МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра инфекционных болезней
МАЛЯРИЯ
(клинике-эпидемиологические аспектыz
диагностика, лечение, профилактика)
Методическое пособие для врачей - инфекционистов, терапевтов,
эпидемиологов, ординаторов, студентов старших курсов медицинских вузов.
Казань 2000
УДК 616936
БКК 55.144
Печатается по решению Центрального координационно-методического
совета Казанского государственного медицинского университета
Составители:
доцент С.Г.Карпов, проф. В.Х.Фазылов, асс.Э.И.Хайрутдинова
Рецензенты:
проф. каф. детских инфекций - КГМУ, д.м.н. В.А.Анохин,
проф. каф. эпидемиологии КГМУ, д.м.н. М.Ш. Шафеев
Малярия. Методическое пособие / Карпов С.Г., Фазылов В.Х., Хайрут-
динова Э.И. - Казань, КГМУ, 2000. - 66 с.
Методическое пособие посвящено одной из актуальной проблем здраво-
охранения - диагностике, лечению и профилактике малярии. В нем изложены
вопросы этиологии, эпидемиологии, особенность клинического течения забо-
левания в зависимости от вида возбудителя. Представлены основные методы
диагностики малярии, современный подход к лечению и химиопрофилактике
в эндемичных зонах. Методическое пособие предназначено для врачей ин-
фекционистов, терапевтов, эпидемиологов, ординаторов, студентов старших
курсов медицинских вузов.
>© Казанский государственный медицинский университет, 2000
Оглавление
Малярия как важнейшая медико-социальная проблема................4
Краткий исторический очерк......................................5
Этиология и география распространения...........................6
Биология и жизненный цикл паразита..............................8
Эпидемиология..................................................11
Патогенез......................................................12
Иммунитет......................................................17
Клиническая классификация и общая характеристика различных форм
малярии.......................................................20-
Особенности клиники неосложненной тропической малярии........24
Особенности клиники vivax- малярии............................28	*
Особенности клиники ovale-малярии.............................30	•
Особенности клиники malariae-малярии.........................30
Осложнения малярии.............................................32
Малярийная кома............................................32
Алгид......................................................34
Г иперпирексия.............................................34
Гемоглобинурийная лихорадка................................35
Спонтанный разрыв селезенки................................36
Малярия у детей................................................36
Особенности течения малярии у беременных.......................37
Диагностика малярии............................................37
Дифференциальный диагноз.......................................44
Основные подходы к лечению.....................................47
Этиотропное и патогенетическое лечение осложненной малярии.....50
Лечение неосложненной малярии..................................52
Химиопрофилактика малярии......................................54
Клинические задачи.............................................56
Задания для самоподготовки по теме “Малярия”...................64
Литература.....................................................66
4
Малярия как важнейшая медико-социальная проблема
Малярия - острое инфекционное заболевание протозойной этиологии с
циклическим течением, характеризующееся сменой лихорадочных пароксиз-
мов и межприступных состояний, анемией, спленогепатомегалией и рециди-
вирующим течением.
Малярия все еще остается одной из самых распространенных инфек-
ционных болезней субтропического и тропического климатических поясов.
Наиболее крупным и стойким очагом малярии в настоящее время остается
африканский континент. Высокая заболеваемость малярией регистрируется и
в ряде стран Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Эпидемиологическое
благополучие, сложившееся в России и в развитых странах Европы, а также
в Японии, Австралии, США, Канаде, где малярия была ликвидирована к на-
чалу 60-х годов, может быть нарушено вследствие постоянного и, к сожале-
нию, возрастающего завоза инфекции из эндемически неблагополучных зон
субтропического и тропического поясов.
Серьезная проблема для здравоохранения многих стран возникла с по-
явлением хлорохинустойчивых штаммов малярийных плазмодиев
(Р.falciparum)9 вначале регистрируемых только в отдельных эндемичных зо-
нах африканского континента (Танзания, Мозамбик, Замбия). К концу 90-х
годов хлорохинустойчивые штаммы малярийного плазмодия зарегистрирова-
ны практически во всех странах Экваториальной Африки и некоторых стра-
нах Южной Америки.
Первый опыт борьбы с малярией в эндемичных очагах, проведенный
ВОЗ в соответствии с резолюцией УШ-й сессии Всемирной Ассамблеи здра-
воохранения (1955, 1967-69гг.), не достиг ожидаемых результатов - повсеме-
стной ликвидации заболевания. Тем не менее, некоторые пункты программы
были выполнены, что привело к заметному улучшению эпидемиологической
ситуации. Мировой ареал болезни сократился почти вдвое, ежегодная забо-
леваемость снизилась до 115 млн. человек к 1964 году. Ряду стран удалось
полностью ликвидировать болезнь, но как ни парадоксально, большинству
стран тропического пояса, где в особенности рьяно проводилась компания
ликвидации малярии, достичь этой цели не удалось. Даже в обозримом бу-
дущем в эндемичных очагах снизить заболеваемость, а тем более ее ликвиди-
ровать представляется маловероятным.
В настоящее время в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Латин-
ской Америки ежегодная смертность от малярии составляет от 1,5 до 2,7 млн.
человек. В этих же регионах малярией болеют до 500 млн. человек ежегодно,
что указывает на значительное ухудшение эпидемиологической ситуации к
концу XX века. В некоторых странах тропической Африки заболеваемость и
смертность от малярии в-настоящее время такая же, как и в начале века.
Потенциально опасными остаются районы с развивающейся системой по-
ливного земледелия, где увеличивается численность комаров рода Anopheles
5
из-за прекращения обработки мест выплода комаров инсектицидами. Соци-
альные и экономические потери только в Африке оцениваются в 1,8 биллио-
нов долларов США в год.
Основным требованием профилактики неблагоприятных клинических
и эпидемиологических последствий завоза малярии в страны ’’благополу-
чия" из эндемических очагов является - ранее выявление и лечение больных.
Поэтому знание клинической картины и современных методов диагностики и
лечения болезни приобретает важное значение.
Краткий исторический очерк
Малярия в переводе означает "дурной испорченный воздух", т.к. испа-.
рения тропических болот считались причиной развития заболевания. История
научных открытий в маляриологии начинается с 1640 г., когда врач Хуан
дель Вего впервые применил настой коры хинного дерева для лечения маля-
рии, хотя лечебные свойства этого растения были уже известны аборигенам
Африканского континента. Первое подробное описание клинической картины
и лечения малярии хинной корой сделал женевский врач Мортон в 1696 г.
Только в 1880 г. французский врач Лаверан в Алжире открыл возбуди-
теля малярии человека. В 1897 г. военный врач английской армии Рональд
Росс экспериментально доказал, что переносчиками малярии являются кома-
ры рода Anopheles.
В 1945 году американскими учеными Андерзаг и Кикуч были синтези-
рованы 4 аминохинолиновые противомалярийные препараты, а в 1950 г. Эль-
дерфильд (США) синтезировал примахин, который сыграл огромную роль в
противорецидивном лечении заболевания. Синтезированный в нашей стране,
близкий к примахину препарат хиноцид сыграл свою роль в ускорении лик-
видации малярии в бывшем СССР.
Созданный в 1920 г. в Москве Тропический институт, переименован-
ный затем в Институт медицинской паразитологии и тропической медицины
им. Е.И.Марциновского был и остается научно-методическим центром по
разработке теоретических и практических вопросов маляриологии. В первые
годы создания института его работу возглавил известный ученый-
инфекционист, микробиолог и эпидемиолог Е.И. Марциновский, который
внес значительный вклад в программу ликвидации малярии в бывшем Совет-
ском Союзе как массового заболевания.
В 1953 году на основе анализа многолетнего опыта по профилактике и
борьбе с малярией академик АМН СССР П.Г. Сергиев научно обосновал и
разработал план полной ликвидации малярии на территории бывшего Совет-
ского Союза к 1960 году.
В результате к 1961 году малярия была ликвидирована практически на
всей территории СССР, за исключением отдельных районов Азербайджана и
Таджикистана, в которых она регистрируется по настоящее время.
6
Значимый вклад в отечественную маляриологию внесли выдающиеся
ученые,, такие как Н.А.Сахаров, Е.М.Тареев, Ф.И.Топорков, И.А.Кассирский,
Ш.Д.Машковский, Б.П. Николаев, В.Н.Биклемишев, Н.Н.Озерцковская,
Л.Б.Лобан и многие другие.
Этиология и география распространения
Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), классу
Sporozoa, роду Plasmodium. Известно более 70 видов возбудителей малярии
обезьян, грызунов, птиц и ящериц. У человека паразитируют 4 вида плаз-
модиев: Р. vivax, Р. ovale, Р. malaria, Р. falciparum.
Виды малярийных плазмодиев отличаются друг от друга морфологи-
ческими признаками, вирулентностью, длительностью инкубационного пе-
риода, эпидемиологическими характеристиками, чувствительностью к хи-
миотерапевтическим препаратам.
Географический ареал малярии ограничен зоной распространения пе-
реносчиков - комаров рода Anopheles и температурой внешней среды, обес-
печивающей завершение спорогонии в организме комара. В пределах одного
географического ареала наблюдается неравномерность распространения бо-
лезни в зависимости от природных и социально-экономических условий.
Наиболее интенсивные очаги малярии сформированы в странах тропи-
ческого и субтропического пояса. Пораженность населения Центральной
Африки почти 100 % до настоящего времени, высока заболеваемость в стра-
нах Юго-Восточной Азии, Южной и Центральной Америки, островах Кариб-
ского бассейна, Океании (рис. 1).
Из четырех видов возбудителя малярии у человека наибольшее рас-
пространение имеет P.vivax. Он встречается в странах Северной и Восточной
Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Средней Азии (Таджи-
кистан, Узбекистан), Закавказья (Азербайджан), Дагестан. В странах Запад-
ной Африки, заселенной преимущественно негроидами, малярия vivax встре-
чается редко, что объясняется генетически обусловленной врожденной не-
восприимчивостью африканских негров к Р. vivax.
В России в настоящее время стойких местных очагов малярии vivax не
зафиксировано. Регистрируются в основном завозные случаи малярии,, коли-
чество которых заметно возросло. Если в 1992 году было зарегистрировано
66 больных малярии vivax, то уже в 1997 году их количество достигло 793. В
основном завоз осуществляется мигрантами из бывших республик СССР -
Азербайджана, Таджикистана, Узбекистана, где сформировались стойкие
очаги малярии vivax. За последние 6 лет в Таджикистане количество зареги-
стрированных случаев малярии возросло в 10 раз. По данным экспертов ВОЗ
на 1998 год в отдельных регионах этой среднеазиатской республики до 70 %
населения инфицировано плазмодиями малярии vivax.
Рис.1. Эпидемиологическая оценка ситуации малярии, декабрь 1997. (по Wkly Epidem.:’22 - 1st June 1998):
а - районы, где малярия исчезла,была ликвидирована, или ее никогда не было; b - районы с ограниченным риском зараже-
ния малярии, с - районы где происходит или может происходить передача малярии; 1 - Гваделупа; 2 - Доминика; 3 - Марти-
ника, 4 - Сент - Люсия, 5 - Барбадос; 6 - Гренада; 7 - Тринидад и Тобаго; 8 - острова Зеленого Мыса; 9 - Бахрейн; 10 - ост-
ров Занзибар; 11 — Андаманские острова, 12 - Никобарские острова, 13 - Аомынь (Макао); 14 - Сингапур; 15 - острова рюкю; 16
- Сянган (Гонконг); 17 - Мальдивские острова; 18 — Сейшельские острова; 19 — Коморские острова; 20 - Маврикий; 21 — остров
Реюньон, 22 - острова Новые Гебриды.
8
Широкое распространение малярии vivax объясняется способностью Р.
vivax развиваться в теле комара при более низких температурах окружающей
среды (16-17° С). Кроме того, плазмодий может длительно в течение несколь-
ких месяцев и даже лет сохраняться в организме хозяина в неактивном, дрем-
лющем состоянии, в виде так называемых брадиспорозоитов, или гипнозоитов.
Тропическая малярия в настоящее время в основном распространена в
странах тропического пояса Западной и Центральной Африки. Ранее ее
географический ареал достигал 45-50° северной широты и 20° южной широты.
Тропическая малярия встречалась даже в некоторых районах Средней Азии, но
с 1957 г. была ликвидирована. Однако в последние годы в Республике
Таджикистан появились местные очаги тропической малярии. Это единственная
территория в Европейском регионе ВОЗ, где имеется местная передача
Pfalciparum. Для средней полосы России такая опасность маловероятна из-за
отсутствия тропических подвидов комаров рода Anopheles, способных быть
переносчиками тропических штаммов Pfalciparum. Несмотря на сравнительно
ограниченный географический ареал Р falciparum обуславливает 50 %
заболеваемости малярией в мире и 98 % всех летальных исходов.
Малярия, вызываемая P.malariae (четырехдневная малярия), в настоящее
время встречается на африканском континенте и в некоторых районах Цен-
тральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной
Азии. Во многих очагах тропической и трехдневной малярии возбудитель че-
тырехдневкой малярии отсутствует. Для ареала обитания Р. malariae характерна
гнездность, причем для данного вида также характерна территориальная раз-
граниченность. Ранее на территории СССР четырехдневная малярия встречалась
в республиках Азербайджан, Грузия, Молдавия, а также на территории Средней
Азии, Поволжья, Северного Кавказа.
Для малярии ovale (Р. ovale) характерны очаги в тропической зоне в ос-
новном в странах Западной Африки. Спорадические случаи заболевания встре-
чаются в Новой Гвинее, Филиппинах и в Индокитае. Ограниченность ареала Р.
ovale, связана с длительной спорогонией, проходящей при достаточно высоких
температурах (15 дней при температуре 252), низкой и непостоянной продукци-
ей гаметоцитов, что уменьшает возможность заражения переносчика. Распро-
странение инфекции в другие районы со сходными климатическими условиями
ограничено отсутствием в них видоспецифичного переносчика из подвида
Anopheles gambiae.
Биология и жизненный цикл паразита
В процессе своей жизнедеятельности малярийные паразиты проделыва-
ют сложный цикл развития со сменой хозяев: половой цикл (спорогония) в ор-
9
ганизме комара и бесполый (шизогония) в организме человека. Стадии разви-
тия возбудителя в организме человека и связь с фазами малярийного пароксиз-
ма получили название "закона Гольджи".
Спорогония А Комары рода Anopheles заражаются от больного малярией
человека или паразитовосителя, с кровью которого в желудок комара попадают
половые формы плазмодиев - мужские и женские гаметоциты (рис. 2).
Рис.2. Половой цикл (спорогония) в организме комара и бесполой (шизогония) в орга-
низме человека:
В желудке комара происходит спаривание женского гаметоцита (макрогамета) 1 и
мужского (микрогамета) 2, после чего образуется оплодотворенная женская клетка - зигота
3 Последняя превращается в оокинету 4, которая проникает через стенку желудка комара,
под его наружной оболочкой округляется, превращаясь в ооцисту 5, окруженную оболочкой.
Из одной ооцисты образуются 10 000 спорозоитов, которые в большом количестве скапли-
ваются в слюнных железах комара 6. Такой комар становится заразным для человека и со-
храняет свою инвазивность до 1-2 месяцев. Для спорогонии требуется определенный темпе-
ратурный режим внешней среды (выше 16?), при более низких температурах у многих ви-
дов плазмодиев развитие прекращается. Этим и обусловлен ограниченный ареал малярии.
Шизогония (экзоэритроцитарная и эритроцитарная}. Во время укуса инфициро-
ванного комара спорозоиты находящиеся, в слюнной железе переносчика плазмодии, попа-
дают в подкожный капилляр 7. После чего спорозоиты циркулируют по кровяному руслу в
10
течение 30 минут, затем попадают с током крови в гепатоциты. С этого момента начинается
стадия бесполого развития плазмодия - экзоэритроцитарная, тканевая шизогония В. Дли-
тельность шизогонии для каждого вида плазмодиев различна. Так, для P.vivax она составляет
6 суток (для тахиспорозоитов), для Р falciparum - 8 суток, для P.ovale - 9 и P.malariae ~ 15'
суток. В отличие от тропической малярии и малярии, вызываемой P.malariae, при маля-
рии vivax и ovale возможно и более длительное пребывание паразитов в клетках печени
("дремлющие" формы - гипнозоиты или "x-body") 8, от нескольких месяцев и даже лет, с
последующим выходом в кровь и манифестацией заболевания. По мнению большинства ма-
ляриологов у всех возбудителей малярии человека экзоэритроцитарная фаза развития огра-
ничивается только одной генерацией преэритроцитарной шизогонией, но вследствие поли-
типичности спорозоитов часть из них в гепатоцитах дает начало "дремлющим” формам, во-
зобновление активности которых и обуславливает поздние повторные проявления и дли-
тельный период инкубации при малярии ovale и vivax. В результате многократного деления
из одного спорозоита образуется огромное число мерозоитов, так у P.vivax - 10 тысяч,
P.ovale 15 тысяч, Р.malaria - 7,5 тысяч. Наибольшее количество меразоитов образуется при
тропической малярии до 50 тысяч, что и обуславливает злокачественность течения заболе-
вания, вызываемого Р falciparum.
