ти-HBs и анти-НВе, невосприимчивы к HDV, как и те, у кого отсутству-
ют все маркеры HBV.
Клиника. Течение острого BFD протекает в двух вариантах.
Первый вариант (коинфекция) возникает при одновременном зара-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
652
жении HBV и HDV. От ВГВ возникшее при этом заболевание отличает-
ся прежде всего более коротким инкубационным периодом.
Уже в преджелтушный период у 60% больных бывает повышение
температуры (иногда до высокой), у 30% больных лихорадка сохраняет-
ся и в желтушный период. Возможно и постепенное начало с выражен-
ным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота), артралгиями.
Характерным признаком этого варианта течения острого BFD явля-
ется рано появляющаяся боль в правом подреберье и надчревной обла-
сти, сохраняющаяся иногда в течение всего периода болезни.
Остальные клинические проявления и течение заболевания типич-
ны для ВГВ, но при сочетании с ВГО обычно наступает вторая волна
клинических проявлений заболевания, которая, как правило, без про-
ведения специальных исследований с использованием маркеров расце-
нивается как рецидив ВГВ. Кроме того, в желтушный период может
длительно (до 2 нед) сохраняться субфебрилитет, нередко появляется
полиморфная сыпь.
Почти у половины больных заболевание протекает тяжело, чаще,
чем при других ВГ, возникают фульминантные формы с высокой ле-
тальностью. Чаще, чем при других способах заражения, фульминант-
ные формы развиваются при внутривенном инфицировании (при пе-
реливании крови и ее компонентов), что, вероятно, связано с поступле-
нием большого количества HBV и HDV. Длительность антигенемии
коррелирует с тяжестью течения ВГЭ.
Затяжное течение для коинфекции, однако, не характерно, хрониче-
ский гепатит после перенесенного заболевания формируется редко.
Второй вариант (суперинфекция) характеризуется наслоением
HDV-инфекции на ВГВ, протекающий в форме острого или хроничес-
кого гепатита, а также в форме носительства. Тяжесть течения заболе-
вания обусловлена при этом главным образом длительностью предше-
ствовавшего самостоятельного воздействия на печень HBV.
Обычно начинается заболевание как ВГВ, но в дальнейшем болезнь
характеризуется волнообразным течением (периодические клиничес-
кие и ферментативные обострения) и быстрым нарастанием неблаго-
приятных признаков, свидетельствующих о хронизации: плотная пе-
чень, "сосудистые звездочки", пальмарная эритема и т.д. Часто разви-
вается отечно-асцитическая форма. Для этого варианта течения остро-
го ВГЭ характерна триада симптомов: озноб, повышение температуры,
отечно-асцитический синдром. Ему свойственен и быстрый исход в
хронический гепатит, а затем в цирроз печени (ранний). Выздоровле-
ние без остаточных явлений наблюдается лишь у 10 % больных. Фуль-
минантные формы возникают нередко.
Примерно у 6—7 % больных острый ВГЭ протекает в безжелтушной
форме, а у отдельных больных может проявляться только повышением
активности цитолитических ферментов.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
653
При легком течении ВГВ HDV выявляют примерно у 1—2 % боль-
ных, среднетяжелом — у 3—5 %, тяжелом — до 30 %, при фульминант-
ных формах — наиболее часто.
HDV-суперинфекция у здоровых носителей HBV может привести к
тяжелому поражению печени.
Хронический ВГО клинически полиморфен, похож на хронические
гепатиты другой этиологии. У 1/3 больных длительно сохраняются
желтуха, астеновегетативный синдром. Характерно снижение аппети-
та, прогрессирующее снижение массы тела. Рано обнаруживаются
вторичные печеночные знаки (пальмарная эритема, "сосудистые звез-
дочки"). Нередко возникают геморрагический и отечно-асцитический
синдромы. Основная особенность хронического BFD — быстрое (в те-
чение 1 года — 2 лет) прогрессирование с исходом в цирроз печени.
Процесс протекает волнообразно, с короткими неполными ремисси-
ями, периоды обострений характеризуются выраженной диспротеине-
мией, гиперферментемией, повышенной тимоловой пробой, но даже в
короткие периоды ремиссий полная нормализация этих показателей
не наступает. Возможны кратковременные повышения температуры,
желтуха. Увеличение селезенки может быть значительным и сочетать-
ся с признаками гиперспленизма.
Особенно активно хронический процесс протекает в первые меся-
цы и годы после инфицирования HDV.
Осложнения, исходы. Осложнения, исход при ВГО такие же, как и
при ВГВ, что не случайно, так как, по существу, имеет место инфек-
ция-микст (ВГВ + ВГО), HDV усиливает некрогенное действие HBV. Ча-
ще при такой микст-патологии возникает цирроз печени.
Специфическая диагностика. Для выявления антигенов HDV ис-
пользуют те же методы, что и при ВГВ.
В течение 1-й недели заболевания в сыворотке крови можно обнару-
жить HDV, затем быстро наступает сероконверсия. HDV длительно
(пока больной жив) обнаруживают в крови лишь при фульминантных
формах.
Анти-HDV класса IgM в крови появляются сразу после исчезнове-
ния HDV и сохраняются обычно до 4 нед. Более длительное выявление
IgM обычно свидетельствует о явной угрозе хронизации, так как имму-
ноглобулины этого класса отражают активность вирусной репликации.
Анти-HDV класса IgG появляются несколько позже, а после 4—5 нед
полностью сменяют IgM. Но при суперинфекции в крови довольно
длительное время можно обнаружить иммуноглобулины обоих классов
одновременно. При хроническом ВГО длительное время (годы) обнару-
живают в высоких титрах анти-HDV IgG, а при обострениях одновре-
менно появляются и анти-HDV IgM.
При ВГО в крови могут одновременно обнаруживаться и различные
маркеры HBV — HBsAg, НВеАд, анти-НВс и другие (их сочетание оп-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
654
ределяется периодом и тяжестью болезни). При всех вариантах тече-
ния BFD в период активной репликации вируса методом ПЦР можно
обнаружить HDV — РНК. Поэтому этот метод может использоваться
для контроля эффективности лечения и прогнозирования исходов.
При сочетании ВГВ с BFD из крови может исчезать HBsAg. Поэтому
во всех случаях, когда у больного с явными признаками ВГВ отсутству-
ет HBsAg или обнаруживается только анти-НВс, необходимо исклю-
чить наличие сопутствующей D-инфекции либо pre-S-мутант ВГВ.
Маркеры HDV следует искать в сыворотке крови и у всех больных с
фульминантными формами ВГВ.
У больных с циррозом персистирование HDV и HBV свидетель-
ствует о большой вероятности возникновения гепатоцеллюлярной кар-
циномы в ближайшие годы.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит D
(анти-HDV IgM + ), желтушная форма, затяжное среднетяжелое тече-
ние. Носительство HBsAg.
2. Микст-гепатит (ВГВ + BFD; HBsAg+ , анти-HDV IgM + ).
Следует, однако, помнить, что далеко не всегда, особенно если нет
возможности использовать все необходимые маркеры, можно решить
вопрос о том, имеет ли место носительство HBsAg или острый ВГВ. По-
этому чаще в тех случаях, когда у больного на фоне острого ВГ обнару-
живают HBsAg и анти-HDV IgM, ставят диагноз:
Гепатит-микст (вирусный гепатит В + вирусный гепатит D). Конечно,
очень ценно, если удается установить, протекает BFD в этом случае по
типу коинфекции или суперинфекции, поскольку это позволяет
уточнить давность процесса, прогнозировать течение и исход заболева-
ния, но удается это пока редко.
Профилактика. Общая профилактика аналогична таковой при ВГВ.
Так как широкое применение иммуноглобулинов увеличивает риск
возникновения BFD, следует ограничить показания к их применению
(далеко не во всех странах тестирование на HDV обязательно).
В настоящее время изучают перед широким внедрением в практику
рекомбинантную вакцину против BFD, Поскольку для возникновения
BFD необходим HBsAg, специфическая профилактика ВГВ является од-
новременно и защитой от BFD.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
655
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Вирусный гепатит С (англ. — hepatitis С).
Этиология. Возбудитель ВГС — HCV, он относится к роду Flavi-
viridae, куда также входит возбудитель желтой лихорадки. Это предста-
витель «новых» вирусов, так как лишь в 1989 г. Choo и соавторы описа-
ли его, выделив из группы ни А, ни В гепатитов с парентеральным ме-
ханизмом передачи (геном HCV был первоначально выделен из плазмы
искусственно инфицированных шимпанзе, больных хроническим гепа-
титом) .
HCV содержит однонитевую линейную РНК, имеет липидную обо-
лочку, размеры его 30—50 нм. Геном HCV состоит из 10 000 нуклеоти-
дов. Еще не все протеины изучены, не известна и их роль в патогенезе.
Наиболее изучены нуклеокапсидный протеин (С) и вирусные оболоче-
чные гликопротеины (Ер Е2).
HCV обладает наибольшей вариабельностью среди всех вирусов —
возбудителей ВГ. Мутации происходят под действием самых различ-
ных факторов -— медикаментов, других вирусов, бактерий и т.д. Такая
способность HCV обеспечивает его наибольшую защищенность в орга-
низме инфицированного человека, прежде всего от антител, которые
не в состоянии распознать мутантные вирусы. Результатом этого явля-
ется неспособность HCV-инфекции к самолимитированию. Вирус об-
ладает способностью поражать не только гепатоциты, но и клетки кро-
ви (нейтрофилы, моноциты, В-лимфоциты), мнение о возможном воз-
действии на Т-лимфоциты неоднозначно.
В настоящее время выделено и изучается не менее 6 генотипов и
множество субтипов вирусов, которые различаются по степени виру-
лентности, эффективности взаимодействия с лекарственными препа-
ратами и другим факторам. И среди этих субтипов существуют различ-
ные варианты, значительно различающиеся между собой.
Как выяснилось, в различных регионах земного шара геномы вируса
имеют свои различия, что сказывается на результатах серологических
исследований. Более того, имеются данные, что различные субтипы ви-
русов не дают перекрестного иммунитета. Антигенные варианты (ква-
зивиды) различаются и по степени чувствительности к интерферону.
Эпидемиология. При ВГС соотношение клинически выраженных
(желтушных) форм и безжелтушных составляет 1:4. Поэтому боль-
ные с безжелтушной и субклинической формами, а также вирусоноси-
тели являются основной группой риска передачи инфекции, особенно
если они становятся донорами. Так, по данным Me Farlane (1993), в Се-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
656
верной Англии обследование доноров выявило носительство HCV у
0,18 % из них, тогда как в Саудовской Аравии — у 19,2 %. В других ре-
гионах инфицированность доноров составляет 2—5 %. Но эти данные
еще нуждаются в уточнении, тем более, что еще не во всех странах
ВГС подлежат обязательной регистрации.
Применительно к ВГС термин «носительство» звучит еще не доста-
точно четко и убедительно, поскольку у лиц с наличием анти-HCV и
нормальной активностью цитолитических ферментов, отсутствием
клинических проявлений нередко (почти у 1/3 из них) при исследова-
нии биоптатов печени выявляют признаки хронического гепатита.
Основной путь передачи вируса парентеральный, главным образом
при переливании инфицированной крови и ее компонентов. В 1989 г.
было доказано, что большая часть ВГ, возникающих после переливания
крови, вызвана HCV. Поэтому основная группа риска — реципиенты
крови. Велика инфицированность среди лиц, подвергшихся гемодиали-
зу хотя бы однократно (до 20%), больных гемофилией (более 70%).
Больные гемофилией — особая группа риска, так как они регулярно
получают факторы свертывания крови, которые изготовлены из сыво-
ротки крови большого числа (2000 и более) доноров. Если среди этих
доноров окажется хотя бы один больной ВГС или вирусоноситель, это-
го может оказаться достаточно, чтобы инфицировать всю партию пре-
паратов. Велика (до 70%) инфицированность HCV среди наркоманов.
Маркеры HCV у них при развитии ВГ обнаруживают значительно ча-
ще, чем маркеры других ВГ. HCV часто находят у ВИЧ-инфицирован-
ных (у 16% и более умерших от СПИДа).
Возможен половой путь передачи инфекции, но он имеет меньшее
значение, чем парентеральный.
Заболевание протекает в основном в виде спорадических случаев.
Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенного заболевания,
невысокая защитная роль циркулирующих антител, выявленные раз-
личия в структуре вируса в разных регионах не исключают возможно-
сти повторного заражения.
Патогенез — изучается. Предположительно он сходен с таковым
при ВГВ, но имеет особенности: прежде всего вирус не способен
встраиваться в геном инфицированной клетки.
Механизмы повреждения печени при ВГС еще недостаточно извест-
ны. Если на начальных этапах изучения этой патологии ведущим при-
знавали непосредственное цитопатогенное действие вируса, то сейчас
пришли к выводу, что роль его весьма скромна. Это подтверждается и
фактами, свидетельствующими об отсутствии корреляции между выра-
женностью вирусемии и тяжестью повреждения гепатоцитов у боль-
ных ВГС.
Предполагают, что важную роль в развитии заболевания и затем
хронизации играют аутоантитела к печеночному липопротеиду. Пока-
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
657
зано, что HCV ингибирует цитотоксический иммунный ответ. Отсутст-
вует корреляция между выраженностью морфологических изменений
и инфицированностью HCV гепатоцитов.
В экспериментах на шимпанзе показано, что серьезные изменения в
печени появляются через 14 нед после заражения и даже позже, не
всегда сопровождаясь выраженным цитолитическим процессом.
При ВГС отмечаются особые взаимоотношения между вирусом и
антителами. Так, циркуляция вируса может сочетаться с наличием ан-
ти-HCV и антител к различным пептидам HCV. Как полагают, особен-
ностью ВГС является то, что противовирусные антитела не способны
нейтрализовать вирус в отличие от других вирусных инфекций, при
которых антитела способствуют элиминации вируса, освобождению
организма от инфекции и защите его от повторного заражения. При
ВГС эти механизмы не срабатывают. Связывают это с самыми различ-
ными причинами: множество существенно различающихся между со-
бой в антигенном отношении субтипов, генетическая нестабильность с
повышенной способностью к мутациям, многообразие антител, образу-
ющихся к различным фрагментам вируса и отличающихся при острой
и хронической инфекции, и т.д. Все это способствует длительной пер-
систенции вируса в организме и слабому иммунному ответу. Сроки по-
явления антител варьируют в широких пределах (от 4 до 40 нед и бо-
лее), таким образом, возможна даже длительная персистенция вируса
без наличия антител.
Механизмы хронизации, персистенции вируса, роль аутоиммунных
реакций в патогенезе уточняются, но имеющиеся данные уже сейчас
свидетельствуют о том, что ВГС ассоциирован с иммунокомплексными
и гематологическими заболеваниями (нейтропения, криоглобулине-
мия, пернициозная анемия, лимфома).
При ВГС чаще, чем при ВГ другой этиологии, появляются криогло-
булины (почти в 54 % случаев). Криоглобулины, вызывая васкулиты,
способствуют усилению поражений печени, почек (гломерулонефрит),
способствуют хронизации и малигнизации. Современный уровень ди-
агностических возможностей по распознаванию ВГС еще далек от со-
вершенства, и большое число ложноположительных и ложноотрица-
тельных результатов, которые получают при определении маркеров
ВГС у больного, требует очень осторожной интерпретации данных о
патогенезе, клинических особенностях, исходах ВГС.
Клиника. При заражении HCV чаще возникают безжелтушная и
стертая формы заболевания. Манифестная форма по клинике сходна с
клиникой ВГВ, но заболевание обычно протекает легче, тем не менее, и
при ВГС могут возникать фульминантные формы.
Острый ВГС — вариант течения гепатита, при котором клиничес-
кие проявления не отражают остроту и характер процессов в печени,
часто приводящих к хронизации.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
658
Преджелтушный период в большинстве случаев настолько незаме-
тен, что первыми признаками развивающегося заболевания больные
считают изменившийся цвет мочи или желтушность склер, кожи. На
фоне нарастающей желтухи состояние больных остается в большинст-
ве случаев вполне удовлетворительным. Небольшая общая слабость,
снижение работоспособности — основные жалобы больного.
При первичном обращении к врачу больного ВГС нередко трудно
бывает провести дифференциальный диагноз между острым ВГС и
обострением хронического. Пожалуй, только тщательно собранный
анамнез в сочетании с такими признаками, как небольшая мягковатая
печень, отсутствие увеличения селезенки, отсутствие внепеченочных
знаков, незначительная интоксикация, позволят заподозрить острый
процесс.
Чаще больные приходят к врачу в период обострений. Недоумение
врача при таком первичном обращении вызывают несоответствие раз-
меров и плотности печени (значительно увеличена, плотновата) и уве-
личенной селезенки давности процесса и тяжести состояния больного,
незначительная интоксикация в сочетании с яркой желтухой. Не слу-
чайно ВГС получил название «ласковый убийца», так как хронизация,
цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома при ВГС возникают чаще, чем
при других ВГ, а фульминантные и тяжелые формы развиваются реже.
Чаще, чем при ВГ другой этиологии, обнаруживают и внепеченочные
проявления — гломерулонефрит, артралгии, кожные высыпания, ане-
мию, асцит, особенно при затяжном течении.
Уменьшение интенсивности желтухи или даже ее полное исчезнове-
ние далеко не всегда сопровождается нормализацией активности
АлАТ, АсАТ, этот процесс может затягиваться на месяцы и даже годы.
Периодическое обострение процесса в печени, сопровождающееся по-
вышением активности этих ферментов, не всегда сопровождается и
какими-либо неприятными субъективными ощущениями. Больные, как
правило, не замечают процесса перехода острого ВГС в хронический,
и часто бывает трудно установить длительность заболевания, особенно
если острый ВГС протекал субклинически или в безжелтушной форме.
В таких случаях ставить диагноз «хронический гепатит» очень сложно
и ответственно, и, пожалуй, лишь пункционная биопсия печени может
помочь определить степень активности процесса, провести дифферен-
циальную диагностику между хроническим ВГС (портальный гепатит)
и исходом его в цирроз (признаки перипортального гепатита). У
20—60% больных с хроническим ВГС формируется цирроз печени.
Особенностью ВГС является очень медленное прогрессирование за-
болевания: в большинстве случаев хронический гепатит формируется
спустя 8—10 лет после острой фазы, а цирроз печени и гепатоцел-
люлярная карцинома и того позже — спустя 1,5 и 2—2,5 десятилетия
соответственно. Однако на этот процесс могут существенное влияние
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
659
оказывать доза и тип вируса, попавшего в организм, фоновая пато-
логия и т.д.
Выявлено неблагоприятное влияние алкоголя на течение и исход
ВГС: у алкоголиков ВГС протекает более злокачественно, быстрее фор-
мируются ХГ и цирроз. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, хро-
нический ВГС протекает менее бурно, иногда с минимальными сим-
птомами, но, тем не менее, исход в цирроз не исключается и у них.
В последние годы клинику ВГС начали изучать как бы заново, по-
скольку, как выяснилось, больные хроническим алкогольным гепати-
том очень часто дают ложноположительные серологические реакции с
диагностикумами, применяющимися для распознавания ВГС, что при-
вело к ряду ошибочных выводов.
Специфическая диагностика. Специфическую диагностику начали
разрабатывать с 1989 г.
Уже через 10—12 дней после заражения в сыворотке крови и пече-
ни можно обнаружить РНК HCV. Позже (примерно через 1 мес) появ-
ляются и антитела к HCV.
Первый серологический тест был основан на определении с помо-
щью ИФА циркулирующих антител к рекомбинантному пептиду
(С 100-3). Однако, как показали дальнейшие исследования, этот тест да-
ет большое количество ложноположительных результатов, особенно
при различных гнойно-воспалительных заболеваниях, гипергаммагло-
булинемии, аутоиммунных и алкогольных гепатитах, к тому же
антитела появлялись лишь спустя 5—6 мес после заражения, а нередко
и значительно позднее.
Позже был разработан новый тест — методом рекомбинантного им-
муноблота определяли отдельные компоненты и короткие пептиды
HCV, но этот метод имел те же недостатки, что и определение ан-
ти-HCV с помощью РФА и РИА. Существующие стандартные методы
диагностики способны обнаружить антигены HCV и антитела к ним
лишь при достаточно высоких концентрациях их в крови. Кроме того,
особенности формирования иммунного ответа при HCV-инфекции
приводят к тому, что антитела выявляют не у всех больных.
В последнее время внимание исследователей привлекает ПЦР, обла-
дающая очень высокой чувствительностью: она позволяет обнаружи-
вать менее 100 вирусных РНК в 1 мл сыворотки крови. Метод особен-
но ценен в связи с тем, что вирусемия при ВГС обычно малоинтенсив-
на. Наличие вирусной РНК является доказательством активности про-
цесса. Ее можно обнаружить у больных в самые ранние сроки, еще до
повышения активности АлАТ. Однако и этот метод дает иногда ложно-
положительные результаты. Кроме того, он доступен лишь крупным
вирусологическим лабораториям. Тем не менее, пока это, пожалуй,
наиболее признанный тест, используемый для выявления HCV как
этиологического фактора ВГ и уточнения степени активности процес-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
660
са, вызванного этим вирусом. Однако надежные методы, позволяющие
проводить четкую дифференциальную диагностику между острым ВГС
и обострением хронического ВГС, пока отсутствуют.
В настоящее время создаются и изучаются тесты нового поколения,
основанные на определении антител к ядру, оболочке и различным
фрагментам генома HCV.
Таким образом, несмотря на все свои недостатки, пока еще метод
ИФА для выявления анти-HCV продолжают применять в клиниках для
диагностики ВГС как основной. При хроническом ВГС анти-HCV обна-
руживают не только в свободной форме, но и в составе НК.
При использовании этого теста следует помнить о возможности как
ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Поэто-
му оценивать полученные данные следует очень осторожно, внима-
тельно анализируя все факторы, которые могли бы оказать влияние на
результат исследования. Иногда в дифференциальной диагностике с
алкогольным гепатитом (а именно он чаще всего дает ложноположи-
тельнуто реакцию) помогает определение соотношения активности
АлАТ : АсАТ. При ВГ оно больше единицы, при алкогольных гепатитах
активность АсАТ в 2 раза (и более) может превышать активность АлАТ.
В тех случаях, когда дифференциальная диагностика затруднитель-
на, существенную помощь оказывает пункционная биопсия печени с
последующим гистохимическим исследованием биоптатов. Этот метод
иногда оказывается единственным, способным подтвердить наличие
хронического гепатита или даже цирроза печени у больных, у которых
отсутствуют анти-HCV, а активность цитолитических ферментов не-
значительно повышена или даже близка к норме.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит С
(анти-HCV-l-), безжелтушная форма, легкое течение.
2. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV-l-), период ремис-
сии.
Всегда следует помнить о возможности ложноположительных ре-
зультатов, поэтому исследование на наличие анти-HCV необходимо
проводить не менее 2—3 раз.
Профилактика. Большое значение в проведении общей профилак-
тики имеет выявление больных ВГС, особенно среди доноров, нарко-
манов, изоляция и лечение их. Необходима тщательная проверка кро-
ви доноров с использованием тест-систем для выявления маркеров
ВГС, определение у всех доноров активности ферментов цитолиза.
Следует ограничить показания к переливанию крови и ее компонен-
тов.
Специфическая профилактика не разработана. Изучают возмож-
ность создания и использования рекомбинантных вакцин.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
661
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
Вирусный гепатит Е (англ. — hepatitis Е).
Это заболевание, которое до 1990 г., пока не был выделен возбуди-
тель, фигурировало под названием «ВГ ни А, ни В с фекально-ораль-
ным механизмом передачи». Впервые возбудитель был обнаружен в
фекалиях больных желтухой лишь в конце 80-х годов, однако сущест-
вование этого вируса было предсказано гораздо раньше и даже доказа-
но в опытах по самозаражению (М.С.Балаян, 1983). Уже после того, как
вирус был выделен и изучен, удалось доказать, что именно он был при-
чиной крупной водной эпидемии ВГ в Индии (1955 г.) и многих вспы-
шек в странах Азии и Африки.
Этиология. Возбудитель — HEV, это РНК-содержащий вирус, напо-
минающий вирус животных. Его место в классификации еще четко не
определено. Полагали, что это Picornavirus, однако в последнее время
получены данные, что по своим свойствам он ближе к Calicivirus, но,
тем не менее, имеет и существенные отличия. Обнаруживает свойства,
общие с альфавирусами.
Размеры вирусной частицы — 32—34 нм, она имеет сферическую
форму, шипы и вдавления на своей поверхности. Не имеет липидной
мембраны. Наряду с полноценными (инфекционными) вирусными час-
тицами имеются дефектные, с неполным вирусным геномом.
Полный вирусный геном содержит 3 отдельных открытых фрагмен-
та. Полагают, что основным иммунодоминантным антигеном HEV яв-
ляется ORF2 (Open reading frame 2), антитела к этому фрагменту спо-
собны инактивировать вирус. ORF2 считается наиболее перспектив-
ным «материалом» для создания специфической вакцины. В геномах
вирусов, выделенных от больных в различных регионах земного шара,
выявлены отличия в отдельных фрагментах, в результате чего, вероят-
но, заболевания, вызываемые ими, имеют некоторые клинические раз-
личия. Однако при заражении формируется перекрестный иммунитет
за счет общности основных структур.
Особенности репликации вируса еще не изучены, но полагают, что
имеются сходства с репликацией альфавирусов.
HEV не очень устойчив в окружающей среде, он чувствителен к пе-
репаду температур. При температуре —70 °C он разрушается в течение
1 мес, плохо переносит чередование замораживания и оттаивания.
Чувствителен к высокой концентрации соли, быстро разрушается в
фекалиях под действием ферментов, хорошо сохраняется в пресной
воде (этим объясняется то, что основной фактор передачи — вода).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
662
Кроме человека, восприимчивы к инфекции, вызываемой HEV, не-
которые приматы, поросята (у них возникает желтушная форма гепа-
тита), они и служат экспериментальной моделью для изучения ВГЕ.
На клеточных культурах вирус не размножается.
Эпидемиология. Заболевание регистрируют в регионах с жарким
климатом и низким уровнем санитарной культуры — это, прежде все-
го, страны Азии, Африки, Южной Америки, где на долю ВГЕ приходит-
ся около 50 % всех случаев острых ВГ. В наших климатических услови-
ях ВГЕ регистрировали преимущественно в виде завозных спорадичес-
ких случаев, однако в последние годы возникали вспышки заболеваний
и в некоторых регионах Украины.
Источник инфекции — больной человек. В желчи и фекалиях боль-
ного вирус начинает обнаруживаться рано, еще в преджелтушный пе-
риод, когда только начинает повышаться активность аминотрансфераз,
однако концентрация его в фекалиях невелика из-за быстрого разру-
шения кишечными протеазами, поэтому непосредственный контакт с
больным существенной эпидемиологической роли не играет. Так как
вирусоносительства нет, с момента нормализации активности цитоли-
тических ферментов человек может считаться незаразным.
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Основной
фактор передачи — вода, где HEV может сохраняться длительное вре-
мя. Спорным остается вопрос о возможности вертикальной передачи
инфекции. Кратковременная вирусемия, возникающая в начальный
период и не всегда распознающаяся клинически, не исключает теоре-
тически возможности трансфузионной передачи.
В эндемичных по ВГЕ регионах заболевание регистрируется как в
виде эпидемий (преимущественно в сезон дождей), повторяющихся ка-
ждые 5 лет, так и в виде спорадических случаев. Водный фактор пере-
дачи объясняет взрывной характер эпидемий.
Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, но чаще болеют люди в возрасте
от 15 до 40 лет, то есть те, кто уже успевает в эндемичных по ВГЕ реги-
онах переболеть ВГА. В некоторых географических зонах чаще болеют
мужчины, чем женщины (3:1).
Формирование перекрестного иммунитета к различным штаммам
вируса у человека, перенесшего острый ВГЕ, защищает его от повтор-
ного заражения в течение ближайших нескольких лет. Отсутствие дли-
тельного носительства, персистенции вируса создает, тем не менее,
впоследствии возможность повторного заражения. В последние годы
вероятность персистенции обсуждается.
Патогенез. Полагают, что патогенез ВГЕ сходен с таковым при ВГА.
Гистологические находки также соответствуют в основном классическо-
му острому ВГА. Однако холестазы и железистую трансформацию пече-
ночных клеток выявляют чаще (у 30—50 % больных), холестатические
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
663
изменения сохраняются в течение всей острой фазы. Дегенеративные
изменения в гепатоцатах и фокальные некрозы встречаются реже. Но в
отдельных случаях обнаруживают субмассивный или даже массивный
некроз. Особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных (преимущест-
венно в III триместре), часто у них развивается ДВС-синдром, а леталь-
ность достигает 40—60 %. Причина этого пока неизвестна.
При инфицировании заболевание возникает не всегда. Полагают,
что различные болезни (особенно кишечные инфекции) способствуют
активации вируса. Вирусемия, возникающая при ВГЕ, не всегда прояв-
ляется клинически, нередко она проходит бессимптомно. Репликация
вируса, проникшего в клетку, происходит в цитоплазме, следствием
этого является гибель клетки (то есть вирус оказывает непосредствен-
ное цитопатогенное действие). Но повреждающее влияние на гепато-
цит оказывают также Т-лимфоциты, циркулирующие ИК. Действием
последних объясняют возможность возникновения гломерулонефрита
при остром ВГЕ, но не исключают и возможности непосредственного
действия HEV на почки.
Антитела появляются поздно, обычно после второго подъема актив-
ности аминотрансфераз (5—6-я неделя болезни), когда уже идут актив-
ные репаративные процессы в печени.
Вопросы формирования иммунитета, особенностей патогенеза и
другие проблемы, касающиеся ВГЕ, только начинают, по существу,
изучать.
Клиника ВГЕ очень сходна с клиникой ВГА, но имеется ряд сущест-
венных отличий:
— инкубационный период несколько длинее, чем при ВГА, — 5—6
нед, но может варьировать от 2 до 8 нед;
— у 70 % больных имеется выраженный болевой синдром, появляю-
щийся еще в преджелтушный период (боль в правом подреберье и эпи-
гастрии);
— в преджелтушный период нередко бывает диарея, чаще возника-
ют артралгии; лихорадка — признак непостоянный;
— с момента появления желтухи общее состояние больного не улуч-
шается, как при ВГА, а интоксикация сохраняется или даже нарастает;
— характерно двухфазное повышение активности цитолитических
ферментов: первая фаза — высокая активность АлАТ и АсаТ на
6—12-й день болезни с дальнейшим быстрым ее снижением, затем, че-
рез 1—2 нед, — очередное повышение активности ферментов (вторая
фаза), иногда без клинических признаков обострения. Первую фазу
повышения активности цитолитических ферментов связывают с непо-
средственным цитолитическим действием вируса на печень в результа-
те размножения вируса в гепатоцитах, вторую — с токсическим дейст-
вием на печень различных метаболитов;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
664
— тимоловая проба повышается нерезко или даже остается нор-
мальной;
— особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных, сопровождаясь
высокой летальностью.
Как и ВГА, ВГЕ не дает хронизации, реконвалесценция лишь у от-
дельных больных может затягиваться до 6 мес. Соотношение желтуш-
ных и безжелтушных форм во время эпидемических вспышек 1:5.
Как уже упоминалось, течение ВГЕ в различных регионах имеет
свои клинические особенности. Так, например, сибирский вариант
ВГЕ, в отличие от вышеописанного среднеазиатского, характеризуется
тем, что:
— протекает легче, чем ВГА; даже у беременных редко приобретает
тяжелое течение;
— имеет длительность желтушного периода до 1 нед;
— регистрируют его в основном у мужчин.
ВГЕ протекает преимущественно легко, но возможно тяжелое и да-
же фульминантное течение, особенно при наличии хронической пато-
логии печени. В большинстве случаев желтуха кратковременна, дли-
тельность желтушного периода не превышает 1—2 нед, но бывают и
холестатические варианты течения. У беременных женщин, находя-
щихся в III триместре беременности, летальность достигает 30 %.
Смерть может наступить на фоне ДВС-синдрома с энцефалопатией и
ОПН.
Специфическая диагностика. Вирусные частицы можно обнару-
жить в фекалиях и в желчи больных в разгар болезни с помощью элек-
тронной микроскопии. Метод сложен, к тому же низкая концентрация
вируса в кале затрудняет его выявление.
При ВГЕ вирус может обнаруживаться в крови, поэтому метод диаг-
ностики ВГЕ путем выявления вирусной РНК имеет особое значение.
Наиболее надежна ПЦР. Кроме того, существуют тест-системы, позво-
ляющие выявлять ORF3 HEV. Однако разная чувствительность приме-
няющихся тест-систем затрудняет интерпретацию и сопоставление
данных.
В полученном при пункционной биопсии печени материале мож-
но обнаружить антиген HEV в цитоплазме гепатоцитов в течение
всего периода болезни. В биоптатах выявляют инфильтрацию пор-
тальной зоны полиморфноядерными лейкоцитами, баллонную дис-
трофию гепатоцитов, канальцевый холестаз, псевдожелезистые об-
разования.
Антитела против HEV появляются в острую фазу болезни уже на
фоне желтухи, для их обнаружения чаще используют РФА. Анти-HEV
IgM обнаруживают примерно у 70 % больных в сроки до 4 нед от нача-
ла желтухи, в период реконвалесценции выявляют только анти-HEV
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
665
IgG, сохраняющиеся у отдельных больных до 15 лет. Различные серо-
логические варианты вируса дают перекрестный иммунитет. В настоя-
щее время разрабатывают и апробируют новые, более чувствительные
диагностикумы.
Примерная формулировка диагноза. Острый вирусный гепатит Е,
желтушная форма, течение средней тяжести.
Диагноз ВГЕ достоверен, если обнаружены анти-HEV IgM или виру-
сная РНК (указывают в диагнозе). Но диагноз может быть поставлен и
при их отсутствии, если имеется соответствующий эпидемиологичес-
кий анамнез, клиника и отсутствуют анти-HAV IgM.
Профилактика. Общая профилактика предусматривает те же меры,
что и при ВГА. Велика роль мероприятий, направленных на улучшение
бытовых условий, повышение санитарной культуры населения, выяв-
ление и лечение больных, защиту источников водоснабжения от за-
грязнения.
Специфическая профилактика еще не разработана. Изучается эф-
фективность рекомбинантной вакцины, которая особенно необходима
для вакцинации женщин детородного возраста в эндемичных районах.
Еще сравнительно мало изучены «новые» вирусные гепатиты — ВГЕ
и ВГС и их возбудители.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
666
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F
Вирусный гепатит F (англ. — hepatitis F).
Новое заболевание, еще практически не изученное. Лишь в 1994 г.
появилось сообщение французских исследователей о том, что ими об-
наружены новые вирусы гепатита, передаваемого энтеральным путем.
Новый вирус получил название HFV. HFV по своей структуре близок к
аденовирусам. Имеет размеры 50—100 нм, содержит ДНК.
Механизм передачи — фекально-оральный (в эксперименте обезьян
удавалось заразить фильтратами фекалий больного BEF). Факторы пе-
редачи — инфицированные пищевые продукты, поэтому заболевание
может возникать в виде вспышек, но пока еще регистрируется в виде
спорадических случаев.
Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженного гепато-
цита с последующим его разрушением. Однако до сих пор еще остает-
ся неясным, оказывает цитопатогенное действие на клетку сам вирус
или он усиливает действие других вирусов. В пользу последней гипоте-
зы свидетельствует тот факт, что HFV обнаруживают главным образом
в сочетании с другими гепатотропными вирусами (так, его выявляют
почти у 50 % больных ВГЕ). Так как HFV обнаруживают у больных как
острыми, так и хроническими ВГ, остается неясным также, может ли
сам HFV способствовать переходу острого ВГ в хронический. Клиниче-
ские проявления ВГЕ сходны с таковыми при ВГА.
Надежные методы специфической диагностики разрабатывают. Наи-
более надежный из них — обнаружение в кале специфических вирус-
ных частиц. Считалось, что таковым является протеин FV, но последую-
щие исследования показали, что он неспецифичен и обнаруживается
при многих заболеваниях печени, связь которых с HFV убедительно не
доказана. FV-протеин с помощью РФА выявляют в фекалиях 30—70 %
всех больных ВГ. Таким образом, диагностическая ценность метода,
связь HFV с острым и хроническим патологическим процессом в пече-
ни, частота возникновения и особенности течения гепатитов-микст с
участием HFV нуждаются еще в очень серьезном изучении.
С учетом вышеизложенного, в том случае, если у больного имеется
явная клиника острого ВГ, доказана возможность передачи инфекции
фекально-оральным путем, но отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV,
HDV, HEV (исследования должны проводиться в динамике), допустима
следующая формулировка диагноза: «острый вирусный гепатит ни А,
ни Е с фекально-оральным механизмом передачи». Пока еще ВГЕ как
отдельная нозологическая форма признается не всеми.
Методы общей профилактики при ВГЕ те же, что при ВГА.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G
667
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G
Вирусный гепатит G (англ. — hepatitis G).
Тоже относится к числу новых, активно изучаемых заболеваний.
Впервые о «новом вирусе» — возбудителе парентерального гепатита
человека — заговорили в середине 90-х годов, когда в крови больного
гепатитом, хранившейся в банке крови почти 30 лет, был обнаружен
прежде неизвестный науке вирус — GB-вирус. Название вирусу дано
по инициалам больного, у которого он был обнаружен. Этот вирус вы-
зывал желтуху при инокуляции его мармозетам. Дальнейшие исследо-
вания показали неоднородность этого вируса, сходные, но не абсолют-
но идентичные вирусы выделяли из крови больных сывороточным ге-
патитом, а вновь выделенный инфекционный агент получил общее на-
звание HGV/GBV-C. Наряду с этим встречается и название менее гро-
моздкое — HGV, им мы и будем пользоваться при дальнейшем изложе-
нии материала.
Этиология. HGV относят к флавивирусам. Это РНК-содержащий ви-
рус, в его структуре имеется около 3000 различных аминокислот.
Вирус неоднороден, уже сейчас выделено 5 генотипов HGV, имеется
много различных штаммов.
HGV неустойчив в окружающей среде, моментально погибает при
кипячении, через 20 с — при температуре +90 °C.
Сведений о географическом распространении HGV мало, но почти у
20 % африканцев в возрасте 16—20 лет в крови с помощью ПЦР удава-
лось обнаружить РНК HGV. Различные гепотипы HGV неравномерно
распределены в разных регионах земного шара.
Механизм передачи — парентеральный. Особые группы риска —
реципиенты крови и ее препаратов, больные отделений гемодиализа,
реципиенты различных органов. В этой группе HGV обнаруживали ча-
ще, чем других представителей гепатотропных вирусов. Существует
вероятность вертикальной передачи инфекции. Не исключается поло-
вой путь передачи — почти у 30 % гомосексуалистов обнаружена РНК
HGV. Обращает на себя внимание то, что HGV часто обнаруживают
при других ВГ: у больных ВГА — до 15 %, ВГВ — до 20 %, HGV — наи-
более частый спутник HCV, он обнаруживается у 20—90 % больных
ВГС. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся длительности и осо-
бенностей постинфекционного иммунитета при ВГС.
Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцита, возмож-
ность репликации HGV в других клетках не доказана. При ВГС отсут-
ствует корреляция между активностью АлАТ и концентрацией вируса
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
668
в крови: активность АлАТ после кратковременного повышения быстро
снижается, а концентрация HGV продолжает расти. HGV в крови вы-
являют и на фоне нормальной активности АлАТ. Вирус в крови обна-
руживают обычно с 4-й до 40-й недели после начала клинических сим-
птомов, иногда даже — годы, причем нередко вирусемия носит пере-
межающийся характер, это и определяет необходимость многократных
исследований для обнаружения вируса.
HGV обнаруживают при ХГ, гепатоцеллюлярной карциноме, цирро-
зе печени, но является он основной причиной этой патологии или толь-
ко вирусом-спутником, пока неизвестно.
Полагают, что HGV особенно влияет на течение ВГС, выполняя
функцию вируса-помощника. При этом репликация вирусов идет как
бы независимо друг от друга, но при сочетании ВГС и BTG чаще фор-
мируется ХГ и возникают фульминантные формы.
Освобождение организма от вируса наступает не всегда, причем у
отдельных больных HGV может персистировать годы, но ХГ при этом
не формируется, т.е. HGV значительно в меньшей степени, чем HBV,
HCV, HDV, ответственен за хронизацию процесса.
Клинические проявления ВГС мало чем отличаются от других острых
ВГ с парентеральным механизмом передачи, особенно они сходны с
ВГС. Основные отличия скорее биохимические, чем клинические, от-
сутствует корреляция между концентрацией вируса и активностью
АлАТ в крови, активность АсАТ обычно выше АлАТ(т.е. АлАТ/АсАТ <1),
наблюдают две волны повышения активности АлАТ.
Протекает BTG, если он не ассоциирован с другим ВГ, нередко в ви-
де безжелтушных и легких форм, но может быть причиной развития
фульминантных гепатитов. В том случае, если BTG протекает в сочета-
нии с другим ВГ (то есть как гепатит-микст), клиника гепатитов суще-
ственно не изменяется, т.е. отсутствует эффект суммации клинических
признаков, хотя хронизация наступает чаще. Более того, HGV рези-
стентен к интерферону, и существует даже мнение, что эта резистент-
ность может служить одной из причин неэффективности интерферо-
нотерапии при ВГС, протекающем в виде инфекции-микст.
Специфическая диагностика разрабатывается. В настоящее время
наиболее приемлемо определение генома вируса и отдельных его
фрагментов в сыворотке крови с помощью ПЦР. Специфические анти-
тела появляются поздно. Так, антитела к одному из оболочечных бел-
ков HGV-анти Е2 появляются лишь тогда, когда из крови исчезает ви-
русная РНК, т.е. это — маркер выздоровления.
Поскольку диагностические тест-системы еще несовершенны и дос-
тупны далеко не всем клиническим лабораториям, в тех случаях, когда
подозревается парентеральный механизм заражения и в сыворотке
крови больного острым ВГ отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ
669
HDV, HEV, правомочен диагноз «вирусный гепатит ни А, ни Е с парен-
теральным механизмом передачи».
Как полагают, этиология ВГ не исчерпывается названными в этой
главе возбудителями. Вполне вероятно, что в группе гепатитов ни А, ни
Е будут обнаружены и другие гепатотропные вирусы, как это про-
изошло в свое время с ГНАНВ. Вероятность обнаружения новых виру-
сов тем более велика, что в группе больных ни А, ни Е гепатитами HGV
обнаруживают лишь в 7,5 % случаев, несколько чаще — HFV. Таким
образом, немало ВГ остаются этиологически нерасшифрованными.
По мере изучения ВГ, выявления новых гепатотропных вирусов все
чаще приходится иметь дело с вирусными ассоциациями, особенностя-
ми течения ВГ и исходов, которые определяют эти ассоциации. Это
требует очень серьезного подхода к изучению, интерпретации данных,
лечению. Кроме того, пока еще врачами не учитываются генетические
особенности человека, которые оказывают существенное влияние на
течение и исход ВГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ
По механизму развития желтухи условно можно разделить на 3
группы:
надпеченочные;
подпеченочные;
печеночные.
Надпеченочная приобретенная (гемолитическая) желтуха обу-
словлена повышенным распадом эритроцитов. Причины ее могут быть
самыми различными, основные из них такие:
— переливание несовместимой крови;
— действие паразитов на эритроциты (малярия);
— токсическое действие на эритроциты алкоголя, некоторых меди-
каментов, химических веществ;
— токсическое действие на эритроциты факторов патогенности ми-
кроорганизмов и метаболитов при тяжелых инфекциях (сепсис), ток-
сикозе беременных и т.д.
Во всех этих случаях повреждаются и разрушаются эритроциты, на-
ходящиеся в кровяном русле. Однако эритроциты могут разрушаться и
вне сосудистого русла при наличии обширных гематом, инфаркта лег-
кого.
Основными общими признаками, позволяющими отличить надпече-
ночную желтуху, являются:
— лимонно-желтый оттенок кожи;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
670
— анемия различной степени;
— тахикардия (часто носит компенсаторный характер);
— очень темный кал за счет избыточного поступления в кишечник
связанного билирубина и как следствие — избытка стеркобилина;
— светлая моча (так как непрямой билирубин не проникает через
почечные канальцы);
— отсутствие диспепсических явлений, тяжесть состояния и осо-
бенности клиники обусловлены степенью анемии и вызвавшей ее при-
чиной;
— может наблюдаться увеличение селезенки без увеличения пече-
ни.
Существенную помощь (иногда решающую) в распознавании надпе-
ченочной (гемолитической) желтухи оказывают некоторые биохимиче-
ские тесты:
— уровень билирубина повышен умеренно, преимущественно за
счет непрямого;
— активность ферментов АлАТ и АсАТ остается нормальной или не-
значительно повышается;
— активность ЩФ нормальная.
Подпеченочная желтуха может быть обусловлена нарушением от-
тока желчи из печени в результате действия таких внепеченочных фа-
кторов, как:
— обтурация желчного протока камнем, опухолью, эхинококковым
пузырем;
— абсцесс печени с локализацией его в области ворот печени;
— тяжелое течение сепсиса, протекающего по типу септикопие-
мии с наличием множественных метастатических гнойных очагов в об-
ласти ворот печени;
— наличие опухоли, рубцующейся язвы в желудке и двенадцатипер-
стной кишке в месте выхода общего желчного протока;
— поражение поджелудочной железы, особенно ее головки (острый
панкреатит, опухоль);
— увеличение регионарных лимфатических узлов, сдавливающих
желчный проток, при различных гематологических заболеваниях и т.д.
Для всех этих состояний, как и для ВГ, характерны яркая желтуха,
повышение уровня билирубина (преимущественно за счет прямого),
темная моча, частично или полностью обесцвеченный кал. Каждое из
перечисленных заболеваний имеет свои клинические особенности —
от начала с острейшего приступа (при внезапной обтурации желчного
протока) до очень незаметного.постепенного развития болезни (при ге-
матологических заболеваниях, опухолях).
При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать
основное отличие: активность ферментов АлАТ и АсАТ остается нор-
мальной или незначительно (в 2—3 раза) повышается при длительно
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ
671
существующей желтухе, тогда как при ВГ активность ферментов цито-
лиза уже в первые дни болезни может повышаться в десятки раз. Если
при ВГ нарастание желтухи, как правило, сопровождается постепен-
ным снижением активности этих ферментов, то при механической
желтухе цитолитический компонент хотя и медленно, но нарастает на
фоне прогрессирующей желтухи. При малейшем подозрении на нали-
чие у больного механической желтухи необходимо определить уровень
ЩФ в крови: при ВГ он нормальный или незначительно повышен, при
механической желтухе — резко повышается.
Увеличение печени и селезенки для механической желтухи не хара-
ктерно (исключение составляют гематологические и септические боль-
ные). При наличии опухоли в печени она может пальпироваться (в за-
висимости от локализации и размеров). Если обтурирован общий
желчный проток, возможна пальпация резко увеличенного желчного
пузыря. Но при обтурации печеночного протока желчный пузырь бы-
вает спавшимся, как и при ВГ.
При постановке диагноза учитывают остроту возникновения про-
цесса, характер изменения в крови (лейкоцитоз, эозинофилия), нали-
чие и тип лихорадки, сроки ее появления. Существенную помощь в ди-
агностике оказывает УЗИ, позволяющее в большинстве случаев опре-
делить локализацию и характер механического препятствия.
Печеночная желтуха. Существует группа негемолитических жел-
тух, при которых в крови повышается уровень непрямого билирубина
за счет врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы, в
связи с чем нарушается превращение непрямого билирубина в пря-
мой. К таким желтухам относятся:
— синдром Криглера—Наджара, который проявляется с первых
дней рождения (выраженная желтуха, поражение ЦНС). Наследуется
по аутосомно-рецессивному признаку;
— синдром Жильбера (наследуется по рецессивно-доминантному
типу).
Существуют различия в клинике, сроках появления таких желтух,
но главные отличительные признаки их такие:
— преобладание непрямого билирубина;
— нормальная активность АлАТ и АсАТ;
— печень и селезенка не увеличены;
— моча светлая;
— анемия не характерна.
Значительно большие сложности возникают при дифференциаль-
ной диагностике ВГ с неинфекционными паренхиматозными желтуха-
ми, протекающими с явлениями цитолиза.
Общими признаками в этих случаях является желтуха с преоблада-
нием прямого билирубина, появление в моче уробилина и желчных
пигментов, в некоторых случаях возможно увеличение печени; актив-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
672
ность аминотрансфераз повышается, хотя и не достигает обычно тако-
го уровня, как при острых ВГ. Наиболее частыми причинами развития
таких паренхиматозных неинфекционных желтух бывают различные
токсические факторы, а патологический процесс, возникающий при
этом, расценивают как токсический гепатит.
Медикаменты — одна из наиболее частых причин развития токси-
ческого поражения печени. Особой гепатотоксичностью отличаются
аспирин, сульфаниламиды, туберкулостатики, некоторые анестетики и
кардиоваскулярные средства. Токсичными для печени могут оказаться
некоторые комбинации медикаментов. При этом может возникать уме-
ренная желтуха, активность АлАТ превышает норму иногда более чем
в 5 раз, и возможны даже фульминантные формы болезни.
В дифференциальной диагностике следует обращать внимание на
анамнез (когда, чем, сколько времени лечился больной), динамику сим-
птомов и лабораторных показателей после отмены препаратов (в боль-
шинстве случаев желтуха быстро идет на убыль). Селезенка у таких
больных обычно не увеличивается.
Токсический гепатит может быть связан с бытовыми отравления-
ми (фосфором и др.). Помогает поставить диагноз в этих случаях тща-
тельно собранный анамнез. Для токсического гепатита, возникшего
при отравлении бледной поганкой, характерно быстрое, не позднее
чем через 10—12 ч после употребления грибов, появление желтухи с
быстро прогрессирующими признаками печеночной недостаточности
(в течение 2—3 сут может наступить смерть). Селезенка не увеличена.
Особого внимания заслуживает поражение печени у беременных. В
большинстве случаев желтуха, возникающая у них, расценивается как
ВГ. Однако существуют и другие причины, не связанные с инфекцией.
Чаще всего в этой группе патологических состояний встречаются холе-
стаз беременных и острая жировая дистрофия печени (жировой гепа-
тоз беременных).
Холестаз беременных возникает чаще в III, реже — во II тримест-
ре беременности. Основные клинические проявления — кожный зуд
(иногда мучительный), желтуха, потемнение мочи. Могут появляться
или усиливаться слабость, тошнота. Однако печень не увеличивается,
активность цитолитических ферментов повышается незначительно.
Все симптомы исчезают уже через несколько дней после родов. Вра-
чи-акушеры должны особенно внимательно наблюдать за больными с
таким патологическим процессом, поскольку часты преждевременные
роды.
Острая жировая дистрофия печени может развиться у беремен-
ных в последнем триместре, чаще на фоне токсикоза беременных. Ха-
рактерно бурное начало (по типу фульминантной формы гепатита) с
быстрым развитием печеночно-почечной недостаточности. На этом
фоне возможны массивные кровотечения. Печень не увеличена. Уро-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ
673
вень билирубина высокий за счет прямого, но активность АлАТ и АсАТ
повышается умеренно или бывает нормальной. Повышена в крови
концентрация аммиака и мочевой кислоты. Уже в конце 1-й — начале
2-й недели у большинства больных наступает летальный исход.
При многих инфекционных заболеваниях может наблюдаться повы-
шение активности АлАТ в 2—3 раза без желтухи, что связано с обще-
токсическими реакциями, характерными для большинства инфекцион-
ных болезней. Тем не менее, эти изменения могут быть приняты за
субклиническую форму ВГ. К таким ошибкам могут привести тяжело
протекающая пневмония, бруцеллез, туляремия, легионеллез и др.
Такие заболевания, как сифилис, Ку-лихорадка, могут протекать да-
же с небольшой желтухой, но главный показатель цитолиза — актив-
ность АлАТ — не достигает высоких показателей (повышается макси-
мум в 6—8 раз). Для установления правильного диагноза необходимо
использовать специфические диагностические тесты, а главное — при
обследовании больных обратить внимание на симптомы, не характер-
ные для ВГ. Каждое из вышеперечисленных заболеваний имеет свою
характерную клиническую симптоматику, для них желтуха, повыше-
ние активности АлАТ — непостоянный, неспецифический, часто слу-
чайный признак.
Выраженная желтуха возникает при лептоспирозе. Но для него ха-
рактерны гепаторенальный синдром с преобладанием в первые дни по-
ражения почек (вплоть до почечной недостаточности), развитие тяже-
лого геморрагического синдрома. Активность АлАТ и АсАТ начинает
нарастать позже, с конца 1-й недели заболевания и прогрессирует в
последующие дни. В крови — выраженный лейкоцитоз, значительно
увеличенная СОЭ.
Особую группу составляют инфекционные заболевания, при которых
гепатоциты, как и при ВГ, являются клетками-мишенями, хотя и не ос-
новными. Это заболевания, вызываемые вирусами Эпштейна—Барр,
цитомегалии, простого герпеса, герпес-зостер, Коксаки В, адено-
вирусами, вирусами кори, краснухи, паротита, желтой лихорадки.
При всех этих заболеваниях возможны появление желтухи различ-
ной интенсивности (лишь при желтой лихорадке она является обяза-
тельным признаком), увеличение печени, а иногда и селезенки, уро-
вень билирубина (за счет прямого) и активность АлАТ и АсАТ повыше-
ны. Каждое из этих заболеваний от ВГ отличает то, что:
— признаки поражения печени возникают на фоне клинических
проявлений, характерных для заболеваний, вызванных одним из на-
званных вирусов, являясь, таким образом, не единственным и далеко
не основным признаком болезни, а одним из многих ее проявлений;
— увеличение активности АлАТ и АсАТ относительно невелико
(лишь в 2—5 раз превышает норму; несколько выше она при цитомега-
ловирусной инфекции);
22 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
674
— при желтой лихорадке активность АсАТ с первых дней выше та-
ковой АлАТ.
В сложных случаях вопрос решается окончательно с помощью спе-
цифических методов диагностики (выделение возбудителей и их ком-
понентов, выявление специфических антител).
Особую сложность представляет дифференциальная лиагностика
острых ВГ между собой, тем более что в последние годы участились
случаи, когда приходится иметь дело с гепатитами-микст. Общими
признаками всех острых ВГ являются следующие:
— наличие различной степени выраженности интоксикационного
синдрома (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспо-
собности, иногда головокружение, головная боль);
— диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота; при тя-
желом течении — отвращение к пище, рвота; чувство тяжести в пра-
вом подреберье);
— желтушность кожи и склер (при желтушной форме) с краснова-
тым оттенком желтухи;
— увеличение печени и селезенки;
— темная моча (при исследовании выявляют желчные пигменты);
— светлый или полностью обесцвеченный в разгар болезни кал
из-за отсутствия стеркобилина;
— относительная брадикардия;
— АД может быть несколько сниженным или нормальным;
— уровень билирубина (при желтушной форме) повышается преи-
мущественно за счет прямого;
— активность ферментов цитолиза резко повышена (иногда в
30—50 раз); активность АлАТ значительно выше, чем АсАТ;
— активность ЩФ нормальная или (редко) незначительно повыше-
на;
— в общем анализе крови — лейкопения, относительный лимфоци-
тоз, нормальная или замедленная СОЭ.
Но нередко вопрос решается только после изучения в динамике
маркеров ВГ. Тем не менее, существуют эпидемиологические и клини-
ческие данные, позволяющие с определенной степенью достоверности
диагностировать острый ВГ с учетом его этиологии. Такие особенности
каждого гепатита следует всегда учитывать при обосновании диагноза.
Особенности ВГА следующие:
— сезонность (лето-осень); возможность групповых вспышек;
— молодой возраст больных (преимущественно);
— острое начало (чаще всего по псевдогриппозному или смешанно-
му типу);
— кратковременная лихорадка (1—3 дня) в преджелтушный период;
— улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи;
— у большинства больных — легкое течение заболевания;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ
675
— отсутствие хронизации;
— повышенная тимоловая проба;
— наличие в крови анти-HAV IgM.
Особенности ВГВ:
— обычно имеется указание на различные парентеральные манипу-
ляции за 3—6 мес до развития первых симптомов заболевания (но у
30 % больных такую четкую связь установить не удается);
— чаще возникает у пожилых людей (т.е. часто получающих парен-
теральное лечение), наркоманов, гомосексуалистов;
— заболевание обычно возникает в виде спорадических случаев;
— начало постепенное;
— преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического,
диспепсического, смешанного (лихорадка не характерна);
— в преджелтушный период возможны различные аллергические
проявления;
— с момента появления желтухи состояние не улучшается;
— признаки интоксикации обычно сохраняются или даже нараста-
ют до мочевого криза;
— возможны затяжное течение, переход в хроническую форму;
— бывают не только обострения, но и рецидивы;
— течение заболевания чаще среднетяжелое, но возможны субкли-
нические и фульминантные формы;
— тимоловая проба нормальная;
— доказательством активной репликации вируса является наличие
анти-НВс IgM и НВеАд.
Особенности BFD следующие:
— парентеральный механизм заражения (как и при ВГВ);
— группа риска — люди, имеющие в крови HBsAg (вирусоносители,
больные);
— лихорадка в преджелтушный период (у 60% больных), продолжа-
ющаяся у части больных даже в желтушный период;
— часто появляется боль в правом подреберье;
— нередко возникает вторая волна желтухи, иногда вообще заболе-
вание принимает волнообразное течение с клиническими и (или) фер-
ментативными обострениями;
— в крови кроме HBsAg обнаруживают анти-HDV IgM (при отсутст-
вии HBsAg могут выявляться другие маркеры ВГВ);
— назначение глюкокортикостероидов отягощает течение заболева-
ния.
Особенности ВГС:
— основная группа риска — больные, которым переливали кровь
или ее компоненты (особенно повторно!);
— начало заболевания постепенное, часто без выраженного продрома;
— течение преимущественно легкое;
22*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
676
— степень выраженности желтухи, интоксикационного синдрома,
увеличения и плотности печени часто не коррелируют;
— хронизация процесса у большинства больных;
— заболевание протекает с периодическими ферментативными обо-
стрениями;
— диагноз подтверждает наличие в сыворотке крови анти-HCV или
обнаружение вируса в ПЦР.
Особенности ВГЕ:
— заболевание распространено преимущественно в Азии, Африке,
Южной Америке. Поэтому особое внимание уделять туристам, при-
ехавшим из этих регионов;
— взрывной характер эпидемий, связанный с загрязненными источ-
никами водоснабжения;
— возраст больных от 15 до 18 и от 28 до 40 лет (категория риска по
возрасту);
— начало острое, как при ВГА;
— с момента появления желтухи отсутствует улучшение самочувст-
вия больного (отличие от ВГА);
— у большинства больных возникает выраженный болевой синдром
еще в преджелтушный период (боль в эпигастрии);
— двухфазное повышение активности ферментов;
— нормальная или незначительно повышенная тимоловая проба;
— тяжелое течение у беременных с высокой летальностью;
— появление вируса в фекалиях (выявляют при использовании спе-
циальных методов);
— введение глюкокортикостероидов отягощает течение болезни;
— в крови в острую фазу можно обнаружить анти-HEV IgM.
При проведении клинической дифференциальной диагностики сле-
дует учитывать не один симптом, а комплекс наиболее характерных
признаков.
Изменения биохимических показателей, их динамика помогают в
распознавании острых ВГ, оценке их тяжести, но вряд ли всегда могут
помочь в дифференциальной диагностике острых ВГ различной этио-
логии. Решающее слово — за маркерами ВГ.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
Общие принципы. Госпитализации подлежат все больные ВГ, неза-
висимо от тяжести течения их, в целях предупреждения дальнейшего
распространения инфекции. Сложность этиологической расшифровки
ВГ только на основании клиники в амбулаторных условиях, непредска-
зуемость течения, возникающие часто трудности при дифференциа-
ции ВГ с желтухами другой этиологии, отсутствие опыта у участковых
врачей в лечении больных ВГ увеличивают риск неблагоприятных ис-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
677
ходов и являются достаточным основанием для направления в стацио-
нар всех больных ВГ. В большинстве стран Европы и Америки больных
ВГА не госпитализируют, лечение проводят амбулаторно, учитывая то,
что к моменту появления желтухи больные уже практически незараз-
ны для окружающих, а протекает ВГА в подавляющем большинстве
случаев сравнительно легко. Для введения такого правила госпитализа-
ции необходимы соответствующий социально-экономический уровень,
уровень санитарной культуры населения и подготовки специалистов
(участковых врачей).
В стационаре желательно обеспечить раздельное размещение боль-
ных ВГ различной этиологии, учитывая возможность суперинфициро-
вания.
При лечении больных следует руководствоваться следующими
принципами:
— при назначении лечебных средств необходимо строго учитывать
период болезни и характер сопутствующих заболеваний (возможно
взаимное неблагоприятное влияние ВГ и фоновых заболеваний);
— количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть
минимальным из-за возможного нарушения их метаболизма при ВГ и
токсического действия на пораженную печень. Назначают лишь жиз-
ненно необходимые препараты. Полностью исключают гепатотоксич-
ные средства. Полипрагмазия при ВГ увеличивает вероятность токси-
ческих и аллергических осложнений, неблагоприятных исходов;
— лечение сопутствующих заболеваний, особенно хронических, в
период разгара острого ВГ следует проводить лишь при наличии их
обострений или невозможности прервать ранее начатый курс лечения;
— соблюдать незыблемый принцип индивидуального подхода к вы-
бору лекарственных средств;
— обязательно учитывать этиологию ВГ, так как существуют разли-
чия во взаимодействии гепатотропных вирусов с различными лекарст-
венными препаратами.
Режим и диета. Больные должны соблюдать постельный режим при
любой тяжести течения болезни вплоть до мочевого криза. При тяже-
лом течении ВГ назначают строгий постельный режим. Расширение
режима начинают с наступления мочевого криза —полупостельный,
палатный, свободный в пределах стационара. Если имеются для этого
условия, отдельным категориям больных (с холестатической формой,
затянувшейся реконвалесценцией) разрешают строго индивидуально
более свободный режим: кратковременные прогулки (по 30—60 мин) в
пределах территории стационара.
Больному, находящемуся на лечении, необходимо обеспечить не
только физический, но и психический покой в течение всего периода
пребывания в стационаре.
Больной должен соблюдать диету ( № 5а, 5) в зависимости от перио-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
678
да болезни и тяжести ее течения. Но в последнее время появилось
немало сторонников того, что при ВГ нет необходимости в жестком
соблюдении диеты, поскольку печень не является строго диетозави-
симым органом. Значительно в большей степени соблюдать диету за-
ставляет нарушение функции других органов и систем, развиваю-
щееся у больных ВГ, наличие у больных хронической патологии. Диета
должна учитывать характер сопутствующих заболеваний (особенно
при наличии сахарного диабета, панкреатита, язвенной болезни, поче-
чной недостаточности, холецистита). В любом случае необходимо обес-
печить больному не менее 2000 ккал/сут, или 8374 кДж/сут, так как
иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксика-
ция. Обеспечивается такое количество калорий за счет белков
(1,5—2 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8—1,8 г/кг массы тела в сут-
ки), углеводов (4—5 г/кг массы тела в сутки). Половина получаемых с
пищей белков должна быть растительного происхождения. Необходи-
мое количество витаминов обеспечивается свежими фруктами, соками
и овощами.
Лишь при тяжелом течении ВГ, сопровождающемся неукротимой
рвотой, и при развитии у больного ОПЭ II—III степени можно на ко-
роткое время (2—5 дней) отказаться от естественного питания, а необ-
ходимую энергетическую потребность обеспечить внутривенным вве-
дением аминокислотных смесей, растворов глюкозы, фруктозы.
Больной должен получать жидкость в количестве до 40—50 мл/кг
массы тела в сутки с обязательным контролем водного баланса, осо-
бенно при тяжелом течении и отечно-асцитической форме. В двух пос-
ледних случаях необходимо временно из рациона исключить соль,
обеспечить контроль уровня электролитов в сыворотке крови.
В период реконвалесценции, когда явления интоксикации стихают,
у больных обычно усиливается аппетит. В это время необходимо удер-
живать больных от избыточного приема пищи, энергетическая цен-
ность которой не должна превышать 3000 ккал/сут, или 12560 кДж/сут,
так как функциональные возможности органов дигестивной системы
еще значительно снижены. Показателями этого являются возникаю-
щие после еды тяжесть в надчревной области, вздутие живота, отрыж-
ка, слабость. При грубом нарушении диеты затягивается реконвалес-
ценция и даже может наступить обострение ВГ. Препараты, содержа-
щие пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин, мезим-форте
и др.), в этих ситуациях не решают проблемы, более того, вводимые
ферментные препараты могут тормозить синтез собственных.
В период реконвалесценции показано частое (5—6 раз в течение дня,
строго в одно и то же время) питание, что оказывает положительное
рефлекторное влияние на отток желчи. Недопустимо при не полностью
восстановившемся процессе желчеотделения, остаточной непрямой би-
лирубинемии (формировании постгепатитной формы синдрома Жиль-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
679
бера), сопутствующем панкреатите, язвенной болезни увлечение проду-
ктами, обладающими выраженным желчегонным свойством (раститель-
ные масла, отвар шиповника, яйца с желтком, минеральные воды).
Расширение режима питания после выписки из стационара будет оп-
ределять в значительной мере сам больной своей индивидуальной реак-
цией на пищевые нагрузки. При этом необходимо помнить, что одина-
ково опасны как преждевременный отказ от соблюдения диеты, так и
необоснованно длительное ее соблюдение, ограничивающее поступле-
ние в организм ценных питательных веществ и создающее значитель-
ный психологический дискомфорт. В ряде случаев необходимость со-
блюдения диеты может быть связана не с сохраняющимся патологичес-
ким процессом в печени, а с состоянием других органов — поджелудоч-
ной железы, реже — желудка и двенадцатиперстной кишки.
Медикаментозная терапия острых ВГ — сложная проблема. Дело в
том, что большинство больных острым ВГ независимо от их этиологии
(все больные ВГ с легким течением и большая часть — течением сред-
ней тяжести) практически не нуждаются в медикаментозном лечении,
но преодолеть сложившийся стереотип — «чем больше назначают ле-
карств, тем, следовательно, лучше лечат» — бывает очень сложно.
Здесь очень многое зависит от умения врача найти общий язык с боль-
ным, убедить его строго следовать всем врачебным рекомендациям.
Всегда следует помнить, что метаболизм большинства лекарств про-
исходит в печени, которую следует максимально щадить при развитии
в ней патологического процесса.
Надежных этиотропных средств для лечения больных ВГ пока не
найдено. Натуральный человеческий а-интерферон применяют глав-
ным образом при тяжелом течении ВГ. Вводят его внутримышечно, су-
точная доза составляет до 4 000 000 ЕД, курс лечения 5—7 дней. Однако
в отношении целесообразности назначения и эффективности a-интер-
ферона при ОВГ мнения неоднозначны, особенно при лечении боль-
ных с гепатитами-микст. Применение рекомбинантного а-интерферо-
на оказалось неэффективным, к нему быстро появляются антитела с
формированием в дальнейшем резистентности к препарату. К нату-
ральному a-интерферону, независимо от дозы препарата и длительно-
сти курса лечения, антитела не образуются. Но в последние годы уста-
новлено, что взаимоотношения вирусов при острых ВГ различной эти-
ологии с интерфероном достаточно сложны. Так, он оказывает благо-
приятное действие при ВГА, если назначается рано, слабо действует на
HCV, при ВГВ и BTG у большинства больных лишь временно снижает-
ся концентрация вируса в крови, а затем (особенно при длительном
применении) снова возрастает, иногда значительно. Кроме того, сам
интерферон может вызывать достаточно тяжелые побочные реакции.
В качестве противовирусных препаратов при остром ВГ предлага-
лись видарабин, ацикловир, гелданамицин, олигонуклеотиды, ламиви-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
680
ридин и др. Но в последние годы их применяют все с большей осторо-
жностью. Связано это с различными факторами: вирусы различаются
по своей чувствительности и резистентности к противовирусным пре-
паратам, на фоне их приема вирусы могут исчезать из крови, но вско-
ре после их отмены снова появляться, многие препараты оказывают
токсическое действие на печень и другие органы, а на вирусы (особен-
но на HCV и HBV) — мутагенное. Более того, действие ряда противо-
вирусных препаратов проявляется при проникновении их в поражен-
ную вирусом клетку-мишень, где они подавляют синтез вирусной РНК
или ДНК. Но при этом возникает и угроза действия на ДНК человека, в
связи с чем возможны мутации, создается опасность возникновения
опухолей. В настоящее время от назначения противовирусных препа-
ратов при ОВГ различной этиологии и тяжести течения практически
отказались.
Поэтому в лечении больных острым ВГ наиболее важная роль при-
надлежит рациональной грамотной патогенетической терапии.
Лечение больных острым ВГ с циклическим течением. При лег-
ком течении ВГ, особенно ВГА, лечение можно ограничить диетой,
обеспечением больному физического и психического покоя. Допусти-
мо назначение десенсибилизирующих средств с учетом предрасполо-
женности к аллергическим реакциям, особенно при ВГВ и ВГС. С этой
целью обычно применяют тавегил (или диазолин) в общепринятых те-
рапевтических дозах в течение 7—10 дней. Димедрол назначать не сле-
дует с учетом весьма нежелательного для больных ВГ его седативного и
гепатотоксического действия. Можно назначать аскорбиновую кисло-
ту, аскорутин или галаскорбин. Один из этих препаратов после еды
больные принимают в течение 5—7 дней.
Выраженная лейкопения может быть основанием для назначения
метилурацила по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.
Даже при легком течении ВГ очень важно следить за функцией ки-
шечника, поскольку даже кратковременная задержка стула приводит к
усилению интоксикации вследствие увеличения поступления токсиче-
ских веществ из кишечника по системе портальной вены. Но в острый
период болезни не следует назначать слабительные средства, хороший
эффект может быть достигнут при помощи содовых очистительных
клизм или даже микроклизм и индивидуальном подборе диеты. В раз-
гар желтухи противопоказаны любые желчегонные средства, как холе-
ретики, так и холекинетики, так как они могут усилить желтуху, боле-
вой синдром и интоксикацию.
В этот период для купирования болевого синдрома, обусловленного
чаще поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы или
пищеварительного тракта, не следует назначать тепловые процедуры
(грелку) на живот, противопоказаны физиотерапевтические методы
лечения (электро- и ионофорез различных препаратов, поле УВЧ, озо-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
681
керит, диатермия, микроволновая терапия) из-за возможности усиле-
ния отека не только печени, но и поджелудочной железы. Нужно
выяснить причину появления боли, а затем уже назначать при необ-
ходимости соответствующее лечение.
Все вышеперечисленные подходы к лечению справедливы в период
разгара болезни и при средней тяжести ВГ. Однако у этих больных
уже необходимо контролировать уровень электролитов в крови и КОС,
так как у них нередко выявляется компенсированный ацидоз с тенден-
цией к гипокалиемии. У лиц пожилого возраста этому периоду чаще
сопутствует метаболический алкалоз. Поэтому характер дезинтоксика-
ционной терапии определяют степенью и видом метаболических нару-
шений. При компенсированном ацидозе у большинства больных доста-
точно отрегулировать диету, обогатив ее калием, назначить микроклиз-
мы с 2—3 % раствором натрия гидрокарбоната; это приведет к умень-
шению содержания аммиака в кишечнике и, как следствие, к уменьше-
нию ацидоза. Если ацидоз не удается ликвидировать с помощью таких
методов, то приходится прибегать к введению 2—4 % раствора гидро-
карбоната натрия (доза, длительность лечения зависят от степени аци-
доза).
Следует помнить, что наряду с имеющимся у лиц пожилого возраста
в периферической крови алкалозом, в печени определяют выражен-
ный тканевый ацидоз. Поэтому коррекцию проводят комбинирован-
ную: ректально капельно (после тщательной очистительной клизмы)
вводят 2—4 % раствор гидрокарбоната натрия (150—200 мл 1 раз в сут-
ки) и внутривенно — глюкозо-калиево-инсулиновую смесь (50—70 мл
3 % раствора хлорида калия на 300—500 мл 5 % раствора глюкозы с ин-
сулином). Но даже при среднетяжелом течении ВГ, если нет рвоты,
дезинтоксикацию следует осуществлять преимущественно перорально.
Таким больным достаточно назначить обильное питье, включая компо-
ты из сухофруктов (одновременно устраняется и дефицит калия). Од-
нако следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек
(может возникнуть гиперкалиемия).
Многие годы с целью дезинтоксикации больным ВГ широко назнача-
ли гемодез. Препарат вводили многократно, не учитывая множества по-
бочных свойств, которыми он обладает: способность накапливаться в
клетках моноцитарно-макрофагальной системы, вызывать аллергичес-
кие реакции, ожог почечных канальцев, адсорбировать на себе другие,
необходимые больному, лекарственные препараты и т.д. Все это обусло-
вливает необходимость полностью отказаться от гемодеза при лечении
больных острым ВГ, независимо от тяжести течения заболевания.
Для парентеральной дезинтоксикации в первые 2 нед болезни можно
назначать 5 % раствор глюкозы (с 3—4-й недели глюкозу ограничивают,
учитывая возможность истощения к этому времени инсулярного аппа-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
682
рата поджелудочной железы), солевые растворы («Ацесоль», «Три-
соль»), особенно при наличии рвоты.
Хороший дезинтоксикационный эффект может быть достигнут с по-
мощью энтеросорбентов. Среди множества препаратов этой группы
заслуживает внимания энтеросгель. Препарат эффективен также при
наличии холестатического компонента, аллергии, сопутствующем пан-
креатите. Преимуществами энтеросгеля перед известными угольными
энтеросорбентами (СКН-2Н, СУТС и др.) являются хорошая переноси-
мость препарата, отсутствие диспепсических явлений при его приеме
и «феномена обратной отдачи». Курс лечения обычно длится 5—7
дней, при необходимости его повторяют.
Возникающие у части больных ВГ умеренные нарушения микроцир-
куляции и кровотока в печени можно уменьшить назначением трента-
ла (по 200 мг 3 раза в сутки после еды), особенно в сочетании с троксе-
вазином (600 мг/кг в сутки). Длительность применения препаратов —
не более 7—10 дней.
Последовательность введения перечисленных препаратов, возмож-
ность и целесообразность их сочетания, дозы должны быть строго ин-
дивидуализированы в зависимости от конкретных показателей, харак-
теризующих течение заболевания у каждого больного.
Лечение больных острым ВГ с тяжелым, течением должно прово-
диться в условиях реанимационного отделения или в палате интенсив-
ной терапии, где есть возможность более тщательного наблюдения и
ухода.
Следует обеспечить постоянный доступ к венам (венесекция), при
необходимости ввести назогастральный зонд, произвести катетериза-
цию мочевого пузыря. Недопустимы обременительные для больного
диагностические процедуры, особенно связанные с его транспортиров-
кой, что может послужить «последней каплей», приводящей к бурному
прогрессированию печеночной недостаточности. Из-за анорексии, час-
той рвоты, тяжести состояния, угрозы развития желудочно-кишечного
кровотечения возникает необходимость внутривенного введения пре-
паратов в целях коррекции имеющихся нарушений и обеспечения па-
рентерального питания. Лечение осуществляют под строгим контролем
водно-электролитного баланса, диуреза, КОС.
