Автор: Робустова Т.Г.  

Теги: полость рта   рот   стоматология   медицина   хирургия  

ISBN: 5-225-04748-3

Год: 2003

Похожие

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство

Хирургическая стоматология

Челюстно-лицевая хирургия

Основы челюстно-лицевой хирургии

Текст
                    Учебная литература для студентов
стоматологических факультетов
медицинских вузов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Под редакцией
профессора Т.Г.Робустовой
Издание третье,
переработаиное и дополненное
Рекомендован Департаментом образовательных
медицин ских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов
Москва
"Медицина"
2003
vk.com dent lurg


УДК 616.31-089(075.8)
ББК 56.6
Х50
Реце нзенты: В.М.Безруков, чл. -корр. РАМН, проф., ди­
ректор ЦНИИС; М.А.Губии, д-р мед. наук, п роф. , зав. кафедро й
хирургической стоматологии В ор о нежской медицинской акаде­
мии им. Н.Н.Бурденко
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г .Ро­
Х50 бустовой.
-
3-е изд., перераб. и доп. - М .: Медицина,
2003.
-
504 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
-
ISBN 5-225-04748-3
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирурги­
ческой стоматологии и организации стоматологической хирургиче­
ской nомощи в условиях nоликлиники, стационара. Приведены дан­
ные об общем и местном обезболивании и особенности его nримене­
ния nри оnерациях на челюстно-лицевой области. Оnисаны инфек­
ционные одантогенные и неодонтогенные восnалительные заболева­
ния, болезни слюнных желез, травма, современные методы их диаг­
ностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития оnухолей и оnухолеnодобных заболеваний челюстно-лице­
вой области и современные методы их лечения. Приведены данные о
восстановительной хирургии липа и 'lелюстей.
Для студентов стоматологических факультетов медицин ских ву­
зов.
ISBN 5-225-04748-3
ББК 56.6
©Издательство <•Медицина•>,
Москва, 1990
© Коллектив авторов, 2003
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе­
на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного
письменного разрешеJtия издателя.
vk com dorJta urg


1.
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Робустона Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, про­
фессор кафедры стоматологии общей практики N� 2 ФУВС Москов­
ского государственного медико-стоматологического университета,
академик МАИ при ООН.
Афанасьев Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, про­
фессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии
Московского государственного медико-стоматологического универ­
ситета.
Базикян Эрнест Арамович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп­
лантации Московского государственного медико-стоматологическо­
го университета.
Биберман Яков Маркович - кандидат медицинских наук, доцент ка­
федры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп­
лантологии Московского государственного медико-стоматологиче­
ского университета.
Губайдулина Энзе Якубовна - кандидат медицинских наук, асси­
стент кафедры хирургической стоматологии и �rелюстно-лицевой хи­
рургии ФУВС Московского государственного медико-стоматологи­
ческого университета.
Карапетян Игорь Семенович - доктор медицинских наук, профес­
сор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюст­
ио-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного меди­
ко-стоматологического университета.
Стародубцев Владимир Степанович - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии Московского го­
сударственного медико-стоматологического университета.
Фех Александр Робертович - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры общей хирургии и кафедры стоматологии общей практики
N� 2 Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Цегельник Людмила Николаевна - кандидат медицинских наук, ас­
систент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ФУВС Московского государственного медико-стоматоло­
гического университета.
Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профес­
сор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии и че­
люстно-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного ме­
дика-стоматологического университета.
vk.com/dentalurg


4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ................ ....................
ооОоООо08
Глава 1. Хирургическая стоматолоrия: содержание, связь с другими медицинскими
днсциплииами и этаnы развития. - Т. Г. Робустова . . . .. . .. . .... о
•
о
о
•••
9
Глава 2. Организация хирурrнческой стоматологической помощи населению.
-
Т.Г. Робустова . . .. . ................ . . . ......... ........... .
16
2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической rrомощи
населению . ... . . .
о
•
о
•••••••• •••••о
••••••••о
•
•
•
•
•
•
16
2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара..... . 18
2.3 . Асептика . ... .. .
...
.
....
.
...
.
о
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•
•
19
2.4 . АнтисептикJ .
......
.
.
.
о
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•••
•
••
••
•••
•
•
•
•
о
21
Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой об ласти. -
Т.Г Робустова, А.Р. Фех. . . . .. .
..........
....
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
о
22
Глава 4. Обследование хирургического стоматологического больного. - Т Г. Ро-
бустова, В. С. Стародубцев . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
...
..
....
.
.....
...
о
•• 33
Глава 5. Обезболивание.
-
Т Г Робустова, В. С. Стародубцев.
о
о
о
о
45
501.Общее обезболиванис . . . ..... . .... . .. . . . ... ..... .
...
...о
о
•
45
5.1.1. Наркоз .. . ...... . . . .. ..
.......о
••• ••• •••• •••••••• •••о
о. 45
5.1.2. Проведение наркоза в поликлинике ......... . ... .
..
.......
..о
•
47
5.1.2.1. Наркоз закисью азота. ... .
...
.
.
........
....
.
.......о
48
5.1 .2 .2 . Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом.
.
..
.
.
.
.
о
49
5.1 .2 .3 . Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии . о • •• •• • • • ••• о
50
5.1.2.4.Наркозпентраном..... . .. . . ... . . . .. . . .
...
.
.
.
...
.... 51
5.1.3. Неингаляuионный наркоз .. . ..... . .......... . . . ... . .. ..
. ...
52
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами .... . . .. . ... . ..
... .
..........о
о
52
5.1.302.Наркоз самбревином . . . .. . . . ... . . . ........ .
.
....
о
•
о
о
52
5.1 .3.3. Наркоз натрия {)ксибутиратом . . . .
.
о
•••••••о
•
•
о
53
5.1.3.4. Наркоз кетамином . . о •••••••••••••••••о
• ••о
о
53
5.1.3.5. Наркоз пропофолом . о ••••• ••• •• •• •• • • •• • о
••••••••о
о
о
53
501.4. Электронаркоз о •• ••• • о
••о
••• •• ••
•••• ••• •••••о
•••••• ••••о
54
5.1.5. Обезболивание иглоукалыванием . . .. . .. . .. . . . . . .... .. . о
•
о
•••• 54
5.1 .6. Аудиоанестезия и гипноз ..о •• •• • •••• •• • ••• •• • •• ••••• о
•
о
•••• 54
5.1.7. Центральная аналгезия ..... . . . ...... . .. .
..........о.о
•••••о 55
5.1.8.Нейролептаналгезия (НЛА) . . . . .. . ..... . ... . . . . о
•••••о
••о
• ••55
5.1.9.Атаралrезин.. . . .. . . . .... . .
.......о •••••о
•
•
•
•
•
•
•
•
•
о
55
5.2 . Принuипы сердеч:но-леr·очной реанимации. . о
••••••••••••
••••••о
о
•о
•
56
5.3. Местное обезболивание. . о
•••••••••••••••о
••о
••••• о
•
о
•••• •••59
5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии . .
............
о
•
59
5.3 .2 . Препараты, пролонгируюшис действие местных анестетикоiJ о
о
•
62
5.3 .3. Хранение обезболивающих растворов. .. . . .. .. .. . . . . ... . .
.63
5.3.4. Инструментарий..... . .. ... . ... . . . . . . .... . ... .... . .
о
••••• о 63
5.3 .5 . Неинъекционное обезболивание . . . . . . . .. ...
.................
.64
5.3.6. Иннервация зубов и челюстей ... . .. . . .. .
.
......
...
.
..... .. .
о65
5.3.7. Инфильтраuионное обсзболиr3ание. .
.
......
...
..
.
..о
о70
5. 3.8. Проводниконое обезболивание ..... . ........ . .. . о
•
•
•
•
•
75
5.4. Общие осложнения местной анестезии . . .. .. .
о
•
•
•
•
••
•
•
•
•••
•
•
•
•
•
89
5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикаuия) . . . . .
.......о
•91
5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирурги•rсскому
вмешательству при сопутствуюших заболеваниях . . .. .
..........
.
...о
•92
vk com/deпt lurg


Глава 6. Удаление зубов. -
Т Г. Робустова, Я.М. Бuберман, Э.А. Базuк.ян. .
. ...97
6. 1. Показания и противопоказания к удмению nостоянных зубов.... .. .. .. . 97
6.2. Подготовка к удалению зуба .. ... . ... ... . . . . . ... . . . ..............98
6.3.Методика удаления зуба .... .. .. .... . ... ... ........ . .. .. . . . .
. ...99
6.3 .1. Щиnцы для удалении зубов . . ... . . ..
... .
. ....... ......
.
....99
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов ....... . ................... ..
103
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами ..... . . ... . .. .. . . ....... . .
103
6.3.4.Удаление зубов с сохранившейся коронкой . . .... . . .... . . ...... 10 7
6. 3.4 .1. Удмение отдельных групп зубов верхней челюсти . ... . . . . .
107
6. 3 .4.2 . Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти . ..... . .. 10 8
6.4. Удаление корней зубов ...... . . . .... .. .
.. .... ..
110
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами ...... .. .. .. ...
110
6.4 .2 . Удаление корней зубов и зубов :>леваторами.. .. .. ... .. . . . . ... .. 111
6.4 .3. Удаление корней зубов с помощью бормашины. .. . . . .. .. . .. . .. .
113
6.5.Обработка раны nосле удаления зуба и уход за ней.... .. . ... . . . . ..... 11 5
6.6 . З<:tживление р<:tны nосле удмении зуба. ...
. . ...... ...... ......... .. 116
6. 7 . Осложнении, возникающие во время и после удаления зуба .... ... . .. . .
117
6. 7.1 . Местные осложнения, 1юзникающие во время удмения зуба . ... . . .
117
6. 7 .2. Местные осложнения, возникающие nосле удаления зуба .
121
6.7.2.1
. Кровотечение ..... . ............ . ...... ............ 121
6.7.2.2.Луночковая послеоперационная боль ...... . . .. .. _.....
124
Глава 7. Одонтоrенные воспалительные заболевания челюстио-лицевой
области. - Т.Г. Робустова ...... . ... ............... .. . ...... ...
127
7.1
. Периодонтит ..... .... .. ....... . .. ... .. .. .... .. . .... .... .
129
7.1 .1 . Острый периодонтит.. .. ... .. .. ... .. .... ..... ... .... ... ..
129
7.1.2 . Хронический периодонтит . ... . ... ... . . .. ... .. . .. ...... .. . . 133
7.1 .3 . Ле•1ение хронического периодонтита ........ .. . ... .. . . .. . .. . . 137
7.2.Периостит челюсти .......... . ........ ............. . .. . . .. .... 145
7.2.1. Острый гнойный периостит челюсти ...... . ..... . .......... . . 14 5
7.2.2 . Хронический периостит •tелюсти . . ... ... .. ... ... . . ... ... . .. . 15 1
7.3. Одантогенный остеомиелит челюсти .. ......... . . .. ... .. . .... .
!51
7.3.1 . Острая стадии остеомиелита челюсти .. . . . . .. . . .
. ...... ..
156
7.3.2. Подострая стадия остеомиелита •Iелюсти . .. . . ... . . ... .... . . . .. 158
7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти . .. . ... ... . . .
.....
..158
7.3 .4. Лечение остеомиелита челюсти......... . . .. ... .. .. .. . . . . ... . 16 2
7.4.Абсцессы и флегмоны лица и шеи...........................
166
7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон . .... . ... . . . . . .. .
...168
7.4 .2 . Клиническая картина абсцессов и флегмон отдельных областей
лица и шеи ...... ....................................
170
7.4 .2 .1
. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней
челюсти.......................................
171
7.4.2 .2 . Абсцессы и флегмоны тканей, nрилегающих к верхней
челюсти.. . ........ . .. . . .................. .....
179
7.4.2 .3. Абсцессы и флегмоны изыка (клетчаточные пространства
языка)...... .... . ... . .
.... .... . ............. ..... 183
7.4 .2.4. Распространенные флегмоны лица и шеи .. . . . . .. . . .. .. .. 185
7.4.3 . Осложнения абс11сссов и флегмон Jlица и шеи .. . . .. .. . .. .. .
190
7.4 .4 . Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений .. .
195
7.4 .5 . Обшие принциnы леченин при абсцессах, флегмонах лица, шеи
и их осложнениях.... ......... . .............. . .......
196
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденафлегмона лица и шеи .. . ... . .. .. . . .
.
200
7.5 .1
. Лимфангит ..... .... .... . .. ..... .... ... ... ..... ..... .
...
200
7.5.2. Острый серозный, острый гнойный лимфаденит .. ... . .. . .. .. . .. 203
7.5.3.Хронический лимфаденит. . ....... . ...... . .... . . . . . .. .
. ....204
7.5.4.Аденафлегмона. . ....... ... ... . . . ........ . ............ .
.
.
206
Глава 8. Болезни прорезывания зубов. - Т. Г. Робустова, Я. М. Бuберман . .... .. 207
Глава 9. Одонтогеннос воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит). -
Т.Г Робустова .................................................. 215
vk com dent lurg
5


6
Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. -
ТГ. Робустова . . ... .
.....
.. .... .... ..
.......
..о
о
о
••о
•
221
10.1 . Актиномикоз
о
о
о
о
••••••о
••••о
о ••••••о о
••о
• •••о
•• •• •••о
о
о
221
10.2 0 Туберкулез . . . о •• •••••••• ••• о
•••••о
•••••••••••• о
•••••о
•••••• 230
10.30Сифилис . . ..... . .. . ... .. ...... .
.оо
••••••••••••••••••••••о
•
233
10.4 . Фурункул, карбункул . о
о
••••••••••••••• ••••••••••••о
•• ••••о
••• 235
10.5.Сибирская язва . . . о • о
••••••••о
•••••••••••••••••••• о
о
о
•
о
•
о
•
237
10.6. Рожа...... .. о
о
о••
•
•
•
•
о
•••о
••••• о
о
•••о
••••••••••••о
••• 238
10 .7 . Нома (водяной рак) и другие гнойно-нскротические заболеванин.
.
..
о
•
240
10 .8 . БИЧ-инфекция о
•
о
о
•
о••
•
•
•
•
о
о
••••••••о
о
о
•• ••• ••о
•
о
о
о
о
•241
10.9.Дифтерия.. . . . .
о
••••• ••• ••••• о
•••••••••••••о
••••••••о
о
•
243
Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. - В. В. Афанасьев . .
. 244
11.10 Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиал-
аденозы). .. . . о
•••••••••••••• •••••••••••о
••••• ••• ••о
о
244
11.2 0 Воспаление слюнных желез (сиаладенит)... ...... . .... . ... .
.
247
11.2.1
. Острое восnаление слюнных желез .. о
••• ••• •• •• • •••• ••••••• 24 7
11.2 02. Общие nринциnы лечения и nрофилактика ост рого сиаладенита о
• 252
11.3 . Хроническое восnаление слюнных желез ..
.......о
о
••••••••••••••о 252
11.3 .1 . Лечение хронического сиаладенита о
•••••• ••••• •••••••••••• •2 5 8
11.4.Слюнно-каменная болезнь. . . . ......... .
..............
.
о
••••••• 259
11.4.1. Повреждение слюнных желез . . ..... ........... . . ... . .. ...
263
11.4 .1
.1
. Лечение nовреждения слюнных желез . .. .. .
...
....
...
265
Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. -
Т.Г. Робустава, В.С. Стародубцев . .. . ..... . . ..
... .
........
........
..
. 268
12.1
.
Повреждения мнr·ких тканей люtа... . . .. . . .... . .. .
о
•••• 2 68
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого череnа и зубов . ..
..о
•• 274
12.2.1. Вывихи и nерсломы зубов ..... . ... .. .. ...
...... .
.. 274
12.2 .2. Переломы альвеолярного отростка .. . .. ..
.... .
.....
..о
••••281
12.2.3. Переломы нижней челюсти.. .. . ...... . ... ....... . .
... 283
12.2.4 . Переломы верхней челюсти .... .
............о
•
•
•
•
••
•
••• 295
12.2.5. Методы иммобилизации nри nереломах челюстей. . . . . ..
.
.
301
12.2.6. Общие методы лечения больных с nереломами челюстей и уход
заними..
.
о
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
317
12.2.7. Персломы скуловой кости и дуги о ............... ...
о
319
12.2 .8. Переломы костей носа. о
•• •о
• •• •••о
•••••• ••••••• о
•
•
•
322
12.3
.
Огнестрельные nовреждения челюстно-лицевой области . .. . . .о
•
•
324
12.3.1. Огнестрельные nовреждения мягких тканей лица .
.......
. 327
12.3.2. Огнестрельные nовреждения костей лица ... .. .
о
•
331
12.4. Сочетанныс nовреждения челюстно-лицевой обласJи . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
340
12.5 . Осложнения тра вматических повреждений челюстно-лицевой области . 34 1
12.6. Вывих нижней челюсти .
.
.
.
.
......о.........
351
12.7. Терми•1еские ожоги .... . . .. .
.
...........о
•••о
••• ••• •• •• ••о
•
353
12.8 . Электроожоrи.. . . .. . .
....
........
....
.
...о
•
о
••• •••••••••• о
о
360
12.9. Химические ожоги. . ..... . .
..
...... .... . ...
..
..... . о
360
12.1О. Отморожения . . . ... .. . . ........ . . ..... .
. ....
361
12.11
. Комбинированные радиационные nораже ..ия лица и тканей nолости ртu 36 3
Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.-
/О.И. Чергештов 36 7
13.1
. Невралгия тройничного нерва (триrсминальная нснралгин, болезнь
Фотерrилла). . . .
.
..о
•
о
••••••••••••• ••• •••••••••о
13.2. НевраЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧIЮI'О нерва . . . . . . . .
.
.
... ...
.
....
.
....
13.3 . Одантогенные невроnатии тройничного нер11а . .
.
...
о
•••••••••
13.4 . Паралич мими•1еских мыщц.. о
••••••••••• ••••••••о
13.5 . Корригирующие операции и миоnластика ... . ... .. .
13.6 .Гемиатрофия лицu.. . . . .
...........
о
••••••••••• о
Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстноrо сустава
(ВНЧС). Сведение челюстей. -
Ю.И. Чергештов. . . . .
......
.
14.1
. Анатомия ВНЧС, классификация заболе ваний
..... .
14.2.Артриты ..... . . ... .
.............
.
....
.
. ....
.. ...
.
14.3. Остеоартроз ..... .... ........ .. .. . . . . ..... ... .... . .
vk com dorJta urg
367
•
о•
369
371
.. 372
•
о
373
••о 374
... 375
о 375
.
376
о
о
378


14 .4 .Анкилоз ...................................................379
14.5. Контрактура. ... ........ ......................... ..... .... . .38 1
14.6. Синдром болевой дисфункции ............ . .. . . ..... .. .. .. . .. . . .382
Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости
рта, челюстей и шеи. - Э.Я. Губайдулuна, Л.Н. Цегельнuк. . . . .. . .. . .. . .. .. . 384
15.1 . Обследование, организация лечения и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов
полости рта, челюстей и шеи ... .... .... . . .... . ... . . .
..........385
15.2 . Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой
оболочки рта . ....... ...... ............ ..... ... .. . .. ... . .
. .388
15.3 . Опухоли и оnухолеподобные поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия ...... .. . 392
15.4 . Одантогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 401
15.5 . Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез .. .. ...412
15 .6 . Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица .... . .. . ... 418
15.7. Опухоли мягких тканей . . . . ...... ...... .. ....... ....... ......425
15.7 .1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани . . . .. .42 5
15.7.2 . Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани ....... . 428
15.7.3
.
Опухоли мышечной ткани . . . . . . ...... . . . ................428
15.7 .4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов . . . 429
15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 431
15 .7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов 432
15. 8 . Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные
(неодонтоrенные) кисты челюстей ..... . . .. ..... .. .. .. .. . . .. . ... 433
15.8 .1. Костеобразующие опухоли. . .. . . . ... ... ... .. . .. . .. . .. .. ..433
15.8 .2
. Хря щеобразующие опухоли . . . .. .... . . ....... ... . ... .. .. .435
15.8.3. ГиГантаклеточная опухоль (остеокластома) .. .. .. ... .. ... . . . . 437
15.8.4. Костномозговые опухоли..... . ....... . ....... . ... . .. ... .439
15.8.5. Сосудистые опухоли . . . . . .. ........ . ...
.. ..
. ...... . ...
. 439
15.8 .6. Другие соединительноткаиные и прочие опухоли ... .. .. .... ..44 0
15.8.7 . Опухолеподобные поражения . . ... .. . ... ...
... ..
.........
440
15.8.8. Эпителиальные (нсодонтогенные) кисты . . .......... .
.
. ..... 445
15.9 . Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных
Поражениях ... . . ......... . . ...................... .... .. ...446
15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими
больными ....... .
. ...... ... ........ ..... .... . . ............ 44 9
15.11 . Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, чел юс-
тей и шеи ....
. . ....... ......................... .....
. .... .450
Глава 16. Восстановительная хирургия лица и челюстей. - \И. С. Карапетян! ,
Ю.И. Чергештов..... . ....... .. ... . .. .. .. ......... ... .... . . .
... . .452
16.1
. Планирование восстановительных операций .... ....
..
.... .........45
2
16.2. Пластика местными тканями . . .. .. . .. ..
. . .... ....
. . ........... . 45
4
16.3
. Пластика лоскутами на ножке . . . .
....
...
......
...
. . .....
....
. ..456
16.4 . Пластика стебельчатым лоскутом Филатова.. . . ... . . ... . .. .. ... . .
..458
16.5. Свободная пересадка тканей ................. ... .. ...... . .... ..462
16.6 . Хирургическое лечение деформаций челюстей.... . .
.... ..... .....
..46 5
Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. - Т. Г. Робустона... . . . .. .46 8
Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию.
-
Т.Г. Робустава .... . . .. . .. .... . ....... ... . .. . .... . ............ ... 48
2
Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
донта. -
Т.Г. Робустава. .. . . ... .. ....
...........................
. 493
vk.com/dentalurg
7


ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Хирургическая стоматология» создан
группой сотрудников кафедр хирургической стома­
тологии Московского Государственного медико­
стоматологического университета, являющегося в
России учебно-методическим центром по высшему
стоматологическому образованию. Он отражает
опыт одной из старейших школ хирургической сто­
матологии в нашей стране - школы основополож­
ников отечественной стоматологии проф. А.Н.Ев­
докимова и проф. Г .А .Васильева и включает новые
положения, классификации, методы леtrения,
утвердившисся в данной специальности. В учебнике
также нашел отражение оnыт ведущих клиник хи­
рургической стоматологии страны.
Материал изложен с учетом последних достиже­
ний медицинской науки и практики. В разделах хи­
рургической стоматологии, касаюшихся истории
развития специальности, организации работы поли­
клинических и стационарных отделений, обследова­
ния больного, обезболивания, удаления зуба, восnа­
лительных заболеваний, наряду с общеnринятыми
принципами и правилами отражены новые данные.
В разделе, посвященном организации хирургиче­
ской стоматологической службы, приведень1 основ­
ные директивные документы и приказы и даны ре­
комендации по работе врача-стоматолога в совре­
менны х экономических условиях. Освещаются
принципы этики и деонтологии, которым должен
следовать в своей работе специалист.
При изложении восnалительных заболеваний
должное внимание уделено этиологии, патогенезу,
патологической анатомии, клинической картине,
диагностике и лечению каждой нозологической
формы, а также реабилитации и принцилам про­
филактики.
Среди воспалительных заболеваний наиболее
многочисленную групnу составляют одантогенные
процессы: периодонтит, периостит, остеомие.1и1
челюсти, абсцесс, флегмона, лимфааденит и др .
В учебнике описаны современное их течение и
изменение клинической картины. Особое внима­
ние уделено хирургическому лечению, методам
оnеративных вмешательств, исходам, осложнени­
ям и прогнозу.
В учебнике с современных позиций освещена
травма челюстно-лиценой области, изложены тра­
диционные методы ее диагностики и .'le•rcнюr.
Освещены вопросы огнестрельных ранени й лиuа
и челюстей, комбиниронанные поражения, раз­
личные виды ожогов, отморожения и методы их
лечения. Изложены основные принципы диагнос­
тики, лечения опухолей и опухолеnодобных обра­
зований, диспансерного наблюдения и реабилита­
ции многочисленной группы паuиентов с этими
заболеваниями. Приведсны осно вные \1етоды оnе­
ративны х вмешательств и комплексной терапии
nри этих заболеваниях. Уделено значительное
внимание восстановительной хирургии лица и че­
люстей, новым методам возмещения дефектов и
устранения деформации челюстно-лицевой облас­
ти. Представлены основные вмешательства, nо­
зволяющие улучшить условия для зубного проте­
зирования. В учебнике подробно освешен вопрос
зубной и челюстно-лицевой имплантации и оnи­
саны основные методы хирургии nри поспно вкс
плоских, круглых имплантатов, nоднадкостн11'!­
ных конструкuий.
Учебник позволит изу•rить теоретические и
практические вопросы, необ ходимые будущему
специалисту для работы в области хирургическоИ
стоматологии.
Авторы будут благодарны за критические ]аме­
чанин и nредложения, н аправленные Hi:i совер­
шенствование учебника.
vk com dorJta urg


Глава 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ:
СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ
И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология - одна из самосто­
ятельных клинических дисциnлин стоматоло­
гии, изучающая хирургические зGtболевания и
nов реждения зубов, органов полости рта, лица и
шеи, костей лицевого скелета , при которых не­
обходимо комплексное лечение. Среди методов
такого лечения оnеративные вмешательства яв­
ляются ведущими.
Хирургическан стоматологии тесно связана с
другими стоматологическими сnец и альностями:
тераnией, ортопедией, стоматологией детского
возраста - и исnользует общие с ними методы
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена
анатомо-тоnографическим и физиологи•1еским
единст вом зубов, органов полости рта, ткGtней че­
люстно-лицеiюй области и взаиморазвивающихся
в них nатологических процессов. Комnлексное
леч ение стоматологических заболев Gtний нередко
состоит из nоследовательно nроводимых л ечебнь1 х
мероприятий методами тераnевтической, хирурги­
че с кой и ортопедической сто м атол огии.
Кроме того, хирургическая стоматология свя­
зана с другими медицинскими специальностями:
тер апией,
хирургией,
оториноларингологией,
офтальмологией, неврологией, рентгеноло гией и
радиологией, что откр ывает большие возможно­
сти для ее развития и совершенствования. Эта
дисциплина основывается также на достижениях
естественных наук, физики, химии и многих раз­
делов фундаментальной м едицины : нормальной и
топог рафической анатомии, нормальной и nато­
логической физиологии, микробиоло гии, патоло­
гической анатомии, фармакологии , оперативной
хирургии и др.
Заболевания по профилю хирургической стома­
тологии разделень1 на ряд групп в зависимости от
этиологии, патогенеза, патоморфологии, клини ­
ческой картины и особенностей хирургического
лечения.
1. Воспалительнь1е заболева ния зубов, челю­
сте й, ткане й лица и шеи, ор гано в полости рта.
К ним относится одантогенные воспалительные
процессы (острый и хронический периодонтит,
о стрый периостит челюсти, остеомиел и т челюсти ,
абсцес сы, флегмон ы , л имфаденит ы ) , затруднен­
ное прорезыванне зубов, одантогенное воспале­
ние верхнечелюстной nазухи; инфекцио нн ые за­
болевания - специфические (актиномикоз , ту­
беркулез , сифилис), неодонтогенные (фурункул ,
карбункул, рожа, сибирская язва, нома), восп<LlИ­
тельные болезни слюнных желсJ. Они занимают
по частоте о дно из первых мест среди патологиче­
ских процессов, наблюдающихся в условиях поли­
клиники и хирургического стоматологического
стационара.
2. Травмы органов полости рта, лица, костей
лицевого скелета неогнестрельного и огнестрель­
ного происхожденин, сочетанные повреждения, а
пкже комбинированные поражения при лучевом
ооздействии, термические, химические и другиt:
повреждения, отморожения.
3. Заболевания и поражения нервов лица и •rе­
люстей, височно-нижнечелюстного сустава.
4. Опухоли и опухолеподобные заболевании
лица, •1елюстей и органов полости рта, современ­
ные методы их диагностики согласно Междуна­
родной классификации ВОЗ.
5. Врожденные и приобретенные дефекты и де­
формации лица, челюстей и ме1оды хирурrиче­
скоrо лечения.
При х ирургических стоматологических заболе­
ваниях нередко требуются экстренные хирургиче­
ские вме шател ьства (острые воспалительные и
травматические заболевания, в том числе возни­
кающие при них удушь е, кроноте•1ения, шок и
д р.) и плановые операции (хронические rюсп<L'lи­
тел ьн ы е заболевания, тра вм а, опухоли и опухале­
подобные заболевания, дефекты и деформации
лица, врожденные пороки и аномалии развития
и др.).
Врач-стоматолог независимо от профи,lя своей
работы должен уметь оказьшать неотложную по­
мощь при об мороке, коллапсе, шоке, коме, сер­
дечной и ды х ател ь н о й недостаП)'Iности, инфаркте
миокарда, гипертоническом кризе, эпилептиче­
ском состоя нии, аллергических реакциях, острой
травме, в том числе термической, 3меиных укусах,
отравлениях и т.д .
Сред и операций, которые должен уметь nровес­
ти врач-стоматолОI', особое место занимает тра­
хеотомия.
Со вершенствование хирургической стом атоло ­
гии отражает п ути развитин других медицинских
специальностей и определяется соuиал!,но-обше­
ственным строем, состоянием э кономики , науки,
культуры (рис. 1.1 ).
Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в
nолости рта, иммобилизация челюстей nри их по-
9
vk com/dentaiLtrg


Рис. 1.1 . Удаление зуба в средние L!ека.
врсждении были известны еще в древности. Пер­
вое упоминание о щИJщах из свинца встречается в
трудах Гиппократа, во времена Цсльса, Галена.
В древности была известна так же челюстно-лице­
вая хирургин, свидетельства которой найдены при
раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургин зубов и полости
рта развивалась медленно, вне медицинской науки и
практики, оставаясь одним из разделов зубоврачева­
ния. Важную роль в развитии зубовра•1евания сыг­
рал французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, кото­
рый сконструировал инструменты для удаления зу­
бов, онрсделил показания и противопоказанин к
::пому вмешательству, разработал технику некоторых
операций, 11 том числе реплантацию зуба.
Большое значение в развитии хирургической
стом�пологии имели открытые 11 Италии, Фран­
нии. Швейцарии, Германии университеты, 11 ко­
· , ·орых проходила подготовка хирургов. С развити­
см хирургии начала развиваться пластическая хи­
рургин, однако запреты церкви почти на два сто­
летия приостановили разпитие хирургии полости
рта, восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического аспекта зубовра­
чевания в XVIII в. во Франции большое зна•rение
имела дентельностu основоположника стоматоло­
гии llt,epa Фошара, который u своем rtервом руко­
!Юдстве rю стоматологии изложил вопросы зубо­
врачебной хирургии.
10
В феодальной и крепостной России развитие
хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем
в странах Европы. Потребность в хирургии поло­
сти рта, лица особенно остро ощущалась в период
вой н и эпидемий . Для этого при церквях создава­
лись больничные палаты. В XIV в. только н Моск­
ве было создано 18 обителей с больничными па,1а­
тами, где монахи проводили ле<rение ран .'1ИU<1.
удалеrtие зубов. В период правпения Дмитрия
Донского на Руси поя вились первы е лекари из
Европы, а при Иване II 1 - rтрофессиональные
врачи. В свите Софьи Палеолог были врачи, ,lе­
чившие больные зубы и болезни полости рта. При
дворе Ивана IV вместе с иностранными врачами
работали русские орачи-самоучки. Царь Иван
Грозный создал Аптекарский прика:з, где были пе­
карстоа дЛЯ лечения зубных болезней, ран лицн.
При Борисе ГодуноL!е н Аптекарском приказе со­
стояло много врачей-иностранцев, а в период
царствовании Михаила Романова стали удалять
:зубы вра'!И-ремесленники, при царском дворе
врачи-иностранцы проводили хирургические сто­
матологические операции.
Развитие отечественного зубоврачевания, в том
числе и отдельных хирургических вмешательств,
связано с именем Петра 1, с появлением nри его
дворе иностранных зубных врачей. В лот период
вnервые в России был построен завод по выпуску
хирургического инструментария и мастером Пота­
повым сконструирован набор инструментов JUIЯ
удаления зубов.
В развитии хирургии зубоо и полости рта боль­
шое значение имели школы ученичества ино­
странных зубны х вра•rей, полготовки зубных лека­
рей и дантистов. Впервые зубоврачебную nракти­
ку и школу ученичества органи·ювал Я. Клере.
В XIX в. боль шое влияние на развитие стоматоло­
гии оказала хирургия наряду с другими специаль­
носпtми медицины. В этот период в хирургии ста­
ли складываться, развиватьсн и nриобретать само­
стоятельность различные ее ра:зделы, в том числе
'tелюстно-лицевая хирургин.
На ра:звитие общей хирургии и хирурги ческого
раздела зубоврачевания в период царствования
Елизаветы Петровны большое влияние оказало
открытие Московского университета (26 а11реля
1755 г.) и его медицинского фнкультета ( 1758).
В 1808 г. профессор Ф. И.Gуш сделал первую
оnерацию по поооду заячьей губы. В 1820 г. уче­
ник Ф.И .Буша профессор Медицинского универ­
ситета А. И .Поль разработал методики некоторых
операций, в том числе резекции нижней челюсти.
В 1843 г. И.В . Буя льекий успешно вы полнил ре­
:зскцию нижней челюсти, упростив операнию.
В11имание хирургов к хирургическому разделу
зубоврачевания способствовало совер шенстrюоа­
нию челюстно-лицевых операций в рамках обшей
хирургии. Осноuоположником многих из них по
nраву следует считать :замечательного русского
vk.com dent lurg


г
Н.И.Пироrов
(181 0-188 1)
врача и ученого Н.И .Пирогова. Им разработаны
основы лечении опухолей 'rелюстно-лиш:вой об­
ласти. Он предложил одномоментную пластику
послео перационных дефектов, дал основные ре­
коменщщии по леч ени ю и хирургической обра­
ботке огнестрельных ран лица и челюстей, riровс­
дению пластических о пераций после ранения .
Для развити я пластической хирурги и лица бо­
льшое значение сыграла деятельность проф ес сора
Киевского университета Ю.К .Шимановского. Он
раз работал системный приннип для показа н и й к
11ластическим операциям, предложил усовсршсн­
спюванные варианты их, создал оригинальные
методики оперативных вмешательстп. Большое
зна чение в развитии челюстных анераций имели
исследовани я В .Хандрико ва, А.Дудукалова, Н. Во­
ронцоuского, А.Пельшанского, Н . В . В ысоцкого ,
И.Коровина, В.Антоневича , Н . В .Скл ифосовс кого
и др.
В России 13 конце IX - начале ХХ в. понвились
nерв ые зубоврачебные школы, где изу•rаJiись хи­
ру ргич ес кие аспекты стоматологии. В развитии
:пого на r1равленин сriсцишiьности немалая зacJJy­
ra А.К .Л имберга , Г. И.Вильга, И.М.Каварского,
Ф.И.Визжин скоrо.
Школами челюстно-лицевой хирургии ст али
хирурги•rеские клиники меди цинских фа культетов
Ю.К.Шимановский
(1829-- 1868)
Мос ковс кого и Киевского университетов, Мели­
ко-х ирурги чес кой академии Пете рбур га. Длн о р га ­
низации стоматол огичес кой 1101\ЮШИ н аселе н ию
имело большое значен ие зубовра•1еб ное образова­
н ие , контролируемое r осударство м .
Первой уч�:бной школой будуших стомато�1оrов
стали приват-доцентские курсы одоrпологии при
кафедре госпи т <U1 Ы 10й хирургии Московс ко го
университета (Н. Н . З наме i i с к ий), Петербургской
медико-хирурги•rеской а каде мии ( П . Ф . Фе до ров) и
Пстсрбурrских высших женск их медицинских
курсов (А.К.Лимберг) .
Все недостат ки и т руд н ости стоматологии от­
четлипо оынвились uo время русс ко -я понс ко И и
первой мировой войн, когда наблюдалось бо;lь­
шое коли•rестuо раненных в ч елюс тно - л ицевую
об ласть. В период пе рво й мировой войны рус­
ский з уб но й прач С.С .Тигершл:.:п ( 1914) nред­
лож ил методику иммоб илиза ции отломков че ­
люстей п ри переломах с помощью назубных
проволочных шин; Г.И.Виль1а (1915) ра зра бота:I
метоrr за к ре пп е нин отломков челюстей шлt�11IО­
в анными колпачко uыми шинами с J.тастиче­
ским вытяже11ием; Р . Фал ыин , систематизиро­
вав огнестрельные поuрежденин ли uа, дал конк­
р е тные практические ре комендации по их лече­
ни ю.
11
vk.com/dentalurg


А.Э.Рауэр
(1871-1948)
Выделение хирургической стоматологии n са­
мостоятельную дис1tи пл ину началось nосле пер ­
uой мировой войны.
Большую рол1, в разнитии хи рургической сто­
матологии сыграли: впервые организо ва нные в
1919 г. в Киеве Государственный ононтоло!·иt!С­
ский институт (nnоследствии nреобрюо ванный в
одантологический факуль тет ) ; с 1919 г. -
кафедра
одонтологии (затем стоматологии) в Донснком
медицинском институте ( Н .А .Астахо в) ; с 1920 1·.­
кафелра одонтологии и чел юстно -л ицевой хирур­
L·ии на медицинском факул1,тетс Московско го
униоерситета (Л .А. Го вссев); кафе дра одонтологии
и стоматологии в Казанском медицинс ком инсти­
туте (П.А .Глушкоn); с 1921 г.- одантологический
факуJ I I,тет Х арьковского госуд;.� рс твенног о мел.и­
uинско1·о института (Е.М .Гофунг) и с 1922 1.
Гос уда рственный институт зубоора•1сванюi, пере­
именованный в Государственный институт стома­
толоr·ии и одонтоло1·ии в Москве , директором ко­
торого с r1онбря 1922 г. стал профессор А.И .Евдо­
кимов.
С 1920 г. в высшей медин инекой шкоJiе нарав­
не с другими медицинскими дисttиrшинами введе­
но И3У'IСНИС ОДОНТОJЮI'ИИ (ПОЗДНее - СТОМаТОЛО­
ГИИ). Это позволило создать каf{ровую оснону сто­
матологии, в том числе хирургич е ской, а вместе с
тем заложить главную организационную, rray•IILYIO
12
·�··.. �· �'
Н.М .Михельсон
(1883-1963)
И Пр<lКТИЧССКУЮ ОСНОВУ СПеLlИiL'!ЬНОСТИ. К 1 92 7 Г. В
стране уже насчитывалось 1556 одантологических
кабинетов , где оказывалась помоwь по хирурrи•rе­
ской стоматологии. На кафедрах ол.онтологии,
стоматологи и, в н аучно - исслс;ювател ьских инсп1-
тутах были организ ов а н ы челюстно-лицевые ста­
нионары и выделены в обwехирурги•rеских отпе­
лс ни нх койки для больных сто матологического
профиля.
Окончательное ст ановление хирургической сто­
матологии как самостоятельной меди uинской
сnеuиальности связано с о р гнни за uией в 1935 r.
11 стоматологи•tеских институтов с выделением
кафедр по основным разделам стоматол огии, ко­
торые стали научными. лечебными и пелагоги•rt:­
скими нентрами спеuиалыюсти. В Lюзрастаюwсм
темпе до начала Великой О·t с ч сст в ен н ой войны
наблюдалио, развитие 1 1 рактическ ой . научной и
учебной основ хирургической стоматол о гии , усо­
вер шенствование подготовки специалистов. Это­
му сnособствовали организация отделений хирур­
гической стоматологии в стоматологических амбу ­
латориях и поликлиниках, открытие спениа.
.
lизи­
рованны х стоматологических стаuионаров. Боль­
шая роль 13 ра3витии хирурги • t еско й сто:v�ато;rо­
гии nринадлежит А.И.Еuдокимову, А.Э .Рау)ру,
А.А.Л имбсргу , Н .М.Михель со ну, Г.А . Васильеву,
М. В .Мухину , И Г . Л укомско му, С.Н Вайсблату,
vk com/denta lJrg


'Г1
А.И .Евдокимов
( 1883-1979)
М.Б.Фабриканту, И.М.Старобинскому, П.П.Льво­
ву, Е .А.До мрачеuой, Г.К .Курбаноuу, М.Д . Дубову,
Б.Д .Франкенбергу, С.Ф .Косы х , М. М. Великана ­
вой, В.А .Аронсону, Ю .К . Метли цкому , П . Н .Кар­
ташову. В этот период изданы монографии
Б.Б. Брансбурга ( << Хиру ргические методы лечения
челюстей>)), А. Е. В ерло цк о го ( <•Экстра кция JУ­
бов>)), А.Э. Рауэра ( << Перело мы челюстей и по­
вреждениst мягких ткане й лица>)) , И . Г.Л укомс кого
(«Военнан т равма челюстно-лицевой области и
уход за ранен ыми>)) , С.Н.Вайсбл�па ( << Гнойные
остеомиелиты челюстей>)), А.А.Лимберr·а (<•Ши­
н и рование челюстей>)), А.А.Кьянского («Проте­
зы лица и челюстей и технические шины>)), а так­
же учебники по хирургической стоматологии
Е.И .Гофунга и Г . И .Лукомского, А.А .Л имберга и
П.П.Львова и учебные пособия зарубежных авто­
ров: A.K311toгowicl1, H.Brullrl, M.Wassmuпd, H .Ax­
llanscn.
Великня Отечественная война поставила перед
м едицин ско й службой, в том чисnс стоматоло­
гической, глаuную зада ч у - неrюсрсдственное
оказание помощи раненым на эта!!ах эвакуации
и воз u раше ние их в строй. Хирурr·и -стоматолоr·и
nриняли актив ное участие u ле•rснни бойцов ,
п олучивших р Rнrния 13 челюстно-люtевую об­
ласть.
А. А. Лимберr
(1894-1974)
В голы Вел и ко й ОтечественноИ войны бы;нr
разработана и создана стройная эффективная
система оказания с nе циал и зиро па н ной nомоши
раненным в 'lеJiюспrо-лицевую область. Этому
снособст в овал опыт специа:rизиров<.�нной 1\омо­
щи, накоnленный при военных кон фл икта х у
озер<.� Хасан, на реке Халхнн-Гоп. в военных
опе рация х с белофиннами. Он бы:r отраж ен в
кни ге Д.А .Энтина <<Военная чеJiюстно-лицевая
хи рурr·ия•> ( 1940). Л е ч е ни е раненых нроволили
по « И нструкции 110 оказан ию неотложной и
п е рвой с11сциали1ированной nомоши 'IСлюст­
но- л и цсвы м раненым и эвакуации их в вoel!!loe
времst>> (1941) и дру1им локументам: <<Лечеб­
но-эвакуационное обсл ужи ван ие раненных в
ЛИЦО И ЧеЛЮСТИ>> ( \941 ), <<ЛСЧСНИС ЧС}110СТНО-,1И­
ЦСВЫХ ран е ни й u ·jвако госпиташLХ•> (194 2) и лр.
Это l!о·Jволило совершенствонап, мс·годы пече­
ния травмы лица и челюсте�i. ра1работать новые
методики nл асти ческих оnераций, широко вне ­
лрить лечебную фи зк у.'! ьтуру в комп.текснuе пе­
чение и др. БлаrоJLарн работе оте•Iе(;твенных
специалистов no хирурги•rсской стомато:югии и
челюстно-ли Jtеuой хирургии более 80% ранены х
JTOJ·o профил н был и ноJвращсны п с1 рой.
Сов местн а я р абота в годы ВОВ ClO."I<.ITOЛo­
roв-xиpyprol! и обших хирурt ов. nолу•1ивших бо­
JJьшой оnыт по ле • r сн и ю трав:-.1 .1ина. соелини.та в
13
vk.com/dentalurg


Г.А .Васильев
( !902-1974)
одну специальность - хирургиче<.:кую стомL!толо­
гию, хирургию зубов и nолости рта и челюст-
110-лиuевую хирур ги ю. Главным пропагандистом
и горячим сторонником интеi'РШJИИ хирурги•Iе­
ской стоматологии и •rелюстно-лицевuй хирургии
был основ оiюложник сnециальности А.И .Евдоки­
мов.
В послевоенные годы хирургическан стоматоло­
гия продол жала развиваться. Шла большLlя р або та
nu доле•1иванию больных с чел юстно- лицевыми
раненинми: совершенствоваJIИСI, ме тод ы лечения
травмы лица и 11ластической хирур1·ии. Обобщен­
ный опыт лечения при таких ранениях, р а"J работ­
ка новы х методов восстановительной хирургии
нашли отражение в Vl томе кни ги <<Опыт совет­
ской ме ди itины в Великой Оте честuенноИ войне
1941-1945 ГГ.>> (1951).
Одновременно в Iюсле iюс н н ые годы унепялось
большое uни мание вые шему стом а тологи•Iсскому
образованию, уни фи цироrJались у•rеGные планы и
пр01-раммы, расширялось преподавание теорети­
ческих, общемедининеких и стом;;
н
о;югических
дисциплин. С 1949 1·.
стом атологи •rеские вузы пе­
реимсно вываютсн о меди цинс кие стоматологиче­
ские , срок обуче ния увеличивается до 5 лет.
8 1950-1959 гг. болынинство стоматологических
вуJuв слнваетсн с мед и ц ин ски ми 111rститутами,
11риобретая иатус фак у;r hтетов . Московский мс-
14
М.В.Мухин
(1897- 1973)
лицинекий стоматологический ин ститут с 1999 r
становится Московским государствен!IЫ\1 мс.Jи�
ко-стоматологическим ун ив ер <.: итето �! и, выпо:r­
няя головную рол ь u России по сто.'v!ато.югии.
оп ределяет развитие LlhiCшero и <.
.:
ре;rнего стом<по­
;юги • rеского образования, кооrлинаuию научных
исслед ований и внедрение их в rrрактику сr ом ато ­
логии. В России 29 стоматологи ческих факульте­
тов работа ю т как факул ь тет ы меш1uин<.:ких инсти­
тутов, ун и верситето в , акадс�'>rи�i.
Больш ую ро ль в ра·титии xиpypr11•recкo�i сrо­
мато;rо ги и сыграли союJнос и респу6JrикRrтскнс
н аучные общестuа стомапJ:rоi·ов. 3начительны:v�
был вклад в работу ·ли х обшеств 'I.lена-коррсс­
п ондент а АМН СССР ( нын е РАМН) профес<.:u­
ра А.И .Евдокимова. ВсJ/ика ро:ть журна.та <• L io­
мaтoлoriOJ», I'J!i.
.!
IHIЫM редактором которого яn.1н­
лись п рофе ссор а И.Г .Jiуко\tски�i. А.И .Ев.'!оки­
мов, f·.A. Васим,ев, В.Ф.Рудько, В. \1
1
. Ье 1руков.
Последние 5-IU лет стаJiи Иlданать<.
.:
н и ,тругис
журналы: инос·rранный <<КвиiП)ССеНtlИН••. рос�
сийскис -�
<< Вестник Ро<.
.:
t:иi1ской сто\lаrо:rо­
гии», «Новое в стоматологии•>,
<• К.тиничсскан
стоматологиЯ>>, <• О ртодо н т- И нфо·•,
,, K.r и н�� •ret:­
кая имплантологин и стоматолоr·ия·•, <•Че:rюсr­
но-лицсван хирургия•>. И·щаютсн г а".Jеты <• Ве с т ­
ник СТОМ<НОЛОГНИ»,
aDenta[ �e\'.'S , ДанТИl:Т».
«Сr о ма толо r и >r сегодня".
vk.com/dcntalurg


Моско вский гос ударстве нный медико-стома­
тологически й университет, являясь всдушим
учебно-метод ическим центром высшего сто ма­
тол огического образования 13 ст ране, разрабат ы­
вает и усовершенс твует прогр аммы и учебные
план ы, вводит инте рнатуру по хирургичес кой
стоматологи и, провод ит усовершенствонание
враче й; в университете работает фа кул иет по­
в ышенюr квалифик<щи и педагогов, rлс раз в
5 лет асс исте нты, доценты , профессора стома­
то логических кафедр проходят цикл по хирурги­
'I еской сто матологи и.
По совместному пла ну осущестuлнется садру­
жественная работа М ГМСУ и UНИСа.
Подгото вке хирургов-стоматологов, повыше­
нию их квалиф икации сnособствуют учебники и
руководства по хирургической сто матологи и и че­
люстно-лицевой хирургии, издан ные в последние
25 лет вод реда кцией Ю.И .Бернадского ( 1985,
1998), В.А.Дунаевского ( 1979) , В. И .Заусасв<.�,
Р.Д. Н овоселооа , П.В. Наумова (1981), Т. Г. Робусто ­
вой ( 1 990, 1996, 2000), В.М.Безрукова и Т.Г. Робу­
стовой (2000), а также знач ител ьное число моно­
графий под реда кцией Н.А. Плотн икооа, А. И.Не-
робеева ( 1997) , В.В. Роги некого ( 1988), С.Ф . Гр и­
цука (1998), А.Г. Ш аргородс кого ( 1 998, 1999 ,
2000), С.А . Раб инооича (2000).
В униве рситете орган изовано обучение по,\Ю UL­
ников сто м атол ога-гигиениста .
В настоя шее время сто м атол огин п Росс ии об­
ладает сил ьной, но недостаточно современной ма­
тс риалыrо-техн ической базо й. Штатные нормат н­
вы стоматологических учрежд е11ий часто не соот­
ветствуют насе ленности реr·ионоrз страны , разоб­
wсно управле ние стоматолоr·и•tсс кой с1ужбоИ.
В условинх новых рыно't lrых отношений развива­
стоr новая страте гия в подгото вке кадров, орпtни­
заuи и упраrзления сто мато логических у•rрежлений
раз11ых фо рм собственности, в :жономике . БоJI
I.
,­
шую рол ь в ре шении :н их вопросов играют Рос­
сийская сто матолоrи'rеск<.�н асС ОLiиаuин и регио­
нальные ассоuиаr_tии и научrrо-11ракпt чески�;: кон­
ференци и, проводимые в Москве 2 ра 3а в ГОJ ,
eж e r·oдr ro в Санкт- Петербурге, и регионхн.. ные
симпозиумы, конференuии по актуальным во про­
сам хирурги •rеской сто матол огии и челюстно-.l И­
uе вой хирургии, а та кже многие мсждунарол ные
науч но-nрактические мсроприятин.
vk.com/d entalurg


Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
2.1. Организация поликлинической
хирургической стоматологической
помощи населению
В новых рыноч ных отношениях r1роисходят сt rи­
жение роли це втрал изованноrо управленин и уве­
личение роли регионального со н одчи11ен ия сто­
матологи•rеской сл ужбы. Возрастает зна•rеtrие
профсссио нальн ых ассо циа ций. Происхонит сни­
жение роли и размера бюджета, увел ичивается
объем хозрасчетной стоматологической rюмощи, а
также возможность перехода к системе медицин­
ского страхо вания !Леонтьев В.К., 2002]. В усло ­
виях r1ерехода к рынку, согл асно рекомендац ии
Общероссийской ассоциа ции сто матологов, пред­
лагается три уров ня оказания стоматологическ ой
помощи: квал иф ицированная, спец иализирован­
ная и узкоспециал изированная. В республиках ,
кранх, областя х, город ах, городских районах рабо­
тают стоматологич еские поликлиник и, в состав
которых входит хирургическое сто матологи•tеское
отлел ение или хирургический каби нет. В сел ьской
местности стоматологи• rсские кабин еты действу ют
при централ ьной рай онно й бол ьни Ltе . Кр о ме того,
в отдел t, trых медико-сан итарных частях (МСЧ)
имеются хирургическ ие кабин еты . Стоматологи­
ческое отделение поликлинического и стационар­
ного проф иля предусмотрено также в соста ве от ­
делений скорой мед и ц инской по мощи (длн ока:за­
ния ургентной помощи ).
В последние годы были организованы стомато­
логическ ие учреждения акционерного ти nа и на
правах товар иществ с ограниченной ответственно­
стью, в котор ых оказывается хирурr·и·rеская сто­
матологи•tеская помо щь.
В частных стоматологических кабинетах окаJа­
ние хирур гич еской стоматологическо й rю мощи
(кроме экстренной помо щи по жизненr rым пока­
занинм) запре щено .
Помещение хирургического отделения (каби нета) .
При 11ланировании хирургического отделения сто­
матолоr·и ческой поликлиники следует поль"Jоваться
<• С анитарными rtрапилами устр ойства, оборудова­
ния и :жсплуатации амбулатор но-поли КJtиt tических
учреждений стомато; шr·и·tеского профи;rя, охраны
труда и личной гигиены псрсонала» ( 1984) , в кото­
рых указано, что в ст оматологичес ких nоликлини­
ках, где ор га низуется отделение хирурги •rсской ст о­
матологии, должно быть не менее 5 помещений:
16
помещение для ож идания больных И'3 расчета
1,2 м2 на од ного больного с учетом не менее 4
больных, оn но временно ожидаю щих нриема
врача. Доп ускается ожида ние хирургич еских
бОЛЬН ЫХ В общем !tОМеЩеНИИ П0.1ИКЛИНИКИ;
предопераци он ная площадью не менее 10 м2;
операционная с од ним стоматол огическим
креслом (операционным столом) площадью не
менее 23 м2, а при уста новке каждого пос.lеду­
ющего кресла (операционного стола) должно
добавл яться по 7 м2;
стерил изацион ная площадью не менее 8 м2;
комната временного пребывания бол ьных пос,lе
операции.
В стоматолог ическ их пол иклиниках при нал и­
чии хирургического кабинет а должно быть не ме­
нее 3 помещений:
пом ещение для ож идания больных (допуска ется
ож идани е бол ьного в об щем помещени и);
комната с вытя жным шкафом площадью не ме­
нее 1 О м2 для сте рилизации инструме нтов, при­
готопления материалов , подгото вки персонала
(мытье рук , переоде вание);
операц ионнан площадью не менее 14 м 2 на
одно кресло и 7 м2 на каждое rrослелуюшее
кресло мя удаления Jубов и выпо.1 ненюt дру­
гих амбулаторных оп ераций .
Сте ны каб и нето в хирурги•rеского отдел ения
стоматологи•r еской поликлиник и и стационара
(опера ционной, предоперацио нной, перевязоч­
но й) должны быть гладкими, бе з щелей; стены
должны облицовыва ться на высо ту не ниже 1,8 м,
а в опе рационной - на всю высоту плитка ми ИJ
полихлорвинила, полиэстирола или гл азурован­
ной rщиткой . Пол в кабинетах насти,1 ают рулон­
ным поливинилхлорированным материало м (.lи­
но лсум) или покрывают ксрами'!еско й плит кой , а
в операц ионной - пол имерцеме нтной м астикой
ил и керам ической п;r иткой.
Потолки опера ! Lион ной, предоперацио нной и
ст ер илиза! Lионной должны быть окра ш ены во,1О­
::эмульсионными, масляны ми и;tи кл еевыми крас ­
ками, двери и окна - глифталевыми 'Э\1алями и
масляrrой краской. Дверные и оконные nроемы
должны быть гладкими ,
. 1 еrко подш1ющимиоt
влаж ному протир ан ию.
Хирургическис к а би н еты в сто:-.tато,lогически.х
поли кли никах обор удуютен полопро водом, це нт­
ралыrым отоrrлснием и горячим rюдоснабже нием.
В них устанавливается приточно-вы тяжная венти­
ляция с механическим побужде 11ием; допжны
бытr, и фрамуги , и форточки. Обетзаражи нание
воздуха м о жет осу ществля r t,ся бактерицидны м об-
vk.com/dentalurg


лу•tател см до начала и после окон•tанин работы <.:
обязательной меха нической вентиля цией . Оч ист­
ку и обеззараж ивание nоздуха про поднт та кже В(Н­
духооч истителе м ОМ-22 .
Оснаще ние хирургического отделения (кабине­
та). Ощел ение осна шается согласно табел ю обо­
рудо !.lа нин больниц и поликлиник с учето м <• Вре­
ме нных норм расхода по осношtым вишн,, сто ма­
тологических матер и�ов, медикамен·r оu и инст­
руменпш 1ra од ну должность врача стома1 оло­
ги•rескоr·о профилн и зуб ного те хника•> (rrpикa"J
МЗ СССР NC? 670 от 12.06.84 г.. nриложение 1 ).
В хирурt·ическом отделении (каби нете) необ­
ходи мо имеп, сто мато логические кресла, бестс ­
невые ламны, стол ики дм1 и нструментарин,
кругл ыс винтовые табуреты со спинками и бе з
них, элект ричес кую бормашину с Н<tко нсч ника­
ми, бактери нинныс и ул ьтрафио псто вые ламrtы:
сто матшtоiиLtеский инструментарий: lltttpицы
разной uмести мости , не ржат ели дл н карltулиро­
ван ных анестети ков, од норазовые ин,, екtLион­
ные ИГJ! Ы, ПИНЦеТЫ - СТОМi:lНJЛОГИ'!еСКИl:, ХИ­
рурr·ичсские , анатомичес кие, глазные; :н:ркала и
wnател н, набор ы wипцов и эл е ваторо в, скш н,­
rtели и их держател и, наборы остр ых и тупых
крюч ков, рас nато ров, кюретажных ложек, до­
лот, молотков, костных кусаче к, ножrrиLL, к ро ­
воостанавливающих заж и м о в , игл и иl·л одержа­
гслей . Среди инструментар ия должны Г>ыть
иглы с тy rr r,Iмн коннам11 , :ю нды пря мые, IЛ ОПIУ­
тыс IIOJl УГЛОМ, IIYI'O BЧLITьte, JОIЩЫ li.IOI ИCCJI CJlO­
Иa iiИH слюн ных жел ез (см. гл аву 3).
В хирур t-и •rес ком отдел ении (каб и нете , онсра­
r t и онной) должна быть бормашина с набором бо­
ров, фрез, дрелей. Необходи мы наборы дл я шини­
рован ин, стандартных шин, Jювнзок (см. t·лаву
12), юыкодержатсл и, роторасширитсл11, трахеото­
мические трубки, !!ародОНТОЛО ГИЧе<.:КИС И 'J IЩО­
ДО НТИЧеские Наборы . 8 баЗО I!ОЙ CTO MLITOЛ()f и•rе­
СКОЙ поликлинике в операционной желател ьно
иметь лазерный скал ьпел ь.
Вес кабинеты должны иметь естественнос осве­
wе ние и лве систе мы искусствс нноr·о освещенин:
общее, соотuетст ву ющее санитарным трсбо пан и­
нм, и рабочее u виде специальных ре флект оро в .
Мебел ь в хирурги•1еских каби н ет ах долж на быть
окрашена нитро)малевой краской свет;r ых тонов.
Рабоч ие стол ы накрывают стекло м, пласт и ковым
материало м, окраtltенным нитрозмалсвой краской
ил и нитролако м.
В отдел снинх (кuб и нетах) хирургической сто­
\<t атоло!·и и вл ажная уборка должна nроиЗIЮJlИТь­
ся ;шажJtы в де нь: между рабочими сменам и в
кон ttс каждого раб о•1е1·о дни. Од ин раз в нсде;r ю
сл едует проrюн ить r·енерал ьную уGорку nомеще­
ний с иснол ьзо в ание м дези н ф екта нтов. После
де JИ нфекци и каби нет облуч ают бактсри цJtд ttоИ
ламnой и t r роветрива ют механ и ческой веtrти:Lн­
rtнсй.
Рис. 2 . 1. Одсжла врач<J хирурt и•1с<.: кого C1tнtaro:юt и­
•rес коr t> t>ТJ1ел ения.
При ле•! еJrии хирурrи•1ескю. cr o:"ltaтo.1oпt•recкиx
больных обя :штеЛ J, но собjrюде нис nрави:1 асе п­
ти ки, u то м 'I ИСле ври обработке рук !:!рачей раl­
ными метода ми.
Осмотр больного и вес манн11у.rнr нии вра•t llро­
rюдит в маске, защитн ых очках. р<.:Jиновых пер­
'lатках (рис. 2. 1 ), а в операнионной - в cтcpи�l l,­
IIOM халате и бахилах.
Стерилизанион нан должна p<H.:rю:teJI· aт ьot в от­
дел ыюм по�1сwении, в кт ором по,1ача инстру­
ментарии осушествл нетсн с nо\ю шr,ю crrcшri.1.1 ЫIO­
гo лифта, ил и находит ьсн рядо м с хирурги•tес кич
кабинето м, что(щ нола ча инструмснтар иsr осуше­
ствлялась •1c pc·J окно.
Критер ием оненки сан итарноr·о состшrнин сте­
рилизаt �ионной и оnеранионной нв,1 яетсн бак·r <.: ­
риологи•!еский контрот, (l!ри ка·J М3 СТСР Nq 720
от 3106.78 г.) .
Illтатные нормативы бюджетн ых медицинских
организаций уста н а вл и ваются на основании nри­
ка"Jа М3 СССР N2 504 от 31.0� .�9 r., которJ.tМ rrрс ­
дус мотре но выделение 4 врачсй-стоматоJю l·ов на
1 () 000 населения. Число хирургов среди них Jа ви­
сит от оGрашасмост и ·щ tюмоwью.
Штат м един и н ских сестер устанавпивается и1
p<iC•teтa од на дол жность мс,цици нской ссс rры на
каждую должность вра•tа-хирурr·а .
l1lл1т сан итарок уста н а вл и ваСil:Н fH расче та
одна долж ность на каждую Jtол жность вrыч а.
Организация труда и лечебной работы в хирурги ­
ческом отделении (кабинете). В rrол иклннике. г,J е
работает оди н хирур1 в смену, наиболее опытноr о
врача надо исtrользовать в ту сме ну, когда на rtри­
ем прихоn ит наибол ьшее количество бo;! l, нLix.
Объе м и ха рактер хирургических r! мешатс;1 Ь<.:ТВ
нолжны записе п, от уровня ква:rифика uии хирур­
Гсt . работсtюwего в отделении.
Посл е проr!ерки санитарного сос 1оннин Xflpyp­
П1 'tecкor·o к аби нет а меди цинская ссс 1ра rrcpe.1
17
vk.com/d entalurg


каждой сменой обязана накр ыть два стерильных
стола (для инструментов и для перевязочного ма­
териала).
П ерu и чные больные в хирурги чес кое отделение
могут поступать как из регистратуры , так и из те­
рапевтического и ортопедического отделений; ПJ­
желобольные и бол ьные с nовышенной темпера­
турой тела должны быть приняты в r1ервую оче­
редь с обязател ьным оформле н и е м истории болез­
ни. Ознакомивш ись с истор ией болезн и, шшра в­
лением, а также с те ми медицински ми локу мента ­
ми, которые имеет б ол ьно й , врач начинает опрос
и обследо вание больного и при необх од имо с т и -­
н е слож н ьr е инструме нтальные исследованин, ис­
пользуя и другие м етод ы диагности ки (рентгено­
логически й, тера пеrпи •1еский ил и ортопеди че­
ский, лабораторный).
llpи н ео б ход имос т и хирургического лечения
устанавливают сроки, объем, место и характер
предоперационной nодготовки больного .
В nоликлинических условиях могут быть произ­
веде ны только та кие стом атол о1·ичсс кие оnера­
ци и, п осле которых больной може·г самостонтсль­
но или в со n ровожден и и родственников поехпть
домой. Из таких оп ераций наиболее расnростра­
ненной нвляется удал ение зуба.
К сложным операциям в поликлинике относит­
ся: удаление д исто п и р о ванн ы х , нолуретен ироваrr­
ных. ретен ирова нных зубоu, вскрытие и хирурги­
ческая обработка гнойного оч ага н р и остром пе­
р и ости те , остеомиелите , абснессах , лимфадени­
тах, наложение швов на раны м н г ки х тканей. ре­
п озиц и я отломкоо костей лицевого скелета и им­
мобилизация при r1ереломах •rелюстей, rтраnле­
ние вывиха нижней челюсти. Перечи сленные оnе­
рации являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть
11роuедены следующие 11лановые операти вные
вмешател ьства : реnлантация, трансптшта ния,
имплантация зубов , ге мисскция, резе кция вер­
хушки корня зуба, удал е н и е небольших добро­
качественных новообразований мягких и кост­
ной тканей чел юстно-лицевой области, в:нп ие
ткани 11,ля биопсии, а также оrrер;щии по пuооду
пародо нтита, кист •rел юстей, удале ние сл юнного
ка мня из прото ка , несложные пласт и•tес кие
оrн;рации при незначитсльных деформациях
мягких тканей и чеJf юстей , секвестрJктомия,
уд ален и е инородных тел.
Плановые операции назначаютсн на С I J е ц и а ль­
но nредусмотренный оперuнио нньr й день. Для
проведен ия операции хирургу необхпдим асси­
стеJIТ, рот, которо го может о ы п олнип, ОII ыл rая
медицинская сестра, врач или студент.
Данные обследованин боJ/I,ного, нес манупину­
ющии и назначени я врача, ре зул ьтаты лс•rен ия
Jюлжны быть отмечены о истори и болезни. По­
сещение болr,ного uсегла реrистрируетсн в СIIС­
ц и ал ьно м журнале.
IS
В хирург и чес ко м отде.1ении (кабинете) Г! рово­
дится динам ическое наблюдение лиц, под.1е ­
жаших диспансеризации у хирурга-сто�1ато.1оrа.
Кро ме того, в с оста в базовых стоматологических
поликлиник могут вх од и ть кабинеты восстанови­
тельного л е ч ени я и ре абилитации.
Ежедневно nро водится учет объе ма работы вра­
ча. 0Рrетьr о работе врачей и выдачу :1истков врс:­
менной нетрудоспособности ежемесячно ана.
.
lИЗИ ­
рует руковод ите.:1 1.. К ол и ч ест в о выдан ных .1 истков
временной н етрудос п особ ности , д;1 и тс.1ьносп
освобожления от работы и диагно·J . на основании
которого больной освобожда;1 ся от работы, .:rш ­
жны быть отмечены в специа.1 ыюй у•1етной кни1е.
Для учета объем а работы хирургических сто:-,tато­
логических отделе ний (кабинетов) ПО.' IИ К: rиники
используют свободные ведомости . Завсдуюruий
отд е лен и е м 11роводит анали·J работы за чесяti. rю­
лугод и с , год и дает качссг rзе нную оценку.
2.2. Организация работы хирургического
стоматоло гическоr·о стационара
Стационар 11редназначен ;с1н пбследования и :l с­
ч ен ин больных с заболеванинми челюспю-.'I иuе­
вой области , требуюши м и хирургического и.1и
консервативного лечения в клинических усlови­
ях. И меютсн заболсванин •rел юстно-.1ицсной об:rа­
сти , nри кото рых больные долж ны бып госii ита­
лизированы в сроч ном п о р ядке чсре1 с; 1ужбу не­
отложной noмoruи . К ни�1 относятсн острые Iюс­
п алител ьные заболеванюr: остеом иелит чс.1юсти.
абсцесс, флегмона, ли мфаленит, фурунку,l , кар­
бункул, травма, кровотечение и др. В хирур1 и•rе­
ский сто мато;rоги•Jеский с т а ц и о н а р rrocтyrratm
та кже больные по пono;ty n оследстви й трав\IЫ.
врожде н н ых поро коn [Ы3вития, новообразонаниИ.
Они нужда ю тс я в соотnетствуюших о nеративн ы х
вм ешательствах , которые могут бьrтr, прове,1.ены 11
lfлановом порялкс . Эти больные до;rжны быть J<l­
paнec обследОВt! НЫ И П0}1ГОТ013.'!еНЫ К ГОС I/ИТ<Ll И }(!­
UИИ В уСЛОВИЯХ ПОJIИКJIИНИКИ.
В с та цио н а ре должны работат ь высококrщ;r ифи·
uи рованн ьrс хирурги-стоматологи , •Jе.1 юстно-;1 н
невые хирурги. Это п основном врачи, окончив
нrие КJ! Иническую орлинатуру, асrrирантуру rrp1
кафедрах х ирургичес коИ стоматологи и и чсл юсr
но-л ицево й хирургии, имсюшие оnыт рабО'/ ы 1
высшую апестаuионную КLI 'rегu ри ю .
Хирургический сто матол о1·ичсскиii cтallИnlla
должен иметь те же подра Jде.'!с нин, что и хиру рr и
ч е ски й станио11ар общ1.
.:
1 о 1Iроф11:1 я: операнион
но- пере 11Я ЗО'IНЫЙ блок, проне;1ур ные ком нал,
пишеблок, nалаты, в том •Iислс и•пснсивной п:р<
пии, посты мединннеких сестер и др.
В стом<пологическом ста цио н а ре с1 сдуст opr;
низо вать cncrrи<UJ ьнyro ко :-,1 н ату �1л н nporн.;J.c ш
I' ИГИСНИ'IССКНХ npoЦCJI YP fl !НЫОСПI rпа .
vk.com/dentalurg


Перечень инструментария для оснашения хи­
рургического сто матол огичес ко го отделе н и н дол ­
жен быть более разнообразны м. В нем должны
быть разных размеров скальnели, раt:паторы (прн­
мые и изогнутые), долота, ротораt:ширитсли, кро­
воостанавливающие зuжимы. К ро м е это го, необ­
ходимьi инс1·рументы , ис пользуем ы е о оторинола­
рингологии: лобный рефлектор, носоные "Jepк<uia,
носоные долота, u том числе Воячек:.t; в офтальмо­
л огии: гл uз11ь1е с кал ьп ел и , пинцсты, IIОЖIIицы,
крюч ки -· о с грые и лапчатые, :>онды для CJ ICJнoгo
мешка. Онера шю нна я JJ.OJIЖHa быть ос нащена ап­
п ар ата м и : эл ектрокоагулнторо м, де рмат омами,
прибора ми дл я охлажде ния при работе нil к остных
структурах, кастно-режущими и др ., а также и н ст­
рументарием и <lПнарата ми дл я остеоси1rте 3<1 , им­
плантации , воt:становительных операний. Желате­
льно нали•1ие в операционной Jiазерной установки
с ра:>н ьi м и обляционными режимам и скаЛI,пелн, а
та кже апnаратуры дл я в меш ал.:л ьст в r1a микrосо­
судистоИ сис теме (см. rлаву 3).
В стани о н ар е по nравилам ас ептики необходи ­
ма оргаНJоациsr специальных отделений или nшнн
для пацие ! !то rз с гнойно- воспалительными :заболе­
nания ми и соот uетстuую щих оnера11иОнных и пе­
ревязочных (если отделение на 50 коек и более).
Рекомендуется иметь в отделении анесте:�иологи ­
ческую службу, выделить пала-гы для посJiеопера­
нионных больных или m:Ui aты интенсиuной тера­
пии. В многоnроф ил ьных болы1и uах лечение тя ­
желоболы-Jых П р О В ОДЯТ 13 OTДeJieHIOIX ИIIТе НСИ ВНОЙ
тсраriИи.
В соответстви и с задачами о каза н и н стаi.lИОНЩJ­
ной стоматологической nомощи необходимо
иметь анестезиологическое и реа нима аионное
оборудован ие и оснашсн ие.
llpи ор1·аниза ции п и та ния боJi ьного !Iрсд ус мат­
ринаются спениальные диеты (столы О, N2 2) и
11 риспособленин длн n р и е м а пищи.
Длн ус п е ш н о г о леченин бол ьного необходимы
доброжелател ьное отн о шен и е ме)tицинского нер­
�онала, добросовестное соблюдение им сrзо их обя ­
занносте й, прави л врачебн ой этики и деонтол о­
ги и.
В станионаре анализируются итоги работы uра­
ча и всего коллектиоа отделен ия, операт иuнан ак­
ти вность, КО Й К О -)tе Н Ь СООТВетстВеННО НО"ЮЛОI'И'IС­
СКИМ фор ма м Jаболевания. Анализ рабlНЫ н ро uо ­
дится за месяц, nолугодие, год. В nоследние rо;1ы
действует систе ма учета труда rзра чей сто м атшю­
ги•tеского 1Iрофиля 1ra основе единиiр,, трудоем­
кости оnредел е нно й лечебно-диа1·ностической
процедуры.
Больные, которым 11роuодилось ле•tение no по­
волу остеомиелита челюсти, актинам икоза •rелю­
стно-л иuевой области, хрон и ческо го заболева1r Шt
сл ю11rrЬiх жел ез, оральных м ан ифеста i l и i-1 I!ред­
ВИЧ- и ВИЧ-инфекний, одонтогеtнюi о гаймори­
та, невралr·ии и невропатии тройничноr·о 11epua,
нрсдракоuоrо забол ева н и я , rюсле носста новител ь­
ных операций, оnератипнога ле•rения доброкаче­
ственных и злока'rественных о п ух о : 1 е �i u поликlи­
н ике ил и стационаре (nри отс утстu и и онкологиче­
ского и сн1 костоматологического кабинета) .J.О}J ­
ж н ы находиться на диспансерно:-.1 у чете .
Одн им из на11равлений лечен ин хиrур1·ичсских
t:томатологи•Iсских больных нuляетсн riерuичная и
вто р ичнан rrрофилактика . uк.:IЮ'Iающая нау•rно
OГIOC[1CДUU<!HIIblC про1·раМ МЫ !3 3Н 13Иl:И'V10СТИ ОТ ")Т И­
ОЛОIии и rrатогене:за Jаболеrшнин , а также rrроuс­
дсние общих оздоровител i,н ых лечебных мсропри­
нти й.
2.3. Асептика
П рофе t: сия сто м атол ога от носил.:н к груп пе IIОНЫ­
ш е нно го риска забол ева нии инфе книон ны:-.1и бо­
лс"Jн нми. При хирургических <.:томатол оги•Iеских
мшrи пулнциях во ·1 м о ж н а переда •1<1 инфекции о1
пациента к паtiИеfпу, иоматологу и наобоrют.
В хирур1· ической стоматологии для r1рофи.1ак­
ти ки и н фе к ции бол ьшое ЗIНI'tение имеют асепти­
ка и антисеnтика.
Асептика п редставл я ет собой систему профи­
лактики от поnаданин инфекции в рану uo время
онсраци й, nре)l.у!lрежденин раJви т и я кнутрибо:I ь­
ничной инфекции. Ас е п т ика включае г ко:-.шл екс
меропринтий, обеспечин<tюших стери.lи"Jацию ин­
струмснтоu, матер иuлоu и собл ю11а н ие правил 11рн
оnерациях и инвазивных хирургических манипу­
ляциях.
Операнионные залы, псре uязоч ные, riроuедур­
ные кабинеты должны n одвер1 аться те куще й , IIО­
сто я ! lно й и генерам.ной уборке с исiю;I ьJова нием
х имич е с к и х средстн дезиiiфекнии и фюи•1еских
фа кторов: бактерицидirых, бактерио стати •rсс ких и
механических воздействий. I-->о рмаш ин ы и Лf1YI и е
механ ические режущие инструменты должны лег­
ко поддаваться асеп-t · и • rс ско й обработке. После
оперативных вмеш<пельств IIРСдусматривается
отдельный сбор в жесткис контейнеры исrю,1 ь"Jо­
ванiiых м ате риал ов - марлевых салфеток, шари­
ков - и металлических и нструмснтов: игл, лез­
вий, скальпелей.
Вра•1и, работающие в хирурги•1еском rrоликли­
IIИ'Iеском отделении и стационаре, долж ны корот­
ко стрич1, НОIТИ, следитr,, чтобы не было трещин
и заусе ниц. Перед оirерацией 11[13 '1 с помош,,ю
стерильной щетки и мыла моет кисти и nредriле­
чья, оnолаt:киuает их и, uытерев стери:1 ьной С<Ll­
феткой от кон• I икоu rrал ьцев к локтям, обрабаты­
вает та мnоном. смоченныl\1 сnиртом, раствором
антисеrrти ка . ИciiOJI Ь"Jyют снособы Фюрбrи нiери
Альфредi.l (смесью мурзвьиной кислоты � 1 мл
85 % растuора и nерскиси вопоrюда 171 �ц 33 %
раствора ), Спасокукоцкого-Кочергиr1а. Н пос;tед­
ние roю,I рас !!ростране н ы обработк:1 рук перво,"t у-
]l)
vk.com/d entalurg


ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также уско­
ренные методы обработки препаратами антибак­
териального действия (uериrель, 96 % этиловый
спирт), раствор НД-410.
Как отмечалось, перед операuией обрабаты­
вают лиuо спиртом и полость рта 0,12% раство­
ром хлоргексидина или его производных и сте­
рильными простынями изолируют операнион­
ное поле.
Пере•1исленные меры создают барьер для :экзо­
генной инфекuии, а она в 90 % слу•шев IIOIIaдaeт
из внешней среды при нарушении стерильности
во времи операuий: из вожуха, импостатным пу­
тем, вследствие инфицировании шовного матери­
ала, инструментов и аппаратов.
Инфицирование может происходить эндоген­
ным путем - с кожных покровов, и-з полости рта,
ЛОР-органов. Большое значение в активации эн­
догенной инфекци имеют факторы неспсцифиче­
ской защиты паниента и его иммунитета.
В условиях как поликлиники, так и стационара,
особенно при воспалительных заболсrшiiиях, при­
обретает перекрестная больничная инфсюtия, ко­
торая часто является причиной послсопераuион­
ных гнойных осложнений.
Соблюдение асептики имеет большое зн<I'IeiiИe
для охраны врача и медицинского персо11ала, Ilа­
циентов от заражения вирусными гепатитами С и
групnы В, сифилисом, туберкуле:юм, столбняком,
сибирской язвой, ВИЧ-инфскцией.
Важным звеном асептики нвляется стерилиза­
ция инструментов. Она состоит из предстерилиза­
ционной очистки, унаковки, стерили:
.
тuии, конт­
роля ее эффективности и доставки инструментов
к месту операции.
Механическая очистка инструментов, шприцев
или держателей карг1ул, систем аппаратов прово­
дится с использованием щеток и стерильных мою­
щих средств, антисептиков. Особенно тщательно
должны обрабатьшатьсн боры, фрезы, дисковые
пиль1, острые кюретажные ложки, рашпили, инст­
рументы 11.ЛН остеотомии. Механичс(.;кая и анти­
сеllТИческая ОЧИСТКа ИНСтрументарИН ДOIIOЛIIЯeTCH
ультразвуковой их обработкой. После гнойных
вмешательств инструменты особенно '1 '11!3Тельно
механи'Iсски очищают и дополнитеJiыю зама •Iи nа ­
ют в антисептических растворах.
Стерилизацию инструментов 11роводят 11ри по­
мощи физических факторов или хими•1еских ве­
ществ. К физическим способам стер11лизации от­
носятся паровая, горячевоздуiiitlаЯ (сухово:Jдуш­
нан), фильтрование, методы инфракрасного и ра­
диационllого воздействия. В настоншее время
наиболее расnространена стсрилизацин н сухопа­
ровЬiх стерилизаторах с IIакетированием каждого
инструмента. При l:!оздушной стерилюации при­
меняют крафт-пакеты, при 11аровой - раститель­
ный многослойный пергамент. Наиболее надсжнzt
многослойная у11аковка.
20
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки прибо­
ров для гемосорбции, лимфосорбции) очиwают и
стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин
стерилизуют ки11яченисм в вазелиноАом мас1е t:
последующ им центрифугированием.
Химическан стерилизация наиболее це.lесооб­
разна в nиде ни>котемпературного воше йствин с:
использованием газов форммьдегида и эти.lенок­
сида. Этот метод очень удобен, так как зани\-НIС 1
только 20 мин.
Перевязо•IIIЫЙ материал: салфетки. тамiЮНьi.
шарики, бинты, - зшшкоnьшают n полотсн не или
простыню и закладывают n биксы. стери:1и1уют
при давлении 2 атм и температуре 132,9 "С: в тече­
ние 20 мин. Также стерилизуют халаты и просты­
ни. Шовный материал сперва обраба тывают в
тройном растворе, нромьшают проточной 130llOИ,
п ро суш ивают и стериJiизуют кипячение:-! в дис­
тиллированной воде в тече�1ие 20 мин. Эффектив­
но также иснош,зование пакетированных о.1Нора­
зовых игл с IIювньiм материа.гюм.
Оттиски, Jаwитнь1е Il.lастинки, к<1п nы , тубные
шины после ополаскивания 13 проТО'IНОй !Юде н
те'lение 1 мин дезинфиuируют в 0,5 % распюре
хлоргек(.;идиllа, (.;редстве МД-520 (50 % г.'lуiаро­
вый альдегид и 50 % хлорид<l а.акилбензил..J.име­
тиламмония), О, 1 % дс:юксона, 6 % растворе пере­
киси вонорода, а также при\1еннют плю:-.
.
tСIIНую
дсJинфекцию. Пос.т1е обработки де'Jинфекто.м нро ­
мьшают ортопедические ,1ечсбные шины, каппы и
т.п . в проточной rюде.
Для контролн стерилизаuии ампу.1ы с бен·ю>f­
ной кислотой, резорuином, антипирином, порош­
ком аскорбиноАой или янтарной кис:юты, пилu­
карпина гидрохлорида, тиомочевиной "Jакладыва­
ют между материалом и ynaкotiO'IHbiM инструмен­
том. Эти лекарственные оешества И\1еют высокую
точку плавления (1 10-200 °С:), и их расnлавление
свидетельствуст об опти\1а.пьной температуре Сlс­
рилюации.
Стерильность IIрелопера11ионных ко м нат . оnе­
раuионных блоков, материалов и инструмсНlарин
проверястся бактериоnоl·и•lеским методом - nо­
севом n аэробных и ана')робных ус1овиях, а также
nоме щением в биксы пробирок со споронос1юИ
нспатогенной культурой мнкроорганиз\-юв. Отсу·,_
ствие роста микроорганизмов свилетельстRует о
стерильности инетрументои и матсриалоА. П ос-I о­
янный контроль llpouecca стерили·щl!ии \1ожно
осуществшпъ, заКJlа;tыва}I 1:1 бсжсы бно;югическис
индикаторы. Следует имеп, в вилу, что '3HiiOcпopi,I
столбннка, сибирской я щы, микабактерии тубер­
кулеза, вирусы, в том числе вирус СП ИДа, грибы,
холерный nибрион уничiожают(.;Я плохо и нанбо­
лее эффективны в бор!.бе с ними де·тнфекты IIЫ­
сокого И СредiiеГО урО1311Я.
Н ПОЛИКJIИIIИЧССКИХ Н CПIL!ИOIIapHI>IX ОТде.tеНШI.Х
по профилю хирургическо>1 cтo\tilTO.lOГHH необхо-
vk.com/dentalurg


димо обследование 11ерсонала на носительство
оnасных и вирусных инфекций. Персонал должен
ежегод но проходить диспансеризацию с исследо­
ванием крони на наличие вирусов - гепатита А,
В, С, D, ВИЧ-инфекции, подвергал,сн пважды в
год вакнинании против гепатита В, дифтерии.
Учитывая рост чис11а шщиентов, инфицирован­
ных ВИЧ-иllфекцией, и больных СПИДом, при
оперировании ургентных паuиентов 11а;щ llрини­
мать повышенные меры предосторожности и ра­
ботать в двой11ых нсрчатках и O'IK<tX, пользоватьс}l
только олноразовыми инструментами. Также по­
ступают при срочных операциях, провалимых бо­
льным с вынвленными формами ВИЧ-инфекции.
Опер<J.ционный материал должен быть уничтожен.
2.4. Антисептика
Химическан антисептика нрсдусматрив<J.ет влин­
ние химических веществ 11а микрофлору, клеточ­
ные элементы раны и организм n целом. Приме­
няют фурановые 11репараты, группы кислот, окис­
лители, красители, летсргенты, пронзводные хи­
ноксалина, метронита:юл, антисептики: йод опи­
он, беталин, диоксидин, поверхностно-активные
антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, ::поний,
катапол. Хорошее дейстnие нu ранеnой, особенно
гнойный, 11роцесс окюывают лекарственные ве­
щества на гилрофильной основе: нuпример, lюли­
лиленоксидный гель. Высокой осмотической ак­
тивностью обладают диоксидиновая, йодопироно­
гшя мази, азолы 11а водорастворимой основе u
форме пенных аэрозолей: <•Левосuн•>, <•диокси-
" JOJib>>,
«СульйОдОВИЗОЛЬ•>,
«ГИГIОЗО,lЬ»,
<<Вини­
ЗОЛЬ>>.
При биологической антисептике применнют
антибиотики, протеолиТИ'!еские ферменты бакте­
риального и растительного происхождения, бакте­
риофаги, иммунные препараты. Антибиотики мо­
гут наз!lа'lатьсн эмпирически, коrла не установ:1ен
микробный агент или агенты. Ес:1и последние вы­
л.слсны и ил.ентифицированы, антибиотикатера­
пию проводнт ::пиотропно. Следуст в опредс"1ен­
ных клинических ситуацинх неJIСнаправленно за­
менять один антибиотик лругим (ступен'lатая ан­
тибактериальнnн терапия). Среди антибактериаль­
ных препаратов особое преимущества имеют мак­
ролидные, хорошо совмсщающиеся с другими и
облал
.
аюwие иммуномодулирующим действием
(В. Н. U аре в). Иммунные средства используют для
актив1юй и пuссивной иммунизации. Очень важ­
ны иммунные 11рспuраты для предупреждения
столбнячной инфекции, 1азовой гангрены.
В комплексном лечении 11рименяют неспеци­
фические защитные r1репараты, в том числе сти­
мулнторы фагоцитоза. Среди неспе11ифических
стимуляторов наиболее часто испольJуют проди­
гиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия,
лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф.
Для обшсукрепляюwего лечения включают витu­
мины С, В1, В2, В6, В12, РР. Длн коррекции специ­
фических средств защиты иммунитета испо:1ьзуют
левамизол (декарис), тимоптин, тимо1·ен, тима­
лин, Т-активин. Для правильного применения
:них препаратов необходимы диагностика имму ­
нолоrи'tеских нарушений и индивидуальный пол­
бор иммунокорректора.
vk.com/dentalurg


Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ BMEII
IA
TEЛЬCTB
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Большинство хирурГИ'Jеских вмешательстн в по­
лости рта, челюстно-лицевой области пrюводят в
положении больного лежа в стоматолоr·ическом
кресле или на операционном столе. Удаление зуба
произноднт в положении больного сидя или лежа
в стоматологическом кресле, кроме отдельных
клинических случаев (см. главу 6).
Пациент должен быть обследован перед опера­
цией с учетом патологического процесса, сложности
вмешательства, возраста, общего состоянии , нали­
чия сопутствующих заболеваний и соответственно
подготовлен. Перед операниями (кроме ургентных)
больному проводят санацию полости рта.
Накануне операции необходимы прием душа
или гигиенической ванны, тщателыюе бритье и
сбривание волос на месте или вблизи операцион­
ного поля. При срочных вмешательствах это дела­
ется непосредственно перед поступлением в пере­
вязочную или операционную. В поликлинике па­
циент раздевается в предоперационной до нижне­
го белья и надевает стерильную рубашку или ха­
лат, на голову - шапочку или марлевую повязку;
н стационаре больного привозят в операционную
и на столе накрывают стерильными прос·гынями.
Перед операцией лицо пациента обрабатывают
спиртом или 1-3 % спиртовым раствором йода,
полость рта - дезинфицирующим раствором, в
том числе 0,2-0,5 %раствором хлоргексидина.
Опер ации в поликлинике и стационаре прово­
дят под местной анестези
.
ей или общим обезболи­
ванием (см. главу 5).
При проведении операций надо помнить о
сложности строения челюстно-лицевой области
и больших требованиях, предъявляемых к по­
следствиям оперативных вмешательств. Цель
операции - удаление патологИ'Iеского очага,
устранение функциональных и эстетических на­
рушений поврежденного органа.
Вьщающийся
отечественный
11ей рохирург
Н.Н .Бурденко считал основополагающими прави­
лами оперативных вмешательств следующие:
1) аналитическую доступность, когда рассече­
ние тканей и подход к патологическому очагу до­
стигается без повреждения жизненно важных ор­
ганов и образований;
2) физиологическую дозволенность, когда после
максимально щадящей хирургии обеспечивается
сохранение функции органа или органов;
3) возможности операции, основанные на вне­
дрении механических и других нспомогательных
технологий во время вмешательстна.
22
Академик Ю.М . Лопухин (200 1) раз.1ичает при
хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера ­
тивный доступ, когда при наименьшей травме
обсспечинаются рациональный подход и наи:Iуч­
шие условия для манипуляний, т. е .
.1учший до­
ступ при наименьшей траuме; 2) оперативныИ
прием при использовании наиболее ·о� ффек ти н но­
го метода операти1шого вмешательства; 3) rзыхо.J
из операuии, предстапляющий окончание ее с
восстановлением ш�лостности тканей.
Среди хирургических вмеiLiательств след у ет ра J­
личать ряд действий: разрез (incisio) (продо.1ьн ьiИ .
поперечный, косой, уrлоrзой, комбинированный):
рассечение (tomia) тканей или органов: наложенщ
свища (stomia); сечение (sectio); прокол (punctio)
удаление (ectomi a); иссечение (rescctio); отсеченщ
(amputatio); вычленение (exaliiculatio); на,1ожеит
шва (rhaphia). Ю.М . Лоiiухин в зависимости u
кровотечения по время опера uии различает бес
кровные и кровавые. В чслюстно-лиuевоИ обласп
кровавые операuии являются преимущественны
ми; бескровные: нправлсние ВИСО'IIIо-нижнечелю
стного сустава, шинирование челюстей и др. -
единичными. В зависимости от целе й , харак1ера 1
объема выделяют опера1 иrшые нмешатепьства: ра
дикальное, когда полностью ущLlлется пато.1оrи
ческий очаг, и паллиативные, направ:Iенные 11
облегчение и частичное устранение шпо.1огичс
ских симптомов. Опсраllии могут быть одно
моментными, двухмоментными и мноrоэтапным1
В занисимости от еракон выполнения операuи
бывают экстренными, срочными и плановым1
Первые проводнт по жиJненны�1 пока1ания\1 (Тр<
хеотомия, остановка кронотечения , уд<UJсние инс
рОДНОГО ТеЛСl ИЗ рОТО ГJIОТКИ , дЫХСlТС:IЫIЫХ ГI)' ' ICff
Срочные опсра11
.
ии осушсствюrют срюу noc;
уточненин диагноза и предоперационной подг(
товки (вскрытие гнойных очагов nри абснесс
флегмоне, лимфадените, периостите и ocтeo\<HII
лите челюстей, а также их ос,1ожнениях). П:Iан<
вые вмсшательствZ� делаются после полн ог о и Lю
стороннеr·о обследования и предонераuионнс
подготовки. В записимости от uелеИ оле ра нии м1
гут быть лечебными (удаление пато,1оi·и•1еско
очага, восстановление зстетики, функнин) и ;rи
I'НОСТИ'!ССКИМИ (ПуНКI[ИН, бИОПСИЯ).
Каждая операции u че.1юстно-линсоой об;rас
требует опредсленно1·о инструментария. Срс1
инструментов разли'!ают: 1) режущие: с ка.1 ьnел
ножницы; 2) сверлящие и пилящие: п ил ы д;IЯ кn
тсй, боры, фрезы, дрели, 3) скоб.tящuе: .JO,'IOl
кюретажныс ложки, p a w rrи,1 и ; 4) колющие: инъс
uионные и сшиваюшис иглы, троакары. пункLI
vk.com/dentalurg


онные иглы; 5) оттесняющие: ранорасширитсли,
зеркала, шnатели, крючки, элеваторы, лошпки,
диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавлиr�ающие
(зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы -дер­
жа тел и длн органов и тканей, дли бсльн, иглопер­
жатели для игл, для лигироuания сосудов, наложе­
ния швов, костные кусачки дли челюстей, мукото­
мы, пинuеты (анатомический, хирургический,
стоматологический, малого р азмера глаз11ые <lНа­
томический, хирургический); 7) зши)ирующие и бу­
жирующие: набор слюнных зондов, жслобоrштый,
пугоr�чатый, 11олый зонды, зонл Кохера для rюдве­
денин лигатуры пол сосуд крунноr·о калибра;
8) стоматологические инструменты для удаления
зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) .механизиро­
ванные инструменты для челюстно-лицевоit хирур­
гии: дерматомы различной конструкции; <НIШlраты
с накостными зажимами или клеммами щrя остео­
синте:за (аnпарата Рудько, Збаржа, Пенн-Брауна,
Бернадского, Любарского, Уварова, Панчохи);
штифтоные апnараты (Ермолаева и Кулагона,
Маслова, Осиnова с соавт. и др.); сшивающие ко­
стные <Шnараты (Жадовского. Карапетяна); комll­
ресси онные аnпараты (Когановича, Соловьева и
Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); комnресси­
онно-дистракuионные аnnараты (Скагера, Швыр­
кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка­
цевлнка).
При оnерациях в челюстно-лицевой области
применнют следующие материалы: марлевые сал­
фетки, тампон ы, разной ширины марлевые поло­
ски, пропитанные йодоформrюй жидкостью, 11 1011-
ные нити.
Существуст два основных вида шовного матс­
риШiа - рассасывающисся и нсрассасывающисся.
Первые удалять не надо, вторые удаJIЯЮТ. Из рас­
сасыuающсгося шовного материала наиболее '!ас­
то nользуются кетгутом, который сохраняет проч­
ность в тканях в течение 5-7 дней; специ ально
обработанный хромом кетгут сохраняет прочность
в тканях 9-14 дней. Однако шовный материал из
ке·rтута вызывает восnалительную реакнию, по­
этому нежелательно его использование nри оnера­
цюiХ на лице.
К шовному материалу JUHI nогружны х швов
nредъявляются следующие требования: nогруж­
ные швы, остающиеся в тканях как инаролнос
тело, должны быть биосовместимыми, атравма­
ТИ'IIIЫМИ, прочными и рез орбтивны ми. Наружные
швь1 не должны раздражать ткани, обладать проч­
ностью и способствовать эстетическому Jффекту.
Резорбтивными, или рассасывающимися. шовны­
ми являются нити из естественных материалов:
кетгут-nлан, кетгут-хром, коллаген; из синтетиче­
ских материалов: целлюлозы, rюлигликолилов,
полидиоксанона. Нерассасывающимисн являются
нити из естественных материалов: лен, хлопок,
шелк, конский волос; из синтетических материа­
лов: rюлиамидные, полилефинные, фтора м ерные
(каnрон, нейлон, дакрон, лаuсан, :пибонд, \fсрси­
лен, nолиэстср, марилон). В зависимости от стро­
ения различают nлетеную, крученую и монофа..lИ­
мснторную нити.
Наиболее эстетичный рубец и менее выражен­
ная воспалительная рсакiLия наблюдаются nри ис­
nользовании нити из синтетического материала.
Размер шовного материа.,
'
Та зависит от особенно­
стей оr1ерации. Основными условиями исnользо­
вания того или иного шовного материала являют­
ся легкосТ!J обращения с ним и способность nроч­
но удерживать узел . Сл е дует nомнить, 'ПО каждый
лишний nрокол тканей ухудшает эстетический
:Jффект и всегда создает угрозу восnа. .'Т ения.
Исnользуют \fеТаJIЛичсские материалы: сталь­
ную nроволоку, титановые nластины и винты, ти­
тановую сетку. На кость накладыuают стальную
хромакобальтовую проволоку, никелид-титановую
11роволоку с 11амнтью формы, титановые мини­
пластины, укрепляемые мини-uинтами.
Оперативное вмешательство состоит из трех по­
следовательных эт�lПов: послойное разъедине­
ние тканей острым и тупым 11утнми, хирургия на
nатологическом очаге и восстановление анато­
мии и функции органов и ткан ей соединением
ее составляющих.
Ткани челюстно-лицевой области отличаются
обширной сетью сосудов, рас11оложением нер­
вов, особенно лицевого. Делая рюрезы на лице,
надо хорошо знать расnоложение ветвей лице­
вого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3 .1, а).
Ножи хирургические - скальnели - rtредню­
начены для разрезов и рассечения тканей. Они
могут быть по форме брюшистыми, остроконеч­
ными, nрямыми, а также представлить единый
инструмент или сборный со съемным лезвием.
При 11роведении разрезов в 'Iелюстно-лицсвой об­
ласти следует использовать одноразовые лезвия
скальnелей разных размеров в зависимости от
вида рассечения тканей (рис. 3.1, б).
Лезвие скальпеля должно быть острым, а дви­
жение им непрерывным. При определенной со­
противляемости тканей лезuие быстро тупитсн,
что требует его смены. Рассечение тканей должно
быть строго nослойным во избежание слуLiайного
11оврсждения крунных сосудов и нервов. Лезвие
должно рассекать noкpoBIIЫe ткани nод углом 90",
чтобы кран раны не имели наклона (рис. 3.1, в).
Это nозволит правильно соnоставить кран раны.
В других случаях создается такой угол наклона
тканей, nри котором ухудшается кровоснабжение,
увеличивается их травматичность, а иногда разви­
вается некроз краев раны.
При разрезах на лице и шее скальпель пержат
как писl1ее перо или как смычок, если требустен
длинный разрез, можно инструмент держать как
столоuый нож; в полости рта - как nисчее nepo
23
vk com/dentalurg


а
б
i
111
1
1.1
е
Рис. 3.1. П равила выnолнения ра'3рс·юв 11 'Iслюст­
но-лицевой области.
а - линия ра·1резов на ЛИI\е; б - виды cкaJil.нe:lei1: в -
нpaBИJiblJ<HI И НеНГJ<113ИЛЫ13Н ЛИIIИН [')аССС'IС!\ИЯ TKCJIICЙ.
или как смычок. Рассечение тканей можно нрои:J­
водить лшщетообразным :шектродом эп ектр ()[IОЖа
или люерным скальпелем. Ра:зреэы током высо­
кой ч астоты или лазерным скальnелем IIОЗiюляют
одновременно осуществлтъ 1 емостаз.
Ножницы хирургические разделяют или отдели­
ют ткани или их части. По тиnу соединения лез­
вий они бывают шарнирными (леэвия дuип1ютсн
наu стречу друг др угу) и гильотинными (л е звия вы­
двигаются одно 11а другое) . По ф орме лезuин хи­
рургических ножни1� бывают I!р�Iмыми, верти-
24
кально и зо 1 нутыми ( Рихте ра) , горизонтально
изогнутыми (Куп е ра ) .
Разрез на коже лице и шеи до.тжен все г.та
идти по ходу нервов и сосудон и уч итывать ти11
т кан ей и nрохо!lить по ходу естестuенных ск._· Iа­
лок и борозд: IIОСогубной, сре.тней и nопер�:ч­
IIЫМ боро3дам, а при ВО3растных изменениях
кожи и возникновении новых борош - по н и м
(см. рис. 3.1, а).
Мимическая му скулатура ;lИila иннервируетси
лицевы м нервом. 1 lри рассе'Iснии тканей в височ­
ной, СКуЛОВОЙ, ШСЧНОЙ, ОКОЛОУШНОЙ, IIОдН И ЖI IС­
ЧеЛЮСТНОЙ, nозаличелюстной областях необходи­
мо r1ыделять конечные ветви: височные. скуловые.
щечные, краевую ветвь нижней чепюсти, шейную
и 1аднюю . Особенно осторожно рассека ют тка ни
фас ций и 11аренхимы околоу шной С:IЮНной же:rс­
'3Ы. При обширных онераrtинх следует uьщc;IИ'II,
ствол ЛИLlCIIOro нерпа до вхо.:нt в сл юнну ю желс·1у
и от 11его uыделял, nерифериче<.:кие нерr�ы. В дру­
I·их случаях paJpe"Jы в бо коr�ых отделах ЛИL tа про­
водят радиал ьно от ко зелка уха , идя стро1 о <.:о­
I·л uс но XO!ly r�етвей JIИUCBOI'O НС()IЗа.
Чувстuител1.ная ин нерва ции ;Iица осуществm!­
ется от перифери • . е с ких нервон 1, 11 и 111 вепзи
тройничiюго не р uа , а т<1кже от ветвей шеИнаго
сплетения.
Оперируя Шl лиuе и шее, t rеобходюю учитыиатъ
xo;t нервных ветвей и рассеч ения вести nара
.
. 1ле,1ь­
но им.
При р ассс • t снии сл едует учитывать расnо,1оже­
ние у угла нижней ч ел юсти .1ицевых артерии и
вены; в височной области - IIО13ерхностной ви­
сочной артерии и ее uст uи - сре,тней височной
артерии. Учиты11ают расположение мимических
MЬIIIII�, кровеносных сосудон и псриферических
ветвей линевого и тройни•1ного нервоu.
Мимические мы шuы рас полага ются nерnсн­
дикулярно бороздам и складка� nиLta. Гl о':!том у
мьшщы разъединяют r1o ходу во.токон. Очеrн,
важно у•1итывать ход таких мыШLI, как мьiшна.
оnускающа51 угол рта, мышца с м е х а ,
.\1ЫШШ1,
IIОJНI Имаю щая uерхнюю губу и крыло носа.
МЬ!ШL!а, оnуск ающ а я нижt1юю губу. Мышны
()аЗВОДНТ ИJIИ ОТДСЛЯЮТ ОТ участка ПрИКреnлеНИН
на кости и nри -за ш ивании фиксируют в ме с те
npикpe!IJICH и я. Особой о сторож н о сти требуют
хирурги ческ ис uмсша1ельства на кругоuой мыш­
це рта. Всегда ра11щи гают, рас с.1аи вают и.1и раr.:­
секают ее по ходу uолокон и фи кс и руют тонки­
ми nогружным и 11113ами. Понерс•tную чышцу
п одб ор о дка , щечную MЫIIJIIY .1учше отде.1�1ть <Н
кости ту11ым nутем и, смесгив се вниз. I I:J.K.la.Jы­
flaть швы нз yporme сухожи л ьны х пу•1ков у мест
nрикрепле н ин.
На шее при nослойном рассе<rен ии ткане й {]С­
рссекают фас ц ию шеи и nодкожную мышuу. Дву­
брюшную МЫШцу, rрудИНО-КЛЮ11ИЧНО-СОСUСВИд­
НУЮ мышuу ''аще отодви гают КJади, а r1ри 11еобхо-
vk.com/dentalurg


димости рассекают в необходимом месте, IIpи
этом отсепаровывают ее от сосудов, нср1юв и бе­
рут на лигатуру. При вмешатсльстuах в области
челюстно-подънзычной мышцы отсепаровывают
ее от инутренней поверхности ниж1Iе�1 •tелюс-tи.
Также от внутренней nов ерхност и нижней челю­
сти отделн ют переднее брюшко двубрюtiiiЮЙ
мышuы при отсечении подбороло•ню-подънзы•I­
ной и подбородачно-язычной мышu. Следует
им еть н виду, что это всегда опасно в СВН'JИ с Jаnа­
дением юыка и развитием асфиксии.
При конструкции лоскутов мягких тканей сле­
дует соблюдать определенные правила, •tтобы не
было таких осложнений, как некроз, расхождение
краев раны, разрывы. Дли пред у прежде н ия некро ­
за лоскута верхушка последнего не должна быть
шире его основании (исключением может бы rr)
ра спшюжение у осноuания кру11НОЙ артерии), а
края должна быть параллельны или постепенно
сходиться на ко н ус ; по воз можности у основанин
лоскута долж 11о быть достаточное кро воснабжение
по осе во й линии и исключено его травмирова ­
ние - скру•tивание , растижени е. Преду11рсждснис
расхождении краев раны дости гаетсн хорошим их
совмещением, отсутствием Травмираванин и натн­
жен ия . П редотвращение разрывов, отрывон лос­
кута обесtiечиваетси правильным планированием
его размеров и послойным рассечением тканеi\,
отсепара цией их от кости; необхолимо избеt·ать
тра вмиро ван ия краев раны пинuстом и зажимами.
При длительных операциях нешJзя лопускпть
обезuоживания тканей. Открытые раны следует
часто смачивать изотоническим раствором натрия
хл ор ид а или накрывать влажной губкой.
По ходу вмеutательстла нео бходимо 11роводить
тщательный гемоста з. Ка п и лля р н ос кровоте•1снис
может быть остановлено путем Itр ижатия сосуда
марлевым тампоном или временным наложением
кронаостанавливающего зажима. В хирургической
стоматологии используют как эласти<tные, так и
жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажим ы
Кох ера , Бильрота, Псана, Сытинского. В отдель­
ных случанх нарнду с прижатнем сосуда тамtюном
при меняют тромбин или коллаген. Гемостю мож­
но осуществлять термокоаrуляuией - точечiiЫМ
прикосновенисм к кровото ч ащему сосуду, не до­
трагиваясь до других тканей во избежа ние ожо1·а .
При перерезке сосуда следует накладывать крово­
останавливающие зажимы на его конuы и nереnя­
зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует
взяп, его на ли гатуры до персрезки и только после
лигироuания перерезать каждый ко н с tr .
Кровоснабжен ие мягких тканей лица осуществ­
ляетсн ветвями, отходящими от наружной сонной
артерии и частично от внутренней сонной арте­
рии. Ветвь наружной сонной артерии - наружная
челюстнан артерия может по пад ат ь n зону оttера­
тивного в мешательств а в по дниж н ечелюст н ом
треугольнике.
Оперирун на лиuе, следует по.чнить о ходе
кру пных сосудов : лиu евой артер 11 и, идущей •1 ере з
поднижнечелюстную область, нижний отде,1 oкo­
лoyiJ.I н о-жевательной , щечную, подглазничную
об;rасти, и височной артерии, расположенной в
нисо 'Iной области. В верх небо ко вом отделе шеи
Itaдo фиксирова1ъ внимание на ходе со н ной арте­
рии и отходя щих от нее сосудах, а также яремной
ве н е, куда опекает кровь от ткане �1 лица •tерез :Iи­
це вую вену и крыловидное венозное сплетение,
сuн·Jанных с кавернозным сиtr усо м т вердой моз!о­
вой оболо чки. П равильный гемостаз позволист
бсскро nно работать в операuионной ране.
l3 челюстttо-линеrюй об;tасти и п олости рта не­
обхо;\имо строго соблюдать технические yc.lo­
BIOI на л ожения швов.
Форма иглы, которую применяют при работе на
тканнх лиuа, заnисит от их фа ктуры. На коже сл е ­
дует работать острыми режущими (трехгранными)
иглами, на рыхлых мягких тканях - круглыми,
ко нусообразными. Иглы бывают разных
'
!Liины и
ниаметра , и всс1да следует выбира ть ну:м.ную и.1и
периодически менять их в зависи мости от эта11а
операuии.
Следует бережно относиться к краям кожи и
фиксироuать их тонкими крючками или с nомо­
щью ниток-держалок. Далее рассекают полкож­
ную жировую клетчатку. Обнаженную фасu ию
надо Itрююдннть пинцетом или через от верст ие u
ней ввести жслобоватый зонд и р ассечь ее no
нему. Мышuы жевательные: собственно жеuю·сль­
ную, висо'IНУЮ в одних случаях расслаивают (от­
дельные пучки по хояу волокон); в других отсека­
ют •1асть 11учков. Если последующие хирурrИ'tС­
ские действия прсд полагаю·t с я в oбJial:TИ yгila, вет­
ви нижней челюст и, rш со •t но й об:rасти , отсекают
собственно жевательную мышцу в области угла
нижней челюсти, височную - в нижне м отделе
чешуйчатой части височной кости.
При наложении wtюu ИIЛУ в центре или на 3/�
длины от острого конu а слелует фикс ир овать иt·­
лодержатслем. И глу стаu ят перпендикулярно к по­
верхности раны и, прокальшая ткани без из,1ИШ ­
ней силы , как бы повторяют в них ее ю г иб (рис.
3.2, а). Работать должна только кист ь хирурга .
Про n уская иглу и нить 'Iе рез другой край раны,
нужно без давления придерживать его пин uето м .
старансь не травмировать ткани. При сов\i!ещении
краев раны без натяжения и стягивания 'Jавн'Jыва­
ют узел.
Раны следует эа шивап, послойно, на кл адыван
швы на м ь1ш uы, фасuии, подкожную клетчатку,
кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку
(рис. 3.2, б). Н еобходи мо пронернть каждый слой
зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и
n ней не скопилась кровь. Для n рофил актики :но­
го погружные швы не должны б ыть ту1о затянуты.
25
vk.com/dentalurg


а
в
-- ...
...
.-.-
б
r
Рис. 3.2. Наложение шв ов.
А
раны. После наложения втори• 1 ных
швов в ране не д ол жно быть карма­
нов или nолостей, нерас сасыв аю­
щихся материалов в виде лигатуr.
Среди вторичных швов наибо;rес
эффективны швы Сnасокуконкого.
вертикальный n етлеобразный won.
многостежкавой обвивной шов.
Фасuии жировой клетчатки на
шее, u околоу шно й об.1асти сшива­
ют нсrrрерывным и узловы:ч u1вами
из рассасываю шихся 'vl атериа..: J о в .
На мы шu ы накладывают уJловыс
или неn рерывные швы nарал.1ельно
ходу пу•rков, J31.:JЯ з ы ва ют их с.1або .
чтобы не вызвать атрофию мыше'l­
ной ткани. При мышuах рассечен-
ных nоперек хода их tюлокон на­
клады ва ют П -о бразные швы, JIY''"'e
за хв атывая фасuию.
Оnераuии в полости рта И\tеюr
некоторые особенности, обус;юв­
ленные вмешате.1ьством на с.lюи­
стой оболочке r·уб, щек, ал ьве оляр ­
ных отрост ков , небе, nодъюы•1ной
области, языке. В nолост и рта раl­
резы проводят острым одноразо в ым
скальпеле м .
При операuиях на слизистой о бо ­
лочке губ, щек обязательно n р им е ­
няют п роводниковую анестези ю
чтобы расчеты иссечения и рас<.:ечс·
а- nоложение иглы лри заши1Jа11ии раны; б- -
11оr·ружныс швы; в- уJло­
вые швы; r - непрерыв11ый шов; д - матрацный ШOJJ.
ния тканей были точ ны ми . Делаюl
линейные сх одяшисся разреJы , вы·
кра ивают треугольные лоскуты
nроизводят кл ин овидное иссс•1ен И\
т кане й. В зависимости от uслс�
операuии обрашают вни:<.-1а11ие Н<
Соединение одного края от п репарироnа шю й
раны и другого фи ксированн о го (лоскутные оnе­
раuии, uистэктомия и др.) делают ада n тирующим
швом.
Послойное зашивание раны должно обесr•е•1ить
максимальное сближение краев раны. При нало­
жен ии узловых швов на кожу края раны должны
хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел
шва всегда должен быть см е щ ен в сторону от ли­
нии раны. Можно накладыва1ъ неnрерывный шов
rюд эnидермисо м (это делает pyGeu более незамет­
ным) (рис. 3.2, г). Возможно зав ерты вание краев
раны внутрь или выстуnанис одн о го к р а я Н<lд дру­
гим. Для nредо твра щени я завертывания внутрен­
них краев раны накладывают матраuныс rrrвы
(рис. 3.2, д). Н ит ь завязывают обычным узлом, не
касаясь раны руками .
Вторичные швы 1 1 риме н я ют при первичtюй хи­
рургической о брабо тке раны, лечении пюйных
npoueccoв тканей лиuа. Перед нал ожен ием IПО­
ри ч ных швов удаляют гра нуля uии. осве жают кр<1 я
26
подслизистую клетчатку с расnо:юженными таr-.
слизистыми железами. В отдслы iЫХ случ ая х пере
uязывают со с уды . При операuиях в I.JI.е ч но й об;шс
ти обязательны фи ксаuия вывол.ноrо отверстия 1
хода выводно го протока околоушной с.1юнноi
железы и nроведе ние рн'3рсзов nараллельна ему
выше или ниже.
М аниnулируя у заднего брюшка двубрюшноr
мышuы, шилонадъязычной мышuы, 1юл тело 1
nоднижнечелюстной железы, у переднего кра
жевательной мышuы , а также, идя Iшерх к внут
реннему углу глаза по новерхности ще чн о й мыut
uы, с лед у ет предус мотреть расnоложение a.faciali�
а также находя щуюся более поверхностно одно
именную вену. В од ни х случаях следует эти <.:Ос)'
ды отодвинуть и обойти, в других - взять на .1и
гнтуру и nерсвнзать. От этих магистральных сос)
доп отхо дят артериальные ветL\и: подбородочнш
артерии в ерхне й н н ижне й губы, которые а11астс
мозируют друг с другом и с аналогичными сосуд<
ми п ротиво n олож н ой сторонJ,J. По ходу оператиt
vk.com/d cntalurg


r
ного вмешательства следует их выде­
лять и перевязывuть.
а
1
б
В преддверии рта производит вме­
шательства на слизистой оболочке
свободной и nрикреnленной десны.
При вмешательствах на свободной
десне делают поперечные или nро­
дольные разрезы. На прикрепле1111ой
десне рекомендуется nроведение по­
луовалы!ЫХ, уiлообразных или тра­
пециевидных разрезон до кости,
иногда по десневому краю, Jtcpжa
скальпель под уиюм 90° к кости
(рис. 3.3). Далее откидывают слизи­
сто-надкостничный лоскут nри по-
Рис. 3.3 . Припила выполнения разрезоп в полости рта. Формиро­
вание слизисто-надкостни•tных лоскутов углообрv.-.нюй (u) и трапе­
uиеnишюii (б) формы.
маши распатора.
В слу•1аях проведения вмешательства на кости
или п глубине ее нужно делать разрезы в о611исти
nрикреnления десны, над у•шстком нсnоврежден­
ной кости. Это позволяет в последующем созда·гь
адекватную опору и хорошо совместить и зашить
края раны.
Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж­
ней челюсти - линейный разрез на месте при­
крепленн ой десны у се границы со свобоJtн ой
слизистой оболочкой. При достуnе в крыловил­
но-нижнечелюстное пространство разрез делают в
области слизистой оболочки крылопидно-нижllе­
челюстной складки и далее тупым путем nроходят
в пространстuо.
ПодхоJtя к телу верхней челюсти, следует скелети­
ровать ее, стараясь вместе с надкостницей полнять
ветви, выходящие из подглазничною отверстия, и
не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма­
ни пулируя у тела нижней челюсти и в области сим­
физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы
подбородочный нерв, петви сплетения, петля rюдбо­
родочного нерва не были травмированы.
При оnерациях в подъязычной области фиксиру­
ют пыводное отперстие и ход протока nоднижнече­
люстной слюнной железы. При оnераниях в диста­
льных от делах- челюстно-язычном желобке- еле-
дует номнить о расnоложении язычною нерна, од­
ноименных артерии и вены во избежание их nо­
вреждении. Оперативный достуn в подъязычную об­
ласть доt:тигается разрезами по внутренней nоверх­
ноt:ти альвеолярной •шсти, направляя скальnель в
сторону кости, и далее тупым путем проникают u
передние идистальные отделы пространстuа.
При оnеративном вмешательстве в области язы­
ка необходима фиксация nоследнего с nомощью
марлеuой салфетки или взятие его на лигатуру. На
поверхности языка nроводят полулунные рюрезы
слизистой оболочки с частью nодслизистого слоя.
При маниnуляции в глубоких отделах языка дела­
ют вертикальные разрезы и далее работают тупым
пуrем: расnатором, ножницами Купера, <•моски­
ТОМ>>. После гемостаза накладывают погружные
швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши-
вают матрацными швами кетгутом или синтетиче­
ской нитыо, реже- шелком. При вскрытии огра­
tiИ'Iенных гнойничков рекоменлуются гори·юн­
пшьные разрезы п месте наибольшего выбухания:
п бокоuых отделах, на спинке и кончике языка.
Разрезы на небе делают, учитывая выход сос уди­
сто-нервного пучка из большого небного и резцово­
го отверстий. При операцинх на небе рекомендуется
илотовление защитных пластинок, которые надепа­
ют на рану в nослеоnерационном периоде.
При зашивании слизистой оболочки и надкост­
ницы фиксируют внимание на положении иглы
Гlод углом 90° (рис. 3.4, а).
В зависимости от слоев рассеченных тканей в
полости рта накладывают узловые или неllрерыв­
ные швы на слизистую оболочку (рис. 3 .4, б, в).
Раны nосле вскрытия гнойников дренируют тон­
кими трубочками, половинами трубок или поло­
сками из nерчато'rной резины. Следует фиксиро­
вuть дренажи шелковыми или nолиuмидными ни­
тями к зубам или пластырем к коже лица во избе­
жание оставления их в ране или проталкивания в
глубь тканей. Помимо дренировuния ран nолоска­
ми из тонкой резины, дренажных хлорвениловых
трубок, nрименяют йодоформные и ксеноформ­
ные тампоны, а также тампоны, смоченные в
йодистой смеси, масле шиnовника, облепихи,
Jмульсиями препарuтоп обезболивающего или
противовосnалительного действия (соркосерип,
коланхоJ, метилурациловuя мазь).
После операции на рану лица нак ладьшают ра3-
личные виды марленых пош1зок (рис. 3.5, а- м), а
также специальные IJОвязки с nластырным осно­
ваiiИем, содержашие в марлевом слое или в био­
матери<ше антибактериальные или другие препа­
раты, улучшаюшие асеnтику раны и обесnечиваю­
щие неосложненную регенерацию раны. На лиuе
швы снимают на 6-7 -й день, интрадермальный­
на 8-1 0-й день.
После операции в челюстно-лиuевой области
чаше назначают холод (лед в nузыре) на 2-4 ч,
иногда ле чение холодом проводят в течение 2-
4 сут.
27
vk.com/dentalurg


В послеоперационном периоде тактика лечения
зависит от особенностей патологии и хирургиче­
ского вмешательства, условий его проведения (в
поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны
быть предусмотрены вес условия и медикамеtrтоз­
ное обеспечение для интенсивной терапии, рса­
ним<щиоl!ных мероприятий. В комплскс1юм лече­
нии тяжелобольных эффективны гемосорбция,
лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.
При операциях, перевязках, лечении llсобходи­
мо придерживаТЬСЯ праВИЛ L!НТИССПТИКИ, KOTOPLIЯ
может быть механической, химической, биологи­
ческой. К механической антисептике относятся
обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заклю'lаетсн в промы­
вании, дренировании, диализе, накуумном от<.:а­
сьшании, тампонаде.
К физическим методам антисептики ран отно­
сятся ультрафиолетовое, магнитнос и лазерное
(гелий-неоновое, инфракрасное) воздс йств ие.
а
б
в
Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку
I!ОЛОСТИ рта.
а - положение иглы nри зашивании тканей; б - узловые
шны; н - нснрерьнтыИ woD.
28
а
6
в
д
е
ж
-J�
n
Рис. 3.5. Понязки.
а - uиркулярная; б - круrоDая; в - крее rообразная; г -·
<•Ша11ка ГипnокраТ<!••; д - <•'ICПC!l•>; е, ж - пр<:�щсnилшш.
з-м
-
тоталын.1е, функuионалыrыс.
После операции необх одимо соблюдение ги­
гиены полости рта. Назначают полоскания ан­
тисептическими растворами, ирригации с испо­
льзованием специальных кружек или ирригаци­
онных систем. Орошение, полоскание, иррига­
цию проводят 5-6 раз н день (рис. 3.6, а, б).
Перевюки делают индивидуально. При опера-
vk.com/d entalurg


в
б
Рис. 3.6. Гигиена полости рта и IIИтание больного.
а- opOIIICI/ИC nолости рта тяжелого больно1·о; б- ирриlшtия нолости рта; 11- са:�-�остоятельный nриеч IIИIIIИ fiO.lt.ныч с
110мощью поильника.
ции и перевязке р а н ы в случае скопления между
швами тканевой жидкости, кроnи вводят рези­
новые полоски, которые служат дренажзми. Их
удаляют •tерез 1-2 сут.
После операций в условиях поликлиники боль­
ным при наличии показаний рекомендуют при­
ем жилкой 11ищи в те чен ие нескольких дней,
в стационаре назначают сnециальные диеты
(столы - <<Трубочный>>, <<челюстной» Nc> 2) (рис.
3.6, в).
11 Одной из нео тло ж н ы х операций, которой дол­
жен владеть стом атоло г , является трахеотомия.
Трахеотомия показана u 3 случаях:
• при острой обструкции дыха­
тельных путей на уровне гортани
или выше ее (например, ин орол­
ное тело, опухоль гортани, отек,
перелом, ожоги в районе рта и
rлотки, тяжелые ин фекции глот­
ки, флегмоны дна рта и шеи).
Онерацию проводят по экстрен­
ным показаниям;
.�:
а
б
головы и после некоторых нейрохирургических
операций, а также у больны х с бульбар ным па­
раличом или параличом мышLr грудной к..1етки,
как при п олиомиел ите. Операцию проводят по
срочным показаниям;
• с профилактической цел ью больным, у которых
планируется или была проведсна бо,1ьшш1 о nе ­
рация н области головы и шеи (например, ради­
кальная резекция тканей nолости рта, челюстей,
1ортани и т.д .). Опера uи ю н роводн т Г1 ГIJiановом
порндке.
Стерилt,ный трахеотомический набор должен
быть uсегда готов к немсдленному употреблению
в ургентных случаях (рис. 3 .7). Необходимо иметь
антисептичес кий раствор ; перчатки , салфетки ;
в
е
• при хрони•tеских или длительных
нарушениях дыхания, вызванных
общими соматическими патологи­
ческими процессами (например,
неспособность к отхаркиванию
трахеобронхиального секрета у па­
рализованных или ослабленных
боль ных, у больных , находивших­
ел в длительном бессозн ательном
сос тоя нии после лекарственной
интоксикации, ранения u облас п.
Рис. 3.7. Набор инструме н то u для трахеотомии.
а - скаль11ель; б -- однозубной крю•!ок: в - трахсор<lсширитслJ, Труссо;
г - 3ажим Пеана: д - трахеостомичсская трубка; с - иглош:ржатсль Uвей­
фсля и режущан игла.
29
vk.com/dentalurg


Рис. 3.8. Положение 6оль11ого при выполнсiiНИ т ра­
хеотомии. Валик под плеч ами.
Рис. 3.9. Виды доступа к трахее.
1 - ноnсрсч ное рассечение тканей; 2 - пропольнос раt:се­
•tение тканей; 3 - яремная выре3ка.
Рис. 3. 10. Ориентиры для расс с•1 ения тканей.
1 - 11ереднее брюшко днубрюшной мышны; 2 - всрти­
кшtt.вый раJрсз; 3 - фиксация ПХIЫlСВ рук на 11срсдних
GрЮШК<IХ двубрЮШНОЙ MЬIШILЬI.
30
мешок Амбу и кислород; шовный материал: ше.l­
ковые нити 3/0, пропилен 2/0.
Предоп ерационная подгото вка при экстренной
ситуации невозможна и не проводится в виду
того, что больной обычно задыхается.
Больным с сочетанной патологией в экстрен­
ных ситу ациях операцию чаше проводят под мест­
ной инфильтрационной ане сте зие й . У больн ы х в
коматозном состоянии или при шоке необходи­
мости в обезболивании нет. В некоторых случаях
трахеотомию производят на фо н е интубаuии, что
помогает обеспечить хорошее состояние дыхате­
льн о го пути uo время оперании. Эндотра хеа.,1 ьнш 1
интубацин показана больным, у которы х в :t юбо й
момент может произойти полнан обструкция.
Вмешательство осуществлнют 13 по.1ожени и бо­
л ьно !·о лежа на с пине u нейтральной позиr1ии.
Подголовник операционного стола опускают, по;r
плечи подкладывают вал ик, 'ЛО помогает вытя­
нуть шею (рис . 3.8), при этом подбородок должен
располагаться строго по средней линии.
Для предупреждепия повре.ждения спинного .нтса
ведение пацuешпов с травмой должно осуш,ест­
еляться так, как при поереждении шейного отдела
позвопочного столба, до тех пор, пока этот диагll(n
не будет исключен.
В случае экстренной трахеотомии rюдготовка сте­
рильных материалов и операционного поля сущест­
венно сокращается или от нее полностью отказыва­
ются. При проведении трахео·1омии в срочном или
плановом порядке операционное поле обрабатыва­
ют по общепр иня т ы м правилам асептики.
Экстренная трахеотомия. Про водят Jкстренную
трахеотомию, если нет времени на подгото в ку в
связи с угрозой для жизни боль ного. В такой си­
туации проводить трахеотомию можно не только
хирургическими инструментами, но и подручны­
ми средствами (режущие бытовые предметы) , без
ассистентов. Э кстре н н ый дыхательный путь с о­
здают путем гюперечного разреза или прокола ко­
льцеобразной оболочки шитоuидной железы.
Здесь воздушный путь проходит непосредственно
под кожей (рис. 3 .9). Рану держат рас крытой б.1а ­
годаря вкручиванию рукоятки скальпе,1я в рану.
Позднее, когда дыхательный путь с о здан, паuиен­
та перевозят 13 о п е рационну ю и проводят трахео­
томию в установленном пор я дке .
Плановая трахеотомия. На шее ПаJ!Ы ! ируют уi­
лубление, соответствующее перстневидно-щито­
видной мембране. Ш ито u идный хрящ прочно
фиксируют nальцами одной руки и производят
поперечный или пр одол ьный разрез кожи. Зате\t
рассекают подкожную жировую КJ!ст•штку, повер­
хностную фасцию.
Вертикальный разрез про из воднт по среднс>i
линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних
брю ш ках доубрюшных мышц. Рассечение l!ачина­
ют от се редины щито13идного хряща до точки сра­
зу выше вырезки над грудиной (рис. 3.1 0). Об на-
vk.com/d cntalurg


жают переднюю яремную вену, им­
мобилизируют ее и лигируют (рис.
3.11, а).
Кожу, nодкожную клетчатку и
мышцы вытягивают в латеральном
наnравлении для обнаженин перс­
шейка щитовидной железы (рис.
3.11, б). Срединную вену шеи отiю­
дят в сторону или перссекают меж­
ду лигатурами. По срединной ли­
нии шеи между грудино-щитовид­
ными мышцами вскрывают пред­
трахсальное
клетчато•Iнос
nро­
странство (см. рис. 3.11, б). Пере­
шеек щитовидной железы либо Ilе­
ресекают с наложением лигат уры,
либо подтягивают кверху. Обы•Iно
гюдтя1·ивание перешейка кверху яв-
ляется оптимальным методом.
После того как хирург пальцем
ощутил кольцевидный хряш трахеи
(рис. 3.11, в), вскрывают uертикаль­
но через четвертое и пятое кольца
(рис . 3.11, г). Для облегчения вст<ш­
ки трахсотомической трубки произ­
водят крестообразный разрез, либо
расширяют рану рукояткой скаль­
nеля, либо удаляют узкий сегмент
одного кольца (рис. 3 .11, д). Попе­
речный разрез, которому некоторые
хирурги отдают предпочтение из
ко смети•1еских соображений, требу­
ет больше времени. Разница в ко­
не•Iном результате с точки зрения
косметики ничтожна, так как это
трубка, а не разрез вызывает обра­
зование рубца.
Во время вм ешательства применн­
ют трахсальный крюк для вытягива­
нин трахеи и ее укрепления при nро­
ведении разреза. Особое внимание
следует уделить тому, чтобы не про­
резать трахею слишком глубоко, так
как задншt стенка трахеи является
также передней стенкой пишевода.
После того как разрез трахеи произ­
веден, вставляют ранее выбранную
трахсотомическую трубку (рис. 3 .11,
е). Трубка N
<
! 6 обычно подходит
взрослым мужчинам, а трубки N<! 5
или Ng 6 - взрослым женщинам. Ас­
систент должен удерживать трубку в
трахее, держа один JJ<UJeц на фланце
трубки, иначе nациент может вытол-
кну rь трубку при кашле. Пластмассо-
а
\
\1'.;JY
е
2
Рис. 3.11. Этапы выполнения трахеотомии.
б
ж
а - обн<J.жснис и лигирut.шние передней ярсм11ой вены; б - обнажение ве­
решсйка щитовидной желе"Jы и предтрахеальнот венозного сnлетения: 1 -
nерешеек шитопиnной железы, 2 - псредннн нрсмнuя вена; в- на..1ьnаuия
трахеи указ<J.телы•ым п аnьuе м; г - рассечение тр<J.хси; д - р<tсширение от­
верстия н тр<�хсс рукояткой скмьnеля; е - в крестообразную рану трахеи
оставляют тр<tхеостоми•tескую трубку: 3 - крюч()к, nодним<tюший трахею;
ж- фиксированная трахеuстомическан трубк<t.
вые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой
обычно имеют размер, аналогичный размеру трубок,
которые применяют при пероральной интубации
(рис. 3.11, ж, :1).
Рану следует зашивать без натяжения длн пред­
опзращения возникновения подкожной эмфизе­
мы. Наклад ывают только кожные швы. Соедине­
нин удерживают трубку на своем месте (см. рис.
31
vk com/dentalurg


Рис. 3.1 1 . Продолжен и е.
J- пацисн1 IIOCJic трахсостомии.
З.ll, ж, з). Перевязку делают п утем отрезан ин хи­
рургической марли и ВЫПII.И!:зания ее под фла нец
трубки.
Особое внима ние необходимо в тече ние не­
скольких первых дней после операции. Внут­
ре�I!I!ОЮ трубку следует прочи шать кажд ый час
или кажд ые 2 ч, иначе ее могут заблокировать
накопиншийся секрет. После формиро вания ды­
хатель ного пути, которое происходит об ычно u
теч ение двух или трех д ней , наружная трубка
может быть удалена, IIpoчиweiia и заме н ена.
Трубку следует заменнть быстро, так как устье
ежимаетен nce1·o за 15 или 20 ми н, что затруд нSI­
ет заме ну. Для обл егчения nставле11ин внеш ней
трубки каждая трахеостомическая система ос на­
щена обтуратором. У постели боль ного ;юлжны
все1щt быть две трах е й н ые трубки.
При необходимости производsп аспираitИЮ и·J
трахеи. П<щие!JТУ n состоянии бодрство вания, ко­
торый может кашлнть, аспирация может не Jiотре­
боватьсн. Болы1 ым в коматоз ном состоннии аспи­
рации тре бует каждые 15 мин. Обнзатслыю увлаж­
нение во�щуха, так как nоздушный поток минует
камеры носа, а об ычные средства дJlЯ этого не
де й ствуют . Такое увлажнение может быть осуше­
ствл ено с помощью аэрозол ьных фонтанчиков
или ультразвуко вых распылителей. Мониторный
контроль содержания газов и рН крови необходим
до тех пор, пока не будут достиг нуты стабиль ные
удовJJетнорительные результаты.
После трахеотомии возможны следуюшие
осложнения: кровотечение, пневмония, некро1
тканей, 110дкожная эмфизема, попадание каню:1и
в подслизистую тка нь трахеи, повреждение запней
сте нки трахеи и пишевода, апноэ.
В слуlшях поверхностного кровотечения его
останавливают давяшей повязкой. При повре жде­
нии круп ных сосудов (в н утре нней яремной ве ны
или обшей сонной артерии) производят пальневос
прижатие сосуда с посл едуюшим наложением бo­
KOIIOI"O сосудистого шва. Возможно развитие аспи­
рационной пнеnмонии. При аспирациттой ппев­
монии: т щ ательн ый гемостаз поврежде нных сос у­
дон щитовидной железы предуr1реждает затека ние
крови в трахею и бронхи.
Хонdроперихонdриты и некроз хрящей трахеи воз­
никают вследствие малой величины разреза тра­
хеи и последующе1·о давления на нес трахсостоми­
ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи
,гюлж на быть достаточ ной.
Подкож11ая эмфизема разuиваетсн при большой
величи не ра зреза и соот ветственно раны, пре вы­
шаюшсй диаметр трахеостомической трубки.
Вследствие это1·о выдыхаемый воздух проходит
рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку
В таких случаях следует снять 1-2 кожный шва
вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому
воздуху поступать во внешнюю среду.
Попадание ка11юли в подслизистую ткань трахеи
возможно r1ри недостато'IНОМ рассече нии слизи­
стой оболочки, когда она легко отслаив<tется бла­
годаря наличию подслизи(.;того слоя. Во время
рассечения тка ней необходимо убедиться, что тка­
ни разъедине ны насквозь, свидетельством чего
явлнется выделение СJIИ]И из трахеи (<<IJлевок тра­
хеи»).
Повре.ждеиие задней стеики трахеи и пищевода
скальпелем возникает при надавлива нии СК<Llь пе­
лсм на ткани. Вместе с тем такое давле ние долж но
быть <•дозиро ва нным>>. Для этого указатель ный
па.леu JIОмешают на СJiи нку брюшка скальпеля на
расстоянии 1 см от кончика.
Оста новка спонтан ного дыхании - апню
возникает вследствие пониже ния конне нтраuии
со2 крови. Для предупреждения апноэ сразу по­
сле рассечении трахеи следует нриступить к IIOita­
чe в л.ыхатсльные пути смеси кислород а и угле­
кислого газа.
vk com/dentalurg


Глава 4 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Цель обследован ия больного - установление
диагноза на основании тщатель ного анализа жа­
лоб, сбора анам неза и объект ивного обслсдоuа­
ния.
Расспрос. Выяс няют жалобы и анuм нез болез­
ни. Во время опроса необходимо установить доне­
ритель ный контакт с больным, определ ить его
нервно-психический статус, интеллект и на этом
основан ии проанализировать жалобы, ход разви­
тия болезни. Врач наводящими нонросам и лолже н
помочь больному изло жить истор ию бол ез ни.
Обследо вание проводят по всем 11рав илам деон­
тологи и, учитывая особенности личности паци­
ента.
Методы кли нического исследо вания разделя ют
на основные и допол нительные. Основные состо­
ят из вы яснения жалоб, тщательного сбора ана­
мнеза, в том t1исле развития заболевания, проно­
димого ранее лечен ия, его эф фекта. Важны нес
дан ные анам неза жизни, перенес енных и сопутст­
вующих болезней. Объективное абеледонанис бо­
льного вклю•1ает наружный осмотр лица и шеи,
пальпаторнос исследо вание околочел юстных мяг­
ких тканей, органов и костей лицевого и мозго!ю­
го отдел ов чере па, определе ние функLt ий откры ва­
ния и закрывания рта, движе ний в височио- ниж­
нечелю стных суставах, осмотр , пальпацию поло­
сти рта и ее составляющих, пальnацию и пе ркус­
сию зубов. К до полнительны м отн осятся разл ич­
ные инструментальные и лабораторные методы
иссл едования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять
жалобы, связанные с nроцессом в челюстн о-лице ­
вой области и от носяшие ся к сопутствующим за­
боле вания м. Тщательный и целенаn равленный
опрос больного позволяет врачу выделить ос нов­
ные и второсте пенные жалобы, профессио наль но
оценить их.
Наиболее характер н ыми из них явл яются жало­
бы на болевые ощуще ния, которые могут быть по­
стоянными или временными, острыми или ту пы­
ми, локализо ва нными или разлитыми, самоnроиз­
вольными или связан ными с прикос новением к
зубу, участку тканей лица, челюстей и другим и
раздраже ниями. Такой характер болей, как ее ост­
рота, специфичность, nериодич н ость и другие
особенности, может быть достаточным, чтобы
квалифицированному врачу на первом эта пе
опроса сделать диагностическое предположение.
Патологические процессы, развивающ иеся в че­
люстно-лицевой области, в большинстве сл учаев
бы вают призн аками вос паления , чаще одо нтоге н-
3 Т. Г _ Робустонн
ной природы. Они отл ичаются определе нным ха­
рактером болей, что может служ ить основа нием
дл я диффере нциаль ной диагностики некоторых
заболе ваний. Так, при пулы1ите наблю11аютси
остр ые боли разлитого характера, часты ночные
боли, иррадиирующие по ходу нервн ых ветвей и
стволо в. Дл я остр ого периодо нтита характерны
острые боли, локал изова нные в зубе, бол и при на­
кус ыван ии. Со време нем они усиливаются, стано­
юпся постоя нными и иррадиируют по ходу ветвей
чунст вительных нервов. Острый •·нойный пери­
остит •1 ел юсти проя вляется распространен ием
боли от причинного зуба на участок •rелюсти, т.е.
бол ь носит разл итой характер. Бол и при остром
остеомиелите челюсти в зависимости от локализа­
I(ИИ проuесса и протяже нности пораже ния кости
разнообразны: остры е, иррадиирующие по ходу
нервов, сверляшие, разлитые. Абсuессы, острый
лимфаде нит, специфи•1еские воспалитель ные про­
uессы головы , шеи, челюстей характеризуются бо­
лями ноющего характера в участке пораженных
тканей, усиливающимиен при пальпаuии. При
флегмо не, аде н офл егмо не, фурун кулах, карбун­
кулах боли носят разлитой, постоянный характер.
В дальнейшем интенсивность болей усиливается,
они становятся дергающими, пул ьсируюшими.
По мимо локальных болей, при во спалительных
процессах набл юдаютс я головные боли, недомога­
ние, потеря аппети та , сна, оз110б и другие прояв­
ления, отражающие степень интокси кации.
Боле вые ошуше ния могут возникать при дв иже­
нии нижней челюсти, языка, глотании. дыхании ,
разговоре. Это наблюдается при восп алительных,
онкологи•1еских забол еваниях, трав мах мя гких и
костных тка ней лица, органов полости рта. Воз­
можно наруш ение жевания , глотания, открывания
рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло­
тание, дыхание явля ются гроз ным симптомом, и в
этих случаях требуется безотлагательное даль ней­
шее обследование бол ьного.
Боль ные могут предъявлнть жалобы на бол ез­
ненность и припухлость слюнных желез, сухость в
полости рта, неприятн ый солоноватый привкус,
связанный с приемом пищи , что характер но для
заболеваний слюнных желез.
Больные нередко жалуются на нару шение сим­
метрии лица. Это может происходить вследст вие
припухлости, новообразо вания тканей лиuа, че­
люстей, органов полости рта. Соnоставляя жало­
бы на бол и с характером при пухлости, в од них
случаях можно говорить о заболевания х вос пали­
тельного характера, в других - об опухоли или
опухолеподоб ном образовании.
33
vk com/dentalurg


Больные могут предъ являть жал обы по поводу
де фекта ил и дефор мации лица, вызы ва ющих фун­
кциональные и эстетические нарушения. В таких
сл учаях сл едует выясн ить природу дефе кта или
деформации ( врожде нная ил и приобретенна}l ).
При приобрете нном дефе кте важно уста новить
причину его (травма, воспал ительный, онкол оги­
ческий процессы, ранее проводимые операции
и др.).
Анамнез болезни. Хирур гич еские стом атол оги­
ческие заболевания явля ются болезнями целост­
ного орган изма, и диагностика их основы ваетсн
на принципах кл инической меди цины. Диагнос­
тика требует гл убо ких и разносторон них знаний
как в области стоматОJюги и, та к и других разделов
меди цины. Методология расnоз навания заболеnа­
ний полости рта и челюстно-л и цевой области ба­
зируется на анамнести ческом и объекти вном ис­
сл едованиях, которые могут усл ожняться в за ви­
симости от хара ктера бол езни, требо вать более
сложных nриемов и испол ьзования новых те хно­
логий диагностических исследоваJ tий.
При диагности ке должен быть собл юде н еди­
ный врачебн ый nодход и выделение нозоло гиче­
ских фор м заболеван ий согласно Между�1 ародной
классифи кации стоматологических болезней,
травм и причин смерти на основе М КБ- \ О (1997).
По ней следует разл ичать следу ющие кл ассы бо­
лезней*.
Кл асс \. Некоторые инфекнионные и наразитар­
ные бол езни с nрон влениями в Гiолости рта и че­
ЛЮСl'Но-лицевой области; протозой ные болезни.
Кл асс 11. Новообразован ия, исходн щие из сл изи ­
стой оболоч ки рта, сл юнных желез и др.
Класс 111. Болезн и кров и, кроветворной систем ы
и отдел ьные нарушения, вовлекаю щие иммунный
механ изм с поражен иями в полости рта.
Клас с IV. Болезни эндо кри нной системы, рас­
стройства пита ния и нару шения обмена веществ ,
при которых наблюдаются проявления 1.1 полости
рта.
Класс V. Психические расстройства и рuсстройст­
ва поведе ния: невротичес кие, связан ные со стрес­
сом и соматоформные расстр ойства (расстрой ства
психологического развития).
Класс VI. Болезни нервной системы. Пораже ния
отдел ьных нервов, нервных кореш ко в и сплете­
ний.
Класс IX. Болезни систе мы кровообращения.
Класс Х. Болезни ор1·а нов дыхан ия.
* Представлены кл ассы сто м атологи••сских 'Jаб оленаний и
трнuм .
34
Кл асс Xl. Болезни органов пи щеваре ния.
Кл асс Xll. Болезни кожи и подкожной кл етч атки.
Кл асс Xl ll. Болезни кастно- мышечной системы и
соединител ьной ткани.
Кл асс XVII. Врожде нные аномалии [пороки рн"J­
вити я] дефор мации и хромосомные нарушения.
Класс XIX. Травмы гол овы.
При диагностике сл едует иметь в виду обшие и
местные симпто мы, свнзан ные с отравлениями
лекарственными средст вами, медика:v�ентами,
биологическими веществам и, то кс ическим де йст­
вием ве ществ, внеш них причин, а также во зника­
ющих при хирургических, те рап евтических вме­
шател ьствах , при последствиях тра вм.
В пpor.tecce рассnрашивания уточ няют динами­
ку заболевания: когда появилисt, nервые симпто­
мы, какими они были, кто их заметил (больной.
окружаю щие, врач), куда обрашал ся паuие нт 'За
помощью, какое ЛС'!ение провод илось и с каким
резул ьтатом. Следует ознакомиться с име ющейся
у пациента докум ентацией по поводу проведеино­
го обследова ния (выписка из истории болезни,
данные лабораторных и других исследо ваний,
ре нтгенограм мы, заключения консультантов) .
При жал обах на бол и и припухлость в 'Jел юст­
но-л иuевой области следуст уточ нить, как разви­
вал ея пронесс, и установить исТО'lНИК инфекuи и.
При нарастании общих и местных симпто мов вос­
llал ител ьного 11роцссса необходимы госпитал иза­
ция и, возможно, проведение экстре нных опера­
ни й.
При наличии специфи ческих вос палител ьных
очагов , язв, дефектов чел юстно-ли цевой области
и сл изисто й оболочки рта сл едует собрать сведе ­
ния о насл едствен ности, образе жизни, контактах
с больными людьми, животными и мя исключе­
ния туберкул еза, сифил иса, сибиреязве нной и
ВИЧ-инфекuии, а также ут очнить ре зул ьтаты об­
сл едований, проведеиных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области сл юнных
желез из анамнеза нужно выяснить, имел нсь ли
припухл ость железы, связан а ли она с rrриемом
пиwи. Следует уточнить развитие 'З аболевания но­
еле операц ий на внутренних органах, особе нно
брюшной полости , малого таза, после ви русной
ил и другой инфекции, а также 3аб олеваний внут­
рен них органов.
При наJiичии травмы необходимо уточнить, rrpи
ка ких обстоятел ьствах она прои:юш11а, те рял ли
бол ьной созн ан ие и на какое время, были ли то ш­
нота , гол овокруже ние, рвота , кровоте чение И'>
носа, ушей, какая была оказана помощJ,. Надо вы­
яснить, вводили ли больному проти востолбю! 'r­
ную сыворотку ил и столб нячный nнатоксин, как,
vk co rn/dentalurg


когда и в каких дозах. Требует ут очнении факт по­
луче ния трав мы 13 состоя нии ал когольного опья­
нения, наркотической интоксикации.
При обраще нии бол ьного по поводу кро воте­
чен ия, связан ного с травмой, оперативн ым вме­
шател ьством (13 том числ е с удалением зуба),
надо обязател ьно расспросить о дл ител ьности
его при ранее перенесен ных операциях, r! Оре­
зах, уш ибах.
При болях, характер изующих заболеuания и по­
врежден ия нерво в лица и чел юстей, нужно знать
да нные неврологического статуса. При обраще­
нии больных по по воду болей и нарушенин фун к­
ции височ но-нижнечел юст ньrх суставов необходи­
мо выяснить свнзь процесса с заболеван иями сер­
де4НО -сосудистой системы, опорно-двиппелы юго
аппарата и соединител ьной ткан и.
При опухолях и опухолеподоб ных поражениях
ли ца, чел юстей, органов полости рта необходимо
вынснить связь процесса с други ми заболеваl!ин­
ми внутренних органо в, ЛОР-органов, кожи и др. ,
уточ нить особен ности роста новообразован ия
(распространенный ил и ограниченный), сопро­
вождающие симптомы (бол и и их характер, нару­
шение функции и др.) .
При врожденttых дефектах надо уточнить да н­
ные семейного анамнеза (наследственность), осо­
бен ности течения первой половины беремен ности
и родо в, раз 13ития в ранне м возр асте и позже. При
наличии приобретенных дефектов и деформаций
важно узнать их причину (тра uма, ожоr·, воспали­
те льный, специфический или он кологический
nроцесс, ранее проводи мые операции и т.д.), иск­
лючить та кие заболе13ания, как сифилис, хрониче­
ский остеом иелит чел юсти , акти номикоз, нома,
лей шманиоз.
Анамнез жизни. Соб ирают сведения об особен­
ностях родо13, здоро13ье родителей, усл овиях труда,
быта, питания, отдыха, зан нтиях физической
культурой, вредных при13ычках (куре ние, употреб­
ление алкогол н, наркотиков). Это позволнет полу­
чить прав ил ьное предста13л ение о физичес ком и
нравственном зд оровье . Следует 13ьtяснить, какие
заболевания пере нес бол ьной, как он и протекали,
какое проводилос ь лечение и его резул ьтаты.
Необходимо 13ЫЯ13Ить наследст13енные болезни и
в дальнейшем при диагностике хирургического
стом атол огичес кого заболе13ания учитьшать ге не­
тические фактор ы. Бол ьшое значение ге нетиче­
ский анамнез имеет при 13рожден ных пороках раз­
вития, особенно множественных. Следует утоLt ­
нить опr гоще нный акушерс кий анамнез и обра­
тить внимание на та кие факты, как бесплодие,
вы киды ши, мерТIЗорождение, ранняя детская
смертность, вредн ые факторы возде йствия на ор­
ган изм матери 130 вре мя беременности: курение,
прием ал когол я, наркотиков.
При сборе семейного анам неза надо выяснить,
не наблюдал ись ли у бл изких родстве нников ал-
лерrичес кие, аутои ммун н ые, иммунопрол ифе ра­
тивные болезни, не было ли зл окачест 13енных опу­
хол ей 13 нескол ьких поколениях, а также психиче­
ских болез ней, в то м числе шизофрении.
Необходимо ут очнить у бол ьного возможную
связь болез ни с укусами насеком ых, нахождением
в природн ых условиях, предр асполагающих к ред­
ким инфекциям, пандемии их о местности , где
пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания. Определенное
внимание дол жно быть удел ено ранее пере несен­
ным заболеваниям, их те•tе нию, эффективности
проводившеrосн лечения. Сопутстнующие забол е­
вания классифици руют по МКБ-10. Обращают
особое внимание на заболеванин, развиваюшиеся
на фоне де фектов иммунной системы и ее недо­
статоч ности, а также на те перенесенные боле зн и,
кото рые влекут к нарушениям иммун итета. Это
позволяет дать объекти вную оценку функциона­
лыюго состоя ния организма в целом, различных
систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердеч но-сосуди­
сто й системы необходимо учиты вать степень рис­
ка и на осно13ании этого про13одить подготовку к
хирургическому лечению. Особое внимание надо
обратить на бол ьных с гипертонической бо­
лезнью, ишем ической боле знью сердца, сте нокар­
дией. При эт их заб оле13аниях всегда имеется риск
осл ожнений 13 виде ги пертон ического криза, ин­
фар кта мио карда, пристуrtа стенокарди и. Кроме
то го, следует уч итывать наличие заболеваний сер­
дца (миокардит ы, карди омиопатии, дистрофии
миокард а, нарушения сердеч ного ритма и прово­
ди мости, степень недостаточ ности кровообраще­
ния).
При заболеваниях сердца следует ут оч нить
связь сердеч ных симпто мов с гнойными забол ева­
нинми кожи, внутренних органов, удалением зу­
бов ил и другими сто матологическими вмешател ь­
ст13ам и, так как инфекционные болезни серде ч­
но-сосудистой системы, особе нно недиагностиро­
ванные, могут быть обусло13лены этими фактора­
ми (Debeke Н. et al., 1992].
У пациентов с заболеван иями соед инител ьной
ткан и, 13 том числе с ре13матической болезнью, ча­
сто IЗЫЯ 13ля ются ее признаки 13 полости рта, челю­
стно-л ицевой обл асти (сл юнные железы, височ ­
но-нижнечелюстн ые суставы). Такие системные
заболеван ия соеди нител ьной ткани, как крас ная
вол чанка, склеродермин, 13аскулиты , протекают
при знач ител ьных нарушениях иммунологической
реакти в ности . Это следует учитывать при подго ­
то вке бол ьного к операции.
В случае заболеван ия органов дыхания необхо­
димо уточ нить наличие рециди вируюших воспа­
лител ьных забол еван ий, легоч ной недостаточ но­
сти , бронхиальной астм ы. Эти пациенты часто
принимают корти костероиды. Следует учитьшать
при оце нке общего, мест ного статуса и подгото в-
35
vk.com/d eпtallJГg


ке к операции как указанные заболе вания , так и
прием гормональных пре п арато в.
При заболе ван ии поче к необходимо уз нать , ка­
кова степе нь острой или хро ничес кой недостаточ­
ности . Надо иметь в виду, что у таких rшцие нто в
нарушается водн о-электролит ный и белковый об­
ме н, а также фу нкция сверты вающей систем ы
кро ви, поэтому перед операцией необходимо ла­
бораторное исследование мочи и крови.
Опрашивая пацие нта относительно состояния
эндокрин ной системы и нал ичия забол еваний I·и ­
поталамо-гипофизарной системы , щитовидной и
околощито видных желез и надпочечнико в, особое
внимание надо обратить на сахарный диабет.
С этим заболе ванием могут быть связаны гнойн ые
процессы в челюстно-лицевой области, в том чис­
ле поражения лимфатических узло в, сл юнных же­
лез , фурункулы и карбун кулы лица.
Следует иметь в виду людей с асимнтомными,
недиагностирован ными случаями сахарного диа­
бета. Пацие нтов с избыточной массой тела, час­
тыми обострен иями гно йных заболе ваний надо
направлять на исследование мочи и кро ви на гл ю­
козу и к эндокри н оло гу.
У женщин, особе нно в возрасте 50-55 ле т, на­
до получить сведе ния о климактерическом перио­
де , психоэмоциональ ном состоя нии. Кроме того ,
в этом возрасте у же нщин мо жет интенс ивно раз­
виваться остеонороз костей, в том 'lИСЛе 'Iел юст­
ных.
Отмечая у боль ного заболевания пищеваритель­
ной системы, следует иметь в виду, с одной сто­
ро ны, болез ни воспалитель ной природы, а с дру­
гой - аллер гические , нередко связанные с пора­
же ниями слюн ных желез. Пацие нтов с хро нич е­
ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела
сл едует обследовать на ВИЧ-и нфекцию.
Болезни системы кро ви у пациенто в uсегда дол­
жны насторажи вать врача пр и диагностике как
стоматол огического заболе ван ия, так и опас но­
стью кровотече ний при хирургических вмеш атель­
ствах. Следует выяснить , не страдает ли нацис ит
заболева ниями нервной системы, органов зре ния ,
уха, горла, носа, а также других органов и ко жи.
Заболевания нервной систем ы часто связаны с па­
толо гией чувствительного, двигател ьного и вегета­
тивного нервных аппаратов лица. Кроме то го,
нервная патология зубачелюстной системы может
быть обусло вл ена заболеваниями уше й, околоно­
совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор­
но-дв и гатель ного аппар ата , в том числе позвоноч­
ника.
Болезни кожи часто связаны с наруш ениями
деятельности внутренних органов, эндокри нной и
нервной систем. При них могут проявляться сим­
птомакомплексы в полости рта и челюст но-лице­
вой област и.
Нередко причиной кож ных болезней явля ется
нерациональ ное приме нение лекарстве нных пре-
36
парато в. Болезни кожи могут быть обусло влены
профе ссио нальными вредностя ми , ге н етич ескими
факторами. Необходимо иметь в виду их связь с
патологическими проя вле ниями в полости рта и
челюстно-л ице вой области. Однотипность пато­
логических сим1помо в на коже , в том числе лица,
А пол ости рта , челюст но-лице вой области долж на
насторожить врача. В таких случаях надо исклю­
чить сифилис . Кроме того, на коже мо гут наблю­
даться патологические изменения , характерные
дл я зараз ных инфекционных бол езне й (корь,
скарлати на, дифтерия ), которые мо гут поражать
та кже пол ость рта и ротоглотку.
Опрашивая бол ьного о со п утствующих бо:Iез­
IIЯХ, следует обратить внимание на факт увеличе­
ния лимфати ческих узлов, как регионарных, так и
осталь ных, наличие хро нических забол еваний ,1 ег­
ких. Послед нее особенно актуально в настоящее
время А сяязи с ростом туберкулеза легких. Паци­
енты с лимфаде нопатией, лихорадко й, туберкуле­
зом, нуждаются в абеледо на нии для иск.Гiюче ния
ВИЧ-инфе кции, туберкулеза.
Дл я оненки функционального состоя ния орга­
низма значитель ную роль играют да нные об им­
му н итете.
Многие забол евания ле гких, сердца , пище вари­
тельной системы, печ ени, кожи, уха, горла, носа,
глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи­
ческий анамнез важен как для диагн остики стома­
тол огического заболевания , так и для разработ ки
обшей тактики лечения. Аллергические забол ева­
ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по­
этому необход имо разл и •шть патологии и ат ипии
функцио ниро ван ия иммун ной системы . Лри сбо­
ре анамнеза и анализе дан ных о перенесенных и
сопутствующих забол еваниях, наследстве нных бо­
лезнях надо отмечать следующую патологию им­
мунной системы: 1) инфе кци онные заболе ван ия;
2) аллергические и аутаимму нные заболе ва ния;
3) лей копролифе ративные и неопластические бо­
лезни; 4) врожде нные дефекты иммун ной систе­
мы ; 5) атипичность фун кuио нирования иммунной
системы на фоне сопутствующих заболе ваний, в
различные возраст ные периоды , при стрессе, бе­
ременности.
К хирургу- стоматологу •шсто обращаются па ци­
енты старшей возрастной группы , в том числе
имеющие недиагностиро ва11ные болезни. Перед
операцией их следует рассматривать как группу
риска и особенно тщатель но определять подгото в­
ку к вмешательству. Дифференцирован ная оценка
многих заболе ва ний и систематизаuия по этиол о­
гии и патогенезу обеспечи яают пра яиль ное сужде­
ние о функцио нальн ом состоянии организма , воз­
мо жной сяязи стоматол о1·ичсско го заболевания с
бол езн ями органов и систем .
Обследование больного начи нают с общего
осмотра. Отмечают температуру тела: субфебр иль­
ную (колебания в пределах 37-3& "С) , фебриль-
vk.com/d entalurg
1


ную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до
41 оС), гиперпирети ческую (выше 41 оС). С уче­
том жалоб, анамнеза, инди видуал ьн ых особе нно­
стей органов и систе м орган изма, сопутстuуюших
заболеван ий и характера хирурги ческого сто мато ­
логического заболевания и температурной реак­
ции определ яют состоя ние больного (удовл етво­
рител ьное, средней сте пени тя жести , тяжелое и
крайне тяжелое).
В усл ов иях стационара обследован ие проводят
с учетом всех правил , r т ринятых в кл инической
меди цине. В поликлинике следует оценить тел о­
сложение бол ьного , уста ноuить наличие дефект оn
и деформаций тел а, определ ить пульс , артериал ь­
ное давле ние, морально-психическое состоя ние.
При подозрении на острую инфекцию, сифи­
лис, рожу, опухол ь и другие забол еван ия осматри­
вают кожу всего тел а (наличие на ней высыпа­
ний). Врача всегда дол жен насторажи вать блед­
ный цвет ко жи, так как это может свидетел ьс тво­
вать об интоксикац ии ил и об астенических синд­
ромах, боле зни крови. При подозре нии на острую
инфекци ю, сифилис, рожу, опухол ь, ВИЧ-инфек­
ци ю также осматри вают кожу всего тела (наличие
на ней высы паний, кровоизлияний), пальпи руют
затылочные, латерал ьные шейные, подключич­
ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле ­
дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обслед ование челюстио-лицевой области в кл юча­
ет внеш ний осмотр, пальпацию, осмотр полости
рта, инструментальное исследование ( зо нд ам и, ту­
пыми и острыми иглами и др.). Клиническое об­
следование при необходимости может быть до­
полнено в зя ти ем сос коба, проведением пункции
ил и биопсии, биохимически ми, ми кроб иологиче­
скими, иммунологическими
исследован ия ми,
рентгенографией, томографие й и др.
Осмотр бол ьного проводят в ст оматологическом
кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро­
вана на подголовнике; можно поднимать и опус ­
кать кресло, менять положение его спинки (пря­
мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо­
льн ого запрокинута или подбородок приближен к
груди) . При состоя нии средней тяжести и тяже­
лом больного ос матри вают в кровати, на столе в
перевязоч ной или в сто матологи ч еском кресле,
приведеином в гор изонтальное п ол ожени е .
Для обследо ван ия испол ьзу ют лоток со стери­
льными инструментами: ш п ат ел е м (длн от ведения
губ, ще к и осмотра преддверия рта и собственно
полости рта, отведения языка и осмотра подъ­
язычной облас т и , тела нзыка, миндал ин, глотки} и
сто матологическим или анат омическим пинцетом
(для определенин подвижности зубов и их перкус­
сии). В ходе обследования пол ьзуются стоматоло­
гически м зеркалом (для осмотра зу бов, подъязыч­
ной области , неба), зубным зондо м, чаще под уг­
лом (дЛ я зондирован ия дефектов коронки зубов,
десневых сосочков, десневага края, ручкой зонда
можно также проводить перкусс ию зубов) , тон­
ким зондом Баумана, специальными сл юнными
зондами (дл я зондирован ия протоков, свищевых
ходо в), пугоnчатым зондом (для зондирования
ран , свищей, перфорационных сообщений с верх­
нечелюст ной пюухой, дефе ктов неба и др .). По­
лость носа, гл отки , наружного уха лучше осматри­
вать с помощью лобного рефлектора, носового и
уш ного зеркал .
Осмотр заключается в о п р еделении сим метрии
лица: его рел ьефа, обусл овленного соединением
косте й лицевого скелета, уровнем развития под­
кож ного жиро вого слоя , состояния хря щевого от­
дел а носа, ротовой и глаз ных шелей, уш ных рако­
вин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бьша­
ет ас им метр ично. Важно определ ить нарушение
его симметрии вследств ие вос пал ительных, трав­
матических, опухолевых и других изменений. При
заболеваниях и тр аnмах чел юстно-л ицевой облас­
ти сл едует обратить внимание на характер нару­
шении симметр ии лица и шеи (отек, инфил ьтрат,
опухол евидное образование, деформация и т.д.) .
Необходимо провести накл о ны, повороты, за­
прокиды вание голов ы, чтобы опред ел ить движе­
ния ее.
Пал ьпаторное исследование позволяет уточ нить
гр аницы патол огических изменений, ко нсистен­
цию тканей, способ ность кожи соби раться в
складку, нал и<rие рубцов, свищевых ходо в. При
нал ичии припухл ости окол очел юстн ых мягких
ткан ей определ яют ее ко нсист енцию, спаянность
кожи с подл ежа щими тка нями, ее цвет. Если ту­
пой ко нец инструменто в при давлении оставл яет
след, то это указы вает на от ек вос палител ьной
природ ы. Он может иметь место при различных
вос пал ител ьных заболеваниях и т р а вме лица и че­
люстей.
Есл и при пальпации окол очелюстные мяг кие
тка ни уплотнены, болезненны, кожа с подЛежа­
щими тканями спаяна, с трудом собирается в
складку ил и не образует ее, цвет изменен от ин­
те нсивно-розового до ярко-красного ил и ба гро­
ва-с инего, те мпература тканей повышена, то это
свидетельств ует о наличии инфильтрата. Все эти
признаки могут набл юдаться при абс цессе , фл ег­
моне, лимфаде ните и других nос палител ьных за­
болеван иях окол очел юстных мягких тканей. При
этом следует от мечать границы патологических
изменений, определ ять участ ки наибольшей бо ­
лезнен ности и фл юктуаци и, спаянность пораж ен­
ных тканей с подлежащими костями лицевого
скелета, наличие свищей.
Конфигураци я лица может б ы ть изменена
вследствие сме щения н ижне й челюсти кзад и, в
сторо ну ил и западения в скуловой области , удл и­
нения сред него отдела лиuа, западе ния спинки
носа и других нарушений, обусловленных тра в­
мой . Обращают в нимание та кже на ушибы, ссади­
ны, ран ы , ге матомы.
37
vk com/dentalurg


Сравн ител ьное пал ышторное исследован ие кос­
тей лицеnого скелета производят по костным ко н­
турам лица и глав ным образом n местах соедине­
ния косте й, обращая внимание на нети пичные
неровност и кости, болевые ощущения при паль­
пации.
При переломе челюсте й, скуловой кости нару­
шается функция открывания рта n виде ОJ·раниче­
ния, смещения нижней •1ел юсти в сто рону и др.
Пальпатар на исследуют височно-IJИжнечел юст­
ной сустав: гол оnку мыщел кового отростка, со­
членения ее с суставной nпади ной, опрелел яют
объем движений нижней чел юсти при от кры ва­
нии и закр ывании рта, в стороны .
Пальпацией определ яют чувств ител ьность IЗЬI­
хода перифери ческих оетве й тройнич ного нерва
(надглазничного , подглазнич ного и подбородоч­
ного нервоn) . Различные заболевания и новрсжде­
ния нервов лица и чел юсте й сопро вождаются бо­
лями, нарушениями чувствител ьности .
Дл я определен ия тактил ьной чувствител ьности
дотра1·и nаются до иссл едуе мого участка кожи мар­
левой салфеткой, кус ком бум аги . Болевую чувст­
вител ьность проверя ют с помощью иглы и срав­
нивают ее с ощущениями прот ивоположной сто­
ро ны - кожи ил и сл изистой оболочки. Те мпера­
тур ную чуnстn ител ьность исследуют, приклады nая
ем кости с хол од ной водой, льдом ил и горя чей nо­
дай .
Проверн ют чувствител ьность ко нъюнкти вы, ро­
го вицы, сл изистой оболочки носа, губ , псреход­
ных складок преддверия рта. По силе движе ния и
тонусу жевател ьных мышц судят о функции дви­
гател ьных ветвей трой ничных нервов. Пальпиру­
ют собственно жеоательные, височные мышцы,
участок прикрепления внутре нних крыловидных
МЫ!lЩ у внутренней поверхност и угла нижней че­
люсти.
Отм ечают доижения мимических мышц, син­
хронность их функци и с об еих сторон лица. Фик­
сируют внимание на образовании кожных складок
на лбу, за к рывании век и симметричность гл азных
шелей, носагубных складок, углоn рта. При паль­
паторном исследовании бол и могуr ус ил и ват ься,
может развиться приступ. Обслелование может
выявить также нар ушение чувст в ительности ко жи
лица (анестезия , парестезия , гипестезии, ги пере­
стезии).
При подозрении на онкологические заболева­
ния оыполняют гл убокую пальпаци ю. Опухол и и
опухол еподоб ные заболевания могут иметь раз­
личную ко нсистенцию: тестоватую, плотноэласти­
'lескую, хрящеватую и др ., гладкую или бугр истую
поверхност ь, четкие ил и пл охо определяемые гра­
ницы.
Фикс ируют спая нность кожи с nодлежащими
тканями, ее цвет, применяя гл убокую и бимануа­
льную пальпацию. В случае пул ьсации образова­
ния провалят аус кул ьта цию, что позволяет лиф-
38
ференцировать аневризм ы сосудо в и сосудистые
опухол и.
При онколо гических забол еваниях должны на­
сторажи вать такие симптомы, как боли, выделе­
ния из полости носа, заложениость носо вого хода
на верхней чел юсти и нарушение чувст вител ьно­
сти нижнего ал ьвеолярного нерва на нижней че­
люсти.
Важное значение имеет пальпация ре гионарных
лимфати ческих узлов: поднижнечелюстн ых, под­
подбородоч ных, шейн ых, лицевых и др. Дл я пал ь­
пации поднижнечел юстн ых лимфатических узлов
врач правой рукой наклоняет галоnу больного
вниз, а левой последовател ьно ощуп ы nает их тре ­
мя пальцам и, наклоняя голову больного в соот­
ветствующую сторону; подподбородоч ные ощуп ы­
вает n таком же положении указател ьным rJал ь­
це м, а сосцевидные - ll пал ьцем, дnигая его впе­
ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кза­
ди - к переднему краю грудиноключично-сосце­
видной мышцы. Лицевые лимфати чес кие узл ы
(ще чный, носогубной , скулоnой , нижнечел юст­
ной) пальпируют бимануал ьно - пальuами пра­
во й руки со стороны полости рта и левой - сна­
ружи. Окол о ушные лимфати ческие узлы пальпи­
руют в проекции поверхности ветви нижней 'I е­
люсти , в позади челюстн ой области - в тол ше
сл юнной железы и бимануал ьно - по переднему
краю окол оуш ной сл юнной железы. Латерал ьные
шейные лимфатические узл ы пальпируют 2-3 па­
льцам и кпереди от гр уди но-ключично-соснеnил.­
ной мышцы, от сос цевид ного отростка книзу - к
кл ючице. Далее, став позади больного, тремя па­
льцами (11, 111, lV), помешенными на ключице,
ошупьшают надключичные лимфат ические узлы.
Увел ичение, болезнен ность, огр ани•1ение по­
движности лимфатичес кого узла ил и пакета их
может свидетел ьство вать об остром nас палении
бактер иал ьной, вирусной, протозойной ил и ги с­
топлазмоидной природы. Увел ичение, плотная
ко нсистенция, рас пад с образо ван ием << хол од ных>>
абсцессов характерны дл я хроничес кого nас пале­
ния и могут быть при акти номикозе, тубе ркулезе,
сифил исе, лепре, саркоидозе . Пл от ность, непо­
движность, спаянносп" с подлежащими тканя ми
должны насторожить: возм ожно наличие зл окач е­
стве нно!'О новообразован ия. Генерал изован ное
увеличение лимфатических узлоn, сопровождаю­
щееся общими симптомам и: лихорадкой, диареей,
снижением массы тел а - дол жны nызnать по­
дозрение у врача о нал ичии БИЧ-инфекции и
СПИДа.
При дефор мации лица необходи мо отмстить се
локал изацию: чел юсти . губы , нос , окол очелюст­
ные мягкие ткани и определ ить характер изме не­
ний (увеличение, уменьшение, укороче ние, ис­
кри вление). Математический анализ 11озволяет
nолуч ить объективные данные о гл убине и протя ­
женности деформации.
vk.com/d entalurg


Обследование полости рта заключается в Оl lре­
делении откры вания рта, ос мотре преддверю1 рта,
собственно nолости рта, глотк и.
Отмечают откр ывание рта (в норме оно долж но
быть 5 см, или на три попере•1ника 11 , 111, IV па­
льцев, введенных между центральными резц ами);
оnределяют, свободно или безболез ненно оно, нет
ли хруста в сочленении, како во смешение нижней
челюсти в сторону. Воспал ительн ые процессы с
вовлечением же вательных мышц дел ают открыва­
ние рта затруднительн ым и болез ненным. В таких
случаях следует от метить свед ение чел юсте й (вос­
nал ительная контрактура жевательных мышц 1, 11
и 111 сте пени).
Ограниче ние открывания рта в сочетании с бо ­
лез неююстью, хрустом в височно-нижl!ечелюст­
ном суставе, толчкообраз ными его движе нин ми,
смещением нижней челюсти в сто рону наблюда­
ется при пораже нии височио -нижнечелюст ного
суста ва.
Огра ни•1е ние открывания рта, связ анные с руб­
цовыми измененинми жевательных мышц, возн и­
кают после патологических пр оцессов, чаше ин­
фекционной природы, травм, операци й, систе м­
ны х заболе ваний соеди нительной ткани. При па­
ль nации головок мышел ко вых отростков через на­
ружный слуховой проход ощущаются их подвиж­
ност ь и степе нь качательн ых и боко вых движе­
ни й. Это позволяет диффере нциро вать рубцо вые
контрактуры от ограничений откры вания рта и
сведения челюсти при пораже нии височно-ниж ­
нечелюст ноt·о сустава.
Контрактура челюсти воз никает также при оnу­
холевом процессе в результате прорастания �юво­
образова ния, чаще злокачест ве нного , из челю­
ст ей, слизистой оболочки ротаглотки в же ватель­
ные мышцы.
Осм отр преддверия рта начинают с губ, отмечая
характер окраски каймы; исследуют слизисту ю
оболочку, ее цвет, сте пень увлажненност и; пал ь­
nируют ще ку , область жирового тела щеки. Соб­
ственно nолость рта осматри вают при хоро шем
освеще ни и, лучше всего с помощью лоб ного реф­
лектора или стом атологичес кого зер кала с вмон­
тирован ной в него лампочко й. Осматривают дес­
ны (десневой край, десневые сосочки, де сневую
борозду) , уздечки губ, подъязычные складки и со­
сочки, резцовый сосочек, попереч ные небные
складки. При ос мотре слизистой обоп очки рта
фиксируют вниман ие на малых сл юнных железах:
губных, щечн ых, молярных, небных, язычных.
Пальпато рно исследуют альвеоля рные отростки
челюстей (альвеолярные дуги , альвеолярные воз­
вышения), небный отросток верхней •1елюсти (но­
совой гребе нь, резцовый шов, небные ости и бо­
розды ), ткан и за бугром верхней челюсти .
Пальnатарна исследуют альвеолярный отросток
верхней челюсти с вестибуляр ной, язычной и не­
бной сторо н, цвет слизистой оболочки над этим и
участками. При обнаружении с13ище вого хода, вы­
деле нии из него гноя, выбухании грануля ций при
помощи зо нда исследует ход , уточняют его связь с
костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к
зубу или зубам. Пальпируя свод предд верия рта,
отмечают тяж по пе реходной складке . Такие сим­
птомы характерны для хро нического гра нулирую­
щ его периодо нтита. При таком процессе может
быт ь выбухан ие кости. Однако выбухание кости
может наблюдаться при ради куляр ной кисте, опу­
холе подобных и опухоле вых пораже ниях челюсти.
Есл и пальпаторно в об;t асти вестибулярного
свода предд верия рта или на нижней челюсти с
язы•той стороны отмечается ныбухан ие в виде
боле зненного инфильтрата либо на небе в виде
округлого инфильтрата, можно предполагат ь на­
личие остро го перио стита. Периостал ьная воспа­
лительная инфильтра11ия тканей по по верхности
альвеолярных отростков с вестибулярной , языч­
ной и небной сторон, болез ненная перкуссия не­
скольких зубо в, гноетече ние из де снеnых кар ма­
нов, сnищей характеризуют острый , подострый
остео миелит челюсти. На нижней челюсти на
уро вне моляров и премоляроn это может сопро­
вождаться нарушением чувствительн ости тканей,
иннервируе мых нижн им альвеолярным и nодбо ­
родоч ным нервами (симптом Ве нсана). Периоста­
льное плотное утолщение челюсти, свищи на
коже лица и в полости рта типичны для хрониче­
ских форм ода нтогенного остео миел ита, а также
специфических nоспалительных поражений . Вме­
сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю­
щих подобные клиничес кие симптомы, надо про­
являть онкологи ческую насто роженность.
Фокус воспалитеп ьных изменений в околоче­
люстных мягких тк анях требует уточ нения лока­
лизации и границ инфильтрата со стороны рта.
Обычно используют бимануал ьную пальпацию.
Выя вляются нарушение функции откр ывания рта,
глотания , дыхания , нарушение речи. Особое вни­
мание обращают на ко рень языка, подъязычное,
крыло видно-нижнечелюст ное и окологлоточное
пространства.
Оття нув шеку шпателе м, отмечают состоя ние
сосочков околоушных желез; приподняв язык к
небу, обследуют протоки околоуш ных, nодн ижне­
челюстных и nодъязычных (большой и малые
протоки) слюнных желез и выделе ние ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следуст обращать
внимание на возможн ые характерные изме нения:
густую ко н систе нцию слюны, мутный цвет, нали­
чие в ней хлопье в, сгустков, слюн ных тромбов.
При заболе ванинх слюнных желез проводят
зондирование прото ков, что позволяет устаноnит ь
их направление, наличие сте ноза, стр иктуры или
полной облитераuии е го , конкремент n протоке .
При осм отре яз ыка обращают внимание на
его форму, размер, состоя ние слизисто й обо­
лочки , ее цвет и ст епень вл ажн ости, выраже н-
39
vk.com/d entalurg


ность сосочков. Пальпаuию языка производят
при выдвижении его кпереди, захвати в кончик
марл евой салфеткой. Иссл едуя гл от ку, осматри­
вают мягкое небо (неб ный язычок, небно-языч­
ные, небно- глоточные дужки), трубно- небную
складку, небную минд ал ину и др ., определ нют
ГЛОТОЧ НЫЙ рефлекс.
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о
воз можности заболеваний языка, миндалин, глот­
ки. Их диагностика очень важна как дл я рюработ­
ки тактики общего лечен ия, так и дл я распознава­
ния первых проявлений остр ых инфекционных
заболеван ий: сифилиса, тулярем ии, дифтерии,
скарлати ны, ко ри, а также симптомакомпл екса
ВИЧ-инфекuии.
К сто матологу часто обращаются паuиенты с
жалобами на проявления различных общих забо ­
леваний: боли, жжение в языке и сл изисто й обо­
лочке рта, сухости в полости рта . Поэто му при
ос м отре важ но диагностировать как самостоятел ь­
ные заболевании, так и симпто мы других бол ез­
ней: желудочно-кищеч ного тракта , печени, под­
желудоч ной железы и др .
При осмотре и исследовании подънзычных об­
ластей выполняют бимануальную пальпаuи ю: со
стороны подъязыч ной складки и под нижнечелю­
стной области исследуют гл убо кие ткани дна по­
лости рта.
В случае перфораuии дна верхнечелюст ной па­
зухи при удалении зуба иссл едуют лунку, опреде­
ляют попадание в nолость носа через рот жидко­
сти . Устан авл и вают глубину пазухи путе м введе­
ния в нее зонда.
В последн ие годы в диагностике патологиче­
с ких проuессов, гл а вным образом верхнечел юст­
ной пазухи , применяют эндохи рур гическую тех­
нику. Она помогает кл инической диагностике и
визуальному ос мотру верхнечелюстной пазухи .
Местам и дл я введения ап паратуры являются ме­
диальная сте нка пазухи и непосредственно ниж­
ний носовой ход, передняя стенка верхней челю­
сти и верхнечел юстной пазухи ; бугор верхней че­
люсти . Пом имо визуального осм отра пазухи и
верхней челюсти изнутри, эндос копические инст­
рументы позволяют осуществить соскоб, пунк­
uи ю, биопсию для последующего uитологическо ­
го и морфологичес кого исследований.
Обследуя бол ьного с травмой костей лиuа,
определ нют патологическую подвижность, бол ез­
ненность зубо в, разрыв сл изистой оболочки . При
пальпаuии отломков отм ечают их под ви жность,
кре питаuи ю и болезненность. Обращают внима­
ние на см ыкан ие зубо в, смещение нижней •tел ю­
сти при открывании рта.
При nодозре нии на опухол ь и опухол еподобное
заболевание требуется угоч нение локал изаuии об­
разован ия, его размеров, консистенuии, подвиж­
ности , связи с зуба ми и др. При язве исследуют
плотность ее краев, состояние дна.
40
Осмотр полости рта при дефектах и деформа­
uиях лиuа и чел юстей начи нают с ротовой щели
(форма губ) , обращают внимание на открыван ие
рта, исследуют ал ьвеолярные и небн ый отрост­
ки верхней челюсти, небную кость и мягкое
небо. Определ яют локал изаuию и размер дефе к­
та, состоя ние окружающей его сл изисто й обо­
лочки.
Осмотр зубо в про водят независимо от опреде­
ленных жал об паuиента и фи ксируют их состоя ­
ние справа налево вначал е на верхней , затем на
нижней челюсти . Испол ьзуют зеркало и острый
зонд, что позвол яет установить uелостность эмали
ил и об наружить полост ь, отметить ее гл убину и
размеры, а также сообще ние с полостью зуба.
Следует обратить внимание на uвет зубо в. Серо ­
ваты й и мутн ый uвет эмали зуба может свидетел ь­
ствовать о некрозе пульпы. И м еют значен ие также
фо рма и величина зубо в, н то м числе аномалии
зубо в: зубы Гетч инсона, Фурнье, что может ука­
зывать на общие заболевании и насл едственные
признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин­
цетом определ яют подвижность, отм ечают нали­
чие сверхкомлектных или мол очных зубов в по­
стоянном прикусе , прорезывание нижних зубов
мудрости , оnредел я ют характер смыкан ия зубо в.
Исследуют дес невые бугорки , определяют состоя­
ние nародо нта. Инструм ентом посту ки вают по ре­
жущей или жевательной nоверхн ости зуба (верти ­
кал ьная перкусс ия) и по вести бул ярной поверхно­
сти зуба (горизо нтал ьная перкус сия). Есл и nри
перкуссии отм ечается бол ь, это свидетельствует о
наличии околоверхушечного или марги нального
очага в периодонте. Производят также пал ьпацию
зубо в - ощупывание, что позвол яет установить их
подвижность и болез ненность. Захватив корон ку
зуба зубо врачебным пинuетом, отмечают степени
подвижности - 1, Il и III. При помощи зубного
зонда определ яют десневые кар ман ы, их гл убину,
кро воточивость при зондировании, иыделения из
кар манов и их характер.
При nодв ижност и зубо в следует уточнить, лока­
лизованный проuесс ил и диффузное поражение
пародонта, а также проя вить он кол оги чес кую на­
стороже нность. Патол оrи 'Iеская подвижность ряда
зубов в сочетании с болезненностью nри nеркус­
сии может быть одн им из симптомов остеом иели­
та чел юсти .
Обязательно про водят оuенку гигиенического
состоя ния полости рта. При необходимости экст­
ренных хирурги ческих операuий производят про­
стей шие r·и1·иенические процедуры, уменьшаю­
щие кол ичество зубного налета. При плановых
операuиях осуществл яют весь ко мплекс лечебных
проuедур и оuенивают гигиеническое состояние
по индексу Грина- Верм илл иона или Федоро ва­
Вол одки ной и тол ько при высоко м индексе гигие­
ны про воднт оперативное вмешател ьство .
vk co rn/dentalurg
"'


Результаты осм отра зубов фиксируют в специа­
льной схеме (зубная формула), где молочные зубы
обозначают римскими цифрами, постоя нные -
арабск ими. В настоящее время принято обозна­
LJать номер зуба rю международной класс ифи ка­
ц ии.
Кл иниLJеское обсл едо вание пациснта должно
включать ряд диагностических методов и исследо­
ва ний. Вид и объе м их зависят от характера забо­
левания ил и травмы челюстно-л ицевой области и
от условий проведения обследования (в tюликли­
нике ил и стационаре) , а та кже от уровня осна­
щенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования и м е ют важное
значение для диагности ки патологии зубов, челю­
сте й и других костей лица и свода череnа, верхнече­
люстн ых и лобных nазух, височио-нижнечел юстн ых
суставов, желез nолости рта. Прои:.тодят контакт­
ную внутриротовую рентгенографию зубо в, ал ьвео ­
лярных и небного отростков, дна полости рта, по­
зволяющую уточн ить локал изацию и характер изме­
нений в периодо нте, кости , отметить наличие ко нк­
ремента. Имеется 4 методики внутрирото вой рентге­
нографи и: рентгенография периапикал ьн ых тканей
по правилу изометр ической проекни и; интерпрок­
симальная; съемка вприкус ил и окклюзионная;
рентгенография с увеличенного фокусного расстоя ­
ния параллельным пучком лучей.
Изометрические съ ем ки nрименяют для оценки
периавикал ьных тканей, од нако они дают искаже­
ния по величи не, что может вести к гипер- или
ги подиаrностике. Интерпроксимальные рентге­
нограммы отображают зубы, периап икал ьные тка­
ни, крае вые участки обе их чел юстей. Окклюзион­
ная рентгенография позволяет получить снимок
участка мьвеолярного отростка. Наи более часто
эта nрое кния дает представление о корт и кал ьной
пласти нке ал ьвеолярного отростка с вестибуляр­
ной и язычной сторон, в то м числе о толщине
надкостн ицы. В другой плоскости можно судить
более точ но о патологи и: кистах, ретснированных
зубах, линии перелома чел юсти , наличии инород­
ного тела (кон кремента) в nодн ижнечел юстной и
nодъязычной сл юнных железах. Окклюзионные
сн имки производят до nолнительно к nредыду­
щим.
Длиннофокусн ая рентгенография nроизводится
на апnаратах, имеющих бол ее мощную рентгенов­
скую трубку и дл инный конус -л окал и зато р. Метод
испол ьзуется преимущественно для отображе ния
краевых отдел ов ал ьвеолярных отростко в, струк­
туры костной ткани, формы ко рней и наличии де­
структи вных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследо ван ие зубо в, чел ю­
стей и других костей лицевого скелета имеет
nринци п иальное значение дл я суждения о нали­
чии кариозных nолосте й зубов, фор ме ко рней,
степени заполнения их пл омбировочной массо й,
состоя нии периодо нта, кости и др.
Эффекти вно во вре мя резекции верхуш ки кор­
ня зуба, удаления зубов, особенно ретен ирован­
ных, имплантации пол ьзоваться изображениями
на ради овизиографе. Радиовизиография дает
изображе ние об остаточных ко рнях, инород ных
тел ах, положении импл антата по от ношению к
соседним зубам, дну верхнечел юстной пазухи,
носа, каналу нижней чел юсти, подбородочному
отверстию. Новые поколе ния визиоrрафо в дают
объ ем ные, цветовые, цифровые дан ные, позволя­
ющие с большей точностью судить о кол ичестве и
структуре кости , эффекте nроводимых хи рургиче­
ских вмешател ьств. Внеротовая рентгенография
применяется для исследован ий верхней и нижней
челюсте й, скуловых, лобных, носовых, височ ных
и других костей чере па, ве рхнечел юстных и лоб­
ных назух, височио-нижне челюстных суставов.
Используют следующие nроекции ре нтге ногра­
фии: прямую, бо ковую , полуаксиал ьную, аксиал ь­
ную, а также кос ые контактные и тангенцимь­
ные.
Перспективн ым метод ом ре нтге нологического
исследо ва ния является ортопанто мография, кото­
рая позвол яет получить обзорное изображение зу­
бов и чел юстей.
Паисрам ные ре нтге нограммы имеют опреде­
ленное преимуществ а перед внутриротовыми
снимкам и, так как при минимальной луче вой на­
грузке дают обзорное изображение чел юсти , зу­
бов, периапикал ьных тканей и соседних с ними
пазух носа. Однако на панор амных рентгенограм­
мах возможн ы искажения строе ния корней зубов,
структуры кости, расположения отдельных анато­
мических образований; плохо получаются це нтра­
льн ые зубы и окружающая их костная ткань. Бо­
ковые панорам ные снимки дают меньше искаже­
ний.
Для первичной диагности ки восnаления, трав­
мы, опухоли, дефор мации наиболее Jффекти вна
орталантомография.
При диагностике патологических nроцессов в
'lел юстях и nолостях носа, гл азн иuе орто пантомо­
rрафию до полняют продол ьной томографией и
зоноrрафией , испол ьзуя прямую, боковую, заднюю
и переднюю акс иальную прое кции. Для снижения
лучевой нагрузки nроизводят также зонаграм мы с
малыми углам и пово рота трубки , дающие nослой­
ное изображение бол ее толстых срезов.
В диагност ике также испол ьзуют эле ктро рент­
ге нографию, которая очень эфф екти вна для экст­
ренного получения информ ации. Од нако при
это м методе nациент пол учает бол ьшую лучевую
нагрузку.
При заболеван иях и поврежде ниях слюнных
желез, бро нхиагеиных свищах, хро ническом ос­
те омиелите челюст ей применяют контрастную
рентгенографию , испол ьзуя йодол ипол и водора­
створ имые ко нтрастные ве щества. При сиалогра­
фии околоуш ной жел езы нормой ко нтрастного
41
vk.com/d entalurg


вещества является 2,0-2,5 мл, дл я подн ижнече­
люстной слюнной железы - 1 ,0-1 ,5 мл. При па­
тологи ческих про цессах эти цифры могут корри­
гиро ваться в сторо ну уменьшения (кал ькул езный
сиаладе нит, интерсти циальный сиаладен ит) или
увеличенин (паренхиматоз ный сиаладен ит) . При
сиалографии применяют внутриротовую зоно гра­
фию - прямую и боко вую и ортопанто мографию.
Сиал ография позволяет оценить состоя ние прото­
ко в железы , определ ить наличие сл юнного ка мня.
Метод можно дополнять пневмосуб мандибул огра­
фией, ди гитал ьной субтракционной сиалогра­
фией, радиометрией, сцинти графией.
Контрастную рентге нографию применяют так­
же при хроническом остеомиелите , свищах лица и
шеи , в то м числе врожде нного характера (фисту ­
лография), кистах чел юстей, заболеван иях верхне­
челюстной пазухи.
При заболеваниях височио-нижнечелюст ных
суставов используют артрогр афию. Посл е внутр и­
суставного введения контраст ного вещества полу­
чают то ма- или зо награммы при ра1личном поло­
жении мыщел кового отростка.
Контрастираван ис артер иальных и венозн ых
сосудов чел юстно-ли цевой области и рентге ногра­
фия наиболее эффекти вны при новообразованиях
сосудистого характера. В од них сл уч аях пунктиру­
ют опухол ь, вводят ко нтрастное ве щество и вы­
полняют рентгеногр аммы в прямой и боковой
проекциях. В других сл учаях, особенно при кавер­
нозной геман гиоме, операти вным путе м выдел яют
приносящий сосуд, а затем вводнт ко нтрастный
препарат и осуществляют сери ю рентге нограмм в
различных проекциях. Ангиография требует спе­
циальных условий и до лжна про водиться н стаци­
онаре, рентгенаоперационном каби нете, где осу­
ществляют о безбал и ван и е, хирурги •tеское выдел е­
ние приводя щего сосуда опухоли, подхода к бед­
ре нной, подключичной, наружной сонной артери­
ям. Выби рают водораствор имые контрастн ые пре­
параты (верограф ин, урографин, карди ографи и,
кардиотраст) . Чаще для диагности ки сосудистых
опухолей испол ьзуют серийную ангио графию че­
рез наружную сонную артерию.
Реже испол ьзуют лимфографию - прямую дл я
диагности ки лимфат ических узлов, сосудо в.
Перспектинной в диагности ке заболеван ий че­
люстн о-л ицевой области является рентгеновская
компьютерная то мография (РКТ), позволя ющая
получить двух- и трехмерное послойное изображе­
ние гол овы и всех ее составл яющих. Благодаря
послойному изображению РКТ определяет истин­
ные размеры и гран ицы дефекта ил и деформации,
локализацию вос пал ител ьного ил и опухол евого
процесса. Бол ьшая разрешающая возмож ность
РКТ позволяет дифференцировать патологиче­
ские процессы в костных и мягких тканях. Этот
метод оче нь важен при тр авме и нали•ши внутри­
черепных изменений. Установление дислокации
42
мозгоных структур , локализации травм ы мозга,
наличия ге мато м, кровоизлияний помогает диа­
гностике, позволяет планировать вмешательства и
их последовател ьность в 'Iелюстно-л и цевой облас­
ти , мозго во м отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессо в в че­
люстно-л ицево й области применяют также маг­
нитн о-резонансную томографию (МРТ). Она име­
ет особое преимущества , так как не связана с
ионизируюшей радиацией. МРТ уста навл и вает
изменения в мягких тканях: оте к, инфильтрат,
скопление экссудата, гноя, крови , опухолевый
рост, в том числ е злокачествен ных новообразова­
ний, наличие метастазо в.
Сочетан ное применение рентгеновской ком пь­
ютер ной и магнитно-резо нансной то мографии
позволяет получ ить трехм ерное и1ображе ние мяг­
ких и костных тканей лина и на основан ии про­
странствеиных посло йных анатомо-то пографиче­
ских дан ных создавать графические ко мпьютер­
ные модел и. Это определяет то чную ди агностику,
позволяет план ировать должн ый объем вмешате­
льства. Данные РКТ и М РТ также определ яют
uозможн ость инте роперационной вространстве н­
ной ориентаци и в чел юстн о-ли цево й области .
Особенно важна воз можность на основании эт их
методов создавать трехм ерные граф ические обра­
зы для восстановительных операций в чел юст­
ио-лицевой области .
Электроодонтодиаrностика. При различных па­
тологических про цессах: вос палении, травме, опу­
хол ях - возн и кает необход имость в определении
жизнеспособности пульпы зубо в методо м элект­
роодо нтодиагностики. Показател и до 8- 10 мА
свидетельствуют о нормальном состоя нии пульпы,
от 1Одо60мА иболее 100 мА -обееизменении
и даже о гибели. Пораги раздражения от 100 до
200 мА свидетельствуют о раздражении эле ктрото­
ко м периодонта.
Лабораторное исследование при диагност иче­
ской необходимости вкл ючает большое число раз­
личных методо в, проводимых как в условиях по­
ликлиники, так и в стационаре . В условиях поли­
кл иники применение их ограничено. Как прав и­
ло, производят общие анализы крови и мочи,
определение содержания в них гл юко зы , цитоло­
гические и морфологические исследо вания. В ба­
зо вых стом атологических и общих поликлиниках
могут также дополн ительно проводить бактерио­
логические, иммунологические, биохимические и
другие исследования. Перед операцией в поли­
кл инике врач должен направить бол ьного для ис­
следования крови на RW, БИЧ-инфекцию, нали­
чие вирусов ге патита А, В, С, а при необходимо­
сти и других показател ей кро ви , мочи, кала. Пе­
ред операциями в стационаре, пом имо переч ис­
ле нных методов, обязател ьно про водят лаборатор­
ные исследован ия: определяют группу крови и ре­
зус-факто р, процент гл юкоз ы в крови и моче, по-
vk.com/d entalurg
-


г
казател и свертываюшей системы крови, биохи ми­
чески й состав кро ви , nротромби новы й инде кс ;
nроизводят ЭКГ, фл юорограф ию; исследуют ма­
зок из зе ва на дифтерию или получают докум ент о
nроведе нной приви вке. Необходимо заклю•1ен ис
тера певта о возможн ости проведения операuи и.
Отдельным больным бы вает необходимо исследо­
ван ие кала на наличие кишечной фл оры. При за­
боле ван ии на фоне нарушений иммунитета оnре­
дел яют иммунный статус (по иммунограмме ил и
резул ьтатам иммунных реакuи й с моlюклонал ь­
ными антителами). Кро ме то го , применяют ра'3-
нообразные фу нкциональные исследо вания (рео-
графия, капилл ярография, эл ектромиография,
допплерография). Методо м
бисмикроскопии
оnредел и ют микроuиркуляuи ю 13 сл изистой обо­
лочке рта , в коже лиuа и визуально измеряют ско­
рость кро13отока в ка пиллярах, устанавл и вают ко­
ли•Iеспю и вид сосудов.
Реограф ия nоказывает графически пуЛL,совые
колебан ия эл ектр ического сопроти вл ении сл изи­
стой оболочки. локры ваюшей ал ьвеолярные отро­
ст ки, в том числе ткани пародонта.
Фотоплетизмографин позволяет определ ить ло­
кальный кровоток на основан ии пульсовых изме­
нен ий оптической nлотности тканей.
Полярография устанавливает уровень оксигенеt­
uии тканей.
Лазе рная допплеровская фл оуметрия позвол яет
изучать то нкие механизмы микро циркул нто рного
русла ка к наружных покровов лиuа, так и сл изи­
стой оболочки рта. Методика помогает оuен и вать
сосудистую систему при травме, посл е восста но­
вител ьн ых операций, контрол иро вать эффектив­
ность лекарстве нной терап ии.
Эл ектром иография дает информанию о функ­
uии мышц, гл авным образом жевател ьных, и не­
обходи ма при травме, восстановител ы1ых опера­
ниях.
В станионаре в ходе обследо ван ия и лечения мo­
ryr ус ложняться диагностически е исследования.
П ри Jur итсльно не зажи ваюших язuах, безболе:J­
ненных инфил ьтр атах, дефектах неба, аномалиях
зубов и других нарушениях про водят обследова­
ние на тубер кул ез, сифилис (серодиапrости ка) ,
глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.
Важ ное значение дл я подт верждения характера
забол евС:lния имеют цитологические исследования:
взяти е мазков-опrечатков, сос коба , nун ктата,
смыва.
Более достоверный ответ получают при взяти и
материала методом биопсии - иссечен ием ку соч ка
ткани, который фиксируют в 10 % рС:lстворе ней­
трал ьн ого ф ормалина и направляют в патом арфо­
логическую лаборатор ию со специальным со riро­
водител ьным бл анком. Нередко с uел ью уточ не­
ния диагноза в npouecce оперативного вмешател ь­
ства nроизводят :экстренную биопсию (эксn­
ресс-биоnсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо
исследовать нативно, что позвол яет обн аружить
друзы луч и стого гриба, кристаллы холестери на
И Т.Д.
В условиях как стаuионара, так и поликлиник и
часто возникает необходимость в проведении
микробиолО I'и ческих исследований. nосев гн ой­
ного экссудата в аэробных и анеtэробных услови­
ях, выд еле ние ос новно1·о возбудителя, определ е­
ние его свойств, пол учение антибиотикаграмм
имеют важное зн ачение для диагностики и лече­
ния вос палител ьных заболеваний.
В ходе обследования в поликлинике и ст аиио­
наре может возникнуть необходимость в се роло­
гических исследо ва ниях. Определение антител
или антигенов в сыворотке крови больных необ­
ходимо nри подозрении на пара штар ные, сnени­
фические или другие инфекционные, 13 том числе
кишеч ные, заболевания. Такие исследова ния про­
изводят в спеuиализированных лабораториях.
В отдельных сл учаях возникает необходи м ость по­
вторить реакu ию Вассермана и даже nровести се­
роло гическое исследо ва ние uе реброспинальной
жидкости. Иногда неоднократно приходится ис­
следовать кровь на антител а вируса имму нодефи ­
uита , а также для выявле ния ВИЧ-инфекuии;
аналогичные исследо вания п роводят со сл юной,
сnермой, ваги нал ьным секрето м.
При заболеваниях сл юн ных жел ез исследуют их
секреторно- выдел ител ьную фун кuи ю, проводят
качест венный и нитологический анал из сл юны.
Важное диагностическое значение имеют резул ь­
таты радиосиалографии, сканирован ия сл юнных
желез, сuинтигреtфи и, эхосиалоrрафи и, те рмови­
зиографи и.
В отлел ьных случаях при обследов<tнии хирур­
t· ичсского сто матологи•!сского больного, а также
при подготовке пациента к операци и про водят ор­
топедические мероприятия: снятие сл епков и из­
готовление :1ащитных пл астинок, орто педическ их
<tппарато в (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной
IIJI OCKOCTbЮ, nрОВОЛО'I НЫС ШИНЫ, ШИНЫ С IIJарни­
рам и Шред сра, повязки nомеран uевой-Урбан­
ской и др.), моделей чел юстей, масок лиuа.
Обоснование диагноза. На основе ко мплексного
анализа жалоб, анамнеза 6оле:1ни и жи3НИ , о цен­
ки фун кuионального состояния организма и со­
путствуюш их :Jабол еваний, ко м плексного изуче­
ния местной сим пто мати ки , а также резул ьтатов
диагностических исследований врач мысленно со­
эдает обшую картину болезни. Оuен ивая субъек­
тивные и объективные симптом ы, он анализирует
явные и скрытые неснеuифические и сllе нифиче ­
ские при:1наки болезни и их патогномоничность.
Следует от метить, что традицион ных методов об­
следо ва ния больного часто бы вает недостато•1 н о.
Совре менное те хническое совершенствование ин­
струментальной диагности ки расширяет nозмож­
ности распознавания заболе ван ий.
43
vk.com/d entalurg


Диагности ка как научная дисциплина основы­
вается на методологических принципах, которые
позвол яют использо вать современные классифи­
кац ионные схемы, разработан ные в соответств ии
с Международной кл ассифи ка цией стоматол оги­
ческих болез ней.
Специалист в ходе диагност ичес кого процес­
са - анализа и синтеза получен ных фа кто в дол­
жен выстроить логи ко-дидакти ческую схему, по
кото ро й обос новывает диагноз, соста вл яет план
лечения и реабил итаци и, а та кже определяет
пути профилакти ки.
Еди ный анал итико- мыслительный процесс на
основан ии всех дан ных обследов<lния пациента
должен послужить основанием для устан овления
клиническо го диагноза: в первые 1-2 дня - в по­
ликлинике, 1-3 дня - в стационаре , у ургентных
больных - в первые часы обращения в пол икли­
нику ил и постуnления в стационар. В бол ее слож­
ных случаях, но не угрожаю щих жизни больного,
после завер шения обследоuания ставят оконча­
тельный диагноз .
Результаты перечисленных методов обследова­
НЮ! вносят в историю болезни, которая является
важным юридическим документом, u том числе и
для судебно- медицинской экспертизы.
Собл юде ние правил деонтологи и и эт ики явля­
ется первы м условием усnешной диагности ки и
лечения хирургического стомалогическоrо боль­
ного .
vk co rn/dentalurg


Глава 5
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современ ный урове нь развития медицинских зна­
ний обес печивает возможность nроведе ния обез­
боливания при любом хи рургическо м вмешател ь­
стве в чел юстно-л ицевой области. Разл ичают об­
щую, мест ную и сочетанную анестезию. Сочета н­
ная ан естезия - это ко м бинация местной анесте­
зии и наркоза, местной анестез ии и нейрол епт­
аналгези и, наркоза и нейрол е птанал гези и, мест­
ной анестези и и атаралгезии и д р. В хирургичес­
кой сто м атол огической nракти ке бол ыuинство
вмешател ьств, особенно кратковременных, прово­
дится под местной анестези ей , в том числ е с пре­
медикаци ей. Операции в чел юстн о-лИI�евой обла­
сти в стационаре, особенно трав матичные, бол ь­
шого объе ма, многоэтапные, выпол няют под об­
щим обезболиванием. Наркоз также испол ьзуют и
в пол икл инике у пациенто в с патологическими
психоэ моционалы-1 ыми реакциями, при вос пали­
тельных заболеван иях, тр авме, ко гда местная ане­
стезин не может обеспеч ить безбол езненность
операц ии. При наркозе и местной ан естез ии бол ь­
шое место зан имает nремедикаци я.
5.1. Общее обезболивание
Общее обезбол ивание (анестез ия) - состоя ние
обратимого то рможения центральной нервной
системы , дости гаемое фар маколо ги•1ескими
средствами, воздействием физических или пси­
хи•Iеских факто ров.
К об щему обезбол иванию относят наркоз, ней­
ролептаналгезию, атарал гез ию, центральную анал­
гезию, аудиоанестез ию и гипноз.
5. 1. 1. Наркоз
Для дости же ния наркоза чаще используют фарма­
кологические средства (вещест ва) , реже - физи­
ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото­
рыми nроводят наркоз, называютсн наркотиче­
скими (общие анестетики). Наркоз предпол агает
подавление восприятия болевых раздражений, до­
стижение нейрове1·етативной бло кады и мышеч­
ной релаксации , выключение сознания, поддер­
жание адекватного газооб мена и кровообращения,
регулнцию об менных процессов. Различают инга­
ляционный и неингаля ционный наркоз.
Ингаляци онный наркоз про воднт жидкими (nа­
рообраз ными) анестетиками (диэтиловый эфир,
фторотан , тр ихлорэтил ен, пентран, хл ороформ)
или наркоти чески ми газами (закись азота, цикла-
пропан). Они посту пают в организм через легкие .
Дл я ингал яционного наркоза используют рота но­
совую ил и носовую маски (масочный наркоз) , на­
зофарингеал ьную трубку ( назофар ингеальный),
эндотрахеал ьную трубку, ко гда наркотическая
смесь, минуя верхние дыхател ьные пути, поступа­
ет непосредстве нно 13 трахею и бро нхи (эндотрахе­
ал ьный, ил и интубационный, наркоз). Интуби ро­
вать больного можно через рот или нос с помо­
щью ларингос копа под контролем зрения, через
нос вслепую (без помощи лари нгоско nа) , по стро­
гим показан иям - через трахсосто му. Основное
преимущества ингал яционного наркоза - хоро­
шая управляемость.
Длн неингаляционного наркоза (внутр ивенны й,
nрямокишечный) испол ьзуют гексе нал , тиопен­
тал -натрий, пропан идид (сомбревин, эnонтол ),
байтинал, виадрил, натрия оксибут ират, кетам ин,
пропофол (ди приван) и др. Наркоз можно nровес­
ти одн им (мононаркоз) , двумя и боле е анестет и­
ками и другими лекарстве нными nрепаратам и
(комбин ирован ны й ил и многокомпонснтны й, по­
те нцирова нный, полинаркоз).
При обш ирных операциях на лице и чел юстях
применяют ко мбин ированный эндотрахеал ьный
наркоз. Введение в наркоз дости гается с помощью
одного общего анестетика, а помержание его - с
помощью друго го анестетика. Кроме то го, испо­
льзуют фар м акологические пре11араты стро го на­
nравленного де йствия. При неnродол жител ьных
хирургических вмешател ьствах у стоматологиче­
ских больных в пол иклинике и ст ационаре приме­
няют ингаляционный (масочный, назофари нгеа­
льный) или внутривенный наркоз.
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом
и операцией бол ьному проводят ко мплекс подго­
товител ьных мероприятий, включая психотера­
пию, под гото вку полости рта и желудоч но-кишеч­
ного тра кта , введение лекарственных преваратов
со строго опред еленной целью.
Психол огическая подгото вка, проводимая леча­
щим врачом, предполагает создание благо nрият­
ного эмоционм ьного фо на. Начинают ее сразу
nосле пост упления бол ьного в стационар. Эффект
психол огической nодготовки может быть ус илен
назначением малых тран квил изаторов.
Полость рт а, носа и гл отка должны быть сан и­
рованы, подвижные зубы (особенно передн ие)
укреплены кап пами.
Вечеро м и накануне операu ии бол ьного не кор­
мят во избежание рвоты и регургитации во вре мя
нар коза. На ночь перед операuией очищают пря­
мую ки шку с помощью кл измы. Больной должен
опорожн ить мочевой пузырь.
45
vk.com/d entalurg


Учиты вая чувство страха перед операцией и
наркозо м, а также сопутствующие заболевания,
про вод�п премедикацию. Испол ьзуют снотворные
(этам инал натрия и фенабарбитал в тера певтиче­
ской до зировке), анальгети ки (2 % раствор промс­
дол а, 1 % раствор морфина гил. рохл орида , 50 %
раствор анальгина), М-холинолитики (0, 1 % рас­
твор атро пина сульфата, О, 1 % раствор метаuина и
др.), антигистаминные препараты ( 1 % раст вор
димедрол а, 2 % раствор супрасти на, 2,5 % раство р
пипол ьфена), малые транквил изаторы (0,2 г меn­
робам ата, 0,3 г триоксазина, 0,0 1 г эле ниума,
0,005 г седуксе на и д р.). Проф илактическую пре­
медикаuию на зна•1ает врач-анестезиолог каждо му
бол ьному инди видуально с учетом его общего со­
стоянии . характера предстоя щего вмешател ьства и
снособа обезболивания. Некоторые препараты
вводят в вену непосредстве нно перед вводн ым
наркозо м .
И в стационаре, и в поликлинике различают
nериод введения в наркоз; период поддержания
нар коза ; период выведе ню1 из наркоза (период
пробужден ия).
Период введения в наркоз - это время о·1 · нача ­
ла обезбол ивания до достижен ия хирургической
стадии (вводный наркоз) . Он требует от анесте ­
зиолога большого внимания, так как в этот пе­
риод возм ож ны осл о жнения со сторо ны дыхате ­
льной и сердечно-сосудистой систем всл едст вие
ларингоспазма, брон хоспазма, рвоты, регур гита­
ции и др.
Опти мальны комбинированные методы введе ­
ния в наркоз с включением снотворных, тран кви­
лизаторов и анальгети ко в. В нутри венно uводнт
фентан ил , сомбревин, гипномидат до поя вления
аналгсзии. Оди н из эт их препарато n ком бинируют
с фортралом (пентазоцин), нромсдолом , морфи ­
ном , а в качестве гип ноти ка в ста ционаре можно
использовать барбитураты, гипном идат, альтезин,
ро ги п нол . При наркозе в стационаре для обсзбо­
ливанин операти вны х вмешател hств u •r ел юстно ­
линевой области важным эта пом является интуба­
ция трахеи и обеспечение временной свободной
вентиляции легких.
Период поддер жания наркоза соответст вует вре­
мени операции. П ри это м обеспечи вается защита
пациента от неблагаnриятн ых факторов вмешате ­
льства и одн овр еменно создаются наилуч шие
условия для работы хирурга. В этот период анес­
тезиолог управл яет ко мпонентами обще й анесте ­
зии и функциями орган изма, испол ьзуя сочетания
различных прс парато в.
Эффективно для поддержания общей анестеJии
примененис нейролептанал ге зи и, внутривенной
анестезии разли•rными анестети кам и с сохране ни­
см самостонтел ьного дыхания, электростимуляци­
онной анал гезии, обшей ·.ые ктроанестез ии, и н га ­
ляu ионного фто ротаново го наркоза с закисью
азота и кисл ородом и др.
46
Пер иод выведения из наркоза предус матривает
прекрашение общей анестез ии, восстановлен ие
мыше•rной акти вности , дыхан ия и созна ния. Этот
период также может быть сопряжен с такими
опасн ыми осложнен иями, как ларинго- и бро нха­
спазм , нарушение гемодинамики, рвота , регурги­
таuия.
Очень важно проелелить за восста новл ением
мышечного тонуса, в то м числе мышц языка, ро­
то глотки , самостоятельного дыхания (обеспеч ива­
ют проходим ость дыхател ьны х nутей).
Особенности эндотрахеал ьного наркоза. Э ндо ­
трахеал ьн ый наркоз у стом атологических больных
11роводится так же , как у больных общехирургиче­
ского профиля . Следует отметить, что характер
патологического npouecca в ч ел юстно - .'l и невой
области может создать :J на•Iител ьные трудности
дл я интубаuии трахеи. Это набл юдается при ·ш бо­
леван иях, когда плохо или вообще не от кры вается
рот (ан килозы и ко нтрактуры), при опухол ях в об­
ласти языка, дна полости рта, гл отки , юртани;
при микрогени и, макро гнати и , микросто ме, руб­
цах в области шеи и др.
У таких боЛ I>Н Ы Х в ряде случаев интубанию тра­
хеи удастен провести тол ько с nомощ ью фибра ­
скопа. Возникает необходи мость в особенно тща­
тел ьной и надежной фикс ации интубаu ионной
трубки , так как перемещение головы бол ьного во
врем я оперюtи и может привест и к экстубаци и.
Возможен нерегиб трубки с развитием ды хател ь­
ной недостаточ ности. Во время эндотрахса.:J ьнuго
наркоза и операции опасность ас11ираuи и крон и и
сл юны почти исключена, а проходимость ве рхних
дыхател ьных путе й обеспечена (при постоя нном
контрол е). В послеоперац ионном 11ериоде из-за
отека мягких тканей языка, дна полости рта, на­
личия раневого отделяемого во рту, анатомиче­
ских изменений ткане й в обл асти верхних дыхате­
льных путе й возможно развитие дыхател ьной не­
достаточ tюсти .
В свя з и с хоро шей васкуляризацией и о собен­
ностями артериальной и ве нозной систе м чел юст-
110-Л И!.J.евой обн асти во вре мя некоторых операций
возникает 3нач ител ьное кро вотечен ие. Механ иче­
ски м способом не всегда возможно предотврат ить
выражен ную кровопотерю, поэтому бол ьшое зна­
'Jсние имеет своевременное и п ол ноценное вос­
полнение кровопотери. Н а руш аютс я кислотно­
щел очное состоя ние и водно-элсктрон итн ый ба­
ланс, которые требуют коррекц ии во вре мя опера­
ции и в носле операциошюм периоде .
Лицо оперируемого бол ьного закрыто стерильной
простынсй, 11о�то му анестезиолог не может ориен­
тироваться на гл азн ые рефл ексы для контроля гл у­
бины наркоза. В связи с эт им особенно важе н уро­
вень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в п олост и рта нецелесообра зно
использование об щих анестети ков, которые новы ­
шают рефл екторную возбудимость сл изисто й обо -
vk.com/d entalurg


,.
..
лачки верхн их дыхател ьн ых путе й (циклопро пан,
кеталар). На фоне их применен ия 'Jawe во зн и кает
рефлектор ный ларин го- или бронхо с11азм , осо­
бенно при мани пуляциях на тканях ротаглотки и
гортан и.
Уч ет особе нносте й наркоза и операции являет­
ся зал оr·ом благополу,rноr·о тс •Jсния анестезии,
исключает возможности пrжел ых осложне ний у
стом атологических больных.
Пок азания: операти нные вмешател ьства в чел ю­
стн о-л ицевой облнсти, которые со провождаются
опасностью нарушения проходимости верхних
дыхател ьных путе й вследствие изменения анато­
мических соотнош ений тканей и органов полости
рта , рота - и носоглотки ; угроза аспирации крови,
сл юны и инородных тел в тр ахе ю и бронхи. Его
применяют при дл ительных и тра uматичных опе­
рациях, когда uозн икает необходимость u предот­
вращении нарушений функци й внутренних орга­
нов и систем ; при операциях на мягких тканях
лица, когда наркознан маска закр ы вает операци­
он ное nоле; иногл.а - при про веде нии реанима­
цион ных меронр иити й.
В сто матологическо м стационаре под энл.отра­
хеальным наркозом nро водят резекцию верхней
ил и нижней челюсти ; футлярно-фасциальное ис­
сечение клетч атки шеи, резекцию языка; остеото­
мию при ан килозе нисочно-нижнечелюстного су­
ста uа, рекон структи вные операции на верхней и
нижней челюстях; ради кальную ураностаф илопла­
стику, иссечение рубцов и замещение их свобод­
ными кожн ыми лоскутами или Филатовеким стеб­
лем ; удаление сосудистых новообразований мяг­
ких тканей лица, языка, дна полости рта ; пласти ­
ческие и реко нструктивные операции на мягких
тканях лица и шеи; удаление новообразований
околоушной сл юн ной железы и другие обширн ы е
операции.
Пр отивопоказания: остр ые респираторные забо­
левания верхн их дыхател ьных путей, острые брон­
хиты , фарин гит, пневмо ния, инфекционные забо­
леван ия. острые заболевания печени и ПО'Iек, ин­
фаркт миокарда , сердечно-сосудистая недостаточ ­
ность в стадии де компенсации, остр ые заболева­
ния желез внутренней секр еции.
5. 1.2. Пр оведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу. Многие сто мато ­
логические больные имеют сопутствующие забо­
левания. Однако в условиях сто м атолОI'И'Iеской
поликлиники возможность обследо ва нин общего
состоя ния бол ьного у врача-анестезиолога мини­
мальна. Вра•1 может собрать анамнез, измерить
артериал ьное давление, сосч итать пульс, про вести
простейшие дыхател ьные пробы .
Собирая анамнез, анестез иолог фиксирует пе­
ренссенные и сопутствующие заболевания , воз-
раст больного, его тел осложе ние и осанку. Врач
устанавл ивает характер принимаемых ле карствен­
ных препаратов и дл ител ьность их примене ния,
пристрастие к наркоти кам и ал когол ю, крепкому
чаю и кофе. У же н щ ин необходи\1о выяснить на­
личие беременности и время послед ней менструа­
ци и, та к как при кровопоте ре наркоз некотор ыми
анестетикам и может сопровождаться коллапсом .
Необходи мо выясн ить времн последн его приема
пиwи (наркоз можно провод ить не ранее чем че­
рез 4-5 ч после еды , т.е. желудок долже н быть nу­
сты м).
I3 условиях поликлиники проводят пс ихологи­
ческую подготовку бол ьного. Ему объясняют суть
предсто ящего обе зболивания, характер ощуwе­
ний, которые он будет испытывйть, предл агают
после наложения маски ровно и спокойно дыш<пь
и не со п роти вл нться наступлению сна. Профилак­
тическую прем еникацию не проводят ил и огран и­
чиваются введением под кожу за 45 мин до нарко­
за 0,5- 1 мл О, 1 % раствора атропи на су.1ьфата.
Это уменьшает секре цию сл юнных и бро нхиа., l ь­
ных желез, предупреждает раз витие ларин гаспаз­
ма и других нежел ател ьн ых нвл ений, кото рые мо­
гут возн икнуть в связи с повы шением то нуса
блужда ющего нерва. Больным с лабил ьной нер­
вной системой за 2-3 дня до наркоза назначают
малые транквилизаторы .
Применение снотворных средст в, наркоти ков,
антигистаминных преiiаратов в условиях п ол и­
кл иники нежел ател ьно.
Особенности наркоза. В услови ях поликлиники
для наркоза следует применять общи й анестетик,
обеспеч ивающ ий быстрое засыпание и быстрое
пробуждение бол ьного без побоч ных явлен ий. Он
не дол жен воспламеняться и образо вывать взры­
во опасных смесей. Наркоз долже н быть бе зо пас­
ным, посленаркозный период - непродолжител ь­
ным (не бол ее 1-1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стом атологиче­
ской поликлинике общая анеиезин бол ьному про­
водится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание ас пирани и 13 трахею и бронхи
сл юны, сл изи, кров и, оскол коu зубов изол и руют
полость рта от гл отки с помощью марл евого та м­
нона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Разли,r ают обwие и спе­
uишiьные показан ия к наркозу . Общ ие показания.
предопределяющие выбор наркоза как способа
обезбол ивания:
l) аллергические реакuии на введен ие местн ого
ан естетика (покраснен ие ко жных nокрово в, 3уд,
высыпан ия на коже , бл едность, то шнота, рвота,
сн ижение артериальноr о давления или анафилак­
тиче ский шок);
2) повышенная чувствител ьность к мест ному
анестетику (непере носимость ), ко гда введение те ­
рапевтической или более низко й дозы его со про­
вождается признакам и интокси каци и;
47
vk.com/d entalurg


3) неэффекти вн ость или невозможность мест­
ного обезбол ивания (рубцова-измененные ткани,
анатом ические изме нения вследствие приобрете н­
ных дефе кто в, наличие очагов гной ного во спале­
ния и т.д.);
4) неурав новешенность (лабил ьность) психики
бол ьного (не nреодолимый страх перед предстоя­
щим вмешательство м, боя знь сто м атологического
кресла и инструментов);
5) неполноuен ность nсихики бол ь но го (олиго­
френ ия, nоследствия неренесенного менингита
и т.д .);
б) травматичность вмешател ьства ;
7) оnерати вные вмешательства у дете й.
Сп ециальные показания зависят от характера па-
тологи•Iеского nроцесса, его локализа ции, тра вма­
тичност и nредполагаемого вмешател ьства , его
nродол жител ьности , возраста больного, состоя ния
его нервной систем ы, внутре нних органов, от
фармакологических свойств обще го анестетика.
Это предопределяет инди видуальный выбор анес­
тетика дл я кон кретного бол ьного. Решение дан ­
ного вопроса находится в ком пете1щии врача-ане ­
стезиолога.
Противоnоказания к наркозу . Основными
проти во показаниями к наркозу в поли кл инике
являются остр ые заболевания паренхи мато зных
органов, сердечно-сосуд истая недо статочность в
стадии де к ом пенсации, инфаркт миокарда и
nости нфарктный период до 6 мес, пости нфаркт­
ньiй синдром, выраженная анем ия, тяжелая
форма бро нхиальной астм ы, острое ал когол ьное
ил и наркотическое опьянение, болез ни надпо­
чечников (феохро моцитома и др .), длительный
прием гл юкокортикоидн ых преnаратов (корти­
зон. гидрокортизон, rt редн и золон, л.ексаметазо н
и др .), остр ые вос палительные заболевания вер­
хних ды хательных 11утей, пневмо нин, nыраже н­
ный тиреото кси коз , неком nенсированный са­
харный диабет, частые приступы эпилепсии,
nолный желудок.
5.1.2.1. Наркоз закисью азота
Закись азота - бесцветный газ с характерным за­
пахом, не восnламеняется, но поддержи вает горе­
ние, не раздражает сл изистую обол оч ку дыхател ь­
ных nутей, не угнетает дыхание и кровообраще­
ние, не вступает в соеди нение в организме и вы­
дел яется п неизмененнам состоя нии через легкие.
Безопасный общий анестети к.
Из наркотических газов закись азота оказы вает
не�именее мощное наркотизируюш.ее действие.
При нар козе заки сью азота во вды хаемой Пlзо нар­
коти ческой смеси должно содержаться 11е менее
20-25 % кислорода во избежание гиноксии. Об­
ладает хорошими анальгетичес кими спо йствами,
нашел 11рименение в стом атологии.
4�
При nроведении наркоза закисью азота << дыха­
тел ьную систе му» наркозного апnарата заполняют
кислородо м. Больному дают ды шать чист ым кис­
лородом в те•1ение 2-3 мин мя вымывания из
легких нейтрального азота; поток кислорода в это
время 8- 10 л/м ин. Зате м подают закись азота -
7-8 л/м ин, уменьшая пото к кислорода до 2-
3 л/м ин. Такое соотношение газов позволяет со­
здать газа наркотическую смесь, содержа щую не
менее 20 % кислорода. Через 4-5 мин бол ьной
теряет сознание, нередко появля ется возбужде­
ние; через 6-8 мин настуn<tет nоверхностн ый
наркоз (стадия 1111): характерны несколько уч а­
щен ное дыхан ие и пульс, наличие живых рогович­
ных и зрач ковых рефлексов, легкая гиперемия
лица. При сл ишком поверхностном наркозе мо гут
набл юдаться л.вижения рук и ноr, аритм ичное д ы­
хан ие.
Углублен ие наркоза за счет снижения кон uент­
раuи и кислорода (ниже 20 %) недо nустимо из-за
воз можности насту пления тяжелой гипоксии с
опасными для жизни осложнениями. Пробужде ­
ние обьi'IНО наступ ает через 1-3 мин nocne nре­
кращения ингаля ции rазо наркоти•Iеской смеси,
сознание быстро восстанавливаетс я. Посл е этого
больному дают ды шать чисты м кислородом в те­
чение 3-4 мин, а затем его пере водят на дыхание
воздухом.
Закисью азота можно nроводить наркоз в ста­
ди и аналге зии, так как га з обладает вы раженными
анал ьгетическими свойствам и.
Наркоз начинают с ингаля uии газанаркотиче­
ской смеси , состоя щей из 40-50 % закиси азота и
60-50 % кислорода. Через 60-80 с вды хан ия :пой
смеси дости гается стадия 11• Аналгезин в это й ста­
дии еще недостаточ ная, и nроводить болезненные
стом атологическ ие манипулянии нел ьзя . Углубле­
ние наркоза до уро вня 12 дости гается увеличением
подачи закиси азота до 65-70 % в те чение следу­
ющих 1-1,5 мин. В этот период •tастично сохра­
няется сл овесный контакт с больным, пон влнется
частичная ам незия, усил и вается аналгезия, исче­
зает самоконтрол ь; иногда наблюдается дпи гате­
льное и речевое возбужде ние. В стадии 12 могут
быть nро ведс ны малоболезненные сто м атологиче­
ские маниflуля ци и, не связан ные с разрезом ко­
жи. При вд ыхании 75 % закиси азота к 3-4 -й ми­
нуте nроисход ит углубление наркоза до стадии 13,
котаран характеризуется полной амнезией и nол­
ной аналгезией. Словесный ко нтакт с больным
утрачи вается, созна ние сnутанное. Даже при пол­
ной амнези и могут оставаться дви гател ьная реак­
ция и защитное напряжение мышн в ответ на
тр авму. Стадия 13 является оnти мальной дл я про­
ведения хирургических вмешател ьств в пол ости
рта. В стадии анал гезии все рефл ексы сохран ен ы.
За \-2 мин до окончания вмешательства вы­
кл ючают подачу закиси азота и дают бол ьно му
ды шать чисты м кислородо м в те че ние 2-3 мин.
vk.com/dentalurg


t
Пробужде ние бол ьного наступ ает через 1-
3 мин после прекращения подачи газа наркоти че­
ской смеси. Через 15-30 мин ему разреш ают по­
ки нуть поликл инику. Достоинствами наркоза за­
ки сью азота являются его безвредность (относ ите­
льная) для организма бол ьного при испол ьзо ва­
нии с кислородом в ко нцентрации не менее 20 %,
отс утствие раздражающего действия на сл изистые
оболочки дыхательных путей, невосплам еняе­
мость, быстрое пробуждение и коротки й после­
наркозн ый период, выраже нные анальгетические
свойства.
Недостатками общего обезболинания закисью
азота являются невозможность достиже нии глубо­
кого сна, особе нно у физически крепких лиц, вы­
раженнаи стад ия возбужде ния, отсутстние рас­
слабления жевател ьн ых мышц, опасность гипо­
кс ии при попытке углубить наркоз увел ичением
концентрации закиси азота во вд ыхаемой смеси.
Под наркозом заки сью азота в стадии аналгезии
можно удал ить l-2 зуба, произвести разрез по
поводу ода нтогенного периостита или острого
гной ного остео миелита, пункцию кистаз нога но­
вообразо нан ия, вскрыть поверхностно рас полага­
ющ ийс51 гнойник (абсцесс) , сдел ать безболезнен­
но перевязку, диагности ческую пункцию и другие
малотравматичные вмешател ьств а. В настоящее
вре мя закись азота не считают абсол ютно без­
опасным анестетиком. Установлен кардиодепрес­
сивный эффект препарата, особе нно у больных с
ишемической болезнью сердца и при гиповоле­
мии. Закись азота следует применять с осторож­
ностью беременным и больным с дефицито м ви­
там ина В12•
5. 1.2.2 . Наркоз фторотаном с закисью азота
и кислородом
Фrоротан (фл юотан, гал отан, наркота н) - бес­
цветная прозрач ная жидкость со специфическим
запахом. На свету разлагается , поэто му хранят его
в те мных флаконах. Пары фторстана в смеси с
воздухом , кислородо м, закисью азота не воспла­
меняются и не взрываются. Фторотан не раздра­
жает сл изистую обол очку дыхательных путей, по­
данл яет секрецию слизистых и сл юнных желез,
вызы вает релаксацию жевател ьной мус кулатур ы,
'!ТО создает опти мальные условия для работы сто­
матол ога в nолости рта: полость рта сухая , откры­
ва ние рта свободное без применения роторас ши­
рител я. Фторотав - мощное наркотическое веще ­
ство , преносходя щее по анестетически м свойствам
эфир в 4 раза и закись азота - в 50 раз. Сенсиби­
лизирует миокард к адренал ину и норадренал ину,
вызывает брадикардию, снижает артериальное
давление, угнетает дыхание.
Клинический опыт показал , что фторстан целе­
сообраз нее применять в смеси с закисью азота и
4 т. r. Po!1!TTOHII
ки слородом, используя спе циал ьные испарители
для фторстана ( << Фтороте к•>, «Флюотек•> ), рас поло­
женные вне круга циркуля ции газанаркотической
смеси. Они позволяют то чно доз и ровать ко нцент­
рацию анестетика в объе мных процентах.
Под фторотаново-закисно-кисл ородным нарко­
зом в условиях поликлиники и стационара можно
провод ить вмешател ьства любой степени травма­
ти чности.
Трудно про водить фторота ново-закисно-кисло­
родный нар коз алко гол икам и туч ным больным с
короткой тол стой шеей: первые плохо засыпают, у
них резко выраже на стадия возбужде ния; у втор ых
трудно обеспе•Iить проходимо сть верхних д ы хате­
льн ых путей.
Перед проведением фторотаново-закис но-кис­
лородного наркоза следует внутримышечно ил и
внутр ивенно ввести 0,5-0 ,7 мл O, l % раствора
сульфата атроп ина. Усадив больного в стоматоло­
гическое кресло, фиксируют его с помощью пояс­
ного ремня ил и специальных зажимов. Убедив­
шись в хорошем носовом дыхании, предл агают
больному для удаления из легких нейтрального
азота дышать чистым кислородо м, подаваемым из
наркозного аппарата через носо вую маску (по­
то к - 10 л/мин). Через 2-3 мин начинают подачу
закиси азота (7-8 лjмин) при потоке кислорода
2-3 л/мин. Подают 0,5 об . % фторотана. В дал ь­
нейшем соотношение закиси азота и кислорода не
изменяют, а кон центрацию фторотана увел ичива­
ют на 0,5 об . % через кажд ые 3-4 вдо ха, посте­
пенно доводя ее до 3-4 об. % .
В 1 стад ии нар коза - от начала ингал яции га­
зонаркот ической смеси до потери сознания -
болевая чувстнител ьность не выключается. За­
сыпание происходит без неприятн ых ощуще ­
ний, без удушья, без тош ноты. Дыхание неско­
лько учащается, оставансь ритмичным. Рогов ич­
ный рефлекс сохраняется . Зрачки около 2 мм,
реакция их на свет хорош ая. Стадия ll наступа­
ет с потерей соз нания и дл ится до момента, ког­
да бол ьного можно оперироват ь. Дыхание рит­
мичное, нес кол ько учащенное. Рогович ный
рефлекс сохранен, зрачок средней величины,
реакции его на свет хорошая.
Стадия lll (хирурги чес кая) подразделя ется на
поверх ностную и гл убокую. При поверх ностном
наркозе наступает релаксация жевател ьных мышн;
то нус мышц бр юшного пресса сохраняется . Дыха­
ние ровное, частое. Зрачок сужи вается, хоро шо
реагирует на свет. Роговичный рефлекс отсутству­
ет. Кожа сухая , розовая . Арте риал ьное давление
снижается на 10-30 мм рт .ст., пул ьс становится
реже. При гл убо ком нар козе наступ ают признаки
угнетения дыхан ия, наблюдаются знач ител ьнос
урежение пульса, снижение артериального давле­
ния. Очень уз ки й зрачок может начать рас ширя­
тьсн, реакция его на свет отсутствует. Настулает
расслабление все й скелетной мус кулатуры.
49
vk.com/d entalurg


Стадия IV - пробуждение - начинается через
нес колько минут после прекращения ингаля ции
газанаркоти ческой смеси.
Для обеспечен ия проходи мости дыхател ьных
путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть
вперед, чтоб ы корен ь языка от вести от задней
сте нки гл отк и. Введе нная межзубная распорка
обеспеч и вает хорошие усл овия для проведения
хирургических манипуляций в полости рта. Для
предупрежде ния попадан ия инородных тел в тра­
хею в полость рта помещают марлевый тампон
ил и губку из поролона. Поддержание наркоза осу­
ществпяется подачей •rерез носовую маску 1-
1,5 об .% фторотана при соотношении кислорода и
закиси азота 2:1 ил и 1:1.
За 1,5-2 мин до окончан ия вмешательства по­
дачу фторота на прекращают. Затем от ключ ают за­
кись азота , и больной до пробужде ния (4-5 мин)
дышит чистым кислородом. Посл е восстановле­
ния словесного контакта с больн ым его переводят
в ком нату отдыха , где он должен находиться в ле­
жачем положении в те чение 30-60 мин. Через
1-1,5 ч посл е окончан ия наркоза при отсутстви и
нистагма, при усто йчивости в позе Ромберга и хо­
рошем самочувстви и бол ьн ому разрешают само­
стоятел ьно уйти из поликлиники. В де нь наркоза
нел ьзя водить машину.
Преимущества наркоза фторстаном с закисью
азота и кисл ородом у стом атологических бол ьных:
быстрое наступление хирургической стадии нар­
коза и хорошая управляемость его, рассл абление
жевател ьной мус кулатуры и подавление секреции
сл юн ных и сл изистых желез, возможность прове­
дения вмешательства любой степени травматич­
ности , отсутствие возбужде ния ил и невыраже н­
несть его, минимал ьные посленаркозные сопутст­
вующие явле ния (тош нота, рвота , гол овная бол ь) .
Применение фторотана имеет и ряд недостат­
ков. Так, возможны быстрое насту пление передо­
зировки , угнетен ие сердечно-сосудистой и л
.
ыха­
тельной систе м (с ниже ние арте риального давле­
ния, брадикардия), необходимость наблюдения за
больн ым после наркоза в течение 1-1,5 ч. Кроме
того, такой наркоз nроти вопоказан при заболева­
ниях печени, сердечно-сосудистой недостаточно­
сти , знач ительной кровопотере.
Специалыте показания к масо•rному наркозу
фторота ном с закисью азота о поликлинике и ста­
ционаре : удаление ряда зубов на одной или обе их
чел юстях в одно операти вное вмешател ьство; опе­
ративное вмешател ьство по по воду острого пери ­
остита ил и остеом иелита; оперативное вмешател ь­
ство по по воду околочелюстного абс цесса ил и
разл итой флегмоны, не сопровождающейся вос ­
l!алител ьной контрактурой чел юсте й; репозиция и
скрепление отлом ков нижней чел юсти с номощью
окружающего шва ил и специальных крючков при
ее переломе; вправление вы виха височно-нижне­
чел юстного сустава; удале ние нсбольших доброка-
50
честве нных новообразований сл изистой оболочки
рта и чел юстей; лечение зубов по поводу кариеса
и его осложнений; nре парирование зубов под ис­
кусственные коронки; проч ие вмешательства дл и­
тельностью более 15 мин.
Относительные противопоказания к наркозу
фторстаном у стоматологических больных:
1) оперативное вмешател ьство по поводу около­
челюстн ых абсцесса ил и флегмоны, сопровожла­
юще йсн вос пал ительной ко нтрактуро й нижней
челюсти ;
2) операти вные вмешател ьства, сопровождаю­
щисся кровотеч ением из верх нечелюст ной па1ухи,
носоглотки и других областе й, созда ющие опас­
ность ас пирани и ил и лари нгоспазма;
3) вмешател ьства при невос nолненной крово­
потере (у женщин - в период ме нструаuии и не­
посредстве нно после нее) .
5. 1 .2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадми
аналrезии
Трихлорэтилен (трилен , наркоген, ротил ан) -
бссuветная прозрач ная жидкость с за nахом , напо­
минающим запах хлороформа, nодкрашен метиле­
новым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с
воздухом , ки слородом и зак исью азота не вос пла­
меняются и не взрываются , что делает этот nрепа­
рат удобным в стоматологической практике. Не
раздражает сл изистой оболочки дыхател ьных пу­
тей, на свету в присутствии воздуха разлагается.
С натрон ной известью трихлор:пилен образует
дихлорацетил ен, котор ый разлагается с образова­
нием фосгена и угарного газа, поэто му его можно
использовать только в системах по от крытому и
полуот крытому способам . Адс орбер испол ьзовать
нел ьз я. В конuе нтраuиях до 1,5 об .% препарат бе­
зопас ен, в более высоких концентраuинх угн етает
ды хател ьную и сердеч но-сосудистую системы, вы­
зы вает аритм ии. Трихлорэт илен вызывает хоро­
ший анальгетический эффект. Эти свойства у него
выраже ны значител ьно лучше, чем у за киси азота.
Наркоз тр ихлорэтиленом в стадии аналгезии ши­
роко применяется в стоматологи и при кратковре­
менных болез ненных вмешател ьствах .
Перед провеле нием наркоза трихлорл ил еном в
стапии аналгсзии больному сл елует расскюать о
характере ощущений, кото рые он будет испьпьr ­
вать; обя зател ьно обращают вн и мание на сохране­
ние тактил ьной •Iувст вительности , ибо больные
могут ассоциировать прикосновение инструмента
с возможностью появления бол и. Премеди каuию
атроп ином не про водят.
Для достижения стади и аналгезии можно
применять тр ихлорэтилен в смеси с воздухом
методо м <• с амонаркоза» . Для :э того испол ьзуют
испарител ь Фридмана или аппарат <• Трилан»,
имеющие зап и рающее устройство, не позвол яю-
vk.com/d entalurg


щее nревысить Jаданную конuентра uи ю анесте ­
тика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с
воздухом nроисходит благодаря собстве н но му
дыхан ию больн ого. После 20-30 вд охо в насту ­
nает поте ря болевой чувствительности ил и рсJ­
кое сн ижен ие ее. В эт о времи можно удал ить
зуб, вс крыть абсцесс и т .д.
Более вы раже нный анальrети ческий эффект до­
сти гается nри ис11.:.
.1
л ьзовании трихJ!орэтиле на в
смеси с за кисью азота и кислородо м.
В те •1ение 1-2 мин бол ьному дают ды111ать LJ ИС­
тым кислородом через носовую маску и-з наркоз­
н о го анпаратеi . Затем начинают п одават ь газо llар­
коти ческую смесь, состоящую ИJ 50 % заки си азо­
та и 50 % кислорода. К онцентрац ию трихл орли­
ленеi, нач и ная с 0,3 об. %, постепенно , в те че ние
2-3 МИН, ДОВОДЯТ ДО 0,6-0,8 Об.%.
Первый уровен ь 1 стадии (11) наступает ч ерез
5- 10 вдохов газанаркотической смеси. Это уро­
вень nривыкания и ада птации. Изменен ий со
стороны дыхания и кровообращен ия , а также
вы кл юче н ия болевой чувствитет,ности не про­
исход ит.
Через 1,5-2 мин после начала вдыхания rа зо ­
н<:�ркоти ческой смеси, при кон центраци и три­
хлор:л илена 0,45 об.%, н а ступ а ет n·юрой уро­
вень 1 с тадии (12) . Сознание у больных сохране­
но, гл азные рефлексы живые, дыхание, артер и­
ал ьное давление и пульс не изменены. Для этой
стадии характе рны частич ные аналгезия и амне­
зия. Могут быть про вед с н ы непродолж ител ьные
вмешательст ва, не связанные с разрезом кожи
(смена дре наже й, бол е зненные перевизки , уда ­
ление зуба при пародонтите, ди агностическая
nункция и т.д . ).
Через 2,5-4 мин посл е на•tала иниmяции газо­
наркоти ческой смеси, при ко н цент ра ц ии трихлор­
этилена 0,6-0,8 об . %, наступают полная анал t·с ­
зия и nолнаи амнезия - стадия 13. Дыхание н е ­
скол ько учашается, пульс становится реже , арте­
риал ыюе давление незнач ител ьно поnы шастси.
Созн ан и е сrrутанно, больные зато рможены, вы­
nолняют то или иное указание врача п р и JJовтор­
ном обращении к ним, все защитные рефлексы
сохранены. В :по время можно провод ить не nро­
должител ьн ые болезн енные вмешател ьства (удале­
ние нескольких зубов, вс крытие околочелюстн о1·о
абсцесса ил и фл еrмоньt, репози ция отломков •tе­
люсти , скулоnо й дуги или кости и т.д.).
После прекращения х и р ур г и ч еского вмешател ь­
стuа откл ючают пода•Iу закиси азота и трихлор­
этилена. В течен ие 1,5-2 мин больной получает
через носовую маску из наркозноt·о аnпарата кис­
лород и полностью nро буждается. Через 15-
20 мин ему можно разрешить самосто ятеm,но
уйти из поликлиники.
П реиму щест ва наркоза трихлор·лиленом о сме ­
си с зак исью азота и кислородо м: простота мето­
дики , относител ьная безопасность, хороший обез-
боливаю щий эффект, короткий посленаркозный
период, отсут стви е сопутствую ших nосл енаркоз­
ных осложнений (тошнота, рвота , коллапс). Кро­
ме того, хорошо выражена амнезия: nосл е прове ­
де нии нар к оза в усл о виях сохраненного сознания
больной обычно не nомнит о проведе ином вме­
шател ьстве. Тонус жевател ьной мускулатуры, дна
nолости рта, юыка и скелетн ой мускулатуры со­
хранен, т.е. проход имость ве рхних ды хательных
nуте й не нарушена. В стади и ан�Ulгезии сохраня­
ютсн все рефле ксы , в том числе глоточ ный и ка ш­
левой, 11оэто му nри наркозе трихлорэтиленом во
вре мя сто матологи•I еских в мешател ьств в nолос-1·и
рта оnасность асп ирации инородн ых тел минима­
льная. Недостатками такого наркоза являются не­
воз можност ь про ведения наркоза у nсихически
неполноценных больных и больных с неуравнове­
шенной нервной сист емой , а также трудность
полл ержания наркоза на заданном уровне анал rе ­
зии.
Под наркозом тр ихлорэтиле ном с закисью азота
и кислородом можно nровести следующие вмеша­
те лl,ства: удал е ние зубов (от одного до четы рех ),
болезненные nеревязки, онереiтивные вмеш ат ел ь ­
ства по поводу острого nериостита ил и о сте о мие­
лита, абсцессов и фл егмон околочелюстных мяг­
ких тканях, особенно есл и они соnро вожда ются
вос nал ительной контрактурой чел юсте й , ре пози­
цию скул овой дуги ил и кости при их переломе,
удален ие небольших доброкачественных но вооб­
разований сл изистой оболоч ки рта и челюстей,
диагностические пун кuии и другие неnродолжи­
тельные вмешательства.
5.1.2.4. Наркоз пентраном
Пентран (метоксифлуран) - бесцветная прозрач­
ная жидкость со специфическим заnахом. Смесь
4 об.% пентрана с в о зд ухом может воспламенитьсн
при те мnературс 60 uc. При ко м натной тем rtерату ­
ре и в концентрациях до 1,5-2 об.% пентран не
взры вается и не вос пл аменяется. llентран не раз­
дражает сл изистую об ол оч ку дыхател ьных путей,
не угнетает сердеч но-сосудистую систему; рвоты,
как nравило, не бывает. Это очень мощный нар­
коти к. Дл я достиженш1 хирургической стадии
концентрация его в к рови донжна б ыть знач ител ь-
1!0 меньше, чем ·jфир а или фторота на. Хирургиче­
скан спдия наркоза насту пает при ко нuе н тра ции
1,5-2 об .% в смеси с к ислородо м , 110 мед.ленно.
Для поддержания наркоза д о стато ч н о 0.5 об.%
анестет и ка. Пробуждение nосле наркоза меLUIС н­
ное. Посл енар к о зна я деnресс ия исчезает только
через 2-3 ч. В сто матологической nракт и к е испо­
льзуют пентран длн дост ижен ия аналгезии nри
обезбол ивании кратковр еменных вмешательств и
как компонент комби нирован ной анестезии при
обш ирных операниях на лице и чел юстя х.
51
vk.com/d entalurg


5. 1.3. Неингал.яционный наркоз
5.1 .3 . 1. Наркоз барбитуратами
Гексенал - пора шок белого ил и сл егка желтова­
того ц вета, хорошо растворимый в воде и сп ирте .
Растворы быстро rидроли зуютс я, поэто му дл я
наркоза используют тол ько свежеприготовлен ный
раствор. Вызывает сон, напоминающи й физиоло­
гический. В практической работе примен яют 1-
2%раствор ге ксенала, приготовле нный на изото­
ническом растворе натр ия хл орида непосредст­
ве нно перед наркозом. Гексенал в дозах , вызыва­
ющих хирургическую стадию наркоза, значител ь­
но угнетает ды хател ьн ый и сосудадвигател ьн ый
центры. В организме препарат разрушаеп.:н пече­
нью и вы водится почкам и. Потеря сознан ии на­
ступает через 40-60 с после начала введения пре­
парата. Де йствие его прекращается через 15-
20 мин. Гексенал используют чаще всего дл я ввод­
ного наркоза и при кратковре менных вмешател ь­
ствах в условиях стационара. Бол ьше 1 г препара­
та вводить не следует.
Гексенал повышает гортанный и гл оточ ный
рефл ексы, что нередко при водит к ларингоспазму;
вызывает расслабление мышц языка и дна поло­
сти рта. При введении даже незначител ьных доз
ге ксевала возможны угнетение дыханю1 и значи­
тел ьное снижение артериал ьного давления (АД).
Поэтому при использован ии ге кс енала надо иметь
все необходимое для nроведе ния искусственной
ве нтиляции легких. После наркоза дл ител ьное
вре мя наблюдается сонл и вость.
Тиопентал -натр ий - порашок с зеленоваты м
оnен ком . Хорошо растворим в воде. Применяют
1, 2 или 5 % растворы препарата , приготовле нные
непосредственно перед наркозом . Т иопентал
мощнее ге ксенала при мерно на 30 %, бол ее выра­
женно сти мулирует парасимпатическую нервную
систему, поэтому имеется опасно сть возникнове­
ния повышенной саливации, кашля , ларингос паз­
ма. По своему де йствию на орган изм бл изок к
ге ксс налу, хоти сон наступает и закан чивается бы­
стрее . Показаинем к его при менению явлнется
вводн ый наркоз. Высшая доза для внутривенного
введения - 1 г препарата. Следует помнить, что
Барбитураты оnределя ются в крови спустя 24 ч
после их введения.
Ти опе нтал-натр ий и ге ксенал следует приме­
нять с осторожностью при поражении паренхима­
тозных ор ган ов, бронхиальной астм е.
Эти общие анестети ки прот иво показаны при
абс11ессе и фл егмоне дна полост и рта, корня язы­
ка, окологлоточного пространства и шеи из-за
воз можности тяжелой асфиксии.
В силу ряда отри цател ьных свойств барб итура­
тов (угнетение дыхан ия и кровообращен ия, воз­
никновен ие лари нгос пазма, как правило, продол ­
жител ьн ый вто ричный сон) ге ксенал и тиопен-
52
тал -натр ий крайне редко используют у стоматоло­
гических бол ьных в условия х поликлиники. Кро­
ме того, по данным зарубежных авторов, смерть
от нар коза в стоматологичес ком кресле чаще все­
го наступает при испол ьзовании в качестве анес­
тети ков именно барбитурато в.
5.1 .3.2 . Наркоз сомбревином
Сомбревнн (пропанидид, эпонтол) - препарат длн
внутривенного наркоза ул ьтракороткого де йствия.
Это масля нистая жидкость желтоватого цвета,
точка кипения 210-2 12 оС. Выпускается в виде
5 % раствора в амnулах по 1О мл (500 мг в одной
ам пуле). Вызывает наркоти ческий сон через
17-30 с после начала введения в вену, при этом
набл юдается кратковременное снижение Ад с по­
следующи м его повышением, а затем быстрой
нормализацией к концу наркоза. Действие на ды­
хание своеобраз но и характери зуется выраженной
стадией гипервентиляции с последующим угнете ­
нием дыхан ия вшють до его остановки (апноэ).
К концу наркоза дыхан ие не отл ичается от исход­
ного. Вызыnает невыражеи ную ги пертензию и
умеренную тах икардию, не угнетает фун кцию пе­
чени. Очень резко раздражает венозную сте нку.
Повышает концентрацию гнетамина в крови , по­
этому возможн ы реакции типа аллерги ческих по­
сле его введе ния. В организме сомбре вин подвер­
гаетс я быстрому рас ще плению (в печени и крови )
и через 25 мин после введе ния не определ яетсн в
сыворотке крови .
Сомбре вин вызывает расслабление жевател ьной
мус кулатуры и усиле ние сл юноотделен ия. При
про веде нии наркоза эти м препаратом необходимо
иметь сл юноотсос.
Препарат вводят и з расчета 7- 10 мг/кг для
жен щин и 10-12 мгjкг для мужчин. Скорость
вuеден ия рассчитан ной дозы - 20-30 с. Продол­
жител ьность наркоза после введения такого коли­
чества препарата составлнет 1,5-4,5 мин. В это
uремя можно производ ить стоматологи ческис
вмешател ьс тва любой степени травмати чности .
Наркоз можно продл ить до 7-9 мин повторным
введ ением полови нной доз ы.
Пробужде ние бол ьного r1ро исход ит быстро, не
сопро uождаетсн неприятными ощущениями. Че­
рез 25-30 мин после пробужде ния бол ьному мож­
но разре шить уйти из поликлиники.
Кл ин ичес кие признаки наркоза самбревином
довольно характер ны. На 12-20-й се кунде от
начала введе ния препарата возникает фаза ги­
первентиляции, дл итеJt ьность кото рой от 20 до
50 с. Через 2-5 с после на•шл а ги первентили­
ци и больной теряет сознание, а к концу ее на­
ступает гл убок ий наркоз : гл азные яблоки фик­
сирован ы, зрачок узки й ил и умеренно расши­
ре н, реакция его на свет отсутст вует ; рогович-
vk.com/d entalurg


ный рефл екс может быть сохранен. Н этот пери­
од возможно проведе ние стом атологического
вмешательства любой степени травматичност и,
длител ьность которого не превышает 1,5-
4 мин.
Достоинства наркоза сомбревином: простота
методики, быстрое наступление хирургической
стадии наркоза, расслабле ние жевател ьной муску­
латуры , короткий посленаркозный период. Недо­
статки: плохая управля емость наркоза, возмож­
ность проведения тол ько кратковрем енных вме­
шател ьств, повышенная саливация, раздражение
стенки вены, возможность ал лергических реакний
и остановки дыхан ия. Проводя наркоз сомбреви­
ном , необходимо иметь аппарат дл я искусстве н­
ной вентиля ции легких.
Под наркозом самбревином воз можно проведе­
ние вмешательств у больных с затрудненным но­
совым дыханием, анатом ическими изменения ми
мягких тканей или костн ого скелета лица, когда
нельзя создать герметизм полост и рта ил и носа с
маской наркозного аппарата; у больных, не пере­
носящих запахо в, и с вы раженной не гати вной ре­
акцией на нал ожение наркозной маски на лицо.
Возможны удален ие от од ного до 4 зубов , опера­
тивные вмешател ьства по поводу острого пери ­
остита или остеом иелита , околочелюстного абс ­
цесса или фл егмон ы, не сопровождающихся вос ­
пал ител ьной контрактурой челюстей; репо зиция
отл о мков скуловой дуги .
Относительные пр отивопоказания: гиперто­
ническая болезн ь, стенокардия, склероз сосудов
головного мозга, воспал ительные заболеван ия
околочел юстн ых мягких тканей, сопровождаю­
щиеся вос пал ител ьной контракту рой нижней
челюсти ; вмешател ьств а, связанные с опасно­
стью кровоте чения из верх нечелюстной пазухи
(например, репозиция скуловой кости при ее
пе релом е).
5. 1 .3.3. Наркоз натрия оксибуrиратом
Натрия оксибутират - кристалл ический порашок
белого цвета. Является естестве нным метабол итом
организма челове ка, одн им из продуктов цикла
Кребса. Большая часть препарата утил изируется в
организме, и лишь десятая часть его выделяется с
мочой . Практически не оказывает токс ического
вл ияния на орган изм. Оказывает седатинное и
наркоти ческое действие, повышает усто йчивость
организма к гипоксии. Выпускается в виде 10-
20 % раствора. Можно испол ьзовать дл и вводного
наркоза, базис-наркоза и сам остоятел ьного нар­
коза. Существует 2 способа введе ния натрия
оксибутирата: медленное (струй ное или капель­
ное) и быстрое введе ние в смеси с внутривенны­
ми анестети кам и короткого и ультракороткого
дейст вия.
5. 1 .3 .4. Наркоз кетамимом
Кетамин (кеталар, кал ипсол) - белый кристал ­
ли ческий порошок, хорошо растворим в воде (до
20 %). В 1 мл соде ржится 10 или 50 мг пре парата.
Наркоз наступает быстро: при внутривенном вве­
де нии - через 15 с, а при внутримышечном - от
2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для
мононаркоза, вводного и базисного наркоза внут­
ривенно ( 1-2 мгjкг) или внутримышечно (4-
7 мгjкг) . Для подде ржан ия общей анестезии до­
статоч но 0,5 мгjкг при внутривенном и 3 мг/кг
при внутримышечном введен ии. Характерны воз­
буждение, гипертензия, тахи кардия при вхожде­
нии больного в наркоз, та к как кетамин является
галлюциноге ном. Кетам ин од новременно испол ь­
зуют с анальгети кам и, атарактиками, ги п ноти ка­
ми, что позволяет достичь адекватной анестез ии
при любых стом атологических вмешательствах.
Достаточно ус пешно используется в неотложной
сто матоло гии. Он не вызывает депресс ии дыха­
ния, не угнетает гарта ноглоточные рефле кс ы, что
делает возм ожным использо вание его у больных с
одантогенными фл егмонам и различной локал иза­
ции. Возможна сл едующая методика анесте зии
кетамином. Премедика ция атропином в обыч ной
дозировке . Дл я вводн ого наркоза используют 10 мг
седуксена, 2 мгjкг кетамина, а для поддержания
анестезии - 1 мгjкг. Можно примен ять 10 мг се­
дуксена, 1 мгjкг кетамина, 500 мг сомбревина.
Дыхан ие при этой методике наркоза спонтан ное.
Пр отивопоказания к применен ию кетами на: ги­
пертоническая болезнь, заболе ван ия сосудов го­
ловного мозга, ал коголизм, эп илепсия.
5.1.3.5. Наркоз пропофолом
Пропофол (д иприван) выпускается в ампулах по
1 О мл в виде водной изотонической эмульсии.
В 1 мл ее соде ржится 10 мг препарата. Оказы вает
кратковреме н ное де йствие, не вызывает возбужде ­
ния. Сон наступ ает быстро при внутривенном
введении препарата в дозе 2,5-3,0 мгjкг. Может
быть использован DJ
J
Я вводного наркоза и поддер­
жания анестезии. Пропофол оказыва ет слабое
анал ьгетическое действи е. Он не способе н бл оки ­
ровать интерференцию с рефлексагенных зон, по­
этому его следует применять совместно с анал ьге­
ти кам и. Препарат внутривенно вводят медленно
(60-90 с) из-за возможности нарушения ге моди­
намики и дыхания. Хирурги ческая стадия наркоза
наступает через 20-- 30 с после начала его введе ­
ния без признаков возбужде ния. Зрачки узк ие,
роговичные и корнеал ьн ые рефлексы сохранены.
Как правило, разви вается брадипноэ до 10-12
дыханий в минуту или непродолжител ьное ап ноэ;
брадикардия до 40-60 в минуту. Од но кратное
введение 2 мгjкг пропофола вызывает анестезию
53
vk.com/dentalurg


длител ьностью 6-9 мин. Могут быть вы нолнены
любые стоматологические вмешател ьства. Про­
буждение бол ьного спокойное, без сонутствую­
щих реакций; через 1-2 мин он адекват но реаги­
рует на окружающую обстановку.
В стоматол огической праюи к е пропофол испо­
льзуют в сочетании с тра малом (2 мг/кг), кетам и­
ном. Обюател ыю использован ие лиазепама. Дю1
обезбол ивания хирургичес ких стом<.полоп1чсL:ких
вмешательстu рационально при менять t1ро1 юфол с
закисью азота и наркоти чес кими ана.ны-ети кам и
на фоне пред варител ьного введе ния диазе нама
ил и других прспаратов бензоди азе пиновоr·о ряда .
Недостат ки наркоза: развитие бради пноэ, брали­
кардии, сн ижение артериал ьного давления. ВоJ­
можны повы шение сл ю ноотделс нюl, спазм жева­
тел ьных мышц, аллергические реакнии вплоТ I> но
анафилакти•tеского шока, бол ь 110 ходу вены, ино­
гда флебит.
Пр отивопоказания к наркозу про11офолом: ды­
хател ьная и сердечно- сосудистая недостато'l ность,
флебиты и тромбофлебиты .
5. 1.4. Эл ектронаркоз
Проnодят с помощью ге н ераторо в импульсноr·о ,
синусоидал ьного и интерференциошюго ЭJ iектри­
ческого тока.
Ос новное преимущества эл ектроанестезии l!ро­
является у пациентов с токс ическими и ал лерги ­
чески ми реакциями на лекарстве нные препараты ,
применяемые длн наркоз а и мест ной анестезии.
Чаще эл ектронаркоз испол ьзуетсsr как ко мrrо­
нент общей комбинированой анссте·Jии. Эл с ктро­
наркоз имеет три стадии: 1 - пове рхноиная ана­
лгезия с части чной миорелаксацией, урсженнем
дыхания, седати вньrм ::>ффектом (эффекти вн ый
ток наибольшего значения 1-2 мА при •Iастоте
100 Гц, дл ител ьности импульса 0,5- 1 ML:); 11 п ро­
являетси rt pи силе тока 3-5 мА, новышается бо­
левой порог, выражены симптомы дви 1·ател ыют
и ве1·етат ивного возбуждении, возможны судоро­
ги ; 111 - наркотическая , выявляется при токе си­
лой 50- 1 О мА, характеризуется болевой арефлек­
сией.
В стоматологической практике 11рименяют
::те ктрообезбол ивание твердых тканей зуба с !!О­
мощью аппаратов ИНППН-1 , ЭЛОЗ- 1, 2. Актин­
ньiй эл ектрод присоединяют к наконеч нику бор­
машины, экскаватору. Эффект обезбол ив<шия при
испол ьзован ии тол ько электроанестезии неrюсто­
янен.
Электростимуляционная анестезия от нос ится к
методике воздействия на периферические нервы с
цел ью аналгез ии и ги постез ии на время операци и.
Она может быть в виде чрескожной эл е ктро нсй­
ростимуляции (ЧЭНС), эл ектроакупун ктурrюй
рефлектор ной аналгез ии. Дл и нроведе ния ЧЭНС в
54
операционном поле располагают эле ктроды аппа­
рата перпенди кулярно к нервам, включают ге не­
ратор тока до эффекта анал гезии.
5. 1.5. Обезбол ива ние иглоукалыванием
Обезбол ивание с помошью иглоукал ывания (иг­
лоаналгезия, <1 куr1 ун ктурнан аналгезии, ·J ,1ектро иг­
лоанал ге зии, эл ектро пунктура ) позвол яет добить­
L:Я аналгезии путе м rюздL: йствиJ.! на определен ные
то•r ки механически м раздражением ил и эл ектри­
't еским током. Такой метод обезболивания приме­
няетс я дл я снятия бол и в паслеонерационном пе­
риоде и в качестве анал ьгети•tсского ко!'.!Понента
комби нирован ной анестезии. Известно, что 116
то чек из 693 испол ьзуются дл и :1ечении стомато­
логических заболе ваний, бо;r ьшинство из них -
LUHI снятия зубной боли.
Электроакупунктур ная ана;r гезия (ЭАП) само­
стоятел ьно испол ьзуется редко , чаше - как ком­
понент обще й ко мбинирован ной анесте·т и. По­
сле премеди кации пац иенту вводит акупун ктур­
ные иглы в точ ки акупунктуры вбл изи области
опера ции, в ушную ракОilИ ну, а также используи
ориенти ры зон иннервации ветвей тpoй iiИ'fHoro
нерва. Присоединяют к иглам :т е ктроды аппарата
ЭАП и начинают стимуляцию с •шстотой 1-4 Гц,
увел ич иuая силу тока до бо левоса порога. Продол ­
жител ьн ость стимуляции с частоты 1-4 Гц дол­
жна составлять 20-50 мин. На'lинают вводн ый
наркоз, а в хирургической стадии его увеличиваю r
силу тока в 2-3 раза и частоту до 10-15 Гц.
В ко нце операти вного вмешател ьL:тва снижают ча­
стоту тока до начальной. Есл и шrестезия во вре ми
вме шател ьства оказы вается неJtОL:Таточ ной , то до­
пол нител ьно IЗвод ят седу ксен, небол ьш ие дозы
фентанила. ЭАП должен проводить ансстезио;юг,
владеющий акупунктурой.
5.1. 6. Ауди оанестезия и гипноз
Звуко вая ан естезия оL: нова1 1а на L:О3дан ии в зоне
звукового анализатора в коре головного мо1rа
о•Iага возбужде ния, который вызы вает разл итое
торможение в других отдел ах моз га. Дост и1·астся
:по uозде йст вием на слуховой анал и затор звуко­
uьiм сигналом оп ределе нного •rастотного ди<ша­
·ю на.
Гипноз кнк фор ма психотера11е1пи•1ескоt о воз­
действин применяется при лечении заболеван ий,
L:опро вожда ющихся болевым си ндромом, - рнз­
личными видами болей с лакал изавиен u области
лица и чел юсте й (прозопалгии), а также при уда­
лении "Jуба. Дл я ги п носуггестивной терапии с,l е­
дует выясн ить степе нь восприимч ивости к rипJIO­
Jy. Перед оп ерац ией больному внушают отсутст­
вие боли во время вмешательства, и митируют
vk.com/dentalurg


приемы наркоза. Во время операции сохраня ются
тактильная чувствител ьность и сознание, но па­
циент не дол же н ощущат ь боли. Для ус иле ния
действия гипноза вводят снотворные, применяют
электросон , малые дозы наркоти ческих вещестn.
Прибегают к ги пнозу при операциях, ко гда про­
тивопоказан наркоз. Гинноз бы вает усн ешным
при стоматологических вмешател ьствах у л и ц с
хорошей гипнабел ьностью. Кро ме того , 011 пока­
зан для преднаркозной или прсдО I!Срtщионной
подготоiJКИ, в послео перационном периоде .
5. 1. 7. Це нтральная анал гезия
При этом методе защита от операци он ной травмы
обес печена гл убокой централ ьной аналгезией, до­
сти гаемой введением больших доз наркотических
анальгетиков (морфин, фе нтан ил, 11снтазоцин).
Эти препараты нарушают лентел ьность структур,
которые отвечают за проведе ние болевых импул�>­
сов и фо рмирование реакции на бол ь. Без наступ­
ления наркоза исчезает болевая чувствител ьность,
исключены сомати ческие и вегетатиrшые реаКLlИИ
на бол ь. Этот метод применяется по строги м по­
казаниям.
5. 1.8. Нейролептаналгезия (НЛА)
При этом методе адекватная защита от наносимой
бол евой травмы обес печивается без использова­
ния наркоти ческого вещ ества дш1 наркоза. «Вы­
ключение>> болевой чувств ител ьности дости гается
рациональным сочета нием гл убокой аналгези и и
нейроленсии без выключения сознания, внутр и­
ве нным введе нием сил ьного анал ьгетика фе нта­
иила и нейролептика дегидробе нзперидола (дро­
перидол). Характерн ыми ее признаками являютс я
психическая индиффере нтность, дви гател ьный
покой и нейровегетати внос тор можение. Различ­
ные методики нейролепта налгез ии, в том числе в
соч ета нии с наркозом ил и местн ой анесте зией,
широко применяются при различных хирурги че­
ских вмешательствах у сто матологических бол ь­
ных в стационаре.
Деrидробензперидол (дроперидол) - нейрол еп­
тик, в 1 мл содержится 2,5 мг пренарата. Можно
вводить внутривенно, внутри мышеч но. Оказы вает
выраже нное ус покаи ваю щее де йств ие, не вызыrза­
ет аналгези и, но потенцирует эффе кт обезбол иuа­
ния. Подавлист сосудадви гател ьные рефлексы,
несколько угнетает дыхание, снижает артериаль­
ное давление и уч ащает пульс, ослабляет со крати ­
тел ьную способность серд ца. Деr·идробе нзнеридол
оказы вает противорвотное действие, бл окирует
симпатико-адре наловую систе му. Около 10 % пре­
парата выделяется с мочой в неизмененнам виде ,
остал ьная часть его подвер гаетсн гидрол изу в не-
чени. Обладает ги пот ензивным э фф екта�. ВЫ'JЬI­
вает бради кардию, оказывает проти вош окоuое
действие, не вызывает спазма бро нхов.
Фентанил - морфи наподо бн ый анальгетик, в
100 раз превосходя щий по обезбол иваюшему эф­
фекту морфин. Фентанил вы1ывает такую степень
ана.r1 r·сзии, которая позволяет проводить опера­
ти вное вмешател ьс тво . В полной дозе фе нтанил
угнетает дыхание, подавлист кашлевой рефлекс,
вызывает атаксию, бради кардию, спазм бр онхов.
Выпускается в виде бесцветной жи11кос ти , в 1 м;1
кото рой содерж ится 0,5 мг 11ре парата . Все побоч ­
ные эффе кты фентаиила могут быть сняты flалор­
фином. Разрушается в печени, выводится с мо•юй.
Препарат получил широкое распространение при
операти вных вмешательствах, в том числе и у сто­
матологических бол ьн ых.
5.1. 9. Атаралгезия
Атаралгезия - разновидность Jlейрол ептаналге­
зи и, в основе которой лежит дости же ние состоя­
нии атаракс ии и выраженной аналгезии с помо­
щью седати нных препарато в и анал ьгет иков.
Ос новой всех методик атар алгези и является со че­
тан ие психотропного средства и анал ьгетика. Дл и
атаралгезии liaщe испол ьзуют седуксе н, фентанил,
дипидолор, пентазоци н, де кстро морамид, трамал,
нубаи н, морадол . Существуст много способов
про веде ния атаралге зии, в том числе и в сочета­
нии с местной анестезией на фоне спонтанного
дыхания. Посл едн ий метод широко применяется у
стом атологических больн ых в условиях ст ациона­
ра и поликлиники. Выключение созн ания может
быть дости гнуто ингал яцией небол ьших доз за ки­
си азота.
Диазепам (седуксен) оказы вает тор мозяшее
вл ияние на эмоциональные и ве гетати вные цент­
ры мозга - лимбичсскую систему. Проявлением
этого явля ется снижение эмоционал ьного напря­
жения, чувства тревоги, страха. Оказывает проти­
вос удорожное действие. Имея то чку при,1ожения
в ретикулярной формаuии, ус ил и вает действие
наркоти ков и анальгети ков , снотворных. Обладает
слабым коронарарасширя ющим и гипотензивным
эффектом. Выпус кается в таблетках rю 0,005 r и в
виде 0,5 % раствора по 2 мл в ам пуле. Может быть
испол ьзован в дозе 10-20 мг как комнонент ата­
ралгезии.
Феназенам оказьшаст бол ее выраже нное транк­
вилизирующее и анксиолити ческое де йствие, а
также антидепресс ивное действие . В дозе
0,03 мгjкг эффе ктивно снимает психоэмоциона­
льное нанряженис.
Мидазолам (дормикум) - бензодиазепин корот­
кого действии. Од на ампула содержит 5 мг препа­
рата. Низкото ксичен, оказы вает быстрое и корот ­
кос де йств ие. Обл адает седативным, а нксиолити -
55
vk.com/d entalurg


че ским, противосудорожн ым, снотворным эффек­
то м. Вызы вает короткую антероградную амнезию.
Возможно внутривенное и внутримышечное вве­
дение. Внутривенно следует вводить медленно -
1 мг за 30 с. Эффект наступ ает через 2 мин посл е
введе ния. Суммарная доза не превышает 5 мг.
Пр отивопоказания - миастения. Внутривенное
введе ние препарата может угнетать сократител ь­
ную способность миокарда и вызвать остановку
дыхания. Из поликлиники бол ьной может быть
отпущен с сопровождающим не ранее чем через
3 •t . Нельзя водить маш ину и работать с механ из­
мами в де нь применения препарата.
Фортрал (п ентазоцин, лексир) - синтети ческий
морфинаподобный анальгетик. Не вызы вает п ри­
выкания и отрицател ьных побоч ных эффектов.
Хорошо перенос ится больными, не Dл ияет на ды­
хан ие. Сочетается с местной анестезией . Можно
использовать в дозе 50-75 мr внутр ь за 40-
60 мин до стоматологического вмешательства ил и
в дозе 30-60 мг внутривенно вместе с седуксеном
за 5 мин до вмешательства.
Трамал (трамадол) - сильный ан ал ьгети к из
группы опианта гонистов, оказывает опосредо ван­
ное седативное действие, малотоксичен, быстро
выводится из организма. Эффе кт проя вляется че­
рез 15-30 мин после введе ния и продолжается
3-5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 r; раствор
для приема внутрь во флако нах (1 мл содержит
О, 1 r активного вещества); 0,5 % раствор в ам пу­
лах по 1 мл . Эффе кти вен как компонент атарал ге ­
зии и пре медикации.
Пр отивопоказания: беременность, лактация,
возраст до 14 лет.
Мор адол (бутарфанол , тартарат, стадол, буфо­
рал) - ненаркотический анал ьгетик, обладает
свойствам и антагониста морфия. Не угнетает ды­
хан ия, не вызывает сnазма гладкой мус кулатуры
желудоч но-кишечного тракта, мочевого пузыря .
Как анальгетик превосходит промедол. Для ата­
ралгезии может быть применен внутримышечно
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает че­
рез 10 мин и длится 3-4 ч. В од ной ам пуле содер­
жится 2 мг препарата.
Пр отивопоказа ния: гипертон ическая болезн ь,
хроническая ишемическая болезнь сердца, нару­
шение проводим ости сердца.
Пальфиум (декстроморамид) - морфинаподоб­
ный анальгетик, в 8 раз эффекти внее морфина.
В меньшей степени, чем морфий, способен вызы­
вать привыкан ие. Имеет коротки й латентный пе­
риод. Выпус кается в ампулах по 1 мл в виде 1 %
раствора и в табл етках по 0,005 г. У стом атологи ­
ческих больных хирургического профиля может
использоваться в сочетании с местной анестезией
в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза
не вызывает де п р ессии дыхан ия, хоп1 опасность
этого осложн ения не исключена (при использова­
нии в более высоких дозах ). При массовом стома-
56
толагическам приеме использо вание этого препа­
рата требует бол ьшой осторожности .
Дипндол ор (nиритрамид, пиридолан) - быстро­
действуюший сильный наркотически й анал ьгети к.
Анал ьгети ческие свойства превы шают таковые
морфия в 1,5-2 раза. Не вызывает при в ыкания ,
не угнетает дыхан ия. Испол ьзуют в дозе 10-15 мг.
При внутривенном введе нии эффект наступает
чер ез 15 мин, при внутри мышечном -через 30-
40 мин. Продолжител ьность аналгезии 4-6 ч. Вы­
пускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг
дипидолора ).
Нальбуфин (нубаин) - полуси нтетичес кий ана­
льrети к. По эффективности уступ ает морадол у,
морфи ну. При внутривенном введе нии эффект
наступ ает через 2-3 мин, при внутримышеч­
ном - через 15 мин. Продол жительность де йствия
4 ч. Анальrетическая доза О, 15 мгjкг. Препарат
может вызьшать сонли вость.
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
Расстройства основных систе м жизнеобеспечения
ведет к терми нальному состоя нию, в котором сле­
дует разл ичать предагонию, агон ию и кл иниче­
скую смерть.
Пр едагональное сост ояиие отличается затор мо­
же нностью больного, спутанностью сознания,
бледностью кожи и види мых сл изистых оболочек,
АД не определ яется, пул ьс пал ьпируется только
на магистральных сосудах. При агонии отсутс твует
сознание, АД не определяется , пульс слабый и то­
лько на круп ных сосудах. Аус кул ыативно опреде­
ляются гл ухие то ны сердца, по дан ным ЭКГ опре­
деля ются ги nоксия и наруш ение сердечного рит­
ма. Остановка сердца и дыхан ия при водит к кли ­
ни ческой смерти продол жител ьностью 3-5 мин.
Вслед за эт им наступает биологичес кая смерть с
необратимыми изменениями в организме. После
оста новки сердца аде кватная фу нкция головного
мозга при нормальной те мпературе тела сохраня­
ется лишь в те '!е ние 3-5 мин. Реа ни мационные
мероnриятия должн ы быть начаты немедленно
после поя вления признаков остан овки сердца и
дыхания, т.е . кл ини•1еской смерт и. Кл иническая
смерть - первый период процесса умирания -
начинается с момента нрскращения кровообраше ­
ния и д ыха ния и продолжаетси до гибел и клеток
коры головного мозга. Реан имационные меропри­
яти я способны восстановить фун кцию коры го­
ловного мозга.
Второй период процесса ум ирания - это соци­
ал ьная, ил и теологическая , смерть (деuеребра­
uия). Он продолжается с момента гибел и клеток
коры головного мозга n.o тех пор, пока сохран яет­
ся воз можность восстановления дыхания и кро во­
обрашения, од нако функция головного мозга не
восстанавли ваетс я.
vk.com/dentalurg
..