^Развитие плазмодиев в гепатоцитах проходит бессимптомно, что объясняется не-
большим количеством пораженных клеток и огромной компенсаторно-регенеративной
способностью печени. Тканевая шизогония укладывается в инкубационный период заболе-
вания. Образовавшийся в гепатоците тканевой шизонт с огромным числом мерозоитов, дос-
тигнув зрелости, разрывается 9, и в кровь выбрасываются мерозоиты, имеющие тропность к
эритроцитам 10. Мерозоит, взаимодействуя с рецептором эритроцита (Ег), прикрепляется к
нему апикальной частью, после чего мембрана Ег деформируется 11 и мерозоит втягивается
внутрь клетки с образованием паразитоформной вакуоли. Весь процесс проникновения ме-
розоита в Ег длится 30 секунд.) С этого момента наступает второй период бесполого разви-
тия малярийного плазмодия в организме человека - эритроцитарная шизогония (С), проте-
кающая в кровяном русле.
После проникновения в Ег мерозоиты увеличиваются в размере и превращаются в
бесполые формы трофозоиты ( растущие паразиты с одним ядром) 12,13,14, затем шизонт
(делящиеся, многоядерные паразиты) 15,16 и половые формы - мужские и женские гамето-
циты 1,2. Эта фаза развития малярийного плазмодия носит название эритроцитарной ши-
зогонии и клинически выражается в манифестации заболевания с характерным симптомо-
комплексом.
В процессе развития паразита выделяют следующие морфологические формы:
кольцевидный трофозоит - вид кольца с одним ядром 12; юный - появление псевдоподий, а
в цитоплазме зерна пигмента 13; взрослый трофозоид - занимает весь Ег, зерна пигмента
группируются 14; незрелый шизонт - появление нескольких ядер в одной цитоплазме 15;
зрелый шизонт или морула - содержит множество ядер, окруженных цитоплазмой, обра-
зующих розетку с глыбками пигмента по периферии 16.
Половые клетки - гаметоциты имеют различную форму для различных видов - круг-
лые или овальные у Р. vivax, ovale, malariae и банановидные у Р.falciparum, располагающие-
ся внутри Ег. По мере созревания плазмодия внутри эритроцита до зрелого шизонта проис-
ходит разрыв мембраны Ег и выход мерозоитов в кровь 17. Часть из них гибнет, но боль-
шинство прикрепляется к мембране очередного Ег, и процесс повторяется 18^ Гаметоциты
19,20, вышедшие в кровь вместе с бесполыми формами паразита, циркулируют в крови и
если они не попадают в тело комара, то погибают через несколько часов, за исключением
и
Pfalciparum, у которого половые клетки сохраняют свою жизнеспособность в течение
нескольких недель.
Длительность шизогонии для различных видов плазмодиев различна. Для
Р. vivax, ovale, falciparum - 48 часов, для P.malariae - 72 часа. В периферической
крови при микроскопировании можно обнаружить все стадии развития плазмо-
дия от кольца до морулы, но для Pfalciparum это не характерно, так как разви-
тие происходит в капиллярах внутренних органов и появление промежуточных
форм паразита в крови является плохим прогностическим признаком - угрозой
развития малярийной комы.
Эпидемиология
В эпидемиологическом отношении малярия - типичный антропоноз. Рас-
пространение заболевания возможно при наличии источников инфекции, пере-
носчика возбудителя, восприимчивого населения и благоприятных природно-
клима-тических факторов.
Источник инфекции - больной человек, а также паразитоноситель, в пери-
ферической крови которого должны находиться зрелые половые формы маля-
рийного плазмодия (гаметоциты).
Для ovale и vivax - малярии появление гаметоцитов в периферической
крови свойственно уже в первые дни от начала заболевания, с последующим на-
растанием их численности. Для тропической малярии появление гаметоцитов
характерно лишь на 10-12 день от начала заболевания с максимумом к 14-15
дню.
В очагах с высокой заболеваемостью, где взрослое население в подав-
ляющем большинстве обладает приобретенным иммунитетом, источником ин-
фекции являются дети старше года.
Переносят возбудитель малярии только самки комара рода Anopheles. В их
организме происходит половой путь развития малярийного плазмодия- спорого-
ния, которая завершается при температуре окружающей среды не ниже 16° С.
При более высоких температурах процесс спорогонии ускоряется.
В условиях жаркого климата при высоких температурах быстрее проис-
ходит переваривание крови самками комара, они чаще питаются кровью челове-
ка, у них образуется больше ооцист, что обуславливает интенсивность зараже-
ния переносчика спорозоитами. Численность комаров в странах тропического
климатического пояса очень большая, а температура и влажность окружающей
среды оптимальны для их бурного развития, что и обеспечивает высокую сте-
пень передачи малярии практически круглый год. Для зон с субтропическим и с
умеренным климатом характерна сезонность вылета и выплода комаров в лет-
не-осенние месяцы. Всего за теплый сезон может вылететь 3-5 новых генераций
комаров, а в более южных районах до 8-10 и более.
12
В зависимости от природно-климатических условий и социальных условий
формируются малярийные очаги с определенным уровнем интенсивности пере-
дачи, которые остаются неизменными и стабильными в течение десятилетий.
Степень поражения малярией в очагах характеризуется паразитарным и
селезеночным_ивдексами, устанавливаемые на основании массового обследова-
ния населения на наличие плазмодиев в крови и увеличения селезенки (в про-
центах к общему числу обследованных).
По классификации ВОЗ (1964), различают 4 типа эндемических очагов:
1)	гипоэндемичная малярия - селезеночный индекс у детей от 2-х до 9 лет дос-
тигает 10 %;
2)	мезоэндемичная малярия - 11-50 %;
3)	гиперэндемичная малярия - выше 50 % и у взрослых также высокий.
4)	голоэдемичная малярия - селезеночный индекс у детей от 2-х до 9 лет посто-
янно выше 75 %, у взрослых - низкий (африканский тип) или высокий
(новогвинейский тип). Паразитарный индекс у детей грудного возраста посто-
янно выше 75 %.
В очагах гипо- и мезоэндемичной малярии риск заражения невысок. Для
очагов гипер- и голоэндемичной малярии характерен очень высокий риск зара-
жения. Таким очагом является практически вся территория Западной и Эквато-
риальной Африки, с преобладанием инвазий, обусловленных P.falciparum, реже
Р.ovale, P.malariae и крайне редко Р.vivax. В Восточной Африке, Азии и Южной
Америке преобладающей является инвазия Р.vivax и реже Р.falciparum.
Механизм заражения - трансмиссивный. Основной путь передачи - через
укусы комаров рода Anopheles.
В эндемичных районах, кроме основного пути распространения, возможен
и внугриутробный путь заражения через плаценту (в случаях ее повреждения)
или в процессе родов при смешивании крови матери и плода (вертикальная пе-
редача).
Возможны случаи заражения малярией при парентеральном введении ин-
фицированной крови, полученной от паразитоносителей, реконвалесцентов, или
препаратов из этой крови.
Патогенез
Развитие малярийных плазмодиев при всех видах малярии в организме
человека происходит в клетках печени. Это тканевая шизогония, которая соот-
ветствует периоду инкубации и клинически никак не проявляется. В конце ин-
кубации из гепатоцитов выходят в периферическое русло тканевые мерозоиты,
которые проникают в эритроциты.
13
Происходящее дальнейшее развитие малярийных плазмодиев в эритроци-
тах человека получило название эритроцитарной шизогонии, которая и обуслав-
ливает все клинические проявления болезни. С завершением эритроцитарной
шизогонии наступает одновременный гемолиз эритроцитов с выходом в кровь
эритроцитарных мерозоитов. В кровяное русло поступают, кроме того, продук-
ты обмена веществ паразита и продукты гемолиза, что совпадает с клинически-
ми проявлениями заболевания - развитие малярийного параксизма.
Приступ малярии начинается только в случае нарастания количества па-
разитов в крови до определенного уровня, к примеру для трехдневной малярии
необходимо 100 паразитов в 1 мкл, а для тропической малярии их количество
должно достичь 600 в 1 мкл (так называемый ’’пирогенный порог”). При первич-
ных приступах ’’пирогенный порог” ниже (200 - 500 паразитов в 1 мкл), чем при
рецидивах заболевания (около 5000 в 1 мкл), что обусловлено изменением реак-
тивности макроорганизма наступающей в результате повторных антигенных
раздражений.
Патологические процессы начинаются под воздействием паразита, про-
никающего и изменящего его. Проникновение плазмодиев в эритроцит хозяина
реализуется посредством его мембранных рецепторов - гликофоринов А и В. На
мембранах инфицированных эритроцитов образуются шиловидные выросты -
"кнобы” (поверхностные лиганды - адгезивные рецепторы инфицированных
клеток), посредством которых эритроциты прилипают друг к другу (цитоадге-
зия) и к эндотелию микрососудов (секвестрация).
Секвестрация (встречается при тропической малярии) ведет к каскаду
(рис.З) патологических процессов, имеющих неспецифический характер (кас-
кад Холла).
Возникает генерализованная неспецифическая воспалительная реакция с
активацией гуморальных (калликреин-кининовая система) и клеточных
( моноцитарно-макрофагальных) элементов.
Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль
активаторов воспалительной реакции, хотя не исключается и их прямое повре-
ждающее действие на сосудистую стенку.
Малярийный пароксизм (озноб, жар, пот) представляет собой неспецифи-
ческую ответную реакцию макроорганизма на патогенное воздействие комплек-
са пирогенных факторов - чужеродного белка, образующегося в результате рас-
пада мерозоитов, малярийного пигмента, денатурированных собственных бел-
ков организма и, возможно, малярийного токсина.
Малярийные пароксизмы ведут к выраженным циркуляторным изменени-
ям, включающим генерализованное сужение периферических сосудов в
14
МАЛЯРИЙНЫЙ ПЛАЗМОДИИ
ЭРИТРОЩП\___
АНТИГЕН
ДЕФОРМАЦИЯ ПРИЛИПАНИЕ ГИПОКСИЯ ХРУПКОСТЬ
СОСУДИСТЫЙ елок
АНОКСИЯ-*!
ГЕМОЛИЗ V
АНТИТЕЛО
Г ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ—-^ АНЕМИЯ
I ГНПОАЛЬБУМЙЙЕМИЯ г”
СНИЖЕНИЕ
КОМПЛЕМЕНТА
ГЕМОГЛОБИНУРИЯ
ЖЕЛТУХА
ф Печеночная
недостаточность ОТЕК легких!
ИММУННЫЙ КОМПЛЕКС
ОТЕК МОЗГАМ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ
J , о
иммунный нефрит—
две- СИНДРОМ
ГИПОТЕНЗИЯ
ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ОСТРАЯ
ПОЧЕЧНАЯ
4	НЕДОСТАТОЧНОСТЬ'
^ИЗБЫТОЧНОЕ В/В ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТИ) ф
ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭТИОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ
V
СМЕРТЬ БОЛЬНОГО
--
Рис 3. Патофизиологический каскад при тяжелой форме тропической малярии
(по AHall. 1977).
период озноба, за которыми следует в течение нескольких часов резкое их рас-
ширение (период пота). В начале заболевания эти явления не играют большого
значения, но с каждым новым приступом недостаточность кровообращения при-
водит к нарушению метаболизма и функции органов.
Высвобождение в результате гемолиза Ег тромбопластических и вазоак-
тивных веществ: гистамина, калликреин-кининового комплекса приводит к
сдвигам в свертывающей системе крови и повышенной проницаемости сосуди-
стой стенки. С уходом в интерстиций воды и протеинов повышается вязкость
крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза крови, образова-
нием внутрисосудистых тромбов.
15
Все эти аспекты взаимосвязаны и формируют общий патогенетический
механизм с выраженной полиорганностью клинических проявлений заболева-
ния.
V Плазмодии малярии паразитируют в эритроцитах, потребляют гемоглобин
с образованием малярийного пигмента и обуславливают повторяющийся гемо-
лиз в процессе эритроцитарной шизогонии. Массовый повторяющийся гемолиз
инвазированных эритроцитов сопровождается снижением уровня гемоглобина и
уменьшением числа эритроцитов. Поэтому развитие гемолитической гипохром-
ной анемии при малярии закономерно и связано:
а)	с разрушением большого числа Ег при массивной паразитемии;
б)	с повышением кроворазрушительной функции ретикуло- эндотелиаль-
ной системы, в особенности гиперплазированной селезенкой,
в)	с образованием иммунных комплексов, способных гемолизировать
неинфицированные Ег;
г)	с повышением эритропоэтической активности костного мозга после
прекращения паразитемии (ретикулоцитарный криз).
Тяжесть анемии зависит от интенсивности инвазии и продолжительности
болезни.
В периферической крови больного малярией в острую фазу заболевания
наблюдается незначительное повышение количества ретикулоцитов и снижение
числа тромбоцитов. Изменения белой крови при малярии также имеют место,
что может служить в качестве одного из дифференциально-диагностических
симптомов. Наблюдается лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом,
эозинопения, лимфоцитоз и моноцитоз. В начале заболевания возможно увели-
чение количества лейкоцитов, с последующей лейкопенией. Лейкопения и ней-
тропения при малярии отражает прежде всего состояние гиперспленизма, кото-
рое сопровождается угнетением костно-мозгового кроветворения, задерживает
нормальное созревание и поступление в кровь гранулоцитов. СОЭ при малярии
постоянна и значительно повышена и коррелирует с тяжестью заболевания. Ос-
новным фактором повышения СОЭ является повышение лабильности коллоидов
плазмы крови и анемия.
Спленомегалия - наиболее ранний и постоянный признак малярийной ин-
фекции, имеющий важное диагностическое значение. Пальпация селезенки
становится доступной уже после первых пароксизмов. Увеличение селезенки
обусловлено значительным кровенаполнением органа, а в последующем - лим-
фоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией с повышением гемолитиче-
ски-фагоци-тарной функции органа. При частых реинфекциях и рецидивах раз-
вивается склероз пульпы с расширением синусов. После лечения и прекращения
приступов малярии селезенка сокращается обычно в течение 2 недель. При
16
условии постоянной реинфекции в гипер- и голоэндемичном очаге селезенка
сохраняется увеличенной.
Тяжелым осложнением малярии является спонтанный разрыв селезенки,
наблюдаемый у первично болеющих при быстром и значительном увеличении
органа. У больных с длительной спленомегалией разрыв органа мало вероятен в
связи с развитием фиброза и периспленита.
Гепатомегалия обусловлена также полнокровием органа и гиперплази-
ей ретикулоэндотелия с последующим фиброзом тканей печени. Увеличение
печени относится также к числу постоянных симптомов данного заболевания и
представляется как мезенхимальный.гепатит. При тяжелом течении заболевания
в особенности при тропической малярии в процесс вовлекается не только ме-
зенхима, но и гепатоциты с быстро преходящими функциональными наруше-
ниями, сопровождающимися повышением уровня как непрямого, так и прямого
билирубина с повышением показателей аминотрансфераз в 1,5-2 раза и щелоч-
ной фосфатазы. Осадочные пробы, отражающие коллоидальную устойчивость
сыворотки, положительны при нарушении белкового обмена в сторону грубо-
дисперсных белков - при повышении уровня альфа- , бела- и особенно гамма-
глобулинов, при снижении содержания общего белка сыворотки крови за счет
уменьшения содержания альбуминов.
Как правило, острый малярийный гепатит не вызывает существенных на-
рушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергается обратному
развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции. В энде-
мичных очагах в результате повторных супер- и реинвазий у больных сохраня-
ется значительное и стойкое увеличение печени в сочетании со спленомегалией.
Поражение почек имеет место в двух случаях: а) транзиторный нефрит,
имеющий функциональный характер, проявляющийся синдромом почечной
аноксии с гиперазотемией, протеинурией, цилиндроурией, в тяжелых случаях
с развитием острой почечной недостаточности (ОПН), уремии; б) нефротиче-
ский синдром наблюдается при малярии, вызванной Р. malaria, при которой
происходит отложение иммунных комплексов на базальной мембране клубоч-
ков, с последующим развитием других патологических изменении аутоиммун-
ного характера.
Поражение ЦНС встречается только при тяжелых первичных формах
тропической малярии. Важным фактором в генезе церебральной малярии яв-
ляется развивающаяся гипоксия ткани головного мозга, обусловленная рядом
причин, а именно:
а)	недостаточностью кислородотранспортной функции инфицированных эрит-
роцитов,
17
6)	образованием в мелких сосудах головного мозга ’’паразитарных тромбов”, и
наличием кровоизлияний в белое вещество мозга. И как следствие этого - разви-
тие отека и набухания головного мозга.
В легочной ткани в острой стадии малярии наблюдается полнокровие, ге-
моррагическое пропитывание, сосуды переполнены инфицированными Ег. Отек
легких может наблюдаться в терминальной стадии тропической малярии, свя-
занной с повреждением эндотелия капилляров и развитием периваскулярного
отека. Возможно развитие бронхопневмонии, обусловленной активизацией бак-
териальной микрофлоры.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы носят функцио-
нальный характер и исчезают без следа после выздоровления. Наиболее часто во
время приступов отмечается снижение артериального давления с небольшим
подъемом его в фазе озноба, приглушением тонов сердца, тахикардия, преходя-
щий систолический шум на верхушке, иногда небольшое расширение границ
сердца влево.
При электрокардиографических исследованиях отмечается снижение воль-
тажа всех зубцов, укорочение интервала P-Q и комплекса QRS, удлинение
сегмента S-Т, снижение или дискордантность зубца Т.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта обусловлены мик-
роциркуляторными расстройствами. Резкое сужение кишечных артериол вле-
кут за собой развитие кишечного синдрома. Но, как правило, диарейныи син-
дром, наблюдаемый у жителей эндемичных зон, был обусловлен сопутствую-
щими заболеваниями (дизентерией, амёбиазом, глистными инвазиями, гипови-
таминозами, спру и др.).