В целях дезинтоксикации, а также для улучшения реологических
свойств крови, капиллярного кровотока, гемодинамики назначают рео-
полиглюкин в количестве 200—400 мл в сутки (3—5 процедур), хотя
целесообразность этого признается не всеми. Полиглюкин вообще
противопоказан при заболеваниях печени.
У больных ВГ с тяжелым течением чаще бывает алкалоз, чем ацидоз.
Коррекцию нарушений при этом осуществляют аналогично таковой
при среднетяжелом течении ВГ. Учитывая то, что тяжелое течение ВГ
часто сопровождается рвотой с потерей жидкости и электролитов, обо-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
683
сновано назначение растворов типа «Ацесоль», «Квартасоль», «Лакта-
соль».
Показано введение слабощелочных растворов в желудок, особенно
при сопутствующих гастродуодените, язвенной болезни, так как высо-
кая pH желудочного содержимого усиливает вероятность кровотече-
ния. При повторной рвоте обязательно промывание желудка щелочны-
ми растворами через назогастральный зонд. Процедура противопока-
зана при наличии язвенной болезни и возникновении или даже угрозе
кровотечения.
Тяжелое течение ВГ сопровождается нарушением синтеза альбуми-
нов, что вызывает и усиливает различные патологические реакции:
возникают изменения реологических свойств крови, уменьшается ус-
воение витаминов, возрастают интоксикация, протеолитическая актив-
ность крови и т.д. Поэтому больным с гипоальбуминемией можно по
экстренным показаниям (!) в особых случаях вводить сывороточный
альбумин (5—10 % по 100—150 мл в сутки) или нативную плазму крови
в той же дозе (но помнить о возможности суперинфицирования HCV,
HDV, HGV, HIV).
При выраженной задержке жидкости в организме (отечно-асцити-
ческая форма ВГ), угрозе отека-набухания головного мозга необходимо
назначать мочегонные препараты. Предпочтительнее внутривенно вво-
дить 40—60 мг лазикса (фуросемида) в конце инфузионной терапии (в
шприце). Применение других салуретиков (гипотиазида, триампура)
категорически противопоказано из-за их гепатотоксичности. К введе-
нию лазикса не следует прибегать при выраженных гипокалиемии и
метаболическом алкалозе. Форсированный диурез опасен из-за возмо-
жности усиления дисбаланса электролитов.
Уменьшение кишечной аутоинтоксикации достигается исключени-
ем приема белков per os, систематическим промыванием желудка и ки-
шечника, приемом энтеросорбентов. Вряд ли оправдано профилакти-
ческое назначение антибиотиков для воздействия на кишечную микро-
флору: они могут усилить дисбактериоз.
Даже при тяжелом течении ВГ можно отказаться от применения
глюкокортикостероидов, не говоря уже о среднетяжелом течении. За
кратковременный положительный эффект, возникающий в результате
их назначения, приходится нередко тяжело расплачиваться: усугубля-
ются иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, ги-
пергликемия, создаются условия для активации вторичной инфекции,
увеличивается вероятность формирования хронического гепатита.
Лишь при отсутствии эффекта от применения всех вышеперечислен-
ных лечебных средств, прогрессировании тяжести, угрозе развития
острой печеночной недостаточности и отека-набухания головного моз-
га, при выраженных аллергических реакциях как «средство отчаяния»
может быть назначен преднизолон или дексаметазон парантерально
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
684
коротким курсом — 3—5 дней. При BFD применение глюкокортико-
стероидов противопоказано из-за возможности быстрого прогрессиро-
вания патологического процесса и перехода тяжелого течения гепатита
в фульминантную форму.
Больным ВГ очень часто лечащие врачи назначают витамины, осо-
бенно группы В. Но сейчас уже установлено, что при остром ВГ избы-
ток витаминов скорее вреден, чем полезен, так как способствует уси-
лению токсических и аллергических реакций, к тому же в
подавляющем большинстве случаев гиповитаминоз при остром ВГ не
успевает развиться. При развитии ДВС-синдрома иногда возникает не-
обходимость в назначении витамина К, но лишь коротким (не более
5—7 дней) курсом, так как длительное применение его способствует
возникновению холестаза.
Отказались сейчас и от гипербарической оксигенации при тяжелом
течении острого ВГ, так как установлено, что избыток кислорода мо-
жет быть более вреден при начинающемся отеке мозга, чем полезен.
Не оправдало себя назначение при остром ВГ гепатопротекторов, им-
муномодуляторов.
Больные с фульминантными формами ВГ подлежат лечению в усло-
виях реанимационного отделения. Крайне важно своевременное рас-
познавание острой печеночной недостаточности, так как утраченное
время может стоить жизни больному.
При фульминантных формах исключительно важное значение при-
обретает строго индивидуальный выбор лечебной тактики.
Врачу постоянно приходится контролировать и оценивать степень
развивающихся у больного гипогликемии, гипоксии, геморрагического
синдрома, интоксикации, нарушений КОС. Фульминантные формы ВГ
часто сопровождаются отеком мозга, почечной недостаточностью, сер-
дечно-сосудистыми нарушениями, отеком легких. Степень возникших
нарушений, их сочетание, сроки появления — все учитывается врачом
при выборе лечебной тактики. Контроль за многочисленными функци-
ями организма осуществляют круглосуточно, постоянно внося коррек-
тивы. При необходимости (и возможности) применяют плазмаферез
(1—3 сеанса), может возникнуть потребность в гипербарической окси-
генации.
В период реконвалесценции осуществляют поэтапное расширение
режима и диеты, постепенно отменяют все препараты, которые были
назначены ранее. При необходимости проводят лечение сопутствую-
щих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем,
которые могут оказывать неблагоприятное действие — приводить к
обострениям, рецидивам, затяжному течению ВГ. Особенно часто при-
чиной этого могут быть сопутствующие язвенная болезнь, гастродуоде-
нит, поражения поджелудочной железы, желчевыделительной систе-
мы. Однако и в этот период при лечении указанных заболеваний со-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
685
храняется принцип максимального медикаментозного щажения пече-
ни. При боли и тяжести в надчревной области можно назначать спаз-
молитики (но-шпа). Но при наличии признаков гипотонии желчного
пузыря они противопоказаны, так как могут привести к усугублению
гипотонии.
В период стойкой реконвалесценции больные уже могут принимать
минеральные воды в теплом виде, без газа, мягкие желчегонные препа-
раты, слабый отвар желчегонных трав. Подбирать состав желчегонных
трав следует строго индивидуально, с учетом механизма действия трав
и состояния гепатопанкреатодуоденальной системы. Каждый сбор мо-
жно применять не более 10 дней. Как и другие желчегонные, эти сбо-
ры противопоказаны при желчнокаменной болезни, обострении пан-
креатита, язвенной болезни. Не следует назначать желчегонные сред-
ства при сохраняющейся гипербилирубинемии, следует также дож-
даться нормализации активности АлАТ, АсАТ. От слепых зонди-
рований лучше отказаться из-за вероятности усиления отека печени.
Лечение больных острым ВГ, протекающим с холестазом. При
внепеченочном холестазе лечение проводят в каждом случае с учетом
конкретной причины. Поэтому всем больным с признаками холестаза
должны быть проведены УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, при воз-
можности — компьютерная томография (КТ), при необходимости —
рентгеноскопия желудка и кишечника. При ВГ любой тяжести не сле-
дует прибегать к ретроградной холецистопанкреатографии, поскольку
эта диагностическая процедура в большинстве случаев сопровождает-
ся обострением процесса в печени и поджелудочной железе. Хирурги-
ческое лечение внепеченочного холестаза, возникающего на фоне ВГ,
должно проводиться лишь при наличии абсолютных показаний (опу-
холь, стойкое нарушение оттока желчи вследствие обтурации камнем,
стеноз и т.д.).
При лечении внутрипеченочного холестаза главное — режим, по-
кой, полноценное питание с ограничением сладких блюд (они стимули-
руют выделение желчи, раздражают инсулярный аппарат) и других
продуктов, стимулирующих желчевыделение. Не следует назначать
желчегонные средства и слепые зондирования в период стойкого холе-
стаза, поскольку они могут лишь усилить боль в панкреатодуоденаль-
ной зоне, кожный зуд и, следовательно, бессонницу, дискомфорт и
тревогу больного.
Очень важна нормализация сна. С этой целью можно назначать экс-
тракт корня валерианы, небольшие дозы (не более 0,01 г на ночь) фе-
нобарбитала. Применение гепатотоксичных снотворных противопока-
зано. Можно назначить спазмолитики (но-шпа) при отсутствии выра-
женной гипотонии желчного пузыря и желчных путей. Для уменьше-
ния зуда, желтухи можно назначать курсами (по 7—10 дней) энтеро-
сорбенты с перерывами между ними по 2—5 дней для оценки эффек-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
686
тивности предыдущего курса. Контролем эффективности лечения мо-
жет служить содержание в крови желчной кислоты холинглицина.
Не показаны не только при лечении холестатической, но и других
форм ВГ Лив-52, липокаин, метионин, зиксорин (последний снят с про-
изводства из-за токсичности). Противопоказаны при холестазе глюко-
кортикостероиды, усугубляющие холестаз и затягивающие реконвалес-
ценцию. При длительном упорном холестазе неплохой эффект можно
получить иногда после плазмафереза, лимфосорбции (1—3 сеанса).
Особенности лечения больных вирусным гепатитом
с затяжным течением
1. Необходимо соблюдать строгую преемственность в лечении. При
формировании затяжного течения дальнейшее лечение следует прово-
дить с учетом терапии, осуществлявшейся в острую фазу болезни. Не-
обходимо детально проанализировать рациональность осуществленных
ранее лечебных мероприятий, возможность их неблагоприятного воз-
действия на течение ВГ.
2. Не следует активизировать медикаментозную терапию, особенно
при ВГ с тяжелым течением, поскольку затяжная реконвалесценция
при этом обычно закономерна и нередко заканчивается благоприятно,
не приводя к хронизации. При затяжном течении ВГ принципы макси-
мального медикаментозного щажения печени приобретают особо важ-
ное значение.
3. Необходимо исключить назначение тех препаратов, которые
больной уже получал в первые дни болезни, так как возможны аллер-
гические реакции и обострение процесса.
4. Весьма спорна целесообразность назначения иммуномодуляторов,
особенно при выраженном цитолитическом синдроме и отсутствии
возможности осуществлять тщательный иммунологический контроль.
5. Больные с затяжным течением нуждаются в особенно детальном
обследовании для выяснения эндогенных факторов, способных оказать
неблагоприятное влияние на течение болезни. При этом обследование
не должно быть обременительным для больного.
6. Медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний целесооб-
разно проводить лишь в тех случаях, когда установлена отчетливая
связь их с формированием затяжного течения или сам характер этих
заболеваний и их тяжесть требуют активного лечения (сахарный диа-
бет, язвенная болезнь в стадии обострения, хронические и острые вос-
палительные заболевания и др.).
7. Следует избегать раннего назначения желчегонных средств, сле-
пых зондирований при затяжном течении ВГ, особенно при выражен-
ных билирубинемии, цитолитическом синдроме, панкреатите. В этих
случаях не показано раннее расширение диеты, двигательного режима.
8. При признаках аллергизации можно применять антигистаминные
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
687
препараты (не назначать те, которые больной получал ранее, исклю-
чить гепатотоксические), энтеросорбенты. Абсолютно не оправдано
назначение карсила (легалона, силибора), эссенциале, цитохрома С,
рибоксина.
Часто успех лечения больных ВГ с затяжным течением определяется
осторожностью и терпеливостью как врача, так и самого больного.
Лечение больных хроническим вирусным гепатитом. В настоя-
щее время существует, пожалуй, общее мнение, что основным препа-
ратом для лечения больных хроническим ВГ является а-интерферон
(человеческий или рекомбинантный). Он подавляет репликацию виру-
са и стимулирует продукцию эндогенного интерферона (ИФ). Сущест-
вует гипотеза, что недостаточная продукция ИФ при остром ВГ явля-
ется одной из причин, способствующей персистенции возбудителя и
хронизации. При назначении ИФ нужно учитывать следующее.
1. ИФ действует внутриклеточно, тормозя репликацию вируса. По-
этому он эффективен лишь при наличии активности процесса (судят
по наличию маркеров репликации вируса). Менее эффективен ИФ при
наличии у больных хотя бы начальных признаков цирроза.
2. Перед началом лечения ИФ нужно внимательно изучить инструк-
цию, поскольку ИФ имеет целый ряд противопоказаний к назначению,
а в ходе лечения у большинства больных в различные периоды возни-
кают побочные реакции, поэтому врач должен оценить степень опас-
ности возникших реакций. Лимфобластный интерферон имеет около
30 различных вариантов, различающихся по своей активности и напра-
вленности действия.
3. Полагают, что курс лечения ИФ должен быть достаточно длитель-
ным: не менее 4—6 мес при ВГВ (по 5—10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю
подкожно или внутримышечно), до 18 мес — при ВГС (по 3 млн
МЕ/сут 3 раза в неделю), до 12 мес — при BED (до 10 млн МЕ/сут 3
раза в неделю), но HDV наиболее резистентен к ИФ. Поскольку ВГС в
большинстве случаев сочетается с ВГВ и ВГС, назначают такое же
лечение, как при этих ВГ. Увеличение дозы не усиливает лечебного эф-
фекта. В настоящее время эти рекомендации пересматриваются. Как
оказалось, длительное (6 мес и более) применение ИФ приводит к раз-
витию большого числа самых различных осложнений. Риск их возник-
новения не оправдывает ожидаемого эффекта от применения препара-
тов ИФ (см. п.4). Кроме того, есть наблюдения, свидетельствующие о
том, что если через 2 мес после начала интерферонотерации не насту-
пает явная положительная динамика, то дальнейшее продолжение этой
терапии вряд ли оправдано. Поэтому в последних рекомендациях чаще
предлагают более короткие курсы лечения — от 2 до 4 мес (рекоменду-
емые разовые дозы — от 3 до 10 млн ЕД).
4. При лечении ИФ ремиссия наступает у 25—50 % пациентов, более
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
688
чем у половины из них через 6 мес после окончания курса лечения, а
иногда и раньше наступает рецидив заболевания.
5. Основные причины неэффективности ИФ-терапии: различная
чувствительность вирусов к ИФ, появление резистентных вирусов-му-
тантов (HCV, HBV), появление антител к ИФ, высокая концентрация
вирусной РНК в крови перед началом лечения, наличие у больных при-
знаков цирроза, алкогольной болезни печени. Критерий эффективно-
сти лечения — исчезнование из крови вирусной РНК или ДНК. Неэф-
фективна терапия, если она проводится вне обострения процесса в пе-
чени.
6. В том случае, если первый курс терапии одним ИФ оказался не-
удачным, следует провести второй — дополнительный, но уже комби-
нированный курс, при котором ИФ сочетают с другим противовирус-
ным средством (чаще с рибавирином, его назначают по 800 мг в сутки
per os). Длительность курса и дозы ИФ те же. Монотерапия рибавири-
ном эффекта не дает, вместе с тем, такая комбинированная терапия
способствует более длительной ремиссии после окончания лечения.
При тяжелом, течении хронических гепатитов одним из средств
спасения жизни больного может служить пересадка печени. Но при
ВГВ и ВГС такая операция может оказаться несостоятельной, посколь-
ку возможно инфицирование пересаженного органа вирусами, сохра-
нившимися в мононуклеарных клетках крови, в клетках других орга-
нов.
Патогенетическую терапию подбирают строго индивидуально с уче-
том тяжести процесса, характера внепеченочных проявлений, выра-
женности аутоиммунных реакций, характера и тяжести сопутствую-
щих заболеваний, возраста больного и множества других факторов.
Главный принцип — не перегрузить печень медикаментами, самым
тщательным образом анализировать целесообразность добавления к
основной (этиотропной) терапии других лекарственных средств.
Ведутся дискуссии в отношении целесообразности назначения пе-
ред ИФ-терапией короткого (3—4 нед) цикла лечения глюкокортико-
стероидами. Полагают, что глюкокортикостероиды, индуцируя имму-
носупрессию, способствуют обострению процесса в печени, что делает
последующую терапию более эффективной. Но метод еще нуждается в
проверке, у него есть немало противников.
В лечении апробировали комбинации ИФ в комплексе с дезоксихо-
левой кислотой, антиоксидантами, но в результате получено даже обо-
стрение при комбинации ИФ с некоторыми препаратами.
Заслуживает внимания препарат «ЭССЕНЦИАЛЕ» из группы гепа-
топротекторов. Само слово «гепатопротектор» оказывает заворажива-
ющее действие как на врача, так и на больного, поэтому такие препа-
раты назначают часто совершенно без учета характера повреждения
печеночной клетки, а отсюда — отсутствие эффекта.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
689
Дело в том, что все активные процессы в печени выполняют гепато-
циты — основная структурная единица печени. Обмен между клеткой
и окружающей средой осуществляется через мембрану гепатоцита, ос-
новными компонентами которой являются фосфолипиды и белки. По-
вреждение мембраны, главным образом ее двойного фосфолипидного
слоя, сопровождается нарушением питания клетки, нарушением дея-
тельности печеночных ферментов, нарушением обмена между клеткой
и окружающей средой. Появившиеся в мембране в результате ее по-
вреждения «дефекты» делают клетку более уязвимой для токсических
веществ и, кроме того, эти дефекты постепенно заполняются холесте-
рином, что еще больше нарушает эластичность и функцию клетки. Это
постепенно приводит к ее гибели.
Основной компонент эссенциале — фосфолипиды, которые, встраи-
ваясь в поврежденные участки клетки, восстанавливают ее целость и
функцию. Так как повреждение клетки наиболее выражено при хро-
нических процессах, показанием к применению эссенциале могут
быть именно хронические гепатиты, в том числе хронические ВГ, но не
острые ВГ. Лишь если острые ВГ возникают на фоне хронической па-
тологии печени (цирроз различной этиологии, медикаментозные гепа-
титы, алкогольная болезнь печени и др.), то эссенциале может быть
включен в комплекс патогенетических лечебных мероприятий в пери-
од начинающейся реконвалесценции. Курс лечения эссенциале при
хроническом гепатите длится не менее 3—6 мес. Начинать лучше с
комбинированного (внутривенного и перорального) введения препара-
та, по мере улучшения состояния больного следует переходить полно-
стью на пероральный прием.
Мы полагаем, что хронические гепатиты — это еще terra incognita, а
учитывая столь важную роль в формировании этой патологии вирусов,
проблемой этой придется заниматься и инфекционистам. На наличие
маркеров ВГ необходимо обследовать и всех больных, страдающих си-
стемными заболеваниями, аллергиями и прочими патологическими со-
стояниями, которые могут быть проявлением хронических ВГ.
Оправдывает себя тактика, когда после выписки за реконвалесцен-
том наблюдает лечащий врач стационара. Лечащий врач может более
четко определить способность больного к адаптации к домашним усло-
виям, своевременно распознавать и устранять неблагоприятные пос-
ледствия болезни.
При этом необходимо помнить, что зависимость от пищи свидетель-
ствует больше о поражении поджелудочной железы, чем печени (пе-
чень менее диетозависима). При длительно сохраняющихся диспепси-
ческих явлениях показаны соответствующее обследование дигестив-
ной системы, диета и лечение в зависимости от полученных результа-
тов.
Целесообразность раннего, сразу после выписки, санаторно-курорт-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
690
ного лечения реконвалесцентов (курорты Арзни, Боржоми, Ессентуки,
Железноводск, Моршин, Миргород, Трускавец, Пятигорск и др.) спор-
на. Интенсивная физиотерапия, особенно при сохраняющемся цитоли-
тическом синдроме, постгепатитной форме синдрома Жильбера, со-
путствующих заболеваниях поджелудочной железы в стадии обостре-
ния или неполной ремиссии нередко приводит к ухудшению состояния
реконвалесцентов.
Даже в тех случаях, когда на вышеназванные курорты направляют-
ся реконвалесценты спустя 6—8 мес после выписки, лечение должно
быть предельно щадящим, а контроль за ними — постоянным. Малей-
шее ухудшение самочувствия или биохимических показателей должно
служить основанием для немедленной отмены физиотерапии. Даже
при самом благоприятном течении реконвалесценции санаторно-ку-
рортное лечение должно ограничиваться щадящим режимом, лечеб-
ным питанием, легкой гимнастикой, оздоровительным воздействием
природных факторов. При этом весьма нежелательны резкие смены
климата. В течение 6 мес после выписки из стационара противопоказа-
ны прививки (их проводят только по жизненным показаниям).
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лечение больных
ВГ — сложная и весьма ответственная задача, в полной мере выпол-
нить которую может лишь врач, не только хорошо знающий патогенез
ВГ, но и психологические особенности каждого своего пациента.
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
691
Энтеровирусные заболевания
(общая характеристика)
Энтеровирусные заболевания — большая группа инфекци-
онных болезней, которую отличает при сходстве меха-
низмов заражения и основных патогенетических меха-
низмов политропность возбудителей, следствием чего яв-
ляется огромный полиморфизм клинических проявлений
(лат. — intectio enteroviruses, англ. — enterovirus infections).
Краткие исторические сведения. Имеются указания на то, что забо-
левания, напоминающие по клинике полиомиелит, встречались еще в
древности. Однако клиника «паралитических заболеваний» детально
была описана лишь в 1860 г. немецким ортопедом Heine. Но только с
1890 г. заболевание стали рассматривать как инфекционное после того
как шведский педиатр О.Medin описал крупную эпидемию «паралити-
ческой болезни».
Дальнейшие исследования позволили установить особенности мор-
фологических изменений, возникающих в главной зоне поражения —
передних рогах серого вещества спинного мозга, что и дало название
болезни — «полиомиелит» (polios — серый, myelos — спинной мозг,
греч.). Свое второе название (болезнь Гейне — Медина) полиомиелит
получил по имени двух исследователей, внесших весьма весомый вклад
в изучение этой болезни.
Вирус был выделен значительно позже описания клиники заболева-
ния — лишь в 1908 г. (К.Landsteiner, Е.Popper) и изучен в опытах на
различных лабораторных животных. Позже была установлена неодно-
родность полиовирусов (I, II, III тип). Мощным стимулом к серьезному
изучению полиомиелита послужила эпидемия болезни, охватившая в
первой половине XX ст. многие страны мира. Одной из жертв полио-
миелита стал будущий президент США Ф.Рузвельт, которого болезнь
на всю жизнь приковала к инвалидной коляске. Создание сначала
инактивированной формалином (убитой) вакцины Солка (J.Salk, 1952),
а затем живой вакцины Себина (A.Sabin, 1956) из аттенуированных
штаммов полиовирусов I, II и III типов и начатая после этого массовая
вакцинация детей привели к резкому снижению заболеваемости. В
СССР обязательная плановая вакцинация против полиомиелита нача-
та с 1959 г.
Дальнейшие исследования позволили обнаружить новые вирусы,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
692
которые после изучения их свойств были объединены с полиовируса-
ми в единый род энтеровирусов.
Возбудители группы заболеваний, вызванных вирусами Коксаки,
были выделены раньше, чем была описана клиника заболевания, что в
истории изучения инфекционных болезней встречается чрезвычайно
редко. Их впервые выделили G.Daldorf и G.Sickles в 1948 г. из кала
больных «полиомиелитом» детей, находившихся в инфекционном гос-
питале в г.Коксаки (США, штат Нью-Йорк). G.Daldorf сообщил тогда по
этому поводу: «Мы находимся в оригинальном положении в том смыс-
ле, что открыли причину некой болезни еще до того, как нам стала из-
вестна ее клиническая картина». Обнаруженные новые вирусы были
названы «Коксаки» в честь города, где были выявлены впервые. В пос-
ледующие годы такие же вирусы были выделены при различных ин-
фекционных заболеваниях, дающих клинику ОРЗ, диареи, менингитов,
лихорадочных состояний и др. Это затрудняло интерпретацию полу-
ченных данных и оценку роли «новых» вирусов в этиологии различных
по клинике заболеваний.
В дальнейшем Melnick (1949), Robbins (1951) от больных, страдаю-
щих «непаралитическим полиомиелитом», выделили ранее неизвест-
ные штаммы вирусов, оказывающих цитопатическое действие на куль-
туру клеток почек обезьян, но которые не типировались типоспецифи-
ческими сыворотками к вирусам полиомиелита и Коксаки. Значение
их в патологии человека на то время также не было известно, и ученые
назвали их вирусами-сиротками — Orphans. В 1955 г. специальный Ко-
митет по номенклатуре вирусов утвердил название этих вирусов —
«кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сиротки — Enteric
Cytopathogenic Human Orphans — ECHO».
Этиология. По современной классификации, разработанной Меж-
дународным Комитетом по номенклатуре вирусов человека, род энте-
ровирусов (Enterovirus) относят к семейству пикорнавирусов (Picor-
naviridae). Род энтеровирусов в свою очередь на основании антиген-
ных различий подразделяется на несколько видов и множество типов.
Углубленное изучение вирусов постоянно уточняет их количество,
меняет их место в классификации, поэтому в специальных руковод-
ствах можно увидеть расхождения (например, к вирусам Коксаки
группы В относят иногда 23 типа, иногда — 24, к ECHO — 32 или 34). В
табл. 35 количественный состав вирусов Коксаки и ECHO приведен в
соответствии с данными А.И.Коротяева и С.А.Бабичева (1998), здесь
же представлены некоторые особенности действия наиболее изучен-
ных энтеровирусов на лабораторных животных и культуры клеток.
В последние годы обнаружены и изучаются новые энтеровирусы
(типы 68—71). Они выделены в отдельную группу (неклассифициро-
ванные энтеровирусы человека типов 68—71). HAV, выделенный еще в
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
693
Таблица 35. Энтеровирусы человека
Вид вируса Типы вирусов (антигенов) Цитопатическое действие на Вызывает заболевания
культуру клеток почки обезьяны тканевую культуру человека у новорож- денных мышей у обезьян
Полиовиру- сы I, II, III + + + +
Коксаки группа А группа В 1—22, 24 1—6 + некото- рые типы + + некото- рые типы + + пораже- ние мышц + пораже- ние ЦНС —
ECHO 1—9; 11—27; 29—34 (все- го 32 серо- типа) + + — —
1973 г., является энтеровирусом типа 72, вызываемое им заболевание
описывается в разделе «Вирусные гепатиты».
До настоящего времени особенности цитопатического действия ви-
русов на культуры клеток являлись одним из ведущих критериев раз-
личий между ними. Однако выяснилось, что действие энтеровирусов на
культуры клеток и тканей, на организм животных может быть не таким
жестким, как считалось раньше. Так, например, считалось, что вирусы
Коксаки А не размножаются в культурах клеток человека. Но выяс-
нилось, что некоторые типы этих вирусов могут размножаться и в кле-
точных культурах тканей человека, как и вирусы Коксаки В. Это, безус-
ловно, вносит путаницу при видовом определении энтеровирусов. Поэто-
му дискутируется вопрос о целесообразности сохранения существующей
классификации вирусов и соответственно заболеваний по виду вирусов
или об ориентировании лишь на тип вируса без указания его вида (поли-
овируса это не касается). В данной главе изложены взгляды на энтерови-
русные заболевания в соответствии с современными представлениями.
Для энтеровирусов общими являются многие физико-химические
характеристики.
Как видно из самого названия семейства — «пикорнавирусы»
(pico — малый) это вирусы небольших (20—30 нм) размеров, содержа-
щие однонитевую нефрагментированную РНК. Энтеровирусы рези-
стентны ко многим факторам окружающей среды. В экскрементах че-
ловека они сохраняют свои свойства при комнатной температуре в те-
чение нескольких дней, при +4...+5 °C — до 3 нед. В канализацион-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
694
них водах вирусы сохраняются месяцами. Быстро инактивируются
они при повышении температуры: при +55...+ 60 °C — в течение
30 мин, при + 100 °C — в течение 1 мин. В замороженном состоянии
при —20 °C могут сохранять жизнеспособность неопределенно дли-
тельное время. Энтеровирусы также устойчивы к изменению pH сре-
ды: они сохраняют жизнеспособность при диапазоне pH 3,0—10,0, а
поэтому выживают в желчи, кислотах и щелочах. Энтеровирусы неус-
тойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, растворам хлорной из-
вести, хлорамина. Они слабо инактивируются 5 % раствором лизола,
70% этиловым спиртом, эфиром. Быстрая инактивация их происходит
при воздействии на них 0,1 н. раствором соляной кислоты или 0,3 н.
раствором формальдегида. Энтеровирусы (как и все вирусы) не чувст-
вительны к действию антибиотиков широкого спектра действия, в ча-
стности к пенициллину, стрептомицину, препаратам тетрациклинового
ряда, левомицетину и др.
Для энтеровирусов характерна способность размножаться в опреде-
ленных культурах клеток, чувствительных к ним животных.
Полиовирусы можно выращивать не только на культурах клеток
обезьян и человека. Они вызывают экспериментальную инфекцию у
новорожденных мышей и хомяков, у кроликов, морских свинок, цып-
лят, обезьян. При гистологическом исследовании пораженных нерв-
ных клеток выявляют их некроз, лимфоцитарные инфильтраты (пери-
васкулярные «манжеты»).
Вирусы Коксаки А вызывают экспериментальную инфекцию у ново-
рожденных белых мышей (возраст не более 24 ч) при инфицировании
их в мозг, под кожу, внутрибрюшинно, при пероральном введении воз-
будителя. Однако в последнем случае манифестная инфекция развива-
ется не всегда. Через 2—3 дня у мышей-сосунков, инфицированных
вирусом Коксаки, развивается паралитический синдром. Мышечные
волокна изменяют свою структуру, они набухают, фрагментируются и
разрушаются до отдельных гиалиновых конгломератов. Паралитичес-
кое состояние животных развивается как следствие такого поражения
скелетных мышц, к которым вирус проявляет особую тропность.
Вирусы Коксаки В хорошо репродуцируются на культурах тканей
почек обезьян; цитопатическое действие их изучается в культурах тка-
ней обезьяны-резуса, клетках почки зеленой африканской обезьяны и
диплоидных фибробластах легкого человеческого эмбриона. У зара-
женных мышей-сосунков чаще вызывают поражение ЦНС. Обладают
выраженной кардиотропностью.
Для культивирования ЕСНО-вирусов используют различные культу-
ры клеток, среди которых культура клеток человеческого амниона наи-
более чувствительна к вирусу. Гистологические изменения в культурах
клеток амниона человека характеризуются ранним округлением кле-
ток и изменениями в ядре. Клетки отделяются друг от друга, появляют-
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
695
ся прямые отростки цитоплазмы. В цитоплазме обнаруживаются зерна
и четкое разделение ее на эндо- и эктоплазму. Затем клетки вакуолизи-
руются и отделяются от стекла. Как и вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы
обладают сродством к лимфоидной ткани.
Свойства энтеровирусов 68—71 еще только изучаются. Но доказана
связь энтеровируса 70 с геморрагическим кератоконъюнктивитом и
некоторыми формами поражения нервной системы, энтеровируса
71 — с асептическим менингитом.
Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызывае-
мых энтеровирусами, является больной ( с манифестными или стерты-
ми формами болезни) или вирусоноситель.
Основной механизм передачи инфекции — фекально-оральный, что
обусловлено более длительным, чем при другой локализации патологи-
ческого процесса, выделением возбудителя в высокой концентрации с
фекалиями. Пути передачи вируса при этом механизме — водный, пи-
щевой, бытовой (грязные руки, игрушки, предметы обихода с последу-
ющим попаданием возбудителя на пищевые продукты). Определенную
роль как пассивные переносчики могут играть мухи, на лапках и в ки-
шечнике которых сохраняются вирусы. Но могут быть реализованы и
другие механизмы передачи. Так, размножение вирусов в эпителиаль-
ных клетках слизистой оболочки глотки человека приводит к попада-
нию их в носоглоточный секрет, в этом случае реализуется воздуш-
но-капельный механизм передачи. Не исключается возможность тран-
сплацентарной передачи инфекции.
Контактный путь передачи инфекции имеет особое значение при
энтеровирусных конъюнктивитах, кожных поражениях.
Повсеместное распространение энтеровирусов обеспечивает инфи-
цирование человека уже в самом раннем возрасте. Заболеваемость де-
тей выше, чем взрослых. Чем старше человек, тем к большему числу
энтеровирусов выявляют у него антитела. И если в детском возрасте
заболеваемость несколько выше у мальчиков, чем у девочек, то жен-
щины болеют чаще, чем мужчины, что объясняют более тесным конта-
ктом женщин с больными детьми.
Распространенность энтеровирусов и как следствие — инфициро-
ванность и заболеваемость населения находятся в прямой зависимости
от социальных условий: чаще выявляются заболевания у членов семей,
живущих в неблагоприятных условиях. Результаты серологических ис-
следований людей, контактировавших с больными, имеющими клини-
ческие проявления энтеровирусной инфекции, показывают, что
70—100 % из них также инфицируются.
Распространение отдельных типов энтеровирусов неравномерно в
различных регионах, что и определяет иногда местные особенности
клинических проявлений. У большинства взрослых обнаруживают ан-
титела ко всем типам вирусов, которые выявляются в данном регионе.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
696
Что касается полиовирусов, то из объектов окружающей среды в реги-
онах, где заболеваемость полиомиелитом практически не регистриру-
ется благодаря прививкам, выделяются преимущественно вакциналь-
ные штаммы. Появление «диких» штаммов — показатель неблагополу-
чия, оно должно насторожить санитарную службу.
В средних широтах пик энтеровирусных заболеваний приходится на
летне-осенние месяцы, в южных регионах такой закономерности нет.
После перенесенного заболевания, протекающего манифестно или
субклинически, формируется пожизненный типоспецифический им-
мунитет.
Патогенез. Патогенез энтеровирусных заболеваний имеет много об-
щего, независимо от этиологических особенностей (вид, тип, штамм
возбудителя), что позволяет излагать его в общей части.
Как уже указывалось, заражение происходит главным образом при
попадании в организм человека пищевых продуктов и воды, содержа-
щих энтеровирусы. Из полости рта возбудитель может проникать либо в
слизистую оболочку глотки, либо продвигаться дальше в пищеваритель-
ный тракт, где, достигая дистальных отделов тонкой кишки, внедряется
в эпителиальные клетки. Второй путь проникновения энтеровирусов в
организм наиболее характерен, но нередко реализуются оба пути. В те-
чение 1—3 дней происходит накопление вируса в пораженных тканях,
затем дальнейшая репликация продолжается соответственно в миндали-
нах и пейеровых бляшках и далее — в регионарных лимфатических уз-
лах (шейных и мезентериальных). При размножении энтеровирусов вы-
делять их можно из ротоглотки в течение 3—4 нед, из кала — 4—6 нед.
Из лимфатических узлов энтеровирусы на 2—3-й день после зараже-
ния проникают в кровь (малая вирусемия), достигая с током крови селе-
зенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, где продолжается
их размножение и накопление, завершающееся массивным выходом
вирусов в кровь (большая вирусемия, 3—6-й день после заражения).
Большая вирусемия обычно совпадает с началом первых клинических
проявлений — неспецифической лихорадочной реакции. Однако иногда
лихорадка может отсутствовать из-за относительно невысокой концент-
рации возбудителей в крови. В период большой вирусемии возбудители
проникают в различные органы и ткани, тропность к которым определя-
ется наличием специфических рецепторов у вирусов. Полиморфизм
клинических проявлений обусловлен наличием большого числа типов
энтеровирусов (особенно Коксаки и ECHO), имеющих рецепторы к раз-
личным клеткам организма человека. При этом одни и те же типы виру-
сов могут вызывать разные клинические симптомы.
Однако все же можно отметить некоторые различия в тропности эн-
теровирусов.
Так, полиовирусы избирательно поражают при большой вирусемии
двигательные центры передних рогов спинного мозга или ствола головно-
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
697
го мозга, а также аксоны и периневральные оболочки периферических
нервов, в том числе черепных. Пораженные клетки подвергаются выра-
женным необратимым дистрофическим и некротическим изменениям. В
ЦНС вирусы проникают преимущественно через гематоэнцефалический
барьер, что облегчается рефлекторным расширением капилляров, а так-
же по периневральным оболочкам периферических нервов. С бессистем-
ностью, мозаичностью поражения нервных клеток связана асимметрич-
ность, беспорядочность поражений (парезы и параличи).
Вирусы Коксаки и ECHO, поражая нервную систему, проявляют
тропность к мозговым оболочкам, периферическим нервным стволам,
нервным корешкам. В результате гематогенной диссеминации вирус
также фиксируется в клетках легких, печени, поджелудочной железы,
мышцы сердца и других органов. Размножение вируса сопровождается
цитопатогенным действием различной интенсивности.
В обобщенном и упрощенном виде схема патогенеза энтеровирус -
ных заболеваний представлена на рис. 29.
После перенесенного заболевания формируется местный (в секрете
носоглотки, кишечника появляются IgA) и гуморальный (типоспецифи-
ческие антитела) иммунитет. IgA выявляются в течение 15 лет и более
и защищают переболевшего от заражения тем типом вируса, который
в прошлом вызвал заболевание. Специфические антитела появляются
уже на фоне клинического выздоровления, IgG сохраняются пожиз-
ненно, обеспечивая защиту от болезни в тех случаях, если по какой-ли-
бо причине не срабатывают механизмы местной защиты.
В настоящее время признается, что значительная роль в процессах
выздоровления принадлежит макрофагам («очищение» пораженных зон
и др.).
Различия в тропности отдельных видов энтеровирусов и связан-
ные с этим особенности клинических проявлений (без указания типов
вирусов) представлены в табл. 36. В данной таблице приведены наибо-
лее четко очерченные клинические формы заболеваний, вызываемых
энтеровирусами. Однако дальнейшее изучение энтеровирусов может
привести к существенному дополнению этой таблицы, изменению на-
ших представлений о роли отдельных энтеровирусов в развитии разли-
чных патологических состояний и синдромов. Так, уже сейчас есть
данные об участии энтеровирусов в развитии таких заболеваний, как
инсулинзависимый сахарный диабет, острый артрит, гемолитико-уре-
мический синдром, орхит и др.
Как видно из данных, приведенных в табл. 36, различные виды энте-
ровирусов могут быть причиной одинаковых клинических форм болез-
ни. С учетом этого, чтобы избежать повторений, дальнейшее изложе-
ние материала предлагается не по этиологическому, а по клиническому
признаку. Только о полиомиелите сведения будут представлены от-
дельно.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
698
Рис. 29
Схема патогенеза энтеровирусных заболеваний (общие
закономерности)
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
699
Таблица 36. Клинические формы заболеваний, вызываемых различны-
ми энтеровирусами
Клинические проявления Энтеровирусы
Полио- вирусы Коксаки ECHO Другие энтеро- вирусы (серо- типы 68—71)
А В
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Паралитические формы + + + + +
Асептический менингит + + + + +
Энцефалит + + + + —
Синдром Гийена—Барре — + — + —
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ + + + + +
ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ + + + + +
ЛИХОРАДОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВА- НИЯ + + + + +
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК С ВЫСЫПАНИЯМИ
Лихорадка с экзантемой — + + + +
Везикулярный стоматит с экзанте- мой — + + — +
Герпангина — + + + —
Конък}нктивит эпидемический — + — — +
ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Энтеровирусная диарея + + + + +
Гепатит —. + + + —
ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА, ПЕРИКАРДА + + + + —
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ МИАЛГИЯ — + + + —
ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ (РАЗЛИЧ- НЫЕ ФОРМЫ) + + + + +
БЕССИМПТОМНАЯ ИНФЕКЦИЯ + + + + +
Примечание. Заболевания могут протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Возможно субклиническое течение энтеровирусной инфекции.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
700
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ
КОКСАКИ, ЕСИО И НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ
ЭНТЕРОВИРУСАМИ
Паралитические формы
(полиомиелитоподобные заболевания)
О том, что вирусы Коксаки способны вызывать паралитические
формы заболеваний, впервые сообщалось еще в 1950 г. Дальнейшие
исследования позволили доказать этиологическую связь синдрома па-
ралитического полиомиелита не только с полиовирусами, но и с разли-
чными вирусами Коксаки, ECHO. В настоящее время считают, что ней-
ротропным свойством с возможным развитием этого синдрома облада-
ют вирусы Коксаки А7 (преимущественно), А4, А9, А10, Коксаки В2,
В5, а также ECHO 2, 4, 6, 9, 11, 16, 30 и энтеровирус 71.
Клинические проявления, вызываемые этими нейротропными виру-
сами, варьируют в очень широких пределах: от легкого недомогания и
быстро проходящей хромоты до бурно протекающих заболеваний с
быстро нарастающими явлениями дыхательной недостаточности и
смертью в течение ближайших суток или даже часов от начала болез-
ни. Тяжелее болеют дети, особенно первых лет жизни.
Инкубационный период составляет 2—5 дней. Клинические проявле-
ния уже в 1-е сутки отражают тяжесть течения. В легких случаях боль-
ные отмечают лишь легкое недомогание, температура может оставаться
нормальной, и лишь возникающие в ближайшие сроки различные нев-
рологические нарушения (от незначительных до достаточно серьезных)
позволяют связать их с ранее перенесенным «недомоганием».
В более тяжелых случаях заболевание часто начинается остро, с по-
вышения температуры и появления различной степени выраженности
общетоксического синдрома (головная боль, разбитость, нарушение
сна). Мышечная боль — почти постоянный признак, но никогда она не
достигает такой интенсивности, как при полиомиелите. Обычно уже в
1-е сутки проявляются признаки менингита, а затем и энцефалита, что
сопровождается тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, в особо
тяжелых случаях — нарушением дыхания, судорогами, сосудистыми
расстройствами. По начальным клиническим проявлениям такие вари-
анты течения полиомиелитоподобных заболеваний практически невоз-
можно отличить от полиомиелита. В дальнейшем у больных могут воз-
никнуть вялые монопарезы конечностей с последующим полным вос-
становлением нарушенных функций или стойкими остаточными явле-
ниями, слабость отдельных групп мышц, например, мышц живота с ос-
таточной легкой атрофией их. Возможен центральный паралич мими-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
701
ческих мышц, косоглазие, возникающее в результате поражения гла-
зодвигательного нерва. Могут наблюдаться явления, связанные с пора-
жением мозжечка с длительными остаточными нарушениями: грубая
атаксия, дистония, у части больных — нистагм, интенционный тремор,
склонность к эпилептиформным припадкам, явления психастении.
Описан синдром энфефалопапиллита, проявляющийся внутричереп-
ной гипертензией и отеком (иногда односторонним) сосочков зритель-
ных нервов.
Особенностью остаточных явлений улиц, перенесших полиомиели-
топодобные заболевания, является не только сохранение сухожильных
рефлексов на стороне поражения, но иногда даже их оживление (в по-
следнем случае выявленное сочетание мышечных и неврологических
изменений расценивается часто как миозит).
Очень важной клинической особенностью полиомиелитоподобных
заболеваний является то, что неврологические нарушения нередко со-
четаются с другими признаками Коксаки- и ЕСНО-инфекции — гер-
пангиной, кожными высыпаниями. Эти признаки при полиомиелите
отсутствуют.
Давление спинномозговой жидкости у больных с такой формой
заболевания обычно повышено до 300—600 мм вод.ст., содержание в
ней общего белка несколько увеличено, выявляется лимфоцитарный
плеоцитоз со значительными количественными колебаниями в зависи-
мости от стадии и длительности заболевания. При вирусологических
исследованиях выделяют один из серотипов вирусов Коксаки А, В,
ЕСНО-вирусы или энтеровирус 71.
Асептический серозный менингит
Вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 4, 7, 9, 10), Коксаки В
(серотипы 1—6), ECHO (серотипы 1—11, 13—22, 25, 27, 29—31), энтеро-
вирусом 71. Эпидемии чаще всего обусловлены вирусом Коксаки В5 и
некоторыми ЕСНО-вирусами (серотипы 4, 6, 9, 30). Болеют преимуще-
ственно дети, однако регистрируют заболевания и среди взрослых.
Инкубационный период составляет 2—14 дней. Заболевание обычно
начинается с подъема температуры до 38—40 °C, в первый же день у
больных появляются вялость, сонливость, рвота. Иногда эти симптомы
предшествуют повышению температуры. Более чем у половины боль-
ных суточные колебания температуры в дальнейшем достигают 1 °C. У
большинства больных, преимущественно детей, лихорадка носит двух-
волновой характер. Длительность первой волны составляет 1—3 дня,
после небольшого (1—5 дней) интервала следует второй подъем дли-
тельностью от 1 до 4 дней. Таким образом, длительность всего периода
лихорадки не превышает 10—14 дней. У 75 % больных температура
снижается критически, у остальных — литически. В ряде случаев тем-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
702
пература полностью не нормализуется и на протяжении недели и бо-
лее наблюдается субфебрилитет.
Ведущим симптомом является головная боль, преимущественно в
лобной области, реже — в затылочной. Обычно она сохраняется 1—3,
реже — 5 дней, стихает во время «светлого» промежутка, но во время
второй температурной волны головная боль усиливается, она может
носить приступообразный характер. Иногда появляется боль в глазных
яблоках, усиливающаяся при движении. У взрослых лихорадка чаще
бывает одноволновой, длится до 5—7 дней, все перечисленные призна-
ки проявляются в этом промежутке времени или затягиваются, что оп-
ределяется тяжестью течения.
При легком течении асептического менингита выявляют, как прави-
ло, неполный менингеальный синдром в первые 1—3 дня болезни, а по-
лностью менингеальные знаки исчезают уже на 2—3-й неделе. Темпе-
ратура носит одноволновой характер. Слабо выраженную анизорефле-
ксию наблюдают редко, возможны асимметрия мимических мышц или
лишь сглаженность носогубной складки, нарушение конвергенции,
анизокория, гипотония мышц нижних конечностей.
При более тяжелом течении уже в первый день заболевания у боль-
ных выявляют менингеальный синдром различной выраженности. Од-
новременно с отчетливой ригидностью мышц затылка и двусторонним
симптомом Кернига обнаруживают верхний и нижний симптомы
Брудзинского, ригидность мышц спины. Полный менингеальный син-
дром наблюдается у 80 % больных на протяжении 1—5 дней, впоследст-
вии он становится неполным и может выявляться или только ригид-
ность мышц затылка, или только симптом Кернига. Нередко менинге-
альные симптомы сочетаются с признаками поражения вещества моз-
га — делирием, спутанностью сознания. Локальные нарушения чувст-
вительности наблюдаются редко.
У детей менингеальный синдром часто сочетается с признаками эн-
цефалита, что делает весьма серьезным прогноз.
У взрослых заболевание протекает относительно легко, нередко как
самолимитирующееся. Менингеальные знаки обычно полностью исче-
зают к 3—4-й неделе болезни. Из других неврологических симптомов
могут обнаруживаться асимметрия лица и сглаженность носогубных
складок за счет неврита лицевого нерва и слабости мимических мышц,
нистагм, нестойкое нарушение функции глазодвигательных и отводя-
щих нервов, асимметрия сухожильных и надкостничных рефлексов,
прежде всего ахилловых, а также коленных, брюшных и кремастер-
ных. Симптомы поражения ЦНС отличаются нестойкостью и непосто-
янством.
При тщательном обследовании больных можно (хотя и не всегда)
выявить гиперемию слизистой оболочки миндалин и задней стенки
глотки с инъекцией сосудов, возможны явления гранулезного фарин-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
703
гита. Некоторые больные еще до подъема температуры отмечают ката-
ральные явления в виде ринита, боли в горле. У отдельных больных
увеличиваются шейные лимфатические узлы. На коже лица, туловища,
наружных поверхностей конечностей может появляться кореподобная
сыпь, в редких случаях она может носить мелкогеморрагический хара-
ктер. Со стороны органов брюшной полости существенных изменений
обычно не отмечается. У большинства больных язык покрыт белым на-
летом и полностью очищается на 3—4-й неделе болезни. В острый пе-
риод может наблюдаться небольшое увеличение печени и селезенки, у
10—15 % больных возникает приступообразная боль в животе, в основ-
ном в околопупочной области. Все эти проявления не связаны с пора-
жением нервной системы, и наличие их абсолютно не обязательно. Но
эти признаки — проявление политропности энтеровирусов, и их нали-
чие — существенная помощь при проведении дифференциальной ди-
агностики.
Энтеровирусный энцефалит
Вызывается чаще всего вирусами Коксаки А9, ВЗ, В6, ECHO 2, 6, 9, 19
(возможна, но значительно реже, связь с другими ЕСНО-вирусами). По
различным данным, на долю энтеровирусных энцефалитов приходится
от 2 до 20 % всех диагностируемых энцефалитов.
Начинается заболевание остро с озноба, повышения температуры,
головной боли, рвоты. Симптоматика быстро нарастает, больные теря-
ют сознание, возникают судороги и признаки, свидетельствующие о
вовлечении в процесс ствола мозга, — нарушение глотания и дыхания,
сердечно-сосудистой деятельности. Эти явления могут быть причиной
ранней (уже в первые дни болезни) смерти больного. Сравнительно ра-
но, уже в первые дни и даже часы болезни, могут выявляться очаговые
симптомы, что обусловлено локальным поражением мозга (гемипарез,
птоз, острая церебральная атаксия, гемихорея и др.).
Довольно часто признаки поражения вещества мозга сочетаются с
респираторным синдромом (боль в горле, гиперемия задней стенки
глотки).
Несмотря на остроту возникновения и бурное развитие энтеровиру-
сного энцефалита, исход заболевания у большинства больных благо-
приятный, и они полностью выздоравливают в течение 2—4 нед. Оста-
точные явления в виде эпилептических припадков, геми- и монопаре-
зов, нарушения речи и другие могут сохраняться у детей младшего воз-
раста.
Симптомы энтеровирусного энцефалита встречаются как самостоя-
тельные или в сочетании (чаще) с асептическим менингитом. После эн-
цефалита, вызванного вирусом Коксаки В5, иногда сохраняется пора-
жение гипоталамо-гипофизарной зоны.
Спинномозговая жидкость у больного энцефалитом без признаков
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
704
менингита может оставаться нормальной, при сочетании с серозным
менингитом носит все черты, характерные для такого менингита. Из
спинномозговой жидкости при исследовании могут быть выделены эн-
теровирусы, однако к интерпретации полученных данных следует под-
ходить с определенной осторожностью. Так, например, у больных с
агаммаглобулинемией вирусы ECHO могут персистировать в ЦНС,
следствием чего является прогрессирующий энцефалит, на фоне кото-
рого может возникать патология ЦНС и другой этиологии.
Синдром Гийена—Барре (полирадикулоневрит)
Характеризуется периферическими параличами мышц конечностей
при сохранении поверхностной чувствительности и белково-клеточной
диссоциацией в спинномозговой жидкости. Параличи могут приобре-
тать восходящий характер с последующим вовлечением мышц глотки,
гортани и соответственно нарушением глотания, дыхания. Могут пора-
жаться и мышцы лица.
Наиболее часто вызывают этот синдром вирусы Коксаки А2, А5, А9,
а также ECHO, преимущественно серотипы 6, 22. Более детальное опи-
сание этого синдрома дано в разделе «Полиомиелит, дифференциаль-
ная диагностика».
Острые респираторные заболевания («летний грипп»)
Вызываются преимущественно энтеровирусами Коксаки А21, А24,
Коксаки В 1—6, ECHO (практически все серотипы) и энтеровирусами
68—71.
Заболевания в детских и молодежных (новобранцы) коллективах
могут возникать в виде эпидемий. Клинические проявления в значи-
тельной степени зависят от вида вируса и его серотипа. Так, заболева-
ния, вызываемые вирусами Коксаки, протекают с преимущественным
поражением верхних дыхательных путей и носоглотки, а поэтому кли-
нические проявления практически не отличаются от тех, которые на-
блюдаются при парагриппе, риновирусной, аденовирусной инфекциях
(осиплость голоса, першение и боль в горле, обильное отделяемое из
носа). Эти явления не часто сопровождаются лихорадкой, интоксика-
цией, а поэтому больные не всегда обращаются к врачу, продолжая
рассеивать инфекцию.
ЕСНО-вирусы преимущественно поражают более глубокие отделы
дыхательных путей — трахею, бронхи, поэтому ведущий симптом —
кашель. Обычно более выражена и интоксикация, нередко бывает ли-
хорадка. Не доказана возможность репликации вируса непосредствен-
но в легочной ткани.
Длительность неосложненного заболевания — до 1 нед.
При этой и других формах заболевания, вызванного энтеровируса-
ми, могут наблюдаться признаки поражения других органов и сис-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
705
тем — головная и мышечная боль, тошнота, рвота, боль в животе, рас-
стройство стула и др.
Диагноз подтверждают выделением вируса из носоглотки.
Острый фарингит (тонзиллит, назофарингит)
Вызывают преимущественно вирусы Коксаки В4, ECHO И, 17, 18,
энтеровирусы 68—71. Однако полагают, что практически все энтерови-
русы могут вызывать фарингит, ведь слизистая оболочка задней стен-
ки глотки — один из важных путей проникновения вируса в организм
и, естественно, в месте его внедрения, размножения и накопления мо-
жет возникать местная реакция различной степени выраженности.
Одним из первых симптомов является острое, внезапное повыше-
ние температуры, иногда на 1,5—2 °C выше нормы. У маленьких детей
на этом фоне нередко бывают выражены такие симптомы, как голов-
ная и мышечная боль, тошнота, слабость. Боль в горле появляется обы-
чно на следующий день, выраженность ее различна. При осмотре ро-
тоглотки обнаруживают различные изменения — от умеренного усиле-
ния сосудистого рисунка или диффузной гиперемии до отека минда-
лин и даже появления налета на них, что требует дифференциации
прежде всего с дифтерией. Наиболее четкая клиническая картина вы-
рисовывается на 2—3-й день болезни. И очень существенно для диф-
ференциальной диагностики то, что и при этой форме заболевания по-
ражение часто не ограничивается глоткой, а выявляются и другие при-
знаки, заставляющие подумать об энтеровирусных заболеваниях —
различная сыпь, увеличение печени, расстройство стула.
Длительность этой формы заболевания — до 1 нед.
Лихорадочные заболевания («малая болезнь»-,
Коксаки-лихорадка, трехдневная лихорадка)
В настоящее время установлено, что причиной возникновения этой
формы заболевания могут быть все типы вирусов Коксаки А и В и мно-
гие типы вирусов ECHO, а также и энтеровирусы 68—71. Для заболе-
вания характерна летняя сезонность и непродолжительность. Во мно-
гих случаях лихорадка остается единственным симптомом болезни,
длится она 1—3 дня, иногда приобретает двуфазный характер, но и в
этом случае ее длительность не превышает 1 нед.
Инкубационный период — не более 4 дней. В продромальный пери-
од, длительность которого составляет от нескольких часов до 1—2
дней, самочувствие больных ухудшается, снижается аппетит, появля-
ются общее недомогание, вялость, иногда — боль в животе приступо-
образного характера, боль в мышцах. В начальный период часто возни-
кают головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба,
кашель и (или) боль в горле. Затем внезапно повышается температура
тела до 38 °C и выше, самочувствие ухудшается. Лихорадка сохраняет-
23 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
706
ся 4—5 дней. У 1/3 больных температура может носить двухволновой
характер, снижается она обычно критически, реже — литически (на
протяжении 2—3 дней).
С повышением температуры наиболее часто сочетаются такие про-
явления болезни, как изменения в ротоглотке, полиаденит, функцио-
нальные нарушения со стороны сердца и рассеянная неврологическая
симптоматика. При этом слизистая оболочка дужек умеренно гипере-
мирована, отмечается также покраснение слизистой оболочки минда-
лин и задней стенки глотки. Может выявляться даже гранулезный фа-
рингит в результате увеличения лимфатических узелков. Миндалины
часто увеличены в размерах и, как правило, разрыхлены. На мягком
нёбе видно расширение мелких сосудов. Часто возникает конъюнкти-
вит. Возможно умеренное увеличение подмышечных, паховых и дру-
гих лифатических узлов, они обычно имеют плотную консистенцию,
безболезненны.
Нарушения деятельности сердца редки, возникают они на фоне ин-
фекционно-токсического миокардита, ранним проявлением которого
является тахикардия (до 100—120 в 1 мин), в последующие периоды бо-
лезни тахикардия уменьшается. В области верхушки сердца появляется
нежный систолический шум, иногда он проводится на магистральные
сосуды. Может отмечаться и расширение границ сердца, определяемое
перкуторно и рентгенологически. ЭКГ подтверждает наличие наруше-
ния в миокарде различного характера. Иногда при миокардите возни-
кают нарушения атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолия.
Тахикардия обычно сочетается с умеренным повышением АД, в пери-
од реконвалесценции АД нормализуется.
В ряде случаев с миокардитом, как ведущей патологией, могут соче-
таться и другие проявления, свойственные энтеровирусной инфек-
ции, — менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом
Кернига, нижний симптом Брудзинского и др.), изменения со стороны
черепных нервов в виде незначительного нарушения конвергенции,
нерезкой асимметрии мимических мышц, девиации языка в сторону от
средней линии и др. Возникающая часто приступообразная боль в жи-
воте локализуется преимущественно в области пупка и носит сжимаю-
щий или опоясывающий характер. Боль не связана с нарушением
функции пищеварительного тракта, имеет корешковое происхождение
и обусловлена возникающим полирадикулоневритом с преимущест-
венным поражением нервных корешков поясничного отдела. Вместе с
тем, возможна и кратковременная диарея, обусловленная поражением
слизистой оболочки тонкой кишки.
Иногда возникают рецидивы заболевания, проявляющиеся повыше-
нием температуры, ухудшением самочувствия, увеличением общей
слабости, появлением боли в животе, неврологической микросимпто-
матикой, нарушениями деятельности сердца, чувством першения в
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
707
горле, умеренной гиперемией слизистой оболочки задней стенки глот-
ки. Продолжительность рецидива не превышает обычно 3—4 дня.
Разнообразные лихорадки без каких-либо типичных признаков
(«неспецифическая» лихорадка) — наиболее частый симптом энтеро-
вирусных заболеваний. Если лихорадка остается единственным прояв-
лением, то из-за кратковременности течения такие формы практичес-
ки не распознаются.
Лихорадка с экзантемой
Эта клиническая форма вызывается практически всеми типами эн-
теровирусов. Клинические проявления в значительной степени варьи-
руют в зависимости от возраста больного и типа вируса, что позволяет
выделить отдельные варианты течения этой формы заболевания:
— кореподобная или краснухоподобная экзантема;
— розеолоформная экзантема;
— генерализованная герпетиформная экзантема.
Кореподобная или краснухоподобная экзантема возникает преиму-
щественно у детей младшего возраста, реже — у взрослых. Заболева-
ние начинается внезапно с высокой температуры. Одновременно, обы-
чно в тот же день, что и лихорадка, реже — на следующий день на ко-
же появляются красноватые пятна круглой формы размерами до 3 мм
в диаметре. Наиболее типичное место высыпаний — лицо (поражается
практически у всех больных), реже — шея и грудь, конечности (у
50—60 % больных). Сыпь сохраняется 1—2 дня и бесследно исчезает,
не оставляя после себя ни шелушения, ни зуда. Примерно в это же
время снижается температура тела. Если возбудителем этого варианта
экзантемы является вирус Коксаки А9, нередко наблюдают увеличение
заднешейных лимфатических узлов,что затрудняет иногда проведение
дифференциального диагноза с краснухой.
Как и все другие энтеровирусные заболевания, этот вариант тече-
ния может сочетаться с различными другими клиническими проявле-
ниями— тошнотой, рвотой, болью в животе, мышечной болью, менин-
геальным синдромом и др.
Иногда сыпь может приобретать геморрагический характер, что тре-
бует проведения дифференциального диагноза с менингококцемией.
Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается ост-
ро, с повышения температуры до 38—39 °C. В неосложненных случаях
лихорадка сохраняется 1—2 сут и резко падает до нормы. Основные
жалобы больного в это время — першение и боль в горле, хотя при ос-
мотре ротоглотки никаких существенных изменений, кроме легкой ги-
перемии и (или) усиления сосудистого рисунка на слизистой оболочке,
нет. Особенностью этого варианта являются не только характер сыпи
(розеолоподобная), но и сроки ее появления: в отличие от кореподоб-
ной или краснухоподобной экзантемы сыпь появляется после сниже-
23*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
708
ния температуры, она имеет вид округлых розовато-красных пятен
размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре и может располагаться по всему
телу, но наиболее обильной бывает на лице и грудной клетке. На ко-
нечностях, особенно открытых частях их, сыпь может отсутствовать.
Сыпь сохраняется 1—5 дней и бесследно исчезает.
Если возбудителем этого варианта течения заболевания является ви-
рус ECHO 16, то сыпь появляется одновременно с лихорадкой, что за-
трудняет дифференциальную диагностику с предыдущим вариантом.
Генерализованная герпетиформная экзантема возникает у лиц с им-
мунодефицитом. Вызывается она преимущественно вирусами Коксаки
А9 и ECHO 11. В этих случаях на коже лица, головы, туловища и конеч-
ностей появляется везикулярная сыпь, особенностью которой, позво-
ляющей отличить ее от простого герпеса и ветряной оспы, является то,
что она не нагнаивается. Этот клинический вариант еще мало изучен.
Везикулярный стоматит с экзантемой
(ящуроподобный синдром)
Высыпания на коже могут сочетаться с поражением слизистой обо-
лочки полости рта. Наиболее часто причиной возникновения такой
клинической формы заболевания являются вирусы Коксаки А5, 10, 11,
16, ВЗ, энтеровирус 71. В основном болеют дети младшего возраста, но
описаны случаи заболевания среди взрослых, даже в виде вспышек.
При этой форме возможен продромальный период в течение 1—2
дней, когда у больного появляются чувство разбитости, боль во рту, ис-
чезает аппетит. В эти дни возможен даже субфебрилитет. Затем быст-
ро, в течение нескольких часов, повышается температура тела до
38—39 °C, она сохраняется 1—2 дня (у взрослых лихорадка может от-
сутствовать). Одновременно с лихорадкой появляются высыпания на
коже в виде пузырьков диаметром до 5—8 мм, локализуются они преи-
мущественно на конечностях, даже могут обнаруживаться на ладонях
и подошвах. Но пузырьки не нагнаиваются, в течение недели они рас-
сасываются, не оставляя следа.
Почти одновременно с высыпаниями на коже или запаздывая на
12—24 ч на слизистой оболочке полости рта появляется энантема,
очень быстро (уже через несколько часов) превращающаяся в пузырь-
ки, которые, лопаясь, оставляют изъязвления (афты). Нередко измене-
ния в полости рта выражены значительней, чем на коже, а у некото-
рых больных высыпания бывают или только на коже, или только на
слизистой оболочке полости рта, что является основанием для поста-
новки диагнозов «афтозный стоматит», «герпетическая инфекция»,
«ветряная оспа».
Высыпания на слизистой оболочке полости рта исчезают довольно
быстро — уже через 48—72 ч.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO
709
Возможны сочетания высыпаний с другими клиническими проявле-
ниями энтеровирусных заболеваний.
Следует отметить, что поражения кожи и слизистых оболочек могут
носить рецидивирующий характер, особенно если этиологическим фа-
ктором является вирус Коксаки А16.
Герпетическая ангина (герпангина)
Клинический синдром герпангины описан в 1924 г. Загорским, а в
1951 г. Huebner и соавторы впервые выделили от больных герпангиной
вирусы Коксаки А. Установлено, что возбудителями герпангины явля-
ются как вирусы Коксаки (А1—10, 16, 22; В1—5), так и ECHO (3, 6, 9,
16, 17, 25, 30).
Заболевают обычно дети до 5 лет, реже — подростки и взрослые.
Инкубационный период составляет 1—10 дней, в среднем — 5 дней.
Источником инфекции являются больные и реконвалесценты, выделя-
ющие вирус в течение 3—4 нед.
Заболевание начинается остро с повышения температуры до
39—40 °C, которая сохраняется 1—7 дней. Иногда появляется резкая го-
ловная боль. Уже в первые часы заболевания выявляют умеренную ги-
перемию слизистой оболочки ротоглотки, конъюнктивит. Через не-
сколько часов на слизистой оболочке небных дужек, миндалин, нёба,
язычка, задней стенки глотки появляются красноватые пятнышки, кото-
рые очень быстро превращаются в серовато-белые папулы диаметром
1—2 мм, а затем еще через несколько часов — в везикулы. Появление
пузырьков сопровождается болью в горле, особенно при глотании. Ве-
зикулы могут локализоваться на слизистой оболочке мягкого нёба, мин-
далин, язычка, задней стенки глотки, щек. Количество везикул варьиру-
ет от 1—2 до 10—15. Каждая из них может увеличиваться в размерах, но
обычно везикулы не сливаются. Слизистая оболочка на остальных уча-
стках ротоглотки гиперемирована, с инъецированными сосудами. Мел-
кие везикулы через несколько дней подвергаются обратному развитию
без нарушения целости слизистой оболочки, крупные (до 3—4 мм в диа-
метре) изъязвляются. Появляются болезненные язвочки, окруженные
красным венчиком воспаления, диаметр которого может достигать
10 мм. На 5—7-й день дефекты слизистой оболочки обычно заживают.
Наряду с типичными проявлениями герпангины могут наблюдаться
стертые формы, при которых герпесоподобные высыпания отсутствуют,
а имеются только катаральные изменения в ротоглотке, нерезкое увели-
чение и разрыхленность миндалин, незначительное увеличение подче-
люстных лимфатических узлов, обычно чувствительных при пальпации.
Типично протекающая герпангина не дает осложнений, полное вос-
становление целости слизистой оболочки наступает не позднее 6—8-го
дня болезни. При заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки А10,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
710
герпангина может сочетаться с явлениями фарингита, иногда возника-
ет боль в животе, преимущественно она локализуется вокруг пупка.
Нередко герпангина сочетается с серозным менингитом, энцефали-
том и другими энтеровирусными заболеваниями. Это может служить
дополнительным дифференциально-диагностическим признаком, поз-
воляющим распознать энтеровирусную природу болезни. Таким обра-
зом, врач, осматривая больного с герпангиной, должен быть особенно
внимателен, чтобы не пропустить более серьезные патологические
процессы, маскирующиеся герпангиной.
Эпидемический конъюнктивит
Вызывается преимущественно энтеровирусами типа 70 и Коксаки
А24. Заболевание высоко контагиозно, может вызывать не только эпи-
демии, но и пандемии. Распространяется инфекция бытовым путем
(через руки, предметы обихода, загрязненные выделениями из глаз).
Фекалии больных вирус не содержат. Заболевают преимущественно
взрослые (20—50 лет), дети болеют редко.
Инкубационный период — 1—2 сут. Заболевание начинается остро,
внезапно, первыми симптомами являются резь в глазах, слезотечение.
Повышение температуры тела — непостоянный и необязательный
признак. Уже в первые дни болезни появляется отек век, отечность
конъюнктивы и потеря ею блеска за счет гипертрофии лимфатических
образований, что требует проведения дифференциальной диагности-
ки с фарингоконъюнктивальной лихорадкой (аденовирусной инфекци-
ей). Отмечают также увеличение околоушных лимфатических узлов.
Отделяемое из глаз сначала серозное, но уже через 1—2 дня оно при-
обретает слизисто-гнойный характер, так как часто присоединяется
вторичная микрофлора. У части больных кроме конъюнктивы поража-
ется и роговица (точечный кератит).
В том случае, если заболевание не осложняется вторичной инфекци-
ей, местные явления к 3—4-му дню заметно стихают, а в конце недели
у большинства больных наступает полное выздоровление.
Как правило, эта клиническая форма протекает самостоятельно,
редко сочетаясь с другими проявлениями энтеровирусных заболева-
ний. Но в отдельных случаях после нескольких дней “светлого" проме-
жутка у больных повышается температура тела и появляются призна-
ки поражения нервной системы — корешковая боль, мышечная сла-
бость в верхних и (или) нижних конечностях (возможна асимметрия
поражений), у некоторых больных выявляют поражения лицевого и
языкоглоточного нервов.
Энтеровирусная диарея
(летние гастроэнтериты)
С 1953 г. начались регулярные вирусологические обследования
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
711
больных, особенно детей, страдающих острыми гастроэнтеритами,
протекающими на фоне общетоксического синдрома, с целью выясне-
ния этиологической связи энтеровирусов с возникновением кишечных
дисфункций. Особый интерес представляли случаи, когда в качестве
причинного фактора не удавалось выделить энтеропатогенные бакте-
рии, простейшие, грибы и токсические вещества.
В настоящее время признано, что наиболее часто причиной энтеро-
вирусных кишечных дисфункций являются вирусы Коксаки А16, 18,
2—22, 24, ВЗ, 6, ECHO 11, 14, 18 и другие, а также энтеровирусы 68—71.
Заболевание преимущественно встречается среди новорожденных и
детей младшего возраста, начинается оно остро. Первым признаком яв-
ляется обычно небольшое повышение температуры, но в отдельных слу-
чаях возможна даже гипотермия, затем появляются рвота, понос, боль в
животе. Лихорадка сохраняется от нескольких часов до 2 сут. Редко на-
блюдают вторую волну лихорадки. Рвота несколько опережает появле-
ние диареи, которая является постоянным признаком заболевания.
Позывы на дефекацию сопровождаются урчанием в кишечнике, его
вздутием и приступообразной болью в животе. Чаще стул учащен до
5—7 раз в сутки, при тяжелом течении — до 10—15 раз. Испражнения
водянистые, обильные, зеленоватого или желтого цвета, иногда пени-
стого вида, могут содержать в незначительном количестве слизь, но не
кровь. При легком течении испражнения имеют кашицеобразную кон-
систенцию, коричневый или бурый цвет без видимых патологических
примесей. Нормализация стула наступает обычно в течение 2—4 дней.
При пальпации живота отмечают болезненность по срединной линии
живота ниже пупка, что свидетельствует о вовлечении в процесс ко-
решков нижнегрудного отдела спинного мозга. Могут наблюдаться и
другие неврологические симптомы.
Помимо симптомов поражения пищеварительного тракта с большим
постоянством, главным образом у детей младшего возраста, отмечают
воспалительные изменения верхних дыхательных путей в виде гипере-
мии слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка (и его
отечность), иногда явления гранулезного фарингита.
Следует отметить, что у детей, особенно грудных, энтеровирусные
диареи протекают гороздо тяжелее, чем у взрослых, и гораздо длитель-
нее. Возможны повторные волны заболевания, что может привести к
тому, что оно затягивается на 2—4 нед. На этом фоне возможны самые
различные осложнения, связанные с присоединением вторичной мик-
рофлоры. Конъюнктива может быть гиперемирована с инъекцией со-
судов склер. У ослабленных детей в возрасте до 6 мес явления гастро-
энтерита могут сочетаться с интерстициальной пневмонией, миокарди-
том, что при явлениях обезвоживания может привести к коллапсу.
Увеличение печени и селезенки обычно не характерно. При интен-
сивной или продолжительной диарее избыточное выведение жидкости
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
712
и солей с испражнениями и рвотными массами может привести к
обезвоживанию и нарушению солевого обмена. Потери жидкости мо-
гут достигнуть 4—5 % массы тела, что в сочетании с показателями ге-
матокрита, концентрации электролитов, выходящими за пределы нор-
мальных колебаний, должно расцениваться как угрожающие жизни
проявления болезни, требующие неотложной корригирующей тера-
пии. Еще раз следует подчеркнуть, что тяжелые нарушения возникают
преимущественно у детей младшего возраста.
Гастроэнтерит является одной из наиболее частых клинических
форм энтеровирусной инфекции. Однако такие симптомы, как тошно-
та, рвота, боль в животе и даже одно-, двукратное послабление стула,
могут быть проявлением общетоксического синдрома или поражения
ЦНС. Поэтому появление этих симптомов требует детального обследо-
вания больного для уточнения их причины.
Энтеровирусный гепатит
В настоящее время уже общепризнано, что энтеровирусы могут вы-
зывать поражение печени с развитием вирусного гепатита.
Наиболее частыми этиологическими факторами являются вирусы
Коксаки В 5, 6, ECHO 3, 4, 6, 20. Клинические проявления энтеровирус -
ных гепатитов практически не отличаются от клиники других гепати-
тов, течение их может быть различным — от безжелтушных и стертых
форм до тяжелых с массивным некрозом ткани печени и летальными
исходами. Наличие внепеченочных проявлений (высыпания, артралгии
и др.) не всегда может помочь в дифференциальной диагностике, по-
скольку при некоторых вирусных гепатитах (например, ВГВ) могут
присутствовать сходные внепеченочные знаки.
Роль энтеровирусов в патологии печени сейчас активно изучают,
так как имеющаяся информация еще скудна и иногда противоречива.
Энтеровирусный миокардит,
перикардит (миоперикардит)
Поражения мышцы сердца встречаются при многих клинических
формах энтеровирусных заболеваний, но в таких случаях они маски-
руются, затушевываются другими, более яркими клиническими син-
дромами. Особенностью данной клинической формы является то, что
она практически не имеет тенденции к эпидемическому распростране-
нию, хотя об отдельных таких случаях сообщения имеются.
В развитии патологии сердца принимают участие все вирусы Кокса-
ки типа В, а также А1, 2, 5, 8, 9 и ECHO типы 1—4, 6—8, 11, 14, 19, 25,
30. Называют более 27 типов энтеровирусов, которые могут вызвать
поражение сердца в период вирусемии.
В большинстве случаев наиболее приемлем термин"миоперикардит",
поскольку поражаются и миокард, и перикард, и вирусы, вызывающие
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO
713
эту патологию, в равной степени тропны к обеим структурам. Но не-
редко превалирует, и весьма отчетливо, поражение либо миокарда, ли-
бо перикарда, что и соответственно получает отражение в диагнозе.
Заболевание может возникать в любом возрасте. Нередко пораже-
нию сердца предшествует респираторный синдром (он регистрируется
за 1—2 нед до развития кардиальных симптомов). Появляются сла-
бость, одышка, боль в груди и нередко — в надчревной области, повы-
шается температура тела. Высота температуры, интенсивность и харак-
тер боли — индивидуальны, нередко коррелируют с тяжестью течения
заболевания. У некоторых больных развивается инфарктоподобный
синдром, однако на секции выявляют только признаки миокардита. В
острый период отмечают различные нарушения сердечного ритма,
обусловленные всеми возможными видами блокады сердца. Один из
наиболее постоянных признаков — тахиаритмия, часто появляется
ритм галопа. Изменения на ЭКГ носят различный характер, в значи-
тельной мере они определяются зоной и глубиной поражения. Глу-
хость сердечных тонов и расширение границ сердца могут быть обу-
словлены поражением как миокарда, так и перикарда, в последнем
случае нередко удается выслушать шум трения перикарда.
В большинстве случаев острая стадия длится 1—2 нед, затем клини-
ческие проявления начинают стихать вплоть до полного их исчезнове-
ния, наступает выздоровление. Однако у части больных может насту-
пить смерть в результате массивного некроза сердечной мышцы или
развития сдавливающего перикардита (в полости перикарда скаплива-
ется жидкость). Иногда заболевание затягивается на несколько меся-
цев, возможен переход его в хроническую форму.
В литературе часто можно встретить термин «энтеровирусная мио-
кардиопатия». Этот термин употребляется для обозначения различных
нарушений сердечной деятельности, в основе которых лежат дистро-
фические процессы в сердце, развивающиеся при энтеровирусной ин-
фекции. Вероятно, этот термин приемлем тогда, когда поражение серд-
ца не диагностировано в острой фазе, не уточнен его характер. Обыч-
но это бывает при сочетании различных клинических форм энтерови-
русных заболеваний.