Биоло1·и чес кая смерть - трети й период умира­
ния - знаменует наступле ние необратимых изме­
не ний и в коре головного мозга, и в других орга­
нах и тканях. Восстановить функции дыхания и
кровообраще ния не представл я ется воз можным.
Следовател ьно, реан и маuион н ые мероприятия
могут быть эффекти вн ы тол ько в период кл ини­
ческой смерти, которая продол жается не более
5 мин (в обыч ных условиях).
Признаки кл инической смерти : 1) отсутст вие
сознания - ко ма; 2) отсу 1·ст вие пул ьса на круп­
ных артеrиях (сонная , бедренная) - ас истолия ;
3) отсутст вие дh!хания - ап ноэ; 4) расширение
зрачков и отсутств ие реакци и их на свет. Други ми
симnтомами являются кл онические и то нические
судороги , изм енение цвета кож н ого покро в а, и с­
чезнове ние рефлексов.
Реан имацион ные мероприятии складываются
из базового комплекса сердеч но-легочной реан и­
мации (СЛ Р) и специализированной реан имаци­
он ной помо щи.
Базовый комплекс сердечно-легоч ной реан има­
ции должен быть начат немедленно нсзависимо от
услови й любым медицинским работн иком, в том
числе и стоматологом. Он предусматри вает вос­
ста новление проходимости дыхательных путей,
искусствен ную вентиляцию легких, искусственное
поддержание кровообраще ния путем закрыто го
массажа сердца. Спеitиализированная реан имаци­
онная помощь пред полагает введение лекарствен­
ных средств и электрокардиографический конт­
роль эффе кти вности проводимых мероприяти й,
деф ибрилля цию сердца, инте нсивную те рапию в
постреан имационном периоде, направленную на
нормал изацию функций орган изма. Ее проводят
врачи специализирован ной сл ужбы .
Сердеч но-легочную реан имацию начи нают с
так называемой механической дефибр илля ции:
кулаком наносят удар в точ ку, расположе нную по
средней линии грудины, на границе верхней и
средней ее третей. Восстановление проходимости
дыхател ьных путе й должно быть осуществлено с
минимал ьной затратой времени. Обтурация дыха­
тельных путей (частичная ил и полная) может воз­
никнуть вследствие западения яз ыка, наличин во
рту и гл отке сл изи , рвотных масс, крови , инород­
ных тел , ларинго- или бронхоспазма. Больного
надо уложить на спину (на твердую поверхн ость),
запроки нуть голову назад, вывест и нижнюю че­
люсть вперед и открыть рот , очистив его от сл изи,
крови, рвотных масс , инородных тел . Посл е этого
следует начать искусственную вентиля цию легких
методом активного вд уван ия воздуха (кислорода)
в легкие больного по типу изо рта в рот ил и изо
рта в нос. через S-образную трубку или с помо­
щью портативного дыхательного аппарата РПА- 1
либо РДА- 1 (ти па << куз нечного меха>>, или мешок
Амбу) . В 1 мин проводят не менее 12 ис кусствен­
ных вдохов. Оказывающи й помощь располагается
Рис. 5. 1. Выполне­
ние ис кусственного
ды хания.
а - вентиляuия легких
методом изо рта в рот:
голова пострадавшего
-.
....__
за прокинута, нос зажат
пальцами ; б - изо рта
в нос: голова постра-
n
давшего заnрокинута ,
губы плотно сжаты;
в - чере з S-образную трубку: голова нострадавше го за про­
кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
у изгол овья больного, ол ну руку подводит под
задн юю поверхность шеи , другую кл адет на лоб
бол ьного так, чтоб ы можно было указател ьным
(II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за­
проки нуть голову кзади . Сдел ав глубо кий вдох,
врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по­
страдавшего и делает резки й выдох, убеждаяс ь в
расправлении грудной кл ет ки бол ьного (рис. 5. 1,
а, б). Выдох у больноrо осуществляется пассивно,
врач при этом продолжает уде рживать голову бо­
льного в том же положении. Тол ько наличие вы­
доха является признаком спонтанной ве нтиляции.
Искусстве нный вдох может быть осуществлен че­
рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и
плотно закрыть рот больному (см. рис. 5 . 1, б). Из
гигиенических соображений рот (нос) больного
следует накрыть носовым платком или марле вой
салфетко й. Ис кусстве нную вентилянию легких
л учше проводить через S-образную трубку или с
помощью спе циального аппарата (рис. 5 . 1, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффектив­
ным способом искусстве нного поддержан ия кро­
вообраще ния является наружный, или закрытый,
массаж сердца. Сдавл ивая сердце между грудиной
и позвоно!.{ником, можно искусстве нно поддер­
живать кровообращение, вытал ки вая кро вь из по­
лостей сердца в круп ные сосуды. Для эффектив­
ного проведенин закрытого массажа сердца по­
страдавшего следует уложить на твердую основу.
Врач, находись сбоку от бол ьноr·о, кладет свою ла­
дон ь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепле­
ния ребра к грудине), а др угую руку де ржит над
nервой под nрямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук
не должны касаться грудной кл етки. Энергичным
толчком, позволя ющим сместить грудину к позво-
57
vk.com/d eпtallJГg


а
Рис. 5.2 . Наружн ый массаж сердца.
а - место на грудюtе, где рас пола гпютсн руки вра•t а нри
11роведен ии наружн о го массажа сердца (ука1ано ct pcл кoii);
б - положение рук nрача при выtюлнении наруж ного �а с ­
сажа ссрдна.
а
Рис . 5.3 . Выполнение искусствешюr о дыхания, на­
ружного, закрытого, массажа сердна двумя врачами.
а - мстол изо рта n рот: руки nтoporo npa•ta не кйсаю-rоt
1·ру;вн1 ы постралавтего, полости се рд ца которого нaJIOJI IIC­
ны кров ью, ссрдш: не славлево между грудиной 11 позt.ю­
ночником; б - пер11ы й вра•t не проnодит искусстnснноi'О
дыханин, сердце болыю1·о сла нлсно между грудиноii и по­
звоноч ником (искусствен щнt систола). груд и на смешена к
ПОЗIЮНОЧ II ИКУ 11<1 3-4 СМ.
ноч нику на 3-5 см, осуществл яют искусствен ную
систолу. Об эффективности ее можно судить r10
определ яемой искусственной пульсовой вол не на
сонной или бедрен ной артерии. Затем вра't рас-
5�
слабл яет руки, не отры вая их от груд ины бол ьно­
го, при этом полости сердца заполняются кровью.
У взросл ых люде й коли'Jество искусственных сис­
тол должно быть не менее 80- 100 в 1 мин. Через
каждые 2-3 мин наружный массаж прекрашают
на нес колько секунд дл я определен ия признаков
восстановления самостоятел ьного кровообраще­
ния. Поя вле ние пульса на сон ной артери и свиде­
тельствует о восстановлении сердеч ной деятел ь­
ности. В этот момент массаж сердца прекрашают,
а искусстве нную вентиляци ю легких продол жают
но пои вления самостоятел ьного дыхания.
Наружный массаж сер;ща всегда сочетаетс я с
искусстве нным дыханием. Есл и помощь оказ ы­
вает од ин человек, то чере:3 каждые два искусст­
венных вд оха он осуществляет 15 искусствен­
ных систол с интервалом в 1 с. При наличии
двух челове к од ин из них 11роводит искусстве н­
ное дыхание, другой - массаж сердца. ЧереJ
один искусственный вдо х должно быть проведе­
но 5 искусстве нных систол (соотношение 1 :5).
В момент вдувании воздуха не следует прово­
дить массаж сердца (рис. 5 3). В противном слу­
•ше воздух не будет в достаточ ном объе ме rюсту­
пать u пеr·к ие пострад авшего. Есл и череJ 5-
7 мин эффективного закрытого массажа сердца
серд еч ные сокрашения отсутст вуют, то по каза­
но проведе ние дефибрилляuии.
Методи ка де фибрилляции требует осторожно­
сти во избежан ие поражен ия током окружающих.
Один эл е ктрод рас полаutют под правой лопаткоИ
больного, а другой с силой прижимают над ве р­
хушкой сердц а. На эл ектрод ы предварител ьно на­
кладьшают марлевые салфет ки, смоченные изото­
ническим раст вором хл орида натр ии. При нанесе­
нии :эл ектрического разряда никто не дол же н
прикасат ьс н к больному. Дефибриллицию осуше­
ствляют серией разрядов импульсного то ка. Ее
начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря­
жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.
Есл и первый разряд оказал ся неэффе кти вным,
необходимо интуби ровать бол ьного, начать внут­
ривенную инфузию. Внутриnенно, внутр итрахса­
льна ил и внутрисердеч но u Lюд ят 1 мr адре налина
(при разведении 1:10 000). Ввод ить адреналин в
спндартной дозе нужно кажд ые 3-5 мин. Если
серия разрядов JIOcлe введе ния адре налина не
нриводит к восстановлению сердечной деятел ьно­
сти , внутривен но вводят лидокаи н в до3е 1,5 мгjкг
струй но с переходом на инфузию в до3е 2 �н;кг.
Затем проводнт новую серию разрядо в до восста­
новления деятел ьности сердца. Пuсле 1 0- 1 5-ми ­
нутной остан о!3ки сердца внутривенно следует
ввести натрия гидракарбо нат u лозе 1 мэкв/кг. За­
тем повторно ст руй но вводят лилоканн ( 1,5 мгjкг)
и повторяют :т ект рические разряды. При не-эф­
фекти вност и повторного введения лидокаи на по­
каза на использован ие других антифибрилляuион­
ных п репаратов внутривенно:
vk.com/dentalurg
'


_.
.
магния сульфата 1-2 мr/кr А течение 1-2 мин,
через 5-IО мин возможно повторное введение;
_.
.
орнида (бретил ий) 5 мгjкг струйно. Повторно
вводнт по 10 м гjкг до общей до:.�ы 3,5 мгjп;
_.
.
�-адрс н обл окатора ана1 1рилина (об :.�идан, про­
nранолол) 0.5-1 ,О мг струйно в тсче11ие 5 мин.
Возможно введен и е метрополола, ::�смuлш1а;
_.
.
кордарана (амиодарон ) по 150-500 мг за 5-
10 мин. Повтор н ое введе ние 1юзможно '!Срез
10-15 мин. Поддерживающая инфузия в д озе
25-50 мг.
По показан ия м вводят другие препараты: кшl ь­
ния хлорид или кальция 1·люконат - 11ри гиnо­
кальциемии; калия хлорид - при исходной гипо­
калиемии; атропина сульфат - nри брадикар­
ди и, асистол и и [Ьлинон А.В., Иваноu Г.Г., Вост­
риков В.А . , 1998].
Адреналин повышает амплитуду фибриллннии
желудО'IКОн сердца , что облегч ает деф иб р иллн­
uию. Натрия гидракарбонат улучшает эффект ле­
карстве нной те рапии. К<UJ ьuин хл орид у;Jуч шает
сократител ьную способн ость миокар;щ. Атр о n И 1 1 а
сул ьфат снижает то нус бл ужда юще1 о нсрна, yJ Jy•r­
waeт предсерлно-желудоч ковую 11р о в од и м осп•.
Признаками эффекти вности реанимационных
м еро прюrти й являются сужение зрачков, восста­
н овление г;шзных рефлексов и рефлексоu с верх­
них дыхательных nуте й, исче:.�н овенис мерт ве нно й
бледности кожных покровов и сл и з исты х оболо­
чек, возобновление са м остоятел ыю1·о кровообра ­
ще ния, спонтан ного дыхани я, воз враще ние созна­
ния. После восстановлении кровообращения сле­
дует п родол жи ть искусственну ю вентиляци ю лег­
ких и и н фуз и ю антиаритм и•1еских препаратов в
11оддерж ина ющи х дозах, при введении которых
была устранена фибрилляция желудочков.
Продол жан интенсивную терапию, следует бо­
роться с гиноксией, а ц и дозо м , провести коррек­
цию обменных процессов и ::эле ктрол итного ба­
ланса, поЛдержив<пь фун КI\ИЮ э ндо крИ I I НОЙ сис­
темы, Jlечени, почек, 11роводить nрофилактику ги­
nоксического отека мозга.
Если реан имационные мероприятия по исте •Iе ­
нии 40 мин не дали эффекта, их следуст 11рекра­
тить. Восстановление функции коры головною
мозга, ка к правило, не происходит после 20 мин
безуспешных реаниманионных меропринтий.
5.3. Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает о бе зб олив а н и е
тканей оnеранионного поля бе з выключении с о ­
знании больного, кота возде йствие о с у ще ст вл н ­
етсн на перифери ческие механизмы восприятия и
nроведе н и и болевого раздражениs1, т.е . на перифе­
ри•Iес кие отдел ы нервной систем ы. Разл ичают не­
инъекционный (химический, физический, физи-
ко-хими•1еский) и и нъе книонны й (инфильтраци­
онная, r1ро вол. н иковая) метод ы местной анест е ­
зии.
Неиньекцuонная местная апестезия п о з n ол н е т
нолучить тол ько п оверх н ост н о е обезболивание
тканей. Дл я :лога испол ь1у ют ле карстве нные
средства (химический или ап пл ика н ионны й ме­
тод), во зде йствие низко й те мпературой (замора­
жи ван ие), лучам и лазера, ::эл ектромагн итными
волнами (физический метод), в веде н и е в ткан и
анестетика с п о м о ш ью эл ектроф оре:ш (физи­
ко-хими•Iеский м е тод ) .
Иньекцuей р аство р а анестет ика 11роводят инфи­
лырационную и проводнико ную анестези ю.
При инфилырационной, аппликанионной ане­
стезии и обезболиван ии охлажде нием выключают
пер ифери •1ес ки е рецепторы, воспринимаюшие бо­
левые раздражении. При проводникоuой анесте­
зии блокируют нервный стrюл ( 1лавный или,
•1 аше, его периферические ветви ), п ро водя ший
болевые импульсы из зоны операти вного вмеша­
теJн,ства.
По казания и пр отивопоказания . Л юб ое нмеша­
тсл ьство в 1 1 0л ости рта и на щще , сонровождаю­
шеесн болью, является показанием к проведен и ю
местно1·о обезболивания. Это операции на мн1·к и х
тканях челюстно-л ицевой област и , на челюстях и
зубах, органах полости рта . Местное обезболива­
ние nоказано осл абленным бол ьн ым, старикам.
ли1щм с д ы х ател ь н о й и серде•Iно-сосудистой не­
достато •т остью, т.е . в тех случая х, когда и <• Мал ые
наркозы связаны с большим риском•> .
Местнан анестезия противопоказана при выпол­
нении мител ьных и травматически х операций, при
н е п ерс носи мости местных анестети ков ил и новы­
шенной чуоствительности к ним, nри выраженной
лабил ьности ил и неполноце н ности психики бол ьно­
го. Нежелател ьно применение местной анестезии
при некоторых пластичес ких операциях, ко1да вве­
ден ный обезболивающи й раствор значител ьно из­
меняет соотношение и объем тканей.
5. 3. 1. Анестетики, испол ьзуем ые
для местной анестезии
Кокаин - ан естети к, открывший эру современно­
r·о местного обезболивания. Од н а ко он то ксичен и
в стоматоло1·и ческой практи ке в настон шее время
не применяется.
Диканн - бел ый кристалл ический rю рошок,
хоро шо растворимый в воде и спирте. Растворы
его стерил изуют кипячением. Это сильное мест­
ноанестезирующее средство, nрименяется для по­
верхностной а нестезии ( с м а з ыва ют ткани 0,25-
2 % раствором ). Дли юросл ых высшая разовая
доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
Пиромеканн - анестетик мя n оверхностной
анестезии, по эффекти вности не уступаюший ди-
59
vk.com/dentalurg


каи ну. Малото кси•1ен, хо рошо всасы вается через
сл изистую оболочку рта. Преларат испол ьзуют в
виде 1-2 % раствора, 5 % пиромекаи новой мази ,
5 % пиромекаиновой мази с метилураиилом и 3 %
пиромекаи новой мази с метил ураttилом и колла­
геном (пирометкол ), нанося ее на поверхность
ткан и. Макси мальная разовая доза пиромекан на
1 г. Возможна аллергическая реаКl{ИЯ.
Пульпаиест - анестез ирующее лекарственное
средство с избирательным действием на пулы1у
зуба. В состав препарата вход ит фенол, про ка нн
ос новной , ме нтол , тилил и наполнител ь. Испол ь­
зуется в эндодонтии при манипулнциях на пульпе.
Ксимнор - препарат анестез ирующего действия
на основе лидокаи на с добавлением бактери цид­
ного средства центром ид. Применяется в виде
раствора , гели, аэрозол я.
Пирилен ультра - аппликаttионный анестези­
рующий препарат nроизводства западных фирм.
Оказы вает также антисептич еское л.ействие.
В состав nирилена ул ьтр а входит тетрака ин
(3,5 час ти ), этил овый парааминобензоат (Х •!ас­
те й), мятное масло (3 части ), наполнитель
( 100 частей).
«Емла•> пред ста вляет собой аутекти •t ный рас­
твор из местных анестетиков лидаканна и прило­
ка ина в соотношен ии 1:1. Выпускается в виде
крема << Емла>> (фирма << Астр а» ). Нанесен ный на
та мпоне на 11оверхность кожи или слизистую обо­
лочку крем дает обезбол ивание тол ько •1ерез 1 ч, а
наибольший его эффект наступает через 2 ч. Гл у­
би на обезболиваемых тканей составляет от 3 до
5 мм. Преларат малото ксичен, хотя на месте на­
несения вызывает выраженные сосудистые изме­
нения: бледность тканей, оте к, жжение, которые
проходят без каких-либо последств ий после окон­
чания обезбол ивающего эффекта.
Пленка �диплен лх� - отеч ест ве нная само­
кл еющаяся nл енка, состоя щая из гидрофил ьно­
го и гидрофобного слоев. В соста в ее вход ит
хл оргексидин как антисе пти к и лидокаина гид­
рахлорид как анестети к. После накл еиван ин
пленки на ткани обезбол ивающий эффект на­
сту пает через 1-2 мин. После вмешател ьства
пленка рассасы ваетсн через 10-12 ч. Побоч ных
явл ений пленка не дает.
Новокаин - белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Водный
раствор его стерилизуют кипячением в теч ение
30 мин. Анестет ик малото ксичен, имеет бол ьшую
широту терапевтического действия. Его исnользу­
ют в инфильтраци онной, проводникавой анесте­
зии. При меняют новокаин в виде 0,25-0,5 % рас­
твора дл я инфильтра ционной и 1-2 % раствора
для провод никавой и инфильтранионной анесте­
зии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион­
ная анестезия в мягких тка нях наступает очень
быстро . Высшая разовая доза при введ ении в
MblUlНY - О,1 г.
60
Дл я инфильтрационной анестезии установлены
следу ющие высшие дозы: при использовании
0 ,25 % раствора новокаина - не более 500 мл
( 1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на
протяжении каждого часа операци и - не бол ее
1000 мл (2,5 г); при использован ии 0 ,5 % раство­
ра - соответстве нно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г).
В кл иническо й nракти ке нри проводникавой ане­
стези и исnользуют не более 100 мл 1 % раствора и
30 мл 2 % раствора.
С цел ью замедления всас ы ваем ости новокаина
в кровь (дл я профилакти ки возможного токс ичес­
кого воздействия) и увеличения продол жител ьно­
сти его действия к раствору анестети ка добавляют
О, l % раствор гидрохлор ида ад ренал ина в соотно­
шении 1:100 000 (1 мл адре налина на 100 мл ново­
каи на). Продолжител ьность л.е йствия анесте зии
новокаи ном не превышаст 30 мин. В очаге воспа­
ления примененис новокаина не дает вьtраже нно­
го обезболи вающе го эфф екта .
В сл у•1 ае инто ксикаци и могут появиться гол о­
во круж ение, сл абость , то шнота , побл еднение
кожи , обил ьное потоотделение, возбужде ние,
та хи кардия, снижен ие АД, нарушение дыхания
вплоть до апноэ, судороги. Иногда может раз­
виться оте к легких. При развитии аллерги чес­
кой реакци и мо гут быть также высыпания на
коже , зуд, дерматит, отек Квинке, явления
бронхоспазма.
Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохло­
рид) - белый кристалл ический поро шок, хорошо
раствори мый в воде и спирте , отн осится к ам идам
ароматических аминов. Раствор ы стерилизуют ки­
пячением при 100 "С в течение 30 мин. Тримека­
ин оказывает хорош ий обезболиваю щий эффект в
очаге воспаления, в области келоидных рубцов и
при наличии гра нуляционной ткан и. Пре восходит
новокаин по быстроте наступления анестез ии в
2 раза, по выраженности обезбол ивающего эф ­
фекта - в 2-2,5 раза, по продолжител ьности ане­
стез ии - в 3 раза. Возможн ы увеличение •шстоть1
дыхан ия, то шнота, болезнен ность и отек тканей в
месте введен ия. Токс ич ность его невелика. Хоро­
шо сочетается с адреналином. Три мекаи н проти­
воnоказан при инди видуал ьной повышенной чув­
ствительности к нему. Реакция на тр имекаин ха­
рактеризуется появле нием общей слабости, голов­
ной боли, побл еднением кожн ых покровов и ви­
димьtх сл изистых оболочек. Возмож ны тош нота,
рвота , появление отека тканей на месте введе ния
анестетика. Иногд а неблаrоприятнан реакция на
введение тр имекаина может появляться в виде
коллаnса с поте рей созн ания, судорогами, сниже­
нием АД, изменениями пульса. Анафилактиче­
ский шок регистри руется при введении тримекаи ­
на крайне редко, чаще это связывают с од новре­
менным введен ием других лекарстве нных препа­
ратов, в том числе антибиотиков. Дл я неаппли ка­
ционной анестезии малопр игоде н. Применяют
vk.com/dentalurg


0,25-2 % растворы дл я инфильтр ационной анес­
тезии и 1-2 % растворы - дл я проводникавой
анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раство­
ратримекаина,до400мл0,5%,до 100мл1%и
до 20 мл 2 % раствора.
Пр от ивопоказания: атр иовентри кулярния бло­
када сердца, сердеч ная недостаточ ность, вы ра­
же нный ате рос кл ероз. Аллерги ческие реа кции
возн и кают редко.
Меnивикаин (карбо каин, сканди каин) от носит­
'\.9.
.
\<. а\-\ес-те1' ику амидной груп пы. Прспират по
свое му действию бл изок к кси каи ну, но токси чнее
его. Вместе с тем последний усту 11ает мепивикаи ­
ну по мител ьности действи я. Мепивика и11 мед­
ленно адсорбирует ся, но не вызывает расширения
сосудо в. Возможно развитие токсической реакции
nри передози р овке анестети ка. Преnарат исполь­
зуется в виде 2 % или 3 % раствора для инфиль­
траuион ной и проводникавой анестезии. При
кратковре менных оперативных вмешательствах
применяют 3%раствор мепивакаина без вазо кон­
стриктора, 2 % раствор анестети ка с адре налином
в соотношении 1:100 000 обесп еч ивает аде кватное
обезбол ивание при любых операци ях, в том числе
при длител ьных вмешательствах.
Особое nреимущества имеет 3 % раствор Мени­
викаи на у nациентов груп пы риска.
Максимальная доза мепиви каина со ста вляет
4, 4 мrjкr. При передозировке nрепарата у отдел ь­
ных больных во зможны эйфория, депрессия, бра­
дикардия, артериал ьная ги потензи я, а также нару­
шения ре чи, гл отания, зрения.
Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти
осложн ения, как и алл ергические реакции, бы ва­
ют редко . Особо осторожно препарат следует при­
ме нять у беременных. Выраженное преи мущества
мепивикаин имеет у пациентов с повышенной
чувствительностью к вазоко нстр икто рам.
Ска ндикаин - оди н из аналогов мепивикаина.
Отдел ьн ые фирмы выпускают его под назван ием
«карбокаин». Сканди ка нн - это хл ор гидрат ди ­
метиланил ида N-метил-пипекол ол ьной кислоты ,
сильный анестетик с быстро наступающим ло­
кальным региональным эффектом. Имеет бол ь­
шое преи мущества при исnользовании у пациен­
тов с неблагаприятн ым ал лергическим анамне­
зом, так как не дает побочных токсических реак­
ци й. Кроме то го , скан дикаин эффе кти вен дл я
анестез ии у больных диабетом , ги11ертонической
болез нью, пороками сердца ревмати •1еской приро­
ды . П реларат используется в виде 2-3 % раствора
без вазо констриктора. В других случаях скаiiди ка­
ин nрименяется в виде 2 % раствора с вазоконст­
ри ктором в соотношении 1:200 000 или 1 : 1 00 000.
Лидокаина rидрохлорид (кси ка ин, ксилока­
ин) - белый кристалл и•tески й поро шок, хоро­
шо раствор имый в воде и спирте . Для анестезии
nрименяют хл ористоводородную соль лидо каи ­
на. ЯDляется сильн ым анестети ко м, вызывает
более гл убо кую и продолж ител hную анестезию,
••ем новока ин (до 3-5 ч), пре восходя его по
обезболивающему эффекту в 2-3 раза. Обесnе ­
чивает хо рошую эффекти вность обезболивания
в воспален ных тканях. Ал лергические реакци и
бывают край не редко.
Токсичность лидокаина зависит от кон центра­
ции раствора: 0,5 % раствор по то ксичности не
отл ичается от новокаи на, 1-2 % раствор
токсичнее новокаина в 1 ,4- 1 ,5 раза.
Проти вопоказан при серде чно-сосудистой не­
достаточ ности, атри овентр и кулярной бл окаде
11-111 степе ни, заболеваниях печен и и ПО'!ек, вы­
ражен ной бради кардии, тяжелой миастении. В пе­
риод бе ремен ности и лакта ции следует испол ьзо­
ва1ъ по строги м nоказ аниям. Дл я инфильтриuи он­
ной анестез ии при операти вных вмешател ьствах
на мя гких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % рас­
творы, а дл я проводни кавой и инфильтраци онной
при операциях на альвеолярном отростке , других
участках верхней и нижней челюсте й - 1-2 %
раствор ы. Для аппликационной анестезии приме­
няют 1-2 % аэрозол ь лидокаи на, 5 % лидокаи но­
вую мазь. Максимальные дозы анестети ка: О, 1 5 %
раствор-1000мл,0,5%-500мл,1-2%-не
более 50 мл .
Из побочных эфф е кто в возможны эйфория,
головокруже ние, мелькан ие «мушек» перед гл а­
зами , светобоязнь, не вроти чес кие реакци и, го­
ловная боль, шум в ушах, снижение АД, бради­
кардия. При перед озировке возможн ы судороги
скелетной мус кулатуры, диспноэ, брадикардия,
колапс. В это м сл учае бол ьного следует пере вес­
ти в го ризо нтал ьное полож ение, обеспе•шть ин­
галяцию кислорода, внутри венно (внутримы­
шечно) ввести 10 мг диазепама, провести дру ­
гую симптомати ческую тераnию вплоть до внут­
ривенного введения 1 % раство ра гексенала или
тиопентала (при появлен ии судорог скелет ной
мускулатуры).
Буnивакаина rидрохл орид (маркаи н, карбосте­
зи н) - анестети к ам ид нога ти па, пре восходит но­
вокаин по силе обезболи вающего эффекта в 6 раз,
но токсичнее его в 7 раз. Эффекти внее лидокаина
в 4 раза. Анесте зин насту пает через 4- 10 мин, до­
сти гая макси мума через 15-35 мин. Продолжи ­
тел ьно<.;ть дейст вия 12-13 ч. В хирургической
практике применяют 0,5 % и О,75 % растворы.
Макси мальная доза - 175 мг. Выпускается в кар­
нулих по 1,8 мл или во флако11ах 110 50 и 100 мл.
Оказы вает ги потензивное действие, за медляет '13-
стоту сердеч ных со кращений. Проникает через
плаценту.
Пр отивоп оказа ния: тиреотоксикоз, гипотензия,
сердеч ная недостаточность. Побочные эффе кты:
голо вокружение, нарушение зрения, тремор, по­
теря со знан ия, сниже ние АД, бради кирдия.
61
vk com/dentalurg


Артиканн (ультракаин D-C . ул ьтра канн [) -С
форте) - местн ый анестети к амидной груп пы,
выnу скается в цилиндрических амnулах по 1,7 мл
и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Ме­
нее токсичен , чем лидокаин, и лишь в 1,5 рюа
гоксичнее новокаина. Обезбол ивающи й эффект
арти канна в 5 раз выше, чем ново ки.и на. Анесте ­
ти к обладает высокой степенью связы в ания с бел ­
ка ми и низкой жирора<.:твори мостью, что являетс н
ос н ош:1нием дл я его выбора у беременных (наиме­
нее токсичен лл я nлода). Ул ьт ракан н D-C содер­
жит адренал ин 13 <.:оотношении 1:200 000, а УЛ I>rра­
ка ин D-C форте - 1:100 000. Нюкю1 кон центра­
ция ад реналина 13 ул ьтрака нне D-C обусл овл ивает
его безошtсность у лиц с сопутствующи ми <.:ерде•!­
но-сосудисты ми заболеваниями, болезнями пече­
ни, у детей и лиц пожил ого возраста . Обсзбол и13а­
ние насту пает через 1-3 мин после ввеления в
ткан и. Продолжительность лейств ия 45-75 мин.
Проти вопоказан при пароксизмал ьной тахикар­
дии, тахи аритмии, глау ком е. Побоч ное де йствие
наблюдается крайне редко . Высокая диффузная
сп особн осп, nрепаратов артрикаинового ряла по­
зволяет шире исnол ьзовать инфильтрационную
анестеJию и чаще отказываться от 11РОJюднико13ЫХ
способов обезболи13анин, особенно ю1 верхней •Jе­
люсти.
Максимально доп усти мое количество вводимо­
го анестетика за од ну nро цедуру - 7 мк/КI', т.е.
12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл кажд ая ).
5. 3.2. Пр епараты, пр олонгирующие действие
местных анестетиков
Сосудосуж ивающие средства, за медлнн всас ыва­
ние мест ного анестети ка, у м еньша ют его токсиче­
ское действие. Кроме то го , выраженность и про­
должител ьн ость обезбол ивания увеличиваютс я, а
кол ичество вводи мого анестетика может быть
уме1�ьшено.
!Зазоко нстрикторы от носнтся к груп пе сим пато­
ми мети ческих аминов.
Наиболее расп ространенные вазо констри кто­
ры - ад реналин, норадре налин, ле1юнордефри 11,
фслипрессин. С од ной сторо ны, вазоко нстрикто­
ры СТИ Мулируют r3 -pcцeiJТO pЬI , КОТОр Ые вел ут К
увеличению сердечного в ы бро са, умс нJ, шснию JJе­
риферичсского сопротивления и ра"Jвити ю ком­
пенсаторной тах икардии, с другой - гемоди нами­
ческие и·Jменения сnособствуют увеличе11Ию вы­
хода меди атора восnале ния гистамина. Это м ожет
вести к nсихоэмоциональным нарушениям.
Адренал ин - го рмон мозгового слш1 H<lJlJ JOчe•J­
IIИKoв. Выпускается n виде U, 1 % раствора адре llа­
лина гидрохлорида . Раствор нельзя нагрешпь. Ад ­
реналин вл ияет на а- и � - адре нор ецепторы , сужи­
вает сосуды органов брюшной по;юсти , кожи и
62
сл изистых обОJючск, п овышает Ад. Вл и яние адре­
налина на сердечную деятел ьность носит слож­
ный характе р: ус иливает и учащает сердечные со­
кращен ия, но, рефл екторно возбуждая блуждаю­
щий нерв, всл едст вие повышения Ад м ожет Jа­
медлять серде•rную леятел ьность и способствовал,
возникновению аритмий сердна. Адреналин рас­
ширяет бронхи , корона рiiые сосулы сердца, повы­
шает содержание сахара в крови . Ero исnоль-зуют
как местное сосудосуживающее средство , лобан­
ляя к местным анестетикам для удлиненин де йст­
вия и уменьшения всасываемости их. Адренал и н
следует доба влнть к раствору анестетика тубе рку­
линоным шприuем, дозируя его в миллилитрах.
Рационально доб<J.влять 1 мл адре на:1ин а на
200 мл раст вора анестети ка , т.с. в соотно111ении
1:200 000 . Повышение ко�щентрации адре нали­
на до 1:100 000 не дает ощути мых nреи мушеств
по гл уби не и увеличен ию време ни анестези и.
Вместе с те м nовышение ко н центра ци и вазо ­
констр и ктора все гда увеличивает р иск раJ вития
осложне ний.
Кроме адре1�алина, ШIЯ nролон ги рован ин лс йст­
вия местн ых ане<.:тет икоо могут быть испольJова­
ны 0,02 % раствор НОрадренал ина в соотношении
1:50 000, фелиnрессин (синтетический ан;uюr гор­
мона зад ней дол и ги пофиза).
Норадреналин оказы вает более вы раже нное сосу­
досуживающее и nрессорное действ ие. В современ­
Jiых ампулираван ных анестети ках нарадреналин со­
держится в кон центра ции 1:200 000 и 1:100 000. Уве­
личение ко н центра ци и ( 1:25 000) норадре нали на
может вести к осл о ж н ениям : гиnертснзи и, обморо­
ку, коллапсу.
Левонордефрин бл изок по своим свойстш1м к м­
реналину и испол ьзуется в импорт ных местноа не­
стезирующих npenapaтux u кон вентрации 1:20 000;
его действие еще мало изучено.
Неблагаприят ные реакции при исnол ьзовании
вазо констр икто ров разви ваются как Ja с•1ет инди­
видуал ьной реакнии на сосудосужи вающее ле йст­
вие, так и за счет техни ческих nогрешностей и по­
вторного введения анестетика и таким обрюо м
пре вышения концентраци и пре парата . Ам пул иро­
uан ные анестети ки позвол яют иJбежать осл ож не­
ний, сниз анных с действием ваJоко нстриктора .
Отдельным r1анис нл1м не рекоме нлуютс н а н ес­
те зирующие 11ре парат ы с вазоконстри ктор ам и:
при nовышенной чувствитеЛ I, ности , тяжел ой сер­
дечно-сосудистой rJатолоi·ии (особенно при сину­
савой брадикардии, 11арокопмальной тахикардии,
в нож ило м и старческом возрасте , при заболева­
ниях энлокри11ной систем ы, берем е юн,J�. 11ри
гл ауко м е ). Кроме того, нежелатеJН,ные побоч ные
явления могут наблюдаться у больных, nриме няю­
щих неселекти вные r� -адрснобл окаторы и ати­
деп ресса нты.
vk.com/dentalurg


,.
...
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
При работе с анестети кам и, приготовле нными n
аnте ке , разреш ается сохра нять раствор ы ноrюка­
ина, три мекаина, лидока ина в те чение 3 лней.
Если растворы хра нятся более 3 дней , их следу­
ет вновь простерил изоват ь. В случае примеrrения
обезбол ивающего раствора из ампулы ее нало
тшательно обрабаты вать спиртом и uскры вить ,
удержи ван стерил ьной салфеткой. Иrлу, чере·J ко­
торую набирал и анестет ик из ампулы, пepert нро­
веде нисм анестез ии надо заменитr•.
Фл аконы с
анестети ком дл я многоразо вого забора препарата
обрабаты вают сnирто м, а введенную иглу накры­
вают ст ерил ьной салфеткой. Ко нец резиновой
nробки цил индр ической ампулы (кар nулы) с ане­
стетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией
в инъекторе, после чего вводят од норазовую двух­
ко нцевую иглу. После использован юr иглу закры­
вают сnециальным кол пачком.
Хран ить местные еtнсстетики следует отдет,но
отдруr·их лекарствен ных средстn. НесобJJ юдс нис
этого nравила может привести к сл учай ному
введеrrию в ткани други х растворов, что чре вато
п1жел ыми осложнениями.
В кл иниках, где дл я обезболивания еще rюльзу­
ются растворами новокаина, про водят пробу на
этот nрепарат.
Цветная проба на новокаин. Для предупрежде­
ния ошибок, связанных с введением вместо ново ­
ка ина других жид костей, И.Г.Лукомски й u 1940 r.
nредл ожил цветную пробу.
В две •rисты с проби рки , имеющие отметки
соответственно 2 и 4 мл, валивают 2 мл свет­
ло-розоnого раствора перман ган ата кал ия (1:
10 000). Затем в од ну из nробирок Н<lливают из
фл акона ил и шприца 2 мл испытуе моr'о раство­
ра. Через 1-2 мин раствор перманганата кшrия
от новокаи на приобретает оранжевый или соло­
мен но-желтый цвет. Есл и окраска раст вора не
изменилас ь, то это указы вает 11а наличие во
флако не или шприце другого вешества, а не но­
вокаи н<l.
5.3.4. Инструментар ий
В nрактической работе длн проведенин местной
анестезии применяют шприцы различной конст­
рукци и (из сте кл а, пластмассы, металл а) и вмес­
тимости (1, 2, 5, \0 и 20 мл). Более удобный ком­
бинированный шприц ем костью 2 и 5 мл . В со-
13ременных условиях, применяя а11естети к в кар­
пулах, используют шприцы ра::�личной ко нструк­
ции: пружи нные, бл оковидныс, бая непr ые. Они
чаше изготовлены из титана (рис. 5.4).
Рис. 5 .4. Держател ь кarrcyлr,r с анестетиком и иглы.
Наиболее удоб ны пружинные и блокавидн ые
шприцы, так как они хорошо фи ксируют ка рпулу
и позвол яют осушествл ить аде кватное давление
для равномерного впрыски в ания анестети ка. Ряд
устройств дл я фиксации карпул имеет в металли­
ческой части окно, чсрс'J которое хо рошо видны
деления и можно ко нтрол ировап, кол ичество вво­
ди мого в ткани раствора. Шприцы дл н кар пул ,
как и комби ниро13анный шприц, посл е инъекrtии
подвергаются стерил изаци и, nричем для карпул ь­
ного шприца можно исnользовать метод холодной
стерилишци и. Применяется также автоматизиро­
ван ный компьюте рный шприц (США), в котором
пода•1а анестетика управлнется компьютерной си­
стемой. Большое nреиму щества системы в том ,
что бол ьной не видит при вычного вида шприца,
так как устройство напоминает руч ку. Нанесен­
ный на кол пачок иглы анестезирующий гел ь обез­
бол ивает место вкола, а раnномерная диффузин
а11естети ка в ткани также сни мет болевые ошуще­
нил, nозвол яя уме1 1ын ип, кол ичество вводи мого
раствора.
Для инфил ьт ранионной анесте"Jии исnол ьзуют
иглы дл иной окол о 3 см и диаметром 0,5-0,7 мм,
дЛЯ llрОВОДН ИКОВОЙ - МИНОЙ 4-8 СМ И дИаМеТ­
ром 0,7- 1 мм. Иглы имеют заостренный ко нец,
скошенный nод углом около 45°. Шлиф скоса
имеет вогнутый или плоский профил ь. Нужно
сл ед ить за проходимостью и состоя нием ее ка ннс­
вого отдела (см. рис . 5 .4).
В посл еднес время стал и чаrне при менять
шtrрицы и инъекционные иrлы од норазового ис­
!юл ьзован ия. Преиму ществе нно используют анес­
тети ки , находн щиеся в карпулах или картриджах.
Кар пула состо ит из стеклянного, реже шrастмас ­
сового цил иfщра , поршня и пробки . Инъе ктор
кар пулы вмещает 1,7-2 м л анестет ика. Ка рпулу
обрабаты вают спиртом, вставл яют в шприu, на
конец которого насаживают и завинчивают иглу.
Последн юю вы нимают из стерильного пластм ас­
сового кол па•r ка (см. рис. 5.4). Оrtноразовые двух-
63
vk.com/d entalurg


ко нцевые иглы к карпульным анестети кам быnа­
ют 3 размеров: очень корот кие (8- 12 мм), корот­
кие (16-2 1 мм) и дл инные (35-42 мм). Просnет
игл также разнообразе н: наружный диаметр от 0,4
до 0,9 мм. Очень коротк ие иглы имеют наруж11ый
диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и дл инные -
от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с кар пулами маркирова­
ны и проставлен срок годности анестети ка. Хра­
нят коробки с карпулами в хол одильнике.
Выбор диаметра иглы зависит от хара ктера
местного обезболивания. Для инфильтрационного
обезболивания рекоме ндуются иr·л ы дл иной
1 6-32 мм и диаметром 0,3-0,4 мм; для провод­
никавой анестези и на нижней челюсти - дл иной
35, 38, 42 мм и диаметром 0,4-0,5 мм; дня rrро­
водниковой анестези и на верхн ей •rел юсти -дли­
ной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм 1 Раби­
нович С.А. , 2000 г.].
Заводская упаковка обес печивает стер ил ь ность
иглы, а надеты й на нее пластмассовый сте рил ь­
ный кол пачок поддержи вает ее на оп ределенный
срок, указан ный на упаковочной коробке. Колпа­
чок надо снимать непос редстnе нно перед инъе к­
цией. При инфил ьтрационной анестезии можно
делать од ной иглой нескол ько инъе кци й.
После каждой инъекци и необходимо на иглу на­
девать колпач ок и класть шприц в стер ильный ло­
то к. Если после проводникавой анестезии той же
иглой надо делать инфильтрацио нную анестези ю, то
после инфильтр ационной рекомендуется сменить
иглу для анестезии. Случай ное прикосновение иглы
с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует
смены иглы. Одноразовые двухкон це вые иглы при
работе с инъектором и карпулай с анестети ком ма­
лотравмати чны, и инъе кция менее болезненна.
Применение инъектора и кар пул позвол яет
об еспеч ить целостность посл едн их, быструю и
удоб ную замену их, невозможность возврата анес­
тети ка из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы,
посуду для обезбол ивающих растворов тщател ьно
промы вают, чтобы на них не остал ось следоn кров и,
зате м выдержи вают в растворе << Биол от>> (5 г << Био­
лота•> на 1 мл воды) ил и в 3 %растворе перекиси во­
дорода с 0,5 % раствором синтетических моющих
средств ( «Прогресс•>, << Астра•> , «Л отос•>, << Триас-А»),
вновь промывают в дистилл ированной воде и стери­
лизуют паровы м методом в автоклаве в разобран ном
виде в коробках или д вухслойной мягкой упаковке
из бнзи либо в пергаментной бумаге марки А или Б.
Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм,
темп ературе 132 °С в теч ение 20 мин. Возможна сте­
рилизация по старой методике: шпри цы кипятят в
разобранном виде , предварител ьно обернув сте к­
ЛЯimые детал и марлей. Иглы киrнrпrт с мандреном.
Стерил изаци ю карпульных игл про водят в заводских
условинх, сте рил ьная уп аковка - кол пачок. На ко­
робке с иглами и на футлярах игл обозн аче но время
стерил изани и.
64
5.3.5. Неинъекционное обезболивание
Обезболивание охлаждением. При охлажде нии
тканей возбудимость нервных рецепторов пони­
жается , а при замораж ивании прекращается пере­
дача нервного (болевою) импульса . Для обезбол и­
ван ия охлажде нием пол ьзуются хлорэтилом.
Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по
30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрьrваю­
щуюся рези новы м кол пачком. При испаре нии
хл орэт ила прои сходит снижение температуры до
- 35 ос. Это вызы вает охл аждение тка ней на не­
значител ьной глубине с потерей болевой 'lувстви­
тен ьности продолжител ьностью не более 3 мин.
При обезболиван ии ампулу с хлорэтилом следу­
ет удерж ивать на расстоя нии окол о 30 см от опе­
рационного поля, чтобы жид кость ус nевала испа­
ряться. Показателем достаточности о х.
.
·rажде ния
является nоявление на коже бел ого налета I:J виде
снега. При длительном охлаждении возможен не­
кроз тканей. Хл орэтил является мощным нарко­
ти чески м средством , поэто му необходи мо rr реду­
преждать вд ыхание больным испаряющихся nаров
хлорэтил а. Обезбол ивание охлажде нием может
быть применено nри вс крыти и поверхностно рас­
положен ных гнойников окол очелюстных тканей.
Аппликацио нная анестезия может быть приме­
нсна дл я обезболивания сл изистой оболоч ки по­
лости рта. Для поверхностной аппликац ионной
анестези и исnользуют следующие лекарственные
препараты: дикаин , совкаин, три мекаи н, nи роме­
каин, лидо каи н, тетракаи н и др.
Аппликационную анестезию исnол ьзуют при
вмешательствах на сл изисто й обол оч ке, пля обез­
боливания места вкола иглы при выnолнении
инъекuионной анестез ии во рту, при пункuии
верхнечел юстной пазухи или операти вном вмеша­
тельстве на ней. Растворо м дикаина (0,5-2 %)
смачивают небольшой та мпон и смазывают им
сл и зистую оболо•r ку или в течение 3-5 с уд ержи­
вают его на ткан ях. Обезбол иnающий эффект ди­
ка ина проя вляетс я через 1-3 мин, продол житель­
ность его 20-40 мин. Диканн то ксичен и нередко
дает осл ожнения.
Растnором анестет ика: 0,05-0,2 % совкаина,
4- 10 % тр имекаи на, 1-2 % пиромекаина, 2-
10 % лида ка нна - сма•rи вают стерил�>ную налочку
с накру•rенной на конuе ватой и прикладыва ют на
1-2 мин к уч астку, гд е должно быть вмешател ьст­
во. Желательно хорошо отвести бл и1лежашие мяг­
кие ткан и губы, щеки и следить, чтобы раствор
анестетика не растекалея вне зо ны действия. По­
сле этого nриступают к вкол у иглы для анестеJ ии
с целью удаления надвижного зуба, вскрыти ю по­
верхностн ых абс цессо в, гинги rютомии и другим
манипул яuиям.
Анестези рующие средства в nиде мазей или ге­
лей (нир омскаиновая мазь, перален ультр а, пул ь­
понест , ксилонор) наносит локал ьно на там rю-
vk.com/dentalurg


не - марлевом или ватн ом, на турунде на 3-
5 мин. При поверхностном обезболивании уд ал я­
ют мол оч ные и подвижные зубы, прои зводят пун­
кuию опухоли или соскоб тканей, вскр ы вают по­
верхностн ые абсцессы, проводят перевязки и дру­
гие вмешател ьства. Отдельные мази для консерва­
тивн ого лечения требуют нанесения на 5- I О мин
(5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом) , 3 %
пиромикаиновую мазь с метилурацилом на колла­
ге не накл ад ывают тон ким сл оем на очаги пораже­
ния в полости рта, на кожу лица, вводят в ра ны на
турундах на 10-15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэро:.юлей
распыляют из фл акона на расстоя нии 2 см от
зон ы вмешател ьства. Раствор должен попадать
верти кал ьно на поверхность участка, где будет
проводиться операци я. Показа ния к обезбол ива­
нию те же , что и к применению растворов, мазей,
гелей.
Перечисленные
аппликационные
способы
обезболиван ия имеют недостат ки , обусловленные
вы сокой кон центраци ей анестетика и токсично­
стью препарато в.
Более безо пасен для поверхностного обезбол и­
вания крем «Емла» .
Его наносят на марлевой и ватной повязке, од­
нако недостатком этого крема является долги й
срок наступления обезбол ивающего эффекта - не
менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверх­
ностных вмешательствах на сл изисто й оболочке
рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хи­
рурги и.
Хорошим обезбол ивающим и анти бакте рицид­
ным эффектом обладает пленка << Д иплен Л.Х•>.
Анестети к лидокаина гидрахлорид обеспеч и вает
обезболиван ие, хл оргекседин - высокую актив­
ную реакцию проти в микрофл оры, а находящейся
в поверхностном сл ое брилл иантовый зеленый
определяет границы пленки на тканях нужного
размера: кусок пленки накл еи вают на п оверхность
слизистой оболочки и через 1-2 мин можно при­
ступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки дела­
ют укол для введен ия в глубжележащие ткани ане­
стет ика, проводят пункци ю оnухоли, а также дру-
гие вмешател ьства.
Аnпликаци онную анестез ию можно выполнить
1-2 % раствором пиромекаина, 1-2 %, реже 5%
раствором лидокаи на, а также его 10 % аэрозол ью.
Возможно использование други х анестети ко в (см.
ра нее).
5.3. б. Иннер вация зубов и челюстей
Орган ы полости рта получают иннервацию от
дви гательных,
чувствител ьных,
вегетати вных
(симпат ических и nарасимпатичес ких) нервов.
К чувствител ьным нервам, иннервирующи м кожу
лица, мягкие ткани и органы полости рта , челю-
5 Т_ Г . Ро6уетовн
5
Рис. 5.5. Строение трой ничного нерва.
1 -тро йничный узел ; 2 - глазничный нерв; 3-верхнече­
люстной нерв; 4 - нижне•t ел юстной нерв; 5 -дно IV же­
лудочка; 6 - нзыч ный нерв; 7 - нервы, идущие к жева­
тел ьным мышцам.
сти , относятся тройничный, язы коглоточ ный,
блуждающи й нервы и ветви , идущие от шейного
сплетения (большой ушной и малый затылочный
нервы). В области лица по ходу ветвей тройнич ­
ного нерва рас nолагается nять вегетативных нер­
вных узлов: 1) ресничный (gangl . ciliare), 2) кр ы­
лонебный (gangl. pterigopalatinum), 3) ушной
(gaпgl . oticu m), 4) nоднижнечелюстн ой (ga ngl. sub­
mandibulaгe), 5) подъязычный (ga ngl . suЬ! inguale).
С nервой ветвью тройничного нерва связан р ес­
ничный узел , со второй - крылонебный, с тре ­
тьей - уш ной, nоднижнечелюстной и подъ языч­
ный нервные узлы. Симпати ческие нервы к тка­
ням и органам лиuа идут от верхнего шейного
симпати<Jескоrо узла.
Тройничный нерв (n. trigemiпus) смешанный.
В нем содержатся двигател ьные, чувстви тел ьные и
парасимпатические нервные воло кна. Чувстви­
тел ьную иннерва цию органы полости рта в основ­
ном nолучают от тройничного нерва (рис. 5.5). От
тройничного узла отходят три крупные ветви:
1) гл азной нерв, 2) верхнечелюстн ой нерв и
3) нижнечелюстной нерв.
Гл азной нерв (n. ophtalmicus) чувствительный, в
иннервации челюсте й и тканей полости рта учас­
тия не nринимает .
Вер хнечелюстной нерв (n. maxillaris) чувстви­
тельный, выходит из nолости черепа через круглое
отверстие (foramen rotundu m) в крылонебную
ямку (fossa pte rigopalatiпa) , гд е отдает ряд ветвей
(рис. 5.6).
По дглазничный нерв (n. infraorbltalis) является
продолж ением верхнечелюстн ого нерва и получа-
65
vk.com/dentalurg


2345
Рис. 5 .6 . Верхн ечел юстн оИ нерв.
6
I - задние нерхнис луно•Jковые ветви: 2 - скулоной нерв;
3 - ве рх11ечелюст11ой нерв; 4 - нерв крыловишю1о кана­
ла; 5 - J"JI<l ЗIJOЙ Не рв; 6 - T[JOЙIJИ'I JIЫЙ нер в; 7 - IIИЖIIС­
челюстноi\ нерв; 8 - бараба11нан струна ; 9 - YJJ JIIOЙ у'Jсл ;
10 · - соединительные ветви крыло»идно- небноrо y'JЛiJ с
BepXIIC'JCЛIOCTH ЫM нервnм; 1 ( - ЖCB<ITCJJ ЫJ I,I if HC}lH; 1 2 -
нижний лу�;о•Jковый нерв; 13 - юычный 11ерв: 14 - кpы­
JIOUИдi iO-IICбllыii у·н�н ; 15 --- подrлазнн•Iный нерв; \6 - Jlе­
ре;щ ис верХНИе JI)'IIO'IKOBЫC 1\СТВН .
ет СВОе название IIOCЛC OTXOЖДCIIIOJ ОТ !IОСЛеднеГО
скулового и крылонебн ых нервоu. Из крылонеб­
ной нмки ч ере з нижнюю гла·тич ную щел ь входит
в гл а:зниuу, где ложится n пощ·ла".!н ичiiую борозду
(sulcus infraorbltalis) и ч е р ез полгла:зничное от вер­
сти е (foramen infraorЬitalis) в ы х од ит из глазницы ,
ра:зделнясь на конечные ветви . Верхние губн ые
uетви образуют <• малую гу синую лапку>> (pes aпsc­
rinus miпor), иннерuируют обJiас.:ти кожи и сли·Jи ­
стой оболочки верхней губы, ниж1 1его нека, под­
глазн ичiiОЙ области , крыла 110са и кожной •шсти
пер е городки н оса.
В кр ыло 11ебно й нмке от подглазничного нерва
отходят :задние вepxu ue альвеолярные ветви (rami al­
veolarcs sLrpcriores posteriores) в кол и ч е ст ве от 4 до 8.
Меньшая часть из них не nхол ит в тол щу костной
т ка 1 1 и и распростраi iяетсн вни:.� по наружной rю­
верхности бугра вер х н е й челюсти 110 напраnле11ию
к ал ьвеолнр н о м у отростку. Оканчиваются они в
надкостн ице верх ней •1елюсти , прилсжZtщсИ к ал ь­
веолярному отростку, сл и:Jистой обол о•Iке ше к и и
лссны с вестибулярной стороны на уровне бол ь­
ших и мал ых к оренных :Jyбon. БoЛ I,IIJaн часть зад­
них верхн и х ш1 ьвеолнрных ветnей •1epe"J fo ramina
alveolaria postcriores п ро11и кает на н аружiiую по­
верхность верхней 'Iел юсти и вхонит в се костные
канальцы. Эти н ервы ишr ервируют бугор ве р хней
челюсти, слизистую оболочку 1.1срхнечелюспюй
наJухи, верхн ие бол ьшие кор е iiн ы с '3убы, сл и·зи­
стую оболочку и надкостницу <Ul
l
,uеолярного от­
р остка в 11ределах :н их зубов. Задние ве р хние ш1 ь-
66
uеол я р н ы е nетnи приним:ают участие в образова­
нии заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В заднем отделе подг:1азничной борозды от
п одгл азнич но го нерва отход ит средняя верхняя ал ь­
веоляр ная ветвь (ramus alveolaris superior med iliS).
Средн яя нерхнян альвеолярная ветвь форми руется
у заднего кран или в области задней трети поJ­
IЛаJничного канала. Перед вступлением в переJ­
нюю стенку верхней чел юсти этот нерв ч аст о де­
лится еще на две ветви. Средняя верхюш альвео­
лярная ветвь проход ит в тол шс передне й стенки
верхней челюсти и разnетuляется в альвеолярном
отростке . Эта ветвь принимает участие в обра".!ова ­
нии средне го отдела верхнего зубного сплетения,
имеет анастомо:Jы с передниУ�и и задними верхни­
ми ал ь ве олнр н ыми ветвя ми, иннервируст nерхние
мал ые коренные зубы, сл изистую обол оч ку ал ьве­
олярlюrо отростка и десны с вестибулярной сто­
роны в области лих зубов. Средняя верхняя аль­
в еол я рна я nетвь иногда отсутствует, поэтому пре­
моляры могут nолучать чувствительные нервные
волокна от uерхних задних альвеолярных нервов.
В пер едне м отделе подглазн и•Iного ка нала от
подглазн ич ноt·о нерва отходя т передние верхние
ал ьвеоляр ные ветв и (rami alveolares SLrperiores ante­
riores), всего 1-3. Эти ветви могут, од нако, отхо­
дить от подглазничного нерuа на всем протнже­
нии нодглазничrюго канала или борозды, на уров­
не п одгл азн и ч н ого отuерстия. Передние ал ьnсо­
ля рные нерnы могут выход ить в од н ом канале
(rюлглазн ичном) с подгшпничным нервом или
располагатьсн в отдельном костном канале. Про­
ходя в толше передней стенки верхней челюсти,
мелиальнее средней верхней ал ьвеолярной ветви,
передние верхние альвеолнрные ветви принимают
участие в обра:юван ии перелне1о отдела верхнего
"Jубн ого сr1летения. Они и н нервируют резцы и
кл ыки, сл и зисту ю оболо•tку и надкостницу ал ьве ­
олнрного отростка и слизистую оболоч ку десны с
вести булярн о й стороны в области лих .зубов. От
передних верхних альвеоляр ных вет ве й отход ит
носовая ветвь к сл и з и сто й оболочке переднет от­
дел а дна носа, кото рая анасто мо"Jирует с носан еб­
ным нервом .
Зад11ие, с р е д н я я и передние верхние ал ьвео­
лярные ветви, проходншие в т олше сте нок верх­
ней челюсти, анастомозируя между собой, обр<t­
:J уют верхнее зубн ое сплетение (plexlls dcntalis su ­
perior), которое анастомозирует с таким же
СIIJiстением другой стороны. Сплетение распо­
лаi·ается в то л ще ал ьвеолярного отростка верх­
ней челюсти 110 всей дли11е его над верхушками
корней зубов, а также в верхних отделах с1о в
н епосрсдстве нной бл изости от сл иэистой об о ­
лочки верхнечелюстной на"Jухи.
От верхнего зубн о го сплете ния отход ит ряд вет­
вей:
-
зубн ы е ветви (rami dentalcs) к пу.1ьпе зубон;
vk com/dentalurg


-
псриодонтал ьные и десневые ветви (rami perio­
do nt al c s et ra mi gingivales), иннервируюшие IIе­
риодонт зубов и ткан и десны;
- межuльвеолsrрные ветви к межал ьвеолщн1 1.1 м
пере городкам, откуда отходит ветви к перио ­
донту зубов и надкостнице чел юсти;
- кслизистой оболочке и костным стенкам верх­
нечел юстной п азухи .
Ветви от заднего отдел а зубного сплетения рi.l.З­
ветвл яются в области бол ьш их ко р енных "Jубов, от
срсдн с1·о отдела - в обл асти малых корен11ых зу­
бов, от переЛirего - в области резцов и кл ыкu.
От п од глазничн ого нepu<t по выходе из nодrшt"З­
ни•r ноr·о отверстия отходят:
• н ижн ие ветви век (rami palpebralcs iпferiores) , ко­
торые и11нсрuируют кожу н иж н е го века ;
• наружн ые IIОс овые вет ви (rami пasales extcrn i),
иннервирующие кожу крыла носа ;
• в н ут ренни е носовые ветви (rami nasnles int erni),
инне рвирующие сл изистую оболоч ку преJiдвс­
рия носа;
• верхн ие губные ветви (rami laЬiales sLrperiores) ,
иннерuирующие кожу и сл изистую обол о•I ку
верхней губы до угла рта. Последние 4 r·ру11п ы
uетвсй имеют сuязи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной нмке от верхнечелюстного llep­
вa отходит скуловой нерв (n. zygomaticLIS) , которы й
npOIIИKReт в глазницу через нижнюю глазнич11ую
шель и разделя ется на две ветuи - скулал ицевую
(ram us z.ygo maticofacialis) и скулависоч ную (ramLis
zygomat icotempora\is). Эти ветuи входят n то;r щу
скуловой кости через скул аглазничное отверстие,
а затем через соответствующие од ноименные от­
версти я выходят из нее, разветвшшсь в коже ску­
ловой области , верхнего отдела щеки и наружного
угла гл азной щели, перед н его отдела височ ной и
зад н е го отдел а лобной областе й. Скул овой нерв
имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней nоверхности
верх нечел юстнога нерва отходят кр ылоиебные нер­
вы (nn. ptcrigopalatini). Они идут к крылонебному
узлу, давая нервам, начинающи мся от него , чуuст­
вител ь н ы с волокна. Значительная часть волокон
проходит по наружной nоверхности узла, не п ре­
рщJая�;ь в нем. Крылонебн ый узел (gangl . pterigo­
palatiпum) яшrяется образованием nе•·етативной
нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические
волокна он полу•rаст uт узла коленц а (gangl . ge ni­
culi ) лицевого нерва в виде бол ьш ого каменистого
нерва (n. petrosus major) , си м патические волок­
на � от симпат ического сплетения внутренней
со нной артерии в виде глубокого каменистого
нерва (11. pctrosus p ro fu пdu s ) . П роходя по крыло­
видному ка налу, большой и гл убо кий ка менистые
нервы соединяются и образуют нерв крыловидlю­
го канала. От узл а отходят ветви, включающие
секретор ные (параси мпатические и си мпатиче-
s ··''
Рис. 5.7 . Крылонебный узел и отходя щие от не го
ветuи .
1 - крылонебный узел; 2 - небные нсрвЬI; 3 - нижние
:!J.Л нис боконые носовые ветв и; 4 - бол ьшой неб ный нерв;
5 - малый небный нерв; 6 - ннутренняя сонн<�я Jртерия;
7 - 1лубо кий каменисты й нерв; 8-бо;J ыJюй ка\1енисты й
нерв; 9 - нервы крыловидного канала.
скис) и чувствител ьные волокна: 1·лазничные ( rami
o rbit a les) , задние верхние и нижние носоuые ветви
(rami nasales posteriores supe ri ores, ru mi nasales po­
steriores inferiores) , небные нервы (nn. pa\atini).
Глазни•Jные ветв и разветвляются в сл изистой
оболочке задних ячеек реш етчатого лабиринта и
кл иновидн ой п азухи.
Задние верхние носовые ветви (rami пasales post e­
riores s u p e rio res) входят в полость носа ю крыло­
видно- небной ямки через fo ramen sphenopalatinum
и разделяются на 2 груnпы: латеральную и медиа­
JI I, ную. Латерал ьные вет ви (rami laterales) разветв­
ляются n слиз истой оболочке задних отделов верх­
ней и ср едней носо вых раковин и носовых ходо в,
Jадних ячеек ре ш етчатой nазухи , верхней поверх­
Jюсти хоан и глоточ ного отверстия сл уховой тру­
бы. Медиальные ветви (rami med iales) разветвл я ­
ются н сл изистой обол оч ке верхнего отдела nере­
городки носа. Наибол ее крупнан из них - носо­
небный нерв (n. nasopalatinus) - идет между над­
костницей и сл изистой оболоч ко й перегородки
носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана­
сто м озируст с од ноименным нервом другой сто­
роны и через резцовое отверстие выход ит на твер­
дое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу,
иногда до входа в него, нерв дает ряд анасто мозо в
к nереднему отделу верх него зубного сплетения.
Носанебн ый нерв и11нервир ует треугол ьный учас­
ток сл изисто й оболо чки твердого неба в перед нем
его отделе между кл ыками .
67
vk.com/dentalurg


Рис. 5.8 . Положение носанебного нерва (указано
стрел ко й) в области перегородки носа и резцоuого
ка нала .
Рис. 5.9. Нижнечелюстно й нерв.
1 - nерхнечелюстной нерn; 2 - перхние ·щJш ие луно•Iко­
выс ветви ; 3, 4 - nодглаз ничный нерв; 5 - щечный нерв;
6- щеч ная мь1uща; 7, 10 - нижний луно•I ковый нерв; 8-
же вател ьная мышца (отсечена и отвернута); 9 - языч ный
нерв; 11 - латерал ышя крыловидн ая мышца; 12 - жена­
тельный нерв; 13 - лицеrюй нср11; 14 --
ушно- внсоч ный
нерв; 15 - височная мышца.
68
Нижние задние бок овые носовые ветви (rami nct­
sales posteriores inferiores laterales) входят в canalis
palat inus major и выходят из него через мелкие от­
uерстия. Они прони кают в носовую полость, ин­
нерви руя сл изистые оболочки нижней носовой
рако вины, нижнего и среднего носовых ходов и
uерхнечелюстной пазухи.
Небн ые нервы (nn. palatini) идуr от крылонеб­
ного узла через caпalis palatiпus major и образуют
3 группы нервов.
Бол ьшой небн ый нерв (n. pa\at inus major) - са­
мая круп ная ветвь, выход ит на твердое небо через
fo ra men palatinus major, где иннервируст "Задний и
средн ий отдел ы сл изистой оболочки тве рдого
неба (до кл ыка), малые сл юнные желе-зы, сл изи­
стую оболочку десны с небной сторон ы, части чно
сл изисту ю оболочку мягкого неба.
Малые небн ые нервы (nп. palatini minores) пы­
ходят через мал ые небные отверстия. Раз ветвля­
ются в сл изистой оболочке мягкого неба, небной
ми11далины. Они иннервируют мышцу, поднима­
ющую мя гкое небо , (m. levator vel i palati ni). Двига­
тел ьные волокна идут от n. fa c ialis через n. petrosus
major.
Ни жне"tелюстной нерв (n. mandibularis) смешан­
IIЫЙ (рис. 5 .9). Соде ржит чуuствитсл ьные и двига­
тельные волокна. Выход ит из полости черепа че­
рез овальное от верстие и в подвисоч ной ямке раз­
деляется на ряд ветвей. С некотор ыми ИJ послед­
них связаны узл ы ве гетати вной нервной систем ы:
с внутренним крыловидн ым и уiiiНо -височ ным
нервами - ушной узел (gangl. oticum), с язычным
нервом - поднижнечелюстн ой узел (gang\ . sub­
mandibulare). С подъ яз ычным нервом (п. suЫ ingu­
alis), ветвью язычного нерва, связан подъя зычный
узел (gangl. suЫinguale) . От этих узлов идут пост­
ган глионарные парасимпатические секретор ные
волокна к сл ю нным железам и вкусо вые - к вку­
совым сосоч ка м языка. Чувствител ьн ые ветви со­
ста вляют большую часп, нижнечел юстного нерва.
Дви гател ьные вол окна от третьей ветви тройнич­
ного нерва идут к мы шцам, подни мающи м ниж­
нюю челюсть (же вательным мышцам).
Же вательный нерв (n. massetericus) преимущест­
венно дви гательный. Неред ко он имеет общее на­
ч ало с л. руги ми нервами жевател ьных мышц. От­
делившись от основного ствола, же вател ьный
нерв идет кнаружи под верхней гол овкой ;ште­
рал ьной крыловидной MЫIIJitl•l , затем по ее наруж ­
ной поверхности. Через вырезку нижней чел юсти
входит в же вател ьную мышцу, направляясь к nе­
реднему углу ее. От основного ствола отходят вет­
ви к мышечн ым пучкам. Перед входом в мынщу
жевател ьный нерв отдает то нкую чувствител ьную
ветвь к височно-нижнечелюс тному суставу.
Передн ий гл убокий височный нерв (n. temporalis
profuпdus anterio r) , отделившись вместе с щечны�
нервом, проход ит кнаружи над верхн им крае м ,1 3-
тср<Ui ьной крыловидной мышцы. Обогнув подви-
vk.com/d entalurg


сочный гребе нь, он ложитс н на наружную rювсрх­
ность чешуи височ ной кости . Разветвляетс5r 13 пе­
реднем отделе височ ной мышцы, входн в нее с
внутре нней П О13ерхност и.
Ср едн ий глубокий височный нерв (n. temporalis
profundus medius) непостоя нный. Отдел ивrнись
кзад и от передн его гл у бо к о го 13 исочного нср13а, он
проходит п од crista infrat emporalis на внутреннюю
nоверх1 1 ость височ ной мышцы и разветвля етсн в
ее среднем отдел е.
Задн ий гл убокий височиый нерв (n. temporalis pro­
fu ndus posterior) нач и н а ется кзади от <.:редн его или
переднего глубо ко го височ ного нер13а. Оr·иба51
подвисо• rны й гребе нь, он проникает под л ате рал ь ­
ной крыловидной мышцей на внутреннюю повер­
хность заднего отдел а височ ной мышны, иннерви­
руя ero.
Все 1·лубок ие висо •ш ы е нервы отдешr ются (от­
ходят) от н а р ужной поверхности нижrrе•rсл юt:тно­
го нерва.
Латерал ьн ый кр ыловидный нерв (n. pterigoideus
lateralis) обычно отходит од ним стволом со ще ч ­
ным нерnам . Иногда начи нается са мостоятет, но
от наружной поверхности н ижнечел юстн о го нерва
и 13ХОдит в латерал ьную крыловидную мышцу
сверху и <.: внутрен н е й поверхности ее.
Ме диал ьный кр ьиювидньtй нерв (11. pte rig oidues me­
dialis) n реимуществе н н о двигательный. Начинается
от внутре нней поверхн ости нижн ечел юстн ого нер­
ва, наnравля ется вnеред и вниз к 13Нутренней повер­
хности медиальной кр ыловидн ой мышцы, в кото­
рую входит вблизи ее верхнего края. От медиал ьного
крыло видного нерва отходят нерв мышцы, н аnря га­
ющей небную занавеску, и нерв м ышцы , н аn ря гаю­
щей барабанную перепонку.
Челюстно-подья зычный нерв (n. mylochyoidells)
отходит от нижнего ал ьвеолярного нерва перед
вхожде нием последнего в fo rameп mand i blllare,
идет к челюстно-п одъязычной и д вубрю ш ной
мышцам (к nереднему брюшку).
От нижнечелюстн ого нерва отходят следующ ие
•rувствительные нервы.
/. Ще чный ftepв (п. buccalis) нап р а вл яется вниз,
вперед и кнаружи. Отдел и13шись ниже о13ал ьноrо
отверстия от гл а13ноrо ствола, проходит между
двумя головками латерал ьной крыловидной мыш­
цы к внутренней поверхности височ ной мышцы .
Затем, пройдя у пер ед него края венечного отрост­
ка, на уровне его ос нован ия расnространяется 110
наружной nоверхности щеч ной мышцы до у1·л а
рта . Разветвл яетс я в коже и сл изисто й оболочке
щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку сл и­
зистой оболо•1ки десны нижней ч елюсти (между
вто ры м малым и вторым большим корен ными зу­
ба ми) . Имеет анастомозы с лицевым нервом и
уш ным узл ом. Следу ет помнить, что встречается
два вида разветвл ения щечного нерва - рассып­
ной и магистральный. При первом типе зона ин­
нервации его распространяется от крыла носа до
середины нижней губы, т.е . щеч ный нерв распре­
дел я етс51 13 зоне иннерваци и подбородоч ного и
nодглазничн ого нервов. Этот нерв не все гда ин­
нервирует сл изисту ю оболоч ку а.п ьвеолярного от­
ростка с вести булярной стороны. Wеч �1ый нерв не
рас п ола гается вместе с язычным и нижним ал ьве­
олярн ым нервами в обл асти нижнечелюстного ва­
;r ика (torus mandibLJiaris), а nроход ит кпереди от
висо•1ной мышцы в клетч ат ке ще•r ной области на
расстоянии 22 мм от язычноr·о и 27 мм от н ижне­
r·о альвеол ярно1·о нервов. Эт им можно объясн ить
непостонннос выключение щечного нерва при то­
рус<U1 hНОЙ анестезии, когда вволяг оnтимальное
кол и•1сство анестетика (2-3 мл) ( n.М .Его ро 13 ) .
2. Уш но-висо чпый нерв (п. auriclllotemporalis) со­
держит чувстnительные и nара симпатические во­
лсжна. Отделившись nод оват)ным от версти е м ,
идет назад по внутренней поверхности латерал ь­
ной кр ыловидной мыuщы , затем напра 13л яется
кнаружи, огибая с з ади шейку мыщел кового отро­
стка нижней челюст и. Посл е этого он идет кверху ,
проникая через о кол оушн ую сл юнную железу,
подхолит к коже височ ной области , разветвляясь
на конечные ветви .
3. Яз ычный перв (п. lin gLJalis) начин ается вблизи
овального от верt:ти я на од ном уровне с нижним
ал ьвеолярным нервом, рас полагается между кры ­
ло13идн ыми мышцами впереди него . У верхне го
края медиал ьной крыло видной мышцы к язычно­
му нерву присоединяется бараба нная струна
(chorda tympani), в составе которой имеются сек­
реторные волокна, идущие к подъязычному и
подн ижнечелюстному узлам, и вкусо вые воло кна,
идущие к сосочкам языка. Дал ее язы ч н ый нерв
рас н ол а r·ается между вн утренн ей поверхностью
ветви нижней челюсти и внутре нней крылавид­
ной мышцей. Впереди от переднего края этой
мышцы я з ы ч н ы й нерв идет над поднижнечелюст­
ной сл юнной железой по наружной по верхности
fiОДЪЯ ЗЫЧНО-ЯЗЫЧНОЙ МЫШЦЫ , ОГИбает СНаруЖИ И
снизу выводн ой проток поднижнечелюстной
сл юнной железы и вплетается в бо ков у ю nоверх­
ность языка. Во рту язычн ый нерв отдает ряд вет­
вей (ветви перешейка зева, подъя зычный нерв,
язычные ветви), и нне р в и рую ш и х слизистые обо­
лочки зева, nодъяз ычной области , сл изистую обо­
лочку десны нижней челюсти с язычной стороны,
11срсдн их двух третей языка, надъя зычную сл юн­
ную железу, сосочки языка.
4. Нижн ий ал ьвеолярный нерв (n. alveolaris inferi­
or) смеша н ный . Это наиболее крупная ветвь ниж­
нечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутре н­
н ей поверхност и наружной крыловидной мышцы
rюзади и патерал ьнее язычного нерва. Проход ит в
межкрыловидном клетчаточном про межутке, об­
разованном латерал ьной крыловидной мышцей
снаружи и медиал ьной крыловидной мышцей, т.е .
в крыловидно-челюстном кл е тч аточ ном простра н ­
стве . Через отверстие нижней чел юсти (forameп
69
vk com/dentalurg


mandibulae) входит в канал нижней чел юсти (ca­
nalis mandibu\ae). В нем нижний ал ьвеолярный
н ерв отдает ветви, которые, анастомозирун между
собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus
dentalis inferior) . От него отходят нижние зубные и
де сневые ветви к зубам, сл изистой обол очке аль­
веолнрной части и десны нижней чел юсти с вес­
тибулярной сторо ны. Иногда нижние зубн ые и
десневые ветви отходят непосредстве н!!о от этого
нерва. На уровне малых коренных зубов от ниж­
него ал ьвеолярного нерва отходит крупная ветвь -
подбородо чн ый нерв (n. mentalis), кото рый выходит
через подбородочное от ве рстие и иннервируст
кожу и слизистую оболочку нижней губ ы, кожу
подбородка. Участок нижнего ал ьвеол я р ного нер­
ва, рас полагающи йся в тол ще кости в области
клыка и резцов, посл е отхождении подбородо чно­
го нерва, назы вается резцовой ветвью нижнего
ал ьвеолнрного нерва (ramus incisivtLS ne rvi alveo\aгis
inferioris). Иннервирует кл ык и резцы, сл изистую
оболоч ку ал ьвеолярной части и десны с вестибу­
лярной сторо ны в области этих зубов. Ан асто мо­
зи рует с од ноименной ветвью прот и rзоположной
сторо ны в области средней линии. От нижнего
ал ьвеолярного нерва ttcpeд вхожде нием его в
ка нал нижней чел юсти отходит дон гател ьная
ветвь - челюстно-подьязычный 11ерв (n. mylochyoi ­
deus).
5.3. 7. Ин фильтрационное обезболивание
Различают пря мое инфил ьтрацион ное обезбол и­
вание, ко гда анестетик вводят непосредстве нно в
ткан и операционного поля, и не пря мое, когда
обезболивающий раствор из созданного rt eпo диф­
фундирует в гл убже расположенные ткани, кото­
рые подвергаются операцион ной травм е.
При операти вном вмешател ьстве на мягких тка­
юtх лица и сл и зистой оболоч ке ал ьвеолярною
отростка и ал ьвеолярной части испол ьзуют пря ­
мое инфил ьт рацион ное обезболиван ие.
При операциях на мягких тканях после вкола
иглы о кожу выпускают анестетик и по мере его
диффузии продви гают иглу и инфильтрируют по­
верхностн ые ткани до образо ван ии «л имон ной ко­
росt ки>>. Расположиn иглу под необходимым углом
к поверхности кожи , инфильтрируют анестетиком
подлежащие ткан и: подкожную жировую кл етч ат­
ку, межфасциал ьное п ростран ство. В зависимости
от характера и объема операции вводят анестетик
как no протяжени ю тканей, та к и в глуб ину их.
В зависимости от предполагае моt·о расхода анес­
тети ка следует правил ьно выбрать его ко нце нтра­
цию: 0,25 % ил и 0,5 % раствор. Необходимо ори ­
ентироваться на допусти мые макс и мальные дозы
различных анестезирующих препарато в и вазо-
70
ко нстри ктора. При удалении зубо1:1 и проведении
операци й на ал ьвеолярном отростке и ал ьвеоляр­
ной части - непря мую инфипьтрацион ную анес­
те зию. Анестетик из создаваемого де по под сл изи­
стой обол оч кой проникает в тол щу губчатого ве­
щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб­
ного сплете ния к зубам и другим тканям. Некото­
рые автор ы такой вид местной анестези и называ­
ют обезбол иванием зубного снлетения.
Эффекти вность непрнмой инфил ьтра uионной
анестезии на ал ьвеолнрном отростке верхне й че­
люсти и ал ьвеолирной части нижней че.1юст и не­
оди накова. Это связано с особен ностя ми их ана­
то мического строе ния. Известно, что ко мпактнан
пластинка ал ьвеолярного отростка верхней чел ю­
сти с вестибулярной и небной сторон достато чно
то нкая , имеет зна•t итсл ьное коли•tс ство ме.1ких
от версти й, через которые проходя т кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы. Эти от верстии раl:­
полагаются на протяже нии всего ал ьвеолярного
отр остка, что создает хорошие уеловин для диф­
фузии раствора анестет ика в губчатое вещество
кости . Поэтому эффект инфильтраuионной анес­
те зии на верх11ей чел юсти достато•t но высок.
На нижней чел юсти ком пактная пласти нка а.l ь­
веоJ!ярной части несколько тол ще и плот нее , ко­
личество от верстий в не й знач ител ьно менынс.
Они рас nол ожены преиму щественно n области
резцов, кл ыков, реже - малых коренных зубов.
Ал ьвеолярная часть тол ше , чем ал t. веоюtрный от­
росток верхней чел юсти, особе нно в области ма­
лых и больших коре нных зубов (рис. 5 . \0; 5. 1 1).
Эт им объя сняется низкая эффе кти вность инфил ь­
трационной анестезии на нижней чел юсти. Ее ис­
пол ьзуют практи•f ески тол ько при удапснии ниж­
них резцов , имеющих патологическую rюд виж­
ность, ил и при работе с анестетиками в кар пулах.
Вместе с те м современные, более :>ффективные
анестетики , новые те хнологи и wrtрицов и игл к
ним, ад екватный выбор посл едних в зависи мости
от задач инфильтрацио нной анестезии позволнют
добитьси бол ьшего эффекта местного обезбол ива­
ния. Дл я безболезненности укола nол ьзуютс я нu­
верхностным обезболиванием места вкола. Кроме
то го, одноразо вые иглы нри правил ьном выборе
ди аметра иглы вызывают незнач ител ьную и мало­
ощути мую бол ь. Есл и игла имеет силиконо вое по­
крытие , то это та кже снижает болевые ощущения
при инфил ьтрационной анестезии. Выбор дл ины
иглы диктуется праиилом : у; дл ины ее дол жна
оставаться не погруже нной в ткани. Виедение
иглы в тка ни до ка нюли все гда создает риск пере­
t·иба и поломки се. В этих сл у•шях требуется неот­
ложное вмешател ьст гю, нередко травматичное,
для извлечении иглы И3 глубины тканей.
Диаметр иглы выбирают также в зависимости
от задач анестези и. Дл я инфильтрацион ной анес­
те зии следует применить ко роткие иглы ( 16-
32 мм) диаметром 0,3-0 ,5 мм. Ре же исrюльJу ют
vk com/dentalurg


иглы дл иной 23 мм и наружным диаметром О,Н мм
ил и дл иной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво­
ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрирун
постепенно ткани. Дальнейшее продвижение ИГJJЬI
п ра кти чески безболезненно. Современные иглы с
механическим соответствием длины и диаметра
позволяют не травмироватh нервные окон•1анин .
мышцы и сосуды. Сл едует иметь в виду , что 'lei\.J
тон ьше игла, те м больше риск попадuнин ее
внугрь просвета сосуда и введе ние в ток к р о в и
анеетети ка.
Кроме того, тонкан игла не обеспечи вает досто­
верной информации при actiИP<I UИOHHOЙ пробе и
склонна к перегибу в тканях. И меютсн также
и глы , насаживаемые на ш nриц rюд углом, зтu
удоб н о в отдел ьн ых кл инических ситуацинх при
инфильтрационной анестезии.
Сл юистая оболочка ал ьnсолярного отростка rre
имеет выраженного подсл изистого слон и плотно
спаяна с надкостницей (см. рис. 5 .1 1). Полому
введение а н естет ика неnосредственно п од сл изи­
стую оболоч ку край не затруднено и сопровожда­
ется выр<.1жен ной болевой реа кцией Jклсдствне
отслаивания се от надкостницы. Ввелсние анесте­
тика 110д нсщкостн и цу еще более боJ!сзненно и·1-3а
отслаивания ее от кости. Кроме того, вnести до­
статочное кол ичество анестетика не пренстuвлнет­
ся возможн ым. При инфил ьтрационной ане сте 1 и и
следует вводить обезбол ивающий раство р в Jlсрс­
ходную скл адку преддверия рта , где есл, подсл и­
зистый слой: на верхней чел юсти - несколько
выше nроекци и верхуш ки зубов , на нижней - JJе­
сколько ниже ее . При инфил ьтрацион t юй анесте­
зии де по анестети ка можно создавать nод сл и з и ­
стой оболочкой, в тканях лина: коже, nолкожной,
межфасциЭJ1ь н о й клетчат ке , мышцах; по nоказа­
нинм - над надкостницей, nод ней и внутрикост­
но. Введенный анестетик при инфилhтрационной
анестезии, диффундируя в ткан я х , смеш ивается с
тканевой жидкостью, что снижает его концентра­
цию.
Для инфильтрационной анестезии нри опера­
циях на мшких тканях лица и u nолости ртu nри­
меняют 0,25-1 % раст вор ы , а nри вм ешательствах
на альвеолярном отростке или в области телu че­
люсти - 1-2 % растворы. Дл я проводниконой
анестезии используют 1-2 % ра<.:творы эт их а н ес­
тетиков. Т е м пер атура анестети ка J\ОЛ жна быть
бл изкой к тем nературс тела чело века. Скорост ь
введения его не бол ьшая . Инъекция н е до;1жна
быть неожиданной для бол ьного. П роводи инфи­
л ьтрационную анестезию, иглу nогружают nод уг­
лом 30°, горизонтально в мя гкие ткани на глубину
1-3 мм и в водя т 0,3-0,5 мл обезболивuющею
раствора. Образуется де nо анестетика (желвак) .
Медленно прод ви ган иглу 'Iерез уже и н фнл ьтр и­
рован ные ткан и, вводят раствор анестети ка на
У'lастке , нескол ько nревышающем размеры оnера­
ционного nоля. Можно инфильтрироватъ ткани,
д
Ри с. 5. 10. Всртикалы1ыс рас пилы 'IС[1СЗ ал ьвсо.lнр­
ный отросто к нсрхней (а, б, u) и нижней (г, д) чепю­
стс�i . Тонка�• (!) и бол ее топсrан (2) н<�руж нюt стенка
;1 у110К На ypO BIIC резца (а, 1), Пepl:IO IO (()) И 1РСТЬС ГО
(л) б<ыыних кopcНI� hJX зубо в.
Шl-��1-
--
1
\l +t>Ш!i�- 2
а
6
Рис. 5.1 1. 13срти ка.;J ьныс paCIIIJ:JЫ '!срез верх нюю (а)
и нижнюю (6) •tсл юст и и мнгкне ткани п области пе­
редн их зубов ( 1, 2).
извлекая иглу и вновь tшощ1 ее на 1 ранице желва­
ка. При необходимост и обе Jбол ить н е тол ько по­
верх ностные, но и гл уб око рас наложе нные ткани,
иrлу nосте пенно nогружают в них, все время вы ­
llускан анестетик. Глубокие с1011 тканей иногда
инфильтр ируют после рассс•tсн ия понсрхностн о
расположенных анатом ических образований.
Рабстан nластмассовыми , стск.1Я1111Ы�и. комби­
нировашrыми шпри цам и, следует убед итьс я в хо­
рошей фиксации и нъекцио н ной иглы на кан ю:н:
шприца. Отодви гают шпателем мягкие тк<tни
щеки или губы. Место npeдno;Jaraeмoro вкола об­
рабатыва ют 1 % йодн ой настойкой и:t и нроnол а­
скивают пол ость рта дези нфицируюtцИ �! раство­
ром. Шприц держат в nравой руке тремя палJ,ц<t­
ми (1, 11, 111) в виде 11исчего пера та к, чтоб ы 1 па­
лец свободно доставал до диетал ыюга кон ц а пo­
pttltiя. Следов<�тел ьно, nальцы на шnрине дол жны
расnолагаться как можно дал ьше от кан юли. Этот
подготовительный м о м е нт имеет существе нное
значение длн проведен ин анестезии. Иг.1 у rнюшп
nод углом 40-45° к кости альвеолярною отростка
под сл изистую оболоч ку nереходной складки .
71
vk.com/dentalurg


Рис. 5.12. Положение иглы по отношен и ю к альвео­
лярному отростку и переходной складке при продв и­
rании ее в горизонтал ьн о м направлении.
а
а
Скос иглы должен быт ь обрашен к кости (рис.
5. 12). З атем l палец перемешают на поршен ь.
Шпр иц при этом уде ржи вают двумя nал ьцам и (11
и 111) (рис. 5.1 3). А нестетик (2-3 мл) вводят мед­
ленно, так как при быстро м введении его проис­
ходят расслаивание тканей и поврежде ние в них
мелких сосудов и нервных стволов, что может в ы ­
звать болевые ошуще ния. Есл и возникает необхо­
димость продв инуть иглу в глубь тка ней ил и вдоль
ал ьвеолярного отростка , на nути продвиже ния
иглы следует создать де по анестетика под слизи­
ст ой оболочкой (рис. 5. 14, а). Эт им дости гается
безболезне нность продвижения иглы и предотвра­
шается возможность травм ы кровеносных сосу­
дов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол ,
образов ан ный альвеолярным и небным отростками
верхней челюсти, где имеется небол ьшое кол ичество
рыхлой клетч атки , которая окружает nроходяшие
зде сь не рвные ствол ы. С небной сторо ны об ычно
вводят не более 0,5 мл ан естет ика.
б
11
б
Рис. 5 . 13. Положе ние пал ьцев рук при проведении инфил ьтрационной анестезии.
1 - на шnриuе; 11 -на де ржателе ка рnулы.
а - во время введения иглы в ткани; б - nри нnрыскинании анестезирующего средства.
72
vk.co 11
1
/d entalurg


б
в
а
Рис. 5.14. Введе ние анестезирующего средства .
д
а - nод сл изистую оболочку; б - под надкостницу; в - в кость; r - в nульnу зуба;
Д - ВНУТРИСВЯЗО'I НО.
С язычной стороны ал ьвеолярной части ниж­
ней чел юсти раствор анестети ка вводят в место
перехода сл изистой оболочки ал ьвеолярной час­
ти на подъя зыч ную область. При этом дос т ига ­
ется выключение периферических ветве й языч­
ного нерва и происходит обе збол ивание сл изи­
стой оболочки ал ьвеолярной части с язычной
сторон ы.
Вы полняя инфильтрацион ную анестезию в об­
ласти ал ьвеолярного отростка и ал ьвеолярной
части с цел ью проведе ния операти вного в меша­
тельства на зубах ил и кости , раствор анестетика
не следует вводить под надкостн ицу. Отслаива­
ние ее приводит к возн икновению бол и не тол ь­
ко 1ю время проведе ния анестезии, но и в после­
операцион ном периоде .
Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко­
стную ткань че рез надкостницу из де по под сл и­
зистой оболочкой переходной скл адки . Обезболи­
ва ние наступает через 7- 10 мин.
Поднадкостн ичное введе ние местного анесте ­
тика может быть осущес т вле н о при вмешательстве
на пул ьпе зуба, когда инфильтра ционная анесте­
зия , проводи мая указанным способом, недоста­
точно эффе кти вна. Поднадкостн ичную анестезию
луч ше делать короткой (около 3 см) тон кой иглой .
Иглу вводят под слизистую обол очку переходной
складки в проекции верхушки корня соответству­
ющего зуба и инъецируют 0,5 мл анестети ка . Че­
рез 1-2 мин п ро к ал ы вают надкостн ицу, продви­
гают иглу под углом 45° к оси корня зуба по на­
правлению к его верхуш ке на небол ьшое расстон ­
ние и создают депо из 2 мл раст вора анестети ка.
Медленное введе ние анестетика делает анестезию
менее болез ненной (рис. 5. 14, б).
При неэффективности обычно й и нфил ьтрац и ­
онной анестезии, когда депо обезболивающего
раствора создается под сл изистой оболочкой ал ь­
веолярного отростка или ал ьвеолярной части либо
под надкостницей, можно провести внутр икост­
ную анестезию, введя анестети к непосредстве нно
в губчатую кость альвеол ярного отростка между
73
vk.com/d entalurg


кор ними зубов . Дл я этого под апплик<щиошюй
ил и и нфильтрационной анестезией специаль11ым
трепаном ил и тон ким шаровидным бором прока­
лывают мягкие ткан и межзубного с ос о ч ка у его
ос нован ия до кости . Тре п ан расtюлагают под уг­
лом 40-60° к горизонтм ьной плоскости. Зате м на
мал ых оборотах бор машины тре панируют нuруж ­
ную компактную пласти нку. Через сформирован­
ный канал вводят инъекционную иглу в губчатое
ве щество ал ьвеолярного отростка и инъс нируют
\-2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5 .14, в).
Сразу же в пределах двух з убов , между корнями
которых проведе н а анестезия, наступает гл убокое
обезбол иван ие вследстви е выключе ния нервных
ствол ов, идущих к п ульп е и периодонту Jубо в.
Продол жител ь н ост ь анестезии - окол о 1 'I, 'ITO
позволнет безболе з н енно н ра в сети ош:ративное
вме шател ьство, обработать кариозную полость,
тре п а н и ров ать ил и обточить под искусстве нную
коронку зуб, удал ить пул ьпу. Учитьшан отн оси ­
тел ьную трудоем кость методики, внутри костную
анестезию в поликлинике применяют ластаточ но
редко и по строгим гю казанинм.
При работе со шпринами с карнуль н о й -, схно­
логисй - бл оканидными и баннетны ми - спосо­
бы держания шприна те же (см. рис. 5, 14, а). Ука­
зател �.>ным и средн им пал�.>uами праной руки дер­
жат корпус шприца, а бол ьшой палец ра спол а га ют
в кольце или на седле штока. Надавливан на
шток, поршень вылавл иоаеr анестетик из кар11улы
и он через иглу попадает в ткани (см. рис. 5.14, б).
По деле нинм на карпуле врач ко нтролирует ко­
личество вводимого анестети ка. Иглу продви пt ­
ют в нужном на11 равлен ии и анестети к мсд;Jснно
вводят в ткань_
Следует хорошо закре пить иглу на шприне .
Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и
на адешторе шприца имеется резьба . М етодом за­
в и н ч ива н и н игла пл отно nвора•шtщстсн по резьбе
на адештор шприца.
При инф ил ьтра ционной анестезии обя зател ыю
проведе н ие аспирационной пробы длн n редот ­
вращения введения анестетика в кровяное русло
п ри тюпадании иглы в кровеносный сосуд.
При манипуляциях в nолости рта о тера11евти­
ческой и орто педической стом атолоt·ии llр име н н­
ют Гiародонтальные способы местной анестезии.
Разл ичают внутрисвязочную, или и нтралига ме! IТ ­
ную, nнутр ипере i·оро;щ•tную, ил и интрасс нтал u­
ную, и внутр икостную анестези ю. При ".:JНдодон­
тических ман ипуля циях используют также внут ­
рипул ьпарную и внутр икаf/аль"ую а"естезию (рис.
5. 14, г)_
Внуrрисвязочная (интралиrаментная) анестезия -
это разновидность инфил ьтра uи он н ой анестезии,
74
когда местн ый анестетик ввош1т непосрелстве нно в
п ериодо н т зуба под некотор ым дав.аением DJ
J
Я пре­
одоления соnротивления т ка ней. Раствор анестети­
ка, вводимый под большим давлением, расп ростра­
няетсн в губчатое ве шество и каст но- мозгоные про­
странства кости, в пульпу зуба, а nри незнач ител ь­
ном данлении - в сторону десны и надкостни­
цы. Применяемые инъекторы позволя ют раJвнвать
с ил ь ное дозируемое давление при помоши редукто ­
ра, контрол ировать кол и ч ест в о вводимого анестети­
ка. В полне возмож но использова ние станш1ртных
шприцев типа << Ре корд» и отечественных тон ких иг,1
лиаметром 0,4 MJI. П еред про веде нием анестезии об­
рабатывают антисептиком де сневую бороздку и ко­
ронку зуба.
Внутрисвнзочную анесте]ИЮ делают оче нь ко­
роткими иглами (R, 12 мм) с н аружн ы м диаметра�!
0,3 и реже - иглой длиной 12мм, при этоr-.
.
1 внут­
рен н ий диаметр иглы должен быть раве н 0,03 мм.
Применяют обычные карпулы с анестети ком и ва­
зоконстриктором вместимостью 1,7 - 1 ,R м,1 .
Ш11ри цы исnользуют ил и ста ндартные, ил и спе­
циальные тол ько для этого вила обсзбол инания.
Инъек цию лучше про в од ит ь иглой под углом .1 ибо
сnе�tиальным шnpИIICM с угланой насадкой или
п о воротн ой головкой, которая позвол яет обеспе­
чить правил ьный накл он по отношению к оси
зуба . Гла вным услонием до ст иже ния эффектинно­
сти этой анестезии является со·щ анне макс и ма.1Ь­
ного давлен ин, когда будут вык,1ючены нервные
ре це птор ы дес ны, периодонта , зубного нервно1о
сплетения и других тканей зубо•tелюстноt о сег­
ме нта.
Дл н стом атологической практики о•tс нь наж но,
что иttтралигаментн а51 а1iсстезия не ведет к о н е­
мению мягких тканей, исключает травмирова­
ние их после инъекции_ Кроме того, она )КО­
номна (0, 12-0, 18 мл), малый расход а нестетика
предотnращает или делает маловероятной ток­
сическую реакцию препарата.
Перед внутрис вя зоч ной анестезией должна
проводип..ся гигиена полости рта: у зуба удал ен
налет 11 сдел ана антисептическан обработка . Вкол
иtлы делают н де сневую боро зду под углом 30° rю
отноше нию к зубу, скос иглы лолжен быть обра­
ще н к поверхности корн я . ЗатС I\1 , вы пуская анес­
тетик, нрод вигают иглу в периодо нталыюе про­
странство на 1-3 мм, при )ТОМ разnи вается мак­
симал ьное давле ние . Анестет ик прон икuет череJ
от верстия в кости ал ьвеол ы в кость и далее до
околоверхушечной области (рис. 5 . 14, л).
Каждый коре нr, з уба требуст од ной-двух инъе к­
ций. Вкол дел ают с медиал ьной и листальной 110-
ое рхностей зуба . Ра ст но р следует вводить '-'!едлен­
но: 0,6 мл анестетика n течение не менее 7 с до
ощ у щении сопротивления тканей, затем вводят
следующие 0,6 мл; всего О, 1 R мл. Для обезболива-
vk.com/dentalurg


ния од нокорне вого зуба достаточ но 0,2 мл анесте ­
тика, двухкор невого зуба требуется 0,24-0,36 мл ,
трехкорневого - 0,36-0,54 мл .
Анестезия наступаст через 15-45 с, продолжи­
тельность ее 1-3 мин, если вводнт анестетик без
адреналина, и 30-45 мин, есл и к анестетику до­
бавл яют адре налин.
Та ким образом «ВЫКЛЮЧС!ЮТСЯ >> ткани перио­
донта. Внутри связочная анестезин эффе кт иВНС!
при маниnуля циях на краевой десне, пародонте ,
пуль11е и твердых тканях зуба. НаибОJ1сс зффс к­
тивны хирургические ман и1Iуляции 11 области !!С­
редн их зубов нижней чел юсти . Малый расход ане­
стет ика и вазоконстриктора делает эту С!Нестезию
предпочтител ьной у лиц с соnутствуюшими забо­
леван иями.
Интрал игаментная анестезия не нокuза на нри
остром гнойном процессе в nсриодонтс и пред­
ставляет определенную опасность развитин
осложнений nри наличии эндокардита или ука­
зан ий на это заболе ван ие в анамнезе.
Внутрипереrородочная (интерсеnт альная) аtlес ­
тезия - метод введенин анестетика в костную nе­
ре городку между ал ьвеолам и соседн их зубов. При
этом выключаютс я нервные волокна в костных и
мнrких тканях за счет диффузии анестетика через
костно- мозговые nространства JЗокруг ал ьвеол, а
также через сосуды nародонта и кости. Перед ане­
стезией необходимо сннть налет у крае JЗой де сны
и межлу зубами.
Для осушествленин внугр иnерегородоч ной ане­
стезии необходимо правил ьно оnредел ить точ ку
вкола. Она все гда соответстuует середи не рС!сстоя ­
ния межлу зубами, од нако сама косТНС!Н перего­
родка бывает на разной высоте , особе Нtю в облас­
ти зубов на нижней чел юсти . Есл и обы'IНО nере­
городка располагается на 2-4 мм ниже поверхно­
сти десны, то nри патологических nроцессах в пе­
риодонте это расстоя ние увел ичивается , изменя­
ется форма кости . При наличии таких nредпосы­
лок необходимо уточн ить рас положе ние пере го­
родки по прицел ьной рентгеногрС!мме.
Внутрисептал ьную анестезию делают короткой
иглой . Вкол делают nод углом 90° к nоверхности
де сны над межал ьвеолярной пере1·ородкой, uыnу­
скают небольшое количество анестетика и rrро­
дви rают иглу в костную ткан ь пере городки на гл у­
би ну l-2 мм. При этом должно ощущаться со­
противление тканей, указывающее, что игла в ко­
сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво­
дят 0,2-0,4 мл анестет ика в кост ь. Общий расход
раст вора также не должен превышать 0,2-0,4 мл .
Обезбол ивающий эффект развиuается сразу посл е
введе ния анестетика в ткан и. Интрасе птал ьнан
анестез ин позволяет провод ить лоскутные опера­
ции при заболеван иях пародонта, nластику пред­
дверия рта, удаление небольших новообразова-
ний, а также манипулн uии rю профилю те рапев­
ТИ'tеской и ортопеди ческой сто матол оги и. Особое
nреимушестuо она имеет в стоматол огии детс кого
возраста.
При неэффе ктивности ннфил ьтраuионного
обе.зболивания вследст вие анатом ических особе н­
ностей или характера патологического процесса в
области операцион ного nоля необходи мо деЛ С!ТЬ
проводниковую анестезию.
5. 3. 8. Пр оводниковое обезбол ивание
При проводниконом обезболивании анестети к
вnодят не в ткани операцион ного по.1н , а на не­
котором расстоя нии от него - в область нерnа,
проводя ще го болевые импульсы из зоны вме ша­
тел ьст ва.
Обезболивающи й раствор можно ввести ")tlдо­
не врал ыю ил и пери неврал ьно. При эндоневра.'lь­
ном способе (по особ ым показ;шиям) анестети к
вводят неrюсредстве нно в 11ервн ый ствол , при пе­
риневральном , применяемом чаше всего , - в не ­
посредстве нной близости от него, при этом анес­
тетик посте пенно пропиты вает вол окна нерва.
Проводникавое обезбол иJЗание позвол яет вы­
кл ючить болевую чувствительность на значитель­
ном участке верхней или нижней чел юсти и при­
лежащих мягких ткане й. В связи с эт им оно имеет
преимущества перед инфил ьтраuион ным обе збо­
ливанием в сл учае необходи мости удаления не­
скол ьких зубов, новообразований, вскрытия пол­
надкостн И'IНЬIХ гнойн иков и др. При проводн ико­
вой анестезии раствор анестетика вводят около
нервного ствола, а не в тол шу его, т.е . перине вра­
льно. Достаточно выраженное обезболиван ие до ­
сти гается введением мен ьшего кол ичества анесте ­
тика, чем при инфил ьтра ционной анестезии. Мес­
то вкола иглы на коже лица ил и слизистой обо­
лочке рта определяют по анС!то мическим ориенти­
рам , котор ые будут рассмотре ны при описании
методи ки каждой анестезии. Нервн ые ствол ы при
проводникавам обезболиван ии бл окируют или в
месте выхода их из костной ткани, ил и перед вхо­
дом JЗ нее. Провод никовую анестезию делают у
бугра верхней чел юсти, в области rюдгл а.зничного,
большого небного, резнового , нижнечел юстноt·о и
подбородоч ного от верст ий. Выключают также
язЫ'ШЬIЙ, ще чный и двигател ьные ве тви нижнече­
люстного нерва. В крыловидно-небной ямке мож­
но бл окировать всю ll ветвь, а у овал ьного от вер­
ст ия - всю ll1 ветвь тройничного нерва.
Туберальная анестезия. При туберал ьной анес­
тезии бл окируют верхние задние ал ьвеолярные
ветви, кот орые рас полагаются в крыловидно-не­
бной ямке и на задн енаружной поверхности бугра
JЗерхней челюсти . На 18-25 мм выше края ал ьвео­
лы верхнего третьего большого коре нного зуба,
75
vk.com/d eпtallJГg


2
б
Рис. 5.15. Туберал ьная анестезия .
а - нанравленис иглы при
;
ш естезии у буrр<! ве рхней •\е­
люсти : 1 - nодглазничное отверстие; 2 - отверстии, через
кото рые в кость входят ве рх н и е задн ие ал ьвеолнрные вет­
ни; 3 - скулаальвеол ярный гребень; б - правил ьное ( 1)
и иенранил ьное (2) п ол ожение иглы при провеле нии тубе ­
рал ь н о й анестези и. (Возможносп, п о вреждс н и н крыJю11Нд­
ного ве нозного сплетении.)
соответственно середи не коронки его о обл асти
бугра верхней чел юсти, имеется нескол ько от вер­
сти й. Через них верхние задние ал ьвеолярные вет­
ви входят в костную ткан ь. При туберал ьной анес-
76
те зии необходи мо ввести раствор анестетика соот­
ветстве нно расnолож ению этих от верстиИ ил и не­
скол ько выше их.
При пол уот крыто м рте больною отводят шпа­
телем ил и зеркал ом щеку кнаружи. Иглу расп ола­
,·ают nод углом 45° к гребню а.Jl ьвеолярного отро­
ст ка , скос ее должен быть обращен к кости. Вкол
иглы nроизводят на уровне коро нки второго бол ь­
шого коре нного зуба ил и между вторым и третьим
большими коренными зубами в сл и зистую обо­
лочку, атступя от переходной складки на 0,5 см
кнаружи (рис. 5 . 15, а). Иглу продви гают вверх , на­
зад и внутрь на глубину 2 ,5 см, отводя шприu
кнаружи, чтоб ы и гл а все время располагалас ь как
м ожн о бл иже к кости. Это в известной мере пред­
отвращает повреждение артериИ, вен кры,lовидно­
rо венозного сплете ния и кровоизлияние в окру­
жающие т кани (рис. 5. 1 5, б). После введе ния 2 мл
обезбол ивающе го раствора а не стезин наступает
через 7- 10 мин. При отсутствии бол ьших корен­
ных зубов ориентируются по скулаальвеолярному
гребн ю, идуще му от скул ового отростка ве р х н ей
чс;1 юсти к наруж ной поверх ност и ал ьвеолярного
от ростка, кото рый расположен на уро вне первого
бол ьшого коре нного зуба. Вкол иглы делают п оJа ­
ди скулаал ьвеолярного гребня, что соответствует
середи не коронки отсутст ву ющего второго боль­
шого коре нного зуба.
Зона обезболивания: пер в ы И , второй, третий бо­
льшие коре нные зубы; надкостн ица ал ь веоля рно ­
го от рост ка и покрыва ющая ее слизистан оболоч­
ка в обл асти этих зубов с вестибулярной стороны;
сл изистая обол очка и кост ная ткань задненаруж­
ной сте нки ве рхне чел юстной пазух и. Заднш1 гр а­
ниuа зо н ы обезбол ивания постоян на. Перел нян
гра нина может проходить по середине корон ки
первого большого коре нного зуба ил и доходить до
середи ны первого малого ко ренного зуба . Это
объя сняется различной выраже н ностью анастомо­
зов со с редн ей ал ьвеолярной нетвью, а также не­
nостоянством отхожде ния ее от 11 одгл азнич ного
нерва. Верхняя средняя ал ьвеол нрная ветвь иногда
отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе
с задн ими ве рхними ал ьвеолярными ветвями и,
следовател ьно, может быть вы ключена при тубе ­
рал ьной анестезии. В подоб ных сл уч ан х нпстуnает
обезболивание и верхних малых коре нных зубов.
Это набл юдае тся и при отсутст вии верхнеИ сред­
ней ал ьвеолярной ветви, когда премоля ры иннер­
вируютен верхними задними ал ызеолярными вет­
вя ми. П р и введе нии бол ьшоi'О кол ичества анесте­
ти ка он может прони кнуть через нижнюю глаз­
ничную щел ь в нижнеглазнич ный жел обок и так­
же бл окиро вать средн юю верхнюю ал ьвсо.1ярную
ветвь.
Осложнения. П р и т убсрал ь ной анесте зии воз­
можны ранение кровеносных сосудов и крово­
излияние о окружаюwие ткани, в не кото рых
сл учаях - образование ге матомы. При введе нии
vk com/dentalurg


анестетика с адре налином в кровенос н ос русл о
возможны расстройства сердеч н о-сосуди сто й и
дыхател ьной систем. Для профилактики ослож­
не ний необходи мы собл юде ние техн ики анесте­
зи и, п остоян ное впрыскивание анестети ка при
введении иглы в гл убь тканей, что с п особствует
отодвиганию кр овеносн ых сосуло в. В сл у чае ра­
нения сосудо в и возник нове н и я кровоте•tе 11ин
следует прижать кровоточащую точ к у , а дл н
11рофилактики образ о в а н ия гематом ы - нало­
жить да nя щую повн зку на ще чную область (вер­
хнезадний отдел се) на нескол ько часов. Для
преду п режде ния в вед ения анестетика в кровс­
носн ое русл о перед впрыскиваннем раствора
11адо потянуть поршень на ссбн и убедиться u
отсутстви и крови в шприце; при постушtсн ии ее
необход и мо изме нить положен ие иглы и тол ько
п осле это ю в водить анестетик.
Внеротовой метод туберольной аиестезии по
Егорову. В кол иглы дел ают в кожу ли ца, на уроrзне
передне н ижнего угла с кул овой кости . Гл убина по­
гружения иглы равна вели•1ине от п ередне н ижне ­
,.о угла скуловой кости до н ижненаружного угла
глазницы. Это расстоя н ие можно и змерить линей­
кой. Игла должна быть рас положена под углом
45° к сред инно й сагиттал ьной плос кости и под уг­
лом 90° - к франкфуртской горизонлш и. И глу
продвигают вверх и внутр ь. Она проходит чеrез
подкожно жировую клетчатку и жировое тело
ще ки к подвисочной поверхности верхней челю­
сти . На обозначенной глуби не вводнт 2-5 мл ане­
стетика. Таким образом, жевательн ые мышны,
крыловидное венозное сплете ние не попадают в
зону прохождени н и гл ы.
Внеротовой метод туберольной анестезии по
Вайсблату. Дл я проведе ния анестезии слева гол о­
ву бол ьного поворачи вают вправо и наоборот. Бо­
льшим пальцем левой руки фи ксируют переднюю
поверхность скулаал ьвеолярного гребня , а указа­
тел ьн ый палец располагают на его задней поверх­
ности . Мя гкие ткани нескол ько оттес няют кни зу
и п р ижимают их к верхне й челюсти позади скуло­
альвеолярtюго греб ня. Вкол иглы делают под
нижний край скуловой кости между п ал ь цами.
И гл у продвигают до задней поверхности скул о­
альвеолнрного гр еб н я , зате м проводнт вверх,
внутрь и нюад на гл убину 2,0-2,5 мм. Дл я прове­
де ния анестезии справа указател ьн ым пал ьuем ле­
вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску­
лоальвеолнрного гребня, а бол ьшой палец распо­
лагают в углу, образован ным IIИЖI IИM к р аем
скуловой кости и скулаал ьвеолярным греб нем.
Дал ее - по методике дл я левой сторон ы .
Инфраорбитальная анест езия. П ри инфр ао рби­
тал ьной анестезии блокируют п ериферич сски е
ветви поп.глаз ничного нерва (<<малая гусиная лап­
ка »), передн ие верхн ие ал ьвеолярные ветви и
среднюю верхнюю ал ьвеол я р н у ю ветвь. Анестет и­
ки вводнт в подглазнич ный ка нал, чаще создают
де по из раст вора анестетика в об,ысти подrлю­
ничного отверстия.
Дл я о п ределе н и я подглазничного отверстия, ве ­
n.у щсго в канал , используют а нато мичес к ие ори ­
е нтиры:
1) при пал ьпаци и нижнего кран гп азниuы на­
Шу iiы вают костн ый выступ или желобок, соответ­
ствующий месту соеди нения скул ового отростка
верхней чел юсти со скул овой костью. Как прави­
ло, он распоJ1 агается на 0,5 см кнутри от середины
нижнего крнн глазницы. На 0,5-0,75 с м ниже
это го ориентира расположе но под глазни•tное от­
верстие;
2) подгл а зничное отверстие находител на 0,5-
0,75 см ниже точ ки пересечения нижнего края
глазниuы с верт икал ьной линией, проведеиной
через серелину вт орого в е р хне го малого коренно­
го зуба;
3) п ол глазничное отверстие о11редел яется на
0,5-0,75 см ниже места пересече ния нижнего
края гл аз ниu ы с верти кал ь ной линией, проведен­
ной через зp<l'IOK гл аза, смотр яшего строго впеrед.
Сл едует пом нить, что ось передн его отрезка ка­
нала нанравлена вперед, кнутри, вниз и пересека­
ет о с ь канал а прот ивоположной сторон ы нескол ь­
ко выше де сне вага сосочка между верхн ими це нт­
ральными резцами. Направл ени е иглы Jю вре мн
анестези и будет противополож ным оси канал а
(кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5. 16, а).
И нфраорбитал ьная анестезия может быть про­
веде на внерото в ы м и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По у ка зннн ым ориентирам
определ яют проекцию подглазничного отве рст ия
на кожу. Указател ьным пальце м левой руки фик­
сируют ткани в этой точ ке к кости с цел ью про­
филакти ки сл у •tа й ного ране ния гл азного яблока.
Кром е того, это tюмогает быстрее отыскать вход в
канал. Затем, атступя от п р оекции отверстия на
кожу вниз и кнутри на 1 см, де лают вкол иглы.
Придав игле правил ьное положе ние, продви гают
ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под­
гл а зничному от верстию, при этом иглу погружают
до кости . В обл асти подглазничного отверстия вы­
п ус кают 0,5- 1 ,О мл анестетика и, осторожно пе­
ремещая иглу, от ыскивают вход в канал , оп реде­
лшt это по характерному проваливан ию ее ил и по
болевой реаквии. Войдя в подглазничный к а н ал ,
продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыски­
вают еще 0,5- 1 ,О мл раствора ане сте тика (рис.
5. 16, б). А н есте зия наступает через 3-5 мин.
Часто войти в канал не удаетсн. Это мож ет за­
висет ь от различных в ариантов формы , ра"Jмеров
и распол ажен и н 11одглазничного от верстия . Труд­
но оты скат ь канал при наличии глубокой кл ы ка­
вой ямки. В литературе приведс ны случаи выхода
подглазн ичного нерва из 2-3 отверсти й. Введ ение
2 мл раствора анесте тика в област и тол ько под­
t·лазничного отверстия существенно не отражается
на выраже н ности обезболива ния в зоне и н нер ва-
77
vk.com/d entalurg


а
Рис. 5.16. И нфраорбитал ьн ан анеr.:тсз ия.
а - nоложе ние иглы и шnрица; б - внеротовой !1
1
етод введения анестез ирующего средства в подг,ы зн ичное огверсти е:
в - внутриротовой метод.
ции верхних передних и средней ал ьвеолярных
ветвей, «Малой гусиной лапки>> .
Внутр иротовой метод. Отыск а в проеюtи ю под­
гл азн ичноi·о от верстия на кожу, указател ьным па­
льцем JICBOЙ руки приж имают мигкис ткани в этой
то ч ке к кости. Большим паЛI.це м верхнюю губу
отводят nверх и вперед, при этом подвижная сл и­
зи стая обол очка смешаетс я кпере ди. Вкол иглы
производят на 0,5 с м кпереди от переход ной
складк и, на уровне промежутка между иентрал ь­
ным и боковым резцами. Иглу прод ви гают кзади,
вверх и кнаружи по направлению к подглазн ич!ю­
му каналу, выпуская при это м небольшое количе­
ство анесте тика для обезболивания тканей на пути
иглы (рис. 5. 16, в) . П осл еду ющие этапы проведе­
ния анестезии не отл ичаются от таковых при вне­
ротовом м етоде .
Есл и нельзя ввести иглу между боковым и це н ­
трал ьным резu<1ми, то следует вколоть ее на уро в ­
не кл ыка, первого или второго малого коре нного
зуба. Попасть иглой в к а н м этим метоЛ,ом не
1 1 рсдста вл н е тся возможным. Анестезия настуnает
вследствие Л,иффузии ане сте т ика из о бл асти под­
гл азничного отверстия в од нои менный к а н ал .
Внутрирото вой метод и нфраорбитал ьной анес­
т езии имеет существе нные недостатки по сраннс­
нию с ннеротовым: он слож нее дл я ВЫI!олнени}J;
при нем труднее подвести иглу к 110дглазничному
отверстию через зна•1ительную толщу тканей ; его
нельзя выполнять при периостите передн его отде­
ла ал ьвеолярного отростка. В связи с эт им дан ный
метод редко применяют в условиях поликлиники.
Зона обезболива�tuя: резцы , кл ыки и малые ко­
ренные зуб ы , костная ткан ь ал ьвеолярного отро ­
стка , сл изистая оболоч:ка ал ьвеолярного отростка
с вестибулярной стороны в обл асти эт их зубон,
сл изистая оболочка и костная ткань п ередне й ,
78
задненаруж ной (части чно) , нижней и верх н е й сте­
нок в ерх неч ел юст н ой пазухи, кожа подглаз ничной
области, нижнего века, крыла носа, пере городки
носа, кожа и сл изистая оболочка верхней губы .
Следует помнить о н ал и ч ии анастомозов с прот и­
воположн ой стороны и с задними верхн ими ал ь­
неолярными ветвя ми. При необходи �ости их << ВЫ­
кл ючаюТ» , вводя по переходной складке l-2 мл
анестети ка в области це нтрал ьных резцов ил и вто­
рого малого - первого бол ьшого коренных зубов.
Иногда зо на обезболивания уменьшается от сере­
дины централ ьного резца до середи ны первого ма­
лого коренного зуба , реже увеличивается, включая
область первого большого коренного зуба.
Осложпеиия. При ранении иглой сосудов в под­
глазн ич ном канале или вне его возни кает крово­
излияние в о к р ужающу ю ткань. Возможно обра­
зование гематом ы. Иногда понвляетсн ишемия
ограничен ного участка кожи в подглазничной об­
ласти. При попадании анеиетика в глазниuу мож­
но бл окировать нервы, иннервируюшие мышць1
гл аз ного яблока. То гда у больного пояuлястс:я
динлопия. При прободе нии нижней стенки под­
глазнич ного канала раст вор анестетика может по­
паст ь в верхнечел юстн ую пазуху. В случае травм ы
и гл ой нервного ствола может рювиться неврит
подглазничного нерва. Профилактика осложне­
ний - тщател ьное соблюде ние техники анесте ­
зии.
Дл я предотвращения образования ге матомы по­
сл е анестезии следует врижать пал ьцем на 2-
3 мин место выхода сосудистого nучка из канала.
Анестезия в области бол ьшо rо небно rо отве р­
стия. При а нестези и в обл<1сти большого небно1·о
отверстия бл окируют бол ьш ой небный нерв. Для
этого анестет ик 11адо ввести в область бол ь ш о го
небного отверстия. Оно располагается на уровне
vk.com/d entalurg


r середины корон ки третье го большоt·о коре нного
зуба, при отсутствии последнего - кз<1ди и кнутр и
от второго большого коренного зуб а или на 0.5 см
к переди от граниuы твердого и мяt·кого неб а (рис.
5. 17). Ч тоб ы определ ить проекuи ю бол ьш01·о не­
бного отверстии на сл изисту ю оболочку твердого
неба , надо nровести две взаимоnересе каюшиесн
линии: одну nараллел ьна граниuе т ве рдого и мяг­
кого н еба на уровне се реди ны коронки трет ье го
бол ьшого коре нного зуба от де снев о го кран до
средней линии ве рхней ч ел ю сти соотв етствующей
стороны (cл edye m noмlfиm ь, что верх1 1ня челюст ь -
париая кость) , дру гую - через середину nервой и
перnенликулнрно к ней (спереди назад) . Точка
пересечения этих дву х линий будет соот ветспю­
вать nроекци и бол ьшого небного от nерсти н .
При широко открытом рте больног о вкол ИI'J IЫ
производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. атступя
к средн ей линии) от проекции небного отве рстия
на сл изистую обол очку. Иглу прол nиrают вверх,
несколько кзади и кнаружи до соприкоснове11ня с
костью . Вводят 0,5 мл анестети ка . Через 3-5 мин
наступает а11естезия.
Зона обезболивания: сл изи стая обоJiочка тверно­
го неба, ал ьвеолирнот отростка с неб н о й сторо ны
от третьего большого корен ного зуба до середины
коронки кл ыка. Иногда зона обе збол и ван ия уве­
личивается до середины бокового резна и перехо­
дит на вест ибулярную поверх ность у третьего бо ­
льшого коренного зуба. Н ередко гран иuа обезбо­
J!Иванин не рас rt ространиетс я кпереди пал ьше
уровня второ го м ал ого коренного зуба .
Осложнения. При в в едении бол ьшого кол и•!ест­
ва анестетика ил и D случ ае nоnадания иглы u ка­
нал, а также при инъе цирован ии обезболиваюше­
ю раствора nозади большого небного отверстии
выключаются нервные стrюл ы, иннервируюшие
мя t·кос небо. Больным это воспр инимается как
инородное тел о, возникают тош н ота , !!ОЗЫВЫ н а
рвоту. При ране нии сосудов происходит кроnою­
лияние. Иногда поя вли ются уч астки ишем ии на
коже лиuа вследст вие рефл екторного спазма сосу ­
дов. Может наступить некроз слиз истой обол очки
твердого неба. Быстрое введение анестетика под
зна•штел ьным да вл ением под малоподатл ивую
сл изистую оболоч ку тпердого неба соnровождается
сдавленнем сосудов ил и их р а зры вом , что и при­
водит к омертвению тканей. В ыраже нный склероз
сосудов нрсдрас полагает к этому. Дл я профилак­
тики данного осл о жнен ия анестетик не более
0,5 мл следует вводить медлен но, без излишнего
давления , особенно у лиц пожилого возраста .
Обезболивание в области р езцово го отве рстия.
При этой анестез ии бл окируют носанебн ый нерв.
Рез uо вое отве рстие расположено между це н т раль­
IIЫМИ резцами, на 7-8 мм кзади от десн ево го
края ( поз ади peзuoDoJ'o сосочка). Н осанеб ный
н ерn можно бл окировать внутр и ротовым и в неро­
тов ым методами.
Рис. 5.17. Положение ш при uа и мепо вкол а иr,1 ы
nри обе збол ивании большого 11сб ного нерDа.
Внутриротовой метод. При макс и м ал ь н о за­
прокинутой гол ове бол ьного и широко откр ыто �
рте придают игле от ве сное положе ние по отн оше­
ltию к r1ередне му у•!аст ку ал ьвеолярного отростка
ве рхней •tел юсти с небной стороны. В кол иtлы
производят в сл изистую оболочку резuового со­
сочка, nреnDарительно смазав ее 1-2 % раствора�
дикаина, нескол ько кпереди от устья р езuовог о
отверстия (рис. 5 . 18, а) . Есл и иглу ввести точ но
над резцовым от в ерстием , то направление иглы не
совпадает с осью резиового канала, та к как не во з ­
можно собл юсти условия их параллельн ости ( n ре­
nятствуст нижняя чел юсть) . Продв инув иглу до
контакта с кость ю, вrюд ят 0,3-0,5 мл раствора
анестетика, отсюпа он диффундирует в рсзuовый
канал и бл окирует в нем носанебный нерв. Эф­
фект анестез ии бол ее выражен, сс;ш nродвигают
иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нем выпускают
обезбол ивающий раствор. При этом «вЫК.
.
'Iючает­
СЯ>> а н астомо:J ная ветвь от носанеб ного нерва к
переднему отделу верхнего з убного СПJi ете ния .
Однако войти иr·лой в канал не всеtда возможно,
особе нно у больных с нижней ма крогн ат ией ил и
верхней микр01·натией .
Внутриносовой .метод. Анестетик вrюдят у ос ­
нования nерегородки носа с обе их сторон от н е е
(рис. 5 . 18, б). Можно выключить носанебн ый
нерв, смазав сл изистую обол очку дна полост и
носа у нерегород ки носа с двух сторон 1-2 % рас ­
твором ди каина с адренал ином. В н е ротовой метон
анестезии носанеб ного нерва nозволяет провести
хоро шее обезболиuание в области иентральных
ре зно в в тех сл учаях , ко гд а д вусторонния инфра-
79
vk com/dentalurg


/"'.
\
/IL!·. -
\
/f'
/
..1
�..
�
б
Рис. 5. 18. Внутриротовой метод обезбол ивзния но­
сонсбного нерва.
а - u резцовом юшале; б - у основания пере городки носа.
орбитал ьная анестезия и выключение носанебно­
го нерва внутриротов ым методом полностью не
снимают болевую чувствительность. Это объясня­
ется те м, 'ПО носанебный нерв отдает анасто мозы
к пере днему отделу зубного сплетения до входа в
резuовы й канал. Кроме того, внеротовой метод
применяют при невозможности вы полнения анес­
тезии внутри рото вым доступом .
Зона обезболивания: сл изистая обол очка и над­
костница ал ьвеолярного от ростка с небной ст оро­
ны и твердого неба в треугольн ике, вершина кото­
рого обращена к срединному шву, осн ован ис - к
передн им зубам , а сто рон ы проходят через сере­
дину кл ыков. Иногда зона обезболивания расп ро­
ст раняется до первоr·о малого коренного зуба
включител ьно ил и суж и вается до области це нтра ­
льных резцов.
Осложнения. При введе нии иглы в резцовый
ка нал глубже •rе м на 1 см возможно кронатечение
из носа вследствие травмы сл изистой обол о<f ки
полости носа. Иногда поя вляются зо ны ишемии
на коже переднебаковой поверхности лица. В слу­
чае введе ния в нижний носо во й ход там пона с ди­
каином на дл ительный период nозможно разв итие
токсической реакции.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в
области отверстия нижней челюсти принято назы­
вать манд ибулярной анестезией. Однако назва ние
не соответствует ее сути, так как у отверст ин ниж­
ней чел юсти вы ключают не нижнечел юстной
нерв, а его периферические ветви (нижний ал ьве­
ол ярный и язычный нервы).
Для вы полнения анестезии следует хорошо
ориентироваться в некото рых анато мических об-
80
разовакиях ветви нижней чел юсти. Отверстие
нижней чел юсти, через которое нижни й альвео­
лярный нерв входит в костный канал (canalis man­
dibulae), расположено на внутрен ней поверхности
ветви челюсти (от переднего края ее на расстоя ­
нии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки
нижней челюсти - н а 22 мм и от ос нования ниж­
ней чел юсти - на 27 мм). Высота расположения
этого от верстия у взросл ого человека соот ветству­
ет уровн ю жевател ьной поверхности нижних бо­
льших коренных зубов, у стар иков и дете й - не­
скол ько ниже . Сперед и и изнутри отверстие ниж­
ней чел юсти прикрыто костн ым выступом -
язычком нижней чел юсти (lingula mandibulae ), по­
этому обезболивающий раство р надо вводить на
О,75- 1 ,О см выше уровня отверстия - над ве рх­
ним пол юсом костного выступа. Там же имеется
рыхлая клетчатка, в которой хорошо расn ростра­
няется анестетик. Следо вател ьно, вкол иглы до,l ­
же н быть произведе н на 0,75- 1 ,О см выше уровня
жевател ьной поверхности нижних бол ьших корен­
ных зубов.
Манд ибулярную анесте зию можно выполнять
внутриротовы ми и вне рото выми способами.
Внутр иротовые способы. Анестезию проводят ,
предварительно пальп ируя костные анатом иче­
ские ориентиры, и аподактил ьно (без пальпаuии).
Анестезия с помощью пальпации. Необходимо
nальпаторно оп редел ить расположе ние позадимо­
ля рной ямки и височ ного гребешка, кот орый яв­
ляется ориентиром дл я вкола иглы. От ве неч ного
отростка к язычной сто роне альвеолярной части
нижней челюсти спускается костный валик - ви­
сочн ый гребе шок. В нижнем отдел е этот гребешок
раздел яется на внутре ннюю и наруж ную ножки,
кото рые ограничивают небольшой участок - по ­
задимолярный треугол ьник. Между передним
краем ветви нижней челюст и, переходящим книзу
в косую линию, и височным гр ебешком имеется
небол ьшое углубление треугол ьной формы - по­
задимолярная ямка (fove a ret romolaris) (рис. 5 . J 9).
Костные ориентиры пальп ируют указател ьным
пальцем левой руки , есл и анестезию проводят спра­
ва, ил и большим пальцем, есл и ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощуп ьша­
ют передний край ветви нижней чел юсти на ур ов­
не диетальнога края коронки третьего бол ьшого
коре нного зуба (при его отсутст вии - сразу же за
вт орым большим коренным зубом). Переместио
палец несколько кнутри , определ яют височ ный
гребешок, проекцию кото рого мысленно перено­
сят на сл изистую оболочку. Палец фиксируют в
nозадималирной ямке (рис. 5
.
20). Расположив
шприц на уровне малых коренных зубов прот иво­
положной стороны, вкол иrлы делают кнутр и от
височного гребешка и на О,7 5- I ,О см выше же nа­
тел ьной поверхности третьего бол ьшого коре нно­
го зуба (рис. 5.21, а). Прод вигают иглу кнаружи и
кзади, на глубине 0,5-0 ,75 см достигают кости.
vk.com/dentalurg


Выпусти в 0,5- 1 , О мл раствора анестети ка, << ВЫ­
кл ючают•> язычный нерв, который распол о же н
кпереди от нижнего ал ьвеолярного нерва. Про­
двину в иглу еще на 2 см, до ходят до кост ного же­
лобка, в кото ром расположе н нижний ал ьвеоляр­
ный нерв перед вхожде нием его в канал нижней
челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для вы­
кл ючения этого нерва.
Ветrн, нижне й чел юсти рас положе на 11е строго в
с<�г иттал ьной плоскости , а под 11екоторым у гл ом к
ней, при•1ем передний край ее лежит ближе, а зад­
н и й - щu1 ьше от средней ли нии. Выраженность
наклона ветви различна. П о эт ому, введя иглу на
rл убИIIУ 0,75 СМ ДО КОСТ И И <• ВЫКЛЮЧИ В>> ЯЗЫ11НЫЙ
нерв, 11родви нуть ее глубже к ниж11е•tелюстному
отверсти ю, не меннн первоначал ыюго п олажен и н
шприца, не вс егда представл яется возможным.
Нередко возникает необходи мость 11ерем есппь
шприц на уровень централ ьных резнов и llродви­
нуть иглу кзади параллел ьна внутренней поверх­
tюсти ветви нижней челюсти на глубин у 2 см п о
направлению к нижнечел юстному отверстию.
Аподактuльный способ. При вы полнении анесте­
зии апода ктильн ы м способом ос новным ориенти­
ром н вл н етсн кр ыловидNо-нuжнечелюсm11ая складка
(plicн pterigomandibularis). Она расположена кнут­
ри от височного гребешка и может быть широкой,
узкой или иметь обыч н ы й (средний) nоnеречный
размер.
При широко откр ытом рте бол ьного шприц рас­
полагают на уровне малых коре нных ил и перво1·о
бол ьшого ко ренного зуба противоnоложной сторо­
ны. Вкол иглы производят в наружн ый скат крыло­
видно- нижнечел юстн ой складки , на середине рас­
стояния между жевател ьными поверхностя ми верх­
них и нижних больш их коренных зубов (при отсут­
ствии их - на середине расстояния между гребня ми
альвеолstрн ых отростков). Иглу nродвигают кнаружи
и кзади до контакта с костной тканью (на гл убину
1,5-2,0 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика
мя «�:Jыключения•> нижнего альвеолярноr·о и юыч ­
ного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, нродвинув иглу
на глубину 2 см, достичь кост и не удастся. Это мо­
жет быть свюано с указанными анатомическими
особе нностя ми ветви нижней челюсти, коrда на­
клон ее к сагипал ьной плоскости знач ител ьно вы­
ражен. В этом случае игла при ее погружении в тка­
ни продви гаетс я как бы параллел ьна внутре нней
nоверхности ветви чел юсти, не соприкасаясt. с ней.
Тогда необходимо отвест и шnриu еще больше в
противо1 1оложную ст орону, расположив его на уров­
не вто рого большого ко рен ного зуба. Изменив угол
между внутре нней поверхн остью ветви и иглой, уд а­
ется добитьс}! ее контакта с костью. Есл и крылавид­
но-нижнечелюстн ая складка широкан , вкол иглы
nроизводят в середину, если узкая - о медиал ьн ый
край ее.
Следует иметь в виду, что в ряде сл учаев ниж­
ний ал ьвеолярный нерв имеет ряд анатомических
6 Т. Г . Pofi\"('TO•Н..I
а
Рис. 5.19. Ветпь нижней чел юст и .
2
3
�t-
--
4
tl-fl
l-----
5
6
а- в боконой проскuии; б- н прямой проекuии: 1 - �ы­
щслковый отросток. 2-венечный отросток, 3-nерепний
Кр<�й ветви, 4 - мисочный гр ебешок, 5 - позадимоляр1ши
нмка, 6-11ижнечелюстное отве рстие, 7 - язы•юк нижней
'IСЛЮСТИ .
---
-..
...
--
---
Рис. 5.20. Ощуп ыnанис переднего края ветви ниж­
ней челюсти . Палец скользит от наружного края вет­
ви через 11озадимолярную st мку к височ ному гребню.
81
vk com/dentalurg


Рис. 5.2 1. Мандибулярнан
ансстс зиs1.
такой анестези и обезболиваю­
щий раствор гшодят u о бл асть
нижне•tел юстного вал и ка (torll'l
mandibL1Iaris) Он нахо.Jитсн в
месте соединенин костных гре­
бешков, идущих от вене•tного и
а - 11 11утр иротовой метод анес­
ТС 111И у нижнечелюстного от ­
верстия (мстоа ошу11 ынания ):
б - аподn ктил ьный с11особ
ансстсзи11 у нижнечелюстного
l1ТIН.:pcT I!H ( 110 Верлонко \'! у) ;
в-II[Юt:KI!ШI нижнечел юстно ­
го отвсрстин на коже и ннеро­
товОii \!СТОЛ а!IСt:ТСЗИ И у HИЖ­
III:Чl'ЛIOCTI IOГO OTBepCTII H.
мышел ковосо
отростков.
Bbl\IIC И К П е ред и ОТ KOCTIIOГO
я1ы чка нижней чел юсти. Ниже
и кнутри от вали ка располага­
ются нижний а.:tьвео,1ярный,
языч ный и щеч ный нерпы .
окруж е нны е рыхл ой tсtстчаткой
(рис. 5.22 , (!). При введении ане­
стетика в дан ную ·зону эти нер-
б
11
особен ностей: его разщюение и соот в етст nе н н о
бифуркаци я канала. Встречается отхожде ние зад­
ней луночковой ветви до входа в каtt;.1л. Также на­
бл юдаются различин в рас1юложении нижнс'IL:JIЮ­
стноrо олJСрстин и варианты или Jtaжe о·1 сутств ие
em 11рикрытия.
Кроме
того,
крыловид но-ttИЖIIС'Iел юсл ,ан
складка - менее достоверн i.• Й ориентир, чем ви­
соч ный гребешок, п о этом у при апол. акrил ыюм
с п осо бе анестези и не всегда удас те н TO'IHO ltодвсс­
ти обезбол ивающий раствор к ltИЖI I�My <lJI I>IIeO­
лиpнoмy нерву.
Нижний ал hвеолярн ый н е р в можно ВI,tкл ю• 1итъ
доступом из поднижнечелюсл юii обт� ети. Вкол
иглы tiРОИ31Юдят в области основания нижней че­
люсти , отс ту пив на 1,5 см к11ерсди от угла ниж11сй
челюсти. И гл у r1родвигают 11а 3,5--4 см 110 внут­
ренней поверхности ветви параллельно :�ал11ему
краю ее и выпускают 2 мл обезбол ивающсt·о рас ­
твора (рис. 5.21, в).
Обезболиванис в области нижнечелюстно1·о ва­
лика 110 Вейсбрему (торусальная анестезия ). При
81
вы МОГУТ бЫТЬ «ВЫКЛЮЧеJ\Ы•> Од­
НОВр еМеН НО.
При анестезии рот бол ьноtо
должен быть открыт \1акси\1а,lь­
но широко. Вкол иглы произво­
дят ttерпенди кулярно к сл и1и­
стой оболо•1ке шеки, направляя
шприu с проти во !JО;ю жной сто ­
роны, где он рас110лагается на
уровне больших корен н ых 1У­
бо в . Местом вкола нвшtется то ч­
ка , обра:.юuа н н ая пересечением
горизонтал ыюй линии, п ра ве ­
денной на 0,5 см ниже жева­
тел ьной поверхност и ве рхн е го
трt:
:т
ьсt о бол ьшоrо коренного
зуба и бороздки, образованной
латер<Ui ьным с като м крыл онид­
IЮ-II ИЖI\е•Jел юстной складки и
lltcкoй ( р ис. 5.22, б). Иглу П(Ю·
двигают до кости (на глубину от
0,25 до 2 см). Ввол.ят 1,5-2.0 мп
анестетика, блокируя нижний ал ьвеолs1рный и
щечный нерв ы . Выведн иглу на несколько милли­
метров в обрат ном направлении, инъецируют
0,5-1 ,О мл анестети ка л.ля «ВЫКJIЮ'IСНИН•> язычно­
го нерва. Анесте зин насту 11ает чере"J 5 мин.
Зоиа обезболивания: те же ткан и, •по и 11ри анес­
те ·т и у от верстия IIИЖ!Iей чел юст и, а также ткани,
иннервируе мые ще ч н ы м нервом: слизистая обо­
лочка и кожi:l ше ки, сл изистnя оболочка ал ь вео­
ля рной части нижней челюсти от середины второ­
П) Мi:!лого коренного зуба л.о ссрецины второго бо­
ЛЫI\01'0 корс нноt'О зуба. В свюи с особе нностя ми
в-за имоотношений ше ч 1 ю го 11ерва с нижним ал ь­
веолярi!ЫМ и я1ычным нервами обезболивание л
JO I I e иннервации ше чного нерва 11астуnает не нес­
та. В это м сл учае сл едует дополнитсJ!ьно !! ровес­
ти инфильтранио1111ую анестс·шю в области опе­
ра uионноl о IIOJ IЯ ДЛ S\ «ВЫ КЛ Ю•tеНИН>> ПериферИ'IС­
СКИХ окончани й щечного нерва.
Обезбо;шванне по Гоу- Гейтсу (Goy-Gates ). При
этом методе сопоставляют анатомию !lерифериче­
ских ветвей 111 ветви тройнич ного нерва с перед-
vk.com/dentalurg
..
.


б
Рис. 5.22. Торусал ьная анестезин по Вейсбрему.
а - расншюже ние н е р во в в области н иж1н.:челюстноrо в::t­
лик<.t: 1 - ще чный нерв, 2 - изычный нерв, 3 - нижний
i\ЛЫiеОЛЯ рН ЫЙ нерв, 4 - II ИСО'IНЫЙ гребе шок; 6 - JlOJIOЖe­
HИC иглы и шприца при выполнени и торусал ьной ::tнесте­
"JИ И,
ним крае м nетви и мышел ковым отростком ниж­
ней ч елюсти (рис. 5.23, а) . Бол �>ной в nоложении
лежн на сnине, ЛИ\10 повернуто к врачу, м ежко ­
зел копая вырезка уш ной раковины обраще rrа
кверху. Вра ч находится справа и кпереди от боль­
ного . Бол ьного прnсят от кр ыть рот как мnжrю
шире, •1тобы мьrщел ковый отросток сместился не­
скол ько кпереди и приблизилен к нижн е м у aJ IЬ-
(j ·:c
а
б
Рис. 5.23. Обс:.�бол ивание по Гоу -Гсйтсу.
а-а11атомин перифсрических ветвей 111 ветв и тройнично­
го нерва: 1 - место для депо анестети ка: 2 -- же вательный
нерв; 3 - НИЖ11ИЙ луНО'l КОIIЫЙ нерв; 4,5 - HJbl'lHblЙ нерв;
б - шеч ный нерв ; 7 - ве не•1 ный отросток нижней •tелю­
сти ; 7- ве нечный отросток нижней челюсти ; 8 - нижне­
челюстной нерв; б - положение ПаJ1ьt1е в рук на шnрице и
фиксании нижней челюсти при обезболивании.
веолярному нерву. Дл�I создания ориентира на­
!lрашlсния прод вижения иrлы больного nросят
поместить палец в наружный сл уховой проход.
Врач 1 пал ьце м левой руки пальпирует передний
кpaii вет ви нижней 'Iелюсти на стороне nроводи­
мой анестези и. Uилиндр шприца расf\ОjШrают в
83
vk.com/d entalurg


п1ютивоположном YI"Jiy рта. Вкол и гл ы делают в
крыловидно-челюст ное
(крыловил. но -височ ное)
углубле ние сразу медиал ьнее сухож илия височной
мышцы. Uелесоо бразно nред13арител ыю про ншJ L> ­
пировать ме11.иальную гран ицу сух ожи л и я ·л ай
мыtiii\Ы с о стороны полости рта. На стороне вкола
иглу совмещают с IIЛоскостью, проходя ще й от
11ижнего кран межкозелковой вырезки через угол
рта параллельно ушной раковине (рис. 5 23, б).
Сдепать :по не все гда nросто. Прсодол t:ть
:
пу
сложность можно приемом ,
прсююже нным
С.А. Р абиновичt:м . Врач указатет>ный (11) r1 ш1e1t
левой руки помещ ает в наружный слуховой ripo­
xoд бол ьного ил и впереди нижней rра r1и цы ко IC,l­
кa ушной раковины у меж козелковой выре·жи.
При максимальном от крьш nнии рта nод nал1.цсм
о nредел н етс н ше йка мыщел кового отростк<.t. Вра•1
прод ви гает иглу в наr 1равлении то •1ки 11ерсд кон­
ttом укюател ьного палыtа. Это соот ветству ет на­
правле нию на козел ок уш ной ракоuины. И 1 ·л у llа­
правляют 11а задний кра й ко зел ка у111ной ракоuи­
ны и по1ружают в ткани 11а 1·лубину 25 мм ло сС>­
п рико сновени я с л атеральн ым отде лом 111ейки
нижней чел юсти. Извл екают иглу 11а себн на 1 мм
и проrююп асн ирационную пробу. После этого
медленно вводят 2 мл анестети ка. Бол ьного оста в­
ляют на 20-30 с с отк рытым ртом. Депо анесте ти­
ка создают у латерал ьного отдела шейки нижней
чел юсти . При этом удается бл окиро13ать ниж11ий
ал ьвеолнрный, язычный и щеч ный 11е р вы. Осюж­
нении возникают pef!. KO.
Зона обезбол ивштя : те же тк<�ни, что 11ри манди­
бул ярной анестезии, сл изистая обол очка и кожа
ше ки , сл и зистая оболо•1 ка, покрывающая Шt ЫIСО­
лsrрный отросток нижней челюсти от середины
вторО!"о моляра до середи ны второ1·о 11ремолнра, а
также <• Выключают•> ще ч ный нерв. В не которых
случанх допол11ител ьно требустен проведение ин­
фильтраци он ной анестези и по своду преддверИ}I
рта дл я <• выключения>> периферически х вt:т вей
ще чного нерва.
Обезбол ивание ни.жнеrо альоеолярноrо нерва по
Егорооу. Шприu расnолагают у 11роти вопол ож ного
угла ртu . Дел ают вкол 13 верхнем отделе крылонид­
но- нижнечел юстной складки, на 1,5 см ниже и
кн аружи от крю•I ка крыловидного отростка кл и­
новидной кости . И1лу продви гают 110 мсжмыше•J­
ному пространству в направлении ветви ниж11ей
чел юсти . Дост игнув внутренней поверхности вет­
ви нижней челюсти, про ведя ас пирационную про­
G'У , выn)lскаю\ 1-5 мn анес1'е1'\'\ка , кторы\1. б'Уnет
ко1щентрироватьсн в рыхлой сое дин ител ы� ой тка­
ни крыловидно-нижнечелюстного 11ространства и
диффунди роват ь к зал егающему там нижнему ал ь­
веолярному нерву. При таком 110дходе IIИЖIIИй
ал ьвео;rнрный нерв еще не объедине11 с артерией
и ве ной, •по предохр<�нstет от развитии ге матом ы.
Кроме того , это снижает риск, кото рый набл юда ­
ется при анестезии у нижнечел юс-1 ·но1·о отве рстия
R4
другим методо м. В качест ве более точ ных ориен­
тиров П.М .Егоров (1985) рекомендует разделить
uетвь нижней чел юсти на 4 квадранта двумн пере­
сскающимися линиями: вертикальной, проведе н­
IIОЙ •1ерсз середи ну вырезки и у1·:•уо,1ение впереди
угла нижней чел юсти по нижнему краю ее, и rо­
ризонта.rr ьной , соединяющей самую вогнутую
часть переднего края нижней чел юсти и вогнутую
часть ее заднего края , т.е . через uс нтр 13етви ниж­
ней •1елюсти. Игла, продвигаs!Сь сквозь кр ыловид-
110-нижнеl!елюст ное nространство, попа;щет в
сренн ий отдел зад н е 1·о верхне го кваf!.ранта ветви
нижней чел юсти. П.М.Егоров рекомендует прово­
дить анестези ю, определяя nальшеv! И нужные ори­
ент иры. Бол ьшой пален ле13ОЙ руки вводят в пред­
дверис рта и фи кс ируют его в области переднего
края 13ст uи у ве нечной вырезки или в этой же ТО '!­
ке снаруж и -со стороны ко жн ых покровов. Ног­
те вую фапангу безымянного пa;r ,,ua левой руки
фиксируют по задне му краю ветви нижней че.l ю­
сти соотвстстuснно основанию мыше!l кового от ­
р ост к а. Мизинен левой руки располагают н углуб­
ление кпереJl И от yu1a нижней челюсти , 110 н и ж ­
нему краю е1·о . Уювател ьный ItJJlCU фиксируют
под нижним крае м скулово fi ду ги. Третий палсu
помещают между 1 и !У пальцами нес кол ько юа ­
ди (до 1 см) от средн ей линии вет ви нижней че­
люсти и на одной линии с мизинцем. Таким обра­
зом, 111 ПdЛе!l в этом I!ОJIОже нии находится 13 пе­
ре!l.не!!ижнем у1·лу задневерхнего квадранта вет ви,
над отне рстием нижней чел юсти, т.с . в прое к­
ции крыловидно-нижнечелюстн оr о п ростр анства.
Вкол иглы дел ают в межмышечный треугольн ик,
рас положенный ниже нижнего края лат�рал ьной
крылоuидной мышцы, кнаружи от меди альной
Кр ЫJI ОВИДН ОЙ МЫШЦЫ И медиал ьнее ГI ИСОЧ НОЙ
мышцы. Иглу прод13и rают к участку ве·1 11И нижней
чел юсти , фиксирован ному 111 пальuсУ! ле вой
руки. При мандибулярной анестез ии по Егорову
<< ВЫКЛЮ'IаЮУ» НИЖН ИЙ ал ызеОЛЯрН ЫЙ И SI ЗЫЧНЫЙ
нер13Ы, реже - щечный нерв.
Внеротовые С11особы. При невозможности бл о­
кады нижнего ал ьuеолнрногu нерва внутрирото­
вым !I.Осту пом испол ьзуют внерото вые способы.
Анестезия доступом из подниж11ечелюстной об­
ласти. Дл я болt:е четкого выпол нения С:tнестезии
рационально определ ил, прос кцию отверстия
нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере­
ди не линии, нраведен ной от верхнего кран козел­
ка уш ной ракоrшны к месту nерсесчсню1 передн е ­
rо края жев�пеnьной мышцы с основа11ием ниж­
ней чел юсти . Продви гая иглу к нижнечел юстному
отверсти ю, можно ориентироватьсSI 11а эту точку
(см. рис. 5 .21, н).
Вкол иглы произuоднт в обл аст и основания
нижней •1ел юсти , отступ ив на 1,5 01 кп�реди от ее
у1ш1 . Иглу прод вигают вверх на 3,5-4,0 см по
внутре нней поверхности ветви 11арал!1ельно задне ­
му краю ее, при :ло м следуст сохран ят1, к о нтакт
vk.com/d entalurg
;
1.
!i!
I
1i�1
i


иглы с костью. Уд обнее ввести иглу бе:J шпри ttа и
только nеред инъе кцией анестет ию1 присоединить
его. Впрыски вают 2 мл обезбол ивающего р аство ­
ра. Продвинуu иглу в�ерх еше на 1 см, «выключа­
ЮТ» ИЗЬ!ЧН ЫЙ Нерв.
По дскул авый способ (Берше-Ду бова) . Нкол
иглы nрои Juодят непосредстве нно tiUJt нижним
краем с кулово й ду ги, отсту пив Ita 2 см кпсрсни от
oc ttoШlH IOt козелка ушной ракоuи ны. Иглу распо­
-'шгают nерnендикулярно к кож11ым нокровам и
продuи гают на 3,0 -3,5 см к средней линии с гроt о
гор изонтал ьно, постеnенно выпускан раствор ане­
стетика. Игла выходит между t·оловками н<1ружной
кр ыловидн ой мышцы ил и на ее внутреннюю но­
верхносrь, те нижн ий ал ьвеолярный и юычный
нервы расnоложе ны рндом. После n в еде юш 3-
5 мл анестетика обезболивание насту11ает череJ
10-20 МИН.
Бл окада ветвей нижнечелюстного иерва со сто­
роны переднего края ветви нижией челюсти (п о
Егорову-Лапис) . При зна•нпел ьном огран ичении
открыван ин рта возможно проведе ние мандибу­
лнрной анестези и со стороны !lepcJlнcгo кран
нижнеИ чел юсти внеротовы м доступом. Точка
вкола иглы соответст вует nсресе 'tе нию двух пер­
пенди кул ярных линий, проведе иных чере� наруж­
ный край гл азниuы и нижний край носовой вы­
резки. Производят вкол и nродви гают игJtу в са­
гиттал ьной nлоскости кзади через тoл lllY мstгких
тканей ще ки до Г1средне го края основаниst ве неч ­
ного отростка нижней чел юсти под ко нтролем па­
льuа, �веденного в nреддверие рта. Вводят 2 мл
анестетика для блокады щеч ного н е рва , Затем
иглу прод ви гают rю внутре нней 11оверхности вет­
ви нижне й чел юсти еще на \5-25 мм до нижне'tС­
л юстн ого отверстия и вводят в крыловидно-ниж­
нечел юстное nространство 2-3 мл растиара анес­
тети ка для обе збол ивания нижнего ал ьвеолярного
и языч ного нервов. П р и это й анестез ии насту пает
обезбол ивание тканей в зоне иннерваuии нижнего
альвеолярного, язы ч ного и ще чного нервов.
Зои а обезболивания при «выклrочеиии» ни.ж:11е1о
альвеолярного и яз ычного нервов: все зуб ы нижней
'tелюсти соответству ющей полови ны, костная
ткань ал ьвеоляр н ой части и части'!НО тела нижней
чел юсти , сл и:.!Истая обол очка ал ьвеол ярной части
с вестибулярной и язь!'tной сторон, сли зистан
оболоч ка подъю ычной области и передних 7] язы­
ка, кожа и сл изистая оболочка нижней губы , кожа
подбородка на сто роне анестези и. Следует по­
мнить. что сл изистая оболочка ал ьоеолнрной час­
ти нижней 'lел юст и от середины второ го малого
коре нного зуба до середины второго бол ьшого ко­
ре н ного зуба иннервируется не тол ько ветвями,
отходя щими от нижнего зубного сплетения, но и
ще чным нер в о м. Дл я полного обезболивания это­
го участка сл и зистой обол очки необходимо до­
полнител ьно ввести 0,5 мл анестети ка по типу ин­
фильтрационной анестези и. Обезболивание при
мандибул нрной анестезии насту 11аст crc нue все rо
<J epe3 15-20 мин, продолжитеЛ J, ность его - 1 -
1,5 ч. Вырnжен ность обезбол ив<:шия в об"ысти ре з­
но в и клыка меньше из-за анасто моюв с nротиво­
rюложной t:торон ы.
Осл ож·п ения. При введении иглы ."-1 еди а.1ьнее
крыловидно-нижнечелюстной ск;шдки возможны
ОНС\\СНИе ТКаНеЙ ГЛОТ КИ И nовре Ж.СlС НИС UН уТре Н-
1\СЙ КрЫЛОВИДНОЙ МЬIШUЫ С ПОС;JСJ.УЮШИ М IJOЯB,1 e­
JtИeM контра ктуры нижней 'IСлюсти . Для устране­
ния этого осл ожнения иногда требуется дл и те,'lЬ­
ное лече ние с при менением фи зиотера певти че­
ских нроuсдур, механотерапии и инъе кuий рас ­
тrюрп пирогена.1 а.
Возможн ы поврежде ние сосудов и кровоиз.1ИЯ­
нин. иногда образОtJание ге \.1аТО .\1 Ы, попадание
анестсти кJ в кровинос рус;ю , появ,1ение зон ише­
мии на коже нижней t·убы и по-:rбородка. При по­
врежде нии язьРi ного и ниж него а.1 ьвеолярноt о
11ерuов иглой иногда разuи нается неврит, для ле­
чения которого исп ол ь зуют гал ьван изаuию и диа­
терм ию. Ре11 к0 набл юдается парс3 мимических
м Ыlllll вследствие бл окад ы ue1 �е й ,1 и неного нерuа.
Всл едствие нарушения техн ики проведения ман­
дибул ярной анест е1и и возможе н перелом инъе к­
uионной иглы. Это ослож нение может возн икнуть
при изменении !lервона•t а:I ьного положения иглы
резким д виже н и ем, когда ие нтральный конеu ее
ластаточ но гл убоко 1\Оt-руже н в мягкие ткан и ил и
располш·ается между мышuей и костью. Опас ­
ность та кого осложнения возрастаt:т при внедре­
нии иглы в сухож илие мышuы (чаше височ ной).
Игла ломается в месте персхода ее в канюлю. Д,1я
rtрофилактики это го осложнения следует исполь­
:ювать качественные иглы, строго соб.r1 юдать тех­
нику анестези и, не поt·ружать иrлу в ткани до ка­
н юл и, не 11ро изnодит ь грубых и рез ких персмеше­
н и й иглы. Есл и отломшiная часть иглы полностью
погружена в ткани, не сл едует предn ринимать не­
меме нной поп ытки удаления ее в поликлинике.
При показан иях (боли самопроизвол ьные и при
открывании рта, рювитие ко нтрактуры, вос пали­
тел ьные явления) уд аление иглы возм ожно тол ько
в стационаре посл е тщател ьного рентгенологиче­
ского обследован ия . Это трудое мкое uмешательст­
во требует хо рошей оnеративной техники и хирур­
ги•Iеского опыта . Иногда слом<tн ная игла инкап­
сул ируется в тканях и не вызывает жалоб у бол ь ­
ных. В эт их случаях ее можно не удалять.
Ма ндибуляр ная анестезия по Ла гар ди пр и огра­
ииченио.м открывании рта (в нутриротовой спо ­
соб). Место вкола иглы определ яют на перед нем
крае ветви нижне й челюсти. Указател ьным паль­
цем левой руки пальпируют ве рхн ий отдел рстро­
молнрного треу гол ьника. Затем палсu персмеща­
ют макс имально uверх по переднему кра ю ветnи
ниж11ей челюсти. На уровне шеек зубо в верх ней
'tелюсти производят вкол иглы. Иглу прод вигают
по внутренней поверхности ветви нижней че:1 ю-
85
vk.com/d eпtallJГg


Рис. 5.24. Обезбол и ва н ие по Вазирани-Акинти.
сти на глубину 2 см, постеrrснно выпуская не­
большое количество анестетика. Далее игl!у на­
правляют нниз и латерально и в вод я т ост<шш ийся
анестет ик. Де по анестети ка при этой анестезии
создается у бор о зд ы шейки 1\ИЖ!Iей чел юсти, где
близко другк другурасположены 11ижний альвео­
лярный и нзычный нервы. Блокируется также
шеч ный нерв. Этот метод анестезии мож но при­
менять и при свободном открывании рта.
Выключение нижнего альвеолярного иерва пр и
ограничет10м открывания рта по Вазираии-Аки­
нози. Иглу вводят со стороны переднею края вет­
ви нижней челюсти внутриротовым доступом.
По методу Вазирани-Акинози вкол иглы дела­
ют в промежуто к между медиальной поверхно­
сп,ю вет ви нижней челюсти и лат е р ал ь ной повер­
хностью ал ьвеол ярного отростка ве рхней чел юсти
под скуловой кост ью. Шнриц с и гл о й располага­
ют п а ралл ельн а окклюзиоююй плоскости и по
касател ьной к заднему отделу альнеолнрного отро­
стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую
оболочку около третьего моляра верхней чел юсти
и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельна
медиал ьной поверхности ветви нижней чел юсти.
При этом ко нец иглы дости гает середины нетви
нижней челюсти рядом с отверстием нижней че­
люсти. И менно здесь вводит 2-3 мл анестетика
( р ис . 5.24). « В ыключ аются•> нижний ал ьвеолярн ый
и язы ч н ы й нервы. Возможно повреждение nисоч­
ной, латерал ьной или медиальной крыловидной
мышцы. При собл юдении те хники выполнения
анестезии опасность эт ого ослож нения м и н и ­
мальна.
Обезболивание в области щечноrо нерва . При
ш и р око открьtтом рте больного вкол иглы де л ают
в сл изистую оболочку щ е ки , наnравлия шпрИil с
86
противоположной стороны. Местом вкола являет­
с я точ ка, о б р а зо ванная пересечением горизонтt�­
льной линии, проведе иной на уровне же вате,1 ь но ��
поверхности верхних больших коренных зубов, н
вертию.utь н о й линии, являющс йся п роекци е й nе­
реднего края венечного отростка на с,1изистую
оболочку щеки. Иглу продниrают на глубину 1,0-
1 ,5 с м до переднего края ве н-еч ного отрост ка, где
шеч11ый нерв пересекает его, выходн из крыло­
видно-нисо•11 юго кл етч а точ н о го промежутка и,1и
из тол щ и ни�.:очной мышцы, и рас nолагается по
н а ружно й пове рхности ще чной мышuы . Вно.:.tнт
1-2 мл раствора анестети ка. Обе16оливан ие на­
стуnает н зо н е иннервации щечного нерва [см
Обезболив ание на н ижнечелюстн ом валике {торуса­
льная анест езия)].
Обезболивание в области язычного нерва. Языч­
ный нерв блокируют 11ри проведении анестезии у
от ве рсти и нижней чел юсти и на ниж не•iел юстном
валике. Кроме того, на него можно воздейспю­
вать в челюстно-язычном желобке . Дл я это го
шпателем отводят язык в п ротивопо.1ожную сто­
рону . Вкол иrлы лелают в сл изистую обопоч ку н
наи б ол ее гл убоко й части чел юстно- язычного же ­
лобка на уроnнс середины коро нки трет ье го ниж­
н е го бол ьшого корен11ого зуба. В этом месте
нзычный нерв залегает оченr, поверхностно. Вно­
дят 2 мл анестетика. Зона обезболиваншr соответ­
ствует иннервации нзы•rного нерва.
Обезбол ивание в области nодбородочноrо нерва.
Дл я пыполнения анестезии необходимо оп реде­
лить рас полож е н и е п одбородо чного отверстия.
Чаще оно распол агается на уровне середины <lЛЬ­
веол ы нижнего второго малого корен 11ого 1уба
или межальвеолярной перегородки между втор Ы \!
и первым малыми коренными зубами и на 12-
13 мм выше основания тела н ижней челюсти.
Проекция отверстия находится, таким образом, на
середи не расстоя ния между пере дним крае м же на­
т ел ьно й МЫШЦЫ И середИ IIОЙ IIИЖНеЙ 'l еЛ ЮСТИ.
П одб ор одо•t н ое отверстие (устье канала нижней
чел юсти) отк рывается кзади , кверху и наружу. Это
следует Iюмнить, чтобы придать игле направ.1е­
ние, позволяющее ввести се в ка11ал (рис. 5.25, а).
В11еротовой метод. П ро в од я анестезию на пра­
вой п олов и 1 1 е нижней челюсти , удоб ное положе­
ние для врача - сnрава и сыди болr,ноi·о . << ВЫ­
кл ю•{аЯ•> подборо;ю•1 ный 11ерв сл ева, вр<!'l распо­
лагается спрана и кпереди от больного.
Опр едел я ют прое кuи ю подбородочного отвер­
стия на кожу и указател ь ным пальцем ле вой руки
в этой точке прижимают I\Н1 гкис ткани к к ости .
Придав игле направление с учетом хода канала,
делают вкол иглы на 0,5 см uыше и кзади от про­
екции подбородочного отве рст и я на кожу (рис.
5.25, б). Затем п родв игают ее вн из, внутр ь и кпе­
реди до соп рикосновении с костью. Введя 0,5 �1.1
анестетика и осто ро ж н о персме щая иглу, находят
подбородочное отверстие и нходят в канал. Ори-
vk co rn/dentalurg


-
снтиром может служить ощущение характср!ю!·о
11роваливания иглы. Продвигают иглу в Кйнале 11;1
глубину 3-S мм и вводит 1-2 мл обезбол инающе­
го раствора. Ан естезия насту п ает через 5 мин.
Если игл у не вводить в кан<:U1 нижней •1ел юсти , то
зона обезболиван ин, ка к правило, огран ичивастсs•
тол ько шн- кими т кани м и подб орОJtКа и JJИжней
губы. Обезболи ван ие в области мал ых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолнрной •1асти в :ном
случае выражено н едостато• • н о .
Внутриротовой метод. При сомкнутых или IЮ­
лусом кнутых челюстях бол ьного от водят мигкие
ткани щеки в сторону. Вкол ИIЛЫ лслают, отсту­
пив н ескол ько миллиметров кнаружи от переход­
н ой складки, на ур о в 11е середины коронки ш:рво­
го бот,шого коре нного зуба (риt;. 5.25, в). Иглу
продвигают 11а 1лубину О,75- 1 ,О см вниз, кпереди
и внутрь до п одбородо'! наго от верстия. П осл с:;ту­
юшие моме нты выполнения анестезии не отл и ••а­
ютсн от таковых 11ри вне р отово м методе.
Зоиа обезболиаапин: мягкие т ка н и подбород ка и
нижней губы, малые коренные Jубы, клыки и pcJ­
uы , к ост н а н ткань ал ьвеолнрной •1асти , сл изистаs1
оболо•1ка его с нестибуннрной сто ро н ы в 11ред елах
этих зубов . Иногда :.�он а обезбол иван ии рас!lро­
сrраняетсн до уровня второго бол ь шого коренt1ого
зуба. Выраженная анестезии настуnаст об ычно то­
лько в пределах малых ко р е 11ны х зубов и кл ыка.
Эффективность обезбОJ!Ивания н области ре::.�uов
неrн�лика из-за н аличи я анастомозов с щютиво­
полож•юй стороны .
Осложнения. При nовреждении сосудов uоз мож­
ны кровоиJлияние u ткани и образование 1·сматомы,
пон влен ие участков ишем ии на коже нодборонка и
нижней губ ы . П ри травме нервною ствол а может
развитьси неврит nодбородо чного нерва. Лечение и
профилактика этих осложне н ий не отличаютсн от
таковых при а н естези и других нервов.
Блокада двиrатеJ.ьных волокон нижнечелюстно­
го нерва. ЬЛокаdа по способу Берше. Для выключе­
ни�• жсвuтельноrо н е р ва вкол иглы произнодsп
псрпендикулнрно к кожному nокрову nод 11иж ний
край скул ово й дуrи, отступив кп ереди от козелка
уш ной раковины н а 2 с м . Иглу 11родвигают го ри­
зонтал ьно к средней линии на глубину 2,0-2,5 см
через в ы р езк у нижней челюсти. Вводsп 3-5 мл
анестети ка. Эффект а н есте зии оnределистен черсJ
5-10 мин и вы ражается в расслаблен ии жевател ь­
ных м ы ш н . Эту uнестезию испол�->зуют п р и нали­
чии воспмителыюй контрактуры нижней LJелю­
сти (в сроки до 1О дней после ее развитии). При
пон вл е н и и орган и ческих изменений в мышuах до­
битьс я от кры вании рта бл окадой нерuа не удастся .
Бл ок.аdа по способу Егорова. Ан естез и я nозволн­
ет бл окировать не т ол ь ко жевател ьный нерп, но и
остальные двигательные ветви н ижн ечелюспюго
нерва.
11
Рис. 5.25. Вве,:tс нис обе збол ин;tющсJо cpC.J.l:TBa в
nодGорО!ЮЧtюс олн:рстие.
а - rюложс ние иrлы; G- I! llсрото но й сnособ: н - внутр и­
ротоной способ .
Депо из раствора анестетика создае1сн нu уров­
не осно u анин переднего ската сустаnного бугорка.
у наружной 110ве рхност и полвисочного гребня,
что позвол ист инфил ьтр ировать к.п ет<Jатку к р ыло­
видно- височного, крыловид но-r!ижнсчс,l юстноrо
вространств и подви соч ной ямки. Именно та м за­
легают дви гател ьн ые ветви.
Врач расnолагается справа от боль11ого. Фикси­
рует дистальную ф<LГiанrу I nальна левой ру ки на
наружной поuерхности голоnки нижней 'lе;J юсти и
сустав но1 о бугорка висо•1ноИ кости . Больного
просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю
челюсть в сторону . Таким образом оnреде:1иют
место uкола иглы, которое должно н<.�ходитьсн н а
0,5-1 ,О см кпереди от сустапного бугорка, под
н ижним краем скуловой ду ги . Обработав кожу
ениртом или спиртовым раствором йода, произво­
шп вкол u найденную точку. Иглу продвигают под
скул оной дуrой нескол ько вверх (пол у г,1 о м
60-75° к коже) до наружной поверхности височ ­
ной кости. Это расстояние фи кс и руют 11 пальuе м
nравой руки и извлекают иглу на 0,5-1 ,О см. За­
тем rюд nрямым углом к нонерхности кожи и глу
87
vk.com/d eпtallJГg


3
2
б
Рис . 5.26. Обезбол ивание Il и 111 ветпеН тройни•t ttn­
го нерва.
а - nоложение иглы: 1 - у наружной шr ;ктинки крыло ­
видного отростка кл иновидной кости, 2 -- у вхола в кр ы ­
ловидно-небную ямку, 3 - у овал ьного отверстия; б -
вкол иглы по середине трагоорбитал ьной линии.
погружают в мягкие ткани на от меченную 11 пал ь­
цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.
Обезболивание верхнечелюстноrо и нижнечелю­
стноrо нервов (стволовая анестезия). При проведе­
нии травматических операций, требую щ их обез­
бол ивания в области тканей всей верхн ей ил и
нижней чел юсти , можно бл окиро вать ве рхнечелю­
стной нерв у круглого от верстия в крылавид­
но-небной ямке и нижнечелюстной -уовал ьного
отверстия .
Исследован юr С.Н .Вайсблата показал и, что
наибол ее простым и доступным ориентиром при
бл окаде второй и третье й ветвей тройничного
нерва является наружная пласти нка крыловидного
отростка кл иновидной кости. Крыл овидно-верх­
нечел юстная щел ь, которой крыловидно-небнан
ямка откры вается кнаружи, и овал ьное от ве рстие
нахолятся в од ной плоскости с наружной плас­
тинкой крыловидного от ростка. Вход в кр ылавид­
но-небную ямку расположен кпереди, а овал ьное
отве рстие - кзади от нее (рис. 5.26, а). Дл я ство­
ловой анесте зии необходимо испол ьзовать иг;rу
дл иной 7-8 см.
Обезболивание верхнечелюстноrо нерва. По дску ­
локрыловидный пут ь обезбол ивания в кр ыловид­
но-неби ой ямке по Вайсблату. С. Н.Вайсблат пока­
зал , что прое кция наружной пл асти нки кр ылавид­
ного отростка находится на середи не оп исанной
им козел ко во-глазнич ной линии, rr роведенной от
козелка ушной раковины до середи ны отвесной
линии, которая соединяет наружный край гл азн и­
цьr с лередненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине козел ко­
во-глазн ичной линии, у нижнего края скул овой
ду ги (рис. 5.26, б). Иглу прод вигают внутрь в го­
ризонтал ьной плоскости строго перпендикулярно
88
к ко жным покровам до упора н наружную плас­
тинку крыловидного отростка. От мечают глубину
погружения иглы (обычно 4-6 см) предваритель­
но насаже нным на нее кусочком стерильной ре­
зинки. Иглу извл е кают нескол ько бол ьше чем на
половину, поворач и вают ее кпе реди 110д углом
15-20° и вновь погружают в ткан и на от меченную
глубину, при этом игла достигает крыловишю­
небной ямки. Учитывая 11ебольшой объем крыло­
видно-небной ямки, запол ненной сосудами, нер­
вам и и кл етчаткой, достато чно ввести в нее анес­
тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и
nерхнечелюст ному нерву. Подводить иглу непо­
средственно к кругло му отве рсти ю нет надобно­
сти . Вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через
10-15 мин наступ ает анестезия .
По дскул овой путь. Вкол иг.'l ы делают в место
пересечения нижнего края скул овой кости с вер­
тикал ьной линией, проведе нной от наружн ого
края гл азниuы , т.е. у нижнего края скуловой кос­
ти. Игл у нап равляют кнутри и нескол ько вверх до
соприкосновения с бугром верхн ей челюсти . За­
тем , скол ьзя иглой по кости (шприц отвод ят кна­
ружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри,
после чего игла попадает в крыловидно-небную
ямку нескол ько выше ее середин ы. Вводят 2-4 мл
анестетика.
Ор битальный пут ь. Вкол иглы делают в облас­
ти верхней границы нижне наружного уг;1а гл азни­
цы , что соответствует ве рхнему краю скуловой ко­
сти. Иглу прод ви гают rю наружной стен ке гл азн и­
ц ы кзади на гл убину 4-5 см строго в гор юонта­
льной плос кост и. При это м игла не должна терять
контакта с костью и отклоняться вверх . На этой
глуб ине игла дости гает обл асти круглого отвер­
стия , где вводят 5 мл анестет ика. Есл и иглу прове ­
сти по нижнеглазн ичной сте нке до нижней глаз­
ничной щел и, то анестетик чере·з нее проникает в
крыловидно-небную ямку, где бл окирует верхне­
чел юстной нерв.
Не бный путь (внутр иротовой) . И1лу вводят в
крыловидно- небную ямку через бол ьшое небное
отверстие и большой небн ый ка нал . Войдя в боль­
шое небное от верстие, иглу прод вигают вверх и
кзади по каналу на гл убину 3,0-3,5 см до кр ыл о­
видно-небной ямки. Вводят 1,5-2,0 мл анестет и­
ка . Способ введения иглы в бол ьшое небное от­
верстие приведе н при оп исании анестезии боль­
шого небного нерва.
Зона обезбол ивания: все ткани и орган ы, получа­
юшие иннерваци ю от вт орой ветви тройничного
нерва.
Обезбол ивание нижнечелюстного нерва у оваль­
ноrо отверстия по Вайсблату. Через середину ко­
зелково-глазн ичной линии иглу погружают до на­
ружной пластинки крыловидного отростка так же,
как при блокаде верхнечел юстного нерва. Затем
извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и,
разве рнув иглу на 1 см кзади, погружают в ткани
vk.com/d entalurg


1 на перuоначальную гл убину. Иt'Шl п ри :л ом дости­
гает уроuн н овал ьного отверстия. Вводят 2-3 мл
обезбол ивающего раст вора. Анесте зия наступает
qерез 10-15 мин.
Зона обезболивапия: все ткан и и органы, полуqа­
ющие иltttерванию от третье й 11етв и трой ttичtюt·о
нерва.
Осложн ения ствол овой анестезии. При пронеде­
нии ствол овой анестез ии игла может поп асть n
полость носа ил и в слуховую трубу. М01·ут воJ­
никнуть диплоп ия, механ ическое поврежде ние от­
водяще го и глазадвигател ьного нерuов. Пропиты­
ва ние анестет иком с адре налином зр ител ьноt·о
нерва может при вести к временной потере зрени}t.
Возможно поврежде ние круп ных артериальных и
ве нозн ых спюлов у ос нования черепа. Профилак­
тика осложнений - тщател ьное собл юдение тех­
ники 11ровеления анестези и.
5 .4 . Общие осложнения местной анестезии
При введе нии распюра анестет ика не должно Iюз­
никать чувспю жжения или боJtево й реакни и. Рсз­
кюt боль в момент инъе к ции - грозный 11ризнак
ошибочного введения вместо анестети ка других
растворов (нашат ырный спирт, формалин, хлорид
кал ьция, этил овы й спирт и др.) . Есл и это прои­
зошло, то ткани, в кото рые введено од но из ука­
за нных веществ, необходимо инфильтри ровать
0,25-0,5 % раствором лидокаи на и рассечь их.
Это умен ьшает ко нцентрацию ош ибоч но введе н­
ного раствора и создает условия для куп иронания
вос палител ьного процесса в тканях. Кроме того ,
следует назнач ить антибиотики широкого спектра
де йствия, анти ги стаминные препараты и анальге ­
тики .
Осложнения местного характера, 1ю зможные
при инфил ьтрационной ил и проводникавой анес­
те зии, приведсны при О!lисан ии опtел ьн ых мето­
дик их выnолнения. Д<Uiee привод им осл о жнения
общего характера, которые могут возн икнуть во
нремн ил и после обезболиван ия.
Интоксикация. Токс ичность новокаина незна­
чител ьна, од нако при заболеваниях, когда сниже­
на хол инэстеразная активность сы воротки крови
(r·и перт иреоз, тяжелая форма алл ергии, ал имен­
та рная дистрофия), при гепатите , циррозе печени
токс ичность новокаина и три мекаина возрастает.
Она знач ител ьно увеличивается при попад ании
местного анестетика в кро nякое русло. Кро м е
того , токсичность местных анестетиков прstмо
пропорuиональна их ко нцентрации в к вадрате .
При передозировке новокаина больные предъя в­
ляют жалобы на головокружение, головную бол ь,
недомоган ие, слабост ь, тошноту (рвоту), чувство
страха. От мечают бл едность кожн ых покровов и
сл изистых оболочек, холодный пот, частое по­
верхн остное дыха ние, дви гательное возбуждение.
Могут быть судороги. Арте риа;tыюе давление зна­
чител ьно сн ижено, пульс частый и слабый. Воз­
можна брадикардия , обусловленная угнетением
бул ьбар ных центров, заканчивающаяся останов­
к ой сердца. Общее возбужде ние может перейт и в
угнетение ttентральной нервной системы и оста­
новку дыхания.
С понвлением первых признаков перед озиров­
ки препа рата необходимо flрскрат ить введе ние
анестетика. П р и легкой степени отравления б oJI
I
,­
IIOГO следует перевести в горизо нтальное по:юже­
ние, дать вд ыхап, пар ы нашатырного спирта, вве­
сти внутривенно 20 мл 40 % раствора г.1юкозы ,
1-2 мл кордиамина, 5 % раствор а скорбино во й
кислоты (2-5 мл ), серде чные г:r и к озиды: 0,06 %
раство р ко ргл икона ( 1-0,5 мл ), 0,05 % раствор
строфантина (0,5 мл).
При тн.желой ст епени отрав.1ения для енятин
нозбуждс ниsr вводят внутривенно 1-2 м:r 1 % рас ­
твора тиопентал-натр ия (при показаниях - бо.lь­
ше), проводsп искусстве нную ве нтиля цию легких
портатиnн ым респиратором. Показано также нве­
де ние Jtыхател ьных анал епти ков, сердечно-сосу­
дистых пре п арато в и tл икозидов в р<.�нее прине­
де нных до зировках, И'3ОТОНИL!еского раствора ХJЮ ­
рида натрия (500- 1000 мл), крове зам ен ителей
(реополиглюкина 500- 1 000 J\Ы ). Кроме то го, с. Iе ­
дует ст имулироват ь ди урез (2-4 .\tл .ы зи кса внут­
римышечно или внутривенно).
Осложнения ври испол ьзо ван ии лидокаина
указан ы в разделе «Местные анестети ки. Лидока­
ИН>>.
При использован ии ул ьтракаи на с адренал ином
возможн ы побо•t ные зффе кты : гоп овная бо.1 ь, на­
рушение сознания, наруше ние дыхания (дисп ноэ,
ап ноэ), тремор, подергиван ие мышu в пл от ь до су­
дорог, снижение арте риального давле ния, тахи­
Кflрдюt или бради кардия, потемнение в глазах,
диплоп ия, вр еменная сл епота. В месте введе ния
анестетика могут поя виться покрас.
.:
нение, зуд , не­
кроз ткан и. Очень редко разви ваются ангионевро­
тический отек, анафилактический шок. При пере­
дози ровке препарата возникает головокруже ние,
двигател ьное возбужде ние, потеря сознания, сни­
же ние арте риального да вле ния, тахи карди и и.1 и
б радикард ия. При появлен ии первых признаков
осложненин необходимо 11рекрат ить внсдение ане­
сте·гика, перевести бол ьного в гориJоtпальнос по­
ложение, обесrtечить проходи мость Jt ыхател ьных
путе й, нач<.�ть ИIIгалsщ ию кислорода; п о п ока за ни­
ям проводят интубаuию трахе и. Uе нтрал ьные ана­
лептики прот ивопоказан ы. При судорогах внутр и­
ве нно медленно вводят барб итураты короткого
де йствия, проводят инфузион ную терапию. При
коллапсе и нарастаюшей браликардни показано
ннутри в енное введение О, 1 % раствора норадрена­
лина, при выражен ной тахи кард ии и тахиарит­
мии - r3 -адреноблокаторов. в сл учае повышения
артериальн ого давлениst вводят перифери ческие
89
vk com/dentalurg


вазодил атато ры, по показан иям проводят сердеч­
но-легоч ную реанимаuи ю.
Передозировка адреналина может вызщпь инто к­
си каци ю. В этих случаях поя вл я ются беспокойст­
во, стра х, тр емор, похолодание кожных покронов,
оды шка, I'Оловная боль, сердuе биение, отм ечают­
ся rюuы шсние артериального давле ния, бол и u об­
ласти сердuа . Могут возн икнуть нарушение сер­
дечного ритма, фибрилтщия жел удо•I ков, нотеря
сознан ия, кровоизл ияние n мозг, оте к легко го .
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6-
1 ,О мл О, 1 % раствора атро пина сульфата , 2 мл
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина
на изотоническом растворе хл орида нат рия. Необ­
ходимы вд ыхание амилнитр ита, про веде ние окси­
ге нотераllии. При знач ител ьном 11овышении арте­
риального давления внутр ивснно вводят 6-g мл
0,5 % раствора дибазол а, 5- 10 MJI 2,4 % раствора
эуфилл ина, 5- 1 О мл 25 % раствора сул r.,фата маг­
ния. Назначают 1-2 таблетки нитрогJi инерина
ПОД }! ЗЬ!К.
Обморок. Это отн осител ыю часто uстре'Н!Iощее­
ся осложнение, которое может рю витьсн на лю­
бом эта пе про веденин мест ной анестезии. Оно
обусл овлено острой аноксией головного мозга.
Обморок характеризуется появлением головокру­
женин, звоном в ушах, то шнотой, зевотой . Кож­
ньJе покровы становятся бл едными, вл а жными.
Зрач ки рас ширяются . Пульс сл абый, часты й, ар­
териальное давление низкое. Дыхание поверхно­
стное. редкое . Насту пает поте ря соз нанин с nы­
кл ючснием мышечного тонуса.
Оказаиие пом ощ и . Больному сл едуст придать го ­
ризонтал ьное положе ние, обеспечить при·1·ок све­
ЖС!'О воздуха, дать вд ыхат ь пары нашатырного
спирта. Кожу лиuа, шеи следует обтереть поло­
те нuем, смоченным в хо;юл.но й воде . Эти про­
стейшие мероприятия оказываются :э ффе ктивны­
ми. Крайне редко воз никает необходи мость во
введе нии сердеч но-сосудистых средстu и анале п­
тиков ( кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы­
шечно в тера!Iсвти ческих дозах.
Профилактика обморокu закл ючается в созда­
нии сnокойной обста новки в отделе нии, сю1ти и
нсихоэмонионального напряжения перед uмеша­
тел ьством (nремедикания седати rшыми пре п арата­
ми). Нужно ослабить воротн ик одежл.ы, исклю­
чить резкис движения головой . Вкол иглы произ­
водн-г на вы соте гл убокого вд оха (отвлекающий
момент для больно1·о ).
Коллаnс 11рон вляется остро развивающейся со­
судисто й недостаточ ностью. Сознание у бол ьного
сохранено. Отмечаются вялость, апатия . го;юво ­
кружение. Кожа бл едная , холодная , нлажная на
ощупь. Пульс частый, ни·сс видн ый, плохого на­
nолнении. Артериал ьное давление низкое , дыха­
ние nоверхностное .
Оказание по.мищ и. Больного необходимо переве­
сти в r·оризонтал ьное положение и;r и IIоложе ние
90
Тренделенбурга. Внутривенно с1 едует ввести 20-
60 мл 40 % раствора глюкозы с 2-5 �л 5 % рас­
твора аско рбиновой кислоты, 2-3 �-1 кордиами­
на, 1-2 мл 10 % раствора кофе ина. Внутримы­
шечн о можно меменно ввести 1 мл 0, 1 % раство­
ра стрихнина. Показано нвсдение 10 % раствора
хл орида кальitИН (1 О мл). При неэфф ективности
проводимой терапии нужно ввести 0, 3-0,5 мл 1 %
раствора мсзато на в 20 мл 40 % раствора гл юкозы.
По показаниям может быть приченен О, 1 % рас ­
твор нарадре налина гидрох..1орида в 400 мл поли­
гл юки на (канел ыю ), 30-60 мг пред низо"1она (2-
3 мл 3 % раствора препарата). С1 едует помнить.
что на 1 г сухо го вещества гл юкозы необхо.JИ.\10
ввести 5 ЕД инсулина внутр имышечно. Тераш1 ю
следует провод ить на фоне и н га..1яuии ки е-10рода.
Анафилактический шок. Это rpoJнoe осл ожне­
ние чаще развипастоr у лиu с заболе ван иями а.
.
l­
лерr·ической природы ил и 11срснссш их а.
.
1_1срги•Iе­
скую реа кни ю на ка кой-л ибо пренарат, у бо,1 ь­
ных, бл ижайшие родстве нники которых имеют
отн гоще нный алл ерголо1·ически й аначнез. Рю.lи­
чают ти п ичную фор му, кардиа;I ьн ый, астм оид­
ный, неребральный и абдоми нальный варианты
анафилактического шока. По течению выдел я ют
молниеносную, тяжелую, cpeшrei1 тяжести, лег­
кую формы.
Гlри типичной фор. ме через не которое вре мя по­
сле введения лекарстве нно 1 ·о препарата (анестети­
ка) поя вл я ются чунство страха, Gес rюкойство , nо­
калынаниt: и зуд кожи лиuа, rо-1 о вы. рук, шу�1 в
ушах, головная бол ь, потл ивое 1 ь. Покрас нение
лица сменяется резкой бледност ью. Moryr быть
судоро ги , иногда - поте ря соJюtнин. Зра•Iки рас­
ширяются и не рсш·ируют на свет. Ч увство тя же ­
сти за гр удиной сменяется резкой бол ью u области
сердuа. Отмечаются тахикардия, JНач ителыюе
снижение артериального давления. Неприятные
ощущения в ::Нi и гастрал ыюй обл асти могут пере­
расти в кол и каобраз ные боли в ж ивот е , тotriнoлt
может законч иться рвото И. У некоторых боЛI,ных
от мечаются вздутие жинота, непрои зво:I ь ншi де­
фе ка ция и мочеиспускание. Поянлнютсн од ышка
различной степени - от затр удненного дыхании
до асф иксии.
При других формах шока преобладают !Iризна­
ки nоражс нии соответстпующих органов.
Тяжелая и молниеносн ая форм ы а наф и лактн ­
ческого шока могут быстро закон•I итьсн пета,lь­
ным исходо м. При шоке средней тяжести и его
ле1·кой форме уд ается выявить указаНIIЫС при­
знаки.
Оказание ппмощи. Необходимо обс с!lсчить про­
ходимость верхних дыхател ьных путе й: повернуть
голону больного набок, вытя нуть я·Jык, оч истить
рот от рвотн ых масс, выдвинуть нижiiЮЮ 'Iе;J юсть
вперед, начать искусстве нную ве нтил янию л е г к и х
(n зависимости от кл ини•1еской ситуаuи и). il.1 н
прскращсн ия постуоле нин а н ти ге н а в кровь зону
vk.com/d entalurg
..


введе ния носледнего сл едует об колоть 0.5 мл
0, 1 % распюра адреналина, разведеtttюго 11 5�
10 мл изотонического раствор а хлорида натрия ,
ил и, есл и это те хнически неl.lозможно, по ходу
введения анти ге на ввести 1 мл адре нал ина. Сле;Lу­
ет ввести антигистаминные прсrtараты (2�4 MJt
1 %раствора димедрол а или 2-3 мл 2,5 % раство­
ра супрасти на, 2 мл 2,5 % распюра rrиrюльфена) ,
3-5 мл 3 % раствора npeдriИЗOJIOН<t, 0,5 мл О, 1 %
р<ктвора адре налина гидрохл орида (ннутrивснно
ил и внутримышечно). Хороший эффект наст вве­
де ние 100- 120 мл 5 % эnсилон-аминокаt iрuновой
кислоты . Есл и имеются nризнаки нрогрессирова­
ния брон хос шlЗма, показано введе ние 2,4 % рас­
твора эуфилл ина ( 1 О мл) ил и 0,5 % раствора изад­
рина (2 мл ). Для поддержания серде•1ной дt: ятел ь­
ности шюдят диурети ки и сердеч ные гл икозиды :
2-4 мл лазикса, 0,5- 1 ,О мл 0,06 % раствора корi ­
ликона. Эта те рапия нро водится на фоне ингал я­
ни и кислорода . Лекарстве нные 11ре nараты сл едуст
вводить внутривенно. Внутри мышечные иiiъс к­
ци и мало·:1ффекти вны.
П ри отсутствии у;,уч шениsi в состоя нии бол ьно­
го слелует 11овтuрить введе ние Itрспарато в. При
показnниях про водят серд еч но-лt:гоч ную реа ни­
мацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок,
должны быть гос ll итал изирован ы н специал изиро­
ван ное отдел ение из-за о11асност и позд них u<.:лож­
нений - нарушений деятел ьности сердца, по•tек,
желудоч но-кишечного тракта.
Проф илактика осложнения закл ючаетсн в тща­
тел ьном анал изе аллергологического анамнеза.
5 . 5 . Потенцированная местная анестезия
(премедика ция)
Местные анестетики позволяют устра нил, сенсор­
ный компонент боли, но не оказы вают вл иянии
на ее эмоциональный и вегетативный ко мtюнен­
ты . Gольшинспю больных на приеме у сто матоло­
га исп ыты вают чувство тревоги, страха, беспокой­
ства, иногда находятся в состоя нии апати и ил и
депрессии , что является nроsшлением нсрвно­
психи•tеL:кого напряженин ил и эмоционального
стресса. При этом возникают психавегетатив­
ные ослож нения, nроявляющиеся лt хикnрдией,
ги п ертензией, ги пергликемией, астмати•1еским
пристуnоr.1 , сте нокардией, обмороком или колл ап­
сом .
Под вл иянием отри цательн ых эмоций происхо­
дят существенные изменения в сиие м е рс t-ул sщ ии
жизне нно важных фун кций орган изма: повы шает­
ся содержание в крови катехоламинов, ги стамина,
воз никает спазм сосудо в, нарушаются nр<щесс ы
метабол изма (возрастает эне ргопотребленис). Час-
тuта осложнений общего характе ра при амбула­
то рных оnерациях зависит не стол ько от с1 ожно­
с·ги вмешател ьства, скол ько от степени выраже н­
ности психоэмоционал ьного напряжения (стрес­
са) у бол ьного. Поэто му перед сто матологически­
ми оnерааиями для сохране ния nлаптационных
механиJ мов и п рофип акти ки осп ож нений обwе1·о
характера необходима меди ка м с нтоз ная nодгото в­
ка с п реимуще с.: т венным возде йстнием на психо­
:)Моциональную сферу бол ьного. Применяемые
дл я это 1·о nре параты де йствуют на р:вл ичные оl ­
лел ы централ ьной нервной системы и различные
уровни nроведе ния болевой чунL:твител ьност и. Не
усили вая местноанестезируюшего де йствии анес­
те ти ка, они знач ител ьно улуч шают эффект обе'3-
болинания. << Выключе ние•> боленой чуnств итель­
ности в операнионной ране с помощью меL:тн ого
обе-3бол иванюt, nровол.имого на фо не .1 екарстве н­
ной надгото вки (премедикации), обеспечиваюшей
по ниже ние реактивности организма и общую ана­
лгези ю, называют потенцированной местной анес­
тезией .
При ОПределеНИИ IIСИХОЭМОIIИОНаЛ ЬНОГО СОСТО ­
ЯНИН бол ьного по кл иническим IIРИJнакам выде ­
лнют 5 типов реакций (по А.Ф . Gи зяеву): астениче­
скую, депрессивную, тревож ную, ипохондриче­
скую , истери ческую.
Асте11ическая реакцин харnкте ризуется ве гета ­
ти вной лабил ьност ью, головн ыми болями, повы­
шенной уто мляt: мостью, разд ра ж ител ьность ю,
сл сзливо<.:тью. При депрессивной реакции отм еча­
ются подавленное настрое ние, негромкий гол ос ,
отсутствие увере нности в ус пехе леченин; бол ьной
немногословен. Тр ево.жнан реакция nроя вл яется
бес покойство м, волнением, страхо м, опасе нием за
неудач ный исход, nлохим сном, учащением пуль­
са. При ипохn11дрическоu реакции бол ьной предъя в­
лиет м11ого жалоб, детал изирует их, подробно
оп исы вает ощуrценин и событюt в хроно.1огиче ­
с.:ком nорядке , охотно обсл едуетL:я ; обнаруживает­
ся несоответствие между обил ием жал об и опреде ­
лисмыми патологическими изменениями. Истери­
ческая реакция - это ве гетативные реакнии (ко­
мок в горле, нехватка nоздуха , тремор nал ьцев
рук, крас ные пятна на коже лица и шеи). В пове­
дении бол ьных отмеч аютсн де монстрати вность,
театрал ьн ость, стре мление нривлечь к себе внима­
ние, вызвать сочувствие.
Реакuия может отсутствовать, быть легкой,
умеренной, выраженной. При легкой сте пени
симпто мы неnостоя нны, выяnление их во-змож­
но лишь при ц ел енаnр<�. вленном опросе , сущест ­
ве нных изменений в поведе нии нет. Для уме­
рен ной характерны постон нные и вы раженные
nризнаки психоэмоаиональных реакни й, в по­
ведении ли реакuии nреобл ада ют. При выра­
же нной реакции бол ьной плохо ко нтрол ирует
свои постуrr ки, психоэмоuионал ьное расстро й­
стnо явлsrетсн глаnн ым фактором, определя ю-
91
vk com/dentalurg


шим его nоведе ние и состоя ние. Установлено,
что при пл ановых стом атологических оnерациях
у больных чаще определяется легкая , а при ур­
ге нтной - умеренная ст епень выраже нности
нсихоэмоционального напряжения.
Премед икацию провощ п с учето м пша и сте пс­
ни выраженности психоэмоциональной рсйкции.
В условиях поликлиники эффе кти вно примснение
тран квил изато ра седукс ена, наркоти ческого ана­
льгет ика лексира, ненаркот ического анальrет ика
анальгина. У больных с сопутствующими заболе­
ваниями, кроме указанных пренарато в, оправдано
иснол ьзование спазмол итика баралгина, �-адре­
нобл окатора обзидана (анаприл ина) и хол иiюли­
тика атро nина.
У бол ьн ых без сопутст ву ющих заболеван ий при
легкой и умере нной степени ны раже нности пси­
хоэмоционального состонния эффекти вно приме­
нение седуксена внутрь (0,3 мгjкг) за 30-40 мин
до проведе ния мест ной анесте:ши, при выражен­
ной степени (за исключением случаев истсри'!е­
ской реакции) - введение 0,5 % растrюра седуксе ­
на в той же дозиро вке с О, 1 % распюром атропина
(0,6-0 ,8 мл) в оююм шnри ц е внутривенно. При
выраже нной тах икардии атро11ин ЛУ'IШС не вво­
дить.
Бот,ным с истерической реакцией nри выра­
женной ст епени психоэмонионалыюго состоя­
ния nоказано ннутривенное введе ние сс;tуксе на
(0,3 мгjкг) и лексира (0,5 мг/кг). При введе нии
раствора атроп ина необходим контрол ь '!астат ы
nульса. Премеди канин в поликлиникс у бОJI ЫIЫХ с
сопутствую щи ми заболеванинми приведсна в со­
ответствующем разделе учебника.
В стац ионаре подготовку проноднт накануне
дня онерании ил и (rю nоказаниям) за нескол ько
дней до нее . На ночь назначают снотнорныс, ан­
ти гистаминные преnараты, малые тран квили зато­
ры в общепринятых тераnевтических дозах . За 3 ч
до оnерации эти nрепараты дают nовторно. До­
l!олнител ьно ннутрим ышечно вводит анальгстики,
витам ины (групnы В, С). За 45 мин до онераци и
внутримышечно nримен51 ЮТ «кокте йл t,» , состоя­
щий из растворо в ансUJ ьгети ка, анти гиста�инных
препаратов, М-хол инол итика. Вместо :пи х nрепа­
ратов (иногда вместе с ними) можно ввод ить се­
дуксен ил и средства, используемые дл я нейро­
леnтанаЛ I'езии (дронери;юл , фе нтан ил ). В за виси­
мости от характера нмешател ьслш, его травматИ 'I­
!Юсти, об щего СОСТОЯ НЮ! бОЛЬНО!-0 ДОЗЫ IIPC!Ictpa­
TOB подбирают индивидуал ьно. Травматичные
оnерати вные вмешател ьства, выпол няемые под
местн ым обезболиванием, предпочтител ьнее nро­
водить в сочетании с нейрол ентанаJI I-сзи ей или
атарал ге зисй.
92
Следует подчеркнуть, что люб;ш лекарстве нная
подгото вка не исключает необходимости тшате ­
льно!-о проведе нии местной Шiесте·Jии.
5.6. Выбор метода обезболивания
и подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих
заболеваниях
Хирург-сто�атол ог в условиях 1Ю-1 и кюнrичес коrо
11риема ЛИШеН I:!О'JМОЖНОСТИ iiрОВОД ИТЬ КОррИГИ­
рующую терап ию сопутствуюших Jаболеваний.
Од нако недоо ценка обще го состо51ния бол ьного
может nривести к тяжел ым осл ожнения.\1 как во
время вмешател ьства в nол ости рта , так и u посл е­
операнион ном nериоде . Вра'! должен четко nред ­
ставпять особен ности подгото вки таких больных,
чтоб ы сто матологическое вмешател ьство не спро­
но uирова;ю обостре ния сопутствующего заболева­
ния. Основное в профил актике возможных
осложнений у та ких больных � обес пече ние бла­
гоnриятного nсихоэмоционального фона и беJбо­
псзнснности оперативного вмешател ьства .
Для больных по.жuлого и старческого возраста ха­
ракте рно особое состояние ор!-анизма, отл и•шюшее­
ся сниже нием ком пенсаторных и адаптационных
возможносте й при экстреМаJI ЫIЫХ возле йствиях.
Свнзано это и с ате рос клеротическими изvtенения­
ми коронарных, по•lе'I НЫХ и мозговых сос удо в_ У
больных пожилого возраста имеется функuиона:lь­
ная недостаточность кронообраше ния , снижены че­
таболизм, дыхател ьная функция и nорог чувствите­
льности дыхател ьного не нтра к углекислоте . Все ::но
делает небезапасным исгюл ь1ование у них некото­
рых nре паратов, особенно nри экстре нных вмешате­
льствах . Седати вные nреnараты та ким больн ым сле­
дуст назначать н небоп ьш их до-тронках. Феназепам ,
диазеnам , атро nин вередко вызы вают у них беспо­
койство , возбужде ние. Не показано при менсние JL� я
премеди кzщии морфина подоб ных преnарато в. При
пеr-кой и умеренной стенени т,1 ражснности нсихо­
эмонионсUJ ьного наnряженин для премедикаuии
можно исlюл ь-ювать аналог седуксена сибазон в
дозе 0,2 мг/кг внутрь ш 30-40 мин до анестеJюl .
При выраженной сте пе ни пснхоэмоrtионалыюго
состоя ния, когда возможно нпруше нис серде'I НОГО
ритма по ти пу паро ксизмал ьной тахи кардии, в пре­
мсдиканию следует вклю'Iить ана.пьгин - 20 мг/кr и
�-адре ноблокатор обэидан - 0,005 г (5 мг) однократ­
но. Обзидан не тол ько сnособствует снижению тахи­
кардии и болевой чунст вительности, но и нес кот,ко
усил и вает болеутоля ющее де йствие ан,шьгина.
Больны м, у которых не выражена nсихоэмо­
ционал ьная реакция , можно на1начать анти гиста­
минные пре!iараты внутр1,: 10 \Н Jt имедрола, 25 'АГ
супрасти на.
При проведении плановых оперативных u о.
.
tеuш­
тел ьств показана седат и вная под готовка за неско­
лько дней (по 0,3 г триоксазнна 3-4 раза в де нь,
по 0,005 г седуксена, по 0,0 1 г эле ниума 2 разсt в
де нь). Накануне оnерании следует обесnеч ить хо­
рош ий сон (на ночь по О, 1 г этам и н<Ll-натр ин, фе­
нобарбитала).
vk.com/d entalurg


Эффе кти вная анестезия - залог бл агопол уч н ого
исхода вмешател ьства, так как адре нокортика­
льные реакuии на чрезвычайные раздраж ител и,
каковыми явля ютсн операти вные стоматологи ­
ческис вме шател ьства, в пожилом и старчес ком
возрасте хоро шо сохранены. Для мест ной анес­
тез ии можно испол ьзо вать любой анестети к с
добавлением адреномимети ко н н oб Ы'IIIO�i ил и
уменьшенной доз ировке.
Страдающие гипертонической болезlfыо часто ре ­
аги руют 1юдъе мом артериал ьного давления на об­
ст ановку хирургического каб инета из-за боя зни
оперативн ого вмешател ьства и бе сrюкойствu :Ja
его исход. Эмоuионалыюе Нi:lnряже 11ие может
спровоuиро вать ги nертонически й криз , на фоне
которого нередко рi:lз ви вается остра}! левожел у­
д оч к о ван недостаточ ность . Болевое раздраже ние
также способно вызвать зна,I итсльный nол.г. ем ар­
териал ьного давле ния. Поэто му паuиентам , стра­
даюш им ги nертонической болезнL,ю, необхол.имы
хорошая подгото вка с испол ьзован и ем с ед а тив­
ных. а иногда и ги nо·1·снзивных срелст u, riро веде­
ние эффе кт ивно1·о обезболивании .
При экстренном оперативном вмешател ьстве
болыюму с высоким артериал ьным да влением
rюка:зано внут риве ннос введе ние 0,5- 1 % рас ­
твора дибазола (40-60 м г) ил и 25 % рuствора су­
лuфата магния ( 10 мл ). До11ускается nрименение
других гипотензивных срелстп.
При легкой степени выраженности психо::>м<щио­
нальноi о наnрнже ния у больных этой груr шы воз­
можна премеди каLIИИ ссдуксеном в таблетках из рас­
чета 0,3 мrjкr внутрь за 30-40 мин до <шестезии и
оnерации; 11ри умеренной сте нсни - седуксен u той
же дозиро�:�кс внутрь, но в жидком виде из ам rrулы;
ПрИ ВЫ раже Н I ! О Й СТеПеНИ ПСИХОЭ МОUИОНШ1Ы ЮГО
напряжении целесообразно внутривенное вuедсние
0,5 % раствора седуксена в указанной до зи ровке и
раст вора барал гина из расчета 30 мt/кt· одн овремен­
но. С11азмолити к бара.I!Ги н, снимая общее перифс­
рическое сопроти вление сосудо в, способствует ста­
билизации артер иального давления. Лри выражен­
ной истерической реак ции nремеди каttию прово­
дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен
(0,3 м г/кг) , лексир (0,5 мгjкг), О, l % раствор атроrtи­
на сульфата (0,6 мл ). Лаuиентам с гипертонической
болезнью на фоне nремед икации седуксеном воз­
мож но проведение местной анестезии с добавлени­
ем в раствор анестетика адре налина в соотношении
1:200 000. Это сушественно повы шает эффекти в­
ность обезболивания, не оказывая отри цател ьного
вл ияния на показател и це нтрал ьной и Гiерифери­
ч еской ге модинамики. Предnочтител ьно nримсне­
ние тримекаина или лидокаи на, хол1 противопо­
казаний к исnол ьзованию новокаи на нет. При nро­
ведении вмешательства в планоном порядке по ка-
зано лечение основного заболевuнин у вра•rа-тера­
nевта .
У болt>ных с хр онической коронарной неuоста ­
точностью и ишемической болеJ//ью серuца (ИБС)
необходимо предуп редить оnасность возникнове­
нии остр ых расстройств коронарного кро �:�ообра­
L!lс ния. Эти м больным nеред вме1t1ател ьством дон ­
жна быть проведс на хоро шuя седативная nодго­
то uка. Показаны анти гистам инные преrrараты (су­
прастин, лиазолин), седуксен (0,3 мr/кr) + бара.:J­
rи н (30 мг/н) внутривен но. Перед оперативным
вмешател ьст во м с профиJiuктической нел ью при­
меняют ко ронароЛiпики (вал идол , нитроглиuери н
rюд Я3Ы К, 1-2 м:r 2 % раствора панавсрина гидро­
хлор ида и;r и 1-2 мл 2 % раствора но-шпы ннут­
римышечно). Крайне нежелател ыю снижение
диастолическою давления у больных, та к как пер­
фузия миокарда левого желудочка происходит в
фазу диастол ы. Бол ьшое зна'!ение имеет эффе к­
ти n•юсть анестезии. В сыrзи с ::этим к раствору
анестетика может быть добавлен адре налин в
об ы'шоii до3 ировке, что дел ает анестезию бол ее
надеж ной . Кроме того, ад реналин расширяет со­
суды cepдlta и rювышает возбу;t имост ь, сокр<ни­
мостr,, уд арный объе м сердца. Весьма желатеп ьно
проналить вмешател ьство на фоне юналнuии кис­
лорода.
Больным с приобретенными порокшиu cepd1�a uе ­
пссообрuз но перед оперативным сто м ытол огиче­
ским вмсшател ьст nом нровести курс пощtсржива­
юшей терагrии сердеч ными rли козидам и (стро­
фанти н ил и коргл икон). Устано11ле но, что у бол ь­
ных с ревматическими пороками сердu а nри на­
ЛИ'rии клинических приз наков недостаточности
кровообращения имеется и недостаточность фу н­
юtии HaдnO'Ie'I HИKOB.
Подгото вка эт их бощ,ных гл юкокортикоидными
нрепаратами nредуnреждает опасность деком­
пенсации кро вообра ше ния, которое может во з­
никнуть также В СВНЗИ С ГI СИХО::JМОЦИОНI:U1ЬНЫМ
наnряжени ем. Стабил изаuи и серде'! 110-сосуди ­
стой деятел ьности спо собствует применение се­
дати вных и анти гистаминных пре парато в.
Н акануне вмешател ьства показан прием сно­
тrюрного средства на ночь (планопым больным).
Обнзательно тщател ьное проведе ние местной ане­
стезии, океигенации nеред и во вре ми вмешател ь­
ства.
При эмфиземе легких и пневмоскл ерозе уменьш�­
IIЫ жизненная емкость легких и дыхате;, ьно-пер­
фузионный коэф фициент. Это обусJiовливает раз­
витие гиnоксической ги поксии и ги rr еркапнии.
Перед онера тивн ым сто матологически м вмешате­
льство м (особе нно nлановым) больным с эмфизе­
мой следует назнач ить настой ку те рмопсиса, тео­
федри н, эуфилл ин, rtpenapaты йода для ул уч ше­
ния бронхиал ьной 11роходимости и условий rазо-
93
vk com/dentalurg


обмена. Для премедика ции можно испол ьзовать
седатинные (седуксен, фе назе пам) и анти гиста­
минные препараты. Перед вмешател ьст вом цел е­
сообразно ввести внутриnенно 5- 10 мл 2,4 % рас­
твора эуфилл ина. Не показа ны снотворные барби­
турового ряда, опиаты , фентанил и д роперилол.
Бр онхиал ьная астма - заболевание, эти оло ги­
ческим моменто м которого явлнются ал лергиче­
ский и инфекнионный компоненты. Риск ослож­
нений при анест ези и у больных астмой воэриста­
ет, так как они относятся к числу лиц с от игошс н­
ньJм алл ергологическим анамнезом. Кроме того , у
них изменсна воздушная !Iроходимость дыхател ь­
ных путе й JJследст вие суже нин нрос пета бронхов и
бронхиол , мышеч ного спазма и нако пле Jiин вяз­
кого секрета .
Плановым больным не следуст проводить онс­
рацию без предnарител ьной подготонки , которая
заКJI Ю•Jается в применении броJiход илататороu
(аэрозол и мезато на с изупрелом или ал упентом,
эфедр ин по 25 мг 4-6 раз п сутк и, ннутри uен­
но -10 мл 2,4 % растnора эуфилл ина. по строги м
покюанинм - го рмональная тераnия). При :жст­
ре нных вмешател ьст вах такая пол гото вка нсвоз­
можна. Показано введе ние 10-20 м1· селуксена и
не менее 0,6- 1 ,О мл 0,5 % растпора атропина су­
льфата, суn растина и эуфиллина н тера певтиче­
ских дозировках. Иногда по индивиду<L'lьным по­
казанинм дел ают инъс книю преднизалона ( 1-
2 мл), стимутпора р-адре нср1·ических реценторов
( 1-2 мл 0,05 % раствора ал упента ). Не показано
назначение веществ, угн етающ их дыхательный
це нтр . Желател ьно п ровед ение оксигенац ии. У•I и­
ты вая отн гощен •юсть аллергологического анамне­
за, сл едует назначать тримекаи н и лидо каи н с ло­
бавлением адренал ина в об ычной лозировке .
Сахариым диабетом страдает 1-2 % населении.
При этом :забол еван ии нарушен жировой и сахар­
ный обмен. Каждый больной сахар ным диабето м,
есл и ему 11е показа но экстре нное операти вное
вмешатсл ьспю, должен получ ить корригирующую
тераnию. Для этого испол ьзуют простой инсулин,
а не де по-и нсулин или 1·и погликемические сул ь­
фаниламидн ые препараты . Опасность ги поглике­
мии знач ител ьно бол ьше умеренной ги пер J"Jiике­
мии. Учитывая это, сч итается рациональным сни­
ЗИТ!> урове нь гл юко:зь1 в крови до 6,66-
7,77 ммол ь/л ( 120- 140 м г%). [ел и содержание
IЛЮкозы в крови бол ее 8,32 м мол ь/л ( 150 мг%),
показа11о введе ние 1 О ЕД инсулина на кажл. ые
лишние 2,77 ммол ь/л (50 мг%) гл юкозы через
каждые 8 ч. Можно рассчиты вать дозу инсулина
по сте пени гл юкозурии. При содержании 1·люкозы
н мо'Jе свыше 2 % сл едует ввести 20 ЕД инсулина,
nри1-2%-15ЕД,при0,5-1%-10ЕДкаж­
дые 4-8 ч. За l-1,5 ч до операци и бол ьному
внутривенно необходимо ввести концентриро ва!!­
ную !Л юкозу из расчета 1 г гл юко:зы на 1 ЕД инсу­
лина.
94
У больных сахарным диабетом отмечается повы­
шенная чувств ител ьность к наркоти ческим
сред ствам , кото рые могут вызвать угнете ние .J Ы­
хания , а также к нейролеnтикам и ганглиобло­
каторам.
Длн r1рсмедикаци и у эт их больных лучше испо­
льзовать седуксе н и анти гистам ннные препараты
(суnрасти н). В услоnиях стационара можно при­
менять промедол в половинной дозе и атро пин.
Подгото вку больных сахарным д иабетом к опера­
тивному вмешател ьству желатс,1 ьно nроводить с
участием врача-эндокри нолога. В условия х пол и­
кл иники при легкой сте11ени психоэмоционал ыю­
го наnряжения больным с высоким содержанио1
гл юкозы в крови (до 14 ммол ь/JJ) показана пре­
медикацюi селуксеном (0,3 мгjкг внутрь) за 30-
40 мин до вмешательства. В '3а висимости от трав­
матичности вмешател ьст ва жел ател ьно введение
лексира (0,5 мг/кг) длн активации анти ноцинеп­
тинных механизмов обе збол ивания. При выра­
же нной степени психоэмоционал ьного напряже­
ния рационально пнутр ивенное нвед ение в O.Ll H0\.1
шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина
(30 мгjк г).
Адренал ин, содержащийсн в растворе местного
анесте тик а, существенно не нл ияет на содержа ние
глюкозы в крови.
При тиреот оксикозе набп юдается гиr�ерфунк­
ция шитовилной жсnезы. Го рмон шитовидной же­
лезы тироксин оказы вает влияние на белковый
обмен, может вызвать то ксическое повреждение
сердечн о-сосудистой и централ ьной нсрнной сис­
те м, печени. При тиреото кс и козе нарушаются
бел ко вообразо вател ьная ,
гл и ко•·ено бразо вател ь­
ная , антитоксическая и nигме нтнаи фун кции пе­
че ни. При эт ом заболевании увел ичен осн овной
обмен до 150- 200 %.
Больные с легкой ст еnенью тиреспокс ико:Jа в
сnеuиал ьной подготовке не нуждаются , nри сред­
ней тяжести и тяжел ых фор мах nоювана nолго­
то вка микролаза ми йода в течение 6-8 дней, мер­
казол илом. Обязател ьно на:J на• Iение тран к вил и за­
торов, витаминов С, В1, В(" В12, Р . Должна быть
nредусмотре на горманоте раnи я J'Л юко корт и коид­
ными nреnаратами, инсул и нотера пия , так как у
этих больных снижены функuии надпочечников и
инсулнрного апnарата IJолжелудоч ной жел езы.
Для улучшения фун книи псчt:ни назначают лиnо­
каинпо0,3г2р<вав;tень,метионинпо1г3ра1а
в де нь, 40 % раствор гл юкозы с инсулином. Для
снижения то нуса симnатической нервной систе­
мы испол ь]уют резер пин, серпазил по О, 1 м1 3 ра­
за в де нь, иногда - бол ее мощн ые га нглиобJ Jока­
то ры (гекс оний, ги грон ий, 11ентам ин). Показана
подготовка серд ечными гл икозидами, есл и име­
ются признаки << тиреотокси•1еско го сердuа•>, nри
котором снижены со кратител ьнан фун кция и сер­
де•J ный выброс.
vk.com/d entaiLJrg


ТакLiя под гото вка может быть rrроведе на лишь
nри nлан овых оnераuиях и с участи ем врача-тера­
nевта или эндокринолога.
При необходимости провед ении экстренного
вмешател ьстuа следует nримсннть селатинные
npenapaтьr в повышенных дозах, в стаuионаре -
анти r·истаминные средства , анал ы·етики внутри­
мышечно за 45-60 мин д о вмешател ьства (10-
20 мг седуксена, 10-15 мг дро перидола, 50 мг пи­
польфена, 40 м г промедола, 0,5- 1 ,О м г атропина).
В усло виях поликлиники при uыраже нной сте пе­
ни nсихоэмоuиuнuльного напряже нии Irремед ика­
цю! может быть проведс на седуксе но�1 (0,3 м1jкг)
и обзиданом (5 мг в жидком виде из амвул ы)
внутрь за 30-40 мин до анестезии и вмешател ьст­
ва. Обезботша ние должно был, достаточ ным, так
как nри тиреотоксикоJе сниж ается хол инэс те раз ­
ная активность сыворотки кроnи. Гид р олиз ново­
каина задержи вается , что соп ро вожлаетси повы­
шен и е м его то кси чности. Следовател ьно, приме­
нsпь его надо в минимальных кол ичествах.
В nрактике хирурга-стом атол ога мо1·ут в стрет и­
ться больные с нарушением функции печени: хрони­
ческим ге nатитом, ал когол ьным циррозо м nе•rе­
ни, реже - механической желтухой. Н еGольшис
операти вные nме ш ательстnа мо гут быт1, !!роведе ­
ны без корр игирую ш ей терипии. Для премед ика­
ци и лучше испол 1.зо нать седу ксен, дропери/LОJI -
п реnираты , которые не оказынают отри r1атсл ьного
вл иянин на кровото к печени.
Следует помнить, что местн ые анестетики амид­
ной груrшы (три мекаин, лидокаи н) метабол изи­
руютсн nеченыо. Анестети ки эф ирrrой группы
(новокаин ) подвер гаются гидрол изу в нечеrrи, u
плаз ме крови и непосредственно в т ка н ях, в ко­
торые они введе ны. В связи с эт им при функuи­
ональных нарушениях пе•rени следует приме­
юпь новокаин как наименее токсичный преnа­
рат, од 11ако количестгю введе нного новокаина
должно быть минимал ьным, а поступл ение его в
кровь за медленным. П о эт о м у при проведе нии
местной анестезии предпочтител ьнее испол ьзо­
nат ь rюrюкаин с адреналином.
П ри 11лановых хирургических вм ешательствах
необхол.има ко рригирующан терапия с учас гием
врача-терапевта.
Лица , зл оупотребляющие алкоголем, нерелко
страдают uирро:юм nечени, ал ко гот,ным ге пати­
то м, ги nертрофией сердца, легочной гиперте н­
зией. Таким больным дл я премеди кации можно
использовал, седуксен в сочетан ии с д роnерило­
лом, атро пин в тера певтических доз ировках. При
выборе меспюr·о анестетика следует руко водст во­
ваться rюпоже ниями, изложе нными дл н больных с
заболеваниими печени. Кл ини•rеский опыт rюка­
зывает , что эффективность местной анестезии у
больных ал когол измом снижена. Спюано это с
осоGс н ностя ми метабол изма веществ на фо не хро­
ни•Iеской ал когоп ьной интоксикании.
Хр оническая почечная недостаточность может
сопро вождат ься нарушением водrю-эле ктро.1 ИТ­
ноr·о баланса, ане мией, арте риал ьной ги пертен­
зией. li ре медикаuия у больных с почечной nато­
логией нипраnле на на дости жен ие селативного,
r·и rrноти ческого и ваr·оде прессорноr о эффекта.
Для премедика ции можно применять селуксе н,
лро перидол , атропи н, иногда фентанил, промело,1
Н тер<ШС ВТИ'IеСКОЙ ДОЗе.
Сл снуе т помнить, •по при по;.rr отuвке паuиен­
тов с сонутству ющи ми заболеви ниями к nл ановы м
онс рати вным вмешател ьствuм сто .\штол ог может
(и должен) консупьтировать их у вричей соответ­
ствующих спеuиальносте й, которые квалифиuи­
рuванно проведут неоGход и мое ле•1сние. При ур­
ге нтн ых вмешател ьст вах сто м атолог 11ринимает
решение самостоятел ьно в соотпетствии с требо­
ван иями неотложной помощи , используя 1:! за­
труднительных с итуа J tиях спра !ю•Jную л итературу.
Тактика по отношению к больным с отяrощен­
ным аллерrолоrическим анамнезом . Осноной nро­
филактики аллерги•rеских осложнений в ус,1овиях
стоматологи•1еской поликл иники явля ются тшате­
Jtьно собранный анамнез ( н том •1 исле и апл ерго­
логический) и анализ его.
Данные анамнеза позвол яют раздел ить всех бо­
льн ы х на две категории: с неотя rо wенньrм алл ер­
голо гичсским анамнезом и с отя го щенным �шл ер­
гол оги•rеским и фармакотераnевти•tt:ским аны.те­
зом [Лопатина А.С., 19831.
Первая кате го рия больных не входит 1.1 группу
риска, вто ран - требует особого nнимания . С ред и
второй кате го рии больных можно выдел ить три
rpyrнtы с соответствуюше й степенью риска nоз­
никновенин лекарственного анафиJrактическоt·о
шока.
Больные с 1 степенью риска - лиuа , у которых
лекарстве нной ал лерr·и и в а нам неж нет, но име­
ются инфекцион но-млергические заболевания
(эюема, ревматизм , бронхиальная астма, коллаге­
нозы, полл иноз ы). Дл я профилакти ки ана фила к­
ти•tеского шока им нужно провести nоследо вате ­
льно диагностические 11роб ы: скарифика ц ионную,
внутр икожную. При отри цател ьных резул ьтатах
следуст ввести лекарстве нный rrрепарат 11 те рап ев­
·r·ической дозе .
Боль//ые со 11 степенью риска - лиuа с легкими
аллерги ческими ре а кциями на некоторые лекарст­
ва 1:! анамнезе и страдающие аллергией к о·гдель­
ным пишевым продуктам и бытовым хим ическим
веществам. Им необходимо про вести последовате ­
лr,но капельную, скарификаuионную, инутрикож­
ную пробы ; при отри цательных резул ьтатах следу ­
ст в вест и терапе вт ическую дозу прсnарата.
Бод �,ные с 111 степепью риска - лица , которые
не 11ере носят многие лекарственные nрепараты
или имел и тнжелые аллергические реакни и. Об-
95
vk.com/dentalurg


следование их сл едует начинать с nро веде ния им­
\1уноло гических лабораторных исследований (ре­
акuия лейколизиса, агломерац ии лейкоцитов, не­
прямой тест деструкции тучных клето к, базофиль­
ный тест и др.) . Затем nроводят диагностические
nробы в то й же nосJiедо вател ьности , что и у бол ь­
ных со 11 сте пенью риска.
Диагностические пробы должны быть выrюлне­
ны не в сто м атологической nол иклинике или ста­
ционаре , а в сnециализирован ном алл ергологиче­
ском отделении. Врач- ст оматолог руко водствуется
развернуrы м заключением алл ергол оr·а . Больно1·о,
у кото рого в анамнезе была аллергическан реак­
uия на местный анестетик, жел ател ьно проконсу­
льти ровать у врач а-аллергол ога. Больным с отя го ­
ше нным аллергологически м анам незом местные
анестети ки эфирной груnпы (новокаин) лу•r ше н е
вrюдить. Методо м выбора нри наличии ал лергиче­
ских реакц ий на местн ые анестетики у стu матшю­
гических больных является наркоз ил и обезбо­
ливание 1 % растворо м димедроJ/а, 1 % раствором
супрасти на.
При необходимости испол ьз ованин ле карствен­
н ого средства, при котором возможна ал лергиче­
ская реакция, следует провести нрофилакти ческое
лечение в теч ение 2-3 дней анти гистам инными и
сте роидными препаратами.
Предпочтител ьно применнть вещества, которые
обладают nроти вогистаминной акти вност ью. Они
преннтствуют выделению из кл еток фарм<IКОJ/ 0-
гически акти вных медиаторов и бл окируют
Н1-Н2-рецепторы (кетотифен, циметидин, фен­
карал ). Прет ивеаллергическим эффектом обл а­
дает эnсилон-аминокапронован кислота в дозе
О, 1 гjкг. Суто чная доза 15-16 г, на курс лечения
45-80 г. Обs пател ен ко нтрол ь коагулогр аммы.
Длн больных, имеющих алл ергическую реакцию
в анамнезе , характерна общая астениза ция, кото­
ра�l сопровождается нейроциркулнторной дисто­
нией на фоне тре вожной реакции. Испол ьзов<Iние
селуксена нежел ател ьно, та к как, оказ ы вая цент­
р<Iл ьное рел аксируюrцее действие, он может усу гу­
бить нейроциркуляторную дистонию. Более неле­
сообразно применение феназеп<Iм<I. При умере н­
ной степени выражен ности психоJмоционал ьно го
напрнженин показа ны феназепам (0,03 мгjкг; 2-
3 таблетки по 0,00 1 г) , барал rин (30 мг/КI') или об­
зила н (5 мг) внутрь за 30-40 мин JJ,O анестезии.
Сте nень выраже нности астенической, дс нрессив­
ной , истерической реакций снижается в 3 раза.
При легкой стеnени психоэмоционаJI Ы/01-о состо­
яния можно исп ол ьзо вать 0,0 1 мг/кг фснаJеriпма
внутрь за 30-40 мин до нмешател ьства.
Выбор метода обезболивания у беременных. llе­
риод беременности делнт на 3 трим естра: l - дu
12нед, 11 -от 13л.о23нед,111 - от24до40нeJJ,.
К 16-й неделе беременности формируется новый
орган внутренней секреции - плаuента . Психо­
эмоuионал ьное наnряжение, связ анное со стома­
тологическим вмешател ьством , серьезно сказыва­
ется на состоя нии бере менной и плода. Первый
три местр характеризуется нысокой сте пенью рис­
ка медикаменто з ного nоврежде ния плода, поэто­
му испол ьзование лекарственных средств должно
быть сведе но к минимуму, а про веде ние nлановых
сто м <Iтологических вмешател ьств - максимально
безболезненно. Средняя треть бере менности наи­
бол ее бл аго приятна длн санации полости рта.
В последнюю треть беременности женщина наи­
более чувств ител ьна к эмоциональным нагрузкам,
что существе нно усложняет проведе ние ст омато­
логических вмешател ьств и обезбо.тинания.
Установлено , что эффе кти nная нейронегетатин­
ная бло када у беременных дости гается при\1ене­
нием тран квил и заторов (седуксен, рел аниум), хо­
ли нол итиков (атропин, метацил ), спазмол итикав
(барал ги н).
Седуксе н, явля ясь антиги nоксантом, не обл ад а ­
ет тератсге нной и мутаге нной <Iкти вностью. Мста­
цин плохо nроrrикает через ге матоплаце нтар ный
барьер. Баршн-ин оказы вает, кроме спазмолитиче­
ского и болеутоляюще го, также и r· англиоблоки­
рующее действие. Из мест ных анестетиков у бере­
ме rrных следует исrюл ьзо вать пре параты ам идной
груr 1ны (тримекаин, лидокаин и др.) с адре нааи­
ном. Количество вводимо1·о анестетика необходи­
мо уме ньшить, ноэтому при показаниях интрм и­
гаментарная анестезия является предпочтитель­
ной . При про ведении инфильтрш tиоirного или
про водн икового обезболивания не следует tшо­
дить более 25 мл 2 % раствора л идо ка ина и более
1 О мл 2 % раствор тримскаина.
При отсутстви и акушерской и экстраге н итал ь­
ной патологии дл я премеди ка ции назна•1 ают
внутрь седуксен, рсланиум, сибазон из расчета
О, 1-0,2 мгjкг.
При компенсиронан ной акушерской и экстра­
ге нитальной патоп огии с те нде нrtией к ги потен­
зии и обморочным состоя ниям, кроме ссдуксс на,
применяют метаu ин (0,5- 1 ,О мг rшутрь), а при
склонности к ги п ертензии - седуксен в сочета­
нии с барал ги нам (20-30 мг внутрь).
В случ ае выраже нной экстрагснита.;н ,ной пато­
логи и (токс икоз бере менности, yгpu·Ja выкиды ша,
кровотечение) вмешател ьство слелует про водить в
услоnиях акуш ерского или обwесоматического
стационара с участите м гинекол ога, терапевта,
ан естезиолога.
Указа нные мероприятия nuJволнют избежать
риска осложнений во вре мя беременности , родов
и в паслероло во м периоде , свн занных со стом ато­
логическим вмешател ьство м.
vk.com/d entalurg