Эндокринные нарушения. Одним из звеньев патогенеза тропической ма-
лярии является гипогликемия, зависимая от двух факторов: повышенной ак-
тивности инсулярного аппарата поджелудочной железы и активации гликоли-
тического пути энергопродукции в тканях хозяина и в малярийных плазмодиях.
Поражение надпочечников с развитием острой надпочечниковой недос-
таточности (синдром Уотерхауса - Фридериксена) является патогенетическим
фактором в развитии редко встречающегося осложнения тропической маля-
рии - ал гида.
Степень вовлечения в патологический процесс отдельных органов и сис-
тем при малярии, а также выраженность функциональных расстройств этих
органов во многом определяются их исходным состоянием, а также общим
фоном, на котором развивается данная инфекция.
Иммунитет
Восприимчивость к малярии практически всеобщая.
В эндемичных районах новорожденные, родившиеся от иммунных мате-
18
рей, обладают пассивным иммунитетом до 2-3 месяцев. К шестимесячному воз-
расту защитные антитела в крови уже не обнаруживаются.
Имеются популяции населения, которые обладают полной или частичной
врожденной невосприимчивостью к определенным видам возбудителей.
Африканские негры обладают врожденной, генетически обусловленной
невосприимчивостью к P.vivax, которая до настоящего времени сохраняется у их
потомков - американских негров. Причина невосприимчивости заключается в
недостаточности у негроидов антигенов крови группы Даффи (Fy или Fy), кото-
рые являются паразитарными рецепторами, факторами прикрепления паразита к
эритроцитам.
Выраженной устойчивостью к P.falciparum обладают носители гемогло-
бина S (HbS) и других патологических глобинов - С и Е. По-видимому, маля-
рийный паразит не способен усваивать аномальные гемоглобины. Установлено,
что у неиммунных лиц с HbS при заражении P.falciparum тропическая малярия
протекает с невысокой паразитемией и значительно легче, чем у больных с нор-
мальным гемоглобином, а при наличии приобретенного иммунитета наблюдает-
ся полная невосприимчивость.
Имеется корреляция в распространении талассемии и малярии. Относи-
тельная устойчивость к малярии гетерозиготных носителей талассемии объясня-
ется недостатком в эритроцитах необходимого паразиту железа.
У лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы также имеется не-
восприимчивость к P.falciparum.
Приобретенный иммунитет при малярии включает клеточный и гумораль-
ный ответы. Началом иммунных процессов, которые стимулируют выработку
антител, является фагоцитирование малярийных паразитов макрофагами, в ци-
топлазме которого происходит процессинг поглощенного белка с выделением
иммуногенных детерминант или эпитопов. Макрофаг через интерлейкин-1 (ИЛ-
1) стимулирует Т-лимфоцит хелперного ряда, который помогает “запустить5’
иммунный ответ. Антигены предъявляются лимфоцитам Т-хелперам вместе с
комплексом гистосовместимости (HLA), презентация способствует выроботке
интерлейкина-2 (ИЛ-2), который и активизирует размножение и дифференци-
ровку различных клонов В-клеток, синтезирующих специфические антитела.
Антитела атакуют эпитопы антигенов, нарушая их функцию. Кроме того, ИЛ-2
стимулирует размножение и дифференцировку Т-цитотоксических лимфоцитов,
которые атакуют инфицированные эритроциты в непосредственном клеточном
контакте. Антигенными раздражителями в естественных условиях являются
только эритроцитарные стадии плазмодиев. Антигенными детерминантами, ко-
торыми обладают не только поверхностные белки различных стадий развития
паразита, но и его функциональные белки, в частности протеин-р41, обладаю-
щий в плазмодии альдолазной активностью. Он способствует выработке энер-
19
гии, которая используется на репликацию и созревание плазмодия в эритроците.
Спорозоиты, гаметоциты и тканевые стадии паразитов не вызывают активности
иммунного ответа и, следовательно, образования к ним специфических антител.
Развивающийся иммунитет обуславливает синхронизацию размножения
паразитов в эритроцитах с упорядочением лихорадочных пароксизмов, посте-
пенное снижение паразитемии и в дальнейшем спонтанное прекращение при-
ступов.
Образование специфических антител начинается с первых дней заболе-
вания. Серологические реакции становятся положительными через 5-12 дней от
начала заболевания. Наиболее высокие титры отмечаются через 4-6 недель. За-
тем наблюдается снижение титров антител, но серологические реакции остают-
ся положительными в низких титрах еще в течение двух лет при тропической
малярии, 6 лет - при трехдневной и 15 лет - при четырехдневной малярии.
У лиц, живущих в эндемичных районах, в результате постоянного рейн-
фицирования развивается высокий иммунитет, поэтому клинические проявле-
ния малярии выражены слабо, либо отсутствуют совсем. Но прекращение по-
вторных заражений, в случае выезда из эндемичной зоны, приводит к посте-
пенному угасанию иммунитета и при заражении малярией спустя несколько
лет, повлечет за собой тяжелое течение заболевания.
Как и при других инфекциях, иммунитет при малярии строго в ид о- и
штаммоспецифичен. Установлено, что быстрее вырабатывается иммунитет к
Р.vivax и P.malariae и медленнее - к Р falciparum. При обследовании населения
деревень Центральной Африки получены следующие данные: в первые годы
жизни дети заражаются всеми видами возбудителей малярии и тяжело болеют.
К 9 годам у них из крови исчезает Р. vivax, к 14 годам - P.malariae, и только по-
сле 16 лет вырабатывается некоторый иммунитет к тропической малярии. Им-
мунитет при овале-малярии развивается быстро, о чем свидетельствует быстрое
спонтанное прекращение приступов при этой инфекции.
Известно, что размножение малярийных плазмодиев приводит к истоще-
нию иммунной системы инфицированного человека, что может частично объ-
яснить развитие на фоне тропической малярии лимфомы Беркита. Показано, что
инфицирование малярией приводит к иммунодефициту со снижением количест-
ва Т-хелперов, запускающих иммунный ответ, так как именно Т-хелперы эли-
минируются при малярийных приступах (Лалаянц И.Э., Милованова Л.С. 1988).
С 70-х годов проводятся исследования по созданию эффективных вакцин,
однако к настоящему времени вакцин, пригодных дня человека, нет. В то же
время новейшие молекулярно-биологические исследования позволяют глубже
проникнуть в биологию малярийного плазмодия и генез иммунного ответа, про-
следить динамику смены антигенов различных стадий развития плазмодия, их
20
функциональную структуру. Можно надеяться, что в скором будущем будут
созданы долгожданные действенные вакцины против малярии.
Клиническая классификация и общая характеристика
различных форм малярии
В соответствии с видовыми особенностями возбудителя выделяют сле-
дующие 4 клинические формы малярии:
-	тропическую, вызываемую P.falciparum,
-	трехдневную, связанную с P.vivax,
-	ovale-малярию, обусловленную Р.ovale,
-	четырехдневную, вызываемую Р. malaria.
В настоящее время во избежание терминологических ошибок принято
указывать форму малярии по виду плазмодия, вызывающего заболевание:
viv ax-malaria, ovale-malaria, falciparum-malaria, malariae-malaria.
В течении малярии выделяют инкубационный период - время от момента
заражения до появления первых клинических симптомов болезни. Продолжи-
тельность инкубационного периода может варьировать в достаточно широких
пределах в зависимости от вида и даже штамма малярийного плазмодия, а так-
же от количества введенных спорозоитов, от состояния иммунной системы.
В конце инкубационного периода можно выявить в толстой капле крови
малярийные плазмодии, если их количество не менее 10 в 1 мкл крови. Время
от момента заражения до появления плазмодиев в периферической крови - это
так называемый скрытый период (prepatent period). Появление первой генера-
ции паразитов в крови свидетельствует о завершении экзоцитарной и начале
эритроцитарной шизогонии.
Под первичной атакой (первичный приступ, первичная малярия, malaria
recens) - понимают ряд острых лихорадочных приступов, которые сменяются
без лихорадочным периодом.
При первичной малярии температура тела повышается до высоких цифр
38-39° С, лихорадка приобретает неправильно ремиттирующий характер с пере-
ходом в ежедневную (fehris quotidiana), без выраженных ознобов. Это так назы-
ваемая начальная лихорадка, которая через 2-5 дней переходит в типичные ма-
лярийные пароксизмы, с классической триадой Тареева, поочередно сменяю-
щихся фаз - озноба, жара и профузного пота.
Малярийный пароксизм при всех видах малярии сходен и состоит из
классической триады: озноба, жара, пота (рис.4).
Данную триаду необходимо дополнить фазой сна. С появлением пота са-
мочувствие больного улучшается, хотя он испытывает общую слабость, разби-
тость; наступает облегчение, общее успокоение, и больной погружается в сон.
21
Начало малярийного пароксизма - озноба - совпадает с окончанием цикла
эритроцитарной шизогонии, распадом морул, массовым гемолизом пораженных
эритроцитов и выходом в кровь молодых паразитов - мерозоитов, При наличии
2
6
3
7
8 I 9 110*11'121 День болезни
' i’ Г 'i---------! I Г~
|р. Vivax
41 1
40-
39
38-
37
_1___:	Делагил "обрывает1
Типичный малярийный t ЛИХОраДКу
febrisquotidiana
Р.Ovale
P.Malariae
414— 4---
Рис.4. Типичные лихорадочные пароксизмы^ наблюдаемые при малярии
в крови одной ведущей генерации паразита лихорадка имеет обычно правиль-
ный интермиттирующий характер с наступлением пароксизмов через 48 ч при
малярии-v/vax и -ovale и иногда при тропической и через 72 ч - при малярии-
malariae. Важная в диагностическом плане черта малярийной лихорадки - на-
ступление пароксизмов через определенные интервалы времени, в одно и то же
время суток.
22
Если в крови больного, кроме ведущей генерации паразитов, формируется
дополнительная и достаточно крупная генерация, то происходят наслоение при-
ступов, сглаживание периода апирексии, что ведет к искажению типичного
характера лихорадки. Появление дополнительной генерации паразитов особенно
часто наблюдается у Pfalciparum. Поэтому при тропической малярии часто на-
блюдаются ремиттирующая, континуальная или неправильного типа лихорадка
(рис.5 ).
Длительность малярийного пароксизма в зависимости от вида малярийно-
го плазмодия составляет от нескольких часов до суток и более. Число паро-
ксизмов при нелеченой первичной малярии может быть различным - от 10 до 14,
независимо от форм болезни.
Температура тела достигает максимума на 2-й неделе болезни; при после-
дующих пароксизмах она постепенно снижается, уменьшается паразитемия и
прекращаются приступы. Состояние больных постепенно улучшается.
В периоде реконвалесценции могут сохраняться непостоянные головные
боли, нарушение сна, субфебрилитет, болезненность при пальпации в области
печени и селезенки. Печень и селезенка постепенно сокращается до нормальных
размеров.
У нелеченых или недостаточно леченных больных через 7-14 дней ино-
гда и более (до 2-х месяцев) после первичной атаки лихорадочные приступы во-
зобновляются. Это ближайшие эритроцитарные рецидивы, развитие которых
связано с усилением размножения эритроцитарных форм паразита, сохранивше-
гося в небольшом количестве в кровеносном русле.
Ближайшие эритроцитарные рецидивы наблюдаются при всех формах малярии
в течение 2-3-х месяцев.
Но только при ovale-malaria и vivax-malaria после одного или несколь-
ких ближайших эритроцитарных рецидивов наступает латентный период раз-
личной длительности с исчезновением паразитов из кровяного русла и клини-
ческим выздоровлением. Через 6-11 месяцев может развиться повторная атака -
отдаленный экзоэритроцитарный рецидив, обусловленный активизацией "дрем-
лющих” тканевых форм плазмодия - гипнозоитов, находившихся в гепатоцитах.
Повторная атака может также в течение ближайших недель сопровождаться од-
ним или несколькими ближайшими рецидивами.
После перенесенных острых приступов и рецидивов, а у некоторых лиц и
без указания на манифестную инфекцию в анамнезе, возможно паразитоноси-
тельство, т.е. наличие паразитов в периферической крови без явных характер-
ных клинических проявлений малярии.
Если паразшы обнаруживаются в крови вскоре после манифестных про-
явлений заболевания, но их нахождение не вызывает ответную пирогенную
реакцию у человека, то это рассматривается как паразитарный рецидив, выявить
23
акцию у человека, то это рассматривается как паразитарный рецидив, выявить
который можно только при систематическом исследовании крови.
Паразитоносительство широко распространено среди иммунного населе-
ния высокоэндемичных малярийных районов тропических стран. Паразитоно-
сительство может продолжаться от 12 до 20 месяцев. Описаны случаи
выявления
Рис.5. Температурные кривые, наблюдаемые при тропической малярии.
24
P. falciparum и Р. malariae через 18-24 месяца после выезда из эндемических
очагов у студентов-африканцев. Как правило, паразитемия бывает очень на
низком уровне, что представляет большую трудность для ее установления.
В эндемичных очагах нередко встречаются смешанная малярия -
одновременное заражение двумя, иногда и тремя видами возбудителей: напри-
мер, falciparum-malaria^ vivax- malaria + malariae-malaria. Обычно в такой си-
туации доминирующим будет Pfalciparum, который будет оказывать супрессив-
ное действие на другие виды плазмодиев, и только лишь после его элиминации
из организма проявляют себя Р.vivax и P.malariae. Таким образом, между раз-
ными видами возбудителей малярии существуют антагонистические парази-
тоценотические отношения.
При смешанной малярийной инфекции клинические проявления не отли-
чаются большей тяжестью.
При сочетании малярии с другими острыми инфекциями, такими как
брюшной и сыпной тиф установлена подавляющая роль последних на развитие
малярийного плазмодия, поэтому лихорадочные малярийные пароксизмы при-
ходятся на период реконвалесценции тифозных заболеваний. При присоедине-
нии малярии к туберкулезному процессу, происходит обострение туберкулеза,
нередко с гематогенной диссеминацией. Эти факты становятся понятными, ес-
ли учитывать угнетающее влияние малярии на выработку иммунитета к сопут-
ствующим заболеваниям, что утяжеляет и удлиняет их течение.
Особенности клиники неосложненной тропической малярии
Тропическая малярия (Falciparum-malaria) - это наиболее тяжелая фор-
ма малярии. Для нее характерно острое течение, часто неправильный тип лихо-
радки, выраженная анемия, высокая степень паразитемии, многообразие кли-
нических проявлений и склонность к тяжелому, злокачественному течению с
возможным летальным исходом. Злокачественность течения связана с этиологи-
ческими особенностями Pfalciparum.
Размножение плазмодия происходит с удивительной быстротой, и уже
через 1-2 цикла эритроцитарной шизогонии паразитемия достигает высокого
уровня и может поражать до 20-30 % от всего числа эритроцитов. Количество
паразитов за 48 часов прогрессивно нарастает от 5000 в 1 мкл до 100 000 и бо-
лее. Нередко в одном эритроците обнаруживается по 2-3 кольца Pfalciparum, а
иногда и более. Поражаются как ретикулоциты, так и зрелые эритроциты, что
отличает паразитемию, наблюдаемую при тропической малярии, от малярии
трехдневной.
Данной малярии свойственна асинхронность эритроцитарной шизогонии,
наличие в крови одновременно нескольких крупных генераций паразитов с раз-
25
ным временем окончания цикла развития. Это проявляется наслоением лихора-
дочных приступов, сглаживает периоды апирексии и искажает характер темпе-
ратурной кривой.
Для тропической малярии характерна скрытая споруляция, завершение
эритроцитарной шизогонии происходит не в циркулирующей крови, а в капил-
лярах внутренних органов, что сопровождается развитием васкулита, нарушени-
ем микроциркуляции с аноксией тканей и полиорганностью поражения.
Инкубационный период продолжается 10-14 дней. В конце инкубацион-
ного периода количество паразитов достигает ’’пирогенного порога” - до 600
плазмодиев в 1мкл.
Продромальные симптомы наблюдаются чаще у неиммунных лиц. За 2-3
дня до повышения температуры у больного появляется головная боль, артрал-
гия, миалгия, боли в поясничной области, тошнота, рвота, боли в Животе, ино-
гда сопровождающиеся диарейным синдромом, легким ознобом, депрессией.
Первичная атака начинается с отчетливого познабливания, чувства холода,
обычно без выраженного озноба, повышением температуры, головной болью,
миалгией и артралгией. Лицо гиперемировано или землисто-б ел ого цвета, глаза
блестят, появляется сухой кашель, язык обложен, анорексия, боли в эпигастрии
и левом подреберье. Кожа влажная, с каплями пота. Возможны беспокойство и
нарушение сознания. При снижении температуры остается слабость, плохое са-
мочувствие, облегчения не наступает.
В течение нескольких дней лихорадка носит постоянный характер либо
нерезко выраженный перемежающий характер. Это так называемая начальная
или инициальная лихорадка при первичном заражении. Через несколько дней
лихорадка принимает устойчивый интермиттирующий характер с цикличностью
в один день. В некоторых случаях классических малярийных параксизмов мо-
жет и не быть.
Малярийный пароксизм при всех видах малярии сходен и состоит из
классической триады: озноба, жара, пота. Но в их развитии при тропической
малярии имеются некоторые особенности.
