/
Автор: Скворцов В.И.
Теги: медицина практическая медицина фармакология фармацевтика биомедгиз
Год: 1937
Текст
rw,B .снво цов
КУРС
АКО Г
ВИОМЕДГИЗ
В. И. СКВОРЦОВ
КУРС
ФАРМАКОЛОГИИ
ИЗДАНИЕ ШЕСТОЕ
ИСПРАВЛЕННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ
f T J AJ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
БИОЛОГИЧЕСКОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МОСКВА — J 937 — ЛЕНИНГРАД
_615_
с Ъ
Шестое издание учебника
фармакологии, написанного в соответствии
с программами преподавания
Редактор С. Вейнберг. Техред А. Троицкая. Зав. граф. ч. Е. Смехов.
Зав. коррект. Л. Голицына. Ответ, за еып. б типогр. П. М а р к е л о>.
Уполном. Главлита Б-11387. Биомедгиз 289, МД-1. Тираш 10200. Формат 70xl08Vis- Печ. л.
43+2 вклейки. Знаков в печ. л. 59648. Авт. л. 64,5. Сдано в тип. 16/VIII 19 36 г.
Подп. к печ. 19/11 1937 г. Заказ 1076. Цена 11 р. 60 к. Переплет 1 р. 20 к.
16-я типография треста «Полиграфкнига» Москва, Трехпрудный пер., 9.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ИЗДАНИЮ
Выпускаемое шестое издание курса выходит более чем через два с
половиной года после пятого. Количество нового материала, потребовавшего
того или иного освещения, оказалось громадным. Вследствие этого далеко
не все, по условиям объема книги, нашло здесь свое место. Однако ряд
дополнений изменил характер главы I, отделов о снотворных, многих
алкалоидах, гочмонах и вообще органопрепаратах. Новый параграф «окись
углерода», по-иному построенные разделы «осмотерапия», «краски», «действие
галоидов in statu nascendi» говорят о тех новых вставках, которые
потребовали довольно большой сосредоточенности.
Увеличение объема книги всецело связано с тем, чтобы она могла быть
настольной книгой и для студента, и для врача.
Не могу не принести выражение признательности за большое
содействие ряду товарищей, способствовавших пополнению издания присылкой
материалов и нередко дававших мне ценные советы. Спасибо и всем
сотрудникам кафедры 2 МГМИ, так или иначе помогавшим завершению этого
дела.
Москва 29/V 1936 г.
Проф. Влад. Скворцов
ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ИЗДАНИЮ
Выпускаемое шестое издание курса выходнт более чем через два с
половиной года после пятого. Количество нового материала, потребовавшего
того или иного освещения, оказалось громадным. Вследствие этого далеко
не все, по условиям объема книги, нашло здесь свое место. Однако ряд
дополнений изменил характер главы I, отделов о снотворных, многих алкалои-
ттп^ гпт-.мпнят и вообще онганопнепаратах. Новый параграф «окись угле-
,ействие
готребо-
■ла быть
ВАЖНЕЙШИЕ ОПЕЧАТКИ
Стр.
6
19'»
212
298
324
395
451
■',92
535
Строка
31 сн.
5 св.
8 сн.
14—15 сн.
1 св.
34 сн.
4 св.
17 сн.
17 сн.
Напечатано
Стептоцид
входит
(рис. 38 и 39)
(Никотин, пилокарпин)
Идиотнрин
Рельвелловая
Conorolum
Gatcchu
РО
Следует
Стрептоцид
выходит
(рис. 36)
(Пилокарпин)
Иодотирин
Гельвелловая
Gonorolum
Catechu
Р04
е содеи-
исылкой
iсотруд-
1Ю ЭТОГО
Скворцов. Курс Фармакологии
в о р цо в
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к шестому изданию 3
Глава перва я.—Общий обзор предмета 9
Глава вторая.—Наркотические жирного ряда 51
Хлороформ и эфир—57. Алкоголь этиловый—70. Другие алкоголя—87.
Наркотические жирного ряда для неполного наркоза: хлорэтил, бромэтил,
бромэтилен—89. Пентал—92. Закись азота—92
Глава треть я.—Наркотические жирного ряда как снотворные 95
Снотворные, содержащие галоиды: хлоралгидрат—101. Хлоралформамид,
дормиол, урал—103. Алейдрни. волунтал, бутилхлоралгидрат, изопрал,
nautisan, хлоретон, торампн. neuronal, novonal—103. Снотворные, не
содержащие галоидов, и амидогруппы: паральдегид, амнденгндрат—105.
Снотворные с амидогруппой без галоидов: уретан, гедонал—104. Sedorniid. аионал,
веронал—105. Медшшл, paranoval, нропоиал, сомнифен, люминал, диал, so-
neryl—10;. Сандоптал, амитал, neodorm, ноктал, нерноктон, нирвонал, алло-
нал—107. Сульфоны: сульфонал, 'пшонад—110. Тетронал—111.
Смешанные наркозы—113.
Глава четвертая.—Вещества жирного ряда (продолжение) 115
Форма'льдегид—115. Уротропин и др.—117. Азотистокислые эфиры и соли:
амилнитрнт—119. Нитроглицерин—119. Азотистокислый натрий—120.
Глава пята я.—Синильная кислота. Окись углерода. Аммиак 121
Синильная кислота и ее производные: синильная кислота—121.
Цианистый калий, амигдалин, вода горьких миндалей—123. Масло горьких минда-
лей, нитробензол—126. Окись углерода—126. Аммиак и соли аммония—129.
Добавление к главе пятой. Углеводороды, нефти и другие,
вещества жирного ряда—131.
Глава шеста я.—Алкалоиды. Кураре. Группа стрихнина 135
Кураре и курарпны—137. Группа стрихнина—140.
Глава седьма я.—Грунпа кофеина 146
Глава в о с ь м а я.—Группа кокаина 160
Глава девята я.—О вегетативной нервной системе и ее испытании. Группа
атропина 177
Атропин—183. Скополампн, гоматропин—195. Эймидрин, ойфтальмнн—196.
Глава десята я.—Алкалоиды—антагонисты атропина 201
Холин я ацетилхолин—201. Мускарин—205. Пилокарпин—208. Физостиг-
мин (эзерин)—212. Алкалоиды ганглионарного действии—216. Никотин—
216. Анабазин.
Глава о д и н н а д ц а т а я.—Группа морфия (морфина) 225
Морфий—226. Препараты морфия—242. Папаверин—244.
Глава двенадцата я.—Алкалоиды (продолжение) 246
Группа коннина и лобелина: кониин—246. Спартеин, лобелии, гельземи-
нин—247. Группа аконитина—249. Вератрин—250. Кольхицин—252.
Соланин—252. Грунпа хелидонина—253. Группа пеллотина—253. Иохимбин—
253. Группа апоморфина—254. Группа эметина—257.
5
Глава трннадцата я.—Группа хинина 260
Хинин—260. Препараты хинина—270. Производные и заместители
хинина—272.
Глава четы рн ад цата я.—Действие кровоостанавливающих.
Маточные средства. Гидрастин. Спорынья 277
Группа гидрастина—278. Препараты—279. Спорынья—280. Препараты
—285.
Глава пятнадцата я.—Гормонотерапия 290
Адреналин и его аналоги—293. Препараты гипофиза—313. Препараты
щитовидной железы—320. Органотерапия препаратами половых желез—326.
Поджелудочная железа и инсулин—334. Другие органотерапсвтические
препараты—339. Органотерапия при анемиях—340. Средства депрессор-
ного действия—343. О комбинированных препаратах желез внутренней
секреции—346. Терапия продуктами гидролиза органов и тканей—349.
Витамины и витастерины—355. Олигодинамия и гомеопатия—361.
Глава шести адцата я.—Везазотистые токсины 366
Группа пикротоксина—366. Группа дигитоксина—367. Препараты
наперстянки—368. Препараты адониса, строфанта и др.—368. Группа
сапонинов—394. Гельвеловая кислота—395. Агарициновая кислота—395.
Индийская конопля (каннабииол)—396.
Глава семя адцата я.—Производные ароматического ряда 399
Бензол—401. Фенолы и их производные—402. Жаропонижающие и
болеутоляющие ароматического ряда—407. Группа антипирина—412.
Глава в о с е м и а д ц а т а я.—Производные ароматического и
гетероциклического ряда 421
Кислоты ароматического ряда—421. Салициловая кислота и ее
препараты—421. Коричная кислота—427. Другие производные ароматического
ряда—427. Креозот и гваякол—428. Нафталин и его производные—430.
Пиридин, хинолин и их производные—432. Деготь, ихтиол—435.
Краски—436. Стептоуид—441;
Глава девятнадцата я.—Эфирные масла, терпены ж камфоры . . . 444
Скипидары—445. Эфирные масла—44 7. Бальзамы и смолы—450.
Камфоры—451. Ос.мотерапия—461.
Глава двад ц~а т а я.—Средства специального назначения 467
Горькие вещества—467. Сладкие вещества—469. Вещества обволакивающие
или адсорбирующие—470. Растительные масла как слабительные—478.
Слабительные, содержащие, производные антрацена—449. Прочие
растительные слабительные—482. Желчегонные средства—482. Глистогонные
средства: Taenifuga—485. Vermifuga—487. Вяжущие вещества—488.
Вещества, раздражающие кожу—493. Ферменты и пищевые вещества—498.
Органические основания как противоподагрические средства—502. П р и-
л о ж е н и е: Протеинотерапия—502. П р и л о ж е н и е: Бактерицид
проф. Б. И. Збарского—506. '
Глава двадцать перва я,-—Боевые отравляющие вещества (БОВ) . . 508
Глава двадцать втора я.—Неорганические соединения . ; ; • . . . 535
Общий обзор—535. Вода—541.
Глава двадцать треть я.—Щелочные и щелочно-земельные металлы
и их соли. Кислоты 546
Нейтральные соли—546. Хлористый натрий—550. Бромистые соли—553.
Йодистые соли—557. Другие соли щелочных металлов—564.
Щелочно-земельные металлы и их соли—556. Трудно всасывающиеся соли щелочных
и земельных металлов—576. Группа щелочей и щелочно-реагирующих
солей щелочных и земельных металлов—578. Сера, сероводород и
сернистые щелочи—588. Кислоты—590.
Глава двадца'ть четверта я.—Галоиды. Кислород. Металлоиды . . 596
Группа кислорода—601. Фосфор—603. Соединения мышьяка—606.
Инструкция по хранению, отпуску и применению сальварсанных
препаратов—613. Соединения сурьмы—621.
Глава двадцать пята я.—Тяжелые металлы 623
Ртуть—626. Препараты ртути—627. Железо—631. Препараты железа—634.
6
Серебро—635. Препараты серебра—637. Золото и его препараты—638.
Медь—639. Цинк и его препараты—640. Свинец—641. Препараты
свинца—644. Висмут—644. Препараты висмута—645. Таллий—646.
Алюминий и его препараты—646.
Глава двадцать шестая. Общая фармакотерапия раннего детского
возраста 649
Глава двадцать седьмая. Фармакология средств для обезболивания
родов 657
Приложения
Высшие приемы ядовитых и сильнодействующих врачебных средств 665
Таблица нерационального прописывания лекарственных веществ вследствие их
несовместимости 667
Алфавитный предметный указатель 669
Г Л Л В Л I
ОБЩИЙ ОБЗОР ПРЕДМЕТА
После изучения собственно естественно-исторических дисциплин вместе
с нормальной анатомией человека и физиологией с биологической химией
в медицинских институтах проходят те предметы, которые являются
подготовительными к переходу в клиники. Они излагают уже не
морфологию и физиологию нормального организма, а те состояния и изменения
в нем, которые характеризуются как патологические, болезненные.
Идеалом медицины является, однако, не только умение распознавать и
лечить болезни, а предупреждать возможность их развития, в корне
уничтожая те причины и условия, которые их вызывают. Только
ограниченность знания и частое отсутствие до сих пор возможности бороться за
здоровье заставляли видеть центр тяжести медицинского образования
в патологии, в широком изучении болезни и борьбы с болезнью, а не в
борьбе за здоровье, не в изучении и выполнении условий наилучшего его
сохранения и поддержания.
Развитие и вообще жизнедеятельность человеческого организма тесно
связаны с окружающей средой и со всеми условиями его труда и быта.
Здесь количество возможных уклонений и вариаций весьма велико, и с
точностью предусмотреть все их виды нелегко. Это относится как к
нормальному состоянию организма, так п к патологическому, болезненному.
Таким образом, перед врачом ставится сложная задача при изучении
процессов, протекающих в человеческом организме, учитывать все факторы,
его окружающие, «во всех его опосредствоваииях» и со всеми
вытекающими из этого последствиями.
Организм человека, взятый обособленно от внешней среды, от условий,
его окружающих и оказывающих на него то или другое влияние, не может
служить объектом для изучения. Медицина как наука, в особенности у нас
в Союзе, уже давно стала на путь учета и внешних факторов, подчас
имеющих решающее значение в развитии тех или иных уклонений и
болезненных состояний.
В жизни человека врач должен уметь разбираться во всех ее связях
и проявлениях, отделить главное от второстепенного в поисках условий
для восстановления нарушенного нормального состояния,—словом, он
должен уметь анализировать, группировать и, наконец, синтезировать все
имеющиеся у него данные.
Все это, однако, предполагает углубленное знание и окружающей
среды, и жизнедеятельности организма, его изменчивости, обмена веществ
и основ физиологии и патологии в широком смысле этого слова; эти основы
9
особенно необходимы врачу, активно участвующему в деле
оздоровления трудящихся.
Фармакология первоначально являлась той дисциплиной,
которая должна была выяснить действие лекарств и а о р-
г а н и з м. Впоследствии было установлено, что по существу чуть ли
не каждое лекарственное вещество при
определенных дозах и условиях действия может вызвать явления отрав-
л е н и я, т. е. ядовитое действие, а некоторые сильные
яды могут быть при рациональном применении весьма
целесообразными лекарствами. Тогда фармакология
включила в себя токсикологию, т. е. изучение ядовитого действия
на организм.
Профессиональная, судебная, бытовая, случайная токсикологии
ставят весьма нередко перед врачом сложные и ответственные вопросы для
их точного разрешения. Профессиональная токсикология, роль
промышленных ядов в производстве, открывает новую эру в смысле изучения их
действия, и развитие ее усиливает, конечно, ответственность врача при
таких интоксикациях.
Патология рассматривает изменения жизни клетки, органа и в
соответствии с этим и всего организма в целом под влиянием тех или иных
нарушений и болезнетворных начал, включая сюда и последствия этих
изменений. Фармакология же имеет своей задачей изучение
этой жизни под влиянием того или иного вещества,
чуждого организму (или если не чуждого, то в большей, по
сравнению с нормой, концентрации), вызывающего, благодаря
всасыванию, изменение среды организма и дающего
т у и л и п н у io реакцию, то или иное уклонение в
жизнедеятельности клетки, органа или организма. Это действие должно быть изучено
для выяснения его сущности как при нормальных физиологических
условиях, так и при болезненных, патологических с учетом обратимости
патологического процесса и восстановления жизнедеятельности
организма до нормы.
Отсюда ясно, что, изучая эти явления, фармакология с
токсикологией базируются на данных физиологии,
биологической химии и общей и частной
патологии, пользуясь теми же методами исследования. Шмидеберг (Schmie-
deberg) уже давно сказал, что «в конечном результате безразлично,
включает в себя патология фармакологию или наоборот, или же обе они
сливаются с физиологией в единое учение о жизни».
Для медицины фармакология с токсикологией
устанавливает законы действия
лекарственных веществ и ядов; для биологии его весьма часто
попутно освещаются вопросы условий
жизнедеятельно с т и, иным путем трудно поддающиеся исследованию; в этих случаях
запросы биологии и медицины совершенно сливаются. Достаточно
указать как на пример на главу о действии ионов солей щелочных и
щелочноземельных металлов на жизнь клетки вообще и о практическом их
применении, на методы исследования взаимоотношений парасимпатической
и симпатической нервных систем, на изучение вегетативной нервной
системы группой атропина и его полных и неполных антагонистов, на основы
гормонотерапии и т. д. С этой стороны экспериментальная
токсикология тесно сливается с биологией и
настолько, что на наш взгляд в курс естествознания она по праву доляша
10
войти после изучения физиологии, о чем мною еще в 1919 г. был сделан
доклад биологическому обществу при Саратовском университете,
встреченный присутствовавшими биологами, повидимому, сочувственно.
Из условий: поступления какого-либо вещества из крови в ткани
па первое место надо поставить создающуюся при циркулировании
данного вещества проницаемость эндотелия сосудов и вообще эндотели-
альных оболочек и примыкающих тканей. Эта преграда играет крупную
регулирующую роль в поступлении вещества в клетки и ткани и
некоторыми условно принимается как барьерная функция. Принимая во
внимание издавна рассматриваемую барьерную роль в организме такого
органа, как печень, эту мощную лабораторию анализа и синтеза,
учитывать явления проницаемости как барьерную функцию не приходится
считать обязательным: явления проницаемости вполне исчерпываются
uiHtioii номенклатурой, а дополнительное указание на локализацию
проницаемости вполне исчерпывает требования точности.
Реакция организма на то или иное вещество может быть более или
менее простой, внешней, чисто физиологической реакцией
действия. К внешней реакции действия весьма часто присоединяются
и определимые изменения обмена—реакция биохимическая
пли изменения «состояния»—реакция физик о-х и м и ч е с к а я. При
лтом если эти реакции переходят определенную границу, то они
становятся уже явно патологическими. Если никакими существующими
методами мы не можем определить изменений химических или физико-
химических, мы вправе в случае ясного уклонения в изменении
жизнедеятельности признать здесь реакцию клеток «внутримолекулярной».
Как в биологическом, так и в чисто медицинском отношении
наиболее важными для изучения являются обратимые реакции, т. е. такие.
которые после изменения функции обмена или «состояния» сохраняют
возможность обратного восстановления их до нормы. Правда, н е-
р е д к о важна для изучения и реакция необратимая,
зависящая от смерти тканей или отдельных групп клеток, могущая вызвать
п смерть организма. Эта реакция, выясняя сущность и природу действия
в грубой форме, имеет часто такое же условное значение, какое
микроскопический препарат, обработанный фиксажем и красками, имеет
к живой клетке и тканям.
При всех условиях изменения жизнедеятельности организма, как
указано выше, необходимо учитывать всю сложность и непрерывность
происходящих в живых клетках процессов, т. е. изменений «состояния»
и обмена веществ. Все протекающие процессы неразрывно
связаны с субстратом клеток в их коллоидальном состоянии,
представляя собой единое целое. В дальнейшем изложении необходимо всегда
и при всех условиях, когда есть указания на коллоидальную реактивность,
видеть в ней не процесс типа грубого механицизма, а такое состояние
коллоида, которое является результатом и выражением всего происходящего
в организме жизненного процесса и обмена.
О ДОЗАХ II КОНЦЕНТРАЦИЯХ ВВОДИМОГО В ОРГАНИЗМ
ВЕЩЕСТВА
При фармакологических, resp. токсикологических,
экспериментальных исследованиях весьма ценной и необходимой в
методике является возможность изучения действия на организм
прежде всего произвольно изменяемых доз, т. е. ко-
11
л и ч е с т в действующего вещества. Оно может быть введено в среду
организма и его частей от самых малых деятельных (в медицине—л е-
чебных, терапевтических) доз до громадных, явно о т-
р авляющих, токсических или даже смертельных,
летальных. Далее, в руках исследователя имеется полная
возможность вести исследование действия данного
вещества неопределенное время, также произвольно
регулируя изучение фазы вхождения, т. е. поступления вещества
в орган, а затем фаз насыщения и выхождения, вымывания
вещества из органа или организма. Кравков, Березин я Шкавера дали
этим путем в свое время новые данные в характеристике некоторых
спорных вопросов фармакологии (см. ниже алкоголь, камфора, никотин и др.).
Однако теперь является установленным широкое распространение по
отношению ко многим ядам однотипности фазы выхождения, вымывания
вещества в смысле возбуждения деятельности сердца, мышц и т. д.
Относительно установления дозы для практических медицинских
целей можно пользоваться такой схемой, по которой за е д и и и ц у
принимается доза для взрослого мужчины; при
этом условии доза для взрослой женщины и для стариков равна 3/4
основной дозы, доза для новорожденного ребенка соответствует х/40 дозы для
взрослого, для годовалого ребенка—1/10, для 12—14-летнего—половине
дозы взрослого; на основании этого все дальнейшие дозировки могут быть
выведены весьма легко сообразно с каждым данным случаем. Помимо
дозировки лекарственного вещества на каждый отдельный прием (pro
dosi), обычно вырабатывается и допустимое количество для приема в
течение дня (pro die).
При выработке дозы для экспериментальных и клинических целей
учитывается прежде всего вес данного организма в килограммах, т. е.
доза всегда может быть перечислена на килограмм веса тела животного
или человека. Практически важно помнить то, что при большом ожирении
и, следовательно, высоком весе нередко необходимо в дозировке соблюдать
осторожность; жир часто обременяет функцию кровообращения,
отягощает сердце и ведет к общему понижению обменных явлений. Вследствие
этого сопротивляемость организма по отношению к лекарственному
веществу может быть ослаблена, и слишком энергично повышенная доза
может привести к неприятным осложнениям. Приблизительно так же
осторожно мы должны относиться к повышенному весу беременных.
При условиях экспериментальной работы расчет дозы всегда производится
на килограмм веса животного.
При дозировке лекарств у детей необходимо учитывать, особенно в
раннем возрасте, то обстоятельство, что единица веса у них в разные периоды
роста не равноценна. Вследствие этого весьма важно в детской практике
принимать во внимание также и возраст и не строить дозировку на одних
весовых отношениях. Кроме того, дети с большим весом нередко являются
по своей конституции особенно выраженно неполноценными и
неустойчивыми.
При изучении лекарств с постоянно изменяемыми и продолжительно
применяемыми дозами обращает на себя внимание один из важнейших
факторов действия вещества на орган или организм: для энергии
действия важно не только абсолютное количество
использованного или проциркулировавшего в организме вещества во время опыта
и наблюдения, но и та относительная концентрация
его, которая действует на организм, создавая определенное накопление
12
лекарства, resp. яда, в единицу времени. Таким образом, становится
понятным, почему в определенных небольших концентрациях (разведение паров
хлороформа воздухом или кислородом) хлороформный наркоз переносится
часами с затратой хлороформа в 50,0—70,0—100,0 и больше, тогда как
введенный в большой концентрации, он убивает организм через несколько
минут с затратой 10,0—15,0. Совершенно так же протекает картина
действия на изолированный орган (сердце и др.) при промывании его
жидкостью, содержащей тот или иной яд. При введении яда внутрь, под
кожу и т. д. абсолютное количество—доза—играет свою основную роль,
но ввиду вышесказанного ясно и большое значение разведения
при применении того или иного вещества как для опыта, так и для
практических медицинских целей; большая концентрация создает
большое напряжение вещества в тканях,
органах, организме в целом и обладает пропорционально
и большой энергией действия (см. особенно
внутривенное введение).
За последнее время по вопросам лекарственного лечения снова поднята
дискуссия, в том числе и о так называемой гомеопатии. В конце XVIII и начале XIX веков
Ганеманом (Hanemann) было высказано мнение, что сущность действия
лекарственных веществ связана с целым рядом закономерностей: из них могут иметь значение
для современности только две. Первую закономерность Ганеман связывает с
характером влияния больших доз лекарственного вещества на здорового человека: если
оно вызывает у последнего симптомы, сходные с болезненными, то в малых дозах
оно пригодно для лечения последних. Отсюда вытекает и правило Ганемана—подобное
лечится подобными,—и название «гомеопатия» (по-гречески—гомойос—подобный,
патос—болезнь, т. е. подобное болезни). Вопрос о малых дозах был доведен
Ганеманом до крайности: применялись разведения 10~в0 и выше, причем Ганеман говорил
о потенцировании—усилении действенности лекарства вместе с разведением. В
настоящее время гомеопатия переживает время некоторого своего возрождения благодаря
тому, что весьма видный немецкий хирург А. Вир (A. Bier) остановился в большой
статье на некоторых вопросах гомеопатии в ее современном виде. Вир утверждает,
что в настоящее время гомеопатия очищена от крайних необоснованных суждений;
он указывает на как бы направляющий пути гомеопатии закон Арндт-Шульце и на
вполне приемлемую дозировку современной гомеопатии, в которой разведения
лекарственных веществ составляют концентрации от 10~3 до Ю-20. Мы, однако,
полагаем, что более точное выяснение нашего отношения к гомеопатии удобнее отложить,
для большей его ясности до последующих глав, и по некоторым формальным основаниям
именно до главы о гормонотерапии, т. е. до знакомства с основными типами действия,
в том числе и алкалоидов. Однако тут же необходимо указать на то, что и современные
гомеопаты применяют разведения 10~J2° и более.
При введении лекарства, resp. яда, в организм надо
считаться со способом введения ег о—в желудок, под
кожу или в вену и т. д., так как условия получения циркулирующей
в организме концентрации различны во многих случаях (см. ниже). Здесь
мы не касаемся также тех изменений, которые могут претерпевать ткани,
их продукты деятельности и сами яды вследствие неизбежного
взаимодействия какой бы то ни было силы и степени.
О ВЛИЯНИИ ВЕЩЕСТВ В ОРГАНИЗМЕ. ХИМИОТЕРАПИЯ
Сущность влияния фармакотоксического
вещества на клетки организма, несомненно, весьма сложна и пока
точному формулированию не поддается. Важное значение для
понимания процессов в организме имеет химия коллоидальных
веществ и физическая химия вообще. Коллоиды
клетки прежде всего могут давать целый ряд и з м е н е н и й «с о с т о-
я н и я» под влиянием тех или иных продуктов обмена веществ со стороны
13
растворителя, т. е. в отношении содержания воды ;они
могут или разбухать, или сморщиваться в связи с гидрофильностью
коллоидов и ее изменчивостью в ходе обмена веществ.
Но и сам коллоид клетки как дисперсная фаза испытывает также целый
ряд изменений, осаяедаясь, свертываясь, изменяя этим диффузию и осмос
или же просветляясь, разжижаясь, влияя и этим на ход
внутриклеточных явлений обмена (усвоения, энергии ферментативного воздействия,
вымывания продуктов распада из клетки облегчением той же диффузии
и осмоса).
Как схему вышеприведенное толкование процессов внутриклеточнощ
жизни со стороны физико-химической можно признать, однако,
приемлемым, учитывая присутствие в молекуле клеточного вещества (протоплазмы
и ядра) не простого двуфазного коллоида, а целой их системы: и белков,
и липоидов, углеводов, солей и многих других веществ, подвергающихся
изменению под влиянием как внешних, так и внутренних факторов,
и прежде всего непрерывно протекающего обмена веществ во всем
организме.
Грубое химическое сродство того или иного
вещества к составным частям клетки не требует особого
объяснения в характере действия яда на ткани организма, хотя бы потому,
что здесь мы имеем чаще всего только местное действие;
резорбция, всасывание, отступает здесь на задний план, если не отсутствует
вовсе. Действие крепких минеральных кислот, щелочей, растворов солей
тяжелых металлов относится к этому порядку; здесь образование альбу-
минатов—главный момент этого воздействия на протоплазму клеток.
Коллоидальные растворы рассматриваются как системы из двух или более веществ
в мельчайше раздробленном состоянии и, следовательно, являются так называемыми
дисперсоидами. То вещество, в котором взвешены частицы другого вещества, носит
название дисперсионной среды, а вещества, которые взвешены, носят название
дисперсной фазы. Коллоид твердого вещества в жидком носит название суспензоида, жидкого
в жидком—эмульсоида, жидкого в твердом—студня или студневидного коллоида. Клетку
отчасти приходится рассматривать как студневидное образование, способное под
влиянием тех или иных условий разбухать, т. е. поглощать воду и сморщиваться. Это—
коллоид гидрофильный лиофильный, имеющий своего рода сродство к воде. Но в нем,
кроме студня (по типу губки), есть и взвеси клеточных коллоидов, способные частью нлп
полностью и разбухать, и выпадать из раствора.
Жизнь со всеми проявлениями изменчивости и обмена веществ связана с
коллоидом, исходит из него; кристаллоиды играют только вспомогательную роль, влияя
на состояние коллоида. Растворы коллоидов называются сблями или золями; после
осаждения из раствора коллоид переходит в состояние геля или же ля (от слова
желатина). Вышеупомянутая способность набухания коллоидов, совершенно
неизвестная у кристаллоидов, делает их весьма изменчивыми при приспособлении к целям
и условиям жизни, и в этой изменчивости коллоидов как от непрерывного обмена
веществ со всеми влияющими на него факторами, так и от особого вида «эластичности»
коллоида зависит вся устойчивость живого организма: вода занимает поэтому не только
положение растворителя, но и особо важное место в неделимой системе с коллоидом
как дисперсоидом. Осаждение коллоида—всегда тяжкая болезнь и далее—смерть
живой клетки. В коллоидах-студнях мы встречаемся с преимуществами как твердого
состояния (сохранение той или иной формы), так и жидкого (текучестью, возможностью
взаимного обмена), и ход жизненных явлений тесно связан с законами коллоидального
состояния; все живое есть обязательно коллоид, и зарождение жизни возможно только
в коллоидах и на коллоидах.
Гораздо более сложным является вопрос о резорбтивном
действии и способе проникания и задержки
в тканях такого вещества, которое не обладает
химическим сродством или применяется в такой концентрации, где это
сродство, видимо, ничем не проявляется.
14
Прежде всего мы укажем, что при действии ядов на одноклеточные
организмы, resp. микроорганизмы, взвешенные в какой-нибудь жидкой
среде (тип суспензии), весьма важным моментом, кроме концентрации,
является «разделение» этого яда (например,
дезинфицирующего вещества) между этими взвешенными
организмами и жидкой средой. Иначе говоря, важно знать, насколько
данный организм восприимчив к яду, который на него действует,
насколько он способен его связать тем или иным путем. П. Эрлих (P. Ehrlich)
перенес понятие о «разделении» и на высшие многоклеточные организмы:
«разделение» здесь выражается в избирательном
действии фармакотоксических веществ среди различных тканей,
преимущественно на определенную ткань или группу
клеток, или даже только на возбудителя инфекции, причем
в последнем случае ткани организма могут оставаться почти или совсем
непо вр еж денными.
В этих явлениях гистотропизма, паразитотропизма и о р-
ганотропизма заключается основа химиотерапии,
которая с таким успехом и настойчивостью разрабатывалась Эрлихом и его
школой. По Эрлиху, для восприятия и фиксирования какого-
либо яда или вообще чуждого клетке вещества эта клетка или
одноклеточный организм (все равно для сути дела) должен обладать
сродством, которое осуществляется
специфическим рецептором — химиоцептором, которым
лекарственное вещество связывается с телом паразита или даже, по Эрлиху,
втягивается в тело паразита: «corpora non agunt, nisi fixata—тела не
действуют, если не фиксируются» (Эрлих).
Для решения задачи, какие из веществ той или иной группы (например, краски,
мышьяк—органические соединения) обладают наиболее выраженным действием
на паразитов животного происхождения—простейших—при наименьшем вреде
для самого организма, Эрлих первоначальное исследование после опытов в
пробирках, in vitro, вел на мелких животных (мышах, крысах). Отобрав, такн образом,
наиболее подходящие соединения, Эрлих переходил к более детальному
исследованию на зараженных этими паразитами животных с целью выяснения наиболее
подходящего препарата из этих отобранных, с уч етом целого ряда условий. Прежде
всего вещество оказывалось непригодным для лечебных целей, если лечебная
доза была близка дозе токсической; например, ле чебный эффект на паразитах
получался от дозы 0,08—0,09, а доза 0,1 (в обоих случаях на килограмм веса
животного) являлась уже токсической. Такое взаимоот ношение весьма неблагоприятно,
потому что при лечении легко могут получаться явления отравления. Кроме того,
терапевтический результат должен быть провер ен на самых различных животных
в возможно большем количестве опытов.
Весьма важно учитывать то обстоятельство, что при производстве опытов с
паразитами, привитыми животным, нередко приходится встречаться с
резистентностью паразитов к препаратам, которая выражает ся в выносливости паразитов даже
к большим дозам препаратов.
Основным, следовательно, является задание выбрать препараты, и при этих
условиях действующие наиболее благоприятно для ожидаемого лечебного эффекта.
Практически наиболее важным, конечно, приходится считать изучение
препаратов, содержащих мышьяк.
При переносе опытов на человека встречается целый ряд новых заданий и
затруднений. Прежде всего у человека трудно установить для исследуемого
мышьякового препарата дозу в одно и то же время и высшую, и хорошо переносимую—do-
sis maxima, bene tolerata. Совершенно необходимо начинать с очень малых доз
и постепенно подойти к искомому результату. У чел овека весьма часто наблюдается
повышенная чувствительность, приводящая даже и при осторожной дозировке
к тем или иным осложнениям, иногда могущим принять весьма серьезный характер
тяжелого отравления. Тщательное и длительное наблюдение больного человека
при всех условиях испытания новых препаратов, конечно, также совершенно
необходимо. Предварительное выяснение выносливости больного, состояние его орга-
15
нов и реактивность организма на малые дозы должны быть изучены в полной мере
и со всей тщательностью.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующие кожную и глазную
реакции, а также на состояние выделительных органов (см. ниже подробное
изложение противопоказаний при мышьяковом и специально сальварсанном
лечении).
При сопоставлении всех полученных данных исследования нередко Эрлиху
приходилось отмечать те или иные несоответствия. Так, например, в пробирке
испытуемое средство действовало на паразитов весьма сильно, тогда как в
организме животных оно давало совсем незначительный лечебный эффект.
Наконец, имеются случаи, при которых лекарственный препарат в пробирке
на паразитов не оказывает никакого действия, а в организме дает весьма
выраженное лечебное действие на тот же вид паразитов. Такое непрямое
действие зависит от того, что вещество в организме
изменяется и вместе с этим приобретает новые свойства. Как раз такого рода явление
было обнаружено по отношению влияния атоксила на трипанозому: в организме
человека и животных атокснл изменяется, и мышьяк этого соединения переходит
из пятиатомного в трехатомный, а последний весьма энергично убивает
трипанозому, так как, по выражению Эрлиха, химиоцептор последней установлен на
трехатомный мышьяк (см. группу мышьяковых соединений). Весьма важно отметить,
что, помимо влияния на жизнеспособность паразитов, те или иные препараты могут
оказывать действие на способность их размножения. При
коротком цикле развития (например, несколько часов) задержка
способности размножения равносильна полной стерили-
з а ц л и, полному освобождению организма от паразитов. Для такого действия
достаточны гораздо меньшие количества лекарственного препарата, чем для полного
умерщвления паразитов.
Однако Эрлих, допуская в некоторых случаях лечение малыми
дозами с постепенным влиянием на паразита, придавал большое
значение лечению большими дозами с попыткой сразу уничтожить
паразите) в по типу большой стерилизующей терапии (thera-
pia sterilisans magna). В главе о мышьяке будет указано, насколько
применимой оказалась на практике такая стерилизация. При
проведении же постепенного лечения и к тому же малыми дозами легко
создаются условия привыкания паразитов к лекарству, resp. соединениям
мышьяка, с выработкой мышьякоупорных рас паразитов, на которых
мышьяковые препараты (а также и другие аналогичные—сурьма, см.
также хинин) не оказывают никакого действия. О специальном
привыкании к отдельным мышьяковым соединениям с сохранением
чувствительности к другим мышьяковым же соединениям будет сказано ниже. Эрлих
указывает на крайнюю желательность в соответствующих случаях
привыкания к мышьяку проводить комбинированное лечение, например, с пара-
зптотропными красками типа трипанрот. Это относится, конечно, прежде
всего к заболеваниям, вызванным трипанозомами. Исчезновение
паразитов после терапевтического воздействия препаратов, действующих на них
ло типу паразитотропизма, может итти или в порядке убывающей
прогрессии или, что нужно иметь в виду, вначале получается размножение
паразитов, и только затем постепенное их уменьшение до окончательного
исчезновения.
Если связывание паразитами того или иного химиотерапевтического
препарата происходит весьма слабо, в ничтожных количествах, т. е.
химиоцепторы действуют недостаточно определенно и точно, может
получаться обратное действие (effectus contrarius). При этих
условиях создается так называемое провокационное влияние лекарства.
Сущность этого явления заключается в том, что нередко ядовитые
вещества в малых дозах могут влиять, как говорит Эрлих, укрепляющим
образом на жизненные функции, вследствие чего получается стойкое
размножение паразитов.
1 ii
Необходимо отметить, что химиотерапевтический эффект часто и тесно
связывают с активностью р.-э. с. При удалении, например, селезенки
лечебный эффект поэтому может почти не проявляться (Кричевский).
В теории химиотерапии, оправдавшейся и при экспериментальном изучении,
весьма заметное место занимает способность химически сложного вещества
связываться с протоплазмой клетки паразита различными группами, входящими в
молекулу препарата. Так, например, при выработке устойчивости и сопротивляемости
трипанозом к атоксилу и при перевивке этих трипанозом другому животному на них
будет влиять арсенофенилглицин. Эрлих указывает на то, что в последнем случае
выражается сильное сродство к радикалу уксусной кислоты, т. е. деятельным в
связывании вещества паразитами здесь будет не мышьяковый химиоцептор, а
уксуснокислый, т. е. ацетикоцептор. Отсюда вытекает значение в химиотерапии самых
разнообразных группировок вследствие присутствия в клетках и паразитах различных
рецепторов—химиоцепторов. Та группа, которая с протоплазмой вступает в
соединение прежде всего, Зрлихом названа первичной гаптофорой, а все
другие группы, способные к вступлению в соединение, носят название вторичных
гаптофор. Таким образом, весьма важно отыскать подходящую специфическую
структуру химиопрепарата, которая подходила бы к структуре молекулы протоплазмы
тела паразита. Найдя соответствующую химическую группировку, химиотерапевт
сможет попадать в. цель (Зрлих), которую представляет собой соответствующий
химиоцептор протоплазмы паразитов. Необходимо -указать на то, что при гибели
большого числа паразитов в дальнейшей борьбе с остатками последних начинают
принимать участие те антитела, которые вырабатываются в результате
взаимодействия организма с погибшими паразитами. Поэтому, по Зрлиху, иногда выгоднее
несколько выждать с лечением по принципу химиотерапии, чтобы создать
нарастание числа паразитов, гибель которых именно в большом количестве может
создать наиболее благоприятные условия для выработки биологического
иммунитета (невосприимчивости), который вообще весьма трудно обнаруживается при
инфекциях простейшими животного происхождения (амебами, трипанозомами,
спириллами).
Из вышеизложенного с очевидностью вытекает
сложность путей химиотерапевтического
исследования, то громадное количество препаратов и их
модификаций, животных, разновидностей
паразитов, опытов в л р обирке, на животных и людях,
которое требуется для более или менее
положительных выводов в том или ином случае
систематического испытания терапевтической
ценности.
В дальнейшем изложении будет указано много случаев применения
лекарственных веществ, при которых в основу кладется принцип
изучения и применения, вполне соответствующий химиотерапевтическому:
эметин и ятрен при амебных дизентериях, метиленовая, синька при
малярии, хинин при ней же, дериваты хинина при Кокковых заболеваниях,
краски «трипанового ряда», германии при сонной болезни, производные
акридина (риванол, трипафлавин) при гноеродных инфекциях,
соединения мышьяка и сурьмы при инфекциях простейшими; гораздо менее
избирательно—препараты ртути и висмута.
Понятие Эрлиха о специфическом рецепторе нам
кажется вполне возможным связать с теориями Шмидеберга о
действии некоторых лекарственных веществ иЭ.
Фишера (Е. Fischer)—по отношению к действию ферментов.
Авторы видят в условии действия тех или иных сложных веществ на
молекулу другого вещества или на протоплазму клетки не присутствие
специфических рецепторов, а соответствие стереохимиче-
ско'й структуры действующего вещества со
структурой вещества, на которое действует пер-
2 Скворцов. Курс фармакологии
1?
в о е; по образному выражению Э. Фишера, одно вещество должно
подходить к другому, как ключ к замку.
В эту формулировку прекрасно укладывается учение о рецепторах
в смысле Эрлиха и в ней же определенно сказывается вся важность для
биологии вообще и токсикологии, в частности, учения о стереохими-
ческом сродстве. Только оно может объяснить такую
специальную избирательность различных ядов, resp.
лекарств, на ту или иную ткань или даже только группу клеток; на
другие, с т а к и м ж е элементарным с о с т а в о м, н о с иным
стереохимическим строением, они могут действия не
оказывать.
Ввиду этого при изучении действия того или иного вещества или их
группы необходимо уяснить себе их химический характер
и структуру.
Вещества, близкие по своему строению, часто близки
и по фармакологическому действию настолько,
что с большей или меньшей вероятностью характер этого действия можно
предвидеть. В настоящее время мы имеем много искусственно
синтезированных по этому принципу веществ, и количество их постоянно
увеличивается, нередко оправдывая себя на эксперименте.
Кстати необходимо указать, что значение действия
ферментов не только в организме вообще, но и в каждой клетке настолько
велико, что Шмпдеберг одним из главных вопросов фармакологии
ставил изучена'1 действия лекарственных веществ в связи с изучением
действия ферментов. С своей стороны мы полагали бы
необходимым указать на возможность влияния того пли иного вещества на
внутрисекреторную функцию органов и тканей и тем самым действия на организм,
главным образом приводя к усилению или уменьшению продукции тех
или иных гормонов.
Кроме химического и стереохимического сродства, в процессе
проникания и задержки в клетках того или иного вещества, яда или лекарства,
несомненно, играют крупную роль, во-первых, физик о-х и м и ч е-
с к и й процесс адсорбции, своего рода прилипания, задержки
вещества коллоидом клеток; во-вторых, физическое свойство
вещества растворяться в тех или иных
клетках в зависимости от химического состава их
протоплазмы, главным образом по отношению к содержанию
липоидов1. Это распределение веществ а,—по Анрп (Henri)
разделение по принципу раствори мост и,—носпт
также название механического сродства.
Яд, поступивший в клетку по свойству
растворимости, может после этого адсорбироваться коллоидом клетки
или, точнее, ее структурными элементами. Встретив в молекуле
протоплазмы подходящую стереохимическую конфигурацию, яд может также
и на основании этого задерживаться в клетке и дать более
продолженное действие (химическая адсорбция).
Под влиянием жизнедеятельности клетки, главным образом
ферментативной, яд может подвергаться распаду, окислению
или восстановлению в зависимости от своей природы. Таким
образом, каждый из вышеуказанных моментов взаимодействия не исключает
1 О присутствии воды как главного растворителя здесь не приходится
говорить: это—conditio sine qua non no отношению к каждому веществу, поступающему
в идетку н дающему ту или иную физиологическую реакцию.
18
возможности другого или даже других способов этого взаимодействия,
что мы нередко наблюдаем у различных групп веществ или отдельных их:
представителей.
Необходимо учитывать при действии вещества ту необыкновенно
тонкую избирательность, которую некоторые яды в малых
дозах проявляют по отношению к центрам головного или
продолговатого мозга, к периферическим окончаниям нервов чувствительных,
двигательных и секреторных. Данное специфическое,
элективно действующее вещество, совершая свое
циркулирование в организме и поступая в клетки по свойству растворимости хотя
бы в основной среде организма—воде, задерживается, а затем
все более собирается в тех клетках, где находит
подходящую для себя стереохимическую конфигурацию.
Некоторые вещества, например, хлороформ, поступают в клетки
тканей, содержащих большее или меньшее количество жиров и липоидов,
по принципу наибольшей его растворимости
в л е ц и т и н а х, л и п о и д а х; затем уже выявляется адсорбция
хлороформа составными частями клеток. Это ведет к дальнейшему, часто
значительному отравляющему действию, вызывающему в органах
явления перерождения, даже долго спустя после наркоза; эфир же, по видимому,
адсорбируется гораздо слабее, а потому его токсичность при наркозе
считается соответственно меньшей.
При комбинированном действии ядов большую роль
играет сумма свойств входящих в комбинацию веществ—стереохнмическое
соответствие, адсорбция, растворимость (например, в липоидах). При этом
стереохнмическое соответствие может
обусловливать реакцию связывания входящих в
комбинацию веществ с различными частями
протоплазм ы. Это связывание веществ в тканях и клетках по
различным принципам иногда делает действие комбинации веществ более
энергичным и устойчивым, чем действие того или иного вещества, взятого в
отдельности.
Комбинированные наркозы, применение сердечных,
жаропонижающих, противоневралгических и некоторых других средств являются в этом
отношении весьма показательными и возвращают нас до некоторой степени
к старой медицине, где эмпиризм врачей часто приводил их к весьма
сложным рецептурным формулам, состоящим из 4—5 и больше лекарственных
веществ. Теперь мы имеем это в более продуманной, проверенной на опыте
системе. Школы проф. Н. П. Кравкова (Руднев, Ляндзберг). также Бюрги,
Леви и др. разработали экспериментально комбинированное действие
некоторых групп лекарственных веществ, так называемый их
синергизм.
Особый тип комбинированного действия выдвинут за последние годы
школой И. П. Павлова (М. К. Петрова). В главе о кофеине и бромистых
солях будут специальные указания по этому вопросу.
Интересен последовательный тип синергизма, когда одно вещество
вводится после другого; таким образом, действие на организм
или ткань проявляется в предварительно измененной субстанции. При
изучении такого действия отмечаются случаи резко повышенной
чувствительности к яду—с одной стороны, резкий эффект дают дозы, сами по себе
недеятельные; с другой стороны, наблюдаются случаи даже
противоположной обычному эффекту физиологической реакции, реакции внешн©
извращенной, а иногда и отсутствия реакции даже при обычно деятельных
9*
1&
дозах. Отсюда особенно ясно вытекает довольно важный вывод, а именно:
реактивность органа, его чувствительность зависит от предшествовавшего
состояния этого органа; расширяя это положение, нужно указать на
большое значение установки организма в конституциональном отношении,
так как в связи с этим могут изменяться степень и скорость реактивности.
О .ХАРАКТЕРИСТИКЕ ВЛИЯНИЯ НА НЕРВНУЮ СИСТЕМУ II ЧЕРЕЗ
НЕЕ II ИХ СЕРДЦЕ. ДЕЙСТВИЕ ПРЯМОЕ И НЕПРЯМОЕ
При характеристике действия того или иного вещества на организм
весьма часто является необходимой формулировка этого действия на
центральную нервную систему. Явления видимой повышенной
деятельности обычно указываются как возбуждение; наоборот, резко пониженная
функция обычно характеризуется как угнетение п паралич без учета
активной функции т о р м о ж е н л я в общей связи с возбуждением.
Прежде всего необходимо указать, что самая сущность возбуждения
и его причина могут быть не однотипными,—это должно быть особо
отмечено по отношению к фармакологическим и вообще токсическим
реакциям. Если мы представим себе возбуждение от кофеина, то при известных
дозах и условиях мы имеем гармоническое повышение всей деятельности
коры головного мозга: и анализаторы, как высшая регуляция (в
неотравляющих дозах), и психосензорная. психомоторная и собственно
двигательная функции ясно обнаруживают это повышение; в связи с этим
сонливость и утомление могут на некоторое время исчезать. С другой стороны,
«возбуждение» при действии наркотических, если только оно
обнаруживается, всегда является возбуждением в кавычках. Его сущность
заключается в параличе задерживающей, регулирующей деятельности коры
головного мозга; медленнее поддающаяся в некоторых случаях действию
наркотических моторная сфера создает условия для видимого
двигательного возбуждения, но с явлениями спутанности и нарушением
биологической целесообразности и последовательности (см. ниже — в главе о
наркотических).
Возбуждение при действии некоторых сильных ядов—фенолов,
синильной кислоты и др., если и является в начальной стадии, то может быть
охарактеризовано как высшая степень раздражения и напряжения
нервных клеток в фпзико- и биохимическом отношении. Это напряжение
аналогично энергичному сопротивлению при насильственном задушении
животного организма. Эта попытка борьбы за существование ничего общего
с двумя предыдущими видами возбуждения не имеет. «Возбуждение» от
кокаина, морфия, иохимбина и некоторых других веществ также может
учитываться как довольно своеобразная в каждом случае реакция, не
подлежащая шаблонному толкованию.
Таким образом, крайне желательно более точно различать (диференци-
ровать) между собой эти формы возбуждения, которые могли бы быть
разделены на несколько основных:
1) повышение тонуса жизнедеятельности,
например, в здоровом организме после отдыха, а также и от малых доз
истинных возбудителей;
2) собственно возбуждение как «внутримолекулярная»
реакция, например, в центральной нервной системе, от нетоксических доз
стрихнина, камфоры, кофеина, его дериватов, например, коланина;
3) раздражение и напряжение деятельности
нервных клеток и органов, когда в присутствии более
.-:о
или менее значительного количества яда в центральной нервной системе
нередко наблюдается и резко измененное кровообращение:
отсюда—возможная перестройка всего клеточного физико-химизма (инфекционные яды,
синильная кислота, фенолы, многие вещества в больших дозах). К этим
явлениям, связанным с раздражением нервных клеток, должны быть
отнесены и лихорадки, и токсическая глюкозурия, и судороги от асфиксии.
Эти состояния часто и быстро могут сменяться пар аличом вследствие
гибели нервных клеток;
4) ослабление или паралич торможения и
способности диференцировки, различения как основных регуляторов, с
одновременным ослаблением функции задержки и замыкания, например, при
действии наркотических жирного ряда. Особенно яркое и типичное
действие со стороны центральной нервной системы наблюдается при
опьянении от алкоголя, гашиша, кокаина и некоторых других;
5) более тонкое влияние с ослаблением восприятия угнетения,
недомогания и раздражимости при малых дозах морфия, отчасти и
предыдущих веществ—так называемая эйфория, трудно формулируемое
хорошее «настроение», «освобождение психики» от телесной оболочки,
замечаемое даже в последние периоды неизлечимых болезней после применения
морфия;
6) спутанная картина, зависящая от комбинированных
влияний 2-го, 3-го и 4-го порядка, главным образом при действии
токсических доз веществ 2-й группы и иногда даже в начале действия кокаина;
7) возбуждение торможения, которое может быть
произвольно прекращено (сон, особенно гипнотический); на периферии—
замедление и даже остановка сердца от возбуждения блуждающего*
нерва.
Вопросы неврогуморальной регуляции всеобъемлюще захватывают
все то, что может так или иначе дать приближение к объяснению сущности
взаимной связи процессов в организме как целом и влияния на них.
Эндокринная система в широком смысле этого слова несет
в себе всю массу биохимических регуляторов, влияющих на функцию
органов через нервную систему; раздражение последней в свою очередь
приводит к разносторонней выработке веществ—и таким путем круг
замыкается.
В 1922 г. О. Лэви своими исследованиями показал, что при
раздражении блуждающего нерва в сердце лягушки образуется вещество со
свойствами ацетилхолина, а при раздражении ускорителей образуются
адреналиноподобные вещества. Каждое из упомянутых веществ в свою
очередь вызывает действие, соответствующее раздражению того нерва,
которое привело к его выработке. Это были «Vagusstoff» и «Sympaticusstoff»,
которые, как оказалось, могут образоваться в организме всюду при
раздражении парасимпатических и симпатических нервов. Кэннон обращает
внимание на большую устойчивость адреналина по сравнению с ацетилхо-
лином. Последнее по наблюдениям нашей лаборатории (Вал. Васильева)
может относиться лишь к ацетилхолину в условиях его образования
в организме. Растворы in vitro сохраняют свою биологическую
активность в течение ряда суток.
Кэннон указывает на весьма ценно формулируемую им организацию
симпатической нервной системы как единого целого, весьма
приспособленного для быстрых изменений жизненных процессов, вызываемых
экстренными нуждами организма. Тип организации симпатической нервной
системы обеспечивает диффузное распространение ее импульсов по всему
21
организму. Стойкость адреналина и вообще «симпатического нейрогумора»
способствует образованию диффузных реакций. Парасимпатические нервы,
идущие от центра непосредственно к органам, дают лишь ограниченную
реакцию в отдельных органах, а неустойчивость ацетилхолина не дает
возможности образования не связанных одна с другой реакций в обширных
областях. Необходимо, однако, учитывать, по Кэннону, то обстоятельство,
что симпатические волокна передают импульсы, «влекущие эффекты» как
от адреналина, так и ацетилхолина. По Дэлю, на этом основании вполне
приложимы термины этих двух видов волокон—адренэргетический и хо-
линэргетический.
Еще Дэль указывал на то, что при раздражении симпатических
нервов выделяется не обязательно адреналин, хотя действие получаемой
субстанции и близко адреналину. По Кэннону, есть, однако, точно
проверяемая на опыте разница между выделяемой субстанцией и адреналином:
кровяное давление повышается и после эрготина (эрготамина) и иохим-
бина, чего мы не имеем при адреналине: это вещество, как адреналин,
вызывает сокращение мигательной перепонки, но не способно вызывать
расслабление небеременной матки кошки; на глазу симпатический субстрат
не расширяет зрачка. Кроме того суммарное действие симпатической
субстанции из двух раздражаемых участков больше, чем суммарное
действие двух одинаковых доз адреналина. Ввиду этого Кэннон и Бакк
дали этой субстанции свое название «симпатии», причем в дальнейшем
оказалось (Кэннон и Розенблют, 1933) симпатинов два—один симпатии «Е»
является возбуждающим фактором, а другой «J» обладает и тормозящей
функцией. Кэннон это связывает с присутствием указанных Ланглеем
различных воспринимающих субстанций по типу—с одной
стороны—возбуждения, с другой—торможения. Ведь и адреналин в одних областях
вызывает возбуждение, в других—задержку, торможение функции, угнетение.
По аналогии с симпатином Кэннон допускает, что в ближайшее время
и парасимпатический фактор—ацетилхолин—окажется таким же
поддающимся диференцировке, т. е. и действующим возбуждающе, и
действующим тормозяще.
Установка передачи химических факторов и образования нервных
импульсов может быть в значительной мере осмыслена и расширена опытом
с передачей импульсов от клетки к клетке в гладкой мышечной ткани,
где примерно на 100 клеток лишь одна снабжена нервным волокном,
и химический продукт, образовавшийся при раздражении последнего,
диффундирует на другие клетки, вызывая эффект медленно, постепенно,
как это мы имеем в гладкой мышце, вне закона «все или ничего». О
значении при рассматриваемых условиях химического воздействия на органы
говорят также опыты Бабкина и других исследователей. Бабкин показал,
что на денервированной подчелюстной Ячелезе наблюдается секреция при
раздражении барабанной струны, с другой стороны, на неденервированной
железе. Далее другими было показано, что при раздражении
симпатических нервов той же железы наблюдается сокращение мигательной
перепонки. Дэлем была доказана связь деятельности потовых желез с ацетилхоли-
ном. Есть данные, которые указывают на активную роль образующегося
ацетилхолина и в деятельности поперечнополосатой мускулатуры.
Надо отметить, что полная возможность значения химизма в передаче
возбуждения с неврона на неврон, включая центральную нервную
систему (а не только на периферии), ставит на очередь вопросы
существования еще большего количества факторов, влияющих в смысле
возбуждения и торможения.
22
Все вышесказанное было суммировано Кэнноном в 1935 г. в его
выдающейся речи на XV конгрессе физиологов.
Вопросы невро-гуморальной регуляции весьма широко затронуты
работами и советских ученых, особенно Быковым, Разенковым, Бабским,
Кцбяковым, Росиным и другими.
Проблема химических «организаторов» в развитии зародыша весьма
интересно и широко поставлена Кэмбриджской школой Дж. Нидхема
(Needham J.).
В человеческом организме наличие подобных химических веществ
доказано Д. Е. Альперном, который у больных с парциальными
вегетативными сдвигами (при так называемых вегетативных асимметриях разного
генеза) биологическим путем, на изолированном сердце, кишечнике и
кровяном давлении, доказал наличие неврогормонов в разных участках
кожи—в экссудатах кантаридиновых пузырей, искусственно получаемых на
этих участках с различными вегетативными нарушениями. Характер этих
веществ выяснен, благодаря определенному взаимодействию их на тех же
биологических объектах с фармакологическими ядами — с атропином,
эрготоксином, физостигмином и пр.
Еще до этих исследований тот же автор показал, что вегетативные
сдвиги на периферии у человека сопровождаются закономерными
сдвигами в коэфициентах К/Са, лецитин—-холестерина, углеводов, белков,
лейкоцитарной формулы и пр. Однако сдвиги в метаболитах не столь
ярко бросаются в глаза по сравнению со сдвигами гормонального
характера. Автор считает электролитные и вообще химические сдвиги при
вегетативных нарушениях тем фоном, который в той или другой степени влияет
на физиологическое действие специфических веществ неврогуморального
характера.
Обстоятельство, что Vagus-Sympaticusstoff теперь легко обнаруживается
автором в человеческой крови, оттекающей от вегетативно-пораженного
участка, быть может, даст практически возможность применять этот
биологический метод в клинике с целью выявления парциальных и общих
вегетативных расстройств. В этом случае метод фармакологического
воздействия крови и экссудатов больного на биологические объекты получает
наиболее ощутимое физиологическое обоснование для понимания и
диагностики вегетативных расстройств.
При фармакологических реакциях необходимо учитывать современное
состояние вопроса о хронаксии, в значительной степени продвинутого
трудами Ляпика и его сотрудников. По- Ляпику, «существуют протоплазмы
медленные, которые реагируют медленно, так же медленно, как медленно
они раздражаются, и требующие продолжительного времени, чтобы
вернуться к покою; есть протоплазмы быстрые, которые быстро раздражаются,
быстро реагируют и быстро успокаиваются. Это видно по длительности
тока действия во всех клетках—по длительности сокращения мышц, по
•скорости передачи импульса в нервах, по быстроте движения
различных органов. Хронаксия дает количественный показатель этой
скорости или этой медленности, составляющих основное свойство
тканей; это бывает именно так тогда, когда электрический ток...
прилагается к раздражимой субстанции в простых условиях, при
отсутствии таких изменений в электрическом токе, которые маскируют
истинную возбудимость». Приведенная формулировка Ляпика имеет весьма
■•большое принципиальное значение, конечно, и для фармакологических
реакций, их типов, развития и времени их протекания. Кроме того
большое значение всегда может иметь под влиянием фармакологических ве-
23
ществ изменение предшествующих в той или иной установке свойств:
протоплазмы, выше указанных ^япиком.
В дальнейшем изложении—в главе о хлороформе и алкоголе, кураре
и кофеине—будет указано значение при хронаксиях изохронизма и
субординации.
Вопрос о трофических нервных влияниях вообще, поставленный Ма-
жандп (1824), Людвигом (1851), Самюэлом (1860), Гейденгайном, К. Бер-
наром, В. И. Разумовским (1884), снова ярко выдвинутый в 1921 г. И. П.
Павловым на видное место в оценке ряда явлений экспериментального
и практического характера,—особенно широко был развит у нас Л. А. Ор-
бели, а далее А. Д. Сперанским.
И. П. Павлов, основываясь на своем колоссальном экспериментальном
материале и анализируя его, говорит о том, что есть нервные волокна,
которые тончайшим образом регулируют процесс питания в тканях и
взаимоотношения между тканевыми элементами и окружающей их средой.
Еще в работе о нервной системе сердца (1886), анализируя влияния
центробежных нервов сердца, И. П. Павлов в основе их действия видел, кроме
всего остального, изменение основных жизненных свойств сердечной
мышцы, которое допустимо понимать в связи с изменением питания
сердечной мышцы под влиянием нервов. Независимо от этого к близким
результатам по иннервации сердца пришел Гаскелл.
Л. А. Орбелн с сотрудниками на большом количестве исследований
устанавливает высокое значение для поперечнополосатой мускулатуры
симпатической нервной системы: последняя не принимает участия в
сокращении мышечного волокна, но оказывает на скелетную мышцу сложное
влияние, состоящее из изменения порогов возбудимости как мышцы,
так п ее двигательного нерва и их хронаксин, изменения способности
удерживать более или менее значительное напряжение в течение того
или иного времени, из изменения способности выполнять длительно
ритмическую работу. Иначе говоря, здесь выступает то же трофическое1
действие, о котором было говорено выше. Орбелп показал также влияние
симпатической нервной системы на функциональные свойства в
рецепторах, периферических нервах и в центральной нервной системе. Кстати,
необходимо отметить, что центр всех симпатических влияний находится
в субталампческой области, в сером бугре (tuber cinercum).
Представление о значении нервных трофических влияний Орбелн относительно
ограничивает тем, что полностью допускает после выключения трофического
нерва самостоятельность протекания трофических процессов в тканях,
с изменением лишь их количественной стороны.
А. Д. Сперанский считает, что (цнт. по БМЭ) морфологические
элементы нервной трофпки рассеяны по всей нервной системе, как
центральной, так и периферической. Каждый из этих элементов, связанный со
всеми остальными, осуществляет свою функцию вместе с ними. Отсюда
трофические расстройства не являются самостоятельными ограниченными
процессами, связанными с определенным местом, а должны учитываться
как целый ряд процессов, слагающихся внутри нервной системы. Отсюда же
вытекает возможность весьма отдаленных взаимовлияний с
перестройкой внутринервных отношений как при патологических процессах, так
и при воздействиях на них.