Глава 6 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является од ной из самых расп ро­
стране нных операций н IIОЛИКЛИНИ'Iеской сто­
матол огическо й нрактике.
Для ее про ведения т ребуются Jнаню1 110СJ J<.:до­
вательности технических приемоu исполнения,
навыки владе ния спениальными инструментами.
Как правило, это вмешател ьство производя т, при­
лагая силу ювне. Шипцы и эл еваторы де йствуют
как ры чаг. При этом происходит нару111енис цел о­
стности сл изисто й оболоч ки, покры нающе й зубо­
ч ел юстной сегмент, тр;шмируется 11адко(.;тн ищt,
пародонт и находя щиеся в 11ем сосуд ы н нервы, а
также по вреждается надкостница и КО(.;ТН<НI ткань
альвеол ы.
6.1. Показания и п рот и вопоказания
к удалению постоянных зубов
Показания и проти вопоказания к удалению зуба
могут быть общими и местными.
Общие показания обу(,;л овлены раз 1нни см хро­
нической эндо гснной интокс икаци и за С'Jет
одантоге нной инфекци и, в том числе развитие
или обостре ние общих заболеnаний. Это вмеша­
тел ьство особе нно показано при хронической
интоксикации организма бол ьного и:з ода нто­
ге нных очагон инфекции (хронически й сепсис,
миокардит, кардиомиодистрофия, зндокардит ,
ревматизм и другие заболенания соеди нител ь­
ной ткани).
Местные показания могут быть абсол ютн ыми и
относител ьн ыми.
Опершшя может проводиться по неотлож ным
показан иям и в пл ановом порядке .
К сроч ному удал ению зуба прибегают при
гнойном воспалительном nроцессе в периодон­
те , кшла , несмотря на предшеивующее консер­
нати вное лечение, он не купируется , а, наобо­
рот, нарастает. По неотложным по казанинм уда­
ляют зуб , нвляющийся ист очником инфекци и
при остром остеомиелите , а та кже периост ите ,
околочел юстном абс цессе и фл егмоне, синуси­
те, лимфаде ните , когда они не нодл ежат кон­
сер вати вному лечению или не предста вм1 ют
фун кциональной цен ности .
В порядке неотложной помощ и удал яют зуб
nри nродол ьном его переломе, переломе корон ко­
rюй 't асти с обнажением пульпы, есл и коронку его
невозможно восста но вить путе м пломбиронания
или ортопедического лече ния.
Показа ния к влановому удалению зуба сленую­
щие :
7 т r. Por}\ ПOI�·J
• бс1успешность эндодонтическогu -l еченин nри
11аличии хронического воспалитеЛ I, ного очага в
периодо 1-1
1
·е
и окружающей кости;
• не1юзможность консернати нного лечения из-за
зна'l ител J,ного разруше нин коро нки зуба или
те хнических труш1остей, снн занных с анатоми­
чески ми особен ностями (непроходи мые или
искривпенные ка налы ко рней); погрешности
лечения, вызnаншие перфорацию корня или по­
лости зуGа;
• IIOJI HOe ризруш ение коронкавой части зуба, не ­
!Юзможность использовать остаuшийся корень
дли зуб ного протезирования;
• подвижность 111 степени и ныдниже ние зуба
всл едствие резарбн ии кости вокруг ал ьвеол ы
при тяжелой форме паро..:ю нтита и пародонтоза;
• не11равильно расnоложенные зубы, травмирую­
щи е сл изи стую оболочку рт а, я3ыка и не под..1 е­
жа1цис ортодонтическому лече нию. Такие зубы
удал яют и по эстетич ески м покюаниям;
• не прорезав шиесн в срок или частично проре­
завш иеся зубы, вы3ывающие носн а.
.а
ител ьный
11pouecc в окружающих тканях, который ликви­
ди ро вать други м путе м невозможно;
• расположе нные в щел и nерело ма 1убы, мешаю­
щие ре пози нии отломков и не подлежащие кон­
сервативному лечению;
• сверхкомплектн ые зубы, созLlающие трудности
лл я прот езирования, травмирующие мягкие тка­
ни, вызывающие болепые ощущения, нарушаю­
щие фун кци ю жевания;
• вьшви нувшиеся n резул ьтате потери антагониста
зубы , конвергирующие и л. ивер1·ирующие зубы,
мешающие изготовлению функционал ьного
зубного nроте за. Для уст ран ения аномалии при­
куса при ортада нтическам лечении уд аляют
даже устойчивые, не пораже нные ка риесом
зубы.
Установив показан ия к анерации удале ния
зуба, определ нют срок ее nро веде ния. Он за висит
от общего состояния организма больного , имею­
щихся сопутствующих заболеваний различных ор­
l·анов и систе м.
Пр отивопоказания . Некоторые общие и мест­
ные заGоленания являются относительными про­
ти во nоказаниями к это му вмеш<пел ьству. Удал е­
ние зуба в та ких случаях можно вы пол нить после
соответствующе го лечения и nодгото вки больно­
l·о . Относ ител ьным (вре менным) проти вопоказа­
нием к операци и удаления зуба являются следую­
щие заболевания:
� сердечно-сосудистые (nреды нфарктное состоя ­
ние и время в те чение 3-6 мес после nеренесен-
97
vk.com/d entalurg


ноrл инфаrжл1 миокарJt;\ , r·иJlcp rollllчcc кaн бо ­
nе·нrь 11 и 111 степени, в то м ЧI!Cj!e в rrcp110д кpii ­
'Ia. 11 111С/\111'1еская боле:Нfl, CCj1Jl l[a С 'I<IC IЫМИ ПрИ ­
СТ)'I IаМН сте нокарди и, парокси щ �1 ер11атс,·r ыю i!
арrп.-.11111, llарокс iпмал ьная та хи кар,' tШI , острыi\
CCJITII'ICt:КII Й '.Н!ЛО К а рJНI Т 11 др .)�
• острые заболсваню1 паре1 1хr-1 М<1 1 озн 1,r х ор1·анов ­
ПC'Jellll, f!ОЧСК, ПСЩЖеЛ уЛО'I IIОЙ ЖСЛС %1 (1111фeк­
ll!IOIIHbiii ге патrп, r·.гr омсру;ю нсфрrп, па rrкрсатит
11 др.);
• гс морр<11'1 1'1ескис д1ыте'Jы (r·смоф и:1 1н1 , бo.1cJr1r,
Hcprr ы офа , С-авитамш1оз); .знGoj(t:Ba!!IIH, nротс ­
ка юrrtис с гс м орраr·11Ческим11 СН/\1!П О\1а:щt
(tк rры�! ;r eiiкoз, al·paнy:I OUIITOJ) ;
• ОСТр Ые II I!фCKILИOHHЫC JaUOJI CB;\111\H (ГрИ ПП,
острые pcc J ! И p aтop llьr c забо;rсв;rrвнr , рожистое
IIOCHaJ ICI II1C, ПIICIIMOIIИ�I )�
• '\aUO!J(.'H;J �OHI !lCIIТ(XlJI I>HOЙ нepBIIOJ·i CIIC IC\Ibl
( oc·r rюс наруше 11и е мо·н·о 1юr о кроrюобращс н ин .
i'vH'IIIIIIГIIТ, 'НI !tС ф <lЛ ИТ )�
• IIC II\II'IeCKIH� :\aбOJICB<.I HИH В rrep!IO!l 06oc rpt:IIШI
( !11 Н юфрс IIIIH, M<ШIIaКа.1 Ы 10- Jlt: 11pt'CCII BllЫЙ llC 11 -
\:0 \, '} JIИJICI ICШI ).
Пос1 с лечс11И>t :.>т их заболсна11и�i 11 yл y'I WCIIШI
LUCTlJH IIIHI tюn ЫI ЫХ -;уб yЛ.<lJIHIOI . Ucлcccюбra'I IIO
' ) ((} l'J[l'ji<ITh ГJОСЛС KO!Icy;I I>Г<Щ IIII С COO I I\C'I С IВУЮ­
ЩИ f\1 снсниа!l иСТОI\1 . ПaiHICH r· al\1 с лrжеJt r.ш и со­
нутс1 В)'Ю11tИМ11 забuл еваr!11$ШИ унаю1 1 h Jубь1 ЛY'IIIre
l\ )' CILJBIIHX CTal tИOIIЩJa.
Вмес 1·с с те м rrpи остром oдo н нm.:rJtiOM пcpti U­
}LLJHПiтe и опасности распростр<1 11сн�нr и11фекни и
Gол ыю�i дол жен бытr, госн итал и:Н! ронан в uтдeл e­
IBIL' хирурпl'rсской стом ато.: ю1·ии , !I!J11 системных
!<IOOJil"BiHIШI Х КрО ВИ - В ll'MliTOJIOI И 'IССКИ Й CT;JI[И­
\)I I<Ip: rtpн острых l!lнlк:кuиuннЬJХ 'Ja(}o;reвaн!IHX -­
в И lrфc �>.:шю r lll yю больrrиuу; щт Gоле тнх ccp�l ­
lta - Il CJ!eitii<1Ji fi'Н! POH;t HIIOC кapJtИOJIOI !I'ICC K O e OT­
:te.1CI II1C: ЩНI Opl'a i iИ' I CC K И X И фyi iKI!IIOI IilJII>I\ ЫX
IIО(ЫЖС НШI.\ IICpHIIOЙ СИСТС МЬI ---
1! ве врШIОГИ'Iе­
СКОе Ol')lCJICHIIC; ПрИ IICИXI1'1eCKИX J a б oЛC II<I I I И H X -
в нс ii.\I1<t тричсс кую больн иuу. 1:3 ••ас1 онщес вре мя
ypГl'il'l l l:tн rrомощь при ос грых oнoiпoreiiiiЫX Jа ­
бо,lсваr ннlх прс;tуt:
:
vl атри васт ШU it·l'tИc в ШТ<tт1 Ю�1
pL!C IIIIC:\H JIИ 6ол ь1 1иц p<1:11Itн·o rrрофиля стомато;rо­
' а, ко п>ры i1 оказы в:1ст кuшвtфи нирован110 стома­
r 0.'101'1\ 'lt:CK}'IO !!ОМОЩЬ ПрН IIOJI. ПYI OIII>.:C II<IIti\CI\Тa !.
..:
tiПCparJИI1 )' JКИМН СПС!tИаЛ ИСТ<ll\111: ГС М ПОJ101 0�1,
llllф l' 1\.l li·I OIJ IIeT0/\1, K<lpЛИOJIUI'O М, 1 !С11]10 \la·l ШЮ! ОМ,
llt:II.\Jta·r pu м. 1:3 условиях многоп роф11Л1.1 1 0i1 бuл ь­
J111Ш,i соnмсстнан ра()ота спе !(И<1Jiистов, в то �1 'I ИС­
лс CIOM;t'I OJI UI'a , ПО:ШОЛI-! СТ IIPO BCCTH YJ ta:I CI!IIC эуG а
11 IIIIOBL'CTИ II[Юф ИJJaKTI1KY OCЛOЖHCH JI �i обще го ·щ ­
(I OJICJ\aHШI.
МесТ! !ЫМИ rrpoти rюпoк(IJa lrl1 �1 .\1 11 к y.'l<L·rc iiiiJO
1)/ба HI\J I$1 1010!:
• oc t p<tH лvчеван 6о;rс·Jнь 1-·111 cтa;t !IJI;
8 ·!aбOJIC!ШI IШI CJII1'311CTOЙ 06ШIO'I KII l!t>JIOCПI pla (Н1-
Ве1 11Ю- 1!еКрОТИЧССКИе Гl1111 11 1\И Г!>l . СТО"-ШТ11'1 Ы):
()Х
8 rюраже НИН СJIИJ И СТОЙ О6О,10Ч КИ П0,10СП1 рТа ПрИ
та ких заболевuниях, как скnр.1 ати на, туберку.1ез,
сифи.1ис, лепра, uи pyCI IЬIC npouccc ь1 (герпесы,
ВИ Ч-инфекuин, гр 116ковые 11 1 rфекни и);
• ал лергические и то кси коа.;!.lсргн•Jеские забо,lе­
ва ния (стоматит. ги нги LНп, хе й,1 ит от ХИ \-1И'tе­
ских веществ) , синдром Сти ве нса-Джонсона,
синдром Лайелла, сис1 е :.
.
.
1ньrе вас кул иты, нклю­
'lаЯ синл.rюм Ве1·енера;
• 1 1рсдраковые ·3 аболеванин (uбюJ гатные и факу­
льтати внЬiе) и опухол и (лоброкачественные и
'JJ! Окачестnе нныс). Особо сrедует быть осторож­
ным при рас 1ю,южснии Jуба в зоне зл о качест­
nе 1111ой и:� и сосудистой опухоп и .
6.2. П одготовка к удалени ю зуба
Обследование. !!ри наличии показаний к yJl<Ll e­
IIИIO Зуба СЛ едует ГIОДГОТО II Иl Ь бО.l ЬНОГО К ХИ(1урrи­
'! СС кому в м сш<псn ьстну, вь1бр�1 1ъ способ обе Jбо.1 и­
ва н ин, метод ику опср;щ ии �� необходичыii инст­
ру мснт<t(1ИЙ.
Перед операнией вра' r дu,'l жен внимател ьно об­
сле;tоват ь надл ежащий удал ению 1yG . При осмот­
ре корон ки нужно установить степень ее разруше­
ншr, аномалию зуба и н J<шис и мости от -этого вы­
бран соот встст вуюшне шипны и:r н ·::!л сваторы;
O!l peд c;I И T h Н<Ul ИЧИе BOC!!3JieHИ}!, степень П()ТО:Ю­
ГИ'IеСКОЙ r10!1 Ю1жности зуба. П о ре нтге ногра мме
11ал.о устаноrнп ь состон ние ко стной ткани в обла­
сти корней, характер и размер резорбrtи и кости
или вил. и р<1змер гипернементоза, ко.1ичество,
фоr му, размер и степе111, рас хожде ния и.1и сраще­
нин ко р11ей зубn , а также выимоотношение их с
л н ом rюл ости носа , нерхнеч е.1 юст11ой п:1 1ухо й, ка­
налом нижней чел юсти. Важrю вы�1снить. сое..:rи­
нены ли корни зуба перегор<чко й, прочна ли она
и нелесообраз11о ли нред оарител ыюе разъед ине-
11 не ко рней.
Полученные при обслс.Ltо ва нии да нные J101ВО­
ляют составить 11лан оnерати n11ого 1шешател ьства
и выбрать 11еобходимыс хирурги•1ес кие инстру­
МСJIТЫ.
Подготовка болы10rо. С11окойное поведе ние бо­
лыrого IIO время уд;u1 ения зуба соз,гшет блш·o npи­
HT I I J ,I e yt:Л OIJIIЯ ДJJ S! его ВЫIIОЛ!IеНИИ. Уда.nение
·3yGa , особенно имеюшсr·о О'rш· вос паления в пери­
апикLJл ьнЬiх ткn11ях, может потребо вать наJначе­
нин антибактериальных препаратоn за день до
вмешател ьства ил и n л.ен1, операци и. Это явл яется
1шжным проф илактическим и лече61 1ы:.
..
1 мероrlри­
нтисм rrpи эндокарл ите , 1або:1сванинх почек, сис­
те мных боле-знях сосдинитет,ной ткан и.
Gольным с лзбим, ной нервной системой с.lецу­
ет про вести седати нную полготоnку ф;1нквилюа­
тор:1м11.
lle peл ОJlеранией бол ьно<Ау пре1L1а п1ют сннть
Cl e CJIHIO!ItYIO CIO одежду, ОС.lабиТJ, !IО Я С Н О Й ре-
vk com/dentalurg


мень, рассте гнуть воротн ичок верхней руба шки
или платья .
Подrотовка рук врача. В поликлинике врач дол ­
жен выполнять операuии в хирургической мас ке,
защитн ых очках и перчатках.
Особенно важным моментом подгото вки я rт я­
етс�t обработ ка рук перед операнией. Bpa•t мост
руки с щетко й в проточной воде , высушивuет сте­
рильной салфетко й ил и полотенuем и обрабаты­
вает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо
спирта кожу рук можно nротереть 0,5 % сnирто­
вым раствором хл орrексидина биглюконат а. З<пе м
врач надевает стерил ьн ьr е рези новые nер•rатки .
Оnераuию nредпоч тител ьнее вы полнять инстру­
ментами (аподактил ьно), избегая прикосновсншr
к опера uионной ране. Это важ но, так как 11ри уда­
лении зуба операuи ю про водят в уже инфициро­
ван ных тканнх.
При сложном удал ении зуба руки моют проточ­
ной водой с мылом (без шетки) в течение 1 мин ,
вытирают стерильной салфеткой и погружают на
1 мин в эмалированный таз с рабоч им растворо м
рецептуры << С-4>>, nолучившим название <<Перво­
мур» (в 1 л раствора соде ржится 17, 1 мл 30-33 %
перскиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8, 1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное - вода). Зате м
руки вытирают насухо сте рил ьной салфетко й, на­
девают стерил ьные перчатки.
После окончания хирургического вмешател r,ст­
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира­
ют полотенuем. Хирург nостоя нно должен сохра­
нять кожу рук в хорошем состоя нии. Ногти дол ­
жны быть коротко острижены, без лака , заусенuы
удалены.
Подrотовка операционноrо nоля. Перед операuией
производит механиLtеское удаление налета и пище­
вых остатков со сл изистой оболочки и зубов. Сни­
мают зубные отложе ния с удаляемого зуба и рас по­
ложенных рядом зубо в. С этой uеш,ю их nрот ирают
марл евым та мпоном, смоченным О, 1 % раствором
перманганата кал юt ил и каки м-л ибо друr·им слабым
антисепти•rеским растворо м. Очень важно, •rтобы
перед удсUJ ением зуба гигиеническое состоя ние было
адекватн ым. Бол ьному дают nолоскание О, 12 %
хлоргексидином ил и 0,04 % элюдрилом , которые
уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости
рта. Если не nро веде ны предоnерационные гигие­
нические меропринтил, то во времи вмешательства
зуб ной налет, камень мо гуr nо пасть в лунку зуба и
инфицировать ее.
Когда предстоит сложное удаление зуба , в то м
•Jисле пуrем выпиливания , кожу лиuа больного
обрабаты вают 70 % этиловым сnиртом или 0,5 %
сп иртовым растворо м хло ргексидина биrлюкона­
та, накры вают стерильным пол оте нuсм или снс­
циальной стерильной накидка й.
Если удаление зуба не имеет характера сроч ной
операции, подготовку полости рта к вмсшателr,ству
пр()вошп заранее: снимают наддесневой и rюддес не-
вой зубной камень, промывают ;tссневой кар\tан
дези rtфи uирующи ми растворами, контрап ируют ин­
де кс гигиены. Это nозволяет в болыuсй стеnени из­
бежuть осложне ний после удаления зуба.
Обезболивание при удале нии зубов. Удаление
до;t жtю быть безболезненным, д;rн Lter·o в зависи­
мости от ул.аляемого зуба, характе ра оданто ге нно­
го rrpoнecca, предполагаемой дл ител ьн ости опера­
нии долж ны быть выбраны анестезия , анесте зиру­
юшее лекарстве нное вещество , его ко.1 ичестtю, u
тu кже проt tснтное содержание nазоко нстри ктора
и;r и ero отсутствие в анестезируюшсм р;.кt ворс .
Также индивидуал ьно решают пре\tеll июшию nе­
ред удалением зуба. Особое вrrимание с:rедует об­
ра шать на удаление 3уба при остром восmL1ении и
вредус матривать более зффектиuное местнос
обезбол ивание и прсмедикацию. У больных с ;ш­
бильной психи кой следуст nричени ть новерхност­
rю-обсзболиваюrцие средства для смазы вания
СJ tизисто й оболоч ки, чтобы инъе кrtин анестетика
была безболезненной. Перел uвсдение11-t анестети­
ка больной rюлошет noJrocть рта растворо м х.л ор­
r·е ксилина (0, 12 %) или корсоли:rа (0,2 %).
6.3. Методика удаления зуба
Удаление зуба закл ючuется в насип ы.:твешюм риJ­
рыве ткане й, связы ва юших корень зуба со сте нка­
ми лунки и дес ной, и вы веде нии его И'J а.'r ьвеол ы.
При вы веде нии расходн шихся и искри u.1енных
корней из лун ки стенки ее гю вре мя вмешuп:.l ьст­
ва смещаютс я и вход в нес расш и rястсн.
Зуб удал яют специальными щиnцами и �х Jсва­
торами. В некоторых слу•шнх удал ить зуб и�rи не
удаетси. Тогда испол ьзу ют бормашину для ушutе­
ния кости , rrрсшrтствующсй извлечению кор ня
(оnер;щ ин выпиливании корня). При работе бор­
маш иной обя зател ьно охлажде ние изоттн1чсски\1
раствором хл орида нат рия, раствором Рингера ,lлr
проф илакти ки пере грена кости.
6.3.1. Щи пцы для удшzения зубов
При удал ении зубов исnол t,зуют приннип дейст­
вии рьr•tага. В щиnцах для уда...1е нин зу бов и кор­
ней разл ичают ще•Iки, руLt ки и за�юк (рис. 6 . 1 ) .
В некоторых шипцах между шечками и замком
имеется персходная Ltacп,. WeLtки nреднu·таченьr
мн захваты вания коро нки ил и корня :зуба. Руч ки -
часть щи rщов, за которую их держат и к котор t,t \1
прилагают усилие во вре мя оnера ц ии. Замок рас ­
nолагается между шеч ками и ручками. служит дл я
их под вижного соединения. Для луч шего у;1ержа­
ния зуба или корня щеч ки с внутре нней сторо ны
имеют желобок с мелкой продол ьной нарез кой.
Наружная nо верхность руче к на знач ите,lьном
претижении рифленая. внутре нняя - гладкая .
99
vk.com/dentalurg


2
3
Рис. 6.1. Щипцы для уда­
ления Jyбou.
1-щечки;2-замок;3-
руЧ КИ (браНШИ); 4 - ncrt.:XOil ­
HaЛ '13СТЬ.
Устройство и форм а
щипцов
нсоди наков ы.
Кон струкция их зависит
от анатомического строе ­
ния зуба и места ею в
зубном ряду.
Разл и ч ают слеJtующие
ВИДЫ Щ И ПЦОВ:
• щипцы для удал ения
зубов и корней верхней
(рис. 6 .2; 6.3) и нижней
челюстей. У щипLюв
для удаленин 3убов вер­
хней чел юсти продол ь­
ная ось щечек и ось ру­
чек совпадают, или па-
·/
ршtлеm,ны , или образу-
ют тупой угол, ltрибли­
жа ющийся к двум прн­
мым уtжtм (см. рис.
6.2). У щипцов для удаления зубов нижней че­
л юст и щечки и руч к и расположены под прямым
углом или под углом, приближающимсн к пря­
мому (рис . 6.4);
• щипцы для удаления зубов с сохранившсйся ко­
ронкой (коронковые) и для удаления корней
(корневые). Щечки щипцов дл н удал е н и н зубоn
с коронко й при смыкании не сходятся (см . рис.
6.2), nля удален ия корней - сходятся (см. рис.
6.3);
• щи n цы дшt удаления отдел ьных гру пп зубов ве р­
хней и н и ж н е й чел юсти различаются шириной и
особен11остями строен ия щечек, расположен ием
их по отношению к ручкам, формой ру•tек;
• щи пцы дл я удаления первого и второго больших
коренных зубов верх ней челюсти справа и слева.
Левая и правая щечки этих щипцов устроены
неодинаково (см. р ис. 6.2, в, r");
• щипцы для удал е н и я зубов нижttей челюсти при
ограниченном отк рывании рта имеют изгиб ще­
•tск в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Длн успешноr·о выполнения операции следуст
применять щипцы, конструкции которых соот­
ветствует анатомическим особенностя м удал яе­
мого зуба.
Уд аление це нтральн ого резца, бокового резца и
клыка верхней челюсти производит щи ttщtми,
имеющими прямую форму, - прямыми шипцами
(см. рис. 6.2, а). Продольные оси wсчек и ручек
находится у них в од ной плос кости и совпС�л.а ют.
Обе щеч ки од инаковой формы, с т�утрен ней сто-
100
раны имеют углубление (желобок), концы закруг­
лены. Щипllы могут имеп, шсчки большей ил и
меньшей шири11ы.
Удаление мал ых коренных зубов верхней челю­
сти про изв оди т шиrш ами, имеющими S-образный
изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них распо.1ожены
под туп ым угпом к ру•t кам . Такан форма шипцов
п оз вол я ет правильно наложить их на Jуб и при его
удален ии избеж ат ь препятс тnин со стороны ниж­
ней челюсти . il
l
e'IKИ устроены у них так же, как н
у прямых щипцов.
При это м следует разJi ичать:
& признак угла: щ ипцы могут иметь разный wеч­
но-замковый угол. Прямой или тупой уГО;l обра­
-зуст ось щечек и зам ка wиrщов, предна1начен­
IJЫХ длн удаления нижних Jубов. Уt·ол между
осью шсчек и осыо ручек приближается к дву�;1
прямым углам или ось щечек и ось ручексостав­
ляют прямую линию. Таки е щипцы применяют
дл я удаления верхних зубов. Щипuы лля уда.lе­
ния нижних -зубов мо1уr бып, изогнуты по плос­
кости (рис. 6.5);
& признак изгиба ручек и длина щипцов: руч ки
щипцов имеют S-образный изгиб и предназна­
•tены для удаленюt верхних боковых зубов -
времоляров и моляров, п р и • t е м NJИ последних
изгиб бол ее зна•r ительный. Дol�I удал ении верх­
него третьего моляра шты кавидные wипцы и�;�е­
ют удлиня ющуюся промежуточ ную часть для
лучшего подхода к Jубу и профилактики травмы
коронок trepuoгo и второrо моляра. Также шип­
ttы, изогн утые по шюскост и лл я уда.,1енин ниж­
них моляров, ' t a llle зуба мудрости , имеют проме­
жуто ч н ую удлиняющуюся часть и более дл ин­
ные ру•tки. Совре ме нные щИПLlЫ имеют юrиб
ручек и удлиненную длину длн удобства ихдер­
жан ия и лу•шrего подхода при фиксании щечек
(рис. 6.6);
& признак стороны: ш и t щ ы JL1Я удале н и я верхних
моляров имеют признак стороны - выступ или
шип расположен на од ной из ще чек коро н ковых
щипцов и nредназначен дл я продвиrания и фик­
сации в бифуркац ии щечных корней. Соответст­
венно корон кавые шиrщы имеют приJнак сто­
роны и rtреднаJначеt!Ы дшt в е рх н и х �юлнров
спра ва и сл е ва в зависимости от лuюL1из<.�цин
удалнемого зуба . У щиrщов лля удал е шнt н иж­
них моляроu шип расположен на каждой из ше­
чек. lUи11 продви гают и фиксируют между кор­
нями зуба ;
& признак ширины щечек: ш ирина может быть раз­
личl!ой - более уз кие предн;нначены JLl Я рез­
цов, клыков и премолнров, широкие - дJrи мо­
ляров; узкие - дли корней Jубов.
Удаление бол ьши х коренных Jубов верхней че­
л ю сти вы гю;t няют шипuами, имеющи�1и S-обрю­
ный изгиб и по форме похожими на щипцы J.
..
lЯ
vk co rn/dentalurg


удаления малых коренных зубов (с м. рис. 6.2, 13,
г) . Од нако ще чки их устрое ны по- иному. Они ко­
ро•tе и шире, расстон ние между ними 13 сом к нутом
состоннии бол ьш е . Обе шеч ки с внутренней сто­
роны имеют углублении. У одной щечки конец
nолукру гл ый ил и плоский, другая з а кан чиваетс н
выступом (tнином), от которого по середине внут­
ре нней поверхности тннетсн небольшой гребе нь.
При удалении зуба шип входит в борозду м ежду
шечными корнями, щеч ка с плоским коt щом ох ­
ватывает шейку зуба с небной сторон ы. У одн и х
ши пнов щечка с шипом находи тся с право й сто­
роны, у других - с левой. В зависимости от этого
различают IJ IИIЩbl дл я удал ения 'Зубов с правой
ил и л е в ой сторон ы. Такое устройство щечек обес­
nечивает плотный :.�ахват зуба и облегчает его вы­
вихива ние.
Удал ени е третье го большого корс нноt·о зуба
верхней чел юсти производят специалыtыми ШИ li­
ШIМИ (см. рис. 6.2, д). Межл.у щечками и зам ком
они и м е ют персход ную часть. Продол ьная ось ще ­
чек и oct, ручек у них параллел ьн ы. Обе ще чки
одинаковые: широкие, с тон ким и за круrленным
no кр ая м KOHI\OM. На внутренней стороне они
имеют углубления , при смыкании щипнов щечки
не с ходятся . Конструкции щи п цов дает возмож­
н ость ввести их гл убоко 13 полост1, рта , при это м
нижнюt ' I Слюст ь не препятствует проведен ию orle ­
pa uии.
Кор н и резнов, кл ыка и прсмоляров верхней че ­
люсти удал5tют такими же шипцами, как и зубы,
только с бол ее тон кими и уз кими ще чкам и, сходя ­
шимися 11р11 смыкании (см. рис. 6.3, а, б). Для
удалснин кор 1 1 ей больших коренных зубов исrю­
льзуют штыкавидные щипцы (см. рис. 6.3, в, г).
Они имеют персходн ую часть, от которой отходит
минные с хош1 щи есн щечки с тонким полукруг­
лым кон цом и желобком вдол ь всей внутрен11ей
nоверхности . Продал ьнан ос ь щечек и ось ручек у
них параллельны (см. рис. 6.3, r·) . В зависимости
от 111ирины щечек р<.ол ичают шты ков идн ые (байu­
нетные) щипцы с узкими, средними и широкими
шечкам и. Эти щиrщы можно также ис пол �>зовать
для удаленин корней резцов, кл ыкоn и мал ых ко­
ренных зубоn, т.е. корней всех зубов верх11ей че­
люсти и зубов с пол уразруше нными и;r и разру-
11\енными коронками.
Удал ение 'Jубов и корне й нижней чел юсти
произвоюп шипuами, изогнутыми по ребру и
имеющими кл ювавидную фор му (см. рис. 6.4).
Ось щечек и ось ручек образуют у них прнмой
или близкий к нему угол (см. рис. 6.4, д). Все
составн ые части щи пцов расположе ны в верти ­
кал ьной плос кости, ручки - од на н ад лругой. В
зависимост и от формы корон ки удаляемого зуба
и ко личества его кор ней ще чки щипцов имеют
разл ичное строение.
Дл я удалении резцо13 нижней чел юсти щ�ч ки
щип rюn узкие с желоб ками на внутренней старо-
д
Рис. 6.2. Щиrшы мя удаления зубов верхней ч елюсти .
а-резнов и КЛ ЫК<:!; б-ма .•1 ых коренных зубов; в-боль­
ших коре нных 'iубов cnpa вi:l; r - болыних коренных зубов
с1 сва; д - третье1·о большого коре нного зуба .
�
,li
'
�г �,..,
в
\.6.;
Рис. 6.3 . Шипцы для уда лен ия корне й 'J убов верхней
чел юсти.
а-резнов и кл ыка; б-малых коре нных зубов; в-бо;r ь­
ших KOpC !!IIЬIX Зубов (ШТЫКОI\ИдНЬIС С We'!Ki:I MИ средней
ширины); r - больших коре нных зубов (штыковидные с
узкими щеч кu ми).
.
1\:\
�1
•'
\
1
J
Рис. 6.4 . Щипцы для удале ния зубов нижней чел ю­
сти .
а - резнов; б - КЛЫК<:! и малых коренных зубов; в - боль­
IIIИХ коре нных зубов (изогнутые по ребру); r - боп ьших
коренных зубов (изогнутые по nлоскости ); д - корней всех
зубов нижней чел юс1 и.
1о1
vk.com/d eпtallJГg


а
б
в
Рис. 6.5 . ll рlннак уtш! у IШНI­
нон ;щи удаJJения зубоu.
а-1 ·
-
HCJ1X!Ici'I ЧСJI ЮСГИ : Д -
НИЖIIСЙ 'I CJI I(Jl: ГИ .
не, консн их закруглен, при
смыкании они не СХОJ!ится
(см. рис. 6.4, а). Кл ык и ма­
лые коре нные зуб ы удал яют
такими же щи tщами, 110 с
более широкими ще •1ками
(см . рис. 6.4, 6).
Щипuы для удалении бо­
льших коре нных зубов име­
ют широкие не сходя шиеся
nри смыкании щечки (см .
рис. 6.4, в). Каждая и:3 них
д
заканчивается треугольн ым
выступом (шинам). С внут­
ренне й стороны обе ще чки
имеют углублс нин. При наложении на зуб JI I,Jcтy-
пы вх одят в борозду между nередн им и задн им
ко рннмн, обес nечивая хоро шую фиксаuи ю шип­
uов на ·3убе .
При ограниченном отк рывании рта большие
коренные зубы удаля ют горизо нтал ьными щиrща­
мн, изогнутыми по nлоскости (см . рис. 6 .4, г).
Они устрое ны инач е, чем кл ювовид1 1ые. Ручки и
замок у них расnоложены в гор и зонтальной nлос­
кости, ше •1ки изогнуты под углом , nриближаю­
щи мен к nрямому, и находятся в вертикал ьн ой
плос кости . Рабочая часть щечек та кая же, как и у
кл ювавидных шиr1цов дл я удаления боJi ьш их ко­
ренн ых зубов, изогнутых по ребру. Вслсдстuие из­
гиба ще чек и гори зонтал ьного расnаложенин ру­
чек они имеют небол ьшую вы соту. Удаление зу­
бов так ими щиnцами в отJi ичие от кл ювавидн ых
nроилюдят д в иже н и я ми в гор изонтаJiьной плос­
кости , что вnолне можно 13 ЫIЮЛ нить nри плохом
открывании рта.
Корни всех зубов нижней •rел юсти удаляют
щиnцами такой же формы, •по и резuы, кл ыки и
малые коренные зубы, тол ько со сходящимиен
102
ще чками (с м. рис . 6.4, д). Современные шипuы,
особенно выпускаемые за nадн ыми фирмами (<<Эс­
кулаn>>, << Меди кон») , по изгибу шечек, удлинению
руч ек, увеличению передаточной части бо,1ее раз­
нообразны. У них имеются изгибы ручек дЛИ луч­
шей фиксаuии nальце в хирурга, увеличения силы
r1ри фиксаuии и люксаu ии. З а счет у вел ичения
наружного изгиба ручек, удл инения шечек и тупо­
го угла эффективно удаление ко рней нижних мо­
Ш-! ров.
Способы держания щипцов. Во время удале­
ния зуба ши пuы дер жат правой рукой. Пальцы
располагают таким образом , чтобы можно было
этой же рукой свобод но сближать и раз водить
руч ки и прод ви гать ще'lки шиnнов в гл убь поп
дес ну.
Сушествует два наиболее удоб ных сnособа дер­
жания шипuов. По первому способу 11 и 111 nал ьцы
ох ваты вают ручки щипцов снаружи и прижимают
ими щипuы к ладони; IV и V nальuы вводят с
внутре нней стороны ручек; 1 палеu nомещают
между ру•1ками и зам ком с наружной стороны
(рис. 6.7, I, а).
Щеч ки щипuов разводят разгибанием IV и У
11ал ьuев, сбл ижают - сгибан ием 11 и 111. Во время
фиксаuии щи nuов на зубе IV и V nальuы выводят
с внут ренней сторо ны ручек и охватывает ими
шипuы снаружи {рис. 6.7, 1, б).
Второй способ пр именяют тол ько при удалении
зубов верхней челюст и. Кисть руки врач повора­
'IИВает тыльной nоверхностью к себе. Между руч­
ками вводит 11 и 111 п ал ьц ы. Одну ручку охваты­
вает снаружи 1 nальuем, другую - IV и У (рис.
6.7, 11, а). Разводит ще чки щипuов, отод вигая 111
naлeu кнаружи, сбл ижает - сгибая IV и V nальuы.
При nродвиган ии щечек шипнов под де сну конеu
ру•rек должен уnираться в ладонь. После этого 111
naлeu врач вывод ит из nромежутка между ручками
а
:::
::;;ь
б
�
!
Ш!е
=
ш
t1
=::.:
=
::t·�,�
в
Рис. 6.6 . Щиnuы с модифицирован ными ручками
(а,б ,в).
vk co rn/dentalurg


и номе щает снnружи рядом с IV и У
nмьuами. Сжи мает руч ки WИIIUOIЗ
l пальuем с одной стороны, lll, IV 11
У-с другой (рис. 6.7, ll, б).
6. 3.2. Эл еваторы для удаления
зубов
При уда лен ии зубов эл е ваторо м, так
же как и щиrщам и, иснользуют
npиiiUИII рычага. Эле ватор сост оит
из рабочей •1асти , сосдин итеп ьноr о
стержнн и ру•1 ки. Сушеству�т мноr о
разли<шых констру кuий эл еваторов,
но н сшбол ь ш е е ра спростране iiиt: по­
луч или прямой , угловой и штыко­
видн ый.
Пр ямой злева тор. Рабо• 1ан часть
(wеч ка) ямяетсн продолжением сое­
динител ьного стержня и вместе с руч­
кой расположена на од ной прнмой ли­
нии (рис. 6.8, а). Щечка с одной сто­
роны вы пуклая, полукруглая , с дру­
гой - вогнутая и имеет вид желобка,
ко неu ее истончен и зuкру глен. Руч к<�
груше видной фо рмы с продольными
гран ями сужи ваете�\ по направле\lию к
соедин ител ьному стержню.
Прямой элеватор предн азначен дJIH
удаления корн ей зубов верхней чел ю­
сти , имеюших од ин корень, а также
разъединенных корl lей многокорне ­
вых зубов верхней чел юсти. Кроме
то1·о, его при меняют дJ\Я удалении зу -
а
6
11
а
б
бов верхне й чел юсти , расположенных
вне зубной ду r·и . изрел.ка - нижнего
третье1·о бол ьшого коре нного зуба .
Иногда его используют )l)lH удш iсния
разъеди ненных корней больших ко­
ренных зубов нижней челюсти.
Рис. 6.7 . С11особы держании rrtипuoв.
\ --· nt:pi!ЬIЙ СПОСОО: а-!lpll IICIЛOЖr /11! IШIГIIIO!I 11;1 J}O, [,
11[11! </J!I I<L<IIHI ;I
ШIIIIHlШ f\::1 Jубс ; (\ - 1\TOpOii L!llK06: а-- l!рИ H<L;I OЖC IIHll I!L\I I!lJ,\1! H<l i_J; il
IIX fiJ)()Jlf!ИЖCHИII , б- IJpИ фНКСШlИИ ШllfiiiOI! 11<1 Jyfic.
Угл овой Jл еватор. Рабочая •1асть (ще•1ка) изог­
нута п о ребру и расположена к продольноi1 ос и
элеватора под углом около 120° (рис. 6.8, б). Wc•I­
кa небольшая, одна поверхность ее выпуклин. дру­
rшi - слегка вогнутая с продольн ыми нас ечками.
Конен ее истончен и закру1·лен . На гнутая IЮВ<:рх­
ность шеч ки у од них эл еваторов обра 11tсна ШIC IIO
(к себе), у дру гих - впраnо (от себн ). Угловые
элеваторы бывшот с щеч ка ми в виде треугольни­
ка, вершина которого заканчиваетсн остры м KO II­
uoм (рис. 6.8, в). Во nремн работы эле 11атором во ­
I·нупtн поверхность щеч ки II3правлен<l к удал яемо­
му корню, выпуклан - к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у пря мо­
го эл еватора. Угловой эл еватор испол ьзу ют дл я
удален ии корней зубов нижней чел юсти .
Штыкавидн ый эл еватор (эл еватор Лек,1юза). Со­
един ительный стерже нь эле ватора шты кооGрu:Jно
изогнут (рис. 6.8, I') . Рабо•1ая часть ( ще • 1 к а ) иr-.1сет
коньенид ную форму, сужаетс н 11 ltcтo н•taeтc}i к
KOilllCiюмy отделу. Одна повсрхнос1 ь IIIC'IKИ Г.l:\. 1 -
кан , л. руi ан - J�IKPYГJ\CH!laЯ . Py'I KL! кryi.'ICIH . or).l C t:
:
толстая rз средней •1асти , распо.·юА<сна нсрпе\I.НI­
кулярно по от ношению к соедините;I I,но\1У cтcrж ­
II\0 и рабо' IСЙ части. За с•1ет штыковнд\ 10\О II H I16�1
llpOДOЛЬIIiiH ОС�, ще ЧКИ 11 ОС \, <.:oC,111HIITC.lJ,I!OГ()
<.: тержюt расnо;южсны в riapa;IJIC:IЫIЫ.\ н;юс кtк 1 нх.
Эл е ватор llpc;tH aЗI Ia' ICH Jt;Iн y.1<l.:lt:H11н тrс 1 bC I о
1\ИЖНСГО 60JI \,U\OГO KOpell\\Ol·o Jуб�\.
6. 3.3. Пр иемы удал ения зу бов щипцами
ОriСрацию нач инают с отлсJIСНИН круговш1 <.:шr 1к11
от ше йки :�уба и лес ны от краи a,li,rзeo:Jы. , l \чше
\3 ССП) :но Сделал, ГЛ3Л ИJ\ КОЙ �1:\И �' "JКI1 \I II."IOCKII\1
p<lC Ш.lTOpOr-.1 . Тщ:нел мюе отлсJ1е ние кpyroвo ii сю1 J­
к и 11 ДCCllbl oбJIC Г'IaCT 11 р0/!В ИЖС1! 11С 11\СЧСК 1Jl11 ПI!CJI!
![)�
vk.com/dentalurg


,,�
� __-
:_:
:
.
�
:�-·:
б
в
а
Рис. 6.8 . Элеваторы.
а-прямой; б-угловой; в-угловой с острым KOI IIIOM; г-- IIПЫ ковилн ый (>ленатор Леклкна).
под дес ну и предупреждает разрьш сли·Jистой обо­
ло•I к и во nре мя вмешател ьства.
Удаление зуба складываетс я из рнда присмов,
про води мых в определенной посл едовател ьност и:
1) наложе ние щ ипцов; 2) продвига11ие шечек
щитщв под де сну; 3) смыкание щипцов (фикса­
ция); 4) вывихи ван не зуба (люксавия или рота ­
ция); 5) иJвлечение зуба из лунки (тра ющя). От
четкого и последо вател ьного выполнснин эти х
приемов зависит успех хирургического nме шате ­
льства .
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответст­
венно удаляемому зубу, их держат n руке по од но­
му ю способов (см. рис. 6.7, 1, 11). Затем раскры­
вают щеч ки щипцов настол ько, чтобы корон ка
зуба мо1ла поместиться между ними (рис. 6.9, а).
Одну ще чку щипцов накладывают 11а зуб с IIа­
ружной (вестибулярной) сторон ы, дру гую - с
внутренней (орал ьной). Неправилыюе наложепие
щипцов привод ит к перслому кор ня во время вы­
!3Ихи вания зуба (рис. 6 . 10, а).Ось щеч ек щ ипцов
обязател ьно должна совпадать с осью зуба (рис.
6. 10, б). При этом врач должен четко видеть зуб и
прилежащие к нему ткани.
Продвигание щечек щипцов. Надавл ивая на
щипцы, продв игают ще чки под де сну. На верх-
104
ней челюсти это делают д вижсн и ем руки, уtiер­
жи вающей щиiщы, на нижней - надав: rивани­
ем на обл асть замка 1 пальае�t ,1 евой ру ки. С1 е­
дят, чтоб ы ось щечек щипцов совпадала с о<.:ью
зуба.
Щечки щипцон прод вигают до ше йки зуба. да­
льне йшему прод вижен ию мешает край ал ь вео.1ы
(рис. 6.9, б). При рассасыван ии кости вокруг кор­
нн зуба удается прод винуть щи 1щы глубже на
верхнюю часть корня. Дл я получения хоро шей
фиксации щипнов при удалении зуба с полност1,ю
разрушенной корон кой накладьша ют ще •1ки щип­
цов на кран ал ьвеол ы (2-3 мм). Во времн удале­
ния зуба эти участки кости отламывают.
Смыка11ие щипцов должно быть та киr-.1, чтобы
удаляемый зуб был проч но заф иксирован в щип­
цах (рис. 6 .9, в). I lри этом "Jуб и щипцы образуют
общее плечо рычага. При r1еремсщении шипцов
од новреме шю должен смещаться и Jуб . Ес.1 и с.мы­
кание щипцов недостаточ но проч ное, то они rrе­
ре мсшаются 110 зубу или сос кальзываюг с него.
При сл абой фи ксаL!ИИ щипнов улал ить зуб нел ьзя .
Сжати е руч ек щипцон с чрезмерной силой приво­
дит к раздавл иванию коро нки ил и корня, особен­
но когда их проч ность сн ижена в ре 3у:I ьтате ка ­
риозного процесса.
vk.com/d entalurg


Рис. 6.9. Этаnы удален ия
' Jубов ШИ !IЩlМИ.
а - н:1ложение щнпuов;
б -- продвижение щечек
щиrщон; о
смыкание
ШИ!Il!OII; 1· --
13Ы ВИХИ!JаНИС
зуба рш:кач иванисм (люкса­
цин): Д -· 11ЫГIИХИШ1НИе Зуба
II!XШ!C IIИCM (pOTilllИ Я); е -
юнлe•Je J!IIe Jуба И'J лунки
(тракни я).
а
б
Вывихиванне зуба. Во вре мя вьшихиван ия зуба
разры rшют волокна периодо нта, связывающие его
коре нь со стенками лунки . Одновременно с этим
ст енки лунки смещаются или надламываются .
Вывихи вают зуб двумя способами : ! ) раскач ива­
нием (л юкс;щия) наружу и внутрь, смещая щипны
вместе с зубом поочередно в вестибулнрную и
оральную стороны (рис. 6.9, г); 2) враш.ением (ро­
тация) вокруг оси зуба на 20-2У> сна•rала в од ну .
затем в другую сторону (рис. 6.9, д).
Люкса! lию и ротаци ю следует нроиз воли rъ носте­
пен но, без грубы х дв ижений и рывков. Рас качива­
ние зуба надо начинать в сторону 11а имс ньш его со­
nротивлении, где стенка лунки тон ьше и, следовnте­
льно, наиболее rюдатл ива. Первое рuскач и ваюшсс
зуб дви же н и е дел ают слабым, в дальнейшем ампли­
туду движений посте пенно увеличив<.�ют. Во uрсмн
вывихивания щи пцы должны быть nостоя нно со­
мкнуrы ми и nлотно удерживать зуб .
На верх ней чел юсти (вестибул>rрная) сте 11ка
альвеол ы тон ьше, чем внутренняя (небная), по­
лому первое вывихивающее дliижен ие при удшrе­
нии зубоu верхней чел юсти следует произuодить
наружу. Исключение состашrнет первый бол ьшой
коренной зуб, в области которого наружная стен­
ка ал ьвеол ы утол щается за счет скулаал ьвеолярно­
го гребня.
На нижней чел юсти толщина комirактноr·о слон
ал ьвеол п обл асти резцов, кл ы ка и м алых корен­
ных зубов с наружной сторон ы меньше , чем с
внутренней (нзычной). В обл асти бол ьших корен­
ных зубов толшина компактного слон кости увс­
ли•Iиваетси ·Ja счет прохол.и wего зде сь костного
1·ребня (косан линия). Особенно толстая ком пакт­
ная кость с наружной стороны у второго и третьс ­
го бол ьш их корен ных зубов, с внутренней - rrа­
о борот , тонкая. У первого бол ьшо1·о корен 11ого
зуба толщина стенок ал ьвеол ы с наружной и внут­
ре нней сторон од инакова. Первое вывихивающее
движение nри удал ении этих зубов нроизводят no
внутреннюю (язычную) стор ону, при удале нии
остальных зубов нижней ч ел юсти - rз наружную
(вестибуляр ную).
Вращател ьные дuижснюr - ротаци ю - про­
изводят при удал ении зубов, имеющих о;tин ко-
в
д
е
рень, который по сuосй форме напоми н<.�ет ко­
нус. Та кими зубами являютсн ре зцы и кл ы к
uсрхней •1ел юсти и разъединенные корни перво­
го малого коренноr·о и болыuих коренных зубов
верхней чел юсти. Од нако тол ько rз ра щател ьны­
ми движенинми удал ить эти зубы и корни уда­
стся не всегда. Тогда ротацию приходится соче­
тать с люксанией.
Извлечение зуба из лунки (тракция) . Пос1 е того
как корн и зуба потерял и связь с а:r ьвео,1ой и дви ­
жении щи rruon вместе с зубом стал и свободными ,
присту пают к выведению зуба и·J лунки и попости
рта (рис. 6.9, е). Делают это пл ав!lо. без р ы вков ,
чаще наружу , вверх ил и нниз (n зависимости от
то го, на какой челюсти удал яют зуб).
Есл и зуб из лунки начи нают И'Jвлека·r ь до поте ­
ри СШ!ЗИ с ал ьвеолой и при меюпь при этом уси ­
лие, то в момент разрыва связочного аппарата
зуба шипuы с силой могут уларить по зубам про-
а
б
Рис. 6.10. Наложение шечек шиrruов на зуб. Ось ще­
чек сов падает с осью зуба .
а-нсnравил ьно; б- правил ьно.
105
vk.com/dentalurg


11
д
Рис. 6 . 11. Положение больного во время удалении зубов.
1 - положе ние сидя в кресле; удаление зубов: а - на верх11ей челюсти, б - на нижней челюсти справа. в - на нижней
челюсти слева; 11 - положение больного лежа n кресле; удал ение зубов: г- на верхней чел юсти , д- на нижней челюсти.
тивоположной чел юсти и повредить их или ра­
нить сл изистую оболочку.
Успех операции удаления зуба зависит не от фи ­
зической с илы вр а ча, а от правильного и п оследова­
тельного вып олнения всех этап ов опер ации .
П оложение больного и врача при удалении зу­
бов. Операци ю удаления зуба выполняют в стома­
тологическом кресле. От правильного положе ния
больного и врача во вре мя этого вмешательства во
мноL'О М зависит исход операции.
Обычно зуб удаля ют в сидячем или полулежа­
чем положении. У больных, испыты вающих силь­
ный страх и беспокойство в связи с вмешательст­
вом, а также у лиц с тяжел ыми сопутствующими
заболеван иями во время операци и нередко разnи­
nается острая сосудистая недостато •1 н ост�> ( обмо-
106
рок, коллапс ). Чтобы избежать эт их осложнений,
перед удалением зуба целесообразно отк инуть до
горизо нтал ьного положе ния спинку кресла и при­
подн ять подголовник.
Положение бол ьного в кресл е дол жно быть та­
ким, чтобы операционное поле было хорошо обо­
зримо и имелись бл агоприятн ые условия для вы­
полнения врачом всех присмоu операции. Подго­
ловник должен быть проч но фиксирова11, чтобы
голова больного не смещал ась во время оперании.
При удалении зуба верхней челюсти бол ьной
сидит в кресле с нескол ько откинутой спинкой и
подголов ни ком . Кресло поднимают насто.1ько ,
чтоб ы удаляемый зуб находился на уровне плечс­
вого суста ва вра•rа. Врач находится справа и спе­
реди от больного (рис. 6. 11, з). Это nоложение
vk.com/d entalurg


больного и врача способствует успеш ному выпол ­
нению опер<щии.
При удалении зубов нижней чел юсти кресло
оnускают, спинку его и подголо вни к перемещают
та к, чтобы туловище и гол ова бол ьного наход и­
лись в вертикал ьном положении ил и гол ова была
слегка наклонена вперед, а нижняя •1елюсть рас­
nолагалась на уро вне локте вого сустава опушен­
ной руки врача. Во время удаления малых и бол ь­
ших коренных зубов на правой стороне нижней
челюсти врач сто ит crwaвa и нескол ько кзади от
больного (рис. 6 . 11, б). При удалении всех зубов
сл ева и передних зубов справа врач рас полагается
несколько впереди и справа от бол ьного (рис.
6. 11, в). Удал ение зубов производят также в поло­
жении бол ьного лежа в кресле (рис. 6. 11, г, д).
6. 3.4. Удал ение зубов с сохранившейся
коронкой
6.3.4. 1. Уд аление отд ельных групп зубов верхней
челюсm
Методи ка удаления каждого из зубов имеет свои
особе нности . Она зависит от формы, кол ич ества и
расположения кор ней, толщины и плотн ости кос­
ти вокруг корня зуба, а та кже от вида и истру­
мента.
Удален ие верхни х резцов. Центральный и боко­
вой резцы имеют оди н кон усовидной фор мы и
округлых очертаний корень, у бокового он тоньше
и короче, чем у центрального резца . Корень боко­
вого резца слегка сда вл ен с боков, поэто му попе­
реч ный срез у не1·о имеет форму овала. Верхуш ка
ко рня иногда загн ута н небную сторону. Наруж­
ная сте нка лунки в области этих зубов тоньше,
чем внутрен няя .
Для удаления резцов врач должен стоять справа
и впереди больного. При удалении бо кового резца
с левой стороны больной дол жен слегка повернуть
голову вправо, при удалении правого боко вого
резца - вл ево. Для хорошего обозрен ия операци­
онного поля и фиксаци и альвеолярного отростка
во время операции нрач I 1 пальцем левой руки
отодви гает верх нюю губу бол ьного и помещает его
с наружн ой сторо ны в области ал ь веол ы удал яе­
мого зуба, 1 пальцем ох ваты вает ал ьвеолу с неб­
ной сторо ны (рис. 6 . 12, а). Центральный резец
уд аляют прямыми щи п цами с широкими щечка­
ми, бокопой резец - так ими же щип нам и, но с
более узкими щеч кам и.
Ел агодарн ко нусовидной форме и округлому
очертаu ию корней централ ьн ого и бокового рез­
цов их удал яют вращением (ротация). Иногда вра­
щательными движениями не удается вывихнуть
эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскач ива­
нию в губ ную и небную стороны, зате м снова вра­
щают. После этого зуб стан овится подвижн ым и
в
Рис. 6.12. Положе ние пальцен лево й руки вра•ш nри
удале нии :зубов.
а - верхнего пра вого нентрал ьного резца; б - верхнего ле­
вого малого коренного зуба; в- �t ижнего правого большо­
го кор енного зуба; г - нижнего левого болt>шого коре нно­
,.о зуба .
легко извлекается вниз и наружу , где стенка лун­
ки более тон кая .
Удаление верхнего кл ыка. Клык имеет од ин
дл инный, массивный и сдавленный с боков ко­
ре нь, его поnереч ное сечение напом инает очер­
тан ия треугол ьника. Верхняя часть корня в 30 %
сл учаев искривлена. С наружной сторон ы корня
кость то ньше, чем с внутрен ней. Од нако обе стен­
ки ал ьвеол ы значител ьно тол ще, чем у резнов. Все
это создает определен ные трудности при удалении
кл ыка.
Положе ние врача и расположе ние пал ьцев ле­
во й руки та кие же , как при удален ии ре:зцов. Во
время удаления правого кл ыка больной должен
поnернуть голову нес кол ько вл ево, при удалении
левого - вправо. Такое положен ие головы более
удоб но для проведе ния опера ции.
Кл ык удал яют nрямыми щипцами с широки ми
щечкам и. При удалении сочетают раскач ивание в
губную и небную стороны с вращением вокруг
продол ьной оси зуба. Первое вывихиваюшее .Jви ­
жение делают к наружной сте нке альвеолы, так
107
vk.com/dentalurg


как она тоньше небной, затем в riроти вополож­
ную сторону. После этого осушествляют враше­
ние.
При удалении клыка нередко требуется Jl!ачи­
тельное усилие в связи с ане�томичсскими особен­
ностям�!. Последо вател ьно nро в одн рискач ивание
и врашение , ра-зрывают волокна 11ериодонта ,
уд ержи nаюwие корень, и ра:щnи гают сте нки ,1 ун ­
ки. После лоrо зуб nыоодят вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни
этих зубов едаплены в 11 ереднезадн ем Н<liiР<lШiе­
нии. К оре н ь !lервого мнло1·о кореJJн о1·о Jyua в
50 % CJJyЧ<leB I!ОЛНОСТЬЮ pac шe n лeii на i! Ba "I ОНКИХ
корня (шечныИ и небный), редко - 11а три (дшt
щечных и один небныИ). КореНI, второго малого
коренtю!·о зуба сплющен, на боковых Iю верхно­
стя х имеет п р одольн ы е желобки, верхушечный от­
дел его бы вает расщеnлен. Есл и корень первого
малого коренного зуба ра сщеnлен, ·1 о н е б н ы й ко­
рень распол а гается гл убоко в кости . Наруж ная
сте н ка ал ь веолы этих зубов тон1.ше, чем BIIyтpeн­
IIHЯ.
Во вр е м я удаления тулови ще болuiюi·о наклонс­
но кзали, голова занрокинута. Правы й мш1ый ко­
ре нной зуб удоб нее ущuшгr. , когда гол ова больно­
го несколько повернута влево, а 11ри удuлен и и ле­
Jюго - вnраво. При удuлении эти х зубо в врач с то ­
ит справа и спереди больного, 1 nальцем левой
ру ки (11ри удалении справа) ил и ll П<UlЬJieм той жt:
руки (пр11 ущщении слева) он опн1·иваст верхнюю
губу и у гол рта кнаружи. Соответственно 11 �с1и 1
nалец он nомешает со сторо ны неба и фиксирует
мьвеолнрный отросток с вестибуляр1 1оИ и небноИ
с то р о н в области удаляемого :Jуба (рис. 6. 12, б).
Вr.:рхние малые коренные зубы рас nоложены в
средне м отделе зубного рида, поэтому их удаляют
специмьными щипцами, имеющими S-образный
изr·иб. Такая форма щиnцов ПО"JIЮл яет nравил ьно
наложить их на зуб и nроводить боконые вывихи­
вающие движения, не встречая 1 1 ренятстви я со
стороны н ижней чеl!юсти.
Малые коренные зуб ы удмя ют рас качиван исм
в вестибулярную и небную стороны. Первое вы­
вихивающее движение делают наружу, н сторону
бол ее тонкой и nодатл ивой стенки мьвеолы. Дви­
же ния должн ы быть пл авными, особ енно nри уда­
лении nервого малого коренно1·о зуба , так как при
резких днижсню1х может прои зойт и nерелом тон­
ких его корней. Извл екают эти зубы из лун ки
вниз и кнаружи.
Удаленис верхних больших коренных зубов.
Первый и второй большие ко рен н ы е :зубы имеют
110 два ще •Iных и од и н небный коре11ь. Ще чные
корни сдавл е н ы с боков, коро•tе и то ньше, чем
небный. Небный корень масси nный, конусовид­
ной формы. И11ота (особе н 11о у второ го большого
коренноt·о зуба) происходит сраще н ие щечных
корней между собой или щечного с небным, ре ­
же - всех трех корней. У перiюJ·о болыtюi·о ко-
108
реннога зуба корни дл иннее, чс�1 у uтop oto, н бо­
лыне расходнтс5I в сторон ы (особенно небный ко­
рень). Верхняя часть корней Jтих зубов �южет
быть слегка искри вле11<1 .
Наружная стенка альвеолярного отростка у 11ср­
вого большого корен ного 1убu утолщена за сч�r
скулаальвеолярною гребня, у второго - тоньше.
чем небнан. За счет расхожленин корне�i :ни зубы
и м е ю т мощные костн ые межкорневые nepe m po,l­
ки. Все :но ос;южняст их удз..1енис.
Положен ие болыюго, врача и па:r ьцс н лсвтi
р ук и такое же, как при уд uлении мсui ых коренных
Jубов. П е р в ы й и rпopo�i бол ьшие коренные зубы
удмнют S-обра1 но и 1оrн утым и шиnцюл и, имею­
щими различ11ос строе н ие ще•tек JL'l H Jубон левой
н 11равой сторон. Однn из шечек и�1еет на конuе
lllИn, ее накладывают с наружной сторонt,J Jуба.
U.lип входит в бороздку мeiКl
l
y щечными корюн1н.
Другая ще 'l ка с 11олукруглым или nлоски�1 кон uо\t
распола гается с небной сто ро н ы .
Удал яют бо,1ьшие коре нные ·3 убы р<.!с кач иваl!и­
ем в шечную и небную стороны. Вывихиnание
пср1юго бол ьшого корен ного зуба н цчи н а ют u не­
бную сторону , второго - u щечную Зуб юв,1ска­
ют ИЗ JI YHKИ ВН И"J И КНаруЖИ.
Удалсине верхнего третьего большого коренного
зуба. Этот зуб имеет несколько, '!асто сл ившихся
м ежду собой корнеИ, образую щих кон гл омерат
конусовидной формы. Коронка зуба >vtcllьuic. а
к ор ни короче и бол е е ис кри в.1 ены, 'ICM у riepuoi·o
и второi'О больших коренных Jyбou. Д: tя уда_rсния
1того зу ба nрименя ют сnеци<с1ьные шиrшы. кото ­
рые имеют короткие и широкие ше'IКИ с закрус­
ленн ыми ко 1щам и и ямками (для ох вата коронки
зуба) с внутренней сторон ы .
Вьшихива ют зуб раскач иванием вначале в ше ч­
ную, затем в небную сторону. Удаление Jуба со
слившимися корнями обычно не nредстаnляет
тр удн осте й . Более сложным быnает уд аление ·jуба
с расх одящим ися , искриnлснными, заrнутьши
корнями.
6.3.4.2. Уд аление отдельных групп зубов нижней
челюсти
Удал ение нижних резцов. У лих з убо в один r!рн­
мой, тонкий и ЗIН!'Iительно слаuлен11ыИ с боков
корень, имеющий в ПО Jtерс•I ном сечении фор�1у
вытянутого овма. У боковоr() резца корень может
быть слегка загнут. Кость у альвеол в области "JГИХ
зубов с наруж ной стороны тоньше, чe>vt с внутрен­
ней.
При удалении нижних ре·щов бо:1ьной сидит н
кресле в вертикальном 11оложен ии , го;юва накло­
нена не много в nеред, n одбородок опушен. Врuч
стоит справа и несколько впереди больного, 1 па­
льцем левой руки 011 отодв и гает нижнюю губу и
упирается им с наружной стороны n альвео,1ы уда-
vk.com/dentalurg


ляемого зуб<:� , 11 нальцем прижимает ал ьвеолу с
внутре нне й стороны, 111 палец помешает на под­
бородок и придержи вает им нижнюю челюсть .
Удалнют нижние резцы ш и п ц а м и, изогнутыми
no ребру, с узкими щечками. Шипцы с широкими
шечками могут при вести к повреждению соседне­
го з уб а . Шипцы накладывают на зуб та ким обра­
зом , чтобы од на из ще• 1 е к располагалась с Н3ЬIЧ ­
ной стороны, другая - с губной, а руч ки находи­
лись с наружной сторо ны челюсти . Вьшихи13ают
зуб из лу нки расК<t't ИI� анисм. Внач(I.Jн; с м е ща ют
его в губную сторону, где кость тоньше и гюдатли­
вее, затем - в юычную. Изплскают зуб из лунки
вперх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корен ь )Того зуба
шире и дл ин11ее, чем у резцов. Он сдавлен с бо­
ков, имеет конусовидную форму. На боковых по­
верхностнх прохошп xopOIJ IO в ы раже н ные продо ­
льные борозлки. Верхушка корня бьшае1 ис кр и в­
лена, оченt> р ед ко разш�аи ваетсн на Я3I,I 'tную и
губ ную ч ист и . Наружнан сте нка ал ьпеоJIЫ TOI IЫUe,
чем ннутр еНIIЯЯ .
Положе ние бол ьного п р и удалении нижнего
кл ыка та кое же, как и при удален ии нижних pc·J­
Itoв. Bpa'I стои т снрава и НllСреди бол ьного. При
удал ении левого кл ыка б ол ь 1 1ой JJoвopa•rи iнteт го ­
лову нес колько вnрано, а п ра вого - ВJJево. Ра-зме­
ще н ие пальцев левой ру ки врачn аналоги•1но по­
ложению при удалении нижних резцов.
Длн удале н ия кл ыка используют ши пцы, !tрел­
назна•Iснные для удал е н и я нижних малых коре н­
ных зубов, имеющие более ш и рокие 1uечки. 3уб
вывихивают, раскачивая его вначале в губную, 3С\­
те м в нзы ч н у ю сторону. Дл н окончателы-ю1·о осво­
бождения корни зуба от удержи1.1ающих t:го тканей
мож11о l l рои "J вестн легкие вращател ьные дLIИЖе­
ния. Извлекают зуб из лунки вверх и к наружи.
Удаление нижних малых коренных зубов. Эти
зубы имеют од ин закругленный, н е с кол ь ко сдав­
ленный с боков (особенно в верхней части ) ко­
рень. И н о ша он искривлен. К о ре 111, второго мало­
го коре нного зуба более мас сивный и д;1 инный,
раздвоение его 13 обJtасти верхушки бывает О'Jснь
редко. Щеч1шя сте нка ал ьвеолы в эт и х зубах не­
сколько тоньше, •rем ЯЗЫ'Iнан, или обе стенки
почти одинаковой толщины.
При удал ени и пра ных малых к оре нны х зубов врач
стоит справа и н ем н о го 1юз::щи бон ьн ого. Обхватиn
левой рукой его голову, он вводит в полость рти 1 и
11 пальuы и захватывает ими с дnух сторон альвео­
лярный отросток. Одновременно 11 палы(см сптя1 и­
вает угол рта и отодвигает щеку, l пальuем - юык.
Осталы!l.r м и пал ы1ами левой руки tюпдс ржи вает
нижнюю чел юсл, за п одбородок.
Удал яя м ал ы е коренные зубы с левой сторон ы,
врач стоит справа и впереди бол ыю пJ, поворач и­
вает его голову к себе, 11 пальцем левой руки он
отодви га ет ще ку, 111 mUJ ьueм - нзык, 1 пальцем
tюlJдерживает нижнюю чел юсть за п одбородо к .
Щипцы для удаления мал ых корен ных зубо в по
форме и устройстnу такие же, кик и для уда.
.
1ения
нижних ре3цов, тол ько с бол ее широкими ще ч к а ­
ми. Из-за тол ст ы х стенок ал ьвеолы глубоко про­
Jiвинуть шеч ки щипцов не удается. Это в ы з ы вает
определенные трудности при уда.1снии, особе нно
при недостато<I ной прочности ко рон ки зуба.
Вывихивают малые коренные 3убы раскачиви­
нием, вначале в шечную, IIOT0\1 13 sпычную сторо­
"У· Форма ко рней >убов позволяет сочетать Jти
пвижен ия с легкими вращательными. Вывихнутый
зуб и:щлскают из лунки вверх и в сторону 1uеки.
Удаление нижних бол ь ших коренных зубов.
Первый и второй нижний большие коренные
зубы имеют два корня: перед11ий и ·ыдrtий. Корни
сда вл ены u переднезаднем ниправле нии, плос кие.
Передний корень более длинный н толстый, не­
редко имеет небоЛ f,шой дугообризный изгиб впе­
ред. ЗаJLНИЙ корень прнмой, отклонен кзади . В не­
котор ых сл учаях возм ожно знач ител ьное расхож­
дение и искривление корней. Полное сращение
корней или только их верхушеч11ьrх отде-юв про­
исходит редко. Лунки эти х зубов имеют толстые и
прочные стенки. У первого большого коренного
Jуба толщина щеч н о й и нзычной стенок лунки
од инаковая, у второго - ще чная стенка за счет
проходя щей 3десь косой линии тол ще и м оLuнее
ЯЗЫЧ I!ОЙ.
Попоженис бол ьного, вра•1а и па.1 ы1е В ле13ой
ру ки такое же , как при удален ии малых коренных
зубо в (рис. 6 . 12, в, г) . Удал нют к; 1ю1Ювидньrми
или изогнутыми по плоскости щипuами, которы е
имеют широкие щечки с треугол ьНЫ\1 И выступами
(шипами) на конuах. Щиrщы накладывают и про­
дви гают так, чтобы треу гол ьные выступы (шипы)
щечек вошл и в промежуток между корннми.
Вывихи вают :ни зуб ы рас качивающими л. ниже­
ниями. Первый бол ь ш о й коренной зуб вьшихи ва­
ют вначале n щечную, затем 13 изычную сторо11у,
нторой - в юычную, потом в щечную сторону.
Вывихнутый из лунки 3уб извлекают вверх и в
ще чную сторо ну. Наличие д ву х расхоля шихся
кор ней и значитеЛ t, ная тол щ и н а костных стенок
ал ьвеол ы иногда создают большие трудност и при
уна.r1ении больших коренных зубов.
Удал ение нижне го третьего большо го коренного
зуба. Этот зуб также имеет передний и задний
корни, которые могут с ра стат ься в од ин корень
конусовилной формы. Часто корни значите-lьно
искривлены и за гн уты назад. В н е которых слу•rанх
лот эуб имеет три расходя шихсн или срос ш ихся
корня и более. С наружной стороны ал ьnеопа
и м е ет о•rень толстый ко мпактный с:юй кости (Ja
с •1 ет косой линии), с внутренней - тонкий.
Аномалии зуба (ризмер, ф ор м а , 11рорезыван ие),
о с обе нности строенин кости нерелко создают бо­
л ыние трудности при е 1 ·о улалении. Положение
больного, врача и пальцен е го левой руки такое
же, как nри удалении малых и боJ! ьших ко рен н ы х
109
vk.com/dentalurg


зубо в. Удаление производит кл юtюнидн ыми щип­
ца ми ил и щи пцам и, изогнутыми по плос кости,
имеющими на конце щечек треу гол ьные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, сме­
щ ая его вначале в язычную, зате м в шечную сто­
ро ну. Иногда удал ить зуб щипцами не удается ,
тогда приме�Iяют эл е ватор ы. Извлекают зуб из
лунки внсрх и в сторону ще ки.
6.4. Удаление корней зубов
Удален ие корней зубов в од них слу•rанх быuаст
довол ьно простым, в других - представл яет зна­
чител ьные трудности . Когда окружа ющая коре нь
зуба кость подверглась патологическим изменени­
ям и частично рассосал ас ь, удаление кор ня не nы­
зывает ос об ых затруд нений. Сл ожн ее выполнить
вмешател ьство при гл убоко рас положенных в ал ь­
веоле кор нях и тол стых неизм ененных ее стенках,
а также когда во времн удаления зуба или в резу­
льтате травмы происходит перелом корня n сред­
ней трети ил и верхушечной части .
Кор ни удаляют Lци пцами со специально при­
способленными дл я этого щеч кам и. Довол ьно ча­
сто для удаления кор ней испол ьзу ют эле ватор ы.
При безуспешных попытках удал ить коре нь зуба
щипцам и и элеватором коре нь выnиливают.
6. 4. 1. УдШlеnие корпей зубов щипцами
Перед наложен ием щипцов тщательно отделяют
круговую связку и десну со всех сторон от удал яе­
мого корня. Посл е наложении щипцов их ще чки
прод виr·ают nод дес ну та к, чтоб ы :шхват ить часть
корни, выступ ающую над краем лунки с наруж­
ной и внутрен ней сторо ны. Иноша в резул ьтате
патологичес кого процесса происходит рассасыва-
110
..
ние кости вокруг корня, тогда
щечки щипцов удается продви­
нуть достаточно гл убоко и
плотно ох ватить ими корен ь.
Есл и корень находится гл убже
ал ьвеолярного края , то про­
дв инуть щеч ки щипцов между
ним и сте нкой лунки не уда­
ется. В этом сл учае приходится
отсл аивать сл изисту ю оболоч­
ку и надкостницу от края лун­
ки и, продвинув щеч ки щип­
цоn на 4-5 мм, зах ватить вме­
сте с корнем края лунки (рис.
6. 13).
Рис. 6. 13. Наложение ще чек
щипцов на края ал ьвеол ы при
удал ении кор ня зуба .
Удаление корней зубов верхней челюсти осуще­
ствл яют специальными щиnцам и, различаюши­
мися по форме и строению. При удале нии резuов
и кл ыка nрименяют nря мые щиnцы, малых ко­
ре нных зубов - S-образные, больших коренных
зубов - шты ковидные. Штыкавидн ыми щипнами
можно удал ять корни всех зубов верхней челюст и.
Устройство щеч ек щипцов для удаления корней
nоз вол яет прод нинуть их гл убоко nод десну и на­
дежно захватить выстуnающую •1асть корня ил и
участок кости вместе с корнем.
Корни центрального и бокового резцов удал яют
об ычно вращательн ыми днижения ми. В редких
случаях, кроме вра щения (ротация), nриходится
дел ать од но - два рас кач инающих движения в
губную и небную сторо ны. Корень кл ыка и второ­
го малого коре нного зуба удаляют, соч етая рас ка­
'I ивающис движения с вращател ьн ыми. Если кор­
ни первого малого коренного и больших корен­
ных зубов разъединены, то их удал яют кажды й в
отдел ьности вращател ьными движениями. Удале­
ние соеди нен ных ко рней нервого малого корен­
ного зуба nроизводит смещением их в шечную и
небную стороны.
При удалении корней больших коренных зубов,
соеди нен ных nер емычкой, nользуются шты кавид­
ными щипцами с широкими щечками. Одну шеч­
ку накладывают на небный корень, другую - на
nерсмычку между щечными ко рнями ил и на nе­
редн ий щечный корень. Посте nенного рас кач и вая
в шечную и небную стороны, •шсто удается уда­
лить все три корня ил и небный и передн ий ще ч­
ный. Есл и во в ремя удаления кор ни разъединяют­
ся, то их удаляют по од ному вращательн ыми дви­
же ниями щтыковидными lltипцами с более узки­
ми щечками.
В некоторых сл учаях из-Jа тол стых стенок лун­
ки и значител ьного отклонения небного корня не
удается удал ить щипцами соединенные перем ыч­
кой корни первого и второго больших коренных
зубов. Во вре мя вывихивания щеч ки шипнов не
удерж иваются на корнях, сос кал f,зьr вают, и тогда
прибегают к разъеди нению кор ней бором.
Обыч но расnиливают дно nолости зуба на мес­
те соединения небного корня со ще•tными корня­
ми. Вначал е шаровидн ым бором просверл и вают
сквозное отверстие в межкорневой спайке соот­
nетстве нно отхожде нию небного кор ня (рис. 6 . 14,
а), зате м тон ким фиссурным бором распили вают
дно полости зуба в продол ьном (nеред незаднем)
наnравлении, отдел яя таким образом небный ко­
рень от щечных корней (рис. 6. 14, б) . В образо­
ваnшуюся щел ь вводят прямой Jле ватор и легки­
ми вращател ьн ыми движениями nрод ви гают его
tшсрх. Посл е внедрения шеч к и элеватори между
корнями руч ку элеватора смещuют в щечную сто­
рону и вывихи вают небн ый корень (рис. 6 . 14, в).
Извлекают корень из лунки штыкавидными щиn­
цам и.
vk.com/dentalurg


Ще чные корни обычно не разъединя ют. Их
удал яют штыковидн ыми щипцам и, захватив од­
ной ще чкой со сторон ы лунки удаленного небно­
го кор ня, другой - со щечной стороны. Переме­
шая щипцы в щеч ную, а затем в небную сторону,
вывихивают сразу два кор ня ил и од ин из них.
Оста вw ийся коре нь ле гко удал яют вращател ьны­
ми движениями.
Корни третьего бол ьшого коре нно го зуба чаше
всего сро сшиеся, nоэтому их удаление штыковид­
ными щи nцами с широкими ШС'!Ками не пред­
ставл нет больших труд н осте й.
Удаление корней зубов нижней челюсти осуще­
ствл яют шиnцами, изогнутыми по ребру, реже -
по nлоскости с узки ми, тон кими и схолящи мися
щечкам и. Ширина и толшина их бывают разл ич­
ными.
Удал ение ко рней нижних резцов об ычно не
трудно, так ка к они короткие, а стенки лунок тон­
кие. Техн ика вмешательства не отл ичается от та­
ковой при удалении зубов.
У кл ыка массивный и дл инный корень и бол ее
толстые сте нки лунки, поэтому удал ить коре нь
еше труднее, чем корень резцов. Удаление выпол­
няют щи пцами с более широки ми ще чками. Вы­
nихивание производят раскачиванием в губную и
язычную сторон ы в сочетании с легкими врашате­
льными ДВИ ЖеНИ51МИ.
У нижних ммых коре нных зубов корни короче,
чем у кл ыка, но более толстые стенки лунки.
Из-за значительной толщины сте нок лунки удал е­
ние их может окюаться сложным. Прод винуть
гл убоко щечки шипц ов под дес ну и захватить ко­
ре нь не все гда возможно. Щеч ки шипцов часто
упираютсн в тол ст ый кра й лунки, прод ви нуть их
глуб же не удается, поэтому корни ммых коре н­
ных зубов нередко приход ится удмять, нможив
щипцы на края лунки. Вывихивают их раскач ива­
нием в щеч ную и язычную стороны. Форма кор­
ней позволяет nроизвод ить легкие вращател ьные
движения.
Удаление корней нижних больших коренных
зубов нередко сл ожнее, чем корней всех остал ь­
ных нижних зубов. Прод винуть глубоко ше чки
щипцов и наложить их на края лунки из-за значи­
тел ьной толшины мьвеолярного отростка в это м
участке не удается. При сжати и щипцов шеч ки
соска ки вают и не уд ерживают коре нь, в этих слу­
чаях удал яют элеватором. Тол ько при рассосан­
шихся в резул ьтате хрониче ского вос nалител ьного
проuесса краях лунки возможно глубоко продви ­
нуть щеч ки щи пцов вдол ь корня и плотно его за­
хватить.
Разъединенные корн и больших корен ных зубов
удал яют вывихи ва ющи ми движениями в язычную,
зате м 13 шеч ную сторону. При сохран ившейся
прО'IНОЙ межкорневой перемычке шипцы с широ­
кими щеч ка ми накладывают на персмычку между
корнями ил и на од ин из корней. В некоторых
i'1
а
6
в
Ри с. 6. 14. Разъеди нение кор ней верхнего бол ьшого
коре нного зуба с rю мошью бормашины.
<1 - прос верливанис сквозного отверстия в межкорневой
псреrород ке; б - разъединение небного и ше•1 ных корней
зуба; в- вывихиванне неб ного корня nря\tым эле ватора.\! .
случаях таки м обра3ом удастен удал ить сразу два
корня. Иногда во время вы вихивакия межкорне­
вая перемычка ломается и извле кается тол ько
ол ин коре нь, второй ко рень удаляют щипцами
ил и эл еватором .
Если наложить щипцы на ко рни не удается , то
их разъед иняют фиссурным бором . Межкорневую
nерсм ычку разрушают в попереч ном (орально-ве­
сти булярном) направлении. После ра-зъеди нения
корней их удал яют угловым эле ватором .
Удаление корней нижнего третьего бол ьшого
коренного зуба из-за их анато мической форм ы,
непостоя нноrо числа и особенностей расположе ­
ния в ал ьвеоля рном отростке может предстамять
знач ител ьные сл ож ности . Поэтому перед опера­
тивным вмешател ьство м необход имо с nомощью
рентгенографии получить сведения о топографи и
корней, их числе, форме и состоя нии окружаю­
щей их кости .
Рассасы вание костной ткани вокруг разъед и­
ненных или сросшихся кор ней позволяет удал ить
их без особых трудносте й клювавидн ыми (и ногда
изогнутыми по плоскости) шипцами или элевато­
рами. Если по рентгенограмме оnределяют 2 не­
сросшихся корня, соединенных межкорневой пе­
ремычкой, то их удаляют так же, как и корни дру­
гих бол ьших коренных зубов.
При аномалии форм ы, размеров, положе ния
зуба nрибегают к выпилива нию корней с помо­
щью бормаши ны.
6. 4.2 . Удаление корней зубов и зубов
эл еваторами
Элевато ры nрименя ют в тех сл учаях, когда уда­
лить ши пцам и корни зубов, а в некоторых случаях
и зубы невозможно. Чаше всего это бывает при
расnоложе нии корня в гл убине лун ки. Испол ьзо­
ва ние в этих сл учаях wипцов нередко сопровож-
111
vk.com/dentalurg


Рис . 6. 15 . Отдел ы1ые моменты yдaJit:IIШI корт1 вt:рх­
нсго ·1уба ЩJ �I мЬrм ·.: Jлсватором.
Рис. 6.16. Удаление корней нижнего большого ко­
ре н ного зуба углоuым эле uато ром .
а - I! ЫВИХИI>ание переднего корня; 6 - вывихивание дие­
тал ьнаго корнн через лу нку нереднего.
а
б
в
Рис. 6. 17. Удал е н ие верхуш ки зуба.
а - юарстажн ой ложкой ; б - сnециальным винтом; в -
металл ической лигатуро й.
дается знач ител ьным повреждением сл и'3истой
оболочки и костной тка ни альвеолярно1·о отрост­
ка, од нако захватить коре н,, нес же не уда стся .
Вмешател ьство эл енатором менее тра вматично.
Иногда удаление нижнего третьего бол ьшого ко­
ренного зуба и зубов, расположен ных вне зубного
ряда (особе нно со сторо ны тве рдого неба), выпол ­
нить эленатором легче, чем щиiiЦ<l МИ.
Положе ние боJ1ьного в кре сл е и uрача нри ис­
пол ьзо вании эл еваторов та кое же , как п ри удале­
нии зубов щипцами. П е р ед удалением следует
тщател ьно отдел ить со всех сторон круговую сnяз­
ку от шейки зуба и ;�ес ну от края альвеол ы.
112
Удал ение корней зубов nрямым элеватором.
Эт им эл еватором удал яют од иночные корни зубов
верхней челюсти, имеющие ко ническую фор :-.1у, а
также разъедиJiенные корни uе рхних больших ко­
ренных зубон.
Во время операаии руч ку э.1еватора д ержат пра­
во й рукой, ко н!.lе вую фалангу 11 пальца помешают
Н3 с оединител ьн ы й стерже нь рядом со щечкой,
врач 1 и 1 1 пальнами левой руки зах ваты вает ал ь­
в еолнрны й отросток с н а р уж ной и внутренней
сто рон соответстненно удаляемому зубу. Это nо­
:звол яет ко н тролиро вать rшеление эл е uатора , не
опасаясь r ю nре жле н и н окружаюшей сл юистоИ
оболочки п ри случа й н ом сосюlЛЬJЫвании и нстру­
мента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и
сте нкой лу нки ил и корннми нсрхних больших
коренных :зубов. Вогнутая <rасть щечки до;Iжна
быть обращена к корню, выпуклая - к стенке
лунки. Надавливая на ручку и одновременно
врашан ее н округ продольной оси то в од ну, то в
другую сторону, п родви гают шсчку ::J.lеватора в
1·луб1, лунки (рис. 6.15). При ЛО\1 нолокна nери­
од онта, уд ерживающие кореш,, части<r но рюры­
ваются и ко р е н ь немного смешастен к l!ротиво­
положной стенке лунки. Внедрив щечку элева­
тора на 4-5 мм и дейстнун им как рычагом с
опорой на край лунки , окончател ьно вывихива­
ют корень. Если корень зуба с1анонится по­
Jtвижным, но не выходит из лунки , то его легко
извлекают щип цами.
Уда ление корней зубов угловым элеватором.
Угловым :эле вато ром уд ал я ют разъед иненные
корни нижних бол ьших коре нных зубов, ред ко
-
ко рни других зубов нижней чел юсти. Ру ч ку
эп е ватора держат все м и пальцами и ладон ью
правой кисти , иногда помещают 1 п але ц на сое­
динительный стержень. Рас п ол оже н и е пальuев
левой руки такое же, как при удале нии нижних
зубов щиiщам и.
Шечку эл е ва тора ннодят в псриодо нтал ьную
щел ь во гн утой nоверхностью к удаляемому кор ­
ню ил и в промежуто к между корнями бол ьшого
коренного зуба. Ручка и соедишпел ьный сте р­
жеJI[, Jлеватора находнтсн со щечной сторон ы.
Шечку внедрн ют вглубь между корнем и стен­
кой лунки, надавлиnая правой рукой на ручку, а
1 llaJiьucм лсной руки - на соединительный
стерже нь возл е ще чки. П р и этом щечка эле вато­
ра действует как клин, смещая корень в проти­
воположную стор ону и расширяя п р остра н ст во
между корнем и стенкой лунки. Одновре м енно
с 1 1 род в иженис м ЩС'!КИ rюворачинают ·.:J лснатор
вдоль его п родольн ой оси. В это вре мя вогнутая
часть щ е ч к и вытал ки вает корень из лунки (рис.
6.16, а).
Посл е того как од ин из корней бол ьшого ко- t
реннога зуба удален, щечку элеватора ннодят в пу­
стую лун ку вur нутой понерхностью к удаляемому
vk.com/d entalurg


корн ю. Вращател ьн ым движением вдол ь продол ь­
ной оси инструмента в проти воnоложную от кор­
ня сторо ну вначале отла мывают знач ител ьную
часть межкорневой nерегородки, зате м аналогич­
ным движе нием удаля ют оста вшийся корень (рис.
6. 16, б). Можно применить другую методику: вы­
вихнуть корень в сторо ну пустой лунки. Дл я этого
берут другой угловой эл еватор и выnуклой повер­
хностью щеч ки упираются в соседний зуб, вогну­
той - в удаляемый корень. Вра шател ьным движе­
нием руч ки смещают корень (иногда с участком
межкорневой пере городки) в лунку ра нее удален­
ного корня.
Уд аление верху шки корня можно проводить
кюретажной ложкой , специал ьным винтом , ме­
талл ичес кой лигатурой (рис. 6. 17).
Уд аление зубов штыковидн ым эл еватором
(Леклюза ). Он предназначен дл я удале ния тре­
тьего нижнего бол ьшого коре нного зуба при
усто йч ивых первом и второ м зубах. При отсут­
стви и третье го большого коренного зуба эти м
элеватором можно удал ить второй большой ко­
ренной зуб нижней чел юсти , есл и соседние с
ним зубы достаточно уст ойчивы , но к этому
прибегают очень редко.
При удалении зуба эт им эл еватором положе ние
больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении нижних больших коре нных
зубов шипцам и.
Эл еватор держат за ручку правой рукой, 11
пале ц nоме шают на соеди н ител ьный стерже нь
вблизи его изгиба. Заост ре нный конец ще чки
элеватора вводят в межзубной промежуток меж­
ду втор ым и третьим большими коренными зу­
бам и та к, чтобы ее плос кая часть была обраще ­
на в сторо ну удаляемого зуба, а закругленная -
к опорном у зубу (рис. 6. 1 8). Вращая эле ватор
вд ол ь продол ьной оси, посте nенно прод вигают
ще чку в гл убь межзубного промежутка. Во
время вращения верхн ий край щеч ки упирается
в соседн ий зуб, нижний - в удалиемый, сме щая
его вверх и кзади.
При работе эти м эле ватором можно развить
значител ьное усилие, nоэтому не рекомендуется
пользоваться в качестве оnоры вторым большим
коренным зубом nри отсутст вии перво го. Кроме
того, следует помнить о возможности перел ома
тел а нижней чел юсти в области ее угла. Вывихну­
тый эл евато ром зуб придерживают nал ьцами ле­
вой руки, 'Побы избежать сл учайного попада ния
его в гл отку или трахею.
Удаление зубов прям ым элеватором . Кроме кор­
ней зубо в, можно удал ить третий нижний бол ь­
шой коре нной зуб или зубы, прорезавшиеся вне
зубного ряда.
При удалении третье го нижнего большого ко­
ренного зуба ще чку эле ватора вводят со щеч ной
сто р оны, та к же как и штыковидн ый элева­
тор - в межзубной промежуто к между вторым и
8 Т. Г. Р1�буrтова
Рис. 6.18. Удал ение нижнего третьего бол ьшого ко­
ренного зуба шты ковидн ым эл е ваторо м (Л еклюза).
третьим зубам и. Желобок щечки эле ватора дол ­
жен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя
эле ватор в гл убь межзубного промежутка и де ­
лая им небольшие вращател ьные движения, вы­
вихи вают зуб.
Методика удаления прямым эл еватором зубов,
Прорезавшихея вне зубного ряда , такая же , ка к и
корней зубов.
6. 4. 3. Удаление корней зубов с помощью
бормашины
Корень зуба или его часть, оста вшуюся в лун ке,
удал ить щиnuами и эл еваторами иногда не воз­
можно. Чаще это бывает, когда во время удал ения
зуба или тр авмы происходит nерел ом верхушечно­
го отдел а корня, и все поnытки извлеч ь его из
гл убины лунки оnисанными выше сnособам и ока­
зываютел безуспешными. Нередко кор ень не уда­
ется удал ить из-за знач ител ьного искривления
его, гиnерuементоза ил и аномалии фор мы и nоло­
же ния, а также когда он находится в глубине ал ь­
веолярного отростка и nол н остью покрыт костью
и сл изистой оболочкой. В этих случ аях nроводят
оnерацию выnиливания кор ня, которал закл юча­
ется в удалении бором наружной стенки лунки.
После этого коре нь несложно удал ить шиnuами
или эл еватором.
Выпиливан ие корня более трудоемко, чем
обычное удале ние зуба , и его выnолняют как опе­
рацию с помощью ассистента. На рукав бормаши­
ны наде вают стер ильный чехол , после чего врач
присоединиет обработанный спиртом ил и проки­
пяченный в масл е nрямой наконечник.
Операцию удоб нее nроводить в nолулежач ем
положении бол ьного со сл егка от кинутой и по­
ве рнутой к хирургу головой.
113
vk.com/dentalurg


а
г
е
Рис . 6.19. Уд<Ui ение корне й нижнего болыноr о коре н ноr·о зуба с rюмошью борма­
шины И УГЛОUОI"О :JЛeB<tTOpC! .
u-ли ния рuзреза сл и:;исто й оболочки н надкостниtlы; б - сл изисто -нанкостн ич11ый лос­
кут отдел ен от кости , в стенке лунки боrюм просверлсны отверстия; n-соединение оr·вер­
стий фиссурным бором; r· - удаление од ного из кор не й угл о в ым элеваторо м; д-ул;.t;rениt:
оставшегася корн н; с -- сл изисто- 11аJJкостни'1111>1Й лоскут ул ожен на место, рана "J<J IItитa у1-
ловыми шnими.
После ус пешно выпол ненного обсзбол ивuнюr
приступают к хирурги ческому вме шател ьс тRу. Ас­
систе нт тун ым крючком оття ги вает гу бу и шеку ,
создавая свободный досту п к о11ерационному
пол ю. Операци ю начинают с раз реза сл изистой
обол оч к и и надкостницы трапециевид ной или ду ­
гообразной формы с наружной стороны альнео­
лярного отростка (рис. 6. 19, а). Разрез дол же н 3а­
х ваты вать область соседних зубов та к , чтобы
с форми рова нны й лос кут свои ми края ми перскры­
вал с дuух сторон на 0,5-1 см удалнемую fiO время
оnерании сте нку лунки. На нижней челюсти мож­
но сделать угловой р а з р е з. При та ком раJрезе лег­
'Iе ушить рану.
После рассече ния тканей отсл аивают неболь­
шим распатаром ил и гладилкой сл и зисто-надко­
стн ичный лоскуг от кости. Отлел енис лос кута
на'Iинают от деснево1·о края по все й его нл ине.
У края он плотно сnаян с костью и отходит с тру­
дом, ближе к переходной складке отделяетсн лег­
ко. Асс истент туп ым зубч атым или плоским
крючком оття гивает и удержи вает отсе nарован­
ный лоскут.
Обнажив наружную поверхность ;ul l.всолярно­
I"О отростка , nристуnают к удал е нию стенки
лунки фиссурным бором с охлаждением . Если
корень находится в глубине лунки, то удал ить
ее значител ьную част ь можно костн ыми кусач­
ка ми или щи пцами с узкими схол.я щ имися щеч-
114
ками. Оста ншуюся часть к о сти сглаживают так­
же с охл аждением острым ф и ссурным ил и ша­
ровидны м бором. Корень удал нют шипuами и.1и
::>л е ваторо м.
При гл убоком переломе корней, а также их
иск ривле нии , ги перuементо·3е и нру гих аномалиях
наружную стенку ал ьвеол ы снимают до самой
верхушки корня. В таких случ аях LUlЯ профи л а к­
тики nерегрена кости особенно важно использо­
вать охлаждение nри сверлении кост и. Обнажив
коре нь с наружной стороны, между ним и боко­
ной сте н к о й лунки бором нроnиливают неболь­
шую щел ь. Вяедн в нее nрнмой ·J леватор и оп ира­
ясь на сте нку лунки, рычагаобразным движен ие м
выяихивают коре нь. Небол ьшую отло м а нную
часть верхушки кор нн часто удается удап ить со
л.на лун ки гладилкой, кюретаж ной ложкой, сnе­
циальным винтом, металлической лигатурой (см.
рис. 6. 17) ИJr И инструме н том JUIЯ снят и я зубных
отложений.
При удалении толстого наружного комnакт­
ного слон кости у нижних боЛ t, ш и х коренных
зубов применяют друr·ую методику. Н еб ол ь шим
шаровидным или конусовил.ны м бором nросвер­
ливают ряд отверстий н наружной стенке ал ьве­
ол ярной части челюсти по периферии уда,lяемо­
го участка к ост и (рис. 6. 19, б). Затем соединяют
их между собой фиссурным бором (рис. 6.19, в);
выnиленный участок кост и легко отдел яют эл е-
vk.com/d cntalurg


ватаром ил и узким распатором . Окончател ьное
выделение кор ней от nр икрывшей их кости
nроизводят бора ми. При сохран ившейся меж­
корневой nерсмычке ее расnиливают фиссур­
ным бором. Угловым эле ватором вывихивают
вначал е од ин из корней , а затем втор ой корень
(рис. 6.19, г, д).
При уд мении небного корня верхних больших
коренных зубов и nервого малого коре нного зуба
вы краи вают и от кид ывают сл изисто-надкостнич­
ный лос кут со стороны nреддверия полости рта.
Вначале обнажа ют и удаляют ще чные ко рни. За­
тем костн ыми кусач ками и борам и снимают кост­
ную перегородку между щечными и небными кор­
ням и. После этого не nредста вл яет больших труд­
ностей удал ить небный корень прямым эл е вато­
ром или шты кавидн ыми щиnцам и с уз кими щеч­
кам и.
После извлечения кор ня из лун ки острой хи ­
рургической ложкой удал яют из нее грануляцион ­
ную ткань, мел кие костные оскоJIКи и оп илки.
Фрезой сглаживают острые кран кости. В конце
оnеративного вмешател ьства рану обрабатывают
3 % раствором перекиси водорода и высуши вают
тампонами. При удал ении зуба выпиливан ием
следует очень бережно относитьсн к образующим­
си костным оnилкам. Их соб и рают в стерил ьную
фарфоро вую ступку ил и сте клянную бано•1ку, за­
ливают стерил ьн ым изотон ическим раствором
хлорида натрия. Особе нно эффе ктинен сбор кост­
ных оnилок nри помощи << костной ловуш ки>>. Ко­
стные о11илки смешинают с де минерал изовашюй
костью в виде гр анул или оnилок, гидроксиапати­
том, а также другими видами синтети ческой кос­
ти, ксенотканей. Эту массу nоме щают в ал ьвеолу
зуба ил и дефект кости, образовавшийся после ра­
боты бором, утрамбовывают nлотно биоматсри<ui ,
смешивая его с кровью. Отслоенный сл изи­
сто-надкостн ич ный лоскут укладьшают на место и
закрепля ют швами из кетгута (лучше хром ирован­
ного), nолиамидной нити (рис. 6. 19, е). Пластика
кости после удаления зуба, особенно слож ного,
пред отвращает атрофию кости и создает луч шие
условия для последующе го nротези рования . Есл и
не хватает мягких ткане й для глубокого закрытия
ра ны, в лунку следует рыхло ввести небольшую
полоску марли, nропита нную йодофор мной сме­
сью* ил и кровооста навлинающую губку, пропи­
та нную ге нтамицином, бл ок кол аnол<I или колла­
nана, содержа щих антибиотики, обезбол иваю­
wий и nроти вовосnалительный npenapaт << Aivo­
gyl•>. В nервые сутки назначают анальгети ки.
* [Rp.: lodoformii
Glyceгi ni аа \0,0
Spiritus aethyl ici 5,0
Aethcris medicina\is 40 ,0
M.D.S . Длн при rотовл ения йодоформной марл и]
8''
6.5. Обработка раны после удаления зуба
иуходзаней
Посл е извлечения зуба из лунки его сг едует
ос мотреть и убед иться, что все кор ни зуба и их ча­
сти удален ы пол ностью. Зате м небольшой острой
хирургической ложечкой обследую г вначале дно
лунки и удаляют разрастания nатологической гра­
нуляцион ной ткани или оста вшуюся гра нулему, а
также nопавшие туда во время ушыения оскол ки
кости ил и зуба. Затем пронернют целостность сте­
нок л унки. Есл и какой-то участок стенки лунки
оказывается подвижным, то его отлсл яют от над­
костн ицы хирурги ческой ложе чкой ил и гладИ-1КОй
и, зах вати н анатом ичес ким пинцетом , извле кают.
Иногда приходится удалять отломанную межкар­
исную ил и межальвеолярную перегородку. После
это rо пронсря ют состоя ние слизистой оболоч ки
ал ьвеолярного отростка. Отслоенную во вре мя
операции десну укладывают на место, ее участки,
значител ьно поврежде нные , отсе кают, разор ван­
ные края слизистой оболоч ки сближают , накла­
дывают швы. Убеждаются н отсутстнии вы ступаю­
щих, не покрытых сл изистой оболоч кой участков
кости и острых краев лунки. Выстуnающие над
сл и зистой оболоч кой участки кости скусывают
щиnцами или костн ыми кусачками. Остр ые края
ал ьвеолы отдел яют от десны и сглажива ют хирур­
гической ложеч кой, распатаром или 1ладил кой , а
также фрезой с nомощью бормашины с охлажде­
нием .
При вывихивании зуба наружная и ннутре н­
ння сте нки лунки немного смещаются в сторо­
ны и вход в нее широко зияет. Дл я сближе ния
крае u дес ны и nридан ия сте нкам лунки nерво­
начальн ого паложе нин их сдавл и нают с днух
сторо н nал ьцами через марлевую салфетку ил и
марленые там пон ы. При удалении нес кол ьких
рядом стон щих зубов дес на в межзубных проме­
жутках часто разрьшается и образ устен бол ьшая
ра неная nонерхность. Дл я сближения краев
раны и уменьшения ее размеров на десневые
сосоч ки, а иногда и на края десны наклады вают
ШНЫ.
После удаления зуба в резул ьтате разрыва сосу­
дов н тканях, окружаюших его корень, из лунки
происходит небольшое кровотечение. Оно об ычно
оста навливается через 2-5 мин, кровJ, свертыва­
ется , лунка за1юлняется кроня ным сгустком, за­
щи щающим ее от попадания инфекции из поло­
сти рта. В некотор ых случаях л унка не заполняет­
сн кровью, тогда в нее рыхло вводят полос ку
йодоформной марли, антисеnтический и обезбо­
ливающий прспарат «Alvogyl•>, бл ок кровооста нав­
ливающе й губки с гентамицином, кол аnол , колл а­
пан, содержащие антибиоти ки. Марлю уд аля ют на
5-7 -й день, когда сте нки лунки nокрываются гра­
нуляцион ной тканью, бл оки биом ате риалон не
удаля ют.
115
vk.com/d entalurg


После удале нии зуба, особе нно сложного, при­
кладывают пузырь со льдом в те чение от 40 мин
до2ч.
Для того чтобы предохра нить кровя ной сгусток
от повреждения и не вызвать кровотечен ия, бол ь­
ному ре комендуют не прин имать пищу и не поло­
скать рот в те чение 3-4 ч. В де нь операции нель­
зя употреблять горячее питье и пищу, принимать
те пловые процедуры, заниматься тяжел ым физ и­
ческим трудо м.
Удаление зуба со пряже но с травмой окружаю­
щих его тканей, nоэто му через 2 ч после операци и
воз никает незначител ьная боль, которая чаще все ­
го вскоре проходит без лечен ия . Посл е травмати ч­
но выполненной опера ции бол ь бол ее инте нсиn­
ная и продол жител ьная . В этих сл учаях назначают
анальгети ки.
Бол ьного преду преждают о необходи мости со­
бл юдения ги гиены полости рта. В те<Iе ние 2-
3 дней после удаления зуба он дол жен полоскать
рот слаб ым тепл ым раствором перман га ната кал ия
( 1 :3000), 0,04 % раствором эл юдр ила, О, 12 % рас­
твором хлоргексидина, после каждого приема
пиши и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не
касаясь послеопера ционной раны.
6.6. Заживление раны после удаления зуба
После удапения зуба рана заживает вто рич ным
натя жением . Вследстви е сокра щения отслое нной
круговой связки зуба происходит сближение крае в
де сны. Од новременно образуется кровя ной сгус­
то к в лунке, который замешается гра нуляцион­
но й, затем остеа идн ой ткан ью. Процесс нормал ь­
ного заживления лун ки проте кает безболезне нно.
На 3-4-й де нь нач инасте н разв итие гра нуляцион ­
ной ткан и, гл авным образом со стороны костн о­
мозговых пространств дна и боко вых поверхно­
стей лунки, n меньшей сте пени - из соединител ь­
нотканной основы десны.
К 7 - 8 -му дн ю грануляционная ткань замещает
значител ьную часть кровяного сгустка, которы й
сох раняется тол ько в централ ьной части лунки.
Появляются первые признаки новообразова ния
кости в виде небол ьших остеоидных балочек. Та м,
гд е во вре мя операции кость была поврежде на,
она подвергается лакунарному рассасыванию. На­
чинается рассасывание и внутре нней ко мпактной
поверхности лунки. Одновременно с образован и­
ем гр ануляционной ткани происходит разрастание
эпител ия со сторо ны краев десны. Первые nри­
знаки эпител изации ра ны выявлнют уже на 3-й
де нь после удаления зуба. Полная эпителизация
поверхности ран ы (в зависимости от ее размеров)
заверш ается к 14- 1 8-му дню.
К этому сроку вся лунка заполнена созре ва ю­
ше й, богатой клеткам и грануляцион ной тканью.
Среди клеток имеются мезенхимальн ые камбиаль-
116
ные эл ементы: гисти оциты и фибробласты. Про­
исходит интенсивное развитие остса идной ткани
со сторон ы дна и боковых поверхностей лунки.
В стоматологи ческой практике к удалению зуба
прибегают чаще всего при вос пал ител ьных яв.т е­
ниях в лунке, поэто му процесс за живления раны
после удаления та кого зуба происходит в более
позд ние сроки, '!СМ при уд алении интактн ых зу­
бов, а именно в 10-14 дней.
Более знач ительно выражена задержка обра­
зова ния кост и и эпител изации ра ны при трав­
матичном удалении зуба с разрывом дес ны и
повреждением сте нок лунки. В этих сл учаях
края дес ны дол го не сбл ижаются . Эпител изаuия
раны часто завершается тол ько на 30-50-с сут­
ки. По мере оч ищения ран ы от некроти ческих
масс со сторон ы сте нок и дна лунки разрастает­
ся грануляционная ткань. Первые признаки об­
разования кости поя вляютс я на 15-е сут ки. 06-
разующиеся остеаилные бал ки насл аива ются на
стенки лунки. Тол ько через 1,5-2 мес бол ьшая
часть лун ки бы вает заполнена остеаидн ой тка­
нью, которая постеп енно превра щается в зре­
лую кость.
Спустя 30 дней 66л ьшан часть лунки заполнена
остеаидной ткан ью в виде рационально располо­
же нных костных балок, идущих от дна и боковых
поверхносте й лунки к це нтру. Через 45 дней поспе
удаления зуба процесс образова ния кост ной ткани
в лунке еще не закан ч ивается . В промежутках
между мел ко п етл истой косп юй тканью имеется
еще и Соединител ьнан ткан ь. Через 2-3 мсс ПО'ПИ
вся лунка запол няется молодой костной тканью,
которая постеп енно созре вает: уменьшаются кост­
номозговые простра нства, уnлощаются и кальuи­
фицируются костн ые бал оч ки.
На 4-м меся це в верхней части лунки образует­
ся компактная кость, происходит интенсивная nе­
рестрой ка новообразованной и прилежашей к
лунке костной ткани. Постепенно она приобрета­
ет обычное губ<штое строение и не отличается от
остал ьной кости.
Од новременно с образованием костной ткани
рассас ы ваются кран лунки, а края ал ьвеол ы -
прибл изительно на Уз дл ины корня. Поэтому аль­
веоля рный край в обл аст и удале нных зубов ста но­
витсн ниже и то ньше, чем до удаления. Над
устье м лунки он имеет вогн утую или вол н истую
форму.
При отсутствии сгустка крови лунк а зажи вает в
результате образова ния гр ануляционной ткани со
стороны костных сте нок лунки. Постепе нно края
де сны над ней сбл ижаются , лун ка заполняется
грануля цион ной, зате м остеаидной тканью. В да­
льнейшем процесс образован ия кости происходит
так же, как было описано выше. Уста новлено, что
регенерати вные процессы после удал ения зуба
проте кают медле ннее , есл и лунка инфицирована
или операция проведена травматично, с повреж-
vk.com/d entalurg


ден ием кости и дес ны. В этих сл учаях в окружаю­
щих рану тканях разви вается вос пал ител ьн ый
npouecc. На<Jал о регенерации кости и эпител иза­
ции раны задерживается [Кац А.Г. , 19701.
6.7. Осложнения , возникающие во время
и после удаления зуба
Осложнения , развивающиесн как во время опера­
ци и, так и сnустя какой -то срок после нее, быва­
ют общи ми и местн ыми.
К об щим осложнениям от носят обморок, кол­
лапс, изредка - шок . Причиной их чаще всего яв­
ляется пс ихоэмоциональное напряжение больно­
го, вызванное обста новкой хирургического каби ­
нета , страхом перед предстоящей операцией, ре­
же - боль п ри недостаточно хоро шо выJюлнен­
ной мест ной анестез ии. Это привод ит к не йро­
рефле ктор ным сосудистым изменения м, вплоть до
гл уб оких ге модинамических и циркулятор ных
расстройств. Борьба с общими осложнен иями со­
ответст вует принuипам неотлож ной тера r1 ии.
6. 7. 1. Ме стные осложнения, возникающие
во вр емя удаления зуба
Пер ел ом коронки или корня удаляемого зуба - са ­
мое частое из всех местных осл ожнений. В неко­
торых сл учаях оно связано со знач ител ьн ым пора­
жением зуба кариозным процессом, иногда зави­
сит от анатомических особе нносте й строе ния кор­
ня и окружа ющей костной ткани (длинные, тон­
кие ил и сильно изогнутые корни при толстых
межкорневых пере городках и неподатливых стен­
ках лунки, неравномерное утолщение или значи­
тел ьное расхожде ние ко рней). Довольно часто это
ослож нение возникает вследствие нарушения тех­
ники операции: неправил ьного наложе ния щиn­
цов, недостаточно гл убокого их продв игания, ре з­
ких движений во время вьшихивания зуба , грубого
и неnравил ьного применении элеватора и т.д.
При переломе корня зуба необходимо продол ­
жить вмешател ьство и удал ить его. Оставление от­
лома нной части корня, как правило, приводит к
разв итию воспал ител ьного про цесса в окружаю­
щих тканях. Повторную опера цию в этом сл учае
проводят через 7- 1 О дней, к это му сроку воспа­
лител ьн ые явления об ычно стихают.
llер елом и вывих соседн его зуба могут произой­
ти , есл и этот зуб поражен кариозным процессом
или недостато чно устойчив и его испол ьзуют в
кач естве опоры во время работы эле ватором.
При переломе сосед него зуба надо решить во­
прос о целесообраз ности его сохранения и воз ­
можности дал ьнейшег о консервативного лече­
ния. При непол ном вывихе сл едует укреп ить зуб
шиной , при полном вывихе произвести ре план-
та цию. Есл и nри реплантации зуб подв иже н,
можно поп ьпатьси укре пить его в кости эндо­
донтоэндооксальным имплантатом - стабили­
заторо м. Та кже при невозможности сохра нить
зуб его удаляют с немелленной уста новкой имп­
лантата в альвеолу.
Пр оталкивание корня зуба в мягкие ткани ино­
гда про исходит во вре мя удаления третьего ниж­
него большого коре нного зуба. Это му способству­
ет рассасывание в резул ьтате патологического
процесса то нкой внутре нней стенки ал ьвеол ы или
отламыван и е ее во вре мя операции. При грубой
работе элеваторо м, когда ал ьвеолу не фиксируют
пал ьцами лево й руки, вывихнут ый коре нь смеща­
ется под сл изистую оболочку ал ьвеолярной части
чел юсти в язычную сторону. При попытке извлеч ь
корень его часто протал кивают еше гл убже в тка­
ни подъязычной, реже - подн ижнечел юстной об­
ласт и.
Есл и коре нь находится nод сл изистой оболоч­
кой ал ьвеол ярной части чел юсти и прощупывает­
ся пальцем, то его удал яют после рассечения тка­
ней над ним. Когда удаленный коре нь обнаружить
не удается , дел ают ре нтгенограм му нижней чел ю­
сти в nрямой и боковой прое кциях, по которым
устанавливают расположе ние корнн в мягких тка­
нях. Корень, сместившийся в ткани залнего отде ­
ла подъязычной или поднижнечелюстной облас­
ти, уд аляют в ст ационаре .
Повреждение десны и мягких тканей полости
рта происходит в резул ьтате нарушения техн ики
операции и грубой работы врача. Та к, при непал­
нам отделении круговой связки от шейки зуба со­
еди нен ная с ним дес на может разорваться во
вре мя выведения зуба из лунки. Чаше всего это
бывает при удалении зубов нижней челюсти . Про­
исходит разрыв сл изистой оболочки с язычной
стороны ле нтообразной формы.
Иногда щипuы накладывают и прод вига ют на
корень или зуб не под контролем зрения, а
вслепую (плохое открывание рта, недостаточ ное
ос ве ще ние операционного поля). Бывает та к,
что шеч ки щи пцов захваты вают дес ну, раздав­
ливая ее во время смыкан ия ши nцов и вывихи ­
ва ния зуба .
Разрыв сл изисто й оболочки может произойти ,
когда щеч ки шипцов продвигают глубоко под дес­
ну, nыта ясь захватить верхнюю часть альвеолы.
Есл и десна отдел ена от кости недостаточно хоро­
шо, то она разр ывается вдол ь щеч ек. Предотвра­
тить это осл ожнение удается рассечением дес не­
вых сосочков и круговой связки с наружной и
внутре нней сторо н у двух соседних зубов и отде­
лением сл изисто й оболочки десны на более зна­
чител ьном протяжении.
Ра нение сл изисто й оболочки шеки , твердого
неба, подъязычной области, языка может прои­
зойти при соскальзывании инструме нта во время
продвигания ше чек щипцов ил и элеватора. Для
117
vk.com/dentalurg


11рофилактики этого осложнении врач должен об­
хватить пал ьцами левой руки ал ьвеол нрный отро­
сто к н области удаляемого зуба и защитить окру­
жа ющие его ткан и от случайного повреждения.
Ра нение мягких тканей полости рта ведет к кро­
вотече нию, которое можно оста новип_, наложе ­
нием швов на поврежде нную сл и зистую оболо<!­
ку. Размозженные участки дес ны отсе кают, ра­
зорван ные - сбл ижают швами.
Отлом участка альвеолярного отростка. Нало­
жен ие щечек щиnцов на края лунки нсредко со­
нровождается отломом небол ьшага участка кости.
Обычно это не отражается на последующем за­
живл еllии.
Иногда в резул ьтате патолоt·и <tеского щю uссса
в периодонте коре нь зуба замещается ci"O костной
тканью и nлотно сnаивается со стсfJКой ал ьвеолы.
Во вре мя удаленин такого зуба происходит отл ом
различных по величине участков ал ьвеолнрноt·о
отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к
которому он и nрипаяны. Есл и отJюманный учас­
ток кости не извлекастсн из лунки вместе с зубом ,
то его отдел яют гладил кой или распатаром от мяг­
ких тканей и удаляют. Образовавшисся острые
края кости сглаживают.
Удаление третьего нижнего бол ьшого корс нно­
t·о зуба штыкавидным ил и nрям ым эл е ватором
иногда ври вод ит к отлому язычной стенки ал ыlс о­
ЛЬI. Грубое исtюл ьзование
:
п их инструментов при
удалении верхнего третье го бол ьшоi"О коренного
зуба соnровождается в некотор ых сл учаях отр ы­
вом заднего отдела ал ьвеолярного отростка, ино­
гда с частью бугра ве рхней 'lел юсти. Рассч иты вать
на прижи вление отломанного участка кости не
nриходится, его удаляют, рану за шивают ил и та м­
пон ируют марлей, пропита нной йодоформной
жидкостью.
Н<uюжение щеч ек щиnцов на ал ьвеолярный от­
росток и применсние бол ьшого усилия во времн
удаления верхних пер вого и второго больших ко­
ре нных зубов могут вызвать отл ом ал ьвеолярного
отростка вместе с соседн ими зубами и у•rаст ком
дна верхне•tелюстной пазухи. Когда отломанная
часть альвеолярного отростка сохра няет связь с
мягкими тканями, ее репон ируют и фиксируют
пронолоч ной ил и пластмассовой шиной. В оста­
льных сл учаях ее удал яют, а края ра ны сбл ижают
и зашивают нагл ухо.
Вывих нижней челюсти может произойти при
широком открывании рта и надавл ивании на 'lе­
люсть щипцами или эл еватором во время уд�U1е­
нин нижних мал ых и больших коренных зубов,
что 'lаще набл юдают у лиц пожилого возраста.
Обычно возникает передн ий од носторон ний,
реже - д1зусторонний вывих. Кл иничес кая карти ­
на его довол ьно типична: бол ьной не может за­
крыть рот . При одностороннем вывихе нижняя
118
•rел юсть смещена в неповреждс нную сторо ну, при
двусторон нем - в п еред .
При фиксации нижней чел юсти левой рукой во
время операции устра няется во> можность этого
осложнения. Если произош с.1 вывих нижней че­
л юст и , то его нttравляют (см. гл аву 12).
Пер елом ни.ж пей челюсти - осл ожнение весьма
редкое и встречается , по дан ным литературы, в
0,3 % всех сл у'шев nepeлo :1
1
oiJ нижней челюсти
Перел ом нижней чел юсти чаше все го бывает
вследствие чрезмерного усил ия nри удалении тре­
тьего, реже - второ,·о больших коренных зубов
эл еватором ил и долотом. Ра Jвитию этого ослож­
нения способствует истонче ние или рассасьшан ие
кости н резул ьтате предшествовавшего патологи­
чес кого процесса (рад икулярная или фолликуляр­
ная киста , амелобл астома, хронический остеом ие­
лит и др .) . У пожилых людей всJJснств ие остеопо­
раза и атроф ии костной ткан и че.1 юсти с<.: проч­
нос ть снижается .
Перел ом чел юсти, возникш и й во время удал е­
ния зуба, не всегда рас познается срюу. В nослео­
перацион ном периоде у бол ьного nоявляются
боль в •tел юсти, затрудненнос и боле зне нное от­
крывание рта , невозможность раJжеl.!ывания
nиши. Часто эти явления врач связывает с воз­
можным развитием вос11алител ьн ого проце сса в
лунке удален ного зуба . Тол ько nocnc тщател шого
кл ини'tес коrо обследован ии и рентгенографии
удается уста новить перел о'.-1.
Лечение больного с переломом нижне й челю­
сти за кл ючается в репозиции отломков и фикса­
нии их назубн ыми шинами ил и nутем внеоча гово­
го ил и внутриочагового остсос иtпеза.
Пр ободен ие (перфорация) дна верхн ечелюстной
пазухи может произойти во время удаления вер­
хних больших, реже - малых коренных зубов.
Этому способствуют анато мические особенно­
сти взаимоотношения между корнями эт их зу­
бов и дном верхнечел юстной паэух и. При lt нев­
матическом типе строения nазухи вepxyLJ IKИ
корней больших и малых коренных зубов от­
деnены от ее дна тонкой костной пласти н кой .
В обл асти первого и второго больших коре нных
зубов тол щина ее бывает 0,2- 1 мм. Иногда вер­
хуш ки корней этих зубов вда ются в пазуху и вы­
ступают над ее дном.
В резул ьтате хрон ического rJериоJюнтита кость,
отделяющан корни зубов от верхн ечел юстной nа­
зухи, рассас ы ваетсн , тка нь патологичес кого очага
сnаивается с ее сл изистой оболочкой . При удал е­
нии такого зуба сл изистая оболочка пазухи разры­
вается, образустен сообщен ие ее с nолостью рта
через лунку удал енного зуба (рис. 6.20, а) .
Перфорация дна верхне<Jелюст ной па3ухи мо­
жет произойти и по вине врача , LJТO бывает при
тра вмати<t !юм удалении зуба щиnцами и_'! и элева­
тором (рис. 6.20, б), разъеди нен ии корн ей вобла­
сти бифуркации долотом , а также во время обсле-
vk.com/d entalurg
..
.


а
6
в
Рис. 6.20. Прободе ние дна верхнечелюстной пазух и.
а-110 ВрСМЯ Yi13JIC HИ>I боЛЬШОГО KOpC IIHOГO ·3уба С rpa l!yJJC.\10Й , pa Jpbl B С,1И1ИСТОЙ ОбОЛО'I КИ. CII<J HHHOЙ СО СЛИЗИСТО Й обо­
ЛО'IКОЙ верхнечел юстной nазухи; б- nрнмым
'
JЛCBJl opoм; n-хирурги•Iсской ложко й.
дова ния лун ки хирургической лож кой, когю1 се
грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда­
лить гранулицион ную ткань со дна лунки (рис.
6.20, в).
При прободе нии верх нечелюстной пазухи и·з
лунки уда.
.
гi енноi·о зуба оыделя ется кров ь с пу1ы­
рькам и воздуха. Во время выдоха через нос, зажа­
тый nCUlЫl(lMИ, ВОЗдух СО СВИСТОМ ВЫХОДИТ И:! лун­
КИ. Хирур1·и ческая ложка беспрепятстnе нно по­
rружается на бол ьшую гл убину. В отдел ьных сл у­
чаях возможно кровотечение из соответствующей
половины носа. При гнойном nроцсссе в 11азухс
из лунки зуба выделя ется гной.
При вскрыти и ве рхнечел юстной пазу хи и от ­
сутствии в ней восnал ител ьного nроцссса следу­
ет до биться образования в лунке кровя ного сгу­
ст к а . Дл я предох ра нения его от механического
поврежде нии и инфицирован ия лунку прикры­
ва ют йодоформной туру ндой, губкой с гентами­
uином, турундой с обезболиваюшим и прот иво­
воспал ител ьн ым препаратом «Aivogyl•>. Для
удержания их можно изготовить ка пnу из быст­
ротверде ющей nластмассы или наложить лига­
турную повнзку в виде восьмерки на два сосед­
них зуба (рис. 6.2 1, а) . Используют также съем­
ный протез бол ьного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался , то
на ее устье накладывают небольшой йодоформ­
ный там пон и фиксируют его шелковы ми 11\l
l
а­
ми к крш1м десны (рис. 6.21, б) или делают кап­
ну. Через несколько часов после операции лу н­
ка запол няется кровью, образустен сгусто к.
Тампон сохраняется 5-7 дней. В :пот нериод
сгусток в лу нке организуется , разорван ная сл и­
зистая оболочка пазу хи спаи ваетсн и начинает
рубuе ваться .
Там11о нада 13ссй лунки нри прободении дна нер­
хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой,
та к как там пон преп нтствует обра1ованию кро­
вя ного сгустка, поэто му способствует фор миро­
ва нию постоя нного хода в пазуху и ра звитию си­
нусита.
При ·т ачительном дефе кте дна нерхнечсл юст­
ной пазухи добиться образова ния сгустка в ране
не удаетс я. В этом сл учае сте нки лунки частич­
но скусывают ил и спиливают фрезой , сглажива­
ют ос трые выст уnы кости , края дес ны над лун ­
кой сближают и ушивают нагл ухо, без натяже­
ния шелковыми ил и капроновы ми швам и (рис .
6.2 1, в). Есл и та ким путем ушить лунку не уд а­
етсн , производят закрытие перфораuион ного от­
версти я бл оком бисматерила и пласти чес кое за­
крытие дефе кта местными тканя\1и (рис. 6 .21,
г). С наружной сторо ны ал ьвеолярного отростка
uы краивают и отделнют от кости слизисто- над­
костничный лоскут трапециевидной формы
(рис . 6 .22, а). После иссе'Iения сл изистой обо­
ЛО'IКИ вокруг лун ки удаленного 1уба (рис. 6.22,
б) и рассечения налкостн ицы у основания его
лоскут пере мешают на обл асть дефе кта и под­
шивают к сл изистой оболоч ке неба и кранм
раны (рис. 6 .22, в). Для созда ния луч ших усло­
вий заживления ра ны ее покрывают тон ким
слое м йодоф ормной марл и и наде вают nред ва­
рител ьно изгото вле нную защитн ую пластинку
из быстротвердеющей плас тмассы. Хорош ие ре­
зул ьтат ы дает закрытие устьн ал ьвеол ы бл оком
бисматериала или перекрытие прос вета сообще­
нин пластиной де мине рал изованной кости,
укрепленной поднадкостни чно с обеих сторон
ал ьвеолярного отрост ка (см . рис. 6 .21, 1 ) .
119
vk.com/d eпtallJГg


1
1
1
'
а
б
Описанные мероприятия не устра няют перфо ­
раци и, есл и в верхнечел юстн ой пазухе имеется
вос nалител ьнЬJй процес с.
Пр оталкивание корня зуба в верхн ечелюстную
пазуху п роисходит при неправил ьном прод вига­
нии щипцов или пря мого элеватора, когда корень
удаляемого зуба отдел ен от дна пазухи то нкой ко­
стн ой пластинкой или она в резул ьтате nатологи­
ческого проuесса nолностью рассосалас ь. Надав­
ливая на корень зуба ще чкой инструм ента (вм есто
введения щечки между корнем и стенкой лунки) ,
его смещают в верхнечел юстную пазуху. Иногда
при этом отламывается небол ьшой участо к кости
и он тоже попадает в пазуху. В не которых случаях
во время сведе ния ручек щипцов при недостато •I­
но гл убоком наложении щечек корень выскальзы­
вает из охватывающих его щечек и попадает в nа­
зуху.
Когда при удалении кор ня вс кры вается ве рхне­
челюстная пазуха и коре нь не обнаружи вается, де -
120
Рис. 6.21. Закрытие сообще ния лунки зуба с
верхнечелюстной nазухой.
а - ли гатурная повязка для удержи вания йодоформ­
иого там nона в уст1.
.
е лунки зуба; б - фиксация
йодоформиого та мnона швами в устье лунки зуба;
в-ушиiJание лунки зуба; г-закрытие nерфорации
биоматериалом: 1 - nазуха, 2 - блок биоматериuлil,
3 - слизисто-надкостничный лос кут.
г
лают рентге нограммы придаточ ных полостей носа
и внутр иротовые рентге нограм мы в разных nрое к­
uиях. Рентге нологи чес кое исследование позволяет
определ ить наличие корня в верхнечелюстной па­
зухе и уточнить его локализацию (рис. 6.23). В по­
следнее вре мя дл я этой цел и используют эндоско­
nию. Ринофибраско п ил и эндос коп вводят в де­
фект дна верхнечел юстной nазухи через лунку
удал енного зуба и осматривают ее.
В связи с те м что nроталкивание корня в нерх­
неч ел юстную пазуху сопровождается перфораuией
ее дна, появля ются симптом ы, характе рн ые мя
этого осложнения . Иногда корень зуба оказывает­
ся смеще нным под сл изи стую оболочку пазухи без
нарушения ее целостности . Есл и корень попадает
в полость кисты верхней челюсти , то кл инические
признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
Коре нь, попавший в верхнечел юстную пазуху,
необходимо удал ить в бл ижайший срок, так как
он инфицирует сл изи стую обол о ч к у пазухи, в ре-
vk.com/d entalurg


зультате чего разви вается синуит. Нел ьзя удал ять
коре нь зуба из верхнечел юстной пазухи ч е р е з лун­
ку. Костн ый дефект дна пазухи nри этом вмеша­
тельстве увел ич ивается , усл о вия закрытия его
ухудшаются, поэтому одн им из описанных вы ш е
способов следует до биват ься устранен ия перфора­
uии дна пазухи. Затем больного наnравляют в ста­
uионар. Коре нь извлекают через трс пан а rщон н ое
отверстие в nередне наружной стенке ве рхнечелю­
стной n азухи. П ри развившемсн синуите вы nол ­
няют все этапы ради кал ьно й оnераuии ве рхне'JС­
люстной nазухи. П р и необходим ости од новремен­
но nроизводят nластическое закрытие дефекта дна
пазухи. С n о м о щью эндоскопа, введе нного в чере з
обра зова н н ое отверстие в нижнем нос ово м ходу ,
фи ксируют расположение кор ня и спениальными
эндоско пическими инструментами удал яют его.
Тако е удал ение корня позвол яет избежать более
тра вматичного вме шате льства - ради кальной га й­
моротомии.
Аспирация зуба или корня может привести к об­
ту рации дыхател ьных nутей. Воз никает нару­
шение внешне го дыхания, вплоть до асфикс и и .
В это м сл учае срочно производят трахеотомию .
И н ородные тела из дыхательных nуте й улдлнют с
помощью бронхаскопа в спеuиализирооанном уч ­
реждении.
При проглатыван ии уд ален ного зуба с острыми
края м и корон ки травмируется сл изистая оболоч ка
гл отки , появляется бол ь при глотании, которая
вскоре самостоятел ьно nроходи т . Зуб из жел удоч ­
но-кишечного тракта выходит естестве н11ым nyreм .
б. 7. 2. Ме стные осложнения, возникающие
после удаления зу ба
6.7.2.1 . Кровотечение
Удаление зуба, как вся ка я друган OJJcpauи я, со­
nро вождаетс я кро вотечением. Через нескол ько
минут кровь n лунке свертывается, крооотечение
nрекращается. Од н а к о в некоторых сл учаях оно
сам осто ятел ьно не останавл ивае тс я , nродолжаетс н
дл ител ь н о е время (nервичное кровотечение).
Иногда кровотечение прекр ащается в об ы ч н ы е
сроки, но спустя некоторое время nоя вляется
вновь (вторичное кровотечение). Продолжител ь­
н ые кровотечения чаще всего обусловлен ы мест­
ными nричинами, реже - общими.
Местные причины. В больши нстве случае в пер­
вичное кровоте че ние возникает из с ос удо в мягких
тканей и кости вследст вие травматично про веде н­
ной оnерании с разрывом или размозженнем дес­
IIЫ и слизистой оболочки пол ости рта, отломом
части альое ол ы , межкорневой или м ежальвеоляр ­
ной nерегородки . Кровотече ние из глуб ины л у н к и
обычно связано с повре жд е н и ем сравнител ьно
круnной зубной веточки нижней альвеолярной
в
Рис. 6.22. Пласти че ­
ское закрытие лунки
зуба, сообша юше йся
с верхнечелюстной
nазухой .
CJ - образован траnеци­
евид ный сл изисто-над­
костничный лоскут и
отделе н от кости; б -
иссечена
слизистая
обол очка вокруг -1у нки
зуба , рассечен<.� надкостнипа у осн о вания лоскута; в - "10-
билизованный сл изисто- надкостн ичный лоскут уложен на
рм1свую вонерхность и укреnлен у:товатыми швами.
Рис. 6.23. Внутриротовая ре нт ге н о грам м а бокового
отдела верхней челюсти. Корень зуба в верхнечелю­
стной nазухе.
артерии. Обильны м кровотечен ие м может сапро­
нождаться удаление зуба при разnившемся в окру­
жающих тканнх остром нос пал ител ьном проuессе ,
так как сосуды в них расширены и не сnадаются .
У некоторых больных после удаления зуба nод
вл иян ием действия адре налина, применяемого
вместе с анестетиком при обезболиван ии , насту­
nает раннее вторичное кровотечение. Вначале ад­
ренал ин вызывает сокращение стенок артериол в
ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза е го
действия - расширение сосудов, вследств ие t1с го
121
vk.com/dentalurg


Рис. 6.24. Та мпонада лунки йодоформной турундо й
при кровотечении после уд ал ения зуба.
и может возн икнуп, кровотечение. По:щнес вто­
ричное кро потечен ие из лун ки 11роисход ит через
н е скольк о дней после удаления зуба. Оно обу­
словлено раз витием пос nал ител ьного процесса в
ране и гн ойным рас 11лавлением организующихсн
тромбов п сосудах , nоврежде нных во вре мs1 оnера­
ции.
Общие причины. Дл ител ьные кро вотече нии IIO­
cл e удаления зуба бывают при заболеваниих, ха­
ракт сризующихся наруш ением 11роцесса сверты ­
ван ия крови или повреждениями сосудисто й си­
стемы. К ним относятся ге моррагические диатс ­
эы: 1·е мофил ии, тромбоцитоnени•Iсс кая пурnура
(бол езнь Верл ьгофа) , ге моррагический васку­
лит, 1·е моррагический ангиоматаз (болезн ь Ре н­
дю-Ослсра) , ан гиогемофил ия (болезн ь Вилле­
бран да ) , С-авитам иноз; забол еван ия, соiiровож­
дающиесн
геморрагичес ки ми
симпто мами
(ос трый лейкоз, инфекци онный ге патит, септи­
ческий эндокардит, сыпной и б р юш ной тиф,
скарл ати на и др.).
Процесс сверты ва ния крови нарушаетсн у бол ь ­
НЬIХ, п ол уч ающ и х антикоагулннты непря мого де й­
ствия, подавляющие функцию образова11ия про­
тром бина печенью (неоди кумар ин, фе нилин, син­
кумар) , а также при передоз ировке антикоагул ян­
та прям ого де йствия - гепарина. Склонность к
кровоте•tению набл юдают у больных, страда ющих
I'ИIIepTOII И'IeCKOЙ болеЗНЬЮ.
В резул ьтате дл ительного кровотечеiiиsi, вы­
званного местными или общи ми nричи нами, и
свюан ной с эт им кровопотерей обшее состоя ние
бол ьного ухудшаетс я, nоявл яются слабость, гол о­
вокруже ние, бледность кожных покровов, акроuи­
аноз. Пульс у•шщаетс я, может снизиться артериа­
льное давление. Лунка удаленного зуба , ал ьвео­
лярный отросток и соседние зубы покрыты кро вя­
ным сгустк ом, из-под кото рого выте кает кров�.>.
Ме стные способы остановки кр овотечения. Пин­
цетом и хирургической ложкой удш1яют кровиной
122
сгусто к, м арл евы м и та мnонами высушивают лун­
ку и окружа ющие участк и ал ьвеолярного отрост­
ка. Осмот рев рану, оп редел я ю-, причину кро rюте­
чен ин, его характе р и локализа u ию.
КровотеLJение из поврсжлснной сл и з и сто й обо­
лоч ки чаше всего бывает артс р иа:1ьным, к ро вь Rы­
те кает пульсирующе й струе й. Такое кро вотечение
останавливают ншюже нием шво R на ра ну и сб_'fи­
же нием ее краев, п еревязкой сосуда или nрошива­
нием ткан ей. При наложе нии швов на раJорван­
ную десну иногда приходится nроизвести моби;I и­
зацию краев раны, отсл оить от кости слизистую
оболочку r� месте с надкостниuей. Кровотечение из
мелких сосудов можно оспнавить ::Jле ктро коа гу­
ляuией кро вото чашс1·о У' Jастка тканей.
Кра патечение из стенок лунки , межкорне вой
ил и межальвеолярной пере городки оста навл ива­
ют, сдавл ивая крапаточащий участок кости шты­
кавидными или крампон ными l!lиnнами. Для вве­
де ния щечек щипuов в лунку удш1енного зуба в
некот орых случаях дес ну нужно отслоить.
Дл я остановки кровотеченин из 1лубины лунки
производят ее та мпонаду различными средст ва ми.
Просты м и наибол ее доступ ным методом является
тугая та мnонада йодоформной турундой. После
удаления сгустка кро ви лунку орошают раствором
пере киси водорода и высуш и вают марле выми
там понами. Зате м берут йодоформную турунду
шириной 0,5-0,75 см и на•ш нают тамnонироnать
лунку с се дна. Плотно придавливая и с 1снш ывая
турунду, посте пен но заполняют лунку до краев
(рис. 6.24) . Есл и кровотечен ие nоз1 1икло nосле
удале ния многокорне вого зуба , пунку каждого
корнн там пон ируют отдел ьно.
Дл я сбл ижснюr краев ран ы и уде рживан ия ту­
рунды в лунке по ве рх нее, атстуnя от края десны
н а 0,5-0,75 см, наклады вают швы. Сверху на лун­
ку помещают сл оже нную марл евую салфетку или
нес колько та мпоi iОВ и просят больного сжать
зубы . Через 20-30 мин марлевую салфетку или
там по ны убирают и nри отсутствии кро вотечения
от пускают бол ьного. Если кро вотечение nродол ­
жается , лунку вновь тщател ьно там nонируют.
Туру1 1ду из лун ки извлекают тол ько на 5-6-й
день, когда на•rинают гранулировать ее стенки.
Прежде вре менное удале ние турунды может приве­
сти к 1 1 о вто рно му кровотечению.
Помимо йодоформной турунды , лунку можно
та мпон ироват ь биологи ческим там поном, кроно­
останавл ивающей марле й <• Окси цел оде кс », а так­
же марлей , проii итанной раствором тром бина, ге­
мофобина, эпсилон-ами нокапро11овой кислоты
или nреnарато м капрофер. Хороший ге м остати ч е­
ски й эффект дает в веде н ие в лунку рассасываю­
щи хся биологических ге м остатических npellapa­
тo в, п риготовле нных И'3 крови челове ка (ге моста­
тическан губка, фибринная пл енка) , крови и тка­
ни жи вотных (гем остати ческан колл агеновая губ­
ка , желатиновая губ ка << Кровостан>>, губ ка анти-
vk.com/d entalurg


септическая с ге нтам и u ином или каю1мицином,
ге мостати ческая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении удаля ют
расnавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша ­
ют ее антисепти•1ески м растворо м, высушивают и
заполня ют каки м-нибуд ь гем остатическим преJJа­
ратом . В этих случаях nред nочтител ьно испол ьзо­
вать антисе птическую губку с канам ицином или
гентамици ном , обладаю щую гемостати ческими и
противомикробн ыми свойствам и.
Общ ие способы остановки кp oвome'telfuя. Од но­
време нно с остановкой кровотече ния местн ыми
способами применяют средст ва, повы шающие
сверты ван ие крови. Их назначают после опrеде­
лен ин состоя ния сверты вающей и п р оти гюс верты­
ваюшей систем крови (развернутая коагулограм­
ма) . В экстре нных сл учаях, до получении к оагу­
лограммы , внутривенно вводят 10 мл 10 % раство­
ра кальl!ИН хл орида или 10 мл 10 % раствоrа Jл ю­
коната кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена.
Одновре мен но с этими препаратами вводят внут­
ривен н о 2-4 мл 5 % раствора аскорб иновой кис­
лоты . В дальнейшем об щую 1·емостатическую те­
рапию проводят целенаnравленно, исходя из по­
казател ей коагуло грам мы.
При кровотечении, связан ном с низким содер­
жанием nротромбина в резул ьтате нарушения его
синтеза пе•rенью (гепатит, цирроз), назнu•rают
анал ог витамина К - викасол . Внутримышсчно
вводят 1 мл 1 % раствора этого пре1 1 арата 1-2 ра­
за в день, внутрь - по 0,015 г 2 раза в день. При
повышен н ом уровне фибри нол итической акт и в­
ности крови назначают эпсилон-аминокаnроllо­
вую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в ден ь или
внутривен но капел ьна по 100 мл 5 % раствора .
При повы ше нной прон ицаемости сосудисто й
ст енки и кро rюте•rении, обусловленном с передо­
зировкой антикоагулянтов, целесообразно назна­
чать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02-
0,05 г 2-3 раза в день.
Быстрым кро воостанавливающим действием
отличается ди цинон. После внутр ивенного r шед с ­
ния 2 мл 12,5 % раст вора препарата гемостати че­
ский эффект наступает через 5- 15 мин. В п осл е ­
дующие 2-3 днн его вводят по 2 мл nнутримы­
шечно или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 '' ·
П а циентам , страда ющи м гипертонической бо­
лезнью, од новре менно с остаrюпкой кровотечения
местн ыми средствами nроводнт гиnотензинную
тера пию. После снижения артериал ьно1·о да вле­
ния кровотечение у них быстро прекращается.
При обил �.>ном и дл ител ьном кровоте'rении,
не nрекращающемся , несмотрн на проведе нные
общие и местные 1·см остатическис лечебные
меро nриятия, показана срочная госnитал изация.
В ста цион аре тщател ьно ос матривают нослеопе­
рационную рану и в зависимости от ИСТО'I Ника
кровотеч ения про водят останоnку его описан­
ными ра нее местн ыми средствам и. В соответст-
вии с показателями коа1·улограммы осуществля­
ют общую ге м остатическую терапию. Выраже н­
ное ге мостат ическое де йствие ока-зывает nрямое
переливание крови ил и nерс липание свеже u ит­
ратной крови.
Пр офилактuка кр овоmе'tения. Пеrед удалением
зуба необходимо выясн ить, не было ли у бол ьного
дл ител ьных кровотечений после сл учайного по­
врежде trия тканей и nроизведе нных ранее опера­
ций. При склонrюсти к кровотечению nеред хи­
рурt·и ческим вмешател ьством де.пают общий ана­
лиз кrови, оп ределя ют кол и чество тромбоцитов,
вре мя свертывания крови и продолж ител ьность
кровотечения, сост<шляют ра-звер нутую коагул ог­
ра мму. При отклонении показателей ге мостаза от
физиологической нормы проводят мероприятия,
направл ен ные на повышение функu ионал
.
ьной
акти вности свертывающей системы кро nи (введе ­
ние раст1:1ора кальция хл оридй, ам инакапроновой
и аскорбиновой кислоты , викасо.1 а, рути на и дру­
!·их преnарато в) , ко н сультируют бо:r ьного у ге ма­
толога или терапевта.
Больным с ге моррагическими ди атезами уд аля­
ют в усло виях станионара . Полгото вку их к оnера­
ции осущестnл яют совместно с гематол огом. Под
контрол ем коагулограм мы нс.нначают средства ,
llоrмализующие nоказател и гем остюа. При ге мо­
филии вл и ва ют антигемофил ьную nлазму, криоn­
реl[иllитат ил и антигемофильный rлобулин, спе­
жсцитратную кровь; пrи тр ом бопении - тром бо­
нитарную вз весь, цельную кровь, витамины К и
С. Изготавл ивают пластмассовую за щитную плас­
тинку.
Удаление зуба у таких больных стрем ятся вы­
пол нит,, с наименьшей травмой кости и окружаю­
щих мягких тканей. Посл е удаления зуба лун ку
там понируют ге м остатической губкой, антисепти­
ч еской гемостатическ ой губкой или сухой rt,1аз­
мой, накладывают защитную nл асти нку. Проши­
патr, края десны длн уде ржан и я в лунк е гемостати­
ческих препаратов не рекоменлуется, так как про­
коп ы сл изистой оболочки нвлнются лопол н ител ь­
ным источн иком кровотечен ия.
В пос леоперационном периоде nродолжают об­
щую терапию, направленную на повышение свер­
тьшае мости крови (трансфузии крови , анти гемо­
фильной nлазм ы, крионреuипитата , аминокаnр о­
новой и аскорбиновой кислот, назначе11ие кал ь­
uия хлор ида, ге мофобина, рути11а, викасо.1а). Ге ­
мостати ческие препараты в лунке оста вля ют до
пол ного ее заживления. Та ким больным не следу­
ет удал ять одн овре менно нескол ько зубоu.
Н естложную хирургическую стоматологиче­
скую помощь больным с геморраr·ическими лиате ­
зам и оказы вают тол ько в условиях стационара.
П редоперационная подготовка предусматривает
nол11ый объем общих ге м остатических мероnрия­
тий. После операuии кровотечение останавливают
об щими и местн ыми средства ми.
123
vk com/dentalurg


6. 7 .2 .2 . Луночковая послеоперационная боль
После удаления зуба и прекращения де йствия
анестетика в ране возникает незнач ител ьная бол ь,
выраженность которой зави сит от характера траn­
мы. Болевые ощущения чаще всего быстро прохо­
юп. Однако иногда через 1-3 дня носл е операции
появляется резкая боль в области лунки удал енно­
го зуба. Больные не спят ночам и, при нимают ана­
льгетики , но боль не прекр ашается. Такан оl:трая
боль чаще всего является следствием нарушения
нормальн ого процесса заживления лунки зуба и
развития в ней воспаления - альвсол ита, реже ­
ограничен но1·о остеом иелита лунки зуба. Кром е
того, боль может быть обусловлена остаrшJ имис.я
острыми краями лунки или обнаженным, не по­
крытым мщ·ки ми тка ними уч астком кости ал ь­
веол ы.
Альвеолит - вос пален ие сте нок лун ки - развива­
ется часто после травматично про веде нной опера­
ци и, снижающей защитные свойства тканей. Его
возникновению способствуют nротал кивание в лун ­
ку во время операци и зубных отложе ний или содер­
жимого кариозной полости зуба; наличие оставшей­
ся в ней патологической ткан и, оскол ков кости и
зуба; длител ьное кровотече ние из ран ы; отсутстние в
лунке кровя 11ого сгустка ил и механическое разруше­
ние его; нарушение больным послеоперацион ного
режима и плохой уход за полостью рта.
Причиной ал ьнеол ита может стать инфекция,
находя щаяся в лунке, когда зуб удаляют 110 поводу
острого и обострившегася хро нического перио­
дон·гита ил и осложненного пародо нтита. Предрас­
полагающи м фактором является снижение общей
иммунологической реактивности организма бол ь­
ного н пожилом возрасте и под вл иянием перене­
сен ных обших заболеван ий.
При ал ьвеол ите в воспал ител ьн ый процесс nо­
вле кается вначале внутренняя ко мпактная плас­
тинка ал ьвеол ы, затем - более глубо кие слои кос­
ти . Иногда воспалител ьный процесс ал ьвеол ы
приобретает 1·нойно-некротичес ки й характе р, воз­
никает ограниченный остеомиел ит лунки зуба.
Клиническая картина. В начальной стадии ал ь­
веслита поя вляется непостон ннан ноюшая бол ь n
лунке, которая усиливается во время ед ы. Общее
состоя ние бол ьного не нарушаетс н, тем пература
тела нормальная . Лунка зуба тол ько части•1110 вы­
полнена рыхлым, распадающимся сгустком крови.
В некоторых сл учаях сгусток в ней совсе м отсут­
ствует. В лунке имеются остат ки пищи, сл юна,
стенки ее об наж ены. Сл изистая оболочка края
дес ны крас ного цвета , прикосновение к ней в
это м месте болезненно.
При дальне йшем развитии воспал ител ьного llpo­
цecca боль усил ивается, становится постоянной, ир­
радиирует в ухо, висок, соответствуюшую половину
головы. Ухудшается общее состоя ние больн о1·о, по­
являются недомогание, субфебр ил ьная тем пература
124
тел а. Прием пищи из-за боли затруднен . В лунке
зуба содержатся остатки рас JJавшегося сгустка кро­
JШ, стенки ее покрыты серым налетом с неприят­
ным гнилостн ым запахом. Сл изистая оболочка во­
круг лунки ги перем ирована, отечна, бол езненна nри
11ал ьпации. Поднижнечелюстные лимфатические
узлы увеличены, болезненны. Иногда поя вляется
11ебольшая оте чность мя гких тканей лица. В свою
очередь альвеолит может вызвать ряд осл ож нений:
периостит и остеом иелит чел юсти , абс цесс, флегмо­
ну, лимфаден ит.
Леч ен ие. После выполненного местного обезбо­
ливания ил и блокады анестети ка с линкомици ном
переходят к обработке р аны. С помощью шприца с
затупленной иглой струей теплого раствора анти­
се пти ка (перекись водорода, фурацил ин, хлоргекси­
дин, этакр идин лактат, перманганат кал ия) вымыва­
ют из лунки зуба частины рас павшегос я сгустка кро­
ви, пищу, сл юну. Затем острой хирурги ческо й ло­
же чкой осторожно (чтоб ы fle травмировать стенки
лунки и не вызвать кро вотечен ие) удаляют из нее
остатки разложившегася сгустка кро ви, грануляци­
онной ткан и, ос кол ки кости, зуба. После этого лун ­
ку вновь обрабатывают раствором антисептика, вы­
суш и вают марлевым тампоном , при пудривают по­
рош ком анестезина и закры вают повязкой из узкой
полоски марли, пропитанной йодоформной жидко­
стью, или вводят антисептичес кую и обезболи ваю­
щую повязку «Aivogyl•>. В качестве повязки на лунку
используют биоло гичес ки й антисептичес ки й там­
пон, гем остати ческую губ ку с ге нтамицином или ка­
намицином , пасты с антибиоти кам и. Повязка защи­
щает лунку от механичес ких, химических и биоло­
гических раздражителей , дей ствуя одновре менно
антимикробно, при выраженном отеке ткане й про­
водит блокаду с гомеопатически м препаратом << Тра­
умель» и делают наружную повязку с гел ем этого
препарата. Также эффе ктивны повязки с бальзамом
Караваева, бал ьзамом << СnасателЬ•>, как и наложе ние
эт их препаратов на сл изистую оболочку вокруг аль­
веолы - область неподвижной и подвижной десны.
В начал ьной стадии ал ьнеол ита посл е такого
лечения бол ь в лунке не возобновляется. Воспали­
тельный процесс спустя 2-3 дня ку пируется . При
развившемся ал ьвесл ите и сильной боли nосле
антисептической и механ и ческой обработки лун­
ки в нее вводят полоску марли. проп итанную пре­
паратами, облад аюши ми (анти бактериальным и
анестезируюшим свойством: жидкость ка м фара­
фенола, 10 % спирто вой раствор пропол иса, «AI­
vogyl>>). Эффе кти вным средством воздействия на
микрофл ору и вос палител ьную реакцию является
введе ние в лунку тетрац иклин-предн и залонового
конуса. Повторя ют бл окады анестетика с линко­
мицином ил и введение раствора «Траумеля•> по
типу инфил ырационной анестезии.
Для очищения лунки зуба от некр от ического
распада используют протеол ити •Jеские ферменты.
Полоску марли, обил ьно смоче нную раствором
vk.com/dentalurg


кристdЛл ического тр иnсина или химотриnсина,
nомешают в лунку. Действуя на де натурирован­
ные бел ки и расще пляя омертвевшую ткань, они
очищают раневую поверхность, ослабляют вос nа­
лител ьную реакцию.
Как средство nатогенетической терапии nрименя­
ют лидокаиновую, новокаи новую или тримекаино­
вую блокаду. В мягкие ткани, окружающие восnа­
ленную лунку зуба, rшодят 5- 10 мл 0,5 % раствора
анестет ика. В некотор ых случаях блокируют соот­
ветствующий нерв на всем его протя жении.
Если бол ь и воспалител ьные явления сохраня­
ются , через 48 ч бл о каду повтор иют.
Применяют од ин из видов физического лече­
ния: фл ю ктуор иза.ци ю, микровол н овую терапию,
локальное ул ьтраф иолетовое обл учение, лучи ге ­
лий-неонового инфракрас н о1·о лазера. Рекоменду­
ют 4-6 раз в день ванночки для полости рта с
те плым (40-42 "С) раствором nерман1·аната кал ия
(\:3000) ил и \-2 % раствором гидракарбо ната на­
трия. Внутр ь назначают сул ьфанилам идн ые nре­
nараты , анальгетики, витам ины.
При дальнейшем развитии заболеван ия и при
сушесн�о ван ии угрозы распространения вос пал и­
тельного процесса на окружающие ткани прово­
дят антибиотикотераnию.
Местное воздействие на восnал ите льный очаг
(обработка лунки антисепти кам и, блокады и сме­
на nовязки) IJровuдят ежедневно или через день
до полного nрекраще ния бол и. Через 5-7 дней
стенки лунки покры ваются молодо й гра нуляцион­
ной ткан ью, но воспал ительные явленю1 в сл и­
зистой обол очке десны еще сохран яютс н. Через
2 нед дес на нриобретает нормальную окраску, ис­
чезает оте к, лун ка заполняетс я гран улиционной
ткан ью, начинается ее эпител изация. В дал ьней­
шем процесс заживления лунки идет так же, как
при отсутст вии осложне ния. Ко гда в сте н ках лун­
ки развивается гной но-некротический во сnалите­
льный процесс, то , нес мотря на акти вное лечение
ал ьвеол ита., боль и во спалительные явления не
прекращаются . Это свидетел ьствует о развити и
более тяжел ого осл ожне ния - огр аниченного ос­
те омиел ита лунки зуба.
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке
удален ного зуба возникает острая nульсируюшан
боль, в соседн их зубах - боль. Понвляютсн сл а­
бость, сил ьнан головная бол ь. Те мnература тела
37 ,6- 37,8 ос и вы ше, иногда бывает озноб. Бол ь­
ной не спит, не может работать.
Сгусток крови в лунке отсутствует , дно и ст ен­
ки ее nокрыты грнзно-серой массой са зл овон ным
запахом. Окружающая лунку зуба сл и:.шстая обо­
лочка крас неет, оте кuет , надкостн ица инфильтри ­
руется, утол щается. Пальnация альвеолярного от­
ростка с вестибулнрной и орал ьной сторон в обла­
сти лунки и на сосед них участках резко болезнен­
IIа. При перкуссии рядом стоя щих зубов во зника­
ст боль.
а
Рис. 6.25 . Ал ьвеолэкто­
мия - удаление остр ых
краев кости челюсти
(а-в).
Окол очел ю стн ые мягкие ткани оте<tны , nод­
нижнечелюстные лимфатические узл ы увел ичены,
плотн ые, болезненные. При остеом иел ите лун ки
одного из нижних больших коренных зубов из-'3а
расnространения вос палительного процесса на
область же вател ьной или медиал ьной крылавид­
ной мышцы откр ывание рта часто огран и•rено.
Явлен ин острого воспалени)\ держ::пся 6-8 дней,
иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс
nереходит в nодострую и далее в хро ническую ста­
дию. Бол ь ста новится тупой, слабой . Общее состоя­
ние улучшается. Нормали зуется температура тела.
Оте к и ги перемия сл изисто й оболочки становятся
менее выраженными; уменьшается , затем исчезают
болезненность при nальпации альвеолярного отро­
стка, а также отек тканей лица и nрон вления под­
нижнечел юстного лимфаде нита.
Через \2-15 дней лунка зуба заnолняется рых­
лой, иногда выбуха ющей из нее патологической гра­
нуляционной тканью, при надавливан ии на кото рую
nыдел нется гн ой. На рентгенограмме контуры внут­
ренне й ко мnактной пластинки ал ьвеол ы нечетки е,
размытые, выражены остеопороз кости и деструк­
ция ее у альвеоля рно1·о края . В 11екот орых случая х,
спустн 20-25 дне й от начала острого периода, уда­
етсн выя вит•, мелкие се квестры .
Ле чение. В остро й стади и заболевания те рапию
на•шнают с реви зии лун ки . Посл е проводниково­
го и инфильтрационного обезбол ивания из лунки
удаляют разложившийся сгусток кропи, Jiатологи­
ческую ткань и инородные тела. Зате м ее обраба­
ты вают из шnри ца слаб ым раствором антисеnти ка
или биологически акти вным препаратом: стаф и­
лококкоuы м и стрептококковым бактериофагом ,
11ротеолитически ми ферментами, лизоцимом. По­
сле это го рану закры вают антибактериал ьной по-
125
vk com/dentalurg


вязкой, препарато м << A1 vogy1>> , а также проводят
весь ко мплекс местной терапии аналоги•1но ;1 е•1с­
нию ал ьвеол ита.
Стиха1 1ию воспалител ьных явл ений и уменuше­
нию боли способствует бл окада анестетика с линко­
мицином. го меопат ическим препаратом <<Траумел ь>>
по ти пу инфильтрационной анестез ии, а также рас­
сече ние инфильтрирован ного участка сл и зисто й
обол очки и надкостницы. Рюрез j]J[IOIOЙ 1,5-2 см
делают по переходной складке и с внутренней сто­
роны ал ьвеолярного отростка, на уровне лунки зуба,
до кости. Внутр u назн а•шют ан 1·ибиоти ки, сульфа­
ниламид н ые и анти гистаминные препар;.пы, аiiа­
льгетики, аскорб иновую кислоту, продолжают бл о­
кады, физиотерш1ию. Для повышения специфиче­
ской иммунологи ческой реакти вности целесообраз­
но назначение сти мулЯlоров фагоцитоза - llентuк­
сила, метилурацила, милайфа, лимонн ика.
После прекращения остр ых вос пал ител ьных яв­
лений продол жа ют лечение поливитам инам и и
сти муляторами нес11ецифической реJисте нтности
организма: метил урацил по 0,5 г или певто ксил
ПО 0,2 Г 3-4 раза В J[еНЬ, НУКJiеИННТ н аТр И Я ПО
0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г. Одновремен­
но проводит ул ьтразвуковую ил и лазер1 1ую тера­
пию очага воспаления.
Через 20-25 дней , иногда и позд нее от начала
остроr·о воспал ител ьного процесса при незаживле­
нии ра ны и об наружения на рентгенограмме сек­
вестров из лунки хирургической ложе•1 кой уд али­
ют uбразова вшуюся патологическую грануля�tион ­
ную ткан u и мелкие секвестры, тщател ьно вы ­
скабл и вают дно и сте нки лунки. Рану обрабаты ва­
ют антисептическим раствором , высуш ивают и
рыхло тампон и руют полоской марл и, пропитан­
ной йодоформ ной жидкостью. Перевязки (обра­
ботка Jiунки антисепти чески м раствором и смена
в ней йодоформной марли) вы полняют каждые
2-3 дня до образо ва ния на сте нках и дне лунки
молодой грануляционной ткани.
Невропатия ни:ж:него луночкового нерва возника­
ет вследстви е повреждения его в нижне•1ел юстном
канале при удалении больших коренных зубо в.
Верхуш еч ный отдел корней этих зубов находится
в нспосредстве нной бл изости от нижнечел юстно­
го канала. В некот орых случаях в резул ьтате хро­
нического периодонтита кость меж;tу верхушеч ­
ной частью корня и сте нкой нижнечел юстного ка­
нал а рассас ывается . Во вре мя вьшихивания ко рни
элеватором из глубоких отдел ов лунки можно
тр авм и ровать нерв, в результате чего •1асти чно
ил и пол ностью нарушается его фун кция: поя нля ­
ется бол ь в чел юсти , онемение нижней губы и
подбород ка, снижение или вы паде ние чувствите­
льности десны, снижение эл ектровозбудимости
пульпы зубов на пораженной стороне .
Обычно все эти явления через нескол ько недел ь
постепенно проходят. При выраженном болевом
симптоме назначают анальгети ки , физиотерапию
126
импул ьсными токами, ультрафи олетовое об}rучение.
Для ускоре ния восстановления функции нерва по­
казан курс инъе кци й nита ми11а В1 (по 1 мл 6 % рас­
люра череJ де нь, 10 инъекuий). Про водят эл ектро­
форез 2 % раствора лидокаина (5-6 пронелур 110
20 мин) ил и 2 % раствора анестетика с 6 % раство­
ром витам ина В1 (5- 10 процедур по 20 мин). Xopo­
lllиe ре зул ьтаты даст нведенис внутрь в течение 2-
3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и вита­
минаС(поО,l г3раза вленl,),атакжедо1Оинъек­
ций ли базола (110 2 мл 0,5 % раствора через день),
галантамина (по 1 мл 1 % раствора в день) , экстрак­
та �UЮЭ (по 1 МЛ ежедневно) , ВИ iаМИНа В1, (110 1 М.1
0,02 % раствора t1 ерез день).
Острые края альвеолы. Лу1ючковая боль может
быть вызвана выступающими острыми края ми ,1 ун­
ки , травм ирую щими расположенную нал. ними сл и­
зистую оболоч ку. Острые края ал ьвеолы чаще всего
образуются после травматично проведеиной опера­
нии, а также после удале ния нескол ьких рядом сто­
нщих зубов или одиночно рас положенного зуба
(всл едС'Гв ие атроф ии кости на соседн их участках ).
Боль появляется через 1-2 дня после удаления
зуба, когда края десны нал лункой нач инают
сбл ижа,rъся . Костн ые выступ ы травм ируют распо­
ложен ную над ними сл и·3Истую оболочку десн ы,
раздражая находящиеся в ней нервн ые окончания.
Боль ус иливается во вре мя жеrш1 1ия и при при кос­
нонении к дес не. Отличить эту бол ь от бол и при
ал ьвеол ите можно по отсутствию вос пал ительных
ивлений в обл аст и лун ки и наличию в ней орrани­
зующегося сгустка крови. П р и ощупывании лун ки
пальцем оnредел яетс я выступающий острый край
кости , возникает резкая боль.
Дл я устра нения бол и прои зводит ал ьвеол экто­
мию, во времн которой удал яют острые края лун­
ки (рис. 6.25). Под проводн икавой и инфил ьтра­
I!ИОННОЙ анестез ией дел ают дугообразный ил и
трапециевидный разрез де сны и отсл аивают рас­
патором от кости сл изисто-надкостн ичный лос­
кут. Выступающие края лунки удал иют костн ыми
кусач кам и. Неровности кости сглажи вают фрезой
с охлажде нием. Рану обрабат ывают раствором ан­
ти септика. При неровном крае кости возможна
пласти ка биоматериалами, кото рые плотно укла­
ды вают на поверхности ал ьвеоля рного гребня и
между вы ступами кости . Отсл ое н ную десну укла­
ды вают на прежнее место и укреплиют уз;юваты­
ми кетгутовыми швам и.
Обнажение участка альвеолы. В ре 3ул ьтате
травм ы д ес ны при уд алении зуба может об ра3ова­
ться дефект сл изистой обол очки ал ьвеол ярного
отрост ка. Появляется обнаженный, не покрыты й
мягкими тканями у'I асто к кости, выJывающий
бол ь при тепловом и механическом раздраже нии.
Обнаженный участо к кости надо уб рать костн ыми
кусачками ил и спил ить бором. Рану следует 1а­
крыть сл изисто -надкостничным лоскутом или
марлей, пропитанной йодоформ ной смесf,ю.
vk.com/d entalurg


Глава 7 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫ�
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТИО-ЛИЦЕБОИ ОБЛАСТИ
Одантогенные вос пал ител ьные заболеван юr челю­
стно -лиuе rюй области зан имают знач ител ь ное
место в хи рург ической стоматологи и, составляя от
85 до 95 % всех в оспал ител ьных проuессов. Сред и
них наиболее часто встречаются острый и хрони­
чески й периоnонтиты , обострение хронического
периодонтита, острый гной ный пери остит челю­
сти , остр ый остеом иелит чел юсти, абсuесс , флег­
мона, лимфаnе нит.
В чел юст но-лиuевой обл асти иногда раз ви вают­
ся лимфаде ниты , фл егмон ы, источ ником котор ых
явля ются то нзиллогенные, риноген ныс, от оген­
ные и другие очаги инфекuи и.
Отсутст вие в течение дл ител ьного времени об­
шеnризна нной кл асс ификаuи и восшl.ll ител ьl lых
заболе ван ий челюстио-л иневой области алонто­
ге нного происхожде ния и сушественныс разно­
гл ас ия в трактовке их проявлений созлнвали оnре­
деле нные труд н ости для диагности ки и лечения.
Существует 3 ос новных научных воззре ния на
классифи каuи ю этих заболева11ий, которые не
утратили своей значи мост и по сей де нь, так как и
в настояшее вре мя по это му во просу нет ел иной
то чки зрения .
Представител и одного науч 11ого воззрения
(Ф.А .Звержховский, А. Б. Изач ик) все ода нтоге н­
ные восnалител ьные заболе вания с•1итали nрояв­
л ен ием остеомиел итического npouecca. В щtл ь­
нейшем их точ ки зрения поддержал и П.П .Львов,
А.А.Л имберг, В. М .Уваров, В.И .Лукьяненко и др .
Они nолагал и, что острый периодо нтит являет ся
nервой фазо й остеом иелита. Остр ый nериостит
челюсти они трактуют как огран иченную форму
остео миелита челюсти . По мнению В.М .Уварова,
критерии диффсрснuиальной диагностики между
острым 11ериодонтитом, периоститом , остео мие­
литом вес ьма относ ительны. Многие годы эт и по­
ложе нюr создавал и сущ ественные трудн ости длн
диагности ки, лечения, оnределения сроков нетру­
дос nособности наuиентов с одантогенными вос­
пал ител ьными заболеваниями.
Представител и другого науч ного воззре ния
(Б.Б.Брансбург, И .Г.Лукомски й, Г.Эйлер, В.Май­
ер и др.) среди алонтоге нных вос палительных
nроцессов выделнл и nериодонтиты и остеом иели­
ты. И .Г.Лукомским nроведе но патол о r·оанатоми­
ческое и кл иническое разгр аничение острого пе­
риодонтита и остеом иел ита. По его мнению, пе­
риостит чел юсти и фле гмона околочелюст1 1ых
мя гких тканей - разЛ И'!НЬiе проявления остеом и­
елитич:еского проuесса.
В западных учебниках, руко воJtст вах, моно­
графиях разл ичают остр ые nериодо нтиты , 11ери-
оститы, абсuесс ы, uеллюл иты, разлнтые гн ой­
ные поражения простр анств лина и шеи, остео­
миелит чел юстей. Uелл юл ит рассматри вается
как разлитое гной ное восnаление nоверхност­
ных областе й. Вместе с тем сушс с твуст мнение
ряда авторов, которые периодонтит, периостит,
остеом иелит объединяют в гру1 1пу остита [Мао­
ге J., 1985].
Сторон ники третьей точ ки зрения на класси­
фикацию остр ых ода нтоге нных веснал ительных
нронессов выделяют сл едуюшие ·3аболеванин: пе­
риодонтит, периостит, остеом иелит чел юсти и
вос nал ительные проuессы в околочелюстных мяг­
ких тканнх (абсцесс, фл егмона). Эта кл ас сифика­
uия детал ьно разработана А. И .Евдоки мовым и
Г.А . Вас ильевым и основана на характе рных дан­
ных шпалогоа натомической картины и особенно­
спlх кл инических симnтомов nри этих заболева­
ниях.
Изучен ие различных проя uле ний остр ых од ан ­
тогенных вос пал ител ьных заболеnа ний nо·3 1юл ило
Г.А . Васильеву уста новить некоторые особенности
их развития и обос новать выдел ение эт их пpouec­
cou на nериодонтит, периостит, остео миелит, абс­
uессы и фл егмоны. Своеобразие острых гнойных
воевал ител ьных проuессов связано с персмещени­
ем инфекционного фокуса из периодонтита в дру­
гие ткан и, надкостниuу ал ьвеолярного отростка
ил и чел юсти , костную ткань, околочел юстные
мягкие ткан и. По мнению автора, «различные
проя вления оданто ге нных воспалител ьных про­
uессов сл едует расс матри вать как не посредствен­
но связанные друг с другом , в котор ых при нарас­
та нии количественных изменений но"Jни кают из­
мененин качественные>> . Все это подтвержде но
патологоанатомической картиной указан ных про­
J{ессов и КЛИI!И'Iеской картиной заболеваний.
Анализи руя nатологоан ато мИ'!ес кие дан ные
nри оданто ге нном восnалении, В.В .Паникаров­
ский и А.С. Григарья н выделяют транзиторную
форму острого остита (остр ый гнойный пери­
остит) , которы й может имет ь обратимый характер
вос паления или nерейти в другую форму остита
(острый гной ный остеомиелит чел юсти).
А. Г. Шар городе кий ( 1985), nоддержи вая то чку
зрения А. М.Ендоки мова, Г.А .Васильева, их уч ени­
ко в и nосл едовател ей , н классификаuии воспал и­
тел ьных заболеваний чел юстно-л иuевой области и
шеи выделяет нсриостит и остит чел юсти , а та кже
хронический остеомиелит челюсти.
Классификаuии В. В.Пан икаровс кого, А.С.Гри­
гор ьяна, А Г. Шаргородс кого отражают современ­
ное течение вос пал ител ьных заболевани й , свяэан -
127
vk.com/dentalurg


ных с постоянным изменением возбудител ей
гно йной инфе кции, характе ром защитных реак­
ций и ос обенностя ми формирования иммун ной
реакт ивности, т.е . с многообразными постт1 нно
мсю1ющимися фактора ми окружающей и ннут­
ренней среды . Вместе с тем они подтверждают
кл инико-морфологически й nринцип, разработан­
ный А.И.Евдокимовым и Г.А.ВасиЛJ>е пым в отно­
шении одантоге нных воспалительных заболева­
ний. Это nодтверждают совре менные исследоuа­
ния учеников и последо uатсл ей А. И .Евдокимова и
Г.А.Ва<.:ипьсва.
Не<.: мотря на полярность мнений разли•1н ых ав­
торов по клас сификации оданто ге нных воспми­
тельных заболева ний, сл едует признать, что под­
ход Евдоки м ова- Васил ьеuа соответствует Между­
народной кл асс ифи к аци и стоматол огических бо­
лезней на основе М КБ- 1 О.
Согласно класс ификации А.И . Евдокимова,
Г.А . Васил ьева разл ичают: 1) периодонтит (ост­
р ый, хронически й, в стадии обостре ния); 2) пе­
риостит (острый серозн ый, гнойный, хрониче­
ский); 3) остеом иелит (острая , подострая , хрон и­
ческаи сталии, nервично-хрони•Iеский; хрон иче­
ская стадия может быть в деструкти вной, леструк­
тивно-nродукти вно й или рерафи ци рующей и ги ­
перпласт ической форме; nоследние две могут
быть nроявления ми nервично-хронического ос­
те омиел ита чел юсти ); 4) абсцессы , фJiсгмоны,
лимфадениты. Т . Г. Робустова сч итает, что остит -
это перифокальные реактивные изменения в кос­
ти, развиuающиеся nри различных од о11тоге нных
заболеван иях.
Ряд auтopou не выявили в развитии пюй Jю-вос­
ГJалитсJI ьноrо nроцесса ведуще й рол и специфиче­
ских ми кробных аге нтов, а nридают большее зна­
чение их кол и •1еству и nовы шению уровня их
концентра ции (В.Н.Царен, Р.В .Ушаков).
Для правильного кл инического тол ко в ания
каждого из ода нтогенных восnалител ьных забол е­
uаний необходимо выделять факторы, характери­
зующие микробного возбудителя ил и возбудите­
лей: вируле нтность, токс икоген ность и их инва­
зивност ь. Знач ител ьную рол ь играет кач ествен­
ный и количественный состав микрофлоры . Сре­
ди смешанной инфек ции u nоследние годы воз ­
росл а роль пато генных стафил ококков, часто ре­
зистентн ых к антибиот икам . Кроме то го , опреде­
ленную рол ь в этиологии остр ых одонтогс нных
вос nал ител ьных забол еваний отводят nатогенным
анаэробам и среди них облигатным.
Микробный фактор как причинный вызывает
реакцию макроорган изма - многокомnоне нт­
ную и взаимосвязанную систе му различных
прис1юсобительн ых и за щитн ых реакци й орга­
низма. Развитие и тече ние одантогенных вос па­
лител ьных nроцессов определ нются сложным
процессом вза имодейст вии этих реакций и жиl­
недея тел ьностью гноеродных микроорган измов.
128
Сред и различных приспособител ьных и компен­
саторн ых реакци й, оnредел яем ых как реактив­
ность, решающее значе ние имеет состоя ние не­
сnецифических и специфических защитных
факторов.
Несnецифические реакни и, являясь первичны­
ми, об есnечи вают защиту орган изма при встрече
его с возбудител ями независи мо от видовой при­
надлежности . Специфические реакции, ил и имму­
нитет , оnредел яют во зможность защиты от конк­
ретных антигенных раздражитсл ей - микробов.
Неспенифические факторы играют оnределе нную
рол ь nри защите организма от усл овно-патоген­
ных микроорган измов. При попадан ии же в него
облигатно- пато ге нных микробов включаются им­
мунные механ измы зашиты . Неспецифические и
СIIСцифические защитные факторы орган изма ра­
ботают не изол ированно, а во взаимоде йствии в
разл ичные nериоды онтогенеза и на разных фазах
иммуноге неза. Действие микроба или микробов
взаи мосвязано с состоя нием противоинфекцион­
ной защиты организма. Оно оnределяет при раз­
ных микробных воздействиях компен<.:ат орный ха­
рактер ответной реакци и ил и невозможность
обеспечить 11роти воде йствие анти генным раздра­
жителям, когда раз ви ва ются восnалител ьн ые про­
цесс ы различного характера. Это позвол ило выде­
лять три тиnа вос палител ьной реакции органи зма:
нормергическую, гиnерерги'rескую, гипергичес­
кую [Еnдоки мов А. И., 1964; Робустава Т.Г., 1979]
и три иммунологических вар ианта развития гн ой­
но-восnм ител ьных заболеваний - нормореак­
тивный, гиnе рреакти он ый и ги пореактивн ый
(B.H.Uape u).
При воспал ител ьных nроцессах сл едует по­
мнить о возможн ости развития врожде нных или
развитии приобретенных иммунодефи цитн ых со­
стоя ний. Перnичный, или врожде нный, иммуно­
дефицит обусл овлен заболеваниями крови, диабе­
том, тиреоидитом, тиреотокс икозом. болезнью
Адц исона, у-глобулинемией, рассеянным склеро­
зо м, наследстве нной nатологией и др. Приобре­
тенный дефи цит иммун ной системы может быть
вто ричным, возникающи м вследствие таких со­
путствующих nатол оги ческих процессов, как хро­
нические инфе кции, сифилис, ревматизм, хрон и­
ческий гепатит, цирроз nечени, синдром Сьегре­
на, несnецифический артрит, коллаге ноз, систем­
ная красная вол чанка, нсспсцифический язвен­
ный кол ит и др. Вторичная иммунологичес кая не­
достаточ ность раз ви ваетсн также неnосредст ве нно
в ходе течения одантоге нного во сnал ител ьного
процесса. Необходимо также иметь LJ виду возра­
стной иммунодефи цит, который набл юдают у де­
те й и люде й пожилого возраста .
Большое зна•1ение в развитии одантогенно го
вос пмения имеют общие инфекции, стресс, те м­
пературные раздраж ител и, а также система гипо­
таламуса, кор ы надпочеч ников и других органов
vk.com/dentalurg


r
эндокринной системы, состоя ние паренх иматоз­
н ых органов и централ ьной нервной системы.
П rи одантогенных во спал ител ьных nроцессах
возможны различ ные виды имму нопатологиче­
ских состоя ний: алл ергия, аут аим мун ные ре ак­
ции, толерантность.
Нормальная реактиuность обсспечивйет аде к­
вашую rеакцию организма на антиге нное rаздра­
же ние. Воспаление как за щитна}l реакции имеет
ком nенсuторный характер (нормерги•1еская вос па­
лител ьная реакция). Иммуноnаiологи •Jсскис со­
стоя н ия и за болеван ия способствуют нарушению
ре<1кти вност·и . когда вос nале ние И3 за шитной ре­
акции пре вращается в патологическую . Заболева­
ние проте кает u виде гиперергичес кого и ги nерги-
ческого воспале ний.
Ти nы tюс псUiител ьной реакци и отража ются в
кли ническ их проя влениях разл и•1ных одонтоi·ен­
ных вос пал ител ьных заболеван ий. Наиболее тяже­
ло nrотекает вос паление nри гиперреактивном
типе, когда разви ваются диффуз ные остеомиел и­
ты челюсте й, распространенные фл егмоны. По­
следние мшут иметь ко мпенсирован ную, субком­
пенсированную и де ком пенсирован ную фазы
(М.А . Губин). Дл я ги пергическо1·о типа восnал ите­
льной реакции характерно медленное, вял ое тече­
ние заболеван ия.
Развитие и течение острых од антоге нных вос­
палител ьных процсс сов зависит та кже от местн ых
неспецифи•Iеских и специфических защитных ре­
акций.
Местные защитные факторы создают барьер на
пути прон икновения в организм микробов. Дл я раз­
вития острого одантогенного восшUiител ьного про­
цесса большое значение имеют очаги инфекции в
полости рта , вызывающие адгез ивность (прил и nае­
мость) бактерий. Это околоверхуше чные зубные
гранулематазвые и гранулирующие очаги и окол о­
зуб ная бактериальная бл яшка. Адгезивная способ­
ность м икробов регулируется спеuифи•r ескими ан­
тителами, кагор ые составляют nервое звено антиин­
фекцион ной защиты в полости рта.
Ротовая жидкость, сл изистая оболо•J ка IIолости
рта, система костного мозга чел юстей, лимфати­
ческие узл ы, соедините льная ткань обладают
свойствами неспецифической и спенифи ческой
за шиты. Большое значение в развити и од антоге н­
ных вос палител ьных процессов имеют анато­
мо-тоrюграфические особенности чел юстей, око­
лочелюстных тканей , в том числ е крове нос ные и
лимфати ческие сосуды.
7. 1 . Периодонтит
Периодонтит (peгiodontitis) - носпаление тка­
ней , рас положенных в периодовтал ьной шел и
(периодо нтит) , - может быть инфекционным,
тра вмати•1еским и мели каментозным.
9 Т. Г. Po6ycT(J!1l\
Инфекционны й nериодонтит возникает при вне­
лрении аут ои нфекuи и, находя ще йся в по;lости
рта. Чаще поражается корневая оболоч ка у вер­
хуш ки зуба, реже - краевой отдел периодонта.
Травматический nериодонтит раз вивается в ре­
зул ьтате как од нократной (удар , уш иб), так и хро­
ничес кой тр авм ы (нарушение окклюзии при за вы­
шении высоты зуба искусственной коронкой,
пломбой; при нали<ши вредных привычек - уде р­
живание в зубах гвоздей, перекусывание ниток,
лузган ье семечек, разгрызан ие оре хов и др .) . Ме­
ликаментозн ый периодонтит может возн икать при
лечен ии пульпита, когда nри обработке кан ал <I
применяют сильноде йствуюшие лекарственные
вещества , а также всл едст вие аллерrи•1еской реак­
ции периодо нта на лекарства.
В кл инической практике наиболее часто встре ­
'Iаются инфекционные верхушечные периодо н­
титы.
По данным кл инической карти ны и патоп оrоа­
натомическим изменениям вос пал ительные пора­
же ния псриодонта можно выдел ить следу ющие
1-руi iПЫ (по И.Г.Лукомскому):
1. Остры й nериодонтит
1. Серозный (огр аниченный и р<вл итой)
2. l'1юйный (огр аниченный и разл итой)
1 [. Хронический периодонтит
1. Гранулируюш.ий
2. Гранулематозн ый
3. Фиброзный
111. Хронический периодонтит в стадии обострения.
7. 1. 1. Острый периодонтит
Остр ый nериодонтит - острое воспаление I!ерио­
до нта.
Этиология. Острые гнойные периодонтиты rаз­
виваются под де йствием смешанной флор ы, где
преобладают стр ептоко кки (преи муществе нно не­
•·смолитический, а также зеленя щий и гемол ити­
ческий), ино гда стаф илококки и пневмоко кки.
Возможны палочковидн ые формы (грамположите­
льныс и грам отр ицател ьные) , анаэробная инфе к­
uия, которая представл ена облигат но-анаэробной
инфе книей, нефермснтирующи ми грамотри uате­
льными бактериями, ве йлонеJIJiами, лактобакте­
риями, дрожжеподоб ными гр ибам и. При нелече­
ных формах верхуш ечных периодонтитов микро­
бные ассоциации насчиты вают 3-7 видов. Край­
не ред ко выделяют чистые культуры. Пrи марги­
нальном 11ериодонтите , помимо r1еречисленных
микробов, вел ико число спирохет, акти номине­
тов, в том •rисле пигмс нтообразующих.
Па тогенез. Острый вос пал ител ьный процесс в
периодо нте первично возни кает в резул ьтате про­
н икновения инфекции 1rерез отверсти е в ве рхуш -
129
vk.com/dentalurg


ке зуба , реже - через патологический зубодесне­
вой карм ан. Пораже ние апикал ьной части псрио­
донта возмож но при воспалительных изменениях
пульпы, ее омертвении, когда обил ьная микро­
фл ора ка нала зуба распространяетсн в периолонт
череJ верхушечное отверстие корня. Иногда гни­
лостное содержи мое корневого канала протал ки­
вается в периодонт во время жевания, под давле­
нием пищи.
Маргинальный, или краево й, периодонтит раз­
ви вается вследствие проникновен ия инфскнии
через десневой карман при травме, попада н ии на
дес ну лекарственных веществ, в то м числе мышь­
яковисто й пасты . Проникшие в нериодонтальную
щель микробы размножаются , образуют эндото к­
сины и вызывают воспаление в тканях периодон­
та. Бол ьшое значение в развити и перви чного ост ­
рого процесса в периодонте имеют некотор ые
местн ые особе нности : отсутствие оттока из пуль­
повой камеры и ка нала (наличие невекрыто й ка ­
меры пульпы, пломбы), микротравма при акти в­
ной жевательной нагрузке на зуб с 110ражен ной
пульпой. Играют рол ь также общие причины: пе­
реохлаждение, перенесенные инфекuии и др ., но
чаще всего первичное возде йствие микробо в и их
токси нов компенсируется различными неспеuи ­
фическими и специфически ми реакциями тканей
периодонта и организма в целом. Тогда острого
инфекuионно-воспалител ьного процесса не воз­
никает. Повто рное, иногда дл ител ьное возде йст­
вие микробо в и их то ксинов ведет к сенсибил иза­
uии, развиваются антител озависимые и клеточ ные
реакци и. Антителозависимые реакuии разви вают­
ся вследствие иммунокомплексных и lgE обуслов­
ленн ых проuессов. Клето•t ные реакuии отражn ют
аллергич ескую реакцию гиперчувств ител ьности
за медленного типа. Механизм иммунных реак­
uий, с од ной стороны, обусловлен нарушением
фаt·оuитоза , системы ко мплемента и уuеличен ием
полиморфно -ядерн ых лейкоuитов; с другой, -
рюм ножением лимфоuитов и выделением из них
лимфоки нов, вызывающих деструкuи ю тканей пе­
риодонта и резорбuию бл юлежащей кости. В rtе­
риодонте развиваются разл ичные клеточ ные реак­
uии: хронический фиброзн ый, гранулирующи й
или гра нулематозн ый периодонтит. Нарушение
защитных реnкuий и повторные возде йствия мик­
робов могут вызы вать развитие острого воспал и­
тел ьного проuесса в периодо нте, который по
свое й сути является обостре нием хронического
периодонтита. Кл инически они нередко бывают
первыми симптомами воспаления. Развитие выра­
женных сосудисты х реакций в достаточ но замкну­
том простра нстве периодонта , адекватная отвст­
наи зашитнаи реакция организма, как правило,
способствуют воспалению с нормергической вос­
nал ительной реакuией.
Компенсаторн ый характер ответной реакuии
тка ней периодо нта nри первично-остро м пpoLLec -
130
се и обостре нии хрон ического ограничивается
развитием гной ника в периодонте. Он может опо­
рожняться чере з кор невой канал, де сневой кар­
ман при вскрытии околоверхушечного очага или
удалении зуба . В отдел ьн ых сл учаих при опреде­
ленных общих и местн ых патогенетических усл о­
виях гной ный очаг ивлястся причиной осложне­
ний одантоге нной инфекнии, когда развиваются
гнойные заболе ва ния в надкостниuе, кости, око­
лочелюстных мигких тканях.
Па тологическая анатомия. При остром npouec­
ce в периодонте поя вл яются основные фе номены
вос пш1ения - ал ьтераuия, экссудаuия и пролифе­
ра uия. Дл я остро го периодонтита характерно раз­
витие двух фаз - интоксикации и выражен ного
экссудати вного npouecca. В фазе интокс икаuии
происходит миграuи я различных клеток - макро­
фагов, мононуклеаров, гранулоuитов и др.
-
в
зону скопления микробо в. В фазе экссудати вноrо
проuесса нарастают воспал ител ьные явлен ии, об­
разуются микроабсuессы, расплавляются ткани
периодонта и формируется ограниченный гной­
ник.
При микрос коп ическом исследова нии в на•!а­
льной стад ии острого периодонтита можно видеть
гиперемию, оте к и небол ьшую лей коuитарную
инфильтрацию участка периодонта в окружности
верхушки корня. В этот период обнаруживают пе­
рива скулярные лимф огистиоuитарные инфил ь­
траты с содержа нием еди ничных полинуклеаров.
По мере дальнейшего нарастан ия вос палител ьн ых
явлений ус или вается лейкоuитарная инфил ьтра­
ци я, захватывая более значительные участки пе­
риолонта. Образуются отдел ьные гнойные очаж­
ки - микроабс цессы , расплавляютси ткани пери­
од онта. Микроабс uессы соединяются между со­
бой, образуя гной ник. При удален ии зуба выявля­
ют лишь отдел ьные сохранившисся участки резко
гиперемированного периодонта , а на остал ьном
протя жении коре нь бывает обнажен и покрыт
гноем.
Остры й гной ный процесс в периодонте вызы ва­
ет изменения тканей , его окружающих (костная
ткань сте нок ал ьвеол ы, периост ал ьвеолярного от­
ростка, околочел юстные мигкие ткани, ткани ре­
гионарных лимфатических узлов) . Прежде всего
изменяется костнаи тканt, альвеол ы.
В костном ояовых пространствах, прилегаюших
к периодонту и расnоложенных на значител ьном
протяжении, отмечают оте к костного мозга и в
различной степени выраженную, иногда диффуз­
ную, инфильтраuию его нейтреф ильн ыми лей ко­
uитами.
В области кортикальной пласти нки ал ьвеолы
появляются лакуны, заполненные остеокластами,
с 11реобл ада нием рассасы ва ния (рис. 7 . 1, а).
В сте нках лун ки и преимущественно в области ее
дна набл юдают перестройку костной ткnни. Преи­
му щественное рассасывание кости ведет к расши-
vk.com/d entalurg


-
рению отверстий в стенках лунки и вскрытию ко ­
ст номозговых nолост ей u сторо ну nериодонта.
Омертвения костных балок нет (рис. 7. 1, б) . Та­
ким образом, нарушается ограничение nериодон­
та от кости ал ьвеолы. В надкостниuе, nокрываю­
щей альвеоля рный отросто к, а иногда и тело че­
люсти , в nрилегающих мя гких тканнх - де сне,
околочел юстн ых тка ннх - фиксируют признаки
реактивного uосnаления в виде гиnеремии, uтека,
а восnал ител ьные изменен и я - также в лимфат и­
ческом узле или 2-3 узлах соответстве нно пора­
же ниому nериодонту зуба. В них набл юдается
воспалител ьная и н фил ыр аuия.
При остром nериодонтите фо кус воспаления
в виде образо вания гнойника в основном лока­
лизуется u nериодонпш ьной щел и. Вос nалител ь-
ные измененин в кости ал ьвеол ы и других тка-
нях имеют ре акт ивн ый, nерифокал ьн ый хара к-
тер. И тр акто ват ь реакти uные вос nалител ьн ые
изменения, особе нно в вр илежащей к nоражен-
а
ному nериодо нту ко сти, как исти нное ее вuспа-
ление нел ьзя.
Клиническая картина. При остром nер иодО11ТИ ­
те бол ьной укизывает на боль в nричинном зубе ,
усил ивающуюся nри надавливании на него , жева­
нии, а также nри nостукиван ии (nеркуссии) no
жевател ьной или режуще й его nоверхности. Ха­
рактерн о ощущение << uы растания•>, удлинения
зуба. При дл ител ьном давл ении на зуб бол ь не­
сколько ст ихает. В дальнейшем болеuыс ощуще­
ния усил и ваются, становятся неnрерывными ил и
с коротки ми светлыми nромежутка ми. Нередко
они nульсирующие. Те nловое воздейств ие, приня­
тие больным гор изонтал ьного nоложения, ll ри­
коснове ние к зубу, а также накус ывание усил ива­
ют болевые ощущения. Бол ь рас n ространяется по
ходу ветвей тр ойничного нерва.
Общее состояние больного уд овлетворител ьное.
При внеш нем осмотре изменен ий, как nравило,
нет. Наблюдают увели•1ение и болезненность свя­
зан ных с 110раженным зубом лимфати ческого узла
или узлов. У отдельн ых больных может быть не­
резко выраженный коллатерал ьный оте к соседних
с эти м зубом околочел юстных мягких тканей.
Перкуссия его болезненна и в верти кал ьном, и в
горизонтал ьном наnравлении. Сл изистан оболоч­
ка десны, альвеолярного отр остка, а иногда и пе­
реходной складки в прое кци и ко рня зуба ги nере­
мирована и оте'l на. Пальnаttин ал ьвешtярного от­
ростка no ходу корн я, особенно соответственно
отверсти ю верхушки зуба , болезненна. Иногда
nри надаnливан ии инструменто м на мягкие ткани
предд верия рта no ходу корня и nереходtюй
скл<�дке остается вдавление, соидетел ьствующее
об ихотеке.
Ди атостика основы вается на характерной кл и­
нической картине и данных обследо ва ния. Те мпс­
ратурн ые раздражител и, дан ные :тектроодо нто­
метри и указы вают на отсутств ие ре акuии nул ьвы
9*
Рис. 7 .1 . Острый околоверхуше•I ный nериодонтит.
а - бол ьшое количество остсокласто в в ;1 акунах кортика­
лыюй пл асти н к и кости; 6 - р;�сширение отиерстий в сте�t -
КаХ ЛУН КИ В резуЛ l>ППС ОСТС ОКЛ<JСТИЧССКОГО paL:Ci:lC ЫB<JHИЯ ,
соединение периононта с рядом костномо·зговых про­
стрннств, оме ртвле ния костных балок нет .
вследстn ие ее некроза. На ре нтгеногр амме nри
остром npouecce nато;юп1ческих изменений в пе­
риодонте можно не uынвить ил и обнаружить рас-
ширение nериоJtонтальной щели, нече ткость ко р­
тикал ьной пластики ал ьвеолы. При обuстре нии
хрон ического npouecca во зникают изм енения, ха­
рактерные длн гра нулирующего, гранулемато зно­
го, редко фиброзного периодонтитов.
131
vk.com/dentalurg


Изменений крови , как правило, нет, но у неко­
торых больных возможны лейкоuитоз (до
9- 11-1 09/л), умерен ный нейтрофилез за счет па­
лочкоядерных и се гме нтаядерных лейко llито в;
СОЭ •1аще в пределах нормы.
Дифференциальная диагностика. Остр ый перио­
донтит дифференнируют от острого пул ьпита, пе­
риостита , остеомиелита челюсти , нагное1 1ия кор­
невой кисты, острого од антоген ного га йморита.
В отличие от пульп ита при ос.:тро м периодонтите
бол ь бывает постоя нной, 11ри диффузном вос пале ­
нии пульпы - приступообразной . При остром пе­
риодонтите в отличие от острого flульпита набл ю­
да ютс51 воспалительные изменения в прилежащей
к зубу дес не, перкуссия более бол е зненна. Кроме
то го , диагностике nомогают да нные электроолон­
то метрии. Дифферен ниал ьнан диагности ка остро­
го периодо нтита и острого гнойного периостита
челюсти ос новывается на более в ы раж ен11ы х жа­
лобах , лихорадоч ной реакuи и, наличии колл атера­
льного 1юспалител ьного оте ка околочел юстн ых
мягких тканей и разл итой инфильтра uии по nере ­
ходной складке челюсти с образованием полнад­
костн ичного гнойника. Перкуссия зуба при !!ери ­
остите чел юсти малоболезненна в отл ичие от ост­
рого периодонтита. По та ким же, бол ее выр<Iжен­
ным общим и местным симптомам nроводят диф­
фере нuиальную диагности ку острого nериодо нти­
та и острого остеомиел ита •1 ел юсти . Дл я остро1·о
остеом иел ита чел юсти хара ктерны восrнuJ ител ь­
ные изменения прилежащих мн гких тканей по обе
сторо ны ал ьвеолярного отростка и тела челюст и.
При остром nериодо нтите перкусс ия ре зко бол ез­
ненна в области од ного зуба , при остеомиел ите -
нескольких зубов. Причем зуб, нвившийся ис­
то чником заболевания, реагирует на nеркусс ию
меньше, чем соседние инта ктн ые зубы . Лабора­
торн ые да нные - лейкоuитоз, СОЭ и др. - по ­
звошlют различать эт и за боле в а н ия.
Гнойный периодонтит следует дифференuиро­
вать от н агн оен и я околокор невой кисты. Наличие
ограниченного выбухания альвеолярного отрост­
ка, иногда отсутствие в uентре костной ткан и,
смещение зубов в отличие от острого периодо нти ­
та хара ктеризуют нагноившуюся околокорневую
кисту. На рентгеногра мме при кисте обн аружива­
ют у•1асто к резорб uии кости округлой ил и овал ь­
ной форм ы.
Остр ый гн ойный периодонтит необходимо
диффере нuировать от острого одантоге нного вос­
пален ия верх нечелюстной пазухи, при котором
боль может раз виться в од ном ил и нескол ьких
nрилежащих к ней зубах. Од нако зал оже ниость
соответствующей nоловины носа, гнойные uыде­
ле ния из носово го хода, головная бол ь, общее не­
домогание характерны для острого воспаления
верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрач но­
сти верхнечел юстной nазухи, выя вл яем ое на ре нт­
генограмме, позволяет уто чнить диагноз.
132
Ле чение. Терапия острого верхуL!IС'!НОГО перио­
донтита ил и обостре ния хронического периодон­
тита направлена на nре кра щ ение восnа.1 ител ьного
проuесса в периодо нте и предопзраwе ние рас про­
стра нения гнойного экссудата в окружа ющие тка­
ни - надкостн иuу, окол очелюстн ые мя гкие тка­
ни, ко с1ъ. Лечение nреимущест венно ко нсерв<l­
пш ное и проводится по правилам , из!lоженным в
соответствующе м разделе у•1ебн и ка «Тераnевтиче­
ская стомато;юги н•> ( 2 002). Консервати вное _l ече­
ние бол ее эффе кти вно при инфильтра uионно:vt
ил и проводн иконом обезбол ивании 1-2 % рас ­
пю рами лидокаина, тримекаи на, ул ьтракаина.
Бол ее быстрому стиханию Iю спа.lите:I ьных я в ­
лений сnособствует бл о када - введе ние по типу
инфилt,тр аuионной анестезии 5- 1 О мл 0,25-
0,5 % раствора анестет ика С1 идо каина, три мекаи­
на, ул ьтрака ина) с линкомиuиiюы в область пред­
две рия рта по ходу ал ьвеолярноr о отрос.:тка соот­
ветстве нно nораженнему и 2-3 соседн им Jубам.
Проти воотечное де йствие окаJы вает введение по
11ереходной складке го меопатического средств<l
«Траумел ь>> в коли•1естве 2 мл или наружных повя­
зо к с мазью этого препарата .
Необходимо иметь в виду, что без оттока экссу­
дата из nериодонта (через ка нал зуба) бл окад ы ма­
лоэффе кти вн ы, часто безрезул ьтатн ы. Последнее
можно сочетить с разрезом по персходной складке
до кости , с перфора цией при 110мощи бора перед­
ней стенки кости соответственно около всрху нiеч­
ному отдел у корн я. Это показано также при безу­
спешной консервативной терапии и нарастан ии
воспалител ьных явлений, когда не представля ется
возможным удал ить зуб в силу каких-то обстоя­
тельст в.
При неэффе кти вности лечебн ых мсроr1риятий
и нарастании воспал ител ьн ых яuлений зуб следует
удал ить. Удаление зуба nоказано при знач итель­
ном его ра зрушении, неnрохолимости ка на.r�а ил и
ка налов, наличии инородных тел в кан;ше. Как
п ра в ило, удаление зуба при нодит к быстрому сти­
хан ию и nоследую щему исчезновению rюс пал ите­
льных явлен ий. Это можно сочетать с р;врезом по
nереходной складке до кости в области корня
зуба , nораже ннога острым n е р иодонтито м .
Посл е удаления зуба nри первичном остром
проuессе не ре ко мендуется кюретаж лунки , а с;Iс­
дует тол ько ее промыть раствором диоксидина,
хл оргекседина и его производн ых, грамиципи ном.
После уда.r� енин зуба может усил иться бо-1 ь, по­
выситься те мnература тел а, что часто обусл овлено
травмэти чностью вмешательства . Од нако через
1-2 дня эти явле ния, особе нно при соот ветст вую­
ще й проти во восnал ител ьной лекарственной тера­
nии, исчезают.
Дл я профилакти ки осл ожtiений nосле уд<L1ения
зуба в зубную ал ьвеолу можно ввести антистафи­
лококковую плазму, промыть ее ст ре птококковым
ил и ста фил о ко кковым бакт ериофагом, ферм ента -
vk.com/d entalurg


-
ми, хлоргексид ином, грамиuиди ном, оставить 1�
устье йодоформный тамnон, губку с гентамици­
ном.
Общее лече ние острого или обостре ния хрони­
ческого периодонтита заключаетси в назнас1е нии
внутрь пиразолановых rrpe1 1apaтu в - анальгина,
амидо пирина (no 0,25- 0,5 г) , фена нстина (по
0,25-0,5 г) , ацетилсалиr�илоnой кислоты (по
0,25-0,5 г) . Эти препараты обладают обезбол иuа­
ющим, проти вовосшu1 Ительн ым и десенсиfiиJi изи­
ру ющим свойством.
Отдельным бол ьн ым no показан иям назначают
сул ьфанилам идн ые nренарат ы (стр еnтоцид, сул h­
фадимезин - по 0,5-l г каждые 4 '1 ил и сульфа­
диметоксин, сульфапирид азин - по 1-2 г в сут­
ки). Вместе с те м микрофлора, как nравило, бы­
вает устойч ива к сульф анилам идным nренаратам .
В связи с этим цел есообраз нее назначать 2-3 ни­
розолоноuых лекарственных препарата (ацетилса­
лицило вой кислоты , анальги на, амидоnирина) no
Х табл етки каждо го, 3 раза в де нь. Такое сочета­
ние п ре n арато в дает проти вовос пал ител r,н ыИ, де­
сенсибил изирующий и обезболиваюший эффект.
У ослабленных паuиенто в, отя гощенных дру1·ими
заболеваниями, особе нно серде•r но-сосуди стой
системы, соединител ьной ткани, бол е:зннми nочек
проводят лечение антибиотиками - эритром иtlИ­
ном, канамицином, олететр ином (по 2 5 0 000 ЕД
4-6 раз в сутки), линкомицином, индометаци­
ном, вол ьтаре вом (по 0,25 г) 3-4 раза n сутки . .За­
рубежные специал исты nосле удаления зуба по
поводу острого nроцесса обязательно рекоменду­
ют ле•tение антибиоти кам и, сч итая такую те раnию
также профилактикой эндокардита , миокардита .
После удаления зуба при остром периодонтите ,
чтобы приоста новить развитие восnал ител ьных
явл ений, uелесообразно приме нять холод (пузырь
со льдом на область мягких тканей соответствен­
но зубу в тече ние 1-2-3 ч). Дал ее назначают те n­
лые полоскания, соллюкс, а nри стихании вос nа­
лител ьн ых явлений - другие физические методы
лече ния: УВЧ, фл юктуоризаuию, эле ктрофорез
димедрола, кальuия хл орида , 11ротеол ити ческих
ферментов, возде йствие гелий-неонового и ин­
фракрас ного лазера .
Исход. При nравильном и своевременном кон­
сервативном лечении в большинстве случаев ост­
рого и обо стре ния хронического nериодонтита на­
стуnает uыздоровление. (Недо стато чное ле•1ен ие
острого периодонтита ведет к развитию хр ониче­
ского nронесен в периодонте.)
Возможно распространение восnал ительного
npouecca из nериодонта на надкостн иuу, костную
ткань, окол очеJi юстн ые мягкие ткан и, т.с . могут
развитьси остр ый периости т, остеомиел ит челю­
ст и, абсцесс , фл егмона, лимфаденит, восnаление
верхн ечелюстной пазухи.
Пр офилактика основы вается на санации nо­
лости рта , своевремен ном и nравильном лсчс-
н и и патологических ода нтоген ных очагов, фун­
кuиональной раз грузке зубов nри помощи орто ­
nедических методов лечения, а та кже на прове ­
дении гигиенических и оздо ровител ьных меро­
принти й.
7. 1.2. Хр оиический периодонтит
Хронический nериодонтит (верху ше чный) - хро ­
ническое восnаление nериодо нта, возн и кающее
ка к r1ереход острого проuесса в хронической
или форм ируюшееся , минуя острую стадию.
Хронически й nериодонтит встре чается чаще,
чем острый; знач ител ьное число заболеваний,
диагностируем ых ка к остры й периодонтит, при
углубленном обследовании оказы вается обо­
стри вшимся хрон ическим nериодонтитом.
Морфологическая и кл иничес кая картина хро­
ничес ких nериодонтитов разн ообразна. Различают
гранулирующи й, гранулематоз ный и фиброзный
периодо нтиты . Уста новлено, что многие сл уч аи
хроничес кого 1·ра нулирующего и гра нулематазн о­
го периодонтитов свизан ы с недостаточ ным эндо­
до нти ческим лечением.
Гранулирующий периодонтит. Патологи ческая
анатомия. Микроскопически при этой форме
хронического периодонтита в верхушечной части
ко рни зуба обнаруживают значител ьное утол ще ­
ние и гиnеремию корнсвой оболочки. Поверх­
ност ь измененно1·о участка nериодонта неро вная
и представш1ет собой разрастания вял ых гра нуля­
ций.
Микроскоnическое исследо ва ние тканей окол о­
верхушечной области свидетел ьствует о разраста­
нии грануля цион ной ткани в области верхуш ки
корня, постеnенно увел ичивающемся и расnро­
стра няющемся на nрилежащие отде лы периодонта
и сте нку ал ьвеол ы. Увеличение та кого очага со­
nровождается рассасы ван ием костной ткани в
окруж н ости восnалител ьного очага и за мещением
костного мозга гр анулииионной тканью. Од новре­
менно наблюдают ре зорбuию участков uемента и
денти на корня. По nериферии воспалител ьного
очага в некоторых участках nроисходит но вообра­
зование костной ткани. Неред ко в централ ьных
отделах околоверхушечного очага, особенно nри
обострении, возн и кают отдел ьн ые очаги гнойного
расnлавления гран ули цион ной ткани. В резул ьтате
обострений восnал ител ьного проuесса гра нул иру­
ющий очаг в nериодонте nостепенно расnростра­
няется на новые участки ал ьвеолы, в основном n
сторо ну nреддверия рт а, •по нриводит в некото­
рых сл учilях к образо ванию узур в ком nактной
nласти нке альвеоля рного отростка. Отгок гноя и
прорастание гр ануляций сnособствуют возникно­
ве нию сви щевого хода. Иногда гранул ирующий
очаг расnростра няется в nрилежашие мягкие тка-
133
vk.com/d entalurg


б
Рис. 7 .2 . Кожные свиши на лиuе nри гра нулирую­
щи х пер иодонтитах.
<1 - t1 IюдглаJни•Iной области; б - t1 нижнем отделе ще ки .
ни, образуя поднадкостн ичную, подслизистую
или водкожную гранулему. После их вскрытия
остаются свищи, в том числе на коже лиuа.
Клиническая картииа. Гранулирующи й nерио­
дшпит явлsrется наиболее акти вной формой хро­
нического периодонтита и дает весьма многооб­
разную кл иническую картину.
Жал обы при гра нулирую щем периодо нтите раз­
личны. Чаще больные жалуются на болез ненность
при приеме твердой и tори чей nищи, иногда бол ь
ус иливаетсн при да вле нии.
При гранулирующем периодонтите часто была­
ют обостре ния различной интенсивности . Актив­
tюсть восnал ител ьного npouccca проя втr ется пе-
134
риодически ми болями в зубе при нада вливании на
него или накусывании.
Сл изистая обол очка, накры вающая <ыьвеоляр­
ный отросток в области верхушки корн я зуба с
гра нулирующим очагом в периодонте, обычно
cJrcгю.l отеч на и ги перемирована, nри надавлива­
нии пинuетом или зондом на десну остается отп е­
чаток инструме нта.
При вовл ечении в nатологиче(;кий npouecc
прилежащих мягких тканей на сл изисто й обоЛО'I­
ке воз никает свищевой ход, котор ый расnолагает­
ся чаще на уровне верхуш ки пораженнаго зуба в
виде точечного отверстия ил и �<L1ен ько го участка
выбухающих грануляuий. Иногда свищевой хол на
ка кое-то вре мя закрывается . Од нако при очеред­
ном обостре нии на месте бывшего свища поя вля­
ются nриnухание и гиnеремин с1 изиетой обол оч­
ки , образуется небол ьшое скопл ение гноя . изли­
вающегося зате м в nолость рта . Посл е излечения
хрон ическоr·о гра нулирующего периодонтита на
месте зажившего свища виден небол ьшой рубе u.
При прорастанин хрон ического гранул ирующе­
го очага из нериодонта под надкостниuу и в �яг­
кие ткани, окружающие челюсти - подсл изистую
и подкожную кл етч атку , возн икает одантогенная
гранулема.
11 Разл ичают
3
тиnа одантоген ной грануле мы: пол­
надкостничную, подсл изистую и nодкожную.
Кл иническое тече ние nронесса nри гранул и­
рующем nериодонтите, осложненном одо нто­
ге нной гранулемой, более спокойное. Жалоб на
бол ь в зубе или очаге в мягких тканях часто 1re
бывает .
При поднадкост ничпой гр анулеме наблюдают
выбуха ние кости ал ьnсолярного отростка , oкpyr­
Jroй форм ы, соответственно nораженному зубу.
Сл изистая оболочка над эти м участком •rаше не
изменена, иногда могут быть нсбол ьшие восnали­
тел ьн ые явл ения, которые нарастают при обостре­
нии воспал ител ьного проuесса.
По дслизистая гр анул ема оnределяется как огра­
ни•!енный nлотный очаг, расположенный в nол­
слизистой ткани nереходной складки или шеки в
непосредстве нной бл изости от зуба , явившегася
источ ником инфекции, и связанный с ним при
помощи тя жа . Сл изистая обол очка нал очагом не
спаяна. Нередко набл юдают обостре ние nронесса
и нагноение подсл изистой грануле мы. При этом
появляется бол ь в очаге nоражения. Сл изистая
оболочка спаивается с подл ежащими тканями,
приобретает ярко- крас ный цвет. Абсuел ирование
подслизисто го очага и выход соде ржимого наружу
через образоnавш ийся свищ иногла ведут к обрат­
ному развитию обострившегося проuесса . Чаше
всего свищевой ход рубuуется и кл иническая кар­
тина подсл изисто й гра нул емы снова принимает
сnокойное те чение.
vk.com/dentalurg


Рис. 7.3. Рснтгенологическан
картина хронических перио­
донтито в (схема).
а- гранулирующего; б � грану­
лематозного; в � фиброJноrо.
а
Для подкожн ой гр анул емы характере н округлый
инфильтрат в подкожной клетч атке , плотн ый,
безболезненный или малоболезненный. От зубной
альвеол ы к о•шгу в мягких тканях идет соедините­
льный тн ж. ПодкожнLiя гра нулема может нагнаи­
ваться , созда вая карти ну обостре ния. В та ких сл у­
чаях кож а спаивается с подл ежа щими тканями,
приобретает инте нси вно-розовый или красн ый
цвет, появляетс я участок размя гч ения. Абс uед иру­
ющий ОЧ LIГ вскрывается наружу , прор ывая истон­
•! енный участок кожи . Через образовавшийся сви­
ще вой ход содержимое изливается наружу.
Локализаuия та ких свищей до вол ьно хара ктер­
на для проuе<.:сов, исхою1щих от оrtределенных зу­
бов (рис. 7.2, а, б). Так, кожн ые свищеnые ходы
на подбородке возникают при хрон ическом гра ну­
лирующем периодонтите нижних ре зuов и кл ыка,
а в области щеки и у ос нования нижней челю­
ст и - нижних бол ьших коренных зубов, в скуло­
вой области - первого верх него бол ьшого корен­
ного зуба, у внутрен него угла глаза - верхн е го
кл ыка. Сравн ител ьно редко свищи открьшают<.: я
на коже нижних отделов шеи.
Выдслсню! из та ких свищевых ходов незначите­
льны. Они серозно-гнойные или крооннисто­
гнойные. У некоторых больных из у<.:тья свищепо­
го хода выбухают грануляuии. Иногда отверстие
свишевого хода за крыто крооя нистой корочкой.
На некоторое время свищ может закрываться. По­
степенно в резул ьтате рубuоuых изменений тканей
в окружности свищевого хода устье соиша втя ги­
rJается и оказывается в воро нкообразн ом углубле­
нии КОЖ И.
Не всегда легко установить связь патологиче­
ского проuесса u области определенно1·о зуба со
свищевым ходом на коже. Затруднения uстре ча­
ютс и, на!!ример, при наличии хрон ических очагоо
в периодо нте у нескол ьких рядом рас положенных
зубов. В некоторых случаях при пальп аuи и наруж­
ной поверх ности альвеолярного отростка или че­
люсти можно обн аружить плотный рубuо вый тяж
в области переходной складки на уроuне того или
б
в
иного зуба. Это помогает уста новить <• Причин­
ный>> зуб. Ре нпено1·рафия с ко нтрастной ма<.:сой ,
введе нной через свищевой ход , может подт nер­
дить кл ини•tескос предположе ние.
Ди агностика ос новы ваетсн на к.пинической
карти не и рентге нологи••еских да нных. На рентге­
нограмме при гранулирующем периодонтите об­
наружи ваются ти пичные изменения - о•ш•· разре ­
же ния костн ой ткани в области верхушки ко рня.
Линия периодонта в этом отдел е не видна из-за
инфильтр ирую шего роста гранулн ционной ткани,
!!ри водяшего к рассасыванию стенок лунки, а та к­
же цемента и денти на корня. Поверхности их ста­
новятсн неровн ыми. Эту неровность выявляют бо­
лее отчетлиоо со сторо ны костной ткан и, в кото­
рую из нериодонта идут небольшие выросты.
Компактную пласти нку сте нки ал ьвеолы обнару­
живают лишь в боковых отдел ах (рис. 7.3, а) . При
наличии одан тогенных гра нулем в мягких тканях
деструктионый o•tar· у верхушки корня всегда име­
ет незначительный ра 3мер. У больн ых с марги­
нальным гранулирующим периодо нтитом анало­
ги•тые изменения выявляют в краевом периодо н­
тс, где происходит резорбuия кости как по гор и­
зонтал и, та к и по вертикал и.
Ди фференциальная диагностика. Гра нул ирую­
щий периодонтит следует дифференuировать от
околокорне вой кисты , х рон ического остеомиели­
та челюстей, сuищсй лиuа и шеи, акти номикоза.
Г1 ри гра нулирующем периодонтите с поднадкост­
ничной гранулемой и окол окорневой кисте име­
ется выбуха ние ал ьвеолярного отро<.:тка . Од нако
при кисте набл юдают смешение зубов, иногда от­
сутстuует кость в обл асти выбухан ия и на ре нтге­
нограм ме и меетсн очаг резорб ции кости значите ­
лыtых разм еров с четки ми ровн ыми контурами.
Наличие сви ща на лиuе, сл изисто й обол оч ке
полости рта , 1· ноетечение из него обусловливают
сходство гранул и рующего периодонтита и ограни­
ченного остеом иелита чел юсти. Вместе с тем для
оданто ге нного остеом иел ита челюсти характерна
острая стадия болезни, сопровождающаяся симп-
135
vk.com/d entalurg


то мами интоксикации. В хронической стад ии на
рентгенограмме находят очаги резорб ции кости, n
це нтре которых те ни-секвестр ы. Соселние ИIIТак­
тные зубы ста новятся подвижными.
Свищи на лице и шее при гра нул ирующем пе­
риодонтите могут напоминать бранхио1·енныс об­
разовании. Правил ьной диагности кс сnособств уют
ЗОI IЛИрование свища, рентгенаграф ин :зуба, фис­
туло!рафия бр<IНхиоге нного свища.
Имеют сходство свищи п ри хрони'1сском гра ну­
лирующе м нериолонт ите и акти намикозе лиц<-1 и
ше и. Од нако при хроническом периодонтите
свиш од ино'IНЫЙ, при акти нами козе снищи рас­
полага ются в це нтре разл итых или отдел ьн ых мел­
ких инфильтрато в. Иссл едова ние отдел яемого и
нахожде ние друз актиномицетоu при актинамико­
зе помо1·ают лифференци ро вать uосппл итсльные
заболевания . Туберкулезные о'!аги, как правило,
множественные, не связанные с У'ШСтком 'lеJ!юсти
и зубами. Характерн ы выделения из них плотн ых
творожи стых масс. На месте туберкулезных очш·ов
оr.:таются хара ктерные звездчато й форм ы рубцы.
Микроскоп ия, цитология и морфологические ис­
следования позвош1 ют установить правильный
дИа1-НО:3 .
Гранулематозный периодонтит (rpalfyлeмa) -
форма окол оверхушеч н ого хронического воспа­
лител ыю,·о пpo LLecca часто разви ваетсн из грану­
лирующего периодо нтита и протекает ме нее ак­
тивно.
Патологическая ан атомия. Микрос к о11ически
отмечают разрастание грануляционной ткани в
окружности верхушки корня . По перифери и гра­
нуля цион ная ткань созревает , образун фиброзную
каnсулу, и возникает гра нулема.
В нерхушсчной части ко рня , непосредственно
11риле гающей к разраста нинм грilнулsщионной
ткани, обнаружюшют участки рассас ывании це­
ме нта , иногда и де нти на. На участках корнн, со ­
прикасающихся с ее ка псулой, нерелко отмечают
новообразова ние цемента, а иногда и отложен ие
избыточного цемента.
В зависимости от строен ия гр анулемы разли­
чают: 1) простую грануле му, состоящую из эле­
ментов соеди нител ьной (грuнуляционной) ткани;
2) эп ител иальную гра нулему, в которой между
уч астка ми грануля ционной ткани находится тяжи
эп ителия; 3) кисто виnную гр анулему, содержащую
полости , выстлан ные эпителием.
Клиническая картина. Течение гранулематазно­
го периодонтита бьшает различным_ Нсред ко гра­
нулема долго не увеличивается или растет крайне
медленно. При этом больные часто не предъявл я­
ют жалоб. Лишь сл учайно при рс нтгеноJ!оги че­
ском исследовании обнаружи вают гра нулематоз­
ный очаг.
Гранулемы, так же как и оч аги хронического
гранулирующего периодо нтита, ве редко распола­
гаются не у самой верху шки корнн зуба, а неско-
136
лько сбоку. При этом на поверхности мьвеоляр­
ного отростка соотuетствен но проекции верхушки
корю1 в резул ьтате nроисходя щl: й персетройки ко­
стной ткани и явлений осс ифицирую шего nери­
остита можно выявить небо.'ll>шос бе збо:1езне н ное
выбуха ние без четких гранин.
У не которых больных грану; 1емi1 постеnенно
увеJ! ичивается_ Обычно :н о сш1зано с обостре ния­
ми вос п<UJ итеJ! ьного nроцесса 11 соответствуюши­
ми изменениями в ткани гр анулемы (гиперечия,
отек, увеличен ие кол ичестuа нейтрофи.1Ьных ,l ей­
коцитов, абсцелирование). При обостре нии хrо­
НИ'iеского процесса наруш ается целость каnсу.ш
гра нулемы, а в окружuющих тканях возн икают ре­
акти вные вос пмительныl: и дистроф ические про­
цессы с преоблi1дюtием резорбци и прилежащих
участков стенок зубной а: 1ьвеол ы. Кл инически эти
обостре ния 11роя влн ются различно. I3 од них слу­
чанх появл яетс и некоторая чувствител ьность. а
иногда и болезненность при nеркусс ии и надав.l и­
вании на зуб , а в других - явления острого пери­
одо нтита. В дал ьнейшем по мере стихания восnа­
лен ия 11 окруж ности уnеличившеr·ося околовеrху­
шечного вос пал ител ьного оч ага вновь об разуется
капсула.
Ди агностика основьшаеТС}! на кл инической
картине, но чаще всего на ре нтге нологических
да нных. На ре нтге ногр амме при tранулематозном
периодо нтите в окол оверхушеч ной обл асти виде н
округл ый очаг разрежения костной ткани с четки­
ми ровными 1·раницами. При правил ьно nраве­
де нном консервати вном лечен ии на месте грану­
лемато зного очага выя вляют изменения, характер­
ные дл н фиброзного периодонтита, ил и образова­
ние у•rастка склероз ирава нной костн ой ткани (с м.
рис. 7.3,б).
Ди фф ер енциальная диагностика. Хро ниче ский
гранулематозный периодонтит следует диффере н­
цировать от околокор невой кисты , особен но ври
выбухании корти ка.пьной пл асти нки ал ьвеолнрно­
rо отростка. На рентгеног ра мме при гrанул ема­
тозном периодонтите обнаружи вают участок ре­
зорбции кости 0,5-0,7 см диаметром, при кисте
видна значител ьнан резорбция кости с четк ими
ко нтурами.
Фиброзный периодонтит. Под вл иянием .1 е'lеб­
ных мероnрияти й, иногда и самопро извольно мо­
жет произойти рубцевание гранул ирующеt·о и,1 и
гранулематаз нога очага u периолонте и восстанов­
ление на этом участке костной ткани_ При эт ом в
окружности верхушки корни образуется ограни­
ченный во спал ител ьн ый очаг вслелствие разра ста­
ния фиброзной ткани - фиброзный периодонтит.
Од нако имеются данные, на основании которы х
можно полагать, что он иногда развивается и са­
мостоятельно, т.е . без пред шествующего грану,1и­
руюшего или гранулематазнаго периодонтита. Не­
редко причиной фиброзного nериодонтита явля­
ются окклюзионные nерегрузки 3уба.
vk.com/dentalurg


Па тологическая анатомия . М и крос копич е ски
при фиброзном nериодонтите участо к nepиoдOJIH1
удале нного зуба утол ще н, nлоте н. Утол щенные
участки корневой оболочки в области л о к ал и за ­
uии патологического npouecca, как правиJJо, бл ед ­
но-розоnой окраски. Эт и измененин оболочки
корн я захватывают в некоторых сл учанх лишь
окружность его верхушки , в других - npouecc бы­
вает диффузным и расnространнется на ве сь пери­
олон т. Оче нь часто фиброзный пери одонтит со­
провождается избыточ ным образованием це мен­
та - гиперuементозом.
При микрос коп и ческом исследован ии о б нару ­
живаются б ед н ы е кл етка ми nуч ки грубоtюлок! IИ­
стой соеди нител ьной ткани, между которы ми из­
редка рас полагаютс н очажки круглоклеточ!!ой ин­
фильтрании. Нередко среди фиброзной ткани
можно выявить участки 1·ранушщионной ткани
различных размероn. На участках кор нн, ранее
подвергш ихсн резорбuи и, имсютсн отл оже ния
втор и'tного цемента. И ногда массы такого избы­
то чно го uемента насл аива ются почти 110 все й по­
верхности корня. В отдельных случая х происходит
склерозира ва нис костной ткани, прил егRющей к
фиброзно-измененному периодонту.
Клиническая кар тина. При фиброз1юм перио­
донтите больные обычно жалоб не nредыi вля ют .
При жевании или перкуссии не ощущают бол и u
зубе . При обследова нии полости рта можно обна­
ружить зуб с некроти зированной п ул ь п ой .
Только при редко во зникающем обострении
проuесса пон вляется болезненность при жепании.
Исследо вание зуба и постуки вание по его коро нке
вдоm, продольной оси могут быть слабоболезнсн­
ными.
Диагн остика ос н овывается на да нных ре нтге­
нографии. На ре нтге н ограм м е выявляют расшире­
ние линии периодонта , гл авным образо м у вер­
хуш ки корня зуба. Иногда в резул ьтате гиперuе­
ментоза обнаруживают значител ьное утол ще ние
верхушечного участка кор ня. Костная nл асти нка,
ограничивающая расширенную линию периодон­
пt , н ерсд ко утол ще на, склерозирована (рис. 7 .3,в).
Дифферен циальный диагноз проводят по рентге ­
нологической карти не.
7. 1.3 . Ле чение хр они ческого периодонтита
Хирурги 'l еское лечен и е хрон ическо1·о псриодон ­
тита заклю•1аетс я в удалении зуба , реплантаци и,
трансплантаuи и, имnлантации, резе кuи и верхуш­
ки кор ня зуба и иногда ге мисекuи и, ампутаци и
корня зуба.
Удал ение зуба про водят п о правилам, изложен­
ным в главе б. После удаленин зуба при гранул и­
рующем и граJJуJtе мато зном периодо нтите следует
тшател ьно вы скоблить грануля ционные разраста­
нин или r·ранулемы. Для профилактики атрофии
кост и ал ьвеол у з а пол н я ют биоматс риалом, моби­
лиз уют nрилежащие мнгкие ткан и н рRну зашива­
ют на1·л ухо . При наличии сви щево го хода на дес не
необходимы его ре визия и выскабливание грану­
лнции по вс ей его nротяжен ности. В отде,1ьных
сл у•1анх цел есообразнее иссечь свишевой ход и
рану заш ить, нал ож ив 2-3 погружснных кепуто­
вых и 3-4 шва на слизистую обол о•t ку. flpи хро­
ническом гранулирующем п ериодо н т ите , ослож­
ненJ!ОМ подсJtизисто й, поднадкостни•rной , Irо:r­
кожной гр анул е м ами , rюсл е улаленин зуба грану­
лематоз ные разрастания выскабп и вают из- n од
сл и з исто й обол очки, надкостн иuы, n одкож ной
кл етч ат к и , кожи . При удалении патологических
тканей в подкож ной клетчатке и на коже лица
предварительно рассе кают тяж по пе реходной
складке и образо вавшуюся рану д.1ител ьно в те че­
ние 3-4 нед та мпонируют йодоформ ной мар.1ей.
Оч а1· в мя1·ких тканях выс кабл ивают, иссекают
спищевой ход и рану ушивают . С :з стет ической uе­
лью, особенно при значи·rел ьной втя нутости сви­
ща и рубцовых изменениях, посл е его иссечения
про водят !!Ласти ку тканей перемешая два вст реч ­
ных треугол ьн ых лос кута. В nослеопсраuионном
нериоле назначают аналы-и н, амидОtiирин и дру­
гие анальrетики , на 3-4 -й де нь - фюические ме­
тоды лечения.
Бол ее прогрессивными вмешател ьствами nри
лечении хронического периодонтита являются
репл антаuин , резекuин верхушки ко рня, ге ми­
с е к uия , ампута ция ко рня, немедленнан имплан­
тации .
Реплантация зуба - во звращение в лунку уда­
ленного зуба. Операци ю nроводят при безусnе ш­
ности или невоз можности ко нсервативной тера­
пии, нежелател ьности удале нин зуба (В.А. Коз.1ов) .
Рюличают витал ьную и дев итал t,ную репл анта­
цию. При витальной ре плантации сохраняют nу­
льпу. Де витальная имплантаuин закл ючаетсн в
удален ии зуба , вЬJскабливании патологических
тканей из альuеол ы и с но верхности корня. После
пломбирования каналов и резекци и верхушек
ко рней зуб вводят в лун ку и фикс и руют там. Про­
изводит ре плантаuию преимущестuенно много­
корневЬJх зубов. При витал ьной ре п;Iантании зубЬI
мо!'ут функционироnать дол ьше , JlO \0-12 лет.
Б ол ьшое '3 Начение длн успеха ре пла нтаJ !Ии и�1ест
сохра н ность круговой связки .
Зуб удал яют остор ожно, стараясь не тра вмиро­
вать тканей зубной ал ьвеолы и приле гающи х мяг­
ких тканей. Так же осторожно дел ают кюрстаж
ал ьвеол ы, убиран гранулянионные разрастания
ил и гранулему, стараются сохранить во.1окна пе­
ри одонта по боковой поверхности альвеолЬJ и
кру гову ю связку. Промьшают рану тепл ьrм изото­
нически м раствором натр ин хл орида с доба вСJени­
ем антибиотиков (грами uиди н, линком иuи н и
137
vk.co 11
1
/d entalurg


др.) и рыхло тампонируют сте рил ьной марлей.
Удале нный зуб времен но помещают в какую-л ибо
емкость, содержащую тепл ый (36,6 ()С) изотон иче­
ски й раствор натрия хл орида с добавлением анти ­
биоти ков или раствора хлоргексиди на. Пломбиру­
ют nол ость зуба и ка налы цементом или быстрот­
вердеющей шшстмассой , но лучше стеклоиномер­
ным цеме нтом химичес кого отвержде ния, создаю­
щим лучшую адгез ию и не вл ияющим токсически
на костную тка нь. Отn ил и вают верхушки ен_) кор ­
ней. И ногда корни зубов не резеl[ируют, а только
расширяют каналы и осуществл яют медикамен­
тозную обработку и их пло мбирование. При эт их
маниnуля циях осторожно держат зуб сте рил ьной
салфеткой и обязател ьно помещают его в ко нсер­
вируюшин раствор (изотон ический раствор на­
трия хлорида, консервант << В икоН>>). Посл е туалета
кости зуб rюме щают в ал ьвеолу и фиксируют его
при nомощи проволоч ной шины. защитной плас­
ти нки из быстротверде ющей шrастм ассы, !!рово­
лочно- композитной фиксации, каn пы на 2-3 нед .
В отдел ьных сл учаях после удаления зуба обнзру­
жи вают знач ител ьные изменения в области од но­
го из корней. Произволят его амnутаци ю, резек­
ци ю верхушки оставшегася корнн и IIOcлe этого
ре плантируют зуб. В других сл уча5I Х могут потре­
боваться гемисекция зуба и ре планта ция тол ько
его части. В обоих случ аях применяют биоматери ­
ал - остим- 100, колi:lпол, коллапан, гидро ксиа­
пол , биоим плант и их комбинаци и, в том числе с
включением ферментов, дези нфекторо в, антибио­
ти ков дшr заполнения ал ьвеол ы и пространства у
резе цирован ной верхушкой зуба. Ул учшают реге­
нерацию кости смешиванием бисматериалов с
кровью из ал ьвеолы и наиболее эффективно с
плазмой кро ви, обога ше нной тро мбоцитам и
(Т. Г. Робустова).
Следует обратить внимание на то, что прижив­
ление зуба возможно nри его покое , поэто му он
дол жен быть выключен из при куса на 3 нед, дл я
чего сошл ифовы ва ют бу гры ре плантированною
зуба ил и его анта гон иста .
В nослеоnерационном периоде назн(lЧ(lЮТ ан(l­
льгин, амидопирин, мети ндол и другие препара­
ты , щадя щую диету, дают рекомендаr�ии по •·игис­
ническому содержанию полости рта , особенно
при наложении закрепляющих шин.
При остр ых и Обостривш ихея хронических пе­
риодонтитах, реже при других остр ых од антоген­
ных воспал ител ьн ых процессах, также применяют
отсроченную ре плантацию зуба. Операцию rrроиз­
водят двухэтаnно. Первый этап состо ит в удал е­
нии зуба и введе нии в зубную ал ьвеолу та мrrона,
проn итанного смесью антибиотиков, назначен ии
nрот ивовоспал ител ьного лечения. Удаленный зуб
nомещают в емкость, содержащую изотонический
раствор натр ия хлорида и антиб иоти ки , ил и кон -
серва нт << ВикоН>>, и хранят nри 4-5 ос. Через 5-
6 дней после стихания острых вос nалительных яв­
лен ий, удал ив из зубной ал ьвеол ы тамnон , выпол­
няют ре пл антаци ю. Иногда при острых ода нто­
ге нных заболеваниях ре nлантанию вьrпо:шяют од­
ноэтапно и немешrенно. В таких сл учаях делают
разрез по переходной складке, дрен ируют рану ре­
зи новой nолоской. Костную рану тщател ьно обра­
баты вают и удал яют волокна nериодонта _ Плом­
бированный зу б, не резецируя его вepxyLIIKИ, по­
ме шают в лунку и укрепляют. После од ноэт аn­
ной ре nлантации лечение допол ниют назна•rением
сул ьфаниламидов, антибиоти ков, антигиста мин­
ньr х преnарато в_ Процесс приживпения длится от
3-4 до 6- 1 О нед. В резул ьтате ре nлантации \1 0-
жет наступ ить сращен ие периодонтал ьного , пери­
одо нтал ьно-фиброзноrо или остеаиднаго ти nа. Во
всех случаях ре плантации особое внимание удел я­
ют nомещению удаленного зуба в консерnирую­
щий раствор, а во вре мя хирур гических манипу.тя­
ци й следует исключать высыхание реШJ(lНТата.
Время функционирования реплантированных
зубов не rrрсuышает 8- 12 лет, Jате м nостеnенно
происходит рассасывание корней, зуб становится
nодвижным и nодл е жит удалению.
Аутотрансплантацию зуба (пересад ку зуба в дру­
гу ю ал ьвеолу) nроизводят ред ко . Она nоказана
при удал ении разрушенного зуба и возможности
nересадки на его место сверхкомnл ектного зуба.
Метод ика операции иденти чна реnланта uии зуба,
од нако ее исход ы не вс егда бл агопри ятн ы. Зажив­
ление часто осложняется из-за травмы кости при
формирова нии зуб ной ал ьвеол ы дл я зуба .
Аллотрансплантация зуба - пересадка зуба от
од ного человека другому - разработан а мало,
хотя имеются сведения о еди ничных успехах.
Гл авными момента ми это й операци и являются
подбор зуба вместо удаленного, правил ьная пред­
варител ьная ко нсервация его и nреодоле ние реак­
ции отторжения посл е пересадки. Методика опе­
ра нии та же, что и нри ре rJЛ(lНТ(lци и.
Делал ись попытки nересадки зубо в от трупа.
При витал ьной транс плантации успех был достиг­
нут в 90 % случаев (В.В. Паникаровский, Р.А. Хаса­
нов) . Авторы рекомендуют исnользоват ь зубы от
трупа в nервые 4 ч посл е насту пл ения смерти и от
здоро вых до норов с последующей консерnанией в
смеси «Викон>>.
Очень ва жны подбор зуба и nравил ьная его
консервация, а также nредупрежден и е отторже ния
после пересадки. Методика операции та кая же,
ка к при ре плантац ии и аутотра нсплантации.
Имплантация зуба относится также к аллот ран­
сnлантации ил и эксnлантации. При удалении зуба
ее называют немелленной имплантаuией. Оnера­
ция персnективна и в настоящее время ее часто
применяют, хотя общепризнанной является имп­
лантi:lция через 4-6 мес посл е удаления зуба. Не­
медленная имnла нтаuия является зффективной
vk.com/dentalurg


-
операцие й, обес печивая ус пех от &7 до 94 %
!Робустова Т. Г.,
1996]. Известно бол ьшое число
внутри костн ых зубных импла нтатоu как в фор­
ме корня зуба, так и nлоских или пластиноч ных
(рис. 7 .4) .
Немедл енная импланта ция имеет определен ные
пре имушества, так как предотвращает сужение
альвеол ы и резорбц ию кости , во зн икающую после
удаленин зубов.
Немелленная имплантанин nоказана при трав­
ме зуба - вывихе и нецелесообраз ности его
вправления , nереломах средней и верхней часте й
корня, хрони•1еском периодонтите в сл учае значи­
тел ьного разрушен ия коро нки и размягченин кор­
ня, неэффекти вн ости кон сервати вного леч ения
зуба, пародонтите 11-111 степени с резорбцией
кости тол ько по вертикали. Имптtнтаitию следуст
nроизнодил, после завершения роста кост и, т.е . у
паuие нтов 18-20 лет.
Перед операцией проводят тради ционную дл я
зубной имплантаци и кл ини'lескую, рентгенологи­
ческую и орто педическую диагности ку. Дл я не­
медлен ной им плантации требуютен достаточное
расстоя ние до соседних зубов, нал ичие nосле уг­
лубления имr1лантата 2-3 мм кости до нижнего
ал ьвеол ярно 1·о нерва, подбородо чного отверстия,
верхнеч ел юстн ой пазухи и дна носа, а также до ­
статоч ное кол ичество мягкой ткани для закрытия
имплантата. Хирург-сто матол ог и орто пе[\-стома­
тол оr обяза ны уточнить окклюзионные взаимоот­
ношения лл н предстоя щего протези рова ния и
условия дл я аде кватной нагрузки на имnлантат.
Необходи мо изуч ить рентгенологические да нные,
в том числе резул ьтаты рентгеновской компьюте р­
ной томографи и.
Чаше испол ьзуют импл антаты в форме зуба -
винтовые ил и цил индрические , реже - плос кие,
но во всех сл учаях операцию производнт двух­
этап но, примею1н имплантаты разборной конст­
рук uии.
Немелленную импланта цию чаше осуrцсствля­
ют при удалении оди ночных резцов, клыков и
первого nремол яра на верхней чел юсти , реже -
на нижней и еди нично в области моляров на обе­
их челюстях.
Первый этаn закл ючается в рассечении мягких
тканей - слизистой оболоч ки и налкостнины, об­
нажен ии кости , остор ожном удалении зуба, остео­
то мни дли созда ния костного ложа дл я nерхушки
имплантата и в установле нии в него имnл антата.
Есл и рядом с удаляемым других зубов нет, то мяг­
кие ткан и рассе кают по центру ал ьвеолнрной
ду ги . При наличии соседних зубов рюрез продл е­
вают в обл <Iсти по их ги нгивал ьному краю с обеих
сто рон и делают разрезы по направлению к сrюду
премверия рта.
При остеотом ин кость надо сверлить прерьr­
висто с охл ажде нием; нагре в кости не до.1жен
nревьнu ап, 40 °С . Применяют направлнющее и
Рис. 7 .4 . Имплантатьi .
1 - ко<:ть верхнеИ •tел юсти; 2,7 - плоские 11 .\Ш; IаНтаты:
3 - кость ниж11ей 'Iелюсти ; 4 - канал нижней чел юсти;
5 - НИ fiТОВОЙ И�IПЛ<I НТаТ; 6 -
" ) 1Ш(ШОНТОэtlдОСС<:\_11..НЫС И�I­
ПЛRНТi:
:I
ТЫ; 8-ПOJli i<IДKOCПI H'IHЬIЙ ИМПЛаНТ<:\Т.
Jате м форм ирующее сверло. Желател ьно конт­
рол и ровать наnравле ние и гл убину остс ото мин
по ре нтге ногра мме ил и на визиографе . Ви нто­
вые имплантаты устанавлипают ручны м ввора­
чиnа нием, цилиндричес кие - легким постуки­
ван ием. Дл я пл оско1·о имnл антата по краям ап ь­
ве олы формируют в кости то ннел ь, в который
ле гки м постукиванием вводят ко нструкцию и
фиксируют ее. Имплантат углубл яют в кость
та к, чтоб ы круговая свнзка была на 1-2 мм
вы ше шейки имnлантата круrлой формы или
плечо плос кого было на 2 мм ниже края кости .
Убеди вшись в плотной фикса ци и имплантата п
ко сти , Jави нчивают запорн ый винт, запол няют
пустоты кости биоматериалом, подгота вл ивают
мягкие ткани и рану зашивают наглухо (рис.
7.5). Посл е операти вного вме шательства в те че­
ние 6-8 дней nро водят антибиоти котера nию.
Чере з де нь дел ают перевязки и назв<Iчают поло­
скания р аствором хл оргексидина.
Второй эта 11 оnера ции осуществляют через 3-
4 мсс на нижней и б мес на верхней чел юсти. Им­
nлантат вс крывают, убирают избыток кости над
запорным винто м, удал яют его, про водят туа.
.
1ет
вн утренней част и имплантата , иссекают избыток
сл изистой оболочки . Ставят nинт заж ивлении, ко ­
торый через 3 нсд меняют на опорную гол овку.
Иногда опорную гол овку устанавливают сразу.
В обоих случанх протез ируют через 3 нед посл е
вскрытия имnлантата.
При немелленной имплантании применяют
биомате риалы
ости м- 1 00, гидроксилапатит,
гилро ксилаilОЛ , колапол, колл апан , которыми за­
полняют пустоты в ал ьвеоле. Зафиксировано
ул учшение инте гра ции кости и имnл антата nри
использовании биоматериалов на основе гидро ­
ксилаnатита и коллагена со ст имулнторам и роста
кости : осте областными клетками, пептидами,
морфа ге нети ческим проте ином , а также ВКЛ Ю'!е-
139
vk.com/dentalurg


а
б
в
г
Рис. 7.5. Этапы нем�.:длсiiiiОЙ имiiJiati гаuии.
<l � IIИЖIIИii ПCfJIJЫЙ MOЛHfJ; б - aJfЫICOЛa fiOCJIC yл:UI CIIHH
зуба; в --
уста новлен ИМI!Шtнта·! в межкорн сную нерс пчюн ­
ку, ал ыJсол ы 3аполнены био�атеришюм; ,.
-
уста новле1ш
на имплшпате временная коро нка бс:1 нш·ру зки.
ние с эт ими мате риалам и плазм ы. обогашенной
тромбоцитам и. Хорошие результаты, особен но
когда де фект кост и рас nоложе н окол о nоставлен ­
ного имплантата, дают рассасыnаю1циеся мембра­
ны - коллаr·еноныс, костные, а также мембран ы,
арм ированные титан ом, покрываюiitис биомате ­
риал и ко нструкцию.
Отсроченная имплантация . При о стр о м или
обостре нии хро нического периодо iпита , остро м
восnалении пародонта , выраженных лестру кт ив­
ных измененинх кости , а также н сл учанх, когда
полость рта не сан и рована, nоказава отс роченная
имnлантация [Робустоnа Т. Г.
,
1998 1. После удале­
ния зуба с гнойным очагом у верхушки корня
проводят са наци ю лунки растворами хл оргексид и­
на ил и его произнодных - корсолилом, элюдр и­
ном, а также орошение раствором л и нко миц и н а .
Пластику альвеолы осушестнля ют биоматсриалом
н сочета н ии со стимуляторами роста кости. Через
6-8 нед откидывают сл изисто-надкостнич ны й
лоскут, создают ложе для верхуш ки имnлантата
Н<Шраtmнюшим и формирующим сверлом. Луч ше
использовать самонарезные имплантат ы ил и ви н­
то -цилиндр ические. Шейка им11Ла нтата дш 1жн а
быть на уровне края кости. Сл изисто-надкостн ич­
ный лоскут укладывают на место и фиксируют
швами. Через 2,5-4 м ес имплантат вскры вают и
протезируют .
140
Эмодонтоэмооссальная импланта[J.ИЯ. В веде н и е в
ка н <uт зуба и дал ее в кость нсбоп ьшого диа.-.tетра И\1-
пла нтата в виде штифта сошает стабил изацию и
увеличивает функционироuан ие. Показанием к при­
менению эндодо нто-эндоос<.:ал ьных и�ш.1 антатов
или внутри канально-костных стаби.1 изаторон яюя­
етсн пародонтит Il-1 11 сте пен и , реJе книн верхушки
ко р н я, uисгжтомия с реJе кцией верхушек корней
IIеС КОЛ ЬКИХ зубо в, укреплен ие OДИ IIO'HIO СТОЯ ЩИХ зу­
бов (CI1. Weiss) (рис. 7 .6). П еред вме ш<:пе.lьство\1
осушествлнют трад и ц ио нн ы е диагностические мето­
ды. Необходимы хо рошая 11рохо;ш мость и достато <J ­
ная I L i ирина кор невого ка нала, н�Liичис косп1 у вер­
ху ш ки ко рня мя заглуб:1 еню1 И.'vt nл антата, окiоюзи­
онное соответствие будуш ей нагрузке на зуб, стаби­
лизатор и кост ь. Оr1ределяют высотные и ш и ротн ые
величины <.Vl ьвеол ярно го отростка и зуба ил и зубов,
сравн ивают их с да нными рентгенограм:-vt, о рт о n ан ­
томогра мм, визиографи<Jески х исс;Iсiювани�i. Фик­
сируют внимание на расположении бухт верхнече­
люспюй nазухи , дна носа, nодбородочного отвер­
стии , канала нижней чел юсти. С та бил и затор до:rжен
фиксироuатьси в кости та к, ч тобы 2 мм кости оста­
l!алос ь 110 зти х ан<:�томИ'Iеских образованиИ. Следует
также измерить топшину сли'Jисто й об олоч к и , чтобы
иметь точное r1рсдстаu.аение о реальной ширине ко­
ст и. В слож ных случаях испол ьJуют да нны е ре нтге­
навеко И ко мnьютерной томо графии. Также бо,1ее
достоверную информацию как о зубе , так и о nриле­
жашей кости дает цветная, объе мная и нифровая
визиография (АВ.Митронин).
После инструментальной и :-vtедика\tентозной
подготовки, в том числе расширения ка н а.1 а nод
инфильтрационной и проводникоnой анестезией
проводят намето чное сверление кости '!Срез канал
зуба , осушествл нют гом еостаз. Ан алоr ом стаб юи­
затора нроuеряют проход имость ка нала. На з<:ше р­
ша юшем этаnе высушивают канШI и вводят стаби­
лизатор в канал и далее в кость (см. рис. 7.6). На
к о рне вую часть и м n л а н тата наносят фосфат-uе­
мент, а на апикальную и костную - биоматери­
<UI - остим- 100, г ид рокси а nол , Bio-oss, Osteo­
graft, Рер-gеп ил и их ко м б и нации. При резекции
верхушки корнн ил и корней кост ную полость по­
сл е удаления грануляций, оболоч ки кист ы также
заполняют вышеуказанными материалам и. Эндо­
донто-э ндооссал ьную имплантацию можно соче­
тать с r·емисекцией, амrrутацие й корня , nри"'енять
при персломе корня зуба, есл и фраr\tенты его не
смешены и каналы совпадают.
Гемисекция корня зуба - ло ре зе кния и удале­
ние части коронки вместе с одн им из корней,
имеюшим натологический о ч ш у uерхушки. Оnе­
рацию nроизводят у п ервы х и вторых больших ко­
ренных зубов на верхней и нижней челюстях. Ге­
мисекция nоказана при резорбции кости межкор­
н е во й перегородк и, псрфорации одного из ко рней
ил и наличин у него гл убокого внутри костного
кармана.
vk.com/d entalurg


Не следует провод ить эту операнию при д е ст ­
рукц ии кости у всех кор ней зуба, выраже нном
rи перiiементозе удал яемого корня, п р е д nол а J ае ­
мо й не:>ффективно <.:т и консерватиBIIOI о лечения
остающихсн ка на�юв корне й.
После консер вати вн ого леченин и пломбирова­
ния остающихся каналов корней и 110л ости ко­
ронки зуба отд ел н ют и осторожно удал я ют 11ри
nомощи бора на у ро н н е бифурка ции корней часть
ко ро н к и и коре нь с 11атологи •Jеским очш·ом (рис.
7.7, а). При удалении части коронки и корня зубn
используют ч а ше ШИПIIЫ , п роиз водя ими ропщ и­
онные или легкие люкс<Щ И О IIн ы е движения. При
удалении ко рнн эл е ватором надо Пр<ш ил ьно опре­
дел ить точ ку опоры и с б ольш о й осторож ностью
работать 11<1 кости, не тра вм ирун межкорне вую J le­
peropoдкy и костн ый сегмент и обл аст и о<.:тавше­
госн корня . При работе с помошью боров , дисков
при ге мисекци и обя зател ьно охлnжде ние олераitи­
онного п ол я nутем орошения изотоническим ра<.:­
твором хлорида натрия из шnрица или чере"J спе­
циал ьную систему. Хоро шие резул ьтаты дает за­
nолнение альвеолы удаленного кор11Я биоматериа­
лом - ости м- 100, кол а л олом , кoлJtaiiatюм, гидро­
ксилапатитом . После обработки костной раны на­
кладыва ют узловые кет гута вые швы на сл и з истую
оболоч ку и н<шкостницу. В тех сл уч анх, когла уда ­
ление кор ня, п одлежа ше го удаJi е нию , предста вл я­
ет трудности, следует отки н ут ь сл изисто - над кост ­
ничный лоскут, пронести rи н rинотом и ю и только
тогда приступ ить к ге мисекuии. Есл и п<полоrи•tе­
ский оч а г рас положен в обл а сти расхождения кор­
ней, особенно при перфораuи и в
:
п ом участке, то
сепараци ю коро нки и корн я следует нроuод ип. :за
nределам и 3То го участка (чаще осе 1·о в области
между ще ч н ыми корнями верхних моляров или
медиальным и д истал ьн ым корнями нижних мо­
лнроu) . В альвеолу удсUi е н ного зуба и 11а поверхно­
сти кости у 111ейки зуба укладывают биоматериал,
и рану зашив<Iют наглухо.
Амnугацию корня зуба произоод нт, предварите­
льно отдел ив его у места бифурка uии (рис. 7 .7, б).
Показан ия и 11 ротивопоказания к амiJутации кор ­
ня те же, что и при гемисекции. Уднлнют чаше
всего од ин из ше чных кор ней верхiiИХ больших
коренных зубов, реж е - коре нь нижних моляров.
Вынолняют трапе1�исвидный или у гл аобраз н ы й
разрез и отдел нют сл из исто -надкостt iИ'IНЫЙ лос­
кут с вестибулнрной ил и небной поверхн ости аJJ ь ­
веолярной части ниж ней ч елюст и или альвеол яр­
ного отростка верхней челюсти. Лоскут лолжен
быть нескол ько больше зубачел юстного се1·мента,
где расположен корень, чтобы потом нсрекрыть
образовавши йсн дефе кт кости . Корень отсекают
фиссурным бором , удал яют при помощи ши 1що в,
делая только рота ц и о нные движе ния. В отдел ы1ых
При этом uбнзатсл ьно так­
же охлаждение операцион­
ного поля. После об р абот ­
ки <U\ЬВСОЛ Ы ЛОС КУТ укла­
ДЫВаЮТ на м есто и фикси­
руютшва:v1и из кетгута или
полиамидной нити. Для
фуiiКI[ионирования о<.:тав­
ше госл корш1 или корней
:>ффсктивно
запол11ение
альuеолы бноматеримом.
После гем исекции и ам­
nутанин функнин остав­
шегася кор ня ил и ко рней
IIСВеЛика, И ТОЛ ЬКО П рИ
небол ьшой нагрузке они
могут сохранятьсн u тече­
нИе HeCKOJJJ,KИX ЛеТ.
Коронарорадикулярную
сеnараt•и ю проволнт в об ­
ласти больших кореl lных
зубов при патологическом
очаге в обJ Jасти бифурка­
ции или
трифуркаuии
ко рней. Зуб рассека ю т на
1ше части и осуществляют
а
случаях удал яют передн юю костную стенку ал ьве- Рис. 7.6 . Эндодо нто-э ндоосснл ьная и м пла н т<�uи н .
олы и отсеченного корня с помощыо эл е вато ра.
а-- схема; б - рентгеногра мма.
vk.com/dentalurg
141