Эпидемическая миалгия (плевродиния,
борнхольмская болезнь)
Эта патология под названием "контагиозный мышечный ревматизм"
была впервые описана в 1872 г. в Норвегии, когда врачи наблюдали
вспышку какого-то заболевания, ведущим проявлением которого были
сильнейшие мышечные боли. В 1938 г. Sylvest наблюдал вспышку бо-
лезни с аналогичными мышечными проявлениями на датском острове
Борнхольм, и впоследствии симптомокомплекс болезни получил назва-
ние «борнхольмская болезнь». В 1949—1950 гг. вирусологические ис-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
714
следования позволили доказать роль вирусов Коксаки в этиологии дан-
ного заболевания. В настоящее время установлено, что этиологическим
агентом плевродинии могут быть вирусы Коксаки А4, 6, 9, Коксаки
В1—5, ECHO 1, 6, 9, 16, 19.
Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней, чаще он состав-
ляет 4—5 дней. В отличие от большинства других клинических форм
энтеровирусной инфекции, плевродиния наблюдается преимуществен-
но среди взрослого населения. Начало болезни острое с повышения
температуры до 38—40 °C, нередко с сильного озноба. Продолжитель-
ность лихорадки чаще составляет 3—4 дня, реже она затягивается до
6—7 дней, у большинства больных имеет двухволновой характер. С по-
вышением температуры возникает значительная боль в теле различной
локализации, что связано с непосредственным повреждением мышц
вирусами, куда они попадают в период вирусемии. Боль возникает
обычно внезапно, лишь иногда ей предшествуют продромальные явле-
ния в виде недомогания, анорексии, тошноты. Максимальную интен-
сивность боли отмечают в период максимального подъема температу-
ры (2—3-й день). При снижении ее уменьшается и боль. Боль носит
сжимающий или колющий характер, она локализуется в конечностях,
в различных частях туловища, особенно в груди на уровне диафрагмы
или за грудиной, по обоим краям подреберий, в надчревной области,
носит приступообразный характер. Приступ боли варьирует по харак-
теру и степени выраженности, длится от 5 до 10 мин, повторяясь через
каждые 30—60 мин. Боль, как правило, усиливается при движениях ко-
нечностей и туловища, при дыхании, кашле, чихании, движении в по-
стели. В период снижения температуры интенсивность боли значи-
тельно уменьшается, однако, через несколько дней приступы боли
вновь усиливаются, сочетаясь со второй волной подъема температуры.
Тяжелые страдания вызывает схваткообразная боль в животе, из-за
которой больные нередко принимают вынужденное положение в по-
стели с приведенными к животу ногами, что напоминает позу больно-
го с гнойным менингитом. Боль локализуется главным образом в облас-
ти пупка, иногда в правой и левой подвздошной областях. Гипересте-
зии кожи обычно не бывает, но ее нередко симулируют явления ней-
ромиозита и болезненность по ходу крупных нервных стволов. У боль-
шинства больных появляются головная боль в области лба, светобо-
язнь, рвота, головокружение, асимметрия или снижение сухожильных
рефлексов.
В патологическом процессе в большинстве случаев при этой клиниче-
ской форме задействованы не только мышцы. Часто обнаруживают уве-
личение периферических лимфатических узлов, гиперемию слизистой
оболочки ротоглотки, конъюнктивит, инъекцию сосудов мягкого нёба.
Иногда наблюдают бледность кожи, повышенную потливость, нестой-
кую кореподобную сыпь. У 1/5 больных возникают ринит, очаговая
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
715
пневмония, подтверждающаяся аускультативными и рентгенологичес-
кими данными. Выраженные патологические изменения пищеваритель-
ного тракта обычно не характерны, но в ряде случаев выявляют наклон-
ность к запорам или послаблению стула (испражнения не имеют види-
мых патологических примесей), иногда можно обнаружить умеренное
увеличение печени и селезенки. У 10 % больных борнхольмская болезнь
сочетается с серозным менингитом. Описаны случаи развития менинго-
энцефалита с судорогами без выраженных симптомов миалгии. У 10 %
больных появляется орхит, носящий преходящий характер.
Длится болезнь 2—3 нед. У отдельных больных возможно рецидиви-
рующее течение, при этом различают ранние рецидивы (на 3—4-й не-
деле от начала болезни) и поздние (на 2—3-м месяце). Рецидив болезни
сопровождается подъемом температуры в течение 2—4 дней и клини-
ческими проявлениями, характерными для острой фазы болезни. Про-
гноз рецидивирующего течения болезни, как и без рецидивов, благо-
приятен.
Энтеровирусная инфекция у новорожденных
Инфицирование энтеровирусами новорожденных детей происходит
главным образом от матери или обслуживающего персонала, в связи с
чем и клинические проявления возникают очень рано — уже на пер-
вой неделе после рождения.
Возбудителями энтеровирусных заболеваний у новорожденных ча-
ще всего являются вирусы Коксаки группы В (1—5 типы), А16, ECHO
(преимущественно типы 11 и 16, реже — 6, 9, 14, 19), энтеровирусы
других типов.
Наиболее легкая клиническая форма — «неспецифическая» лихорад-
ка, которая проявляется повышенной до 38—39 °C температурой тела ,
повышенной возбудимостью и беспокойством ребенка, отказом от гру-
ди. Иногда появляются рвота и понос (не более 2—3 раз в сутки). Но
уже через 2—4 дня все указанные явления проходят.
Значительно тяжелее протекают генерализованные формы, при ко-
торых поражаются различные органы и системы. Наиболее типичным
является миокардит, для которого характерны резкая тахикардия, рас-
ширение границ сердца, систолический шум. Очень быстро появляют-
ся одышка, цианоз, возможно развитие циркуляторного коллапса, а за-
тем возникают признаки, свидетельствующие о вовлечении в патоло-
гический процесс ЦНС, — судороги, нарушение дыхания. Состояние
ступора при этом — один из наиболее ярких и ранних признаков. По-
скольку поражение сердца у новорожденных детей очень часто сочета-
ется с поражением ЦНС, пользуются термином «менингоэнцефаломио-
кардит». Летальность при этом варианте генерализованной инфекции
достигает 50 %. В процесс обычно вовлекаются и другие органы (пе-
чень, поджелудочная железа, легкие), однако симптомы, свидетельст-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
716
вующие об их поражении, менее выражены, чем симптомы поражения
сердца и ЦНС.
Еще более тяжело протекает у новорожденных генерализованная
форма, ведущими симптомами которой являются профузные кровоте-
чения и быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, свя-
занная с массивным некрозом печени (hemorrhage-hepatitis syndrome —
геморрагически-гепатитный синдром). При этом клиника прогресси-
рует быстро: в 1-й день ребенок лишь отказывается от пищи, может
выявляться лишь легкая желтушность; на 2-й — желтуха быстро нарас-
тает, появляются точечные кровоизлияния на коже, кровотечения в
местах уколов; уже с 3-го дня на фоне нарастающей желтухи возника-
ют профузные кровотечения, у ребенка могут возникать генерализо-
ванные судороги, коматозное состояние, почечная недостаточность.
Смерть в ближайшие дни наступает у 80—90 % больных детей.
Более детальную информацию об особенностях течения энтерови-
русных заболеваний у новорожденных и детей младшего возраста мо-
жно получить в соответствующих руководствах по педиатрии.
Бессимптомная инфекция
Бессимптомная инфекция — самый частый вариант энтеровирус -
ных заболеваний. Если заражение полиовирусами протекает бессим-
птомно у 90—95 % лиц, то при заражении вирусами Коксаки и ECHO
бессимптомное течение наблюдается у 75—80 % лиц, а частота раз-
вития манифестных форм заболеваний у инфицированных и тяжесть
их течения находятся в зависимости от возраста заболевших — дети
болеют тем тяжелее, чем они младше. Иногда диагноз ставят через не-
сколько недель иди даже месяцев после инфицирования, главным об-
разом на основании «внезапно» обнаруженных каких-то типичных для
энтеровирусных заболеваний осложнений (например, миокар диопа-
тия), по результатам специальных лабораторных исследований.
Еще раз следует отметить, что роль энтеровирусных заболеваний в
патологии человека еще недостаточно изучена. В различных руко-вод-
ствах можно встретить противоречивые данные, касающиеся связи от-
дельных клинических симптомов и синдромов с отдельными типами
энтеровирусов. Изучается возможная связь энтеровирусов с другими
заболеваниями и синдромами — мононуклеозоподобным синдромом,
лимфаденопатией, острым полиартритом, орхитом, панкреатитом и др.
Это инфекция, которую нельзя игнорировать и которую еще только
предстоит изучить по-настоящему.
В последние годы энтеровирусные заболевания, вызванные энтерови-
русами типов 68—71, привлекают все большее внимание клиницистов.
Энтеровирус типа 68 выделяют в основном у детей с бессимптомно
протекающей инфекцией или на фоне ОРЗ (ларингит, трахеит, трахео-
бронхит) .
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
717
Энтеровирус типа 69 выявляют преимущественно у детей с лихора-
дочным синдромом, а также с явлениями интерстициальной пневмо-
нии, бронхиолита.
Энтеровирус типа 70 поражает преимущественно взрослых, причем
заболевание из-за высокой контагиозности приобретает нередко эпи-
демический характер. Наиболее характерно это для острого геморраги-
ческого конъюнктивита, протекающего с фотофобией, слезотечением,
иногда — с лихорадкой, общей интоксикацией. Субконъюнктивальные
геморрагии обнаруживают сначала на одном, но вскоре (через 1—2
сут) и на другом глазу. Серозное отделяемое становится серозно-гной-
ным, гнойным, что свидетельствует о присоединении вторичной фло-
ры. При осмотре обнаруживают отек конъюнктивы с увеличенными
фолликулами, иногда — эрозии на роговой оболочке.
Кроме эпидемического геморрагического конъюнктивита, наиболее
частого проявления энтеровирусной инфекции, вызванной типом 70,
заболевание может протекать в форме «малой болезни», ОРЗ, полио-
миелитоподобной.
Энтеровирус типа 71 вызывает заболевания у взрослых и детей с
большим полиморфизмом клинических проявлений: различные вари-
анты поражения нервной системы (полиомиелитоподобные паралити-
ческие формы, асептический менингит, энцефалит), «малая болезнь»,
ОРЗ, миокардиты, полиморфные сыпи. Возможно, как и при других эн-
теровирусных заболеваниях, бессимптомное течение.
Осложнения. Поскольку при энтеровирусных заболеваниях, вы-
званных различными типами вирусов, органность поражений и комби-
нации различных форм выявляются с большим разнообразием, вероят-
ность возникновения осложнений и их характер далеко не всегда мож-
но предсказать. Зависят они в значительной степени от возраста боль-
ного, типа и даже штамма возбудителя, реактивности организма, хара-
ктера лечения и других факторов.
При полиомиелитоподобных заболеваниях могут возникать стой-
кие парезы отдельных мышечных групп. При поражении мозжечка
иногда развивается стойкая атаксия. Возможны эпилептиформные
припадки. Поражение дыхательных мышц может привести к останов-
ке дыхания, в более легких случаях на фоне нарушения дыхания созда-
ются условия для развития вторичной пневмонии.
После перенесенного асептического менингита иногда наблюда-
ют различной длительности (до 1 года и более) нарушения моторной
функции в виде нечеткой координации движений, мышечного спазма,
непроизвольных движений.
При энцефалитах, особенно вызванных вирусом Коксаки В5, мо-
жет развиться длительное повреждение гипоталамуса. В острый пери-
од, преимущественно у маленьких детей, могут развиться кома, тяже-
лый судорожный синдром. Повреждение сосудодвигательных центров
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
718
может быть причиной различной степени гипертензии (стойкой или
преходящей). Возможно снижение остроты зрения.
Серьезные остаточные явления могут возникнуть при поражении
мышцы сердца и перикарда. Возможны внезапная остановка сердца,
кардиомегалия, стойкое нарушение сердечного ритма. Описывают хро-
нический слипчивый перикардит, отек легких.
У взрослых энтеровирусные гастроэнтериты обычно не сопро-
вождаются тяжелыми расстройствами, однако у детей младшего воз-
раста диарея и рвота приводят к тяжелым циркуляторным расстрой-
ствам на фоне потери жидкости и электролитов, вплоть до гиповоле-
мического шока.
У новорожденных энтеровирусная инфекция может осложняться
развитием ОПЭ на фоне массивного некроза печени, почечной недос-
таточностью, а также массивным кровотечением.
Как уже упоминалось, имеются указания на связь с энтеровирусами
таких заболеваний, как инсулинзависимый сахарный диабет, хроничес-
кий панкреатит, полиартрит и другие, однако патогенез этих нару-
шений уточняется. Не исключается как ведущий иммунокомплексный
механизм в патогенезе этих заболеваний.
Исходы. В большинстве случаев энтеровирусные заболевания про-
текают как самолимитирующиеся, без всяких осложнений. Неблагопо-
лучные исходы (вплоть до смерти) и стойкие остаточные явления на-
блюдаются преимущественно у детей младшего возраста и новорож-
денных. Основная причина смерти — поражение ЦНС, тяжелые мио-
перикардиты, острая печеночная недостаточность.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ
крови — малоинформативен. В большинстве случаев при неосложнен-
ном течении энтеровирусной инфекции все показатели остаются нор-
мальными. Иногда, особенно в первые дни болезни, может быть не-
большой лейкоцитоз, особенно при наличии диарейного синдрома, со-
провождающегося обезвоживанием. Но даже грубые изменения (вы-
раженный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ) не
исключают энтеровирусной инфекции как пусковой, тем более, что
эти изменения могут быть обусловлены присоединившейся вторичной
инфекцией или тяжелыми осложнениями (некроз печени).
Общий анализ мочи обычно без изменений, но в тех случаях, когда
везикулы появляются на слизистой оболочке мочевого пузыря или мо-
чевыводящих путей (при соответствующих клинических формах), в
моче могут появляться лейкоциты и эритроциты.
При наличии диарейного синдрома в копроцитограмме можно обна-
ружить увеличенное количество лейкоцитов, наличие эритроцитов и
слизи не характерно.
При асептическом менингите при спинномозговой пункции выявля-
ется повышенное давление спинномозговой жидкости. Число лейкоци-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
719
тов может варьировать от нескольких сотен до 2—3 тыс. в 1 мм3. В пер-
вые сутки заболевания преобладают нейтрофилы, они могут состав-
лять 90 % всех клеток, но уже со 2—3-х суток их число резко уменьша-
ется, и в дальнейшем резко преобладают лимфоциты. Такая динамика
типична даже для нелеченых менингитов. Кроме увеличенного цитоза
в острую фазу выявляют умеренное повышение содержания белка,
уровень глюкозы остается нормальным или незначительно снижен.
При энтеровирусном энцефалите давление спинномозговой жидкости
повышено, но состав ее остается нормальным.
Поскольку заболевания, вызываемые энтеровирусами, характеризу-
ются полиорганностью поражений и полисимптомностью, при многих
других клинических формах (например, «неспецифической» лихорад-
ке) даже при отсутствии четких менингеальных знаков в спинномозго-
вой жидкости можно обнаружить небольшое (50—100 клеток в 1 мм3)
увеличение числа лейкоцитов и незначительное повышение содержа-
ния белка.
Специфическая диагностика. Диагноз энтеровирусных заболева-
ний может быть подтвержден выделением возбудителя. Материалом
для вирусологического исследования служат фекалии больного (осо-
бенно при наличии диарейного синдрома), носоглоточные смывы,
спинномозговая жидкость. Из крови у подавляющего большинства
больных вирусы выделить не удается. В случае смерти больного для
выделения возбудителя могут быть использованы все внутренние орга-
ны, скелетные мышцы.
Период максимального выделения вирусов — 1-я неделя болезни; из
носоглотки вирусы выделяются обычно 2—3 нед, из кишечника — до
6—8 нед и более. Каждая клиническая форма требует дифференциаль-
ного подхода к выбору материала для исследования. Исследуемым ма-
териалом заражают культуры клеток и новорожденных мышей (для
выделения энтеровирусов Коксаки А).
Очень важно грамотно интерпретировать полученные данные. Так
как из фекалий возбудитель выделяется длительное время, то выделе-
ние вируса не всегда может быть показателем связи его с выявленным
у больного острым заболеванием, а свидетельствует лишь о перенесен-
ной в прошлом энтеровирусной инфекции или вирусоносительстве.
Для выявления энтеровирусных заболеваний используют также се-
рологические методы. Наиболее информативны РТГА, РСК и PH. Но
даже высокие титры антител не являются доказательством
энтеровирусной этиологии заболевания, лишь четырехкратное нарас-
тание титров антител, выявляемое при исследовании парных сыворо-
ток (взятых у больного в первые дни болезни и спустя 2—3 нед у ре-
конвалесцента), могут быть достоверным доказательством энтеровиру-
сной природы заболевания.
Однако серологический метод не всегда можно использовать. Он до-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
720
рог, поскольку энтеровирусы вызывают образование типоспецифичес-
кого иммунитета, следовательно, реакции нужно ставить с большим
числом антигенов. Четырехкратное нарастание не всегда удается заре-
гистрировать у больных с иммунодефицитом, тяжелым течением энте-
ровирусного заболевания, у новорожденных.
Целесообразность использования иных методов (биохимические,
инструментальные, иммунологические и др.) определяется клиничес-
кой формой и периодом болезни.
Критерии диагноза. При отсутствии настороженности врача распо-
знать энтеровирусные заболевания очень сложно, поэтому они прохо-
дят под самыми различными диагнозами — от брюшного тифа до «ки-
шечной формы гриппа», от аллергического дерматита до менингокок-
цемии и т.д.
Главное, что необходимо учитывать при распознавании энтеровиру-
сной инфекции:
1. Сезонность (преимущественно середина и конец лета, начало осе-
ни). Этот период не характерен для заболевания ОРВИ другой этиоло-
гии.
2. Преимущественно болеют дети младшего возраста и дети в воз-
расте 6—10 лет. При этом в одной семье, коллективе могут одновре-
менно или с интервалом 2—5 дней заболеть несколько детей. Значи-
тельно реже болеют взрослые.
3. Полиморфизм клинических проявлений. Так как один и тот же эн-
теровирус может вызвать различные симптомы у разных больных, об
этом нельзя забывать при сборе клинического и эпидемиологического
анамнеза. Нередко при возникновении в коллективе нескольких случа-
ев заболевания все они расцениваются как различные по этиологии.
4. Очень редко встречается изолированно протекающая клиничес-
кая форма. Безусловно, какой-то симптом (синдром) является веду-
щим, но на его фоне при внимательном опросе и осмотре выявляют и
другие, нетипичные для других инфекций сочетания признаков. Так,
часто бывает сочетание диареи и респираторного синдрома, диареи и
кожных высыпаний, респираторного синдрома и менингеального и т.д.
5. Лихорадка при энтеровирусных заболеваниях преимущественно
кратковременная, но она нередко бывает двухволновой.
О вирусной природе заболевания свидетельствует отсутствие замет-
ных изменений в общем анализе крови (в большинстве неосложнен-
ных случаев).
Подтверждают диагноз обнаружением возбудителя или четырех-
кратным нарастанием титров специфических антител в исследуемых
парных сыворотках.
Примерная формулировка диагноза. 1. Асептический менингит эн-
теровирусный (ECHO 2), течение средней тяжести.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
721
2. Эпидемическая миалгия (Коксаки А2), рецидивирующее течение
(ранний рецидив на 3-й неделе болезни).
Дифференциальный диагноз. С учетом полиморфизма клинических
проявлений, полиорганности поражений дифференциальная диагно-
стика энтеровирусных заболеваний с другими заболеваниями и син-
дромами сложна. Особое значение поэтому приобретают изучение
эпидемиологического анамнеза, анализ заболеваемости в очаге. Тем не
менее, у первых заболевших диагноз можно установить только при ис-
пользовании вирусологических и серологических методов исследова-
ния.
Полиомиелитоподобные заболевания, особенно если они не со-
четаются с другими клиническими формами, характерными для виру-
сов Коксаки, ECHO, энтеровирусов типов 70, 71, но не типичными для
полиомиелита, можно верифицировать только специальными метода-
ми диагностики.
Асептический менингит клинически сходен с бактериальным ме-
нингитом (острое начало, высокая лихорадка, менингеальные знаки,
которые рано появляются). Более того, в 1-е сутки в спинномозговой
жидкости может выявляться нейтрофильный цитоз, а в крови
возможен умеренный или даже значительный лейкоцитоз. Основные
отличия энтеровирусного (асептического) менингита:
— кратковременность лихорадки;
— кратковременность течения (уже через несколько дней начинает-
ся регрессия симптомов);
— во многих случаях (не осложненных!) реконвалесценция идет без
активной терапии, так как это — самолимитирующееся заболевание;
— нейтрофильный цитоз в спинномозговой жидкости быстро (уже
на 2-е сутки) сменяется лимфоцитарным даже без лечения;
— часто возникает на фоне других проявлений энтеровирусной ин-
фекции (кожных, респираторных и др.).
При туберкулезном менингите, сопровождающемся, как и энтеро-
вирусные заболевания, лихорадкой, головной болью, менингеальными
знаками, спинномозговая жидкость тоже имеет серозный характер.
Основные отличия туберкулезного менингита:
— в большинстве случаев начало постепенное;
— температура нередко субфебрильная, длительная, не соответству-
ет тяжести состояния больного;
— часто отмечается относительная брадикардия;
— процесс постепенно прогрессирует, интенсивность всех симпто-
мов, относительно мало выраженных в первые дни, нарастает (голов-
ная боль, ригидность мышц). Часто уже в первые дни выявляют при-
знаки поражения черепных нервов (птоз, косоглазие, асимметрия ли-
ца). Для энтеровирусных асептических менингитов поражение череп-
ных нервов, особенно III и VI, не характерны;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
722
— изменения в ротоглотке отсутствуют;
— обычно удается обнаружить первичные очаги туберкулезной ин-
фекции (чаще в легких);
— в спинномозговой жидкости бывает весьма умеренный лимфоци-
тарный цитоз (100—200 клеток в 1 мм3) при значительно повышенном
содержании белка (белково-клеточная диссоциация), низкий уровень
глюкозы. При стоянии пробирки со спинномозговой жидкостью на по-
верхности ее появляется нежная пленка. При микроскопии обнаружи-
вают туберкулезные микобактерии.
Признаки асептического менингита могут наблюдаться при арбови-
русных заболеваниях, герпетической инфекции, кори и многих других
инфекционных, преимущественно вирусных, заболеваниях. В этих
случаях асептический менингит, как правило, сочетается с типичными
клиническими проявлениями этих инфекционных заболеваний.
Особый интерес может представлять паротитный менингит, по-
скольку при паротите поражение околоушных желез и явления орхита
могут быть незначительными и практически не выявляться, а менингит
является ведущим. Вместе с тем, при энтеровирусных заболеваниях
возможно поражение околоушных желез, поджелудочной железы, яи-
чек. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях
особое значение приобретают изучение состояния здоровья лиц, окру-
жающих больного, выявление других симптомов, ассоциированных с
энтеровирусной инфекцией.
При проведении дифференциальной диагностики энтеровирусных
энцефалитов с энцефалитами другой этиологии следует учитывать се-
зонность, географическую зону (особое значение это приобретает для
распознавания арбовирусных энцефалитов), возраст больного. Очень
важной их особенностью являтся сочетание с другими формами энте-
ровирусных заболеваний, чаще всего — асептическим менингитом,
быстрое улучшение состояния больного и лабораторных показателей.
Синдром Гийена—Барре может быть следствием многих заболева-
ний, протекающих с поражением ЦНС. Связь его с энтеровирусами
устанавливают главным образом на основании эпидемиологического
анамнеза и использования специальных методов (их ценность как ди-
агностических тестов определяется периодом болезни). Подробнее см.
раздел «Полиомиелит».
Энтеровирусные ОРЗ, фарингиты уже своим названием опреде-
ляют широкий круг болезней (грипп, парагрипп, аденовирусная и рес-
пираторно-синцитиальная инфекция и др.), с которыми следует прово-
дить дифференциальную диагностику.
Основные отличительные особенности ОРЗ, вызываемых энтерови-
русами:
— заболевания регистрируют преимущественно в летнее время;
— болеют в основном дети младшего возраста;
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
723
— заболевание часто сочетается с другими проявлениями энтерови-
русных заболеваний (герпангина, диарея).
Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь»-) характеризуется
при изолированном течении полным отсутствием каких-либо специфи-
ческих симптомов. Так как очень многие инфекционные заболевания
могут начинаться остро, сопровождаться лихорадкой, то число диагно-
стических ошибок при этой клинической форме особенно велико.
Кратковременность (2—4 дня) лихорадки часто не оставляет времени
для исправления допущенной ошибки. Диагностируют эту форму глав-
ным образом ретроспективно, на основании выделения возбудителя и
изучения его свойств. Если же в очаге в коротком промежутке време-
ни были случаи заболевания детей и (или) взрослых с лихорадкой и по-
лиморфной клинической симптоматикой, следует проводить тщатель-
ное эпидемиологическое расследование.
Герпангину следует прежде всего дифференцировать с заболевани-
ями, сопровождающимися появлением высыпаний, афт на слизистой
оболочке полости рта. Причиной образования афт могут служить раз-
личные вирусы, грибы, они могут быть обусловлены действием аллер-
гических, механических, химических факторов.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз между герпангиной и
герпетическим, гингивостоматитом, вызываемым вирусом простого
герпеса, который отличают:
— отсутствие сезонности;
— преимущественно постепенное развитие болезни;
— локализация высыпаний (на слизистой оболочке внутренней по-
верхности губ, десен, щек в отличие от энтеровирусных поражений,
локализующихся преимущественно в задних отделах ротоглотки);
— нередко — желтоватый налет на образующихся язвочках;
— увеличение не околоушных, а преимущественно подчелюстных
лимфатических узлов;
— более длительное течение (1,5—2 нед).
Для кандидозных поражений характерно появление островчатых бе-
лых налетов на слизистых оболочках ротоглотки и миндалин, возмож-
но появление плоских пустул. При исследовании налетов под микро-
скопом обнаруживается мицелий грибов.
При ветряной оспе высыпания на слизистой оболочке полости рта
единичные, главное — они всегда сочетаются с высыпаниями на коже.
Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут быть проявле-
нием вторичного периода сифилиса. Особенности его:
— сочетание с высыпаниями на коже;
— генерализованная лимфаденопатия;
— положительная реакция Вассермана.
Лихорадка с экзантемой в зависимости от характера высыпаний
требует исключения многих инфекционных заболеваний, протекаю-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
724
щих с сыпью, которая может носить скарлатиноподобный, кореподоб-
ный, краснухоподобный, геморрагический, эритемоподобный характер
и т.д. Эта сыпь может быть вызвана инфекционными агентами (вирусы
кори, краснухи, менингококки и др.), а также химическими и аллергичес-
кими факторами.
При инфекционных заболеваниях, для которых характерна циклич-
ность течения и определенная очередность появления клинических
симптомов и их сочетание, необходимо тщательное изучение анамне-
за, динамики заболевания. При большинстве инфекционных заболева-
ний сыпь — далеко не главный, а лишь один из немногих клинических
симптомов. При проведении дифференциального диагноза имеют зна-
чение локализация, сроки появления сыпи, динамика высыпаний, ха-
рактер остаточных явлений и т.д. Аллергологический анамнез приоб-
ретает особо важное значение.
Везикулярный спомапит(ящуроподобный синдром) дифференциру-
ют в первую очередь с ящуром, который отличается:
— наличием продромального периода (слабость, разбитость, повы-
шенная утомляемость);
— длительной лихорадкой (высокой или субфебрильной) — до 2 нед
и более;
— изменениями во рту (слизистая оболочка отечна, резко гипереми-
рована, пузырьки имеют мутноватое содержимое и локализуются как в
передних, так и в задних отделах ротоглотки, но особенно — на слизи-
стой оболочке десен, щек, языка);
— подобные пузырьки, превращающиеся затем в язвочки, локализу-
ются также на коже у ноздрей и губ, на щеках, между пальцами верх-
них и нижних конечностей;
— подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Облегчает распознавание ящура эпидемиологический анамнез (кон-
такт с больным животным).
Эпидемический конъюнктивит приходится дифференцировать в
первую очередь с аденовирусной инфекцией, а также с бактериаль-
ным конъюнктивитом, аллергическим, химическим поражением конъ-
юнктивы.
При аллергических поражениях обычно сразу же одинаковые изме-
нения появляются на обоих глазах, конъюнктива отечная, блестящая,
нередко одновременно возникает ринит, тогда как при эпидемическом
конъюнктивите нередко сначала возникает поражение одного глаза,
конъюнктива бывает тусклая, отделяемое быстро приобретает гной-
ный характер. Общеинтоксикационный синдром обычно отсутствует.
Очень детально следует собирать анамнез (сезонность заболевания, на-
личие подобных реакций и аллергии вообще в прошлом).
При аденовирусных конъюнктивитах часто бывает лихорадка, не
характерен кератит, заболевание протекает более длительно.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
725
При химическом поражении может наблюдаться поражение как од-
ного глаза, так и обоих, но ведущими симптомами являются отек, гипе-
ремия, кровоизлияния, особенно прогрессирующие. Гипертрофия
фолликулов не типична.
При бактериальном конъюнктивите (одного глаза, реже обоих глаз)
отделяемое с первого дня имеет гнойный характер, кровоизлияния не
характерны.
Энтеровирусная диарея — одно из наиболее частых проявлений эн-
теровирусных заболеваний, что обусловлено особенностями патогене-
за этих заболеваний.
Отсутствие слизи и крови в кале помогают отличить эту форму от
шигеллезов.
Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику с
сальмонеллезом, кишечными заболеваниями, вызванными другими виру-
сами, бактериями. Основной признак, позволяющий заподозрить энте-
ровирусную природу диареи, — наличие самых различных внекишеч-
ных проявлений (асептический менингит, респираторный синдром,
высыпания и др.).
Миокардит, перикардит. При отсутствии внесердечных проявле-
ний (диарея, сыпь и др.) установить этиологию этих заболеваний прак-
тически невозможно, тем более, что из ротоглотки вирус может не вы-
деляться, а обнаружение его в кале не всегда может служить доказа-
тельством энтеровирусной природы заболевания. Из крови вирус уда-
ется выделить очень редко. Более информативно исследование жидко-
сти, полученной из полости перикарда при пункции, но процедура эта
очень серьезная и далеко не везде выполнимая. Существенную
помощь может оказать исследование парных сывороток.
Эпидемическая миалгия в зависимости от того, какие группы
мышц при ней преимущественно поражаются, может симулировать са-
мые различные заболевания: острый аппендицит, холецистит, пан-
креатит (при поражении мышц живота), плевропневмонию, плеврит,
межреберную невралгию (поражение дыхательных, преимущественно
межреберных, мышц), почечную колику (когда в процесс вовлекаются
мышцы спины, поясницы).
При проведении дифференциальной диагностики следует учиты-
вать внезапный, приступообразный характер боли, вне болевого при-
ступа мышцы расслабляются и практически безболезненны. Для ост-
рой хирургической патологии, кроме того, характерен нейтрофиль-
ный лейкоцитоз, для поражения почек — патологические изменения
в моче (гематурия, иногда — пиурия, белок), для поражения легких —
соответствующие физикальные и рентгенологические данные. И
опять, как и при всех других клинических формах энтеровирусных
заболеваний, не следует забывать о комбинации различных форм эн-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
726
теровирусных заболеваний как наиболее частом варианте течения
этой инфекции.
Лечение. Целесообразность госпитализации определяется индиви-
дуально, она зависит от тяжести состояния больного, клинической
формы заболевания (с учетом и степени заразности больного), сани-
тарных условий в месте проживания больного.
Как уже указывалось, у подавляющего числа взрослых инфекция
протекает в бессимптомной или легкой форме. А так как энтеровиру-
сные заболевания преимущественно самолимитирующиеся, то в боль-
шинстве случаев даже при наличии клинически выраженных форм
нагружать больного медикаментами не следует, тем более, что этио-
тропных средств для лечения энтеровирусных заболеваний нет. По-
стельный режим на время лихорадочного периода, покой, полноцен-
ная витаминизированная пища — основные компоненты успешного
лечения.
Однако отдельные клинические формы требуют дифференцирован-
ного подхода.
При признаках менингита, менингоэнцефалита больного обязатель-
но госпитализируют. Спинномозговую пункцию проводят в первые ча-
сы поступления больного в стационар. Это не только важная диагно-
стическая, но и лечебная процедура. Так как в первые сутки при энте-
ровирусных заболеваниях цитоз может быть увеличен за счет нейтро-
филов, а при бактериальных, наоборот, могут обнаруживаться преиму-
щественно лимфоциты, решить немедленно вопрос о природе заболе-
вания далеко не всегда возможно. Поэтому сразу после пункции боль-
ному назначают адекватную массе тела и тяжести состояния дозу ан-
тибиотика, хорошо проникающего через гематоэнцефалический барь-
ер (левомицетина сукцинат растворимый, пенициллин, ампициллин и
др.). Лечение следует продолжать до получения результатов бактерио-
логического и вирусологического исследований (обычно 3—5 дней),
желательно не позднее чем через 1—2 дня повторить люмбальную
пункцию, что поможет в верификации диагноза и оценке эффективно-
сти терапии.
При наличии отека мозга назначают мочегонные препараты (ман-
нитол, лазикс и др.). Прежде чем назначить 10 % раствор глюкозы, сле-
дует убедиться в том, что не нарушена функция инсулярного аппарата.
При развитии эпилептиформных припадков можно назначить седатив-
ные, противосудорожные средства (фенобарбитал, лоразепам и др.).
Антибиотики следует назначать при угрозе развития смешанной ви-
русно-бактериальной инфекции. Это касается всех клинических форм
энтеровирусных заболеваний, протекающих с наличием или угрозой
вторичных бактериальных осложнений (например, при плевродинии у
лиц с хроническим бронхитом). Выбор антибиотика определяется ло-
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ЕСИО
727
кализацией и характером вторичных поражений, но следует помнить,
что на энтеровирусы антибиотики не действуют.
При диарее, рвоте важное значение приобретает коррекция вод-
но-электролитных нарушений. С этой целью с учетом потерь жидкости
и электролитов вводят растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Регидрон» и
др. Необходимость коррекции водно-электролитного баланса может
возникнуть и при повышенной потливости. Однако, проводя такую за-
местительную терапию, всегда следует определить, не поражены ли од-
новременно у больных с диареей мышца сердца, почки, ЦНС. В таких
случаях вводить жидкость нужно под строгим контролем состояния
этих органов.
Лечение энтеровирусных миокардитов остается сложной пробле-
мой. Развитие их требует тщательного контроля за количеством вводи-
мой жидкости. О целесообразности назначения глюкокортикостерои-
дов нет единого мнения, однако, учитывая возможную роль аутоим-
мунных реакций, большинство клиницистов все же назначают их. До-
зы и длительность курсов лечения определяются тяжестью течения
миокардита. Возникающие на фоне миокардитов аритмии различны по
своему характеру, а потому требуют дифференцированного подхода.
Таким образом, энтеровирусные миокардиты — общая проблема кар-
диологов и инфекционистов. А учитывая то, что больные с такой фор-
мой заболевания не заразны, лечить их, особенно при тяжелом тече-
нии, лучше в кардиологических стационарах.
Больные с геморрагическим конъюнктивитом подлежат обязатель-
ной госпитализации, учитывая особую контагиозность этой формы за-
болевания. Лечение — симптоматическое (затемненные палаты, про-
мывание глаз). Антибактериальные средства (в каплях местно) приме-
няют лишь при присоединении вторичной инфекции.
При сильных миалгиях, которые часто сопровождают различные
формы энтеровирусных заболеваний, иногда применяют даже обезбо-
ливающие средства (баралгин, анальгин), неплохой эффект дает при-
менение грелки, горчичников.
При герпангине следует избегать употребления раздражающей (ост-
рой,'соленой) и механически грубой пищи, тщательно полоскать рот
(содовый раствор, настой ромашки) после еды.
При появлении высыпаний, особенно пузырьков, на коже стараться
не травмировать их, чтобы избежать вторичного инфицирования.
Имеются попытки лечения больных с агаммаглобулинемией, у ко-
торых энтеровирусное заболевание приобретает хроническое тече-
ние, глобулином с повышенными титрами антител против соответст-
вующих типов энтеровирусов или даже противокоревым, учитывая
большую вероятность наличия антител против различных энтерови-
русов у большинства людей. Однако результаты такого лечения пока
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
728
не убедительны, а риск инфицирования вирусами гепатитов достаточ-
но велик.
Все представленные здесь рекомендации относятся главным обра-
зом к лечению взрослых. Особенности лечения детей младшего воз-
раста приводятся в соответствующих руководствах.
Порядок выписки из стационара. Основанием для выписки являет-
ся клиническое выздоровление.
Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и
изоляции больных, особенно высококонтагиозных. В работе глазных
отделений важное значение приобретает тщательная обработка инст-
рументария.
Специфическая профилактика не разработана.
ПОЛИОМИЕЛИТ
729
ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиелит (болезнь Гейне—Медина, детский пара-
лич) — острое инфекционное заболевание, вызываемое
полиовирусами, для которых характерно преимущест-
венное поражение нервной системы с последующим раз-
витием вялых параличей (лат. — poliomyelitis, англ. —*
poliomyelitis).
Актуальность. Полиовирусы занимают особое место в группе энте-
ровирусов, что обусловлено высокой контагиозностью и особой тяже-
стью вызываемых ими поражений. И хотя на долю паралитических
форм приходится менее 1 %, очень высокая (до 50 % и более) леталь-
ность и стойкая пожизненная инвалидизация при этом постоянно при-
влекают внимание эпидемиологов и клиницистов. Пожалуй, наиболь-
шая заболеваемость во многих странах мира регистрировалась в 20-х и
начале 50-х годов XX ст. Так, например, в Дании в это время показа-
тель заболеваемости достигал 137,7 на 100 000 населения.
Неуклонно росла заболеваемость и в республиках СССР, в том чис-
ле и в Украине, где количество заболевших ежегодно исчислялось ты-
сячами, а подавляющее число больных составляли дети. Лишь с нача-
лом массовой вакцинации детей против полиомиелита заболеваемость
резко пошла на убыль. В настоящее время во многих регионах земного
шара полиомиелит регистрируется в виде единичных случаев.
Эффективность проведенных мероприятий способствовала тому,
что в 1989 г. Европейское регионарное бюро ВОЗ приняло резолюцию
о ликвидации полиомиелита в Европейском регионе до 2000 г.
Тем не менее, по сообщениям ВОЗ, еще в 1995 г. полиомиелит реги-
стрировался в 9 странах Европы, в том числе и в Украине, где за пери-
од 1991 —1995 гг. выявлено 35 больных паралитическими формами по-
лиомиелита, почти половина из них — дети.
Как показывают многочисленные исследования, вирусы полиомие-
лита на территории Украины почти повсеместно обнаруживаются в
почве, воде. Преимущественно это вакцинальные штаммы, не способ-
ные вызывать паралитические формы заболевания. Но высказываются
предположения о том, что некоторая активация полиовирусной инфек-
ции, наблюдаемая в последние 2—3 года, может быть следствием адап-
тации вакцинального вируса как к факторам окружающей среды, так и
к существованию в иммунном организме, приобретению им в резуль-
тате этого повышенной вирулентности.
Этиология. Основные свойства полиовирусов такие, как и других
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
730
энтеровирусов. Структура всех трех типов вирусов достаточно ста-
бильна. Считают, что наибольшей вирулентностью обладает вирус I ти-
па, вирусы II и III типов вызывают чаще стертые и непаралитические
формы болезни.
Такие свойства полиовирусов, как способность распознавать рецеп-
торы чувствительных клеток и фиксироваться на них, иммуногенность,
повреждающее действие (вплоть до развития параличей) и другие свя-
зывают с основными белками оболочки — VP1, VP2, VP3 и VP4. Для
полиовирусов характерен особый тропизм к двигательным нейронам
серого вещества спинного мозга, что получило отражение и в названии
(греч. polios — серый, myelos — мозг).
Патогенетические особенности поражений, вызываемых полиови-
русами, обусловлены особой тропностью их к нервной системе. Так,
избирательным местом локализации вирусов в организме человека яв-
ляются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, однако в
процесс могут вовлекаться также задние рога и другие структуры. В
продолговатом мозге наиболее уязвимы двигательные ядра черепных
нервов, ретикулярная формация. Поражаются иногда и отдельные
структуры мозжечка, промежуточного мозга, мягкая мозговая оболоч-
ка. Изменения в пораженных зонах могут носить очаговый или диф-
фузный характер. Пораженные вирусом клетки гибнут, в зоне пораже-
ния возникают отек, инфильтрация — в начальный период нейтрофи-
лами, а позднее лимфоцитами, способствующими рассасыванию нек-
ротических участков. В тех случаях, если повреждение ограниченное,
наступает частичное или даже полное восстановление функции мышц,
иннервируемых данным отделом нервной системы (это возможно, ес-
ли разрушено не более 50—65 % нейронов). Если же поражения об-
ширные, некротизированные участки замещаются соединительной
тканью, а мышцы, ранее иннервируемые пораженными клетками, пе-
рестают функционировать, постепенно атрофируются, формируя
стойкие вялые параличи. Восстановительный период при полиомиели-
те очень длительный, иногда он затягивается на несколько месяцев и
даже лет. Особенностью поражения двигательных нейронов при по-
лиомиелите является неравномерность, мозаичность расположения по-
врежденных клеток в зоне поражения, в результате чего формируются
асимметричные параличи, локализация и комбинация их у каждого
больного может быть особой, зависящей от соотношения и локализа-
ции поврежденных и неповрежденных клеток в очаге.
При полиомиелите могут поражаться кровеносные сосуды (чаще
при значительной вирусемии), возникает периваскулярный отек на
фоне нарушения проницаемости сосудов.
Вирус полиомиелита в период генерализации может проникать так-
же в мышцу сердца с последующим развитием интерстициального
миокардита.
ПОЛИОМИЕЛИТ
731
Пока не доказана возможность персистенции вируса в ЦНС. Одна-
ко невропатологам известен так называемый постполиомиелитический
синдром, возникающий у лиц, перенесших непаралитическую форму
полиомиелита 20—50 лет назад. Для него характерны амиотрофия, про-
грессирующая мышечная слабость. Объективные методы исследова-
ния мышц (электромиография, биопсия) свидетельствуют об их денер-
вации. Причина этого феномена изучается.
Патогенез ведущих клинических проявлений полиомиелита пред-
ставлен в табл. 37.
У больных полиомиелитом может возникать поражение почек по ти-
пу нефрита, но патогенез этих поражений изучен недостаточно.
После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет
к тому типу вируса, который вызвал заболевание (типоспецифичес-
кий). Поэтому у непривитых, не имеющих защиты против двух других
типов, возможны повторные заболевания, вызываемые одним из этих
типов вируса.
Классификация. В зависимости от выраженности и характера кли-
нических проявлений выделяют:
1) бессимптомно протекающую инфекцию (инаппарантные формы
полиомиелита), на ее долю приходится до 90 % всех случаев инфициро-
вания;
2) абортивную форму;
3) непаралитическую форму;
4) паралитические формы;
— спинальный полиомиелит,
— • бульбарный полиомиелит,
— понтинный полиомиелит,
— бульбоспинальный полиомиелит.
Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение полиомиелита.
Как правило, легко протекает абортивная форма, для непаралитичес-
ких (менингеальных форм) характерно преимущественно среднетяже-
лое течение. Все паралитические формы расцениваются как тяжелые.
При поступлении больного в стационар в 1—2-е сутки болезни врач
нередко с определенной степенью объективности может оценить лишь
тяжесть его состояния на момент поступления, но не может прогнози-
ровать дальнейшее течение болезни, поскольку даже при заболевании,
протекающем вначале легко (например, абортивная форма), в дальней-
шем могут развиться параличи. Поэтому, хотя и выделяют легкое, сре-
днетяжелое и тяжелое течение полиомиелита, обычно в формулировке
диагноза эти определения опускают. Уже сама клиническая форма и
характер возникающих осложнений являются характеристикой тяже-
сти течения заболевания.
Клиника. Бессимптомно протекающую инфекцию обычно расцени-
вают как носительство полиовируса. Распознать ее удается лишь при
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
732
Таблица 37. Ведущие клинические симптомы полиомиелита
и их патогенез
Симптомы Патогенез
Лихорадка (начальный период) Вирусемия
Катаральные явления Поражение эпителиальных клеток и лимфа- тического аппарата дыхательных путей
Расстройство стула (началь- ный период) Репликация вируса в клетках тонкой кишки
Потливость Поражение вегетативной нервной системы, сосудодвигательного центра
Различного характера сыпь (в начальный период бывает редко) Поражение сосудов и периваскулярных пространств
Расстройство мочеиспускания Поражение поясничного отдела спинного мозга с последующей атонией сфинктера мочевого пузыря
Боль в мышцах, парестезия Поражение чувствительных корешков спинного мозга
Гемодинамические наруше- ния, похолодание конечно- стей, цианоз Поражение сосудодвигательного центра с последующим парезом сосудов Нарушение вегетативной иннервации
Изменения частоты и ритма пульса, колебания АД Поражение сосудодвигательного центра Миокардит (в более поздние сроки)
Одышка, удушье Поражение дыхательных мышц Поражение IX—XII пар черепных нервов с нарушением глотания, отделения секрета, его инспирация Сердечно-сосудистые нарушения
Парезы, параличи Поражение двигательных клеток и центров, впоследствии — атрофия мышц
Беспорядочность, асимметри- чность парезов и параличей «Мозаичность», неравномерность распреде- ления и размножения вирусов в нервных структурах
Нарушение глотания и фона- ции Поражение двигательных ядер IX и X пар черепных нервов
Паралич мимических мышц (чаще асимметричный) Поражение ядер лицевого нерва (VII пара)
Стойкость параличей Массивная гибель мотонейронов, перерож- дение осевых цилиндров, атрофия мышц
Менингеальный синдром (обычно в начальный период), в препаралитическую стадию Отек, инфильтрация оболочек мозга
ПОЛИОМИЕЛИТ
733
выделении вируса или с помощью серологических реакций по нараста-
нию титра специфических антител к одному из трех типов вируса.
Инкубационный период при полиомиелите с клиническими прояв-
лениями составляет 1—2 нед, но он может колебаться в диапазоне
2—35 дней.
Абортивная форма — наиболее частый вариант полиомиелита,
протекающего с клиническими проявлениями. Начинается обычно ост-
ро, с кратковременного (на 2—4 дня) повышения температуры до
38,5—39,5 °C. С первых дней болезни обращает на себя внимание по-
лиморфизм клинических проявлений, при этом, кроме лихорадки, наи-
более четко выделяются такие клинические синдромы:
— общеинтоксикационный (головная боль, слабость, разбитость);
— респираторный (царапанье и даже боль в горле, иногда — неболь-
шой кашель); но местные воспалительные изменения при осмотре не
выявляются;
— гастроинтестинальный (неопределенная боль в животе, иногда —
тошнота, рвота, чаще — запор, реже 1—2-кратное послабление стула).
Каждый из этих синдромов может быть ведущим, что и определяет
часто клинический диагноз и избранную лечебную тактику. Заболева-
ние обычно заканчивается в течение нескольких дней, но иногда спус-
тя еще несколько дней могут появляться такие признаки, как слабость
в мышцах, легкая хромота, что свидетельствует о более тяжелом тече-
нии процесса, чем казалось ранее.
Непаралитическая (менингеальная) форма полиомиелита харак-
теризуется общетоксическим и менингеальным синдромами. Начина-
ется заболевание обычно с лихорадки, общеинтоксикационного, рес-
пираторного, гастроинтестинального синдромов. Практически по сво-
ему течению в первые дни эта форма не отличается от абортивной.
Спустя 2—5 дней температура снижается до нормы, самочувствие зна-
чительно улучшается, и пациент чувствует себя здоровым. Но на этом
заканчивается только I фаза («малая болезнь»).
Спустя 1—3 дня начинается II фаза («большая болезнь»), основным
проявлением которой является поражение нервной системы. У взрос-
лых, как правило, такое четкое разграничение I и II фаз отсутствует, у
них I фаза непосредственно, без промежутка, переходит во II или же I
фаза настолько нечетко выражена, что менингеальные проявления яв-
ляются первыми явными признаками развивающегося заболевания. На
фоне внезапно возникающей у больного головной боли появляются
или усиливаются тошнота, рвота, не приносящие облегчения. Уже с
первых часов заболевания выявляют ригидность мышц затылка, поло-
жительный симптом Кернига, верхний, нижний и средний симптомы
Брудзинского. Характерной особенностью является почти одновремен-
ное появление симптомов полирадикулоневрита. У части больных од-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
734
повременно возникает мышечная слабость, иногда довольно значи-
тельная, но не достигающая степени параличей.
Уже в первые дни можно выявить изменение рефлексов: сначала
снижаются или даже исчезают поверхностные рефлексы (брюшные,
кремастерные), затем, через 10—20 ч, изменяются глубокие сухожиль-
ные рефлексы (усиливаются или угнетаются). Угнетение глубоких ре-
флексов — грозный признак, свидетельствующий об угрозе развития
парезов.
При спинномозговой пункции, облегчающей состояние больного,
удается получить прозрачную жидкость, вытекающую под повышен-
ным давлением.
Течение этой формы полиомиелита обычно доброкачественное.
Клиническое выздоровление с санацией спинномозговой жидкости на-
ступает у большинства больных на 2—4-й неделе, но астенический
синдром может сохраняться еще несколько недель.
Паралитические формы полиомиелита
Спинальный полиомиелит. Обычно развитию параличей при этой
форме, как и при других паралитических формах, предшествует препа-
ралитическая стадия, по течению часто весьма напоминающая «малую
болезнь». У детей при этом после снижения температуры в течение
2—4 дней часто наблюдается период мнимого благополучия. У взрос-
лых эта двуфазность течения может отсутствовать. От момента первых
проявлений, характерных для препаралитической стадии (интенсивная
мышечная боль, гиперестезии, снижение сухожильных рефлексов), до
развития параличей срок может быть очень коротким — от нескольких
часов до нескольких дней. Описаны даже случаи внезапного развития
параличей на фоне кажущегося благополучия («утренние параличи»).
Иногда начальные проявления (препаралитические) столь незначитель-
ны, что точкой отсчета начала болезни является появление параличей.
Одним из наиболее ярких проявлений начального (препаралитическо-
го) периода и ранней стадии паралитического является сильнейшая
боль в мышцах. Она бывает настолько значительной, что маскирует ос-
тальные проявления полиомиелита, заставляет больного занимать вы-
нужденное положение в постели, ограничивая его движения.
Параличи чаще возникают внезапно на фоне снижения общетокси-
ческих проявлений, но мышечная боль сохраняется дольше — от не-
скольких дней до нескольких недель.
При этой форме поражаются различные отделы спинного мозга, что
и определяет особенности клинического течения полиомиелита у каж-
дого больного. Так как наиболее часто поражается поясничный отдел
спинного мозга, параличи нижних конечностей и тазовых органов воз-
никают чаще и раньше других. В дальнейшем процесс может прини-
мать восходящий характер: поражаются грудной, шейный отделы моз-
га с вовлечением в процесс соответственно мышц конечностей, туло-
ПОЛИОМИЕЛИТ
735
вища, диафрагмы. При вовлечении в процесс грудных отделов поража-
ются мышцы верхних конечностей, причем предплечья и плеча в боль-
шей степени, чем кисти. Мозаичность поражения спинного мозга обу-
словливает асимметричность нарушений, локализация и тяжесть пара-
личей отличаются у каждого больного, при этом часть соседних мышц
может оставаться совершенно неповрежденной. При пальпации паре-
тичных мышц выявляется их расслабленность, снижение силы. При
повреждении мышц нижних конечностей (чаще всего это малоберцо-
вые и большеберцовые мышцы, разгибатели голени) больной теряет
способность передвигаться, конечности (нередко с одной стороны)
свисают. При поражении грудного отдела позвоночника чаще страда-
ют дельтовидная мышца (становится невозможным поднятие и отведе-
ние руки в сторону) и диафрагма (возможно нарушение дыхания). При
поражении шейного отдела больной не может удерживать голову в
вертикальном положении.
В пораженных конечностях возникает нарушение кровообращения,
что сопровождается их синюшностью, похолоданием.
Длительность паралитического периода чаще 1—2 нед, в это время
еще возможно нарастание выраженности парезов и параличей, вовле-
чение в процесс новых мышц. Но в большинстве случаев через б—12
дней, редко позже, активность процесса стихает и начинается восста-
новительный период (см. далее).
При этой форме нет поражения черепных нервов, бульбарных рас-
стройств.
Бульбарный полиомиелит у взрослых возникает чаще, чем у детей.
Для него характерно преимущественное поражение продолговатого
мозга с вовлечением в патологический процесс ядер IX, X и XII пар че-
репных нервов, дыхательного, сосудистого и терморегуляционного
центров.
Первыми признаками, характерными для этой формы заболевания,
являются гнусавость голоса и нарушение глотания (чувство «комка в
горле»).
Симптоматика быстро нарастает, и уже через несколько часов или
2—3 дня разворачивается типичная клиническая картина бульбарного
полиомиелита: резкая гнусавость и охриплость голоса (а затем возмож-
на полная афония), невозможность проглотить слюну (из-за этого
больной постоянно сплевывает скопившуюся слюну, отказывается от
пищи и воды), нарушение дыхания. В начальный период нарушение
дыхания связано главным образом с тем, что больной боится сделать
глубокий вдох из-за возможности аспирации слюны, однако вскоре
присоединяется более серьезная причина — поражение дыхательного
центра. Сочетание этих двух факторов приводит к тому, что дыхание
становится поверхностным, частым, неравномерным, развиваются
признаки дыхательной недостаточности. На этом фоне может насту-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
736
пить асфиксия в результате аспирации пищи, воды, слюны. Причиной
внезапно наступающего удушья может быть и паралич подъязычной
мышцы, смещение анатомических структур в результате мышечной
слабости с последующим сужением нижнего пищеварительного отвер-
стия («симптом веревки»). Межреберные мышцы и мышцы диафрагмы
при этом остаются интактными. Возможна внезапная остановка дыха-
ния как следствие поражения дыхательного центра.
Поражение сосудодвигательного центра сопровождается колебания-
ми АД, нарушением сердечного ритма, внезапными «приливами» (по-
краснением кожи). Может наступить внезапная остановка сердца. На-
блюдаются колебания (перепады) температуры.
Это одна из наиболее тяжелых форм полиомиелита, развитие болез-
ни непредсказуемо.
Понтинный полиомиелит возникает при поражении варолиева мос-
та. Эта форма полиомиелита в отличие от бульбарной характеризуется
поражением одного из двух ядер лицевого нерва (VII пара), локализую-
щихся в нижнем отделе варолиева моста.
Понтинный полиомиелит в большинстве случаев развивается остро,
без выраженных продромальных явлений и сопровождается перифе-
рическими параличами мимических мышц, иногда вплоть до амимии.
Развивающийся парез или паралич мимических мышц клинически
проявляется сглаженностью носогубной складки, неполным закрытием
глаза и расширением глазной щели на стороне поражения, смещением
угла рта в здоровую сторону. На стороне паралича отмечаются редкое
мигание, слезотечение. Восстановление функции мимических мышц
обычно начинается с 10—14-го дня болезни. Для этой формы заболева-
ния, как правило, характерна односторонность поражений. Лихорадка
незначительная или отсутствует. Изменения в спинномозговой жидко-
сти непостоянны. В целом заболевание протекает благоприятно, у
большинства больных заканчиваясь полным выздоровлением. Быстро-
та восстановления функции мимических мышц зависит от степени по-
ражения ядер черепномозговых нервов. Клиническое распознавание
этой формы без учета эпидемиологической ситуации и лабораторных
данных представляет значительные трудности, особенно у взрослых.
Изолированный понтинный полиомиелит встречается чрезвычайно
редко. В подавляющем большинстве случаев он сочетается с бульбар-
ным. В связи с этим во многих руководствах понтинный полиомиелит
как отдельную форму не выделяют, а его проявления приводятся при
описании бульбарного полиомиелита, клиника которого, таким обра-
зом, носит черты, характерные для обеих форм.
Бульбоспинальный полиомиелит — самая тяжелая из паралитичес-
ких форм полиомиелита, дающая наиболее высокую летальность. Как
свидетельствует само название, эта форма включает в себя черты двух,
а нередко и всех трех предыдущих форм.
ПОЛИОМИЕЛИТ
737
Бульбоспинальный полиомиелит может начинаться по типу восходя-
щего спинального полиомиелита с последующим вовлечением в пато-
логический процесс продолговатого мозга и варолиева моста.
Реже он начинается с бульбарных синдромов, уже на фоне которых
выявляются признаки поражения спинного мозга (по типу нисходящих
параличей). Возможно одновременное появление бульбарных и спи-
нальных симптомов.
Наиболее грозным проявлением этой формы заболевания является
быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, поскольку в
ее развитии принимают участие как несостоятельность дыхательных
мышц, так и поражение дыхательного центра продолговатого мозга.
При этой форме значительно чаще и раньше, чем при других, про-
грессирующее нарушение дыхания сопровождается гипоксией, на фо-
не которой могут возникать кратковременное возбуждение, судороги,
а затем кома и смерть.
В некоторых руководствах можно встретить ссылки также на энце-
фалитическую форму полиомиелита. При этом на первый план высту-
пают нарушение сознания, выраженная заторможенность, вялость,
сонливость. Может развиться коматозное состояние. Чаще, чем другие
формы, заболевание может начаться с появления общих судорог. По-
мимо вялых параличей могут появляться пирамидные симптомы, обу-
словленные локализацией процесса в коре головного мозга или связан-
ные с экссудативно-геморрагическими изменениями по ходу корти-
ко-нуклеарных и кортико-спинальных путей.
Энцефалитические явления различной степени выраженности мо-
гут возникать и при других формах полиомиелита (т.е. сочетаться с ни-
ми).
Особенности течения периода реконвалесценции паралитических
форм полиомиелита. Полиомиелит — заболевание преимущественно
детского возраста, но в последние годы регистрируются эпидемичес-
кие вспышки и среди взрослых. Своеобразие течения его у взрослых
заключается в том, что удлиняется период лихорадки, болевой синдром
более интенсивный, чаще нарушаются функции тазовых органов, бо-
лее продолжителен паралитический период, наблюдается вялое восста-
новление движений.
При благоприятном течении заболевания восстановительный пери-
од характеризуется нормализацией температуры, исчезновением ме-
нингеальных симптомов, улучшением общего состояния. Первые дви-
жения появляются на 15—20-й день болезни и позже. Улучшение мы-
шечного тонуса происходит медленно, в течение первых нескольких
месяцев, затягиваясь до 2—3 лет. При этом мышцы, парализованные
позднее, восстанавливаются раньше. Мышцы, функция которых вос-
станавливается медленно, становятся дряблыми, атоничными, в них
быстро развивается атрофия, сопровождающаяся контрактурами, де-
24 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
738
формацией конечностей и туловища. Иногда восстановление функции
парализованных мышц происходит очень быстро, что объясняется об-
ратимостью дистрофических поражений нервных клеток и преоблада-
нием воспалительного отека и сосудистых изменений в мозговой ткани
над деструктивными. Вместе с восстановлением активных движений
появляются или усиливаются сухожильные рефлексы с возможным ча-
стичным или почти полным восстановлением работоспособности
мышц.
Осложнения. В острый период самые тяжелые осложнения связа-
ны с нарушением дыхания и вентиляции легких. В результате у боль-
ного возникают:
— дыхательная недостаточность, гипоксия;
— асфиксия в результате инспирации пищи, слюны;
— отек легких;
— эмболия легких (на фоне венозного стаза);
— внезапная остановка дыхания;
— вторичные пневмонии, усугубляющие гипоксию и тяжесть тече-
ния болезни (чаще аспирационные).
Поражение сосудодвигательного центра может сопровождаться кол-
лапсом. Но причиной коллапса может быть и миокардит, развитию ко-
торого способствует стойкая гипоксия.
Введение катетера в мочевой пузырь может способствовать разви-
тию инфекции мочевыводящих путей.
Наиболее тяжелые осложнения, формирующиеся после перенесен-
ного полиомиелита, — стойкие вялые параличи с атрофией мышц. У
детей при этом наблюдается замедление роста костей в пораженных
конечностях, часто выявляются признаки остеопороза за счет вымыва-
ния Са2+ из костей, а это в свою очередь может быть причиной обра-
зования камней в почках. На фоне параличей мышц, окружающих сус-
тав, может возникать его подвывих. Асимметричность атрофии мышц
спины приводит иногда к развитию сколиоза, лордоза, поражение
мышц нижних конечностей — к формированию «конской стопы», ко-
солапости и других аномалий.
У беременных полиомиелит, даже перенесенный в абортивной или
непаралитической форме, может быть причиной самопроизвольных
абортов, мертворождений плода. Единого мнения о возможной тера-
тогенности полиовирусов нет.
Исходы. Непаралитические формы полиомиелита заканчиваются
обычно полным выздоровлением.
Исход паралитических форм зависит от распространенности про-
цесса, своевременной диагностики, активности проведенных лечебных
мероприятий. Летальность при паралитических формах колеблется от
20 до 50 %, наиболее высока она при бульбарном и бульбоспинальном
полиомиелите. Бульбарный полиомиелит, если пациент остается жив,
ПОЛИОМИЕЛИТ
739
чаще излечивается полностью, но у некоторых реконвалесцентов мо-
гут длительно или даже постоянно сохраняться гнусавость, охриплость
голоса или полная афония. Нарушения функции опорно-двигательного
аппарата от незначительной хромоты и (или) слабости в отдельных
группах мышц до полной инвалидизации (атрофия мышц, контрактуры
мышц-антагонистов) наблюдаются при спинальном и бульбоспиналь-
ном полиомиелите.
Длительное носительство полиовируса не доказано.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Изменения, поз-
воляющие заподозрить полиомиелит при исследовании крови, мочи,
кала, отсутствуют. Несмотря на тяжелое состояние больного, в крови
может выявляться лишь незначительный или умеренный лейкоцитоз.
Спинномозговая жидкость может быть исследована при наличии
менингеального синдрома. Изменения при этом такие же, как и при
других энтеровирусных заболеваниях (цитоз от нескольких десятков
до нескольких сотен в 1 мм3; в первые дни могут преобладать нейтро-
филы, затем до 90 % составляют лимфоциты; уровень белка умеренно
повышен, концентрация глюкозы остается нормальной).
Специфическая диагностика.
В настоящее время выделение полиовируса из фекалий и его иден-
тификация — самый надежный метод подтверждения диагноза. С по-
мощью методов молекулярной биологии можно дать полную характе-
ристику полиовируса и даже дифференцировать завозные штаммы от
местных.
Образцы фекалий, взятые для выделения полиовируса, необходимо
хранить в закрытом контейнере и транспортировать при температуре
0... + 4 °C или в замороженном состоянии при —20 °C все время — от
момента взятия образца до его исследования в лаборатории. Материал
для исследования, хранившийся в холодильнике, должен быть достав-
лен при той же температуре в лабораторию не позднее чем через 72 ч
после забора. Более длительно можно хранить лишь замороженные об-
разцы. Результат исследования должен быть выдан лабораторией не
позднее чем через 28 дней после получения образцов. Наибольшая ве-
роятность выделения вируса в том случае, если фекалии собраны в
первые 14 дней от начала болезни, но материал для исследований сле-
дует брать и тогда, когда прошло не более 6 нед от возникновения па-
ралича (вирусы еще могут быть обнаружены). Через 24—48 ч после
первого берут для исследования второй образец фекалий.
Возбудитель может быть выделен иногда и из спинномозговой жид-
кости. Условия забора и хранения материала те же. Подтверждает ди-
агноз при наличии клиники выделение вируса из ротоглотки и (на сек-
ции) из спинного мозга.
Исследуемым материалом заражают культуры ткани человека или
культуры клеток (HeLa, СОЦ и др.). Идентификацию выделенного
24*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
740
вируса производят по цитопатическому эффекту, в серологических
реакциях (РСК, РТГА и др.)
Менее убедительным считается серологический метод. Тем не ме-
нее, выявленное нарастание титров специфических антител в 4 раза к
одному из типов полиовируса при исследовании парных сывороток,
взятых у больного в начале заболевания и в период реконвалесценции,
дает основание диагностировать полиомиелит. Для диагностики ис-
пользуют PH, РСК, реакцию преципитации со специфическим антиге-
ном.
Дополнительные методы — ЭЭГ, миография, ЭКГ, определение
насыщения крови кислородом, определение жизненной емкости
легких, коагулограмма, определение содержания кальция в крови, ге-
матокрит и другие — используют как для дифференциальной диагно-
стики, так и для определения тяжести состояния больного и коррекции
лечения.
Критерии диагноза. Абортивная форма полиомиелита не имеет ка-
ких-либо специфических признаков, а поэтому может быть выявлена
лишь в очаге с помощью специальных методов.
При непаралитической форме полиомиелита (менингите) внимание
следует обращать на наличие двуфазности процесса («малая болезнь»
и «большая болезнь»). Но эта двуфазность более четко выражена у де-
тей, у взрослых она обычно отсутствует.
При развитии паралитических форм для постановки диагноза значе-
ние имеют такие признаки:
— двуфазность течения (у детей);
— быстрота развития параличей, их преимущественно восходящий
характер;
— асимметричность поражений;
— более частое поражение нижних конечностей;
— при спинальном полиомиелите — стойкая мышечная боль (дли-
тельностью до 2 нед);
— отсутствие нарушений чувствительности;
— медленное восстановление функций, атрофия мышц;
— в спинномозговой жидкости в острую фазу — плеоцитоз (лимфо-
цитарный).
Тем не менее, существующая в мире эпидемиологическая ситуация
по полиомиелиту и решение ВОЗ ликвидировать это заболевание до
2000 г. требуют внедрения более жестких требований к распознава-
нию и выявлению полиомиелита, даже непаралитических форм, в свя-
зи с чем ВОЗ (1995) разработала свои критерии для постановки диагно-
за «полиомиелит», формулировки диагноза на разных этапах ведения
больного и проведения эпидемиологического обследования.
Определение стандартного случая полиомиелита (ВОЗ, 1995):
I. «Подозрительный случай» — острый, с быстрым (в течение 1—3
ПОЛИОМИЕЛИТ
741
дней) развитием вялых параличей (включая синдром Гийена—Барре) у
ребенка в возрасте до 5 лет или сходное с полиомиелитом заболевание
у больного любого возраста. Немедленно начинать эпидемиологичес-
кое расследование.
II. «Вероятный случай». В эту категорию переходит «подозритель-
ный случай», если эпидемиолог сразу же не может выявить другую до-
стоверную причину паралича (например, травма). Это — временный
диагноз. В течение 12 нед от начала паралича комитетом экспертов он
должен быть заменен одной из трех приведенных ниже формулировок
(III—V).
III. «Подтвержденный случай» — такая формулировка используется,
если от подозрительного больного (см. выше) изолирован полиовирус.
При невозможности исследовать фекалии экспертный комитет может
подтвердить диагноз на основании тщательного изучения клинических
данных.
IV. «Отмененный случай» — такое заключение может быть дано при
получении отрицательных результатов лабораторного исследования на
наличие «дикого» полиовируса двух адекватно собранных (то есть с со-
блюдением всех правил сбора, хранения, транспортировки) образцов
фекалий.
V. «Полиомиелитоподобное заболевание» — такой диагноз свиде-
тельствует о несостоятельности системы эпидемиологического надзо-
ра, сбора и исследования образцов фекалий.
Дифференциальный диагноз. Абортивную и непаралитическую
формы полиомиелита обычно диагностируют лишь в очагах полиомие-
лита, где были выявлены одновременно паралитические формы.
При наличии менингеального синдрома пункция обязательна, так
как она, позволив отличить серозный менингит, характерный для
полиомиелита, от гнойного или геморрагического, даст возможность
сузить круг заболеваний, с которыми следует проводить дифференци-
альный диагноз. Это тем более важно и необходимо, если менингеаль-
ный синдром предшествовал развитию восходящих параличей, в свя-
зи с чем у врача появляется весомый аргумент в пользу полиомиелита.
Параличи возникают не только при полиомиелите. Существует ряд
заболеваний, относящихся преимущественно к компетенции невропа-
тологов, о которых необходимо помнить, проводя дифференциальную
диагностику с полиомиелитом.
Прежде всего, это синдром Гийена—Барре. Так как ВОЗ уделяет
этому заболеванию особое внимание из-за сходства с полиомиелитом,
следует остановиться на нем подробнее.
Синдром Гийена—Барре — острый первичный идиопатический по-
лирадикулоневрит, описан в 1916 г. Для него характерны периферичес-
кие параличи мышц конечностей при сохранении поверхностной чув-
ствительности. Может иметь восходящий характер с вовлечением
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
742
мышц лица, шеи, гортани. В спинномозговой жидкости выявляют бел-
ково-клеточную диссоциацию (отличие от полиомиелита!).
Чаще всего этот синдром развивается после перенесенных различ-
ных инфекционных заболеваний. За 1—3 нед до развития параличей у
больного могут быть различные клинические проявления (респиратор-
ные, диспепсические), характерные для разных инфекционных заболе-
ваний, сопровождающиеся обычно повышением температуры тела.
Однако в результате еще недостаточно изученных причин у части
больных эти «обычные» инфекции формируют выраженные иммуно-
логические нарушения с последующим повреждением передних ко-
решков и проксимальных отделов спинномозговых нервов, нервов ко-
нечностей, вегетативных ганглиев. Здесь возникают инфильтрация и
диффузная первичная сегментарная демиелинизация, приводящие к
блоку проведения нервного импульса.
Первыми признаками развивающегося синдрома Гийена—Барре ча-
ще всего служат парестезии в стопах, мышечная боль в нижних конеч-
ностях (они сохраняются около недели). Реже больные отмечают толь-
ко необъяснимую общую мышечную слабость, возможно снижение
чувствительности, иногда появляются бульбарные нарушения, глазо-
двигательные, парез (двусторонний!) мимических мышц.
Вялые параличи — ведущий признак синдрома Гийена—Барре. Эти
явления могут нарастать медленно (в течение 1—3 нед), но иногда про-
цесс прогрессирует стремительно, в течение нескольких суток или да-
же часов. Параличи начинаются обычно с нижних конечностей и но-
сят восходящий характер. Особенностью этих параличей является их
симметричность (!). Параличи могут быть ограниченными (только ниж-
ние конечности) или распространенными, при этом могут развиться
тетраплегия, поражение мышц диафрагмы, шеи, бульбарных центров.
В острый период болезни возникает арефлексия или гипорефлексия,
но стойкие проводниковые расстройства совершенно не типичны.
Как правило, у подавляющего большинства больных двигательные
функции восстанавливаются полностью в сроки от нескольких меся-
цев до 1 года — 2 лет. Возможны стойкие двигательные нарушения, но
даже в этом случае атрофия мышц не возникает (!).
Таким образом, сходство синдрома Гийена—Барре и полиомиелита
весьма велико, что и объясняет необходимость включения больных с
этим синдромом в группу наблюдения и контроля наряду с больными
полиомиелитом (см. раздел «Профилактика»), но еще раз следует ука-
зать на основные отличия его от полиомиелита:
— перенесенное инфекционное заболевание и первые признаки
развивающегося синдрома разделяет более длительный период време-
ни;
— отсутствует непаралитическая (менингеальная) стадия;
— характерна симметричность поражений;
ПОЛИОМИЕЛИТ
743
— выявляется белково-клеточная диссоциация в спинномозговой
жидкости;
— атрофия мышц даже при наличии остаточных явлений не разви-
вается;
— в крови на фоне мышечной боли повышается уровень мышечных
трансфераз, что объясняют миолитическим процессом.
Иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной
диагностики с миелитом — воспалением спинного мозга с поражени-
ем серого и белого вещества. Чаще приходится иметь дело с попереч-
ным миелитом. При этом поражение более ограниченное, захватывает
несколько соседних сегментов, процесс обычно локализуется в нижне-
грудном отделе спинного мозга.
Общими для полиомиелита и миелита являются боль в мышцах, вя-
лые восходящие параличи, быстрое их появление. Основные отличия
от полиомиелита:
— часто миелит возникает на фоне общетоксических симптомов с
лихорадкой, ознобом;
— вялые параличи быстро, уже через несколько дней, трансформи-
руются в спастические;
— так как возникают трофические нарушения, у больных часто поя-
вляются пролежни, при их инфицировании может возникнуть сепсис;
— характерно расстройство чувствительности в зоне поражения;
— в спинномозговой жидкости выявляют белково-клеточную диссо-
циацию.
При невропатиях, которые характеризуются развитием дистрофи-
ческих изменений в периферических нервах в результате действия
различных повреждающих факторов (инфекция, экзо- и эндогенная
интоксикация, травма и др.), наряду со снижением мышечного тонуса
и двигательными нарушениями отмечается и снижение чувствительно-
сти (при мононевропатии — в зоне, иннервируемой одним нервом, при
полиневропатии — диффузное симметричное поражение). Нередко
при внимательном опросе и тщательном обследовании можно выявить
причину развития невропатий — травма, алкоголизм, перенесенное
инфекционное заболевание (как, например, дифтерия), сахарный диа-
бет, отравление ртутью, мышьяком, некоторыми лекарственными пре-
паратами.
Острый полимиозит и дерматомиозит — болезни из группы
коллагенозов, при которых наблюдается системное поражение исчер-
ченной и неисчерченной мышечной ткани. В настоящее время счита-
ют, что это — различные по своему патогенезу заболевания. Провоци-
руют развитие этих состояний самые различные факторы — инфек-
ции, острые и хронические интоксикации. Для них характерна мышеч-
ная боль с последующим развитием мышечной слабости и атрофии
мышц.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
744
Особенности течения острого полимиозита и дерматомиозита, отли-
чающие их от полиомиелита:
— преимущественно постепенное развитие, медленное нарастание
клинических симптомов;
— в начальный период болезни ведущий симптом — слабость мышц
шеи, их болезненность;
— процесс может принимать нисходящий характер;
— никогда, даже при тяжелом течении, полностью не исчезают глу-
бокие рефлексы;
— при длительном течении возможно развитие контрактур;
— при дерматомиозите на лице возникает эритема в форме бабоч-
ки, сыпь может появляться на коже туловища (преимущественно в об-
ласти шеи и плечевого пояса);
— возможно появление сильной боли в суставах, их отечность;
— постоянный признак — повышение уровня КФК.
Бульбарные нарушения, различные сочетания парезов и параличей
могут возникать при энцефалитах. Наиболее сложной может быть
дифференциальная диагностика с арбовирусными энцефалитами. Так,
очень большое сходство с полиомиелитом возникает при клещевом ве-
сенне-летнем энцефалите, для которого характерны тоже острое нача-
ло, лихорадка, быстро возникающий менингеальный синдром и пери-
ферические параличи, возможны и бульбарные расстройства.
Основные отличия клещевого энцефалита:
— эндемичность;
— в первые дни болезни характерна сильная головная боль;
— лихорадка носит постоянный характер;
— первично параличи возникают преимущественно в мышцах шеи
и плечевого пояса, в результате развивается синдром «свисающей го-
ловы». Больной не может поднять руки вверх, развести их в стороны,
согнуть и разогнуть в локтевых суставах;
— нарушение функции нижних конечностей менее постоянно, мо-
жет наблюдаться лишь временное ограничение их движений, без атро-
фии мышц;
— повышены коленные и ахилловы рефлексы;
— некоторые формы протекают с гиперкинезами, эпилептиформ-
ными припадками, судорогами, делириозным состоянием;
— в спинномозговой жидкости — белково-клеточная диссоциация.