В течение последних л*ет Сперанский и его сотрудники изучали роль
нервной системы в различных патологических процессах. Расширение
этих исследований привело к тому, что «предмет работы сделался ее
методом». Намечались новые пути к основным задачам создания теории медп-
24
цины, теснейшим образом связанной с практикой последней. Ведущее
звено во всякой болезни—нервнотрофический процесс. Повлияв где-нибудь,
иногда весьма отдаленно, на нервную систему, ее сеть, можно получить
перестройку всего патологического процесса, который может направить
организм на путь восстановления нарушенных взаимоотношений. Отсюда
приемы лечебного характера целиком связаны именно с влиянием на
нервнотрофические процессы в смысле их перестройки в целом организме.
По Сперанскому, кстати, болезнь организма обусловливает то, что мы
имеем по существу «новый организм», а не старый в состоянии
столкновения или длительного взаимоотношения с каким-нибудь «началом»,
причиной болезни. Из его методов лечения наиболее широко практиковался так
называемый «новокаиновый блок», т. е. введение новокаина с целью
перерыва чувствительности и всех остальных нервных влияний (прежде всего
трофических) в нервную сеть, чаще всего в левую околопочечную
клетчатку, вокруг бедра и редко некоторые другие участки нервной системы.
Такое введение и должно было вызывать перестройку всей установки
«нового», т. е. больного организма на иной лад, возвращающий его в
прежние или вообще иные взаимоотношения. Целый ряд вопросов, здесь
возникающих, остается на очереди при обсуждении проблемы, выдвинутой
Сперанским: как понимать патологические процессы в организмах,
растительных и животных, не имеющих диференцированной нервной системы;
почему автору кажется, что современной химии доступны лишь
«маленькие вещи»; почему автору кажется, что эндокринология и вообще «гуморо-
логия» (наш термин) может утилизироваться лишь «в самых примитивных
формах», а не как общая система химической регуляции в организме,
то же и об ацидозе и алкалозе и т. д.
Для изучения фармакологических влияний на организм все
вышеуказанное в широком смысле имеет весьма большое значение, так как влияние
через нервную систему играет ведущую роль в громадном количестве
случаев, и та или иная оценка полученного эффекта дает возможность
более или менее рационально строить терапию. Эта трудная
задача практической медицины в своем решении не идет еще прямым путем,
но отсюда нет оснований подходить к> терапевтическому нигилизму,
отрицанию терапии, которые не так давно считались признаками «высокой
культуры» таких представителей медицины. При лекарственной терапии,
которая требует к себе весьма внимательного отношения в смысле ее
понимания и умения с ней обращаться не во вред больному, задачи изучения
должны итти чем дальше, тем глубже, во всех проявлениях действия
веществ, без шаблона и трафарета, по принципу физиологии, биохимии
и патологии в усложненных лекарством условиях.
При исследовании влияния веществ на сосудодвигательный центр
наиболее ранние наблюдения произведены Сольманом и Пильчером
(Solmann a. Pilcher, цит. по Николаеву и Сольману). Их методика
заключалась в пропускании жидкости Рингер-Локка через сосуды органов
брюшной полости (почка, селезенка, часть кишечника), связанные с
организмом испытуемых кошек и собак только нервами брюшных органов.
Таким образом, всякое влияние на сосудодвигательный центр могло
передаваться через нервы на сосуды выделенных органов, что и позволяло
давать оценку производимому действию.
Более поздние исследования М. П. Николаева по методу,
принципиально близкому методу Филене (Filehne), с пропусканием через
изолированное ухо кролика, связанное с организмом только нервами, не крови, как
у Филене, а жидкости Рингер-Локка, дали свои результаты, иногда
25.
требовавшие, ввиду их несовпадения с предшествовавшими опытами,
некоторых допущений, имеющих немалый принципиальный интерес.
М. П. Николаев показал, что при введении в вену (v. saphena) кролику,
ухо которого связано с организмом только через нервы, раствора азотисто-
кислого натрия, нитроглицерина или при вдыхании амплнитрита сосуды
уха кролика расширяются, хотя в эти сосуды действующее вещество
попасть не может. При постановке опытов, по Сольману, такого расширения
сосудов не наблюдалось. Отсюда М. П. Николаев выдвигает вопрос о про-
исхо?кдении такой разницы от неодинакового влияния сосудодвигательного
центра в разных областях организма или различной реактивности этих
областей к центральным влияниям.
Необходимо, по нашему мнению, всегда учитывать время и
глубину влияния на сосудодвигательный центр: как в изучении
развития коллапса, так и в условиях противоположного развития состояния
сосудодвигателей влияние через сложный центральный аппарат идет
последовательно, постепенно, в известной степени биологически
закономерно: сначала наблюдается расширение сосудов поверхностей, головной
части организма, в том числе и ушей, а сосуды брюшной полости в это
время будут еще вне этих изменений. Весьма большие дозы, явно
токсические, могут вызывать расширение сосудов во всех областях (коллапс
со скоплением крови в полостях, с запустеванием сосудов поверхности,
головы и, частью, сердца). Обратное влияние—суживание сосудов—
идет с брюшной области и только потом может проявиться на
конечностях и поверхности.
Адреналин, как известно, при больших дозах быстро приводит к общему
суживанию сосудов (до озноба) и поэтому из-за отсутствия иной раз этой
последовательности требует большой осторожности в дозировке.
Таким образом, неодинаковая реактивность сосудов в различных
областях организма вполне реальна и биологически целесообразна и
необходима. С этой точки зрения несовпадение опытов Сольмана и М. П. Николаева
1? нитритами, нам кажется, подтверждает высказанное нами уже давно
толкование о постепенности сосудодвигательных влияний вследствие
неодинаковой чувствительности отделов сосудодвигательного центра,
ведающих сосудами разных областей тела.
В изложении отделов некоторых веществ к этому вопросу по работам
М. П. Николаева придется вернуться еще не один раз (атропин, ацетил-
холин, пилокарпин, никотин, адреналин, эфедрин).
По отношению к влиянию на вазомоторную функцию К. Геймансом
и рядом сотрудников установлено рефлексогенное влияние каротидного
синуса на разные вводимые физиологические, патологические и
фармакологические вещества. При этом возможны, кроме вазомоторных,
дыхательные и сердечные рефлексы. Геймансом установлен тот факт, что при
внутривенном введении в нормальную art. carotis слабых доз KCN,
никотина, лобелина и ацетилхолина наступает явственное повышение
вазомоторного тонуса в нормальной, но не в денервированной конечности. За
этой первой фазой суживания сосудов наступает падение кровяного
давления в обеих конечностях. Это падение давления наступает вслед
за вызванной рефлекторно избыточной легочной вентиляцией, которая
и приводит к понижению тонуса сосудодвигательного центра, что
отражается, как выше указано, и на денервированной конечности. Если ка-
ротидный синус денервировать, то этот опыт дает отрицательный результат.
Ряд исследований С. В. Аничкова, Закусова, Кузнецова и Полякова
установил рефлексы на дыхание при пропускании ядов с разных сосуди-
26
•стых областей: изолированных каротидных синусов, изолированной
доли легкого и изолированной конечности, связанной с организмом
посредством нервов. В опыте с каротидными синусами особенно выраженное
рефлекторное влияние наблюдалось от ядов группы никотина (никотин,
анабазин, лобелии, кониин, цитизин).
Из парасимпатикотропных ядов особенно точно влиял ацетилхолин,
действие которого снималось пропусканием никотина и атропина. Слабее
других действовал адреналин. Вполне понятно, какое принципиально
важное значение для оценки влияния на вазомоторы и дыхание в
организме вообще имеют все эти опыты.
Сложность вопроса о типах реактивности вегетативной нервной
системы также весьма значительна. Отсюда создалось злоупотребление при
оценке указанных реакций терминами такого характера, как
парадоксальность, превратность, атипичность и даже извращение. Для
возможного избежания таких ничего не выражающих заключений о типе реакции
нужно иметь в виду ряд условий, которые могут облегчить анализ того
или иного физиологического явления. В полном значении эти условия
физиологического анализа мы можем приложить и к фармакологическим
реакциям,—это облегчает нам выяснение установки нервной системы
в данном организме.
Прежде всего необходимо иметь в виду по меньшей мере двуфазность
вегетативных реакций: первоначальное действие может зависеть—и часто
зависит—от центрального влияния на средний, промежуточный
или продолговатый мозг. Только впоследствии при более значительных
дозах или у субъектов индивидуально-чувствительных эта первая фаза
•сменяется второй фазой периферического действия. При исследовании же
вегетативной нервной системы обычно кладется во главу угла этот по-
-следний тип влияния, весьма часто без достаточного учета
первоначального центрального действия.
Такая последовательность зависит от более высокой чувствительности
клеток центральной нервной системы. В дальнейшем, если концентрация
вещества достаточна, действие может сказываться на периферических
окончаниях вегетативных нервов. При этом условии такое периферическое
действие не дает возможности проявляться центральному действию и оно
может остаться в дальнейшем без видимого выражения на деятельности
органа.
Кроме того надо заметить, что внешне одинаковое выражение реакции
может зависеть от разных причин: например, учащение сердечной
деятельности происходит и от паралича вагуса, и от возбуждения симпатикуса
и т. д.
Доза, возраст, конституция и болезненное состояние также могут влиять
на тип реакции.
При характеристике состояния центральной нервной системы всегда
указывается влияние исследуемого вещества на центры продолговатого
мозга—дыхания, сосудодвигательных и блуждающих нервов. Это влияние
предопределяет степень ядовитого действия, что ясно из самого значения
для организма функций дыхания и кровообращения (см. выше, однако,
характер возбуждения).
Когда вопрос разбирается по отношению к работе сердца, внимание
сосредоточивается на сущности состояния и функции этого органа. В
основу такой характеристики мы кладем номенклатуру Энгельмана (Еп-
gelmann), который рассматривает сердце как цельный нервно-мышечный
аппарат, нераздельный в значении своих частей для его деятельности.
2Г
Обычно различают несколько типов влияния и состояния в функцшв
сердца:
1) инотропное действие является выражением внутреннего*
состояния сердечной мышцы как автоматического прибора; им
характеризуется потенция мышечной работы;
2) хронотропное действие характеризует ритм главных
аппаратов сердечной деятельности, его установку; положительное
хронотропное действие—по сравнению с нормой учащение деятельности,
отрицательное—урежение;
3) д р о м"о тройное действие определяет проводимость нервно-
мышечного прибора по отношению к поступающим импульсам,
обусловливающим ту или иную работу сердца;
4) батмотропное действие выражает раздражимость концевых
частей нервно-мышечного аппарата сердца по отношению к стимулу,,
обусловливающему его работоспособность.
Кроме того некоторыми рассматривается 5)тонотропное
действие как выражение тонуса мышцы сердца как известной части ино-
тропного действия. Наконец, иногда говорят об) гетеротропном
действии; т. е. зависимости работы сердца не от главных факторов,
приводящих к импульсу и направляющих сердечную деятельность, а от* v
вспомогательных: например, при перерезке пучка Гиса (а также, как мы
увидим ниже, при действии некоторых лекарственных веществ, ведущих
к блокаде сердца) желудочки начинают работать своим, независимым
от главных импульсов, ритмом, в полный разброд с предсердиями.
Близко к указанному по существу мы можем характеризовать
состояние и деятельность всех непроизвольных мышечных функций (в сосудах,:
кишках, матке).
Когда различные вещества вызывают реакцию на
организм,противоположную одна другой, то мы говорим об антагонистическом
действии, редко полном и обоюдостороннем (яды парализующие
всегда сильнее ядов возбуждающих), но имеющем большой интерес как
в общебиологическом, так и в практическом отношении. В изложении
курса этот вопрос освещен широко.
Помимо прямого действия на тот или иной орган или
группу клеток, которое зависит от одного из вышеуказанных типов
влияния вещества на протоплазму, целый ряд веществ приводит к такого рода
явлениям, которые могут быть объяснены как действие
рефлекторное, через окончания чувствительных нервов. Их раздражение
может дать весьма резкий эффект как со стороны центральной нервной
системы, так и со стороны других органов. Раздражение чувствительных
нервов верхних дыхательных путей, слизистой оболочки желудка,
кожных чувствительных нервов проявляется в весьма энергичном действии
на дыхание, кровяное давление, сердечную деятельность и т. д. (Ив.
Догель). Из курса физиологии сущность рефлекса, его значение и его
распространенность известны достаточно, и останавливаться на этом едва ли
необходимо.
Гораздо большее внимание приходится обратить на те явления,
которые более свойственны, фармакотоксическому действию, чем чисто
физиологическому, и которые относятся ко вторичным
изменениям деятельности или состояния органов
и тканей.
Если мы возьмем как пример действие сердечных средств, то при
правильном их применении, кроме налаживающейся сердечной деятельно-
28
•юти, мы будем на'блюдать уменьшение отека, исчезновение цианоза,
усиленный диурез, ослабление одышки. Все эти явления зависят не от
первичного действия сердечного яда на клетки, кровь, почки, легкие, а только
от изменения кровообращения вследствие улучшенной работы сердца
и сосудов. Такого рода вторичные как положительные, так и отрицательные
явления мы встретим неоднократно. Это нам указывает на необходимость
умения разбираться, анализировать те или иные моменты действия,
чтобы правильно классифицировать, а следовательно, и применять те или
иные вещества, как лекарства и яды. Мочегонный эффект сердечных средств
при сердечном пороке не может быть перенесен на другие случаи
заболеваний и прежде всего потому, что он не проявится или проявится весьма
недостаточно. При отравлении ядом кураре у теплокровных смерть
наступает от задушения; это явление зависит не от поражения дыхательного
центра продолговатого мозга, легких или крови как переносчика
кислорода, а от поражения двигательных окончаний нервов в поперечнополосатых
мышцах, в том числе и тех, которые необходимы для акта дыхания. Такого
рода примеров мы встретим еще немало в специальной характеристике
разных веществ.
К сожалению, медицина располагает крайне
незначительным количеством средств, которые оказывали бы на болезнь
■специфическое лечебное действие, уничтожая
причину болезни. Ввиду этого такое действие встречается в фармакологии
весьма редко, и наиболее частая задача врача—п о м о ч ь организму
в борьбе с болезнью чисто симптоматически.
Выше было указано, что в биологии сравнительный метод
изучения жизненных явлений становится одним из важнейших при
.выработке ее основных законов, которые уже теперь можно
рассматривать принципиально как законы общие, законы
единства для всех организованных существ.
Но если эти основные законы могут быть признаны общими, то при
более детальном рассмотрении направление развития и состояние
организма часто дает возрастные, половые и социальные различия. Для
точной характеристики необходимо, рассматривая и изучая их отдельно,
синтетически улавливать более определенные
закономерности и пытаться, учитывая громадное значение
изменчивости в организмах, объяснять те или иные уклонения от них. Будучи
•отделом биологии, фармакотоксикология, конечно, не может итти другим
путем; ее основная задача—и з у ч а т ь организм при введении
в него того или иного вещества, вызывающего определенную
реакцию, изменения той или иной функции или ряда функций. Задача эта
должна быть разрешена возможно полнее как на одноклеточных, так и
ла многоклеточных организмах, как бескровных, так и холодно- и
теплокровных, как на более простых по организации, так и на высших,
до человека включительно.
О ПРИВЫКАНИИ К ЯДАМ И ЛЕКАРСТВАМ
При применении лекарственных веществ нередко встречаются
явления привыкания к ним организма, выраженные настолько ясно,
что ставится вопрос об увеличении дозы для проявления достаточного
действия. Переносимость весьма больших доз мышьяка, никотина,
морфия, кокаина, хинина, слабительных, снотворных и многих других
зависит именно от постепенного «привыкания» к ним организма. Такого же
29
рода свойством «привыкания» обладают и различные «простейшие»
паразиты (спириллы, амебы, трипанозомы и др.), интересующие нас как
нередкие возбудители инфекционных заболеваний.
Происхождение хронических отравлений наркотическими веществами—
никотинизма, морфинизма, кокаинизма и некоторых других—имеет
в своей основе настолько резко выраженное привыкание к этим ядам, что
вводимые такими наркоманами однократные дозы соответствующих
веществ иногда в несколько раз превосходят смертельную дозу
непривычного человека (то же, конечно, наблюдается и у экспериментальных
животных). Организм здесь настолько привыкает к этим ядам, что иной раз
насильственное отнимание их ведет у страдающего организма к тяжелым
нервным явлениям, до коллапса включительно, носящим название
явлений воздержания. Таким образом, при желательности или
необходимости вырвать больного из-под власти ощущений, связанных с
применением этих средств, приходится иногда прибегать к постепенному
уменьшению дозы или замене сильного наркотического средства каким-
либо его суррогатом, действующим менее токсично, а затем уже к
постепенному выключению и последнего.
При лечении сифилиса препаратами мышьяка, а малярии хинином
и мышьяком (а также и при некоторых других заболеваниях,
вызываемых протистами) давно уже отмечено, что при длительном применении
малых или вообще недостаточных доз данные заболевания проявляют все
большее и большее сопротивление действию на них даже больших доз
этих лечебных препаратов: появляются мышьякоупориые и хиноупор-
ные расы паразитов, нередко с передачей этих свойств «упорности» и
потомству.
Отсюда вытекает необходимость весьма серьезного отношения к
методам применения лекарственных веществ. Конечно, весьма просто в
обычных условиях применения слабительных, снотворных и аиалгезирующих
средств заменять своевременно один препарат другим и вообще избегать
длительного применения одного и того же средства. Сильные
наркотические вещества типа морфия для длительного применения (например, при
невралгиях) нужно считать совершенно недопустимыми; критическая
оценка врачом всех возможных последствий, зависящих от привыкания,
всегда должна быть точной и во многих случаях должна вести к
безусловным заключениям о неприменимости данного лекарственного
вещества.
При лечении инфекции вышеуказанного типа «химиотерапевтическпми»
средствами, если не достигнута стерилизация организма
кратковременным применением больших доз, не следует переходить на длительное
лечение уменьшенными дозами, а нужно пытаться прибегнуть к
прерывистому лечению с определенными интервалами в каждом случае и типе
заболевания (мышьяковые препараты при сифилисе—через 4—6 дней, хинин
при малярии—через 4—5 дней на 2—3 дня) с повторным применением
основных больших доз. Бестолковое применение хинина длительно, без
регулировки доз и перерывов, может быть, и лежит нередко в основе модного
и, к сожалению, нередко справедливого положения о неизлечимости
малярии как следствия привыкания плазмодий к хинину.
Необходимо отметить, как уже указано, что малые дозы противопа-
разитарных средств могут провоцировать рост и размножение
вышеуказанных болезнетворных паразитов и вызвать обострение болезни. Этот вопрос
в свое время был поднят еще Эрлихом (Erhlich), который дал этому явлению
название «effektus contrarius» (противоположный эффект).
30
Из предыдущего изложения условий противопаразитного лечения
(недостаточный паразитотропизм, привыкание и особая упорность рас,
возможность провокации с сильным обострением болезни) следует то
несомненное значение, которое приобретают все шире и шире
комбинированные методы лечения этих болезней.
Какая причина лежит в природе привыкания, сказать определенно пока
нельзя, тем более, что причина здесь не одна. По отношению к мышьяку
Клоетта (Gloetta) указывает, что явления привыкания к нему
наблюдаются только при внутреннем применении, т. е., точнее говоря, стенка
желудочно-кишечного тракта проявляет по мере привыкания все большую
и большую сопротивляемость к всасыванию мышьяка. Стоит такому
«привыкшему» животному ввести мышьяк не внутрь, а под кожу, как
оказывается, что смертельной дозой является обычная, как и у непривыкшего
животного.
По отношению к морфию установлено, что по мере привыкания в
организме вырабатывается способность увеличивать сгорание, окисление
морфия до его исчезновения из продуктов выделения. Однако отсутствие
возможности протекания окислительных процессов с такой быстротой,
чтобы вызвать этим окислением предупреждение отравления нервных
клеток, говорит за то, что в явлениях прпвыкания играют
основную роль все же и изменения состояния и сопротивляемости самых
клеток, а направленпе клеточного химизма является последующим
моментом.
На парамециях Нейшлос (Neuschloss) показал, что при привыкании
их к хинину они также приобретают способность разрушать хинин в
количестве до 80%, тогда как непривыкшие гибнут в хинпнном растворе
без заметного изменения количества хинина. По отношению к хиноупор-
ности отдельных форм малярии этот автор видит ту же основную причину;
кроме того он утверждает, что на парамециях мышьяком можно
рассчитывать сломить хиноупорность. Таким образом, здесь мы имеем
экспериментальную попытку подведения основания под значение комбинированных
методов лечения (см. гл. о хинине). Эти явленпя подтверждены недавно
Шмелевым.
Для объяснения явления привыкания к лекарствам указывалась
также возможность выработки в организме антител по тому типу, который
нам известен из учения о приобретенном иммунитете при заразных
болезнях. Этот вопрос нужно считать пока открытым—ничего реального здесь
мы пока не имеем.
Во всяком случае нужно иметь в виду, что весьма нередко при
привыкании к ядам мы наблюдаем тот факт, что оно дается организму дорогой
ценой. Вместе с явлениями привыкания у организма наблюдается
пониженная сопротивляемость к другим вредным
агентам, развивается кахексия, истощение, целый ряд вторичных
болезненных явлений. Это может зависеть только от того, что те силы
организма, которые идут обычно на проявление нормальной
жизнедеятельности (например, окислительные ферменты и связанные с ними
процессы), при привыкании к ядам, resp. к лекарствам, затрачиваются на
окисление последних с установкой биохимизма на их переработку,
причем нередко вовлечение такого вещества в клеточный химизм
переводит этот яд в безвредное недеятельное состояние. Особенно ясно
мы это видим при всех наркоманиях, но, несомненно, то же наблюдается
и в результате некоторых инфекций при выработке приобретенного
иммунитета.
31
СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
ПО МЕСТУ ИХ ВВЕДЕНИЯ
Лекарственные вещества группы дезинфицирующих средств,
являющиеся по характеру своего действия сильными протоплазматическими
ядами, весьма часто применяются для наружной дезинфекции
(испражнений, мокроты, белья, платья, помещения, мебели и т. д.).
Несмотря на кажущуюся простоту такого применения, нужно и здесь
представить себе все возможные условия в различии действия вследствие
свойств веществ указанной группы: помимо знания необходимых
концентраций, нужно, например, помнить, что сулема с белками дает на
поверхности испражнений и комков мокроты плотный ртутный альбуминат,
и, следовательно, она непригодна и мало рациональна для дезинфекции
указанных извержений; что формалин делает ломкими кожаные предметы
и меха, что пары формальдегида не проникают глубоко в узлы белья и
платья и т. д.
Что касается организма, то наружное примененпе для местного
действия обычно не представляет затруднений, причем выбор формы
применения—обмывания, примочки, мази, пасты, присыпки—зависит от
многих частных условий. Если вещество летуче, растворяет жиры или
растворяется в них, то условия осложняются возможностью всасывания
и общего действия. При наружном применении раздражающих средств
через чувствительные окончания нервов мы получаем обычно целый ряд
отдаленных рефлекторных влияний, указанных нами выше; если
вещества обладают также свойством вызывать гиперемию данного участка, то
оно ведет к непосредственному привлечению к нему крови с уменьшением
кровенаполнения близлежащих, связанных сетью сосудов, участков
организма.
При местном применении на прилегающие к коже слизистые оболочки
рта, зева, гортани, носа, глаза, а также в полость наружного уха нужно
помнить, что всасывание через них идет весьма энергично. Примененпе
нюхательных, содержащих кокаин порошков и кокаиновых носовых мазей
часто приводит к хроническому кокаинизму, а при неосторожном
впускании атропиновых капель в конъюнктивальный мешок наблюдались
явления общего отравления атропином. То же моя-гно сказать и
относительно слизистых оболочек мочеполового аппарата, серозных
полостей плевры, сердечной сумки и опорояшенных кист. Во всех подобных
случаях общее действие является побочным, осложняющим моментом
лечения, и весьма важным в практическом отношении.
Для общего действия лекарственного вещества после всасывания
применяются пять основных методов: введение в желудок,
в прямую к и ш к у, в п р ы с к и в а н и я в подкожную
и подлопаточную клетчатку, внутримышечные
впрыскивания и внутривенные вливания; реже
применяется метод ингаляционный через вдыхание паров
летучих веществ и газов и внутри брюшинное введение.
Что касается введения в я?елудок, то те средства, которые мало или
почти не растворяются ни в кислом, ни в щелочном содержимом
пищеварительного тракта, проходят последние более или менее неизмененными
и проявляют свое действие местного типа на всю слизистую оболочку
пищеварительного тракта; таковы многие вяжуще-дезинфицирующие и
слабительные средства. Некоторые средства проходят я?елудок
неизмененными и начинают проявлять свое действие, разлагаясь на свои компоненты
■ 32
и всасываясь лишь в тонких кишках (салол, аспирин, глистогонные,
некоторые слабительные и др.). Другие средства, введенные в растворе,
переходят в желудке в нерастворимое состояние, выпадая из раствора
вследствие двойного обмена с соляной кислотой, но в кишечнике снова
претерпевают изменения, растворяются и всасываются. Вообще нужно
отметить, что всасывание лекарственных средств через стенку желудка,
даже в водном растворе, весьма сомнительно. Хорошо могут всасываться
в желудке спиртовые растворы и жидкие галеновые препараты,
являющиеся обыкновенно тоже спиртовыми вытяжками; к ним нередко и
прибегает практическая медицина для более надежного и быстрого
всасывания. Главная же роль в процессе всасывания принадлежит тонким
кишка м.
При введении лекарственных веществ в желудок, помимо условий
всасывания растворителя, большое значение для создания в крови и
тканях деятельной концентрации имеет общее количество растворителя:
чем больше жидкости, тем меньше концентрация, тем слабее действие.
Однако вещества, сильно раздражающие слизистую оболочку, нередко
приходится применять в больших разведениях, часто с прибавлением
обволакивающих или отдельно (молоко), или в самой лекарственной
форме (гуммиарабик).
Большое значение при внутреннем применении лекарственных
веществ имеет состояние пищеварительного тракта: его атония может
повести к задержке вещества, что может в свою очередь обусловить сильное
раздражение и даже отравление (каломель, глистогонные); общие катар-
ральные явления могут резко изменить способность всасывания н не дать
возможности проявиться необходимому лечебному эффекту; повышенная
чувствительность желудка может неожиданно повести к рвоте;
спастические явления в области привратника поведут к задержке вещества в
желудке. Также могут быть и некоторые другие, менее значительные условия.
Все вещества, которые всасываются в пищеварительном тракте,
поступают через систему воротной вены в печень и там
могут задерживаться, изменяться и обезвреживаться. В последнем случае
применение необходимо вести другими путями, если только данное средство
признается врачом незаменимым.
Всасывательная способность слизистой оболочки прямой кишки
весьма значительна, вследствие чего, как известно, некоторое время
можно поддерживать силы больного питательными клизмами.
Лекарственные клизмы и иногда суппозитории могут поэтому применяться не только
с целью местного действия (геморрой, язвы, трещины, свищи, высокие
клизмы—при колитах, особенно у детей), но и для общего влияния на
организм.
При введении лекарственных клизм весьма желательны
предварительно очистительная клизма и небольшой объем лечебной клизмы с
малыми раздражающими свойствами (например, с прибавлением
крахмального клейстера). Наконец, необходимо помнить, что при всасывании
через прямую кишку лекарственные вещества поступают
непосредственно в нижнюю полую вену и круг кровообращения,
минуя печень, вследствие чего их действие при таком применении
по сравнению с введением в желудок весьма энергично. Препятствием для
более частого применения лекарственных клизм служит, с одной стороны,
неприятность, одиозность этого метода для многих больных и врачей
вследствие его кропотливости и неэстетичности; с другой же стороны,
слизистая оболочка прямой кишки весьма чувствительна к раздражениям
3 Скворцов. Курс фармакологии
33
и легко поражается катарральными процессами, вследствие чего нередко
быстро и резко падает ее всасывательная способность; также нередки
спастические явления в сфинктерах заднего прохода.
Введение лекарств в подкожную клетчатку является во многих
случаях излюбленным методом; при достаточном массировании участка
применения (весьма важное условие, особенно в отношении к масляным
растворам камфоры) всасывание происходит быстро; эффект действия не
осложняется при правильном выборе препарата никакими его
изменениями. Простота метода делает его доступным и в амбулаторной и
домашней практике. Условия успешности применения складываются: из уменья
выбрать подходящее место для укола шприца с хорошо пригнанным
поршнем и острой не очень тонкой иглой, а также из стерильности рук, моста
укола шприца с иглой и раствора.
Наиболее излюбленными местами для подкожных впрыскиваний
являются наружные поверхности бедер и плеч, грудь, нижние квадранты
брюшной стенки и межлопаточная область спины; в случае введения
больших количеств (до 50,0) жидкости в виде лекарственного раствора
предлагают вводить его глубоко в клетчатку подлопаточной области, минуя
мышцы (например, хинин, по Давиду). Применение больших количеств
жидкости требует для растворителя изотонического по отношению к
тканевым сокам раствора поваренной соли.
При правильном введении иглы в кожную складку (под углом около
45°) раствор впрыскивается свободно и почти совершенно безболезненно
для больного. Помимо подкожных впрыскиваний, иногда делаются
особыми нагнетательными аппаратами подкожные вливания
физиологического раствора в весьма значительных количествах, преимущественно
в клетчатку брюшной стенки в нпжнебоковых ее частях (чаще при
холере, но и при тифах, сепсисе и т. д.); эти вливания носят также название
гиподермальных клизм. При некоторых условиях под кожу вводят
газообразный кислород.
Внутримышечные впрыскивания производятся гораздо реже, чем
предыдущие. Они применимы для нерастворимых и образующих осадки с
белками препаратов ртути, висмута, а также для особого вида сальварсана,
если почему-либо избегают внутривенных вливаний.
В технике внутримышечных впрыскиваний никаких особенных
тонкостей не требуется, кроме более длинной, а также толстой иглы для
нерастворимых взвесей. Наибольшее применение имеют впрыскивания
в ягодичные мышцы в верхненаружном их квадранте. Нужно избегать
вводить внутримышечно растворы хинина даже в виде так называемого
хинопирина; абсцессы развиваются весьма часто.
Внутривенные вливания получили за последние годы особенно
широкое распространение; опыт показал, что боязнь такого вмешательства
была неосновательной. Выяснилось также, что некоторые средства,
вызывающие раздражения при подкожном введении, хорошо переносятся при
внутривенном вливании. Наиболее заманчивым казалось применение
этого метода при инфекциях и особенно при тех паразитах—возбудителях
болезни, которые гнездятся преимущественно в крови.
При внутривенном введении необходимо прежде всего помнить все
вышеуказанное об абсолютном количестве и относительной
концентрации: быстрое введение в кровь даже относительно малых доз может дать
весьма тяжелые осложнения и даже смерть. Отсюда вытекает
необходимость учета не только дозы на килограмм веса тела, но и быстроты
вливания на килограмм-минуту. Если, например, вводится хинин внутри-
3'*
венно по 2 мг на килограмм-минуту, то смертельная доза будет у
животного 140 мг на килограмм; если же вводить 5 мг на килограмм-минуту,
то смертельная доза будет 100 мг на килограмм веса и т. д.
При медленном вливании (обычно 2—3—5 минут, контролируемом
часами) необходимо все-таки все время следить за самочувствием и
состоянием больного и при намеке на какие-либо неблагоприятные явления
(бледность, головокружение, судорожные подергивания) тотчас временно
останавливать или иногда прекращать вливание.
С технической стороны этот метод требует больше сноровки и опыта;
для того чтобы точно попасть в вену, а главное удержать иглу во время
длительного вливания в правильном положении, не травматизируя стенки
вены, нужно предусмотреть целый ряд условий: прочную фиксацию
руки больного вдоль края стола или кровати (вливание чаще всего
делается в вены сгибательной поверхности руки и особенно в вену локтевого
сгиба), определенное напряжение вены, удобное, не на весу, положение
руки оператора. Кроме того нужны безукоризненная, не очень тонкая
игла и свободный ход поршня у шприца, без заедания. Стерильность
должна быть совершенной, спирт и иногда йодная настойка необходимы
после мытья на место укола и на пальцы оператора. При больших
количествах как растворитель всегда берут изотонический раствор
поваренной соли. При высоких концентрациях вещества (1 % и выше) применение
в качестве растворителя изотонического раствора смысла не имеет, так
как осмотическое равновесие создается пли нарушается самим веществом.
Введение в вену контролируется втягиванием в шприц 2—3 капель
крови. Если при вливании получается инфильтрат, то вливание
немедленно нужно прекратить, так как это указывает на выхождение иглы
из вены. Сплошь и рядом в последнем случае лучше вынуть иглу и
сделать второй укол в другом месте, так как вышедшая в клетчатку
жидкость сдавливает податливую стенку вены и попасть в нее вновь бывает
затруднительно.
Наиболее опасным моментом внутривенного вливания является
образование тромба: причинами этого могут являться разрывы и надрывы
эндотелиальной стенки вены плохим, неумелым введением и
недостаточным фиксированием иглы после введения ее в вену, шершавость и
недостаточная гладкость иглы и, наконец, свойство вводимого вещества,
химически влияющего на кровь и эндотелиальную стенку и переводящую
при участии тромбокиназы протромбин в тромбин (фибрин-фермент).
Из применяющихся для внутривенного вливания лекарственных веществ
необходимо указать на хинин, как на наиболее активно тромбирующий
вены; иногда это происходит с захватом коллатералей и вверх, и вниз по
ходу вены. Чем крепче раствор (иногда 20%), тем сильнее может быть
выражено это действие. Поэтому рекомендуется щадить срединную вену
(vena mediana), используя по возможности другие малые вены. Конечно,
тромбоз и малых ветвей может быть опасен в отношении получения
эмболии. Необходимость производить подряд несколько вливаний до
некоторой степени оправдывает применение более крепких концентраций, так
как здесь можно орудовать с гораздо более простым прибором—шприцем,
а не с более громоздкими и сложными аппаратами для вливания, которые
требуют большие количества растворов слабых концентраций.
В дополнение нельзя не указать, что некоторыми придается большое
значение при внутривенном вливании возможности воздушной эмболии.
Во избежание каких-либо недоразумений всегда необходимо проверять
также содержимое шприца на присутствие пузырьков воздуха. Кроме того
3*
35
раствор для вливания не должен содержать каких-либо взвешенных
частиц, видимых глазом: чем более высока концентрация, а раствор более
густой, вязкой консистенции (например, крепкие консистенции того же
хлоралгидрата хинина), тем менее пригодны тонкие иглы, хотя они не
должны быть и слишком толстыми. Внутриперитонеальное введение
растворов требует абсолютной стерильности и более длинной иглы.
Громадной всасывательной способностью обладают легкие. Этим
пользуются для практических целей, например, ингаляции при наркозе парами
и газами, а также для вдыхания кислорода и паров эфирных масел, resp.
терпенов, при болезнях дыхательных путей и легких. При первых
вдыханиях, до выработки некоторого привыкания, с чувствительных
окончаний тройничного нерва может наблюдаться целый ряд рефлекторных
влияний на функцию дыхания и кровообращения. В общем здесь действие
быстрое и энергичное.
В заключение изложения методов введения лекарственных веществ
в организм должно быть указано применение гальванического
(постоянного) тока, посредством которого лекарства могут быть введены через
кожу главным образом конечно, через отверстия кожных желез.
Кислоты, щелочи и соли, как известно (см. также начало неорганических
соедпненпй), подвергаются при растворении электрической диссоциации
и образуют из своей молекулы ион ы: один, заряженный отрицательно
и поэтому при пропускании через раствор постоянного тока идущий к аноду
и называющийся анионом; другой, с положительным зарядом,
передвигающийся к катоду.—к а т и о н. К анионам относятся кислород,
галоиды, гидроксилы водных окисей и всякого рода радикалы кислот,
к катионам—металлы и водород кислот. Надо иметь в виду, что сложные
органические соединения основного характера (например, алкалоиды),
всегда имеющие в своей молекуле азот, образуют с кислотами соли не
путем замещения в кислоте водорода, а присоединением к себе целой
молекулы кислоты. При диссоциации это сложное вещество образует, не
распадаясь, ион комплексный, сложный, вместе с водородом,
а к аниону отходит только остаток кислоты.
Переходя к только что указанному методу применения
гальванического тока для введения веществ в организм через кожу, мы должны прежде
всего сослаться на только что сказанное; при смачивании материи на
электроде раствором лекарственного вещества и прикладывании этого а к-
т и в н о г о электрода к коже, тогда как где-нибудь в другом месте
приложен другой индиферентный электрод, мы будем иметь
продвижение ионов от первого к последнему через всю субстанцию организма—
от одного электрода к другому. Само собой разумеется, что, если у нас будет
смочен положительно заряженный анодный электрод, основное
продвижение в организм коснется анионов, так как они будут направляться к
катоду, лежащему где-то вдали, и наоборот. Вследствие этого при применении
такой гальваноионотерапии необходимо ясно представлять, какой электрод
должен быть активным—положительно или отрицательно заряженный,
в зависимости от намерения использовать тот или иной ион. Помимо только
что указанного названия, этому методу присвоен также ряя других
наименований: электроионотерапия, ионотерапия, наконец, ионтофорез;
последнее название, несмотря на малую его понятность и для врачей,
почему-то нашло более широкое применение в медицинской литературе, чем
всем понятная гальвано- или электроионотерапия.
Вопрос о прохождении ионов через организованную ткань доказан
опытами с картофелинами; на животных и человеке издавна известно
об
получение этим методом местной анестезии. В 1905 г. Ледук доказал
возможность отравления кроликов стрихнином через кожу по указанному
принципу. За последнее время накопился большой клинический материал,
который позволяет думать, что при местном действии на больной участок
особенно очевидно может быть достигнут положительный результат:
рубцы, инфильтраты, больные суставы, невралгии иной раз поддаются
весьма хорошо этому методу воздействия. Однако такое введение ионов
нередко может ясно влиять п на общее состояние (СаС12 и сердце).
СУДЬБА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В ОРГАНИЗМЕ
Уже при применении лекарственных веществ на кожу при их
взаимодействии с составными частями тканей нередко наблюдаются химические
превращения с образованием альбуминатов (при применении растворов
солеи тяжелых металлов, щелочей, галоидов, кпслот), с окислением или
восстановлением их (серебряные соли, пирогаллол, хрпзаробин) и
разложением некоторых галоидопроизводиых. При местном действии на
слизистые оболочки эти процессы идут еще более энергично.
Если вещества насильственно втерты в кожные железы, то их кислое
содержимое способствует даже такому химическому процессу, который
переводит микроскопические шарики металлической ртути в жирнокислые-
ртутные соли. Они в свою очередь всасываются и дают полную
картину общего действия ртутных солен, как и при введении их другими
путями.
При введении лекарств через рот в пищеварительный тракт создается
целый ряд условий для возможного их превращения. Присутствие в
полости рта'сероводорода может вести к образованию сернистых металлов
и выпадению там черного или серого осадка. По некоторым данным фермент
амилаза (птиалин), постоянно присутствующий в слюне, расщепляет не
только типичные полисахариды (крахмал, декстрины), по влияет и на
некоторые глюкозиды, переводя их в недеятельное состояние. Остатки
сахара под влиянием бактерий в полости рта могут разлагаться с
образованием кислот, особенно молочной, что ведет нередко к медленному, но
иногда весьма значительному декальцинированию зубов.
Выше было указано, что соляная кислота может при двойном обмене
с некоторыми солями изменять и их химический состав, и их растворимость.
Уротропин разлагается на свои компоненты (аммиак и формальдегид)
преимущественно (исключительно?) в кислой среде, а следовательно,
и в желудке, и в мочевых путях (при кислой моче), и наверное, вследствие
высокого напряжения углекислоты, а частью мочевой кислоты, в
подагрических, а может быть, и других болезненно измененных суставах и фокусах.
Та же слабокислая реакция в центральной нервной системе при
воспалительном ее состоянии может разлагать уротропин на деятельные
компоненты (применение внутривенных вливаний при эпидемическом
энцефалите и серозных менингитах). Повидимому, такой же процесс
разложения происходит в печеночных дольках и клетках, так как при введении
уротропина удавалось при инфекциях получать стерильную желчь
(кислая реакция от желчных кислот).
Щелочная реакция в кишечнике способствует растворению и
разложению многих веществ, отнятию кислот от солей с лекарственными
основаниями и тем самым переводу их в свободное основание часто
труднорастворимого характера. Этим, может быть, объясняется гораздо более
слабое действие алкалоидов при приеме их внутрь, чем при других методах
37
введения, где самая быстрота поступления в кровяной ток может мешать
полному или даже вообще значительному их изменению.
Ферменты желудка и кишечника могут, несомненно, влиять на
некоторые лекарственные вещества, переваривая их, омыляя и гидролитически
разлагая. Липоиды и глюкозиды подвергаются расщеплению так же, как
и некоторые протеиногенные вещества. В процессах изменения веществ
в кишечнике, конечно, немалую роль играют бактерии пищеварительного
тракта (например, при окислительных и восстановительных процессах,
последних особенно при процессах гниения в толстых кишках). Желчь
также принимает участие в некоторых химических превращениях:
известно, что некоторые слабительные являются при отсутствии желчи
недеятельными. Участие желчи в эмульгировании жиров и липоидов также
общеизвестно, и по отношению к лекарственным веществам этот процесс
■эмульгирования сопутствует, конечно, и действию (касторовое масло),
ж всасыванию (рыбий жир, может быть, лецитины в небольшом количестве)
«лекарственных» жиров и липоидов.
Тяжелые металлы в желудке образуют альбумннаты. Те части тяжелых
металлов, которые тем или иным путем поступили в толстые кишки (см.
выделение), в результате взаимодействия с сероводородом превращаются
в сернистые металлы, присутствие которых окрашивает кал; особенно
резко это выражено при применении висмутовых препаратов, а также и
железа, ртути, свинца.
После всасывания в кишечнике лекарственные вещества поступают
в печень. Здесь они могут обезвреживаться разрушением, регулироваться
задержкой и связыванием, и, наконец, целый ряд лекарственных веществ
может изменяться в свойствах синтезом в парные соединения с серной
и глюкуроновой кислотами. Разрушаются в печени некоторые
алкалоиды; по крайней мере частично задерживаются альбумннаты металлов;
фенолы, камфоры, частью и другие циклические соединения образуют
парные кислоты; аммиак и аммониевые соли превращаются печенью в
мочевину.
Отмытая от крови, изолированная печень теплокровных может
ослаблять токсичность различных видов, пропускаемых через нее в рингер-лок-
ковской жидкости. Ослабление токсичности происходит как в силу, по-
видимому, задержки или захватывания яда клетками печени, так и в силу
известного химического изменения яда в печени (например,
фенола,этилового алкоголя). Повидимому, загрузка печени известным количеством
захваченного яда ведет в свою очередь к ослаблению захватывающей
способности. Печень в этих случаях начинает вновь отдавать захваченный яд
в пропускаемый через нее раствор, а это начинает сказываться
нарастанием токсичности пропускаемого раствора, ослабленного в своей
активности предшествующими пропусканиями. Обратная отдача яда печенью,
повидимому, вновь восстанавливает ее обезвреживающую способность,
так как токсичность пропускаемого раствора вновь может ослабляться.
Длительные пропускания ядовитых растворов через изолированную
печень теплокровных сопровождаются поэтому чередованием двух
моментов: захватывания яда печенью и обратного его отмывания. Как показали
контрольные опыты, обратное повышение токсичности пропускаемого
раствора не зависело от вымывания из переживающей печени каких-либо
ядовитых продуктов. Степень ослабления токсичности разных ядов не
одинакова, так что можно говорить об известном избирательном отношении
иечени как барьера к ядам; так, например, апоморфин не ослаблялся
в своем рвотном действии на собак (Воронцов).
38
Подобно печени, изолированные скелетные мышцы задних конечностей
теплокровных также не остаются безучастными к ядам, пропускаемым
через них в рингер-локковской жидкости. Ослаблению подвергаются не
все яды, так что и у мышц, как и у печени, отмечается известная
избирательность обезвреживания. У мышц избирательность обезвреживания
гораздо шире, чем у печени; например, в опытах с мышцами не
обезвреживались растворы рицина и мускарина, обычно значительно
обезвреживаемые печенью. Только растворы кураре иногда обезвреживались
в мышцах с той же силой, как и в печени. Предварительное, более или менее
значительное, утомление мышц ослабляет, повидимому, их
обезвреживающую способность (Воронцов).
Синтетическая способность проявляется по отношению к
ароматическим кислотам у почек: бензойная и салициловая кислоты в почках
образуют с гликоколлом гиппуровую и салицилуровую кислоты.
Мало выражена обезвреживающая способность изолированных почек
и изолированной селезенки. Например, из трех исследованных веществ—
алкоголя, рицина и мускарина—только одно, а именно алкоголь,
обезвреживалось почкой; при этом растворы рицина даже повышали свою
токсичность после пассажей через сосуды почек. Обезвреживающая способность
изолированной почки и селезенки заметно уступает не только печени, но
и мышцам как по силе, так и по шпроте (Воронцов).
Что касается изменений лекарственных веществ в других органах
и тканях, то после более или менее полного прохождения через
вышеуказанные препятствия многие органические вещества, частью почти целиком
(органические кислоты жирного ряда, алкоголь), частью неполно
окисляются и сгорают (окислительное разложение). Нередко разложение не
наступает, но молекула данного вещества (морфий, колхицин), несомненно,
окисляется. Адреналин даже при внутривенном введении разрушается
путем разложения и окисления диоксибензольной группы настолько
быстро, что действие его продолжается несколько минут, а при подкожном
введении активным на весьма короткий срок остается лишь 5—6% этого
вещества.
В высокой степени важными в .практическом отношении нужно
считать, во-первых, отщепление иода от йодистого калия живой
протоплазмой в присутствии углекислоты, а следовательно, при всасывании
йодистых препаратов в тканях, и патологически измененных, и воспаленных;
во-вторых, постоянный переход в тканях менее окисленных соединений
мышьяка в более окисленные и обратно после всасывания (ток активного
кислорода). Оба эти факта доказал еще Бинц. Далее, от салициловокислого
натрия в местах его отложения (суставы, частью мышцы, серозные
оболочки, особенно при воспалении) по закону «действия масс» углекислотой
отщепляется деятельная салициловая кислота; здесь нужно иметь в виду,
что в воспаленных тканях, для влияния на которые наиболее применимы
салициловые соли и препараты, напряжение углекислоты наиболее
велико. Осложнение в виде эндокардита левого сердца при суставных
ревматизмах зависит, по всей вероятности, и от того,что в левом сердце
нет этого условия (артериальная кровь), и даже энергичное лечение
салициловыми препаратами часто не дает удовлетворительных результатов
для предупреждения этого осложнения.
Очень небольшое количество веществ, повидимому, не подвергается
в организме почти никакому изменению: стрихнин, атропин, кураре,
хлороформ, эфир и его аналоги могут быть названы как примеры таких
соединений. Задерживающим лекарственные вещества свойством обладает,
39
кроме печени, целый ряд других органов: вышеуказанная селезенка,
лимфатические железы, стенки кишечника, костная ткань и мозг, в меньшей
степени и другие органы, до кожи и ее придатков включительно (влияние
мышьяка на кожные болезни, сыпи при приеме некоторых лекарственных
веществ и т. д.). В явлениях захватывания и задержки в этих органах
основную роль играет ретикуло-эндотелиальный аппарат.
В связи с вопросом о задержке лекарственных веществ в организме
теснейшим образом стоит вопрос о возможности скопления сравнительно
больших количеств вещества при приеме повторных малых доз;
результатом этого является постепенное увеличение интенсивности действия,
могущее привести даже к тем или иным явлениям отравления. Такого
рода свойство вещества скопляться носит название материальной
или химической к у м у л я ц и п; проявляется оно особенно
заметно по отношению к алкалоидам у стрихнина, повиднмому, у всех глю-
козидов с медленным разложением, причем практически важна группа
наперстянки, а у тяжелых металлов—с труднорастворнмымн альбумина-
тами. Этот вид кумуляции не следует смешивать с ф у н к ц и о н а л ь-
н о й, динамической кумуляцией, под которой мы
понимаем постепенное, а иногда внезапное нарастание действия вещества
при повторном применении, причем каждая доза в отдельности никогда
не вызывает такой сильной реакции. Особенно'ясно это действие
выражается на ядах центральной нервной системы, когда увеличивающаяся ее
«расшатанность» приводит все к большей и большей ее ранимости. Наиболее
резким примером функциональной кумуляции является приступ белой
горячки (delirium tremens) у алкоголиков, несмотря на то, что алкоголь
в организме быстро сгорает, а оставшаяся его часть, весьма небольшая,
легко из организма выводится.
ВЫВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ПЗ ОРГАНИЗМА
Лекарственные вещества или продукты их превращения с той или
иной степенью быстроты выводятся из организма, подчиняясь общему
закону фаз обмена—поступлению, если позволяет их свойство—усвоению
и, наконец, выведению иногда с их разложением и распадом. Если
данное вещество—большинство их именно таково—является для организма
чуждым, даже ядовитым, то оно вовлекается в фазы обмена
жизнедеятельностью клеток, нередко приводящей к обезвреживанию и выведению
такового вещества. Все это, однако, надо понимать до известной степени
условно со значительными иной раз отступлениями и исключениями.
Прежде всего обращает на себя внимание факт весьма заметной
разницы в быстроте выведения лекарственных веществ, что, конечно, в
значительной степени связано с растворимостью и выше рассмотренной
задержкой их в организме: йодистые соли появляются в моче весьма быстро,
производные салициловой кислоты также не задерживаются надолго
в организме, тогда как мышьяк, ртуть, особенно свинец, серебро в
течение недель, месяцев и долее могут обнаруживаться в продуктах
выделения и вообще задерживаться в тканях.
Местом выведения лекарственных веществ как в измененном, так
и в неизмененном состоянии могут быть все эпителиальные образования
как покровные, так и железистые, но наибольшее значение имеют почки
и пищеварительный тракт.
Через почки выводится неизмененным целый ряд
алкалоидов—кураре, стрихнин, атропин,—соли, особенно галоидные, металлов щелочей
40
и щелочных земель, далее мышьяк, ртуть, продукты превращения
салициловой кислоты, фенолов и их производных, камфор, уротропина; частично
выводятся морфий, хинин, кофеин, алкоголь и целый ряд других. Некоторые
вещества, выделяясь через почки, сильно раздражают их, а в более
значительных количествах вызывают химическое воспаление с нарушением
целости почечного эпителия, со всеми его последствиями: терпены и вообще
эфирные масла, кантаридин, те же фенолы, мышьяк, ртуть, висмут, в
более значительных количествах, особенно, конечно, при отравлениях.
Ввиду особенной роли почек как выделительного органа и легкости
определения их функциональной способности нужно считать за правило
перед всяким более или менее длительным лечением точно выяснить их
состояние. Больные почки и нарушенная их деятельность во многих
случаях приводят к быстрым и тяжелым явлениям задержки вещества в
организме, к так называемой патологической кумуляции. При всякого рода
солевом лечении, особенно бромистыми и йодистыми солями (ускорение
проявления бромизма и иодизма), также мышьяком, ртутью,
ароматическими производными, стрихнином, атропином, хинином, камфорой,
которую иногда вводят у тяжелобольных в несообразно больших
количествах,—во всех этих случаях и во многих других (например, применение
виноградных вш) совершенная функциональная способность почек должна
считаться обязательной. Помимо задержки вещества, крайне опасно здесь
еще более ухудшить состояние почек или вызвать обострение
затихнувшего процесса. Исключения должны быть строго мотивированы (например,
сифилитическое поражение почек при антиецфилнтнческом лечении).
Пищеварительный тракт и его железы занимают по своему значению
второе место в выделительной функции организма по отношению к
лекарственным веществам. В слизистой оболочке полости рта особенное значение
имеет выведение через нее ртути и за последнее время висмута как средств,
широко применяющихся при аптилюэтическом лечении. Это важно
главным образом потому, что при условии недостаточной гигиены полости рта
препараты этих металлов способны вызвать иногда весьма тяжелые
поражения, причем висмут в этом отношении, согласно указаниям некоторых
авторов, обладает даже более выраженным действием, чем ртуть.
При йодистом лечении весьма нередко наблюдается в связи с
выделением иода через слюнные и слизистые железы особое катаральное состояние
слизистых оболочек полости рта и примыкающей к ней воздухоносной
полости носа, а также набухание слюнных желез. Выделительная
способность слюнных желез и слизистой рта, по всей вероятности, гораздо
значительнее, чем это принято формулировать, но другие случаи не имеют
практического значения, имея больше теоретический интерес.
Слизистая оболочка желудка при применении морфия, даже
подкожном, обладает способностью его выделять в свою пОоЛость, с ясно
выраженной повторной всасываемостью, вероятно, тех порций, которые при
внутреннем применении успевают проникать в кишечник. Принимая во
внимание это условие выделения морфия, а также возможное под влиянием
морфия спастическое состояние привратника, а следовательно, и
затрудненный переход содержимого желудка в кишечник, крайне желательно
делать промывание желудка даже в затянувшихся случаях отравления.
Одновременно можно попытаться окислить морфий, переводя его в
недеятельное окисленное состояние повторным.введением внутрь растворов
марганцовокислого калия (им же можно делать промывание желудка).
Выделяясь через слизистую оболочку желудка, галоидные (хлористые,
бромистые и йодистые) соли в стенке желудка в периоды отделения желу-
41
дочного сока, по всей вероятности, под «действием масс» углекислоты
образуют в норме свободную галоидоводородную кислоту и соответствующую
углекислую соль. Как наиболее легко окисляемая, группа иода
(возрастание от хлора к иоду) образует также йодноватую кислоту (HJ03)
и отщепляет, по всей вероятности, свободный под, что при опытах над
животными ведет к явлениям сильного раздражения желудка, а при
длительном применении у человека может вести к расстройствам пищеварения
и йодной кахексии с упадком питания. Таким образом, здесь
выделительная функция сопровождается глубокими химическими изменениями (см.
выше о иоде). Бромистые соединения в меньшей степени способны
вызывать в желудке эти превращения и изменения; у хлористых эти процессы,
невидимому, не наблюдаются. По тому же типу при бромистом и йодистом
лечении идет процесс в кожных железах, вызывающий сыпь типа акнэ
(acne bromica, jodica).
Что касается тонких кишок, то выделительная их деятельность также
несомненна. Особенно это может быть отнесено к тем веществам, которые
при подкожном введении дают резкую картину патологоанатомических
изменений их слизистой оболочки. Конечно, в этих изменениях видную
роль часто играют, может быть, первичные расстройства кровообращения
мелких сосудов вследствие весьма значительного паралича их стенок.
Это особенно ясно при отравлении мышьяком, сурьмой, колхицином,
менее—эметином, ртутью, висмутом и некоторыми другими.
Несомненное весьма крупное значение в выделительной функции,
особенно по отношению к тяжелым металлам, камфорам (ментолу),
может быть, фенолам, имеет печень с выделением веществ с желчью в
кишечник, а по отношению к первым—и стенка толстых кишок. Поражение
последней при отравлениях ртутью и висмутом бывает выражено крайне
резко, с глубокими язвами дизентерийного характера и кровавым поносом.
Все перечисленные вещества, выделяющиеся через стенку тонкой кишки,
выделяются и через толстую, вызывая тяжелые поражения этой последней.
Через толстую кишку выделяется железо—и, повидимому, почти
исключительно через нее.
Во всех случаях выделения веществ из организма через
пищеварительный тракт мы можем находить эти вещества в каловых массах, но это вовсе
не значит, что они в случае введения их через рот прошли неизмененными
весь кишечник и не всосались. Примером тому может служить именно
железо, которое всасывается в 12-перстной кишке и выделяется стенкой
толстой кишки. Пока этот вопрос не был выяснен, долго считали, что
лекарственное железо не всасывается или всасываются только специальные
органические препараты. Словом, из-за указанного упущения был целый
ряд ошибок. В настоящее же время приходится считать, что и
неорганические препараты железа могут хорошо всасываться и, по всей вероятности,
даже лучше переводятся в соответствующие для всасывания в организме
железные альбуминаты, чем сложные органические производные железа.
Последние во всяком случае всасываются и усваиваются не как таковые,
а лишь после переваривания и отщепления железа в виде иона. Ъ- мышленно
оставив этот вопрос до выяснения выделения вещества из организма, мы
должны добавить, что аналогичная ошибка производится при назначении
многих сложных органических, по существу питательных препаратов,
например, крови, лецитина (см. о нем также выше); усвоение их
происходит только после расщепления пищеварительными ферментами, а не в виде
целой сложной молекулы. Только из этих продуктов расщепления
организм строит соответствующие и необходимые ему сложные молекулы. Когда
'•2
у врачей дело доходит даже до приписывания особого действия
лекарственному препарату в отличие от тождественного пищевого (тот же лецитин),
то здесь мы имеем отклонение от рациональных оснований терапии.
В процессе выделения лекарственных веществ из организма принимают
участие молочные железы в период лактации—спиртные напитки,
эфирные масла, ароматические производные, хинин, алкалоиды опия служат
тому примером и заставляют считаться с осторожностью применения
многих лекарственных веществ у кормящих матерей. Несомненно, в выделении
некоторых групп лекарственных веществ, например, алкоголя, ртути,
принимают участие также кожные, потовые и сальные железы.
Свидетельством последнего является то, что у лиц, лечащихся ртутью, золотые
кольца могут покрываться ртутной амальгамой и становиться серыми.
Все те вещества, которые в виде паров энергично всасываются
поверхностью легких, так же быстро ими и выделяются. По окончании какого бы
то ни было ингаляционного наркоза для его прекращения удаляют
маску (или аппарат) от лица, и главная масса вещества через несколько
минут выводится с выдыхаемым воздухом. Большое практическое
значение имеет выделение через поверхность легких некоторого количества
производных фенола, эфирных масел, камфор и ряда других летучих
веществ (ацетон, алкоголь). Если креозот п его дериваты оказывают
непосредственное действие на легочные процессы, то одним из моментов
действия является именно частичное их выделение через слизистую оболочку
дыхательных путей и тем самым усиление отхаркивания п. может быть,
участкового при болезненных фокусах реактивного раздражения и
гиперемии (см. выше о терапии раздражением), ведущих иногда к последующему
рубцеванию.
Под влиянием лекарственных веществ может изменяться, наконец,
цвет выделений, и сами экскременты могут давать те или иные
отличительные реакции.
О МЕТОДАХ ИЗУЧЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИИ, ЕЕ ЗНАЧЕНИИ И СВЯЗИ
С КЛИНИКОЙ
При экспериментальном направлении, по мнению некоторых
практиков, фармакология уходит будто бы далеко от клиники и не преследует тех
целей, которые ей ставит задача медицинского образования. Нам кажется,
■что в такого рода суждении исходная точка его по существу неправильна:
оказать соответствующую рациональную помощь больному
организму можно только в том случае, если подойти к нему с определенным,
выработанным взглядом как на состояние болезни, так и на воздействие
на это состояние тем или иным веществом, сущность влияния которого
по возможности детально изучена. Здесь надо уяснить себе в каждый
данный момент все могущие наступить последствия влияния данного вещества.
Этого мы можем достигнуть только изучением в опытах на животных,
не допуская превращения человека в объект эксперимента,
последствия которого могут для него оказаться крайне тяжелыми и даже р о-
новыми.
При применении того или иного вещества как лекарства мы должны
точно представлять себе возможную у человека картину
отравления; последнее, даже и при малых дозах, может часто
наблюдаться при особом типе индивидуальной
чувствительности —так называемой идиосинкразии. Ясно, что изучение
жартины отравления возможно только у животных; исследование в былое
'.3
время такого рода действия на человеке, например, на преступниках,
теперь кажется нам чудовищным и совершенно недопустимым.
Само собой понятно, что опыты на животных не могут быть прямо
перенесены на человека, так как в таких случаях надо всегда учитывать
сумму внешних и внутренних факторов, могущих оказать влияние на
развитие процесса.
За последнее время неоднократно возбуждался вопрос о желательности
замены в курсе медицинского образования фармакологии
фармакотерапией с клиникой. Считая полезным для демонстрации некоторых случаев
действия лекарственных веществ включение клинического наблюдения,
мы считаем, что систематичность, наглядность и полезность изучения могут
быть проведены лишь экспериментальной фармакологией; для
фактического проведения клинического курса фармакотерапии нужно было бы
иметь поликлинику, где удавалось бы демонстрировать и внутренние, и
нервные, и глазные болезни, и акушерство, ц сифилис, п наркозы, и
анестезию и пр. Кроме того явления острого п хронического отравления,
наркомании и целый ряд других явлений все равно в громадном большинстве
случаев оставались бы вне клиники. Если же иметь в виду,—как. очевидно
предполагалось,—терапевтическую клинику, то подбор
систематического материала п о методу лечения, необходимому для
текущего курса, положительно невероятен; если бы даже удалось создать
нечто подобное, то количество материала курса было бы ничтожно и
отрывочно. Только фармакология с широкой постановкой
эксперимента гарантирует показательное прохождение курса с
подробным, насколько позволяет время, обсуждением клинического
применения в его разновидностях. В общем высшем медицинском
образовании все к л и н и к и являются частично фармакотера-
певтнческими, дополняющими экспериментальный курс нашего
предмета.
Врачи, которые иногда находят возможным отрицать необходимость
полного изучения действия вещества на животных, едва ли себе
уясняют всю ту сложность взаимоотношений в
организме, которая может возникать при тех или иных воздействиях на
него. Наблюдение над внешними симптомами действия доступно и
необразованному в медицинском отношении человеку, но каждый больной
человек вправе требовать от врача знания
природы того действия, которому он подвергает больного, и в с е х
тех опасностей, с которыми нередко приходится сталкиваться
врачу у постели больного. Клиника должна являться последним этапом
изучения действия того или иного лекарственного вещества и только после
того, когда применение иа человеке оправдывается
экспериментальными данными так называемого объективного
исследования. На человеке мы должны стремиться получить определенный
результат действия; на эксперименте мы идем различными путями к этому
результату и имеем возможность выбирать наилучший путь, преследуя цель
наименьшей опасности для больного.