а
б
Рис. 7.7 . Зубасохраняющие опер;щии.
а-rе м исекция ; б-ампут<:щия K()[JШI .
некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают
спан нными корон кам и, восста навливая его функ­
LlИЮ (рис. 7.8, а, б).
Резекция верхушки корня зуба nоказана, когда
невозмож но устранить хронически й воепал и тел ь­
ный nроцесс в периодо нте консервати пными ме­
тодами лечения, а также в те х сл учанх, ко гда ка­
нал зуба закрыт застрявшим в нем инородным те ­
лом (гол овка бора, отло мок пульпэкстракто ра и
др.), преnятствуюшим дальнейшему лечению пе­
риодонтита. Кроме то го, она эффе ктивна rtpи
перфорации стенки корня в ве рхушечном отдел е,
недостаточном вы nолнении канuла тверде ющи м
nл омбировоч ным мате риалом, а также чрезмер­
ном выведен ии его за верхушку.
Показаииями к резекции верхушки корня нвля ­
ются также отсутствие регресса около корнсвоt о
патол огического очага, наличие свищевого хода
после правильно проведеююго эндодонтического
леttения. В основном вы полняют резекцию вер­
хушки ко рня резцов и кл ыка, а также малых ко ­
ренных зубов на нижней челюсти , реже - на вер­
хней. В последние годы показан ия к этой опера­
ции расш ирены, и ее успе шно осуществляют в об­
ласти малых и больших коренных зубо в. Кл ини­
ческис и рентгенологическис дан ные ва жны в
Рис. 7 .8 . Межперегородоч нан гранулэктомия.
а - до операции; б - IIot:л e операци и.
142
б
ко мбинирован ном - эндодо нти•tсском ле•tении и
при резекции отдел ьн ых корнсi1 преимуществен­
но бол ьших корен11ых зубов.
Эта операция не показана при ост ром ил и обо­
стре нии хронического nериодонтита, в случаях
знач ител ьной подвижности зуба nри забол ева­
ниях пародо нта, а также nри разрушении корон­
ки зуба.
Подгото вка зуба к опсраlJИИ закл ючается u ме­
хан ической и хими•1еской обработке корневого
канала и нломбироuании его твердеющим п,1ом­
бировоч ным материалом. Эффективно исnользо­
ван ие пасты из окиси цинка с эвгенолом непо­
средстве нl!о перед оnерацией (во избежание
вспышки воспuл ител ьного процесса) . В связи с
те м что uе рхушка зуба и окружающие ее ткани бу­
дут удал ены во вре мя оnерати вного вмсшатсл ьст­
uа, можно не оnасаться их поврежле ния сильно­
действующими растворым и антисептических ве­
шестu и ими можно обрабаты вать ко рневой канал
в де нь пломбировании. Хоро1ние результаты дает
исnользование металлических или гутта перчевых
штифто в.
Ме тодика операции. Оnерацию провод ят под
nроводникоnой и инфилырационной анестезией.
В обл асти наружной поверхности ал ьвеол нрно­
го отростка дел ают д угообразный, линейный, уг­
лообразный ил и трапециевидный разрез с та ки м
расчетом, чтобы при зашиван ии ран ы линия раз­
реза не nроходила на уровне тре панацианнаго от­
верстия, а лоскут перекр ьшап его своими краями
(рис. 7.9, а, б).
Отдел ив от кости с помощью рас nатара сл юи ­
ст о-надкостничный лоскут, его оття ги ва ют по на­
праuлению к нерсхолной складке туn ым или
остр ым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко
участок передней ст енки зубной ал ьuеолы в об:I а­
сти хронического околоверхушечного очага быва­
ет изменен. Часто набл юда ют nороз н ость наруж­
ной компактной nластинки, 11ронuлнюшуюсн в
увеличении количества и разме ров имеющихся
зд есь мелких отверсти й.
Иногда наружная сте нка лунки
бывает узурирована, а окол оuсрху­
шечный оча1· в области образо вавwе­
гося костного дефе кта сr1анн с над­
костн ицей. На этом участке отделить
сл изисто -надкостничный лос кут сл е­
дует с помощью скал ьnел и, осторож­
но рассекая спаян11ые ткани.
Тре nанацию наружной стен ки
зубной ал ьвеол ы производит кру n­
ными шаровид ными, а также фис­
сурными борами (рис. 7.9, г) . Ими
же расширяют до необходимых раз­
меров имеюшуюся в некотор ых слу­
чанх узуру стен ки зубной ал ьвео,1ы.
vk.com/d entalurg


Перед нюю сте нку можно треnани­
ровать и удалять в необходимых nре­
делах плоским долотом , снимая тон­
ки ми слоя ми ткань до об нажения nе­
редне й поверхности ве рху ш е ч н ой ча­
сти корн я , после чего расширяют от­
верстие в сте нке ал ьnсолярного отро­
стка с помошью желоба вато го долота
(рис. 7.9, д).
Обнажип таким путем окру ж е н ную
rранул я н ион ной тканью ве рхуш ку
кор ня, приступают к е1·о удалению.
Ко рне вую перхуш ку следует спили­
вать фиссурным бором ил и то рuовой
фрезой (рис. 7.9, с). Н ежел ател �>но
отсече ние верхуш ки корня дол ото м,
так как нередко б ыпа ю т косые отл о­
мы участко13 кор ня зуба.
Отделенную верхуш ку корня uмес­
те с гранулем ой удаляют ложкой ил и
пинuето м ил и nосле удален и я вер­
хушки зуба выскабл ивают из полости
гра нулянии и участки размяР1е нной
кости. Если при этом обнаруживают,
что культя немного выстуnает 13 про-
свет полости и п репнтствует тщатель­
ному выскабл иванию рас положенно­
го позади не го участка кости , то ее
сглаживают фрезой или крупным ша­
ро видн ым боро м, од но13ре менно об­
рабаты вая и ми края кост ной раны.
Сл изисто- надкостн ичный
лоскут
укладыuают 11а место и фикс и р у ют
узловыми швuми (рис. 7.9, ж).
Иногда во время операuии при
ос мотре попереч ного среза кул ьти
корня обнаружинают, что в канале
зуба нет пломбироuоч ного материала,
или устанапливают невозможностu
пломбиронав ин канала из-за нахож­
де ния в нем металл ического штифта,
застрявше1·о кусо•tка бора и др. В т а ­
ких сл учаях посл е удаления верхушки
корня (рис. 7. \0, а) канал зуба плом­
бируют ретроградно. Дл я этого, со­
шл ифовав фрезой (рис. 7. 10, б) не­
с колько наискось культю кор ня, ••е ­
большим шаровидным бором расши­
ряют просвет канал а, затем об ратно­
конусо видным бором ф ормируют в
культе полость, выполняют ее сереб-
ря ной амальгамой, сте клоином ер11ЫМ
uементом. пвош• небольшими nор ни -
ями и ко нденсируя инструм ентом , тут же удал нн
ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал
покрьшают клеем БФ и фура пластом , а также
гупаперчевым штифт о м , биоматериалами
остим- 100, гидроксилапатитом. пастой, содер­
ж а ще й гидрокс и а п о л, аналогич ными гелями.
а
д
ж
6
е
Рис. 7.9 . Резекция uсрхуш ки кор­
ня центр;щ ьного uсрхне 10 реща
(этаnы операц ии).
а - дугообраз ный разрез: б - трапе­
циевидный рюрсз; в - отсс паровыва­
ние слизисто-надкостн ичного лоскуга;
г - тре панации наружtюй стенки лун ­
ки шаровИдНЫ'-'! боро м; д - трепана­
цин стенки лунки , обнар}"..
.к
ение вер­
хушки корни зуба и о•шга rюражени>t;
е - резе кция верху rнки корня зуба.
удал ение гра11улемы; ж - слюисто­
н<щкостничный лоскут уложен 11а '-'!ее­
то и фиксирован у:ыоnы ми шющr.
При кроuоточивости стенок костной раны осто­
рожно прома кают кроuь марлевым шариком
или заполняют кроваостан авл иваюшей губ ко й ,
тшател ьно сл е дя за те м, чтобы амальгама, п.'lаст­
масса, 11е мент не попали на nоверх ность кости,
так как это осложн я ет заживление раны.
143
vk.com/dentalurg


Рис. 7.10. Рстр о г ра;ш ое nломбированис н'.:рхнего oтдl:;l <l корне вого канала во врсr.tя pc ·зc кtti1H 1.1ерхуш ки ко рня .
а-cн tt;l ltl!aниc верхуш ки корш1 фнссурн ым боро \t ; б -обработка культи корни ф ре1ой; в - t!ЛО\!бироштне расширен­
ного У'tастка корнеrюrо канал а ; ,. -
вcrx trиi-1 отдел корневого Ka tJ�ura запло\1биро11ан, полос rt, 1a no,1нeHi.t Gио-.rатс ри<LlОЧ,
с\tеtJt анн ым с кровыо, наложены швы _
В тех случаях, когда обильное rзыдеJJсние :ж ссуда­
та из кан ала зуба преп ятстnует с1·о пломбированию,
рекоме ндуют трепанировать стенку зуG1ю�1 ал ьвео­
лы, резс uиро вать t3е рхуш ку кор ня, а зuте м, плотно
затам пон ироваn костную рану, зако н•Jить обработку
кан шrз и зunломбировать его uементом, мепutличе­
ским 11JJИ гуттапt:рчевым штифтом с uсментом. Дш1
наилучшей фиксации зуба можно использо вать эн­
додо нто-эндооссальный имплантат ил и стабил иза­
то р. Од ин ко нец его JJлотно фикс ируют н рсзениро­
на нном канале зуба, другой - в сте нке кости, nро­
тивостоя щей резе нироnан ному корню.
Посл е этого, осмотре в культю корня и убел ив­
шись в хоро шем выполнении просвета канала
п ломбировочным материалом , кладут на место
сл изисто- надкостничный лос кут и по линии рю­
р е за наклады вают 3-4 узловых шва и-3 кет гута или
полиамидной нити (рис. 7 . 10, г) .
Иногда костн ую рану перед нал оже нием швоn
промы вают раствором 11ерекиси водо рода, хлор­
ге кс идином, диоксидином , стафилококковым или
стре птококковы м бактериофагом ил и сочета ют
последнее с введе нием антистаф илококконой
плазмы. Хоро шие резул ьтаты дает введе ние R ко ­
стн ую полость ости ма- 1 00, rидрокс ил апатита ,
t·р икальцийфосфата и других биоматериалов, nо­
выtiiающих остеогенез (см . рис. 7. 10, r).
I3o избежание образоuания послеоперационной
ге матомы больному накладывают на губу соответ­
стве нно обл асти операции пузыр1, со льдом на
2-3 '' и давящую повязку на 10-12 '' ·
Дл н устранения послеоперационной бол и реко­
ме ндуют анальги н, ам идоп ирин, фенацети н n чис­
том виде или u смеси с кофеином и фенобарбита­
лом, бешtп rи н, раствор хл орида кал ьция.
Име ется ряд особе нностей при операции резек­
ции верхушки корня у отдел ьных :зубо в. При ре­
зекнии кл ыков на нерхн ей и нижней ЧСJiюсти ра3-
144
рез дел ают ниже и соответстве нно нышс сnада
nреддвери�t рта но и:з бежан ис ра нения разнитой
сети сосудов, расположенных та м. При резекции
нерхнсго первого магюга коренного зуба надо до
опера ции :mать кол ичество каналов (низуа-1ыю
nри пл омб ировании их по ре нненограм мс ). Есл и
об наружил и тол ько оди н, то с,1 едует ре·3ецнров<:пь
межкорневую пере 1·о родку и далее - вто рой ко­
рень. При резекции нерхнего nервого, особе нно
вто рого малого коре нного зуба , следует помнить о
возмож ности Прободе нин верхнечел юстн ой пазухи
и проталкивания туда грануляционных разраста­
ний ил и верхушки 1уба . Необходи мо та кже иметь
н виду во зможность перфорации костной стенки
твердо го неба.
У верхнего перnого моляра резец и руют то.1 ько
щеч ные корни, и, если консерват иuное лече ние в
обл асти небного кор ня безуспешно, аnексэкто­
мию производят со сторо ны неба.
Во избежание понрежде ния подбородочного
нерва сл изисто-надкостничный лоскут нужно от­
сепарировать настол ько, •побы стали видны nод­
бородо•нюе отuе рстие и uыходя wий из него сосу­
дисто -нервный nучок. Его отодвигают кзади, nо­
сл е чего наружную сте нку лун ки резе ц ируемо го
зуба трсгшнируют ныше 11одбородоч н ого отвер­
стия, осторожно обходя его, расш иряют костную
рану; зате м отдел яют фиссурным бором uс рхуш ку
кор ня, удал яют ее , ныскабл иuают грануляции и
размя гче нную кость , после чего '3 аш инают рану.
Рекомендуется на 3-4 нед выклю•r ить ·з уб из при­
куса. Если это невозможно, то необходимо ньще­
лить 11одбородоч ный нерв и петл ю его опустить
ниже и впереди участка остеотом ии. Следуст так­
же иметь в виду толстый сл ой кос1 и у ne pxнero
первого и нижнего второго коренного зуба и oue·
нивать соотно шение ко рней с гr азухой ил и кана­
лом нижней чел юсти.
vk.com/d cntalurg


Осложнения. Во вре мя резе кции ве рхушки кор­
ня nервого , а также вт орого верхних резцов воз­
можно сл уч айное прободение дна носо1юй поло­
сти , а п ри вмешател ьстве н обл асти ве рхних малых
коренных зубов и реже кл ыка - дна ве рхнечелю­
стной пазухи. Чтобы предуnредить эти осложне­
ния, на основании рентгеновского снимка надо
знать от ношение корней зубов к дну носоной ил и
верхн ечелюст ной пазухи и осторожно уд алять гра­
нуляцион ную ткань D верхнем отделе костной
ран ы.
При слу•1айном вскрытии полост и псрфораци­
онное отве рстие не зонди руют и не та мпонируют
Оnерац ию следует заканчивать по всем правилам,
удал ив гра 11уля uи и и Rмпутиро вRв ве рхушку кор­
ня. Перфораuионное отверстие закры вают блоком
де минерализованной кости, бл оком колапола,
коллапана. Костную рану закры вRют, как обы чно,
сл изисто-надкостн ичным лоскутом и накладыва­
ют швы . При резецнраван ии верх них це нтрал ь­
ньiх зубов может произойти также перфорация
дна носа. В участо к перфорации помещают блок
де минерализованной кости , колаnола, коллапана.
Необходимо помнить о возможности nерфора­
ции костной сте нки твердого неба .
Во вре мя резе кци и Depxyweк корней нижних
малых коренных зубов возможно повреждение
подбородо чного нерва. Отдел ив нерв, его изол и­
руют бл оком би омате риала.
Ис ход резе кции верхушки корня, как правило,
хорош ий; зубы с резецированными верхуш ками
корней сохраняются многие годы, участвуя в же ­
ва нии и являясь опорой дл н несъемных протезов.
Неуд овлепюр ител ьные резул ьтаты являются след­
ств ием наруше ния ко нсервати вных метод ов лече­
ния и те хники операции.
Пр офилактика хронического периодонтита за­
кл юч ается в эндодонти ческом лечении и созда нии
длн зубо в оптимальной фун кциональной нагруз­
ки. Хронические од антогенные очаги представля­
ют опасность дл я развития многих заболеваний
внутренних ор га нов, особенно сердца. Для про­
филактики атрофии кости после удаления зубов
рекомендуется про Dодить пласти ку ал ь веол .
7 .2 . Периостит челюсти
7. 2. 1. Остр ый гнойный периостит челюсти
Острый гнойный периостит челюсти - острое
гной ное вос паление надкостницы ал ьвеолярно­
го отростка или тела челюсти.
Чаще всего поражается надкостница ал ьвеоляр­
ных отростков с вестибул ярной сторо ны челюстей
(85 ,6 %), реже - с небной сторо ны (небный абс­
цесс) (5 %) ил и подъ язычной (9,4 %) складки.
Преимущественно процесс развивается на нижней
l О Т. Г. Робусто о>\
чел юсти и Dозникает у лиц молодого и среднего
воз раста (от 16 до 40 лет) .
На нижней чел юсти прич иной развития острого
гной ного nериостита являются первые большие
коренные зубы, зуб мудрости , реже - втор ые бо­
льшие коренные зубы и вторые мал ые коренные,
иногда первые малые корен ные. Также процесс
может развиваться от первых резцов и кл ыков.
На ве рхней чел юсти остр ый гнойный периостит
Dоз ни кает при расп ространении инфекции от пер­
вых больших коренных зубо в, первых малых ко­
ре нных и зате м вто рых малых коре нных зубо в.
Реже причиной воспал ител ьного процесса бывают
вто рые большие коренные зуб ы и вторые рез ц ы,
далее - перDые резцы, кл ык, зуб мудрости.
Этиология. При исследовании гноя в случае
острых гн ойных периоститов наход ят смешан ную
микрофлору, состоя щую из стрепто кокков и ста ­
филококков различных видов, гра мположите:J ь­
ных и грамотрицател ьных палочек и нередко гни­
лостных ба ктер ий. Среди них до 75 % приходится
на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэроб­
ная флора.
Па тогенез. Остр ый гн ойный периостит являет­
ся осло жне нием острого ил и хронического перио­
до нтита , в том числе маргинал ьного. Этот процесс
может во зникать также при затрудн енном проре­
зьiвании зубов, нагноении радикулярн ых кист,
воспалении полуретенированных, ретенирован­
ных зубов, одо нтомах, заболеван иях пародо нта , а
также осложнять консервативное лечение зубов.
Иноi'Да заболевание разви вается посл е тра вмати­
'I еского удалении зуба ил и nри активации инфек­
ц ии после этого вмешател ьст ва .
Общие неблагаприятные факторы - охлажде­
ние, переутомление, стрессовые ситуации - слу­
жат фо ном для формирования воспал ител ьного
процесса.
При острых и обостр ившихся хронических п е­
риод онтитах гнойный очаг может не опорожн ить­
ся через канал зуба ил и десневой карман ил и от­
то к через них бывает недостаточ ным. Экссудат
начинает распространяться из периодонта в сто­
рону надкостницы. Инфекция проникает через
мелкие отверстия в ко мпактной пластинке ал ьве­
ол ы по питател ьны м каналам и каналам остеонов.
Определе нное значение имеют изменения в стен­
ке альвеолы, а именно остео кластич еская резорб­
ция . Микроорганизмы могут расп ространяться
также из периодонта в надкостн ицу по лимфати­
ческим сосудам.
Наруше ние целости тканей периодо нта при
остром и обостре нии хронического периодонт ита
определ яет функциональную недостато чность не­
специфических и специфических гу морал ьных и
кл еточных реакций для подавления инфе кцион­
ного Dозде йствия . Антигенное раздражение ус или­
вает сенсибилизацию, нарушается ге моди на!'v1ика.
R связи с эт им воспаление в надкостн ице челюсти
145
vk.com/dentalurg


Рис. 7.1 1. Остр ый гнойный пер иостит •tсл юсти .
Утол щенная, отслоенная надкостнИ tiа с гнойным со­
де ржимым nод ней.
как защитная р еакция проявлнетсн ярко и харак­
те ризуется нормергической, иногда ги перерr·иче­
ской uос палител ьной реакцией.
Вслсдстпис индивидуал ьных особе нност ей ре­
акций организма (ди сбаланс иммун итета) у отде­
льн ых больных отмечают uялое течение периости ­
та чел юсти, ct также первич но-хроническую фор­
му, отражающие общую ги пергичсскую или мест­
ную гиперергическую воспалител ьную реакцию.
Па тологическая апато.мия. При развитии ост­
рого процесса в надкостн ице макроско11ичсски
наблюдают утолщение ее вследствие оте ка, разво­
локнение и частичное отслоение от подлежашей
кости. Микроскопичес ки она и прилежащие мяг­
кие ткани инфильтрированы лейкоцитам и, име­
ются сосудистые изменения (полнокровие сосу­
дов, стаз и участки кровоизлияний в отдел ьных
местах) .
Инфильтраты из кругло- и нлазмоклеточ ных
эле ментов располагаются вокруг сосудов надкост­
ницы. Наряду с эти м возможно фибриноидное
набухание (гомоген изация) волокон соединитель­
ной ткани и стенок сосудо в. Внутрен ний сл ой
надкостницы быстро расплавляется nод отсл ое н­
ной надкостн ицей, между ней и костью скаr1лива­
ется серозно-гнойный экссудат , содержащий мно­
го нейтрофильных лейкоцитов.
В серозном экс судате вокруг микроорган из-
мов скапл и ваются лейкоциты
возн икают
\46
микроабсцссс ы. Эт и очаги сл и ваются 'v!ежду со­
бо й, образуя знач ител ьную массу гной ного экс­
судата , который еще бол ьше отслаи вает надко­
сп� ицу (рис. 7.11).
В р езул ьтате омертвения уч аст ка периоста и по­
следующего его расплавления нарушается целость
отслоений от кости вос паленной надкоспr ицы и
гнойные массы проры ваются под сл изистую обо­
лочку, чаще преддверия рта . В окружности места
прободения периоста нередко сосуд ы заполнены
r· нойными тромбами с части •tно разруше нНы\>tИ
стенка ми. На 5-6-й де нь об ычно гнойник проры­
nается через сл и:.нн.:тую оболочку в полост ь рта .
В некоторых случаях как отраже ние интенсив­
ности и остроты процссса возможно пазуш ное
рассасывание костной ткани.
Вследствие резорб ции кост ной ткани, расшире­
нии мозговых пол осте й и питател ьных кана.пов
про исходит истон•rсние кортика;1 ьного слоя челю­
сти и даже образование в неИ дефектов. Это спо­
собствует рас пространен ию лейкоц ито в ГJ костную
ткань. Од новре менно костный мозг вы глядит
отеч ным, в отдел ьн ых участках костномозговых
nолостей лейкоцитар ная инфильтрация. ИноrJ.а
nри значительной отсл ойке гнойны'-'! экссулатом
надкостницы может нарушаться кровоснабжение
корти кал ьного сл оя и некроти зируются отдел ьные
у•Jастки поверхностных слоев кости. Разви вается
вторичный кортикальный остеом иел ит чел юсти .
При таком nро цессе диагности руют массивную
инфильтрацию лейкоцита ми волокнистых струк­
тур расш ирен ных костномо1гоuых полостей
(Г. А. Васильев).
При развитии nериостита челюсти на фоне
11овторных обострен ий периодонтита u кости и
по перифери и поднадкостн ичного гнойника мо­
жет набл юдаться периостал ьное новообразова­
нис кости, уплот нение костно го рисунка, скле­
роза кости. Обычно эт и морфоло гические из
.
\\е­
нения быва ют у дете й, подростков, молодых
здоровых люде й и трактуютен как хроничес ­
кий периостит (остит) челюст и (Я. М.Биберман,
А.Г . Шар городский, В. В.Роги нский).
Клиническая картипа острого гнойного пери­
остита челюсти разнообразна и зависит от этиоло­
гических, патогенети ческих факторов, локализа ­
ц ии и протяженности воспал ител ьного процесса.
Следует разл ичать остры й серозный, острый
гн ой ный огран иченный, гнойный диффузн ый,
хрон ический периост ит. Чаще набл юдается nора­
жен ие надкостн ицы с вестибулярной пове рхности
челюстей. При гнойном огр аниченном периостите
от мечается 110ражение надкостн ицы ал ьвсолярно­
IО отростка челюстей, при диффузном процессе
захватывает и тел о нижней чел юсти до ее осно­
ва ния.
Острый серозный периостит с вести бул ярной
сторо ны чел юсти в первые 1-3 дня характе ризу­
ется болями и выраженным оте ком околоч ел юст-
vk.com/dentalurg


ных мя гких тканей. Под вл ияние м те пловых про­
uедур бол ь ус или вается, холод на н е которое rзрсмя
ее ус покаивает. П р и возникновении припухлости
на лице и п р о рыве гноя под сл изистую оболоч ку
боль знач ител ьно уменьшается . Свод п реддвер и я
рта с гл а жен за счет плотного, малобол езненного
инфил ьтрата. П ер ку ссия зуба болс зненнLI. Бол ь­
ной нередко отмечает, что юш•Iалс появ илась боль
в области зуба, а через 1-2 дня << ПРИIIУХЛИ» мяг­
кие тка н и. Разрез п о своду преддве рия рта свиде­
тельстнует о пол н о кро в ии тканей, но гноя визуа­
льно отметить не удается. Если нри :этом зуб у;(а­
ляют, то из ал ьвеолы выделяется гно й .
Ограниченный гнойный периостит с вестибу­
л я р н ой Iюверхн ости ченюсти характери зуется жа­
лобами на интенсиuныс боли, п р ипухл ост ь ю мяг­
ких тканей лица, нарушением о б щ е го самочувст­
вия, по i!ы шен ием температуры тела. Вначшtс боли
и n ри п ухлость небольшие , затем быстро, на IIро ­
тяжении 2-3 дней , усил иваются . Бол и расп ро­
стра ня ются иногда 11а всю челюсть, и ррад ииру ют
по ходу ветвей тройничного нерва - u ухо, писак,
глаз.
Обwе е состон нис при остром огр <Jниченном
гнойном nер иостите удовлетворител ьное , те мnе­
ратура тела повы шена в п р еделах 37,5-ЗХ "С ; при
диффузном пораженин надкостн и цы ал ьвеоляр­
ного отростка и тела челюсти - состоя ние ерел­
ней тя жести и те м пература тела до 38,5-39 uC.
В резул ьтате возника юшей интоксиКаJlИИ rюявшi­
ются обwая слабость, головная бол ь , разбитосл,,
nотеря апnетита, бессонница .
При остром гнойном периостите альвеоля рного
отростка с вестибулнрной стороtiЫ u области
окружаюwих челюсть м ягк их тканей возникает
восnан ительный отек. Его локал изация и рас про ­
странение зависят от зуба, я вившега ся источ ни­
ком инфекции. Так, при периостите, развившемсн
вследст вие гнойного npouecca в ве рхних рез1rах,
н абл юда ется значительная отечность верхней
rубы, переходя wая на крыл ья и дно носа. Уuсли­
чен ная губа р ез ко выступает вперед. Если гной­
ный nроцесс распростра няется от в ерхнего кл ыка
и верхних мал ых коренных зубов, то гнойный
о•шг м ожет локал изовываться в н адкостнице , nо­
к р ьшаю wей ал ьвеолярный отросток и о бласт J,
кл ыковой нмки; при этом колл ате рал ьн ый оте к
захваты вает значительный участок средней и ниж­
ней трети лица. Оте кают ткани щечной, с куло но й
области, нижнего и нередко верхнего века.
Острь1й периостит, развившийся вследстние гной­
ного процесса верхних больших коренных зубов,
хара ктеризуется при пухл остью щеч ной , скул о вой,
о кол оушн ой областе й, доход ящей почти до ушной
ракови ны. Иногда припухлость распростра няется
на нижнее ве ко .
Третий верхний большой к оре нно й зуб м ож ет
служить источником инфекции, и периостит воз­
никает u области бугра верхней чел юсти. Оте к на
10*
Рис. 7. 12. Острый гнойный периостит нижней 'tС.1Ю­
сти в результате обострения хроническоrо nериоJ.он­
тита.
ли1�е появляется по.зже обычного и .тока.:1изуетсн в
щечной и uисочной областях.
Дл я ост р о го гнойно1·о периостита , прич иноИ
которого явля ются нижние резцы , характе рна
отеч ность нижней губ ы , nодбородочной об;I аст и и
иногда передн его отде л а п одподбородоч ного треу ­
гольника. При распространении инфекции от
клыка и малых коренных зубов разuивается ко:t­
латерал ьн ый отек нижнего отдела we•1нo�i облас­
ти, угла рта, опускаюшийся в подниж�IС'Iе:Jюст­
ной треуГОЛ I>НИК.
П р и гнойных пер иоститах в обл асти бо.1ьших
коре нных зубов нижней чел юсти ра.зви вается
колл атерал ь н ый отек ниж11е1·о отдела wечно�l.
ПОJtнижне'Iел юстной и околоуш н о-жсвате.тьной
областей (рис. 7.12). Наиболее выражены обшис
симптомы и м естная разл итая оте •1 н ость тканей
при распространении процесса H<J надкостницу
основания нижней чел юсти. Распро с т р а н ение
процесса на надкостницу ветuи нижней че,1юсти
вызывает воспалительную инфильтрацию жева­
тел ьной и медиальной крыло вилной мышц. что
приводит к их воспал ительной контра ктуре (1.
11 степени).
При остром гнойном периостите наблюдаете>!
рс1·ионарный лимфаденит различной степени вы-
147
vk.com/dentalurg


раженности. В п редд ве рии рта гиперемии и отек
сл изистой оболочки ал ьвеолярного отростка, пе­
реходной складки и ще ки на протяжении J-5 Jу­
бов. П е ре ход нан складка вследст вие воспал итеЛ J,­
ной инфильтрации утолщается , сглаживаетсн н
r1ри ощупы вании диагностируют д иффузны й бо­
лезненный вал икаобразны й и нфил ьтр ат . Чере·з
5-6 дней, а иногда и раньше учш.
.:
ток 11ериоста
проры вается в резул ьтате омертuения и рас 11лаш1 е ­
ния его под действием гноя , который проникнет
под слиз и стую оболочку. Бол ь з�tачительно ум ень­
шается . По переходной складке - огр ани'lе НIНJЯ
приn ухлость в виде вал и ка, покрытая тонкой сл и­
зистой оболочкой. Гной нередко просвечи вает че­
рез нее, придавая желто uаты й uueт сл изистой обо­
лочке, nри пальпации четко оп ределя ется фл юк­
ту<щия . Гн ойник может С<IМОпроизuол ьно вскры­
ваться в полость рта, после чего бот, стихает , и
воспал ител ьные явления идут на убыль.
При пер и остите нижней челюсти с язычной по­
верхности альвеол я рной сш сти больной испыты ва­
ет боль при глотании и разговоре.
Остр ы й периостит с юыч н ой поверхности ал ь­
веолнрной части и тел а н ижн е й челюсти характе ­
ризуется коллатерал ьным оте ко м и увеличением
л имфатических узлов в поднижнечелюстн ом треу­
гольнике. Иногда оте к тканей щеч ной области не­
резко выражен. Открывание рта свободное, но
иногда в свюи с инфилыранией медиал ьной кры­
ловидlюй мышц ы может быть боле зненным и
ограниченным.
При осмотре собстве нно пол ости рта регистри­
руют отек и и нфильтрацию надкостницы во внут­
ренней поверхности челюсти, при пальnации в
это м У'lастке - болез ненность. Оте к и I 'ИII е ре мия
сл изистой оболочки могут поя влнться в области
IIОJtЪнзычной скл адки . Возможе н оте к не­
бно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения
н:зыка становнтся затрудненными и бол езненны­
ми, откр ывание рта ограничено и б ол езн е нно .
При остром гной ной периост и те ал ьвеолярного
отростка uерхней челюсти со ст ор оны собст венно
п олости рта (небн ы й абсцесс) изменений на лице
нет, пальnируются увел иченные поднижнечелюст­
ные лимфатические узлы.
При неб ном абсцессе на твердом небе видна
нрипухлосл,, которая быстро приобретает полу­
шаровидную или овальную форму. В се окружно­
сти нет знач ител ьного вос палитет,ного оте ка
из-за отсугствия подсл изист ого слоя. Увеличение
гнойника ведет к сглаживанию поперечных не­
бных складок. При пальпации в централ ьном от­
деле инфильтр ата определя ются размягчение и
фл ю ктуация . Для небного абсцесса характерно
расп ростра нение воспал ител ьной приnухл ости с
твердого неба на слизистую оболоч ку мягкого
н е ба , небно-язычную и небно-глоточную дужки,
вследствие чего воз никает болезнен ность при гл о­
тании.
148
Скопле ние под надкостн ицей тве р,:tого неба
гнойно го :жссудата в ызы вает отслаивание мнr­
ких тканей от к о с т и , что сопровождается бо.lя­
ми, н е р е дко пульсирую щего характ ера, ус ил ива­
ющимися при разговоре и приеме пищи. Ч ере з
недел ю и более от начала заболевания гнойник
nрорывается наружу, и гной изливается в nо­
лость рта.
Ди агностика ос 11овывается на да нных JG1 иниче­
ской картины и лабораторных и сслелованиях.
У больн ых с острым гной ным периоститом че­
люсти при исследован ии крови увеличено число
лсйконитов до 1 0,0- 1 2,0·109/л (у отдел ьны х боль­
ных 'l исло лейкоцитов 8,0-9,0 109/n), значитеп ь­
IIЫЙ нейтрофилез (до 70-78 %). СОЭ у 'Значите­
льного числа больных остается в нор м е , ИIJOrJa
увеличивается до 15-20 мм;ч, очень редко - до
50-60 мм/ч. Увеличение СОЭ в ди намике заболе­
ва ния может указыnать на н едостаточн ость опера­
тивного вмешател ьства или р а з в ити е вторичного
корти кал ьного остеом иелита. Изме нений в моче в
основном нет, лишь у отдельных бол ьны х обнару­
живают белок - от следов до 0,33 г;л и лейкоци­
ты - 10-20 в поле зрении. На рентгенограмме
изменений в кости чел юсти нет.
Ди фференциальная диагностика. Н е смот ря на
яркие кл инич е с к и е симпто мы острого гнойного
периостита •1елюсти, при его диагности ке иногда
до пускаются ошибки . Этот процесс следует диф­
ференцировать от остро го пер иодонтита, абсцес­
сов ряда локализаuий, флегмон, лимфаденитов,
острых сиаладе нитов и гл авное - от острого ос­
теомиел ита <t ел ю сти . А . И.Евдо кимов (1955) дает
четкие кри тери и для дифференцирования заболе­
ва ния: <• Одонтоге нный периостит как с амостояте­
льную нозол огическую ед иницу следует отл ичать
от диффузного острого пери одо нтита и остеомие­
лита. Различие периостита от п е р иод онти та опре­
деляется локализацией очага вос паления, когда
посл едний п роте к ает внутри .1 унки, а п ериостит
-
на поверхности ал ьвеолярного отростка. Ко.1.1 а­
теральный отек при периодонтите огранич ивается
десной, не расп ростран я ясь на мягкие ткани. Раз­
гра ничение между периоститом и остеом иел ито м
оправдывается хара ктером клиничес кого те чения
и отсутствием костн ых пор ажений при периостите
в виде образования сек вестров и м и кроскопиче­
ских изменений структуры косТИ>> .
Кроме того, в отличие от острого периодонтита
при остром периост ите чел юсти болеван чувстви­
тел ьность при пе р кус с ии зуба, явившегася источ­
ником и нфе кции , отсутствует ил и незнач и тель­
ная . Воспалительные изменени я сл изистой обо­
лоч к и по пе реходной складке при остром перио­
до нтите бывают в виде отека, а п ри остром nери­
остите челюсти - воспал ительной и нфильтрации.
П р и остром периодонтите в отличи е от гнойного
периостита при рассе ч ении надкостницы гноя не
обнар уживают .
vk.com/d entalurg


Диффе ренuиал ьн ый диагноз остро го периост и­
та челюсти от гнойных поражений сл юнных желез
обосновывается те м, что при остром воспалении
околоушной и поднижнечел юстной слюнной же ­
лез н гл уби не отечных тканей пальпируется пл от­
ная бол е з не нна я железа, и uыделяется гной ный
секрет из ее протоков.
Остры й гнойный периостит необхолимо диф­
ференuировать от острого остеомиел ита челюсти.
Для остро го остео миелита чел юсти характерна вы­
раже нная инто ксикация организма: лихорадочный
тип температурной реакции, голов1 1ан бол ь, раз­
битость, слабост ь, озноб, nот и д р. Реакция регио­
нар ных лимфатических узл ов более выр а жен а .
Периостал ьное утолшение кости набл юдаетси с
обеих сторон челюсти: в п ол ост и рта воспалител ь­
ные из менения сл изисто й оболоч ки бы нают как
со сторо ны преддве рия, так и с обстве н н о полости
рта. Перкусс ия нескоJ1ьких зубо в соответстве нно
участку nораженной кости болезненная , и они по­
движн ы. На н ижней челюсти при остео миел ите
диС� гностируют онемение нижней •sбы и кожи
nодбородка - симптом Венс а на.
Ост ры й 11ериостит чел юсти дифференцируют от
гнойных заболеваний окол очел юстных мягких
тканей - абсuесса, флегмоны, л имфад е н и т а . При
nериостите ткани отечньi и мнгки на ошупь , при
абсuессе , фл егмоне, лимфаде ните пальпируется
nлотная ограниченная ил и разлитая инфил ьтр а­
ция. При рас11оложен ии абсцесса или фле1моны u
nо верхностн ы х облuстях лица и шеи, llрилегаю­
ших к верхней и нижней челюсти, кожа над ин­
фильтратом спаяна, лоснится и ги перемирована.
При пораженин гл убоких обл асте й лица в види­
мых при внешнем осмотре тка н ях регистр ирует­
ся перифокальный отек, но u отличие от riериос­
тита нет характерных изменений по nерсходной
складке.
Особые трудности дл я диффереii!.I.ИLlл ьного диа­
гноза n р едставляют п ериостит нижней челюст и с
яз ычной стороны и абс ц ес с переднего отдел а
nодъязы'lной области или заднего отдела - челю­
стно - нзыч ного желобка. При гнойных процессах н
nередних и задн их отдел ах подъязыч11ого про­
странства виде н увели че нны й подъязычный вал ик
за с чет плотного и болезненного инфил ьтрата .
При абсцессе челюст но-языt1ного желоба от кры­
ва ние рта ограни ч е но и глотанис болезненно.
Вместе с те м, как и при nериостите, инфильтрат
расположен по ходу ал ьвеолярного отростка, от­
крыпание рта 'Iаще не ограничено,
Периостит нижней челюсти с нзыч ной стороны
можно ош ибоtt НО nринять за восn ал ени е протока
nодн ижнечелюстной сл юнной железы, но при
расположении слюнного ка мни в nротоке и нфи ­
льтрат расположен по его ходу, из uыводноrо от­
версти я uыдсляется густая ннзкая слюна или гной­
но-слизисты й се крет, При пальпании можно
оnределить инород ное тело ( камен ь) и далее это
подтвердить рентгенологически. При пер иостите
же локализа ция инфил ьтрата и НR.-1И'IИе чисто й
сл юны позвош1 ют опропергнуть диLlгноз с иал аде ­
нита.
Ле чеиие остро го гнойного периостита че.1 юсти
должно быть комплексным и вкл ючать операт ив­
ное uскрытие гнойника, консе рвати вную .' lекарст­
ве нную те рапию и др. В начальной стади и острого
нериостита челюсти (острый серозный псриостит)
в од них случаях следует вскрыть nолость Jуба,
удал ить распад из канала и создать ус.1овия д.
.
1я
отток а , а в других - удал ить зуб, яв:�яющийся ис­
то чником и нфек ц ии. Эти лечебные мероприяти я.
проводи мые под инфильт рационной ИJ'I И провод­
I!Икоuой анестезией, вместе с разрезами по пере­
ходной складке д о кости, лекарстпснной те рап ией
(блокадо й анестетиками, антибиотикам и, nрот ео­
лити•tескими ф ермен тами, гормонами) могут спо­
собствовать стиханию uосnа.-1 ител ьных явлений.
При остро м гнойном n ериост ите челюсти пока­
зана неотложное оператиuное вмешател ьство -
вс крытие гной ного поднадкостн ичного очага и
создание оттока экссудата (первичнан хирургиче­
ская обработка гнойной раны), которое обы•1 но
осущестнл нют в амбулаторных усл о в иях . иноt·да -
в стационаре.
О n ерат ивн о е вмешател ьство по nоводу острого
гнойного периостита выполняют под местны\1
обезбол иванием - проводникавой ил и инфипь­
трационной анестезией, исJюл ь"JуЯ то нкую иг.1 у,
через которую обезбол ивающий раствор вводят
медленно под сл изистую обол очку и инфильтри­
руют ткани по намеченной линии разрс·3а . Иг.1 у
не сл едует uводить в полость гнойника. ИIIOiдa
опер аitию проводят под наркозом. Хороший ·_, ф­
фект дает лекарственная подr·отовка бол ьных.
Если nоднадкостничный гнойн ик рас по.южен в
обл а ст и прелдверия рта, то разрез лу•1ше проnо­
дить кл ювавидн ым скал ь11елем пар<Ll.'Iел ьно пере­
ходной складке через весь инфил ьтрироnанный
участок; рассекают ел и з и с ту ю оболочку, noitC:J и­
зистую ткань и н ад к ост н ицу до кости соответст ­
венно 3-5 зубам. Чтоб ы nредуnредить сл иr1ание
краев раны и обес rrечить отток гноя , в рану рых,1о
uводят уз кую пол о с к у тонкой (перчато чной) ре-
З
ИНЫ.
При локал изации гнойника под н а1tко с т н ицей 11
области бугра верх ней челюсти разреJ сл едует ны­
rюл н я ть tю переходной складке в о бл асти моляров
верхней челюсти, но для вс крытии воспал ител ьно­
го очага распата ром или жсJiобо натьr м зондом
следует пройти из раны по кости в наnравлении
бугра верхней челюсти (назад и внутрь) . Таким же
способо м вс кры вают гнойный очаг r1ри периости­
те верхней чел юсти , пройдя uверх зондом в сторо ­
ну КЛЫКОВОЙ ЯМК
И.
ВосшuJИтельный очаг при периостите с нзы•I­
н о й nоверх1 юсти нижней 'IеJtюсти рекоме ндуется
вскрывал, разрезом сл изистой обол осt ки <.ы ьuео-
149
vk.com/dentalurg


ляр11оi1 части до кости, в м есте наибол ьшего вы­
бухан ия и нфил ьтрата. Желобоuатым зондом про­
ходнт по 11оверхности кост и вниз и, отол.в иган
нал.костницу, дают отток гною.
При небном абсцессе разрез проводят в обпасти
наибол ьшего выбуха ния тканей, немного отсту пн
от основания а.11 ьвеолнрноr о отростка , или у е рел ­
ней Jrинии неба, параллельна ей . Зате м в операци ­
онную рану ввод нт широкую полоску из то нкой
(перчаточ ной) резины, что поз1юл яет избсжать
сл ипан ин краев раны и создает уело в и н длн хоро­
шего оттока гноя. Лу•r шие результаты ласт иссече­
ние из стс 11 К И гной ника неболыuого участка сл и­
·т стой оболочки треуюльной форм ы, что обеспе­
чивает более свободный опок гноя.
llp11 вс крыт ии вос пал ител ыюго о•шгс1 в облас ти
надкостницы ветви нижней чел юсти на ее н а р уж ­
ной и внутренней новсрхноt:ти применнют особые
прие�t ы. Гlри периостите на в н утр енней повсрх ­
rюсти ветви ч е л юст и разрез прои1вод нт серповид­
ным скальпелем с огр а н и чителе м или об ычным
скалr,пелем до кости, рассекают ткани в рстромо­
лярrюй области (у основан и я небно-нзы•rной дуж­
ки), раснатором r1роходнт H<l внутрен нюю поверх­
ность 13Стви ч е л ю ст и , создавая опо к :жссул.ата из
очага воспале ния.
Полнал. костничный пюй н и к по 11аружной 110-
всрхности ветви нижней челюсти следует вскры­
вать разрезом, провел.енн ым вестибулярно на
уровне 2-го и 3-го бол ьш и х коренных зубов по
косой линии до кости , далее расшпоро�1 проходят
поднадкостнично в направлении угла нижней
челюсти , от водя кнаруж и же вател ьную мышцу.
В ра ну посл е вс крытия очага обязател ьно гл убоко
вводят резиновую полоску дл я л.ренировани н . От­
сутствие на следующие сутки эффекта от лt ко1·о
в м е шател ьства является основанием ;tля I·оспита­
лизани и и проведения о п ерат и ююr,о вмеtl!ател ьст­
ва наружным доступом.
После вскрытия гной ного очага целесообраз но
дать бол ьному прополоскать рот сл аб ы м раство­
ром перм<tнганата кал ия ил и 1-2 % раствором
1· идрокарбоната натрия, а пкже пром ытr, рану
раст гюром этакридива лактата , гр ам и циди на,
хлоргсксидина. Хорош ий ·J ффе кт дают орошение
нолосп1 абсцесса раствором димексида с оксацил­
лином в 50 мл дистиллированной воды и апплика­
ции на рану 40 % лини мента димексида в течение
15 мин.
Есл и зуб, ЯВИВШИЙСЯ ИСТОЧ IIИКОМ и н фе к ц ии,
разрушен и н е представл яет фун кцио н<.ur ьной или
эстетической ценности, то его следуст удалить од­
новр е м е нно с вскр ыт ием поднадкостriи•mого
гной ника. Это позвол ит ул уч u1ить опорожнение
гнойного очага и будет способствовать более бы­
строму стиханию воспалительных явлений. В од­
них случаях удаление зуба откладывают в свнзи с
предполагающимися техническими трудностями
:
пой операции или неудовлетворительным состон-
150
нием больного; в других - зуб сохраняют: рас­
кры rшют его полость, освобождают ка нал корня
от продуктов распада и пото У! нро водят консерва­
тивное лечение хронического периодонтита.
Л ека рственное лечение острого гнойного пери­
остита закл ю•1ается в на3наче нии препаратов : су­
льфаниламидных (норсул ьфюо.т , сульфа.:r и У! еток ­
син, сул ьфадиме:з и 1 1 и др.), Н11Трофурановых (фу­
разол идон, фур адон и н ) , антиr истаУ�инных (ди'>1ел.­
рол , супрастин, диа·юлин и др), кальния. п и р<во­
лоllовых 11рои1водных (ана.1ьгин. амидопирин,
фенанетин и др., а также их КО\1бинацин). вита­
миtюв (tюливил1мины. в итам ин С 110 2-3 r· в сут­
ки). Последние год ы от назначения сульфан и.та­
мидных препаратов стал и от казываться из-за \-!а­
л о й чувствитеJI
I
,ности к ним микрофлоры, и сс.1и
состон кие пание нта требует бо:1 сс эффе кт и в ного
противовосп<1лител ьного лечения, п р именяют ан­
тибиоти ки и препараты нитазол а.
На 2-й л ень после операции бо"1ыюго ос матри­
вают, определяют степеН!, стихания воспалите,'JЬ ­
ных явлений и л зависимости от этого на1начают
до пол н ительное лечен ие. При п ере в я з ках осуше­
ствляют мест н о с лечение ра ны.
При ост ро м гнойном периостите •te. 'r юсти .JЛI
более быстрого прекращен ия воспалите,тьных яв­
лен и й на 2-й де нь после вскр ытия гнойника с;!е­
дует назначить физические метод ы ле•1снин: сне­
тотеплолечение (сол люкс-лампа), тепл ые ванноч­
ки из а нтисе п тическ и х ил и дезодорирующих рас­
творов, мазелыс повязки (повюки п о Дубр овин у ,
с вазелином, 20 % камфорным маслоч, маслом
облс11 ихи , шиповника), УВЧ, СВЧ, фл юкторюа­
uию, ла-зерную терапию гелий-неоновыми, инф­
ракрасны ми лазерными луча м и , ЛФК.
В бол ьш и н стве слу•1аев воспанитсльные яв,т с­
ни я быстро (через 2-3 дюt) инут на убыль. Ес1и
ст и хание воспаления заде ржи вается, то проводят
2 -3 бл окад ы: инфил ьтраци ю окружающих воспа­
лительных тканей со сторо ны ко жи 0,25-0 .5 %
раствора м и , анестетиков - Jiидокаина и,lи у.1 ьтра­
каина 1,8-3 .6 мл с изотон и ч е с ким раствором на­
трия хлор ида (40-50 мл) и антибиотиком-линко­
миuиllом.
Отдельным ослабле нным бол ыtы\t, а также .1 иuа -.
.
1
с нарастанием вос пШJ ител ыtых явлений на1начают
антибиот и к и . Обязател ьн ым условием эффе кти вно­
сти а нт и биоти катерап ии является вс крыти е гнойни­
ка (первичная хирургическая обработка). Рекомен­
дуется комбинирова нная анти б а кте риал ь н ая тера­
пия, направленная на анаэробную и аэробную и н ­
фе к u и ю : линкомицин, макрол илы (рулид, м а кро­
пе н, су м а м ед , азитромиuин), антибиоти ки широко­
го спектра де йствия (пол уси нтсти ческие пени цил­
лины, тетра ци клин, олететрин, оксаuилл ин), произ­
водные метран идазола и д р . В полик.,1 инике "т ечение
осуществлнют в течение 5-6 дней; в стаu и он аре де­
лают инъекции этих препаратол 3-4 раза в день в
течение 6-7 дней.
vk.com/dentalurg


Исх од. Своевременно на'-!атое и правильно про­
ведеиное лечение остро го гнойного периостита
челюсти закаJI'J и вается выздоровлением. Через
3-5 дней больные с та н о вя тсн трудос пособными.
При небном абс цессе толшина и 11лотносн отсл о­
енных от неба мягких тканей не позволнют
�крыться гнойнику самопро извол ьно. Нередко
это ведет к о мерт в ению кортикал ьных отдел ов ко­
сти и развитию втори'-!ного кортикального остео­
миелита.
Погре шности в лечении, нро1 ресс ирование вос ­
nал ител ьноi'О процссса у не которых больных вызы­
вают хро н из<� ци ю заболевания, возникнове ние хро­
нического периостита или рас п ростра нение гной но­
го экссудата в кость, развитие острого остео миелита
челюсти или в околочелюстн ые мягкие ткани с об­
разо ван ием абсцесса или флегм оны.
Пр офилактика остр ого периостита чел юсти за­
ключается в санааии полости рта и ле'-!ении хро­
НИ'Jес ких од антогенных очагов.
7. 2.2. Хр онический пер иостит челюсти
Хронический nериостит челюсти в стре' J а е тс н рел. ­
ко. Воспал ител ьн ый п ро цесс чаш.е rюsJ ВJHJ eтc н в
н ад костн и це нижней челюсти и отл ичается мест­
ной rипергической воспалительной реакцией. Та ­
кое течени е набл юдают у бол ьн ых с 11ервичными
или rпори•1ны ми и ммунодефиuитными заболева­
ниями или состояниями.
После сти хания острых явлений при о стр о м
гнойном псриостите , особе н но при самопроизво­
льном или недостато'-! ном опорожне н ии гн ой J JИ ­
ка , остается периостал ьное утол ще ние кости . Хро­
ническое поражение надкостн И Jrы нри рсциди ви­
руюших обострени я х периодонтита бы вает часто у
детей и подростков, возможно первич но-хрониче­
ское те'-!е ние.
Па тол огическая аиатомия. М орфол оги ч е ск и
nри хро н и ч е с ком периостите развинастен ги перт­
роф ин надкостницы вследст вие хронического вос­
nалении с выраженным продуктивным компонен­
том вначале за счет разрастан ия соединител ьной
ткани, а зате м ее оссификации. В зависимости от
возраста больного, состонн ин реакти вности орга­
низма и длительности заболевания в у•1асткс но­
раже нно го периоста образ уетс я кост нан ткань на
разных стадиях созревания. Вначале нреобл адают
остеоидные балки и грубоrюлокнистыс трабекулы,
отл ич ающи еся беспорядоч ност ью строения, в
nоздних стадия х может образовываться з рел ая
11Л3СТИ НОЧ НаЯ КОСТЬ.
Клиническая картина. Течение з абол е ва н ии
дл ительное, может продолжаться от 3-4 до 8- 1 О
мес и даже нескол ько лет. Возможны обостре нин.
Кл инически при наружном осмотре изменение
конфи гурации лица незна't ител ьное. Пальпатарна
от мечаетсн пл от ное безболе зненное утолщение
кости . В поднижнечелюстной обл аст и 2-3 .1 им­
фатических узл а увел ичен ы, плотн ые, безбо:lез­
ненны или слабоболезненны. При пал ь11аци и в
uблZ�сти ал ьвеолярного отростка пер иоста.1ьное
утолшение ал ьвеолярной части , переходя шее на
тело нижней челюсти. В п олост и рта видна от еч­
ная , ги 11ерем ированная сл изистая оболочка, по­
кр ы ваюwая ал ьвеолярную част t, и персходную
ск..·1адку на уровне 4-5 зубов.
Ди агн остика. Д и а г н ост и к а заболевания доста­
ТО'-!НО сл ожна . Основанием для диагностики явJ1я­
ются тщател ьно собра н ны й анамнез, кл иническая
к а рт ина острого и в последую шеч хрони<Jеского
течения процесса, рентге нологи ческие данные.
На рентгенограм ме видна тень периоста.тыюго
утолще ния челюс ти. При длител ьности шболеваюtя
более 2-3 мес появляется оссифи каuия утол шенно­
•·о периоста. При более длител ьном те ч е н ии, осо­
бе нно у д ете й , на рентгенограмме по краю нижней
ч елюсти обнаруживают уча стк и но вообразова нной
кости . Хорошо видны сл ои стое строение, иногда
вертикал ьная ИС'tерчен ность, а также бес п орядО ' I Н ое
строе ние нов ообразо в анной кости.
Дифференциальная диагн остика. При хрон иче­
ских формах периостита •1ел юст и требуется диф­
ференциальн а я диагности ка с х рон и ч ес к и "' остео­
миел итом •1елюсти, со спеuифи•1ескими пораже­
ниими челюсти - актиномикозными, сифилисом,
а та к ж е с некоторы ми Оltухолями и опухол еJюдоб­
ными образованиями.
Ле чение. Терап и ю хронического периостита на­
ч ина ют с удаленин одантоген н ого патологиче<.:ко­
го o•1ara. Назначают физические метод ы л е ч е ния:
и о н офорез димедрола, димсксищt, к ал ьu и я хл ори­
да , кал ия йодида , а также лазерную теранию ге ­
л ий- неоновы ми, инфра кр ас н ыми лу•1ам и. При не­
эффе кт и в н ост и этого лечения, особе нно дJтител ь­
ном, после детокси каuии орп1ни3ма, оссификат
уд ал я ют. Лечение это го забоJtевания у дете й при­
ведс на в соответст вующе м ра'Jдел е учебника << Сто­
м атол оги я детского возраста>> .
Пр огноз. При хрони• 1 е с ко м периости те челюст и
1 1рогноз благоприятный. Проuесс с надкостницы
может переходить на кость и тогда ра зви ваеТС}I
хрон и ческ и й гиперпласти<Jеский остеомиел ит.
Пр офилактика закл юч аетсн в уда...1ении хрони­
ческих очагов ода нто ге нной инфекни и, коррек­
ции дисбаланса и ммун итета .
7. 3 . Одонтоrенный остеомиелит челюсти
Одонтоrенный остеомиелит челюсти*- инфе к­
ционный гнойно-некроти'-! еский про ц есс в ко­
стной ткани челюстей.
* Гс:мuто1·е нный остеомиелит - см . н книге "СТО\1<1ТО.1о­
П1 Я детского возраста •> (198 6 ); контактный - см. в раз.1е .1е
«Абс аес сы и фле гмоны лиuа и шеи•>.
151
vk.com/dentalurg


По класс ифика ции В.В. Паникаро вского и
А. С.Григорьяна ( 1975), острый остеом иелит явля­
ется подвилом «остита» . Ю.И.Берналекий ( 1985),
А.Г.Шаргоролс кий ( 1985) сч итают бол ее правиль­
ным называть это заболевание паноститом.
И.И .Ермолаев (1977) пол остеомиелитом полразу­
мевает тол ько такой гнойный вос палител ьный
процесс в кости , при котором выраже н ее некроз .
Согласно кл ассификации А.И .Евдо кимова и
Г.А. Васильева . автор ы учебника пред поч итают
пол ьзоваться общепризнан ным те рмином <• остео­
миел ит>> .
Бол ьшинспю авторов от мечают преимущест­
ве 11ное :щболевание ал онто генным остеом иелитом
чел юсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет, чаще муж­
чин. Пораже ние нижней челюсти встреч ается зна­
чител ьно чпще, чем верхне й.
Этиология. Острый гной ный остеомиелит раз­
ви вается в резул ьтате внедрения ода нтоге нной
инфекци и. Среди микрофлоры остеомиел ити•rе­
ских гнойных очагов чаше встре •t аются золоти­
стые и бел ые стафилококки, стрептококки и дру­
l·ие кокки . не кот орые палоч ковилные формы -
нерелко в со•rета нии с гн илостными бактериями.
При тяжел ых фор мах остеом иел ита чел юсти часто
обн аружи вают анаэробные стре птококки и пато­
ге нные штаммы стф илококков. В 70 -е голы велу­
щую рол ь играли стафило кокки , ос обе нно устой­
чивые к антибиотикам штаммы, кото рые выделя­
ли при наибол ее тяжел ых формах, а та кже nлите­
льных и плохо подда ющихся лечению остеомие­
литических процессах в •rел юстях. Большое значе­
ние в этиологии этого заболеван ия имеет ана­
эроб ная инфекция и срел и них неспорагенные
анаэробы. Уста новлено, что 11ри остеом иел ите
срели микробн ых возбулител ей присутст вуют 5-б
патогенных вилов анаэроб ной и аэробной флоры
и более.
Патоге11ез. Гл авным источ ником инфекции дШI
ра звития остео миелита чел юсти ЯВЛ$1ется микрофло­
ра околоверхуше чных, реже - маргинальных зуб­
ных очагов. Иногда этот патологический процесс
развивается при нагноении околокорне вой кисты ,
других опухоле подоб ных поражений, а также при
стоматаге нных входных воротах инфекции. Частота
остеомиел ита челюсти в известной степени обусл ов­
лена частотой воспал ител ьного процесса в перио­
донте отд ельных групп зубов: на нижней чел юсти -
первого нижнего большого коре нного зуба; нижнеr·о
зуба мудрости , в окружности которого возникают не
тол ько околоверхушечные, но и марги нальн ые вос­
пал ительные процесс ы; нижнего второго бол ьшого
коре нного зуба и т.д .
Ода нтогенный остеомиел ит верхней чел юсти
чаше всего бывает связан с пред шествующим вос­
палител ьным процессом , исходя щим из первого
ве рхнего большого коренного зуба.
Теорий патоге н еза остеомиелита челюсти мно­
го. но срели них следует выдел ить две. Первая -
152
это инфекuионно-эмбол ичсская теория прои схож­
ден ия ге матоге нного остеомиел ита [Бобров А.А .,
1889; Лексер , 18941. В ос нове :ной теори и лежит
мнение, что вос паление в кости возникает в ре­
зул ьтате эмбол ического нереноса инфекuии и осе­
данин в концевых кап иллярах, их тромбирова­
нин. Наруше ние кровообращения и питания кос­
ти ведет к ее некрозу, присоеди нение инфе к­
ци и - к гнойному вос палению. Ре зул ьтаты анато­
мических и морфологи•rеских исс1едо ваний стро­
ения кости опровергли локалисти•1еские и анато­
мические пол оже нии авторов инфе кционно-эмбо­
лической теор ии.
Сторонники лруr·ой теории ос новы вались на
изменен иях р еакти вности организма под вл ияни­
ем различных раздраж ителей и их отраже нии на
развити и местного воспал ител ьного проuесса !3
кости (М.Артюс, Г. П.Сахаров, С.М .Дерижанов),
воспроизводя модель остеомиел ита нижней че.ст ю­
сти (Г.А . Вас илье в, Я.М.Снежко). Среди факторо в,
пред оп релеля ющих развитие вос палител ьного
проuесса, автор ы отметил и сенсиби.1изаuию, что
rrодт верждено н кл инике. У бол ьшинства больных
остеом иелит чел юсти фор мируется на фоне по­
втор ных обострений хронического периодонтита.
Г. И .Семенче нко (195�) вед ущую рол ь в развити и
остео миел ита чел юсти отводит нервно-рефлектор­
ным нарушениям (нейротрофическая теория).
Современные достиже ния ми кробиологи и, био­
хи мии, иммунологии , патафи зиологии rrозво.1 яют
выдел ить основные механизмы патоге неза остео­
миелита чел юсти.
Решающее значение в ра1uитии гной но- некро­
тического проuесса в кости, его протяже нности
имеет реакти вность организма. При развитии ос­
теомиелита чел юсти могут быть снижены неспе­
цифические защитн ые механ измы ор ган изма, что,
вероятно, связано с переохлаждением, переутом­
лением, стрессовыми ситуациями, перенесен ны­
ми острыми респираторн ыми, аде новирус ными
или другими инфекuиями, сопутствующи ми забо­
леван иями, а также проводимой лекарстве нноИ
те р апией.
Важную рол ь в раз вити и гнойно-не кротическо­
го процесса в кост ной ткан и и грает иммунитет.
Иммунологическая реактивность орган изма опре­
лелнст возможность распознавания и специфиче­
ского реагирования (блокады, нейтрал изании,
разруш ения и лр.) на анти ге нные разлражител и ­
м икраорган измы. Хрон ические одантоге нные
очаги, их обострения ведут к нарушению иммун ­
ных реакций. Их дисбаланс лежит в ос нове разви­
тия остеомиел ита •rелюсти. Неол нократное воз­
действ ие микроорган измов и прод уктов их распа­
да - эндотокс инов создает повышенную чувстви­
тел ьность к ним - сенсибилизацию, высокая сте­
пень которой создает бол ьшую вероятность гипе­
рергического те чения вос паления при остром ос­
те ом иел ите чел юсти . С повышением сте пени сен-
vk com/dentalurg


сибил изаци и увеличиваются дисбСlЛанс иммун ите­
та и невозможность организма обеспечить аде к­
ватную защитную реакцию - разr\иrщется гнойно­
некротически й процесс костной тка ни.
Дли развития остеом иел ита чел юсти онределен­
ное значение имеют врожде нные и приобрете н­
ные нарушения иммунитета (первичные или вто­
ричные иммунопатологические заболевания и со­
стоя ния) при диабете, заболеванинх кроr\и ; неред­
ко остео миелит чел юсти возн икает при ревматиз­
ме, пол иартритах, болезннх печени, почек и др.
У отдел ьных бол ьных
:
н о определ яет внлое тече­
ние осте омиелита челюсти с гипергиLrеской вос па­
лител ьной реакцией.
Состоя ние местного иммунитета приобретает
особую значимость в развити и остеом иелита ч е ­
люсти. Хронический ода нто генный очаг, его обо­
стре ния иногда неоднократныс, посте пенно нару­
шают баланс местн ых кл еточ ных гуморальных ре­
ак uий - неспецифических и спсцифи•1еских. По­
стоsш ное возде йствие микроорга низмов и проду к­
тов их рас пада на костный мозг нарушает его
структуру, клеТО'I Ную потенцию и активность за­
щитных реакци й. Рото вая жидкость ткани пер ио­
донта, а затем костн ый мозг как важный орr·ан
местного иммун итета не могут обес печ ить проти­
водействие инфек ции, кото рая в та ких сл учаях
беспрепятстве нно nроникает в костную тка нь.
Распростра нени ю гнойного процесса из перио­
донта в толщу кости ал ьвеолярного отростка и
тела чел юст и бл агоприятствуют анатомические
особенности: наличие в сте нках ал ьвеол значите­
льного кол ичества мел ких отв ерстий, через кото­
рые проходят кровенос ные и лимфатические со­
суды , а также нервные ствол ики. При остром,
хроническом периодонтите и его обострени�rх воз­
ник а ют знач ител ьная резорбция и нсрестройкn
кост ной ткани в окружности верхушки кор11н Jу­
ба, расширение естестве нных отверстий u стенках
его ал ьвеол ы и образован ие н а некоторых у част ­
ках широкого сообщения между периодо нто м и
прилежаwи м и костномозговыми п ространетвам и.
В результате этого создаются бл агоприятные усло­
вия для рас пространения гнойного экссудата из
вос паленного периодонта в тол щу кости альве о­
лярного отростка и тел а чел юсти . Раз ви ваетсs1
гной но-некротический процесс костной ткани -
остеомиелит чел юсти.
Важное значение в развити и остеомиел ита име­
ет кровообраtцение. Проникновен ие в кость вос­
пал ител ьного
:
ж ссудата ведет к нарушению мик­
роци ркушщи и костного мозга. В ос н ове микро­
циркуляторных расстройств лежат феномены ал ­
лерги и: 1) сосудистые реакции, обусл овл енные
соеди нениями антигена с антитела ми, в кото рые
воr\л екаютс н базаф ил ы ил и туч ные клетки; 2) uи ­
тотоксн•Jеские реа кци и как взаимоде йствие анти ­
ге н-антитело на мембранах клеток и тканей;
3) реа ю1иЯ антиген-антитело с участием компле-
мента; 4) реакци я замеменной ги перчувствите.1 Ь­
ности . Эт и механизмы определяют проницаемость
сосуди сто й сте нки микроциркуляторного русл а
крас ного костного мозга, наруше ние сверты ваю­
шей и фибри нолитической систе \-1..
Как конечный резул ьтат разви ва ются тромбоз
со судов кост ного мозга и гнойное расплавление
тромбов, а также нарушение питан ия, ведушее к
некрозу кости.
Ско п.1е ние гноя в кост и ведет к внутр икостной
гипертензии и во влечению 1.1 процесс экстраосса­
лыrых сосудо в. Мест ное нарушение ге модинами­
ки при остро м остеом иел ите чел юсти вл ияет на
общие поюпатели сверты в ающей, фибри нnлити­
ческой и др угих систем крови.
Таки м образо м, острый остеом иелит чел юсти
развивается при сниже нии и нарушении об ще й
проти во инфекционной неспецифи•tеской и спе­
цифической защиты организма, нередко на фоне
перничной или втори•1ной иммунологической не­
;юстато •rности как проявлений органной патоло­
гии. Обwая иммунологи ческая ре активность, дл и­
те:J ьнос возде йствие на ткани очагов одантоге н­
ной инфекt\ИИ вл ияют на местные защитные ре­
;J кци и и непосредственно на различные компо­
ненты ротово й жидкости , тканевые и сосудистые
структуры костного моз га. Пато генетическим
фактором дл я развития остеомиелитu явлнется
высокая и иногда чрезмерная степень се нсибили­
зации. Разл ичные фе н омсны аллергии способст­
вуют нарушению гемоди намики и свертыRающей
системы крони, что опре11ел нет те•rение гной­
но- некротическоr·о r1роцесса в кости.
Па тологическая анатомия. П а тол ого а натО\!И­
чески остр ый остео миел ит как гнойно-не кроти•!е­
ский процесс характериJуется поражением r\Cex
ком поненто в кости - кост ного мозга, основного
вещества кости и прилегающих к ним надкостн и­
uы и окол оч елюстн ых мя 1·ких тка ней. Гной ная
инфекuин, распространившись из периодонта в
кость, вызывает оте к и гиперемию отдел ьных уча­
ст ков костн ого мозпt челюст и.
Микроскопически в н а ч ал ьных стадиях остро го
гнойного остеомиелита отдел ьн ые участки кост ного
мо:JГа отл ич аются те мно- красной окраской. В да. rь­
нсйшсм при наступившем гнойном расnлав.пении
костно1 о мозга среди эт их темно-крас ных участков
понвлнютсн желтоватые очажки , постепенно С.1ИШt­
юшиеся друг с другом и распространяюш иеся на
другие прилежаш ие отд елы кост и.
М икроскоnически в костном мозге об наружи­
ваются множестве нные, различных размеров оч а­
ги гной ной инфильтраuии и гнойного расплавле­
нин тканей, соде ржащ ие знач ител ьное число ,\i ИК­
роор ганизмов. Постепенн о гной ные очаги сл ива­
ютсн между собой . В уч астках нораженной кости
об наружи ваются знач ител 1,ные изменения сосу -
153
vk.com/dentalurg


возни кает л и ффуз н ы й остео:v� ие.тит
•1ел юсти. М.М.Соловьев (1985) выде­
ляет ограниченный, очаговый и диф­
фузный остео миел иты .
Рис. 7.13. Острый осте ом и ел ит •tелюсти. О мертвевш ие участки ко­
сти, пюй11аs1 инфи,1 ьтрацин костного мола, инъекционный тро�­
бОJ сосудоu.
При остеом иел ите 't е:r юсти от '-'1е­
чаютсн также вос палител ьные изме­
нения в окружающих ко ст ь тканях:
н адко ст нице , околочел юстных :v�яг­
ких тканях, лимфатических уз.тах.
Развиваетсн коллатеральный отек как
проявление реактивного воспа.;1ения.
При пораже нии надкостн ины соот­
ветстве нно пораже ниому участку ко­
сти rюзникают ее оте к, ги пере�tия,
она утолщается, ра3волокняетсн. Се­
розн ый :жссудат, а Jатем гнойный.
uыйдя и-з кости , расс,таи вает и отсла­
ивает налкостницу по обе сторо ны
кости. В резул ьтате этого обра зу ются
поднадкостн ичные гнойники. При
выходе гнойного экссудата от осно­
В<Iния верхней или нижней чел юсти,
ветве й чел юсти инфекния рас про­
стра няетсн На ОКО.'1 0ЧС.1ЮСТ НЫС '-'1ЯГ­
КИС тю1ни, в которых образуются аб-
доu - расширение, полнокровие, стаз, тромбоз и
гноИнос расплавление тро мбов. В окружности по­
раженного участка кости набл юд аются расшире­
ние СОСУДОВ, МНОГОЧИСЛе Н IIЫе КрОlЮИJJIИННИЯ.
Костный мозг находится в стадии и нфильтрани и
серозны м, а затем пюйным зкссудатом.
Вос палител ьные и"Jме ненин И".:! к ост 11о го мозга
rrcpcxoд�rт на содержимое питател �>t tых кана.Jюн
кости , где также наблюл.аются ноннокроuие, рас­
ширение сосудов, их стаз и тромбоJ с последую­
ши м ГНОЙНЫМ ИХ раСt!Л<ШЛСНИСМ. В ОКруЖНОСТИ
сосулов ткани пропитываются серозным, а затем
t· ной н ы м экссудато м. Содержи мое питател ьн ых
к а н ал о в подвергается гнойному расплавле нию и
затем гибнет вместе со стенками сосудов. Харак­
терно отсутствие демаркании пораженных участ­
ков кости.
Усиливающаяся инф иЛJ,трация лей к о ц и тами
костного мозга, костн ых балачек создает об­
tнирные t·нойныс очаги. Находн щан ся внутри их
костная ткань гибнет (рис. 7.13).
Какуказывает Г.А.Васильев (1972), u зависимо­
сти от характера микрофлоры и и ммунобиологи ­
<Jеского с о стояни я органи"Jма, а также местн ых
особе нностей при ра звити и за б ол е н а ния rtpoцecc
может рас п ростра ниться на небольшой уч асто к
кости . В эт и х сл учаях разви ваетсн огран ичен ный
остеомиелит челюсти. При прогрессируюшсм рас­
ll ростране н и и веснал ительных явл ений в кости
набл юдается поражение все новых ее уч астков н
154
снессы и ф.1егмоны. Иногда гной
rtрорывается в мягкие ткани через
поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и
фле гмон ут яжел яет те чение острого остеомиелита
•1ел юсти ; усуt·убмl ются с о с удис т ы е изменения.
Кроме интраоссальных и 1 1ери оссальных наруше­
ний гемодинамики и свертывающей системы кро­
в и , происходят изменении сосудов надкосп tины и
ОКОЛО't еЛ ЮСТНЫХ МНГКИХ Тканей, ЧТО ведеТ К нару­
ШеНИЮ питания больших у•1 аст ков кост и и уве.гнt ­
чению объе м а омертвениl-! косгной ткани.
Нарушение кровоснабжении кости в центре
гнойно-некротического процесса и других уча­
с тка х вл ияет на характер секвестрации. Могут
образовываться центра.
.
1ьные ил и поверх ноет­
ные секвестры, значител ьные полости ип и :v�ел­
кие очаги п кости.
Нередко адекватная местная и общая тсранин в
п ервы е д11и острой фазы остеомиелита чел юсти
м ожет огран ичивать ·. юны некроза до небол ьw их
то•tечн ых участков кости , часто пол.всргаюшихся
расплавлению в гнойном очаге. Это часто ведет к
постановке ошибочного ди а1·но-за периостита или
к предположению, что остсомие.1ит куп ирова..1ся в
острой фазе и не перешел в хроническую. Именно
такое течение может быть основой лля развития
гнездной или рерифицирующе й (деструкти в­
но-продуктивной) или даже гиперп:tастичсской
(продуктивной) форм . В п осл ед н ие годы набл юда­
ется нети пичное для острого остеомиелита меJ­
л е нно е , вялое те чение, что нерелко создает труд­
ности для диагностики. Такие нронв.1ения разви-
vk.com/dentalurg


ваютсл, как правило, при дисбал ансе иммунитета
ил и на фоне иммунологической недостаточ ности
при наличии общих заболеваний. Э то может быть
также связано с проводи мой нередко нер;щиона­
льной антибактериальной терап ией .
Посл е некроза кости , выходn гной ного экссуда­
та из нее острые вос пал ител ьные явления стиха­
ют, процесс персход ит в подострую стадию. Она
характеризуется разраста нием богатой сосудами
гранулянион ной тка ни в окружности омертвеu­
ш и х уч астков кости. Посл е дние подвергаются час­
ТИ'rному рассасыванию. В резул ьтате rrроисход ит
постеnенное отдел ение омертвевших уч астков ко­
сти от неповрежденных се отдел оu. Начинастел
секвестрации. Од новре менно со стороны надкост ­
ниuы и частично от кости о бр а зус тен новая кост­
ная ткан ь.
При переходе процесса в хроническую стадию
наблюдаются дал ьне йшее отгра ничение воспали­
тельных очагов, отторже ние се квестро в. Продол­
жается новообразова ние костной ткани, посте ­
nе нно утол щающейсн и по мере кал ьuифи каuии
приобретающей знач ител ьную плотность. Од но­
време нно умень шаются и огранИ'IИ rшются вос па­
л и телыr ы с ВJменения окружающих тканей. Отде­
лившисся секвестры сти новятс я нодвиж11ыми. Но­
во образованная кост ная ткань в окруж ности ос­
теом иелитического О'!ага представляет собой сек­
вестральную r.:оробку. У мололых здоровых людей
nроисходит изб ы то чное обр азо в а ние кости .
СамопроизiЗол ьно отr ор г шийся ил и удаленный
оперативны м путе м секве стр грязно-серой окрас­
ки и неровными краями. На месте б ьtвi!J сго секве­
стра полость в кости постепе нно зunолrrяетсн
разра ст а ю ще йсн гр ануляuионной и остеаидной
ткаttью, превращаю LIJс йсн в дальнейшем в кость.
В отдел ьных уч астках челюсти могут остап,с�• вос­
палител ьные очаги, выполненные гра нулниион­
ной тканью, а иногда содержащие небольшие ил и
точеч ные секвестры. Эти очаги нередко явлнются
nри•tиной обострения воспал ительного проuесса и
м о гут дл ител ьно это поддержи вать. Мелкие и осо­
бенно точечные секвестры в них иногда полно­
стью рассас ыва ютс я . Полость , заполненная грану­
ляциями и соде ржаща�t микроб ы, создает хрони­
ческий оча г , который отр ицател ьно вл ияет как на
общие Jаwитные, так и на местные факторы. Кле­
точная реакция в очаге, бу)l.учи проя влением ал­
лерги и и непосредстве нно отражан повышен ную
чувствител ьность з а м едл е нного типа, од новремен­
но сп особству ет возн икновению аутаиммунного
проuесса. Все это обусл овл ивает дл ител ьное те че­
ние хрон и'tеского остеомиелита, tюраже ние но­
вых участкон кости , бессеквестрал ьное те'tе 11 и е
npouecca .
В дру ги х сл уч<1ях наряду с вос пал ител ыю-нс­
кротическими и дистроф ическими проuессами в
кости набл юда ются продуктивные гиперпластИ'IС­
ские изменения. При это м образустен и з б ы то ч ная
моло)l.ая костн<нt ткань как в э нло сл: , так и в пе­
р иосте .
М н огообраз и е морфолог и чес к и х изменений,
возн икающих при остеом иелите, отраж ае тс я в
клинической симптоматике, прежде всего n рент­
ге нологи'rеской картине.
flола гас м , что в основе пон имании остеомие.1и­
та как пюйно-некрот и•tеского tlpouecca лежит
тол ков ани е этого заболевания Г .А. Василье вы м
( 1972). Вместе с те ,\1 време11ньiе ф акто р ы - изме­
нение микро бных возбудителей как пускового �J С­
ха низма, так и современные те нденции би ом еха ­
н и ки , u то м числе иммунитета, определенное вл и­
яние лекарстве нной терапии, что о бус.1 о в ило воз­
никновение новых морфологических и К.
.
lИНИ'tе­
ских форм болезни. При диап rос rике сл едует вы­
яел лть ост рую , подострую и хроническую стадн и
остеом и ели та.
При хроническом те'rении остеом ие.1ити•tес кий
проuесс может р азви ваться с преоб.1 аданием д е ст ­
рукти вных изме нен ий с обр<1зова 1111ем секвестров.
При о п редел е н н ой щt ител ыюсти заболев;шия
(3-4 мес и более) проuессы деструкuии сочета ют­
сн с продукти вными изменениями (рерафинирую ­
шан или гнездная форма). Посл едуюшан лJi ите.1 ь­
ность 3а6олевания, нарушение и�муюпета , нера­
uиональная терапин могут вести к п р ео б .1 адашt ю
в кост и и надкостн ице продуктивных иJменений
(продуктивная, гиперостозная , г и пер пластическая
форма); на фоне нарушения им�tунной реактив­
ности обнаружи вается первично-хро ническое те ­
• r ение остеомиел ита.
Клииическая карт ина. Одо нтогенный осте о�r ие­
лит чел юсти имеет т р и стадии: острую, подострую
и хр о ниLr е с к у ю. Обwепри ннто раз:rи•rать ограни­
'rенное (;uтьвеоля рный отросток, тс.1о чел юсти в
п редел ах 3-4 Jубон) и диффузное поражение че­
люсти (пол овины ил и всей чел юсти ). К'r иниче ­
ское те ч е ние остеом иелита челюсти м ожет быть
ра"Jнообразным и з а в исит от особенно сте й .\1 икро­
флоры , неспеuифических и спеuифи,tеских фак­
торо в проТИIЗоинфекuионной за щиты , других ин­
ди ви}l,уальных особе нностей организма, а также от
локал изаци и, пропrженности и стад ии заболева­
ния. Эт и факторы отражаются в рюличных типах
воспалител ьной реакuи и - нор \1ерги 'tсской , ги ­
пере ргической и ги 11ерги ческоИ. У люде й п ре ­
кл онного возраста , стар иков в свнзи со зна'r ите.1ь­
ным сниж ением иммун итета rипе ргическая реак­
ция может снижаться до анерги и.
Длн развития остеомиелита n тех или иных У'tа­
стках чел юстн ых косте й определенное значение
имеет и х анатомическое строе ние. На верхн ей че­
люсти в се теле, ал ьве олярном отростке ма..1 о губ­
чатого всшества, много отnсрстий n компактной
пласти нке, что облеr'!ает выход экссудата из пе­
риодонта и кости. Полому поражение верх ней
'tел юсти набл юд нется редко, и остеомиелит 'rаше
бывает огра нич е нны м .
155
vk.com/d eпtallJГg


Нижняя чел юсть содержит знач ител ьное кол и­
чеспю губ•1атого ве щества. Ко м пактн ый слой ее
плотн ый, толсты й, в нем мало отuсрсти й. Выход
экссудата из периодонта через кость затруднен, и
чаще он рас n ростра няется в t·убчатое вещество.
Остео мисл итичсские процесс ы в нижней чел юсти
nрот екают тяжелее, чем в верхне й, особе н но в об­
ласти тел а и ветви ее.
7. 3. 1. Острая стадия
остеом иелита челюсти
На кл иническом те•rе нии болезни u острой стадии
отража ются преиму ществе нно два типа вос пали­
тел ьной реакции - ги перер гическая , гипергиче­
ская . Нормерt·и ческая воспал ител ьная реак ция
набл юдается редко, гл авн ым образом при восста­
новле нии иммунитета под вл иян ием адекватной
терап ии. При гиперергической реакции развива­
стен диффузный остеомиел ит чел юсти . Гиперер­
ги ческснt вос пал ител ьн а я реакция nри остеомие­
лите преимущественно нижней челюсти отл и•шст­
сн бурным течением, высокой сте nенью интокси­
ка ции и диффузным поражением кости с расnро­
странением гной ного процесса на мягкие ткани.
При гиперер гичес кой воспал ител ьtюй реакци и
остео миелит проя вляется как огра ни•tенный про­
цесс, захваты ва юший в ос новном ал ьвеолярны й
отросток и небольшой участо к тел а челюсти .
При огран и•tенном процессе u кости больного
бес покоят остр ые, часто интенсивн ы е бол и в об­
ласти од ного зуба , затем ряда зубов и участка че­
люсти , общее недомогание. В сл учаях диффузного
остеом иелита больной жалуется на бол и в зубах,
IIОЛо uине ил и всей чел юсти , а также в половине
лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во
всем теле, значител ьная слабость, потеря аппети ­
та, плохой сон , нередко бессонница.
При огран иченном остеоомиелите состояние
бол ьн ого удовлетвор ительное, те мпература тела в
пределах субфебрил ьных цифр, симпто мы инто к­
сикации слабо выражены. Вместе с те м бол ьной
бледен, внл , иногда заторможен или излишне раз­
драж ителен. При скрупулезном оп росе устанавл и­
вают изменение общего состоннин в виде повы ­
шения те мпературы тел а и озноба ночью, внезаri­
ного потоотделения, головной боли, поте ри аппе­
тита.
В случаях диффуз ного про цесса общее состоя ­
ние чаше средней тяжести , иногда уд овл етворите ­
льное или тяжел ое. Обычно бол ьной бледе н, вял,
черты лица заостре ны. Сознание сохране но, но
при выраже нной интоксикации во зможе н бред.
То ны сердuа гл уховатые или гл ухие. Пульс уча­
ще н, даже n покое, часто аритм ичен. При движе­
нии больной блед неет, покры вается липким по­
то м, появля ются гол овокруже ние, обща}t сл а­
бость. Мож но от метить нарушения де ятел ьн ости
156
други х орган ов и систем, в ТО!\1 числе кишечника
(обычно бывает запор, реже - понос ).
Нормергическое те чение острого остеомие"1 ита
челюсти характеризуется яркой кирти ной только в
начале болезн и. В течение 2-4 дне(t после удад­
ния зубов, разрезо в, перфора ни й кости и других
местных и об ших лечебных мероприятий восnСLlИ­
тельные явления купируются . Од нако, несмотря
на видимое бл агополучие, првзнаки воспаления в
виде утол ще нин кости , гн оетече ния из ап ьвеопы
оста ютс я. Друг и м и словами , 11pouecc прини�ает
фор му ги пергической во спал ител ьной ре акнии.
При ограниченных остеомие"1 итах челюсти тем­
пература тела может быть субфебрильной, но час­
то в те чен ие 1-3 дней повы шаетсн до 39-40 nc.
Возможн ы ознобы, профузные поты в теч ение не­
скол ьки х дней или тол ько но•rью. Интоксикаuия
умеренная.
При диффузном остеомиелите чел юсти иноrJа
бывает высокая тем пература тел а - до 39,5-
40 °С, ти п темnератур ной кривой "1 ихорадоч ный.
Колебания те мпературы 2-3 "С. Интокси каuия
различной степени выраже нност и, озноб и nот ­
ее характерные симпто мы.
При исследовании тканей чел юстио-линевой
области в ранний период заболевания изменения
могут отсутствовать. Тол ько при паль11ации оnре­
деляется болезненност ь по наружной поверхности
чел юсти в области воспа.1 ител ьного очага. На
протяже нии 2-3 дней пон влнется КОЛJJатеральный
отек околочел юстных мягких тканей, реrионар­
ный лимфаде нит проя вляется образован ием nаке­
та лимфатических узлов. В посл едующие дни,
особе нно при расп ространен ии воспал ител ьного
процесса на основание нижней чел юсти , увел ичи­
вается болезнен ность при ощупы ван ии соответст­
вующих отделов кости , набл юдается знач ительное
утолщение ее вследствие нараста ющих вос nали­
тел ьн ых изменений надкостн иuы.
Поднижнечелюстн ые, подбородочные. иногда
передние ше йные лимфати ческие у3л ы знаLrите.1 ь­
но увеличены, болезненны при пальпаuии. У не­
кото рых бол ьных развивается гн ойный Ю·r :vtфаде­
нит.
У больных с остр ым остео мисп итом че"1 юсти
при осмотре полости рта язык об"1оже н, сл юна гу­
стая и тягуч ая , изо рта - неприятн ый, иногда
гн илостн ый запах. Прием пиши , глотан ие неред­
ко затруднены. Участок сл и3исто й оболоч ки СLl ь­
веол ярноr·о отростка обычно на протяже нии не­
скол ьких зубоu гиперемирован и оте чен как со
стороны премверия полости рта . так и с языч ной
ил и небной стороны. Пальпа uия этих участков
дес ны болезнен на, имеется некоторая сглажен­
ность контуро в костной ткан и.
Перкусс ия зубов в очаге воспаления болезнен­
на, отмечается нарастаю щая их пато,1оги ческая
подвижность. Зуб , явлнющийся источ ником ин­
фекци и, ино гда подвиже н бол ьше других, а божз-
vk co rn/dentalurg


ненность при перкусс ии вы раже на меньше. Дес на
в его окружности на 3-4-й день становится отеч­
ной , цианоти•tной, отсл а ива е т ся от ал ьвеол нрного
отростка и при нада вливан ии из-под нее выделя­
ется гной .
На нижней чел юсти иногда процесс бы стро
распространяетсн по протя же н и ю на губчатое ве­
шество кости , захватывая тел о и ветвь ее; сим пто­
мы со стороны зубо в и прилежашей слизистой
оболочки могут быть не выражены.
При ограниченных остеомиелитах воuлекаетсн
в вос nалител ьны й процесс надкостн ица ал ьвео­
лярного отростка, иногда и тел а челюсти , с обе их
сторон кости с вестибулярной и язычной поверх­
ностей образуются поднадкостничные гн ойники.
При диффузных остеомиелитах эти измен е н и я
выраже ны на значител ьном протяжении кости и
no обе стороны челюсти обрnзуетсн нескол ько
nоднадкостн ичных очагов.
П ри диффузном остеомиелите чел юстей инфек­
ция из кости и прилегаюwей к ней надкостницы
расnростр;.IНнется в прилежащие мягкие ткани,
воз никают гной ные вос пал ител ьные про це с сы -
абсцессы и фл егмо ны, утнжел яюwие его тече ние
(рис. 7 . 14). В отдел ьных сл учаях диффузный ос­
теом и елит нижней чел юсти с гиперергической
восnалител ьной ре акцией может р азви ваться бы­
стро и бурно. Кл инически на первый план высту­
пают симптомы распро стра не нных фле гмон мно­
гих областей лица и ше и. Тол ь ко позднее выявля­
ется псрвич ный о•tаг в кости.
В кл ини ч ес ко й картине острого остеомиелита
верхней и нижней челюсте й имеется ряд особе н­
ностей. Острый остеомиелит верхней челюсти
проте кает лег•t е по сравнению с острым остеомие­
литом нижней чел юсти. От ал ьвеолярного отрост­
ка г н ой не ред ко распространнется в верхнечел ю­
стную пазуху. Это с о про вожда е тся ус иле нием бо­
лей, по явлением гнойного отдел яемого из н оса .
При остеом иел ите верхн ей чел юсти в области буг­
рi:l редко образуются поднадкостн ичные гнойни­
ки , а гной ный экссудат распространяется в подв и­
соч ную ямку и далее в височ ную область. Вовле­
чение в процесс латерал ьной и медиальной кры­
ловидн ых мышц ведет к р азв ити ю их воспалител ь­
ной контрактуры .
Острый остеомиел ит ал ьвеолярной части в об­
ласти больших коренных зубов и второго малого
коренного зуба и ос н о вания нижней чел юсти ха­
рактеризуется вовлечением в процесс сосуди­
сто-нервного пучка в нижнечел юстном ка нал е и
нарушением чувствител ьности тканей, иннерви­
руемых нижним ал ьвеолнрным и подбородочным
нервами (симптом Венсана).
При остром остео миел ите тела и ветви нижней
челюсти гнойный nроцесс распростран яется на
жевател ьную и медиальную крыловидную мыш­
цы , возн икает огран ичение открывания рта -
воспал ител ьная ко нтрактура жевател ьных мышц.
Рис. 7 .14. Острый ос­
теом иелит тела и ветви
нижней челюсти.
При бы стром распространении гной ного про­
l!ССса из кости в окол очел юстн ые мягкие ткани и
развити и остеофлегмон в тканях, прилегаюших к
ве рхней чел юсти , - под височ ной и крылавид­
но-небной ямке, подглазничной, височ ной облас­
ти; от нижней чел юсти - в околоушно-жевате,l ь­
н о й, поднижнечелюстной области , крылавид­
но-нижнечел юстном пространстве и др., на пер­
вый план высту пают симпто мы фл егмон .
Острый остео миелит чел юсти сопро вождается
изменениями крови и моч и, которые за висят от
индивидуальн ых особенносте й орган изма, состон­
нии нес пецифических и специфических зашитных
факторов и соответстве нно типа вос палител ьной
реакции.
Норме рги ч е с к ое те чение ограниченных пора­
жениИ кости в остром периоде хар актери зуетс я
увеличением числа лей коцитов от 10-1 09/л до
12-1 0 9/л с уве личением числ а не йтрофилов
(до 70-80 %), в том числе 11алочкояде рных (до
15-20 %). СОЭ имеет тенде нцию к посте пенно­
му уuеличению от 15 до 40 ммjч . Раз,l и чны е
показатели неспеuифических тестов, иммуните­
та изме нены, но от ражают зашитный характер
реакций. В моче обнаружи вают бел ок - от С.lе ­
дов до 0,033 г/л, лейкоциты - до 20-25 в поле
зрения.
В ОСТ рО Й СТад ИИ диффуЗНОГО ОСТеОМИе.'l ИТа 'tе­
ЛЮСТИ, характе р изуюшейся гиперергической вос­
JJал ительной реакцией, от м е чаютс я снижение со­
держ ания ге моглоб ина (иногда значител ьное) и
уменьшен ие числа эр итроцитов. Числ о ле йкоци­
тов повы шается до 15, 0-20,0-1 09/л со знач и тел ь­
ным сд вигом вл ево и появлен ием молодых ней ­
трофильных фор м, в то м числ е миелоuитов; од н о ­
времен но наблюдается лимфопения. СОЭ повы­
шается до 50-60 мм/ч. Пок азател и различных за­
щитн ых реакций (лей коцитарный индекс инто к­
сикаци и, белки, ферменты, тесты розеткообразо­
ванин имм унокомпетентных кл ето к и антителооб­
ра з о в а н ие) отражают субкомпенсирован ньrй и
иногда де компенсированный характер изменений.
Н моче определ яются белок (от 0,033 до 3 г/л ) , ге­
матурия, цили ндрурия.
157
vk.com/d eпtallJГg


При ги пергическом те чении острого остеом и е­
лит<:� чел юсти в крови исходно сниже ны уро ве нь
ге моглоби на и число эритроцитов, число лейко­
цитов увел ичено незнач ительно или может быть
нормальным, а та кже наблюдаетсн те н ле НLlИН к
его снижению. У отдельных больн ых лейкоrrенин
иноl"да дости гает 4,0·1 09/л . Од нопременно СОЭ
может быть в пределах нормы. У некоторых бол ь­
ных, особенно старшей возрастной группы , СОЭ
снижена. Измененин мочи могут быть р<:�зли•Iны­
ми и зависнт от возраста больного, лру1·их е1·о
· Jа­
бол еnаний. У больных с riервичны.\1 или uторич­
ным иммунодеф ицитом , стари коп наблюдаютсн
разJJ IJчные измененин -от незначител ыюй ал ьбу­
минурии ло высокого Содержанин белка, гс мату­
рин, uилиндрурин.
Ком пенс<:�тор ные реаКLIИИ снижены, набл юL.щ­
ютс н дисбал анс отдел ьных показателей иммуните ­
та и ареакти вность у старик ов, осл абленных бол ь­
Jrых.
В начале острого остеомиелита чел юсти на
р ентгенограм мах пораже нных участкоn кости из­
менений не обнаружи вается. Наблюдаются тол ько
патологические изменения u JJериодо нте отдел ь­
ных ·Jубов или их корней, характерные длн хрони ­
ческого периодонтита .
Тол Lко на 10-14 -й де нь от начала острого про­
цесса удастен уста новить первые признаки дест­
рукти вных изменений костной ткан и, а также
утол wсние надкостн ицы. У отдел ьных больных
обн аружи ваются лиuн) периостал ыюе утолшсние
и некоторая нечеткость кос тного рисунка.
7. 3. 2. По дострая стадия ост еомиелита
чел юсти
Острый период ода нтогенного остео миелита че­
люсти обычно дл ится от 10-12 дней до 2 нед, при
диффузном - до 3 нед, переходн далее в подо­
струю стадию. При подостр ой стадии остеомиели­
та (огран иченном процессе) обwее состон ние бо­
льного пол ность ю нормализуется ; при диффуз­
ном - ул у•1шается (восста навл и ваются со н, функ­
ция кишечн ика, поя вля ется аппетит) . Снижается
те мnература тел а и уменьш аются ее колсбанин в
те •1ение суток. Утре нняя те мпература у бол ьн ых,
как правило, лишь нем ного выше 37 uc. У некото­
рых больных те м пература тел а ста новится норма­
льной, иногда бывает субфебрилыюй в ве чернее
IЗремя.
После вскрытия поднадкостничных очагов, око­
лочелюстных абсцессов и флегмон в тканях посте­
пенно умен ьшаются воспал ител ьные изменения. На
месте вскрытия гнойных очш·оп в ранах образуются
гра нуля ци и по краям, в це нтре их формируется сви­
шевой ход или несколько ходо в. Отделя емого ста но­
вится меньше, исчезает его гн илостный за пах, экс­
судат ста новится густы м. Реги онарные лимфатиче-
158
ские у1л ы ста новятся плотн ы:-v1и, более подвижн ы­
м и, уме1 1ьшается их боле зн енность (рис. 7 . 15).
От к рывание рта свободное и ограничено то,l ько
при локализа ции остеом иелитических очагов в
области угла и ветви нижней 'Iелюсти, бугра верх­
ней чел юсти .
В полости рта сл изи стая оболочка, покры ваюwая
альвеолярный отросто к, нижний свод предд верия
рта, циш юти•ша, отеч на. На месте вскрытия пол­
надкостн ичных гнойников имеются соишеuыс ходы
со скудным гной ным отдепяе мым. Из JJунки Jуба
выбухают грануляции. Отм е•ше·1 ся подвиж ность зу·
бов в области пораже нной кости , стоя шие по пери­
ферии зубы становнтся ме нее подвижньJ !VIИ.
Нормализуются показател и красной крови . зна­
'! Ител ьно уменьш ается содержание лейконитов, в
том числе нейтроф ил ов, СОЭ. У больных с диф­
фузными форм ами остеомиелита чел юсти •1ис;10
лейкоцитов может снижат ься :1 ишь ,:ro 12-
1 5- 1 09/л , сохраняется сд nиг лейкоцитарной форму·
ль1 влево, СОЭ увел ичена. Моча умеренно Иlме­
нена (белок, лейкоциты).
При внлом те ч ении ост еомиел ита 'Iелюсти, осо­
бенно у ослабленных болhных, лиu Jюжилого,
старческого uозраста , снижаются показате.1 и ге­
моглобина и 3р итро цитов, сохраняется ниJкое со­
держание лей коцитов, СОЭ в предел ах нормы и.1 и
снижена, остаются изменения в моче.
При ре нтгенографии пораженных участ ков кос­
ти видны rштоло1·ические изменения костной тка­
ни - участки резорбции кости, не имс юwие чет­
ких границ.
7. 3.3. Хр оническая ст адия остеомиелита
челюсти
Постепенно, обы чно на 3-4-5-й неде.1е, наб:тю­
дается переход остеом иелита в хроническую ста­
дию, кото рая может быть самой дл ител ьной.
Об щее состонн ие бол ьного с хронической ста­
дией остеом иел ита челюсте й ул учшается и не вну­
шает серьезн ых опасений. Те мпература тел а чаше
всего снижается до нормы, а у некоторых бол ьн ых
в те•1е ние дл ительного времени периоди чески nо­
вышается до 37,3-37 ,5 ос. При исследо ва нии бо­
льных хроническим остеомиел итом чел юстей
определяется изменение конфигурации лица в ре­
зул ьтате инфильтраци и окружаюw их чел юсть мяг­
ких тка ней и периостал ьного утол шения кости.
Кожа над утол щенной костью несколько истонче­
на и натя н ута. Поражение ветви нижней чел юсти
обусловлено знач ительным уплотнением же вате·
льной мышцы на стороне пораже ния и утолшени­
ем кости .
В хронической стадии остеом иелита происхо­
дит дальнейшее заживление оnерационных ран.
На месте их остаются сви w евые ходы, идушие до
кости, из которых вьrделялся 1·ной , выбухают
vk.com/dentalurg


пышные кровоточаwие грануляции. Ряд свн wей
рубцуется и втя ги вается внутрь (рис. 7 . 16). Лим­
фати ческие узлы уме ньшаются , ст ановятся плот­
ными, менее болезненными при палы1аци и. При
поражении угла и ветви нижней чел юсти от крыва­
ние рта ограничено.
В пол ости рта сл изистан обол оч к а. покрыва­
юшая ал ьвеолярный отросток и тело чел юсти ,
рыхлаи, гипере мирован нан или синю шна я , '!ас­
то утолщен н ая . Из свищевых ходо в на месте
вскрытия поднадкостни•I ных о•rагов или само­
п роизвол ьно вскрывшихся гноiiников, у шеек
зуб о в соот ветстве нно очагу пораже 11ин выделя­
етс я густой гной и выбухают гр ануляции. По­
движность зубов в области пораженной кости
увел ич и ваетсн .
В хроНИ'Iеской стади и остеом иел ита набл юд п­
ются обостре ния. О11 и хара ктеризуютсн ухудшени­
ем об ще го состоя ния и са мочувствии, подъе мом
темnературы тел а. В одних слу•1аях задержка гноя
ведет к открытию свищевого хода , и через него
экссудат изливается наружу, в других - инфекци н
может распространяться в области ЛИШ! и шеи,
где обраJуется абсцесс ил и фле1·мона.
В последние десятил ети я значитеЛ I,но увеличи­
лось число атип и ч н ых форм хроническоi'О ос­
теом иелита чел юсти, когда в патологи ческом
процессе резорбтивные и проду кти вные рс<.�к­
ции преобладают н ал некротически ми.
При хрон ическом ода нтоге нном остеомиел ите
возможн ы следующие кл инические варианты: де ­
стру кти в н ы й (секвестрируюwий), деструктив ­
но-нродукти вный (рсрафицируюши й ) и продук­
тивный (1·и перостоз ный или ги перпласти чсский).
Набл юдается п ораже ние преимуществе нно ниж­
ней чел юсти , ее тела, угла и ветви .
Ч<1wе всего встр ечается рерафицирующан или
rнездная форма остеомиел ита челюсти , когда рас ­
мавление кост ного вещества 1 1 ро ис ходит диффуз ­
но с обра зованием отдел ьных мелких очагов ре ­
зорбции, в которых заключены н е бол ь ш и е участ­
ки некротизиро ван ной кос ти , нередко рассасыва­
юшиеся. Кл иническое те чение это й фор мы осте о­
миел ита дл ител ьное, соп ровожд а юwеесн отлел ь­
ными обост ренин ми.
Кл инически можно отметить утол wе ние участ ­
ка нижней чел юсти. Мягкие ткани нал. челюст ь ю
не спаяны и часто атрофичны. На м есте быnших
свищевых ходов набл юда ются руб цовые измене­
ния и спа я нность этих тканей с прилегающе й ко­
ст ью, утол ще ние мышц, r1рикр епляющихся к
нижней челюсти.
У не которых больных дл ител ьное течение ос­
тео миелита челюсти не сопровождается образова­
н ием свишей. В п олости рта пальпирустен пери­
остал ьное утол щение ал ьвеолярного отр остк а .
Зубы остаются и нтактньrм и .
Рис. 7.15. Подостр ый остсом ие.1ит нижней че,'lюст и
справа.
Рис. 7 .16. Хрон ический остеом ие.1ит н и ж н е й 'IС.1 Ю­
сти сл ева.
При nреобладании в хрон ической фазе проду к­
тивных ги пербл астических процсссов у бол ьн ых
эндостал ьное и периостал ьное новообра1овuн ие
кости бы вает выраже но ве сьма знач ите!1 ьно. Нu­
бл юдастся и первич но-хроническое течение бо­
лезни, когда острый п ери од забо.1еuания не вьше­
ляется, а в анам незе есть указанис тол ько на вос­
пал итеЛ J,н ые явления в обл асти 1уба . Заболевание
н абл юдается чаше у молодых люд ей.
В зависимости от об щего состояния бо.1ы1ьiх, их
возраста, иммунной реактив ности , а ТСlКЖе особен­
ностей омертве вших уч астков чел юсти секвестрании
проте кает в различные сро ки . Так, у лиц \1ОЛодого
nозраста то нкие, п ор ист ые наружные ст енки а.:I ь­
веол верхних зубов отделя ются уже чере1 З-4 нед.
Се квестрации плотных кортикальных участков те.1а
нижней чел юсти происходит ч е ре "J 6-7 н е-1 . а ино-
159
vk.com/dentalurg


то происход ит отторж ение огра­
ниченных участков кости и преи­
муществе нно а"1ьвеоля рного отро­
стка. Секвестры в области тела
верхней чел юсти отдел яютсн в
виде то нких пластинок. ИногJа
диффузное поражен и е верхней
чел юсти приводит к се квестрации
ее тела вместе с уч аст ком нижне­
го кран глаJн ицы.
На нижней челюсти огран и чен­
ные формы остеом иел ита ведут к
секвестраци и сте нок зубной ал ьве­
ол ы, небольwих участков а"l ьвео­
лярной части ил и те.1а че"1 юсти.
ДиффуJный остео�иелит характе­
ризуется сек вестрацией боJ ьших
участков тел а и ветви нижней 'Iе­
люст и.
Образо вав шаяся секвестральная
капсула через некоторое вре �я ста­
новится устойч ивой и выде рживает
знач ител ьную нагрузку. Одна ко у
бол ьн ых ослабленных и старческо­
го возраста из-за енижен ин процес­
сов ре генерации, особе нно в случа-
5I Х омертве ния об ширных уч астков
нижней чел юсти, достато чно моw­
нан секвестрал ьная капсу.1 а не об­
разуется . Набл юдаются хрон иче­
ские фор мы остео� исл ита . чаше
огран иченного дест рукти вного или
рерафицирующего характера, когда
острая и те м более подострая ста­
дии были неярко выраже ны юи
ош ибочно диагности рован ы как
острый периост ит челюсти.
Рис. 7.17. Рентге нограммы нижнего отд ел а лицевш·о череrш: хрони­
ческий остеом иел ит тела и ветви нижней чел юсти .
В хронической стадии оданто­
ге нного остеом иел ита чел юсти при
отторже нии о�1сртвсвших участков
кости нроисход ит дальнейшая нор­
мализация картин ы крови : riовы­
шается уровень гемоглобина, уве­
личивается число эритроцитов,
уменьшается содержан ие лейкоци­
то в. СОЭ нормализуется знач ите­
льrrо позднее.
Ди агностика остро й фа Jы остео­
мисл ита неред ко затруднена из-за
изменения клинической картины
болезн и, особе нно в связи с нера-
а - де\:трукти ннан форма; б - гнеЗl\НШI форма.
гда и дол ьше - до 12-14 нед и более . Нередко мел­
кие секвестры, омываясь гное м, разрушаясь гра ну­
ляциями, распадаются, могут подвергаться резорб­
ции или выделяться с гноем через свищевые ходы.
На их месте в кости остаются очаги деструкци и, за­
полненные грануля циями.
Имеется ряд особе нностей отторже ния секпе­
стров челюстей. В области верхней челюсти час-
160
циональной анти бактериальной терап ией . Попо­
страя фаза остео миел ита кл инически достаточ но
характерна и правил ьно диагн ости руется. В хро­
нической фазе важное значение приоб ретает
рентге ноло гичес кое исследован ие.
Ре нтге нологическая картина хронического
остео миелита разнообразна. На ре нтген ограмме
IIPИ секвестрирующем вари анте видн ы од ин юи
vk.com/d entalurg


нескол ько очагов резорбции кос­
ти, чаще неправильной формы, в
uентре которых - тени секвест­
ров, чаще небольших. Между от­
де льными уч:1стками некротизи­
рован ной кости располагаютсн
зоны неомертвевшей т кани ( р ис.
7. 17, а). На ре нтге нограм ме наря ­
ду с отдел ением се квестров видно
новообразо вание костной ткан и,
из-за •t er·o изменя ютсн контуры
чел юсти - утол щается и стано­
вится неро вным ее край. П р и
дл ител ьном течении хронического
остеомиел ита в р азлич ных отде­
лах челюсти о бразуютс я участки
уплотнен ия костной ткани - оча­
ги остеосклероза (на рентгеног­
рамме более инте нси вная тень,
чем нормальной кости ) .
При опорже нии омерт вевш их
участков перед н его отдела верхней
челюсти иногда создается сообще­
ние меЖ)I.у полостью рта и носовой
Рис. 7.17. Продолжение.
н - пшеросто·зная (ГИJJерriласпi•rескан) форм а.
nолостью .
На ре нтгенограмме так н аз ы ваемой ре раф и ци­
руюшей, ил и rнездной, фор мы хро нического ос­
те омиелита нижней челюсти видны очаги леструк­
uии в коt:ти в области тела и ветви нижней челю­
сти , внутри которых располагается множество
мел ких секвестров. В дальнейшем больши нство
этих секвестров р е зорби руется , иногда инкапсули­
руется. В течение нескольких лет в тол ще нижней
челюсти остаются округлые мелкие очаги с н е бо­
льшими се квестрами ил и без них, но заполненные
гранул я ц и ями. С годам и процессы склероз ироnа­
ния стано витсн более выраж енными и видно чере­
дование очагов деструкции кости с очагами остео­
склероза (рис. 7.l7, б).
При хрони •t еско м гиперпластическом остеоми­
елите нижней ч е л юс ти на рентгенограмме выра­
же нность продуктивн ых изменений характ ер изу­
ется эндо- и пери остал ьной нерестрой кой кост­
н ой ткани. Отмеч аются нечеткость губ• rатого
строения , знач ител ьнан его плотность, с кл е р о з
кости. С трудом удается отм етить небольшие оча­
ги разреже ния костно й ткани (рис. 7 . 17, в). По­
лобная карт и н а набл юдается и при первич но-хро­
ническом теч ении остеом иелита чел юсти .
При диагностике очень важно учитывать ука­
за нные rюказатели крови, моч и, меняюшиеся n
разные фазы заболевания и во многом зависящие
от типа воспал ительной реакц ии орган изма. Кро­
ме то го , лейкоцитарный индекс интокс икации,
иммунологические данные, свидетел ьствующ ие об
угнетении, дисбалансе иммун итета, являются не
тол ько диагности ческими, но и про гности ческими
кр итериями. Известн ы также многокомпонентные
исследо ван ия свертываюшей систе мы к р о в и , мно -
11 'Г. Г. Робустовн
гих метабол ических про цессо в, ЭКГ, биоэлектр и­
ческой акти вности гол овного мозга, при которых
зафикс и р о ваны более выраженные изменения
функциональн ых показател ей в острой фазе ос ­
тео миел ита, особенно при диффузных пораже ни­
ях кости.
Дифферепциальная диагностика. Острую, под­
острую и хроническую стадии остеом иел ита чел ю­
сти , а также обострение хро нического следует диф­
фер е н ци р овать от одонтогенных, специфических
воспалител ьных забол еваний, опухо-1ей и опухо.1 е­
подобных образований. Острую фазу од анто генного
остеом иел ита необходимо д иффер енц и р о ват ь от
острого или о бостр ени я хронического nериодонти­
та. Обwан карти н а заболевания спокойная, фокус
воспалител ьных явлений только в области зуба , ин­
тактность периоста и околочелюст ных мягких тка­
ней являются главными отл ичитель11ыми признака­
ми периодонтита от остеомиел ита.
п р и остром гно йном периостите и остром ос­
теомиел ите чел юсти набл юда ются нарушения об­
щего состоя ния, те мпературная реакция, измене­
ния крови; про цесс начинается с прогрессирую­
щих воспал ительных явлений в области одонто­
rе нного очага. Вместе с тем при остром остео мие­
лите в отличие от периостита признаки интокси­
каци и выражены более резко и при ос мотре поло­
сти рта набл юд аются востurител ьные явления в
над костн и це с обеих сторон челюсти , от мечаются
признаки острого 11ериодонтита нес кольких зубов
соответст ве нно участку пораже н ной кости . Кроме
то го , при периостите после удал ени я зуба, опо­
рожнения поднадкостничного очага вос палител ь­
ные явления ликвидируются в те чение 3-5 дней.
161
vk.com/d eпtallJГg


Остеомиел ит челюсти , осл ожненный фл егмо­
ной, диффере нцируют от абс цессов и фл егмон.
Хара кте рным отличител ьным признаком эти х за­
болеваний является начало заболевания: при ос­
теофлегмоне фокус воспалител ьных признаков
находится в области ряда зубов, надкостн ицы,
альвеолярного отростка и тел а челюсти, затем пе­
реходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмо­
нах воспал ительные изменения расположены то ­
лько в мягких тканях.
Хронический остеомиелит чел юсти, особе нно
рерафицирующее ил и гнездное гиперпластическое
поражение, дифференцируют от специфических
поражений: актиномикоза, туберкул еза, сифили­
са. Острое нач ало заболеван ия , выраженные при­
знаки интоксикаци и для специфических пораже­
ний кости не характерны. Помогают в диагности ­
ке нахожде ние и выделение путем посева специ­
фических возбудителей, а также специфические
кожные реакции - при туберкулезе, актином ико­
зе, серодиагности ка - при сифилисе. Х ро ниче­
ский остео миелит чел юсти надо дифференциро­
вать от опухолей и опухолеподобных состоя ний -
фиброзной дисплазии, зл окачест ве нной оr1ухол и
(саркома). Острое начало процесса, явления ин­
то к сика ции, изменения крови и мочи, набл юдаю­
щиеся при остео миелите , для фиброзной диспла­
зи и и сар ком ы не характе рны. В д иагностике при­
бе гают к цитологическому и патаморфологиче­
скому исследо ваниям .
7. 3. 4. Ле чение остеомиелита челюсти
Тера пия при острой стадии остео миел ита чел юсти
должна быть ком плексной, про водиться в стома­
тологическом стационаре. Она состо ит из опера­
ти вного вмешательства - первичной обработки
гно йных очагов в надкостнице, кости, прилежа­
щ их к ней мягких тканях и проти вовоспалител ь­
ной, де зинто ксикационной, общеукрепляющей,
ст имулирующей, симпто матической терап ии.
Характер и объем оперативных вмешател ьств,
комплексная лекарственная те рап ия, физические
методы и другие лечебные воздействия при лече­
нии острого остеом иел ита челюсти оп ределяютел
общим состоя нием орган изма, особе нностя ми па­
тогенеза и местной кл иническо й симптоматикой.
При местном лечении про водят сроч ную пер­
вичную хирургическую обработку гнойных оч агов
(удаление зуба - источника инфекции), вскрытие
гно йных очагов под надкостн ицей, u кости и око­
лочел юстных мягких тканей, дренирование и са­
нацию оч агов инфе кции.
В начальном периоде острого остеомиелита при
удалени и зуба созда ютел условия для оттока гн оя.
Чем раньше удал ен зуб, тем быстрее стихают вос­
пал ительные явления, меньше опасность расп ро­
странения процесса. Подв ижные зубы укрепляют
\62
металл ической шиной, каппой , бре кетной систе­
мой. Удале ние зуба следует сочетать с одновре­
менн ым вскрытием гнойных оч агов в кости, под
надкостн ицей и в мягких тканях. Разрезы в пред­
дверии рта целесообразно сочетать с перфора цией
кости для создания лучшего оттока гн оя и улуч­
шения микроциркуляции. Оперативное вскрытие
околочелюстных гной ных очагов внутриротовыми
или внеротовыми разре за ми проводят под обw им
или местным потен цированн ым обезбол иванием с
блокадами растворами ан естетиков в и зото ниче­
ском растворе натрия хлорида ( 1,8-3 ,6 мл на 30-
50 мл) с антибиотиком линкомицином. Послед­
ние повторяют через день, на курс лечения 3-6,
иногда бол ее бл окад. У не которых ослабленных
пациентов с сопутству ющими забол евания ми уда­
ление зуба может быть отсрочено до ликвида ции
остр ых воспал ительных явлений ил и проводится
ка к второсте пенное вмешател ьство (при техн ичес­
ких трудностях операции - смещен ии, затрудн ен­
ном прорезы ван ии зуба, гиперцементозе кор ней
и др.).
Бол ьшое значение необходи мо придавать уходу
за гнойными ранами с использованием оро шен и я ,
инстилляции, пром ыван ия, местного диал иза
(применяют различные антисе птические раство­
ры, нитрофурано вые, антибактер иальные и им­
мунные препараты).
Ко мплекс назнач аемого общего лечения строго
зависит от воспал ител ьной реакции и протяже н­
ности поражения кости , а также от развития
осложнений.
При нормергич еско м течении острого ост еом и­
ел ита чел юсти проводят проти вовоспалител ьную
(антибиотики , сульфан иламиды, нитрофураны,
препараты метрон идазол а) , десенсибилизирую­
щую, общеукрепля ющую, стимулирующую и сим­
птоматическую терапию. Лекарстве нные вешества
вводят внутримышеч но и внутривенно. Акти вная
иммунотерапия, антигенные сти мулято ры эффек­
тивны в общем ко мплексе терап ии.
При гиперер гическом те чении острого осте ом и­
ел ита чел юсти, сопро вождающе rося знач итель­
ным некрозом кости, а также раз витием осложне­
ний, необходима интенсивная терап ия. Следует
уч иты вать фазу воспал ител ьного проuесса - реак­
тивную, то ксич ескую, терми нал ьную. В соответ­
ствии с эт им про водят предоперационную подго­
товку, оперативное вмешател ьство, посл еопераци­
онную интенсивную терап ию с коррекцией мета­
болических процессов, гемодинамики в сочетании
с внутр иартериальным введением антибиотиков,
гем осорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией,
подключением до норс кой селезе нки, а также nри­
бегают к терап ии, направленной на ко мпенсацию
нарушений в систе мах жизнеобеспечения. Приме­
нение антигенных сти муляторо в не показано. Им­
мунотерапия воз можна тол ько пассивная. При
особой тяжести течения заболевания, особенно у
vk.com/dentalurg


больн ых с недостаточностью коры надпочеч ни­
ков, назн ачают глюкокорт икоиды.
При гипергическом течении острого остео мие­
лита ком плексная терапия должна нач инаться с
проведения общеукрепл яющих и стимулирующих
мероприятий. Анти б и отики следует назнач ать то­
лько с учетом чувствител ьности к ним ВЬiделен­
ной микр офлор ы. Применяют специфическую ак­
т и в н ую иммунотерапию и антигенные стимулято­
ры. Иммунные препарат ы: стафил око кков ы й ана­
токсин , Т -актив и н , декарис и др.
-
назначают
тол ько с учетом чувств ител ьности имму н окомпе­
тентн ых кл ето к и фагоцитоза. Есл и они подавл и ­
ют их фун кци ю, то лечебные мероприятия дол ­
жн ы быть направлены на детоксикацию ор ганиз­
ма и сти муляцию защитных реакций.
Лечение диффузных фо р м острого остеом иели­
та ч ел юсти у лиц с первичным ил и вторичным
иммунодефицитом осуществля ют путем и нд и в и ­
ду ального планирования комплекса проти вовос­
пал ител ьной, десенсиб илизирующей, о бще у кр е п­
ля ющей и стимулирующе й т ерап ии. Антибиоти ­
катерапию целесообразно сочетать с приме н ен и ­
см а наболич с с к и х го рмонов. Особое внимание об­
раща ют на коррекцию функций отдел ьных орга­
нов и систе м . Имму нот ерап ия может быть тол ько
п ассив н ой, антигенные стимуляторы вводят тол ь­
ко под контролем их де йствия. Н екоторым бол ь­
ным стар ческого возраста п оказаны корти косте­
роиды .
Антибиоти ки сл едует назначать с учето м чувстви­
тельности к ним м и кробов , в достаточных терапев­
тических дозах (этиотроп ная терап ия ). Необходимо
уч итывать особенности распределения пре паратов
в о рган ах и тканях (эффект наполнения), а также
совместимость межлу собой антибиотиков и других
лекарстве нных средств. При антибиоти к атерап ии
следует помнить о развитии осложн ений - алл ер­
гических, то ксических реакций, дисбактериоза.
У больных с острым остеом иелитом челюсти очень
важна профилакт ика этих осложнений, та к как бо­
лезнь все гд а развивается в сенсибил изированном и
аллергизиро ванном орган изме, когда вероятность
этих реакций наиболее вели ка. П одбир ая антибакте­
риальные препараты , следует отдавать п ред почтение
нетоксичным, облада ющим иммуномодул ирующ им
эффе ктом.
В первые сутки п оступления бол ьного с остр ым
остеомиел ито м чел юсти лечение антибиоти ками
начинают до получ е ния р езультатов бакте р иоло­
ги•!еского исследо вания ( э м пирическая терапия).
Анам нез, аллергологич еский статус и сведения об
особе нностях ранее проводи мого лече ния анти­
биоти ка ми являются основанием дл я выбора ан­
тибактериального препарата.
Руководст вуясь да нными о наиболее встречае­
мых видах микробов и учитывая , что при остео­
миелите микрофлора выделяется в ассо циациях и
преобладают анаэробы , чаще назначают антиб ио-
11*
тики широкого спектра де йствия . При острых ос­
теом иел итах челюсти н а иболее эффекти вны тер­
рамицин, линко мицин, м о р фоци кл и н , кл индоми­
цин, фузидин натрия и друг ие антибактериал ьные
препараты, обладающие тропизмом в костной
ткани, а также антибиотики резерва - цефал о­
спорины, ристом ицин, фосфомицин, цефуроксим
и др ., полуси нтетические пенициллины (ампи­
u иллин, карбениu илл ин, ам пиокс, оксацилл ин.
ге нтам ицин). Эффект ивн ы антибиотики группы
макрол идав - роамицин, кл аuид , рулид ; uефал о­
спорины третье го поколения - u ефтриаксо н , це­
фодизим (модел ид) , оказывающие иммуно корр и­
гирующее де йств ие. При массивных курсах анти­
бактериальной терап ии назначают проти вогриб­
ковые препараты . П осле получени я данных иден­
тификации возбудителей антибиотикатерапию из­
меняют с учето м их чувствител ьности к антибак­
териальным препаратам (этиотроп ная терап ия).
П р и тяжелом тече нии проводят замену антибио­
тиков и вид и х введения (сту пенчатая антибиоти­
котерапия). При это м уч итывают со вместимость
препарато в межд у собо й и отдают предпочте­
ние те м, которые суммарно усили вают анти бакте ­
риальный эффект (В.Н . Царев) .
Антибиот ики вводят внутрим ыwечно, внутри­
венно, а в отдел ьных - наибол ее тяжел ых сл учаях
течения - внутриарте р иал ьно, эндол имфал ьно.
Уч и тывая п реобл ада н ие анаэроб ной инфекции,
реко мендуется использо ван ие производных ни­
тром идазола - нитазола, мет ранидазол а внутр ь
ил и в виде внутривенных инъе кций. Назнач ают
сул ьфанил ам иды, нитрофураны и фер менты, уч и­
тывая их взаимодействие с антибактериальными
препаратами. Ко мбинированное применение ан­
тибиотиков и сульфаниламидов, их чередование
дают наибольший эффект, снижают опасность
осл ожнений и развития резистентности к ним
микробов. В к омпл е ксно е лече ние включают су­
л ьфан и ламидны е препараты -стрептоцид, норсу­
льфазол , сул ьфадимезин, этазол по 1 г 4-6 раз в
сутки и сул ьфапиридазин , ортосул ьфин, супьфа­
диметоксин по 1 г 2 раза в сутки; ферменты -ли­
зо uим, тр ипсин, химапсин и др. в виде внутримы­
шеч ных инъ екций; нитрофураны - фуразол идол ,
фурадо нин.
Лечение антибиотиками, сульфаниламидами,
нитрофуранами, фер м е нтам и про водят при огра­
ниченных формах остеом иелита 8- 1 О дней, при
диффузных - 2-3 нед и более до стихания
острых воспалительных явлений.
Для профил акти ки осложнений, особе нно при
применении антибиотиков широкого спектра де й­
ствия, назнач ают противогрибковые (леворин,
нистати н) и антигист аминные средства, б актериа­
льные полисахариды . адаптоге ны и б и оло ги ч еск и
активн ые п репараты .
В общем ко мплексе лечения бол ьных с острым
остеомиелитом чел юсти имеют значение антигис-
163
vk.com/dentalurg


там и11ные пре параты , снижающие инто ксикацию
и оказывающие прот ивовоспалительное действие,
а также улуч шающие прон икнове ние лекарствен­
ных веществ в очаг воспаления. Uелесообразно
нюначать димедрол , супрастин, диа:.юл ин, дипра­
зин, та вегил , фен карол , перитол по 0,025-0,03 г
2-3 рзза в день, а также пре параты кальция , ока­
зывающие десенс ибилизируюш ее вл ияние на ор­
га низм и уме ньшающие проницаемость сосудо в.
Вместе с десенс ибилизирующи ми срсдст пами вво­
дят 5 % и 40 % растворы ,·люкозы, 10 % раствор
кал ьция хлорида внутрипенно, иногда в соста ве
капел ьных 11ливаний.
13 комплексное лечение входят витамины, осо­
бе шю витам ины С, груп пы В, антигенные стиму­
тпоры - метилурацил , милайф, пентоксил, на­
трия оротат, продигиозан ; ад апто гс ны -дибазол ,
женыuе нь, лимо нник кита йский и др. Хоро111им
общестимулирующ им де йствием отл и чается об­
щее кварцевое облучение - 6- 10 раз каждые 2-
3 дня. При интенс ивной терап ии для корре кции
ге моди намики целесообразно 11ри менен и е ге моде­
за, ре01юлиглюкина, раствора Ри нгера-Л окка
и др., а для стабил изации гемоко<нулsщии в 1-
4-е сутки лече ния - инъе кций ге пари на.
При диффузных поражениях кости, осложненных
остеофлегмонами, и выраже нных явлениях зндоген­
ной интоксикации в состав и11тенсивной терапии
включ ают методы экстракарпорал ьной детоксика­
ци и - гемосорбци ю, лимфосорбцию, плазмаферез.
В целях стимулнции зашитнь1х сил орган изма
применя ют ауто ге мотерапию, начи ная с 5-7 мл ,
через де нь и постепенно до 15-20 мл . Переп и­
вают совмести мую кровь, постепенно увел ичивая
ее дозу, - 50, 75, 100, 125 , 150 мл -с персрывами
4-5 дней. Хороший эффект дает перслипание
плазм ы, эр итро цитной массы, заме нителей крови .
Про водят корре кцию нарушений бел ко вого, во­
дно-сол евого обмена и баланса всех систем орга­
низма. Особое внимание удел нют фун кци и сер­
де чно -сосудисто й систем ы. Дл я ее то низированин
назначают кофеин, кордиам ин, кокарбо ксилазу и
другие препараты внутрь ил и в составе капельных
введений. Uелесообразно примснсние лекарствен­
ньlх средств, характеризующихся аналгез ирующим
и проти во воспал ител ьным де йствием: амидоп ири­
на, анальгина по 0,25-0,5 г 3-4 раза в де нt. и их
сочетанин.
Физическое лечение в острой фазе одантоге н­
ного остеомиел ита челюст и про водят на 3-4- й
ил и 4-6 -й ден ь: УФО в аритм ической дозе по 7-
10 мин при выходной мощности 5-20 Вт, УФО
очага пораже нин начинают с 4-6 биодоз ежеднев­
но, повышая дозу до 10-12. Хороший эффе кт
дает электрофорез анти биотиков. Физические ме­
тоды целесообразно сочетать с ГБО при давлен ии
в 2 ата, времени насыщения 45 мин, с периода ми
комп рессии и де компрессии по 1 О мин, все го 5-
10 сеансо в.
164
В ко мплексном лечении применнют обил ьн�
питье, лучше минеральной и витам инсодержашей
водь1 . Больной дол же н получать полноце нное пи­
та ние с высоким содержа ние:о.1 бел ков и витам и­
нов. При затрудненном от крывании рта nища
должна быть жидко й и кашиuеобразной конси­
стенции. После ед ы следует 11ровод ить туалет nо­
лости рта.
В подострой стадии остео :vtиел ита чел юсти ле­
чение зависит от дост игнуто 1·о эффе кта пред ьшу­
шсй терапии. В за висимости от этого проводят
иммуномодулируюшую, обшеукрепл нющую тера­
пию, физиотерапевтические процедур ы. В этой
стадии обязател ьно назначение ЛФК. Осушеств­
лнют местное ле•tен ие ран лекарственными сред­
ства ми разл ичного де йствия , физическ ими мето­
дам и. Следует иметь в виду, что при хро ническом
остео миелите всегда раз виваетсн вт оричная им�Iу­
нологичсская недостаточ ность ил и усугубляется
имеюшанся иммунная патология. Чаше разви вает­
с и хрон и ческая эндогенная интокс икация 11 и III
степени (Т. Г. Робусто ва, Е.В .Фом ичев). Наруша­
ются фун кции многих органо11 и систе м (А.С.За­
белин).
Ле••ение хро нического остеом иел ита че.1юсти
также зависит от обших и местных симптомон за­
боле ва нии и провед еиного ранее лечения. Удаля­
ют зуб, если по каким-либо причинам он не был
удал ен ранее. При задержке оттока гной ного отде­
лнемого рекоме нду ются расширение ра н, свищей
ил и первичная хирургическая обработка rюднад­
костн ичньlх, околочелюстных гнойных оч аго в, а
также акти вное их лечение (дре нирование, про­
мывание, орошение, местный диализ, наложе ние
повнзок) . Исследуют жизнесrюсобност ь nульпы
зубов, рас положен ных в очаге воспален ии, по n о­
казаниям тре панируют и про воднт их лечен ие.
Есл и это не проведено ранее , подв ижные зубы
укреплнют шинами.
К курсу общеукрепля юще го-сти му;I и руюшего,
десе нсибил изирующего лечения иногда прибегают
перед секвестрэктом и ей. У некоторых бо.1ьных
при об ширных пораженинх кости, обострен иях
хронического те чениs1 ее со•1етают с назначением
антиб иотиков и других прот ивовоспа.1ительных
препарато в. Показ аны антибиоти ки из групnы
макрол ида в и цефалоспориноu третье го по коле­
нин, обладающие иммуномодулируюшим эффек­
то м. Обнзател ьно в ко мплекс лече ния входят пре­
параты груп пы нитазола и проти вогрибковые ле­
карствен ные средства. Среди посл едних эффекти­
вен дефлюкан по 150 мг 1 раз в недел ю. При
гнездной форме ост еомиелита чел юсти индиви­
дуал ьно под контролем иммунологических тестов
назначают иммунные 11ре п арать1 (стафилококко­
вьiй анатокси н, левомизол , Т -акти вин, тимал и н и
др .), анти генные ст имуляторы.
Оперативное вмешател ьство - уд аление сек­
вестр ировавшегося уч аст ка кост и (секвестрэкто-
vk.com/d entaiLJrg


мия) - осуществл яют на основан ии кл инической
и рентгенологической картин. При образован ии
секвестров ал ьвеолярного отростка верхней и
нижней чел юсти секвестрэктомию про водят со
стор оны полости рта. Под местн ым поте нuиро­
ва нным обезболиванием отслаи вают сл изисто­
надкостнич ный лоскут , чаще трапеuиевиLJ.ной
формы, иссекая одновре менно свищи. Из секве­
стральной полости острой ложкой уд ал яют секве­
стр ы, выскабл ивают тол ько вял ые гра нуляuии,
nром ывают раствором хл оргексиди на, диокс иди ­
на, rрам иuиди на. Костную полость заnолннют
биоматериnлом, соLJ.ержашим антибиотик или ан­
тисеnтик (остим- 100, полиакридн ый гель). Есл и
эти х nрепарато в нет, вводят tюрошок антибиотика
тетраuиклинового ряда ил и сульфанила мидного
nрепарата,
ферменты,
антистафилококковую
пл юму. Рану зашивают нагл ухо , оставл яя на 1-
2 сут выпускник. В отдел ьных сл уч аих кост ную
полость выполняют йоLJ.оформной марл ей ил и
тампо ном, про питанным маслом облепихи, ши­
nовника, 5- 10 % синтомиuи но1юй эмульсией, ле­
во миколе м. Там пон впервые меняют на 5-6 -й
де нь после операuи и, а зате м каждые 3-4 днн.
Секвестры тела верхне й челюсти чаще удал яют
со стороны полости рта , од новременно про водят
вмешательство по типу ради кальной оnераuии на
верхнечел юстной пазухе . Секвестры верхней че­
люсти в област и нижнеглазнич ного края и корти­
кальные секвестры скуловой кости удсtл яют на­
ружным доступом.
Секвестрэктомию в области тела и ветви ниж­
ней челюсти осуществл яют внеротовым r1утем.
Обыч но разрез проводят параллел ьна нижнему
краю нижней чел юст и и ниже его на 1,5-2 см; в
некоторых сл учаях можно руководствоваться рас­
nоложением отк рывающихся на коже свищевых
ходов, иссекая их при этом. Дл я удаления секt3ест­
ров иногда необходимо при помощи костных ку­
сачек нескол ько р<tсш ирить вход в секвестральную
nолость, кусачками и ножницам и раздел ить сек­
вестр на нескол ько фрагментов и удал ить его по
с1астя м. Грануля u ии, покрьшаюшие сте нки кост­
ной полости , об ычно не удал яют или остор ожно
ложкой уб и рюот поверхностно расположенные
некровоточащие. Полость заполняют биоматериа­
лом : rидрокс иJJапатитом , гидрокс иаполом , дем и­
нерал изова нной костью, морфагенети ческим про­
те ином, сти муляторами роста кости, в то м чисJIС
nлазмой крови, обогащен ной тромбоuитам и со
смесью искусственной кости (Т. Г. Робусто ва) .
Есл и биоматериалов нет, то вводят порошки ан­
ти биотика ил и сульфанил амидного пре парата
(если в ткани не введе н новокаин), а та кже фе р­
менты , антистафило кокко вую плазму. Рану за ши­
вают послойно, на кожу накл адывают швы поли­
амидной нитью. Между швами оставляют рези но­
вый выпускник, который удаляют на следу ющи й
де нь после операu ии. Обыч но в первые дни после
операти вного вмешател ьства между наложенными
на рану швами по резиновому выпускнику вьпе ­
кает немного кровяной жидкости . Швы снимают
на 7-й день.
В послеопераuионном периоде назначают ана­
льгети ки, де сенсибилизирующие препараты, сред­
ства, сти мулирующие костеобразо ван ие и кальuи­
фикаци ю, и при определенных кл инических, мик­
робиологических и иммунологических показате ­
лнх - антибактериальные и сульфаниламидные
препараты.
При рерафи uирующей ил и гнездной форме
хронического остео миел ита под вл иянием .l ече­
ния точеч ные секвестр ы могут резорбироваться ,
оста вшаясн в полостях гран упнии онная ткан ь мед­
ле нно замешается остео идно й, а затем костной. У
некот орых бол ьных такие внутри костные очаги
шпол нсны rр ануляuионной тканью и содержат
микрофл ору, что ведет к обостре ниям. Таким бо­
льным показава оперативное вмешательство -
nскрытие костных оч агов и выскабливание грану­
ляuий (некротомия) с пломбированием полосте й
биоматериалам и, содержа шими антибиоти ки, ан­
тисепти ки.
При длител ьности заболевания и обширности
поражения рекомендуются тшател ьное кл ини­
ко -рентгеноло гическое иссл едо вание, опреLJ.еле ­
ние многих показател ей иммун итета и в соответ­
ств ии с эт им про ведение каждые 3-4 мес курсов
дстоксикаuи и организма. При гнезпной (рерафи­
IН1рующей) форме остео миел ита нижней чел юсти ,
когда в кости и прилежаше й к ней надкостниuе
преобладают продуктивно-де ст руктивные измене­
ния , детокеикани ю сочетают со ст имулируюшей и
общеукреплнюще й терапией. Дето кси каци ю про­
водят с помощью внутривенных каt1е.1 ьных инфу­
зий растворов reмoLJ.eзa, реопол иглюкина, кокар­
боксилазы , кальuия хл орида с витам инами, на
курс 6- 10 про uедур . Одн овременно назнач ают
пол ивитамины с микроэлементам и, энте росор­
бе нты (акти вированный уголь), об ильное питье с
настоем лекарственных трав, рыбий жир, аLJ.апто­
ге ны. Эти препараты применя ют в те чение 7-
10 дней, курсы повто ряют 2-4 раз а с прm.1ежут­
к ом 10 дней. Такое лечение сочетают с гемотера­
нией: пе рел иваннем совместимой L[ел ьной крови,
плазмы, эритронитной массы , Jаме н ител ей крови.
После 2-3 или 3-5 курсов лечения в зависимо­
сти от иммунологических показагслей нюначают
индивидуально подобранные иммуномодулято­
ры - стафилококковый анатокси н, левомизол ,
Т-активин, тималин, акти нол изат (Т. Г . Робустова).
При гипербл асти ческой форме хровичес кого
остеомиелита, когда в кости, надкостн иuе преоб­
ладают проду кти вные изменения, курсы дето кси­
каuии со•tетают с десенсибил изируюшей те ра­
пией. Иммуномодулятор ы, особенно спеuифиче­
ского действии (стаф илококковы й анатоксин , ак­
ти нолизат) назначают осторож но - тол ько на
165
vk.com/dentalurg


основан ии определения инди видуал ьной чувстви­
тел ьности к ним иммунокомпете нтн ых клето к.
Стимулируюшее и обшеукрепляюшее лечение в
виде ге мотерапии не показано .
В за виси мости от эффективности курсов лече­
ния, нередко продол жител ьностью 1-2 года, ди­
намики рентге нологических изменений и локали­
зации очаго в деструкции в кости, а также распо­
ложения изб ыточ ных ее участко в производят не­
кротомию, удален ие новообразованной кости. Хо­
роший эффе кт дает замеше ние полостей в кости
биомате риал ом. В послеоперационном периоде
назнач ают антибактериальную терап ию.
При хроническом остеом иел ите применяют те
же физические методы лечения, что и при острой
фазе, до полняя их ул ьтраз вуковой, лазерной тера­
пией, в том числе инфракрасн ыми лучам и, эл ект­
рофорезом ци нка, меди, парафинолечением , ГБО.
Пр огноз при свое вре менном и правильном ле'Iе­
нии острого остеом иел ита чел юсти преи мушест­
венно бл агоприят ный.
В остром периоде ги п ерерги ческое теч ение за­
боле вания, значител ьная интоксикация могут вес­
ти к развитию се птического шока, острой дыхате ­
льной недостаточности . Распростране ние гной но­
го процесса из кости на многие обл асти лица и
шеи не редко вызывает фл ебиты ве н лица и си ну­
сов твердой мозговой оболоч ки, восходя шее рас­
простра нение гно йной инфекции и развитие абс­
цесса мозга, менингита, менингоэнцефал ита, ни­
сходяшее продв ижение инфекц ии в средосте ние и
образование медиастинита, а также сепсис. Такие
осложнения нередко являются прич иной летал ь­
ных исходов. Кр оме того, при обширных Пораже­
ниях кости и недостаточной тка невой ре акции для
образован ия секвестрал ьно й капсул ы может воз­
никать патологический перелом ил и ложный сус­
тав. С такими формам и диффузного остеом иел ита
связано возни кновение деформации челюсти, ан­
килоза височ но-нижнечелюстного сустава и руб­
цовой контрактур ы жевател ьных мышц. Гнездные
бессеквестральные проявления остеом иелита, ги­
перпластические формы, особе нно на фоне пер­
вичных и вторичных иммунодефицитн ых заболе ­
ваний и состояний, мо гут дл иться м ноги е год ы,
осложняясь хронической септи коп иемией, амило­
идазом внутре нних органов.
При острой и подострой стад ии остеомиелита че­
люсти бол ьн ые нетрудоспособны и после выписки
из стац ионара их наблюдают в кабинетах реабилита­
ции до полного выздоро вления . Для секвестрэкто­
мии их чаше всего повто рно госп итал изируют.
Больные диффузным остеомиелитом чел юсти с
дл ител ьно текушими гнездн ыми, гиперпласти ­
ческими поражениями кости должны находить­
ся под диспансерным наблюде нием . Нередко
эти поражения являются причиной пере вода бо­
льного на инвалидность.
166
Пр офилактика остео миелита чел юсти закпюча­
ется в своевре менном и прав ил ьно м лечении па­
тологических одантогенных очагов, обше� оздо­
ровлении организма, особе нно у больных с нару­
шением им мун итета , иммунодефи цитн ыми забо­
леван иями и состояниями.
7.4 . Абсцессы и флегмоны лица и шеи
Среди острых ода нтоге нных восп алител ьных за­
болеван ий бол ьшую гр уппу представляют гной­
ные r1роцессы в окол очелюст ных мягких тка нях:
ограниченное гнойное воспаление клетчатки с об­
разованием полости - абс цесс, разл итое гной ное
воспаление подкожно й, межмышеч ной и �ежфас­
циально й клетч ат ки - фл егмона.
Этиология. У 80-95 % больных абсцессы и
флегмоны раз виваются вследст вие ода нтоге нной
инфекции. В качестве возбудител ей при абсцессах
и фл егмонах выделя ют резидентную смешанную
микрофлору одантоге нных очаго в, в которой пре­
обладают различные виды стафилококков ил и
стре птококков в симбиозе с другими видам и кок­
ков, а также кишечной и други ми ШL1оч кам и.
Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют
белый или золотистый стаф илококк. В последние
годы установлена знач ительная рол ь анаэробной
инф екции в развитии абсцессов и фл егмон. Среди
анаэробов при фл егмонах доминируют обл игат­
ные и факультативные анаэробы. Существует пря­
мая зав исимость увел ичения числ а ми кробов, ви­
рулентн ых их свойств и соответственно увел иче­
ния конце нтраци и антигенного возде йствия с
ус иле нием тяжести и распростране н ности и н фе к­
ционно-воспал ител ьного процесса . От мечено так­
же ассо циати вное участие аэробных и анаэробных
бакте рий в соот ношен ии 25-30 % к 75-70 %.
Па тогенез. Абсцессы и фл егмоны возни кают
в резул ьтате распространения инфекции из апи­
кальных очагов при обостре нии хронического
периодо нтита, реже - при остром периодо нти­
те , а также при затруд ненном прорезьшании
нижнего зуба мудрости, нагно ивш ейся ради ку­
лярной кисте , при инфицирован ии лунки уда­
ленного зуба (альвеол ит) , обострении болезней
пародо нта . Абсцессы и фл е 1·м оны областей го­
ловы и шеи иногда сопутствуют острому и хро­
ническому ода нтоге нному ост еом иелиту и раз­
вива ются как ослож нение острого периостита
челюсти. Среди других источников инфекuии
можно отметить сл изистую оболочку полости
рта , носа и верхнечелюстно й пазухи, кожу лиuа
и шеи, редко - конъюнк тиву гл аза.
Чаще околочелюстн ые абсцессы и фл егмоны
набл юдаются у лиц в возрасте 20-30 лет, что свя­
зано с наибольшей интенсивностью поражения
кариесом зубо в и затрудненным прорезьшани ем
нижнего зуба мудрости. Отм ечается сезо н ность в
vk.com/d entalurg


развити и абс цессов и фл егмон , а именно наибол ь­
шее числ о заболеваний в летне-осе нний период.
Развитие и тече ние остр ых гнойных воспалите­
льных заболеваний раз личных областей головы и
шеи зав исят от концентрации микрофлоры , об­
щих, местных неспецифических и специфических
защ итн ых факторов, состоя ния различных орга­
нов и систем организма, а та кже анатомо-топо­
графических особе н носте й ткане й. Они оп ределя­
ют характер воспал ител ьной реакции - нормер­
ги чески й, гипсрергич еl:ки й и гипергический.
При небольшом то ксич еском воздействии мик­
робо в, а гл авное - умеренной их конце нтрации и
адекватной ответ ной реакции организма раз в ива­
ется абсцесс ил и фл егмона о од ном или двух клет­
чаточных пространствах. При этом определенное
значение имеют анатомо-тоnографические осо­
бен ности областей свода черепа, лица и шеи и со­
седство патологических одантоге нных и других
очагов инфе кции с кл етчаточ ными образования­
ми, прилежащими к верхней ил и нижней челю­
сти. Общие и местн ые симптом ы абсцесса и фл ег­
моны отражают нормергическую воспал ител ьную
ре акцию.
Усугубл ение повр еждающих факторов (увел и•tе­
ние их числа, вирул ентности, то ксиген ности и со­
ответственно повышение уро вня ко нцентрации
микробов) , дл ител ьност ь заболевания и снижение
общих и местных противои нфе кцион ных меха­
низмов защиты, в том •t исле иммун итета (дисба­
ланс), оп редел яют раз витие распростран енных
фл егмон, отража ющи х чаще гиперергическое вос­
паление. От многих факторов реакти в ности орга­
низма и высокой степени се нсибил изации, лока­
лизаци и гной ных очагов в области свода черепа,
лиuа и шеи и проводимого лечения зависит харак­
те р защит но-присп особ ител ьн ых реакций орга­
низма: ком пенсирован ный, субкомпенсирован­
ный ил и деком пенсирован ный.
У не кото рых бол ьных в связи с различными
прич инами течение абсцессов и фл егмон может
сопровождат ьс я ги перги'tеской воспал ител ьной
реакцией. С од ной сторон ы, возбудител ями забо­
левания могут быть условно-патоге нные фор мы
микробо в. Слабое возде йствие анти генных суб­
стан ций на фоне сформировавшихся к ним спе­
циф ических реакций обусловливает медлен ное и
вялое теч ение болезни. С другой стороны, нема­
ловажное значение имеют снижение, извращение
защитн ых реакций - неспецифических и специ­
фических, в том числ е развитие повышенной чув­
ствител ьности замедленного типа, аутаиммунных
реакци й, тол ерантности, нарушение иммунитета
при перви•t ных или вторичных иммунологических
заболеваниях ил и состояниях. Так же характери­
зуется теч ение абсцессов и флегмон с гипергиче­
ской воспалител ьной реакцией у людей пожилого
возраста. Нерационал ьное применение антибио­
тиков, сул ьфаниламидов при абсцессах и фле гма-
нах может привести к снижению воспалител ьной
реа кции до гиперги и.
Па тологическая анатомия. При развитии гн ой­
ного во спал ител ьного заболевания - абсцесса
ил и флегмоны областей головы и шеи проuесс
разви вается преимушестве нно в рыхлой соеди ни­
тел ьн ой ткани
подкожной, межмышечной ,
межфасциальной кл етчатке , мышцах. Проникно­
вение в ткани и скопление микроорганизмов
вбл изи сосудов и вокруг них вызывает воспалите ­
льную реакци ю тканей. Разл ичают сл едующие
стадии: 1 - отека, ll - инфил ьтр ации, 111 -
гнойного расплавления тканей, IY - не кроза,
У - огр аНИ'Iе ния очага с образован ием грануля ­
цион ного вала.
Разл иltают серозное воспаление к.т1етчатки -
инфильтрат, ограниченный гной ный процесс ­
абсцесс , разл итой - фл егмо ну. В западной ли­
тературе разл ичают огранич енный гнойный
процесс - абсuесс, разл ито й целл юлит ил и
фл егмона поверхностно расположе нной области
и разл итой, прогрессируюший гнойный процесс
в гл убо ких пространствах лица и шеи.
При развитии абсцесса паталогоанатом ически
четко вы раже ны серозная , серозно- гной ная экс­
судация в клетчатке и дал ее отграничение гной но­
го воспаления в виде полости, сте нки которой об­
разо ваны грануляционной тканью. Некрот ические
процессы в гнойном очаге вы ражены незнач ите­
льно. Грануляционная ткань, созре вая, образует
вокруг участка гнойного расплавления кл етчатки
соеди нител ьнатканную кап сулу.
При фл егмонах стад ии оте ка, серо3ного и г ной­
ного восп але ния сменяются в разной степени вы­
раже нности некротическими процессами . В одних
сл учаях преобладают экссудативные изменения и
набл юдается разл итое серозное, серозно- гной ное
воспаление, при кото ром в окол очел юстных тка­
нях отмечаются знач ител ьный оте к клетч атки,
диффузная инфил ьтрация их лейкоцитам и. Ч.етко­
rо отграничения воспал ительного очага нет. В nо­
раже нных тканях встречаются отдел ьные участки
не кроза , окруже нные лейкоцитами. При rнилост­
но-некротических фл егмонах nреобладают про­
цессы ал ьтерации, характеризующиеся знач ител ь­
ным нарушением гемодинам ики тканей, не крозом
кл етчатки , мышц, фасuи й: на фо не разлитого оте ­
ка тканей развиваются участки плотно й инфиль­
трации с очагами кровоизлияний, в це нтре кото­
рых образу ются сл ивные участки некроза клетчат­
ки, фасциальных прослое к мышц и сам их мышеч­
ных ПУ'I КОВ.
Посл е самоnроизвол ьного или операт ивного
опорожне ния гно йных ил и гно йно- некроти ческих
очагов острые во спалител ьные явления убы вают .
Вследствие лейкоцита рной инфильтрации, а затем
за счет разви вшейся rрануляuионно й ткани про­
исходит огран ичение воспалител ьного очага. По-
\67
vk.com/d entalurg


степенно tЮд13ергаются отто рже нию и частичному
рассасы13анию некроти зирован ные ткан и. Вос ста­
навливается нормальное кровос набжение. Ра зви­
вается соединительная ткан ь, замещающая погиб­
шие участки. Отсутствие ил и затруднение оттока
из гнойного очага, недостаточ ность местной тка­
невой реакции, а та кже снижение иммунитета мо­
гут быть причин ой распространения инфекции, ее
прогрессирования.
7. 4. 1. Клиническая картина абсцессов
и фл егмон
Клиническая картина. Кл иническан картина абс ­
цесса или флегмоны отл ичается разв итием 13 оспа­
лител ьных явлений в области одонтоt·енноt о оч ага
и перемещснием их за предел ы чел юсти - в око­
лочел юстные мягкие ткан и. Кл иника абс цессов
достаточно разнообраз на. При кл инич еской кар­
тине, характе ризующейся нормергической воспа­
лител ьной реа кцией, пациенты жал уются 11а боли
в участке пораженных ткане й, при лакализании
1· нойно1·о очага вблизи жевател ьн ых мышц -- на
огр аничение открывания рта и нарушение же ва­
ния, при локализации в подъязыч1юй обнасти ,
КРЫЛОВИДНО- 11ИЖНечеЛЮСТI IОМ,
ОКОЛ ОI'ЛОТОЧ НОМ
прос траt tствах , языке - на болезне н нос глота ние.
Некоторые больные отм ечают и об щее недомога­
ние, гол о13ную бол ь, сл абость. Заболевание нроте ­
кает при удовлетворител ьном состоя нии больного.
Те мпература тела может быть субфебрильной.
В последн ие годы набл юдается изменение кл и­
нической картины абсцессо в, которые отл ичаются
более медленным и вялым течением, что соответ­
ствует 1·инергической вос палител ьной реакци и.
Жалобы незнач ител ьны. Болевые ощущения 13
основном пояuляются при пальn;щии гной ного
очага. Общее состояние удовлетворител ьное , те м­
пература тела может быть нормальной. В крови
наблюдается нормал ьное кол и чество лейкоцитов
ил и лейкопения, СОЭ может быть в пределах нор­
мы и лишь иногда незнач ительно повышена до
11- 20 ммjч .
Кл ини•1еское тече ние фл егмон областей гол овы
и шеи отличается значительным раз нообразием.
Следует различать фл егмоны, локал изующисся
в од ной, реже в двух смежных областях, распро­
стра ненные в 2-3 уч астках и более, рас простра­
ненные фл егмоны - во многих областях лиц<:t и
шеи, нередко с развитием грозных дл я жизни
осложне ний.
Фл егмоны в 1-2 област�t х чаще характеризуют­
ся нормерги•1еской восnал ител ьной реакцией ор­
га низма: состоя ние больных удовлетворительное,
редко средней тяжести ; тем пература тела - от
субфебрильной до 38,5 °С, инто ксикация выраже­
на умеренно. В крови отмечается возрастание ко-
168
личества лей коцитов ( 1 0- 1 2 · 109/л). СОЭ унеJ и­
чсна от 1О до 40 ммjч.
Фл егмоны двух областе й и бо.1ее с тенде нuией
к расп ространению имеют признаки гиперергиче­
ского uоспаленин. Их принято обо зна•шть как
расп ространенные фл егмоны. В зависимости от
дл ител ьности заболе вания, обшей и местной кар­
ти ны гнойного воспал ител ьного процесса, nоказа­
телей лабораторных иссл едо ваний необходимо
разл ичать сл едую щие фазы рас простране нных
флегмон и их осложнений: реак·r ивную, токсичес­
кую и те рм инальную, создаюшие ком пенсирован­
ное , суб к омпенсироuан нос и деко'v!пенсирован ное
состоя ния систем жизнеобесnечения (М.И .Гу­
бин). При переходе реактивной фазы в токсичес­
кую и дал ее в терминальную фл егмоны обознача­
ют как прогресс ируюшие.
Реакти вная фа-за рас п ространенных фл егмон от­
личается небол ьш ой продол ж ите,1ьностью бо­
лезни, пораже нием 2-3 к. , 1етч аточных про­
странств, умеренно вы ражеНI!ЬI\1И и з м енения м и
гомеостаза , обменных пронессоn, иммун итета.
Локализация гнойного воспал ител ь ного пpo-
llecca в нескол ьки х обл астях лица и шеи характе­
ризуется состоя ниями средне й тя жести.
При реактивной фазе распростра ненных флег­
мон лица и шеи, пом имо локал изован ных бо,lей,
отмечают нарушения функциИ откр ыван ия рта,
rлотания, дыхания.
Колебания тем п ературы тс;r а имеют инте р'v!ИТ·
тирующи й характе р, появлнются оз нобы, пере ме­
жающиеся с профузн ыми потам и. Нараст аюшая
интоксикация усугубл яет общее недомопшие, на­
рушает сон, аппетит. У одн их пациентов набл юда­
ются вялость, заторможенность; у других - возбу­
димость, раздражител ьность. Ка к правило, нару­
шаются физиологические отнра13ле ния: снижается
диурез, воз никают запоры.
Рас п ространенные флеt моны характеризуются
наличием разлитого отека многих обл асте й пиuа,
шеи и инфильтрацией тканей. Обычно од новремен­
но поражаются гл убо кие и поверхностные области,
прилегающис и к коже , и к сл изисты м обо:юч кам.
Набл юдаются гиперемия и оте к лих тка ней, повы­
шение местной те мпературы. Ярко выражены нару­
шения функций - открывания рта и жеван ия, гло­
тан ия, речеобразо ван ия и даже дыхания. Различные
симптом ы распространенного гнойного вос пали­
тел ьного процесса в мягких тканях зависят от Jока­
лизаций патологических очаt·ов.
В реактивной фазе рас про страненных фл егмон
отмечаются выраженные измене ния кро ви: ,1 ей ко·
цитоз в пределах 12-15 . 1 09/л и более, увел ичение
количества нейтрофилов (70-80 %), 13 том числе
палоч коядерных (15-20 %); набл юдае1 ся прогрес­
сирующее увеличение СОЭ от 15-20 до 30-
40 ммjч и более. В моче об наруж и uаетсн белок.
Происходят изменен ия многих показыелей реак-
vk.com/dentalurg


тивности орган изма - ЛИИ, бел ков (дисl!ротеи­
нем ия) , фе рментов, показател ей гуморал ьного и
клеточ ного иммунитета
иммуногл обулинов.
В-клеток . Т -клето к и их популяций, свертываю­
щей систе мы крови (ги перкоагуляция с од новре­
менным угнетением фибринол итической активно­
сти кров и, нарушения эле ктрол ит ного соста ва и
кислотно-основного состоя ния крови).
При дальнейшем распространен ии гнойного
проце сса на многие обл асти и пространства лица
и шеи болезнь характеризуется гиперергичсским
течением с субком пенсированным ил и декомпе ii­
сированным характером защитн ых реакций и сис­
тем жиз необеспечения орган изма. Заболеван ис
отл ичается большей дл ител ьностью (до 7 сут)
гной ного процесса с выраженной инто ксикацией
и симптомам и гнойного вос палеНИ}I во многих
пространствах челюстно-л ицевой области, нару­
шенным режи мом кро вообращения и зна•tитсль­
ными повреждениями обменных процессоn.
В этой фазе могут разnиватьсн различ ные осл ож­
нении гн ойно-септического заболе ван ия: восходя ­
щее проникновение инфекаи и в глаз ницу, обо­
лоч ки моз1а, мозг; нисхолн шее - в средосте ние
(медиас ти нит) ; септический шок, остран Лt>I Ха­
тел ьная недостаточность, сепсис.
Состон ние средней тяжести ил и тя жел ое выра­
жаетсн повышен ием те мпературы тел а до 39 "С и
более с резкими кол ебан иями. В таких сл учанх в
около•tел юстных тканях набл юдаются знач ител ь­
ный от ек кл етч атки, ди ффуз ная инфильтрация их
лейко цитам и. Lfeт кoro отграничения воспал ител ь­
ного о·�ага нет. В пораженных тканях встре•tаются
отдел ьные уч аст ки не кроза , окруженные лейкоци­
тами. В крови от мечается увеличение лей коцитов
до 15-20 · 1 09/л, СОЭ до 60 ммjч , усугубл яются
изме нения ре акти вности орга низма, Л И И, IЮКа­
зател и иммунитета.
При гн илостно-некротических фл егмонах на
фоне разл ито го оте ка тканей раз виваютси участки
плотной инфильтрации с очагами кровоизлинний,
в це нтре которых образу ются сл ивные участк и не­
кроза кл егштк и, фасциальных прослоек мынщ и
мышечных пучков.
В дальнейшем l!ри распространенных флегмо­
нах с гиперергической суб к омпенсированной ре­
акцией орган и'3ма заболевание может Гiрогресси­
ровать и персходить в те рминальную фазу (про­
rрессирующан фл егмона) . Она обычно наступает
nосле 7 сут, проrрессирующий гнойный процесс
сопро вождается общими и местными осложне ни­
ями. Эта фаза характер изуется общим тяжел ым
состоя нием, те мпературо й тел а до 39 "С и 1зы ше
ре м иттирующего или интерм иттиру ющс 1·о типа,
знач ительно выраже нной и нарастающей инто к­
сикацией, развитием тяжел ых осложнений. При
нарастан ии об щих и местных воспалительных яв­
лений гиперергическан воспалител ьная реакция
распростр ане нных фл егмон может стать де ком-
пенсированной. Микробная агрессия . тн же,1 ая ин­
то ксикацин , несостоятел ьность за щитных реак­
ци й, в том числе иммунных, и значител ьная се н­
сибилизаuи н, достигающая опасного уровня. мо­
гут вести к развитию се псиса, при котором возни­
кают острая дыхател ьнан недостаточ ность, септи ­
'!еский шок.
У этих больных набл юдают лей коuитоз (20- 1 09/л и
выше), увел иче ние СОЭ до 50-70 ммjч . Происхо­
дят гл убо кие изменения го м еостаза, свидетел ьству­
ющие о гипоциркуляttии, сер ьезные наруше ния
бел ко вого и других обменов, свидетел ьствующие о
ле комненсации защ итн ых реакний орг·анизма.
В последние годы кл иническое те чение окож)­
•rелюст ньlх фл егмон претерпело изменения. На­
бл юдаются фл егмоны, сопро nождающиеся вос па­
лител ьной реакцией по гипергическому (компен­
сирован ному) типу. Они рювиваютс я х1еме нно и
вило, проте кают при удо вл етворител ьном общем
состоян ии больных. Те мпература те ла субфебри ­
льная или в пределах нормы, инто ксикация не
выражена. Отмеч ается несоответствие между об­
LI!ими невыражен ными и местными выраже нны.\1 И
сим1по мам и болезни.
Околочелюстные флегмоны с rипергической
вое 11ал и тел ьной реакцией разви ваются вследствие
небол ьшой инвазии микробо в, в том •tисле услов­
но- пато генных и при невысокой их ко нuе нтра­
ции; при вощействии авирул снтной фл оры со3да­
ется ги пореактивный тип зашитнь1х реакпий ор r·а ­
низма. Кро ме того , такое кл иническое те• tение
может зав исеть от ряда факторо в: нередко rипоре­
акти вное те чение бывает связано с нерациональ­
ным при менением антибактериальных прспаратов
в до10спитальном пер иоде , а та кже с использова­
ние м при первых симптомах ода нто ге нного забо­
лепания жаро понижающих ле карстве нных препа­
ратов.
Фле1·мо ны с гиперги•1еской воспа.1 ител ьной ре­
акцией обьJ'IНо локал и зу ются в 1-2 областн х, не
сопроlюждаются изменением кол ичества лейко­
цито в (не более 6-8
.
109/л); СОЭ также не превы­
шает 11-15 мм/ч . У некоторых бол ьн ых количе­
спю лейкоцито в снижено до 4,5·I O'J/л , отме•tаетс я
лимфопенин; СОЭ увел ичивается до 30-40 ммj•t.
Онределенные особе нности развития кл иничс ­
скоt о тс •rснин и исхода флеr·м<ш наб.1 юдаютсн у
больных с псрвичным или 1по ри•t нь1м им'v1уноде ­
фиuитом , у лиц стар шей возрастной группы. Сре ­
ди во3растных групп людей выде,1яют пожилых
(60-74 года ), стар ых (75-89 лет) , дол гожите,1ей
(90 лет и более). Вместе с те м инди видуал ьные
возможности люде й, в то м числ е их зашитные ре­
акци и. состоя ние систем жизнеобес r1ечения могут
быть весьма разли't ны в каждой из групп. Отраже­
нием состонния реакти вности организма, обм ен­
ных процессов, иммунитета и систе м жизнеобес­
печения при одантогенных абсuессах и фле гмо­
нах та кже служат типы воспал ител ьной реакLLи и:
169
vk.com/dentalurg


нормергическая , ги перерги ческая , гипергическая .
В первой и вто рой возрастн ых груп пах гнойные
воспалительные заболевания в околочел юстн ых
мягких тканях чаще проте кают с ги пергической,
редко - с нормергической и ед инично - с гипер­
ергической вос палител ьной реакцией; в третьей
возрастной груп пе - преимущественно с гиперги ­
ческой и реже - гиперерr·ической ре акнисй. Од­
новрем�;:нно прогрt:сс ирующие фл еr·моны в пожи­
ло м, старческом возрасте и у долгожителей встре­
чаются значительно чаще (45 %), чем в других
возр астных груп пах. У больных фле гм оны с ги ­
nергн 'rеской вос палител ьной реакцией отл ичают­
ся медлен ным, вял ым течением, усугублением об­
щих нарушений в системе жизнеобеспечения, ко­
торые могут иметь ком пенсирован ный, субко м­
пенсирован ный, деком пенсированный характер.
Флссмо ны, нроте кающие с гиперги'rеской вос ш1-
лител ьной реакцией и локализующиеся в 1-
2 клетчаточ ных простр анствах, не коррел ируют с
общим тяжел ым состоя нием организма. Нередко
как осложнение разви вается септи копиемин. Ко ­
личество лей коцитов, СОЭ могут быть в норме
или даже снижены и лишь у отдел ьных больных
увеличены, •по япляется хорошим прогности че­
ски м признако м.
У лиц с заболева ниями серде чно-сосудистой и
дыхател ьной системы, сахарным диабетом фл ег­
моны протекают с ги перергическо й или гиперги ­
чсской субкомпенсированной и чаще деком rrен­
сирован ной реакц ией. Общее тяжелое состоя ние,
лихорадочная реакция, выраженность симптомоп
интоксикации, резкие наруш енин многих систе м
организма со четаются с гнойным процессом в
4-5 и более клетчаточных простр анствах и ра с­
пространением его по областя м головы и шеи, а
также развитием серьезных дл я жизни осложне­
ний. Картина крови '!асто не соотпетстпует тяже­
лому септическом у процессу. Количество лейко­
цитов нескол ько увеличено, но может быть нор­
мальным или снижен ным. Наблюдаются лимфо­
пения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в тече ние
2-3 нед в норме, зате м увел ичивается до 60 мм/ч
и более. Местнан кл иническая картина абс цессов
и фле гмон зависит от анатомо-топографических
особе нносте й областей головы и шеи (рис. 7. 1Н)*
*01\нако в литературе, как анатомической , так и rюсня ­
ше нной кл инической патол оги и лиuевой части головы и
шеи, имеются разные толкования топограф ии лих облас­
те й. По Меж.пун аролной анатомической номенклатуре при­
нято выделять области головы: свод черева (височная об­
ласть и др.) и лиuевую часть голо вы, в которой ра1л и ча ют
rrерелний и боковой отдел ; в каждой иJ них - поверхност­
ные и глубо кие. Шея нкл юч <1ет передний, боконой и :ыдн ий
отл ел ы. Исходя из анатом ической и анilто мо-то rюграфичс­
ской классифи ка uии, мы рассматриваем но сrrал ител ыrые
заболевания лиuевой части голо вы н шеи с точ ки зрения
расп ространения одантогенной инфекци и в области, приле­
га юшие к нижней и ве рхней чел юсти.
170
В завис и мости от анатом о-топограф ической ло­
кал изаци и одантогенные абс цессы и фл егмоны
можно усло вно раздел ить на 4 груп пы ( см. рис.
7.18).
I. Окол очелюстные абсцессы и фл егмоны:
1) ткане й, rrрилегающих к нижней челюсти;
2) тканей, прилегающих к верхне й челюсти .
Каждая из эт их подгрупп делится на поверх­
ностн ы е:
а) ПОЩI ИЖНе'IСЛЮСТНОЙ , ПОдiiОдбородО'I НЫЙ
т ре уго;т ьники , околоуш ио-жевател ьная
област и;
б) подглазничная, щечная области;
и гл убокие:
а) крыловидно-нижнече:т юст ное и около­
глоточное пространства, подъязычная
область;
б) подвисоч ная, крыловидно-небная ямки.
II. Вторичные аб сцесс ы и фл егмон ы в соседних с
околочелюстн ыми тканями областе й, в кото­
рые гнойный процесс распространяется по
протяже нию (позадичелюстная, скуловая , ви­
со<rная области, глаз ница, r·руди нокл ючич­
но-сосцевидная область шеи и др.).
III. Абсцессы и фле гмон ы языка.
IV. Расп ространенные флегм оны лина и шеи.
7. 4.2. Клини ческая картина абсцессов
и флегмон отдельных областей лица и шеи
При поверхностно рас положенном флегмонозном
процессе в щечной, подглаз ничной, поднижнече­
люстной , подподбородочной и других областях от­
меч аются припухлость и инфильтрация мягких тка­
ней, спаннность кожи с подлежащими тканями, ее
красн ота, повышение местной те мпературы. При
пальпании можно определ ить участок флюктуаuии
или наибольшей болезнен ности . При вовле чении в
процесс собственно жевательной мышцы набл юда­
ется ограничение откр ывания рта. П ри пораже нин
гл убоких областе й, прилегающих к верхней и..1 и
нижней челюсти , при внешнем ос мотре видно при­
пухание тканей вследствие перифок(LГ! ьного отека
поверхностно расположенных областе й. Гран иuы
фле гмонозного очага расплывчаты и п р и пальпаuии
флюктуация, как правило, не определяется. Фокус
фл егмонозного процесса при осмотре полости рта
определяется по нарушению функции откр ывания
рта, глотания, речи, дыхания и воспал ител ьным из­
менениям - отеку и ги nеремии, болезненной ин­
фильтра ции слизисто й оболочки и поШJежащих
тканей. При поражении крыловидно-нижнече.1 юст­
ного, окологлоточного пространства осм отр поло­
сти рта может быть затруд нен из-за ограничения
открывания рта. Пальпатарнас исследование пора­
жеи ных тканей в полости рта, а иногда метод би­
мануальной пальпации позволяют установить учас­
ток наибольшей болезненности.
vk.com/d entalurg


Рис. 7. 18. Области лица и шеи.
а- поверхностные: 1 - височ ная , 2 -область носа, 3 - подглаз­
ничная , 4 - скуловая, 5 - область губ , 6 - nодбородоч ная, 7 -
шe'IHMI, 8 - околоуш но-жеuател ьная , 9 - nодn одбородоч нан.
10 - nоднижнечел юстн<tн, 11 - область груднноключ ично-сосне­
видной мышuы, 12 - латеральная область шеи, 13 - сонный тре­
угольник. 14 - nередний отдел шеи; б - глубокие (вид nро­
странств лина сзади): 1 - наружная крыловидная м ышца , 2
-
nодвисочная я м к а , 3 - !ll ветвь трой ничного не рва, 4 - крыло­
видно-нижнечел юстное nространство, 5 - внутреннf!Я крылавид­
ная мышш1, б , 7 - область дн<t пол ости рта; н- ни.п 11ространств
лиuа сnереди: 1 - височ нан м ы ш uа . 2 - 11ове рхностное ви сочное
nрострщtство, 3
-
nодвисочная н м ка , 4
-
крыло ви.пно-небнап
ямка, 5-нару-JКнап крыловидная мышuа, 6-внутренняя крыло­
видная мышuа. 7 - крыловидно- нижнечел юстное простр<шство,
8-нижняя чел юсть. 9 - собственно жевател ьнан мь1шца, 10 -
глубокое жеRател ьное nространство, 11 - скул ован дуга , 12 - nо­
uерхностный листок височ ной фасuи и.
б
а
в
7.4 .2 . 1 . Абсцессы и флегмоны тканей,
прилеrающих к нижней челюсти
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь­
ника (поднижнечелюстное клетчаточное простр анст­
во). Одантогенные воспалительные процессы в об­
ласти подн ижнечелюстного треугол ьн ика возника­
ют чаше, чем n друг их отдел ах челюстно-лицевой
области . Они развиваются в резул ьтате вос пали-
тельных процессов, распространяющихсн от ниж­
них малых и больш их корен ных зубов, реже - из
крыловидно- н ижнечелюст ного пространства, подъ­
нзычной области, в том числе чел юстно -язычного
желобка, подподбородочного треугол ьника. Воз­
можны лимфаге нный пуrь рас простране ния инфек­
ции и поражение лимфатических узлов поднижне­
челюстного треугольника с последуюшим вовлече­
нием в воспал ител ьны й nроцесс клет<tатки .
171
vk.com/d entalurg


Рис. 7 . 19 . Фл егмона поднижнс•Iелюстной области
CJICШ:I.
Границы подн ижнечелюстного треугольника:
верхt1евнутре нняя
челюстно- подыiз ыч ная
мы шца, листо к собственной фасции шеи; задне­
нижняя - заднее брюш ко двубрюшной мышцы
и nоверхнос тный листо к собственной фа снии
шеи; НС\ружная - внутреннян поверхность тела
нижней челюсти ; передненижняя - переднее
брюшко двубрюшной мышцы, передний листок
собстве нной фасции шеи.
В поднижнечелюстном треугол ьн ике рас nоло­
же ны поднижнечел юстн ая сл юннал железа, лим­
фатические узл ы, проходит лицевая артерия и
вена, краевая и ше йнаи ветв и лицевого нерва,
�• зыч ная вена и нерв, подъ язычный нерв. В пол­
нижнечелюстной области наход ится знач ител ьное
количество рыхлой клетч атки . В перед нем отделе
ее больше, чем в заднем. Кл етчатка располагается
тремя последо вател ьн ыми слоя ми: между коже й и
подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и
лист ком поверхностно й фас ции шеи и над по­
верхностным листком собственной фасции шеи и
сам ым глубоким }ШЛяется собственно поднижне ­
челюстное пространство, в кото ром рас положе на
сл юнн<Н! железа. Размер поднижнечел юстной об­
ласти имеет ра3 ную форму. При высокой и шир о­
ко й нижней челюсти кл етч атка имеет наиболь­
шую ширину и нез нач ительный размер по uысоте.
При уз кой и дл инной нижней чеп юсти клетч ат ка
располагается в осноuном по дл ине и ее величина
по ширине небольшая. На дне области рсtс nолага­
ются три саr·иrrал ьные шел и: срединнан , медиал �,­
JiаЯ и мпсральная, что поз воляет сообшению с
подъ язычным, окологлоточ ным пространствами и
кл етчатко й лица.
Для рзспростран ения инфекци и от зубов 13 миг­
кие ткани, nриле1· аюшие к нижней 'Iелюсти, име­
ют значение сообще нии между nоднижнечелюст­
ным треу гол ьником и другими кл етчаточными
пространствами. Так, позади заднего края челюст­
но-подъязычной мьrшцы находится подн ижне•Jе­
люстн ый проток. По клетчат ке, окружаюшей его,
инфекr1ия прон икает в nодъязычную область. По
172
это му пути rюС ШL'l ительные ороцессы из подъ­
язычной области проникают в поднижнечелюст­
ной треугол ьн ик. Задние отдел ы об,тасти сообша­
ются с крыловидно- нижнечел юстн ым и передни\1
i
отделам и окологлоточного пространства. Подкож- ;•
нан клетчатка nоднижнечелюстной обпасти ин­
тимно связана с кл етчаткой подводбородочного
треугольника.
Разл ичают абсцессы переднего и заднего отде ­
лов под1 1ижнечелюстной области, фле гмону JТОЙ
области.
При абсцессе пациенты жа:tуются на самопро­
извольные, ноюшие бол и в nораже нной области .
П ри внешнем осмотре отмечают ограниченный
инфил ьтрат в переднем или заднем отде-'l е поJ­
нижнечелюстного треугол ьника, кпереди и,ти кза­
ди от поднижнечел юстной с_'lюн•юй железы. При
пальпаци и инфил ьтрат плотн ый, кожа над ни�1
спая на, цnет ее изменен от ярко-розового до крас ­
ного, кожа истончена. В це нтре можно отметить
уч асто к фл юктуа ции, особе нно при поражении
тканей в передн ем отде ле попнижнечел юстн ого
треугол ьника. Открывание рта свободное. В пшо­
сти рта изменений нет.
Фл егмоны nоднижнечелюстного треугольника
соп ро вождаются более интенсивными бо,тями.
Хара кте рна разл итая припухл ость, которая дово­
льно быстро, в те чение 2-3 сут от начала забо_те­
ван ия, расп ространяется на весь nодн ижнечелю­
ст ной треугольник и прилегаюшие подпод боро­
дочную и позад ичел юстную области . Кожа в лоИ
обл асти инфиньтрирована, не соби рается в склад­
ку , иногда крас неет. В центре пал ьпирусте н П-'lОТ­
ный болезнен ный инфильтрат (рис. 7. 19). В шеч ­
ной, околоуш ио-жевател ьной областя х от мечается
оте к. Открыван ие рта чаще не ограни•rено. При
расп ространении rtpoцecca в подн ижнечелюстной
треугол ьник из чел юстно-язычного желобка от­
кры ван ие рта может быть огран ичено вследствие
инфильтрации внутренней кр ыло видной мышны
в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж­
ней челюсти (вос пал ител ьная контрактура 1 стеnе­
ни). В случаях расп ространения заболеван ин, во3-
никновения во спалител ьного инфильтрата п nри­
лежаших обл астя х - подъязычной области и кры ­
ловидно-нижнечелюстном nространстве - зна•Jи­
тс льно огран ичивается оr1ускание нижней 'Iелю­
сти и поя вл яется болезненность при глота нии.
В собстве нно полости рта nри фл егмоне nод­
нижн ечелюстного треугол ьника можно об нару­
жить на стороне поражения небол ьшую отечность
и гиперемию слизистой обол оч ки подъя зычной
складки с соответствующе й сторо ны.
Оперативное лечен ие закл ючается в проведе­
нии разреза со сторо ны кожи в поднижнечелюст­
ном треугол ьн ике, ниже края нижней чел юсти
и параллел ьна ему, миной при абс це ссе 1,5-
2 см, при фле гм оне - 5-7 см. При Ф-1егмоне.
рассе кая послойно кожу, подкожную к.п етчатку,
vk.com/d entalurg


подкож ную мышцу шеи , поверхностную и собст­
ве нную фасции шеи, обя зател ьно вводят naлeLL в
гл убь операционной ран ы и, осторожно отодвигая
подн ижнечелюстную сл юнную железу, прони кают
во все отдел ы пораженной област и, особенно по­
зади и выше желез ы. В случае расслаивания тка­
ней nри обнаруже нии лицевой артерии лигируют
ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан­
тисе птическую и антибакте риальную обработку
ран ы.
Фл егмона поднижнечелюстного треу1·ол ьника
может осложняться распространением инфекции
в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
пространства, подъя зЫ'IНую область и nодподбо­
родоч ный треугол ьн ик и другие области шеи, в
том числе о сосудисто-нервное вл агалище . Осо­
бе нно опасны вовлече ние в процесс глубоких от­
делов шеи и нисходя щее распространение инфек­
ц ии в передн ес средосте ние, что может nредста в­
пять угрозу дл я жизни больного.
Абсцесс н флегмона подподбородочного треуго­
льника (подподбородочное клетчаточное простран­
ство). Воспаление в подподбородочном треуголь­
ни ке раз вивается от од антогенных очагов нижних
резцов и кл ыка, а также при распространении
гно йного процесса из nодн ижнечелюстной облас­
ти , ко рня языка, реже - подъязычной области.
Первично могут поражаться лимфати ческие узл ы
и дал ее в гнойный процесс вовлекается клетчатка
подnодбородо чного тр еугол ьн ика.
Границы подподбородо чного треугольника:
верхнян - челюстно-п одъя зычная мышца, по­
крытая снизу глубоким листком собственной
фас ции шеи; нижнян - Поверхноетнан фасцин
шеи ; боко вые - переднее брюш ко 11ра вой иле­
вой двубрюшных мышц.
В подподборочной обл асти находятся клетчатка
(подкожн ые ее слои переходят в п равый и левые
подн ижнечел юстн ые треугольники), две груп пы
лимфат ических узлов (2-4 узла позад и нижнего
края нижней челюст и и 1-2
- у nодъизыч ной ко­
сти ).
В подподбородочном треугольнике может раз­
ви ваться аб сцесс ил и флегмона.
Больн ые с абс це ссом и флегмоной подrюдб о­
родоч ного треугол ьн ика жал уются на самоп ро­
извол ьные бол и в пораженнам участке: при абс­
цессе - умер енные, при флегмоне - нарастаю­
щие и ус и ливающиеся при пальпации.
Абсцесс nодnодбород очной области характе ри­
зустен пон вл ением разл итой приrrухлости , кожа
в этом участке сле гка инфил ьтр ирована. по­
движна. В те чен ие 3-4 дней возникает плотн ый
инфильтрат, слабоболезненный при пальпаци и.
Кожа над ним спаивает ся, приобретает красный
цвет и нередко истончается , отмечается флюк­
туацин.
nри флегмоне уже в начале забопевания оnреде­
ляется разл итой инфильтрат в подnодбородо чном
треугольнике, выраже н отек обеих подн ижнече­
люстн ых областе й. Открывание рта свободное и
тол ько при рас п ространении гной ного процесса
на окружающие ткани понвля ется огран ичен ие
опускан ия нижней челюсти , становятся болезнен­
ными жеван ие и глотание. Возникает раз мягчение
инфильтрата , кожа над ним спаиоаетсн, в складки
не собирается, крас неет. при пальпации - фл юк­
туаuия.
n ри аб сцессе и фл егмоне подподбородоч ной
обJJасти сл изистая оболочка полости рта и непо­
средстве нно подъя зычная складка не изменены.
Хирурги чес кое вмешател ьство при абсцессе ил и
флегмоне закл ючается во вс кр ыти и гнойного оча­
га разрезом через кожу от края нижней чел юсти к
подъязычной кости или дугообразным разрезом
паралл ел ьна подбородочной 'Jасти осн ован ия
нижней челюсти . После рассечения кожи и под­
кожной клетчатки, отгя нув о ст ороны края ран ы,
туп ым путем ил и, рассекая глубже расположенные
ткани по средней линии, nроходят до '!Сn юст­
но-подъязычной мышцы. Последний оператив­
ньiй доступ более uел есообразен по косметиче­
ским соображениям.
Фл егмона подnодбородочной области может
осложнятьс>I расп ростран ением инфе кции в сто­
ро ны - в подн ижнечелюст ной треугольник. на
другие передние области шеи.
Абсцесс и флегмона околоушио-жевательной об­
ласти (околоуш но-жевател ьны е клетчаточные про­
странства). Воспаление во зникает в результате
распростран ения процесса от нижних больших
коренных зубов, реже от премоляров и верхних
моляров. Вторично в эту область инфекция может
распростран яться из шеч ной области, окол оуш­
ной сл юнной железы, подвисочной ямки.
Границы околоушио-жевательной обл асти : вер­
хнюl - нижн ий край скул овой дуги и скул овой
кости ; нижняя - нижний край основания ниж­
ней челюст и; переднян - передний край жева­
тельной мышцы ; задняя - задний край ветви
нижней чел юсти.
В околоушио-же вател ьной области находится
рыхлая надкожная клетч атка с ветвнми пицево1·u
нерва и околоушнан сл юн ная железа, закл юч ен­
ная листкам и фасции. В области проходит уш­
но- височный нерв и ствол лицевого нер ва, наруж­
ная сонная арте рия и отходя щие от нее ветви . зад­
нечел юстная nе на. nоверхностн ые и гл уб окие
лимфати ческие узлы, собственно жевател ьная
мышца. В околоушио-же вател ьной области распо­
ложены четыре клетчаточн ых пространства: под­
кожное,
под апоневрот ическое ,
подмышечное
(субмассетериальное) и пространство позадичелю­
стной ямки.
173
vk.com/d entalurg


В околоуш ио-же вател ьной области расnоложе­
на же вител ьная мышца, которая имеет nоверхно­
стную и гл убокую часть. Ее фасция образует фут­
ляр этой мышцы , вверху жевательная мышщ1 с
фас цией отходит от скуловой дуги и скулоной ко ­
ст и, внизу прикреnляется к же вател ьной бугри­
стости угла нижней челюсти. В области ветви
нижней челюсти околоушио-ж евател ьная фасция
проч но (;растается с надкостн ицей. По наружной
и nеред ней поверхности ветви нижней челюсти
надкоспiИuа плотно соеди нена с костью тол ько в
области nрикреnления к ней волокон жевател ьной
мышцы. В околоуш ио-жевательной области меж­
ду поверхностной и гл убокой частью же вател ьной
мышцы, бл иже к заднему краю ветuи нижней че­
люсти и в середи не ее рас положе на рыхлая клет­
чатка . Клет••атка рас п ростра няется по ходу сосу­
дов кnереди и кн изу на же вател ьную мышцу, со­
общаясь с отдельными прослой ками соединител ь­
ной ткани между сухожильными и мышечными ее
nуч кам и. Кзад и и кuерху клетчатка сообщается с
клетчаткой nозадичелюстн ой области и крылавид­
но-н ижнечел юстного пространства. По венозной
систе ме от задневерхнего отдела ветви нижней че­
люсти она прон икает в подвисоч ную ямку и ви­
соч ную область. Кроме того , кперед и эта клетчат­
ка сооб щается с кл етч аткой, рас положе нной по
наружной nоверхности тела нижней чел юсти и
позадимолярного треугол ьника. Кпереди имеется
связь между жевател ьной мышцей и щечной обл а­
стью посредством клетч атки , прилегающей к краю
жевател ьной мышцы и расположе нной кнаружи и
кнутри от ще чной мышцы. Эти анатомические
особе нности определяют различную кл иническую
картину абсцессов и фл егмон околоуш ио-жева­
тел ьной области и рас п ространение воспалител ь­
ного процесса в другие области.
В зависимости от ло кал изиции воспал ител ьного
очага в околоушио-жевател ьной области целе­
сообразно разл и чать абсцесс нижнего отдела
же вател ьной мышцы (nоражаются пода лонев­
ротическое nространство и нижн ий отдел же ва­
тел ьной мышцы). фл егмону области жевател ь­
ной мышцы (поражается nодмышечное nро­
странстuо). фл егмо ну околоушио-же вател ьной
области (поражаются все четыре пространства}.
При абсцессе нижнего отдела же вател ьной мыш­
цы отмечаются жалобы на самоnроизвол ьные боли,
появле ние nрипухлости и ограничение открывания
рта. Пальпатарна определяется nлотн ый болезнен­
ный инфильтрат в нижн их отд елах околоушио-же­
вател ьной области. Кожа над ним плохо собирается
в складку, цuет ее чаше не изменен. Открывание рта
ограничено, воспалительная контрактура жеватель­
ной мышцы 1-11 стеnени . Имеется отечность сл и­
зистой оболочки задненижнеrо отдела преддверия
рта и определяются инфильтрация и болезненность
174
нижней nол овины переднего края же вательной
мышцы. В первые дни за счет расположе ния гной­
ного очага под nлотн ой фас цией и жевательной
мышцей фл юктуация не определяется. После рас­
плавле ния участкоu ткане й и распространения гноя
к поверхностн ым слоям нижнего отдела мышцы от­
мечается размягчение.
Фл егмона области жевател ьной мышцы характе­
ризуется знач ительн ыми самопроизвольными бо­
ля ми, усиливающимися при откры вании рта. На­
руше на ко нфигурация лица вследствие разл итой
nрипухлости в соответствуюше й половине лица,
прощупываются плотная, болезненная инфиль­
трация тканей околоушио-же вател ьной области и
отек соседних с ней тканей. Границы инфил ьтра­
та в предел ах же вател ьной мышцы. Воспалитель­
ный отек распространяется ло уро вня скуловой
дуги . захваты вает шечную область. подн и:'\-iается
иногда u нижний отдел височной области и на
нижнее веко и спускается на подн ижнечелюстной
треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор­
мальную окраску, напряже на и плохо соб ирается
в складку. Открывание рта резко ограни•rено из-за
воспалител ьной контрактуры жевател ьной мыш­
цы 111 степени. Слизистая оболочка шеки оте чна,
и на не й от•1етливо видны от печатки коронок зу­
бов. При ошупывании переднего края же ватель­
ной мышцы определ яются уплотнение и болез­
ненность. Выход гнойного npouecca за предел ы
жевател ьной мышцы и расп ространение вос пали­
тельных явлен ий на все ткани в околоушио -жева­
тельной области надлежит диагн остировать как
фле гмону этой области . В процесс вовлекаются
также клетчаточное пространство по наружной
поверхности задневерхнего отдел а ветви нижней
челюсти и клетчатка, рас положе нная в проме­
жутке межпу поверхностн ой и глубокой частью
мышцы.
Флегмона околоушио-жевател ьной области раз­
вивается иногда при nроникиовении инфекции из
прилежащих областей - шечной, подн ижнечел юст­
ной, крыловидно-нижнечел юстного. р еже околог­
лоточ ного пространства или подвисоч ной ямки.
Кл ини ческая карти на этого заболевания характери­
зуется значител ьной тяжестью. Разлитая воспалите­
льная припухлость распространяется от нижнего от­
дела височной области до поднижнечелюстного тре­
угольника и от уш ной раковины до носагубной бо­
розды. Контуры угла и задне го края ветви нижней
челюсти сглаживаются . Инфильтрат плотн ый, резко
болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не
собирается, лоснится , багрового цвета (рис. 7 .20).
Нередко инфильтрация тканей распространяется на
позадичелюстн ую, щеч ную области , а воспал ител ь­
ный отек отмеч ается в подглазничной, височной,
подн ижнечелюстной, скуловой областя х. Наиболь­
шая болезненность чаще определяются в верхнем
отделе инфильтрата . Откр ывание рта резко ограни­
че но. Слизистая оболочка шеки значительно оте чна,
vk.com/d entalurg
;
1


оn редел яется болезненность, инфильтр ация перед­
него края же вател ьной мышцы.
Хирургическое вмешател ьство nроводят со ст о­
роны nодн ижн ечел ю стной ил и nозади челюстн ой
области (окаймляющий разрез кожи размером
5-6 см нескол ько ниже угла нижней челюсти).
Рассекая посл ойно ткан и в области угла нижней
челюсти, отдел яют от кости нижн ий отдел жева­
тельной мышцы. Туп ым nутем nроникают вверх
по наруж ной nоверхности ветви нижней челюсти ,
при необход имости - между nучкам и мышц, фас­
цией околоуш ной железы и мышцей. При флег­
моне околоуш и о-жевател ьной обл аст и эффекти­
вен комбинирован ный оnеративный достуn -
подн ижнечелюстной и nодс куловой .
Аденофлегмон ы, возникш и е от nоверхностн ых
или глубоких околоушных лимфатических узлов, от­
личаютсн локализацией восnалител ьного экссудата
поверхностно над мышцей. В таких случаях из ран ы
под углом нижне й челюсти туn ым nутем nроходят
по nоверхности жевател ьной мышцы ил и между
слюнной железой и коже й. Во избежан ие nоврежде­
ния сл юнной железы целесообраз но nроводить ра­
дикальные разрезы в месте наибольшей фл юктуаци и
параллел ьна ходу ветвей лицевого нерва.
Флегм она околоушио-же вател ьной области мо­
жет осложняться дал ьне йшим расnростране нием
восnалител ьн ых явлений на ще чную, скуловую,
височ ную, nоднижнечел юстну ю, nозад ичел юст­
ную области, кр ыловидно-нижнечелюстн ое про­
странство, подвисочную ямку. Длител ьное тече­
ние воспал ител ьного nроцесса в области жевате­
льной мышцы , несвоевремен ное оnеративное
вмешательство могут nри вести к не крозу корт ика­
льных отделов ветв и нижней чел юсти - развитию
вторичного корти кал ьного остеом иел ита.
Абсцесс и флегмона крыловидно-цижнечелюст­
ного пространства. Причиной гнойного пораже ­
ния кр ыловидно-нижнечелюстного nространства
я мяются воспал ител ьные процессы в области
нижн их больших коренных зубов, в том числе за­
трудн енное nрорез ыванне нижнего зуба мудрости.
Реже восnал ительные забол еван ия крылавид­
но-нижнечел юстного пространства возникают в
резул ьтате рас nространения гноя от области верх­
них моляров. Иногда гнойный процесс расn ро­
страняется из подъязычной области, в том числе
из чел юстно-язы чного желобка, из поднижнече­
люстн ого треугольника, дна nолости рта , окол о­
ушио-же вател ьной области.
Границы крыловидно-нижн ечелюстного nро­
странства: наружная - ветвь нижней челюсти;
внутренняя - медиальная крыловидная мышца;
верхняя - латерал ьная кр ыловидная мышца.
Сnереди nространство граничит с щеч ной мыш­
цей , nрикрепляющейся к крыловидно-нижнече­
люстному шву, сзади оно част ично nрикрыто
околоушной сл юнной железой.
Рис. 7 .20 . Флегмона око­
лоуш но-же ват ел ьной об­
ласти сп рава.
Крыловидно-нижнече-
люстное
nространство
выполнено рыхлой клет­
•штко й, которая в различ­
ных местах сооб щается с
nрилежащими клетчаточ ­
ными пром ежутками: че­
рез щель вдол ь заднего
...
края медиальной крыло-
.1!1
•\
видной мышцы - с nоза­
ди нижнечелюстной обла-
стью и передним отдел ом окологлото чного nро­
странства; вверху - с височной, подвисочной и
кр ыловидно-небной ямкам и, внизу - с поднижне­
челюстн ым треугольником ; в верхнеnередне.\1 отде.'l е
в него проникает жировой ко мок ще ки. Разл ичают
абсцесс и флегмону крыловидно-нижнече.'l юстного
пространства.
При абсцессе восnалител ьн ые явле ния могут
нарастать медл енно и nостепенно, пациенты
жалуются на боли, ус иливаю щиеся п ри глота­
нии, прогрессируюше огран ичивается откры ва­
ние рта.
Вос палител ьн ые яuления nри абс цес се чаще за­
хватывают тол ько кл етчатку в nределах крылови..J­
но- ниж нечелюстн ого пространства и иноrда тол ь­
ко средний ее отдел . При внешнем осмотре nри
абсцессе uосnалительных изменений может не
быть, отмечаетсн болезнен н ость лимфатических
узлов в nоднижнечелюстном треугол ьн ике. От­
кр ыван ие рта резко огран ичено из-за воспа.пите­
льной контрактуры 111 степени. В nолости рта от­
меч ается резко болезнен ный по кр ыловидно-н иж­
нечелюстной складке инфильтрат. Сл изистая обо­
лочка н этом участке резко гиперемирована и
отеч на, не редко оiек nереходит на небно-языч­
ную дужку.
Флегмона кр ыловидно- нижнечелюстного nро­
странства характеризуется быстры:\1 нарастан и­
ем вос пал ител ьн ых симптомов. Нередко гной­
ный процесс в течение 2-3 дней распространя­
ется по всей кл етчатке это го nространства. От­
мечаются отечность и болезненный инфильтрат
под углом нижне й челюсти. Находя щиеся зд есь
лимфатические узлы сnаиваются друг с другом ,
иногда поя вляется припухлость в нижнем отде­
ле височ ной обл асти. В полости рта nосЛе мед­
ленного отведен ия нижней челюсти инструмен­
том (nоворач ивание широкого шnателя, ви нто­
вым ротарас ширителем и др. ) удается увидеть
гиnеремию и отечность сл изистой оболочки в
обл асти крыловидно-нижнечелюстной складки ,
не бно-язычной дужки, зева. Иногда инфи,1ьтра­
ция рас п ространяется на сл изистую оболочку
175
vk.com/d eпtallJГg


боковой стенки глот ки и дистальный отпел
подъ языч ной области .
Хирургическое вмешател ьство при гнойных
воспалительных заболеванинх крыловидно-ниж­
нечелюстного пространства проводят со сторо­
ны рта или наружн ым доступ ом. Абсцессы кры­
ловидно-нижнечелюстного пространства вс кры­
вают разрезом дл иной около 2 см через сл изи­
стую оболочку параллел ьна кр ыловидно-нижне­
челюстной склад ке , нескол ько кнаружи от нее,
прон икан скал ьпелем на гл уб ину 0,5-0,75 см.
Есл и гной не rюнвпнетсн, то в рану Iнюднт псан
и, прон икая им в крыловидно- нижнечелюстное
пространство (приде рживаясь правил проводн и­
кового обезболиван ия у нижнечелюстного от­
верстия нижне й чел юс ти), раздви гают ткани,
опорожннн гнойный очаг. Этот путь не позвол н­
ет широко вскр ы вать крыловидно-нижнечелю­
стное пространство , и им пол ьзуются чаще при
абсцессах.
Фл егмону кр ыло L>идно-нижнечелюстного про­
странства вскры вают разрезом со ст ороны кож­
ных покрово в, окай мляющим угол нижней чел ю­
ст и. Достигнув скал ьnелем кости в области угла и
основания нижней челюсти , отделяют ил и отсекJ­
ют нижн ий отдел медиальной крыло видной мыш­
цы , проникают туп ым путе м кверху на внутре н­
нюю поверхность вет ви нижней челюсти к уч аст­
ку скоплен ии гнон.
Фл егмона крыловидно-нижнечсл юстнот про­
странства может осложняться рас п ростране нием
гнойного процесса на окол оглоточное простран­
ство, поднижнечел юстн ой треугольн ик, позадиче­
люстн ую, подъязычную области , и также на око­
лоуш но-жевател ьную, височную области, подви­
сочную нмку. Иногда абс цессы и фл егмоны этого
простра нства могуr вести к некрозу надкостницы
по внуrренней поверхности ветви нижней ч ел ю­
сти с распространением процесса на ко сть, в резу­
льтате чего развивается втор ичный корти кальный
остеомиелит.
Абсцесс н флегмона окологлоточного про­
странства. Гнойный процесс в окол оглоточном
простран стве может воз никат ь как осл о жнение
остро го , реже хронического тонзилл ита . Од ан­
тоген ными источ никами инфекции это го про­
странства бывают большие коренные зуб ы ниж­
ней, иногда верхней челюсти . Часто окологло­
точное пространство поражается при распро­
странении инфекции из подн ижнечелюстного
треугол ьника, подъя зычной, позадичел юстной
областе й, а также крыловидно-нижнечелюстно­
го пространства.
Окологлоточ ное пространство расположе но
кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из около­
глоточного и позадиглоточных простр анств, кото­
рые раздел ены соединител ьноткаи ным листком,
идущим от предпозвоно•Iной фасции и собстве н­
ной фасции глотки .
176
Гранины окологлото •Iного пространства: внут­
ре нняя - мышечнан оболоч кз глотки; наруж­
ная - медиальная кр ыло вид ная мышца и глубо­
кан глоточнан часть околоу шной сл юнной желе­
зы; передннн - межкрыловидная фасция и
внутренннн поверхность медшL1ьной крылавид­
ной мышцы; задняя - боковые фасциальные
отростки, идущие от пред позiюно•r ной фасuии к
мышечной оболочке глотки.
Шилоязычная, шилоглоточ ная, шилоподъязыч­
ная мышцы и окружающие фасLIИИ разде.тяют
окологлоточ ное пространство на передний и зад­
ний отдел ы. В переднем отделе окол ог,1 оточного
пространства находится рыхлая и жи ровая к.,т ет­
чатка, в верхнем его отлеле прнле гает кр ыл авид­
ное венозное сплетение. В заднем отделе nро­
странства находятся внутренняя со нная артерия,
внутреннян нремнан вена, IX, Х, XI, XI I черепные
нервы, лимфатические узлы. Кроме того , у неко­
то рых больных здес ь рас полагается верхн ий шей­
ный симпатический узел . В заднем отделе около­
глоточ ного 11ространства предпозвон очнан фасuия
отделяет заглоточное пространство, которое рас­
наложено вдоль и гюзади глотки и дл инных \<I ЫШU
головы. Вверху оно дости гает Vl шейного позвон­
ка и ос новании чере па, переходи в позадиорган­
ное пространство шеи. По средне й линии поза­
диглоточное простран ство делится перегородкой
на правый и левый отдел ы. Клетчатка, располо­
жен ная в окологлоточном пространстве , сообша­
етс я с клетч ат кой крыловидно-небной ямки и ви­
соч ной, подъязыч ной областей, поднижнечел юст­
ного треугол ьн ика.
Различают абс цес сы и флегм оны око;юг;юто ч­
ного пространства. Воспалите,1ьные процессы
оклоглото'r ного пространства характеризуютсн на­
растающи ми болями при глотании вплоть до не­
возможности 11риема пищи и жидкости.
При абсцессе отмечают небольшую оте чность
тканей под углом нижней челюсти, увеличение
лимфат ических узлов. Откр ывание рта ре зко огра­
ничено и болезнен но. Осм отр полости рта затруд­
нен из-за сведе ния челюсте й. При помощи шпа­
теля, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного
рефлектора удается осмотреть полость рта и зев,
где обнаружи вают ги перем ию и отеч ность мягкого
неба : небно-нзычных и небно-глоточных дужек,
небного нзычка, выбухание боковой сте нки
глотки .
Фл егм она окологлоточного простран ства от­
личается болями при глот ан ии, нередко затруд­
ненным дыханием, ухуд ш ением общего само­
чувствии, поя влением озноба и других явле ний
интоксикаци и. Под углом нижней чел юсти име­
ется гл убокий, болезненный при пальпации ин­
фил ьтрат. У о тдельных больных воз ни кает при­
пухлость в височной области. Открывание рта
огран ичено всл едствие вос палител ьной ка нт-
vk.com/d entalurg
..
.


рактуры медиальной крыловидной мышuы 111
стеnени. Осм отр полости рта затруднен. Ввод51Т
широкий шпател ь между зубами верхней и ниж­
ней челюсте й и, поворачивая его, осматривают
гл отку . Сл изистан оболочка крыловидно- нижне­
челюст ной складк и, мигко го неба гиперемиро­
вана и отечна, небн ый язычок резко смещен в
зд орову ю сторо ну. Инфильтрат рас пространяет­
ся на бокоnую сте нку глотки , кото рая значите­
лыю выбух ает , оте к - на сл изистую оболочку
подъязычной складки , изык, заднюю сте нку
глотки.
Диагности руя фл егмону окол оглоточ ного про­
стр<:tНства, следует учитывать, что npouecc часто
развивается при распростра нении инфекuии из
поднижнечелюстн ого треугольника. При поя вле­
нии ограничения открыnан ин рта, нарастан ии бо­
ли при глота нии следует тщател ьно исследовать
полость рта и глотку.
Абс uесс окологлоточ ного пространства вскры­
вают внутрирото вым раз резом сл изисто й оболоч­
ки
медиальнее
крылов идно- нижнечелюстной
складки и параллельна ее дл ине на 1,5-2 см и на
глубину до 0,75 см. Далее тупым путем прон икают
к гной нику, вскрывая его. Более надежным для
создания хорошего отrока гноя следует считат ь
внеротовой доступ. При флегм оне окологлоточно­
го простра нст ва пользуются тол ько внерото вым
доступом . Проводят разрез кожи и подкожной
клетчатки , а зате м, ту по раздвигая подлежа щие
ткани в области угла нижней челюсти , доходят до
кр<нi кости, проходят по медиальной крыловидной
мышuе в окологлоточное пространство до средних
констр икто ров глотки , создавая отrок экссудату.
При вскрытии фле гмоны окол оглоточного про­
странства следует пройти в крыловидно-нижнече­
люстное простр ннство и подъязычную область. В
случае обнаружения гноя или не кроза тканей в
одной из этих областей перссекают дистал ьную
часть челюстно-подънз ычной мышuы и пол но­
стью отсекают медиальную крыловидную мышuу,
а также отод вигают кперед и поднижнечелюстную
сл юнную железу. Проводят некротомию и уста­
навли вают дренажи во все вовлеченные в пронесс
простра нства.
Вос палител ьн ый процесс в окологлоточном
nространстве может расп ространяться вдол ь глот­
ки в нереднее средосте ние. Вовлечение в npouecc
передних и латеральных областей ше и, в то м чис­
ле сосудисто- нер вного вл агалища, также может
вести к нисходя ще му продвижению инфекuии в
грудную клет ку.
Прилежание крыловидного венозного Сllлсте­
нюl к окологлоточному пространству может обу­
словить ретроградное распространение гн ойного
проuесса на мозговые оболочки и головной мозг.
Прогноз при фле гмоне около глоточного llро­
странства, особенно в сл учае развитии таких
осложнен ий, весьма серьезный.
12 Т. !' . Робустопа
Абсцесс и флегмона nодъязычной области (подъ­
язычное клетчаточное п ространство). Ода нтоген­
ные гн ойные npouecc ы в подъязычной области
развиваютсн в результате рас п ространения инфек­
!l ИИ из оданто ге нных очагов на нижней челюсти,
а также при рас 11ространении инфекuии из приле­
гаюших к нему областей: поднижнечелюстной ,
окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстн ого
простр анств.
Гран иuы подъю ычной обл асти : нижняя - че­
люстно-nодън з ычная мышuа ил и диафрагма
рта; верхння - сл изистан оболоч ка nолости рта;
наружная - внутренняя по верхность тела ниж­
ней чел юсти ; внутренняя
подбородоч­
на-язычная и подбород ачно-подъя зычная мыш­
uы.
В подъ язычном пространстве находятся подъ­
язычная сл юнная железа, прот ок подн ижнечелю­
ст ной слюн ной железы, язычные ве на, артерия ,
нерв, nодъязычный нерв. То пограф ия подъя зыч­
ной области во многом зависит от формы нижней
челюсти . При узкой и дл инной нижней челюсти
пространство имеет небольшую ширину, но наи­
бол ьшую дл ину. При широкой и коротко й ниж­
ней челюсти оно минимально по дл ине и макси­
мально по ширине.
Позад и заднего края челюстно-подъязычной
мышuы, в окружности участка поднижнечелюст­
ной слюнной жел езы и ее прото ка , подъя зы чное
клетч ато чное пространство широко сообшается с
кл ет чаткой подн ижнечелюстного треугол ьн ика, а
та кже окологлоточ ного и крыловидно-нижнече­
люст ного пространства.
В соста в подъязычной обл аст и входят три про­
странства: сред нее, рас положенное между подбо ­
родачно-я зычными мышuам и и два бо ковых
между подбородачно-язычными мышuам и и
подъ язычна-язычными мышuами.
Дистал ьный отдел подъя зычной област и, рас по­
ложен ный между боковой поверхностью языка и
телом нижней челюсти на уровне больших корен­
ных зубов, называется челюстно-язычным жел об­
ком.
Различают абс uессы подъязычной области : пе­
реднего и заднего отделов (чел юстно-язычный
желобо к) , а также флегм ону подъяз ычной облас­
ти. Чаше наблюдается воспал ител ьн ый npouecc в
области челюстн о-язычного желобка. Он может
возни кать при остром периодонт ите ил и обостре­
нии хронического периодонтита нижних бол ьших
коренн ых зубов, а также перикорон ита.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области
характеризуетс я жалобами на самопроизвольные
боли, усиливаю щиесн при глотан ии и движении
языка; при вовлечении в проuесс клетч аточных
пространств появляется припухл ость в nоднижне­
чел юстной или подподбородочной области. От-
177
vk.com/dentalurg


кры ва ние рта свободное. В переднем отделе подЪ ­
изыч ной области на уровне резца , клыки и мал ых
коренных зубоn отме•rается выбухан ие подъязыч­
ного валика, плотного и резко болезненного. Сл и­
зистан оболочка над ним гиперемирована и оте ч­
на. ЯrJл ения воспал ител ьного оте ка распростр:.�нн­
ются на с;r изистую оболочку, покры вающую ал ь­
веошrрный отросто к, подъ языч ную складку и
нижнюю поверхность языка.
При аб сцессе челюстно-нзычнот желобка rrа­
циеllты жалуются на резкие боп и rrpи глотании и
движении языка, ограничение откр ывания рта.
В заднем отделе подн ижнечелюстного треугольни­
ка имеется припухл ость. Кожа в этом участке не
измеt tена. Под н ижнечелюстн ьr е лимфати чес кие
узлы увеличены и болезненны. Рас пространение
вос палител ьного процесса к нижнему отделу ме­
диальной крыловидной мьrшцьr, как nравило, со­
здает знztч ительно выраженную вос палител ьную
контрактуру нижней чел юсти , и откры ван ие рта
ограничивается .
В nреддверии рта изменений не обн аруж ива­
ют. После медленного от веде ния нижней челю­
сти , что удо бно делат ь небол ьш им и поворотами
металлического шпател я, уд аетс�r ос мотрет ь
подъяз ычную область, а затем, отодвигая язык с
помощью шпателн или стом атологического зер­
каJiа в nроти воположную сторону, - челюстно­
языч ный желобок. Слизистая оболо'r ка подъ­
нзьl чной складки резко гиперемирована, отечна
и сглаже на. Ткани ни этом участке резко бо­
Ji езнен н ы, инфильтр ированы, обнаруживается
фл юктуацин.
Фл егмона подоязы чной области чаше бывает
од ност оронней, у отдел ьн ых больных - двусто ­
рон ней. При од н осторонней фл егмоне пациен­
тьr жалу ютс я на самопроизвольные боли, бол и
nри глотан ии, невозможность движения язьl­
ком, огран ичение открьrnан ия рта. При наруж­
ном исследовании обн аруживается незначител ь­
ная разл итая при пухлость в подподбородочном
и nереднем отделах поднижнечелюстн ых треуго­
льников вследст вие колл ат ерального отека, а
та кже из-за смещен ия книзу nод давлением вос­
палительного экссудата диафрагмы рта. Двусто ­
рон няя фл егмона подъязычных областе й отл и­
чаетсн nрипухл остью в nодnодбород очном и
обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа
над припухлост ью имеет обычную окраску, со­
бирается в складку. Лимфатические узлы увел и­
ченьr и болезненны. Вследствие гл убо ко го рас­
положе ния гнойного очага ощупыванием под­
нижнечелюстн ых и подподбородочных треуголь­
ников фл юктуация не определ яется.
Открывание рта может быть сл егка ограничен­
ньrм при локализации вос пал ител ьн ых явлений n
передних отделах подъязычн ых областе й. При
расп ространенной фл егмоне более выражена кон ­
трактура внутрен них крыловидных мьrшu.
178
В полости p·ra в резул �>т<�те отека nри nодни­
мается nодъязьt чнан складка, поя вл яетс я уRе,lИ­
ч: иваюшаяся припухлость в области од ной сто­
ро ны языка, язык отодви нут u непораженную
сторо ну.
При nораженин обеих подъя3ьrч ньrх обл астей
в полости рта полъязьrчньrе складки инфи.l ьтр и­
рованьr, сглаже ны или приподняты нередко до
уровня режу ших nоверхностей передних Jубов.
Сл изистая оболоч ка на поверхности подЪЯ ЗЫ't­
ньrх складок nокрыта фибринозн ым ни:1етом.
Язы к зна'r ительно увеличен, при подю1т к небу,
иногда не помещается в полости рта , и больной
держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор,
движения языком резко бо;rезненньr, а иноrда и
невозможны.
Абс цесс перед него отдела !lодъ язьi чной области
вс кры вают со сторон ы собстве нно полости рта
разрезо м дл иной 1,5-2 см через сл изисту ю обо­
лоч ку подъяз ычной складки соответст ве нно ТС \1
зубам, к кото рым nрилеrает выбухание. Далее ту­
nьrм путе м проходят к вьrбухан ию, давая отток
Скопившемуся там экссудату. Обрашают вн и ма­
ние на проходя щи й зде сь прото к nодн ижнечелю­
стной сл юнной железы и ее uьrrюд ное отверстие.
При абс цессе ч:елюстн о-язьrч ноrо желобка разрез
производят на участке наибол ьше го вьrбухания
тканей. Во избежание ранения юьrчного нерва, а
также расположенной около него язычной арте­
рии и ве ны остр ие скал ьпеля направляют в сторо­
ну ал ьnеошr рного отростка. Есл и после рассече­
ния сл изисто й оболочки гной не выделяется, то
ту пым nутем проходят бо:1ее гл убокие ткани и та­
ким образом вс крывают гнойник.
Фле гмону вскрывают со сторо ны собственно
полости рта разрезом через сл изистую оболочку
ал ьвеолярного отростка дл иной 4-5 см и туnым
путем проходят в ткани, где возможно скопле ние
гноя . Двустор оннюю флегм ону вс крывают двумя
аналогич ными разрезам и, в отдел ьн ых случая х де­
лают разрез со сторон ы кожных покровов в nод­
нижнечел юстном треугольнике и, дойдя до челю­
стно-подъ язьrч ной мышцы, перссекают ее. Хоро­
ший эффект дает сочетание проведения внутриро­
тового и внерото во го доступов для вскрытия вос­
пал ительн ых очагов.
Рас пространение воспалительных явлений из
подъязычной облас ти, челюстно-язычного же­
лобка в поднижнечелюстн ой треугольник, а
та кже на все ткани дна полости рта может при­
вести к опасны м для жиз ни больных осложне­
ниям.
Абсце сс н фле гмона позадичелюстной области
(позаднчелюстная ямка). Гнойные npo ueccьr в по­
зад ичел юстной области разви ваютсн втор ично nри
распространении инфекции из крьrловидно-н иж­
неч:елюстного и окол оглоточного пространств,
реже - из околоуш ио-жевательной области и
поднижнечелюстного треугольника.
vk.com/d entalurg


Гранины позадичелюстной област и: верхнян -
нижняя сте нка наружного слухового прохода и
каnсула височ1ю- нижнечелюстного сустава;
нижняя - нижний край нижней челюсти , rrс­
редняя - з<Здн ий край вет ви нижней чеn юсти и
внутре нней крыловидной мышцы; задн ян -со­
сцевидн ый о1·росток пирам илы височ ной кости
и грудиноключично-сосцевиднан мышца; внут­
ренняя - шиловидный отросток пирам илы ви­
сочllой кост и с прикрепл яющи м ися к нему
мышцам и; наружная - же вател ьная фасция.
В позадичелюст ной области находи·r с}I дистаЛI-,­
но-нижн ий отдел околоушной слюн ной жеп езы
вместе с участком фасциальной капсуль1. Позuди­
челюстriая область сооб щаетс я с окологлото•r ным
и кр ыл овидно-нижнечел юстн ым простра нслюм.
Разл ичают абсцесс и флегмону rюзадичелюст­
ной обл нсти.
Восnалител ьные заболевания позадичелюстной
области характер изуются усиле нием сам опроизiюль­
ных болей, особенно при nово роте головы , нараста­
нием огран иченин от кр ывания рта. 1 \ри uнсшнем
ос м отре и пальпации ннблюдается nлотнснr болез­
ненная припухлость позади ветuи нижней челюсти ,
которая сrлаживает ее контуры. Кожа над ней CIJ<HI­
нa, в складки не собирается, нрко- крас нот цвета.
Мочка уха приподннта, от мечаются неприятн ые
ощущенин в слуховом nроходе , нередко понижсние
сл уха на пораже нной сторо не. Оt·ран ичение откр ы­
вания рта нарастает, воепешител ьная контрактура
обы•1но бывает 111 степе1 1и. В сочетании с востurи­
тельными явлениями в других областях заболеван ис
носит характер распространенной фл егмоны.
Абсцесс и флегмону rrозсщичелюсп юй области
вскрьшают разрезом дн иной 5-7 см параллельна
переднему краю груд иноключично-сосце видной
мышцы и отступив от заднего края ветви нижней
челюсти. Про ведя рассечение кожи и фасци и, раз­
двигают ткани и ту 11ы м путем проходят к основанию
позадичелюстной ямки. Следует уч иты вать рас поло­
женный здесь участок околоушной слюнной желез ы
и ствол лицевого нерва во избежание их травм ы.
Воспалител ьный процесс из позадичелюст ной
области может рас п ространяться на бл излежащие
области , а также спус каться вниз на области шеи.
7.4.2.2. Аб сцессы и флеrмоиы тканей,
nрилегающих к верхней челюсти
Аб сцесс и флегмона подглазничной области (подrлаз�
ничное клетчаточное пространство) . Воспаление воз­
н и кает в резул ьтате распространения инфекции от
верхне го кл ыка и первого малого коренного зуба,
реже - от верхнего бокового резца или втоrюго ма­
лого корен ного зуба. Процесс в подглазничной об­
ласти может раз виваться вторично вследствие рас ­
прос-гранения инфекции из щечной области .
12*
Гр аниuы пощлазн ичной облас1 и: uерхняя -
IIИЖIIИЙ КраЙ ГЛ аЗН ИЦЫ; HИЖIOISI - <L1 ЬВеО,1Яр­
НЫЙ отросток верхней челюсти ; вну ,·ре нняя -
край грушевидного отверстия; наруж ная - ску­
лаверхнечелюст ной шов. Между нахоля шим ися
·и1.сс ь мимическими мышцами рас положены три
клетчаточных 11ространства.
Поверхностная подглазничная IСi етчатка нахо­
дится между круговой мышuей 1ла за и квадратной
мышцей верхней губы . В ней раснолагаютс я лиuе­
uая артерия и вена, скуловая ветвь .т иtJ.е во ,·о нер­
ва. Второй сл ой представлен кл ет•1аткой клыкавой
нмки, которая спереди огран ичена .'-! ышцам и
верхней губы, а сзади - мышцей, поднимаюшей
угол рта . Третий гл убок ий сл ой к..;tетчатки нахо­
лится на уровне подглазничного края , идя u ни; и
окут ывая ветви нервов, выходя щий И3 под г.'l аз­
ничного каншш сосудисто-нервный пучок и нерн­
ное сплетение - малую гус иную ,т апку. К:tет<t а­
точ ные сл ои подrлазн ичной области тесно связа­
ны между собой и с кл етчаткой ще чной о6,1асти и
бокопой Jюверхности носа.
Ра-зличают абсцесс нодrлазничной области , и.т и
абсцесс кл ыкавой ямки, и фл ег.нону подlлазнич­
ной об;тасти.
При абсцессе кл ыковой нмки паuие11ты жа..'! у­
ются на бол и в пораженной облаС1 и. Вначале aбc­
Itecc кл ыкавой ямки может напоминать остр ый
гной ный периостит в области передней поверхно­
ст и верхней чел юсти. Понвляетс н нриr tух.1ость
подглазничной и щеч 11ой области , верхней губы.
Крыло носа нескол ько приподнимается, сг.lажи­
вается носагубная борозда. Припух.1ост1> мя1·ка51 ,
слабоболе:те нная, ЦГ!ет кож и не изм енен. кожа
собираетсн в складку.
Верхн ий слой преддверия рта сглаже н, с:Iюи­
стая о бол оч ка над ним гинеремирована и отечна.
При пальпации в гл убине определ }Iетсн участок
болез ненности. Он бoJiee отч ет.1 иво выя в.1яется
при бимануал 1Jн ой пал ьпюrии.
При фл егмоне подглазничной обл асти набл юд а­
ются резкие самопроизвот,ныс бо.1и, отдаюшие в
глаз , висок. Хара ктерна диффузная приiiуХJюст ь в
подглазничной, щечной обJiастях, распространяю­
щаяся на скул овую область, верхнюю губу. ниж­
нее, а инота верхнее веко. Ткани по перел нсй
поверхн ости тела верхней 'lf;
;
Люсти инф и.'l ыриро­
ваны, болезне нны при tiСUiьпации. Кожа нuд ин­
фильтратом ярко- красная, спаяна, в складку со­
бирается с трудом .
В преддвери и рта по верх нему своду вос па.lите ­
льные изменения имеют бол ее разл итой характер ,
'Iем ври абсцессе.
Абсцесс подглазничной области вс кры вают раJ­
резом по верхнему своду nредд верия рта соответ­
ствен но передней поверхности тe Jia верхней че.т ю­
сти . Далее тупым путем по кости проникают в
кл ыковую ямку , давая отток гною.
179
vk com/dentalurg


Хирургическос вмешател ьство при фл егмоне
подглазничной области проводят та к же, как при
абсцессе, - разрезом от второго ре:ща до uто рого
малого коре нного ил и перво го бол ьшого коренно­
I·о зуба , туп ым nутем nроходят по передней по­
верхности верхней челюсти, достигая nод контро­
лем пал ьца подглазничного краи тел а ве рхней че­
люсти. При недостаточном оттоке 1 ноя из раны в
полости рта ил и при рас положении экссудата
бл иже к кожным по кровам проводят разре"J парuл­
лсл ьно 110дглазни•tному краю тел а верхней челю­
ст и. Возможно также вскрытие фл егмон ы разре­
зом через кожу по носагубной борозде.
Из подглазничной области гнойный процесс
нсрсдко распространяется на щеч ную, скул овую
области , иногда в n роцесс вовлекастен клетчатка
гл азницы. Возможны рас !lростра нение инфекци и
по ходу лицевой вены и возникновение тромбоф­
лебита с последующим переходом на синусы твер­
дой мозговой оболочки, создаюшее угрозу для
жизни бол ьного.
Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточ­
ное пространство щек и). Причиной гнойных забо­
леван ий щечной обл асти ивлиетсн расnростране­
ние инфекц ии от верхних ил и нижних больших
или реже малых коренных зубо в. Иногда абсцесс
ил и фл егмона щечной области р аз вивается как
осложнение острого гнойного периостита верх ней
ил и нижней чел юсти в результате прорыва «nери­
остал ьного барьера>>. В некоторых случ аях щеч ная
область пора жается в результате распространения
инфекци и из подгл азничной , околоуш ио-жевате­
льной областе й И ПОДБ ИСОЧ НОЙ ЯМКИ.
Границами ще чной обл асти явля ютсн: верх­
НШI - НИЖНИЙ краЙ СКУЛ ОВОЙ КОСТИ ; НИЖНЯЯ -
нижний край тела нижней челюсти; nередняя ­
под глазн ичная обл асть, область рта и подборо­
доч ный треугольник; заднян - nередн ий край
жевательной мышцы.
В щечной обл асти рас полагается поверхностное
и глубокое клетчаточ ные простра нслза. Клетчатка
расположена между мышцей смеха, nодкож ной
мышцей шеи, образуя поверхностное пространст­
во ; между ще чной мышцей, nокрьпой фасцией, и
подсл изистой ос новой находится гл убокое клетч а­
точ ное пространство.
В состав щечной обл асти входит жировой ко­
мок ще ки, который заключен в фасциальный фут­
ляр, но имеет отростки , проникающие в околоуш­
но-жевател ьную область, подвисочное, височное ,
крыловидно- нижнечелюстное пространства. Эти
отростки нвю1 ются путями, по которым инфекция
попадает из щеч ной обл асти в соседние и в обрат­
ном направлении. Также в ще чной обл асти нахо­
дятся большая скул овая мышца, мышечное спле­
те ние угла рта, мышцы , опускающие угол рта и
нижнюю губу, ще чные лимфатические узлы, ли-
180
цсван вена, артерии, проток око,т оушной сл юнной
железы, а также подкожюш жироuаи кл егштка и
подсл изистая ткань.
При абсцессе щеч ной области бо.тьные ж <�.
.
туют­
ся на незначительные локал ыс ые боли, усиливаю­
шисся при пальпации. Гнойный оча1 может фор­
мироваться в кл етчатке между кожей и щечной
мышцей. В таких случаях хара кте рно налиqие
ограниченного, чаше округлой формы инфильтра­
та, расположе нного в завиСИ'\1ости от зуба - ис­
точ ника инфекци и - в осрхнсм ил и нижнем отде­
ле щеч ной области. Незна•Jител l> fЮ выраже н отек
в прилежащих к очагу тканях. Довол ьно быстро
инфильтрат спаивается с коже й, она приобретает
инте нси вно-розовый ил и крас ный цвет. При па­
льпации четко от ме•шстся ф.1 юктуа uия. Располо­
жение подкожного абсцесса соответстве нно верх­
ней чел юсти характе ризуется более вы раже нны�
оте ком тканей в его окружности, ф,тюктуаuия не
всегда определяется , а пальпируется лишь уqасток
наибол ьшей болезненности . Нерсдко те чение
процесса бы вает медл е нным и вялым. Форм иро­
ва ние гнойника может продол жаться 1-2 нед и
более . После вс крытии гнойника отделяемое скуд­
ное, полость абс цесса заполнена вял ыми грану,lя­
циями. Гнойник, расположенный в t<-1 етчатке
между щечной мышцей и сл изистой оболоqкой
щеки , отл ичаетсн знач ител ьной припухлостью в
ше чной обл асти вследствие оте ка . Кожа нес коль­
ко изменсна в цвете - розовой окраски. в складку
собирается с трудо м. При ощуп ывании в толще
щеки определяется плотн ый инфильтрат, часто
спаянный с ал ьвеолярн ым отростком верхней qе­
.'l юсти. Сл изистая оболочка шеки резко гипереми­
рована, отсч на, на ней видны от печатки зубов, от­
мечается участо к боле зненности . Через 2-3 дня
от начала заболсванин намечается размя гч ение в
центральных отделах инфильтрата и поя вляется
флюктуация. Иногда образуется нескол ько сооб­
щающихся между собой очагов размнгчения.
При фл егмоне щечной области пациенты жалу­
ются на резкие, самопроизвол ьные боли, ус или ва­
юшисся при откр ывании рта и жевании. Возн ика­
ют знач ител ьной протяженности инф ильтрат в
ще чной области , выражен ный отек окружающих
тканей, рас пространяющи йся на нижнее и ве рх­
нее веки, велслетвис чего гл азная ще,т ь сужается
ил и полностью закрывается, на верх нюю, иногда
нижнюю губу, подн ижнечелюстной треугольник.
Кожа в щеч ной области крас ного цвета , инфиль­
трирована, в складку не собирается. Наблюдаются
отек и гиперемия сл изистой оболоч ки щеки, верх­
него и нижнего свода преддверия рта . Нередко
ел изистая оболоч ка выбухает, и видн ы отпечатки
наружных поверхностей верхних и нижних зубов.
Поверхностно расположенный абсцесс ше•Iной
области вскрывают в месте наибольшей флюктуа­
ции со стороны кожных покровов. При локализа­
ции абсцесса бл иже к сл изистой оболоч ке или в
vk.com/d entalurg


толше шеки разрез проводят в полост и рта со сто­
роны вер хнего, реже н ижн е го снода преддверия
рта и туп ы м nутем nроходят в п олость гнойника.
Из эстетических сообра же ний при фл егмоне так­
же стараются создать отток э кс суд ата со стороны
полости рта, проводя разрез в п редд ве рии рта.
При недостаточ ности оттока из та кой ра ны пока­
зан оперативный ПО!lХОд со с торо н ы кожи с уче­
том направлени я ветвей лицево го нерва и прОТ() Ка
околоушной железы . Иногда п р и бе гают к д вусто ­
ро ннему опорожнению гнойных оч агов внутриро­
товым и внеротовым р а зрез ами .
Гной ный процесс из щеч ной области может
расп ространятьсн в околоушио-же вател ьную об­
ласть , подоисоч ную ямку, ви сочную обл а с ть, а
также переход ить на крыловиднО-IIИЖнечел юст­
ное простра нство.
Абсцесс nодвисочной ямки , флегмона подвисоч­
ной и крыловидио-небной ямок. Воспал ител ьн ы е
npoueccы в под височной и крыловидно-небной
ямках отл ичаютсн сnособраз ие м. П р и ч и ной их
чаше нвляютсн верхний зуб мудрости. реже - вто­
рой или первы й верхн и й большой коренной зуб.
Инфекция распространяется в ткани, 11рилежащие
к бугру ве рхней челюсти , и отс юда может перейт и
в п одви соч ную и крыловидно-небную ямки. Вос­
паление в подвисоч ной ямке возможно при инфи­
uировании во время проведения туберал ьной ане­
стез ии, в частности при неправильной ее те хнике
и р а нени н х кр ыловидного ве нозного сплстенин,
всл едств ие чего возникают ге матома и ее нагное­
ние. Кроме того , гн ойные заболевания подвисоч ­
ной и крыловидно-небной я мок развиваются u ре­
зул ьтате расnространения процесса из крыловид­
но-нижнс•!елюстного и окол оглоточ ного про­
странстuа . Тес ная анатомическая связ1, между
клетчаточными образованиями н ПО!l13исоч ной
и кр ыловидно -небно й ямках часто не дает воз ­
мож ности устано вить точную ло кал изацию раз­
виваюшихся зде сь гнойных воспал ительных про­
uессо и.
Подв исоч ная ямка рас полагается у основан ия
чере па и отгран и ч иваетс я от находящейся вы ше
и кн аруж и от нее височ ной области подвисоч ­
ным гр ебнем. Ее гр аницы: верхняя - височная
поверхность бол ьшого крыла кл иновидной кос­
ти, внутрен н ян - латерал ьная пластинка крыло­
видного отростка кл и новид ной кости и задняя
часть шечной мышцы; передняя - бугор верх­
ней челюсти ; наружная - ветвь н и жне й челюсти
и н ижня я часть височной мышцы.
Подвисочная ямка прил ежит к височ но-крыло­
видному простра нству, которое с н аружи о гр а н и ­
чено нижним отделом височной мышцы и изнут­
ри - латерал ьной крыловидной мышцей. В этих
пространствах находятся крыл овидное ве нозное
сплетение, верхнечел юстная артерия и отходящие
от нес ветв и, нижнечел юстной нерв. Кзади и вн из
от по!lnисочной ямки располагается �1ежкрыло­
видное простра нство , кото рое огран иче н() отходя­
шими на этом участке латеральной и медиал ьной
крыланид ными мышцам и. Кверху п од в исоч н а я
ямка сообщается с височ ной областью, сзади и
снаружи граничит с поз ад и ч елюст ной областью ,
книзу и кнаружи сообщается с крыл онидно- ниж­
нечел юстн ым и с окол оглото•1ным пространства­
ми. Кнуt ри от подвисоч ной ямки наход ится сооб­
шаюшанся с ней крыловидно-небная ямка. Гра­
н и цам и крыловидно-небной ямки я вл яются : пе­
ре дняя - по!lвисочншi поверхность тел а верхней
чел юсти; задняя - верхнечелюстная и глаз н и ч ная
поверхность бол ьшого крыла клиновидной кост и;
нижнян - устье крыловидного ка нала; внутрен­
няя - верхнечел юстная поверхностh перпендику­
лнрной пластинки небной кости. Крылоuидно- нсб­
нан ямка запол нена клетчаткой, в которой нахо­
дlпсн ве р хнечелюс т н а я артер ия , верхнечел юстной
нерв, крылонеб ны й узел верхнечел юстного н ерва .
Крыловидно - неб ная ямка через нижнюю гл азнич­
ную щел ь сообщается с гл а зницей, кр уг,'l ое () ТВер­
стие - с пол остью черепа. Эти п ути определяют
рас 11ростра нение инфекции no венозной систе�е.
в том числе и в костномозговую п олость .
Различают абсцесс подвисоч ной я мки, флегмо­
ну полвисочной ямки и фл е г м о н у подвисочной
и крыловидно-не бной ямок*.
При абсцессе п од в и соч ной ямки гнойник рас ­
полагается в большинстве случаев в клетчатке у
п одв и с очной поверхност и тела верхней челюсти и
между латеральной и медиал ьной крыловидными
мышцами. Характе рны самопроизвольные бо.1 и,
()Граничение открывания рта. Кл инически при
этой локализации внешних изме нений ко нф игу­
рации лица нет. Иногда замете н небольшой вос­
палительный отек щеч ной и скул оnой областе й,
распространяюшийся на н и жни й отдел височ ной
области. В резул ьтате бл изости крыловидных
мышц огр а нич и ваетс я , иногда значител ьно, от­
крывание рта . При о смотре преддв ерия рта (шеку
несколько отт я г и ва ют кнаружи) обнаружиnаются
отеч ность и г ипе рем ия сл изисто й оболоч ки ве рх­
него свода псрехо!lной склад ки на уро вне бол ь­
ших коре нны х зубов. При ощупывании уд ается
установить инфильтрат в области ве рхне го свода,
а в еред к о и н а участке между верхней челюстью и
сrедним отдел о м к рая ветви нижней •1елюсти. Од ­
нако при пальпаци и зде сь часто опреде ляется
лишь болезненность на огран иченном участке .
•по Международной анатом ическоii номенклатуре в со­
стшз nодвисочной ямки входит крыловид но-небная Я\1ка.
Учиты вая особенности проявлений гной 11ого npouecca, сlе­
луст АЬшслять абсuесс и фл егмону rюдвисочной я�tки и
фл егм о ну подвисо•1ной и крыло видн о- небной я:-.rок.
181
vk.com/dentalurg


При флегмо//е подвисо'Iной нмки отмечаютсн
ус ине ние болей, ирради ация их в висок и глаз.
Нередко боли усиливаются при глотании.
П р и внешнем осмотре наблюдаются пrипух­
лост�> Iюспалитсл �>ного хара ктера в нижнем отделе
височ ной и верх не м отлел е околоушио-жевател ь­
ной области н виде песочных часов, а также кол­
латеральный отек п подгла:Jничной, щечной обла­
стях. Т к а н и мя r·кие, болезнен ные, кожа в склалку
соби р астс н с трудом , цвет ее не и1менеrr. Знач ите­
льно uыраже на во спалител ьная контра ктура жева­
тел ь н ых мышц. В полости рта отмечаются такие
же изменения, как при абсцессе, но иногдn -
лиш�> отек и гиперем ия сл изистой оболоч ки и бо­
лез!lенность по верхне му своду предд верия рта.
Флегмона, разuиваюwаясн в под вис оч но й и
кр ылов идно - н ебной ямках, хара ктеризуется зна­
чител r, ными гол овными болями, бол н м и н области
верхней чел юсти , ирради ирующими в гл аз и ви­
сок. Появляется nрипухлость в щечной , нижнем
отделе НИСО'I НОЙ , ве р х н ем отделе околоушно-же­
вател ьной областе й, распространяющаясн на uек и.
При флегмоне rюдвисочной и крыл овидно- неб­
ной нмок состоя ние бол ьных тяжелое или сред ней
Пiжести, тем пература тела до 40 "С, озноб. При
пальпаци и припухш их ткаrrей отмечаются инфи­
льтрацин и боле1ненность u нижнем отделе висо'l­
ной области , иногда болезнен ность п р и rrадuвли­
ван ии на r·л азное яблоко на сторо не локал изации
нос палител ьного процесса. Открывание рта огра­
ни•Jено. Сл иJистая оболочка верхнего свода !lрсд ­
дверин рта гиперемиропана и отеч на, при пальпа­
ции в гл уб ине тка ней определяется бол е зненный
инфильтрат, распространяющийся до переднего
края венеч ного отростка. У отдел ьных бол ьны х
начальные проя вления фл егмоны 110двисочной и
крыловидно-небной ямок могут остаться нез а м е ­
чен ными. Заподозрить п ораже н и е подвисоч ной и
крыловидно-небной ямок можно лишь при нарас­
та юrнем ухудшении общего состоя ния больного , а
та кже при увеличении оте ка и пон влении и н ф и ль­
трата в нижнем отлеле височной области .
О п ерати в ное вмешательство по поподу aбcueccR
rrод височной ямки выполннют со сторо ны верхне го
снода преддверия рта, дел ая разрез дл иной 2-3 с м ,
отстунив кнаружи на 0,5 см позади скудоальвеоляр­
ного греб ня. После рассечения сл изисто й обол очки
ту пым tlYJ'eM при помощи желобо натого зонда или
изогнутого кровоостананлиnающе го зажима прохо­
шп вверх и внутрь, обходн , та ким обрюом , бугор
верхне й челюсти, вскрывают гной ник.
Фле гмону подвисочной ямки иногда nс кры вают
таким же разрезом с раздв иганием тк а ней туп ым
путем до латерал ьной пластинки крылоuидного
отростка кл иновидной кости. В дру г их случанх
фл егмону подвисочной ямки или подвисоч ной и
крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом ч е ­
рез кожу соответстnен но переднему краю височ ­
ной мышцы. При ::по м, расескан кожу и подкож-
182
ную к.петчатку, височную фасци ю, раздви гают во­
локна височ1юй мышцы, nроникают до чеrнуй•rа­
той ч ас т и височной кост и и, оr·ибая под височный
гребе нь изогнутым инструментом, входят u п од ви­
СО'Iную ямку. При п роведе н и и ра·>реза по ходу
скул о во й дуг и рсзени руют ее участок и пересека­
ют венечны й отросток н ижней челюсти. д.алес ту­
пым nуте м пр() ходят в поднисочrrую ямку. Наруж­
ный досту11 можно сочетат�> с в нутр и ротовым раз­
резом по верхнему своду преддверия п ол ости рта.
Фл е гмон у под.висо•1 rюй и кры:rовидн()-Небной
ямок можно вс крывать н аружны \1 рюрезом. про­
веденньrм в поднижнечел юстной обл асти . Опе­
лив при крепление медиальной крыловидной
мышцы от кр ыловид н ой бугристости ветви ниж­
ней челюс ти, туп ым nутем прон и кают вверх , вnе­
ред и, развигая ткани между бугром верх не й че­
люсти и ветнью н ижн е й челюсти , вс кр1,1 вают
гной ник.
Н е ред ко результаты операти в ного IН.J ешательст­
ва - получение восnа;rителыюго экссудата, у<rаст­
ков некротизированных тканей из подв исоч ной и
крыловидно-небной ямок - нв:r яются основани­
ем длн окончатслы�ого диагноза флег'vfон ы .
Гнойный носпал ительный процесс из подви­
со•rной и крылонидно-небной я�rок может рас про­
стра ниться на в исочн ую, околоуш ио-же вател ьную
области , крыловидн о-нижнече�1юстное и около­
глотОL! НОе пространстна.
Фл егмона подвисо'!НОЙ и крылонидно-небной
ямок может также осл ожн нтьси рас п ростра не нием
инфекции на кл етчатку гл азницы , не ны лина, по­
следующим развит ием тромбоза синусо в твердой
МОЗГОВОЙ обОЛО1/КИ.
Абсцесс и флеrмона височной области (височное
клетчаточное пространство) возникают вторично
при распространении ода н тоге нной инфе к r1ии из
щ е ч ной и окол оушно-жевател ьrrой областе й , кры­
лопидно- нижнечелюстн ого и окологлоточ ного
простра нств , а также и з подвисоч ной ямки.
Гран инами височ ной обл асти нвлнют ся: н аруж ­
ная - височная фасuин, расwе пляюшаяся в
ниж н е м отделе на поверхностную и г.1убокую
пластинки , которые прикре пля ютсн к верх нему
краю скул о в о й дуги. В образоnавшейся межфас­
uиальной щел и находитси жиро пая кл етчатка;
внутренняя - че шуйчатан <r асть нисочной кос­
ти ; tШЖ НШI - полвисоч ный гребень бол ьшого
крыла кл иновидной кости; нерхняя и залняя -
край чешуйчатой части височ ной кости ; перед­
няя - скуловая и лобнан кости .
В височной области, в переднем н нижне\1 ее
отдел ах , а также кнутри от височной мышuы на­
ходитсн значител ьное ко;I ичество жироной клет­
чатки. Послединн сооб wается с кл етч ат ко й подви­
сочной и крыловидно-небной ямок. В передне:'v!
отделе к нисоч ной области при�1ежит жиро вое
vk.com/d entalurg


..
тело ше ки. Клетчатка, расположенная между по­
верхнослюй пластинкой височ ной фасции и ни­
соч ной мышцей, спускается rш из и переход ит на
переднюю поверхность скуловой кос ти.
Абснессы нисоч ной области нстречаются редко,
фл егмон ы - чаще.
В свяJи с тем что носпалител ьный пронесс в
височной области возни кает втор ично, жалобы
пациентов на об ыч ные дл н фл егмоны боли, боли
обwего характе ра , связанные с интоксикацией,
rюзраста ют. Поя вляетсн припухл ость нал скуловой
дугой, захнатывающая височную ямку; колл ате ра­
льный оте к рас11рострштетсн на те менную и лоб­
ную области . Нередко можно набл юдзть отеч ­
ность скуловой области, верхнего и реже нижнего
века . Нарастает ограничение откр ывания рта . При
пальпации отмечаетсн нлотный, болезненный ин­
фильтрит. распространяющийся обыч но и> ниж­
них или передн их отдел ов височ ной обл асти
вверх. Кожа над ним спанн<1, в складку 11е соб ира­
стсн, но ее цнет изменен не все гда. Поверхностное
рас11лаuление тканей характеризуетс5r поя вле нием
фл юктуании; rrpи гнойных процессах, ра:ши ваю­
щихся под нисоч ной мышцей ил и между пу,rками,
наблюдается участо к знач ительной бол с:JНеюю­
сти , фл юктуация воз никаст позднее .
При абсцессах и фл егмонах височ ной области в
первую очередь проrюднт хирургические uмешатсл ь­
спш. обсс r1ечиваюш ие свободн ый опок пюн из
основного гной ного O' rar·a в кл ет'tаточ ных простран ­
стuах головы и шеи . Фл егмону височ ной обл асти
вскры вают со сторо ны ко жных покровов височной
облuсти разрезом параллельна ходу нетве й поверх­
ностной внса'I НОЙ артери и, иногда дел ают несколь­
ко веерообраз ных разрезов, располагая их параллс ­
льна ходу артериальных стнолов. При глубоком
скопле нии :жссудата про вощп широкий дугообраз­
ный разрез по ходу височной линии. пройдн туп ым
нугем под височ ную мышцу. Его сочетают также с
разре1ом над скуло вой дугой .
Флегмона височной обл<1ст и, особенно 11р и пор<:t­
жен ии r·;rубоко расrюложенной под мышцей клет­
чатки , может осложняться втор ичным кортикаль­
н ы м остео миелитом чешуйч<:�той •rасти ниса'Jной ко­
сти . а также проникновением инфекuии в мозговые
оболочки и мозг (менингит, менингоэннсфал ит, аб­
сuесс мола) , что делает прогноз при таких осложне­
нинх серьезным мя жизни больных.
Абсцесс и флегмона скуловой области разви ва­
ются вторично при распространении гной ного
экссул;па из соседних обл<:�стей лица - поДiл аз­
ничной и wечной.
Гранины скул овой области соответстнуют рас­
nоложе нию скулово й кости: верхннн - веред не­
нижний отдел височ ной област и и подглазнич­
ный край глазницы; НИЖfiЯЯ - передненерхний
отдел ще чной област и; псреднян - скулоnерх rrе­
'Iел юстной шов; зад няя - скуловисо•rный шов.
Клетч атка скулопой области сообшастся с "'Jст­
чаткой височ ной области , распо"1 оженно�1 в lе­
редненижнем отделе под поверхностной п:щстин­
кой височной фасции. Чаще зд есь наблюдаются
фл егмоны, редко - абсцессы.
Пациенты с абсцессом скул овой обл асти жал у­
юте н на умере нные бол и в 110раже нной области . В
скуловой области имеется огран иченный воспал и­
тельный инфильтрат, который донол ьно быстро
размнrчается. Кожа над н и м спаивается с по-J:rе­
жащи ми тканя ми, приобретает ярко-красный
авет.
Пациентов с фл егмо ной беспокоят самопроиз­
вольные бол и в скулоной област и, иррадиирую­
щие в подглазничную и rз исочную области. Они
усугублнют болсныс ощуwе ния, связанные с пср­
ви•Jными гнойными очагами в сосенних областнх.
Воспалитсл ыr зя о1·счностr, ныражсна зна't ите"lьно,
распространяетс я на rюдглазнич ную. нисочную,
щеч ную и околоуш но-жевател ьную области. При
пальпаuи и соответственно рас положению скуло­
вой кости определн ется различной протяженности
плотный инфильтрат . Откр ывание рта нес колько
ограничено в результате но вле чения п воспал и­
тел ьный процесс верхне г о отдела же нател ьной
мьrшцы. Нередко отмечается ус ил ение боле>нен­
ности при откр ывании рта . В прсддперии рта . 110
верхнему своду на уровне больш их коре нных Jy­
Goв обнаруживаетсн отеч ная и rиперемированная
сл изистан оболочка. Постепенно инфильтрат раз­
мягLrается, наступает истонче ние мягких ткане й.
r·но йньtй экссудат выходит под кожу или может
распространяться к наружному углу гл а"Jной ще­
ли, где происходит самопроизвол ьное вскрытие
гн ойного очага.
Оперативное вмешател ьство rrpи абс uессах и
фл егмо нах скул овой области производят в месте
наиболее выраженной фл юктуаци и, делая рюре3
кожи параллельна ходу ветве й 11 ице rюго н ерва.
Гнойный процесс из скул овой области может рас­
простран итьсн на околоушио-жевател ьную об­
ласть. При мител ьном те чении абс це ссов и флег­
мон разпи ваетс я вто ри чный корти калnный остео­
миел ит.
7 .4 .2 .3. Абсцессы и флегмо ны языка
(кле"l'lаточные пространства языка)
Гнойные воспал ител ь н ы е заболевания языка мо­
гут быть одо нто генной, сто матоrснной, тон·шлло­
генной природы.
Ода нтогенный ибснесс или фле гмона в межм ы­
шечных промежутках корнн нзыка нозникает при
переходе гнойного проuесса из области нижних
передних зубов. Абсцессы спинки и тел а языка
разnива ются н резул ьтате од нократных или по­
втор н ых повреждений слизистой оболочки при
прикусыrзан ии, травме рыбьей ко с т ь ю , сто мато.1о-
183
vk.com/dentalurg


гическими инструментами, острыми края ми зу­
бов, зубными протезами и др. , а также при стома­
тите . В некоторых случаях воспал ител ьriый про­
цесс н языке возникает на фоне острого то нзилл и­
та. Распростра нение инфекци и из подъязычной,
реже из подподбородо чной области , та кже ведет к
развити ю гнойного процесса.
Язык представл яет собо й мышечный орган. В
области спинки и тела языка мышечные пучки
имеют продол ьное , попере'l ное и вертикал ьнос
IIеренлет енные направле ния. Между ними нет
знач ител ьных соединител ь нотка иных прослоек.
У корня н:.
.�
ыка в промежутках между правой и
левой подподбородоч но-язычным и, подъя зыч­
на-язычными и шилоязычными мышцам и нахо­
дится рыхлая клетчатка. В обл асти ко рня языка
имеются и другие щелевидные промежутк и, рас­
положе нные симметрично нескол ько кнаруж и
от предыдущих, где также есть прослойки кл ет­
чатки. Изнутри они ограничены подбородоч­
но-язычными, а снаружи - подънзыч но-язЫ'I­
ными МЫШцам и. В ЭТИХ меЖМ ЫIIJеЧ НЫХ шел нх
среди рыхлой клетчатки справа и слева проходит
языч ные артерии, распол агаются небольшие
лимфат ические узлы.
Различают абсцессы спинки, тел а, кор ня языка
и фл егмону язы ка.
Абсцесс спинки и тела языка локал изуется в пра­
вой ил и левой его половине, u центре нэыка, в
среднем отделе спинки языка. Больные жалуются
на бол и в языке, отда ющие в ухо. Движения языка
огран ичены и болезне нны, речь затруднена, гл о­
тание болезненно. Внешне изменений нет, паль­
пируются увеличе нные бол е зненные лимфати че­
ские узл ы в подподбородоч ном или в переднем
отделе од ного из подн ижнечел юстн ых треу гол ь­
ников. Открывание рта свободное. Отм ечается
утолщение половины языка вследствие инфиль­
трации бокового его отдела, плотного, резко бо­
лезненного, покрытого сл изистой обол оч кой яр­
ко- крас ного цвета . У отдел ьн ых больных вос пали­
тельный отек распространяется на нижнюю по­
верхность языка и подъя зычную складку. Сред и
разл итого инфил ьтрата в тол ще языка можно от­
метить уч асток б ол езненности , на бол ее позд н их
стадиях - очаг размягчения и фл юкту ации. Ино­
гда происходит самопроизвольный прорыв гной ­
ника, после чего воспалител ьные явления стиха­
ют. У некоторых больных процесс может рас про­
страниться на другую половину языка.
Абсцесс корня языка развивается в соединител ь­
нотканных прослойках межд у парными мышцами
языка, над челюс тно- подъяз ычной мышцей.
Сравн ител ьно реже абс цесс бывает в межмышеч­
Iюм промежутке , расположенном нескол ько сбоку
от средней линии, в окружности проходя щей
здесь язычной артерии.
184
Пзциенты с абс цессом основания языка отме­
чают резкие бол и в языке, нево з можность г.т ота ­
ния.
Абсцесс корня языка обы'IНО хаr актери зуется
нерезко выраженной припух.1 остью в средних от­
де лах подrюдбородочной области . Кожа на это�
участке не изменена, хорошо собирается в ск.тад­
ку, определ яется болезненность в обл асти средней
линии. Откр ывание рта свободное, но бо.lеJнен­
ное. Язык увеличен, подвижность его ограничена,
н сннзи с чем ре чь невнятная . Он ра!3номсрно
отечный и плотн ый, по средней линии бо.lезнен­
ный.
Фл егмона тела языка характе ри >уется распро­
странением воспалител ьных явлений на клетча­
точ ные прослой ки между мышца ми ко рня языка,
вниз - к шву челюстно-подъязычных мышц и
вверх -до переплетения мышц языка. У паiJиен­
тов набл юдаются более инте нсивные бол и в язы­
ке, отдающие в ухо , гл отание ре зко болеJненно,
речь невнятная , неред ко затруднено дыхан ие.
Вос пал ител ьнан припухлость из ПОil ПО.J.боро­
доч ного треугольника расп ростра няется на перед­
ние отдел ы поднижнечелюс тных греуrо.· I ьников.
Регионарные лимфатические узл ы увеличены, б о­
лезненны, спаяны друг с другом. В гл уб ине под­
подбородоч ной области пальпируется разлитой
бол езненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечаетсн вос па­
лител ьная ко нтрактура жевател ьных мышu. Язык
значител ьно увеличен, движения его ограни'!ены
и резко болезненны. Неред ко увел ичен ный язык
не помещаетсн в полости рта , а ВЫ.J.ается вперед,
за зубной ряд, в сторо ны и вы бухает вверх, что за­
станл нет больных держать рот поJ1 уоткрытым,
Язык обложе н белесоватым налетом, из пол ости
рта исход ит неприятн ый гн илостн ый запах. Гло­
та ние обил ьной вязкой сл юны резко затруднено,
иногда невозможно. В некоторых случаях в свюи
с рас простра нением оте'!НОсти на rюдгортанник и
черпалонидн-о-надгорта нные складки поя вляются
затруднение дыхания, осиплост ь r·о .сюса.
Операти вное вмешател ьство по поноду абс цесса
спинки и тела языка провоюrт продол ьным рюре­
зом по краю ил и спинке нзыка через участок раз­
мягчения или болезненности . Пос.1 е рассечения
сл изистой оболочки туп ым путем проходят .'vl еЖду
пуч кам и МЫLШl и опорожняют гной ник.
Абсцесс ил и фле гмону ко рня языка вскры вают
разрезом дл иной до 4 см в подподбородоч ном тре­
угольнике по средней линии. Раздвинув края
раны , рассекают по щ ву челюстно-подъязычную
мышцу. Если гноя в этом уч астке нет, тупым пу­
тем проникают кверху между подбородачно- подъ­
язычными и подбородач но-языч ными мышцам и
или нескол ько лате ральнее и кзад и - между под­
бородачно-языч ной и подънзычно-нзычной мыш­
цами, где обнаружи ва ют скопление экс судата. Из
эстетических соображен ий проводят дугообраз-
vk.com/d entalurg