Малярийные пароксизмы начинаются в любое время суток, но чаще в
утренние часы - до полудня. Озноб не такой выраженный, температура за ко-
роткий период повышается до 39-41° С, лихорадочный период продолжается
12-24 ч, а иногда 36 ч. Температура снижается без выраженного потоотделе-
ния. Периоды апирексии короткие, нерезко отграниченные. Часто в периоде
снижения температуры наблюдается познабливание и повторный подъем тем-
пературы. Во время приступа выражены общетоксические синдромы как ми-
алгия, головная боль, бессонница. Больные беспокойны, возбуждены, наблю-
дается спутанность сознания. В период жара кожа сухая, красная или резко
бледная с желтушным оттенком, на губах герпетические высыпания. Артери-
26
альное давление (АД) падает до 90/50 - 80/40 мм рт. ст., пульс частый, соответ-
ствует' температуре на первой неделе заболевания, но затем наблюдается дик-
ротия пульса. Тоны сердца приглушенные, по мере течения заболевания появ-
ляется систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
Селезенка увеличивается с первых дней, появляется болезненность в ле-
вом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. Однако пальпация
селезенки становится доступна только к 10 дню. При пальпации определяет-
ся плотная консистенция, гладкая поверхность, орган значительно выступает из-
под края реберной дуги, больной ощущает боль при его пальпации.
Вслед за селезенкой увеличивается и печень, но степень ее увеличения
отстает от селезенки. Функция печени нарушается мало, но тем не менее на-
блюдается желтуха слизистых и кожи, в сыворотке крови отмечается повыше-
ние непрямого и прямого билирубина, умеренное увеличение аминотрансфераз,
изменение осадочных проб. Характерно умеренное снижение общего белка
сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышение
уровня гаммаглобулинов.
Нарушение функции почек при тропической малярии наблюдается у 22 %
больных. Отмечается альбуминурия, иногда с наличием гиалиновых и, реже,
зернистых цилиндров. Характерно быстрое исчезновение этих симптомов при
излечении малярии. Серьезные почечные изменения по типу диффузного неф-
рита развиваются лишь у 0,1 % больных, и проявляются характерной клиниче-
ской триадой: гипертонией, альбуминурией, появлением отеков. Клинические
симптомы поражения почек выявляются через 1-2 недели от начала болезни и
постепенно исчезают после специфического лечения.
У больных с тропической малярией могут появиться признаки поражения
нижних отделов респираторного тракта: дыхание обычно учащенное, аускуль-
тативно выслушиваются - разнокалиберные влажные хрипы, сухой кашель. По-
явление крепитирующих хрипов указывает на развивающуюся бронхопнев-
монию либо на интерстициальный отек легких. Весьма часто больные от-
мечают боли в животе, учащение стула, тошноту, наблюдается повторная рвота,
анорексия, жажда.
Анемия более выраженна, чем при других видах малярии. В гемограмме
уже в первые дни болезни отмечается нормохромная анемия, с последующим
прогрессированием, количество Ег снижается до 2,5 х 1012/л, а уровень гемо-
глобина до 70 г/л и ниже. Кроме гемолиза зараженных эритроцитов, происхо-
дит гемолиз и незаряженных эритроцитов вследствие? образования комплемен-
тсодержащих иммунных комплексов, и повышения кроверазрушительной функ-
ции мононуклеарно-фагальной системы с временной депрессией эритропоэза.
27
Определяется лейкопения до 3x109/л, с нейтропенией и палочкоядерным
сдвигом (до 20-30 %), эозинопенией, относительным лимфоцитозом, иногда
моноцитозом.
При развитии малярийной комы лейкопения сменяется высоким лейко-
цитозом до 20-30 тысяч. СОЭ значительно повышена до 30-50 мм/ч, иногда до
80 мм/ч. Имеется четкая корреляция между анемией и СОЭ, то есть чем выра-
женнее анемия, тем выше СОЭ.
В периферической крови можно наблюдать кольца P.falciparum,
количество которых увеличивается с каждым приступом.
Продолжительность первичной атаки у больного с тропической маля-
рией с благоприятным исходом обычно короче, чем при других формах маля-
рии, и продолжается не более 2-х недель. Первичная атака может сопровождать-
ся серией ранних рецидивов, наступающих через 7-10 дней, в общей сложности
период клинической активности не превышает 2-х месяцев.
По мере выработки иммунитета приступы носят легкий и непродолжи-
тельный характер, затем прекращаются полностью, больные медленно выздо-
равливают. Иммунитет развивается медленнее к P.falciparum, чем к другим
плазмодиям.
Резюме:
1.	P.falciparum способен размножаться с исключительной быстротой и в
течение короткого времени может достигать высокого паразитемического
уровня в крови (за 48 часов число паразитов может повыситься с 5000 до
100000 в 1 мкл).
2.	Развитие малярийного плазмодия происходит в капиллярах внутренних
органов и ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов и паразитов. Это
в тяжелых случаях течения заболевания приводит к микротромбозу с глубоки-
ми расстройствами микроциркуляции, развитию аноксии, дегенеративными и
некротическими изменениями в тканях внутренних органов.
3.	Возможны только ближайшие эритроцитарные рецидивы заболевания
в течение 2-3 месяцев. Паразитоносительство от 2 до 20 месяцев, при крайне
низкой степени паразитемии.
4.	Лихорадочная реакция ремиттирующего типа, при которой нет рез-
ких колебаний температуры, а следовательно, возможно отсутствие ознобов
и потов.
5.	Течение заболевания тяжелое с развитием выраженной гипохромной
анемии и гемолитической желтухой, с полиморфизмом клинических синдромов
и злокачественностью.
28
Особенности клиники vivax-малярии
Трехдневная малярия (vivax-malaria), характеризуется длительным
течением, интермиттирующей лихорадкой с приступами через день, анемией,
спленомегалией и тенденцией к рецидивирующему течению с повторными при-
ступами. Этой форме свойственно доброкачественное течение, хотя у детей и
неиммунных лиц может протекать довольно тяжело. Летальные исходы часто
связаны с тяжелой сопутствующей патологией.
Инкубационный период различен и зависит от внедрения различных под-
видов Р.vivax - Р.vivax vivax от Ю до 21 дней, а при P.vivax hibernans- от 6 до
14 месяцев.
’’Пирогенный порог” достигается при наличии 100 паразитов в 1 мкл
крови.
Другая отличительная черта трехдневной малярии - наличие "отдаленных
рецидивов" после длительного латентного периода от 3-14 мес. до 3-4 лет. При-
чиной данного факта, по теории А.Я.Лысенко (1976 г.), служит развитие в орга-
низме комара различных типов спорозоитов, часть из которых, попадая в гепа-
тоциты человека, развивается немедленно - тахиспорозоиты, а другие могут
начать свое развитие после некоторого состояния покоя "спячки" - брадиспоро-
зоиты или гипнозоиты. После инкубационного периода у неиммунных лиц на-
ступает продромальный период продолжительностью от 2-х до 5 дней. В начале
появляется чувство недомогания, слабость, головная боль, боли в спине и ко-
нечностях, познабливание, повышение температуры до субфебрипьных цифр.
Постепенно температура достигает 38-39°С и выше, лихорадка приобретает
неправильный или ремитгирующий характер, которая продолжается несколько
дней. К концу первой недели в большинстве случаев устанавливается пра-
вильное чередование малярийных пароксизмов - через день.
Малярийные приступы развиваются днем, после полудня, характерна
синхронность наступления пароксизмов, появление их в одни и те же часы.
Для трехдневной малярии характерен типичный малярийный приступ,
начинающийся с потрясающего озноба, длящегося от 15 до 90 минут. Наблю-
дается бледность кожи и слизистых и даже их цианотичность, холодные кисти
рук и стопы, учащенное дыхание и сердцебиение. Температура тела скачкооб-
разно достигает 40-41°С, озноб прекращается. Больной испытывает некоторое
облегчение, но после короткого периода комфорта появляется чувство жара.
Тело "пылает", лицо гиперемировало, кожа сухая на ощупь. Больные отмечают
выраженную головную боль, тошноту. При аускультации выслушивается при-
глушенность сердечных тонов, тахикардия, умеренное снижение АД. Больные
мечутся в постели, снимают с себя одежды и одеяла, которые были на больном
во время озноба, появляется выраженная жажда. Стадия жара длится около 2-
29
х часов или несколько больше, затем температура критически падает и на-
ступает стадия пота. Сначала становится влажным лицо, затем все тело. Потоот-
деление профузное, требующее неоднократной смены нательного и постельного
белья. Температура падает до нормальных или даже субнормальных цифр, в те-
чение часа исчезает головная боль, сердцебиение, больной находится в про-
страции, переходящей в сон. После чего наступает период апирексии, в тече-
ние которого температура нормальная либо субфебрильная длительностью
примерно 48 часов.
Без лечения приступы могут продолжаться несколько недель (4-6, ино-
гда до 3-х месяцев), но обычно после 12-14 параксизмов паразитемия снижает-
ся, удлиняется период апирексии, параксизмы становятся менее выраженными:
слабее ознобы, ниже температура на высоте приступа.
Анемия развивается только на 2-3-й неделе при прогрессировании болез-
ни. Количество Ег не снижается столь катастрофически, как при тропической
малярии и не опускается ниже 3x1012 /л.
Селезенка увеличивается уже после первых приступов у 89 % больных,
пальпаторно определяется к концу 1-й недели. При её пальпации определяется
резкая болезненность. При рецидивах заболевания селезенка значительно уве-
личивается, становится плотной.
Печень уплотнена и чувствительна на пальпацию, выступает на 2-3 см из-
под края реберной дуги, но при этом изменение функциональных проб печени
не выражены, желтуха наблюдается крайне редко. При естественном течении
болезни в нелеченных случаях приступы продолжаются несколько недель (4-6
недель, а иногда до 3-х месяцев), но обычно после 12-14 пароксизмов степень
паразитемии снижается, интервалы между пароксизмами удлиняются, паро-
ксизмы становятся менее выраженными: слабее ознобы, ниже температура тела
на высоте приступа. Сохраняющаяся на невысоком уровне паразитемия может
привести в течение первых 2-3 месяцев к возобновлению пароксизмов с интер-
валами в 7-10 дней и более. Это ранние эритроцитарные рецидивы по существу
являются продолжением первичной атаки. При достижении достаточной степе-
ни иммунитета эритроцитарная шизогония прекращается, паразиты из крови ис-
чезают и наступает латентный период.
Латентный период, наступающий после первичной атаки или следующей
за ней серии ранних рецидивов, характеризуется отсутствием эритроцитарной
шизогонии и исчезновением каких-либо симптомов заболевания.
Отдаленные (экзоэритроцитарные) рецидивы, связанные с активацией
брадиспорозоитов, обычно развиваются через 6-8 месяцев, но иногда даже через
3 года после первичной атаки и ранних рецидивов и начинаются с правильного
ритма пароксизмов, без продромального периода.
30
Трехдневной малярии (vivax-malaria) свойственно доброкачественное те-
чение, осложнения наблюдаются крайне редко. Прогноз, как правило, благопри-
ятный.
Резюме:
1,	Трехдневная малярия - характеризуется длительным, доброкачественным
течением, крайне низкой летальностью.
2.	Наличием у P.vivax различных типов спорозоитов, часть из которых, попа-
дая в гепатоциты человека, развивается немедленно - тахиспорозоиты и вы-
зывают заболевание после короткой инкубации, а другие - брадиспорозоиты
могут начать свое развитие после некоторого состояния покоя "спячки" обу-
славливая наличие "отдаленных рецидивов" после длительного латентного пе-
риода от 3 мес. до 4 лет. .
3.	Другая отличительная черта трехдневной малярии ~ интермиттирующий
тип лихорадочной реакции, с четкими пароксизмами со сменой фаз озноба, жа-
ра и пота.
Особенности клиники ovale-малярии
Овале-малярия (pvale-malaria). Инкубационный период, составляет 11-16
дней. Заболевание характеризуется невысокой паразитемией, рецидивирующим
течением, интермиттирующей лихорадкой с трехдневной или ежедневной пе-
риодичностью, вечерним временем наступления пароксизмов, умеренно выра-
женной спленогепатомегалией, анемией, обычно мягким доброкачественным
течением с частым спонтанным выздоровлением после небольшого числа при-
ступов.
Клинические проявления заболевания очень сходны с таковыми при трех-
дневной малярии, но все же имеют свои особенности. Селезенка, как и печень,
увеличивается крайне медленно и может быть доступна пальпации только че-
рез несколько недель от момента первичного приступа. Выраженных ознобов,
нарушения общего состояния при этой форме малярии практически не наблю-
дается. Можно также отметить спонтанность прекращения приступов при со-
храняющейся на низком уровне паразитемии. Прогноз при овале-малярии бла-
гоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением.
Особенности клиники malariae-малярии
Четырехдневная малярия (Malariae-malaria, malaria quariand). Данная
форма малярии характеризуется интермиттирующей, чаще четырехдневной
дневной лихорадкой, умеренно выраженной анемией, спленомегалией, мед-
ленно развивающейся и сравнительно невысокой паразитемией, а также дли-
31
тельным, нередко многолетним течением. При этой малярии после перенесе-
ния первичной атаки может сохраняться эритроцитарная шизогония, клиниче-
ски ничем не проявляющаяся в течение десятков лет. Это обусловлено несколь-
кими причинами: низкой степенью паразитемии, не достигающей пирогенного
порога. Кроме того, плазмодии способны индуцировать сильные супрессирую-
щие механизмы, включающие Т-клетки-супрессоры, которые снижают иди сво-
дят к нулю эффективность иммунного ответа хозяина.
При четырехдневной малярии у детей часто развивается нефротический
синдром.
Инкубационный период при естественно приобретенной (спорозоитном
заражении) составляет от 29 до 40 дней. При гематогенном пути заражения -
при переливании крови донора, инфицированной шизонтами, инкубационный
период может сокращаться до нескольких дней, но при небольшой "дозе" па-
разитов до нескольких месяцев. Продрома заболевания практически не на-
блюдается, что объясняется синхронностью эритроцитарной шизогонии уже на
ранней стадии болезни.
Первичная атака часто начинается пароксизмом с последующей пра-
вильной четырехдневной периодичностью. Температура тела достигает макси-
мума обычно к 14 часам, стадия жара длится несколько часов, продолжитель-
ность всего пароксизма составляет 13 часов. В стадии жара больные отмечают
выраженную головную боль, тошноту, рвоту. Пароксизм заканчивается обиль-
ным потоотделением, с падением температуры тела до субнормальных цифр,
иногда с коллаптоидными явлениями. Приступы долго сохраняют свою манифе-
стность до нескольких месяцев, что очень изнуряет больного, но затем спон-
танно прекращаются.
Селезенка увеличивается медленно к концу 2-й недели от начала заболе-
вания.
Печень увеличивается, но клинических нарушений ее функции не наблю-
дается. Анемия развивается медленно и обычно не достигает степени, которую
можно наблюдать при других видах малярии, инфицируется менее 1 % эритро-
цитов.
На протяжении первичной атаки при четырехдневной малярии возможно
появление ремиссии вследствие значительного снижения уровня паразитемии в
связи с развивающимся иммунитетом, а затем возобновление приступов, насту-
пление рецидивов в результате последующей активизации эритроцитарной ста-
дии шизогонии.
С учетом длительного персистирования в организме человека P.malariae
(до нескольких десятков лет), возможности трансфузионной передачи заболе-
вания, развитие поздних рецидивов - через несколько лет после перенесенной
32
малярии и главное - наличие переносчика, заставляет задуматься о возможности
появления случаев заболевания среда граждан на территории России.
Осложнения малярии
Тяжелые осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, развива-
ются почти исключительно при тропической малярии.
Малярийная кома наблюдается чаще у первично заболевших и нелечен-
ных больных, в интенсивных эндемических очагах у детей, беременных и у лиц
молодого и среднего возраста; у больных старше 50 лет почта не встречается.
Кома развивается через несколько (3-5) дней от начала заболевания тро-
пической малярией. Иногда начало болезни может быть настолько маломанифе-
стным, что заболевшие расценивают начальные симптомы малярии как призна-
ки “акклиматизации” к тропикам и к врачу не обращаются. Ухудшение состоя-
ния наступает после 2-3 приступов. У некоторых больных кома развивается че-
рез 2-3 часа после госпитализации с нетяжелым вначале течением заболевания.
Причиной развития малярийной комы является прежде всего быстрое
нарастание высокой степени паразитемии до 500000 плазмодиев в 1 мкл крови
и поражением от 25-50 % эритроцитов (Ег), причем в каждом эритроците насчи-
тывается от 3 до 7 кольцевидных трофозоитов. Другая причина - скопление
пораженных Ег плазмодиев в капиллярах мозга и других органов, что создает
предпосылки для образования паразитарных тромбов и стазу крови с развитием
нарушения локальной микроциркуляции, что обуславливает аноксемию и
аноксию мозга, клинически это проявляется церебральными нарушениями с ис-
ходом в кому. Как отмечалось выше, устанавливается роль туморнекротизи-
рующего фактора в причине развития малярийной комы, который способствует
нарушению синаптической передачи в ЦНС.
Кома при церебральной малярии наблюдается главным образом на двух
стадиях развития плазмодия: поздних трофозоитов (Т~кома) и разрыва зрелых
шизонтов (R-кома). Т-кома более опасна, так как она сопровождается тяжелыми
поражениями печени и почек, выраженной анемией и частыми вторичными
инфекциями.
При патологоанатомическом исследовании головной мозг у умерших от
малярийной комы обычно коричнево-серого или аспидно-черного цвета вслед-
ствие отложения пигмента в клетках ретикулоэндотелия. Отмечается сглажен-
ность борозд и извилин мозга, увеличение за счет его повышенного кровена-
полнения, отека. Капилляры блокированы инвазированными Ег, в веществе
мозга обширные гемостазы.
Клиническая картина комы складывается из трех стадий:
33
1.	Стадия сомноленции, в которую наблюдается апатия или возбужде-
ние, негативизм, дезориентация, спутанность сознания и сонливость, резкое
торможение всех реакций на раздражители, включая и болевые, отмечается ос-
лабление сухожильных рефлексов.