Ввиду всего изложенного надо считать для медицинского образования
более подходящим в предметах, объединяющих биологию и медицину и
подготовительных к клиникам, придерживаться того биологического
направления, которое поможет врачу создать правильное
миросозерцание. Это миросозерцание должно учитывать, что
человек является не только биологическим индивидуумом, но и
социальным. Интересы больного человека, интересы клиники при этом много вы-
44
игрывают; знание же чисто лечебных свойств по их внешним симптомам
является ничем не оправдываемым анахронизмом, исключающим всякую
возможность необходимого критического мышления. Вследствие этого мы
всегда считали крайне вредным для медицинского образования
прохождение фармакологии только по принципам лечебного действия,
приводящим студентов к так называемому фельдшеризму. По самой
своей сущности фармакология является предметом биосоциологического
синтеза в медицинском образовании: основы биологии, физиологии,
биохимии и патологии здесь должны быть объединены; они должны завершить
подготовку к клинике.
Отсюда следует, что взаимная связь медицинских дисциплин,
преследуя общие цели, не нарушается стремлением так называемых
теоретических предметов базироваться на биосоциальном в широком смысле этого
слова основании; этим она только углубляется, заставляя и клинику при
своих наблюдениях, завершающих экспериментальное исследование, искать
объективной оценки того или иного влияния, его сущности, а не внешних
симптомов, наименее доверяя часто ошибочному впечатлению на почве
самовнушения.
Данные клиники, в общей оценке действия, фармакологией учитываются,
являются для нее обязательными и входят в каждую главу при
рассмотрении применения того или иного вещества на практике. Особенно большое
значение данные клиники имеют при характеристике возможных уклонений
от основного типа действия при явлениях, зависящих от той или иной
индивидуальности, пола, возраста, патологического состояния организма
и некоторых других условий.
Все формы лечения и вообще воздействия на человека настоятельно
требуют, хотя бы схематического, типового определения сущности и
содержания человека как социобиологического объекта.
Злоупотребление терминами «здоров», «идиосинкразия»,
«индивидуальная чувствительность» должно быть по возможности ликвидировано:
в оценке и характеристике человека и его реактивности должны
отражаться все данные объективного исследования в их поддающейся синтезу
форме.
Применение термина «статус» вполне допустимо при условии
понимания под ним элементов и статики, и динамики, и реактивности человека
(status basedovicus, myxoedematicus, pancreaticus, thymico-lymphaticus-
et ctr). Разобраться в вариантах человеческого организма, по возможности
направлять в сторону, необходимую для его качественной установки,
предупреждая болезнь, наконец, правильно его лечить—почетная задача
самой первоочередной необходимости. Это есть то, что в медицине должно
быть прежде всего и важнее всего.
Предшествующие материалы характеристик человека Черноруцкого,
Богомольца, Н. Кабанова, Молчанова, Кречмера, Сиго, Фальта, Бидля
и пр., конечно, должны учитываться.
В основу характеристики типа человека надо положить, с одной
стороны, постоянную выработку вегетативных нервных регуляторов
химического происхождения (по Леви—Кэннону) и—в свою очередь, их влияния
на вегетативную нервную систему. На этом фоне дают свои направления
все остальные химические в широком смысле этого слова регуляторы типа
халонов-гормонов, т. е. как положительного, активирующего, так и
отрицательного, тормозящего уклонения.
Установка вегетативной иннервации в наиболее развитой форме может
быть выражена на симпатической нервной системе, а также на^амфото-
45
Таблица 1
Отражение нервногуморапьной регуляции в характеристике человека
(характеристика человека указана как более приближенная, преимущественная)
1. Гипергеиптализм, гпперсекеуализм. Гиперсимпатпкотошш.
Характер: чате сангвиник. Холерик. В обмене повышенное
горение, малая задержка кислых валентностей.
2. Гигантизм, гиперпластическое состояние. Условно-ваго-
тония.
Характер: чаще флегматик. В обмене преобладание фазы
накопления, предположительно ацидоз тканевой.
3. Лкромегалическое состояние. Гпперпитуитаризм А.
Характер: чаще флегматик; условно — ваготония. Обмен
см. выше п. 2.
4. Маскулинизация женского организма.
Характер: чаще сангвиник. В обмене: алкалоз (принцип.).
5. Ожирение тироогенное. гипофизарное, половое, смешанное.
Переедание. Относительная ваготония.
Характер: чаще сангвиник, но и флегматик. В обмене
ацидоз тканевой н выделительный.
6. Микседематозное состояние, гипотиреоз. Гипоамфотония,
относительная ваготония.
Инфантилизм, ггпогениталивм (после кастрации, климактерия)
Гипосимпатикотония. (Беременность.)
Характер: меланхолик, флегматик. В обмене: вялый обмен,
преобладание кислых валентностей.
/ пшопла< тнческий общчй, питуитарпый, тиреогенный
Нанизм < половой, еунрареналышй, дистрофический, смешан-
I ный.
Характер: чаще сангвиник', но и меланхолик. В обмене
алкалоз (предпол.).
Остеогипопластическое состояние, хондродистрофпческое
состояние. Гипопитуитаризм Л. Гиповаготония преимущественно или
гипоамфотония.
Характер? В обмене алкалоз.
Феминизация мужского организма.
Характер? В обмене: ацидоз (принцип).
Худоба тех же форм. (Недоедание.) Симпатикотония.
Характер: чаще холерик, но и меланхолик. В обмене: алкалоз
тканевой и относительный, ацидоз выделительный.
Баведовизм, гипертиреоз. Гиперамфотония, относительная
симпатикотония.
Характер: флегматик, в патологии переходящий
(постепенно) в ступорозное состояние. В обмене ацидоз
тканевой.
Характер: чаще холерик, далее патологическая
раздражительность. В обмене: алкалоз тканевой (ацидоз
выделительный).
Примечание к п. 6. Учет эндемического зоба, его характера и сопутствующих явлений—гипер- или гипотиреоза.
7. «Гипертензия», гиперсупраренализм. Гиперамфотония или
гиперсимпатикотония. Гипермиостения. Гиперстения.
Характер: чаще сангвиник, холерик. В обмене: чаще
алкалоз тканевой, не выделительный.
8. Панкреатизм, гиперпнеулшшзм. Чаще ваготония.
Характер: чаще сангвиник. В обмене: ацидоз тканевой?
9. Пнтуитаризм Р. Симпатикотония.
Характер: чаще сангвиник и холерик. В обмене: алкалоз
тканевой.
10. Гпперпаратиреоз, замедленная нервно-мышечная
возбудимость (иногда ступорозного характера). Гипоамфотония,
иногда относительная ваготония.
Характер: чаще флегматик, меланхолик. В обмене—ацидоз
тканевой.
11. Гидрофобия с фибропластическим состоянием.
Гиперамфотония.
Характер: сангвиник, холерик. В обмене алкалоз вообще.
«Гипотензия»; аддисонизм, гипосупраренализм. Гипоамфотония,
в ней—резкая гипосимпатикотония. Миоастения. Гипостения.
Характер: чаще меланхолик (психастеник). В обмене чаще
ацидоз выделительный.
Гшюинсулинизм; Гипергликемия. Гиповаготония.
Характер? В обмене ацидоз выделительный, резко выраженный.
Гипопнтуитаризм Р; Полиурия; гипосимпатикотония.
Характер: чаще меланхолик, холерик. В обмене: ацидоз
выделительный.
Гнпопаратирооз—спазмофилия скрытая и явная, тетания, резко
повышенная нервно-мышечная возбудимость и реактивность.
Гиперамфотония.
Характер: чаще холерик. В обмене: алкалоз тканевой и
кровяной.
Тпмико-лимфатическое состояние, лимфатизм. Гидрофилия.
Гипоамфотония. Относительная ваготония.
Характер: флегматик, общая вялость. В обмене: ацидоз тканевой.
Дополнительные факторы:
Конституция пола, возраста и роста в смысле динамическом,
ииях, т. е. гипер- и пшоамфотониях. Что касается парасимпатического
отдела, то здесь тонии чаще могут быть выражены в форме системных
областных «неврозов» вне влияния на другие области и системы.
Влияние на обмен веществ в смысле преобладания фаз ассимиляции
или диссимиляции, задержки или незадержки выделения воды,
преобладания или недостатка кислых или щелочных валентностей может быть
связано с предыдущим с большей или меньшей степенью вероятности.
Типы ацидозов и алкалозов весьма различны—может быть избыток
одних или недостаток других веществ то в тканях, то в крови, то в
выделениях.
Таким же путем может итти и попытка проверки связи всего
предшествующего с характером человека, учитывая прежде всего материалы
Гиппократа—Павлова.
Для медицины наиболее трудны и важны формы характеристики так
называемого здорового состояния и препатологнческого. Прилагаемую
таблицу именно в этом направлении и нужно понимать. В перешедших
эту границу формах мы имеем уже патологию, болезнь, на чем медицина
уже более сосредоточена.
Совершенно невозможно, ввиду сложности задачи, подойти с
группировками к комбинированным формам более широкого масштаба. Однако
изменение взаимных влияний и связей при каком-нибудь обособленном
преобладании в них того или иного фактора не может не войти в характеристику
человека.
Особый тип чувствительности организма, выраженный в повышенной
реактивности слизистых оболочек и кожи, а иногда—эндотелия, как
объективно пораженных при условиях остро протекающих явлений,
носит название аллергии, которая не всегда точно совпадает с понятием
о гиперерпш и анергии: реактивность здесь, действительно, может быть
своеобразная, иная, а не только повышенная и пониженная.
Наиболее важными здесь считаются заболевания типа сывороточной
болезни, бронхиальной астмы, сенной лихорадки, крапивницы, мигреней;
далее.указывают и острый ревматизм и эндокардит. Последние формы
наименее доказаны. Лечение при них, конечно, требует своеобразного подхода,
главным образом—вызвать десенсибилизацию, о чем говорится ниже
в ряде отдельных лечебных мероприятий.
Таким образом, устанавливается теснейшая связь между дисциплинами
собственно терапевтической лечебной группы медицины.
Что касается порядка изучения в фармакологии действия той или иной
группы лекарственных, resp. ядовитых, веществ, то принципы
классификации основаны обычно или на химическом строении ядов или на
физиологическом их действии; в последнем случае распределение веществ может
итти или по основному, наиболее важному момеьту действия, с полной
тут же характеристикой всех других сторон того действия, или же
характеристика каждой отдельной физиологической реакции разбивается по
главам этой физиологической группи| овки; в последнем случае, чтобы
уяснить себе полную характеристику данного вещества, необходимо делать
выборки из многих глав руководства.
Если для клинических целей наиболее яркой является характеристика
по последней классификации, то для студента надо признать наиболее
целесообразной полную характеристику, в одной главе, той или иной группы
веществ. Ему надо получить наиболее законченное впечатление, которое
и будет руководить им при применении лекарства у человека или
наблюдении той или иной картины отравления: и лечебное применение и отра-
48
вление дают как раз сложный симптомокомгшекс действия, зависящий от
одновременного влияния на целый ряд функций. Такую цельность
впечатления при изучении нельзя не признать весьма важной в
педагогическом, да и в чисто мнемоническом отношении.
Там, где комбинация химической характеристики и физиологического
действия дает возможность распределять вещества одновременно по обоим
принципам классификации, изложение должно итти именно по этому
комбинированному принципу; где химическое строение вещества неясно или
играет пока неопределенную или неважную роль, там изложение само
собой идет по основном у физиологическому действию, но обязательно
и со всеми другими проявлениями этого действия, с исчерпыванием его
изучения.
Многими авторами рассмотрение действия веществ на организм
начинается с так называемых наркотических веществ жирного ряда. Эти
вещества и по химическому строению наиболее просты и в отношении
физиологического действия, являясь общеклеточными ядами, дают картину,
зависящую преимущественно от степени сопротивляемости клеток и
органов, от их чувствительности, вне специальной избирательности. Таким
образом, при изучении наркотических мы можем видеть то влияние на
центральную нервную систему, которое вовсе не говорит о том, что здесь
мы имеем действие специфически нервного яда; это яды
общеклеточные и только по проявлениям действия стоящие ближе всего к ядам
нервной системы как наиболее чувствительной п функционально
подвижной, а следовательно, и наиболее, в конце концов, страдающей.
Ввиду того, что характер действия производных жирного ряда может
быть в той или иной форме связан с первой главой о наркотических, далее
обычно исчерпывается весь жирный ряд; затем переходят к рассмотрению
наиболее сложных по действию и далеко не всегда ясных по химическому
характеру веществ—алкалоидов растительного и животного
происхождения, а также искусственно синтезированных по этому типу химических
соединений. Сюда войдут и органотерапевтические препараты, которые,
по моему мнению, требуют внимания в большей степени, чем это до сих пор
принято в фармакологии. Широкое развитие учения о внутренней
секреции ставит этот отдел в теснейшую связь с фармакологией и терапией, в
которой действие гормонов как продуктов внутренней секреции, по всей
вероятности, осветит природу многих конституциональных состояний и
заболеваний. Изучение действия этих гормонов в физиологическом и
патологическом отношении с одинаковым правом может вестись и
рассматриваться также и фармакологией. Далее следуют вещества глюкозидной
природы, производные ароматического ряда, терпены, камфоры, ряд
веществ, мало связанных химическим строением, но обладающих родственным
физиологическим действием, в большинстве случаев довольно
ограниченным и узким, и, наконец, рассматриваются неорганические соединения.
Необходимо указать, что задачи таких дисциплин, как фармакология
с токсикологией, включают в себя и вопросы, связанные с
профессиональными отравлениями, помимо так называемых бытовых п судебномедицин-
ских. Эти вопросы будут рассмотрены в последующем изложении
соответствующих глав.
Что касается бактерийных серо- и вакщшопрепаратов, то их фармако-
токсическое действие рассматривается и изучается в экспериментальной
части общей патологией и микробиологией, а в клинической—учением об
инфекционных болезнях, что по существу является наиболее удобным как
в методологическом, так н в принципиальном отношениях.
* Скворцов. Кури ((lapvjKo.ioum
Вообще, конечно, классификация и систематичность изложения
значительно облегчают изучение фармакологии, так как та или иная
групповая характеристика способствует пониманию действия отдельных
представителей этих групп, вместе с тем значительно упрогдая дело усвоення
предмета.
КОНТРОЛЬНЫЙ ВОПРОСЫ
Какова сущность предмета фармакологии и ее связи с токсикологией в
различных отклонениях?
Какое положение занимает фармакология с токсикологией среди других
предметов медицинского образования, каковы методы ее изучения?
Какие типы реакции организма, его клеток и тканей на вводимое вещество
с точки зрения физиологии, физики-химии и биохимии?
Какое значение имеют дозы и концентрации тех пли иных веществ при введении
их в организм? Какие общие правила их установления, с учетом возраста, пола,
индивидуальности (конституции) II характера болезни?
В чем схематически может быть выражена природа влияния веществ на
организм, поскольку она связана с главными принципами хилпютерапни?
Какова сущность возбуждающего действия веществ на организм в его общей
характеристике? Как выражается «состояние» его изменения в работе сердца по
Знгельману, наиболее приложимое и при изучении фармакологического действия?
Что понимается под прямым, рефлекторным, первичным и вторичным действием
вещества на организм?
Как характеризуется привыкание организма к некоторым ядам?
Какие условия всасывания и действия вещества мы имеем при его введении в
желудок, прямую кишку, далее—подкожно, внутримышечно, внутрибрюшинно и
внутривенно; когда применим ингаляционный метод и метод катафореза через кожу?
Какова судьба введенных веществ в организме при их различии в химическом
строении и свойствах?
Какие пути выведения лекарственных веществ и ядов из организма и значение
атого выведения в наиболее типичных случаях?
Каково значение экспериментального метода в изучении фармакологии для
практической медицины? Какова связь фармакологии с клиникой?
Какова систематизация .материала изучения и почему один принцип лечебной»
действия вещества не должен быть положен в основу группировки материала?
Кап распределен материал в данном руководстве?
Г Л Л В Л II
НАРКОТИЧЕСКИЕ ЖИРНОГО РЯДА
К наркотическим жирного ряда принадлежат различные дериваты
углеводородов—вещества нейтрального характера, индиферент-
н ы е в химическом отношении. Эти вещества действуют парализующе,
а далее убивающе на всякую клетку как растительного, так
и животного происхождения1, но вследствие большей
чувствительности клеток центральной нервной системы
картина действия наиболее быстро и энергично проявляется
на мозговых центрах. Порядок их поражения
наркотическими прежде всего выражается в определенной
последовательности отвисших п о о р г а н и з а ц и и и функции к
низшим рефлекторным реакциям; однако наиболее устойчивыми являются
необходимые для жизни центры: сосудодвигательный и особенно
дыхательный, расположенные в продолговатом мозгу, паралич которых вызывает
смерть организма. Такая последовательность поражения
различных отделов центральной нервной системы важна
в биологическом отношении; она обусловлена различной устойчивостью
нервных центров, что лишний раз говорит нам об эволюционном
приспособлении животной организации. При наркозе нельзя заметить и следа
деятельности головного и спинного мозга, тогда как деятельность
продолговатого мозга часами может протекать о достаточной для поддержания
жизни энергией. Только благодаря этому и возможен наркоз для целей
обезболивания, уничтожения рефлекторной деятельности и изъятия
сознания у больных во время операции. Та же особенность действия
наркотических позволяет относительно безнаказанно пользоваться некоторыми
веществами этой группы с целью одурманивания и опьянения.
Однако при постоянном повторении разовые отравления, расшатывая
организм, приводят к расстройствам как анатомическим, так и
физиологическим не только в центральной нервной системе, но и во всех органах,
вызывая целый ряд заболеваний.
Некоторые жидкие наркотические вещества вследствие своей летучести
и низкой температуры кипения вызывают на коже чувство охлаждения.
Сильно летучие эфир и хлорэтил при их распылении могут быстро приво-
1 Мы считаем весьма желательным диференцировать понятия «общеклеточная
ядовитость» от «нротоплазматической ядовитости». Особенно это ясно станет после
рассмотрения действия хинина, где так ясно выступает последняя и так слабо
выражена пррпап.
'i* 51
дить к потере кожной чувствительности, а ири энергичном применении —
к промораживанию кожи и примыкающих к коже тканей.
Такое непосредственное местное действие этих веществ может
вызывать глубокие изменения тканей, которые характеризуются последующим
проявлением болевых ощущений.
При воздействии такими наркотическими веществами н а к о ж у
при условиях, несколько задерживающих испарение,
прежде всего наблюдаются явления раздражения,
характеризующиеся гиперемией и чувством теплоты, а затем
ж ж е н и я; последнее может сменяться потерей местной ч у в-
о т в и т е л ь н о с т и —так называемой а н е с т е з и е ft. Это зависит
от того, что большинство наркотических жирного ряда растворяется
в ж и р а х и растворяет их, проникая, таким образом, через
кожицу и сало, покрывающее ее, в кожные железы и действуя на кожные
сосуды и чувствительные окончания нервов. Такое действие на кожу носит
название отвлекающего, сопровождающегося приливом
крови к данному участку; вследствие
раздражения чувствительных нервов кожи
рефлектор н о вызывается целый ряд явлений, преимущественно со стороны
кровенаполнения даже глубоко лежащих сосудов.
Продолжительное действие на кожу может повести к ее в о с-
палению, нагноению и последующему омертвению;
на слизистых оболочках, даже при гораздо меньших
концентрациях, эти явления протекают быстрее и резче, вызывая в лучшем
случае тяжелые катарральные изменения со всеми
их симптомами п последствиями.
Наркотические вещества в малых дозах в начале действия могут
возбуждать скелетные и сердечную мышцы (Цкпманаурн); нам казалось
бы более удобным и соответствующим сущности процесса, однако,
считать, что это не истинное возбуждение, а то самое раздражение,
напряжение деятельности, которое может получаться даже в центральной
нервной системе от малых доз в начале действия всех и самых сильных ядов.
с быстрой сменой этого действия параличом (см. в главе I о типах
возбуждения).
Что касается отношения к одноклеточным растительным и
животным о р г а н и з м а м, то наркотические вещества их убивают и тем
самым обладают антисептическим, дезинфицирующим действием; при этом
интенсивность этого действия тем больше, чем выше концентрация и меньше
летучесть наркотического вещества.
Действие наркотических после в с а с ы в а и и я в к р о в ь.
несмотря на различие их физических свойств, способа применения и
длительности действия в зависимости от поставленных целей, не имеет
никаких принципиальных различий: в п е р в о м периоде действия м о ж е т
быть получено так называемое в о з б у ж д е н и е. в т о р о it период
всегда дает картину сна и трети й — картину л а р к о з а.
Период возбуждения является в громадном большинстве
случаев внешне выраженным усилением психических п двигательных
функций и сопровождается по мере нарастания действия наркотических веществ
все большей и большей спутанностью, бессвязностью и немотивцрован-
ностыо. Это вызывается, однако, не возбуждением психических
или двигательных центров, а постепенным параличом задерживающей
и регулирующей функции головного мозга, высших корковых его центров:
в норме эти центры дают возможность целесообразно, наиболее .жономно,
:yl
в психике—логично, сосредоточивать внимание на том или ином акте
восприятия впечатления (перцепция) или движения1. Это, по И. П. Павлову,
тесно связано с проявлением функции анализаторов, и она пора?кается
прежде всего как высшая надстройка в функции головного мозга, наиболее
тонкая, но п наименее устойчивая.
Таким образом, картина действия главным образом зависит не от
в о з б у ж д е и и я тех или иных центров, а от ослабления
тонуса высших тормозящих и регулирующих и анализаторных
функций головного мозга (ср. ниже, особенно алкогольное опьянение).
Сила и продолжительность периода «возбуждения»—обычно н а н-
большая при применении летучих наркотических веществ с
сравнительно низкой температурой кипения и малой энергией действия.
Особенно резко возбуждение бывает выражено у л и ц, привычных
к алкоголю или другим наркотическим и снотворным веществам
вследствие проявления большей сопротивляемости в зависимости от этого
привыкания. Лица, не злоупотреблявшие наркотическими, затем слабые
но конституции, женщины и дети часто совсем не дают периода
«возбуждения», и у них после кратковременной сонливости наблюдается переход
прямо ко второму стадию действия—сонливости и сну.
В первом периоде действия наркотических мы наблюдаем
спутанную картину рефлекторных влияний на дыхание и кровообращение
через чувствительные нервные окончания в слизистых оболочках
(тройничный, гортанный, блуждающие нервы) в результате их раздражения парами
наркотических веществ (Ив. Догель). Всегда надо иметь в виду, что такое
действие может быть получено без исключения всякими раздражителями
чувствительных нервов где бы то ни было.
В стадии сна мы имеем пониженную чувствительную и
рефлекторную деятельность и более или менее значительное угнетение сознания,
но механическими раздражениями или окриком в этом периоде
разбудить человека мы еще можем. Если поступлевие вещества в организм
продолжается, деятельность головного и спинного
мозга постепенно совершенно угасает —нет и след»
чувствительности, рефлексов и сознания, мышечный тонус исчезает почти
совсем или даже совсем,—и человек находится в стадии и а р к о з а, в
состоянии выносливости к различным, даже весьма тяжким травмам,
которым он подвергается во время операции. Центры п р о д о л г о в а-
т о г о м о з г а — б л у ж д а ю щ и х нервов, сое у д о д виг а-
тельны & и д ы х а т е л ь и ы й, в зависимости от большей или
меньшей токсичности молекулы наркотического, resp. снотворного, вещества
в дальнейшем обнаруживают ту или иную степень постепенного
ослабления тонуса; наступает некоторое расширение сосудов
и ослабление дыхания; однако при правильно и умело веденном наркозе
деятельность этих центров может поддерживаться часами в состоянии,
близком к норме.
При слишком продолжительном наркозе или при
усиливающейся концентрации вещества может
наступить истощение центров продолговатого мозг а,—
я тогда смерть наступает от паралича
дыхательного центра, следовательно, при остановке дыхания. Сердце
вбычно переживает дыхание на несколько минут.
1 О разногласии по отношению к действию алкоголя будет скапано при
рассмотрении этого действия.
Какого ж е типа действие наркотических
веществ на клетки организма, в том числе и на клетки
центральной нервной системы?
Надо считать, что картина действия наркотических, включая сюда
п снотворные, принципиально однородна; отсюда было понятно
стремление выяснить, какие общие свойства веществ этой группы создают
условии этой однотипности действия; из этих свойств было обращено внимание
на растворимость наркотических вжирах (и
липоидах) и в о д е и на то отношение, которое существует у отдельных
представителей между этими видами растворимости (коэфициент
распределения вещества между жиром и водой). Без некоторой растворимости
в воде наркоз но существу не был бы возможен, так как жидкая среда
крови—плазма—есть водных! раствор различных веществ, в том числе
белков фибриногена, сывороточного альбумина и глобулина. Согласно
этому коэфициенту наркотические вещества, поступая в кровь,
распределяются по клеткам организма сообразно с содержанием липоида в данной
клетке или тине клеток в большем или меньшем количестве. Понятно, что
чем больше коэфициент распределения, тем
меньше действующая молекулярная концентрация.
Г. Мейер и Овертон (Н. Meyer и Overton) положили эти условия
растворимости в основу своей теории наркоза —и ог лощения
наркотических веществ клетками по принципу
их растворимости в липоидах. Нервные клетки,
как наиболее богатые липоидами, поглощают их
в наибольшем количестве, вследствие чего и картина
действия, по существу общая для всех клеток, выражена в виде ясного симптома
сна или наркоза (в зависимости от дозы). Конечно, весьма большую роль
играют здесь и высокая функциональная
подвижность и ч у в с т в и т е л ь н о с т ь нервной клетки,
вследствие чего действие на нее будет выражено быстро и ярко.
Представляет большой интерес исследование К. Г. Мейера (К. Н.
Meyer), показавшее, что растворимость в клеточных липоидах
любого химически индиферентного вещества может привести к наркозу,
если это вещество вводится в определенной молярной концентрации.
Эта критическая концентрация зависит от вида животного или рода
клетки. Главное значение именно растворимости, а не адсорбции—в
теории наркоза по К. Г. Мейеру, является несомненным.
Исследования Никлу (Nicloux) показали, что при хлороформном
наркозе помимо нервной ткани наиболее богаты хлороформом ткани, вообще
содерягащие в большом количестве жир (сальник, окружность почки);
в них количество хлороформа может быть в 1 % и более раз выше, чем в
центральной нервной системе. Таким образом, ни о какой специфичности
«т очки приложения яда» не может быть и речи. Здесь
приходится остановиться преимущественно на том принципе раство-
р и м о с т и, который иногда называют механическим сродством,
вернее же его считать физическим.
После поступления в клетку наркотическое вещество может
адсорбироваться клеточными кол л о и дам и. что с большей
вероятностью доказано по отношению к хлороформу по сравнению с
эфиром (более замедленное выведение первого из организма). Нельзя упускать
из виду и некоторого физпко-химич о с к о г о в з а и м о о т н о-
шения у коллоидов тканей, особенно с теми наркотическими веществами,
которые приводят к явлениям последействия (перерождение тканей) даже
5'*
после однократного применения. Что касается изм. енения
состояния протоплазмы клетки [свертывание по Кл. Бернару и'Винцу
(Cl. Bernard и Binz)], то отрицать это только потому, что его не
видели с полной очевидностью, едва ли возможно: между
нормальным состоянием клетки и свертыванием есть, конечно, весьма много
промежуточных фаз «изменения состояния», наблюдение которых при
современных методах исследования не всегда возможно. Не могут быть
исключены также изменения поверхностного натяжения, а следовательно, и тур-
гора ткани, а тем самым и контакта и сократительности нервных клеток.
Мы всегда должны помнить о том, что некоторые наркотические
вещества осаждают растворы белков в пробирке.,
По отношению к алкоголю, менее к хлороформу, этот осажденный белок
до некоторого времени остается обратно растворимым в воде, не
денатурируется. Таким образом, это явление внешне аналогично наркозу
(сну), т. е. обратимое. Первоначальное токсическое действие
наркотических на клетки организма, находимое при вскрытиях, так
называемое «мутное набухание», лишь подтверждает аналогию, хотя и чисто
внешнюю, такого физико-химического изменения «состояния» клетки.
Последующее жировое перерождение говорит о более глубоком
нарушении состава протоплазмы, в котором ослабленные ферментативно-
окислитедьные процессы в клетках играют немалую, если не основную,
роль, указанную еще Ферворном (Verworn). Весьма большое значение
имеет за последнее время в характеристике влияния наркотических
веществ на окислительные процессы физико-химическая теория Варбурга
(Warburg). Наркотические вещества, адсорбируясь на структурных
элементах клетки, занимают те их поверхности, на которых обычно происходит
окисление обменных составных частей клетки. Когда наркотическое
вещество окисляется, оно подвергается этому окислению на поверхностях
я постепенно исчезает с поверхности. Если оно не подвергается такому
окислению, то так же постепенно, в зависимости от своего количества в
окружающей среде, выделяется из клеток в кровь и выводится через
выделительные органы (о теории Варбурга см. также в «Алкоголе»). Само
собой и в том и в другом случаях происходит понижение обычных
нормальных окислительных процессов в организме и накопление продуктов
неполного окисления, в своем большинстве—кислого характера.
Такое состояние характеризуется как ацидоз, т. е. накопление кислых
продуктов, ведущее к увеличению концентрации водородных ионов,
которые могут связываться буферами тканей, что в свою очередь резко влияет
и на коллоиды, и на взаимодействие их с электролитами (ионами) и
водой.
Таким образом, в клеточном процессе во время наркоза приходится
допустить целый, ряд сложных условий, причинно
связанных между собой, влияющих взаимно друг на друга
и вызывающих ту или иную стадию наркотического действия: сон и нар- »
коз вызываются разными степенями действия, наркоз хлороформный
и эфирный отличаются по глубине и токсичности так же, как и сон хдорал-
гидратный и уретановый. Едва ли причина этого лежит только в коэфи-
циенте растворимости (жир : вода) и едва ли субстратом действия являются
только липоиды клетки: отделять их от остальной части молекулы
протоплазмы мы не имеем никакого основания, хотя бы и допустили как
первопричину наркотического влияния растворение этих веществ в липоидах
клетки, как это мы делаем согласно теории Мейера и Овертона. Последнее
имеет основание и в том широко принятом факте, что скопление липоидов
55
в клетке происходит на ее поверхности, на ее осадочной перепонке (не
оболочке) и, следовательно, как раз в условиях, благоприятствующих моменту
проникания вещества в клетку, если оно хорошо растворяется в жирах,
resp. липоидах, при содействии наступающего понижения поверхностного
натяжения.
Неоднократно производились исследования на животных, которые
ставили себе целью выяснить вопрос о том, поскольку к явлениям наркоза
приложим закон «все или ничего». Mansfeld, Csillag, Hecht, Szirmay, Somlo
старались на своих опытах показать, что почти постоянно можно
наблюдать резкий переход от неактивной концентрации к активной. Наиболее
важны наблюдения Csillag над 29 собаками, у которых при эфирном
наркозе остро наступала остановка дыхания при условиях, говорящих о
приложимости закона «все пли ничего».
Однако Винтерштейн, Гросс и др. весьма оспаривают возможность
приложения этого закона при наркозах, п последнее мнение, несомненно,
имеет перевес в мнениях этих авторов.
Остановившись на общей характеристике действия наркотических, мы
достигаем тем самым выяснения допустимых различных влияний на
протоплазму: возможных «изменений состояния» клеток и процессов обмена
веществ, протекающих в них. Эту причинную связь как наиболее
вероятную мы установили в первой главе (общая часть) и здесь иллюстрировали
ее более наглядным примером.
В группу наркотических и снотворных веществ жирного ряда
входят галоидопроизводные метана и этана, алкоголи, эфиры, альдегиды,
алкиловые производные мочевины, далее, так называемые сульфоны и
некоторые другие, количественно гораздо менее значительные—эстеры,
кетоны.
По Н. В. Лазареву, на основании опытов с определением коэффициентов
растворимости многих летучих наркотиков в воде и содержания их: в крови
лягушек н кроликов можно сделать следующее заключение:
1. Одно увеличение молекулярного веса (без изменения характера
молекулы) ведет к усилению наркотического действия, т. е. правило
Ричардсона относится и к углеводородам ряда метана.
2. С увеличением числа атомов углерода в ароматических соединениях
увеличивается сила наркотического действия.
3. При разветвлении цепи гомологов метана сила наркотического
действия понижается так же, как и при замыкании кольца углеродных атомов.
4. Бензол обладает менее выраженным наркотическим действием.
5. В результате введения хлора в молекулу предельного углеводорода
сила наркотического действия оказывается ослабленной, если сравнивать
весовые концентрации веществ, и несколько увеличенной при
сопоставлении концентраций, выраженных в молях. Это увеличение, по видимому,
связано с возрастанием молекулярного веса; при этом увеличение
молекулярного веса за счет введения алкиловых радикалов повышает
наркотическое действие гораздо сильнее, чем увеличение за счет хлора. Резкое
увеличение силы наркотического действия паров хлорзамещенных
углеводородов по сравнению с действием соответствующих углеводородов
объясняется почти целиком большим увеличением растворимости и содержания
в крови. Таким путем может итти сравнительная оценка силы
наркотического действия различных групп наркотических веществ.
Мы начнем изучение с действия хлороформа и эфира как двух
основных представителей этой группы и во избежание повторения будем вести
параллельно рассмотрение иг действия.
5<
Хлороформ и эфир. Chloroformium, хлороформ, СНС13 тряхлорметан,
представляет собой летучую бесцветную жидкость; температура кипения
61,5—62°, сладковатого запаха, жгучего вкуса, удельный вес 1,497—1, 499;
до 0,7% растворим в воде, во всех пропорциях смешивается с алкоголем,
эфиром, жирными н эфирными маслами; на свету и при доступе воздуха
хлороформ разлагается, поэтому его надо хранить в желтой, темной склянке
с притертой пробкой или в запаянных ампулах. При воздействии
свободного пламени на пары хлороформа образуются удушающие пары хлора,
хлористо-водородной кислоты и хлорокиси углерода (фосгена) COClg1.
Вышеуказанные раздражающие пары вызывают целый ряд
рефлекторных явлений и действуют не только на больного, но и на других участников
операции.
Простейшие пробы на чистоту хлороформа следующие:
1) на испарение с фильтровальной бумаги,'—после улетучивания
хлороформа не должно оставаться никакого запаха; затхлый, резкий,
раздражающий запах говорит о вышеуказанных примесях (CI, HC1, CQCl2);
2) остаток после испарения хлороформа с часового стекла и
смачивания его водой не должен давать кислой реакции на лакмус (соляная
кислота);
3) водное извлечение из хлороформа не должно давать осадка от
азотнокислого серебра (НС1);
4) при взбалтывании СНС13 с раствором йодистого калия хлороформ
не должен окрашиваться в розоватый цвет (вытеснение J в случае
присутствия хлора);
5) при взбалтывании хлороформа (4 части) с крепкой H2S04 (3 части»
верная кислота в течение 24 часов не должна буреть (другие галопдочаме-
щенные углеводороды);
6) при нагревании СНС13 с КОН не должно быть коричневой окраски
(альдегид);
7) чистый GHGlg с кристаллом фуксина не дает красного окрашивания.
Ввиду того, что для большей прочности и устойчивости хлороформа
допускается прибавление к нему алкоголя до 1%, последняя проба имеет
относительное значение (красное окрашивание зависит от присутствия
«пирта). Первые три пробы обязательны и легки для выполнения.
Хлороформ открыт в 1831 г. одновременно Дибигом и Субейраном
(Liebig и Soubeyran), особенно изучен Дюма (Dumas), но па операции
применен впервые только в 1847 г. Спмисоном (Simpson).
Существуют следующие способы получения хлороформа:
1) перегонкой винного спирта с хлорной известью; 2) действием едких
щелочей на хлорал; 3) нагреванием кристаллического оалипилидхлоро-
форма (Anschutz); 4) кристаллизацией хлороформа ниже 100е (Pictet).
Последние два способа по существу являются способами очистки, а не
получения хлороформа.
Aether aethylicus, эфир, точнее этиловый эфир, неправильно
называемый иногда серным эфиром, представляет собой весьма подвижную,
бесцветно-прозрачную, легколетучую жидкость формулы C2H6-0-CgHB,
удельный вес 0,720—0,722, кипящую при 35°, растворяющуюся в 15
частях воды, смешивающуюся со спиртом, хлороформом, бензином, жировыми
ж эфирными маслами. При образовании паров эфира, которые тяжелее
воздуха, в присутствии свободного пламени или раскаленного пакелена
ироисходит довольно энергичный взрыв или воспламенение—обстеятель-
1 См. главу XXI.
57
ство, весьма важное при практическом применении; неоднократно
больные у непредусмотрительных наркотизеров и операторов получали тяжкир
ожоги, оканчивавшиеся если не смертью, то обезображивающими
рубцами. Это свойство паров эфира не менее важно знать и лабораторным
работникам.
Пробы на чистоту эфира следующие:
1) удельный вес не выше 0,725 (Dumon);
2) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть никакого
запаха;
3) после испарения с часового стекла не должно быть кмслореагирую-
щего остатка (кислоты);
4) реактив Несслера в течение часа не должно давать желтой окраски
(альдегид);
5) при взбалтывании с несколькими каплями слабой H2S04 и СН3СООК
не должно получаться голубого окрашивания (перекись водорода);
6) 10 частей эфира н 1 часть раствора KJ при частом взбалтывании
в закрытом сосуде на рассеянном дневном свету не должны давать в
течение часа никакой окраски (перекись водорода).
Эфир открыт в 1729 г. Фробеном (Froben) и вскоре, до 1742 г., был
введен во внутреннюю практику Гофманом (Hoffmann) в виде всем известных
гофманских капель—1 часть эфира и 3 части слирта. Для наркоза был
неудачно впервые применен в 1842 г. Лонгом (Long) и вполне успешно
в 1846 г. зубным врачом Мортоном (Morton), а затем хирургом Уорреном
(Warren).
Обычное получение эфира—из спирта в присутствии серной кислоты
через этил-серную кислоту, из которой при дальнейшем действии спирта
образуется эфир, а серная кислота, освобождаясь, вновь вступает в
реакцию, играя роль как бы катализатора. Участие в реакции серной кислоты
и повело к неправильному названию эфира серным.
Местное действие хлороформа преимущественно
раздражающее, вызывающее гиперемию, с поел еду ющей местной анестезией
(см. выше общий обзор наркотических).
Эфир вследствие большой летучести вызывает охлаждение, затем
местную анестезию и при энергичном распылении может вызвать
замораживание, которого при практическом применении необходимо избегать
ввиду возможного омертвения участка и крайне сильных последующих
болей.
В сякая клетка г и б н с т от и р и к о с н о в е н и я не
только с жидкими хлороформом и эфиром, но и от более или
менее длительного пребывания в концентрированных парах хлороформа
и эфира, которые, таким образом, являются общеклеточным и
ядами в широком смысле этого слова. Хлороформ как менее летучий
может применяться для предупреждения загнивания органических
жидкостей (моча, растворы ферментов и др.).
Слизистые оболочки довольно сильно раздражаются парами
хлороформа и эфира; вначале при вдыхании наблюдается целый ряд спутанных
явлений со стороны дыхания, кровяного давления и сердечной деятельности
чисто рефлекторного характера с окончаний чувствительных нервов. Л"
кролика закономерно можно вызывать остановку дыхания на несколько
секунд парами хлороформа и особенно эфира при первых вдохах; после
местной анестезии слизистой носа смазыванием кокаином это явление выражено
несравненно слабее. Раздражая отделительные железы—слюнные и
слизистые, хлороформ и эфир, особенно последний, ведут к усилению секреции;
5S
при подкожном введении резкая боль с последующим воспалением и даже
омертвением характеризует анергию действия на клетку. Эфир, имея
температуру кипения ниже температуры тела, вызывает при подкожном
введении, кроме того, сильное травматическое повреждение ткани
образовавшимися парами.
Чтобы установить, насколько глубоки обратимые «и з м е н е-
н я я состояния» веществ протоплазмы, производят
опыт введения хлороформа в подвздошную артерию у лягушки пли
кролика и этим вызывают немедленное окоченение мышц и ригидность
конечностей [это вполне согласуется и с пробирочным опытом осаждения белковых
растворов (и миозина) хлороформом и др.]. Самое важное в данном опыте
то. что после энергичного промывания током крови мышцы могут вернуться
к нормальному состоянию (Kussmaul). Это нам выясняет влияние
растворенных в клетке наркотических веществ и не только на липоиды, но и на
белковые вещества клетки, с определенной обратимой реакцией физико-
химического характера. Чем чувствительнее клетка, тем раньше и глубже
эти изменения. Так как в центральной нервной системе эти изменения
должны привести к роковому нарушению жизнедеятельности сравнительно
рано, то в ней прижизненно такое глубокое нарушение нормального
«состояния» развиться едва ли может. Однако принципиальное значение этого
опыта с мышцей, конечно, остается, и он не может не учитываться—при
характеристике сущности действия наркотических веществ—более широко.
Для получения резорбтивного действия хлороформа и эфира прибегают
к вдыханию их паров в смеси с воздухом или кислородом, причем здесь
используется громадная всасывательная способность поверхности
легочной ткани. Наиболее распространен так называемый капельный метод
ингаляционного наркоза через маску, свободно прилегающую к носу и рту,
где воздух разводит пары хлороформа и эфира, наливаемые па маску по
желанию и планам наркотизирующего, регулирующего плотность
прилегания маски. Другой способ ингаляционного наркоза—аппаратами, точно
регулирующими как количество наркотического вещества для испарения,
так и разведение его кислородом или смесью воздуха и кислорода. Пары
хлороформа и эфира через эпителий альвеол диффундируют в кровь; из
плазмы они поглощаются в значительной степени красными кровяными
тельцами вследствие высокого содержания в них липоидов и таким путем
разносятся но организму. Количество наркотического вещества в крови
всегда прямо пропорционально напряжению (парциальному давлению)
его паров в легких, вследствие чего необходима во избежание острого
отравления их точная регуляция. Присутствие крови, однако, вовсе не
обязательно для наступления наркоза: последний можно получить в полном
развитии на растении мимозе, на насекомых, на обескровленной лягушке
(кровь замещается раствором Рингера) и т. д.
В начале наркоза может наблюдаться, как было указано выше, период
('возбуждения» с целым рядом рефлекторных влияний, зависящих от
паралича задерживающих и регулирующих функций в коре головного
мозга. Эти функции—задержка, размыкание и направление всех
жизненных процессов, как психических, так и двигательных; они регулируют
и энергию, и распространенность рефлекторных реакций. Период
возбуждения при хлороформе как более токсичном
веществе вследствие содержания в его молекуле
хлора обычно короче и менее резко выражен.
Эфир как более летучий и менее токсичный,
вызывая более медленное углубление наркотического действия, дает и ана-
5У
логичных случаях более яркую картину возбуждения (см. ниже в связи
с этим применение их для наркоза). Вследствие рефлекторных:
влияний дыхание в периоде возбуждения неровное, иногда
с довольно длительными паузами, временным углублением или учащением.:
Сосудодвигательный центр начинает
парализоваться, особенно при хлороформе, сравнительно быстро,
появляется гиперемия кожи лица, шеи, вместе с этим компенсаторно
немного учащается сердечная деятельность, гораздо больше при эфире (до»
100 ударов в минуту у человека) вследствие, повидимому, возбуждающего
влияния эфира и на центры ускоряющих сердечных нервов, по всей
вероятности, рефлекторного характера. Прямого
возбуждающего действия на изолированное сердце эфир,
* I И ш iv
Рис, 1. Работа изолированного сердца лягушки (Тезиков)
1. До X—норма, раетвор Рингера; X—хлороформ 1 : 2 000; XX—отмывание; I—подтянутая
диастола и в дальнейшем не дошедшая до прежнего состояния; II—после 35 сек. отмывания; III—
1 к концу первой минуты; IV—через 4 минуты отмывания.
тем более хлороформ не оказывают, а у последнего в сравнительно»
слабых разведениях выражено ясно парализующее дейст-
ви е. При увеличении дозы остановка сердца наступает быстро, но при
энергичном, быстром промывании, особенно рингеровской жидкостью,
содержащей соду, атропин, кофеин, сердечная деятельность понемногу
восстанавливается, хотя обычно и не до прежней силы. Таким образом,
первоначально мы имеем влияние функциональное, обратимое, которое
при длительном действии хлороформа переходит в необратимое
изменение состояния нервно-мышечных приборов сердца (рис. 1 и 2).
Доказательством угнетающего действия хлороформа на сердечную»
мышцу служит также опыт при наркозе животного с прижатием брюшной
аорты: вследствие ослабленной сердечной деятельности мы не получаем
при этих условиях обычного повышения кровяного давления.
После стадия «возбуждения» по мере углубления
действия хлороформа и эфира, наступает сонливость, затем сон с
ослаблением чувствительности при сохранении, хотя
и более слабо выраженной, рефлекторной деятельности. Этот
второй период действия при ингаляционной анестезии бывает обычно
кратковременным—несколько минут, иногда 2—3—5. По мере дальнейшего
60
поступления вещества развивается полная картина наркоза—сознание
.угасло, чувствительность и рефлекторная деятельность' отсутствуют, мы-
лпечныйчтонус ослаблен, особенно резко при хлороформе. О
продолжающейся жизни свидетельствуют лишь дыхание, в начале наркоза близкое
ж нормальному, и сердечная деятельность при мягком, вследствие
ослабления тонуса сосудистой стенки, но довольно полном пульсе. Нужно
отметить, что поражение чувствительных сфер головного мозга всегда
предшествует поражению двигательных, что весьма удобно наблюдать на животных
.с вскрытой черепной полостью: раздражение электродами коры головного
.мозга уже во время наркоза ведет к довольно оживленному сокращению
отдельных мышечных групп. Помимо этого, раньше угасает болевая
и только позже тактильная чувствительность.
Рис. 2. Работа изолированного сердца лягушки (Тевиков).
До X—норма, раствор Ривгера; X—этиловый эфир 1 : 2.000; XX—отмывание (ср. рис. 1,
Хлороформ).
/
Если мы будем вести наркоз у лягушки под стеклянным колоколом,
жуда помещена ватка с хлороформом или эфиром, то увидим, что после
некоторого беспокойства лягушка постепенно теряет все жизненные
видимые функции до дыхания включительно. Если вскоре
после этого ее вынуть 'из-под колокола и вскрыть грудную клетку, то
мы видим сохранившуюся "сердечную деятельность; через некоторое время
при посредстве кожного дыхания восстанавливается и легочное дыхание.
н лягушка может вполне оправиться. Значительно более глубоко
сердечная деятельность поражается и здесь при действии хлороформа по
сравнению с эфиром.
У собаки со вколотой в сердце иглой, делающей точно видимой
сердечную деятельность, при ингаляционном наркозе также можно наблюдать
зюсле постепенного ослабления (дыхания более редки, поверхностны)
остановку дыхания раньше, чем остановку сердца: сердце переживает дыхание
на 3—5 минут; мы видели такое переживание до 22 минут. Собаку с
остановившимся дыханием и почти или даже совсем исчезнувшей сердечной
деятельностью в громадном большинстве случаев удается оживить посредством
искусственного дыхания. Вообще принято считать, что смерть при
длительном наркозе наступает от паралича
дыхания, если сопротивляемость различных отделов сохранена в обычной
для нормы последовательности.
£1
Кровяное давление, как
выше указано, при наркозе постепенно
надает (рис. 'Л) вследствие* л а р а-
лизующ его действия парк о-
т и ч е с к о г о вещества на с о-
с у д о д в и г а т е л ь н ы й центр г,
продолговатом мозгу и гораздо
резче при хлороформе, чем при
эфире. Раздражение сосудодвигательного
центра прижатием обеих art. carotis
вследствие этого почти или вовсе не дает
повышения кровяного давления при более
или менее продолжительном течении
наркоза.
При изучении действия наркотических
веществ на кровяное давление необходимо
учитывать физиологическую регуляцию
последнего: сосудодвигательный центр не
является узко ограниченной группой
нервных клеток, во всех своих отделах
единообразно реагирующей. Являясь широко
развитым и распространенным, этот
центральный аппарат при развивающемся
угнетении от рассматриваемых веществ
наркотического действия поражается
последовательно и постепенно.
Прежде всего обнаруживается
расширение поверхностных сосудов верхней
части туловища (у человека
приблизительно до сосковой линии), затем это действие
распространяется на нижнюю часть
туловища (уже чаще в виде пятнистой, а не
сплошной красноты) и на конечности
(обнаруживается «мягкий пульс») и затем
начинает падать тонус сосудов брюшной
полости. При этом условии, которое
обнаруживается уже в более глубоких стадиях
наркоза, кровяное давление начинает
падать все ниже л ниже, и кровь с
поверхности тела механически отливает в полости.
Таким образом, в глубоком хлороформном
наркозе наблюдается постепенное поблед-
нение лица вследствие скопления крови в
сосудах, главным образом брюшной
полости, обладающих весьма большой
емкостью; однако сердце до известно й
с тепе и и (см. выше) поддерживает
кровяное давление с относительно
достаточной для циркуляции крови силой.
Согласно с данными М. Николаева
наркотические при длительном действии угнетают
выработку продуктов мозговым веществе»
надпочечников, что может иметь значешк
в общем влиянии наркотических веществ на кровяное давление в смысле
его понижения.
Указанное выше понижение кровяного давления, ириложимое к
целому ряду случаев угнетения деятельности еосудодвигателышх центров,
конечно, не может быть принято как обязательный шаблон.
Индивидуальная устойчивость и чувствительность играют основную роль в каждом
отдельном случае. Наиболее важным в практическом отношении является
такое состояние всей регулировки кровяного давления, когда
вышеуказанная последовательность влияния на него не выражена
пли непостоянна. Тогда может быстро развиться (иногда даже
внезапно) расширение всех сосудов, сердце и его
коронарные сосуды относительно запустевают или, наоборот, переполняются
кровью, развивается малокровие мозга п наступает так называемый к о л-
л а и с. При коллапсе мы можем иметь сердце в хорошем состоянии, и
ослабление его деятельности можно весьма часто рассматривать как вторичное
явление. Первичным при описанных условиях мы должны считать или
временно, или постоянно ослабленную функцию сосудодвигателей. Такое
предрасположение к коллапсу можно нередко обнаружить при расспросе
больного перед предполагаемым наркозом, узнав, что больной не переносит
даже малых количеств спиртных напитков, что у него есть наклонность,
к головокружениям, острой слабости, обморочным состояниям и т. д.
Вообще надо учитывать,что «обморок» может рассматриваться как коллапс.
При наркозе, как видно из сказанного, такие предрасположения к
коллапсу могут привести к весьма неприятным и даже тяжелым последствиям.
Несомненно, что с ослаблением тонуса соеудодвигателыгого центра
идет параллельно ослабление тонуса центров блуждающих нервов, а
частью и их окончаний в сердце. Результатом такой физиологической
связанности явлений в регуляции кровообращения является компенсирование
расширения кровяного русла более учащенной сердечной деятельностью.
Характеристика состояния коллапса иногда приводится в более
широком толковании, причем под ним разумеется вообще упадок
кровообращения в более или менее остро наступающей форме. Для того чтобы
дать возможность разобраться в случаях коллапса по вызывающим его
причинам, надо различать: коллапс I, являющийся результатом падения
кровяного давления вследствие паралича сосудов центрального
происхождения, коллапс 11, вызванный первичной сердечной слабостью, и коллапс
III, зависящий от периферического паралича капилляров и примыкающие
к ним сосудов. Для большей точности и экономии в изложении термин
«коллапс» применяется нами только в первом случае и без всякой
дополнительной цифры; во втором случае мы всегда точно применяем указание на
«первичную сердечную слабость»» или даже «первичный паралич сердцам,
а в третьем—ясно говорим о «периферическом параличе каниляров».
Как выше было указано, при эфирном, сравнительно мало токсичном,
наркозе учащение сердечной деятельности может учитываться и как
рефлекторное на ускоряющий прибор сердца: при эфирном наркозе вообще
угасание рефлексов в вегетативном отделе нервной системы не идет так
глубоко, как при хлороформном. Это может быть обнаружено и на
состоянии кровяного давления, которое при эфирном наркозе может даже
повышаться и держаться повышенным, особенно в первый период действия
эфира, а также и вообще при осторожном проведении эфирного наркоза.
Вместе с развитием и углублением наркотического действия
наблюдается падение температуры тела, связанное с нарушением в организме
теилорегуляции. Первоначально мы имеем усиление теплоотдачи, завн-
Р>3
сящее от расширения поверхностных сосудов, которое столь характерно
для начального действия наркотических веществ (и действия алкоголя
и спиртных напитков, см. ниже). При более глубоком развитии наркоза
поверхностные сосуды относительно запустевают и развивается все более
и более выраженная бледность; дальнейшее падение температуры
необходимо связывать уже с влияниями на химическую сторону теплорегуляцйи,
связанную с горением и окислением веществ в организме: при этих
условиях постепенно парализуются как центрально через паралич центров
обмена, так и периферически, непосредственно в клетках, те функции
окисления и разложения, которые характеризуются как теплообразование
(и в алкоголе, см. ниже).
Двигательные нервы поражаются только после весьма длительного
действия паров хлороформа и эфира, и такое действие при наркозе не
может иметь значения—оно может наступить только после смерти,* эте
можно проверить на опыте с лягушкой и лишний раз доказать центральное
происхождение явлений наркоза.
После прекращения вдыхания паров хлороформа и эфира наступает
пробуждение от наркоза; вялость, слабость, pas-
, б и т о с т ь всегда характеризуют период пробуждения. Весьма часто
бывает головная боль, рвота, иногда весьма упорная, свыше суток,
которая зависит от проглоченной, содержащей хлороформ или эфир,
слюны и слизи вследствие раздражения слизистой оболочки желудка и чув-
•лжвительных в ней окончаний. Таким образом, рвота здесь рефлекторногв
характера по типу действия всех сильно раздражающих веществ, по тем
или иным условиям попадающих в полость желудка.
Как результат токсического влияния хлороформа на ткани после
наркоза наблюдается усиленное выведение продуктов
обратного метаморфоза. Иногда после наркоза явления
перерождения как последе й с твие хлорофо р м а могут
привести к тяжелым осложенениям с летальным исходом (печень, почки,
сердце, см. также ниже).
Согласно исследованиям Никлу, при глубоком хлороформном наркозе
содержание хлороформа в крови примерно около0,05%,
эфира — 0,13%; как только прекращается поступление их паров в
легкие, кровь довольно быстро освобождается от этих
летучих наркотических веществ. Новые данные Роб-
бинса (Robbins), показывают, что содержание эфира в крови при
достигнутой нечувствительности в среднем равно 0,115%, а при смертельном
наркозе—0,187%. Вымываясь из тканей, хлороформ и эфир совершают
обратный путь в кровь и через нее в легкие, где
выводятся с выдыхаемым воздухом.
Чем ниже температура кипения вещества и, следовательно, больше
его летучесть, тем скорее идет процесс освобождения тканей от него после
наркоза. Большая способность хлороформа задерживаться в тканях
указана выше.
Что касается количества хлороформа, достаточного во вдыхаемом
воздухе для получения правильного и по возможности безопасного наркоза,
то оно не должно превышать 1,2—1,5 объемных процента; если
содержание паров доходит до 1,6%, то возможность остановки дыхания
"несомненна.
Таким образом, терапевтическая концентрация
хлороформа в е с ь ма близка к токсической, что и объясняет
необходимость большой осторожности и умения вести наркоз. По отноше-
6V
нию к эфиру мы такой опасности не имеем: концентрация, достаточная
для наркоза,—от 3,0 до 4,0 объемных процента паров эфира в воздухе,
токсическая же—едва ли ниже 6,0%, т. е. зона между концентрациями
гораздо больше и благоприятнее для практических целей.
Капельный метод ведения наркоза через маску
осуществим собственно только для хлороформа: начинают приливать
хлороформ первые минуты, постепенно увеличивая, 20—30—40 капель
в 1 минуту, доходят быстро до 60, а затем после наступления наркоза снова
убавляют до 20—15 капель, иногда меньше, в зависимости от
сопровождающих наркоз явлений. Тратится при этом от 40 до 60 г
хлороформа в час.1.
При чистом капельном методе эфир вследствие большой
летучести наркоза не дает, и здесь, особенно вначале, применимо
приливанпе в маску сразу до 20,0 с повторением приливания в той же
или меньшей дозе. Внутри маски для удерживания жидкости помещена
гигроскопическая марля, иногда фланель; применимы и маски из двух
каркасов, причем верхний, поЖюйяру и Дюмону (Juilard и Dumon), может
быть покрыт непроницаемой тканью для уменьшения бесцельного
испарения эфира. По этим же авторам после привыкания больного к парам
эфира кругом, у основания, маску с тон же целью обкладывают полосой
компресса. Затрата эфира в 1 час операции от 100,0 до 130,0 и даже до
150,0. О применении эфира для наркоза в масляном растворе
per rectum см. руководства общей хирургии. К прочим явлениям,
рассматриваемым ниже, здесь присоединяются явления большей или меньшей
степени раздражения прямой кишки; кроме того эфир после всасывания
попадает непосредственно в правое сердце—более важную в
функциональном отношении часть всего сердца (устье полых вен, гисовский пучок)
и более слабую в мышечном отношении. Необходимо помнить, как уже
указано, что все вещества, введенные per rectum, могут действовать
сильнее, чем при введении per os, так как они, всасываясь, минуют печень,
поступая непосредственно в нижнюю полую вену.
За последнее время предлагается новый метод эфирного наркоза по
Омбреданну, по которому вдыхание паров эфира производится через
особую непроницаемую маску, причем в ней по мере течения наркоза
происходит постепенно накопление выдыхаемой углекислоты. Назначение
этой углекислоты состоит в том, чтобы поддерживать во время наркоза
деятельность дыхательного центра. Эфир поступает в маску из другого
шаровидного сосуда через соединительный кран, регулирующий прите-
кание эфира под маску. При производстве наркоза по этому методу
обращает на себя внимание по мере течения наркоза и накопления под маской
углекислоты выдыхаемого воздуха значительное потемнение крови. Такое
искусственное задушение с вышеуказанной целью, несомненно, должно
иметь определенный предел, чтобы не создались условия для уже
угрожающей асфиксии, что действительно иногда и наблюдается. При этом наркозе
отмечается вначале и значительное повышение кровяного давления
(необходимо учитывать!).
При наркозе возможны следующие осложнения: прежде всего
угрожающие симптомы со стороны дыхания, что,
помимо видимой слабости его, сразу отражается на состоянии
зрачков: обычно равномерно суженный зрачок расти-
1 В дальнейшем изложении граммы и их доли будут обозначаться десятичными
знаками: 10 граммов—10,0; 1% грамма—1,5; полграмма—0,5; 6 миллиграммов—
0,006, как это принято в рецептурном десятичном весе.
э Скворцов. Курс фармакологии.
65
р я е т с я и тем больше, чем глубже асфиксия. Иногда без
предварительных явлений дыхание останавливается сразу; наименее опасна
рефлекторная остановка дыхания в начале наркоза—одно снятие маски с лица может
привести к восстановлению дыхания. При малейшем подозрении на
глубокую асфиксию (дыхательный центр) необходимо прибегнуть к
искусственному дыханию, иногда весьма длительному. Интересно отметить, что
возбудитель дыхания (например, при отравлении морфием и героином,
см. выше) лобелии не оказывает существенного влияния на асфиксию от
хлороформа (Тезиков, см. Лобелии).
Ослабление тонуса сосудодвигательного
центра может вызвать, как выше сказано, более или менее острое,
быстрое падение кровяного давления—так называемый коллапс;.
Рис. 4. Двуручный массаж сердца (но Кнршнеру и Шуберту).
Оператор вскрывает брюшную полость ниже мечевидного отростка по средней .шипи, подходит '
правой рукой к сердцу снизу и сзади его, оттесняя кверху расслабленную диафрагму, и
ритмически прижимает сердце к грудной стенке, на которой сверху лежит левая р>ьм.
он сопровождается ослаблением сердечной деятельности вследствие
уменьшения питания самого сердца через коронарные сосуды, а также
почти полной остановки кровообращения; обычно резко бросается в глаза
быстро наступающая мертвенная бледность лица. Положение с
опущенной головой и поднятой нижней частью туловища и ногами уже может
принести пользу, создав прилив крови к мозгу с возобновлением тонуса
сосудодвигательного центра. Массаж области сердца1 через грудную
клетку или непосредственный через диафрагму (рис. 4), искусственное
дыхание (оно падает, конечно, и при коллапсе), нюхание нашатырного
спирта или даже смоченная им ватная палочка, вставленная в нос, под
кожу камфора и кофеин, а самое главное в упорных случаях—в л и в а-
ние физиологического раствора в вен у в
достаточном количестве, по Кохеру не менее 2 л,—вот обычные меры в таких
случаях. Подкожные вливания не могут дать такого быстрого, а главное
верного эффекта по понятным причинам (медленное всасывание,
ограниченное количество жидкости). Необходимо указать, что
непосредственный массаж сердца, согласно экспериментам, имеет за себя много
1 По Маас-Кёнигу (Maas-Kenig), плотно прижатая к сердечной области кисть
руки производит ритмические удары приблизительно вдвое скорее пульса (цит. по.