ный разрез кперед и от подъязычной кости и па­
раллел ьно краю нижней чел юсти . Рассекают
кожу, подкожную кл етчатку, перед нес брюшко
обеих днубрюшных мышц и по шву чел юст­
но- nодъязычную мышцу, а затем ту nым путем
проникают в \<1Сжмышеч ные пром ежутки ко рня
язы ка.
Гной ные вос пал ительные проuсссы в языке мо­
гут рас п ростра няться от спинки и тела языка в
другие его отдел ь1 , в подъязычную обл асть, на
ткани дна nолости рта , в крыловид но-нижнечелю­
стное и окологлоточ ное пространства, спускаться
в область шеи. Од новременное пораже ние корня
язы ка, окол оглоточ ных пространств и дна поло­
сти рта может вести к стенозу дыхате льных путе й
и асфиксии, что делает прогноз серье зным для
жизн и пациенто в.
7.4 .2 .4 . Распространенные флегмо ны лица и шеи
Из области . прилсгаюшсй к нижней чел юсти или
к верхней челюсти, гнойный вос палительный
процесс может рас п ространяться в соседние ткани
на пространства лица и шеи, в гл аз ницу, мозг,
средосте ние (рис. 7.21; 7.22). Хара кте рн ы прогрес ­
сирование инфекционно-воспанитсл ьного про­
uесса и развитие гнойного воспаления в нескол ь­
ких областях. Одновремен нос поражение 2-3,
3-4 и более обл астей и пространсто оп ределяют
как рас простра нен ную фл егмону. Как уже указы­
валось, заболевание проте кает с гиперергической
воспалител ьной реа кцией и характе ризуетсн нара­
стаюшей интоксикацией .
Из областей, прилегаюших к ни жней челю­
сти , - поднижнечелюстного и подподбородо ч­
ного треугол ьника, окол оушио-же вател ьной об­
ласти , нередко происходит р(jспространенис
гнойного процесса в гл убокие ткани и поража­
ютсн крыловидно- нижнечслюстное, подъязыч­
ное, окологлоточ ное пространства.
В таких случаях имеюшиеся симптомы фл егмо­
ны подн ижнечелюстной области допол нятся по­
явле нием болей при глотании, увел ич ивается сте ­
пень сведе ния чел юсте й. Воспалител nный оте к и
разл итая t·лубо кая инфильтрация распространя ют­
ся в IIОЗадичелюстн ую обл асть и под угол нижней
челюсти. При вовлс•1снии в процесс околоiлоточ ­
ного пространства понвлнется участок гл убокой
болезненности в верхнебо ково м отделе ше и. Не­
смотря на трудности осмотра полости рта из-за
воспал ител ьной контра ктуры 11-111 степен и, от­
мечают вос пал ител ьные измененин сл изистой
оболоч ки крыловидно- нижнечелюстной складки,
переходя шие на боковую стенку глотки . При
флегмо не крыловидно- нижнечелюстного про­
стра нства наблюдаются выбухание боковой сте н-
ки гл отк и, смещение язычка мнгкого неба (при
пораже нин окол оглоточного пространства).
Поражение поднижнечел юстной области , кр ы­
лонидно-нижнечел юстн ого, окол оглото• Iного про­
стра нств может сочета ться с пораже нием поза­
динижнечелюст ной области. Распростра неннан
фле,·мона этих локал изаций опасна дл я жизни бо­
льного, когда проuесс может спус каться вг.1убь и
вниз в зад нее средостение. При рас п ространении
процесса из подн ижнечелюст ной области в кры­
ловидно- нижнечел юстное, окологлоточ ное про­
стра нства следует ранее проведе нный разрез рас­
ширить кзади, окаймляя угол нижней 'Iелюст и,
затем, пройдя позадичел юстную об.ысть, рас­
крыть окологлото чное пространство и. отсекая
прикрепление внутренней крыловидной мышцы,
пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнече­
люстное r1ространство .
Из поднижнечел юстного трсуго.ГТi>н ика вос па­
лител ьн ые явления могут рас п рост ранятьси за
ПредеЛ Ы 'IСЛ ЮСТНО - ПОДЪЯ ЗЬLЧНОЙ МЫШUЬI И ПОра­
жать подъязычную область. В та ких случаях, по­
мимо болей при глот ан ии, nоя вля ются затруд ­
нения движения языком, характ ерные симпто­
мы фл егмоны rюдыr"Jычной области, опреде�1Яе­
мые при осмотре полости рн. Обычно опера­
тинное вмешательство в поднижнечс,1юстно:v1
треугольнике дополняют пересечением •Iе�1юст­
но-полъяэы<rной мышuы в поnеречно\1 нап рав­
лении протя же нностью 1,5-2 см, раскрыван
подъя зыч ное пространство , или проводят рас­
крытие его внутр иротовым доступом.
Из поднижнечелюстного треугольника гной ная
инфекция может расп ространяться на верхнебо­
ковой отдел шеи , поражая вл агал ище сосуд исто­
нервного nучка. Нередко такой распростран енный
гнойный проuесс сочетается с пораже нием пта­
ди•rел юстной области и окологлоточного про­
стра нства. Кл инически, кроме переч ис!lсн ных
симпто мов, понвляется вос палител ьная инфиль­
трация на шее ПО ХОДу t·рудИНОКЛЮ'IИЧНО-СОС UС­
ВИДНОЙ мышцы. При пальпации отмечается болез­
ненность по переднему краю мышuы. Операти в­
ный доступ рас кр ытия подн ижнечелюстного треу­
гоп ьн ика допол няют разрезом кожи по передне му
краю грудиноключично-сосцевидной мышuы, по­
сл ойно расескан ткан и, - подкожную жировую
кл етч атку, подкожную мы шну, собствен ную фас­
цию шеи. Отодвинув кзад и грудиноключично-со ­
сцевидную МЫШilу , раскрЫВ(JЮТ ткани в окружно­
сти сосудисто- нервного пуч ка шеи на все м протя ­
же нии в зависимости от протяже н ности гной ного
проuесса. Распространение процесса на гл убокие
обл асти бокового отдел а шеи может вести к дал ь­
нейшему прогрессированию вос пал ител ьных яв­
ле ний и развитию переднего мсдиасти нита.
При фл егмоне поднижнечел юстного треугол ь­
ника инфекuия часто расп ростра няется в подпод­
бородоч ную область. Операти вный досту п дл я не-
185
vk.com/d entalurg


а
10
в
кротомии проводнт, рассекая рану кr rерсди, рас­
кры вая подподбородо чную область.
Флегмона дна полости рта п редста вл я ет собой
рас простра не н ное гно йное заболе вание М11огих
простра нств, когда в ра з ных сочетаниях rюража­
ются 110дъ язычные, rrод ниж нечслюстныс области,
подподбородоч ный треугол ьник. Флегмона лна
rrолости рта может развиваться вследствие распро­
стра нения инфекции в од них случаях из подъя ­
зычной или обеих этих областей, в других - из
под н ижнечелюст н ого , подподбородочноr·о треуго ­
льников, корня языка .
186
б
Рис. 7.21. Во с ход я ще е и нисходяшее распростр<�.не­
нис гной ной инфекнии от зубов в глазницу, мозг,
средосте ние.
il - rаспростrанение инфекнии от Jуба: б -- пути распро­
странения инф екнии по снетеме ве н ,l ИIIa л 1,1азннщ·. ка­
вс р!юзный си нус мо·Jп!, �ю зг, средосте ние; в -топограф ия
шеи и средостения: 1 - поверхностная п.1астннка шейной
фасции , 2-позвоночнан артерин и ве на, 3 - общая сон­
ная а ртерия, 4 - Г1011ЪЮ ЫЧ/IЬIЙ Ht:ГJ I!, 5 � ГIИIIIeiiOi!. 6
-
тр<.�хсн, 7 - предтрахеальнос п ро с тр анст но. �
-
сонньнi
тpcyi Oii ЫI ИK, 9 - II peдПOЗIIOHO'II!Oe rrpocTp311CTIJO, 10 -
шейное пространство.
Дно полости рта - понятие собирател ьное и
включает в себя пространства над и под l!елюст­
но-подъ языч ными мыш11ам и. Грани11ы ина по­
лости рта: верхняя - сл изистан оболоч ка rrоло­
сти рта; нижняя - кожа н рано й и псной под­
нижнечелюстных и подподбородоч ного треуго­
льников; задняя - корень юыка и мышuы, при­
крепля ющиеся к шиловидному отростку; пе­
ред не rrаружная - внутрешrян поверхность тела
нижней чел юсти . Дно полости рта и:<.1еет два эта­
жа : верхн ий, расположе нный над чел юстно­
подъя зы• I ной MЬIIIJilCЙ, и ниж ний, на ходя ш ийся
под ней.
П р и фл е гмо не дна полости рта пациенты жа.пу­
ютсн н а интенсивные боли, невозможность !'Л ата ­
ния, оi·рани•Iснис открынания рта , ·ы труд нсния
дыхан ин и речи. Лицо одутловатое . Определяется
плотный, разл итой и н фил ьтрат н обоих подниж ­
нечелюстных и подп одбородоч ном треугол ьн и ках
(р ис. 7.23). В за висимости от вовлечения в про-
11есс крылонидно-нижнечел юс тных пространств
огран ичивается открывание рта , в м е с те с тем рот
vk.com/d entalurg


полуоткрыт. Язык увеличен в размерах всл едств ие
инфильтраци и, приподнят к небу , часто сух и по­
крыт гря зно- ко рич невым налетом . Глотание бо­
лезне нно, бол ьные не могут проглотить слюну, и
она выте кает из полуоткрытого рта. Движения
язы ка вызывают резкую бол ь. Подъязычные
склад ки инфильтрированы, выбуха ют, иногда
выше коронок зубов. Бахромчатые складки отеч ­
ны и часто покрыты фибринозным налетом, вид­
ны отпечатки коро нок зубов.
В зависимости от различных сочетаний пораже­
ний областе й над и под чел юстно-подъязычной
мышцей наружные разрезы проводят со сторо ны
кожи в поднижнечелюс тных и под подбородо чном
треу гот,никах. При выборе оперативного доступа
следует уч иты вать тип строении лица и непосред­
ственно нижней челюсти. Больн ым с узким лицом
nокюан доступ из подподбородоч ной области, а
при рас п ространенном процессе нел есообразно
проrюдить три линейных нисходн щих разреза. Пе­
редние брюшки днубрюшной мышцы мож!!о не
nересекать. но доступ в глубжележащие ткани
должны быть дл иннее. У пациентов с 111ироким
лицом ре коменду ется дел ат ь воротн и каобраз ный
разрез с пересечен ием передних бр юш ков дву­
брюшной мышцы. При необходимости проника­
ют в ве р хний этаж полости рта , рассекая 'lел юст­
но-подънзычную мышцу по центру. Эффективно
также рассече ние кож и указанных обл асте й ворот­
никовым разрезом с последующим пересечением
волокон чел юстно-подъязычной мышцы. Иноrда
наружные разрезы сочета ют с разрезами в собст­
венно полости рта - через ел изистую оболоч ку
альвеолярной части нижней челюсти, по rюдъ­
язычным складкам.
При фл егмоне дна полости рта может набл юда­
ться рас пространение процесса на крылавид­
но-нижнечелюстное и окологлоточ ное простран­
ства, на другие перед н ие и латерал ьные области
шеи с во влечением в процесс сосудисто-неrвного
влагалища, сосудисто-нервного пучка средосте ­
нии.
Следует отметить своеобразное течение флег­
мон дна полости рта, в развитии которых участву­
ют ана эробные микробы, в том числе Clost r. pe rf­
ringens, Act.hystolyticus, Act .aede maticus, Clost r.sep­
tiCLim, неспорагенные анаэробы. Прогреес ирую­
шее те чение с возникновен ием Пl Нr'р енозного или
гнилостно -гангренозного вос паления тканей и
последующим их некрозо м принято обоз начать
как ангину Людвига ( aлgin a Ludwigi). При ангине
Людвига поражаются все ткани, от носн шиеся ко
дну полости рта, а также крыловидно- нижнечелю­
стное и окологлоточ ное r1ространспза. Отмечается
те нде нция к даJiьне йшему распространению 11ро-
11есса на другие прилежащие области , в том числе
на передние и боконые отдел ы шеи (с м. рис. 7.23).
Кроме жалоб, хара ктерных при флегмонах дна
полости рта , обычно отм ечают удушье, сим11то мы
lfHТ7'\-
-......__
1
/Н.
..�<+----
2
ж-�+-
-
3
H-
-1..-=:--t-
4
Рис . 7.22 . Распростране ние гнойной инфекции в
глубо кие пространства шеи.
1 ,4 - предпо:!Воночное простра нство, 2 - rrm�uитpaxe<L'I Ь ­
нue 11ростра нстно, 3 - 111ейно-трахеа:1 ьню1 ф ас ния .
Рис. 7 .23. Фл егмона дна пол ости рта .
инто ксикации: лихорадку, бессон ницу, возбужде­
ние, нередко бред. Характерно вы нужде нное rю­
ложсн ие бол ьного сидн , полулежа с нак.,1онен1юй
пперсд головой, кото рой он избе гает двигат ь.
Лицо бол ьного бл едное , с зем"1истым оттенко.\1 и
неред ко жслту шноr·о цвета.
IH7
vk.com/d entalurg


При вскрытии отмечают характерные изменения в
т к анях: расположен ная здесь к..r1етчатка и�еет се­
ро-зеленый цвет ил и от темно-бурого до ч е рного;
гноя нет, из тканей выделяется м ут н а я кровяни­
стая или кор ичневато -серая зл овонная жидкость,
иногда с пузырькам и газа. Клетчатка, мышцы не­
к рот и з и ро ваны, предста вляют собой сероватую
зл овонную массу (рис. 7.24).
После операции благо п рият н о е тече ние забо:I е­
вания х ара кте р изуется снижением температуры
тел а, улуч шением общего состояния. Из опе ра ц и ­
онных ран нач и нает выделяться гной, отгор iают­
ся омертвевшие ткани, если они не были уда.ГJены
при операции, и постепенно появляются грану.lя­
ци и. Даньнейшее заживле ние ран протекает обыч­
но без осложнений. В других случаях - п ри гни ­
лостно-некротической флегмоне - воспалите:lь­
ные явления склонны к проrрессированию . Чаше
разви ваются медиастиниты , но �ожет быть восхо­
д яшее распростра нение инфекци и. Воспа,l ите,lь­
ное заболевание может осложняться сепсисом,
при котором опас ны д.1 я ж и з н и бо.lЫ!ЫХ сеп тиче­
ский шок и остран ды хате:Iьнан недостаТО'I Ность.
Рис. 7.24. Гнилостно- некрот ическая фл егмон а дна
Пр огноз п ри фл егмоне д н а полости рта, особен-
полости рта и шеи.
но гнилостно-некротической, с осложнениячи,
серьезен.
Разлитой плотн ый и болезне нный и нфильт рат,
расположенный в обеих поднижнечелюстных,
под н одб ородочно й обл астя х, рас пространяется
вверх на околоушные и щечные обл асти , 13НИЗ на
шею. Кожа над инфильтратом спаян<l, в первые
дни заболевания ее цвет не изменен. В даJII.
.>
Ней­
шем она приобретает красный отте нок, иногда 11а
ней видн ы синевато-багр овые пятна или пузы ри.
При пальпации инфильтрат плотный, участков
флю ктуации не оnределяется, но часто отмечается
крепитация.
Рот больного полуоткрыт, и з него uыте кает I·ус­
тая вязкая слюна. Открывзние рта ограничено и
резко болезненно. Прием пищи и разговор затруд­
нены, речь невнятная.
Сл изистан оболочка подъя зычных складок резко
nриподнята, выбухает в виде вал и ка , который выше
коронок зуба . На поверхности сл из истой оболоч ки
виде н ф и бринозный налет. Язык приподнят к небу ,
обложен, изо рта гн илостны й заnах.
При хирургическом вм е шател ь ст ве широко
вскрывают наружными разрезами пораженные
клетчаточные пространства: поднижнечслюстные,
подподбородочный треугольники , подъязы чны е
обл а ст и , промежуто к между подбородоч но-нзыч­
ными мышцам и языка, а также вовлс•1енные в
процесс окологлоточные и крыловидно- нижнече­
люстные пространства.
Цел е сообраз н ы проведен ие воротникового ил и
дугообраз но го разреза ниже кран нижней че:1 юсти
и ш и рок ое вскрытие всех пор а жс нны х областей
путе м рассечения чел юстн о-подъязь!'! Ной мышцы.
188
Распространенные флегмоны областей, прилега­
ющих к верхней челюсти, развиваются при про­
гресс ирован ии гнойной инфекци и. Из обл астей ,
прил егающих к ве рхне й челюсти - щеч ной, nод­
гл азн ичной ил и подвисо•шой, кр ыло видно - неб­
ной ямки - инфекция может распространяться в
соседние ткани. В та ких с.1учаях расп ространен­
ные фл е г м оны характеризуются симnто . .,Iами
г н о й ного nроцесса этих анатом ических .l ОК<L1ИЗа­
ций в разных сочетаниях. Чаше процесс распро­
страняетсн в височную область, клетчатку rлаJни­
цы, а та кже поверхностные ил и глубо к ие области,
nриле гаюwие к нижней чел юсти.
При рас п ростра н е нии процесса из п одг,1азнич­
ной области в щечную , из шсчной в околоуш ­
ио-жевательную требуется вскрытие гнойных оча­
гов как внутриротовым, так и наружным досту­
пом. Одновре менное пораже ние подвисо•1ной и
крыл овидно-н ебной ямок кередко ведет к распро­
странению инфекции в височную область. При
этом вос пал ител ьная п р и nуюю ст ь распространя­
ется на нею височную область, увел ичивается сте­
пень контра ктуры челюстей. В та к и х случ аях не­
обход и м о внутриротовое рас крытие очагов воспа­
Jiения допол нить наружным доступом в височ ной
обл асти - рад иальными разрезам и и.1и окаймля­
ющим височ ную мышцу рюрезом. С:1сдует прой ти
ткани между фасциал ьн ы м и прослойками и мы­
шечны ми пучками и вскрыть эт им доступом под­
височную ямку. Контрапертуры позволяют со­
здать достаточно широкий отток из воспалитель-
vk.com/dentalurg


ных оч агов и удал ить некроти зирован ные ткани.
Распростране нная фл егмона подвисочной, крыло­
видно- небной ямок, височной области может
осложняться вследствие прогрессирования воспа­
лител ьных явлений абсцессом мозга, гной ным ме­
нингоэнцефал итом. При длител ьном заболевании
развивается вторичный корти кал ьный остео мие­
лит чешуи височ ной кости.
Достаточно редко процесс из подвисоч ной,
крыловид но-небной ямки, uисоч ной области спу­
скаетоr вниз в крыловид но-н ижнечелюстное, око­
логлоточ ное пространства , околоушио-жевател ь­
ную область . В таких случаях описан ные метод и ­
ки вскр ытия до полняют подн ижнечелюстным
nодходом для опоро жнения областей по н аружной
и внутренней поверхности ветви нижней челюсти ,
окологлоточ ного прост р а нства.
Наиболее грозным ослож нением фл егмоны как
nодвисоч ной и крыловидно- небной н мок, так и
nодглазни•1 ной области является распростра нение
инфекцион но-воспалител ьного проце с с а в гл аз­
ницу .
Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный вос 11ал и­
тельный процесс раз вивается в кл етчатке rлазницы
при распростра нении одантогенных r· нойных забо­
леваний из областе й, прилегающих к верхней или
реже - нижней челюсти . При флегмонах надглаз­
ничной области и подвисочной и крыловидно-неб­
ной ямок, реже при остром остео миелите верх ней
челюсти. остром воспален ии ве рхнечелюстной пазу­
хи , набл юдается !!Среход гнойного пpoLtecca в гл аз­
ницу. Вос пал ительный процесс в гл азнице может
возникать также в резул ьтате гнойного тромбофле­
бита, рас простра ннющсгося из подглазничной обла­
сти по угловой ве не, из областей , прилегаюших к
нижней челюсти , через крыловидное венозное спле­
тение и глазные вены.
Гра ницы гл азницы соответствуют ее стенкdм.
КлетчС�тка рас nолагается достаточно равномер­
но в окружности гл аз ного иблока. В диетал ьном
отделе гл азн ицы имеется скопление клетч атк и,
сообшаюшейси через нижнюю гл азнич ную щел ь
с кл етчатко й крыловидно-небной ямки.
Абсцесс в гл азнице соnро вождается усилением
болей пульс ирующего характера в обл асти гл аз но­
го яблока , головными болями и жалобыми, свя­
занны м и с нарушением зре ния. При абснессс
глаз ницы появляется воспалител ьная при пухл ость
в области ве к. Uвет кожи может быть не изменен,
и н о гда кожа ве к синюшного цвета вследстнис за­
стойных явлений. При пальпации ве ки не инфи­
льтрированы, мягкие, безболезненные. Сл изистая
оболоч ка ко нъю нкти вы ги псрсмирована, отеч на,
нередко синюшного цвета . Давление на гл алюе
яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм , на ­
рушение зре ния (появление мушек перед глазами,
двоение в гл азах).
Рис . 7 .25. Фл егмона глазн ицы справа.
Жалобы при фл егм оне гл азницы носят инте н­
сивный характер: пульсирующие бол и в области
глазн ицы с иррад иацией в висок, лоб, подглаз­
ничную обл асть, резкис гол овые бол и. Подвиж­
ность глаз ного яблока ограничивается, чаше в
од ну сторону. Вос палител ьные явления нараста­
ют, увеличивается инфильтра ция век, ко нъюнкти­
ва оте кает и выбухает между полусом кнуты ми ве­
кам и (хемоз) , появляетсн диплопюr с п оследую ­
шим прогрсссируюши м снижением зрения (рис.
7. 25). При исследовС\ НИИ гл азного дна наблюдает­
ся расширен ие венул сетчС�тки, отм еч аютс я nыра­
женные нарушения зрения.
Развитие тромбоза пещеристого синуСС\ твердой
мозговой оболоч ки характер изуется увел ичением
коллатерал ьного оте ка век, развитием этих явлений
в облС�сти век другой глазн ицы, ухудшением общего
с о сто я н ия и нарастанием признаков интокс икС�ции.
При вос пал ител ьных заболеваниях в обл асти
гл азницы проводят безотлагател ьное оперативное
вмешател ьство. Гнойный ОЧС\Г в зависимости от
локал изаци и вс крыва ют разрезом в обл асти ниж­
него или верхнего века на уровне входа в гл азни­
цу, проходят тупым nутем по костной стенке и
прон икают до жирового тел а. Возможен операт ив­
ный подход в гл юн ицу через верх11е•t е:1 юстн ую
пазуху путем тр епанации нижней сте нки гл азни­
цы . Этот доступ дает воз можность пройти в ниж­
ние, боковые идистал ьн ые отделы гл азн ицы и це­
лесообразен при псрвичном пораже нин верхнече­
люстной пазухи. Некоторые автор ы рекоменJ.уют
в случаях, осл ожн ившихся панофта.л ьмито м, про­
извод ить экзе нтерацию глазницы (удаление ее со­
держимого). Это позволяет обес печ ить хороший
опок гнойного экссудан и предупредить разви­
тие г ной ного менингита. Иноша про водят оба
разреза - Н3ружным и через верхнече,т юстную
пюуху доступами в гл а з н ицу , создаnа5t лучший от­
ток экссудата .
/lр огноз при фл егмоне гл dзницы весьм3 серье­
зе н. Фл егмона гл азницы может осложняться даль-
189
vk.com/dentalurg


Рис. 7.26. Фле гмона шеи сл ева у больной с диабетом.
Рис. 7.27 . Флегмона шеи (наблюде ние М.А.Губи на).
ней шим распростра нением инфекци и в мозговые
оболоч ки, синусы твердой моз1·о вой оболочки, го­
ловной мозг. Частыми осл ожнениями являются
атрофия зрительного нерва и слепота.
Флегмоны передних простр ансто ше и. Из облас­
те й, прилегающих к нижней челюсти (поднижне­
чеJI Юстной и nодnодбородоч ный треугольники,
190
околоуш но-же вател ьная
oб;Iac i ь,
крыловид-
но- н ижнсчсл юстнос, nодъязы'! ное, окологлоточ­
ное nространства) , гнойный процесс нередко рас ­
nространяется на nередн ие nространства шеи. До­
статочно быстро происход ит рас 11ространен ие
гной ного nроцесса у люде й с коротко й шеей. Не­
бл агоприятным фо ном для про грессирования вос ­
паленин по тк аннм и простра нстnа� шеи являют­
ся иммунн<НI недостато чность псрвич ного и.ти
вторичного характера . Наиболее тнжело процесс
те чет у бо.тьных диабетом (рис. 7 .26).
Из nодн ижнечелюс тных и nодnодбородоч ных
простр анств, nходя щих u передн ий отде.1 шеи,
гнойная инфекция может проникать в другие об­
ласти - надгрудиннос межапоневроти ческое вла­
rснi ище сосудисто-нервных nучков, а также r,туб­
же - в среди нное, пред позвоноч ное, заглоточное
и окологлоточ ное простран ства (см. рис. 7 .21;
7.22). Нередко рас п ростра ненный гнойный про­
цесс сочетается с поражением позадичелюстной
области и окол оглоточ ного простран ства. Кл ини­
чески, кро ме перечисленных симптомов флегмон
пространств лица, в том числе глубоких, Iюдниж­
нечелюстных и подподбородочной областе й, по­
являетс я воспалител ьная инфильтрация тканей
шеи по ходу груди ноключ ично-сосцевишюй
мышцы. При пальпации от мечается разлитой ин­
фильтрат с четкой болез ненностью по переднему
краю мышцы. Для раскрытия пораженных про­
стра нств лица и шеи поднижнечелюст ной доступ
до полняют рассечен ием перед него края rрудино­
кл юч ично-сосцевидной мышцы, лослойно разде­
ляя ткани - подкожную жировую кл етч атку, поп­
кожную мышцу, собственную фасцию шеи. Ото­
дви нув кзади
грудинокл ючично-сос це видную
мьшщу, рас крывают тка ни в окружности сосуди­
сто- нервного пуч ка шеи на всем nротяжении в за­
вис имости от протяженности гной ного процесса
(рис. 7.27). Расnространение процесса на глубо кие
пространства шеи может при вести к дальнейшему
проrрессированию вос палительных явле ний и
развитию перед него мелиас тинита.
7.4.3. Осложнения абсцессов
и флегмон лица и шеи *
Абсцессы, фле гмоны лица и шеи могут осложня­
ться вторичным кортикальным остеомиелитом. В
случае ра спространения процесса возможны такие
серье зные осл ожнения, как медиас тинит, тромбоз
пещеристого си нуса твердо й мозговой оболочки,
менингит, менинrоэнцефал ит, абсцесс мозга, сеп­
сис.
*Анало ги чные осложн ения набл юдаются при оданто­
ге нном остеом иелите, ф урункулах, карбункулах, актина ­
микозе, роже , сибирской язве, гнойно\1 паротите - ot.
1'!1 . 10, 11.
vk.com/d entalurg


Втор ичный кортикальный остеомиелит костей
лица раз в ива етс я при локализации гной ного про­
цесса в подн ижнечел юстной, околоушно-жеnате­
льной, подглюн ич ной, скуловой, височной облас­
тях. При гнойном расплавлен ии околочелюстных
тканей гибнет омываемы й гноем поверхностны й
участок кости .
Клиническая картина характери зуетс я отсутст­
вием регресса вос пал ител ьных явлений, rностече­
нием из раны, повторными обострениями пpOLtec­
ca. На ре нтгено гр амме видны то нкис пласт и но•J­
ные секвестры по нижнему краю тела, наруж но й
nоверх ности вет ви нижней чел юсти, верх неглаз­
ничному краю ве рхней челюсти , н а руж н ой повер­
хност и тел а скул овой и чешуе височной косте й.
При л а бо ратор ном исследовании к р ови обнару­
живают умеренный лейкоцитоз, иногда псйкопе­
нию, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
Ди агностика осуществляется на основании
кли ничес кой карти 11ы, рентгенологических и ла­
бораторных дан ных.
Втор ичны й кортикальный остеомиелит к ос те й
лица диффере нци ру ют от одантогенного остеоми­
ел ита, а ктин о микоза , туберкуле:за этой же JЮКШI И­
заuи и.
Ле чение та кое же , как при хрон и ческом остео­
миелите челюсти.
Осложнения втори чного корти кал ьного о стео­
миелита чел юсти бывают редко. Возможны по­
вторные обостре н ия, вовлечение в процесс новых
участков кости, распространение пюйнu го про­
цес са в прилежа щие мягкие ткан и и разnитие а б с ­
цессов, реже - фл егмон.
Пр огноз благопринтн ый.
Мед иастинит. Р юл и чают первичные и втори•J­
ные медиастиниты. Медиасти нит при одо нтоJ'СН­
ном процессе развивается на фоне распространен­
ных фл егмо н: дна ПОЛОСТИ рта ; ОКОЛОГЛОТО' IНОГО,
подн ижнечелюстного и других областей , когда,
несмотря на проводи мое лечение, вос пал ител ь­
ный процесс проrресси рует, поражает б о к о в ы е и
nередн ие отд ел ы шеи. В други х слу•1аях наблюда­
ется бурное и быстрое распространен ие гной ного
процесса u глубокие отделы шеи и лалее в средо­
стение (с м. рис. 7.27). Разл ичают пере дние, зад­
ние и д и ф фузн ы е медиастиниты. При распростра­
нении одоJпогенных флегмон чаще рювиваются
перелние медиасти ниты. Зад н и й , или тотал ьн ый,
медиасти нит чаще н аблюд аетс я при гнилостно­
некроти ческих флегм онах дна полости рта, корнн
языка.
Этиология. В ка ч е стве возбудителей при мr=ди­
астините выделя ются стафилоко кки , стрсJJтокок­
ки, их ассоциации, нередко - проте й и кише•1 нан
nалоч ка , а также сочета ние грам отр ицатсл ьной и
rрамположительной микрофлоры .
Медиасти нит возникает вследствие расвроетр а­
нения гнойной и нфекции по межмышечной и
меж фас ц и ал ьной кл етчатке из окологлоточного
а
Рис. 7.28. Ода нтоге н н ы й медиастишп.
а, б - оnеративные лостуnы.
простран ст ва по вл ап1л ищу сосудист о- нервного
п учка шеи в переднее средостение или от лна по­
лости рта, корня языка через естественный барье р
в области п одъя:зы ч ной кости в клетчаточ н ое про­
странстно между паристал ьн ы м и и висuсра.льны-
191
vk com/dentalurg


ми листками эндоцервикал ьной фасции 111еи и
вдол ь трахеи в nереднес средостение (рис. 7.2R).
Гн ойный nроцесс вследствие рас nростра нения
вдол ь nредпозвоноч ной фасции поражает 3аднее
средосте ние. Диффуз ное рас п ростра нение воспа­
литеJJ ьного процссса по межфас циал ьн ым wсш1 м
приводит к развити ю тотал ьного гнойного, нерсд­
ко гнил остно- нскротичсс кого мелиастинита (см.
рис. 7.28, а).
В настон шее время существует несколько кл ас­
сификаций мсдиастинита, но рекомендуется nо­
ль3оваться кл ассификацией, !!рсдл ожс нной
А.А . Вишнсвским и А.А.Ад<lМ ЯIЮМ (1977). Соот­
ветственно этой класс ификации выдел я ют
острый серозный, острый гной ный и хрониче­
ский медиастиниты.
Клини ческая картина медиасти н итu характери­
зустся ухудш ением общего состоя ния, nовышени­
см те мпературы тела до 39-40 ос и бо11 СС, nоявле­
нием и nрогрсссирова нисм нарушений ге модина­
мики и дь1ханин. Пациснта бесnокоят самопроиз­
вол ьн ые боли за грудиной, сл абость, недомогание,
головокружение, ка шель, затруднен нос дыхание.
Первыми симптомам и восnалител ьного nроцесса
являются покашливанис, од ышка. Зате м во зни ка­
ют бол и за грудиной , усил ивающиссн при наклоне
или повороте шеи , затруднения при проглатьr ва­
нии nищи. Общее состоя ние бывает от средней
тяже сти до тяжелого и агон ирующего. При обсл е­
довании отмечают вынужденнос положе ние боЛ I,­
ного - nолулежа на бо ку или сидя с оnущенной
головой , приведе иной к груди не, тахи карди ю, но­
вышсннос или неустойчивос М. Обращает на
себя внимание учащеннос поверхностное дыха­
ние. Кожа хол одная, бледная , серо ватого цвета с
желтуш ным отте нком, nокрыта липким nотом; на
ко нечностях - << мраморные пятна•>, nетехиальная
сыnь, в области инъекций -обширные ге матомы.
Нсредко наблюдаются бред, кома. При исследо ва­
нии легких определяется жесткое дыхание и тол ь­
ко у отдел ьных больных наблюдаются при знаки
очагового или ди ффузного восnаления легких, а
также абсцедирования и гангр ены легких. Наряду
с симптомами рас п ространен ной флегмоны на­
блюдаются разлитая воспал итсл ьнш1 инфильтра­
ния передней или боковой nоверхности шеи с
развитием оте ка, гиnеремия кожи nередней nо­
верхности грудной кл етки. При мсдиастин итс nо­
нвлястс я сим птом Гсркс (за прокидьщанис голо вы
вызывает усиление загруди нной боли), иногда -
симптом Иванова (усиление бол и за грудиной n ри
смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе
шеи вверх), симnтом Равич- Щсрбо (втяжс ние
тканей nри вдохе в области яремной впадины) и
бол и в области средостения при постукиван ии по
пяткам вытя нутых ног. Од нако сим птом Ра вич­
Щсрбо выявляется не всегда.
192
Диаг11остика меди аст инита достато чно сл ожна.
По дл ител ьн ости забол еван ия, наличию обших и
местных симптомов целесообразно вьще.1ять реак­
ти вную, то ксическую и терминальную фазы кон­
та ктного мелиастин ита (М.А . Губи н).
При рентге нологи ческом иссл еLiо ван ии (в трех
проекниях - псреднсзалней, боковой и косо й),
ком n ьюте рно й том ографии отмечается увеличе­
ние гран иц среднего средосте ния; на 5-8-•i день
заболевания - вы nот в I!ЛС вра.п ьной полости.
Рснтгсноло,·ическис дан ные сл едует поnторять и
иссл едовать в динамике заболевания. Та кж е сле­
дуст в целях диагностики провод ить ул ьтразву ко­
вую биоло ка ,tию, те нловизиографию. Показате,1и
гам состаза и метабол изма соответст вуют стадиЯ\1
гнойно-се птического заболеван ия - реактивной,
токсичес ко й, терминальной. На первых двух ста­
диях выражен лей коцитоз, наблюдаются резкий
сд вш· лейкоцитарной форму,1 ы вл ево и уве.1иче­
нис СОЭ.
Ле че11ие ко мnлексное, вкл ючает предо пераци­
онную подготовку, хирурги ческую санаци ю гной­
нь!х очагов, вскрытие и лрен ирование средосте­
ния, nосл еопера ционную те раnию.
Хирургическос лечение до,1жно быть срочн ым.
Операц ии производят nосл е кратковремен ной
предо nерационной подгото вки, наnравленной на
достиже ние устойчивого состояния систем жизне­
обеспечения 11утсм инфузи онной тераn ии. Боль­
шое значение имеют повы шение проnупьсивной
деятел ьности сердца, ком nенсация гиnоволемии,
коррс кцин rюдно-солсвого обмена, наруш ений
КЩС крови и дстоксикаuия ор ганизма. При ме­
диасти н итс верхних и сред них отделов прово­
дят шейную медиасти нотомию по Разумовскому
( в челюстно-лицевых отлел ениях мноrоnрофил ь­
ньiХ больниц). При пораженин нижнего отде,1 а
заднего средосте ния nоказана шейная мсдиасти­
нотомин по Насилову. Шейную мсдиастиното мию
с резе кцией мечевидного отростка и скво зным
дренированием срсдосте нин про водят при тоталь­
ном nроцсссс (в торакальн ых ил и общехирур гиче­
ских гной ных отделенинх с nоследующим .'lечени­
ем в реанимационных отдс.1сниях). По показа ни­
ям обязател ьна ревизия nораженных тканей ,1 иuа
и шеи.
Дренирован ие, 11ромывание, диализ, отсас ьша­
нис экссудата , лекарстве нные ве щества применя­
ют постоя нно. Общее лечение: антибакте риаль­
ную, дези нтокс икационную, мстабол изируюwую,
иммуностимулирующую тераnию, ГБО - прово­
дят диффсрснцирова нво в зависимости от фазы
гнойного проl!ссса. Хорошие результаты дают
примененис гс мосорбции, nлазмафсрсза , экстра­
карnорал ьной дето кси ка uии - экстра карnораль­
ного подключе ния до норской селезенки.
Пр огноз nри осложнении рас п ространен ных
флегмон медиасти нитом всегда серьезен д..1 я жиз­
ни бол ьного. Развитие медиасти н ита может соче-
vk.com/dentalurg


татьс я с се псисом , что еше более усугубл яет исход
болезн и.
Тромбофлебит лицевых вен. Распространенные
флегмон ы подви сочной и крыловидно-небной
ямок, подглазничной области, гл а зницы , а также
дна полости рта могут осл ожюпься тром бозом ли­
цевых вен с посл едуюши м прони кновением гной­
ной инфекции в пешеристый синус твердой моз­
говой оболоч ки. Это осложнение часто разви вает­
ся при фуру нкул ах, карбун кулах лица, гной ных
пансинуситах.
Предпосыл кой для рнзвития дан ного осложне­
ния япляется анатом ическая свнз 1> sлубоких вен
лица, петель крыловидного венозного сплетения с
венами глазницы, в том числе гл убок ими, и твер­
дой мозгово й оболоч ки. Отток крови из гл азницы
происходит через угловую и л иuевую ве ны, ответ­
вления котор ых связаны с мелкими венами ли­
ца - носа, шек, верхней и нижней губ, подбород­
каидр.
Тромбофл ебит линевых вен характери зуется
ухудшением обшего состояния, высокой темпера ­
турой тeJia, озн обом и увеличением степени ин­
токсикации. На лице по хол.у у1ловой или лине­
вой ве ны появляется боJJезненный инфильтрат,
покрыты й ги nеремированной, И!lогл.а цианоти ч­
ной и спаннной с nомежашими тка нями коже й.
Выражен оте к окружаюш их тканей, видны расш и­
ре нные подкожн ые ве ны. У некотор ых больных
набл юдается быстрое и nодчас молниеносное те ­
чение процесса с развитием тр омбоза nешеристо й
пазухи тве рдо й мозговой оболоч ки, мени н гита,
менингоэн цефалита, сепсиса.
Втор ичные внутричерепные осложнения rнойных
заболева ний лица и шеи. Среди втор ичных внут­
ричерепных осложнений 1·нойных заболеваний
лица и шеи различают то ксикоинфекцион ный
оте к оболо•1ек головного мозга, менингит и ме­
нингоэнuефал ит, тромбоз кавернозного синуса,
абсцесс головного мозга.
Па тогенез внутричерепных осложнений. По
да нным анатом ических иссл едонаний А.М .Стрес­
сели, сушествует тр и венозных nути расnростра­
нения инфе кции в nолость череnа. Основной
путь - рас пространение по стенке лицевой ве ны,
анастомозируюшей с угловой веной носа, и дал ее
по ве нам гл азницы в кавернозный си нус твердой
мозговой оболоч ки. Инфек цюr также может рас­
простра нятьс я от крьrJiонебного венозного с!шетс ­
ния, которое связано с кавернозным си нусом
твердой моловой оболоч ки. Реже инфе кция рас ­
пространяется конта кт но через гл азничные ве ны,
сосцевидный отросто к, ди плоические ве ны в об­
ласть мозговых оболо•rек.
Чаше все го внутричерепные осложне11ия разви­
nаются на фоне сн ижения, дисбаланса иммуните ­
та . Кл иническая картина внутр ичереnных ослож­
нений разнообразна, а такие проя вления, как
тромбm пещернетого си нуса твердой мозгоной
13 Т. Г. PoбvгroRa
оболоч ки, менингит, менингоэн ц ефал ит, абс цесс
мозга, имеют ряд сходных симпто мов. Среди них
такие:
-ж
ал обы бол ьного на головную бо,1 ь и ее ус иле­
ние, гол овок ружение, тош ноту , рвоту;
-
наруш ение сознания и психи ки (возбуждение,
заторможенность, бред) ;
-
нал ичие менингсальных симnтомов: ри гидность
мышц затылка, положительные сим птом ы Кер­
нига, Брудз инского ;
-
поражение чере пных нервов : глазодвигатель­
ных, тройничного, лицевого , rюдъязычноrо;
-
норажсние вещества головного мозга - геми­
nарезы , наруше ния чувствител ьности, nатоло­
гических знаков Баби нского, Оппенгейма.
Тр омбоз пещеристого синуса твердой мозговой
обол очки характеризуется увел ичением ло кальн ых
жалоб и усиле нием гол овной боли, болей в лобной
области , ухудшением обшего состоя ния, повышен и­
ем степени инто ксикаци и. Состоя ние бол ьного тя­
же;юс , те мnература тела интерм иттируюшего ти nа,
достигает 40 "С , от мечаются резкие ознобы. При
распространенной флегмоне, карбун куле, синусите
усиливаются боли в области глаз, хемо"J конъюнкти­
вы, коллатеральный оте к тканей гл азницы. Послед­
ний переходит на противоположную сторо ну лица.
На фоне экзофтал ьма поя вляются офтальмоплегия,
гиперемия, застойные явления (обнаруживаются
nри исследовании гл азного дна). В дальнейшем мо­
жет снижаться острота зре ния вплоть до •sастичной
или nол ной потери его, возможна ри r·идность мышц
затылка. При развитии тромбоза пешеристого си ну­
са твердой мозговой оболоч ки на фоне фурун кула,
карбун кула лица заболевание отл ичается более бы­
стрым и бурным течением, кередко осложняюшим­
ся менингитом , мени нrоэн цефалитом , абсвессом
мозга, сепсисом. Ранними симптом ами тромбоза
нещеристого си нуса твердой мозговой оболочки яв­
ля ются отек и цианоз лица, сл изистой оболоч ки rуб ,
конъюнктивы.
Ме нингит. Ме нингоэнцефалит. Дальней rнее
расnространение инфекции при тромбозе rJеше­
ристого си нуса твердо й мозговой оболоч ки и раз­
нитис менингита , менингаэнцефал ита характери ­
зуются ус илением I"ОЛОВНОЙ боли, ПШIНJ IСНИеМ
тош ноты , рвот ы, нарушением созвании.
При обследовании бол ьн ого обнаружи вают nо­
ложител ьные симпто мы Кернига, иногда - Ба­
бинского или Оппенгейма. Заболевание имеет
нерелко а1·рессивное тече ние и может осложня­
ться потерей сознанин , очаго вы ми си мiпомами,
ге моди нами•rес ки ми изменения ми. При распро­
стр аненных фл егмонах лица, пораженин клет­
чатки гл аJницы, остеомиелите чешуи височной
кости гнойная инфекция может расnростра ня­
ться в мозг, •rто ведет к образованию абсцесса.
193
vk.com/d entalurg


Абсцесс .мозга. Первые сим nтом ы абсцесса мозга
МОГУТ НС ИМеТJ> ЯрКОЙ КЛИ Н И'IеСКОЙ КЩ'JТИIIЫ. К ПрО­
ЯВЛеНИЯМ ода нто ге н н о го заболеваню1 nрисоеди­
шlетсн головная бол ь (эн uефал ити ческан стадия).
В дал ьнейшем отме•1 ается отсутств ие ре1·ресса вoc­
IIШII!TeJrl,н i,IX я вле ний рас гr ространеtнюй фле гмоны
ил и остеом иелита, набл юдастсн общее недомоган ие,
ус иливается головная бол ь. nояв;•я ютсн то шнота и
рвота (л ате нтн а я стади я). Эти сим11то мы мoryr на­
бл юлат!,ся довол ьно дпителыюе время. Проры в гнон
И'J у•1 астк<1 мозга ПOJl оболочки моз1·а иJ1 и в мозговые
желудоч ки пrюя ш1яется резким ухудшен ием состоя­
IIИЯ бол ыю.-о, н еадекватн ым поведе нием и развити­
см токс и ко-инфекцион ного си ндрома (терм и н<UJь­
ная стадия). Симnтомы деком iJснсации с и сте м ж и з ­
необеспечения , усугубляющие тяжслое состояние
бол ьн о го , nарал ич ды хател ьного центра могут яви­
ться nричиной смертельного исхода.
Ди агностика до ст аточ н о сложная и ос новыва­
ется на кл инических проявлениях и данных таких
методов, как элсктро- , рео- и эхоэ н цсфалограф ия ,
исследовании uсрс брос n и н ал ь н ой жидкос1·и , а
также на результатах элсктрофизиологического,
нсйроофтаJJ ьмологи•!ес кого и отоневрологическо­
го обследова ния бол ьного. Кл инические да нные,
л аборатор н ы е показател и сеnтического гнойного
заболева ния (л ейкоцитоз до 20-1 09/л , СОЭ до
40-60 ммjг) до п ол няютс я ком плексными иссле­
дован инми ос новных nоказатслеИ го меостаза , от­
ражающих функниональнос состон ние жизненно
важных органов и систем ор1·анизма.
Лечеиие комплекснос и зависит от стадии забо­
левания . Интенсивную инфузионную тераnию с
нкл юс1ением а нти ба ктс р и мьн ых, десенсибил изи­
рующих, дсзинтоксикацион ных, дс•·идратацион­
ных. анти коагуля нион ных лекарственных nреnа­
ратов сочетают с реанимационными мероr!рияти­
ями. Применяют гемосорбцию, nлазмаферс·3 ,
J1Имфосорб1�ию, подключение донорской селезен­
ки. В динамике контролируют лабораторные nо­
казатсл и крови , мочи, иммун итета , сnертьшающей
системы, метаболического обмена, показатели си­
стем жизнеобесnеченин и соответственно ко рр и ­
гируют лечение (см. Общие при нцип ы лечения абс ­
цессов, фл егм он и их ослож·неи ий) .
13 х11рурги ческом л е ч ен ии обраща ют внимш 1ие на
л.остаточ ность ранее nроведе иных онсративных вмс­
IШПСJI!,ств, допол н я ют его диализом , отсас ыванием
:
ж ссуната, неленаправленно nодбирают лекарствен­
ные всwсства мя местн ой тераnии. Ней рохирург
решает воп рос о вмешател ьстве по поводу нс крытин
гнойных о'!аrов в мозге и его обол оч ках .
Пр огноз при рас пространенных флег мон а х
л и tщ, фурун кулах, карбункулах, осложненных
тром боJом 11ещсристот синуса твердой мозговой
оболоч ки, менингитом, мснингоэнцефалитом , аб­
Сitессом мозга, крайне серьезен.
Сепсис. Про грссс и рован и с пюйно-не кротичсско­
го в ос пал и тел ь н о го npouccca лица и шеи, •юявление
194
осложне н и й: мсниасти н ита, тромбоза пещеристого
синусu твердой мозгоной обол очки , м е нин г ита, ме ­
н и н гоэн нефмита - могут вести к генерализации
инфекuи и и разв ити ю се псиса. Сепсис как ослож ­
нение одонтогс нной инфекuии разви вается в те рми­
нмьной фазе распростра ненных фл ег мон , при диф­
фузных остеом иел итах че;1юс-н .�й .
13ьщсля ют следу ющие стадии сеnсиса: rной­
но-резорбтивную лихорадку, нач ал ьн у ю стадию
се псиса , ссптинсмию, сеnтикоnиемию и хрониче­
ский сеnсис (А.Г .Шарrоронский). Одновременно
остр ый сепсис может проте кал, в разн ых фазах.
В зависимости от изменений систем жизнеобеспе­
чения может быть в компенс ированной, суб- и де­
к ом п е нси рованной фаз ах забо.1с ван и я. Ко мnенси­
рованнос состояние отличается устойчивым режи­
мом кровообращен ия ; изменения обменных про­
uе с с ов , гсмокоагуляци и и иммунитета - в nреде­
лах физ иологических nоказателс й. При с убком ­
nенсированном состоянии отмечается нарушение
какой-либо одной системы жизнеобесnечения,
чаще гиnоволем ии на фоне наnряженной тахикар­
ди и, вокюател и обменных npo!teccoв и иммуни­
тета нарушены н умеренной стеnен и .
Дско мnе нси рованное состоян и е характери зует­
си нарушением всех систем жизнеобеспечения
(кровообращен ие,
мстабоп из:-.1 ,
и ммун итет)
(М.А .Губин).
Г н о й н о - резорбтиJJ ная лихорадка характеризует­
ся многообраз и е м жалоб, нарастанием обше й
с л абост и , nоя влением бессонницы, головной
бол и , озноба , n отере й аnпетита. Местная карти­
на с оот в е тствует основному nрогрессирующему
гнойному заболеванию, не имеюще \\у nоложи­
тел ьной ди намики при ад екватной местн ой и
общей тераnи и .
Ухудше н ие общего состояния, обнаружение в
крови микробной флоры, несмотря на проводи­
мое лечение, свидетел ьствуют о начальной фазе
сеnсиса. Состояние бол ьного тя желое или край не
тя желое , он возбужде н , 3Йфоричен, и;1 и сознание
е го зате м нено. Те м nература высокая - 39 -40 ос.
Кожные покровы бледные, холодные, с зем.'l ис­
тым отте11ком, покрыты лиnким потом, иногда
и меют желтушны й нвет, nоя вл яютс я петехии,
эр и те м ы , подкожные кровоизлияния на месте
бывших инъекuий.
В ранн и х стадиях сеnсис может осложняться сеп­
тическим (эндотоксическим , токсико-инфекциои­
ным ) шоком, при котором нарушаются многие си­
стемы жизнеобе сnечения. Се nт и ческий шок нвля­
ется оnо.с ным nро�1влс нисм сеnсиса. Гиriертер­
мин, гипото11ия, тах икардия , 11аруше н ия сознания
предстам яют ос новные сим птом ы сеnтического
шока. Усиление головной бол и может соч етаться
с нехваткой воздуха и од ышкой.
vk.com/d entalurg


Такс ико-инфекцион ный шок разни вастен на
пике токс ической фазы распространен HO I'O гной­
но l·о процесса.
Неврологическис сим птомы - головн ан боль,
тош нота и рвота, не связанные с нрисмом ПИIIIИ,
нарушение созн аню1 в виде заторможе нности и
СО НЛ И ВОСТИ , IIОНВЛСНИе разнообра3 НЫХ CИMIITO MOB
щюения за счет пареза отводя щего нерва, На фо не
ПIЖСЛОГО COCTOSIHИH бОЛЬНОГО С paCI IpOCTpaiiCIIHOЙ
фле гмоной лица, шеи поя вля ютсн сухожил ьные
рефлексы, односторо нний симптом Бабинско1 о,
нарушения коорди на ц ионных 11роб. Быстрое llро­
rрессирование местного гнойного про{lесса и вос­
палительных изменений с вовлечением оболоче к,
си нусов и вещества головного мозга может вести
к летальному исходу.
Дыхательная недостаточность. Острая дыхатель­
ная недостато чность проявляется такими симпто­
мами, как затрудн ение дыхания, увеличение '!исла
дыхател ьн ых движ ений, стремление больн ых llРИ­
н�Iть вынужденное положение , наруше ние психи­
ки , появле ние цианоза видимых сл изистых оболо­
чек, акрОI(Ианоз, Изменения !IОКазател сИ кро во­
обрашения выражаются в повы ше 11ии арте риnJ! I>­
ного давле нии, нарастании та хикарди и. Остран
лыхателы 1ая недостаточ ность нри сепс исе обу­
словлена как гипоксической гипоксией в связи с
наруше нием проходимости вер хн их дыхател ьных
путей, тнк и септической пневмонией, гипоксией
на фо не анемии, гиповолем ии и нарушений мик­
роциркуляции. У пацие нтов с одонтогенным сеп­
сисом следует фиксировать внимание 11а появне­
нии оды шки, нианоза , симnтом ов пневмо11ии,
Дыхател uнаи нсдостато' !ность может быть в ком­
пе нсированной и декомпенсировннной формuх.
Может развиться острая дыхател ы1аи недоста­
точность, которая характеризуется резким ухудше­
нием общего состоя ния, нарастан ием слабости,
ознобом ; чувство бесnокойства сменнетс я стра­
хом , затемнением сознания.
Декомпенси рова ннан фор ма дыхатеЛI>ной недо ­
ст<по•I ност и отл ичается усугублением тс чсни�1
се11тичес кого гнойного ПfiOI(ecca: состон ние кр ай­
не тяжелое , сознан ие спутанное ил и отсутствует,
Выраже ннан бл едность кожных покровон, uи а 1101
сл изистых оболочек, Ад 11еустойчивое с тс lшсн­
нией к снижению, тахикардия до 120 у; tаров в ми­
н уту.
Если, несмотря на 11ровод имое лече ние, симп­
то мы интокс икации не снижаются , гнойные очаги
в чсл юст1 ю-лиuеrюй области и в н утр е нних орга­
нах не обнаружи ва ются, а из крови высе ивают на­
тогенные микробы , то можно 1·оворить о сс1 1тицс­
мии (токсичес кан фаза) . Хара ктерны !!роrресс иро­
ва ние общих признаков бол езн и, l ю я uлсни е сим­
птомоu 110раже ния внутренних органов - легких,
печен и, почек, сердца (миокардн) и л.р ., кото рые
преобладают над местн ыми проя вле ниями рнс­
пространенного гн ойно t·о процесса.
У отдел ьных больных насту паст ослабление об­
щих и месТI IЫХ симптомов болезн и, Это ха рак­
терно дл я следу ющей стадии сепсиса - септи­
ко пиеми и.
В та ких случ аях при обследова нии внутренних
opraнou бол ьного об наруживаютс �1 рнсширение
l'pu ниu сердна, гл ухие тон ы, в :Ic rюtx - жесткое
ДЫХШIИС, ХР ИПЫ; уRеЛИ'!СНИе ПСЧС1111 11 бОj{СJн е н ­
НОСТЬ в обле�сти ее нижнего кра�t . Наб,l юлаютс и
и:1 мен с н ия крови и мочи соответст не нно по казн­
тслям терм и н ал ьной фазы: диспротеинемия, ги­
llеркоа гулЯ L! ИЯ, расстройства электрол итн ого ба­
лпнса, КОС.
Хрон ический сепсис набл юдается в более позд­
них стал.инх болезни и хара кте ризуется нараста­
нием признаков токсем ии, резким изменением
ком пенсато рных функци й органов и систем
жизнеобсспечен и я.
1:3 этот r1ериод снижается тем пература тел а, но­
явюiстси резкая тахи карди я, пада ет АД, возника­
ют I'Иповентилн цион на51 гипокси5!, ннури я. Обыч ­
ные изменения свертываюtuсй системы крови,
метабол ичес кого обмена сменяются лейкопенией,
анемией.
Диагностика основы вается на кл инической
картине, лабораторных данных (нередко повтор­
ных).
Ле чение. Бол ьшое значение имеют правильное
хи рур гическое лечение и нато ге нети'Iески обу­
словленная терапин. Обшее лечение определ яется
стадией заболевнния - реактивной, токсичес кой ,
терм инальной . Пронол.ят интенсивную тера11ию,
рсан имнционные мероприятия, по показаниям -
I'C MO - и лимфосорбци ю, плазмафе рез; 1Юдкл юче-
11Ие донорской селезенки (см. Общие принu,ип ы ле­
чения абсцессов, флегмон и их ослож·нениu).
llp oгnoз серьезе н. В 50 96 случаев наступает
смерть. Новые проrресс ивные метол ы Jюзво ляют
уМеНЫIIИТЬ llpoцeHT 1\ебла! О!IрННТНЫХ И С ХОДО В
(М.А . Губин).
7. 4.4. Ди аги остика абсцессов, фл егмон лица,
шеи и их осложнений
Диш ностика абс не сса и фл егмон ы нроtюдится
на основании обii\ИХ симптомов заболевания ,
оценки типа вос пал ител ьной реакции (нор­
мерrи'Jески й, гиперергическиi'l, ги перП1'1С­
ский) и местн ых проявлений в знвиси мос:ти от
J!Окализации и рас пространенности пpottecca.
Учитывают возраст больного, наличие обtШIХ
заболевн 11ий, создающих иммунную недос та­
точ ность и nтражающихся в своеобразин об­
щей картины болезн и, местной симпто мати ю1,
рас11ространенности 1 н о йно га llpo!lec ca,
195
vk com/dentalurg


М икроб иалогическая диагности ка важна для
определения видов микробных нозбудителе й, их
свойств , уровня кон це нтр ации, а также 'Lувствите ­
льности инфекцион ных агентов к антибактериа­
льным лекарственным препаратам . Однако тради ­
цион ные методы дают возможность получить ре­
зул ьтат на 2-7-е сутки . Более перспективны, ос о­
бенно в специализированных кл иниках, ускорен­
ные методы - кассетн ый микром стад и в полу­
жидкой среде , которые позволяют подтвердить
микробиологический диагноз и получить анти ­
биотикаграмму через 6- 12 ч дл я аэробов и фа­
кул ьтативных анаэробов и через 1-3 сут для др у­
гих анаэробов (В.Н . Царе в). Преимущественное
выделение облигат ных и факультативн ых анаэро­
бов при фл егмонах, в меньшем проценте при абс­
нессах хара ктери зует современную картину мик­
роб иоценоза этих гнойных забол еваний. Харак­
те рно увел ичение обл игатных анаэробо в, микро­
аэрофил ьных стре птококков при разл итом гной­
ном процессе - флегмоне, особе нно распростра­
ненной. Тенденция к рас п ростра нению •·нойного
проuесса характеризуется увсJJ ичением числ а та ­
ких бактерий, как Saгcina, Ae гococcus, Neisseгia
bacil lus. Отмечается также повышение вирул ент­
ных свойств микроор ганизмов, среди последних
наблюдается образование эндото ксина то ксичес­
ко го шока у белого стафилококка.
Большое значение для установления диагноза и
прогноза забол евания имеют исследования крови
и мочи . Их показател и отл ичаются большим мно­
гообр азием, но из них наиболее значи мы в гемо­
грамме - количественный и качественный соста в
бел ой крови и скорость оседания эритроцитов; в
анал изе мочи - наличие бел ка, клеток крови , де­
ге нерати вных клеток почечного эп ител ия . Указан­
ные изменения белой крови, СОЭ, моч и та кже в
соответствии с общей и местной картиной болез­
ни помогают диагностике вос палител ьного про­
цесса. Особе нно важны эти да нные r1ри ати пич­
ном подостром тсчен и и абсцессов , нес оотвстст­
вии об щей невыраже иной и местной выраженной
кл инической карти не фле гмон ы, а также в сл уча­
нх рас простра нения флегмон и развития их
осложнений.
В диагностике гнойных воспал ител ьн ых заболе­
ваний околочелюстных мягких тканей бол ьшое
значение имеют показател и реактивности орга­
низма. Среди них наиболее информати вны дан ­
ные лейкоцитарного индекса интокси каци и, им­
мунологические показател и, дан ные биохи миче­
ского исследования крови - бел ков, ферментов,
электролитного об мена и др. Сопоставление эти х
дан ных с клинической картиной болезни позволя­
ет правильно их тол ковать дл я оценки защитн ых
реакци й организма, степени интоксикации.
Результаты исследованин крови и моч и необхо­
димо сопоставлять с общей и местной картиной
забол евания - дл я определения типа воспалите-
196
льной ре<�кции (нормергический, гиперергиче­
ский, гипергический). Дополнить эти да нные мо­
гут иммунол огические показател и. При рас про­
стране нных фл егмонах и их осл ожнениях важно
выдел ять фазы заболевания - реакти вную, токси­
чес кую и терминальную, а также до полнять ру­
тин ные метод ы ко нтроля ге модинамики опреде­
лением показателей кровообраще ния - объема
циркулирующей крови , минутного и ударного
объе мов сердuа, времени кро вотока , общего пери­
феричсс кого сосудистого сопроти вления и обмен­
ных проuессов, содержания общего циркулирую­
щего бел ка, шr ьбуми нов, органосnецифических
ферментоu, системы ге мокоагупяuии, электрол ит­
ного баланса и КОС кров и.
В комплексном обследовании следуст прово­
дить рентгенологическое исследован ие, nозволя­
ющее уточн ить ода нтогенный источ ник инфек­
ции, диффере нцировать гнойный процесс мя гких
тканей от остеофлеrмон, а при lVlИТел ьности забо­
левания выявить развитие втор ичного кортикаль­
ного остеомиелита. Для более точной диагностики
nрименяют ре нтге новскую ком r1ьютер ную томог­
рафию. При распространенных гн ойных забол ева­
нних лиц а и шеи используют ультразвуковую био­
локаuию, те пловизиографию в целях диагностики
медиастинита - РКТ и МРТ; эле ктро- , рео- и
эхоэнцефалографию,
эл ектрофизиологическое,
нейроофтал ьмологическое, от оневрологи ческое -
для распозн аван ия внутричереnных осл ожнен ий,
посевы крови - при сепсисе .
7. 4.5. Общие пр ипцип ы лечения пр и абсце ссах,
флегмонах лица, шеи и их осложнениях
Хирургический метод лечения при абсцессах и
фл егмонах является основным. Необходи мо
провести перви<tную хирургичес кую обработку
гнойного очага. Лечение больных с <1бсцессами,
как правило, проводят ам бул аторно.
При локализации абсцесса в же вател ьной мыш­
це , крыловидно-нижнсчел юс тном пространстве,
подв исоч ной ямке, височной области у лиц с со­
путству ющими заболеваниями, ста ршей возраст­
ной группы лечение про водят в условиях стаuио­
нара. Больных с флегмонами также лечат в ста­
ционаре.
При хи рурги ческом лечении следуст уч итывать
стадию клинического р азвития вос nалительного
nроцесса, протяже нность патоло ги ческих измене­
ний и их хара ктер , индивидуал ьные особенности
организма, а также особе нности микробной фло­
ры и ее чувствител ьность к антибактериальным
nрепаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации хи­
рургическое лечение должно быть направлено на
огран ичен ие зо ны вос палител ьн ых изменен ий
vk.com/d entaiLJrg


тканей. Оно заключ ается во вскрытии воспал ите­
льного инфил ьтрата, сняти и напряжения тканей и
созда нии оттока из них, проведе нии бло кад анес­
тети ка: 1-2 % l ,8-3,6-5,4 мл на 40-60-80 мл
изотонического раствора хл орида натр ия в окруж­
ности пораженных тканей. Целесообразно в со­
став блокад добавлять антибиотики, в том числе
линкомици н, ферменты и другие средства. Од но­
временно создают отток экссудата от зуба консер­
вативными методами или по показаниям удал яют
зуб.
В стади и некроза и гной ного расплавлении тка­
ней проводят псрвичную хирургическую обработ­
ку гн ойной ран ы: вскр ытие гной ных оч агов, нс­
кротом ию, создают широкий отток дл я экссудата;
осуществля ют лекарстве нное возде йств ие на рану.
При созда нии оттока из гнойных очагов испол ьзу­
ют разл ичные метод ы дренирования, разн ые спо­
собы местного диал иза, прерывистос ил и nосто­
ян нос отсасы ва ние экссудата , промывание, оро­
шен ие, повязки, озонатерапию и др.
Особое внимание требуется при хирургическом
лечении расп ространенных фл егмон, осо бенно
гннлостно- некроти ческих, когда первич ная обра­
ботка гнойных очагов допол няется активной, не­
редко нсодно кратной некрото мией.
Выбор метода обезбол ивания зависит от харак­
тера воспал ител ьного проuесса (абсцесс , фл егмо­
на, распростра ненная фл егмона), функциональ­
ного состоя ния организма и условий проведении
операции. Оперативное вмешател ьство при абс­
цессах, фл егмоне в предел ах од ной анатом ической
области проводят под местным обезболиванием
после соответствую щей медикаментозной подго­
товки . Окол очел юстные фл егмоны в 2-3 областя х
и более вскрывают чаще под наркозом ил и под
комби нирован ной обще й анестезией с испол ьзо­
ванием седукссна, кетамина, сом брс вина. Обяза­
тельна кратковре менная предоперационная под­
готовка, направленная на дезинтоксикацию.
При общем обезболивании бол ьшое значение
имеет локал изация гнойного очага. Воспалител ь­
ный процесс в области дна полости рта , корня
языка, окологлоточного простра нства, а также во­
влечение в воспалительный процесс жевател ьных
мышц ограничивают применение наркоза.
У пациентов с соп утствующими заболеваниями
целесообраз но провести коррекцию функции ор­
ган ов, систем организма и испол ьзовать сочетание
местной анестез ии с обшей (закисью азота или
nентраном). Общие анестетики применяют в суб­
наркоти ческих концентрациях.
Ткан и рассекают, руко водствуясь анато миче­
скими особе нност ями той области, где произво­
дится вмешательство, и эстетически ми правила­
ми: разрезы на лице через кожу делают соответст­
венно ходу ветвей лицевого нерва; целесообраз но
проводить разрезы по ходу естественных кожных
складок , под кр аем нижней челюсти. Необходимо
знать расположе ние каждого слоя тканей, поме­
жащих рассечению, особенно при оперативном
вскрытии глубоко расположенных гнойных оча­
гов.
Для достаточ ного оттока экссудата и преду ­
нреждс ния сл ипания крае в рану дренируют рези ­
новыми, полихлорвиниловыми трубками различ­
ного диаметра с перфораuионными отверстиями и
заостренными кон цам и ил и полос ками перчаточ­
ной резины. Uслесообраз но применение вл ажных
п овязок с ги пертонич ес ким ( 1 О %) раствором хло­
рида натрия, а та кже растворов слабых анти септи ­
ков (0,4 % раствор эт акр иди на лактата , 1-2 %
растворы хлорам ина, хл орфилипта, О, 1 % раствор
фурагина, хл орге кседина, корсодила, элюдр ина и
др .) . Можно рекомендовать введе ние та ких анти­
сеnти ков и антибактериальных препаратов, как
О, 1-1 % раствор диоксидина, 2 % спиртовой рас­
твор грам ицидина С, нита цида в виде мази, гипо­
золя-н в составе аэрозоля, нсомиuи на в ком плек­
сном п рспарате <<Л изосорб>>; вводят марлевые вы­
пускники , об ильно nропитанные 2 % взвесью тет­
рациклина гидрохл орида в растител ьном масле
или 10 % эмул ьс ией синтом ицина, мазью <<Л ево­
ми кол ь>>, во вскрытую гнойную полость. Также
производят nром ывания ра ны стафилококковым
ил и стрепто кокковым бактериофагом либо их со­
четанием, стафилококковой плазмой, фермента­
ми , особе нно протеолитическими препаратами
пролонгированного де йствия, сорбентам и, в том
числе дренирую щим сорбентом << Ре генкур ».
При гнилостно-некротическом проuессе хоро­
шие резул ьтаты дает повторное орошение всех
участков ра ны 3 % раствором перманганата кал ия ,
а затем раствором перс киси водорода. После этого
накл ады вают вл ажную nовязку с гипертониче­
ским раствором хл ор ида натрия. Однако действ ие
этих nрспаратов кратковре менное ; более эффек­
тивны растворы хл орге кссдина, грами цидина С.
Классическую схему операти вного лечения -
перви чной обработки гной ной раны -дополняют
методами активного дренирования, местного диа­
лиза, отсас ывания экссудата. При диал изе исполь­
зуют растворы хлорида натрия , 4-8 % раствор би­
карбоната натрия, антисепти ки, антибиоти ки, дс ­
тергснты , ферме нты , раствор Ри нгера-Л окка, ко­
карбоксилазу, витам ины С и группы В, ами нокис­
лоты. Эффекти вны проведе ние вакуум - гидроок­
сигснации, аэрозол ьное , ул ьтразвуковое , лазерное
возде йствия, низкоч астотный вибромассаж.
Акт ивный местный диал из (не прерывный ил и
фракционный) гнойной раны проводят с учетом
фаз воспаления и nри соответствен ном лекарст­
венном возде йствии на раневой процесс, что по­
зволяет регул ировать его течение.
В 1 фазе - воспаления - проводятся механ иче­
скую, физи ко-химичес кую и хими ко-биологиче­
скую антисептику; во 11 фазе - прол иферации и
ре генерации - химико-биол огическую и биохи -
197
vk.com/dentalurg


мическую са нацию ра ны; в 111 фазе - реорп:lНи­
зации и формщюван ия рубца - JJечебные меро­
приятия наnравлены на ст имуШi llИЮ рсrшратиl3-
ной регенерации в р а н е.
Программу ком nлексной тера пии ре комендует­
ся составлять в зависимости от типа восnалитс­
льной реак ц и и , расп ростра ненности гнойного
nронесса, состояния защитных реа кций орга ­
низма.
Удаление зуба, сопряженнос н н е котор ых слу­
чаях (нри фл егмоне) с труд ностя ми , легко l3ьнюл ­
нить сnустя несколько дней после вскрытия око­
лочел юсп-юго гнойного очага. При значителuных
изменениях в околоверхуше•Iных тканях удаляе­
мого зуба, устанавливаемых по рентге н о грамме ,
вскрытие и в ыс кабл иван ие окол оверхушеч ных
очагов показаны после нредваритсл ьнот отслаи­
ван ии мягких тканей и треnанаци и сте нки ал ь псо­
лярного отростка.
При обше й патоrе нсти•rеской терапии фл егмон
и абснс с с ов нужно 11рслус матри вать: 1) борьбу с
инф екц и е й ; 2) повышение иммунобиолоrических
свойств орган изма, обшсукрснля юшсс в оздейс т­
вие на организм; 3) коррекци ю функций органов
и систем.
Постр ое ние схем лечения абсцессов и фл егмон
долж н о основыватьсн на функционал ь н о м состон ­
нии организма и н а характе ре вос 11ал итсл ьной ре­
акции - нормергичсской , гипсрсргической , ги­
псргической, местн ых особенностях и лок<UJ И3а­
ции восnалител ьного очага ил и оч агов. Особое
внимание уделяется коррекции nроти наи нфекци­
он ных защитных реакций у пациентов с псрвич­
ными или вторичными иммунодефицитными за­
болеваниями и состон нинми.
При абс цессах с нормергичсской вос nалитель­
ной реакцией применяют антибиоти ки, сул ьф ани­
л ам иды , нитрофураны, десенсибилизирующие и
общеу крепл нюш и с средства. У отлельн ых бол ьных
с абсцессами щечной обл асти, чел юстно-нзы•1ного
желобка инди в идуал ь но решают воnрос о приме­
нении тол ько сульфанилам идов и ком плекса про­
тивоuоспалитсльных и десенсибил изирующих
препаратов.
Лечение абс цессов с г иnер гическо й нос палите­
льной реа кци е й начинают со ст имулир у ющей, об­
щеукре пляющей, акти вной имму нотерапии.
Общие принципы лечения флегмон такие же ,
как nри остром д и ффуз н ом остеом иел ите челюсти
(см. Одантогенный остеомиелит челюст и).
При нормергичсском течении околочел юст­
ных фJJ егмон в nредел а х од ного-двух клстчато•J ­
ных п р ост р а н стн требуютен антибактериалышя ,
десе нсибил изирующан , общеукреnл яющая и
симптомат ическая те рапия, индивидуал ьнос за­
кре nл ение эффекта лечения иммунными nрспа­
р атами.
198
П р и rи нергичсском те чении фл егмон в преде­
л ах од ного-двух кл стч ато• r н ых пространств лече­
ние начинают с об щ еу креnю1ющ е й, десенсиби;Jи­
зируюшсй тераn ии, назначения индивидуально
подобра нных иммунокорректоров и на завершаю­
щем эта пе n ровод ит антибио1 икотераnию (с уче­
том выделенных микробн ых возбудителей и их
чувствительности) .
При расnростране н н ых ф.1егмонах, характе ри­
зующихся гиnерер1·и чсской Jю сnм и тел ь ной ре ак­
ций, ко м1 1лексная терапия стро итси в зависимо­
сти от дл ител ьнос т и "Заболе ва ния, спди и прогрес­
сирующего гнойного n роцс сса - р е акти вной,
токсической или терминальной. В зависимости от
лога nроводят предоnерацион ную nодгото вку.
В ре активной фазе в ходе n редо nерационной под­
готовки предус матривается корре кции избыто•1ных
защи'rных реакций и гиповолемии. С этой цел ью
11р именяют наркоти ческие ( 1 -2 % раствор проме­
дола. или омногюна - 1-3 мл) и не наркотические
средства (25-50 % раствор анальги на, барал ги н а -
1-3 мл ), анал ьгети к и , ги rюсенсибилизируюшие,
нейроле11ти•rеские и трсtнквилизирующие преnараты
(1 % раствор димедрола - 1-2 мл ), драпе р идол
(0,25 % раст вор - 1-2 MJI ), глюкакорт и каилные
гормоны (сус п е нзия гидрокорти зона - 25-75 мг).
П регшрат ы вводнт внутримышечно. Для внутривен­
ного ввсдс нин используют плазмазам енители соле­
вых и гл юкоз ираванных растворов (из расчета 15-
25 мл на 1 кг массы тела).
В токсичес кой фазе nредоперационнаи подгото в­
ка заклю•1ается в увеличении объе ма циркул ирую­
шей кров и и снижении интоксикации. С этой целью
вводят 400-500 мл одного из плазмазаменитслей
(полиглюкин, реогюлиглюкин, гсмоде з), 100-
200 мл апьбумина или г1ротеина, 500-1000 мл 10%
раствора ГJ IЮкозы с аде кватн ы м кол ичеством инсу­
лин а , 500- 1000 мл раствора 'Jле ктрол итов (25-
35 млjкг) . Доnолнител ьно nрименяют ги посе нсиби­
лизирующис средства, анал ьгсти ки, нейроле nтиче ­
скис средства (внутримышсчно).
Олноврсмс нно с указа нными прсnарат ами вЕю­
л.ят 0,06 % раствор коргликона - 1 мл , кокарбок­
силазу - 10-20 мг внутривенно, АТФ - 1-2 мл
и 20 % раствор камфары - 2-3 мл внутр имы шеч­
но. При каnел ьном введении 400-500 мп поли­
гл юкина, ге модеза осуществляется ле з и н токс и ка­
цион ное и реологичес кое действие. Вводят 10-
20 % раствор глюкозы ( 1U00-1500 мл) с инсули­
ном и ра ство р эл ектрол итов (800- 1000 мл).
В состав и нфузионн ой среды включают 5-
10 мл витамина С, 5 -10 мл нананпша. 25-75 мг
гидрокортизона, 10-15 ЕД ге парина.
При поступлении бол ьного (до получения анти­
биотикогра ммы) назначают антибиоти ки широко­
го сnектра действия ил и их сочетания с учетом
си нергизма действия nреnаратов (полусинтетиче­
ские п с нИLl ИЛЛ И Н Ы , nроизводные метронидазола,
линко мицин, тетрациклин).
vk.com/d entaiLJrg


После проведе ния антибиоти каграммы препа­
раты назначают с учетом чувствител ьности к ним
микробн ых возбудител ей, синергизма, анта гон из­
ма химиопрепаратов (полусинтети ческие пени­
циллины - ампи циллин, карбенициллин, окса­
uиллин, стрентом ицин, макрол иды , эритромиuин,
ол еандомици н, сул ьфанилам иды , фурановые n ре­
параты ). Для nрофилакти ки nобоч ного действия
антибиотиков целесообраз но назначение прот иво­
грибковых nреnаратов - нистати на, ле нори на.
Исследован ие микробной фл оры nронолят каж­
дые 3-4 дня. Курс лечения антибактериал ьны­
ми nрспарата ми не менее 6-8 дней.
При лечении распространенных фле гмон со­
гл асно антибиотикаграмме проводят смену анти­
биоти ка , используя азлоцилл ин, левом и цети н,
гентами uи н, нсомицин, кл и ндам ицин, линкоми­
uин ил и препараты резер ва - фосфом иuи11, l.lС ­
фалосnор ины, рифам nИ I\ИН, ристом ицин, фл ори­
мицин, ванком ицин, брул омицин. Пре параты
вводят внутри мышеч но, внуrривснно или внуrр и­
артериал ьно. Применяют также препарат метро­
нилазол а - 0,5 % раствор метра гила. В зависимо­
сти от да льн ейшего течения гнойного воспалите­
льного заболевания и эффекта антибактериальной
терапии проводят ее корре кцию, уч иты вая : а) ди ­
намику общей и местн ой сим птомати ки процссса;
б) данные повторных микробиологических иссле­
дован ий. в том числе изменения рсзисте нтности и
лекарственной усто йчивост и микробных возбуди ­
телей; в) поя влен ие новых видов возбудителя или
«больнич ной инфекциИ•>.
При тя жслом те че нии инфскционно-восналитс­
льного заболевания вводят внутр иартериально ан­
тибиотики - ежедневно или через дсн�>, нсего
6-8- 10 введений (катетер изация поверхностной
височной или лицевой артерии, а также обще й
сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика
фракu ион но вводят 10- 15 мл 0,25 % раствора ли­
докаина, 25 000 ЕД трасилола ил и контри ка.па,
12,5-25 м г гидрокортизона, 5000- 1 О 000 ЕД гепа­
ри на.
Од новременно, как указы валось, назначают об­
щеукрепляющую, ферментную те рап ию, биологи­
чески акти вные 11репараты.
При лечении гн илостн о-некроти ческой флсl· ­
моны, сопровожда ющейся выделением анаэ роб­
IIЫХ микробоt�. введение препаратов метран идазо­
ла до пол няют внутрим ышечными ил и подк ожн ы­
ми инъекциями смеси сывороток против основ­
ных ан аэробов (сыворотка вводится в 3 приема по
инструкции). Для выведения из орган изма nро­
дукто в распада токсинов необходи м строги й конт­
роль за достаточ ным посту плением в организм
жидкости. При боле зненном или затрудненном
глота нии показано введе ние жидкости до 1-1,5 л
через прямую кишку в виде капельных кл изм
(60-80 каnель в минуту). Вводят 0.85 % раствор
хлорида натри я, 5-5,5 % распюр г.тюкоз ы, 8-
8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор
хлорида кальция.
При рас nространенных флегмонах у бо.1 ыо,1 х с
сенс ибилизацией к стафилококку , у .1 иu с <L1 :1 ер­
гическими заболеван иями следует следить за по­
бо•! ными реакцин ми при назначении лекарстве н­
ных препарато в: сульфа н илам идо в, антибиотиков,
анальгети ков и др . Число перекрестных алле рги ­
ческих реа кций у та ких больных увеличинается rю
много раз. Им назначают антигистам инные npe­
rtapaты, кровезаменители, витам ины.
Применение антигенных сти муляторов позво­
ляет повышать иммуногенез и несnеuифическую
rеакти вность орган изма. Коррекuин имму ногене­
за возм ожна тол ько при учете фун кuиональных
резервов организма и да нных действия иммунных
прсnаратов на иммуноком петентньrе клетки и фа­
гоцитоз. При ком пенс ированных состоя ниях сис­
тем жизнеобеспечения организма и повышении
реакu ий иммунитета выбирают им."tун ный nрепа­
рат - стаф илококко вый анатоксин, левамиэол ,
Т-акти tщ н и др. Линам с рас п ространенны!'.1И
флегмонами, дл я которых характерна гиnерерги ­
'lеская реакцин орган изма, при особо повы шен­
IIОЙ сенсибилизаци и к микробным возбудителн!'.t,
или с фл егмонами, сопровождающи мися гиперги­
ческой (до анергичес кой ) реакuией орг<� ни1ма ,
особе нно при некотор ых тя жел ых об щих 'З аболе­
ва ниях, анти t·енные сти муляторы не 110каэаны.
Для коррекции иммунитета при особо тяже,том
те чении флегм он эффе ктивны гормоны над почеч­
ника - nредн изон, nредн изолон. Введе ние эт их
гормонов необходимо сочетать с nрименекием ан ­
тибиотиков. При ги nерерги •1еско.'v1 те чении !·ной­
наго процесса назначают общеукре nляющие и
стимулирующие препараты, корре кторы и сти му­
лято ры фаго1�итоза (дибазол , метилураuил , пен­
токсил, милайф, лимонник, ко.'v!плексы витами­
ноu, I!Ищевые доба ВКИ ).
Программа ком плексной терап ии перед оnе­
рацией и после нес обеспечи вает акти вную про­
филакти ку срыва проuессов ком пе нса ции в ре ­
акти вной и токсической фазе распространенных
флегмон и устра нение симnтомоu декомпе нса­
ции в терминальной фазе . В та ких случаях лече­
ние должно осуществляться в отдел ениях реан и­
маiJ. ии при совместн ых консул ьт аниях и наб,тю­
ден ии хирургом-стом атол огом , невроnатологом,
офтал ьмологом, отор инол ари н голого:�-1 и общим
хирургом.
Особые трудности предста вл яет лечение бол ь­
ных с рас простране нными фл егмонам и в терми­
нальной фазе , в том числе осл ожне нными меди­
асти нитом , тромбофл еб итом и тромбозом сосу­
доu лица и мозга, синусов твердо й мозговой
оболоч ки, се 11Сисом .
199
vk com/dentalurg


Сл едуст уделя т ь особое вн имание паиие нта м с
обшими :�<1болеван иями (диабет, сердечно-сосуди ­
стшt недостато чность, геморраt·и ческие диатезы,
тяжел ые аллергические :.шболсвания или реакuи и).
Этим бо:�ьным с моме нта поступленин в клинику
необхолимо 11 роводил, инте нсивную терап ию, на­
прнвленную на регулнuию функuии дыхания, кро­
вообраще н ия, обмена, нсрuной н эндокрин ной
систем.
Эффекнtвtю применение rю показаниям гемо­
сорбtННI , rшазмафереза, л и м фосо р бци и , подкл ю­
чсtнtс до норс кой селезен ки . Ком пл екс ность лече­
IIШJ 11 rtровсдснис реаниманионных мероприятий
tюзволmот добип.,сн вы здоро uл снюt у тяжелобол ь­
ных, нo;l•tac беJна;tсжных. 1:3 комплексном лече­
нии иciiO:tt>Jyют физические �Iетоды. 1:3 начальных
t:TaJtИH\ раJUИП1Н liOC П C:lЛ И TCJ i bHbiX ЯВЛеНИЙ H<lЗIШ­
•t;IIOT УФО, УIЗЧ, излучен11с 1 ·ел и�i-неоново го, ин­
фрак расноi о ла:зера.
llocJit.: вс к рьtЛ1 Н I'IJOЙIIЬIX очагов, чаше IIOCJie
llp C K j)tl l lle iii! H ПЮе·I\�ЧС НШI 11 '3 pallbl , ПрИМеННЮТ
УФО. УВЧ. у;н,тразвук, (t)j[юктуоrизаuи ю, элект­
рофоре J ан 111Gиоп1ков. фе рментов, и·Jлуче н11е r·c­
JI I1i1-lleoJIO IIO I о, инф1Х1 кр:н.: нсн о лазера. Фи-щ•tс­
скис \1l'IO;[l>l 1\ (HJl C H t: f ' IHHI 11 flOCJICOIICpali ИUHHOM
11ер1ю;�t: со•Jсл1кл с общи!\! кварцевым облучением
11 1 и11србаро1 срапиеi1 от 5 .uo 1 U сеансов.
llp11 оGра1 ном р;ввитии воспмительного пpo­
Jtecca . особе нно п р и JIОКШi и·нщ ии гнойньtх очагов
в oб:J<IП II МЫIIЩ, НС\3Начают лечебную физкульту­
ру, 1\. t) Iopaн у,'lучшаст кровос1шбжение ткане й,
C\IOC O(>c 1 в уст BOCCTaiiOBJie!HIIO фуНКUИЙ И, Та КИМ
обра \t\ \1 , !1 11 1\. 1\HJl;l\lii И liPO itt:CCa .
l )t>_" ti. IIЫC Jолжн ы IIOЛY'I<Il l> ПOJJ JIO Jle tJ JIOe nитa ­
IIIIC. llp11 Jаrруднсtнюм о1 крывании рта и бо­
" IС JНl:fiH0\1 1 _· 10 1 <l li IHI IIИШ�' CJICllYC I ИJMCJI I>'Ii:\ IЪ
. ' ll) 1\. ,\ !llll l ll:OUpa:IIIOIO СОС 1 051 11ИН; ДЛ Н Bf\eJtC H IOI
11ИIIl11 •tcpcJ IIOИJJJ,II11K ее ра ·Jба вл яют бульоном
11:111 \1 ().' 101\.О М. Больноi1 ilOJIЖCH IIOJJ YЧ C\П, доста ­
Jоч нос 1\.0.'I II'ICCTUo BIПa l\11ti!OB, особе нно С и
1 PYIII\1,) в
, : l()L' 1 <1"1 t>Чtloc хирур1-11 •1 се кос вмс ш ател ьст во, xo­
!IOIIIIIII 01 10" JKCCY!ta la 11 J Yl ilфC KilИOHHO- IIOC JЩ;IJ1-
Il' IJ,IJ J,J \ \J'I;l l t>l!, llC.lC I1;111p<Ш.ICIIIIOC MCCТI IOC :tекар­
,· 1 1\CIIIJ\)l: I!O blt: ik TII Иt:' COJJta iO r уСЛ ОВШI д;Ш O'I HWC-
1111>1 р;1ны 11-'''' ра11. 1:3 cлy•t<IC 11рекращсttюt rнoeтe­
'lt:llllll 11 11'1111!leHI1H pallЬJ ОГ нeKpO I II'IeCKИX ТКаНСЙ
11<1 _1 · ·- :'-с С\11\.И 11р11 аGснессах или на 5-6-с су1ки
11р11 ф ll'I \HHI<IX o, tнoi·! -· , tвyx обл асте й лиuа нaклa-
11,1 1\�l ll> l 11L'p11 И'I II0-0 1 Cp0'1ci111ЬIC ШВЫ; U С р О К И 01
.,
l'> · itl .lO 1\1- ]4-IO ;l iiЯ
BTOp!I ЧIIblc ШВЫ llpИ
p,il'l lj1t1L" I ]J�IIICIIIIЬJ.\ ф:Н.' I MOI J;J\ ;H!IlLl И ILICИ . f:3 более
11\J l. llllll' ' - !IO I\.1! BiOpii'I IIJ,\l' IJ I HЬ! JJa K: I<I) (I.J \J<liOT у lla­
lill l' I I IL>Ii с coнy lt:ГB) Юuti1 .\1 И ·щболеванtнlми, у
, 1 :tplil�' lt воJрас 1 11011 1 py'llll f,J
11ри разви·, и и
щ: _ \ ( J A\ IIl' lil!ll OI<.O}l O'IC.'I IOCП II>IX ф; JС( MUII (11р01 рСС­
'- II!H\I!,IIIIIC 1 1JJ(I>C K i l 1 1 11 . IIOCXO!tHЩCe IIJI H I!ИCXOЛI-J­
IIlCC J1.1t.11p0l· Гp<l lll'lllll' СС , 1\H>pii'IIIJ,J �i 1\.0pTИ Ka;l b-
III,J II < ''
·
I<'LI\\I!L'ЛIII)
Первично-отсроченные или вторичные швы на­
клады вают rюд мест11ой инф ил ьтр ационной анес­
тезией, у отдел ьн ых больных с r1ремедикаuиеИ.
После обьl'tной о б работ к и тканей, удапения избы­
точных грануляuий сближают края раны швами с
бол ьшими пром ежут ками (0,6- 1 см). П р и нало­
же нии нерви•t но-отсроче нньtх швов оста в:1 яют в
ране диа_:t изаuионные отсасы вающие трубки и.ш
uводят дренажи из перчаточной резины. В зависи­
мости от ре гресса воспмител ьных я вл е н и й дре на­
жи уnал нют на 2-3-й де нь, дИаJI И3 и отсасывание
экссуюпа 11рекращают на 3-4-й де нь, швы сни­
мают нu 7-8 -й де нь. В rюслсо11ераuионном SJери­
одс nро;щл жают по покнзннюtм обwсукре пляю­
шсс , с1 имулирующсе л е ч е н и е , иммун омоду.'lирую­
щую тс ра 1 1 и ю , нри мсннют фиJИ'tеские мето.1ы и
JIФK.
Пр огноз. П ри свое вре м енном и прави,1ьном Jе­
'IСНИИ флеJ мон челкн:тно-лиuсuой об:J асти н шеи
1 1 po r но 3 н основном бл агоприятный. Ризвитие
осложнений
мсдинстинита, ннутри 'tср�tiных
I' IIOЙIIЫX I! [IO I[CCCOI!, CC ilCИCa - !�едет К LL.1 ИTeЛ b110fi
HC'I PYlLOC IIOC06HOCTИ , ИIIВ<.t:IИ!l i\OC"J И И HCpC.'lKO - К
л с галы10му исходу .
1/рпфилактика около•tелюспtЬI\ абсuсссов и
ф:tt: I·мон основывается на са нании очагов инфек­
нии В I IОЛ ОСТИ pHl И IIOUbiWCHИИ ре аКТИВНОСТИ Op­
ПI IIИ1Mil И СГО ПрОТИ ВОИtlфСКUИОННЬ!Х 3НШИТН Ы.Х
рсак11ий.
7 . 5 . Лимфанrит, ли мфаденит, аденофлегмона
ЛИI�З И шеи
( pei\ Н IIOC 1 1а;1 И l l:Jl bll ЫХ З�IUO;ICI!a 11 ИЙ :1И мфаI II'IC­
t:KOH СИСТС �1 Ы ЛИШt И Шt:И pa·J;IИЧaiOI .IИ"1 фан-
1.И1--
BOCIJ<t.;Jeниe .1 имфатичсск их сосул,ов; :IИ."' фа­
дсннт - восrrап�ние лимфатического уJ.ы: аде­
нофлсt ,,юн у - р<1m итое 1110йнос воспаление ,l И\-1-
фaпi 'IC C K O I о :пл а и прилежаиtей к IIC\1Y к..1етчатки.
7. 5. 1. J/имфангит
J\имфаiiГИТ -
-
1\0CIJ<I:Je !IИC .!И�I ф <Л И'IССКНХ СО(; у­
ДО I:!, лимфадеНИТ - UOCf!Шit:IIИC i! И.\I фaT И'ICL:KOfO
узла, аде нофлегмо на - 1·но�iнос вос на.:1 енне :t И\1-
ф<IТ II 'Iecкl!IO у·1:1а и rlpH.ICJКa !lle�i к нс"IУ к. ·I cl ­
'ldl ки.
Аиатомия. Jl 11 м фа т и чес ки11 у Je,-t снаруки IЮ­
крьп COCil i! IIИ IC;I(,)IOTKtii!IJOИ KaПCJ" .l OH. 01 К<I ПС)"­
:I Ы I!I IYI PI> }T I<I В CIO IIЩXII.\11 .\1 ) 01\0;LH I ll)IIJ<I1C
COCJНI HIПC:II,IIOTK<liii!Ь!C Переr оро:I КИ - l "pciOC KJ. IЫ
L3 oб,laC I\1 1101 1\Y'I O�i CTO[IOIII,I yJ,Ia Юl llt:).l<l И\!СеГ
IIJia ii..'ICI It1C - ги,1ус . ПареН.\Н�tа :I И \H!JLIH! 'tccкcн o
у· 1:1 а обра !O Btlll<l pt: IИK yJJнpнUII IканJ,ю f-. c К,lСТО'I­
ныс J. I01CII Ibl IIOJlP<I J;[C.!IЯ IOl f!a КОрКоВое Г!С ШССТ­
IН! , pcl l"II\J. It1A-.C IIHOC 110 llt:p11фCpi111. 1 1 \1 !1 11 !11\ОС , Htl-
vk_com/d entalurg


ll
lf
!
ходя щееся в центре узл а. В ко рко вом вешестве
располагаются лимфо идные фолл икулы. Мозгоnое
вещество состоит из тя же й лимфоцитов. Между
капсулой , трабекул ами и паре нхимой имеются уз­
кие щел и - синусы (краевой воротн ый и межу­
то 4ные, ил и инте рмеди арные). В краевом синусе
открываются при носяшие лимфатические сосуды ,
из воротного исходят вы носяшие сосуды. Среди
регионарн ых лимфати ческих узл ов головы и шеи
различают нескол ько груп п: области свода 4ерепа
(затылоч ные, сос цевидн ые, поверхностные и гл у­
бокие околоуш ные), лиц евые (шечный, носогуб­
ный, молярн ый, нижнечелюст н ой), подбородоч­
ные, подн ижнечелюс тн ые, передн ие и латерал ь­
ные шейные (поверхностные и глубокие).
Лимфати4еские узл ы головы, свода 4ерепа
представлены груп пами затылоч ных, сосцевид­
ных, поверхностн ых и гл убо ких околоуш ных лим­
фатических узл ов (рис. 7.29). Чаще поражаются
околоушные лимфатичес кие узлы.
Околоуш ные лимфатические узл ы (обычно
3-5) рас положе ны кпереди от ушной раковины и
над ка псулой околоуш ной сл юнной железы (по­
верхностные) , между дол ьками железы, под ее
ка псулой, кnереди от наружного слухового прохо­
да (глубокие - внутрижелезистые, нижнеушные и
предуш ные). По ним отте кает лимфа от кожи лба,
ушной раковины, наружного слухо вого прохода ,
щеки и ве рхней губ ы.
Подбородочные лимфатичес кие узлы локализу­
ются в клетчатке nодподб ородоч н ого треугол ьни­
ка. Их число обычно кол еблется от l до 4. Перед­
ний лодбородО 'I НЫЙ лимфат ический узел распо­
ложен у ве ршины подподбородоч ной обл асти , ча­
сто позади края нижней челюсти. Задн ий узел ле­
жит нескол ько кпереди от тел а подъязычной кос­
ти , смешая сь иногда кзади.
Подбородоч ные лимфати ческие узл ы получают
лимфу из кожи верхней и нижней губ , периодо нта
нижних ре зцов и кл ыков, кости , надкостницы
подбородо чного отдела нижней челюсти и частич­
но из ткане й дна полости рта .
Подн ижнечелюстн ые лим фатичес кие узл ы (пе­
редние, средние и задние - до 10 узлов) находят­
ся в подн ижне•rелюс тном треугол ьни ке и лежат в
виде цепоч ки вдол ь края. нижней челюсти.
Первый узел (иногда груп па узлов) расnоложен
в передне м отделе поднижнечелюстн ого треугол ь­
ника. Вто рая группа узлов - средн ие, лежат с ме­
диальной сторо ны наружной лицевой артерии,
прил ега}l к ней, иногда нескол ько выше, кпереди
от жеватеm, ной мышцы. Нес кол ько позади, между
лицеnой артерией и лицевой веной , находятся
трети й узел ил и 2-3 узл а. Имеется та кже неnо­
стоя нный четвертый узел , лежащий у нижнезад­
него полюса подн ижне4елюст ной сл юнной жел е­
зы. К группе поднижнечел юстн ых лимфати чес ких
узл ов относится узел ки, располож енные внутри
ка псулы ПОДН ИЖНе4еЛ ЮС ТНОЙ СЛ ЮННОЙ Железы.
Рис. 7 .29. Лимфати ческие узлы лица и шеи (по Кир­
шнеру).
1 - nодnодбородоч ные; 2 - nодчел юстн ые; 3 - шечные;
4 - околоушные ; S - nередние ушные; 6 - rюверхност­
ные шейные; 7 - угловая вена ; 8 - nоверхностная височ­
ная вена; 9 - поверхностная висо•rнан артерии; 10 - лице­
вая вена.
В поднижнечел юстные узл ы впадают лимфати­
ческие сосуды от тканей , окружаюших ряд зубов
нижней чел юсти - от уров ня кл ыка до третье го
моляра , от соответствующих эт им зубам отдел ов
ал ьвеоля рного отростка и тел а нижней чел юсти и
частич но бо кового отдела нижне й губ ы, а также
от к ожи наружного носа , передних отдел ов сл изи­
стой оболоч к и полости носа. Кроме того , малые и
больши е коренные зубы, альвеолярный отросто к
верхней челюсти также связаны лимфати ческими
сосудами с под нижнечел юстн ыми лимфатически­
ми узлами.
К лицевым лимфати ческим узлам относятся
щечный узел , рас полож енный в этой области кпе­
реди, 4аще у переднего края жевател ьной мышцы ;
молярный, находя щийся ниже ил и у нижних мо­
ляров; нижнечелюстные (l-3), лежащие в середи­
не ос нования нижней челюсти , у края ее или над
ним. В лицевые лимфатические узлы впадает лим­
фа от малых коренных зубов, ал ьвеолярного отро­
стка верхней челюсти , первого и второго моляров
нижней чел юсти.
Заглоточные лимфатические узл ы рас полагают­
ся в гл убо ких отдел ах поднижнечелюстного треу­
гольника и мышц шеи, прилежащих в гл отке . Они
собирают лимфу от задних отделов носовой поло­
сти , части чно от твердого и мягкого неба.
Передние и латеральн ые лимфати •rес кие узлы
шеи находятся в медиал ь н ом треугол ьнике груди-
201
vk.com/d eпtallJГg


НОКЛЮЧИ'I НО-СОСЦеВИД НОЙ области И латералЬНО М
треуголыtике шеи . Передние и латерал ьные шей­
ные лимфати ческие узлы состоят из tюnерхност­
ных и глубоких. К глубоким относятся латерал ь­
ные и nередние яремные лимфатические узлы,
ярем но-двубрюшный узел ,
яремно-ло !lаточ­
но-подъязычный. надключичные и за глоточные
лимфатические узл ы. Сетью л и мфати ч е ских сосу­
дов они связаны с верхней чел юсть ю, сл изистой
оболочкой лолости рта, тканями дна полости рта ,
НJЫКа.
Сл едует иметь в виду сл ожную сосудистую
сет ь лимфа тически х сосудов зубов, периодо нта ,
••елюстсй и лимфати ческих узлов. В п ул ьпе, пе ­
риодонте зубов верхней и нижней чел юстей
имеется значител ьное число лимфатических ка­
nилляров, соединяющихся между собо й в сеть,
из которой лимфа отте кает в нескол ько (3-5)
лимфати ческих сосудо в. Посл едние входят n со­
став сосудисто-нервного пучка в ка нале зуба и
вы ходят через верхуш ечное отверстие в перио­
доит и дал ее в магистральн ый сосудистый ствол :
на нижней •Iсл юсти - в ее канале, на ве рх­
ней - 13 подглазнич ном и ал ьвеолярных кана­
лах. Чере з nитател ьные отверстия в ал ьвеол яр­
ном отростке подбородочные, надглазничные и
другие отверстия челюсте й, отводя щие лимфа­
тические сосуды, выходят и развепзляютс я в
надко стнице и околочел юстн ых мягких тканях и
л.ал ее впадают в регио нарные лимфатические
узлы. Зубы нижней челюсти связа ны с лодниж­
нечсл юстн ыми. подбородочными, околоушны­
ми, заглоточ ными лимфат ически ми узлами; зу ­
бы верхней челюсти - с поднижнечсл юстными.
Густая сеть лимфати ческих кап илля ро в и сосу­
дов надкостницы, покрьша юще й ал ьвеолярный
отросток и тело чел юстей, анастомозирует с
аналогичными сосудам и десны, околочел юст­
ных мягких тканей, а также с аналогичными со­
судам и по внутре нней поверхности кости и с
проти во положной сто роны лица и шеи. Те сная
связь лимфатической системы зубов, периол.о н­
та , надкостницы, околочел юстн ых мя гких тка­
ней способствует рас п ространению инфекции и
развитию вос палител ьного процесса в лимфати­
•• еских сосудах и узл ах.
Этиология. Микробными аге нтам и лимфан ги­
та, острого лимфаде нита явлstются патогенные
стаф илококки , реже - стре nтококки и их ассоци­
ации . Наряду с эти ми в качестве возбудител ей об­
наружи вают анаэроб ные микробы .
Па тогенез. Источником инфекции nри лим­
фа н гите и лимфадените челюстно-л ицевой облас­
ти может быть оданто ге н ная инфе кция: острый
nер иодонтит ил и обострение хрон и•rеского nерио­
до нтита , нагное ние корневой кисты , затруднен­
ное nрорезы ванне нижнего зуба мудрости , альвео­
л ит. Кроме того, остры й лимфаде нит осл ож няет
те чение острого гн ойного nериостита челюсти ;
202
-�
оданто ге нного остеом иел ита чел юс ти, околочелю­
стн ых абсцессов и фл е гм он. ало нтогенного гай­
морита.
Лимфадениты челюстно -л и uеnой обл асти мoryr
также разви ватьс я nел едетв ис ра спростра нения
инфе кuии при воспал ител ьных заболеnа ниях и
поврежде ниях сл изистой оболочки рта , из минда­
ли н, тканей наружного, среднего и внутрен него
уха. Реже поражение лимфати чес ких узлов челю­
ст rrо-лицевой области может быть связа но с забо­
леваниями и поврежде ниями кожн ых nокровов
лица и головы.
Лимфати ческие узл ы являются своеобразными
биологи•1ески ми фильтрами. Они задерживают
микробы, токсины, другие антигенные раздражи­
тели. которые с лимфой опекают от зубо в , надко­
стницы, кости, мягких тканей, nораженных вос­
палител ьным процессом . Л имф атич ес кие узлы,
являясь частью иммунных органов, nри постоя н­
ном оседании в них микробов утрачивают воз­
можность их не йтрализации. Из полезного филь­
тра они nре вращаются в резервуар пля раз м ноже ­
ния микроорганизмов и продуктов их распада.
При вос пал ител ьном заболевании в лимфатиче­
ском узле раз виваются сложные nроцессы. Под
вл и я н ием антиген ного раздражен ия nроисходит
пролиферация плазматических клеток. Последние
участ вуют в синтезе антител , и из этих клеток об­
разуются сенсибилизированные лимфоuиты -
преимущественно Т- клетки , форм ирующие раз­
личные реакци и клеточ ного иммунитета. Кроме
того, в лимфатическом узле вырабаты ваются сы­
вороточ ные бел ки. Количествен••ая, кач ественная
характе ристики эт их реакuий определяют возмож­
ность пода вл ять инфе кци ю ил и невозможность
проти водейство вать ей, когда во зникает воспали­
тельный процесс. Развитие и ос обенности клини­
ческого те че н ия процесса зависят от иммуно пато­
логических реакций, чаще аллергических и аута­
иммунных. Большое значение лля активаuии
инфекции и снижения лротивои нфекционных
гуморальных и клеточных реакuий в лимфатиче­
ском узле имеют та кие факторы , как nереохлаж­
дение, перегре в, стрессовые ситуации, вирусное
возде йствие и др. Чаще воспаление в лимфатиче­
ских узлах возн икает у дете й (вследствие несфор­
мировавшегося иммунитета ), у люде й с первич­
ными или вто ричными иммунодеф ицитными за­
болеваниями и состоя ниями, лри местной «блока­
де•> лимфатического узла вследствие антигенных
раздражений.
Па тологическал анат омия. Острый лимфангит
характеризуется инфильтрацией сте нок лимфати­
•rеско го сосуда, увеличением их прониuаемости и
экссудацией прилегаюшей клетч атки . В сосудах
про и с ходит свертывание ф и брина , тромбираванне
их, в резул ьтате 'lего раз вив а ется стаз. В лимфати­
ческих узлах nри лим фа нгите наблюдаются явле­
ния серозного лимфаден ита .
t
!!
1
f1
1!t1
1
1
1t
�
vk.com/d entalurg


В начальн ой стадии острого лимфаде нита от ме­
чаются рnсширенис сосудов, отек и м ел коо ча га пая
клето• 1ная инфильтра 11ия ткане й лим фат и ческо го
узла. Рас ш ирен ы синусы, глаnным образом про­
межуточ ные, в меньш е й стС11ени - краеnыс. В
н их об наружи nа ются сегментаядерные лейКО ilИ­
ты, макрофа ги, лимфоuиты , серозный, а затем
гнойный экссудат, детритныс массы . Лимфатиче­
ские фолл икул ы увел ичены за с·�ет отека и гипер­
nлази и. В светлых lle11тpax отмеч аетс я обиJiиt:
макрофагов, лимфобластов и рt:ти кулярн ы х кл е­
ток. Кро ве нос н ые сосуды рuс ширеН1.1 и пере пол ­
нены кровью (острый серозн ый л имфаде н ит) .
В дал ьней ш е м воз можны ус иле11ие лейкоципр­
ной инфил ьтраllИ И, р аз в и тие участков некроза u
лимфаидно-ретикулярной ткани, кото рые сл ива­
ются между соб ой, образуя гной ник в виде поло­
сти (острый гной ный лимфаден ит) . I3 некоторых
случаях гнойный проuесс рас r 1 ростран н етс я на
кансулу, а Jате м в прилегающие ткани. Развивает­
ся разлитой гнойный проuесс н л имфатическом
узле и приле1·ающей к нему клетчатке (аденофлеl­
мона).
При хроническом п роцессе морфоJю 1·ич сски
выдел нют гиперпласти чсс кие , дееквамативные,
гиперnластически -дескнамативные и 11р од у кт и о­
ные nораженин лимфатических узлов. При хрони­
ческом лимфаден ите происход ит t·и пс рплазия
л и мфоидн ы х элементов, из-за чего узел увел ичи­
вается. Посте пе нно происходит замеще ние лим­
фоиююй ткани соединител ьной. М ежду ее участ­
ка ми могут формироват ься мел кие абс uессы. Уве­
личен ие гной ников ведет к обостре н и ю хрон и•lс­
ского лимфаде нита, которое может протекать как
абсuсдируюший лимфаде нит или как аде н офле г ­
мона.
Клиническая картина. И сх од я из особе нносте й
клинической и патол огоанатомической карти ны
заболеваний лимфати ческой системы, выделяют
острый и хронический лимфангит, острый серо­
зный, острый гнойный л имфаденит, аденафлег­
мону и хронически й лимфаде нит [Васил ье в Г.А. ,
1973; Кац А. Г . , 1981].
Лимфан1·ит может быть острым и хр он ическим.
П оража ются поверхностные (сетчаты й, ил и ре ­
ти кулярн ый, лимфангит) и стволовые (трун ку­
лярн ы й , ил и стволовый, лимфан1·ит) лимфат и­
•tеск ие сосуды.
Острый сетцатый, ил и р ет икул яриый, лимфаи ­
гит характеризуется воспалением мелких но­
в ерхн о ст ных лимфати ческих сосудов, разви вает­
ся на лиuс в виде полос. Нерсдко рети кулярны й
n имфанг ит воз никает в окружности раны, фу­
рункула или карбункула и т.д. Появляются ги­
nеремия, отек, поверхностная инфильтранин в
виде полос, идущих к регионарным л имфатиче­
ским узлам. Последние увеличены, слабоболез-
ненны, при пальпации мягкие. В зависимости
от заболевания, послужи вшего источ ником ин­
фекuии, могут появляться разл ичны е сим nтом ы
и нтокси каuии: повышение температуры тела,
о:нr об, гол овн а я бол ь, нарушение сна и аnпети­
та и т.д.
Острый трункуляр ный, или стволовой, лимфан­
гит отлн4ается появлением на коже , шее, чаше
водн и жне чел юстн ого треугол ьника, одной-двух
кр<.�СIIЫХ полос, которые идут от о ч а га инфекци и к
соответствующим регионарным л и м фати ч ес ким
у:JЛ а м . Пал ь п атарна оn редел яется болезненнаj.\
инфильтра ция по ходу сосуда , переходя щая на со­
седние т кани - подкожную клетчатку, кожу .
Лимфатиче ски й узел увеличен, болезнен, нередко
отме•tаются яnления перилимфаденита.
Остры й лим фан гит может перейти в хрониче­
ск ий лимфангит . Он 4аще возн и кает у ослаблен­
ных бол ь н ы х , особе нно старшей возрастной груn­
nы, а т акже при нераuионал ьном лечении. Кл и­
нически забол евание проявляется в виде плотн ой
бс"Jболезненной поверхностной инфильтра11ии.
Кожа нал ней спая на, но в центре может быть не
ю ме н е н <J. или имеет буро-с иний цвет. При глубо­
кой пальпаuии опрелеляется тя жистость и нфил ь­
трата.
Ди атостика. Кл инический диагноз подтверж­
дают uитологическим исследованием пунктата.
Лимфангит слелует диффере�щировать от ро­
жистого воспале ния, фл ебита, тро м бофл ебит а ве �1
лиuа. При ро жистом вос палении на м н о ги х участ­
ках лиuа кожа краснан , инфильт р ированная. Фл е­
бит и тром бофлеби т проявляется в виде тяжа по
хо ду ве ны, кожа над ним дол го не изменяется.
При этих заболеваниях более выражены общие
симпто мы инто ксикаuии.
7. 5. 2. Остр ый серозный, остр ый гнойный
лимфаденит
Лимфаденит может протекать в ос трой и хрон иче­
ской форме.
Острый серозный л имфаденит ха ракте ризуетс н
nоя влением болезненности и припуха ния лим­
фат и •1еско го узла ил и нескол ьких узлов, иногда
значи тел ыюrо.
Общее с осто я ние удовлетворител ьное. У отде­
льных больных отмечаются субфебрил ьная те мnе­
ратура тел а, ухудшение общего состоя ния. Про­
щупы вастся унеличенный, болезненнЬiй узел ,
о б ычно окруиюй или опальной форм ЬI . Кожа над
ним не сnаяна, 11 вет ее не изменен.
П ри ликвидаt(Ии ил и ст и хании патологи4еско го
проuесса, послужившего источ ником инфекuии в
ли мфатич еском узле, последний умен ьшается,
ста нов ится мягче, ис•1езаст его б олез ненность. Из-
203
vk com/dentalurg


Рис. 7.30. Абс цеди рующи й лимфаде нит nод/Юдборо­
доч ной области.
менений в крови , моче не набл юдается , у отд ел ь ­
ных б ол ьных может б ыть повыше но кол ичество
лей коцитов в кр ови (9- 10-1 09/л).
Остр ый гнойный лимфаденит возн икает в резу­
льтате перехода серозного про цесса в гной ный
ил и обострения хронического. Заболеванис харак­
теризуется появлением бол и 13 пораже нна м лим­
фатиче ском узле, иногда значител ьной . Об щее са­
мочувствие ухудшается, температура тела повыша­
ется до 37 ,5-38 ос . При и сслед овании определя­
ется припухлость тканей соответстве нно поражен­
иому лимфатиче скому узлу. Пал ьнаторно от меча­
етсн болезненный, ограниченный, округлой фор­
мы инфильтрат; кожа над ним гипере м ирована,
отеч на, постепенно спаивается с лимфати ческим
узлом. Вследствие локализа ции вос пw1итсльного
процесса в за глоточ ных, околоушных лимфатиче­
ских узл ах глота ние болезнен но, от кры в ание рта
огран и чено. У не которых бол ьных Сlбс цедирова­
ние происходит медленно и постепен но, иногда в
тече ние 1-2 нед , не с о п ровождаясь отч етл ивыми
общими и местн ыми изменениями. Нарастание
воспал ител ьных явлений привод ит к в ыражен н о­
му периадениту. И нфильтрат увел ичиnастен в раз­
мере, кожа спаивается на большем протнжении с
подле жа щими тканями, ст ановится багроnой, в
центре отмечается очаг размя гч ения (гнойный
ограниченный лимфаденит) (рис. 7.30).
204
Ди агностика . А н а мне з и кл иническая картина
заболевания являютс я основанием для диагности­
ки. Может быть п р оведс н а цитологи чес кое иссле­
доuание пунктата (возмож1ю лолуч ение при пунк­
uии серозного или гнойного э кс судата, а также
кл еток лимфатичес кого узл3).
Остры й гнойный лимфаденит и гнойный огра­
ниченный периаденит дифференцируют от специ­
фичес ких заболева ний лимфати ческих узлов,
гл авным обр3зом от актиномикоза. Для актино­
микоза лимфати ческих узлов характе рно более
медл е нное и вял ое те чение заболевания . Уста нов­
лению диагноза помогает исследова ние г н оя .
Ле чение. При остром лимфаде ните прежде всего
необход имо соответствующее вмешательство в об­
л3сти одантогенного источ ника инфе кции (удале­
ние зуба ил и вс крытие верхуш еч но го отнерстия
п ри периодо нтите, обработка зуб ной альвеол ы,
уд ал ение зуба при пародонтите и др .), чтобы
предотвратить дал ьнейшее п ос тупление микроор­
ганизмов в лимфатич ески е узл ы.
Тол ько nри серозном пимфан гите и лимф аде­
ните лече ние может быть ко нсе рвати вным. Пока­
за ны физиотераnевтические п ро цедуры. Хорош ий
лечеб н ы й эффект дают согрева ю щ ие повязки с
м азью и йодидом калия, а также nовнзка по Дуб­
ровину. Хорошие резул ьт аты от мечают при пун к­
ции узла nод инфил ьтрационной анестезией, с
тримекаи н овой ил и лил.окаи новой блок ад о й , ког­
да ткан и, окружа ющие воспалительный очаг, ин­
фильтрируют раствором анестети ка, иногда с до­
бавлением антибиотика, ферм ентов.
При остром гнойном лимфангите , гной ном или
хроническом с о бострением лимфаде ните nрово­
дят хи рурги ческое лечение - первичную хирурги­
ческую обработку гной ной раны : разре з соответ­
ственно локализаци и процесса (вскрытие гнойни­
ка ), выскабливание некротизированных тканей,
медикаментозное воздейств ие на очаг вос n ал е ния.
Ком плекс ное лечение зави сит от состо яния ре­
а кт ивност и организма и местных симпто мов ост­
рого или об остре н и я хронического лимфаде нита.
Назначают об щ еукреnл яющее, стимул ирую щее
лечен ие, иммунотерапию. Ослабле нным больным,
лицам старшей возрастной груп nы проводят курс
лечения антибиотиками и сульфаниламид3ми. Де­
лают перевнзки, дре нируют рану, провопят мест­
ное ее лечение с nрименением n реrшратов хлор­
гекседи на и его производных, ферментов, анти­
стафилоко кковой nлазм ы и др. , наклад ы вают по­
вязки с лекарственными пеществам и.
7.5
.
3. Хронически й лимфаденит
Хронический лимфаденит является исходо м ост­
рого npouecca в лимфатич еском узле. Бывают
случаи хронического лимфаде нита с невыра­
жеиной острой стад ией.
vk com/dentalurg


Многие авторы связывают это с особенностями
микрофлоры , ее слабой вирулентностью. Кл ини­
чески разл ичают хронический гиперпласти ческий
и хрон ический обострившийся (гнойный) лимфа­
де нит. Заболевание развивается медленно, иногда
в те чение 1-2 мес и более. Сначала поя вляются
болезне нный << шарик>> или << Горошина», которые
постепен но увеличи ваютс я и уплотня ются . Паль­
паторно определяется лимфатический узел округ­
лой ил и овальной форм ы, с четкими контурами,
подвиж ный и не спаянный с nрилежащими тка­
нями (рис. 7.31).
Больные жалуются на наличие какого -то обра­
зован ия , иногда слабость, недомогание. При хро­
нич:еском гиперnластическом лимфаде н ите общее
состоя ние уд овлетворител ьное. Лишь у некото рых
больных наблюдаются nовышение те мnературы
тела до 37-37,5 оС, особе нно к вечеру, нарушение
общего самочувствия .
Иногда при хроническом воспалении лимфати че­
ского узла происходит знач ител ьное разраста ние в
нем грануляционной ткани, которая замешает лим­
фоидную ткань, рас простра няется за nредел ы узла и
nрорастает к коже, истончая ее. При nроры ве ис­
тонч:енного участк<t образуется свишевой хол с вы­
буханием tранулнций. Хронический ги перnластиче­
ский лимфаден ит может обостряться . В таких слу•ш­
ях к.линические симптомы соответству ют острому
гнойному ли мфаден иту.
При большей дл ител ьности заболевания набл ю­
дают умен ьшение
кол ичества
лейкоцитов
(4-5-1 09/л), незнач ител ьное увеличение кол ичест­
ва лимфоцитов и мо ноцитов, упеличение СОЭ до
25-30 мм/ч. Чаще изменений в кроnи нет.
Диагностика. Основанием дл я постановки лиа­
гноза явлн ются кл иническая картина, лаборатор­
ные да нные и nоказател и цитологи •tеского иссл е­
дован ия пунктата.
Дифференциальная диагностика хрони•tеского
rиперnласти ческого лимфаде нита , некоторых опу­
холей , гем обл астозов, метастатичес кого пораже­
ния основывается на цитологическом исследова­
нии nун кт<tта , да нных nатаморфологического ис­
следо ва ния биопсийнога материала.
Хронический гиnерnластический лимфаде нит
следует дифференцировать от врожден ных кист и
свищей лица и шеи, опухолей.
Врожденные кисты лица и шеи локал изуются
соответстве нно nервой и нто рой жаберным щелям
и дугам , щито нидно-языч ному протоку. Они уве­
лич:иваются медленно, в те чение нескольких лет.
При пальпации образо ва ние имеет зл асти ческую
консистенцию, безболезненно. Пун кции и цито­
логи'!ес кое исследование помога ют диагностике.
Достато'l но сложе н диффере нци;тьный диагноз
хрон ического лимфаде нип и хронического грану­
лируюwе го периодонтита с мигрирующей под­
кожной гранулемой. При обоих заболеваниях н<t
коже лица может остаться сnищсвой ход. При
Рис. 7 .31. Хронический гиперnластический лимф­
аден ит.
лимфаден ите он ведет к остаткам полураспавше­
гося узла, при nериодонтите - к участку кости
соответственно nер иаnикал ьному оч агу. Диффе­
ренциальной диагности ке помогают ре нтге ногра­
фия зубов, морфологические исследован ия.
При дифференциальной диагностике остро го и
хронического лимфаде нита сл едует обра шать вни­
мание на увеличение других лимфатических уз­
лов. Увеличение многих лицевых и шейных лим­
фати •tеских узлов (ли мфаде нопатия ) должно на­
сторожить nрач:а в отношении ВИЧ-инфекци и.
В этих случаях необходимо специал ьное обследо­
вание пациента с про ведением сероди агностики.
Ле чение. Терапию хронического лимфаденита
нач инают с ликвид<tции одентогенного источника
инфекции. Дл я ускорения р ассас ывания увел и­
ченного лимфатического узла целесообразно чере­
доnать блокады тр имекаином или лилокаи ном с
наложением мазеnых повя-юк. Физиотера певтиче­
ские процедуры (электрофорез йодида калия ,
ферментов, димексида) назначают после пунк­
ции и цитол огического nодт верждения ди<tгноза
лимфаденита. В случаях дл и тел ьного течения хро­
нического лимфаде нита , зна•tитсл ьного развития
t·ранушщий в o•tare, nрорастания их к коже с об ­
разованием сви ще вого хода проподят иссечение
лимфати чес кого узла nместе со сnищевым ходом
(некротомия) и ткани ушивают nослой но.
205
vk com/dentalurg


Рис. 7.32. Аден афлегмо на шеи справа.
7.5
.
4. Аденофл ег.мона
Иногда происходит расnлавление ка nсул ы лим­
фатического узла и г н о й nроник;дет в окружаю ­
щую его клетчатку. Возни кает разл итое гнойное
восnаление лимфатического узла и окружающей
его клетчатки - аденофле•·мона .
Пациенты предъя вл яют жал обы на самопро­
извольные, иногда интенсивные боли в nора­
жен ной области , ухудшение общего самоч увст­
вии . Из анам неза можно выявить нали•1ие ха­
рактерных дл и серозного, rн ойно1·о ил и хрон и­
чес кого ЛИМфадеН ИТа CИMfiTOMOB - ПОSI ВЛеНИС
болез н енно го «шарика•> или << ГОрошины», посте ­
пенно увеличивающихся. Аденафлегмона отли­
чаетсн резким на растан ием вос nалител ьных
признаков: наруша ется обще е самоч увствие ,
температура тела n ов ышаетс я J(O 38-38,5 "С и
более, nоявляются озноб и другие симnтомы
ин·t оксикаLLИИ. У отдел ьных бол ьных аде нафлег­
мона раз виnается медл е нно , т е м пература тела не
nревышает 37,5-38 ос.
Клиническая карт ина аде нафлегмоны ч асто ха­
рактери ·3 уетсн нормергической ил и ги 11 epr ической
нос11алител ыюй реакцией, у не кот орых шш ие нтов
набл юдается б урн ое тече ние rной ного заболева­
ния с рас нространение м nроцесса на соседние об­
ласти (гипt:рсргическая вос палител ьнан реакuия).
Последнее отме ч ается чаще при локал изации nро­
нес са в боковых отделах шеи .
Местная картина аденафлегмон ы зависит от
локал изации и с оот в етст вует местным кл иниче­
ским симпт о м а м фл е г м он nоднижнечел юстного,
подn одбородоч ного тре у гольн и ко в , латерал ьн ых
областей шеи и др. (рис. 7.32).
При аденафлегмоне набл юдают увели 'Iение ко­
личества лейкоцитов (до 12-15-109/л ), нейтрофи­
льных лейкоцитов, СОЭ - до 35-40 ммjч. В за­
вис имости от типа восnал ительной реакции при
ад енафлегмонах возможны и другие и з мене ния
крови, анал огичные оnисанным при флегмонах.
Диагностика основы ваетси на кл инической
ка рти не и лаборато рн ы х пока'3ате:Jих. Пун кuин и
цитологическое исследовани е пун ктата rюмогают
11одтвердить диагноз.
Ад енафл егмону следует дифференци ровать от
акти намикоза и тубер кул е за . Последние развива­
ются медл енн ее, более вяло, общие и местные
симnто мы в ы ражены не так ярко, как при аде­
нофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при
акти нами козе отделяемое к рош каватой конси­
стенции , при туберкулезе - в nиде творожистого
расnща.
Лечение 11роводят по той же схеме, что и лече­
ние фл егмон.
Осложнения набл юдают при аде н офлегмо нах,
гла вным образом шеи, ко гда разви вается рас про­
страненный восnалительный процесс.
Пр огноз при воспалении лимфатических узлов
бл агоприятн ый. Тол ько при локсuнпании аде н оф­
лсгмоны на шее су шсстuует опасность распро­
стра нения инфе кции на клет•rатку в ок руж ности
сосун исто - 11ерв ноrо пучкСl с nослелуюшим перехо­
дом воспал ительного nроцесса на средосте ние.
Пр офилактика закл ючается в санаци и nолости
рта, ЛОР-органов, а также в повышении противо­
инфекционной резисте нтности органи1ма и и м­
мунитета.
vk co rn/dentalurg


Глава 8 БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
К числу нарушений (аномалии) прорезывания зу­
бов относятся :
• затруднен ное прорезыванне зуба;
• н епр авил ь н ое положе ние зуба за с чет смешения,
возн икше го в проuессе прорезьша н юt (л.исто rtи­
рова нны й зуб);
• н е nолное нрорезывание зуба через кост ную
ткань чел юсти ил и слизисту ю обол о ч ку (полуrс­
те нирован ный зуб) ;
• зад ержка прорезыва ния полностью сфор миро ­
ва нно го зуба через ко мпактную ПЛСlсти нку че­
люсти (ретенированный зуб) (рис . 8.1 ).
Как nравило, молочные и постоянные зубы
прорезываются без осложнений. В месте с те м
вследствие разл и•tных ус ловий, 13 то м числе 11ри
нарушениях фила- и онто ге неза, прорезыванне
может с опров ожд ат ься воспалител ьными ншtе­
ниями. Н аиб олее часто это набл юдается вобл а­
сти нижнего третьего моляра , реже - верхнего
третьего моляра, кл ыкоn и 11рсмоляrов обеих
чел юстей .
Затрудненное прорезы ванне нижнего зуба муд­
рости - перикоронит. Существует нес кол ько
предположе ний, касаю щихся nричин затруднен­
ного прорезы вания нижнего зуба м удрост и.
Считают, что в проuе ссе фила- и онтоrенез3
происходя т редукц и и нижней челюсти и у мень ­
шение диетальнога отдела альвеолярной части.
В связи с этим нижнему зубу мудрости, кото­
рый nрорезы вается nоследн им, не хватает м е ста
для полного nрорезывания. Другие прич ины -
непра вил ьное расположение зачатка зуба м уд ро ­
сти в чел юсти , патология роста и развития са­
мой челюсти. В результате этого зуб оказы вает­
ся наклоненным кпереди, ко второ-
му моляру, реже - кнаружи, во­
внутрь ИЛИ КЗС!ДИ (дИСТОI\ИН).
Затруд не нное п рор с зьш ание ниж­
него зуба мудрости является причи­
ной nерикоро н ита - воспаления
мнгких тканей, окружающих ко р о н ­
ку n рорезьша ющегося зуба, а также
nозалимолярного п е риости та
восnаления н ад костн и ц ы позали ­
молярной н мки .
Нижние зуб ы мудрости прорезыва­
ются пре имущественно в в озрасте
Рис. 8 . 1. Рстенния и nолуретснuия зу­
бов (а-е).
г
1�- 25 лет, и п о гда rюзже. Нижн ий зуб мудрости
чаще бывает двухкорневым с бол ьшой и хорош о
выраженной корон ко й, часто с изо гнуты ми кор ­
шt ми. О нрсделенное значение Г1 ри ытрудненном
прорсJывании нижнего третьсr·о моп яра имеют:
• отсутств ие п ред шественн ика в ю1 де молочного
зуба , от чего структура кости над зубом ста но­
вится более плотной ;
• толсты й и плотный комnактный слой кости по
Н С! р ужной и u нутре н н ей поверхности чел юсти
вместе с наружной и косо й линиями;
• 11едостаток места в ал ь веолярно й части челюсти,
из-за чего зуб может частично рас полагаться в
ветв и;
• ·t олстuн сл и з и ста я оболочка, соде ржашая волок­
на ще•1 ной мышцы и верхнего констриктора
tлотки, что создает м я гкот кане uы й барьер для
nрорезывания зуба.
Прорезы ва нне нижнего з уба мудрости ино гда
Jадержи вастся на нес кол ько месяttс в и да же лет.
Вследст вие постоя н ной тра вм ы во время же ван и я
в п окры вающе й коронку зуба сл и зистой оболочке
про и сходя т руб це ва ние, склерозирован ие. Зуб не
может преодол еть находя щуюся над ним рубцо ­
uо-измеllе нную сл изистую оболочку (капюшон), и
выдвиt·ание его прекрашается. Коронка зуба ока­
зывается р асн ал оженно й ниже уровня вто рого мо­
лнра, часто прорезываетсн тол ько од и н и,1 и д ва
мед и ал ьных бугра .
Этиология. П ерикоронит возникает в резул ьта­
те Сlкт ива u и и об ычной микрофлоры полости рта.
!3 ней преобладают анаэробные и факул ьтативно­
аl!аэробные виды бактер ий, отме•1ена бол ьшан об-
207
vk com/dentalurg


семенениость микроорга низмами диетал ьнаго от­
дела нижней челюсти .
Па тогенез. Во время прорез ывания нижнего
зуба мудрости сл изистая оболочка над медиал ь­
ными буграми атрофи руется, остал ьная часть ко ­
ро нки остается покрытой сл изи стой оболочкой -
ка пюшоном. В п ерикоронарное пространство
(простра нство межлу коронкой зуба и вн утре нней
поверхностью капюшона) попадают пище вые
остатки, клетки спуще нного эп ител ия, сл изь. Оп­
тимал ьная те мпература, вл ажная среда, отсутствие
света создают бл агоприятн ые условия lUIЯ разви ­
ти я микрофлоры, находя ще йсн п пери коронарном
пространстве. Травма сл изисто й оболоч ки ка пю­
шона во время же вания привод ит к образованию
на ее поверхности эрозий и язв, к снижению
местного иммунитета . В резул ьтате этого развива­
ются вос палител ьные явления в тканях, окружа ю­
щих коронку не полностью прорезавшегося зуба
мудрости.
Частое травм ирование капюшона и рецидивы
вос паления вызывают хронический вос пал ител ь­
ный процесс , который проте кает по типу хрони­
ческого марги нального периодо нтита и крае вого
ги нгивита. Набл юдают рост гра нуляционной тка­
ни в обл асти шейки зуба, расс асывание прилежа­
щих участков кост и. Вследствие этого у зуба муд­
рости образуется патологический каст но-дес невой
кар ман.
При пери корон ите набл юдается как бы пороч­
ный круг. Отеч ный и набухш ий кап юшон во вре­
мя еды подвергается постоя нному тра вм и рова­
нию. Тра вма ус или вает вос паление, вызы вая еще
более выраженный отек и утол ще ние кап юшона.
Ухудшается отт ок экссудата из перикоронарного
простра нства. В дал ьнейшем воспалител ьный
процесс распространяется на клетчатку и надкост­
ницу позадимолярной ямки, образуется гнойник .
Возникает позади моля рн ый периостит.
Клиническая картина. Остр ый перикоронит
протекает как маргинальный периодо нтит и крае­
вой гинги вит (Г.А . Васильев), он может быть ката­
ральным и гнойным. Ка тарал ьная форм а развива­
ется в на'tале заболе ва ния. Больные жалуются на
боль при же вании в области прорезывающе гося
зуба мудрости. Общее состоя ние удовлетвор ител ь­
ное, температура тел а нормал ьная. Отека околоч е­
люстн ых тканей нет. Определяется увеличенный и
болезненный лимфатически й узел в подн ижнече­
люстной области . Открывание рта свобод ное . Зуб
мудрости покрыт ги перемированным и отечным
ка пюшоном слизистой оболочки. Обычно видны
только од ин или оба медиальных бугра зуба. В не­
которых случаях вся коро нка зуб а находится под
капюшоном, и тол ько приподняв его, можно уви­
деть зуб. Выделений из-под капюшона нет, паль­
пация его болезненна.
Эта форма пери корон ита протекает благоп риятно
и при своевременном лечении быстро куп и руется .
208
Гнойный перикоронит характери зуется сильной
постоя нной бол ью позади второго моляра, уси­
ливающейся при жевании. Бол ь отд ает в ухо, ви­
соч ную обл асть. Появляется бол ь при глотании
(зуб ная ангина) .
Общее состоя ние больного нарушается, те м­
пература тел а повышается до 37,2-37,5 "С. От­
крывани е рта становится ограниченным и бо­
лезненным (вос палител ьная ко нтрактура 1 с те ­
пени). При прогрессировании вос пал ительных
явлений ограничение открывания рта нарастает
(контрактура 11 степени). Подн ижнечел юстн ые
лимфатические узл ы увел ичены, болезненны
при пальпаци и.
Задержка гноя и развитие грануляций приводят
к резорбц ии кости . Характер и локал изация ре­
зорбции кости обусловл иваются как анатомо-то­
пографическим расположе нием зуба и соседних с
ним мягких и костных тканей, так и общими про­
тивоинфекционными защитными фактора ми. При
сл абом анти генном микробном воздействии ха­
рактер тканевой ре акци и зависит от иммунитета и
чаще предстапляет феномен rювышен ной чувстви­
тел ьности замедленного типа. В од них случаях
происход ит разрастание рыхлой грануляционной
ткани, без резких границ за пол няющей участок
резорбирован ной кости. Некробиоти ческие про­
цессы в грануля ционной ткани ведут к скоплению
гноя , что способствует увел ичению зоны резорб­
ции и дальнейшему разрастанию грануляций.
Процесс носит характе р хрон ичес кого марги наль­
ного гра нул ирующего периодонтита. В других слу­
'tаЯХ разрастание гра нуляцион ной ткани ограни­
чено. Она более плотная, и при ее прорастанин в
резорбированную кость посл едняя на границе
склерози руется. Возникает ограниченный грану­
лематозный маргинальный пер иодонтит в области
нижнего третьего моляра.
Слизистая оболочка во круг зуба мудрости rипе­
рем ирова на, оте•r на как в области инфил ьтр иро­
ван ного и приподнятого кверху ка пюшона, так и
в области крыловидно- н ижнечел юстной ск.падки
и нижнего снода преддверия рта на уро вне ниж­
них моляров. Вос пал ител ьные явления распро­
стра няются на сл изисту ю оболочку небно-язы'l­
ной дужки, щеки , мягкого неба. При надавлива­
нии на капюшон из- под него выделяется гнойное
содержимое, воз никает резкая бол ь.
Острый перикоронит может перейти в хрон иче­
скую фор му. При хроническом течении nроцес­
са воспал ител ьные япле�1ия пол ностью не стиха­
ют, нсредко возникают обострения.
Клиническая картина хрони'lеского перикоро­
нита разнообразна. В од них случая х больные
предъявляют жалобы на затрудненное жевание на
стороне поражения, боле"3ненность кап юшона над
vk.com/d entalurg


зубом мудрости, в других - лишь на дискомфорт
в полости рта, дурной запах от участка зуба муд­
рости .
Сл изистая оболоч ка, покры вающая зуб мудро­
сти, ги перем ирова на, безболезненна или незнач и­
тельно болезненна при пал ьпации. Иногда из- под
кап юшона выделяется небол ьшое кол ичество се­
розной или гнойной жидкости.
На поверхност и сл и зистого ка пюшона можно
видеть изы1 звления, край его бывает часто рубио­
во измене н. При зондировании кармана от мечает­
ся кровотечение. Пальпация тканей по наруж ной
и внутре нней поверхностям ал ьвеолярной части
нижней челюсти болезненна.
Определяется увеличенный, слегка болезJtен­
ный nоднижнечелюстной лимфатический узел .
Открьшание рта свободное, безболезненное.
В за виси мости от положения зуба, nокрываю­
щей его nолностью или частично сл изистой обо­
лочки и дл ител ьности заболевании хронический
перикоронит может соnро вождаться деструкцией
альвеолярной части кости по верти кал и и гори ­
зонтали; развитием марги нал ьного гр анулирую­
щего или гранулематозного периодо нтита.
При хрон ическом nери короните, nроте кающем
по ти nу гранулирующего процесса, на ре нтгено­
грамме видна дестру кция кости у коронки зуба,
рас простра няющаяся вдол ь корня . Очаг разреже­
нии имеет четкие границы, часто полулунную
форму.
Хронический перикоро нит часто обостряется,
создавая карти ну острого процесса, вызы вает бур­
но развивающиеся воспалител ьные явления рет­
ромолярного периостита или абсцессо в и фл егмон
прилежащих мя гких тканей.
Позадимолярный периостит, возникающий как
осложнение гнойного перикорон ита , развивает­
ся вследст вие наруше ния оттока экссудата нри
перикорон ите и распространения гнойной ин­
фе кци и из марги нал ьного периодонта и из-nод
ка пюшона на надкостницу позади молярной
ямки и клетчатку nозадимолярного nространст­
ва , где формируется абс цесс.
Заболе ва ние характеризуется кл ини•1ес кими
симптом ам и гной ного nери корон ита , но более
выражен ными. Усиливается боль, нарушается об ­
щее состоя ние, поянляются сл абость, р азбитость,
тем пература тела повы шается до 38-38,5 ос. Рез­
ко выраже на вос пал ител ьная контрактура (Il-!11
степени), разжевывание nищи становится невоз­
можным , нарушается сон.
Больной бледе н, от мечается выраж енный отек
тканей в заднем отделе nоднижнечелюстн ой и
нижнем отделе щечной обл асти. Увел ичены и бо­
лезненны поднижнечелюстные лимфати чес кие
узлы. Ос мотреть полость рта удается тол ько после
насильственного р аз недения чел юстей. Восnали-
14 Т. Г. Робустоео
тел ьные изменения сл изистой оболочки вокруг
прорез ывающегося зуба мудрости выражены более
значительно, чем nри гнойном перикороните , и
расп ространяются на соседние участки сл изистой
оболочки полости рта. Пальпация капюшона и
окружа ющи х тканей резко болезнен на. В позади­
молярной области определ яется инфил ьтрат, пе­
реходя щий на наружную, реже внутре ннюю по­
верхность ал ьвеолярной части челюсти.
Диагностика. Перикоро нит и nозадимолярный
периостит диагностируют на ос новании характер­
ной кл иническо й карти ны и рентге нологических
данных. На рентгенограмме нижней чел юсти в бо­
ковой nроекции видн ы nоложе ние нижнего зуба
мудрости , состоя ние его периодонта и окружаю­
щей кости, отношение к ветви и каналу нижней
чел юсти. Позадимоля рн ый периостит в отличие
от nерикорон ита соп ровождается образованием
воспалител ьного и н фил ьтрата в позад имолярной
области и более выраженным ограничением от­
крывания рта.
Дифференциальная диагностика. Распоз навание
острого воспаления п ри затруднен ном Прорезыва­
нин нижнего зуба мудрости не представляет труд­
ностей; хронически й nерикоронит следует диффе ­
ре нцировать от хронического пульпита и nерио­
доtпита , в отдел ьных случаях - от неврал гии 11r
ветви тройничного нерва.
Ле чение. Перикоро нит и nозадимол ярный пе­
риостит лечат преимуществе нно в условиях поли­
кл иники. Комплекс тера певтических !v!ероприяти й
заuисит от выраже нности восnалител ьных янле­
ний, обще й и местной карти ны заболе ван ия, а
также от рентге нологических данных.
Прежде всего необходимо ликвидировать
острые вос пал ительные явления. При катарал ьной
форме перикорон ита может оказаться эффекти в­
ной тол ько обработка пространства под каnюшо­
ном антисептическими растворами из шnриuа с
затупленной игло й. При гнойном перикороните
nроводят перикоронарото мию - рассечение ка­
nюшона, прикрывающего коро нку зуба или его
дистальную часть. Под рассеченный каnюшон
вводят небольшую тонкую полоску йодоформ ной
марли.
Разрез при позадимолярном периостите произ­
водят через слизистую оболоч ку от основания
крыловидно- нижнечелюстной складки вниз к
нижнему своду nреддверия рта. При вос пал ител ь­
ной инфил ьтра ции тканей нижнего свода nред­
дверия рта разрез продолжают по ал ьвеолярной
•1асти челюсти на уровне моляров. Рану дрениру­
ют резиновой полоской . Необходимы систе мати­
ч еские ежедневные перевязки и лечение гной ной
ра ны.
При перико роните и позадимолярном пери­
остите эффе ктивна од н ократная или двукратн ая
бл окада анестетиков по ти пу проводникавой и
инфильтрац ионной анестезии (целесообразна ин-
209
vk.com/dentalurg


Рис . 8 .2 . Улалснис IIIIЖHCП) зуба мудрости и ушиван ие р а11Ь1.
фиJt h грашt я тканеii , окружающих Jуб мудростн, t.:
)ю6ав:tснисм с.т т и б и отико в ,
r!роте олип!'lеt.:ких
фер'\lt�нтов}. Показан прием внутрь t.:yл ьфaнилa­
\I IJ:liii,I X 11pC1 1il p a'!OB , l!рОТИ ВОГЮС I I<tЛ ИТСЛЬI!ЫХ И
�1 11 ГII ! ltt.:там инных t.:редt.:тв. При поJади молнрнuм
I!ериос гите 110сле в с кр ы т и я пюй но1·о очага 11рово­
.ип r"� pt.: ан 1 11биотикол:рании. Назначаюt TC II:I0-
1\ЫL' II]IOIJClVГJЫ В IHI}lC 11<11\J!O<JCK JlЛ Я рта, ПОЛОС Ка-
1111\1, III!J (I}J>IILИЙ; фи·H1'!Cf.:KIIl' МСГОДЫ ;!С'IСН ИН -
УВ11. \Вi кrюiюЛ itовую гc p ant!IO по 5-7 п р оuеду р ,
11 J:ly 'ICI!l!C ГCЛИit-IICOfiO!IO I О ИЛ И инфракраС!!ОП)
. I a !L'p;t I!ри ВОС !Iал итсн ьной пр1111 ухл ости oкoлo­
'IC.IК>l'If!I,I \ !\IНп.:их гканеil, :1 и м ф адс н ите показаны
l l <lj )� IКI!ЫC M<l'JC BЫC IIOIHI'JKII, CIIC I'O.'I C'ICHИC JlaM!lOЙ
c·o.I.I!OKL
J\lll.ll' Cl l\.\ai! IISI I!OL II;J.'!II I C.1I,I!I,!X HBЛCIII!IJ I!COfi ­
\0.!11 \Il) С \'Ч СТОМ K.'l llfi ii'ICCKИ\ И pC !I I'I CHOJIOП!'!C­
CI<.II\ .!;I !I!Jbl\ j )C IIJII Г!, ПО!!р ОС О су;о,бе ·зуба МуЛрО­
,.!11
f l !11 !\ U pac !IO. IOIКCI! llj)ctlНIC!l,l!O И Л!! Я I!CГl) В
.t.I I,вco.l HplloЙ час 111 чс ·1 юп и достаточно м е�.: та ,
1 \) 11!'11'!111НН1 \;\ 1 r�.lllt:lllll>l О Гl j)Ope Jbl Bt11111H HB;J H-
2111
стен !IJiотн ан сn изистан o б o;to'I Ka, rюкры ваю1J1ан
его ко рон ку. В эт их сл учан х КL!rtюшон иссекают
ДО ПОЛНОГО обнаже НИЯ 3уба ОТ !!OCK)'l d СI ИНI­
СТОЙ обол оч ки , покры ваюшего коро нку }уба
'v! удрости. Эту операuию осуще стп;н1 ют no,1 !Iро­
водн иковы.м и инф нп ьтраuнонным обе ;бо. lива­
нисм. (: ,1И"3истую обол о 'I К У ис�.:екают cкaл,rie.Ie\1
ИЛ И ИЗОГНуТЫМИ HOЖH Иil(li\!И, .\ \ОЖНО 11 CII(\'I b'}() ­
B:!Tb КОНХОТОМ, !l dЗСрНЫИ CKti. II,[IC,1 1, , ПpИ \ICHII !b
криоцсструкuию.
При 11еnравил ыюм пол оже t i И И ;уба. не _тостагке
МССТа В aJ IЬI:JCO;! HpHOЙ '!aC'I I I 'IC IIOCTИ . , !СС.: rpyKllliИ
коиной ткани у шейки 3уба 11 по xo:ty корни. р е­
нили вах ВОС !!<U! ИТСЛ ЬНОГО llj1(J !lCCCtl ·;уб \1 �Jj)OCТ II
yл<UIHIOI. Ког,ы кор онка ;уба чу,тро спr fi[)()[!t: Ja­
:J acь ДОС Г< lТО'!НО ХОрОШО. y , \:Lit:I!ИC 1\fia 1\bl!l(),IHH­
IOT И30ПIУТЫ.\! И ПО ПЛ0f.:КОСП1 !Шi fi U:I \1 11 11.111 ШTЫ­
KOI!IIJlflbl \1 'blC tJaTO[I0\1 . l3 C. IY'!aC ГI O, Jypc !CIIl!l1 f1 1!
;нrстоп ин нижнего 3уба муJросл1 !ipl!6cr aют к
OIICpallИII ВЫI!И.'!ИВаНИН СП> ГJop\1<11!IIIHOI1 С 0\.IC\A<­
;[Cf!ИCM.
Такан операнин пре;rста в;r нет нra'!ll rс_ ,!ьные
., руд�!ОlПI, та к как 11ри хо. :штсн освобол.::!;I J f, 1\CI от
костной т ка н 11 , в которой он нахоП IIТС>! С rц1е\!С-
vk.com/d entalurg


дикацией под проводни кавой и инфильтрацион­
ной анестезией выполняют углаобразн ый разрез
через сл изистую оболочку и надкостницу (рис.
8.2). Отсл ои в сл изисто-надкостничный лоскут,
фиссурн ым и шаровидн ым борами спиливают
кость, прилежащую к вестибулярной и диетальной
части коронки. Щи пцами и эл е ваторами вывихи ­
вают зуб. Рану обрабаты вают антисептически ми
растворам и, удал яют свободно лежащие костн ые
опил ки и патологическую грануляционную ткань.
Отсе варированный сл изисто- надкостн ичный лос­
кут укладывают на прежнее место и фиксируют
швами. Иногда лунку удаленного зуба при кры ва­
ют йодоформ ной марл ей , там поном кровооста­
навл ивающе й губ ки с гентом иuином, антисепти­
ческой болеутоляющей пастой «Alvogyl>>.
При хрони ческом перикорон ите после удале­
ния зуба тщател ьно выскабл ивают патол огиче­
ские гра нулнци онные разраста ния и зашивают
рану нагл ухо. Хорош ее действие оказы вает вве­
де ние в лунку губки, проп итан ной ге нтамици­
ном. При бол ьшом дефе кте кости в костную по­
лость ввол.ят гранул ы rидроксилапатита, rидро­
ксила пола, бл ок колл апана, колапола, смесь
биоматериалов и, смешав их с кровью, зашива­
ют рану наглухо . Для профилактики осл ож не­
ний ре комендуется полоскание О, 12 % раство­
ром хл оргексиди на. Назначают также лазерную
терап ию (до 10 сеа нсов), после чего ре коменду­
ется лечебная физкультура.
Заживле ние раны после этой операции неред ко
осл ожняетсн ал ьвеол итом, в некотор ых случаях -
остеомиелитом •tелюсти . Дл я профилактики эти х
осложнений важно уш ивание лунки наглухо. Дл н
мобилиза ции мягких тканей дел ают два разреза:
первы й
кнаружи от основания крылавид­
но- нижнечелюст ной складки по гребню ал ьвео­
лярной части чел юсти , второй - перпендикул яр­
но первому от диетал ьной части коронки второго
моляра к переходной складке. Посл е отслаивания
сл изисто- надкостничного лоскута, спиливания
кости и удале ния зуба иссе кают край десн ы, при­
лежавш ий до операции к ше йке зуба. Ласкуг мо­
бил изуют рассечением надкостн ицы у его основа­
ния и смещают до сопри косновения с крае м ран ы
со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.
В послеоперационном периоде возможны бол ь
11ри глотании, огран ичение от крыва ния рта, оте к
околочелюстных тканей. Больным назначают ана­
льги н, амидопирин, сул ьфадиметоксин, физиче­
ские методы лечения, дел ают перевязки ; с 4-6- го
дня проводнт ЛФК.
Осложнения . Гной ный процесс из позади мо­
ля рrюго пространства по прим ыкающе й к нему
клетч атке и прослойкам рыхлой соединител ьной
ткани может распространиться на сосед ние клет­
чаточн ые пространства.
При прони киовен ии кнаруж и инфекция попа­
дает к нижнему своду преддверин рта, ще чную об-
14�
ласть, при рас простра нении uнутр1, и кзади - в
сторону кр ыловидно-н и жнечел юстн ого, окологло­
точ ного и перитонзиллярного пространств; при
рас п ространении кнаружи и кзади - в околоуш­
ио-жевател ьную обл асть; при прони киовении
внутрь и кпереди - в подъязычную и гюдн ижне­
чел юстную области. В резул ьтате распространения
инфекци и в клетчаточных пространствах возника­
ют абсцессы и фл егмон ы. Реже в гнойный про­
цесс вовлекается костная ткань. В этих случаях
разви вается остеомиелит нижней •1ел юсти .
Периксранит и позадимолярн ый периостит мо­
гут сл ужить причиной гнойного лимфаде нита
подн ижнечелюстн ой обл асти, акти но микоза, яз­
вен ного сто матита. Повторное обостре ние про­
uесса при позадимолярном периостите нередко
приводит к ги бел и ком пактного слоя ветви ниж­
ней чел юсти и разв итию втор ичного кортикал ьно­
го остео миелита.
Затрудне нное прорез ыванне нижнего зуба муд­
рости осложняется образованием параде нтал ьной
кисты, кариесом, пульпитом и периодо нтитом
зуба мудрости и второго нижнего моляра.
Неправильное положение зуба (дистопироваи­
иый зуб). Смещение зуба в зуб ном ряду или рас ­
положение его вне зубного ряда преимуществе нно
происходит в резул ьтате наруше ния посл едовате ­
льности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего
смещаются нижний зуб мудрости, реже - верх­
ний зуб мудрости , верхний кл ык, верхние и ниж­
ние премоляры, нижн ие резцы .
Зуб может сме щаться в сторону преддверия или
собстве нно пол ости рта. медиал ыю или диетал ьна
от средней линии. Может быть перевернут вокруг
продол ьной оси, рас положен ниже или вьшrе дру­
ги х зубо в. Смещение зуба неред ко происходит од­
новременно в двух-трех направпениих по от ноше­
нию к зубному ряду. Иногда дисто пированньr\<!и
оказы ваются 2-3 зуба и более.
Неправил ьно прорезавши йся зуб может вызвать
изменение положения других зубов, •по вл ечет за
собой нарушение при куса и как следствие - фун­
кциональные и эстетические нару111ения. Смеше­
ние зуба в сторону преддверия или собственно по­
лости рта вызывает травму слизистой оболочки
губы, ще ки, языка, образован ию эрозий и декуби­
тал ьных язв.
Ди агностика основывается на кл ини ческом ис­
сл едован ии. При ос мотре выявлиют зуб , высту па­
ющий из зубн ого ряда ил и расположенный непра­
nил ьно по отношению к другим зуба м.
Ле чение. Обьtt1но в период смены зубо в все
виды смещения легко устраниютси . Как праnило,
лечение смещения про вощп до 14- 15 лет различ­
ными ортодо нтически ми метода ми. Эти методы
примеюtют и в возрасте старtне 15 лет, од нако в
та ких сл учаях ус пех ортодо нтическоrо ле•tе ния не­
постоя нен. Когда ортодонти ческое лечение не
дает резул ьтата или не по казано, зуб удал нют.
211
vk.co 11
1
/d entalurg


Устранение травм ы сл изистой оболоч ки иногда
возмож но сошлифовыванием бугров ил и режущей
поверхности зуба.
llеполное прорезыванне зуба (полуретеннрован­
ный зуб) . Непал ное прорез ывание зуба через ко­
ст ную ткань чел юст и или сл изистую оболоч ку на­
блюдается в области кл ыков, втор ых рез цов на
верхней чел юсти , нижнего и ве рхнего зубов муд­
рости.
Клиническая картина полурете нирован ного
зуба характеризуется появлением прорез ьша ю­
щейсн части коронки в каком-л ибо отделе ал ьвео­
;Iярного отрост ка. В резул ьтате пастон нной тра н­
мы сл изистой оболоч ки, прилегающей к прорезы­
наю ше йся части коронки зуба , возникает вос пале­
ние uoкpyr нее. Иногда полурете ниров<1нный зуб
обнаружи вают при воспал ител ьном IIpo цecce в
участке ал ьнсолярного отростка верхней ил и ниж­
ней чел юсти . При исследовании определя ют утоп ­
щение альвеолярного отрост ка, покрытое покрас ­
невшей отечной слизистой оболочкой . В некото­
рых сл учаях полурете нированный зуб ничем себя
не проявлнет и об наружи вается сл у•rай1ю при
ре нтге н ографи и.
Диа гностика основы вается на да нных кл ини­
ческой карти ны болезни и рентгенологического
иссл едования. На рентге нограмме виден зуб,
расположенный в ал ьвеолярном отростке тела
чел юстей. Коронка ил и тол ько част ь ее прикры ­
та костной тканью. Полурете нирован ный зуб
часто смешен, особе нно нижний зуб муд рости .
Прорез ывание полуретенирова нных клыков и
uтор ых резцов на верхней чел юсти чаще проис­
ходит u сторону твердого неба; кл ыков, премо­
ляров на нижней чел юст и - в сторо ну ilредлне­
рия рта .
Ле чение по поводу полуретснированного зуба
оперативное - удален ие. У подросткоо и лиц
юношеского возраста иногда возможно орта ­
да нтическое лечен ие (кро ме верхн их и нижних
третьих больших коренн ых зубов). Полуретени­
рован ные нижние и верхние зубы мудрости под­
лежат удалению (методика опера ции описана
при ле,rении ретенированных зубов). После уд а­
ления nолуретенированного зуба та кже nоказа­
на nласти ка ал ьвеол ы с исnользованием биома­
териалов.
Задержка прорезывання зуба (ретеннрованный
зу б). Нередко nол ност ью сфор мирован ный зуб
остается в челюсти. Это от носится к нарушениям
nрорезывания зуба. Иногда ретенцин зуба может
быть сю1 зана с забол еваниями и nоврежде нинми
зубачелюстной системы.
Ретенция зуба чаще набл юдается при нрорезы­
ва нии постоя нных зубов: верхних кл ыков, вто р ых
нижних малых коренных зубов и нижнего зуба
мудрости .
Клини ческая картина ретенирова нного зуба ча­
сто хара ктеризуется бесси мnтом ным те ч ением.
212
Та кой зуб может обн аружи наться сл учайно 11ри
т
рентге нографии челюсти.
На ретенцию зуба указ ы вает отсутствие одного
из постоя нных зубов в ал ьвеолярной дуге . На его
месте может быть молоч ный зуб. I3 отдел ьных слу­
чаях ретенированный зуб создает вышtч ивание
наружной сте нки ал ьвеолярного отрост ка ил и тела
челюсти . При этом иногда можно пальпировать
ко нтур ы зуба или его части . Ретс нированные зубы
могут вести к нарушению нор'V1ального rю,1оже­
ния соседних зубо в, т.е . их смещению. В таких
случаях больн ые обраwаютс н с жалобам и на боль
в области рете нированного Jуба. Рете нированные
зубы могут давить на нервные волокна и оконча­
ния, nри это м жалобы на бол ь янля ются симпто­
мом nораже ния нер1юн - невра.
.
1гии ил и неврита.
С этим связано нарушение чувстnител ь ности -
анестез ия, парестсJия . Рсте нированны й зуб не­
релко явлнется источ ником носпал ител ьного про­
цесса.
Диагностика основы nаетсн на к..1инических и
рентге нологических данных. На рентгеногра�ме
виден зуб, расnоложен ный rюл ностью в кости.
Ле чение. Такти ка хирурга в сл учая х рете нuии зуба
без выраженных сим птомов nостшения может быть
различной. Uелесообразность хирургического в."'е ­
wательспза оп редел яется общи м состоя ние'\1 боль­
ного, его возрастом, расположе ние'\1 ретен ирован­
Ноl·о зуба, травмати ч ностью nредстоя щей операции,
а также опасностью осложнений. При отсутствии
жалоб у бол ьного и осложнений, снизанных с рете н­
цией Jуба, удаление зуба не 11оказано. Во з можно ди­
намическое наблюде ние.
Уд алять ретенирован ный Jуб нужно при возник­
новении боли, вос пал ител ьных явлений, а также
при фолл икуля рной (зубосолержащей) кисте .
Удаление рете нирован ньrх и rюлурете нирован­
ньiх зубов представл яет опреде,1енные трудности.
Перед операuией следует оnредел ить рас положе­
ние зуба в толwе костной ткани, его отношение к
различным образован инм: основан ию и каналу
нижней чел юсти , верхнечел юстной пазухе и носо­
вой полости , соседним зубам. Д,1 я оnредел е н и я
особе нностей расnоложения рете нирован ного или
нолуретенированного зуба сл едует провести рент·
ге ноt·рафию, иногда в нескольких nрое кциях.
Методика оnерации ущu1е ния рете нирован ных
и полуретен ированных зубов может быть разл ич­
ной. Условно раздел яют удаление зубов на верх­
ней и нижней 'Iелюст и.
Особенности удаления отдельных rрупп зубов.
При удален ии резцов и кл ыков на верхней челю­
ст и проводят два сходящихся nод углом разреза от
верхнего свода преддверия рта к альвеол ярн ому
отростку соответственно расположе нию коро нки
ретенированного ил и nолуретенированного зуба.
Образованный лоскут дол жен перс кры вать грани-
vk co rn/dentalurg


цу зуба. Лоскут отслаивают, кост ную ткань, рас­
nоложен ную над зубом , удал яют при по мощи бор­
машины.
Зуб удал яют элеваторами (или щипца ми). Есл и
при удал ении зуба обнажилас ь верхушка корня
одного из рядом рас положенных зубов, то показа­
на резе кция верхуш ки корня с ретроградн ым
nл омбированием а пикал ьной части ка нала. Кост­
ную nол ость после удалении зуба следует обраба­
тывать осторож но, чтобы не перфориро вать сл и­
зистую оболочку носа.
Уд аление попурете нированных и ретснирован­
ных ре зцов и кл ыков предста вл яет ос обые трудно­
сти , когда зуб распол ож ен бл иже к сл изистой обо­
лочке верхнего свод а преддверия рта, а коронка
прилежит к твердому небу. При таком расположе­
нии зуб распиливают на две час ти , удал яют каж­
пую из них отдел ьно. После уд аления зуб<t на сл и­
зи стую оболоч ку наклад ывают швы кетгутом.
Резцы и кл ык, расположенные бл иже к небно­
му отростку верхней челюсти, удал яют через сл и­
зистую оболочку твердого неба с образованием
трапециевидного , пол уовал ьного ил и углаобраз­
ного лоскута. Отки ну13 его, зуб освобождают от
кости 11ри помощи бора и удаляют ::т е ваторами
или щипцами.
При удален ии ве рхних премолярон следует
уточнить распол оже ние пол уретен ирован ноrо ил и
ретен ированного зуба по отноше нию к верхнече­
люстной пазухе. Разрез произнодят со сторо ны
вер хнего свода предд13ерия рта анаJtогично мето­
ди ке удаления uерхних резцов и кл ыков. Борма­
шиной удал нют костную ткан ь, окружаю щую зуб ,
а затем осторожно удал яют и сам зуб эл евато ром
или щипцами.
Во время уд аления возможно вс крытие дна uср ­
хнечсл юстной пазухи. При нар ушении целости
верхнечел юстной пазухи не сл едует пром ы вать
послеоперnuион ную рану, а перфорационное от ­
верстие наглухо за шивают. Перфорацию закрЬI 13а­
ют блоком биоматерисu1 а. Стараютt:н не проталки­
вать бисмат ериал в гл уб ь пазухи , е!'о закры вают
мя гкими тканями, котор ые фиксируют узловыми
и матрацн ыми швами. Их снимают на 1 0- 14-й
день.
Полуретенированные и ретенирова нные зубы
на нижней чел юсти удал яют после уточ не нии их
локализации, прилежания к каналу нижней чел ю­
сти , подбородоч ному отверстию, корням соседних
зубон и основанию нижней чел юсти . Следует так­
же учиты вать особе нности диетал ьна и медиал ьно
nрилежащ их мя гких тканей, анатомическое рас ­
nоложен ие лиценой артерии, ве ны, языч ного нер­
ва и однои менных сосудо в.
П р и рас положе нии зуба в област и ал ьвсолнр­
ной части нижней челюст и вьшол шr ют разрез со
сторон ы преддверия полости рта об ычно трапе­
циеnидной , полуо вал ьной или углаобразной
формы. Откиды вая сл изисто- надкостн ичный
Рис. 8.3 . Распространение гноя при перикороните .
1 - нстоь нижней челюсти; 2 - женательная �ЫwLra: 3 -
�ениалЫfЮI крыловидная �ышца; 4 - �ИНдё!ЛИ На; 5 -
нзык: 6-околоушная сл юн ная железа.
лоскут, надо пом нить о выходе подбородоч ного
нерва, од нои менных артерии и ве ны из подбо­
родочного отверстия. Бором удал яют кость,
освобождая от нее nолурет енированн ый или ре­
те нированный зуб . Зуб удалнют элевато ром или
щип нам и.
При располож ении ретен ирован ного зуба муд­
рости в области угла и ветви нижней чел юсти опе­
раци ю нроводят также внутриротовым доступ ом.
Оди н разрез сл изистой оболочки вьтоп няют по
ал ы3еолярной дуге над ретенированным зубом и
нторой - от шейки второго большого коренного
Jуба вниз и косо вперед. Отсе паровьшают сл изи­
сто -надкостничный лоскут. Снимают костную
ткан ь наруж ной стенки ал ьвеолярной части ниж­
ней чел юсти и нависающую над зубом кость ветви
при помощи бормаш ины с охлаждением. Зуб уда­
ляют элеватором. В отдел ьн ых сл учаях может по­
требоваться расп ил ивание зуба мудрости и удал е­
ние его по частя м. Ра ну сл изистой оболочки и
11адкостни цы заши нают нагл ухо . Есл и костнан
рана заrюлннется кровя ным сгустком и не хватает
мнгких тканей длн глухого зашивания, поверхно­
стно оставля ют ге мостати ческую гу бку, проrJИтан -
213
vk.com/d eпtallJГg


ную ге нтам иuином, турунду, пропитанную йодо­
форм ной жидкостью, ил и та мпон с «Eivogyl•> .
Ретенированный зуб , рас положенный бл иже к
нижнему краю основан ия нижней челюсти, удаля­
ют внеротовым путем. Делают разрез параллел ьна
краю нижней чел юсти, атсту пя от него на 2-
2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткан и, об нажа­
ют костную ткань челюст и. С помоwью бора
кость трепанируют в месте расположения ретени­
рован ного зуба. Удал яют зуб nрямыми, штыко­
видн ыми щипцами или эле вато ром.
Удаление nолурете нирован ного или ретен иро­
ван н ого нижнего третьего бол ьшого коренного
зуба, рас nоложенного латерал ьно в ветви нижней
челюсти, проводят наружным доступом . Делают
разрез в поднижнечелюстно м треугольнике и по­
сле отсече ния жевател ьной мышцы распатаром
отсл аи вают мягкие ткан и. Костную ткань ниж ней
челюсти над ретен ирован ным зубом удал яют с по­
мощью бормашины с охлажде нием. Зуб удаляют
элеватором. Ра ну nосле удален ия зуба послой но
зашипают (см. рис. 8 .2). Во всех сл учаях удаления
рете нирован ных зубов проводят пласти ку костной
ра ны биоматериалами: ауто костью, деми нерапизо­
ва нной костью, гидро ксилапатитом, три кальц ий­
фосфатом, коллагеновыми тканями человеч еско1·о
ил и животного происхожде ния, а та кже их комби­
нациями. Аутекость можно получ ить во вре мн ос­
теотом ии специальным аппаратом - костной ло­
вуш кой . Полученную аута кость смешивают с дру­
гими бисматериалами и смач и вают кровью из
раны. Не следует брать кость и J участков деструк­
ции у зуба мудрости.
В посл еоп ера ционном периоде назначают ана­
льги н. амидоп ирин, сул ьфаниламидные препара­
ты, физические метод ы лечения, наружные мазе­
вые повязк и. Зарубежн ые специал исты ре комен­
дуют в ден ь опера ци и делать инъе кцию антибио­
тика в высокой терап евтической дозе для профи­
лактики миокард ита, развития пороков к.,1апанов
сердца, эндо кард ита. В случаях предшествовав ше­
го оnерации вос nал ител ьного процесса в области
ретенированноrо зуба дл я nрофилактики развития
инфекции назначают курс антибиотикатерапии в
течение 6-8 д ней. Через недел ю начинают ко мп­
лекс ЛФК. В послеоперационном пер иоде воз­
можны ослож нения, аналогичные описанным при
удале нии зуба. Метод ы лечения их также не отл и­
чаются от приведеиных выше.
Осложнения. При болезнях прорез ывания зубов
воз ни кают следующие осложнения: воспалитель­
ные заболевания - острый гной ный периостит
челюсти, абсцесс , фл егмона, лимфаде нит, остео­
миелит ветви нижней чел юсти , одонтоr·енный си­
нусит верхнечел юстн ой пазухи (рис. 8 .3).
Пр огноз при болезнях прорезьшания зубов бла­
го приятный.
Пр офи.лактика заболеваний прорез ьшания зу­
бов заключается в контроле за правил ьным разви­
тием чел юсте й, прорез ыванием зубо в, санаци и
п олости рта и своевременном ортодонТИ 'Iеском
лечении.
vk co rn/dentalurg


Глава 9 ОДОНТОГЕННОЕ ВО�СПАЛЕНИЕ �
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАИМОРИТ)
Одантогенное воспаление верхнечелюстной пазу ­
хи (гайморит) - это заболеван ие выстилающ ей
ее сл изисто й оболоч ки. Источниками инфекции
могуr быть од антогенные вос пал ител ьн ые оча­
ги, поэтому си нусит верхнечелюстной пазухи
llаЗЫВаСТСЯ ОДО НТОI·енНЫМ.
Этиол огия. Воспаление верхнечел юстной пазу ­
хи вызы вается обыч ной микроф;юрой полости
рта, участвующе й в развитии острого, обостре нии
хронического nериодонтита и находящейсн в дру­
гих од антоге нных оч агах.
Па тогенез. Источ ником инфекции чаще нвлн­
ютси остр ый или обостривши йсн хронический пе­
риодонтит верхних первого, второго бол ьших ко­
рен ных, второго мало го корен н ого зубов, а также
нагнои вшанся радикулярная киста, остеомиел ит
верхней челюсти , вос паление в области ретсниро­
ва нных зубов: кл ыка, первого, второго малых ко­
ре нных зубов. Нередко восnаление верхнечел юст­
ной nазухи может быть связано с удалением зу­
бов, особе нно травмати •1ным. В таких случаях по­
вреждаютсн стенки ал ьвеол ы, дно верхнечелюст­
ной nазухи, в нее nротал киваются коре нь или •·ра­
нуляци о нные околоверхушечные разрастания при
Рис. 9 . 1. Взаи моотношение дна верхнечелюстной
назухи и зубов 11срхней чел юсти .
кюретаже. При бл изком расположении верхнече­
люстной nазухи к корннм малых и бол ьших ко­
ренных зубов при лечении возможн ы проталкива­
ние <J ерсз верхуш ку корня зуба гангренозного рас­
пада, попадание пломбировоч ного материала, что
также становится nричиной ее воспаления.
Анатомически разл ичают три типа верхне<tелюст­
ных пазух - nневматический, склероти чески й и
комби нированный. При пневматическом типе раз­
меры пазухи достаточ но велики, стенки тон кие, дно
вдается в альвеолярный отросто к, образуя бухты.
Корни больших и мал ых коренных зубов отде.1ены
от дна пазух пластинкой , а иногда имеют непосред­
ственный контакт с выстилающей ее сл изистой обо­
лоч кой (рис. 9 . 1 ) . Наибольший объем верхнечел юст­
ной пазухи - 18,6 см3. Пазуха склеротического типа
имеет мал ый объем (до 2,8 см3). Средний объе� па­
зухи комбинирован ного типа - 12, 1 см3. Сте нки и
дно представляют собой корти кал ьное вешество ко­
сти и имеют толщину 1 см и более. Знач ительное
разл ичие объе ма верхнечелюстн ых пазух зависит от
строении лицево1·о черепа (дол ихоцефалы, мезоце­
фал ы, брахи цефал ы).
Ода нтогенный гай морит развивается в хорошо
пне вматизированной пазухе с широким дном и
ал ьвеолярными бухтами, приближающимися не­
Jюсредственно к зубам. В возрасте от 31 года до 40
лет появлн ются nризнаки инвол юции пазухи и ос­
теопороза, котор ые с годами нарастают. При на­
личии одантоге нных деструктивных очагов (клык,
премоляры и молнры верхней чел юсти) нижняя
сте нка вt:рхнечелюстной nазухи полностью разру­
шаетси , в остал ьных сл учая х - резко исто нчена.
Эти особе нности , как и бл изкое расnоложе ние
корней зубов ко дну пазухи, предоп ределяют
одонтоге нное инфицирование ее и перфорацию
дна при удалении зуба. Бол ьшое Зll<l'Jeниe в nато ­
генезе воспаления верхнечел юстной пазухи имеет
также инфекционная се нсибил изания организма.
связанная с
процессами и
ЛОР-органов.
од антогенными патологиче ски ми
инфекционными заболеваниями
Патол огическая анатомия. Одантоге нное во с­
llаление верхнечелюстной пазухи может иметь
острое , подострое и хроническое течение. Хрони­
ческан фо рма воспаления иногда сопровождается
обостре нием. Микроскопические изменения сл и­
зистой оболоч ки nри воспале нии верхнечелюст­
ной пазухи разнообраз ны.
Морфологические изменения в верх нечелюст­
ной пазухе во многом зависят от натоге неза вос ­
нал ении. При прободе нии дна пазухи, Jlроникно­
вении инфекции от периапикальных очагов, по-
215
vk.com/d eпtallJГg


падании инородных тел набл юдаются изменения в
огран иченном участке сл изистой оболоч ки. При
раз вити и заболевания вследствие острого остео­
миел ита, нагноения радикулярной кисты в про­
цесс вовлекается сл изистая оболочка всей пазухи.
При остром гай морите от мечают оте к, гипере­
мию сл и зистой оболочки пазухи, которая утол ща­
ется , ум еньшая объем полости и нередко закр ывая
или сужая от верстие в полость носа. Вначале в
сл изисто й оболоч ке выраже но катарал ьное воспа­
ление, а далее эпителиальный покров местами
прон изывается лимфоцитам и и полинуклеарам и,
местам и он слущен. Подсл изисты й сл ой набухает ,
сосуды его расширен ы, вокруг них образуются
инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В отде ­
льн ых участках подсл изистого слоя образуются
щел и разной величины (псевдокисты). Сл изистые
железы увел ичены, из них выделяется се крет, за­
полняющи й полость. Катарал ьное воспаление че­
рез 2-3 дня сменяется гнойным, когда вос пал ите ­
льные изменения в слизистой оболочке более вы ­
ражены (увел ичиваются ее гипер емия, отек). Ин­
фил ьтрация сл изистой оболоч ки интенсивная -
за счет круглоклеточ ных элементов с преоблада­
нием полиморфно-ядерн ых лей коцитов, образу­
ются отдел ьные микроабсцессы. Набл юдаются
воспал ительные изменения в надкостнице и кост­
ной ткан и.
Хрон ическое воспаление верхнечел юстной па­
зухи морфологически может быть ограниченным
и диффузным, полипозн ым и неполипозн ым. При
огран иченной неполипозной форме хронического
вос паления верхнечелюстной пазухи набл юдаются
незначител ьная гиперплазия и истончение эпите­
лиал ьного сл оя . Стенки сосудов в одн их участках
разрыхлены , в других утол щен ы. Подсл изистая
основа увеличена за счет развити я рыхлой фукси­
нафил ьной волокнисто й ткан и, где изред ка от ме­
чаются коллагеновые фибрилл ы. При диффузном
неполипозном хроническом вос пален ии набл юда­
ется знач ител ьное утолщение сл изистой оболоч­
ки, вызывающее сужение прос вета пазухи. Эп ите­
лиал ьн ый слой утолщен, на его поверхности вид­
но знач ител ьное число глубо ких крипт с выделе­
нием сл изи. Отмечаются отдельные участки дес к­
вамаци и эпителия, образо вание эрозий, язв и не­
кроз. При полипознам хроническом вос палении
на по верхности стенок пазухи видн ы разл ичной
величины выбухан ия, представляющие собой по­
липозно- гра нуляционные разрастания, в од них
сл учая х на огран иченном участке верхнечелюст­
ной пазухи (огран иченная полипазная форма) , в
других - на всех ее стенках (диффузная полипаз­
ная фо рма). Просвет полости заполнен сл изи­
сто- гнойным или гнойным содержи мым, а при
определенной давности заболеван ия - холестоа­
том ными массам и.
Подсл изистая основа верхнечел юстной пазухи
инфильтрирована лимфоцитам и, макрофагами,
216
лимфоидн ыми, плазмати ческими и круглы�и
клетками. Сосуды расшире ны, во многи х участках
стенка их раз волокнена, в некотор ых набл юдается
склероз сосудистых мембран.
В кости стенок пазухи при хроническом про­
цессе отмечаются новообразован ие кости и пере­
стройка ее. При одантогенном синусите верхнече­
люст ной пазухи происход ит превраще ние мерца­
тельного эпител ии в области полипозн ых разрас­
тан ий в многоядерный плоский эпите лий.
Клиническая картина. При остром воспалении
верхнечел юсmliой пазухи больн ые жалуются на бол и
в подглазничной , щечной областях или во всей
половине лица, чувство тяжести, заложе нность
соответствующе й половины носа. Боли усил ива­
ются , иррадиируют в лобную, височ ную, затылоч­
ную области , зубы ве рхней чел юсти. Нередко на­
бл юдаются бол и в области больших и мал ых ко­
ре нных зубов, чувствител ьность их при накусы ва­
нии. Болевые ощущения могут меняться в зависи ­
мост и от кол ичества накапл и вающе гося экссудата
в пазухе и его отто ка. Посл е поя вления из поло­
сти носа серозных или серозно- гной ных выделе­
ний бол и уменьшаются. Отмечаются жалобы на
общее недомогание, головные боли, слабость,
потерю ап петита. Характер но нарушение обоня­
ния -от пониженю1 до полной его потери.
Общее состоя ние может быть не нарушено, но
чаше наблюдаются повышение те мпературы до
37,5-38 °С, си мпто мы интоксикаци и разной сте пе­
ни выраженности : слабость, озноб, плохой сон и др.
При внешнем ос мотре об наружи вают припух­
лость (отек) в щеч ной и подглазничной областя х,
у некоторых больных изменений может не быть.
Пальпация и перкусс ия передней сте нки тела вер­
хней челюсти , скул овой кости бол е зненны. Ре гио­
нарн ые лимфат и ческие узл ы на сторо не пораже­
ния увеличены, бол езненнь1. В преддверии ПО-10-
сти рта отмечаются покраснение, отечность сл и­
зистой оболоч ки. Перкуссия 2-3 зубов (мал ых и
больших корен ных) болез ненна. В полости носа с
соответствующей сторон ы - оте к и гиперемия
сл изистой оболоч ки, увеличение средней или
нижней раковины и выделение гноя из носового
хода, особе нно при наклоне голо вы вниз и впе­
ред . При значител ьной отеч ности слизистой обо­
лоч ки ве рхнечелюстной пазухи отток гноя может
быть затруднен и даже при риноскоп ни отделяе­
мого может не быть. Смазы вание среднего носо­
вого хода и средней носовой раковины 1 % рас­
твором дикаина с одн ой каплей О, 1 % раствора ад­
ре налина позволяет получ ить отделяемое из пазу­
хи, а при имеющемся оттоке ус илить его.
Хр онический гайморит часто раз вивается в резуль­
тате предшествующего острого процесса в верхнече·
люстной пазухе . Больные отмечают головную боль,
выделения из соответст вующей половины носа,
иногда жалуются на боль и чувство тяжести в затЬI­
лоч ной области. У некотор ых больных хроническое
vk.com/d entalurg


воспаление протекает бессимп­
томно и жалобы на болевые
ощуще ния отсутствуют.
Вследствие накоnления в
пазухе восп ал и тел ьного экссу­
дата появля ются боль, чувство
рас пирания, выделения с гни­
лостным запахом из од ной по­
ло вины носа. Общее состо н­
ние удо влепюрител ьное . По­
вышенин температуры тела не
наблюдается , но оно может
возни кать при обостре нии
процесса. У отдельн ых бол ь­
ных хрон ическое вос nаление
иногда соп ровождается вечер­
ним подъемом те мпературы
тела до 37,2-37,5 "С. Больные
от мечают снижение трудос по­
собности , быструю утомляе­
мость, слабость, вялость.
При осмотре ко нфи гурация
лица не изменена. Пальпация
передней поверхности тела
верхней чел юсти болезненна.
Сл изистая оболоч ка верх него
свода преддверия рта отечна,
Рис. 9 .2 . Ре нтге нограмма околонос овых пазух. Диффузное зате мнение
правой верхне •tел юст ной nазухи при ее хроническом вос палении.
цианоти чна. Ринсекоnия показы вает, что цвет
сл изистой оболоч ки полости носа не изменен, но
она гипертрофирована в nредел ах нижней и сред­
ней носовых раковин. У некотор ых больных в
среднем носовом ходу в идны густое сл изи­
сто-гной ное отдел яемое или гной ные корки , а
также иногда оп ределя ются выбухающие полипоз­
ные разраста ния.
Перфорация верхнечелюстной пазухи при уда­
лении зуба не всегда ведет к ее вос палению. При
интактной пазухе, правильном закрытии перфора­
ции и аде кват ной послеоперационной терап ии со­
общ ение может закрыться в течение 7- 14 дней за
счет формирования кровя ного сгустка. Неnрави­
льная такти ка врача nри обнаруже нии нерф()ра­
ции во время удаления зуба или нсустановлсние
nерфораци и может привести к р азвитию острого
nерфоративного га йморита. Нередко спустя не­
сколько дней после удаления зуба пациенты обра­
ща ются с жалобами на кровя нистые выделе 11ия из
лунки, попадан ие жидкости из полости рта в по­
лость носа и воздуха из полости носа в рот. При
перфораци и верхнечел юстной пазухи во время
удал ения зуба больные иногда жал уютен на изме­
нение тембра гол оса.
У мно1·их больных с перфораuией верхнечелю­
стной пазухи в анам незе на рентгенограмме выяв­
ляются хронический деструктивн ый процесс у
кор ней удал енного зуба, разрушение его коронки
или корней.
Остр ый од антогенный перфоративный га ймо­
рит отл ичается своеобразием кл инического те-
'I ения вследст вие оттока экссудата из пазухи.
Среди пораже ний 11реобл адают 11ервично-хро­
ническ ие, протск<tющие латентно. В одн их с,1у­
чаях от мечаются ощуще ние тяжести в области
верхней челюсти , nрохожде ние воздуха и выде ­
ления из ал ьвеол ы зуба, в други х случаях одu н­
тогенный перфорати вный га йморит разви вается
бессимпто мно. После перфоrати вного га ймор и­
та, связанного с удалением зуба, нсредко 1рав­
матичного , остается дефект ал ьнеслирного отро­
стка.
Ди агностика. Основой диагности ки острого си­
нусита являются клини•1еская картина забол ева­
нии, да нные обследова ния и резул ьтаты осмотра .
На ре нтгеногр амме обнаружи вается сниже ние
прозрач ности верхне•1елюстной пазухи . Рентге­
IIО!.Iские СНИМКИ зубо в ПОЗВОЛ ЯЮТ УТОЧ НИТ!> НСТО'I ­
НИК од анто генной инфекции.
Хрон ическое воспаление верХI!е'Iел юстной nа­
зухи диагностируют на ос новании жал об. да нных
анам неза, кл иничес ких симптомов. Ол нако в снн­
зи с бедност ью кл инической симпто матики веду­
щими часто явля ютсн rентгенолоrическис дан­
ные. На обзор ных ре нтге нограм мах около носовых
11азух пидно зате мнение ве рхнечелюстной пазухи
(рис. 9 .2). После диагностической пункuии и ис­
следова нин пункта'са бол ьшое значение имеет вве­
де ние рентгенаконтрастной массы, позволяющее
уста новить характер заболевания, его лок<Llиза­
цию и протяженность. Производят та кже внутри ­
ротовые снимки, позволяющие уточнить наличие
периапикальных очагов.
217
vk.com/dentalurg


Хрон ический од антогенный перфоратинн ый
гай морит может не соп ровождат ься го могенным
затемнением пазухи , а изменения отмечаются
тол ько в окружности ороантрал ьного отверстия.
Диагности ку хронических фор м rай морита об­
легчают эндохирургические методы исслед о ва ния
через естественные от верстия в среднем носовом
ходу.
Дифференциальная диагностика. Остр ый га ймо­
рит сл едует диффере нцировать от острого пульпи­
та, периодонтита, невралгии трой ничного нерва.
Наиболее сложе н дифференциальный диагноз с
невралгией. При неврал гии ветвей трой ничного
нерва бол ь приступообразная , ограничена зо ной
иннерва ц ии од ной из ветвей трой ничного нерва,
от мечаются точ ки ил и уч аст ки болезненности , на­
рушения чувств ител ьности кожи лица или сл изи­
стой оболо•1ки полости рта соответственно «кур­
ков ым зонам».
Хрон ический синусит верхнечел юстной пазухи
сл едует дифференцировать также от околокорневой
кисты , злокачественной опухол и верхней чел юсти .
При околокорневой кисте верхней чел юсти
происходят деформаци я сте нок пазухи , их истон­
ченис и нередко резорб ция. При пальпации опре­
деляются пергаментный хруст или дефект кости и
фл юктуа ция. Помогают диффсре нциалыюму диа­
гнозу рентгенография и пункция.
Злокачественная опухол ь верхней челюсти мо­
жет исходить из сл и зистой оболочки верхнечелю­
стной пазу хи. Сходными симпто мами злокач ест­
ве нной опухоли и синусита верхнечелюстной па­
зухи являются бол ь, заложениость носа, гнойные
выделе ния из него. В отличие от вос паления при
зл окачественной опухол и бол ь постон нная , выде­
ления из носа кровянистые, зл овон ные. При ис­
следовании устанавл ивают деформацию стенок
пазухи, разрастания из ал ьвеол ы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения про­
зрачности пазухи, от мечается резорбция ее сте­
нок. Установлению правильного диагноза позво­
ляет цитологическое или натогистологическое ис­
следование.
В посл едние годы увеличилось число сл учаев
аллергических пораженин верхнечел юстной пазу­
хи, от которых надо дифференцировать оданто­
генный синусит. Для этого необходимо более де­
тал ьно уточ нить анамнест ические данные и выяс­
нить наличие ал лергических реак ций (отек Кви н­
ке , крап ивница, экзема и др.).
Ле чение. Терапия воспаления верхне•1елюстной
пазухи закл ючается в ликвидации периапикального
воспал ител ьного очага, явившегося причи ной забо­
левания верхнечелюстной пазухи. Производят пунк­
цию с пром ыванием и введе нием в пазуху антибио­
тиков, ферментов, производных хлоргексиди на.
Промы вают ее также через зубную ал ьвеолу. В по­
лость носа следует закапывать сосудосуж ивающие
218
средства для анем изации сл изистой обо,ючки и со­
зда ния оттока из пазухи через естестве нное отв ер­
стие в носу. Назначают физиотерапевтические про­
цедуры: УВЧ, фл юктуоризацию, д иатерм ию, излуче­
ние гел ий-неонового, инфракрасного лазера.
Назначают анал ьгин, амидоп ирин, фе н ацетин,
ацетилсал ициловую кислоту по 0,25-0,5 г 2-
3 раза в де нь, десе нсибил изирующие средства -
димедрол по 0,03-0,05 г, супрастин по 0,025 г,
диазолин по 0,05-0, l г 3 раза в де нь. В за висимо­
сти от функционал ьного состоя ния орган изма и
особенносте й кл инического те чения заболевания
показаны курс лечения антибиотиками, сул ьфа ­
ниламидами, общеукре пляющая и ст имулирую­
щая терапия. Ра но на•1атое и правил ьно проведе н­
ное лечение, как правило, дает хорошие резул ьта­
ты - наступает 11ол ное выздоровление.
При хроническом синусите небол ьшой давно­
сти и ограни<1енности патологических изменений
в пазухе удал яют зуб - источ ник инфекции, про­
водят пун кции nазухи с n р омыванием ее и введе­
нием ле карствен ных веществ, а также комплекс
лечебных меро прияти й, рекомендо ванных при
остром nроцессе. Посл е такого консервати вного
лечения может наступ ить выздоровление.
При хрон ическом перфорати вном гай морите,
при котором полипы располагаются на огран и­
ченном участке дна пазухи , показава щадя щая
гай моротомия: иссекают свищ, от киды вают сли­
зисто- надкостн ичный лоскут , расширя ют nерфа­
рацию дна, удал яют полипы и рану зашивают на­
гл ухо. Желател ьно закрыть костный дефе кт дна
пазухи биоматериалом, восстановив также дефект
ал ьвеолярного отростка.
Хрон ическое вос паление верхнечел юстной па­
зухи может потребовать ради кал ьной операции ­
по Колуэллу-Люку. При этой операции удал яют
патологические ткани из верхнечелюстной пазухи
и фор мируют широкое соустье ее с нижним носо­
вым ходом. Операцию про водят 110д про воднико­
вым (тубер ал ьная , инфраорб итсlf1 ьная , рез цовая,
небная анестезия), инфил ьтрационным обезбол и­
ван ием 1-2 % растворами лидокаина ил и других
анестетиков и аппликационной анестезией в об­
ласти нижнего носового хода и нижней носовой
раковины 3 % раствором дикаина с ад реналином,
местной пот енцированной анестезией или эндот­
рахеал ьным наркозом. Выпол няют разрез по ве рх·
нему своду преддверия рта от боко вого резца до
второго бол ьшого коренного зуба . Отслаивают
сл изисто- надкостничный лос кут и при nомощи
рас патора обнажают переднюю поверхность тела
верхней челюсти. При номощи бормаш ины, тре­
панов, костных кусач ек формируют костное окно
в пазуху и удал яют из нее патологи ческие ткани:
утол щенную и измененную слизистую оболочку,
полипы, грануляции, инородные тел а. Есл и при
визуал ьном ос мотре оп редел яется неизмененная
сл изистая оболочка, ее не удал яют.
vk.com/d entalurg


��/ '=,
.·
�"'!}, ..
-
--
'\· \
.
�
а
в
Рис. 9.3 . Пластичес кое закрытие отверстия дна верх­
нечелюстной nазухи.
а - лоскуrом с вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка; б - лоскуто м с неба; в - пуrсм персмещения
слизистой оболо••ки и надкостницы гребня альвеоля рного
отростка; г - лоскуrом со сл изистой оболочки щек и; д -
пластинкой деми нерализирован ной кости: 1 - верхнече­
нюстttая пазуха; 2-пл асти нка деминерализированной ко­
сти ; J -линия узловых швов.
В носовой сте нке верхнечелюстной nазух и в об­
ласти нижнего носового хода делают отверстие
размером 1 ,5xl ,5 см, формируя широкое соустье с
nолостью носа. Верхнечелюстную nазуху заполня­
ют та мnоном , смоченным йодоформной жидко­
стью, ко нец которого чере з соустье выводит в rю­
лость носа. Ра ну в полости рта заш ивают наглухо,
наклады вая кетгутавые швы. В случ ае прободе ния
дна uерхнечел юстной nазухи и nри наличии nер­
форацианнога отверстия разрез nро водят через
сл изистую оболочку наружной стенки зубной ал ь­
веолы, удал яют гр ануляции до входа в nазуху и
особенно тщател ьно - патол огические ткани у
перфорационного отверстия со дна верхнечелюст­
ной пазухи.
При ушиван ии раны в nолости рта производят
пласти ческое закрытие перфорац ионного от вер­
стия, учиты вая nри этом ширину ал ьвеолярного
отростка на месте nерфораци и, ее протяжен ность
(в области од ного - двух зубов), наличие рубцо­
вых изменений слизистой оболочки. Пласт иче­
ское закр ытие nерфорационного от верстия nроиз­
водят путем выкраиванин траnециевидного лоску­
та со сторо ны преддверия рта. Укладывая лоскут
А
н а место дефе кта , обращают вн имание на во3мож­
ность его натяжения. В та ких случаях его у)])l иня­
ют горизонтальным рассечением надкостн и ц ы у
основа ния лос кута. При nерфорацион ном отвер­
стии на участке альвеолярного отростка, не имею­
щего ряда зубов, следует широко выкраи вать и от­
сеnаро вьrвать слизисто- надкостничный лоскут со
стороны преддверия рта и моставидный лос кут в
области твердого неба (рис. 9 .3, а).
Перфорационное отверстие в пределах од ного
зуба целесообразно закрывать языкаобразным ло­
скутом , вы кроен ным из сл изистой оболоч ки пзср-
219
vk.com/d eпtallJГg


дога неба. Ширина лоскута должна соответспю­
вать расстоянию между зубам и, длина - тре м ве­
личинам ширины. Лоскут укладывают в область
дефе кта Ш!Ь13еолярного отростка и фиксируют уз­
ло13ыМи кетгутоны ми шшtми (рис. 9.3, б). Рану за­
кры вают йодоформной марлей и наде 13а ют зара нее
изготовленную защитную пл асти нку.
При зна•r ител ьн ых размерах перфорационно­
го от13ерстия, рубцо13ых изменениях сл изистой
оболоч ки в его окруж ности дефект закрывают
13 ЫКра иванием языкаобразного слизисто- надко­
стнич ноr·о лоскута со стороны предд 13ерия рта -
от ал ь13еолярного отростка к своду; лос кут nерс­
мещают на область д ефекта и фиксируют кетrу­
ТО13Ы МИ Ш13 ами (рис. 9 .3, в). Закрывать дефект
можно также персмещением сл изистой оболоч ­
ки и надкостницы с соседнего участка ал ьвео­
лярного гребня (рис. 9.3, г) . Закрытие дефе кта
мож но nро водить костеобра3ующими материа­
ла ми, 13 то м числе пластинками демине рапизо­
ванной кости (рис. 9.4, д).
На следующий де нь после радикшr ьной опера­
ции на верхнечел юстной пазухе из нес удаля ют
йодоформный тампон через носо13ой ход. Про13о­
дят ежеJJ.невный тумет защитной пластинки и
раны. На 7-8 -й день снимают 'Iасть Ш13013 (через
од ин), а остал ьные - при последующей пере13язке
на 9- 1 0-й ден ь. Защитную пластинку следует но­
сить 1 4- 16 дней, а иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюст­
ную пазуху промывают (от 1 до 3-4 раз), начиная
с 5-6-го дня, а при уШи13а нии и пласти ке перфа­
ра ционного от верстия - не ранее чем через 9-
1 О дней после операции.
При правил ьно про13еде нном хирургическом
лечении осложнен ий не бывает. В послеопера­
ционном периоде может набл юдатьс я паресте ­
зия или r· иперестезия ветвей подглазни•r ноrо
нер13а на стороне операции (от нескол ьких не­
дел ь до 1-2 мес). У отдел ьных больных Jти яв-
ления не ликвиди руются и разви13ается не13рит
подглазн ичного нер13а, гл авным образом верх­
них ал ьвеолярн ых нервов. Иногда воспал ител ь­
ный процесс рецид и13ирует, что с13я зано с недо­
статоч ным сообщением 13е рхнечелюстной пазухи
с полостью носа, сужением или рубцо13ым за­
крытием его. Это требует повторной операции
на верхнечел юстной пазухе .
Осложнения. Острое воспаление ве рхнече.l юст­
ной пазухи может осложняться раз13итием пери­
остита верхней челюсти, абсцесса ил и флегмоны
клетч атки глазницы, а та кже 11ереходом процесса
на другие пазухи носа , решетчатый лабиринт.
Реже в процесс 13О13лекаются 13е ны лица и синусы
твердой мозговой оболочки.
Пр огноз острого синусита 13е рхнечел юстной nа­
зухи в основном бл агоnриятный. Указан ные
осложн ения, особенно фле гмона гл азн ицы, фле­
бит, тромбофлебит ве н лица и синусов твердой
мозго13ой обол оч ки , могут стать при чиной смерте­
льных исходо в. Острый, хронический га йморит
может обусл о13ить переход 13Оспалительных явле­
ний в другие придаточн ые пазухи носа. Хрон иче­
ский синусит вызывает нарушения иммунологи­
ческой реактивности и ведет к раз витию инфек­
ционного синдрома и иммунной недостаточ ности .
При хирург ическом лечении хро нического си­
нусита прогноз благо приятн ый.
Пр офилактика од антоге нного воспаления верх­
нечелюстн ой пазухи состоит 13 сан а11ии полости
рта - лечении кар иеса зубов и его ослож нений,
своевр еменных хирургич ес ких вмешател ьствах
(удмение зубов и корней, вскрытие поднадкост­
ничных очаго13). Следует уд мять на верхней •rелю­
сти ретенирован ные зубы, являющиеся источ ни­
ком воспаления. При уда.пении малых и больш их
коренных зубов 13 ерхней челюст и следует обра­
щать вн имание на соотношение корней зубов и
дна 13ерхнечелюстной пюухи , искл юч ить травма­
ти•шость вмеш ател ьства при удален ии зубов.
vk.com/d entalurg


Глава 10 ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В ч ел юстно-лицевой обл асти особую группу со ­
ставмrют восnал ительные болезни, вызванные
сnеuиф и•rескими возбудителя ми: луч исты м гри ­
бом, блслной трепон емой, микабакте рия ми тубер­
кулеза. Заболевания , вызванные эти ми возбудите ­
лями (акти ном икоз, сифилис, тубер кул ез) , n риня­
то вhщел ять в груnпу специфических воспал итсль­
вых процессо в. В област и лиuа, шеи и полост и
рта локализуются так называемые нсодо нтоген­
ные воепал ительные проаессы: фурун кул , карбун­
кул , рожа , сибирская я:ша , нома. Все названные
заболевания - акти ном икоз, туберкулез, сифи­
лис, фурун кулы и карбункулы, рожа , сибирская
язва, rюма - по Междун ародной кл ассификации
болезней (М КБ) относятся к инфекционным.
Весьма серьезн ым заболеванием }ШЛ яется синд­
ром инфекционного иммунод ефицита, вызывае­
м ы й особым вирусом (ВИЧ-инфекцией). Этот
синдром прон вл яется в полости рта и чел юст­
но-л иuевой области u виде симnтом окомплексп .
10.1. Актнпомикоз
Актино мико з, или лучисто -rрибковая б олезнь,
инфекцион ное заболевание, во зн икающее в ре­
зультате uн едре ншr в организм акти номицетов
(луч истых грибо в) . Заболевание может поражать
все органы и ткан и, но чаще (80-85 % случ аев)
челюстно-лицевую область.
Эт иология. Возбудител и акт инамикоза - лучи­
стые гр ибы , широко расп ространенные в полости
рта . Культура акти номицстов может быть аэроб­
ной и анаэробн ой. При актинам икозе у •rеловека
в качестве возбулител я в 90 % случаев выделяетсн
анаэробная форма лучистых грибов (проакти но­
мицеты ), реже - отдел ьные вид ы аэробных акти­
номицетоu (термофилов) и микро моноспоры .
В ра з вити и актинамикоза знач ител ьную рол ь иr·­
рают смешанная инфекция - стрептококки, сп­
филококки , ди плококки и другие кокки , а также
аназробные микробы - ба кте роиды, анюробн ые
стрептоко кки, стаф илококки и др. Анаэробная
инфе кция помогает проникновению актином иuе­
тов в ткани челюстн о-л ицевой области и дал ьней­
шему расn ростра нению их по клето•rным про­
странствам.
Патогенез. Актинамикоз возн икает в результате
аутои нфекции, когда лучистые грибы проникают
в ткнни челюстно-лицевой области и формируется
сnецифическая актинамиказная гра нулема ил и
нескол ько гранулем. В пол ости рта актиномицеты
находятся в зубном налете, кариозных полостях
'Зубов, патологических зубодесневых карманах, на
миндшш нах; актиномицеты соста вл яют основную
стро му зубного ка мня.
Развитие актинамикознаго проu есса отражает
сложные изменения иммунобиоло1·ической реа к­
тиuн ости организма, факторо в неспеuифической
защиты в ответ на внедрение инфекционного
сtrента - луч истых гр ибов. В норме постоя нное
присутствие аКl·ином и uетов в полости рта не вы­
зывает инфекцион ного процесса, поскольку меж­
лу иммунологическими механ измами организма и
антигенам и луч истых грибов сушествует есте ст­
венное ра вновесие.
Ведущим мех анизмом развития акт инам икоза
явлиется нарушение иммун ной систем ы. Ина•rе
говоря , акт инамикоз раз виuается все гда при нару­
шениях иммун итета на фо не псрвичной или вто ­
ри•rной им мун ной недостаточ ности . Дл я рювитин
актинам икоза R орган изме человека нужны осо­
бые условия: сниже ние или нарушение И:'.1Муно­
биологической реакти вности организма, фа ктора
неспеr(ифической защиты в ответ на внедре ние
инфе кционного агента - луч истых гр ибов. Среди
общих факторов, нарушающих им мун итет, можно
выделить первичные или вторичные им мунодеф и­
нитные заболевания и состоя ния. Бол ьшое 3наче­
ние имеют местн ые патоге нетические причины -
одантоге нные или сто матогенные, реже - то н­
зилл огенныс и риногенные вос пал ител ьные забо­
левания, а также повреждения ткане й, нарушаю­
щие нормальный си мбиоз актиномицетов и дру ­
го й микрофлоры. При актинамикозе развиваются
нарушения специфического иммунитета и фено­
мены им мунопатологии, из котор ых ведущими
япля ются аллср1·ин, аутаиммунные реак ции.
Входн ыми ворота ми внедрения актином икоз­
!IОЙ инфекции нри поражении ткаrrей и органов
чел юстно-лицевой области моr·ут быть кариоз­
ные зубы , патоло гические десневые юtрманы,
поврежде нная и воспаленная сл и3истая оболоч ­
ка п олости рта, зева, носа, прото ки сл юнных
желез и др.
Актиномицеты от места внедре ния распростра ­
няются контактн ым, лимфагенным и гематоген­
ным путя ми. Обычно специфический очаг разви ­
l�ается в хорошо васкулнризован ных ткан ях: рых­
лой клетчатке, соединител ьнатканных прослойках
мышu и орга нов кости, гд е актином ицеты образу­
ют колонии -друзы.
Инкуб ационный период колеблетс я от нескоп ь­
ких дней до 2-3 нед, но может быть и бол ее шt и­
тельным -до нескольких месяцев.
221
vk.com/dentalurg


четание экссудати вных и пролифе­
рати вных изменений. Немаловаж­
ное значе ние имеет присоединение
вторичной гн оеродной инфекции.
Усиление не кротических процессов,
местное рас п ростра нение процесса
нередко связаны с присоединением
гной ной микрофлоры.
Клиническая картипа болезни за­
висит от индивидуальных особен­
носте й орган изма, определ яющих
степень обще й и местной реакции,
а также от локализа ции специфиче­
ской гра нулемы в тканях челюст­
ио-л ицевой област и.
Рис. 10.1. Друзы лучистых гр ибов, рас положенные в централ ьных
участках акти намикозной гранулем ы. В окружнющей грануляцион­
ной ткани большое кол ичеспю тонкосте нных сосудов .
Акти намикоз наиболее часто про­
текает как острый или хронический с
обостре ниями воспал ител ьный про­
цесс, ха рактеризующийся нормерги­
ческой воспалител ьной реакцией.
При длител ьности заболевания 2-
3 мес и более у лиц, отя гощенных со­
путствующей патологией (первичные
и вторичные иммунодеф ицитн ые за-
Патологическая анатомия. В ответ на внедре ­
ние в ткани лучистых грибов образуется специфи­
ческая гранулема. Непосредстве нно вокруг кол о­
ний луч истого гриба - друз актиномицетов -
скапл и ва ются полинуклеары и лимфоциты (рис.
10.1 ) . По периферии этой зоны образуется бо гатая
тон костенными сосудами малого кал ибра грану­
ляционная ткань, состоящая из круглых, плазма­
тических, эnител иоидных клеток и фибробластов.
Здесь же изредка обнаружи ваются ги гантские
многоядер ные клетки. Характерно наличие ксан­
том ных клето к. В дальне йшем в централ ьных от­
делах акти намикозной гранулемы происходят не­
кробиоз клеток и их распад. При этом макрофа ги
устре мл яютсн к колониям друз луч исто го гриба,
захваты вают кусочки мицел ия и с ними мигриру­
ют в соседние со специфической гранулемой тка­
ни, где образуется вторичная гранулема. Далее по­
добные изменения наблюдаются во вторичной
гранулеме, образуется третичная гра нулема и т.д .
Дочерние гра нулемы дают начал о диффуз ным и
очаговым хроническим инфильтрата м. По пери­
ферии специфической 1·ранулемы гранулнцион11аи
ткань созревает и преuращается в фиброзн ую.
При этом уменьш ается кол ичество сосудов и кл е­
точных эл ементов, появляются волокн исты е
структуры , образуется плотная рубцовая соеди ни­
тел ьная ткань.
Морфологические изменения при актинамико­
зе находятся в пря мой зависимости от реакти вно­
сти организма - факторов специфи•1еской и не­
специфической его за щиты. Это обусл овл иuает
характер тканевой реакции - преоблада ние и со-
222
болеван ия и состоя ния), акти номи­
коз приобретает хроническое течение
и характеризуется гипергической воспал ительной
реакцией. Сравн ительно редко акти намикоз проте­
кает ка к острый прогрессирующий и хро нический
гипербластический процесс с ги перергической вос­
пал ител ьной реакцией.
Нередко общее гипергическое хроническое те­
чение сочетается с местным гипербластически м
повреждением тканей, выражающимся в рубцо­
вых изменениях тканей, прилежащих к лимфати­
ческим узлам , аналогичных гипертрофии мышц,
!'Иперостозному утол щению челюсте й.
В зависимост и от клинических проявлений бо ­
лезни и особенносте й ее те чения, связанных с
локал изаuией специфической грануле мы, нуж­
но разл ичать следую щие кл инические форм ы
акти намикоза лица, шеи, челюсте й и полости
рта: 1) кожную, 2) подкожную, 3) подсл изистую,
4) сл изистую, 5) од антогенную актиномикозную
гра нуле му, 6) подкожно-межмышеч ную (глу­
бокую), 7) актинамикоз лимфатических узлов,
8) актинамикоз периоста чел юсти, 9) акти номи­
коз чел юстей, 10) акт инамикоз органоu полости
рта - языка, миндалин, сл юнных желе:J , верхне­
чел юстн ой пазухи (классификация Т. Г. Робусто­
во й).
Ко жная форма актинамикоза uстре чается срав­
нительно редко. Заболевание возн и кает в резул ь­
тате как распростра нения од антогенной инфе к­
ции, так и поврежде ния кожного покрова. Бол ь­
ные жалуются на незначител ьную бол ь и уплотне­
ние на небол ьшом протя жении кожи ше ки, под-
vk.com/dentalurg


нижнечелюст ной области и других обл асте й шеи и
при опросе указьшают на постепенное увеличение
и уплотне ние очага или очагов.
Актинамикоз кожи протекает без повышен ия
те мпературы тел а. При осмотре определ яетсн вос­
пал ител ьнан инфильтрация кож и, вынвлнется
оди н или нескол ько очагоu, прорастающих нару­
жу. Это сопровождается истончением кожи, изме­
нением ее цuета от ярко-красного до буро-синего.
В одн их случаях на коже лица и шеи преобладают
пустулы, заполнен ные серозной ил и гнойной
жидкостью , в других - бугорки, содержашие гра­
нуляци онные разрастания; встречается и со•I ета­
ние пустул и бугорков. При прорастании очагов
наружу кожа истончается , изменяется ее цвет от
L
ярко-красного до буро-синего.
fi
it
Кожная форма актинамикоза лица часто рас­
простра няется по протя же нию ткан и.
Подкожпая форма актинамикоза характеризует­
ся развитием патол огического процесса в подкож­
н ой клетчатке, как праuило, вбл изи ода нтоген но­
го очага, яш1яющегося источником специфиче­
ской инфе кции. Больные жалуютен на бол ь и
при пухлость в щеч ной ил и других областях: под­
нижнечелюстной , окол оуш ной, позадичелюстн ой.
В отдел ьных случаях из анам неза можно выяс­
нить, что подкожная форма актинамикоза воз­
никла в резул ьтате пред шествующе го ода нтоген­
ного гнойного заболеван ия (абсцесса ил и флегмо­
ны). Подкожная форма разви ваетсн также на
фоне пораже ния патологически м процессом над­
челюстных или ще чных лимфат ических узлоu. их
рас пада, расплавления и uовлечения 11 процесс
подкожной клет•1 атки . Патологический процесс
при этой форме акти намикоза отл ичаетсн дл ите ­
льным. но спокойным течением. В период распа­
да спенифической грануле мы болезн ь может со­
провождаться незначител ьной бол ью в очаге по­
ражения и повы шен ием те м пературы тел а в пре­
делах субфебрильной.
При осм отре в подкожной клетч атке определя­
ется округл ый инфильтрат, вначале плотн ый и
безболезне нный. В период рас пада спе циф иче­
ской гранулемы кожа спаивается подлежащими
тканями, становится ярко-розовой до красной, в
центре очага пон вляется участок размяr<1е ния
(рис. 10.2).
В акти намикозн ам очаге в од них случ анх могут
быть более выраже ны экссудати вныс процессы
(очаг дает периодические обостре ния в виде на­
гноен ия), в других - прол ифератиuн ые измене­
ни я (в очаге от мечается разраста ние вял ых гр<шу­
ляци й). Могут сохра няться также от носител ьное
равновес ие экссудат ивных и прол иферати вных
процессов и их смена. Эти соотн ошения иноiЛа
изме няются в теч ение заболевании.
Поdсл изистая форм а актинами коза встречается
сравн ител ьно редко. Это поражение возн икает
чаще при повреждении IJ.ел ости сл изисто й обо-
Рис. 10.2 . Подкожная форма актинамикоза щечной
области· слева.
лачки полости рта - попада н ии инородн ых тел ,
тра вме острым и края ми зубов или прикус ывании.
Подсл изистая форм а актинамикоза развивается
без подъе ма те м пературы тела. Болевые ощуще­
ния n o•tare поражения умеренные. В за uисимости
от локализа ции бол ь усил и вается при движении -
открывании рта, глотании, разговоре . Далее появ-
ляетсн ощуще ние неловкости, инород ного тел а.
При пальпации наблюдается округлой формы
плотный инфильтрат , котор ый в дал ьн ейшем от­
граничивается. Сл и зистан оболоч ка rюд ним с11аи-
ваетсн.
Процесс локал изуется в подслизистой основе
верхней и нижне й губ, ще к, в пошдимолярной об­
ласти, крыловидн 0-11 ижнечел юстной. подъя зы ч-
ной складке . надминдал икавой ямке.
Актинамикоз сл изистой оболочки рта uстре•Iает­
сн редко. При пораже нии сл и зистой оболоч ки рта
луч истые t·рибы прон икают через поврежде нную и
вос пален ную сл изисту ю оболочку полости рта .
Травм ирующими факторам и могут быть ино­
родные тела: ости злако в, траuинки, рыбные кос ­
ти. Иногда бол ьной тра вмирует сл изистую обо­
лочку острыми края ми зубов. Чаще поражаетсн
сл изистая оболоч ка нижней 1·убы и ще ки, подън ­
зычной области, нижней и боковой поверхностей
языка.
Актинам икоз сл и зистой оболо•t ки рта характе­
ризуетсн медле нным, спокойным те чением, обы ч-
223
vk.com/d eпtallJГg


Рис. 10.3. П од­
кож но-межмы ше­
чная форма акти ­
номикоза правой
поло ви ны лица .
но не со провождается повы шением те мпературы
тела. Ьол ь в o•1are пораже ния нсзначител ьная.
При осмотре отм ечается поверхност но располо­
женный воспал ител ьн ый инфильтрат с ярко- крас­
ной сл изистой оболочкой над ним. Часто наблюда­
ются распростра нение очага наружу , истончен ие
сл изистой оболочки и при ее прорыве - образова­
ние отдел ьных мелких свищевых ходо в, из которых
вы бухают гранулнции. Они возвы шаются над !Ю­
верхностью окружающей сл изистой оболоч ки.
Одантогенная актинамиказная гр ануле.м а. В тка­
нях периодонта первич11ая актиiюмикоз1шн гра ну­
лема встречастен нерсд ко , но распознается с тру­
до м. Этот о•шг всегда имеет тенденцию к распро­
странению в другие ткани. Следует выделять
одантогенную актин омикозную гранулему в коже ,
nодкожной клетч ат ке, подсл изисто й ткани, над­
костнице чел юсти. При локализаци и актиноми­
козной ода нтогенной гранулемы в коже и под­
ко жной клетч атке набл юдается тяж по переходной
складке, идущий от зуба к очагу в мнгких тканях.
Од онто геннан актинам иказная гранулема в под­
сл изистой ос нове полости рта мало отл ичаетсн от
оnисанной ранее карти ны nодсл изистого пораже ­
ния, н о тяж по переходной складке при этом бы ­
вает не всегда . Ода нтогенная гранулема в пери­
осте (надкостн ице) челюсте й хара ктеризуется мед­
ленным бессимптомным течен ием, отличаясь от
подобн ых проявле ний банальной этиологии те м,
что очаг под надкостн ицей интимно связан с по­
раженным периодонтом . Процесс часто распро­
страняется к сл изистой оболочке , при очередном ·
обостре нии она истончается, образуя свищсвой
ход.
Распространен ие процесса нередко создает кар ­
тину од новремен ного поражен ия кож и, подкожной
клетчатки, !lодсл изистой ткан и. Наблюдаются выра­
женный фибрасклероз тканей в окружности очага и
<< замуровьшанис>> отдельных актиномикозных грану­
лем n пластах плотн ых тканей, что обусловл ивает
длительное и упорное течение болез ни.
По дкожно -межмышечная форма актинамикоза
встречается часто . При это й форме процесс разви-
224
вается в подкожн ой, межмышечной, межфас uиа­
льной клетчатке , распространяется на кожу, мыш­
цы, челюстн ые и другие кости лица. Она локал и­
зуется в подн ижнечел юстной , щечной и околоуш­
но-же вател ьной обл астях, а та кже поражает ткани
височ ной, подглазничной, скул овой областей,
подвисочной и крыловидно-небной нмок, крыло­
вид но-нижнечелюстного и окол оглоточного про­
странств и других областе й шеи.
При подкожно-межмышечной, ил и г.1 убокой,
форме актинамикоза больные указы вают на появле­
ние припухлости вследст вие воспал ител ьного отека
и последующей инфильтрации мягких тканей.
Нередко первые п р оя вления подкожно-межм ы­
шечной формы актинамикоза нел ьзя отличить от
картины абсцессов или флегмон. Часто первым
сим 1помом актинамикоза явлнстсн про гресси рую­
щее огра ничение открывания рта. Это объясняет­
ся те м, что большие коренные з уб ы , чаще других
зубов поражаемые кар иозн ым процессом , а также
сл изистая оболочка в окружности полупрорезав­
шегося нижн его зуба мудрости могут быть местом
внедре ния лучистых грибов. Прорастая в окружа­
юшие ткани, лучистые грибы поражают жевател ь­
ную и внутреннюю крыловидную мышцы, вслед­
ст вие чего и возн и кает беспокоя шее бол ьного
ограничение открывания рта .
При осмотре отме•1ается синюш ность кожного
покро 1ш над инфил ьтрато м; возникающие в отде ­
льных участках инфильтрата очаги размягчения
напом и нают формирующиеся небол ьшие абс цес­
сы (рис. 10.3).
Прорыв ист онченного участка кож и ведет к ее
перфорации с выделением тя гучей гное видной
жидкости, нередко содержащей мелкие белова­
тые, иногда пигментированные зе рна -друзы ак­
тиномицето в.
Острое начало заболевания или его обострения
сопровожда ются повышением тем пературы тела
до 38-39 ос , болью. После вскрытия актиноми­
ко знаго очага и опорожнения его остр ые вос пали ­
тел ьные нвления стихают. Отмечаютс я доскаоб­
разная плотность периферических отдел ов инфи­
льтрата , участки размягче ния в центре со свише­
выми ходам и. Кожа над поражен ными тка нями
спан на, синюшна.
В последующем акти ном икоз ный процесс раз­
вивается по двум направл ениям: происходят по­
стояннан резорб ция и огран ичение инфил ьтрата
или распространение на соседние ткан и (см. рис.
10.3). Последнее иногда приводит к вторичному
поражению косте й лица актинамикозом и ред­
ко - к метастазирован ию во внутренние органы.
Ге нерализа ции актинамикознога процесса в по­
следние год ы не наблюдается.
Распространение актинамикознога процесса на
кости лицевого скелета проявляется в виде дест­
руктивного пораж ен ия , лока.пизующегося преиму­
щественно в нижней челюсти.
vk.com/d entalurg


На ре нтгенограмме при вторичном деструкт ив­
ном пораже нии косте й лицевого скелета актино­
микозом обн аруживаются внутрикостные абсцес­
сы, гуммы, кортикальные узур ы, чередования
мелких очагов остеоп ораза и остеоскл ероза - мо­
за ичная стру ктура кости.
Актиномикоз лимфати ческих узлов возн и кает
nри одо нтогенном, тонзиллогенном, ото генном
путях рнспространения инфекции.
Кл иническая карти на акт инамикоза лимфати­
ческих узлов весьма разнообраз на. Процесс про­
является в виде актинамикознога лимфангита, аб­
сцеди рующего ли мфаден ита, аде наф легмон ы или
хронического ги перпластического лимфаденита.
При актинамикозе лимфатических узлов про­
цесс локал изуется в лицевых, шейных - подборо­
доч ных, подн ижн ечелюстн ых, боковых шейных
ли мфатических узлах; в них преобладает пораже­
ние в виде абсцедирующего ил и ги перпластиче­
ского лимфад енита. Поражение акт инам икозом
нескол ьких лимфатических узл ов поднижнечелю­
стного или подбородочного треугол ьника и перед­
них шейных, как правило, проте кает в виде аде­
нофле гмоны. В таких случаях набл юдаетсн од но­
временно nоражение ряда лимфатических узл ов и
соседней с ними клетчатки (рис. 10.4).
Акти номикозн ый лимфан гит развивается как
хронически й транкулярн ый процесс лимфатиче­
ских сосудов. Заболеван ие может быть как изол и­
рован ным, так и раз виваться при актинамикоз­
нам поражении лимфатических узлов. Чаще пора­
жаются лимфат ические сосуды на боковой повер­
хности шеи (рис. 10.5).
Клиническая картина отл ичается поверхн ост­
но- расположе нным пл оским
инфильтрато м,
вначале плотным, а зате м размягчающимся и
сnаивающи мся с кожей. Иногда инфил ьтрат бы­
вает в виде плот ного тяжа, идущего от поражен­
иого лимфатИ'tеского узла вверх или вниз по
шее.
Кл инИ'tеская картина абсцедирующего акти но­
микознога лимфаденита характеризуется жалоба­
ми на огр аниченный, сле гка болезненный, плот­
ный узел ил и инфильтрат в соответствующей об­
ласти . Забол евание развивается медл енно и вяло,
не сопровождается повышением температуры
тела. Лимфатический узел увеличен, посте пен но
сnаи вается с прилежащими тканями, во круг него
нарастает инфильтра ция тканей. При абсцедиро­
ван ии лимфатического узл а (или узлов) усилива­
ется бол ь, nовышается те мпература тел а до суб­
фебрил ьных цифр, появля ется недо могание. По­
сле вскрытия абсцедирующе го очага процесс мед­
ленно подвер гается обратному развитию, но пол­
ностью инфильтрат не рассасы вается, а остается
плотный огр аниченный, чаще рубцо во-изменен­
ный ко нглом ерат. Характерно развитие склероза
тканей по периферии актинамикозной гра нулемы
и соседней с ней кл ет чатки. Нередко экссудат
Рис. 10.4 . Абсuе ­
дирую ший акти­
ном икозный лим-
фаденит около-
ушной
области
сл ева.
распространяется из лимфатического узла в окру­
жаюшие ткани, где развиваются актиномико зные
очаги. При nовторном абсцедировании затруднен
отто к гноя , уплотнение тканей увеличи вается.
Аде нофлегмона, вызванная актиномиuетами
характ�ризуется жалобами на резкую бол ь в пора�
женнои области ; клиническая картина напомина­
ет аде нофлегмону, вызванную гноеродной инфек­
цией. Повышается те мпература тела. Отмечаются
разл итой, плотный, бол езн енный инфильтрат;
значител ьно выраже н оте к в соседних тканях,
кожа спаи вается с ним и приобретает кр аснова­
то -синюш ную окраску.
При гиперпластическом актинамикознам лимф­
адените увел иченный, плотный лимфатический узел
напоминает опухол ь ил и оп ухолеподобное заболева­
ние. Хара ктерно медЛенное, часто бессимптомное
течение. Диагн оз актинамикоза иноrда уста навлива­
ют при патологоа натомическом исследовании после
удал ения << образова ния». Процесс может обострять­
ся и абсцедировать, дава я картину абсuедирующего
лимфад енита, реже - аде нофлегмон ы. Иногда мед­
ленный распад актинамикозной гра нулемы ведет к
выходу очага наружу с образованием свища (ил и
свищей) и выбуханием из них обил ьных грануля­
uий.
Рис. 10.5. Абсце­
дирующий акти­
номикозный лим­
фаденит лица и
ше и с тран куляр­
ным лимфанги­
том .
225
vk.co 11
1
/d entalurg


а
Рис. 10.6 . Первичный акти намикоз кости .
При экссудативном акти но\\и­
козном п ериостите чел юсти вос­
nал ител ьные яв.1 ения развива ют­
ся в области зуба и переходят на
вестибулярную поверхность аль­
веолярной •1асти и те п о че.1 юсти.
Болевые ощуш.е ния выра жены
сл або, са'\ючувствие бол ьного не
н а р ушено . Может быть первич­
но-хроническое начало rюспа.lи ­
тел ьного процесса. В зругих слу­
чанх пронесс развиваетсн остро с
более выраженными об wи'>!и и
местн ыми симптом ами воспале­
ния.
Кл инически набн юдают п,lот­
ный инфил ьтрат в преддверии по­
лости рта, сглаже нность нижн е го
свода. Сл изистан обо.1очка нап
ним красная, иногда с синеват ым
оттенком. Затем инфил ьтрат мед­
ленно размяг•1ается , отгран ичива­
ется , при пал ь11ации ткани бо.1ез­
ненны. Перкуссия зуба бе1болез­
ненна, он как бы << пружинит» . При
вскр ытии О'Iага не вс егда выделя­
ется п юй, часто отмечается разрас­
тан ие гра нуля ций в области утол­
щенной и частично расп. ' lави вшей­
ся надкостн ицы.
Проду ктивный актином и коз -
ный периостит набл юдается чаше
у дете й, подростков и м олодых
люде й. При проду ктивном акти­
намикознам nер и остите утол ща­
ется ос нование нижней челюсти
за счет налкостнины. П р оцесс с
надкостницы ал ьвеолярной части
переход ит на тело и ос нование
челюсти, иногда знач ител ьно де­
формируя ее и утол щая ее край.
Процесс развивается дл итеп ьно , у
отдел ьных бол ьн ы х сопроnожда­
ется обостре ниями.
Рентгенологически
снаружи
а-леструкти иный акти намикоз нижней челюсrи слепа : п области угла и тел а
нижней чел юсти сл еnа располагаете н н<п ол о1 ичсский о•rн округлой формы;
б--
nсрnич ный nрод уктиnно-дсструкти nный актино\lикоз нижней челюсти :
шач ител ьное утол щен ие nстnи, угла и у•1астка тела 'IСJiюсти . отдел ьные оча ги
ре,юрбщt и костной ткани .
ал ьвеолярной части. основания
тел а •1елюсти и особенно по ниж­
нему краю о п ределя ются рыхлые
nериостальные утол ще ния несд­
нородной структуры.
Актuно.мuкоз периоста челюсти по сра в н е н и ю
с другими формам и актинамикоза встречаетсн
сравн ител ьно редко . Процесс может проте кат ь
в виде экссудативного или продуктионого вос­
l ! а л ен и я . Пор ажается преимушественно надко­
стн ица с вестибулярной стороны нижней че­
люсти .
226
Актинамикоз челюстей - пато ­
логически й процесс , при nервич­
ном nораженин челюсте й чаще локал и зуется на
нижней •tелюсти и весьма редко - на верхней.
По дан ным кл инической, патологоанат омиче­
ской и рентге нологической карти ны первич ный
акти намикоз челюсти может быть в виде дест­
руктивного и продуктивно-nеструкти вного про­
цесса.
vk co rn/dentalurg


Первичный деструктивный актинамикоз челю­
стей может проя вляться в виде внутри костного
абсuесса или внутр икостной гу ммы.
В ра нние периоды болезни при внутри костном
абсuессе больные жалуютен на бол ь u области по­
ражен ноr·о отдела кости. При непосредственном
соседстuе внутр и костного очага с каналом нижней
челюсти нарушаетсн чувстuител ьность в области
разветuл ения подбородочного нерuа. В дал ьн ей­
шем бол ь станоuится интенсиuной, может нрини­
мать характер невралгической. Понuлн ютсн uте к и
инфил ыраt \ИЯ приле гаюших к кости мягких тю:l­
ней ил и периостальное ее утолщение, ра нш вастен
вос палител ьная контрактура жевател ь11ых мышu.
Кл иническая карти на внутрикостной гум мы ха­
рактеризуется медленным, спокой ным те чен ием с
незначител ьными болеuы ми ощущениями в обл а­
сти пораже нной кости; возможн ы обостре нин,
при которых uозн и кает воспалительная контрак­
тура же вател ьных мышн. Воспал ител ьн ые измене­
ния в прил егаюших мягких тканях, надкостн иuе
выражены незначител ьно и понuш1ются тол ько
при обострении проuесса.
Рентгенологи чески пер uичный деструктивный
акти номикuз чеJr юстей характеризуется наличием
в кости од ной или нескольких сл иuшихся поло­
сте й округлой форм ы, не uсе гда четко контуриро ­
ванных (рис. 10.6, а). При uнутри костн ой актино­
микозн ой гу мме очаг резорбuи и может бытr, окру ­
жен зо ной склероза . Кроме того, от мечается
уплотнение губчатого ве щества в сос едн и х с ннут­
рикостн ым очагом участках .
Первичное продуктивно-деструктивное пора же­
ние чел юсте й актинамикозо м наблюдается преи­
мущественно у детей, подростков и молодых лю­
де й. Заболевание обычно начинается после одан­
тоге нного или то нзилл огенного воспал ител ьного
npouecca . Отмечается утол щение кости за счет пе­
риостал ьных наложе ний, которое прогрессивно
увеличиваетсн и уплотняется, симулирун новооб­
разоuание (рис. 10.6, б).
Те чение болезн и дл ител ьное - от l-3 лет до
нескол ьких десятилетий. На фоне хрон ическоr·о
течения заболеван ия бывают отдел ьные обостре­
ния, когда появляется боль, повышается те мпера­
тура тел а. возн икают воспал ительная реакuия
мягких тк<ше й, ограниче ние открывания рта, а
также переход процесса с кости на окол очелюст­
ные ткани и развитие там актиномикоз нь1х О'rагов
(рис. 10.7).
На ре нтге ногр амме при продукти вно-дестру к­
тивном актинамикозе видны новообразование ко­
сти , идущее от надкостницы, уплотнение строе ­
ния компактного и губчатого ве uцества в области
тел а, ветви нижней чел юсти . В этих участках, как
и во вноuь образованной кости , обнаружиuаются
отдел ьн ые очаги резорбuии. Одн и пол ости мел­
кие , почти точеч ные, другие - крупные. В зави­
симости от давности заболевания более ИJIИ менее
15"
Рис. 10.7. Пер­
вичный проду к­
тивно-дсструктив­
ный акти нам икоз
нижней чел юсти с
пораже нием мяг­
ких тканей пра­
вой
полов ины
лиuа.
uьrражен скл ероз кости в окружн ости этих очагов.
При многолетнем те че нии болезни осси фиuирую­
ший периост ит, склероз кост и со проuождаются
уплотнением костн ой структуры, увеличи ваютсн
продуктиuные изменения. В увеличенных У'fаст ­
ках кости обнаружиuаются мелкие О'rаги деструк­
ции.
Актинамикоз орга нов полости рта: я-зы ка, мин­
да.гrин, сл юнных желез, верхне'IС.lюстн ой пазу­
хи - вст реч аетс я сравнител ьно редко и r!редста в­
лнет знач ител ьные трудности длн диагности ки.
Актинамикоз языка возн и кает посл е его травмы,
особенно хронической, остр ыми краями зубов,
неправильно изготоuленными проте "Jа чи, а также
вследствие попадания инородных те.1 , в том числе
за ноз растител ьного происхожд енин.
Кл инич еская карти на актинамикоза языка 'Jа­
uисит от локал изации спеuифическо1·о очага и мо­
жет проте кать в uидс диффузного uоспа.лительно-
1'0 проuесса, напоминаюwего флеr·м ону или абс­
цесс . В нких сл учаях проuесс локал изуется в об­
ласти корня, а также бо к овых отдел оu языка.
Поражение язы ка в области спинки или кончи­
ка хара ктеризуется нали'rием бсзбо:1езне нного и.1и
малоболезненного узла, который дол гое uремн -
от нескол ьких недель до 1-2 мес - может остава­
ться без изменений, почти не беснокон бол ьного.
В дальнейшем в одн их случаях возникает абсцеди ­
ро uан ие узла, в дру гих - его спаивание со сл изи­
стой оболоч кой языка и uс крытие наружу с обра­
зо ванием свиuцей и выбуханием обильных грану­
ляций.
Актинамикоз мuнdал uн встречается крайне ред­
ко . Вначале бощ,ные жал уются на чувстuо нелов­
кости или оwущение инородного тела u глот ке .
В uнамнезе - отдел ьные обостре ния uосп а. .'lител ь­
J-Jого процесса. Набл юдается увел ичен ие поражен­
ной миндалины - ее уплотнение до хряще ватой
ко нсисте нции. Покрьшаюwая миндалину сл изи­
стая обол оч ка мутна и спан на с подлежа wими
тканя ми. Хара ктерно спаивание уuели'Iе нной
миндru1ины с дужкам и, особен но передними.
Очередное обостре ние ведет к распростра не­
нию npouecca на соседн ие ткани: крылови.:rн о-
227
vk.com/dentalurg


нижнечелюстн ое простра нство, подън зычную об­
ласть, окологлоточное пространство .
Актинамикоз сл юнных желез может быть пер­
вичным и вторич ным. Причиной развития акти­
намикознога проuесса в сл юнных жел езах являет­
ся прон икновение инфекции через прото к жепезы
при его ранении и попадан ии в него инородных
тел , но ос новную рол ь играет оседан ие инфекции
при респираторных, аденовирусных заболеваниях.
Нередко первичным очагом развития актиноми­
коза являются лимфатические узлы, заключенные
внутр и околоушной сл юнной железы, между се
дол ьками.
Клиническая картина акти намикоза сл юнных
желез разн ообразна. В зависимост и от нротяжен ­
ности акти намикознога процесса в железе и ха­
рактера воспалител ьной реакции можно выдел ить
следу ющие формы поражен ия актинам икозом
сл юнных желез:
• экссуда ти вный ограни•1енный и ди ффузный ак­
тином икоз ;
• продуктивный ограниче11ный и диффузный ак­
тиномикоз;
• актинамикоз гл убоких лимфати ческих узлов в
околоушной железе .
Актиномикоз верхн ечелюстной пазухи встречает­
ся кра йне редко. Инфекция проникает одо нтоге н­
ным, реже риногенным путем . . Первые проявле­
ния болезн и чаше неотличимы от острого ил и
обострения хрон ического га йморита , но заболева­
ние может разви ваться исподволь и медленно.
Кл ини•1ески набл юда ют затрудненное носо вое
дыхание и иногда гнойные выделения из носа.
Передн яя стенка верхн ей чел юсти утол ше на , сл и­
зистая оболочка верхнего свода преддверия рта
мутная , инфильтр ирована и несколько спаяна с
утол шенной надкостн ицей. При очередном обо­
стрен ии поя вляются воспалител ьная припухлость
в подглазничной области , отек шечной и скул о­
вой областе й.
На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха го­
могенно затемнена, хорошо выраже ны сте нки по­
лости. При оданто ге нной природе актинамикоз­
нога поражения можно видеть связь апикал ьного
очага с актиномикозным очагом в верхн ечел юст­
ной пазухе . Дл ител ьн ое течение заболевания ино­
гда ведет к непалной обл итерации верхнечелюст­
ной пазухи костной тканью.
Диагностика актинам икоза в сш1зи со знач ите­
льным разнообразием кл инической картины забо­
лева ния, а также сходст во м его с вос палител ьны­
ми и опухолевыми процессам и предста вляет неко­
торые затруднения. Вялое и длител ьное течение
одантогенных воспал ител ьных процессов, безу­
спешность проводи мой противовоспалител ьной
терапии всегда настораж ивают в от ношении акти­
номикоза. Необходимо обследо ва ние для выявле­
ния или исключения это го заболеван и я.
228
Кл ин ический диагноз акти ном и ко"Jа должен
подкре пляться микробиологическим исследовани­
ем отделяемого, проведением диагности ческой
кожно-аллергической пробы с актинал изатом и
други ми метода ми иммунодиагности ки, рентгено­
логическим и в ряде случаев патаморфол огиче­
ск им исследованиями. Следует со п оставлять кли­
нические симптом ы болезни с резул ьтатами этих
исследо ва ний и правил ьно их исто"1ковы вать.
В отдел ьн ых случаях требуются повторные, часто
многократные диагностичес кие иссл едо вания.
Микроб иологическое изучение отд еляемого за­
кл юч ается в исследовании нативн ого препарата,
цитол огическом исследова нии окрашенных маз­
ков и в ряде случаев - в вьще"1ен ии патогенной
культуры путе м посева.
Исследование отделяе мого в нативном препара­
те является наиболее просты м методом определе­
ния друз и эл ементов луч истых грибов. Uитол оги­
ческое исследование окрашенных мазков (по Гра­
му, Uельцу и Нохту и др.) позволяет обнаружить
мицел ий актиномицетов, втор ичную инфекцию, а
также судить по клеточному соста ву о реактивных
способностях организма (фаго цито3 и др.) .
Есл и исследования отдел яемого в нати вном
препарате и цитологические исследования не
дают исчерп ы вающего ответа, то необходимо вы­
дел ить культуры лучистых грибов с помощью по­
се ва. Наиболее убедител ьн ым для диагноза акти­
номикоза является выделение анаэробной культу­
ры или аэробных термофил ьн ых акти ном иuетов.
При диагност ике и план ирован ии лечения ак­
тиномикоза важн о установить наличие сопутству­
ющей гн ойной инфекции.
Патагистологическое исследова ние имеет огра­
ниченное значение дл я диагностики акти намико­
за и лишь при клин ическом те чении проuесса, си­
мулируюшем опухолевый рост, является основ­
ным для подтвержде ния диагноза. При первич ном
и вторичном пораженин косте й лица актинамико­
зом важное диагн остическое значение имеют
ре нтгенологические исследова ния, в том числе
РКТ, а при заболеваниях сл юнных желез - сиа ­
лография .
В комплексе диагностических методов и
средств обя зательно 13ыполняют кл иническое ис­
следо вание крови и мочи. При остром те 4ении
актинамикоза кол ичество лейконитов увел и чено
до 11,1-15·1 0ч/л , от мечаются нейтрофилез, лим­
фоцитопения, моноцитопения; СОЭ увеличена до
15-35 ммjч и выше. Хроническое течен ие харак­
теризуется лейкопенией, вторичной анемией,
сд вигом лейкоцитарной формы вправо за счет
лимфоцито в; СОЭ увеличена от 30 до 60 ммjч.
С цел ью оuенки иммунитета анализируют имму­
ногра мму и выявляют уровень его нарушения.
Сниже ние Т -клеток, Т -супрессоро в инде кс а на­
грузки и повышение нулевых кл еток - наибол ее
типи чные изменения иммунологическ их показа·
vk.com/dentalurg


телей при акти номикозе. С дл ител ьностью болез­
ни наступают более выраже нные проявле ния хро­
нической интоксикации. При это м набл юдаются
токси геиная зер нистость нейтрофилов, бол ьшие
лимфоциты и дегенеративные ядра в них. В диа­
гности ке испол ьзуют реакцию торможения мигра­
ци и ле й коцитов с ра:.шичн ыми ал лерге нами - ак­
ти нол изато м, стаф илококковы м, стр ептококко­
вым аллергеном и др .
Обязател ьно иссл едо вание реакции иммуно­
ком пете нтн ьrх кл ето к на иммуномодул яторы -
акти нолизат, стафилококковый анато ксин, Т-ак­
тивин, тималин, де ка рис. Согласно этим да нным
может решатьсн вопрос о включении в ко мплекс­
ное лечение того или иного иммун ного r1репарата .
Дифференциальная диагно ст ика. Акти нам икоз
диффере нцируют от рнда воспал ител ьн ых заболе­
ва ний: абсцесса, фл егмоны, периостита и остео­
миелита чел юст и, тубер кул еза , сифил иса, опухо­
лей и опухолеподобн ых процессо в. Клинической
диагностике помогают микробиол огические ис­
следова ния, специфические реак11 ии, серодиагно­
сти ка. Важную роль в дифференциальной диагно­
ст ике акт инамикоза и опухолей игра ют морфоло­
ги ческие данные.
Ко жная формн акти намикоза и различные про­
явл ении пиодерм ии имеют общие признаки: обра­
ювание nоспал ител ьных инфильтратов. истонче­
ние ко жи, красная и синюш ная ее окрас ка. При
пиодермии участ ки поражен ной кожи локал изу­
ются в определенных обл астя х лица: ще чных,
подбородоч ной, лобной , возможно поражение и
других областе й кож и. При посеве отделяемого
определ яется стрептококковая , стафилококковая
инфекция .
Подкожную, подкожно- мышечную форму акти­
номикоза следует дифференциро вать от абсцес­
со в, фле гмон. Дл я абсцессов, особен но фл егмоны.
характерны острое начал о заболе вании , выражен­
ность общих сим птомов: слабость, недомогание,
головная бол ь, потеря аппетита и сна. Бол ее ярко
13 Ыражена самопроизвопьная бол ь и бол ь при па­
льпаторном исследовании в очаге поражения. При
абсцессе , гл авн ым образом при фле гмоне, наблю­
дается знач ительн ый оте к в окружающих околоче­
люстн ых мягких тканях. При иссл едо вании гнон
об наруживается смешанная флора.
Особен но трудна ди фференниальная диагнос­
тика актинамикознога и неспецифичес кого ин­
фек!lион ного лимфаденита. Кл иническая кар ги на
эт их заболеваний может быть неотличима, и тол ь­
ко исследование гноя и обн аружение друз актино­
мицетов или смешанной инфекции помогают
устан овлению диагноза.
Трудн о диффере н11ировать деструкти вно- про­
дуктивную форму актинамикоза и бессеквестраль­
ные проя вления хронического остеомиелита ниж­
ней чел юсти. Кл иничес кие и ре нтгенологические
признаки могут быть од инаковыми. Уста новле-
нию правильного диагноза пом огают иммуноло­
гические реакции: кожн о-аллергическая реакция
с актинализатом в качестве антигена и реа кции
тормож ения миграции лей коцитов с различными
аллер генами: стандартн ым ст рептоко кковым, ста­
филоко кковым антигеном , гр ибами рода Ca ndida
и акти нолизатом.
Актинамикоз следует дифференцировать от ту­
беркул еза , сиф илиса. Пораже ние лимфатических
узлов лица и шеи туберкулезной этиологии отл и­
чается медленным их распадом и выделением тво­
рожистого секрета , при исследо ван и и которого
обнаруживают микабактерии туберкул еза.
При сифил итическом пораже нии лимфати че­
ских узл ов отм ечается их уплот нение. При рас­
паде образуется безболезненная язва. Сифили­
тическое поражение надкостницы, кости •!елю­
стей в отличие от актинамикоза характеризуется
спаиванием утол ще нного, с вал икаобразн ыми
возвышениями пери оста со сл и зистой обол оч ­
кой полост и рта . Распад сифилитических очагов
в надкостн ице челюсте й ведет к образо ва нию
хара ктерных язв. Сифилис кости отл ичаетс я ха ­
ракт ерной локал изацией - в области носо вых
костей, перегород ки носа. В костн ой ткани воз­
никают гум мы, кот орые распада ются , оставл яя
после себя грубые, плотн ые, часто стя ги вающие
рубцы. При сифилисе часто образуютс я ги перо­
стозы, экзостозы. М и кробиологические, морфо­
логи•r еские исследова ния, реакция Вассе рмана
позволя ют окон чател ьно решить вопрос о диа­
гнозе заболевания.
Акти номикоз, особенно распростра ненные оча­
ги при подкожно-мышеч ной фор ме, надо диффе­
ренцировать от рака полости рта, особенно в сл у­
чаях распада и выдел ения в качестве инфекции
лучистого гриба. Решающим в диагносттике явля ­
ется морфологическое исследование.
Лечение. Терапия актинамикоза чел юстно-л и­
цевой области и шеи должна быть комплекс ной и
включать:
• хирургические методы лечения с местн ым во1-
де йствием на ра невой процесс ;
• воздействие на специфи•tески й иммунитет;
• повышен ие обще й ре активности орган изма;
• воздействие на сопутствующую гнойную инфек­
цию;
• nроти вовоспалител ьную,
десенсибилизирую-
щую, симпто матическую те рапию, лечение об­
щих сопутствующих заболеван ий;
• физические метод ы лече ния и ЛФК.
Хирургическое лечение акти намикоза заключа­
ется, во- первых, в удалении зубов, явившихся
входн ыми воротами акти намикозной инфекции,
и, во -вторых, в хирургической обработке актино­
микозных очагов в мягких и костн ых тканях, уда­
лении участков избыточ но новообразованной кос­
ти и в ряде случаев лимфатических узлов, пора-
229
vk.com/dentalurg


женных акти номикозн ым пронессом . Объе м и ха­
рактер хирургических вмешател ьств заuиоп от
формы акт инамикоза и локализаuии его о•tагов.
Большое значе11ие имеет уход за раной nосле
вскрытии акти намикозною очага. Показаны ее
дл итсл пное дренирование, nоследующее выскаб­
ливание гра нуляций, обработка nораже нных тка­
llей 5 % настойкой йода, гшеде ния nорошка йодо­
форма. При nрисоединении гпори•1Iюй пюерод ­
ной инфе кции nоказано де nонирован нос введе ­
ние антибиоти ко в, nреnаратов t'PYI IIIЫ нитаю;Iа,
ферментов, бактериофагов, иммунных nреnара­
тон.
При акти номикше, характе ризующе мсs1 нор­
мергической воспм ительной реакцией, пронодят
акти нолизатотераn ию или назначают Сitеuиалыю
nодобра нные иммуномодуляторы, а та кже обще­
укрепляющие, ст имул ирующие средства и в отде­
льных случ аях биологически акти вные лекарст­
ве нные nреnараты .
Терап ию акти намикоза с гиnергической во сtJа­
лительной реакцией нач и нают с детокс икаuион­
ного, об щеукре nляющего и ст имулирующего ле­
'lенин. Актинолизат и другие иммуномодулнторы
назна•1ают строго индивидумьно u за висимости
от чувствительности тестов РОН и РОЛ. Для того
•побы снять интоксикаuию, внутриnе11но ка nель­
но вводят раствор ге модеза, реоnолиглюкин с до­
бавлением витам инов, ко карбо ксилазу. На курс
лечения в зависи мости от формы акти намикоза -
4- 10 вл иваний. В ко мnлекс лечен иs1 хро нической
интоксикаuии nри актинамикозе включают nоли­
витамины с микроэлементам и, энтсросорбе нты
(активиропан11ый угол ь), обил ьное 11итьс с насто ­
см лекарственных тра в, рыбий жир. Так о е ле•tение
про tюднт в течение 7- 1 О дней с промежутками от
1 нед до 1О лней и повторно - 2-3 курса. После
1-2- го курса назначают по nоказанинм иммуно­
модулято ры: Т-а кти вин, тимази н, акти нолизат,
стафилококковый анатокси н, левамизол .
При акти номи козном nроцессс , протекающем
по гиперергическому типу с выражен ной сенсиби ­
лизацией к луч исто му гр ибу, лечение нач инают с
общей антибактериальной, ферментати вной и
ко м nл е ксно й инфу:Jионной тераnии, наnравлен­
ной на корре кuию гемоди нам ики, ликuидацию
метаболических нарушен ий, дези нтокс икаци ю.
Назначают nреnараты , обладающие лесенеибили­
зирующим, об щеукре nляющим и то низирующим
свойствам и. В ком nлексе лечения nрименяют ви­
та мины груnnы В и С, кокарбокс илазу, АТФ.
Проводит симnтоматическую тераnию и леч ение
со путствующих забол еваний. В этот nериод х и ­
рургич еское вмешател ьство должно быть щадя­
щим с минимал ьной травмой тканей . Посл е курса
такого лечения (от 2-3 нед до 1-2 м ес) на осно­
ван ии соответствующ их данных иммунологи•tе­
ского исследования назначают курс иммунотера­
nии акти н ализатом или левам изолом. При отсут-
230
ст пии актинол изата nодбирают другие имчуномо­
дуляторы (ти малин, Т-акти вин, де кар ис и др.) .
Важное место в ко мnлексном ,1 ечен ии зани\1ает
сти мулирующая терап ин : гемотераnия, наз наче­
ние антигенных сти муляторов и общеукре nля ю­
щих средств - поливитам инов, витам инов В1, В12,
С, экстракта ал оэ, nрод игиоза на, nентоксила, ме­
тилура uила, милайфа, Т -активина, тим<ыина. При
дл ител ьном те чении nроцесса в зависимости от
иммунологических да нных nроводят курсы деток­
сикацио нной те раn ии, nриnеленной ранее. В слу­
•tанх IIрисоединсния втори•tной гноеродной ин­
фекции, обостре ний nроцесса и его расnростране­
IIИЯ nоказано nрименение антибиотиков.
Лечение больных актиномикоюм, особенн о хи­
\<!ИОтераnевтическими nреnарат ами, дол жно соче­
таться с на·Jна•tе нисм антигист аминных средств,
11иразолоновых nре nарато в, а также симnтомати­
ческой тераn ии.
В обще м комnлексе лечения больных акти но­
мико:юм рекомендуют nрименять физические ме­
тоды лечения (УВЧ , ионофорез, ф онофо р е з ле­
карственн ых веществ, излу•tе ние гел ий-неоново­
го , инфра крас ного лазера, в отдел ьных случаях
nараф инотераn ию) и ЛФК.
После компле ксного лечения актинамикоза че­
люстн о-л ицеnой области и шеи выздо ровление
обычно насту п ает flocлe од ного - двух курс ов.
П ри рас пространенных поражениях тканей ,1 ица и
челюсте й проводят 3-4 и более курсов сnеuи ф и­
ческого лечения.
Прогноз nри акти номико'Jе челюстно-л и uевой
области в бол ь ш инстве случ аев бл агоnри ятн ый.
Редко nроцесс может осложняться метастазирова­
нием в легкие, мозг. При дл ител ьно текущем ак­
тиноми козе разви вается хроническая эндогенная
интоксикаuия 11 и 111 степени.
Пр офилакт ика. Санируют nолость рта и удал я­
ют од онто генные, сто матаген ные nатоло гические
очаги . Гл авн ым в nрофилакти ке акти намикоза яв­
ляется nовышение общей nроти во инфекuионной
зашиты орган изма.
10.2 . Туберкулез
Туберкулез - инфекuиошюе или тран смиссив­
ное заболенан ие. Есл и D пред L>Iдущие голы забо­
левание чел юстей , тканей лиuа и nолости рта
было редким, то в настоя щее вре мя число та ких
больных увеличивается.
Этиология. Возбудитель - микабактерия тубер­
кул еза - встречается сравн ител ьно часто. Разные
виды микаба ктери й туберкулеза имеют различную
nатогенность.
Па тогенез. Источ ником расnространения ин­
фекци и чаше является больной туберкулезом че­
ловек, реже заболевание разви nается ал и м е нтар-
vk.com/d entalurg


ным 11уте м через молоко от больных коров. В ра"3 -
витии туберкул еза большое зна'Iенис имеют им­
мунитет и усто йчивость орrа н и 'J ма 'Iсловека к
этой инфекции. Туберкул ез все гда развивается на
фоне иммунных нару шен ий в ор1·анизме.
Принято рюл и•1ать первич ное и Iпоr ичнос ту­
беркулезное пораж ение. Первичное 11 0 раженис
лимфатических узлов челюстно-лицевой области
возникает при попадании туберкул езной инфек­
ции через зубы, миндалины, сл изистую обо;ю•I ку
полости рта и носа, кожу лица при их воепалении
ил и понрежде нии. Вторичное туберкуле:нюе пора­
же ние челюстно-л ицевой области воз можно 11ри
аКТИ 1311ОМ тубер кул езном процс<.:<.:е, когда перви•I­
ный аффе кт находится в легком , ки шеч нике. кос­
тях, а также при 1·ен срализованных формах :но го
патологического процссса.
Пат ологическая аиатомия. МорфоJюi·и·Iескшi
карти 11а туберкулеза за кл ючаетсн в развитии кл е­
точной реакции вокруг скопления микобн кте рий
туберкулеза в виде инфеюtион ной гr анулемы -
туберкулезiю J·о бугорка. Вокруг 11его отме•шетсн
воспал ител ьная peaюliOI. Туберкулезный буюrок
распадается с образованием очага казсозно1·о рас ­
пада.
Клиническая картина. В чсл юспю-л иuеiюй об­
ласти следуст выдел ять поражен и е кожи, с л изи­
ст ых оболочек, надсл изисто й ос новы , подкожi юii
кл етчатки, сл юнных желез, чел юстей.
П ерв и ч ное туберкулезное IIОраженис об ы•1но
формируется в области кожи, елизистоН oбOJI O'IKИ
полости рта , лимфатических узлов.
Перв uчное пора.жеиие лимфат ических узлов ту­
беркул езом характеризуется появле нием сди ни•I­
ных ил и спаянных в nакет лимфатиче ских узлов.
Лимфати•Jескне узл ы плотн ые, в динамикс забо­
ленания еще бол ее YIIJIOTH5Iютcя , ноходя до х р нщс ­
вой ил и костной консистенции. У отдеЛ Ы!ЫХ бо ­
льных набл юдается распад лимф ат и•tеского узла
ил и узлов с выходом наружу характерного тrюро­
жистоr·о секрета. Такая карти на отм ечается •шще у
детей, пощю стков, юношей, хотя в посл едние
годы встр е ч ается и у лиu ст аршс1·о возrаста, ста­
риков, а также беременных жс нши11.
Вторичиый туберкулез кожи - скрофул поерма,
ил и коллеквативный туберкулез, наблюластся пре­
имушестве нно у дете й и локализуется в ко ж е ,
подкожной жировой кл етчатке. Туберкупс:зный
про несс формируется в непосредстве нной бл изо­
сти от туберкулезного очага в челюстях ил и око­
ло•Iсл юстных лимфатических узлах, реже - при
распространении инфекции от бoJiec отдаленных
туберкулезных очагов, напри мер при кост но- су<.:­
пшном сnецифическом процессе.
Для скрофулодерм ы характерно развитие и н фи­
льтрата в подкожной клегнпке в виде отделы IЫХ
узл ов ил и их ItCПO'IKИ , а также сл иuшихся гу ммоз­
ных о•шгов. Очаги расположены nоверхностн о,
ПОКРI>IТЫ атрофИ'I НОЙ, нередКО ИСТОI!'IСННОЙ КО-
же й. Постепенно пpOILecc расп ростра няетс н в сто ­
рону кож и, инфилыраты спаи ваются с н6i и оча­
ги вскры ваются наружу с образов::тием ед инич­
ных спищей ил и язв. а также их с0•1етаний. Пос.1 е
нскрытия оч агов характерен ярко- красный и,1 и
крас но-фиолетовы й LIBCT поражсн ных тканей. По­
сл е отлел сни>� гноя образуется корка, закры ваю­
шая спищи ил и поверхн ость твы . Процесс ск.ю ­
нен к рас п ространению на новые у•I а<.:тки тканей.
/!осле заживления туберкулезных очаго в на коже
11 в подкожной кл етч ат ке остаютс н характерные
атроф ичные рубцы звсзд•rатой форм ы. Общее со­
С"! о н нис nrи лсгко\1 течении скрофул оде р\1ЬI удо в­
лспю rител ыюе. Заболеван ис \i о же т дл итьсн мно­
гие месяны и годы.
Вторичньиi туберкулетый лимфаrJенит - од на
11з наибол ее рuсп ространенных фop'vl т1 ого пато­
логи•Iеского про ц с с са . Он развинастен при тубс р­
кулс'Jном процсссе n нругих орган ах: ликнх, Юl­
шсчнике, костя х и др. Заболеваниt: чаще nроте ка­
ет хронически и сопро вождается су6фебри.%11о�l
те мпературой, обще й слабостью , потерей ап пепi ­
та . У некоторых боЛJ,ных npo1�c<.:c может ичеть
острос 11ачшю, с резки м повышение�! те мперату ­
ры тела, отдельными симпто мами интоксикании.
Кл инически от мечается увел ичен11е лимфати•tе ­
ских уJл о в. Они имеют пл отн о-эластическую ко н­
систенцию, ИIIОГШ\ бугристую nоверхность, четко
ко нтур ируютсн. Их пал ьпация слабобо.1езненна, а
иноntа безболе зненна. В од них cл y'liHI X набл юJ.а­
сг<.:я быстрJ,Iй рас пад о•Iага. n л. ру1·их - �ICJ.JICII IIoe
нагн аиванис лимфат ическо,·о у·;ла с обра·юnаннем
творожистого растша тканей. По выхо;tс со.Jе r­
жимого наружу ОСТа етС�I СIЩЩ И,ll-1 1\CC KO.l LKO СIНI­
ШСЙ. I3 1\ОСЛСЛ.IIИС ГОДЫ УВСЛИЧИЛОСI, ЧИСЛО С:Iучаев
аi И ПИ<\1\ЫХ 11рОЯ 13"1СНИЙ туберку;IСJНОГО ;J ЮJфадС­
НИЛ\ - MCi tJI CHHOГ() И ВНЛОГО Te'leH IOI , OCOбCHIIO у
лиц пожилого возраста .
llopaжe11 Ue тубер куАезом слюш1ых .желеi встре­
чается относ итель1 1о редко . Заболевание бы вает
11ри генерал изованной тубсркуле'Jнои инфскнии.
Рuс ilростра няетоi в сл юнную же лезу ге матоrснно,
лимфогенно или реже контактны\1 r1 утсм. llpo­
цccc чаще лоюu1 и3уется IJ окол оушной сл юнно il
жсл 4:
:
3е , реже - в пол.н ижнечел юстн ой . При тубеr­
кул езе околоуш ной сл ю 11110й железы может быть
очаювое ил и диффуJIIОе 110раженис. при lуGсрку­
лсзе под1 1ижнсчелюстной жел езы - ;tиффу·зное.
К!Iини•iески заболевание хара ктсрll "iустсн образо­
ва н ием в одн ой нз до.1ей или во вceii же,lезе п;I<JТ­
IIЬIX, безболезненных ил и cлaбoбo:IC'3Heiii\I,I X y�­
ЛOII. IЗна'Jале кожа над НИ\iИ не с11анна, в Iшсте не
измене11а. Со временем кожа с11аивается . На \i есте
npopыua истоii'IСнного участка ко жи образуютен
свиши ил и яJвен11ыс поверх ности. Выде,1енис
сл юны из протока железы скуд ное нл и отсутству­
ет. При распа;"t е очага и опорож1 1е1I ИИ его содер­
жимого В ОСНОВНОЙ прОТО К В CJIIOI\e ПШIIJЛЯIО ГСН
хл от.евидные вкл юче ню1. Иногда �о.1 ожет насту-
231
vk.com/d eпtallJГg


Рис. 10.8. Тубе ркул езное nоражение нижней чел ю­
сти , лимфатических узл ов, nодкожной жировой
клетчатки лица и шеи .
пать нарал ич мимических мышц с пораженной
сторо ны.
При рентгенографи и в прое к ц ии сл юнной же­
лезы в цепочке лимфат ических узлов обнаружи ва­
ются очаги обызвествления. При сиалографии от­
мечаются смаза нность рисунка прото ков железы и
отдел ьн ые полости , соответствующ ие образовав­
шимся ка вер нам .
Ту бер кул ез челюстей возникает втор ично в резу­
льтате распространения туберкулезных микабак­
терий гематогенно или лимфогенно из других ор­
ганов, гл авным образом из органов дыхания и пи­
щеварения (интр аканикулярный riуть) , а также
вследст вие контактного перехода со сл изисто й
оболоч ки полости рта. Соответственно этому раз­
личают:
• поражение кости при первичном туберкул езном
комплексе;
• поражение кости при акти вном туберкулезе лег­
ких.
Туберкулез челюсте й чаще встречается при по­
раже нии легких. Он характеризуется образовани­
ем одиночного очага резорбц ии кости нередко с
выраженной периостал ьной реакц ией. На верхней
232
челюсти локал изуется в области подглазни'tноrо
края или скуло вого отросткй, Нй нижней челю­
сти - в области ее тела или ветви.
Вначале туберкулез ный очаг в кости не соnро­
вождается боле выми ощущениями, но по мере
распространения на другие уч астки кости , надко­
стницу, мягкие ткани появляются бол ь, восnали­
тел ьная ко нтра ктура жевательных мышц. При пе­
реходе процесса из гл уби ны кости на прилежащие
ткани наблюдаются инфильтрация в околочелю­
стных мнгки х тканях, спаивание с ними кожи, из­
менения ее цвета от красного до си невато го. Об­
разуются од ин или нескол ько холодных абсцес­
сов. Они склонны к самопроизвольн ому вскры­
тию с отделением водя нистого экссудата и комоч­
ко в творожистого распада. Очаги в мягких тканях
спаяны с пораженной костью, имеются множест­
ве нные сви щи со скудн ым отделяемым и выбуха­
ющи ми вялы ми грануляциями (рис. 10.8). Их зо н­
дирование позволяет обнаружить очаг в кости, за­
полненный гра нуляциями, а иногда небол ьшие
плотн ые секвестр ы. Постепенно, медденно так ие
очаги в кости и мягких тканях пол н остью ил и ча­
ст ично рубцуются, оставляя втя нутые, атроф ич­
ные рубцы ; ткань убы вает , особенно подкожная
клетч атка. Чаще свищи сохраня ются несколько
лет, причем од ни свищи рубцуются , а рядом обра­
зуются новые и т.д .
На рентгенограмме определ яются резорбция
кости и оди ночные внутр икостные очаги. Они
имеют четкие гр аницы и иногда содержат мел­
кие се к вестры. При значител ьной давност и за­
болевания внутрикостный туберкулезный очаг
отделен участком склероза от неnораженных
участков кости .
Специфический процесс в кости при акти вном
туберкулезе легких всегда формируется nутем
контактного перехода туберкул еза со сли зистой
оболочки полости рта , а также де нтальным nуте м.
Первоначально пор ажается ал ьвеоля рный отрос­
то к, а зате м -тело челюсти .
На ре нтгеногр амме поражения челюсте й nри
акти вном специфи ческом nроцессе в организме
характеризуются резорбцией кости с постеnен­
ным рассасыванием комnактного и губчатого
вещества и за мещением их ткани туберкуле зной
гра нулемой. В образовавш ихся полостях, осо­
бе нно в губчатом веществе, видны мел кие сек­
вестры.
Диагностика тубе ркулеза челюстн о-лицевой об­
ласти слагается из ряда методов и прежде всего из
туберкулиноди агностики, которая nоз воляет уста­
новить присутствие туберкулезной инфекции в
организме. Растворы туберкулина исnол ьзуются
nри различных методи ках (пробы Манту, Пирке,
Коха). Проводят общее обследование бол ьных с
применением ре нтге нологических методо в иссле­
дования легких. Кроме того, исследуют мазки
гноя из очагов, от печатки кл еток из язв, выделяют
vk.com/d entalurg


культуры мя обнаружения микабактерий тубер­
кулеза.
Достоверными считаются патологоанато миче­
ское исследова ние тканей, а также (в отдел ьн ых
случаях) прививки морским свинкам патагистол о­
гического материала от больных.
Дифференциальная диагностика. Диагноз тубер­
кулезного поражения тканей лица, 'Jелюсте й и по­
лости рта представляет определенные трудности .
Первичное и вторичное поражение тубер кул езом
регион арн ых лимфатических узлов следует диф­
фере нцироват ь от абсцесса, лимфаде нита , хрони­
чес ко го остеом иел ита челюсти , акти номикоза, си­
филиса , а также от зл окачественных новообразо­
ваний.
Скрофулоде рму дифферен ци руют от кожной и
nодкожной форм акти номи коза. Кожные и под­
кожные акти номикозн ые оч аги отличаютсн от ту­
беркулеза своей плотностью. При абсцедировании
акти номикозных очагов гнойное отдел яемое со­
держит отдел ьн ые зе рны шки - друзы акти номи­
uетов.
Скрофул оде рма имеет сходство с распадаюше й­
ся рако вой оnухол ью. Плотность опухоли, п рорас­
тан ие в гл убь тканей, а та кже да нные гистолоr·и­
ческого исследова ния (бластомнтозный рост) по­
зволяют с большей достоверностью уста налить
диагноз.
Пораже ние тубе ркулезом кости чел юсте й, лим­
фатически х узлов нужно дифференцироuат ь от
этих же процессов, вызванных гноеродными мик­
роорганизмам и, а та кже зл окач естве нных новооб­
разований. Учитывая данные анамнеза болез11и,
наличие специфического про цесса в легком , ха­
рактерность изъязвлен ий в чел юстн о-лицевой об­
ласти и выл.еление микабакт ерий тубер кулеза из
очагов в полости рта и мокроты , можно исклю­
чить дру гие заболевания.
Ле чение. Больные туберкулезом челюстно-ли­
цевой обл асти проход ят лечение в специализи­
рованном фтизиатр и<Jеском лечеб ном учре жде­
нии. Общее леч ение долж но дополняться мест­
ными мероприятиями: гигиеническим содержа­
нием и санацией полости рта, тунлетом нзв.
О11ерати вные вмешательства провод ят строго по
nоказаниям, а именно при кл иническом эффек­
те nроти вотуберкулезного лечения и отгра ниче­
нии мест ного процесса в полости рта , в костной
ткан и. Вскры вают внутрикостные очаги , вы­
скабливают из них грануляци и, удаляют секве­
стры, иссекают свищи и ушивают язвы ил и
освеж<�.ют их края дл я заживления тканей вто­
ричным натя жением под тампоном из йодофор­
мной марли. Зубы с поражен ным ту беркулезом
nериода нтам обязательно удаляют. Посл е кл и­
ниqеского вы здоровления при полной эффек­
тивности основного курса лечения и местных
лечебных мероприятий больной дол же н оста ва­
ться под набл юде нием на протяжении 2 лет.
Пр огноз при своевременно и правильно праве­
де нном общем проти вотуберкулезном лечении
благоприятный. В настоящее время в связи с утя­
желением кл иники болезни, увеличением дис­
семинированных форм тубер кулеза проце нт смер­
тельных исходов увеличился.
Пр офилактика. Применение современных ме­
тодо в лечения туберкулеза является основным в
профилактике туберкулезных поражений челюст­
ио-лицевой области . Следует проводить лечение
кариеса и его осложнений, заболеван ий сл изистой
оболочки и пародо нта, соблюдать гигиену поло­
сти рта.
10.3. Сифилис
Сифилис - хро ническое инфекцион ное венери­
ческое заболе ван ие, которое может поражать все
органы и ткани, в том числ е челюстн о-л ицевую
обл асть.
Этиология. Возбудитель сифил иса - бледная
тре панема (спирохета ), в организме человека раз­
вивается как факультати вный анаэроб и 't аще все­
го локал и зуется в лимфатической системе. Бл ед­
ная тре панема может быть спиралевидной инци­
стированной и иметь L-форму.
Па тоге11ез. Зараже ние сифилисом происходит
половы м nутем. Бледная т репанема поnадает на
сл изисту ю оболочку или кожу чаше при наруше­
нии их цел ости. Заражение может также во'Jник­
нуть внеполовым путе м (бытовой сифилис) и
внутриутробно от больной сифилисом матери
(врожде нный сифилис). В настоя шее вре мя выде ­
ляют заразные и незаразные формы сифи.1иса.
Первичный сифилис может быть серо негати вным,
серопозити вным и скрытым.
Клиническая карт ина. Болезнь имеет несколько
nериодо в: инкубационный, первичный, вторич­
ный и третичный.
Проявления сифил иса в тканях лица, чел юсте й
и полости рта набл юдаются в псрвичном , вто­
ричном и трети чном периодах болезни, а также
отдельные измене11ия отм ечаются 11ри врожде н­
ном сифилисе.
Первичный период сифилиса характеризуется
nоявлением на сл изисто й оболочке, в то м числе в
полости рта , первичных сифилом или тверлоrо
шанкр3. Во вторич ном периоде сифил иса чаше
всего поражастся сл изистая оболоч ка нол ости рта
и образуются пустулезн ые или розеолезные эле­
менты . Эти проя вления сифилиса рассматривают­
ся в курсе терап е13ти qеской сто матологии.
Редкое проя вле ние сифилиса во втор ичном пе­
риоде - поражение надкостн ицы. Оно захвнтыва­
ет знач ительный уч асток надкостницы чел юсти.
233
vk.com/dentalurg


r
·
·
'""-'
''
''
"
1..
.
',• .,·:
··
.:
-.
.�
.
'
'f�
;;
;
�:-�
Рис. 10.9 . п�рфор<ЩIНI твердого неба IJ I'YM MO JHOM
11ериодс t;ифил иса.
чаще нижней. Это специфическое поражение от­
личас·,·сн медленным и внлым те•1е н ием. Утолшеll­
ная надкостница п р и обретает тестоnатую конси­
стенцию, но nолнадкостничн ый 1·нойник 11е обра­
зуется. Постеnенно nоражен вые участки надкост­
н ицы уплотняются, возникают плоские возвыше­
нин .
Третичный !Iсриод сифилиса разuиваетсн чсрс'3
3-6 лет и более после начала болезни и характе­
ризуетс н образованием так нюывuе мых гу мм.
Гум мы могут локал и зоват ься в сл изисто й оболоч ­
ке , надкостнице и костной ткани чел юстей. Сле­
дует иметь в виду, что проявлен ия сифилиса u
третичном периоде возни кают не все 1да. В ст1зи с
этим выделяют акти вный или манифестный си­
фИJIИС и с крыты й третичный с ифи л ис.
При образован ии сифилитических 1·умм внача­
ле п о н вл яетсн плотн ый безболезненный узел , ко­
тор ый постс11енно вскрывается с оттоrже нием
гум мозного стержня. Возникшан гум мознан юва
имеет крате раобразную форму, нри 11альпаuии
безболезненна. Края ее ронные, плотные, дно по­
крыто грануляцин ми.
Сифилитич еское поражение языка проя вл яется в
виде гуммоз1 юго гл оссита , диффуJ ного интерстици­
ал ьного I'Jюссита и комбинации 1тих поражсний.
П ораже ние надкостн ицы в третич11ом п е р иоде
сифили са характеризуетсн диффуJ ной, плот1юй
инфильтра цией 11ериосв тела ниж1 1ей, реже верх­
ней челюсти .
Дал ее утолще 11ный периост rюсте11енно спаиnа­
стен со слизистой оболочкой, а в области тела 'IС­
люсте й --ско же й ; t·умма размя гч ается и вскры ва­
ется наружу с образованием свиш.а или ювы в
центре. ЯзвR на надкостнице челюсти постепенно
рубцуетси, оставлнs1 на поверхности утол шс н ин,
часто валикообрюной формы .
П р и nоражении 11адкост ниt1ы ал ьвеолярного
отро стка н п ро цесс могут вовлекатьсн зубы, п ер­
куссия ста новител болезненной и п о я вл н с 1 ся по­
д в и жность. ПpoLtecc с над ко ст ниц ы может перс­
ходить на кость.
На рснл·енограмме об наруж и вают очаги остео­
норо щ в участ к ах кости, соотве тст в у ющих расrю-
234
ложению гуммы в надкостнице, а также убы.1ь ко­
сти по п о верх ност и кортикш1ьного с.1 оя в виде
узуры. При вовлечении в процесс зубов происхо­
дит разрушение ко мпактной п.1астинки их <Ll ьве­
ол . Разрастан ие надкостнины даст на рентге но­
грамме волнообразную тень 110 краю челюсти, а
та кже иногда явлениs1 оссифицирую!Uеi'О пери­
остита.
Измене11ия костной ткани в т р ети ч ном периоде
сифилиса локализуются в области челюстей, но­
совых костей, п ерегородки носа . Процесс начина­
стен с утол щен ин кос1 и, увеличинающе госи по
мере ра3вип1н r·у м мы. Больного бес п окою си;l ь­
НШI боль, ино1·да нарушение 'Iувствитсльности в
о бласт и р:нветвления подбородоч ного , под- и
нuдглазнич ных, носанебного нервов.
В дальнейшем гумма nрорастает в одном или
нескольких местах к н uдкостн и не , сл иJисто й обо­
лочке или коже . Сл изистая обол очка ил и кожа
Кра снеет, ИCT OJI'IaCTC H, I!ОН ВЛЯ ЮТСЯ ОД ИН И.lИ не­
СКОЛ L>КО оча1·ов размягчения, гу ммоJные очаги
uскры ва ютсн наружу. обра·зун с в и ш е в ые ходы.
Секвестры образуютел не всегда, у от.1е.1 ьных бо­
льных они бывают небольшими. То:1ько присое­
il И Нсние втори ч ной гноеродной инфекции ведет к
о м ертвению более ·з нач ител ьн ых участков кости и
их отторже нию.
При поражении гуммо'Jным процессом верхней
чел юсти в слу•ше при соедине нин вторичной ин­
фе к ц ии образуется сооб 1аение 11олости рта с по­
лостью носа ил и с нсрхн еч елюстной пазухой.
После распада гу м м ы в кости происходит по­
сте п енн ое заж и вле ние тканс�i с образованием гру­
бых, плотных, •1асто стн гиваюших руб цо в . В кости
развиваются rи перостоJ ы , ·:J кюстоJы, особенно по
кранм костных дсфекто н .
Гуммоз н ое поражение т ве рдо т неба, <Ll ьвео­
лнрного отростка в е рх не й челюсти связано с ана­
логичным npoiteccoм в пол о с т и носа и непосред­
ст в е н н о с разрушением носовой перегоролки и
носовых костей. Такая лок<1.1 изаниs1 спсuнфиче­
с ко т очага ведет к образова н и ю дырчатых пефек­
тов твердо го неба, запал. е н и ю с11инки носа (рис.
1 0.9).
Реtпrенологичеl:кая картина гум м о 1 н 1.1х по ра­
жениИ кости характеризуется очагами деструкции
различных р азмеро в, окружен ными склерозиро­
ванной кост н ой тканью. При пораже н ии тела,
угла нижней •1ел юсти может набл юдаться ол иноч­
ный, иногда значител•,ныi1 очаг резорбuии кости с
четки ми, ровными края ми и выраженным склеро­
зом окружающих его костных тканей.
В рожде нный сифилис так же сопровождается
nоражением тканей ПОJ!Ости рта, ч ел юсте i1 и зу­
бон.
Диагностика. КлиническиН диагноэ сифи.1иса
подкрепляется реакнией Ва ссер м а н а и другими
серологичес кими реакциями. Важ н ое Jначе ние
и м е ют микробиологическое �•сслсдовuние (обна-
vk.com/d entalurg
..
.