Таким образом, инфекционисту, занимающемуся полиомиелитом,
необходимо обладать знаниями нейроинфекциониста. От умения вра-
ча собрать анамнез (в том числе эпидемиологический), сгруппировать
симптомы по их значимости и очередности возникновения, определить
в каждом конкретном случае объем и характер необходимых исследо-
ваний, круг заболеваний, включенных в дифференциальную диагно-
ПОЛИОМИЕЛИТ
745
стику, зависит своевременность постановки диагноза и, следовательно,
эффективность борьбы с этим грозным заболеванием.
Лечение. Учитывая высокую контагиозность полиомиелита, все
больные, независимо от тяжести его течения, должны быть госпитали-
зированы и изолированы в боксы.
В специальной диете больные не нуждаются. При нарушении глота-
ния иногда возникает необходимость применения назогастрального
зонда, через который вводят жидкую пищу и воду.
При малейшем подозрении на полиомиелит больному необходимо
обеспечить полный покой, поскольку активные движения увеличивают
вероятность развития паралитических форм.
Назначают постельный режим, больного помещают на твердой по-
верхности (щите) и с помощью мешочков с песком создают наиболее
удобное положение для конечностей (полусогнутые в коленных суста-
вах, стопа согнута под прямым углом к голени). Такая поза препятству-
ет развитию контрактур в мышцах-антагонистах в период реконвалес-
ценции. Постельный режим при абортивной форме назначают на весь
лихорадочный период и еще несколько дней после его завершения,
впоследствии в течение минимум 2—3 нед ограничивают физическую
активность и нагрузки.
Этиотропное лечение не разработано. От применения гамма-глобу-
лина отказались, учитывая его неэффективность, неэффективны
оказались интерферон и интерфероногены. Антибиотики следует на-
значать лишь в случае угрозы развития бактериальных осложнений.
Патогенетическое и симптоматическое лечение. Сильная мышеч-
ная боль, являющаяся у многих больных едва ли не ведущим симпто-
мом заболевания в начальный период, требует назначения анальгети-
ков (анальгин, баралгин), горячих компрессов, грелок на область пора-
женных мышц. Грелку оставляют не более чем на 15—20 мин, повто-
рять процедуру можно через 3—4 ч. Существенно облегчает боль в
мышцах правильное положение больного в постели. Есть данные о том,
что применение различных препаратов внутримышечно — в препара-
литической и паралитической стадиях полиомиелита — увеличивает
вероятность возникновения параличей в той конечности, в которую
делают инъекцию. Это свидетельствует о целесообразности, если это
возможно, отказаться от подобного пути введения препаратов.
При наличии менингеального синдрома спинномозговая пункция
необходима не только для уточнения диагноза, но и для облегчения со-
стояния больного. В большинстве случаев в активных дегидратацион-
ных мероприятиях необходимости не возникает.
Больной должен получать достаточное количество жидкости. При
бульбарных нарушениях жидкость вводят через назогастральный зонд,
солевые растворы — внутривенно (учитывая потерю жидкости при из-
быточном потоотделении). С помощью назогастрального зонда отсасы-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
746
вают содержимое желудка при остром его расширении. Очень важно
избежать затекания слюны, рвотных масс в дыхательные пути, поэто-
му больному придают соответствующее положение в постели: среднее
между положением на боку и на животе со слегка (на 15°) приподня-
тым ножным концом. Содержимое, скапливающееся в дыхательных
путях, регулярно отсасывают.
При возникновении дыхательных расстройств больного переводят
на ИВЛ. Объективными критериями необходимости использования
ИВЛ являются снижение объема дыхания на 30—50 %, появление нере-
гулярного дыхания, явного его затруднения. У детей чаще, чем у взрос-
лых, приходится прибегать к трахеостомии. Вопрос о длительности
ИВЛ решается индивидуально. При улучшении состояния больного
возможно периодическое отключение аппарата под контролем врача
для проверки эффективности собственного дыхания.
При слабости сфинктеров мочевого пузыря мочу выпускают катете-
ром. При задержке стула (атония кишечника) ежедневно назначают
очистительные клизмы.
Глюкокортикостероиды долгое время считались обязательным ком-
понентом лечения. В настоящее время доказана их неэффективность;
кроме того, они могут способствовать более тяжелому течению бо-
лезни.
Беспокойство, сопровождающее нарушения дыхания и глотания,
требует иногда назначения седативных средств. Препарат и дозы под-
бирают индивидуально.
В период реконвалесценции следует постепенно расширять режим:
больным разрешают вставать. Показаны физиотерапия, массаж и заня-
тия физкультурой в воде по индивидуальной программе. При сниже-
нии мышечного тонуса, атрофии мышц спины показано ношение кор-
сетов. При развитии контрактур иногда применяют оперативное лече-
ние (тенотомия — пересечение или неполное рассечение сухожилий).
В восстановительный период лечение больных часто проводят в нев-
рологических стационарах. Помимо общеукрепляющих процедур, физ-
методов можно применять и медикаментозные средства, ориентируясь
на их целесообразность и безопасность для больного. Внимания заслу-
живают препараты, стимулирующие мотоневральную проводимость
(прозерин, дибазол и др.), улучшающие обмен веществ аминокислоты
(глутаминовая, лецитин и др.), витамины, препараты, уменьшающие
потерю кальция и других электролитов, биогенные стимуляторы. Но
еще раз следует подчеркнуть, что не следует одновременно назначать
несколько препаратов, так как их комплексное воздействие непредска-
зуемо.
Профилактика. Очень важным компонентом общей профилактики в
борьбе с полиомиелитом является своевременное выявление всех
ПОЛИОМИЕЛИТ
747
больных, их изоляция и лечение. Именно это лежит в основе детально
разработанной схемы ВОЗ по эпидемиологическому обследованию в
очаге, оповещению и уточнению диагноза.
Специфическая профилактика — вакцинация — основной метод
борьбы с полиомиелитом. Она позволяет защитить население (и в пер-
вую очередь детей) от полиомиелита, если уровень коллективного им-
мунитета будет не менее 95 %.
Для вакцинации используют 2 типа вакцин: живая оральная аттену-
ированная полиовакцина (ЖПВ) и инактивированная (убитая) полио-
вакцина (ИПВ).
ВОЗ отдает преимущественно ЖПВ, так как она создает в результа-
те размножения вакцинальных штаммов (I, II, III типов) в кишечнике
не только гуморальный, но и местный иммунитет за счет стимуляции
образования IgA. Три дозы ЖПВ, введенные в организм ребенка, начи-
ная с первых дней жизни, обеспечивают защиту от паралитических
форм не менее чем у 80—85 % вакцинированных. ВОЗ рекомендует че-
тырехкратную иммунизацию детей ЖПВ до достижения ими годовало-
го возраста. Схемы вакцинации приводятся в графиках, утверждаемых
Министерством здравоохранения.
ЖПВ — безопасный и высокоэффективный препарат. Побочные
реакции крайне редки и связаны с ошибками в методике проведения
вакцинации. Наиболее серьезным осложнением является развитие
вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита. Этот диаг-
ноз считается достоверным, если в срок до 30 дней после приема ЖПВ
у реципиента развивается острый вялый паралич с остаточными явле-
ниями, сохраняющимися и через 60 дней после начала паралича, или
наступает летальный исход. Такие осложнения встречаются крайне
редко (1 на 3,3 млн привитых), наиболее велик риск при получении
первой дозы ЖПВ. Если учесть, что вероятность заболеть полиомиели-
том у непривитых в 100 раз больше по сравнению с вероятностью раз-
вития таких осложнений у привитых, то вакцинация оправдана. Одна-
ко необходимо знать, что у лиц с иммунодефицитом риск осложнений
повышен. Помнить следует и об общем правиле: беременным не следу-
ет вводить живую вакцину, так как до настоящего времени остается
спорным вопрос о возможности проникновения вакцинального вируса
через плаценту и способности его оказывать какое-либо влияние на
плод.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
748
Гельминтозы
(общая характеристика)
Гельминтозы — наиболее распространенные и массо-
вые паразитарные болезни человека, при которых воз-
никают сложные взаимоотношения между двумя живы-
ми организмами — паразитом и хозяином. Большинство
гельминтозов имеет тенденцию к затяжному или хро-
ническому течению, им свойствен очень широкий диапа-
зон клинических проявлений — от бессимптомных до
крайне тяжелых, угрожающих жизни человека форм
(лат. — hehninthoses, англ. — helminthiasis).
Заболевания у человека вызывают более 250 видов гельминтов, при-
мерно 20 из них встречаются в Украине.
Термин «гельминтозы» (от лат. helminthos — глист) введен Гиппо-
кратом, который подробно описал клинику некоторых из них, в част-
ности, аскаридоза и эхинококкоза.
Большая заслуга в формировании гельминтологии как науки прина-
длежит академику К.И.Скрябину, основателю отечественной школы
гельминтологов и первого специализированного гельминтологического
учреждения в России (1920).
Как свидетельствуют статистические данные, общая зараженность
гельминтами населения СССР в 1950 г. составляла 35,1 %, в 1970 г. —
б,б %. Однако вряд ли эти данные соответствуют истине. По данным
Института медицинской паразитологии (1990), число больных различ-
ными паразитозами, в том числе и гельминтозами, по меньшей мере в
10 раз превышает данные официальной статистики.
С учетом биологических особенностей гельминтов все они делят-
ся на 3 класса-.
— круглые черви (нематоды), к ним относятся возбудители аскари-
доза, трихоцефалеза, энтеробиоза, анкилостомидозов, стронгилоидоза,
трихинеллеза и др.;
— ленточные (цестоды) — возбудители тениоза, тениаринхоза, ги-
менолепидоза, дифиллоботриозов, эхинококкоза, альвеококкоза и др.;
— сосальщики (трематоды) — возбудители описторхоза, фасциоле-
зов, парагонимоза, клонорхоза, метагонимоза и др.
Особенности жизненного цикла гельминтов позволяют разделить
их на 2 группы-, геогельминты и биогельминты.
Для геогельминтов характерно отсутствие промежуточного хозяина,
ГЕЛЬМИНТОЗЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
749
для развития личинок в яйцах до инвазивных форм требуется кисло-
род. Созревание яиц происходит в большинстве случаев в почве, куда
они попадают с фекалиями. При этом степень зрелости личинок в вы-
деленных яйцах и сроки созревания яиц в окружающей среде опреде-
ляют степень контагиозности больных. При контагиозных гельминто-
зах яйца либо уже через несколько часов становятся инвазионными
(энтеробиоз), либо уже зрелыми выделяются в окружающую среду (ги-
менолепидоз). При аскаридозе, трихоцефалезе и некоторых других
гельминтозах для созревания яиц необходимо длительное (в течение
нескольких дней) пребывание яиц в окружающей среде, поэтому об-
щение с человеком, больным аскаридозом или трихоцефалезом, опас-
ности для окружающих не представляет.
При биогельминтозах развитие паразита происходит с участием не
только окончательного (дефинитивного) хозяина, но и промежуточно-
го, а иногда и двух промежуточных хозяев. В организме основного хо-
зяина при этом паразитирует половозрелый гельминт, в организме
промежуточного — идет развитие личиночных форм до инвазионной
стадии. Человек может быть окончательным и промежуточным хозяи-
ном при одном и том же гельминтозе. Прямой контакт здорового чело-
века с больным при этих гельминтозах безопасен (неконтагиозные
гельминтозы).
В организме человека каждому виду гельминтов свойственна своя
специфическая локализация, в связи с чем их разделяют на:
— кишечные (аскаридоз, анкилостомидозы, стронгилоидоз, трихи-
неллез, тениидозы, гименолепидоз и др.);
— внекишечные (описторхоз, фасциолез, парагонимоз, шистосомо-
зы и др.).
Однако, говоря о специфической локализации, имеют в виду место
обитания половозрелых форм. Для многих гельминтозов, в том числе и
кишечных, характерна миграционная стадия развития паразита в орга-
низме, когда личинки могут обнаруживаться в других органах и тка-
нях.
Гельминтозы, которыми болеет только человек, называются антро-
понозами. При зоонозах возбудитель сохраняется в природе, совершая
полный цикл своего развития с участием позвоночных животных без
обязательного участия человека.
Возможен различный механизм заражения человека гельминтоза-
ми:
— фекально-оральный (как при различных кишечных инфекцион-
ных заболеваниях), при этом в организм попадает яйцо или личинка
гельминта;
— перкутанный (гельминт активно внедряется в организм человека
через кожу);
— трансмиссивный — при укусе кровососущим насекомым в орга-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
750
низм человека попадают личинки, прошедшие определенную стадию
развития в организме этого насекомого.
В клиническом течении гельминтозов выделяют острую и хрониче-
скую фазы болезни. Острая фаза гельминтозов, длительность которой
составляет от 1—2 нед до 2—3 мес, соответствует обычно миграцион-
ной стадии и проявляется общеаллергическими и общетоксическими
реакциями — лихорадкой, кожными высыпаниями различного харак-
тера, лимфаденопатией, гиперэозинофилией. При этом возникают и
различные органные поражения — легочные (диффузно-очаговая эо-
зинофильная пневмония), сердечные (аллергический миокардит), пече-
ночные (гепатит, иногда — с желтухой), ЦНС (аллергический менинго-
энцефалит, энцефаломиелит).
В хронической фазе гельминтозов патогенное воздействие на орга-
низм человека определяется его видом, интенсивностью инвазии, лока-
лизацией, способом питания паразита. Паразитирование гельминтов
сопровождается комплексом следующих неблагоприятных воздейст-
вий на организм:
— нарушением питания больного человека, поскольку гельминты
используют различные пищевые продукты, в том числе белки и вита-
мины, поступающие с пищей, для своего роста и развития. Гельминты,
питающиеся кровью больного (гематофаги), могут быть причиной раз-
вития анемии (анкилостомы, власоглавы);
— механическим повреждением тканей в зоне паразитирования
гельминтов. Это сопровождается воспалением, атрофией тканей, нару-
шением функций различных органов и систем. Так, локализация цис-
тицерка в веществе мозга, глазу приводит к нарушению функции этих
органов, закупорка просвета кишечника аскаридами — к развитию ки-
шечной непроходимости, в месте обитания власоглава развивается
воспалительная реакция, проявлением которой бывает острый аппен-
дицит, и т.д.;
— аллергическими и токсическими реакциями, так как продукты
жизнедеятельности гельминтов оказывают не только местное, но и
(при всасывании) общетоксическое и аллергизирующее действие. Осо-
бенно выражены аллергические реакции при супер- и реинвазиях, они
сопровождаются нередко процессами аутосенсибилизации. Но все же
при хроническом течении проявления аллергии выражены значитель-
но слабее, чем в ранней стадии (стадия миграции);
— снижением местной и общей реактивности, что облегчает вне-
дрение в организм вторичной инфекции: такие инфекционные заболе-
вания, как шигеллез, брюшной тиф, гепатит и другие, у больных гель-
минтозом протекают тяжелее, хуже поддаются лечению, чаще дают ос-
ложнения;
— имеются сведения о возможном канцерогенном действии гель-
минтов.
ГЕЛЬМИНТОЗЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)
751
Длительность паразитирования гельминтов различна (от нескольких
недель при энтеробиозе до многих лет при тениозе, тениаринхозе).
Диагностика гельминтозов основывается на данных эпидемиологи-
ческого анамнеза, особенностях клинических проявлений, обнаруже-
нии гельминтов, их фрагментов, яиц или личинок в исследуемом мате-
риале (кал, моча, дуоденальное содержимое, мокрота, соскобы с пери-
анальных складок, смывы из-под ногтей). При некоторых глистных ин-
вазиях (цистицеркоз) существенную помощь могут оказать рентгено-
графия, КТ, УЗИ. При назначении комплекса исследований в целях вы-
Таблица 38. Общая характеристика гельминтозов
Гельминтозы Гео- гель- мин- ты Био- гель- мин- ты Локализа- ция Путь передачи Кон- таги- 03- ность На- ли- чие ми- тра- ци- он- ной ста- дии в орга- низ- ме чело- века Оконча- тельный хозяин На- ли- чие про- ме- жу- точ- ного хозя- ина
ки- шеч- ная вне- ки- шеч- ная энте- раль- ный пер- ку- тай- ный гранс- мис- сив- ный чело- век теп- ло- кров- ные жи- вот- ные
Аскаридоз + — + — + — — + + — —
Энтеробиоз + — + — + — + + —
Трихоцефалез + — + — + — — + —
Анкилостоми- Д.ОЗЫ + — + — + + — — + + — —
Стронгилоидоз + — + + + + + + —
Трихинеллез + + + + — — + + + +
Тениоз — + + + + — + — +
Цистицеркоз — + + + — — + — +
Тениаринхоз — + + — + — — — — + +
Гименолепи- ДОЗ — + + — + — + — + + —
Дифиллобот- риоз + + — + — — + + +
Эхинококкоз + — + + — — + + +
Альвеококкоз + + + — — + — + +
Описторхоз + + + + + + +
Фасциолез + + + — + + + +
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
752
явления глистной инвазии всегда следует помнить о том, что локализа-
ция гельминта и период болезни определяют объем исследований. Так,
иммунологические методы диагностики (РА, РИГА, РЭМА) информа-
тивны при миграционной стадии гельминтозов. Кроме того, однократ-
ное исследование фекалий при кишечных гельминтозах не всегда дос-
таточно информативно, его следует повторить не менее 3—4 раз.
Борьба с гельминтозами должна носить прежде всего профилакти-
ческий характер — санитарная охрана почвы, водоемов, пищевых про-
дуктов, санитарно-просветительная работа среди населения. Важная
роль принадлежит выявлению и оздоровлению источников инвазии,
уточнению путей передачи.
В табл. 38 представлен перечень гельминтозов, о которых идет речь
в данном разделе, с их основными классификационными характери-
стиками. Эти гельминтозы чаще других могут обнаруживаться у жите-
лей нашей страны.
753
НЕМАТОДОЗЫ
Нематодозы
Несмотря на значительную разницу в размерах — от 1 м (самка воз-
будителя дракункулеза) до нескольких миллиметров (угрица кишечная,
острица) — и различную локализацию в организме человека, все круг-
лые гельминты имеют ряд общих свойств, основные из них следующие:
— все гельминты этого класса имеют сходный цикл развития, вклю-
чающий стадию яйца, 4 личиночные стадии и стадию взрослого гель-
минта;
— они покрыты плотной непроницаемой белковой кутикулой, под
которой расположен развитый мышечный слой, состоящий из про-
дольных волокон;
— активное движение гельминты осуществляют благодаря сокраще-
нию продольных мышц и перемещению жидкости, находящейся в по-
лости нематод;
— нематоды имеют довольно сложно организованные органы пище-
варения: ротовое отверстие (у некоторых с губами), короткую ротовую
полость (некоторые гельминты имеют зубы), пищеварительные желе-
зы, открывающиеся в ротовую полость, пищевод, среднюю кишку, где
в основном происходит всасывание пищевых продуктов, прямую киш-
ку, анус и клоаку;
— все нематоды — раздельнополые. Мужская половая система
лредставлена трубкой, заканчивающейся семяизвергательным кана-
лом, открывающимся в клоаку. Женские половые органы имеют яич-
ники, яйцеводы, семяпроводник, матку, яйцеизвергатель и влагалище.
Яйца оплодотворяются в семяприемнике. Во время копуляции самец
прикрепляется к телу самки с помощью специальных образований
(железы, спикулы, копулятивная бурса);
— нервная система гельминтов представлена чувствительными со-
сочками, расположенными вокруг ротового отверстия, клоаки и на
хвостовом конце.
Далее представлены биологические особенности отдельных нематод
и клинические проявления, возникающие в организме человека при
заражении этими гельминтами.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
754
ЭНТЕРОБИОЗ
Энтеробиоз — антропоноз, пероральный контактный гель-
минтоз, который характеризуется перианальным зудом
(результат выхода паразитирующих в кишечнике челове-
ка остриц) и кишечными расстройствами (лат. — entero-
biasis, англ. — enterobiasis, oxyuriasis).
Энтеробиоз известен с глубокой древности, описания клиники
встречаются в работах Гиппократа.
Актуальность и географическое распространение. Энтеробиоз яв-
ляется одним из наиболее распространенных кишечных гельминтозов
человека. Он встречается повсеместно, не зависит от ландшафтно-кли-
матических условий, так как паразит относится к контагиозным гель-
минтам. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей дошколь-
ного и школьного возраста.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель энтеробиоза — острица
Enterobius vermicularis или Oxyuris vermicularis (Леш, 1853) — мелкая
нематода белого цвета с поперечно исчерченной кутикулой. Длина са-
мок 9—12 мм, самцов — 3—4 мм. Хвостовой конец самца спирально за-
гнут в сторону брюшной поверхности, а у самки заострен (поэтому
гельминт и получил название «острица»). На головном конце гельмин-
та имеется ротовое отверстие с тремя кутикулярными выростами —
губами. Ротовая полость с жевательными пластинками переходит в пи-
щевод, затем кишечник, заканчивающийся анальным отверстием.
Оплодотворенные самки, наполненные яйцами (5000—15 000 в каж-
дой), теряют способность к прикреплению к стенке кишки и переме-
щаются кишечной перистальтикой к прямой кишке, выползая из
анального отверстия для откладывания яиц в перианальных складках
больного, после чего гибнут. Продолжительность жизни зрелого пара-
зита в кишечнике человека 3—4 нед.
Яйца содержат почти зрелую личинку, окончательное развитие ко-
торой завершается в течение 4—6 ч при благоприятных условиях (тем-
пературе 36—37 °C и относительной влажности воздуха в пределах
70 %). Именно такие условия и имеются в перианальных складках чело-
века. Яйца, выделившиеся в окружающую среду с фекалиями, не спо-
собны к дальнейшему развитию и быстро погибают.
Яйца остриц имеют овальную асимметричную форму, одна сторона
их выпуклая, другая — уплощенная. Оболочка яиц гладкая, многослой-
ная, бесцветная. Размеры яйца 50—60 • 20—30 мкм. Зрелые яйца ост-
риц довольно устойчивы в окружающей среде; они остаются жизне-
способными до 3 нед на игрушках, коврах, горшках, предметах обихо-
ЭНТЕРОБИОЗ
755
да, на нижнем и постельном белье. Высокие концентрации растворов
дезинфицирующих средств (5 % раствор карболовой кислоты, 10 %
раствор лизола) убивают яйца остриц.
Эпидемиология. Единственным источником инвазии является боль-
ной энтеробиозом человек. Механизм передачи — фекально-ораль-
ный. Яйца остриц, отложенные самками, созревают в перианальной
области больного.
Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц, попавших
на продукты питания, предметы обихода. Яйца остриц могут подни-
маться в воздух с пылью, а затем заноситься при вдыхании в рот и про-
глатываться. Энтеробиоз может передаваться от человека к человеку
непосредственно контактным путем. У детей нередко наблюдают ауто-
инвазию: они расчесывают зудящие места в области ануса, в результа-
те яйца паразита попадают на пальцы и в подногтевые пространства и
заносятся в рот.
Энтеробиозом чаще болеют дети, особенно в детских коллективах
(ясли, детские сады), хотя восприимчивость к нему всеобщая. Вопросы
иммунитета изучаются.
Патогенез. У человека, проглотившего зрелые яйца остриц, из яйца
в дистальном отделе тонкой кишки освобождаются зрелые подвижные
личинки. До периода полового созревания кроме тонкой кишки они
могут паразитировать в слепой и ободочной кишках, где фиксируются
головным концом к слизистой оболочке и даже могут проникать в тол-
щу кишечной стенки.
В патогенезе энтеробиоза важное значение придается развитию то-
ксико-аллергических реакций и механическому воздействию паразита
на организм человека, тем более, что в кишечнике человека могут па-
разитировать одновременно десятки и сотни особей.
Так, в месте фиксации личинок возникают нарушение целости тка-
ней, геморрагии, воспаление. Иногда воспалительная реакция при эн-
теробиозе может развиваться в области червеобразного отростка, что
являтся одной из причин возникновения острого аппендицита. Меха-
ническое раздражение илеоцекальной области влечет за собой нару-
шение секреторной и моторной функций кишечника, что проявляется
симптомами энтероколита.
Питаются острицы содержимым просвета кишечника, они могут за-
глатывать и проникшие туда из зоны повреждения эритроциты. Проду-
кты жизнедеятельности и распада погибших гельминтов оказывают на
организм человека токсическое и аллергическое действие. Сенсибили-
зация организма больного проявляется эозинофилией крови, иногда
дерматитом в области ануса, поскольку передвижение гельминтов, вы-
ползших из кишечника, сопровождается сильным местным кожным
зудом, а расчесывание зудящих тканей приводит к их повреждению,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
756
появлению трещин, царапин, мацерации, инфицированию, развитию
местного воспаления.
Безусловно, при однократном заражении токсические и аллергичес-
кие проявления могут быть весьма умеренными, но повторные непре-
рывные заражения (обычно это имеет место при аутоинвазии) приво-
дят к длительной, многомесячной инвазии, истощающей нервную сис-
тему больного, формированию аллергических реакций.
Клиника. Клинические признаки заболевания при энтеробиозе поя-
вляются уже через 10—15 дней после заражения. Они могут быть
очень различны в зависимости от индивидуальной реакции организма
больного, от интенсивности инвазии, наличия и характера сопутствую-
щих заболеваний. Нередко энтеробиоз протекает субклинически.
Основной жалобой при энтеробиозе в большинстве случаев являет-
ся перианальный зуд, возникающий чаще ночью, когда сфинктеры не-
сколько расслабляются и острицы выползают из анального отверстия.
При неинтенсивной инвазии зуд весьма умеренный. При интенсивной
инвазии зуд становится нестерпимым, беспокоит днем и ночью, рас-
пространяясь на область промежности, а у женщин иногда и в область
половых органов, изнуряет больных, приводит к падению работоспо-
собности, бессоннице, неврастении. Дети плохо едят и спят, капризни-
чают, плачут, худеют, жалуются на головную боль, вскрикивают во
сне.Могут возникать судорожные припадки и обмороки, возможно но-
чное недержание мочи. У девочек возможно заползанием остриц в ва-
гину с последующим развитием вагинита, вульвовагинита.
Расчесы в области заднего прохода приводят к их инфицированию и
развитию сфинктерита, парапроктита.
При выраженной и длительной инвазии возникают различные рас-
стройства пищеварительной системы: тошнота, рвота, урчание и взду-
тие живота, жидкий учащенный стул с примесью слизи, тенезмы,
схваткообразная боль в животе.
При ректороманоскопии на слизистой оболочке кишки иногда вы-
являют усиление сосудистого рисунка, гиперемию, точечные кровоиз-
лияния и даже эрозии. В области сфинктера слизистая оболочка может
быть отечна, гиперемирована.
После гибели паразитов при отсутствии аутоинвазии обычно все па-
тологические симптомы быстро (через 2—3 нед) исчезают.
Осложнения. Из наиболее серьезных осложнений энтеробиоза, хо-
тя и нечастых, следует отметить острый аппендицит и даже перито-
нит, возникающий в результате перфорации тонкой кишки острицами
и выхода их в брюшную полость. Энтеробиоз может быть одной из
причин обострения кишечных инфекций или развития дисбактериоза.
Инфицирование царапин, образовавшихся в результате расчесов, мо-
жет привести к местному воспалению и нагноению.
ЭНТЕРОБИОЗ
757
Исходы. В неосложненных случаях при энтеробиозе прогноз благо-
приятный.
Методы диагностики. Общий анализ крови — чаще без особенно-
стей, умеренная эозинофилия может развиваться при интенсивной и
(или) длительно существующей инвазии (аутоинвазии).
Обычные методы копроовоскопических исследований редко выяв-
ляют яйца остриц, так как самки откладывают яйца в перианальной об-
ласти, а не в кишечнике, в связи с этим решающая роль при постанов-
ке диагноза принадлежит микроскопическим исследованиям соскобов,
взятых с перианальной области с помощью полихлорвиниловой пленки
или липкой полиэтиленовой ленты, которые непосредственно затем
микроскопируют. Материалом для микроскопических исследований
могут служить также ватные тампоны, закладываемые на ночь в аналь-
ное отверстие, смывы с белья, простыней. Исследования на энтероби-
оз целесообразно проводить не менее 3 раз с интервалом 3—5 дней,
так как однократное исследование перианального соскоба может быть
недостаточным, особенно при малоинтенсивной инвазии.
Критерии диагноза. Об энтеробиозе в первую очередь следует ду-
мать при:
— упорном зуде в области анального отверстия в ночное время,
обычно стихающем днем;
— уменьшении зуда, если на ночь ставится в анальное отверстие
ватный тампон с вазелином;
— сочетании зуда с диспепсическими проявлениями;
— наличии сходных симптомов еще у кого-либо из членов семьи
или лиц, находящихся в близком контакте с заболевшим;
— привычке у заболевшего грызть ногти;
— соответствующем возрасте больного (наиболее часто болеют ма-
ленькие дети, подростки).
Решающий момент в постановке диагноза — обнаружение яиц гель-
минтов в соскобах с перианальных складок.
Дифференциальный диагноз. При энтеробиозе основным клиничес-
ким признаком является перианальный зуд, в связи с этим дифферен-
циальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровож-
дающимися этим симптомом, — сахарным диабетом, нейродермато-
зом, кандидамикозом, геморроем, раком прямой кишки, трихомонад-
ным кольпитом.
В дифференциальной диагностике решающее значение имеют лабо-
раторные исследования (3—5 раз) соскобов из перианальных складок
на яйца остриц, тем более что каждое из перечисленных заболеваний
может сочетаться с энтеробиозом.
Лечение. Дегельминтизация при энтеробиозе должна включать ком-
плекс мероприятий, состоящих из назначения медикаментозных пре-
паратов и одновременного строгого соблюдения правил личной гигие-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
758
ны. К числу гигиенических мероприятий, предупреждающих аутоинва-
зию, относятся: ежедневный туалет перианальной области, сон в тру-
сиках с резинкой вокруг ног и ежедневная их смена с последующим
кипячением и проглаживанием горячим утюгом, ежедневная смена по-
стельного белья с последующей его обработкой, содовые очиститель-
ные клизмы на ночь.
Из медикаментозных средств наиболее эффективными являются
ванкин, комбантрин, вермокс, пиперазина адипинат. Высокоэффек-
тивны пирантела памоат и мебендазол (см. Лечение нематодозов).
При сильном зуде в области перианальных складок назначают
мазь с анестезином.
Контроль за эффективностью лечения проводят через 4 нед после
его окончания (повторные гельминтологические исследования).
Профилактика. Основной профилактикой энтеробиоза является
своевременное выявление зараженных острицами лиц с последующим
проведением обязательной дегельминтизации. Противоэнтеробиозные
мероприятия следует проводить одновременно в детском учреждении
и в семьях детей, посещающих этот детский коллектив. Для предупре-
ждения реинвазии острицами особое внимание должно уделяться со-
блюдению санитарно-гигиенического режима в детских учреждениях,
подготовке обслуживающего персонала и родителей по вопросам лич-
ной гигиены. Необходимо следить за чистотой рук детей, стричь им
ногти. Детские горшки следует обрабатывать кипятком, постоянно осу-
ществлять влажную уборку помещений. Необходимо регулярно обра-
батывать детские игрушки.
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
759
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
Трихоцефалез — антропоноз, пероральный геогельминтоз,
имеющий хроническое течение и характеризующийся на-
рушением функции пищеварительного тракта и анемией
(лат. — trichocephatosis, англ. — trichuriasis, whip worm
infection).
Трихоцефалез был описан Morgagni в XVIII ст.
Актуальность и географическое распространение. Трихоцефалез
довольно широко распространен на земном шаре, особенно в тропиках
и субтропиках, где имеются оптимальные условия для быстрого созре-
вания яиц гельминта. Почти не встречается у жителей пустынь и полу-
пустынь. Нередко трихоцефалез регистрируют в странах с умеренным
климатом. В Украине пораженность населения трихоцефалезом соста-
вляет от 10,7 до 24,8 %.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель трихоцефалеза — власог-
лав, хлыстовик — Trichocephalus trichiurus (Linnaeus, 1771). Это круг-
лый гельминт, передняя часть которого вытянута в виде волоска, зад-
няя утолщена. Соотношение волосовидной и утолщенной частей тела у
самок 2:1, у самцов — 3:2. Хвостовой конец у самки слегка загнут, у
самца — изогнут в виде спирали. Тело власоглава покрыто тонко ис-
черченной кутикулой. Длина тела самок 35—55 мм, самцов —
30—45 мм. Половозрелый гельминт может паразитировать в организме
человека 5—7 лет.
После оплодотворения самка в просвете толстой кишки откладывает
яйца, которые с фекалиями попадают в почву. Одна самка может в сут-
ки откладывать 1500—3500 незрелых яиц.
Яйца гельминта имеют удлиненную бочкообразную форму, желто-
вато-коричневую окраску с двумя бесцветными «пробками» на полю-
сах. Размеры яиц — 50—54*22—23 мкм. Яйца власоглава весьма чувст-
вительны к низким и высоким температурам. Так, уже через 2—3 с они
погибают при попадании в воду температуры +60 °C. Очень чувстви-
тельны они к высыханию, этим и объясняется отсутствие трихоцефа-
леза у жителей пустынь. Для созревания яиц гельминта оптимальными
условиями являются температура +26...+ 30 °C, относительная влаж-
ность около 100 %. При наличии этих условий и доступе кислорода яй-
ца становятся инвазионными через 17—20 дней.
Крепкие спирты, эфир, тимол вызывают гибель яиц через несколько
секунд, концентрированные растворы кислот — через 2—5 ч.
Эпидемиология. Трихоцефалез — геогельминтоз. Источник инва-
зии — больной человек, выделяющий яйца гельминта с фекалиями в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
760
окружающую среду. Механизм передачи — фекально-оральный. Зара-
жение происходит при проглатывании зрелых яиц власоглава с пищей
(обычно при употреблении в пищу плохо вымытых овощей и фруктов,
особенно выращиваемых на огородах и в садах, почва которых удобря-
лась необезвреженными нечистотами) и водой, загрязненной нечисто-
тами, но роль водного фактора невелика по сравнению с пищевым.
Заболевание возникает при употреблении в пищу только созревших
яиц, поэтому непосредственный контакт с больным опасности не пред-
ставляет. Практически невозможно заразиться при пользовании общи-
ми предметами обихода, игрушками, так как на этих предметах отсут-
ствуют условия, необходимые для созревания яиц.
Длительность сезона вероятности массового заражения трихоцефа-
лезом различна и может достигать 5—7 мес в разных природно-клима-
тических зонах Украины, пик его приходится на май—октябрь, так как
яйца гельминта, попавшие в почву осенью, начинают развиваться до
инвазионной стадии лишь весной следующего года.
Наиболее часто заражение власоглавом выявляют среди детей в воз-
расте от 1 года до 14 лет, хотя болеть могут люди любого возраста.
Как выяснилось в последние годы, человека может поражать и вла-
соглав собак.
Патогенез. При попадании в толстую кишку зрелого (инвазионного)
яйца из него выходит личинка, которая внедряется в ворсинку. Через 3
сут она выпадает в просвет кишечника. Проникая тонким головным
концом в толщу слизистой оболочки, личинка фиксируется в ней. Весь
цикл развития до полного созревания длится 1—1,5 мес. Основное мес-
то обитания гельминтов — слепая кишка, иногда — червеобразный от-
росток, реже — другие отрезки толстой кишки и нижние отделы тон-
кой. При этом волосовидная часть тела власоглава погружена в слизи-
стый, подслизистый и даже мышечный слои, задняя утолщенная часть
свисает в просвет кишечника. Такое расположение власоглава связано
с особенностями его питания — он поглощает кровь из кровеносных
сосудов, проходящих в кишечной стенке, поэтому интенсивная инва-
зия может сопровождаться довольно выраженной анемизацией и гипо-
ксией.
В месте внедрения и фиксации власоглава в слизистую оболочку
толстой кишки развиваются отек и инфильтрация, иногда кровоизлия-
ния. При интенсивной инвазии, особенно у детей и ослабленных лиц,
происходит повреждение слизистой оболочки на значительном участ-
ке ее, иногда с образованием эрозий и язв. Вследствие травматизации
стенки кишки облегчается проникновение бактериальной микрофло-
ры в пораженные участки, что может явиться одной из причин форми-
рования в толстой кишке, а иногда и в червеобразном отростке воспа-
лительной реакции различной интенсивности, иногда развивается вы-
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
761
раженный тифлит. Вокруг паразитов могут возникать опухолевидные
гранулематозные образования.
Пребывание паразитов глубоко в слизистой оболочке обусловливает
постоянное раздражение интерорецепторов, вызывая рефлекторное
расстройство функций желудка, двенадцатиперстной кишки, а также
ЦНС.
Важное значение в патогенезе трихоцефалеза имеет сенсибилиза-
ция организма метаболитами паразита, выделяющимися в просвет ки-
шечника в процессе их жизнедеятельности.
Клиника. Клиническая картина болезни зависит от интенсивности
инвазии, реактивности организма и характера сопутствующих заболе-
ваний. Первые клинические признаки инвазии появляются через
1—1,5 мес после заражения.
Слабая инвазия власоглавами не вызывает тяжелых поражений в
толстой кишке и протекает чаще субклинически. При значительной
инвазии основными симптомами болезни являются тошнота, иногда
рвота, снижение аппетита, слюнотечение, боль в животе, чаще локали-
зующаяся в правой подвздошной области, метеоризм.
Больные часто отмечают раздражительность, бессонницу, иногда
появляется упорная головная боль. У детей могут возникать судорож-
ные припадки. При трихоцефалезе нередко бывает неустойчивый стул
или умеренная диарея, которая обусловлена в значительной мере нару-
шением всасывания воды в толстой кишке в результате повреждения
слизистой оболочки и раздражения интерорецепторов. У некоторых
больных понижается кислотность желудочного содержимого.
При проникновении паразитов в червеобразный отросток могут воз-
никать приступы аппендикулярной колики, а иногда и выраженный вос-
палительный процесс, приводящий к развитию острого аппендицита.
Течение трихоцефалеза значительно утяжеляется при наслоении ба-
ктериальной кишечной инфекции или протозойной инвазии, развитии
дисбактериоза. При этом у больного появляются гемоколит, тенезмы,
боль по всему животу, снижается масса тела. Развивающаяся при три-
хоцефалезе гипохромная анемия проявляется слабостью, головокруже-
нием, одышкой при физической нагрузке, сердцебиением, тахикарди-
ей, снижением АД, бледностью кожи.
Кроме того, при длительном паразитировании возникают и призна-
ки витаминной недостаточности — сухость слизистых оболочек, лом-
кость ногтей и др. Снижение общей реактивности организма сопрово-
ждается наклонностью к бактериальным инфекциям, обострению хро-
нических заболеваний.
По мере освобождения от паразитов в связи с окончанием срока их
жизни все вышеуказанные явления постепенно стихают. Иногда пери-
од восстановления нарушенных функций может длиться несколько ме-
сяцев.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
762
Осложнения. Длительная интенсивная инвазия, особенно в ассоциа-
ции с кишечными инфекциями, сопровождающимися частыми позыва-
ми на дефекацию, может привести к выпадению прямой кишки, что
иногда бывает у ослабленных детей. Проникновение гельминтов в ап-
пендикулярный отросток может сопровождаться развитием аппенди-
цита. Длительное паразитирование иногда приводит к развитию гипо-
хромной анемии.
Исходы. В неосложненных случаях исход благоприятный.
Методы диагностики. При исследовании крови (общий анализ) мож-
но обнаружить умеренную эозинофилию и гипохромную анемию, сте-
пень которой зависит от интенсивности и длительности паразитирова-
ния гельминтов.
Подтверждает диагноз обнаружение яиц власоглава в фекалиях. Ис-
пользование методов обогащения существенно повышает эффектив-
ность паразитологических исследований, которые следует проводить
несколько раз подряд.
Критерии диагноза. О наличии у больного трихоцефалеза позволя-
ют думать следующие признаки или сочетание нескольких из них:
— эпидемиологический анамнез (частое употребление в пищу плохо
промытых овощей, особенно выращенных на огородах, удобренных
фекалиями человека);
— периодически возникающая приступообразная или постоянная
ноющая боль в правой подвздошной области, не сопровождающаяся
лейкоцитозом, симптомами раздражения брюшины;
— неустойчивый стул, микроскопическое (а иногда и макроскопиче-
ское) обнаружение примеси крови в кале;
— длительное упорное течение, не поддающееся действию антибак-
териальных средств, диеты, ферментных препаратов;
— бледность кожи и слизистых оболочек;
— выявляемые при исследовании крови эозинофилия и гипохром-
ная анемия.
Но диагноз может быть верифицирован лишь при обнаружении в
кале яиц власоглава.
Дифференциальный диагноз. Боль в животе, дисфункция кишечни-
ка на ранних этапах заболевания могут симулировать острые заболева-
ния дигестивной системы (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнте-
роколит) любой эпиологии. Очень медленное, постепенное развитие
болезни заставляет обычно больных прибегать к соблюдению диеты,
приему ферментных препаратов и даже антибактериальных средств,
но все это, как правило, не дает эффекта. Появление эозинофилии, а
позже и анемии заставляет думать о возможной паразитарной инва-
зии.
Боль в животе, неустойчивый стул, появление крови в кале, длитель-
ное течение, анемия вызывают мысль о возможности неспецифичес-
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
763
кого язвенного колита. Однако при этом заболевании при ректоро-
маноскопии и колоноскопии выявляются выраженные изменения в ки-
шечнике (эрозии, язвы), а эозинофилия отсутствует.
Боль в животе, в том числе и в правой подвздошной области, может
возникать при мезадените различной этиологии (в том числе туберку-
лезной, при болезнях крови), при некоторых бывает и эозинофилия.
Помогают уточнить диагноз УЗИ, выявляющее увеличение лимфатиче-
ских узлов, а также гельминтологическое исследование.
Аднексит может сопровождаться болью в правой подвздошной об-
ласти, а иногда и расстройством стула. Однако при этом анемия и эо-
зинофилия отсутствуют.
Симптомы острого и тем более хронического аппендицита, появ-
ляющиеся у больного даже с явными проявлениями трихоцефалеза,
требуют самого пристального наблюдения (осмотр, анализ крови в ди-
намике), поскольку наличие гельминтов не только не исключает аппен-
дицита, но и способствует его возникновению.
Лечение. Лечение больных может проводиться амбулаторно и в ста-
ционаре. Показания к госпитализации такие же, как при аскаридозе
(см. Аскаридоз).
Для лечения трихоцефалеза используют специальные антигельминт-
ные препараты (см. Лечение нематодозов). Повышает их эффектив-
ность диатермия на правую подвздошную область. Иногда антигель-
минтные средства комбинируют с другими методами лечения (нафта-
мон + фитотерапия; вермокс + кислород). Об эффективности дегель-
минтизации судят по результатам паразитологического исследования
фекалий через 2—3 нед после дегельминтизации.
При отсутствии эффекта от проведенного курса лечения (он относи-
тельно невелик, после одного курса лечения не более 50—65 %) дегель-
минтизацию можно повторить, но желательно сделать это не ранее чем
через 3 мес после первого курса и другим препаратом.
При возникновении или усилении боли на фоне этиотропного лече-
ния обезболивающие препараты и спазмолитики лучше не назначать,
чтобы не пропустить такое осложнение, как острый аппендицит.
В отдельных случаях при особо тяжелой инвазии, сопровождаю-
щейся выраженной анемией, по окончании курса лечения может ока-
заться целесообразным назначение витаминов группы В и препаратов
железа.
Профилактика. В основе профилактики трихоцефалеза лежит свое-
временное выявление и лечение инвазированных, а также охрана ок-
ружающей среды от фекального загрязнения, соблюдение правил лич-
ной гигиены, тщательное мытье овощей и фруктов.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
764
АСКАРИДОЗ
Аскаридоз — антропоноз, пероральный геогельминтоз,
характеризующийся в ранней миграционной фазе нали-
чием аллергического синдрома и признаков поражения
органов дыхания, а в поздней (кишечной) фазе — пора-
жением дигестивной системы (лат. — ascaridosis,
англ. — ascariasis).
Краткие исторические сведения. Аскаридоз известен людям очень
давно, о чем свидетельствуют упоминания об этом заболевании в знаме-
нитом папирусе Эберса (VI ст. до н.э.) и в трудах Гиппократа. В 1758 г.
Linnaeus описал возбудителя аскаридоза. Нестойкие инфильтраты в лег-
ких, сопровождающиеся эозинофилией крови, описал Leffler в 1931 г.,
но тогда он не установил этиологию заболевания. Это сделал несколько
лет спустя врач швейцарского туберкулезного санатория Muller, проде-
лавший опыт по самозаражению. Старинное русское слово «струнец»
дано гельминту из-за его характерной веретеновидной формы.
Актуальность и географическое распространение. Аскаридоз —
один из наиболее распространенных гельминтозов человека. Встреча-
ется он почти во всех ландшафтно-климатических зонах, за исключе-
нием зоны вечной мерзлоты, высокогорья, пустынь и полупустынь. По
данным ВОЗ, в мире аскаридозом поражено около 1 млрд человек.
Наиболее часто он встречается у жителей тропического и субтропиче-
ского поясов, где пораженность населения аскаридами достигает
60—80 %. Надежные статистические данные о количестве зараженных
в различных государствах СНГ отсутствуют, но инвазированность в
значительной мере определяется уровнем санитарной культуры и кли-
матическими условиями региона.
Этиология, жизненный цикл. Возбудителем аскаридоза является ас-
карида (Ascaris lumbricoides), которая имеет удлиненное тело бело-ро-
зового цвета. Длина самок — 25—40 см, ширина — 4—6 мм; самцов —
15—25 см и 2— 4 мм соответственно. Задний конец самки конически
заострен, хвостовой конец тела у самцов изогнут вертикально. Ротовое
отверстие окружено тремя кутикулярными губами. Тело аскариды по-
крыто поперечно исчерченной толстой кутикулой.
В половозрелом состоянии аскарида обитает обычно в тонкой киш-
ке, питаясь ее содержимым. Срок жизни половозрелых особей в орга-
низме человека около 1 года (9—12 мес). В процессе своей жизнедея-
тельности аскариды выделяют различные метаболиты, обладающие то-
ксическими и аллергическими свойствами. Зрелые аскариды весьма
чувствительны к кислороду, который действует на них губительно, по-
АСКАРИДОЗ
765
этому, попав в окружающую среду, они сразу погибают. Половозрелая
аскарида может откладывать более 200 000 яиц. Размеры оплодотво-
ренных яиц — 50—70 • 40—50 мкм. Они имеют овальную, шарообраз-
ную или грушевидную форму, покрыты многослойной оболочкой, ко-
торая надежно защищает зародыш от неблагоприятных факторов, в ча-
стности, пигментированная наружная оболочка поглощает ультрафио-
летовые лучи, губительные для зародыша. Развитие яиц до инвазион-
ной стадии происходит в окружающей среде, преимущественно в поч-
ве, при определенных физико-химических условиях (наличие кислоро-
да, температуры воздуха в пределах +12...+ 37 °C и достаточная влаж-
ность почвы). При температуре +24 °C яйца могут созревать до стадии
инвазионной личинки в течение 12—16 дней, а при более низкой тем-
пературе этот процесс затягивается до нескольких месяцев. Губитель-
но действует на яйца высыхание, быстро они погибают в сухом песке,
но влажный песок — идеальная среда для сохранения и созревания
яиц. При благоприятных условиях яйца сохраняют свою инвазион-
ность в почве до 10—12 лет. Они достаточно устойчивы к низким тем-
пературам, хорошо переносят замораживание.
Созревшие яйца содержат сформировавшуюся личинку, имеющую
вид свернувшегося червяка. Личинки аскарид, освобождаясь из яйца в
просвете кишечника, проникают в кровяное русло. Способ питания,
потребность в кислороде изменяются по мере роста. На раннем этапе
они питаются лишь плазмой крови, но в дальнейшем, подрастая, начи-
нают усваивать эритроциты.
Длительность личиночной стадии — 1,5—2 нед.
Эпидемиология. Единственным источником инвазии является больной
человек. Однако выделяемые с испражнениями яйца аскарид неинвази-
онны, поэтому больные аскаридозом люди не могут служить источником
инвазии для окружающих при близком бытовом общении с ними.
Созревание яиц с развитием в них инвазионной личинки происхо-
дит в почве.
Механизм заражения аскаридозом — фекально-оральный. Фактора-
ми передачи заболевания являются загрязненные созревшими яйцами
аскарид овощи, ягоды, фрукты, реже — некипяченая вода. Решающее
значение имеет употребление в пищу немытой огородной зелени — са-
лата, огурцов, помидоров, таких ягод, как земляника, клубника и др.
Среди различных групп населения наибольшая пораженность отмеча-
ется у сельскохозяйственных рабочих, садоводов, огородников, то есть
лиц, непосредственно связанных с земледелием, а также работников
плодоовощных предприятий и магазинов. Заражение аскаридозом осо-
бенно велико в местностях, где существует обычай удобрять огороды
необезвреженными фекалиями.
Чувствительность к аскаридозу всеобщая, заразиться можно в лю-
бом возрасте и даже при попадании в кишечник единичных зрелых
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
766
яиц аскарид. Но дети подвергаются наибольшему риску заражения
из-за недостаточного соблюдения мер личной гигиены, более частого
употребления в пищу немытых ягод и овощей.
В зоне умеренного климата заражение чаще происходит в весен-
не-летне-осенние месяцы, в условиях тропического климата — круг-
лый год.
Сведений о наличии у человека естественного иммунитета не име-
ется. В результате повторных заражений формируется относительный
иммунитет. Иммунный ответ проявляется различными гуморальными
и клеточными феноменами как специфического, так и неспецифичес-
кого характера.
Патогенез. В патогенезе аскаридоза выделяют 2 фазы: раннюю (ми-
грационную) и позднюю (кишечную).
Миграционная фаза. При попадании инвазионных яиц в тонкую
кишку из них освобождаются личинки, которые, активно пробуравли-
вая слизистую оболочку, достигают кровеносных сосудов. Проникшие
в сосуды системы воротной вены личинки с током крови заносятся в
кровеносные сосуды печени, откуда попадают в нижнюю полую вену и
малый крут кровообращения.
В период миграции в кровь выделяются продукты жизнедеятельно-
сти личинок и продукты распада погибших особей, что приводит к сен-
сибилизации организма и возникновению различных аллергических
реакций, выраженность которых находится в прямой зависимости от
числа попавших в организм яиц. Кроме того, миграционная стадия
проявляется повреждением органов, в которые проникают личинки,
прежде всего печени и легких. В печени при массивной инвазии могут
возникнуть геморрагии, что иногда приводит даже к нарушению ее
функции. Часть личинок задерживается и погибает в печени и отчасти
в легких. Вокруг них образуются гранулемы, состоящие из эозинофи-
лов, лимфоцитов, макрофагов с последующим рассасыванием парази-
тов. Имеются данные, свидетельствующие о способности личинок ас-
карид проникать через плаценту. В этих случаях ребенок рождается с
глистной инвазией и начинает выделять яйца гельминтов вскоре после
рождения (описан случай, когда у новорожденного яйца аскарид обна-
руживали в фекалиях на 40-й день после рождения — L.M.Costa-
Macedo, L.Rey, 1990).
Потребность в кислороде на определенном этапе развития заставля-
ет личинок, попавших в малый крут кровообращения, пробуравливать
легочные капилляры, в результате чего вместе с излившейся кровью
они попадают в альвеолы, а после рассасывания образовавшегося в ле-
гочной ткани сгустка крови — в бронхиолы и бронхи. Пребывание ли-
чинок в легочной ткани сопровождается образованием нестойких ин-
фильтратов, на фоне которых при измененной реактивности организ-
ма может развиться в дальнейшем тяжелая пневмония. Получив
АСКАРИДОЗ
767
«свою» порцию кислорода, необходимую для их дальнейшего разви-
тия, личинки стремятся снова попасть в место основного обитания —
кишечник. Поэтому они начинают из бронхиол и бронхов продвигать-
ся вверх, в ротовую полость. Способствуют продвижению личинок к
глотке движения мерцательного эпителия дыхательных путей и актив-
ные движения самой личинки. В ротоглотке личинки смешиваются со
слюной и проглатываются, попадая, таким образом, в желудок и кише-
чник. Длительность миграционной фазы — 8—15 дней.
Кишечная фаза. В тонкой кишке происходит созревание личинок до
половозрелых особей. От момента заражения человека до момента
первой кладки яиц проходит 75—100 дней (минимальный срок — 60
дней). Но в ряде случаев уже через 3—6 нед в кале могут появиться мо-
лодые незрелые аскариды.
В патогенезе кишечной фазы важная роль принадлежит механичес-
кому повреждению слизистой оболочки тонкой кишки паразитами.
Прикрепляясь к слизистой оболочке кишки, аскариды вызывают мест-
ное нарушение кровоснабжения и трофики, гиперемию, кровоизлия-
ния, воспаление. Повреждение слизистой оболочки нередко сопровож-
дается нарушением всасывания, пристеночного пищеварения, умерен-
но выраженным диарейным синдромом. Взрослые особи могут даже
перфорировать кишечную стенку, а при массивной инвазии вызывать
кишечную непроходимость. Миграция взрослых аскарид в кишечнике
может сопровождаться их заползанием в желчные ходы, в рот и затем
в дыхательные пути.
Аскариды, обитающие в кишечнике, поглощают углеводы, жиры,
белки, витамины, микроэлементы, поступающие с пищевыми продук-
тами. В результате у инвазированного развивается упадок питания, ги-
повитаминоз. Все это сопровождается снижением реактивности орга-
низма, его сопротивляемости инфекционным заболеваниям, особенно
кишечным инфекциям. Продукты метаболизма паразитов оказывают
местное раздражающее, аллергизирующее и общетоксическое дейст-
вие. Но эти проявления в кишечной фазе выражены все же слабее,
чем в миграционной, так как значительная часть токсинов и антигенов
выводится из кишечника.
Миграционная фаза не обязательно завершается кишечной. Личинки
могут оседать и в дальнейшем погибать в печени, рассасываясь в грану-
лемах, попавшие в рот из легких — могут выплевываться, особенно при
наличии обильной мокроты. По этой же причине массивная миграция
личинок может сменяться весьма умеренной кишечной инвазией.
Клиника. При экспериментальном заражении установлено, что ми-
нимальный инкубационный период при аскаридозе составляет 6 дней.
Особенности клинического течения миграционной фазы, выражен-
ность аллергических реакций и органных поражений в значительной
степени определяются количеством паразитов, циркулирующих в кро-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
768
ви. Так, при слабой инвазированности (единичные особи) миграцион-
ная и кишечная фазы могут пройти без каких-либо заметных клиниче-
ских проявлений. При умеренной инвазии в миграционной фазе на
первый план нередко выступают общетоксические и аллергические
проявления: повышение температуры (от субфебрильной до высокой),
артралгия, миалгия, общая разбитость, зуд, кожные высыпания. Выра-
женность аллергических кожных проявлений весьма варьирует — от
незначительного кожного зуда и единичных высыпаний до упорной
обильной зудящей папулезной сыпи. Часто выявляются признаки по-
ражения дыхательных путей по типу бронхита, пневмонии, ринофа-
рингита. При исследовании легких обнаруживают множественные
мелкие инфильтраты в легких. Иногда их называют «летучими», по-
скольку рентгенологические исследования, произведенные с интерва-
лом 3—5 дней, позволяют получить существенно отличающуюся по ло-
кализации очагов картину. Для этой фазы характерен синдром Леф-
флера — сочетание нестойких инфильтратов в легких с эозинофилией
крови. Иногда синдром Леффлера бывает единственным проявлением
миграционной фазы аскаридоза. Инфильтраты бывают единичными и
множественными, различной величины, локализации и конфигурации.
В случаях массивной инвазии в миграционной фазе на первый план
могут выступать тяжелые поражения легких в результате значитель-
ных кровоизлияний, развития обширной тяжелой пневмонии. Больные
жалуются на боль в груди при кашле и дыхании, одышку, кашель с
мокротой, в которой иногда появляются прожилки крови. При ау-
скультации в легких выслушивают сухие и влажные хрипы. У некото-
рых больных возникают астматические приступы. Сопровождающие
эти явления аллергические реакции (сыпь, зуд) нередко расценивают-
ся врачами как проявления лекарственной болезни.
При одномоментном заражении длительность клинических проявле-
ний миграционной фазы составляет 2—7 дней, иногда несколько доль-
ше. Но очажки в легких могут существовать даже до 2—3 нед. Антиба-
ктериальная терапия неэффективна.
Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза также может протекать суб-
клинически или сопровождаться различными симптомами поражения
пищеварительного тракта. Больные при этом жалуются на снижение
аппетита, тошноту, отрыжку, иногда изжогу, бывает вздутие живота,
урчание в кишечнике. У некоторых больных появляются расстройства
стула, у других — запоры. Нередко беспокоит боль в животе, локализу-
ющаяся в правой подвздошной области или (чаще) в области пупка.
В этой фазе больные отмечают повышенную утомляемость, раздра-
жительность, плохой сон, головокружение, снижение памяти, ино-
гда — головную боль. У детей могут возникать эпилептиформные судо-
роги, при массивной инвазии — задержка психомоторного развития,
выявляют признаки гиповитаминоза. У некоторых больных сохраняют-
АСКАРИДОЗ
769
ся аллергические реакции в виде рецидивирующей крапивницы, аст-
матоидного бронхита. АД часто снижено, выявляется тенденция к бра-
дикардии.
Даже без специфического лечения не позднее чем через 1 год аска-
риды погибают и, если не происходит новое заражение, постепенно
восстанавливаются все нарушенные функции.
Осложнения. Значительная часть осложнений аскаридоза обуслов-
лена миграцией взрослых гельминтов. Иногда они попадают в червеоб-
разный отросток, вызывая острый аппендицит. Миграция аскарид в
желчные пути приводит к развитию механической желтухи, гнойного
холецистита, холангиогепатита, абсцесса печени. Аскаридозные абс-
цессы печени почти всегда начинаются остро с повышения температу-
ры, выраженной боли в области правого подреберья. Заползание гель-
минтов в ходы поджелудочной железы вызывает тяжелый панкреа-
тит, вплоть до панкреонекроза. Аскариды могут быть причиной обту-
рационной или спастической непроходимости кишок. При деструктив-
ных изменениях слизистой оболочки кишок (неспецифический язвен-
ный колит, амебная дизентерия, балантидиаз, брюшной тиф и др.) мо-
жет наступить перфорация аскаридами кишечной стенки и проникно-
вение паразитов в брюшную полость с дальнейшим развитием перито-
нита. Описаны случаи проникновения аскарид в брюшную полость
через послеоперационные кишечные швы. При массивной инвазии,
чаще у детей, аскариды могут выползать по пищеводу в глотку, а затем
проникать в дыхательные пути, вызывая асфиксию. Известны единич-
ные случаи обнаружения личинок аскарид в придаточных пазухах но-
са, правом желудочке сердца, легочной артерии.Следует также отме-
тить, что аскаридоз, вызывая иммунодепрессию, неблагоприятно влия-
ет на формирование поствакцинального иммунитета, а также на тече-
ние заболеваний инфекционной природы, осложняет течение бере-
менности, родов и послеродового периода.
Исходы. При неосложненном течении аскаридоза прогноз обычно
благоприятный, даже без лечения через 9—12 мес заканчивается жиз-
ненный цикл гельминтов и наступает выздоровление. При наличии ос-
ложнений прогноз зависит от их характера и своевременности оказа-
ния адекватной медицинской помощи.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Для ранней (ми-
грационной) фазы аскаридоза характерны лейкоцитоз (при массивной
инвазии — гиперлейкоцитоз), эозинофилия, достигающая в отдельных
случаях 30—40 %.
Эозинофилию выявляют и в поздней (кишечной) фазе, но она весь-
ма умеренная и редко превышает 10—12 %. Иногда сохраняется незна-
чительный лейкоцитоз, бывает анемия (иногда выраженная).
При исследовании кала могут быть обнаружены непереваренные
остатки пищи, эритроциты, яйца гельминтов или сами гельминты.
25 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
770
Биохимические методы. Аскариды в процессе жизнедеятельности
выделяют летучие жирные кислоты, которые можно обнаружить в мо-
че. Однако метод громоздкий и широкого применения не получил.
Специфическая диагностика. В миграционную фазу личинки мо-
гут быть обнаружены в мокроте. Однако количество личинок здесь от-
носительно невелико, так как большая часть их погибает во время ми-
грации, к тому же обнаруживаются они непостоянно. Поэтому при по-
дозрении на наличие у больного миграционной фазы аскаридоза све-
жая мокрота должна исследоваться очень внимательно и исследование
проводится неоднократно.
В поздней (кишечной) фазе в фекалиях обнаруживают яйца аска-
рид, иногда и сами аскариды (незрелые или половозрелые).
Заметно повышается эффективность копроскопического исследова-
ния при использовании методов обогащения (Фюллеборна, Каланта-
рян). Копроовоскопические исследования бывают отрицательными, ес-
ли в кишечнике паразитируют только самцы, а также если гельминты
еще не достигли половой зрелости или имеются лишь старые, уже не
продуцирующие яиц гельминты.
Серологические методы. Паразитирование гельминтов сопровожда-
ется появлением специфических антител, которые могут быть опреде-
лены в РИФ, РНГА, РЭМА. Широкого распространения эти методы не
получили из-за сложности изготовления антигенов и интерпретации
полученных результатов.
Дополнительные методы. Рентгенография может оказать суще-
ственную помощь в миграционной фазе аскаридоза. Сопоставление
рентгенограмм, сделанных с интервалом в несколько дней, позволяет
уловить «миграцию» инфильтратов, что в сочетании с эозинофилией
крови является уже достаточно серьезным аргументом в пользу аска-
ридоза.
В поздней (кишечной) фазе рентгеноскопия пищеварительного тра-
кта с контрастным веществом (барием) позволяет иногда обнаружить
аскарид в просвете тонкой кишки в виде характерного лентовидного
просветления с четкими контурами и заостренными концами.
Критерии диагноза. Диагноз аскаридоза основывается в миграцион-
ной стадии на:
— данных эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу не-
мытых овощей);
— наличии аллергических проявлений в виде крапивницы, зуда, ли-
хорадки, возникающих без видимой причины;
— выявлении синдрома Леффлера (эозинофильные летучие ин-
фильтраты в легких в сочетании с эозинофилией).
Подтверждается диагноз обнаружением личинок в мокроте.
В кишечной стадии заподозрить наличие аскаридоза помогают:
— наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза;
АСКАРИДОЗ
771
— иногда — сведения о предшествовавшем (за 1—2 мес) эпизоде
«беспричинных» аллергических реакций;
— наличие дисфункций кишечника различного характера и степени
выраженности;
— признаки общей интоксикации (слабость, повышенная утомляе-
мость, снижение работоспособности);
— умеренная эозинофилия в крови.
Подтверждается диагноз обнаружением яиц гельминта или аскарид
различной зрелости в фекалиях.
Дифференциальный диагноз. Острую (миграционную) фазу аскари-
доза следует дифференцировать с ОРВИ, бактериальной пневмонией,
бронхиальной астмой, туберкулезом, медикаментозной аллергией.
Общими для ОРВИ и аскаридоза в этой фазе являются острое нача-
ло, лихорадка, катаральные явления. Отличают ОРВИ (грипп, пара-
грипп, аденовирусные заболевания)-.
— отсутствие кожных аллергических проявлений (сыпь, зуд);
— отсутствие эозинофилии и тем более гиперэозинофилии;
— контагиозность;
— сезонность (зимнее время — период распространения ОРВИ, вес-
ной и летом чаще заболевают геогельминтозами);
— изменения в легких (может выявляться усиление сосудистого ри-
сунка при неосложненном течении, но не «летучие» инфильтраты);
— лейкопения.
Для пневмонии характерны:
— обычно не мелкие инфильтраты, а 1—2 постоянных очага, не ме-
няющих своего расположения;
— отсутствие зуда, высыпаний;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз без эозинофилии;
— хороший эффект от антибактериальной терапии.
Для туберкулеза легких характерны:
— локализация очагов преимущественно в области верхушек лег-
ких, они не склонны к рассасыванию без применения туберкулостати-
ков;
— длительное, упорное течение;
— отсутствие гиперэозинофилии, кожных проявлений.
При медикаментозной аллергии-.
— отмена препарата, вызвавшего соответствующую кожную реак-
цию, быстро приводит к купированию этих проявлений;
— отсутствуют характерные для аскаридоза изменения в легких.
Астматический компонент может быть одним из проявлений ме-
дикаментозной аллергии и миграционной фазы аскаридоза. Поэтому в
дифференциальной диагностике существенная роль принадлежит:
— выявлению факторов, провоцирующих медикаментозозависимую
бронхиальную астму;
25*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
772
— отсутствию при этом характерного для аскаридоза синдрома
Леффлера;
— редко возникающему астматическому синдрому при аскаридозе,
кратковременности его существования.
Во всех случаях решающим для установления диагноза является об-
наружение личинок аскарид, соответствующих маркеров при ОРВИ,
микобактерий туберкулеза в мокроте при туберкулезе, провоцирую-
щего антигена при бронхиальной астме.
Кишечная фаза аскаридоза может давать клинику различных хрони-
ческих заболеваний дигестивной системы (гастрит, панкреатит, колит
и др.). О глистной инвазии заставляет подумать стойкая эозинофилия.
Но клинически провести дифференциальную диагностику с другими
гельминтозами в большинстве случаев не представляется возможным.
Решающим являются паразитологические исследования (повторные).
Лечение. Госпитализация больных аскаридозом не обязательна, по-
скольку они не представляют непосредственной опасности для окру-
жающих. Основанием для проведения лечения в условиях стационара
может служить наличие тяжелых заболеваний пищеварительного трак-
та, печени, ЦНС, почек и т.д., так как они могут ограничивать выбор
лечебного препарата, способствовать возникновению неблагоприят-
ных реакций и осложнений в процессе лечения. Если во время амбула-
торного лечения возникают побочные реакции (тошнота, рвота, голо-
вокружение, сыпь), лечение следует прекратить или при необходимо-
сти продолжить его в стационаре.
Этиотропную терапию при миграционной фазе аскаридоза прово-
дят противонематодозными препаратами широкого спектра дейст-
вия — вермоксом или тиабендазолом.
При кишечной фазе выбор препаратов велик. Дозы и схемы приме-
нения различных антигельминтных препаратов изложены в разделе
«Лечение нематодозов».
Отхождение аскарид во время лечения или сразу после окончания
курса дегельминтизации не является показателем его эффективности,
поскольку погибнуть могли не все гельминты. Через 2—3 нед следует
провести гельминтологическое исследование (3—4 раза). Отсутствие
яиц в фекалиях в эти сроки свидетельствует об эффективности лече-
ния.
Патогенетическая терапия. В миграционную фазу, а в некоторых
случаях и в кишечную может возникнуть необходимость в кратковре-
менном назначении антигистаминных препаратов (на период, необхо-
димый для проведения исследований в целях уточнения диагноза и де-
гельминтизации) . Если погибшие гельминты не удалены из кишечника,
а подвергаются перевариванию, аллергические и токсические реакции
могут усилиться. Поэтому следует очистить кишечник (назначить соле-
вое слабительное, очистительную клизму). Антибиотики не показаны.
АСКАРИДОЗ
773
Профилактика. В основе профилактики лежат мероприятия по вы-
явлению и оздоровлению очагов аскаридоза. Очаги аскаридоза в зави-
симости от уровня пораженности населения подразделяют на три типа:
интенсивные (пораженность свыше 30 %), средней интенсивности
(6—30 %), низкой интенсивности (ниже 6 %).
Работа по борьбе с аскаридозом состоит в проведении санитарно-ги-
гиенических и лечебно-профилактических мероприятий. Санитар-
но-гигиенические мероприятия включают охрану почвы от загрязне-
ния экскрементами больных, обезвреживание фекалий, используемых
в качестве удобрений.
Лечебно-профилактические мероприятия включают обследование
населения в целях выявления лиц, инвазированных аскаридами, их
своевременное лечение и контроль его эффективности. При излече-
нии больных поступление яиц паразита в окружающую среду прекра-
щается, что ведет к предупреждению новых заражений.
В оздоровлении очагов аскаридоза значительная роль принадлежит
санитарно-просветительной работе среди населения.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
774
АНКИЛОСТОМИДОЗЫ
Анкилостомидозы — антропонозы, перкутанные и перо-
ральные геогельминтозы, характеризующиеся хроничес-
ким течением, поражением тонкой кишки и развитием
железодефицитной анемии (лат. — ancylostomidosis,
англ. — ancylostomiasis).
Анкилостомидозы объединяют два гельминтоза, сходных по эпиде-
миологическим и клиническим проявлениям, — анкилостомоз и нека-
тороз.
В настоящее время в зарубежной литературе часто встречается тер-
мин «анкилостомидозная болезнь» для обозначения инвазий, сопрово-
ждающихся клиническими проявлениями.
Клиническая картина болезни, сходная с анкилостомидозами, опи-
сывалась в египетских папирусах еще до нашей эры. Анкилостомоз
был подробно описан Dubini (1838) в Италии. До обнаружения возбуди-
теля болезнь называли «египетский хлороз», «тропический хлороз».
Актуальность и географическое распространение. Анкилостомидо-
зы распространены в странах с тропическим и субтропическим клима-
том. По данным ВОЗ, около 25 % всего населения земного шара пора-
жено анкилостомидами. Распределение их определяется климатичес-
кими условиями: в странах, преимущественно субтропического пояса,
распространен анкилостомоз, а в странах субэкваториального пояса —
некатороз.
Эпидемические очаги анкилостомидозов имеются в отдельных реги-
онах Кавказа, Средней Азии. В Украине анкилостомидозы регистриру-
ются преимущественно в виде завозных случаев, что имеет в настоя-
щее время особо важное значение, так как усиливается миграция лю-
дей из Пакистана, Турции, Ирана и южных республик бывшего Совет-
ского Союза.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель анкилостомоза — анки-
лостома, или кривоголовка двенадцатиперстной кишки (Ancylostoma
duodenale; Dubini, 1843), некатороза — некатор (Necator americanus;
Stiles, 1902). Как выяснилось, в организме человека может паразитиро-
вать и анкилостома кошек (Ancylostoma ceylanicum).
Анкилостомиды — мелкие гельминты бледно-розового цвета. Тело
паразита покрыто поперечно исчерченной кутикулой. Размеры самки
A.duodenale — 10—13*0,4—0,6 мм, самца — 8—11 *0,4—0,5 мм; разме-
ры самки N.americanus — 7,6—13,5*0,3—0,35 мм, самца — 5,5—
10 • 0,2—0,25 мм.
АНКИЛОСтомидозы
775
Головной конец тела паразитов снабжен ротовой капсулой, воору-
женной хитиновыми зубами (у анкилостомы) или режущими пластин-
ками (у некатора). С помощью ротовой капсулы гельминт прикрепля-
ется к слизистой оболочке тонкой кишки. Головной конец гельминта
резко загнут дорзально.
Оплодотворенные самки анкилостом за 1 сут откладывают до 30 000
яиц, а некатора — до 10 000. По внешнему виду эти яйца практически
неразличимы: все они овальные, с тонкой прозрачной оболочкой. С
фекалиями яйца попадают в окружающую среду.
Дальнейшее развитие яиц происходит в почве при температуре воз-
духа не ниже + 14... + 16 °C (оптимальная-И27 °C), достаточной вла-
жности и аэрации. Вылупившаяся из яйца рабдитовидная личинка,
пройдя стадию стронгилоидной личинки, превращается в филяриевид-
ную, уже инвазионную личинку. Весь процесс при оптимальных усло-
виях занимает 7—10 дней и происходит в почве.
Инвазионная личинка при благоприятных условиях окружающей
среды (теплая, влажная почва) может вести свободный образ жизни в
течение нескольких месяцев, иногда до 2 лет. Личинки живут обычно в
верхних слоях почвы, но при неблагоприятных условиях возможна их
миграция в глубину до 1 м с последующим выходом на поверхность.
По увлажненным стеблям растений личинки могут подниматься на вы-
соту до 30 см.
Инвазионные личинки имеют толстый слой мышечных волокон под
наружной оболочкой и два острых отростка на головном конце, что об-
легчает им активное внедрение в организм человека.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, выделяю-
щий в окружающую среду незрелые яйца анкилостом, где они и созре-
вают. Таким образом, непосредственный контакт с больным опасности
для окружающих не представляет. Строгие требования к условиям,
при которых созревает личинка, определяют зону распространения
этих гельминтозов — местности с переувлажненной почвой, хорошей
аэрацией и достаточно высокой температурой. Благоприятные условия
создаются в глубоких шахтах каменноугольной и горнорудной про-
мышленности. В связи с этим выделяют наземные очаги анкилостоми-
дозов и подземные. В шахтах чаще встречается A.duodenale.
Способствуют распространению яиц гельминтов мухи, а также пти-
цы-копрофаги, через пищеварительный тракт которых яйца проходят,
не теряя способности к дальнейшему развитию.
Основной путь заражения — перкутанный. При ходьбе босиком по
местности, зараженной личинками, они могут очень быстро вбуравли-
ваться в незащищенную кожу стоп. Поднявшиеся по стеблям растений
личинки могут внедряться в кожу голеней даже через чулки. Личинки,
попавшие с пищей в рот, внедряются через слизистую оболочку рото-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
776
вой полости (таким образом, возможна реализация энтерального
механизма заражения).
Доказана способность анкилостомид проникать через плаценту в пе-
риод их миграции по организму человека, таким образом обеспечивая
трансплацентарное заражение плода.
Восприимчивость к анкилостомидозам — всеобщая.
Так как анкилостомидозы распространены преимущественно в суб-
тропиках и тропиках, четкой сезонности нет, но периоды дождей —
наиболее благоприятное время для созревания личинок и заражения
человека.
Патогенез. При анкилостомозе, как и при аскаридозе, выделяют
острую (миграционную) и хроническую (кишечную) фазы.
Проникновение личинок анкилостом через кожу, особенно при ин-
тенсивной инвазии, может сопровождаться повреждением кожи в мес-
те внедрения их с последующим инфицированием различными микро-
организмами, развитием местной воспалительной или аллергической
реакции. Личинки, попавшие в кровь, мигрируют, достигая легких.
Миграция сопровождается сенсибилизацией организма продуктами
жизнедеятельности и распада гельминтов. В настоящее время имеются
данные, что независимо от способа внедрения (перкутанно или перо-
рально) обязательно имеется миграционная фаза. Анкилостома — гема-
тофаг, даже миграционная фаза сопровождается развитием анемии
различной интенсивности. Проникновение личинок в легкие вызывает
местную реакцию в виде периваскулярной инфильтрации, возникают
воспалительные очаги («летучие» инфильтраты), как при аскаридозе. В
отдельных случаях могут возникать геморрагии. С мокротой при кашле
личинки попадают в полость рта, заглатываются и проникают в желу-
док, а затем в кишечник. N.americanus локализуется преимущественно
в тощей кишке, A.duodenale — в тощей и начальном отделе подвздош-
ной кишки. С этого момента начинается кишечная (хроническая) фаза.
Прикрепление анкилостом к слизистой оболочке кишки сопровож-
дается местным повреждением тканей, возникновением микрокрово-
течений, что обеспечивает паразитам-гематофагам условия для сущест-
вования. За 1 сут одна анкилостома поглощает до 0,15—0,3, а некатор
до 0,05 мл крови. Кроме того, эти гельминты выделяют вещества типа
антикоагулянтов, что препятствует свертыванию крови. В результате
человек теряет крови больше, чем нужно гельминту для питания, что
усугубляет анемию. Повреждение слизистой оболочки кишечника при-
водит к развитию диарейного синдрома, нарушению процессов пере-
варивания пищи и всасывания питательных веществ. Анемия в сочета-
нии с нарушением питания сопровождается нарушением функции
многих органов и систем.