Dumon).
66
данных; нередко плохо работающее изолированное сердце после массажа
начинает работать правильно и устойчиво (рис. 4).
Остановка сердца при наркозе как первичное
явление зависит чаще всего от того или иного страдания его нервно-мышечного
аппарата. Иногда она может зависеть от большой дозы хлороформа,
которая, попадая из малого круга в левое сердце (сильные вдохи у больного
в периоде возбуждения после более или менее длительной паузы или
задержки дыхания), отравляет его и через полость, и через коронарные
сосуды; систола получается неполная, отравленная кровь продолжает
свое действие, систола становится еще слабее, и, наконец, сердце
останавливается в диастоле. Для устранения этих явлений применяют по выбору
вышеприведенные меры, но необходимо каким-либо образом, хотя бы
кратковременно, повлиять на работу сердца, чтобы вызвать
быстро несколько полных систол; тогда сердечная деятельность
может восстановиться сама собой, как только протолкнутая, отравленная
хлороформом кровь освободит сердце от своего токсического влияния.
Принимая во внимание крайне замедленный ток крови, лекарственные
вещества при подкожном и даже внутривенном впрыскивании (необходимо
испытать, особенно в яремную вену) могут не достигнуть сердца. Ввиду
этого мы полагаем, что массаж области сердца и впрыскивание в самое
сердце длинной иглой преимущественно адреналина, а также атропина,
дигалена, строфантина (и едва ли других менее активных средств) могло
бы оказать иногда влияние на быстрое восстановление работы сердца.
У животных остановка сердца при наркозе обычно явление вторичное
после остановки дыхания, и поэтому при первичном параличе сердца
у человека воздействие требуется сложнее. В настоящее время имеется
уже немалое количество случаев применения адреналина
преимущественно в правое сердце и у человека. Однако необходимо иметь в виду, что
при введении адреналина, в случае получения активных систол с
проталкиванием крови в сосуды, последние сильно сокращаются,
кровяное давление от адреналина может подняться настолько значительно,
что создадутся условия для обременения еще не оправившейся
сердечной мышцы, и сердце может остановиться окончательно. Наиболее
показанным, следовательно, является адреналин при коллапсе, когда
сердечная мышца первично не поражена. Впрыскивание производится у
самого края грудины слева между IV и V ребрами, в количестве
112—1 см3 того или иного раствора. Если восстановившаяся сердечная
деятельность снова угасает, допустимо повторение впрыскивания.
Последующие перерождения паренхиматозных
органов и даже смерть после наркоза от паралича сердца дополняют
всю вышеуказанную картину действия наркотических.
Иногда угрожающие явления от изменения паренхиматозных органов
и сердца развиваются довольно долго спустя после
наркоза как выражение последействия наркотических веществ. Из этих
наиболее поражаемых органов, важных для жизни, надо указать печень
и почки.
Все эти явления при эфирном наркозе угрожают меньше,
чем при хлороформном (см. отношение токсичности наркотических
в главе об алкоголе). Но более раздражающие свойства
паров эфира, значительное усиление (большее, чем при хлороформе)
секреции слюнных и слизистых желез дыхательных путей и
возможность вследствие глубокой аспирации последующих
пневмоний и отека легких, большая длительность стадия
5*
67
возбуждения, меньшая устойчивость самого наркоза заставляют
чаще прибегать к предварительному впрыскиванию морфия (Morphii
. hydrochlorici solutionis 1%, 1—1х/г—2 см3), а по Дастру
(Dastre)—морфия с атропином (в дозе 0,0005—0,001 на впрыскивание; см. действие
морфия и атропина). Если бы явилось какое-либо осложнение при
эфирном наркозе, то пособие совершенно тождественно с вышеуказанными ло
отношению к хлороформу. Удаление слизи и слюны из полости рта
необходимо производить постоянно.
Более редкие осложнения, свойственные обоим наркотическим, как
западен не языка и задушение рвотными
массами, должны быть предупреждены взятием языка на особый
держатель, при рвоте—поворачиванием лица на бок и тщательным удалением
рвотных масс.
Особое место занимает в осложнениях наркоза операционный
m о к, который, повидгогому, более свойствен тому периоду, когда
во время операции, особенно в брюшной полости, при неполном
наркозе еще возможна рефлекторная деятельность центров
сосудодвпгательного и блуждающих нервов не
в соответствии друг с другом; может, например, получиться
замедленная сердечная деятельность при расширенном кровяном русле,
т. е. сердце вследствие возбуждения центров блуждающих нервов
неспособно компенсировать падение кровяного давления. Случаи шока при
ожогах, сечении розгами, даже щекотании зависят, наверное, от тех же
причин. Пособия здесь приходится комбинировать из вышеуказанных и
проводить их часто с большой настойчивостью.
Для предупреждения возможных осложнений при наркозах требуются
следующие меры:
1. Наркотизер должен быть сведущим в наркозе в широком смысле
этого слова. Нельзя не сознаться, что мы часто видим недостаточно
серьезное отношение к наркозу, который производится мало «посвященными»
в дело лицами. Даже весьма горячие и справедливые протестующие
слова Шлейха (Schleich), сказанные в свое время по этому поводу,
забылись.
2. Больной должен быть всесторонне исследован со стороны органов
дыхания, кровообращения и выделения; должны быть выяснены
предшествовавшие наркомании, особенно алкоголизм. Перед операцией, за 1—\х\г
суток,—легкая диэта, накануне слабительное. Многими теперь считается
нерациональным предоперационное голодание, как могущее увеличить
ацидоз после операции: голод, как известно, сам по себе ацидотпчен, т. е.
ведет сначала к накоплению, а затем к увеличенному выведению из
организма кислых продуктов. Лучшим способом поддержать питание перед
операцией нужно признать применение сахара, например, с чаем.
При поражениях сердца и сосудов и общей слабости лучше избегать
хлороформа, при легочных или бронхитических явлениях эфир может
привести к более тяжелым осложнениям. Нефриты требуют весьма большой
осторожности, так же, как и болезни печени.
Особенно здесь должна быть отмечена так называемая тимико-лимфа-
тическая конституция (status thymico-lymphaticus). По существу в ней мы
имеем нередко глубокую общую функциональную недостаточность,
которая не всегда имеет выраженный морфогенетический субстрат. Однако
нельзя здесь не указать на то, что нередко при нем отмечается как
пролиферация и разрастание тим и ко-лимфатического (иной раз
только лимфатического) аппарата, так и недостаточное
68
развитие врожденного характера всей системы
кровообращения.
Последнее обстоятельство при хлороформном наркозе имеет громадное
значение и может привести к весьма печальному, роковому исходу.
Дополнительно наблюдаются при этом состоянии весьма слабый тонус
симпатического отдела вегетативной нервной системы и преобладание
(иногда чисто относительное) тонуса блуждающего нерва.
Цондеком указано весьма нередкое при этом статусе
соединительнотканное перерождение щитовидной железы и недоразвитие надпочечника,
что, конечно, п обусловливает как низкое кровяное давление и вообще
гипосимпатпкотонию, так и первичную остановку сердца.
Весьма важно отметить, что установка обмена веществ при status
thymico-lymphaticus явно ацидотичная, с пониженным окислением и
уклонением в сторону задержки воды: наркотические вещества (см. выше,
а также в алкоголе—ниже) сами создают условия накопления кислот,
задерживая дыхание и резко понижая окислительные процессы. Для
ориентировки, помимо учета всего состояния организма в смысле его
конституции, необходимо обращать внимание на состояние
фолликулов корня языка, конъюнктив и миндалин: их гиперплазия заставляет
быть весьма осторожным при применении общего наркоза (см. также
сальварсан).
3. Хлороформ и эфир должны быть чисты п не содержать
раздражающих примесей. По исследованиям Нолле эфир для наркоза при
длительном хранении подвергается окислению, причем в нем образуются
перекиси водорода, этила, д и о к с и о т и л а и др. Токсичность
этих примесей установлена п на изолированном сердце лягушки и кролика,
и на нервно-мышечном препарате лягушки. Присутствующие альдегиды
как продукты разложения особой токсичностью при таких же испытаниях
не обладают. Таким образом, особое внимание должно быть обращено на
определение примеси перекисей (см. выше).
4. Наблюдение во время наркоза за дыханием, зрачковым и рогович-
ным рефлексами1, цветом лица (резкая бледность, синюха) должно быть
постоянным; временами исследуется пульс (для удобства можно в височной
артерии). Все необходимое для помощи больному, включительно до
аппарата для вливания физиологического раствора в вену, должно быть
приготовлено тут же.
Несмотря на целый ряд возможных осложнений, ингаляционный
наркоз по сравнению со всеми другими способами общего наркоза
(ректальный, внутривенный, энтеральный) имеет одно большое преимущество:
как только закончена операция, наркотическое вещество тотчас выводится
из организма; то же может быть получено при каждом развивающемся
осложнении. При всех других способах общего наркоза мы лишены
возможности прекратить его по своему желанию, так как вещества для этих
наркозов в большинстве не обладают необходимой для этого степенью
летучести и устойчиво циркулируют в организме.
Смертность при хлороформном наркозе в среднем по последним
сводкам 1:2 500, при эфирном—1:11 000 наркозов, с большим колебанием
в отдельных клиниках и больницах.
1 Зрачковый рефлекс—при открывании век и поступлении в глаз света зрачок
в норме суживается, при наркозе—нет. Роговичный рефлекс—при прикосновении
(крайне осторожно) пальца к роговице в норме всегда сильное мигательное движение,
при наркозе оно отсутствует.
6S
Хлороформ применяется в виде ингаляций, кроме целей наркоза во
время операций, при различных судорожных заболеваниях и отравлениях
(раневой столбняк, стрихнин, кокаин), в малых дозах—при родах для
уменьшения болей. Внутреннее применение хлороформа крайне редко,
по мнению Шмидеберга, ошибочно и вредно; иногда может быть
использовано как исправляющее вкус; наружное применение его—как
отвлекающего и болеутоляющего, пополам с жидким маслом или в мазях—■
довольно широко.
Эфир, кроме наркоза, применяется (все реже и реже) в виде подкожных
впрыскиваний для оживления как возбуждающее по 1,0—2,0; здесь, по-
видимому, возможно только рефлекторное действие вследствие острого
раздражения места укола, а впоследствии—облегчения работы сердца
вследствие некоторого расширения кровяного русла. Эфир внутрь
применяется в виде гофманских капель —Liquor anodynus Hoffmanni (1 часть
эфира, 2—-3 части спирта) по 20—30 капель п как успокаивающее, и как
возбуждающее, следовательно, как бы регулирующее средство. Боли
в брюшной полости, колики, истерические явления, обмороки,
психические аффекты—главное показание к применению. Некоторое состояние
весьма слабого опьянения, с изменением настроения, так называемая э й-
ф о р и я, может играть некоторую терапевтическую роль. При
возбуждающем действии на кровообращение и дыхание (как и при подкожном
введении) принимает на себя главную роль рефлекс со стороны
чувствительных нервов желудка, а по пути и более высоко лежащих. Примерно,
одинаково действует уксуснокислый эфир (Aether aceticus),
•С2Н5-0-СОСН3. Н а р у ж н о эфир применяется д л я
притупления болевой чувствительности через охлаждение (не
замораживание!). Иногда для этого используются те или иные
распылители.
К эфиру иногда прибегают с целью хронического отравле-
н и я (эфиромания), которое привлекает тем, что в периоде
первоначального действия вместе с эйфорией, частью полузабвением, наблюдается
целый ряд необычных ощущений (опьянение от эфира—Aetherrausch).
Однако быстрое привыкание к эфиру, свойственное всем наркотическим,
необходимость все большего и большего повышения дозы приводят к самым
тяжелым последствиям с глубокой расшатанностью нервной системы.
Эфиромания довольно часто встречается в Ирландии, Восточной Пруссии
и Галиции.
Гораздо реже для этой цели применяется хлороформ, преимущественно
внутрь. Последствия близки другим наркомаииям (см. ниже хроническое
отравление алкоголем), только более тяжелые и острее протекающие.
Rp. Chloroformii pro Rp. Aquae chloroformatae 200,0
narcosi 100,0 D. S. Применять, пак сказано.
D. S. Известно.
Rp. Aetheris (aethylic.) Rp. Chloroformii
pro narcosi 200,0 01. hyosciami ii 15,0
D. S. Известно. М. D. S. Наружное.
Rp. Liq. anodvni
Hoffman. 15,0
D. S. По 15—25 капель
2—3 раза в день.
Alcohol aethylicus, алкоголь этиловый, Spiritus vini, винный спирт,
С2Н5ОН—довольно подвижная, умеренно летучая, прозрачная, бесцветная
жидкость, горит некоптящим, мало светящимся пламенем; удельный
V0
вес при содержании 0,5—1 части воды на 100 частей (Alcohol absolutus)
!0,796—0,797, температура кипения—78,5°; смешивается с водой и эфиром
во всех отношениях; сильно гигроскопичен, почему отдает воду только при
обработке негашеной известью и безводным медным купоросом. Алко-
голиметры, построенные по принципу ареометров, прямо показывают
содержание спирта в смеси с водой в градусах.
Винный спирт получается при брожении глюкозы (виноградного
сахара), вызываемом грибком Saccharomyces, с одновременным
образованием углекислого газа, а также побочных продуктов—высших по
молекулярному весу одноатомных алкоголей: пропилового, изоамилового, изо-
бутилового, трехатомного глицерина и некоторых других. Эти побочные
продукты носят назание сивушного масла.
Синтетически алкоголь может быть получен из ацетилена (С2Н2), через
этилен (С2Н4) и этило-серную (C2H6S04) кислоту.
Из виноградного сахара мышечной ткани, при обработке ее NaFl,
слабый раствор которого как бы активирует фермент, аналогичный зимазе,
может получаться алкоголь, который встречается изредка и в других
растительных и животных тканях.
При процессе брожения, когда количество алкоголя в смеси доходит
до 18°, грибки постепенно парализуются, и образование спирта
прекращается; разбавление водой вновь восстанавливает брожение. Более
высокие концентрации губят живую клетку: следовательно, алкоголь
являет с я клеточным ядом и вследствие этого широко
применяющимся ивобщежптпп, п в медицине консервирующим и
антисептическим средством.
При наружном применении алкоголя вызывание
гиперемии и раздражения чувствительных окончаний
нервов является одним из излюбленных отвлекающих методов
(при поверхностных и глубоких воспалениях, преимущественно в виде
примочек ц компрессов—так называемых согревающих) в концентрациях
20—40°, иногда до 90°; в последнем случае спирт применяется на короткий
срок (не более 12 часов) при начальных формах тяжелых, разлитых
воспалений в прилежащей к коже ткани с целью ограничения или осумкования
процесса. При кратковременных обмываниях, например, рук после их
мытья с мылом перед операцией, при обтирании потеющих участков кожи,
на первое место выступает гигроскопическое,
уплотняющее ткань действие алкоголя и, конечно,
дезинфицирующее.
На слизистые оболочки малые концентрации алкоголя
действуют вяжущим образом, вызывая начальную форму свертывания
клеточных белков с отнятием воды и уплотнением ткани; в больших
концентрациях алкоголь вызывает прижигающее действие, с гибелью
поверхностных клеток, резкими явлениями раздражения, как местными, так и
рефлекторными, с последующим химическим катарральным воспалением, иногда
тяжелым.
Влияние небольших терапевтических доз алкоголяв виде
так называемых спиртных напитков, водок, коньяка, виноградных вин н а
аппетит, пищеварение и всасывай и ев общем
положительное: нерезкое раздражение ведет за собой некоторую гиперемию
слизистой оболочки желудка, усиление отделения желудочного сока, увеличение
двигательной деятельности желудка, наконец, усиленное отделение сока
поджелудочной железы. Влияние на пищеварительные железы наблюдается
не только при введении алкоголя per os, но и per rectum.
71
В отношении сокогонного действия алкоголя решающими вопрос
необходимо считать работы И. С. Цитовича; им совершенно объективно и точно
на собаках установлено было сокогонное действие алкоголя при различных
видах пищевых веществ. Если в пищу введено мясо, которое само по себе
является весьма активнымпо сравнению с молоком, хлебом и жиром
раздражителем пищеварительных желез, то алкоголь дает сравнительно
небольшое нарастание количества желудочного сока. При остальных пищевых
веществах прибавленный к ним алкоголь активирует отделение сока
сравнительно в более значительной степени; например, молоко-f-вода после
прибавления алкоголя дают сока раза в три больше, чем без алкоголя (6,9 см—
20,4 см3). Однако И. С. Цитович доказал и извращение в отделении
желудочного сока при повторном применении алкоголя, с гипосекрецией в первые
часы после введения пищи, т. е. с нарушением нормальной работы
желудочных желез в течение продолжительного времени. В остром опыте алкоголь
вызывал прямое отделение поджелудочного сока, а не только в связи с
желудочной секрецией.
Практическая медицина иногда прибегает к назначению с целью
повышения желудочной секреции очень слабых спиртных напитков, 1—3%,
содержащих в себе одновременно углекислый газ (С02) и большое количество
легко всасываемых и усвояемых пищевых средств—декстринов, сахара,
жира и белков—преимущественно с целью поднять питание при различных
истощающих болезнях: туберкулезе, малокровии, общей слабости. Из этих
напитков надо назвать черное пиво, кумыс—продукт брожения кобыльего
молока и кефир—изготовлений из коровьего молока.
Принимая во внимание возможность при назначении более
крепких напитков привести больного к увеличению дозы вследствие
привыкания, условность этих доз, а следовательно, затруднительность их
регулировки, возможность раздражения пищеварительного тракта,
переходящего нормальную границу, впоследствии, как сказано, полное
извращение начального, как бы положительного действия на пищеварение,
наконец, одновременное влияние на центральную нервную систему со всеми
осложнениями, которые могут привести к алкоголизму,—все это
заставляет считать назначение врачом спиртных напитков для такого лечения
недостаточного пищеварения крайне редким, а может быть, и вовсе
не применимым на практике; гораздо скорее и чаще
приходится считаться с необходимостью умерять у больного стремление к
применению спиртных напитков, приводящее к тем или иным тяжелым
последствиям, см. ниже).
Установленное В. В. Савичем сокогонное действие каломеля (см. ниже)
на изолированной петле кишечника малыми дозами алкоголя не угнеталось
и наблюдалось кратковременно (около 1 часа) лишь от доз, при которых
собака впадала в сонливость на тот же срок (15 см3 спирта) (Горбунова-
Николаева).
Влияние алкоголя после всасывания в кровь
наиболее ярко выражается на центральной нервной системе.
Характер этого действия принципиально совершенно
тождествен с выше рассмотренным действием хлороформа
и эфира; последние вследствие быстрого всасывания приводят к
наркозу в течение нескольких минут, алкоголь же в зависимости от качества
и концентрации напитка и индивидуальной чувствительности человека дает
этот эффект растянутым во времени иногда на несколько часов.
Какова же картина действия алкоголя, в чем
заключается довольно часто трудно преодолимое влечение к нему, какие опас-
12
ности оно за собой ведет, почему алкоголизм как одна из форм наркоманий'
является крупнейшим социальным злом и почему, наконец,
медицина нередко настойчиво, упорно отстаивает свое право применять
алкогольные напитки при определенных, опытом выработанных показаниях?
Соответствующие дозы алкоголя, для различных индивидуальностей
разные, вызывают иногда первоначально тот стадий действия на
головной мозг, который при действии наркотических характеризуется как
«в о з б у ж д е н и е». Перед ясными симптомами последнего, иногда
вместо него, при дозах малых у лиц чувствительных или слабых,
а также у больных в лихорадочном состоянии, когда лучше переносятся
и большие дозы, действие на головной мозг
выражается в эйфории, трудно формулируемом улучшении самочувствия
и настроения и успокоении. При этом различные угнетающие и болезненные
ощущения отходят несколько на задний план, иногда появляется
отсутствовавший аппетит, часто непосредственно наступает сонливость и
спокойный сон. По существу в отношении наркотического
действия только в э т и х пределах мы должны видеть
терапевтическое значение алкогольных напитков и
преимущественно, хотя не исключительно, у лиц лихорадящих: здесь эта эйфория
и последующий сон создают у больного отдых, столь часто насущно ему
необходимый (о влиянии на температуру тела и обмен веществ см. ниже).
Как только начинает обнаруживаться период «возбуждения»,
мы можем заметить проявления постепенно нарастающего паралича
и задерживающих регулирующих анализаторных ф у н к ц и й
коры головного мозга как высшего аппарата мышления и движения.
Сначала обычно говорливость, все более и более шумная, с сохранением качеств
сознательной и связной речи, частично как акт чисто двигательный,
является наиболее характерной, при обычно сидячем положении пьющих лиц.
Затем присоединяется в большей или меньшей степени ослабление
тормоза ив чисто психической функции, и в координации сознания:
появляются откровенность и развязность, иногда необычная
любвеобильность и навязчивая нежность, нередко грубость, придирчивость, стремление
к насилию, неучитывание обстановки и людских взаимоотношений. Далее
сознание происходящего и производимого отходит все дальше на задний
план, присоединяются спутанность мысли и ее бессвязность; люди не
слушают друг друга, могут совершать действия явно бессознательные;
свойства высокоорганизованной человеческой личности совершенно
затушевываются, могут совершаться насилия, убийства, преступления, о которых
у совершивших их остается весьма смутное представление, если оно не
отсутствует вовсе (амнезия при опьянении).
По мере того как постепенно развивается поражение психической
деятельности, так же постепенно идет расстройство
двигательных функци й—расстройство речи, координации движений, которые
становятся несообразно мало экономными, расстройство равновесия и
шаткая походка (центр речи, центры движения конечностей, мозжечок).
Весьма интересно и важно отметить тот факт, что при действии
хлороформа и алкоголя установлено выравнивание хронаксий или превращение
отношений в обратное нормальному. Во всех явлениях действия этих ядов,
связанных с неустойчивостью, шаткой походкой, с внешне выраженным
параличом, нарушение хронаксий занимает весьма видное, а может быть,
и ведущее место.
Далее «возбуждение» сменяется постепенно развивающейся
сонливостью, наконец, сном, а иногда и непробудным сном,
7£
без чувствительности, рефлексов, с полным расслаблением мышечного
тонуса, т. е. наркозом. У женщин, детей, слабых лиц период
«возбуждения» при действии алкоголя, аналогично хлороформу и эфиру, весьма
часто вовсе отсутствует.
Все вышеуказанные явления, конечно, в гораздо более элементарной
форме, иногда можно наблюдать после введения алкоголя у крепких
петухов: часто наблюдается и у них особое волнение: петух начинает клохтать,
иногда неудержимо поет, куда-то стремится, набрасывается на соперника,
если он оказывается перед ним, атакой без всякой свойственной петухам
выдержки, бестолку победоносно кричит; постепенно теряя координацию
движений и равновесие, он падает на бокипогружаетсявсон. У кур и
четвероногих эти явления протекают гораздо слабее, сменяясь быстрым
оглушением и сном.
Поражение спинного мозга при- действии алкоголя
развивается параллельно с поражением головного мозга, и та или иная его
степень, а затем полный паралич сопутствуют сну, а далее наркозу
аналогично хлороформу и эфиру.
Если произвести сравнительную оценку токсического действия
наркотических на изолированное сердце лягушки, то отношение между
хлороформом, эфиром и алкоголем будет 1:36:192 (Шмидеберг), а если взять сердце
у кошки, то для его остановки, по Лебу, требуется алкоголя в 8 раз больше,
чем эфира (у лягушки, как видно по вышеприведенным цифрам,
отношение эфира к алкоголю примерно будет 1:5) (рис. 5).
Вопрос об использовании первого
«возбуждающего» влияния алкоголя на психическую
деятельность и энергию двигательных процессов для целей
практических решается отрицательно: психические функции —
перцепция (восприятие впечатлений), ассоциация (выработка
представлений) всегда понижаются даже от малых доз алкоголя,
всякая умственная работа всегда затрудняется (см. выше алкогольная
эйфория).
Поверочные опыты на условных рефлексах школы И. П. Павлова (Линд-
берг) показали и еще раз подтвердили тот факт, что алкоголь и другие пара-
лизаторы центральной нервной системы (hypnotica) вызывают прежде всего
ослабление, угнетение процессов внутреннего торможения—весьма
значительное расторможивание тормозных рефлексов. При этом большая
величина положительного рефлекса за первую половину действия, чем за
вторую, связана именно с ослаблением внутреннего торможения. В
дальнейшем наряду с ослаблением торможения наступает сначала слабое, далее
глубокое угнетение процесса раздражения. «На ходе слюноотделения это
выражается сначала в резком падении условного рефлекса к концу действия
раздражителя»,—пишет Лпндберг,—валовая величина условного рефлекса
может быть в это время неуменьшенной. В дальнейшем наступает резкое
падение условных рефлексов, вплоть до полного их исчезновения». Дозы для
собаки в 20 кг в 20, 35 и 50 см3 96° алкоголя давали очень малый эффект
или даже не давали почти никакого; 75—90 см3 уже резко изменяли
поведение животного. Весьма важно отметить,что при этих опытах с пищевыми
рефлексами отчетливо выступало значение степени возбудимости пищевого
центра. При пониженной пищевой возбудимости доза алкоголя в 75 см3
оказала сильное угнетающее действие, при высокой пищевой возбудимости
действие этой дозы было гораздо слабее. Если опыт повторялся при
одинаковых условиях возбудимости, то общее действие алкоголя оказывалось
весьма постоянным.
1\
Увеличение двигательных функций от весьма небольших доз алкоголя,
отмеченное некоторыми исследователями, имеет только теоретический
интерес вследствие быстрого своего угасания; опыты на пешеходах-туристах,
на военных во время переходов дали ясно отрицательный результат, так же
как и большинство исследований на эргографе Моссо (Mosso): двигательные
функции и мышечная сила первоначально могут быть выражены даже выше
нормы, но затем быстро идет ослабление, угасание и общая сумма
Рис. 5. Сравнительное влияние наркотических на сердце лягушки (Соболев).
"А—этиловый алкоголь 1 : 1 000; II—изоамиловый алкоголь 1 : 3 000; III—этиловый эфир 1 : 1 000--
Оольшая выносливость (ср. рис. 2); IV—хлороформ 1 : 3 000 (ср. концентрации;.
произведенной работы всегда меньше нормаль-
н о й. Для проявления этого в весьма ясной форме достаточно бывает
ввести в организм взрослого мужчины в соответственном разведении 30—40 см3
абсолютного алкоголя и даже нередко значительно меньше—10—5 см3.
Параллельно с наркотическим действием на головной и спинной мозг
наблюдается нарушение деятельности
продолговатого мозг а—центров дыхательного, сосудодвигательного и
блуждающих нервов, аналогично с общей характеристикой действия наркотических;
быстро наступающая краснота лица характеризует понижение
тонуса соответственных отделов
сосудодвигательного центра. Прогрессируя в состоянии более глубокого
опьянения, это ослабление тонуса ведет уже к расширению и глубоких сосу-
.дов с побледнением лица и падением кожной температуры тела. Нередко
наблюдается гиперемия мозговых сосудов, сопровождающаяся
последующей головной болью. Эти явления часто относят на те примеси, которые
весьма нередко встречаются или умышленно вводятся в спиртные напитки,
/например, сивушное масло, эфиры.
75
Сердце, учащая свою деятельность компенсаторно вследствие
ослабления тонуса центра и отчасти окончаний
блуждающих нервов, поддерживает кровяное давление на достаточной
для правильного кровообращения высоте.
Что касается дыхания, то предварительное его учащение и иногда
углубление зависит первоначально от многих, частью рефлекторных
влияний, связанных и с запахом спиртных напитков и вин и с различными
примесями в них вкусового характера; самый тип опьянения,
сопровождающийся часто подвижностью, говорливостью, может дать некоторое
возбуждение дыхательной деятельности. По Бинцу, надо допустить и
непосредственное возбуждающее действие на дыхательный центр, но оно едва ли
может быть принято без только что указанных оговорок.
Действие алкоголя на сердечную мышцу, подвергавшееся
многократному исследованию, в общем сводится к следующему:
неоднократно указанное возбуждение деятельности изолированного сердца
холоднокровных, хотя и нерезко выраженное, наблюдается нередко и на сердце
Ranae esculentae в концентрациях 1:500—1:400 (наши наблюдения);
по Кравкову, при вымывании алкоголя из сердца (фаза выхождения яда,
см. главу I) наблюдается значительное возбуждение сердечной деятельности
(сердце Ranae esculentae обычно этого возбуждения не дает). Принимая во
внимание, что сердце в организме in loco подвергается весьма выраженным
рефлекторным влияниям, можно считать при острых показаниях
рациональным применение терапевтических доз
спиртных напитков для поддерживания
сердечной деятельности, тем более, что облегчение сердечной работы
некоторым расширением кровяного русла есть также положительный
момент.
Вследствие расширения кожных сосудов некоторое влияние
алкоголя, даже в сравнительно малых дозах, на температуру тела
в смысле ее понижения путем усиленной теплоотдачи
отрицать едва ли возможно. При более энергичном действии
присоединяется наркотическое влияние на центры теплообразования, и организм
постепенно теряет способность при охлаждении поддерживать свою
температуру; при неблагоприятных для отравленного условиях организм,
может погибнуть или от переохлаждения, или от замерзания.
Что касается влияния алкоголя на периферические сосуды, то,
согласно исследованиям Шкаверы, на изолированном ухе кролика
первоначальное сужение сосудов сменяется расширением, особенно резко
выраженным в фазе «выхождения», т. е. вымывания алкоголя из органа. Однако,
как оказалось, сосуды оказывают довольно высокую сопротивляемость
к не очень большим дозам алкоголя, сохраняя свою возбудимость на
введение адреналина. Действие последнего прекращается лишь после
предварительного введения в сосуды 8—12% алкоголя; таким образом, здесь
приходится видеть лишь общетоксическое действие алкоголя, но не
специальное на мускулатуру и нервные окончания (Грабовская-Щербова).
Падение температуры тела у опьяневших на холоде, сырости и ветре
при сне, resp. наркозе, доходит до 24 и даже 17° (случай с женщиной в
Гамбурге, которая была оживлена). Г. Мейер высказывается за
определенное жаропонижающее действие алкоголя, аналогичное специальной группе
жаропонижающих. Только ввиду необходимости для эффекта сравнительна
больших доз, влияющих и на другие функции, он считает спиртные напитки
непригодными для систематического жаропонижающего применения.
Конечно, жаропонижающий эффект гораздо резче выражен у лихорадя-
76
щих больных при ненормально высоком, а следовательно, и менее
устойчивом тонусе центров теплообразования (увеличение теплоотдачи, а затем
и угнетение теплообразования).
Алкоголь сгорает в организме через ацетальдегид
до углекислоты и воды (около 95% всего количества); остаток его
выводится частью в виде паров легкими, частью почками, вызывая некоторый
мочегонный эффект (раздражение почечного эпителия, расширение
почечных сосудов).
При сгорании алкоголь дает до 7 калорий. Таким образом, a priori
можно предполагать, что алкоголь как материал для образования тепла
в организме может замещать эквивалентное количество других,
подвергающихся сгоранию веществ, создавая условия для их сохранения.
Многочисленные исследования обмена при употреблении алкоголя
в общем подтверждают уменьшение распада в организме, и наиболее
важным и доказательным нужно считать уменьшение выводимого азота,
т. е. замещающее иконсервирующее белки действие
алкоголя при истощающих болезнях, затяжных, лихорадочных состояниях
и пр. (см. ниже). Конечно, это касается только тех белков, которые должны
покрыть своим сгоранием необходимое теплообразование: специаль-
лые цели белковой молекулы в материальном обмене само собой не могут
быть восполнены алкоголем. Возбуждающее действие малых доз алкоголя
на мышечную работу (см. выше) некоторыми авторамп рассматривается
как действие вещества, замещающего в мышцах углеводы. Необходимое
для работы более быстрое сгорание алкоголя и вызывает это, правда,
весьма кратковременное, возбуждение деятельности. Действие
облегченного «размыкания» в центральной нервной системе, хотя бы и в весьма
слабой степени, может влиять также на этот процесс.
Из других имеющих большое практическое значение вопросов
необходимо остановиться на понижении сопротивляемости организма в борьбе
с инфекциями в связи с действием малых доз алкоголя на ткани и жидкости
организма. Неоднократно указывалось в медицинской литературе на
повышение сопротивляемости организма под влиянием тех или иных
лечебных доз спиртных напитков с увеличением бактерицидности крови,
улучшением течения болезни и всех связанных с ней явлений. Летинен (Laiti-
пёпе), производивший экспериментальную поверку влияния длительного
лрименения малых доз алкоголя на организм цыпленка, высказался за
определенную вредность этого применения в отношении, в том числе,
и понижения бактерицидности крови.
Итальянская школа Маральяно (Maragliano), учитывая все
положительные данные влияния малых доз алкоголя на течение истощающих
инфекционных болезней, применяет при лечении
туберкулеза алкоголь в виде коньяка—50—90 см3 в день, в зависимости от
реакции каждого больного на дозу; конечно, одновременно соблюдаются
все другие условия диэтетики (в широком смысле этого слова).
Когда мы хотим влиять на направление общего обмена веществ при тех
или других заболеваниях, то необходимо учитывать уже существующую
его установку. Так, при туберкулезе, в периоде упадка питания,
происходит повышенное сгорание с большим образованием прежде всего
углекислоты, выводимой из организма с выдыхаемым воздухом, а с аммиаком
образующей мочевину. Этим создается уменьшенное накопление кислот
в организме вообще, хотя бы в самом месте процесса в легких был
ограниченный местный ацидоз; если мы примем во внимание весьма часто
повышенное потоотделение (истощающие поты чахоточных), то увеличенное выде-
77
ление с потом кислот (рН пота 4,5—5,5) и поваренной соли, как продукта
для образования HG1 желудка, еще больше будет способствовать тканевому
алкалозу истощения, т. е. повышенной относительной щелочности в ходе
обмена, выражающейся и малой задержкой воды с «подсыханием»
организма. Когда при этих условиях больному назначается алкоголь, хотя бы
в виде кумыса или более крепкого спиртного напитка, но в меньшем,.строго
дозированном количестве, с белково-ншровой кислой диэтой, снабженной
и достаточным количеством овощей и фруктов (в кумысе большее
разведение алкоголя, по кумыс и применяется в большем количестве), то
этим постепенно умеряется относительный алкалоз, ослабляется
сгорание и нередко удается добиться остановки падения в весе или даже
нарастания последнего. Этот эффект мы относим к постепенно развивающемуся,
относительному по сравнению с предыдущим состоянием, тканевому
ацидозу, создающему условия для задержки накопления как воды, так и
других материалов питания, следствием чего и является ото нарастание веса.
Предварительно может быть «кумысная реакция», напоминающая общего
типа реакцию раздражения в фокусе болезни, почему в остром периоде
требуется осторожность при применении особенно «крепкого» старого
кумыса, так как иногда увеличиваются и температура, и кровохаркание.
В полном согласии с вышеуказанным находятся нередко трудная
прививаемость и доброкачественное течение туберкулеза при ацидотическом
уклоне обмена, например, при микседеме, status thymico-lymphaticus с
выраженной фазой накопления и задержкой воды (см. ниже об обмене при
действии наркотических).
С бутылкой кумыса средней крепости в общем вводится 8—10 см3
абсолютного алкоголя, а за день лечения—25—50 см3 (ср. выше лечение
по Маральяно).
«Рыхлость» полноты от кумыса объясняется вышеуказанным течением
обмена. Однако разумной тренировкой и диэтой после курса лечения
кумысом избыточную воду удается нередко удалить, отрегулировать «ацидоз
накопления» и тем закрепить успех лечения. Успешность регулировки в тех
или иных случаях течения обмена и овладения им является основной
задачей современной медицины.
Уже давно в практической медицине одним из методов поддержания
сил больных при более или менее длительных
лихорадочных заболеваниях (тифы, септикопиемические
заболевания, затянувшиеся пневмонии, ннфлуенца п другие инфекции)
является применение виноградных вин, частью крепких (до
20°), частью шипучих или обыкновенных (до 12—14°).
В свое время Каковский высказался против применения вина при тпфах,
справедливо считая, что интоксикация алкоголем увеличивает
ранимость нервной системы и вино может ухудшить мозговые явления (см. также_
в главе о щелочах—щелочно-кальциевый режим). Вообще все длительные
лихорадочные состояния многими теперь рассматриваются как состояния
ацидоза, и, следовательно, алкоголь, сам вызывающий ацидоз, может
являться, с этой точки зрения, только противопоказанным (см.
главу XXIII, группу щелочей). Общая установка обмена, ведущая к
истощению, как это указано только что по отношению к туберкулезу легких,
может заставить нас в зависимости от ряда условий (характер заболевания,
состояние выделительных органов, активирование функции щитовидной
железы) пытаться кислой диэтой получить задержку истощения; кроме
чахотки легких, здесь хотелось бы указать на септикопиемию, затяжную ин-
флуенцу (грипп), может быть, малярию (см. также «Recresal»).
78
Однако, по мнению некоторых врачей, во многих случаях
симптоматическое лечение спиртными напитками весьма часто приходится признать
незаменимым, тем более что такими больными даже большие дозы алкоголя
переносятся сравнительно очень хорошо. Влияние на настроение,
самочувствие, аппетит и пищеварение, температуру тела, сердечную деятельность,
сосуды, вполне возможное увеличение бактерицидности крови, сохранение от
сгорания для выработки тепла тканей организма,—все это не может быть
получено никаким другим фармацевтическим препаратом, кроме
натуральных, а не искусственных вин. Суточные дозы колеблются от
нескольких столовых ложек (3—6) до целой бутылки и даже больше в
зависимости от больного и показаний, а также крепости вина.
При наклонности к послаблению чаще применяются красные вина в
теплом виде как содержащие дубильные вяжущие вещества; при задержке стула
имеют преимущество белые вина как содержащие растительные кислоты
или их соли. Другие примеси—альдегиды, эфиры, ароматические
вещества—в той или иной степени могут изменять картину действия вин на
организм. Для многих больных приятно разведение вина тем или иным
количеством воды, горячего чая, и для этой цели пригодны более крепкие
напитки—коньяк (около 50°, продукт перегонки виноградных вин), ром
(брожение сиропа—остатка производства тростникового сахара с отгонкой
спирта)—как обладающие и при разведении весьма приятным запахом, в
количестве от 1 до 4 чайных ложек на стакан жидкости.
Нельзя отрицать весьма частой пользы при озноблениях п начале
«простудных» заболеваний применения этих крепких напитков в сравнительно
большом колпчестве(20—50 см3) с горячим чаем и последующим согреванием
в постели для потоотделения. Потоотделение здесь играет роль
активатора сопротивляемости организма выведением
кислых валентностей с установкой обмена на относительный алкалоз. Сам
алкоголь, введенный однократно, не может заметно нарушить это
направление в динамике организма. Многими практиками этот метод
предупреждения последствий простуды как ослабляющего организм момента считается
безусловно надежным и рациональным (ср. с вышеизложенным). Означении
пива, кумыса и кефира было сказано выше, и здесь нужно только указать
на обычную выносливость к ним больных и особенно к кумысу, который
в жаркое время легко переносится желудком до 5 и более бутылок в день—
в каждой бутылке имеется от 8 до 10 см3 спирта (см. выше).
Алкоголь как болеутоляющее средство при родах может быть
использован в виде вина типа портвейна, мадеры, постепенно до стакана и более,
шампанского до х/2 бутылки и более, ликеров в гораздо меньших
количествах с учетом, однако, вполне возможного сильного
«возбуждения».
За последние годы при гнойно-септических формах заболеваний и
особенно при абсцессах легких стали широко предлагать и применять алкоголь
в виде внутривенных вливаний 20—25, даже 33% раствора' в количестве
иной раз до 200 см3 и выше.
Положительное действие в случае его проявления, несомненно, связано
с острыми явлениями повышения жизнедеятельности и
сопротивляемости, характеризуемыми как «терапия раздражением», активирование
протоплазмы по принципу общего противотоксического действия.
В отдельном параграфе о последней (см. ниже) мной указано значение
парентеральной алкогольной терапии в ее развитии так, как на нее
ссылается Шнитгофф. Этот вопрос, несомненно, важного практического
значения, поскольку алкоголь в такой концентрации, будучи весьма мало ток-
79
--сичным, является одновременно при условиях внутривенного введения
активным раздражителем тканей, иногда и регулятором обмена и
самочувствия при понижении температуры тела.
Противопоказанием при лечебном и, конечно, более или
менее привычном применении алкоголя прежде всего нужно
считать нервные и душевные болезни, так как самый наркотический
характер действия алкоголя часто способствует нарушению равновесия
центральной нервной системы. При тех болезнях, где функция задерживающих
тормозящих отделов ее («замыкания», «торможения») играет основную роль
в уменьшении припадков болезни (эпилепсия, истерия, неврастения с
крайней неустойчивостью настроения и легкой возбуждаемостью), алкоголь
может крайне обострить течение болезни (например, вызвать учащение
эпилептических припадков) даже после однократного приема
малых доз.
Общее влияние на клетки организма наркотических жирного ряда
заставляет считать противопоказанием болезни наиболее чувствительных
органов вследствие весьма развитой сети сосудов (печень, почки) или
важности органа в функциональном отношении (сердце, сосуды, преимущественно
при тех или иных органических поражениях—пороки сердца, миокар-
доз, артериосклероз, аневризмы).
Из болезней обмена особенно противопоказуется применение алкоголя
при подагре. Вообще можно считать, что при патологических состояниях
и отравлениях, сопровождающихся появлением «ацидоза»1, алкоголь,
как и все наркотические, противопоказан (ср. выше—о лихорадочных
состояниях).
Впрочем, некоторые клиницисты не настаивают на совершенном
исключении вина из диэты подагриков. Из хронических инфекций
алкоголь противопоказан при сифилисе и гоноррее.
Дети крайне чувствительны даже к малым дозам алкоголя и потому
показания к его применению весьма ограничены, но не обязательно
отрицательны: кумыс, например, дети часто переносят очень хорошо, так же,
как и вино (каплями), при желудочно-кишечных и инфекционных
болезнях.
Картина острого отравления ясна из вышесказанного.
Часто после продолжительного сна люди, просыпаясь с плохим
самочувствием, головной болью, плохим аппетитом и расстроенным
пищеварением, вскоре оправляются без дальнейших последствий. Если по тем или
иным причинам требуется воздействие на опьянение, крайне желательно
прежде всего вызвать рвоту (она часто бывает непроизвольно), например,
раздражением, при сохранении рефлексов, задней стенки глотки.
Обливанием или обрызгиванием лица и головы холодной водой, обтиранием
лица горячей (необжигающей) водой, нюханием нашатырного спирта нужно
рефлекторно поднять деятельность.дыхания и кровообращения, дав при
этом доступ свежего воздуха; внутрь—10—15 капель нашатырного спирта
(усиление рефлекторного воздействия и через желудок), крепкий черный
кофе; далее—под кожу кофеин (Goffeini natrio-benzoici 20%—по 1 шприцу
повторно), эфир—по 1 шприцу (ср. эфир—рефлекс!), стрихнин (Strychnini
nitrici 1 :1 000,1—2 раза по шприцу). При глубоком наркозе и падении
температуры тела—растирания кожи, согревания горячими бутылками,
горчичники и т. п.
1 Общую характеристику ацидоза и алкалоза с классификацией см. в главе об
ионах и кислотах в неорганических соединениях.
80
Что касается хронического отравления алкого-
л е м, так называемого алкоголизма, то по существу дела мы имеем
здесь вследствие быстрого сгорания алкоголя и выведения его остальной
части не собственно картину отравления, а последствия, как и при всех
наркоманиях, многих острых отравлений. Нередко они следуют одно за другим
настолько часто, что организм, не успев оправиться вполне от одного,
подвергается повторному отравлению. Таким образом, все глубже и глубже
нарушается нормальное «состояние» клеток и тканей, с постепенным его
ухудшением, болезнью клеток каждой порознь п всех вместе, с таким же
постепенным нарушением их функций.
Особый вид алкоголизма, так называемый запой или
дипсомания, по своему припадочному характеру несколько сближается
с эпилепсией. Часто после весьма длительных светлых промежутков, при
правильном образе жизни, наступает период тоски, тяжелых сердечных
ощущений, приливов крови к голове, за которым следует неудержимое
влечение к спиртным напиткам, которое продолжается обычно несколько дней
и долее. После довольно сильной последующей общей разбитости снова
наступает светлый промежуток и т. д.
Обычный алкоголизм может быть по своему характеру разделен на
северный—с применением преимущественно крепких напитков и южный—
с преимущественным употреблением сравнительно слабых виноградных
вин. Пивной алкоголизм, особенно развитый в Центральной Европе среди
немцев и чехов, занимает особое место вследствие большого содержания
в пиве питательных продуктов; избыточное питание, полнокровие,
ожирение и часто гипертрофия сердечной мышцы (необходимость сердцу
прогнать по организму часто громадное количество поступившей жидкости)—
нередкие последствия такого алкоголизма.
Наиболее тяжелые последствия бывают при хроническом применении
крепких напитков.
Иной раз уже наружный вид алкоголиков бывает довольно характерен:
краснота носа, такие же пятна на щеках, даже на лбу, иногда с цианотиче-
ским оттенком, говорят о нарушении тонуса, а может быть, и эластичности
кровеносных сосудов в результате постоянного их расширения. Это может
быть следствием их и непосредственного повреждения и пареза сосудодви-
гательного центра. При продолжительном пропускании раствора алкоголя,
а также и в фазе выхождения сосуды уха кролика также постоянно
расширяются (Шкавера). Одутловатость, некоторая отечность лица при малом
тургоре кожи также обращают нередко на себя внимание; при неясном,
рассеянном, часто тоскливом и угрюмом выражении лица и глаз
алкоголика впечатление становится еще более определенным, характеризующим
то или иное резко нарушенное состояние нервно-психической сферы.
Отечное изменение тканей должно рассматриваться как влияние
алкоголя на коллоидальные вещества клеток в смысле увеличения способности их
задерживать воду, разбухать. При определенных условиях этим свойством
обладают вообще лиофильные коллоиды, к каковым относятся и клеточные
протоплазменные коллоиды. Эти условия заключаются в тех изменениях
обмена веществ, которые происходят в результате действия наркотических
во всех внутриклеточных процессах с накоплением продуктов неполного
сгорания, более отравляющих клетку, чем С02, до органических кислот
включительно. По существу при всех аналогичных процессах задушения,
вернее—придушения, когда окислительные процессы понижены или
вследствие изменения состава и состояния внутри клеток, или недостаточного
снабжения кислородом, или, наконец, принципиально аналогичного изме-
6 Скворцов. Курс фармакологии
81
нения обмена во всем организме, мы должны искать причину
отечности в этих продуктах неполного окисления,
скопляющихся в организме, resp. клетке, т. е. ацидозе. Соображения
Ферворна, Бюркера (Verworn, Btirker), с одной стороны, данные опытов
Д. Лёба и далее Мартина Фишера (J. Loeb и Martin Fischer)—с другой, не
оставляют без основания это объяснение, даже при условии, что изменение
проницаемости эндотелия капилляров является якобы первопричиной
пропотевания жидкости в ткани и обратно. Ведь и самое изменение
проницаемости, наверно может быть отнесено к тем же нарушениям обмена
по тому же типу1.
Вопрос об обмене веществ в тканях организма под влиянием
наркотических веществ особенно определенно был поставлен Варбургом в его физико-
химической теории дыхания, как об этом сказано во введении в
наркотические вещества. Варбургом весьма точно определено влияние концентраций
наркотических веществ в молях на литр на процесс дыхания клеток и
тканей, причем подобраны концентрации, понижающие дыхание на 50%.
При сравнении концентраций различных веществ, которые в одинаковой
степени задерживают дыхание клеток, по отношению к некоторым
группам наблюдается одинаковое действие при одинаковых концентрациях:
при дыхании птиц задержка красных кровяных шариков на 50%
производится Vjqo нормальным раствором и уксусного, ипропилового, и бутилового,
и валерианового альдегидов. Таким образом, в только что указанном
случае действие этих веществ обусловливается химически деятельной
альдегидной группой.
Если возьмем собственно наркотические вещества, то там разница между
действием различных спиртов, уретанов, кетонов и т. д. весьма значительна
и достигает 100 и более раз (табл. 2).
Для характеристики обмена веществ и собственно дыхания клеток приведенные
в таблице материалы представляют большую ценность: здесь выяснено прежде всего
различие влияний алкоголей в зависимости от величины молекулярного веса в полном
согласии с другими данными их влияния на изолированное сердце и организм
вообще; далее—вне всякого сомнения поставлен вопрос об угнетении наркотическими
веществами дыхания, resp. окислительных процессов. С полной реальностью этим
подведено основание для характеристики установки обмена при отравлениях
наркотическими, особенно хронических, которую мы определяем • как резкий ацидоз;
наконец, этими данными ясно подчеркивается исключительная глубина
угнетения дыхания теми веществами, в которые входит ароматическая г р у п-
п а (фенилуретан, метилфенилкетон, фенилмочевина, тимол); здесь нам становится
ясной значительность влияния на организм соединений такого типа, их высокая
токсичность, угнетающее влияние на температуру тела, дыхание и состояние кровяного
давления. Обо всем этом в дальнейшем изложении мы будем делать соответствующие
указания.
Аналогично влиянию на дыхание клеток наркотические вещества действуют на
1 С чувством большого удовлетворения мы отмечаем, что теорию М. Фишера
об отеке защищает такой авторитет, как В. Оствальд (Wo. Ostwald): он указывает на
неумелое пользование понятием об активной кислотности (рН), так как дело не в
свободной, а всвязываемой коллоидами «кислоте»; рН, следовательно, в тканях выше нормы
и не может быть; весьма уместно приведено им здесь учение о синерезисе в связи с
вопросом об участии в отеке не только клеточных элементов, но и межтканевой жидкости.
Под синерезисом Оствальд понимает то явление в коллоидах, когда студневидный
коллоид в зависимости от тех или иных условий как бы выделяет, «развязывает» часть
«воды»; последнее может характеризовать, между прочим, и старение коллоидов, как
изменение их степени рассеяния, дисперсности, с ее уменьшением, сопровождающимся
выжиманием жидкости из студня. В этой выделившейся воде, точнее жидкости,
находится растворенная часть вещества, но в гораздо меньшей концентрации, чем в самом
студне. Все это, конечно, при учете в полной мере всех явлений жизнедеятельности
и обмена приложимо и к клетке.
82
Таблица 2
Задержка дыхания красных кровяных шариков
птиц наркотическими веществами
Вещ
Метиловый спирт
Этиловый »
Прошшовый »
Бутиловый »
Амиловый »
Метилуретан . .
Этилуретан ...
Пропилу ретан .
Бутилуретан . .
Фенилуретан . .
Метилол
Ацетол .
Ацетон
Метил пропплк^точ
Метилфенилкетон
Ацетонитрил . . .
Пропионптрнл . .
Валеронитрил . .
Димепшмочевина
Диэтилмочевпна .
Фенилмочевина
Ванилин
Тимол .
Задержка
дыхания на 50%
молями на литр
5,0
1,6
0,8
0,15
0,045
1,3
0,33
0,13
0,013
0,003
0,6
0,14
0,9
0,17
0,01'.
0,85
0,36
0,06
1,4
0,52
0,018
0,02
0,0007
брожение, задерживая его при более высоких концентрациях, но в той же
последовательности. Одновременно с задержкой брожения происходит выпадение
коллоидов, что указывает на так называемое капиллярно-химическое действие с изменением
пограничной поверхности коллоидных частиц. Это обстоятельство нужно считать весьма
важным для характеристики изменения состояния коллоидов и в клетках, и в тканях,
куда вследствие капиллярной активности и понижения поверхностного натяжения
быстро проникают наркотические вещества. Приблизительно этому понижению
поверхностного натяжения и соответствует действие приведенных в таблице веществ.
В связи со всем вышеизложенным Варбург ставит вопрос о коэфициенте
распределения вещества между живой клеткой и окружающим раствором.
Прибавляя к эритроцитам птицы, взвешенным в растворе поваренной соли, тимол
и измерив только что указанное распределение, мы находим,—говорит Варбург,—
что 1 объем клеток содержит тимола в 7 раз больше, чем 1 объем окружающего
соляного раствора, т. е. коэфициент распределения будет равен 1. Если мы возьмем из
таблицы смешанный ряд от тимола через фенилуретан, метилфенилкетон, амиловый
спирт к диэтилмочевине, то оказывается, что коэфициент
распределения будет от тимола постепенно падать в полном
параллелизме с уменьшением угнетения дыхания клеток.
Определение связывающей способности жидких и твердых составных частей
клеток показало, что связывание производится гораздо энергичнее твердыми частями:
по отношению к тимолу последние поглощают его в 10 раз больше. Природа
связывания заключается, как это было указано, в адсорбции всех вышеупомянутых х и-
мически индиферентных веществ, и поэтому она в данном
случае может считаться аналогичной, хотя и менее активной, чем адсорбция углем.
Переносчиком кислорода и в твердых элементах клетки, и в угле является железо, что
6*
83
особенно ясно, по Варбургу, из результатов влияния на дыхание синильной кислоты
которая связывает железо, переводя его в недеятельное состояние.
В заключение нельзя не отметить, что Варбург для выяснения вопроса действия
кислорода на поверхностях показал, что на угле происходит целиком сгорание
щавелевой кислоты, сгорание обычных аминокислот, при других условиях доступа
кислорода весьма устойчивых (с образованием аммиака, а не окислов азота!!), и цистииа,
т. е. содержащей серу аминокислоты, с образованием окисленной серы. Для нас важно
здесь отметить, что потребление кислорода на угле идет при известных условиях
совершенно аналогично таковому в живых наиболее активных клетках, например,
печени, и что наркотические вещества задерживают это
окисление на поверхностях угля вполне аналогично вышесказанному.
Эти вещества замещают иа поверхностях, их покрывая, горючие вещества (например,
аминокислоты) и даже вытесняют их, если применены последующе. Таким образом,
создается задержка окисления обычных продуктов
обмена. Замедление окисления находится в полном параллелизме с весовыми
процентами действующего наркотического вещества и, как указано выше, с их
адсорбционными способностями (см. выше коэфициент распределения и табл. 2).
Выше было указано значение исследований Варбурга для характеристики обмена
при действии наркотических веществ. Однако само собой разумеется, что
принципиальная сторона указанных здесь процессов, по всей вероятности, часто играет в
организме направляющую роль в ускорении и замедлении обмена, причем место
наркотических веществ занимают те или иные продукты обмена, измененные качественно или
количественно.
Говоря о теории Варбурга, всегда нужно помнить, что окисление в организме
может протекать не только путем обогащения молекул окисляемого вещества
кислородом, но и путем обеднения этих окисляемых молекул водородом. Как наиболее
демонстративные примеры обычно приводятся переходы в организме янтарной
кислоты в фумаровую, двух молекул цистеина в одну молекулу цистина, по тому же
принципу превращение сложного комплекса глютатиона—словом, целый ряд весьма
показательных явлений, которые разработаны главным образом Виландом и Гопкинсом.
Биологическая химия говорит об этих явлениях окисления весьма обстоятельно и
достаточно определенно, так же, как н о более поздних определениях и выяснениях Вар-
бургом структуры дыхательных ферментов.
Таблица 3
Замедление окисления веществами группы уретанов
Вещество
Метилуретан . .
Этилуретан . . .
Пропилуретаи . .
■Фенилуретан . .
Щавелевая кислота—уголь
замедление
окисления
в %
Эритроциты
весовой %
в растворе
10
5,0
1
0,025
0,05
0.1
замедление
окисления
в %
Ок. 60
!'i
22
8S
\\
33
55
90
Примечание. Если этиловый спирт вызывает понижение скорости
окисления на определенную величину в 1% растворе, то амиловый спирт тот же эффект
дает уже в концентрации 0,005%, а фенилмочевипа—в 0,0006%.
Возвращаясь к характеристике хронического алкоголизма, прежде всего
надо остановиться на изменениях функций центральной
нервной системы. Как часто встречающаяся форма психического
84
состояния может быть отмечена пониженная умственная работоспособность
с легкой утомляемостью и стремлением, нередко непреодолимым,
свойственным всякой наркомании, к повторному опьянению. Рассматривая это
состояние как болезненную слабость воли, психастению, каждый врач при
применении алкоголя и его препаратов у больного должен учитывать те данные,
которые могут повести к злоупотреблению ими (см. выше о назначении
алкоголя как sLomachicum). Необходимо отметить, что объективное изучение
функций головного мозга методом условных рефлексов показало, что
алкоголь уже в малых дозах угнетает процессы торможения, что мы достаточно
уже видели и выше (Никифоровский).
Болезненная слабость ноли у алкоголика часто сопровождается
понижением, притуплением чувства долга и ведет к нравственному извращению
человека, как раба своей страсти, весьма склонного к импульсивным
действиям низшего порядка, приводящим даже к преступлениям. В конце
концов, алкоголик становится асоциальным, тем самым тяжкой обузой
всякого общества.
Наиболее часто и близко страдающими лицами являются члены семьи
алкоголика и прежде всего—дети. Крайняя уродливость всей обстановки
и быта в такой семье оказывает на детей поистине растлевающее
воздействие: ребенок привыкает к постоянным картинам опьянения со всеми его
последствиями; наблюдается раннее привыкание и к самому алкоголю,
понижение сопротивляемости в борьбе с этим бедствием, нередкая
запуганность, угнетенность духа, безнадзорность, нужда—вот частая обстановка
быта в семье алкоголик;», иногда непосильная и более взрослым.
Наклонность у пьющих лиц к различным нервным, душевным и
соматическим болезням делает их нередко инвалидами в более узком смысле
этого слова, требующими призрения и ухода; если мы примем во внимание
резко выраженное влияние на потомство, на его устойчивость, врожденргую
болезненность и слабость, то отсюда понятен взгляд на алкоголизм как на
сильный фактор вырождения (зачатие в опьянении как непосредственный
фактор).
Такое действие алкоголя может, несомненно, отягчаться примесью к
спиртным напиткам еще более энергично о г л у ш а ю щ и х средств, как.
например, сивушного масла и неочищенных спиртных напитках и особенно
полынного масла (01. absinlhii) во французском абсенте, делающего абсснт-
ный алкоголизм весьма тяжелым по своим последствиям (эпплептоидные
судорожные формы алкоголизма).
Исключительным по своему значению осложнением алкоголизма
является delirium tremens (белая горячка), которую приходится
рассматривать как результат постоянных отравлений и расшатанности
центральной нервной системы (функциональная кумуляция). Под влиянием
того или иного аффекта или травмы у алкоголика развивается постепенно
нарастающее беспокойство, бессонница, возбуждение, переходящее иногда
и неистовство и сопровождающееся мучительными галлюцинациями и
другими расстройствами деятельности органов чувств. Бред и неистовство
могут повести к истощению нервной системы п смерти, если не удастся
энергичными мероприятиями вызвать сон (хлоралгидрат, даже скопола-
мин, иногда вместе с морфием). Внешнее сопротивление у больного ко
всякого рода мероприятиям выражено обыкновенно в крайней форме.
Со стороны соматической алкоголизм сопровождается часто (хотя, быть
может, и не специально) болезнями печени, почек (цирроз), сердца (cor las-
sum, миокардоз), сосудов (артериосклероз), частыми хроническими ка-
таррами желудка и кишечника и т. д. В общем ткани, в функциональном
8Ь
отношении высшие, специальные, поражаясь глубже других,
обнаруживают Понижение своей сопротивляемости, нередко с выраженной
способностью разрастания соединительной ткани, т. е. наблюдается склонность
к интерстициальным, цирротическим процессам. Конечно, такого рода ход
процессов, такие заболевания вполне возможно представить и при других
интоксикациях, а не только при алкоголизме. Нельзя не отметить также
малую сопротивляемость алкоголиков к «простудным» и вообще
инфекционным заболеваниям.
Из патологоанатомических изменений нужно
отметить,- отечность мозга, пахименингит, перерождение сердца, сосудов,
печени (мускатная печень), почек, хронические катарральные процессы
в верхних и средних дыхательных путях, хронические легочные процессы,
сильное набухание или атрофию слизистой оболочки желудка, гораздо
менее выраженную в кишках, как следствие длительных катарров и т. д.
Иногда все эти изменения являются весьма резкими и распространенными.
Лечение хронического алкоголизма может быть
рациональным только при широко развернутой диспансеризации
алкоголиков с посещением их на дому и привлечением к делу лечения семьи или
в закрытом лечебном заведении, при удалении больного из обычной
обстановки жизни. Много возлагалось надежд на психотерапию (лечение]
внушением—гипнозом).
Введением под кожу гкислорода при лечении алкоголизма врачи
иногда пытаются отвлекать алкоголика от его губительной страсти.
Исследования показали, что при лечении алкоголизма кислород в таком
применении повышает содержание гемоглобина в крови и ее сухой остаток (Сморо-
чинцева и Лившиц). Параллельно у больных появляется, как правило, на несколько
часов эйфория, облегчающая им явления воздержания, что и привлекает больных
к этому методу; в основе лежит наблюдение, что при запое и хроническом
пьянстве кровь беднеет гемоглобином и эритроцитами, и это явление якобы быстро
выравнивается кислородом. Противопоказания: раздражение почек, активный
туберкулез, декомпенсация, особенно с отеками, эпилепсия. Показания:
бессонница и другие острые и хронические явления отравления алкоголем, депрессия
(Шоломович).