руж�ние бледной тр еnонемы), а та кже n ата мор­
фологическое исследова ние пораж енных тканей .
Ди фферен циальная диагиостика си ф илитич е ­
ских поражений nолости рта, зубов и челюсте й
п р едста в л яет известн ые трудности. Язвеннан фор­
ма первичной сифиломы на губе мож ет ннnоми­
нать распада юшуюся раковую опухол ь, од нако
основание рнковой нзвы бол ее гл убо кое и nлот­
но е, дно изрытое, ле гко кровоточит. Опредешt ст
диагности ку оnухол и морфологическое исследо в<t ­
ние.
При гуммозном поражснии в третич ном перио­
де сифилиса гум мы сл изисто й обол очки nолости
рт3 имеют обшие симnто мы с язвам и, обра ював­
шимис�I в результате травмы. Последние характе­
ризуются мягким основанием, болезне нност ью.
Гум мозный гл оссит необходи мо ди фферснци­
роnать от язвi,\ на языке при тубер кулезе , особен­
но м илиар ном. Тубе ркул ез ная язва имеет I Юдр ы ­
тые, мягкие, сл егка нависаюwие кран , ее д н о лег­
ко кровото чит, nальпация резко болезненна.
Гу м мозн ый процесс в нзыке иногла также на­
nом инает раковое поражение. О раке св идетел ьст­
вуют 1 1Лопюс1ъ основания нз в ы , ее НСI!равильнаи
форма, ч асто изъеде нные, вывернутые края и лег­
кая кровоточи вость.
Сифилити ческие п ораже нин надкостн ицы и ко­
ст ной ткш1и челюстей следует отл ичать от нес nе­
цифических и с n ецифич е с ких пораже11 ий
:
лих
тка не й. Неспсц и ф ическис пронессы в надкостн и­
uе или кости чел юсте й отлич аются от сифилис а
те м, что вс егда имеют од антоге нную причину и
ярко выраже нную острую стади ю болез ни.
Дифференци ал ь н ый диагноз сифил ити•1еских
гумм и актиномикозн ых очагоu ос нонывнется на
та ких кл и н ических признаках актиномикозn, как
nлотность и распл ывчатость инфильтрата , абсце­
дирование в нескольких участках с п осл сду ю ши м
обр азова н ием свищевых ходо в со скудным гн ой­
ным отделяе мым . Исследо вание гноя позiЮJНi ет
обннружить друзы актиномицетов.
Гум мозный процесс в кости может симулиро­
вать раков ые ил и саркоматозные новообра:юnа­
ния. Об опухол и сnинетел ьстнуют б ыстрый рост ,
характе рншi рентгенологическая картина и ре зу­
льтаты биопсии.
Ле чеиие сифил иса проводят в Сllециализирован­
ном ве нерологическом ст ацион аре или дИCIJaii­
cepe.
Одновреме н но с обшим леч ением сифил иса но­
лости рта и челюстей назначают мест н у ю тера­
пию - 11ромы вание сифилити<tеских Jлементов,
изъюшt сний, св ише вых ходов различными юписсii­
тичес кими раствора ми, чаше все го 2 % раствором
хлорамина. Кажд ые 3 дня избыточ ные r·ра нушщии
прижигают 10 % раствором хро мовой кислоты.
При пораже нин сифилисом костной ткани че­
люстей целесообрюны п е р иодическое исследова­
ние эл ектровозбули мости пульпы зубов, по пока-
заню1м - треnанания зубоu с nо1·ибшсй пул ьп ой
и лече ние по принципам тераnии х рон ических пе­
риодонтитов.
При развитии спе цифического п ериодонтита ,
нес
.
..ютрн на знач ител ьную подвижность зубов, их
не следует удал ять. По показаниям про водят лече­
ние зубов с плом б и р ованием каналоu; после про­
веде нного сnецифического лечения зубы доста­
ТО'I но хорошо укрепля ются.
При nрисоединении вто ричной г н о е род н о й ин­
фекции п оказано обшее и мест ное 11ри менение
.>1екнрстве нных препаратов, возде йствуюwих на
м икробную флору.
Активное хирур гическое лечен ие nри пораже­
нии надкостницы, челюстей nри сифи.1исе не nо­
казана даже в сл уч ае образования секвестров. Их
удал яют п осле с п е цифического лечен ия на фон е
затихания и отграничения проце сса .
Важное значение имеет гигиен И'Jеское содержа­
ние полости рта. Удаляют зуб ной камень, сош.lи ­
фовы вают острые края зубов, про uодят туалет по­
лости рта.
Пр огиоз при сuоевременной диагностике, пра­
uильном лечении и дальнейшем д и с nан с ерном на­
блюд ении в ос новном бл агоnриятный. Пос:1е из­
лечения и снятия больных с учета дефе кты на
ЛИILС, в nолости рта, твердом небе и другой ,1 ока­
ли:щнии могут быть устранены о перативн ы .\1 пу­
те м.
Пр офилактика. В профилакт ике сифи.lИса,
кроме ее социального аспекта, важ ное значение
и м е ют гигиеническое содержа ние полости рта ,
предуnреждение тре шин и эрози й н ней.
10.4. Фурункул, карбункул
Фурункулы и карбункулы - инф екu ион н ые бо­
лезни nодкожной кл етчатки . Они часто лока.1И­
зуются на лиuс.
Этиология и патогенез. Исто•1 ником инфеКIJ. ИИ
при фурун куле и карбун кул е явлиются стрепто­
ко кки и стаф илококки, среди них зол отисты й и
бел ый стаф илококки . Инфици рован и е nроисхо­
дит •1ерез nроток сал J,ной желе·Jы или по волося­
ному стержн ю. Большое значение 13 ра з витии вос­
nал ител ьноi·о про цесса имеют состонние кожного
покрова , зншитн ые проти вои нфекциош11>1с меха­
низмы ор1·инизма.
Патологи ческая анатомия. При фурун куле воз­
никаст гной ное воспаление 11 вол оснном фо;J n ику­
ле, сальной железе, расп ространяющееся на nри­
леrаюшую соединител ь н ую ткань - подкожную
ос нову кожи. Вначале образустен пустула в усп,с
фолл икул <1, состоя щая из IIейтрофил ьных лей ко­
�tитов, окружающих скопления микробо в и фиб­
ри на. Воспалительные явленин расп ространяются
no нолосиному фолликулу до сосочковых тел и да-
135
vk.com/dentalurg


а
... ...
Рис. 10.10. Фу­
рун кул .
а - верхней губы;
б - спинки носа.
..
лее на прилежащие уч астки соединител ьной тка­
ни. В це нтральной части - в вол осяном фоллику­
ле, сальной железе - возникает некроз, окруже н­
ный зоной гной ного вос паления. Образуюшийся
гнойный очаг с некроти ческим стержнем в це нтре
располагается под истонченны м эпиде рмисом.
В дал ьнейшем перфорируется кожн ый покров, и
некротический стержень с nогибшим волоском и
гнойными масса ми выходит наружу. Оста вшуюсн
полость заполняют грануляции, которые, созре­
вая , формируют рубец.
При карбункуле гнойное воспаление с не кро­
зом локал и зуется в нескол ьких волося ных фолли­
кулах и сал ьн ых железах. Возникший разл итой
воспалител ьный инфильтрат с участка ми некроза
образует об шир ную зону омертвения. Вокруг фор­
мируется разл итое гнойное воспаление прилежа­
ше й клетч атки , переходящее на мимические, реже
жевател ьные мышцы. Нередко в вос палител ьный
236
nроцесс вовле ка ются соедините.1ьная ткань по
ходу сосудов, стенки вен, что ведет к развитию
флебита и тромбофлебита.
Клиническая картина. Общее состоя ние боль­
ных с фурункулом на лице чаше всего удовлетво­
рител ьное. При средней тяжести заболевания в
рнде сл учае в отмечается выраженная интоксика­
ции, повы шается те мпература тела до 37,5-38 "С.
В н ачал е nоя вляетс я nапула или участок покрасне­
ния на коже , где возникают бо,l ь, пока..1ывание.
В те•1ение 1-2 сут образустен плотн ый болезнен­
ный. об ы ч но округлой формы инфил ьтрат. в цен­
тре которого приnоднятая над кожей папупа за­
полнена серозной ил и гнойной жидкостью. Кожа
над инфил ьтратом красного ил и багро во-с инего
цвета, спаяна с подлежащими тканями. В даль­
не йшем пустул а проры вается, подсыхает стержень
(участок некроза) и выделя ются гной ные массы.
После опорожнения очага вос палительные янле­
ния идут на убыл ь: оте к и инфил ьтрация умень­
шаются , остаточ ный инфильтрат медленно расса­
сывается.
Фурункулы на лице чаще локал и зуются вобла­
сти верхн ей ил и нижней губы (рис. 10. 10, а), реже
носа, в щеч ной, подбородо чной, лобной областях
(рис. 10.1О, б).
Общее состояние больных с карбун ку.1ом на
лице чаще средней тяжести или тяжелое , темпе­
ратура тел а nовыш ается до 39-39,5 "С, отмеча­
ются озноб и другие признаки интокси кации
(гол овная бол ь, nотеря аппетита, то шнота и
рвота , бессон ница, иногда бред). Дл я карбунку­
ла характерна резкая рвущая бол ь на месте по­
ражения, иррад иирующая по ходу ветвей трой­
ничного нерва.
Кл иническая карти на характеризуется образо­
ван ием в коже и подкожной клетчатке болезнен­
ного инфил ьтрата , который расп ростра няется на
соседние ткш1и. Кожа над ним резко гиперемиро­
вана, спаяна. Знач ител ьно выражен отек в окру­
жающих тканях. При локализа ции карбункула на
ве рхней губе вокруг инфильтрата также выражен
оте к, распространяющийся на ще чную, подглаз­
ничную обл асти , крыл о и основание носа. При
карбун куле в области подбородка отек переходит
на область ще ки, поднижнечелюстной и подпод­
бородо•rный треугол ьн ики. Отмеч аетсн увеличе­
ние регионарных лимфати ческих узлов на стороне
поражения. Они болезненны, часто спаяны в па­
кеты. В uентре инфильтрата эпидермис проры ва­
ется в нескольких местах, из которых выдел яется
густой гной, и постеnе нно прои сходит отторже­
н ие некротизированн ьrх тканей (рис. 1 0 .1 1). Это
ведет к стиханию вос11алител ьных явлений. Мест­
но инфильтраuия ограни•tи вается, отечность
окружа ющих тканей уменьшается, рана очищает­
ся и запол няется грануляциями. Остаточные вос­
палител ьные явлении медленно и постепенно
ликвиди руютсн.
vk.com/d entalurg
.,


Ди агностика основы вается на характ ерной
кл ини ческой карти не, резул ьтатах микробиоло­
гических и иногда морфологических исследо ва­
ний. Фурун кул и карбункул следует диффере н­
цировать от сибирской язвы (злокачественный
карбункул), дл я чего используют бакт ериологи­
ческие иссл едо вания содержи мого очага. Диа­
гноз уста навливается при нахождении сибиреяз­
ве нной ба циллы.
Ле чение. Терапию фурункула и карбункула про­
водят в условиях стационара. Показано общее и
местное лечение. Общее лечен ие больных с фу­
рункул ом заключается в проведении им курса ан­
тимикроб ной (антибиоти ки в сочетании с сул ьфа­
ниламид ами), десе нсибилизирующей, де зи нток­
сикационной и общеукрепляюшей тераn ии, кор­
рекции га меостаза и обменных процессо в. Бол ь­
ным с карбун кулом показано внутривенное капе­
льное введе ние лекарственных препарато в, а при
развити и осложне ний (флебит, тро мбофлебит,
сепсис и др.) назнач ают интенси вн ые ле•1ебные
меро nриятия в соч етан ии с коррекцией деятел ь­
ности органов и систем (см. гл аву 7).
Мест ное лечение nри фурункуле заключ ается n
проведе нии 2-3 бл окад анестети ков с физиологи ­
ческим растиа ром в окруж ност и очага (с антибио­
тиками, ферментам и), ультраф и олетового облуче­
ния области фурун кула, а также наложен ии повя­
зо к с ги п ертон ически м раствором натр ия хлорида,
мазью Вишневского. При хоро шем оттоке экссу­
дата можно проводить фо нофорез антибиоти ко в,
ди мексида, кальци я хл орида .
При карбун кул е проводят разрез через всю тол ­
щу nораже нных тканей, осу ществляют некрото­
мию, вскрывают гн ойные затеки, дел ают местн ый
диализ. Ежедневно делают nеревязки : nромывсtют
рану антисе пти чески ми растворами, ферментам и,
хл оргекееди ном и други ми средствами и заклады­
вают в ра ну турунды с ги nертон ическим распю­
ром натрия хлорида, мазью Вишневского, си нто­
мицинавой и стрептомицинавой эмул ьсиями,
сол касер иловой мазью.
При расп ростра нении инфекции по типу фле­
бита или тромбофлебита производят хирургиче­
ское вмешательство - разрезы в це нтральной час­
ти карбун кула и по ходу инфильтр ированной
ве ны.
При развитии фурункулов и карбункул ов следу­
ет обращать внимание на сопутствующие забол е­
вания (диабет , си коз, ге м областоз и др.).
Пр огноз nри фурункуле и карбункул е бл агоnри­
ят ный, при распространении инфекции и разви­
тии флебита , тро мбофлебита в пещеристых пазу­
хах твердой мозговой оболоч ки и при других
осложнениях - серьезный (см. гл аву 7).
Пр офилактика фурункула, карбункула за ключа­
ется 13 правильном собл юде нии гигиены кожи
лица, леч ении угрей и гнойных фолликулитов,
nовы шении резистентности организма.
Рис. 10. 11 . Карбун кул nодглазничной области .
10.5. Сибирская язва
Сибирская язва - редко встречающееся острое
инфе кционное заболевание из гр уппы бакте ­
риальных зо онозов.
Этиология. Сибирская язва вызы вается сибире­
язвенной грам nоложител ьной сnороносной па­
лочкой, которая отл ичается знач ител ьной ст ойко­
ст ью.
Патогенез. Возбудитель сибирской язвы прон и­
кзет через кожу лица , сл изистую обол оч ку nоло­
сти рта , носа от зараженных животн ых, их шер­
сти , шкур, мяса и др. Переносч иками сибиреяз­
ве нной палочки могут быть мухи и другие насеко­
мые. Болезнь чаше набл юдается в :Iетне-осе ннее
время . Инкубацион ный период п ри сибирской
юве дл ится 2- 14 дней.
При внедрении в ткань возбудител ь сибирской
язвы выделяет экзотоксин, состоящий из эдема­
тоз ного (воспал ител ьного) , протектинного (за­
щитного) и летального фа кторо в. Различные соче­
тания акти вности трех факторов создают различ­
ную общую и местную симпто матику заболева­
ния. Поражение кожи лица разви вается при ма­
лой дозе заражающе го материала и пове рхност­
ном его внедрении.
Патологическая анатомия. При локал изован­
ной фор ме сибирской язвы (карбункуле) на месте
внедрения возбудител я наблюдается очаг серо-
237
vk.com/d entalurg


зно-•·еморрагиче<.:когu LЮ<.: паления с некрозом,
оте ко м прилежаших тканей и регионарным лим­
фаде нитом. Подвижные макрофа1·и способстuуют
заносу возбудител я сибирской язвы по лимфат и­
ческим сосудам в лимфатические узлы, 1дс ра зви­
ваетсн серозное, серозно-геморрагическое или нс­
кротически-геморрагическое uос п<uJение. Чаше
процесс огрпничивается развитием сибирелзвен ­
ного карбун кула на лице и регионарным лимфа­
ден итом, но 1.1 отдельных случ ая х набл юдается ге ­
нерализа ция инфе кци и.
Клиническая картина. В челюстно-л ицевой об­
ласти , как правило, отм ечается локал изоuа1111<1Н
(кожная ) форма сибирской нзuы. Заболевание мо­
жет ра зви ваться медленно и спокойно, не Bu! Зf,J­
LШH выраженных обших сим птомов, но может со­
про вождаться повышением те мпературы тел а но
38 "С. Вна'!а.ле образустен узел ок на коже лица,
отличаюши йс�1 характерным зудо м. В нентре узел ­
ка ра<.:полагается ге моррагическая пустул а, а во­
круг - знач ител ьный инфильтрат и оте к прил ега­
юших тканей . Пустула самопроизвольно вскры ва­
ется и на поверхности инфил ьтрата образуетс я
твердая корка - струп 'tерного цвета. В окружно­
сти струпа u виде розетки располаr·ается инфил ь­
трат, пронизанный множеством пузы рьков, из ко­
то рых выдел яется серозная жидкостu. Образуется
язвенная поверхность с черным дном , края ее
припухают в виде валика. В окружности ткани
оте кают, инф ильтр ируются . По периферии язвы
пузырьки также вскры ваются наружу и через 5-
6 дней образуется карбун кул . Лимфзтические уз­
лы - поднижнечелюстн ые, подподбородочные и
другие шейные узл ы - УLIСЛИЧИ13аЮТСЯ , YI IЛOTHH­
ЮTCSI . Сибиреязвенный фурун кул или карбун кул
может осложняться расп ространением и ге нерали­
Заllией инфекции. Это со провождается утяжел е­
нием состоя ния, подъе мом тем пературы тела до
40 "С, ознобо м и други ми выраженными симпто­
мами инто к<.:икации.
Сибиреязвенный очаг может формиро ваться на
Jюверхности сл изистой оболочки Jюлости рта.
Здесь также возни кает пустула на поверхн ости
инфильтрата , знач ительно выражен оте к прилежа­
ших тканей. Оте к зева, гл отки вызынаст боле зне н­
ное глота ние, оси плость голоса, затрудненное ды ­
ха ние.
Ди агностика сибирской язвы ос новы вается на
характерной клинической карти не и особе нно от ­
сутствии выделения гноя из очагов, а также на об­
наруже нии бацилл при исследовании содержимо­
го пузырьков, уч астков не кроза, язв. Кроме того,
для бакте риологи ческого исследо вания можно
брать кро вь, кал . Испол ьзуют дл я диатостики
кожную алле ргическую пробу с антракси ном.
Важным диагностически м критерием является
конта кт с больными жи вотн ыми.
Сибирскую язву дифференцируют от фурунку­
Ji а, карбун кула и рожи.
238
Ле чение. Сибиреязвенный фурун кул юи ка р­
бун кул на лице ил и сл иJисто й оболоч ке полости
рта лечат консервативно, назначают покой, мазе ­
вые повязки . Про 1.1одят обшую дези нтоксикацион­
ную, десе нсибил изирующую, об щеукрепля ющую
терап ию, назначают антиб иотики и сульфанил­
амидные препараты . При тяжелом тече нии сиби­
реязвенных поражений, а также при гене рализа­
ци и инфекци и терапия должна быть бо�1 ее инте н­
си вной , ка к при рас простра ненных фл егмонах
(см. гл аву 7). Рюо вую дuзу пен ициллина уLiе�1ичи­
вают до 1 500 000-2 000 000 Ед 6-8 рю u сутки,
сочетая со стрептомицином. При смене антибио­
тиков рекоме ндуется испол ьзонать препараты тет­
рациклинового ряда , левом ицети н, цефа.lоспоr•r­
ны, макрап иды и др.
/lр огноз при кожных формах сибирской язвы
бл агопринтный, при ге нерал изании инфе кции. а
также у ослабленных болt,ных - серьезн ый.
Пр офилактика сибирско�1 язвы лица, полости
рта должна быть направлена на собл юде ние са ни­
тарных пра вил при соприкос ноnении с бол ьными
ЖИL\отными, обшегиt·ие ничсских и сан итарных
меропринтий при контакте со шкурами, шерстью,
мясом. Требуется правильная гигиена кожи и по­
лости рта . При бактериологических ди верс иях в
качестнс бакт ериологического оружия часто испо­
льзуют сибирскую язву. Для профилактики С.1еду­
ет собл юдать 11равила работы с почтой, на кухне,
в офисе, где человек может подвергнуться зараже­
нию сибирской нзuо й. Для 11рофилакти ки сибир­
ской язвы применяют вакци ну СТИ, которую
LIВОдят стр ого по эпидем иологическим показани­
ям. Лица, имевшие контакт с болL>ными сибир­
ской яз1юй жи1ютными ил и зараженным материа­
лом, подл сжат акти вному обследова нию, наб,l ю­
де нию и при показаниях -лечению.
10.6. Рожа
Рожа предста вляет собо й инфекцио нное заболе­
вание, характеризую шееся остры м серозн ым
ил и серозно-геморрагиче ским вос палением
кожи и сл изистых оболочек, явлениями обшей
интоксикации.
Этиология . Возбуд ителем рожи явпяется бе­
та -гемолитический стрептококк груn пы А Забо­
левание может возникать также от других серова­
ров стрептококка. При осложненном те чении
рожи в патологическом процессе могут уч аство­
вать другие микробы , в то м числе стаф илококк.
Па тогенез. Рожа разви вается на фо не се нсиби­
лизации орган изма, а также при сн ижении обших
и местных факторов антиинфекционной за шиты.
Среди факторов гетера- и аутасенсибилизации
следует отметить переохл ажде ние, переутомление,
стр ессо вые состоя ния, обострения хи рур гических
vk.com/dentalurg


заболе ван ий и в том числе кожи. Бол ьшое значе­
ние имеют резистснтность кожи и снижен ие ее
бактерицидной акти вности. Наиболее веронтно
раз витие заболевания r1 ри обсемене нности кожи
стрептококком. Входными воротами являетсн
кожа, особенно при ее поврежд ениях, эррозиях,
вос11ал ительных заболеваниях. Отмечают также
nредрас положенность к роже врожде нного харак­
те ра. Нарушение иммунной реактивности и сос го­
яние се нсибил изации, соп ровожда ющиесн ги пер­
гистам инемией и снижением фун кции инакти па­
uии гистам иttа, явля ются бл агоприятной поч вой
для развити н рожи .
Па тологическая анатомия. Патол огоан а·r оми­
ческая карти на рожи характеризуется развити ем
серозного ил и серозно-геморрагического воспыtе­
ния в сосочкоtюм слое кожи, сопровождаюше госн
оте ко м рети кулярного сл оя . Кровсносные и лим­
фатические сосуды расширяются и заtюлняютсн
экссудатом со знач ительн ым кол ичеством микро­
бов . Перию1скулярно выражена кл еточ ная инфи­
льтрации , состоя щая преимущ естве нно из лимфо­
идных и рет икулогистиоцитарных кл ето к. Образо ­
uавш ийся экссудат рас п рост раняется к эttидерми­
су, отелпивают его, обрюуя пузырьки со :� начите ­
ЛЫIЫМ содержанием фибри на. При выражен ности
геморраги ческих и буллезных изменеiiий от меча­
ются дезорганизация и лизис эл астических вол о­
кон, набухание эндотелия и фибринои;� ныс изме­
нен ия сосудистых сте нок. Экссудат иногда рас­
nростраtнi ется 13 сто рону прил ежаще й кл етчатки,
где может раз виваться фл егм онозное вос паление,
иногда сочетаюшсесн с некрозом тканей.
Клиническая картина. На лице чаше р азви вает­
ся первичное рож истое воспаление. Инкуба!lи Он ­
ный период дл ится от нескольких 'tасо н до 4-
5 дней. Болезнь нач инается остро и сопроrюжда­
ется выраженными общи ми си мптомами. В отде­
льных случая х вначале от ме'tаются недомогnние,
слабость, головная бол ь, субфебриль11ан темпера­
тура тела. На 2-3-й день заболеuания общие сим­
птомы нарастают, температура тела 11ренышает
38 u( , набл юдаютсн оз ноб , то шнота, рвота , нзру­
шение 1 емоди намики и дыхания. Соз1 1ание может
затемняться, поя вл яется бред.
Местн ые кл инические симптомы возн и ка ют
одновременно с обшими ил и на 2-3-й день от
начала заболевания. На лице рожистое воспшtс­
ние чаще локализуется в области носа, н.tек в виде
бабочки. Дал ее вос паление расп ространя ется tta
ве ки, волосистую часть голо вы, шею, уш и. Иногщ1
nроцесс может перейти на сл изистую оболочку
nолост и рта. Теч ение болезни ста новится тя же­
лым, особе нно при пор<1же нии дна полости рта ,
1лотки, гuртt�н и. Набл юдаются увеличение, бол ез­
ненная инфильтрации регионарных лимфатиче­
ских узлов.
В основу кл инической класс ифи кации рожи
nоложе ны местн ые изменен ин. Рюличают зрите -
матозную, ')рите матозно-бу�1л езную, эрите матоз ­
но-геморрш·и че скую и буллсзно-ге морраги ческую
формы , а также осл ожненин в виде некроти ческой
и флегмонозной форм. В зависи мости от протя ­
жен ности местного рожистого про цесса различа­
ют локализованную , блужда ющую и�1и ра спро­
стра ненную и метастат ическую формы. По выра­
же нности об ше й вос палительной реакции выде�1я­
ют легкую, среднетяжелую и тя же-чю формы, а
та кже нервич ную, рециди вируюшую (от несколь­
ких меся це в до 1-2 лет) и повторную (от 2 лет и
более от перничной рожи).
Ди агиостика рожи достаточ но проста и осно­
пы ваетсн на ярких кл ин ических симпто мах болез­
ни. При наличии nузырей диагноз легко подтве р­
жл аетсн выделением rюзбудитеп н - патогеННОI О
CTpeiiTOKOK Ka.
Рожу диффер е�tциру ют от околоче.1 юстно1о абс­
цесса , фл егмоны, лимфаде нита , ф:tсбита лицевой
uе ны, акти номикоза , сибирской язвы.
Jle чe1tиe. Те рап ия эритемат о3ной формы рожи
закл ючается в назначен ии сул ьфанилам идо в,
десенсибилизирующих средств, вита\1инов. По­
казаны покой, ул ьтраф иолетовое об:1учение.
При други х формах рожи назна•tат та кже анти­
б11отики и ко мшtексное прот ивовоспа.1 ител ьное
лечение. Раз витие фл егмонозной ил и некроти­
чс<.:кой формы требует в дополнение к указан­
ному лечению назна'Iенюi интенси вной терап ии
с учетом возраста , сопутствующи х заболеваний
(см. гл пву 7). При внлом тече нии 6011езни пока­
за ва общеукре пляющая и стиму-lирующая тера­
пия. Местное лечение зuключается LIO пскрытии
rry'Jы pe й, Г!lой ных очагов и зате ков, а также н
ttеКJУ.жтомии при поражсн ии вол асиетоИ части
I'OJI OUЬI .
Заболе вание может осложниться рас простран е­
нием инфекци и, менингитом, сепсисом . При ро­
жистом воспалении возможно развитие гл юкокор­
ти коидной недостаточности . При рецидивирую­
щсм рожисто м восmVlении на лице набл юдаются
утол ше нне кожи и ее сл оновость.
Больных с рожисты м воспалением следует Iос­
питал изи ронать в инфе к ц ионное отле:I ение И-1И
и золировать от других пациентоu.
Пр отоз при роже благоприятный. Однако у бо­
льных пожилого и старческого возраста осложне­
ния рожи стого воспаления могут предста нлнть уг­
розу длн жизни.
Пр офилактика рожи должна закл юч аться в
ликвилаuии входных ворот инфе кци и - Jрозий,
тре щин, механических повреждений и др., а также
в повышен ии резисте нтности кожи. К профилак­
тически м меропринтиям относятся тщател ьная
гигиена лица, полости рта , санация одантогенных
uчагов, предупрежде ние переохлажлений и лр.
У страдающих рециди вируюшей роже й при дис­
пансерном набл юде нии проводят кругло годичную
б и нилл и нопрофилакти ку.
239
vk com/dentalurg


10.7 . Нома (водяной рак) и другие
mойно-некротические заболевания
Нома - инфекционное забол евание, представ­
ля юшее собой быстро распростра няюшуюси
влажную га нгре ну тка ней лиц<l, чсJi юсте й и по­
лости рта.
В настои шее время в кл ассической форме нома
uстре чаетсн редко. Некроти ческие процессы в поло­
сти рта набл юдаются чаше как осложнение стомати ­
та, многоформной экссудати вной эритемы, гл убоко­
ю микоза, сердеч но-сосудистой недостаточности.
Этиол огия и патогенез. Эт иология 1юмы до на­
стоя ше rо времени остается неясной . При раз вив­
шемся процессе в содержи мом некротизирован ­
ных участко в выдел яют анаэробные микробы, фу­
зоспириллнрные формы, а также различные виды
обьРш ой ан<lэробной флоры полости рта.
В патогенезе номы и других некроти ческих процес­
сов в полости рта бол ьшое значение имеет сн ижениt
анти инфс книонной зашиты орrdнизма. Заболевание
чаше разви вается у дете й. У взросл ых нс кроти•1еские
nроцессы встречаются после 50 лет при заболенанинх
сердечно-сосуди стой системы, на фо не 1лубоких нару­
шен ий иммунной системы, в том числе при СПИДе.
240
Рис. 10.12. Нома уг­
лов rуб и шск.
Рис. 10.13. Некроз
нижней губы и
подбородка сnрава
на фоне се рдс• Iно­
сосудистой
недо ­
статочности .
Для развития некротического пронссса имеет знач:е­
ние несобл юде ние гигие ны полости рта , наличие ганг­
ренозных зубов, разруше нных коронок, травмирую­
ших сл изис1)'ю оболочку рта.
Па тологическая анатомия. Морфологи ч:ески nри
номе и других некротических процсссах про исходит
вл ажный некроз губ, ше ки, сл изистой оболоч:ки рта.
Очаги не кроза обширные, быстро расп ространнются
как по протяжению, так и в гл убь тканей. Демарка­
ция не вы раже на. Уч астки некроза без резких гра­
ниц пере ходят в поверхностн ые воспал ител ьные ин­
фил ьтраты сл изистой оболочки полости рта. Мик­
роскопически в этих участках кровенос ные и лим­
фати ческие сосуды тро мбирова ны. Процесс имеет
тенденцию к распростра нению и пор ажает новые
участки тканей. При бл агоприятном тече нии и свое­
временно начато м лечении происходит отторжение
некротизированных участков, на месте котор ых
остаются обширные дефе кты . Посл едние заме шают­
ся плотн ыми, грубыми рубцами, обезображиваюши­
ми лицо, создаю шими контрактуру же вател ьных и
мимических мышц.
Клиническая картина. Заболевание нач и нается
исподвол ь с нед омогания, субфебрил ьной темnе­
ратуры тела, иногда остро. Те мпература тела nо­
вышается до 38-40 <>С, набл юдаются в различной
степени выраженные симnтомы интокс икации.
На слизисто й оболочке рта , коже лица, в области
губ появляется вос nал ител ьный очаг. На сл изистой
оболоч ке рта он имеет uид пузырьк<l ил и геморраги­
ческого пятна, nереходя шего в язву, на коже лица ­
в виде nятн<l, nокрытого кожей те мно-синего цвета.
Нередко процесс начинается с гнилостно-некроти­
ческого гингивита. От первичноrо участка номатоз­
ного поражения идет расn ростране ние процесса на
соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образу ­
ется обш ирн ый участок плотной болезне нной ин­
фил ьтрац ии тканей, без гиперемии, окружен ный
отеком прилегаюших тканей. В це нтре его кожа
перфорируется и происходит рас nлавление ТК<lней,
образуя дефект. Часто процесс начинается с углов
рта ( рис. 1 0. 12). В нол ости рта этот процесс расnро­
страннется на дес ны и зубы (становятся подвижны­
ми). Затем переходит на дно полости рта и язык,
верхнюю и нижнюю чел юсти . На коже лица процесс
переходит с области рта на подбородочную, шеч:­
ную, подглазничную области, а затем - в подниж­
не'Jел юстной и подподбородоч ный треугольн ики.
С кожи он идет в глубь ткане й, расп ространннсь на
верхнюю и нижнюю чел юсти . Некротизированные
ткани расплавляются, от них исходит гнилостный,
зловонный запах, и из глубины выдел яется муrная
жидкость. П р и nальпuции rюраженные тка ни резко
бол езненны.
Номотозные некротические пораже ния полости
рта и лица мо гут сопутство вать тяжел ым форма\!
сердечно-сосудистой недостаточности при рез­
ком снижении иммун итета (рис. 10.13).
vk.com/d entalurg


Локал изация и обш ирность номатозных пора­
жен ий определяют посл еду юшую рубцовую де­
формацию и соответственно ха рактер дефекта, эс ­
тетические и функциональные нарушения , возни­
каюшие посл е перенесен ного заболевания.
Нома лица может осложняться развитием пнев­
монии, а при аспирации некротических масс -
ган гре ной легкого . Прогресс ируюшее те чение
ном ы может вести к развитию сепс иса.
Диагностика. Заболева ние устанавливают на
основан ии яркой кл инической картины, микро­
биологи ческих данных, морфологических иссле­
дован ий, показател ей иммунитета.
Ному и дру гие некроти ческие процесс ы диф­
фереицируют от rнил остно-некрот ических фл ег­
мо н, гнойного, rн илостно- не кротического паро­
тита, не кротических поражений при остр ых
лей коз ах , распада злока•1естве нной опухоли.
Фле гмона развивается от апикал ьных зубн ых
oqaгou и локал изуется в це нтре кл етчаточных
пространств; паротит - из тканей железы , не­
кроз тка!!ей при это м ограниченный. В диффе ­
ре нциальной диа•·ностике ном ы и лейкоза, опу­
хол и решающую рол ь играют морфологическис
исследован ин.
Лечение должно быть направлено на акти виза­
цию защитн ых реакций организма, лези нто кс ика­
цию и поддер жание нормальной функции органон
и систем. Назначают инте нсиnные лечебные ме­
ропри яти я. Ка пел ьна внутр ивеюю вводит лекар­
стве нные препараты (антибиоти ки , десенс ибил и­
зирующие, дези нто кс и кационные, сердечно-сосу­
дистые, обшеукре пля юшие средства) . Персл и вают
кровь или ее заменители (см. главу 7).
Местно показаны орошение, промыванис уча­
стко в язn и некроза , обкалывание ткане й n окруж­
ности поражения 3,6-5,4 мл раствора анестет и­
ков с изотоническим растворо м хл орида натрия в
колич естве от 25 до 100 мл с антибиоти кам и, фер­
ментами, повязки с антибиоти ка ми, фурановыми,
антисептическими препаратам и, финлепсином,
хлоргексел.и ном, сорбента ми и др.
Пр огноз при прогрессирующсм те чении ном ы,
других некротических Поражениях дл я жизни
бол ьного серьезный.
При пюйно-некроти ческих nроцессах чел юст­
ио-лицевой обл асти на фоне серде'! Н о-лего•! но й
недостато•1ности прогноз зависит от Ко мпенсиро­
ван насти ос новного заболевания. При образова­
нии ограниченных очагоn некроза прогноз бл аго­
nриятн ый, но остаются дефе кты и деформации
(эстетические и функциональные наруше ния).
При образонан ии руб цов необходи мо их устра не­
ние.
Пр офилактика. Ослабленным пациентам сл еду­
ет nро вод ить общеукрепляющие лечебные меро­
nриятия. Пациентам с расстройствами кро вообра­
щен ия, острыми инфе кцио нными заболеваниями,
у которых •1аще воз ни кают нома, некроти •1еские
16 Т Г Pof)�"('T('IRil
процессы , необходима ад екватная кардиологи qе­
ская тера пия. Необходимо собл юдать ги гиену по­
лости рта , про водить его санацию, nредупреждать
травму сл изисто й оболоч ки полост и рта.
10.8. БИЧ-инфекция
БИЧ-инфекция представляет собой инфе кци он­
ную бол езнь челове ка, характеризуюшуюся раз­
витием имму ноде фи uита и последующих оппор­
ту нистичес ких инфекци й. При нем поражаются
все защитн ые реакции и нервная регуляция ор­
ган изма человека. БИЧ-инфекция не является
самостоятельн ым заболеванием , а представл яет
собой симптомоком плекс.
Некоторые признаки БИЧ-инфекции проя вля­
ютс я в чел юстно-л ицевой области . Вперuые
ВИЧ-инфекц ия описана под названием << синдром
приобретенного иммунодефи цита•> (СПИД). Пер­
вые сведе ния о СПИДе появились в 1981 г. , ко гда
Амери канс кий Федерал ьн ый Uе нтр по контрол ю
за заболе ваниими опубликовал данные об отде.1 ь­
ных случаях болезни в ос новном у го мосексуал и­
сто в. В настоящее время числ о лиц с БИЧ-инфек­
цией и носител ей этой инфекции постоя нно рас­
·гет. В наше й стране это заболевание набл юдается
зна•1ител ьно реже , чем в странах Карибского бас ­
сейна, Африке, США и др., од нако является тоже
очень серьезной проблемой медицины, и qисло
инфицированных в Росси и растет.
Этиология. БИЧ-инфекция вызы вается виру­
сом иммунодефи цита человека, который относит­
ся к ретро вируса м. Вирус nоражает в ос новном
бел ые кровя ные кл етки (Тх-клетки ), моНОilИТЫ­
макрофаги , нервные ЮJетки , играющие важную
рол ь в зашите орган изма от инфекционных аген­
тов. Униtпожая гл авные за щитные клетки орга­
низма человека, он способствует развитию имму­
нодефи цита и разл ичных патологических процес­
сов: инфекций, зл окачестве нных новообразова­
ний и т.д.
Па тогенез. БИЧ-инфекция распростран яется
гл аnным образом половым путем. Бол ьшое значе­
I!Ие при этом имеют гом осе ксуальные и гетеро­
сексуал ьные контакты. Известна также пepeJta'!a
БИЧ-и нфекци и ребе нку от инфицированной ма­
тери (например, при грудном вскармливании).
Передача вируса возможна при внутривенном вве­
дении инфицированной крови . Эт им объя сняется
та кже распростран ение ВИЧ- инфекuии среди
наркома нов из-за нарушений стерил изации
Шllринев. Продолжител ьность периода от инфи­
аирования до поя вления кл инических симптомов
может вар ьи ровать от нескольких недел ь до 6 мес
(Н.Д.Юшук) и даже 4-5 лет. Пос:1е БИ Ч-инфек­
ции в организме человека образуются антитела.
В одн их сл учаях они могут нейтрал изовать вирус,
241
vk.com/dentalurg


Рис . 10.14. Кандида микоз nолости рта .
��t.;;,. ..
Рис. 10.15. Саркома Каnоши.
в друr·их
-
нет. Вирус нахол.итсн в кроuи , моче,
сперме, сл юне. Попав n организм, пирус не 1:1сегда
вызывает БИЧ-инфе кцию. У вирусоносителе й мо­
гут развиваться симпто мы болезн и или rюявляют­
ся малые симптомы (забол еuанюr , сrшзанные с
БИЧ-инфекцией).
В пато ге незе ВИЧ-инфекци и иr·ра ют бол ьшую
рол ь допол нителыrые факторы , к которым от но­
сят вредные пр ивычки (наркомания), вирусы r·ср­
песа, цито мегаловирус, ге патит В и рщJ забол ева­
ний, переда юwихся при сексуальных ко нтактах.
Клини ческая н:арт ина. В кл асс ифи к<щи и, пред­
ложенной В.И.Покровским, выделены 4 ста;tии
ВИЧ-инфекци и: 1 -стадия инкубаци и, от момен­
та зараженин до кл инических проявлений и выра­
ботки антител ; 11 - стадия первичных проя вл е­
ний - в виде острой инфекнии, бесс имптомной
инфекци и, ге н ерал изо uанной лимфаде ногrатии;
111 - стад ия вторичных nроя влен ий; IV - тер ми­
н ал ьная фаза.
В стоматол огической практи ке сл едует обращать
внимание на характерные симпто мы БИЧ-инфек­
ции в рото вой nолости. Наряду с общими призна ка-
242
ми болезни следует фиксировать орал шые манифе­
стаци и: лимфаденоnатию, каt щидоJы, неспласт иче­
ские заболевания , лейкоплакию, rингиво-пародон­
тальные изменения, сто матиты и ксеростомию. По
классифи кации J.Pinborg при ВИЧ-инфекuии раз­
личают следующие оральные пораже ния: волоси­
стую лейкоплаки ю, микотичсские инфе к11ии, раз­
личные виды сто матитоп, ге нерал и·юванный nаро­
до нтоз, неоnластичсские проuессы, пирус ные ин­
фекции.
Лимфале наnатин rrроя uюr ется увелиl1снием всех
лимфати•rсс ких узлов, в том числе лицевых и
шейных. Не уда стся обнаружить исто'I IIИК их уве­
личения на лице и в полости рта . Диффсренниро­
вать сл едует от сифил иса, туберкул еза, инфе кци­
онного мононуклеоза.
0раJ1 Ы1 ЫЙ кандидоз - нередкос nроявление
иммунодефи цита полости рта. Чаще обнаружива­
ется uместе с аншюги•I IIЫ'v! пронвлением в ж елу­
дОLiно-кишечном тракте . Кандида микоз полости
рта может проя вляться в виде язвенно-нле н чатоrо
кандидамикоза, эритематоза, rистоnлаз\ю:.Jа. С1е­
дует дифференциро вал, характерные гр ибковые
nоражения В ЛОЛОСТИ рта ОТ аН<L10 ГИЧНЫХ, IЮЗНИ­
К3 ЮЩИХ при антибиоти котерапии. Клини ческая
карти на ка ндидамикоза может напоминать распа­
дающуюсн раковую оnухоль в полости рта (рис.
10. 14).
Признаки бактериал ьных инфекций в 110,1 ост и
рта могут быть ка к при ВИЧ-инфекни и, так и со­
путстнуюшим комплексом и проя вляться в виде
некроти ческого ги н ги вита, генерал изован н ого на­
родонтоза, изъя звлений Mycobacteгium asit1m info­
cellulaгe и др.
Вирус ные инфе кци и 1:1 полости рта как оnnор­
ту нистическая инфе кция проя uляются в ниде гср­
петичес кого стоматита , волося ной ле йкоплакии,
орал ьного <�л ишая>>, орш1 ьной кондиломы, нито­
мегал опирусных высы паний и ксеросто мии.
Сл едует также обращат ь внимание на такие
проявления в n ол ости рта , как рецидиuиру ющая
афтозная язва, идиапатическая тро мбонитоnени­
чсская nypnypa, оральный экхи моз, а также увел и­
чение всех сл юнных желе:�.
Среди неолласти ческих заболеваний в стомато­
логии выделяют прогрессиuную многооч аговую
лейкоэнцефалопати ю, сарко му Капоши и шюско­
клеточный рак 11олости рта. Среди них наиболее
часто встречается как симптомакомnлекс БИЧ­
инфекци и сарко ма Ка nоши (рис. 10.15).
Диагност ика. Выявление сто матол огом симnто­
мов ВИЧ-инфскuии и симnтомако м nлексов по­
зволяет ему раньше других специалистов nоста­
вить nредварител ьн ый диагноз, nринять меры
nредосторожности и нанравить nаuиента для об·
следова ния, а та кже поста вить на дис nансерный
у•rет в сто м атол огической кл инике. Сероди агно­
ст ика и выявле ние ВИЧ-инфе кuии производятся
в специализированном уч реждении.
vk.com/d entalurg


Лечение заuисит от рсзул ьтато u обсл е;ю тнt шt и
направл ено на сти мулирование и ммун н о й систе­
мы, терапию системных заболеваний и опухолей.
Подд ержи вающее лечение больных ВИ Ч -инф е к­
uией nозвол яет продл ить им жизнь; при манифс­
стал ьных пронвлениях у ВИЧ-инфиLLированных ­
доб иться их излечения.
Пр офилакт ика. Профил актическан н а п р а влен ­
ность дис nансерного наблюл.е ния пациентов с
симптомакомплексом БИЧ-инфе к ции, пропаган­
да здорового образа жизн и, меры защиты пациен­
тов и меди цинского персонала (обработка рук хи­
рурга , работа в 1 1 срчатках, защитных очках и м;э.с­
ке , сте рилизация инструментоu, примс нен ие Оll­
нораз о в ых шприцев и игл) должны быть обя:щ­
тельн ы ми в стом;полоrических кл иниках.
В кл инике хирур гической сто матол оги и во
время п ровед е н и я инв;э.зи вных манипуляций л.ол ­
жны соблюдаться эr1 иде миологическис требо н<l­
ния, уq иты наться пути рас п ространения В ИЧ-ин ­
фекнии.
При работе с ВИЧ-инфициронанными nациен­
тами необходи мо использовать двойные пер•tитки.
Сл едуст предот вра щать ноз можность травмы рук
меди цинского персонала исгюл ьзоnанным инстру­
меllтом. Все м<периалы и инструменты после опе­
раuии должны быть помещены в металл и•1 еск и й
бикс и уничтожены.
Меди цинский персонал дол жен проходить д и с ­
пансеризаци ю. К инвазинным манипуляциям и
операниям допуска ются лица, не имеющие забо­
леваний кожи, вирусных ил и бактериал ь н ых ин­
фекций. При работе с ВИ Ч-инфициронан11ыми
паuиентами медици нски й персовал должен быть
информ ирован об это м и вы полнять все 11роф и­
лактичес кие меры.
10.9. Дифгерия
11 Дифтерия nредставлнет собой острое рес llира­
тор ное инфе кt tионное забол евание.
В последн ие годы от мечено увел и•tе ние заболева­
емости дифтерие й. В свюи с те м что входными во­
рот ами инфекции ивляется сл изистая оболочка по­
лости рта и ротоглотки , стоматоло t·ам неренко пер­
выми приходится набл юдать кл инические 11роя вле-
ния этш·о заболенания и устанавл иuать диагноз. По­
этому знание со вре менных метадон его диагност ики
необходимо каждому практ икуюшему вра4у.
Этиол огия. Дифтерии вызы вается то:1 ько то кси­
ко генны ми нидами дифт ерийной 11алоч ки - па­
лочкой Леффлера, от нося ще йся к факульта тив­
ным анаэробам рода Corinebacteri um diphtheriae.
Дифтер ийнан палочка обладает бол ь ш о й изменч и­
востью и 11аблюдаетсн в трех био.1ОГИ'1еских фор­
мах: rр авис, митис , интер митис. При ра змноже­
н и и микроб выделнет экзотоксин. В зависи м ости
от этого свойства различают таксикаген ные и не­
то ксикоrенные штаммы.
Па тогеиез. З абол е в а н и е передается воздуш­
но -капельным путе м nри конта кте с больным
дифтерией или от здо роных лиц - нос ителей и н ­
фе к ц ии, реже - через третьих лин, 11ишу и др.
Развитие болезн и во многом обусловлено сте nе­
нью специфического иммун и тет а чеJю ве ка к этой
и н фе к ц ии, поэто му наиболее часто регистрирует­
ся у лиц, не прошедших uакцинанию.
Клиническая картина характсризуетсн поя вле­
нием участков воспалении, накрытых фибриноз­
ным налетом на сл изисто й оболо'l ке по.юсти рта
и ротаглотки (в виле << ангины»), со•tетающихся с
ны раженными nризнаками обще й интоксикации
организма. При токсической форме заболевания
ха рактере н оте к лица и губ . После отrоржения
фибри нозн ых пленок нередко остаетсн язвенная
новерхность с уч аст кам и н екроза .
Диагност ика. Клиническая ка рт и н а дол жна до­
rюл няп,ся бакте риологической диагности кой -
высеном палочки дифтерии и определением ее
та ксикагенных свойств. Дифтерию диффереициру ­
ют от перничн ых проявлений сифилиса, симпто­
макомплекса Б ИЧ- инфекц ии, 11ерничных и нто ­
ри•tных эл ементов вирусных, гр ибковых, алл срrи­
•tеских поражений сли зисто й оболо•t ки полости
рт а, лейкоплакии.
Ле чение n ро в одят в отдел ении инфе кционной
больнины. При развити и симптомакомпле кса в
п олости рта необходимы обе зболивание, антисеn­
ти ческан и антибактериальная обр абот к а сл изи­
стой оболочки в виде ванночек, аппл и ка ций, сма­
зываний.
Пр офилактику осуществляет и нфе кц ионнан
служба. В ком плексе мер эпиде м иологи•tескоrо
надзора главной является викнинаuия.
vk.com/dentalurg


Глава 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖ,ЦЕНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Сл юнные жел езы представл яют собой особую
группу секреторных органов. Они выполняют
многообраз ные функции: секреторную, рекретор­
ную, экскреторную, инкрсторную и оказы ва ют
бол ьшое вл инние на состояние орган изма, в част­
ности на пищеваритсJi ьную систе му, органы поло­
сти рта .
В кл инической практике неред ко наблюда ют
дистрофи ческие процессы сл юнных желез, так на­
зывае мые сиалозы, ил и сиаладенозы, и воспал и­
тел ьные заболевания - остр ый и хрон ический
сиал аде ниты . Среди последн их выдел яют кал ьку­
лезный сиаладе нит - сиалолити азис. Опухол и
сл юнных жел ез занимают особое место среди всех
онкологичес ких заболепан ий. Нескол ько реже
встречаются больные с врожде нными порокам и
развития и травмой сл юнных жел ез.
11.1. Реактивно-дистрофические изменения
слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
Известно, что сл юнные жел езы то нко реагируют
на многие изменении в ор ган изме физиологиче­
ского характера (бере мен ность, роды , кормление
ребе нка, кл имакс) и на различные патологические
состояния (болезни нервной, пищеварительной,
эндокринной систем, крови, соединител ьной тка­
ни - колл агеноз, авитам иноз и др .). Пред полага­
ют, что патологические процессы в сл юнных же­
лезах и сочетающиесн с ними заболевания орга­
низма имеют од ни и те же генетически обусл ов­
ленные причины.
Реактивно-дистроф ические изменения в сл юн­
ных железах проявлнютсн их увеличением и нару­
шением выдел ител ьной и секретор ной фу нкций.
Не всегда можно устано вить, какой общий па­
тологический про цесс являетс я причиной сиалоза.
В таких случаях изменение в слюнных жел езах
дол жно быть поводом для обсл едования бол ьного
с цел ью вынвления обще го заболевания. Иногда
такое заболевание, явившеесн причиной сиалоза,
не могут обнаружить и при спсциал ьном обследо­
вании. Это состоя ние бол ьного следует рассмат­
ривать как состоя ние предбол ез ни. Симптом ы об­
ще го заболевания могут проя вл яться нри динам и­
ческом набл юде нии за бол ьн ым.
Имеется груп па дистрофических заболеваний
слюнных желез, симптомы которых всегда сочета­
ютс н с поражением других органов. К ним от но­
сят нарушения функци и сл юнных желез (гипер- и
ги посаливация) , болезнь и синдром Микул ича
[Miculiz J., 1882] , болезнь и синдро м Шегре на
244
[Sjogren Н.,
193 3], синдром Хе ерфордта !Heer­
fo гd t С., 1909].
Гиперсаливация ( сиалорея, птиализм) - nовы ­
шенное выдел ение слюны. Увеличение се креuии
сл юнных желез свя зано с различными забол ева­
ниями. Оно бывает при стоматите , одантогенных
воспалител ьных заболеваниях, язвенной болезни
жел удка и двенадцати перстной кишки, г.1 истной
инвазии, отравлении свинцом , ртут ью, токси козе
беременных. Заболева ние парасимnатической
нервной системы - как периферической , так и
це нтрал ьной - при водит к гиперсаливации, кото­
рая проявляется как рефлекторный процесс. Это
встреч ается чаше у мужчин, чем у же нщи н. При
опухол и гол овного мозга ги п ерсаливацин является
диагностичес ким и прогностическим симnтомом.
Гиперсал и11анию наблюдают при болезни Пар­
кинсона, после эпидемического энцеф<L1ита.
В этих случаях проводят лечение основного забо­
левания.
Жалобы больных на оби.1ьное слюноотделение
не вс егда соответствуют де й с·r вител ьност н и ино­
гда от мечаются nри нормальной секреторной
функции сл юн ных желез. У таких больных, как
показы вает обследование, нарушен акт глота ния
всл едствие ранения языка, дна полости рта, буль­
барного парали•1а, им мешает скап.тива ющаяся во
рту сл юна, и ее нормал ьное кол ичество они при­
нимают за обильное.
Гипосаливация (rипосиалия , олиrоптиалнзм,
олиrосиалия) - пониженная секреция сл юны, ре­
гистрируетс я до вол ьно часто, иногда nриводит к
сухости в полост и рта - ксеростомии. Гипосали-
'
вация как вре менное нвлсние возни кает nри
острых инфе кционных заболеваниях: ди зентерии,
брюш ном тифе, эпидемическом ге патите, а также
при некоторых заболеваниях пищеnарите.1ьной
системы, хроническом гастр ите, ге п атохоле цисти­
те. Секреция сл юны снижается при эндокринных
расстро йствах: ги поти ре озе , патологическом rиnо­
гонадизме, физиол огическом кл имаксе, анитами­
нозе , анемии, заболепании нервной системы (uе­
ребросклероз) .
При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия
являетс н ведущим симпто мом. У отдел ьных боль­
ных, обраща ющихся за rюмощью в поликлинику,
не удастся выявить причину ги посаливации иксе­
ростомии, но она может быть установлена nри ди­
намическом наблюде нии за больным.
Кл инически разл ичают 3 стадии ксеростомии:
начальную, кл инически выраженную и позднюю,
что соответствует тре м стадиям нарушения функ­
ции сл юнных желез: первой, второй и трет ье й.
vk.com/d entalurg


При 1tачалыюй стадии ксеростомии од ни бол ь­
ные жалуются на бол ь ил и неприятные ощущения
в языке, сл изисто й оболочке рта, не предъявляя
жалоб на сухость; другие - на пер иодически про­
являющеесн ощущение сухости сл изистой обол оч­
ки полости рта, особе нно при разговоре . Объе к­
тивно при это м во рту обнаруж ивают небольшее
количество сл юны, сл изистая оболочка умеренно
увлажнена, имеет нормальную розовую окраску;
из прото ков сл юнных желез при массировании
uыделяетсн прозрачный се крет в обыч ном ил и
умере нном количестве .
Обследо вание сл юнных желез при стимулиро­
ван ии фун кци и сл юноотдел ения пилокарпином
nозвол яет установить у больш инстuа бол ьных по­
казатсл и саливации в пределах нижней гра ницы
нормы. При цитологическом иссл едовании секре­
та сл юнных желез кол и•1ество клеток плоского и
uилиндрического эп ител ия больше, чем о норме.
При кл инически выраженной стадии ксе росто­
мии больных постоянно бес покоит сухость поло­
сти рта, особе нно во вре мя ед ы, длител ьного раз­
говора, ус ил иваюшаясн при эмоционал ьном на­
nряже нии. При ос мотре полости рта сл изистая
оболоч ка нормальной розовой окраски , увлажне ­
на ил и сухо вата , свободной слюны мало (она пе­
нится ) или ее нет. При массирован ии слюнной
железы можно получ ить из протока нес колько ка­
nель прозрач ной сл юны. При цитол огическом ис­
следовании секрета сл юн ных жел ез фиксируют
nоявление бокаловидных клето к, сецсрнируюших
сл изь; кол ичество эт их кл еток возрастает по мере
снижения секреторной функции железы.
У больных ксеростомией в поздней стадии, по­
мимо постоя нной сухости в полости рта, от меча­
ют бол ь во время еды, чувство жжения во рту,
особенно при приеме острой и соленой пищи.
Получ ить сл юну из nротоков не удается даже при
интенс ивном масс ировании железы . У эт ой груп­
nы больных нередко можно обнаружить признаки
катарал ьного гинги вита , гл осс ита , хронического
nаренхимато зного паротита и симnтомы болезни
или си ндрома Шегрена. При сиалометр ии со ст и­
муля цией фун кции желез пилокарп ином сл юну
обьi 'I НО получить не удается. Цитологи чес кие пре­
nараты сл юны содержат множество клеточ ных
элементов, в то м числ е кл етки мернател ьного ку­
бического эnителия.
Лечение бол ьных с ги персаливацией и ксеро­
сто мисй nредставлнет затрудн ение, та к ка к этио­
логия заболеван ия у бол ьши нства из них неизве­
стна. Те раnевти ческие мероприятия должны быть
направле ны на сти мулирование сл юноотдел ения
nри обязател ьном лечении основного заболева­
ния, нвившегосн причиной ксеростомии. В на­
чальной стади и заболевания с цел ью сти муляции
фу1 1кции желез следует nроводить гальванизацию
ил и Jлектрофорез йодида калия в обл асти сл юн­
ных жел ез (ежедн евно, все го 30 процедур). В кл и-
нически выраженной и поздней стадиях лечение
следует начинать с новокаиновой бл о кады в обла­
сти сл юнных жел ез (2 раза в недел ю, всего 10 nро­
цедур ), а заканчивать гальванизацией. Дл я лече­
ния бол ьных ксеростомией может быть применен
галантамин (кроме больных с синдромом и бо ­
лезнью Шегрена). Гал антамин (0,5 % раствор)
сл едует вводить ежедневно подкожно по 1 мл
(всего на курс 30 инъекций, при nоказаниях курс
повто ряют через 2-3 мес), можно назнач ить лл я
приема внутр ь - по 1 мл натощак ежедневно в те­
чение 30 дней ил и дл я введе ния путе м эл ектрофо­
реза .
Резул ьтаты лечения обыч но оценивают H(l
основа нии самочувствия больных, состоя ния сл и­
зисто й оболочки полости рта, а также повышения
функции бол ьших и малых сл юнных желез.
В ком nл ексном лечении ксеросто мии следует ис­
пол ьзо вать также заместител ьную терапию: увлаж­
нение сл изистой оболочки nолости рта растворо м
лизоци ма, смазывание растительным маслом и др.
Болезнь и синдром Микулича. Болезнь Микул и­
ча - это сочетанное увел ичение сл езных и вс ех
сл юнных желез. Есл и ее наблюдают при лейкозе ,
лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эн­
докринных нарушениях, то это синдро м Мику­
лича.
Эт иология и пат огенез не известн ы. В настоя­
щее времн наибол ее вероятной причиной заболе­
вания считают нейротрофические, эндо кринные и
аутаи ммунные расстройства. Увел ичение желез
обусловлено мас си вной мел коклеточ ной инфиль­
тр а11ией разрастаюwейся инте рстициальной сое­
динител ьной ткан и.
/Grиническая картина. Заболевание характери­
·зуется при пуханием жел ез. Они плотные, безбо­
лезненные, цвет кожи, покрывающей их, не изме­
нен. Локал изация приnухлости сnецифи чна для
каждой слюнной железы: околоушной, поднижне­
челюст ной, подъязычной и малых сл юнных желез
сл иJистой оболочки рта (рис. 11.1).
Уменьшение кол ичества сл юны в полости рта
иногда фиксируют лишь в поздней стадии забол е­
вания . При это м те чение его может осложн ип,ся
вос пал ительным процессом: сиалоз переходит в
сиал аде нит, который по кл иническому тече нию
имеет много общего с nоздне й стадией хрониче­
ского интерсти циального сиал аде нита.
На сиалограм ме можно лишь увидеть увел иче­
ние жел ез ы, в структуре прото ков и те ни паренхи­
мы ка ких-либо от клонений от нормального строе­
ния нет. По мере нарастания про цесса возможна
нечеткост ь тени паренхи мы; прото ки очень узкие ,
имеют ровные контуры. Эти nризнаки про гресс и­
руют, и может насту пить период, когда те нь па­
ренхи мы железы по nериферии не будет опреде­
ляться .
При генерализован ном rюражении лимфаидно­
го аn11арата си ндром Микул ича явл яется опухоле-
245
vk.co 11
1
/d entalurg


Рис. 11.1 . Бол езнь Микулича. Уnеличснис слезн ых,
околоушных и поднижне•tелюстн ых слюнных желез.
вым перерожде нием лимфорет и куJ t н рно й сис­
те мы.
Ле чение предст авляет большие трудности. Хо­
рош ие резул ьтаты дает рентге нотерап ии, од нако
эффе кт от лечения нестойки й. При назюtчс нии
галинтамива и проведении новокии напой блокады
улуч шается трофика тка ней и сти мулируется сек­
реторная функция жел ез. При возникновении
хроничес коr·о воспал ения в жел езах следуст про­
подить противовоспал ительное лечение: введе ние
в нрото ки жел езы ба кте риофаt·а , антибиоти ков,
наложение компресса с димексидом и др. В ко мп­
лекс лечебных мероприяти й необходимо включать
препаратьr , повы шающие неспсцифическую рези ­
стентность организма, -
витамины, нуклсинат
натр ия и др. Лечение бол ьных с синдромом Ми­
кулича нужно проводить соnместно с ре вматоло­
го м и гематол огом.
Болезнь н синдром Гужеро -Ше•·рена х а р а ктери­
зуются сочетанием признако в недослпо•t ности
желез внешней секр еции: сл езных, сл юнных, по­
товьrх, сальных и др.
Этиология и патогеиез бол езни и синдрома
Шегрена изуче ны мало. Считают, что n развитии
патологического процесса играют рол ь инфе кц и я ,
эндокринные расстро йства, нарушения функци й
вегетати вной нервной системы, иммунного стату-
246
C<l. Сл едует в ыд ел ят ь синдром Шегрсна, ко гда на­
ру шения функции всех жел ез внешней се креции
возника ют при сист емной крас ной волчанке, сис­
те мной склеродермии, ревматаид иом по.1 иартрите
и других аутаиммунных заболеваниях, и болезнь
Шегре нu, при которой та же кл ини'tес кан карт ина
разви вается на фоне аутаим мунных нарушений.
Морфоло гические изменения в сл юннЬiх же.lе­
за х за висят от гл уби нЬI поражения т кане й железы.
В начал ьной стадии заболевания аци нусы пе­
рсполнены гранулам и се крета ; лимфоидный
и н ф ил ьтр ат интерсти циальной ткани предста влен
небольшими скопле нинми клеток или очаговой
перидукталыюй инфил ьтрацией. В кл инически
выраженной стадии определ яют очагово-диффуз­
ную лимфаплазм а кл е то чну ю инфил ьтрацию; кон­
це вые отдел ы желез ди строфичны ; ацинусы вбли­
зи инфил ьтрата кистозно ра сшире ны, н ролиф е ра­
ция эпителия и миоэпител ия н еред ко закр ы вает
прос вет протоков. На фоне л и мфаидной инфиль·
трации зач астую наблюдают наруш ение целости
базал ьной мембраны. Клетки инфил ьтрата прони­
кают в сте н ку протока с ее дестру кцией. В позд­
ней стадии заболевания определ я е тся очагово­
диффузнан и д и ффузна я лимфапл азмаклеточ ная
инфильтрации, выражены п роuессьr склероза, ар­
хитекто ника дол ек сохра ннется; на месте инфиль­
трата , замести вшего паренхи му, образуются мио­
эпител иальные островки . Неред ко микрос коп иче­
скую картину в этой стадии х арактери зуют как
л имфаэп ителиал ьное порuжение железы.
Клиническая картина. Патологи'rеские п роя в­
ления при болезни и си ндроме Шегре на мно rооб­
разн ьr , что определяется сочет анием и зме нен ий
сл юнных жел ез с пораже нием друr·их органов и
тканей (пищеварение, гл аза, эндокринные желе­
зьt, суставы , соединительные ткани и пр.). Это
многообразие также за вис ит от стадии процесса
(начальной, кл инически выраженной, поздней) и
акти вност и тече ния .
Больные жалуются на сухость лолости рта, nе­
риодически nоя вляющеесн вос nаление окол оуш­
ньrх желез, общую слабость, быструю уто�!Ляе­
мость. И н огда вначале отме •tают сухость с1ИЗИ­
сто й обол очки гл аз, светобоязнь, чувство песка в
!'Л азах, затем уnел ичение околоушных желез и
редко - поднижнечел юстн ьrх. При этом бол ьной
иногда говорит о том, что находится на учете у
ревмато;юга по поводу заболеванин суставов,
красной волчанки или склерод ермии.
При обследовании о колоуш н ы е железы впери­
од ре миссии часто бывают увеличены , nлотны,
бугристы, безболезненны ( рис . 11. 2, а). Обы чно
поражаютс я обе парньrе жел езы. Иногда уве.1иче­
ньl лимфати ческие узлы. Припухлость желез nе­
риодически уменьшается ил и увеличивается. Уве­
личение околоушных жел ез сопровождается ухуд­
шением обще го само't увств ия. Обострение проте­
кает тяжел о, с высокой те мпературой тела, силь-
vk.com/d cntalurg


ной бол ью, сл изисто- гной ными вы­
делен иями из прото ка. Изменения
сл изистой обол очки полости рта х а ­
р актерн ы для кс еростомии. После
стихания обострения. которое чаще
бы вает с од ной стороны, жел езы
осп1ютсн плотн ыми, бу гристы ми.
При сиал ографии в железе опред е­
ляют полости различных размеров с
нечеткими контура ми, изображение
п а ре нхимы не обнаружи вают. Мел­
кие протоки железы прерывисты,
опрелел н ются не везде . Околоуш­
ные и поднижне•1елюст ные прото ки
имеют нероuные контуры . Харак­
терным признаком является нечет­
кость к о н т уро в протоков, обуслов­
ленная прон икновением ко нтраст­
ного ве щест п а в интсрсти uиалhную
ткань (рис. 11.2, 6).
По резул ьтата м обследования
можно сделать вывод, •по хрониче­
ский симаден ит при болезни и
синдроме Ш е грена чаще проте кает
как паре нхи матозный.
а
Диатостика. П оражен ие слюн­
ных желез при болезни и синдроме
Шегре на 110дтnержлают дан ные об­
следова ния б ол ь ного (выявление
признu ков поражен ия гл аз, наруше­
ния ПИIIlеварсния и др .).
Рис. 1 1.2. Бо,lСЗНJ, Гужсро- Шсгре на.
У некоторых больных при << су­
хо м>> с индро м е наруша ются функ­
uии потовых и сальных жел ез, кожа
стан овится сухой, шелушится. Ино­
гда во зможна ги посекрсци я маточ-
а - внеш11ий вид боп ыюй; б - сиалограм �rп левоИ oкo.тu yiii iiOЙ железы 13
боковоii п рое к tr и и IlfJИ кл инически выраже нной стадни ·Jаболеnания. конту­
ры протоков нерооные и нечстк ие, контрастнан масссi nрон икла •rере-з с rен­
ки 11рОГОКОВ И ОПрС;\СЛ!!еТен 1J ВИЛе IIC'ICTKИX ТС НСЙ НС11рави;IЫЮЙ фор�!Ы ·щ
П[JCJlCЛ a\1H !I[JOTO KOB.
ных жел ез и желез вл агал иша, при -
оодя шая к сухости слизистой обол оч ки, кол ьпиту.
У ос ех боЛI,ных nыявлены уnел ичение СОЭ, ино­
гда лейкоцитоз. При исследо ва нии бел ковых
фракций крови обнаружи вают гипергаммnrлобу­
линемию.
Хроничес кий сиаладенит при болезни и синл­
ро ме Шегрена слел.ует диффере нци ровал, от опу­
хол и , хронического паренхи матозного и интер­
сти uиал ьного парот ито n, хроническо го сиал одо­
хитй.
Ле чеиие болезни и си�щрома Шегрена дOJI ЖIIO
праволиться в ре вматологической кл инике. Ре Г\­
матолог нюначает базисную терапию, пок<�Jанную
nри аутаим мунном процессе, в З<1 1:1исимости от его
активности - Ltитостатически е, стероидн ые и
проти вовос i iал ительные средства (пре1lн изол он,
плаквенил, бруфен , салицилаты , мети ндол и лр.) .
Общеукрс iJЛЯЮЩ3Я терапия (поливитамИIII>I , ре­
табол ил , 11уклеинат натрия и т.д.) на казана все м
больным.
При лече нии хро11ического паротита и ксеро­
стомии Irpи болезни и син;lро ме Шегрс на приме-
IIяют местное воздс йстnие 11а С�lЮНную жеn е1у и
сл и Jисту ю оболоч ку полости рта: ди:>.tСКl:Ид, ново­
ка иноnан бл окада, физические метал ы и др .
Пр офилактика и прогноз. Профилактнческие
мероприятия закл ючаются в собл юдении общей и
личной гигиены. Диспан се р нос набл юдение и IIе­
риоди•Jсское проnеде нис КО\-!Плекса лекарстnс н­
ной терап ии обеспечиuают бл агоприятное т е •1 е н ие
процесса, можно достичь длительной ре м и с с и и
заболеuания, бол J, ные остаютсн трудоспособ iihi\-!И.
11.2. Воспаление слюнных желез
(спаладенит)
11.2.1. Острое воспаление сл юнных желез
Больных острым сиаладенитом набл юдают 1:1 .l e­
'IcбiiЫX учреждениях ра3Л И'Iного п роф и:1 я . В сто ­
мато логичес кис кл и н и к и наиболее 'Iасто поступа­
ют больные остр ым сиаладе нитом, развившимен
вслспствие лимфаге нного наротита Гс р11е н б е р г а
247
vk.com/dentalurg


(инфицирование происходит из хро нических вос­
пал ител ьных оч агов) , и сиаладе нитом , возн икшим
при контактном распространени и воепешен ин из
фл егмонозных очагов. Сиаладе нит редко ре гист­
рируют при попадании инородного тел а в прото ки
сл юнных желез.
Эпидемический паротит (свинка, заушница) -
острое инфе кционное вирусное заболевание, харак­
теризующееся воспалением больших сл юнных же­
лез. Обы чно поражаются околоуш ные железы, ред­
ко - поднижнечел юстн ые (2, 1 %) и подъя зы•rные
(4,9 %) сл юнные железы. Нередко воспал ител ьные
изменения возникают в области других желез. Воз­
можно также поражение нервной системы.
Эпиде мически й паротит чаше встреч аетс н в
странах с умеренным и холод11ым кл имато м.
В ос новном бол еют дети. В настоншее вре мя эnи­
де мический паротит может быть как в виде спора­
дических заболевани й, та к и редких эпидемиче­
ских вспышек в закрытых и детских коллекти вах.
По различ ным да нным, на ибольший процент за­
болеваний приходится на возраст 7- 1 О лет. Среди
взросл ых чаше болеют жс ншины. Характе рной
особен ностью паротита является расп ространение
заболевания во вре мя эп идем ических вспышек в
крайне ограниченных районах.
Этиология и патогенез. Возбудител ь болезни -
фил ьтрующи йся вирус. Заражение происходит не­
посредственной его передачей от бол ьного здоро­
вому капел ьно-воздушным путе м, но возможна
также nередача вируса при пользовании предмета­
ми, к которым соприкасались больные. Вирус
чаще все го обнаруживают в тече ние первых 3
дней заболевания в околоушной железе, в других
тканях и органах - реже . На 6-7-й де нь болезни
вирус вызывает образо вание антител . Выдел яется
вирус из организма со сл юной бол ьного чел ове ка.
Па тологи ческая анатомия. Макроскоп ически
при вирусном воспалении сл юнная железа не
имеет нормального дол ьчатого строе ния. При
микроскопическом иссл едовании воспаленной
железы выявляются значител ьная гиперемия и
воспал ител ьный оте к ее стро мы и окружа ющей
клетч атки , в отд ел ьных случаях - лейкоцитар ная
инфильтра ция стромы, гл авным образом вокруг
сл юнных протоков и крове нос ных сосудо в. В про­
токах жел езы бол ьшое кол ичество сл ущивающих­
ся эпител иальных кл ето к. Эпител ий железы обыч­
но незначител ьно изменен: происход ит набуханис
и зернистое помутнение, реже - некроз.
Клиническая картина. Инкубационный период
соста вляет в сред нем 2-3 нед. В зависи мости от
тяжести заболевания могут быть выделены 3 фор­
мы кл инического теч ения: легкая , средняя и тя ­
жел ая. Иногда выдел яют е ще неосложненное и
осложненное те чение процесса.
При легкой форме паротита клинические при­
знаки выраже ны слабо, те мпер[lтура те ла не повы­
шается . Припухание околоушных жел ез почти
248
безболезненно, из их протоков в ум ере нном кол и­
честве выдел яется прозрачiiая сл юна. Нередко по­
ражается лишь од на околоу шная жел еза. При пух­
лость и бол ь исчезают на протяже нии недел и.
При ср еdней степени тяжести заболева ния IJO­
cлe короткого (в течение 2-3 дне й) продро ма.1ь­
ного периода, проявляюшегося недомоганием,
плохи м аппетитом, ознобом , головной бо,l ью, бо­
лезненностью в обл асти шеи, суставо в и мышц
ко нечносте й, иногда небольшим повышение\-!
те мnе ратуры тела и сухостью в полости рт а, rюз­
никает болезненное припухание околоуш ной же­
лезы. В бол ьшинстве сл учаев через 1-2 дня nри­
нухает также другая окол оушная железа. Те мпе­
ратура тела повы шается обычно о пределах 37,5-
38 "С. Припухл ость быстро увеличивается. При
этом почти все гда одна сторо на бы вает изменена
бол ь ш е дру гой. У не котор ых бол ьных появляется
ги перемия сл изисто й оболоч ки рта и устья около­
уш ного прото ка. Саливация обычно понижена.
Через 3-4 дня воспалительн ые явления начи нают
стихать.
При тяжелой форме вначале после выраже нных
прод ромальных явлений припухает околоушная
жел еза, часто обе. Очень скоро наступает коллате­
рал ьное воспаление в окружности . При этом nри­
пухлость, локализовавшаяся внача.1е по наружной
поверхности ветви нижней чел юсти , рас п ростра­
няетс я вверх до уровня гл азниц, кзади доходит до
сосцевидных отростков и СIIус кается ниже углов
чел юсти , иногда до кл юч иц. Кожа над nрипухло­
ст ью имеет нормальную окраску, но нап ряжена.
При вовлече нии в процесс подн ижнечелюст ных и
подъязычных жел ез при пухлость распространяет­
ся на шею. Увеличи вшаяся в размерах, бол езнен­
ная при пальпации околоушная же леза опесняет
кнаружи мочку уха, сда вл ивает и иногда значи­
тел ьно сужи вает наружный слуховой проход. Ино­
гда от мечают затруд ненное открьша ние рта. Часто
разви вается катаральный сто матит, во зможно по­
крас нение сл изистой оболочки 1ева, области устья
околоушного nрото ка . Проток пал ьп и руется в
виде тяжа. Ре зко уменьшается или даже нрекра­
щается сл юноотдел ение и1 приnухшей железы.
В редких случ аях, особе нно в начальном периоде
заболевания, повышена саливация. При гнойно­
некротическом процессе из протока выдел яется
гной. Те мпература тел а может дости гат ь 39-40 ас.
На 5-6-й день те мператур а тела постепенно nада·
ет, после чего колл атерал ьный отек и воспали­
тел ьный проuесс в обл асти железы подвергаются
обратному развити ю. Может наступить абсцеди­
ро вание.
При осложненной фор ме эпидемического nаро­
тита нередко поражается нервная систе ма - ме·
нингит, эн цефал ит, иногда с параличом черепных
и спинномозговых нервов, изменениями зрите,1 ь­
ного, гл азодви гательного, от водя щего лицевого и
преддверио-ул иткового нервов, а также nсихиче-
vk.com/d entalurg


с ки м расстро йством . Нередки м осложнением яв­
ляется орхит. При эпидемическом nаротите воз­
можн ы мастит, панкре атит, нефрит.
Эпид емически й паротит у бол ьш инстоа бол ь­
ных закан чивается выздоро влением. Однако на­
блюдали летальные исходы при развитии r·но й­
но- некрот ического процесса в жел езе, поражении
нервной системы.
Диатостика. Характе рным дл я эпиде мического
паротита яuлиетсн первичность поражения сл юн­
ной железы. Общие симптом ы в отличие от ост­
рого сиападе нита поя вляютс я од новре менно при
осложнении какого-л ибо друго го инфекнионного
заболевания. При эпиде мическом парот ите n кро­
ви обычно нормальное кол и чество лейкоцитов
ил и лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфо­
uитоз, СОЭ в предел ах норм ы. Содержа ние сахара
А крови и кол ичество диастазы в моче изменястс н.
Диагноз nодт верждают выдеJiением вируса эпиде ­
мического парот ита, реакцилми снязывания ко м­
племента , торможения гемагrлюти наци и, кожной
аллергической и др . Помогает установле нию диа­
гнозСI эпиде миологический анамнез.
Обязател ьна изоляция больных с эпидем иче­
ским паротитом на протя жении 9 дней от начала
заболеван ия.
Для преду прежде ния рас п ространения эпиде­
мического паротита применяют акти вную имму­
низаци ю дете й, посещающих детс кие до ш коJr ьные
учре ждения , живой прот ивопаротитной ва КllИНой.
Ле чение в основном симптоматическое и за­
кл ючается в уходе за больным и преду п режде нии
осложне ний. Необход им постел ьн ый режи м на
nериод повышенной те мпературы, т. е. на протя­
жении 7-10 дней, особенно для взрослых. На об­
ласть околоушных (при по казан иях и подн ижне­
челюстных) жел ез назначают согревающие ком п­
ресс ы, различные мазе вые повязки, физиотера­
певтические процедуры: соллюкс, УВЧ-терапию,
ул ьтрафиолетовое облучение. Необходимо обесне­
чить ре гулярный уход за полостью рта (полоска­
ния, ирригация). Установлено, что орошение ин­
терфероном полости рта 5-б раз в де нь знач ите ­
льно улучшает состояние бол ьного, особенно при
его ран нем применении и на 1-2-й де нь. При
зна•r ител ьном снижен ии функции сл юнных ж ел е з
в их прото ки вводят до 0,5 мл раствора антибио­
тиков (по 50 000- 100 000 ЕД пеницилл ина и
стреrпомиuина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина),
а также про водят новокаиноilую бл о каду с пени­
цилл ином ил и стрептом ицином. При прогресс и­
ро вuнии гнойного воспал ител ьного процссса и
обнаружении очаr,о в размигченин требустен опе­
рати вное вме шател ьство в условиях ста ционара.
При возн икновении осл ожнений обшего характе ­
ра лечение следует проводить совместно с дру ги­
ми специалистами.
Пр офилактика вкл ючает про веде ние вл ажной
дез инфекrtии помеwения и веще й бол ьного, ки-
пячснис 'С толово й посуды, провстр ивание поме­
wения.
Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии
гриппа в стоматологичес кие учреждения нередко
обра wаютс н бол ьные с признаками остроr·о сиала­
лен ита ка кой-либо од ной сл юнной железы или
нескольких больших и малых сл юн ных жел ез.
Острый сиаладе нит чаще нач и нается в од ной
жел езе, но очень быстро в процесс вовлекается
naprraн железа. Воспалител ьные явления нараста­
ют быстро , на протяжении 1-2 дней насту паст
гной ное расплавление железы ; затем последова­
тел ьно могут нскроти зироваться од на за друюй
большие и мал ые сл юнные железы .
У бол ьш инства боль ных сиаладе нит при гри n­
позной инфекци и возникает в окол оушной желе­
зе , реже - в поднижнечсл юстно i-
-
i, подъя зычной и
малых сл юн ных жел езах. Часто поражаются обе
парные сл юнные железы, иногда - одноврем енно
околоушные и поднижнечел юстные железы .
При поражении околоушных жел ез характе р­
ным субъе кти вным nризнаком является болезнен­
ност ь при открывании рта и повороте головы в
сторо ну. Оте к появляется на шеч ной , поднижне­
•rслюстной, позади челюстной областях и ве рхнем
отделе шеи . При пальпации боле зненный плот­
ный инфил ьтрат определ яется в пределах анато­
мических rpaн иll окол оушной железы, поuерх­
rюсть инфильтрата гл адкая. При гнойном рас­
плавлении окол оушной железы инфильтрат рас­
rrространяется на окружаюwие жел е·Jу ткан и и со­
сед ние области.
При локал изации процесса n поднижнечел юст­
ной жел езе бол ьных беспокоит бол ь при глота­
нии; припухлость за нимает поднижнечелюст ную,
подъязычную, подбородоч ную област и и верхн ий
отдел шеи. Наибол ее отч етл иво локал изация про­
цесса в nоднижнечел юстной железе определнется
при бима1-tуал ьной пальпации в диетальном отделе
чел юстно-язычного желобка и поднижнечел юст­
ного треугольника. В это й области подн ижнече­
люстная железn плотная , подвижнан , болезнен­
ная , с гладкой поверхностью.
Бол ь11ые с остр ым сиаладе нитом подъ язычных
желез жалуются на бол ь при движении языком,
увеличение подъ язычных складо к. При осмотре
ел изистаи оболочка над железой ста новитсн серо­
вато го цвета , быстро разрушается , отто ргаются
гной и не кроти зированная тка нь железы.
Малые сл юнные железы вовле каются в rюс па­
лител l, ный процесс чаше при множестве нном по­
раже нии больших сл ю11ных желез.
Ле чение. В ранний период заболевания назна­
чают интерферон в виде ороше11ия nолости рта
4-5 раз в день. При симптомах вт оричного инфи­
цирования в прото ки слюнных желез вводят анти­
биоти ки . При nос пал ител ьном инфил ьтрате хоро­
шие резул ьтаты дает новокаиновая бло када, при
гнойно- не кроти •rес ком процессс - ран ний разре з
249
vk.com/dentalurg


Рис. 11.3 . Д вусторо нний послеопе рационный паро­
пtт и пра вост оронн и й сиаладснит подн ижнечелюст­
ной сл юнной железы . При пухлость соотве тстве н н о
расположе нию указанных жел ез .
кап сулы железы, что ограничивает размеры се не­
кроза. Следует провод ить комплекс мероп рюпий
по уходу, питанию. режиму, симптомати ческую
терапию по по воду гр ипnозной инфекции. Исход,
как 11равило, благоnрия тный. Осложнен и>� насту­
nают в связи с рубцовой деформа цией nротоков,
их зарашенисм. Возможно уменьшение секре uии
при некрозе части железы или прекрашение сал и­
ва uи и при некрозе всей железы.
Постинфекционный и послеоперационный сиал­
аденип.l (острый бактериальный сиаладенит).
Остр ый сиаладе нит у этой группы болы1ых на­
бл юдают чаше 13 област и околоуш ных сл юнных
желез. Значител ьно реже в воспалительный npo­
uecc вовл екаются rюднижнечелюстные, подыпыч­
ные и малые слюнные железы.
Этиология и патогенез. Остр ый сиаладс нит (•tашс
паротит) может развитьс>� при любом тнжелом забо­
левании; наиболее часто он во зникает при тифах.
Суше <.."Т вуют стоматоген ный, гематоr·енный и лим­
фогсtшый пути распространенин инфекции. В пр о ­
токах железы обы чно обнаружи вают смешанную
микрофл ору: стафи лококки, пневмококки , с
:
трепто­
кокки, КИ ШС'IНУЮ палоч ку И др.
Инфекция •шше прон и кает через устье ны вод­
ного протока железы. Гиnосалипаuин рефл екто р­
ного характера, набл юдающа>tся при этих забол е-
250
ван иих и в rюслсо перацион ном 11ериоде нри опе­
рати вных uмсш атеЛ I,ствах на брюш ной полости.
способствует инфекцион ному восnа.пению.
Па тологическая анатомия. При серозном вос­
нален ии набл юда ют 1· иперемию, оте к и умерен­
ную лейкоцитарную инфильтрацию тканей жс,lе ­
зы. При этом набухает эп ителий вьtнодных прото­
коn железы: в них скапл ивС:\ютсн нн зкиИ се крет,
СЛуШИ ВШИЙСН 1ПИТеЛИЙ, бОЛ ЬШОе КО:I И ЧССТОО
микробов ( чан.tе ко кков). При .1 егких фор�1 а х за­
бол ева н юl может настун ить обратное развитие
rt poцecca. При этом уме ньщаетсн оте к, рас сасыва­
ется инфил ьтра т , nост еnенно стихают восп а.
.
1и­
тель11ыс явл ения. При переходе же острого сероз­
ного с и м аде нита в гнойн ый лейко uитарная ин­
филыра uия нарастает. В резко оте•tных и пол н о­
кровн ых ткаю1 х расnолага ются очаги кровоиJлия­
нюr. В мел ких и среднего диаметра выво.J. ных
nротоках обнаруживают скопле ние бол ьшого ко­
ли•1еспш лей коц ито в и слущи ишегося де ге нериро­
вавшего эпителия. Отдел ьные участки железы
nодвергаются гной ному рас плавлению: возникают
микроабсцесс ы, сл ия ние которых ведет к образо­
ван ию более крупных, заполненных r· ноем по,l о­
стей, види мых на разрезе железы ненооружен ным
глазом [Паникаровский В.В., 1972]. Иногда не­
кроти ческий проuесс расп ростра няете>� на щачи­
тельные участк и и всю железу.
Клиническая картина. Ос тр ы й сиалапе ню от­
личается быстрым нарастанием воспал ительных
>� влений, особен но при ган гре нозном п аротите.
На протяжении 1-2 дней может произо�1ти не­
кр оз желез ы. Некротизированные участки же.1езы
rrостеnен но отторгаютсн и длител ьно выходнт че­
рез рас плавле нные кожные покровы. Иногда на­
ступает омертвение по•пи всей железы . В те х слу­
'Jан х, когда этот проuесс воз никает на фоне об щих
дистроф и •Iс ск их явлений, воспал ител ьные изме­
нения могут нарастап, медленно и вяло, высокой
температур ной реакци и может не быть.
При сероз ном и гнойном паротите nри бл аrо­
прюпном тече нии npouecca восна.пител ьн ые явпе­
ния через 10-15 дней посте nе нно стихают.
Иногда пости нфекционный и послеоперацион­
ный nаротиты бывают двусторонними. В этих c,ly­
•taяx процесс раt-н,ше на•IинаеТС}I в одной же.1езе .
а затем (через 2-3 дня) поражает и вторую. Сrе­
пень и характер вос nа.п итсл ьн ых изменений спра­
ва и сл ева могут быть различными, иногда в про­
uесс вовлекаются и поднижнечелюстн ые железы
(рис. 11. 3).
Острый паротит, развиuающийся на фоне об­
ш и х заболеваний, иногда ослож няется рас про­
странен ием гнойного пронесса в окологлоточ ное
п ространство , на боконую nоверхность шеи и
клет<rатку, окружающую общую сон ную артерию
и внутреннюю яремную вену, средосте ние; пюй
может прорваться в наружный слухоuой nроход.
В отд ельн ых случаях пол. вл иянием гной ного про-
vk.com/d eпtallJГg


цесса 11роисходит расплавление ст енок крупных
сосудо в и возн и кает кровотечен ие, за канч иваю­
шееся летально. Набл юдают тромбоз яре м н ы х ве н
и син усов мозговой об олоч ки.
К поздн им осложнениям гно йного паротита от­
носят образо ва ние сл юн ных свищей и нвления
околоуш ного гипергидроза.
Ди агностика основы ва ется на uитологическом
исследован ии отделяемого из прото ка, при кото­
ром оп редел нют знач ительн ые скопл енин нейтро­
филов с располагающи м ися среди них немного­
числен ными лимфоuитами, р ет и кул я р н ыми кл ет­
кам и, макрофагам и. Из эл ементов эri итсл и<ui ьной
в ыстил к и протоков в н ебол ь ш ом количестве об­
наруживают кл етки uилиндрИ'Iеского и плоского
эп ителия , еди ничные клет ки кубического эn ите ­
лия. Сиалографию дл я диагнос т ики не про водят.
Лимфоrенный сиаладенит. При лимфогенном
распространении инфекuии неред ко поражастсн
лимфоидн ый апnарат окол оуш ной железы. Источ ­
н иком инфекu ии могут быть воспалительные про­
цессы в зеве, носоглотке, языке, периаn икал ьных
тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках.
В среднем в толще околоушной железы и по се
периферии расnолагается от 6 до 13 лимфатиче­
ских узлов. Было установле н о , что в отд ельн ые
лимфатические узл ы пенетрируст (проникает)
аuи нарная ткан ь, которая сообщается со вс ей
прото ковой систе мой сл юнной железы. Эти о с о ­
бенности строе ния железы соэда ют условия дл я
поражения железистой ткани 11ри инфи uиров<1нии
л и мфатических узл ов околоуш ной железы. В од­
ном сл учае, вероят но, разви ваеТС}I лимфаде нит
(при инфи uировании непенетрирован ноrо лимфа­
тическ ого узла) , а 13 другом (при воспалении IIе­
н етрирова н ного лимфат ического узла) - л и мфо ­
генный паротит.
Наибол ее часто причиной лимфагенного паро­
тита нвляются различные воспалитель11ые заболе­
ван ия в обл асти rоло13Ы (фурункул, ко нъюнкти­
вит, гно йная рана и др., 42 %) ил и простудные за­
болевания (гр ипп, ан ги на, ОРВИ, 33 %), при ко­
тор ых 13осnалнетсн глото чное лимфоидное кол ы1о.
Острые ил и обостр ившисся периодонтиты бол ь­
ших (реже малых) корен ных зубов та кже вызьша­
ют раз витие лимфаденита околоуш ной железы
(25 %). Развитие болезни набл юдают у пациенто в
со сниженным и ммун итетом.
Кл инически проuесс начинается с болезненно­
го упл отнен ия какого-либо уч астка окол о ушной
ж ел езы . Зате м nри легкой форме проuесса уплот­
нен ие ув елич и ваетсн nостепе нно на протяжении
2-3 нед, появляется ограниченная припухлость в
области околоушной жел ез ы соответственно
уплотнению вследст вие отека тканей. В этот nери­
од з а боле ва н ия можно отметить небольшое сни­
жение слюноотделении, nри этом секрет мутный,
повышенной вязкости. Общее сост оя н ие у боль­
шинства больных не нарушается.
При uитологи ческом иссл едовании с�: крета желе­
зы оnредел нются клет ки rюсnал ител ьного ряда (ней­
троф ил ы, лимфониты , гистиоuиты , макрофаги ,
плазматические клетки ), сл уш ивае�юсть клеток
плоского и uил и ндрическоrо эпител ин повышенная,
появляются клетки кубич ес кого эп ителия.
При средней тяже сти острого .- 1 и�1фоге нного
паротита температура тел а у бол ь н ого повы шает­
ся. В области возни кшего уплотне нин железы зна­
чительный оте к, бол ь ус иливается, ста новится
пульсирующей. Покрьшающан жел езу кожа крас­
неет, nостепенно спаивается с инфильтратом, и
м ожет насту r1 ить самопроизвол ьное вскрытие
гной ника. После выделе ния гноя вос паление на­
ч и н ает стихать.
Рассасывание воспал ител ьного и н ф ил ьтрата
идет очень медленно, плотный yJe:I н обл <1сти же­
лезы может оставаться на протя жен ии нес кол ьких
недель. При этом из п рот о к а выдел н етс }! :v�акро­
скоп ичес ки неизмененнан сл юна. Цитологически
можно обнаружить признаки острого воспале н ия.
При тя желом течен ии лимф аге нно го пар отита
после первых проя влен ий болезни в виде ограни­
'Iенного упл отн ения u околоуш ной сл юнной же­
лезе воспа.п ительные нвленин начинают быстро
нарастать. Часто наступа ет абсuедирование в же­
лезе или развинастен фл егмона.
Контактный сиаладе нит в о зникает в слу'Iаях
распростра нения вос nал ител ьного проuесса п р и
флегмонах околоуш но-же вател ьной, под н ижнече­
nюстной , подъюычной обл асте й. Пос:1с сн1Х<1нш1
в оспал ител ьно го проuесса в кл етчаточном про­
странстве и вскрытин фл егмоны ра з в и вается uос­
паление в сл юнны х железах, чаще од носторо ннее.
У бол ьш и нства больных конта ктный сиаладе нит
протекает в легкой форме , реже - в среднетяже ­
лой; в ы ражастсн припухан ием желеJы , снижением
ее функuии. В о бласти окол оуш ной , поднижнече­
люстн ой или подъя зычной жел ез при пухлость ста­
новитси nлотной, болезнен ной . Наличие сиаладе­
нита подтверждается цитологическим иссл едо ва­
нием секрета слюнной железы . В секрете -.южно
определить nримесь гноя .
Следует обращат ь внимание на функuи ю сл юн­
ной железы , расnоложенной в соседстве с фл егмо­
нозным проuессом , что nозвол ит своевре-.tенно
расширить ком nлекс лечебных мероприяти й и
11редуп ред ить осложнение в ви,1 е контактного
сшшаденита.
Сналаденит, вызванный внедрением инородных
тел в выводные протоки желез. Посл е попадания
инородного тела в прот ок железы больные обра­
ща ются к врачу в разные сроки, поэто му жалобы
не бывают оди наковы ми. В од них случаях их бес­
покоит перИОJl.И'rески возника юшее увеличение
железы ; иногда может разв иться абсuесс или (ред­
ко) флеr·мона в окружности железы и.1и ее прото­
ка. Почти во всех сл учаях больные хоро шо запо­
минают ощущения, возникшие у них при попада-
251
vk.com/d entalurg


нии инородн ого тела в проток железы и прелшс­
ство на п ш и е начал у воспалител ьного проuесса.
В тече ние некоторого в ремени и нород ное теJ ю,
попавшее в проток жел ез ы , может вызывать лишь
з адержку выделения (ретенuию) сл юны и премс н­
ное 11рипухание околоушной или поднижнечелю­
стн ой желез. Такая железа не болезненна, имеет
обыч ную консистенuию, может быть лишь не ­
много увел ичен ной. Далее возн и каст воспалител ь­
ная ре а к u и н , соответс твующа>� карти не острого
сиаладен ита. Гной но-воспал ительный пронесс в
желез е часто сопровождаетсн расп л авлеiiи с м ка п­
сул ы железы и переходом процесса на прилежа­
щи е ТКаНИ ОКОЛ ОУШ НОЙ И ПОДНИЖJIСLIСЛ ЮСП\ОЙ об ­
ЛаСТеЙ. При самопроизвол ьн ом вскрыти и пюйни­
ка нередко выделнется инородное тел о. В тех слу­
чаях, когда инород ное тел о находится в протоке
железы лл ител ьное время и uоспалительный нро­
несс периолически обострнется , кл иническая кар­
тина заболевания сходна со слюннокаменной бо­
л езныо. Иногда ино род ное тело может стаТI, uент­
р ом образо па ния сл юн ного кам ня.
Ди агностика подтве рждается обнаружен ием
инородноr·о тела при сиалографии.
Лечепие заключается в выполнени и оператив­
ного вмешательстпа - удален ии инородного тел а
из прото ка ил и, при рп.сположении инородн ого
тела в олном из мелких протоков подн ижне'Iелю­
стiюй железы, экстирпани и слюнной желе:зы .
11.2.2. Общие пр инципы лечения
и пр офилактика остр ого сиаладенита
Лече ние боЛ I,ных остр ым симаде нитом в за виси­
мости от тяжест и п ро uе сса 13КЛЮ'Iает комплек с
мероприятий, обш ий дл я ра зл ичны х по происхож­
ден ию остр ых сиатщенитоп. При сероз н о м вос па­
лен ии леч еб ные мероприятия направлены на пре­
к ра ще ние вос палител ьн ых нвлен ий и восста нов­
лен ие сл1оноотделения. Применяют внутрь 3-
4 раза в день по 5-6 капель 1 % раствора Пило­
карпина гилрохлорил.а . В воспаленную слюнную
железу 'rерез ее п р ото к следует ежед н е u н о вводить
по 50 000 ЕД пеницилл ина и 100 000 ЕД стре пто­
мицина в 1 мл 0,5 % растuора новокаина. В по­
следн ие годы nри лечении вос палител ьнь1х забо­
леuаний при меняют ДМСО (ди метилсульфокс ид,
д имекс и д) в виде компресса на область воспали­
тел ьного очага. ДМСО ул уч шает микроuиркулн­
uию в тканях, оказывает аналгез ирующее , проти­
вовоспФ�ител ьное, п р от и в о отсч н о е , бактери оста­
тическос и бактери цидное действие. Ком п ресс с
30 % раств ором димекс ида следует положить на
область носпал енной железы на 20-30 мин 1 раз в
день и повторять ежедневно п течение 5-1О дней
до настунлен ия эффекта. Кроме того , назначают
физиотера певтические процедуры: грелки, фл юк­
туоризацию, УВЧ -терап ию, масляные KOMIIpeccы.
252
13 тех случаях, коrда поспалительные нюениj.{
нродол жают нарастать, при те чении процесса
средней тяжести следуе т до пол нить лечение 3-4
IIОПокаиноньiми бл окада ми с антибиотиками в об­
ласть железы, по.нкожн ь1 м введением 50-60 мл
0,5 % растu о ра новока ина, назначением внутри­
мыше'! НЬIХ инъ е к ц и й пени uилл ина, стрсптом ини­
на ил и других анти биоти ков в соответств ии с дан­
ньlми антибиотикограммы, а также сульфан ил­
амидных,
десенсибил изирующих
препаратов.
I3 усло вин х ста нионара хорош ие ·р езу,1 ьтать1 даст
внутри венное введе н и е трасило-1 3 ил и ко нтри­
кала.
При га нгренозном сиал аде ните и тя же,10й фор­
ме тече ния показано сроч ное операти вное вме ша­
тельстuо - вс крытие Кil
l
lcyлы же_1е зы; 11ри опера­
llИИ на околоушной железе лyч iiJe п ользо нат ься
разрезом по Ковтуновичу.
При леч ении бол ь ных острым сиаладен итом
должны быть учтены все при�щипы терапии
остр ых пос п ал и тел ьнь1х заболеваний.
l/р офилактика остр ого с и ал ад е нита заключает­
ся в уходе за полостью рта: ирригации 0,5-1 %
раствором натр ия гидра карбоната и протирании
ватными или марлевыми шариками слизистой
обол оч ки рта. Для усиления са..1иваuии полость
рта обрабатывают 0,5-1 % раствором лим о нно й
кислоты. В диету включают продукты, повы шаю­
щие сл юноотделение.
11.3. Хроническое воспаление слюнных
желез
Хронический сналадепит - вое пал и тел ьное за­
бол ева ние сл ю нных желез с недостаточно изу­
ченными этиологией и патогенезом.
Устан овлено, что у больных хроническим сиа.
.
'!­
аде нито м генетич ески обусл овленный гом еостаз
опредеш1 ется ослаблением защит ных сил организ­
ма. Снижение иммун итета создает пред посылки
дл я позн и кнопени я заболеваний оnределенных
систем, в том числе сл юнных желез. Немаловаж­
ную рол ь при этом опюд5п врожденным измене­
ниям анинарной и прото ковой тка н и сл юнной
железы, которые п ри водят к развитию той или
иной формы хроничес ко ю сиаладе н ита.
В настоя щее время выделяют 3 форм1,1 сиала.1е­
нита по преимушестпенному rюражению ра злич­
ньtх а н а то мич еских отдел ов сл юнной железы : па­
ре нхимы - паре нхиматозный сиаладе нит, интер­
ст иция - инте рстиuиальный сиа.п аде нит и с и сте ­
мьt выuоднь1х протокоu - сИ&'Iодохит (протока­
вый сИФ'Iаде нит) (рис. 11.4). В за виси�ости от сте­
п е ни uыраженности патологи 'rес ких симптомов
различают начальную, клинически выраженную и
п озднюю стадии заболеванин. На ос н ован ии по­
казатеJiсй кли нического течения и лабораторных
vk.com/dentalurg
..
'
'
1
•
;'
'


а
....
Рис. 11.4. Сиалоrраммы о колоушной железы.
а - при хроничt:с ком паренхи м<tтозном паротите; б - при хроническом интсрсти циалыю\t
nа роппс; в- при хрони<Jеском сн<UJодохите в HtiЧ<illЫЮй (1), кл инически выраженной (11) и
поздней (111) стадиях.
данных выделяют активное и неактивное течение
хронического сиаладенита.
Хронически й сиаладен ит !Ю зникает в околоуш­
ных жел езах , реже - в поднижнечел юстн ых,
nоды1зычных и м ал ы х сл юнных железах сл изи­
стой оболочки рта. Частота пораженин различ ных
сл юнных желез за висит от формы сиаладен ита.
Паренхиматозныii сиаладенит. Синонимы: хро­
НИ'Iеский рецид и ви рующи й паротит, хрон ический
uозвратн ый паротит, хронический сиалэктатиче­
ский паротит , интермиттирующий возвратны й
гнойный паротит, кистозный паротит , кистознан
дисплазия , втор ично-инфицированный с и алоз ,
дуктулярный паротит, возвратн ый бактериальный
nаротит.
Этиология и патогенез. Эти ол оги н паре нхима­
тозного сиаладенита изучена нел. остаточ но. Мик­
рофло ра , находя щаяся в прото к ах околоушных
желез, в этиол о ги и паротита и грает IПОросте пен­
ную р ол ь , но определ нет активlюсть тече ния про­
несса.
Пред полагают, что паренхиматозн ый паротит
является следств ием врожден н ы х изменений кон ­
це вых отдел ов жел езы и диснлазии ее ткани с nо­
следу ющим образова нием << кистозн ы х•> п олосте й ,
которые способствуют ретенции слюны и наруше­
нию се оттока. Это нриводит к проникновению
инфе КilИИ пол о ст и рта через околоушный проток
и развитию сиаладенита.
Из перенесенных и сопутст в ую щ и х заболева­
н и й наиболее часто в ыя вл я ют болезни органов
дыхан ия, пищеварител ьной и сердечно-сосуди­
сто й систем . Про цесс бывает одно- или двусто ­
ронним (70 % бол ьн ы х) . При дrзустороннем про­
цессе забол ева н и с может протекать в виде кл ини­
чески скрытой формы, при кото рой парот ит
выявл яется только с помощ ью до nолнительных
методов исследован ия (цитологии, сиалограф ия
идр.).
Патологическая анатомия. ПатоморфолоГИ'IС­
с кис изменения сл юнных жел ез характер и зуются
отеком и выраженным анrиомато 3ом в междо­
льк о в ы х просл ойках, наличием отдел ьных рас tн и­
ренных вы uодных протоков. Местами вокруг них
фор м и руются до вол ьно nлот ные лимфогистио uи­
тар ные и н ф ильт р ат ы, преимущественно диффуз­
ные. Отмечаетсн развитие ф ибро3н о й ткани в
виде уз ких nросл оек . Междолькавые и внутридо ­
лькавые вы водные протоки выстланы двухрядным
кубическим эп ителием. В просвете отдельных
нрото ков находятси розоват ые бесструктурные
массы. Эпител иальные клетк и аuинусов имеют
nреимуществен но цил и ндр ичес кую фор м у , цито ­
llлазма их вакуол изирована всл едствие н акопл е -
253
vk com/dentalurg


нин бслкогюго секрета; ядра округлые, гиrrерхром­
ные, расnоложены в базальной части клеток.
Клииическая картина. В Jючалыюu стадии заб о ­
леваl!ие хара ктеризуетсн бессимnтом11ым те•rени­
см. П аротит диаr·ностируют случа�i но при обсл е ­
довании бол ьного или обострении npol lccca. П ри
осмотре и"Jменен ий в обл i:lсти околоуш ных желез
не обнаруживают. И'J протоков околоушных желе·J
выделяется обычное количество rrрозрачного сек­
рета .
П р и сиал ометрии не оnрс;Lелнетсн 11арушение
секреrlИИ сл юнной железы . Цитолоr И'rес кое ис­
с;rедован ие секрета позвол яет о rrред ел и тr, у ч а ст ки
СЛ И:J11, н ал и ч ие IIСМНОГО'IИСЛеННЫХ, Ч<lСТИЧIIО де­
генерИрОВ311НЫХ нейтрофилов, лимфоuито13, ино­
гда небольш о е количество рет икулнрных клето к,
гистиощпо в и м а к рофnго в . Эпителиальные клет­
ки встречаются в небольшом количестве и nред­
ставлены кл ет ка м и nлоского и цил индрическоr·о
эпителин, умерен н ы м кол ичеством воспал ител r,но
изм е н е нны х клето к; встреч аются немногоч ислен­
ные бокалоnидные кл етки.
На сиалограмме (см. рис. 11.4, а, 1) в железе
оnредел нютс н еди ничные мелкие полости (д и а м е т­
ром 1-2 мм), паренхи ма железы выяuляется не­
четко , nрото ки в отдельных участках nреры висты ,
контуры их четкие, ровные, околоушный проток
не изменен. При панто мосиалограф ии м ожно об­
наружить скрыто проте кающий rrpouecc в другой
nарной железе.
В клинически выражс�tноu стадии 11ри масс иро­
r�ан ии железы бол ьных беспокоят солоrrоватое вы­
деление из протоков, чувство тяжести в области
железы . Иногда железы увеличены, rrpи этом nри­
п ухл ость имеет унруго-эластичес кую конс исте н­
цию; в отдел ьных участках r1рошупы ва ютсн безбо­
лезненные уnл отн сни�r. Из nротокоu выдел яется
се крет с примесью сл изистых ко моч коn, иногда
гнойных включени й; секрет бы вает также nро­
зрачrrый, умеренно внзкий.
При сиа;юметри и не оrrредел яется грубых нару­
шений фу н к r t к и . Цитологичес кое исследование
секрета в 11ериод рем иссии пронесса rrозволяет
об11аружить уч астки сл изи, у м е р е ннос кол ичество
нсйтрофилов, клет ки кубического эпителия, бока­
ловидные клетки, эпителиал ьные кл ет ки с и з м е ­
ненной морфологической картиной. В слу•rас обо­
стрения от мечается знач ител ьное увели•r ение чис­
Jrа эл емеrrтов воспал ител ьного экссудата. На сиа­
л о - и nантомосиалограммах в обл а с т и nаренхимы
оnредел яется бол ьшое количество полостей д и а м е т­
ром 2-3 мм (см . рис. 1 1.4, а, 11). Паренхима и
nротоки железы 111, \У и У порядков не определя­
ются или прсрьшистьr. Протоки 1 порядка rrреры­
висты , околоушный проток не изменен; иногда
отмечаютсsr суженные и рас ш и р е нны е у•rастки с
четкими ко нтурам и.
В позаней ст адии заболеван ия бол ьных бес по­
коят rrрипухлость в области пораженной железы,
254
чувство тяжести или 11ебольша�r бо.1сзнен ность 13
о коло у r_rrн ых областях, выделение неnриятной
гнойной сл юны, иногда чувство сухости u по;r остн
рта. Приnухлость бывает бугристой. безбо.lезнен­
ной и м о ж ет расrrолагаться в rtpcдc.1ax а нато м иче­
ских гран иll околоу шной железы . Кожа, покр ыва­
ющая n р и пухл ость, иногда истончена и может
иметь руб11ы от ранее произведенных разре'Jов по
поводу абсuедированин при обостре нии паротита.
У н е котор ы х больных, несмотря на позднюю ста ­
ди ю, железа n nериод ремиссии проuссса остается
неувеличенной.
При сиал ометрии диа гн ости руют снижение
функции железы. Uито;юr·и чес ки в мазках секрета
в ы я вл яетс я мнот сл изи; оn рсде,lяютси rrреоб,ы ­
да ющес ко.1 и ч е ство нсйтрофилоо, причем в бол ь ­
шей степени дсt·енерации. •rсм в прел.шсству ю!llих
стадинх, а также скопления лимфаилных элемен­
то в и бокаловидных кл ето к.
Сиалограф ически уста навл и вают, что полости
в железе д ос тига ют знач ител ьных рюмероп (5-
I() мм о диаметре); nаренхима железы и ее прото­
ки не оnределяются или видны фрагменты лсфор­
м и ров а нны х прото ков в отдел ьн ых участках. Око­
лоушный rr рото к может быть раnномсрно расши­
рен или иметь суженные и р ас шир е нные участки
с деформированными контурами (см. рис. ! 1.4, а,
111; рис. 1!.5, а) .
Обостре н и е хронического rrарснхиматозного nа­
ротита п роте кает бурно во вс ех стадиях nронсс­
са, но cтenetrt, кл инического проя влен ия его
симптомоn и •rастота обострен ин определяются
снижением несnеuифической резистс нтности :
чем ниже ее показатсл и, тем акти ннее кл ини•!е­
ское тe•refrиe обостре н и я .
В п ер и од обостренин nри rrеакти вном те чении
проuесса больных бесn окоят боль и при nухлостr, в
обл асти околоушных желез, повышение те м п ера­
тур ы тела. П р и осмотре обнаружи вается разл итая
nрипухл ост ь, выходя щая за nредел ы границ желе­
зы, nри пальnации плотная и болезненнан. Сли­
зистаи оболоч ка рта бледно-ро:ювого 1щета , в об­
ласти усп,я прото ка воспаленной желе'Зьr гипере­
мирована. Легкое маесированне железы позволяет
получить из протока мутную слюну с примесью
фибри на или гнои. П р и лечен ии вос nаление быст­
ро проходит. У больных с активным течением за­
болевани я температура тела дости гает 38-39 °С,
повышена СОЭ, лейкоцито:з. При нарастании
:лих явлений возможно а бс uелировани е в железе ,
затрудняется откр ывание рта , появляются участки
покраснения кожи над железоИ и фл юктуаuия.
Часто о бострение определяется не тол ько стеnе­
нью снижения неспеuифической резистентности,
но и стадие й nроцесса .
Диагиостика. Н аличие хронического nаренхи­
матозного паротита подтверждается дан ными uи-
vk.com/dentalurg


тологического и сиал ограф ичес кого ис­
сл едованllй. Применен ие других мето­
дон исследо ван ия rю'Jволяет установить
стадию и акти вность проuесса. Парен­
химатщный паротит следует диффе­
ренuирок\Тh от интерсти11иального си­
аладе нита, сиал одохита , эriиде мическо­
rо nаротита, оп ухол и.
Пр огноз. При паренхи мато3ном па­
ротите у 50 % больн ых заболевание
имеет тенде нuию к полож ительной ди ­
нам ике и закан чивается кл и11ическим
выздоровлением. Однако врожде нная
патол огия желеJЫ спос обстuует скры­
тому латентному течению воспалител ь­
ного процесса, поэто му, несмотря на
благо принтное кл ини•rсское течен ие,
необход имо дисflансерное набл юде ние
за больными. У большинства бол ы1 ых
тече ние Jаболепания длительное, имеет
волнообраз ное течен ие. У отдел ьных
больных проuесс прогрессирует, разви­
ваются все 11ризннки сиrщрома ил и бо­
лезн и Wcr·peнa.
Интерстициальный сналаде пит. С и­
нонимы: хро ни•rеский продукти вный
сиаладенит, хр онический склероз ирую­
щий паротит , воспал ительная опухоль
Кюттнера, безболезr rен нос r1 рипуханис
окол оуш ных желез, хронический атр о­
фический сиалменит, фибропрол. ук­
тивный си<urал.енит, симпатическая си­
алопати я, эндо крин ная гипертр офия,
гормонал ьный сиалоз, вторич но-инфи­
uирошшн ый сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология
интерстиниального сиаладсн ита изу•rс­
на мало. Пред полагают, что нарушение
u сл юн ных железах возникает на фоне
обших забопеваний орган изма - нару­
шен ии обменных 11роuессов. Из IJере ­
несенных и сопутству ющих заболева­
ний отм ечеiЮТ сахарн ый диабет , гипер­
тон ическую болезнь, хрон ический про­
стат ит, заболепан ия пищеварител ьной
системы и др.
Па тологическая анатомия. При па­
тологоанато мическом
исследовании
больших и м<:UJьrx слю нных желез опре­
деляется рыхлан соединител ьная ткаш,
в междол ьконых прослойках с отеком и
ав rиома·юзом; кровсн осные сосуд ы
рас шире ны и перс rюлнены кров ью. В
других отдел ах железы ее дол ьки разде­
лен ы прослойкам и плотной фибршной
Рис. 11. 5. Сиалоr·раммы.
а - сиалоrрам ма IIPiiiiOЙ околоуш ной железы бо;1 ыюго nарс нхиматоз­
ным наротитом 11 IIO'I/I IIeИ стади и: 11 жел е зе - нолости ]Н3'1Ител l.н ых
рюм�ров, се nарснхима и n р ото ки не определяютсн; б - nантомосиа­
лограмма бощ.ного хрон ическим интерсти uиальн ым II<Jротито� 11 Кii И­
ни•rески выраженной слщи и; IJ- nантомосиалограмма бол r.
.г
юrо хрони­
•tсским сиалодохитом 11 кл ини•rески выраженной стад и и : •1етко нилно
расширение OKOЛOYIII IIOГO ЛpOTOKil сл ева .
ткан и, в кото рой имеютсн плотн ые
лимф огистиоuитар ные инфильтраты. Паренхима
железы замещена диффузными скопления ми лим­
фо и;tн ых эл ементо в, сохран5�ютсн лишь сд инич-
нLre �щ и1rусы и внутридол ька вые оыrюдные прото­
ки. В отдел ыJых протоках рс:жо суже 11ы щепевид­
ные просветr.r , вокруг IIИX - пл от нан фибро1нан
255
vk.com/dentalurg


ткань в виде муфт. В nросвете nротоков обнару­
жи вают бесструктурн ые эози нофил ьные массы.
В некоторых дол ьках нар�щу с nлотными скопле­
ниями и обш ирными nолями лимфоидных эле­
ментов до вол ьно интенсивно развита фиброзная,
а та кже жировая ткань - липоматоз ная атроф ия.
Кли11ическая картина. Интсрсти циальным па­
ротито м чаще страдают женщи ны, особенно по­
жилого rюзраста. Характер ным признаком заболе­
вания является равномерное припуха ние сл юн ных
желез. Увеличенные железы имеют гл адкую, ров­
ную поверхность, с подл ежащими тканями не
спаяны, консистен ция их тесто виднан. Кожа, rю­
крьшаюwан сл юнные железы , 11е изменена, от­
кр ывание рта свободно, сл изистая oбoJr o'r кa рта
бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По
степени выраженности изменений сл юнных желез
при инте рстициальном сиа;шде н ите разл ичают на­
чальную, кл инически выраж ен ную и гrозднrою
стадии процесса .
В на<tальной стаdии бол ь н ы е от мечают неприят­
ные ощущения в обл асти од ной или обеих около­
ушных желез, иногда боль в затылке, rrерИОll ИЧс­
ски появляющиеся припухл ость околоуш ных же­
лез и 't увство неловкости в ушах. Как правило, за­
бол евание обнаруживают сл у'rайно, по наличию
мягкой безболезненной припухл ости в предел ах
анатомических гр ан иц железы. Се крето рная де я­
тел ьность сл юнных жел ез не изменена. При цито­
логи'rеском исследо вании секрета в ма3ках обна­
руж и ваете>� мало клеточ ных эл ементо u: сд и нич­
ньrе нейтрофил ы и кл етки цил индрического эпи­
телия, бокаловидные кл етк и и << ГОЛ Ь/С» ядра . На
сиал оrраммах отмечают некото рую неравномер­
ность изображения паренхимы железы и сужение
протоков 111, IVи У порядка (см. рис. 10.4, б, 1).
При кл инически выраженной стадии прип у х ­
лость в области поражен ных желез постоя нная,
безболезненная.
При сиал ометрии секреция сл юн ных желез не
изменяется ил и снижается до нижних гра ниц нор­
мы; в период обостре ния секрецин уменьшается .
Цитологичес кое исследование секрета nозвол яет
устано вить увеличение кл еточных элементо в в
мазках. На сиалоrраммах (см. рис. 11.4, б, 11) раз­
меры железы увеличены, плотность паренхимы
железы умен ьшена, резко сужс нr,, протоки 111-IV
поридка, контуры nрото ков остаютс>I ро в ными и
четкими.
В позаней стадии больн ые жал уются на сл а­
бость, снижение работос nособности , иногда -
снижение слуха, сухость в полости рта. У всех бо­
льных набл юдается постоянное бе зболезнен нос
ил и малоболе знен ное nри rrух ание в области пора ­
жешr ых желез. Сл юнные жел езы увеличены зна­
чительно. Характерно очаговое ушrотнение; сво­
бодной сл ю н ы немного; из выводных прото ков
сл юнных желез при масс ировании сл юна вьщеля ­
ется в скудном кол ичест ве.
256
При сиалометрии обнаруживают сниж ени е
функции сл юнных желез. Цитологически в маз­
ках секрета можно об наружить нейтроф илы в
состоя нии деге нерац ии, гистиоидные эл ементы,
нол ьi е» ял.ра, пл асты кл ето к nлос кого и цилин­
дрического эпител ия на фоне уч астко в бел ково­
го субстрата. На сиало- и пантомосиалограм мах
паренхима железы не определяетс я, все протоки
железы и окол оуш ный nроток сужены, в отдель­
ньrх участках прерывисты , имеют неровные
контуры (рис. 11. 5 , б).
Интерсти циал ьн ьrй сиал ал. е нит характеризуется
обостре ниями, чаше при охлажден ии в осенне-ве­
сенний период ил и при обостре нии сопутствую­
ще го сах арного диабета. Заболевание начинается с
недомогания, припухания жел е з . У отд ельных бо­
льньiх обостре ния возникают часто, несколько раз
в год, сопровождаются бол ью в железе , ее знач и­
тельным уплотне нием, повы шением температуры
тела .
Ди агностика. Характерная кл иничес кая ка рт и ­
на должна nодтверждаться данными симогра­
фии - нарастающим сужением выuодньrх прото­
ков, дл ительное время сохраняющих четкие и
ровные контуры; иитологически - бедностью
мазков секрета железы клеточ ными э"1емента ми,
отсутствием клеток интерсти циа.п ьной ткани.
Инте рсти uиальный сиаладе нит диффере н uиру­
ют от хрон ичес кого паренхимато знот сиаладе ни­
та, сиалодохита, оnухол и, эп идемического паро­
тита на основании ха рактер н ы х эпидемиологиче­
ских, кл инических, uитол оги•1сских и сиалогра­
фических nризнаков эт их заболевани й.
Пр огноз при интерсти циальном сиаладените
бл агоrrриятный. Больных необходимо наблюдать в
те ч е ние многих лет, в том •1 ис1е совместно с эн­
до кринологами и други ми с пе циа.писта м и.
Хронический сиалодохит. Синонимы: фибри­
нозньrй сиаладенит, фибринозный сиалодохит,
хрон ический неэn идемический паротит, хрон иче­
ский сиалодохит Куссмауля, идионатическан ди­
латация nрото ков.
Этиология и патогенез. В этиологии хрониче­
ского сиалодохита большую рол ь играет врожде н­
ная эктаз ия прото ков слюнной желез ы. Су ществу­
ет мнение, что заболева ние является од ним из ва­
риантов течения паренхимато зноrо nаротита. Ряд
авторов причину рас шире11ия вывод ных протоков,
в том числе окол оуш ного ил и nоднижнечел юстно­
rо , усматривают в сдавливан ии его в области устья
или на протяжении опухолью, лимфатически�1 уз­
лом nри лим фаден ите , стриктурой nротока nри
ею травме, вос nалением устьи протока при афтоз­
ном стоматите и др. Другие авто ры относят забо­
левание к возрастн ой патологи и.
Среди перенесенных и сопутствующих заболе­
ваний у больных сиалодох итом наиболее часто
выявляют кистозньrе rrораже ния органов, заболе­
вания сердеч но-сосудисто й и пище вар ител ьной
vk.com/d entalurg


систем, орга нов дыхания. Чаще (75 %) слюн н ы е
железы nоражаютс я с двух сторон, од нако кл ини­
ческие nроянления бывают, как nравило , односто­
ронним и .
Па тологическая анатомия. Между n ротока м и и
дол ькам и жел ез ы обнаруживают диффуз11ые л и м ­
фогистио uитарные и лимфогранулоцитарные ин­
фил ьтраты с n римес ью nол инукл еаров. Выводные
протоки железы расширены, местам и суже н ы , вы ­
стланы многорядным кубическим эпителием; в
прос вете их - слушенные эn ител иал ьные кл етки
и скоплени я nолину клеароп. В облас т и стенки
околоуш ного протока эп ител иальный пласт, вы­
стилшоiiJ.И Й nроток, на разных участках имеет не­
од инак о в ую толшину за счет t.:лущивRн ия деге нс­
ративно-измененных эпителиальных клеток. Про­
ток выстл ан частью многорядн ым цилиндрИ'Iе­
ски м , частью многослойным nлоским эnителием;
редко встречаются бокаловидные клетки, бухтаоб­
разные выпячивания эnителия.
Клиническая картина. Х р о н и чес ким сиалодо­
хитом ст радают чаще лица пожилого возр<tста
(77,4 %); у же1 1 щ ин он встречается реже (56,8 %).
В начальпой стадии больн ы е жал уютен на пери­
одическое 11риnухание при приеме острой пищи в
околоушио-жевател ьной обл а сти , связанное с ре­
тснцией слюны в расширенн ых мелких протоках
железы . сопро вождающеес я неприятным , расnи­
рающеJ·о характера о щущени е м ил и нерезкой бо­
лью. Ино гда отмеч ается выделен ие болыiю i·о ко­
личества слюны, 'ПО характерно для расширенин
околоу ш н ого п ротока . П роцесс может протекать
бессим nтомно и обнаруживается при об сл едова­
IIИИ больных после обострения. При осмотре из­
менений в обл асти околоушных желез не отме•Iа­
ется. Из llротоков выделяется прозрачный секрет,
иногда в нем обнаруживают комочки слизи.
Функция слюнных желез в п ределах нормы.
При цитологическом исследован и и секрета в маз­
ках встреч аются еди ничные нейтрофилы и клет к и
эnител иал ьной вы стил ки nротоков. На сиал о- и
пантомосиалогра ммах (см. рис. 11.4, в, 1) опр еде ­
ляется н ер авно ме р н о е расширение гл авного вы­
водного п рото ка и ветвей 1, 11 п оряд ков, либо рас­
ширен ие ветвей 11, 111, lY порядков (при ::по м
главный вы водной проток в ряде случаев остается
неизме нснным), либо расширение всех протоко в
железы и гл авного выводного п ротока . Характер­
но чередование расширенных и неизмененны х
у'lастко в протоков железы. Они имеют четк ие
контуры, что обнаружи вается и на nовторных сиа­
лоrраммах. Пuрснхима определяется хо р ошо , чет­
ко выявля ются дольки.
В кл ин ически выраже11ной стадии б ол ьны е жалу­
ются на постоянное самоnро извол ьное выдеJiение
из протокон в полость рта солоноватого секреп с
примесью комочков слизи. Во время еды появля­
ются припухл ость и покалывание в обл асти слюн­
ной железы, которые nосле прием а пищи прохо-
17 Т. r. Poб\'r'TOHr!
дят. Иногда п о я вл я ется рас пирающая боль (nри
сиа.п одохите мелких nрото ков). При осм отре об­
н аруживают по х од у околоуш ного протока или в
области какого-либо участка железы безболезнен­
ное мигкое приnух ание в виде валика. При надав­
ливании на него в nолость рта выделнется солоно­
ватый застойный секрет железы , при этом nри­
пухлость исчезает. Сл изистая оболочка рта влаж ­
нан, ц в ет ее не изменен. У стья протоков зия ют, И3
них обил ьно вi,щеляется слизистый секрет с фиб­
ринозными, н итевидной формы включениями -
слепками протоков.
При сиалометр ии коли'Iество сл юны остается в
пределах н о рм ы . Uитологически в сл юне обн ару ­
жипают клетки цил и ндрического эпителия, сред и
которых находлт более к руп ные , иногда днуядер­
ные экзе м пл яры, а также немногочисленные пла­
сты эпител иальных клеток с явлениями вос n ал и ­
тел ьной метаnлазии. Постоянно в небол ьшом ко­
личестве обнаруживают бокаловидные клетки . На
сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в,
11; р ис. 11. 5, в ) видно знач ител ьное расширение
протоков; ко нтуры их неровные, но ч еткие , понв­
ляются суженные участк и .
В поздttей стадии хронического сиалодохита
больные жалуются на частое обостре н ие npo­
llecca, гнойное или слизисто-гнойное выделе­
ние из протоков, припухл ость в области слюн ­
ной железы. Припухл ость бывает н е знач ител ь­
ной, воспаленная железа умеренно и неравно­
мерно упл отнена; иногда припухл ости нет. Из
о к ол оуш ных прото ков обил ьно выделя етс я вяз­
кий слизистый секрет с гнойными и фибриноз­
ными включениями.
В этой стадии хрони ч ес кого сиалодохита неско­
лько снижается секреция слюны. При uитологи ­
'Iсском иссл едован ии секрета отм ечается его сгу­
щение; в нем н ах од srт большое количество гной­
ных тяжей. Наряду с нейтрефилами в nрепаратах
встре чаются скоплени я эози н офил ов. Рети куло­
эндотел иальных клето к немного , их nроизводн ые
(гистиоциты , макрофаги) отсутствуют. Характер­
но наличие крупных и двуядерных цил и ндриче­
ских кл ето к, а также пл астов вос палител ьно-ме­
та плазироваююго эn ител ия; имеются эпител иаль­
ные комnлексы, м орфологи чески напоми нающие
концевые отдел ы сл юнной железы. На сиалограм­
ме (см . рис. 11.4, в, Jll) можно обнаружить, кроме
расширенных участков, значительные сужения;
околоуш н ый nроток n риобретает 'Iеткообразную
форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хрон и чес кого сиалодохита бывает
до 6 раз в год, п ротекает бурно, соnро воЖдается
сильной бол ью, nовы шением те мnературы тел а;
наиболее тяжело протекает у больных с акти вны м
те чением процесса. В это м сл учае кл и11ическая
картина сходна с об остре нием вос nалительного
nроцесса nри п аренхиматозн о м сиаладен ите.
И ноrда наступ аст обтурация п рот ока ел изисты м и
257
vk.com/d eпtallJГg


и фибри нозными nробками; отделяемо1·о из нро­
тока нет. Возможно абсцедирование в железе, по­
явлн ются участки фл юктуаци и.
Хронически й сиалодохит следует дифферен ци­
ро вать от паренхиматозного, интсрстициального и
эпиде мического паротитов, слюнно-каменной бо ­
лезни , кисты слюн ной железы, опухол и сл юн ной
железы па основании кл инической картины, да н­
ных сиалометр ии и цитологии секрета, рентгено­
и сиалограф ии, диагностической пункци и, пун к­
ционной и эксцизионной биопсии.
Пр огноз. В резул ьтате лечения у 50 % бол ьных
наступает дл ител ьная ремисс ия. При наличии
врожде нных изменений прото ков, несмотря на
длител ьную стаб илизацию патолоrи•tес кого IIPO­
цecca, возможно его обостре ние, что оnредел яет
необходимость диспансеризации больн ых. У отде­
льных nациентон отмечалось образова ние сл юн­
ного кам ня в одном из протоков железы.
11.3 . 1. Ле чение хр онического сиаладенита
Лечение больных хрон ическим сиаладе н ито м не­
зави симо от формы (интерстицис.tльная , паре нхи­
матозная, сиалодохит) в nериод обострения про­
цесса не предста вляет больших трудностей. При­
менение комплекса лечебных процедур, использу­
емого при лечении больных с острым сиаладени­
то м, приводит к быстрому куп ирован ию процесса.
Лечение больных с хронической формой про­
цесса должно быть ко мплексным и вкл ючает кор­
рекцию нарушенного иммунитета (повышение не­
специфической резисте нтности орган изма); тера­
пию системных заболеваний; улуч шение функции
сл юнной железы; диспансеризацию н специализи­
роuанных учрежде ниях (лечебно-диагностические
центры ).
В весенне-осенний период усил и вается риск
обостренин хронического сиал аде нита, nоэтому в
эти периоды проводят коррекнию иммун итета.
Больных хронически м сиал аде нитом ста вят на
диспансерный учет. Лечение нелесообразно начи­
нать с санации всех хро нических о•tагов в полости
рта, носогл отки; рекомендуют собл юдение режи­
ма дня, рациональное сочетание труда и отдыха,
'ШННТИН ЛФК.
В ком плекс ное ле•tение необходи мо вкл ю•tить
нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день в тс•Jс­
ние 14 дней (этот курс нужно повто рять 1-3 ра­
за н год). Хоро шие резул ьтаты получены при ис­
пол ьзов ании поливитам инов и микроэлементов
курсов ыми дозами. Рекомендуется курс внутри­
прото ковой ул ьтраф иолетовой терап ии, при ко­
то рой УФ-луч и с помо щью nолоконного свето­
нода 11 однодят к сл юн ной железе через ее вы­
водной проток. Сеанс дл ится 1-4 мин; на курс
лечения необходимо 4-6 процедур с интервал а­
ми 2-3 дня.
258
При системных заболеваниях бол ьных лечат со­
вместно со специалистами соответствующего
профил я.
Лечение направле но на улучшение троф ики тка­
ней сл юн ной железы, акти нации ее функции, преду­
преждение обостре ния заболевания, приостановле­
ние нарастания склерозирования GIJIOM Ы и дегене­
ративных изменений в паренхиме. С этой нелью на­
значают 2- 10 % раствор Йодида кал ия по 1 столо­
вой ложке 3 раза в день в течение 2-2,5 мес с уче­
том чувств ител ьности организма к йоду. Проводят
новокаиноuые блокады через 2- 3 дня , всего 10-
12 раз. Назначают пирогенал внутримышечно через
каждые 2-3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % во­
дный раствор гал антамина - по 1 мл подкожно
(30 инъе кний на курс) .
Иногда целесообразно лечен ие аутавакциной в
виде подкожного введе ния по О, 1-0,3 мл через
2 дн н на 3-й (на курс 20 инъекци й). В nоздней
стадии паренхи матозного паротита и сиалодохита
лечение следует начи нать с введе ния антибиоти­
ков. После массажа жел езы и освобожде ния всех
протоков от их содерж имого сл едует специальной
канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл
раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и
100 000 ЕД стрептомиuина в 2 мл 0,5 % раствора '
новокаина) и. снова масс и руя железу, освобод ить ,
протоки от содержимого. Введ ение раствора анти­
биотиков в протоки повторяют несколько раз до
тех пор, пока не будут отмыты все сл изисто -гной­
ные массы ; затем вводят более концентрирован­
ный раствор антибиотиков ( 1 000 000 ЕД nени­
цилшtна и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 %
раствора новокаина) и оста вл яют его в железе. Та­
кое лечение повторя ют ежедневно, до полного
прекрашения гной ных выделений из протоков.
У больных, имеюших суженные участки прото­
ков, следует назна<шть протеол итические фермен­
ты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения
включают инъе кции рибонуклеазы - 7 - 10 мr
внутримышечно и электрофорез дезоксирибонук­
леазы (7- 10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект
дает применение ком прессов с 30 % раствором
димексида на область сл юнной железы 2 раза в
сутки в течение 8-10 дней .
Эффекти вно такж е введе ние в протоки железы
йодол ипола. Его сл едует вводить через 3 -4 мес,
при наступлении лечебного эффекта - 1 -2 раза в
год. Методика введе ния такая же, как и при сиа­
лографи и.
Гальва низацию области сл юнных желез при ле­
чении хрон ического сиаладен ита про водя т еже­
дн евно в те<Iение 30 дней , а также осуществляют
рентгенотерапию суммар но от 5 до 10 Гр.
Хирургические методы лечения nрименяют ред­
ко и про водят при неэффективности консерватив­
ной терапии, частых обострениях воспал ител ьно­
го процесса (6- 10 раз в год), сопро вождающи хся
vk.com/d entalurg


наr·ное нием железы, значител ьном нарушении ее
функuии, Ш\Л И'IИИ стри ктур ы и атре зии окол оуш­
ного ил и rюдн ижнечелюстн ого протока. В за в иси­
мости от патологичес кого процесса применяют
различные хирурГИ'Iеские методы : бужированис
околоуш ного или поднижнечелюст ного прото ка ,
при неэффект ивност и буж ирования - пласт ику в
области устья , субтотал ьную ил и тотал ьную резек­
цию околоушной железы с сохранением в ет ве й
ли цевого нерва, персвя зку околоуш н ого прото ка.
Больные хроническим сиаладе нито м r�ракти чс­
ски не выздоравл ивают. Это обусловл ено :п ио­
логи'lес кими и патогенети ческими ф а Кl орам и.
К ним от носятс я ге нетически обусловлен нос с•rи­
же ние иммун итета и наличие врожден11ых изме­
не ний в сл юн ной железе. Поэтому особе нно важ­
на проф ила кти к а , котаран может быть oбecrrC'IC Ha
в сп ециал изированн ых лечебно-диаr·ностических
центра х, осуществлнюших диспансерное на блюде­
ние за больными. В центре бол ьн ым после обсл е­
дова н и я определ яют комплекс леченюr и место
его про веде ния - в условиях ста ционара или IЮ­
ЛИКJI Иники.
Регулярное проведение ком11лекса ле,rсбно- !!рО­
филакти '•еских меро принтий позвол яет сни:Jить
число обостр ени й проuесса и перевести а ю ·ивн ую
форму тече ния заболевания в неакти в н у ю .
11.4. Слюнно-каменная болезнь
Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз, кал ьку­
лезн ый сиал аде нит) характери зуется образова­
нием камней в протоках сл юнных желез. 3<1бо­
левание встр ечастен о;t инаково часто у мужчин
и женщин любого оозраста .
Этиология и патогенез. Причины обра:юоанин
камней до ко нца не установлены. Известны отде­
льн ые звенья этого сл ожного процесса . Основной
причиной образова ния камнн является врожден­
ное наруше ние нормального анатом ического
строения протоков слюнных желез. Эти наруше­
ния состоят в то м, что диаметр выводн ых nрото ­
ков сл юнной железы любого кюrибр;1, ч а ще 1-11
п орядка , изменяется, при этом появляются участ­
ки знач ител ьного их р11сш иреню1 (эктазия) ил и
сужения (стри ктура). Возникаюшее по то й ил и
и н ой причине снижение функции сл юнно й жел е­
зы приводит к :1астою слюны в расширенных о·r·­
дел ах п р отоков и затруднению ее оттока из-3а на­
личи�r стр иктур. Гl рИ'IИной гиnофункци и сл юн ­
tюй железы нвляютсн различные заболевания от­
дельных органов и систе м, а та кже лл ительный
прием некото рых лекарственriых средст в: сердс'r­
но-сосудистых, психотроп ных, го меопатических
и др.
Предрас полагающими фа кторами, способству­
ющи ми образованию кон креме нта при наличии
17*
врожденных наруш ений железы, яrы�•ютс н: нару­
шение минерального , гла пным о бра зо '-'! кальци е­
вого , обм ена; гипо- или авитаминоз А; хро ни•! е ­
ский сиаладен ит; попадание инородных тел в n ро­
то к железы ; травма окол оуш ного ИJI И поднижне­
челюст ного прот ока и др.
Наиболее часто сл юнные кам ни распо.1агаютсн
в поднижнечел юстном протоке ил и поднижнече ­
люспю й желе:.�е. На их д ол ю приход ится 92-95 %.
Редко конкременты образуютс я u окол оуш нО\1
IIPOTOKe ИЛИ П ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ железе (5-
8 % ). rазмер и форма кам ней моr·ут быть разнооб­
разными. Конкр ементы в област и жсrсJы обычно
округлые; нередко на их п оверхности видны же­
лобки, '!Срез которые происходит отток секрета.
Есл и камень ра с п олагается в око.10ушном нл и
по;t нижнечелюст ном r1ротоке, то он и�1еет про­
дол го в:пую форму, гл ал кую или шероховатую по­
uер хно с т ь без наличия желобков.
Клини ческая картина. Разл ичают клинические
стадии з а б олев анин : нача.п ьную (проте кает без
кл и н и • r е с к их признаков воспаления ), 1<-'lинически
выраженного воспаления (проте кает с п е р иод н LJ е ­
ским обострением сиаладенита) и f! О3днюю ( uы ­
раже нные симптомы хро ни'rеского во с пал с ни>� ) .
В начальной стадии сл юнно-каменной бо.1езни
на протяжении какого-то периода време ни забо­
левание разви вается бессимптомно, к а м ень nри
этом обнаружи вают случ ай но , при рентгеногра­
фи ческом обследова нии паuиента по поuоду како ­
го -л и бо одантоген н ого заболевания. Первы м кл и­
ническим признаком является задержка 13Ыделе-
11ИЯ секрета . Ретенци я се крета набл юдается при
л о кал и ·ыuии камнн в поднижнсчел юстном, око­
лоушном протоке или в железе. Обычно по время
елы слюннан железа увеличиваетси, поивл ястся
ощуlrtение ее распирани>�, а затем боJ1 ь ( << сл юнна я
колика»). Эт и явлен ия продол жаютсн иногда не­
скол ько ми11ут или часов и nостспt:нно п роходят,
но попторя ютсн во времн следу ющего приема
пиrни, иногда даже при мысли о еде .
Увел иченная железа при rrальпации безболсз­
llенная , мягкая; при наличии камня в жел езе име­
ется уч асток УllЛОтнения. При бимануальной па­
льпании по ходу rюдн ижнеLiелюстного прото ка
можно обнаружить небол ьшое огран и'rен ное
уJIЛОТ11ен ис (камень). Сл изистая оболо'rКа рта и в
обл асти устья 11ротока без вос тur ител ьных Нlме­
нсний. llpи зондировании 11 ротока в слу•rас рас­
полаженин камня в п еред нем и средн ем отдел ах
подн ижнечелюстного прот о ка оrrрсдел яется шеро­
хо вата�r поперхность коr 1крсменп. На с и ал о r р i:lМ­
мах обнаруж ивают равномерное расширение про­
токов кзади от места расположе ния кам ня. llрот о­
ки имеют ро вные и четкис контуры; изображен ие
паренхимы железы, как правило, не и ·1 мен ен о
(рис. 11.6, а).
Если в начал ьной с тад ии заболевания дл ител ь­
нос время не обращаться к врачу, воспал ите:I ьные
259
vk.com/dentalurg


Рис. 11.6. И зменен и я под нижне•1елюстной железы
на сиалограммах в различных стадиях слюн но-ка­
мен ной болезни.
п - рас ширение всех протоков, расположе нных за конкре­
ментом (изменения, характер ные для заболевания в стадии
ретенции слюн ы); б - при наличии камня и периодиче­
ском возникно ве н ии вос палител ьных инле ний прото
'
ки
имеют неровные контуры, расширены, прерынисты (карти­
на, характе рная для хрон и'lескоrо сиаладенита) ; в - при
наличии ка мня понторные обострения воспалительного
процесса при воднт к рубцовым изме нениям железы, при
этом протоки железы имеют неровные контур ы, оп редел я­
ется дефект заnолнения части железы контраст ной массой.
260
явле ния нар;1стают и заболеван ие п ер е ход ит во
nторую стадию - IСЛ ини чески выраженного воспале­
н ия . В этой стадии, кроме симптомов ретенuии
слюны, возникают признаки обострения хрониче­
ского си аладен ита. Обострение сиаладенита при
наличии камня в протоке или железе у некоторых
больных может быть первым проя влением заболе­
nан ия, так как камень не всегда является препят­
ствием дл я отто ка сл юны и симптома << сл юнной
колики» не бывает. Паци енты жалуются на появ­
ление бол е знен н ой при пухлости в подъязычной
или ще ч н о й области , затруднение приема пиши,
повышение темпе ратуры тела, общее недомога­
ние. При внешнем осмотре больного обнаружива­
ют при п у х а н и е в области соответствуюшей желе­
зы. П ал ь патар н а определяется резкая болезнен­
н ост ь в области железы. Иногла набл юдают при­
зна ки периаденита , при это м в окружности желе­
зы поя вл яется разлитая припухлость. При ос мотре
полости рта определяется ги п е р е м н я слизистой
оболочки подъя зычной или щечной области с со­
ответствующей стороны. Методом пальпаuии
можно обнаружить плотный болезненный инфи­
льтрат по ходу протока. При бимануальной паль­
пации п рото к прощуп ы вается в виде тя жа. В резу­
льтате значительной и нф ильт ра ц ии стенок прото­
ка не всегда можно путем п ал ьпации установить в
нем наличие камня. Лишь по ходу протока на ме­
сте расположен ия конкремента обнаруживают бо­
лее уплотне н н ы й болезненный участок. При на­
да вливании на жел езу или пальпации протока,
особенно после зондирован ия его, из устья выде­
ляется (часто в значи тел ь н о м количестве) слизи­
сто-гнойная жидкость или густой гной.
Сиалография nозволяет выявить расширение и
деформацию протоков слюнной железы за кам­
н е м; чем большее число обострений перенесено
больным, тем значительнее деформированы
протоки (рис. 11.6, б).
С каждым обостре нием процесса изменения в
железе нарастают, и заболевание может nерейти в
п озднюю стадию с выраженными кл иническими
при з н а кам и хроничес кого вос паления. Больные
жалуются на постоянную при пухлость в области
слюнной железы, слизисто-гнойное отд еляемое из
n рото ка, редко отм ечаются пр изнаки << сл юнной
колики». И ногда в анамнезе имеется у к азание на
н е од нокр ат ные обостре ния. У некоторых больных
уплотнение жел езы возникает постепенно, без по­
вторного обострен ия и ретен ции слюны. При
осмотре видно при пухан ие, ограниченное преде­
лами же лезы, плотн ое , безболезненное при nаль­
пации . Из выводного протока при массаже желе­
зы выделяется сл изеподобный секрет с гнойными
включе ниями, устье протока ра сширено. При
пальпации по ходу околоушн ого или подни жн ече­
люстного протока обнаружи вают уплотне ние про-
vk.com/d entaiLJrg


,
тока - признак сиалодохита ; иногда определяется
камень по наличию значител ьного уплотнения в
протоке ил и железе и одн овреме нному nоя влению
боли кол ющего характера.
При исследовании выявляется сн ижение сек­
реторной фу нкuии nораженной железы. Цито­
логи ческая карти на характеризуется скопления­
ми частично деге нериро ва нных нейтрофилов,
умеренным кол ичеством кл еток рети кул оэндо­
телия, макрофагов, моноцитов, и ногда кл ето к
цили ндрического эпител ия в состоя нии вос nа­
лител ьной метаплази и, наличием клето к плос­
кого эпителия. Иногда обнаружи вают бокало­
видн ые клетки .
При значител ьном снижении функции сл юн­
ной жел езы в сл изисто м содержи мом можно об­
наружить ресн итчатые клетки . Есл и ка мень рас­
положен в жел езе, то , кроме указанных клеток,
находят и кубические эпител иоциты .
Сиалограф ия при расп оложе нии камня в перед­
нем или среднем отделе nротока слюнной железы
позволяет выявить расширение заднего уч астка
выводного протока и прото ков I, 11 порндка, ко­
торые имеют неровные контуры (см. рис. 10.6).
Иногда контрастное вещество запол няет прото ки
нера вномер но. Паре нхима железы определ яетсн
нечетко . При расположении кам ня в заднем отде­
ле протока железы изменения прои сходнт глав­
ным образом в протоках внутри железы, а вывод­
ной проток остается неизмененным. Протоки же­
лез ы I, II и III порядка рас ширены, деформирова­
ны и прерывисты. Паренхима железы часто не
определ яется или определ яется нечетко. При рас­
положении камня в сл юнной железе может выяв­
ляться дефект наполнения, чаще небольших раз­
ме ров (рис. 11.6, в) ; камень окруже н ко нтрастным
веwеством . Протоки железы расширены и дефор­
мирован ы, паренхи ма определяется нечетко.
Ди агностика сл юнно- каменной болезн и под­
тверждается да нными рентгенол огического иссле­
дования . На рентгенограмме дна полости рта
обы чно хоро шо выявля ются кам ни nереднего и
среднего отделов поднижнечелюст ного протока
(рис. J 1.7, а) . В некоторых случаях трудно опреде­
лить конкремент около устья протока вследстви е
наложения те ни кам ня на изображение тела ниж­
ней челюсти . Камни диетальнаго отдела подн иж­
нечелюстного протока и подн ижнечелюстной же­
лезы хорошо nидн ы на рентгеновском снимке,
выполненном по Коваленка ил и по методу Абду­
саламова (рис. 11. 7, б). Камень железы может
быть обнаружен также при рентгенографии ниж­
ней челюсти в боковой проекции (рис. 11. 7, в).
При этом те нь камня иногда определяется выше
основания нижней чел юсти ил и накладывается на
ее угол . Камень околоушной железы можно обна­
ружить при рентгенографии прое кции чере па в
nередней прямой, ка мень околоушного протока -
в боковой nрое кци и или nри внутр иротовой рент-
генографии через мягкие ткани ще ки. Последняя
проекuия может быть испол ьзована при подозре­
нии на нал ичие камня близко к устью прото ка.
Сиалограф ию проводят только после стихания
обостре ния, когда без искусственного контрасти­
рования камень не определяется (рис. 11. 7, г) .
Ле чение сл юнно-каменной болезни зависит от
стад ии воспалител ьного процесса, нал ичия обо­
ст рения сиаладен ита. При обостре нии калькулез­
нога сиаладенита показано то же лечен ие, что и
при любом остром сиаладените. Есл и из устья
nротока сл юнной железы нет отделяемого, а кон­
сер вати вная тера пия не приводит к улуч шению
состояния больного, то следует вскрыть проток
над камнем. При вскрытии протока камень может
выделиться самопроизвольно. Наличие кли ниче­
ских признаков абсцесса в области расположения
кам ня служит по казанием к вскрыти ю протока и
удалению камня. При хронической фазе кал ьку­
лезнога сиаладенита камень удал яют из прото ка
или желез ы; если удал ение невозможно, nроводят
эксти рпацию подн ижнечел юстной железы . Удал е­
ние камней из nоднижнечел юстного и окол оуш­
ного протоков про и зводят в амбулаторн ых усло­
виях, а удаление камней из околоуш ной железы и
экстирпацию поднижнечелюстной железы - в
условиях стац ионара .
Ле чение бол ьных слюнно -каменной бол езнью с
пом ощью литотр ипсии. В посл ед ние год ы для ле­
чения паuие нтов со сл юнно- камен ной болезнью
стали при менять метод сиалол итотр ипсии ( дроб­
ление камней сл юнных желез). Первым экстра­
карпоральную литотрипсию провел H.Iro с сотр. в
1989 г. , испол ьзуя литотриптор ы, предназначе н­
ные дл я дробления почечных камней, с фокусным
объе мом (30х6 мм). В настоящее время созданы
минилиты - литотри пто ры с мал ым фокусн ым
объе мом (25х2,4 мм) , которые специал ьно приме­
няют для дробления сл юнных камней .
По казания к лumompuncuu:
• локал изация кон кремента в железе, когда необ­
ходи ма ее экстирпация;
• тяжелое общесо мати ческое состоя ние пациента ,
при котором удал ить сл юнную железу вместе с
камнем временно невозмож но;
• отказ больного от удаления сл юнной железы.
Сущность литотрипсин заклю<1 ается в том, что
уд арные волны, создавае мые электро магнитной
катушкой ге нератора в жидкой среде, рас простра­
няясь во все стороны, отражаются от эллипсавид­
ного металлического отражателя и соб ираются n
виде фокального пятна на его проти воположной
стороне. Наибол ьшее давление создается в це нтре
фокального пятна, по мере удаления от которого
да вление в области возде йствия удар ных волн
снижается . Ударно-волновой фокус на конкре­
мент наводят ре нтгеновским аппаратом и(или)
ультраз вуковым датч иком 3,5 или 5 МГu. Дл я
261
vk.com/dentalurg


..
!
•,
J
б
-�--·
�},�
-)
Рис. 11.7. Ренп -е нал о ги ческая картина слюн но-каменной болезни .
а - рентгенограмма дна полости rта. Слева на уршше нижних моляров онределяетсн округлая те нь ко нкре мента; б -
рентген огра мма дна полости рта, слева, на уровне зщtнеrо отдела ••елюстно-язычноrо желобк<t определяется слюнной ка­
мен ь; в- рентгенограмма 11 ижне й челюсти слева; оп рсдсшJется конкремснт в не рх11ем отделе поднижне•tсл юстной желе·
зы; r- сиалоrрамм<t левой ноднижне•tел юстной сл ю11 ной желез ы; определ яется де фект наполнения проток<t н верхнем от­
деле железы, прото ки за камнем Jiезначительно расширены.
пол ного д робления камня в среднем необходимо
4-6 проuедур л и тотр и псин. Образующиеся
осколки камня выходят в полость рта через устье
протока , но могут части 'lно сканп и ваться п nepell-
262
нем отде ле гл авного протока из-за малого диамет­
ра устья, через который осколки ко н кре мента не
могут выйти. В это м слу<IаС их удал яют хирурГИ'!е­
ским путе м из внутр иротового лостуnа.
vk.com/dentalurg
1li
!r
t


Как показал и кл инические набл юден ия, метод
эффекти вен у 30-40 % пациентов при расположе­
нии камня в подн ижнечел юстной и у 60-80 % бо­
льных при его локализации в околоушн ых желе­
зах.
Проведенные многоч исл енные исследова ния iп
vitro и in vivo, а также кл инические обследо ва ния
с помощью нейрографии лице вого нерва и элект­
ромиографи и мимических и жевательных мышц
свидетельствуют о то м, •по удар ные волны 11ри
литотр ипсин безоnас ны как дл я мягких, та к и для
твердых тканей и не вызы вают значительных и
необратимых структур ных нарушений в тканях и
органах, в частности в сл юнных железах.
Таким обrазом, экстракорпорал ьнан литотрин­
сия с помощью уд арных вол н является ал ьтерна­
ти вным хирурги ческому методом лечения сл юн­
нокаменной болезни.
Кроме того, дроблен ие и последующее умень­
шение объема ка мня без полного выброса фраг­
ментов могут восстановить сл юноотто к, предот­
вра щая развитие «сл юнной колики>> во время
прие ма пищи. Литотри nсия, являясь паллиатив­
ным методом лечен ия, особен но показана бол ь­
ным с тяжелой общесомати ческой патологией,
при которой оnерати вное вмешател ьство проти­
вопоказа но.
Реабилитация бол ьных слюнно -ка.мен11ой бо ­
лезнью после хирур гического лечения. Лечение мо­
жет считаться успешным и законченны м при пол­
ном ил и части чном восстановле нии фун кции же­
лезы . Больные со слю ннокаменной болезнью че­
рез 6 мес и через год нуждаются в контрольном
осмотре для оп ределения состоя ния слюнной же­
лезы , которое оцени вают на основании исследо­
ван ия секреторной фун кци и и цито логии секрета.
11. 4.1. По вреждение слюнных жедез
Повреждение слюн ных желез наблюдается от но­
сительно редко. Оно бывает nри хирур гических
вмешательствах в челюстно-лицевой области и в
полости рта : при вскр ыти и флегмоны околоуш­
но-жевательной, под11ижнечелюстной областей,
пр и операции на ветви чел юсти , мыщелковом от­
ростке, на сл юнной железе по поводу новообразо­
вания, камня железы или прото ка, nrи операции
в щеч ной и nодъ язычной областях.
В практи ке стоматологов повреждение гл ав­
ным образом перифери'lеского отдела вывод но­
го протока больших сл юн ных желез и ткани
подъяз ычной железы набл юдается при препари­
ровании бором и сепарацион ным диском ткане й
зуба.
Кл инические проявления травмы сл юн ных
желез разнообразны и зави сят от характера ра­
нящего оружия, протяженности (проток, паrен­
хи ма) и локализаци и поврежд ен ия (околоуш -
ная, nоднижнечелюст ная, подъя зычная облас­
ти ).
Слюнной свищ (свищи слюнных желез ). Разл и­
чают наружн ый свищ, при кото ром слюна выте ка­
ет через отверст ие, расположен ное в области кож ­
ных rюкровов, и внутренний, когда устье его от­
крьшается на поверхности сл изисто й оболочки
рта. Внутренний сл юнной сви щ, от кры вающийся в
рот, никаких расстройств не вызывает и не требу­
ет лечения. Нару жн ый сл юнной свищ обусловл ива­
ет тягостное страдание nеледетвис nостоянного
смачивания выте кающей из него сл юной кожных
rrо кровов боковых отделов лиuа и шеи , маuераuии
кожи , возн икновения дер матита. При закупорке
сви щевого хода возможно болезненное увеличе­
ние сл юнной железы. Свищи поднижнечел юстной
железы , как правило, располагаются no ходу ее
прото ка в полости рта. Кожн ые свищи это й же,те­
зы и ее прото ка локал и зуются в поднижн ече.тюст ­
ной области и представляют знач ител ьную ред­
кость. Обычно на коже от крываются свищи око­
лоуш ной железы (ее паренхимы) и ее nрото ка.
Под енищами прото ка nонимают свищи внежеле ­
зистой части околоушного прот ока. а nод свища­
ми паренхимы - сви щи пrютоков отдельн ых до­
лек железы .
Все свищи разделяют на полные и неполные
(рис. 11. 8, 1, 11). Пол ные свищи образуются в ре-зу ­
льтате разр ыва протока, при это м вся сл юна выде­
шrется через свищ, связь железы с перифериче­
ским отделом вы водного nротока nолностью от­
сутствует. Неr юл пые свищи во зникают при ране нии
стенки прото ка. В этом случае сохраняется посто­
янный части чный отто к слюны естественным пу­
те м через устье nрото ка. Обычно при свищах па­
ренхи мы околоушной железы на коже кпереди от
уш ной ракови ны, иногда ниже мочки уха или в
других участках в пределах анатомических гран иц
железы определ яется то чеч ное отверстие, из кото­
рого выделяется прозрачная жидкость . Этот сви щ
имеет кор откий ход и идет в направлении ткани
железы .
Особенностью сл юнных свищей является отсут­
ст вие в област и их расположения выбухающих
гr ануляuи й и вос палител ьной инфильтра u ии
кожи . Рас положение отве рстия на коже шеи в об­
ласти жевател ьной мышuы ил и впереди нее, ньпе­
кание значител ьного количества сл юны характер­
ны для свища околоуш ного прото ка. Если при
этом из устья п ротока сл юна не выдел яетс я, то
имеются основания говорить о пол ном свище
nрото ка.
Ди агностика сл юнного свища и его характер
мо1·ут быть установлены на основании зондирова­
ния свища и введения окрашенной жид кости в
прото к жел езы через его устье . Наиболее полное
представление о характере и расположении свища
можно получить с помощью сиалографии (см.
rис. 11. 8) .
263
vk.com/d eпtallJГg


11
6
Рис. 11.8. Слюнные свиwи.
1 - полн ые: а - снищи окол оушного протока, б - свищи протока перн ога пори.1 ка, u -
снищи протока нторога порядка ; 1 I - IIC!IOЛttыe (a-n).
При нелолных сви щах контрастная масса, вве­
де нная в свищ, вытекает через устье протока в по­
лость рта и, наоборот, при введении в устье про­
то ка выделяется через сви щ. Контраст ная масса
заполняет всю фун кuион ирующую (сохран ивwу­
юся) часть жел езы и nрото к как в случаях введе­
ния йодолипола в гл авный nроток, так и через
слюнной свищ.
При nолных сл юнн ых свищах введение йодал и­
пола в устье окол оуш ного протока не сопро rюжда­
ется выделением его из свищевого хода ; при вве­
дении контрастного вещества в свищевой ход вы­
тека ния его из устья протока также не наблюдает­
ся . Й одол ипол , введенный через свищевой ход,
заполняет свнзан ную с ним железу или ее часть.
При uведе нии йодолипола через устье околоуш но­
го протока заполняется либо перифери ческий от­
резок его, либо та кже и связанные с nрото ком до­
льки железы . С помощью сиалографии можно
то же выя вить некоторые изменения долек желе­
зы , связан ных со свищевым ходо м.
Сужение слюнного протока. При рубuовом су­
же нии ОКОЛОУШНОГО ИЛИ IIОДIJ ИЖНеЧСЛЮСТ НОГО
264
IIротока больные жалуютен на припухание, распи­
рающую бол ь u области сл юнной жел езы во вре:<.iя
еды , которые медленно (сrерез 1-2 ч) ил и быстро
(через несколько минут) nроходят. Этот симптом
обусловл ен заде ржкой выделе ния сл юны, обильно
образующейся во вре мя еды, через суженный уча­
сток прото ка. Чем бол ьше сужение ГJ рото ка, тем
дол ьше держится припух.лость желез ы. При
осмотре в области соответствующей сл юнной же­
лезы можно определ ить безболезн е11ное припуха­
нис мягкой консистенuии, кото рое '!Срез некото·
рое время после еды ис'rезает . Есл и заболевание
шr ится несколько лет, то железа уплотняется и по­
стоя нно пальnаторно оп rеделяетс я. С течением
времени проток за суженным участком рас ширя­
етси и па.л ьпи руется в виде уплотнен ного тяжа.
При сужении устья прото ка его можно обнару­
жить лишь после массажа железы по пыбуханию
слизистой оболо'rки и капле выделяющегося сек­
рета. Сужение прото ка на не котором расстоянии
от устья обнаруж ивают и rr pи зонди рова нии. Наи·
более пол ную карти ну состоя ния протоков желе·
зы, ст епени сужения и лакализа нии суже нного
vk.com/d entaiLJrg


участка nозuоляст определить с и ал о гр афия. На
сиало г ра м м е выводн ой nроток u nерифери•1еском
отделе от с уж е н н о го участка определисте н неизме­
не н н ы м , за ним - равномерно расширенным; не­
редко расширен ие выявляетсн и в протоках i и 11
nорядка.
Заращение слюнного протока . При за рашени и
сл юнного протока uследств ие травмы больной
вtычале испыты вает распира ющую бол ь в облас­
ти слюнной железы во время еды, при этом же­
леза при пухаст, становится напряженной, плот­
ной. Сnустн 3-4 ч, иногда и больше, боль nо­
степенно стихает. По-видимому, скопившаиен в
п р ото к ах сл юна nосте пенно всасы вается окру­
жающими тканями , но nрипухание сл юн ной же­
nезы уменьшается незнач ител ьно, железа оста­
�тся уПJIОтненной и уве личенной. С п у ст и 1-
3 мес боль nосте пенно становится менее и н те н ­
:ивной, n рип ухание железы во времн еды менее
�ыраже но. При nальnаuии ж е л е за немного уве­
IИ'lена, уплотнена. Во вр е м я осмотра устья про ­
·ока выделенин слюны не наблюдается даже по­
ле массаж а железы. Дальнейшее набл юде н и е за
· ольным nозволяет установить прекрашение
екреторной функuии слюнной железы. Боль,
аспирание и nри пухание железы обы чно nере ­
rают беспокоить больного. Зарашен ие около­
шного или поднижнечел юстн ого п р от о ка мо­
ет б ы т ь подтвержде но при зондировании, ко­
Jрое [lозволяет установить и локализаuию за­
lЩСI!ИЯ протока. При сиалографии можно за­
)ЛНить лишь периферический отрезок прото­
t, подтвердить его nолную непроходи мость и
•чнее установить место заращения.
Травматическая киста слюнной желе зы. Боль-
,Jе 11редъявляют жалобы на нрипухлость в облас-
сл ю нно й железы (околоушная, nодн ижне чел ю­
ная, подъязычная), которая появляется на 1-й
и 2-й неделе после травмы. Заживление травм ы
вает мительным . В щюцессе лечения больному
однократно проводят nункци ю образовавшейся
1юнной оnухоЛ И>>, но у с п ех нечения вре мен ный.
устя несколько меснцев при nухлость определя­
я постоннно.
Этот или n одобн ый анамнез nозволяет прави­
rо оnределить происхождение кисты слюнной
1езы. При осмотре, rш льпаuии и допол нитель­
� обследовании выявляются клинические nри­
ки кисты, сходн ы е с таковыми при кистах
>нных желез любого происхождения. Припух­
ть мнгкая , безболезненная. Гран и uы ее отно­
елыю четкие. На коже или слизистой оболочке
можно обнаружить рубцы - след перенесен­
тр авмы или результат проведеиной в области
езы оnсраuи и. П р и пункuи и кисты получают
зра•1ную, тягучую жидкость (сл юна). По да н ­
t сиалограф и и можно установить дефект на­
нения, деформани ю протоков и смешение и х
гозн ым образованием .
11.4. 1.1. Лечение поврежде ния слюнных желез
Ле ч е ние зависит от характера и локанизации ра­
нен ии. При резан ых ранах перифери•tеских отде­
лов жел езы успешным оказываетс я rюслой ное их
за шивание: наложение швов на же пезу, фас цию,
подкожную клетчатку и кожу. Межлу швами на
3-4 дня следует оста вить дренаж. В n ериод за­
живления раны необходимо применять лекарст­
венные ср едства , nодавляющие се крецию сл юны
(0,1 % раствор атропи на сульфата, настойка бел­
ладонны), рентгенотерапию.
Для сближения краев раны может быть по каза­
но шuюже н и е nласти но•1ных ш вов . Возможно
пластическое закрытие раны и nозже - в период
ее гранул ирования. Дли преду преЖд ени я возн ик­
новения слюнного свища целесообразно сформи­
ро в ать дл инный раневой канал для вьпекания из
раны сл юны, что можно сделать с помощью
встречных треугольных лоскутов, или создать
условия длл отго ка сл юны в nолость рта.
При первичной хирургической обработке огн е­
стрел ьных ра н лица во избежание nовреЖдения
l!ротоков железы, а в околоушной области - и
ветвей л и ц ево го нерва сл едует произ нодить лиш ь
эконом ное иссечение тканей. В случае ранения
околоушного п р ото ка необходи мо тщател ьно
сшить его кон цы , при этом швы накладывают та­
ким образом, чтобы не н арушить его п росвет . Ис­
пол ьзуют предварительное введе ние в nроток по­
лиэтиленового катете ра, котор ый оставл нют в
протоке на i2дней после оnерации, или nроводят
бужирование.
Лечение слюнных свищей консерват и вн ое и хи­
рургическое. К консервативному относится nри­
жиганис свищевого х ода разли•1ными киспотами:
хро м о в ой , хлористоводородной, м ол о чной - рас­
тuором йодоформа. Больным со значительн ыми
рубцо вы м и изменениями вокруг сви щн рекомен­
дуется рентген отера пия в соч ета н и и с эл ектрокоа­
гуляuией свищевого хода. Эти мероnрияти я соч е­
тают с назначением 6-8 ка n ел ь О, 1 % раствора
атро п ина сульфата или настой ки белладонны за
30 мин до еды, что вызывает уменьшение секре ­
ции слюны. Лечение бывает успешным при не­
полных сви щах.
Неl!олные сви ще вые ходы в обл а сти околоу ш­
НО!"О протока и в о бл а сти мел ких протоков железы
можно устранить путем созда н и я механи•Iеского
nрепятствия для оттока слюны 4ерез свищ. При
:лом создаются у словия дл я оттока сл юны естест ­
венным r1утем - через околоу шный прото к. Наи­
более распространена методи ка К.П.Сапожкова,
заклю•шющаяся в иссе4ении сви ще вого хола и н а­
ложения на nодкожную клетчатку кисетного шва.
Хоро шим методом, п р и з н а нны м больши нством
хирургов, является метод А.А .Л и мберга (1943), за­
кл ю•Iаюшийся в иссе•rении с вище в ого хода с
посл еду ющи м закрытием раны, персмешением
265
vk.co m/dentalurg


266
в
г
�- ).
ж
11
а
в
Рис. 11.9 . Пласти ческое восстановление околоушного протока.
1 - этапы (а-ж) сшивания концов околоуш ного протока 11ри полном сл юн ном cnиwe; // -
операция rю Васильеву. а - перифер ическая часть околоушного 11ротока ныделе на из рубцовой
ткани, б- на ннутренней п оверности шеки сфо рмирован языкаобраз ный лос кут , в-лоскут со
слизистой оболочки проведен •tерез толщу щеки и подшит к п рото ку; г - наложены швы на
рану в области сл изистой оболочки ше ки .
vk.com/d entalurg


встреч ных треугольных лоскут ов и оста влением
временного оттока сл юны кнаружи в нижнем углу
ра ны. Это же вмешательство может оказаться эф­
фекти вным и при полных свищах долевых и дол ь­
ков ых протоков железы , ко гда сл юна выдел яется в
свишевой ход в незна ч ител ьном количестве лишь
из небольшой дольки железы. Создание механ и­
ческого препятстви я для оттока сл юны, особенно
в сочетан ии с рентге нотерапией для временного
погашения секреторной фун кци и желе зы, приво­
дит к заживлению сл юнного свища и у1·аса нию
секреторной фун кции небол ьшой части железы.
Кроме пере•1 ислен ных методик, возможно иссече­
ние свища вместе с долькой жел езы , с которой он
связан .
При полных свищах н аиболее эффектинной нв­
ляется операция, позвол яющая восст<�новить не-
прерьшн ость околоушного nрото ка, - сшивание
концов проток<� над введе нной в проток тефлоно­
вой или полиэтиленовой трубоч ко й (рис. 11. 9. 1).
Для пласти ческого восстановлен ия околоуш ного
протока используют методику, предложенную
Г.А . Васильевым . При операции после выделения из
рубновых тканей оставшейся •шсти nротока ее nод­
шивают к языкаобразному лоскуту, выкрое нному на
слизистой оболочке щеки. Языкаобразный лоскут
выкраи вают основанием кпереди и проводят через
верти кал ьн ый разрез, сделан ный у переднего края
жевател ьной мышцы (рис. 11.9, 11).
При заращении и сужении прото ков показа но
бужирован ис специальными конически ми зо нда­
ми разных размеров. Если бужи рованис не дает
зффекта , прибегают к хирургическому устране­
нию стри ктуры.
vk.com/d entalurg


Глава 12 ТРАВ МАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения чел юспю-л иuевой области делят на
механические, ко мби нированные, ожоги , от моро­
же ния. Механические поврежден ия подразделяют
по:
- лок<Uiизаuии: травмы мнгких тканей лиuа с по­
вреждением языка, сл юнных желез, круп ных
нервов, крупных сос удо в; травм ы косте й: ниж­
ней челюсти , верхней чел юсти , скуловых кос­
тей , косте й носа , двух костей и более;
-
харнктеру ранения: сквозн ые, сл епые, касател ь­
ные, прон икающие в полость рта , не проника­
ющие в полость рта , про никающис в верхнече­
люстн ые nазухи и полость носа;
- механизму поврежде нин: огнестрел ьные (пуле­
вые, осколочные, шариковые, стреловидными
эле ментами), неогнестрельные (открытые и за­
крытые).
Повреждения лиuа могут быть изолированными
оди ночными, изолированными множествен ными,
сочетанными изолированными (сопутствующие и
ведущие), сочетанными множественными (сопут­
ствующие и ведущ ие) [Лурье Т. М., Александ­
ров Н.М., 1986].
Сочетавнан травма - повреждение не менее
двух анатомических областей одн им и более пора­
жающими факторами . Комби нирован ная трав­
ма - поврежд ение, возникшее вследст вие возде й­
ствия различных травмирующих факторов (напри­
мер, механ ическая травма и те рмический ожог).
12.1. Повреждения мягких тканей лица
Поврежден ия окол очелюстных мягких тканей воз­
никают в резул ьтате механиче ской травмы, воз­
де йствия термических факторов (ожоги , отморо ­
жен ия), лучевых агентов и химических веществ.
Травматичес кие повреждения мягких тка ней
лиuа неогнестрел ьного происхожде ния набл юда­
ют у больных с механическими тр авмами челюст­
но-лиuевой области . Причи нами могут быть бы­
то вая, трансnортная , ул ичная, реже производет ­
вен ная и спорти вная травмы. Выделнют две
основные группы травмати ческих повреждений
мягких тканей [Агроскина А. П., 1986]:
• изолированные поврежде ния мягких тканей
лица (без нарушения целости кожн ых nокровов
ил и слизистой оболочки полости рта) - ушибы,
с нарушением целости кожных покровоп или
сл изисто й оболоч ки полости рта - ссадины,
раны;
268
• << сочетан ные•> поврежденин мягких тканей лиuа
и костей лицевого черепа (без наруше ния цело­
сти кожных покровов или слизистой оболочки
полости рта , с нарушением uел ости кожных по­
крова в или сл изистой обоЛО'I К И полости рта).
Повре жде ния мягких тканей различны в зависи­
мости от вида раня щего предмета и силы его
возде йствия, локализаци и р анения .
Ушиб тканей лица возникает nри разрыве тка­
невых структур - подкожной жировой клетчатки,
мышц, фасциальных прослоек и гл убоких клетча­
точ ных пространств, сос удо в без разрыва кожи.
При разрыве кровеносных сосудов происходят се­
роз ное пропитывание мягких тканей и скопление
крови - гем ато ма (рис. 12.1, а).
Клиническая кар тина ушиба лиuа характеризу­
ется болью в поврежде нной области. Отмеч аются
отек и кровоподте ки на лице и шее. В первые дни
ткани имеют красный или си нюшный, а после 4-
6-го дня - зеле новаты й, на 10-14-й де нь - жел­
тый uвет .
Пальпата рна ткани мягкие, сле гка болезнен­
ные. Поврежде ние сосудов вы ражается в кровоиз­
лиянии. no ходу сосудов (лицевые арте рии и
вен ы), дал ьне йшее изменение цвета кожи nерехо­
дит на шею. Травма гл убоких сосудов характери­
зуется более поздн им проявлением кро воизлия­
ний в подглазничной области, передних и боко­
вых отделах шеи. Поврежде ние нерпных стволов
nри ушибах лица проявляется симптомами невро­
патии гла вны м образо м подглазничного нерва и
его периферической ветви - малой «гус иной лап­
ки» и подбородочного нерва.
Ди агностику nроводят на основании данных
клинического обследования. Кроме то го, уч иты­
вают, что nри неврологическом и ре нтге нологиче­
ском (в том числе комnьютерной и магн итно-ре­
зон ансной то мографии) исследо nании изменения
ли цевого и мозгового черепа не выявляются .
Ушиб следует дифференци ровать с nоврежденин­
ми костей лицевого скелета, черепа, а также учи­
тывать возможн ые изменения мозга и его оболо­
чек, в то м числе гематомы - суб- и эnидураль­
ные, си нусов твердо й мозговой оболочки .
Ле чение. В первые 2 - 3 дня на область ушиба
рекомендуется приклады вать nу3ырь со льдом, а в
дальн ей шем при менять ультраф иолетовое облуче­
ние и лампу солл юкс, проводи ть УВЧ-терапию.
При симптомах повреждения нервов рекомендует­
ся эл ектрофорез димексида, анестетиков, ка.аий
йодида. Лицам пожилого возраста назначают де­
се нсибилизирующие средства, рути н с аскорбино-
vk.com/dentalurg
..
..
•


вой кислотой, обезбол иваюшие
средства, в то м числе ацетилса­
лицило вую кислоту.
а
б
Ссадины лица чаше всего на­
блюдают на выстуnаюших ана­
то мических образова ниях ли­
ца - лбе, подбородке, носу, н
скул овой области . Для них ха­
рактерно нарушение целости
поверхностн ых сл оев кожи , не
требуюшее наложения швов.
От мечаются мокнущая nоверх­
ность кожи и скудное выделе­
ние геморрагической жид кости
за счет пыхода плазмы кроnи и
лимфы. При бл агоприятном те ­
чении на у•шст ке поверх ностно­
го поврежде ния кожи образует­
ся корочка, nод которо й nроис­
ходит эnителизаuия. Инфи ци-
Рис. 12.1. Тр авмы мя гки х тканей лиuа.
а-ге матомы; б-ртшыс раны IIOcлe хирургической обработки.
рованные ссади ны отличаются
унеличен ием отека , появлением гнойных масс на
поверхности ткане й.
Ди агностика и дифференциальная диагностика
идентич ны таковым при ушибах.
Ле чение: антисептическая обработ ка ссадины с
использованием О, 12 % раствора хлоргексиди на,
смазывание кожи распю ром брилл иантового зеле­
ного и 2 % спиртовом растворо м йода, нможение
повязки с йодистой смесью , масло м шиnовника,
облепихи. Со 2 - 4-го дня ссадину нелут откр ы­
тым сnособом nод короч кой. При инфи цироnан ­
ных ссади нах с воспале11ием в дополнение к ука­
за нному лечению поражен вые участки ежед невно
по нескал ьку раз обрабатывают концентрирован­
ным (1:10, 1:15, 1:20) раствором калия перманга­
ната до образования короч ки ил и применяют впи­
ты ваюшие гидрогелевые повязки, двухсло йные
полиуретановые губки.
Раны лица. Кл иническая карти на зависит от ха­
рактера ранящего агента и морфологических осо­
бе нносте й раны. В зависимости от глубины р ане­
вого канала они мо гут быть поверхностн ыми (в
пределах кожи и подкожной жировой клетч атки)
или глубо ки ми, ко гда повреждаются мышцы с со­
суда ми и нервами. Раны лица иногда проникают в
полость рта, носа , придаточ ные nазухи , соч етают­
ся с повреждением других ЛОР-органоu, гл аз,
мозгОIЮ I'О чере nа. Разл ичают раны резаные, коло­
тые, рубле ные, рваные, ушибленные, рвано-ушиб­
ленные и др. в зависимости от вида и формы ра­
няшего предмета и характера nоврежденной тка­
ни. В области носа, уха , губ бывают укушенные
ра ны, наносимые животными или челоuеком.
Ткани по краям ушибленных и рваных ран раз­
мозжены, возможен их дефект. Форма раны - са­
мая разнообразная.
Реза ные, колотые, рубленые ран ы, как правило,
зияют, имеют ровные, кровоточащие края без де-
фекта тканей, хорошо оnределяемы й раневой ка­
нм. Рубленые раны нередко сочетаются с nо­
вреждением костей . Кл иническая карти на во мно­
гом за rшсит от локализаци и раны. Д.1 я поврежде­
ния лица характерны гематомы, ссади ны на коже ,
повреждение сл юнных желез ведет к зиянию кра­
ев ран ы, исте чению сл юн ы изо рт а. Как nравило,
разры вается сл изистан оболоч ка губ, ще к вследст­
вие поврежленин их о зубы. Ра ны часто загрязня­
ют ся содержимым рта . Прием пищи затруднен,
ре чь нарушена.
Согласно классификаuии Ю.Г.Шапош никова
(1997) , в зависимости от характера ранящего агента
разл ичают раны, появи вшисся случайно (производ­
ственньrе, транспортн ые, бытовые), при укуснх, ра­
нении холодным оружием , пулевые, ос колоч ные,
минно-взр ывные, при возде йстви и вторичного
осколка, взрывной волны. В за ви симости от морфо­
логических особенностей рана от случайных причин
(пrоизводственная, транспортная, бытовая) может
быть рваной , раз мозженной, уш ибленной. По коли­
честву 11оврежден ий у одного пострада вшего ран ы
мо гуг быть оди ночными, множестве нными , комби­
нирован ными. Поврежден ия мягки х тканей могуг
сопровождаться повреждения ми крове носных сосу­
лов и нервных стволо в.
Ран ы, сnязанньrе с укусам и, ранением холод­
ным оружи ем, по морфологическим особен ностя м
та кже делятся на рубленые, колотые, точеч ные.
Они могут быть неnр оникающи ми, nроникаю­
щ ими, сл еnыми, сквозн ыми, касате льными, а по
количеству повреждений - од иноч ными, множе­
ственными, ком бинированными, а также сопро­
вождаться повреждением тол ько мя гких тканей
или кровеносных сосудов и нерuных стволов
(Н .М. Александров).
Ран ы могут характери зоваться раз мозжением,
раздавливаннем тканей. В nосл едние годы в связи
269
vk.com/d eпtallJГg


с землетрясен ия ми, завалами, авария ми и други ­
ми стихийными бедствиями наблюдаются повреж­
ден ия , связанные с синдромом дл ительного сдав­
лен ия , при кото рых наступают расстройства мик­
ро- и макроциркуляции.
Синдром дл ител ьного сда вления - это нахож­
де ние инородного тела в ра не или пребьшание по­
страда вшего с раной лица под компресс ией раз­
ной силы. Синдром << позиционной компресс и и>>
развивается через 2 ч и более после травмы. Все
варианты сдавлен ия мя гких тканей объединяют
под назван ием << ком прессионная травма». Сдавле­
ния лица и шеи и развивающиеся ишемические
расстройства мoryr привести к тяжелой форм е по­
вреждения. Синдром длител ьного давления лица
изучен мало, та к как ранее больн ые быстро поги­
бал и именно в результате ко мпрессии тканей лица
и шеи из-за болевого шока и гипоксии мозга. Од­
нако чаше наблюдается не компресс ия тканей
лица, а сдавление кон еч ностей.
При диагностике основы ваются на кл инической
картине и данных рентгенологического исследова­
ния, указывающих на отсутст вие повреждений моз­
ювоrо и лицевого черепа, а также мозга.
Особую группу ран лица, шеи составл яют уку­
шенные - при укусах животн ых, насекомых,
зм ей, а в отдел ьных случаях и человека.
Резаные, точечные, колотые, рубленые, ушиб­
ленные и рван ые раны характеризуются обильн ым
кровотече нием и быстрым развитием отека в
окружности (рис. 12. 1, б).
При локализации ра ны в област и верхней и
нижней губ ее края зияют и вследствие сокраще­
ния мышц дефект тка ней увел ичивается . Из-за
повреждения круговой мышцы нарушается герме­
тизм полости рта, поэто му набл юдается истечение
сл юны , затруднены реч ь и прием пищи. Рана бы­
стро инфицируется содержимым полости рта.
Ра ны подглазничной и щечной областей характе ­
ри:.�уется зия нием вследствие сокращения мими­
ческих мышц, отека прилежащих тканей. Наибо­
лее выражен отек в подглазничной области и на
нижнем ве ке ; иногда он рас пространяется на вер­
хнее веко. При инъе цировании конъюнкти вы за
счет отека нарушаетсн отдел ение слез ы. Есл и же
рана захватывает нижнее веко , ко нъюнктиву, то ,
наоборот, отмечаются чрезмерное выделен ие сле­
зы, отек и инфильтрация конъюнктивы.
Кровотечение из ран под глазн ичной и ш.ечной
областе й бывает особен но обил ьным в связи с
те м, <по в этом отделе рас положена густая сеть со­
судов. Отек и инфильтрация могут захваты вать
верх нюю губу. Локализация раны в эт их областях,
особенно есл и рана размозже нная, сопро вождает­
ся сдавленнем чувствительных волокон поДI·лаз­
ничноrо нерва, •по соп ро вождается нарушен ием
чувствител ьности верхней губы, крыла носа, кож и
подглазн ичной области, сл изистой оболоч ки пе­
реднего и среднего отделов 11реддверин рта .
270
Ра ны тканей околоушио-жевательной области
отличаются кронатеч ением из глубины тканей,
отеком и инфильтрацией краев. Кл инические осо­
бен ности ран обусловлены повреждением сл юн­
ной железы и лицевого нерва. В первом случае из
раны обильно вытекает сл юна, во втором - на­
ступает парез мимических мышц на стороне пора­
жения. На этапе заживлен ия ран этой локал иза­
ции могут иметь место рубцовые изменения соб­
ственно же вател ьной мышцы и грубое рубuевание
ее - ко нтрактур а.
При ранен ии тканей поднижнечелюстной облас­
ти возможно поврежде ние лицевой артерии и
ве ны, поднижнечелюстной сл юнной желе зы, ре­
же - гортан и или трахе и, тканей дна полости рта
и языка.
Ранение носа со провождается значител ьн ым
оте ком прилежащих тканей, кровотечением. На­
блюдается кровотечение из носовых ходов. Оте к
располагается у ос нования носа и в соседних об­
ластях лица - подглазничной, шеч ной, верхней
губы. При возн икновении дефекта носа обезобра­
живается лиuо, устранить его можно проведен ием
сложных реконструктивных операций.
В стоматоло1·ической практике нередки сл учаи
ранения тканей nреддверия и собственно полости
рта вращающи мся бором ил и сепарационным
диском. Есл и при ранен ии бором или фрезой об­
разуется глубокая рваная рана с узким ка налом,
то при ранении сепарационным диском рана реза­
ная. Наиболее опасны такие ранения в подъя зь•ч­
ной области , где могут быть поврежден ы проток
поднижнечелюстной слюнной же лезы , язычнЬtе
нерв и ве на, а гл авное - од ноименная артерия.
Обил ьное кровотечение, значительн ый отек пере­
ходят на дно полости рта , корень языка, что пред­
ставляет угрозу асфиксии. В таких сл учаях требу­
ются неотложные меры по оста новке кровотеч е­
ния и госпитал изация. В ста ционаре производят
перевязку наружной сонной артери и. Зубоврачеб­
ный бор образует достаточно глубокую рваную
рану с узким каналом, которая всегда инфициро­
вана. Кровотечение из нее можно остановить при­
жатнем тканей. Затем следует применять анти­
микробные препараты для профилактики разви­
тия абсцесса. Сепарацион ный диск создает реза­
ную рану разл ичной глубины. Опасны раны подъ­
язычной области, коmа диском или кам нем мож­
но рассеL1ь не только язычную ве ну, но и артерию,
что сопровождается сильным кровотечением,
оста новить которое в усл овиях пол иклиники труд­
но. Язык быстро увеличивается в объе ме, что мо­
жет привести к асфиксии. Иногда прибе гают к пе­
ревя зке сосуда на протяжении (наружной сон ной
артер ии ил и язычной в треугольнике Пирогова) .
наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут
быть повреждены выводной проток поднижнече­
люстной сл юнной железы, язычный нерв, что тре­
бует лече ния в условиях стаuионара. Ранения
vk.com/dentalurg
1
1


l
:1
•
&
•
7
1
t
1
2
1
2,
1
2
•1
2
языка сопровождаются выраженным кровотечени­
ем, которое можно оста новить наложением швов
на рану (есл и не поврежде на язычная артерия).
Повреждение сосудов шеи во зникает при ране­
нии колюшими, остр ыми предмет<tми - ножом,
стеклом, куском металла ил и дерева .
Ранения нредставлиют большую опасность, так
как при них могут повреждаться магистрал ьн ые
сосуды - лиuевые артерия и вена, другие вет ви
наруж ной сонной артерии, ярем ная вена. В одн их
случаях ранение круп ных сосудов ведет к обил ь­
ному кровоте чению, в других - к раз витию ге ма­
том , которые и спасают травмированного от кро­
вотечения. Вместе с тем глубо кие гематомы могут
сдавл ивать дыхател ьн ые пути и вызы ват ь стеноти­
ческую асфиксию.
Наиболее опасно повреждение обше й и внут­
ре нней сон ных артер ий. Именно их наи более
трудно диагностировать, особе нно есл и он и нро­
во uиру ют гной ный проuесс.
При травме шеи чаше повреждаете}! наружная
сонная артерия. Наиболее ра нним признаком яв­
ляется кровотечение, кото рое не наддается осп ­
новке нал ожением местных давнших пошrзок.
Следует иметь в виду, что поврежде ние наружной
со нной артерии всегда сопро вождается наруше ни­
ем пульсаuии в периферических сосудах - лиuе­
вой и височной артериях.
В сл учаях травмы шеи может повреждаться
внутренняя яремная ве на. Ран ение ее характери­
зуется обильным, но не пульсируюшим кровоте­
чение м. Кровь имеет более те мный uвет. Повреж­
де ние внутрен ней яремной вен ы опасно в связи
как с кровотечением , так и с воз можным развити­
ем воздушной эмбол ии. Ра ны шеи отл ичаются
знач ител ьн ым оте ко м, особенно глубо ких про­
странств, вследствие 'rего могут развиться ос ип­
лость голос<t и болезненное глота ние из-за отека
трахеи , гортани, глотки.
Ра ны шеи с поврежде нием подн ижнечел юстной
сл юнной железы характер изуются выделением
сл юны. Ра нение протока или тела подниж нечелю­
стной сл юнной железы набл юдается также при
прон икающих в полость рта ранах.
Поврежде ние дна полости рта отл ичается зна­
чител ьн ым отеко м, из-за чего нарушается дыха ­
ние и может потребоваться трахеотом ия.
Ранения языка характе ризуются зиянием их
крае в, значител ьн ым отеком, в связи с чем болез­
нен ны глота ние и движения языка. Паренхи ма­
тозное кровотечение из раны не так опасно, как
стру йное излияние крови при повреждении язьl'r­
ной артери и.
Раны при укусах животных, змеИ, насекомых
оnасны, так как всегда инфи uирован ы . При укусе
змей, юн.:еко мых в рану по падают токсины. Уку­
шенная рана, нанесе нная соба ко й, медведем , ло­
шадью, характери зуется размозженнем тка н ей.
При укусах мышей, крыс, лисин рана чаше бьr ва-
ет рваной ил и то чечной. Укус мышей, крыс , ли­
l:ИU может быть причиной развития сибирской
нзвы, туляремии и других опасных инфекuий. Бо­
льшие раневые поверхности при укусах круn ных
живот ных могут быть сквозными и проникаюши­
ми, часто с дефектом мягких тка ней - кожи, под­
кож ной жировой кл етч атки, мышн. При укусах
собак вс егда есть опас ность заражения вирусом
бешенства.
Раны, связан ные с укуса ми насе комых, опасны
для алл ергизированньrх лиu.
Очишение ран ы происходит при опсонизаuии
бактерий комплементом , ге нерировании хемота к­
сичес ких факторов, адгезии нейтрофильных ле й­
коuитов к эндотел иальн ым клеткам, миграuии
нейтрофил ьных лейкоu итов через сте нку крове­
носных сосудов; прикрепле нии опсонизирован­
ных бактерий к нейтрофил ьным лейкоuитам, фа ­
гоuитозе бактер ий, разрушении и перевари ван ии
их. Важ ная рол ь в заж ивлении ран ы принадл ежит
фибро некти ну, так как он фор мирует матрикс для
адгезии и мигр аuии кл еток. Он явля ется ра нним
внутриклеточ ным матри ксом, свнзы вает колл аген,
ютяется ге маторакта нтом для многих клеток,
способствует оrrсон иза uии, фагоuитозу и форм и­
рует матр иuу дл я коллш·е на и ком поне нта фи бро­
нексуса.
На 3-5 -й день после ранен ия начинается
фаза образова ния грануля uионной ткани. Она
характеризуется взаи мосвя зан ными проuессами:
пролифера цией фибробласто в, образованием
соединител ьного матр икса, прорастан ием и уве­
личением кол ичества сосудов, а также эпител и­
за uией со сторо ны кожи лиuа ил и сл изистых
оболочек нолости рта. При первичном заж ивле­
нии ран ы эти процессы продолжаются в тече­
ние 5- 15 дней с момента ранения. Заживле ние
ран ы вто ричным натяжением и контракния от­
личаютс я более дл ител ьной реорганизаuисй тка­
невых структур .
Эпитсл изаuия ра ны начинается уже 'lерез 12 ч
после ранения. Число эпител иальных клеток, уча­
ствуюших в этом проuессе, максимал ьно увел ичи­
вается . Пронесс реэп ителизаuии в гл убине ран
(особенно от крытых) идет знач ител ьно активнее ,
'� ем на их поверхности. На 2-3 -й неделе происхо­
лят форм ирование и ремодел ирование рубна.
Дифференциальную диагност ику проводят с со­
чстанными повреЖд ениями мягких и костных тка­
ней лиuа.
Ле чение ран лиuа начинают с псрвичной хирур­
гичес кой обработки мягких тканей . Кожу обраба­
тывают те пл ой стер ильной водой с мылом та к,
чтобы жидкость не по пала в глуб 1, ра ны, а зате м
бензином и этиловы м спирто м. Обязатепьно вы­
бривают волос ы в окруж ности , а ра ну обрабаты ва­
ют антисепти<tес кими р<tстворам и, что позволнет
мехшшчески удал ить сгустки крови, гр}rзь, иrю­
родные тела.
271
vk.com/dentalurg


Антисе пти ческую обработ ку лучше выnол нять
под и н фильтрационной анестезией, используя
0,25 -0,5 % раствор анестети ка ( тр имс каин , лидо ­
каин и др.) в количестве 50-100 мл, а также с
премедикацией ил и под наркозом. Пер в и ч н ую хи­
рурги•Iескую обработку проводят 11 течение 48 ч
после травм ы. При ровных краях непрон икаю­
ше й , резаной , колотой , точеч ной , иногда рубле­
ной раны ее у ш и ва ют послой но наглухо, ли гируя
сосуды, наклады ван погружные швь1 на мышцы и
фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу.
Есл и ра н а губ проникает в полост ь рта, то вначале
накладывают швы на мышцу, состаuляюшую
красную кайму, на границе ее с кожей губы , затем
на под кож ную жи ровую клетчатку, кожу и сл изи­
стую оболочку.
В слу ч ае размозжения краев раны nроизводsп
экономное отсеч е н ие нежизнеспособных участков
тканей. При наличии резаной раны края ее не и с ­
секают. Есл и обработку заканчиnают наложением
гл ухого ш ва , то рану ушивают послойно, тщател ь­
но изол ируя от п ол ости рта. Обязател ьно наложе­
ние шва на мышцы.
При проникающих в рот ран ах сначала уш ииают
слизистую оболоч ку , затем мышцы и фасц ии, а
потом подкожную жировую клеРштку и кожу.
При ранении губ порядок наложения швов
иной: в nервую очередь сшивают мышцы, зате м
сопоставляют красную кай му и накладывают
шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с
nод кожной ж ирово й клетчаткой и лишh nотом
слизистую оболочку губы. Если хирургическая
обработка nроведена до истечения 48 ч с момен ­
та не огн е стрел ьной травмы, то возможно нало­
жение гл ухого шва на ткани лина любой области
с введе нием резинового дре н ажа. Есл и обработ­
ка nроведена позднее 48 ч, когда в тканях име­
ются признаки вос m1.1
1
ител ьной инфил ьтра ции,
иногда глухой шов может быть н ал оже н в облас­
ти губ, ве к, кр ыл ьев носа, ушной ракоuины,
надбровной области и на сл изистую обол о ч ку
п олости рта.
Этот воп рос ре шают индивидуально в за виси­
мости от выраженности восnал ительной реакции.
В оста.тi ЫIЫХ отделах лица следует на.тюжить ред­
к и е узловые швы , добивая с ь лишь соnрикоснове­
ния крае в раны, или пластиночные швы. При де ­
фекте тканей и одновременно с нервичной хирур­
ги ческой обработкой может быть в ыпол н е н а пер­
вич ная nласти ка местными тканями с цел ью
устранения возможной де фор м ации.
Ранения нижн е го ве ка и ко нъ ю нкт иuы требуют
наложении швов на кру го вую мыШt\У орбиты ,
конъюнктиву и кожу. Выводное отверстие слез­
ной железы фи ксируют, чтоб ы оно н е оказалось
стя нуты м швам и; обязател ьно соnоставлsн от рес­
ни•tный край.
272
При п рони ка ю щих ране ниях носа обрабатыва­
ют его сл изистую оболочку, сопоставляют хряши
и уш и вают наглухо мягкие ткан и. Если на слизи­
стую обол очку носа наложить швы нево зможно,
то дефекты тканей nрикрывают марлей, пропи­
танной йодоформной смесью.
Проникающие в околоушную или nоднижнече­
люстную сл юнную железу раны обрабаты вают в
за вис имости от nоврежде ния nаренхимы ил и про­
то ка железы (полные, неnолные свищи ) . Перед
обработкой раны через прото к nро водят ко нтраст­
ную рентгено1·рафию . В 1ависимости от ее резуль­
татов ушивают паренхиму желез ы. тщател ьно
укрьшают ее капсулой. П осл ой н о наклады вают
швы на фа сцию, подкож ную жировую клетчатку,
кожу. В сл учае поuрежденин выводного нротока
околоуш ной сл юнной железы вьшел яют ее по­
врежде нной проток и на дрен аже (тефлоновая
трубка) пыта ются сш ить кан ны. В других слу•шях
на дрен аже выводят nроток в п ол ость рта. Это
дает возм ожн ость с формиро ват ь полный сл юнной
свищ в полость рта . Р ану послойно зашивают. а
др енаж из протока удал яют после адекватного от­
тока слюны л полость рта, но не ранее 2-3 нед.
Ра нен ие поднижнечел юст ной железы nетречается
реже; преи муществе нно nоврежл.ается паренхима
железы. В таких случаях железу уши вают и nо­
слойно зашивают рану.
Х ирургическая обработка ран обл асте й шеи , со­
лровождающихся значитещ,ным отеком и угрозой
асфикси и , заключается в сро•шой тр ахеотом и и и
послой н ом заш ивании ра ны. При этом может по­
требоватьс я лигированис сосудов не тол ько в
ране, но и на протяжении , если повреждены ма­
ги с тр альн ые сосуды. Чаще прибегают к пере вязке
лицевой , ви с очной ИJI И наружной со нной арте­
рии, а также яремной вены. При лече нии nовреж­
ден ий шеи останоuка кровотечения относится к
осно n н ы м сроч ным хирургичес ким манилуляuи­
ям. Повреждени я наружной сонной артери и и
ве ны требуют немелленной их леревязки. При пе­
ревязке нар уж ной сон ной артерии во избежание
вторичного кровоте•1ения ре комендуется nерссе­
кать ее, а та кже перевязывать одноименный сосуд
с другой стороны.
При поnреждении внутренней и общей сонных
артерий производят леревязку общей сонной
артерии. Од нако риск смертел ьного исхода и rе­
мипле rии при таких о л е рациях о•1ень высок. Бо­
лее nерсnекти вны сосудистый шов и эндолроте­
зирование.
Раны н а шее послойно за ш и в а ют наглухо. Раны
с размозженными, рва ным и края ми (размозжен­
ная, рваная ), а также отдельные рубле ные раны
обрабатьша ют, экономно иссекая нежизнеспособ­
ные ткани. В случае дефе кта тканей да я его устра­
н е н и я обработку раны завершают пластикой мест-
vk.com/d cntalurg


1 нымн тканямн. Зашивают рану nослой но, накла­
дывая швы на мышцы, фасции, nодкожную жиро­
вую клетчатку , кожу.
Значител ьное выделение сл юны набл юдается
при повреждении протока, nри небол ьшом же ее
кол ичестве чаше можно предположить ранение
дол ьки железы . После сиал ографии метол.ика опе­
ративного вмешательства такая же, как при выве­
ден ии протока в полость рта. Остато•J ный свищ на
наружных покровах лица и шеи с выделением не­
большого кол ичества сл юны можно поп ытаться
закр ыть путе м введе ния 2-4 % спирто вого рас ­
твора йода. Есл и сви щ не закроется сам, то после
такого лечения пр ибегают к операции; овальным
разрезом иссекают кожу вокруг свиша и выделяют
его на протя жении 1-1 ,5 см. Зате м его перевязы­
вuют и ушивают дольку желез ы, капсулу, фасци ю,
подкожную жировую клетчатку. По линии ра ны
формируют два треугол ьных лос кута, их взаимно
перемешают и наклады вают швы на кожу.
При ранении тканей во время сто матологиче­
ских манипуляций необходимы сроч ные меры -
первичная хирургическая обработка ра ны. На'JИ­
нают с антисептической обработки и ревизии ее.
В подъязы•IНОЙ области всегда имеется опас ность
поврежде ния язычных нерва, вены, нртери и и
протока поднижнечел юстной сл юнной железы.
Есл и сразу удается наложить лигатуру на сосуд, то
язычную ве ну персвязывают в ране. В од них слу­
чаях артерии лигируют в ране, в других - персвя­
зывают наружную сонную или язычную артерию.
Последнее выполняют оперативным доступом из
подн ижнечел юстной области и перевязкой языч­
ной артерии в треугол ьнике Пирогова. Есл и после
рассеч ения подъязычной области прошло более
12-24 ч, то возникают значительный отек дна по­
лости рта и корня языка, а также опасность ас­
фиксии. В такой ситуа ции наклады вают трахсо­
стому и производят перевязку сосудов на протя ­
жении. При поврежде нии протока фиксируют его
на тефлоновой трубке, соединив оба его фрагмен­
та , сл изистую оболоч ку над ней сл егка сближают
кетгутовыми швами и тол ько через 2-3 нед уби­
рают трубку.
Повреждения язы ка могут обнаруж иваться в
более поздние сроки, посл е обработки раны лица,
когда выя вляется постоя нное истече ние сл юны.
Язык заш ивают наглухо послойно погр ужным
швом кетгутом и шелком ил и пол иамидной нитью
на сл изистую оболоч ку. В сл уч ае дефе кта кончика
или бокового отдела языка для профилактики
прорез ыванин швов на это м уч астке лучше н ало­
жить матранн ые швы.
Ранения языка, связанные с тра вмой стом ато­
логичес кими и иструментам и, характе ризуются
обильным кровотечением. Заш и вают яз ык та кже
послой но с наложен ием на сл изистую оболоч ку
шелковых швов. Следует иметь в виду возмож­
ность ранен ин язычной артер ии. В таком сл учае
18 Т Г. Pori\T rotm
ее сначала лигируют в ране ил и на nротяжении. а
затем ушивают ткани языка.
Ранение сл изисто й оболочки шеки может быть
соnряжено с nоврежде нием не тол ько мя гких тка­
ней, но и nрото ка окол оушной жел езы. В таких
случаях проток фиксируют на тефлоновой трубке ,
сл и зисту ю оболочку вокруг зашивают. Через 2-
3 нед труб ку уб ирают и сл едят, чтобы не было
стяжений. С это й цел ью nроток периодически бу­
жируют. Мягкие ткани щеки nослойно ушивают
кетгуто м. На сл и зистую оболочку лучше наклады­
вать швы хром ированным кетгутом. Между швами
оставляют рези новые выnускники на 1-2 -3 дня .
При больших сквозн ых дефектах мягких тканей
лиuа хирургичес кую обработку заканчивают сши­
ванием кож и со сл изистой оболоч кой полости
рта . Эта создает более бл агоn риятные условия для
последующего nластичес кого закр ытия дефе кта и
предотвращает формирование грубых рубцов и де­
формаuию прилежаших к дефе кту областей. При
поврежден ии околоушной сл юнной железы следу­
ет тшател ьно уш ить паренхиму желе зы , затем ее
капсулу, фас цию, подкож ную жиро uую кл етчатку
и кожу. При повреждении ее выводного протока к
иентрал ьному отрезку его необходимо подвести
дрен аж и вы вести его в полость рта. Это создает
во"Jможность формирования полного сл юнного
свиша в полость рта. Дренаж удаляют не ранее
чем на 15-20-й де нь. Од нако следует пом н ить,
•rто иногда можно сшить кон uы поврежде нного
протока на тефло новой трубке .
Нескол ько иная тактика при хирургической об­
работке мягких тканей лица через 48 ч после тра в­
мы. В этот период в ране разви ва ются вос пали­
тел ьные явления и обработку ее производят в за­
вис имости от их выражен ности , поэтому наглухо
ткани заш ивают только вокруг естественных от­
верстий: в обл асти губ, век, носовых ходов и кр ы­
льев носа, ушной раковины, надбровной области.
Заш ивают также слизистую оболочку, есл и рана
проникает в nолость рта. В остальных отделах
лица края ра ны сближают и удер живают редкими
швами, в то м числ е пласти ноч ными. При ранении
крупных сосудов и после лигирования их в ране
требуется перевязка на протяжен ии. При выра­
женном вос палении в случае дефекта ткане й плас­
тику не производят. Есл и дефект значител ьн ых
размеров и проникающий в полость рта , то целе­
сообразно сшивать кожу со слизистой обол очкой
полости рта .
При обращении бол ьного за помошью по3днее
72 •1 , когда в ране развил ось гнойное вос паление ,
nроводя т первиl1ную хирургическую обработку
(поздн юю) и соответствующее лече ние для ку пи­
рован ия гнойного проuесса, вскры вают гнойники
и дренируют их, nромывают ра ну антибактер иал ь­
ными препаратами и др. После снятия вос пал ите­
льных явлений накладывают отсроче нный пер­
ви•rный (реже) или ран ний вторичный шов
273
vk com/dentalurg


(чаще). Ра ну обязател ьно дрен ируют. Во всех слу­
чаях показано введен ие проти востолбнячной сы­
воротки по схе ме.
В более поздние сроки обработку ран проводнт
с иссе чением гранулирующих раневых поверню­
стей (не более 3-5 мм) и накл ад ы вают втор ич ные
швы. Обрабаты вая непроникающие ра ны, с;tедует
избе гать поврежде ния сл изистой обол очки nоло­
сти рта. Кроме то го , иссекая края раны в окол о­
ушной области, шщо остерегаться перерезки ли­
цевого нерва и протока околоуш ной �.:л юнной же­
лезы. Вместе с тем в обл асти носа сохраняют все
ткани, даже поврежденные, и послойно зашивают
их. В случае дефе кта носа, если не удаетси сопо­
ставить ткани, кожу сшивают со сл из истой обо­
лоч кой носовой nолости . Во избежание сужения
носовых ходов в них вводнт рези новые трубки до
полного заживления раны. Та к же бережно отно­
сятся к оставшимен фрагмента м крас ной каймы
губ ; ее края не иссекают.
При укушенных ранах лица, нанес енных соба­
ко й ил и другими животными, посл е первичной
хирургической обработки показан курс антираби ­
чес ких прививок. При укусах змей вводят прети ­
возмеиную сы воротку. При укусах грызунов, ли­
сиц пострадавшего необходимо поместить в ин­
фе кционное отделение и проводить профилактику
сибирской нзвы, туляремии. В случ аях укуса насе­
ком ых следует принять меры проф илактики лей­
шманиоза.
При инфицирован ных ранах (особе нно землей)
необходимо вводить стол бн ячный анатоксин.
Общее лечение ран мя гких тканей лица за­
кл ючается в антибиоти котерапии, которую про­
водят в теч ение 8-20 дней со сменой преnара­
тов в зависимости от антибиотикограммы, а
также в назначении сульфа ниламидов, десе нси ­
билизирующих средств, витаминов. При nере­
вя зке сосудов, особенно наруж ной сон ной арте ­
рии, вводят замен ител и крови. Местное лечение
ран заключается в применении лекарствен­
ных rtреп арато в, способствующих заживлению и
эп ител изации, - мазей, эмульсий , повязок, гу­
бок, а также УФ- облуч ение.
У лиц пожилого и старческого возраста раны
лица имеют особен ности , поскол ьку протекают на
фоне заболеван ий других органов и систем. Осо­
бе нно это относится к заболеваниям серде чно-со ­
судисто й, дыхател ьной и эндокринной систем.
Необходимо оценивать функциональное состо­
яние организма. Следует иметь в виду, что п р и
тр авме у та ких пациентов слож но получ ить дан­
ные о сопуrствующих заболеваниях. Кроме того, у
лиц пожилого и старч еского возраста может быть
снижен а бол евая чувствител ьность.
Раны мягких тка ней лица у пациентов nожило­
го и старческого возраста с сопутствующими забо­
леван иями характеризуются развитием кровоизли­
иний и гематом. Вместе с те м поте ря тур гор а кож и
274
и повышен ная растяжимость се nозволяют зак ры­
вать местн ыми тканями з11ач ител ьные дефекты
тка ней лица .
12.2. Неоrнестрельные повреждения костей
лицевого черепа и зубов
Перелом - это частич ное ил и полное наруше­
ние непреры в ности (целости ) кости. Перелом
про исходит nод влия нием механичес кого воз­
действия. При этом вместе с костью травмиру­
ются и окружа ющие ее мягкие ткани. Разл ичают
тра вматические и nатологические переломы.
Тр авм атический перелом возникает тогда, когда
сила механ ического возде йствия на кость nревос­
ходит ее пласти ческие возможности (сопротивляе­
мость) . Прочность костной ткани может быть зна­
чител ьно снижена в связи с различными патоло­
гическими процессами в ней (хрони•tески й остео­
миел ит, кистозн ые новообразования , доброкаче­
ствен ные и злокачестве нные оnухоли, дисnлазия
и др. ). В этом сл учае кость может сломатьс�
вследствие незначител ьного механического воз­
действия (переже вывание жесткой пиши, широ­
кое открыван ие рта ) или без видимой причины.
Та кой перелом называют патологическим.
Перел ом может произойти в месте механ иче­
ского возде йствия (прямой перел ом) ил и на неко­
тором удале нии от него в наиболее слабом участке
кости (непрямой перелом ). Нередко во зникают оба
типа перелома од ной кости (смешанный перело,-.t ).
Различают открытые и закрытые переломы.
Среди травмат ических (механических) n овре ж­
ден ий скелета •1еловека пер еломы костей лица со­
ставляют от 3,2 до 8 %. Средняя частоп их - 0,6
на 1000 человек населения. По происхождению
разл ичают nроизведетве нную (пром ышленна� ,
сел ьскохозя йственная) и непроизводст ве нную
(бытовая , ул ичная, тра нс1юртная , спортивная и
др.) тр авмы.
12.2. 1. Вывихи и пере.ао.мы зубов
Вывихи и nереломы зубов составля ют 3 % трав­
мати ческих поврежд ений чел юстно-л ицевой об­
ласти.
Поврежде ния зубов верхней челюсти встреча­
ются в 3 раза •tаще, чем зубов нижней чел юсти .
Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является
сила, nриложе иная к ко ронке его: уд ар, откусьша·
ние жесткой пищи, инород ное тело в пережевыва­
емом пищевом комке, вредные привычки (откры­
ван ие зубами ливной бутыл ки). Кро ме того, при
неправил ьном ил и неаккуратном исnользовании
эл еваторо в .lUIЯ удаления зубов (штыковидноrо)
ил и кор ней (пря м ого, углового) может произойти
vk co rn/dentalurg


а
б
Рис. 12.2. Вывих зуба.
а-г
-
неnолные и полные вывихи зубов (схема); д - не­
nолный вывих централ ьного и бо ковых резцов слева: видна
расширенная nериодонтальная щел ь с одной стороны в об­
ласти корней указанных зубов; е - вколоче нный вывих
иентрал ыюга резца: псриодонтальная щель не о предел я ет­
сп; ж - фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой
шины-скобы и пронолочной лигатуры (по Ядро вой).
вывих рядом стоя щего зуба, являющегося опорой
для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во
время откусыван ия или пережевывания жесткой
пищи также может при вести к вывиху его.
Вывих сопровождается изменен ием положения
зуба в ал ьве оле, •по обусловливает частичный ил и
nолный разры в волокон периодонта и поврежде­
ние сосудисто-нервного пучка различной степен и.
Вывих зуба может быть изол ирован ным, сочетат ь­
ся с переломом корня ил и коронки зуба, ал ьвео­
лярного отростка или тел а челюсти. Зависит ло
от направления и выраженности де йст вующе й
18*
д
ж
силы, места ее приложения, uозрастн ых особен­
ностей строе ния костной ткани.
Разл ичают неполный, полный и вколо• rенный
вывихи (рис . 12.2, а-е).
При неполном вывихе часть вол окон периоп.онта
разрывается , сохранившиеся растя нуты на большем
ил и меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пу­
чок иногда не разрываетс я, особе нно при повороте
зуба вокруг ос и. Однако и в этом случае возможен
некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосуп.ов.
При непалнам вывихе чаще всего изменяется
положение коронки зуба в зубном ряп.у и ко рня
275
vk.com/dentalurg


по от ношению к стенкам ал ьвеолы. Зуб может
сместитьсн в губную ил и орал ьную сторо ну, в на­
nравлении окклюзионной nлоскости , nовернуться
вокруг ос и. Зависит это от силы уд ара, наnравле­
tшя и места nриложенин силы. Нарушается форма
зубного рида. Коронка и коре нь зуба все гда с ме ­
щаются в противоположном направлении.
При неnалнам вывихе больной жалуется на
бол ь в зубе , усиливающуюся при nрикос новении
к нему, невоз мож ность откусывании ил и nереже­
вывания пищи, на не nравильное nоложение зуба,
nодвижн ость его. При внешнем осмотре оnреде­
ляются 11оследствия nриложения силы к мигким
тканнм (оте к, ссадина, кровоизлияние, р ана) губ
ил и ще к. Рот иногда nолуоткр ыт. З уб может зани­
мать неправильное положение по от ношению к
рядом стоя ще му вследстuие смещения коронки,
быть подвижным, перкусс ия его резко болез­
ненна.
Если зафиксировать 11 nалец леuой руки в про­
екuии травмированн ого зуба, а правой рукой
осторожно сместить коро нку его в переднезад­
нем (орально- вестибулярном) направлении, то
можно пал ьпаторно определ ить подвижность
корня на вс ем его прот яжении. Этот кл ини•tе ­
ский прием поз воляет отличить вывих зуба от
перелома кор ня его. В последнем сл учае будет
определяться подвижность только части кор ни,
связан ной с коро нкой зуба (до места перелом а).
При смещении зуба в сторону определяется
промежуток между коронками вьшихнутого и ря­
дом стоящего со стороны, nроти tюnоложной на­
кл ону зуба. Корень смещается в проти воnолож­
ную от корон ки сторону. В этом случае на ре нтге ­
нограмме можно определ ить сужение ил и nолное
отсутствие периодовтал ьной щел и на стороне на­
кл она зуба, а на проти воnоложной - ее расшире­
ние (см. рис. 12.1, д) .
П ри смещении зуба в оральном ил и вестибу­
лярном направлен ии режущий край его рас пола­
гается не на од ном уровне с кра ем соседнсr·о зуба .
Межзубной nром ежуток сл ева и сnрава от смес­
ти вшегася зуба увеличен в размере. Есл и коронка
зуба смещена вестибулярно, то зубадес непая щел ь
будет более гл убо кой с язы•rной стороны. При на­
кл оне коронки зуба орал ьно зубодес невая щел ь
глубже с вестибулярной сторон ы. На ре нтге но­
гра мме коре нь зуба укоро•rе н из-за его наклон но­
го положения. Видна свободная от верхушки кор­
ня верхушечная часть ал ьвеол ы (при Зl!ачител ь­
ном смещении) ил и имеется расш ирение nерио­
до нтал ьной щел и (при умеренном смещении).
Есл и зуб верх ней челюсти смещен вниз или
нижней - вверх, т.е . в сторону окклюзион ной
плос кости , то его режущ ий край рас полагается со­
ответстве нно ниже или вы ше соседних зубо в. Во
время смыкания зубов контактирует только вы-
276
ступающи й вывихнутый зуб. Шейка зуба обн аже­
на. Коронка его как бы удлинена. Зуб всегда по­
движен. Степень подвижности зависит от вы ра­
женности смещения зуба. При зондировании
мож но определ ить гл убоку ю зубоде сневую щел ь,
что связа но с разры вом круговой связки зуба. На
ре нтгеногра мме оnределяется равномерное рас­
шире ние nериодонтал ьной шел и слева и справа и
свобод ное от верхуш ки кор нн дно ал ьвеолы.
При повороте зуба вокруг оси ре жущий край
коронки зуба расnоложе н nод о11ределенным уг­
лом к продольной ос и зубной дуги. Между корон­
кой вывихнутого зуба и рядом стоя щим оп реде,'lя­
ется промежуrок. При повороте зуба , коре нь ко­
торого сnлющен с боков (нижние резuы, верхние
кл ыки ), более широкая часть корня пере ме шается
в сторону узкой части ал ьвеол ы. Вследствие 'ЭТого
на рентгенограмме оnредел яется суже ние перио­
донтал ьной щел и ил и она вообще не видна. При
непалнам вывихе с различной степенью вы ражен­
JiОСТИ nовреждаются пульпа зуба , периодонт и ко­
стная ткань ал ьвеолы. Пульnа зуба иногда может
сохранить свою жизнесnособность nри незнач ите­
льном смещении зуба в вестибулнрном ил и ораль­
ном направлении, в сторону окклюзионной по­
верхности или при повороте зуба вокруг своей
ос и. Выражен ность и nротяже нность nовреждения
волокон nериодонта может быть различ ной: растя­
же ние, надрыв, разрыв отдел ьных вол окон или
пучков их. При непалнам вы вихе иноша tю зн и ка­
ст на незнач ител ьном уч астке nерелом края альве­
олы вывихнутого зуба. На рентгенограмме от ме­
тить это не уд ается из-за наложения nоврежлен­
ного участка костн ой тка ни на корень зуба.
Полный вывих соnровождается разрывом nери­
одонта на протяжении всего кор ня, гибелью сосу­
дисто- нервного пучка, иногда переломом вестибу­
лярной части ал ьвеол ы, выnадение м зуба и з лун­
ки. Вывихнутый зуб, не имея а натом ической свя­
зи с комnактной пластинкой лунки зуба , иногда
удерживается в ней за счет адгези вных свойств
двух влажных nоверхн осте й (смочен ы кровью)
ил и сохранения оди ноч ных волокон кру говой
связки зуба . Полному вы виху чаще подвержены
фронтальные зубы верхней челюсти , реже - ниж­
ней. Централ ьн ые резцы вы вихи ваются чаще, чем
боковые, край не редко - кл ыки. При полном вы­
вихе зуба больные предъя вля ют жалобы на дефект
зуб ного рнда, возн икший вследствие травм ы. При
внеш нем осмотре изменения характерны 11ЛЯ та­
ковых nри непалнам вывихе . Больной приносит
врачу свой вы вихнутый зуб. Лунка вы вихнутого
зуба заполнена сгустком. Сл изистая оболоч ка дес­
ны может быть разор вана, од на из стенок лунки
слом ана ил и вообще отсутствует. Обследование
стенок лунки обязательно, так как реnлантация
зуба возможна лишь при сохранении uелости ана­
томических структур ее и, есл и бол ьной обратился
не позже 3 сут с момента травм ы.
vk.com/d entalurg


На рентгеногра мме определ яется ал ьвеол а
зуба с четки ми контурами, свобод ная от корня
зуба. Возможно нарушение целости внутреннего
ком п актного сл оя , иногда - губчатого вещества
на оп ределенном уч астке стенки лунки ил и ее
края .
Вколоченный вывих - разн овидность полного
вывиха, когда корень зуба, перфорируя ко мпак­
тную пласти нку ал ьвеол ы, внедряется в губчатое
ве щество ал ьвеолярного отростка . Сосуди­
сто- нервный пучок все гда при это м разры вает­
ся . Удерживан ие зуба в ал ьвеоле происход ит за
с•rет механ ичес кого заклинивания его в кост и,
хотя периодонт разрывается чаще всего полно­
стью (рис . 12.2, е).
Вследствие перемещения широкой части зуба в
более узкую часть ал ьвеол ы костн ые балочки ее
стенки сда вливаются и ломаются . Костном озго­
вые пространства спл ющиваются , а стен ки ал ьве­
ол ы как бы разд вигаются. Дл я вколоченного вы­
виха характерны признаки, которые не встречают­
ся при непалнам и полном вы вихах: исчезнов ение
щел и периодонта, перелом стенок шt ьвеол ы, раз­
рушение дна (верхушечной час ти) ал ьвеолы.
При вколоченном вы вихе больные жалуются на
са мопроизвол ьную боль в области травмирован­
ного зуба, укорочение его высоты , кровоте•rение
из де сны, бол ь при пережевывании пищи вследст­
вие тра вмы тка ней вокруг зуба.
Данные внешнего осмотра не отли'!аютс я от
при ведеиных выше. Во вре мя осмотра рта опреде­
ляется более низкое (на нижней чел юсти) ил и вы­
сокое (на верх ней челюсти) расположе ние корон­
ки зуба, которая может быть повернута вокруг оси
или накл онена в какую-л ибо сторону. Ко ронка
зуба иногда полностью погружена в лунку ил и не­
знач ител ьно высту пает над гребнем альвеолярного
отростка . Зуб неподвижен вследствие механиче­
ского внедрения в кость. Перкуссия его малобо­
лезне нна. Сл изистая оболочка десны в проекции
вколочен ного зуба отеч на, пальпация ее нескол ь­
ко болезнен на. На рентгенограмме оn редел яется
или значительное сужение нериодонтальной
щел и, ил и ее полное отсутствие вследствие перс­
мещения более широкой части корня в ме нее уз­
кую часть лунки зуба. Коронка тра вмированного
зуба все гда проецируется в лунке, а верхушка кор­
Ю! его - за пределами ее. На верхней челюсти она
располагаетс н выше , а на нижней - ниже верхуш­
ки корня одн оименного зуба , зан имающего пра­
вил ьное положе ние в зубном ряду.
11 При значительном смещении зуба рентгеноло­
гически он может определяться в теле челюсти.
Ле че11ие. При непалнам вы вихе под местн ым
обезболиванием следует аккуратн о произвести ре­
позицию вывихнутого зуба пал ьцами, располагая
их не только на коронке зуба, но и на ал ьвеоляр-
ном отростке. Это исключает разрыв сосуди­
сто-нервного пуч ка при чрезмерном усилии врача.
Иммобилизацию зуба лучше произвести ши­
ной-кап пой, а не глад кой шиной -скобой, так ка к
лигатура при ее за круч ивании спос обствует вы­
тал ки ван ию зуба из лунки. Закруч ивание лигату ­
ры должно быть достаточным, но не чрезмерн ым.
Режущий край фиксированного каппой зуба сле ­
дует ос вободить от пл астм ассы, чтобы он не ис­
пьпывал чрезмерного да вления nри смыкании зу­
бов. Кроме то го , это позволяет контролировать в
ди намике жизнеспособн ость пульпы методом
электроодонтометрии. Есл и иммобилизацию осу­
ществл яют гладко й шиной-скобой, то лигатура
должна располагаться не тол ько в области шейки
зуба, но и проходить через режуший край , охваты ­
вая ко ронку зуба с орал ьной и вестибулнрной сто­
рон (рис. 12.2, ж). Иммобил изаuию осуществля ют
неменеечемна5-6нед.
В первые дни после ре позиции и иммобил иза­
ции зуба следует проверить электрово3буди­
мость пульпы. Понижен ис ил и даже отсутствие
:тектровозбудимости не тол ько в первые дни ,
но и недел и после травмы еще не говорит о не­
обрати мых изменениях в nульпе зуба . Восста­
новление нормальной жизнедеятел ьности пул ь­
пы возможно в течение нес кол ьких месяцев.
В случ ае появления кл ин ических признаков ги­
бел и пульпы ее удал яют, а ка нал пл омбируют по
общеприюпой в тера певтической стом атологи и
методи ке.
При nолном вывихе зуба не позже 2 сут после
травм ы возможна репла нтация зуба. Ее не следует
проводить в случае перелома стенок лун ки и на­
чавшемся вос пал ител ьном процессе ; при перио­
донтите ; выраженном разрушении вывихнутого
зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем бо­
льше надежды на положител ьн ый ре зул ьтат. Наи­
лучшие резул ьтат ы лолучены при провед ен ии
реплантации через 20 - 30 мин посл е травм ы.
Ре плантацию проводят по общепри нятой мето­
дике.
По дан ным В.А. Ко злова (1964), возможны три
типа сра ще ния стенок ал ьвеол ы с ко рнем реплан­
тированного зуба: nериодонтал ьный, nериодонта­
льно-фиброзный и остеоидный. ПериодонлUiьный
тип может быть в случае достаточ ного кол ичества
функuионально полноце нных вол окон периодон­
та на корне зуба и стенок ал ьвеол ы. На ре нтгено­
грамме определ яется (после приживле ния зуба )
периодонтальная шель и четко видна граница
кортикальной пл асти нки ал ьвеолы. Периодонта­
льно-фиброзный тиn сращения возн икает, есл и пе­
риодонт сохра нен лишь на кор не или стенке а.:r ь­
веол ы. На рентгенограмме периодонтал ьная шел ь
имеет неравномерную ширину с уч астка ми полно­
го ее отсутствин. Остеоидный тип сращения возни-
277
vk com/dentalurg


кает тогда, когда периодонтал ьные нолокна отсут­
ствуют и на кор не, и на стенках ал ьвеолы. На
рентгеногр<� мме периодонпльная шель не опреде­
лнетсн. Наиболее оптимальным sшл яется перио­
донтальный тип сращения ре плантиронанного
зуба.
При вколоченном вывихе ино111а целесообразна
выжидател ьная тактика, рассч итанная 11а само­
nроизвольное льщвижение вколоченного зуба.
Оправды вает она себя чаше при вколачивании
молоч ных резцов: выдвижению зуба способствует
продолжаюшееся фор мирование кор ня зуба, есл и
ростковая зона его сохранилась. Иногда от мечает­
ся самоnроизвол ьное выдвижение неглубоко вко­
лоченного постон нного зуба у лиц молодого воз­
раста, когда еше не закончилось форм ированис
кор нн и имеется ростковая зо на. Первые IJри зна­
ки самопроизвол ьного выдвижения зуба отм еча­
ЮТС5! через 1-1 ,5 нсд после травмы, ре же - через
4-6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его
гл убоком вкола•1ивании, выраженном вос nалите­
льном п роцессе, разлившемся после травмы; при
хрон ичес ком восп але нии н периа пикал ьных тка ­
нях до травм ы. В ряде случ ае в оказывается эф­
фективным сразу nосл е травмы nроизвести р еnо­
зицию вколоченного зуба и его иммобилиза­
цию на 4-6 нед. Резул ьтаты такого ле чения n ред­
почтител ьнее, есл и релозиuин nроведс на в де нь
траuмы или не позже 3 сут после нее. Иногда
рекомендуется выд вигать вколоченный зуб с по­
мощью ортодонтического апnарата сразу после
травм ы, так как это nредуnреждает развитие анки­
лоза , nронвлеttия которо го в озможны уже на 5-
6-с сутки.
Удаление вколоченного зуба nоказано nри раз­
витии острого вос пал ител ьного r1роцесса, смеще­
нии его u мягкие ткани, полном nогружении в
тело челюсти, nри разви вшемсsr ан килозе , в сл у­
чае rtерелома сте нок ал ьвеол ы. Удале н н ый зуб мо­
жет быть реплантиронан nри оnределенных усло­
вюrх (сохра нение периодонта на корне и целости
стен ок лунки зуба) . В сл учае nоздн его обращения
бол ьного ло ловоду вывиха неправильное положе­
ние зуба исnравл яют ортодонти ческими мето­
да ми.
Перелом зуба. Перелому зуба все гда соnутст­
вует вывих, так как нарушение целости твердых
тканей его не может не сопровождаться травмой
периодо нта . В зависи мости от выраже н ности
повреждения периодонта определ яется различ­
ная стеnень подвижности зуба. Причины nере ­
лома зуба во многом аналоги•ш ы таконым при
его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти мож­
но сломать также при удал ении нижних зубов.
Это осложнение возможн о при неаккуратном
заверше нии оnерации удале ния зуба : ре'3кое
движение вверх (рывок) в момент извлечения
зуба из лунки может привести к уд ару щипuами
по зубам верхней челюсти.
278
Зуб ы верхней чел юсти ,1 омаютсн чаще, чем 3уб ы
нижней челюсти , фро нтальные - более часто,
чем малые или больши е коренные.
Перелом зуба может быть nродольн ым ил и nо­
перечным. В nервом случае линия nерелома про­
ходит через коронку и коре нь зуба вдоль вертика­
льной оси, во втором - ил и через коронку , ил и
через корень полерек вертикал ьной ос и. Перел ом
может быть косым. Линия пере лома может прохо ­
дить по эмал и и денти ну, цементу и дентину (рис.
12.3, а-ж). Возможны другие взаимоотношения.
Согласно << Кл ас сификации острой травмы зуба»
l Чупрынина Н.М., 1985] , различают следуюшие
вар ианты перелома зуба.
Перелом (nоперечный , косой , продольный):
а) коро нки в зоне эмали (рис. 12.3, а);
б) коронки в зоне эмали и де нти на без вскры­
тия полости зуба (рис. J 2.3, б);
н) коронки в зоне эмали и дентина со вскрыт и­
ем полости зуба (рис. 12.3, в, г) ;
г) зуба в области эмали, денти на и це мента
(рис. 12.3, д) ;
д) корня в пришееч ной , сред ней и верхушечной
трети (рис. 12.3, е).
Перелом коронки зуба может быть в nределах
эмали, ко гда отлам ы вается чаще уюл коро нки;
эмали и дентина с обнаже нием ил и без обнаже­
ния ко ронкавой nульn ы зуба; эмали, де нтина и
цемента вследст вие отлома всей коронки в при­
шееч ной области вдол ь эмалево-дентильной гра­
ницы. При этом наиболее •tасто с небной сторо ны
ткани зуба скал ываются nод острым угло м, а с ве ­
стибулярttой - под прямым.
Величина отломавшейсн части коронки и веро­
ятность вскрытия nульповой камеры опредсля­
етсн уровнем nрохождения линии rrерелома.
При отлом е части коронки без вскрытия nульпо-
вой камер ы больные могут жаловаться на бол ь от
тер мического и механ ического раздраже ния, нали­
чие эстетического недостатка . Через сутки (иногд а
позже) мoryr nоя вляться nризнаки острого пульпи­
та. При внешнем ос мотре выражен отек мягких тка­
ней приротовой области , мoryr быть ссади ны, раны,
кровоnодтек в месте nриложенной силы. На слизи­
стой оболо •1ке верхней губы и языка возможно по­
явление эрози и вследст вие тр авмы об острые края
излома коронки. На коро нке зуба инота оnределя­
ются мел кие трещины эмали. В слу•ше обнаже ния
nульпы воз никает резкаsr боль, усиливаюшаяся от
тем nературного, химического, механического раз­
дражения . На поверхности излома коронки видна
nульпа ярко-красного цвета.
Перелом зуба на уровне шейки - плос кость ле­
релома имеет чаще всего косое направление и
рас полагается под сл изистой обол о•rкой альвео-
vk.com/d entaiLJrg