Длительность паразитирования анкилостом — до 20 лет. Этот про-
цесс сопровождается выработкой специфических антител, в результа-
АНКИЛОСТОМИДОЗЫ
777
те чего повторные заражения в эндемических очагах протекают менее
бурно (так как развивается частичный иммунитет). Обычно процесс
заканчивается в результате физиологической гибели паразитов.
Патогенез некатороза сходен с патогенезом анкилостомоза.
Клиника. При заражении через кожу в месте проникновения личи-
нок на 2—3-й день возникают зуд, папулезные и эритематозные высы-
пания, умеренная отечность, которые исчезают через 1,5—2 нед. При
повторных заражениях сильнее выражена местная кожная реакция,
возможно появление крапивницы, пузырьков и даже отека Квинке. Ве-
роятно, это обусловлено более активной гибелью циркулирующих в
крови анкилостом под действием специфических антител. На фоне ми-
грации в это же время нередко появляются признаки поражения брон-
хов и легких. Возникает кашель, иногда с астматическим компонентом,
появляется мокрота, в которой могут быть даже прожилки крови. Эти
явления протекают на фоне выраженной общей аллергической реак-
ции — температуры до 38—40 °C, озноба, кожных высыпаний различ-
ного характера и даже отека Квинке. Периодически сыпь возникает
снова. Постоянным симптомом является гиперэозинофилия до 40—
60 % и более, которая сочетается с наличием характерных «летучих»
эозинофильных инфильтратов (то есть возникает синдром Леффлера,
как при аскаридозе). Появляющаяся уже в этот период анемия прояв-
ляется слабостью, головокружениями. Такие явления могут сохранять-
ся 2—4 нед, затем постепенно исчезают — нормализуется температура
тела, уменьшается эозинофилия, исчезают или значительно ослабева-
ют кожные аллергические проявления, но нарастают слабость, голово-
кружение, что связано с прогрессированием анемии. Но миграционная
фаза анкилостомидозов может протекать и без выраженных клиничес-
ких проявлений, если интенсивность инвазии невелика.
Хроническая фаза (паразитирование половозрелых гельминтов в ки-
шечнике) проявляется через 30—60 дней после заражения. Она харак-
теризуется тошнотой, рвотой, болью в надчревной области, метеориз-
мом. Боль бывает настолько сильной, что заставляет думать о язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки. Периодически возникают поно-
сы. У лиц, инвазированных анкилостомидами, показатели желудочной
секреции, как базальные, так и после максимальной стимуляции гиста-
мином, ниже, чем у здоровых, вместе с тем при фиброгастроскопии не
всегда выявляют какие-либо макроскопические изменения.
Анемия развивается постепенно, но уже через 3—6 мес она выявля-
ется у всех больных, становясь едва ли не ведущим симптомом. Коли-
чество эритроцитов может при этом снижаться до критических пока-
зателей, содержание гемоглобина — до 40—60 г/л.
Степень анемизации зависит от интенсивности и длительности ин-
вазии, вида паразитирующего гельминта (при анкилостомозе анемия
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
778
более выражена, нарастает быстрее), преморбидного фона и других
факторов.
Большинство больных отмечают повышенную утомляемость, одыш-
ку. У некоторых могут появляться приступы стенокардии, многие жа-
луются на боль в бедрах или икроножных мышцах при ходьбе. Отмеча-
ются бледность слизистых оболочек и кожи, одутловатость лица. Кожа
сухая, ногти и волосы ломкие в результате дефицита железа.
Наряду с анемией другим важнейшим проявлением анкилостомидо-
зов является дефицит белков. Гипоальбуминемия обусловлена значи-
тельной потерей крови, ограниченной возможностью синтеза альбуми-
нов вследствие недостаточной реабсорбции в кишечнике образующих-
ся аминокислот. Клинически это проявляется одутловатостью лица,
отечностью нижних конечностей, а в отдельных случаях даже асцитом,
хотя функция почек не нарушена. У некоторых больных в результате
развития каротинемии появляется желтоватая окраска кожи. Но при
этом склеры не желтеют, уровень билирубина в крови остается нор-
мальным.
У женщин возникают нарушения менструального цикла, иногда бы-
вают обильные кровотечения. Нарушается (вплоть до утраты) детород-
ная функция, может развиться ранний климакс. У мужчин иногда
возникает импотенция.
Гипоксия вызывает нарушение функции ЦНС — появляются голов-
ная боль, бессонница, раздражительность, при длительной и интенсив-
ной паразитемии может наблюдаться снижение интеллекта.
Лихорадка для кишечной фазы не характерна, но у некоторых боль-
ных возникает длительный стойкий субфебрилитет и даже периодиче-
ские повышения температуры до 38—39 °C.
Осложнения. Наиболее серьезным осложнением в начальной ста-
дии анкилостомидозов является инфицирование кожи в области вход-
ных ворот различными микроорганизмами с развитием местных вос-
палительных реакций, септических заболеваний и т.д. (сепсис, столб-
няк, рожа, карбункул). В фазе миграции могут возникать тяжелые ал-
лергические проявления вплоть до отека Квинке, ларингоспазма, в хро-
нической фазе — прогрессирующая гипохромная анемия. При длитель-
ном паразитировании, кроме того, может возникнуть тяжелое исто-
щение, а у детей к тому же — задержка физического и умственного
развития.
Исход в значительной мере определяется длительностью инвазии.
Методы диагностики. Общеклинические методы. В миграцион-
ную стадию в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, иногда ги-
перлейкоцитоз (до 20* 109/л), эозинофилию, увеличенную СОЭ, умень-
шение количества эритроцитов, снижение цветового показателя.
Для хронической фазы характерны нормоцитоз или небольшой лей-
коцитоз, прогрессирующая гипохромная анемия, СОЭ нормальная или
АНКИЛОСТОМИДОЗЫ
779
умеренно увеличенная. Обращают на себя внимание анизоцитоз, пой-
килоцитоз, микроцитоз, увеличенное количество ретикулоцитов.
При исследовании кала (копроцитограмма) могут обнаруживаться
эритроциты. Реакция Грегерсена практически всегда положительная.
Биохимические исследования выявляют уменьшение общего коли-
чества белка (главным образом альбумина), содержания железа в сыво-
ротке крови. Анемия и желтушность не сопровождаются повышением
уровня билирубина (прямого и непрямого) и заметным нарушением
функции печени.
Специфические методы. Диагноз подтверждают обнаружением
яиц гельминтов в фекалиях. Личинки в крови и мокроте в миграцион-
ную фазу удается обнаружить с большим трудом.
Серологическая диагностика не разработана.
Критерии диагноза. О возможности анкилостомидозов свидетельст-
вуют следующие признаки:
— пребывание в местности, эндемичной по этому заболеванию;
— появление зуда, высыпаний, повреждений в области стоп и голе-
ней (как первые проявления болезни);
— наличие на этом фоне выраженных общих аллергических реак-
ций (сыпь, лихорадка, одутловатость лица);
— легочные проявления по типу синдрома Леффлера;
— признаки нарушения функции пищеварительного тракта, посте-
пенно усиливающиеся, с локализацией боли в надчревной области и
области пупка;
— прогрессирующая гипохромная анемия, эозинофилия (особенно
выраженная в начальный период болезни).
Подтверждает диагноз лишь обнаружение яиц гельминтов в кале.
Дифференциальный диагноз. Миграционная фаза аскаридоза и ан-
килостомидозов дает весьма сходную клиническую симптоматику.
Главными отличиями миграционной фазы аскаридоза являются:
— отсутствие заметной анемии (во все периоды болезни и тем более
в миграционную фазу);
— отсутствие изменений на коже голеней и стоп, обусловленных
перкутанным внедрением анкилостом;
— длительность течения болезни (не превышает 1 года);
— даже при тяжелой инвазии в кишечной фазе не возникают рез-
кая гипопротеинемия с пастозностью, тенденция к кровоточивости.
Для медикаментозной аллергии в отличие от аллергических про-
явлений миграционной фазы не характерны.
— синдром Леффлера;
— кожные проявления на голенях, стопах, столь типичные для анки-
лостомидозов (тем более что при анкилостомидозах они могут быть од-
носторонними) ;
— прогрессирующая анемия.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
780
Как правило, после отмены препарата, вызвавшего аллергию, прояв-
ления ее быстро стихают.
В хронической фазе анкилостомидозы прежде всего приходится
дифференцировать с язвенной болезнью, опухолями панкреатодуоде-
нальной зоны (упорная боль, похудание до кахексии, анемия). Исклю-
чают эти заболевания результаты фиброгастродуоденоскопии, УЗИ,
при необходимости — компьютерное и рентгенологические исследова-
ния.
Лечение. Так как врачу обычно приходится иметь дело с запущен-
ными случаями заболевания, при которых бывает необходима комби-
нированная терапия (этиотропная и патогенетическая), лечение лучше
проводить в стационаре.
Этиотропная терапия — см. раздел «Лечение нематодозов».
Патогенетическая терапия. Для лечения железодефицитной ане-
мии назначают препараты железа внутрь или (что эффективнее) — па-
рентерально (феррум-лек, эктафор). Дозы, длительность курсов лече-
ния определяют индивидуально. Целесообразно одновременно назна-
чать фолиевую и аскорбиновую кислоты.
Дефицит белка лучше восполнять постепенно, вводя его с пищей
(растительные и животные белки, сбалансированные с углеводами и
жирами). Пища должна содержать много овощей и фруктов (при хоро-
шей переносимости), полезны фруктовые соки.
При выраженных аллергических реакциях показаны антигистамин-
ные препараты (диазолин, тавегил), глюконат кальция, а в отдельных
случаях и глюкокортикостероиды.
Профилактика. Профилактика анкилостомидозов включает комп-
лекс мер по выявлению и проведению дегельминтизации инвазирован-
ных. Важным является проведение общесанитарных мероприятий,
предупреждающих фекальное загрязнение окружающей среды, со-
блюдение мер личной гигиены. В очагах анкилостомидозов проводят
санитарное благоустройство. Для обеззараживания почвы используют
крутой кипяток или натрия хлорид из расчета 0,5—5 кг/м2 один раз в
10 дней в течение эпидемического сезона. Инвазированные анкилосто-
мидозами лица не могут работать на строительстве подземных соору-
жений, в шахтах.
С ТРОНГИЛОИДОЗ
781
СТРОНГИЛОИДОЗ
Стронгилоидоз — антропоноз, перкутанный и перораль-
ный геогельминтоз, для ранней стадии которого харак-
терны диспепсический, легочный, кожный, астенический
и болевой синдромы, в поздней стадии преобладают
признаки поражения пищеварительной и нервной си-
стем (лат. — strongyloidosis, англ. — strongyloidiasis).
Краткие исторические сведения. В 1876 г. французский врач М.Nor-
mand описал гельминта, обнаруженного в фекалиях больных солдат,
возвратившихся из Кохинхины (Вьетнам) и страдающих упорными по-
носами, назвав это состояние "кохинхинской диареей”. A.Bavay (1877)
в стенке тонкой кишки людей, погибших от такой диареи, выявил мик-
роскопические нематоды, которые морфологически отличались от ра-
нее обнаруживавшихся в фекалиях. R.Leuckart (1882) доказал, что па-
разиты, найденные в стенке кишки и в фекалиях, являются стадиями
развития одного и того же гельминта, и дал им название Strongyloides
stercoralis (угрица кишечная).
В конце XIX ст. случаи стронгилоидоза были выявлены и в странах с
умеренным климатом. В 1880 г. E.Perroncito описал стронгилоидоз у
строителей туннеля в Италии. В России впервые это заболевание диаг-
ностировано С.И.Спасокукоцким (1896) у крестьянина Смоленской гу-
бернии.
Van Dunne (1902), В.Ransom (1907), F.Fulleborn (1914) установили на-
чилие миграционной фазы в жизненном цикле развития паразита.
L.Baerman (1917) разработал методику выделения личинок паразита из
фекалий. В 1924 г. К.И.Скрябин, Г.Ф.Вагнер и T.Thira почти одновре-
менно сообщили о возможности аутоинвазии при стронгилоидозе.
Об особенностях распространения стронгилоидоза в Восточной Ев-
ропе, в том числе в России, стало известно благодаря работам извест-
ного гельминтолога академика К. И. Скрябина.
Актуальность и географическое распространение. Стронгилоидоз
распространен преимущественно в странах тропического и субтропи-
ческого пояса, но встречается и в районах умеренного климата. Значи-
тельная пораженность людей стронгилоидозом отмечена в странах Во-
сточной и Южной Африки (до 25—30 %), Юго-Восточной Азии (до
18 %), в странах Южной Америки (от 4 до 31 %). В странах Европы по-
казатели пораженности населения стронгилоидозом составляют
1—2 %, и только в отдельных зонах (Румыния) достигают 20 %.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
782
Случаи стронгилоидоза зарегистрированы во многих регионах Ук-
раины, но наибольшая распространенность его отмечена в лугостепной
зоне Приднестровья, Закарпатья, Полесской низменности, на Волыни.
Работами Е.А.Шабловской (1969) показано, что влажный климат рав-
нинных территорий западных областей Украины создает благоприят-
ные условия для развития почвенных стадий паразита, прохладный ре-
жим горных Карпат тормозит этот процесс. Таким образом, распро-
странение гельминтоза определяется климатогеографической характе-
ристикой зон.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель заболевания — кишечная
угрица (Strongyloides stercoralis). Гельминты обычно паразитируют в
верхних отделах тонкой кишки, а при интенсивной инвазии могут об-
наруживаться в пилорическом отделе желудка и во всей тонкой киш-
ке. Паразит имеет сложный цикл развития с возможным чередованием
свободноживущих и паразитирующих поколений половозрелых чер-
вей. Самка гельминта паразитирующего поколения является бесцвет-
ной, нитевидной нематодой размером 2,2 • 0,03—0,07 мм, самцы имеют
меньшие размеры — 0,7 • 0,05 мм. Размеры свободноживущей самки —
1,0 • 0,06 мм, самца — 0,7 • 0,04 мм. Развитие гельминта идет без проме-
жуточного хозяина.
Оплодотворенные самки, паразитирующие в слизистой оболочке то-
щей кишки, откладывают туда яйца овальной формы, прозрачные, раз-
мерами 0,05 • 0,03 мм, из которых в просвет либеркюновых желез, а за-
тем и кишечника выходят рабдитовидные личинки длиной 0,2—0,3 мм.
Иногда личинки вылупливаются в полости матки самки, в этом случае
самка рождает живые личинки.
У рабдитовидных личинок, попавших в просвет кишечника, есть
различные пути развития.
I. Вместе с фекалиями личинка попадает в окружающую среду (в
почву), где рабдитовидные личинки превращаются в инвазивные филя-
риевидные, которые способны, пенетрируя кожу человека, инвазиро-
вать его.
II. При наличии внешних благоприятных условий (температура
+ 26...+ 28 °C и достаточная влажность) развивается свободноживущее
поколение гельминтов: из рабдитовидных личинок, попавших с фека-
лиями в почву, формируются половозрелые формы, которые могут не
только жить, но и размножаться в окружающей среде. При определен-
ных условиях (снижение температуры окружающей среды ниже
+ 25 °C) свободноживущие рабдитовидные личинки могут превращать-
ся в инвазивные филяриевидные формы и проникать в организм чело-
века перкутанно.
III. Цикл превращения рабдитовидных личинок в филяриевидные
может завершаться уже в кишечнике. В этом случае филяриевидная
личинка, пробуравливая слизистую оболочку кишки, проникает в
С ТРОНГИЛОИДОЗ
783
кровь. Таким образом, процесс развивается по типу аутоинвазии, фаза
развития в почве отсутствует.
Именно такая особенность жизненного цикла гельминта объясняет
формирование стойких очагов в природе и длительность инвазии у че-
ловека (до 20 лет).
Эпидемиология. Основным источником инвазии является больной
стронгилоидозом человек, в испражнениях которого содержатся ли-
чинки. Крайне редко возможно заражение от обезьян (F.Fulleborn).
Стронгилоидоз — контактный гельминтоз, поскольку человек мо-
жет выделять не только рабдитовидные, но и инвазионные филярие-
видные личинки. Факторами передачи служат зараженные личинка-
ми почва, вода, овощи, фрукты. Личинки проникают в организм чело-
века активно через кожу или слизистые оболочки ротовой полости
или пассивно через пищеварительный тракт (при попадании с пищей,
водой). Филяриевидные личинки сохраняются в почве до 3—4 нед.
Снижение температуры ниже 0°С, высыхание почвы способствуют
быстрой их гибели.
В странах с теплым и влажным климатом развитие личинок парази-
та до инвазионной стадии в открытом грунте совершается круглый год.
В зонах с умеренным климатом периоды распространения этой инва-
зии лимитируются сроками теплого периода года.
Стронгилоидоз может распространяться среди шахтеров, землеко-
пов в случаях нарушения санитарно-гигиенического режима.
Патогенез. При заражении через кожу личинка, пробуравливая эпи-
дермис, через потовые железы и волосяные фолликулы проникает в
глубь тканей, а оттуда — в кровеносные и лимфатические сосуды. С
током крови и лимфы личинки попадают в сердце, а затем — в легкие.
Миграционная фаза (стадия) стронгилоидоза сопровождается раз-
витием аллергических и общетоксических реакций. Продвигаясь через
альвеолы, бронхи, трахею, личинки попадают в полость рта, а затем,
заглатываясь, в кишечник, где внедряются в ворсинки. До сих пор су-
ществуют разные точки зрения на то, где происходит созревание личи-
нок и оплодотворение самок. Согласно одной теории, дифференциа-
ция полов идет во время миграционной фазы, а оплодотворение са-
мок — еще в трахее и бронхах. Вместе с тем, имеются сведения о том,
что в миграционной фазе половой дифференциации не происходит, а
созревание и копуляция гельминтов происходят в верхнем отделе тон-
кой кишки в кишечной фазе.
Самки, обитающие в слизистой оболочке, откладывают яйца на дне
либеркюновых желез (до 50 яиц в сут), из которых выходят личинки.
Они либо выделяются в окружающую среду с фекалиями, либо, пре-
вращаясь в инвазивные личинки в просвете кишечника, обусловлива-
ют процесс аутоинвазии. При аутоинвазии также всегда есть миграци-
онная фаза. Она может совершаться таким же путем, как при экзоген-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
784
ном заражении, но, кроме того, личинка при аутоинвазии может через
капилляры кишечника проникать в систему воротной вены, а затем —
в печень или путем прободения кишечной стенки попадать в брюшную
полость и печень. Полагают, что для развития аутоинвазии необходи-
мо, чтобы рабдитовидные личинки задерживались в кишечнике не ме-
нее чем 24 ч (время, необходимое для образования инвазивных филя-
риевидных личинок). Такие условия возникают при запорах, наличии
отечных складок в кишечнике, где задерживаются личинки.
Кишечная фаза стронгилоидоза развивается спустя 20—30 дней пос-
ле заражения. Паразитирование гельминтов в слизистой оболочке со-
провождается повреждением ее: возникают кровоизлияния, эозино-
фильная инфильтрация, эрозии и нередко изъязвления слизистой обо-
лочки. Яйца, которые самки откладывают в подслизистом слое, вскры-
ваются вблизи эпителиального слоя, вызывая дополнительные местные
повреждения тканей. Кишечные повреждения проявляются синдрома-
ми нарушения всасывания жира и ксилозы. Энтеропатия сопровожда-
ется потерей белка, что вызывает гипопротеинемию. Гранулемы могут
обнаруживаться не только в кишечнике и желудке, но также в печени
и других органах. Они содержат гигантские многоядерные клетки, что
подтверждает развитие гиперергических состояний.
При развивающемся иммунодефиците инвазия может приобретать
генерализованный характер с миграцией личинок и образованием
очагов поражения в сердце, печени, мозге с развитием соответствен-
но миокардита, гепатита, менингоэнцефалита и др. Возможность ау-
тоинвазии затрудняет процесс очищения организма от паразита, ин-
вазия может сохраняться пожизненно. При этом клинические прояв-
ления миграционной стадии сочетаются с симптомами поражения ди-
гестивной системы, нарушением функции печени и других органов.
Но при стронгилоидозе возможна выработка антител против личинок
паразита, что способно ослаблять интенсивность процесса аутоинва-
зии и даже приводить (как доказано в эксперименте) к самоизлече-
нию.
Клиника. Стронгилоидоз характеризуется длительным течением. В
результате поражений различных органов и систем наблюдается зна-
чительный полиморфизм клинических проявлений. Явления аутоинва-
зии способствуют хроническому течению болезни с периодами ремис-
сий и обострений.
В клиническом течении стронгилоидоза различают раннюю (ост-
рую, миграционную) и позднюю (хроническую, кишечную) стадии
проявления болезни.
Инкубационный период короткий, уже через 1—2 дня возникают
кожные проявления, свидетельствующие о начале ранней, миграци-
онной стадии. Она характеризуется неспецифическими проявления-
С ТРОНГИЛОИДОЗ
785
ми общеаллергического характера. При этом на коже в месте проник-
новения личинок появляются легкий зуд, эритематозные и папулез-
ные высыпания. Уже через 30—40 мин эти явления исчезают. При по-
вторных заражениях местные поражения на коже более выражены и
сохраняются длительнее. На 3—4-й день возникают миалгия, артрал-
гия, лихорадка неправильного типа. Миграция личинок сопровожда-
ется появлением кожного зуда, крапивницы, пятнистой эритемы. При
проникновении их в легкие (4—5-й день) появляются кашель с мокро-
той, сухие и влажные хрипы, возможны проявления бронхита с аст-
матическим компонентом. Рентгенологически в легких выявляют «ле-
тучие» инфильтраты, пневмонические очаги. Постоянными признака-
ми ранней стадии стронгилоидоза являются повышение уровня эози-
нофилов в крови до 30—60 %, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Развива-
ется синдром Леффлера, как и при анкилостомидозах. Иногда, осо-
бенно при пероральном заражении, уже в первые дни болезни появ-
ляются диспепсические расстройства, боль в животе, жидкий стул.
Диагностика ранней стадии трудна, и в большинстве случаев болезнь
остается нераспознанной.
В поздней (кишечной, хронической) стадии болезни, признаки ко-
торой возникают через 4—5 нед, появляется разлитая боль в животе,
усиливающася в течение последующих 2—3 нед.
В зависимости от преобладания клинических симптомов выделяют
несколько клинических форм стронгилоидоза: кишечную, аллерготокси-
ческую, дуодено-желудочно-пузырную, смешанную и др.
По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое те-
чение стронгилоидоза. Существует и бессимптомная форма.
При кишечной и дуодено-желудочно-пузырной формах болезни
преобладают нарушения деятельности кишечника и билиарной сис-
темы. Больные жалуются на снижение аппетита, отрыжку, изжогу,
тошноту, рвоту, боль в различных отделах живота, расстройство сту-
ла. Боль чаще локализуется в надчревной области и в правом подре-
берье, иногда она бывает разлитой, характер боли — ноющий, схват-
кообразный. Нередко возникает чувство тяжести в надчревной обла-
сти. Диарея является основным симптомом. Стул может быть час-
тым, до 15—20 раз в сутки, а иногда бывает чрезмерное учащение
стула, получившее определение в старой специальной литературе
как «непобедимая диарея». Чаще стул водянистый, иногда — с при-
месью слизи и крови. При длительном хроническом течении строн-
гилоидоза бывает чередование поносов с запорами, способствующи-
ми аутоинвазии. При тяжелом течении стронгилоидоза диарея ста-
новится непрерывной, а стул приобретает гнилостный запах и со-
держит много остатков непереваренной пищи, слизь и кровь. Разви-
ваются эксикоз, тяжелая вторичная анемия, кахексия. При осмотре
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
786
больных выявляют увеличение печени, а нередко и желтушность
кожи.
Рентгенологическое исследование органов пищеварительной систе-
мы позволяет выявить признаки хронического гастрита, дуоденита, пе-
ридуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, спастического
колита.
При фиброгастродуоденоскопии обнаруживают геморрагический,
эрозивный или язвенный гастродуоденит.
Аллерготоксическая форма характеризуется явлениями упорно ре-
цидивирующей крапивницы различного вида (прямолинейных или
серпантинных линий, колец, пятен, пузырей и т.п.), кожного зуда, ми-
алгии, артралгии. У некоторых больных возникают аллергический мио-
кардит, бронхит астматического характера, астеновегетативный син-
дром, полиартралгия как проявление аллергии.
Описаны поражения органа зрения аллергического и трофического
характера: конъюнктивит, ангиоретинопатия, макулит, изъязвления
роговицы.
Поражение пищеварительного тракта при этой форме болезни про-
является умеренно выраженными диспепсическими расстройствами и
абдоминальной болью.
Для смешанной формы характерен значительный полиморфизм кли-
нических проявлений, включающий симптомы кишечной и аллергото-
ксической форм. Описываются поражения слизистой оболочки моче-
вого пузыря с дизурическими явлениями.
Осложнения. Из осложнений наиболее часто наблюдаются язвен-
ные поражения кишечника, перфоративный перитонит, некротичес-
кий панкреатит, кишечные кровотечения, миокардит, менингоэнцефа-
лит, астенический синдром, кахексия.
Исходы. Прогноз при стронгилоидозе обычно благоприятный, если
проводится соответствующая этиотропная терапия в наиболее ранние
сроки. При возникновении осложнений (перфорация язвы при язвен-
ном гастродуодените, кровотечение и др.), реинвазии и аутоинвазии,
развитии интеркуррентных заболеваний на фоне сниженной реак-
тивности организма (туберкулез, воспалительные неспецифические
заболевания и др.) прогноз может быть весьма серьезным. Особенно
тяжело протекает стронгилоидоз у больных СПИДом, так как сопро-
вождается выраженными деструктивными изменениями в стенке
кишки, иногда приводящими к перфорации, генерализации инвазии с
поражением многих органов и систем, прежде всего ЦНС.
Методы диагностики. Общеклинические методы. При исследова-
нии крови наиболее характерным (а иногда и единственным) проявле-
нием стронгилоидоза является эозинофилия. Наиболее отчетлива она в
С ТРОНГИЛОИДОЗ
787
ранней (миграционной) фазе и при аллерготоксической форме (дости-
гает 40 %), менее выражена в поздней (хронической, кишечной) фазе,
не сопровождающейся явлениями аутоинвазии. В поздней фазе могут
развиться умеренная анемия, увеличиться СОЭ.
При поражении слизистой оболочки мочевого пузыря могут возни-
кать альбуминурия, гематурия, в моче обнаруживают личинки парази-
тов.
Биохимические исследования позволяют обнаружить диспротеи-
немию, иногда — повышение уровня билирубина, нарушение антиток-
сической функции печени.
Специфическая диагностика. Достоверным доказательством
стронгилоидоза служит обнаружение личинок паразита в исследуе-
мом материале (мокрота, дуоденальное содержимое, фекалии).
Для обнаружения личинок гельминта широко используют методы
Бермана или (реже) Шульмана, которые основаны на термотропности
личинок паразита, то есть их способности активного выхода из фека-
лий в теплую воду.
Дуоденальное содержимое предварительно центрифугируют, осадок
изучают под микроскопом. Наибольшее количество личинок содер-
жится в порции А.
Для обнаружения личинок в мокроте производят исследование ее в
нативном мазке.
Следует учитывать, что рождение личинок самками происходит пе-
риодически, поэтому требуются повторные исследования фекалий и
дуоденального содержимого для подтверждения диагноза.
Серологические методы диагностики стронгилоидоза в настоящее
время только разрабатываются в экспериментальных лабораториях.
Критерии диагноза. О стронгилоидозе заставляют думать:
— эпидемиологический анамнез (проживание или пребывание в не-
благоприятных по стронгилоидозу регионах);
— кратковременные, внезапно, без видимой причины возникающие
кожные аллергические проявления на ногах, пальцах рук;
— быстро развивающиеся вслед за этим общетоксические реакции;
— наличие синдрома Леффлера;
— полиорганность поражений;
— рецидивирующая аллергия, особенно сочетающаяся с кишечны-
ми проявлениями;
— стойкий диарейный синдром, сопровождающийся диспротеине-
мией.
Диагноз подтверждают обнаружением личинок паразитов.
Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле-
ний стронгилоидоза обусловливает большие сложности в проведении
дифференциальной диагностики.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
788
Хроническую стадию инвазии необходимо дифференцировать с яз-
венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Для стронги-
лоидоза, сопровождающегося деструктивными изменениями в желуд-
ке и двенадцатиперстной кишке, характерны;
— упорное, длительное течение без выраженной сезонности обост-
рений;
— частое снижение кислотности желудочного содержимого;
— инфильтрация пораженных участков слизистой оболочки кишки
эозинофилами (уточняется при биопсии);
— эозинофилия.
После проведенной дегельминтизации отмечают стойкое рубцева-
ние язв, быстрое и значительное улучшение течения язвенного про-
цесса, что помогает уточнить генез этих поражений.
Дифференциальная диагностика миграционной стадии такая же,
как аскаридоза и анкилостомидозов. Аскаридоз в миграционной ста-
дии от стронгилоидоза отличает отсутствие ранних кожных проявле-
ний на стопах и пальцах. При анкилостомидозах анемия развивается
уже на ранних стадиях (в отличие от стронгилоидоза).
Лечение. Больные стронгилоидозом подлежат лечению в стациона-
ре. В миграционной стадии показана патогенетическая терапия,
включающая антигистаминные, антипиретические препараты, а при
необходимости — сердечные гликозиды, седативные средства и др.
В хронической стадии наиболее широко в настоящее время приме-
няют минтезол (тиабендазол) или медамин (карбендазим) (см. Лечение
нематодозов). При лечении минтезолом могут возникать побочные яв-
ления: головокружение, тошнота, рвота, боль в области сердца. Иногда
усиливаются аллергические реакции: повышается температура, появ-
ляются зуд кожи, высыпания, нарастает уровень эозинофилов крови.
Медамин значительно лучше переносится больными.
В комплекс лечебных средств включают десенсибилизирующие пре-
параты, спазмолитики. У большинства больных излечение достигается
проведением 1—2 курсов этиотропной терапии. Лечение считается эф-
фективным, если при повторных исследованиях фекалий и дуоденаль-
ного содержимого, произведенных с интервалом 1—2—3 мес после ле-
чения, личинки паразита не обнаруживают.
За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение в те-
чение 6 мес с ежемесячным контрольным обследованием и дегельмин-
тизацией в случае обнаружения личинок паразита.
Профилактика. Профилактические мероприятия при стронгилоидо-
зе направлены на выявление и обезвреживание источника инвазии, а
также на разрыв механизма передачи паразита. Активное выявление и
лечение больных стронгилоидозом затруднено вследствие полимор-
СТРОНГИЛОИДОЗ
789
физма клинической картины болезни. В целях улучшения этой работы
следует шире внедрять в практику здравоохранения метод Бермана,
особенно при обследовании больных с выраженной эозинофилией
крови, которую нельзя объяснить иными причинами.
Немаловажное значение имеют общесанитарные мероприятия, пре-
дупреждающие загрязнение окружающей среды фекалиями человека,
соблюдение мер личной гигиены в целях исключения пищевого и кон-
тактного путей заражения личинками паразита. Для этого в эндемич-
ных по стронгилоидозу регионах нужно тщательно мыть овощи и зе-
лень, для питья использовать только кипяченую воду, предпринимать
меры по защите открытых частей тела от внедрения личинок.
Обеззараживания объектов окружающей среды, в частности почвы,
от личинок возбудителя стронгилоидоза достигают путем обработки ее
10 % раствором хлорида натрия, азотными, калийными, минеральными
удобрениями, а также пестицидом — 2 % раствором карбатиона, вызы-
вающего гибель личинок и половозрелых свободноживущих парази-
тов.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
790
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
Трихинеллез — пероральный биогельминтоз, паразитарная
болезнь человека и млекопитающих, клинически характе-
ризующаяся лихорадкой, мышечной болью, выраженными
аллергическими проявлениями (лат. — trichinellosis, англ. —
trichiniasis, trichinosis).
Краткие исторические сведения. Еще в прошлом столетии Peacock
(1828) и Hylton (1833) обнаружили инкапсулированные личинки трихи-
нелл в мышцах человека. Трихинеллез как заболевание впервые опи-
сал Zenker в 1860 г. Впервые живые личинки выявил Ю.Кнох (1873) в
кусочке двуглавой мышцы, вырезанной у больного трихинеллезом. Во
второй половине XX ст. был изучен биологический цикл трихинелл.
Актуальность и географическое распространение. Трихинеллез
широко распространен во всех климатических поясах. В настоящее
время в некоторых районах Беларуси, Украины (Винницкая, Хмель-
ницкая, Одесская области), на Северном Кавказе, в центральных об-
ластях Европейской части России, Приморском крае сформировались
эндемичные очаги трихинеллеза. Этому способствуют бесконтроль-
ный выпас свиней из личных хозяйств и использование мясных про-
дуктов без тщательной санитарно-ветеринарной экспертизы, особен-
но в сельской местности. Возросло число случаев заболевания трихи-
неллезом в результате употребления в пищу инвазированного мяса
диких животных.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель трихинеллеза —
Trichinella spiralis (Owen, 1835). Это раздельнополый гельминт. Длина
тела самки — 1,5—0,8 мм до оплодотворения и 4,4 мм — после оплодо-
творения, длина самца — около 2 мм. Тело паразита округлое, равно-
мерно суженное спереди. Самцы после оплодотворения самок погиба-
ют. Самки, паразитируя в складках слизистой оболочки тонкой кишки,
рождают там личинок, которые с лимфо- и кровотоком разносятся по
организму, оседая в исчерченной мышечной ткани. Личинка по мере
роста закручивается в спираль и через 3—4 нед инкапсулируется. Ин-
капсулированная личинка имеет овальную форму, размеры ее
0,5 • 0,2—0,6 *0,3 мм. Капсула постепенно обызвествляется, однако ли-
чинки могут оставаться жизнеспособными в течение многих лет. Они в
этом состоянии весьма устойчивы к действию высоких и низких тем-
ператур. Так, при варке куска мяса толщиной 8 см и более трихинелла
погибает лишь через 2—2,5 ч.
Описано несколько видов трихинелл.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
791
Эпидемиология. Источником трихинеллеза для человека могут быть
домашние и дикие животные. Существуют природные и синантропные
очаги инвазии. В природных очагах источником трихинеллеза яляются
дикие животные, преимущественно плотоядные (волки, лисицы, барсу-
ки, кабаны, медведи и др.). Циркуляция трихинеллезной инвазии в
природе обусловливается хищничеством и поеданием падали. Синан-
тропные очаги трихинеллеза формируются преимущественно в ре-
зультате заноса инвазии из природных очагов. Заражение домашних
животных (свиней, собак, кошек) происходит при поедании ими пада-
ли и синантропных грызунов (крыс, мышей), пищевых отходов и про-
дуктов убоя, содержащих личинки трихинелл. Заражение человека
происходит только при употреблении в пищу сырого или недостаточно
термически обработанного мяса инвазированных животных, домаш-
них (свиньи) или диких (кабаны, медведи).
Таким образом, трихинеллез — неконтактный гельминтоз, обще-
ние с больным человеком опасности не представляет. При трихинелле-
зе полный цикл развития паразита — от инкапсулированной юной три-
хинеллы до половозрелых форм и следующей генерации юных гель-
минтов — происходит в одном и том же организме, который служит и
окончательным, и промежуточным хозяином трихинелл.
Трихинеллез распространен повсеместно. Заболеваемость регистри-
руется в виде спорадических случаев и групповых, нередко семейных
вспышек.
Восприимчивость человека к трихинеллезу высокая. Сезонность оп-
ределяется периодом убоя сельскохозяйственных животных и охоты
на диких животных (осень, зима), но могут регистрироваться заболева-
ния в любое время года.
После перенесенной инвазии остается ненапряженный и непродол-
жительный иммунитет. Повторные заболевания возможны, они, как
правило, протекают легко.
Патогенез. В развитии инвазии следует различать две стадии: пер-
вую — кишечную — с момента проникновения в пищеварительный ка-
нал личинок, созревания их и до рождения потомства и вторую — ге-
нерализованную (миграционную) — со времени проникновения личи-
нок за пределы пищеварительного канала до момента фиксации их под
сарколеммой мышечных волокон исчерченной мышечной ткани. Каж-
дой стадии соответствуют свои клинические проявления, обусловлен-
ные как местным механическим, так и общим токсико-аллергическим
воздействием гельминтов на организм инвазированного.
При поедании человеком инвазированного мяса, содержащего ин-
капсулированные личинки трихинелл, в кислой среде желудка мыше-
чные волокна перевариваются, личинки освобождаются от капсул и,
достигнув тонкой кишки, внедряются в слизистую оболочку ее —
начинается кишечная стадия. На выживаемость личинок в кишеч-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
792
нике, активность размножения трихинелл существенное влияние ока-
зывает состав кишечной микрофлоры (лактобактерии являются их
антагонистами, кишечная палочка стимулирует рост трихинелл). В те-
чение 2 сут личинки созревают в кишке, дифференцируются. На 4-е
сутки после оплодотворения (то есть через 6 дней после заражения)
самки начинают рождать личинок, которые проникают в лимфатичес-
кую и кровеносную системы. В месте паразитирования половозрелых
гельминтов (слизистая оболочка тонкой кишки) развивается местная
воспалительная реакция, постепенно приводящая к гибели гельмин-
тов уже через 3—6 нед (зависит от интенсивности инвазии).
С момента проникновения личинок в кровяное русло начинается
генерализованная стадия гельминтоза. Током крови личинки разно-
сятся по всему организму, проникая практически во все органы, но
жизнеспособными остаются лишь те, которые внедряются в исчер-
ченную мышечную ткань. Миграция личинок сопровождается общи-
ми аллергическими реакциями, которые становятся еще более бурны-
ми в период формирования специфического иммунитета, так как мас-
совая гибель личинок, наступающая в результате действия антител,
приводит к появлению в крови большого количества различных анти-
генов. На этом фоне развиваются гемокоагуляционные нарушения,
повышается проницаемость сосудов, возникает отек тканей. Такие
изменения могут наблюдаться в различных органах и тканях (сердце,
легкие, ЦНС и др.). Выраженность этих изменений (от незначитель-
ных до тяжелых с развитием менингоэнцефалита, миокардита, гепа-
тита, пневмонии со злокачественным течением) определяется в зна-
чительной мере интенсивностью инвазии. При выздоровлении ин-
фильтративные процессы проходят бесследно, медленнее восстанав-
ливаются изменения в тканях, обусловленные дистрофическими про-
цессами.
В местах оседания личинок (скелетные мышцы) тоже образуются
клеточные инфильтраты, формирующие затем вокруг личинки весьма
своеобразную соединительнотканную капсулу, ограничивающую по-
ступление метаболитов личинок в кровь. Таким образом, постепенное
стихание активности процесса происходит в результате прекращения
поступления новых личинок в кровь (так как половозрелые особи в
кишечнике постепенно отмирают), гибели мигрирующих личинок под
действием специфических антител и инкапсуляции тканевых личи-
нок.
Капсула имеет развитую сосудистую сеть, что способствует сохра-
нению жизнеспособности личинок длительное время. Внутри капсулы
личинка проходит последовательно очередные стадии развития, дости-
гая стадии инвазионной личинки. Именно на этой стадии она сохраня-
ется в организме зараженного человека или теплокровного плотоядно-
го животного годы, т.е. до тех пор, пока этот зараженный объект не по-
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
793
служит для кого-то пищей. Личинка может сохраняться годы, но через
несколько лет (3—5 и позже) начинается обызвествление ее капсулы,
что приводит к гибели находящихся в ней личинок.
Как видим, трихинелла — весьма своеобразный паразит, при зара-
жении которым в одном организме паразитируют личиночная и поло-
возрелая стадии гельминта, т.е. зараженный человек (или животное)
становятся одновременно окончательным и промежуточным хозяином
трихинелл.
Клиника. Инкубационный период при трихинеллезе варьирует от 1
дня до 4—5 нед в зависимости от интенсивности инвазии. Как правило,
длительность инкубационного периода обратно пропорциональна тя-
жести болезни: чем он короче, тем тяжелее протекает трихинеллез. За-
болевание обычно начинается внезапно, бурно, что связано с появле-
нием в крови мигрирующих личинок.
Кардинальными признаками трихинеллеза являются отеки век и ли-
ца (синоним трихинеллеза — «одутловатка»), мышечная боль, лихорад-
ка, полиморфная зудящая сыпь, значительное повышение содержания
эозинофилов в крови. Нередко появляется сухой кашель с астматичес-
ким компонентом. Характерны миалгия различной локализации, появ-
ляющаяся уже в первые дни болезни: больных беспокоят сильная боль
в мышцах глазных, жевательных, языка, спины, нижних конечностей.
Эта боль, как правило, отсутствует в покое и возникает при малейшем
движении больного или пальпации мышц.
Одновременно появляется лихорадочная реакция, достигающая
39—40 °C уже в первые дни болезни, она может сохраняться в течение
2—3 нед. Лихорадка чаще ремиттирующего, реже — постоянного или
интермиттирующего типа. Иногда заболевание протекает с субфебри-
литетом. Кожные высыпания эритематозно-папулезного характера,
иногда геморрагического, как правило, локализуются они на внутрен-
ней поверхности конечностей, на туловище. Отеки с области лица,
шеи быстро распространяются на туловище и конечности.
Различают стертое, легкое, среднетяжелое и тяжелое течение бо-
лезни.
При стертом течении на фоне кратковременного субфебрилитета
и незначительной мышечной боли появляются небольшая пастоз-
ность лица, невысокая эозинофилия. Кишечные проявления отсутст-
вуют.
При легком течении заболевание начинается с внезапного повыше-
ния температуры (иногда до 39 °C), которая может сохраняться на бо-
лее низком уровне еще в течение 7—10 дней. В течение всего периода
болезни (до 2 нед) держатся умеренная мышечная боль, одутловатость
лица, иногда больные отмечают першение и даже боль в горле. Количе-
ство эозинофилов в крови может достигать 20 %.
При среднетяжелом течении внезапно возникающая высокая тем-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
794
пература держится 7—8 дней, а затем еще 7—10 дней бывает субфеб-
рилитет. Боль в мышцах интенсивная, затрудняющая движение. Пас-
тозность кожи, особенно лица, часто сочетается с зудящими высыпа-
ниями и конъюнктивитом. Появляются признаки поражения других
органов — легких (кашель, хрипы), сердца (преимущественно глухость
тонов, снижение АД, тахикардия). Могут увеличиваться лимфатичес-
кие узлы. Появляется боль в животе, иногда — послабление стула. Чис-
ло эозинофилов может достигать 40 %. Длительность заболевания — до
3—4 нед.
При тяжелом течении болезнь может начинаться уже через 1—2
дня после заражения с признаков поражения пищеварительного трак-
та —- тошноты, рвоты, диареи, боли в животе. С первых дней заболева-
ния отчетливо выражен интоксикационный синдром: возбуждение,
бред, бессонница, галлюцинации, иногда развивается менингеальный
синдром. В дальнейшем на фоне кожных аллергических проявлений
(отечность, сыпь), высокой лихорадки, гиперэозинофилии (до 80—
90 %) и интенсивной, порой мучительной, мышечной боли четко прояв-
ляются признаки поражения различных органов — легких, сердца, пи-
щеварительного тракта.
Отеки обширные, что обусловлено не только действием аллергенов,
но и быстро прогрессирующей гипопротеинемией. Отек мозговых обо-
лочек усиливает нарушение функции ЦНС. Высыпания обильные, они
могут приобретать геморрагический характер. Лихорадка упорная, со-
храняется до 3 нед, температура достигает 40—41 °C. Боль в животе мо-
жет отсутствовать, иногда она бывает приступообразной.
Уже в первые дни болезни при тяжелом течении возникают при-
знаки поражения миокарда аллергической природы (чаще у жен-
щин) — тахикардия, глухость тонов, нарушение сердечного ритма, ос-
лабление сердечной деятельности. По мере усугубления сердечно-со-
судистой недостаточности нарастают периферические отеки, появля-
ется выпот в серозные полости, усиливаются застойные явления в
легких, функция которых и без того нарушена. В легких возникают
очаговая мигрирующая пневмония, геморрагии, появляется выпот в
плевру, нарушение функции дыхания усугубляется развитием астма-
тического компонента.
Примерно в те же сроки, когда поражаются сердце и легкие, возни-
кают нарушения деятельности ЦНС (чаще у мужчин), в основе кото-
рых вначале на фоне отека лежат циркуляторные расстройства, в даль-
нейшем — органические. У больных выявляются симптомы менингита,
энцефаломиелита, очаговые поражения ЦНС (клинические проявле-
ния определяются преимущественной локализацией зоны поражения).
При любой степени тяжести трихинеллеза аллергический гепатит и
поражение почек возникают редко.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
795
Процесс выздоровления идет быстро (при легком и стертом тече-
нии) и может затягиваться до 6—12 мес (при тяжелом течении).
Иногда (редко) через 3—6 мес после выздоровления наступает реци-
див трихинеллеза (повышение температуры, отеки, усиление мышеч-
ной боли), обусловленный личиночными формами. Протекает рецидив,
как правило, легче.
Осложнения. Осложнения развиваются в основном при тяжелом те-
чении трихинеллеза. Угнетение иммунной системы, особенно выра-
женное в ранней стадии, может сопровождаться присоединением или
активацией бактериальной инфекции. Сердечно-сосудистая недоста-
точность, циркуляторные коллапсы чаще возникают у людей пожило-
го возраста. Тяжелое поражение сердца, легких, ЦНС является основ-
ной причиной смерти. Могут развиваться длительно сохраняющиеся
психические расстройства на фоне дистрофических изменений в
ЦНС. При тяжелом течении почти закономерно возникают изменения
в печени в виде белковой и жировой дистрофии, но в большинстве слу-
чаев они полностью исчезают после соответствующего лечения. Очаго-
вые изменения в легких могут завершаться формированием фиброза.У
отдельных больных выявляются признаки эрозивно-язвенного гастро-
дуоденита. При тяжелом течении могут возникать флеботромбоз сосу-
дов конечностей, тромбоз сосудов головного мозга с развитием геми- и
параплегий.
Исходы. При неосложненном трихинеллезе прогноз вполне благо-
приятен. При тяжелом течении с органными и системными поражени-
ями летальность может достигать 10—30 %.
Методы диагностики. Общеклинические методы. При исследова-
нии крови выявляют эозинофилию — от 10—12 % (при легком течении)
до 80—90 % (при тяжелом). Рецидивы и кризы сопровождаются нарас-
танием эозинофилии. Повышенное количество эозинофилов может со-
храняться и после исчезновения клинических симптомов. При легком
течении число лейкоцитов остается нормальным, при тяжелом — опре-
деляют лейкоцитоз и даже гиперлейкоцитоз (до 30 • 109/л—40 • 109/л) в
сочетании с резко увеличенной СОЭ.
При исследовании мочи обнаруживают лихорадочную протеинурию
и альбуминурию.
В кале при тяжелом течении могут появляться слизь, кровь (может
обнаруживаться даже макроскопически).
Биохимические исследования позволяют выявить гипопротеине-
мию (в основном за счет уменьшения количества альбуминов), повы-
шение активности альдолазы. Уровень трансаминаз существенно не
изменяется даже при тяжелом течении трихинеллеза. Тяжелое течение
сопровождается выраженными изменениями в системе гемостаза. Био-
химические показатели отражают тенденцию к гиперкоагуляции. При
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
796
особо тяжелом течении может развиться ДВС-синдром с соответству-
ющей динамикой показателей.
Специфическая диагностика. Подтвердить диагноз можно обнару-
жением личинок трихинелл в мясе от подозреваемого источника зара-
жения или в биоптате мышцы больного (что редко практикуется). Из
серологических методов применяются РСК на холоду (с 4—5-й неде-
ли), РНГА, РИФ, РЭМА, реакция кольцепреципитации (положительная
со 2—3-й недели заболевания), реакция микропреципитации на живых
личинках. Серологические реакции обязательно должны ставиться в
динамике. Максимальное содержание антител выявляют на 4—12-й не-
деле болезни.
Дополнительные методы. При рентгеноскопии можно обнару-
жить мигрирующие очаги в легких. В отдаленный период (спустя 3 го-
да и позже после перенесенного заболевания) при рентгенографии
мышц можно выявить инкапсулированные личинки в виде мелких
обызвествленных образований. КГ позволяет определить характер и
степень тяжести повреждения мышцы сердца.
Критерии диагноза. Основанием для постановки диагноза «трихи-
неллез» могут послужить следующие признаки, особенно при сочета-
нии их:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (употребление в
пищу термически слабо обработанного мяса диких животных или до-
машних животных, не прошедшего санитарного контроля);
— групповой характер заболевания (чаще семейный);
— острое внезапное начало, лихорадка;
— выраженный аллергический компонент, при котором одутлова-
тость лица встречается чаще, чем кожные высыпания;
— выраженная мышечная боль;
— полисистемность поражений с преобладанием симптомов пора-
жения сердца, легких, ЦНС над кишечными проявлениями;
— эозинофилия (гиперэозинофилия) с лейкоцитозом.
Гельминтологические исследования безрезультатны. Подтверждают
диагноз лишь серологическими исследованиями в динамике, исследо-
ванием биоптатов мышц больных (редко), а если возможно — исследо-
ванием мяса животного, послужившего причиной заболевания (трихи-
неллоскопия).
Дифференциальный диагноз. В острой стадии трихинеллез необхо-
димо дифференцировать с другими гельминтозами. Основными от-
личиями трихинеллеза от миграционной стадии других нематодозов
являются:
— наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза;
— часто групповой характер заболевания (преимущественно семей-
ный) ;
— наличие в клинической картине отека лица, миалгии, системного
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
797
васкулита с геморрагиями в кожу, глаза, появление общих неврологи-
ческих расстройств, что не характерно для других нематодозов.
Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике
трихинеллеза с острой стадией трематодозов, протекающих в ви-
де групповых заболеваний. Однако, кроме различий в эпидемиологиче-
ском анамнезе, трематодозы имеют и клинические отличия;
— значительно менее выражены отечный синдром и миалгия;
— типичные, обусловленные локализацией возбудителя, органные
поражения (при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе наблюдаются
признаки диффузного поражения печени, а при парагонимозе — зна-
чительные и стойкие поражения легких).
В случаях возникновения одиночных заболеваний трихинеллезом
дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопрово-
ждающимися различными аллергическими реакциями (крапивницей,
отеком Квинке, дерматомиозитом и т.д.). Отличительными особенно-
стями отека Квинке является отсутствие лихорадки, признаки пора-
жения различных органов и общетоксические проявления более огра-
ничены. При дерматомиозите развитие болезни более постепенное,
появляется своеобразная гиперемия лица, не характерная для трихи-
неллеза; позже развиваются дистрофические изменения в коже, отсут-
ствуют личинки трихинелл.
Лечение. Больные трихинеллезом подлежат госпитализации. Пока-
заниями к назначению этиотропной терапии является выраженная
клиническая картина: высокая температура, значительные отеки, ин-
тенсивная мышечная боль. Препаратами выбора являются вермокс
(мебендазол) и минтезол (тиабендазол) (см. Лечение нематодозов).
Препараты действуют на паразитов на всех стадиях их развития, но
значительно слабее на инкапсулированных личинок. Поэтому более
выраженный терапевтический эффект получают при назначении пре-
паратов в первые 2—3 нед инвазии. На фоне назначения этиотропных
препаратов наблюдается массовая гибель трихинелл в мышцах и кише-
чнике, что может проявиться усилением клинических проявлений бо-
лезни (увеличение отека, миалгии и др.).
В связи с этим рекомендуют назначать одновременно глюкокорти-
костероиды — преднизолон в суточной дозе 30—80 мг или дексамета-
зон в суточной дозе до 6—10 мг. В качестве десенсибилизирующих
средств применяют димедрол, супрастин, пипольфен.
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из
стационара после исчезновения отечного и аллергического синдромов,
восстановления двигательной способности, нормализации показателей
ЭКГ, исчезновения изменений в легких.
После тяжелого течения инвазии, а также при наличии остаточных
клинических признаков болезни и изменений ЭКГ больные подлежат
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
798
диспансерному наблюдению в течение 12 мес или до нормализации со-
ответствующих показателей.
Профилактика. Необходима тщательная трихинеллоскопия всех
туш свиней на мясокомбинатах и убойных пунктах. При обнаруже-
нии в мясе личинок трихинелл всю тушу направляют на техническую
утилизацию. Важным мероприятием является ограничение возмож-
ности заражения трихинеллезом свиней, что достигается проведени-
ем на свинофермах систематической дератизации, своевременного
захоронения трупов павших животных. Для исключения случайного
заражения свинину или мясо диких животных следует употреблять
только после тщательной термической обработки: куски не толще 2,5
см варить в течение 3 ч. Основным в профилактике трихинеллеза яв-
ляется разрыв эпидемиологических и эпизоотологических звеньев в
круговороте трихинелл.
ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ
799
ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ
При лечении глистных инвазий, вызываемых круглыми гельминта-
ми, применяют в основном одни и те же препараты. Только в некото-
рых случаях курсовые и разовые дозы отличаются (табл. 39).
Таблица 39. Антигельминтные препараты, применяемые при лечении
гельминтозов, вызываемых круглыми гельминтами (нематодами)
Гельминтоз Препарат
Пи- пе- ра- зина ади- пи- нат Наф- та- мон (ал- ко- пар) Де- ка- рие (ле- ва- ми- зол) Ком- бан- трин (пи- ран- тел) Вер- мокс (ме- бен- да- зол) Ван- кин (пир- ви- ния па- мо- ат) Ди- фе- зил Ме- ла- мин (кар- бен- да- зим) Мин- те- зол (тиа- бен- Да- зол) Кис- ло- род Цвет ки по- лы- ни Цвет ки пиж- мы
Энтеробиоз + + — + + + — + — — + +
Трихоцефалез — + — + + — + + — + per rec- tum — —
Аскаридоз + + + + + — — + + + per os + +
Анкилостоми- дозы — + + + + — — + — — — —
Стронгилои- доз — — + — + — — + + — — —
Трихинеллез — — — — + — — — + — — —
Примечание. « + » — препарат показан; «—» — препарат не показан.
Приведенные ниже препараты для лечения нематодозов даются в
дозах для взрослых.
Пиперазин (пиперазина адипинат) — эффективен при аскаридозе и
энтеробиозе. Действует на половозрелые и неполовозрелые особи.
Препарат малотоксичен, его применение не требует предварительной
подготовки и специальной диеты.
При аскаридозе назначают внутрь по 1,5—2 г препарата в таблетках
на прием 2 раза в день через 1 ч после еды. Курс лечения — 2 дня, при
склонности к запорам в конце курса лечения можно дать солевое сла-
бительное.
При энтеробиозе курс лечения составляет 5 дней, доза и схема
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
800
назначения препарата те же, что и при аскаридозе. При необходи-
мости проводят 2—3 курса лечения с интервалом между ними 7
дней. Во время перерыва можно назначать очистительные клизмы
на ночь для удаления остриц из прямой кишки. Эффективность од-
ного курса дегельминтизации — 90—95 %, при повторных курсах —
до 100 %.
Нафтамон (алкопар) — эффективен при аскаридозе, энтеробиозе,
трихоцефалезе, анкилостомидозах. Выпускается в двух лекарственных
формах:
— таблетки нафтамона «К», покрытые оболочкой, растворимой в
верхних отделах кишечника, то есть в месте локализации аскарид и ан-
килостом;
— таблетки нафтамона, растворимые в кишечнике (в нижних отде-
лах тонкой кишки или в верхнем отделе толстой), то есть в месте ос-
новной локализации власоглава. Суточная доза — 5 г. Всю дозу прини-
мают одномоментно натощак за 2—3 ч до завтрака или через 2—3 ч по-
сле ужина, смешав препарат с 50 мл сахарного сиропа. Нафтамон ока-
зывает послабляющее действие, поэтому слабительное не назначают.
Противопоказан препарат при заболеваниях печени.
Курс лечения при аскаридозе составляет 1—2 дня, анкилостомидо-
зах — 3—5 дней; энтеробиозе — 2—5 дней; трихоцефалезе — до 5
дней. При необходимости курс лечения можно повторить через 2—3
нед.
Декарис (левамизол) — наиболее эффективен при лечении аскари-
доза, стронгилоидоза, в меньшей степени — при анкилостомидозах.
Механизм действия препарата связан с нарушением им биоэнергети-
ческих процессов у гельминта. Назначают в виде таблеток однократно
перед сном в дозе 150 мг. Специальной подготовки больного перед
приемом препарата не требуется. Основное противопоказание к на-
значению препарата — беременность. Эффективность лечения —
80—95 %.
Комбантрин (пирантел) — эффективен при аскаридозе, энтеробио-
зе, анкилостомидозах, в меньшей степени — при трихоцефалезе.
При аскаридозе и энтеробиозе комбантрин назначают однократно
из расчета 10 мг/кг массы тела.
При анкилостомидозах и сочетании их с аскаридозом комбантрин
назначают по 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней или по
20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 дней.
Слабительное не назначают. Предварительной подготовки больного
не требуется. Перед проглатыванием таблетку нужно тщательно раз-
жевать. Противопоказан при беременности.
ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ
801
Вермокс (мебендазол) — эффективен практически при всех инвазиях
круглыми гельминтами, но особенно — при энтеробиозе и аскаридозе.
Препарат нарушает усвоение гельминтами глюкозы. Назначают вер-
мокс после еды. Разовая доза — 100 мг, обычно это и суточная доза, но
при интенсивной инвазии ее можно увеличить до 200 мг в сутки (по
100 мг 2 раза в сутки).
Курс лечения при энтеробиозе и кишечной фазе аскаридоза — 1—2
дня, при трихоцефалезе и анкилостомидозах — 2—3 дня. При трихи-
неллезе суточная доза — до 300 мг (дают ее в 3 приема), курс лечения
до 7—10 дней. Препарат противопоказан при беременности.
Ванкин (пирвиний памоат) наиболее эффективен при энтеробиозе.
Его назначают после завтрака в дозе 5 мг/кг массы тела (однократно).
Курс лечения — 1 день. Через 2 нед курс лечения можно повторить,
что значительно повышает эффективность лечения.
Дифезил — производное нафтамона, особенно эффективен при
трихоцефалезе. Суточная доза — 5 г, ее делят на 3 приема. Препарат
принимают, предварительно размешав его в сахарном сиропе, нато-
щак, за 1 ч до еды. Длительность курса лечения — 5 дней. Если после
этого в фекалиях снова обнаруживают яйца гельминта, курс лечения
можно повторить через 2 нед. Резкое нарушение функции печени яв-
ляется противопоказанием к назначению препарата.
Медамин (карбендазим) эффективен при аскаридозе, трихоцефале-
зе, энтеробиозе, стронгилоидозе, анкилостомидозах. Суточную дозу
(из расчета 10 мг/кг массы тела) делят на 3 приема. Каждую порцию
больные принимают сразу после еды, хорошо разжевав таблетки и за-
пив их небольшим количеством воды. Курс лечения составляет 3 дня.
Необходимости в подготовке, соблюдении специальной диеты во вре-
мя лечения, в приеме слабительного нет. Главное противопоказание —
беременность.
Тиабендазол (минтезол) — наиболее эффективен при лечении
стронгилоидоза и трихинеллеза. Суточную дозу из расчета 25—
50 мг/кг массы тела делят на 2—3 приема. Курс лечения при стронги-
лоидозе 2 дня, при трихинеллезе — 5—7 дней.
Препарат можно назначать и при личиночной (миграционной) фазе
аскаридоза по такой же схеме, что и при трихинеллезе.
Кислород. Так как многие гельминты приспособились к жизни в анаэ-
робных условиях, высокое содержание кислорода гибельно для них. На
этом основано применение кислорода для дегельминтизации при аскари-
дозе и трихоцефалезе.
При аскаридозе кислород (1500 мл) натощак вводят через зонд в же-
26 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
802
лудок. Противопоказание к этому методу лечения: язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки. Курс лечения — 1—2 дня.
При трихоцефалезе увлажненный кислород в дозе 1500 мл медленно
вводят per rectum через 1 ч после очистительной клизмы. Обычно эту
процедуру проводят перед сном, так как после нее больной в течение
2—2,5 ч должен лежать. Курс лечения составляет 5—7 дней. Противо-
показаниями к назначению кислорода являются заболевания кишечни-
ка (язвенный колит, опухоли), беременность, менструация.
Метод можно рекомендовать при плохой переносимости химиопре-
паратов.
Цветки полыни (при аскаридозе) и цветки пижмы (при энтеробио-
зе, аскаридозе) рекомендует использовать народная медицина. Однако
более удобно использовать вышеперечисленные антигельминтные пре-
параты.
ЦЕСТОДОЗЫ
803
Цестодозы
Цестодозы — группа заболеваний, вызываемых ленточными червя-
ми (цестодами).
Объединяет гельминтов этой группы ряд общих признаков, главны-
ми из которых являются:
— лентовидная форма, при этом тело гельминта состоит из тесно
связанных члеников (сегментов). Отдельные сегменты (проглоттиды)
объединены в цепочку (стробилу) и прикреплены к сколексу (головке).
Чем ближе к сколексу, тем менее зрелы проглоттиды. Самые дисталь-
ные проглоттиды, содержащие переполненные яйцами матки, способ-
ны отделяться от стробилы и выходить из кишечника (иногда активно);
— гельминт фиксируется к слизистой оболочке кишечника челове-
ка с помощью специальных присосок или борозд, хоботков, располага-
ющихся на головке (сколексе);
— кишечная трубка отсутствует, питание осуществляется с помо-
щью всасывания питательных веществ поверхностной оболочкой (те-
гументом). Всасывающая способность увеличивается благодаря нали-
чию микроворсинок, покрывающих всю поверхность гельминта;
— полость тела у гельминтов отсутствует, внутренние органы нахо-
дятся в рыхлой клеточной паренхиме;
— экскреция осуществляется с помощью сложной системы собира-
тельных трубок;
— все ленточные черви — гермафродиты. Каждая проглоттида со-
держит мужские и женские репродуктивные органы. Оплодотворение
происходит у одних гельминтов перекрестно (между соседними про-
глоттидами), у других — в одном и том же членике в генитальной поре,
куда открываются влагалище и совокупительный орган;
— нервная система гельминта состоит из нервного узла, располо-
женного в головке, и проходящих через все тело продольных нервных
стволов;
— у многих ленточных гельминтов развитие личинок происходит при
участии промежуточных хозяев (иногда двух). В биологический цикл
развития паразита вовлекаются млекопитающие (в том числе человек),
птицы, рачки, рыбы. Человек может быть основным и (или) промежуто-
чным хозяином (зависит от вида гельминта, способа заражения).
В последних главах будут изложены сведения о гельминтозах с фе-
кально-оральным механизмом передачи. Но два из них — анкило-
стомидоз и стронгилоидоз — могут возникать и при перкутанном зара-
жении, поэтому их следует классифицировать как заболевания с мно-
жественным механизмом передачи. Размещение их в одном разделе с
другими гельминтозами облегчает восприятие материала, понимание
сходства и различий между отдельными гельминтозами.
26*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
804
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
Дифиллоботриоз — зоонозный пероральный биогельмин-
тоз с хроническим течением, характеризующийся нару-
шением деятельности верхнего отдела пищеваритель-
ного тракта, а при тяжелом течении — анемией перни-
циозоподобного типа (лат. — diphyllobothriosis, both-
riocephalosis, англ. — diphyllobothriosis, fish tapeworm
disease).
У человека встречается более 10 видов лентецов, но наиболее широ-
кое распространение имеет лентец широкий — Diphyllobothrium latum.
Краткие исторические сведения. Diphyllobothrium latum (Linnaeus,
1758) известен с начала XVII ст. Немецкий гельминтолог М.Браун в
1881—1883 гг. экспериментально установил в опытах на себе и добро-
вольцах-студентах, что заражение человека широким лентецом проис-
ходит при поедании пресноводных рыб (щука, налим), являющихся до-
полнительными хозяевами этого паразита.
В 1917 г. К.Яницкий и Ф.Розен установили, что промежуточными хо-
зяевами этого гельминта являются пресноводные рачки — циклопы и
диаптомусы.
Актуальность, географическое распространение. Дифиллоботриоз
широко распространен на земном шаре, преимущественно в зонах с
умеренным климатом. Очаги дифиллоботриоза встречаются в Австра-
лии, Северной и Южной Америке, практически во всех странах Евро-
пы, особенно в ее центральных и северных районах. В России дифилло-
ботриоз является эндемичной патологией для бассейнов северных и си-
бирских рек, Поволжья, Кольского полуострова, Сахалина, Дальнего
Востока. Создание крупных водохранилищ способствовало распростра-
нению и укоренению дифиллоботриоза на отдельных территориях.
В Украине дифиллоботриоз регистрируется в дельте Дуная и бассей-
не Днепра (в основном в зоне Днепровских водохранилищ), но инвази-
рованность населения все же значительно меньше, чем в северных, си-
бирских и дальневосточных регионах России.
Столь широкое распространение, хроническое течение с развитием
различных осложнений обусловливают актуальность борьбы с дифил-
лоботриозами.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель дифиллоботриоза — лен-
тец широкий (Diphyllobothrium latum) — крупный ленточный червь,
стробила которого достигает 10 м и более. Сколекс имеет две присасы-
вательные бороздки (ботрии), при помощи которых паразит фиксиру-
ется к стенке кишечника. За сколексом расположена шейка, в зоне ко-
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
805
торой происходит рост паразита. Стробила состоит из 3000—4000 ко-
ротких и широких проглоттид (максимальная ширина члеников — 1,5
см). Как и другие цестоды, лентец широкий — гермафродит, в зрелых
члениках формируются яйца, выделяющиеся из члеников через вывод-
ные отверстия матки в кишечник, где обитает гельминт. В окружаю-
щую среду в течение суток с калом выделяется более 2 млн яиц оваль-
ной формы, размером 70 • 45 мкм с бугорком на одном конце и крыше-
чкой на другом, яйца имеют желто-коричневую двухконтурную оболо-
чку.
В окружающей среде яйца лентеца достаточно устойчивы: в увлаж-
ненной почве и выгребных ямах они сохраняют жизнеспособность в
течение нескольких недель. Яйца устойчивы к кратковременному за-
мораживанию и даже могут перезимовывать под снегом и в незамерза-
ющих водоемах. Весьма чувствительны они к нагреванию, быстро по-
гибают под действием прямых солнечных лучей и дезинфицирующих
растворов.
Полный биологический цикл развития гельминта происходит при
участии промежуточного (пресноводные рачки), дополнительного (пре-
сноводные рыбы) и окончательного хозяина (человек, собака, реже
кошка, свинья, медведь, лисица, песец, американская норка).
Развитие яиц D.latum после попадания в окружающую среду проис-
ходит в пресноводных водоемах при температуре + 10...+ 20 °C. Через
3—5 нед в яйцах развивается зародыш — корацидий, который выходит
в воду, где плавает, оставаясь жизнеспособным в течение 2—7 дней.
Корацидии заглатываются веслоногими рачками (циклопами или даф-
ниями) и через 2—3 нед в их организме превращаются в процеркои-
дов. Рачки с процеркоидами проглатываются пресноводными рыбами,
из кишечника которых процеркоиды мигрируют в различные органы,
особенно активно в мышцы, печень, икру, где превращаются в плеро-
церкоидов — очередную личиночную стадию развития широкого лен-
теца. В теле рыб созревание личинки заканчивается через 2—3 мес.
Дальнейшее развитие личинки происходит уже в организме оконча-
тельного хозяина, где она превращается в половозрелого гельминта.
Эпидемиология. Доказано, что дифиллоботриозом болеет не только
человек, яйца гельминта выделяют и собаки, в организме которых, как
и в организме человека, паразитирует половозрелый гельминт.
Инвазированные люди, собаки и другие животные, являющиеся
окончательным хозяином, для окружающих непосредственной опасно-
сти при прямом контакте с ними не представляют.
Заражение человека происходит только при употреблении в пищу
рыбы, содержащей зрелые жизнеспособные личинки. Известно не-
сколько десятков видов рыб, которые могут быть дополнительным хо-
зяином в цикле развития лентеца. Наибольшее значение имеют щука,
окунь, ерш, налим. В некоторых регионах (преимущественно северные
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
806
области Юго-Восточной Европы, Дальний Восток) 70—90 % рыбы инва-
зировано. В организме щуки и налима личинки лентеца обнаружива-
ются преимущественно во внутренних органах, ерша и окуня — во
всех мышцах. Человек заражается при употреблении в пищу плохо
прожаренной и сырой рыбы, рыбного фарша, слабо просоленной
щучьей икры. Собаки наиболее инвазированы там, где их кормят сы-
рой мороженой рыбой.
Четкой сезонности нет, так как в определенных местностях рыбу
(свежую или мороженую) в пищу употребляют постоянно.
Восприимчивость к дифиллоботриозу всеобщая. Резистентность к
реинвазии не формируется.
Патогенез. Если человек съедает недостаточно обработанное рыбное
блюдо, содержащее личинки лентеца, при переваривании пищи освобо-
ждается личинка (плероцеркоид). Проникнув в тонкую кишку, она при-
крепляется с помощью присосок (ботрий) к слизистой оболочке, вызы-
вая повреждение ткани в месте прикрепления. Личинка растет, активно
потребляя всей поверхностью своего тела питательные вещества и вита-
мины, содержащиеся в просвете кишечника человека. Повреждающее
действие гельминта складывается из нескольких факторов:
— местное повреждение слизистой оболочки ботриями паразита, в
результате чего нарушаются кровообращение, трофика тканей, про-
цессы пищеварения;
— выраженное токсико-аллергическое действие. Паразитирование
гельминтов столь больших размеров (длиной до 10 м и более) даже при
неинтенсивной инвазии, когда в просвете кишечника обитает лишь
1—2 половозрелых гельминта, сопровождается выделением в просвет
кишечника, а затем и всасыванием в кровь большого количества ток-
сических и аллергических субстанций. Токсико-аллергическое воздей-
ствие — один из ведущих компонентов патогенеза заболевания;
— для жизнедеятельности гельминта необходимо большое количест-
во питательных веществ и витаминов, которые он «отнимает» у челове-
ка, паразитируя в тонкой кишке. Следствием этого является наруше-
ние питания больного, развитие дифиллоботриозной анемии в резуль-
тате поглощения гельминтом витамина В12 (цианокобаламина), фолие-
вой кислоты.
Все эти процессы сопровождаются угнетением иммунной системы,
снижением реактивности организма, нарушением функций жизненно
важных органов и систем. Длительное (до 10 лет и более) паразитиро-
вание гельминта сопровождается развитием гиперплазии костного
мозга, мегалобластной анемией, дистрофией печени и миокарда, кро-
воизлияниями в органы, повреждениями ЦНС.
Клиника. В зависимости от интенсивности инвазии и длительности
паразитирования гельминта находится и клиническая картина заболе-
вания.
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
807
В том случае, когда паразитируют единичные особи, заболевание мо-
жет протекать легко. Иногда ведущими проявлениями при этом быва-
ют лишь повышенная утомляемость, общая слабость, снижение рабо-
тоспособности, могут появляться периодически «без причины» кож-
ные высыпания. У некоторых больных доминируют признаки наруше-
ния функции пищеварительного тракта — появляются периодически
боль в животе различной локализации, четко не связанная с приемом и
характером пищи, тошнота, иногда — рвота, неустойчивый стул. Аппе-
тит нарушен (снижен или даже повышен, но несмотря на это в массе
тела больные не прибавляют). Некоторые больные отмечают неприят-
ные ощущения в языке при приеме лекарств, кислой и соленой пищи.
Постепенно, спустя месяцы или даже годы после начала заболевания,
возникают признаки анемии — бледность кожи и слизистых оболочек,
снижение артериального давления, головокружение, парестезии. Мо-
жет возникать субфебрилитет. Общий анализ крови существенно не
изменяется: небольшая анемия и незначительная эозинофилия часто
не привлекают внимания врача.
При тяжелом течении дифиллоботриоза, которое встречается ред-
ко, анемия и нарушения функций различных органов, связанные с
нею, проявляются рано. Слабость, головокружение, обморочные состо-
яния, головная боль, раздражительность — постоянные признаки. Ко-
жа бледна, иногда с желтоватым оттенком, периодически возникает
крапивница. Лицо часто одутловато, иногда появляются отеки на ниж-
них конечностях и в области поясницы. Развивается гунтеровский
(J.Hunter, 1700) глоссит (ярко-красные болезненные пятна и трещины
на языке), вслед за которым наступает атрофия сосочков, язык стано-
вится гладким, блестящим («лакированным»). Процесс может распро-
страниться на слизистую оболочку щек, глотки, пищевода.
При исследовании желудочного сока часто обнаруживают ахилию.
Больные жалуются на затрудненное глотание, вздутие живота, частые
послабления стула. При осмотре можно обнаружить увеличенные пе-
чень и селезенку. Часто выявляют расстройства чувствительности, па-
рестезии, патологические рефлексы, а у некоторых больных могут воз-
никать даже эпилептиформные судороги.
Заболевание нередко сопровождается субфебрилитетом, но возмо-
жны повышения температуры до 38,5—39 °C.
Наиболее ярким признаком, заставляющим подумать о дифиллобот-
риозе, является анемия, при этом количество эритроцитов может сни-
жаться до 2—1,5* 1012/л, описаны случаи, когда число эритроцитов па-
дало до 0,5* 1012/л и даже ниже, что приводило к смерти больного.
Цветовой показатель при этом остается высоким (гиперхромная ане-
мия). Число лейкоцитов часто остается нормальным. Содержание вита-
мина В12 в сыворотке крови снижено. Анемия сопровождается тахи-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
808
кардией, появлением систолического шума, расширением границ серд-
ца, снижением артериального давления.
Осложнения. Анемия — наиболее тяжелое и часто встречающееся
осложнение дифиллоботриоза. Возможно развитие фуникулярного ми-
елоза. Может развиться обтурация кишечника гельминтом и даже пер-
форация им кишечной стенки.
Исходы. При неинтенсивной инвазии, своевременно начатом лече-
нии исход благоприятный. Анемия — основная причина смерти.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Анализ крови
при легком течении дифиллоботриоза существенно не меняется, число
эритроцитов и количество гемоглобина могут оставаться нормальны-
ми, но даже в этих случаях выявляется макроцитоз.
При тяжелом течении выраженная анемия протекает в сочетании с
низким уровнем гемоглобина, но высоким цветовым показателем (он
редко бывает ниже 1,0). В мазках крови в небольшом количестве обна-
руживают мегалобласты, иногда — нормобласты, в отдельных эритро-
цитах — тельца Жоли (круглые фиолетово-красные включения в эрит-
роцитах, окрашенных по Романовскому и Гимзе, представляющие со-
бой осколки ядер нормобластов) и кольца Кэбота.
Число лейкоцитов может оставаться нормальным, в формуле выяв-
ляют относительный лимфоцитоз, непостоянную умеренную эозино-
филию, обнаруживают большие гиперсегментированные нейтрофилы.
Количество тромбоцитов снижено. СОЭ увеличена (тем значительнее,
чем больше выражена анемия).
При исследовании желудочного сока выявляют снижение кислотно-
сти (иногда до полной ахилии), но фактор Касла определяется (в отли-
чие от пернициозной анемии, с которой практически всегда приходит-
ся проводить дифференциальный диагноз).