Доза: 100—300 см3, optimum 200 см3. По Глинчикову этот способ введения
кислорода нередко вызывает осложнения до нагноения включительно.
При алкоголизме проводят лечение и подкожными впрыскиваниями
стрихнина (раствор 1:1000 по 0,5—1 см3 в течение 10—12—15 дней, затем
перерыв, далее—опять серия впрыскиваний,—все в зависимости от
течения алкоголизма и явлений, его сопровождающих.
Иногда проводят лечение алкоголизма сернокислым атропином (0,05
на 200,0) по 2—3 чайных ложки в день, постепенно увеличивая до 8 ложек—
по % ложки через 5—б дней. Особенно способствует успеху применение
этого лечения тайно от больного в пище и питье: наступающая сухость полости
рта, расстройства зрения вследствие паралича аккомодации, извращенный
неприятный вкус от спиртных напитков, чувство сердцебиения заставляют
больного считать, что все эти явления зависят от его основной страсти к
алкоголю.
В общем если успех при лечении алкоголизма иногда и получается, то
все-таки рецидивы, как и при всех наркоманиях, весьма часты.
Применение препаратов спирта ясно из вышеуказанного. Более
специальные случаи рассматриваются в ближайших дисциплинах и основываются
на тех же принципах. Из препаратов самого спирта нужно отметить: Alcoholi absolu-
tus, Spiritus vini rectificatissimus(90°), rectificatus(70°!, dilutus^O0) и Crematum
simplex (водка, около 40°). По последнему изданию Российской фармакопеи при выписы-
86
вании спирта предлагается указать
процент (градус) без указанных здесь
названий, что гораздо удобнее и может точнее
соответствовать целям врача.
Что касается вин, то наибольшее
употребление имеют портвейн, мадера, херес,
токайское с содержанием алкоголя до 15—
2С°; продукт перегонки вина—коньяк (Vi-
num Cognaci)— до 50° и несколько выше;
различные белые и красные вина, а также
шипучие (шампанское, Champagne) обычно
содержат до 12° спирта. О значении
натуральности вин было сказано выше.
в
к
а
;>>
и
«
«
а>
СГ
«
О.
<и
о
ф
о
я
я
(S
m
о
о,
5
о
at
S
<я
я .
и
а
о
со
В <u
5Ь
в
CD
о
«
о
КС
О)
о
я
J
ч
а»
нит
П
со
а,
О
<о
о
s
О*
|
X
X
с
и
со
К
о
1»
д
о
а
о
&•
ей
a
Т
X
о
о
^
1 „;
1 а}
Я «S
"Я
«а
О
СО
[
м
1-1
о
о
СО
V
9
«
2
О
1
нн
Другие алкоголи. В настоящее
время мы можем считать
установленной определенную закономерность в
действии алкоголей на организм,
зависящую, во-первых, от величины
молекулярного веса: чем он выше,
тем токсичнее алкоголь (см. выше о
влиянии алкоголей на дыхание
клеток); во-вторых,—от атомности: одно-
атомныр спирты более токсичны, чем
87
многоатомные (например, глицерин, сахары уже вовсе не токсичны).
Из первого правила кажущимся исключением является метиловый
алкоголь, о котором речь будет ниже. Что касается связи гидро-
ксила с углеродом, то первичные спирты токсичны менее вторичных я
третичных.
Из них будут рассмотрены только имеющие практическое значение.
Метиловый, древесный спирт, Alcohol methylicus, GH3OH, в чистом
виде—слабо пахнущая ншдкость, легко горючая, температура кипения
67°, получается при сухой перегонке дерева.
Действие его на организм, близкое этиловому алкоголю, осложняется
часто резким влиянием на орган зрения, именно на зрительный нерв
(п. opticus) вследствие его воспаления, с последующей частичной или
полной атрофией, а следовательно, и слепотой. Нередко также наблюдаются
явления расстройства дыхания, сердечной деятельности, коматозное
состояние и смерть; на вскрытиях обнаруживается жировое перерождение
органов, особенно печени. Со времени исследований Поля (РоЫ) принято
считать, что эти тяжелые осложнения зависят от окисления в организме
метилового спирта в муравьиную кислоту, а не от токсичности самого спирта.
Нельзя исключить влияния и промежуточного продукта
окисления—(формальдегида.
Практическое токсикологическое значение метилового спирта как
суррогата винного спирта велико; раньше имело значение прибавление его
для денатурации винного спирта в количестве до 2% и выше.
В последнее время токсическое действие метилового спирта выдвигается
Нейбергом (Neuberg) при курении табака, так как содержание его (спирта)
в табачном дыме вполне реально и .может вызвать ту или иную степень
отравления. В различных сортах табака содержание древесного спирта
различно, но может доходить до 5,0—5,7 pro milk. Метиловый спирт иногда
применяется как более дешевый продукт в парфюмерии (одеколон) и в
лабораториях (растворитель, фиксаж, например, крови).
Амиловый, точнее изоамиловый, алкоголь, Alcohol isoamylicus,
С5Н11ОН, является главной составной частью сивушного мае л а. Его
действие, близкое действию и других высших алкоголей, преимущественно
угнетающее, оглушающее, без предварительного «возбуждения», иногда
сопровождающееся судорогами (асфиксия), вытекает из его молекулярного
веса и положения в угнетении дыхания клеток. Последствия при
употреблении внутрь неочищенного винного спирта поэтому всегда
тягостнее (рис. 6). В лабораториях амиловый спирт имеет значение как
растворитель.
Глицерин, Glycerinum, C,Hs(OH)3, трехатомный спирт,—бесцветная, густая,
особенно на холоде, жидкость, сладкая на вкус, без запаха, получается при
гидролитическом расщеплении жиров. Токсичен аналогично алкоголям, но только при
внутривенном и подкожном применении, когда обнаруживает и свои
гемолитические свойства; отчасти переводит гемоглобин в метгеыоглобнн. При приеме внутрь
переносится в больших дозах, синтезируясь с жирными кислотами, поводимому,
в стенках кишок в жиры, применяется при трихинозе столовыми ложками до 150,0
pro die. Часто является примесью в спиртных напитках, смягчая вкус и придавая
им более густую консистенцию.
Весьма большое распространенно глицерин имеет как cmolliens—вещество,
смягчающее кожу. Простейшая формула-—вода, спирт (одеколон), глицерин
поровну для втирания в кожу рук при их сухости. Входит во многие смягчающие
мази: как растворитель—в люголовский раствор иода с йодистым калием
(носовые, горловые болезни), с ихтиолом для тампонов в гинекологической
практике, иногда в шариках и суппозиториях per anum (Boas) при запорах для
возбуждения перистальтики и в клизмах, до чайной и даже столовой ложки на 3—5
стаканов воды. Rp. Unguent. Glycerini 30,0. D. S. Наружное.
88
НАРКОТИЧЕСКИЕ ЖИРНОГО РЯДА ДЛЯ НЕПОЛНОГО НАРКОЗА
Выделяя эти вещества в обособленную подгруппу, мы преследуем цель
более удобного ее рассмотрения на основании того же соображения, которое
заставляет выделять в отдельную подгруппу вещества снотворные. По
характеру действия все орш друг другу весьма близки, принципиально
сходны, все они могут дать и полный наркоз, и промежуточные между ним и
нормой стадии действия, но ввиду некоторых особенностей—температуры
кипения, летучести, растворимости, характера молекулы—применяются
преимущественно для оглушения, без глубокого угнетения нервной
деятельности. Для получения ими полного наркоза могут мешать или
требуемая высокая концентрация паров вещества в воздухе, ведущая к задушению
при длительном применении, или специальная токсичность молекулы,
вызывающая вместе с подавлением рефлексов паралич дыхательного центра.
Главным и типичным представителем этой подгруппы является
хлористый этил.
Хлористый этил, хлорэтил, Aether chloraeus, Chloraethylum, по
патентованному названию французской фирмы «Kelen», С2НВС1,—весьма летучая
жидкость, с температурой кипения 12.5°, прозрачная и бесцветная; ввиду
своей крайней летучести выпускается в продажу пли в ампулах с запаянным
наконечником, или с привинчивающимся затвором, с весьма тонким
волосным отверстием для более или .менее медленного вытекания при согревании
ампулы рукой; удельный вес 0.921; получается при действии IIC1 на
этиловый спирт.
Местное д е и с т в и е—быстрое охлаждение, анестезия, далее
промораживание (лапка у лягушки ломается, как стеклянная) — завис;т
от сильной летучести вещества.
Для общего д е й с т в и я—при вдыхании паров хлорэтила
приходится прибегать к «удушающему» методу или через особые герметические
маски, или при опыте на животных прямым прикладыванием к морде
скомканного платка пли полотенца, смоченного хлорэтилом. После
некоторого двигательного возбуждения (отчасти сопротивления насилию) через
1/2—1 минуту замечается расслабление мышц: например, кролик ложится
на бок, чувствительность резко ослаблена, дыхание может быть замедлено.
сердечная деятельность учащена и усилена, зрачки расширены; но если от
его морды отнять платок, то весьма быстро животное оправляется.
Из явлений более энергичного действия иногда наблюдаются судороги.
отмеченные исследователями и при уменьшении, и при усилении
концентрации паров при вдыхании, преимущественно у кроликов, реже у собак,
весьма редко у человека. Проявления возбуждающего действия на дыхание,
сердце, сосудодвпгательный центр (повышение кровяного давления
довольно постоянно), особенно по отношению к первым двум, могут
рассматриваться как преимущественно рефлекторные, частью же вследствие высокой
концентрации паров во вдыхаемой смеси как асфиктические;
изолированное сердце при действии растворов хлорэтила никакого возбуждения н»
обнаруживает. Крайняя трудность поддержания наркоза (летучесть), п о-
стояннная возможность асфиксии при удушающем
методе заставляют думать о гораздо большей пригодности келена для
неполного наркоза, типа опьянения, и притом кратковременного, при быстрых
операциях (как примесь к хлороформу и эфиру—см. Смешанрше парко.ш).
Доза на неполный наркоз—около 10,0.
Вромэтил, Aethylum bromatum, С2Н5Вг,—прозрачная бесцветная жндьость.
довольно летучая, температура кипения~38,5—40° (содержание алкоголя!), на <;вет\
Sv>
легко разлагается. Удельный вес 1,39—1,47. Весьма пропагандировался в свое
время для замены хлороформа (быстрота наступления наркоза, меньший период
возбуждения), но ввиду возможности получить паралич дыхания одновременно
с угасанием рефлексов теперь едва ли применяется для полного наркоза при более
или менее длительных операциях, заняв примерно такое же положение, как
и хлорэтил.
Более высокая температура кипения допускает его применение и по
капельному методу; действие его более устойчиво, чем у хлорэтила. Есть указания, что
у животных (кролики и крысы) возможен летальный исход после прекращения
наркоза как последействие вследствие его разложения (в моче—бром). .
Бромистый этилен, Aethylenum bromatum, ядовит; возможность смешивания
его с предыдущим препаратом нужно иметь в виду. Его форма С2Н4Вг2.
Циклопропан, точнее—цнклопропилен, триметилен СН2 — СН, изомер
пропилена, газообразный продукт, предложен для общего анестезирующего действия
(Lucas u. Henderson, Siewers). Экспериментально на животных он изучен
разнообразно, теперь применяется и на людях в виде ингаляций через приборы из
стальных бомб, где циклопропан собирается под давлением (см. ацетилен,
этилен и т. п.).
;ia последнее время интерес был сосредоточен на новом веществе для полного
наркоза—авертшге, в химическом отношении близком предыдущим.
Е-107, впоследствии названный авертином, представляет собой три-
бромэтиловый алкоголь, С2Вг3Н2ОН, полученный Вильштеттером
(Willstatter) при дрожжевом восстановлении бромала. Авертпн советского
производства получал название нарковена. Авертин применяется в 2,5—3% водных
растворах, приготовленных с особыми предосторожностями: вода должна быть
свеже дестнллированной, свободной от каких-либо примесей; кроме того при
растворении нагревание не должно быть выше 40—45°. При более
высоком нагревании может наступить частичное разложение; так, при
70° из авертпна образуется дибромацетальдеги д—продукт сильно
раздражающий и тяжело повреждающий кишечник.
Указанный раствор вводится per rectum, причем доза 0,05 на 1 кг веса тела, вызывающая
сон на 1 —1 Н чага /считается малой, доза 0,1 на 1 кг веса является хорошей
снотворной, доза 0,15 на 1 кг веса тела дает уже явления, характерные для наркоза.
Из организма авертин выделяется хорошо.
Наркотическое действие наступает быстро, без явлений предшествующего
возбуждения, через 4 минуты наступает сонливость, через 6—8 минут—сон и наркоз.
Если наступают явления некоторого цианоза (!), то рекомендуют вдыхание
кислорода. Иногда для получения наркоза приходится прибавлять вдыхание небольших
количеств эфира. У морфинистов и крепких, сильных людей, наверное, и у
алкоголиков, наркоз наступает о трудом или вовсе не удается получить стадия угасания
рефлекторной деятельности (рис. 7).
Авертин 0.1 на 1 кг веса тела дает часто неполный наркоз, который можно
рассматривать как «базисный», или, лучше, базальный. Добавление небольшого
количества эфира быстро приводит к полному углублению наркоза.
Некоторые авторы указывают весьма решительно на то, что первоначальная
доза не должна превышать 0,1 на 1 кг веса тела. Иногда рекомендуют накануне
поздно вечером дать больному веронал, за час до операции около 0,02 пантопона
и за 20 минут до операции ввести самое вещество. Для уменьшения раздражевия
слизистой оболочки прямой кишки Нордманом (Nordmann) рекомендуется
растворение авертина не в воде, а в слизи салепа. Если введенная доза 0,1 на 1 кг
веса тела не дает желательного действия, то через 6 минут вводят еще, по расчету
0,025 на 1 кг веса; эту дозу через тот же срок в случае необходимости можно
повторить, доводя общую дозу, следовательно, до 0,15 на 1 кг веса тела (!). В случав
необходимости углубить действие применяют эфир, но не холороформ, и смеси с ним.
Из осложнений отмечены как общие, так и местные. По Унгеру (Unger) на 345
наркозов было 8 асфиксий, окончившихся благополучно при применении лобели-
на и камфоры. Мельцер (Melzer), однако, приводит сводку 100 наркозов с 4
смертными и 18 случаями «затруднительных положений». О тяжелых возможных
осложнениях (дыхание, кровообращение, поражение кишечника, печени, почек)
указывают Зауэрбрух, Сивере, Рейшауэр (Sauerbruch, Siewers, Reischauer).
Конечно, трудно окончательно высказаться о действии этого нового средства.
Однако введение в прямую кишку, откуда вещество попадает в нижнюю полую вену
и, минуя печень, в правое сердце, полная невозможность в случае осложнения
прекратить новое поступление всасывающегося яда или остановить действие уже
<Ю
ж'мтшшя
штшшг
'лШляШшлш
чдппддгии
1'ис.
Различные
тины влияния авертина
(Ильина).
на изолированное сердце лягушки
циркулирующего яда, перегрузка молекулы бромом, полученные осложнения,—
все это заставляет относиться к нему осторожно. Разработка методов его
применения продолжается.
Нарципен, Narzylen. Сравнительно недавно Виланд (Wieland) предложил
для наркоза нарцилен, являющийся смесью ацетилена с кислородом. Эти
газообразные продукты вводятся для вдыхания через особый аппарат, регулирующий
содержание вещества под маской. Содержание кислорода приближается к его
содержанию в воздухе, т. е. к 20%.
Воздух с ацетиленом при содержании последнего от 5 до 82% образует
взрывчатую смесь (Реформатский).
Исследования Бёллерта (BOllert) показали, что параллельно с увеличением
концентрации паров нарцилена в воздухе идет повышение кровяного давленви
на 20—50 мм ртутного столба; одновременно замедляется сердечная деятельность;
91
оба влияния—центральные, выпадающие при перерезке центробежных путей.
Определение объема органов по методу онкометрии показало сильное сужение
сосудов в области чревных нервов (nn. splanchnici) с расширением сосудов
периферических и мышечных. На изолированном кошачьем сердце наблюдается увеличение
амплитуды сердечного сокращения. Исследования крови не дали указаний на
какое-либо повреждение ее элементов. Из неприятных осложнений указывается на
последующее кровотечение; объяснение этому можно видеть, с одной стороны,
в повышении кровяного давления с ускорением капиллярного тока, а с другой—
может быть, в последующем параличе капилляров. Зейферт указывает на 1 смерть
, при 9 наркозах. Физические свойства нарцилена создают затруднение для
распространения и уточнения ведения этого наркоза.
Пентая, иначе амилен, Amylenum, C5H10,—летучая жидкость острого запаха,
температура кипения около 37°, удельный вес 0,65, воспламеняется и взрывает
аналогично эфиру. По тем же соображениям, как и бромэтил, для полного наркоза
едва ли применим—угрожающий паралич дыхательного центра может наступить
тотчас же после подавления болевой чувствительности.
При применении пентала могут быть судорожные подергивания, иногда клони-
ческие и тетанические судороги. Наблюдались случаи смерти и у человека.
Характер такого действия свойствен, повидимому, амиленовой группе вообще.
Необходимо иметь в виду положение амилового радикала во влиянии на процессы
окисления, resp. дыхания, в тканях, как это мы имеем по данным Варбурга (см. выше-
в Алкоголе).
Ввиду этого пентал пригоден только для кратковременного оглушения (по
Шмидебергу даже при сохранении волевых импульсов), которое наступает череа
1—1 % минуты после начала вдыхания, а по некоторым наблюдениям даже раньше.
Чистый пентал поручается из амиленгидрата его восстановлением.
Ввиду теснейшей связи по характеру своего действия с предыдущими
необходимо рассмотреть вкратце закись азота, хотя она относится к
неорганическим соединениям, а по свойству энергично поддерживать горение
является близкой кислороду.
Закись азота, Nitrogenium oxydulatum, N20,—газ слабосладк.оватого
запаха и вкуса, удельный вес 1,52, под давлением сгущается в жидкость
удельного веса 0,90 и применяется в таком виде в стальных бомбах; при
открывании крана бомбы, соединенной с особым прибором для вдыхания,
иногда в смеси с кислородом (до 20%) закись азота выделяется в виде газа
и через У2—1 минуту, иногда при беспричинном приятном чувстве веселья
(веселящий газ) наступает стадий ясного понижения чувствительности,
годный для производства кратких операций, преимущественно экстракций
зубов.
В чистом виде закись азота через 3—4 минуты вдыхания вызывает у
человека смерть от задушения (кролики, а особенно птицы гибнут еще
быстрее). В смеси с воздухом или кислородом (1 часть на 4 части N20)
переносится лучше, и выносливость к этой смеси гораздо больше, так что
опасность применения незначительна: по некоторым данным единичные случаи
смерти на сотни тысяч наркозов. Вдыхание чистой закиси азота не должно
продолжаться долее 1% минут.
Закись азота получается нагреванием до 215° азотнокислого аммония
по формуле: NH4N03=N20+2H20.
Из наркотических веществ закись азота была первым веществом,
успешно примененным в 1844 г. зубным врачом Уэльсом (Н. Wells).
Бромоформ, Bromoforminm, CHBr3, в химическом отношении аналогичный
хлороформу, бромзамещенный метан, —жидкость бесцветная, высокого
удельного веса— 2,830, температура кипения 149—150°, приятного хлороформного
запаха, сладкого вкуса, весьма мало растворимая в воде, хорошо—в спирте и эфире.
Его физические свойства (температура кипения) мешают применять его для
наркоза вдыханием, и потому бромоформ, имея вообще мало определенных показаний,
удерживается только как средство, успокаивающее припадки кашля при коклюше.
При действии больших доз отмечены различные явления отравления:
опьянение, спячка, коллапс, паралич дыхания и сердца, последующие перерождения
92
органов от задержки бромоформа в организме (прочная адсорбция, аналогично
хлороформу, но ввиду меньшей летучести последнего резче выраженная).
Назначать его необходимо per se, в ложке воды или на сахаре: в микстурах бромоформ
оседает на дне и с последней ложкой принятый целиком может дать тяжелую
картину отравления. По Шмидебергу, нет рациональных показаний к его назначению.
Дозы для детей до 1 года—по 1 капле 3 раза в день, до 2 лет—2 капли 3 раза
в день, более взрослым—4—6—10 капель и больше. По Кравкову, первоначальные
дозы у детей до 2 лет значительно больше.
Йодоформ, CHJS, ближе стоит по характеру действия к группе производных J,
где и будет рассмотрен.
Другие хлоропроизводные метана и этана, особенно хлористый метилен (СН2—
С12), хлористый этилиден (СН3—СНС12), менее трихлорзтаны (два изомера) и тет-
рахлорэтаны (также два) могут в той или иной степени заменить хлороформ или
эфир, но, будучи мало изученными, практического значения но имеют.
Хлористый этилидеп и хлористый метилен (немецкий препарат Solaesthin) по
сравнению с хлороформом менее парализуют сосудодвигательпый центр и сердце,
чем хлороформ. Температура кипения солэстина 41—42°, т. е. выше, чем у
эфира.
Далее оказалось, что хотя период возбуждения при хлористом этилидене и
хлористом метилене не меньше, чем при хлороформе, но кровяное давление и дыхание,
особенно при хлористом этилидене, заметно не ослабляются во время наркоза, тогда
как при введении даже небольших доз хлороформа кровяное давление и дыхание
начинают слабеть. Таким образом, не уступая по своей наркотической силе
хлороформу, оба вещества превосходят последний, оказывая менее парализующее
действие на дыхательный и сосудодвигательный центры и на сердце, и вследствие этого
застуживают внимания среди галондопроизводных наркотических веществ
жирного ряда.
Хлорилин, трлхлорэтнл, при вдыхании 20—30 капель с кусочка ваты оказывал
нередко действие при вазомоторных ринитах и невралгии верхней ветви
тройничного нерва.
Дихлорен, иначе дихлорэтплен, формулы СНС1:СНС1. также предлагается для
наркоза. Это соединение существует в двух изомерных формах—цпс- и транс-, с
точками кипения 48 и 60° (Даванн). Менее токсична форма цисдихлорэтилена,
которым, повндимому, наиболее удобно пользоваться и на практике (Альбрехт).
Новое вещество для ингаляционного наркоза выпущено под названием вин-
этен и является дивинилэфиром формулы СН2 = СН — О — СН = СН2; оно
является жидкостью с Т° кипения 28°, довольно легко разлагается и требует
прибавки более устойчивого стабилизатора. На хорошее наркотическое действие,
приближающееся к обычному эфирному наркозу, есть уже отдельные указания.
Кроме винэтена, для наркоза предлагается винилхлорид, СНа=СНС1, с Т°
кипения—18° т. е. при комнатной Т° являющийся газом.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Химический характер наркотических веществ жирного ряда. Общая
характеристика физиологического действия наркотических в отношении клетки вообще.
Почему у высших животных и человека столь выражено действие наркотических на
центральной нервной системе? Каков порядок поражения отделов нервной системы
при действии наркотических?
Местное действие наркотических. Общее действие после всасывания.
Рефлекторные влияния в начальной стадии. Стадия «возбуждения», ее характеристика и
непостоянство. У кого наиболее выражено «возбуждение»? Природа этого «возбуждения.
Стадий сна. Стадий наркоза. Отличие сна от наркоза и способы их различения. Типы
смерти от наркотических веществ.
Липоидная теория наркоза. Физико-химические изменения состояния клеток
и тканей при действии наркотических. Основное влияние наркотических на химизм
обмена в клетках и тканях. При действии наркотических—цепь сложных условий,
причинно связанных между собой.
Химическая характеристика хлороформа и эфира, их примеси. Значение чистоты
препаратов для правильного течения наркоза с самого начала ингаляций.
Чем отличается местное действие хлороформа от эфира? Влияние на слизистые
оболочки дыхательных путей при вдыхании их паров; прямое и рефлекторное
действие. Первый стадий н&ркоза хлороформного и эфирного, их различие.
«Возбуждение» при той и другой; причина различия в их действии. Методы введения паров
хлороформа и эфира. Концентрация паров хлороформа и эфира под маской. Зона
93
между терапевтической и токсической концентрациями как основа характеристики
наркозов от хлороформа и эфира.
Развитие действия наркотических на центральную нервную систему—головной,
спинной и продолговатый мозг. Различие в действии на чувствительную и
двигательную сферу головного мозга. Различие в действии хлороформа и эфира на дыхание,
кровяное давление и сердечную деятельность. Последовательность во влиянии на
кровяное давление вследствие расширения сосудов по областям, сверху вниз и с
поверхности внутрь.
Опознавание сна от наркоза через роговичный и зрачковый рефлексы. Стадий
выносливости как основная цель наркоза. Значение ее при операции. Операционный
шок как выражение нарушения рефлекторной деятельности на сердце и сосуды с
операционного поля при выраженном ослаблении корреляции между ними с потерей
физиологической связи и правильного взаимодействия.
Осложнения при наркозе: рвота, западение языка, коллапс, асфиксия с
остановкой дыхания и параличом сердца. Виды смерти от наркотических: паралич дыхания,
коллапс, паралич сердца, задушение языком и рвотными массами.
Пробуждение от наркоза. Последействие и последствия от наркоза как со стороны
центральной нервной системы, так и органов кровообращения, печени и почек.
Предупреждение возможных осложнений при наркозах. Противопоказания для
наркоза вообще и хлороформного и эфирного в частности. Смертность от
хлороформного и эфирного наркозов как показатель сравнительной токсичности. Рецептура
хлороформа и эфира (препараты «pro narcosi»).
Алкоголь этиловый, его химическая характеристика, физические свойства и
получение. Примеси при спиртовом брожении—сивушное масло и в нем—пзоамиловый
алкоголь. Влияние алкоголя на клетку и ткани. Наружное действие на кожу и
слизистые оболочки. Рефлекторное действие на дыхание и кровообращение.
Действие после введения спиртных напитков в желудок. Условия их
всасывания. Влияние на состояние слизистых оболочек в разных дозах с включением
характеристики секреции желудочно-кишечного тракта.
Действие на центральную нервную систему после всасывания спиртных напитков
в разных дозах. Влияние алкоголя на теплорегуляцпю. Эйфория при действии
спиртных напитков. Начальные стадии опьянения. Дальнейшее развитие опьянения;
явления со стороны головного мозга, спинного мозга и мозжечка. Чувствительность к
алкоголю и ее выражения у отдельных индивидуальностей в связи с конституцией.
Есть ли принципиальное различие в действии хлороформа, эфира и алкоголя?
Опьянение и так называемое «возбуждение». Типы опьянения и их происхождение,
вытекающее из характеристики личности.
Сравнительная токсичность алкоголя в отношении к хлороформу и эфиру по
влиянию на дыхание и систему кровообращения. Другие явления при остром
отравлении, особенно со стороны температуры тела. Протрезвление, его течение. Смерть
от алкоголя. Пособия при остром опьянении.
Хроническое отравление алкоголем, его сущность и происхождение.
Функциональная кумуляция при нем как главная сущность явлений. Алкоголизм северных
и южных стран. Пивной алкоголизм. Запой как болезнь периодического течения.
Белая горячка.
Последствия алкоголизма по системам и органам. Алкоголь и его влияние на
тканевое дыхание. Алкоголизм и его значение для детей, семьи, общества и
государства—общая характеристика. Борьба с алкоголизмом. Лечение алкоголиков.
Алкоголь и его использование в практической медицине: влияние на
температуру тела, самочувствие, пищеварение, систему кровообращения и обмен веществ.
Кумыс, кефир, черное пиво, их влияние на питание больных. Вина красные, белые,
шипучие. Горячие напитки с содержанием алкоголя при озноблении и начале
простудных заболеваний. Основной вопрос при медицинском применении
алкоголя—гарантия невозможности развития алкоголизма.
Общие закономерности в силе действия различных алкоголей на организм в
отношении их атомности, молекулярного веса и типа связи углерода с гидроксилом.
Метиловый и амиловый спирты. Глицерин. Сахары.
Сущность неполного наркоза, его значение и применение. Хлорэтил, бромэтил.
Закись азота.
ГЛАВА III
НАРКОТИЧЕСКИЕ ЖИРНОГО РЯДА КАК CHOTBOPHbiE
Все вещества этой подгруппы по своему действию ничем не оличаются
от подгруппы собственно наркотических. Та или иная их растворимость
и нелетучесть, а следовательно, и степень всасываемости через
пищеварительный тракт, позволяют определенными дозами довольно точно
регулировать глубину действия, останавливая наркотическое
действие на стадии сна, близкого к нормальному. Меньшая
выраженность обычно гораздо реже встречающегося периода
«возбуждения» зависит от более постепенного и устойчивого действия без
столь резких нарушений равновесия центров головного мозга
сравнительно с летучими веществами при ингаляционном наркозе. Однако при
привычном злоупотреблении наркотическими (например, у алкоголиков),
при функциональных неврозах (точнее психоневрозах—эпилепсии,
истерии, реже неврастении) могут наблюдаться весьма резкие явления
возбуждения, до тягостного беспокойства и буйства включительно.
Каждым из этих веществ может быть вызван полный наркоз,
но ввиду трудности при внутреннем введении регулировать степень
наркоза и невозможности по желанию его прервать (ср. также выше авертин)
чаще эти снотворные вещества применяются перед наркозами лишь как
вспомогательные. Очень редко они применяются для наркоза при медленном
введении в кровь соответствующих растворов (внутривенный уретановый и
гедоналовый наркоз). Побочные токсические явления, помимо
индивидуальности больного, зависят от того или иного характера молекулы вещества,
от тех или иных входящих в нее групп: галоиды усиливают токсичность
(хлор)илиуспокаивающеедействиена центральную нервную систему (бром);
алкогольный радикал как основная наркотическая часть
молекулы многих снотворных (наичаще этиловый, реже пропиловый,
бутиловый, фениловый) создает большую или меньшую устойчивость
снотворного действия, причем играют роль свойство и характер их связи в веществе;
введение амидной группы (NH2) ослабляет до некоторой степени
угнетающее действие на кровообращение и дыхание основных наркотических
групп по принципу антагонистического действия; наконец, могут иметь
значение степень разлагаемости вещества в организме и быстрота этого
разложения, а также выведения из организма самого снотворного и продуктов
его превращения и разложения. Ввиду последнего условия важно, как и
при громадном большинстве более или менее сильно действующих
лекарственных веществ, resp. ядов, учитывать состояние печени (в широком
смысле «обезвреживающая», барьерная роль печени) и почек (их функцио-
95
нальная способность как выделительного органа); их недостаточность мо-
жет повести к задержке или при повторных приемах к накоплению
вещества в организме и, следовательно, может вызвать ту или иную степень
отравления.
Настойчиво разрабатывается вопрос о способе специального действия
снотворных веществ. Работами школы фон Экономо устанавливается
существование центров сиа, которые располагаются г» regio subthalamica
(области под зрительными холмами).
Дальнейшие исследования показали, однако, что не все снотворные
имеют одно и то же направление в своем действии. Такие снотворные,
которые относятся к барбитуровым производным (типа веронала),
действительно вначале действуют и фиксируются в вышеуказанной области, тогда
как алкоголь н хлорал первоначально действуют, угнетая кору мозга.
В больших дозах п те, н другие влияют на обе части центральной нервной
системы. Таким образом, установлена возможность при комбинированном
действии разных (см. выше) групп снотворных получать и при
относительно малых дозах более устойчивое действие, влияя на обе части
головного мозга (синергизм в определенной форме с взаимным
потенцированием действия). Некоторые авторы указывают на то, что почто подобное
в смысле сочетания действия дают и различные барбитуровые
производные, т. е. у них имеют значение входящие различные группы, влияющие
на различные части области под зрительными холмами (Штейнмецер).
Нужно отметить, что химическим путем барбитуровые производные
обнаружены в значительном количестве, с одной стороны, в полосатом теле,
а с другой—в самых зрительных холмах (Weeser E.).
В связи с этим нужно учесть теперь часто применяемое выражение «ба-
зальный» и <<корковый» нарг;оз и схему Пнкка (Pick) о разделении
веществ, вызывающих тот или иной тип наркоза, resp. сна, причем
барбитуровые производные особенно точно были отнесены к наркотическим,
влияющим на подкорковую часть мозга и его ствол. Эти понятия все тире и
шире внедряются в оценку действия столь многочисленных наркотических
веществ.
Коппаний с сотрудниками производил анализ различных тканей и
органов собак после введения им барбитуровых производных; последние
находятся широко в организме и не могут считаться средствами
исключительно ((мозгового ствола», как их называет Пикк.
Таким образом, вопрос о влиянии различных веществ снотворного
действия на центральную нервную систему находится в стадии разработки,
весьма активной и плодотворной.
В дополнение к этому разнообразию можно указать на то, что при
изучении условий влияния и фиксирования некоторых снотворных—бром-
производных мочевины, было обнаружено, что бром прежде всего
скопляется в мозжечке (характерно в действии расстройство равновесия), а
затем уже—в коре мозга (Fourneau et Florence).
Среди принципиальных отличий, связанных с нарушением равновесия
электролитов в плазме крови, надо указать, что при сне в плазме у собаки
уменьшалось содержание Са и увеличивалось содержание К. При
возбуждении констатировано противоположное состояние соотношения ионов
(Fischer). Оказалось также, что впрыскивание солей Са в regio subthalamica
способствует наступлению сна и дает возможность уточнить локализацию
центров сна (Demole, Marinesco).
Что касается самого снотворного действия, то оно должно по
возможности протекать без резкого угнетения каких-либо функций, близко к нор-
<>6
мальному сну. Во всяком случае сон не должен даже в малой степени
соответствовать патологической сонливости, тому коматозному состоянию,
угнетению с более или менее резко помраченным сознанием, которое мы
имеем при некоторых формах болезней обмена (диабетическая кома,
уремия), или отравляющего действия некоторых токсинов и ядов. Если
действие снотворного близко к коматозному состоянию, то это необходимо
считать токсическим действием, которое по существу есть переход к
наркозу; последний же можно рассматривать в клиническом смысле слова как
коматозное состояние. Близость наркоза от снотворных средств к коме
зависит от его длительности и невозмояшости влиять на его прекращение
5
Глубина нормального-
паральдегидного
по мере их про тека нил
2 3 4 5 6 7
Ча сы сна
Рис. 8. Схема глубины сна по часам.
(см. выше), а следовательно, и от характера постепенно развивающихся
угнетающих влияний на самые различные функции. Обычный же
ингаляционный наркоз и его токсические осложнения характерны остротой и
резкостью явлений, что и отличает его от только что указанных состояний:
каждый вдох и выдох могут изменить картину действия: скоротечно, почти
моментально, может наступить и смерть.
В чем же заключается основное требование, предъявляемое к снотворным,
как мы должны понимать нормальный сон и сопутствующие ему явления, и может ли
быть по существу та или иная связь между ним и искусственным сном от
снотворных, какая-либо аналогия?
Мало верояттю, чтобы причина сна лежала в изменении кровообращения
в мозгу, в нарушении контакта отростков нервных клеток или только вообще какпх-
Л7ЮО влияний, специфических лишь для элементов центральной нервной системы,
тем самым мы еще раз отказываемся от воззрения на центральную нервную систему
как самодовлеющую, главенствующую единицу, для которой все остальное в
организме призвано к вторичным функциям служения. В согласии с опытами н
наблюдениями мы считаем более логичным признать, что сон, с биохимической точки
зрения, ость результат тех катаболилескнх процессов, которые сопровождают
деятельное состояние бодрствования, с постепенным образованием во всех клегках
организма тормозящих продукте в, которые ведут при нормальных
условиях к потребности отдыха, сонливости и сну. Это ясно из необходимости
пополнения в клетках запасов питательных веществ, т. е. фазы анаболии (асснмиля-
' Скворцов. Кур; фармако югии
97
ции, усвоения), которая обусловливает возможность возобновления
жизнедеятельности. Эти тормозящие продукты надо рассматривать как клеточные гормоны,
продукты внутренней секреции клеток, вырабатываемые при периодической смене-
бодрствования сном, совершенно необходимые для организма, а не как токсины,
продукты отравляющие: едва ли сон имеет что-либо общее с картиной отравления.
Эти тормозящие продукты нам известны только отчасти, даже больше—мы точно-
зяаем главным образом молочную и фосфорную кислоты, получаемые, между
прочим, в мышцах из лактацидогена, фосфагена и аденозин-фосфорной кислоты; они,
вполне возможно, и несут с собой основную тормозящую функцию и не только
увеличением концентрации водородных ионов и понижением щелочности, но
и прямым влиянием на клетки (в том числе и нервные): молочная кислота как
таковая и лактиловый радикал, ее остаток, обладают более или менее
определенно успокаивающе-снотворным действием. Таким образом, подготовку ко сну
мы можем рассматривать смело как состояние, явившееся результатом ацидоза
от деятельности, хотя бы и компенсированного.
В процессе сна должны принимать участие все клетки и ткани, обладающие-
той или иной жизнедеятельностью; выраженное угнетение центральной нервной
системы до некоторой степени является сопутствующим симптомом, нередко
вторичного характера; у высших животных сон возможен после операции удаления
больших полушарий мозга почти целиком (собака Гольца); мы знаем также сок
растений и низших животных. Наиболее глубокий сон часто наблюдается не после-
умственной работы и психических влияний,—наоборот, часто напряжение ума
и психической деятельности ведет к бессоннице или тревожному сну со
сновидениями; тормозящие гормоны тканей и органов особенно резко подавляют деятельность
центральной нервной системы после физической работы и утомления, когда сон
крепкий, глубокий является обычным явлением. В этой физической работе
центральная нервная система часто несет автоматическую, подсознательную функцию.
По этим же причинам нередко лучшим снотворным у лиц умственно утомленных,
психически подавленных, нервных и душевнобольных является физическая работа,
например, прогулки, гимнастика и пр.; восстановление функциональной гармонии,
психической и физической, а также восстановление физиологического кислотно-
щелочного равновесия ведет и к гармоничной смене фаз ката- и анаболии, а вовсе
не к усилению отравляющего действия токсинов утомления 1.
После опытов Лежандра и Пьерона (Legend're и Pieron) с влиянием
кровяной сыворотки сильно утомленной собаки на только что выспавшуюся, когда
последняя погружалась в сонливость, и в связи с вышеприведенными
соображениями, которым мы обязаны преимущественно Бидлю (Biedl), x имическую
теорию сна1 приходится признать наиболее соответствующей фактам и опыту
с выдвиганием на видное место внутрисекреторной деятельности не только желез,
но и тканей по принципу периодичности и смены фаз жизненных явлений (ацидоз—
алкалоз).
Конечно, принимаемая нами основная причина сна в проявлении клеточного
химизма даже в малой степени не затрагивает сущности учения И. П. Павлова
о сне как иррадиированном, распространенном торможении. Мы позволяем себе
думать только в том направлении, что для нормальной смены
бодрствования сном и обратно необходима определенная периодически изменяющаяся
1 Явления резких изменений состояния нервных клеток центральной нервной
системы после продолжительной искусственной жизнедеятельности организма
(животным не дают подолгу заснуть) вызываются не потому, что образуется много
отравляющих токсинов, а вследствие избыточной траты клетками необходимых продуктов
во время насильственной деятельности, катаболии, нарушающей и химическое, и
физико-химическое равновесие в результате истощения, с накоплением в них обменного
шлака.
а Указывают на гипнотический сон как необъяснимый с точки зрения
приведенной теории; не может быть, на наш взгляд, сомнения, что это патологическое
состояние психической травмы едва ли имеет много общего со
сном; это—психическое оцепенение, аналогичное оцепенению от страха, ужаса,
испуга, горя, наблюдается часто у лиц безвольных, с расшатанной нервной
системой, много реже у здоровых; частые тяжелые последствия у увлекающихся
гипнозом говорят о его патологичности. Гипноз (?) животных (лягушек, кур) и по
внешности мало напоминает сон: это—проявление инстинкта самосохранения после
настойчивого насилия, которое скоро проходит, как только выясняются
прекращение насилия и безопасность движения. Здесь в гипнозе выражены полноценно
условия для иррадиированного торможения как первичного явления, независимого от
хода клеточного и общего обмена веществ.
98
установка обмена, которая свойственна всякому жизнепрояв гению, как это только
что указано. И. П. Павлов указывал, конечно, и сам нередко на значение
клеточного химизма в нервной деятельности.
Для проявления нормальной картины сна весьма важны, во-первых,
предварительная фаза деятельности, во-вторых, внешние условия: психическое и
физическое спокойствие, отсутствие резких раздражений, тесной одежды, сильного
шума, света и т. д. Обычно в течение первых полутора-двух часов глубина сна
достигает 'своей наибольшей величины и далее постепенно падает до момента
пробуждения; иногда к концу сна наступает его новое углубление.
Условия протекания искусственного сна зависят от характера вещества, его
большей или меньшей всасываемости. Чем быстрее всасывается вещество,
вызывающее сон, тем скорее происходит углубление сна; продолжительность
искусственного сна зависит в свою очередь от быстроты выведения его из организма.
Условия, вызывающие бессонницу, следующие: медленно нарастающее
накопление тормозящих гормонов у лиц вообще бездеятельных или
малодеятельных, или живущих исключительно умственным трудом; затем
присутствие навязчивого острого впечатления (горя, радости, заботы,
злобы) при более или менее близкой к норме возбудимости центральной
нервной системы; далее—эндогенная повышенная возбудимость последней
при отсутствии внешних причин воздействий (нервные и душевнобольные);
наконец, при прочих нормальных условиях функциональная
недостаточность организма, ведущая к удовлетворительному засыпанию, но быстрому
пробуждению ранее обычного срока, например, среди ночи (тип старческой
бессонницы); в первых трех случаях мы, наоборот, имеем медленное
засыпание или полную его невозможность.
Наиболее безрезультатно применение снотворных у лиц, страдающих
бессонницей от бездеятельности или от так называемого умственного
переутомления с одновременным недостатком физического; здесь физические
методы лечения дают лучшие результаты и предупреждают частое
злоупотребление снотворными, по существу весьма мало мотивированное.
Вторые случаи—присутствие аффекта—часто носят скоропреходящий
характер и в случае нужды поддаются действию и так называемых
успокаивающих средств (sedativa), а не снотворных (hypnotica). У больных с
повышенной первичной возбудимостью центральной нервной системы
снотворные часто являются неизбежными, причем снотворное должно дать
быстро нарастающую по типу нормальной кривой сонливость и
углубление сна, с сохранением его на более или менее длительный срок, по
возможности без перехода в коматозное состояние, resp. «наркоз от снотворных».
Глубина снотворного действия определяется тем или иным
химическим составом вещества, его растворимостью, иногда его дозой (даже
большая доза плохо растворяющегося вещества может дать в лучшем
случае весьма замедленный эффект, в худшем—тягостную для больного
сонливость); наконец, при старческой бессоннице приходится применять
те вещества, которые накопляются в организме медленно и, следовательно,
могли бы проявлять высшую энергию действия к моменту
несвоевременного пробуждения. Нужно оговориться, что при индивидуализации
случаев бессонницы возможны и смешанные формы, требующие от врача
и индивидуализации лечения; действие по шаблону, грубый фельдшеризм
должны быть вообще чужды врачу, и его искусство лечить предполагает
б своей сущности сознательное творчество на каждый отдельный случай.
Бессонницы от различных болей и болезненных ощущений, одышки,
кашля и т. д. дают самый неблагодарный материал для применения
снотворных. Здесь добиться результата более или менее быстро можно,
действуя только на самую болезнь или ее симптом как причину бессонницы:
болеутоляющие (многие снотворные не обладают способностью в стадии
7*
9&
сна заметно влиять на восприятие болевых ощущений), сердечные, проти-
вокашлевые средства здесь дают гораздо более верный и устойчивый
результат.
Если в норме мы рассматриваем сон как явление, зависящее прежде
всего от химического воздействия тормозящих клеточных гормонов,
то, само собой понятно, близкий к нормальному сон мы получаем
преимущественно от таких средств, которые наименее токсичны, т. е. не
дают глубокого угнетения каких-либо жизненных функций:
кровообращения, дыхания, центральной нервной системы, и более или менее легко
из него выводятся или в нем разлагаются.
При дозировке снотворных каждый раз необходимо учитывать
состояние больного, в котором он находится; та пли иная степень повышенной
возбудимости заставляет принимать во внимание порог возбужде-
н и я, который необходимо преодолеть для получения снотворного
воздействия на организм: шаблона в дозе быть не может. Если мы будем
добиваться быстрого наступления сна при белой горячке или других
крайних степенях острого возбуждения даже средними дозами, то можем
принести весьма большой вред больному, продолжив также его страдания:
здесь так же вредны малые дозы, как и неразумно большие в других
случаях. Вообще «порог» сопротивляемости, «рубеж раздражимости»
различных отделов организма, зависящий частью от характера и силы того или
иного его состояния или заболевания, частью от
врожденно-индивидуальных свойств больного, в лекарственном лечении постоянно принимается
во внимание и ложится во главу угла рациональной терапии (см. Общую
часть в главе I).
При применении снотворных немаловажным моментом является
состояние организма при пробуждении от искусственного сна. Вообще нужно
заметить, что расстройство координации функций центральной нервной
системы всегда длительнее и резче выражено при искусственном сне, чем
при естественном; снотворные, которые медленно выводятся из организма,
могут давать довольно тягостную для больного картину последействия:
разбитость, сонливость, вялость, апатию. С такого рода снотворными
приходится быть осторожными при назначении частых п повторных
приемов, так как возможно получение скопляющегося, кумулятивного действия
типа материальной кумуляции.
Применение сравнительно большого количества снотворных
объясняется весьма частым, свойственным громадному большинству нервных ядов,
привыканием к ним и возможностью злоупотребления в связи с
учащением и увеличением принимаемых доз. Эта возможность привыкания
заставляет в случае необходимости длительного применения прибегать к
более или менее частой замене одного снотворного другим.
Сотрудником В. В. Савпча Меркуловым выяснено угнетающее действие
многих снотворных средств на секрецию кишечного сока. Исследованы
в этом отношении гедонал, хлорэтон, паральдегнд, мединал и люминал.
Последние два вызывают это угнетение в дозах, которые еще не изменяют
поведения собак. При действии их в малых дозах в дальнейшем может
наступить усиление секреции кишечного сока. При кумуляции этими
веществами угнетается не только водоотделенпе, но и выработка амилазы
и эрепсина.
Ввиду ясного влияния снотворных на секрецию кишечного сока
даже в малых дозах, по мнению авторов, в этом действии надо видеть
указание на роль центральной нервной системы в регуляции функции
желез.
,500
Секреторное действие каломеля, а, кроме того, и действие
механического раздражения также резко угнетается рядом снотворных веществ.
Снотворные могут быть распределены по характеру молекулы на
содержащие галоиды (некоторые из них содержат NH2-группу), не
содержащие галоидов без ?Ш2-группы н с Г\тН2-группой (производные карбамшювой
кислоты и мочевины) и содержащие S02-rpynny, т. е. сульфоны.
СНОТВОРНЫЕ, СОДЕРЖАЩИЕ ГАЛОИДЫ
Хлоралгидрат. Chlcralum bydratum, CCl3-COH-|-H20, трихлоруксус-
ный альдегид, получается из хлорала при действии нагревания с
водой;
хлорал—жидкость—получен Либпгом (Liebig) при
действии хлора на этиловый
алкоголь; прозрачные кристаллы
хлоралгидрата обладают острым
запахом, горьковатожгучпм
вкусом, хорошо растворяются
в воде, спирте и эфире. Со
щелочами хлоралгидрат,
расщепляясь, дает хлороформ (Chloral-
chloroform) и муравытнокне-
лую соль (СС13СОН + КОН =
= HCOOK-lCHC13).
Предположение, что
хлоралгидрат в организме дает
аналогичное расщепление и действует,
благодаря образованию
хлороформа, не оправдалось, так как
ни в выдыхаемом воздухе, ни в
организме найти хлороформа
определенно не удалось, а
только хлоралгидрат.
Являясь общеклеточным
ядом, хлоралгидрат при
действии на слизистую оболочку
или подкожную клетчатку
вызывает сильное раздражение, до
нагноения и омертвения
включительно. Нарывное действие
можно вызвать и на коже,
заменив тем самым пластырь из
шпанских мушек. Эти
раздражающие свойства заставляют
применять хлоралгидрат в
растворах и часто с
обволакивающими веществами, уменьшающими
раздражение слизистой
оболочки пищеварительного тракта,
главным образом желудка.
После приема 0,5—1,0 хлоралгидрата вследствие хорошей
растворимости н всасываемости весьма быстро наступает сонливость, и редко
позднее, чем через полчаса, наступает сон.
Рнс. 9. Кролик, 1 750 г. Исследование дыхания
по Леману (счетчик 1 удар в 1 сек.) (Назарова).
а—норма (88—90 дыханий в 1 мин.); б—хлпралгилрат-
ный наркиз. 3 c.v3 5% р. внутривенно (54 дыхания в
1 мин.); в—сернокислой атр шин 1 : 1 000. 1 е.ча
внутривенно, через 15 мин, —никакого эффекта;
глубина действия хлоралгидрата.
101
*%Ш
Пыитнпги
Сопутствующие явления со стороны кровообращения и дыхания
аналогичны указанным при действии хлороформа и тем резче выражены, чем
больше доза: кровяное давление постепенно падает, дыхание замедляется
(рис. 9), рефлексы угнетены более, чем в нормальном сне, а при дозах
токсических смерть наступает в стадии наркоза от паралича дыхательного
центра или сердца (при его болезнях). Опыты А. Васильева показали, что
хлоралгидрат в концентрациях 0,03—0,25% резко увеличивает
протекание жидкости по изолированном}7 работающему сердцу кошки, причем
количество протекающей жидкости может увеличиваться на 50% по
сравнению с предшествовавшей нормой. На остановленном, по
Кравкову, сердце этот эффект значительно меньше—на 4—10%.
Экспериментальный хлоралгпдратный наркоз ничем не
отличается по своим явлениям от хлороформного; у лягушки под
колоколом, где взвешены в чашечке
кристаллы хлоралгидрата,
наркоз получается
ингаляционным путем, только, к о-
нечно, более медлен-
н о—через 1 — l1/^ часа.
Перед сном иногда
наблюдается период более пли менее
сильного возбуждения (см.
выше Общую характеристику
снотворных).
При дозах на прием в 2,0
и выше хлоралгидрат обладает
столь верным действием, что
его применяют при крайних
степенях возбуждения (при
душевных болезнях, delirium
tremens, при столбнячных и
стрихнянных судорогах, при
эклампсии и т. п.).
Однако в таких дозах
возможность токсического
действия довольно велика, хотя
видеть в этом абсолютное противопоказание не приходится, потому что
все тяжелые формы психического и двигательного нервного
возбуждения сами по себе крайне опасны для больного быстротой последующего
истощения.
Хлоралгидрат влияет на каломельную секрецию кишечной петли, по
Савичу, весьма мало и лишь при дозах, когда наблюдается влияние и на
центральную нервную систему в виде сонливости. Сравнивая это действие
на ту же секрецию алкоголя, Горбунова-Николаева справедливо
связывает каломельную секрецию с состоянием центральной нервной системы
и именно через влияние (по Пику) на кору мозга прежде всего, на которую
эти вещества оказывают наиболее яркое действие.
Наиболее противопоказан хлоралгидрат при
ожирении и перерождении сердца, катаррах-пищеварительного тракта, тем более
пептических язвах, при сильной слабости, анемии, далеко зашедших
поражениях легких, а также длительных лихорадочных заболеваниях, которые
сами по себе уже резко влияют на органы кровообращения и центральную
нервную систему.
Рис. 10. Кролик, 1600 г. Запись дыхания по
Леману (Назарова).
1—дыхание в норме, своеобразная периодика; 2 и 3—
влияние хлоралгидрата 1,6 см3 5% раствора. Уреикние
дыхания, но главным образом—периодики. 1/г
натуральной величины.
102
Хлоралгидр ат выводится из организма с мочой в виде парной три-
хлорэтилглюкуроновой, урохлораловойкислоты, которая
вследствие способности восстанавливать медь в щелочной среде может
симулировать присутствие в моче виноградного сахара; однако
отрицательная проба с брожением и вращение поляризованного луча влево
решают точно этот вопрос.
Хроническое отравление, так называемый хлорализм, ведет к общим
всем наркоманиям последствиям. При остром отравлении хлоралгидратом
необходимо промывание желудка (рвотные недействительны!),
чувствительные раздражения, растирания, согревание тела, кофеин,
камфора, атропин, стрихнин, искусственное дыхание.
JRp. Chlorali hydrati 1,0 Rp. Chlorali hydrati 5,0
D. t. d. № 4 ad chartam ceratam. Aq. destill. 120,0
S. Ho 1 пор. в 74 стакана под- Mucil. gummi arab. 30,0
слащенной воды на ночь. М. D. S. По две столовых ложки
через 74—7г часа до
достаточного действия
(при сильных степенях
возбуждения, delirium и пр.).
Хлоралформамид, ChlcTalum formamidatum, CGl3COH • НСО • NH2,
хлораламид,—бесцветные кристаллы слабогорького вкуса, трудно
растворимые в 20 ч. воды; менее хлоралгидрата раздражает
желудочно-кишечную стенку, вызывая сон через 1/2—1, даже 2 часа в дозах, в l1'^ раза
больших, чем хлоралгидрат; вследствие присутствия в молекуле ХН3-группы
угнетающее действие на кровообращение и дыхание выражено слабее.
Легко разлагается в растворах и при нагревании. Доза 1,0—2,0.
Дормнол. Dormiol, Amilenchloralum, соединение хлорала с диметилэтилкар-
■бинолом (амиленгидрат, см. ниже),—прозрачная жидкость, нерастворимая в воде,
хорошо растворимая в спирте, эфире и маслах; переносится лучше хлорала, в дозах
0,5—1,0 через Vz—1 час вызывает хороший сон с благоприятным пробуждением.
Применяется и у душевнобольных, и при эпилепсии, уменьшая количество
припадков. Выпускается в желатиновых капсулах по 0,5.
Урал, Uralum, хлоралуретан и его раствор в спирте, Somnalum, содержит
NH2-rpynny. Доза 0,5—1,0 до 2,0.
Продукты конденсации хлорала с сахарами (глюкозой, арабипозой, лактозой)—
Chloralose, Chloral lactose и т. д., являясь сильно действующими, даже ядовитыми,
теперь почти не применяются. Весьма важно обратить внимание на то, что из двух
-продуктов, одного вполне применимого в терапии, другого—пищевого вещества,
при конденсации получается ядовитый для организма продукт.
Алейдрин, Aleudrin,—эфир карбаминовой кислоты и дихлоризопропилового
алкоголя. Снотворная доза 0,5—1,0—1,5.
Волунтал, Volimtal.—эфир карбаминовой кислоты и трихлорэтилового спирта
(трихлоруретаи), считается мало вредным, хорошим снотворным в дозе 0,5—1,0.
Его формула: NH2-CO-0-CH2-CCl3.
Бутилхлоралгидрат, Butyl-ehloral-hydratum, CH3-CHCl, СС12-СН(ОН)2 трех-
хлористый бутиловый альдегид—кристаллы, трудно растворимые в воде,
снотворная доза 0,5—1,0.
Изопрал, Isopralum, трихлорпзопропиловый алкоголь—кристаллическое
вещество, раза в 2 сильнее действующее, чем хлоралгидрат, с теми же
противопоказаниями. Доза 0,3—0,5 до 1,0.
Хлоретон, Chloreton, трихлоризобутиловый алкоголь, СС13-С(ОН) : (СН3)3—
кристаллическое хорошо растворимое вещество, производное хлороформа и
ацетона; а ц е т о н но находит практического применения, но в организме в больших
количествах имеет значение как продукт, характеризующий резко нарушенный
обмен веществ при диабете, тяжелом голодании и раковых опухолях; ацетон
сильно раздражает слизистые оболочки, а на центральную нервную систему
действует оглушающе.
Хлоретон в дозах 0,5—1,0 применяется как снотворное; указывают на его
успокаивающее действие, могущее будто бы влиять даже на эпилепсию, уменьшая
количество припадков.
103
Наутизан, Nantisan, трихлоризобутилалкоголь и кофеин; особенно
указывается действие на различные тошноты и рвоты. Перлы 'для приема внутрь и
суппозитории содержат по 0,4 наутизана.
Торамин, Toramiu, трихлор-бутилмалоновокислый аммоний как
успокаивающее при кашле, наверное путем уменьшения рефлекторной возбудимости дыхатель- '
яого центра. Доза 0,2—0,4 pro die до 2,0 (!), с сиропами, отхаркивающими
препаратами креозота и гваякола.
Из галоидопроизводных, содержащих Вг, действующих успокаивающе и
снотворно, могут быть отмечены:
Адалин, Adalin, бромдиэтилацетилкарбамид,—белый трудно, растворимый в
воде порошок; как успокаивающее 0,2—0,5, как снотворное до 1,0—1,5, для более
быстрого действия—в горячем питье.
Абазин, Abasiu, ацетиладатин, весьма действительное успокаивающее
средство; пригоден при судорожных формах, хорее, коклюше и явлениях
раздражимости вообще; доза 0,25 в таблетках, 2—3 раза в день.
Нейроиал, Neuronal, бромдиэтилацетамид,—беловато-серый порошок со
вкусом ментола, трудно растворим; внутрь в облатках, таблетках от 0,5; снотворная
доза 1,0—2,0. Его формула:
Вг
I
С2Н5 —С—CO-NH2
I
с2н5
Новонал, Noronal (C2H5)2(C3H5)C-CONH2, диэтилаллилацетамид—таблетки
по 0,5, полтаблетки как успокаивающее, 1 таблетка—снотворное, верно и
устойчиво действующее. Многими отмечается как ценное средство.
СНОТВОРНЫЕ, НЕ СОДЕРЖАЩИЕ ГАЛОИДОВ И АМИДОГРУППЫ.
СНОТВОРНЫЕ С АМИДОГРУППОЙ БЕЗ ГАЛОИДОВ
Паральдегид, Paraldehidum (CH3COH)3, продукт полимеризации уксусного
(этилового) альдегида,—прозрачная жидкость жгучего вкуса, довольно неприятного'
затхло-наркотического запаха, растворяется в воде 1 : 9, температура кипения 125°.
По своему снотворному действию относится к хлоралгидрату, как эфир к
хлороформу среди собственно наркотических (Кравков); действие менее
устойчиво, иногда резко выраженный период беспокойства и
возбуждения, но мало угнетает кровообращение и дыхание; переносится в весьма
больших дозах (до 100,0!), давая только длительный сон. Вследствие этого
паральдегид часто применяется у душевнобольных, без особых опасений за дурные
последствия даже при длительном применении. Тягостные для больных запах и вкус
являются неприятной стороной применения паральдегида. Противопоказанием
служат катарральные и язвенные процессы желудка и кишечника и туберкулез легких
вследствие раздражающих свойств паральдегида и его паров (выделяется и через
легкие). Применяется при обезболивании родов per rectum в масле до 10,0—20,0(П).
Доза 2,0—3,0 в водном, лучше подслащенном растворе (Уг—3/4 стакана).
Амиленгидрат, Amylenum hydratum, диметилэтилкарбинол (СН3)2-С2Н5-СОН,
третичный амиловый алкоголь, — бесцветная жидкость пронзительного
камфорно-эфирного запаха, менее неприятного, чем у паральдегида, растворяется
в 8 частях воды, смешивается со спиртом, эфиром и жирными маслами.
В отношении действия на организм занимает срединное положение между
хлоралгидратом и паральдегидом (Кравков). Запах и резкий вкус, жжение в горле,,
тошнота, головная боль, оглушение и т. п.—неприятные явления при применении
амиленгидрата.
Доза 1,0—2,0 и выше, в желатиновых капсулах или в воде, пиве, вине.
Уретан, Urethanum, этилуретан, GO(NH2)OG2H5, этиловый эфир
(эстер) карбаминовой кислоты,—бесцветные кристаллы без запаха,
хорошо растворимые в воде, предложен как снотворное Шмидебергом.
Вследствие малой токсичности дает благоприятный сон, без заметного влияния
на кровообращение и дыхание (NH2-rpynna). При внутривенном введении
у животных получается хорошо протекающий наркоз (10% раствор в
физиологическом растворе N&C1), который может регулироваться силой тока
жидкости. Однако при внутреннем применении у человека действие нена-
104
дежное, малоустойчивое вследствие быстрой разлагаемости уретана с
переработкой NH2 в печени в мочевину1; иногда наблюдаются явления
раздражения желудочно-кишечного тракта. Доза 2,0—4,0. В уменьшенных дозах
пригоден у детей.
Гедонал, Hedonalum, CO(NH2)0 • СН • СН3 • С3Н7, метилпропплкарбинол-
уретан,—бесцветный порошок или мелкие игольчатые кристаллы
неприятного, напоминающего мяту вкуса, трудно растворимые (до 1 %) в воде при
37°, получен по принципу Шмидеберга Дрезером (Dreser) замещением
в уретане этилового радикала более высокомолекулярным алкогольным
радикалом и изучен теми же Дрезером и Кравковым и его школой. По
Шмидебергу. уретаны с более высокомолекулярным алкогольным остатком
должны обладать более устойчивым действием, но препятствием этому
является плохая их растворимость, а следовательно, и всасываемость.
Гедонал по характеру своего действия, более устойчивому, чем уре-
тан, и гораздо менее токсичному, чем хлоралгидрат, может считаться
хорошим снотворным. Сон наступает сравнительно медленно вследствие
плохой растворимости гедонала—через 3/4—11:'2 часа, что может создавать
условия для слабо нарастающей сонливости, и следовательно, и для так
называемого предварительного «возбуждения». Запивание порошка
гедонала стаканом теплой жидкости способствует растворению и всасыванию.