а
б
в
д
е
ж
Рис. 12 .3. Перелом ко рня зуба.
а-е - виды nереломов зуба (схема); ж - nерелом кор ня централыюга peзLLa: линия nерелома nроходит н nоnеречно\<1 на­
прамении; з - фи ксация отломков корня штифтом.
лнрноrо отростка (ал ьвеолн рной части ) в области
коронкавой трети корня зуба. При отломе корон­
ки всеrдн разры вается пульпа с последующим по­
явлением nризнаков травматического пульпита .
Над nоверхностью корня может вы ступать пульnа
розового или синюшно-красного цвета . Сл изистан
оболоч ка дес ны иногда разрывается.
Коронково-корневой перелом - это продольный
перелом вдоль ос и зуба, когда ломается корон ка и
коре нь од новременно. Причина - удар по зубу
вдол ь верти кал ьной оси его; введение в канал зуба
штифта с бол ьшим ус илием; некоторые эндодон­
тич еские маниnуляции. При этом типе nерелома
nовреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа.
279
vk.com/dentalurg


У бол ьного возни кает бол ь во время Jiережевыва­
ния пиши, самопроизвольная боль, усил и ваюшая­
ся от различных раздражител ей. Зуб приобретает
подвижность.
Перелом корня зуба может быть около шейки
зуба, н средней его части , нн границе средней и
верхушечной трети , вбл изи верхуш ки. Иногда пс­
рел ом в средней ил и перхушечной части корня не
сопровождается разр ывом сосудисто- нервного
пуч ка зуба. Линия перелома имеет чаше понереч­
ное, реже - косое направление и проходит через
це мент, денти н, пул ьпу зуб а (см. рис. 12.3, е, ж).
Корни резцов чаще ломаются между сред ней и
верхушечной трет ью, од инаково часто - в обл ас ­
ти ше йки и середи ны, реже - вблизи верхушки
корнн [Чупры нина Н.М . и др ., 1993 1. Перел ом
корю! зуба все гда сопровождается вывихом его
корон кавой части с появлением соответству ющих
кл инических признаков. При перел оме ко рня зуба
больные могут жал о ваться на самопроизвол ьную
ноющую бол ь в зубе, усиливающуюся при откус ы­
вании пиши , подвижн ость зуба, бол ь при смыка­
нии зубо в.
При переломе корня коронка иногда приобре­
тает окраску от розовой до фиолето вой вследст вие
кровоизл ияния в пульпу. Зуб становится nодвиж­
ным. Чем бл иже к верхушечной •Jасти корнн рас­
полагается линия перел ома, те м ме нее подвижен
зуб. Есл и указател ьн ый палец левой руки помес­
тить в проекции корня, то при осторожн ом сме­
ще нии коро нки в переднезаднем напраnлении по
хара ктерному тактил ьному ощущению можно
определ ить уровень перелома кор ня зуба. Этот
кл инический прием позволяет дифферен цировать
перслом кор ня зуба от неnолного вывиха зуба,
когда удается пальnатор но установить nодвиж­
ность корня на всем его протяжении. Перкуссия
зуба будет бол езненной.
На внутр ирото вой рентгенограмме отчетливо
видн ы линия nерелома ко рня зуба в виде те мной
полоски, ее направление и локализаци я.
Ле чение. Когда сл омана коронка зуба без
вс крытия nолости его, лечение сводится к со­
шл ифовы ва нию острых краев и устране нию де­
фекта с помощью пл омбы или вкладки. При об­
нажении пульпы ее удал яют, ка нал пломбируют
и восстннавливают отломленную часть коронки
с помощью пломбы ил и вкладки. При обраще­
нии больного не позже чем через 6- 12 ч после
тра вмы и вс крытия пульпы тол ько в од ной точ­
ке возможно лечение биологическим методом
(больного следует направить к терапевту-стома­
тологу).
При полном отломе коронки не всегда пока­
зано удаление ко рня , так как его можно исполь­
зовать дл я шти фто вого зуба или кул ьте вой
вкладки . При переломе корня в участке , nриле­
жащем к ве рхушке кор ня зуба, следует удал ить
нульпу, есл и она погибла, заnломбировнть ка-
280
нал и произвести операцию по типу резе кции
верхуш ки корня зуба с цел ью удал ения отл ом­
ленной части . Есл и же пульпа не погибла, а зуб
под вижен, показана иммобил изация его ши­
ной-каппой без экс тирпани и пупьпы. При от­
сутствии nодвижности специального лечения не
требуетс я. Од нако периодически необходимо
контролиро вать жизнеспособность пул ьпы зуба.
Есл и перел ом корнн зуба произошел в сред ней
части его и целость сосуд исто -нервного пучка
не наруше на, возможно срншение ко рня и обра­
зование мозол и u обл асти uемента и дентина за
счет пл асти ческой функuии цементо- и од онто­
бл астов. После установления жизнеспособности
пульпы (методом эл е ктроодонто метр ии) следует
произвести эффе кт и вную иммобил изацию зуба
шиной-каппой не менее чем на 4-5 нед. Ши­
на-скоба не все гда позволяет обес печить надеж­
ную иммобилизаци ю отлом к ов кор ня зуба. Если
nроизошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то
пульпу удал яют, а отломки скреnляют стал ьным
штифто м из кламмерной или ортодо нтической
проволо ки, а также эндод онтал ьными стаб или­
затора ми (рис. 12.3, з). Кор невые иглы и сереб­
ря ные штифты, предназначенные дл я nло�би­
рован ю! каналов, не обладают необходимой
проч н остью. Штифт дол жен быть достаточ ным
по дл ине и тол щи не, чтобы иск.'lючить возмож­
ность его деформаци и nод жевател ьной нагруз­
кой. Отломки кор ня необходимо пл отно сопо­
ставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в
канале, не проник между отломками. Это воз­
можно лишь nри свежих перел омах. Зуб целесо­
образно допол нител ьно фи кс ировать шиной­
каппой. При недостаточ но пл отном сопоставле­
нии отломков корень по линии перелома резор­
бируетс я всл едствие развития хронического вос­
пал ител ьного nроцесса. Возможно образование
свищей, и зуб приходится удал ять.
При продол ьном переломе зуб подл ежит уда.пе­
нию.
Отломки корня з уба соединяются цементоидной
тканью , есл и они не смешены или степень сме ще­
ния менее 2 мм, пульпа жизнес пособ на и сохране­
на компа ктная пластинка лунки зуба. Есл и отлом­
ки корня зуба смешены более чем на 2 мм, а стен­
ки ал ьвеол ы сл оманы, то отломки корня соединя­
ются фиброзной (рубцовой) и цементоидный или
тол ько фиброзной тканью . Пул ьпа при этом также
срастается с образованием рубuа. При значител ь­
ном смещении отломков и переломе ко мпактной
пласти нки лунки зуба определ яется гиперостоз
ком пактной пластинки. У депульпированных зу­
бов в зоне щел и перел ома происходит заме шение
периодо нта компактн ой грубо вол окнистой кост­
ной тканью, опnозиuионный рост которой начи­
нается со сторо ны стенок ал ьвеолы. Отломки кор­
ня соедин яет образую шалея вокруг ше.'! и перело­
ма костная муфта, на образова ние которой уходит
vk.com/d entalurg


окол о 5 мес. Итак, соеди нение отломков корней
зубов может произойти с помошью костной муф­
ты , цементоидной, собстве нно соедин ител ьной
(фиброзной) ткани ил и их сочетания. Это зависит
от состоянии тканей nародонта и nульпы зуба
[Константинов А.М., Сед ых В.А ., 1989] .
12.2.2. Перелом ы альвеолярного отростка
Изол ироnанные переломы ал ьвеслирного отростка
возникают при де йствии тр авмируюшей силы на
достато чно узкий его участо к, вследствие nерсги­
ба ил и сд вига. По кл ассифи кации К.С.Ядровой
(1968) выдел нют следующие виды перел омов ал ь­
веол ярного отростка:
- частичные - линия перелома проходит •1ерез
наружную часть ал ьвеолярного отростка ; воз­
никает перелом наружной ком пакт ной плас­
ти нки в предел ах лунок нескол ьких зубов и ча­
сти межзубных перегородок;
-
неполные - линии nерел ома в виде тр ещины
проходит через вс ю тол шу ал ьвеолярного отро­
стка, захваты вая наружную и внутр еннюю ком­
пактные пласти нки и губчатое вешество: сме­
ще нин отлом ков не происходит;
-пол ные - две вертикал ьные линии персл ома
объединены горизо нтал ьной и проходят •1ерез
всю тол щу ал ьнеолнрного отрост ка ;
- о с кол ьчатые - линии переломов пересе каются
в нескоЛI.ких направлениях;
-
с дефектом кости - отр ыв сл оманной части
альвеол ярного отрост ка (рис. 12.4, а).
Ал ы�еолярный отр осток верхней чел юсти
чаще подвержен перел ому по сравнению с ал ь­
веолярной частью нижней чел юсти . Преимуще­
стве нно ломаетс я передний отдел ал ьвеолярного
отростка верхней чел юсти , что связано с анато­
мичес кими особенностя ми (рис. 12.4, б). Верх­
юш ч елюс т ь , как правило, нескол ько перскры­
вает нижнюю, ал ьвеолярный отросток ее дл ин­
нее и то ньше. Передн ий отдел ал ьвесл ирного
отростка верхней чел юсти ничем не защищен,
кроме эл асти•1 ного хр яшевого отдела носа. Бо­
ковые отдел ы его прикрыты скул овой дугой.
Фронтал ьн ый уч асто к ал ьвеолярной части ниж­
ней •1ел юсти достаточно надежно защищен вы­
ступающим кпереди верхним ал ьвеолнрн ым от­
ростком и зубам и, nодбородко м, боковые отде ­
лы его - соответствующи м участком тела ниж­
ней чел юсти и скуловой дугой.
Отломок ал ьвеолярного отростка смещаетсн в
полость рта под вл иянием продолжающегося де й­
ствия приложенной силы: кзади - во фронтал ь­
ном участке и вовнутр ь - в боковом. Смещение
иногда стол ь значительно, что сл оманный фраг­
мент может лежать на твердом небе. На верхн ей
•1елюсти он может сместитьсн кнаружи , когда воз-
а
б
Рис. 12.4 . Перслом ал ьвеолярного отростка.
а - схема; б - верхней челюсти; в - нижней челюсти с
вы в ихом 3убов в области мал ых коренных зубов.
де йствие на ал ьвеол н рный отросто к опосредован ­
но через зубы нижней чел юсти . Это сочетается,
ка к правило, с ее переломом.
Линия перел ома чаще проходит через всю
тол щу ал ьвеолярного отростка , крайне ред ко -
то лько через наружную комr1актную пластинку
281
vk.com/d eпtallJГg


и губчатое ве щество без по врежде ния uнутрсн­
llей пласти нки. Отломанный участо к ча ше со­
храниет сш1зь с надкостниttе й и сл изистой обо­
лочкой полости рта , реже nроисходит отрыв его.
Перелом ал ьвеолирной части нижней чел юсти
неред ко соnроuождается перел омом или ВЫI!И­
хом зубов (рис. 12.4, в).
Линия излома •1аще имеет аркообр аз11ую форму,
особе нно на верхней чел юсти, что связано с нео­
динаковым уровнем стоs1нин верхушек корней зу­
бов. Она может располагаться вне кор ней зубов,
что создаст бл агоприятн ые предnосыл ки дл я nри­
живле ния отломка, или проходить через кор ни зу­
бов, что соnровождаетси их переломом. В :пом
случае условия дл я приживленив отломка плохие
и бл аго приятн ый исход лечения сомнителен. При
переломе бокового отдел а ал ьвеолярного отростка
верхней чел юсти нередко отламывается дно верх­
нечел юстн ой пазухи.
Больные nредъя вл яют жалобы на самопроизво­
льные бол и в обл асти ве рхней или нижней чел ю­
сти , усил ивающиеси при смыкании зубов или по­
пытке пережевывания пищи, неправил ьное смы­
кание зубо в ил и невозможность закрыть рот.
При внешнем осмотре от ме•1а ютси выраженный
отек мягких тканей приротовой области или шек,
наличие кровоподте ков, ссадин, ра н, что является
признаком предшествова вшей травмы. Рот лолу­
открыт.
При осмотре полости рта на сл изисто й обо­
лочке губ ил и ще к могут быть кровоизлияния,
рваные ра ны вследствие повреждения ее о зубы.
При смещении отломка происходит разр ыв сл и­
зисто й оболочки ал ьвеолярного отростка с об­
нажением костной ткани по линии излома.
Конфигурация зубной дуги нару шена, nри кус
неnравильный. Есл и кл инически смеще ния от­
ломка нет, линию перелома можно определ ить,
аккуратн о смещая предполагае мый отломок и
пал ьnаторно определ яя подвижность его под
пал ьцами друго й руки. Перемешая палец вдол ь
гран ицы подвижного фра гмента кости, удается
точно определ ить размеры отломленного участ­
ка ал ьвеолярного отр остка.
Перкусс ия зубов, между которы ми проходит
линия перелома, ка к правило, болезненна. Зубы,
находя щиеси на отломке, также могут реагиро ват ь
на nеркуссию, быть подвижными.
На внутриротовой ре нтгенограмме отчетл иво
видны линия перелома и взаимоотноше ние ее с
корнями зубов.
Ле чение. Под проводн иковым (реже инфильтра­
ционным) обезбол иванием необходи мо уста но­
вить отломок в правил ьное положение под конт­
ролем nри куса. Иммобил изаци ю его можно осу ­
шествить с nомощью гладко й шины-ско бы , есл и
на отломанном и неповрежде нном участке ал ьвео­
лярного отростка имеется достаточ ное кол и чество
устойчивых зубов.
282
В сл учае централ ьного расtюложе ния отл омка
на неnоврежде нном участке шина должна вкл ю­
чать не менее 2 - 3 устой•1ивых зубов. При сме­
ще нии отломка ве рхней чел юсти книзу цел есо­
образно закрепить зубы к проволочной шине
С11ециальной петлей, проходя ще й через режу­
щий край ил и их же вател ьную 11оверхность. Ме­
тодом выбора в таки х случаях явлиется ши­
на-каппа из быстротвердеюшей пластмассы.
Обязател ен контрол ь жизнеспособности пульпы
зубов, находя щихся на отломке. При некрозе
пульпы, что устанавл и вается путем неод н ократ­
ноrо ко нтролн (электро метр ии), зубы следует
треnа нировать, а каналы их nосле соответствую­
щей обработки запломбировать. Есл и анато ми­
ческие условия не позволяют использовать глад­
кую ши ну-с кобу, на отломленный участок мож­
но изгото вить зубо надес невую (надесневую)
шину и зафиксировать ее с помоwью шва ил и
полиамидной нити к неnоврежде нному участку
ал ьвеолярного отрост ка.
Есл и не удается уста новить отломок в Пр<шиль­
ное положе ние ру ками, то шину необходимо изог­
нуть так, •побы можно было nроизвести вытяже­
ние его с помоwью резиновых колец. На неnо­
врежде нном ал ьвеолярном отростке ее изги бают в
соответствии с изл оже нными требованиям и. От­
резок шины, расположе нный в проекции смес­
ти в шегася фрагмента, должен быть представлен
дуго й (на которой могут быть изогнуты зацепные
крючки) дл я фиксаци и рези новых колец, при­
крепленных лигатурой к зубам на отломленном
участке . После репозиции отломка его фи ксируют
в правил ьном положе нии глад кой шиной-с кобой
или шиной-каппой.
Шину можно снять через S-7 нед. При отр ыве
участка альвеол ярного отрост ка остр ые костные
выступ ы сглаживают фрезо й, сл изистую оболочку
после ее мобил изации над костной раной ушива­
ют наглухо кетгуто м. Есл и уш ить рану не пред­
ставл яется возможным, ее закрывают тампоном из
йодоформной марли, смену кото рого нрои зводят
не ран ьше чем на 7-8-й день.
Есл и линия перелома проходит через корни зу­
бов, приживления отломка чаще не наступает. Это
связано с плохим кровосн абже нием отломанного
фрагмента в силу того, что линия nерелома прохо­
дит очень бл изко от дес невого края. Отломок ока­
зывается скелетираванным на знач ител ьном про­
тяжении. Кроме того, удал ить сломан ные корн и
из фрагментов ал ьвеолярного отростка бе з доnол­
нительных разрезов и отслаивания сл и зисто - над­
костничного лос кута практи чески невоз можно.
Это еще бол ьше ухудшает микроциркуляцию в от­
ломанном участке ал ьвеолярного отростка. Вели­
ка вероятность секвестраци и его. Поэтому рацио­
нальнее сразу же провести ради кал ьную хирурги ­
чес кую обработку, аналогичную таковой при nол­
ном отр ыве сл оманного фрагмента.
vk.com/dentalurg


1 12. 2.3 . Пер еломы нижней челюсти
Удоб ной для кл инического применения является
классиф икация неогнестрел ьных переломов ниж­
ней чел юсти , предложе нная Б.Д . Каба ковым и
В.А . Малышсвым. В соответствии с этой класси­
фикацией неогнестрел ьные nереломы нижней че­
люсти nодразделяют следующим обрюом.
А. По локали зации.
1. Переломы тела чел юсти :
а) с нал и•1ием зуба в шел и nсрел ома;
б) при отсутствии зуба в шели nерслома.
2. Переломы ветви челюсти:
а) собстве нно нетви;
б) ве нечного отростка;
в) мыщслкового отростка: основанин, шейки,
головки.
Б. По характеру перел ома.
1. Без смешен ия отлом ко в, со смешением отломко!l.
2. Линейные, ос кол ьчатые.
В зависимости от кол ичества линий перелома
выдел яют оди ночные, двойные (дв<l перелома на
одной сторо не чел юсти ), двусторонн ие (переломы
на разных сторонах чел юсти), множественные nе­
релом ы. Оди ночные переломы встре•шются чаще,
чем двой ные; множестве нные - реже , чем од и­
ноч ные и двой ные.
В зависи мости от направления щели перелома
nосл едн ие могут быть поперечными, продол ьны­
ми, косы ми, аркеобразными и зигзагообразными,
1 круп но- и мелкоос кол ьчатыми.
Перелом нижней чел юсти может быть nолным,
nроходя щим через всю тол щу костной ткани, и
неnолным (трещи н<l), когда целость ком пактной
пласти нки какого-то отдел а кости не нарушена.
Перслом нижней челюсти возникает nел едет вис
возде йствия силы, nревышающей пласти чес кие Iюз­
можности костной ткани. Такой перелом при нято
определ ять, ка к травматический. В случае ениженин
nрочности костной ткани вследствие ее истонченин
nри некотор ых заболеваниях (злока•1ественная опу­
холь, кистезное новообразова ние, дисплазия, хро­
нический остеомиелит и др .) может возникнугь пе­
релом нижней челюсти под воздействием усил ия, не
nревышающего физиологическое (пережевывание
nищи). Такой перелом называют патологическим.
Перелом может быть в месте приложения силы
(прямой) ил и на некотором уд алении от этого места
и даже на проти воположной стороне (непрямой или
отраженный). Довольно часто nрямые и непрям ые
nерел омы возникают од новременно, особе нно при
расположе нии линии перелома с двух сторон от
средней линии.
Переломы тела нижней чел юсти кл ини•1сски
nодраздел яют на перелом ы подбородоч н ого отде­
ла (в пределах от кл ыка д о кл ыка); бокового отде­
ла (в пределах от кл ыка до второго моляра) ; обла­
сти угла (участо к между вторым и третьи м моля-
ром и лун ка третье го моляра). В облuсти угла пе­
рсл ом 'lаще проходит •1ерез лунку IЮС ь\юго зуба .
Переломы нижней чел юсти в пределах зубного
ряда, ка к правило, открытые, так как при смешении
отломков происходит разры в не тол ько надкостни­
uы, но и с1�я.занной с ней сл изистой оболочки альве­
ол ярной част и. Кроме тоrо, в щели пере.'lома часто
расположе н корень зуба, т.е . она сооб щается через
тр::шм иров<lнную периодонтал ьную щель с nолостью
рта. Переломы за зубным рядом ча ще всего за кры­
тые, но могут быть открытыми в случае разрыва
окружающих мягких тканей.
Механизм перелома нижней челюсти. Перел ом
нижней челюсти возн и кает вследствие nерегиба,
реже - сжатия и сд вига, крайне ре11 ко - отрыва.
Нижняя челюсть имеет дугообразн ую форму. Дейст­
ву ющая на нее сила вызывает выражен ное Н<lnряже­
ние костной ткани в наи более изогнутых ее участках
(подбородоч ный отдел , угол чел юсти, область nод­
бородочного отверстия и лун ки клы к<1) и в то нких
местах, т.е . наиболее вероятного изгиба ее (шейка
нижней челюсти ). Именн о в этих наиболее << слабы Х>>
у•Iастк<lх ломается нижняя челюсть вследствие пере­
гиба. Могуг быть различt-Iые кл инические варианты
переломов нижней челюсти как следствие переrиба:
1) прямой перело м бокового отдел а тела нижней
чел юсти , если сила приложена на небольшой nлошали
этого участка. Иногда этот прямой перелом может со­
четаться с непрямым в обJшсти мыщел кового отростка
с 11ротиnоnоложной стороны (рис. 12.5. <1);
2) непрямой перелом с прот ивоположной сто­
роны в обл<1сти шейки нижней чел юсти или угла
се, если сила приложена на бол 1, шой пло шади бо­
ко вого отдела тел а нижней чел юсти (рис . 12.5, б);
3) непрямой перелом по с редней линии, если
сила приложсна симметри чно на широкой пл оша­
ли бокового отдела тела нижней •1ел юст и с обеих
сторон (рис. 12.5, в);
4) нt:прямой перелом в боковом отделе подбо­
родоч ной части тела нижней челюсти и в области
шейки ее (с другой сторо ны), есл и сила nр иложе ­
на с двух сто рон несимметр ично на широкой nло­
щади бо кового отдел а тела нижней чел юсти (рис.
12.5, г). При смещении места приложения сил ы с
одной сторо ны к углу те ла нижней чел юсти кзади
произойдет прямой перелом в области угла и не­
nрямой в бо ково м участке подбородочного отдела
тел а нижней чел юсти (рис. 12.5, д);
S) непрямой перелом в области шеек нижней
'Iелюсти с двух сторо н, есл и сила прилож сна на
широкой nлощади в области подбородочного от­
дел а тела нижней •1ел юсти .
Таким образом, в резул ьтате перегиба прямой пе­
релом нижней челюсти возникает в случае прило­
жения сил ы на небол ьшой пло щади определе нно­
го участка чел юсти . Перелом будет непрн.мым (с
nрот ивоположной стороны), если сил<1 приложена
на знач ительной площади костной ткан и.
283
vk.com/dentalurg


а
6
в
г
д
челюсти подвер гается сжатию. При
этом происходят перелом костных
балаче к и нарушение структуры ко­
сти . Вследствие это го разъеди няется
кость по обеим сторо нам от сжатого
у•шстка.
Щел ь перелома чаще происходит
в среднем отделе ветви в поnереч­
ном ее направлении (рис. 12.6, б).
Механизм отрыва. Им можно
объяснить перелом ве нечного отро­
стка нижней чел юсти , когда с ила
nриложсна к подбородку сверху
вниз ил и сбоку, а зубы плотно сжа­
ты и височ ная мышuа наnряжена.
Изолированное его повреждение
набл юдается крайне редко.
Рис. 12.5 . Возможные перел омы нижней чел юсти вследствие nерсги­
ба (по Вассмунду) .
Смещение отломков происходит
вследствие
nродолжающе rося
де йствия nриложен ной силы,
nод вл иянием собственной их
тяжести и в силу сокращения
(тя ги ) nрикреnленных к отломку
мышц. Последний фактор явля­
ется ос новным nри переломе
нижней чел юсти , так как мыш­
цы действуют nостоя нно и раз­
нонаправленно.
а - прямой перелом тела нижней челюсти ; б - непрямой перелом нижней
'lел юсти в области м ы щелковоrо отростка ил и угла; в - непря мой перелом
нижней челюсти в области подбородка; г - нспря мой перелом нижней че­
люсти в области ее шейки и бокового отдела тела ; д - пря мой перслом ниж­
ней чел юсти в области угла и непря мой в боковом отделе подбородоч ной об­
ласти.
Механизм сдвига. Этот механ изм может быть про­
ележен тогда, когда участок кости, подвергшийся воз­
действию силы, сме щается по отн ошению к соседн е­
му, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие
сдвига возн и кает продольный перелом ветви нижн ей
челюсти, когда сила приложсна к области нижнего
края угла чел юсти в проекции венеч ного отростка на
узкой площади и напрамена вверх. Участок ветви
нижней чел юсти , не имеющий опоры для проти водей­
ствия приложен ной силе (передний отдел ветви с ве­
нечным отростком), смещается вверх по отн ошению к
заднему отдел у, имеющему опору в суставной вnади не.
Такой перелом бол ее вероятен при отсутст вии
больших и мал ых коре нных зубов на нижней че­
люсти ил и их антаго нистов на стороне повреж­
дения, при полном отсутствии зубов на нижней
и верхней чел юстях ил и есл и в момент нанесе­
ния травмы у пострадавшего был полуоткрыт
рот (рис. 12.6, а) .
Механизм сжатия. Есл и две силы де й ствуют на­
встречу друг другу и приложены на широкой площа­
ди, костная ткань подвергается компрессии. При
воздействии сил ы снизу вверх на широко м основа­
нии в области нижнего края угла нижней челюсти
фиксирован ная в суставной впади не ветвь нижней
284
Нижняя чел юсть персмещается под воздействи­
ем двух груnп мышц: подни мающих (задння груп­
па) и опускающих (перед няя группа) нижнюю че­
люсть. Все мышцы nарные и nри креnля ются в
симметр и чных точ ках. Они действуют на всю
нижнюю чел юсть и ус или вают действие друт
друга.
Мышцы, оnускающие нижнюю чел юсть, слабее
жевател ьных мышц, поднимающих ее. Это связа­
но не тол ько с их меньшим nопереч ным сечени­
ем, но и с воздействием этих мышц на подборо­
док под достаточ но острым углом. Когда uелость
нижнечел юстной дуги нарушена и щел ь nерелома
проходит не по средней линии, образуется как
минимум два неодинаковых но размеру отломка.
Жевател ьные мышцы каждой стороны воздей­
ствуют на неравные по величи н е отломки само­
стоятел ьно. Мышцы, опускающие нижнюю че­
люсть, не разъеди нены и прикре плены в ос нов­
ном на большом отлом ке в обл асти внут ренней
поверхности подбородка. Они преодолевают со­
проти вле ние жевател ьных мышц, при крепленных
к нему, и тя нут конец большого отломка вниз. Та­
ки м образом, сила жевател ьных мышц одной сто­
ро ны, подн имающих челюсть, меньше силы всех
мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смешение
отломков те м знач ител ьнее, чем бол ьше nлощадь
vk.com/d entalurg


l прикрепления оста вшихся мышц к отдельн ым от­
ломкам.
Жевательн ьtе м ьtшцьt (задняя гр уппа) - мыш ­
цы, поднимающие нижнюю челюсть. Же вательная
мышца (m . masseter) начинается от нижнего краи и
внутре нней поверхности скул овой дуги, переднего
ската суста вного бугорка височ ной кости , височ­
ной фасци и. Прикрепл яетс и к жевател ьной бугри­
стости наружной поверхн ости ветв и нижней че­
люсти . Подни мает нижнюю чел юсть. При од но­
стороннем сокращении она смещает чел юсть в
сторону сокращения.
Височная мышца (m.temporal is) имеет веерооб­
раз ную фор му и состоит из 3 сл оев: поверхност­
ного, сред него и глуб окого. Начинается от внут­
реннего листка височ ной фас ции в области височ­
ной линии, височной кости, височной поверх но­
сти бол ьшого крыла и подвисочного греб ня кл и­
новидной кости , теменной кости , чешуи лобной,
височной поверхности скуловой кости. Прикре п­
лястел к верху шке и наружной поверхности ве­
нечного отрост ка , ветви нижней чел юсти в облас­
ти ее вырезки, косой линии и внутре нней поверх­
ности ветви нижней челюсти. Мышечные nучки
наnравлены кверху, кнаружи и нес кол ько назад.
Передн ие и средние пучки поднимают нижнюю
челюсть, задние - выдвинутую вперед чел юсть
тянут назад.
Ме диальная крыловидная мышца (m.pterygoideus
med ialis) имеет четырехугол ьную форму. Начина­
ется от стенок крыловидной нмки крыловидн ых
отр ост ков кл иновидной кости , наружной поверх­
ности пирамидального отростка небной кости .
Прикрепл иется к кр ыловидной бугристости на
внутре нней поверхн ости угла нижней челюсти
(симметрично с же вател ьной мышцей). От ниж­
ней челюсти мышеч ные пучки направлены вверх,
внутрь и кпереди под углом 37-48°.
При двусторон нем сокрашении поднимает
нижн юю челюсть и выдви гает ее вперед , при од­
носторо ннем - смещает нижнюю чел юсть в про­
тивоположную сторону и вверх.
Латерал ьная кр ыловидная мышца (m.pterygoideus
lateralis) имеет треугол ьную форму и лежит в под­
височной ямке. Начинается двумя гол овками
(верхней и нижней). Верхняя головка берет нача­
ло от подвисочной поверхности, подвисоч ного
гр ебня бол ьшого крыла кли новидной кости и от
сухож ил ия гл убокого слои височ ной мышuы.
Нижняя головка отходит от наружной поверхно­
сти крыловидного отростка кл иновидной кости .
Верхняя головка прикрепляется к суста вной сум ке
и суставному диску височио-нижнечел юстн ого су­
става; нижняя гол овка - к крыловидной ямке
мыщел кового отростка нижней челюсти . От ниж­
ней •fелюсти мышечные волокна направлены впе­
ред и внутр ь.
При двустороннем сокращен ии выдвигает ниж­
нюю челюсть вперед, при одностор он нем - смс-
а
б
,,
1,,
1
1
11
11
1
Рис. 12.6 . Перслом ветви нижней челюсти вследст­
вие сд вига (а) и сжатии (б).
шает в проти воположную сторону [Михайлов С.С.,
1973].
Мышцы, опускающи е нижнюю челюсть (перед­
няя групnа). 1. Двубрюшная мышца (m.digast гi cus):
перед нее брюшко (venter anterior) начинается от
д нубрюш ной имки нижней чел юсти, заднее (venter
poste ri or) - от сосцевидной вырезки височ ной ко­
сти. Промежуточное сухожил ие, общее для перед­
него и заднего брюшка, при кре nляется к бол ьшо­
му рогу nодъ язычной кости. От нижне й чел юсти
мышечные пучки переднего брюшка направлены
вниз и кзади . При фиксированной подъязычной
кости переднее брюшко опускает нижнюю че­
люсть и смещает ее кзади.
2. Челюстно-подъяз ычная мышца (m.mylohyoide­
us) начинается на внутре нней nоверхности ниж­
ней чел юсти по linea mylohyoidea. Волокна мыш­
цы идут сверху вниз, внутрь, сnереди назад к сре­
динной линии, где образуют сухожил ьн ый шов.
Последний идет от внутренней nоверхности nод­
бородка к телу подъязычной кости . При укреn­
ленной подъязычной кости смещает нижнюю че­
люсть вниз и кзади.
3. Подбородо чно -подьязычная мышца (m.genio­
hyoides) начинается от внутре нней подбородоч ной
ости. Прикрепляется к тел у подъязычной кости.
От нижней чел юсти мышечные пучки направлен ы
вниз и кзади. При фиксированной подъя зычной
кости оnускает нижнюю челюсть и нескол ько
смешает ее кзади.
4. По дбор ода чно -язычная мышца (m.ge n iog\ossus)
на•1 инается от подбородочной ости и, веерообраз­
но расходясь, прикрепляется к язычной фас uии
на спинке языка. Мышца тя нет язык вниз и кnе­
реди.
5. Подьязычно-язычная мышца (m.hyog lossus)
начинается от больших рогов и верхнебоковых
отделов тела подъязычной кости. Направляетс я
вnеред и кверху и впл етается в тол щу языка,
при крепляясь к язычной фас ции по края м
изыка и спинки его. Мышца тянет язы к вн из и
кзади .
285
vk com/dentalurg


Рис. 12.7. Напrавление мышечной тнги.
1 - IНICO'IHaя MЬI!IIщt; 2-н а руж ная крыловиднсш; 3-же ­
вател ьная ; 4 - внутрснншt крылоJIИJ\il а я; 5 - челюст­
но-nодъязычнuя; 6 -· nодбородоч но-Я'Н>IЧ!Iаи ; 7 - nодбо­
родач но- nодъязыч нан.
Две последние мышцы при од новр еменном со­
кр ашении и укреплен ной подъязычной кости сме­
щает нижн юю челюсть кзади [Михайлов С.С .,
1973].
Движен ии нижней челюсти обусловлены мьшща­
ми, подн имающими и опускающими ее. Зная функ­
цию мышц и направле ние тн ги их волокон на от­
лом ках, можно определ ить характер их смещения,
что дает возможн ость не только уста новить, но и
уточ нить расположение перелома (рис. 12.7).
С. руппировав мышцы в заnисимости от их
фун кци и, можно получит•) достато чно четкое
представление об их рол и в смещении отлом ков
нижней чел юсти :
- смещение нижней чел юсти вверх (см ыкание
чел юстей): височная, же вательная, медиальная
крыловиднан мышцы ;
�о
пускание нижней челюсти: д вубр ю ш н ан , че­
люстно- подъя зычнан, подбородо•r но-подъязы ч­
ная мышцы;
- смещение нижней чел юсти вперед : латерал ьная
крыловидная , медиал ьная крыловидная (при
двусторо ннем сокращении), жевател ьная (по­
верхностный сл ой);
-смещение нижней чел юсти назад , ранее выдви­
нуто й кпереди: височная (задние пучки ), дну­
брюшная и подбородачно-подъ язычная мыш­
цы;
- смешение нижней чел юсти вл ево: правые л ате ­
рал ьнан и медиал ьная крыловидные; левые ви ­
соч ная, двубрюшная, челюстн о-подъязычная и
подбородачно-подъяз ычная мышцы;
286
�
смещение нижней чел юсти вправо: левые ,l ате­
рал ьная и медиальная крыло видн ые , п равые
ВИСОЧ НаЯ , д вубрюшная , '!еЛ ЮСТНО-ПО11ЪЯ ЗЫЧНая
и подбородачно-подъязыч ная мышцы.
Та ки м образом, передняя •·руппа мышц смеща-
ет конны длинного отломка вни:.�. Че.1юстно­
подъя зы•1ная мышца поворач и п ае т его вдоль про­
дол ь н ой оси , наклонян зуб ы в оральную сторону.
Латерал ьная и в меньшей степени медиал ьная
крыловидные мышцы смещают больший ои о мок
в сторону перелома. Жевател ьная и висо•1ная
мышцы поднимают меньший отломок кверху.
Кроме того , жевател ьная мышца сме шает основа­
ние малого отломка кнаружи, ал ь веол ярную часть
с з уба ми наклон яя орально. Лате ральнаи крыло­
видн ая мышца на стороне малого отлом ка смеша-
ет его несколько кнутри. При этом с меще н и е от-
·
ломков нижней чел юсти происходит вверх, IЗ НИЗ, �­
кнутр и, кнаружи. Возможно смешение их в гори- f
зонтальной плос кости (по д.лине), когда концы ,
фрагментов сопри касаются своими бо к овы ми по­
верхностнми. Это чаше встре'шстсн при к ос ых пе­
реломах или в ситуаци ях, когда боковое смешение
превышает попереч ное сечение сл оман ного участ­
ка кости . При переломах мьrшел ко вого отростка
смести вшисся отломки чаше располагаются под
углом друг к другу. В кл ин ической практике ука­
за нны е варианты смещенин отломков сочетаются
между собой.
Клипическан картипа и диагностика 11ереломов
нижней челюсти. При переломах нижней че,1 юсти
жал обы больных могут быть разнообразн ыми в за­
виси мости от локализации перел ома и е го харак­
тера. Больных всегда бес покоят бол и в определен­
ном участке чел юсти, которые усили ваютсн при ее
движении. Откус ывание и пережепывание nищи,
особенно жесткой, резко болез ненно, иногда не­
возможно. Некоторые больные отм ечают онеме­
ние кожи подбородка и нижней губы (ч<�ще при
разрыве нижнелуночкового нерва), непр а вил ьное
смыкание зубов. Могут быть гол о вокруже ние, го­
ловная боль, то шнота .
Собирая анамнез, следует u ы я снит ь , гд е, ког­
да, при каких обст оятел ь ствах получена травма,
ее характе р (производстве нная , не производст­
ве нная и др.). Необходимо установить в ремя и
место травмы, сведе ния, характерные для трав­
матических повреждений гол овного мозга или
ос нования черепа (поте ря сознания, ретроград­
ная ам незия, то шнота, рвота, кро вотече ние из
ушей и др.) . Эти да нные фиксируют в истории
болезни, так как они не тол ько имеют сущест­
веннос значение для диагностики повреждения
и тактики веде ния больного, но и 011редел яют
характер выдавае мог о документа о нетрудоспо­
собности , мо1·ут представл ить интерес для пра­
воохран ител ьных о рганов и учрежде ний социа­
льного с трахования.
vk.com/dentalurg


При объект ивном исследовании оценивают о б­
щее состояние бол ьного по кл инически м призна­
кам (сознание, характер дыхания, пул ьса, урове нь
арте риального давления, мышечная защита или
боль при пальпации жи вота , внутренних ор ганов).
Необходи мо исключить травматические повреж­
де ния других областей. При наружном осмотре
челюстно-лицевой области можно определ ить на­
руше ние конфигурации лица за счет посттравма­
тического отека околочел юстных мягких тканей,
гематомы, смещения подбородка в сторону. На
коже ли11а могут быть ссади ны, кровоподте ки,
ран ы.
Пальпаци ю нижней челюсти следует проводить
в симметричных точках ее. Пальцы рук исследую­
щий постепенно перемешает по ос нованию и зад­
нему краю ветви чел юсти в направлении от сред­
ней линии к мыщелковому отростку ее или llа­
оборот. При этом можно определ ить ил и кост ный
высту п, или дефе кт кости , или болезненную точ ­
ку, чаше в области наиболее выраженной припух­
лости ил и ге матомы мягких тканей.
Вслед за эти м врач должен проверить симптом
нагруз ки, с помощью кото рого можно вын вить бо­
лезненную точку, соответствующую месту пред•ю ­
лагаемого перелома. Определ яют этот симптом
следу ющим образом: l) указател ьный и бол ьшой
пальцы правой руки врач фиксирует на подборо ­
дО'I НОМ отделе тела нижней чел юсти бол ьного и
производит умеренное давле ние сперед и назад;
2) nал ьцы рук врач рас полагает в области наруж­
ной поверхн ости угл а нижней челюсти слева и
справа и производит давление по направлению к
сред ней линии (навстречу друг другу); 3) большие
пал ьцы врач помещает в обл асти ниж него края
у1·ла нижней челюсти сле ва и спра ва и сле1·ка на­
давл ивает по направлению снизу вверх (к головке
мыщел кового отростка ).
При переломе нижней челюсти умеренное сме­
щен ие отломков под воздействием прилагаемого
врачом ус ил ия сопровождается появлением бол и в
месте перелома. Проекцию болевой точ ки на кожу
больной показы вает одн им пал ьце м. Она, ка к
nравило, совпадает с объективно определенным
ранее костн ым выступ ом и припухл остью (гемато­
мой) мягких тканей. Подбородок часто бывает
смещен в сторону перел ома. С помощью острой
иглы можно определ ить болевую чувствител ь­
ность кожи нижней губ ы и подбородка сле ва и
справа. Есл и произо шел разр ыв нижнего ал ьвео­
лярного нерва, то на стороне перел ома она полно­
стью отсутст вует. Можно установить также нару­
шение болевой, тактил ьной и те мпературной чув­
ствител ьности слизистой оболочки рта, десны, зу­
бов на участке челюсти , рас положенном медиаль­
но, кпереди от щел и перелома.
Следует определ ить ампл итуду движения голов­
ки мыщел кового отростка в сустав11ой впадине.
Для этого вра•I вводит ко нчик пальца в наружн ый
сл ухо вой проход больного. При смешении чел ю­
сти вниз и в сторону пальпато рно можно судить о
достаточ н ости смещения головки мышел кового
отрост ка. Полученные данные можно подтве р­
дить, пальпируя гол овку вп еред и козел ка уха .
Зате м ос матривают полость рта. Больному
предл агают откр ыть и закрыть рот. Уме ньше ние
ам пл итуды движения нижней чел юсти может быть
признаком ее перелома. При открывании рта под­
бородок иногда смещается в сторону от сред ней
линии (в сторону перелома). В област и тка ней
прем верия рта определ яется гс мато\>!а (слизистая
оболоч ка проп итана излившейся кровью). При
возникновении вследствие перел ома тела нижней
чел юсти она будет располагаться с вести булярной
и язычной сторон ал ьвеолярного отростка . Лока­
лизаuия ге матомы соответствует месту перелома и
совпадает с та ковой в окол очел юстн ых мягких
тканях. Нсредко можно обнаруж ить разрыв слизи­
стой оболочки ал ьвеол ирного отростка. Перкусси я
зубов, между которы ми расположена щел ь пере­
лома, болезнен11а. Более выраж енной она будет в
зубе кзади от щел и перелома. Прикус чаще nсе го
нарушен. При од носторо ннем перел оме уровень
смыкания зубов на малом отломке выше, а на
бол ьшом ниже. Изменение прикуса будет зависеть
от характера смешения отломков, что в свою оче­
редь свнзано с локал изацией перел ома. На бол ь­
шом отломке прикрепляется большинство мы­
шечных волоко н, опускающих нижнюю чел юс ть.
no силе своей они преобл�щают над мышuам и,
поднимающими нижн юю чел юсть. Кроме то го ,
о пределенную роль играет п1жесть бол ьшого от­
ломка и тя га мышц дна полости рта , прикрепляю­
щихся к нему. Поэтому большой отломок всегда
смещается вниз, а меньший - кверху. Именно по
это й причине зубы малого отломка контактируют
с антагон истами, а на большем отломке контакт
зубов с антагон истами отсутствует почти на всем
протнжении, кро ме моляров.
Достоверным кл иническим признаком , позво­
ляющим не тол ько уста новить перелом, но и
определ ить его локализацию, явм1ется симпто м
ПОДВИЖНОСТИ ОТЛ ОМ КОВ 1!еЛ ЮСТИ.
Определ яют его следующим образом: указател ь­
ный палец правой руки располагают на зубах одного
из предnолагаемых отл ом ков, указател ьный nалец
левой руки - на зубах второго отломка. Большими
пальцам и охватывают тело нижней чел юсти сн изу.
Производя незначител ьные движе11ия в раз ных на­
правлениях (вверх - вниз, вперед - назад, «На из­
лом>>) , можно уста новить изменение nысоты распо­
ложения рядом стоящих зубо в, увеличение межзуб­
ного промежутка, увеличение ширины разр ыва сл и­
зисто й оболочки альвеол ярного отростка . Это про­
исходит вследст вие смещения отломков под возде й­
ствием усил ий врача (рис. 12.8).
287
vk.com/dentalurg


Рис. 12.8. Положение рук врача при определе нии
подвижности отломков нижней •1елюсти .
Кл инические предположе ния дол жны быть
подтвержде ны рентгеновским исследованием.
Рентгенограммы позволяют уточнить характер rrе­
релома, степень смещения отломков и наличие
осколков, расположе ние щел и перел ома , отноше­
ние корней зубов к ней.
Следует сдел ать два рентгеновских сни мка (в
прямой и боковой проскци и), есл и есть возмож­
ность - ортопантомогра мму , на кото рой можно
проследить изменения на всем протяже нии ниж­
ней челюсти , возникш ие вследствие травмати че­
ского возде йствия. При переломах мыщелково r·о
отростка ценную дополнител ьную информацию
дает то маграмма височно- нижнечел юстного сус­
та ва. На основании кл инико-рентгеновских да н­
ных врач ставит топ ически й диагноз и составл яет
план лечения бол ьного.
Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти
чаще возникает в месте приложения силы, т.е . яв­
ляется nрямым. Образуютс я два неоди наковых по
размеру отломка (рис. 12.9, а). Кл иническое про­
явление одн осторо ннего nерелома нижней чел ю­
сти в данной локализации во многом предо преде­
лено наnравлением пл ос кости nерел ома и рас по­
ложением ее по отношению к срединной линии:
чем дальше от нее рас положена плоскость перело­
ма, те м значител ьнее смещение отломков.
Плос кость перелома (щел ь) может nроходить
верти кал ьно по отношению к телу нижней чел ю­
сти , nерссекая сагипал ьную (продол ьную) ос ь ее
под прямым углом. То гда щел ь nерелома на аль­
веолярной части и основания тела челюсти будут
расположе ны на одн ой верти кальной линии. При
этом линии наруж н ого и внутренн его корти каль­
ного сл оя чел юсти на каждом из отломков нахо­
дятся на од ном уровне, т. е. nлос кость перел ома не
развернута вокруг вертикальной ос и. Смещение
отломков в этом сл учае - значител ьное.
Меньший отломок сместится вверх (под де йст­
вием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до
288
контакта с зубами-антагон истам и и нескол ько
внутрь под действием латерал ьной крыловидной
мышцы . Ал ьвеолярная часть его накл онится
внутр ь, а ос нование нижней чел юсти сместится
кн аружи (преобл адан ие де йствия собстве нной же­
нател ьной мышцы над действием медиал ьной
кр ыло видной и всл едствие тяги чел юстн о-подъ­
язычной мышцы. Контакт зубов будет бугорка­
вый: щеч ные бугры зубов нижней чел юсти будуr
контактиро вать с небными буграми зубо в-антаго­
нистов. Большой отломок сместится вниз (под
де йст вием мышц, оnускающих нижнюю челюсть,
и собственной массы) и в сторону перелома под
де йствием од н остороннего сокращения латераль­
ной крыловидной и части чно медиал ьной мыш­
цы, а также мышц дна пол ости рта . Та ким обра­
зом, зубная дуга дефор мируется (сузится), средняя
линия сместится в сторону перелома. Зубы боль­
шого отломка, расположенные вбл изи щел и nере­
лома, не контакти руют с зубами ве рхней чел юсти.
Смыкание зубов (бугорковы й контакт) будет лишь
в области больших коренных и иногда малых ко­
ренных зубов. Отломки мо гут еще сместиться по
дл ине (о горизо нтал ьной плоскости ), если в мо­
мент тра вмы смещение во фро нтал ьной плоскости
превысило толщину тела чел юсти .
Возможен разр ыв сл изистой оболочки альвео­
лярной •шсти , а также нижнего луноч кового нер­
ва, что соnро вождается онемен ием кожи нижней
губ ы и водбородка на сторо не nерелома. Если
щель перелома имеет зи гзагообразную форму,
смещение отломков может быть менее выражен­
ным.
Плоскость nерелома может быть развернута
вокруг верти кал ьной оси в вестибулярную сто­
рону (вестибулярно) . То гда линия перел ома на­
ружного ком п актного слоя челюсти будет рас­
пол оже на бл иже к средней линии, а внутренне­
го (язычного) - дальше. В это м сл учае щел ь пе­
релома приоб ретает косое направление спере­
д и-назад и снаружи -внутр ь. Отломки будут сме­
щаться так же , как было изложены выше. Одна­
ко доnолнительно возможно смещение их в
продольном наnравлении (перед не-заднем), т.е.
наползанис друг на друга. Это соnровождается
сужением зубной дуги , выталкиван ием меньше­
го отломка кнаружи. Нарушение nрикуса будет
более выраженным.
Плоскость перел ома может быть развернута в
языч ную сторо ну (орально). То гда будет обратное
расположе ние линий перелома корти кальных сло­
ев: с нзычtюй сторо ны она рас положена ближе к
средней линии, а с вестибулярной - дальше от
нее . Щел ь перелома при этом имеет косое на­
правление от заднего участ ка тел а •rел юсти кnере­
ди и кнутри. В это й ситуа ции смещение отломков
чаще всего бывает знач ительным. Они доnолните­
л ьно смещаются в продол ьном направлении на­
встречу друг другу. Меньший отломок ал ьвеоляр-
vk.com/d cntalurg


1
ной часть ю знач ител ьно развор ачи вается в языч­
ную сторону, а угол и основание тела чел юсти ка к
бы вы ворачивается кнаружи . Механического пре­
nятств ия для смешения его в язычную сторону со­
крашаюше йся '!еЛ ЮСТНО-ПОДЪЯЗЫЧНОЙ МЫШЦеЙ В
этой ситуаци и практи чески нет.
Зубная дуга также суживается, прикус сушест­
ве нно нарушается на всем протяжении.
Рентгенологическая картина при таких перело­
мах может иметь некоторую особе нность. Есл и
nлоскость перелома совпадает с ходом рентге­
новских луч ей, то на рентгенограмме в бо ковой
проекции определ яется од на четкая линия про­
еветлен ия (л иния перелома). Есл и плоскость пе­
релома и ход лучей не совпадают, то образуются
две линии от наружного и внутре ннего компакт­
ного слоя чел юсти. Это создает впечатление на­
личия оскол ка (оскольчатоrо nерелома).
Такой << псевдооскол ок» заклю•1ен между двумя
nолуовальными линиями, сходя шимися у основа­
ния нижней чел юсти и на гребне ал ьвеолярной
части . Истинный осколок на ре нтгеногра мме
чаще предста вл ен те нью треугол ьной форм ы,
нижней сторо ной которого является основан ие
тела чел юсти.
Для смещения отломков в верти кал ьном на­
правлен ии сушественное значение будет иметь
угол наклона пл оскости перелома (кпереди ил и
кзади) по отношению к гор изонтал ьной плос ко­
сти . Есл и линия перел ома на ал ьвеолнрной части
распол ожена бл иже к средней линии, а у основа­
ния тела челюсти - дал ьше от нее, то смешение
меньшего отломка вверх будет значительным.
Если же линия перел ома на ал ьвеолярной •1асти
расположе на кзади от линии перелома на основа­
нии тела чел юсти, то смещение отломков в верти ­
кал ьном направлен ии может не быть, так ка к ме­
ньший отломок, стре мясь сместиться вверх, будет
препнтствовать смещению большого отломка
вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки
излома чел юсти вз аимно удерживаются и не по­
зволяют мышцам сместить отломки в верти кал ь­
ном направлении.
Есл и перел ом проходит через нижнечел юстной
канал, возможен разрыв сосудисто- нервного пуч­
ка, что приводит к потере болевой чувствител ьно­
сти в области подбородка и нижней губы, а также
соnровождается выраженным кро вотечением.
При переломах бокового отдела тела нижней
челюсти линин его чаще проходит в непос редст­
ве нной бл и зости от подбородоч ного отверсти я,
крайне редко - через него. В последнем сл учае
также возможно выраженное кровотечение и сни­
же ние (отсутствие) болевой чувствител ьности в
области кожи и сл изистой оболочки нижней губы.
При переломе да нной локал изации больные
всегда предъя вля ют жалобы на боль в нижней че-
19 Т. Г. Роб\·с rон,t
люсти на ст ороне перелома, ус иливаюшуюся при
открывании рта и пережевыван ии пищи; на не­
правил ьное смыкание зубов, иногда - на онеме­
ние ко жи нижней губ ы и подбородка на сторо не
перел ома. Рот сл егка приоткрыт, подбородок не­
скол ько смешен от средней линии в сторо ну пере­
лома. В нижнем отделе щеч ной и nодн ижн ечелю­
стной области на стороне перелома определяется
припухлость или за счет постт равмати ческого оте ­
ка, кровоизлияния или вос палител ьного инфиль­
трата. На коже в это й области может быть синяк.
При пальпации основания тел а нижней чел юсти
определ нется костн ый выступ в прое кuии премо­
лнров ил и кл ыка, реже - первого или второго мо­
ляра. Симпто м нагрузки положител ьный соответ­
ственно пал ьnируе мого костного выстуnа.
Открыванис рта не в nолном объеме вследствие
усили ваюшейся болезненности . Со сторо ны пред­
дверия и в подъя зычной области соответстве нно
малым и больши м коренным зубам имеется кро­
воизлияние в мя гкие ткани. В межзубном проме­
жутке между премолярами или вторым премолн­
ром и первым моляром может быть рваная ра на
слизистой оболочки дес ны. Перкуссия зуба, рас­
nоложенного кзад и от шел и перелома, как прави­
ло, болезненна. При сохранении це лости нижнего
альвеол ярного нерва перкусс ия зуба, находяше го ­
сн кпереди от линии перелома, тоже будет болез­
ненна. Соотношение зубных рядов приведе но
выше. Симпто м подв ижности отломков положи­
тельный.
На рентге нограмме нижней чел юсти в боковой
проекци и определ яется зо на прое ветления (л иния
перелома) соответстве нно боковому отделу тела
ее; смешение отломков в верти кал ьной 1\лоско­
сти , отн ошение корней зубов к шел и перелома.
На рентгенограм мах, выпол ненных в nрямой про­
екции, та кже можно видеть смещение отло мков,
но уже во фронтал ьной плос кости.
П ерелом в области угла нижней челюсти может
быть как примым, так и отр аженным. Линия пе­
рел ома в обл асти угла проход ит или между вто­
рым и третьими молярами, ил и через лунку вось­
мого зуба (последний оказы вается расположен­
ным на малом обломке), ил и позади третьего мо­
ляра. Есл и щел ь перелома проход ит в предел ах
передней трети или четверти плоскости при кре п­
ления сухожил ий жевател ьной и медиал ьной кр ы­
ловидной мышц, то это суш ествен но не отражает­
ся на характе ре смешения отломков. Если шел ь
перелома распол оже на внутри сухожильного фут­
ляра указанных мышц и он не разорва н вследст­
вие травм ы, то смещение отломков будет менее
выражен ным или его вообше не будет. Од нако та­
кие переломы встречаются реже . В зави симости
от того , перелом наружной или внутрен ней корти­
кальной пл асти нки расположен кпереди от шел и
перелома и скол ь значител ьно расстоя ние между
ними в переднезаднем направлении, будет зави-
289
vk com/dentalurg


а
б
г
Рис. 12.9. Смещение отлом коiJ nри nерел оме.
<1 -тел а нижней чел юсти ; б-в области угла; н-в обл асти углов; г- н nодбородо•1ной области .
сеть выражен ность скоса плос кости перелома
(рис. 12.9, б) .
Двусторо нний перело м u области углоu характе ­
ри зуется разнообразной кл иникой, наличием трех
отломав и разнонаправл ен ными их смещениями
(рис. 12.9, в).
В том сл учае , есл и линия перелома наружн ой
ком пактн ой пластинки расположена кпереди по
от ноше нию к таковой с внутрен ней (язычной)
290
стороны, мал ый отломок смещается кверху поп
возде йств ием же вател ьной и височной мышц, а
та кже нескол ько кпереди (по направлению к бо­
льшому) под воздействием по верхностн ых воло­
кон же вател ьной мышцы и частич но латерал ьной
кр ыловидной мышцы при одновре менном сокра­
щении ее на сторо не м ал ого и бол ьшого отломка.
Это обусл овливает захожде ние отло мков друг за
друга. Кро ме того, нижн ий край угла смешается
vk.com/d entalurg
1
1;.


кнаружи, передний край ветви нес кол ько развора­
чивается арал ьн а (силовое превалирование жева­
тел ьной мышцы над медиальной крыловид ной).
Есл и на малом фрагменте имеется трети й моляр и
есть его антагонист, то отломок будет смещаться
кверху до контакта зубо в. Есл и на нем зуба нет,
слизистая оболочка ал ьвеоля рного отростка ил и
ретромолярной области будет конта ктировать с
треть им верхним моляром, что создает опасность
возн икновения декубитальной язвы. Появление се
возм ожно и на сл изистой ал ьвеолярного отростка
верхней челюсти , есл и нет антагониста имеюще­
муся на малом отломке вос ьмому зубу. В сл уч ае
отсутст вия верх них третьих моляров малый отло­
мок нижней челюсти свое й ал ьвеолярной частью
может ко нтактировать с ал ьвеолнрным отростком
верхней чел юсти .
Большой отло мок смещается вниз и в сторону
перелом а, наползая на малый по линии скоса
щел и перелома. На большом отломке будет бугор­
ково-бугоркавый контакт моляров и премоляров
на << здо ровой» стороне, остал ьные зубы могут не
контакт иро вать (косой от крыты й прикус) .
Если перелом наружной комnактной пласти нки
рас положен кзади, а внутренней - кпереди,
смещение отломков будет более знач ительн ым.
Малый отломок смещается вверх, внутр ь и не­
сколько кпереди. Соотношение поверхности из­
лома кости не пре пятствует латерал ьной крыло­
видной мышце на стороне малого отломка суще ­
ственно сместить его внутрь. Перед н ий край вет­
ви нес кол ько разворачивается кнутри, а нижний
край угла - кнаружи . Большой отломок сместит­
ся вниз и в сторону перелома. Од нако захождения
фрагме нтов друг за друга не будет.
Если линия перелома у основания тела нижней
челюсти (в области угла) проходит кпереди по от­
ношению к тако вой у лунки восьмою зуба (гре­
бень ал ьвеолярной части), а наружная и внутре н­
няя компактн ые пластинки рас полагаются на од­
ном уровне в переднезад нем направле нии и по­
верхности излома имеют широкую площадь со­
пр икосновения, смещения отломков может не
быть. Связано это с возможн ым взаимным их
удерживанием в правил ьном положении.
Жалобы больных существе нно не отличаются
от таковых при локализа ции перелома в боковом
отделе тела чел юсти . Припухлость локал и зуется в
нижне м отделе окол оуш но-же вател ьной области и
обусловлена факторами, изложенными выше.
Пропал ьпировать костный высту п в области угла
сложно, так как он маскируется мышеч но-еухо­
жильным футляром же вател ьной мышцы. Поэто­
му в случае отсутствия его слепуст обратить осо­
бое вниман ие на определ ение самой болез ненной
точ ки по ос нованию тела чел юсти в области угла.
Она будет соответство вать месту перелома. Симп-
19"'
то м нагрузки положительный. Ограничение от­
крывания рта выраже но более знач ите.1ьно, чем
при перел оме в боковом отделе тела. Это связано
с травмой же вател ьной и медиал ьной кры.ювид­
ной мышu. Кровоизл ияние в нижнем своде прел­
лверия рта локал изуется в зоне второго-третьего
моляров и может рас п ростра няться на ткани рет­
ромолярной области и крыловидно-нижнечелюст­
ную складку. Рваная рана сл изистой оболоч ки
располагаетс я, как правило, в пределах дес ны
между вт орым и третьим молярами ил и за !юсь­
мым зубом.
Иногда рану на десне бы вает трудно обнару­
жить. Удастся же это сделать лишь при проверке
симпто ма подвижности отломков по понвлению
транссудата (реже крови) из ра ны мя гких тк аней в
указан ном межзуб ном промежут ке ил и за зубным
рядом. При пал ьпаци и переднего края ветви че­
люсти со сторон ы полости рта можно четко уста­
новить переме ше ние его кнутри и кнерху.
На рентге нограмме нижней <t ел юсти в боковой
проекuии вид на линия проеветления в области
угла (ли ния перелома), степень смещения отлом ­
ков в верти кальном направлен ии; на рентгено­
грамме в прямой проекции - хара кте р смешения
отломков внутрь или кнаружи.
Перелом нижней челюсти в подбородо чном отде­
ле. Есл и линия перелома нач и нается между ие нт­
ральными резцами и проходит ве рти кально вниз
до нижнеr·о края подбородочного отдела, форм и­
руются практи чески од инаковые 110 рюмерам от­
ломки, на к оторых прикрепляется оди нако вое ко­
личество мышu. Эти фрагме нты оказы ваются в
состоянии ди нами чес кого ра ннонесия и грубого
смещения их может не быть. Однако строго по
средней линии щел ь верелома проходит крайне
редко. Она, как правило, откл оняется в ст оро ну
от подбородочного бугра и закан чивается в прое к­
ции верхушки корня второго резца, к.п ыка или ма­
лого коренного зуба. При это м образуются неоди­
наковые по размерам отломки, к бол ьшему из ко­
торых прикрепляются все мышuы, опус каюшие
нижнюю чел юсть. Есл и линии перелома на на­
ружно й и внутренней ко мпактн ой пласти нке рас­
nоложены на одном уро вне ('ПО бывает крайне
редко), то смещение отломков может про изойти
лишь в верти кал ьной плоскости без существе нно­
го нарушения прикуса (неплотный контакт зубов
на стороне бол ьш ого отломка) . Чаще же щел ь пе­
релома рас полагается косо (на наружной пласти н­
ке линия перелома расположена бл иже к средин­
ной линии, а на язычной - дал ьше). Это создает
хорошие условия для смещения отло мков не тол ь­
ко по верти кали, но и в горизонтал ьной плоско­
сти . Отломки смещаются по направлению к сред­
ней линии, заходя друг за друга. Среднян линия
смещается в сторо ну перелома, зубная дуга сужи­
вается , ко нта кт зубов нарушается (плотное бугор ­
ково-бугоркавое смыкание на мало м отломке, м е-
291
vk com/dentalurg


нее плотн ое бугорко во-бугорка вое смыкание мо­
ляров и премоляров и отсутст вие контакта в обла­
сти резцов и кл ыка - на бол ьшом отломке) (рис.
12.9, г) . Жалобы больн ых не отл ичаются особен­
ностя ми. Имеются выраженный отек, нередко ге ­
матома нижней губ ы, ще чной, подбородоч ной и
переднего отдела поднижнечелюстной области .
Костн ый выступ пальп ируется на уровне клыка
ил и первого премоляра. Определяется гематома в
тка нях нижнего свода nреддве рия рта и nодъя зыч­
ной области в nределах резцов, кл ыков и nремо­
ляров. Иногда - рваная рана сл изистой оболочки
дес ны на уровне резцо в. Симnтом нагрузки nро­
веря ют, производя давле ние на область углов
нижней челюсти по направлению к среди нной
плоскости . Он будет nоложител ьным, ка к и симп­
том nодвижности отломков. Ре нтгенограммы
нижней челюсти в nрямой и боковой nроекциях
малои нформативны из-за наложе ния те ни шейно­
го отде ла nозвоночника. Необходимо выполн ить
ре нтгенограмму подбородо•mого отдела, на кото­
рой четко видна линия nерел ома.
Переломы ветви нижней челюсти и венечного
отростка. Перелом ветви нижней челюсти в rори­
зонтальном наnравлении возн и кает •tаще в средне м
отделе ее вследст вие механизма сжатия . Малый
отломок под возде йствием височной и латераль­
ной крыловидной мышц, nоворач иваяс ь в суставе,
смещается кверху, внутрь и несколько кпереди.
Если nерелом наружной ком n актной nластинки
ветви расnоложен существенно ниже, чем на
внутре нней, смещения малого отломка кнутр и
может не nроизо йти : уnираясь во внутрен нюю
компактную nластинку бол ьшого от ломка, он
уде ржи вается на нем. Бол ьшой отломок смещает­
ся в сторону перелома, т.е . кзади, под возде йстви­
ем латеральной и в меньшей степени медиал ьной
крылов идной мышц на стороне. nрот ивоnолож­
ной nерелому, и вверх - nод возде йствием же ва­
тел ьной и медиальной крыловидной мышц на
стороне nерелома. Средняя линия сместится в
сторону перел ома. На стороне перелома вследст­
вие укорочения ветви челюсти контакт зубов бу­
дет достаточно плотным (бугорковым). На здоро­
вой стороне зубы могут не контактировать или
контакт их будет неполным (неплотным) и неnра­
вил ьн ым (бугорковы м). Перелом ветви нижней
чел юсти в вертикальном наnравлении возникает
вследст вие механизма сдвига. Смещение отломков
во многом будет определяться величиной прило­
жен ной силы и стеnенью повреждения жеватель­
ной и медиал ьной крыловидной мышц в месте
nрикрепления и к ветви челюсти, наличием или
отсутствием моляров на верхн ей и нижней чел ю­
стях. Большой отломок сместится в сторону пере­
лома (кзади) под возде йствием латерал ьной и ме­
диальной крыловидной мышц на здоровой сторо­
не. Малый отломок ил и не сместится, или нес ко­
лько отклон ится кнутр и nод возде йствием латера-
292
льной крыл овилной мышцы на стороне nерелома.
Прикус будет аналогичным nри nоnереч ном nере­
ломе.
Перело м ве нечного отростка возможен в резу­
льтате отрьша nри уд аре по подбородку сверху
вниз nри сом кнутых зубах и наnряжении же вате­
льных мышц. Иногда ве нечный отломок лоnается
вместе со скуловой дугой nри ее nереломе. Возмо­
жен nерелом ве нечного отростка nри уд аре узким
вредметам по лицу сбоку nри откр ытом рте боль­
ного.
При переломе ве нечного от ростка отме чаются
бол ь nри откр ыван ии рта, ограни•tе ние оnуска­
ния нижней •1 елюсти до 1,5 см. При ощуnыва­
нии nереднего края вет ви челюсти со стороны
полости рта у основан ия ве нечного отростка
оnредел яетс я резкая болезненность. Сломанный
ве неч ный отросток под воздейств ием височ ной
мышцы смещается кверху. Если же nерелом
проход ит в nределах nрикреnле ния сухожилий
височ ной мышцы и последняя не разорвана, то
отломок может вооб ще не сместиться ил и сме­
щение его будет незнач ител ьным вследствие
уд ерживан ия фрагмента мышечно-сухожи,1ьным
футляром. В связи с те м что не nрерывность че­
люст ной дуги не нарушается , соотношение зуб­
ных рядо в не изме няется, а симптом нагрузки
будет отри цател ьным.
Подобный nерелом встречается крайне редко.
Фун кция нижней челюсти при этом существенно
не изменяется.
При пал ьпаци и ветви нижней челюсти со сто­
рон ы nолости рта определяется резкая болезнен­
ность у ос нования венечного отростка.
Перелом мыщелкового отростка может произой­
ти у ос нования его, в области шейки и суставной
головки вследствие nере гиба (рис. 12. 10, а, 6).
Смещение мыщел кового отростка может быть в
различных плоскостях: кнаружи и назад, внутрь и
кпереди , на уро вне ветви. кверху, кн аружи и лате­
рально, кнаружи и диетал ьна (рис. 12.1О, в-з).
Есл и тра вмирующая сила nриложена к боково­
му отделу тела, ветви нижней челюсти ил и подбо­
родка, то возн икает nерелом ос нования мыщелко­
вого отрост ка вследствие перегиба. Тол щина кос­
ти здесь в медиал ьно-латерал ьном наnравлении
значител ьно меньше, чем в переднезаднем. Щель
nерелома nроходит косо вниз и кзад и у основания
вырезки нижней челюсти . Смешение меньшего
отло мка может быть различным и зависит от
уровня поврежде ния наружн ой и внутр енней ком­
пактн ых nластинок.
Это за висит от выгибан ия кости во вре мя воз­
де йствия силы (рис. 12.10, и-к).
1. Если кость при ударе выгибается наружу , то
линия перелома на наружной ком пактной плас­
тинке nроходит ниже, чем на внутре нней. Щель
перелома nри этом имеет скос , идущи й сн аружи
кнутри и вверх.
vk.com/dentalurg


1
в
г
а
д
е
ж
з
и
к
Рис . 12. 10. Перелом мышел кового отростка нижней чел юсти .
а, б-линии nереломов; н-з - виды смешения мышелкового отростке�; и- вид сnереди; к- нид сбоку.
293
vk.com/d entalurg


Малый отломок сме щается кнаружи и нескол ь­
ко назад. В этом направл ен ии его вытал ки вает бо­
льшой фрагмент, смещаясь пол возде йствием же ­
вательных мышu вверх и кзади. Головка отростка,
оставаясь в суставной впадине, разворач и вается
та к, что контакти рует с сочленовой поверхностью
ее латерал ьным мышелком. Происходит укороче­
ние ветви челюсти. Большой отломок препятству­
ет возвращен ию малого на место под вл инн ием
наружной крыловидной мышuы.
В этой кл инической ситуации мож но поп ытать­
св ул учшить состояние малого фрагмента консер­
вативными метода ми ле•1е нин (межзубная про­
кладка на стороне повреждения и межчел юстное
эласти•1еское вытяжение).
2. При изгибании кости внутрь пол tюздействи­
ем силы линия перелома на наружной компакт­
ной IIЛ<:lстинке расположе на выше, чем на внуг ­
ре нней, и щель перслома имеет скос, идущий сна­
ружи вниз и кнутри. В дан ной ситуа ци и конеu
малого отломка сместится внутрь и кпе реди
всл едст вие сокращения латерал ьной крыловилн ой
мышцы на стороне пе релома. Этому способствует
и бол ьшой отломок, который, смещаясь вверх и
кзади , отдавл и вает малый отломок внутр ь, сколь­
зя по его излому.
Перелом в области шейки нижней чел юсти воз­
никает, если силовое воздейстлие рас п ространяет­
ся от подбородка кзади . Именно в переднезаднем
направле нии кость в области ше йки наиболее
тон кая. Перелом этой локал изации может быть
поперечным и косым.
При поперечном и косо м переломе малый от­
ломок чаще смещается внутрь, несколько кпере­
ди, сочетаясь с вы вихом головки нижней чел юст и.
Это обусл овле но сокращением латеральной кры­
ловидной мышцы на стороне перелома. При ко­
сых переломах с рас положен ием скоса щел и их
снаружи вниз и кнутр и вывиху головки нижней
чел юсти способствует также бол ьшой отломок,
который подтя ги вается кверху, скол ьзит по ране­
вой поверхности малого отломка, отда вл ивая его
кнутри. При этом конец большого отломка может
вытол кнуть меньший из суста вной впадины кпе­
реди от суста вного бугорка. Чем выше расположе­
на линия перелома, те м бол ьше вероятность вы­
виха головки. При смещении малого отломка
кнутри от ветви как при переломе у основан ия
мыщелкового отростка, так и у ше йки нижне й че­
люсти ре пониро вать его в правильное положе ние
консервативными методами не предста вляется
возможным.
В случае перелома головки нижней челюсти
чаще происходит отл ом медиального мыщелка,
котор ый при ра зрыве капсулы височио- нижнече­
люстного сустава сме щается внутрь и кnеред и.
При переломе мыщелкового отростка опреде­
ляются небол ьшой отек мягких тканей , боль при
nал ьпаци и впереди козелка ушной раковины, а в
294
случае смещения малого отломка латерал ьно воз­
можно незначител ьное выбухание мягких тканей
в это й области. Иноrда при этом удае тся пропаль­
пировать конец малого отлом ка в виде острого
шипа. При пальпации пе редней сте нки наружного
слухового nрохода в момент открыван ия-закрыва­
ния рта движения суставной головки или отсутст­
вуют (при переломе с вывихом головки). или зна­
чительно мен ьше по ампл итуде (чаше} по сравне­
нию с таковыми на здоровой стороне. При откры­
ван ии рта п одб ородок отклоняется в сторону пе­
рел ома. Средняя линия смещена в направле нии
перелома. В случае смеще нин отломков имеется
контакт зубов на стороне перел ома почти до сред­
ней линии. На здоровой стороне контакт зубов
отсутствует. При поп ытке насил ьстве нного смы­
кан ия зубов руками в контакт вступают сначала
большие и мал ые коре нные зубы на стороне пере­
лома, а зате м - на здо ровой. Боко вые движения в
здоровую сторону существе нно огран ичены или
отсутствуют. Внутрисуставные переломы сопро­
вождаются выраже нной болезнен ностью в облас­
ти суста ва, ус иливающе йся во вре мя д вижения че­
люст и. Нарушение nрикуса - незначител ьное и
возможно лишь в случае вывиха малого отл ом ка.
При этом зубы на здоровой сторо не и во фронта­
льном отделе не контакти руют, а средняя линия
несколько откл онена в сторону nерелома.
При двусторон нем перел оме мышел ковых отро­
стков обе ветви нижней чел юсти смещаются
вверх. Нижняя челюсть смещена несколько кзади.
Больные не могут откус ить пищу передними зуба­
ми. Контактируют лишь большие коре нные зуб ы,
т.е. прикус будет от крыты м (см. рис. 12.10).
В диагностике перелома мыщел кового отростка
большое значен ие имеет ре нтгенолоrическое ис­
следование, позволя ющее определ ить характер
смещения малого отло мка, локал изацию линии
перело ма , взаимоотношение суста вной головки и
суставной впадины, что имеет исключ ительно
важное значение и при план ировании лечения бо­
льного.
Переломы друrих локализаций. Пр и двусторон­
нем переломе тела нижней челюсти в боковом ее
отделе формируются 3 отломка (см. рис. 12.9, в).
К среднему чаще всего прикрепляются лишь
мышцы, опускающие нижнюю чел юсть, что и
определ яет хара ктер его смещения. Он сме шается
вниз и кзади, а фронтал ьные зубы наклоня ются
вперед. Иногда это приводит к западе нию языка,
что вызывает затруднение дыхан ия, вы ражен ность
которого зависит от стеnени смещения среднего
отломка кзади. Боковые отломки сме щаются
кверху (де йствие собствен но жевател ьн ых мышц,
височной, меди альной крыловидной) и вн утрь
(де йствие латерал ьной крыловидной мышцы).
В случае ущемления среднего отл омка между лву­
мя боковыми западения языка не происходит и
дыхан ие остается свободн ым. Изредка срелний
vk.com/d entalurg


отломок смещается кперед и. Это возможно, если
травмирующая сила возде йствует с двух сто ро н на
боковые отдел ы тела нижней чел юсти . Тогда сме­
щающиеся по направлению друг к другу боковые
фрагменты в момент травмы могут вытол кнуть
средний отломок кпереди.
Характер смешения отломков во многом опре­
деляется рас положе нием плоскости перелома и
направле нием скоса ее. Кл иническ и - отломки
подвижны, мо гут быть разрывы сл изистой обо ­
лочки ал ьвеолярной части .
Двусторонний перел ом нижней челюсти в облас­
ти углов. В этой кл инической ситуаuи и средний
отломок смещается вниз, так как на нем практи ­
'l ески нет мышц, подн имающих нижнюю че­
люсть . Позто му 1юзможно западе ние языка, осо­
бе нно в горизонтал ьном положении больного.
Смещение ветвей нижней челюсти происходит в
соответствии с зако номерностями, изложенными
выше. Больные не могут сом кнуть зубы, кожа
подбородка и нижней губы - немая. Глотан ие бо­
лезненно. Отек мя гких тканей выражен преиму­
ществе нно в области углов. Губ ы смыкаются с
трудом. Симптом нагрузки резко пол ож ител ьный
в области углов. Прикус отк рыты й, фронтальные
зубы наклонены кпереди (с м. рис. 12.9, в) . Ткнни
ретромоля рной области и передних небных дуже к
пропитаны кро вью, отеч ны. Возможен разрыв
сл изисто й оболочки в области восьм ых зубов ил и
за ними.
Перелом мыщелкового отростка с orJuoй u тела
челюсти с противоположной стороны. Такое соче­
та ние встречается довол ьно часто . Кл инически
превал ируют признаки перелома тела челюсти.
Нарушение прикуса, стол ь характе рное для пере­
лома мыщел кового отростка, не набл юдаетсн. Жа­
лобы не отл ичаются от обыч ных при переломе
нижней челюсти. Может быть припухлость мягких
тканей и ге мато ма соответственно телу нижней
'!елюсти, а также небол ьшой оте к впереди козел ка
уш ной ра ковины со сторо ны перел ома. В проек­
ции гематомы можно определ ить костный выступ
при пальпации основания тела чел юсти, болез­
ненную точ ку (реже костн ый выступ) - вперед и
козел ка ушной раковины с прот ивоположной сто ­
роны. Симптом нагр узки в указан ных местах по­
ложительный. При пал ьпац ии передней стенки
наруж ного слухового прохода выявляетсн уме нь­
шен ие ам пл итуды смещения головки нижней че­
люсти на стороне ее перелома. При от крывании
рта средняя линия смещается в сторону сл оман­
ного мыщел кового отростка. Зубы малого отломка
на стор оне перелома тела нижней челюсти смыка­
ются бугорками с зубами-антагон истами. На бо­
льшом отлом ке (среднем) контактируют тол ько
моляры. При закрыван ии рта плотн ый контакт
моляров и премоляров с антагониста ми во зникает
раньше на стороне сл оман ного мыщел ковоrо от­
ростка вследствие укороче ния ветви челюсти .
При шю йном перел оме тел а нижней чел юсти,
распол агающемся с од 110й стороны, средний отло­
мок смещается uниз и внутрь преимуществе нно
прикрепленной к нему челюстно- подъязычной
мышцей. Задний (меньший) отло мок перемешает­
ся вверх и несколько внутрь, большой - вниз и в
сторону сред него отлом к а. Зубная дуга значител ь­
но деформируетс я, прикус нарушается .
При множестве нных переломах нижней чел ю­
сти отло мки смещаются в раз ных направле ниях
под де йствием тех мышечных пучков, которые к
ним при кре11ляютс я. При этом они нсредко захо­
шп своими концами друг за друга, смешнясь в на­
правлен ии сокращающихся мышц. Смешение тем
больше, чем бол ьше площадь при крепп ения
оставшихся мышц и мышечных волокон к отдел ь­
ным фрагментам и '!ем меньше
:
п о движение тор­
мозится соседними отломкам и, что за висит от вы­
раже нности скоса плоскости перелома.
12. 2. 4. Переломы верхней челюсти
Верхняя челюсть включает в себн верхнечелюст­
ную пазуху, принимает участие в образовании
гл азн иц и полости носа. Она соеди нена с другими
костя ми лицевого скелета и основания черепа:
скулово й, лобной, носо1юй , слез ной, ре шетчатой,
клиновидной, небной. В силу особе нносте й свое ­
го строения, налич ия четырех контрфорсов верх­
няя чел юсть до стато чно про•1на и хорошо прот и­
востоит механ ическим воздействиям. Прочные
места соответствуют точкам окостенения, сла­
бые - промежуточ ным линиям.
Участки пониженной проч ности располагаются
вдол ь швов, соеди ня ющих ее с другими костя ми
лицевого скелета, а также с костнми. образуюши­
ми основание черепа.
При чрезмерном механичес ко м возде йствии
она может ломаться по определенным линиям,
проходя щим по уз ким и то нким уч аст кам кости,
залегающим между полостями носа, глазницы,
верхнечелюстн ой пазухи.
Этим можно объяснить, почему чаше все го ли­
ния перелома проходит не стро го в предел ах
анатомических границ верхней чел юсти, а рас ­
простра няется на соседн ие, связанные с ней ко­
сти . Поэто му в кл инике приходится стал кивать­
ся не столько с перело мом самой верхней челю­
сти , скол ько с << ВЫЛ<lмыванием>> ее с участками
других косте й лиuа и ос н ован ия черепа. Именно
это и обусловлива ет разнообра зие кл инических
проявлений, тяжесть те чения и различные исхо­
ды поврежде ний верхней чел юсти .
Французский исследовател ь Le Fot1 ( 1901) в эк-
сперименте выя вил и описал различные ти пы пе­
реломов верхней челюсти , известн ые в литературе
под именем автора.
295
vk.com/dentalurg


а
Рис. 12. 11. Перелом верхней чел юсти по нижнему
типу (Ле Фор 111).
а - схема; б - в сочетании с nереломом н сагиттал ьной
nлоскости .
Согласно класс ифика ции по Le Fort, переломы
верхней чел юсти являются двусторонними, а ли­
нии их про ходят симметрично. Од нако кл иниче­
ский опыт и да нные литературы свидетел ьствуют,
что ::по не всегда соответствует де йств ительности.
Причиной перелома верхней челюсти является тя ­
жел ая механическая травма: дорожно-транс r юрт­
нос происшестние, падение с высоты , удар ногой
по лицу и др.
Переломы верхней челюсти всегда открытые,
так как проходят в области носа, его придаточных
пазух . Сл изистая обол очка эти х анатомических
образо ван ий тон кая и легко разрывается даже при
незнач ител ьном смещении отломков. При перело­
ме верхней чел юсти чаще встречается механизм
сдв ига, когда уч асток ее под воздействием удара
смещается кзади по от ношению к верхнему отделу
челюсти, а в случае отлома всей чел юсти - по от-
296
ношению к другим лицевым костя м ил и основа­
нию черепа.
Отломки верхней 't елюсти смещаются кзади
продолжающимся де йствием приложенной силы;
вниз - вследствие собственной тяжести отломка
и тя ги мед иальной крыловидной мышцы и собст­
вен но жевател ьной мышцы (при перел оме по 1 и
11 типу) . Задний уч асток сме щается вниз более
знач ительно, чем передн ий, за счет тяги медиаль­
ных крыло видных мышц.
Нижний т и п nерелома (Ле Фор 111). Линия пе­
релома проходит в го ризонталь ной плос кости над
ал ьвеолярным отростком и снадом твердого неба.
Начинаясь у края грушевидного отверстин с двух
сторон, она идет кзади выше дна верхне<tел юст­
ной пазух и, проходит через бугор верхней челю­
сти и нижнюю треть крыловидного отростка кл и­
новидной кости. Иноша сзади линия пере;юма за­
ка нчивается в области лунок второго или третьего
большого коренного зуба (рис. 12.1 1, а). При этом
типе перелома отламывается дно носа, дно верх­
нечелюстной пазухи, происходит горизонтал ьный
перел ом перегородк и носа. Он может быть одно­
сторонним. Тогда обязател ьно ломается небный
отросток верх ней челюсти в сш·иттал ьной плоско­
сти , т.е . ве рхняя челюсть разъед иняется на две по­
лови ны. При это м линия перелома рас полагается
параллел ьн а срединному шву и нико гда не прохо­
дит по нему. В этой ситуации можно обнаружить
крово излияние на твердом небе вдол ь сред ней ли­
нии и костную ступеньку. Чаще 1:1идна рваная
рана сл изистой обоЛО'IКИ твердого неба и небо.%­
шая щел ь между отломками сбоку от средней ли­
нии, ведущая в нос . Иногда эта ра на достаточ но
широкая , '! ерез кото рую видна пол ость носа (рис.
12.11, б).
При переломе верхней •rел юсти по нижнему
типу больные жал уются на бол ь в области ве рхней
челюсти , усиливающуюся при смыкании зубов
или пережевьшан ии пищи, на невозможность от­
кусить пищу передн ими зубами. на онемение зу­
боо и сл изисто й оболочки десны, нерсдко - сл и­
зисто й оболоч ки твердого и мягкого неба ( если
травм ируются нервы, проходя щие в крылонебном
канале), на неправильное смыкание зубов, ошу­
ще ние инород ного тела в глотке, тош ноту, затруд­
ненное носо вое дыхание.
При внешнем осмотре конфигура ция лица из­
менена за счет припухлости мягких тканей верх­
ней rубы, ще к, сглаже нности носагубных складок.
Припухлость обусловл ена постгравматическим
оте ком и кро воизлиянием в ткан и. Могуr быть
ссал.ины, кровоподте ки, рвано-ушибленные раны
на коже лица, подкожная эмфизема. В сл учае вы­
раже нного смещения отломка челюсти вниз удл и­
няется нижняя треть лица. И ногда кожная час-ть
перегородки носа из горизонтал ьно го пол ожения
перс мещается в косое вследст вие смещения книзу
передней носовой ост и вместе с отломан ной че-
vk.com/d entalurg


.,
люстью. Од нако уста новить это кл инически до­
статоч но сл ожно из-за выраженного отека тканей
верх ней губы и прилежащих областе й. При смы­
кании зубов у основания перегородки носа обра­
зуется едва за метная кожная складка, а кожная
часть ее персмещается кверху.
При осмотре полости рта может определяться
кровоизлияние по персходной складке верхней
челюсти в пределах всех зубов, распростран яюще ­
еся на сл изисту ю оболочку верхней губы и щек.
Возможно кро во излияние в ве рхнем отдел е кры­
ловидн о- нижнечелюстных складок, а при од но­
сторон нем переломе - и по средней линии твер­
дого неба. В этом сл учае могут быть разрывы сл и­
зистой оболоч ки ал ьвеолярного отростка в nеред­
нем отделе его. Язычок мя гкого неба иногда каса­
ется задней стенки гл отки ил и корня языка, по­
этому мягкое небо кажется удлиненным. Послед­
нее наблюдается nри знач ител ьном смещении от­
ломка чел юсти кзади и книзу. Эти м объяс няются
жалоба бол ьного в первые дни на ощущение ино­
родного тела в глотке и позывы на рвоту . Анал о­
ги чные субъективные ощушения могут быть и
всл едствие парестезии сл и зистой оболоч ки твер­
дого и мягкого неба, настуnаюшей nри разрыве
нервных стволов, nроходя щих в крылонебном ка­
нале.
При пал ьnации ве рхней чел юсти со стороны
преддверия рта несколько выше nереходной
складки определя ются костные выступы (ступень­
ки) , неровности ил и западе ния
Эти признаки более четко выявляютс н в области
скулаал ьвеолярного гребня, котор ый имеет вы­
пуклый профиль, что nозволяет досто вер но убе­
диться в наруше нии его целости .
Симnтом нагрузки проверяют, надавли вая ука­
зател ьным пальцем на крыловидн ый отросток
кл иновидной кости ил и его кр ючок (нескол ько
кнутри от верхнего отдела крыловидно- нижнече­
люстной складки ).
При наличии nерелома верхней чел юсти возни­
кает боль в месте прохождения его шели. Иногда
при этом передний отдел отломка оnускается
вниз. Сим птом нагрузки будет также положител ь­
ным и при отсутствии признаков смещения и по­
движности отлом ка, что придает ему большое
диагности ческое значение. Иногда крыланидные
отрост ки не повреждаютс я, и этот диагности че­
ский прием может дать неверную информацию.
Следует дополнител ьно надавить на область тре ­
тьего большого коре нного зуба. Однако появление
болевого ощушения в это м случае возможно не
только при переломе верхней челюсти, но и при
переломе бокового отдела ал ьвеолярного отростка
ее.
Для определения подвижности отломка следует
правой руко й осторожно произвести движения
( вперед - назад ) верхней челюсти , захватив ее па­
льцам и правой руки за ал ьвеолярн ый отросто к во
фронтальном отделе . В это вре мя указател ьным
пальцем левой руки, расположенным в области
ве рхней переходной складки, можно ул овить по­
движность отломка. Перемешая пал ец от груше­
видного отверстия к бугру челюсти , представляет­
ся возможным кл инически определить линию пе­
релома. Смещение отломка сопро вождается по­
движностью кожной части перегородки носа.
В области десны всех зубо в определяется сниже­
ние или полное отсутствие болевой чувствитель­
ност и, что можно проверить с помошью то нкой
ст ерильной инъекционной иглы. При перкусси и
зубо в перкуторный звук будет низким (туп ым).
Прикус нарушен. Чаще он бы вает открыты м, ко г­
да преимушестве нно ко нтактируют посл ед ние бо­
льшие коре нные зубы (вследствие смещения в
осно вном заднего отдела сломанной челюсти
вниз) . Прикус может быть прям ым, прогениче­
ским, если до травмы был ортогнати ческим, а
смешение отломка было незначител ьным и только
кзади. Когда смещения отлом ка не происходит,
прикус не изменяется .
Перелом верх ней чел юсти по нижнему типу не­
обходимо дифференцировать от перелома ал ьвео­
лярного отростка. Симптом нагрузки, метод опре­
деле ния кото рого nри веден ранее , при перело ме
альвеолярного отростка будет отр и uател ьн ым. На­
давливание же на большие коренные зубы будет
сопро вождаться болевыми ощущениями в области
альвеолярного отростка.
Ре нтгенодиа гности ка малоинформативна из-за
насл оения изображен ия костей лицевого и мозго­
вого скелета. На рентгенограмме костей лицевого
скелета в аксиальной проекци и можно обнару­
жить нарушение целости стенок груш евидного от­
верстия и в области скул аальвеолярного гребня
сле ва и справа, а также снижение прозрач ности
верхнечел юстных пазух вследствие кровоизлияния
в них.
Средний тип перелома (Ле Фор 11). Линия пере­
лома начинается от места соеди нения лобного от­
ростка верхне й челюсти с носовой частью лобной
кости в области ее решет<Jато й вырезки. Передн ий
край последней соединяется с носов ыми костям и,
а задний - с передним краем продырявленной
пластинки решетчатой кости , которая принимает
уч астие в образован ии основания черепа в облас­
ти передней ямки его. Задние отдел ы носовой ча­
сти лобно й кости содержат ячейки, которые со­
прикасаются с решетчатой костью и образуют
крышу ячеек ее. Далее линия перелома проходит
по медиальной сте нке глазницы, образованной
слезной костью, глазн ичной пластинкой решетча­
то й кости и латерал ьной поверхностью тела кл и­
новидной кости , вниз до нижней гла зничной
шели. Зате м по нижней сте н ке гла зницы, которая
образована глазн ичной поверхност ью верхн ей че-
297
vk.co 11
1
/d entalurg


Рис. 12. 12. Перелом ве рхней чел юсти по среднему
типу (Лс Фор 11; схема).
люсти и скул овой кости, гл азничным отростком
небной кости, линия перелома идет кпереди до
подглазнич ного края, пересекает его по скулаче­
люстн ому шву или вбл изи от него. Линия перело­
ма может пройти через подглазничное отверстие.
По передн ей стенке верхней чел юсти вдол ь скул о­
челюст ного шва она переходит кзади на бугор
верхней челюсти и крыловидный отросток кл ино­
видной кости (рис. 12. 12). При двусторо ннем пе ­
рел оме может ломаться перегородка носа. При
этом типе перелома вся верхняя челюсть с костя ­
ми носа отламывается от лицевых костей. В выло­
манный костн ый конгломерат могут входить и ко ­
сти, прини мающие участие в образова нии основа­
ния черепа (лобная , ре шетчатая , тело клиновид­
ной). Кроме то го , ломается сл езная , гл азничная
поверх ность скул овой и небной косте й. Поэто му
и в дан ном случае можно говорить не тол ько о пе­
реломе верхней челюсти, но и о переломе д руги х
рядом с ней расположенных косте й. В литературе
этот тип nерелома известе н как «чел юстн о-лице­
вое разъеди нение>> и «суборбитальный перелом>>.
Помимо приведе иного варианта рас положения
линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом
в сагиттал ьной плоскости, т.е . щел ь перелома
проходит через твердое небо. При переломе по Ле
Фор 11 всегда существует вероятность nерелома
основан ия черепа и соnутствующих повреждений
головного мозга, что во многом зависит от на­
правления линии nерелома и ее расnоложения в
зоне косте й, образующих основан ие черепа. Ниже
расс мотр им кл инические признаки перелома по
Le Fort 11 бе з сопутствующих повреждений.
Жал обы во многом аналоги чны таковым при
переломе по нижнему типу. Дополнител ьно боль­
ные могут указы вать на онемение кожи подглаз-
298
ничной области, верхней губы , крыла носа, кож­
ной кости перегородки носа, иногда - двоение в
глазах. При поврежде нии носасл езного канала
иногда возм ожно слезотечение. Чувств ител ьность
больших коренных зубов и дес ны в области этих
зубов сохранена. Также не изменяется болевая
чувствительность слизистой оболочки твердого и
мя гкого неба. Может отмечаться снижение или
потеря обо няния при разрыве или уще млении
обонятельных нитей (fild olfactoria) , кото рые про­
ходят через от верстия решетчатой nласти нки.
Конфигурация лица изменена из-за посттрав­
мати ческого оте ка и кровоизлияния в мягкие тка­
ни подглазничной области и корня носа. Крово­
подте к локал и зуется в области нижнего века, ме­
диального угла глаза (с расnространением на кожу
ко рня носа) и медиал ьного отдела верхнего века.
Uвет кожи верх ненаружного квад ранта орб итал ь­
ной области чаше не измене н, если нет кровопод­
тека вследствие ушиба мягких тканей этой зон ы.
Нередко имеется кровоизлияние под ко нъюнкти­
ву одн ого или обоих гл аз. Конъюнкти ва иногда
выступает между сомкнутым и ве ками при выра­
женном пропитыван ии ее кровью. Может быть
подкожная эмфизема тканей лица.
При гори зонтал ьном положении бол ьного лицо
уплощается за счет смещения отломка кзади,
при вертикал ьном - удл иняется вследствие
смешения челюсти вниз.
Неред ко нарушена болевая чувствител ьность
кожи подглазн ичной области , нижнего века, кры­
ла носа. При nальпации подглазничного края час­
то определ яется костный выступ (ступен ька).
П ропальпиро вать костн ый выступ в области носо­
лобного шва сл ожно из-за знач ител ьного отека
мягких тканей в это й области.
Од нако зде сь иногда можно определить крепи­
та цию тка ней. Есл и поместить указател ьный
палец левой руки на подглазничный край , боль­
шой - на область корня носа, а правой рукой ак­
куратно nроизвести движения верх ней челюсти в
переднезаднем направлении, можно определить
синхрон ное (одн овременное) смешение костного
фрагмента в том и другом месте . При смещении
предпол агае мого отломка вверх - вниз можно ви­
деть, как над корн ем носа кожа собирается в
складку ил и изменяется цвет кожи вследствие не­
од инаковой стеnени ее натяже ния при смешен ии
отломка. Возможно кро вотечение из носа, рта,
носоглотки , а при поврежде нии носаслезного ка­
нала и поnадании в него крови - из слезных то­
чек.
При осмотре полости рта отмечается кровоиз­
лияние по пе реходной складке верхней челюсти в
области больших и частично малых коренных зу­
бов, распространяющееся на сл изистую оболочку
ще к. При пальпации определнется костный вы-
vk co rn/dentalurg
1
1·
1!


ступ в области скулаальвеолярного греб ня и кзади
от него. Болевая чувств ител ьность сл изистой обо­
лоч ки де сны снижена в пределах резцов, кл ыков и
малых корен ных зубов с обеих сторон. В области
больших коренных зубов она не нарушена. Ино­
гда выбухает боковая стенка глотки, что может
свидетел ьствовать о наличии ге матомы в около­
глото чном пространстве. Симптом нагрузки поло­
жител ьн ый по ходу линии перелома. При его
оnределении можно отметить одновременное сме­
шение костного фрагмента в области нижнего
края гл азницы, корня носа, скулаальвеолярного
гре бнн (пальпаторно), поя вляется также складка
кожи в области корн я носа. Остальные объе ктив­
ные признаки аналогичны та ковым при перел оме
по нижнему типу.
На ренпенаграмме лицевых костей, произве­
де нной в аксиальной проекции, имеются наруше­
ние непрерывности кости в области переносья ,
нижнего края и дна глазницы, скулаал ьвеолярно­
го гребня, сн ижение прозра чности верхнечелюст­
ных пазух . На боковых рентгенограммах также
бывает видна линия перелома, косо и душая от ре­
шет<tато й кости к телу кл иновидной кости . При
обнаруже нии <( костной ступеньКИ>> в области ту­
рецкого седла можн о с уверенно стью говорить о
переломе основан ия черепа в средней черепной
ямке.
Верхний тип перелома (Ле Фор 1). Линия пере­
лома проходит в месте соединения лобного отро­
стка вер хней челюсти с носо вой частью лобной
кости и костя ми носа, затем - по внутренней
стенке глазн ицы к месту соединения верхнеглаз­
ничной и нижнеглазничной шелей. Та ким обра­
зом, в этой анат омической области линия перело­
ма проходит та к же, как и при перел оме по Ле
Фор 11. Далее линия перелома распростра н яется
на наружную сте нку гл азницы, которая образова­
на глазничными поверхностями бол ьш ого крыла
кл иновидной и скул овой кости. Проходит по ней
вверх и кперед и до верхненаружного угла ее.
Здесь линия перелома располагается по лоб нос ку­
ловому шву ил и вблизи от него, затем нап равляет­
ся кзади и вн из по большому крылу кл иновидной
кости до нижней nоверхности тела и ве рхнего от­
дела крыловидного отростка ее. Ломается также
скул овая дуга и перегородка носа. При этом ти не
перелома отдел яются верхняя чел юсть и другие
лицевые кости от костей мозгового черепа (рис.
12.13, а).
Следует помнить, что гла зн и чная поверхность
лобн ой кости, ре шетчатая кость, тело кл иновид­
ной кости образуют переднюю черепную ямку, а
тело и бол ьшое крыло кл и новидной кости прини­
мает участие в образовании средней черепной
ямки. Становится очевидным, что перелом верх­
ней чел юсти по Ле Фор 1 практически неизбежно
сопровождается переломом основания черепа.
а
Рис. 12.13 . Перелом верх ней челюсти по ве рхнему
типу слева (Ле Фор 1) и среднему тиnу (Ле Фор 11)
справа.
а - схема; б - рентгенограмма в nрямой nроекции ви,1на
линин псрелома, проходящая в области верхнена ружного
угл а гл азницы и через скуловую дугу слева (пере:юм по
иерхнсму типу) , через нижний край гл азницы и передн юю
стен ку ве рхне••елюстн ой пазухи с11рана (псрелом 110 сред­
нему типу).
Сушест вуюшие в литературе термины << череп­
но-лицевое разъединение», << суббазал ьный пере­
лом>> более то чно отражают его суть, как пере­
лом косте й средней зо ны лица. Таким образо м,
перелом по Ле Фор 1 является наиболее тяже ­
лым. В его кл иническом проя вле нии превалиру­
ют признаки перелома основания черепа и тра в­
матического поврежде ния голо вного мозга раз­
личной степени тяжести : потеря сознания, рет­
роградная амнезия, рвота , головная бол ь, шум в
ушах , бради кардия, брадипноэ, нистагм , суже ­
ние зрач ков, кома, психические нару шения,
ликворся из носа ил и уха и др. Сл едует, однако,
знать признаки, характ ерные для данного типа
перслома, когда они не замаскирован ы симnто-
299
vk com/dentalurg


мами nоврежде ния головного мозга, nерелома
основания черепа ил и образован ия интр акрани­
ал ьной ге матом ы.
При сохранении сознан ия больной жалуется на
кровотечен ие, на двое ние в глазах nри верти кал ь­
ном положении тела, сн ижение остроты 3рения,
болезненное и затрудне нное глота ние, недоста­
то чное откр ывание рта, неправил ьное смыкание
зубов, ощущение инородного тела в горле, nозы­
вы на рвоту , nоперхивание и тошноту. Это не все­
гда связано с тр авмой головного мозга, а вызьша­
ется раздраже нием сл изистой оболочки задней
стенки глотки или кор ня языка маленьким языч­
ком, смести вшимся кзади и вниз вместе с твер­
ды м и мягким небом. При осмотре отмечается вы­
раженный оте к околоч елюстных мягких ткане й,
вследствие чего лицо бол ьного nриобретает луно­
образную форму. Оте к преимуществе нно выражен
в области век, кор ня носа, подглазничной и в ви­
сочной областях. В обл асти скул овых дуг может
определяться западение ткане й. Имеется << Симп­
том оч ков>>, характеризующийся кровоизл иянием
в верхнее и нижнее веко , ко нъюн ктиву. Иногда
оте к конъюктивы (хемоз) знач ителен. Может быть
экзофтал ьм вследствие кровоизл ияния в ретро­
бульбарную кл етчатку.
При гор изонтал ьном положе нии больного лицо
его уплоще но, может от мечаться энофтал ьм.
После перс мещения бол ьн ого в вертикал ьное
положе ние лиuо удлиняется .
Субъе кт ивно это со провождается усилением
диплопии, а объе ктивно - смещением глазных
яблок вниз и расш ирением гл азной щели. Боль­
ной , пытаясь устра нить диплоп ию, закры вает
од ин глаз ладонью или подводит палец под гл аз­
ное яблоко, nриподнимая его. При смыкании зу­
бов глазные нблоки персм ещаются кверху, гл азн ая
щель суживается, а двое ние в глазах умен ьшается .
Возвраще ние больного в го ризонтал ьное положе­
ние сопровождается уплощением лиц а и измене­
нием прикуса, уменьшен ие м диплопии. Пальпа­
торно можно определ ить костн ый выстуn или
«провал тканей» между носовой частью лобной
кости и лобн ым отр остком верхней чел юсти и но­
совы ми костя ми, а также в зоне скуло-лобного
шва (верхненаружного угла глазн ицы). Ощущает­
ся костная ступенька в области скул овой дуги .
Изредка в области корня носа может определяться
кре питаuия, вызванная воздуш ной эмфиземой.
Иногда снижается или исчезает болевая чувстви­
тельность кожи в области лба, верхн его века,
внутреннего и наружного углов гл азной щел и в
случае поврежде ния 1 ветви (n.ophthalmicus) трой­
нич ного нерва. Открывание рта ограничено.
Определяется открыты й прикус. Од нако воз мож­
ны и другие варианты взаимоотношен ия зубных
рядов, что зав исит от степени смещения отломив-
300
шегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис­
ходн ого прикуса бол ьного (ортогнатический, пря­
мой , прогенический и др.). При максимальном
открывании рта расстоя ние между верхними и
нижними резцами меньше , чем в норме, вследст­
вие смещения верхней чел юсти вниз. Открывание
рта может сопровождаться болезненностью в об­
ласти верхней чел юсти из-за ее опускания вниз.
Кровоизлияние в сл изистую оболочку nреддверия
рта отсутст вует. Болевая чувствительность ее не
изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, и
его язычок касается кор ня языка и задней стенки
глотки.
При надавл иван ии на кр ючок крыловидн ого
отр остка кл иновидной кости отмечается болез­
не нность по ходу пред полагае мой щел и перело ма
(положител ьн ый сим пто м нагрузки). Несильное и
длительное (около минуты) надавливание на твер­
дое небо вверх при водит к укорочению средней
зоны лица, сужению глазных щелей и сморщива­
н ию кожи у корня носа. При макси мал ьно осто­
рожном смещении кост ного фрагмента в nе ред­
не-заднем направлении удается апрелел ить син­
хрон ную подвижность в лобно- носовой и лоб­
но-скуловой областях и по протяже нию скуловой
дуги. Обн аруже ние патологической п одвижности
верхней челюсти является прямым доказател ьст­
вом ее перелома.
Иногда дополнител ьно происходит перелом в
са гипал ьной плоскости, т.е . разъеди нение верх­
ней челюсти на две поло вины.
Линия перелома никогда не проход ит по сре­
динному шву, а располагается параллельна ему.
При перкуссии зубов верхней челюсти сл ышен
тупой звук.
На ре нтгеногра мме лицевых косте й можно
уста новить нарушение целостности костной ткани
в области корня носа, скуловой дуги, большого
крыла кл иновидной кост и и лобно-скулового со­
членения, а также сниже ния прозрач ности верх­
нечелюстных и кл иновидных пазух (рис. 1 2. 13, б).
На боковой рентгенограмме могут быть признаки
перелома тела кл иновидной кости. У некоторых
больных от мечается пневмоцефал ия - скопле ние
воздуха в передней черепной ямке.
В кл инической практи ке нередко набл юдается
сочетание типов перело мов: на од ной стороне челю­
сти по нижнему типу, на другой - по среднему или
комбинация среднего и верхнего типов переломов.
При переломе верхней чел юсти по верхнему
типу довольно часто повреждается глазное ябло­
ко, зрительный нерв, который проходит в зрите­
льном ка нале, расположенному между тел ом и ма­
лыми крыл ьями кл иновидной кости. Проя вляется
это снижением остроты зрения, иногда вы падени­
ем полей зре ния при пораженин части воло кон
зрительного нер ва. Через верхн юю глазничную
щель проходят глазадвигател ьный (111), блоковый
(IV), отводя щи й нерв (VI), гл азной (ветвь трой-
vk.com/d entalurg
"


ничного нерва). В связи с этим неред ко выявля ­
ются кл инические признаки повреждения эти х
нервов . Перелом основания черепа с разрывом
мозговых оболочек, возн икающий при переломе
верхней чел юст и по Ле Фор 1 иЛе Фор 11, сопро­
вождается ликворсей из носа, ушей ил и по своду
носоглотк и. Это чревато опасностью развития ме­
нингита, энцефал ита, абсцесса мозга. Перелом
ка мен истой части височ ной кости сопровождается
снижением или потерей сл уха . Нариду с сотрясе­
ние м, ушибо м, сдавле ннем головного мозга могут
быть интракраниальные кровоизлияния.
Приведеиные в разделе кл инические признаки
различных типов переломов верхней челюсти
определя ются не все гда достаточ но четко и в пол­
ном объе ме. Интерпрета ция их иногда затрудни­
тел ьна. В силу этого диагности ка перелома верх­
ней чел юсти достаточно сл ожна и требует опреде­
ленного кл инического оп ыта , умения тщател ьно
анализироват ь жалобы бол ьного и под мечать ма­
лозначащие на первый взгляд объективные при­
знаки.
Все больные с переломом верхней чел юсти дол­
жны быть ос мотре ны невропатологом. Лечение их
нередко проводят совместно с нейрохирургом,
анестезиол огом, реаниматологом , окул истом, ото­
ларингологом, иногда психиатром . При переломе
основан ия черепа ликвор в небольш их кол ичест­
uах может поступать в нос, стекать по залней
стенке глотки. В этом случае больной незаметно
проглатывает его вместе со сл юной (скр ытая лик­
верея). Хирург-стоматолог должен знать ее при­
зна ки , позволяющие в сочетании с другими симп­
то мами заподозрить перелом основания черепа:
• усиление истече ния жидкости из носа при на­
клоне го ловы вперед , при натуживании ил и
сдавл иnан ии круп ных вен шеи пальца ми;
• симптом носового платка: чисты й носовой пла­
ток, смоченный ликвором, при высыхан ии оста­
ется мягким, смоченный носовым отделяе­
мым - жестким («накрахмаленным»);
• симпто м медицинской салфетки: при наличии
примеси крови на чистую медицинскую салфет­
ку наносят небольшее количество отдел яемого
из носа. Есл и в крови есть ликвор, то на салфет­
ке образуется красное пятно от крови со свет­
лым ореолом по периферии (от ликвора);
• спинномозговая пункция, которая является не
тол ько достоверным диагностическим прие мом
(кровь в ликворе), но и лечебным мероприяти­
ем. Выполнение спинномозговой пункции, как
и эндолюмбал ьное введе ние 1 % раствора ура­
нина (красител ь) или радиоактивного фосфора,
с целью выявл ения скрытой ликворси вход ит в
компетен цию нейрохирурга ил и невропатолога.
У больных с ликвереей иногда выявляется трав­
матическая пневмоэн цефал ия - скопление возду-
ха в полости черепа, ликворсодержащих про­
странствах. Она является достове рным признаком
проника ющего повреждения черепа, хотя набл ю­
дается редко при переломе основной, лобной па­
зух, ре шетчатого лабиринта .
Дифференциал ьная диагностика неогнестрел ь­
ных переломов вер хней челюсти со смещением
предста вл ена в табл . 12.1 .
12.2.5. Методы им
м
обилизации
пр и переломах челюстей
Больным с переломами чел юстей долж на быть
оказана скорая и неотл ожная помощь (при пока­
заниях), а также проведс на специализированное
лечение. Иммобил изация отло мков челюстей мо­
жет быть временной (включающей транспортную)
и лечебной (постоя нной).
Временная (тра нспортная) иммобил изация . Вы­
деля ют внеротовые методы (бинтовая , пращевид­
ная повязка) и внутр и ротовые (межчелюстное ли­
гатурное скрепление, шины-ложки и др.) . Иммо­
бил изацию проводят или на месте проис шествия
(средн ими меди цинскими работниками, редко -
в порядке взаимопомощи), или в условиях лечеб­
ного учрежде ния (врачами других специально­
стей). При массовом поступле нии пострадавш их
она может провод иться и в специал изированном
отделен ии на нес колько часов (суток) до оказания
специализирован ной помощи в полном объе ме
хирургом-стоматолого м.
Для транс портной иммобилизации п ри перело­
мах верхней или нижней чел юсте й можно испол ь­
зо вать стандартн ые и имnров изированные повяз­
ки, котор ые позволяют прижать нижнюю челюсть
к верхней и уд ерж ивать ее в этом положе нии
определенное вре мя. При переломе нижней чел ю­
сти опорой дл я ее отломков явля ются зубы верх­
ней челюсти. При переломе верхней челюсти, на­
оборот, нижняя чел юсть с зубами фиксирует от­
ломанную верхн юю в оптимальном положе нии.
Используют следу ющие повязки.
Кр уговая бинтовая теменно-подбородочная повяз­
ка по Ги ппократу. Круговые туры бинта сначала
проходят вокруг головы, охваты вая лоб и зат ылок.
Зате м бинт про водят через подбородок нижней
челюсти и те менные кости . Далее по затылочной
области очередной тур бинта пере водят на область
лба и накладывают еще два го ризо нтальных тура в
лоб но-затылоч ной плос кост и. Нал оженная та ким
образом повязка не позволяет отломкам смещать­
ся во вре мя транспортировки пострадавшего. Не­
обходимо убедиться, что после наложения повяз­
ки не ухудшилась проходимость верхн их дыхате­
льных путей: чрезмерное давление на от ломки
нижней челюсти способствует их более грубому
смещению, ч.то может быть причиной за паде ния
языка и даже асфи кс ии.
301
vk.com/d entalurg


Т а б л и ц а 12.1 . Дифферен циальная днагностика неогнестрельных nереломов верхней челюсти
(М.Б. Швырков, 8.8. Афа нас ьев, 8.С . СтС!рОдуб цев)
---- -- --- �-·
--
--
-.
·--
·-···- -·
i Тиn nерелома
Кл инический nризнак
L.!.:_O Ле Фор
-- --
.
--·
--
--- --- ·
--
--�-- ----
--
!1i11111
-.-т --
L
Жалобы
Бол ь в области верхней чел юсти , усил и наюшаяся nри смыкан ии зубов
Ошушение не правильно.-о смыкан ия зубов
Ошущен ие инородн ого тела в горле, позьш ы на рвоту, то шнот<�
Кровотеч ение из носа , полости рта
Затруднен ное носовое дыхание
Онемение всех зубов верхней чеJt юсти и слизистой оболочки десны в их пределах
Онемение верхних резцо в, кл ыков, премоляров и сл изистой обол очки десны в пределах этих зубов
Онемение кожи нижнего ве ка , подглазничной области, верхней губ ы, крыла носа, кожной части
перегородки носа
Двоение в глазах
Снижени е остроты зре н юt
Слезотечение
З<�трудненное глотание
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга
Данные объективного обследования
ВырСiженный отек мягких тканей лица
Отек мягких тк<�ней тол ько нижней трети лица
Оте к конъюктивы, пропиты ван ие ее кровью
Уплошение лицСI в горизонтал ьном положении больного и удлинен ие его А вертикал ьном
Экзофтал ьм (при кровоизл инн ии в ретробул ьбар ную кл ет•tатку)
Эн офтал ьм (при 011ускании дна глюн ицы)
Кровоизл ияние в ТКС!ни периорб итал ьной зон ы по вс ему периметру ее
,
Кровоизл ияние в ткани корня носа, верхне-внутре ннего кnмрСiнта глаз ницы, ве рхнего и нижнего ве ка, :
подглазн ичной области , конъю нктиву
'
Костный выстуn в области подглазн ичноr·о края, лобно-верхн ечел юстного шва, скулаал ьвеоля рного
гребня
Костн ый выступ в области лобно-верхнечел юстного и скуло-лобного шва, скуловой дуги
Костн ый выступ в области скулаальвеолярного сребня
Умен ьшен ие расстоя ния между фронтм ьным зубами при максимально открытом рте
Кровоизл ияние в ткани ве рхнего преддверия рта вдол ь всего зубного ряда
Кровоизл ияние в ткани верхнего преЛдверия рта в пределах премоляров и моляров
+
+
+
+
+
+
±
+
+
±
+
+
+
+
+
+
±
Кровоизлияние н нерхние отделы крыло- нижнечелюстной складки, мягкое небо
Смешение мя гкого неба кзади
1+
Тупой звук при перкуссии верхн их зубов
Открытый при кус
При проверке симптома nодвижности отломков - синхрон ная подвижность в лобно- носовой,
лобно-скуловой облi:lстях и в зоне скуловой дуги
При нроверке симпто мi:l подвижности отлом кон - синхронная подвижность в лобно- носовой,
скуло-верхнечел юстной областях и в зоне скуло-ал ьвеолярных гр ебней
При Проверке симптома подвижности отломков - синхрон ная подвижность выше верхнеr·о свода
nреддверия рта вдол ь всей зуб ной дуги и в области скуло-tU1ьнеолярных гребней
Укороче ние средней трети лица при проведении симiпома нагрузки
Возможна ликворся из носа (ринорея)
Возможно сходящееся косогщ1зие
Возможно расходя щееся косоглаз ие
Возможны рентгенологические rrризнаки перелома турецкого селла
На рентге нограмме - линин перелома в области лобно- верхнечел юстного шва, лобно-с кулового
шва, большого крыла кл иновидной кости, скул овой дуги
На рентгенограмме - линия перелома в обл асти лобно- нерхнечелюстн ого шва, подглазничного края
и дна гл азн и11ы, скуJюальвеолярного гребн я, понижение прозра•нюсти верхнечелюстных пазух
На рентгенограмме - линия перел ома в обJrасти стенок грушевидного отверстия и скуJюальнеолярных
1
+
+
+
+
+
+
+
+
+
1
1
гребней, пониженис прозрачности верхнечел юстных пазух
--
_________j_ _
.
J
+1+
++
++
++
++
+
::
±1-
+
±
±
+±
±
±±
+
+
+±
±
±
+
+
++
±±
+
+
++
++
++
++
+
+
+
±
1
i-
±
+
+
_ _!_
---
Приме•tание.(+)-nризнакоnределнетсявсегд<�;(±)
оnрелешrется.
признак может быть иногда; (-)
-
nризнак никогда не
302
vk.com/d entalurg
t


При перело ме нижней челюсти в пределах
зубного ряда повязка должна быть поддержи­
вающей, при переломе верхней челюсти и
нижней за зубн ым рядом ее можно наложить в
ре жиме давящей повязки.
Стандартная повязка для транспортной иммо­
билизации обеспеч ивает более надежную фикса­
цию отломков. Она состо ит из жест кой подбо­
родоч ной пращи и опорной шапоч ки (безраз­
мерной). Последняя имеет 3 пары петель для
фиксации рез иновых колец, которые плотно
nрижи мают пращу к подбородоч ной области.
Под петлями расположе ны матерчатые карманы
для ватных вкладышей, позволяющие отвести
ре зиновые кол ьца от отечных мягких тканей
лица и предупредить их травму. LUапоч ку на­
клады вают таким образо м, чтобы она плотно
охватывал а затылоч ный бугор , а лямки ее был и
завязан ы на лбу. Жесткую подбородо чную пра­
щу выполняют ватн о-марлевым вкладышем так,
чтобы он перекрывал края пращи по вс ему ее
периметру. Это предотвращает непосредств ен­
ное соприкосновение жесткой конструкци и с
отечными мягкими тканями, а также может сл у­
жить защитной повязкой при повреждении
кожн ых покро вов подбородоч ной области. В за­
виси мости от кол ичества пар резиновых колец,
используе мых в повязке, праща может уд ерж и­
вать отлом ки без давления или оказывать да вле­
ние на них. При переломах нижне й челюсти за
зубным рядом или при перел оме верхней челю­
сти стандартную повязку можно налож ить с ис­
пользованием 3 пар резиновых колец (как давя­
щую). При переломах нижней челюсти в преде­
лах зубного ряда ее следует накладывать лишь
для поддержания отло мков. Чрезмерное давле­
ние на смести вшиеся отломки приведет к еще
большему их смещению с опасностью развития
асф иксии. Однако такой дифферен циал ьный
подход возможен лишь в специализированном
отделен ии, гд е есть хирург-стом атолог. Неспе­
циал иста м следует рекомендовать накл ад ывать
стандартную транспорт ную повязку как поддер­
живающую (рис. 12. 14, а).
Мягкая подбородочная праща Пом еранцевой -Ур­
ба нской. Подбородочная часть ее изготовлена из
нескольких слоев холста или бязи. Промежуточ­
ная предста вле на двумя широкими резинками (га­
лантерейными) , которые переходят в перифер иче­
ский отдел повязки, выполненный из тою же ма­
териала, что и ее подбородоч ная часть. Последний
имеет шнуровку, позволя ющую регул ировать сте ­
пен ь натяже ния резин овых полосок пращи. Эта
повязка уд об на для больных, проста в примене­
нии и обеспеч ивает хорошую фиксацию отломков
(рис. 12. 14, б).
Мет алл ические шины-ложки с внеротовыми
стержням и могут быть использо ваны при пере-
Рис. 12. 14. Транспортные повязки nри переломе челю­
стей.
а - стандартная транспортная повязка; б - пращевидная по­
вязка Померан11евой-Урбанской (мя гкая подбородоч ная пра­
W<�).
ломе верхней челюсти , когда на нижней нет зубов
или их недостаточ но. Ложку, выполненную вклады­
шем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам
верхней челюсти. За внеротовые стержн и ее кре пят
к голове больного с помощью бинта или стандарт­
ной шапочки . Внеротовые стержни причиняют мно­
го неудобств больн ым, ложка недостаточ но плотно
прилежит к зубам .
В настоящее время этот способ иммобил изации
при меняют крайне редко.
Межчелюстное лигатурное скрепле ние надежно
предотвра щает смещение отломков нижней челю-
303
vk.com/d entalurg


а
б
Рис. 12.15. Межчелюстное лигату рное сяязывание.
а-nростое;б-ввидецифры8;в-поАйnи.
сти. Для реал изаци и его необходимо, чтобы на
каждом отломке было не менее двух рядом стоя ­
щих усто йчивых зубов и двух зубо в-антагонисто в.
В повязку не следует включать зубы , стоя щие в
щел и перелома, имеющие признаки травматиче­
ского периодонтита или пульп ита , патологиче­
скую подвижность.
Противопоказаниями к нал ожению межчелюст­
ного лигатурного скрепления являются сотрясе­
ние головного мозга, возможность кро вотечения
из тканей собстве нно полости рта, опасность воз­
никновения рвоты с аспирацией рвотных масс.
Нельзя накладывать эту повязку на время транс­
портировки пострада вшего, особе нно водным и
воздуш ным транс портом.
Для повязки используют бронзо-алюминиевую
про волоку сечением 0,5-0,6 мм. Необходимые
инструменты : кровоостанавливающий зажим, ана­
то мический пинцет, крампонные щипцы, ножни-
304
в
uы по металлу. Кон цы проволоки закручивают по
часовой стрел ке.
Среди многих разновидностей межчелюстного
лигату рного скрепления чаще других nрименяют
простое , восьмеркой, по Айви.
При простом межчелюстном лигатур ном скреп­
ле,щu по Сильвермену конец нигатурной проволоки
дл иной 5-6 см nроводят в межзубный nромежу­
то к, охватывают с язычной сторон ы один из
включаемых в nовязку зубов и возвращают его че­
рез другой межзубный промежуток в nреддверие
рта. На вестибулярной стороне оба конца прово­
локи скручи вают между собой. Скрученная про­
волока плотно охваты вает шейку зуба. Вторую ли­
гатуру точ но так же фикс ируют на соседнем зубе.
Зате м эти две лигатуры скруч и вают между собой,
объединяя два зуба в од ну повязку. Аналогичную
nовязку накладывают на зубы второго отлом ка,
затем на зубы-антагон исты. Ре понировав отл ом-
vk co rn/dentalurg


ки , доводи т их до соприкосновения с зубам и перх­
ней •1ел юсти и закре пляют н этом положении,
скручивая проволоку, фи ксирован ную на зубах
нижней и верхней чел юсте й, между собой на каж­
дой стороне поочередн о. Концы провол оки среза­
ют ножницами мя резания металла, подгибают
так , чтобы они не травмировал и сл изистую обо­
лочку щеки и де сны (рис. 12.15, а) .
При скрепле нии в виде восьмерки по Казан ья­
ну оба конца лигатурной проволоки дл иной 6-
8 см проводят в межзубные промежутки с вести­
буля рной стороны на оральную так, чтоб ы проно­
лока охват ывала сразу два вкл ючаемых в повязку
зуба. Зате м оба ко нца проволоки воз вращают на
вестибулярную сторону, проводя их через проме­
жуток между зубами, включаемыми в повязку.
При это м оди н ко нец пропускают над проволо­
ко й, охватывающей зубы с вестибулярной сторо­
ны, а второй - под ней. На вестибулярной повер­
хности концы nроволоки скручи вают между со­
бо й. Зате м такую же повязку накладывают на зубы
втор ого отломка и зубы-антагонисты . Как и в
предыдущем сл учае, проволоку, фиксированную
на зубах верхней и нижней •1ел юстей, скру•rивают
между собой. Излишки ее обрезают ножницами
(рис. 12.15, б).
При скреплении по Айви проволоку дл иной
10 см предварител ьно изгибают в виде шпильки,
оставл яя од ин конец дл иннее другого на 1-
1,5 см. На ко нце << шпилькИ>> формируют петл ю
диаметром около 0,2 мм. Для этого можно испо­
льзовать небольшой кусок ал юминиевой проволо­
ки, крампонные щипцы , пинцет. Оба конца про­
волоки про воднт с вестибулярной стор оны на ора­
льную с-r орону между зубами, вкл ючае мым и н по­
внзку. Дл инный конеu провол оки воз вращают на
вестибулнрную поверхн ость через межзубн ый
промежуто к, рас пол ож ен ный кзади от петли, и
пропускают через нее. Короткий конеu выводят
на вести бул ярную сторо ну через межзубн ый про­
межуто к, расположе нный кпереди от петли, и
скру'l ивают с дл инным кон цо м. Избыток нрово­
локи срезают, загибая оставшийсн конец дл иной
окол о 0,5 см та к, чтобы он не тр авмировал сл изи­
стую оболочку щеки. Такую же повя зку наклады­
вают на зубы второго отломка, зубы-антаго нисты .
Отломки репонируют и фиксируют к зубам верх­
ней челюсти проволокой, пропущ енной в нетл и
лигатурной повязки на каждой стороне. Этот ме­
тод имеет некото рые преимущества перед про­
ст ым: он менее травмати чен, позвол яет осмотреть
полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь
среза в соединяющие зубы лигатуры (рис. 12.15, в).
При наложении межчел юстного лю·атур ного
скреnления при переломе верхней чел юсти не об­
ходи ма до пол нительная фиксацин нижней челю­
сти подбородоч ной пращой ил и кругоной темен­
но-подбородоч ной бинтовой повязкой. Иммоби­
лизация с помощью межчелюстного лигатурного
20 Т. Г. J'orн L I •!lill
скрепле ния может быть осущест влена не более
чем на 3-4 дня . Тя ге мышц, прикрепленных к от­
ломкам, противостоит периодонт зубов, включен­
ных н повязку. Со временем эти зубы приобрета­
ют подвижность вследствие чрезмерн ой нагрузки
на их связоч ный ап парат.
Для временной иммобилизации сл оманной верх­
ней челюсти , кроме шины-ложки с внеротовыми
стержня ми, можно применить подбородач но-те­
менную nовязку из бинта, стандарт ную транспор­
тную повязку из жесткой подбородоч ной пращи и
шапоч ки, мяr·кую подбородоч ную пращу Поме­
ра нцевой-Урбанской. При этом нижняя чел юст ь
выпол няет роль << биологической шины», которая
nредотврашает смещение отломка верхней челю­
сти на период тра нспортировки пострадавшего.
Постоя нная (леч ебная ) иммобилизация. Для ле­
ченой иммобил изации отломков чел юстей приме­
няют консервативные и операти вные (хирургиче­
ские) методы. Консервативные подраздел яют на
внелаборатор ные и орто педические (лаборатор­
ные). К внелабораторным относят назуб ные ин­
ди видуальные гнутые проволо•шые шины Тигер­
штедта, назубные стандартные шины Васильева,
шину-каппу (если ее изгота вл и вают во рту из бы­
стротвердеющей пласт масс ы, что делают край не
редко). К ортопедически м относят назубную ши­
ну-кап пу, зубонаддесневьrе шины Вебера, Ванке­
ви ч, Ванкевич-Сте панова, надесневую шину
Порта. Оперативн ые методы (остеос инте з) можно
раздел ить на от крытые и закрытые, очаговые и
вн еочаrовые.
Постоя нная иммобил иза ция выпол няется вра­
•ю м-специал исто м (хирургом-стоматологом), по­
этому ее относят к разряду сnениализированной
помощи . Последняя включает н себя нескол ько
nоложений.
1. Ре позиция отломков - сопоставление смес­
ти вшихся отломков в правильное пол оже ние (под
обезболиванием).
2. Иммобилиза ция - закрепление отломков на
срок образо вания проч ной костной мозол и од ним
из показанных в данной кл инической ситуаuии
методов.
3. Медикаме нтозное и физиоте рапевтическое
лечение с целью профила кт ики осложнений и оп­
ти миза ции репарати вного остеоге неза.
4. Решение вопроса о такт ике по от ношению к
зубу , находя щемуся в линии перелома.
5. Реабил итация больного.
Консе рвативные методы иммо билизаци и. Иммо ­
бил изация с помощью шин. Разл ичают 3 группы
шин: назубные, зубо надесневые и надесневые.
Это деление про водится в зав исимости от того,
какие ткани являются опорой мя шины (тол ько
зубы; зубы и десна; только десна).
Назубные шины. Среди назубных шин наибол ь­
шее распространение получили гнутые проволоч­
ные ал юминиевые шины Тигерштедта , ленточная
305
vk com/dentalurg


шина Вас ил ьева. Назубные шины прикреnляются
тол ько к зубам, поэто му они могут быть применс­
ны лишь при н ал ичии достаточ ного количества
зубов на отломках.
Назубн ые гнут ые шины из алюмиииевой проволо­
ки предложил зуб ной врач русс кой ар мии С.С .Ти­
герштедт (1915). Дл я изготовл ения их необходи мо
иметь ал юми ниевую проволоку диаметром 1,8-
2 мм. бронзо-алюминиевую нроволоку (л и гатур­
ную) сечением 0,5-0,6 мм дл я фи ксации шин к
зубам , набор инст рументов (кр ампонные щиnцы,
анатомический nинцет, кровоостанавл ивающи й
зажим, ножницы дл я резания металл а, напиль­
ник). Правил ьно изготовленная шина дол жна рас­
полагаться между де сневым краем и экватором
зуба, касаться каждого зуба , повто ряя крипую зуб­
ного ряда. Она не должна пружинить, ложиться
на де сне вые сосоч ки и тр авмировать их. Ее следу­
ет фиксировать лигатурной 11 ровол окой к каждо му
зуб у, что позволяет равно мерно распредел ить на­
грузку на все включенные в шину зубы и в посл е­
дующем облегчает уход за не й.
При изгибании шины следует собл юдать ряд
правил. Изготовляемую шину фиксируют крам­
понными щипцами, изгиба ют пальцами. Нару­
шение этого требования при водит к дефор ма­
ции уже подогнанного к зуба м участка шины.
Примеряя шину во рту, следует фиксировать из­
готовленный участок ее пальцами левой руки в
области заце пного кр ючка или 1-2 крайних зу­
бов. Это позволяет выявить и своевременно
устранить до пущенные неточ иости при изгиба ­
нии ее (особенно смещение вверх ил и вниз от
уровня шеек зубов). Не следует удерживать
шину за выступ ающий изо рта конец проволоки,
та к как врач при это м придает шине са моп роиз­
волыюс , чаще всего неправильное положение
на зубах.
В настоя щее время из шин Ти герштедта испо­
льзуют гладкую шину-скобу , шину с распорочным
изгибом, двухчелюстную шину с зацепными пет­
лями для межчелюстного вытяжения и скрепле­
ния отлом ков, редко - шину с наклонной плос­
костью . Перед наложением шины отло мки репо­
нируют под местной анестезией. На вре мя шини­
рования их связывают проволакой за зубы, стоя­
щие рядом с щел ью перелома.
Гл адкая шина -скоба может быть наложена, есл и
на бол ьшом отломке имеется не менее 4, а на ма­
лом - не менее 2 устойч ивых зубоn.
Показания к наложению гладкой шины-скобы:
линейные переломы нижней челюсти без сме­
щения ил и легко вправи мые в пределах фронта­
льной группы зубов; переломы среднего и боко­
вого отделов альвеолярн ого отростка верхней и
альвеолярной части нижней челюстей, когда на
306
отломленном участке имеется не менее 2-3 и на
непо врежде нном - не менее 3-5 устойчи вых
зубов; переломы и вывихи зубов.
Однако есл и позволяют услови я, при перел о\lе
нижней чел юсти указан ной ,1 окал изаuи и следует
отдать пред почтение двухчелюстной шине с за­
цепленными петлями. Гладкая шина не позволяет
устр анить расхожде ние от ло мков у нижнего края
подбородоч ного отдела 'Iел юсти. При перело"'е и
вывихе зубоn целесообраз нее испо.1 ьзовать ши­
ну-кап пу, которая обеспечивает более надежную
им мобил изац ию, тогда как лигату ра , Фикси рую­
шан зуб к шине, при закручивании ее << Выталкива­
еТ» зуб из лун ки. Од нако изготоnление ее во рту
более трудое мко и требует оriределенных навы ков
работ ы с быст рот оердею шей nластмассой . Чаще
ее изготавливают на гипсовых модел ях в условиях
зубатехн ической лаборатории.
Вначале изгибают зацепной крючок (клам­
мер) так, чтобы он плотно прилежал к дист а.%­
ной и щечной поверхностям последнего зуба и
охват ыпал язычную поверхность коронки до се­
реди ны ее.
Конец крюч ка срезают ножницами под углом
45° в верти кал ьной плоскости, а заусе ницы сни­
мают напильником, чтобы крючок не тра вм иро­
вал боковую nоверхность языка. Вместо клам­
мера можно изогн уть тон кий короткий ш ип
трехгра нной формы, который вводят в межзуб­
ный промежут ок. На уровне середины коронки
зуба, на котор ый изгото вл ен заце пной крючок,
ил и между ним и вперед истояшим зубом прово­
локу от гибают кверху (на верхней челюст и кни­
зу) настол ько, чтобы она располож илас ь выше
края дес ны, т.е . несколько выше (на нижней че­
люсти ) шеек зубов. После это т ее изгибают по
зубному ряду с та ки м рас•1етом , чтобы она при­
легала к каждо му зубу. Дл я Jтoro щечки крам­
понных щипцов последооательно фиксируют на
nроволоке в месте прилегания ее к зубу, распо­
лагая их строго перпендикулярно к его ос и. Из­
вл е кают изо рта и, не меняя положе ния шины
по отношен ию к го ризонтал ь11ой плоскости,
опускают руч ки крампонных щи пнов вниз та к,
чтобы между их ше чками и про вол окай был
угол 90°. Зате м пал ьцами леной руки от гибают
nрополоку по направле нию к зубному ряду, до­
бивая сь конта кта ее с r1 0следуюши м зубом. По­
вт орня эти манипуляции, продол жают изгибать
шину до завер ше нии ее шипом на втором от­
ломке. Шину проч но фиксируют к каждо му зубу
лигат урной проволо кой , проводя се во круг зуба
одн им кон цом над шиной, другим - под ней и
за кру•r ивая 110 часовой стрелке на вестибуляр­
ной стороне. Лигатурную провол оку срезают,
оста вляя кон цы около 5 мм. Зате м их полгибают
к средней линии (вперед) , располагая между
шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12. 16, а).
vk com/dentalurg


l
6
в
г
д
Рис. 12 . 16 . Назубныс шины.
а-глад кан шина-скобн; б-шинн-скоб<1 с рас rюро•I ным илибом; в - шины с заLiе гнrыми петтши и рези новыми коп ь­
IЫМИ длs1 межчел юст rrого вытяже ния ; г- ленточнан шин<� IЗасил�>е ва; д- кол пачковая шина (шина-каn11а).
lll инy с распорочным изгибом делают по nравилам,
изложе нным вы ше. Распороч ный изгиб расnолагают
только о месте nерелома (nри нали•ши дефекта ко­
стной ткани ил и в области nрохожден ия линии пе­
рело ма •1ерез беззуб ый участок •1елюсти). Каждое
плечо распороч ного изгиба долж но плотно nриле ­
rать к боковой поверхности зуб а, обращенного в
сторону беззубого участка ал ьвеолярного отростка
WIИ дефекта костной ткан и. Дл ина изгиба должна
соответствовать ширине боковой поверхности зуба,
к которому он прилежит, или быть не менее Уз его.
Рас nороч ный изгиб долже н быть на уроuне аль вео­
лярного отростка или может выстуnать за nредел ы
его не бонсс чем на 5 мм (рис. \2 .\6, б).
Показания к нало.жению шины: переломы ни.жней
челюсти в пределах зубн ого ряда без см ещения или
легковправим ые, когда линия перелома проходит
через участок альвеолярного отростка, на кото­
ром нет зубов; переломы ни.жней челю сти в преде­
лах зубиого ряда с дефектом костиой ткани. Рас­
порочный изгиб при показаниях может бы ть изго­
товл ен и lta двухчелюстной шине с зацепными
петлями.
Шины с зацепными петлям и из1·отавл ивают на
обе челюсти . На каждой шине изгибают 5-6 за ­
це пных крюков (петел ь): на бол ьшом отл о м ке 3-
4 петл и и на малом 2-3. Дл ина зацеnных петел ь
307
vk.com/dentalurg


3-5 мм. На верхней челюсти они обраще ны
вверх, на нижней - вниз и соста вляют с ос ью
зуба угол 35-45 ос . Вершина петл и должна отсто­
ять от сл изистой оболочки дес ны на 2 мм, что
предотвращает возможность образования прол еж­
ней от резиновых кол ец. Есл и позволяют анато­
мические усло вия, петл и пред nочтительно изги­
бать в области вторых резцов, первых премоляров
и моля ров. Одн ако это требование не является аб­
солютн ым. Петля должна рас полагаться на твер­
дых тканях, а не в межзубном промежутке. Изги­
бая за цепные петли, можно руководст воваться
следующими приемам и. Добившись контакта про­
воло ки с зубом, на уровне которого предполагает­
ся изогнуть петлю, ще чками крампонных щипцов
захватывают проволоку та к, чтобы угол между
ними и коронкой зуба был 35-45°. В этом поло­
же нии крамлонных щипцов выводят шину изо рта
и располагают ручки щиnцов в верти кал ьном по­
ложении (кламмер будет составлять с горизонта­
льной плоскостью угол 45°) . Большим пальцем ле­
вой руки, располагая его как можно бл иже к щеч­
кам щиrщо в, изгибают про волоку от себя на 90° (в
случае изготовления шины на нижнюю челюсть).
Затем, уде рживая про волоку (заготовку шины) ле­
вой руки за дл инный ее ко нец, щечки щипuов
фиксируют на нем, рас полагая их строго в углу,
который образовался в результате предыдущей
ман и пуля ции. После это го, не меняя положения
к рамлонных щипцов, указател ьным пальцем ле­
вой руки изгибают проволоку к себе на 180°, фор­
мируя металлический выступ (часть за цепной пет­
ли). Далее фиксируют ще чками щипцов этот ме­
талл ический выступ , отсту пя от угла его на тол­
щину металла, и большим 11альцем левой руки из­
гибают проnолоку от себя на 90°, заканчивая фор­
мирование зацепной петли. Следует помнить, что
шина при ее изготовлен ии должна быть располо­
жена строго в горизонтал ьной плоскости , а щи п­
цы - в вертикальной . Необходимо следить, чтобы
изгиб слева и справа от nетли был строю на од­
ном уровн е, что обесnечивает равномерное приле­
ган ис ее к зубу. В остал ьном методика изгибания
шины не отличается от та ковой для гладкой ши­
ны-скобы (рис. 12. 16, в).
При изгото влении шины с зацепными петля­
ми на верхнюю челюсть первы й изгиб провол о­
ки nод углом 90° дел ают к себе, вто рой - от
себя и третий - к себе , т.е. в обрат ном порядке
по сравнению с шиной на нижн юю челюсть.
Обе шины обязател ьно фиксируют лигатур ной
nроволокай к макси мал ьному кол ичеству зуб ов,
так как надетые на зацеnные петл и резиновые
кольца создают до полнительную нагрузку на
них. На следующий день следует еще раз убеди­
ться в правильиости стояния отлом ков и доста­
точ ном их скреnлении, прочности фиксации
шин на зубах, подтя нут ь лигатуры , сменить рас­
тя нувшиеся резиновые колеч ки.
308
Показания к наложе нию двухчелюстной шины
с зацепными петля ми: перел омы нижней чел юсти
в пределах зубного ряда со смещен ием отл омков
ил и при туго nодвижности их; двой ные, тройные
переломы нижней чел юс ти; переломы нижней че­
люсти за зубным рядом; переломы верхней челю­
ст и, переломы верхней и нижней челюсти од но­
временно (дополнител ьно обя зател ьно наложить
те менно-подбородоч ную повязку или стандарт­
ную подбородоч ную пращу). Есл и не представля­
ется возможным произвести ру•шую репозиuию
отлом ков. то на кажд ый из фрагментов изготавл и­
вают шину с зацеп ными петлями и шину на верх­
нюю челюсть. Наде вают резиновые кольца, с nо­
мощью которых отломки вытя гивают. Сопоставив
отлом ки в правил ьное положение, до полн ительно
объед иняют их гл адкой шиной-скобой из тонкой
провол оки или скреnля ют имеющиеся шины бы­
стротверде юшей пластм ассой. Если оди н из от­
ломков при вытяжении сме шается кверху больше,
чем надо, то между зуба ми-антагонистами на этом
отломке помеща ют прокладку из рези новой труб­
ки или пробки. Прокладку обя зател ьно фиксиру­
ют лигатурой к шине ил и зубам для профилакти­
ки случайной ее аспирации. В конце ле•Jения сни­
мают резиновые кольuа и в течение 2-3 дней бо­
льного наблюдают без межчелюстной фиксаuии.
Есл и за это время не происходит нарушения при­
куса и не поя вляется nатоло гической подвиж нос­
ти отлом ков, шины снимают. Дл я этого ножниuа­
ми рассе кают лигатуру в двух местах с ве стибуляр­
ной стороны и оста вшуюся часть извлекают в
языч ную сторону. В за виси мости от хара ктера пе­
релома иммобил изацию про вод.нт в течение 4-
5 нед.
Лен точная ш ина В. С. Васильева (стандартная).
Ширина ее 2,3 мм, дл ина 134 мм. Шина имеет
стандарт ные за uепные крючки. Она проста в при­
менении, так как нет необходимости изгибать за­
це пные крю•iки. Проuесс шинирования занимает
меньше времени. Показания та кие же , как и для
шин с заuепными петля ми (рис. 12. 16. г) . Однако
не вс егда удается расположить шину строго в со­
ответст вии с кривой Wneйe в области ма.1ых и
больных корен ных зубо в. При гл убоком прикусе и
наличии корот ких зубов испол ьзование шины за­
труднител ьно, а nорой невозможно. В таких слу­
чаях применя ют колпачковую шину (шину-каппу,
рис. 12.16, д) .
Шина-каппа состоит из металл ичес ких колпач­
ков (иногда пластмассовых), припасаванных к зу­
бам нижней чел юсти каждого отломка. Может
быть похожей на мостовидн ый протез или быть
эл еме нтом сложного аппарата, который снабжен
за мками, ры•Iагам и, штифтами и др. для скрепле­
ния отломков. Зубы под ка лловый аппарат (шину)
не препарируют. Приме няют чаше всего для им­
мобил изаци и отломков нижне й чел юсти при на­
личии дефекта костной ткани в пределах зубного
vk.com/d entalurg


6
в
Рис. 12. 17. Зубонадес невые шины.
а- шин� Вебер<�; б - шина В анке вич; в�надеснепая шина Порта.
ряда при наличии достаточ ного кол ичества устой­
чивых зубов.
Зу бадесневые шины опираются на зубы и сл изи­
стую оболочку ал ьвеолярного отростка (десну).
Шина Вебера (nростая) может быть ис nоль:ю­
вана дл я им мобил изации отломков нижней че­
люсти, есл и линия перел ома проходит в преде ­
лах зубного ряда и на каждом отломке имеется
по нескол ько уст ойчивых зубов. Шина nлотно
охват ывает зубы, прилежит к сл изистой оболоч­
ке десны и опирается на альвеолярный отросток
в месте отсутствия зубов. Же вател ьные поверх­
ности и режущие края зубов шиной не nере кры­
ты , что обеспеч и вает хороший контакт зубов­
антагонистов. Эту шину можно наложить в ран­
ние сроки посл е возн икновен ия перелома без
смешения отл омков и использовать ее до конца
лечения, т.е. до обра зования nроч ной костной
мозол и (рис. 12. 17, а).
Шина Вебера с наклонной nло скостью - в бо­
ковом у•1астке на уровне больших коренных зу­
бов имеется наклонная плоскость по высоте , не
превышающая вертикал ьный размер коронок
моля ров-<tНТ<IГОн истов . Накл онная плоскость
предуnреждает боковое смещение отломков
нижней челюсти за счет оnоры ее на вестибу­
лярную nове рхность зубов верхней челюсти со
ст ороны, nротивоположной предполага емому
смещению.
Шину Ва�tкевич u Ванкевuч-Степ анова можно
испол ьзоват ь при переломе нижней челюсти в
пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том
числе и с дефе ктом костной ткан и. Она может
быть nрименена при од новременном переломе
нижней и верхней че11 юстсй (в сочетании со стан­
дартной наружной повязкой). Основой шины яв­
ляются небн ый базис (по Ван кевич) (рис. 12.17 , б)
или стал ьная ду га (по Ванкевич-Степанову) и на­
клонньlе плос кости, направленные вниз.
Нагрузка приходится на верхнюю челюст ь. Она
может быть испол ьзовuна независимо от коли•1е-
ства имеюшихся во рту зубов. В раннем nериоде
цел есообраз но исnол ьзовать дополнительно стан­
дартную повязку с подбородочной прашой.
Надесневые шины. Эт и шины опираются на сл и­
зистую обол очку ал ьвеолярного отростка (десну).
В настоя щее время применяют шину Порта при
nерел оме нижней чел юсти у больных с полным
отсутст вием зубов . Она состоит из двух базисных
пластинок на верхн юю и нижнюю чел юсти, со­
еди ненньlх по бокам в еди ный блок в централ ь­
ном соотношен ии челюсте й. В переднем отделе
шины сфор мировано отверстие д; 1я nриема nищи
(рис. 12.17, в). Посл е введения ее в рот отломки
нижней челюсти прижимают к нижнему баз ису и
фиксируют в таком nоложе нии с помошью nодбо­
родочной праши и шаnочки. Шина может быть
использована у ослабленных больных, кот орым не
показаны даже малотравматичные оперативные
вмешател ьства.
Методика из готовлениSI шиньt-каn nы, зубона­
десневых и надес невых шин пр и ведена в учебнике
по ортопедической стоматологии.
При nереломе верхней челюсти лечебная (rюсто­
янная) иммобил изация дол жна быть проведена в
максимал ьно коротк ие сроки от момента получе­
нии травмы. Это не тол ько обеспечивает оптима­
льньlе условия дл я консолидации nерел оми, но и
эффекти вно пред упреждает развитие осл ожнений
вос палител ьного характера (в том числе и внутр и­
черепных).
При переломах верхней чел юсти также исполь­
зуют консервативные методы лечебной иммоби­
лизации.
Доухчел юсп\ Ьi е назубные шины с зацепными
петлями можно применять при персломе по ниж­
нему, среднему, реже верхн ему типу с незначите­
льньlм смещением отломков, когда они подвижны
и легковправим ы, а состоя ние бол ьного позволяет
nроиод ить ман ипуляции во рту. Перед наложени­
ем резиновой тяги на зацепные nетл и в области
больших коренных зубо в цел есообразно nрол о-
309
vk com/dentalurg


а
6
Рис. 12. 18. Шов кости nроволокой .
а - на концах костных фра r·ментов бором нрщ:иерлены 4
отверстия; в одно из них провсде на проволоки ; б- крссто­
обрюный костн ый шов проволокой.
жить nрокл;щ ку из резиновой трубки. При этом
сnособе иммобил изации необходима доnол ните­
льная фиксация нижней чел юсти nращевид ной
nовязкой.
Аппарат Збаржа - состо ит из стал ьной внутри­
ротоной nроволоч ной шины в виде двойной не­
за м кнуто й дуги , которую nри пасо вывают к зуба м
верхней чел юсти с вести буляр ной и небной сто­
рон и nривязы вают к ним лигатурам и. От ду ги от­
ходят внерото вые стерж ни, которые фи ксируют к
стандартной шаnочке с nомощью 4 соединител ь­
ных стержней и 8 зажи мов-хомутиков. На таком
же nринциnе иммобил изации основано при ме­
нение других аnпаратов - Аржанаева, Орлова,
Гел ьмана и др . Этот сnособ иммобил и"J<l UИИ чаще
nрименяют nри переломах по среднему и верхне­
му типу. Предвар ительно необходимо правильно
сопоставить фрагменты , в nротивном cл yttae воз­
можно укорочение средней трети лица. Эти аппа­
раты не l:!сегда могут обес печ ить надежную иммо­
бил изацию отломков. С их помощью не удается
переместить кверху задние отдел ы смести вшейся
вниз верхней челюсти. Применение их невозмож­
но ил и затруднено в случае перелома косте й свода
черепа или повреждения мягких тканей лобной,
теменной или затылочной областей, а также при
необходи мости оперативного вмешател ьства ней­
рохирурга.
Оперативные способы иммобилизации. Оnера­
тивные методы (остеос интез) можно раздел ить,
как было сказано выше, на откр ытые и закрыты е,
очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают
щел ь nерелома и окружающие ее ткани.
Открытый остеосинтез nредnолагает рассече­
ние мягких тканей в области перелома с обнаже­
нием концов костных фрагм ентов дл я соnоста вле­
ния и скреnления отломков (костн ый шов, рамки
Павл ова, nластины и мини-пластины с шуруnам и,
скобы и др.).
Закрытый остеосинтез предполагает закрепле­
ние отлом ков без рассечения мягких тканей и об-
310
нажения костных фра1·ментоu (внерото вой аn па­
рат, сnица Кирш нера, окружа ющи й шов).
Очаговый остеосинтез - nриспособление 111 я
скрепле ния отломков пересе кает шел ь перелома
(костн ый шов, накостные пластинки с шурупами,
сnицы Киршнера) .
Внеочаговый остеосинтез - приспособление
для скрепления отлом ков - Н<lходится либо вне
LUел и перелома, либо пересекает ее над покровны­
ми тканями - кожей ил и сл изистой оболочкой
(окружаюши й шов с надесневой шиной, внерото­
вые аппараты). Метод Динrмана-Адамса.
Открыты й остеос интез может быть очаговы\1
(костный шон, минипластины с шурупам и) и вне­
очаговым (внерото вые аnnараты, окружаюwий
шов). Закрытый остеоси нтез также может быть
очаговым (спица Киршнера) и l:!неочаговым (вне­
рото вые аппараты, метод Дол м<1то ва, Ада мса, Вит­
нел-Билс) .
Остеосинтез нижней челюсти. Ко стный шов.
Остеос интез швом из nроволоки - простой и час­
то при меняемый способ им\1обил изаuии линей­
ных переломов нижней чел юсти как в пределах
зубного ряда, так и вне его. При лакал изании nе­
релома в nодбородо чном отделе этот шов не при­
меняют. Шовным материалом может быть прово­
лока тол щ иной 0,6-0,8 мм из амагнитных сортов
нержавеющей стали, нихрома, виталиума, танта­
ла, титана. Кроме то го, иногда применяют поли­
амидную и бактерицидную летиланл авсановую
нить толщиной 0,7- 1 мм. При наложении шва
канал ы дл я проведе н и я шовного материала сл еду­
ет формиро вать на расстоянии 1,5-2 см от щели
перелома так, чтоб ы ли гатура рас полагалась стро­
го nерnендикулярно к ней. Необходимо nомнить
об опасности nоврежде ния ко рней зубов и сосу­
дисто-нервного пучка в ниж нечел юстном канале.
В зависимости от характе ра nерелома и ero
локализации шов может быть наложен в виде
петли, цифры 8 (рис. 12.18, а). Он может быть
к р естообразным (рис. 12.18, б) и двойным. Воз­
можно их сочетание. Исходя из характера шва
на отломках, формируют 2-3-4 от верстия.
Шов uелесообразно при ме нять ка к можно рань­
ше после перелома (в первые 3 сут). Од нако ис­
пользо вать его можно и в бол ее поздние сроки,
когда консервати вные метод ы ле•1е ния не дал и
желаемого резул ьтата, а 1:! ране нет признаков
гной ного воспаления. Он nроти вопоказан при
многоос кол ьч атом переломе, переломе с дефек­
то м костной ткани и в случаях, когда во вре мя
операции отломки уд ается уста новить в nрави­
льное положение с большим трудом, а костн ый
шов не может уд ержать их в правильном поло­
жении. Необходимость скелети ронания отл ом­
ков с вестибулярной и язычной сторо н ухудшает
nитание кости и не способствует npoueccy оnти­
мизации реnарати в ного остеоге неза на данном
этапе лечения больного.
vk.com/dentalurg


Сп ицы Киршнера, металлические штифты вво­
дят в оба отл омка, обнажая их, или чрескожно с
помощью бормашины, дрел и ил и специального
аппарата АОЧ -3 (М.А. Макиенко) . Спица хоро шо
удерживает отломки от смещения в верти кал ьной
плоскости, но не исключает их ротацию. Дл}j
предотвращения этого иногда вводят 2 сп ицы, 'ITO
усложняет метод. При быстром враще нии спицы
воз може н ожог кости . Спицы Кирш нера довол ьно
часто применяют дл я иммобил изаци и отломков
мыщел кового отростка и тел а нижней •1елюсти в
подбород оч ном отделе, где наложе ние шва прово­
локай техн ически сложно. Их можно ис пол ьзо­
вать в сл учае начавшейся воспал ител ьной инфи­
льтрации мя гких тканей в зоне линии nерел ома, а
также при ос кол ьчатом nереломе , когда скелети­
рован ис отлом ков чревато оnасностью развития
травмати ческого остео миел ита. Метод мсuютрав­
матичен. Аналоги чно производят фиксаци ю от­
ломков металлическими штифтам и (рис. 12. 19).
Комбинация костного шва со сп ицей , располо­
жеююй на основании челюсти. В некотор ых кл ини­
ческих ситуациях то лько костного шва ил и тол ько
спицы оказы вается недостато чно для эффекти в­
ной им мобилизаци и отломков. В этом сл учае
можно примен ить костн ый шов со сnицей Кирш­
нера. Посл е обнаже ния и репози ции отломков на
кажд ом из них, атступя от щел и перелома и осно­
ван ия челюсти на 1,5 см, nросверл ивают по одно­
му сквозному каналу для металл ических лигатур.
На ос нован ии чел юсти nропили вают желоб гл уби­
ной 1 см и дл иной 3 см, nерссекающий щель пе­
релома. В концах желоба форм ируют слепые ка­
налы в вертикальном наnравлении с гл убиной
3 мм. Из отре зкi:l про вол оки изгибают скобу в со­
ответст вии с размерами желоба и верти кал ьных
каналов. Вводят эту скобу в желоб и закре nляют
2 вертикальными костн ыми швами.
Накостные пла стинки, рамка Павлова, мшш-плас­
тины на шурупах (рис. \2.20) обеспечи вают прочную
фиксацию отломков при круп нооскол ьчатых и ко­
сых перел омах, в случае замедлен ной кон сол идац ии
и при переломах с дефектом костной ткани.
Скелетирование фрагментов про водят тол ько с
вестибулярной стороны, что в меньшей степени
нарушает кровоснабже ние кости и, следо вател ь­
но, не стол ь знач ител ьно ухудшает усло uия для
ре паративного остеоrе неза. Однако пластинки
иногда трудно припасовать по nрофил ю челю­
ст и, вводимые в кость шурупы созл.ают оnас­
ность поврежде ния корней зубов и содержимого
нижнечелюстноl-о ка нала. Кроме того, иногда
необходима nовто рная оnерация с цел ью удал е­
ния пласти нок (рамки) и шурупов.
Мини-пласти ны и шурупы могут быть испол ь­
зованы для интраорал ыюrо остеоси нтеза, преиму­
ществом которого являетс я меньшая травматич -
а
б
Рис. 12. 19 . Фиксация отломкоа мета.
.
1л ически м
штифтом.
а - соноста вл ение отломков; б-ф икса11ия отnо\-! КОВ.
а
Рис. 12.20. Скреnлен ие кости.
а - р<lМКОЙ и шуруnами; б - мини-n,1 астинами и минн­
шурун ами.
ность и хоро ший эстетический эффе кт (отсутст­
вие рубцов на коже лица) . При nереломе нижней
чел юсти в пределах от второго до второго премо­
ляра отломки необходимо скреnлять двумя nарал ­
лельна рас положенными мини-пластинамн (на
расстоя нии не менее 5 мм). Разрез дл иной 4 см
nроизnодят на 0,5 см ниже переходной складки,
посл е чего обнажают щел ь перел ома. При перело­
мах тела нижней челюст и в обл асти моляров про­
изводят такой же разрез, но испо,l ьзуют одну ми­
ни-пласти ну.
Непрямой остеосинтез. Окружа ющи й шов с ис­
пользов<шием зубовадесневой шины Вебера, зуб ­
ных протезов применяют дл я иммобил изаuии от­
ломков нижней чел юсти, когда на них мало
устойчивых зубов ил и они полностью отс утству­
ют, а линия перелома нроходит в области nодбо­
родка или бокового отдел а ее тел а. При наличии
полного съе много зубного протеза его можно ис­
пол ьзовать в качестве шины, nредвар ител ьно уко­
ротив гр аницы базиса и про ведя перебазировку
его (рис. 12.21 , а, б). Под местным обезбол ивани­
ем достуnом из поднижнечелюстн ой обл асти иl-лу
Кул и ковского (ил и от системы дл я перел иван ия
крови) nровод ят так, чтобы она, скол ьзя по телу
нижней чел юсти , вышла через персходную склад­
ку в преддвер ие рта. Через nрос вет иглы пропус­
кают 11олиамидную нить миной около 15 см, по-
311
vk.com/d entalurg


а
Рис . 12.21. Фи ксация отломков нижней челюсти .
а - окружа ющим швом с использованием шины Вебера;
б - с nомощью зубных nротезо в; R - с nомощью S-обр аз­
ных крюч ков.
312
ел е •1его и глу и:шлекuют наружу. Вторую и 1 л у (без
канюли) вводят в предылущий прокол на коже и
выводит с язычной стороны тела нижней чел юсти
в полость рта на уро вне нити, которая находится в
п редд верии рта. В прос вет иглы вставл яют вто рой
конец полиамидной нити и вместе с иглой выво­
дят u ро т . Накладывают 3-4 окружа ющих шuа (на
большом отл омке - бол ьше, на малом - мень­
ше). Посл е этого ко нцы лигатур завязывают у зл ом
над шиной, располагая его на вестибулярной nо­
верхности , а не в проекции г ребня ал ьвеолярного
отрост ка. В зубном нротезе на уровне лигатур
просвсрливают кан ал ы между ис кусственными зу­
бами. Конец лигатур ы выводят через сформ и­
рованный канал с язычной на J:Jестибулярную по­
верхllость, где оба кон ца прочно завязы вают уз­
лом. Таки м образом , отломки оказываются подтя­
нутыми и фиксированными к жестко му основа­
нию шины (зуб ного протеза). Иммобил изация
с помощью окружающего шва дает воз м ож ност ь
бол ьному при нимать пищу 1:! ран нем посл еопе р а­
ционном периоде. Сн и м ают ф и ксиру ю щие nри·
способпения в обычные сро ки, рассекая л игатур ы
со стороны преддверия рта и извлекая их.
Подве шивание нижнеu челюсти. Иммобилизиро­
вать отломки можно с помощью S-образных крюч·
ков. О круж ающ и й шов из тонкой проволоки или
пол иамидной нити (без надесневых шин) м ожет
быть испол ьзован при кос ых переломах нижней че­
люсти в пределах зубного ряда, ко гда линия перело·
ма проходит ч ер е з беззубый участок ал ь веолярного
отростка. С помощью толстой полой и гл ы (игла Ку·
лико вс ко го, игла для переп ивании крови) достуnом
из nодн ижнечел юст ной области проводят 2 .1 игату­
ры вокруг тела нижней чел юсти . На сл изисто й обо­
лочке ал ьвеолярного отростка делают два небол ь­
ших разреза, через которые выводят ко нцы лигатур
в полость рта. После сопоставления отломков лига­
турьl скруч ивают ил и завнзывают узлом. а рану во
рту ушивают кетrуrом (рис. 12.21, в).
Окружающий шов может быть использован 111 я
м ежч ел юстного вытяже ния и скреплении ниж­
ней челюсти , когда на ней небол ьшое кол ичест­
во устой•1ивых зубов ил и она вообще беззубаи .
На зубы верхней чел юсти (nри нали•rии доста­
точного количества зубов) наК-'J ады вают шину с
зацепными nетлями. Концы кажпо го из окружаю­
щих швов скруч и вают и изгибают R виде крючка.
На эти крюч ки и зацепные nетл и шины надевают
резиновые колеч ки, с помощью которых проюво­
дят скреплении отломков. При беззубой верхней
чел юсти и необходимости межчел юст ного вытя ­
же ния можно испол ьзо вать верхний съемный зуб·
ной протез, котор ый костными швами пришива­
ют к ал ьвеолярному отростку верхней чел юсти.
Предварител ьно в зубной протез на верхнюю че­
люсть фи ксируют с помощью быстротвердеюще й
vk.com/d entalurg


пласт массы 5-7 кр ючков. Для скрепле ния отлом­
ков нижней чел юсти рези новые колечки наде вают
на крючки верхнего зубного протеза и фикс ируют
к окружаюшим швам на нижней челюсти . С це­
лью межчелюстного вытяжения и скре пления от­
лом ков н нижней чел юсти в сочетании с окружа­
ющим швом можно исnол ьзовать пронолоч ные
лигатуры , укрепленные:
а) к ости носа, дл я чего выnол няют разрез по ве р­
хней перехалной складке от кл ыка до кл ыка. В
передней носовой кости формируют ка1 1ал, че­
рез котор ый проводят од ин ко нец металл иче­
ской лигатуры , а зате м выводят его R nреддве­
рие рта. Оба конца Пронолоки скруч ивают в
ниде крюч ка, на который наде вают резиновые
кол ьца, прикрепленные к окружающему шну.
Рану ушивают кетгутом;
б) к наружной сте нке носовой вырезки доступом
•1ерез разрез по персходной складке от резца до
вто рого малого коре нного зуба. Отсл аи вают
сл и зистую оболоч ку носа. Бором форм и руют
отверстие 13 боковой сте нке груш евидного от­
версти я, че ре3 него пропускают лигатуру и вы ­
водят ее в преддверие рта;
в) к скулоал ьвеолнрному греб ню, для чего nроиз­
воднт разрез от второго малого коренного до
третьего бол ьшого коре нного зуба. Обнажив
скулаал ьвеолярный гр ебень, с помощью борма­
шины пелают в нем отверстие в nереднезаднем
направлении. Подвешивание осуществл яют
2-3 окружающими швам и.
Отломки нижней чел юсти могут быть сопо­
ставлены и закреплены с nомощью S-образных
и унифицироuанных кр ючков. Бол ьшой изгиб
S-образного крюч ка через сл изисту ю оболоч ку
преддв ерия рта попводят под ос нование нижней
•1ел юсти , а малый - располагают в преддверии
рта. На нижнюю чел юсть накл адывают 3-
4 крю•1ка, а на зубы верхней чел юсти - шину с
занепными петлнми. С помощью ре зиновых ко­
лец S-образные крючки фиксируют за малый
изгиб к занепным петлям назубной шины (рис.
12.21, в).
Ун ифицированные крючки вводят в ал ьвеоляр­
ный отросток нижней и верхней челюсте й и
скрепл яют рези новы ми кол ьцами (М.Б .Швырков,
В.С .Стародуб цев, В.В.Афанасьев и др.).
Гlоказанин к использованию кр ючков: перело­
мы нижней чел юсти в области тела и ветnи ее,
когда не могут быть ис пользованы назубные
шины с занепными петлями.
Иммобилизация отломков н ижней челюсти с по­
мощью внеротовых аппаратов. Все внеротоnые
nриспособления дел ят на аппараты:
• с на костными зажимами (клеммами);
• с внутрикостн ыми спицам и - в зависимости от
способа их фиксации на отл омках чел юсти.
'.'
Рис. 12.22 . Аппарат Руд ько в разобранном випе .
С учетом способа позде йствия на отломки эти
аnnараты раздел яют на:
• стати ческие - лишь удерж ивают отломки в за­
данном положен ии;
• компрессионные - созпают сжатие кон цов от­
лом ков;
• ком пресс ионно-дистракционные - созпают как
сжатие отломков, так и растяжение (дистрак­
цию) костн ой мозол и в зависимости от постав­
ленной запач и.
Стати ческис аппараты с накостн ыми зажи мами
(клеммами) Рудько, Бернадс ко го, Збаржа, Паичо­
хи (рис. 12.22 .) .
Эти аппараты имеют накостн ые зажи:-.1ы, которые
фиксируют нн отломках нижней челюсти, атсту пя
на 2 см от щели перелома, подводят их со сторо ны
основнния тела нижней чел юсти. Их соединн ют
стерж нями с помощью набора муфт и пругих пета­
лей. Для наложе ния бол ьшинства этих аппаратов
(Руп ько, Збаржа и др.) ко нцы отломков обнажают,
рассекая покры вающие их мягкие ткан и. Затем ра ну
ушивают наглухо. Дrlя снятия накостн ых зажимов
мя гкие ткани необходи мо вновь рассе'IЬ. Аппараты
Рудько, Збаржа и др . поз1юляют лишь фиксировать
отломки в зада нном положении.
Ап п арат Бернадс кого наклады вают на костные
фрагме нты , прокал ы вая зажимом окружающие
мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С nо­
мошью этого а11 Парата можно nроизвести при nо­
казан иях репозицию, компрессию отломков и ди­
стракцию костной мозоли.
Клеммавые аnпараты могут быть при менены
nри перел омах и нижней чел юсти с пефе ктом ко ­
стно й ткани, кроме перелома ветви и мыщел ково­
го отростка. Их также можно исnол ьзовать в С.'I У­
чае перел ома нижней чел юсти при полном отсут­
ств ии зубов на 11ей. Винт накостного зажима nе­
р иопически (через 10-12 пней) под кру•I ивают, так
как п месте внедре н ин его в кость возни кает ос-
313
vk.com/dentalurg


теоnороз и апnарат не обесnечиnает nроч ной им­
мобил изации отломков. При гл адком те чении по­
слеоnерационного nериода апnарат снимают •t ерез
5-6 нед.
Ста тические штифтовые внерот овые аппараты.
Среди них наиболее расп ространен аnпарат Ермо­
лаева и Кулагова (ЕК-1. ЕК- IД). Он состоит из
сnиц, вводимых в костные фрагм енты чрескож но
при помощи бормаши ны, каркаса различной фор­
мы и nриспособлений дл я крепления эт их дета­
лей. Апnарат ЕК- IД имеет nрямую рам ку, ЕК- 1
-
дуюобразную. Он nозtюляст фи кс ировать отлом­
ки нижней челюсти nри любой локализации nере­
лома. При показаниях аппарат ЕК- 1Д может быть
испол ьзо ван и для дистракции костной мозол и.
Ко мпрессионный остеосинтез. Некоторые аппара­
ты nозволяют добиться плотного соnри кос новения
отломков за счет их сжатия . Это обесnечи вает бол ее
благоnриятные условия для консолиLщции отлом­
ков. Эксnериментал ьными работа ми доказано, что
компрессия не стимули рует остеогенез, однако, иск­
лючая всякую подвижность фрагме нто в, сnособст­
вует прорастанию сосудоn n ш:ель перелома, вл.ол ь
кото рых формируется но вая костная ткань. Ко мп­
ресс ия является существе нным условием реал иза­
ции rенети•1ески заложе нных потенциальных воз­
можностей репарати вного остеогенеза.
Компрессионный остеос интез показан при пере­
ломах нижней челюсти без дефекта костной тка­
ни, осложненных остеом иелитом, при несрос­
шихся переломах. при замедленном образовании
костной мозоли.
Впервые н нашей стране nрименил ко мпресси­
онный аппарат в кл инике С.И.Каганонич (1964).
М.М.Соловьеn и Е. Ш.Магарилл (1966) модифи­
циро вал и аnпарат Рудько , nредложив специальное
компрессирующее устройство. Известны ко мnрес­
сионные апnараты Колмаково й, Бодзо швили.
Установлено, •1то постоя нное знач ител ьное давле­
ние на кость ус ил и вает резорбцию ее. Дл ительная
ко мnрессия ко нцов отломков нызьшает уб ыл ь ко ­
стной ткани и укорочение кости .
В настоя щее вре мя компрессию исnол ьзуют
лишь не более 7- LO сут для «заnуска» механ измоn
реnарати вной регенерации кост ной ткани .
Компрессионио-дистракциониый остеосинтез. Из­
вестно, что без деструкции нет регенерации. Между
деструкцией и регенеранией осуществляется взаи­
модействие через особ ые белки-ре гуляторы (некол­
лагсновые белки) остеогенеза - морфагенетические
белки кости (МБК). Клетками-мишен.нми для МБК
явля ются низкодифферен цированные периваску­
лярные клетки (перициты). Они через ряд персход­
ных форм превращаются в остеобласты, которые
строят кость. Остеои нду ктивные фактор ы, как nра­
вило, заблокированы в кости спе цифи•tески м инги­
битором , котор ый препятстнует их взаимодействию
З\4
с нерицитам и [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и
др..
1988). Комnрессия сnособствует устранению
ингибитора остеои ндук ции, nызьшая ре зорбuию
(дестру кцию) кости, что является условием выде,'Jе ­
нин МБК. Дистракция, начатая после 7- 10 дней
комnрессии, вызывает микроскопическое разруше­
ние новообразований костной мозоли и тем самым
сnособствует выделе нию новых порuий МБК. Но­
вая nорция nерицитов трансформируется в остео­
бласты, которые продолжат nостроение нового уча­
стка кости. ДиС1]Jакция не тол ько не сnособствует
прскращению реге н ераци и, но и стимулирует ее,
позволяет вследст вие растяжения неминера.а изован­
ного регенерата nолуч ить nрирост костной ткани.
Н аиболее известн ы ком nрессионные дистракuион­
ные аппараты ЕК-lД [Ермолае в И.И., Кулагов С.И.,
1981], ЕК- 1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И ., Оси­
nян Э. М., 1981j, аппарат Швыркова , Шамсудинова,
аппарат Чудакава ( 1985). Эти аппараты мoryr быть
rrрименены не только при свежих переломах нижней
челюсти , но и замедленной консолидаuии отломков,
травматическом остеомиелите, при наличии дефекта
костной ткани и ложном суставе.
Остеосинтез верхней челюсти. Для остеос и нтеза
верх ней чел юсти испол ьзуют костный шов и ми­
ни-пласти ны с шурупами, сnицы Киршнера, ме­
тод Адамса, Дингмана, Вижнел-Бийе, Пибус,
гипсовую шапоч ку со спицей (трансфасциаль­
ный). Остеоси нтез ве рхне й челюсти является бо­
лее оптимальным, чем испол ьзование двучел юст­
ных шин ил и апnnрата Збаржа, так как сохраняет­
ся функция нижней челюсти. Это позволяет nерс­
жевывать пищу, не нарушается речь, меньше
страдает дыхан ие, бол ее удобен уход за полостью
рта.
Метод Динrмаиа - отломанная верхняя че­
люсть фиксируется с помощью назубной гладкой
шины-скобы, проволоч ных или пластмассовых
лигатур к проволочной дуге , вмонтированной в
ги псовую шапочку.
Этот сnособ можно nрименить при трудносоnо­
ставимых nереломах ве рхне й чел юсти любого
типа, в том числе застарелых, поскольку имеется
возможность nостепенного персмешения от­
ломка в правильное nоложение за счет тяги ре­
зиновых колец.
На зубы верхней •1ел юсти накладывают шину.
К ней фиксируют тонкую стал ьную nроволоку,
ко нец которой через мягкие ткани wеки , верхней
губы выводят изо рта наружу (испол ьзуя иглу­
nроводник или толстую хирургическую иглу). Вы­
веденные изо рта концы ли гатур закре nляют к ме­
талл ической дуге , фиксированной в гипсовой wa­
no•tкe через резиновую тягу (кол ьца), что позволя­
ет произнодить вытяжение чел юсти. Проч ное и
надежное прикре пление ее к костям черепа nозво­
ляет фиксировать отлом ки нижней чел юсти к зу-
vk.com/d entalurg
i
1f''
1
i
11
1


бам поврежде нной верхней при од новременном
переломе обеих челюстей. Метод прост, но он
требует наложе ния ги псовой шапочки , что иногда
проти вопоказано (при переломе свода черепа, не­
обходи мости тре панации черепа) . Идея зто 1·о ме­
тода принадлежит Фидершпилю ( 1934), котор ый
испол ьзо вал не металл и ческую дугу- козырек, а
крюч ки , вмонтирован ные в гипсоную шапочку.
Лигатур ы, идущие изо рта, касал ись ще к и вызы­
вал и пролежни на коже .
При переломе верхней чел юсти по Ле Фор 1 (вер­
хний ти п), реже Ле Фор Il (средний тип) отломан­
ную чел юсть можно зафиксировать к металл и•1еской
дуге , вмонтированной в гипсовую шапоч ку, с помо­
щью стал ьной спицы , которую вводят в попере•1ном
направл ении через скуловые кости и верхнюю че­
люсть так, чтобы ка нны ее выстояли из мягких тка­
ней (трансфаС11иал ьнаи фиксация). Спину жестко
фи ксируют к металл ической дуге через систему ме­
талл ических лигатур, рез иновых кол ец и зацеп ных
металл ических крючков. Перед проведе нием спиuь1
верхнюю челюсть необходимо поставить в правил ь­
ное положение.
Метод Адамса, предложе нный автором в 1942 г. ,
яRЛяется наиболее популярным до сих пор. Показан
nри всех свежих переломах при легко вправимых от­
ломках. Автор предл ожил крепить с п омощыо лига­
тур отломанную верхн юю •1ел юсть к непо врежден­
ным костя м черепа и дЛЯ этого лигатуры фиксиро­
вать к нижнему краю глазниuы ил и краю грушевид ­
ного отверстия (перелом по нижнему тиnу), скуло­
вой дуге (перелом по нижнему и среднему ти пу),
скуло во му отростку лобной кости (перелом по верх­
нему типу). Первые два варианта не получ или ши­
рокого распространения в силу присущих им суще­
ственных недостатков.
На зубы верх ней •1ел юсти наклады вают назуб­
ную шину с двумя зацепными петлями, обращен­
ными вниз. Шину проч но фиксируют лигатурам и
к зубам. Об нажают верхненаружный угол ,-ла3ни­
цы, где фор мируют бором отверстие в кости выше
линии перелома. Через него проводят то н кую
проволоку или полиамидную нить. Зате м, испол ь­
зуя в кач естве про водника дл инную иглу для пе­
рел ивания кро ви (без канюли), проводят в рот ли­
гатуру через тол щу мягких тканей так, чтобы они
вышли на уровне второго малого и первого бол ь­
шого коренного зуба. Концы лигатур , вы веденные
в преддверие рта с двух сторон, после установле­
ния отломка в правильное положение прочно
фиксируют за крючок назуб ной шины. Рану на
коже лица уши вают (рис. 12.23). При фиксаци и за
скуловую дугу дл я свободного проведения иглы
достато чно скалы1елем про колоть кожу в угл у, об ­
разоuанном лобным и височным отросткам и ску ­
ловой кости (в месте перехода скуловой кости в
скуловую дугу). В остальном вмешател ьство не от­
личается от при веде иного выше. Фиксацию про­
волоки в пол ости рта можно провести не к назуб-
\
-.
--
-
-
Рис . 12.23. Фиксация отломка верхнсИ чс�1 юсти по
Ада мсу.
ной ши не, а к скулаал ьвеолярному гребню верх­
ней челюсти. Дл я этого в нем прос верл ивают ка­
нал в передне-заднем направлении ил и вводят в
него Г -образный металлический крючок [Черня­
тина Т.В. и соавт., 1981J.
Черепно-верхн ечелюстная фиксация по Bille t­
Vjgneиl может быть при менсна у больных с пеrе­
ломом ве рхней чел юсти и лобных костей едины"t
блоком. Эта трав ма до вол ьно часто соn ровождает­
ся образо ванием внутри•Iер епной ,.е,.,што мы. На­
кл адываем ые нейрохирур гом диагности ческие
фрезевые отверстия в области теменных косте й
мож но испол ьзо вать дл я иммобил изации ве рхней
'lелюсти. Лигатур ную проволоку про rюдят через
Фrезевые от веrсти я, 11ропускают с помощью иг­
лы-проводника под висо•1 ную мышну, ску,1овую
дугу, вы водят в полосп, рта по переходной склад­
ке и кре пят к назубной проволоч ной шине. Фре ­
зевые отr1е rсти я могут быть наложе ны специально
только JtJI H фиксации отломка верхней чел юсти .
После консол идаци и отломков необходи мо по­
вторное вмешател ьство с uел ью удале ния м е:
:
тал ­
лических лигатур из фрезевых отверсти й. Чтобы
избежать этого, а также искл ючить технически до­
стато чно сложную про цедуру про веде ния лигату ­
ры через фрезе вое отве рсти е, М.Б.Швырков
( 1976) 11редложил наКJiады вать лишь од но фрезе­
вое от веrстие и вводить в него крючок. И3огнутый
из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к кр юч­
ку более проста , чем проведе ние ее через отвер­
стие . Кро ме то го , кр ючсж можно � да.11,11ейwе\1 не
удал ять.
315
vk.com/dentalurg


б
в
по направлению к п ередне м у носо­
вом у выступу (см. рис. 12.24, г) .
При переломе по среднему т и пу
они идут в горизо нтальном направ­
лени и от од ной ску;ю вой кости к
другой (см. рис. 12.24, в). При nере­
ломе по верхнему типу им мобил и­
зацию осуществлнют двумя тtрал­
лельно расположенными спицами.
Одну спину пpo riOiLЯT 'lерез скуло-
вую лугу к·шли от ;rинии r1ep e:r oмa,
rrропускают через то.1 шу все й челю-
сти , вы водят чере3 скул овую дугу
проти вополож ной стороны (см. рис.
12.24, а). Вторую спицу вводят с
проти воположной стороны nара.'lле­
льно первой. Сrr ицы могут быть
введе ны в косом наnравлении (под
углом !lРУГ к другу) от rrepeднcro от­
дел а скуловой дуги од ной стороны к
скуловой кости nротивоположной :
стороны (см. рис. 12.24, б). Сnиuь�·
проходят через всрхнече.1 юстные •
.
·
..
·
назухи и rюJюсть носа. Осущест-
.
ВИТЬ ИММО6ИSlИ3<ilШЮ C.CШ.<i.<i!A� <К-
�····•·
ломленную верхнюю чел.юс1ь n\J .'
Ле Фор 1 техн ически край не сложно. \
Остеосинтез прово,ючньи.t швоJt.
При переломе по нижнему типу
сшипающие лигатуры наклады вают
в обл асти скул аал ьвеоля рного греб­
ня и грушевидного отверсти я, nри
переломе по среднему типу - в об­
ласти нижнего кран r·;rазниuы и
скул аал ьвеолярного гребня; nр и nе­
реломе по верхнему ти пу - в облас­
ти скул овой дуr·и и верхненаружно-
го края орбиты . Дл я надежной фик­
Рис. 12.24. Остеос интез сnиuами по Макиснко nри переломе верх­
ней челюсти (схема) .
сации отломка шов Провол окой не­
обходи мо наклады ват ь не менее чем
в двух местах.
а и 6 - две спицы введены соотвстстве11но параллел ьна и крестообразно
при nереломе по верхнему типу (Ле Фор 1); в-две спиrrы 11неде ны парал ­
лел ыю ври вереломе но среднему тиrrу (Ле Фор 11); г-
-
две crrиuы ш1едсн ы
под углом друг к другу при переломе по IIИЖtieмy типу (Ле Фор 111).
Остеосинтез с помощью накост­
ных мини-пластин н шурупов при nе­
реломах верхней 'rел юс ти н настоя­
щее вре мя исrюль-зуют чаще, чем ко­
стн ый шов. Они могут быть приме­
Черепно-верхн ечелюстная фиксация по Ру Ьиs м о ­
жет быть испол ьзована, когда нет показаний к на­
ложен ию фрезевых отверстий. То нкую провол оку
(пол иамидную нить) про водят под сухожил ьн ым
шл емом над костя ми крыши черепа с помо щ ью
толстой полой иглы. Зате м с обеих сторон - под
височ ную мышцу, скуловую дугу в подвисоч ную
ямку и полость рта . Концы лигатуры привязывают
к назубной nроволоч ной шине.
Остеосиптез спицами Кир шнера по Макиенко ап­
паратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а-г) . При переломе
по нижнему типу спицы проводят с днух сторон
через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз
316
нсны нри переломах любого ти па при легко впра-
ви мых отломках. В сл уч ае перелома по Ле Фор 1
рассекают мягкие ткани в области надперено­
сыr , верхнего наружного угла гл юницы, скуловой
дуги . Скелетируют кость в обл аст и линии перело­
ма. Подгоняют соответствуюшую по рюмерам и
форме мини-нластину и фикси руют nоследнюю
шурупами по обе стороны от ;rинин перелома.
При переломе по Л е Фор 11 рассt: кают ткани в об­
ласти надпер еносья , подгш1-знич ного края , скуло­
ал ьвеолярного гребня, скел ети руют кость в облас­
ти нерелома, наклады вают мини-пласти ны. При
переломе по Ле Фор 111 пластины располагают на
vk.com/d entalurg


переднебаковой nоверхн ости челюстн о-ал ьвео­
лярном отростке в области резцов и nервого мо­
ляра. Мини-пластины позвол яют надежно фикси­
ровать отломки.
При веденные методы ко нсервативного и ОIIера­
тивного лечения (закрепление отломков) сломан­
ной верхней чел юсти эффе ктивны лишь при све­
жих переломах и относ ител ьно подв ижных отлом­
ках. При застарелых nерсл омах проводят скелет ­
ное вытя.ж:ение nоврежденной верхней чел юсти .
Для этого изготавл ивают стал ьную шину-каппу,
которую с nомощью фосфат- це мента фи ксируют
на зубах. На гол ову бол ьного наклад ывают ги псо­
вую nовязку, в которую вги псовыi!ают nроволоч­
ную дугу ил и 3 стал ьных кр ючка из проволоки :
один по средней линии и два других - атступя на
2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с по­
мощью стал ьных пружин или тол стых резиновых
полос , которые кре пят к шине и кр ючками на
гипсовой nовязке. Тя гу ус ил и вают постеnенно (по
В.Я .Кавракирову) .
При вколоченных переломах nрименяют выпl­
жен ис через nрикро ватный блок. В эти х случаях
между большими коренными зубам и помещают
прокл адки из рези новых nробок. При вытяже нии
следует nрименять стал ьн ые пружи ны, бл оки на
подшипниках, полиамидную леску и гири.
Дл я ускоре ния вытя жения отломка ве рхней че­
люсти можно предварител ьно по линии перелома
произвести его рас шаты вание с помощью острого
рас патара ил и щи пцов. После того как дости гнута
выраже ннан nодвиж ность фрагмента, сл едует на­
чать вытяжение. Сочетание хирур гического и ор ­
топ едического методов леченин nозволяет уста н()­
вить отломки в правит,ное nоложе ние в те чен ие
5-7 сут.
12. 2. 6. Общие методы лечения бол ьных
с переломами челюстей и уход за ними
Оказывая nомощь больным с персломами нижней
и верхней ЧСJi юсте й, необходимо созnаТI, хоро шие
условия для консол ида ции отломков и nредупре ­
дить раз витие осложнений во спал ител ьного ха­
рактера. Этому сnособствуют своевременнос и :3ф­
фективное закре nление отломков, анти микроб ная
и общеукрепляющая те рапия , лечение, направ­
ленное на опти мизацию р епарати вного остеоr·ене­
за, физические методы лечения, ЛФК и 1· игиена
полости рта.
Надежная иммобил изация и своевременная
изоляция щел и nерелома от внешней среды пре­
дупреждают развитие IЮС!Iалител ьного пpoi tecca в
костной ра не, nоэтому зуб , находя щийся в щел и
перелома, необхолимо удал ить, а рану сл и зистой
оболочки полости рта тщател ьно уш ить и допол ­
нител ьно наложить лечебную повязку. Ед инствен­
ный зуб , находя щийся на малом отломке нижней
чел юсти и nредотвращающий смещ ение его квер­
ху, можно сохранить до образо вания nерви чной
костной мозол и, после чего он nодЛежит удал е­
нию. Зубы с хроническими одантогенными оч ага­
ми, находящим иен вблизи от щел и nерел ома, так­
же сл едует удал ить. Перед уш ивание:v1 ра н ы во рту
щел ь перело ма nром ы вают раствором антисептика
(0,02 % раствор хлоргексидина и др.) .
Больным с перел омами чел юстей назначают ан­
тибиоти ки , обл адающие способностью накаnли­
ваться в костной тка ни (ли нкомиuи н, фузиди н
нат рия, морфоциклин, вибрам ицин, ол еандоми­
цин, тетра н). В первые 3-4 дня после травмы це­
лесообразно местное введение антибиотиков в зо­
ну nо вреждения. При свежих переломах из щел и
перелома высевается, как nравило, стаф илококк,
поэтому показано оnределение чувств ител ьности
ми крофлоры к антибиоти кам . Наряду с антибио­
ти кам и назначают сульфаниламиды и nреnараты
нитрофуранового ряда. Общеукре пляющая тера­
пия вкл ючает при менение витаминов В1 и В6, ас­
корб иновой кислоты , проведение аутогемотера­
nии, ды хател ьной и гигиен ической гимнастики,
рацио нальное nитание. Показано при менение на
очаг поражения УВЧ-терап ии, об щего УФО сразу
посл е иммобилизации отломков, микровол новой
терапии.
В период образо вания первичной мозол и бол ь­
шое значение имеет хорошее кро воснабжен ие
фрагме нтов . Применение ЛФК способствует бо­
лее быстрому восстановлению фун кции нижней
чел юсти . ЛФК nоказана в стадии сформировавше­
гося молодого костн ого регенерата (костной мозо­
ли) после снятия шин (4-5 -я недел я nосле nере ­
лома). Необходимо помнить, что скорость реге не­
рации кост ной ткани ге нетически nредо предел е­
на. Вл иять на ге ноти п для ус коре ния регенерации
невозможно. Од нако можно реал ьно воздейство­
вать на эпигенетический ко мпонент реге нерации:
обеспеченность клеток энергети ческим материа­
лом , витам инами, кислородо м; инте нсивность ре­
зорбции кости, гор мональный фон , скорость ре ­
васкуляризании ·ю ны 11ерелома, свое вре менность
и nро •Iность иммобил изации отломков. При на­
значении nре n аратов дЛЯ оnтимизаци и остеагене­
за необходимо уч иты вать стадийность регенера­
ции. При этом следует иметь в ВИ!lУ не только
о•tсрсдность, но и nродол житеЛ I, ность стад ий ре ­
Ituрати вной регенерации кости . Экспери ментал ь­
но досто верно установлено, что п р и сти муляuии
первой (резорбти вной) фазы реn арати вной ре ге­
нерации (дл ится 3-5 дней) при менением пара­
тропнога гор мона создаются оnтимальные усло­
вия дл я остеоге неза. Ухудшают остеои ндукти вные
свойства кости рстабол ил , метилурацил, де ксаме­
тазон, тестостеро н, поэто му применение их в пер­
вые дни после травмы проти воnоказано. Экспери­
ментал ьно доказано, что в период образов ания
колла генового костного матр икса (до 14 сут после
317
vk.com/d entalurg


перелома) рационально при менять следующие ле­
карственные вещества и препараты :
J) стимулирующие остеокластическую резорб­
цию и вызывающую де минерализацию ко нцов ко­
стн ых отломков (паратроп ный гормон);
2) акти визирующие иммунные процессы (ти ма­
лин);
3) сти мул ирующие синтез морфагенетического
белка (остеоиндуктивного факто ра) и огр аничива­
ющие воспален ие (индометац ин, витам ин А, то­
коферол );
4) стимулирующие синтез коллагена (витамин
С, препараты двухвалентного жел еза, гл ута мино­
вая кисжпа), ретаболил - 50 мг на 9-е и 14-е сут­
ки с момента перелома.
В период минерализации коллагенового мат­
ри кса (спустя 15 сут после перелома) рuциона.; 1ьно
введ ение кш1 ьцитри на, кальциферол а, витам ина
02, а также nрепарато в, участвую щих в сюпе:зе
ре гул яторных коллагеновых бел ков (глутаминовая
ки слота, кальция пантотс нат, витам ин 03 - холе­
кал ьциферол).
Эта обоснован ная в экспери менте модел ь ре­
ко мендована к применению в кл инике [Швыр­
ков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С.,
1999] . Приводим табл ицу поэт аn НОI'О введе ния
препарато в, вл ия ющих на остеогснез (нбл. 12.2).
Т а б л и ц а 12.2. Поэтапное введение препаратов,
влияющих на остеогенез
------- -- ,--
-
-
-
--
--
--- -
---
-
--
i День с мом� нта 11ерелома
11ижнеи челюсти
,:, .ц 1_ ,=-,4
"--: 'т2-28=
Пре шрат
птг
Витамин А
Тимазин
+
Индометаци н
Витамин Е
+
Витам ин С
+
кт
+
Ретаболил
Феррум -лек
Глута миноuая
кислота
Пре11араты Са
Кал ьцитриол i
���амин [)�___ _ l
+
+
+
+
+
+
+
+
(вводят на
9-й и 12-й
де нь)
+
+
+
1+
+
L
1+
__ __[
_
+
. __________L
Больные с переломами чел юсте й не могут при­
нимать обы чную пишу из-за нарушенин фун кции
жевания, иногда глотания. В первые 2-3 нед по­
сл е травмы больные те ряют в массе тела, так как
они частич но голодают в усл овиях иммобилиза-
318
ции отломков двухчел юстн ыми шинами. Кроме
того , при травме чел юсте й нарушено питание
вследст вие расстройства фун кции многих отделов
пищеварител ьной системы: полости рта, желудка,
пече ни, кишечника. Нарушается обмен вешеств.
Бол ьному с переломом челюсти сл едует назн.а­
чить физиологически nолноценный рацион. Пи­
ща должна быть механически и химически щадя­
щей. Свежие продукты тщател ьно измельчают,
разбавл яют бульоном. Исключают специ и, огра­
ничивают поваренную сол ь. Те мпература 11иши
должна быть 45-50 uc. Она может быть приготов­
лсна из специальных ко нсервированных продук­
то11 (пищевые концентраты , порошкообразные
смеси, го могенизированные консервы, энпиты).
Дл я больных с челюст но-л ицевой травмой имеют­
ся 3 диеты (стол а), кото рые по химическому со­
ста ву оди наковы и отл ичаются лишь консистен­
цией.
Первая чел юстная (зондовая , трубочная) диета
nредставлена nищей консистенции сл ивок. На­
значают ее на весь период лечения, К()Гда наложе­
ны шины с зацеп ными nетлями и осуществл яется
межчелюстное скрепление рези новы ми кол ьцами.
У эт их больных утрачена фун кция жевания и не­
полноценна функция глота ния.
Вторая чел юстная диета характери зуется пишей
ко нсистенции густой смета ны. Показа на бол ь­
ным, у которых нарушена функция жеван ия, но
сохранена фун кция глотанин. Назначают ее на
оnределенном этапе лечения, когда можно сни­
мать межчел юстную фиксаци ю, или после остео­
синтеза отломков.
Об щий стол (Ng 1 5) назначают больным после
консолидании отломков.
При нарушении функции жевания Jl)IЯ приема
nищи уд обно nол ьзоваться nоильником, на кон­
чик которого надетеt резиновая трубка дл и ной
20 см. Бол ьной может самостоятельно nодвести
конец трубки к дефекту в зубном ряду или поза­
димолярной щели и ввести в преддверие рта око­
ло 10 мл жидкой nищи. Затем, исrюл ьзуя сохра­
ненную присасьшающую способ н ость, он может
nеревести пишу в рот и проглотить се.
В настоншее времн сконструирован ы спеuиаль­
I!Ые ложки с удлиненным ко нцом, переходяшим в
и:югнутую трубку (по ти пу носика поильн ика,
чайн ика), что упро щает процедуру nриема nищи
эти ми больными. Есл и бол ьной не может само­
стоятел ьно nринимать нищ у, его кормит меди­
ни некая сестра. Конец рези новой трубки желате­
льно nодвести к корню языка (есл и бол ьному
можно откр ыть рот) , пред варител ьно пережав
трубку nальцами. Зате м рас r�олагают поильник
нескол ько выше рото вой щел и и разжимают паль­
цы на трубке на 3 с. За это время в рот больного
nостуnает окол о 1 О мл жидкой пищи, которую он
проглаты вает. Так, постеnенно, не торопясь, кор­
мят бол ьного.
vk.com/d eпtallJГg


Зонда вое кор мление проводят с помощью то нко­
го желудочн01·о или дуоде нального зонда ил и хлор­
виниловой трубки диаметром 7-8 мм и дл иной око­
ло 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анес­
тезии сл и зисто й оболочки н ижнего носового хода
раствором кокаи на ил и ди каина. Отрезок гюгружае­
мого зонда не должен превышать 45 с м . Есл и зонд
сл учайно поп адает в трахе ю, то это сопровождается
сильным кашлем . Пищевую кашииу в объе ме
500-600 мл с помощью бол ьшого шприиа париия­
ми по \00-200 мл аккуратно вводят I3 желудок. По­
сле кормл ения конеu зонда п ережимают зажимом в
закрепляют на голове бол ьного би нтом или пласты ­
рем . Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в
носовом ходу на 14- 16 дней, а хл орпи н и;ювшl
трубка - на 3-4 нед, так как она более устойчива к
действию жеJJудочного сока.
Парентерал ыюе пита нис назначают больным,
пл ител ьный период времени находя щимсн в бессоз­
нател ьном состоя нии, а также как допол нение к Jl!­
терал ьному. Питател ьные вещества мoryr быть впе­
де ны внутри оенно, nодкожно, внутримышеч но. Ча­
ще исnользуют внутривен ный путь , те хника которо­
го мало чем отл ичается от внутривенного капел ьно­
го введения лекарстве нных веществ. Бел ки вводят в
организм в виде гото вых смесей полипептидоо и
ам и нокислот (ам и нопе птид, гидрол и зат казеина
UОЛИПК, Гидролизин Л-103, ам инокрови 11), жи­
ры - в виде гото вых жировых эмульсий (интрал и­
пид и др.), углеводы - в виде гипертонических рас­
творов гл юкозы, фруктозы или их смеси , сорбита.
Вводят витамины (А, группа В, С, О, К), мине рал t,­
ные вещества - соли натрин , кал ия, кал ьнин. Бел­
ко вые гидроли заты и жировые эмульсии можно uво­
дить внуrриuенно со скоростью 30 - 40 к <ш ел ь
n минуту , растворы гл юкозы и солей - быстрее (до
60 капел ь в минуту).
Бол ьных с челюстно-лииевой тр авмой следуст
корм ить не менее 4 раз в сутки, рас п редел яя д!lев­
ной раиион по кал орийности неоди н аково: зав­
трак30%,обед40%,ужин20-25%, второй
ужин-5
-
8 % (А.П.Руденко).
Немаловажное значе ние имеет уход за болhНЫ­
ми. Разл ичают об щ ий и спеuиальный уход . Об ­
щи й уход пред полагает об щегигиенические меро­
прия тия , контрол ь за деятел ьностью сердечно-со­
судистой и дыхател ьной системы, жел удоч но-ки ­
шечного тракта и моче выводя щей системы.
Спеuиальный уход - это уход за полостью рта.
Есл и бол ьной в бессознательном состоянии , ему
необход имо не реже 2 раз о сутки 11ротирать зубы
и сл изистую оболочку полости рта раст вором фу­
ра uилина, э1 акриди на, калия перман 1·аната. Ходя­
чие больные сами осуществляют уход за полостью
рта. В связи с тем что nосле шинирования про­
uесс самооч и щения рта нарушен, следует тщате­
льно не реже 8 - 10 раз в сутки провод ить ирри­
гаuи ю полости рта . Дл я этого о сто матологиче­
ских стаи ионарах оборудо вано снеuиал ьное место
с емкостью дл я антисептического раствора и на­
бором стер ил ьных наконечникоо индивидуал ьно­
го пол ьзован ия.
Более эффе ктивно пром ьшание полост и рта nод
небольшим давлением, что можно делать, испол ь­
зул бытовой сифон. Дл я очистки рта больные до,'l ­
жны применнть зубные щетк и, у которых пуч ки
щети ны срезаны через ряд. Продолжител ьность
проиедуры по 5 мин 3 раза в де нь.
12. 2. 7. Переломы скул овой кост и и дуги
При•шнами их являются бытовая , с nорти вная,
тра нс портная и прои зводствеfl ная тра омы.
Выдел яют 3 группы переломов скул овой кости
и л.уги: 1) перt:ломы скул оnой кости без смеще­
ния, со смещением, с по врежде ние\-! ст енок верх­
нечел юстной пюухи; 2) п ереломы скуловой дуги
без смещении и со смешением; 3) од новре менные
nереломы скул овой ко ст и и дуги без смещения, со
смещением, с поврежде нием сте нок верхнечелю­
спю й пазухи (Р.Ф .Низова). Линия перел ома мо­
жет проходить в типичных местах: от подглаз нич­
ного шва к скулаал ьвеолярному гребню, вдол ь
лобно-скул ового (наружный край гл азниuы) и
скулависоч ного швов. Од нако она чаще рас пола­
гается не строго по костн ым швам, а по соседним
костя м, рас п ростран.нясь на верхн юю чел юсть и
большое крыло клиновидной кости , т.е . на ниж­
нюю и наружную сте нки глазни11Ы . При это м поч ­
ти 1к сгла происход ит нарушение uелости костных
стенок гл азниuы , что не может не отражаться на
состоя нии орган ов и тканей, находн щихся в ней.
Все это важно не тол ько в эсте тическом, но и в
функииональном от ноше нии. Перслом скуловой
дуги - это поврежден ие в 'Ю НС височ ного отрост­
ка скуловой кости и скул ового отростка височной
кост и. Крайне редко встречаютс я nерелом ы тол ь­
ко в предел ах тела скул овой кости без распростра­
нения на соседние кости.
Переломы скул овой кости и дуги могут быть за­
крытыми и от кр ыты ми, линейными и оскольча­
ты ми. Образовавшийся костный отломок может
сместиться по плоскости: чаще - вниз, внутрь и
назад, реже - вверх, внутр1, и наз<щ. Возможен
11оворот фрагмента тол ько 110 оси. При линейных
и оскольчатых переломах смещение его ониз нро­
исход ит лишь при условии нарушения (утраты)
свн:зи скул овой кости с рядом ра сположе нными
костя ми, в то м числе и с лобной в зоне лоб­
но-скулового шва. Кл инические nризнаки перс­
лома зависят от его лока лизаuи и, характе ра и сте­
IIени смеще ния отломка.
При nерс ломе скул ово й кости больные об ычно
предъяuлнют жалобы на ограни•1ение открывания
рта, онемение ко жи nодглазничной области, верх­
ней губ ы , крыла носа, кро вотечение из носа, ино­
гда дИПJЮIIИЮ. Могут о п редел я тьс я дсформаuия
3\9
vk.com/d entalurg


Рис. 12.25 . Перелом скул оtюй кости .
а - рснтгеноtра мм<I: стрел кам и ука·щны JJИIIИИ псрс;южt в об;tасп! нижнст края rлю ниuы , лоGноt о отростка скуловой
кости, скул ов11сочного шва, ску;юал Ыlcoлstpнoro t·pcGн}t ; б - BIIpaвлctt и с отлом коп скул оnой кост и uil нозубным крю•rком
(схема): 1 - место rt poкoJJa кожи, 2 - tтоворот руч ки крю•1ка на 90° вверх , 3 --
персмешение ру•r ки крючка 11а 90° вниз;
11 - элеватор Карапетя на и од но·1убный крючок для рС!!О"JИнии ut ломков скуJJовой дуги и кости .
лиuа вследствие смещения отломка, кро но ИJлия ­
ние н ткани подглазничной области и верхнена­
ружного угла глазнины, нижнее ве ко и коi!Ъ ЮIIК­
тину, хем оз. Иногд:.t пат,п ируется к остн ы й ныступ
(ступенька) н о бл а с т и нижнеглазllи'IIЮrо кран и
верхненаруж ного угла rлюн 1щ ы, 11 зоне височ но1·о
320
отростки скул овой кости . Неред ко ограН И'!ено от­
крывание рт:.t. Может быть кроноиJлияние в сли­
Jистую об ол очку вер хней перехоп ной складки со­
ответственно вт ор о му малому, первому - второму
бол ьш и м коре1111Ым зуб а м . Паль11ируется ко стная
ступен1.ка в о б;1аст и скул оальнеолирн ого гребня.
vk.com/dentalurg


При перкусс ии малых коре нных зубов на сторо не
nоврежде ния определя ется более ту пой звук. Не­
кото рые из при ведеи ных ра нее признаков харак­
терны дл я перелома верхней чел юсти , что обу­
словл ено прохожде нием линии перелома за преде­
лам и анатомических границ скул овой кости . На
рентгенограмме лицевых косте й в сагипал ьной
nроекции (носоподбородоч ная укл ад ка) определя­
ются сниже ние прозрачности верхнечелюстной
nазухи на стороне перелома, нарушение непре­
ры вности нижнего и наружного края гл азницы,
целости височного отростка скул овой кости , ску­
лоал ьвеолнр ного греб ня (рис. 12.25, а) .
При пеrеломах скуловой дуги , которые мо гут
быть двойными, трой ными, пострадавшие в
ос новном жалуются на ограниченное и болезнен­
ное открыван ие рта , невозможность пережевыва­
ния ниши, деформацию бокового отдела лица.
Это связа но не столько со смещением отломка
скуловой дуги nнутрь и давле нием его на венеч­
ный отросток, скол ько с травмой височ ной и соб­
ственной жевател ьной мышц. На месте западения
мягких тканей лина, кото рое иногда маскируется
быстро ра звивающимся оте ко м, можно пропаль­
пиро вать костные выступ ы в области скул овой
ду ги . Открывание рта огран ичено, болезненно.
Боковые движения нижней челюсти затруднены.
Не удается свобод но провести палец между на­
ружной поверхностью ветви нижней челюсти и
скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной
nроекции определяетс я дефор мация скул овой
дуги , Iюзможi iО наруше ние ее непрерывности .
Перелом ы давностью до 10 cyr приннто сч итат ь
свежими, 11-30 cyr - застарелыми и свыше 30 cyr ­
неправил ьно срос шимися или несро сшим ися.
Ле чение. При свеж их переломах без смещения
отломков воз можно консервати вное ле'Jение: по­
ко й, холод на область перелома в первые 2 дня
nосле травмы (прикладывание nузыря со льдом на
l0-15 мин 5- 6 раз в день). Рекомендуют прием
жидкой пищи и исключение давления на скул о­
вую область, ограни•1ение откры вания рта в тече­
ние 10-12 дней.
Показаи иями к репозиции отломков являются
ограничение открывания рта и нарушение боко­
вьlх движе ний нижней чел юсти , ко сметический
недостаток (деформация лица), потеря болево й
•1 увствител ьности в зоне иннервации ко нечных
ветве й подглазнич ного и скулового нервов, дип­
лопия.
Вправление отломков может быть проведе но
неоперативным (без разреза ткани) и операти в­
ньiм (путе м рассечения, прокола тканей, скелети­
рования отломков) методам и. Ре позицию их пред­
nочтительно проводить в более ранние сро ки по­
сле травмы. 11осле Вl tравления крупные отломки
об ы•rно удерживаются без до полн ител ьной фикса-
2 L Т 1'. Pofi\'I'TORf\
ции. При многооскол ьчатых переломах их следует
дополнител ьно закрепить.
Неоперат ивное лечение во зможно при легко ­
впра вимых закрытых переломах скул овой кости
не позже 3 cyr после трав мы (см . выше). Врач
вводит указател ьный (бол ьшой) палец руки в зад­
ний отдел верхне го свода нредд верия рта и движе­
нием в сторо ну, проти во положную смешению, ре ­
понирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой
руки он контрол и рует правил ьиост ь стояния
фрагме нта. Мож но испол ьзовать металл ический
шпател ь, обернутый марлей. Есл и с помощью это ­
го приема не удается вправить отломки, следует
приме нить операти nвые методы.
Среди оперативных методов наиболее распро­
страненным является метод с применением одно­
зуб ного крюч ка, которы й позrюляет внеротовы м до­
ступом ре понировать отломки скул овой кости и
дуги (рис. \2.25, б, в). Этот метод показа н при пере ­
ломе, ко гда сте нка верхнечел юстной пазухи повреж­
дена незначител ьно. Крючок вводят в прое кции гео­
метрического центра смести вшейся скул овой кости .
Чаще всего он соответствует месту пересече ния го­
ризонтальной линии, проведе иной по нижнему
краю скул овой кости, и вертикальной, опущенной
вдол ь но.ружного края глаз ницы. В этой точке ОСТQО­
ко нечным скальпелем прокалы вают кожу. Располо­
жив тело крючка паралл ельна нижнему краю скуло­
ной кости , поrружают изгиб его в мягкие ткан и
глубже сместившегася фрагмента. Зате м разiЮрач и­
вают ручку крюч ка на 90° вверх, после чего на 90°
вниз (во фро нтал ьной плос кости ). При этом острие
крючка перемещается на внутреннюю поверхн ость
скуловой кости. Отломок вправля ют движени­
ем, проти во полож ным направл ению его смещения.
В момент сопоставле ния отломков врач ощущает
под пальцами левой руки характерный щелчок.
Иногда он хорошо оп ределяется на слух. О правиль­
IЮСТИ стояния фрагментов свидетел ьствует исчезно­
ве ние костного выступа по нижнему или наружному
краю глазницы, откр ы ван ие рта в rюлном объеме ,
устранен ие западения тканей в скуловой области .
При перел оме скуловой дуги крючок вводят
строго по нижнему краю ее в месте западе кия ко­
стн ых отломков. В остал ьном техника вправления
не отл ичается от тако вой при переломе скуловой
кости (см. рис. 12.25, б).
Существует нескол ько внутриротовых методов
операти вного вправления отломков скул овой кос­
ти и дуги.
Метод Keen показан при отр ыве скуловой кости
от верхней челюсти, лобной и височ ной костей.
Производят разрез сл изистой обол очки по переход­
н ой складке верхней челюсти за скулаальвеолярным
греб нем. Через рану вводят специальный эле ватор
под смести вшуюся кость и движением вверх и нару­
жу перемешают ее в правильное положе ние.
Для репозиции скуловой кости и дуги внутри­
рото вым доступом И.С. Карапетя н предложил спе-
321
vk.com/dentalurg


12.2. 8. Пер еломы костей носа
Кости носа чаще ломаются при боковом ударе,
когда отломки смешаются внутрь (к средней ли­
нии) на стороне приложе ния силы и наружу - на
проти вополож ной . При нанесении удара с переди
назад может быть н ару шена целость носоных кос-
4
те й по костному шву, их связь с лобными отрост­
ка ми верхней челюсти, возможен пе рело м перего­
родки носа. Перел ом костей носа может сопр о ­
вождаться повреждением носовых раковин и со-
шника, сте нок п ридаточных пазух, костей гл азни­
цы, основания черепа в передн ей черепной ямке.
Отломки костей носа с м е щ аются не тол ько во-
5
внутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется
вследствие искривления или уплощения его спи н­
ки (рис. 12.26).
6
3
Рис. 12.26. П е рел омы косте й носа.
l - норма; 2 - перелом бокового отдела с одной стороны
и смещение отл омка внутр ь; 3 - перелом бокового отдела
с двух сто рон со смещением отломков внутрь и наружу;
4 - перелом перегородки носа (множестве нный) с дефор­
маuией его спинки; 5 - искривление перегородки носа;
6 - поперечный перелом перегородки носа.
циальный инструмент (эл е ватор Карапетя на) (с м.
рис. 12.25, в).
При свежих перел омах (до 10 дней после трав­
мы) лече ние может быть неоперати вным и оnера­
ти вным, при застарел ых ( посл е 1 1-го дня) - тол ь­
ко операти вным.
При своевременно оказанной помощи ослож­
нений не бывает. В случае позднего обращения
бол ьного за помощью могут возникнуть стойкая
деформаци я лица, контрактура нижней чел юсти,
хронический верхнечелюстной синусит или осте о­
миел ит верх ней челюсти , скул овой кости .
При отсутствии функциональных нарушений и
давности перелома свыше 1 года дл я устранения
космеТИ'Iеского дефе кта цел есообразно проведе­
ние контурной пласти ки . При нарушении фун к­
ции н ижн ей 'J ел юсти и давности травмы свыше
1 года показана или резе кция венечного отрост ка,
ил и остеото мня скул овой дуги .
При оперативных методах лечения перело ма
скул оной кости сроки временной нетрудо с пособ ­
ности соста вл яют 15-20 дней, при поврежд ении
стенок ве рхнечелюстной пазухи - 18-22 дня.
Лица, занятые тяжел ым физическим трудо м, не­
трудоспособны 28-32 дня . Реабилитация пред полага ­
ет физ и ч еские методы лечения и устранение остаточ­
ных деформаций методами пласти ческой хирурги и.
322
Наибол ее удоб ной для кл инических целей явля­
ется класс ифи кация переломов костей носа
Ю.Н.Вол кова (1958).
• П ереломы косте й носа без смещения кост ных
отломков и без деформации наружного н оса (от­
кр ытые и закрытые).
• П ереломы косте й носа со смешением кост ных
отлом ков и с деформацией наружного носа (от­
крытые и закрытые).
• Повреждение носовой перегородки .
Больные с переломом костей н оса жалуются на
боль, косметический дефект, нарушение носового
дыхания , и ногда гол овокруже ние, то шноту. Пере­
ломы костей носа могут сопровождаться сотрясе­
нием головного мозга. Поэто му следует тщательно
выяснить обстоятел ьства травмы и ее послед ст­
вия. Одн им из ведущих признаков является носо­
вое кровотеч ение. При осмотре определ я ют ся вы­
раже н ный оте к ткан ей носа, распространяюшийся
на нижние веки, иногда кровоизлияние не тол ько
в nодкожную кл етчатку наруж н ого носа, но и в
область конъюнктивы нижнего и в ерхн е го века.
При от крытых переломах нарушена цел ость кож­
ных покровов носа. Пальпаци я дает возможность
установить подвижность костных фра гме н тов, на­
л ичие неровностей, острых крае в смест и в ш и хся
косте й, крепитацию, при разрыве сл изистой обо­
лочки носа - подкожную эмфизему. Выраже нный
оте к мягких тканей иногда затрудняет пальпатор­
ное исследование костей носа. Следует пропаль­
пиро вать переднюю стенку в е рх нечел юстн ых па­
зух , края гр ушевидного отве рсти я , нижние края
глазниц. Передн яя риноскопия позволяет опреде­
лить место кровотечения, причину затрудненного
носового дыхания, состоя ние сл изисто й оболочки
носа, деформацию перегородки и повреждение
раковин носа.
Наличие перелома, его характер и локал иза­
цию, смещение костн ых отломков можно под­
твердить рентгенограммами косте й носа, сделан­
ными в двух проекциях (прямой и боковой).
vk.com/dentalurg


а
г
Рис. 12.27. Остановка кровотечения из полости носа.
а - 11ередняя та мпонада; б , в, ,. - задняя та мпонаm1.
Оказа ние помощи заключается в оста новке
кровотеч ения (передняя и задняя тампонада носа)
и ре позиции отломков (рис. 12.27). Есл и верелом
сопровождается повреждением (разры вом) мнгких
тк аней, то проводят первичную хирургическую
обработку ра ны.
Залогом ус пешного вправления отломков кос­
те й носа является эффективное обезбол иuание,
которое дости гается смазыванием сл изистой
оболоч ки носа \-2 % раствором дикаина или
5 % раст воро м ко каина и инфильтрацией мяг­
ких тканей в зоне перелома (со стороны кож и и
интраназал ьно) 2 % раствором лидока ина, тр и­
мекаина. Ре пози ция отломков может быть про­
веде на давлением большим пальцем на выступа-
21,,
ющий уч асто к кости в н а правл ении, против опо­
ложном смещению отломка. При западении
сп инки носа или смещении боко вых его отде,1ов
внутрь ре позицию про водят с помощью снециа­
льно•·о металл ического эл евато ра, зnж има Koxe ­
pn с надетой на бранши его резиновой трубкой.
Инструме нт аккуратно ввод ят в общий носовой
ход и ко нцом его приподнимают сместившиеся
внутрь фрагме нты , ко нтролируя пальцами 11ра­
вил ьность соп оста вле ния их. И нагла эт о сопро­
IЮЖдается характ ерн ым хрусто м. Есл и и м еютс я
боковое смещение и западе ние, необходимо
сначала эндоназальным доступом при поднять
сместившиеся внутрь отломки, а зате м перемес­
тить сnинку носа к средней лини и.
323
vk com/dentalurg


Рис. 12.28. Комбинированные персломы костей
лиц:1 и фиксация отлом ков мини-пласти нuми и ми­
ни- ш урупами.
Посл е ре позиции отломков следуст осмотрет ь
носоные ходы, оценить состоя ние носо ных рако ­
вин и сошника. В нижней носовой ход uвод ят
хл орвинилоную труб ку , об ернуту ю сл оем йодо ­
форм ной марли, для обе спечения вентиляции но­
соглотки, об щий носоной ход там пон ируют на
7-8 дней турунда ми, проп итан ными йодоф орм ­
ной смесью. Можно пропитывать их расплавлен ­
ным стерильным парафином. Снаруж и в области
боконых скатов носа уклады вают туги е марлевые
валики и фиксируют их полосками липкого плас­
тыря . По показаниям могут быть применс ны спе­
циальные пелоты для фикс ации отломкоп н rtра­
нильном положении.
Своевременно пронеде нное лечение дает хоро­
шие функциональные и эстетические результаты .
При множественных переломах костей лица эф ­
фективно сопостав.л ение отломков и фиксация их с
11омощью мини-пласти н и шурупов (рис. 12.28).
12.3. Огнестрельные повреждения
челюстно-лицевой области
Огн естрел ьные поврежде ния: пулевые, осколоч ные,
шариковые , стрел овидные - могут быть изолиро­
ванными оди ночными и изол ированными множест­
ве нными, сочетанными оди ночными и сочетанны­
ми множественными. Сочетанные повреждения мо­
гут быть сопутствующи ми и ведущими.
324
Сочетанное ранение - поврежде ние двух и бо­
лее анатомических обл асте й ош rю..1 и тем же пора­
жающи м фактором . К ним относят ра нения, при
которых повреждаются область головы - голов­
ной мозг, орган зрения , ЛОР-органы. При их ле­
чении необходимо уч асти е нейрохирурга, оку,lи­
ста, отоларинюлога.
Комбинированное ранение - это повреждение,
возн икающее в резул ьтате ноJде йствия несколь­
ких повреждающих факторов одн ой и более ана­
rо мических областе й (огнестрел ьное ранение +
+ ожоr·, огнестрельное ра не н ие + радиационное
11оражение и др .) .
По опыту Вел икой Отечествен ной во й ны огне­
стрел ьные ра нения чел юстно-л иuевой об:tасти
(97, 1 %) преобладал и н ад неогнестре.1ьными
(0,2 %), ожо гами (0,4 %), о т моро ж ениями (0,4 %);
иJолиропанные ранен ия составл ял и 4 % всех ра­
нений. Од нако в случ ае ис пол ьзования Jажи rате­
льных средств может увел ичиватьс я доля ожогов;
нри применении яде рного оруж ия - число луче­
вых пораже ний и неогнестрельных пов режде ний
:
ш счет удар ной волны, ранений вторич ными сна­
рядами и в завалах. Может увеличит ься доля соче­
та нных повреждений. Огнестрельные ранения сле­
дует рассматривать как тяжелое нарушение жиз­
ненно важных функций организма.
Они нередко сопро вождаются поврежде нием
крунных нервов и сосудо н, гл азных яб-'юк, трахе и,
гортани, органа сл ух а, сотря се нием ил и уши бом
r-олонного мозга. Характе р и механизм поврежде­
нин (вид ра нящего снаряда) во многом определя­
ют тече ние ра невого процесса.
Ог1 1естрел ьное оружие можно усл овно разделить
на 2 груп пы: стрелковое (поражающий элемент пуля)
н взрывного действия (поражающие элементы -
осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная
волна). Начальная скорость полета снаряда опреде­
ляет ки нетическую энерги ю и ударную силу его.
Разл ичают низкоскоростные снарж)ы ( н ачал ь ная ско­
рость до 700 м/с), высокоскоростные (700-900 м/с),
сверхс коростн ые (более 1000 м/с). Дпн повреждения
тканей достато чно энергии в 50-70 Дж , что соот­
ветствует начальной скорости полета пул 11 в 400-
600 м/с. Форм ирование ра ны происходит всл едстви е
позде йствия двух факторов: пря.мого удара , когда об­
разуется рансвой ка нал, и бокового ydapa , или образо ­
ваиюt <<nул ьсирующей полости>> , когда насту пают глу­
бокие фу нкциональн ые расстройства, приводя шие к
морфологическим измененинм в тканнх, располо­
женных кнаружи от зоны пря мого удара.
Дпя огнестрел ьной раны характерны поврежде ние
ко жи, наличие раненого канала, зоны посправмати­
ческого перни чного некроза, зоны молекулярного
сотрясе ния и вто рич ного некроза; микробное за­
грязнение, присутстние в н ей инородн ых тел (час­
то). Ра невой канал имеет, как правило, неравномер­
ilую структуру на все м протяже нии, что особенно
характерно дли травм лиuа. Огнестрел ьные раны,
vk.com/dentalurg


..
.
1
1
11
1
1
1
1
1
воз никающие всл едствие возде йствия высокоскоро­
ст ных снарядо в, чаще характеризуютсн дефектом
мягких тка ней и косте й, чем наличием ран евого ка­
нала. Ст епень разруш ения тканей зависит от их эл а­
ст ич ности , проч н ости и структур ы, от кол ичества
поглоще нной ки нети •1еской энерги и. Так, мышца
может оюваться разрушенной, а nокрываюшая ее
фасция - неповрежде нной. Зубы и кости разруша­
ются со взрывным эффе кто м, так как оказы вают бо­
льшое сопроти вле ние пуле или осколку и поглоша­
ют много энергии, форм ируя при этом нтори•ню ра­
нящие снаряды . Кро вь в круп ных сосудах рассе ива­
ет энерги ю по закону гидроди намики, что может не
только обусловить разры в сосудон шеи и тло вы, 110
и быть причиной nо врежде ния гол овного мозп:1.
Нервы устойчины к раз рыву, однако в них настуnа­
ют нарушения nроводи мости, что приводит к nаре­
зам и параличам мышц.
По опыту Вел икой От ечест венной вой ны, огне­
стрел ьные ра нения лица от мечались чаще в пери ­
од оборон ител ьных и реже - наступател ьн ых
бое н. Ра нения лица соч етал ись с рсtненинми дру­
гих областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из
них (по•пи у Уз) ра нения были множественными.
Чаше ра нения лица сочетал ись с ра нениями ЛОР­
органов, шеи (17,3 %), реже - с ранениями верх­
них (8,6 %) и нижних (4,6 %) конеч носте й, груди
(3,3 %). У 13,6 % раненных u лицо и чел юсти
было од новремен но ра нение век и гл аз (4,6 %),
носа (3,7 %), •Iере па (3,4 %), уха (1,1 %).
Более тяжел ыми являются сквозные ранения
(36,5 %), наносимые пулями или ос кол ками снаря ­
дов. Чем бол ьше ки нетическая энергин снар5ща, тем
более тяжелые разрушенин он вызывает, отдавая ее
тканям, с которы ми со при касается . Входное отвер­
стие может быть небол ьших раз меров, а выходное ­
в десятки раз большим. Вследств ие внутритканевого
взрыва вОJникают обш ирн ые разрушения тканей
вдоль раневого канала и на определенном удале нии
от его просвета. Образуется бол ьшое кол ичество не­
жизнеспособных тканей, формируется знач ител ь­
ный дефе кт мя гк их тканей и косте й лицевого скеле­
та. При этих ра нениях возникают тяжел ые функци­
ональн ые расстро йства, зависящие от характера по­
врежденных ткане й и органов, нередко - угроза ас­
фиксии. При сквозных ранениях встречалось наибо­
льшее кол ичестно осл ожнений, была более высокая
летал ьность и меньшее кол ичество вы писавriiихсн с
полным выздоровлением.
Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились
ос колкам и снарядов, реже - пулями. Он и могут
быть од иноч ными или множест венными. При
множественных мел коаскол ьчатых сле пых ра не­
ниях возможно стойкое обезображи ва ние лица.
Определе нное •r исло слепых ра нений от носят к
категор ии легких, од нако эти ранения ч ре ваты
опасностью тяжел ых осложнений н связи с расrю­
ложением инородного тел а вбл изи основании че­
ре па, круn ных сосудов , горта ни, трахеи .
Оскол ки могут быть причиной позлних кровоте ­
чен ий, развития медиасти н ита, мен и нгита , абс­
uесса мозга. В связи с эт им до оп ределения мес­
та залегания инородного тел а сле пые ране ния
сл едует относить к nоте нниально тя желым.
При диагностике сл епых ране ний испол ьзуют
данные анамнеза (или медицинских документов),
обследуют раненой канал, пальпируют область
предпол агае мого залега ния оскол ка , применяют
Jо ндирование ра ны, пункцию, фистулограф ию,
вульн ерограф ию. Показания к обя зател ьному уд а­
ле нию оскол ков - локализация ос кол ков вбл изи
круп ного сосуда, пище вода, глотки , гортани, в
окологлоточ ном или позадиглоточ ном простран ­
стве; наличие острого носпалител ьного очага, обу­
словленного инородн ым тел ом. Ос кол ки, вызыва­
ющие фун кционал ьные расстро йства (речи, дыха­
ния, глотан ия и др. ), также подл ежат удалению.
Ка сат ельные ранения (14,4 %) лица наносятся
пулями, оскол ка ми и являются более легкими,
чем сквозные или сл епые. Исключение составля­
ют ранения, сопро вождаюшиеся отрывом носа,
подбородка или формированием значител ьных
изъя нов тканей. Ра нящи й снаряд ил и пуля рассе ­
кает ткани лица на nротяжении всей ра ны. Глуби­
на и протяже нно сть ее мо гут быть различными.
Края ра ны бывают фестончатыми, размозженны­
ми ил и ушибленными. Рана нередко загря знена
части чками взрывчатого ве щества. Иногда касате ­
льные ранения напом инают рубле ные, резаные
ра ны. Эти ранения давали меньше осложнений по
сравнен ию со сквозными и сл е пыми.
В современных локальных во йнах по сравне нию с
nериодом Вел икой Отечественной войны уменьши­
лось кол ичество сл епых и увеличилось кол ичество
сквозных и касател ьных ранений. При ра нах, про­
никающих в полость рта (их бьUlо 48,6 %), нос, при­
даточ ные пазухи , осложнения набл юдались в
3,5-4,5 раза чаще, че м при непроникаюших.
Около полони ны раненных в лиuо относились к
кате гории легкораненых, среди которых преоб­
ладал и ра неные с изол ированными поврежде ни­
ями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не
нуждались в про веде нии первичной хирургиче­
ской обработки . Остал ьн ые раненые (преи му­
ritсстве нно с nоврежде нием косте й) составл яли
r·pynпy с тяжелыми ра нениями.
В 30,9 % сл учаев наблюдал ись ранения с изъ­
яном мягких тка ней, в 13,9 % - с дефектом кос­
те й, в 87,8 % - с многооскольчаты ми перелома­
ми. У каждого шестого раненого был и ранения
шеи, а у кажд ого од иннадuатого - ранения языка
(9,2 % ). Именно они да вал и высоки й проце нт
осл ожнений и неблагопршrтных исходо в.
Особе нности огнестрел ьных ранений лица
определя ются рас положением в чел юстн о-лиuе-
325
vk.com/dentalurg


вой области органов чувств , реч и, верхних д ыхате ­
льных путе й, начальных отделов органов пищева­
ре ния. Од инако вые по характеру и виду раня ще го
оруж ия ранения нижней и верхней челюсти про­
тека ют далеко не ра внознач но и имеют неодина­
ко вый исход. Это за висит от структуры костной
ткани чел юсте й. Нижняя челюсть как бол ее мощ­
ная (толстая) кость поглощает бол ьше кинети че­
ской энергии, чем верх няя чел юсть, и разрущает­
сн чаще всего с форм ированием мелких и круп ­
ных оскол ко в, кото рые могут быть втор ично ра­
нящими снарядами. Кроме того, бол ьшое значе­
ние имеют рас положе ние вход ного отверстия и
направление раневого канала (во фронтальной
плоскости , косом направлении). Сл епые осколоч ­
ные ранения нижней чел юсти со смертельным ис­
ходом от мечал ись в 2,5 раза чаще, чем та кие же
раненин верхней чел юсти. Внешняя картина раз­
руше ния лица нередко не соответствует тяжсети
ранения и его исходу. Та к, нередко сквозные ра­
нения дна полости рта с небольшими по разм ера м
ранами в области кожных по кро во в являлись
смертельными.
Тяжесть огнестрел ьного повреждения лица и на­
рушения речи серьезно сказываются на эмоцио­
нально-психической сфере раненого, иногда яв­
ляясь причиной самоубийств.
Наруше ние функции жевания и гл отания иск­
лючает полноценное орал ьное пита ние раненого,
что ста новится пред посыл кой нарушения об мена
ве ществ.
Высока угроза асфиксии вследствие поврежде ­
ния гортани, трахе и, языка, тканей дна полости ,
перелома нижней или верхней челюст и.
Внешний вид ран ы часто не соответствует сте ­
пени тяжести ранения. Это способно имитировать
безнадежность ранения , тем более что 20 % ра­
нен ных в лицо те ряли сознание. Выраженное кро­
вотечение обусл овлено об ильн ым кровоснабже ни­
ем и ведет к значительной крово поте ре. Реальна
опасность раз вития флебита , тромбофлеб ита с
расп ростра нением воспал ител ьного процесса в
полость черепа ил и средосте ние.
Отсутст вие герметизма полости рта , наруше ние
глота ния и истече ние сл юны через рану, невоз­
можность утоления жажды об ычным путем бы­
стро при водят к обезвоживан ию орган изма, ос о­
бе нно н условиях жар кого кл имата.
Это существе нно осложняет тече ние ра невого
процесса. Ране нные н лицо беспокойны, они не мo­
ryr говорить и нуждаютс я в специально м уходе и
пита нии. Более полови ны из них не н состоянии
гюл ьзонаться общевойсконым проти вогазо м, около
326
10 % мoryr им пол ьзоваться лишь несколько часов и
лишь 17 % не будут нужлаться н спениалыюм про­
тивогазе. Каждый пятый ране нный в лицо теряет
со знание. Причинам и потери сознания являются
сотря се ние или ушиб гол овного мозга, интракрани­
альные ге матом ы ил и перелом основания черепа.
Огстрел енные зубы часто явля ются вторичными ра­
нящим и снарядами, причиной развития фле гмон
глубо ких локал изаци й, при их аспирации - абсцес­
са легкого. В то же вре мя они существенно упроща­
ют иммобил изацию отломков челюсте й.
Клиническ ое т ечение ранений лица и челюстей
отличается от такового при ра нениях других лока­
лизациИ. В первые часы посл е ра нения в зоне ра­
неного канала отмечается некро-з тканей и начи­
нает разви ваться воспалительный процесс, что в
\-е сутки кл инически не проя нляется . Морфоло­
гические признаки некроза опрелел я ются в мыш-
1.1.ах и паренхиматоз ных органах через 4-6 ч после
ране ния, в ко же и подкожной клетчатке - неско­
лько позже. Ра ны, сооб щающиеся с полостыо рта,
инфицированы, загрязнены. Заживл ение инфици­
рованных ран лица протекает в более коротк ие
сроки , чем ран других локал изаций. Отек мягких
тканей лица проявляется н бл ижайшие часы после
ране ния. Инфильтрация тканей с последующим
гн ойным вос палением развивается на 2-3 -и сут­
ки и продолжается около 12 сут, заве ршаясь оч и­
щением раны. Грануля цион ная ткань в ра не опре­
деляется уже на 4-5-й де нь, а к 5-6 -му дню мож­
но уста новить границу между живой и погибшей
тканью. На 8-9 -й день в небол ьших ранах можно
отметить акти вное гранулирование, что создает
nредпосылки для наложения ра нних вторичных
швов. Гранулирован ие и рубцеван ие ран дл ятся до
4 нед, что зависит от ее раз мера. Для челюст­
но-л иuеных ранений в случае сообще ния ран ы с
полость ю рта характере н запах гн и юще го мяса,
которы й обусловлен фузоспириллезом . Появляет­
ся он до вольно ра но: при пе реломах чел юсте й на
1-2 - й день и сохра няется до выраже нного грану­
лирования и очищения ра ны (8- 12 дней). Этот
за пах обусловлен не тол ько гн илостными проuес­
сами н ра не, но и гн иением пищевых остатков,
попада ющих из полости рта . Об щие проявления
раневого процесса бывают выражены только в
первые дни посл е ранен ия. Относ ител ьно быстро
(на 1 0- \2-й де нь) состоя ние ра не ного улуч шает­
ся . Продол жител ьность выздоровления зависит от
об шир ности ранения, его тяжести , пол ноценно­
сти и своевременности специализированного ле­
чения . При наличии в ране инородных тел, кост­
ных оскол ков раненой про цесс может затяги вать­
ся . В первые 5-7 дн ей после ра нения , как прави­
ло, определяется бл агоприятн ый ил и неблагопри­
ят ный характер течения ране ного процесса. Зави­
сит это от об шего состоя ния раненого (возраст,
выраже н ность кровопотери и обезвоживания,
ал име нтар ного истоще ния и др.), тщател ьности
vk.com/d eпtallJГg


ухода за ра ной и полостью рта, отсутст вия или на­
личия тр авмы мягких тканей отломками чел юсти
(т .е . от своевременности и эффективности иммо­
бил изации отломков челюсти).
12.3. 1. Огнестрельные повр еждения
мягких тканеи лица *
По опыту Вел и кой Отечественной войны, изол иро­
ван ные ранения мягких ткане й лица составлял и
40,2 %. Наиболее часто он и наносил ись оскол ками
гра нат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, ре­
же - пуля ми, частицами кирпича, грунта, дерева и
др. Неогнестрел ьные ране ния мя гких тканей лиш1
наблюдал ись в 1,4 %, ожоги - в 3,7 %, отмороже­
ния - в 0,4 % случаев. Усо вершенствован ие воору­
жения определяет разнообразие ран ений мягких
тканей лица - от незнач ительн ых повреждений до
обш ирн ых разрушений их. Клиническое многооб­
раз ие таких ранений во многом предопределя ется
их хара кте ром (слепое , сквоз ное, касател ьное), на­
личием сообщения ра ны с полостью рта, носа.
Проникающне ранения проте кали бол ее тяжело,
чем непроникающие, не тол ько всл едствие по­
стоя нного загрязнения ткан ей содержи мым по­
лости рта , носа , но и в силу развития тяжел ых
функциональных нарушений в резул ьтате по­
врежде ния языка, глотки, мягкого неба. Наибо­
лее часто отме чались сл епые ранения (57, 1 %),
касател ьные (22,6 %), реже - сквозные (\5, 6 %).
Слепые ранения (57 , 1 %) могут быть как од и­
ночными, так и множественными. Од иночные
возн и кают вследств ие nоnадания круn ных оскол­
ков, реже - nуль. Чаще они локализуются в боко­
вьtх отделах лица (щека, околоушно-жевательная ,
nодн ижнечелюстная область) , т.е . та м, где толще
слой ткане й. Реже эти ранения локал изуются в
области носа , губ , век. Степень разруш ения тка­
ней зависит от нап равления раневого ка нала, его
nротяженност и, форм ы и размера ос кол ка, устой­
чивости раня щего снаряда в полете , скорости его
nолета. При глубине раневого канала более 3 см
отмечалось nовреждение гл отки, трахеи, языка,
круn ных сосудов (рис. 12.29, а).
Множественные ранения могут расnолагаться по
всему лицу или в его од ной nоловине, реже - на
огран иченном участке. Формиравались они
мелкими оскол ка ми гра нат, ракет, мин или вто­
ричными снарядам и (камни, гру нт, дерево),
реже - ос кол ками разры вных nул ь.
*Рис. 12.29; 12.31 И 12.32 - учебные СЛ<IЙДЫ, ВJЯТЫ И1 ИЗ­
даНИЯ «Огнестрел ьные ране ния ЛИШI» : автор М.Б. Швыр­
ко в, науч ный редактор Т. Г . Робусто ва.]
Нередки минно-взрывные повреждения лица в
виде импрегнации ко жи мелкими части цами ме­
талла, взрывного вещества, землей . При бол ьшом
потоке мелких оскол ков возможно нанесение тя­
жел ых множестве нных ран, в том числ е и соч е­
та нных (с повреждением гл аз). Они могут соnро­
вожда ться контузией, шоком.
Касательные ранения (22,6 %) чаще наносил и сь
оскол ками, реже - nулями. Локализация их
была различной , чаще - в обл асти губ , подбо­
родка. При поверхн остном расположе нии ран е­
вого кан ала эти ра нения были легки ми, хоро шо
достуnными для осмотра и хирургической обра­
ботки .
Од нако нередко они сопровождал ись формиро­
ван ием дефекта тканей (5,2 % ), что обусл овливало
бол ьшую степень их тяжести. На боковых поверх­
ностях лица их дл ина достигал а 5 см. При ране ни­
ях в сагиттал ьной nлоскости разрывы тканей
были значительными. Касательные ра нения могли
быть проникающи ми в рот, что также отя гошало
их те чение и исход (рис. 12.29, б) . Чаще зо на по­
вреждения мягких тканей при этих ранениях не
стол ь велика.
Сквозные ранения ( 15,6 %) чаще был и пулевы­
ми, реже - осколоч ными, nреимуществе нно од и­
ночными.
По сравнению со сл еnыми ра нениями они бо­
лее легкие (при ранении губ , щек).
Од нако они могут быть и тяжел ыми, когда ра­
нящий снаряд повреждает мышцы, нервы , круп­
ные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоуш­
ную и поднижнечелюстную сл юн ную железу. Воз­
мож но развитие рубцовой контрактуры при nо­
вреждении собственно же вател ьной мышцы, об е­
зображивание лица в сл учае ране ния лице вого
нерва. Кл иническая картина этих ранений была
разнообразной. Входное отверстие ра змером око­
ло 1 см чаще локал изовал ось в средней части ли­
uа, реже - на шее, спине, груди. Выходное отвер­
стие располагал ось на боковой по верх ности лица,
ре же - в подглазничной области, области пл ече­
вого сустава и на груди . Они были представле ны,
IO:lK nравило, рваными ра нам и с об ширн ыми раз­
рывами мягких тканей лица (рис. 12.29, в).
Оценивая ра ны чел юстно-л ицевой области , в
то м числ е и мягких тканей лица, следует отл и­
чать исти нные дефекты тка ней от ложных, воз­
никающих вследст вие сокра щения мимических
мышц, свисания лос кутом.
При изолированных ра нениях мягких тканей
лиuа поврежде ния с истинным дефектом составлял и
12,5 %. Клиническое те чение этих ран определ ялось
наличием сообщения их с полостью рта и носа или
их характером (неnро никающая). Непрон икаюшие
327
vk.com/dentalurg


Рис. 12.29. Виды огнестрел ьн ых де ния щечной обл асти протека-
ра н ений мягких тканей лица.
ли без выраженных осложне-
а - слеnое; б - касательное; в -
ний, если они не сопровожда-
скtюз tюс.
лись поврежде ниями околоуш­
ной сл юн ной железы .
а
б
в
ра нения протекал и более благопр иятно и с мини­
мальными осложнен иями. Проникающие п полость
рта ране ния соста влял и 3,5 % общего количества
изол ированных ран мягких тканей лица, причем
бол ьшинство из них (22 %) приход илось на область
ще к и лишь 18 %-на ранения других локализаци й.
У этих раненых воз никал и серьезные функциональ­
ные расстройства вследст вие ране ния языка, мягко­
го неба, глотки. При поврежде нии языка сохраня­
лось нарушение речи у 2,5 % раненых этой кате го­
рии после око нчател ьного их излечения . Сущест­
ненно осложнялось течение ран евого процесса
вследстви е за гряз нения таких ран содержимым по­
лости рта. Течение раневого про цесса и исход ра не­
ния во многом з ависят от локализации огнестрел ь­
ного по вреждения.
Боковые зоны лица. Ра нения щек соста вл яли
41, 2 %. Ра змеры и характе р р ан были разнообра з­
ными - от то чеч ных до зан имающих знач ител ь­
ную часть области с образо ван ием дефекта тка­
ней. В сл уч ае форм ирования обш ирных дефекто в
щек у пострадавших возникали выраженные фун­
кциональн ые расстройства: затруднялея nрием
пищи, нарушалась речь. Постоя нное исте•rение
сл юны и обезображивание лица являлись прич и­
нами многих страданий. Раненш1 щек 11ередко со­
провождал ись по вре ждениями ветвей лицевого и
тройничного нервов, паренхимы и протока около­
ушной сл юнной железы. Изол ированные повреж -
328
Ра ны нижних отделов шек
очень часто нагнаиваются и no
свое му те чению похожи на та­
ковые подниж нечелюст ной об­
ласти.
Ранения в область угла и
ветви пижней челюсти состав­
ляли 9,6 %. Дл я них было ха­
ракте рно поврежде ние собст­
ве нно же вател ьной мышцы, nа-
ренхимы и протока околоуш­
ной сл юнной железы и ветвей
лицевого нерва. Это привод ило
к развитию внесуставной конт­
ра ктур ы, форм ирован ию сл юн­
ных свищей и стой кому обе зоб­
ражи ванию лица. Ра ны данной
ло кализации менее уст ойчивы к
инфе кци и. Способность к реге ­
нерации тканей этой области
хуже, чем н других участках
лица. Об ычно на месте глубо­
ких щепевидных расслоений
тка ней образуются глубокие за­
те ки и карманы.
Средняя и нижняя зоны лица. Ра нения губ состав­
л яли 4 %. Для таких ранений характерны напичие
широко зияющей раны, нарушение гермети ч ности
рото но й п ол ости, истечение сл юны , мацераuия
кожи. Ре чь и прием пищи затрудне ны, б ыстро раз­
вивается оте к. Од нако, есл и дефекта тканей нет, ра­
нение протекает легко, ра ны хоро ню зажи нают, с
хорошим функциональным и эстетически м эффек­
том . Осложнен ин бывают редко. Именно ранения
губ и подбородка заканчиваются наиболее благо­
приятно среди ра нений тканей других локал изаuий.
Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть
до отрыва чаще встречал ись п ри повреждении челю­
сте й, LJeм при изолированных ра нен иях только мяг­
ких тканей лица.
Ранения поднижнечелюстной области ( 1,4 %)
п о чт и всегда сопровождал ись р<овитием гн ойного
восl fал ител ьного процесса с расп ространением на
соседние анатомические обл асти. Нередко отме­
чались осл ожнения, свя зан ные с поврежде нием
лицевой арте рии и вен ы, горта ни и глот к и, сосу­
до13 шеи , поднижнечелюстной сл юнной желез ы.
Однивременные ранения мягких тканеu разных
отде.1
1
ов лица (29 %) чаще были осколочн ыми. Не­
редко при этом повреждал ись гл аза (6 %). Осо­
бенно тяжело протекали минно- нзрывные ране­
ния, ко гда множестве нные осколоч ные ра нен ия
IUeк, губ , подбородка, лба сочетапись с ожоrами
лица, поврежде нием век, гл аз.
vk.com/dentalurg


При ранении языка нарушается прием пищи,
затруд н я ется речь. Реальна угроза развития ас ­
фиксии вследствие увел ичения ра змеров языка
из-за выраженного оте ка и образован ия n нем ге ­
матомы. Удал ять инородные тела из язы ка все гда
сл ожно . Изол ированные ра нения языка - явле­
ние очен ь редкое . Почти все гда поврежде ния его
сопро вождаются ранением тканей соседних ана­
том ических обл асте й.
Ра невой процесс в м я гких тканях в своем раз­
витии проходит нескол ько стадий, сменяющ их
друг дру1·а. В настоя щее время его разделяют на 3
периода (М.Н. Кузи н): 1) фазу воспаления (пери­
од сосудистых изменен ий и период очищения
ра ны); 2) фазу регенераuии ( образован ие и созре ­
ва ние гр ануляuионой ткани); 3) фазу эпител иза­
uии и реорган изаuи и руб uа.
Фаза воспаления. В те чение 2-5 сут происходит
четкая де маркаuия очага поражения с последующи м
отторже нием погибших тканей вследствие их рас­
плавления. Продолжител ьность ее за висит от объема
повреждения, сrепени инфиuиро ван н о ст и ра ны, ре­
активности орган изма. В первые 5 суг после 110-
вре жден ия нарастает проницае мость сосудистой
стен ки, что обусловл ивает быстрое прогрессирова­
н ие << травматического•> отека. Сначала отдел яемое из
раны имеет серозн ый или серозно-геморрагически й
характер, nозже становится серозно-гнойным. С 3-
4-го дня воспалительный проuесс стан овитсн более
интенсивн ым. Нарастают де структивные изменения
в мышцах, подкожно й клетчатке и де рме. Экссудат
бывает бол ее обильн ым. Уже в этот период (на
2-3 -й день после ра нен ия ) от мечаются зачатки вто­
рой фазы - фазы регенераuии: в дерме жиро вой
ткани и в мышuах происходит прол ифераuия эндо­
телия, поя вля ются сосудистые << поч ки•>, обусловли­
вающие в n осл едую щем гра нулирован ие краев и дн а
ра ны. На фоне посте пенного отторжения погибших
тканей на 5-б -е сутки с момента ра нения поямн­
ются уже клин ически определяемые островки гра­
нушщий. Заверш астен оч ищение раны и стихает
восnалител ьный пpoi tecc на 7-9 -е сугки (Ю.Д .Ша­
пошников).
Фаза регенерации. М орфологич е ски начало ее
может быть зафиксировано на 2-3 -е сутки , а кл и­
нически -с5-6-го дн я после ра не н ия , когда отме­
чается обил ь ный рост богатой сосудами грануля­
ционной ткани , .запол няющей ра невой дефект.
К 7-9-м суrкам заканчивается формирование гра­
нуля ц ионной ткан и, а начинающи йся по перифе­
рии фиброз при водит к стягиванию крае в ра н ы -се
контра кции. К ко нuу 2- й недел и реге неративные
проuессы в ран е бл изки к завершению. Кран ее еще
больше сбл и жаются . Раневая поверхность выпол юi­
ется рубцующейся гра нуляu ионной тканью.
Фаза эпителизации и реорганизаци и рубца на­
ступает на 12-30-е сутки. По мере увел ичения
кол ичества колл агеновых волокон грануля uион­
ная ткан ь ста новится более плотной. Умен ьшает-
ся кол и чество сосудо в, они запустевают. Паралл е­
льно с созре ва нием грануля uионной ткани и орга­
низацией рубuа идет и эпител иза uия раны с ее
краев. Эпителий нарастает на поверхность грану­
ляций с небольшой скоростью - 1 мм за 7-
1 0 дней по периметру раны. Это знач ит, что рана
больших размеров не может закрыться только пу­
те м эпител изан ии или зажи вл ение е е буде т проте­
кать многие меся цы.
В "Jаживл ении ран ы имеет большое знач ение фе­
номен раневой контракuи и (констри кuии).
Счита ют, что зажи вл е ние инфицированной
раны на 90 % происходит за счет контракuии и
только на 10 % - за с•iет заrюлнения дефекта
гра нуля цион ной ткан ью.
Контракuия ран ы начинаетс я с 4-5-х суто к по­
сле ране ния и кл инически наиболее ярко проя в­
ляется в конuе 2-й
-
начале 3-й фазы заживле­
нин. Отме•1ается выраже нное уме ньшение разме­
ров ра ны вследствие равноме рного ее сужения
миофибробл астам и. К 19-22-му дню ра невой де ­
фект закрывается и п ол н остью эп ител изируется .
Различия в заживлении огн естрел ьной ра ны по
с р <шне н и ю с неогнестрел ьной предопределены
высокой кинети ческой энергией раняшего снаря­
да, слож ностью форм ы раневого канала, высокой
ст еnенью микробного загря зне ния, обшир н ост ь ю
зо ны поражения, включающей и зону молекул яр­
ного сотрясе ния.
Поэтому заживление ее проте кает по одн ому из
самых н ебл ага п рият н ых вари антов типовой схе­
мы раневого процесса. Выраже ны травматиче­
ский оте к и во спал ител ьная реакция вследст вие
наличия бол ьшо го кол ичества мертnых тканей и
и н ородн ых тел , значительного микробного за­
гря зне ния раны. Задерж и ваются проuессы фор­
миро ва н и я грануляuий и очищения раны. Воз­
можны формирова ние абсuесса и флегмоны,
ра звитие гнилостн ой инфе к itИИ, раневого исто­
щения и сепсиса [Да выдовски й И.В., 1951\. Н е
искл ю чено нарушение Э11ител изании ра ны
вследст вие ра ннего склероза гр ан ул я ций.
Таким образом , для о гнестрел ыюй раны 11ри
е сте стненн ом ее течении ТИ ПИ'IНЫМ явля ется за­
живление втор ичн ым н атяже нием, которое затя­
гивается на более дл ительный срок, чем при меха­
нической травме n силу приведеин ых обстоя­
тел ьств. При своевре менной и радикал ьной пер­
вичной хирургичес кой обработ ке (ПХО) небо.1Ь­
шой 110 размерам раны заживление ее проте кает
вторичным натяжением без существе н н ы х откл о­
не ний от об ычной схемы.
Течение процесса в ранах лиuа своеобраз но и
отл и • t ае тся от та кового ран других локализаций,
•1то обусловлено анатомо- физиологически ми осо-
329
vk.com/dentalurg