2.	Стадия пре комы, для неё характерен вид больного: бледное лицо с
землисто-желтым оттенком, сухая кожа, видимые слизистые оболочки, склеры,
конъюнктивы субиктеричны, тахикардия, частое поверхностное дыхание,
гипотония, но температура тела сохраняется на высоких цифрах 40-41° С,
выражена гепатосленомегалия.
В гемограмме можно выявить гипохромную анемию, нейтрофильный лей-
коцитоз с увеличением числа моноцитов, эозинопения, высокая СОЭ.
Неврологическая симптоматика проявляется: атаксией, амнезией, кло-
нико-тоническими судорогами, нарастающей заторможенностью, переходящей
в глубокий сон, из которого можно вывести больного лишь на короткое время
сильным тактильным или звуковым раздражителем. Возможны проблески соз-
нания, больные односложно отвечают на вопросы, но быстро вновь впадают в
состояние сопора. Сухожильные рефлексы повышены, появляются патологи-
ческие рефлексы.
3.	Стадия истинной комы характеризуется бессознательным состоянием
больного, с отсутствием реакции на какие-либо раздражители. Больной непод-
вижен, кожные покровы бледные или бледно-желтоватые, иногда землистого
оттенка. Глаза закрыты, мышечная гипертония, тризм, регидность мышц за-
тылка, положительные менингиальные симптомы, патологические симптомы
Бабинского, Гордона.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия - 120
ударов в. мин , иногда может быть до 150 ударов в минуту. Пульс на перифери-
ческих сосудах нитевидный, границы сердца расширены, тоны глухие, систо-
лический шум на верхушке.
Дыхание учащено до 50 дыхательных движений в минуту и более, по-
верхностное, в терминальной стадии становится патологическим типа Чейна-
Стокса, хриплое и шумное вследствие быстро развивающегося отека легких.
Наблюдаются изменения и со стороны органов брюшной полости и же-
лудочно-кишечного тракта. Язык густо обложен, сухой, живот вздут, задержка
стула, парез кишечника. Пальпируется плотная увеличенная селезенка и пе-
чень.
Со стороны мочевыделительной системы отмечается развитие острой по-
чечной недостаточности лишь в 0,1 % случаев, связанная с нарушением по-
чечной микроциркуляции. Уменьшение или прекращение клубочковой фильт-
рации ведет к олигурии и анурии. Вследствие этого в крови резко повышается
34
содержание мочевины, креатинина и калия плазмы, развивается синдром по-
чечной аноксии.
Доказано развитие ДВС - синдрома при тяжелой тропической малярии.
У беременных женщин заболевание протекает более тяжело, чаще раз-
виваются церебральные осложнения и острая почечная недостаточность.
Алгид - редкое, но самое тяжелое осложнение тропической малярии, в
большинстве случаев заканчивается летально. Патогенетически он представля-
ется как токсико-инфекционный шок, в основе которого лежат, как и при шоке
другой этиологии, гемодинамические расстройства с характерными метаболиче-
скими сдвигами.
Острый сосудистый коллапс может быть результатом быстрого перерас-
пределения и скопления крови в сосудах брюшной полости вследствие парети-
ческого их состояния или интенсивного обезвоживания с гиповолемией. В пато-
логический процесс включается и развитие острой надпочечниковой недоста-
точности (синдром Уотерхауса - Фридериксена), возможно являющаяся веду-
щим патогенетическим фактором.
Клиническая картина напоминает холерный алгид. Состояние больного
крайне тяжелое, сознание сохранено, но больной в глубокой прострации. Чер-
ты лица заострившиеся, глубоко запавшие глаза с синими кругами, безучаст-
ный взгляд - facies Hippocratica. Кожа холодная, покрыта холодным липким по-
том, стального цвета с желтоватым оттенком, акроцианоз, тургор снижен. Тем-
пература субнормальная 34,6 - 35° С. Дыхание поверхностное, тахипное. Сис-
толическое и диастолическое давление не определяется, тоны сердца очень
глухие, выслушиваются с трудом. Мучительная тошнота, повторная рвота, ино-
гда рвота цвета кофейной гущи. Стул водянистый обильный, возможно наличие
примеси крови. Олигоанурия. Печень, селезенка увеличены. При несвоевре-
менно начатом лечении больные погибают при явлениях острой сосудистой
недостаточности, в результате выраженного обезвоживания с гиповолемией.
Алгид может развиваться как одно из осложнений тропической малярии или им
завершается малярийная кома, обычно с летальным исходом. В крови обнару-
живается огромное количество паразитов на разных стадиях своего развития.
Гиперпнрексия - одно из осложнений малярии, которую в тропиках не-
обходимо дифференцировать от теплового удара. Малярийная гиперпнрексия
может наблюдаться с самого начала болезни или в разгар ее. Как и при тепло-
вом ударе, непосредственной причиной гиперпирексии является нарушение или
прекращение потоотделения. Кожа больного при этом горячая и сухая, отмеча-
ется небольшой цианоз конечностей. Сознание нарушено, наблюдается возбуж-
дение или кома. Температура тела достигает 41,7 - 42,8 0 С. Такие случаи обыч-
но заканчиваются летальным исходом.
35
Гемоглобинурийная лихорадка (blackwater fever) - это острое парамаля-
рийное заболевание, возникающее чаще всего после приема хинина и наблюда-
ется только при тропической малярии, характеризуется острым внутрисосуди-
стым гемолизом иммунного генеза с гемоглобинурией, лихорадкой, гемолити-
ческой желтухой.
Гемоглобинурийная лихорадка наблюдается в эндемичных очагах у не-
иммунных лиц с рецидивами тропической малярии или неоднократно подвер-
гавшихся реинфекции в течение нескольких месяцев или лет. Больные указыва-
ют на нерегулярный прием либо недостаточную дозировку противомалярийно-
го препарата, чаще хинина.
Внутрисосудистый гемолиз обусловлен, вероятно, развитием иммунно-
аллергической реакцией. Неполное подавление эритроцитарной шизогонии,
связанной с нерегулярным приемом хинина,^ ведет к образованию аутоантиге-
нов, в состав которых входит хинин в качестве гаптена. Неспецифическая сти-
муляция иммунной системы сопровождается выработкой аутоантгтел, с обра-
зованием иммунных комплексов с фиксацией их комплемента на Ег. Развивается
состояние сенсибилизации, повышенной чувствительности к данному антигену.
Повторное заражение тем же штаммом паразита или прием хинина является
пусковым механизмом к развитию острого сосудистого гемолиза сенсибилизи-
рованных Ег, что приводит к их резкому падению в количественном отношении
до 1,00 х 10б в 1 мкл. Развивается гемолитическая желтуха с повышением со-
держания в крови свободного билирубина. Катастрофическое уменьшение ко-
личества Ег, снижение гемоглобина до 30 г/л ведет к аноксимии и аноксии ор-
ганов и тканей, изменению в общей и местной циркуляции, нарушению
внутрипочечного кровотока со снижением почечной фильтрации, развитием
олигоанурии.
В результате нарушения микроциркуляции в печени наблюдается аноксия
печеночных клеток с выраженными морфологическими и функциональными
изменениями, в крови появляется прямой билирубин.
Развивается острая почечная и печеночная недостаточность. В клиниче-
ской картине ведущим симптомом будет гемоглобинурия, с характерным окра-
шиванием мочи в виде черного пива или красного вина, что обусловлено при-
сутствием метгемоглобина. Кроме того, в моче обнаруживается гемосидерин и
уробилин. Моча при стоянии разделяется на два слоя: верхний прозрачный
цвета красного вина, а нижний - темно-коричневый, мутный - содержит дейт-
рит. Гемоглобинурия сочетается с внезапным появлением потрясающего озно-
ба, с гипертермией до 41° С, болями в мышцах и в суставах, пояснице, в облас-
ти эпигастрия, печени и селезенке. Появляется многократная рвота желчью.
Данная симптоматика может развиться как на высоте пароксизмов, так и в пе-
риод относительного здоровья, как правило, в первые 6 часов после приема хи-
36
нина. При развитии почечной недостаточности, с нарастанием остаточного
азота крови, развивается уремическая кома, и через 3-4 дня больной умирает.
Летальный исход наблюдается в 20-30 % случаев тяжелого течения. При благо-
получном течении (в легких случаях) через 3-5 дней гемолиз прекращается,
температура нормализуется, моча светлеет и больной постепенно выздоравлива-
ет. Возможны рецидивы заболевания, даже через несколько лет при тех же
предрасполагающих факторах. В этих случаях необходимо предпринять все ме-
ры к защите от повторного заражения, вплоть до выезда из эндемичного района.
Спонтанный разрыв селезенки встречается относительно редко. Однако
малярия до сих пор самая частая причина спонтанного разрыва и предраспо-
лагающий фактор при травматическом разрыве этого органа. Это осложнение
чаще всего отмечается при малярии, вызванной P.vivax.
Малярия у детей
Малярия у детей старшего возраста протекает обычно так же, как и у
взрослых, диагностической трудности не представляет. У детей младшего воз-
раста (3-4 года) и в особенности грудного возраста отсутствует самый яркий
клинический симптом -(м^шри^^йГпар^сю^ Превалируют симптомы пора-
жения желудочно-кишечного тракта: рвота, боли в животе, понос, быстро про-
грессирующее ухудшение состояния с развитием эксикоза. В первые 2 месяца
жизни дети не болеют за счет имеющихся специфических антител, полученных
от матери, но с возрастом они теряют защитную силу и к 6-ти месяцам исчеза-
ют совсем, что указывает на утрату пассивного иммунитета к малярии. В тече-
ние первого года жизни все дети болеют малярией и летальность в этой воз-
растной группе очень высокая.
В высокоэндемичных районах по малярии, где лечение больных маля-
рией беременных женщин не проводится, возможно внутриутробное заражение
плода малярией через плаценту. Такое возможно только при повреждении
плаценты, связанным с дегенеративными изменениями в стенках сосудов. В
результате этого ребенок рождается недоношенным, с желтушным окрашива-
нием кожных покровов, с малой массой тела, увеличенной печенью и селезен-
кой. С первых дней наблюдается лихорадка, в крови обнаруживаются малярий-
ные плазмодии.
Заражение плода может произойти во время родов при отторжении де-
цидуальной оболочки и смешении крови матери и плода или в момент прохож-
дения плода через родовые пути при наличии травмы у матери (разрыв про-
межности, шейки матки и др ). В этом случае у ребенка лихорадка появляется
позже на 2-4 недели от рождения: повышается температура тела, увеличивает-
ся печень и селезенка, развивается анемия. В крови обнаруживаются плазмо-
дии того же вида, что и у матери.
37
Особенности течения малярии у беременных
Малярия у беременных протекает значительно тяжелее, чем у неберемен-
ных, с осложнениями, а тропическая малярия - нередко и с летальным исходом.
Известны также неблагоприятные влияния малярии на плод, течение беремен-
ности и ее исходы.
Один из показателей тяжести течения малярии у беременных - это леталь-
ность. У беременных она в 2 раза выше, чем у небеременных. Течение тропиче-
ской малярии у беременных тем тяжелее, чем больше срок беременности.
Серьезную проблему в гиперэндемичных малярийных очагах представля-
ет гемолитическая анемия у беременных, которая осложняет течение беремен-
ности и создает угрозу жизни матери и плода.
В высокоэндемичных малярийных зонах тяжелее болеют впервые забере-
меневшие женщины, чем многорожавшие. У больных малярией беременных
женщин и у недавно родивших может наблюдаться гипогликемия, назначение в
качестве лечения малярии хинина может усугубить гипогликемию, так как хи-
нин является очень сильным стимулятором продукции инсулина. У таких боль-
ных могут наблюдаться судороги, возбуждение, спутанное сознание, потливость
и, если гипогликемия не купирована, то наступает гипогликемическая кома,
ошибочно принимаемая как малярийная кома.
Внутривенным введением глюкозы довольно быстро достигается положи-
тельный эффект, но гипогликемия имеет тенденцию к повторному возникнове-
нию, что требует динамического контроля за содержанием сахара в крови.
При малярии часто наступают самопроизвольные аборты и преждевре-
менные роды.
Масса тела у новорожденных, родившихся от матерей, болевших маляри-
ей, к моменту родов, как правило, бывает резко сниженной.
Для предупреждения тяжелых последствий при малярии у беременных
необходимы ранняя диагностика и радикальная терапия гисто- и
гематошизотропными препаратами. Мнение о вредном воздействии
противомалярийных препаратов, в особенности хинина, на плод и исход
беременности несостоятельно. Все препараты гематошизотропного действия
(группа 4-аминохинолина) хорошо переносятся беременными, на матку и плод
неблагоприятного действия не оказывают.
Диагностика малярии
Предварительный диагноз малярии устанавливают на основании кли-
нико-эпидемиологических данных: пребывание в эндемичной по малярии зоне,
наличию лихорадочных пароксизмов, развитием анемии, спленогепатомегалии.
38
Окончательный клинический диагноз ставится только на основании
нахождения малярийных плазмодиев в крови с их видовой идентификацией,
то есть на основании паразитологического заключения.
Для паразитологического подтверждения диагноза малярии необходимо
обнаружение и идентификация бесполых стадий развития паразита в толстой
капле и тонком мазке крови (рис.6,7,8,9). В тонком мазке изучают морфологию
паразита и морфологию инвазированного эритроцита. В толстой капле опреде-
ляют интенсивность паразитемии путем подсчета числа паразитов по отноше-
нию к числу Ег или лейкоцитов в 1 мкл, в данном числе полей зрения.
Минимальное число паразитов, способных вызвать клинические проявле-
ния заболевания, носит название пирогенного порога. Он индивидуален для
каждого конкретного случая и зависит от уровня напряженности иммунитета.
Минимальное число паразитов, которое может быть выявлено при микро-
скопии толстой капли, называется порогом обнаружения.
Тонкий мазок
ГА МЕТО1ХИТЫ
Толстая капля
Рис. 6. Возбудитель тропической малярии - Plasmodium falciparum.
39
О

шизонты
ГАМЕТОЦИТЫ
Тонкий мазок
Толстая капля
Рис. 7. Возбудитель четырехдневной малярии - Plasmodium malanae.
40
ТРОФОЗОИТЫ
шизонты
„	ГАМЕТОЦИТЫ
Тонкий мазок	Толстая капля
Рис. 8. Возбудитель малярии овале - Plasmodium ovale.
41
Тонкий мазок
ГАМЕТОЦИТЫ уолстая капля
Рис. 9. Возбудитель трехдневной малярии - Plasmodium vivax.
42
Методика забора крови и приготовление препаратов крови для микроскопиче-
ского исследования приведены на (рис. 10).
Рис 10 Методика забора крови и приготовление препарата для микроскопического ис-
следования.
43
При тропической малярии в ранние сроки болезни появляются только мо-
лодые кольцевидные трофозоиты. Появление других, более зрелых форм, про-
гностически является неблагоприятным признаком, что свидетельствует о нача-
ле развития малярийной комы.
Нередко в одном Ег можно наблюдать по 2-4 и более "колец”, что харак-
терно только для P.falciparum. В более поздние сроки, с 10-12 дня появляются в
крови гаметоциты, это помогает судить о давности заболевания или о рециди-
ве.
У малярии-vivax, malariae, ovale весь цикл эритроцитарной шизогонии можно
увидеть в препаратах крови, взятой через определенные интервалы (несколько
часов) в течение 2-х суток и трех - для малярии malariae.
Серологические методы исследования применяются только в сомни-
тельных случаях у лиц, прибывших из эндемичного района и принимавших
противомалярийные препараты до обращения к врачу, у которых малярия не
была подтверждена лабораторно. Тем самым диагноз может быть установлен
ретроспективно.
Используются серологические реакции: - непрямой иммунофлюоресцен-
ции (РНИФ\ - энзиммеченых антител (РЭМА), - непрямой гемагглютинации
(РИГА) и твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).
В эндемичных районах по малярии у лиц, постоянно живущих там серо-
логические реакции, например РНИФ, может быть резко положительна и по-
этому не имеет практического значения.
Во избежание гиподиагностики малярии, согласно поныне действующему
приказу М3 РСФСР № 167 от 23.03.82 ”06 улучшении работы по профилакти-
ке малярии в РСФСР”, необходимо осуществлять забор крови на толстую кап-
лю и мазок у лиц :
1)	прибывших из эндемичных районов, предъявляющих жалобы на повы-
шение температуры тела;
2)	с лихорадкой не установленного генеза в течение 3 дней, а в сезон воз-
можной передачи через комаров в первые 2 дня;
3)	с лихорадочными пароксизмами, несмотря на проводимое в соответст-
вии с предполагаемым диагнозом лечение;
4)	в случае лихорадочного состояния, развившегося в течении трех ближай-
ших месяцев с момента переливания донорской крови;
5)	прибывших из эндемичных районов в ближайшие три года;
6)	с гепатоспленомегалией и анемией неясной этиологии;
Для предотвращения клинических последствий завозной тропической
малярии было принято Постановление Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации № 15/2251 от 08.08.91 г. “О мерах профилактики
заболеваний малярией”. В соответствии с этим постановлением все организации
44
(независимо от форм собственности), осуществляющие выезды в тропические
страны, должны организовать профилактику малярии.
В настоящее время предложен и апробирован новый метод диагностики
тропической малярии Рат Sight - F test. Метод основан на иммунологической
экспресс-диагностике и отличается простотой выполнения и высокой чувстви-
тельностью и может выполняться даже в "полевых условиях", что немало важно
для обследования жителей сельской местности в гиперэндемичных очагах маля-
рии. Цель метода - определение HRP II протеина, богатого гистидином, который
выделяется в крови больного тропической малярией. Единственным недостат-
ком этого простого и информативного метода является его строгая специфич-
ность только к штаммам Р.falciparum.