При биохимическом исследовании можно обнаружить нерезкое
повышение уровня общего билирубина за счет непрямого, гипопротеи-
немию, уменьшение содержания витамина В]2.
Специфическая диагностика. Диагноз подтверждают обнаруже-
нием в фекалиях яиц лентеца широкого (микроскопия нативного маз-
ка). Значительно повышается эффективность исследований при ис-
пользовании методов обогащения. В отдельных случаях в кале можно
обнаружить обрывки стробилы.
Критерии диагноза. Диагноз дифиллоботриоза основывают на та-
ких признаках:
— эпидемиологические данные (употребление в пищу недостаточно
прожаренной или просоленной рыбы, особенно в очагах дифиллобот-
риоза);
— анамнестические данные, свидетельствующие об отхождении
фрагментов гельминта;
— периодически возникающая кожная сыпь;
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
809
— умеренно выраженные диспепсические явления, сочетающиеся с
общетоксическими;
— признаки В12-дефицитной анемии.
Диагноз подтверждают обнаружением фрагментов гельминта или
его яиц в фекалиях.
Дифференциальный диагноз прежде всего следует проводить с дру-
гими гельминтозами, сопровождающимися анемией (анкилостомидо-
зы, трихоцефалез), а также с анемией Аддисона—Бирмера, гемолити-
ческой анемией различного генеза, кровотечениями.
При анкилостомидозах в отличие от дифиллоботриоза:
— заболевание может начинаться остро;
— помимо анемии в миграционной фазе развивается синдром Леф-
флера;
— в кишечной фазе ведущий симптом — боль в надчревной об-
ласти;
— развивается анемия гипохромная, а не В12-дефицитная.
При трихоцефалезе:
— боль локализуется в правой подвздошной области;
— постепенно развивается гипохромная анемия, обычно весьма
умеренная.
При анемии Аддисона—Бирмера также развивается В12-дефицит-
ная анемия. Однако ее отличают:
— отсутствие эозинофилии, кожных высыпаний;
— болезненность грудины при поколачивании;
— возраст больных (очень редко возникает у людей моложе 30 лет);
— отсутствие соответствующего эпидемиологического анамнеза;
— отсутствие фактора Касла в желудочном соке.
При приобретенных гемолитических анемиях возникает, как и
при дифиллоботриозе, повышение уровня непрямого билирубина,
желтушность кожи, увеличение селезенки. Однако при гемолитичес-
ких анемиях:
— отличается анамнез (прослеживается в большинстве случаев
связь заболевания с токсическим воздействием);
— характерно преимущественно острое течение;
— может появляться гемоглобинурия;
— нередко возникает лейкоцитоз и даже гиперлейкоцитоз, эозино-
филия не характерна.
Для хронической постгеморрагической анемии характерны:
— резкая бледность кожи (не желтушность!);
— повышенное количество ретикулоцитов, тромбоцитов;
— отсутствие эозинофилии;
— низкий цветовой показатель.
При острых и хронических кровотечениях всегда развивается ги-
похромная, а не В12-дефицитная анемия.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
810
Лечение. Учитывая токсичность применяющихся для лечения ди-
филлоботриоза препаратов, дегельминтизацию следует проводить
только в стационаре. Кроме того, при назначении препаратов, парали-
зующих мускулатуру гельминтов, необходим немедленный контроль
эффективности дегельминтизации (исследование выделенного гель-
минта для подтверждения того, что сколекс удален). Может потребо-
ваться дополнительное применение клизм, если гельминт не вышел
полностью. Если сколекс остался, то гельминт «нарастит» себе новые
членики.
Особенности лечения антигельминтными препаратами см. в разделе
«Лечение цестодозов».
При выраженной анемии показано назначение витамина В12 внут-
римышечно (дозы и схемы индивидуальные). В особо тяжелых случаях
целесообразно до назначения этиотропной терапии провести курс ле-
чения витамином В12, Можно назначать также камполон, антианемин,
фолиевую кислоту.
За переболевшими осуществляется диспансерное наблюдение в те-
чение не менее 6 мес с ежемесячным паразитологическим контролем.
В очагах дифиллоботриоза возможно его сочетание с анемией Аддисо-
на—Бирмера, поэтому даже при успешной дегельминтизации вскоре
после отмены патогенетической терапии может снова развиться ане-
мия. Это определяет необходимость индивидуального решения вопро-
са о длительности контроля за переболевшими.
Профилактика. Необходимо раннее выявление больных дифиллобо-
триозом в очагах и их своевременное лечение. Особое внимание долж-
но уделяться мероприятиям по предупреждению формирования очагов
дифиллоботриоза при строительстве различных гидросооружений. Ва-
жная роль отводится санитарно-просветительной работе среди населе-
ния, охране водоемов от загрязнения фекалиями. Существенное значе-
ние в профилактике дифиллоботриоза имеет тщательная кулинарная
обработка рыбы и икры.
ТЕНИАРИНХОЗ
811
ТЕНИАРИНХОЗ
Тениаринхоз — пероральный биогельминтоз с хроническим
течением, вызываемый ленточным гельминтом — бычьим
цепнем, паразитирование которого в тонкой кишке
сопровождается диспепсическими явлениями (лат. — tae~
niarhynchosis, англ. — taeniarhynhosis).
Актуальность и географическое распространение. Тениаринхоз ре-
гистрируется на всех континентах земного шара. Районы с высокой
эндемичностыо (показатель пораженности более 10 %) встречаются в
регионах с развитым животноводством (страны Африки к югу от Саха-
ры, Восточного Средиземноморья и др.), умеренная пораженность от-
мечается в Юго-Восточной и Южной Азии. Случаи тениаринхоза реги-
стрируются в республиках Закавказья, Средней Азии, в Казахстане,
Якутии, Алтайском, Красноярском краях. В Украине выявляются еди-
ничные случаи инвазии. До 70-х годов заболеваемость в Европейских
странах была незначительной (доли процента), в последние десятиле-
тия наметилась тенденция к ее росту. Об актуальности данной пробле-
мы свидетельствует тот факт, что еще в 1977 г. ВОЗ опубликовала ре-
шение о необходимости создания программы борьбы с зоонозами, в
том числе с цестодозами.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель тениаринхоза — Taenia-
rhynchus saginatus — цепень бычий, или цепень невооруженный. Поло-
возрелая особь состоит из головки (сколекс), шейки и лентовидного те-
ла. Сколекс имеет шаровидную форму диаметром до 1,5—2 мм с 4 мощ-
ными присосками. Шейка представляет собой зону роста, где формиру-
ются членики (проглоттиды). Стробила состоит из множества (до 2000)
гермафродитных члеников и достигает длины 7—10 м. Концевые члени-
ки прямоугольной формы, размеры их 20—30* 12 мм, заполнены они
маткой в виде ствола с 16—35 боковыми отверстиями. В матке зрелого
концевого членика содержится до 100 000—180 000 яиц, которые окру-
жены тонкой оболочкой, внутри находится зрелый зародыш (онко-
сфера) с тремя парами крючьев. Яйца достаточно устойчивы к низким
температурам, сохраняют жизнеспособность под снегом до 8 мес. Очень
чувствительны к действию прямых солнечных лучей и высокой влажно-
сти (гибнут в течение 1 сут). Зрелые проглоттиды бычьего цепня обла-
дают способностью самостоятельно активно передвигаться, выползая
из анального отверстия.
Попавшие на траву членики проглатываются травоядными живот-
ными вместе с пищей (травой) и попадают в кишечник, где при перева-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
812
ривании членика освобождается зародыш. Через кишечную стенку он
попадает в кровеносный сосуд и током крови заносится в исчерчен-
ную мышечную ткань животного, где оседает, через 2—3 мес превра-
щаясь в следующую личиночную стадию — цистицерк (финна). Финна
имеет вид пузырька диаметром до 10 мм, в котором плавает сколекс. В
таком виде в мышцах животного гельминт сохраняет жизнеспособ-
ность до 3 лет. Дальнейшее развитие паразита до половозрелой стадии
наступает в кишечнике человека, куда он попадает с недостаточно тер-
мически обработанным мясом животного. Об устойчивости паразита и
о необходимости соблюдать правильный режим термической обработ-
ки пищи свидетельствует тот факт, что при прожаривании кусочков
мяса по 50 г (обычно при приготовлении шашлыка) цистицерки сохра-
няют жизнеспособность, даже в кусочках по 10 г они погибают лишь
через 10—12 мин.
Эпидемиология. Единственный окончательный хозяин — человек, в
кишечнике которого паразитирует половозрелый гельминт. Непосред-
ственной опасности для окружающих больной тениаринхозом при
близком контакте не представляет. Но если учесть то, что гельминт,
срок жизни которого достигает 25 лет, за 1 год отделяет до 2500 члени-
ков, в каждом из которых содержится до 180 000 яиц, можно себе
представить роль инвазированного человека как «рассеивателя» гель-
минта в окружающей среде. Членики и яйца могут попадать в воду, на
сельскохозяйственные угодья, где происходит выпас скота (особенно
если эти угодья поливают сточными водами). Неповрежденные яйца
гельминтов обнаруживали в фекалиях чаек, поедающих членики в мес-
тах сброса вод в море, и таким образом переносящих их на далекие
расстояния.
Способ заражения человека при тениаринхозе только один — по-
едание инвазированного мяса крупного рогатого скота, в котором со-
хранились жизнеспособные финны. Широкое распространение гель-
минтоза на одних территориях и низкое — на других в значительной
мере определяется особенностями национальной кухни. Так, приготов-
ление шашлыка из крупных кусков мяса (недожаренного) широко рас-
пространено в республиках Средней Азии и Закавказья. В северных
районах России употребляют в пищу сырое мороженое мясо (строга-
нину). Среди бурятов и монголов популярно блюдо из больших кусков
слабо проваренного мяса (бухулер). В Забайкалье готовят позы — блю-
до из запеченного в пресном тесте сырого фарша. Часто хозяйки при
приготовлении пищи пробуют сырой фарш, а в некоторых местах его
подают к столу как самостоятельное блюдо. Большая распространен-
ность тениаринхоза в высокогорных местностях по сравнению с рав-
нинными на той же территории объясняется тем, что при подъеме на
каждые 1000 м над уровнем моря температура кипения падает на 4 °C,
что не учитывается при термической обработке (проваривании) мяса.
ТЕНИАРИНХОЗ
813
Максимум заражения приходится на осенние и зимние месяцы
(массовый забой скота, употребление строганины).
Восприимчивость к тениаринхозу всеобщая. Сведений о формиро-
вании иммунитета после перенесенной инвазии нет.
Патогенез. При поедании человеком мяса, содержащего финны, в
кишечнике освобождается личинка, которая с помощью присосок при-
крепляется к слизистой оболочке кишечника. Через 2 мес личинка дос-
тигает стадии половозрелого гельминта и начинает отделять членики,
наполненные яйцами. В ночное время эти членики активно выползают
из анального отверстия человека и ползают по его телу, вызывая кож-
ный зуд, раздражение, они могут перемещаться на расстояние до 1 м.
Комплекс неблагоприятных воздействий гельминта на организм ин-
вазированного обусловлен:
— механическим действием (повреждение слизистой оболочки в ме-
сте фиксации паразита, раздражение интерорецепторов кишечника в
месте обитания и перемещения самого гельминта и активного передви-
жения его члеников);
— нарушением процессов всасывания в местах паразитирования
гельминта в результате повреждения ими слизистой оболочки кишки;
— интоксикацией и сенсибилизацией всасывающимися из кишеч-
ника продуктами жизнедеятельности и антигенами погибших гельмин-
тов.
В результате длительного паразитирования гельминтов, особенно
при интенсивной инвазии, может наступить снижение кислотности
желудочного сока вплоть до полной ахилии, а в отдельных случаях раз-
вивается и умеренная анемия.
Клиника. Нередко заболевание протекает бессимптомно, диагности-
руется оно в этих ситуациях случайно: либо когда больной вдруг нахо-
дит в постели или на одежде членики гельминта, либо когда при гель-
минтологическом исследовании обнаруживают яйца паразита. Но ча-
ще у больных все же появляются различной степени выраженности
симптомы, свидетельствующие о неблагополучии в дигестивной систе-
ме: нарушение аппетита (иногда его повышение, но сопровождающее-
ся потерей массы тела, иногда — снижение), возможны тошнота и да-
же рвота, периодически — боль в животе без четкой локализации,
слюнотечение, иногда — послабление стула. Так как симптоматика
развивается постепенно, а при обследовании у многих больных выяв-
ляют снижение кислотности желудочного сока, сглаженность складок
слизистой оболочки желудка, все проявления интерпретируются как
хронический гипо- или анацидный гастрит, по поводу которого боль-
ной может безуспешно лечиться годами. Таким общетоксическим сим-
птомам, как слабость, повышенная утомляемость, раздражительность,
плохой сон, часто особого внимания не придают или объясняют их
умеренной анемией, которая выявляется у части больных. Не всегда
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
814
обращают внимание и на «беспричинные» эпизоды кожных высыпа-
ний (чаще по типу крапивницы). Однако иногда токсическое действие
на ЦНС бывает выражено значительнее, могут возникать даже эпилеп-
тиформные судороги, синдром Меньера. Очень удручает больных об-
наружение члеников гельминтов на белье, но иногда из ложной стыд-
ливости они не говорят об этом врачу, постепенно входя в депрессив-
ное состояние.
Осложнения. Тениаринхоз осложнения дает редко, однако активно
передвигающийся членик может заползать в аппендикулярный отрос-
ток, что сопровождается аппендикулярными коликами или даже разви-
тием острого аппендицита, в желчевыводящие пути (может возник-
нуть желтуха, холецистит), панкреатические протоки (острый пан-
креатит). Описаны случаи перфорации кишечника гельминтом, обту-
рации просвета кишечника с развитием кишечной непроходимости.
Исход при неосложненном течении болезни благоприятный.
Методы диагностики. При тениаринхозе в гемограмме особых изме-
нений не наблюдают: количество лейкоцитов остается нормальным,
небольшую эозинофилию выявляют лишь у части больных. Иногда об-
наруживают умеренную гиперхромную анемию. СОЭ нормальная или
незначительно увеличена.
Специфическая диагностика. Основным методом диагностики яв-
ляется обнаружение яиц гельминтов в фекалиях или соскобах с пери-
анальных складок (туда яйца попадают при выползании членика), чле-
ников гельминтов в фекалиях или на одежде и в постели. Активный
выход члеников из кишечника свойственен только бычьему цепню, по-
этому указание больного на обнаружение члеников на постели (то есть
вне связи с дефекацией) дает право ставить диагноз «тениаринхоз» да-
же без гельминтологического подтверждения. Яйца же бычьего и сви-
ного цепней очень похожи, поэтому при обнаружении яиц (без члени-
ков) лаборатория может дать только такое заключение: "Обнаружены
яйца тениид".
Иногда гельминт может быть обнаружен при рентгенологическом
исследовании пищеварительного тракта с использованием контрастно-
го вещества в виде полосы просветления.
Критерии диагноза. О наличии тениаринхоза позволяют думать:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (пребывание на
эпидемиологически неблагополучной территории, употребление в пи-
щу недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого
скота — шашлыки, бифштекс с кровью и др.);
— сочетание длительно протекающих, умеренно выраженных дис-
пепсического и общетоксического симптомов;
— незначительная нестойкая эозинофилия, тенденция к небольшо-
му снижению числа эритроцитов;
ТЕНИАРИНХОЗ
815
— ощущение ползания «каких-то» предметов по телу, обнаружение
члеников гельминта в фекалиях и на белье.
Подтверждают диагноз путем обнаружения члеников и яиц гель-
минтов.
Дифференциальный диагноз. Неопределенность клинической сим-
птоматики требует обследования на тениаринхоз всех больных с эпи-
демиологическим анамнезом, указывающим на привычку употреблять
в пищу мясо, недостаточно термически обработанное, особенно не
прошедшее санитарного контроля. При сборе анамнеза следует обяза-
тельно уточнять, имели ли место эпизоды выделения члеников гель-
минтов, обнаружение их на постели и одежде.
Лечение. Учитывая токсичность антигельминтных препаратов, при-
меняемых при лечении тениаринхозов (см. Лечение цестодозов), и не-
обходимость осуществления паразитологического контроля эффектив-
ности дегельминтизации, лечение больных проводят только в стацио-
наре.
Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть на-
правлены на выявление и лечение больных, защиту пастбищ и водо-
емов от фекального загрязнения, гигиеническое содержание скота,
строгий ветеринарно-санитарный контроль мяса, поступающего в про-
дажу, соблюдение правил его термической обработки.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
816
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ
Тениоз и цистицеркоз — пероральные биогельминтозы,
вызываемые одним и тем же гельминтом, но прони-
кающим в организм человека на разных стадиях своего
развития, что и определяет особенности патогенеза и
клиники.
В зависимости от особенностей заражения свиной цепень (Taenia
solium) у человека может вызвать различно протекающие заболевания:
— тениоз (лат. — taeniosis, англ. — taeniasis) — возникает при упот-
реблении в пищу мяса, содержащего личинки паразита, при этом в ор-
ганизме человека паразитирует половозрелый гельминт, таким обра-
зом человек становится окончательным хозяином;
— цистицеркоз (лат. — cysticercosis, англ. — cysticercosis) — возни-
кает при попадании в кишечник яиц гельминта; в этих случаях патоло-
гию вызывает личиночная стадия гельминта, а человек становится про-
межуточным хозяином.
Актуальность и географическое распространение. Оба заболевания
регистрируют наиболее часто в районах развитого свиноводства —
Центральная и Южная Африка, Южная Азия, Центральная и Южная
Америка. Встречаются они также в Прибалтике, Беларуси, Краснояр-
ском крае. В Украине описаны единичные случаи.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель — Taenia solium — сви-
ной цепень, или цепень вооруженный. Паразит достигает 1,5—3 м в
длину, имеет лентовидную форму, содержащую до 1000 члеников (про-
глоттид). Ширина зрелого членика — до 12 мм. Головка (сколекс) диа-
метром 0,6—2 мм имеет 4 симметрично расположенные присоски, а на
находящемся в центре хоботке — 2 ряда крючьев (отсюда название —
вооруженный). Наиболее зрелые членики находятся в дистальном от-
деле гельминта, каждый из них заполнен маткой, состоящей из цент-
рального ствола с 8—12 боковыми ответвлениями. В полости матки со-
зревают яйца (онкосферы), по внешнему виду неотличимые от яиц
бычьего цепня (невооруженного). Эти яйца инвазивны не только для
свиньи, но и для человека. Из яиц, попавших в их организм, выходит
зародыш, который проникает в кишечную стенку, затем в кровенос-
ные сосуды и током крови разносится по всему организму, оседая в
различных органах. Из зародыша через 2—2,5 мес формируется пу-
зырчатый гельминт (ларвоциста). Он представляет собой пузырь диа-
метром до 10 мм, заполненный прозрачной, слегка опалесцирующей
жидкостью, к внутренней стенке которого прикреплен сколекс. Эта
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ
817
ларвоциста (цистицерк, финна) сохраняет жизнеспособность до 5 лет.
До половозрелой особи гельминт развивается лишь в организме чело-
века.
Эпидемиология. Так как только в организме человека (окончатель-
ный хозяин) формируется половозрелый гельминт, только человек вы-
деляет в окружающую среду яйца паразита. Поскольку выделяющиеся
яйца инвазивны, больной тениозом человек представляет реальную
опасность для окружающих, так как заражение происходит фекаль-
но-оральным путем при попадании яиц с загрязненной выделениями
больного пищей и водой. Таким путем могут заражаться люди и живот-
ные (свиньи, собаки). В этом случае развивается цистицеркоз. Больные
цистицеркозом люди и животные при непосредственном контакте с
ними опасности для окружающих не представляют.
Человек может заражаться еще и при употреблении в пищу свиного
мяса, содержащего жизнеспособные финны, плохо проваренного и
прожаренного (шашлыки, отбивные, бифштексы). При этом развивает-
ся тениоз, а сам больной человек начинает выделять в окружающую
среду инвазивные яйца гельминта. Всеядная свинья может поедать от-
бросы, содержащие финны, но у нее, в отличие от человека, заболева-
ние в таком случае не развивается, зародыш погибает, и животное ос-
тается здоровым.
Таким образом, свинья может быть только промежуточным хозяи-
ном при заражении яйцами гельминта.
Человек же является единственным окончательным хозяином (при
попадании с мясом личиночной стадии гельминта), но может быть и
промежуточным хозяином, если заглатывает яйца свиного цепня с пи-
щей, загрязненной испражнениями людей, больных тениозом. В этом
случае возникает биологический тупик, дальнейшее развитие гельмин-
та возможно лишь при каннибализме.
Особенностью жизненного цикла Taenia solium является то, что че-
ловек может быть одновременно окончательным и промежуточным хо-
зяином гельминта. Связано это с тем, что при тошноте и рвоте в желу-
док из кишечника могут забрасываться зрелые членики с содержащи-
мися в них инвазивными яйцами цепня. Под действием желудочного
сока членики паразита перевариваются, яйца попадают в полость же-
лудка, где их оболочки разрушаются. Освободившиеся онкосферы (за-
родыши) проникают через слизистую оболочку двенадцатиперстной
кишки в кровеносную систему и разносятся по организму, вызывая
поражение скелетных мышц, сердца, глаз, ЦНС.
Таким образом, заражение цистицеркозом человека возможно дву-
мя путями — эндогенным (аутоинвазия) и экзогенным. При этом у че-
ловека возникают два заболевания — тениоз и цистицеркоз с харак-
терным для каждого из них патогенезом, суммой клинических прояв-
лений, свойственных каждому заболеванию.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
818
Восприимчивость к заболеванию всеобщая. Пик заболеваемости те-
ниозом и цистицеркозом наблюдается осенью (период массового забоя
скота).
Патогенез. При употреблении в пищу финнозного мяса в просвете
кишечника освобождается сколекс, который с помощью присоски и
крючьев фиксируется к слизистой оболочке тонкой кишки. Через
2—2,5 мес завершается развитие половозрелого гельминта, который
может паразитировать в кишечнике несколько лет. Характер и меха-
низм развития вызываемых им нарушений в организме человека ана-
логичен таковым при тениаринхозе. Можно лишь отметить более про-
чное прикрепление гельминта к слизистой оболочке кишечника благо-
даря наличию крючьев. У зараженного человека заболевание протека-
ет под названием «тениоз».
В том случае, если человек проглатывает яйца гельминта, в желудке
под действием пищеварительных ферментов растворяется оболочка
яйца, освободившийся зародыш с помощью имеющихся у него крючь-
ев внедряется в слизистую оболочку и, проникая в капилляры, током
крови заносится в исчерченную мышечную ткань (глаз, языка, шеи,
ребер, конечностей), а также в мозг, печень, легкие, сердце. Мозг и
глаз являются излюбленным местом локализации зародыша. Вокруг
него образуется реактивная соединительнотканная капсула, по пери-
ферии которой возникает воспалительный инфильтрат, содержащий
лейкоциты, эозинофилы, гигантские и плазматические клетки — фор-
мируется цистицерк (отсюда название этой формы паразитирования
гельминта — “цистицеркоз"). Воспалительная реакция умеренно выра-
жена вокруг живых паразитов и значительно усиливается при их гибе-
ли, проявлением чего является повышение температуры тела, нараста-
ние эозинофилии в крови, лейкоцитоза. В мозговой ткани вокруг цис-
тицерка развиваются васкулит, инфильтрация периваскулярных про-
странств, следствием чего является иногда энцефалит. Инвазия внут-
ренних сред глаза приводит к развитию иридоциклита.
Процесс формирования цистицерка занимает 2—4 мес. На течение
патологического процесса, вызываемого цистицерками, влияют интен-
сивность инвазии и локализация цистицерка. Цистицерки оказывают
механическое воздействие (давление) на окружающие ткани, а продук-
ты жизнедеятельности и распада погибших личинок являются аллерге-
нами и токсинами.
В развитии цистицерка различают стадии жизнеспособного парази-
та (первые годы после заражения, до 5 лет), отмирающего и погибшего.
Стадия отмирания паразита сопровождается постепенным уплотнени-
ем капсулы, погибший паразит подвергается обызвествлению. При
этом, естественно, все нарушения в органе, обусловленные механичес-
ким сдавлением тканей цистицерком, сохраняются.
Клиника. Тениоз. Клинические проявления такие же, как при тени-
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ
819
аринхозе. Наиболее существенным отличием тениоза является неспо-
собность члеников свиного цепня самостоятельно покидать кишечник
и, следовательно, у больного нет ощущения ползания постороннего
предмета по телу.
Цистицеркоз. Клинические проявления цистицеркоза очень разно-
образны и зависят от локализации паразитов, их количества, стадии
развития и индивидуальной реактивности организма больного.
При цистицеркозе головного мозга ведущими симптомами являются
сильная приступообразная головная боль, головокружение, тошнота,
рвота, эпилептиформные припадки. Цистицеркоз больших полушарий
мозга может начинаться с повышения внутричерепного давления, что
проявляется внезапной головной болью с рвотой, часто сочетающей-
ся с припадками по типу джексоновской эпилепсии. Возможны перио-
дические нарушения психики в виде делириозных или галлюцинатор-
ных состояний, постепенное ухудшение памяти, снижение интеллекта.
При цистицеркозе IV желудочка, как правило, наблюдается гипер-
тензионный синдром в сочетании с внезапно возникающими голово-
кружениями, головной болью, рвотой, нарушением дыхания, а иногда
затемнением сознания. Возможна внезапная смерть. Очень характер-
но, что при цистицеркозе IV желудочка изменения положения головы
(наклоны, резкие повороты) вызывает резкое ухудшение состояние
больного. Поэтому многие больные стараются держать голову неподви-
жно, в одном положении, принимая определенную позу.
При локализации цистицерков в области основания мозга отмеча-
ются нарушение вестибулярной возбудимости, психические расстрой-
ства, парезы, параличи, снижение слуха.
Для цистицеркоза мозга характерны волнообразное течение, чере-
дование светлых промежутков, которые постепенно укорачиваются, с
периодами обострений, а также разнообразие неврологической сим-
птоматики. Наиболее часто цистицерк, локализующийся в мозге, имеет
диаметр до 2 см, но встречаются и более крупные — диаметром до 5
см, дающие клинику опухоли мозга.
Цистицеркоз глаза вызывает реактивные конъюнктивит, увеит, ре-
тинит, слезотечение, прогрессирующее снижения зрения, приводящее
иногда к слепоте.
Цистицеркоз кожи, подкожной клетчатки, мышц обычно протекает
бессимптомно, иногда (при поверхностной локализации цистицерка)
его можно пропальпировать.
При сочетании тениоза и цистицеркоза клинические проявления от-
личаются большим полиморфизмом, отражая особенности течения ка-
ждого заболевания.
Методы диагностики. Анализ крови у больных тениозом и цисти-
церкозом существенных особенностей не представляет. Может наблю-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
820
даться небольшая кратковременная эозинофилия в период гибели ли-
чинок.
Основным методом, помогающим подтвердить диагноз, является об-
наружение в фекалиях члеников гельминта или его яиц. Но яйца цеп-
ней настолько схожи, что их наличие позволяет врачу, производивше-
му исследование, дать лишь заключение: «В кале обнаружены яйца те-
ниид». Особенность строения члеников, их способность к активному
передвижению (главным образом по данным анамнеза) позволяют ре-
шить вопрос об этиологии гельминтоза более четко.
Диагноз цистицеркоза глаза устанавливают на основании обнаруже-
ния цистицерка в глазу при офтальмоскопии, мозга — при КТ, мягких
органов и тканей — при рентгенографии (особенно в период кальци-
фикации цистицерка). Особенно ценную информацию дает исследова-
ние биоптата, но метод может быть применен лишь при поверхностно
(в коже) расположенных цистицерках.
Серологические исследования (ИФА) могут помочь в диагностике,
но при этом могут наблюдаться также перекрестные реакции с антиге-
нами других гельминтов.
Критерии диагноза. Диагноз тениоза помогают обосновать:
— употребление в пищу недостаточно термически обработанного
свиного мяса, особенно в местности, неблагополучной по тениозу;
— сочетание умеренно выраженных диспепсических и общетокси-
ческих проявлений.
Основным является наличие в фекалиях неподвижных отдельных
члеников или целых фрагментов из 4—6 члеников. Только обнаруже-
ние яиц не позволяет решить вопрос в пользу тениоза или тениарин-
хоза.
При цистицеркозе различной локализации диагноз помогают уста-
новить:
— проживание в неблагополучном по тениозу регионе;
— выявление мелких округлых образований (единичных или мно-
жественных), особенно если локализуются они в глазу или в мозге.
Клинические проявления определяются локализацией гельминта.
Дифференциальный диагноз. Клиника тениоза часто настолько не-
определенна, что обнаружение яиц или фрагментов паразита является
нередко случайной находкой. При всех дисфункциях кишечника ис-
следование фекалий на наличие в них яиц гельминтов является обяза-
тельным. Пребывание в эпидемиологически неблагополучных регио-
нах (особенно в сельской местности), привычка употреблять непрожа-
ренное мясо заставляют с особой тщательностью проводить гельмин-
тологические исследования в целях исключения инвазии цестодами.
Особенности дифференциального диагноза при цистицеркозе опре-
деляются локализацией паразита. Дифференцировать цистицеркоз
приходится с опухолями, воспалительными заболеваниями, сосу-
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ
821
диетой патологией, эхинококкозом. Нередко вопрос может быть ре-
шен лишь после морфологического исследования биоптатов, взятых
при оперативном вмешательстве. Иногда может помочь постановка се-
рологической реакции (ИФА).
Лечение. Лечение больных проводят только в стационаре. Основ-
ным препаратом для лечения больных тениозом остается экстракт
мужского папоротника (схема лечения изложена в разделе «Лечение
цестодозов»).
При лечении больных необходимо соблюдать ряд условий.
1. Не назначать препаратов, вызывающих гибель гельминта, по-
скольку наступающее вслед за этим его переваривание может привес-
ти к освобождению зародышей из яиц, аутоинвазии и развитию цисти-
церкоза.
2. Не допускать, чтобы в процессе лечения у больного возникла рво-
та, так как при этом возможен заброс члеников гельминта в желудок,
разрушение их, что способствует аутоинвазии.
3. Обязательно следует добиться, чтобы в ближайшие 1,5—2,5 ч пос-
ле приема препарата был стул, так как пока сохраняется парализую-
щее действие экстракта мужского папоротника на мышцы гельминта,
возможно удаление паразита.
4. Обязательно исследовать выделенного паразита. Лишь наличие
сколекса позволяет говорить об эффективной дегельминтизации.
Эффективность дегельминтизации при тениозе все же меньшая,
чем при тениаринхозе, поскольку сколекс крепится к слизистой оболо-
чке не только присосками, но и крючьями. Поэтому при дегельминти-
зации членики у самого сколекса могут обрываться, а головка остается,
в дальнейшем отрастают новые членики. Даже если удается обнару-
жить сколекс у вышедшего гельминта, не исключено, что этот гель-
минт был не единственным. Достоверную информацию об эффектив-
ности дегельминтизации дают копрологические исследования, прове-
денные через 2—3 мес.
При цистицеркозе лечение только оперативное.
Профилактика. Профилактика тениоза и цистицеркоза заключается
в выявлении и санации инвазированных, санитарном благоустройстве
населенных пунктов (особенно в сельской местности), гигиеническом
содержании свиней, создании надежного ветеринарно-санитарного
контроля за поступающим на реализацию свиным мясом, надежной
термической обработке мясных продуктов, соблюдении правил личной
гигиены.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
822
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ
Гименолепидоз — пероральный контагиозный гельминтоз
человека и мелких грызунов, при котором в кишечнике ин-
вазированного одновременно паразитируют половозрелые
и личиночные формы гельминта (лат. — hymenolepidosis,
англ. — hymenolepiasis).
Краткие исторические сведения. Впервые карликовых цепней обна-
ружил Bieharz (1851) в подвздошной кишке 12-летнего мальчика, умер-
шего от менингита в Каире. В последующие годы гельминтоз был диаг-
ностирован и в других странах. В России впервые выявил и описал ги-
менолепидоз проф. В.А.Ананьев в 1890 г. в Петербурге.
Актуальность и географическое распространение. Установлено, что
заболевание, вызываемое этим гельминтом (гименолепидоз), широко
распространено в различных климатических зонах земного шара. На
распространение гельминтоза существенное влияние оказывают соци-
ально-экономические условия, уровень культуры, характер питания.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель гименолепидоза — кар-
ликовый цепень (Hymenolepis папа). Это мелкий ленточный гельминт
длиной всего 1—4,5 см, шириной до 0,9 см. Головка гельминта (ско-
лекс) снабжена четырьмя присосками и хоботком, окруженным вен-
чиком из 20—24 крючьев. Тело состоит из проглоттид, ширина кото-
рых больше, чем длина. Проглоттиды заполнены маткой, содержащей
до 200 яиц овальной или круглой формы с двухслойной оболочкой,
диаметр их до 30—40 мкм. В центре яйца расположен зародыш с 6
крючьями. Яйца из матки выделяются уже зрелыми, инвазионными.
Попавшие с фекалиями в окружающую среду яйца сохраняют жизне-
способность до 2—3 нед при благоприятных условиях (тепло, достато-
чная влажность). Попадая с загрязненными фекалиями продуктами
питания в кишечник человека, зародыш развивается в половозрелую
особь. Весь цикл развития может проходить в одном организме:
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ
823
Эпидемиология. Человек — основной и, по-видимому, единствен-
ный источник инвазии при гименолепидозе. Имеются сведения, что
дополнительным резервуаром могут быть крысы и мыши, в кишечнике
которых паразитирует гельминт H.fraterna (близкий к Н.папа, а по дан-
ным некоторых исследователей, даже тождественный ему), совершая
полный цикл развития и выделяя инвазионные яйца.
Заражение человека происходит при употреблении в пищу продук-
тов, загрязненных фекалиями человека или грызунов (?), содержащих
яйца гельминта (чаще овощи, фрукты). Водный фактор существенной
роли не играет. В распространении инфекции важная роль принадле-
жит мухам, тараканам, переносящим яйца на лапках и в кишечнике
(установлено, что в кишечнике этих насекомых яйца сохраняют жиз-
неспособность до 3 дней). Возможно заражение при прямом контакте с
инвазированным (пожатие руки), при пользовании общими предмета-
ми обихода (полотенца), игрушками. Но обычно этот путь играет мень-
шую роль, так как в сухом помещении яйца выживают недолго (от не-
скольких минут до 2 сут). Тем не менее, появление в детском коллекти-
ве, особенно ясельном, ребенка, инвазированного карликовым цепнем,
создает реальные условия для заражения остальных.
При гименолепидозе возможны внешняя (через загрязненные руки)
и внутренняя (при выходе личинок из яйца, отложенного уже парази-
тирующим в кишечнике зрелым гельминтом) аутоинвазии. В связи с
этим заболевание может тянуться неопределенно долго, хотя срок
жизни зрелого паразита — несколько недель (имеются сведения, что
при отсутствии внешней и внутренней аутоинвазии самоочищение ор-
ганизма может наступить уже через 2 мес).
Наиболее восприимчивы к заражению дети в возрасте до 14 лет, но
заболевание в регионах с низким уровнем санитарной культуры реги-
стрируется во всех возрастных группах. Важная роль принадлежит ре-
активности организма. Так, повышают восприимчивость к инвазии де-
фицит витаминов (особенно витаминов D, А, группы В), сопутствую-
щие заболевания (особенно дисбактериоз, иммунодефицитные состоя-
ния), перегревание. Так как основным питательным веществом для
карликового цепня является гликоген, полагают, что пища, содержа-
щая большое количество углеводов, также способствует развитию за-
болевания.
Свойственная гименолепидозу сезонность (пик заболеваемости при-
ходится на теплое время года) может быть связана с тем, что в это вре-
мя перегревание организма, характер питания (преимущественно угле-
воды), изменение состава микрофлоры в связи с особенностями летне-
го питания создают более благоприятные условия для развития гель-
минта. Замечена любопытная закономерность: там, где широко распро-
странен аскаридоз, гименолепидоз практически не встречается, и на-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
824
оборот. Одним из объяснений такого явления служит формирование
при этих гельминтозах отличающихся условий существования.
Патогенез. Из яйца, попавшего в желудок, выходит зародыш, кото-
рый немедленно внедряется в ворсинку слизистой оболочки тонкой
кишки (верхние отделы до подвздошной), где превращается в бесхво-
стую личинку — цистицеркоид. Через 4—5 дней личинка созревает,
ворсинка к этому времени некротизируется, и цистицеркоиды выпада-
ют в просвет кишечника. С помощью присоски и крючьев сколекс фи-
ксируется к слизистой оболочке и начинает наращивать стробилу.
Этот процесс занимает 2—3 нед. Не позднее 25-го дня с момента зара-
жения в кале появляются яйца.
Самоочищение организма в связи с гибелью паразитов, развивших-
ся из яиц при первичном инфицировании, в первые 2—3 мес возника-
ет крайне редко. Связано это с частой внутренней аутоинвазией. Не
все яйца, выделенные гельминтами, попадают с фекалиями в окружаю-
щую среду, часть из них задерживается в кишечнике, оболочка яйца
постепенно растворяется, выходит зародыш, проходящий весь выше-
описанный цикл развития и дающий начало новому поколению гель-
минтов. Такая особенность развития гельминта может привести к то-
му, что весьма умеренное исходное число паразитов не только не
уменьшается со временем, а растет, и если в результате первичного за-
ражения в кишечнике паразитировали несколько десятков особей, то
через несколько месяцев их число вырастет до сотен и даже тысяч.
В патогенезе заболевания важная роль принадлежит механическому
повреждению личинками и взрослыми особями слизистой оболочки
кишечника. При этом возникают отек, гиперемия всех слоев кишечной
стенки, дистрофия и некроз эпителия ворсинок. При массивной инва-
зии в результате действия присосок и крючьев гельминтов могут воз-
никать даже некрозы и язвы, доходящие до мышечного слоя. Отмеча-
ется пролиферация лимфоидных фолликулов кишечника. Личинки мо-
гут проникать даже за пределы кишечной стенки, иногда их обнаружи-
вают в гиперплазированных мезентериальных лимфатических узлах.
При гименолепидозе развиваются интоксикация (особенно выраже-
но действие метаболитов гельминтов на нервную систему), аллергиза-
ция. Повреждаются ферментативные пищеварительные системы, что
сопровождается нарушением переваривания и всасывания пищевых
продуктов. Гименолепидоз почти закономерно сопровождается разви-
тием дисбактериоза, нарушением функций печени (антитоксической и
белковообразующей), снижением секреции желудочного сока.
Вопросы иммунитета при гименолепидозе изучены еще недостаточ-
но. Однако достоверным фактом является то, что большинство боль-
ных постепенно выздоравливают и без этиотропной терапии.
Клиника. Клиническая картина варьирует от бессимптомных и
стертых форм до тяжелых. На тяжесть течения и выраженность клини-
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ
825
ческих проявлений влияют интенсивность инвазии и длительность па-
разитирования гельминтов. При манифестных формах заболевания ве-
дущими являются признаки повреждения пищеварительной и нервной
систем и сенсибилизация организма.
Основные жалобы больных — тошнота, иногда рвота, ухудшение
аппетита, саливация, чувство тяжести и периодически возникающая
боль в животе различной интенсивности и локализации (чаще в облас-
ти пупка), неустойчивый стул. У одних больных превалирует болевой
синдром, у других — диспепсический.
Токсическое действие на нервную систему проявляется слабостью,
повышенной утомляемостью, периодически — головной болью и голо-
вокружением, обмороками. Больные часто жалуются на раздражитель-
ность, ухудшение памяти. У некоторых могут возникать эпилепти-
формные судороги.
Аллергические проявления (кожный зуд, уртикарная сыпь, вазомо-
торный ринит, астматический бронхит и даже отек Квинке) наблюда-
ются реже, чем диспепсические и неврологические синдромы. Однако
вероятность их возникновения значительно возрастает при повторных
заражениях и рецидивах вследствие аутоинвазии.
При осмотре больных обращают на себя внимание бледность кожи
(при тяжелом и длительном течении даже с небольшой желтухой), не-
постоянные кожные высыпания. Живот может быть умеренно вздут
вследствие нарушения ферментативных процессов, отмечается боль
при пальпации по ходу кишечника, чаще в области пупка. Может быть
умеренно увеличена печень. Температура нормальная или субфебриль-
ная.
Осложнения. Наиболее существенным и длительно сохраняющимся
после освобождения организма от гельминтов осложнением является
дисбактериоз, значительно отягощающий течение кишечных инфек-
ций различной этиологии.
Исход гименолепидоза благоприятный. В большинстве случаев за-
болевание заканчивается выздоровлением без медикаментозного лече-
ния. Своевременно распознанное заболевание и ранняя терапия суще-
ственно уменьшают вероятность формирования неблагоприятных ре-
акций, связанных с паразитированием гельминтов.
Методы диагностики. При исследовании крови у больных гименоле-
пидозом выявляют небольшую эозинофилию, у некоторых — незначи-
тельное снижение числа эритроцитов.
Диагноз подтверждают обнаружением яиц гельминта в фекалиях.
Но особенности биологического цикла возбудителя обусловливают не-
постоянное выделение яиц. Поэтому при подозрении на инвазию
Н.папа фекалии необходимо исследовать многократно (по 2—3 дня
подряд с интервалами 2—3 нед). При неинтенсивной инвазии нужно
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
826
использовать методы обогащения. У детей можно исследовать смывы
из-под ногтевых пространств.
Критерии диагноза. О возможности гименолепидоза у больного за-
ставляют думать следующие признаки:
— наличие случаев гименолепидоза среди окружающих;
— возраст до 14 лет;
— сочетание кишечных и токсико-аллергических проявлений.
Подтверждают диагноз обнаружением яиц гельминтов.
Дифференциальный диагноз проводят с другими гельминтозами.
Лечение. Токсичность препаратов, применяющихся при дегельмин-
тизации, требует лечения больных только в стационаре.
Схема применения антигельминтных препаратов представлена в
разделе «Лечение цестодозов».
Лечение при гименолепидозе более длительное, чем при других
гельминтозах, потому что неизвестно, на какой стадии развития, кроме
кишечной, находятся гельминты. Пролонгированный курс лечения по-
зволяет с большой долей вероятности уничтожить не только гельмин-
ты, находящиеся на момент начала лечения в кишечнике, но и гель-
минты новых генераций. Поэтому предложенные схемы следует со-
блюдать неукоснительно, не внося в них поправок и сокращений.
Контроль эффективности лечения проводят через 2, 4 и 6 нед после
его завершения с помощью гельминтологических исследований фека-
лий.
Иногда возникает необходимость в назначении дополнительных
препаратов (пепсин, панкреатин, фестал и др.), что бывает обусловле-
но снижением функции пищеварения дисбактериозом. Но вопрос о
целесообразности, характере и сроках проведения дополнительной па-
тогенетической терапии решается строго индивидуально.
Профилактика. Главное — выявление и лечение инвазированных.
Важная роль принадлежит соблюдению правил личной гигиены, борь-
бе с грызунами, санитарному просвещению.
эхинококкоз
827
ЭХИНОКОККОЗ
Эхинококкоз — зооноз, пероральный биогельминтоз, вызы-
ваемый личиночной стадией цестоды Echinococcus gra-
nulosus и характеризующийся образованием кист в различ-
ных органах, преимущественно в печени и легких (лат. —
echinococcosis, англ. — echinococcosis).
Краткие исторические сведения. Первые упоминания о «содержа-
щих воду опухолях», обнаруживаемых иногда у крупного рогатого ско-
та, овец, свиней, встречаются в трудах Гиппократа. Rudolphi в 1801 г.,
выделивший из тонкой кишки собаки половозрелого гельминта, пред-
ложил назвать его «Taecnia echinococcus (щетинистый, или ежовый,
червь). Он же вводит термин «эхинококкоз». Впервые кистозную фор-
му гельминта у человека описал Bremser (1821). В 1860 г. Е.Островский
установил и описал биологический цикл паразита с участием различ-
ных животных.
Актуальность и географическое распространение. Эхинококкоз
встречается повсеместно, особенно в регионах, где население занимается
скотоводством. Широко он распространен в Австралии, Новой Зеландии,
в Южной Америке, Монголии, странах Северной Африки. Очаги инва-
зии имеются в Испании, Италии, Греции, Турции, Иране. Эхинококкоз
постоянно регистрируется в среднеазиатских странах, Закавказье, в Си-
бири. В Украине эхинококкоз встречается в Одесской, Крымской, Нико-
лаевской, Донецкой, Херсонской, Запорожской и других областях.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель эхинококкоза — личинка
цестоды Echinococcus granulosus.
Половозрелый гельминт паразитирует в тонкой кишке плотоядных
животных семейства псовых (волки, собаки, лисицы и т.д.), длитель-
ность его жизни — до 6 мес, в отдельных случаях — до 1 года.
Это мелкий гельминт, имеющий длину до 3—5 мм. Он состоит из го-
ловки (сколекса), шейки и 3—4 члеников. Головка имеет 4 присоски,
хоботок, окруженный двумя рядами крючьев, что обеспечивает проч-
ную фиксацию гельминта к слизистой оболочке кишки. Членики раз-
личаются по степени зрелости, лишь последний содержит матку, напо-
лненную оплодотворенными яйцами (всего до 800). Этот последний
членик легко отделяется от остальных, с фекалиями попадая в окружа-
ющую среду, где при его разрушении освобождаются яйца. Разруше-
ние членика с освобождением яиц может произойти еще в просвете
кишечника, но при этом аутоинвазия не наступает. Яйца покрыты
плотной защитной оболочкой, что позволяет содержащемуся в них за-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
828
родышу длительно (до 6 мес) сохранять жизнеспособность в окружаю-
щей среде (на почве, в траве) при температуре от + 1 °C до +20 °C.
Дальнейшее развитие гельминта происходит в кишечнике млекопи-
тающих, куда он попадает с загрязненной растительной пищей (трава,
овощи, ягоды). Известно около 50 видов млекопитающих — промежу-
точных хозяев гельминта (в том числе человек, медведь, обезьяна и
др.). Оболочка яйца, попавшего в кишечник млекопитающих, разруша-
ется, освобождая зародыш, который с помощью крючьев внедряется в
слизистую оболочку тонкой кишки и проникает затем в кровеносные
сосуды. Током крови зародыш заносится в различные органы, где осе-
дает и постепенно превращается в эхинококковую кисту. Киста пред-
ставляет собой округлое образование, имеющее 2 оболочки: наружную
(кутикулярную) и внутреннюю (герминативную, зародышевую). Из
герминативного слоя формируются множественные сколексы (до 100
и более в одной кисте), выводковые капсулы, дочерние и внучатые пу-
зырьки, которые плавают в жидком содержимом кисты. Жидкое со-
держимое пузыря по своему составу приближается к составу плазмы
того организма, в котором этот пузырь формируется. Через оболочки
пузыря осуществляется обмен веществ между кистой и организмом, в
котором эта киста формируется. Киста медленно растет, она может до-
стигать диаметра 20 см и более. Находящиеся в ней зародыши сохраня-
ют жизнеспособность в течение десятилетий. Постепенно вокруг кис-
ты формируется плотная фиброзная капсула, не нарушающая, тем не
менее, обмена веществ паразита.
Следующий этап развития — превращение личинки в половозрелую
особь — происходит в кишечнике плотоядного животного (окончатель-
ного хозяина), съевшего органы (печень, почки, легкие, мозг) животно-
го, содержащие эхинококковые пузыри. В этом случае оболочка пузы-
ря растворяется, в просвете кишечника освобождаются сколексы, ко-
торые прикрепляются с помощью присосок и крючьев к слизистой
оболочке тонкой кишки и превращаются в половозрелые особи.
Эпидемиология. Больной человек для окружающих опасности не
представляет, являясь своего рода биологическим тупиком.
Заражение человека происходит при употреблении в пищу ово-
щей, ягод, загрязненных выделениями хищников, содержащими яйца
гельминта. Яйца могут находиться и на шерсти инвазированных со-
бак, поэтому после общения с ними следует всегда мыть руки, чтобы
избежать заражения. На продукты питания яйца эхинококка могут
заносить мухи.
Различают два типа очагов эхинококкоза — природный и синан-
тропный. Природный очаг формируется без участия человека, его су-
ществование поддерживается дикими травоядными млекопитающими
(косули, лоси, олени) и дикими хищниками, поедающими этих живот-
ных (волки, лисицы). Синантропный очаг создается в результате дея-
эхинококкоз
829
тельности человека, его формируют домашние сельскохозяйственные
животные (овцы, козы и т.д.) и собаки (окончательные хозяева). Ис-
пользование собак как сторожей и помощников пастухов способствует
распространению эхинококкоза, так как больные собаки загрязняют
пастбища, что создает условия для заражения травоядных животных.
Внутренности больных животных часто скармливают собакам, в ре-
зультате чего эпидемический процесс идет непрерывно.
Заражение человека происходит в основном в теплое (но не жаркое)
время года, когда создаются наиболее благоприятные условия для со-
хранения яиц гельминтов в окружающей среде. И в воде при темпера-
туре + 18 °C...+ 20 °C яйца остаются инвазионными до 2 нед.
Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, но особенно часто за-
ражаются дети, что, вероятно, связано с менее строгим соблюдением
ими правил личной гигиены. Но клинические проявления чаще регист-
рируются у взрослых: так как пузырь растет медленно, у человека, за-
разившегося еще в детском возрасте, иногда лишь спустя многие годы
он достигает таких размеров, что нарушает функцию органа, в кото-
ром локализуется.
Существует определенная связь между распространением эхино-
коккоза и профессиональной деятельностью человека. Так, наиболее
высока заболеваемость среди пастухов в овцеводческих районах, рабо-
чих животноводческих ферм, боен.
Патогенез. В организм человека яйца гельминта проникают вместе с
пищей. Под действием пищеварительных ферментов оболочка яиц рас-
творяется и выходят зародыши. Часть их погибает, остальные с помо-
щью крючьев фиксируются на слизистой оболочке двенадцатиперст-
ной кишки, затем пробуравливают ее, достигая кровеносных сосудов.
Проникнув в систему v.portae, зародыши (онкосферы) заносятся в пе-
чень, где большинство их оседает. Некоторым онкосферам удается ми-
новать печень, в этом случае они достигают легких. И совсем уж не-
значительному количеству онкосфер удается, миновав эти два основ-
ных органа-барьера, продолжить миграцию по кровеносным сосудам и
достичь других органов — мозга, почек и т.д. Таким образом, наступает
рассеивание онкосфер по организму. Вокруг онкосфер, осевших в ор-
ганах, возникает местная воспалительная реакция, направленная на
уничтожение их и рассасывание погибших особей. При небольшой до-
зе возбудителя и хорошей реактивности возможно полное уничтоже-
ние онкосфер и очищение организма. Однако чаще отдельным зароды-
шам удается сохраниться, и они начинают развиваться в месте внедре-
ния, формируя эхинококковый пузырь (кисту).
Патогенез нарушений, возникающих в организме, где развивается
киста, обусловлен двумя основными факторами:
— токсико-аллергическим действием метаболитов эхинококка, кото-
рые накапливаются в пузыре и регулярно поступают в организм хозяи-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
830
на. Явления интоксикации нарастают по мере увеличения размеров
эхинококкового пузыря и все большего поступления токсинов, метабо-
литов и антигенов гельминта в кровь;
— местным повреждением тканей формирующимся эхинококком.
Эхинококковая киста вызывает сдавление окружающих тканей с
нарушением их трофики, возникают местные воспалительные реак-
ции, некрозы, грануляции; происходит замещение соединительной
тканью погибших клеток. Постепенно развивается нарушение функ-
ции органа, в котором локализуется киста.
Соотношение этих двух факторов (токсико-аллергический и меха-
нический) в каждом конкретном случае определяется количеством пу-
зырей, их локализацией, размерами, длительностью паразитирования.
Пребывание эхинококка в организме человека сопровождается вы-
работкой защитных антител, которые могут проникать через оболочки
гельминта в полость пузыря. Иногда эти антитела могут привести к ги-
бели гельминта, но чаще формируется частичный нестерильный имму-
нитет, в результате чего замедляется рост пузыря, образование сколек-
сов. Однако гельминт, потребляя в процессе своей жизнедеятельности
белки человека, постепенно включает их в структуру своих тканей
(иммунная мимикрия), что приводит к нарушению распознавания об-
разовавшимися антителами антигенов гельминта. Кроме того, форми-
рующийся паразит выделяет вещества типа иммуносупрессоров, ос-
лабляющих иммунный ответ.
Частичное повреждение целости эхинококкового пузыря в резуль-
тате травмы, при попытке произвести диагностическую пункцию мо-
жет привести к рассеиванию находящихся в пузыре сколексов и обра-
зованию новых пузырей в различных органах. Разрыв пузыря может
сопровождаться анафилактическим шоком из-за массивного поступле-
ния в сенсибилизированный организм чужеродного белка.
Клиника. Клиническое течение эхинококкоза зависит от локализа-
ции и размера пузыря, быстроты его роста, наличия и характера осло-
жнений, вариантов сочетанного поражения органов, характера изме-
нений, возникающих в этих органах при росте эхинококка, реактивно-
сти организма, длительности паразитирования гельминта.
Латентный период — от момента заражения до появления первых
клинических симптомов — может весьма варьировать (от нескольких
месяцев до десятилетий). Иногда весь процесс протекает бессимптом-
но, и эхинококк чаще в виде кальцината может быть случайной наход-
кой во время оперативного вмешательства или инструментального ис-
следования, проводимого по другому поводу.
Клиника периода первых (ранних) проявлений может носить неспе-
цифический характер, при этом преобладают общетоксические и ал-
лергические реакции — слабость, недомогание, снижение работоспо-
собности, периодически — головная боль, иногда возникают диспепси-
эхинококкоз
831
ческие явления, возможны повышение температуры и появление зудя-
щих уртикарных высыпаний. Выраженность этих проявлений может
быть весьма незначительной (если, например, одиночная киста локали-
зуется в глазу) или отчетливой (при множественных кистах в печени и
легких).
В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, отчетливо
проявляются органные признаки, обусловленные локализацией эхино-
кокка (признаки нарушения функции печени, легких, ЦНС и др.).
Появление осложнений характеризует новую качественную фазу
болезни, которая не всегда имеет место при эхинококкозе.
Основное место локализации эхинококковых пузырей — печень
(первичный «фильтр» для крови, поступающей из v.portae) и легкие. В
этих органах могут обнаруживаться одиночные и множественные пу-
зыри.
В печени эхинококковые пузыри локализуются преимущественно в
правой доле. Проявления, позволяющие врачу заподозрить локализа-
цию патологического процесса именно в печени, иногда возникают
значительно позже токсико-аллергических и определяются местом ло-
кализации эхинококкового пузыря. При расположении его в области
ворот печени одним из первых симптомов может быть желтуха, обу-
словленная сдавлением желчного протока. Эхинококк, локализующий-
ся ближе к диафрагмальной поверхности печени, рано проявляется бо-
лью в правой половине грудной клетки, затруднением дыхания за счет
сдавления нервов диафрагмы. Растущая киста, располагающаяся близ-
ко к глиссоновой капсуле, вызывает боль в правом подреберье самого
различного характера — острую или тупую, приступообразную или по-
стоянную, колющую, режущую и пр. Тупая постоянная боль и чувство
тяжести в правом подреберье могут быть связаны с растяжением глис-
соновой капсулы крупной кистой. При локализации эхинококковой
кисты на передней поверхности печени нередко удается пропальпиро-
вать неподвижное, более плотное, чем ткань печени, опухолевидное
образование.
При эхинококковой кисте легкого у больных появляются одышка,
нередко боль в грудной клетке при дыхании, кашель. При обтурации
бронха возникают ателектаз легкого, признаки дыхательной недоста-
точности. При локализации кисты в нижних отделах легкого, ближе к
диафрагме, появляются сильная, иногда мучительная боль, ограниче-
ние подвижности грудной клетки. Сильная боль сопровождает и сдав-
ление межреберных нервов. Боль в зависимости от локализации пато-
логического процесса может иррадиировать в сердце, под лопатку, в
надчревную область. У некоторых больных кашель сопровождается от-
делением кровянистой мокроты, чаще это бывает при разрыве эхино-
коккового пузыря. Можно выявить укорочение перкуторного звука
над зоной локализации крупного пузыря и ателектаза.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
832
При эхинококковой кисте в головном мозге развивается картина
опухоли мозга, клинические проявления определяются локализацией,
размерами и быстротой роста эхинококкового пузыря, сдавливающего
окружающие ткани.
Эхинококк может локализоваться и в других органах и тканях —
сердце, почках, селезенке, мышцах, щитовидной и околоушной желе-
зах, вызывая нарушение функции этих органов. Хотя такая локализа-
ция эхинококковых пузырей очень большая редкость, врач должен по-
мнить о такой возможности.
Осложнения. Одним из наиболее грозных осложнений является
разрыв эхинококкового пузыря, который может наступить даже при
грубой пальпации, резком движении, поднятии тяжести, а иногда и са-
мопроизвольно. Следствием этого могут быть:
— усиление аллергических реакций (повышение температуры, кра-
пивница, эозинофилия);
— анафилактический шок;
— диссеминация сколексов в другие органы и ткани с образованием
новых эхинококковых пузырей;
— развитие острых воспалительных реакций (перитонит, менингит,
плеврит и др.);
— болевой шок, коллапс.
Может произойти инфицирование и нагноение кист любой локали-
зации с образованием абсцессов.
Длительно существующая паразитарная инвазия иногда сопровож-
дается развитием амилоидоза паренхиматозных органов.
Эхинококкоз печени может привести к возникновению механичес-
кой желтухи, цирроза печени. При локализации кист на задней поверх-
ности печени происходит сдавление сосудов портальной системы с
развитием портальной гипертензии. Следствиями этого являются рас-
ширение вен передней брюшной стенки, пищевода, асцит, отеки ниж-
них конечностей.
Эхинококкоз легкого, вызывая повреждение и разрушение ткани
легкого, может привести к довольно массивному кровотечению.
Растущая киста в ЦНС может сопровождаться эпилептиформными
приступами, слепотой, парезами и параличами.
Кисты, локализующиеся в сердце, вызывают нарушения сердечной
деятельности, может наступить разрыв желудочков сердца.
Эхинококковый пузырь яичников может, прорастая в трубу, вы-
звать ее разрыв и кровотечение.
После оперативного удаления пузырей в образовавшихся полостях
иногда формируются аспергилломы.
Исходы. Заболевание иногда протекает бессимптомно, погибший
эхинококк, подвергшийся обызвествлению, обнаруживают при слу-
чайном обследовании.
эхинококкоз
833
Человек может всю жизнь прожить с эхинококком, паразитирую-
щим в каком-то органе. При этом клинические проявления бывают не-
значительными, умеренными или выраженными.
Описывают случаи самопроизвольного излечения даже при наличии
крупного эхинококкового пузыря, вскрывающегося в открытую по-
лость (бронхи, желчный пузырь), что приводит к дренированию пузы-
ря и удалению его содержимого. Однако значительно чаще вскрытие
пузыря даже в эти полости приводит к диссеминации возбудителя. По-
лагают, что более 10% больных эхинококкозом дают такую диссемина-
цию.
Резко ухудшается прогноз при наличии эхинококка в мозге, сердце,
а также при развитии осложнений.
Методы диагностики. В анализе крови можно выявить лейкоцитоз
(особенно при наличии осложнений), анемию, увеличенную СОЭ, эо-
зинофилию. Степень выраженности этих изменений весьма варьиру-
ет. Даже на фоне развернутой клинической картины не всегда возни-
кает эозинофилия, вместе с тем, в отдельных случаях она может быть
весьма значительной.
При разрыве эхинококковой кисты, локализующейся в печени или
легких, сколексы могут быть обнаружены в мокроте, фекалиях, в моче.
При этом рекомендуют окрашивать препараты по Цилю—Нильсену.
Наиболее простым методом выявления эхинококковых пузырей,
особенно при их локализации в печени и легких, является рентгеногра-
фия, позволяющая не только обнаружить характерные округлые обра-
зования, но и особенности их структуры (не обызвествляющиеся ок-
руглые тени при эхинококкозе легкого; тени, окруженные кольцом
обызвествления, при эхинококкозе печени). Весьма информативны
УЗИ, КТ, метод ЯМР. При обследовании могут оказаться полезными
также (с учетом локализации процесса) бронхография, холецистогра-
фия, ангиография.
Серологические реакции (РСК, РНГА) при эхинококкозе не отлича-
ются высокой чувствительностью, более того, у части больных они ос-
таются отрицательными даже при наличии развернутой клинической
картины. Более чувствительными считаются модификации реакции
иммуноэлектрофореза (в частности, обнаружение «дуги 5").
Внутрикожная проба (реакция Каццони) достаточно чувствительна,
но не отличается специфичностью: почти в 50% случаев возможны ло-
жноположительные результаты, к тому же может возникать не только
местная, но и тяжелая общая аллергическая реакция.
Ни в коем случае не следует прибегать к диагностической пунк-
ции кисты или биопсии, так как это способствует диссеминации воз-
будителя.
Критерии диагноза. Об эхинококкозе печени заставляют думать
различные сочетания следующих основных признаков:
27 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
834
— эпидемиологический анамнез, указывающий на пребывание в не-
благополучном регионе;
— особенности профессиональной деятельности;
— сочетание общетоксических и аллергических проявлений с при-
знаками поражения печени;
— длительное, упорное течение, не поддающееся консервативному
лечению;
— увеличение размеров печени, чаще одной доли, неровность ее
контуров, бугристая поверхность;
— выявление при рентгенографии, УЗИ, компьютерном исследова-
нии округлой тени, четко отграниченной от окружающих тканей, ино-
гда с тонким кольцом обызвествления.
При эхинококкозе печени РИГА более информативна, чем при эхи-
нококковых кистах другой локализации: почти в 90% случаев она быва-
ет положительной.
В пользу эхинококкоза легкого, кроме соответствующих эпидемио-
логических данных, свидетельствуют:
— признаки поражения легких (кашель, иногда с примесью крови в
мокроте);
— боль в грудной клетке при дыхании (локализация ее различная);
— упорное течение, не поддающееся лечению антибактериальными
препаратами;
— периодически возникающие аллергические реакции (крапивни-
ца, зуд);
— наличие в легких округлых с четкими контурами образований,
иногда достигающих весьма крупных размеров (до 10—30 см в диамет-
ре).
РИГА малоинформативна, так как положительные результаты могут
быть получены менее чем у половины больных.
Дифференциальный диагноз. Эхинококкоз печени приходится диф-
ференцировать с новообразованием, поликистозом, гемангиомой и
другими очаговыми поражениями.
Отличительные особенности злокачественных опухолей:
— быстрый рост опухоли;
— метастазы в другие органы;
— нередко — неправильная форма и нечеткие контуры опухоли;
— отсутствие кольца обызвествления;
— отрицательная РИГА.
Отличительные особенности доброкачественных опухолей:
— практически отсутствуют интоксикация, аллергические реакции;
— отсутствует кольцо обызвествления вокруг опухолевидного обра-
зования;
— серологические реакции (РИГА, РСК) отрицательные.
эхинококкоз
835
Эхинококкоз легкого приходится дифференцировать прежде всего с
опухолями, туберкулезом.
Главными признаками, отличающими опухоль, являются:
— нечеткость ее контуров;
— нередкое увеличение регионарных лимфатических узлов;
— наличие метастазов;
— отсутствие аллергических реакций.
Для туберкулеза, в отличие от эхинококкоза, характерны:
— преимущественная локализация процесса в верхних отделах лег-
кого;
— наличие мелких округлых очагов;
— при наличии каверны — зона просветления над уровнем жидко-
сти;
— хороший эффект от специфической противотуберкулезной тера-
пии;
— положительная туберкулиновая проба;
— наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.
Эхинококкоз мозга отличить от различных опухолей в большинстве
случаев не представляется возможным. Нередко диагноз уточняют
лишь во время операции.
Лечение. Основной метод лечения эхинококкоза — хирургический.
Во время операции необходимо соблюдать все меры предосторожно-
сти, позволяющие удалить кисту, не нарушив ее целости.
Имеются сведения о возможности использования мебендазола для
лечения больных, которым по каким-либо причинам (тяжелые сомати-
ческие заболевания, множественные эхинококковые кисты в различ-
ных органах) оперативное лечение не показано. Как выяснилось, личи-
ночная стадия Е.granulosis чувствительна к мебендазолу. Оптимальные
дозы и схемы лечения разрабатываются.
Вопрос об объеме и характере патогенетической терапии решается
индивидуально в зависимости от характера и степени выявленных на-
рушений.
Профилактика. В профилактике эхинококкоза главная роль принад-
лежит соблюдению личной гигиены, особенно при контакте с плотояд-
ными животными. У домашних собак следует периодически проводить
гельминтологические исследования, при необходимости — дегельмин-
тизацию. Внутренние органы животных, пораженных эхинококкозом,
следует уничтожить и ни в коем случае не скармливать животным.
27*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
836
АЛЬВЕОКОККОЗ
Альвеококкоз — природно-очаговый зооноз, пероральный
биогельминтоз, характеризующийся хроническим тече-
нием, первичным опухолевидным поражением печени,
способностью к инфильтративному росту и мета-
стазированию (лат. — alveococcosis, англ. —
alveococcus disease).
Краткие исторические сведения. Паразитарная природа альвеокок-
коза установлена Р.Вирховым в 1856 г. К.Лейкарт в 1863 г. назвал воз-
будителя альвеомерным, или многокамерным, эхинококком в отличие
от уже известного ранее однокамерного. Долгие годы ученые вели спо-
ры о принадлежности этих двух паразитов к одному или разным ви-
дам. В 1959 г. К.И.Абуладзе выделил многокамерный эхинококк в само-
стоятельный род Alveococcus и назвал его Alveococcus multilocularis.
Актуальность и географическое распространение. Актуальность
альвеококкоза обусловлена тяжелым течением заболевания и широ-
ким распространением возбудителя этого гельминтоза. Альвеококкоз
встречается в некоторых странах Европы (Югославия, Австрия, Швей-
цария, Германия, восток Франции), в Северной Америке (Канада, Аля-
ска, западная часть США), в Японии. Эндемичные очаги альвеококкоза
имеются в России (на Дальнем Востоке, во многих районах Сибири и
некоторых областях Европейской части). Районы повышенной заболе-
ваемости выявлены в Средней Азии и в Закавказье. Отдельные случаи
заболевания регистрируются в Украине.
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель альвеококкоза — личино-
чная стадия цепня альвеококка (Echinococcus multilocularis). Половоз-
релая форма Е.multilocularis — небольшой ленточный гельминт, дости-
гающий в длину 1,2—4,5 мм. В стадии половой зрелости он паразитиру-
ет в тонкой кишке плотоядных животных (песцов, лисиц, собак, вол-
ков, кошек), реже — других животных. Это — окончательные хозяева.
Гельминт состоит из головки (сколекса), снабженной 4 мышечными
присосками и 28—32 хитиновыми крючьями, расположенными в два ря-
да, шейки и 2—5 члеников. Последний членик — зрелый, он имеет мат-
ку с 350—400 мелкими зрелыми яйцами. В яйце содержится онкосфера
(зародыш) с 6 крючьями. Зрелый членик может, отрываясь, активно вы-
ползать из прямой кишки, рассеивая яйца. Яйца могут выходить из чле-
ника еще в просвете кишки, выделяясь затем с фекалиями, но аутоинва-
зия при этом не наступает. Дальнейшее развитие онкосферы возможно
в организме промежуточного хозяина, где онкосферы, освобождаясь от
АЛЬВЕОКОККОЗ
837
оболочки, внедряются в слизистую оболочку кишки и, проникнув в ток
крови, разносятся по всему организму, оседая преимущественно в пече-
ни. Особенностью личиночной стадии альвеококка является пролифера-
тивный рост: располагающиеся на поверхности первично образовав-
шейся кисты мелкие пузырьки, содержащие сколексы, растут экзоген-
но, как бы врастая в окружающую ткань. При этом формируется много-
камерная (альвеолярная) киста. Отдельные пузырьки могут отрываться
и, попадая в кровяное русло, заносятся в различные органы, формируя
метастазы. Инвазионная личинка в организме промежуточного хозяина
формируется спустя 2,5—4 мес после заражения.
В организм окончательного хозяина личинка попадает, когда это жи-
вотное съедает зараженного мышевидного грызуна (промежуточный
хозяин). При этом из альвеолярной кисты освобождаются сколексы, ко-
торые внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. Через 4—5 нед
гельминт достигает половозрелой стадии, и в кале появляются яйца.
Продолжительность жизни паразита в кишечнике собаки — до 6 мес.
Эпидемиология. Больной человек опасности для окружающих не
представляет. Для человека источником инвазии являются дикие (пе-
сец, лисица, волк) и домашние (собаки, иногда кошки) животные, в ки-
шечнике которых паразитируют половозрелые гельминты. С фекалия-
ми животных в окружающую среду выделяются яйца и членики пара-
зита. Механизм заражения человека — фекально-оральный. Яйца гель-
минта при несоблюдении правил личной гигиены (мытье рук) попада-
ют в рот, а оттуда — в пищеварительный тракт.
Наиболее часто человек заражается в природных очагах при снятии
и обработке шкур песцов, лисиц и других окончательных хозяев альве-
ококка, на шерсти которых может находиться огромное количество он-
косфер. Можно заразиться и от домашних кошек, инвазированных
гельминтами, при общении с ними без последующего тщательного мы-
тья рук. Заражение возможно с пищей или водой, загрязненными он-
косферами гельминта. Не исключается возможность заражения при
употреблении в пищу лесных ягод и трав, загрязненных экскремента-
ми инвазированных лисиц, собак и др.
Основные промежуточные хозяева (грызуны) заражаются как и че-
ловек при употреблении пищи или воды, загрязненных яйцами и зре-
лыми члениками паразита, выделенными с фекалиями хищников.
Болеют альвеококкозом чаще охотники, работники звероферм,
сборщики ягод, лица, выделывающие шкуры, хотя восприимчивость к
заболеванию всеобщая.
Патогенез. Онкосферы альвеококка, попав в пищеварительный ка-
нал человека, через слизистую оболочку желудка или тонкой кишки
проникают в кровеносные сосуды воротной вены, задерживаясь в ос-
новном в печени. Там формируется паразитарный узел, представляю-
щий собой конгломерат мелких пузырьков, объединенных соедини-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
838
тельнотканной капсулой. Скорость роста и развития альвеококкового
пузыря зависит от вида хозяина и интенсивности инвазии. У человека
альвеококк развивается очень медленно (до 10 лет и более). Экзоген-
ный рост пузырьков приводит к формированию плотных опухолевид-
ных образований, представляющих собой очаги продуктивно-некроти-
ческого воспаления, состоящие преимущественно из разросшейся фи-
брозной рубцовой ткани, инфильтрированной многочисленными мел-
кими пузырьками альвеококка. Иногда узлы альвеококка содержат
продукты тканевого распада. Паразитарный узел чаще локализуется в
правой доле печени. Величина узлов бывает различной — от 0,5 см до
20—30 см в диаметре и более , они бывают одиночными и множествен-
ными.
Альвеококковые пузыри растут за счет размножения пузырьков
альвеококка путем их деления, или почкования по периферии узла.
Пузырьки альвеококка благодаря особенностям роста активно внедря-
ются в ткань печени и желчных протоков, соседние органы и ткани
(диафрагму, почки, поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку,
перикард, крупные сосуды), напоминая неукротимостью своего роста
злокачественную опухоль. Еще большее сходство с опухолью придает
и способность альвеококка к метастазированию. В зоне возникших во-
круг альвеококкозного узла дистрофических и атрофических процес-
сов затем формируется соединительная ткань, в которой откладывают-
ся известковые соли. Иногда развивается атрофия печеночной ткани,
но при этом возникает и компенсаторная гипертрофия сохранившейся
ткани, за счет чего увеличивается печень. При блокировании парази-
тарной тканью лобарных протоков или общего печеночного протока
появляется механическая желтуха, а в дальнейшем развивается били-
арный цирроз печени . Реже узлы альвеококка формируются в легоч-
ной ткани, в мозге.
Обширное разрушение тканей, в которых развивается паразитар-
ный узел, нередко приводит к тяжелым последствиям, несовместимым
с жизнью. Паразитарный узел может подвергаться некрозу с последу-
ющим нагноением. При альвеококкозе наблюдаются выраженные на-
рушения иммунологического состояния, механизм развития их сходен
с таковым при эхинококкозе.
Клиника и осложнения. Альвеококкоз длительно, иногда многие го-
ды, может протекать бессимптомно. Клинические проявления болезни
определяются локализацией и объемом паразитарного поражения, а
также наличием осложнений. Выделяют раннюю (неосложненную) и
позднюю стадию (стадию осложнений).
Общетоксические и аллергические проявления сходны с таковыми
при эхинококкозе.
В ранней (неосложненной) стадии альвеококкоза печени у больных
появляются непостоянная ноющая боль в области печени, чувство тяже-
АЛЬВЕОКОККОЗ
839
сти в подложечной области, постепенно нарастают диспепсические рас-
стройства. При пальпации иногда можно выявить увеличение печени
или плотную опухоль в надчревной области или в правом подреберье,
если паразитарный узел доступен пальпации. При значительных его
размерах определяют диффузное увеличение печени, иногда с участка-
ми значительно повышенной плотности — «железная печень» (симптом
Н.М.Любимова), верхняя граница печени поднимается выше обычного
уровня. При этом правая половина грудной клетки увеличивается в
объеме, межреберные промежутки сглаживаются, появляется боль в
грудной клетке. Клинические проявления очень напоминают такие, ко-
торые бывают при поражении печени злокачественной опухолью. И
лишь выявляющаяся у части больных довольно значительная эозинофи-
лия (до 15—17 %) может привести к мысли о возможной паразитарной
инвазии.
В поздней стадии (стадии осложнений) нарастает слабость, снижа-
ется аппетит, появляются тошнота, давящая или острая боль в области
печени, больные теряют массу тела. Часто развивается желтуха, преи-
мущественно механическая. Печень еще больше увеличивается, стано-
вится бугристой и болезненной. Резко выражен кожный зуд. Иногда
может развиться портальная гипертензия, в результате чего
появляются отеки нижних конечностей, асцит, расширение сосудов
брюшной стенки. Варикозное расширение вен пищевода часто прояв-
ляется кровавой рвотой. Нарушение функции печени ведет к измене-
ниям белкового состава крови: выявляются гипергаммаглобулинемия,
гипоальбуминемия, повышение показателей тимоловой пробы.
При прорастании узла альвеококка в соседние органы появляются
признаки нарушения их функций. При распаде узлов и вторичном их
инфицировании усиливается боль в области печени, повышается тем-
пература, появляется головная боль, нарастает слабость.
Клинические проявления эхинококкоза и альвеококкоза отдельных
органов весьма сходны.
Осложнения. Возможны развитие абсцесса печени, гнойного холан-
гита, прорыв содержимого абсцесса в брюшную полость, через диа-
фрагму — в полость плевры, бронх, полость перикарда с развитием пе-
ритонита, эмпиемы плевры, перикардита. Тяжелым осложнением альве-
ококкоза является метастазирование в легкие, головной мозг, почки, ре-
же в другие органы. При этом метастатические пузыри иногда дают
яркую клиническую симптоматику и диагностируются раньше, чем пер-
вичный процесс. Возможно развитие пиелонефрита, гломерулонефрита,
амилоидоза почек. В терминальной стадии часто бывает кахексия.