Амидная группа поддерживает деятельность сердца и центров
продолговатого мозга; отмечается иногда полиурня. препятствующая спокойному
сну и зависящая от расщепления гедонала в организме и образования
мочевины; газообмен нарушается мало; смерть наблюдается только при
применении очень больших доз от паралича дыхания. Таким образом гедонал
должен быть признан по сравнению с хлоралгидратом веществщ,
значительно суживающим противопоказания к применению снотворных у слабых
истощенных лиц н при болезнях сердца и сосудов.
Кравковым предложен гедонал в дозах 1,0—3,0 за час до операции
перед хлор формным наркозом, что способствует значительно меньшей
трате хлороформа во время операции (гедоналхлороформный наркоз).
В общем при таких условиях наркоз протекает благоприятно. Кравковым
же предложен внутривенный г е д о и а л о в ы й н а р к о з —
вливание 0,75 % раствора гедонала в изотоничном растворе поваренной
соли температуры 38—39° в вену локтевого сгиба. Регулирование
вливания, его постепенность, усиление или уменьшение—главные условия
правильного наркоза. Многими хирургами этот вид наркоза считайся
менее опасным, чем хлороформный. Средняя снотворная доза гедонала
внутрь 1,0—1,5, при внутривенном наркозе—до 6,0.
Седормпд, нзопропилаллилацетил-мочевпна
7N>CH • СО • NH • СО • NH2
с3я/
Белый порошок, трудно растворимый в холодной воде, растворимый в
разведенном спирте. Обладает успокаивающим действием, способствует сну.
Таблетки по 0,25.
1 Действие введенной в молекулу амидогруппы может рассматриваться как
влияние ее, во-первых, до расщепления вещества в организме, в виде его целой молекулы,
и, во-вторых, после расщеплшня: надо полагать, что если экспериментальные
данные говорят об отсутствии возбуждающего действия аммиачных соединений и солей
аммония даже при введении их в вену медленно и постепенно, то мало вероятно
влияние амидогруппы после ее отщепления, как несогласующееся с только что указанным.
105
Сомнал (2), Somnal, является дпаллилацетил-изовалерианилмочеви-
ной—снотворное и успокаивающее, в таблетках—1—1х/2 таблетки с
водой за полчаса до сна. Осложнения не отмечены. Близок химически
сомналу седормид (Sedormid).
Апонал—карбаминовый эфир амиленгидрата, близок гедоналу. Доза
1,0—2,0.
Среди весьма большого числа стоящих на очереди для изучения
производных барбитуровой кислоты необходимо отбирать для отдельных
случаев применения такие препараты, которые по характеру входящих
радикалов наиболее соответствуют поставленной лечению цели. Чем более
высокомолекулярными являются радикалы производных барбитуровой
кислоты, тем более энергично будет выражено действие. В суждении о
действии веронала и люминала мы это увидим наиболее ярко выраженным.
Введение новых ингредиентов, как, например, хлора в волунтале, брома
в ноктале, дает, конечно, свое отражение на действии этих веществ по
сравнению с уретаном в первом случае и нумалем—во втором случае.
Многие соображения носят, однако, рекламный характер со стороны фирм,
выпускающих за границей тот или иной препарат. Несомненный интерес,
например, для обезболивания родов и в других случаях, где боли,
бессонница и возбуждение в картине болезни тесно переплетены друг с
другом, представляют комбинации снотворных с анальгезирующимн
веществами, главным образом с пирамидоном; ниже (см. гл. XVII) они
указаны в виде трпгемнна, верамона, аллонала, компрала, демальгона.
Применение барбитуратов для обезболивания родов см. гл. XXVII.
Веронал, Veronal, днэтилбарбитуровая кислота, диотилмалонил-
мочевпна.
/NH-ССч /С2Н5
со< )с(
XNH — СО/ ХС2Н5
синтезирован Э. Фишером (Е. Fischer) и им же предложен как
снотворное; кристаллический порошок без запаха, горьковатого вкуса, с
температурой плавления 191°, трудно растворимый в холодной воде
(1 : 145), лучше в горячей, хорошо растворим в щелочах, образуя соли.
Веронал быстро завоевал себе почти первенствующее место среди
снотворных. Сравнительно скоро наступающий сон, устойчивый и
достаточно глубокий, без явлений угнетения кровообращения и дыхания,
наступает от доз, в 2—4 раза меньших, чем при хлоралгидрате; однако
сравнительно слабое его разложение в организме—около 70% веронала
медленно выводится с мочой—создает условия при длительном и частом
его применении для хронического отравления (веронализма) вследствие
кумулятивного действия. Общая разбитость и слабость,
желудочно-кишечные явления, кожные сыпи, иногда дрожание и судороги, анемия, гемато-
лорфиринурия могут характеризовать картину веронализма; поэтому едва
ли допустимо применять его долее недели: во время перерыва желательно
для более ускоренного его выведения применять большое количество
жидкости для усиления промывания организма, иногда в виде щелочных
минеральных вод. Веронал обладает до известной степени болеутоляющим
действием и несколько уменьшает потоотделение у чахоточных (Пульсон).
Некоторыми рекомендуется как успокаивающее для соблюдения
полного постельного покоя, при рвоте беременных, морской болезни, дрожа-
106
ниях, даже белой горячке. Веронал предложен Покотилло перед
хлороформным наркозом по типу вышеуказанного гедоналхлороформного
наркоза. Статистические данные, оставшиеся от клиники проф. Дьяконова,
характеризуют этот наркоз (вероналхлороформный) как весьма
благоприятный. Доза веронала 0,25—0,5, редко выше—до 1,0. Веронал носит
также название барбитал и барбитон.
Мединал, Medina!,—натриевая соль веронала, хорошо растворимая в воде.
Парановал, Paranoval, медниалдинатрийфосфат. Возможно применение при
различных неврозах. Доза—та же, что и у ворона.га. Сомнацетин—см. ниже Фенацетин.
Пропонал, Proponal,—дппропн л барбитуровая кислота, дипропилмалонил-мо-
чевина, в воде растворяется трудно. Вдвое сильнее веронала, так как проппловый
радикал по сравнению с этиловым более высокомолекулярный, обладает и более
энергичным действием. Доза не выше 0,5. Натриевая соль растворяется лучше,
ч^м сам пропонал.
Сомпифсн, Somnifen, раствор диэтиламнновой соли диэтилдипропенилбар-
бнтуровой кислоты, внутрь по 20—30 капель: под кожу при душевных болезнях
2—3 см3, для устойчивого действия повторно. Jpral—кальциевая соль отнлизо-
пропнлбарбитуровой кислоты. Доза 0,3—0,5.
Люминал, Luminal,—производное веронала, где один этиловый радикал
замещен фениловым СвН5; вследствие этого глубина действия настолько
повышается, что в дозах 0,1—0,4 (!) рекомендуется при душевных болезнях,
хорее, дрожательном параличе, даже гипертонии н эпилепсии как средство,
уменьшающее частоту и силу припадков. Значение фенилового радикала
как весьма резко действующего на жизнедеятельность (дыхание) было
указано выше при рассмотрении теории Варбурга (см. Алкоголь). При
эпилепсии люминал находит теперь весьма широкое п постоянное применение.
Na-Luminal при хорошей растворимости является веществом, мало
раздражающим и пригодным для подкожного введения. Весьма близок люминалу
фанодорм, но только вместо С6Н3 включен радикал СвН9 (циклогек-
сенпл). Выпускается в таблетках по 0,2, применяется по 1/2—1 таблетке;
при сильном возбуждении применяют до 0,3—0,5. Считается менее
ядовитым, чем люминал. Люминал имеет синоним фенобарбитал.
Дозы люминала, по Сольману, не должны превышать для снотворного
действия 0,03(1?).
Лювазил—люминал (0,1) с отилендиамином (0,03); последний должен
смягчать последствия применения люминала, его кумулятивные свойства,
особенно при длительном применении, например, при эпилепсии.
Проминал, метилированный люминал,
с2н5Ч co-nch,
)С< \ /СО
СвН/ ХСО NH/
по Мейеру, при эпилепсии еще более действителен, чем люминал. Доза—
та же.
Диал или куррал, Dial, Curral, диаллилбарбитуровая кислота (C3H6)2C(CONH)2.
СО, более энергично действует, чем веронал. Доза (.',1—0,3.
Сонерил, Soneryl, бутилэтплбар'итуровая кислота в таблетках по 0,1 как
успокаивающее и снотворное. Под кожу ампулы в 2 см3 с 0,2 сонерила.
Сандоптал, Sandoptal,—изобутилаллилбарОитуровая кислота; в дозах 0,1 1—3
таблетки в день применим как средство успокаивающее (sedativum); доза 0,2
на ночь как снотворное; в тяжелых случаях до 3 таблеток по 0,2.
Амптал, Amytal, изоамилэтилбарбитуровая кислота, нерастворим в воде,
но растворим в шелочах (едком натре) с образованием натриевой соли (на 1,0
амнтала 8,85 см3 % n NaOH, при нагревании). Растворим также в этиленгликоле;
у собак доза для 1—3-часового наркоза внутривенно 35—50 мг на 1 кг веса
животного, смертельная доза 95—100 мг на 1 кг веса. Из организма хорошо
выводится или разлагается, так как при повторном введении явлений кумуляции не
107
вызывает. При повышении дозы легко вызывает ослабление дыхания в отношении
частоты и глубины. Что касается крови, то количество сахара во время наркоза
колеблется в ней в пределах нормы. Заметных последствий, кроме некоторой
слабости, в ближайшие дни не наблюдалось (Page, Irvine). Изомером амптала
указывается ншбутал.
Эвипан — п-метил — СС — циклогексенилметилбарбитуровая кислота,
кристаллический порошок, трудно растворимый в воде.
Таким образом, формула энипана будет следующая:
н2с сн2
Н,С<_ X С/~ -хСНз
Н2С GH )(]/ >СО
н3с со .\н
Na-ЭЕипан вполне пригоден для внутривенного введения при
кратковременном наркозе и при обезболивании родов, доза около 0,005—0,007
на килограмм веса больного, редко выше. Применяется 10% раствор,
3—5—7 до 10 см3, в зависимости от задании. Таблетки эвнпана по 0,25—
как снотворное и успокаивающее. Советский препарат :шпшш-натрня-—
гексеиал, нашедший применение и в клизмах (1,0 на 25.0 воды, 1,5 —
на 35.0 поды при обезболивании родов (Фейгель).
Дтя применения эрипан-натрня и других барбитуровых производных
не может быть установлено постоянной дозировки.
Пентобарбитал-отил-1-метнлбутилбарбитуровая кислота, применяется
в дозах 0,1—0,2, т. е. приближающихся к люминалу. Весьма близок
нембуталю, изомеру ампталя.
Секуронал—этнлбутнлбарбнтуровая кислота, снотворное действие при
дозах 0,1—0,2—0.3. "
Неодром. изопрош1Л-с1-бромбутирампд. Оригинальная упаковка с
10 драже. Как успокаивающее—по 1 шт., как снотворное—на ночь1—2
драже, не разжевывая, с еодой.
Поктал, rVoctal, нзопропилбромпропенилбарбитуровая кислота
формулы
NH СО сн/СНз
СО^ \cS ЧСН3
NH СО ^"2 Р
СНя.С-Вг = СНа
хорошее снотворное, средняя доза 0,2.
Нумал—изопропилаллилбарбитуровая кислота формулы
снзч
енз-' )С< ;со
СН8:СН — СН/ ХЮ-ХН'
Бесцветные кристаллы или порошок, трудно растворимые в воде.
Является нокталом без содер?кания в молекуле брома (см. ноктал).
Таблетки по 0,6, как снотворное—от 1 до 3. Аллонал см. в Пирамидоне. Ср.
ниже!
Аллурат—аллилизопропилбарбитуровая кислота и его натриевая
соль, уже хорошо растворимая. Белый кристаллический порошок,
полностью растворим в спирте, эфире и хлороформе, мало в холодной воде.
Таблетки по 0,6; применим и как успокаивающее, и как снотворное.
108
Перноктон, Pesnocton—10% раствор натриевой соли изобутил-
бромпропенплбарбитуровой кпслоты (C11H]403N2 Br. Na). Доза 0,007—■
0,008 на 1 кг веса (3—6 см3 10% раствора в вену взрослого человека)
вызывает благоприятно протекающий наркоз; у алкоголиков и очень крепких
мужчин дозу можно повысить до 0,01 на 1 кг веса тела. Доза 0,02 на 1 кг
веса вызывает 24-часовое действие с весьма возможными осложнениями. За
полчаса до операции желательно ввести 0,001 атропина; медленное (2 мин.)
введение перноктона за 10 минут. Иногда для получения
наркоза—добавление эфира или смеси Вира.
Ректгдон, близкий, более высокомолекулярный аналог перноктона—
натриевая соль вторичного амил-^-бромаллил-барбитуровой кислоты.
Выпускается в виде готового для употребления 10% водного раствора
и в таблетках по 0,4. Перед наркозом женщинам 7, мужчинам 8 см3 в виде
вливания в rectum 20-граммовым шприцем через нелатоновский катетер
20 см длиной. Через 15 минут можно начать ингаляционный наркоз. Сон
через 20—30 минут. При легкой бессоннице 4—5 см310% раствора или 1 —
1х/2 таблетки. При сильном возбуждении—до 10 см3 и до 1—3 таблеток
2—3 раза в день. Предложен и для обезболивания родов.
Эйнаркон—10% водный раствор натриевой соли изопропил-^-бром-
аллил-]М-метилбарбитуровой кислоты, применяется внутривенно, как и
перноктон, медленно, для краткого наркоза, выпускается в ампулах по 5 и 10см3.
Эйнаркон дает хорошие результаты п;ш пшено логических операциях
продолжительностью не более 15 минут. Для основного наркоза
некоторыми не рекомендуется так же, как и .чпнпап (Daners).
Диогенал—дибромпропенплдиэтплбарбптуровая кислота; формула его
С,Н5Ч .СО —NH4
' ' ;.СЧ >СО
С2Н/ хСО —N / СН2-СН —Вг-СНаВг
Синтез препарата является преследующим цель создать более
успокаивающее, чем снотворное, действие. Снотворное действие считается
обеспеченным при дозе не менее 1,0, успокаивающее—начиная с 0,5. Влияние на
кровообращение и дыхание нерезко выражено.
Профундоль—смесь бромдиэтилацетил-карбамидцитрата (0,175) с амил-
бутилбарбитуровоп кислотой (0,0375) в таб етках.
Эльдораль—отилпентаметиленурамил с формулой, в которой одна
этиловая группа веронала замещена пиперидином, трудно растворим в воде.
ос
1
HN-
— СО ,СН2— СН2\
1 /*< >СНа
с( \сна-сн/
! \С2Н5
-СО
легко в натронной щелочи и в противоположность другим барбитуровым
производным в разведенной соляной кислоте (в 0,1 норм. НС1 растворим до
2 1,2%). Отношение дозы бокового положения к смертельной дозе у
животных (кошка, кролик, крыса) около 1 : 3. Эльдораль—снотворное средство,
несколько слабее других барбитуровых производных, которое при малых
дозах, однако, дает выраженное успокаивающее действие.
Продолжительность действия значительная, так как выводится эльдораль сравнительно
медленно. Таблетки по 0,25.
Отмечаемая в дальнейшем (см. ароматический ряд, обезболивающие
и жаропонижающие средства) практическая важность применения бар-
109
битуратов с анальгетиками привела и к синтезу барбитуратов с аце-
танилидом, а учитывая и значение групп, входящих в алкалоиды (см.
ниже), произведен синтез барбитуратов с пиридином, точнее пиколина-
ми, иначе метилпиридинами.
За последние годы синтез производных барбитуровой кислоты как
снотворных дополнялся успешными попытками синтезировать
производные тиобарбитуровой кислоты, построенные точно по выше-
рассмотренным образцам. Содержащая серу группа вводится с тиомоче-
виной. У этих веществ отмечается активное снотворное действие с
быстрым сном и быстрым пробуждением, что делает их пригодными дли
хирургических целей.
Примером тиобарбитурата может являться пентотал, являющийся
натрий-этил (1-метил-бутнл)-тиобарбитуратом, по действию близкий эви-
пану (Harsley).
Пентотал называют также тион емб у т а л ом. Есть также
препарат тиосебутал, более энергично влияющий, чем предыдущий,
являющийся аллилметилпропилтиобарбитурат-натрнем.
Применение барбитуровых производных для обезболивания родов
указано в специальной XXVII главе.
Нирванол, Nirvanol, этилфенилгидантоин, близок люминалу, требует
осторожности. Применим и при судоролшых формах заболеваний. Доза близка люминалу.
Формула нирванола следующая:
С6Н5Ч CO-NH
ХС: I
сан6/ \\н—со
Адлонал, см. ниже Пирамидон.
СУЛЬФОНЫ
В группе сульфонов как снотворных веществ также весьма ясно сказывается,
влияние строения молекулы иа энергию ее действия в организме.
Рассматривая их как производные метана, мы видим, что прежде всего
снотворное действие сульфонов зависит от вхождения в их молекулу этиловых групп г
чем их больше (от 2 до 4), тем энергичнее действие. Связь их в молекуле
непосредственно с углеродом или через сульфогруппу значения не имеет, действие
сохраняется приблизительно такой же силы, так что диметилсульфонднэтилметан
(С2Н6)2 :С : (S02 • СН3)2 и диэтилсульфондиметилметаи (CH3)2:C:(S02-C2He)2 равно-
ценвы. С увеличением в них количества этиловых групп до 3 и 4 усиливается и
снотворное действие. Сульфон с одними метиловыми группами недеятелен; также
недеятелен сульфон, где сульфонэтиловые группы связаны с различными углеродами,
например:
ch.-soah,
этилендиэтилсульфон |
СН2 — S02C2H5
Недеятельны и те сульфоны, которые хотя и содержат этиловые группы, но
не разлагаются в организме.
Нельзя не отметить того значения, которое вообще имеет в снотворных
веществах связь этиловых групп (а также и других алкогольных радикалов) с
третичным или четвертичным атомом углерода, на чем основан был и синтез вышерас-
смотренных вешеств группы веронала. Все эти, данные разработаны Бауманом
и Кастой (Baumann и Kast), а затем Э. Фишером п Мерингом (Е. Fischer и Mering)..
Сульфонал, Sullonalum, (CH3)2:C:(S02C2H6)2, диэтилсульфондиметилметаи,—
кристаллический порошок без запаха и вкуса, крайне мало растворимый в воде
(1 : 500). Вследствие плохой растворимости всасывается медленно и после
соответствующих доз, при запивании достаточным количеством теплой жидкости, черев
1 Уг—2—3 часа дает хороший сон без особого угнетающего влияния на
кровообращение и дыхание; после пробуждения вследствие медленного разложения и
выведено
ния из организма остается иногда некоторая разбитость и сонливость. Некоторыми-
авторами указывается, что иногда действие одной дозы сульфонала продолжается
и на следующую ночь (перед сном 1—2 стакана теплой воды способствуют
появлению этого последействия).При длительном применении (кумуляция) или после
больших доз могут развиваться тяжелые симптомы отравления как со стороны органов
пищеварения (рвота, боли в животе, запоры), почек (до нефрита), так особенно со
стороны центральной нервной системы, до коматозного состояния включительно.
Нередко наблюдается выделение с мочой гематопорфирина (пигмента крови, не
содержащего железа), иногда метгемоглобина (прочно связанное соединение
кислорода с гемоглобином), что говорит о глубоких изменениях в крови. Моча в этих
случаях тёмнокрасно-коричневая, при отраженном свете почти черная, резкой
кислой реакции. Такого рода токсическое действие зависит от присутствия среди
продуктов расщепления сульфонала сульфогруппы. Введение большого количества
жидкости, щелочных минеральных вод или раствора соды способствует выведению,
resp. обезвреживанию продуктов расщепления. Ввиду всего вышеизложенного
более или менее длительное применение сульфонала, а также большие его дозы
практически не пригодны.
Дозы 0,5—1,0, редко 2,0 (!) особенно показаны в случаях «старческой»
бессонницы непосредственно перед сном, при нормальном засыпании, но быстром
пробуждении; в этих случаях нарастающая энергия действия не дает возможности
пробуждения среди ночи, и сон продолжается до утра; в остальных случаях—перед
сном за 1 %—3 часа, всегда с большим количеством теплой жидкости.
Трионад, Trionalum, диэтилсульфонэтилметилметан, иногда неправильно
называемый метилсульфоналом. Присутствие трех этиловых групп, большая по
сравнению с сульфоналом растворимость и разлагаемость его в организме ставят
трионал на видное среди снотворных место. Длительное применение и большие дозы
могут дать токсические явления, аналогичные наблюдаемым при сульфонале, но
реже и слабее выраженные.
Доза 1,0, редко до 2,0; иногда сон наступает через полчаса.
Тетронал, Tetronalum, днэтилсульфондиэтилметан, с 4 этиловыми группами,
действует еще энергичнее трионала, но плохая растворимость и вкус мешают его
применению.
Доза 0,5—1,0.
Сонная терапия, вновь выдвинутая в относительно недавнее время
цюрихскими школами, была применена в клинике проф. А. Г.
Иванова-Смоленского (данные по его материалам) при физиологическом отделе
академика И. П. Павлова (ВИЭМ) в Ленинграде, на больных схизофренией
главным образом в тех случаях, где хорошо было выражено «охранительное
торможение» (по номенклатуре И. П. Павлова). Это шло в
противоположность западноевропейским авторам (Клези, далее Майер, фармаколог
Клоетта), применявшим этот метод лечения преимущественно у
возбужденных, бредовых, беспокойных больных. Для терапии была использована
не так давно описанная Клоетта и Майером смесь, содержащая паральдегид.
амиленгидрат, хлоралгидрат, алкоголь, нумал (изопропилаллилбарбиту-
рат), дигален и эфедрин. Соотношения различных составных частей
сложного препарата сводятся примерно к свыше 48% паральдегида, 16% ами-
ленгидрата, почти к 12% хлоралгидрата, свыше 17 % 92° этилового спирта,
далее около 4% нумала и на каждый грамм смеси 0,0330 мг дигалена и
2,4600 мг хлористоводородного эфедрина. В работе Клоетта приводятся
величины количеств вышеуказанных препаратов до четвертого десятичного
знака. В том порядке, как они указаны выше, эти величины будут
следующие: 0,4864 г : 0,1593 г : 0,1157 г : 0,1747 г : 0,409. Количество дигалена и
эфедрина приведены выше точно. Препарат получил название Клоетталь.
Значение эфедрина и дигалена должно быть связано, конечно, с
намерением поддержать деятельность системы кровообращения. На килограмм
веса больного брали 0,15—0,22 смеси. На один прием per rectum в
среднем от 4,0 до 7,0.
((Общее количество смеси в течение 10—12 суток непрерывного
наркоза затрачивалось 100,0—250,0».
in
«В специально оборудованном отделении при клинике спало
одновременно 12 человек. Это был первый опыт сонной терапии сразу у такого
большого числа больных (обычно 1—2), но это позволило особо тщательно
организовать уход. Кроме наркоза, применялись также слабые монотонные
ритмические раздражители (зрительные, слуховые), содействовавшие
быстрому засыпанию и непрерывному крепкому сну. Благодаря тщательно
организованному сомато-терапевтическому уходу (кроме дежурного
психиатра, дежурный терапевт, 3 медицинских сестры, 2 авторитетных консуль-
тачта-терапевта) никаких осложнений со стороны легких и сердца, а тем
более—летальных исходов, как это неоднократно отмечалось, мы не имели».
«Было бы преждевременно и неосторожно делать какие-либо
окончательные выводы на основании толтко небольшого числа случаев, но все
же складывается впечатление, что наилучший результат получается при
кататонической форме схизофр ний—у ступора зных больных.
Большинство наших больных дало улучшение. В той или иной мере его можно
было отметить у 11 из 12 больных. В двух случаях оно было довольно
значительно, но кратковременно; еще в б случаях мы могли выписать
больных домой и до сих пор они в хорошем состоянии (ко времени изложения
материала прошло 2 месяца)».
«Для лечения были взлты свежие случаи заболевания (1—lx/g года).
Больные в течение 2 недель до лечения находились на усиленном питании.
Во время сна питание производилось только путем введения per rectum
раствора глюкозы» (А. Г. Иванов-Смоленский).
Только что приведенный материал представляет весьма большую
ценность как приложение на практике разрабатываемой экспериментально
концепции о торможении как факторе высшей нервной деятельности,
переходящем в случаях нарушения нормального взаимодействия с
возбуждением в патологическую форму (здесь—кататошш и ступора). Применение
длительного сна преследовало цель вызвать растормаживание и тем
урегулировать функциональные взаимоотношения.
Применение такого длительного сна у больных возбужденных,
беспокойных, повпдимому. преследует цель понизить процесс возбуждения, и
вообще пытаться влиять на центральную нервную систему (кору мозга—
прежде всего) длительным угнетением всякой функциональной
способности. Последний подход к больной реактивности теоретически менее
оправдан, более эмпиричен, чем у И. П. Павлова: характер действия
наркотических веществ прежде всего на процессы торможения и только затем на все
остальное может быть положен в основу такого суждения.
Весьма важно отметить тот факт, что здесь для такой степени
углубленного снотворно-наркотического действия нужно было и на килограмм веса,
и в абсолютных цифрах затраченной наркотической смеси применить у
разных больных количества ее, весьма отличные одно от другого. Учитывая
индивидуальную чувствительность, нельзя еще и еще раз не указать на
значение в организме установки реактивности («медленные» и «быстрые»
протоплазмы Ляпика—см. в Общей части), со всеми направляющими ее
условиями нервногуморальноп регуляции. Кстати, у Ляпика возможность
влияния на хронаксию нейронов центральной нервной системы достаточно
подчеркнута, а Ацеведо гипотетически положил ее в основу объяснения
действия на центральную нер ную систему ионов брома (цит. по Ляпику).
Кроме вышеуказанного массового опыта но указаниям И. П. Павлова,
в СССР проводилось такое лечение и Гиляровским, и Серейским. Ими
указывается и на возможность положительного действия, и на нередкие
осложнения, которые заставляют останавливать лечение: ослабленное ды-
112
хание вообще, гипертермия, развивающаяся пневмония, наступление
коллапса. При положительном действии влияние на настроение выражено
весьма нередко, изменение может сопровождаться эйфорией, веселостью,
наблюдается иной раз потускнение памяти к предшествовавшему сну
периоду, могут исчезнуть и ступор, и раздражение, или, по Гиляровскому,
происходит как бы расчленение охизофрешш. Противопоказанием Серей-
ский считает вяло-атрофические формы схизофрении, протекающие
многолетне, нередко с детского возраста.
Однако иной раз дают эффект и крайне тяжелые формы схизофрении.
У Серейского из обработанного материала в 28 случаев полную
длительность наркоза удалось провести в 8 случаях—шесть человек полностью
приступили к работе. Во всех положительных случаях наблюдались у
больных изменения в окпслительно-восстановительных потенциалах. Влияние
на углеводный обмен, связанное с исключительным питанием глюкозой,
которое сопровождалось кетозом (ацетонемия, ацетонурия прежде всего),
Серейским удачно ликвидировалось инсулином. Всеми авторами
подчеркивается здесь, при длительном сне, как важный фактор голод, который,
как известно, и сам может вести к кетозу. Серейским полностью
подтверждается отсутствие снотворно-наркотического действия при одновременном
базедовизме.
СМЕШАННЫЕ НАРКОЗЫ
Ввиду того что при применении веществ группы наркотических жирного
ряда мы в той или иной степени всегда имеем отрицательные стороны их действия,
возникло вполне понятное стремление искать в смесях наркотических или их
комбинациях такого рода свойств, в которых эти отрицательные стороны одного
вещества покрывались бы положительными другого, или же где применение одного
средства являлось бы вспомогательным для последующего применения другого,
но в значительно меньшей дозе. Принципиально здесь возможно несколько
комбинаций; прежде всего надо указать на смесь наркотических жирного ряда,
пригодных для ингаляционного наркоза, преимущественно с целью уменьшить
количество употребляемого для наркоза хлороформа, не отказываясь всецело от
устойчивости его действия. По Вейдигу (Weidig) при смесях хлороформа, эфира, хлор-
этила и т. п. получаются «молекулярные» растворы с собственной точкой кипения,
при которой они и перегоняются; такого рода смесей имеется целый ряд
(английская, французская, венская, Вира, шлейховская, анестол Вейдига), где хлороформ
и эфир играют основную роль,'а вспомогательную преимущественно для
понижения точки кипения—хлорэтил, петролейный эфир, а иногда алкоголь.
Следующая комбинация применения наркотических состоит в
последовательной замене одного средства другим. Из ингаляционных средств начинают
смешанный наркоз чаще хлор- или бромэтилом, а затем переходят к хлороформу, эфиру,
иногда начинают с хлороформа и продолжают эфиром; применение гедонала и
веронала перед хлороформным (почему не эфирным?) наркозом нами рассмотрено
выше; по существу каждое снотворное может играть ту же роль способствующего
последующему наркозу вещества: даже слабо действующий уретан, тагащтрионал,
не говоря о люминале, оказывали нам часто немалые услуги при
экспериментальном наркозе. Если мы прибавим к этому закись азота, кислород, сернокислую
магнезию, наконец, морфий, пантопон, скополамин, о которых речь будет виже, то
мы ясно увидим всю массу возможных способов и комбинаций для получений
наркотического действия.
Каждая работающая хирургическая клиника имеет обычно те или иные
излюбленные способы наркоза, научаясь в совершенстве ими владеть; рассмотреть
их все нет никакой возможности; тем более это допустимо, что характер действия
смесей и комбинаций всегда нетрудно выводится из характеристики вводимых
в действие ингредиентов. В общем же количество смешанных и комбинированных
наркозов давно уже достигло значительной цифры—30 и составляет предмет
изложения специальных руководств общей и местной анестезии.
Что касается подгруппы снотворных средств, то обычно там не прибегают
к смешанным формулам, так как относительное разнообразие в силе действия
различных препаратов допускает довольно тонкую индивидуализацию выбора вслу-
"> t.HBOlmori. К>РС (!>.1рЧ4.,иЛи11Ш 11'*
чае их применения. Принципиально же, конечно, является допустимым здесь
комбинирование различных веществ этой группы, что, впрочем, мы имеем в молекуле
некоторых снотворных (дормиол, урал); есть комбинации снотворных вещеотт:
с производными морфия и жаропонижающе-анальгезирующими (ем. ниже).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Общая характеристика действия снотворных веществ в связи с собственно
наркотическим действием. Наркоз от снотворных и его отличие от ингаляционного
наркоза.
Химический характер снотворных, вхождение галоидов, амидной группы,
разных углеводородных радикалов (жирного ряда—предельных и непредельных,
ароматического ряда). Значение растворимости, разлагаемости и быстроты выведения.
Необходимый тип снотворного действия для медицинской практики с точки зрения
глубины сна и вообще токсического действия.
Типы бессонниц: от недеятельности, внешнего раздражения (экзогенная1,
внутреннего возбуждения без внешних факторов (собственно патологическая,
эндогенная), старческий тип бессонницы. Значение при них тех или иных
практических воздействий, помимо снотворных. «Порог возбудимости» при определении
дозировки.
Важное значение периода пробуждения и явлений, его сопровождающих.Причина
длительной слабости, вялости и разбитости.
Хлоралгидрат, его растворимость, всасываемость и значение в практической
медицине, включая применение при белой горячке, отравлении стрихнином и т. п.
Паральдегид, амиленгидрат. Уретан, его малая устойчивость в организме, гедонал.
В чем сходство и различие их действия? Веронал, люминал. Чем отличается люминал
от веронала в своем строении и действии? Значение люминала при эпилепсии и
гипертонии; другие барбитураты. Сульфоны.
Смешанные наркозы (например, эфирно-хлороформный, гедонал- и веронал-хло
роформный), их цель и значение
Г Л Л В Л IV
ВЕЩЕСТВА ЖИРНОГО РЯДА
(Продолжение)
Распределение других веществ, которые в той или иной степени могут
быть отнесены к жирному ряду, является в отношении физиологического
действия гораздо более произвольным. Большинство из них по
непосредственному действию на живую клетку может быть отнесено к клеточным
ядам, но при резорбтивном действии иногда выступает картина, более или
менее отличающаяся от рассмотренного действия наркотических, а иногда
являющаяся прямо противоположной. Рассматриваемые в конце этой главы
углеводороды нефтп частью затрагивают вещества ароматического ряда,
поскольку они встречаются в так называемой русской—кавказской—
нефти.
В ближайшей связи в отношении химической природы с жирным
рядом стоят формальдегид, азотисто-и азотнокислые эфиры алкоголей, в
более отдаленном—цианистые соединения, окись углерода группы
аммония и амины жирного ряда.
Формальдегид, Formaldehydum, HCOH,—удушливый газ,
получающийся при окислении метилового спирта и растворяющийся в воде. 34—
40% водный раствор носит название ф о р м о л а или формалина;
при продолжительном стоянии последнего образуется продукт
полимеризации, вообще свойственной альдегидам, так называемый п а р а ф о р-
мальдегид, не растворимый в воде, в виде молочнобелого осадка. При
нагревании параформальдегид распадается и дает формальдегид.
Действие формальдегида на организованные ткани
крайне резко: наблюдается свертывание белка с его
дегидратацией, которая при определенных условиях ведет к
мумифицированию тканей; ухо кролика, смазанное формалином, настолько
высыхает, что становится ломким; ту же самую мумификацию можно проделать с
целыми лягушками, фиксируя их в разнообразных положениях; кожа
человека в зависимости от концентрации может давать ту или иную
степень высыхания, иногда с ясной потерей эластичности, образованием
трещин, даже омертвением эпидермального слоя (формалиновые
компрессы). Такому высыханию предшествуют, конечно, явления раздражения,
гиперемии, жжения и боли.
Сильно раздражаются при соприкосновении с парами формальдегида
все слизистые оболочки: слезотечение, насморк, кашель—прямые
последствия этого. Необходимо отметить у лиц, работающих на формалиновых
заводах, факт привыкания к действию формальдегида на слизистые обо-
8*
115
дочки: у этих лиц почти не наблюдаются явления вышеупомянутого
раздражения; это привыкание особенно сближает формальдегид с
наркотическими. '; ^ '-" ** '"-, ■' ч
Такого рода глубокое влияние формальдегида на ткани ведет к его
энергичному антисептическому действию; в разведении 1 : 20 000
уже наблюдаются приостановка роста микроорганизмов и постепенная их
гибель, в более крепких растворах бактерии быстро погибают.
Вымачивание зараженного белья и одежды в 2—8% формалине гарантирует
обеззараживание; также уместно обмывание формалином помещения. При
разведении паров формальдегида нагреванием таблеток параформальдегида
на лампе с чашечкой в плотно закрытом по возможности помещении
производится дезинфекция как самого помещения, так и развешенных в нем
вещей; при разведении "одновременно водяных паров дезинфекция дает более
энергичный результат, чем сухим газообразным формальдегидом (паро-
формалиновая дезинфекция). За последнее время формалинизация
помещения предлагается после его дезинфекции синильной кислотой для
нейтрализации последней (М. Ронке). Формалин предохраняет труп от гниения
и является хорошим консервирующим веществом анатомических
препаратов.
Резорбтивное действие формальдегида (лягушка под
колоколом) после явлений возбуждения от раздражения выражается
в картине, напоминающей наркоз; наблюдается быстро наступающий
паралич дыхания, а затем остановка сердечной деятельности.
У .теплокровных явления'раздражения верхних дыхательннх путей
не дают возможности провести до конца картину действия—смерть
наступает от задушения, часто зависящего от спазма голосовой щели или ее
острого воспалительного отека. При приеме внутрь малых доз формальдегид
ядовит сравнительно мало, от больших доз наблюдаются тяжелые
желудочно-кишечные явления до кровавой рвоты и поноса, а также бред и кома
со всеми сопутствующими явлениями.
Из организма формальдегид выводится частью в виде продукта его
окисления—муравьиной кислоты, частью, невидимому, как таковой (Пуль-
сон), производя в мочевых путях слабоантисептическое действие (см.
ниже—Уротропин). Формальдегид применяется преимущественно для
дезинфекции вещей и помещений (способы—см. курсы гигиены и специально
дезинфекции). Очень удобный для практических целей препарат смеси
параформальдегида и перекисей металлов—а у т а н, который при действии
воды, сильно разогреваясь, дает выделение обильных паров—водяных и
формальдегидных. В небольших камерах пригодны полотенца, сильно
смоченные формалином.
Червелло (Cervello) предложил вдыхание паров формальдегида при
туберкулезе легких; принимая во внимания возможность постепенного
усиления концентрации вследствие привыкания, такого рода метод
лечения нельзя не признать довольно обоснованным. Вопрос о глубине
проникания в легкие паров, которые поглощаются влажной слизистой
оболочкой, нельзя, однако, считать окончательно выясненным.
В очень разведенных растворах 1, 2, 5:1 000 предложен
формалин для лечения катарров, конъюнктивитов, вагинитов п т. д. На
кожу для лечения потливости применяют более крепкие растворы от 1
до 3%, лучше постепенно испытывая чувствительность кожи.
При потливости ног можно смазывать не кожу ноги, а внутренность
сапога для действия паров через чулок, осторожно повышая
концентрацию раствора (сухость, трещины кожи!) до 10%.
Но
Lysoiorm—формальдегид в спиртовом растворе калийного мыла, в 2—3 °0
растворе употребляется для дезинфекции, спринцеваний и т. д. В
гинекологической практике лизоформ применяется нередко. Lysinol,—комбинация
формалина с хлором, 1 % раствор для дезинфекции. Щ-
Аммиак является лучшим и надежнейшим нейтрализатором
формальдегида, переводя его в уротропин.
Уротропин,Urotropinum, (GH2)eN4, гекса-метилен-тетрамин, получается
при действии аммиака на формальдегид по формуле:
6НСОН-
-4NH3=6HaO-
-(CH3)eN4
Структурная формула уротропина следующая:
N
Н2С
N
СН„
N
СН,
/
СН
2--.
•СН,
N
сн„
Это—кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде. В
организме разлагается на свои компоненты, преимущественно (исключительно?) в
кислом содержимом желудка и в мочевых путях, в кислой моче; в
нейтральной и слабощелочной среде отщепление формальдегида если и идет, то
медленно. Поэтому, обладая антисептическими свойствами, получившийся от
разложения и в сосавшийся формальдегид проявляет слабодозинфицирую-
щее действие в мочевых путях, во многих случаях с весьма
благоприятным эффектом. Кроме того формальдегид образует легко растворимое
соединение о мочевой кислотой—диформальдегид-мочевую кислоту; по
сравнению с мочевой кислотой ее растворимость в воде больше раз в 100,
превышая и растворимость мочекислых солей (Na) в 3—4 раза (Орловский).
Применяется уротропин как мочегонное, чаще же при цистите,
уретрите, пиелите, подагре, в дозе 0,3—1,0 2—3 раза в день.
Необходимо обратить внимание на возможность воздействия
уротропином на инфекционные процессы в желчном пузыре, особенно
хронического характера, с образованием камней, так как уротропин, выделяясь
через печень, делает желчь стерильной. Некоторые видели пользу от
уротропина при инфекционных нефритах (скарлатина, брюшной тиф и т. д.).
Он иногда переносится даже месяцами, но нередко наблюдается
раздражение мочевого пузыря и его шейки (например, при подагре), а также и
желудочно-кишечного тракта.
В последнее время настойчиво предлагается введение 40% уротропина
и вену в количестве до 5—10 см3. Показания к этому применению, помимо
ранее указанных, сводятся к послеоперационной задержке мочи при
пиемии и вообще пиогенных инфекциях, также при гриппе, эпидемическом
энцефалите, хорее, серозном менингите и некоторых других. Некоторыми
авторами рекомендуется одновременное применение внутрь двууглекислой
соды [высокая кислотность вообще прн инфекциях отмечена Форшюцем
(Vorschiitz), Каковским и др.].
Ш
Уротропин широко применяется при лечении и профилактике гриппа.
Cylotropin—водный раствор с 40% уротропина, 16% салицилового
натрия и 4% салицилового натрия-кофеина; применяется и внутривенно,
преимущественно при болезнях мочевых путей и особенно по 1—3—5 см3
при гриппе.
Соединения уротропина с метиленлимонной кислотой (Heimitol-Neu-Urotro-
pini, с метиленгшшуровой кислотой (Hyppol), салициловой кислотой (Saliformi-
num), с резорцином (Iletralinum), с сульфосалицнловой кислотой (Hexalum),
камфорной кислотой (Ampliotropinum) в тех же дозах замещают уротропин. Нурро!
будто бы расщепляется и в щелочной среде: это также отнесено может быть и к Hel-
iiiitol'io.
Предлагается для лечения цистита, пиелита и пр. ц а с т о п у р и н,—двойная
•соль уксуснокислого уротропина и натрия.
Ацидодамии— соединение солянокислого бетаина и уротропина—взрослому
\—G пастил в день, детям— по 1/2—1 пастиле в день в сахарной воде или чае.
Главное показание—болезни мочевых путей.
Некоторые продукты конденсации уротропина (с желатиной, йодоформом,
крахмалом, дегтем) употребляются для наружного применения в присыпках и мазях.
Пригршше рекомендуется также препарат уротропина (33%) и хлористого кальция
',<>*>%) под названием «кальцекс» в таблетках по 0,5, повторно.
Уронован—метилендифосфоронокислый гексаметилентетрамин,
применим как вообще препараты последнего; кроме того в виде расталина
комбинируется с лактофеиином и хинином, особенно при гриппе.
Раетаяин—см. Уронован.
А30ТИСТ0КИСЛЫЕ ЭФИРЫ
Характерным действием этой группы является быстро наступающее
понижение тонуса сосудодвигательного центра в продолговатом мозгу,
с одновременным действием и на самые стенки сосудов, вызывающим их
расширение. Первоначально угнетаются те отделы сосудодвигательного
центра, которые заведуют сосудами поверхностей ли ца,
шеи, груди, с о д н о в р е м е н н ы м расширен и ем
сосудов мозга и венечных сосудов сердца. Расширение
поверхностных сосудов может распространиться далее по туловищу,
давая иногда пятнистую красноту. При больших дозах вместе с явлениями
несильно выраженного наркотического действия наблюдается уже
расширение сосудов брюшной полости. Несмотря на наблюдающееся все
время ослабление тонуса центров блуждающего нерва и учащение
сердечной деятельности, поддерживающей кровяное давление на более или
менее достаточной для кровообращения высоте, последнее начинает
постепенно падать.
Оспариваемое некоторыми авторами центральное действие веществ
рассматриваемой группы доказано М. Николаевым: при связи уха
кролика с целым организмом лишь посредством снабжающих его нервов и при
«питании» уха циркуляцией рингер-локковской жидкости сосуды уха при
применении азотистокислых соединений расширяются, несмотря на
отсутствие яда в сосудах уха.
По мере развития действия присоединяются те явления, которые
зависят от влияния нитрозогруппы (N0) на гемоглобин крови, который
постепенно переходит в МНВ, и последующая картина носит смешанный
характер—от влияния азотистокислых соединений как таковых, с одной
стороны, и от развивающейся асфиксии,—с другой, с нередко
сопутствующими судорогами. Смерть наступает от задушения вследствие
прекращения обмена кислорода, от образования метгемоглобина, а при вскрытии
118
обнаруживается окрашивание крови и богатых кровью органов в шоколад-
но-бурый цвет; менее богатые кровью органы имеют синевато-бурую окраску.
Амилнитрит, Amylium nitrosum, CjHjjO-NO,—желтоватая летучая
жидкость фруктового запаха, при вдыхании 3—5 капель с платка в
течение уже первой минуты вызывает покраснение лица, шеи, груди,
ощущение пульсации артерий, некоторое опьянение, головокружение,
учащение пульса до 100 и выше, иногда, особенно при больших дозах, потерю
сознания; после прекращения вдыхания все эти явления довольно быстро
проходят. При больших дозах наступают явления отравления от
изменения крови (см. выше). Экспериментально особенно удобно наблюдать
расширение сосудов на ушах кроликов-альбиносов. Лягушка под колоколом
дает картину, весьма близкую наркозу, у нее же при более или менее
длительном вдыхании паров амилнитрита наблюдается ясная метгемоглоби-
яемия, а под микроскопом—сильное разрушение эритроцитов; кроме того
при амилнитрите нередко наблюдается глюкозурия.
Одновременное с поверхностными расширение мозговых и
коронарных сосудов сердца имеет большое практическое значение: при
спастических мигренях (hemicrania sympaticotonica) и при
приступах стенокардии (angina pectoris, грудная жаба) вдыхание
амилнитрита часто моментально останавливает боль, зависящую от спазма
мозговых (мигрень) и коронарных сосудов сердца (стенокардия):
сопровождающие стенокардию чувство страха, сжимание в груди, иногда одышка также
прекращаются. Если все эти явления возобновляются снова, то повторное
вдыхание часто прекращает их надолго. Столь же быстрый эффект может
дать вдыхание амилнитрита во время продромальных явлений припадка
эпилепсии, так называемой ауры, предотвратив самый припадок; однако
весьма краткий период ауры не всегда позволяет успеть применить
выдыхание; на самый припадок амилнитрит действия не оказывает. При остром
отравлении кокаином, сопровождающемся спазмом сосудов
с побледнением лица (у животных—бледность слизистых оболочек),
вдыхание амилнитрита (также и хлороформа) может предотвратить развитие
дальнейших симптомов анемии мозга. При свинцовой колике
боли также могут ослабиться и исчезнуть в зависимости от ослабления
тонуса сосудов брюшной полости, хотя часто на короткий срок. Иногда можно
видеть успех при морской болезни, бронхиальной астме и сердечной астме.
Если мы допустим возможность затруднения сердечной работы и получения
гипертрофии сердца при нефрите от внутрисекреторных или токсических влияний
на сосуды в виде их сужения, то амилнитрит может дать облегчение работы сердца:
однако в последних случаях более пригодными являются вещества, действующие
аналогично амилнитриту, но более устойчиво и длительно (см. ниже). Что
касается применения амилнитрита при легочных кровотечениях, то здесь возможен
успех только при острых их формах в результате прилива крови к поверхностным
'■осудам, а при больших дозах может быть некоторое скопление крови в брюшной
полости с общим понижением кровяного давления и уменьшением
кровенаполнении малого круга кровообращения (?).
Доза амилнитрита—начиная с 2—3 капель на платок для вдыхания:
можно дойти в случае надобности до 5. Бывают в продаже запаянные
стеклянные трубочки с 3 каплями амилнитрита, которые разламываются
в платке и тут же вдыхаются.
Нитроглицерин, Nitroglycerinum, C3H5(ON02)3, получается при
действии HN03 в присутствии серной кислоты на глицерин; прозрачная
маслообразная жидкость, хорошо растворимая в спирте, смешивается
с эфиром, взрывает при ударе и сотрясении. Хотя нитроглицерин
является эфиром азотной кислоты, однако он действует, только более дли-
Н'.>
тельно и устойчиво, аналогично амилнитриту, образуя, невидимому, в
организме азотистую группу, и нередко в тех же случаях дает более
положительный эффект, чем аиилнптрит. При отравлении в противоположность
вышеперечисленным соединениям чаще вызывает судороги. Как и при амил-
нитрите, иногда возможна глюкозурия. Доза от 0,0003 до 0,001. Обычная
формула: Sol. nitroglycerini alcoholica 1% (или 2%), по 1—2—3 капли, до
10 капель pro die. Ввиду возможной необходимости для больного экстренно,
вне дома, принять это лекарство—аура, начало приступа грудной жабы,
астмы—можно рекомендовать больному, имея при себе небольшой пузырек
раствора нитроглицерина, капнуть 1—3 капли на ноготь большого пальца
и слизнуть языком. Есть в употреблении лепешки, в каждой около 0,0005
нитроглицерина.! Растворы можно принимать с водой. Нитроглицерин
применяется иногда под кожу в растворе, содержащем 0,3—0,6 мг в х/2—1 см3.
Erithrolum tertanitricum [C4He(ON02U]—производное четырехатомного
алкоголя, эритрита, применяется вместо нитроглицерина, в таблетках по 0,03, начиная
с 1/г таблетки (иногда сильные приливы крови к голове и головные боли).
Panitrin—ем. группу морфия.
Приложение
Хотя азотистокислый натрий не является производным жирного ряда, а солью
неорганической кислоты, его необходимо поместить здесь вследствие полного
сходства в сущности его действия на организм с предыдущими веществами.
Л80ТИСТОЕИСДЫЙ натрий, Natrium nitrosum, NaN02, действуя весьма сходно
с амилнитритом, дает более устойчивый эффект; однако возможность образования
метгемоглобина и разложения с образованием азотной кислоты и окиси азота также
более вероятна, что может вызвать токсический эффект. Азотистокислый натрий
обладает наркотическим действием на центральную нервную систему, а затем
поражает и окончания двигательных нервов (опыт с перевязкой бедреной артерии
на одной лапе лягушки, при котором только на ней сохраняется сократительность
мышц при раздражении седалищного нерва—п. ischiadici). При отравлении
расстройства дыхания и кровообращения зависят и от образования метгемоглобина.
Помимо указаных случаев при рассмотрении действия амилнитрига,
азотистокислый натрий применяли при сухотке спинного мозга (tabes dorsalis) с расчетом
улучшить кровоснабжение мозга и тем поднять его сопротивляемость к дальнейшему
развитию болезни.
Доза для подкожных впрыскиваний—1% раствор по У2—1—2 см3. Внутрь
0,05—0,15 в водных растворах.
Все вышеуказанные нитрозосоединения и нитросоединения применяются
теперь как образующие метгемоглобин при отравлении синильной кислотой
(см. ее) и некоторыми другими кровяными ядами.
За последнее время предлагается много препаратов из роданистых производных
для влияния на повышенное кровяное давление при так называемой гипертонии.
Примером этого могут служить следующие:
Hypernitron—комбинация роданида (какой соли?) с азотистокислый натрием
и известью, предложен при гипертониях (постоянном высоком кровяном давлении).
Rhodapurin, метилксантинтиоцианаммоний,—комбинированный (см. группу
кофеина) роданистый препарат при гипертониях и связанных с ними состояниях.
Таблетки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Формальдегид, его химический характер и денатурирующее влияние на белок.
Формалин, его действие на живую клетку и ткани. Мумификация. Дезинфекция
формалином, ее условия. Уротропин, его значение при введении в организм внутрь и в
вену; условия действия в организме при различных инфекциях мочевых и желчных
путей, центральной нервной системы, при подагре и в некоторых других случаях.
Азотистокислые эфиры; амилнитрит, его химический характер. Влияние на
человека при вдыхании. Центральное и периферическое действие на сосуды.
Последовательность расширения сосудов при этом действии. Практическое значение
применения при спазме сосудов определенных областей (черепной, грудной, брюшной).
Избыток группы NO и влияние на НЬ. Какой тип асфиксии при отравлении веществами,
содержащими группу NO, включая азотистокислые соли (например, NaN02)? Почему
может действовать нитроглицерин, хотя нитрогруппа (N02) не аналогична нитрово-
группе (NO).
120
ГЛАВА V
СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА. АММИАК
Синильная кислота является цианистым водородом,
веществом весьма летучим, кипящим при 26,5°; получается при действии
минеральных кислот на цианистые соединения; кроме того она получается
при разложении глюкозида амигдадина (Amygdalinum), находящегося
в горьких миндалях (Amygdalae amarae), во многих косточковых плодах
(сливы, персики, вишни и т. д.) и в тропических растениях семейства
ароидных; одно дерево Panguium edule содержит до 350 г
синильной кислоты; весьма много синильной кислоты в молодых бамбуках, в их
побегах (до 0,15% сырого веса); в листьях лавровишневого дерева (Prunus
laurocerasus) находится глюкозпд лауроцеразин, весьма близкий амигда-
лину. В животном мпре синильная кислота встречается в секрете кожных
желез тысяченожек (Fontaria gracilis).
О нахождении синильной кислоты в растительном царстве можно
сказать, что если альдегид муравьиной кислоты (НСОН) является
родоначальником углеводов, которые могут рассматриваться как продукт
конденсации формальдегида (6НСОН = СвН12Ое), то амид муравьиной
кислоты (HCONH2) при дегидратации (—Н20) дает синильную кислоту
HCN, что и связывает последнюю с производными жирного ряда.
Амигдалин, C20H21NO11, распадается под влиянием фермента
эмульсина, находящегося также в горьких миндалях (и других плодах), на две
частицы глюкозы (2С6Н12Ое): масло горьких миндалей, иначе бензальдргид
(С6Н6СОН), и синильную кислоту (HCN).
Синильная кислота, Acidum hydrocyanatum, HCN, один из самых
сильных ядов, вызывает даже в малых дозах быстро протекающую картину
отравления; наименее чувствительны к синильной кислоте холоднокровные
животные; смертельная доза для человека 0,06; в
зависимости от формы введения смерть может наступить через 2^3 минуты или
растянуться на 10—15 минут (цианистый калий). Ввиду глубины и быстроты
действия проследить более точно явления отравления не всегда возможно.
При внутреннем и подкожном введении раствора цианистого
калия кролику или собаке (0,02—0,05 на 1 кг веса животного) в
течение первых минут наблюдается постепенно нарастающая одышка (часто
короткий и глубокий вдох и удлиненный выдох), повышение кровяного
давления, весьма выраженное чуветво страха и беспомощности; затем, в конце
4—5-й минуты, судороги, сначала мышц лица, затем все более и более
распространенные, до полного тетануса (столбнячные судороги).
Одновременно развиваются ослабление дыхания (длительные паузы)
и падение кровяного давления, и, наконец, наступает смерть от
121
паралича дыхания; сердце при не очень больших дозах
переживает дыхание, и иногда сердечная деятельность продолжается несколько
минут (2—5) и после остановки дыхания. У лягушек явления отравления
протекают медленнее—до получаса, и судорог почти не наблюдается.
При отравлении самой синильной кислотой
явления протекают необычайно быстро, судороги выражаются в резком
сокращении всех мышц, вызывающем короткий предсмертный крик, и все
отравление оканчивается смертью в 1—3 минуты (молниеносная форма).
Нам известен случай лабораторного отравления с целью самоубийства,
когда в стакан с цианистым калием была прилита серная кислота, и
самоубийца вдохнул насыщенных паров цианистого водорода над самым
стаканом, причем картина отравления протекала не долее 40—60 секунд.
При длительном типе отравления (например, цианистым калием внутрь)
явления возбуждения дыхания и судорог зависят не от возбуждающего
действия(?) синильной кислоты, а исключительно от задушения клеток и
тканей и вследствие этого—сначала от напряжения, а затем от
постепенного паралича дыхательного центра (см. главу I).
Из явлений, сопутствующих отравлению синильной кислотой,
наиболее важным, основным является задушение ткане и—клетки
теряют способность поглощать из крови кислород, и в венозной
системе циркулирует кровь артериальная, алая [Гепперт
(Goeppert)]. Поэтому при вскрытии кожных покровов (до наступления
смерти!) яркость окраски тканей резко бросается в глаза; особенно удобно
это наблюдать на лягушке—параллельно на нормальной, а также
отравленной азотистокислым натрием (МНЬ); окраска печени, сердца в состоянии
диастолы, даже кожи, носпт при действии HGN этот яркоалый оттенок,
более яркий, чем в норме, и еще более, чем при метгемоглобинемии.
По вопросу о характере крови при отравлении синильной кислотой
после остановки дыхания у теплокровных п холоднокровных Лихачев
высказал мнение, согласно которому темная кровь у теплокровных зависит
от полного поглощения 02 крови в период асфиксии, а у лягушки кожное
дыхание и при остановке легочного поддерживает артерпалпзацию крови.
Из опытов Карасика вытекает, что известное раннее потемнение крови у
лягушки при 37° наступает и при 30°. Одинаково действуют судорожные яды
(стрихнин, кофеин) и тетанизация периферических отрезков нервов.
Объяснение этому намечено в повышении при указанных условиях окислительных
процессов в тканях. Вследствие этого отравленная синильной кислотой
лягушка может служить объектом для изучения агентов, влияющих на
тканевое дыхание.
Карасиком же установлено, что у лягушки наблюдающееся при
отравлении диспное типа периодического дыхания (Бабан) сопровождается
весьма значительным увеличением легочной вентиляции. Конечно, от
этого не удлиняется срок умирания (см. в главе I о типах
возбуждения).
О том, что при отравлении GHN дело не в изменении крови, а в изменении
функции дыхания тканей, говорит факт свободной отдачи кровью
кислорода в пробирке или вообще при ее выпускании. Необходимо отметить,
что синильная кислота влияет вообще на все каталитические
ферментативные процессы, замедяя их или даже прекращая; задержка дыхания
большинства клеток, по Варбургу, происходит при концентрациях 1/1Э00^моля
на литр. Это вполне приложимо и к неорганическим ферментам
(коллоидным металлам); в присутствии паров синильной кислоты наблюдается
также задержка прорастания семян.
122
По отношению к прекращению окислительных процессов в
присутствии синильной кислоты Варбург доказал и на моделях из угля и на
яйцах морского ежа, что здесь синильная кислота связывает железо,
переводя его из активного состояния переносчика
кислорода—катализатора—в неактивное; присутствие же железа, по Варбургу, только и
предопределяет возможность окисления с доставкой кислорода одинаково
и в моделях, и в клетках.
Получающиеся соединения цианистого водорода с
гемоглобином [Гоппе-Зейлер (Hoppe-Seyler)] и метгемоглоби-
н о м [Коберт (Kobert)] не играют и в течении отравления какой-либо
роли: у лягушки с заменяющим кровь физиологическим раствором
наблюдаются те же явления отравления. Яркокраеные трупные пятна у
отравившихся синильной кислотой зависят уже от посмертного образования циан-
метгемогл обина.
При местном действии синильная кислота вызывает довольно
длительную анестезию, что легко наблюдать на лягушке при погружении
ее лапки (перетянутой для предупреждения всасывания) в 2% раствор
HGN; при раздражении лапки после более или менее длительного
действия (около часа) реакция не наблюдается, тогда как при раздражении
контрольной ясно проявляется болевая чувствительность с двигательной
реакцией.
Цианистый калий, Kalium cvanatum, КСХ. при длительном хранении в
соприкосновении с воздухом переходит в углекислый калий (поташ) и в продаже редко
встречается в чистом виде (примеси—едкий калий, поташ). Местно цианистый
калий обладает прижигающими свойствами аналогично поташу (действие щелочи);
часто применяется в технике и вследствие свободной его продажи является нередко
ядом для самоотравления.
Железисто- п железо-синеродпетый калпй (желтая и красная кровяная соль)
отщепляют синильную кислоту только в присутствии кислот и кислых солей и
могут поэтому применяться внутрь как слабительные соли.
Амигдалин сам по себе не ядовит, но в пищеварительном тракте о т щ е п л я-
е т постепенно синильную кислоту (см. выше) и поэтому иногда находит
применение при раздражении и болях в кишечнике. Едва ли это действие возможно
ожидать в желудке: НС1 задерживает расщепление амигдалина. i
Вода горьких миндалей, Aqua amygdalarum a main m. является наичаще
применявшимся препаратом синильной кислоты. Она получается путем извлечения
из жмыхов горького миндаля и содержит 0,1% синильной кислоты, а также
некоторое количество бензальдегида (масла горьких миндалей) и, обладая
приятным запахом и освежающе горьким вкусом, применяется как corrigens и весьма
редко, без особых оснований, как nervinum, sedativura. Доза 10—20 капель.
Раньше нередко выписывались как nervinum лавровишневые капли (Aqua laurocerasi).
Вместо них в аптеках отпускалась вышеупомянутая вода горьких миндалей
1гБинц—(Binz)];
Применение синильной кислоты как возбудителя
дыхания справедливо давно оставлено; хотя при опытах на животных,
отравленных хлоралгидратом или алкоголем, мы можем видеть «возбуждение
дыхания» при введении синильной кислоты и цианистого калия, но даже
при малых дозах ото возбуждение быстро переходит в паралич, носящий
иногда характер полной остановки дыхания (природу и сущность
возбуждения при действии HGN см. выше).
Таким образом, мы видим, что синильная кислота и ее производные
имеют большой токсикологический интерес и весьма ничтожное
терапевтическое значение. Сильная ядовитость синильной кислоты давно
обращала на себя внимание в отношении ее применения для дезинфекции
и главным образом дезинсекции. В настоящее время этот вопрос разработан
довольно тщательно: применяется синильная кислота, вырабатывающаяся
при погружении 5—7 г цианистого натрин в 5—7 см3 крепкой серной кисло-
123
ты, разведенной равным объемом воды (например, в боченке). На каждый
1 м3 помещения теперь употребляют от 15,0 до 30,0 цианистого натрия;
экспозиция производится до целых суток. Эта дезинсекция особенное
распространение получила для обезвреживания зерновых складов,
элеваторов, тары для зерна, судов, вагонов, иногда архивов, казарм, школ..
Проницаемость синильной кислоты во все углы и вещи весьма значительна,
все насекомые и их яйца гибнут надежно. При применении этой дезинсекции
вследствие самых свойств паров синильной кислоты (большая подвижность,
летучесть, проницаемость в стены и предметы помещения) требуется
большая осторожность: тщательная закупорка щелей—заклейка их бумагой,
уверенность в отсутствии проникания в соседние жилые помещения, хорошо
подготовленный специальный персонал, у которого обязательно
применение противогазов (см. главу XXI). После этой дезинсекции желательны
нейтрализация формалином и обязательно энергичное проветривание
помещения.