Дифференциальный диагноз
Малярию необходимо дифференцировать, в зависимости от остроты про-
явления болезни и ее длительности: от гриппа, тифо-паратифозных заболеваний,
бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, лептоспироза, клещевого спирохетоза,
сепсиса, арбовирусных заболеваний, заболевания крови. Малярийную кому
дифференцируют от комы диабетической, уремической, печеночной, мозговой.
Острый сепсис нередко проявляется пароксизмами лихорадки, напоми-
нающими малярию, бледностью и суб иктеричностью кожи, гепато лиенальным
синдромом, анемией. Но при этом не наблюдается выраженных периодов апи-
рексии. Более выражен геморрагический синдром. Сепсис характеризуется пре-
жде всего наличием ворот инфекции и септических очагов патологического
процесса. Решает диагноз лабораторное исследование: выделение возбудителя
из крови, характерная гемограмма, нейтрофильный лейкоцитоз при сепсисе, об-
наружение плазмодия в мазке или толстой капле крови при малярии.
При остром пиелонефрите характер температурной кривой, озноб, пот и
возможное увеличение размеров левой почки, симулирующей увеличенную се-
лезенку, иногда дают повод думать о малярии. С учетом эпидемиологического
анамнеза решающее значение в дифференциальной диагностике имеет исследо-
вание крови (лейкоцитоз при пиелонефрите, лейкопения при малярии), мочи и
паразитоскопия крови.
Крупозная пневмония, как и малярия, начинается с озноба и высокой
лихорадки, приходится с учетом эпидемиологических данных и характерных
для пневмонии симптомов: кашель с ’’ржавой” мокротой, болью в груди. Пара-
зитоскопия крови помогает определить окончательный диагноз.
Лептоспироз, чаще безжелтушный, начинающийся гипертермией, при-
нимают за малярию. Решающее значение приобретают эпидемиологическая об-
становка, обнаружение лептоспир в крови в первые дни болезни, позже в моче,
реакция агглютинации с культурами лептоспир.
45
Менингококковый менингит имеет острое начало с потрясающего озно-
ба и головной боли. Сходство температурной кривой может симулировать маля-
рию, тем более, что при малярии иногда наблюдается рвота и положительные
менингиальные знаки. Диагноз решается паразитологическим исследованием
крови, определением лейкоцитарной формулы крови и особенностей спинно-
мозговой жидкости (гнойный характер, бактериологическим подтверждением -
наличие менингококка в крови и ликворе).	>
Брюшной тиф тяжелой формы, особенно у детей, протекающий с 1-го
дня с высокой лихорадкой, тифозным статусом, гепатолиенальным синдромом,
тахикардией, лейкопенией, иногда по клинической картине сходны с тропиче-
ской малярией, протекающей без выраженных пароксизмов. В этих условиях
важны учет эпидемиологических данных, а также быстрота и последователь-
ность развития патогномоничных симптомов. При брюшном тифе наблюдается
более медленное развитие симптомов интоксикации, монотонность температур-
ной кривой на протяжении суток. Диагноз устанавливается на основании лабо-
раторных данных: положительная гемокультура, серологические данные - при
брюшном тифе.
Бруцеллез^ в остром периоде имеет смену лихорадочных пароксизмов с
апирексией, познабливанием, потом, увеличением размеров печени и селезенки,
лейкопению, что дает повод предполагать малярию. Дифференцировать болезни
помогают учет эпидемиологической обстановки (контакт с больными животны-
ми и использование в пищу инфицированных бруцеллами продуктов). Помогают
установлению диагноза серологические исследования (реакция Райта и Хеддл-
сона), РСК и кожно-аллергическая проба Бюрне при бруцеллезе.
Учитывая широко развитый туризм, а также длительность инкубационно-
го периода, при дифференциации малярии необходимо помнить о висцеральной
форме лейшманиоза, лихорадке паппатачи и особенно о желтой лихорадке.
Решающее значение приобретают нозогеографические данные и тщательно соб-
ранный эпидемиологический анамнез.
Важно дифференцировать комы различного происхождения с малярийной
комой. Решает вопрос полноценное клиническое и лабораторное исследование с
целью установления этиологии комы.
Уремическая кома - основные симптомы: упорная рвота, шумное дыха-
ние, артериальная гипертензия, уринозный запах, анурия, азотемия и анамне-
стическое указание на заболевание почек.
Печеночная кома чаще развивается при вирусном гепатите и характери-
зуется нарастанием желтухи с увеличением в крови фракций билирубина,
уменьшением размеров печени, патологическими показателями ее функцио-
нальных проб.
46
Диабетическая кома - характерны субнормальная температура, поли-
урия, запаха ацетона, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче.
Очень трудно дифференцировать мозговую и малярийную комы. Однакс
увеличение размеров печени и селезенки, желтушность позволяют заподозрил
кому малярийной этиологии, а ликворологические данные и лабораторные ис
следования крови, эпидемиологические данные решают диагностическую зада
чу.
Алгоритм дифференциальной диагностики
I. Острое начало, лихорадка с ознобом и потом:
грипп
	острый и подострый бруцеллез тифо-паратифозные заболевания висцеральный лейшманиоз
сепсис
малярия (тропическая, четырех- и трехдневная, -овале^
II. Лихорадка длительностью вой:	неделя и более недели с температурной кри
Ремиттирующего типа	острый и подострый бруцеллез тропическая малярш
Постоянная лихорадка	тропическая малярия (первую неделю тифо-паратифозные заболевание
Перемежающаяся лихорадка( интермиттирующая)
малярия трехдневна^
малярия овал*
тропическая малярш
малярия четырехдневназ
Ундулирующая или волнообразная лихорадка
	висцеральный лейшманио бруцеллез, остро-септическая форм;
Гектическая и септическая лихорадки
бруцеллез, остро-септическая форм,
	сепси
Волнообразная острая лихорадка
	грипп осложненньп тифо-паратифозные заболевани
47
Рецидивирующая лихорадка
бруцеллез, остро-септическая форма,
тифо-паратифозные заболевания.
III.	Спленогепатомегалия к концу первой недели
острый и подострый бруцеллез,
тифо-паратифозные заболевания,
висцеральный лейшманиоз,
сепсис,
тропическая, трехдневная, овале малярия.
IV.	Гипохромная анемия 4-лейкопения с нейтропенией
и лимфоцитозом, анэозинофилия, повышенное СОЭ
острый и подострый бруцеллез,
тифо-паратифозные заболевания,
висцеральный лейшманиоз,
малярия.
V.	Тромбоцитопения	тифо-паратифозные заболевания,
висцеральный лейшманиоз,
малярия.
VI.	Умеренный ретикулоцитоз. Обнаружение в толстой капле крови
дополнительных включений (трофозоитов)
малярия,
висцеральный лейшманиоз.
VI.	В окрашенном мазке крови включения в эритроцитах
(трофозоиты и шизонты):
четырех-, трехдневная, овале - малярия,
(при неосложненной
тропической малярии только трофозоиты).
Основные подходы к лечению
По типу действия противомалярийные препараты разделяют на две груп-
пы: шизотропные и гамотропные.
Шизотропные, действующие на бесполые формы паразита, которые в
свою очередь разделяются на гематошизотропные средства, действующие на
эритроцитарные бесполые стадии паразита и гистошизотропные средства,
действующие на тканевые формы.
Наиболее выраженным гематошизотропным действием обладают пре-
параты, производные 4-аминохинолина: хингамин (хлорохин, делагил), плакви-
нил, амодиахин, а также хинин и битум аль, производные 4-
хинолинметанола (мефлохин) и производные 9-фенантренметанола.
48
Гистошизотропными являются производные 8-амино хинол ин а - прима-
хин и хиноцид, а также обладают воздействием на тканевые формы хлоридин
и битум аль.
Гамотропные препараты действующие на половые формы малярийных
плазмодиев являются примахин и хиноцид.
Гамостатическое или споротоцидное действие оказывает бигумаль и хло-
ридин в результате которого нарушается процесс спорогонии в комаре и споро-
зоиты не образуются.
В подавляющем большинстве случаев излечение больного малярией и
обеспечение индивидуальной химиопрофилактики в эндемичных очагах дости-
гается использованием выше указанных препаратов, одного либо в комбинаци-
ях.
Для лечения тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми
штаммами Pfalciparum, и для химиопрофилактики в зонах распространения
этих штаммов паразита, используют дополнительно сульфаниламидные пре-
параты, такие как сульфадоксии, сульфадиметоксин и комбинированный
сульфадоксин+хлоридин, носящий название фансидар. Но в последнее время
установлено появление устойчивых штаммов и к фансидару.
По рекомендациям ВОЗ используется так называемый ‘’стандартный поле-
вой тест”, с помощью которого определяется устойчивость Pfalciparum к хло-
рохину (делагилу).
Лекарственно-устойчивые плазмодии выживают и размножаются в орга-
низме больного, несмотря на лечение препаратом в дозах, которые обычно из-
лечивают заболевание.
Стандартный полевой тест проводится ежедневно с исследованием тол-
стой капли на протяжении первых 7 дней от начала этиотропного лечения.
Если бесполые формы малярийного плазмодия исчезают из перифериче-
ской крови на 6 день, а на 7 день отсутствуют любые стадии паразита (как бес-
полые, так и половые), то данный штамм возбудителя является либо чувстви-
тельным (S), либо имеет устойчивость I степени (R I). Чтобы отдифференциро-
вать эти два варианта, исследование должно быть продлено до 28 дней. Если
кольцевидные формы малярийного плазмодия не появляются к 28-му дню, то
штамм возбудителя является чувствительным к препарату, а в случае их появле-
ния штамм является резистентным и имеет I степень устойчивости (R I).
К первой степени устойчивости (R I) также относится ситуация, если
кольца паразита исчезают по меньшей мере на 2 дня подряд, но появляются
вновь и обнаруживаются на 7- й день.
Если в течение первых 48 часов от начала лечения кольца не исчезают
совсем, но их количество уменьшается до 25 % или меньше от исходного уров-
ня до начала лечения, паразиты имеют II степень устойчивости (R И).
49
Если в течение первых 48 часов от начала лечения количество паразитов
уменьшилось менее чем на 75 % от исходного уровня, если число их сохраняет-
ся на прежнем уровне или продолжает увеличиваться, данный штамм возбуди-
теля малярии имеет III- степень устойчивости (R III) к стандартной дозе вы-
бранного лекарственного препарата.
Таким образом при R I степени устойчивости к препарату, необходима
замена при повторном курсе лечения, к примеру: заменить хлорохин хинином.
При устойчивости R II и R III используются препараты других групп и
их комбинации, например: мефлохин, фансидар представляющий собой комби-
нацию сульфадоксина (фанасила) и дараприма (хлоридин), возможны другие
варианты.
По упрощенной схеме исследуют толстую каплю на 2-й день лечения у
тяжелых больных или на 4-й день у менее тяжелых больных. Если количество
плазмодиев в указанные дни на 20-25 % превышает исходный уровень до начала
лечения, это свидетельствует о наличии устойчивого к данному препарату
штамма возбудителя тропической малярии и требует необходимой замены пре-
парата.
Противомалярийным действием обладает и тетрациклин, но медленное
его действие в отличие от высокоэффективных производных 4-аминохинолина
для лечения практически не используется. Большее применение нашли его про-
изводные доксициклин и миноциклин, которые с успехом применяются в слу-
чаях хлорохиноустойчивых штаммов возбудителей тропической малярии.
Установлено также появление устойчивых штаммов P.falciparum к фан-
сидару, пириметамину и прогуанилу, мефлохину и галофантрину, артезунату.
Сохраняется высокая чувствительность к сочетанию хлорохина с тетрацикли-
ном и к хинину. Однако в некоторых тропических странах появляются устойчи-
вость и к хинину, что требует увеличения дозы препарата, что увеличивает сте-
пень токсического действия хинина на организм больного.
Альтернативным препаратом на сегодняшний день считается
QINGHAOSU и его производные, обладающие антипаразитарной активностью к
P.falciparunr артемизив, артеметр, артезунат и дигидроартемизин.
Антималярииные компоненты в экстрактах растения киншаози были от-
крыты китайскими учеными еще в 1972 году.
Сравнительное изучение эффективности хинина и артеметра при тяже-
лых, в том числе церебральных формах тропической малярии показало пред-
почтительностью последнего, так как он превосходит хинин по скорости уст-
ранения паразитемии и нормализации клинического состояния больного. При
лечении артеметером смертность от церебральной малярии ниже, чем при при-
менении хинина.
50
Обнаружено противомалярийное действие на мультиустойчивые штаммы
Pfalciparum ряда антигистаминных препаратов - ципрогептадин
(cyproheptadine), мебгидролин (inebhydroline), терфенадин (terfenadin) и CDRI
73/602.
Выявлена антипаразитарная активность препарата тебукина (производно-
го 4-амино хин олина), который оказался намного активнее, чем амодиакин и
хлорохин.
Этиотропное и патогенетическое лечение
осложненной тропической малярии
Специфическая терапия начинается немедленно при наличии подозрения
на малярию, так как основная задача - это максимально быстрое действие про-
тивомалярийного препарата. В настоящее время таким препаратом является хи-
нин. Использовавшийся ранее с этой целью и с хорошим эффектом хлорохин
стал недостаточно надежен из-за широкого распространения во всем мире хло-
рохиноустойчивых штаммов Pfalciparum. Хинин же по-прежнему сохраняет
свое действие практически на все штаммы Pfalciparum.
Лечение начинается с внутривенного введения хинина. Это объясняется
быстротой действия хинина, интенсивной висцеральной и особенно церебраль-
ной диффузией, возможностью быстро создать высокие и постоянные концен-
трации его в сыворотке крови.
Используют хинина гидрохлорид в суточной дозе 1-2 г взрослому пациен-
ту. Разовая доза хинина гидрохлорида 500-650 мг (10 мг/кг массы тела больно-
го). Во избежание коллапса рекомендуется вводить препарат капельно в изото-
ническом растворе хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Для предупреж-
дения осложнений необходимо помнить следующие: вводить хинин в большом
разведении и очень медленно в течение 2-4 часов. Введение повторяют через 8-
12 часов 2-3 раза в сутки в зависимости от состояния больного до тех пор, ко-
гда он сможет принимать хинин внутрь. Лечение хинином следует продолжать
по крайней мере 7 дней и еще 3 дня после исчезновения бесполых эритроцитар-
ных форм из периферической крови. При крайне тяжелом состоянии больного
первую дозу хинина можно ввести внутривенно шприцем струйно медленно в
течение 10 минут: 300-600 мг в 10-15 мл дистиллированной воды для инъекций
либо на изотоническом растворе NaCl. После чего сразу ввести 1мл 1 % р-ра ад-
реналина под кожу, что способствует предупреждению коллапса и оказывает
положительное действие при отеке мозга. При невозможности по какой-либо
причине внутривенного введения хинина, препарат можно ввести внутримы-
шечно в разовой дозе 10 мг/кг с восьмичасовыми интервалами, до появления
возможности перорального приема.
51
В странах Западной Африки для внутривенного введения широко исполь-
зуют киноформ (Quinoforme) и кинимакс (Quinunax). При появлении острой
почечной недостаточности, когда нарушается их выведение из организма с мо-
чой, их концентрация в крови возрастает (кумулятивный эффект), то последую-
щие дозы препарата снижают до 10 мг/кг в сутки
Лечение одним хинином бывает недостаточным, и поэтому его комбини-
руют с тетрациклином (250 мг х 4 раза в день, курсом 7 дней) или с фансида-
ром, или мефлахином, в зонах где сохранена чувствительность к хлорохину, то в
комбинации с хлорохином. При непереносимости хинина - появление лихорад-
ки, судорог, развитие неврологической симптоматики, применение препарата
прекращают и заменяют другим, аналогичным по действию.
В зонах, где отсутствуют хлорохинустойчивые штаммы плазмодия ис-
пользуют хлорохин, который вводят внутривенно, но разовая доза не должна
превышать 0,3 г основания хлорохина, это количество содержится в 10 мл (2
ампулы) официнального раствора, а максимальная суточная доза 0,9 г (6 ам-
пул). При улучшении состояния больного и при возможности, использования
перорального приема препарата нужно переходить на этот способ введения ле-
чебной дозы препарата.
На фоне специфического, этиотропного лечения проводится синдромаль-
ная, патогенетическая терапия в условиях реанимационного отделения, выпол-
няющая
следующие цели:
-	дезинтоксикаций иную терапию;
-	восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), микро циркуляции;
(низкомолекулярный декстран-полиглюкин 500 мл/сут, препятствует агрегации
эритроцитов + 5000 - 10 000 ЕД гепарина каждые 6 часов в течение первых 2
суток. Изотонический р-р NaCl, 5 - 10 % р-р глюкозы и гемодеза, сложносоле-
вые р-ры. Но количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 литра в
сутки или 20 мл/кг массы тела каждые 8-12 часов. Угроза отека легких и моз-
га!
-	восстановление функции почек (фуросимид в дозе от 40 мг до 500 мг);
-	противоотечная терапия, при угрозе развития отека мозга и легких (20% р-р
манитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела, 2,4 р-р эуфилли-
на);
-	восстановление водно - электролитного баланса и коррекция кислотно-
основного состояния (КОС) (4% р-р соды);
-	оксигенотерапия.
Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии осложненного
течения болезни кратковременно как средства вспомогательной патогенетиче-
ской терапии для воздействия на неспецифические патологические процессы.
52
Используют внутривенное введение преднизолона в средней дозе 30-60 мг (при
необходимости дозу можно увеличить до 90-120 мг) и дексаметазона 4-8 мг ка-
ждые 8 часов в течение 2-5 дней до получения стойкого положительного эффек-
та.
При снижении содержания гемоглобина до 50 г/л, а гематокритного числа
до 15 - 20 %, показано переливание свежей цельной крови - 10-20 мл/кг в сутки
либо эритроцитарной массы 5-10 мл/кг массы.
Лечение гемоглобинурийной лихорадки также носит неотложный характер,
с отменой препаратов, способных провоцировать гемолиз Ег. Используются
противошоковые средства, глюкокортикостероиды, при необходимости перели-
вание одногруппной крови. Проведение гемодиализа, гиперболической оксиге-
нации (ГБО).
Необходимо помнить, что неправильно выбранная врачебная тактика в
лечении тропической малярии может привести к развитию осложнений и ле-
тальному исходу.
Основные причины: 1) поздно начатое специфическое лечение;
2)	низкая доза препарата либо недостаточная продолжительность курса лече-
ния;
3)	отсутствие коррекции в дозе препарата в случае развития функциональной
несостоятельности почек и печени (куммулятивный эффект);
4)	избыток вводимых инфузионных растворов при неадекватном диурезе.
Лечение неосложненной малярии
Химиотерапия малярии
I,	Гематошизотропные средства:
-	Хинин и соли хинина: хинина гидрохлорид, хининадигидрохлорид, хинина
сульфат.
-	Акрихин (атебрин, мелакрин), хина.
-	Бигумаль (chlorguanid, plasm, hydrochloridum).
-	Производные 4-аминохинолина:
хингамин (делагил, хлорохин, nivaquine, tanakan ).
-	Цикхлохин (галохин).
-	Хлоридин (тиндурин, дароприм, пириметамин).
-	Сульфаниламиды и сульфоны и их комбинации с хинином и хлоридином:
фансидар (комбинация сулъфадоксин + хлоридин), метакельфин (сульфа-
лен+пириметамин), плаквенил (гидроксихлорохина сульфат)
-	Производные тетрациклина: доксициклин, миноциклин.
При хлорохину сто йчивых формах тропической малярии препаратом выбора
остается мефлохин (лариам).
53
II.	Гисто шизотропные средства:
-	Хиноцид (quinocidum, quinocid )
-	Примахин (авлон).
Ш.Гаметоцидные препараты (гамотропные препараты)
-	Плазмоцид (плазмохин, памахин).
-	Хиноцид.
ГУ.Препараты^ обладающие споронтоцидным (гамонтостатическим)
действием:
-	Бигумаль.
-	Хлоридин.
Альтернативные препараты для лечения малярии при резистентных штам-
мах Р.falciparum.
Рекомендуемые дозировки производных QINGHAOSU при лечении тропиче-
ской малярии.
Препарат	Доза, курс лечения
1.	Coartemether 2.	Diliydroartemisinine 3.	Artesunane 4.	Artemeter 5.	Artemisinine 6.	B-Arteethe (artecef)	4 таб.4 раза в день в течение двух суток 120 мг per os в первый день, затем по 60 мг в сутки курсом 7 дней. Общая доза 480 мг 800 мг один раз в день в течение 7 дней. 160 мг внутримышечно в первый день, затем 4 дня по 80 мг в день 1200 мг один раз в день в течение 5 дней Курсовая доза 6000 мг 1 день- 3,2 мг/кг внутримышечно, затем по 1,6 мг/кг в течение 4 дней per os
Схема лечения хлорохином при приеме внутрь при трехдневной и
овале-малярии
День	Доза	Кратность применения
Первый Второй и третий	1,0 г + 0,5г 0,5 г	С интервалом 6-8 часов Однократно, утром
При тропической и четырехдневной малярии, с целью гаметоцидного действия, курс лечения удлиняется до 5 дней в дозе 0,3 г/сутки.		
54
Схема профилактики рецидива заболевания примахином при трехдневной
и овале-малярии
Назначение препарата После курса лечения хлорохином	Доза	Продолжительность
	0,015 г per os после еды в 1-3 приема	Курс 14 дней
Комбинированные препараты использующиеся для химиопрофилактики
тропической малярии, устойчивой к хлорахину
Препарат	Доза (в 1 таблетке)	Кратность приема
Фансидар	хлоридина 25 мг и сульфадоксина 500мг.	1 раз в неделю, всего перио- да пребывания в очаге и в течение 6 недель после вы- езда из очага
Метакельфин	сульфален 500мг и пириме- тамин 25мг	то же
Мефлохин	1.5 г	то же
Химиопрофилактика
Для индивидуальной химиопрофилактики, при въезде в эндемичные рай-
оны по малярии, используется делагил в разовой дозе 0,5г (2 таблетки) 1 раз в
неделю, возможно двухкратный прием препарата по 0,25 г 2 раза в неделю,
причем препарат начинают принимать за 1-2 недели до въезда в неблагопо-
лучную зону. После выезда из эндемичного района хлорохин следует прини-
мать еще в течение 6 недель.
В районах, где встречаются хлорохинустойчивые штаммы малярийных
плазмодиев используют в качестве препарата выбора фансидар, а резерва-
мефлохин, метанолхинолиновые соединения. Однако ни один препарат не дает
100 % защиты.
Ведутся разработки вакцины против малярии, вызываемой Р. falciparum
наиболее злокачественным возбудителем, в трех направлениях, но окончатель-
ного результата еще не достигнуто.
Спорозоитная вакцина - иммунитет при применении которой может быть
сформирован у человека через возбудителя, находящегося в стадии спорозои-
тов. С помощью методики рекомбинантной ДНК клонирован ген, ответствен-
ный за кодирование протективного спорозоитного антигена
Р falciparum. Преимущество спорозоитной вакцины является то, что она эффек-
тивна без адъюванта и обладает протективным действием против различных
штаммов Р. falciparum. Недостатком ее можно считать то, что иммунитет харак-
55
теризуется феномином “все или ничего”; если несколько спорозоитов избегут
иммунного ответа, человек заразится малярией.
Мерозоитная вакцина. Мишенью для вакцины могут быть как мерозои-
ты, так и зараженные эритроциты. Преимущество подобной вакцины заключа-
лось бы в ее эффективности против стадии паразита, взаимодействующих с ор-
ганизмом хозяина более длительный промежуток времени, чем спорозоиты. Не-
достатком можно рассматривать то, что для достижения достаточно гтротектив-
ного эффекта требуются адъюванты, а также возможную штаммоспецифичность
вакцины.
Гаметная вакцина. В этом случае, если в организме хозяина возникает
иммунитет к гаметам (в естественных условиях такого не встречается, так как
гамета изолирована от иммунного воздействия посредством эритроцитарной
мембраны, антигаметные антитела при попадании (одновременно с гаметами)
с кровью в организм переносчика могут нейтрализовать гаметы при освобожде-
нии последних из эритроцитов. Недостатком такой вакцины будет являться то,
что действие ее направлено против гамет и не обладает достаточно протекгив-
ным эффектом от болезни. Такую вакцину можно использовать только в качест-
ве снижения фактора передачи.
Препараты, рекомендуемые ВОЗ для профилактики малярии при въезде в
эндемичные районы.
Химиопрофилактика	Район посещения	Дозы и комментарии
Нс проводится	Северная Африка (Морок- ко, Алжир, Тунис, Ливия, туристические	районы Египта). Туристические	районы Юго-Восточной Азии (Тай- ланд, Филиппины, Гон- Конг, Сингапур, Китай)	
Chloroquin или proguanil	Средний Восток (включая летние месяцы в сельских районах Египта и Турции)	300 мг (2 таблетки) 1 раз в неделю 200 мг (2 таблетки) ежедневно.
Chloroquin или proguanil	Страны Африки ниже пус- тыни Сахары, Индийский полуостров, Афганистан, Иран, Южная Америка	Дозы те же
56
Химиопрофилактика	Район посещения	Дозы и комментарии
Mefloquine	Африка (Камерун, Кения, Малави, Танзания, Заир, Замбия, Уганда) Все сельские районы Юго Восточной Азии, Новая Гвинея, Соломоновы Ост- рова и Вануату	250 мг (1 таблетка) один раз в неделю. Альтернатива хлорок- вину и прогуанилу в районах с высоким риском за- ражения. Противопоказан при наличии эпилепсии и психиатрических рас- стройств. Ввиду высокого риска развития	нейро- психотропных побоч- ных эффектов реко- мендуется использо- вать только в случаях, где риск заражения тяжелыми формами малярии	действи- тельно очень высок
Doxycycline	Мефлохпнустойчивые штаммы плазмодия в рай- онах Юго-Восточной Азии (Комбоджа и Мьянма)	100 мг ежедневно
Клинические задачи
Задача I
Больной К., 35 лет, поступил в инфекционный стационар 16.09.97 г. с
диагнозом: "Малярия?”.
Считает себя больным с 10 августа этого года, когда почувствовал недо-
могание, головную боль, ломоту в теле. Температуру тела не измерял. В то вре-
мя находился в туристическом походе в районе озера Байкал. На следующий
день (11.08) утром почувствовал озноб, повышение температуры, "лицо горе-
ло", выраженная головная боль, тошнота. Через несколько часов температура
спала с обильным потоотделением. В течение 2-х дней чувствовал себя хорошо.
На 4-й день утром вновь появился озноб, затем чувство жара, к вечеру темпе-
ратура спала с обильным потоотделением. Обратился в участковую больницу,
57
где врач рекомендовал прием делагила, предварительно выяснив, что данный
больной около месяца назад был несколько дней в Гвинее-Бисао.
После двухдневного приема рекомендованного лекарства приступы пре-
кратились. Посчитав, что наступило выздоровление, прием препарата был
прекращен. По возвращению домой к врачу не обращался. Через 1,5 месяца
клинические симптомы заболевания повторились, что заставило больного К.
обратиться к врачу, который направил его в инфекционный стационар.
При поступлении: Состояние ближе к удовлетворительному, отмечает не-
которую слабость. Температура тела на момент осмотра в пределах нормы.
Кожа, видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикуляр-
ное. Тоны сердца ясные, ритмичные 76 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст’
Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из- под края ре-
берной дуги на 1,5-2 см. Селезенка увеличена на 1 см, болезненная при
пальпации. Больному было назначено исследование крови на толстую каплю и
мазок, общий анализ. Диагноз - малярия подтвердился обнаружением в толстой
капле плазмодиев малярии.
В общем анализе крови : НЬ 147 г/л, L 4,2 х 10/л, э.3%, п/я.16%, с/я.29%,
лиф.47%, мон.6%; СОЭ 9мм/час.
Проведен курс лечения делагилом с положительным результатом.
Вопросы
1.	О какой малярии можно было бы думать до результатов лабораторно-
го исследования? Обоснуйте ваше предположение.
2.	Причины повторного развития клинических симптомов, как их расце-
нивать?
3.	Достаточно ли в данном случае монотерапия - делагилом в качестве
радикального лекарственного препарата?
4.	С какими заболеваниями в данном случае возможно провести диффе-
ренциальный диагноз?
Ответы:
1.	Малярия четырехдневная. Заражение произошло в Гвинее, эндемичной
по четырехдневной малярии. Развитие первичной атаки произошло через ме-
сяц, что укладывается в инкубационный период (от 21 до 42 дней). Продро-
мальные симптомы невыражены. Первичная атака начиналась пароксизмом с
последующей правильной четырехдневной периодичностью (цикл эритроци-
тарной шизогонии - 72 часа).
2.	Незавершенность лечения делагилом послужило развитию ближайшего
рецидива - размножение эритроцитарных форм паразита, сохранившихся в
кровяном русле.
3.	Для прекращения персистирующей эритроцитарной шизогонии (отда-
ленных рецидивов) достаточен стандартный трехдневный курс хлорохина. 1-й
день 0,6 г основания (4 таблетки) и через 6 ч еще 0,3 г основания (2 габлетки);
58
на 2-й и 3-й день по 0,3 г (2 таблетки) в день в один прием. Но учитывая, чтс
чувствительность к хлорохину у Р. malariae несколько ниже, чем у других видо!
и паразитемия может сохраняться в отдельных случаях до 10 дня от начала
лечения. В этом случае курс лечения препаратом может быть удлинен до 4-f
дней в суточной дозе 0,3 г.
Препараты 4-аминохинолинового ряда воздействуют и на половые фор*
мы - гамонты. Таким образом использование препаратов 4-аминохинолиновогс
ряда в радикальном лечении четырехдневной малярии является достаточным.
4.	Болезнь Лайма (боррелиоз, клещевой спирохетоз). Нахождение в энде-
мичном очаге (Западная Сибирь, Урал). Возвратная лихорадка, длительность в
1-4 дня, с последующей апирексией 12-18 часов. В дальнейшем продолжи-
тельность апирексии увеличивается до 5-7 дней. В период подьёма температуры
ознобы и потливость. Незначительное увеличение селезенки и печени. В месте
укуса клеща наличие участка кольцевой эритемы с тенденцией к распростра-
нению. Заболевание склонно к рецидивированию со сменой клинических фаз, с
полиорганностью поражения. В крови умеренно выраженный нейтрофильный
лейкоцитоз.
Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) - зоонозное, при-
родноочаговое заболевание. Начало болезни характеризуется резким повыше-
нием температуры до 39-40°С, головной болью, болью в икроножных мышцах.
Длительность первичной лихорадочной волны 4-8 дней, сменяющая её апирек-
сия ухудшает состояние больного, развивается желтуха, поражение почек, раз-
витие геморрагического синдрома. Гепатоспленомегалия.
Задача 2
Больной А., 52-х лет, поступил в клинику 31 августа 1997 г. с диагнозом:
"Лихорадка неясного генеза, сепсис? " на 34 день болезни.
Считает себя больным с 29 июля 1997 г., когда впервые с ознобом повы-
силась температура тела до 39° С, головная боль, боль в суставах и пояснице,
тошнота. Отмечался редкий сухой кашель. Температура сохранялась в течение
недели на высоких цифрах с периодическим падением с обильным потоотделе-
нием. Принимал аспирин. Данное состояние больной расценил как простуду, за
врачебной помощью не обращался. 6 августа утром температура была в пре-
делах нормы и не повышалась в течение всего дня. Самочувствие было удов-
летворительным, отмечалась только некоторая слабость. На следующий день
выехал на загородную дачу. В течение недели самочувствие было хорошим. Но
14 августа вновь почувствовал озноб, повышение температуры. Из-за отсутствия
лекарственных препаратов, "температуру не сбивал”. Беспокоила сильная го-
ловная боль, дважды была рвота, температура периодически снижалась, при
этом отмечалось потоотделение. Лечился отварами трав, но улучшения в само-
чувствии не наступало. Ежедневные лихорадочные приступы изнуряли больно-
59
го. 30 августа он был вынужден вернуться в город и вызвать врача. Врач напра-
вил больного на стационарное лечение с диагнозом: "Лихорадка неясного гене-
за; сепсис?.
Из анамнеза установлено, что с 6 февраля по 20 июля 1997 г. был в ко-
мандировке в Судане. Проводил личную профилактику от малярии делагилом в
течение всего периода пребывания в стране, малярией не болел. По возвраще-
нию в Россию прием делагила сразу же прекратил.
Из ранее перенесенных заболеваний: ангина, средний отит, грипп, шей-
ный и поясничный остеохондроз.
При поступлении в инфекционный стационар больной жаловался на рез-
кую слабость, лихорадку, тошноту, головную боль, изменение окраски мочи
(темного цвета).
Состояние оценивалось как средней тяжести за счет интоксикационного
синдрома, температура тела повышенная 38,3°С. Сознание ясное, очаговой нев-
рологической симптоматики нет. Менингиальные знаки отрицательные.
Кожные покровы бледной окраски с желтушным оттенком, сыпи нет. Склеры
субиктеричные. В зеве изменений нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные, тахикардия - 120 ударов в минуту. АД
130/90 мм рт. ст. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастральной об-
ласти. Печень увеличенная, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка
на 1,5 см плотная, безболезненная.
Вопросы
1.	Можно ли в данном случае заподозрить у больного малярию? Если
,ДА*\ то какую и какова причина заболевания?
2.	Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить не-
замедлительно (cito !)?
3.	Чем объяснить повторное повышение температуры у больного (14.08)?
Ответы
1.	Да, с учетом клинико-эпидемиологических данных можно предполо-
жить тропическую малярию. Прибыл из Судана, страны где регистрируется вы-
сокая заболеваемость тропической малярией. Личная химиопрофилактика дела-
гилом должна проводиться не только в периоде пребывания в очаге, но и в те-
чение 4-6 недель после выезда из очага. В данном случае имело место зараже-
ние P.falciparum перед самым выездом из Судана. Прием делагила в данном
случае был прекращен преждевременно, что дало возможность развитию экзо-
эритроцитарной шизогонии (период инкубации 8-12 дней), а затем эритроци-
тарной с характерными клиническими проявлениями.
2.	Кровь на мазок и толстую каплю и полный анализ крови.
3.	Первичная малярийная атака может сопровождаться серией ранних ре-
цидивов, наступающих через 7-10 дней. Они обусловлены сохраняющейся на
низком уровне эритроцитарной шизогонией, с последующим увеличением чис-
60
ла паразитов до уровня, при котором новые генерации паразитов способны вы-
звать лихорадочный параксизм.