Исходы в значительной степени определяются локализацией и
быстротой роста паразитарного узла.
Методы диагностики. Общеклинические методы. При обследова-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
840
нии больных альвеококкозом применяют те же методы, что и при эхи-
нококкозе. Аналогичны изменения в крови.
При метастазировании альвеококка в почки или сдавлении их об-
наруживаются изменения в моче: эритроцитурия, пиурия, иногда —
лейкоцитурия (особенно при присоединении вторичной инфекции и
развитии пиелита, пиелоцистита).
При биохимических исследованиях выявляют диспротеинемию,
при наличии желтухи — повышение уровня прямого билирубина.
Серологические методы (РСК, РИГА) имеют относительную цен-
ность. Внутрикожная проба с альвеококковым антигеном небезопасна,
как и при эхинококкозе, так как может спровоцировать сильную ал-
лергическую реакцию вплоть до шока. К диагностической пункции
узла альвеококка прибегать не следует, учитывая возможность рас-
сеивания сколексов в организме во время этой процедуры.
Использование рентгенографии, УЗИ, КТ, ЯМР обязательно при об-
следовании больных, у которых подозревают альвеококкоз.
При рентгенографии и КТ альвеококк обнаруживают в виде объем-
ного образования с нечеткими контурами, часто неправильной формы.
При обызвествленных кистах очажки уплотнения (обызвествления)
могут иметь вид «известковых брызг». Метастатические очаги в легких
также часто имеют неправильную форму, локализуясь преимуще-
ственно в средних и нижних отделах.
Критерии диагноза. При постановке диагноза ориентируются на
такие особенности альвеококкоза:
— эпидемиологический анамнез (при этом учитывают степень про-
фессионального риска, место проживания, наличие в доме кошек, со-
бак);
— медленное нарастание клинических симптомов, длительное тече-
ние, не поддающееся консервативному лечению;
— наличие аллергического компонента (зуд, сыпь);
— участки каменистой плотности печени (при локализации
альвеококка в печени);
— возможность метастазирования;
— наличие многокамерных кист, выявляемых при рентгенографии,
УЗИ, КТ в виде очагов неправильной формы, иногда — «известковых
брызг».
Серологические реакции и внутрикожная проба не всегда информа-
тивны.
Дифференциальный диагноз. См. «Эхинококкоз». При проведении
дифференциальной диагностики с эхинококкозом могут помочь сле-
дующие отличительные особенности эхинококкоза:
— отсутствие каменистой плотности печени, если нет обызвествле-
ния кисты;
— круглая форма кисты с четкими границами;
АЛЬВЕОКОККОЗ
841
— отсутствие симптома «известковых брызг»;
— отсутствие метастазирования.
Лечение. Только оперативное, но оно может оказаться эффектив-
ным лишь при наличии одиночного узла без метастазов.
Профилактика. Важным элементом профилактики является строгое
соблюдение правил личной гигиены, тщательное мытье рук при обще-
нии с собаками, после обработки туш убитых лисиц, волков, песцов.
Необходимо выявлять инвазированных животных и проводить их де-
гельминтизацию.
Необходимо не допускать поедания домашними животными тушек
мышевидных грызунов (особенно полевок).
Следует регулярно проводить борьбу с мышевидными грызунами,
особенно в сельской местности.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
842
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ
Набор препаратов, которые применяют при лечении цестодозов, от-
носительно невелик, но схемы лечения отдельных гельминтозов не-
сколько отличаются. В табл. 40 представлен перечень основных проти-
воцестодозных препаратов. Далее в тексте приведены схемы лечения
цестодозов. Дозы указаны для взрослых.
Таблица 40. Антигельминтные препараты, применяемые при лечении
цестодозов
Гельминтоз Препарат
Фена- сал Экс- тракт муж- ского папо- ротни- ка Семена тыквы Пара- моми- цин Мебен- дазол (вер- мокс) Прази- кван- тель Опера- тивное лече- ние
Дифиллоботриоз + + + + + + —
Тениаринхоз + + + + + + —
Тениоз — + + — — — —
Цистицеркоз — — — — — + +
Г именолепидоз + + + + — — —
Эхинококкоз — — — — —+ — +
Альвеококкоз — — — — — — +
Примечание. « + » — препарат показан; « — » — препарат не показан.
Фенасал (йомезан, вермитин) — практически нерастворимый в воде
порошок. Его применяют при лечении дифиллоботриоза, тениаринхо-
за, гименолепидоза. Противопоказан при тениозе из-за возможности
развития цистицеркоза, так как препарат вызывает гибель паразита,
возможно затем его переваривание, при этом из членика свиного цеп-
ня освобождаются яйца и может наступить аутоинвазия.
Перед употреблением всю дозу фенасала заливают 10 мл кипятка,
тщательно-растирают, затем добавляют до 1/3 стакана холодной воды,
размешивают и выпивают. За 10 мин до приема фенасала больному да-
ют 2 г (1/2 чайной ложки) натрия гидрокарбоната и 50 мл воды.
В дни приема фенасала соблюдают легкую диету.
Схема лечения фенасалом при тениаринхозе и дифиллоботриозе.
Суточная доза препарата составляет 2—3 г.
Вечером, через 3—4 ч после легкого ужина, больной принимает 2 г
фенасала. На следующее утро натощак можно дать еще 1 г препарата,
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ
843
завтракать можно через 2 ч (1 стакан сладкого чая с сухарями или пе-
ченьем). Назначения солевого слабительного не требуется. Поскольку
гельминт погибает и переваривается в кишечнике, в выделившихся об-
рывках его нет необходимости искать сколекс. Об эффективности ле-
чения позволяет судить исследование фекалий через 3 и 6 мес.
Схема лечения гименолепидоза. Фенасал назначают в виде трех се-
мидневных циклов с семидневными интервалами. В 1-й день каждого
цикла фенасал дают больному утром натощак в дозе 2 г, в последую-
щие 6 дней каждого цикла больной получает по 0,5 г фенасала. Слаби-
тельное (взрослым — сернокислая магнезия) больной получает только
в 1-й день первого цикла (как полагают, слабительное облегчает удале-
ние разрушенных паразитов).
Через 1 мес после основного курса лечения проводят еще один се-
мидневный противорецидивный цикл.
Экстракт мужского папоротника густой получают из высушенного
корневища мужского папоротника. Применяют для лечения тениоза,
тениаринхоза, дифиллоботриоза, гименолепидоза. Препарат парализу-
ет мышцы гельминта, а не убивает его, в связи с чем вероятность раз-
вития цистицеркоза минимальна (гельминт выходит целиком).
Экстракт мужского папоротника — весьма токсичный препарат, он
обладает множеством противопоказаний к применению и требует тща-
тельного обследования больного перед его назначением и наблюдения
за больным в процессе лечения. Поэтому самым внимательным обра-
зом перед назначением препарата необходимо еще раз ознакомиться с
инструкцией по его применению.
Схема лечения тениидозов и дифиллоботриоза-. 2 дня больной по-
лучает легкоусвояемую обезжиренную пищу. Вечером 2-го дня (нака-
нуне приема препарата) на ужин дают только 1 стакан сладкого кофе
или чая с сухарем, а перед сном — солевое слабительное (сернокислая
магнезия).
На 3-й день утром ставят очистительную клизму, а затем в течение
30 мин больной принимает экстракт мужского папоротника (по 0,5 г,
то есть по 1 капсуле, через каждые 2—3 мин, лечебная доза 4—7 г, выс-
шая разовая доза — 8 г). Через 30—60 мин после приема последней
капсулы дают солевое слабительное, а затем через 1,5 ч — легкий завт-
рак (чай с сахарином). Если через 3 ч после приема солевого слаби-
тельного не будет стула, ставят очистительную клизму. Вышедший
гельминт (головной его конец) исследуют под микроскопом. Если гель-
минт не вышел или вышел без головки, ставят еще 1—3 клизмы.
Схема лечения гименолепидоза. Курс лечения составляет 3 одно-
дневных цикла с промежутком между ними 7 дней. Каждый цикл со-
стоит из 1 дня подготовки (легкоусвояемая диета с ограничением жид-
кости и очистительная клизма на ночь) и 1 дня лечения (утром натощак
солевое слабительное, затем в течение 20—30 мин 1,5 г экстракта муж-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
844
ского папоротника в капсулах, через 1,5—2 ч снова солевое слабитель-
ное; еще через 1ч — легкий завтрак). При необходимости повторные
курсы можно проводить не ранее чем через 2—3 мес.
При лечении цестодозов (кроме тениоза) можно комбинировать
фенасал с экстрактом мужского папоротника.
При лечении тениаринхоза и дифиллоботриоза в первый день
назначают фенасал по вышеуказанной методике (2 г), а затем утром
следующего дня больной натощак принимает в капсулах 3 г экстракта
мужского папоротника (в течение 20—30 мин), через 1 ч после этого
дают солевое слабительное.
При комбинированном лечении гименолепидоза все мероприятия
проводят, как при лечении фенасалом, лишь в первый день каждого
цикла через 30 мин после приема фенасала больному дают еще 1,5 г (3
капсулы) экстракта мужского папоротника, а затем через 1,5—2 ч —
солевое слабительное.
Комбинированная терапия дает лучший лечебный эффект, но токси-
ческие реакции, в частности рвота, возникают чаще.
Семена тыквы по активности уступают экстракту мужского папо-
ротника, но значительно менее токсичны. Поэтому их можно прини-
мать при наличии противопоказаний к назначению экстракта муж-
ского папоротника при тениидозах, дифиллоботриозе, гименоле-
пидозе.
За 2 дня до лечения больному ежедневно назначают утром клизму и
накануне вечером солевое слабительное. В день лечения натощак ста-
вят клизму.
Семена тыквы могут назначаться двумя способами:
а) сырые семена тыквы очищают от твердой кожуры, оставляя внут-
реннюю зеленую оболочку, 300 г очищенных семян растирают неболь-
шими порциями в ступке, после чего добавляют 50 мл воды, взбалтыва-
ют и сливают в тарелку вместе с растертыми семенами. Можно доба-
вить до 100 г меда или варенья, все тщательно перемешать. Принимать
натощак, лежа в постели, небольшими порциями в течение 1 ч. Через
3 ч дают слабительное, еще через 0,5 ч ставят клизму;
б) семена тыквы (500 г) с кожурой измельчают в мясорубке, заливают
двойным количеством воды и выпаривают 2 ч на водяной бане, не дово-
дя до кипения. Отвар фильтруют через марлю, с поверхности отвара
снимают масляную пленку. Принимают натощак в течение 30 мин. Че-
рез 2 ч после приема отвара назначают солевое слабительное.
Последовательное назначение семян тыквы и экстракта мужского
папоротника позволяет повысить эффективность лечения и вместе с
тем уменьшить дозу токсичного экстракта мужского папоротника.
Парамомицин применяют для лечения тениаринхоза, дифиллобот-
риоза, гименолепидоза.
При тениаринхозе и дифиллоботриозе препарат назначают в су-
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ
845
точной дозе 4 г. Принимают по 1 г через каждые 15 мин (то есть всю
дозу в течение 1 ч). Курс лечения — 1 день.
При гименолепидозе суточная доза составляет 45 мг/кг массы тела.
Курс лечения — 5—7 дней.
Мебендазол (вермокс) по 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней мо-
жно назначать при тениаринхозе и дифиллоботриозе.
Празиквантель в суточной дозе 60—70 мг/кг массы тела больного
(всю дозу делят на 2—3 приема) принимают в течение 1—2 дней. Пре-
парат эффективен при тениаринхозе и дифиллоботриозе.
Накоплены данные (с 1979 г.) об эффективности празиквантеля при
нейроцистицеркозе в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, разделенной
на 3 приема, принимаемой в течение 15 дней, в тяжелых случаях — до
30 дней. Из побочных реакций чаще всего наблюдают усиление многих
неврологических симптомов, что обусловлено формированием мест-
ных воспалительных реакций в зоне локализации погибших и умираю-
щих личинок. Эту реакцию в значительной степени снимают глюко-
кортикостероиды, в связи с чем до начала и во время лечения празик-
вантелем назначают дексаметазон в суточной дозе 12—16 мг.
Наибольшая эффективность отмечена при паренхиматозном нейро-
цистицеркозе. При локализации цистицерков в базальных и боковых
цистернах, желудочках мозга или при наличии кальцифицированных
цистицерков возможно только хирургическое лечение.
Празиквантель также эффективен при мышечном цистицеркозе.
Большинство цистицерков исчезают через 2—3 мес после начала ле-
чения.
Последние 3 препарата (парамомицин, мебендазол и празиквантель)
не следует назначать при тениозе, поскольку гибель паразита с даль-
нейшим его разрушением может привести к освобождению яиц, ауто-
инвазии и развитию цистицеркоза.
В заключение следует отметить, что появляются в группе противопа-
разитарных средств новые, более эффективные и менее токсичные
препараты, меняются схемы лечения. Поэтому каждому врачу, назна-
чающему антигельминтные средства, следует ознакомиться с перечнем
имеющихся медикаментов и прилагающейся к препарату инструкцией.
Небрежность может привести к тяжелым последствиям.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
846
Трематодозы
Трематодозы — группа заболеваний, вызываемых сосальщиками
(трематодами).
Общими свойствами гельминтов этой группы являются:
— своеобразная форма тела — листьевидная или ланцетовидная;
гельминты сплющены в дорсовентральном направлении;
— небольшие размеры, обычно не превышающие 1 мм;
— гельминты этой группы — гермафродиты (кроме шистосом), у
них совокупительный орган (циррус) и матка открываются в общую
генитальную пору, где обычно и происходит оплодотворение. Предста-
вители одних видов трематод откладывают незрелые яйца, других —
зрелые;
— все трематоды — биогельминты, развитие их происходит с уча-
стием промежуточного хозяина (иногда — двух).Первым, а иногда и
единственным промежуточным хозяином является моллюск; если име-
ется дополнительный хозяин, то это представитель моллюсков, рако-
образных, членистоногих, рыб, червей;
— трематоды имеют дифференцированную пищеварительную сис-
тему (рот с присоской, глотку, пищевод, слепые мешки, не имеющие
анального отверстия).
Известно более 3000 плоских червей, вызывающих заболевания у
различных млекопитающих (хищников и травоядных). Патологию у
жителей Украины особенно часто вызывают кошачья двуустка (Opis-
thorchis felineus) и печеночная двуустка (Fasciola hepatica). В организме
человека паразитируют половозрелые гельминты, т.е. человек является
окончательным хозяином.
ОПИСТОРХОЗ
847
ОПИСТОРХОЗ
Описторхоз — биогельминтоз, природно-очаговый зооноз,
для которого характерно преимущественное поражение
печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, что
обусловлено особенностями локализации половозрелых
гельминтов в организме окончательного хозяина (лат. —
opisthorchosis, англ. — opisthorchiasis).___ <
Краткие исторические сведения. Возбудитель описторхоза под на-
званием «кошачий сосальщик» впервые был описан S.Rivolta (1884). В
1891 г. К. Н. Виноградов описал клинику описторхоза у человека. М.Аш-
кенази (1904), J.Giurea (1917) экспериментально доказали, что зараже-
ние описторхозом происходит при употреблении в пищу инвазирован-
ной рыбы. Высказанное К.Н.Виноградовым еще в 1891 г. предположе-
ние о наличии у гельминта промежуточного хозяина — моллюска —
было доказано затем работами H.Vohel (1932, 1934).
В 1929 г. для планомерного и всестороннего изучения описторхоза в
районы Западной Сибири была организована гельминтологическая
экспедиция под руководством академика К.И.Скрябина, школа которо-
го внесла неоценимый вклад в изучение биологии гельминта, эпидеми-
ологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения описторхоза.
Актуальность и географическое распространение. Описторхоз —
один из наиболее распространенных гельминтозов человека. В некото-
рых регионах он приобрел характер краевой патологии. Заболевание
регистрируется в Лаосе, Индии, Китае, а в Таиланде около 90% населе-
ния инвазированы гельминтами. Наиболее крупным очагом описторхо-
за в России является Обско-Иртышский бассейн, где пораженность на-
селения особенно высока (до 85%). Менее интенсивными эндемичны-
ми территориями являются Тюменская, Томская области, бассейны
рек Северная Двина, Дон, Неман, Урал. В Украине довольно значитель-
ные очаги описторхоза выявлены в бассейнах рек Днепр, Десна, Юж-
ный Бут, Северский Донец. А в Сумской области показатель заболевае-
мости людей описторхозом приближается к таковому в Обско-Иртыш-
ском бассейне. Регистрируются случаи заражения описторхозом более
чем в 20 областях Украины, в том числе в Киевской, Днепропетровской
и др. Зона распространения этого гельминта определяется местами
обитания промежуточного хозяина — моллюска.
Этиология, жизненный цикл. Возбудителями описторхоза являются
два вида трематод: Opisthorchis felineus (кошачья двуустка, кошачий,
или сибирский, сосальщик), он является возбудителем описторхоза на
территории России и Украины, и Opisthorchis viverrini (описторхис ви-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
848
верры) — вызывает заболевание преимущественно в странах Юго-Вос-
точной Азии.
Форма гельминтов листовидная. Размер — 5—13 • 1—3 мм. Опистор-
хисы — гермафродиты, каждая половозрелая особь в сутки выделяет
до 1000 яиц. Яйца овальные, светло-желтого цвета, с крышечкой на од-
ном конце, содержат покрытую ресничками личинку — мирацидий. С
испражнениями яйца попадают в окружающую среду.
Попавшие на почву яйца быстро, уже через 3—10 дней, погибают, а
попавшие в воду сохраняют свою жизнеспособность до 1 года. В воде
яйца заглатываются промежуточным хозяином — пресноводным жа-
берным моллюском рода Bithynia, в кишечнике которого из яйца выхо-
дит личинка (мирацидий), она пробуравливает стенку кишечника и по-
падает в ткани моллюска, где превращается в спороцисту, а затем в ре-
дии, которые дают начало новым, хвостатым личинкам — церкариям. В
результате размножения в теле моллюска из одного яйца описторхиса
образуется несколько сот церкариев, которые через 2 мес после зара-
жения моллюска покидают этого промежуточного хозяина.
Активно передвигаясь в воде, церкарии попадают на кожу дополни-
тельного хозяина, роль которого выполняют некоторые виды рыб се-
мейства карповых (язь, елец, линь, сазан, плотва сибирская и европей-
ская, вобла, лещ, усач, карась и др.). Укрепившись на коже рыбы, цер-
карии затем проникают в мышцы рыбы, где спустя 6 нед превращают-
ся в метацеркариев и инцистируются. В теле одной рыбы можно обна-
ружить несколько тысяч метацеркариев, сохраняющих жизнеспособ-
ность до 2 лет, в это время такая рыба представляет реальную угрозу
для здоровья человека. Через 2—2,5 года, если не происходит повтор-
ного заражения (а обычно это возможно лишь тогда, когда рыба ухо-
дит из мест обитания моллюска), рыба освобождается от инвазии.
Окончательными хозяевами для описторхиса являются человек и
различные плотоядные животные (кошки, собаки, песцы, лисицы), а
также такие всеядные животные, как свиньи, которые заражаются, по-
едая рыбу, содержащую метацеркарии. Под влиянием пищеваритель-
ных ферментов метацеркарии освобождаются от оболочки и, активно
продвигаясь по желчевыводящим путям, достигают печени, желчного
пузыря, желчных и панкреатических ходов, где через 3—4 нед достига-
ют половой зрелости, начиная выделять яйца.
Эпидемиология. Больной человек при непосредственном контакте
со здоровыми людьми опасности для них не представляет. Однако, ес-
ли его фекалии, содержащие яйца гельминта, попадают в водоем, где
обитает моллюск, создаются условия для продолжения биологического
цикла, совершаемого паразитом. Не случайно зоны распространения
описторхоза тесным образом связаны с местами обитания этого мол-
люска. Рыба (в основном семейства карповых) в таких водоемах зара-
жена O.felineus. Таким образом, формируются эндемичные очаги опи-
ОПИСТОРХОЗ
849
сторхоза с высоким уровнем пораженности местного населения, а так-
же кошек и собак. Заражение происходит при употреблении в пищу
термически плохо обработанной рыбы, в мышцах которой сохраняют-
ся живые метацеркарии. Кошки и собаки заражаются, поедая сырую
рыбу.
К описторхозу восприимчивы люди любого возраста. Среди рыба-
ков, работников рыбной промышленности заболевания регистрируют-
ся чаще.
Патогенез. При употреблении в пищу инвазированной рыбы содер-
жащиеся в ней метацеркарии освобождаются под действием пищева-
рительных ферментов от оболочки. Активно продвигаясь по желчевы-
водящим путям, они уже через 3—5 ч достигают желчного пузыря, вну-
трипеченочных желчных протоков, а некоторые — протоков поджелу-
дочной железы.
Миграция личинок до периода созревания их и откладки половоз-
релыми особями яиц продолжается около мес. Основные нарушения,
возникающие в организме в ранней острой фазе (острый опистор-
хоз), обусловлены токсическим действием продуктов жизнедеятель-
ности и распада погибших личинок. При этом возникают как местные
реакции в месте основной миграции личинок (в печени, двенадцати-
перстной кишке, желчных путях, поджелудочной железе), так и гене-
рализованные (токсико-аллергические), наиболее выраженные в ран-
ней стадии описторхоза и обусловленные действием метаболитов
гельминтов. Следствием этих аллергических реакций является повы-
шение проницаемости сосудов, периваскулярный отек и нарушение
трофики тканей.
Активное движение (перемещение) гельминтов в желчных и пан-
креатических протоках сопровождается повреждением стенок этих
структур с развитием затем местной воспалительной реакции, наруше-
нием оттока желчи и панкреатического секрета (особенно в случае
скопления паразитов).
Патологические рефлексы из зоны повреждения приводят к разви-
тию дискинезии желчевыводящих путей, нарушению функции всех
пищеварительных желез.
В поздней (хронической) фазе описторхоза (хронический опистор-
хоз) еще больше усиливаются все проявления, обусловленные аллерги-
ческим, токсическим, механическим действием гельминтов, тем более
что паразитировать они могут до 10 лет и более. Длительное пребыва-
ние паразитов в желчевыводящих путях способствует развитию аллер-
гического гепатита, нередко с холестатическим компонентом, аллерги-
ческого холангита. При поздно начатом лечении, особенно при нали-
чии интенсивной инвазии, может формироваться хронический гепатит
и даже цирроз печени.
Существуют некоторые отличия в патогенезе описторхоза у приез-
R ‘4/ Rmunnnn.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
850
жих лиц и постоянных жителей в очагах. Так, у последних в результате
того, что заражение часто происходит в раннем детстве, развивается
иммунологическая толерантность к антигенам гельминта, поэтому про-
явления острой фазы не столь выражены, клинические симптомы мо-
гут даже отсутствовать. В дальнейшем, уже в хронической фазе, мно-
гократные повторные заражения сопровождаются развитием более ог-
раниченной пролиферации с преобладанием склеротических процес-
сов в желчных путях. Следствием этого является развитие холестаза,
хронического гепатита, образование субкапсулярных и внутрипече-
ночных холангиоэктазов, имеющих тенденцию к разрыву.
Длительно протекающий хронический пролиферативный процесс в
печени и билиарной системе является одной из основных причин раз-
вития холангиокарциномы.
При описторхозе весьма уязвимой оказывается поджелудочная же-
леза. Повреждение могут вызвать сами гельминты, проникающие в же-
лезу через панкреатические протоки, а также обусловленные ими ал-
лергические реакции, приводящие к отеку органа и нарушению оттока
панкреатического секрета. Обычно развиваются хронический проли-
феративный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидное
расширение канальцев.
Клеточная пролиферация в стенках различных сосудов может при-
вести к развитию миокардита, энцефалита.
Помимо интенсивности инвазии и длительности паразитирования
гельминтов на особенности течения заболевания существенное влия-
ние оказывают генетические факторы. Так, диффузное поражение пе-
чени чаще выявляется у лиц с В(Ш) группой крови, эрозивно-язвенный
гастродуоденит — с 0(1).
Клиника. Инкубационный период при описторхозе составляет
2—4 нед. В клиническом течении болезни различают острую и хрони-
ческую фазы.
Острая фаза описторхоза обычно отчетливо выявляется у неим-
мунных лиц, впервые приехавших в эндемичный очаг. У коренного на-
селения, проживающего в очагах описторхоза, болезнь имеет в боль-
шинстве случаев первично-хроническое течение без четко выражен-
ной острой фазы. Имеет значение и доза попавших в организм парази-
тов. Так, при заражении малыми дозами даже у неиммунных людей
инвазия может приобретать первично-хроническое течение.
Течение острой фазы описторхоза может быть стертым, легким,
среднетяжелым и тяжелым.
Стертое течение практически не диагностируют, так как оно про-
является главным образом кратковременным субфебрилитетом без яв-
ных признаков интоксикации и эозинофилией (до 30—40%), которая
может быть выявлена случайно.
Для легкого течения характерны внезапное начало, температура до
ОПИСТОРХОЗ
851
+ 38 °C в течение 1—2 нед, неопределенные жалобы (небольшая сла-
бость, повышенная утомляемость), в крови умеренно выражены лейко-
цитоз и эозинофилия. Могут возникать без четкой локализации боль в
животе, послабления стула.
При среднетяжелом течении помимо более длительной (до 2—3
нед) высокой температуры (до 39 °C и выше) различного типа, эозино-
филии и лейкоцитоза можно уже обнаружить уртикарные высыпания
на коже; больного беспокоит боль в мышцах и суставах, у части боль-
ных возникают рвота, диарея, нередко бывает увеличение печени и се-
лезенки. Возможно появление катарального синдрома (бронхит с аст-
матическим компонентом).
При тяжелом течении помимо общетоксических и аллергических
явлений (высокая температура тела, полиморфные высыпания, голов-
ная боль, заторможенность или возбуждение, бессонница) более отчет-
ливо проявляются признаки поражения различных органов и систем.
Для аллергического паренхиматозного гепатита, возникающего у ча-
сти больных, характерны увеличение печени с нарушением ее функ-
ции (но уровень АлАТ обычно повышается весьма умеренно), различ-
ной интенсивности желтуха, иногда возникает боль в области печени,
нередко определяют увеличение селезенки. Возможно увеличение
лимфатических узлов.
Поражение пищеварительного тракта может сопровождаться разви-
тием эрозивно-язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной
кишке и нарушением деятельности пищеварительных желез. Клиниче-
ски это проявляется упорной, иногда приступообразной болью в пра-
вом подреберье и эпигастрии, тошнотой, рвотой, вздутием живота, не-
редко расстройством стула.
У некоторых больных возникают кашель, иногда с астматическим
компонентом, боль в грудной клетке при дыхании.
Преобладание признаков поражения какого-либо органа по одному
из вышеописанных вариантов позволяет некоторым клиницистам да-
же описывать как отдельные варианты тяжелого течения острор фазы
гастроэнтероколитическую, гепатохолангитическую и даже легочную
формы.
Наиболее тяжелым, пожалуй, является вариант острого течения бо-
лезни, при котором вышеперечисленные признаки сочетаются с тяже-
лым токсико-аллергическим поражением ЦНС (вплоть до отека мозга),
сердца (дистрофические изменения), гиперэозинофилией, гиперлейко-
цитозом, резко увеличенной СОЭ.
Острая фаза может через подострую (для нее характерны слабая
выраженность локальных симптомов с периодами обострения) перей-
ти в хроническую. Но иногда после окончания острой фазы, длящейся
до 2 мес, наступает латентная (практически бессимптомная) фаза
длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У приезжих
128*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
852
заболевание обычно прогрессирует быстрее, но в связи с менее выра-
женными у них иммунопатологическими реакциями заболевание луч-
ше поддается лечению.
Хронический описторхоз характеризуется большим разнообразием
клинических проявлений, зависящих от длительности заболевания, тя-
жести, генетических особенностей и даже пола. Так, у мужчин отчет-
ливее выражено поражение пищеварительного тракта, у женщин —
гепатобилиарной системы.
У коренных жителей эндемичных регионов болезнь развивается ис-
подволь, без выраженной острой фазы, тянется годами, не
сопровождаясь особыми жалобами. Поэтому сроки истинного начала
болезни не всегда удается установить, так как клинические симптомы
могут проявиться через 10—20 лет после заражения. Причинами, спо-
собствующими клинической манифестации инвазии, являются различ-
ные инфекционные болезни, оперативные вмешательства, стрессовые
состояния, роды, аборты. Несмотря на разнообразие клинических про-
явлений хронического описторхоза, почти всегда выявляются пораже-
ния гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и пищевари-
тельного тракта.
Наиболее часто хроническая стадия инвазии проявляется симптома-
ми поражения гепатобилиарной системы. При этом больные жалуются
на чувство тяжести, распирания в надчревной области, снижение ап-
петита, тошноту, рвоту, боль в правом подреберье различной интен-
сивности — от ноющей до довольно выраженной. У большинства боль-
ных печень увеличена, болезненна при пальпации, функциональное
состояние ее может быть нарушено, о чем свидетельствуют изменения
пигментного, белкового, углеводного обмена. Течение инвазии дли-
тельное, постепенно формируется хронический гепатит. Заболевание
может сопровождаться развитием в дальнейшем цирроза печени и да-
же гепатоцеллюлярной карциномы. Желчный пузырь нередко увели-
чен (его удается пальпировать), чувствителен при пальпации. Наруше-
ние оттока желчи в связи с дискинезией способствует развитию холе-
цистита, иногда сопровождается симптомами желчной колики.
При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы
возникает боль опоясывающего характера с иррадиацией в левую по-
ловину грудной клетки, спину, левое плечо. Интенсивность болевого
синдрома зависит от тяжести поражения поджелудочной железы. На-
рушается инкреторная и экскреторная функция ее, что проявляется
соответственно периодически возникающей гипергликемией натощак
и уменьшением содержания пищеварительных ферментов.
При хроническом описторхозе довольно часто выявляют нарушения
желудочной секреции различной степени, признаки хронического гаст-
рита, дуоденита, гастродуоденита и даже язвы желудка или двенад-
цатиперстной кишки. Упорная боль в желудке и образовавшиеся язвы
ОПИСТОРХОЗ
853
обычно не имеют тенденции к исчезновению даже после этиотропного
лечения описторхоза, что объясняют иммунопатологическими меха-
низмами, закономерно развивающимися при длительно текущем опи-
сторхозе и тем более при повторных заражениях. Нередко возникают
диспепсические расстройства.
Поражение нервной системы проявляется головной болью, голово-
кружением, нарушением сна, эмоциональной неустойчивостью, деп-
рессией, раздражительностью, частой сменой настроения и др. Для по-
ражений вегетативной нервной системы наиболее характерны паре-
стезии, повышенное потоотделение.
У больных хроническим описторхозом нередко возникают призна-
ки поражения сердца. При этом больные предъявляют жалобы на
боль или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение. Гра-
ницы сердца расширены, тоны приглушены, возможны тахикардия,
артериальная гипотензия. На ЭКГ выявляют диффузные изменения
миокарда дистрофического характера. Течение заболевания длитель-
ное, упорное.
Не всегда клиническая симптоматика хронического описторхоза
бывает столь четко выражена. У отдельных больных он может прояв-
ляться только симптомами холецистита, холангита, у других — преиму-
щественно признаками недостаточности пищеварительных ферментов,
у третьих — общетоксическими и аллергическими реакциями. Возмо-
жно даже бессимптомное течение.
Осложнения. Чаще осложнения развиваются при хроническом опи-
сторхозе. В основе их лежат грубые морфологические изменения в пе-
чени, желчных протоках, поджелудочной железе, желудке, двенадцати-
перстной кишке. Следствием этого является развитие хронического ге-
патита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хро-
нического панкреатита. Возможно склерозирование желчных путей,
большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего может
возникнуть желтуха. Механическую желтуху могут вызывать пораже-
ние поджелудочной железы (панкреатит, рак), печени (фиброз, рак), а
также закупорка желчных путей слизью, гельминтами.
В результате длительно существующей инвазии может возникать не
только холангиокарцинома, но и рак поджелудочной железы, желудка.
Обсуждается вопрос о возможной связи описторхоза с гепатоцеллю-
лярной карциномой.
Возможен спонтанный разрыв кистозно-измененных желчных про-
токов с развитием желчного перитонита.
Присоединение или активация хронической инфекции может при-
водить к формированию хронического холецистита, флегмоны желчно-
го пузыря.
Исходы. Лечение, проведенное в острой фазе описторхоза, достато-
чно эффективно и приводит к излечению. Лечение больного хроничес-
28 + - Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
854
ким описторхозом не ликвидирует сформировавшиеся склеротичес-
кие, деструктивные, неопластические и вторично-воспалительные из-
менения.
Методы диагностики. Общеклинические методы. При остром
описторхозе даже стертое течение сопровождается эозинофилией (до
10—20%), которая может быть единственным признаком инвазии. При
легком, среднетяжелом, тяжелом течении количество лейкоцитов (от
незначительного до выраженного гиперлейкоцитоза) и степень эози-
нофильной реакции (10—90%) коррелируют с тяжестью течения про-
цесса. СОЭ увеличена.
При хроническом неосложненном описторхозе чаще выявляют нор-
моцитоз или даже лейкопению, умеренно увеличенную СОЭ, невысо-
кую эозинофилию, иногда — гипохромную анемию.
Возникшие осложнения получают соответствующие отражения в ге-
мограмме.
При исследовании кислотности желудочного сока выявляют ее сни-
жение или даже ахилию. Исследование дуоденального содержимого
(концентрация желчи, клеточный состав, наличие солей) позволяют
уточнить вопрос о выраженности воспалительного процесса и даже об
этиологии, так как при этом возможно обнаружение яиц гельминтов.
Биохимические показатели используют для определения различ-
ных нарушений функции печени (повышение уровня билирубина,
ЩФ, диспротеинемия и др.), поджелудочной железы (гипергликемия
натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, повышение со-
держания амилазы, липазы и трипсина в крови, амилазы в моче).
Из дополнительных методов весьма информативны холецисто-
графия (уточняет характер дискинезии), УЗИ, фиброгастроскопия.
Специфические методы. Диагноз описторхоза подтверждают об-
наружением в дуоденальном содержимом или фекалиях яиц гельмин-
тов. Следует помнить, что выделение яиц гельминтов начинается не ра-
нее чем через 6 нед после заражения.
При малоинтенсивной инвазии иногда применяют метод «провока-
ции» хлоксилом. Существуют различные модификации методики (на-
значение 1/2 суточной дозы хлоксила однократно накануне зондирова-
ния, одно-, двухдневное лечение с последующим зондированием и др.).
Суть метода заключается в том, что гибель или ослабление части пара-
зитов под действием препарата сопровождается отхождением гельмин-
тов или более обильным отделением ими яиц, которые и обнаружива-
ют при зондировании. Необходимо исследовать все 3 порции (А, В, С)
желчи.
При хроническом описторхозе могут быть использованы серологи-
ческие реакции — РИГА, РИД, РФА. Эти методы позволяют проводить
дифференциальную диагностику между острым и хроническим опи-
сторхозом.
ОПИСТОРХОЗ
855
Критерии диагноза. О возможности у больного описторхоза можно
думать при наличии следующих признаков (чем больше их, тем вероят-
нее диагноз):
— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о проживании
или пребывании в регионе, неблагополучном по описторхозу;
— привычка употреблять в пищу малопросоленную, непрожарен-
ную рыбу;
— «немотивированная» эозинофилия, иногда в сочетании с субфеб-
рилитетом, в более тяжелых случаях — с крапивницей, диспепсически-
ми явлениями;
— упорные признаки гепатита, холецистита, холангита, сочетающи-
еся с эозинофилией (иногда могут встречаться одновременно призна-
ки поражения печени, поджелудочной железы, желудка, желчевыводя-
щих путей);
— отсутствие заметного эффекта от антибактериальной, противояз-
венной терапии;
— при наличии желтухи — явные признаки холестаза (повышение
уровня ЩФ при относительно невысоком увеличении АлАТ);
— длительное течение.
Диагноз подтверждают обнаружением яиц гельминтов в дуоденаль-
ном содержимом и фекалиях.
Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле-
ний, наблюдаемых как в острой, так и в хронической фазах описторхо-
за, существенно усложняет проведение дифференциальной диагности-
ки описторхоза с другими заболеваниями.
Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференциро-
вать с вирусными гепатитами, острыми хирургическими заболевани-
ями, некоторыми гельминтозами (особенно имеющими миграционную
фазу), брюшным тифом.
Острое начало, кашель, боль в грудной клетке при дыхании в пер-
вые дни заставляют подумать о различных респираторных заболевани-
ях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.). Основными от-
личиями ОРВИ являются:
— преимущественно зимне-весенняя сезонность, контагиозность
этих заболеваний;
— астматический компонент встречается редко (преимущественно у
людей с неблагополучным аллергологическим анамнезом);
— в крови отсутствуют выраженная эозинофилия, не характерны
лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;
— кратковременность течения.
Обычно весьма умеренно выраженный респираторный синдром у
больных описторхозом если и возникает, то сочетается с другими кли-
ническими проявлениями — увеличением печени (иногда с желтухой),
28 + 1*
2
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
856
болью в животе, крапивницей, что также следует учитывать при прове-
дении дифференциальной диагностики.
При тяжелом течении острой фазы описторхоза возникает необходи-
мость в проведении дифференциального диагноза с брюшным и сып-
ным тифами, тем более что при этих заболеваниях отмечаются тоже
длительная лихорадка, сыпь, увеличение печени, выражен интоксикаци-
онный синдром (загруженность и бессонница или возбуждение, бред).
Брюшной тиф отличают:
— преимущественно постепенное начало болезни;
— бледность кожи;
— закономерное увеличение печени и селезенки , не сопровождаю-
щееся болью в проекции этих органов;
— брадикардия;
— сыпь появляется не ранее 7—8-го дня, мономорфная (в отличие от
полиморфной, рано возникающей сыпи при описторхозе), не сопрово-
ждается зудом;
— лейкопения, анэозинофилия;
— быстрый эффект от лечения левомицетином.
Сыпной тиф отличают:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (социальный ста-
тус, наличие педикулеза);
— развивающиеся с первых дней признаки энцефалита;
— четкие сроки появления сыпи (3-и —4-е сутки), отсутствие подсы-
паний, кожного зуда;
— закономерное поражение сердца, что проявляется стойкой тахи-
кардией, аритмией;
— часто возникающие коллапсы, тромбозы, пролежни в результате
поражения сосудов (эндомезоваскулит);
— характерная температурная кривая с двумя «врезами» — на 4-й и
8-й день;
— отсутствие эозинофилии.
Желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут на-
блюдаться как при вирусных гепатитах, так и описторхозе. Отлича-
ют вирусные гепатиты:
— высокая активность АлАТ и АсАТ, в десятки раз превышающая
норму (особенно в начальный период болезни);
— если и повышается уровень ЩФ при холестатической форме, все
равно этому предшествует высокая активность цитолиза, которая мо-
жет снижаться при развитии холестаза;
— кожные высыпания с зудом — возможный, но весьма редкий
симптом;
— лейкопения без эозинофилии.
Острая боль, локальная болезненность в панкреатодуоденальной зо-
не, возникающие при описторхозе, заставляют думать об остром холе-
ОПИСТОРХОЗ
857
цистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может
выявляться лейкоцитоз.
Главное отличие оспрого холецистит и оспрого панкреатит —
отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии).
Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда лишь диаг-
ностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. Тем более,
что сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии вполне
возможно.
Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастро-
дуоденит следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией
из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда — рвота,
расстройство стула.
Отличают пищевую токсикоинфекцию:
— соответствующий эпидемиологический анамнез;
— кратковременность течения;
— нередко — существенное улучшение или даже исчезновение кли-
нических проявлений после промывания желудка;
— отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброга-
стродуоденоскопии);
— отсутствие эозинофилии.
Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особен-
но выражена она в миграционной фазе аскаридоза, анкилостоми-
доза и др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больно-
го только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести
чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя
несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное
изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз.
Оказать помощь иногда могут признаки поражения печени, желчевы-
водящих путей и поджелудочной железы, отчетливо выраженные у
больных описторхозом.
При хроническом описторхозе основной патологический процесс
развивается в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе,
желудке, двенадцатиперстной кишке. Развивающаяся при этом клини-
ческая картина хронического гастрита, гастродуоденита, язвен-
ной болезни, холангита, панкреатита не имеет, пожалуй, сущест-
венных отличий от тех же заболеваний другой этиологии. Сущест-
венную помощь при проведении дифференциальной диагностики мо-
гут оказать некоторые особенности описторхоза:
— эпидемиологический анамнез — пребывание в эпидемиологичес-
ки неблагополучном регионе, употребление в пищу непросоленной или
непрожаренной рыбы;
— эпизод «немотивированной» лихорадки, иногда даже с аллергией,
предшествовавший изучаемому заболеванию (однако оба эти проявле-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
858
ния могут по времени быть столь отстрочены от возникшего заболева-
ния, что больной о них просто забывает);
— иногда можно выявить более или менее стойкую эозинофилию,
но это — непостоянный симптом.
Подтверждает диагноз обнаружение яиц гельминтов в дуоденальном
содержимом или фекалиях.
Еще раз стоит напомнить, что при проведении дифференциального
диагноза нельзя забывать о возможности сопутствующих заболеваний,
затрудняющих интерпретацию полученных данных (в частности, не-
благополучный аллергологический анамнез).
Кроме того, проведение дифференциальной диагностики потребует
применения специальных методов — бактериологических, серологиче-
ских и других. Объем и характер исследований определяются клиниче-
ской формой заболевания и периодом болезни.
Лечение. Подлежат госпитализации больные острым описторхозом,
а также больные с осложненным течением болезни. При назначении
диеты учитывают характер и тяжесть поражения гепатобилиарной си-
стемы, поджелудочной железы и пищеварительного тракта.
Лечебные мероприятия при описторхозе включают дегельминтиза-
цию, применение патогенетических и симптоматических средств. В
острой фазе важное значение имеет десенсибилизирующая и противо-
воспалительная терапия, при хронической — восстановительное лече-
ние.
Основным антигельминтным препаратом является хлоксил (гекса-
хлорпараксилол). Его применяют после завершения острой фазы (спу-
стя 3—5 мес с момента заражения), так как незрелые особи паразита
малочувствительны к этому препарату. Хлоксил назначают из расчета
0,2—0,3 г/кг массы тела на курс лечения, но не более 20—24 г взросло-
му. В настоящее время рекомендуют три схемы лечения описторхоза
хлоксилом: трехдневную, пятидневную, десятидневную.
Оптимальной является пятидневная схема лечения. При этом курсо-
вая доза остается неизменной. Утром, через 1 ч после легкого завтрака
(1 стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба) больному дают хлоксил.
При этом всю суточную дозу делят на 3 порции, каждую порцию по-
рошка размешивают в 1/2—1/3 стакана молока и выпивают с интерва-
лом 10 мин. Через 2—3 ч больной может завтракать, а еще спустя 2—3
ч следует принять желчегонные травы и спазмолитики. Так препарат
больной принимает 5 дней подряд.
В некоторых случаях, особенно при возможности возникновения
рвоты, плохой переносимости препарата, предпочтительнее десяти-
дневный курс.
При проведении массовой дегельминтизации в очагах (амбулатор-
но) чаще используют трехдневную схему,- При этом суточную дозу
ОПИСТОРХОЗ
859
(0,1 г/кг) больной принимает в 3 приема с интервалами 2 ч, запивая
молоком.
При лечении хлоксилом иногда наблюдают побочные явления в виде
головокружения, общей слабости, тахикардии, тошноты, усиления бо-
ли в надчревной области и др. Абсолютным противопоказанием к на-
значению препарата являются беременность, острый вирусный гепа-
тит и ближайшие 6 мес реконвалесценции, сердечно-сосудистая недос-
таточность III степени, гипертоническая болезнь II—III стадии.
При хроническом описторхозе перед назначением хлоксила. целесо-
образно провести комплексную патогенетическую и симптоматичес-
кую терапию, включающую желчегонные, спазмолитические, седатив-
ные, антибактерильные, противогистаминные средства, пищеваритель-
ные ферменты, комплекс витаминов. Лечение хлоксилом следует начи-
нать только после рубцевания язвы (если она обнаружена), стихания
явлений панкреатита, а при наличии воспалительных явлений в желче-
выводящих путях — после проведения антибактериальной терапии.
Кроме хлоксила хорошо зарекомендовал себя празиквантель. Его
назначают в суточной дозе 50—75 мг/кг массы тела, которую равно-
мерно делят на 3 приема. Курс лечения — 1 день.
Поскольку в острой и подострой фазах могут наблюдаться выражен-
ные аллергические реакции, показано назначение антигистаминных
препаратов (диазолин, тавегил, глюконат кальция). При тяжелой аллер-
гии иногда приходится использовать и глюкокортикостероиды, что во-
обще-то нежелательно, так как они, угнетая иммунную систему, спо-
собствуют пролонгированию острой фазы и возникновению органных
поражений. В случае крайней необходимости следует ограничиться
очень коротким (несколько дней) курсом.
При сильной боли в животе применяют внутривенное введение
0,25% раствора новокаина. При явлениях панкреатита назначают конт-
рикал или гордокс. Из желчегонных препаратов применяют сорбит,
ксилит, настои и отвары лекарственных трав (цветки бессмертника,
кукурузные столбики с рыльцами, трава золототысячника, листья мяты
перечной, почки и листья березы, плоды шиповника, можжевельник
и др.). Для дезинтоксикации назначают 5 % раствор глюкозы (если нет
признаков гипергликемии), при необходимости (диарея, рвота) — со-
левые растворы. При назначении глюкозы следует контролировать со-
держание сахара в крови.
Контроль эффективности лечения проводят через 4—6 мес, так как
в течение ближайших 2—3 мес после лечения может продолжаться вы-
ведение яиц погибших паразитов. Повторный курс лечения хлоксилом
рекомендуют назначать не раньше чем через 6 мес (всего проводят не
более 4—5 курсов). Как правило, лечение лиц, проживающих в очаге,
малоэффективно из-за повторных заражений. Лица, переболевшие
описторхозом, подлежат наблюдению врача не менее 1 года.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
860
Профилактика. Важное место в профилактике описторхоза занима-
ют мероприятия, направленные на уничтожение паразита и выключе-
ние факторов его передачи, защиту водоемов от фекальных загрязне-
ний. Уничтожение возбудителя достигается главным образом путем
выявления всех инвазированных описторхозом лиц и проведения де-
гельминтизации. Обследованию в первую очередь подлежат рыбаки,
работники рыбной промышленности, лица с заболеваниями желчевы-
водящих путей и поджелудочной железы, проживающие вдоль берегов
рек. Существенным, наиболее доступным и простым методом профи-
лактики является исключение из пищи сырой, малосоленой, вяленой и
недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых.
При этом учитывается, что метацеркарии хорошо переносят замора-
живание и могут оставаться живыми даже в замороженной рыбе и ее
продуктах до 15—20 дней, но погибают при воздействии высоких тем-
ператур и крепкого посола.
Важная роль в профилактике описторхоза отводится уничтожению
моллюсков — битиний, являющихся промежуточным хозяином. С этой
целью используют различные моллюскоциды (никлозамид, юримин
и др.) и биологические методы (заселение водоемов естественными
врагами моллюсков).
Не следует забывать о необходимости санитарно-просветительной
работы среди населения.
ФАСЦИОЛЕЗ
861
ФАСЦИОЛЕЗ
Фасциолез — зоонозный биогельминтоз, характеризую-
щийся преимущественным поражением печени и желчевы-
водящей системы, хроническим течением (лат. —
fasciolosis, англ. — fasciotiasis).
Фасциолез включает 2 заболевания — печеночный фасциолез, вы-
зываемый Fasciola hepatica, и гигантский фасциолез — гигантоз, вызы-
ваемый Fasciola gigantica, весьма сходные по механизму заражения,
патогенезу, клиническим проявлениям.
Первые сообщения о фасциолезе человека принадлежат Мальпиги
(1698) и П.С.Палласу (1760).
Актуальность и географическое распространение. Фасциолез ши-
роко распространен среди многих видов домашних и диких животных.
У человека фасциолез обычно регистрируют в виде спорадических
случаев, однако в тропических зонах поражение людей может дости-
гать высокого уровня.
Гигантский фасциолез встречается преимущественно в странах с
тропическим и субтропическим климатом. Вызываемые Fasciola hepa-
tica заболевания регистрируются, кроме этих регионов, в Германии,
Франции, Югославии, Прибалтике, а также в Грузии, Узбекистане. В
дальнейшем речь пойдет о печеночном фасциолезе, вызываемом F.he-
patica, для краткости будем пользоваться общим термином «фасцио-
лез».
Этиология, жизненный цикл. Возбудитель печеночного фасциоле-
за — Fasciola hepatica (K.Linne, 1758) — печеночная двуустка. Это мел-
кий гельминт листовидной формы, имеющий длину тела до 30 мм, ши-
рину — 8—12 мм. На передней части гельминта, вытянутой в виде хо-
ботка, находятся ротовая и брюшная присоски. Ротовая присоска, она
же ротовое отверстие, переходит в глотку, а затем в пищевод. Фасцио-
ла имеет разветвленные семенники в виде слегка извитых канальцев.
Половозрелые гельминты паразитируют в печени и желчевыводящих
путях многих домашних (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верб-
люды, кролики и др.) и диких (олени, антилопы, белки, бобры) траво-
ядных животных, все они — облигатные окончательные хозяева. Человек
в цикл развития паразита также может включаться в роли окончательно-
го хозяина.
Половозрелый гельминт выделяет желтовато-бурого цвета яйца раз-
мерами 0,13—0,18*0,07—0,09 мм, имеющие "крышечку". За период
своей жизни (5 лет) один гельминт откладывает около 2 млн яиц.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
862
Яйца, попавшие в сухую почву, быстро погибают. Лишь в тех, кото-
рые попадают в воду, начинается развитие зародыша, этот цикл длится
несколько недель и завершается образованием мирацидия. Мираци-
дий, свободно плавающий в воде, сохраняет жизнеспособность лишь в
течение 1—3 дней. Если в течение этого срока ему встретится моллюск
рода Limnae (облигатный промежуточный хозяин), мирацидий активно
внедряется в тело моллюска, в котором проходит очередные стадии
развития, превращаясь через 2 нед в спороцисты, затем церкарии, по-
кидающие промежуточного хозяина.
Попавшие в воду церкарии прикрепляются к растениям, растущим
на берегу реки или в воде, и превращаются в неподвижные цисты —
адолескарии.
С пищей (травой, овощами) и водой адолескарии попадают в желу-
док травоядного животного, где из цисты освобождаются подвижные
личинки. Они достигают печени различными путями и через 3 мес пре-
вращаются в половозрелые особи.
Эпидемиология. Инвазированный человек или животные непосред-
ственной опасности для окружающих при контакте с ними не предста-
вляют. Однако попадание в водоемы, где обитают пресноводные мол-
люски, фекалий, содержащих яйца фасциол, может привести к форми-
рованию очага инвазии.
Человек заражается, употребляя в пищу различные водные расте-
ния (дикий кресс-салат, кок-сагыз и др.), на которых фиксированы адо-
лескарии. Можно заразиться и при употреблении в пищу обычных
огородных овощей (салат, лук), для полива которых использовалась во-
да из загрязненного водоема.
Пик заболеваемости приходится на летнее время.
Патогенез. Попавшие в желудок, а затем двенадцатиперстную киш-
ку с пищей адолескарии освобождаются от оболочки и активно вбура-
вливаются в слизистую оболочку кишки. Мигрируют личинки различ-
ными путями. Они могут проникать в кровяное русло и током крови по
сосудам v.portae заноситься в печень. Личинки способны также пенет-
рировать всю толщу кишки и, попадая в брюшную полость, достигать
печени, пробуравливать затем глиссонову капсулу и проникать в ор-
ган. Личинки могут достигать печени не только из брюшной, но и из
грудной полости, пенетрируя диафрагму, а также по желчным ходам.
Личинки фасциол способны попадать не только в печень, но и в другие
органы (поджелудочную железу, головной мозг, глаз, плевру и др.).
От момента заражения до кладки яиц проходит 3 мес. В патогенезе
ранней острой (миграционной) фазы фасциолеза ведущая роль прина-
длежит токсико-аллергическому действию на организм продуктов жиз-
недеятельности гельминтов, аллергенов погибших особей. Наиболее
тяжелые реакции возникают в печени, где формируются эозинофиль-
ная инфильтрация ткани, некрозы гепатоцитов, иногда развивается ал-
ФАСЦИОЛЕЗ
863
лергический гепатит. Механические повреждающие факторы на ран-
нем этапе играют меньшую роль, хотя в печени при миграции личинок
возникают очаги деструкции, некроза и даже возможно образование
абсцессов.
В поздней хронической фазе, когда в организме паразитируют поло-
возрелые гельминты, к токсико-аллергическому воздействию добавля-
ется механический фактор — травмирование половозрелыми гельмин-
тами тканей в месте их обитания. При хроническом фасциолезе гель-
минтов преимущественно обнаруживают в печени и желчных ходах.
Раздражение гельминтами, паразитирующими в желчных ходах, нерв-
ных окончаний приводит к дискинезии желчевыводящих путей, за-
стою желчи; в результате создаются условия для внедрения и раз-
множения бактерий, формирования воспалительных очагов, со вре-
менем у больных выявляют холецистит, холангит, панкреатит. Может
наступить обтурация желчных ходов скоплениями гельминтов, жел-
туха. Длительное паразитирование приводит к расширению и склерозу
стенок желчных протоков, формированию фиброзных изменений в
печени. Паразитирование гельминтов в печени сопровождается появ-
лением очаговых некрозов, геморрагий.
При фасциолезе в результате рефлекторного и токсико-аллерги-
ческого действия наступает нарушение деятельности пищеваритель-
ного тракта, что проявляется нарушением переваривания пищи, про-
цессов всасывания питательных веществ и витаминов, усилением
перистальтики кишечника. У больных может сформироваться синдром
мальабсорбции.
Паразитирование гельминтов сопровождается появлением компле-
ментсвязывающих, преципитирующих и гемагглютинирующих антител.
Клиника. Инкубационный период составляет 1—8 нед. Заболевание
может начинаться остро, проявляясь лихорадкой, миалгией, артралги-
ей, кожным зудом, высыпаниями.
Лихорадка бывает субфебрильная или высокая (до 40 °C), постоян-
ная, волнообразная, гектическая и т.д. У части больных появляются
боль в надчревной области, увеличение печени, желтуха различной ин-
тенсивности, неустойчивый стул. Острая (миграционная) фаза при
фасциолезе весьма напоминает таковую при описторхозе, сопровож-
даясь выраженной эозинофилией.
Постепенно (через несколько недель) эти явления стихают и заболе-
вание переходит в подострую фазу, клинические проявления значи-
тельно уменьшаются или даже полностью исчезают.
Через 3—6 мес после заражения заболевание переходит в хрониче-
скую фазу, уже на первый план выступают органные пораже-
ния, прежде всего печени и желчных путей. Выявляют закономерное
увеличение печени, ее уплотнение. Иногда возникает сильная присту-
пообразная боль в правом подреберье. Периоды обострения сменяют-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
864
ся периодами относительного благополучия. Во время обострения час-
то появляется желтуха по типу внутрипеченочного холестаза (при от-
носительно невысокой активности ферментов АлАТ и АсАТ значитель-
но повышается ЩФ). По мере прогрессирования заболевания все от-
четливее становится нарушение функции печени — развиваются гипо-
и диспротеинемия, повышается активность трансаминаз.
Присоединение вторичной инфекции дает картину острого холеци-
стита, острого панкреатита (лихорадка, озноб, сильная боль в правом
подреберье). Позже присоединяется упорная диарея, больные теряют
массу тела, развивается и нарастает анемия.
Проникновение гельминтов в другие органы сопровождается нару-
шением их функции. Так, при локализации в мозге возможны сильная
головная боль, эпилептиформные приступы; в глазу — снижение ост-
роты зрения; в легких — кашель, кровохарканье; в гортани — боль в
горле, удушье; в евстахиевых трубах — боль в ушах, снижение слуха.
Но такие локализации фасциол все же большая редкость.
Осложнения. Наиболее тяжелые осложнения связаны с присоеди-
нением вторичной инфекции и формированием гнойного холангита,
холецистита, флегмоны желчного пузыря, абсцессов печени.
Возможно развитие стойкой механической желтухи в результате за-
купорки гельминтами просвета желчных путей и их склерозирования .
Обтурация панкреатических протоков может стать причиной ост-
рого панкреатита.
В результате длительного паразитирования гельминтов в печени
развивается фиброз печени с нарушением ее функции.
Миокардит у больных фасциолезом возникает чаще, чем у больных
описторхозом.
Нарушение процессов пищеварения может сопровождаться
кахексией, анемией.
Исходы. При своевременно начатом лечении прогноз благоприят-
ный. Наличие осложнений и некоторых внепеченочных локализаций
гельминтов резко ухудшает прогноз.
Методы диагностики. Гематологические изменения аналогичны
таковым при описторхозе (см. «Описторхоз»).
Яйца гельминтов в фекалиях появляются не ранее чем через 3—
4 мес после заражения, поэтому необходимы паразитологические ис-
следования в динамике. Если человек съедает плохо прожаренную
печень животного, зараженного фасциолами, у него может возникнуть
транзиторное выделение яиц с фекалиями (но при этом эозинофилии
не будет).
При подозрении на фасциолез предпочтительнее исследование дуо-
денального содержимого, а не фекалий.
Уже в острой фазе весьма информативны серологические методы
(РПГА, ИФА и др.).
ФАСЦИОЛЕЗ
865
Критерии диагноза. В пользу острого фасциолеза свидетельствуют:
— эпидемиологический анамнез (привычка употреблять в пищу не-
мытую зелень, растущую возле не защищенного от фекальных загряз-
нений водоема); наличие случаев фасциолеза на данной территории;
— повышение температуры тела в сочетании с аллергическими про-
явлениями (кожные высыпания, артралгии, эозинофилия);
— боль в панкреато-дуоденальной зоне, в проекции желчного пу-
зыря;
— увеличение печени, иногда — желтуха;
— лейкоцитоз.
Все эти признаки могут быть очень слабо выраженными при малой
интенсивности инвазии.
Хроническую фазу характеризуют:
— длительное упорное течение;
— повторные приступы боли в животе с локализацией ее в области
печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
— увеличение печени, нередко желтуха (при этом селезенка обычно
не увеличивается);
— нередко — диарея, прогрессирующая потеря массы тела;
— нарушение функции печени (повышение активности АлАТ, АсАТ,
уменьшение количества белка, диспротеинемия);
— сочетание лейкоцитоза, эозинофилии, анемии.
Подтверждают диагноз обнаружение яиц гельминта в дуоденальном
содержимом и фекалиях, а также появление специфических антител.
Дифференциальная диагностика. См."Описторхоз".
Лечение. Принципы этиотропного лечения аналогичны таковым при
описторхозе.
Особенностью патогенетического лечения является более широкое
применение глюкокортикостероидов в острой фазе, что связано с бо-
лее выраженными аллергическими реакциями. Прямым показанием к
их назначению является миокардит, так как он бывает преимуществен-
но аллергической природы. В остальном мероприятия при описторхозе
и фасциолезе сходны.
Профилактика. В очагах фасциолеза необходимо отказаться от упо-
требления в пищу термически необработанной зелени, которая могла
быть заражена личинками (для полива которой использовали воду из
неблагополучных водоемов, растущая на влажных почвах и т.д.). Воду
из открытых водоемов перед употреблением (для питья) необходимо
кипятить. Следует оберегать водоемы и источники водоснабжения от
фекальных загрязнений, выявлять и санировать инвазированных жи-
вотных.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
866
Протозойные заболевания
Простейшие
(общая характеристика)
Простейшие (protozoa) — тип микроскопических организмов, со-
стоящих из одной клетки. В настоящее время известно уже более 7000
видов простейших, патогенных для человека, животных и растений.
Основные их особенности:
— тело покрыто пеликулой, в клетке имеется дифференцированное
ядро, содержащее генетический материал;
— набор органоидов идентичен таковому клеток многоклеточных
организмов;
— это бесполые организмы, размножаются они посредством би-
нарного или множественного деления (исключение — кокцидии и пе-
риодически балантидии);
— они способны к активному движению, благодаря наличию
органелл движения (жгутики, реснички) или псевдоподий;
— они не продуцируют токсины;
— так как патогенные простейшие имеют биохимическое сходство
с клетками животных и человека, многие лекарственные вещества,
которые применяют для лечения вызываемой простейшими
патологии, оказывают токсическое действие и на организм человека
(животного);
— простейшие формируют слабый иммунный ответ, вследствие
этого многие протозойные заболевания приобретают затяжное или
хроническое течение;
— низкая иммуногенность паразитарных антигенов объясняет
сложность создания вакцин против простейших.
Классификация простейших еще окончательно не упорядочена.
Наиболее часто пользуются классификацией, в основе которой лежит
способ передвижения простейших. В соответствии с этим все патоген-
ные простейшие человека делят на 4 класса:
— саркодовые, или корненожки (Sarcodina, s.Rhizopoda), сюда отно-
сят различные виды амеб;
— жгутиконосцы, или биченосцы (Mastigophora, s. Flagellata) —
лямблии, трипаносомы, лейшмании;
— реснитчатые, или инфузории (Ciliata, s.Infusoria) — балантидии;
ПРОТОЗОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
---------------------------------- О О/
— споровики (Sporozoa) — малярийные плазмодии, токсоплазма,
кокцидии.
В последнее время эта классификация изменена, выделяют 5 само-
стоятельных типов простейших, отличающихся по внутренней органи-
зации: саркожгутиконосцы (Sarcomastigophora), споровики (Sporozoa),
книдоспоридии (Cnidosporidia), микроспоридии (Microsporidia), рес-
нитчатые, или инфузории (Ciliophora). Но и это классификация далека
от совершенства и, вероятно, еще будет меняться.
В специальной литературе приводятся данные, адаптированные к
одной из этих классификаций, поэтому врач должен иметь представле-
ние о каждой из них.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
868
АМЕБИАЗ
Амебиаз — антропонозное протозойное заболевание,
вызываемое дизентерийной амебой, характеризующее-
ся широким диапазоном клинических проявлений — от
бессимптомного носительста до тяжелых кишечных и
внекишечных поражений (лат. — amoebiasis, англ. —
amebiasis).
Краткие исторические сведения. Возбудитель амебиаза в 1875 г.
был обнаружен и описан профессором Санкт-Петербургской Воен-
но-медицинской академии Ф.А.Лешем. Дальнейшие исследования поз-
волили доказать роль выделенного возбудителя в патологии человека.
Так, в 1883 г. R.Koch обнаружил амебы в просвете и стенке кишечника
людей, умерших в Египте от «тяжелой дизентерии», а в 1886 г. Kartulis
нашел их не только в кишечнике, но и в печени погибших людей. В
1903 г. немецкий ученый F.Schaudin описал еще несколько видов амеб,
выделенных им из кишечного содержимого людей, он же установил
морфологические различия между ними. Детально патогенез заболева-
ния был изучен в 1913 г. Walker и Seilards, убедительно доказавшими
роль именно дизентерийной амебы в патогенезе возникновения осо-
бой формы дизентерии у человека.
Актуальность. По заключению ВОЗ (1988), амебиаз является одной
из важнейших медицинских и социальных проблем в западных и
юго-восточных районах Африки, Юго-Восточной Азии, Китае, Латин-
ской Америке. Здесь амебиаз — одна из наиболее частых причин раз-
вития тяжелой диареи, нередко заканчивающейся летальными исхо-
дами, а число лиц, инвазированных дизентерийной амебой, составля-
ет 20—70%.
В зонах умеренного климата амебиаз регистрируют в виде споради-
ческих случаев, однако отсутствие настороженности врачей и знания
этой патологии делают статистические данные о заболеваемости аме-
биазом в этих регионах не вполне достоверными, тем более, что носи-
тельство дизентерийной амебы при тщательном обследовании выявля-
ется у 5—15% обследованных и здесь. В нашей стране спорадические
случаи амебной дизентерии встречаются преимущественно на юге. В
странах СНГ наиболее неблагополучными являются государства Сред-
ней Азии и Закавказья, где носительство выявлено у 15—35% жителей.
Особое значение проблема амебиаза приобретает в настоящее вре-
мя в связи с расширением контактов с разными странами, увеличени-
ем числа туристических и деловых поездок в регионы с жарким клима-
АМЕБИАЗ
869
том. При этом создаются реальные условия для заражения в связи с
высоким уровнем заболеваемости коренного населения в этих регио-'
нах. Вероятна также активация собственной инвазии, протекавшей,
возможно, до того в форме бессимптомного носительства, этому могут
способствовать перегревание, изменение условий питания и др. Не
случайно в развитии такой полиэтиологичной патологии, как «диарея
путешественников», амеб называют одной из ведущих причин.
Этиология. Возбудитель амебиаза — дизентерийная амеба (Enta-
moeba hystolytica), относится к подцарству простейших (protozoa), типу
Sarcomastigophora, классу Sarcodina, отряду Amoebida.
В организме человека ее обнаруживают в виде вегетативных форм и
цист. Однако в зависимости от условий, создающихся в кишечнике,
вегетативная форма может существовать в виде двух форм — малой
вегетативной (forma minuta) и большой вегетативной (forma magna).
Малая вегетативная форма (просветная форма) обитает в верхнем
отделе толстой кишки человека, где находит наиболее благоприятные
для себя условия жизни. Этот мелкий одноклеточный организм разме-
рами 12—20 мкм в диаметре имеет неправильную форму с короткими
ложноножками, обеспечивающими его подвижность. Питается содер-
жимым кишечника путем эндоцитоза, размножается простым делени-
ем. Просветная форма в окружающей среде неустойчива, гибнет через
10—20 мин, выделяясь из кишечника с фекалиями при ускоренной пе-
ристальтике кишечника. Если перистальтика замедлена, то, попадая в
нижние отделы толстой кишки (то есть в более неблагоприятные для
нее условия), она последовательно превращается в предцистную фор-
му (округлая, менее подвижная, без включений), а затем и в цисту.
Большая вегетативная форма (эритрофаг, гематофаг, тканевая) об-
разуется из просветной при соответствующих условиях. Это уже более
крупное простейшее (до 40 мкм в диаметре), обладающее активной
подвижностью с помощью корненожек. Цитоплазма ее разделена на
экто- и эндоплазму, содержит сферическое ядро до 3—7 мкм в диамет-
ре. Питается, «захватывая» и переваривая эритроциты, которые мож-
но обнаружить в ее эндоплазме. У таких амеб, перешедших к парази-
тическому способу существования, выявлена способность образовы-
вать различные протеолитические ферменты, в том числе гиалуронида-
зу — фермент, усиливающий повреждение кишечной стенки. Размно-
жаются эритрофаги делением, но превращаться при неблагоприятных
условиях снова в просветные формы или образовывать цисты они не
способны. Очень неустойчивы в окружающей среде, где погибают уже
через несколько минут.
Цисты дизентерийной амебы образуются из просветных форм, про-
ходя последовательно стадии незрелых цист (одно-, затем двухъядер-
ные), а затем превращаясь в зрелые — четырехъядерные. Размеры та-
ких зрелых (инвазивных) цист 10—12 мкм в диаметре, они имеют двух-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
870
контурную оболочку, содержат в цитоплазме хроматоидные тела в ви-
де палочек. Цисты довольно устойчивы в окружающей среде: в фека-
лиях могут сохраняться более 1 нед при температуре +28 °C...+ 30 °C,
еще дольше сохраняют жизнеспособность во влажной почве и в воде
(сроки выживания определяются температурой окружающей среды),
хорошо переносят высыхание. При кипячении погибают быстро —
уже через несколько минут. Обычные дозы хлора, применяемые для
обеззараживания питьевой воды, на них не действуют.
Культивировать дизентерийные амебы можно на искусственных пи-
тательных средах, наиболее часто используют среду Павловой, где они
растут вместе с сопутствующей бактериальной флорой. Аксенические
(безбактериальные) среды применяют главным образом для выделения
культур, используемых затем для приготовления диагностикумов. Оп-
тимум роста + 37 °C и pH 7,0.
До настоящего времени дискутируется вопрос о видовом единстве
Е.histolytica. Мнение о наличии патогенных и непатогенных дизенте-
рийных амеб поддерживают далеко не все исследователи. Большинст-
во их считают, что Е.histolytica непатогенного вида не имеет: отдель-
ные штаммы в отдельных регионах будут отличаться вирулентностью,
но ее можно усилить или ослабить различными путями.
Эпидемиология. Источником инвазии являются лица с бессимптом-
ным амебиазом (син. «просветный амебиаз»), которые выделяют в ок-
ружающую среду зрелые цисты дизентерийной амебы. Бессимптом-
ный амебиаз является главной формой отношений «хозяин — паразит»
между возбудителем и организмом человека, он может длиться многие
годы, сохраняя свое эпидемиологическое значение. Такие лица пред-
ставляют реальную опасность для окружающих, в особенности, если
они работают на объектах питания или водоснабжения, так как могут
выделять в течение суток огромное (1,5* 107) количество цист.
Больные кишечным амебиазом выделяют большие вегетативные
формы, которые неустойчивы в окружающей среде, в связи с чем их
эпидемиологическая роль весьма ограничена.
Механизм передачи при амебиазе — фекально-оральный.
Факторами передачи являются загрязненные цистами пищевые про-
дукты, особенно овощи, не проходящие термической обработки перед
употреблением. Важным фактором передачи является вода из откры-
тых водоемов, загрязненных фекалиями, содержащими цисты амеб.
Могут способствовать распространению цист и загрязнению ими пи-
щевых продуктов тараканы, мухи , в кишечнике которых цисты дли-
тельно сохраняют свою жизнеспособность. Можно заразиться при не-
посредственном контакте с носителем (грязные руки), а также через
загрязненные предметы обихода, игрушки. В различных климатогео-
графических зонах какой-либо из этих факторов может быть ведущим,
что оказывает влияние на сезонные подъемы заболеваемости.
АМЕБИАЗ
871
Восприимчивость человека к заболеванию очень невысока. Боль-
шинство зараженных становятся бессимптомными амебоносителями.
Вероятность заболеть кишечным амебиазом в значительной мере опре-
деляется функциональным состоянием пищеварительного тракта, тро-
фикой слизистой оболочки, состоянием микробной флоры, общей реа-
ктивностью организма и другими факторами. Восприимчивость повы-
шается при плохом питании, тяжелых заболеваниях кишечника.
Амебиаз сопровождается развитием иммунных реакций (тканевых и
гуморальных), однако они не защищают человека от повторного забо-
левания и не всегда приводят к самоосвобождению от возбудителя.
Вместе с тем, известно, что, несмотря на высокую степень заражен-
ности амебами населения тропических регионов, манифестные формы
у них возникают реже, чем у лиц, прибывших из неэндемичных мест.
Классификация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1988),
выделяют следующие клинические формы амебиаза:
— бессимптомное амебоносительство (просветный амебиаз, бессим-
птомный амебиаз);
— амебную дизентерию (кишечный амебиаз);
— внекишечный амебиаз (амебный абсцесс печени, легких, мозга).
По выраженности клинических проявлений выделяют:
— манифестную форму;
— субклиническую форму.
По длительности течения амебиаз бывает:
— острый (до 3 мес),
— подострый (до 6 мес),
— хронический (более 6 мес).
По характеру течения выделяют:
— амебиаз непрерывно прогрессирующий,
— рецидивирующий.
По тяжести различают:
— легкое,
— средней тяжести,
— тяжелое течение амебиаза.
Выделяют как особую молниеносную форму амебиаза — очень тяже-
лое и сверхострое течение.
Примерная формулировка диагноза. 1. Бессимптомное цмебоноси-
тельство (просветный амебиаз).
2. Амебная дизентерия рецидивирующая, течение средней тяжести.
3. Амебная дизентерия непрерывно прогрессирующая, тяжелое те-
чение.
4. Абсцесс печени амебный, тяжелое течение.
Патогенез. Заражение происходит при заглатывании с пищей или
водой вегетативных форм и цист амеб. Под действием кислого желудо-
чного содержимого вегетативные формы гибнут, а цисты сохраняются
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
872
и с содержимым желудка продвигаются далее. Во время прохождения
тонкой кишки в цисте еще раз происходит деление, таким образом
при эксцистировании ее в верхнем отделе толстой кишки выходят 8
просветных амеб. Эти амебы могут длительно (годами) жить и размно-
жаться в просвете кишечника, не вызывая никаких патологических
симптомов. Выявляться такой способ сосуществования амебы и чело-
века может случайно при обнаружении в кале цист или (реже) малых
вегетативных форм, что расценивается как «здоровое носительство».
Отношение к такому «здоровому носительству» пока не однозначно.
До настоящего времени еще существует и полностью не опровергнута
«теория облигатного паразитизма», в соответствии с которой даже при
носительстве наблюдается повреждение поверхностного эпителия
кишки, которое быстро регенерирует, не давая клинических проявле-
ний.
Однако значительно большее признание получила теория «факуль-
тативного паразитизма», суть которой заключается в том, что лишь при
определенных условиях амебы, обитающие в просвете кишечника, пе-
реходят к паразитическому существованию. Такими условиями, изме-
няющими жизненный цикл амеб, может быть перегревание организма
(в результате наступает ишемия пищеварительного тракта, сопровож-
дающаяся снижением его резистентности, активацией кишечной фло-
ры), изменение диеты, особенно использование диеты углеводной (при
этом меняются pH, состав кишечной микрофлоры), применение в
большом количестве специй (раздражение слизистой оболочки) и т.д.
Особенно важная роль отводится составу кишечной микрофлоры, что
объясняют тем, что она способствует поддержанию pH среды, необхо-
димой для жизни амеб, обмену их веществ, к тому же ядерная ДНК
амеб частично синтезируется из ДНК фагоцитированных бактерий.
Таким образом, формируется довольно тесная взаимосвязь между
амебами и кишечной микрофлорой, при этом постепенно развивается
дисбактериоз, на фоне которого легче и чаще возникают острые кише-
чные заболевания. Наблюдающееся при этом повреждение слизистой
оболочки способствует переходу амеб к паразитическому существова-
нию, облегчает их внедрение в толщу кишки, активирует процесс вы-
деления протеолитических ферментов. Особенно благоприятные усло-
вия для перехода амеб к паразитическому существованию создаются
при шигеллезе, гельминтозах (микст-патологию регистрируют в неко-
торых регионах почти у 50 % больных амебиазом).
Действие Е.histolytica на кишечную стенку обусловлено цитолизом
(об этом говорит само название — histolytica). Под действием цитоли-
тических ферментов амеб наступает расплавление сначала поверхно-
стных слоев слизистой оболочки, затем подслизистой оболочки и даже
мышечного слоя. Этот процесс идет как при контакте с амебами, так и
бесконтактным путем, предшествующим внедрению амеб. Распростра-
АМЕБИАЗ
873
нение процесса вглубь сопровождается повреждением кровеносных
сосудов. Эритроциты крови, излившейся в образовавшуюся язву, «за-
глатываются» амебами, которые таким образом переходят к новому
способу питания, превращаясь в эритрофаги. Амебы обладают также
способностью воздействовать на находящиеся рядом с ними лейкоци-
ты, разрушая их, что является одной из причин отсутствия местной
воспалительной реакции.