Сложная порошкообразная смесь, содержащая циан и
применяющаяся в Америке для обезвреживания зерна и его дезинсекции, носит
название цианплава. Кроме циана (от 20 до 26%), в него входит
много кальция, хлора, окисей железа и алюминия, кальций-карбид и
кремний (Si02).
При протекании зерна по жолобу в него по другому жолобу
вливается цианплав в определенном соотношении. Принцип освобождения
зерна от примеси основы цианплава основывается на разнице
удельного веса зерна и цианплава. Освобождение от циана должно итти
путем проветривания. Наибольшее затруднение встречают именно две
последние операции.
При остром быстро протекающем отравлении всякое п р о-
тивоядие оказывается запоздалым. При более затяжных формах—
промывание желудка (лучше всего нижеперечисленными растворами),
рвотное (апоморфин), внутрь—марганцовокислый калий */г% повторно,
переводящий синильную в безвредную циановую кислоту (HCNO), 1j.i%
раствор азотнокислой закиси кобальта, также внутрь—магнезию с солью
закиси железа (получение берлинской лазури). Кроме того при
затянувшемся отравлении пробуют вводить внутривенно глюкозу, а также 0,5—1,0
гипосульфита в водном растворе для образования роданистого соединения
(о синильной кислоте и глюкозе см. главу XXI—ОВ).
Однако возможность отщепления серы от гипосульфита только в
кислой реакции, а соединение серы с синильной кислотой—только в щелочной
должна, по Форсту, ограничивать действительность этого противоядия.
В опытах над мышами и крысами щелочной раствор коллоидной серы,
введенный под кожу, предупреждал отравление от синильной кислоты
в явно отравляющих дозах.
Особое место занимают опыты Форста с инсулином и глюкозой,
причем наиболее деятельными против отравления HCN оказались комбинации
этих веществ. В отдельности их действие хотя и было, но оказывалось
более медленным и ограниченным. Тогда Форст остановил внимание на
промежуточных продуктах превращения глюкозы как выражении
углеводного обмена. Был испытан и диоксиацетон — СН2(ОН) • СО • СН2(ОН),
выпущенный в продажу под именем оксантина, который внутривенно
переносится в больших количествах. После вливания диоксиацетона животными
переносятся вливания, и также внутривенно, 10-кратных смертельных
доз HCN. Некоторое улучшение (но не предупреждение) смертельного
исхода наблюдалось и в поздних стадиях отравления синильной кислотой.
124
Влияние при условиях действия диокснацетона сводится к
предупреждению паралича дыхательного центра. К этому влиянию Форст присоединил
влияние коллоидной серы на образование роданистой группы (см. выше)
# и этим достигал окончательных излечений при отравлениях синильной
кислотой, даже в самых тяжелых стадиях этих отравлений при глубоко
зашедших параличах. Таким образом, комбинирование диокснацетона
и/коллоидной серы в растворе двууглекислого натрия полностью себя
оправдало. В этих условиях роданистые соединения были обнаружены
в моче.
По Ганслику и Ричардсону (1934), 1 г гипосульфита на килограмм веса
животного нейтрализует у голубя смертельную дозу синильной кислоты.
По Геймансу, однако, дозу гипосульфита надо понизить до 0,8, так как в
количестве 1 г она сама по себе токсична; 0,8 г на килограмм
действительно могут предохранить от гибели при четырехкратной смертельной дозе.
Интересно отметить, что переносимость гипосульфита организмом при
отравлении синильной кислотой понижается. По Гугу, нормальный
кролик переносит 5,0 г на килограмм, а у отравленного HCN—1,0 г на
килограмм действует уже токсически. Кроме того медленность действия
гипосульфита требует, по Геймансу, применения при отравлении HCN
антидотов и более быстрого действия. Таким особенно является
предложенный Форстом диоксиацетон, который может обезвредить
восьмикратную смертельную дозу цианистого калия (ср. выше).
Гипосульфит при отравлении цианидами снова выдвигается Савичем;
ио автору, иногда удается им обезвредить 10-кратную смертельную дозу
цианидов.
При действии нитритов и метиленовой синьки (см.) на отравленных HCN
многими авторами допускается образование стойкого соединения циан-
метгемогл обина.
По вопросу о действии МНЬ образующих веществ как противоядий
в СССР работал В. М. Карасик с сотрудниками.
В 1891 г. Robert обнаружил, что метгемоглобин легко реагирует
* синильной кислотой и, меняя свой бурый цвет на красный, образует
цианметгемоглобин. Эта реакция лежит в основе предложенного за
последние годы Гугом (Hug и др.) способа обезвреживания всосавшейся HCN
при помощи веществ, образующих метгемоглобин (азотистокислый натрий
амилнитрит, метиленовая синь и др.). В зависимости от дозировки этих
веществ они превращают некоторую часть НЬ в МНЬ, а последний
связывает HCN, тормозящую тканевое дыхание; таким образом происходит
восстановление тканевого газообмена, и жизнь отравленного может быть
спасена хотя бы за счет временного снижения кислородной емкости крови.
Аналогичный эффект достигается переливанием крови с эритроцитами,
содержащими метгемоглобин (Wendel). При этом последнем способе
кислородная емкость крови отравленного не снижается, однако он
технически более сложен и вряд ли сможет быть применен с той
быстротой, с которой могут быть введены нитриты. Применяя последние, нужно
знать, какой примерно процент МНЬ образуется при введении лечебной
дозы. В опытах Гуга на собаках внутривенно введенная лечебная доза (20 мг
азотистокислого натрия на килограмм веса животного) давала 28—36°,,
МНЬ, постепенно исчезавшего в течение 5—6 часов. Такое снижение
кислородной емкости крови не является опасным (ср. почти полное отсутствие
симптомов острого отравления при наличии в крови 30% СОНЬ).
Образовавшийся CNMHb постепенно освобождает HCN, по мере отщепления
переходящую в безвредные роданистые соединения, а МНЬ восстанавли-
I '5
вается в способный к переносу кислорода НЬ. При применении МНЬ
образующих агентов следует остерегаться передозировки и в стремлении
снизить опасность последней Гуг рекомендует сочетать их с тиосульфат-
натрием. Последний препарат, ускоряя переход HGN в роданистые
соединения, дает тем самым дополнительный обезвреживающий эффект;
с другой стороны, он ускоряет восстановление МНЬ в НЬ и тем самым
сокращает длительность метгемоглобинемии.
Гуг рекомендует следующую схему применения противоядий при
отравлении HCN: 1) вдыхание паров амилнитрита и подготовка к 2)
внутривенному введению 5—10 см 2% Natrii nitrosi. С началом введения последнего
прекращается дача амилнитрита; 3) последующее (через 1 минуту)
внутривенное введение 10—20 см3 30% Natrii thiosufurosi. При тяжелых
отравлениях влнванпе этих агентов приходится повторять. В
опубликованных в последние годы нескольких случаях применения этого сочетания
у самоубийц, отравившихся солями HGN, наблюдалось излечение даже при
многократно смертельных дозах яда (2,0—5,0 г KCN).
Проработкой этого вопроса экспериментальным путем занимались также
Закутинский и Саноцкий.
В разделе красок см. также метиленовую синьку.
Обезвреживающее действие нитритов в опытах на животных обнаружено
и по отношению к некоторым другим ядам, способным, подобно HCN,
присоединяться к МНЬ. Для отравления сероводородом и фторидами это
доказано В. М. Карасиком и его сотрудниками.
Гейманс и Гандовский указывают на то, что МНВ образующие вещества,
будучи сами токсичными, у человека могут иметь ограниченное применение.
Надо помнить в этих случаях как пособие искусственное дыхание,
атропин, лобелии под кожу, камфору и пр. При отравлении горьким
миндалем (в 30—35 зернах миндаля смертельное количество HGN) основное
мероприятие—промывание желудка; рекомендуемая разведенная
соляная кислота, препятствующая расщепленпю амигдалина. конечно, не
может проявлять своего действия в кишечнике.
Масло горьких шшдалей, бензальдегид, C6H5COIf, в чистом виде без примеси
HCN мало токсично и потому нередко применяется в парфюмерии и кондитерском
производстве благодаря весьма приятному запаху.
Нитробензол, CeH5N02, по запаху весьма похожий на предыдущий и даже иногда
называющийся «искусственным горькоминдальным маслом»1, крайне токсичен и его
применение даже в парфюмерии необходимо признать недопустимым. Нитробензол
имеет большое техническое значение как исходный продукт для получения анилина.
Rp. Amygdalini 0,06
Emulsion, amygdal. dulc. 180.0
MDS. По 1 стол, ложке 3 раза в день.
ОКИСЬ УГЛЕРОДА
Надо считать весьма уместным после рассмотрения синильной кислоты
и ее действия, выраженного в тканевой асфиксии, перейти к рассмотрению
действия окиси углерода. Последняя вызывает тип асфиксии со стороны
крови, т. е. кровяной асфиксии. Один из случаев последней мы видели при
отравлении нитрозосоединением, когда идет обильное образование метге-
моглобина. При действии окиси углерода мы имеем образование карбо-
ксигемоглобина, также нарушающего обмен кислорода и углекислоты
в крови.
1 Не нуа-.но это название смешивать с синтетически получаемым бензальдегидом.,
искусственным маслом горького миндаля.
126
Окись углерода СО, бесцветный газ, без вкуса, дочти без запаха,
с температурой кипения —190°, горит синеватым пламенем: при
присоединении хлора дает хлорокись углерода, фосген, СОС12. Окись углерода
образуется в самых разнообразных условиях горения без достаточного доступа
кислорода. В большом количестве СО содержится в светильном газе
(в московском газе—10% СО); в громадном большинстве генераторных газов
содержание СО от 20% и выше; в нефтяном газе СО отсутствует. Много СО
и в выхлопных газах. Ввиду вышеуказанного отравление СО имеет
весьма большое значение как в профессиональном, так и в бытовом
отношениях.
Ядовитость СО связана с ее способностью вступать в прочное
соединение с гемоглобином крови. Вследствие этого в соответствии
с концентрацией СО в воздухе часть гемоглобина выходит из
взаимодействия с 02 и С02 и постепенно могут наступать все большие и
большие расстройства дыхания с одновременным влиянием, по всей вероятности,
и самой окиси углерода как таковой. При определенных концентрациях
СО—гемоглобина наступает смерть, причем у различных лиц <<коэфициент
отравления окисью углерода», т. е. отношение СО в крови отравленных
людей к СО в равном объеме крови после насыщения СО может давать
некоторые колебания; так, по Никлу (Nicloux), при отравлении женщины
44 лет этот коэфициент был равен 0,77. у девушки 19 лет он был—0,87, у
девочки 6 лет—0,89, у мальчика 2 лет—0,85. Процент гемоглобина,
связанного СО. иногда определяют по следующей формуле:
- __ 10°
0.006518 • -l°*.-t 1
Vro
где х есть процент содержания СО-—гемоглобина в крови, Vo2—содержание
02 во вдыхаемом воздухе в процентах и V со—процентное содержание СО
во вдыхаемом воздухе.
Соединение СО с гемоглобином способно к диссоциации, а потому, по
мере уменьшения газообразной СО во вдыхаемом воздухе и растворенной
в жидкой части крови, СО—НЬ, диссоциируясь, дает возможность
обратного выделения СО из крови с выдыхаемым воздухом. Этот путь приводит
к возможному освобождению организма от яда, если не наступили
глубокие явления отравления до оказания соответствующей помощи (свежий
воздух, искусственное дыхание, вдыхание 02 с добавкой 5% С02 по Гендер-
сону, Никлу, Черкесу; см. также Карбоген).
Высокая концентрация СО может приводить к гибели в весьма
короткий срок—от одной до нескольких минут. При затягивающемся отравлении
беспокойство, одышка, далее ослабление дыхания, судорожные явления,
иногда тетанического характера, асфиктическое расширение зрачков,
понижение чувствительности и способности движения—все это может
ш-слючаться в текущие явления отравления главным образом при
экспериментальном изучении.
При значительно меньших концентрациях, т. е. условиях, наиболее
приближающихся к тем, которые могут создаваться для человека в
условиях быта и профессии, главным симптомом является с самого начала
чувство тяжести, сдавливания <<как в тисках», а далее боли в голове. Резкое
угнетение самочувствия, слабость, тошнота, рвота, головокружение
могут присоединяться при развитии такого отравления. В дальнейшем
выступают явления все более и более выраженного паралича сознания
и ориентировки вместе с усиливающимся двигательным угнетением.
]->7
Указывается на то, что сознание сохраняется иной раз долго даже при
отравлениях, приводящих к смертельному исходу, который может
наступить лишь через более или менее продолжительный срок. При этих
условиях успевают иной раз развиться судорожные явления, очевидно, асфик-
тического характера. Явления одышки и потеря сознания могут также
сопутствовать затянувшемуся отравлению.
Явления отравления окисью углерода сопровождаются довольно
разнообразными нарушениями в количестве составных частей крови. Вопрос
о кислотно-щелочном равновесии крови должен быть принят и разрешен
в том направлении, что первоначально вследствие одышки,
сопровождаемой гипервентиляцией, создается фаза с преобладанием в крови щелочных
валентностей. Далее, вследствие последующего понижения
окислительных процессов, связанного с аноксемией, накопление недокисленных
продуктов приводит к преобладанию кислых валентностей и ацидозу,
который в коматозном состоянии является выраженным полностью (А. И.
Черкес и В. Ф. Мельникова). Одновременно увеличено в крови
содержание кальция, ацетоновых тел, резко выражена гипергликемия (асфик-
тического происхождения—прежде всего), глюкозурия; содержание калия,
наоборот, уменьшается. В моче повышен аммиачный коэфициент,
повышено выделение общего азота, мочевины и неорганического фосфора.
Все последнее характеризует глубокое нарушение равновесия в клетках
и тканях организма, которое позволяет учитывать значительное
токсическое влияние окиси углерода. При условиях, указанных выше, мы имеем,
следовательно, тип кровяной асфиксии.
Если после более или менее тяжелого отравления не наступила смерть,
то возможны разнообразные осложнения как со стороны нервной системы,
так и со стороны органов дыхания. Нарушения памяти и равновесия
психической деятельности, зрительной функции и вообще функции органов
чувств, головные боли, отклонения в деятельности других отделов
центральной нервной системы, как, например, подкорковых ядер, иной раз
шилептиформные явления, явления невритов со всеми последствиями со
стороны двигательных и чувствительных нервов, далее—поражения
дыхательных путей до лобарных пневмоний включительно, нарушения в работе
сосудисто-сердечной системы, иногда явления анемии и общее понижение
сопротивляемости организма—все это может разнообразно и в разной
последовательности развиваться после перенесенного отравления окисью
углерода, причем, как и всюду, индивидуальная чувствительность с учетом
возраста и пола играет видную роль. Смертельные концентрации также
неодинаковы для разных лиц. Содержание карбоксигемоглобина в крови
может приводить к смерти в различных случаях, начиная от 60 до 80%
по отношению ко всему количеству гемоглобина. Не исключена
возможность гибели и при меньших концентрациях, не доходящих до 60%. Весьма
важно отметить тот факт, что нарастание количества СО—НЬ при
содержании СО в воздухе в количестве 1 мг/л может доходить до 50%
карбоксигемоглобина через 3—З^з часа вдыхания такого воздуха. Содержание же
СО в воздухе около 1,5 мг/л через 2—2у2 часа может приводить к
образованию концентрации, приближающейся к смертельной, т. е. около 60%
карбоксигемоглобина. Необходимо еще раз указать на то, что при более
высоких концентрациях окиси углерода в воздухе смертельный исход
может наступить сравнительно весьма быстро, с острым течением.
Разногласия по поводу существования хронических отравлений окисью
углерода могли бы быть несколько примирены мнением, не исключающим
рго возможности.
1 -:н
При таких условиях постоянного присутствия в воздухе некоторого
количества СО—0,1—0,2 мг/л—явления со стороны центральной нервной
системы в виде головных болей, хотя бы слабого нарушения деятельности
органов чувств, памяти, чувствительности в более узком смысле этого
слова, общая слабость, конечно, должны обращать на себя внимание.
Предельная концентрация СО в воздухе, допустимая в рабочих помещениях,
колеблется от 0,02 до 0,03% мг/л. Определение СО в воздухе является
частью санитарно-гигиенического исследования. Что касается содержания СО
в крови, то после растворения 3—5 пипеток гемометра 100 см3
дистиллированной воды исследуют кровь спектроскопически и обнаруживают две
полосы в желто-зеленой и зеленой части спектра, которые не исчезают
от прибавления 1—2 капель сернистого аммония. Дело в том, что близкие
предыдущим две полосы оксигемоглобина при действии сернистого аммония
сливаются в одну полосу восстановленного гемоглобина. По Гоппе-Зейлеру
(Hoppe-Seyler) на белой фарфоровой поверхности пластинки или в
чашечке смешивают несколько капель крови с двойным количеством
крепкого раствора едкого натра (удельный вес 1,3). В случае присутствия кар-
боксигемоглобина кровь сохраняет красный цвет, тогда как нормальная
кровь ясно буреет.
Непосредственное пособие при отравлении окисью углерода указано
выше: свежий воздух, искусственное дыхание; применение для вдыхания
кислорода с углекислотой может пметь решающее значение. В остальном
проводится симптоматическая терапия, включая сюда возбудителей
дыхания лобелии, атропин, также камфору, кофеин, корамин; указывают на
ряд рефлекторных влияний на дыхание путем периферического
раздражения, растирания, горячих компрессов, вдыхания нашатырного спирта и
других раздражающих веществ. О кровопускании хорошие отзывы весьма
ограничены (по Коту—300—600 см3 крови) и многими отвергаются, потому
что уменьшение количества плазмы, эритроцитов и гемоглобина могут иметь
свое отрицательное значение. Громадным большинством отвергается
применение здесь метиленовой синьки как таковой, но выдвигается ее применение
вместе с глюкозой (значение и рецептуру см. в изложении метиленовой
синьки).
Необходимо подчеркнуть, что для рационального использования
вдыхания кислорода или карбогена (см.) нужна соответствующая маска,
приближающаяся к герметической. Перерывы во вдыхании чистого кислорода
необходимы и до восстановления сознания для того, чтобы не понизить
резко возможность раздражения углекислотой дыхательного центра.
Для искусственного дыхания крайне желательно иметь какие-либо
приборы, в которых при сжатии грудной клетки одновременно
производилось бы надавливание снизу вверх на брюшную стенку, что приводит к
поднятию диафрагмы, весьма способствующему эффективности искусственного
дыхания. При вскрытии умерших от отравления окисью углерода в мозгу
обнаруживались как явления перерождения, иногда довольно широко
развитого, так и явления отека мозга и мягкой мозговой оболочки.
Последнее весьма естественно связать с ацидотическим состоянием в стадии
глубокого отравления.
АММИАК И СОЛИ АММОНИЯ
Аммиак, NH3, сильное газообразное основание, получается при гниении
и разложении многих азотсодержащих органических соединений или же
при обработке солей аммония растворами едкого кали и натра.
Растворяясь в воде, аммиак частью остается как таковой, частью образует г и д-
9 Скворцов. Курс фармакологии
129
рат окиси аммония —NH4OH с ионами NH4 и ОН. NH4 в
свободном состоянии не встречается и, имея название а м м о н и я, помимо
вышеупомянутого гидрата окиси по типу одноатомного металла, образует
с кислотами соли, сходные в химическом отношении с калийными солями.
В отношении действия на организм необходимо различать действие по
типу соединений щелочного металла как щелочи и такого рода реакции,
которая зависит специально от аммиака как такового; последнее действие
наблюдается и у аминов жирного ряда. Некоторые соединения,
построенные по типу гидрата окиси аммония, относятся к группе органических
оснований типа животных п растительных алкалоидов и будут рассмотрены особо.
Аммиак и его водный раствор действуют сильно раздражающе как на
кожу, так особенно на слизистые оболочки; при вдыхании газообразного
аммиака получается воспаление, отек слизистых оболочек (гортани,
трахеи, крупных и мелких бронхов). На коже, особенно при задержке
испарения.—гпперемпя, даже рожистая краснота, жгучие боли,
последующее образование пузырей характеризуют действие аммиака, близкое
по существу прижигающему действию едкого кали и натра, но менее
глубокое, более скоро проходящее вследствие относительно малой
концентрации ОН-ионов (см. введение в неорганические соединения). При введении
внутрь все явления раздражения слизистых оболочек дыхательных путей
от вдыхания паров аммиака соединяются с явлениями острейшего гастрита
(нередко кровяная рвота) с сильными болями и последующим коллапсом.
На окончаниях чувствительных нервов (действие на месте
укусов насекомых и расчесов) аммиак вызывает предварительно чувство
жжения, а затем притупление болевой чувствительности и зуда, относясь,
таким образом, к так называемым анестезирующим через боль средствам
(anaesthetica dolorosa).
Прп вдыхании паров п вообще местном действии аммиака
наблюдается, как и при всех раздражающих средствах (ср. действие
паров эфира и других наркотических веществ), целый ряд рефлекторных
влияний: возбуждение дыхательного и сосудодвпгательного центров
продолговатого мозга с одновременным влиянием на сердечную
деятельность через центр блуждающего нерва; то или иное изменение
кровенаполнения мозга как результат этого рефлекторного действия также
не может не учитываться; поэтому нюхание паров аммиака (его 10%
раствор, нашатырный спирт, Liq. arnrnonii caustici) находит
применение в самых разнообразных случаях расстройства
деятельности дыхания и кровообращения; аффекты,
обмороки, сердцебиения, мигрени и вообще головные боли; опьянение
алкоголем, другие отравления и т. д.
Что касается р е з о р б т и в н о г о действия, то оно зависит
прежде всего от способа применения ц отчасти от характера препарата.
При внутреннем применении аммиака н солей аммония по
существу не приходится учитывать энергичного действия этих соединений;
иногда возможно, особенно ири действии более устойчивых солей аммония
(хлористый аммонии—нашатырь), выделение некоторого количества их
через слизистую оболочку дыхательных путей, что вызывает разжижение
секрета и облегчение отхаркивания. Одновременное влияние (может быть
и рефлекторное) на перистальтику бронхов может усилить это действие.
Вдыхание паров нашатыря, получающихся при нагревании этой соли,
также весьма благотворно влияет на функцию отхаркивания. Малая
выраженность действия при подкожном введении зависит, как
и в только что рассмотренном случае, от энергичного превращения
130
в печени аммиака и солей аммония в мочевину (у высших животных,
кроме птиц и рептилий, у которых они превращаются главным образом
в мочевую кислоту).
При медленном введении в кровь эффект действия также
почти отсутствует; только при быстром введении в кровяное
русло сравнительно больших количеств солей аммония наблюдается
картина сильного возбуждения центра л.ь ной
нервной системы, характеризующегося учащением и углублением
дыхания, повышением кровяного давления, учащением и усилением
сердечной деятельности: последнее также способствует повышению кровяного
давления. Перерезка спинного мо'зга под продолговатым, т. е.
исключение влияния сосудодвигательного центра на кровяное давление здесь не
ведет к резкому понижению последнего; наконец, наблюдаются сильные
приступы судорог, главным образом спонтанного
нерефлекторного характера, до полного столбняка включительно.
Венулет, Гебель и Тислович показали, что аммиак создает стойкий
сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, что было
проверено при разных условиях опыта. Надо думать, что при этих условиях
особенно важное место занимает задержка связывания кислот, по
отношению к образованию мочевины прежде всего.
Аммиак применяется как раздражающее кожу средство
в жидких мазях при различных болях, ушибах; разведенный нашатырный спирт
применяют для обмываний зудящих сыпей, при множественных укусах насекомых.
Применение аммиака для мытья рук перед операциями по принципу
Спасокукоцкого заключается в следующем: после двухминутного увлажнения
водопроводной водой руки погружаются в таз с %% раствором 10% аммиака (иначе—
нашатырного спирта), где и находятся, при обмывании стерильными салфетками,
3 минуты. Такая же операция повторяется второй раз в новой порции такого же
раствора аммиака. В заключение руки обрабатываются спиртом, хотя бы и
денатурированным. Контроль показывает достигнутую таким способом
стерильность рук.
При одиночных укусах применим и цельный нашатырный спирт, который
употребляется в различных случаях для вдыханий (см. выше);
внутрь употребляется нашатырный спирт каплями, 5—ДО—15 в рюмке воды, как
возбуждающее при отравлении алкоголем и вообще остродепрессивных состояниях
(действие рефлекторное, распространение раздражения и на чувствительные
окончания блуждающего нерва в желудке). Как отхаркивающее (expecto-
rans) весьма распространено применение иашатырно-анисовых
капель (Liq. Ammonii anisatus) и нашатыря в 2—3 % растворе столовыми
ложками или в теплом молоке по 0,3—0,5—1,0 повторно. Как потогонное
применяется наичаще 15% уксуснокислый аммоний (Ammonium aceticum). Из
сложных препаратов необходимо отметить следующее: Linimentum volatile, летучая,
мазь белого цвета, 1 часть Liq. Ammonii caustici на 4 части жидкого масла (01.
olivarum 3 части и 01. sesami 1 часть), Linimentum ammoniato-cam-
phoratum, как предыдущая, но вместо 01. olivarum берется 01. camphoratum. •
Оподельдок (Liq. saponato-camphoratum), кроме аммиака и камфоры, содержит
мыло, спирт и благовонные масла.
Liq. Ammonii anisatus—нашатырно-анисовые капли—6 частей нашатырного
спирта, 1 часть анисового масла (01. anisi) и 24 части винного спирта, по 10—15
капель повторно как отхаркивающее, весьма широко применяемое, особенно в
детской практике.
Добавление к главе пятой
УГЛЕВОДОРОДЫ НЕФТИ И ЖИРЫ, НЕ ОБЛАДАЮЩИЕ ОБЩИМ
ДЕЙСТВИЕМ
Большинство веществ этой группы не обла'дает действием после
всасывания, или если оно более или менее выражено, то не имеет
фармакологического значения. Так называемая нефть, 01. petrae, «минеральное масло»,
9* 131
получаемая из недр земли в различных местах земного шара, при перегонке
образует несколько фракций, обычно смесей углеводородов, причем в
кавказской нефти, кроме веществ жирного ряда, есть и ароматические.
Продукты с низкой температурой кипения—п етролейный эфир,
б е н з и н и газолин как растворители и вещества, легко
воспламеняющиеся, имеют широкое применение в технике, отчасти и в
лабораторной практике.
При продолжительном вдыхании бензина на фабриках иногда
обнаруживаются расстройства со стороны центральной нервной системы—■
слабость, опьянение, иногда галлюцинации и далее развивающийся
паралич центральной нервной системы; в общем—симптомы близки
наркотическим жирного ряда. При внутреннем применении к этим явлениям
присоединяется более или менее сильное раздражение пищеварительного
тракта. Вместе с увеличением температуры кипения уменьшаются
способность всасывания и вообще токсичность углеводородов нефти.
Относительно профессионального значения в резиновой промышленности
отравления бензином (и бензолом) в последнее время имеется большая
литература. Экспериментальные данные говорят о том, что токсичность бензина
ввиду неоднородности состава углеводородов нефти может значительно
колебаться. Наибольшую роль в этой токсичности приходится приписывать
присутствию в нефти, с одной стороны, ароматических углеворододов,
а с другой—непредельных соединений. Характер действия бензина связан,
как сказано, с угнетающим действием на центральную нервную систему,
по Цитовичу—на функцию торможения. Однако можно наблюдать
экспериментально и ряд выраженных вегетативных влияний — бензин несколько
суживает сосуды изолированного уха кролика (Вещезеров), угнетает
сократительную деятельность матки (Сидоров), а в больших разведениях
и кишечника; в малых разведениях бензин, наоборот, усиливает
перистальтику (Лещинская). При хроническом отравлении бензин, влияет на
содержание в крови эритроцитов и гемоглобина, ясно их понижая (Шварц).
Разнообразие форм и условий отравления бензином рассматривается
всесторонне в профессиональной токсикологии (Лазарев и др.).
Керосин с температурой кипения 150° и выше еще может дать те или
иные явления отравления, тогда как, начиная с температуры кипения
в 300°, парафины уже не обладают общим действием, а также не
вызывают никаких явлений раздражения. Поэтому они применяются для
взвеси нерастворимых веществ (каломель, салициловокислая ртуть) при
внутримышечных впрыскиваниях (01. vaselini, Vasogen—вазелин+ам-
миачная соль олеиновой кислоты); далее—-как одна из
распространенных составных частей мазей (вазелины—Vaselinum album и flavum),
не подвергающихся прогорканию и вообще порче, окислению и
разложению; наконец, полутвердые и твердые парафины применяются с целью
создания протеза при пластических операциях, преимущественно носа,
и других дефектах тканей. В тканях парафины прорастают мелкой сетью
соединительной ткани и надолго, иногда на много лет, остаются в месте
впрыскивания.
Попытки введения веществ под кожу с целью их всасывания в растворах
жидких парафинов (см. выше) могут давать крайне неприятные для больных
стойкие инфильтраты на местах впрыскивания, особенно в случаях их
множественности (камфора притифах, особенно сыпном, для поддержания деятельности сердца).
Необходимо указать на принцип применения парафинов по М. Ф. Цитовичу:
впрыскивание твердого парафина, с температурой плавления около 47°,
производится при опухолях носоглотки, носа и гортани в надежде, что чисто
механически парафиновая масса сожмет сосуды и тем уменьшит кровотечения, как самостоя-
132
тельные, так и операционные; выяснилось, что при этих впрыскиваниях часто
происходит сморщивание опухолей вплоть до их полного исчезновения; характер
опухолей, вполне исчезнувших,—саркома и фиброма (основания черепа).
Так называемая Unguentum paraffini—смесь нескольких (4) жидких
парафинов и одного твердого — почти тождественна вазелину.
Нафталан, Naphtalamim, темнобурая касса с своеобразным запахом,
получается из особой нефти; температура плавления около 70°.
Рекомендуется при хронических кожных заболеваниях—экземе, ксерозе и
многих других и более широко—-как мазевая основа темных мазей.
Весьма близко к жидким и маслообразным парафинам по их
применению в медицине стоят растительные и животные жиры и
жироподобные вещества, являющиеся или растворителями, или
носителями свойств мазей. Большинство из них—глицериновые эфиры
жирных кислот.
01. olivarum, прованское масло, не сохнущее, получается из оливок
(Olea europea) отжиманием их на холоду (отжимание при нагревании дает
деревянное масло). Составная часть жидких мазей (см. также выше
аммиачные мази) употребляется как растворитель камфоры, йодоформа и
некоторых других. Внутрь, кроме пищевого значения, находит применение у
детей как легкое слабительное (чайными и столовыми ложками), при
печеночной колике (100,0—200.0 на несколько приемов, облегчая
прохождение камней), а также в впде масляных клизм (до одного стакана) как
механическое слабительное.
01. sesami, кунжутное пли сезамовое масло, (из семян Sesamus indi-
cum),—суррогат прованского масла.
01. hossypii, хлопковое масло,—-суррогат вышеуказанных.
01. helianthi, подсолнечное масло, при применении под кожу
нередко дает абсцессы. Требуется особая его чистота.
01. amygdalarum, миндальное масло, самое дорогое п нежноденствую-
щее как при наружном и подкожном, так и при внутреннем применении;
одинакового качества и от горького, и от сладкого миндаля. Близко ему
01. persicaruni—масло из ядер персиковых косточек. Пригодно для
растворения камфоры.
01. lini, льняное масло, употребляется только для жидких мазей так же, как
и 01. cannabis—конопляное масло.
01. laurl, лавровое масло, главная часть бобковой мази—полутвердой
консистенции, для наружного применения.
01. cacao, масло какао, из бобов Theobroma cacao, при обыкновенной
температуре твердое, плавится при 30°. Употребляется для суппозиториев, палочек, шариков,
per rectum и per vaginam. Главная составная часть массы какао н шоколад. Нередко
заменяется гидрогенизире-ваниымн жирами соответствующей температуры плавления.
Adeps suillis, Axungia porei, евппое сало, плавится при температуре тела.
Одна из излюбленных составных частей мазей, иногда с прибавлением Rezina ben-
zoe (росный ладан) для консервирования сала (Adeps benzoatus).
Lanolinum, Adeps lanae, ланолин, жир из овечьей шерсти, в чистом виде крайни
липкий (1. anhydricum), а потому применяется либо содержащий воду (1. hydricuni
или просто lanolinum), либо в смеси с вазелином и т. д. Является не глицериновым:
эфиром, а производным алкоголей холестерина и пзохолестерпна. Применяется
для сгущения и большей вязкости мазей. С последней целью применяются также:
('era. воск (желтый и белый), мирициловый эфир пальмитиновой кислоты с церати-
новой кислотой; Cetaceum, спермацет, из головы кашалота (Physeter macrocepha-
lus), главная составная часть—цетиловый эфир пальмитиновой кислоты (в
кольдкреме и некоторых других). Все вышеупомянутые средства при втирании в кожу
смягчают ее, задерживая влагу, но (и вазелин!) при энергичном втирании могут
проникать в кожные железы, оттуда всасываться дальше и вместе с тем
способствовать глубокому прониканию составных частей мази (даже ртутные шарики в серой
ртутной мази. см. Ртуть). О действии глицерина на кожу и его применении в
мазях см. выше.
#
133
Нерассмотренные в этом отделе производные жирного ряда не обладают
каким-либо специфически характерным действием или же обладают им в резкой
избирательной форме, а потому частью будут рассмотрены в группах неспецифиче-
ских веществ, частью же в растительных и животных алкалоидах, а также и других
отделах.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Синильная кислота, ее химический характер, нахождение в природе.
Молниеносная форма отравления. Цианистые соединения (калий) и более медленная форма
отравления. Последовательность явлений отравления. Что происходит в клетках и
крови организма при действии синильной кислоты? Дезинфекция синильной кислотой.
Сравнительная характеристика асфиксий при действии наркотических, нитрозогруп-
пы и цианистых соединений? Принципы лечения отравления цианистыми
соединениями.
Окись углерода. Явления отравления и его лечение.
Аммиак и аммиачные соли как антагонисты наркотических. При каких условиях
можно наблюдать резорбтивное действие этих соединении? Его последовательное
развитие. Рефлекторное действие нашатырного спирта как оживляющего средства. Другие
практические применения этой группы: мази, отхаркивающие средства.
в
ГЛАВА VI
АЛКАЛОИДЫ. КУРАРЕ. ГРУППА СТРИХНИНА
Алкалоидами называются органические, следовательно,
содержащие азот, основания растительного и
животного происхождения, т. е. в свободном состоянии щелочно реагирующие
на лакмус и образующие с кислотами соли; в физиологическом
отношении для нас важны те алкалоиды, которые характеризуются
значительной силой действия, весьма часто
избирательного не только по отношению к той или иной системе или органу, но
и к отдельным группам клеток, как, например, окончаниям тех или иных
нервов, отдельных центров головного или продолговатого мозга, гладкой
мускулатуре п т. д.
Субстратом действия алкалоидов являются, конечно, протоплазма
и ядро клетки, но считать алкалоиды клеточными ядами в выше-
рассмотренном смысле не всегда возможно, так как изменения состояния
коллоидальных веществ клетки удается наблюдать сравнительно редко
(хшшн, кофеин и некоторые другие); чаще приходится допускать так
называемую внутримолекулярную реакцию, не поддающуюся
в настоящее время более точной формулировке. Кроме того, многие из
алкалоидов проявляют свое действие на организм в столь малых дозах
(в миллиграммах и меньше), что характер этого действия приходится
считать за специально избирательный по типу стерео-
химического сродства между действующим алкалоидом и той или иной
частью молекулы протоплазмы подвергающихся реакции клеток. Кравков
считает такой тип действия каталитическим, аналогичным ферментативному.
Важно заметить, что иногда сравнительно незначительное изменение
молекулы алкалоида введением в нее того или иного радикала, отнятием
частицы воды и т. д. ведет к изменению его физиологического действия.
Новое вещество может оказывать более или менее выраженное действие
на другие группы клеток. Такая активность и избирательность действия
заставляют рассматривать алкалоиды в отдельной части курса. Кроме того,
как мы сейчас увидим, недостаточно полное знание их химической природы
пока не дает возможности их группировать по химическому строению;
поэтому рациональная классификация возможна только по их основному
физиологическому действию, которое в некоторых случаях бывает довольно
точно выраженным; иногда же мы подходим к нему после более или менее
сложного физиологического анализа.
Большинство алкалоидов как растительного, так и животного
происхождения (в последнем случае н так называемые экстрактивные реще-
135
ства) надо рассматривать как гормоны, продукты внутренней секреции
тканей и желез того или иного растительного или животного организма.
Растительные алкалоиды представляют собой или гормоны,
сопровождающие рост растения во все периоды его жизни, или гормоны цветения или
плодообразования. Некоторые из них являются продуктами смешанного
типа, хотя обычно количественно более ясно выражен опять-таки один из
вышеприведенных типов.
Иногда растения, весьма далекие одно от другого, дают родственные или
даже тождественные по химическому характеру алкалоиды, что является
в биологическом отношении весьма интересным и важным; так,
например, атропин, скополамин близки кокаину, кофеин—теобромину, тот же
кофеин встречается и в кофейном, и в чайном деревьях, и в некоторых
африканских и южноамериканских растениях, гидрастинин близок
некоторым алкалоидам опия. Существует также связь между растительными и
животными алкалоидами, например, кофеин и теобромин являются пури-
новыми производными, целый ряд которых известен нам в животном
организме (ксантин, гипоксантин, аденин и т. д.); мускарин близок холину,
нейрину; бетаин выделен и из растений, и пз тканей животных.
При разложении и гниении трупов в результате жизнедеятельности
микроорганизмов образуется целый ряд трупных ядов; некоторые из них
по своему физиологическому действию почти тождественны отдельным
растительным алкалоидам. Те продукты, которые выделяются различными
низшими растениями—бактериями и грибками (известные под общим
названием токсинов)—нередко можно рассматривать так же, как алкалоиды
по характеру и физиологическому действию, и предположительному
химическому составу.
Все вышеперечисленное заставляет считать, что такая близость этих
веществ обусловлена общностью их происхождения, что для образования
этих продуктов, содержащих в своей дюлекуле азот, единственным
исходным материалом служит белковая молекула, или, точнее, аминокислоты
и амииосахары, являющиеся ее составными частями. Конечно,
внутритканевые (внутриклеточные) процессы превращения, распада, синтеза
играют при этом завершающую роль, но материал здесь один и тот же.
То, что не укладывается пока в указанную схему, надо думать, в
ближайшее время будет освещено при столь ярком прогрессе биохимии.
Первым алкалоидом, выделенным в чистом виде из сложной смеси
опия, был морфин; эта классическая работа, произведенная в самом
начале XIX столетия, принадлежит аптекарю Фр. Сертюрнеру (Fr. Serttir-
ner) этим самым поставившему свое имя одним из крупнейших в истории
фармацевтической химии. Впоследствии выделение алкалоидов шло
довольно быстро, и теперь мы имеем известных алкалоидов свыше двухсот.
Что касается химической характеристики алкалоидов, то среди них
мы имеем производные пиридина, хинолина, пуриновые основания,
а также соединения, построенные по типу аммония (аммиака) и аминов
жирного и ароматического ряда; большинство из них содержит кислород.
Некоторые из алкалоидов по своей химической структуре нам до сих пор
не ясны, что мешает широкому развитию их искусственного синтеза.
По отношению к алкалоидам с выясненной структурой синтез их уже
осуществлен: впервые в 1886 г. Ладенбург (Ladenburg) синтезировал
конинин, а впоследствии были синтезированы и многие другие
алкалоиды. Однако наиболее важные для практического применения морфин
и хинин до сих пор искусственно не синтезированы, несмотря на целый
ряд исследований.
136
Мы будем рассматривать алкалоиды, по возможности сохраняя
очевидную и наиболее яркую для изучающего последовательность в их действии.
В расчете на то, что для понимания действия часто важно вести изучение
и взаимно антагонистических веществ, исчерпывая и положительную
(возбуждение), и отрицательную (торможение, паралич) сторону
действия на различные клетки и ткани организма, принят принцип более
сложного их комбинирования.
КУРАРЕ И КУРАРИНЫ
Кураре—стрельный яд южноамериканских туземцев бассейна реки
Амазонки и Ориноко, по внешнему виду—комки сероватобурого цвета,
попадающие в продажу в горшочках или бамбуковых трубках. Ввиду того,
что кураре приготовляется весьма секретно, до сих пор точно неизвестно
его приготовление, тем более что кураре представляет, повидимому,
сложную смесь; наиболее важной составной частью приходится признать сок
коры южноамериканского растения Strj'chnos toxifera, также S. cogens
и, может быть, многих других. Такого рода сложность и вполне понятная
неодинаковость приготовления ведут п к неодинаковой силе
физиологического действия. На месте сила кураре весьма велика: по Гумбольдту (Al. v.
Humboldt) [цит. по Бинцу (Binz)]. после укола стрелой, смоченной в яде,
птицы умирают через 2—3 минуты, свинья—через 10—12 .минут; у человека
при случайном растирании слабого сорта кураре между пальцами, при
небольшой царапине на одним из них, наблюдались тяжелые явления
отравления в течение получаса.
Выделенные из различных сортов кураре алкалоиды— к у р а р и н ы
являются, повидимому, аммониевыми основаниями и различаются ли пи,
некоторыми физическими свойствами. Все они по характеру действия
близки друг другу и вызывают постепенное поражение окончаний
двигательных нервов в поперечнополосатой мускулатуре и обездвижение
животного.
При введении лягушке 0,0001 деятельного кураре или 0,00002 кура-
рина получается только что указанная картина действия; ввиду того, что
лягушка может долго жить путем кожного дыхания, остановка
легочного дыхания непосредственно не ведет к смерти, которая если и
наступает, то значительно позднее. После перевязки бедреной артерии на
одной из ланок до введения кураре в ней при раздражении
соответствующего нерва электрическим током после введения кураре
наблюдаются сокращения мышц при полном отсутствии их в другой лапке;
следовательно, яд действует через кровь именно на периферические окончания
нервов; перерезка седалищного нерва картины действия не изменяет.
О том, что кураре парализует окончания двигательных нервов, не
затрагивая чувствительных, говорит тот же опыт при одностороннем
раздражении нерва на противоположной лапке без перевязанной art.
iemoralis: болевая реакция проявится только на другой, свободной от
яда лапке в виде сокращения некоторых мышц. Этот же опыт говорит,
что чувствительное раздражение перешло через спинной мозг с одной
половины туловища на другую, и, следовательно, спинной мозг свободен
от паралича. Конечно, и раздражение всякой части туловища дает реакции)
только на неотравленной лапке, т. е. с перевязанной бедреной артерией.
Опыт с перекрестным помещением нервов и мышц двух нервно-мышечных
препаратов лягушки в слабом растворе кураре, с одной стороны, и
физиологическом растворе соли—с другой, дополняет наблюдение: при раздраже-
137
нии нерва мышца сокращается только на том препарате, нерв которого
погружен в кураре. Кроме того, непосредственное раздражение самой
мышцы дает при- всех условиях ее сокращение.
Таким образом, основное действие кураре зависит от влияния на
двигательные окончания нерва, а не от парализующего влияния его на спинной
мозг, нервный ствол и мышцу.
В дополнение к характеристике хронаксии, приведенной в общей
части, именно в главе о кураре, надо указать на значение, по Ляпику, в
условиях возбуждения и его перехода с одного физиологического элемента на
другой, так называемого изохронизма: для такого перехода необходимо,
чтобы эти два элемента были одинаково настроены по их отношению ко
времени, т. е. имели близкую друг другу хронаксию. Это будет явление
изохронизма. По Ляпику, кураре как раз нарушает этот изохронизм
нервов и мышц, делая их хронаксию неодинаковой: прекращение
возбуждения зависит здесь, следовательно, от вызванного кураре (в других
случаях—другими подобными кураре ядами) гетерохронизма.
Одновременно Ланглей указывает на то, что кураре действует не на
проблематичную мионевральную субстанцию, а прямо на мышцу. Таким
образом, обычная прежняя теория действия кураре претерпевает большое
испытание и находится под угрозой уступить свое место новому
направлению. Однако, говоря о влиянии кураре на окончание двигательных
нервов, вполне допустимо учитывать так называемый их паралич как форму
изменения протоплазмы, приводящую к гетерохронизму со всеми
последствиями. Этот гетерохронизм делает понятным, почему импульсы агони-
стов не передаются на антагонисты и наоборот: их хронаксия не
одинакова, а потому и может происходить сокращение одних при покое других.
Как на количественное соотношение важно указать на то, что при кура-
ризации возбуждение перестает проходить тогда, когда хронаксии нерва
и мышцы относятся друг к другу, как один к двум.
Весьма важным является вопрос о сущности связи кураре (и других
алкалоидов) с тканями организма. Согласно данным эксперимента in
vitro, было ясно, что кураре связывается желатиной и белками
мозга весьма энергично только после обработки их
щелочью и весьма мало — теми же веществами, обработанными кислотой
(Карасик и Петрунькины). По Петрунькину, краски конгорот и трипанблау
(вторая—менее) отдаляли или вовсе предупреждали обездвижение
животного от кураре, а у отравленного животного в той или иной степени
устраняли кураровый паралич. По Карасику, подтвердившему и расширившему
постановку опыта, краски кислого характера обладают по отношению к
кураре такой способностью вообще, хотя и меньше, чем конгорот.
Необходимо отметить, что если накапать раствор кураре (1%, кура-
рин—1%о) на обнаженный спинной мозгу лягушки п о-
сле остановки кровообращения перевязкой сердца у
основания, исключив тем возможность всасывания кураре, то у животного
получается острое повышение рефлекторной деятельности,
сопровождающееся тетаническими столбнячными судорогами. Такие же тетанические
судороги в задних лапках лягушки наблюдаются при введении курарина
в кровь (аорта) при условии перетяжки всей массы туловища в нижней
ее части, кроме поясничных нервов, которые связывают нижние конечности
с центральной нервной системой. Эти опыты говорят, что кураре
оказывает на цен тральную нервную систему
возбуждающее действие (путем прямого возбуждения или ослабления
тормозящих влияний), но при сохранении кровообращения это возбуждающее
138
действие не может проявиться в виде судорог вследствие паралича
окончаний двигательных нервов. Кроме того, этот факт дает нам основание
сближать действие курарина и стрихнина; последний получается из тех же
растений Strychnos, но азиатских и африканских, а не американских, и
вызывает, по крайней мере, с внешней стороны иное действие.
Что касается действия кураре на теплокровных животных (доза
курарина 0,00034 на 1кг веса и 0,003—кураре), то оно, будучи по существу
тождественным с вышерассмотренным у лягушки, по мере вовлечения в
действие кураре нервов дыхательных мышц, в том числе и диафрагмы,быстро
приводит к смерти от асфиксии. Искусственное дыхание предохраняет
животное от смерти, тем более что курарин быстро выводится почками,
л организм тем самым освобождается от яда. Вследствие такого быстрого
выведения курарина почками при применении кураре per os явлений
отравления не наблюдается; только перевязка почечных артерий или
экстирпация почек ведут к проявлению действия кураре, аналогичному
введению под кожу или в кровь.
На сердце кураре не оказывает действия, так же. как при средних
дозах на кровяное давление. При больших дозах, однако, парализуются
окончания блуждающего нерва в сердце, а также и окончания
с о с у д о д в и г а т е л е й; например, раздражение какого-либо участка
кожи не вызывает обычного повышения кровяного давления.
На секрецию кураре иногда действует довольно ясно, возбуждая
отделение слюны и слез. При отравлении кураре у теплокровных животных
эту увеличенную секрецию можно наблюдать постоянно. Происхождение
этого действия не выяснено.
Кураровьш диабет как непостоянное явление, по всей вероятности,
зависит от явлений сопутствующей асфиксии.
Курарин выделяется с мочой в неизмененном виде. Это подтверждается
тем. что при последовательном введении мочи 4 лягушкам от одной
к другой удавалось вызвать отравление; при этом картина отравления
была выражена совершенно ясно, но развивалась замедленно.
В заключение необходимо подчеркнуть большое биологическое
значение рассмотрения действия кураре; в самом деле, паралич окончаний
двигательных нервов при сохранении функции чувствительных нервов
с одновременным возбуждением клеток центральной нервной системы
говорит о разнообразии самого строения и химического характера
нервных элементов различного типа действия. Кроме того, при изучении
действия кураре особенно ярко вводятся понятие и принцип так
называемого избирательного действия.
Нельзя, наконец, не зтказать на то, что физиологический анализ здесь
дает пример большого несоответствия сущности действия вещества,с
внешним проявлением этого действия. Именно в данном случае бросается
в глаза, что внешне выраженное полное обездвижение животного, как
оказывается, может сопровождаться сильным возбуждением
центральной нервной системы, не вызывающим, однако, никаких явлений
вследствие прекращения проводимости двигательных нервов на периферии.
Значение в проявлении действия одновременного введения с веществом
соединений кислого и основного характера, конечно, также является
принципиально чрезвычайно важным.
Применение курарина и кураре при раневом столбняке,
собачьем бешенстве и других судорожных формах не может не дать эффекта
вследствие уменьшения проводимости окончаний двигательных
нервов. Трудность дозировки, неустойчивость кураре в химическом отно-
139
шении делают это применение очень затруднительным и иногда
рискованным. Доза кураре—до 0,005, иногда несколько выше, курарина—в 10 раз
меньше—0,0005. Весьма часто кураре применяется при опытах для
обездвижения животного и исключения нервного влияния на мышцы при
искусственном дыхании. При отравлении кураре в качестве противоядия
употребляют физостигмии (см. этот алкалоид), а также применяют
форсированное искусственное дыхание.
Аналогично кураре действуют четвертичные аммониевые основания
(по типу гидрата окиси аммония), как, например, холин, метилированные
алкалоиды—стрихнин, вератрин, хинин, кодеин и т. д., затем яды,добы-
ваемые из коры некоторых растений сем. Apocyneae (Detain, Guachamaca),
из яичников японских рыб Tetrodon; наконец, съедобные ракушки (Myti-
lus edulis) в загрязненной стоячей воде образуют также яд, действующий
аналогично кураре. Из безазотистых веществ действием такого типа
обладает камфора.
ГРУППА СТРИХНИНА
Стрихнин, C21H22N202, алкалоид из растений Strychnos,
распространенных в тропической Африке и Азии, получается преимущественно из
Strychnos Nux vomica, St. Ignatii и др. В семенах этих растений стрихнин
находится в количестве до 1,5% и сопутствуется там другим алкалоидом—
бруцином, диметоксил-стрихннном, но в меньшем количестве. В коре
чилибухи (S. Nux vomica) больше бруцина, чем стрихнина. В
южноамериканских сортах Strychnos, как было указано выше, вместо стрихнина и
бруцина находятся курарины.
Стрихнин возбуждает центральную нервную
систему; в малых дозах наблюдается обострение функции
органов чувств, особенно зрения (ясно на человеке),
возбуждение центров продолговатого мозга—д ы х а т е л ь н о г о и с о с у д о-
двигательного; кроме того наблюдается постепенно нарастающее
повышение рефлекторной возбудимости,
доходящее при больших дозах, в конце концов, до приступов
столбнячных судорог (tetanus) при малейшем осязательном или с других
органов чувств раздражении. Затем возбуждение может сменяться
истощением центральной нервной системы, заканчивающимся смертью.
Из холоднокровных животных особенно яркую картину
отравления дает Rana temporaria. После введения ей под кожу в водном
растворе 1j10—1/i0 мг азотнокислого стрихнина через некоторое время
наблюдается постепенно нарастающее напряжение мускулатуры, особенно
заметное на пальцах конечностей и на самих конечностях: лягушка сидит
несколько приподнятая, как бы настороже, пальцы растопырены,
напряжены, прикасаются к столу своими концами. При прикосновении или
сотрясении первоначально получается однократное сокращение мышц
конечностей: лягушка или коротко и быстро приподнимается, или в
дальнейшем получается такое же короткое вытягивание задних лапок с
немедленным подбиранием их обратно. Наконец, при одном из последующих
раздражений наступает приступ тетануса, продолжающийся несколько секунд,
затем—пауза, опять—приступ тетануса и т. д. Такая картина отравления,
достигнув наибольшей яркости, постепенно сменяется явлениями
ослабления возбудимости; при больших дозах наступает смерть от паралича
центральной нервной системы.
Действие стрихнина на теплокровных животных по существу
тождественно с вышеописанным; однако высокая чувствительность к стрих-
П0
нпну (кролик), крайняя затруднительность и даже невозможность
дыхания во время приступа судорог могут вести к более быстрому
смертельному исходу; при этом необходимо учитывать, конечно, как причину
летального исхода и последующий паралич центральной нервной системы;
сами по себе тетанические приступы (при раневом столбняке у человека)
переносятся иногда неделями и даже месяцами.
У человека явления отравления создают весьма тяжелое
состояние страха и душевного угнетения ввиду полного
сохранения сознания, особенно между приступами.
Что касается сущности приступа тетануса, то здесь мы имеем общее
•сокращение всех поперечнополосатых произвольных мышц, причем
длительность вытянуто-напряженного положения туловища (как столб,
отсюда столбняк) зависит от суммирующегося действия весьма быстро
следующих одно за другим отдельных сокращений всех мышц: на лягушке
особенно ясно можно видеть быстрые волнообразные сокращения мышц под кожей
как результат этих одиночных сокращений. Ввиду того, что разгибатели
обычно бывают сильнее сгибателей, получается положение туловища,
изогнутое назад, с отведенной назад же головой; при прямом положении
на спине человек мог бы касаться постели лишь пятками и затылком.
Таким образом, больной может лежать лишь на боку, представляя собой
дугу с изгибом назад. То же мы имеем в несколько измененном виде у
животных. Такое положение носит название опистотонуса в
противоположность ортотонусу, пзгпбу вперед, который можно видеть нередко на
лягушке 1. У лягушек передние лапкп во время судорог сложены напереди.
Характер судорожного периода при действии стрихнина не
аналогичен рассмотренным выше аммиачным судорогам: стрихнин, создавая
повышенную рефлекторную возбудимость, вызывает судороги
рефлекторного характера. Здесь, следовательно, необходима целость всех звеньев
рефлекторной дуги; если перерезать задние чувствительные корешки
спинного мозга, то судороги появляются только при прикосновении к их
центральному отрезку; если перерезать двигательный пучок нервов
конечности, например, седалищный нерв в задней лапке лягушки, то судорог
в иннервируемой этим пучком конечности не будет, но будет всюду, где
цела проводимость от спинного мозга. Перевязка артерий конечности не
предохраняет ее от судорог. Раздражение химическое, болевое
раздражение кожи, также внутренностей или обнаженной от кожи мышцы судорог
не вызывают; но раздражение тактильное, звуковое, световое тотчас дает
приступ судорог. Если нанести стрихнин на определенную часть спинного
мозга, в которой остановлено кровообращение, и раздражать ту часть
кожи, которая иннервируется нервами пораженного участка (сегмента)
спинного мозга, тетанус получается; если же—другой участок, то
получается обычная ограниченная реакция, причем мышцы участка,
находящегося под влиянием стрихнина, тоже остаются в покое.
Этот ряд опытов говорит нам прежде всего о том, что при
раздражении органов чувств, включая сюда осязание, судороги происходят
рефлекторным путем. В этой реакции принимают главное участие спинной
мозг и те части головного, которые связаны с его рефлекторной
деятельностью и с органами чувств. При перерезке спинного мозга под
продолговатым судороги у лягушки сначала несколько задерживаются, но в даль-
1 Судороги в виде отдельных сокращений тех или иных групп мышц носят
название клоническпх. Всякие судороги, происходящие непроизвольно, носят название
спонтанных: если же они являются результатом того или иного внешнего раздражения,
то они рефлекторные.
Ш
нейшем обнаруживаются с новой силой. Отсюда очевидно значение здесь
спинного мозга.
В спинном мозгу происходит резкое повышение
проводимости; воспринятое раздражение вызывает одновременно возбуждение агонн-
стов и антагонистов (сгибатели и разгибатели, отводящие и приводящие
мышцы), т. е. проводится всюду в горизонтальном направлении
в пределах одного сегмента, а также распространяется ив вер тл к а л ь-
н о м направлении по проводящим волокнам, идущим параллельно оси
спинного мозга, вовлекая в реакцию все произвольные мышцы. Это
повышение проводимости можно рассматривать как ослабление тормозящего
слияния со стороны промежуточных клеток на путях анастомоза, именно
во стороны чувствительного н е в р о н а, так как короткое
раздражение двигательного неврона и вообще двигательной сферы дает
при всех условиях только однократное двигательное явление сокращения,
а не столбняк. Как установил Караснк, в рефрактерной фазе между
приступами тетануса могут сохраняться у животного простые сегментарные
рефлексы без их универсализации.
Смерть от стрихнина наступает вследствие паралича центральной
нервной системы; об этом можно судить по тому, что лягушка, смазанная
снаружи кокаином, при отравлении стрихнином не обнаруживает судорог
вследствие анестезии чувствительных окончаний нервов (перерыв в звене
рефлекторной дуги), но погибает так же, как и несмазанная, тогда как
контрольная с одним кокаином, но без стрихнина остается живой. Таким
образом, смерть яшвотного происходит независимо от судорог.
Наблюдения над человеком также доказывают нам. что организм различно
относится к раневому столбняку и к отравлению стрихнином. Кролик в свою
очередь быстро погибает, иногда после или во время первого приступа,
явно от парализующего влияния стрихнина, а не от столь
кратковременной задержки дыхания.
Если мы подействуем стрихнином на Rana esculenta. то после
нескольких (3—5), но постоянных приступов тетануса (чем относительно меньше
доза, тем энергичнее тетанус) мы можем наблюдать курареподоб-
н о е действие стрихнина на двигательные окончания нервов. Большие
дозы (0,001 и выше), почти не вызывая тетануса, быстро ведут к
обездвижению, напоминающему действие кураре. Этот факт в свою очередь
сближает алкалоиды различных Strychnos, как влияние кураре на спинной
мозг (см. кураре) сближает его со стрихнином. При больших дозах кура-
реподобное действие можно видеть и на травяной лягушке.
Что касается влияния стрихнина на органы чувств, то он действует
как на осязание (тактильная чувствительность), так и на вкус,
обоняние и слух; особенное же значение имеет действие на орган з р е-
н и я—широта поля зрения, острота его и способность различать цвета
повышаются вследствие влияния на сетчатку, которая, как известно,
эмбриологически представляет видоизмененную часть головного мозга. Конечно,
это влияние может иметь практическое значение как при чисто
функциональном поражении органа зрения, так и в начале развития органического,
пока еще сохранился субстрат для приложения действия стрихнина.
Действие стрихнина на кровяное давление явно
положительное и довольно устойчивое. Ввиду того, что при отравлении
стрихнином высокое кровяное давление наблюдается и у курарезированных
животных, мы должны считать его не зависящим от судорожного состояния,
хотя самое повышение кровяного давления носит часто периодически-
спастический характер. Отмечается, между прочим, влияние стрихнина и на
142
шШ№*а£}*^.:*
Рис. И.
выработку адреналхшоподобного вещества в мозговой части надпочечников
(кровяное давление). Дыхательный центр также возбуждается
довольно длительно и постоянно.
Под влиянием стрихнина усиливается работа сердца и увеличивается
амплитуда его сокращений; на сердце теплокровных это особенно ясно
выражено в фазе выхождения, отмывания стрихнина, причем и это действие
в общем весьма устойчиво (Кравков). При клиническом наблюдении
отмечено, что расширенное сердце под влиянием стрихнина постепенно
тонизируется и границы его приближаются к норме. После прекращения
применения границы сердца снова могут расшириться. Под влиянием
стрихнина повышение тонуса центра п. vagorum приводит к
замедлению сердечной деятельности. Тонизирующее действие стрихнина
отмечено и по отношению к
гладкой мускулатуре сосудов,
главным образом в фазе
выхождения (Шкавера), к
пищеварительному тракту,
невидимому, через ауэр-
баховское сплетение, к
сфинктерам мочевого
пузыря, ануса и к центрам
эрекции в поясничной
части спинного мозга.
Под влиянием
стрихнина т е м п е р а т у р а тела
повышается еще до
появления судорог. Даже неооль-
шпедозы стрихнина
увеличивают г а з о о б м е н; особенно резко увеличивается количество поглот
емого кислорода (Кравков).
Стрихнин выводится через почки настолько медленно,
что через 6—8 дней после его введения он может быть обнаружен в моче.
Вследствие этого при действии стрихнина необходимо считаться с
возможностью скопляющегося (кумулятивного) действия вследствие задержки его
в организме—тип материальной, по Пульсону (Poulson)—химической
кумуляции. Длительность эффекта действпя в свою очередь может повести
к функциональной (динамической) кумуляции как результату первой.
Наименьшей смертельной дозой для человека
считается 0,03. Холоднокровные (по отношению к 1 кг веса животного)
и многие птицы наименее чувствительны к стрихнину. При малых дозах
действие стрихнина выражено тем резче, чем выше диференцирована
нервная система.
Стрихнин применяется в виде подкожных впрыскиваний
азотнокислой соли—Strychnin! nitrici, обычно в растворе 1:1000 (1см3
иногда l1j2 см3), а также внутрь в виде Extractum strychni (0,02) и Tinctura
Strychni seu Nucis vomicae (no 5—10 капель).