Задача 3
Больная Ф., 40 лет, поступила в инфекционный стационар на 23 день бо-
лезни с подозрением на малярию. Состояние средней тяжести, жалуется на при-
ступо-
образные подъемы температуры, озноб, потливость, нарастающую слабость.
Заболела 19.08.96 г, когда с небольшим ознобом температура тела повы-
силась до 37,6°С. На следующий день температура 37,0°С, небольшая слабость
ломота в теле. 21.08 в 16 ч. появился потрясающий озноб и головная боль, тем-
пература тела повысилась до 40°С.
Через 4 часа с обильным потом температура спала до нормы. В дальней-
шем приступы трижды повторялись регулярно через день в одно и то же время
после полудня. На губах и крыльях носа появились герпетические высыпания. Е
связи с этим обратилась в поликлинику 28.08. Участковым терапевтом был вы-
ставлен диагноз - ОРВИ и назначено лечение - бисептол-480 по 1 таблетке z
раза в день. Больная принимала препарат в течение 4-х дней, после чего при
ступы лихорадки прекратились. Состояние больной улучшилось, и она присту
пила к работе, но совершенно здоровой себя не считала, так как сохранялаш
слабость, быстрая утомляемость, головокружение. С 08.09.96 г. вновь появилиш
приступы лихорадки с ознобом и потливостью, которые стали ежедневными
Температура тела повышалась до 39-40°С. С диагнозом ’’Лихорадка неясно™
генеза” направлена в инфекционную больницу на стационарное обследование i
лечение. Врачом-инфекционистом заподозрена трехдневная малярия. Больна?
была госпитализирована.
Из анамнеза установлено, что последние 2 года жила с семьей в Пакиста
не, возвратилась 27.05.96. Личную химиопрофилактику делагилом проводил;
нерегулярно, но малярией не болела.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердц;
приглушенные, систолический шум на верхушке. Пульс 86 ударов в минуту
удовлетворительного наполнения, АД 115/75 мм рт. ст. Печень на 1,5 см высту
пает из-под реберной дуги, селезенка увеличена, плотноватой консистенции
пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги.
Анализ крови показал: НЬ 100 г /л, л. 4,5х1012/мкл, э. 0%, п/я. 11%, с
34%, лимф. 35%, мон. 15%; СОЭ 33 мм/ч. В толстой капле крови обнаружень
плазмодии - 8-10 в поле зрения кольца, трофозоиты, шизонты.
Вопросы
1.	О какой малярии можно думать в данном случае и почему?
61
2.	Как объяснить исчезновение приступов лихорадки на фоне лечения би-
септолом?
3,	С чем связаны новые приступы ежедневной лихорадки?
4.	Какими препаратами проводится радикальная этиотропная терапия?
Ответы
1.	Трехдневная малярия. Находилась в течение 2-х лет в Пакистане, стране, эн-
демичной по трехдневной малярии (vivax-malaria). Личную химиопрофилактику
проводила нерегулярно, что и послужило причиной развития заболевания. На-
личие трехдневной интермиттирующей лихорадки и синхронность наступления
пароксизмов после полудня свидетельствует о трехдневной малярии.
2.	Непродолжительный прием больной препарата (бисептол-480) оказал слабое
шизонтоцидное действие, способствовал снижению уровня паразитемии и пре-
кращению параксизмов, но полной ликвидации эритроцитарных форм малярий-
ного плазмодия не произошло. В последующим это и послужило развитию ран-
него эритроцитарного рецидива.
3.	Эритроцитарным рецидивом. При трехдневной малярии может наблюдаться
и ежедневная интермиттирующая лихорадка (febris quotidiana).
4.	Делагил в течение 3-х дней. 1-й день 1 г препарата, затем + 0,5 г с интерва-
лом 6-8 часов.
На 2-й и 3-й день по 0,5 г однократно, утром. На 4-й день - примахин по
0,027 г в день курсом 10-14 дней.
Задача 4.
Больная Л., 44 года, поступила в инфекционный стационар 25.01.93 г. с
подозрением на сепсис на 18 день болезни. Состояние больной оценивалось как
среднетяжелое.
В течение 3 лет была в командировке в Конго, откуда возвратилась
16.08.92 г. В Конго с целью профилактики принимала регулярно нивахин и
продолжала прием препарата еще в течение 2-х недель после приезда. Малярией
прежде не болела. Заболела через 5 месяцев после возвращения из Конго. Вне-
запно в ночь с 8.01.93 на 9.01.93 у больной с потрясающим ознобом повысилась
температура тела до 39-40°С; при снижении температуры отмечалось обильное
потоотделение. В последующие дни температура с ознобом повышалась до 40°С
через день, как правило, в вечернее время после 20 часов. Участковым врачом
заподозрен сепсис. Больная была направлена на стационарное лечение.
При поступлении состояние средней тяжести, больная отмечает резкую
слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Склеры икте-
ричные. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, приглушен-
ность сердечных тонов, тахикардия 100 ударов в минуту. Пульс удовлетвори-
тельного качества и наполнения, ритмичный, АД 120/70 мм рт.ст. Печень уве-
62
личена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, плотновато-эластичной
консистенции. Селезенка пальпируется у реберного края, плотновата.
В крови снижение количества эритроцитов (3,10x1012/л) и гемоглобина
(100 г/л), лейкоцитов 3,2 х 109/л, э.О %, п/я.31 %, с.34 %, лимф.24 %,
мон. 11 %; СОЭ 54 мм/час.
Вопросы:
/. О каком еще заболевании можно думать? Обоснуйте Ваше предположение.
2.	Какой тип лихорадки наблюдался у больной?
3.	Какие еще лабораторные исследования необходимы в данном случае?
Ответы
1.	Первично-латентная форма овале-малярии. Больная прибыла из
эндемичного района по овале-малярии Конго (Экваториальная Африка).
Исключаем наличие у больной vivax-малярии, так как в Экваториальной и
Западной Африке плазмодий vivax не встречается, а для тропической малярии
несвойственен длительный инкубационный период.
Длительная инкубация в данном случае заболевания обусловлена сохране-
нием ’’дремлющих" тканевых форм Р.ovale. Проведение химиопрофилактики
гематошизотропным препаратом (в данном случае нивахин) не предупреждает
отдаленные (поздние) рецидивы, так как он не воздействует на тканевые формы
плазмодия. Характерна для овале-малярии интермиттирующая трехдневная ли-
хорадка, вечернее наступление лихорадочных пароксизмов, наличие невысокой
степени анемии, гепатоспленомегалии.
2.	Интермиттирующая трехдневная лихорадка.
3.	По приказу № 167 М3 РСФР от 23.03.82.: лица, прибывшие из эндемиче-
ских очагов по малярии (в течение первых трех лет с момента прибытия) в слу-
чае лихорадочного состояния должны быть обследованы на малярию - забор
крови на толстую каплю и мазок. Все лихорадящие больные длительностью три
дня и более, когда диагноз вызывает затруднения, должны быть обследованы на
тифо-паратифозную группу (кал, мочу, кровь на бактериологическое исследова-
ние), сыпной тиф (кровь на РПГА) и малярию (мазок крови и толстую каплю).
Задача 5
Больной Л., 44 года, заболел 13.03.96., спустя 7 дней после возвращения
из Гвинеи (Конакри), где был в двухмесячной командировке. Личную химио-
профилактику малярии проводил нерегулярно. 13.03 повысилась температура
тела до 39°С, с ознобом, появился насморк, кашель, головная боль. Среди чле-
нов семьи больного были случаи заболевания гриппа. На 3-й день болезни
(15.03) вызван участковый врач, который расценил состояние как ближе к сред-
нетяжелому. Температура тела на момент осмотра была повышенной 40° С.
Кожа без сыпи, в зеве умеренная гиперемия, инъецированность склер. В
легких жесткое дыхание, хрипов нет, тахинное. Тоны сердца ясные, ритмичные,
63
АД 110/60 мм рт. ст., пульс - 94 ударов в минуту. Печень и селезенка не увели-
чены. Поставлен диагноз грипп, назначено симптоматическое лечение.
Утром следующего дня больной заметил потемнение мочи,’’цвета пива”.
Температура снизилась до 38°С, но улучшения в самочувствие больной не отме-
чал. Ночь провел беспокойно, отмечалась головная боль, повторная рвота, боли
в правом подреберье, мочился мало. Моча темного насыщенного цвета. 17.03 в
связи с резким ухудшением состояния повторно вызван участковый врач. В 17
часов 30 минут потерял сознание, вызвана бригада скорой помощи. Врач "Ско-
рой помощи” заподозрил вирусный гепатит, осложненный печеночной комой.
Доставлен в инфекционный стационар.
При осмотре в приемном отделении состояние крайне тяжелое, больной
без сознания. Кожа с желтушным оттенком, покрыта холодным липким потом,
диффузный цианоз. Дыхание шумное, редкое, 8-10 в минуту, слева в подлопа-
точной области выслушивались крупнопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно
притупления не выявлено. Тоны сердца глухие, аритмичные 98-100 сердечных
сокращений в минуту, АД 85/40 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Живот несколько
вздут, пальпируется увеличенная печень плотноватой консистенции, высту-
пающая на 3 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии. Селе-
зенка плотная выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Реакция зрач-
ков на свет отсутствует. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлек-
сы отсутствуют. Выражена регидность затылочных мышц. Мышечный тонус
повышен. Судорожные сокращения мышц нижних конечностей и левой руки.
С учетом эпидемиологического анамнеза и развития клинической картины
заболевания врач - инфекционист выставил диагноз: ’’Тропическая малярия ос-
ложненная малярийной комой". [
В реанимационном отделении начата посиндромальная интенсивная тера-
пия. Мазок крови и толстая капля на плазмодий малярии, выполненный по cito,
подтвердил диагноз, выявлены Pfalciparum в большом количестве.
Внутривенно капельно введено 10 мл 5% раствора хлорохина на 250 мл
изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту,
преднизолон в/в 90 мг. На фоне интенсивной терапии состояние не улучшалось,
больной оставался без сознания, постоянные судорожные сокращения мышц
нижних и верхних конечностей. Зрачки сужены, на свет не реагируют, корне-
альный рефлекс отсутствует. Дыхание стало частым, поверхностным, 36 дыха-
тельных движений в минуту. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного напол-
нения и напряжения. Тоны сердца сохранялись глухими, АД повысилось на фо-
не введения допмина до 100/60 мм рт.ст. С помощью мочевого катетора полу-
чено около 200 мл темной мочи. В связи с наличием признаков начинающегося
отека мозга проводилась дегидратационная терапия.
64
Несмотря на проводимую посиндромальную патогенетическую терапию
этиотропную - хлорохином, больной находился в коме 3 суток.
20.03 больной пришел в сознание, хотя оставался несколько заторможеь
ным.
Мочеотделение сохранялось сниженным. Наросло содержание остаточке
го азота, мочевины более чем в три раза. Больной переведен на гемодиали
21.03.
Спустя месяц больной выписан из стационара в удовлетворительно!
состоянии.
Вопрос:
1. Что явилось причиной развития данного заболевания и осложнения?
Ответ:
1. В данном случае, причиной развития заболевания тропической малярии по
служила нерегулярность приема химиопрепарата как в эндемической зоне (Гви
нее), так и невыполнения требования личной химиопрофилактики - прие*
шизотропного препарата в течение 6 недель после возвращения из эпидемично]
зоны.
2. Поздняя диагностика и несвоевременное лечение у неиммунных лиц данной
заболевания приводит к развитию церебрального осложнения тропической ма
лярии. Больной доставлен в стационар в коматозном состоянии.
Задания для самоподготовки по теме “Малярия”
1.	Дайте определение заболеванию “малярия”.
2.	Перечислите виды малярийных плазмодиев. Кто является их переносчиком и оконча
тельным хозяином, каков их жизненный цикл развития?
3.	Назовите стадии спорогонии. С какого момента малярийный комар становится перенос
чиком заболевания?
4.	Каково влияние температурного фактора на длительность спорогонии в организм<
переносчика?
5.	Назовите стадии бесполого развития малярийного плазмодия в организме хозяина (чело
века).
6.	Какова длительность тканевой и эритроцитарной шизогонии у различных видов малярий
ных плазмодиев?
7.	Назовите стадии развития малярийного плазмодия при эритроцитарной шизогонии.
8.	Какие существуют пути заражения человека малярией?
9.	С какого момента ин Базированный малярийными плазмодиями человек становитс;
источником инфекции?
10.	Существует ли взаимосвязь между частотой увеличения селезенки у детей и степеньк
эндемичности малярии? Перечислите 4 типа эндемичных очагов.
11.	Что понимается под термином “пирогенный порог”?
12.	Что представляет собой малярийный пароксизм? Причины его развития?
13.	Какие изменения наблюдаются в периферической крови в острую фазу заболевания?
14.	Что является наиболее ранним и постоянным признаком малярийной инфекции?
65
15.	Какие факторы способствуют поражению ЦНС при малярии?
16.	Вырабатывается ли иммунитет после перенесенной малярии, его длительность? Воз-
можны ли повторные заражения малярией?
17.	Перечислите клинические формы малярии в соответствии с видовой особенностью воз-
будителя.
18.	Что понимается под термином “первичная атака”?
19.	Перечислите фазы малярийного пароксизма, триады Тареева.
20.	Что понимают под терминами “ближайший эритроцитарный рецидив” и “отдаленный
экзоэритроцитарный рецидив”? Их зависимость от видовой особенности возбудителя.
21.	Какой может быть продолжительность паразитоносительства?
22.	В чем причины злокачественного течения тропической малярии?
23.	Какие особенности присущи первичной малярийной атаке при тропической малярии.
24.	Возможны ли рецидивы заболевания при тропической малярии? Если “да”, то чем они’
могут быть обусловлены?
25.	С чем связана различная длительность инкубационного периода при vivax-малярии и
малярии-овале, наличие взаимосвязи с “отдаленных рецидивов”?
26.	В чем заключается отличительная особенность малярийного пароксизма при vivax-
малярии от тропической малярии?
27.	Назовите основные различия в течении малярии-овале от vivax- малярии.
28.	Перечислите пять основных признаков, характеризующих четырехдневную малярию.
29.	Какие осложнения возможны у больных с тропической малярией?
30.	Укажите клинические симптомы гемоглобинурийной лихорадки, причины их развития.
31.	Что является критерием для окончательного диагноза “Малярия”?
32.	Что понимается под термином “пирогенный порог” и “порог обнаружения”?
33.	Какие серологические методы исследования используются для постановки диагноза ’’Ма-
лярия”, перечислите их и укажите их значимость?
34.	С какими инфекционными заболеваниями малярия имеет общие клинические симптомы
и синдромы? Перечислите их и назовите основные дифференциально-диагностические кри-
терии.
35	Перечислите группы противомалярийных препаратов. Назовите их представителей.
36.	Цель проведения и критерии оценки “стандартного полевого теста”, используемого при
тропической малярии.
37.	На чем основывается основная тактика в лечении неосложненной тропической малярии
и в случае развития осложнений?
38.	Обоснуйте назначение препарата примахин при тропической малярии, vivax- малярии и
малярии-овале.
39.	Схемы лечения неосложненной тропической малярии и vivax-малярии гематошизотроп-
ными и гистошизотропными препаратами, укажите дозу и длительность применения.
40.	Какие требования предъявляет ВОЗ к проведению индивидуальной химиопрофилактике?
66
Литература
1.	Баширова Д.К., Хаертынова И.М., Закиров И.Г. и соавт. Маляри
//Методические рекомендации. - Казань: КГМА, 1996. - 31 с.
2.	Беспятов В.Ф. Пораженность малярией групп риска коренного населения За-
падной Африки. Сообщение 1. Беременные женщины// Медицинская паразито-
логия и паразитарные болезни.- Москва, 1993,- № 2. - С. 6-8.
3.	Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия,- Москва: Медицина, 1983. - 222 с.
4.	Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия,- Москва: Медицина, 1995. - 288 с.
5,Лобан К.М., Ефимов Л.Л., Токмалаев А.К. Современные методы лечения
больных малярией//Тер.архив, 1994., №11.- С. 21-23.
6.	Лысенко А.Я., Алексеева М.И., Беляев А.Е. и др. Малярия //Руководство по
тропическим болезням.-М.:,1983.- С.59-130.
7.	Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней.//
Руководство для лабораторной диагностики, - Библиотечный каталог
публикаций ВОЗ, 1994,- С. 54-55.
8.	Попов А.Ф., Мороков В.С., Чирков В.П. Современные представления о пато-
генезе тропической малярии // Казанский медицинский журнал, 1998, № 5.-
С.18-19.
9.	Попов А.Ф., Мороков В.С. Лечение и химиопрофилактика тропической ма-
лярии у граждан СНГ в Гвинейской Республике // Казанский медицинский жур-
нал 1998.-№7.- С.10-11.
10.	Сабатинелли Г. Ситуация по малярии в Европейском регионе ВОЗ
//Медицинская паразитология и паразитарные болезни,- М.: 2000.- С. 4-7.
11.	Сергеев В.П. и соавт. Клиника, диагностика, лечение малярии. Лекция,
Эпид.и инфекционные болезни., 1996. № 2,- С.43-46.
12.	Хайт Р. Паразитарные болезни - М, 1985.- С.60-67.
13.	Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. Книга 4.-М.: Медицина. 1995.
14.1.Cropley, G. Pasvol., Advising the Traveller /Medicine international/ Middle
eastern edition; Tropical Infection; March/April 1997,- p.51-55.
15. R.W.Gwadz, P.J.Hotez, B.Y Forew., Despommier, Dickson Detal /Parasitic
Diseases/ D.D. Desprominier/ 3 rd et/ New York etc.:Springer-Verlag. 1995. XII,
333p.