При проникновении амеб в ткани образуются мелкие узелки (мик-
роабсцессы), наполненные детритом, которые, вскрываясь, превраща-
ются в язвы. Особенностью амебных язв является отсутствие выра-
женной воспалительной реакции окружающих тканей, что обусловли-
вает характерный вид язв — они расположены на неизмененном фоне,
имеют форму глубоких щелей с подрытыми краями или бутылочек,
горлышком обращенных в просвет кишки. Наиболее часто при амебиа-
зе процесс локализуется в слепой и восходящей кишках (правосторон-
ний колит). Дистальные отделы толстой кишки, в том числе и прямая
кишка, поражаются реже и позже, что нужно учитывать при оценке
результатов ректороманоскопии.
Размер язв колеблется от еле заметных до 2—2,5 см в диаметре. Глу-
бина их может достигать серозной оболочки. Язвенный процесс в ки-
шечнике сопровождается нарушением его функции в виде расстрой-
ства стула с наличием в нем патологических примесей (слизи и крови).
В начальный период в просвете кишечника содержится слизь с ма-
лым количеством клеточных элементов, главным образом эритроцитов.
Слизь прозрачна, имеет вид «малинового желе».
При дальнейшем развитии болезни в толстой кишке выявляются яз-
вы на различных стадиях развития, а кишечное содержимое приобре-
тает гнойный характер за счет появления в нем и лейкоцитов.
Язвенный процесс в кишечнике носит прогрессирующий характер,
в повреждении кишечной стенки при амебиазе важное значение при-
обретают сопутствующая микробная флора, а также продукты распада
собственных тканей, ведущие к развитию аллергических реакций.
При вовлечении в процесс крупных сосудов возникают кишечные
кровотечения. При наличии глубоких язв, достигающих серозной обо-
лочки, развиваются симптомы периколита. Язвенный процесс в кишеч-
нике может приводить к прободению стенки кишки и развитию пери-
тонита. Рубцевание множественных язв может вызвать сужение про-
света кишечника. Длительный язвенный процесс в стенке кишечника
иногда сопровождается пролиферативными реакциями и приводит к
возникновению опухолевидных образований — амебом.
При длительном рецидивирующем процессе развивается анемия, в
основе которой лежат потеря крови; нарушение функции кишечника
приводит к белково-энергетической недостаточности, полигиповита-
минозу, истощению организма.
29 Ж. Возианова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
874
При разрушении формирующимися микроабсцессами крупных ве-
нозных сосудов амебы проникают в них и могут быть занесены с то-
ком крови во внутренние органы, что ведет к образованию внекишеч-
ных амебных абсцессов. Наиболее часто поражается печень, в особен-
ности ее правая доля. Возможно также развитие абсцессов легких,
мозга, селезенки, половых органов. Абсцессы печени могут достигать
5—10 см в диаметре, они бывают единичными или множественными.
Содержимое амебных абсцессов представляет собой полужидкую мас-
су красного или шоколадного цвета, состоящую из распавшихся тка-
ней, лимфоцитов, эритроцитов и элементов соединительной ткани.
Возможно нагноение таких абсцессов при присоединении вторичной
инфекции, что резко отягощает прогноз. В амебных абсцессах дизен-
терийные амебы обнаруживаются на границе между здоровой и рас-
плавленной тканью.
При амебных абсцессах печени может возникать расплавление ок-
ружающих тканей и прорыв содержимого в соседние органы. Амеб-
ный абсцесс легких может быть следствием такого прорыва или обу-
словлен гематогенным заносом возбудителя в легкие. При заносе амеб
в мозг возможно развитие абсцессов мозга.
Возможна также реакция печени на инвазию в виде неспецифичес-
кого перипортального воспаления, сопровождающегося диффузным
увеличением печени без заметного нарушения ее функции. Для обоз-
начения этого состояния иногда пользуются термином «амебный гепа-
тит», что неверно, поскольку амеб в биоптатах не обнаруживают.
Язвенное поражение кишки сопровождается местными и общими
иммунными реакциями. Противоамебные антитела выявляются в стен-
ке кишечника и в крови, однако они не приводят к освобождению от
возбудителя. Наиболее вероятно, что местные и общие иммунные ре-
акции определяют особенности течения заболевания — чередование
ремиссий и обострений.
Клиника. Амебная дизентерия (кишечный амебиаз). Длитель-
ность инкубационного периода у лиц, проживающих в эндемичном по
амебиазу регионе, в большинстве случаев установить не удается,
учитывая постоянно существующую вероятность заражения и способ-
ность Е.histolytica к длительному обитанию в просвете толстой кишки
без перехода к паразитическому существованию. Люди, прибывшие из
эндемичного района после кратковременного пребывания там, могут
дать более четкие сведения о вероятных сроках инвазирования. При
этом инкубационный период может колебаться в пределах от несколь-
ких дней до 2—3 мес и даже дольше (тем более, что у таких лиц тоже
возможно длительное пребывание амеб в кишечнике в виде просвет-
ных форм).
Начало заболевания чаще постепенное. В некоторых случаях первы-
ми признаками болезни может быть появление слизи и крови в оформ-
АМЕБИАЗ
875
ленном стуле, не сопровождающееся общетоксическими и (или) диспе-
псическими проявлениями. У таких больных диагноз может быть вери-
фицирован лишь на основании обнаружения гематофагов в кале.
В большинстве случаев заболевание начинается с диарейного син-
дрома: появляется жидкий стул с неприятным гнилостным запахом
1—3—5 раз в сутки и более. Почти одновременно или несколько позже
появляются жалобы на вздутие живота, боль (постоянную или в виде
приступов), локализующуюся преимущественно в правой подвздош-
ной области. При дальнейшем прогрессировании заболевания в кале
обнаруживают примесь стекловидной слизи, окрашенной кровью (ти-
па “малинового желе"). Характер стула может меняться (появляется
примесь гноя, если присоединяется вторичная бактериальная инфек-
ция). В начальный период общетоксические явления (слабость, повы-
шенная утомляемость) могут быть выражены незначительно или даже
отсутствовать.
У ослабленных людей заболевание может начинаться остро, с повы-
шения температуры до 37,5—38 °C, схваткообразной боли в животе,
жидкого стула до 2—4 раз в сутки, в котором уже с первых дней обна-
руживают примесь крови и слизи.
В особо тяжелых случаях, особенно у людей с выраженным иммуно-
дефицитом, может возникать молниеносная форма, при которой сим-
птоматика (бурное начало, высокая температура до 39—40 °C и выше,
очень частый стул со слизью и кровью, сильная разлитая постоянная
или схваткообразная боль в животе, резкая общая слабость) нарастает
очень быстро, и заболевание может закончиться смертью уже через
несколько дней.
Манифестная форма амебной дизентерии может иметь как непре-
рывно прогрессирующее, так и рецидивирующее течение.
При непрерывно прогрессирующем течении клинические проявле-
ния неуклонно нарастают (иногда очень быстро, иногда — постепен-
но), периоды ремиссий при этом отсутствуют. К нарастающему гемо-
колитическому синдрому присоединяются общетоксический синдром
(слабость, повышение температуры, снижение работоспособности),
снижается масса тела, развивается гипохромная анемия. Часто выявля-
ют увеличение печени неспецифического характера, но возможно воз-
никновение амебных поражений различных органов, в том числе и
печени. При таком течении надежда на самопроизвольное излечение
невелика.
При рецидивирующем течении острые проявления болезни различ-
ной степени выраженности продолжаются 4—5 нед, после чего про-
цесс постепенно затихает и наступает ремиссия длительностью от не-
скольких недель до нескольких месяцев. Дальнейшее течение болезни
на протяжении многих лет характеризуется чередованием периодов
обострений и ремиссий. Такое течение может при неблагоприятных
29*
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
876
условиях (кишечная бактериальная инфекция, прием глюкокортико-
стероидов, беременность) перейти в непрерывно прогрессирующее.
Ведущим клиническим проявлением непрерывно прогрессирующе-
го амебиаза является гемоколит с постепенным распространением яз-
венного процесса на всю толстую кишку. Длительное течение сопрово-
ждается развитием анемии, интоксикационного синдрома, снижением
питания, дисбактериозом, гипополивитаминозом, нарушением функ-
ции пищеварительных желез. Возможно формирование амебных абс-
цессов различной локализации.
Тяжесть течения определяется выраженностью гемоколитического
синдрома и быстротой его прогрессирования, развитием интоксикаци-
онного синдрома, наличием и характером осложнений.
Внекишечный амебиаз. Амебный абсцесс печени чаще одиночный,
формируется преимущественно в правой доле печени при проникнове-
нии амеб по v.portae из толстой кишки. Амебный абсцесс может появ-
ляться на фоне кишечного амебиаза или возникать у людей, которые
отрицают у себя в различные периоды жизни проявления кишечного
амебиаза, что, естественно, затрудняет его распознавание.
В зависимости от локализации, быстроты увеличения, размеров абс-
цесса находится клиническая симптоматика. Заболевание может про-
являться постепенно (чаще) или остро.
Первые признаки при постепенном развитии болезни обычно носят
неопределенный характер и не позволяют думать о генезе и даже лока-
лизации патологического процесса: появляются слабость, иногда —
боль в надчревной области или правом подреберье, снижение аппети-
та, субфебрилитет. При внимательном обследовании иногда удается
обнаружить несколько увеличенную печень. По мере прогрессирова-
ния заболевания клиника нарастает: боль может стать весьма интен-
сивной, усиливается при движении, перемене положения тела. При
пальпации печень болезненна. При увеличении абсцесса в направле-
нии диафрагмы появляются дополнительные симптомы, которые могут
симулировать заболевания дыхательной системы: боль усиливается
при дыхании, иррадиирует в правое плечо, при пальпации появляется
боль в межреберных промежутках справа. Иногда определяют ограни-
чение подвижности правого легкого за счет увеличения печени, а ино-
гда и возникающего ателектаза.
При пункции абсцесса обычно удается получить густую, коричнево-
го цвета («шоколадную») массу, образовавшуюся в результате некроза
печеночной ткани. Бактериальная флора в таком содержимом обычно
отсутствует, но амебы могут быть обнаружены в стенке абсцесса (при
гистологическом исследовании удаленного абсцесса).
В амебные абсцессы может проникать бактериальная флора, в этом
случае возникает гнойный процесс с типичной клиникой бактериаль-
ного абсцесса печени: гектическая лихорадка, озноб, профузный пот,
АМЕБИАЗ
877
гиперлейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ. Содержимое абсцесса в
этом случае становится гнойным (желто-зеленого цвета, с неприятным
запахом).
Желтуха, выраженные нарушения функции печени для амебного
абсцесса, не осложненного вторичной бактериальной инфекцией, не
характерны.
В отдельных случаях амебные абсцессы могут начинаться остро с
высокой температуры, боли в животе, выраженных общетоксических
реакций. Но так как это бывает преимущественно у резко ослаблен-
ных лиц, можно полагать, что первые признаки болезни у большинства
из них маскируются другими симптомами, обусловленными общим ос-
лаблением организма.
Амебные абсцессы легких могут возникать в результате гематоген-
ной диссеминации амеб, прорыва в легкие абсцесса печени или заноса
эмбола из печени. При этом возникает кашель, бывает одышка, затруд-
ненное дыхание. В зависимости от локализации и величины абсцесса
клиника может напоминать пневмонию или абсцесс легких бактери-
альной природы. При вскрытии абсцесса в бронх отхаркивается обиль-
ная темно-коричневая мокрота. Нередко присоединение вторичной
инфекции осложняет течение амебного абсцесса легкого.
Амебный абсцесс мозга — редкая патология. Проникают амебы в
мозг гематогенным путем. В зависимости от локализации и величины
абсцесса находится неврологическая симптоматика.
Еще реже возникают абсцессы других органов (селезенки, почек,
кожи).
Осложнения. При амебиазе могут возникать многочисленные осло-
жнения, которые условно можно разделить на две группы.
Первая группа — осложнения амебной дизентерии:
— кишечные кровотечения, которые возникают в результате повре-
ждения крупного сосуда при формировании язв;
— периколит, развивающийся при наличии глубоких язв, достигаю-
щих серозной оболочки, на его фоне в свою очередь могут формиро-
ваться спаечная болезнь, кишечная непроходимость;
— амебома, которая, вызывая сужение просвета кишки, тоже может
быть причиной кишечной непроходимости;
— перитонит (разлитой или отграниченный) вследствие перфора-
ции стенки кишки на месте глубоких язв;
— формирование хронического язвенного колита после перенесен-
ного кишечного амебиаза;
— образование длительно незаживающих язв и (или) кондилом в об-
ласти наружных половых органов и (или) промежности;
— формирование кишечно-мочеполовых свищей;
— дисбактериоз;
— анемия.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
878
Вторая группа — осложнения внекишечного амебиаза (амебных абс-
цессов);
— прорыв абсцесса печени в плевральную полость с появлением
массивного выпота и последующим развитием ателектаза легкого;
— прорыв абсцесса печени в брюшную полость с развитием перито-
нита;
— при локализации абсцесса в левой доле печени возможен прорыв
его в полость перикарда с развитием тампонады сердца;
— вторичное инфицирование амебных абсцессов с формированием
гнойного процесса.
При амебиазе различной локализации может развиваться кахексия,
усугубляется иммунодефицит.
Исходы. Зависят от длительности заболевания, особенностей клини-
ческого течения, наличия и характера внекишечных проявлений, фо-
новых заболеваний. При своевременно начатом лечении возможно по-
лное выздоровление. Значительно ухудшает прогноз присоединение
бактериальной инфекции. При нелеченом амебиазе летальность соста-
вляет 5—10%, а при возникновении хирургических осложнений она
может доходить до 50%.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Изменения в об-
щем анализе крови определяются формой болезни (кишечный или вне-
кишечный амебиаз), наличием и характером осложнений, тяжестью
течения.
При амебной дизентерии с непрерывно прогрессирующим течени-
ем возможно появление лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, уве-
личенной СОЭ, возможна анемия (иногда значительная).
При амебных абсцессах значительнее выражены лейкоцитоз, ней-
трофилез, резко увеличена СОЭ.
В моче особых изменений нет, за исключением случаев тяжелого те-
чения амебных абсцессов, когда появляются признаки токсической
нефропатии.
При копроскопии обнаруживают свежие эритроциты, эозинофилы,
кристаллы Шарко—Лейдена и амебы.
Биохимические методы. Функция печени при всех вариантах тече-
ния амебиаза нарушена мало, поэтому такие показатели, как уровень
билирубина, активность ферментов цитолиза, обычно остаются в пре-
делах нормы. При тяжелом течении наблюдается уменьшение общего
количества белка в сыворотке крови, возможно небольшое повышение
активности АлАТ, АсАТ.
Специфическая диагностика. В распознавании амебиаза важней-
шая роль принадлежит паразитологическим методам — выявление
простейших, их идентификация. Производят исследования различны-
ми способами, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.
Протозооскопия нативных мазков из исследуемого материала —
АМЕБИАЗ
879
наиболее простой и доступный метод. При этом на предметных стек-
лах из исследуемого материала (фекалии, содержимое язв, взятое при
ректороманоскопии) готовят 2 мазка. К одному из них добавляют кап-
лю изотонического раствора натрия хлорида (в этом мазке можно вы-
явить особенности структуры и движения обнаруженных амеб), к дру-
гому — каплю раствора Люголя (можно определить особенности стро-
ения цист). Мазки накрывают покровным стеклом и исследуют под ми-
кроскопом.
При применении этого метода очень важно, чтобы материал был
свежим: он должен быть исследован не позднее чем через 15—25 мин
после забора, поскольку вегетативные формы очень быстро теряют
подвижность, округляются и даже подвергаются разрушению, что рез-
ко затрудняет их идентификацию. При невозможности произвести ис-
следование через 15—25 мин материал можно поместить в специаль-
ный консервант (Барроуза, Турдыева и др.), где вегетативные формы
длительное время сохраняются, хотя и в обездвиженном состоянии.
Паразитологическое исследование с идентификацией вегетативных
форм и цист требует определенных навыков, поскольку в кишечнике
человека могут обитать различные непатогенные амебы (5 видов).
Дифференциально-диагностические признаки их (вегетативных форм
и цист) представлены в табл. 41 и 42.
Протозооскопия мазков, окрашенных железным гематоксилином по
Ганденгайну (постоянные препараты), хотя и является достаточно тру-
доемким методом, но позволяет сохранить особенности структуры яд-
ра, оболочки и цитоплазмы амеб.
Культивирование амеб — дополнительный метод, чаще его исполь-
зуют при проведении научных исследований, для получения диагно-
стикумов, применяемых для иммунодиагностики амебиаза. Для культи-
вирования предложены среды, на которых выращивают простейших с
бактериями (среды Павловой, Бека и др.) и без бактериальные (аксе-
ничные). Этот метод не позволяет проводить дифференциальную диаг-
ностику между просветным и инвазивным амебиазом.
При наличии экспериментальной базы можно использовать биоло-
гической метод диагностики, основанный на ректальном заражении
исследуемым материалом котят, кроликов, морских свинок и последу-
ющим выявлением возбудителя в кишечном содержимом этих живот-
ных.
Серологические методы особую ценность приобретают при наличии
амебных абсцессов, особенно в тех случаях, когда кишечные проявле-
ния отсутствуют и паразитологические методы оказываются неинфор-
мативными. Высокочувствительна РИФ, которая ставится с диагности-
кумом из культуры дизентерийной амебы, выращенной на аксеничных
средах. Диагностический титр — не ниже Г.80, но обязательна поста-
новка реакции в динамике. При амебных абсцессах РИФ положитель-
Таблица 41. Дифференциальные признаки амеб, обитающих в кишечнике человека (нативный препарат)
Признаки Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) Entamoeba hartmanni Entamoeba coli (кишечная амеба) Endolimax папа Jodamoeba butschlii Dientamoeba fragilis
f.magna (эритрофаг) f.minuta (просветная)
Размеры, мкм 18—60 15—25 6—10 15—60 5—15 5—20 4—18
Цитоплазма Разделена на экто- и эндо- плазму, нару- жный слой гомогенный, внутрен- ний — мел- козернистый Разделение видно только при образо- вании лож- ноножек Мелковакуо- лизирована, разделения цитоплазмы нет Вакуоли раз- ного размера Мелковаку- олизирова- на Вакуоли- зирована, разделе- ния нет Вакуолизи- рована, раз- деления нет
Включения в эндоплаз- ме Эритроциты Бактерии Бактерии Бактерии, грибы, клет- чатка Бактерии Бактерии Бактерии
Ядро Не видно Не видно Иногда вид- но Не видно Не видно Не видно Не видно
Движение Поступатель- ное, в сторо- ну ложноно- жек с быст- рым образо- ванием удли- ненных лож- ноножек Слабо выра- женное Слабо выра- женное Слабо выра- женное Слабо вы- раженное Слабо вы- раженное Активное
Псевдопо- дии (ложно- ножки) Быстрое образование удлиненных Медленно образуются, широкие Удлиненные Вялое образо- вание широ- ких, сразу не- скольких ло- жноножек Иногда длинные, пальцевид- ные Широкие, короткие Плоские, ли- стообразные
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
АМЕБИАЗ
881
Таблица 42. Дифференциальные признаки цист простейших, обитаю-
щих в кишечнике человека
Признаки E.histolytica (дизентерий- ная амеба)— просветная форма Entamoeba hartmanni E.coli (кише- чная амеба) Endolimax папа Jodamoeba butschlii
В нативном препарате
Размер, мкм •8—15 5—10 15—35 6—10 6—16
Форма Круглая Круглая Круглая Круглая и овальная Разнообраз- ная
Оболочка Выражена нерезко Слабо выра- жена Грубая, рез- ко очерчена Четкая Четкая
Хроматоид- ные тела В виде па- лочек с за- кругленны- ми концами В виде па- лочек с за- кругленны- ми концами Видны очень редко в ви- де палочек с заострен- ными кон- цами Нет Нет
Ядро Не видно Не видно Иногда вид- но Не видно Не видно
В препарате, окрашенном раствором Люголя
Ядра (количество) 1—4 1—4 1—8 1—4 1
Кариосома В центре, небольших размеров В центре, небольших размеров Крупная, неправиль- ной формы Крупная, непра- вильной формы Чаще при- легает к ядерной оболочке
Гликогено- вая вакуоль Светло-ко- ричневая с расплывча- тыми конту- рами В молодых цистах свет- ло-коричне- вая с нерез- кими конту- рами В зрелых цистах от- сутствует, у незрелых — темная с ре- зкими гра- ницами Обычно не видна Крупная, темная, рез- ко очерчен- ная
на почти в 100% случаев. Периоды обострений и ремиссий сказывают-
ся на результатах (высоте титров антител), что может затруднять их
интерпретацию. Наиболее чувствительными считаются РЭМА и РНГА,
которые становятся положительными со 2—3-й недели болезни. Неин-
вазивный амебиаз не сопровождается появлением специфических ан-
тител.
Дополнительные методы диагностики. Ректороманоскопия —
один из наиболее информативных методов распознавания амебной ди-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
882
зентерии. Характерным является наличие глубоких язв с подрытыми
краями, располагающихся на неизмененной слизистой оболочке. При
хроническом течении можно обнаружить язвы на разных стадиях раз-
вития — свежие, рубцующиеся. Однако следует помнить, что такая ти-
пичная картина в дистальном отделе кишечника (прямая и сигмовид-
ная кишка) может отсутствовать даже при наличии явных клиничес-
ких проявлений амебиаза, поскольку процесс может располагаться вне
пределов досягаемости ректоскопа. Кроме того, в отдельных случаях
при тяжелом течении и частых рецидивах процесс может носить диф-
фузный характер, когда слизистая оболочка сплошь покрывается язва-
ми, между которыми бывает трудно выявить непораженный участок,
то же бывает при кишечной микст-патологии.
В распознавании амебных абсцессов любой локализации важную
роль играют УЗИ, КТ, рентгенография (особенно при абсцессе печени,
когда можно выявить выбухание в плевральную полость со стороны пе-
чени, при амебных поражениях легких), инфракрасная термография.
При амебном абсцессе печени иногда прибегают к его пункции, по-
лучение характерной густой вида шоколадного сиропа жидкости поз-
воляет верифицировать диагноз, несмотря на отсутствие возбудителей.
Но решиться на такую процедуру непросто, поскольку врач, произво-
дящий ее, должен быть уверен, что это не эхинококкоз, альвеококкоз,
гнойный процесс. Гистологическому исследованию подвергают матери-
ал, взятый на границе абсцесса и здоровой ткани при операции, там
можно обнаружить гистолитическую амебу.
Критерии диагноза. Думать о наличии у больного амебной дизенте-
рии можно при наличии следующих признаков:
— сооответствующий эпидемиологический анамнез (пребывание в
регионах, эндемичных по амебиазу, и прежде всего в тропиках и суб-
тропиках);
— гемоколит с тенденцией к рецидивирующему течению;
— несоответствие степени токсикоза выраженности гемоколитичес-
кого синдрома, особенно в начальный период болезни (токсикоз выра-
жен слабее, за исключением молниеносной формы);
— локализация боли в правой подвздошной области;
— отсутствие спазма сигмовидной кишки и тенезмов;
— примесь слизи и крови в кале в виде «малинового желе»;
— при ректороманоскопии выявляют глубокие язвы на неизменен-
ной слизистой оболочке.
Диагноз, тем не менее, считается достоверным только при обнару-
жении гематофагов в фекалиях или содержимом язв, взятом при рек-
тороманоскопии.
О возможности развития амебного абсцесса печени свидетельствуют:
— пребывание в эндемичном по амебиазу регионе;
— указание на наличие эпизода заболевания с типичной для амеб-
АМЕБИАЗ
883
ной дизентерии клиникой (особую ценность этот признак приобрета-
ет, если амебная дизентерия была подтверждена выявлением эритро-
фагов);
— боль в правом подреберье различной интенсивности;
— увеличение правой (преимущественно) доли печени;
— преимущественное распространение абсцесса по мере его роста
в сторону диафрагмы, деформация купола диафрагмы (вдавление) при
наличии крупного абсцесса;
— относительно удовлетворительное состояние больного, если не
наступает осложнение (прорыв абсцесса, его инфицирование бакте-
риальной флорой);
— характерный вид пунктата («шоколадный сироп»).
Диагноз подтверждают главным образом серологическими методами.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика при
амебиазе затруднена тем, что клиническая симптоматика определяется
локализацией патологического процесса, длительностью и тяжестью
течения заболевания, наличием и характером осложнений. Все это де-
лает клинические проявления пестрыми, полиморфными, не отличаю-
щимися высокой степенью специфичности. Именно поэтому в неэнде-
мичных регионах амебиаз прижизненно диагностируют редко, особен-
но относительно благоприятно протекающие формы. Частое сочета-
ние с кишечными инфекциями и паразитозами еще больше затрудняет
выявление больных амебиазом.
Начальные проявления кишечного амебиаза у большинства больных,
особенно в неэндемичных регионах, не слишком их беспокоят, тем бо-
лее, что интоксикация длительное время может отсутствовать, а боль
сначала бывает весьма умеренной (исключение — молниеносные фор-
мы).
Появляющаяся в дальнейшем более упорная боль, иногда даже с те-
незмами (при тотальном поражении кишечника), наличие слизи и кро-
ви в кале заставляют думать прежде всего о шигеллезе. Отличают ши-
геллез:
— преимущественно острое начало;
— наличие интоксикационного синдрома, коррелирующего с тяже-
стью течения и выраженностью диарейного синдрома с первых дней;
— локализация боли, чаще схваткообразной, в левой подвздошной
области; с первых же дней болезни нередко появляются тенезмы;
— выявляемый с первых дней спазм сигмовидной кишки;
— слизь в кале содержит эритроциты и лейкоциты (нейтрофилы) в
большом количестве, за счет чего она становится мутной, непрозрачной;
— при ректороманоскопии выявляют резкий спазм сигмовидной
кишки, множественные геморрагии, эрозии, поверхностные язвы на
диффузно гиперемированной отечной слизистой оболочке;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
884
— преимущественно острое течение, даже без лечения симптомы
заболевания постепенно стихают, хронизации не наступает.
Однако возможность сочетания амебной дизентерии и шигеллеза с
появлением дополнительных симптомов, присущих шигеллезу, требует
от врача особого внимания при сборе анамнеза, когда уточняется оче-
редность появления отдельных симптомов, их выраженность и т.д.
Протозоологические исследования необходимо сочетать с бактерио-
логическими всегда, когда имеются клинические признаки дистального
колита.
С рецидивирующим течением и гемоколитом может протекать ба-
лантидиаз — протозойное заболевание, вызываемое инфузорией Ba-
lantidium coli. При проведении дифференциальной диагностики с этим
протозоозом следует учитывать такие особенности балантидиаза:
— человек заражается преимущественно от свиней, что определяет
эпидемиологические особенности болезни;
— для клинически выраженных форм характерна интоксикация,
коррелирующая с тяжестью течения и выраженностью синдрома гемо-
колита;
— стул жидкий, обильный с примесью слизи, крови, гноя;
— при ректороманоскопии обнаруживают диффузное поражение
кишки, отек слизистой оболочки с фибринозными налетами;
— в кишечном содержимом выявляют балантидии.
С синдромом гемоколита протекает кишечный шистосомоз, вызы-
ваемый тропическим гельминтом Schistosoma mansoni. Зоны распро-
странения этого гельминтоза и амебиаза сходны. Отличия кишечного
шистосомоза:
— кишечной стадии предшествует период аллергических и общето-
ксических реакций длительностью до 1,5—2 мес;
— возникающий в стадии развившейся инвазии гемоколит сопрово-
ждается интоксикацией, чередованием запоров и поносов, похуданием;
— при ректороманоскопии выявляют диффузную гиперемию и отек
слизистой оболочки кишки, язвы, полипы, свищи;
— лейкоцитоз с эозинофилией;
— в фекалиях обнаруживают яйца шистосом.
Боль в животе, периодические послабления стула, кровь в кале,
главным образом выявляемая при его микроскопии, требуют иногда
проведения дифференциального диагноза и с другими гельминтоза-
ми (трихоцефалез, гименолепидоз, стронгилоидоз и др.). Решают воп-
рос паразитологические исследования (гельминтологические и прото-
зоологические). Всегда следует помнить о частом сочетании амебиаза с
гельминтозами.
При рецидивирующей амебной дизентерии возникают симптомы,
аналогичные неспецифическому язвенному колиту (чередование пе-
риодов обострений и ремиссий, похудание, наличие интоксикационно-
АМЕБИАЗ
885
го синдрома, гемоколит). Основные отличия неспецифического язвен-
ного колита:
— отсутствие эпидемиологического анамнеза, свойственного аме-
биазу;
— рано развивающийся интоксикационный синдром;
— уже с самого начала стул приобретает характерный вид мясных
помоев;
— при ректороманоскопии находят диффузное эрозивно-геморра-
гическое поражение слизистой оболочки кишки, отчетливую контакт-
ную ее кровоточивость;
— при ирригоскопии выявляют потерю гаустрации и зазубренность
контуров слизистой оболочки кишки, симптом «медовых сот».
Но неспецифический язвенный колит может сочетаться с амебной
дизентерией или быть ее последствием.
Гемоколитом могут сопровождаться опухоли кишечника, при кото-
рых клиническая картина (боль, выраженность гемоколита, интоксика-
ции) будет зависеть от размера опухоли, ее локализации, стадии роста.
В этих случаях вопрос о диагнозе решается на основании комплексно-
го исследования — ректороманоскопия, ирригоскопия, паразитологи-
ческие методы. Не характерно для опухолей наличие в кале слизи,
имеющей вид "малинового желе".
Определенные трудности возникают при проведении дифференци-
альной диагностики между амебным абсцессом печени и такими забо-
леваниями, как эхинококкоз печени, гепатокарцинома, бактериальный
абсцесс печени.
Как и амебный абсцесс печени, эхинококковая киста располагает-
ся преимущественно в правой доле, хотя чаще, чем при амебном пора-
жении, бывает и другая локализация; развивается эхинококк тоже по-
степенно, его рост тоже может сопровождаться болью в правой поло-
вине грудной клетки. Тем не менее, существуют некоторые различия,
на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза и обследо-
вании больного. Так, эхинококковую кисту помогают распознать:
— профессиональный анамнез (чаще болеют люди, деятельность ко-
торых связана с животноводством);
— в период ранних проявлений (миграция гельминта) возможно воз-
никновение общетоксических и аллергических реакций (слабость, не-
домогание, повышение температуры, кожный зуд и даже зудящие ур-
тикарные высыпания). Так как от момента этих проявлений до форми-
рования эхинококкового пузыря могут проходить месяцы и даже годы,
больной успевает забыть о таком эпизоде, поэтому при сборе анамнеза
врач должен проявить особое внимание;
— при локализации пузыря в области ворот печени возможна
желтуха;
— нередко выявляется значительная эозинофилия в крови;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
886
— округлая эхинококковая тень может быть окружена кольцом
обызвествления (эти особенности помогает установить УЗИ);
— положительная внутрикожная проба (реакция Каццони), но при
ее оценке нужно помнить о возможности ложноположительных ре-
зультатов;
— отрицательные РИФ и РИГА с амебными диагностикумами.
При малейшем подозрении на эхинококкоз от пункции пузыря не-
обходимо отказаться из-за возможности диссеминации паразита.
Гепатокарциному от амебного абсцесса отличают:
— быстрый рост;
— нередко неправильная форма; наличие метастазов;
— отрицательные серологические реакции с амебным диагностику-
мом.
Существенную помощь оказывают КТ, УЗИ, позволяющие уточнить
особенности структуры и плотности опухолевидного образования.
Для бактериальных абсцессов в отличие от амебных характерны:
— рано возникающие признаки общей интоксикации (слабость, вы-
сокая лихорадка, нередко гектического типа, пот);
— гиперлейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ;
— быстро прогрессирующие явления интоксикации, кахексия;
— в пунктатах — густое желто-зеленое зловонное содержимое;
— серологические реакции с амебным диагостикумом отрицатель-
ные.
Однако возможно проникновение бактериальной инфекции в уже
сформировавшийся амебный абсцесс с дальнейшим развитием гнойно-
го процесса в нем. В этом случае на фоне клиники такого абсцесса мо-
гут быть положительными серологические реакции с амебными диа-
гностикумами, а при гистологическом исследовании иногда обнаружи-
вают амебы.
При амебных абсцессах легкого приходится проводить дифференци-
альный диагноз с теми же заболеваниями, что и при абсцессах печени.
Нередко абсцессы легкого и печени сочетаются. Определенные слож-
ности могут возникнуть при локализации абсцесса в верхней доле лег-
кого, в этом случае проводится дифференциальный диагноз с туберку-
лезом (кавернозным). Существенную помощь может оказать выявле:
ние микобактерий туберкулеза в мокроте, положительная проба с ту-
беркулином, отрицательные серологические реакции с амебным диаг-
ностикумом.
Лечение. Лечение больных всеми формами амебиаза следует прово-
дить в стационаре, учитывая возможность возникновения побочных
реакций, необходимость проведения контроля за эффективностью ле-
чения (паразитоскопия фекалий, ректороманоскопия).
Во время лечения, особенно при наличии кишечных проявлений, на-
значают щадящую легкоусвояемую диету с ограничением грубой клет-
АМЕБИАЗ
887
чатки и углеводов, богатую витаминами, животными белками. Пищу
принимают небольшими порциями 5—6 раз в день.
Этиотропная терапия. Все препараты, применяемые для этиотроп-
ного лечения амебиаза, можно разделить на три группы.
Первая группа — амебоциды (противоамебные препараты) прямого
действия (контактные амебоциды). Они действуют преимущественно
на просветные формы амеб (вегетативные формы и цисты), поэтому их
применяют главным образом для санации носителей.
Наиболее часто применяемым препаратом этой группы является ят-
рен (хиниофон), содержащий 25—26% йода. Назначают его по 0,5 г 3
раза в сутки. Курс лечения — 10 дней. При необходимости курс может
быть повторен через 10—12 дней.
Эффективен также дийодохин (назначают по 0,25 г 3—4 раза в сут-
ки в течение 10 дней).
Изучается эффективность и возможность применения таких зарубе-
жных препаратов, как йодохинол и дилоксанида фуроат.
Вторая группа — амебоциды тканевые, способные проникать в ки-
шечную стенку, печень. Они не действуют на просветные формы.
Эметина гидрохлорид широко применяют при остром амебиазе, при
котором он наиболее эффективен (значительно меньше — при затяж-
ном и хроническом, когда усиливается местный воспалительный про-
цесс). Назначают его внутримышечно в виде 1% раствора по 1,5 мл
2 раза в сутки (максимальная суточная доза не более 60 мг), курс лече-
ния — 7—10 дней. Препарат достаточно токсичен, описаны случаи
смерти от токсического миокардита, развивающегося во время лече-
ния, поэтому перед его назначением нужно внимательно еще раз пере-
читать инструкцию (собственно, это относится ко всем противоамеб-
ным препаратам). При лечении эметином быстро формируются эмети-
ноустойчивые формы амеб, что приводит к неэффективности повтор-
ных курсов и при лечении больных хроническим амебиазом.
Эффективность лечения повышается, если эметин назначают в ком-
бинации с ятреном или ятрен назначают в промежутках между цикла-
ми эметинотерапии (таких циклов при хорошей переносимости и под
наблюдением врача может быть 2 с интервалом 7—10 дней).
Более эффективен дегидроэметин, производное эметина. Дозы и
схемы лечения такие же, как и эметина гидрохлорида.
Хлорохин (делагил, резохин) обладает способностью накапливаться
в печени, чем и обусловлена наибольшая эффективность его при амеб-
ных абсцессах печени. Но это же свойство может вызвать токсическое
поражение печени, что следует учитывать при назначении препарата.
Имеет много противопоказаний. Существуют различные схемы назна-
чения хлорохина, наиболее часто суточная доза составляет 0,3—0,45 г
(по 0,15 г 2—3 раза в сутки) в течение 2—3 нед. Иногда хлорохин соче-
тают с эметином или препараты назначают поочередно.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
888
Третья группа — амебоциды универсального действия. Главным
препаратом этой группы является метронидазол (флагил, трихопол),
действующий на все формы амеб при любой их локализации.
При амебной дизентерии препарат назначают по 0,5—0,75 г 3 раза в
сутки в течение 5—10 дней. При амебных абсцессах доза может быть
несколько уменьшена с учетом способности препарата концентриро-
ваться в печени. Существовавшее ранее мнение о низкой токсичности
и безопасности препарата пересматривается: получены сведения о его
канцерогенном и тератогенном действии.
Достаточно эффективен и другой универсальный амебоцид — ти-
нидазол (фасижин). При кишечном амебиазе его назначают в суточной
дозе 1,2 г (курс лечения 5—10 дней), при амебном абсцессе печени
можно увеличивать суточную дозу до 1,5—2 г, однако курс лечения
при этом сокращают до 3—5 дней.
При лечении амебиаза любой локализации амебоциды нередко со-
четают с антибактериальными препаратами с учетом часто возникаю-
щего отягощающего влияния на течение амебиаза микробной флоры.
Чаще других применяют антибиотики тетрациклинового ряда, сульфа-
ниламиды, энтеросептол. Имеются сведения о том, что тетрациклин и
сам способен действовать на вегетативные формы и цисты амеб, вызы-
вая в них дегенеративные изменения, в результате чего действие аме-
боцидов усиливается.
Очередность назначения всех вышеперечисленных препаратов, их
возможные комбинации определяются периодом болезни, локализаци-
ей патологического процесса, наличием и характером фоновых заболе-
ваний, а также степенью риска возникновения осложнений, связан-
ных с лечением. Нередко при лечении внепеченочного амебиаза кон-
сервативная терапия бывает эффективной. Но иногда приходится при-
бегать и к оперативному лечению.
Патогенетическая терапия. Объем и характер ее зависят от состоя-
ния больного к моменту начала лечения. Обычно необходимость в на-
значении дополнительных средств (кроме этиотропных) возникает при
длительном рецидивирующем течении амебиаза, сопровождающемся
похуданием, полигиповитаминозом, дефицитом белков, ферментатив-
ной недостаточностью, дисбактериозом и др.
В этих случаях показано переливание альбумина, назначение разли-
чных витаминов, препаратов железа. Для улучшения переваривания
пищи назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фе-
стал), для нормализации кишечной флоры — бифидумбактерин, коли-
бактерин и др.
Если амебиаз сочетается с гельминтозом, до начала противоамебно-
го лечения проводят дегельминтизацию. Если приходится лечить резко
ослабленного больного, сначала показана общеукрепляющая терапия.
Так как глюкокортикостероиды значительно отягощают течение аме-
АМЕБИАЗ
889
биаза, от них отказываются во всех ситуациях, более того, если боль-
ной получает курс лечения глюкокортикостероидами в связи с ка-
ким-либо заболеванием, его прерывают при малейшей возможности.
При наличии проктита, сигмоидита можно назначить клизмы с ро-
машкой, таннином, галаскорбином.
Спазмолитики, болеутоляющие средства следует применять с осто-
рожностью, чтобы не пропустить такие серьезные осложнения, как
перфорация, перитонит.
Лечение при амебиазе может быть длительным, до 1,5—2 мес, что
требует терпения как от больного, так и от врача.
Правила выписки из стационара. Основанием для выписки рекон-
валесцента является клиническое выздоровление и отрицательные
результаты паразитоскопии. В ближайшие 1,5—2 мес паразитологиче-
ские исследования неоднократно повторяют, так как возможны реци-
дивы.
Профилактика. Характер общих профилактических мероприятий
при амебиазе соответствует таковым при всех кишечных инфекциях.
Важная роль принадлежит выявлению бессимптомных амебоносите-
лей среди представителей декретированных групп населения. При их
выявлении проводят санацию амебоцидами прямого действия. Основ-
ные меры профилактики связаны с недопущением загрязнения воды и
пищевых продуктов цистами дизентерийной амебы.
Специфическая профилактика не разработана.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
890
ЛЯМБЛИОЗ
Лямблиоз — протозойное заболевание с фекально-ораль-
ным механизмом передачи, вызываемое лямблиями, для
которого характерны как бессимптомное течение, так и
манифестные формы, в клинике которых преобладают
аллергические, токсические и диспепсические проявления
(лат. — iambiiosis, англ. — giardiasis).
Краткие исторические сведения. Возбудитель лямблиоза впервые
обнаружил в кишечном содержимом детей, страдавших диареей, про-
фессор Харьковского университета Д.Ф.Лямбль в 1859 г. Он же описал
строение, форму, размеры, особенности движения паразита, которому
дал название Cereomonas intestinalis. В 1888 г. французский ученый
Blanchard предложил назвать обнаруженные Д.Ф.Лямблем простейшие
в его честь — Lamblia intestinalis, В зарубежной литературе встречает-
ся также термин Giardia intestinalis.
Актуальность. Комитет экспертов ВОЗ (1988 г.) считает лямблиоз
эндемичным заболеванием для многих стран мира, в которых периоди-
чески наблюдаются «спорадические эпидемии болезни». Подсчитано,
что в Африке, Азии и Латинской Америке число инвазированных дос-
тигает 200 млн человек. Хотя у большинства лиц инвазия протекает
бессимптомно, тем не менее клинические проявления лямблиоза еже-
годно выявляются у 500 000 инвазированных. В развивающихся стра-
нах лямблиоз является одной из основных причин острой или упорной
диареи. В США и Великобритании лямблиоз — одна из наиболее часто
регистрируемых кишечных инвазий человека.
В Украине количество инвазированных лямблиями взрослых состав-
ляет примерно 10 %; среди детей, особенно младшего возраста, оно дос-
тигает 30—40 %, а в некоторых закрытых детских коллективах — 70 %.
Этиология. Возбудитель — Lamblia intestinalis — относится к Proto-
zoa, классу жгутиконосцев. Жизненный цикл лямблии состоит из двух
стадий (форм) — вегетативной и цистной.
Вегетативная стадия лямблий (трофозоит) имеет грушевидную фор-
му (в профиль — серповидную), длину 10—18 мкм, ширину 8—15 мкм.
Тело ее состоит из гомогенной цитоплазмы, покрытой оболочкой. В пе-
редней части тела имеется два овальных ядра. По продольной оси
лямблий расположен аксостиль — упругая трубка, которая делит тело
на две симметричные части. На вентральной поверхности тела имеется
присасывательный диск, при помощи которого паразит крепится к ще-
точной кайме слизистой оболочки кишки.
Лямблии имеют 4 пары жгутиков, обеспечивающих их активную под-
ЛЯМБЛИОЗ
891
вижность (передняя, средняя, вентральная и хвостовая пары). Предпола-
гается также, что центральные жгутики являются насосом, откачиваю-
щим пищевые вещества из зоны микроворсинок. Лямблии не имеют ро-
тового и анального отверстий, питание их осуществляется всей поверх-
ностью тела (эндоосмотически). Этим же путем идет выделение продук-
тов метаболизма. Особенности питания лямблий обусловливают их из-
бирательную локализацию в организме человека — верхние отделы тон-
кой кишки (двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки),
где идет расщепление пищевых продуктов до усвояемых организмом
форм и таким образом создаются наиболее благоприятные условия для
питания и размножения лямблий. Особенно активно лямблии усваива-
ют расщепленные белковые продукты, витамины.
Размножаются лямблии путем простого продольного деления. Дли-
тельность жизни вегетативных форм — 30—40 дней.
Вегетативные формы лямблий неустойчивы во внешней среде, где
они быстро разрушаются. Кипячение, дезинфицирующие вещества,
соляная кислота мгновенно уничтожают их.
Находящиеся в просвете тонкой кишки лямблии с кишечным содер-
жимым продвигаются в дистальные отделы кишечника, попадая таким
образом в неблагоприятные для них условия существования. При этом
отдельные особи округляются, теряют подвижность и превращаются в
цисты.
Цисты лямблий имеют овальную форму, длину 12—14 мкм. Раство-
ром Люголя они окрашиваются в коричневый или желтый цвет. Перед-
ний конец цисты более узкий по сравнению с задним. У переднего
конца цисты раположены слабоконтурированные ядра — два в незре-
лых цистах и четыре в зрелых. Внутри цитоплазмы определяются тон-
кие нити аксонем и жгутики, а также парабазальные тела. Внутренняя
структура цист более отчетливо видна в препаратах, окрашенных же-
лезным гематоксилином.
Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. В воде могут сохра-
нять жизнеспособность до 5 нед, в почве — до 3 мес. Они устойчивы к
действию желчи, соляной кислоты желудочного сока, большинству де-
зинфицирующих растворов; 5% раствор хлорной извести не оказывает
заметного губительного действия на цисты лямблий.
Культивирование лямблий очень трудоемкий процесс. Оно осущест-
вляется посевом дуоденального содержимого с трофозоитами на среду
А.Е.Карапетяна или ее модификации.
Особенности антигенной структуры лямблий еще изучаются. Ос-
новной иммуноген связан с поверхностными структурами лямблий и
имеет гликопротеиновую природу. В цистах обнаружен специфичес-
кий антиген GSA-65, на основе которого созданы некоторые тест-сис-
темы для диагностики лямблиоза.
Эпидемиология. Источником инвазии при лямблиозе является чело-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
892
век (больной или носитель), выделяющий с испражнениями цисты
лямблий (за сутки несколько миллиардов экземпляров). Заражение ве-
гетативными формами невозможно, учитывая их быструю гибель во
внешней среде.
Основным источником инфекции являются дети, показатель инва-
зированности у них в 2—3 раза превышает таковой у взрослых. В по-
следнее время установлено, что лямблии могут паразитировать в кише-
чнике обезьян и свиней.
Механизм передачи при лямблиозе, как и при всех кишечных ин-
фекциях, фекально-оральный. Основными факторами передачи явля-
ются вода и пищевые продукты, обсемененные цистами и не прошед-
шие термической обработки перед употреблением. Способствуют рас-
пространению цист лямблий мухи, тараканы, заражение может проис-
ходить контактно-бытовым путем (грязные руки, предметы домашнего
обихода).
Несмотря на высокую степень зараженности лямблиями населения
земного шара (до 10 % взрослые и 20 % и более дети), клинические про-
явления инвазии встречаются значительно реже, что связывают с от-
носительной резистентностью человека к этой инвазии. Вероятность
заболеть лямблиозом при попадании цист в организм зависит от ряда
факторов: заражающей дозы, возраста инвазированных, наличия дру-
гих кишечных инфекций и хронических дисфункций, приводящих к
нарушению полостного и пристеночного пищеварения, состояния пи-
тания и иммунной системы инвазированных и др.
Заболеваемость лямблиозом чаще всего носит спорадический харак-
тер. Имеются данные об эпидемических вспышках лямблиоза, обуслов-
ленных попаданием сточных вод в питьевую воду (водные вспышки).
Наиболее восприимчивы к инвазии дети первых лет жизни. Количест-
во инвазированных в детских коллективах может достигать 50—80 %,
но у большинства из них инвазия протекает бессимптомно. С возрас-
том число инвазированных еще более снижается и к 16—17 годам дос-
тигает уровня обычного для взрослых (10—15 %). Снижение числа ин-
вазированных с возрастом объясняют не только уменьшением вероят-
ности заражения в результате приобретения элементарных гигиениче-
ских навыков, но и формированием специфического иммунитета. Наи-
более убедительным доводом в пользу этого является тот факт, что в
регионах, где инвазированность лямблиями особенно высока, клиниче-
ские проявления у местных жителей встречаются значительно реже,
чем у приезжих, впервые «встретившихся» с лямблиями. Не случайно
лямблии признаются одним из основных возбудителей «диареи путе-
шественников». Имеются сведения о более высокой чувствительности
к лямблиозу детей и взрослых с группой крови А(П).
Наиболее интенсивное распространение лямблий происходит в
странах с жарким климатом. В нашей стране показатели инвазирован-
ЛЯМБЛИОЗ
893
ности населения более высокие в южных регионах по сравнению с се-
верными. Во всех регионах существенное влияние на уровень инвази-
рованности оказывают неблагоприятные санитарно-гигиенические ус-
ловия, социальные факторы, особенности питания.
В экспериментальных условиях лабораторных животных заразить
лямблиями человека удавалось, но доказано, что какой-либо значитель-
ной роли в эпидемическом процессе они не играют. Лямблии живот-
ных для человека не патогенны.
Классификация. Как и при многих других инфекционных заболева-
ниях, обилие классификаций лямблиоза отражает недостаточное зна-
ние патогенеза заболевания, а также индивидуальную позицию авто-
ров в отношении степени патогенности лямблий, способности их про-
никать за пределы кишечника, оказывать специфическое действие на
различные органы и системы.
Как известно, лямблии обитают в двенадцатиперстной кишке и верх-
них отделах тощей кишки. Ни в желудке, ни в желчевыводящих путях,
ни в печени, ни в дистальных отделах кишечника они выживать и раз-
множаться не могут. Не доказана способность лямблий распространять-
ся гематогенным путем в другие органы (сердце, печень, мозг). Лямблии
не вырабатывают токсических субстанций типа экзо- или эндотоксина,
которые могли бы оказывать специфическое действие на определенные
органы-мишени. Все это ставит под сомнение целесообразность выделе-
ния некоторыми авторами таких форм, как лямблиозный миокардит,
лямблиозный холецистит и т.д.
Вряд ли можно согласиться и с термином «лямблионосительство»,
поскольку особенность жизни и питания лямблий в кишечнике челове-
ка (см. далее патогенез) не может не вызвать ответной реакции орга-
низма инвазированного человека. Поэтому мы считаем наиболее удач-
ной простую клиническую классификацию лямблиоза А.М.Семенова
(1959), который выделяет:
1. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный лямблиоз).
2. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный лямбли-
оз). В этом случае особенности клинических проявлений можно дета-
лизировать (дискинезия желчевыводящих путей, энтероколит).
Обычно при постановке диагноза избегают уточнять остроту про-
цесса, его давность, особенно при впервые выявленном лямблиозе, по-
скольку установить сроки заражения обычно не удается, да и нужно
доказать еще, является лямблиоз в каждом конкретном случае изоли-
рованным заболеванием или протекает по типу микст-патологии. Это
же относится и к оценке тяжести течения лямблиоза, поскольку тя-
жесть состояния больного нередко бывает обусловлена сопутствующи-
ми заболеваниями (иммунодефицит, вторичная инфекция, хроничес-
кие болезни дигестивной системы и др.).
Примерная формулировка диагноза. 1. Латентный лямблиоз.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
894
2. Манифестный лямблиоз (энтероколит).
3. Манифестный лямблиоз (энтероколит, аллергический дерматит).
Патогенез. В патогенезе лямблиоза до настоящего времени еще не
все изучено, много спорных вопросов. Отсутствует единое мнение о
степени патогенности лямблий (в том числе зависимость ее от штам-
мов), о том, как трактовать так называемое лямблионосительство. Сам
характер жизнедеятельности лямблий предопределяет какую-то сте-
пень взаимодействия с организмом человека в любом случае, при этом
не всегда качественные изменения, происходящие при клинически
бессимптомном паразитировании лямблий, переходят в количествен-
ные (манифестный лямблиоз).
Заражение человека происходит при заглатывании цист лямблий.
Если в желудок попадают трофозоиты, они погибают под действием
соляной кислоты желудочного сока. Цисты же кислотоустойчивы, же-
лудочный барьер в большинстве случаев они проходят беспрепятствен-
но. Носительство или даже заболевание может возникнуть при попада-
нии в кишечник 20—100 цист.
Эксцистирование происходит в двенадцатиперстной и тощей киш-
ках, здесь же идет их размножение, накопление, так как здесь — ос-
новная среда их обитания. Лямблии не имеют собственных ферментов
и приспособлены к существованию в условиях пристеночного пищева-
рения тощей кишки. Вегетативные формы крепятся к поверхности ще-
точной каймы при помощи присасывательного диска таким образом,
что между телом лямблии и стенкой кишки образуется замкнутая по-
лость, в которой находятся конечные продукты гидролиза пищевых ве-
ществ, готовые к всасыванию. При помощи центральных жгутиков
идет отсасывание пищевых веществ на дорзальную поверхность тела,
где они усваиваются путем пиноцитоза.
Размножение лямблий в кишечнике и накопление их до такого ко-
личества, которое может привести к нарушению функции тонкой киш-
ки и других органов, происходит при наличии условий, которые име-
ются не у всех зараженных. Они определяются в значительной мере
функциональным состоянием пристеночного и полостного пищеваре-
ния, состоянием местного иммунитета, характером питания, составом
кишечной микрофлоры и др. Дефицит секреторного IgA, нередко гене-
тически детерминированный, является важным фактором, способству-
ющим развитию манифестного лямблиоза.
При больших заражающих дозах дисфункция тонкой кишки может
развиваться сразу после эксцистирования лямблий. В других случах
проходит довольно длительное время (до нескольких месяцев) от мо-
мента заражения до клинических проявлений болезни. Иногда клини-
ческие проявления могут и не развиться, несмотря на длительное вы-
деление цист таким здоровым лямблионосителем.
ЛЯМБЛИОЗ
895
Обитание лямблий в тонкой кишке сопровождается комплексом
взаимодействий между макро- и микроорганизмом:
— в результате прикрепления лямблий к слизистой оболочке насту-
пает местная травматизация тканей, тем более выраженная, чем мас-
сивнее заражение (в эксперименте показано, что на 1 см2 слизистой
оболочки может располагаться до 1 млн лямблий). При исследовании
биоптата обнаруживают морфологические изменения — уплощение
ворсинок, расширение крипт, гиперплазию лимфоидной ткани, клеточ-
ную инфильтрацию слизистого и подслизистого слоев кишки макрофа-
гами и лимфоцитами. Иногда в этих слоях даже удается обнаружить
трофозоитов;
— при лямблиозе нарушаются процессы всасывания питательных
веществ и витаминов в тонкой кишке в результате многих факторов:
уменьшение всасывающей поверхности в результате заселения ее
лямблиями, снижение активности пищеварительных ферментов в дуо-
денальном содержимом, более быстрое прохождение пищевых масс по
кишечнику в результате усиления его перистальтики, возникающего
вследствие раздражения интерорецепторов, и т.д. Особенно заметным
бывает нарушение всасывания жиров и глюкозы;
— нарушение питания, которое может наступить в результате по-
требления лямблиями различных питательных веществ и витаминов,
поступающих в организм человека с пищей;
— на фоне лямблиоза нередко изменяется микробный пейзаж ки-
шечника, формируется дисбактериоз, что способствует более активно-
му размножению лямблий; снижение местной реактивности в кишеч-
нике как результат жизнедеятельности лямблий может способствовать
активации патогенной микрофлоры, а также утяжеляет течение мно-
гих кишечных инфекций и инвазий;
— продукты жизнедеятельности лямблий, всасываясь в кровяное
русло, оказывают общетоксическое действие; при этом местом прило-
жения действия этих продуктов могут быть ЦНС, сердце (главным об-
разом сосуды сердца), желудок (с последующим нарушением его сек-
реции); в результате токсического действия продуктов жизнедеятель-
ности лямблий на систему кроветворения, а также дефицита витами-
нов может развиваться анемия;
— в результате раздражения интерорецепторов тонкой кишки не
только усиливается моторика кишечника, но и может рефлекторно
возникать дискинезия желчевыводящих путей. При этом на фоне сни-
жения кислотности желудочного сока, застоя в желчном пузыре созда-
ются благоприятные условия для проникновения инфекции в желчные
пути с развитием в дальнейшем холецистита, холангита. Не подтвер-
ждается мнение о возможности развития лямблиозного холецистита,
холангита, поскольку концентрированная желчь оказывает выражен-
ное бактерицидное действие; к тому же для лямблий, очень требова-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
896
тельных к пищевому рациону, весьма неподходящей является среда
обитания, практически лишенная питательных веществ, а именно та-
кая создается в желчевыводящих путях. Не доказана и возможность
прямого повреждающего действия лямблий на печень;
— при дискинезии желчевыводящих путей может повышаться дав-
ление в вирсунговом протоке, что на фоне повышения протеолитичес-
кой активности приводит к повреждению поджелудочной железы, раз-
витию панкреатита;
— продукты жизнедеятельности лямблий и распада погибших осо-
бей обладают свойствами аллергенов, вызывая сенсибилизацию орга-
низма, следствием чего могут быть реакции типа крапивницы, астмати-
ческого синдрома, артралгии и др.;
— раздражение и повреждение слизистой оболочки кишки сопрово-
ждается выделением эндогенных факторов воспаления (гистамин, се-
ротонин и др.).
Таким образом, характер клинических симптомов, их выраженность
будут определяться комплексом вышеописанных факторов. До тех пор
пока срабатывают компенсаторно-адаптационные механизмы челове-
ческого организма, клинические проявления могут отсутствовать, хотя
при серологических исследованиях в ряде случаев удается обнаружить
специфические антитела против лямблий.
На фоне лямблиоза формируется гуморальный и клеточный имму-
нитет. В сыворотке крови больных обнаруживают антитела класса
IgM, реконвалесцентов — IgG. Повышение уровня 1g выявлено и в
биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Антитела повышают ре-
зистентность кишечника к лямблиям, в связи с чем уменьшается выра-
женность клинических проявлений, особенно у лиц, проживающих в
эндемичных по лямблиозу регионах, где они постоянно подвергаются
возможности ре- и суперинфицирования.
Клиника. Лямблиоз с клиническими проявлениями составляет око-
ло 10 % от общего количества инвазированных. Длительность инкуба-
ционного периода очень неопределенна, иногда у человека в течение
многих месяцев и даже лет могут обнаруживаться простейшие, а кли-
нические проявления отсутствуют.
Начало заболевания обычно постепенное. Трудно назвать еще ка-
кое-либо заболевание, при котором наблюдался бы такой полимор-
физм клинических проявлений, носящих неспецифический характер,
как при лямблиозе. Нет, казалось бы, ни одной системы и органа, кото-
рые в той или иной степени не реагировали бы на инвазию. При этом в
каждом отдельном случае клиника заболевания определяется комплек-
сом индивидуальных патологических реакций, которые возникают в
пораженном организме. У некоторых больных первыми проявлениями
заболевания могут быть поражения пищеварительного тракта:
— гастрит, дуоденит, которые характеризуются появлением тяже-
ЛЯМБЛИОЗ
897
сти, а затем и боли в надчревной области различной интенсивности,
они могут быть связаны с приемом пищи или не зависеть от нее. Не-
редко больные жалуются на отрыжку, изжогу. При прогрессировании
процесса может периодически возникать рвота после еды. Все эти яв-
ления нередко полностью проходят после лечения;
— энтерит — один из наиболее постоянных симптомов. При этом
возникает боль в верхних отделах живота различной интенсивности,
периодически — послабление стула до 3—5 раз в сутки. Стул чаще во-
дянистый, без запаха, без патологических примесей. В отдельных слу-
чаях возможен очень частый, изнуряющий стул, но такие явления ско-
рее можно считать исключением;
— колит развивается при длительном паразитировании лямблий, на-
рушении состава кишечной микрофлоры, дисбактериозе. Больные жа-
луются на вздутие живота, урчание в кишечнике. У некоторых появля-
ются схваткообразная боль внизу живота и даже слизь и кровь в кале.
На фоне этих симптомов поражения пищеварительного тракта, обу-
словленных нарушением процессов усвоения пищевых продуктов и
авитаминозом, возможна значительная потеря массы тела вплоть до тя-
желой кахексии.
При лямблиозе могут выявляться признаки дискинезии желчевыво-
дящих путей, холангита, холецистита, панкреатита. Во всех этих случа-
ях симптомы носят также неспецифический характер: появляется боль
в надчревной области, в зоне проекции желчного пузыря, поджелудоч-
ной железы; боль может иррадиировать в поясницу или носить опоя-
сывающий характер (при панкреатите), она может сочетаться с по-
слаблением стула. В нарушении функции этих органов важная роль
принадлежит не лямблиям, а вторичной микрофлоре.
У некоторых больных выявляют небольшое увеличение печени и да-
же легкую иктеричность, но функция печени при этом не нарушается.
Токсические и аллергические реакции, обусловленные главным об-
разом действием продуктов жизнедеятельности лямблий, всосавшихся
в кровь, могут иметь такие проявления:
— повышение температуры тела (чаще бывает субфебрильной, ре-
же — выше 38 °C);
— аллергическая сыпь, артралгии; иногда формируются аллергичес-
кие неспецифические реакции на различные пищевые продукты, ме-
дикаменты;
— поражение нервной системы (слабость, повышенная утомляе-
мость, нарушение ритма сна, головокружение). Иногда эти проявления
расцениваются как вегетативно-сосудистая дистония, неврастения, ас-
тения. Описывают даже судорожные припадки, психозы;
— может возникать миокардит (при этом выявляют приглушение
сердечных тонов, тахикардию, больные отмечают неприятные ощуще-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
898
ния в области сердца). Иногда бывает лабильность пульса, значитель-
ные перепады артериального давления;
— имеются сведения о возможности поражения эндокринных же-
лез — снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), надпочеч-
ников (уменьшение количества глюкокортикостероидов);
— система кроветворения обычно страдает мало, но возможны раз-
личные токсические реакции, вплоть до выраженной анемии и даже
панцитопении. При этом усиливается тахикардия, даже при неболь-
шой нагрузке появляется одышка.
Как видно из изложенного, симптоматика лямблиоза черезвычайно
пестра, комплекс клинических проявлений у каждого больного «свой»,
в значительной мере он будет определяться преморбидным состоянием
организма, наличием и характером сопутствующих заболеваний, роль
которых особенно велика. До сих пор ведутся споры о том, что первич-
но и что вторично при лямблиозе: способствуют имеющиеся хроничес-
кие заболевания (прежде всего дигестивной системы) активации лямб-
лий или лямблиоз приводит к формированию вторичных нарушений в
различных органах.
Лямблиоз (латентный и манифестный) может сочетаться с другими
кишечными инфекциями (шигеллезом, брюшным тифом, сальмонелле-
зом и др.), способствуя их затяжному и более тяжелому течению, изме-
няя клиническую картину болезни.
Для нелеченого манифестного лямблиоза характерно длительное те-
чение с чередованием периодов обострений и ремиссий, постепенным
расширением диапазона клинических проявлений.
Осложнения. Исходы. При лямблиозе нередко бывает трудно ре-
шить, что является осложнением, а что проявлением фоновых заболе-
ваний. Наиболее убедительно связать с лямблиозом удается такие раз-
вившиеся состояния:
— синдром мальабсорбции, сопровождающийся дефицитом белков,
витаминов, безбелковыми отеками;
— присоединение вторичной микрофлоры с формированием холеци-
стита, холангита;
— приобретенная полисенсибилизация к различным пищевым про-
дуктам и медикаментам;
— дисбактериоз;
— стойкий астенический синдром.
Освобождение от лямблий может наступить не только в результате
лечения, но и самопроизвольно. Нет сведений о пожизненном парази-
тоносительстве.
После очищения организма от лямблий могут длительно сохранять-
ся различные функциональные нарушения органов и систем, наиболее
отреагировавших на инвазию.
Методы диагностики. Общеклинические методы. Гемограмма при
ЛЯМБЛИОЗ
899
лямблиозе в большинстве случаев не отличается от нормы. Эозинофи-
лию выявляют не всегда даже при наличии клиники. Лейкоцитоз сви-
детельствует обычно о наличии сопутствующей бактериальной инфек-
ции. Анемия, и тем более панцитопения, могут наблюдаться при тяже-
лом длительном течении.
При копрологическом исследовании обнаруживают непереваренную
клетчатку, измененные и неизмененные мышечные волокна, крахмал,
нейтральные жиры, простейшие.
Биохимические методы. При лямблиозе может выявляться как ги-
по-, так и гиперсекреция желудочного сока. На фоне мальабсорбции
развивается дефицит белков и витаминов. Даже при тяжелом течении
функциональные пробы печени остаются нормальными.
В дуоденальном содержимом может быть повышение уровня диаста-
зы и липазы, снижение — трипсина. Обычно эти нарушения выявляют
одновременно с вышеописанными изменениями в кале.
Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остают-
ся нормальными.
Специфическая диагностика. Материалом для паразитологичес-
кого исследования являются фекалии и дуоденальное содержимое.
В оформленном стуле обнаруживают цисты лямблий, в жидком —
вегетативные формы. Паразитоскопию проводят не позднее чем через
20—30 мин после получения материала от больного. В случаях, если ис-
следование сразу провести нельзя, используют консерванты (см. «Аме-
биаз»), С помощью фазово-контрастного или люминесцентного микро-
скопа (менее надежен обычный микроскоп) исследуют нативные маз-
ки и препараты, окрашенные раствором Люголя.
При исследовании дуоденального содержимого нередко в порциях В
и С лямблий бывает значительно больше, чем в порции А. Это обуслов-
лено не тем, что лямблии у данного больного паразитируют в желчном
пузыре и печени, а всего лишь усилением перистальтики кишечника
после дачи желчегонных средств, в результате чего пристеночно рас-
положенные в двенадцатиперстной кишке лямблии отрываются от сли-
зистой и попадают в поток идущей через кишку желчи.
Выделение культуры лямблий на питательных средах — очень тру-
доемкий процесс, в клиниках им не пользуются.
Серологические методы. Для выявления сывороточных антител к ан-
тигенам лямблий чаще используют РНИФ и РФА.
РНИФ позволяет выявлять антитела различных классов (IgM, IgG) к
антигенам трофозоитов и цистным антигенам. Наиболее чувствительна
реакция при обследовании больных с клиническими проявлениями,
особенно при наличии синдрома мальабсорбции (до 90 % положитель-
ных результатов). Диагностический титр 1:32. Антитела класса IgM бы-
стро исчезают из крови (уже через несколько недель после освобожде-
ния организма от лямблий), IgG могут сохраняться еще 12—15 мес. Та-
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ким образом, раздельное определение антител различных классов мо-
жет помочь в распознавании имеющейся паразитарной инвазии и быв-
шей (ретроспективная диагностика).
ИФА по чувствительности выше РНИФ, но уступает ей по специфи-
чности, перекрестные реакции могут возникать и при наличии других
простейших.
Этими же методами можно выявлять антитела в слюне больных и
реконвалесцентов.
Существуют методы, основанные на определении антигенов лямб-
лий в фекалиях. Наиболее широкое распространение получили ВИЭФ
и РФА. Оба эти метода дают сопоставимые результаты, обладают высо-
кой чувствительностью (до 95—98 %) и специфичностью (до 100 %).
Значительным преимуществом этих методов является их способность
выявлять антигены лямблий на самых ранних стадиях заболевания.
В США производится коммерческая тест-система Prospect/Giardia
для диагностики лямблиоза. Эта тест-система позволяет выявить в фе-
калиях больных лямблиозом специфический антиген лямблий GSA-65.
Чувствительность и специфичность ее высока — 96 и 100 % соответст-
венно.
Аллергологические пробы с диагностикумом из желчи, содержащей
лямблии, менее информативны и точны, чем прямая паразитоскопия и
серологические методы.
Определение IgA в дуоденальном содержимом и слюне методом про-
стой РИД по Манчини может быть использовано для разграничения ла-
тентного и манифестного лямблиоза.
Критерии диагноза. Полиморфизм клинических проявлений затруд-
няет распознавание лямблиоза. Тем не менее, об этом широкораспро-
страненном заболевании врач должен помнить всегда, особенно при
наличии:
— стойкой рецидивирующей диареи, особенно у детей и лиц моло-
дого возраста;
— характерного стула — водянистого, чаще не более 2—3—4 раз в
сутки;
— приобретенной полиаллергии;
— нарушения питания, несмотря на сохраняющийся аппетит;
— прогрессирующей астенизации;
— изменений в кале, свидетельствующих о нарушении пищеваре-
ния.
Особое значение приобретает сочетание перечисленных признаков,
полисимптомность клинических проявлений.
Но лишь обнаружение лямблий и их антигенов позволяет верифи-
цировать диагноз.
Дифференциальный диагноз. Латентный лямблиоз диагностируют
случайно при проведении плановых обследований или целенаправлен-
ЛЯМБЛИОЗ
901
ном обследовании лиц с самой различной патологией, а также контакт-
ных с больным лямблиозом. Как известно, абсолютно здоровые люди
встречаются редко, поэтому при обнаружении лямблий в фекалиях
или дуоденальном содержимом нужно еще убедиться в том, что имею-
щиеся у больного клинические симптомы гастрита, дуоденита, холеци-
стита, астении и другие связаны с паразитированием лямблий, а не с
другими, не зависящими от лямблий, факторами. Наиболее убедитель-
ным доказательством взаимосвязи лямблий, обнаруженных в кишеч-
нике человека, и имеющихся клинических проявлений, является ис-
чезновение или заметное ослабление патологических симптомов после
лечения и очищения организма от лямблий, но иногда для этого нужно
достаточно длительное время.
Огромный полиморфизм клинических проявлений при лямблиозе,
частое сочетание его с различными заболеваниями делает клиничес-
кую дифференциальную диагностику при отсутствии четких эпиде-
миологических данных (например, контакт с больным или носителем)
практически нереальной. Тем большее значение имеет насторожен-
ность врача, помнящего о необходимости проведения повторных пара-
зитологических исследований у лиц с полиорганной симптоматикой, а
также хотя бы одного признака, перечисленного в разделе «Критерии
диагноза».
Лечение. Лечение при лямблиозе должно включать соответствую-
щую диету, протистоцидные препараты, а также патогенетические
средства, направленные на нормализацию полостного и пристеночного
пищеварения, сопутствующей микрофлоры, стимуляцию иммунитета
и др. Проводить его следует в стационаре, учитывая возможность по-
бочного действия препаратов и частоту возникновения неспецифичес-
ких аллергических реакций.
Диету (№2, №4, №5) назначают в зависимости от особенностей на-
рушения функции желудка, кишечника, билиарной системы. Обяза-
тельным является ограничение острых блюд и углеводов.
Этиотропную терапию при лямблиозе проводят протистоцидными
препаратами, главными из которых являются следующие:
— метронидазол (трихопол, флагил) по 0,25 г 2—3 раза в сутки в те-
чение 5 дней;
— тинидазол (фасижин) по 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней;
— делагил (хингамин) по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 5—б дней;
— аминохинол по 0,15 г 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней.
Обычно, если лечение проводят впервые, назначают один из выше-
перечисленных препаратов.
При отсутствии эффекта (лямблии не исчезают после курса лече-
ния) проводят еще 2—3 курса лечения, но уже другим препаратом с
интервалом между курсами 3—5 дней.
Нередко пользуются комбинацией из двух названных препаратов,
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
902
стремясь усилить их действие (трихопол + аминохинол; тинидазол +
делагил).
Патогенетическая терапия. Одновременно с этиотропными препа-
ратами, действующими на лямблии, следует назначать нистатин (по
500 000 ЕД 3—4 раза в сутки в течение 5—7 дней), учитывая часто на-
блюдающееся увеличение грибковой флоры.
При наличии воспалительных заболеваний желчевыводящих путей
и выделении бактерий из дуоденального содержимого назначают фу-
разолидон или антибиотики, предпочтительнее макролиды (эритроми-
цин) или тетрациклины, дозы общепринятые. Желательно перед на-
значением антибактериальных препаратов определять состав кишеч-
ной микрофлоры, наличие или отсутствие дисбактериоза, что тоже мо-
жет повлиять на выбор антибиотика.
Поскольку лямблиоз сопровождается сенсибилизацией организма, а
массовая гибель лямблий на фоне лечения может привести к усилению
аллергических реакций, протистоцидные средства сочетают с антигис-
таминными (диазолин, супрастин и др.).
После окончания курса лечения назначают желчегонные травы,
сорбит, ксилит, при необходимости — слепые зондирования, что поз-
волит быстрее освободиться от погибших лямблий и продуктов их раз-
рушения, уменьшить интоксикацию. При нарушении процессов пище-
варения показаны ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.).
При нарушении баланса витаминов можно назначить витамины груп-
пы В, аскорбиновую кислоту. Они же будут способствовать повыше-
нию общей реактивности организма.
Не следует забывать о симптоматических средствах, выбор которых
определяется особенностями течения болезни. При бессоннице пока-
заны снотворные средства, при повышенной возбудимости — седатив-
ные.
При наличии боли, спазмов можно назначить антиспастические и
обезболивающие препараты (но-шпу, белластезин и др.).
Критерием излеченности является отсутствие лямблий в исследуе-
мом материале при трех-четырехкратном исследовании фекалий и
желчи.
Правила выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов
из стационара после проведения курса лечения, при этом клинические
проявления могут еще сохраняться. Отрицательные результаты копро-
скопического исследования и отсутствие лямблий в дуоденальном со-
держимом не являются обязательным условием, поскольку судить об
эффективности лечения можно иногда лишь спустя 2—3 нед после его
окончания. При этом может возникнуть необходимость в проведении
повторного курса лечения.
Для декретированных групп, в том числе и для детей дошкольного
ЛЯМБЛИОЗ
903
возраста, обязательным условием допуска к работе и в коллектив явля-
ется очищение организма от лямблий.
Диспансерному наблюдению лица, перенесшие лямблиоз, не подле-
жат.
Профилактика. Общие профилактические мероприятия при лямб-
лиозе совпадают с таковыми при всех кишечных инфекциях. Они
включают меры по выявлению этой инвазии у декретированных лиц, у
больных с острыми кишечными дисфункциями, а также у детей дет-
ских дошкольных и закрытых учреждений.
Больные лямблиозом подлежат госпитализации.
С целью предупреждения занос лямблий на пищевые предприятия
необходимо всем лицам, оформляющимся на работу, проводить пара-
зитоскопическое исследование кишечного содержимого. Эти же ис-
следования необходимо проводить при оформлении детей в детские
коллективы.
Очень важными направлениями общей профилактики являются
строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в быту, на пище-
вых предприятиях, в детских дошкольных учреждениях, санация выяв-
ленных больных и носителей, обследование членов их семей. Описаны
случаи резкого снижения числа инвазированных в коллективах только
за счет проведения гигиенических мероприятий.
Специфическая профилактика не разработана.
НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ
Воз1анова Жанна 1вашвна
1НФЕКЦ1ЙШ
I ПАРАЗИТАРН1
ХВОРОБИ
У ТРЬОХ ТОМАХ
ТОМ ПЕРШИЙ
Редактор Л.1.Шлявська
Художник В.С.Жиборовський
Дизайнер Ж.М.Головко
Коректори О.П.Ломачинська,
В.I.Коваль, А.О.Гаврюшина
П1дп. до друку 07.06.2000. Формат 70x100/16. Пашр офсет.№1.
Гарн. Балтика. Друк офсет. Ум. друк. арк. 72,88.
Обл.-вид. арк. 58,89. Тираж 3000 прим. Зам. 9—300.
Видавництво «Здоров'я», 01054, м.Кшв-54, вул. Воровського, 32 Б.
Св1доцтво видавництва «Здоров'я» 02473139 в!д 02.11.95.
АТ «Кшвська книжкова фабрика»,
01054, м. Ктв-54, вул. Воровського, 24.
В64 Воз1анова Ж.1. 1нфекцшш i паразитарш хвороби: В 3 т. — К.: Здо-
ров'я, 2000. — Т. 1. — 904 с.
ISBN 5-311-01169-6
У книз! викладено сучасн! уявлення про найпоширеннш шфекцшш i
паразитарш хвороби. Особливу увагу прид!леио хворобам, як! зустр!чаються на
територп Украши або можуть бути завезен! з 1нших репошв.
Матер1ал подано у 3 томах. У 1 том! висвп-лено загальн! законом!рност! пере-
б!гу шфекцшного процесу. Детально описано кл!н!ку, принципи д!агностики,
лпсування та профилактики захворювань переважно з повггряно-крапельним i
фекально-оральним мехашзмами передач!.
Для студент!в вищих медичних навчальних заклад!в осв!ти III—IV р!вшв акре-
дитацп, практичних л!кар!в, л!кар!в-штершв, курсант!в i асшранпв.
в 4108060000
209-2000
Замовне
ББК 55.14