Главное и основное показание к применению стрихнина необходимо
связать с явлениями общей, постепенно развивающейся слабости и
падения жизнедеятельности (дыхания и кровообращения) при затяжных
формах заболеваний как инфекционных, так и общих, нелихорадочных.
Вторая половина течения сыпного и брюшного тифов, грипп в токсической
форме, затяжное течение и медленное выздоровление от других инфекций,
общая конституциональная слабость, весьма нередко—различные формы
IB ЭЙ*
I
Влияние с т р и х н н и а на нзо.шрог
нос сердце лягушка (Соболев).
I—обычное сердце; II—утомленное.
т
ш
неврастений, иногда анемии, затяжные формы выздоровлений после
различных отравлений с явлениями угнетения и т. п., в этих случаях лечение
ведется довольно длительно, с наблюдением за развитием действия, без
форсирования дозы, обычно без превышения 1 см3 раствора 1:1 000, как
только что сказано.
Кроме того стрихнин применяется в следующих случаях:
1) при неполных параличах (парезах), особенно дифтерийного
происхождения; 2) при амблиопиях и амаурозах, но не при полной атрофии
зрительного нерва; 3) при расслаблении сфинктеров, недержании мочи
и кала и т. д.; 4) при отравлениях наркотическими, при коллапсах, падении
дыхания, сердечной деятельности и слабом сердце в самых различных
случаях; 5) при диспепсии (горький вкус!), как горечь, и при атонии желудка
и кишечника; 6) при хроническом алкоголизме для тонизирования
центральной нервной системы; 7) иногда—при половой слабости. Чаще всего,
кроме пункта 5, стрихнин применяется под кожу. При продолжительном
лечении стрихнином нужно, как указано, учитывать возможность
кумуляции.
Лечение отравления стрихнином сводится к следующему: если
судорог еще нет—промывание желудка или для рвотного действия апомор-
финпод кожу (1 %—1/2—1 см3); если судороги появились, то каждое
прикосновение к больному вызывает приступ тетануса; поэтому прежде всего
желательно хлороформирование больного, затем промывание желудка,
клизма из хлоралгидрата, внутрь таннин (крепкий чай), йодная настойка
с целью перевода стрихнина в труднорастворимые соединения, ванны и пр.
Если бы не трудность дозировки, действовал бы кураре (опасность влияния
на нервы дыхательных мышц). Однако нужно помнить, что, по существу,
действие на спинной мозг кураре и стрихнина аналогично. Поэтому едва ли
возможность прекращения судорог посредством кураре должна
использоваться при лечении отравления стрихнином. Во всяком случае здесь
мы имеем так называемый ложный антагонизм.
Иногда обильное количество спиртных напитков облегчает состояние
больного; снотворные вещества и бромистые соли дают обычно слишком
замедленный эффект (хлоралгидрат наиболее подходящ, см. выше).
Всасывание стрихнина затрудняется при применении животного угля (а также,
наверно, древесного, но твердого, березового), который энергично
адсорбирует стрихнин (физико-химическое противоядие), затрудняет всасывание
и обволакивающее действие выпитого молока; наконец, вдыхание
кислорода и искусственное дыхание могут ослабить судорожные приступы.
Конечно, во время острых явлений отравления необходимо устранить
всякие внешние раздражения вблизи больного (стук, сотрясения, свет). По
Граменицкому, стрихнин и С02 являются в отношении влияния на
центральную нервную систему антагонистами, а потому вдыхание С02
останавливает судорожные припадки от стрихнина. Здесь мы видим
понижение возбудимости прямым газовым ацидозом обратно тому,
что мы имеем при гипервентиляции легких (феномен Вернона в виде
тетании).
Бруцин действует аналогично стрихнину, но раз в 40 слабее его; кроме
того перед судорогами наблюдается период расслабления и вялости
(сходство с кураре). В той или иной форме близкие к стрихнину и бруцину
картины отравления дают тебаин (из опия), калабарин (из Physostigma vene-
nosum), гельземин (из Gelsemium sempervirens), тетаноканабин (из
индийской конопли, Cannabis indica), тетанотоксин (вырабатываемый bac.
Tetanus раневого столбняка).
ш
Hannin, Harmalin (синоним?)—хлористоводородная соль алкалоида
туркестанского растения Peganum—Harmala, аналогичен Banisteryn (тоже
алкалоиду).
Телепатин в свою очередь является синонимом банистерина.
Гармин в больших дозах вызывает у собак состояние крайнего
возбуждения, общего напряжения и, наконец, судороги спонтанного клонического
характера.
При морфийном сне собака от гармина пробуждается, дает короткое, но
острое возбуждение и минут через 20 вновь впадает в сон (Саргин и
Васильева). По данным Сето (Seto) оба указанные алкалоида понижают у кролика
кровяное давление и делают дыхание более поверхностным. Кроме того
наблюдается общее расслабление гладкой мускулатуры кишечника, матки,
а также сердца и всей скелетной. Сосуды уха кролика от них расширяются,
но сосуды изолированной лапки лягушки суживаются. Надежды на
полезное применение при малярии не оправдались.
При последствиях Encephalitis lethargica—под кожу 0,02 как
однократная и дневная доза для успокоения и расслабления мышц при
дрожании, насильственных движениях, сведениях и пр. Препарат в виде
хлористоводородной соли.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Алкалоиды как органические основания; их растительное п животное
происхождение. Характер химического строения алкалоидов, его сложность и частая
невыясненность; пути в систематическом изучении. Характер действия алкалоидов на организм;
сущность действия: специальная избирательность и глубина действия. Синтез
алкалоидов.
Кураре, его происхождение. Общий характер действия кураре: парализующее
влияние на окончания двигательных нервов, отсутствие влияния на чувствительные
нервы и возбуждающее действие на центральную нервную систему. Опыты с
доказательством указанных видов действия. Установка связи действия кураре со
стрихнином. Смерть от кураре, характер наступающего задушения.
Стрихнин, его происхождение. Опыт на лягушках с малыми дозами. Повышение
общей и рефлекторной возбудимости, реактивность на внешние раздражения, включая
и судорожный эффект. Столбняк, его характеристика. Влияние лечебных доз у
теплокровных животных на дыхание, кровяное давление, сердце, общую реактивность.
Выведение стрихнина и материальная кумуляция. Влияние на человека: на органы
чувств (зрение, слух), дыхание, кровообращение, мышцу сердца, желудок, кишечник,
сфинктеры, общую реактивность. Практическое применение; дозы. Отравление
стрихнином. Лечение отравления.
Ю Скворцов. Курс фармакологии
145
ГЛАВА VII
ГРУППА КОФЕИНА
К этой группе относятся алкалоиды кофеин, теофилин итео-
б р о м и н. Кофеин преимущественно встречается в кофейных бобах
(дерева Goffea arabica), вместе с теофилином—в листьях чайного дерева
(Thea chinensis, Китай), теобромин—в бобах какао (Theobroma cacao,
Центральная Америка).
Кроме того кофеин, большей частью в связанном виде, встречается
в растениях Cola (орехи Cola—Центральная Африка), Ilex paraguajensis-
(чай Mate—Южная Америка), Ilex cassine (Северная Америка). Только
в Европе не найдено было растений, которые содержали бы так благотворно
действующий кофеин или аналогичный ему продукт. Поэтому толька
с XVII столетия кофе и чай стали известны в Европе и быстро нашли
широкое распространение. Вообще необходимо отметить, что в разных частях
земного шара человек в качестве вкусового вещества избрал те растения,
которые содержат кофеин; он сделал из них обычный, ежедневно в том или
ином виде применяемый продукт, ароматичный, поддерживающий тонус
жизнедеятельности, освежающий и бодрящий, а иногда, как какао (какао
и шоколад), богатый пищевыми веществами, прекрасно консервируемыми.
Все это говорит о том, что вещества группы кофеина имеют большое
значение не только в практической медицине, но и в гигиене питания в
широком смысле этого слова; крайне важно отметить, что вещества группы
кофеина в химическом отношении близки веществам, встречающимся в
животном организме,—дсантину, мочевой кислоте и др.; и те и другие
относятся, согласно блестящим работам Эм. Фишера, к пуриновым основаниями
(1) N = CH (6) HN —СО
I I (5) (7) | |
(2) СН С — NH4 ОС С —NH4
II II >СН (8) | || \СН
(3)N — С N^ HN—С W/
(4) (9)
C5H4N4—пурин C0H4N4O2—ксантин/
2—6 диоксипурин 1-
Необходимо отметить, что недавно на основании определенных данных
снова предложена и ранее указывавшаяся формула ксантина, resp.
мочевой кислоты, что может быть переложено и на группу кофеина(1. Schmidt)-
N = GH H=C-OH
II II"
НО-С С.—NH НО-С С —NH
11 ,! V.OH " " \]-он
ксантин мочевая кислота
сн3
сн3
• N-
I
1
ОС
1
-N-
-GO
]
1
С-
II
-С —
NGH3
^N>GH
C8H1oN402—кофеин,
- 3—7-триметилкеантин
146
Мы видим, что в старой формуле в четных местах в формуле пурина
замещаются свободные сродства углерода кислородом а в встречающихся
в организме аденине и гуанине—амидогруппой, а в нечетных местах—'
сродства азота замещаются алкогольным радикалом, в данном случае'
метиловым; Теобромин является 3—7-диметилксантином, т е о ф и-
л и н—1—3-диметилксантином, и, следовательно, они—изомеры
(мочевая кислота—2—6—8-триоксипурин, или, иначе, оксиксантин, уже
типичный диуреид).
Кофеин оказывает . действие на
центральную нервную систему, сосуды, сердце,
поперечнополосатую мускулатуру и почки.
Центральная нервная система под влиянием
кофеина возбуждается; кора мозга повышает свою жизнедеятельность:
восприятие впечатлений, переработка их в представления, вообще
всякая умственная деятельность заметно облегчается, утомление исчезает;
сонливость, если она наступила несвоевременно, при необходимости
работы, вялость мышления могут быть кофеином (крепким кофе или чаем)
устранены на 2'—3 часа и даже более. Усиление работы мозга под
влиянием кофеина может быть констатировано самыми точными
психофизиологическими исследованиями помимо доступного каждому
самонаблюдения в обыденной жизни. '
Необходимо отметить, что кофеин одинаково возбуждающе влияет
в коре мозга на двигательные сферы последней, ускоряя и уточняя
процессы, связанные с двигательными функциями. Ниже будет указано
положительное действие кофеина и на самую поперечнополосатую
мускулатуру. Уже отсюда очевидно, что освежающее действие кофеина
одинаково значительно как для умственно-психической деятельности, так
и для физической работы и физического напряжения. Это имеет^ конечно,
весьма важное принципиальное значение для характеристики действия
кофеина и напитков, его содержащих (чай, кофе), прямо указывая на
крайнюю желательность использования этих продуктов в качестве
напитков в различных условиях деятельности.
У спинальной лягушки кофеин в дозах, в которых он не действует на
изолированный нерв, уменьшает хронаксию нерва, связанного со
спинным мозгом, следовательно, здесь есть функциональная ■ связь нерва
с центральным аппаратом (по Ляпику—субординационный механизм),
которая приводится в действие кофеином. Этим фактом ярко
доказывается действие кофеина через центральую нервную систему на
периферический аппарат. Вообще необходимо помнить, что хронаксия нерва,
отделенного от центров, есть величина постоянная, а хронаксия нерва,
находящегося в субординации (т. е. связанного с центром), весьма
изменчива даже при отсутствиж внешних влияний. Все это и для характеристик
фармакологического действия имеет свое большое значение.
Кроме того методом условных рефлексов, созданным И. П.
Павловым, было доказано, что кофеин ведет к преобладанию процессов
возбуждения над процессами торможения, не угнетая, однако, последних.
Сравнительное преобладание первых ведет к тому, что способность
различения, диференцировки раздражений значительно понижается, так как
процессы торможения, в этом различении играющие одинаковую с
возбуждением роль; сравнительно с нормой отодвинуты полученным от
кофеина возбуждением на задний план; абсолютно же они не угнетены,
не парализованы, а лишь относительно ослаблено их значение в
реактивном равновесии с возбуждением (Никифоровский). Кроме того, если
10*
147
усилить процесс торможения путем многократных и продолжительных
«подкреплений», различительная (диференцирующая) способность
анализаторов серой коры головного мозга не уничтожается и даже не
ослабляется (Никифоровский). При явлениях утомления, когда вообще преоб-
Рис. 12. Кролик, 2 900г. Запись дыхания по Леману (счетчик 1 в 2 сек.) (Назарова }
I—норма—102 дыхания (счетчик 1 в 2 сек.); П^внутривенно 2% раствор чистого кофеина (теплый)—
1 см8 через 10 мин. после вливания. Глубина!! 36 дыханий; III—то на—через Зи мин. после
первого вливания и через 10 мин. после второго в том же количестве. Те же 36 дыханий.
ладают процессы торможения, действие кофеина приводит к
выравниванию баланса между возбуждением и торможением, и деятельность
нервной системы восстанавливается на необходимом для работы уровне.
Таким образом, у человека от кофеина надо ожидать в громадном
большинстве случаев при выработанных устойчивых
условно-рефлекторных навыках нарастания возбуждения с полным сохранением
анализаторной функции.
Это действие в той или иной степени сделало применение кофеинсо-
держащих веществ привлекательным, почти необходимым человечеству
всего земного шара; по сравнению с наркоманиями паралитического
148
и оглушающего типа вроде алкоголизма привычка и стремление к чаю,
кофе и т. д. могут быть охарактеризованы как определенно
положительные. Вполне возможно, что вред алкоголизма, нпкотинизма и других
«наркотиков» в массе несколько нейтрализуется одновременным
применением чая и кофе, вследствие чего могут не так скоро развиться
ожидаемые, иной раз тяжелые, последствия.
Продолговатый мозг также возбуждается кофеином: вследствие
возбуждения дыхательного центра дыхание становится или частым, или
более глубоким; у лиц чувствительных это явление может наблюдаться
в резкой форме. При исследовании на животных положительный эффект
Рис. 13. Кролик, 1680г. Запись дыхания по Леману (счетчик 1 в 2 сек.).
Вверху—хлорагпдратный наркоз внутривенно. 3 см3 5% раствора. 69 дыханий. Внизу—после
введения кофеина (Coff. purum) внутривенно 0,05 через 20 мни. 93 дыкания. Частота!! Ср. рис. 11.
ясно выражен и во время пониженной дыхательной деятельности,
например, при наркозе, отравлении алкоголем и т. д., нередко более
постоянно, чем при применении атропина.
Сосудодвигательные центры возбуждаются кофеином преимущественно
в области центров nn. splanchnicorum, что и ведет весьма нередко к
повышению кровяного давления. Сосуды мозга, коронарные сосуды сердца,
поверхностные сосуды лица и верхней части туловища, но также почек
под влиянием кофеина могут расширяться, главным образом вследствие
перераспределения крови с частичным вытеснением ее из брюшной
полости, а частью—из сосудов конечностей.
Есть много оснований допускать, что вазомоторы симпатической
нервной системы грудной полости содержат как раз сосудорасширяющие
волокна. Кроме того, как показали опыты на изолированных органах
[ухо кролика, сердце, мозг, конечности, жабры, легкие, почки (Кравков,
Закусов, Березин, Шкавера, Писемский)], кофеин, оказывая
непосредственное действие на стенки сосудов, вызывает их расширение. Вслед-
U9
ствпе атого возбуждение вазомоторных центров от кофеина не ведет к столь
значительному повышению кровяного давления.
Сосудосуживающий эффект можно наблюдать нередко только на
изолированней! препарате задних конечностей лягушки (см. ниже влияние
кофеина на мышечную ткань вообще).
Нужно заметить, что первоначальное возбуждающее действие на
сосудодвнгательные центры у веществ, нерезко на него действующих,
и при малых дозах сильных его возбудителей проявляется прежде всего
на области чревных нервов (п. splanchnici); только затем уже эти
вещества могут вызвать более распространенный эффект действия, сужн-
i ii in
Рис. 14. Собака, 11,3 кг. Морфий 1.5 см3 3% раствора. Внутривенно К см3 раствора
чистого кофеина 1 :80. Введение длилось 2 мин., подъем через З1/., мин.
I—Д/> кофеина; II—развитие действия; III—через 13т'а мин. Верхняя кривая—-дыхание, средняя
кривая—кривообращ'.иие (Васильева).
вая сосуды и других областей. Расширение же сосудов при понижении
тонуса вазомоторных центров, как мы ото видели выше на наркотических
и др., идет с поверхности тела, далее—на конечности и заканчивается
в брюшной полости. Если бы мы не имели такой закономерной последо-
ипт.'льностн, то при ослаблении тонуса сосудодвпгательных центров,
ц-нпшая с брюшных сосудов (их большая емкость!), опаоюсть коллапса
была бы всегда гораздо более непосредственной и острой: в случаях
острого расширения всех сосудов коллапс, конечно, неизбежен.
Отсюда мы видим биологическую закономерность приспособления
в реактивности организма по отношению к расширению и сужению (при
кофеине и многих других) сосудов через сосудодвнгательные центры;
так же, как уже сказано, этому способствует действии веществ на самую
стенку сосудов, преимущественно через окончания в ней вазомоторов типа
констрикторов пли дилататоров. Распределение крови в организме под
влиянием кофеина приводит, следовательно, к равномерному
кровенаполнению органов и тканей, весьма благоприятному для
кровообращения.
150
Центры блуждающих
нервов при действии
кофеина тонизируются
параллельно с центром сосу-
додвнгательньш, но его
■замедляющее влияние на
сердечную деятельность
иногда может
маскироваться другими
моментами действия (см. дальше
о сердце).
Влияние кофеина на
еппнноп мол г в виде
всегда наблюдаемого
повышения рефлекторной
деятельности у некоторых
животных ведет довольно быстро
i: развивающейся етрих-
ншюподобной картине
действия, до тетанпческнх
судорог включительно.
Особенно ярко это
выражено v Ranae escnienfae
(0,01—0,02 Coffemi pun
под кожу через J — i1 2
часа, редко раньше,
вызывает столбняк). ^ собак,
кошек и кроликов при
введении в кровь 0,05—0,1 г
на 1 кг весагтакже
наблюди юте я беспокойство,
повышенная возбудимость и
затем судороги. У собак и
кошек нередко удается
наблюдать ригидность
поперечнополосатой
мускулатуры, которая так же, как
и у Ranae esculentae,
сохраняется и между
приступами судорог; при
стрихнине такого действия
не наблюдается, а между
судорожными приступами
обычно выражено полное
расслабление
мускулатуры. По всей вероятности,
■ )то зависит оттого, чтори-
пцпо'-ть мускулатуры при
кофеине не только
центрального спастического
характера, но зависит и>
от непосредственного
влияния на мышечную ткань.
Это тем более вероятно, что у Ranae temporariae влияние кб^еина
на поперечнополосатую мускулатуру сказывается в резком ее о к о ч е н е-
н и и, быстро распространяющемся с места впрыскивания; при введении
в аорту наблюдается немедленное окоченение нижних конечностей. В
данном случае судороги не появляются только вследствие изменения
мышечной ткани (мышцы становятся как бы вареными, восковидно
разминающимися, с почти затушеванной при микроскопическом исследовании
поперечной исчерченностью). Изолированные мышцы других животных,
смоченные раствором кофеина, также обнаруживают явления мышечного
окоченения.
Рис. 16. Влияние на изолированное сердце лягушки.
На верхней кривой (концентрация кофеина 1 : 100) особенно ясно выявлено, кроме усиления
систол, подтягивание диастол, учащение ритма и ослабление работы при отмывании.
Интересно отметить, что двойные соли кофеина при подкожном
впрыскивании являются в общем весьма мало деятельными по отношению
к указанным явлениям со стороны спинного мозга и переносятся
животными иногда в весьма больших дозах (кролики и кошки—дозу 1,5—2,0
и выше) без ясных явлений, иногда с небольшим беспокойством
(наблюдения нашей лаборатории). Здесь возможен антагонизм кофеина с сали-
циловокислой и бензойнокислой солями, чего нельзя не учитывать и при
терапевтическом применении этих препаратов кофеина.
Таким образом, по характеру влияния на центральную нервную
систему кофеин весьма близок к стрихнину, но обладает более мягким
и последовательным действием; оба они являются в этом отношении
антагонистами наркотических веществ.
Смерть от кофеина во время судорог или после них зависит место-
щения центральной нервной системы.
На сердце in loco кофеин оказывает довольно сложное действие.
Первоначально и при сравнительно малых дозах сердцебиение под влиянием
возбуждающего действия на центры блуждающих нервов замедляется.
Однако в дальнейшем при больших дозах и при индивидуальной
чувствительности, и при малых дозах (у больных—при той или иной форме
и степени местной «симпатикотонии») мы видим учащение сердечной
деятельности, зависящее от возбуждения ускоряющего прибора сердца
(симпатические nn. accelerantes и моторные ганглии сердца, которые
152
на основании имеющихся в настоящее время экспериментальных данных
физиологически неделимы). Наблюдения на студентах показали, что
около 10% лиц обоего пола в цветущем возрасте проявляют
повышенную чувствительность к кофеину, выражающуюся и в изменении
дыхания, и в учащении сердечной деятельности, иногда с тягостным
субъективным ощущением и дрожанием конечностей; применяемая для опытов
доза была первоначально в 0,15 чистого кофеина, а затем снижена до
0,1 (Шишов и Ильина). При ускорении сердечной деятельности не
наблюдается паралича окончаний блуждающих нервов—они сохраняют свою
возбудимость. Систолическое сокращение сердца от кофеина усиливается,
но в противоположность группе дигитоксина диастолическое расслабление
не увеличивается, а потом даже уменьшается, так что количество крови,
протекающей в единицу времени через сердце, в общем заметно не
изменяется.
Ц; UJ-LULLU4-MJ4-U4 tM-U-tu-o-i-u;
Рис. 17. Влияние кофеина
на изолированное сердце
Ranae esculentae (Соболев),
—раствор Рингера;+раетвор
чистого кофеина 1 : 2500 (через
5 сек. после начала действия).
Рис. 18. Влияние кофеина на
изолированное сердце (Ranae esculentae).
—раствор Рингера; +раствор чистого
кофеина 1 : 800 (через 5 сек. после начала
действия);—снова раствор Рингера через
1 мин. после начала отмывания.
Такое влияние на силу систол и отсутствие влияния (или даже
отрицательное) на диастолу должны рассматриваться как результат
непосредственного действия на самую мышцу сердца по аналогии с
мышцами скелета. Не увеличивая количества протекающей через сердце
крови, такое изменение мышцы ведет, однако, к увеличению абсолютной
силы сердечного сокращения, т. е. к преодолению большей силы
сопротивления, при которой сердце еще дает полную систолу
(положительное инотропное действие). Здесь же надо отметить, что под влиянием
кофеина сердечная мышца становится более устойчивой к токсическим
влияниям, что наблюдалось нашей лабораторией по отношению к
дифтерийному токсину.
При действии кофеина в концентрациях до 1 : 10 000 на изолированное сердце
холоднокровных всегда наблюдаются увеличение амплитуды сокращений и
некоторое учащение ритма (Березин); подтверждение этому действию на сердце Ranae
esculentae мы находим и в своих наблюдениях. При охлаждении работающего
сердца движением воздуха происходят тетанические сокращения его, что раньше
было описано по отношению к сердцу теплокровных (Лифшиц). Интересно то, что
при действии кофеина на сердце Ranae esculentae наблюдается как бы правильная
«периодика» (Лючиани). После более или менее длительного пропускания кофеина
(1 : 800) получается пауза продолжительностью в одно сокращение, затем 11—10
сокращений, опять пауза, далее 9—8 сокращений—пауза, потом 7—6 сокращений,
весьма правильно идущие группы по 5—4—3—2 сокращения; наконец, ритм
восстанавливается правильный, но с паузами, примерно равными промежуточным ме-
153
жду группами, и, следовательно, с урежением сердечной деятельности вдвое и
увеличением амплитуды сердечного сокращения. При отмывании кофеина в фазе
его выхождения после кратковременного учащения наблюдается обратная картина
с паузами же и нарастанием числа сердечных сокращений до первоначального
вдвое более частого ритма. По терминологии Энгельмана (Engelmann) здесь
изменение инотропного действия (внутреннее состояние мышцы сердца, определяющее
величину сокращения) ведет к расстройству хронотропного действия (ритм, частота
сердечных сокращений) с последующей установкой его на отрицательно хроно-
тропное действие и с постепенным, но ограниченным понижением батмотропного
действия—раздражимости, работоспособности возбудимых нервных или
мышечных аппаратов в сердце.
Что касается дромотрошюго действия, т. е. влияния на проводимость
раздражений в сердце, то оно не вполне установлено. По Ботацци (Botazzi),
уменьшение диастолического
расслабления (неполная диастола)
может рассматриваться как
положительное тонотропное действие кофеина.
На изолированном сердце
теплокровных кофеин, не увеличивая
амплитуды сокращений, учащает их ритм
(положительное хронотрогшое
действие) и повышает напряжение
сердечных систол (положительное ино-
тропное действие), часто с
уменьшением диастолического
расслабления. Как видим, картина по
сравнению с сердцем лягушки несколько
иная и совсем но сходная с действием
чисто сосудисто-сердечных ядов (гр.
дигнтоксина): но in loco улучшение
кровоснабжения сердца [расширение
коронарных сосудов (Кравков)],
увеличение абсолютной силы систол
сердца, повышение сопротивляемости
сердечной мышцы вредным влияниям,
сердца—все это имеет, принимая во
внимание" влияние на центральную нервную систему, весьма важное
практическое значение.
На поперечнополосатую мускулатуру кофеин,
помимо вышеупомянутого окоченения, оказывает влияние даже в малых-
дозах, увеличивая работоспособность и .силу мышечных сокращений,
в том число и на утомленных мышцах. О значении действия кофеина
на мышечную ткань можно судить как по опытам на целом животном,
так и по влиянию на нервно-мышечный аппарат. Кроме того ускорение
процессов в мозгу, связанных с двигательными функциями, как сказано
выше, не может не играть своей роли. Эти изменения в деятельности
мускулатуры имеют также весьма важное значение в повседневном
применении напитков, содержащих кофеин.
Кофеин является также мочегонным средством, но ото действие
иногда не постоянное; помимо действия на почечный :>пнтелнй и эндотелий
капилляров клубочков, здесь в мочегонном действии принимают участие
и усиленная циркуляция крови в почках, и ослабленное всасывание воды
из мочи в мочевых канальцах, обычно ведущее к ее концентрированию.
Весьма важно иметь в виду, что вместе с водой мочегонное действие группы
кофеина сказывается и на солях, резко увеличивая в моче их абсолютное
Рис. 19. Влияние кофеина на
изолированное сердце лягушки, в пропускание
раствора I на 100. ясное уменьшение
диастолического расслабления j с
усилением систол;—отмывание через 1 мин.
после его начала (Соболев).
возбуждение моторного аппарата
15 \
количество. Влияние состояния сосудов почек на мочеотделение ясно из
того, что если при действии кофеина получается спазм сосудов
центрального происхождения (действие с сосудодвпгательного центра превалирует
над местным действием на стенку сосудов почек), то вещества,
ослабляющие центральный тонус (хлоралгидрат, паральдегид), вызывают по край-
Рис. 20. а—кардиограмма здорового человека до приема кофеина; 6—то же после
приема 0,15 чистого кофеина через полчаса (Шишов). >
Щ^^ШШш
ш: л*р%
ней мере у кроликов, гораздо менее у собак, повышенный диурез. Повиди-
мому, у собак в этом случае возможно настолько значительное расширение
сосудов, что они. сдавливая почку, затрудняют мочеотделение ('.').
Вместе с развитием физической
химии появилось стремление
подойти к объяснению мочегонного
действия кофеина с точки зрения
коллоидальной физиологии; по
:>тпм материалам прежде всего
можно ожидать влияния кофеина на
коллоиды путем уменьшения их
степени дисперсности с
увеличением содержания в крови
несвязанной воды, выбрасываемой
вместе с солями через почки. Такое
изменение может касаться не
только тканевых коллоидов, но и
кровяных. В настоящее время
известно, что для мочегонного действия
весьма важна установка обмена;
можно при самых разнообразных
условиях наблюдать задержку мочеотделения при ацидозе, даже
при применении мочегонных; стоит только увеличить при этих
условиях количество вводимой щелочи, как мочегонный эффект ясно
обнаруживается. Останавливаясь на влиянии кофеина, мы должны отметить,
что кофеин активирует и обмен вообще, и газообмен и тем самым
создает условия хотя бы для относительного алкалоза, весьма
благоприятного для мочеотделения.
Увеличенное отделенно ишпуровой кислоты под влиянием кофеина
говорит также за активирование почечного эпителия. Кроме того
мочеотделение наблюдается от кофеина и при весьма низком уровне кровя-
Рпс 21
Артериограмма (art. carotis)
здорового человека (Шишов).
а—до приема кофеина; б—после приема 0,15
чистого кофеина, через полчаса.
155
ного давления (наркоз), что также указывает на роль почечного
эпителия в явлениях диуреза. Быстрое нарастание количества кофеина в
почечной ткани также влияет на энергию диуреза.
На желудок и кишечник кофеин не оказывает
специального действия, но иногда наблюдается при внутреннем применении
то или иное раздражение (тошнота, понос).
Температура тела под влиянием кофеина может повышаться
на 1—1,5°, что зависит от степени возбуждения и беспокойства. Почти
всегда увеличивается количество сахара в крови в соответствии с
симпатическим уклоном влияния на вегетативную нервную систему1.
Газообмен увеличивается, особенно в сторону усиленного
поглощения кислорода. Азотистый обмен также повышается, что
характеризуется повышенным выведением азотистых продуктов обратного
метаморфоза.
Само собой понятно, что при действии кофеина по самому его характеру
нужно было ожидать повышенного обмена веществ вообще, газообмена
в частности. С этим же типом действия надо связать и ту склонность
к повышению температуры тела, которую приходится наблюдать особенно
при повышенной чувствительности к кофеину.
Выводится кофеин мочой через почки как таковой в весьма малом
количестве: переходя в организме в ди- и монометилксантины, в
некотором количестве выделяющиеся с мочой, он, повидимому, сгорает
до мочевины.
Острое отравление кофеином в легких случаях у лиц
чувствительных может наблюдаться от терапевтических доз: одышка,
сердцебиение, беспокойство, дрожание, резкая гиперемия лица—обычные
спутники этого отравления. В больших дозах кофеин может дать картину
с весьма выраженными вышеуказанными симптомами, с очень частым,
иногда напряженным, иногда слабым пульсом, двигательным возбуждением
и даже судорогами, рвотой, частым и болезненным поносом, частым
позывом на мочу; далее—коллапс и паралич центральной нервной системы, реже
сердца, могут вести к смерти.
Хроническое отравление кофеином,
преимущественно при Злоупотреблении кофе и чаем, может вызвать ряд тех или
иных из вышеперечисленных симптомов, без особой
последовательности и резкости. Повышенная нервная возбудимость и бессонница могут
быть иногда руководящими признаками в распознавании так же, как
сердцебиения, аритмия сердечной деятельности и т. д. Прекращение
применения кофеина (кофе, чая) покажет, насколько картина болезни зависела
от злоупотребления ими.
Теобромин, не оказывая столь ясного действия на центральную
нервную систему, как кофеин, сохраняет влияние на коронарные
сосуды сердца, устойчиво их р а с ш и р я я, на почки,
вызывая постоянный и значительный диурез, и на поперечнополосатую
мускулатуру, создавая более энергичное, чем кофеин, мышечное окоченение.
Раздражение желудочно-кишечного тракта наблюдается чаще, чем при
кофеине.
Теофиллин и аналогичный ему искусственно синтезированный тес-
ц и н, действуя мочегонно еще сильнее предыдущего и влияя на мышцы,
аналогично кофеину, вызывают иногда сильное расстройство деятельно-
1 Суждение некоторых авторов о кофеине как веществе, парализующем
симпатическую нервную систему, должно быть принято с величайшей осторожностью и
оговорками. Ср. выше: расширение сосудов на изолированных органах.
156
«ети желудочно-кишечного тракта (рвота и понос); у лиц восприимчивых,
а также у животных они могут вызывать эпилептиформные судороги.
Известен случай смерти от суточной дозы теоцина в 1,6. Повидимому,
и теоцин устойчиво расширяет коронарные сосуды сердца.
П а р а к с а н~т и"н вызывает мочегонный эффект, но меньший, чем теофиллин.
Действие ксантина на организм точно не выяснено. Отмечены сильное
мышечное окоченение и паралич центральной нервной системы. Быть может, однако, все
пуриновые соединения животной клетки (ее ядра) играют какую-либо важную
роль в стимулировании деятельной фазы жизнепроявления, сопровождающейся
катаболией, диссимиляцией. Присутствие в железистых органах наибольшего
количества этих «нуклеиновых> оснований, влияние их на центральную нервную си-
-стему и мышцы не может не играть роли в активных процессах жизнедеятельности.
Гипоксантин уже в небольших количествах, хотя и замедленно, вызывает
у_]животных повышение рефлекторной деятельности и тетанические судороги.
Кофе, применяемое для приготовления напитка, есть крупный
порошок молотых поджаренных кофейных бобов; содержит до 2%, чаще
меньше, около 1% кофеина, и как результат поджаривания весьма
ароматичный кафеон или кафео л—сиропообразное
производное бензола (до 0,05%) и целый ряд других .продуктов (пиррол, жирные
кислоты, гидрохинон и др.), из которых 4—6% кофедуб ильной
кислоты имеет наибольшее значение.
Кафеол сам по себе вызывает усиление дыхания и некоторое
возбуждение центральной нервной системы, а продукты поджаривания
усиливают перистальтику кишок, вызывая послабление, а при
злоупотреблении кофе—более глубокие расстройства пищеварения. Обычная чашка
кофе содержит от 0,03—0,06 до 0,1 и выше кофеина в зависимости от
качества кофе и его завариваемой дозы.
Ч а й—это подвергнутые брожению и высушиванию листья чайного
дерева; в различных сортах чая количество кофеина колеблется от 2
до 4% (обычное получение кофеина—из чайной «пыли»); колеблется
в чае и количество эфирного чайного масла весьма приятного,
ароматичного запаха, влияющего при применении чая тонизирующе на
центральную нервную систему и дыхание. В чае высокое содержание дубильной-
кислоты, до 12%, а потому после применения его обычно наблюдается
наклонность к запорам. В чашке крепкого чая кофеина содержится от
0,02 до 0,1 в зависимости от способа заварки и дозы; у нас, в РСФСР,
чай—самый распространенный напиток.
Средняя дозировка молотого кофе при его заваривании—-1 полная
чайная ложка на две чашки (стакана) кипятку; после заварки дают 1 раз
вскипеть до прекращения образования стойкой пены. Дозу можно и
повысить, например, в 1х/2—2 раза.
Чай заваривается в количестве 1 чайной ложки на 2—3 стакана
кипятку, и затем несколько времени настаивается на чайнике или
самоваре—без кипячения. Для более сгущенного цвета прибавляют иногда
небольшое количество двууглекислой соды («чайной» соды).
Кофеин применяется в следующих случаях:
1) при слабости и упадке дыхания, сердечной деятельности и
кровяного давления, при болезнях сердца и острых инфекционных болезнях,
а также при психической вялости и физическом утомлении; особенно
рекомендован был при крупозной пневмонии в больших дозах, частью—
профилактически перед кризисом, во избежание коллапса;
2) как вспомогательное (не основное) при расстройстве сердечной
компенсации или в очередь с группой наперстянки, или вместе с ней,
иногда до проявления действия последней;
157
3) при отравлении наркотическими всякого рода как антагонист
(особенно алкогольное опьянение);
4) при мигрени вместе с фенацетином, антипирином, пирамидоном,
особенно при спастической ее форме (в расчете на расширение мозговых
сосудов и вообще регулирование кровообращения);
5) как мочегонное при различных водянках (наименее успешно при
водянках печеночного происхождения); есть указания, что кофеин
активирует деятельность эндотелия всех капилляров вообще, с накоплением
в крови за счет тканей воды и солей, которые выводятся почками;
6) как профилактическое при наклонности к спазму коронарных
сосудов сердца в небольших дозах (см. применение теобромина и теоцина);
7) нами предлагается как безопасное и нетягостное для больных
средство для испытания тонуса вегетативной нервной системы сердца—ваго-
и симпатикотонии; его сущность ясна из предыдущего изложения:
центральное замедление сердечной деятельности характеризует неповышен-
ную возбудимость симпатического отдела и стойкость
парасимпатического, учащение сердцебиения—наоборот.
О положительном применении кофеина для испытания вегетативной
нервной системы говорят также исследования на людях Татарова и Грин-
цевича из лаборатории проф. А. И. Никулина. Нам, однако, не кажется
необходимой проводившаяся ими детализация характеристики влияния:
излишнее дробление несколько затемняет результаты.
Основным противопоказанием к кофеину, кофе и чаю является
повышенная к нему чувствительность, выражающаяся, как выше указано, в
сильном'общем возбуждении, бессоннице и долго спустя после приема, в
сердцебиении, чувстве «горения» в коже лица, в прерывистом и иногда
глубоком дыхании, в чувстве сжимания в груди, страхе смерти, в дрожании и т. п.
Теобромин и теоцин, особенно первый, применяются: 1) как
мочегонное, превосходящее кофеин постоянством своего действия и
отсутствием резкого влияния на центральную нервную систему и сердце;
2) как профилактическое при наклонности к спазмам коронарных
сосудов (стенокардия, angina pectoris, гипертония, asthma cardiale), при
артериосклерозе, никотинизме, нефрите—длительно в умеренных дозах (сам
теобромин, диуретин, лучше агурин) с расчетом на устойчивое
расширение коронарных, а также и почечных сосудов. Во всех эт их с л у-
чаях теобромин предпочитается кофеину.
Препараты. CoHeinum purum—белые мягкие игольчатые
кристаллы, растворимые в 2 частях кипящей и 80 частях холодной воды.
Дает непрочные соли с кислотами, разлагающиеся в присутствии воды.
Только для внутреннего применения. Доза 0,06—0,25, чаще—не выше
0,15, крайне редко—до 0,3(?). Так же—Coffeinum citricum.
CoHeinum natrio-salicylicum д С. natrio-benzoicum—хорошо раствори-
•мые двойные соли. Внутрь—0,1—0,5, для подкожных впрыскиваний—
20—30% растворы по 1 см3 повторно при острых показаниях; содержат-
кофеина около 45%.
Basicinum—соединение кофеина с хинином, пригодно и для подкожных
впрыскиваний.
Theobrominum purum применяется реже вследствие плохой растворимости; н е-
которыми, однако, считается наиболее полезным; доза
0,1—0,3; может вызвать некоторое раздражение желудочно-кишечного тракта.
В главе «Бромистые соли» нами более или менее подробно указано
о комбинированном применении брома и кофеина, как это выдвинуто в
настоящее время одной из сотрудниц И. П. Павлова—М. К. Петровой.
158
Theobrominum natrio-salicylicum, s. Diuretinum и Т. natrio-aceti-
cum s. Agurinum, как мочегонное только внутрь 0,5-"-1,0 2—3 раза в день.
Как профилактическое при стенокардии 0,2—0,3 до 4 раз в день. За
последнее время есть указания на то, что мочегонное действие чистого
теобромина и теоцина гораздо более устойчиво, чем диуретина (Glossmann).
С той же целью воздействия на кровяное давление применимы в а з о-
к л ин, представляющий собой теобромин с нитритом кальция, и климо-
з а н (теобромин-кальций-нитроглицерин).
Дерифиллин, химическое соединение теофилина с оксиамйном.
Действие не только мочегонное, но и влияющее на сердце, прежде всего
через расширение коронарных сосудов. Вводится внутривенно, 1 см3
с 10 см3 10—20% глюкозы.
Teocinum—0,1—0,3, чаще как мочегонное.
Т. natrio-aceticum—0,3 до 0,5; редко чаще 2 раз в день.
Черный кофе и чай могут заменять внутреннее применение кофеина.
Nautisan, см. снотворные.
Применяются также Eupbillinum (соединение теофиллина с этилендиамином),.
Eusteninum(Theobromin-natrium—natrium jodatum) при сопровождении других
показаний артериосклероза, Teolactinum (Theobr. natrio-lacticum). Uropherinum salic.
и benzoicum(T. lithio-salic. и Т. lithio-benzoicum), Tbeacilon—теобромин с аспирином,
Teoeal—теобромин с кальцием—все в среднем по 0,3—0,5 на прием.
Theominai—теобромин с люминалом; люминалу вообще охотно приписывают
регулирующее действие на высокое кровяное давление; рациональность-
комбинации с теобромином ясна из предыдущего изложения. В этом препарате в
каждой таблетке содержится 0,3 теобромина и 0,03 люминала; назначается по 1 таблетке
3 раза в день. Можно комбинировать люминал с диуретином. Кроме того при
гипертониях в тяжелом состоянии рекомендуется эйфиллин в свечках: Euphyllini 0,2, Butyr.
cacao 1,5 по 1 суппозит. 2—3 раза в день (П. Николаев).
Rp. Coffeini puri 0,1 Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici
Sacchari lactis 0,2 20%^20,0.
M. f. pulv. Dtd. № 10 D. S. Pro, injectione no 1 см3
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Diuretini 0,5 Rp. Inf. f. Digitalis ex 1,0—200,0
(Agurini). Dtd. № 10
S. По 1 порошку З раза в день, Diuretini 2,0 (3,0)
запивая молоком. М. D. S. По стол, ложке через 2 часа.
Орехи Кола (СоГа) содержат глюкозид колапин, при своем разложении
выделяющий кофеин. Заслуженно широко применяется как бодрящая примесь в конфекты,.
шеколад и т. п., особенно у туристов и спортсменов. Действие замедленное, но*
устойчивое. Есть и лекарственные препараты.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Кофеин и теобромин. Их происхождение, химическая характеристика как пури-
новых оснований; связь с веществами организма. Распространение вкусовых веществ,
содержащих кофеин; причины-этого явления. Действие на головной мозг, его кору,
ее психические и двигательные сферы, на утомление и сонливость. Влияние на
продолговатый мозг и через него—на дыхание, кровяное давление и сердечную деятельность.
Кофеин и его типичное влияние на сосуды и мышцу сердца, влияние на сосуды других
изолированных органов; произвольная мускулатура и ее сократительность при
действии кофеина, включая кофеиновое окоченение. Влияние группы кофеина на диурез.
Влияние на газообмен и обмен веществ вообще, температуру тела и рефлекторную
возбудимость. Индивидуальная чувствительность к кофеину. О кофеиновых судорогах
у животных. Отравление кофеином, острое и хроническое. Кофе и чай, их бытовое
значение. Показания к применению кофеина и теобромина, в том числе в случаях
неотложной помощи и с целью профилактики. Весьма большое значение этих видов действия.
данной группы. Препараты, дозы. Кофе, чай как препараты.
ГЛАВА VIII
ГРУППА КОКАИНА
Кокаин—алкалоид южноамериканского растения Erythroxylon Coca,
которое на своей родине почитается как священный кустарник; листья
его при жевании действуют возбуждающе; эти листья туземцы жуют
в смеси с растительной золой или известью, в результате чего наблюдается
повышение физической силы, бодрость, отсутствие утомления при работе,
подавление чувства голода и жажды. Испытание на европейцах действия
кокаина и листьев дало противоречивые результаты; причину этого
приходится видеть в большей токсичности чистого кокаина (с которым
преимущественно и производились испытания) для европейцев вообще, а также
в разносторонности действия, условиях привыкания расовой
чувствительности. Химическое строение кокаина выяснено вполне: это
метиловый эфир (эстер) бензоилэкгонина:
СО-О-СНз
/
Н2С — СН — С Н
I ч н
N(CH3) \c/
! / \
Н,С —СН —СН2 0-СО-С6Н5
Экгонин весьма близок тропину: это—тропинкарбоновая кислота.
Этими основными ядрами—окгонина и тропина—весьма сближаются
кокаин и атропин (см. ниже); растения, по существу весьма далекие друг
от друга, дают родственные в химическом отношении алкалоиды, а отчасти
близкие и но физиологическому действию. Молекулы экгонина и тропина
можно рассматривать как продукты соединения пятичленного пирроли-
динового кольца с шестичленным шшеридиновым.
Растворы кокаина обычно нейтральной реакции, неустойчивы при
кипячении даже с водой: от кокаина отщепляется метиловый алкоголь, а при
действии кислот и щелочей он распадается на экгонин, бензойную
кислоту и метиловый алкоголь. Кокаин изменяется также при хранении в
растворах, теряя в значительной степени силу действия. Соединение
бензоилэкгонина по типу эстеров с метиловым радикалом является для
основного действия—анестезирующего—главным; метиловый радикал может
быть заменен другим алкогольным: этиловым, пропиловым, изобутиловым
без потери анестезирующего действия. Малодеятельный экгонин
обусловливает токсическое действие общей молекулы кокаина. Метиловая группа,
160
связанная с азотом, для анестезирующего действия значения не имеет.
Кокаин, плохо растворимый в воде, образует хорошо растворяющиеся
соли, из которых хлористоводородный кокаин является почти единственно
применимым, и все изучение действия ведется обычно по этой соли. В
листьях Coca кокаина содержится около х/г%- Получен кокаин в чистом виде
Велером и Ниманом(Wohler и Niemann) в 1860 г., но в практику введен
в 80-х годах после разностороннего изучения (Анреп).
Кокаин при местном применении на слизистые оболочки и под кожу
вызывает спустя несколько минут местную анестезию, т. е. потерю
чувствительности, действуя парализующим образом на окончания
чувствительных нервов, а при определенных условиях и на самый нервный ствол.
При общем действии после всасывания, давая целый ряд явлений со стороны
центральной нервной системы и внутренних органов, кокаин анестезии
не вызывает: концентрация в крови, даже при токсических дозах,
недостаточна для проявления действия на чувствительные нервы. В этом
заключается его отличие от действия кураре на окончания двигательных нервов,
которые поражаются даже от весьма малых доз. Двигательные нервы также
могут поражаться кокаином, но при очень больших дозах и гораздо позднее.
Общее действие кокаина после всасывания весьма
энергичное, но разностороннее и непоследовательное; являясь ядом «коварным»
по отношению к больному, он часто не менее коварен и по отношению
к врачу, который не всегда ожидает тех или иных явлений,
наступающих у больного, и поэтому может несколько растеряться.
Лягушка после введения малых доз (0,001) кокаина обнаруживает
явления возбуждения, беспокойства, усиления дыхания, повышения
рефлекторной возбудимости и весьма часто (Rana esculenta) судороги кло-
нического и тетанического характера; затем лягушка постепенно
оправляется. От больших доз у лягушки после более остро протекающего
возбуждения и судорог быстро развивается паралич с остановкой дыхания
и сохранением энергичной сердечной деятельности; далее может наступить
постепенное выздоровление или медленное умирание.
Собака при дозе 0,01—0,015—0,02 на 1 кг веса обнаруживает прежде
всего возбуждение дыхания, беспокойство и дает картину двигательного
возбуждения (быстро ходит или бегает туда и обратно по одному и тому же
месту, иногда описывая большие или меньшие круги). Затем животное
может ослабеть, появляется ряд клонических судорог в конечностях,
шейных и лицевых мышцах, дыхание принимает диспноетический характер,
временами появляется паралитическая слабость. Иногда наблюдаются
типичные тетанические судороги, плавательные движения, потеря
сознания; сердцебиение весьма долго держится энергичным и учащенным.
При таких дозах животное нередко оправляется; если же наступает смерть,
то от паралича дыхания. Большие дозы дают острое течение отравления
и сравнительно быструю смерть. Иногда во время отравления
наблюдается акт дефекации (асфиксия).
Для кроликов доза кокаина, вызывающая примерно такую же
картину отравления, обычно на 1 кг веса раза в 3—4 больше. Во всех
случаях, до последней стадии отравления, наблюдается повышенное
кровяное давление.
Что касается действия кокаина на человека, то
картина его по существу примерно та же, но вследствие спутанности
явлений возбуждения и паралича различных отделов центральной
нервной системы и большей или меньшей чувствительности данного
организма отравление может протекать различно у различных лиц. При малой
11 Скворцов. Курс фармакологии.
161
дозе, если вообще наступает отравление, наблюдаются побледнение лица,
слабость, беспомощное свисание головы, полуобморочное состояние.
Иногда можно видеть, наоборот, веселое настроение, двигательное
возбуждение, нечто напоминающее бред. При больших дозах и у лиц
чувствительных обморочное состояние может быть очень глубоким, с резким
расстройством деятельности дыхания и кровообращения, и может
наступить смерть чаще от паралича дыхания, но иногда и от паралича сердца.
В других случаях двигательное возбуждение, галлюцинации, бред
сменяются сумеречным состоянием, могут быть сильные клонические
и тетанические судороги, и только потом наступает смерть.
Для анализа действия необходимо рассмотреть влияние кокаина
на различные отделы центральной нервной системы и органы.
Головной мозг под влиянием кокаина возбуждается, но может дать
также вследствие анемии мозга от резкого спазма сосудов большую или
меньшую утрату сознания. О том, что здесь нет еще пока поражения
клеток мозговой коры, говорит благотворное действие на такое
состояние вдыхания расширяющих сосуды средств—хлороформа (И. Догель)
или амилнитрита.
Вообще в начале отравления кокаином применение этих средств
может дать хороший результат вследствие влияния их на правильное
распределение крови, на прекращение спазма сосудов и даже судорог
(И. Догель). Нельзя отрицать возможности иногда довольно быстрого
поражения высших корковых центров—от этого и наблюдаются сначала
подвижная немотивированная веселость, затем психическая спутанность,
бред, двигательное возбуждение (человек иногда, как говорят, лезет
на стену). Отсутствие утомления, выпадение чувства голода и жажды,
о которых так много говорилось по поводу жевания листьев кока у
американских индейцев, указывают на паралич высшей регулировки
восприятий, жизненно столь необходимых. Последующая сильная головная боль
весьма характерна для действия кокаина.
G самого начала наблюдается довольно устойчивое возбуждение
продолговатого мозга—дыхательного, сосудодвигательных центров и
центров mi. vagorum. Однако при больших дозах и вообще усиленном
всасывании кокаина и нарастании его концентрации в крови паралич дыхания
с предварительным периодическим его учащением и замедлением и
коллапс как результат паралича сосудодвигательного центра могут привести
к весьма опасному осложнению отравления.
Повышение рефлекторной возбудимости и судороги указывают на
возбуждение спинного мозга. Однако чаще всего происходят спонтанные
судороги вне видимого участия какого-либо рефлекторного воздействия
(непосредственное возбуждение, ср. Стрихнин).
Сердце после кратковременного замедления деятельности
(центральное влияние, см. выше) чаще всего ускоряет свой ритм вследствие
возбуждения симпатического ускоряющего прибора (nn. accelerantes);
последующее замедление говорит уже о начале паралича нервно-мышечного
аппарата самого сердца.
Ввиду того, что сосуды под влиянием кокаина суживаются от слабых
концентраций и на изолированных Органах, а при непосредственном
действии—-и на слизистых оболочках, причину этого надо видеть во
влиянии на окончания вазомоторов в стенке сосудов, а не только
в центральном, через сосудодвигательные центры.
Кокаин, в фазе насыщения, в крепких концентрациях (0,1—1%)
расширяет сосуды изолированного уха кроликов, в слабых (до 0,02%) су-
162
живает, а в средних и суживает, и расширяет, с перевесом на расширение.
Наступающее иногда изменение тонуса сосудов в фазе вхождения также
различно и зависит от концентрации, но имеет характер, обратный
изменениям в фазе насыщения. В фазе выхождения реакция сосудов на
кокаин получалась редко (Воронцов).
Наблюдаемое расширение зрачка от кокаина зависит от
возбуждения симпатических окончаний нерва в радужной оболочке (радиальных
мышц) и сопровождается расширением глазной щели (гладкие мышцы век)
и сужением сосудов конъюнктивы, цилиарного тела и ириса.
Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius, см. схему в отделе «Группа атропина»)
остается все время возбудимым, расширение зрачка не достигает величины
птропинового, и расширенный зрачок суживается от пилокарпина (в
противоположность расширенному атропином).
В желудочно-кишечном канале при малых дозах наблюдаются
задержка перистальтики кишок и запор [Бинц, опыты на молодых людях],
вероятно, от возбуждения, задерживающего перистальтику круговых мышц
кишок симпатического чревного нерва (п. splanchnicus). Центральные и
рефлекторные влияния могут иногда вести к усилению перистальтики,
вызывая рвоту и понос и вообще расстройства пищеварительного тракта.
Нужно указать, что возбуждение симпатических нервов кокаином
рассматривается некоторыми авторамп как последующее повышение
симпатической чувствительности к циркулирующему в крови адреналину
(см. ниже комбинированное их применение и главу об адреналине).
Температура тела под влиянием кокаина может иногда повышаться и
независимо от судорог (влияние и через поверхностные сосуды—уменьшение
теплоотдачи).
Задерживаясь в месте своего введения при подкожном применении
для целей местной анестезии, кокаин производит менее токсическое
действие, так как адсорбируется тканями, а затем частью разлагается, частью
медленно выделяется (до 85%) через почки. Искусственно задержку можно
произвести перетяжкой конечности выше места впрыскивания; после этого
в зависимости от длительности перетяжки, даже при больших дозах
кокаина, явления отравления могут вовсе отсутствовать. Адсорбированный
кокаин затем постепенно понемногу выводится из организма, отмываясь
от тканей, и таким образом не создается условий быстрого повышения
концентрации в крови. Наоборот, при условии легкого всасывания даже
малые дозы дают возможность проявления отравляющего действия.
Наиболее ценное в практическом отношении действие кокаина —
это паралич окончаний чувствительных нервов,
и при особых условиях применения—самих нервных стволов. При
смазывании слизистых оболочек (нос, глотка, гортань—10—30% растворы),
вкапывании в глаз (1—2—5%), подкожном впрыскивании обычно после
весьма краткого раздражения или без него наступает местная
потеря болевой чувствительности при сохранении
тактильной. Также сохраняются двигательные функции: при применении
в носу—обоняние исчезает, на языке—ощущение горького и сладкого
вкуса обычно отсутствует, соленого и кислого—ослабевает. Слизистые
оболочки после применения кокаина бледнеют от спазма сосудов (см. выше),
а секреция желез уменьшается, что особенно важно и опасно на глазу
(подсыхание роговицы вследствие уменьшения слезоотделения). Поблед-
нение слизистых оболочек после смазывания их крепкими растворами
кокаина препятствует его всасыванию и тем ограничивает возможность
отравления. О действии на нервный ствол будет сказано также ниже при
И*
163
рассмотрении способов местной анестезии. Экспериментально это действие
легко доказать на п. ischiadico лягушки, под который подведена
пластинка; на выделенную таким образом часть нерва накладывается или
кашица из кокаина, или ватка, смоченная кокаином; при раздражении
нише места приложения яда общей реакции у лягушки не наблюдается,
"^58
*С
3
^54
fc
§50
5т
>г
-^6
5:
5s
^2
<^>
^ 38
ч>
53 34
ц зо
«а
^ 26
П-,
"> 22
Сз
^ 18
\-
■
N . м-
1/
1/
1
i
■
•
.
•
i\ "
Л у
1 V
1
1
i
1
\
\
\
\о
1
\
\
1
14 -
80 60 40 20 0 20 40 60 80100 140 180 220 260
Время дминутах
Рис. 22. Кокаин 0,1 %. Лягушка весом 51,5 г. Влияние раздражения на
двигательные волокна п. ischiadici (Михалевская).
а только ограниченное сокращение мышц, иннервируемых этим нервом;
при раздражении выше, ближе к центру, наблюдается обычная болевая
распространенная реакция. Двигательные нервы тоже могут
парализоваться, но несравненно позднее.
Оказалось также, что интенсивность анестезирующего действия
кокаина в высокой степени зависит от активной реакции среды, в которой
он находится. Ренье (Regnier), например, показал, что если интенсивность
действия кокаина при рН =3,2 принять за 1, то при более щелочной
реакции она возрастет: рН раствора 3,2; 4,9; 5,9; 6,9; 7,7; 8,1; 8,4;
анестезирующее действие=1,0; 1,1; 1,3; 1,4; 3,5; 5,0; 7,8.
То же самое получила Михалевская при действии кокаина и его
заместителей на двигательные волокна п. ischiadici лягушки (рис. 22).
Из способов местной анестезии, помимо смазывания или
вкапывания, имеющих столь большое значение в офталмологии и
оториноларингологии, отчасти урологии и гинекологии (терминальная анестезия
рН-6 43
1<61
растворами до 30%!!), необходимо остановиться на следующих 4 способах
(имеющих, кроме того, некоторые варианты) по принципу подкожного
или подслизистого введения кокаина.
Самый старый способ Реклю (Reclus)—в прыскивание в кожу
и под кожу, послойно, 1% раствора кокаина. При впрыскивании
в кожу нужно следить, чтобы раствор из шприца не шел свободно, а под
давлением, с образованием обескровленного волдыря и чтобы игла была
по возможности длинна: постепенным ее выдвиганием из места укола
желательно подействовать на все поле предполагаемого разреза: иначе
необходимы повторные уколы. Сравнительно большое количество
затрачиваемого кокаина, особенно при применении 2% раствора,—одна из
отрицательных сторон этого способа.
Инфильтрационная анестезия по Шлейху (Sohleicb)
основана на том принципе, что уже один раствор поваренной соли (по-
Шлейху—0,2%), введенный в кожу и под кожу под давлением, сдавливая
сосуды и чувствительные окончания нервов, вызывает анестезию. После
некоторых видоизменений в настоящее время вводят 0,1—0,2% раствор
(редко слабее) кокаина (или другого аналогично действующего средства)
в изотоническом растворе поваренной соли, делая ряд уколов, сначала
в кожу, потом в зависимости от характера операции под кожу и глубже—
все под давлением, с образованием по ходу разреза ряда
анемичных волдырей п инфильтрации глубже лежащих
тканей. Через некоторое время в данной области получается анестезия.
Вследствие механического сжатия сосудов всасывание кокаина очень
ограничено, п при малой его концентрации опасность отравления
минимальна. Чтобы первые уколы не были слишком болезненны вследствие
травматизирования тканей, можно применять сначала кожную анестезию
через охлаждение хлорэтилом. Отрицательная сторона
способа—некоторая его кропотливость (много уколов) и сильная болезненность в местах
утолщенной кожи (ладонь, подошва). Кроме того нужен шприц с
безукоризненным поршнем, выдерживающим значительное давление.
Областная анестезия по Оберсту (Oberst), точнее Корнинг—
Оберсту, вызывается впрыскиванием кокаина или по ходу нерва, около
него (периневрально), или в самый нерв (эндоневрально) в растворе наи-
чаще 1%, иногда выше или ниже. В результате этого наступает областная
анестезия по ходу нерва. На конечностях и пальцах предварительное
перетягивание жгутом способствует анестезии, задерживая кокаин на месте
применения. В настоящее время этот способ получает все более и более
широкое распространение, но он, конечно, требует знания хода нервов
и наиболе удобных мест для проникания к ним [Кохер (Kocher)].
Циркулярная анестезия Гакенбруха (Hackenbrnch)
заключается в подкожной инъекции 1—2% раствора кокаина (или других
анестезирующих средств—см. ниже) вокруг опухоли или участка,
подлежащего операции (например, грудная железа).
По Виру (Bier), на конечностях, между двумя тяжами, в
обескровленную конечность можно вводить кокаин (и др.) в вену по направлению
к периферии и получать равномерную анестезию. Два последних способа
являются разновидностями областной анестезии.
При всех вышеперечисленных способах нужно иметь в виду
возможность как последующей боли (от /4 до 1 суток), так и
последующего кровотечения. Что касается общих явлений
отравления, то многие врачи при более или менее значительных количествах
кокаина задерживают больных на 2—3 часа в лежачем положении на
1С5
спине даже после малых операций во избежание анемии мозга (см. выше)
и самую кокаинизацию производят на лежащих больных.
Спинномозговая анестезия, по Виру, основана на
принципе анестезирования задних чувствительных корешков спинного
мозга через вливание в спинномозговой канал того или другого
анестезирующего вещества (теперь обычно не кокаина, ввиду его быстрой
всасываемости и опасности отравления через непосредственное действие на
продолговатый мозг); для этого применяются тропококаин, стоваин
и новокаин. Наиболее подходящим из них надо признать новокаин, что
особенно ясно из сравнения повреждающих клетки концентраций (см.
ниже после эйкаина). Укол делается, как при пробной спинномозговой
пункции, в поясничной части позвоночника, между I и II позвонками;
после предварительного вытекания через иглу некоторого количества
спинномозговой жидкости (1—2—3 см3) производится вливание в растворе
0,01—0,02 того или иного вещества; получается через несколько минут
потеря болевой чувствительности от сосков до нижних конечностей
включительно. Впоследствии могут быть поражены и двигательные функции.
Этот способ находит немало приверженцев. При этой анестезии положение
больного должно быть с приподнятой верхней частью туловища и головой
для того, чтобы предохранить от поступления вещества самотеком в по-
лзсти желудочков, поскольку это возможно. Последующая головная боль
может быть весьма значительной и здесь.
Сакральная (крестцовая) анестезия Штеккеля
(Stoeckel) производится по тому же принципу, но через hiatus sacralis;
этот способ пригоден для гинекологии (низкая зона анестезии), но ввиду
того, что в крестцовом канале нервные стволы заключены в толстые
оболочки, требуется большая концентрация, которая, однако, менее опасна,
так как непосредственное действие на спинной мозг, тем более на
продолговатый, отходит на задний план.
В последние 25—30 лет применение для