1
Рис. 12.30. Виды швов.
1 - первичные гл ухи е; 2 - пластиночные; 3 - обш ивание
краев сквозной раны.
бенностя ми тканей этой област и. В некоторых от ­
делах лица они обладают более высокими ре гене­
рати вными свойствам и (верхняя и нижняя губа,
крылья носа, веки ) и заживают более благополуч ­
но. Граница между живыми и мертв ыми тканями
четко определяется к 5-6 -му дню вследствие об­
разования грануляционного вала. Уже в первые
часы после травм ы в ране резко выражены мест­
ные реакти вные явления. Особенно проявляется
отек в области век, губ, спинки носа, языка. Де ­
формация трав мированных тканей усиливается
также в резул ьтате внутритка невого кровоизл ия­
ния. При эффективном лечении указанные явле­
ния исчезают. В период гранулирования ран в до­
статоч но ранние сроки (8- 12-й де нь после ране­
ния) уже возможно про ведение хирургического
вмешательства с целью закрытия раны ил и умень­
шения ее поверхности.
При оказании первой помощи на имеющуюся
рану мнгких тканей накл адывают ватно-марлевую
давя шую повязку, испол ьзуя индивидуал ьный пе­
ревязоч ный nакет. Специализированная помощь
пред полагает проведение ПХО . В зависимости от
сроков ее проведе ния разл ичают раннюю (до 24 ч
с момента ране ния), отсроченную (до 48 ч), позд­
нюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмеша­
тельство поз воляет создать опти мал ьные условия
мя зажи вл ения ран ы. Перед операцией кожу во ­
круг раны следует обработать раствором, способ ­
ным уд ал ить грязь, засохшу ю кровь (для этого
чаше все го применяют бензин с йодом) , зате м
протереть спиртом . Вокруг ран ы сбри вают воло­
сяной покров, пром ы вают ее струе й раствора ан­
тисепти ка , что позвол яет части чно удал ить грязь,
мелкие инородные тела и лишь после этого при­
ступают к хирургической обработке.
330
Под об шим ил и местным обезбол иван ием про­
водит ревизи ю имеюшихся раневых каналов, при
необходи мости част ич но рассе кают их, удаляют
инородные тела. Не следует удал ять их через по­
врежденные ткани гл убо ких анатомических облас­
те й без долж ного обследо ван ия и точ ного уста­
новл ения области их зале ган ия.
Экономно отсе кают нежизнеспособные ткани
(ориентир - кровото чивость в зоне жизнеспо­
собных тканей).
При необходи мости до пуст има пластика мест­
ными тканями мя закрытия небольших дефектов.
В сл учае прон икаюшего в полость рта ранения
следует тщател ьно ушить сл изистую оболочку,
изол ировав ран ы ото рта. Проводят тщател ьную
остановку кровотечения.
Глух ие швы (ран ние первичные), накладывают в
области вер хнего и нижнего века, крыльев носа,
ушной раковины, верхней и нижней гу бы. Это
возможно после ран ней и отсроченной ПХО.
После поздней ПХО их накладывают редко и
строго инди видуал ьно. Иногда можно наклады­
вать первичные отсроченные швы.
На других уч астках лица на рану накладывают
та мпон или сближающие (в том числе пласти ноч­
ные) швы.
При ушивании раны на лице сначала наглухо
сшивают сл изистую оболочку, затем мышuы,
кожу. В случае ра нения губ порядок иной: сна­
чала сшивают мышцы, зате м наклад ывают шов
на гран ице кожи и крас ной ка ймы, зашивают
кожу и лишь пото м - сл изистую оболочку губы .
В случае обширного дефекта мягких тканей, ког­
да рана проникает в рот, сшивают кожу со сл изи­
сто й оболочкой полости рта, что создает более бл а­
гопр иятные условия для последующего пластиче­
ского закрытин этого дефекта (рис. 12.30).
Первичный шов может быть ра нним, если он
наложен сразу же после хирургической обработ­
ки, и отсроченным, есл и он наложен на 4-
5-е сутки после оnерати вного вмешател ьст ва в
ране (до поя вл ения в ней кл инически оnреде ­
ляемых грануляций).
При ра нении языка обследуют раневые карма­
ны, удал яют инородн ые тела, иссекают поrибшие
ткан и, останавливают кровоте чение, накладывают
ред кие швы на рану в продольном направлении
языка. Рану дренирую1· резиновым выпускни ком.
При обработке раны на шее необходимо пред­
варител ьно наложить шелковую лигатуру (про ви­
зорную) на крупные артерии и вены с цел ью их
vk.com/d entalurg


быстрой переоязки при возн икновении кровоте­
чения из них IIO время операци и, а также для nро­
филактики воздуш ной эмболии. При сквозном
ране нии шеи без поврежде ния крупных сосудов и
горта ни возможна рыхлая там понада ране вого ка­
нала марл евой турундой с антисептиком, а за­
тем - с мазью Вишневского со сменой их через
2-3 ДНЯ.
Иногда ран у подвергают повто рной обработке
по nоводу возникших в ней осложнений, в ос нов­
ном вос пал ител ьного характера вследстuие небла­
гаn риятного те •1ения раневого процесса, несмотря
на nроведе иную ПХО.
Вторичная хирурги•1еская обработка - это по­
вторная хирургическая обработка ран ы, ранее
nодве ргшейся ПХО.
После этою вмешател ьства гл ухие швы на рану
никогда не наклады вают. Края ран ы можно сбли­
зить пласти ночными швами, а на ран у наложить
мазевую повязку. В дальнейшем 110сле куп ирова­
ния острых воспалительных явлений в ране воз­
можно наложение вто ричного ран него (7- 14-е
сутки после вмешате л ьства) или вторичного nозд-
,
него швов ( 1 5-30-е сутки).
Пласти ночные швы выnол няют нескол ько фун ­
кций: сближают края ран ы, уде ржиuают мягко­
ткан ные лос куты в нужном наnравлени и, раз­
гружают ранее наложенныый глухой шов с натя­
же нием тканей, могут выnолнять рол ь глухого
шва на гр анулирующую рану.
Техн ика его наложения: дл инной кр ивой иглой
проводят то нкую nро волоку nод дном ран ы, от­
ступан от крае в ее на 2 см. На каждый ко нец nро­
волоки надевают марлевую и резиновую проклад­
ки , металлическую nластинку и по 2-3 дробинки.
Для nласти ночного шва можно использовать ре­
зиновые nробки от флаконов с антибиоти кам и
(с м. рис. 12.30).
По оn ыту Вел икой Отечественной войны nри
изолирован ных ране ниях мягких тканей лица пол­
ное выздоровление настуnало у 95,5 %, части •шая
уrрата работосnособности - у 4 %, прочие исходы,
11 том числе и летальные, - у 0,5 % раненых.
12.3.2. Огнестрельные повреждения
костей лица
Огнестрел ьные поврежде ния косте й челюстно-л и ­
цевой области 1ю время Великой Отечестве нной
войны отме•1ались у 59,8 % раненых, т.е . в 1.5 раза
чаше, •t ем изолированные ранения мягких тканей
лица. В период афганской оой ньt огнестрельные
nоврежде ния костей лица отмечены в 62,2 % слу­
чаев.
Огнестрел ьные переломы по сравне нию с неог­
нестрельньtми имеют ряд особе нносте й. Они
всегда откр ытые, та к как соnровождаются nо­
вреждением окружающ их мягких тканей. Воз­
ни кают в месте соприкоснове ния ранящего сна­
ряда с костью, но од новре менно могут быть и
отраженные nереломы. Эти nерелом ы бывают
чаще ос кол ьчатыми, нередко - с дефе кто м ко­
стной ткани и, как исключение, могут быть ли­
не йными (рис. 12.3 1).
При больши нстве огнестрел ьн ых nереломов от­
меч ается более тяжелое течение проuесса, чем
nри неогнестрел ьных. Кл иническая картина их
оn ределяется многими факторами и быстро изме­
няется в записи мости от сроков, прошедших с мо­
мента ранения. Смещение отломков обусловлено
тя гой 11рикре nленных к ним мышц, массой от­
ломка, наnравле нием nолета ран ящего снаряда,
качеством и характером наложенной повязки .
Определен ное вл ияние на это оказы вает способ
тра нсп орти ровки nострадавшего. Современные
виды оr·нестрел ьного оруж ия усложняют кл инику
поврежде ний лица, особенно есл и огне стрел ьн ые
nоврежде ния м ягких и костн ых тканей сочетаются
с ожогом лица (рис. 12.32).
Оmестрельные переломы нижней челюсти всегда
соnровождаются nовреждением нижнего луночко­
вого нерва, проходя щего в тол ще кости, а также и
других нерво в, прилежащих к ней. Осколки нижней
челюсти , возн икшие при одностороннем переломе,
могут повреждать nротивоположную сторону ее, вы­
nолняя рол ь втор ично ранящих снарядов. При огне­
стрет,ном ранении нижней челюсти может одно­
времен но возн икнуть линейный, ос кол ьчатый и
дырчатый переломы. Подоб ные сочетан ия не встре ­
чаются при переломах других костей. Огнестрель­
ные перело мы нижней челюсти в период афганской
вой ны составлял и 37,8 % повреждений косте й лице­
вого скелета. Эти переломы представля ют опасность
для жизни nострадав шего, особе нно в случае потери
сознания , так как не редко сопровождаются н аруше­
нием функни и дыхан ия вплоть до асф икс ии. В пе­
риод Великой Отечественной войны при огнестре­
льньtх ранениях в нижнюю чел юсть около 30 % ра­
неньrх теряют сознание, шок отм ечен у 0,7 % ране­
ных. В nериод бое вых де йствий в Афганистане эти
показатсли отличались от вышепри веденных и со­
стаuляли 33,7 и 6,3 % соотnетстве нно. Сотрясе ние
юловного мозга отмече но у 19,6 %, его ушиб - у
5,2 % ра неных в нижнюю челюсть. Тяжесть огне­
стрельного nерелома нижней чел юсти зависит от
uида раня щего оружия, локализаци и и характера пе­
релома, стеnени разруш ений nрилежащих к кости
мя гких тка ней и рядом расположен ных органов, от
имичия или отсутствия сооб ще ния костн ой раны с
nолостью рта; от времен и, nрошедшего с момента
ранения, своевремен ности и эффекти н ности ока­
зашюй помоши, общего состоя ния раненого и др.
331
vk.com/dentalurg


Рис. 12.31. Огнестрел ьные ране­
нии костей ли uа.
ней чел юсти являются многоос-
кол ьчатые с разл ичными по
а - нижней челюсти; б - оерхнсй ;
R - HИЖI!Cii И IICJ)XIIt:Й 'IСЛ ЮСТС Й.
протяженности дефе кпми кос­
ти; крайне редко бывают ли­
нейные, крае вые, дырчатые и
а
б
в
В период Великой Оте честве нной войны наи бо­
лее часто повреждал ись нескол ько отдел ов ниж­
ней челюсти од новременно ( 52,3 %), угол и
ветвь ее (26,4 %); реже - зубы (7,3 %), ал ьвео­
лярный отросток (3,5 %), боковой отдел тела
(1,7 %), подбородоч ный отдел (1,3 %) (см. рис.
120, а).
Тотал ьное разрушение тела чел юсти от мечено у
0,3 % раненых (см. рис. 12. 31, а). В период вой ны
в Афган истан е од новременное поврежде ние не­
скольких уч астков нижней челюсти от ме<Iено у
38,5 % ра неных; од ино<1 ные переломы чаще лака­
лизовались в области тела (30,3 %), угла (10 ,7 %),
ветви ( 11, 8 %); у 54 ,6 % раненых огн естрел шые
переломы нижней чел юсти сопровождал ись зна­
чительным дефектом или полным отсреJ IОм ее .
Бол ьшая часть огнестрел ьных 11ерел омов ниж­
ней чеJ/ юсти сооб щал ись с полостью рта . Лишь
некоторые огнестрельные ране ния обл асти ветви
и основания тела нижней челюсти не проникают
в полость рта. Менее благоприятно протекают пе­
реломы , расположе нные дальше от средней линии.
Основным видом огнестрел ьных переломов ниж-
332
др. У каза нн ы е разновидности
переломов могут сочетаться
между собоi1 . При огнестрель­
ном переломе нижней челюсти
нарушаются функuии дыхания,
жевание, глотание, речь.
Чаще набл юдал ись ск возные
(44,7 %), сл епые (38,9 %), ре­
же
касател ьные ранения
нижней челюст и. В период бое­
вых де йств ий в Аф ганистане
соотношение иное: сквозные
ранения - 50,6 %, касатель­
ные - 20,7 %, слепые - !7,7%
(М.Б.Швырков). Сквозные ра­
нения формирсвал ись nреиму­
ществе нно пулями, реже -
осколками. Входное отверстие
может располагаться u о бл асти
носагубной складки, щеки , под
скуловой кост ью, в околоуш­
ио-жевательной, под н ижнече­
люстной области , реже - на
шее, выходное - позади сосие­
видного отрост ка , в п однижне­
челюст ной области ил и на зад­
ней поверхности шеи. Если
входное от верстие огне стрель­
ной ра ны локал и зуется в поза-
дичелюстной или подн ижнече­
люстной области, то выход ное - в 11еред них отде­
лах нижней чел юсти. Оно может быть в виде об­
ширной рваной раны нижней и ве рхней губы,
ще к с дефектом мягких тканей и тел а челюсти.
Размер выходного от версти н ра ны во многом
ОIIределяется степенью раз груже ния кости коли­
чест вом образова вшихся вторично раняших сна­
рядов (ос кол ки кости, зубов). При высокой кане­
тической энергии ранящего снаряда оно может
превышать входное во много рю. Протя же нность
ране в ы х каналов была различной - от 4 до 17 см
и более . При этом может возникнуть одн о времен­
но повреждение дна полости рта , языка , мягкого
неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных
сосудов. Язык может оказаться рассеченным на
нескол ько фрагментов, что соп ровождаетсн выра­
женным его оте ко м. В этом состоя нии он может
обтурировать ротегл отку и вызвать асфиксию.
Наиболее опасны сквозные ранения ветви ниж­
ней чел юсти , что сопровождается повреждением
жевател ьных мышц, окол оу шной слюнной железы
и ветвей ли це вого нерва, а также круnных сосу­
дов, в том числ е и сонной артерии. При этом су­
ществует опасность возн июювеню1 выраже нного
vk com/dentalurg
1
1
1


артери ального
кровотечения
через нескол ько суто к nосле ра­
нения вследст вие каррозии
сте нки сон ной артерии (ушиб
cocyдi:l ра нящим снарядом, дав­
ление костных оскол ков на
стенку сосуда ).
Слепые ранения нижней че­
люсти формироnал ись ос кол ка­
ми, реже - пулями. Ранящий
снаряд никогда не застревает в
толше кости, а расnолагается
снаружи или кнутри от тела
а
б
, чел юсти. Од иночные ранения
встречал ись чаще, чем множе­
ствен ные. П ри од иночных ра­
нен иях ран ы были небольших
размеров , а дефект тка ней диа­
метром до 57 см . Од нако при
небол ь шом размере входного
отверстия может быть многоос­
кол ьчатый nерелом нижней че­
люсти. При множестве нных ра­
нениях набл юдал и с ь более об­
ширные раз рывы тканей . Сле­
пые ра нения иногда сопровож-
Рис. 12.32. Огнестрел ьн ые р а н е ния и ожог лица.
а - огнестрельное ранение средней и нижней трете й лица и ожог головы; б -
оrнестрслыюс (1<J.нснис средней трети лица и ожог.
дал ись ам nутацией мягких тка-
ней, формированием лоскутных ран . Нередко н а­
блюдал ись ранения дна полости рта и языка.
Оди ночные ранения встречал ись чаще, чем
множественные. При незначител ьном раз мере
входного отверст ия может воз ни кнуть многооско­
льчатый перелом ниж н ей чел юсти . Изредка воз­
може l! отраженный перелом при сл епом огнестре­
льном ранении нижней чел юсти , т.е . на некото­
ром удалении от места соприкосновения снар5ща
с челюсть ю. Половину сле пых ран ений нижней
челюсти составляют минно-uзрывные ранения.
Они являютс я тяжел ыми. При ::них ранениях на
фоне ожогов 1-II степени могут быть множест­
венные мелкие, относ ител ьно значительные и гл у­
бокие раны кожи лица и шеи. Наряду с этим
вследств ие минно-взрывного ранения tюз мож tю
образование об ширн ых ран вплоть до форм ирова­
НЮI больших дефе ктов мягких тканей и кости,
особенно в области носа, t·уб, подбородка. Воз­
можн ы ранения ткани дна полости рта и языка,
тканей околоушио-жевател ьной области с по­
врежден ием вет ви лицевого нерва. Это сопровож­
дается парезам мимической мус кулатуры.
При обследо ван ии раненого большое значение
имеет зондирование ран е вого канала с целью об­
наруже ния и11ородного тел а. При этом следуст
уч итывать возмож ность де виаци и ра невот канала
вследстnие << рысканиЯ>> с наряда в тканях и в силу
изменения nоложе ния головы ра11еного в про­
стран ст в е на момент обследоnан ия.
Имеет диагностич ескую цен ность симnто м на­
груз ки . Прикус может быть изменен, иноrда зна-
чительно. Чаще от мечаетсн выраженнан деформа­
ция зубной дуги. В ткани преддверия рта подъ­
нзычной обл асти, мягкого неба, бокоnой стенки
глотки возможно кровоизлияние, в том числе и в
сл у•1ае непроникающего в nолость рта раненин.
Язык может быть отечным, содержать втори чно
ранящие снаряды. Уnе личенный в объеме язык
вследстnис его отека также может быть прич иной
асфиксии.
Спустя 2-3 сут от ек увеличивается с п оя вл ени­
ем невыраже нной инфильтрации тканей вокруг
раны. В сл у ч ае благо приятного тече ния раневого
процесса к концу 4 сут воспал ительные явления в
ране уменьш аются , что является предrюсылкой
дл я их исчезновения. В эти х условиях возможен
неосложненный ре паратинный провесе в ра не.
При неблагап риятном тече нии ране во1·о процесса
11а 2 - 3 - и сутки ткани раневого канала не кротизи­
руются. Вокруг ра ны формируется выражен ный
воспал ител ьны й инфильтрат. Пон вляются призна­
ки гнойного воспаления. Самочувствие раненого
ухудшается, усили вается бол ь в ране. Прос вет ра­
невоt·о канала уменьшается , что ухудшает уеловин
дл я оттока воспал ител ьного экссудата. Есл и ранее
были наложены швы на сл изистую оболо•tку во­
лости рта , то возм ож но их прорез ывание. Края
раны некроти чны с се рым оттенком. ПояВJшется
непринтный запах из ран ы. В ране нередко nил.ны
то рuы отл омков нижней чел юсти серого цвета .
Через 3-4 нед такая рана самостоятел ьно оч ища­
ется от поги бших тканей и nокрывается грануля­
циями. Отсутствие гр анул яций на торцах отл ом-
333
vk.com/dentalurg


ко в является признаком их некроза. Фор миру юто1
свищи с гнойным отделяемым. Есл и была прове­
де на радикал ьная первичная хирурги ческая обра­
ботка с наложен ием гл ухих швов (по показаниям),
то возможно неосложненное те чение ран евого
процесса с заживлением ран ы первичным натяже ­
нием. Од нако при небл агаприятном течен ии по­
сл еоперационного периода ткани раны инфиль­
труются, швы прорезаются, края раны расходятся .
В дальнейшем течение раневого процесса будет
мало отл ичаться от приведе иного выше.
Касательные ранения нижней чел юсти возникают
при скол ьзя щем ударе пули иJiи осколка по кости
или вследствие воздействия <( бокового уда ра>> бе з со­
при косновения ранящего снаряда с костью. При
этом возможно возн икновение в кости многоч ис­
ле нных трещи н, бол ьшого кол ичества мел ких и
крупных осколков, заключенных в мя гкоткан ном
футл яре из надкостницы и сухожилия при кре пл яю­
щих мышц. Могут возникать и дефекты костной
ткан и. Рана мягких тканей нередко напоми нает ре­
заную, по размерам бы вает знач ител ьной. Эти ра не­
ния чаще наносил ись ос кол кам и, реже - пул ями,
были преимуществе нно од иноч ными.
Иногда переломьl нижней чел юсти , возникшие
вследствие касател ьного ране ния ее, сопро вожда­
ются образован ием небольших костных дефектов
не во всю толщ ину и высоту тела челюсти, а тол ь­
ко с ее наружной стороны. Та ким образом, отл а­
мывается ком п актн ый сл ой челюсти вместе с губ­
чатым веществом. Это чаще набл юдается при nу­
левых ранениях. В сл учае прохожде ния раняще­
го снаряда в переднезаднем нанравле нии (в сагит­
тал ьной nлоскост и) раневые отве рст ия располага­
ются на боковой поверх ности лица. Возможно по­
врежде ние ветви нижней чел юсти или бокового
отдел а тела, угла ее. При ранен ии в боковом на­
правлении (фронтал ьная плоскость) не исключе­
но сквоз ное ранение дна полости рта, шеи с обра­
зованием лакут ных ран с дефекто м губ и подбо­
родка. Оди ночные переломы при касател ьных ра­
нениях нижней чел юсти чаще локал и зуются в об­
ласти бокового отдел а тела чел юсти и угла, ино­
гда - в области тела и ветви ее. Величина наруж­
ной ран ы не всегда коррел и рует с выявляемыми
костными разрушениями. При касател ьных ра не­
ниях возможн ы отрывы знач ительных участков
нижней челюсти.
В диагностике огнестрельных переломов нижней
чел юсти используют общепринятые кл инические
приемы, учитывают жалобы, анамнез, произ водят
осмотр, пальпацию, зондирование раневого канала,
оценивают прикус, а также nрименяют лополн ите­
льные металы исследования. Среди последних веду­
щими является рентгенологические. Рен·rтсн ограм­
мы дел ают тол ько в нескол ьких nрое кциях дЛЯ уточ ­
ненюr характера перелома, его локализаци и, нал и­
чия инородных тел и костн ых оскол ков, величину
костного дефекта. Нередко проводят вул ьнерогра-
334
фию, т.е . предварител ьно в раневой ка нал вводят
рентге наконтрастное вещество.
Клиническая картина огн естрел ьного перелома
нижней чел юсти меняется в зависимости от сро­
ков, прошедших с момента ранения. Непосредст­
венно после ранения вид раненого характерн ый:
рот полуоткрыт и из него вытекают сл юна и ·
кр овь. Имеется рана околочелюстных мягких тка­
ней (свисающие ко жно-мышечные лоскуты). Мо­
гут быть признаки нарушения проходи мости ды­
хательных путе й. Через нескол ько часов после ра­
нения мягкие ткан и оказы ваются проп итан ными
излившейся кровью, нарастает их от ек.
Пер вая помощь раненым с огнестрел ьными пе­
реломами нижней челюсти оказы вается на поле
боя. Проводят иммоб илизаци ю отломков с помо­
щью круговой бинто вой повя зки. При это м ее
следует наложить та к, чтобы она допол н ительно
не смещала отломки и не способствовала ухудше­
нию проходимост и верхн их дыхател ьн ых путей.
В МПБ и МПЛ, О медБ nроводитсн лишь транс­
портная иммобилизация отл омков. ПХО раненых
с огнестрел ьными переломам и нижней челюсти
осуществл яют в специализированных госп италях
госпитал ьной базы фронта, впхr (голова, шея,
позво ночник), где раненые получают специализи­
рованную nомоwь в полном объе ме, в том числе
им обеспечивают постоянную иммобилизацию от­
ломков. При этом следует собл юдать оnредел ен­
ную последовател ьность nроводимых мероnрия­
тий. Суть санитарно-гигиенической обработки
кож ных покровов и ран ы изложе на в разделе <• Ог­
нестрел ьные ранения мягких тканей лица». На
операци он ном столе nосле проведе ния обезболи­
вания удал яют из ра ны свободно лежащие оскол­
ки костной ткан и, инородные тела. Крупные ко­
ст ные оскол ки , имеющие хорошую связь с мягки­
ми тканями, сохраня ют. Остр ые костные выстуnы
экономно сглаживают (скусывают). Удаляют кор­
ни зубов, наход ящихся на тор цах отломков . Затем
nронодят ПХО мягких ткане й, окружающих косi­
ные отломки. Посл е этого отломки ре нонируют и
осуществл яют эффе ктивную лечебную иммобили­
зацию одн им из показанных в да нной кл иниче­
ской ситуации методов. Обрабатывают слизи стую
оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя ко­
стн ую рану от полости рта. Это имеет важное зна­
че ние для nрофилакт ики n ране осложнений вос­
пал ител ьного характера. Накладывают сбл ижаю­
щие швы, реже - глухие. Рану обязател ьно дре­
нируют.
С учетом особе нностей современного огн естре·
льного оружия некоторые положе ния изложенной
ко нцепции, по дан ным литературы, должны быть
пересмотрены. Известно, что крупные осколки,
связанные с мягки ми тканями, часто гибнут. Свя­
зано это, видимо, с ризрушением внутри костной
канальцевой системы в костном отломке: nроис­
ходят истечение пл азмаnод обной жидкости, обес-
vk.com/dentalurg


nе4иваюшей питан ие остеоцитов, развитие ги пок­
сии и гибель костн ых клеток. Кро ме того , нару­
шается ми кроциркуляция в питающих мягкоткан­
ных мостиках и самих костных ос кол ках. Превра­
щаясь в се квестры, они поддержи вают острое
гной ное воспаление в ран е, причиной которого
может быть также некроз костной ткани на кон ­
uах отломков нижней челюсти .
Исходя из этого представл яется более рациона­
льным не скусывать костн ые выст упы, а от пи­
ливать кон цы фрагментов в зоне пред полагае ­
мого вторичного некроза. Это позволяет обна­
жить жизнеспособные ткан и, содержа щие гр а­
нулы бел ков - ре гуляторов остеоге неза и дее­
способные остеокласты , перициты. Все это со­
здает nредпосылки для пол ноце нного репара­
тивного остеогенеза.
Итак, следует собл юдать оп ределенную посл е­
до вател ьность при проведении радикальной хи­
рурги ческой обработки огнестрел ьной раны (по
М.Б .Швыркову ).
Первый этап: 1) удаление из ран ы всех костн ых
оскол ков и осколков зубов; 2) удаление корней
зубов; 3) рассе че ние сл епых мягкотканных карма­
нов с их ревизией; 4) отп или вание концов отлом­
ков до возн икновения активного ка пиллярного
кровотечения .
Второй этап - иссече ние мягких ткан ей.
Тр етий этап - иммобилизация отломков челю­
сти наиболее показанным в данной кл инической
ситуации способом.
Четвертый этап - за шивание ран ы: 1) наложе­
ние редких швов на рану язы ка; 2) гл ухих швов на
тк ани подъ язычной области ; 3) гл ухих швов на
ткан и преддверия рта; 4) на красную ка йму губы,
мышцы , подкожную жировую клетчатку, кожу (по
показаниям). Рану обязател ьно дренируют.
По опыту Великой Оте честве нной вой ны nри
огнестрел ьных переломах нижней чел юсти выздо­
ровление отмечено у 98 ,7 % раненых, восстанов­
ление функции - у 73,1 %. Летальный исход на­
сту пил у 1,3 % ране ных.
Огнестрел ьные переломы верхней челюсти. По
опыту Великой Отечественной войны огнестрел ь­
ные перелом ы верхней чел юст и соста влял и 23,9 %
nоврежде ний костей челюстно-л ицевой области , в
локальных военных конфл иктах - 25,8 %. Чаще
nовреждал ись альвеолярн ый отросток и зубы
(35,7 %), тело верхней чел юсти и верхнечелюст ная
nазуха (30,3 %), реже - тело чел юсти и небный
отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное раз­
рушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % ране­
ных, множестве нные пов режде ния верхней челю­
сти - у 31,3 % раненных в эту область. Преобл а­
дал и осколочные ранения (60, 1 %) над пулевыми
(39, 1 %). Перел омы верхней челюсти с дефектом
костной ткани в период Великой Отечественной
вой ны составляли 13,7 %, в локальных военных
конфли ктах - 32,7 %.
При огнестрельном переломе верхней челюсти
наступает ряд функционал ьных расстройств, вы­
раже нность которых за висит от характера костных
разрушений, локализаци и ра ны, наnравления ра­
невого канала. Чаше все го нарушаются дыхание,
речь, прием nиши (невозможность переже выва­
ния, уд ержания во рту и глотан ия пиши) (см. рис.
12.3 1, б). Выраженность этих расстройств зависит
от степени анатомических разрушений чел юсти и
прилежащих тканей, от вида и размера ранящего
снаряда, направления раневого канала и локал и­
зации ра ны. При повреждении черепных нервов
возможны до полнительные расстройства, об у­
сл овленные поврежде нием соответствуюшего нер­
вного ствол а !нарушение слуха, зрения, коорди на­
ции движений, nарал ич (парез) мимических
мышц и др.].
На характер тя жести ранения и проявления ра­
невого процесса оказывают вл ияние сооб ще ние
кост ной раны с nолостью рта или придат оч ными
пазухам и носа, направление раневого канала.
Проникающие ране ния составляли 12, 1 %, не про­
никаюшие - 27,9 %. Преобладали сквоз ные ране­
ния верхней чел юсти (5 1 -88 %) над сле пыми и
касател ьн ыми.
М.Б. Швырков (2001) отмечает следующие осо­
бенности огнестрельн ых ране ний верхней челю­
ст и:
1) ранение тон костенного тела верх ней челюсти
сопровождается минимальн ь1 ми разрушениями.
Возникающие костные дефекты по раз мерам
об ычно равн ы ранящему снаряду или незнач ите­
льно превосходят его;
2) ра нение альвеолярного отростка сопровожда­
ется знач ительными разрушениями не только вер­
хней челюст и, но и рядом расnоложе нных других
костей и мягких ткане й. Оскол ки ал ьвеолярного
отростка и зубы выполняют рол ь вт орично раня­
щих сн арядо в;
3) если временная пульсирующая полость воз­
никает в верхне чел юстн ой пазухе , nроисходит
внутритканевый взр ыв с полным разру шением
верхней челюсти. Эти ранения чаше всего несо­
вместимы с жизнью.
Сквозные ранения чаше наносились пулями,
реже - осколками. Ск возные поперечные ранения
(во фронтальной плоскости ), проходя щие через
центр верхнечел юстн ых пазух (ды р•1атые перело­
мы верхней челюсти ), от носят к числу поврежде­
ний, которые редко сопро вождаются тяжел ым со­
стоян ием раненых. Общее удо влетворительное со­
стояние раненых не исключает серьезных измене­
ний в кости и окружающих мягких тканях. В сл у­
чае отклонения ране вого ка нала от центрм ьной
оси нескол ько вверх (к глазнице), вниз (к ал ьвео­
лярной части ), кзади (к бугру верхней чел юсти )
тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с
335
vk.com/d entalurg


поврежде нием соответст вующих анатомических
образова ний, лежащих на пути пули (глазное иб­
локо, тuердое небо, нос, круп ные сосуды и др .).
При прохожде нии раневого ка нала больше кпереди
от геометрического центр а верхней челюст и п о­
вреждаютси гл убокие част и носа, а также его на­
ружные отделы вм есте с мягки ми тка нями лица и
верхней губы. Возможе н отр ыв наружной части
носа. При низком располи.ж:ении р аневого ка н ал а
(ближе ко дну верхнечел юстной пазухи) ранение
сопро вождается разрушен ием тканей тве рf!.О ГО
неба, форми рован ием дефе кта в области небного
отростка, значител ьн ым смещен ием образова n­
шихся отл омков. Hepefi. KO возникает угроJа ас­
фиксии всл едствие смещения отломков ил и сви­
сания лоскутоп мягких тканей, возмож но ограни­
чение подвижн ости нижней чел юсти. Ране11ие
ал ьвеолнрного отростка nривод ит к форм ирова­
нию бол ьшого кол ичества втори <rно ран ящих сна­
рядов. Последние могут разрущать небные отрост­
ки и ал ьвеолярный отросток с прот ивоположной
сторон ы, тело верхней челюст и, поражать мягкие
ткани ще чной области. Есл и раневой канал лока­
Ji изуется ниже подглазничного края , сущест вуст
пероятиость повреждения га й моровой nазухи и
носа, же вспел ыiых и мимических мышu, 1·лотк и,
контуз ин гл азных яблок, нарушение слуха. СквоJ­
ные ранения в сагиттальной плоскости с раневым
к анал ом строго по средней линии, как правило.
смертел ьны. При отклонении em от средней ли­
нии тя жесть ра нения зависит от того , ка кие ана­
томические образования повреждаются по пути
прохожде нин ран н ше го снаряда. Возмож ны ране­
ния задней сте нки глотки, миндШJИ/1, позво нков,
внутр енней чел юстн ой и позвоноч 11ой ар гсри й.
Эти nовреждения могут оказат ься смертельными
вследствие возможных осложнений (вторИ'//!Ое
кровотечение. асn ирацион ная асфиксия , фл егмо­
на гл убо ких локал изаций , се псис). При сквозном
ранении верхней челюст и в област и грушевидиого
о твер ст ия все гда знач ительно разру шается кость с
формированием большого количества мелких
ос кол ко в, выбрас ываемых из ран ы. При этом
форм и руетс51 обширный дефект тканей, nри водя ­
ший к стойкому обе зображи ван ию лица. Велич и­
на выходною отверст ия зависит от скорости поле­
· га ра няwего снаряда и толщины участка верхней
ч�Ji юсти , с которым не соп рикоснулси . Это обу­
словливает мощность потока вторично раня щ их
сн арядо в. Размеры выходного отверстия могут
превышать таковые входн ого в riескот,ко деснт­
ков раз. В случае ранения обJiасти сос цевидного
отростка или околоуш ной обл асти может бытf,
разру шен ствол лиi{еiюго нерва или его !lерифери­
ческие ветви.
При сююзных ранениях (косых) входнос и выход­
ное отnерстия расrюла�·аютсн на рюном уровне, по­
это му с од ной сторо ны верхняя чел юсть 1/Оврежда­
ется меньше, с другой - знач ительно больше. На
336
од ной стороне возможны незнач �пе.1 ьные разруше­
ния п виде дырчатого дефекта, с другой - ос кольча­
тый перелом со смещением отлом ков или обшир-
1/ЫЙ изъя н ткан ей. Раневые каналы .\1 oryr распола­
гаться на разл ичных уровнях ве рхней чел юсти и
иметь разл ичный угол накл она к горизонта.1ьной
плоскости . От этого во многом зависят возникаю­
щие повреждения в тканях с неодинако вым анато­
мическим строе нием. Так, на од ной сторо не может
быть ранение тела верхней челюсти , то на другой ­
твердого неба с ал ьвеолярн ым отростком, языка,
дна nолости рта даже нижней чел юсти. В случае
сме щения ране вого канШJа кзад и тяжесть поврежде­
ния возрастает. Од но- и двусторонние переломы
верхней чел юсти (сквозные) сопровожлаются разру­
шением сте нок гайморовой пазухи, ра нением глаз­
ных яблок. Для од носторонних сквозных ра нений
верхней челюсти характерны бол ьшое разрушение
мягких тканей и кости и смещение разрушенной
nоловины чел юсти.
Наиболее тя жело проте кают сквозные ме.1кооско­
льчатые переломы с разруше нием nодглаз ничной
области . При этом нос ил и разруше н, или резко за­
надает, верхнян челюсть свисает вниз, зна'lительно
подв ижна во всех направлениях. Эти ра нении со­
провождаются сотря сением ил и ушибом го.1 овного
мозга, осложняются менингитом или абс цессом
мозга. Возникает стой кое обезображ ивание лица.
При сквоз ных ране ниях верхней челюсти входное
отверстие раны может быть округлой формы, диа­
метром около 1 см, выходное представлено изъяном
пл ощадью 100 см2 и более. Протя же н ность раневых
каналов - от нескол ьких санти метров до 25 см. Это
определяло тяжесть nовержде ния, проникаюшеrо в
полость рта ил и придаточ ные пазухи носа; ранение
языка, неба, глотк и, круп ных сосудов, разрушение
основан ия черепа.
Слепые ранения чаше всего форм иравались
осколками и знач ител ьно реже - пулям и. Тя­
жесть ранения определялась пробивной силой
снаряда, его размером, локализацией входного от­
верстия, местом зал егания оскол ка или пули.
Ран ы чаше локал изоnапись в области верхнего от­
дела лица, реже - в области носа , век, нижней
губы, крайне редко - в подчел юстной об.1 асти
и ли на шее. Величина входного отверстия зависит
от размеров и формы ра нящего снаряда . Оно мо­
жет быть округлым с раn ными краями или иметь
вытянуту ю фор му и неровные края . Ра н евы е ка­
налы мо1·ут располагат ься ка к во фронтал ьной,
так и сагиттал ьной плоскости. Ст рого по це н тру,
как праnило , не распола гал ись. Размер ран был
ил и нсзнач итсльным, а иногда ( 14,8 %) - обшир­
ным (бол ее 100 см2). Дл ина ра невого ка нала коле­
бШJась от 2-3 до 20 см и более. Тогда неизбежно
повреждал ись твердое небо, язык, глот ка, верхне­
челюстные пюухи , орган зрени51. Инородные тела
могуг зал егат ь в nодвисочной и крыловидно -неб­
ной ямке, гл азн ице, под скуловой дугой, в облас-
vk.com/dentalurg


ти вырезки нижней челюсти, в тканях гл отки,
язы ка. Сл епые минно-взры вные осколоч ные ра­
нен ия верхней челюсти явлнются достаточно тя ­
желыми. Они соnровождаются образован ием
большого количества ран раз ного раз мера на коже
лиuа , ожогами l, Il сте пени. Достаточно часто по­
вреждаются глазные яблоки . При сл еnых ранени­
ях в ране всегда оп ределяется ра нящий снаряд.
Касательные ранения преи мущест венно наноси­
лись осколками, реже - пулями и лакал изовал ись
чаше в боковых отделах лиrtа. Тяжест ь их занисела
от размеров у•rастка чел юсти, подвергшегося воз­
действи ю, стеnени убыли тканей и их анатомиче­
ской и функuи ональной знач имости. При по­
врежде нии боковых отдел ов, особе нно области
скуловых отростков, ал ьвеолярн ого отростка, раз­
рушения кости был и более выражены, чем при
ра нен иях nередн их отдел ов тела челюсти. Гл убина
раневого канала может колебаться от 1 до 7 см,
что также nредоnредел яет nо врежде ние не тол ько
придаточ ных nазух, но и гл аз, череnа, неба, язы­
ка, крупных кровеносных сосудо в.
Существенное место в кл иническом течении
огн естрел ьных nерел омов верхней челюсти зани­
мает по врежде ние верхнечелюст ной пазухи (60 %
ра нений этой локализации). Пазуха при этом за­
пол няется не тол ько сгуст ками крови , но и оскол­
ками кости , инородными телами.
Своеобразие симnтомати ки огнестрельного пе­
рел ома верхней челюст и связано с тем, что она
неподвижно соединена с костя ми мозгового чере­
па, бл и зко расnоложена к ве ществу мозга, органу
сл уха, зрен ия, черепным нервом. Верхняя чел юсть
ломается в месте удара снаряда, а также по пути
его nродви жения через тол щу кости . Иногда
встречаются отраженные переломы в местах со­
еди нения ее с др угими костями. Нередко повреж­
дается блужда ющий, язы коглоточ ный, предl
l
нер­
но-улитковый, лиuевой нервы. При этом набл ю­
даются соответст вующие признаки : тахи кардия
ил и бради кардия, парез мягкого неба, снижение
или потеря слуха, изменение вкусовых ошушений,
умен ьшение сл юноотдел ения, парал ич мими•rс­
ских мы шu. От мечаются деформация лиuа, кро­
вотеч ение изо рта и носа. Возможны оте к тканей
и кровоизлияния во круг гл аз ных яблок. При зна­
чител ьном разрушении верхней челюсти место
поврежде ния может быть представл ено обширной
ра ной, с рвано-ушибленными края ми и свисаю­
щи ми лоскутами разорванной сл изистой оболоч­
ки . При разрушении ал ьвеол ярн ого отростка,
твердого неба определ яется сооб щение с носом
или верхнечелюст ной nазухой.
Характер смешения отломков можно оп реде ­
лить по деформированной зубной дуге, неnра­
вильному смыканию зубов, подвижности их в
вертикал ьном, переднезаднем и боковом нil­
пранлениях.
22 т. r . Pofi�'CTtiHII
Из доп олнител ьных методов диагностики огне­
стрельных переломов верхней челюсти наиболее
информативн ым и часто прим еняемым является
ре нтгенол огический. Рентгенограмма в носалоб­
ной проекции выявляет характер разрушений аль­
веолярного отростка и га йморовой пазухи. По­
врежде ния в област и верхней стенки и дна гл аз ­
ницы лучше видн ы на ре нтге н ограмме в носаnод­
бородочной nроекuи и.
Потеря сознания nри ранениях ве рхней чел юс ти,
по статист ическим дан ным Великой Отечестве нной
вой ны, отмечалась в 21,9 % сл учаев. Продолжител ь­
ность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда -
до 1 сут и более. Шок rrpи ра нении верхне й челюсти
возникал у 0,6 % раненных в эту область.
По да нным М.Б.Швыркова, в локал ьном конф­
ликте потеря сознания наступала у 23,3 %, сотря ­
се ние головного мозга - у 10 %, ушиб его - у
13,2%,шок-у10,4%.
При огнестрельных ра нениях верхней чел юсти
инфи uирование раны происходит из полост и
носа, гайморовой nазухи, с nоверх ности кож и, из
полости рта , зубов. На 3-4 -е сутки самочувст вие
ра неного ухудшается вследствие нагноения ран.
Темnература тела повы шается . Возможе н оз ноб,
головная бол ь. Ус ил и вается бол ь в ране. В ране
появляется гной ное отд еляе мое , от мечается отек
век, тканей лба, подглазничной области , верхней
губы . Стенки ра ны приобретают гря зно-серы й
цвет, поя вля ются nризнаки некроза тканей. Раны
в области верхней чел юсти оч и щаются и покры ва­
ются гра нуля ция ми лишь через 2-3 нед. Возмож­
но раз витие травматического гайморита , огне­
стрел ьного остеомиел ита верхней челюсти .
На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (д ивизии)
раненым при огнестрельном nереломе верх ней че­
люсти оказывают rюмощь по жизненным пеказ ани­
ям и проводят транспортную иммобилизаци ю от­
лом ков. В специализированном госпитале раненого
с nоврежден ием верхней чел юсти осматривают не
толr-,ко хирурги-стоматологи , но и отолари нголог,
оку11 ист, невро патолог, по nоказаниям - нейрохи­
рург. После кл инич еского и рентгенологического
обследо ва ния проводят ПХО и лечебную иммоби ­
лизаuи ю отломков верхней челюсти.
Проводя nервичную хирургическую обработ ку
огнестрельной ран ы верхней челюсти рационал ь­
но собл юдат ь о11ределенную последо вател ьност ь.
Сначала необходимо произвести обработку кост­
ной ран ы: удал ить из ра ны все костные ос колки,
вторично раняшие снаряды, удал ить кор ни зубов,
есл и они обраш ены в костную рану, удал ить ино­
родные тела из гайморовой пазухи, обследовать
мя гкоткан ные ран евые карман ы. Край кост ной
ра ны от пилива ют до nоя вления капиллярного
кровотечения. Посл е проведения ре визии га ймо­
ровой nазухи накл ады вают искусственное соустье
с нижним носовы м ходо м. Вслед за эт им иссе кают
нежи·теспособные мягкие ткани по края м ран ы
337
vk.com/dentalurg


до появления кровотечения . Посл е этого проводят
иммоб ил изацию отломков челюсти. Наклады вают
редкие швы на ра ну языка (по показаниям), на­
гл ухо ушивают рану в nолости рта , прелдверии
рта , накладывают швы на ткан и окол О'IСл юс тной
ра ны. При закрытии мя гкотканных ран возможно
использован ие nластики мес тными тканями.
При повреждении верхнечелюстtюй пазухи осуще­
ствляют ре визию ее достуnом через ране вой канал
ил и через полость рта: убирают из пазухи инород­
ные тел а, иссекают нежизнеспособную сл изистую
оболоч ку пазухи , отслоенные от костных стенок
участки ее укладывают на место и фикс ируют вве­
де нным в пазуху йодоформ ным тампоном . Обяза­
телыю формируют искусственное соустье с нижним
носовым ход ом , через которое вы1юднт в нос ко неu
тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в
стенке верхнечел юстной вазухи уши нают наглухо.
При поврежде нии твердого неба во время ПХО
следует попытаться разоб щить nолость рта с поло­
стью носа (верхн ечел юс тной nазухи), используя
пл асти ку местн ыми тканями. При невозмож ности
за крыти н дефекта хирурr·и ческ им методом показа­
но изготовле ние защитной (разобщаюшей) nлас­
тинки из пласт массы.
При ранении верх ней челюсти, сочетаюшемся с
ранением носа, необходимо провести ПХО не то­
лько поврежденной верхней челюсти , но и тканей
носа. Костные отл омки носа ре понируют, сл изи­
стую оболочку носа уклад ывают на костный или
хря щевой остов и уд ержи вают в правил ьном по­
ложении с ломашью рези новой трубки , об ернутой
2-3 слоя ми йодоформной марл и и внеде нной в
нижн ий носовой ход. В общи й носовой ход мож ­
но внести йодоформную ту рунду , которая будет
удерживать сл изистую обол оч ку до момента сра­
ще ния ее с костн ым остовом. В прот ивном сл учае
возможно рубцовое зараще ние носовых ходов.
Кост ные отл омки носа фиксируют в правильном
положении с помощ ью тугих марле вых вал иков и
полосок липкого пластыря .
Есл и огнестрельный перслом верхней чел юсти
соч етаетсн с ранением скуловой кост и, то необхо­
димо фиксировать костн ые фрагменты скул овой
кости (ду ги) с помощью костного шва или другим
сгюсобо м, по:шоля юшим nредотвратить западение
костных фрагментов. При вс крыти и верхнечел ю­
ст ной пазухи нужно произвести ее реви зию.
В сл учае травмы глазного яблока, когда рu н еный
по характеру превал и руюшеrо повреждения по­
ступает в чел юстно-ли це вое отделение , следует
пом нить об опасности потери зрения в неповреж­
де нном гл азу вследствие распростра нения вос па­
лител ьного процесса через пере крест зрител ьного
нерва на проти воположную сторон у. Профил ак­
ти ка этого грозного ослож нения - своевременная
энуклеация разрушен ного гл азного яблока.
Оmестрел ьные переломы альвеолярного отростка
и зубов. Изолированные огнестрел ьные rюврежде-
338
ния альвеолярных отростков и зубов набл юдал ись в
7,8 % случаев по отношению ко всем переломам че­
люстей. Эти ра нения в области верхней челюсти
встречал ись в 5 раз чаше, чем в области нижней , что
можно объяс нить соотношением поверхносте й аль­
веолярных отростков челюстей. Эта поверхность на
верхней чел юсти значительно бол ьше, чем на ниж­
ней. Кроме того, ал ьвеоляр ный отросток верхней
чел юсти более высок и четко отграничен от тела,
чаше всего перскры вает нижний, как бы зашишая
е1·о . Имеет значение и то , что альвеолярная часть
нижней чел юсти довол ьно низкая, незаметно пе­
реходит в тело, особенно в боковом отдел е. Огне­
стрел ьные ране ния переднего отдела ал ьвеолярного
отростка верхней челюсти встре чались в 2,5 раза
'I<lшe, чем таковые нижней чел юсти. Преобладали
осколочные ранен ия, преимущественно от мин и
гранат. Чаще набл юдал ись сквозные (44,4 %), сле­
пые (34,6 % ) , реже - касател ьные ( 13 %) ранения.
Односторо нние переломы превалировал и (в 2 раза)
над двусторон ними. Перело мы были полными и не­
nолными. При полных линия перелома проходила
'rерез всю тол щу кости за верхушками корней зубов,
при неполных - или через всю толщу кости н?.
уровне корн ей зубов, или только через наружную
сте нку отростка. Чаще линия перелома имела полу­
овальную форму ил и была представлена ломаной
кри вой , состоя ще й из верти кал ьных и горизонталь­
ных отрез ко в. Оскольчатые перелом ы отмечались в
2 раза чаще линейных, в 14 % сл учаен сопро вожда­
лись формированием дефектов кости. Раздробление
боковых отдел ов альвеолярных отростков верхней
челюсти всегда сопровождалось поврежде нием дна
верхнечелюстной пазух и. Огн естрел ьные перел омы
зубов при нято делить на неполные (без вскрытия
пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). По­
следние делят на открытые (перелом корон ки зуба)
и закрытые (перелом ко рня). По характеру линии
перелома они мoryr быть поперечными, продольны­
ми, косыми. Перел омы зубов нередко сопровожда­
ются их вывихом.
При переломах а.п ьвеолярного отростка и зубов
набл юдаются нарушения пережевьrвания пиши,
речи, иногда - глотания. Тяжесть повреждения
определяется обязательными од новременными ра­
нениями мягких тканей (губ, щек) , видом раняшего
снаряда и его ки нетической энергией, направлени­
ем раневого канала и положен ием пострада вшего в
момент ранения. Тяжесть ранения во многом зави­
сит от степени поражения соседних органов и тка­
ней, в том числе и вто ричными ранящими снаряда­
ми - ос кол ками зубов и косте й.
Оскол ки зубов, внедряя сь в тол щу языка и тка­
ней дна полости рта , в первые дн и существенно
не изменяют кл инической карти ны. Через не­
скол ько суrок они мoryr явиться причиной тя·
желай гнилост ной фл егмоны языка, дна поло­
сти рта и других анатомических областе й.
vk.com/d entalurg
1
11
1


В первые час ы после ранения характерно кро­
вотечение из губ , ше к, носа , рта. Изо рта может
вытекать окровавлен ная сл юна, раненые испыты­
вают ре зкую бол ь из-за поврежден ия пульпы зу­
бов. Боль при переломе зубов может быть более
мучител ьной, чем при поврежде нии ал ьвеолярно­
го отро стка. Через 2-3 дня поя вляется гн илост­
ный запах изо рта, на ра невых поверхностя х -
некроз тканей. Нередко жидкая пиша попадает в
нос при вскрыти и дна верхнечелюстной пазухи.
Раненые не могут персже вывать пишу, поп ытка
сомкнуть зубы сопро вождается болью. Объе кти в­
но можно отметить нарушение форм ы альвеоляр­
ного отростка и положе ния зубов, их подвиж­
ность, нару шение при куса. Сломанный ал ьвео­
лярный отросток может быть подв ижн ым в раз­
личных направлениях. При полном отстреле опре­
деля ются обнаженная костная рана, неровные
разр ывы сл изистой оболоч ки . Поврежденные
зубы могут быть подвижными, болезненными nри
nеркуссии, иногда видн ы обнаженные участки пу­
льп ы. Ре нтгенологическое исследование nозволя­
ет ут очнить диагноз.
На поле боя , в МПБ оказ ы вают помошь по
жизн енным показан иям. В условиях оборонител ь­
ных боев на М П П, если позволяет бое вая и меди­
цинская обстановка, стоматолог может уд ал ить
ко рни сл оманных зубов, экст ирnировать nульnу
из канала зуба.
При переломе ал ьnеолярного отростка , если он
сохранился, мож но провест и тра нспортную иммо­
билизаци ю с помошью стандартной транспортн ой
nовязки. В ОМед Б дивизии (ОМО) оказы вают
аналогичную помошь, если она не была выnолне­
на в МПП. При переломе ал ьвеолярного отростка
в предел ах 2-3 зубов может быть проведе на ПХО
с дальне йшим перевадом раненого в команду вы­
здо равли ваюших со сроком nребы ван ия до 1 О дней.
Основному конти нге нту ранен ых с переломом
альвеол ярного отростка и зубов ПХО выполняют
в специализированном госn итале - в госпитал ь­
ной базе фронта (ГБФ). Там же про водят зубное
nротез ирование. Хирургическая обработка закл ю­
чается в удалении отломанного участка альвеоляр­
ного отростка, если он сохранил связь с мягки ми
тканя ми. Образовавш иеся костн ые выступы эко­
ном но скусывают костн ыми кусачками и сглажи­
вают фрезой. Коиную рану закр ы вают сл изисто й
оболоч кой , переме шая ее из соседних областе й.
Есл и же сдел ать это не представляется возмож­
ным, ее закры вают тампоном из йодоформной
марли. При огнестрел ьном nереломе ал ьвеолярно­
го отростка и зубо в пол ное выздоровле ние насту­
пило у 93,2 % пострадавших, у 6,3 % от мечена ча­
стичнаи утрата трудос пособ ности (в связи с ране­
нием других отделов лица ). Умерли 0,5 % ран еных
(причины смерти - возникшие ослож нении).
Огнестрел ьные ранения с поврежденнем скуло­
вой кости и дуги составл ял и 6,9 % по от ношению
22*
к оr·нестреп ьным nоврежде ниям косте й лиuевого
скелета . С учетом течения и последстnи й эти ра­
нения сч итают относ ител ьно тяжел ыми. В 16 %
сл у<1аев они сочетал ись с поврежде ние\-! верхней
челюсти. Повреждения скул овой кости составляли
83,2 %, скул овой дуги - 11, 4 %, кости и дуги (од­
новременно) - 5,4 %. Осколочные ра нения пре ­
обладал и над пулевыми. Чаше был и сл епые
(52,2 %), сквозные (33,5 %), реже - касательные
ра11енин (13, 1 %). Преобладал и не прон икаюшие в
11олость рта и носа ранения (9 1,9 %). Тяжест ь ра­
нений этой области определнется хара кте ром по­
врежде ния не тол ько скул ово й кости ил и дуги , но
и степенью разру шения расположенных рядом
тканей.
Характе рно повреждение жевател ьных мышц,
глазницы , носа, лиuевого, ветвей трой ничного,
предд ве рно-улиткового, отводяшего нервов.
Эти ранения сопро вождал ись ко нтузией глаз но­
го яблока (37,7 %), поврежде нием уха и баро­
травмой (22 %), довол ьно часто - сте нок верх­
нечелюстной nазухи .
Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 %
ране ных с переломом скул овой кости от мечена
потеря сознания пред положител ьно от нескольких
минут до 4 сут, у 68 % nострадав ших - контузия
r-оловного мозга. Высокий проuе нт баротравм и
контузи й можно объяснить передачей сотрясе ния
на кости мозгового •1ерепа, непосредстnенно сое ­
диняюшиеся со скуловой кост ью. У раненных в
скуловую обл асть набл юдались затрудненное и
болезненное открыван ие рт а, носо вое кровотече­
ние или кровотече ние из уха, боль при пережевы­
ван ии пиши, головная боль, головокруже ние, шум
в ушах; нередко - сн ижение сл уха и остроты зре­
нии на сторо не ран ения. Все гда оnредел ялись раз­
личная величина ран , кровоизлияние в конъю нк­
тиву и склеру гл азного яблока, экзофтал ьм, кро­
вя нистое отделяемое из носа, ограни<Iе нное от­
кр ывание рта.
Наиболее частыми осложнениями были конт­
рактуры (6 1 %), огнестрел ьный травматический
остеомиел ит (24 % ). Особенно быстро нарастал о
огран ичение открывания рта, когда при лечении
не при ме няли механотераnию. При осколоч ных
ране ниях разви nал си остеом иелит чаще (в 5 раз) ,
чем r1ри пулевых. Те чение его было у11орным и
мительным, заканчи валось все гда отторже нием
погибшего участка кости. Именно это ослож нение
было nричиной лечения знач ител ьной гру пnы бо­
льных (29,3 %) до 4-6 мес и свы ше (13,7 %). Бо­
лее редким осл ожнением была рубцовая деформа­
нин нижнего века (2,3 %).
В спеuиализирован ном госп итале - ГБФ - про­
водят ПХО ра ны с обя зательной репози uией и фик­
саuией кост ных отлом ков в правил ьном положении.
При nоврежде нии верхнечелюстной пазухи право-
339
vk.com/dentalurg


дят ее ре визию (см. раздел << Огнестрел ьные персло­
мы верхней челюсти>>). Этим раненым показано
про веде ние лечебной гимнастики, механотерапии
мн профил актики развити я ко нтрактуры.
Полное выздоровление при ранениях скуловой
кости и дуги отм ечено у 83,5 % ра нен ых, частич­
ная утрата трудосп особности - у 16,5 %. Смерте­
льные исходы были редки. Прсимушествснно
причиной их был мен ингит.
Исход ранений лица и чел юсте й отн ос ител ьно
бл аt оt tриятн ый. Полностью выздорове вших было
85, 1 %, а среди имевших ранения тол ько мягких
тканей лица - 95,5 %. Летал ьные слу•tаи соста ви­
ли десятые дол и процента. Причины смерти ране­
ных - осложнения со стороны органов дыхания
(в том •шсле и пневм ония), сепсис, мениttгит,
кровотечение. Причинами смерти ра нен ных в
лицо на поле боя были шок, кроiюте•1сние и ас­
фиксин.
12.4. Сочетанные повреждения
челюстно-лицевой области
Сочета нные поврежде ния - это од новремен ное
повреждение тканей ил и органов нескол ьких ана­
то мических областей тел а одн им поражающим
факторо м. К сочстанным повреждениям чел юст­
во-лицевой области относится тра вма мягких тка­
ней ил и костей лица, со•1етаюwаяся с череп­
но-мозговой тр авмой ил и поврежде нием мягких
тканей и скелета других обл асте й тел а.
Эта тра вма является наиболее тяжелой. При
ней увел ичивается частота переломов верх ней •tе­
люсти . У пострада вших с сочетанными поврежде­
ниями труд но (или невоз можно) выяснить жал о­
бы , собрать анамнез. Несмотря на это, объекти в­
ное обследование челюстно-л ицевой обл асти дол ­
жно быть тщател ьным. Хотя чел юстно-л ицевая
тра вма при сочетанных повреждениях не является
дом инирующей , она оказывает значител ьнос вл и­
яние на их течение и исход . Поврежде ния челюст­
ио-лицевой области чаше других обусл овливают
нарушение проходимости ве рхн их дыхател ьных
путей, развитие асnирацион11ой пневмонии вслед­
ствие попада ния в трахею и бронхи крови, ос кол­
ков кости и зубов. Эта опас ность увел ичиnасте н
при потере сознан ия, угнетении защитных реф­
лексов. Поэто му в обследо вании и лечении этих
больных должен участвовать не тол ько хи­
рург-стом атолог, но и нейрохирург, отол арин го­
лог, окулист, невро патолог, хирург-травматолог.
У бол ьных с переломами чел юсте й резко сни­
жается содержание бел ка и витаминов в организ­
ме, нарушено пита ние, что также сказываетсн на
кл иническом проявлении сочетанных поврежде­
ний. У них часто встречаются сеnтические ослож­
нения, причина которых - одантогенные очаги
инфекции. При сочетанных переломах чел юстей
340
нередко раз вивается тр авматически й остеомиелит,
неп равил ьно консол идируются отломки, форми­
руются ложные суставы, возн и кают сто йкие пе­
формации лицевого скелета при несвоевременном
оказа нии специализированной помоwи хирур­
гом -стоматол огом.
При сочета нной череп но- мозговой травме
(СЧ М Т) наряду с поврежде нием косте й лиuа от­
мечаются перел ом косте й мозгового черепа и
тра вма головного мозга различной степени тяже­
ст и. Возможна та кже за крытая чере пно- мозговая
травма (ЧМТ) в со•1етании с переломами костей
лице вого скелета. Частота чере пно-лицевых по­
врежде ний дости гает 6 , 3-7 ,5 %. Связано это не
тол ько с их анатомической бл изостью, но и с те м,
что некоторые кости лицевого скелета принимают
участие в образова нии ос нова ния черепа. СЧМТ
более чем в 30 % набл юдений сопро вождается шо­
ко м. Эректил ьная фаза его удл инена во вре мени
и может протекать на фо не нарушения созна­
нин, соп ровождаться брадикардией, нарушением
внешнего дыхания, гипертерм ией , менингсальной
симптоматикой, очаговы ми неврологическими
наруш ениями. Отломленный фр агмент костей ли­
ца (верхняя чел юсть, скул овая кость) часто выхо­
дит за предел ы своих анатомических гра ниu и не­
редко вкл ючает в себя кости основания черепа.
Известно, что переднюю череп ную ямку образуют
глазничная поверхн ость лобной кости, решетча­
тая , кл иновидная (малые крыл ья и часть ее тела)
кости. В гра ницах этих косте й проходит линия пе­
релома ве рхней челюсти по Лефор 1, Лефор IJ.
Перелом ос нования чере па в передней черепной
имке возможен при переломе костей носа. Среп­
няя черепная ямка образо вана передней поверх­
ностью пирамиды и чещуей височ ной кости , те­
лом и большим крылом кл иновидной кости. При
переломе верхней чел юсти (чаще по Лефор 1) ли­
ния перелома проходит по эти м костя м. Перело­
мы верхней чел юсти мо гут сопро вождаться сотря­
сением, ушибом головного мозга, образованием
интракраниальных гематом . Сочета нную травму
нел ьзя расс матри вать как простую сум му тра вма­
тических поврежде ний двух и бол ее анатомиче­
ских областе й. Сочетанная тра вма даже при отно­
сител ьно нетяжел ых повреждениях каждого из за­
интересова нных органов является тяжелой по об­
ще й реакц ии организма. Поврежде ние мозга обу­
сл овл ивает нарушение всех видов обмена, а трав­
ма грудной клетки, живота, костей конеч ностей
или лица ус ил ивает такие изменения и созп ает
предпос ылки дл я угнетения деятел ьности мозга.
Известно, что саморегуляция кро вообра щения го­
ловного мозга с функциональными и морфологи­
•tескими изменениями в нем отме чается при сни­
же нии систол ического артериального давления
ниже 70-60 мм рт.ст.
Ле чение больных с сочетан ной травмой являет­
ся сложной задачей и должно про водиться в мно-
vk.com/d entalurg


гоn рафил ьной кл инической больнице, где прини­
маютсн больные по скорой помощи, с привлече­
нием необходимых специал истов.
На догосп итальном этапе вр ачебная помощь
вкл ючает проти во шоковые мероприятия, борьбу с
ас фиксией и кровотечением, временную иммоби­
лиза цию отломков косте й опорно-дви гател ьного
аппарата и челюстей. Во вре мя тр анспорти ровки
пострада вшего необходимо пред упредить возмож­
ность нарушения проходимости дыхател ьных п у­
те й, аспирацию сл изи, крови ил и рвотн ых масс
для профилакти ки аспирационной пневмони и
(уложит ь больного на жи вот ил и на бок, ввести
воздуховод). Больному, находящемусн в бессозна­
тельном состоя нии, необход имо провести интуба­
uию ил и, если нет та кой возможности, ввести
воздуховод дл я преду прежде ния западении языка.
Повязку на ра ны лица следует наклады вать та к,
чтобы она не вызывал а допол н ител ьного смеше­
ния отломков чел юстей и не способство вал а ухуд­
шению проходи мости дыхател ь н ых путе й .
При поступл ении пострадавшего в прием ный
покой стационара наряду с обследованием его хи­
рургом -травматологом, не йрохирургом, невро па­
тол огом , хирургом-сто м атол огом по показан иям
проводят реан имационные мероприяти я ил и ин­
те нсивную терапию. Заключение о характере по­
врежде ний косте й лица дел ают на ос новании кл и­
нических да нных и резул ьтато в обзор ных рентгс ­
нограмм мозгового и лицевого чер епа.
Специализированное лечение тра вматических по­
врежде ний чел юстно-л ицево й обл асти при соче­
та нной травме следует про водить сразу после гос ­
nитализации бол ьного. Оно может быть экстре н­
ным, срочным и отсро че нным. Экстренное специ­
ализирова нное лечение предполагает остановку
кровоте чения и обеспечение проходимости дыха­
те льных пугей (вплоть до трахеотом ии) сразу же
после поступления бол ьно го , ср очное - проведе­
ние ПХО ран, временную ил и постоя нную иммо­
билизацию отломков косте й лица наряду со спе­
циализированным лечен ием п о врежд е н и й других
анатом ических областей. Осуществл яют его в те ­
чение 2 сут после поступления пострада вшего.
Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже
nосле поступления бол ьного .
Современный уровень развитии анестезиологи и
позвол яет осуществить специализированную по­
мощь в бл ижайшие часы (сугк и) после гос п итал и­
зации пострада вшего, что зависит от эффекти вно­
сти противошоковых мероприятий. Есл и гемоди­
намика у бол ьного может быть стабил изирована в
пе рвые 12 ч от начала прот ивошоковой тера пии,
то cpo•I IIOe спе циал и з ированное лечение в полном
объеме м ожно провести уже в период выведении
его из шока (через 4-7 ч посл е травмы).
Есл и ожидаемая продолжител ьность шока до­
стигает 24 ч, сnециализирован ное лечение в пол­
ном объеме возможно не ранее чем через 12-24 '1
после травмы лишь на фоне признаков стаби.l иза­
ции nоюпателей гемодинамики. У больных с про­
должител ьностью шока свыше 24 ч доп усти мы хи­
рургичес кие вмешательства лишь по жизненным
показан иям (остановка кровотечения, борьба с
нарушением вне шнего дыхан ия и лр.). Есл и бол ь­
ной выходит из тяжелого состоя ния, спе циализи­
рованное лечение (отсроченное) возм ожно спустя
48 ч после тр авмы. Нередко оно направлено не
тол ько на им мобилизацию отломков лице вого
скелета , но и на борьбу с осложнениями вос пали­
тел ьного характера .
Ранняя и эффекти вная им моби.1изаuия отлом­
ков чел юстей у больных с тяжелой сочетанной
травмой при с оответствующем анестезиологиче­
ском пособии не тол ько возможна, но и жел ате ­
льна, так как предуп реждает возможность разви­
тия мозговых осл ожнений вос пал ител ьного ха­
рактера (менин гит, энцефал ит, абс цесс мозга),
устра няет ли кворею и }Шл яетс я од ним из средств
борьбы с шоком.
Лече ние больных с СЧМТ преслсдует выполне­
ние трех задач:
1) борьба с угрожающими нарушениями жиз­
ненно важн ых фун кций организма, кровотече ни­
ем, шоком, СШlВЛением и отеком мозга ;
2) лечение локальных внечере пных и черепных
повреждений, ра нняя профилактика возможных
uсложнений. При черепно-ли цевой тра вме наибо­
лее оптимал ьна краниомаксиллярная фиксация
отломков чел юсти . Она обеспечивает ге рметиза­
цию мозгового череnа, сnособствует уст ранению
nричины сдавления м о зга;
3) медицинская и со циал ьно-трудовая реаби­
лита ция пострадавшего [Лихте рман Л.Б., Фрае р­
маи А.Б., 19941.
Лечение больных с персломами чел юстей, соче­
таюwихся с тр авмой гол овного мозга, в кабинете
реаб илитации (после вы писки из ст ационара)
врач -стом атолог проводит вместе с невро патол о­
J·ом . Эти больные находятся под диспансерным
наблюдением. Трудо во й прогноз зависит от хара к­
тера и тяжести сочетанной тра вм ы.
12.5. Осложнения травматических
повреждений челюстно-лицевой области
Травмати ческие повреждения чел юстно-л ицевой
области
могут соnровождаться различны ми
осложне ниями в момент тр авмы (непосредствен­
ные ослож нения), в период тра нспортировки и
оказания первой или специализированной l!омо­
щи (ранние осложн ения) ил и в проuессе лечения
больного (поздние осл ожнения).
К ранним осложнениям , разви вающи "-iсн в мо­
мент травм ы и бл ижа йшем посттравматичес ком
341
vk.com/dentalurg


периоде , относят острую дыхател ьную недостспоч ­
ность и ас фиксию, кро вотечение, шок и колл апс.
Об оказании помощи пострадавшему с тра вмой
при раз вити и остро й дыхател ьной недостаточно­
сти , шока и колл апса подробно излагается в руко­
водстве по обше й хирурги и.
Хирург-сто матолог должен знать также способы
бо рьбы с осложнениями, обусл овленными осо­
бе нностя ми чел юс тно-л ицевых nоврежд ений.
Асфиксия - осл ожнение, непос редстнешю уг­
рожающее жизн и пострада вшего. Это осложнение
более характерно дл я огнестрел ьных пе рело мов.
Од нако развитие асфиксии впол не вероятно и при
неогнестрел ьной травме, пол ученной в дораж­
но-трансп ортном происшестви и, когда переломы
костей лица сопровождаются знач ительным сме­
ще нием отломков и разрывом окружающих мяг­
ких тканей, вы ражен ным кровотечением, тра вмой
головного мозга. При челюстно-л ицевых повреж­
де ниях при нято разл ичать 5 видов ас фиксии в за­
вис имости от прич ины ее развитин .
Дислокационная асфиксия развивается вследст­
вие западения языка при смещении отломков
нижней чел юс ти, особенно подбородочного отде­
ла. Переместившийся кзади ко рень языка оказы­
вает давление на надгортанник и закрывает вход в
гортань. Неотложная помощь: пострадавшего сле­
дует уложить на бок (на сторону повреждения)
или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не каса­
лись жесткой ос новы (земл и, носилок и др .) . При
возможн ости следует прошить язык шел ковой ли­
гатурой в го ризо нтальной плоскости его и зафик­
сировать кон цы нитей вокруг шеи. Язык не дол ­
жен перскры вать режущие края зубов во избежа­
ние тра вмы его во вре мя тр анспартиранки бол ь­
ного . Фиксация языка может быть осуществлена
булавкой и кусочком при крепленного би нта, ко­
то рый закре11ляют вокруг шеи. Иногда стандарт­
ная тра нспо ртная повязка, фиксируя отломки
нижней чел юсти в оптимальном положении,
предотвраtцает смещение корня языка и устраняет
угрозу дислокационной асфиксии.
Перелом нижней челюсти огнестрел ьного про­
исхождения может сопровождат ьс я ранением язы­
ка . При наличии двух, а те м бол ее трех фрагмен­
тов (при попереч ных ранах) прош иванис языка в
области его кончика неэффе кти вно. Такого ране­
ного следует ул ожить лицом вниз. В дальнейшем
nоказано наложение трахеостом ы, так как в поло­
же нии лежа на спине обес nеч ить проходимость
ды хател ьн ых путей крайне сложно, а иногда не­
возможно.
Обтурационная асфиксия воз никает вследствие
закрытия верхн их дыхател ьн ых путей и нородным
телом, рвотными массам и, кровя ным сгустком.
Удаление их из ротаглотки пал ьцем, там поном
обеспечивает свободное про хожде ние воздуха и
устраняет ас фи кс ию. Прош иванис языка не тол ь­
ко не предотвращает асфиксию, но и способствует
342
прос кал ьзы ва нию инород ного тела ниже, в гор­
та нь и трахею.
Ст енотическая асфиксия разви вается вследст­
вие оте ка голосо вых связо к и тканей подсвязоч­
ного пространства ил и сдавления задних отдел ов
гортани гемат омой . Уста новление и устранение ее
возможны лишь в кл инических условиях после
соответствующего обследо ван ия. Лигированне
кровоточащего сосуда на шее с удале нием излив­
шейся крови и про веде ние противоотечной те ра­
пии nредотвращают прогресс ирование дыхатель- 1
ной недостаточности . При нараста нии ее можно ;
сделать кри котомию, толстой иглой пунктировать
трахею через щито перстневидную связку или ко­
льца ее, при показаниях - наложить трахеостому.
Прошиванис языка не показано.
Клапанная асфиксия воз никает nри разрыве мяг- �
ко го неба ил и задней сте нки гл отки, когда во вре­
мя вдоха присас ы вается свисающий лос кут мяг­
ких тканей и в виде кла nана перскрывает доступ
воздуха через голосовую щел ь в трахею и бронхи.
Этот вид асфи кс ии может быть принят за обтура­
ционную. Однако при попытке удал ить пальцем
инородное тело из рота глотки удается обнаруж ить
лоскут мягких ткан ей. В та ких сл учаях бол ьных с
кл апанной асфи ксией следует транспортировать в
положении на боку (на стороне nовреждения) или
в положении сидя с опущенным вниз .1 ицом. В
экстремал ьной ситуаци и, когда не предста вляется
возможным наложить трахеостому, жизн ь постра­
давшего может быть спасена, есл и сдел ать крико­
томню ил и пун ктировать трахею толстой иглой
через щитоперстневидную связку ил и между коль­
цами трахеи . Радикал ьная помощь закл ючается в
подшивании лоскута мягких тканей в правильном
п оложе нии ил и отсечении его при невозможности
сохранения. Производит ее хирург-стом атолог.
Аспирационная асфиксия разви вается вследствие
попада ния в трахею и бронхи рвотн ых масс , сгу­
стков крови, содержимого полости рта. Оказание
помощи закл ючается в наложе нии трахеостомы и
санации трахеобро нхиал ьного дерева с профилак­
тической uел ью. Иногда может быть полезным от­
сасывание содерж имого nолости рта шприцем,
резиновой грушей, что , од нако, незффе кти вно в
случае развития асфиксии.
Дл я борьбы с асфиксией может быть испол ьзо­
ва на интубация трахеи, если дл я этого имеются
соответствующие усл овия.
Острая дыхательная недостаточность - не­
редкое осложнение у пострада вших с чел юст ­
ио-лицевой тра вмой. Она может развиться вслед­
стви е расстро йства дыхания по централ ьному
типу, что чаще набл юдается nри черепно-мозго­
во й травме. При это м поражаются ды хательные
це нтры на разном уровне, проходимость же дыха­
тельных путей не нарушена. Выражается в виде
резкой од ышки, цианоза, нарушения ритма, час­
тоты и амплитуды дыхания, иногда - спонта нной
vk.com/d entalurg


его остановки . Помощь закл ючается в интуба ции
бол ьного и nроведен ии ему вс nомогател ьного ды­
хания (при невозможности интуба ции - через
маску наркозного аппарата). При отсутствии спе­
циального оборудо ван ия следует провод ить искус ­
ственное дыхание по методу изо рта в рот ил и изо
рта в нос. Леч ение при расстрой ст13ах дыхания по
це нтрал ьному типу проводят реан иматологи 13
специализированном отделении.
Кровотечеиие может быть первич.ным (непо­
средстве нно после травмы) и вт оричным (ранним
и поздн им), во зникающим через некоторое вр емя
после травм ы. Ра ннее вторичное кровотечение 13оз­
никает при отр ыве тромба во время тра нс порти­
ровки пострадавшего ил и вследствие разрыва со­
судов при отсуrст вии надежной тра нспорт ной им­
мобил изации отл омков чел юсти , может произойти
в первые 24-48 ч после травмы. Поздние вторич­
ные кровотечения могуr во зникнуть вследствие
гной ного расплавления тромба или стенки час­
ти чно повре жденного сосуда 'Jерез 7- 14 сут ил и
вследст вие эрозии сосуда через 3-4 нед и позже.
Вторичные кро вот ечен ия возн икают внеза пно,
могут быть достаточно выраженными и принести
к летал ьному исход у.
Первая помощь при первичном кро вотечении
закл ючается в наложении давя щей повязки на
кро воточащую ра ну. В сл учае профузного крово­
тече ния показа но пальцевое прижатие сосуда, ко­
то рый сн абжает кровью ткани да нной анатомиче­
ской области.
Общую сон ную арте рию прижи мают пальцами к
поперечному отростку Vl шейного позвонка.
Ориентиром на коже шеи является точ ка пере­
сечения переднего края грудиноключично-со­
сцевидной мышцы и го ризонтал ьной линии,
проведеиной на уровне верхнего края щитовид­
ного хря ща. В этой точ ке большим пальце м руки
nрижи мают артерию к позвоночнику . При этом
остал ьные пал ьцы руки рас nолагаются на зад­
ней поверхности шеи.
Лицевую артерию nрижимают нескол ько кпере­
ди от места пересечен ия переднего края собстве н­
но же вател ьной мышцы с нижним краем нижней
чел юсти , поверхностную височную - 1 см атсту­
пя кпереди и вверх от козел ка уха.
На общую сонную ар терию можно наложить да­
вящую повязку. Руку бол ьного с неповрежде нной
сторо ны уклады вают на гол ову так, чl'обы пред­
пл ечье наход илось на ней, а плечевая кость рас по­
лагал ас ь вдоJr ь шейного отдел а позвон о•rн ика. На
шею в проекции общей сонной артер ии на сторо­
не по вреждения накл адывают плотн ый валик из
марл и или ваты и туго прибинтовы вают круговы­
ми турам и бинта, проходя щим и через руку , защи­
щающую гортань, трахею и общую сонную арте­
рию на неповрежде нной стороне от сдавле ния.
Приоказаниипервойврачебной
п о м о щ и кровотечение может быть оста нов­
лено перевязкой сосуда в ране, есл и на него мож­
но наложить зажи м. При оказании квалифици­
рованной вр а•rебной и специализиро13анной по­
мощи следует персвязать сосуд соответственно
не только в ране, но и на протяжении (при пока­
заниях). Репозиция отломков и их иммобилиза­
ция нередко являютс я эффекти вными способа ­
м и остановки кро вотечен ия из внутр и костн ых
сосудо в, а также из нижней луночной артерии
(при 11среломе нижней чел юсти ).
Больные с реальной опасностью втор ичного
кровотечения должн ы наход иться вбл изи от
опера ционной , за ними уста навливают особе н­
но тщател ьное набл юден ие.
Раннее вторичное кровотечение может быть
остановлено перевязкой сосуда в ране после раз­
веде ния крае в ее ил и перевязкой магистрального
сосуда на протяжении, есл и невозможно отыскать
сосуд в ране.
При кровот ечении из раны на шее перед ре ви­
зией се обн ажают сосудистый пучок шеи разре зом
вдол ь переднего края rрудинокл юч ично-сосцевид­
ной мышцы. Под об щую сонную артерию и внут­
ре ннюю яремную вену подводят провизорную ли­
гатуру и тол ько после это го осуществляют ре ви­
зию ра ны и перевязку сосудов в ней.
При ранениях крупных а ртериальных ствол ов
системы наружной сонной артерии производят их
перевязку на nротяже нии.
Перевя зка наружной сониой ар терии. Больной
лежит на спине с подл оже нным нод лопатки ва­
ликом. Голова запрокинута назад и nо вернута в
противоположную сторону. Делают разрез дл иной
5-6 см от угла нижней челюсти вниз вдол ь перед­
него края грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Рассе кают кожу, подкожную жиро13ую клетч ат ку,
поверх ностную фасцию, подкожную мышuу, соб­
ственно фасцию шеи. Обнажают медиальный
край грудиноключично-сос цевидн ой мышuы.
Вскры вают переднюю сторо ну вл агалища мыш цы,
посл е чего ее отводят кнаружи . Рассе кают заднюю
сте нку вл а гал ища. Тупым пуrем смещают в сторо­
ну ве нозные ствол ы и подъ язычный нерв, кото­
рые располагаются над со нной артерией. Если не
удается отвести в сторо ну общую лицевую вену, ее
неревнзы вают и пересекают. 3атем вскры вают
фасциал ьнос ложе общей сонной артер ии, ориен­
ти руютен относ ител ьно ее и внутренней яремной
вен ы. Межл.у эт ими сосудам и на задней поверхно­
сти их распола гается блуждаюший нерв, кот оры й
следует выдел ить. 3атем по общей сонной артерии
доходят до бифуркации ее на уровне верхнего
края щито видного хря ща. Наружная сонная арте­
рия рас полагается кнутри и кпереди и отдает
круп ные ветви , ннутреняя сонная артерия ветвей
343
vk.com/d entalurg


не имеет. После выделения наружной сонной ар­
те рии от внутренней яремной ве ны и блужда юще­
го нерва под нее подводят со сторо ны внутр енней
яремной ве ны 2 лигатур ы, которые завязы вают на
расстоя нии 1 см друг от друга между верхней щи­
то видной и язычной артерия ми. Артерию перссе­
кают между ЛИI'атурами. На централ ьный конец
артер ии цел есообразно наложить вт орую лигатуру.
Прежде чем завя зать лигатур ы, необходи мо пере­
жать персвязываемую артерию и убедиться в ис­
чезновении пульс ации поверхностной височной
артерии с этой же стороны.
Перевязка общей и внутренней сошюй артерии
крайне нежелател ьна, так ка к у 50 % больных на­
ступают грубые патологические изменения в цен­
трал ьной нервной системе, 25 % больных ум ирают
на операционном стол е и лишь у 25 % это вмеша­
тел ьство проходит без тяжел ых осложне ний.
Перевязка язы чной артерии. Дел ают разрез дл и­
ной б см в поднижнечел юстн ой обл асти паралл е­
льно нижнему краю нижней чел юсти и атсту пя от
него вниз 2 см . Рассекают кожу, подкож ную жи­
ровую клетчатку, поверхн остн ую фас цию шеи,
подкожную мыuщу , наружн ый листок собстве н­
ной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют пол­
нижнечелюстную сл юнную железу, которую затем
отводят вверх и кнутри. Ориентируются относ ите ­
льно пироговского тр еугольника, располагаюше­
госн между задним краем челюстно- подъя зычной
мышцы (с переди) , сухожил ием заднего брю шка
двубрюшной мышцы (сзади) и подъ языч ным нер­
вом (сверху). В предел ах треугольника располага­
ется подъя зычна-языч ная мышца, кнутри от кото­
рой проходит язычная артер ин . Волокна этой
мышцы аккуратно разд вигают зажимом и обнажа­
ют языч ную артери ю, кото рую лигируют и пере­
вя зывают. При грубых манипуляциях существует
опасность вскрыть стенку глотки.
Перевязка лицевой ар терии. Производят разрез
дл иной S см в поднижнечел юстной обл асти па­
раллел ьно основанию нижней чел юсти и атступя
2 см вниз от него. Начал о разреза должно р ас по­
лагаться на 1 см кпереди от угла нижней чел юсти.
Рассека ют кожу, подкожную жировую клетчатку,
поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу.
У передн его края собственно же вательной мышцы
выделяют и п ерсвязы вают перссекающую зд есь
основание нижней челюсти лицевую артерию. Ли­
цевую артерию сопровождает лицевая вена, рас­
полагаясь кзади от артери и, т.е. между ней и пе­
редним краем жевател ьной мышцы.
К поздиим осложнениям относятся втор ичные
кровотечения, бронхопульмональныс осложне­
ния, контрактура, консол ида ция отломков в не­
правил ьном положении, замедленная консол ида ­
ция, формирование ложного сустава, травматиче­
ский остеом иелит и верх нечелюстн ой синусит.
Вторичные кровотеч е1tия возникают вследст вие
гнойного рас плавления тромба (через 7- 1 4 дней)
344
ил и стенки сосуда , а также при разруш ении сте н­
ки сосуда инородн ым телом, ос кол ком кости, ко­
тор ые могут быть п ричиной пролежня (арроз ии).
Такое кровотечен ие может возникнуть спустя 3-
4 нед и позже после тра вмы. Осложнение возни­
кает внезапно, чаше ночью.
У некоторых бол ьн ых можно установить пред ве­
стн ики этого осложнения: поя вление ил и усиле­
ние боли в ране, интенсивное пропитывание по­
вя зки кровью, примесь кро ви в сл юне, признаки
вос паления в области шеи и дна полости рта.
Всех больных, у котор ых существует опас ность
втори•I ного кро вотечения (позд него), сосредото­
'I ивают вблизи операционной. За ними устанавли­
вают особе нно тщател ьное набл юдение.
При оказ ании первой помощи кровоточашую
рану сл едует туго затам по нировать ил и пережать
11ал ьцам и общую сонную артерию.
Позд нее вторичное кро вотече ние можно оста­
новить надежно лишь перевязкой ма гистрал ьно­
го сосуда на протя же нии, крайне редко - пере­
вя зкой кро воточ ащего сосуда в ране двумя лига­
турам и и фи ксацией его к мягким тканям. После
остановки кро вотечения больным назначают
строгий постельный режим на 7-10 дней, уста­
навливают индивидуал ьн ый пост.
Бр онхопул ь.м ональные осложнения развиваются
всл едствие переохл аждения пострада вшего, аспи­
раци и содержимого полости рта в трахею и брон ­
хи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения воз­
никают у бол ьных с нар ушен ием акта глота ния и
в условиях развития дыхател ьной недостаточно­
сти , особенно часто при повреждениях зе ва, глот­
ки, корня языка, мягкого и твердо го неба, обл асти
угла и ветви нижней челюсти . Аспира ционная
пневмония может развиться через 4-6 дней после
травм ы. Преду прежде ние этих осложнений заклю­
чаетс я в своевре менном оказании специал изиро­
ван ной помощи при поврежде нии мягких тканей
и косте й чел юстно-лиц евой области , своевремен­
ном назначении антибактериал ьной терапии.
Имеют значение тщател ьн ый уход за полостью
рта и nредупреждение аспирации пиши во время
кормлен ия, механ ическая зашита тканей грудной
кл етки от смачивания их вытекаюшей изо рта
сл юной, ранняя дыхател ьная гим настика и обще­
укрепляющие физические упра жнения . Иногда
целесообразно снижение функции сл юнн ых желез
назн ачением атро nина сул ьфата внутрь.
Ко нтрактура (сведение чел юстей) вследствие
тра вм ы может быть несто йкой ( симптомати4е­
ская , рефлекторная) из-за повреждения мышu и
стойкой. Посл едняя может быть обусловлена об­
разованием грубых рубцов в мягких тканях, а так­
же сращением нижней •1ел юсти с другими костя-
vk com/dentalurg


ми. Иногда причиной осложнения мо гут быть оба
указанных фактора. Лечен ие контрактур хирурги­
ческое . Оно подробно изложе но в соответствую­
ще м раздел е учебника (см. гл аву 14).
Нагноение костной раны воз никает в резул ьтате
гн ойного процесса в щел и перелома. Воспал ите ­
льный процесс , начавшись между фрагмента ми
отло мков чел юс ти, проя вляется выделением серо­
зного или серозно-гнойного се крета из альвеол ы
зуба, через дефект сл изистой оболочки. Постепен­
но местн ые маловы раженные во спал ител ьн ые яв­
ле ния стихают. Может активно происходить ко н­
солидация перелома. Нередко остаются увеличен­
ными и бол е зненными лимфатический узел ил и
нескол ько узлов в виде пакета. Это набл юдается
пре имуш ественно при переломе нижней челюсти,
в области угла ил и тела ее.
Дальнейшее распростра нение инфе кции из
щели перел ома на кость и зате м на окол очел юст­
ные мягкие ткани ведет к развити ю травматиче­
ского остео миелита . Г н ой н ые воеnал ител ьные
проuесс ы в окол очелюстн ых мягких тканях (гной­
ны й лимфаденит, абс цес с, фл егмона) могут во з­
никать как осложнение тр авмати ческого остеоми­
елита и как самостоятел ьные заболевания при
консол идирующемся nереломе челюсти.
Оцен ка кл инических проявлений гнойных вос­
палител ьных заболеваний при лереломах челю­
стей неоднозначна. М .Б.Швырков на основании
эк спериментал ьн ых исследований считает вес по­
сттра вматичес кие вос палител ьные процессы про­
явлен иями остео миел ита. Т. Г . Робустава выдел яет
нагноение костной раны и тр авматический остео­
миелит. Оба патологических процесса могут
осложняться лимфаде нитом , абс цессом , фл егмо­
ной . Кроме то го, перелому нижней чел юсти все­
гпа сопутствуют уш иб, разрыв мягких тканей ,
крово излияния, образование гематом, что являет­
ся бл агоприятным моменто м дл я нагноения .
На фо не снижения иммунобиологичес кого со­
стояния орган изма при малой вирул ентности ин­
фекции может развиться актинамикоз в виде лим­
фаден ита в подкожной или подкожно-межм ышеч­
ной форме. Пораже ния лимфатических узлов от ­
личаются рас пространением по nротяжению с по­
ражением как лимфати чес ких узлов, так и лимфа­
ти 'lеских сосудов (л и мфан гит).
Диагноз ставят на основании выраженной КJI И­
нической картины, рентгенологических дан ных,
гпе отмечается нормальная консол ида цин отлом­
ко в и микроб иологических исследований гноя как
в нати вном Преларате с обнаружением друз акти­
ном ицето в, так и при высеве микрофлоры в
аэроб ных и анаэробных условиях.
Дифференциальную диагностику про водят с
тра вматическим остео миелитом, туберкулезом ,
сифилисом.
Лечение осуществляют по при нцилам терапии
абсцесса, фл егмоны, лимфаде нита , акти номикоза.
Травматический остеомиелит. При травмати че­
ских переломах нижней чел юсти течен ие раневого
процесса иногда осложн яется развитием травма­
тичес кого остео миелита. При переломах верхней
чел юсти подобное осложнение встречается крайне
редко.
Не вс який инфе кционно-воспал ител ьный nро­
цесс при переломе чел юсти следует расс матри вать
как остеом иел ити ческий.
Воспалительный процесс, развиваюш ийся лишь
в месте первичного повреждения кости без рас­
IIространения его на отдаленные от ко нцов фраг­
ментов уч астки неповрежде нной костной ткани,
при нято расс матривать как нагноение костн ой
раны. Этот процесс при своевременном и актив­
ном леч ении быстро претерпевает обратное разви­
тие, не сопровождающееся некрозом костн ых ба­
лок, существенно не отражается на кон солида ции
отломков.
Важным предопределяюшим фа кто ром воз ник­
нове ния травмати ческого остео миелита явля ются
особе нно сти репаративной регенер ации. Послед­
няя зависит от эффекти вности функционирова­
ния микрососудисто го русл а, что будет иницииро­
ват ь неосл ожненный ил и осложненный остеоге­
нез. Определен ную рол ь играет ге нетическая
предрасположен ность (Т. Г .Робусто ва , И.А .Твау­
ри). Возбудителями остро го травм ати чес кого ос­
те омиелита чаше являютс я патогенные стафило­
ко кки и стр ептококки, реже - кишечная и сине­
гнойная палочка в ассоциации со стафилококком.
Инфиuирование раны вызывает вос паление кост­
ного мозга и окружаюших кость мягких тканей.
Перелому нижней чел юсти всегда сопутствуют
ушиб, разрыв мягких тканей , кровоизлияния, об­
разова ния ге матом, что является бл агоприятным
моментом дл я развития абс цесса или фл егмоны.
Своевре менное вскрытие гнойника и nро ведение
антимикробной дези нтоксикационной, об щеук­
репляющей те рапии приводят к купированию вос­
пал ител ьного процесса без появления кл иниче­
ских признаков некроза костной ткан и у од них
больных. Од нако у других бол ьных н еаде кватная и
несвоевременная терапия гнойного про цесса в ко ­
ст ной ране и в околочел юстных мягких тка нях
может привести к развитию тра вматичес кого ос­
теомиелита.
Принято считать, что для тра вматического ос ­
теом иелита характерно развитие гной но-некроти­
ческого процесса в первично неповрежде нной ко ­
ст ной ткани, расположе нной на определенном
удалении от щел и перело ма. Развитию травмати­
ческого остеомиел ита способствуют позднее обра­
шение больного в лечебное учреждение; инфици­
рование костной ткани через ш ел ь перелома со­
держимым рта вследств ие разрыва сл и зистой обо­
лочки альвеол ярного отростка; наличие зубов
(корней) в ш ел и перелома ил и неподалеку распо­
ложенных от нее зубов с хроническими одонто-
345
vk.com/dentalurg


ге нными очагами; отсл ойка мя гких тканей от
ко нцов костн ых фрагментов; образо ван ие гной­
ников в околочелюстных мягких тка нях, что зна­
чительно ухудшает кро воснабжение и иннервацию
кости ; нарушение регионарного кровообращения
и трофи ки тканей в зоне повреждения; несвоевре­
менная и недостаточно эффе кти вная иммобил иза­
ц ия отломков чел юстей; снижение иммунологиче­
ской реактивн ости организма и неспецифических
факторов зашиты его. При небл агаприятн ых усл о­
виях нагноение костной раны может зако нчиться
травматическим остео миелитом , т.е . некрозом
первично неповрежденных участков костной тка­
ни. Зависит это от адекватности ответн ой защит­
ной реак ции организма, эффекти вности и свое­
вре менности проводимого лечения. Защитная ре­
акция организма во многом предоп ределена со­
стоянием ми кроциркуляторного русла поврежде н­
ных тканей. При переломе нижней чел юсти отме­
чаютсн грубые нарушения в нем. У бол ьн ых с
травматическим остеомиелитом уже в ранние сро­
ки после перелома задний отломок гиповас куля­
рен ил и авас кулярен. Не происходит роста кап ил ­
л яров в щел ь перелома. Начинается субпериоста ­
льный остеоге нез с образован ием хрящевой тка­
ни. Через 2 нед полож ител ьной ди нам ики в состо­
янии микрососудистой сети нет. Форм ируется ко­
стн о-хряшевая костная мозол ь, которая не соеди­
няет отломки. Костный мозг инфильтрирован
лейкоцитами . Через 3 нед между отломками со­
храняется аваскуллрная зона. Задний отломок
остается авас кулярным, в переднем - формирует­
ся капиллярная сеть. Увел ичиваются объем пери­
остал ьной мозол и, которая по-прежнему не сое­
ди няет отломки. Через меся ц периостал ьные реге­
нераты отлом ков объеди няютс я, спаивая посл ед­
ние преим ущественно по язычной поверхности
челюсти . Кровоснабжение заднего отломка ул уч ­
шается. Отм ечается пазуш ное рассасывание Обра­
зовавш ихея секвестров. Лишь спустя 1,5 мес еди­
ная микроциркул ятор ная сеть нижней челюсти
частично восстанавл ивается. Отломки срастаютс я.
Пазу шная резорбция части секвестро в способст­
вует оч ищению раны, а та кже подготавл ивает ее к
замещению утрач енной кости.
Таким образом, причинам и тра вмати ческого
остеом иел ита являются грубые нарушения микро­
циркуляции в отлом ках челюсти , связанные с на­
рушением иннервации сосудов, и изм енения в об­
мене веществ. Всл едствие замедления регенера­
ции сосудов и нарушения васкул яризации зоны
перелома замедл яется остеокластическая резо рб­
ция костной ткан и, погибшей при тра вме ил и в
результате вос паления. Это является одним из су­
щественных звеньев в патоге незе тра вматического
остеомиелита. Для травмати чес кого остео миел ита
нижней челюсти характерно превалирование пе­
ри остального типа остеоге неза по энхо ндрал ьному
типу вследст вие гипоксии тканей.
346
Травмати ческий остео миел ит чаше разви вается
у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру
nреобладающего поврежд ен ия больной находится
в травм атологическом (нейрохирур гичес ком и др.)
отдел ении и сnециализированная помощь по по­
воду перелома чел юсти оказывается несвоевре­
менно; при наличии тяжелых сопутствующих за­
болеваний; несобл юде нии лечебного режима и
неудовл етворител ьном гигиеническом состоянии
пол ости рта.
В кл инической карти не травматического остео­
миелита выделяют острую, подострую и хрон иче­
скую стади и.
Острая стадия тра вматического остеом иел ита в
отличие от та ковой nри одантоге нном остеомие­
лите проте кает менее бурно и без признаков вы­
раженной инто кс икации. Связано это с постепен­
ным проникнове нием пато генных микроорганиз­
мов из щел и перел ома в гл убь костного вещества.
При от крытой ране создаются условия дл я оттока
воспалительного экссудата, снижается всасывае­
мость проду ктов жизнедеятел ьности микроорга­
низмов и расnада ткан и, что умен ьшает выражен­
ность инто ксика ции.
Сро ки развития острой стадии от момента трав­
мы мо гут быть различными (через 2-3, 5-7 ибо­
лее дней). Состояние бол ьного знач ител ьно ухуп­
шаетс я, повы шается темnература тел а, nоявляется
nотливость, усил иваются бол и в области nерело­
ма, поя вляется неnриятн ый запах изо рта. В око­
лочелюстн ых мягких тканях возникает сначала
отек, затем вос пал ител ьн ый инфильтрат, в кото­
ро м в дальнейшем отм ечаются очаги размя гче ния
тканей (флегмона, абсцесс). Сл изистая оболочка в
области nерелома также оте кает, надкостниuа ин­
фильтр и руется, зате м фор мируется поднадкост­
нич ный гнойник. У некоторых бол ьных nоя вляет­
ся симnтом Венсана. Из зубодес невых карманов
зубо в, рас nоложенных рядом со щел ью перелома,
или из лунки уд аленного зуба выдел яется сукро­
вичный экссудат ил и гн ой с неприятным запахом.
Лечение в это й стадии заболевания заключается
во вс крытии гнойников, проведе нии лекарствен­
ной терапии, направленной на ликвидаuию
острых вос пал ительных явле ний в околочелюст­
ных мя гких тканях.
Обязательно следует удал ить зуб из щели пере­
лома, обеспечить хоро шую иммобилизацию от­
ломков, есл и этого не было сделано до развития
острого вос пал ител ьного проuесса. При вс кры­
тии гнойного очага необходимо бережно отно­
ситься к надкостн ице (не отсл аивать ее).
Эффективен лаваж костных отломков растворами
антисептиков. Для восстановления микроuиркуля­
ции в костных отломках целесообразно примене­
ние сnазмол итиков, дезагрегантов, антикоагулянтов,
анти ги nоксантов в тера nевтических дозировках.
vk.com/d entalurg


В случае травматическо­
го остеомиелита, нес мотря
на проведе иное лечение,
окончател ьного выздоров­
ления не наступает. По-
еле операционная
рана
пол ностью не эпител изи­
руется , форм ируются сви­
щи со скудным гнойным
отделяем ым. Иногда из
них выбухают грануляции.
Свищи мо гут быть на
коже , в области удал енно­
го зуба или других участ­
ках сл изисто й оболочки.
Они могут функциониро­
вать в тече ние дл ител ьного
времени, самопроизвол ь­
но, как правило, не закры ­
ваютсн. При зондировании
тка ней через свищевой ход
определя ется шероховатая
поверхность погибшей ко ­
сти в подостром периоде и
сек вестр - в хро нической
стадии. Обшее са мочувст­
вие бол ьного ул учшается.
Нормализуются лаборатор-
Рис. 12.33. ХронИ 'tсский травмати ческий остеомиелит нижней
(рентге нограмма).
чел юсти
ные rюказател и крови. Процесс приобретает под­
острое, а затем хроническое течение. Нач инается
процесс отграничения погибшей ткани от здоро­
вой - форм ирование се к вестро в. В хронической
стадии заболевания заканчиваетс я формирование
секвестров (к ко нцу 3-4-й недел и, нередко не­
скол ько позже). Наряду с деструкцией костной
тка ни отмечаются репарати нные процессы в ней ,
направленные на образование костной мозоли,
что приводит к деформации лица.
На четко вы полненных рентгеногр аммах на
3-5-й неделе от момента перелома можно обна­
ружить очаги деструкции костной ткани. По кра­
ям костных фра гментов видна зона резорбци и ко­
сти , мо гут определяться мел кие секвестр ы (чаще
крае вые) в виде плотной те ни неправильной фор­
мы (рис. 12.33). Рас полагаются они снаружи от
зо ны просветления, которая к это му времени хо­
рошо определ яетс я. Между к остн ыми фрагмента­
ми прослежи вается легкая , менее плотная те нь -
формирующаяся костная мозол ь.
Ле•tе ние в подострой стади и, мяшейся 7- 1 О
дней, направлено на пред упрежде ние обостре ния
процесса и ст имуляцию защитных сил орган изма
с цел ью ускорения формирован ия секвестров и
образования костной мозол и. Дл я этого назнача­
ют метилура цил по 1 табл етке 3 раза в де нь в теLtе­
ние 10-14дней, витамин С по 1-2 г в сутки в те­
чение 7- 10 дней (при отсутствии заболеваний по­
чек);витаминВ1-ввиде5%раствора,В6-5%
по 2 мл через день (10-15 инъекций); ауто гемоте-
рапию, дробное персл ивание плазм ы крови; об­
шее УФО; УВЧ-терапию; рациональное питание.
Пиша должна содержать достат очное кол ичество
бел ков, жиров и углеводо в.
В хро нической стадии, кроме указанного лече­
ния, не обходимо уд алить секвестр . Опти мальные
сроки для секвестрэктомии - 3-4 нед от момента
травмы. Однако при вялоте кушем процессе и зна­
'/ Ител ьной протяжен ности демаркационной линии
эти сроки могут увел ичиться на 1-2 нед. Гной­
но-некроти ческий процесс в кости угн етает репа­
ративный остеоrе нез, является причиной образо­
ва ния ложного суста ва. Поэто му удаление секве­
стра жел ател ьно в опти мал ьн ые сроки после его
форм ирования , иногда - не дожида нсь образова­
ния прочной костной мозоли.
Операцию чаще вс его проводнт внерото вым до­
ступ ом, рассекая ткани до кости по старому руб­
цу. Удаляют секвестры, стараясь не разруш ить об­
разовавшуюся костно-хрящевую спай ку между
фрагментами с внутр енней (язычной) сторо ны и
по нижнему краю чел юсти . Концы костн ых фраг­
ментов освежают до появления кровоточащих то­
чек из губчатого вешества . При недостаточной
иммобилизации по казано проведе ние остеос инте­
за (жел ател ьно внеочагового) с помощью аппара­
то в. Возможно применение накостных пласти нок
на шурупах. При наличии костного дефекта вос­
полняют его костным трансплантатом . Костную
ра ну следует тщательно изолир овать от полости
рта, наложив гл ухие швы на сл изистую оболочку.
347
vk.com/dentalurg


Наружную рану ушивают, оставляя в ней рези но­
вый вы пускн ик на 24-48 ч. Обязател ен тщател ь­
ный уход за полостью рта. Внутриротовым досту­
пом удал яют небольшие секвестры, расположен­
ные в верх них отделах щел и перелома, т.е . в пре­
делах ал ьвеолярной части. В этих случаях отломки
к моменту опера ции срастаются и дополнитеJt ь­
ной им мобилиза ции в процессе операции не тре­
буетс я.
Профилактика тра вматического остео миел ита
заключается в следующем.
1. Ран няя и эффекти вная иммобилизация кост­
ных отломков (посл е первичной хирургической
обработки ра ны, есл и она показана).
2. Своевремен ное удаление зубов из щел и пере­
лома и зубов с хроническими вос палительн ыми
очагами, рас положе нными окол о нее.
3. Тщател ьная изоляция щел и перелома от по­
лости рта после промывания ее антисе птически ми
раствора м и.
4. Проведение терапии, направленной на вос­
становление микроциркуляции в отлом ках (назна­
чение антикоагул янтов; введе ние растворо в, ул уч­
шающих реологические свойства кро ви и др .).
5. Ран нее применение антибиотикон, чувстви­
тельных к костной ткани.
б. Проведение общеукре пл яющей терапии, на­
правленной на созда ние опти мальных условий
дл я репаративного остеогенеза.
7. Т щательный уход за пол ост ью рта.
Переломы нижней челюсти огпестрельпого про­
исхожде ния бы вают чаще всего многооскол ьчаты­
ми и сопровождаются существенными поврежде­
ниями мя гких тканей. Вокруг костных ос кол ков,
которые не имеют связи с мягкими тканями, мо­
жет разви ться гнойный вос пал ител ьный процесс.
Они выдел яются из раны в процессе ее оч ищения,
следующего за нагноением . Однако это не сопро­
вождается образо ван и ем секвестров и не я вл яетсн
признаком огнестрел ьного тр авматического ос­
теом иелита. Для него характерно возникновение
некроза и в зо не кости, подвергше йся воздейст­
вию боко вого удара и молекулярного сотрясения с
развитием вос палител ьной реакции, формирова­
нием секвестра, ре ге нерацией ко стной ткани. При
ос мотре этот участок кости не изменен. Од нако
при проб нам удалении (скусывании) кости с кон­
цов фра гментов добиться кро воте чения уже в кон­
це первых суток после ранения не удаетс я, что
свидетельствует о гл убоких трофических наруше­
ниях, приводя щих к гибели остеоцитов. Некрозу
костной ткани способствуют повреждение кост но­
го мозга, разрыв интимы сосудо в и их тромбоз,
кро воизлияния в поврежденной и прилегающей
кости , отслойка мягких тканей, проникновение в
кость микрофлоры.
В развитии огнестрел ьного травмати чес кого ос­
теомиел ита различают остру ю, подострую и хро­
ническую стадии. Дл я острой стадии характерно
348
медленное стихание острых вос пал ительных явле­
ний, развившихся после огнестрел ьного ранения,
есл и обработан ная рана не была уш ита наглухо.
Есл и же был и наложены глухие швы , то возможно
развитие абсцесса ил и фл егмон ы. Лечение будет
закл ючаться в сняти и швов, проведении до nолни­
тельных разрезо в (при показаниях), назначении
лекарстве нной терап ии, направленной на купиро­
ва ние острых воспал ительных явлений.
На 8- 1 2-й де нь fl OCлe ранения наступ ает подо­
страя стади я. В это время вместе с гноем могут от­
ходить мелкие костные осколки, не удаленные
при ПХО. Форм и руются свищи, из которых выбу­
хают грануля ции. Начина ется процесс отгран иче­
ния некротизированной кости от зд оровой . Лече­
ние в это й стадии должно быть направлено на
стимуляцию защитных сил орган изма и профи ­
лактику обостре ния вос палител ьного npouecca.
В зо не формируюшегося секвестр а образуется
новая остеоидная ткань. Она форм ирует секвест­
рал ьную полость. Опти мальным сроком дл я уда­
ления секвестра при огнестрел ьном травматиче­
ском остеом иелите сч итают 6-8 нсд посл е ране­
ния. Проволн сек вестрэктомию, иссекают фиб­
розную каnсулу в обл асти ко нuов отломков,
оставляя ее на внутре нней поверхности. Удал нют
не тол ько секвестры, но и зубы, кор ни которых не
закрыты костной ткан ью. С конца фрагм ентов
снимают фрезой склерозираванную костную
ткань до поя вления кровоточащих точек, тщатель­
но изол ируют от полости рта. Про водят внеочаго­
вую иммобил изаuию отлом ков. Рану со сторо ны
кожи ушивают нагл ухо, оставлнн выпускники на
24-48 ч. При дефе кте кости более 2 см показано
проведение костной нластики . Может быть при­
менен ко мпресс ионно-дистракuионный остеос ин­
тез. Особое значение имеет уход за полостью рта.
Пр офилактика огнестрел ьного тра вматического
остеом иелита - своевремен ная и рад икал ьная хи­
рургическая обработка с тщател ьной ре визией
ран ы, изоляция костной раны от полости рта , эф­
фекти вная иммобилизаuия отломков челюсти, ан­
тими кробная и общеукреnляющая терапия, уход
за nолостью рта.
Травматический гайморит. Осложнением пере­
лома верхн ей чел юсти , чаше огнестрел ьного, мо­
жет быть травматический гайморит. Однако он
может развиться после неогнестрел ьного nерело­
ма верхней челюсти или скулаверхнечел юстного
комплекса, если оскол ки nередне й, реже наруж­
ной стенки верх нечелюстной nазухи внедряются в
нее. Это ослож нение воз никает, есл и не была
про ведс на ПХО раны ил и она была недостаточ но
ради кал ьной. При поврежде нии сте нок nазухи
сл изистая обол очка ее разры вается и отсл аивается
от костного остова. При зажи вле нии ра ны фо р ми­
руются зам кнутые полости с эпител иал ьной вы­
стил кой внутр и. Со врем енем в пазухе развивают­
сн полипы. Обнаж енные участки кост ной ткани
vk com/dentalurg


покры ваются гр ануляuиями. Затем они превраща­
ются u рубuовую ткань, внутри которой могут
быть замурованы инородные тела. Все это создает
условия для поддержа ния хронического воспали­
тел ьного проuесса в верхн ечел юстной пазухе , что
сопровождается форм ированием свищей с гн ой­
ным отделяем ым в рубuово-измененных мягких
тка нях подглазничной области .
Остр ый период травматического га ймор ита ха­
рактеризуется формированием гно йников в тка­
нях, прил ежащих к верх ней чел юсти (абсцесс,
флегмона). Поэтому диагн остировать его, как
правило, не удается . 8 хр онической стадии бол ь­
ные отмечают ухудшение носового дыхания, на­
личие гнойного отделяемого из носа, головную
боль, чувство тяжести в обл асти верх ней чел юс ти,
быструю утомляе мость, иногда появление при пух­
лости в мя гких тка нях подглазничной области.
При осмотре оп редел яютс я рубuы в подглазн ич­
ной ил и скуловой области , среди которых мо гут
быть свищи с гнойным отделяемым. При перед­
ней риноскопни от мечаютс я гипертрофия носо­
вых ра кови н, гной ное отделяемое под средней но­
совой ракови ной.
На ре нТI·е нограмме определяетс я неравномер­
ное снижение прозрачности верхнечелюстной па­
зухи , на дне которой могут быть видн ы ко нтраст­
ные те ни различной величины и формы. Конфи­
rураuия пазухи может быть изменена за счет вдав­
ления ее стенок, мо гут отсутствоват ь отдел ьные
участки костных стенок.
Лечение хронического травматического га ймо­
рита операти вное. Проводят радикальную опера­
uию на uерхнечел юстной пазухе . Иссекают рубцо­
вую ткан ь, заполняющую nазуху, раскры вают все
образова вш исся зам кнутые полости и форм ируют
ед иную полость в предел ах анато мических граниu
верхнечел юстной пазухи . Обязател ьно создают ис­
кусстве нное соустье с нижним носо вы м ходо м.
Jlр офилактика хроническо го травматического
га йморита - своевременная и радикал ьная ЛХО ог­
нестрел ьной раны в области верхней чел юст и ,
включающая ревизию верх нечелюстной назухи, ис­
сечение нежизнеспособной сл изистой оболочки ее,
фиксаuию неизмененной сл изистой оболочки к ко­
стному осто ву с помощью тамnона, форм ирование
искусстве нного со устья с нижним носовым ходом.
При неогнестрельном переломе ве рхней чел ю­
сти или скул овой кости , есл и он соnровождается
ранением околочелюстных мягких тканей, профи ­
лактика тра вм атического га йморита не отп ичаетсн
от таковой при огнестрел ьном переломе. Есл и же
ПХО костной раны не показана, а рентгеноло­
гически определ яется пон ижен ие прозрачности
верхнечел юстной пазухи (гемос инус), необходимо
пункт ировать ее, промыть антисе птическим рас­
твором и вести антибиотик широкого спектра
дейст вия. Через пункuионную иглу в верхнечел ю­
стную пазуху можно провести тонкий хло рвини-
ловы й катетер, •по позволяет ре гулярно пром ы­
вать пазуху в те чение 5-7 дней без до полн ител ь­
ного nрокол а ее стенки. Цел есообразно назначать
сосудосуживающие каnл и в нос (не реже 4-5 раз
u сутки) дл я анемизаuии сл изистой оболочки
среднего носового хода.
Замедленная консолидация и формирование
ложного сустава. Отломки челюстей при травма­
тических перело мах неогнестрельного происхож­
дения в сл учае своевременной и эффекти вной им­
мобил изаuии их срастаются обычно в течение
4-5 нед. Через 2-2,5 нед образуется органиче­
ский костный матрикс, который соединяет отл ом­
ки между собой. Костн ые балочки рас положены в
нем хаотично. Кл инически это проявляется уме­
ньшением подвижности отломков. К конuу 4-5-й
недел и про исходит минерализаuия первичных
колл агеновых структур за счет солей , доставл яе·
мых токо м крови. Од нако архитектоник� костных
балачек остается характер ной дл я незрелоi'r kост­
ной ткани. Исчезает подвижность костн ых фраг­
менто в. В проuессе перестройки образовавшейся
костной мозол и (ремоделирования) под воздейст­
вием физиологической нагрузки костные балоч ки
приобретают расположение, характер ное для зре ­
лой костной ткан и.
Ко нсол идаuия отломков, од нако, может запаз­
ды вать на 2-3 нед. Этому способствуют авитами­
ноз, инфекuионные заболевания, нарушения об­
мена ве ществ, некоторые заболевания желез внут­
ре нней секреции (диабет) . Среди местных причин
существе нное значен ие имеют смещение отлом­
ков и их подвижность, интерпозиuия между кост­
ными фрагментами мягких тканей, дефект кост­
ной ткани, трофические расстройства, связа нные
с повреждением нижнего луночкова нерва, гной­
ный вос пал ител ьный проuесс в костной ране, на­
ли•Iие корня зуба в щел и перелома. Большое зна­
чение в развити и этого осложнения имеют остео­
индукти вная активность (О ИА) и ингибитор ак­
тивности (ИА) . Потен uиальная остеоиндукти вная
акти вность кости (ПОИА) - это от ношение ИОА
к ИА. При замедленной ко нсол идаuии остео клас­
тическая резорбuия растя нута во времени. Низкое
значение ПОИА способствует развити ю замедлен­
ной консолидаuии. Причиной этого у экспери­
ме нтальных животных (Д.Д .Сумаро ко в) является
недостаточная вы раже нность резорбuии в первой
фазе репаративного остео генеза, в результате чего
остеоиндуктор не дости гает пороговой дозы , не­
обходимой дл я неосложненного остеоrенеза. Ком­
пенсаторно резорбuин усил и вается , увеличивается
се продол ж ител ьность, и индуктор со временем
дости гает порого вой доз ы. Следствием всего этого
являются замедление остео генеза и нарушение его
стади йности . Кроме то го , в условинх затя нувшей­
ся гипоксии метабол изм тка ней смещается в сто­
рону анаэробного гл икол иза. Тормозитс я диффе­
ренцировка остеобласто в, периuиты трансформи-
349
vk.com/dentalurg


руются в хондро- и фибробласты, си нтезируется
коллаге н, бедный rидрокси пролином и rидро кси­
лизином. Оссифи кация замедляется . При замед­
ленной консол идаци и в регенерате из фиброз ной
и гр ануляционной ткани через 2--3 нед об нару­
живаются островки хрн шевой ткан и. Формируется
хря щс вая мозол ь, котаран по мере прораст анин u
нее сосудов в условиях обездвиживания отломков
трансфор мируется в костную. Через 6-8 нед по­
сл е травмы регене рат может быть представлен ко­
стной тканью , находя ще йся на ран них стадиях
развития. И лишь в более поздние сроки по мере
восстановле ния кро воснабже ния и повышения
напряжения кислорода разрушается атипичный
колл аге н, а си нтез ируе мая в новых условиях кост­
ная ткань соединяет отломки нижней чел юсти.
Происходит это в более Iюздние срок и, че м при
нормал ьной консолидации.
Кл и нически можно отметить небол ьшую припух­
лость мягких тканей в области перел ома уже к кон­
цу 3-й недел и за счет образования периостю1 ьной
кост ной м озоли (энхо ндрал ьный остеогенез). Этого
не бывает при неосложненном остеоге незе. К мо­
менту срока снятия шин (коне ц 4- й недел и) сохра­
няется подвижность отломков, поэтому фиксацил
с помощью шин увеличивается еще как минимум на
2 нед. Уменьшение деформаци и лица и отсутствие
подвижности костн ых отломков свидетел ьст вуют об
образовавшемся костном сращении фрагме нтов
и резорбции хря ще вой мозоли. Есл и в те чение 2 мес
сохраня ется подвижность отлом ков , то необходимо
прибегнуть к остеос интезу для предотвраще нин
формирования ложного сустава.
Профилакти ка и лечение этого осложнен ия -
устр анение его возможной причины, сти муляция
защитных сил организма, nроведе ние меди каме н­
тозной те рапии с учетом этапности репарат иннога
остеоген�:
:
за.
Ложн ый су став (п севдоартроз) является небл а­
га приятным исходом замедленной консол идаци и
ил и тра вмати ческого остеомиелита. Проя вляетс я
нарушением целости кости и сохранением по­
движности ее отломков. Это сопровождается рас­
стройством фун кции органа (нижней чел юсти).
Ложный сустав образуется при поте ре уч астка ко­
стн ой ткани размером до 5 мм. Утрата участка ко­
сти более 5 мм трактуется уже как дефе кт костной
ткани. При налич ии ложного сустава концы кост­
ных отломков истончены, иногда утол ще ны и но­
крыты корковой замыкающей пласти iJКой; отлом­
ки соединены между собой фиброзной прослой­
кой ил и тяже м. Снаружи концы костн ых отлом­
ков покрыты фиброзной капсулой , которая пере­
ходит в фиброзную прослойку. Причины форми­
ро вания ложного сустава следующие: позд няя и
недостато чно эффективная иммобилизация от­
ло мков нижней чел юсти , неправил ьное стоя ние
костных фрагм енто в, внедрение мышцы меЖду
ко нцам и отломков, патологическ ий перелом че-
350
люсти , раз витие воспалительного про цесса в об-
1
лаети концов костных отломков, неалекватная об- '
щая терапия.
При замедленной ко н сол идации к ко нцу 3-й
недел и образуется фиброзная ткань, которая по­
крывает кон цы отломков и проникает в щел ь пе­
релом3. Через 4 нед начинается осте огенез вдоль
кап илляров, врастающих в образовавшуюся хонд­
роидную мозол ь. Ветвление капилляров в непо­
средспзенной бл изости от концов фрагме нтов у
некоторых бол ьн ых nроисходит быстрее , чем вра­
стание их внутрь. Остеогенез на кон цах отломков
происход ит энергичнее, что и обусл овл ивает фор­
мирование у эти х бол ьных сначала губчатой кос­
ти , а зате м замыкаюшей компактн ой пласти нки.
В основе формирования ложного сустава как ис­
хода травматического остеомиел ита лежат тка­
не в3я гипоксия и преобладание фиброгенеза над
остео ге незом. Колл агеновые волокна фиброзной
перемычки, соединяющей надкостн ицу костных
отломков, распол ожены перпенди кулярно про­
дол ьной оси челюсти . Фиброзная ткан ь с такой
ориентацией коллагеновых волокон никогда не
замещается костно й тканью. Эта фиброз ная пере­
мычка не позволяет костн ым балочкам раз но­
именных отломков срастись между собой, так как
они в эти х условиях отгиба ются назад , встретив
механ ическое препятствие со сторон ы указанной
выше перемычки. Создается условие для образо­
вания замы кател ьной пластинки на кон цах отлом­
ков. Одновре менно созре вает грануляцион ная
ткан ь, окружа ющан костные отломки. Она фор­
мирует фиброзную капсулу.
Клинически отмечаются подвижност ь отлом­
ков, знач ител ьн ые затруднения nри переже ньша­
нии nищи, деформация лица, нарушение nрикуса.
При открывании рта можно от метить авто ном ное
смещение отломков - симптом патологической
подвижности отломков. На рентге нограм ме со
сторо ны каждо го отломка отчетливо видна замы­
кател ьная пластинка на кон цах фрагментов.
Лечение бол ьных с ложным суставом только
операти вное. Уд аляют рубцы и фиброзную спайку
между отл омкам и, отсекают склерози раванную
костную ткань на кон цах отломков до обнажения
кро воточащей зоны. Соп оста вляют отломки nод
ко нтролем прикуса, скрепляют их накостными
пластинками с шурупами. В зависи мости от вел и­
чины костного дефекта проводят до полнительно
свобод ную остеопластику нижней чел юсти. Устра­
нить ложный сустав можно с помощью ко м прес­
сиошю-дистракционного аппарата (КДА) , п ричем
это выполняют или без обнажения костных от­
ломков (nри наличии утолщенных ко нцов фраг­
ментов), ил и с их обнаже нием (в случае истонче­
ния концов костных отломков). При дефе ктах
тела нижней челюсти до 4 см возможна остео пла­
сти ка местн ыми тканями с помошью ком п ресси­
онно-дистракционного аппарата (М.Б.Швырков).
vk com/dentalurg


:1:
1'
li;
'
.
'
.i
Консолидация отломков в неправильном поло­
же нии <Iаще набл юдается при несвоевременно
оказанной специализирован ной помощи ил и
ошибках , допущенных при ее оказан ии, вслед­
ствие неправильного ухода за фиксирующими
отломки nриспособлениями и други х погрсш но­
стсй в ведении больных.
Отломки нижней чел юсти мо гут срастись, смес­
тившись по длине или по верти кал и (возможно со­
'!етание этих вариантов). В первом случае отломки
накладываются друг на друга боковыми поверхно­
стями. Во вто ром - од ин отломок находитсн выше
другого, т.с. они соприкасаются концами не на все м
nротяжен ии. При персломе верхней челюсти харак­
тер ее смещения зависит от нап равления и величи­
ны действующей силы, выраженности тя ги мышц,
nрикрепле нных к отломленному фрагменту.
Во всех сл учаях при неп равильном сращении от­
ломков больные жалуются на несмыкание зубов,
невозможность эффекти вного псрсжсв ывания
пищи , деформацию лица.
При объекти вном обследо ван ии можн о выявить
nризнаки, обусловленные определенным ти пом
смеше ния отломков, что сопровождается дефор ­
маци ей лица. Характер нарушения nри куса зави ­
сит от направле ния смещения отломков и его вы­
раже нности. Большое значен ие имеет рентге ноло­
гическое исследование (особе нно ком п ьютерная
то мография), позвол я ющее уточнить характер
сме щения отломков и выраже нность костн ых из­
менени й. Эта инфо рмация имеет существе нное
значение для выбора консер вативного или (чаше)
хирургического лечения бол ьного. Консер ватив­
ные методы лечения во зможны при давности nе­
релома не более 2 мес. Есл и с момента перел ома
nрошло 2-3 мес, производят кр овавую ре пози ­
цию отломков с фиксацией их в правильном по­
ложении накостн ыми пластинами с шурупами
(чаше) . В эти сроки удается еще получить контакт
концов фрагменто в на достато чном nротяжении.
Через 4-8 мес после тра вмы точно определить
гран ицы ко нцов сросш ихся отломков и разъеди­
нить их с помощью боров и остсотома крайне
сложно. После сопоставления разъединенных от­
лом ко в, как nравило, образуется дефект костной
ткан и, который нередко необходи мо восполнять
костн ым трансплантато м. Фрагменты фиксируют
накостн ыми пласти нами с шурупами. До 1 года с
момента перелома длн ре nозиции отломков воз­
можно использовать аппарат дл я ко мпрсссион­
но-дистракционного остеос и нтеза. Спустя год и
более границы бывших фрагменто в определ ить не
удается . Коррекция при куса возможна лишь сnо­
собом остеотомии. Лечение больных с застарел ы­
ми переломами верхне й чел юсти возможно лишь
методом кровавой репози ц ии либо с испол ьзова-
нием ком п актостеото мии и последующей дист­
ракции с помощью КДА.
Возможны и другие осложнения nри травматиче­
ских nовреждениях лица: формирование сл юнных
свищей, повреждение ветве й лице вого нерва, эсте­
тические изъяны, расстройства психики вследствие
обезображи вания лица, осл ожнения вос па.п ител ьно­
го характера (менингит, сепсис и др.).
12.6 . Вывих нижней челюсти
В норме при максимал ьн ом откры вании рта го­
ловка нижней чел юсти вместе с внутрисустав11ым
диском уста навливается на задне м скате суставно­
го бугорка. Чрезмерному выдвижению гол овки
нпсред за вершину бугорка пре пятствуют его вы­
сота, связоч ный аппарат, прскращение со краще­
ния мышц. Од нако nри чрезмерном опускании
нижней челюсти суста вная головка иногда соска­
льзывает на передний скат суставного бугорка.
Возни каст одн о- ил и двусторо нний передний вы­
вих нижней чел юсти (рис. 1 2.34, а). Чаше все го
uьших nроисходит nри зе вании, смехе , кашле,
рвоте, попытке откусить бол ьшой кусо к, а также
при удалении зуба, ко гда на опущенную нижнюю
челюсть производят сл ишком бол ьшое давление
щи пцами. Он может произойти при открывании
рта роторас ширителем, при неожиданно возн ик­
ших болевых ощущениях во время лечения зубо в,
в период зондирования пище вода или желудка,
при нанесении удара по нижней челюсти.
При двус тороннем вывихе больные не могут чле­
нораздел ьно изложить жалобы из-за не возможн о­
сти закрыть рот. Мимикой и жестами они дают
nоннть врачу о наличии сил ьной бол и в верхнем
отдел е околоушных областей, желании закрыть
рот, об обил ьном сл юнотечен ии. Ко нфигурация
лица изменсна всл едствие удлинения его нижней
трети и смещения подбородка кпереди . Изо рта
обильно выделяется сл юна, но язык сухой. Собст­
венно жевател ьные мышцы напряже ны и отчетл и­
во контурируют в виде вал иков. Ткани впереди
козел ка уха слева и сnрава за падают, а под скуло­
вой дуго й (с двух сторон симметрич но) nальпиру­
ются смссти вшиеся головки мь1щслковых отрост­
ко в. Пал ьпиро вать их через наружн ый слухо вой
проход не удаетсн.
При попытке закрыть бол ьному рот надавл ива­
нием на подбородоч ный отдед снизу вверх ниж­
няя челюсть оказывает пружиня щее сопро тив­
ление. Это сопровождается болевыми ощущени­
ями.
При пальпаци и переднего края ветв и нижней
чел юсти со стороны полости рта четко оп ределя ­
ется сместившийся кnереди венеч ный отросто к.
Прикус открыты й, так как контакти руют лишь
351
vk.com/dentalurg


а
в
Рис. 12.34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава.
а - nередн ий: суставная головка распотнается на nеред­
нем скате суста вн ого бугорка, прикус от крыты й; 6 - зад­
ний: суста вная головка смеще на кзади от суста вной впади­
ны; в - вnравление nеред него вывиха височио-нижнече­
люстного сустава (по Ги nnократу). Стрел ка ми nоказано
nерсмещение нижней челюсти в надбородоч ной области
вн из, кзади, вверх.
последние большие коренные зубы. На рентгено­
гра мме, выполненной 13 бокоuой проекции, четко
оп ределяется гол овка нижней челюсти , рас поло­
женная на переднем скате суста вного бугорка. Су­
ставная впади на свободная . Более информатиnна
вся эта картина на то маграмме нижней челюсти,
выnолненной в боковой nроекци и.
Двусторо нний выви х следует дифференциро­
вать от двустороннего перелома мыщелковых от­
ростко в. При nереломе nодбородо к смещен кзади,
амплитуда движения нижней челюсти значител ь­
ная , западение мягких тканей впереди козел ка уха
наблюдается редко. Надавливание на подбородок
кверху приводит к смыка нию фро нтал ьных зубо в
и со про вождается выраженными болевыми ошу­
щен иями в области козел ка уха. На рентгенограм­
ме видна шел ь перелома.
При одностороннем вывихе жалобы больных по
существу мало отличаются от уже приnеленных.
352
Конфигура ц ия лица изменена вследствие смеще­
ния подбородка кпереди и u неповрежде нную сто­
рону. Остал ьные признаки анал оги чны приведен­
ным, но будут оп ределяться с од ной стороны.
Зубы не смыкаются, средняя линия смешена в
противоположную от rювреждс ния сторону. Од­
носторо нний вывих следует ди ффере нцировать
от од носторо ннего перелома мыщелко вого от­
ростка. Для него характерно смещение средней
линии в сторону перелома.
Гол овку нижней челюсти можно пальпаторно
определ ить через наружный слуховой проход в су­
ставной впадине. Ам пл итуда движения нижней
челюсти достаточная, зубы на стороне пе релома
плотно контактируют.
Заdний вывих встречается редко, происходит при
ударе в область подбородка. Головка челюсти сме­
щается кзади (рис. 12.34, б). Это иногда сопровож­
дается разры вом ка nсулы сустава и переломом кост­
ной стенки слухового прохода, вследствие чего из
наружн ого уха возможно кро вотечен ие.
Пр ивычный вывих возни кает у лиц с плоской го-
�
лоuкой нижней чел юсти или плоски м суставным '
бугорком при сл абом связочном аппарате сустава
и растя нутой суставной сумке. В эт их случаях вы­
вих может возникнуть при зеван ии, ум еренном
давле нии на чел юсть, в момент кашля или чиха­
нья. Ха рактерны самопроизвол ь ное его вправле­
ние и персмещение гол овки челюст и в правиль­
ное положение без врачебного вмешател ьств а.
Ле чение. Метоd Ги ппократа. Для вправления
двустороннего вывиха бол ьного следует усадить
так, чтобы нижняя челюсть его находилась на
уро вне локте вого сустава оnушенной руки врача
или немного ниже. Большие пал ьuы рук врач nо­
ме шает на же вател ьные поверхности нижних бо­
льших коре нных зубов , а остальными захватывает
нижнюю 'Iел юсть сн изу. Вправляемая головка
нижней чел юсти должна проделать путь, обрат­
ный та ковому при ее вывихивании: вниз, назад и
кверху.
Для этого врач большими пальцами nрои зводит
умеренное давление вниз, nостепенно увеличи­
вая усил ие. Это позвол яет безболезненно растя­
нуть волокна же вател ьных мышu. Резкое же на­
жати е на зубы сап ровождается рефлекторным
сокращением их и появлением бол и. Недооuен­
ка этого пол оже ния нередко является причиной
неудач и при вправлен ии вывиха.
Через некоторое вре мя следует подтянуть под·
бородок вверх, одн овременно отдаuл ивая задн ий
отдел чел юсти вниз. Со•rетая эти два противоnо­
ложно направленных усил ия , удается низвести го­
ловку челюсти вниз. После это го нижнюю че­
люсть следует сместить назад и подтянуть области
vk.com/dentalurg


углов ее вверх. Соскал ьз ывание головки во впади­
ну по заднему скату бугорка со про вождается энер­
гич ным смыканием зубов (см. рис. 12.34, в). Поэ­
тому врач должен обернуrь нескольки ми сл оями
марли большие пал ьцы или своевр еменно персме­
стить их на вестибулярную поверхность ал ьвео­
лярного отростка. Посл е вnравления вывиха бол ь­
ному следует наложить подбородо чную пращу на
3-5 дней, рекоме ндовать прием мя гко й пищи и
за претить от крывать широко рот в теч ение 7-
10 дней . При односторо ннем вывихе указанные
приемы про водят на стороне вывиха.
Предварител ьное введение 3-5 мл 2 % раствора
лидо каина в латеральную крыло видную мышцу
(именно преимуществе нно она уде рживает гол ов­
ку чел юсти в неправильном положении) позiюля­
ет устранить ее ко нтрактуру и создает блаюприят­
ныс условия для вправления вывиха. При анесте­
зии по Дубо ву , пальnаторно определ яют вывихну­
тую гол овку челюсти . Вкол иглы выполняют впе­
реди головки строго nод скуловой дугой , прод ви­
гают иглу через вырезку нижней чел юсти нескол ь­
ко кзади (к головке челюсти) на 2-2,5 см. На
это й гл убине вводят раствор анестети ка.
Иногда умеренным надавливанием на передн ий
край ветви чел юсти вниз и кзади удастся поста­
вить гол овку чел юсти в правильное положе ние.
Метод Бл ехмана. В преддверии полости рта
вра4 определяет положение венеч ных отростко в.
Указател ьн ыми пальцами надавливает на них кза­
ди и вниз. Это приводит к расслаблению же вате­
льных мышц и персмещению головки нижней че­
люсти в nравил ьное положение.
Указа нную манипуляцию можно про водить
внеротовым способом, пал ьпаторно определ иu
под скул овой костью венеч ные отростки
(Ю.Д . Гс ршуни). Для вправления вывиха по мето ­
ду этого автора сл едует через ткани щеки прои зве­
сти давление большими пальцами на ве нс'Iные от­
ростки кзади и вниз.
Застарел ый передний вывих сроком бол ее 4-
5 нсд не все гда удается устранить привед еиными
методам и. В этом сл учае более эффе кти вным яв­
ляется метод Поп еску. Положе ние бол ьн ого - ле­
жа на спине. При максимально открытом рте ему
вводят между большими коренными зубами ту гие
марлевые вал ики диаметро м 1,5-2 см. Надавл ива­
ют на подбородок сн изу вверх, что nривопит к llе­
ремеще нию го ловки нижней чел юсти вниз. Затем
надавл ивают на подбородок в нап равлении кзади,
персмещая гол овку в суставную впадину. После
впра вления вывиха необходи ма иммобил изация
нижней 'I ел юсти в течение 2-3 не;t. Это вмеша­
тельство осуществляют под обезболиванием
(местным или общи м). Есл и уста ноuлснию голов­
ки в правильное положение мешает деформиро­
ванный суставной диск, его уд ал яют.
При вправлении заднего вы виха большие паль-
1\Ы рук врач расiюл агает между вестибулнрной по-
2Э '1'. 1'. Porly1· 1'щm
верхиостью ал ьвеолярного отростка нижней чел ю­
сти и косой линией у посл ед него бол ьшого корен­
ного зуба . Остал ьными пальцами, как и при
вnравлении переднего вывиха, захваты вают тело
нижней челюсти . Большими пальцами смешают
нижнюю 4ел юсть вниз, а остал ьн ыми - переме­
шают ее кпереди. Это позволяет установить го­
ловку в правильное положение. Накладывают
подбородоч ную nращу на 2-3,5 нсд.
Лечение привыLiных вывихо в може т быть ко н­
сервативным и операти вным. Консервативное ле­
чение пред полагает тера пию основного заболева­
ния, на фоне кото рого развилась патол огия ви­
соч но-нижнсчелюстного сустава (подагра, поли­
артрит), а также укрепление капсул ы сустава и его
свлзок. Бол ьшое значение имеет ограничение
движения в суста ве , что дости гается различными
ортопедическими <:IППарата ми или шинами.
Аппар ат Петросава ограничивает от крыванис
рта до уровня , при которо м не происходит смеще­
ния суста вной головки за предел ы суставного бу­
горка. Он состо ит из двух коронок на верхн ие
зубы и двух - на нижние и шарнира-ограничите ­
ля, фиксированного на них и установленного дЛЯ
каждого больного индивидуально.
Аппарат Бургонской-Ходоровича состоит из
двух коронок, фиксированных на малых или боль­
ших коренных зубах верхней и нижней челюстей.
К корон кам припая ны nод углом 45° к же вател ь­
ной поверхности по од ной втул ке . Через них про­
пущс на и закреплена полиамидная нить строго
определенной для каждого больного дл ины. Она
огр аничивает ампл итуду движения суставной го­
ловки. Для этих же целей можно использо вать
шину на верхнюю чел юсть с пелотом, которы й,
упираясь в сл изистую оболочку переднего края
ветви нижней чел юсти , огран ичивает откр ывание
рта (шина Ядровой) . Применсние этих аппаратов
создаст условия, способствующие уменьшению
размеров суставной каnсулы, укре пляет связоч­
ный аппарат суста ва .
Оперативные методы лечения направлены на
уuсл и<Iе ние высоты суставного бугорка, углубле­
ние суставной впадины, создание допол нител ьно­
го упора для головки нижней чел юсти спереди от
бугорка, укрепление суставной каnсул ы.
12.7. Термические ожоги
По данным ВОЗ, термические поражения тела 4С­
ловека зан имают третье место среди други х трав­
матических повреждений. Из пострадавших 70 %
получают ожоги в быту от горя шей одежды или
открытого пламени, горячих пред мето в, юря чих
жидкостей, поражения эл ектрическим током или
хи мическими вещества ми. Ожог может быть вы ­
зван тепловым излучением. В мирное вре мя ожо ­
ги лиitа и гол овы соста вляют около 24,5 % всех
353
vk.com/dentalurg


а
Рис . 12.35.
Кл ассификация
ожогов.
51 ос и выше. При это м возникают
необрати мые изменения бел ко в, ли­
пидов и углеводов. Хоро шо про водят
тепло нервные ствол ы и кро веносные
сосуды , плохо - ко стн ая тк ань.
Кожа препятствует прогреванию
подлежащих тканей, поэто му тол шина
ее в различных анатомических облас­
тях имеет значение для исхода терми­
ческого воздействия. Толщина кожи
колеблется от 2 до 4 мм. Тол щина
дермы кожи лба ( в мм) - 1 ,92-2,07,
кон чика носа - 1 ,67-2,09, верхней
губ ы на гран ице с красной каймой -
1,57-1,85 мл , красной каймы -
1,03- 1 ,29. Слой эпидермиса на лиuе
составляет О, 1-1,17 мм.
Различают 4 степени ожогов (рис.
12.35).
1 степень. Поврежден эпидермис,
появляются покр аснение и отек кожи,
умере нная болезнен ность. На 2-3-й
де нь эти признаки исчезают, пора­
же нный
эпидермис
сл ушивается,
ожоговая поверхность эп ител изирует ­
ся . На месте очага некоторое время
может сохранятьсн пигментация, ко­
торая в последующем исчезает бес­
сл едно.
11 степень. Поврежден не только
эпидер мис, но и поверхностн ый (со­
сочковый) сл ой дермы. На фоне гипе­
ремированной кожи образуются nузы­
ри с прозрачной желтоватой жидко­
стью . Под крышкой пузыря определя-
б
а-схема;
ется вл ажная ткань ярко- красного
ил и розового ц вета с выраженной бо­
левой чу вствител ьн остью. Рана эп ите ­
лизируется в течение 1-2 нед без об­
разовании рубцов.
б - ожог лица.
Illa степень. Эпидермис, сосочко­
вый и сетчатый сл ой дерм ы разруше­
ны. Не поврежден ы лишь волосяные
фолл икулы и потовые желез ы. Ожоrо-
ожоговых поражений чел овека. Во время Великой
Отечественной вой ны в армейском районе ожоги
лица и головы составляли 3,5 % всех повреждений
чел юстно-л ицевой области. В случае применении
ядерного оруж ия ожоги могут составить более
75 % всех поражений (в комби нации с механиче­
ской тр авмой и проникающей радиацией). В пе­
риод военных действий в ка честве зажи гател ьного
средства мо1·ут быть применсны напалмы, пироге­
ли, термит, бел ый фосфор. Напалмы при горении
дают те мпературу 800- 1 100 ос, фосфор
800- 1200 ос, пирагел и - 1400- 1800 ос, тер­
мит - 28 10-3010 ос. Высокая температура разру­
шает клетки в месте ее воздействия на ткан и.
Клетки быстро повреждаются при тем пературе
354
шtя поверхность может быть представлена пузыря­
ми, струпом или одновременно тем и другим. Пу­
зыри имеют значител ьные размеры, напряжены,
заполнены жидким или желеобраз ным содержи­
мым желтоватого цвета . Дно ожогавой ран ы (под
пузырем) ярко-розо в ого цвета , вл ажное . Болевая
чувствител ьность сохранена пол ностью ил и сни­
жена. Струп может быть воскового, светло-желто ­
го и ко ричне вого цвета. Поверхн ость его эластич­
на, бол евая чувствител ьн ость снижена, тактил ь­
нан - сохранена. Возможна самостоятел ьная эпи­
тел изация ожога вой по верхности в те чение 4-
6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда
возни кают кел оидные рубц ы, при водя щие к фун­
кциональным расстройствам.
vk.com/dentalurg


IIIб степень. Эпидермис и дерма с волося ными
фолл икулами и потовы ми железами полностыо
разрушен ы. Возможно повреждение подлежащих
ткане й. Ожоговая поверхность может быть пред­
ставлена струпом желто го, серого или ко рич нево­
го цвета , но более темного, чем nри ожоге llla
степени . Образую щиеся nузыри заnолнены гемор­
рагически м содержи мым. Дно раны сухое, туск­
лое, с белыми пятнами ил и полностью бел есова­
тое. Оно может иметь мрамор ный рисунок. Боле­
вая ч у вствител ьн ость резко сн ижена или отсутст­
вует. Образовавшаяся после отторжения струпа
гранул ирующая рана зажи вает с образов<шием
грубых рубцов. Сроки зажи вл ения зависнт от раз­
меров и локал изаци и ожога. Ожоги IIJa и lllб сте ­
пе ни трудно диффере нцировать между собой по
кл инически м признакам.
IV степе нь. Вместе с эпидерм исом и дермой 1\О­
ражены подкожная жиро вая кл етчатка, фасци и,
мышцы, иногда и кости . Ожо го ная поверхность
nредсп вл ена плотным некротическим струnом
различной то лщины , коричневого или черного
цвета. Болеван чувст вител ьност ь отсутст вует. В
первые часы после травмы ожог IV степени может
быть досто вер но оnределен лишь nри обуrлива­
нии. Заживлен ие ожогов IV степени происходит
край не медле нно и может со nро во ждаться форми­
рован ием знач ител ьных дефе кто в тканей.
Ожоги 1, 11 и 1 На степени относят к поверхност­
ным, когда части чно сохраня ются кл етки эnи­
дер миса ил и эл ементы дермы, что нвляется ис­
то чником для самопро извол ьной эпител изаци и
ожо га вой раны. Ожоги Illб и JV сте пени явля­
ются гл убоки ми, при них кожный nокров само­
стоs.пел ьно не восстанавл ивается .
Дисtгности ровать гл убину ожога в первые часы
после его получения трудно. В кл инике может
быть использован следующий прием. Поражен­
ные тка ни осматривают с некоторого расстояния
и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная
ткань отечна и приподн ята над неповрежде нной
коже й. Дно раны увлажнено и блестит. При гл у­
боком ожоге пораженные ткани сухие, плотн ые
или сморщенные и расnоложены ниже поверхно­
сти неповрежденной кожи. Гл убина ожога может
быть устано вле на с помощью определения бол е­
вой чувствител ьности . При поверхностн ых ожогах
(1-Illct степени) она сохранена, при гл убоких
(JIIб- lV степени) - отсутствует. Более то чно гл у­
бина ожога может быть определ ена к концу 1-2-й
недел и.
Для оценки тяжсети поврежде ния большое зна­
чение имеет определение не тол ько гл уби ны, но и
площади ожога. Ее выражают в проце нтах к об ­
шей nоверхности тела. Для этого исnользуют nра­
вило «де вито К•> , согласно которому пло щадь голо­
вы , 111еи, верхней конечности равнсt 9 % общей
поверхности тела; nло щсtдь передней, задней nо­
верхности туловища и нижней конечности соста в­
ляет 18 % (2 раза по 9 %) обще й поверхности тела.
Площадь ладон и взросл ого человека - l %. Для
определения площади ожога можно использовать
бумажный шабл он кисти бол ьного. В кл иниче­
ской практике для измере ния площади ожога ис­
пол ьзуют правило << девяток•> и правило «л адони».
Тяжесть состоя ния бол ьных во многом определя­
ется возрастом пострадавшего и выраже нностью
ожога дыхател ьных путей. В практической работе
у одного и того же бол ьного мо гут быть поверхно­
ст ные и 1·л убо кие ожо 1·и в сочетан ии с пораже ни­
ем дыхател ьн ых путе й и бе з него. Тяжест ь ожого­
вой травмы п омогает оцен ить индекс тяжести по­
раже ния (ИТП): 1 % ожога 11-llla степени соот­
ветствует 1 еди нице, 1 % глубоких ожогов (Jl lб­
V1 сте пень) - 3 еди ницам. Ожоги l степени не
учитываются. При наличии ожогов д ыхател ьных
путей к ИТП прибавля ют 30 еди ниц.
Ожо го вая болезн ь развивается при от нос итель­
но об ширной термической тр сtвме: при гл убо ких
ожогах, зсt нимающи х более 15 % поверхности тел а
у юрослых и 1О % - у детей и стариков. Поверх­
ностные и огрсtн иченные по площади гл убокие
ожоги не со провождаются ожога вой бол езнью.
При изол ирован ных ожогах головы, лица и шеи
ожоговал болезнь разв и вается крайне редко . Раз­
личают 4 периода ожо говой болезн и: 1 - ожого­
вый шок; 11 - острая ожоговая токс емия; 111 -
ожого вая септикотоксемия; IV - реконвал есцен­
uия.
Нсtзван ие кажд ого периода nре1юnределяет ее
патогеJtетическую направлен н ость.
Ожоrовый шок. Кл инические признаки его не­
nатоrномоничны и складываются из признаков
нарушения функции нервной , эндо к ринной, сер­
де •tно-сосудистой систе м и нарушения об мена ве­
ществ. Ожо ги дыхател ьных путей, что часто на­
блюдается при ожогах лица, отя го щают состоя ние
бол ьного. Продолжител ьность это й стади и до
3 суг.
В первые 2 ч посл е ожога бол ьной возбужде н,
жалуется на бол ь. Затем пояолястен заторможен­
ность, од нако сознание сохранено, больной nра­
вильно ориентируется , ко нтакте н. Возни кают ги­
потермия, озноб, мышечная дрожь, жажда. Здоро­
вая кожа сухая и бледнан с зе млистым отте нком.
Прием жидкости сопровождается рвотой. Систо­
лическое артериальное давление - n предел ах
105 -1 10 мм рт. ст. , тахикардия. Дыхание неров­
ное . Развивается парез кишечника. Днурез сни­
жен до 300-800 мл (при норме - 1 -2 л). Uвет
мочи - от темно-желто го до коричне вого и дсtже
•1ерного с зап ахом гар и.
Острая ожоrовая токсемия разви вается JJOcл e
шока nри тяжел ых ожогах. При ме11ее п1жел ых
ожогах это й стадии может не предш ествоnать
шок . Острая ожuговая токсемия дл ится от 2-4 до
355
vk.com/d eпtallJГg


10-15 дней. Она характе ризуется развитием ин­
токсикации вследствие всасы ван ия nродукто в
расnада бел ко в, токсичных веществ из обожжен­
ных тканей и nродуктов жизнедеятел ьн ости мик­
роорган измов, которые разви ваются на ожо го ной
поверхности, а также специфи ческого << Ожогового
то ксина>). Конец этого nериода со вnадает с при­
знаками нагноения в ожогоных ранах. При нали­
чии сухого струnа период то ксемии nротекает лег­
че, чем при вл ажном некрозе. Ранним признаком
этого nериода является лихорадка без озноба с
вы ражен ной тахи кардией. У бол ьных с nоверхно­
стн ыми ожогами лихорадка де ржится окол о 2-
3 нед, при гл убоких - от нескольких недел ь до
нескол ьк их меся це в. При ожогах лица - ги пер­
те рмия, как правило, сто йкан. У больных наруша­
ется со н, могут быть возбужде ние, бред как след­
ст вие ныраженной интоксикаци и. Оnредел яются
симптомы орального авто матизма (носогубн ый,
хоботковый, ладон но- подбородочный). Нередки
подкоркона-стволовые нарушен ия, что nроя вл яет­
ся гл азадви гательными расстройствами, аси ммет­
рией мимической мускулатуры. При ожогах лина
и гол овы сухожил ьные и кожные рефлексы ожи в­
лены и аси мметричны, появляются nатологиче­
ские знаки на сто пе, имеются нарушения перифе­
рической и церебрал ьной ге модинамики. Могут
быть зрительные и сл ухо вые галл юци наци и. По­
явля ются признаки токсического миокардита,
снижается артериальное давление. Бол ьные отме­
чают отсутствие аппетита , то ш ноту. Возможн ы
неоднократная рвота, парез кишеч н ика ил и по­
нос. Может появиться желтуха ка к проя влен ие
дистрофи чески х изменений в печени и развития
гепатита. Нередки засто йные явления 13 легких,
пневмонии. Диурез восстанавли вается, наступ ает
п ол иурия ; функция почек и надпочечников нару­
шена.
Ож:оговая септикотоксе мия наблюдаетсн чаще у
больных с ожогами lllб - /У степени и при об­
ширных ожогах Illa степени. Нач инается этот пе­
риод с 1 0- 1 2-го дня, когда появляются nризнаки
отторже ния ожо гового стр упа и нагное нии раны и
других инфекционных осл ожне ний (отиты, стома­
титы , фл егмоны, абсцессы). Наиболее част ым
осложн ением является пневмония, у части бол ь­
ных - сепсис. Продолжител ьность периода - 4-
5 нед. В крови поя вля ются ожогоные антитела и
nовышается фагоцитоз.
Кл инически отмечается гнойно-резарбти нная
лихорадка, продолжител ьностью от 2-3 нед до
2-3 мес, обусловлен ная раневой инфекцией. Бо­
льные вял ы, аnатичны, знач ител ьно сн ижается
масса тел а. Нарастает анемия вследстuие угнете­
ния эритропоэза. Поя вля ется эози но- и лимфоnе­
ния, сд виг формулы белой крови вл ево до миело­
цитов и промиелоцитов. Потеря тканевого и сы­
ворото чного белка дости гает 200 гjсут. Это со nро­
вождается угнете нием иммунологической акти в-
356
ности орган изма, замедлением или полным пре­
кращением ре п арати нных процессов и ре ге нера­
ции в ране. Нарушена функция пишеварения. Не­
редко раз ви ваются язвы желудочно-кишечного
тракта, которые мо гут осложниться кровотечени­
ем. Нарушена функция nечени, о чем свидетел ь­
ствуют повышение бил ирубина в крови и высокий
уро вень аминотрансфераз . Сохраняется полиурия,
А моче содержится белок, могут быть лей ко циты и
эр итроциты . У тяжел обольных может развиться
ожого ное истоще ние организма. Ра ны не эп ител и­
зируются , покрыты бледн ыми грануляциями со
значител ьным коли•rеством гноя, из кото рого вы­
севаются синегнойная палочка, проте й и гн илост­
ные анаэробы . Продолжаются похудание, атрофия
мышц. Появляются пролежн и. Возможе н леталь­
ный исход. Полное восстановление кожно го по­
крова свидетел ьствует об окончании периода сеп­
ти катоксемии и начале периода рекон валесuен­
ции, который не имеет четких сроков.
Реконвалесценция. В этом пери оде функция ор­
га нов и систе м организма посте пенно нормализу­
ется, но нарушения деятел ьности сердuа , печени,
почек могут сохраняться дл ител ьное время (до 2-
4 лет) после травмы. Все лиuа, перенесшие ожого­
ную болезнь, подлежат диспансерному набл юде­
нию. В этот период заканчиваются эп ителизаuия
ран, рубцевание гранулируюших поверхностей.
Могут образовываться грубые рубцы , которые вы­
зывают не только ко смети ческий недостаток, но и
стойкие функци ональные расстройства. Это осо­
бенно часто бывает при ожогах лица и шеи.
Обшие зада чи лече ния ожогового шока вкл юча­
ют необход имость обеспечения пси хоэмоциональ­
ного покоя , оксигенотераn ию, коррекцию нару­
ше нного кровообрашения, профилактику и лече­
ние нарушений кислотно-основного состоя ния,
водно-солевого обмена и выдел ител ьной функuии
почек; борьбу с расстройствами энергети ческоrо
об мена.
При лечении ожого ной болезни в стадии острой
токсе мии и септи като ксемии необходи мо активно
про водить дезинтоксикацион ную те ра11ию (крове­
з<!менител и, колл оидные и кристаллоидвые рас­
творы); профилактику и лечение нару шений об­
мена, борьбу с бел ковой ведоспточностью и ане­
мией; провод ить анти микроб ную терапию, воз­
де йствовать на иммунные механ измы за шиты ор­
ганизма; вводить стероидн ые и анаболические
го рмон ы, анти гистаминные пре параты , активно
про водить иммуноnрофилактику и иммунотера­
пию стафилококко вой инфекнии.
Смертность при ожогах зависит от их обширно­
ст и, гл уби ны и возраста нострадавшего. Для про­
гноза исхода ожога пол ьзуются праuилом сотн и.
К возрасту больного следует прибанить обшую
плошадь ожога в nроцентах. Прогноз неблагоnри­
ятн ый, если сумма равна 1 О 1 и выше; сомн итель­
ный - 81 -100; отн осител ьно бл агоприятн ый -
vk.com/d entalurg


6\-80; благоприятный - 60 . Это правило приме­
нимо лишь у взросл ых.
Особенности ожогов головы, лица и шеи . По­
верхность лица соста вл яет 3,12 % обшей пл ошади
тел а. Хорошая иннервация и васкуляризация ли­
ца, неблагаприятное психичес кое состоя ние по­
страда вшего при обезображиван ии лица обусл ов­
ливают тяжесть его состоя ния даже при изол иро­
ван ных ожогах лица 11-IV степени. Рел ьеф лица
неровный, кожа то нкая и неоди наковой толшины
в различных областях его.
На лице даже на бл изких друг к другу участках
при воздействии од ного и того же тер мического
аге нта могут возни кн уть различные по гл убине
ожоги - от сам ых поверхностн ых до глубоких.
Глубо кие ожоги возникают чаще на выстоя ших
участках лица: надбров ных дугах, ушах, носе, ску­
ловой области , губах, подбородке, нередко пора­
жаются ткани лба и веки. Ожоги лица часто соче­
таются с ожогом дыхател ьн ых путей, кистей рук (см.
рис. 12.35). Они сопрово ждаются выраженной бо­
лезненностью и значител ьн ым оте ком тканей , кото ­
рый появляется в первые часы nосле травмы и быст­
ро нарастает. Часто поражаются налбровные дуги .
При гл убо ких ожогах на месте бровей образуется
тонки й рубец, который усил и вает выворот верхнего
века. Рост волос отсутствует.
Ожоги ушных раковин нередко бывают гл убоки­
ми, вnлоть до обугливания с повреждением хря­
ща. Развиваюшийся хандрит сопровождается зна­
чительным отеком, ги перем ией тканей ушной ра­
ковины, резкой болезненностью. Над У'Jаст ками
нагноения появля ется фл юктуация всл едст вие
скоплен ия экссудата . После отторжения ногиб­
ших участков хряша возникают дефекты и дефор­
мации ушных раковин. При тотал ьном поражен ин
ушных раковин он и тверды на ощупь, безболез­
ненны, имеют бел ый или те мный цвет.
Нос (наружн ый) имеет сложную анатомию. Кожа
сnинки носа тон кая . Под ней располаrаетси незна­
чител ьн ый слой рыхлой соединительной ткани и
нет подкожной жи рово й клетчатки . В области кр ы­
льев носа расположены тонкие хря щи . Чаше при
ожоге страдают ко нчик и крылья носа, иногда вся
его поверхность. Нередко повреждаются крыл ьные
и треугол ьные хря щи, что при водит к развитию хо н­
дрита с последуюшим их некрозом . Возникают де­
фекты тканей носа , стойкая деформация его.
При ожогах тканей скуловой области и шек мо­
гут погибнуть ткан и до околоуш ной фасции с об­
нажением около ушной сл юнной железы. Рубце ва­
ние тканей этих областе й при водит к выво роту
нижнего века и смешен ию угла рта кнаружи . Воз­
можен некроз скуловой кости.
Гу бы - подвижн ый отдел лица. Они играют бо­
льшую рол ь в приеме пиши. Красная кайма губ не
содержит потовых и сл изистых желез, волоси ных
луковиц. Покр овный эпителий ее тон ок и прозра­
чен. При ожогах губ крас ная кайма нередко не­
кротизируется и не восстанавли ваетси . Образую­
шиеся корки травми руются , кро вото чат, фор ми­
руюшиеся тре ш ины вызывают бол ь и создают
значительные трудности при приеме пиши.
Вследствие отека красная кай ма uы ворач и вается ,
образуется << рыбий рот» . Ожоги губ могут привес­
ти не только к нарушению формы nри ротовой об­
ласти, но и к образо ван ию микростомы и затруд­
нен ию приема пиши через рот.
Вместе с нижней губо й nоражаются ткани под­
бородка. У мужчин ко рочки ожогавой раны проч­
но соединяются с вол осами, что причиннет знач и­
тельные неудобства пострадавшему и способству­
ет формирован ию на это м участке рубца с неров­
ной поверхностью.
Глубо кие ожоги лба могут привест и к поврежде­
нию лобной кости с последу юши м некрозом на­
ружной ко мпа ктн ой пласти нки ее, развитием
фронтита. Не исключена возможность распро­
странения воспал ител ьного процесса на твердую
мозговую оболоч ку.
Веки меньше страда ют, та к как при ожоге лица
рефлекто рное сокраше ние мышц уменьшает пло ­
шадь кожи век, nодвергаюшихся те рмическому
воздейст вию. При де йств ии сильного тер ми ческо­
го агента возможно тотал ьное поражение ве к с об­
нажен ием склеры и рогови ны гл аза и даже ожо­
го м их. Отек век всегда значителен и уменьшается
лишь к 5-6-му дню. Ре сничные края часто не­
кроти зируются и покрываются гнойными короч­
ка ми. Негтравильное положение сохранившихся
рес ниц приводит к травме роговицы и развитию
кератита. Рубцовый выво рот век сопро вождается
деформацией хря шевой nласти нки, даже если она
не подвергалась термическому воздействи ю. При
ожогах век необходимо оценить состояние гл аз .
При nовреждении тканей глаза в лечении бол ьно­
го необходимо участие окул иста.
Ожоги волосистой части головы бывают ограни­
ченными и гл убоки ми, реже - распространенны­
ми. Нередко гл убо кие и поверхностные очаги по­
ражения чередуются . Волосистый покров головы
может сохраняться дл ител ьн о даже при ожогах 111
степени. При гл убоких ожогах возможен некроз
костей череnа. Отторжен ие погибших уч астков
кости происходит край не медленно, поэтому по­
казана олерати вное удаление их с последуюшей
ко жной пластикой образовавшегося дефекта.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами ниж­
ней трети лица и грудной кле тки. Чаше наблюда­
ются ожоги передней поверхности шеи, реже -
боковых, относ ител ьно редко - задней nоверхно­
сти и ци ркулярные. Глубина их может быть не­
од инакоJ.юй на различных у•1астках шеи. Ожоги
шеи со про вождаются развитием глубо ких рубцо в,
приводя щих к знач ител ьной деформации ее даже
при ожо1·ах 1 Ila степе ни. Это обусловлено пораже-
357
vk.com/dentalurg


нием расположенной под то нкой кожей подкож­
ной мышцы шеи. В тяжел ых сл учаях воз можно
сращение подбородка с грудной кл еткой, что иск­
лючает движения го ловы. Нижняя губа отгя гива­
ется кн изу, выворачивается , рот не закрьшается,
отмечается постоя н ное сл юнотечение.
Таки м об разом, к особе нностя м ожогов лица
следует отнести выраже нный отек тканей и рез­
кую болезне нность в зоне поражения, формиро­
вание ожо гов различной степени на бл излежа ­
щих уч астках. Степень (глуби на) ожога при воз­
действии одного и того же те рмического фа кто ­
ра на лице будет бол ьшая , чем на других участ­
ках тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожога­
ми ве рхних дыхател ьных путей.
Ожоги сл изистой оболочки полости рта , носо­
гл от ки, реже гортани вызы ваются рас каленными га­
зам и. Они всегда поверхностн ые. Кл инически опре­
дел я ются обгоре вшие волоски носовых отверсти й,
ги пере мия и отек сл изистой оболочки. На это м
фоне могут быть участки с серовато -бел ым налетом .
Возможно нарушен ие звуч ности голоса. Глубокие
ожоги сл изистой оболочки гортани, рта, трахе и и
бронхов возможны лишь в случае длител ьного воз­
действия высокой те мпературы nри нахожден ии по­
страда вшего в закрытом помещении, в очагах лес­
ных пожаров. Сл изистая оболочка трахеи и бронхов,
реже ткань легкого могут поражаться при вд ыхан ии
продуктов горения. У таких больных разви вается ка­
шель с мокрото й, в которой содержится сажа, име­
ются признаки нарушения внешнего дыхания. Наи­
более тяжело проявляются ко м бинированные пора­
жен ия органов дыхан ия раскаленным газом (возду­
хо м), продуктам и горения и отравля ющим их воз­
действ ием.
Ле чение бол ьных с ожогами, в том числе лица,
вкл ючает комплекс общих и местных воздействий
на организм постр адавшего и порnженную область .
Пер вую медицинскую помощь оказы вают на месте
происшествия. Необходимо прекратить действие
те рмического агента на ткани любым возможным в
данной ситуации способо м: облить водой, забросать
снегом, песком, накрыть брезентом или одеял ом
до момента исчезновения пламени (на короткий
срок - опасность асфи кси и!), сбить пл амя и др.
Нельзя оста влять пострадавшего в верти кал ьном по­
ложен ии, так как оно способствует распростране­
нию пл амен и на лицо. Его следует уложить на бок.
При загорании одежды нельзя бежать, так как дви­
жение воздуха раздувает пламя.
Дл я уменьшения прогрена подлежащих тканей
в первые 15-20 мин посл е те рмической травмы
эффекти вен холод на обожженную поверхность
(холодная вода, пузырь со льдом, смочен ное во­
дой полоте нце и др.) . При немедленном ОХJ
J
ажде ­
нии обожженной поверх ности подкожная те мпе­
ратура на глуб ине 1 см дости гает исходной через
358
20с,абезОХJ
J
ажде ния - через 14 мин. Кроме
то го, посл е прекращения воздействия те рмаагента
на кожу те мпература подлежащих тканей продол­
жает nовышаться. Если нет воз можности при ме­
нить холод , обожженную поверхность следует
оставить откр ыто й для о ХJ
J
ажде ния воздухо м. Пе­
ред тра нспорти ровкой nострадавшего рану жела­
тел ьно закрыть асепти ческой nовязко й. При пока­
зан иях про водят сердечно-легоч ную реани мацию.
Доврач ебная помощь. Средний медицинский ра­
ботник может ввести нен аркоти ческие или нарко­
тические анал ьгети к и, сердеч но-сосудистые пре­
параты , проти востолбнячную сыворотку или ана­
то ксин. Необходи мо напоить больного, давая от
0,5 до 2 л воды , в которой растворена 1 чайная
ложка поваренной сол и и 0,5 чайной ложки пить­
евой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г по­
варен ной сол и и 4 г питьевой соды . Прием более
0,5 л чисто й воды противопоказан из-за опасно­
сти развитии водной интоксикации. При показа­
ниях продол жают сердечно-лего чную реанима­
цию. При необходимости транспорти ровки на
обожже нное лицо накл адывают асе пти ческую по­
вязку с от верстиями для гл аз. При поверхностных
ожогах кожу смазывают вазелином.
При оказании первой и до врачебно й помоши не
сл едует применять мазей на жирово й основе, а
также дубя щих ве ществ, метилено вого синего
или бр илл иантового зеленого. Все это затрудня­
ет обработку ожого ной раны и оп ределение гл у­
бины ожога.
Гос питал изации подлежат больные с ожогами
1-11 сте пени более 10 % поверхности тел а, с глу­
боки ми ожо гам и, ожогами лица, шеи, органов ды­
хан ия, кисти , стопы, крупных суста вов, про­
межности , с комбинированными повреждениями .
В госпитал ьн ых условиях в мероприятиях по жиз­
ненным показаниям могут нуждаться больные с
ожогами лица, у которых поражены органы дыха­
нии. Не следует накл ады вать трахсостому бол ь­
ным, есл и нет признаков асфи кси и, в случае по­
ражения трахе и и бронхов продуктами горе ния,
та к как это значител ьно утяжеляет состояние обож­
женного. Эти поражения лечат кон сер вативно
(применение сердечных средств и брон холитиков,
корти кастероидных го рмонов, ингаляции кисло­
рода и др.) . Полость рта орошают 3-5 % раство ­
ром гидра карбоната натрия, антисепти ческими
растворами. Если ранее не была введена противо­
столбня ч ная сыво ротка, то ее вводят. Начинают
антибиотикотерапию. Аккуратно и щадяще обра­
батьшают ожоговую рану. Здо ровую кожу вокруг
пораж енных участко в прот ирают бензином, 96 %
этиловым спиртом или 0,5 % раствором нашатыр­
ного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом.
Имеющиеся пузыри орошают раствором фураuи­
лина или другого анти септи ка. Обр ывки эп идер-
vk co rn/dentalurg


миса удал яют. Пузырь подеекают дл я удаления
жидкости из него . Отслоившийсн эп идермис (по­
крышка пузыря), прилипая к раневой поверхно­
сти , выполняет рол ь биологической повязки ,
ускоря ющей эпител изацию ран ы. Поэтому иссе­
кать пузырь нел ьзя . Это дел ают лишь тогда, ко гда
содержимое его становится << густым>> или нагнаи­
вается . Ожоги лица лечат открытым, реже закры­
тым способом . Преларат мя местного лечения
ожогов должен создавать условия для роста эпите­
лия и обладать бакте рмостатическими свойст вами,
не раздражать ткан и. Гл авное требование к нему ­
он не должен то рмозить эпител изацию раны. При
ожогах 1 степени применяют увлажняющий крем
из ланолина, персикавого масла и дистилл ирован­
ной воды в равных количествах ; 2 % борный вазе­
лин; пред низалоновую ил и другую мазь, содержа­
щую корти кастероидные гормоны. Можно испо­
льзовать смесь окиси цинка, тал ька, гл ицерина
поро вну и дистилл ированной воды. Допус кается
обработка обожженной кожи спиртом или спирт­
содержащи ми жид костя ми (одеколо ном) , детским
кремом. Раны на лице, если их лечат открытым
способо м, смазы вают мазью или эмульсией 3-
4 раза в сутки. Для этого можно использовать
10 % си нтом ици ноную эмульсию, 1 % гентамици­
новую, 0,5 % фурацил иновую, 10 % анестезино­
вую ил и 10 % сул ьфа милоновую мази. Хоро шим
действием обладает 1 % раствор сульфадиазинн
серебра ( крем на водораствор имой основе).
В лечении ожогов llla-IY степени, сопровож­
дающихся омертвением дермы, основной задачей
является сначала формирование сухого струпа, а
затем ускорение его отторжения. Это создает оп­
тимал ьные условия мя эпителизаuии раны при
ожоге Illa степени или раз вития здоровых грану­
ля ций на раневой поверх ности , дающих возмож­
ность провести аутадермапластику (при ожогах
Шб-IУ стеnени). Эта задача лучше и быстрее до­
стигается , есл и рану лечить закрытым способом
(под влажно- высыхающей повя зкой с антисепти ­
ками или анти биоти кам и). После отторже ния
струпа при ожоге Illa степени для ускоре ния эпи­
телизации можно накладывать маслянобал ьзами­
ческие повязки, производить УФО раны. При глу­
боких ожогах лица nервич.ную и раннюю некрэк­
том ию не применяют, так как прижи вление сво­
бодного трансплантата воз можно лишь при усло­
вии иссечения некротической ткан и в пределах
абсол ютно неповрежденной. На лице соблюсти
это условие не представляется возможн ым. Кроме
того, реальна опасность повреждения л и цево го и
других нервов, а также выраженного кровотече­
ния. Поэтому раневую поверхность при гл убоких
ожогах подготавл ивают к пл асти чес кому закры­
тию постепенно в про цессе конссрв<1ти вн ого лече­
ния. Отторгающиеся в процессе лечения участки
стр упа аккуратно срезают ножн ицами, не травми­
руя жизнеспособные ткани. Гранулируюшая рана
на лице готова к аутодермопласти ке, есл и нскро­
тические ткани пол ностью отторгл ись, нет nри­
знаков гной ного воспаления в ней, грануляции
мелкозе рнистые и розово го цвета с узкой каймой
молодого эпител ия по краям. Толшина кожного
трансплантата должна быть 0 ,3-0,4 мм. При ожо­
гах лица исnользуют тол ько сплошные кожн ые
лоскуты , взятые дермато мом с любого досту пного
участка тела. Перфорации на лоскуте не делают,
так как они ухудшают кос мети чески й эффе кт.
При ожогах век и роговицы 1-Il степени пора­
же иные участки следуст промыть 1 % раствором
новокаи на, закапывать в глаза 30 % раствор аль­
буцида по 2 капли каждые 3-4 ч. Кроме того, в
конъюнкти вальные мешки необходимо за клады­
вать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрацик­
линовую, левомицети но вую гл азные мази. При
болях закапывают 0,25 % раствор дикаина. На ро­
l·овицу накл адывают специал ьные гл азн ые плен­
ки, обладающие обезбол ивающими и антибакте­
риальными свойствам и.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между
надхря щницей и хрящом еше не нагноился и
хрн щ сохраняет жизнесnособность, можно асп и­
рировать выпот с помошью шприца и иглы и те м
сам ым предуп ред ить развитие острого хондрита.
Есл и выпот нагнаивается, то гнойник необходимо
вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего при­
водит к выраженной деформаци и ушной ракови­
ны, иногда к полной ее утрате. Возможно зараще­
н ис наружного слухо вого прохода, что соnряже но
со сн ижением сл уха .
При наличии ожогов волосистой части головы во­
лосы вокруг раны выстр игают и выбривают в радиу­
се 5-7 см. Через 1-2 дня nогибшую надкостн ицу
черепа иссекают. Есл и же она не nогибла, ее закры­
вают влажными повязка ми мя nредупрежде ния от
высыхания. Как можно быстрее следуст восстано­
вить кожн ый покров над об нажен ной и жизнеспо­
собной надкостницей. При гл убоких ожо гах может
поражаться наружная ко мпактная пластинка косте й
черепа. Ее следует удал ить, не дожидаясь самостоя­
тел ьного отторжен ия погибшего участка. Губчатое
вещество кости покр ывается со временем грануля­
ционной ткан ью, на кото рую пересажи вают кожн ый
аутотрансплантат.
При глубо ких ожогах губ , подбородо чной обла­
сти, ш ек, когда пред полагается образование де ­
фекта тканей , следует заранее заготавл ивать и nе­
ремещать пластичес кий материал для более б ыст­
рого (в nоследующем) устранения его. Для преду­
nреждения рубцовых контрактур большое значе­
ние имеют фун кци ональные методы лечения, пра­
вил ьное положение бол ьного в постел и. Наиболее
тнжел ые последств ия вызывают ожоги IY степени,
особенно nри пораженим лицевых костей . Устра­
нение их требует проведения многоэтапных ре­
конструктивных оперативных вмешательств. Бес­
следно зажи вают лишь ожоги 1 и 11 степени.
359
vk.com/dentalurg


12.8. Эл ектроожоm
Эле ктроожо ги возникают в месте контакта ткане й
с источ ником электрического тока, где электриче­
ская энергия превращается в те пловую, создавая
те мпературу до 3000-4000 °С. Наряду с местными
изменениями нарушаются фу нкци и различных
органов и в первую очередь сердечно- сосудистой
систе мы и дыхания. Даже при кратковре менном
возде йствии электричес кого тока могут насту11ить
остановка дыхания и фибрилшщия сердечной
мышцы. Эле ктротравма сопро вождается судорож ­
ным сокра щением мышц без поте ри ил и с поте­
рей сознания (1 и 1 I степень тяжести соответст­
венно), потерей созн ания и нарушением деятел ь­
ности сердца (1 11 степень) и приводит к кл ини•Iе­
ской смерти (IV степень).
Есл и при пораженин эл е ктрото ком воз ни кает
ожог, то тяжесть эл ектротравмы может быть не
стол ь выраженной, так как обуглившисся ткани
становятся изолятором.
Ат мосферное электричество (молния ) обладает
бол ьшей силой и напряжен ием и вызы вает бол ее
тяжелое поражение, •1 ем обыч ное << электрич ест­
ВО•>.
Эл ектроожоrи лица составляют 1,3 % ожого вых
ран . Они отличаются от обыч ных термических и в
зависимости от площади контакта кожи с источ ­
ником электроэнерги и мо гут быть точеч ными (в
виде << Меток и знаков тока•>) ил и иметь знач ител ь­
ные размеры. << Знаки то ка>> предста вл ены сухими
блестящими, безболезненными участкам и кожи
бело вато -серого или коричневого цвета. Они хо ­
рошо контурируют, приподн имаясь над поверхно ­
стыо непораж енной кожи. В nослелуюшсм эти
участки nревращаются в nлотн ый струп. При nо­
раже ниях молнией юнаки тока•> имеют вид крас ­
ных линий ветвистой формы. Электроожоги чаще
бы вают гл убо кими с nораже нием не тол ько под­
ко жной жирово й КJiетчатки, но и мышц и даже
косте й лицевого скелета. Особен н остью их явля ­
ется та кже то , что поражение кожи может быть
локальным, а подлежаших тканей - более рас­
пространен ным п о nл ощади. Это связано с неоди ­
накоnой электро проводимостью различных тканей
и развиваюши мися нарушениями кровообраще­
ния. Известно, что кожа лица облалает наибол ь­
шим электрическим сопроти влением. Раневой
процесс протекает так же , как и nри те рмических
ожогах . Одн ако из-за знач ител ьного разрушения
подлежащих тканей имеются признаки выражен­
ной интоксикации. В случае присоединения гной­
ной инфекции могут развиться гл убокие гнойни­
ки (абсцесс, флегм она) . Возможно эрозивное кро­
вотечение из крупных сосудов через 2-4 нед nо­
сле эле ктротравм ы. Ожоговая nоверхность лица,
образо вавшаяся вследствие ко нтактного воздейст­
вия электрического то ка, безболез ненна или ма­
лоболезнен на. Вокруг ожога нет отека тканей и
360
Рис. 12 .36. Эл ектроожоr праной п ол о ви ны лиuа IV
сте nе ни.
ги перем ии кожи . Рана устойчива к действию
гнойной микрофлоры . Выражены трофи чес кие
нарушения, что предо п редел яет замедление реге­
нерации тканей {рис. 12.36).
Оказание первой помощи закл ючается nрежде
всего в прекращении де йствия эл ектр ичес кого
тока на нострадавшего любым достуnным сnосо­
бо м, исключающим nора жение того , кто оказыва­
ет помощь. При отсутст вии самостоятел ьного ды­
ха ния и сердеч ных со краще ний следует про водить
сердеч но-легочную реанимацию (закр ыты й мас­
саж сердца, искусстве нное дыха ние по методу изо
рта в рот или изо рта в нос). Транспортировать
nострада вшего в стационар следует в горизонтал ь­
ном положе нии и независ имо от тяжсети эле ктро­
трав мы госп итал изировать в реанимаuио нное от­
деление. Мест ное лечение эл е ктроожо 1·о в и гл убо ­
ких термических ожо гов не имеет сушественных
различий с уже изложенными.
12.9. Химические ожоm
Хим ические ожоги как следст вие несчастных слу­
чаев в быту или на производстве во зникают nри
поnадан ии на кожу кислот (азотная , серная, соля­
ная , фтористо водородная), щелочей (едкий натр,
едкое кали, не га шеная известь), солей тяжелых
металлов (нитрат серебра , хлорид цинка). Глубина
vk.com/dentalurg


ожога зависит от кон uентраuии хи мического ве­
щества, его температуры, продолжител ьности его
контакта с ко же й.
Химические ожоги отличаются от терми'-iеских.
Особе нности их зависят от характера химического
агента. Кислоты являются свертывающими, а ще­
ЛО4И - раз жижающими веществами. Кислоты и
щелочи нарушают микроuиркуляuию и трофику в
здоро вых ткан ях, окружаю щих зо ну ожога. Поэто ­
му при химических ожогах зажи вление ран проте­
кает значительно медл ен нее, чем при термиче­
ских. Ожо ги кислотами и солями тя желых метал­
лов протекают по типу коагуля uионного (сухого )
некроза. Они обусловливают рас пад бел ков и рез­
кое обезвож ивание тканей, что при водит к обра­
зованию участков коагул ированных тк аней. При
ожо1·ах серной кислотой пораженная кожа стано­
вится ко ричневой или черной, соля ной -желтой,
фтористо водородной -- грязно-серой или белой.
При ожогах щелочами развивается колл икваuио н­
ный (влажн ый) некроз. Щелочи рас щ еплиют бел ­
ки , образуя щелочные протеины, и ом ыляют
жиры . При попадании на кожу они разрушают
сначала эпидерм ис, что обусл овли вает появление
ярко -розовых эрозий на ней. Затем щелочи про­
никают в глубжележащие ткани, повреждая их.
Ткани, подвергшисся некрозу, в те чение нескол ь­
ких дней содержат щело чь, образуя хорошо вса­
сывающиеся ядовитые ал ьбуминаты .
Щелочи действуют бол ее медленно, продолжи­
телыю и проникают в ткани гл убже , чем кисло­
ты . Поэто му 1·л убина ожогов щелочами может
быть устан овлена в бол ее поздние сро ки , 4ем
при термических ожо гах или ожогах кислотами.
При оказа нии помощи необходимо по возмож­
ности быстро удал ить с кожи химическое вещест­
во , уменьшить его ко нuентр аuию, охладить по­
врежденный участок тканей. Наибол ее просты м,
доступным и достаточно эффективным является
промыванис зоны повреждения проточной водой
в те чение не менее 20 -30 мин.
Исклю4ение составляют ожоги негашеной изве­
стью, конuентрированной серной кислотой. Эти
вещества при контакте с водой дают химиче­
скую реакuи ю с выделением тепла, что может
быть причиной до полн ительного те рмического
повреждения ткане й. Нельзя пользо ваться во ­
дой при ожогах диэтилалюминия гидридом и
триэтилалюминием, которые при соеди нении с
ней вос пламеняются.
При оказании первой помощи не всегда пред­
ставля ется возможным пром ывать ожого вую по­
верхность нейтрализующими раство ра ми (слабые
растворы гидра карбо ната натрия , 0,01 % раствор
соляной кислоты , 1-2 % раствор уксусной кисло-
ты), так как их приготовление ведет к потере вре ­
мени. В дан ной ситуаuии временной фактор име­
ет решающее значение дл я исхода: чем раньше
удалено хи ми'-iеское вещество , те м мен ьше под­
вергн утся ткан и деструкuии. Кроме того, оказ ыва­
ющий nервую помощь и сам пострадавший часто
не знают хи мич ескую nрироду вещества , которое
попало на кожу. Это также затрудняет использо ­
вание нейтрализующих раство ров вне ле'-iебного
учрежде ния.
В стаuионаре, когда природа химического аген­
та известна, нужно про вести его не йтрал изацию.
Это связано с частичн ым проникновением кисло­
ты или щелочи (чаще) в тол щу кожи и в подкож­
ную жировую клетчатку даже nри струйном про­
мывании водо й при оказан ии первой помощи.
Для нейтрал изаuии кислот испол ьзуют 2-5 %
раствор гидра карбоната натрия в виде примочки,
для нейтрал изаuи и щелочей - слабые растворы
кислот (1-2 % раствор уксусной, лимонной и
др.) . Есл и пострадавш ий доставлен rюздно, на
ожоговую поверхность наклады вают пасты из со­
ответствую щих веществ.
При наличии признако в инто ксикаuии хим иче­
скими ве щества ми вследствие их резо рбти вного
де йствия про водят дезинтоксикаuион ную тера­
пию, назначают соответствующие антидот ы.
Местное лечение химичес ких ожогов не отли­
чается от терапии терм ических ожогов.
12.10. Огморожения
От мороже ния возн икают вследствие действия
низко й те мператур ы. На лиuе Отмороже ниям
чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуло­
вой области, щек и. От действия низкой тем пера­
туры страдают хрящи даже nри небольших по­
врежден иях кожи. Могут развиватьс я перихондри­
ты , которые nротекают дЛител ьно и приводят к
деформаuии ушных раковых или носа. Кости ли­
uевого скел ета при отморожениях поражаются
крайне редко . Встречаются отм орожения языка и
губ (чаще у дете й) как сл едствие контакта этих
тканей с металлом на морозе (поnытка лизнуть
металл ический предмет) . В случае наруше ния ес­
тестве нной и искусственной терморегуляuии воз­
можны отм ороже ния ткан ей в условиях высокой
вл ажности при умеренно низкой те мпературе.
При де йствии низкой те мпературы поражение
рас п ростра няется в глубь тканей, а не по поверх·
ности . Отмороже ния тканей лиuа редко являются
показан ием к госпитализации. В поликлиниче­
ской nрактике они отмечаются у полови ны бол ь­
ных с отморожениями. Во время Великой Отече­
ственной войны одиночные отм орожения лиuа
были у 0,69 % лечившихся по поводу отм ороже ­
ний в гос п италях. Тяжел ые отм орожен ия лиuа
встречаются кра йне редко как следствие дл ител ь-
36\
vk.com/dentalurg


наго контактного возде йствии низко й те мперату­
ры на ткани.
Различают два периода в развити и патологиче­
ских измен ений в тканях при отмор ожен ии: а) до ­
реакти вный, или период тканевой ги поте рмии; б)
реакти вный, наступающий после согреuания тка­
ней. Именно второй период определ яет характер
клинических проя вл ен ий возникших нарушений,
обусловленных вначале спазмом , а зате м тр омбо­
зо м кровеносных сосудов.
В дореакт ивном периоде больные отмечают по­
калыва ние, жжение, боле вые ощущения в области
участка лица, который подвергся возде йствию
низкой те мператур ы, затем анестез ию в этих уча­
стках. Пострада вшие чаще всего не замечают на­
ступл ения отморожения. Объективно в это м пери ­
од е можно отметить ре зкую бл ед ность кожи, сни­
же ние локал ьной те мпературы на участке пораже ­
ния, исчезновение болевой чувствител ьности .
Посл е согревания отмороженных тканей появ­
ляются выражен ная бол езне нность и другие объ­
екти вные признаки , выраженность которых зави­
сит от тя жести травмы.
В зависимости от глубины поражения выделяют
4 степени отморожений.
1 степень. Омертвения тканей не наступает, все
изменения обрати мы. Больные жалуются на зуд ,
кол ющую, выражен ной инте нсивности бол ь, жже­
ние, ощущение онемен ия и ползания мурашек
(парестезия). Кожа гипере м ирована с синюшным
отте нком (мраморная ) . Выражен отек тканей. Бо­
левая чувствител ьность снижена. Указанные изме­
нен ия ликвиди руются в те чение 3-7 дней, после
чего некоторое время отмечается шелушение эпи­
дерм иса.
11 степень. Наблюдается некроз эпидер миса.
Жал обы та кие же , как при от морожении I сте пе­
ни, однако боль усил ивается по ночам и сохраня ­
ется в теч ение 2-3 дней. Погибший эпидермис
отслаивается . образуются одиночные или множе­
ствен ные пузыри, наполненные желтой или
ге моррагической жидкостью. Есл и покры шку пу­
зыря сннть, то обнажается ярко -розо вая , резко
болезненная дерма. Раны при отм орожении 11
степени заж ивают через 10-15 дней путем эп ите­
лизации из эпителиал ьных придатков кожи .
111 степень. Отмечается некроз всех сл оев кожи
и подлежа щих мягких тканей. Бол ьн ые отмечают
сильную и продолжительную бол ь, парестезии.
Образуются пузыри, заполненные ге моррагиче­
ской жидкостью. Дер ма под пузырями темного
цвета, из-за кровоизлияний может иметь серова­
ты й оттенок. На месте пузырей возникает некро­
тический струп черного цвета, границы которого
четко обозначаются через 6-7 дней . Струп оттор­
гается к концу 3-4 - й недел и, образуя гран улиру­
ющую ра невую поверхность. Она зажи вает с обра­
зованием рубцов с частичной крае вой эпител иза­
ци ей.
362
IV степень. Погибают мягкие ткан и с обнаже­
нием косте й, иногда их повреждением . Жалобы
та кие же, как и при Отморожениях 111 степе ни.
Отмечается выражен ный отек, рас п ространяю­
щийся за предел ы погибших тканей. Образу ется
струп, который медленно отторгается. Имеются
признаки инто ксикации и тнжелого общего со­
стоя ния бол ьного. Отличить отморожения 1II и
IV сте пени можно не ран ьше чем через 5-7
дней, ко гда обоз нача ются границы некроза. Ис­
ходом отм орожения IV степени является утрата
части или всего органа, на лице - чаще участ­
ков носа, ушей , щек, мягких тканей скуловой
области.
Лицам, перенесшим пл астические восстанови­
тел ьные операци и, особенно с исnол ьзован ием
филатовекого стебл я, следует остере гаться холо­
да. Ткан и филато ве кого стебля навсегда сохра­
няют повышенную чувствител ьность к холоду.
Они могуr подвергнуrься тяжелому отмороже­
нию при те мпературе воздуха -5 °С в течение
2-3 ч.
Правил ьно и свое в р еменно оказан ная nо­
мощь (в дореакти вном периоде) может умень­
шить расп ростра ненность изменений (в том
числе и необратимых) при отм орожениях. Это
за висит от быстроты восстановлении кровос наб­
же ния в тканях и уменьшения периода их ги nо­
те рмии. Эффективным может быть легкий мас­
саж тепл ой рукой , м ягкой шерстя ной тканью
ил и фл анел ью до тех пор, пока побелевшая
кожа пораженнаго участка не пора завеет и не
поте плеет. Затем кожу проти рают спирто м или
слабой настойкой йода , смазывают вазелином
или другим жиром; если пострадавший находит­
ся не в тепл ом помещен ии, следует наложить
утепляющую повязку.
Нел ьзя растирать отморожен ные уч астки сне­
го м, так как происходит дал ьнейшее охлаждение ,
тканей , а не согреван ие их, вследствие чего уве­
личивается тяжесть поражения. Кроме того,
кристалл ики снега царапают кожу и создают
условия для инфицирования пораженных тка­
ней.
В специальном лечении бол ьные с отмороже­
ниями 1 степени nосле оказа ния первой помощи
не нуждаются.
При отморожениях [( степени необходимо nы­
таться сохранить целость пузыря, под которым бу­
дет происходить эпителизация ран ы. Пузыри уда­
ляют, есл и содержи мое их нагнаивается. Ткани
лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав
которых входят антибиотики или антисептики. Не
следует применять дубя шие вещества. При ОТМО­
рожениях III степени поражен ную поверхность
vk.com/d entalurg


смазывают 5 % настойкои иода и доби ваются от­
торжен ия струпа. Для профилактики нагноения
ран ы ее nериодически обрабат ывают антисептиче­
скими раство рам и. После отторжения струпа и
фо рм ирования гранул ирующей nоверхн ости рану
следует вести под влажно-высыхающей повязкой,
т.е. закрыты м способом, до заживленюt. Для сма­
чивания повязки испол ьзуют растворы антисе пти ­
ков. До этого момента лечение отморожений лица
проводят открыты м способом. При утрате органов
и тканей лица вследствие отморожен ий lY степе­
ни требуется восста новление их с помощью ре­
ко нструкти вных оперативных вмешательств. Всем
больн ым с отмороже ниями необходимо вводить
проти востолбнячную сыворотку.
Ткани, подвергш иеся отморожению, приобре­
тают повышен ную чувствител ьность к де йствию
низко й те мпературы. Возможно повто рное их от­
мороже ние при непродолжител ьном возде йствии
холода .
12.11. Комбинированные радиационные
поражения лица и тканей полости vra
Поражения, вызываемые двумя и более поврежда­
ющими факторами, явля ются ко мбин ированны­
ми. Ко мбин ирован ное радиационное пораже­
ние - это огнестрел ьное или неогнестрельное ра­
нение чел юстно-лицевой области на фоне пора­
же ния радиоактивн ыми веществами, вызывающи­
ми лучевую болезнь. Последн яя может развиться
вследствие внешнего облучения у-части ца ми и
жесткими рентгеновскими лучами или при по­
сту плении а.- и �-частиц в организм через рану,
дыхател ьные пути , пищеварительн ый тракт. Ра­
диоактивные ожоги вызы ваются !) -части ца ми и
мя гк ими рентгеновскими лучами.
В патогенезе острой лучевой боле зни ведущее
значение имеют нарушение кроветворения, угне­
те ние иммунитета, развитие инфекционных
осложнений. Проявления лучевой болезни зави­
сят от логлоще нной дозы ионизиру ющей радиа­
ци и*.
При лучевой болезни резко угн етаются имму­
нобиологические свойства организма, что значи­
тельно снижает репаратинные возм ожности тка­
ней: переломы срастаются медленно, зажи вление
ран мя гких тка ней происходит вял о и дол го . Луче­
вая болезнь осложняет заживление ран, а механи­
ческая тра вма утя желяет течение лучевой болезни
(синдром взаи много отягощения) .
В зависимости от логлощенной дозы радиации
выдел яют несколько степеней тяжести лучевой
болезни.
* Рад - единица логлоще нной дозы излуче ния; 1 Гр = 100
рад; рентген - ед иница эксnозиционной дозы излуче ния.
При дозе логлощенной радиации менее 1 Гр лу­
чевая болезнь не возникает и при нято говорить
о лучевой травме. Луче вая болезнь ле гкой сте пе­
ни у человека развивается при дозе логлощен­
ной радиации l-2 Гр , средн ей тяжести - 2-
4 Гр, тяжелая - 4-6 Гр, кр айне тяжелая - свы­
ше 6 Гр. Абсол ютно смертельной является доза
10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой бо­
лезни во многом зависит от наличия сопуrству­
ющих заболеваний.
В течен ии лучевой болез ни, разви вшейся вслед­
ствие облучения, клинически выделяют 4 периода
(стадии).
1 период - первичных реакци й (начал ьный).
Разви вается в первые 24 ч лучевого поражения и
может nродолжаться от нескол ьких часов до не­
скол ьких дней (чаще до 2 сут) . Пострадавшие от­
мечают недомога ние, головокружение, головную
бол ь, жажду, сухость во рту, извращение вкуса.
Определ яются гиперемия кожных покровов,
nодъе м те мпературы тела, од ышка, тахикардия,
паде ние артериал ьного да вления. Возможны дви­
гательное беспокойство, возбуждение, реже - вя ­
лость и сонли вость. Нерезко выражены менингеа­
льные симптомы, повышение мышечного тонуса.
Могут быть схваткаобраз ные бол и в жи воте , взду­
тие его, признаки динамической ки шеч ной не­
проходимости. В крови отмечается временн ый
лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени
лучевой болезн и первичные реа кци и кл инически
не выявляются . При высоких логло щен ных дозах
состояние больных коматозное. В этот период
проводить первичную хирурги ческую обработку
ра ны нельзя , так как, n одвергая организм бол ьно­
го до полнительной тра вме, можно подорвать его
ком пенсаторн ые возможности . Допускаются хи­
рур гические вмешательства лишь по жизненным
nоказаниям.
11 период - скрыты й (латентн ый, ил и мнимого
благополуч ия). Продолжительность его - 12-
14 дней (при легкой и средней тяжести пораже­
ния). Эта стадия болезни характеризуется времен­
ным клиничес ким благополуч ием , исчезновением
вышеотмеченных nризнаков, нормал и зацией по­
казателей крови. Она является оптимальной для
nро ведения первичной хирургической обработки,
а nри nоказаниях - и вторич ной (в случае нагно­
ения ран ы).
Та ким образом , при комбинированном радиа­
ционном nораженим тканей лица проводят не
ра ннюю, а отсроченную лервичную хирур гиче­
скую обработку (от 24 до 48 ч с мо мента ране­
ния). Она дол жна быть одн омоментной, радика­
льной и окон чател ьной и завершаться обя зате ­
льным наложением гл ухих швов. Тол ько неукос­
нительное соблюдение этих требований позво­
ляет обес печить условия дл я заживлен ия ра ны
лервич ным натя жением до разгара лучево й бо -
363
vk.com/d eпtallJГg


лезни, ко гда даже небол ьшая неэпител изиро­
ва нная поверхн ость может пре вратиться н дол го
не заж ивающую язву.
Особо показава новокаиновая бло када мсхан и­
'lески по врежденных тканей. Обязател ьно приме­
нение антибиотико в. Поздняя первичная хирурги­
ческая об работка (после 48 ч с момента ранения),
не предотвращая нагноения в ра не, все-таки со­
здает более благоприятные условия для ее течения
и уменьшает тяжесть инфекционных ослож нений.
При проведении первичной хирур1·ической обра­
ботки ткани сл едует иссекать менее экономно,
чем в обыч ной ра не. Необходимо тщател ьно уда­
лить все (даже мельчайшие) инородн ые тел а, ко­
то рые могут быть в последующем причиной про­
лежней. Кро воточащие сосуды не просто перевя­
зы вают, а обязател ьно прошивают (даже мелкие).
При кро вотечении из крупного сосуда его неревя­
зывают и в ране, и на протяжении (чаще наруж­
ную сон ную артери ю) . Есл и в разгар лучево й бо­
лезни возн икает кровотечение, то его очень труд­
но, а иногда просто невозможно остановить
вследствие проявления геморрагич еско 1·о синдро­
ма. Зубы , находя щиеся в щел и перелома, обязате­
льно удал яют, а острые края отломков сглажива­
ют. При обработке костн ой ра ны удал яют все ко­
стн ые ос кол ки и зубы, находя щиеся в щел и пере­
лома. Костн ые отломки реповируют и закре пля ют
(проводят постоииную иммобил изаци ю) способа­
ми хирургического остеоси нтеза, позволяющими
уш ить рану наглухо (костн ый шов проволоко й,
спица, скоба, накостные пласти нки или рамки и
др.). Аппараты с накостными зажимами использу­
ют при отсутствии возможности применить ука­
занные способы иммобил изации отломков.
Назубн ые шины использовать нел ьзя , так как
они не искл ючают тра вму сл изистой оболочки
десны.
После надежной фиксаци и отломков чел юсти
костную ра ну тщател ьно изол и руют от полости
рта, ушивая сл изистую обол очку. Затем наглухо
ушивают околочелюстн ые мягкие тка ни снаружи.
Допусти мо использование приемов пластики
местными тканям и для за крытия дефе кто в. Рану
дре нируют резиновыми выпускниками в течен ие
24-48 ч и обязател ьно вводят местн о антибио­
тики.
Есл и рану в силу каких-то причин не удал ось
уш ить наглухо , она заживает вторичным натяже­
нием медленн о, со значительными осложнения­
ми.
Сч итают, что дл ител ьность латентного периода
обратно пропорциональна дозе облучения. При
знач ител ьн ой поглощенной дозе радиации скры­
ты й период может отсутство вать вообще, и после
первого периода сразу могут определяться призна­
ки третьего периода.
364
111 период - период выраже нных кл инических
проявлений, ил и разгара лучевой болезни. Про­
до лжител ьность его окол о 1 мес или дол ьше. Если
не наступает летал ьный исход , то I 11 период пере­
ходит в IY. В разгар лучевой болезни определяется
сто йкая ги потония, вы раже н гем оррагический
синлром, угнете на функuия костного мозга, отме­
чаются агранулоцитоз , неврологи ческие наруше­
ния, изменения трофики ко жи, рвота, понос. В
этот период прежде всего изменяется про !lесс вос­
паления. Всл едствие выраж енной лейкопении и
тро мбоцитопении умен ьшается клеточный ко мпо­
нент воспаления , снижается фу нкционал ьная ак­
тивность фагоцитов, нарушается антителогенез,
отмечается повышенная кро вото •r ивость. Лате нт­
ная инфекция вередко переход ит в острую, отчет­
лива тенде нция к ген ерал изации очаговой инфек­
ции. Условно-пато генная фл ора приобретает па­
тогенные сво йства. Возможно развитие глубоких
и обширных некротических проuессов. Подавле­
I!Ие воспал ител ьной лейкоцитар ной реакции при­
водит к замедлению оч ищения ран ы от некроти­
ческих тканей и способствует развити ю инфекци­
онных осложнений. На слизистой оболоч ке жел у­
доч но-кишечного тракта образуются эрозии и
язвы. Угнете на фу нкция эндокринных жел ез. Рез­
ко снижена сопроти вляемость организма. Харак­
те рны изменения сл изисто й оболочки рта. Появ­
ляются гиперемия и от ек сл изисто й оболочки, а
также миндал ин и глотки, болезненные трешины
на губах и язы ке. Они могут кровоточ ить. Затем
возникают афты и язвы , покрытые густой слизью
со зловонным запахом. Язвы могут рас п ространя­
ться на всю тол щу тканей, может об нажаться ко­
стная ткань (рис. 12.37). При незначительной
тра вме сл изисто й оболочки рта неизбежно разви­
тие язвен но-некроти чес кого стоматита. Поэтому
любые назубные шины и аппараты, плохо припа­
сованные съемные протезы, некачестве нно изго­
то вленные искусственные коронки и неправильно
наложен ные пл омбы могут быть причиной разви­
тия некротических язв во рту. Дл я профилактики
это го осложнен ия сл едует са нировать полость рта,
тщател ьно откорриги ровать зубные протезы в
скрытом периоде лучево й бол езни. Удалять метал­
лические пломбы и несъемные зубные протезы из
металл а нет надобности , так как они могут быть
источ ником наведенной радиации лишь при об­
щем обл учении, весовмести мом с жизнью. Ника­
ких хирургических вмешател ьств, кроме как по
жизнен ным показан иям, не про водят. В этот пе­
риод чаще всего наступает летальный исход, свя­
занный с кровотечением , генерал изацией инфек­
ци и, инто ксикацией.
IV период - восстановительный, или период
выздоровления (при нетяжел ых поражениях) , пе­
реход в хроническую стадию. В период выздоров­
ления по мере восстановления гепатол огических
показател ей ра невой процесс принимает обычный
vk.com/d entalurg


характе р. Кл инические проявления и характер те­
чения лучевой болезни в сочетании с травмой от­
личаются от та ковых << ЧИСТЫХ>> форм. Травма из­
меняет течение лучево й болезни, ухуд шает про­
гноз. Особен ности кл инического nроя вления за­
болевания при этом определяет синдром взаи мно­
го отя го шения. При комбин ированном радиа­
uи онном пораженин он проя вл яетс я:
-
укорочением латентного периода острой луче­
IЮЙ болезни;
-с
нижением неспецифической соnротивляемо­
сти организма инфекционным процессам ;
- более выраже нной лейкопенией ;
-
нарушением nроцесса зажи вле ния ран (растя -
нутость во времени первой фазы те чения ра не­
вого процесса);
- более выраженным нарушением в сверты ваю­
шей систе ме крови и возникновен ием вторич­
ных кровотечений;
- появлением в более ра нние сроки выраженной
гипохромной анемии.
Степень выражен ности синд ро ма взаи много
отя го ше ния зависит от дозы облучении, вида и
тяжести сопутствующей травмы, от инrtи видуа­
льной резисте нтности организма и от фактора
времени. При получении раны nосле облуче ния
синдро м взаимного отягощ ения бол ее выраже н.
Рана, полученная до облучения, иногда не утя ­
желяет течение лучевой болезн и. Эта законо­
мерность характерна только дл я относ ител ьно
легкой механической травм ы, которая сущест­
ве нно не угн етает ко мnенсаторные возможности
ор ган изма.
Оказание помощи. Немедл енная эвакуация из
зо ны радиоакти вного nоражения. Удаление ра­
диоакти вных изотопов с кожных покрово в, из
ран, со сл изистых оболочек с обязател ьным дози­
метрическим контролем. При поnадан ии радио­
активных веществ в организм показано введение
5%раствора унитиола - 5 - 10 мл внутримышеч ­
но (при попадании внутрь полония); 10 % раство­
ра тетацин-кальция (кальний-динатриевая сол ь
ЭДТА) - 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы
внутри венно в течение 3-4 ч (при попадании тя­
желых редкозе мельных металл ов и их солей); 10 %
раствора динатр исвой соли ЭДТА - 20 мл в 500
мл 5 % раствора гл юкозы внутри венно (при поnа­
да нии стронци я). Показано введение гиnертони­
ческого раствора гл юкозы (40-60 мл 40 % раство­
ра), 10 % раствора хлорида кал ьция (10 мл), 5 %
раствора аскорбиновой кислоты, антигистам ин­
ных nреnаратов, про веде ние акти вной дезинток­
си каuионной тераnии.
Принuи п лече ния комбин ированных радиаци­
онных поражений (КРП) является ко мnлексным.
Он включает методы и средства лечения лучевых
и нелучевы х травм . В 1 периоде nоказа но ку11 иро­
вание признаков первич ной лучевой реакции да-
Рис. 12.37. Лучевой остсонекроз правой nоловины
лиuа 111 степени.
L! ей nроти ворвотн ых nрепаратов (эта nеразил,
аэро н, ам инази н, атро пина сул ьфат) и nримене­
нием сердечно-сосудистых, антигистам инных
nрепарато в, транквилизаторов (кордиам ин, ди­
медрол , диазепам и др.) . Обязател ьно примене ние
антибиоти ко в дл я профилакти ки развития ране­
вой инфекци и. Во 11 периоде дол жна быть nрове­
дс на первичная хирургическая обработка ран ,
продолжена терапия, способствующая ул у'Jшен ию
состоя ния пораженных: инфузионная тераnия,
использование дыхател ьн ых аналептиков и сер­
деч но-сосудистых препарато в (корд иам ин, меза­
то н, норадре налин, строфанти н, ко ргликол), ви­
там инов, го рмонов. Переносимость лекарстве н­
ных средств в nервом и втором периодах не изме­
няется , поэтому препараты применяют в обще­
приняты х дозиро вках. В 111 периоде основное вн и­
мание удел яют лечению лучевого компонента nо­
раже ния: бор ьбе с геморрагическим синдромом
(ам и нокапроновая кислота , сухая плазма, аскору­
ти н, де uинон , переливан ис тромбоцитной, эрнт­
ра нитной массы), профилактике и лечению об­
щих инфе кuионных осложнений, друго й симnто ­
матической терапии по nоддержанию витал ьных
функци й орган изма. В этот период от мечаются
парадоксал ьная реакция орган изма на некоторые
лекарстве нные средства и усиление их побочного
лействия (наркоти ки , сердечные nреnараты и ды­
хател ьн ые аналептики, <1нал ьгетики и др. ), поэта-
365
vk.com/d entalurg


му их следует применять в уменьшенных дозах.
Проти вопоказано введение барбитуратов, произ­
водных оп ия и пиразолона, сульфаниламидных и
других препарато в, угнетающих кроветворение.
В JV периоде проводят патоге нети ческую и сим­
птоматическую те рапию остаточ ных явлений лу­
чевого пораже ния. Продо лжают общеукрепт-t ю­
щую тера пию. Начинают проводить ком плекс ре­
абил итационных мероприятий (лечебная физкул ь­
тура, физиотера пия и др.).
Раненым с комбинированными радиационны­
ми nораже ниями проводят ко мnлексную тераnию
стом атологи, хирурги и те рапевты , имеющие опыт
лечен ия лучевой болезн и. Соответствующая тера­
пия дол жна быть начата как можно ра ньше, что
улуч шает исход травмати ческого повреждения и
лучевой болезни.
Своевременно и правильно проведе иная пер­
ви чная хирургическая обработка комбинирован­
ных радиационных поражений тканей лица и че­
люстей , правильная иммобил изация костных от­
ломков, применение антибиотиков, специализи­
рованный уход и рациональное пита ние в сочета­
нии с лечением лучевой болезни сnособствуют
выздоровлению пострада вшего и снижают воз­
можность неблагаприятного исхода.
vk.com/d entalurg


Глава 13 ЗАБОЛЕВАНJ!Я И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕИ
Стоматол огам часто приходится набл юдать те ил и
иные проявления пораже ний нервной систе мы в
области лица и чел юстей.
При диагностике заболева ний, связанных с бо­
левы ми синдромами, бол ьшое значение имеют
nсихологи ческое обсл едо ва ние и изучение лич но­
сти пациента . Исследо ван ие преморбидных фак­
торо в, личностн ых восприятий болезн и, социал ь­
ной ада птации пациента, а также особе нностей
ве гетати вной ин нервации лица способствует рас­
nознаванию неврологических заболеваний лица и
дифферен циальной диагностике сходн ых с ними
бол езней. Неврологические синдромы лица чаще
nроявля ются в виде лицевых болей, которые мо­
гут быть сомато геиными и неврогенными (ти пич­
ные и ати пич ные прозопалгии), неврологичес ких
синдромов (невралги чески й, невропатически й,
nолиневритически й) и других синдромов ствол о­
вого, надствол ового уровней.
Наиболее часто стом атол огу приходитсн лечить
ти пичные невропатии - пароксизмальные не­
вралгии трой нич ного, языкаглоточного и других
нервов, невриты и повреждения нервов (потеря
nроводимости ), приводящие к парезам и парали­
чам мимической мускулатуры . Эти поражения ле­
чат различными способами, в то м числе и хирур­
гическими.
13. 1. Невралrия тройничного нерва
(триrеминальная невралrия ,
болезнь Фотергилла)
Невралrия (neyron - нерв + algos - бол ь) - за­
болевание, в основе которого лежит нару шение
чувствител ьности, выражаюшеесн в присту по­
образ ных (острых, режущих, стреляюших, жгу­
чих) болях в зоне иннерваци и соответствуюше го
нерва .
Несмотря на обил ие литературн ых да нн ых, до
настоя щего времени нет единого мнения о сущ­
ности заболевания, его этиологии и патоге незе.
Согласно международно й классификации лице­
во й, головной бол и и череп ных невралгий, приня­
той в 1997 г., тригеминальная неврал гия подразде­
ляется на ид иаnатическую (эссен циальную, nер­
вичную) и симnтоматическую (вторичную не врал ­
ги ю), обусловл ен ную центральн ым поражением
или ко мпресс ие й тригеминал ьного коре шка.
Тр ойничный нерв (п . trigem in us) . Из полости че­
репа, от гассерова (тройничного) узл а, отходят три
нервн ых ствол а:
• 1лазной нерв выходит из полости черепа через
верхнюю глазн ичную шель и надглазн ичную вы ­
резку;
• верхнечел юст ной нерв - через круглое отвер­
стие, далее через нижнеглазн ичную щел ь, под­
глазн ичный канал и образует малую << гус иную
лапку»;
• нижнечелюстной нерв - из полости черепа че­
рез овал ьное отверстие, далее в нижнечелюст­
ной канал и выходит через подбородоч ное от­
верстие нижней чел юсти .
Тройничный нерв смешанный, его дви гател ь­
ная порция ин нервирует жевател ьную мус кулату­
ру, а чувствител ьная порция обеспечивает такти­
льную, болевую и другие виды чувствител ьности
лица и полости рта. Первая и вторая ветви обес­
печивают тол ько чувствител ьную ин нервацию. В
составе третьей ветви имеютсн вкусовые волокна,
идущие к сл изисто й оболочке передн ей трети
языка, а также двигател ьн ые.
Этиоло2ия и пато2енез. Триге минал ьную не­
вралгию следует считать полиэтиологическим за­
бол еванием, в ос нове кото рого лежит ко мпрессия
нерва на интра- и экстракран иал ьно м уровне.
Причинами могут быть различные патологические
про цессы, вызываюшие функционал ьн ые и мор­
фологические изменения в нервном воло кне, на­
рушение васкуляризации полулунного узла, ство­
ловых или корково- подкорковых образован ий
тригеминал ьной системы, нарушение циркуля ции
жел удочковой жидкости гол овного мозга в резуль­
тате перенесен ных заболеваний (арахноидит) . По­
явлен ию невралгии способствуют разли•Iные хро­
нические риногенные и оданто ге нные воспалите­
льные процессы, поро ки развития зубачел юстной
системы , опухол и и опухолевидн ые образования ,
расположенные в зо не иннерnации трой ничного
нерва.
Од ним из веду ших факторов в патоге незе не­
вралгии тройничного нерва являетсн врожденное
ил и приобретен ное сужение каналов - выходы
nериферических ветвей тройничного нерва (под­
глазничного, подбородочного) .
Неправильно сросшиеся переломы чел юст­
ных костей и скул о-орбитал ьного ко мплекса
также могут быть причиной возникновения не­
врал ги и.
Многие авторы значительную рол ь отводят из­
менениям жевател ьн ого апnарата, патологии ви­
со•I но-челюстн ого суста ва, синдромам патол оги­
ческого прикуса, болевой дисфункции височ ио­
н ижнечел юстиого сустава.
367
vk.com/dentalurg


Рис. 13 . 1. Пристуn невралгии подглаз ничного нерва.
Причинами да нной патологи и могут быть стар­
ческие (склеротические) изменения фо рмы и
функции сосудов на экстра- и интракраниальном
уровне, nриводя щие к трофическим нарушениям.
Клиническая картина. Неврал гия тро йни•шого
нерва - хроничес кое забол евание, характеризую­
щееся острыми (режущими, рвущими, жгу•tими)
приступаобраз ными болями в течение нескольких
секунд (до минуты) в зо не иннерва ции од ной из
ветвей тройничного нерва.
Продол жител ьность болевого приступа, а также
<< светл ые промежуткю> между ними, как правило,
зависят от да вности заболе ва ния. В начальных
стадиях приступы отн ос ител ьно редки , менее про­
должител ьн ы. При дл ител ьном те чении заболе ва­
ния возрастает интен сивн ость болей, время nри­
ступа, их частота, сокращается период ре миссии.
В некоторых случаях больные жал уются на поL:то­
янные, непрекращающиеся боли, •по явля ется не­
характерным для тр игеминал ьн ых неврал гий.
Приступы болей могут возн икнуть спонтанно,
без видимых причин ил и в результате каких-л ибо
раздражителей: движен ий мышц лица при разго­
воре, бритье, изменений те мпе ратуры окружаю­
ще й среды и т.д. Нередко появляются nриступы
nри раздраже нии триггер ных, ал логенных (<<Кур­
ковЫХ>> ) зо н, которые рас полагаются в области
368
иннервации соответству ющей пораже нной ветви
или вне ее и nровоцируют nриступы болей: при
nораженин I ветви V пары - у надбровной облас­
ти , корня и спинки носа; 11 ветви - крыла носа,
губащечной складки, сл изисто й оболочки, nриле­
жащей к верхней челюсти , в некоторых случаях
триггерны ми то чками являютс я интактные зубы;
nри nораженин 111 ветви - на сл изистой обол о'i­
ке nреддверия нолости рта в области ме нтальнога
отверсти я и подбородка.
Следует подчеркнуть, что наличие << курковых»
зон не являе·гся патогномоничным признако м и
nример но в 50 % случае в отсутст вует.
Иногда отм ечается болезнен ность то чек Валле
( место выхода ветве й тройничного нерва из кост­
ных ка налов в мягкие ткани лиuа).
Больные нередко отм ечают предшествующие
пристуnу nризнаки (вегетати вная аура) в виде по­
калывания, жже ния - характерн ый симптом для
идиапатической невралгии (нарушение чувствите­
лыюсти).
Пристуnы бо лей могут сопро вождаться ве гета­
тивными расстро йствами в виде гиперемии и оте­
ка кожных нокро вов на сто роне пораже ния, рас­
ширением зра•tка, увеличением саливаuи и и носо­
вого секрета. Возможны гиперки незы мимической
мускулатур ы.
При поя влен ии присту па больные застывают в
определе нных позах с гримасо й страха , боятся по­
шевелиться , задержи вают дыхание, сдавл ивают
ил и растирают болезненный у•шсток пальцем и
совершают хаотические движения нижней челю­
стью (рис. 13.!) . Обычно имеются точ ки локали­
зации бол и, но нередко она становится разлитой,
иррал.иирующей в различные участки головы , вы­
ходя за предел ы то пографии нерва. Часто боли ,
иррадиируют в инта ктн ые зубы , что является нео­
боснованным ре шением удаления зубо в, как пра­
вило, по настоя нию бол ьного и может дать крат­
ко временный эффект.
Ди агностика. При диагности ке тригеминал ьных
невралгий предусматр ивают:
• то пическую л
.
иатости ку;
• определение возможной причины;
• наличие предрас полагающих факторов, связан­
ных с патологическим nроцессом зубачелюст­
ной систем ы.
Пораже ния ветвей тро йнич ного нерва мoryr
быть как односторонними, так и двусторо нними
(редко ), одной ил и нескольких ветuей.
Наиболее часто nетречаются односторонние по­
раже ния II и 111 ве твей тро йничного нерва. То nи­
ческая диагностика затруднена nри рюлитом ха­
рактере болей u нескол ьких анато мических облас­
тях и выходя щих за предел ы зо ны иннерваuии.
Для установле ния диагноза необходи мы да нные
анамнеза, выя вление рем иссий и обострений за­
боле ва ния, нарушений чувствител ьности кожи,
vk com/dentalurg


наличие << курковЫХ•> зо н, а также рентге нологиче­
ских признако в сужения костн ых каналов. Важ­
ное диагностичес кое значе ние имеет ко нтрол ьное
выкл ючение болевой чувствител ьности нер ва пу­
тем периневрал ьного введения анестетика ( 1 %
раствор тр имскаина, лидокаина и др .), при этом
бол и прекращаются на период де йствии препара­
та. В некоторых сл учанх проводят поэта пное вы­
кл ючение периферических ветвей тро йничного
нерва.
Jlе чение. Ко нсервати вное лечение про водят
преnаратами карбамазепина (тегретол , финлеii­
син , мазепин и т.д. ), назначае мого по схеме от 100
мг по возрастающей до 600-800 мг в течение не­
дел и с последующим снижен ием до суточной
дозы . При дл ител ьном применении прети ваэп и­
лептических препаратов проя вляется интолерант­
ность, что знач ител ьно снижает эффект лечения.
Применяют витам инотерапию (81, 812, никоти но­
вая кислота) , седативные средства (седуксен, тр и­
оксазин , релан иум), внутри вен ное введение рас­
твора бро м ида натрия (ежедневно по 10 мл -
20-25 инъе кци й), раствора новокаина, три мекаи­
на (0 ,5 % - 10-15 инъекци й).
Предложен метод эндол имфатического введе­
ния оксибутирата натр ия в ко мплексном патоге­
нетическом лечении три гем инальных невралгий.
Применя ют неспецифическое лечение: ауто ге ­
мотерап ию, иногруппную кровь, инсулин, ткан е­
вую терапию, пчелиный и змеи ный яд и т.д .
Хороший лечебный эффект, особе нно в ра нних
стадиях заболева нии, дают бл окады анестети ка ми
низкой ко нцентра ции - 0,25-0,5 % (три мекаин,
лидокаин и др.), которые проводят у выходов со­
ответствующих ветвей тройничного нерва, курс
15-20 инъекци й. Эффе кт может наступить спусти
1-2 нед.
Для местной бло кад ы триперных зон при меня­
ют анестезирующие мази (лидокаиновая , анесте­
зиновая ).
Физиотерапевтические методы - дарсон вал иза­
ция, флю кту оризаuия , электрофорез с различны­
ми лекарстве нными препаратами, СВЧ-терап ия,
метод чрескожной электростимуляuии и т.д . В не­
которых сл учаях дает эффект иrлорефлексотера­
пия.
Хирургические методы. Хирурги ческое лечение
при неврал гиях тройничного нерва подраздел яют
на три вида:
1) оперативные вмешател ьства на перифериче­
ских ветвях тройничного нерва : невротомин,
нервэктомия, нервэкзерез, различные методы де­
кортикаци и каналов (декомпрессион ные опера­
ции) у выхода соответствующих ветвей тро йнич­
ного нерва (с их резекцией или без) ;
2) операции на тр ойничном гасс еро вам узле и
чувствител ьном коре шке тро йничного нерва
(электроко агуля uия , криодеструкция , радиочас­
тотная термокоагуляция);
24 Т. Г . Робустооа
3) нарушение провод имости путе й тройни•1ного
нерва в продол говатом и среднем мозге на уровне
тал ам уса и болепроводящих путей от тал амуса к
коре мозга: ретрогассерал ьная радикотомия, вме­
шател ьства на ядрах таламуса и др.
К хирургическим методам следует отнести ме­
тод ал коголизации ( << хим и•1ес кой перерезки>>) нер­
ва: 4 г сухого анестети ка разводят в 20 мл изото­
нического раствора и смешивают до 100 мл 96 %
спирта , вводят эндоневрал ьно ил и внутри канал ь­
но при мерно 0,5 мл. В этом случае нарушается
провод имость нерва за счет его де генерации.
Периневрал ьное введение спирта не вызы вает
дегенерации нерва, введе ние же бол ьшого кол иче­
ства дает значительный отек, возможно раз витие
абсцесса и фл егмоны, а также некроза прилежа­
щих тканей с последующим рубцовым измене ни­
ем, что затрудняет последующие вмешательства и
еше более со кращает эффект алко гол изаци и и пе­
риод рем исси и, а медикаментозные препараты
оказываются неэффекти вн ыми.
Необходимо иметь в виду, что при частом испо­
льзовании метода может развиться га нглиол ит.
Применек ие спиртановокаиновых бл о кад
низко й ко нцентраци и возможно при зна•t ител ь­
ных рубцовых изменен иях, когда введе ние рас­
пюра эндоневрально не представляется возмож­
ным. Следует подчеркнуть, что техн ичес кое вы­
nолнение ман ипуля ц ий в знач ител ьн ой степени
определ яет продолжител ьность эффе кта возде й­
ствия.
Несмотря на имеющиеся недостатки, при от­
сутствии эффе кта консервати вн ого леl1ен ия , осо­
бенно в старческом возрасте , метод может быть
использован .
Поскол ьку тригеминальные невралгии характе­
ризуются поли эти ологич ностью, лечение бол ьн ых
должно быть ком nл ексным, с учетом инди видуа­
льных особенностей организма, психического ста­
туса, давн ости заболевания, nеренес енной и со­
nутствующей патол огии, возрастных изменений.
13.2. Невралги я языкоrлоточноrо нерва
Невралгия языкоrлоточного нерва относится к
пароксизмальным невралгиям. Причинами воз­
никновения неврал ги и языкаглоточ ного нерва
могут быть ком пресс ия коре шка нерва, расш и­
рение и удлинение задней и нижней мозжечка­
вой и позвоночной артер ий, опухол ях ротоглот­
ки, оссификации шилоподъязычной связки.
Клиническая картина характеризуется кратко­
временными приступаобразн ыми болями. Как
правило, бол и начинаются в областя х ко рня язы­
ка, миндал ин с иррадиацией в глот ку , угол и ветвь
нижней чел юсти , ухо, гл аз, боковую поверх ность
шеи.
369
vk.com/dentalurg


Во время приступа больные отм еч ают сухость в
горле, зате м усиленную саливаuию. Отмечают ги ­
пергизию горькой, кислой, соле ной пиши. Хара к­
те рным признаком да нной невралгии нвляется на­
ли•tие курковых зо н в области ко рня языка и мин­
далин, реже - в переднем отделе языка, нижней
губе или ухе . Отличител ьной особен ностью явля ­
ется то, что при смазыван ии курко вых зон <Ш есте ­
тиками болевой приступ купируется .
Невралгия язы каглоточ ного нерва встр ечаете�•
сам остоятел ьно, а также в сочетан ии с невралгией
тройничного нерва и прозол гией.
Ди агност ика. При осмотре на поражен ной сто­
роне наблюдаются отек и г иnере мия сл изистой
оболоч ки корня языка, небной дужки , миндали­
ны. Выявляется нарушение чувствител ьности н
зоне бол ей (гиnер- и гиnостезия), nальnато рно
определяется болезненно сть nозадичел юстной об­
ласти .
Важн ым диагностически м при·3Наком являетс н
выключение курковых зо н nри внутрирото nой
блокаде анестети ко м области шилавидного отро­
стка.
Ди фференциальную диагностику nроводнт с не­
вралгией язычного, верх негортан ного, ушно-ви ­
соч ного, затыл очного нервов, nоражением га нгли­
ев коленчатого и верх него шейного симnати че­
ских узло в, болевой дисфункцией височ но-ниж­
нечелюстн ого сустава, синдро мом Eagle.
Ле чение аналогично лечению тригеминальных
невралгий. При отсутст вии эффе кта консерватив­
ного лечения про водят ангиографию, в случае об­
наружения изменений задней нижней мозже чка­
во й и позвоноч ной артерий - нейрохирурги че­
скую оnерацию на указанных сосудах.
Синдром Eagle (увеличение размеров шиловид­
ного отростка височной кости).
В основе забол евания - увеличение в размерах
шиловидного отростка височной кости (в норме
разм еры колеблются в пределах 25 мм).
Кл инические проя вления ве сьма сходны с сим­
nтомами невралгии язы каглоточного нерва. При
данной nатологи и наряду с указан ными признака­
ми nоявляются головная бол ь, го ло вокруже ние,
то шнота, особенно nри движении головы , что ,
nо- видимому, связано с давлением шиловидного
отростка на со нную артери ю. Рентгенологически
оnределя ется удлинение шиловидного отростка.
Ле чение хирургическое - уменьшение дл ины
(резекция) шило видного отростка.
Невралгия барабанного нерва (си ндром Ре йхер­
та ). Барабан ный нерв явля ется вето чкой языко­
глоточного нерва.
Кл инически невралгии характеризуются остры­
ми nристуnаобразными боля ми в области наруж­
ного слухового nрохода с иррадиацией в область
сосцевид ного отростка.
Невралгия язычного нерва характеризуетс я nри­
сту nаобразными болями в обл аст и передней трети
370
нзыка, нерел ко сопро вождается наруш ением чув­
сти ительности (гиnерестезия или потеря боле вой
и вкусово й чувствител ьности ).
Невралгия верхнегортанного нерва (верхнегор­
та нный нерв явля ется ветвью блужлаюшего нер­
ва) . Характеризу ется nриступаобраз ными болями,
кото рые нач и наются с гортани, появля ются , как
правило , во время ед ы или глотательных движе­
ний и со про вождаются ка шлем .
Дифференциальную диагностику nро водят с не­
вралгией язы каглото чного нерва. Лечение консер­
вати вное, пато генетическое.
Аурикотемпоральный синдром (неврал гия уш­
tю-височtюго нерва, околоушный гиnергидроз,
синдром Фрей).
Кл инически ха рактери зуется nоявл ением бол ей
в окол оушио-жевател ьной обл асти , сопро вождает­
ся вегетати nными расстройствами: ги перем ией,
гипсрестезией , гипер гидрозо м. Пристуn ы могут
возникнуть nри виде или приеме сл юнагонной
(кисло й, острой) nиши, курен ии, физических на­
груз ках, нервных стрессах.
Этиология и патогенез. Развитие заболе ва ния,
как nравило, связано с болезнями сл юнных желез,
тра вмати ческими повреЖдениями �ягких тканей
околоушной области - nереломы мышелковых
отростков, оnеративными вмешательства ми на
сл юнных железах в области ветви нижней челю­
сти , что ведет к деструкци и ушио-височ ного нер­
ва. Гуморальные расстро йства и вегетативные на­
руше ния обусловлены врастанием части регенери­
руюших пото вых и сосудорасш иряюших волокон
в слюноотдел ител ьные волокна.
Ди агностика.
Заболе вани е
обосновы вается
установлением взаи мосвязи с травмой или nере­
несенным забол еванием, на основании характер­
ных кл инических nризнаков (бол ь, гиnеремии, ги­
пергидроз) . При диагност ике затруднен ий, как
правило, не возникает.
Ди фференциал ьную диагностику про водят с не­
вралгией тройничного , нз ыкоглоточного нервов,
синдромом болевой дисфункuии нисочно-нижне­
чел юстного сустава .
Ле чение этиологическое , наn равлено на устра­
нение ос новных причин: заболе вания околоуш­
ной сл юнной железы, nостгра вматических (вкл ю­
чая послеоnерационные) рубцо вых дефор маuий
прилежаших мягких тканей.
Консервати вное лечение вкл ючает прием холи­
нол итикав (атропин, платифиллин) nеред прие­
мом nиши, nроведение местноанестез и рующих
бл окад (новокаин, тримекаин, лидокаин 0,5- 1 %)
ушно-височного нерва и уш ного узла.
Физиотерапия - эл ектрофорез анестетиками,
лидазо й, димекс идом, йодистого калия, nарафи­
нотераnия.
Хирургическое лечение закл ючаетсн в nересече­
нии уш но-височ ного и бол ьшого ушного нервов,
резекци и ти мnани•tеского сплетения.
vk.com/dentalurg


13.3. Одонтоrенные невропатии
тройничного нерва
Невропатия (neyron - нерв + pathos - страда­
ние, болезнь) - состоя ние повы шенной возбу­
димости нервной системы в сочетании с ее по­
вы шенной истощаемостью. Причинами заболе­
вания могут быть наследственные факторы , па­
тология беременности , осложненные роды и ас­
фиксия плода, инфекционные заболевания, че­
реп но-мозговые тр авмы.
Встр ечаюшиеся в сто м атологической практике
невро патии могут быть вызв аны восnалителы1ыми
процесса ми в мягких ткан ях (чаще од онтогенны­
ми), различными инфекционными заболевания­
ми, то кси козо м, острой ил и хр онической микро ­
тра вмам и зубо в и чел юстей , а также nоврежде ния­
ми тканей пломбировочным матер иалом при эн­
додентическом лечении.
Невропати я ветвей тройнич ного нерпа может
быть обусловлена ношением зубных протезо в, а
также по врежде нием ветве й тройничного нерва
при оnерац иях в челюстно-л ицевой области . Раз­
витие невро nатии nри зубном nротезировании
чаще происх одит вследствие токсического и ал-
,
лергического возде йствия материалоu - пласт­
масс, металлов и др. Постrерnетическая невро nа­
тия тр ойничного нерва наблюдается при опоясы­
вающем лишае, реже - при просто м ге рnесе. Бо­
левой си ндром обы чно со•1 етается с ге рпети•Jсски­
ми высы паниями в зоне разветвлени й первой и
второй ветвей тройничного нерва, с ги п ересте ­
зие й.
Клини ческая карт ина. Чаще поражаются мел­
кие вет ви тро йничного нерва ( il
ll
ьвеолярные),
реже - ос новные.
Ода нтоген ная невро патин тройничного нерва
nроявляется nостои нными болн ми в зо не иннер­
вации пораженной ветви , чувством онемения пзу­
бах, де снах, коже ве рхней и нижней губ и подбо­
родка , иногда nарестезией в виде << ползания мура­
шек», rюкалыпания и други ми непринтными ощу­
щениями.
При обследова нии бол ьного обнаруживаются
симпто мы расстро йства всех видо в чувствител ьно­
сти в виде стой кого повышения (ги nерестезии),
стой кого сниже ния (ги пестезии), выпаден ия (ане­
стезии) или извращения (парестези и) чувствите­
льности кожи лица, сл изисто й обол очки рта , зу­
бов.
Ведущ им симпто мом при невропатии тр ойнич­
ного нерва является боль, сам опроизвольная , по­
стоя нная , ною щая , ус иливающаяся nри нащшли­
вании на nораж енный нерв. Она может нериоди­
чески усил ива ться и ослабевать, но остаетсн дли­
тел ьно. Характерно отсутствие пароксизмов и ал ­
логенных (тр иrгерных) зон. В зависи мости от по­
ражения нервоu отмечаются такие симптом ы, как
24 '''
онемение Уз или полови ны языка - при невроnа­
тии язычного нерва; боли, онемение сл изистой
оболочки ше ки - при локализации npouecca в
шечном нерве; жжение, бол и в половине неба -
nри пораже нин nередн его небного нерва.
Выраже нност ь кл инических nроявлени й может
зависеть также от стеnени и фор мы пораже ния.
Та к, при легкой фор ме и хроническом течении
невропатия тр ойничного нерва не вызывает у бо­
льных серьезных нарушений. При тяжелой форме
от нестерnимых болей у бол ьного может развиться
шок. При дл ител ьном течении npoitecca набл юда­
ются трофические изменения - отеч ность, крас­
нота сл изисто й оболочки, десква мация эnител ия.
При поражении третьей ветви тройничного нерва
вследств ие вовлечения двигател ьных нервов не­
редко воз никает спазм ил и даже парез же вател ь­
ных мышц.
Диагностика основывается на то nиLJеских nри­
знаках диагности ки пораженнаго нерва, степени
нарушений чувствител ьности, снижения эл е ктро­
возбуди мости пульnы зубов. Регистрация корко­
вых сом атосенсорных потенциалов может свиде­
тел ьствовать о нарушениях чувствител ьности, свя­
зан ных с изменениями кор ы головного мозга.
Невропатию тр ойничного нерва дифференциру ­
ют от невралгии, миофасuиал ьной бол и, дисфун­
кции височно-нижнечелюст ного сустава. Мышеч­
ные спазмы, набл юдаемые при миофасциал ьной
боли, нехар актерны для невро пати и. При неврал­
ги и и невро патии воз можны идент ичн ые болевые
синдром ы, но при первой сохраня ются выражен­
ные приступы и << курковые» зо ны.
Ле чение невроnати и зависит от эт иологических
факторов и устра нения их. Оно закл ючается в
проведе нии проти во вос nал ительной тераnи и (ана­
льгети ки, витамины группы В, обшеукрепляющие
и ст имулирующие препараты ).
При травматических невро патиях (nри nерел о­
мах костей) следует определ ить, не ушемлен ли
нерн. В случае необход имости nроизводят невро­
лиз, т.е . освобождение поврежде нного нерва от
сд авливающих его костных отло мков и инород­
ных тел . При разр ыве нерва целесообразен эпи­
невралыiый шов.
При невро патии алл ергического или то ксиче­
ского происхождения сначала устраняют факто­
ры , вызвавшие забол еван ие. При невропати и,
ра зви вшейся всл едствие потери зубо в и нераци­
онального nротезирования (как nравило, nри
сниженном прикусе), проводят орто педическое
лечение.
При невро патиях тро йничного нерва эффе к­
тивны физические методы лечения : флюктуори­
з;.щи я, фо нофорез гидрокортизона, ультразвук,
ди11ами•1 еские токи , продол ьная гал ьванизация
нерна с исnользован ием лидазы, витам ина В 1 2,
новокаина, тиамина, а также иглорефле ксотера­
nия.
371
vk com/dentalurg


Рис. 13.2 . Строе ние ли цевого нсrн<�.
В ко мплексном лече нии применяют с<tп инила­
ты , уротро пин, дибазол , прозери н, галантамин.
При постгерпстичсской невропати и испол ьзуют
антиде прессанты в ко мби нации с анальгети ка ми,
nитам ины гр уп пы В.
13.4. Паралич мимических мышц
Лицеnой нерв (п. fa cialis) лвляется смешанным,
содержит в себе дви гательные, чувствител ьные,
вегетати вные поло кна. В связи с эт им поражение
лицевого нерва характеризуется разнохарактерной
сим птоматикой (рис. 13.2).
Дви гател ьные порции иннервируют мимиче­
скую мускулатуру, за исключением мь1шць1 , под­
нимаю щей верх нее ве ко , затылочную, ш илоподъ­
язычную, заднее брюш ко двубрюшной мышцы,
под кож ную мышцу шеи.
Из пирам иды височ ной кости лицевой нерв вы­
ходит через шилососцевидное отверстие, прони­
зы вает околоушную сл юнную железу и распадает­
ся на ко н ечные ветви : верхнюю, среднюю и ниж­
нюю, иннервирующие соответствуюнше зо ны
лица и шеи . Следует отметить знач ительную вар и­
абел ьность кол и4ества и расположения ветве й ли­
цевого нерва , что необходимо учи тьтать при опе­
ративных вмешательствах.
ПарСUJ ич мимической мус кулатуры - полиэтио­
логическое заболевание и может быть как следст­
вием nрожденной патол огии (дефекты уш ных ра­
ко вин с нарушением сл уха, врожде нных сужений
372
канала и др .), так и проявлением разл ичных со­
путст вующих или пере несен ных заболеваний. Не­
редко про цесс развивается в резул ьтате рассеян­
ного склероза, диабета , арахноидита , среднего
острого отита, после перенесенных инфекцион­
нь•х и вирусных заболе ва ний (ангина, гри пп).
По да нным различных авторов, в подавляюшем
большинстве случаев парал ич является резул ьта­
том различных травм.
Лицевой нерв может быть поврежден при опе­
ративных вмешательствах на окол оуш ной сл юн­
ной железе , удалении опухолей и опухол еподоб­
ных образо ван ий в зо не иннервации нерва, при
реконструктивно-восстановительных операциях
по поводу деформаци и чел юстей, реже при косме­
тических операциях.
Встре чаются та кже и идиапати ческие парал ичи,
отличающиеся сезо нностью развития (осенью, зи­
мой), этиоло ги ю которых устано вить не удается.
Несмотря на полиэтиалогичность поражений,
признано, что в основе заболеван ия лежат сосуди­
стые изменения, приводя щие к нарушен ию тро­
фики.
Клиническая картина. Симпто мы параличей
мимической мускулатур ы зависят от то пографии
поражения лицевого нерва, характеризуются паре­
зам ил и парал ичом мими ческой мус кулатуры,
чувствител ьными расстро йствами и вегетати вны­
ми нарушениями.
На сторо не пораже ния половина лица непо­
движна, кожа лба не собирается в складки , глаз
от крыт, носогубнан складка сглаже на, уго.1 рта
vk.com/dentalurg


опущен, нередко отмечается сл юнотечение, нару­
шение речи. Больные не в состоянии нахмурить
лоб, закрыть гл аз, сл ожить губы трубочкой и т.д.
Указанные симпто мы мо гуг сопровождаться на­
ру шением чувствител ьности на лице и в заушной
области. Иногда парезу п ред шествует болевой
си ндром, ноз можно расстр ойство вкуса , наруше­
ние сле зоотдел ения и сал иваци и.
Ди агпостика паралича мимич еской мускулату­
ры затруднений не вызы вает и баз и руется на то­
nографии пораже ния и определении перифериче­
ского и це нтрал ьного ге неза заболеван ин.
Ле чение должно быть ком плексным, направлен­
ным на ликвидаци ю основного заболевания, вы­
звавшего пораже н ие лицевого нерва, ускорение
регенерации поврежденных нервных волоко н и
nредупрежде ние атрофии де нервирован ных мими­
'!ес ки х мышц.
Ко ммекс консервативных мероприятий должен
вкл ючать проти вовоспал ител ьную, ги посенсебил и­
зирующую об щеукрепляющу ю и сти мулирующую
те рап ию. В начале заболевания показа вы обезбол и­
вающие, жаропонижающие (анальгин, амидоп ирин,
аuетилсал ициловая кислота), противовоспал ител ь­
ные препараты, витамины груп пы В.
Дл я ускоре ния npoцeccon регенерации назнача­
ют анти хол инэстеразные препараты : проз ерин,
нивал ин 0,05- 1 ,О % ежедневно, подкожно на
курс 20-25 инъекци й, АТФ - 1 % раствор внут­
ри мышечно 25-30 дней, цереброл изин 1 мл ннут­
ри мышечно ежедневно, все го 25 инъекций, гл ю­
кокортикоидную терапию по схеме (В.А . Карлов) .
В первые дни заболевания хорошее действие
оказ ывают блокады с применением анестети ка в
окружности шилососцевидного от верстия , элект­
рофорез гидрокортизона ил и подкож ные блокады
эти м препаратом. Мест но п рименяют сухое тепло ,
парафин, повязки с 33 % раствором димексида, а
также их комб инации с 2 % растворо м новокаина
ил и никоти новой кислоты . Спустя 5-6 дней по­
казаны гальван изация с хл оридом кальция и сали­
цил атам и, коротко вол нсваи диатермия, магнита­
тер ап ия, лазерная терап ия. Рекомендуют иглореф­
лексотера пию, а также эл ектрости муляцию пора­
жен ной мимической мускулатуры, ЛФК - массаж
и тренировки мимическо й мус кулатуры комплек­
сом спе циал ьных упражнений дл я предуп режде­
ния атрофии мимических мышц.
Хирургические методы лече ния, направленные
на восста новление или коррекци ю функционал ь­
ных и ко смети ческих нарушений, показаны в слу­
'!аях сто йкого необрати мого паралича мимиче­
ской мускулатуры.
Выбор метода оперативного вмешател ьства за­
висит от хара кте ра по вреждения нерва, уро вни его
nораже ния, а также да вности заболевания.
В сроки до одного года (по дан ным В. И . Гребе­
нюк до 3 лет) , когда мимические мышцы сохране­
ны, применя ют хирур гические методы , направ-
ленные на ре иннервацию пораженных тканей, для
восстановления целостности системы лицевого
нерва. В бол ее поздние сро ки мимичес кие �ышцы
атроф ируются , замещаются фиброзной и жировой
ткан ью. При этом ре иннервационные методы ле­
чения оказыnаются неэффективными, даже есл и
эл ектрические тесты выявля ют некот орую со­
хранность мышечной ткани (А. И. Неробеев,
Ц.М . Шурга н).
Реин нервациоиные методы проводятсн микрохи­
рурl·ическими методам и со специальным оборудо­
ван ием и инструментар ием. Они вкл ючают сши­
нание нерва (нейрорафия) , замещение дефектов
нервн ыми вста вками, транспозицин и трансплан­
та uин нерnов.
При отсутстви и эффекта нейрапластики приме­
няют паллиативные метод ы - корригирующие
опера ции, миопласт ику.
13.5. Корригирующие операции
и миопластика
Резекцию мимических мышц на здор овой стороне
производят со сторо ны преддве рия полости рта,
резецируя фрагменты m. zygomaticus major et mi­
nor, rizo ri us depresso r angularisoris. Некоторые ав­
тор ы рекомендуют исс ечение мя гких тканей в
области носагубной складки в nиде лимонной
дол ьки.
При расширении гл азной шел и (лагофтал ьм ),
сопровожда ющемся слезотечен ием , сухостью гла­
за, явлен иями ко нъюнктивита, прои 3водят сшива­
ние верхнего и нижнего века (канторорафия, бл е­
форафин) u области латерал ьного или медиально­
го углов глаз.
Стати ческое подвешивание парализаванных ча­
стей лица производят с использования фасциал ь­
ных ил и сухожильньtх пластин, пол осо к и ните й
хлорвинила, лавса на, протезоn кро веносных сос у­
лов и т.д. , пере мещая пораженный участо к мягких
тканей и фиксируя их к неподвижным участкам
( скул овал кость, скуло вая дуга, лобная кость).
Статические методы применяют, ко гда мимиче­
ские мышцы не полностью Парализаваны ил и по­
сл е неудач ных исходо в других операци й.
М.В . Мухин, Р.Ф . Низава рекомендуют ис пол ь­
зование данного метода, сочетая его с пред варите­
льной миорезекцией на здо ровой сторо не.
Ми опластика (тр анспозиция, ди намическое
подвешивание). В ос нове метода лежит части ч­
ное ил и полное испол ьзование мышц в виде ло­
скуто в на ножке для подшивания к пораженио­
му участку (опущен ный угол рта , наружный
угол гл аза и т.н.).
Пл астика лоскутом из височной мышцы испол ь­
зуется дл н устранения эстетического дефе кта при
лагофтал ьме, опущении угла рта . Лос кугы из ви­
сочной мышцы могут быть взяты на каудал ьной
373
vk.com/dentalurg


ил и кран иальной нож ках или цел иком с включе­
нием фрагм ента мыщелкового отростка.
Muonлacmuкa жевател ьной мышцей осу ществля ­
ется с использ ованием всей мыш ц ы или передней
ее ч<tсти . При ат рофии жевател ьной мускутпу­
ры испол ьзуют грудино-ключично-сосuевидную
мышцу.
Транспози цию лобной мышцы осуществляют
для подъе ма верхнего века, испол ьзуя часть лоб­
ной мышцы со зд оровой стороны.
А. И . Неробеев, U.M. Шургая предложил и двух­
этапную операци ю - тра нсплантацию жеuател ьной
мышцы к углу рта, а зате м икроножного нерва.
13.6. Гемиатрофия лица
Заболеван ие характеризуется уменьшением раз ме­
ров правой ил и левой половины лина, сочетаю­
щимся с наруше ниями трофи ки и обменных про­
цессов в коже , подкожной кл етч атке, соедините­
льной ткани, мышцах и костях лице вого скелета.
Этиология и патогенез. До настоящего времени
прич ины заболеван ия неизвестн ы. Предполагает­
ся вл ияние ге нетических факторов: наруш ения
эмбрионал ьного развития и дифференцировки
плода - травмы лица ил и черепа, патоло гические
про цессы в гипоталами ческой обл асти.
Клини ческая картина характеризуется вы ражен­
ной асимметрией полови ны лица. Кожные покро­
вы истончены, де пигментированы, подкожно-жи ­
ровой слой отсутствует, мышцы и кости атр офи­
рованы. От мечается нарушение функции сал ьных
и потовых желез, изменяется те мпература кожи.
Выраженная атрофия ведет к деформации уш ной
раковины, глазной и рото вой щел и. В не кото рых
сл учаях отмечают западе ние скул овой кости , уме­
ньшение в размерах челюсти .
Ди фференциал ьную диагностику проводят с
врожденным недораз вити ем лица, гем игипертро­
зией, скл еродермией.
Кл инический диагноз подтп ержда ют резул ьтаты
рентгенологического, неврологического, энцефа­
лографического и других исследован ий.
Ле чение. Хирургическое лечение осу ществляет­
ся после стабил изации атроф ического проuесса и
закл юч ается п восстаноuлении фор мы поражен­
ной стороны (контур ная пласти ка). Для этих це­
лей применяется плас тика << филато вски м•> стеб­
лем , пластика жировой клетчаткой, ко нсервиро­
ва нной фасцией, измельченн ым хря щом, а также
эндо п ротези рование силиконовы ми тра нспланта­
та ми.
Наиболее эффекти вна свобод ная пересадка
бл ока тканей - кожа, подкожная жировая клет­
чатка, мышцы на микрососуд истом анастамозе .
vk.com/d entalurg


Глава 14 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВИСОЧИО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС) .
СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
14. 1. Анатомия ВНЧС, классификация
заболеваний
ВНЧС является комбинированным, в нем со•t ет<l­
ются практи•1ески дв<1 суста ва (справа и сл ева),
симметричных по отношению друг к др угу, те сно
взаи мосnязанных и nредстсшля ющих собой ед и­
ную кинемати'Jескую систе му: косп ю-хря щt:вые
структуры, мышцы и связки.
ВНЧС вкл ючает гол овку нижней челюсти , ниж­
нечел юстную ямку, суставный буго рок височной
кости и суставный диск. Все эти эл ементы нахо­
дятся в суста вной кап суле.
Мыщелковый отросток нижней чел юсти заю:l�­
чи вается суставной головкой элл иnсо uидной фор­
мы. Суставная новерхность головки мыщелкоnого
отрост ка имеет хря щевое покрытие, представлен­
нос коллагеновыми воло кнами.
Нижнечелюстная ям ка nредставл яет собой
эл липсавидную вогнутую поверхность на височ­
ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами.
Размеры нижнечелюст ной ямки и суставной !·о ­
ловки мыщелкшюго отростка неодинако вы. Их
конгруэ нтность и положение суста вной головки u
нижнечелюстной ямке зави сsп от состояния мы­
шеч ного и связочного аппарата .
Су ставный бу гор ок представляет собой выпук­
лость, расположенную в нижнем отделе скуло воt·о
отро стка височной ко сти, высота которого может
колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона соста в­
лнет в среднем 40-45 ос.
Су ставный диск имеет двоя ковогнутую форму и
расположен между гол овкой мыщел ко вого отрост­
ка и нижнечел юстной ямкой, состо ит из плотн ой
фиброзной соеди нител ьной ткани с хря щевыми
клетками и раздел яет полость сустава на верхний
и нижний отдел ы, объем котор ых составляет:
нижний - 0,5-0,8 мм, верхний - l-1,2 мм. Эти
да нные необходимо уч ьпывать при введ ении в по­
лость сустава лекарстве нных и рентгенаконтраст­
ных ве ществ. Поверхности суста вного диска по­
вт оряют соответственно форму мыщел кового от­
ростка и суставной ямки.
Су ставная капсул а состо ит из плотной фиброз­
ной соединител ьной ткани и колл аге новых воло­
ко н. Вверху капсула при крепл яется к височной
кости , а вн изу к шей ке мыщел кового отростка.
Суста вная капсула имеет два сл оя: 11аружный -
фиброзный и внутренний - си новиальный. По­
следний прод уцирует синовиальную жидкость ,
кото рая обусловливает уменьшения трения при
скол ьже нии суставных поверхностей. Элеме нты
сустана соединены между собой внут рикап суляр­
ными и вне капсулярными связками.
Кр овоснабжение ВНЧС осушествля ется ветвя ми
наружной со нной артери и: поверхностной височ­
ной, гл убокой ушной, задней ушной п ереднебара­
ба нной, крыловидной . Отто к венозной кро ви осу­
щеспт я ется в бассе йн лицевой вены.
Иннервируется ВНЧС в основном ветвями уш­
но-височ ного нерва, большого ушного, магюга за­
тылоч ного, блуждающего нерва и др.
Движения нижней чел юсти осу шествля ются пу­
тем со кращения мышц, при крепляющихся к ниж­
ней чел юсти, кото рые условно подразделя ются на
две группы. Передняя группа - подnодбородо ч­
но-подъязыч ная , челюстно-подъя зычная , дву­
брюшная мышцы, функцией кото рых является
опускание нижней чел юсти и подн имание подъя­
зыч ной кости. Задн яя груnпа (жевател ьная группа
мышц) собственно жевател ьная , височная, медиа­
льная и латерал ьная крыловидные мышцы. По­
добное разделение весьма условно, та к как функ­
ции каждой из них усилива ются други ми мышца­
ми. Следуст уч иты вать функци ю мышц языка и
мимической мус кулатуры , а также ре гуляторную
фун кци ю UH C. В физиологически нор мальном
суставе во зможна ком бинация двух видов движе­
ния - шарнирных (в н ижнем отделе) и возврат­
но-постуn ател ьных (в верхнем отдел е).
Комбинация видов движения позволяет при от­
носител ьно небол ьших смешениях внутри сустава
дост игать знач ител ьной амплитуды смешения
нижней челюсти между режушими края ми цент­
рал ьных резцов верхней и нижней че,1юст ей.
Сушествуют бол ьш ие индивидуал ьные разл и­
чия в функциональных во зможностях височ­
ио- нижнечелюстного сустава, зависяшие от ана­
то мического стро ения отдел ьных эле ментов суста­
ва. В норме разл ичают тр и типа височ ио-нижне­
чел юстного сустава:
1) уплощенный сустав. Суста вная ямка мел кая ,
но широкая . Гол овка нижней чел юсти не вы пук­
лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий.
Это му типу сустава соответствует прямой при­
кус , в нем преобладают возвратн о-поступател ьные
движения;
2) умеренно выпукло-вогн уты й сустав. Сустав­
ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че­
люсти выпукл ая. Суставной бугорок также хоро­
шо выражен. Это му типу сустава соот ветствует
орто гнати чески й прикус. В та ко м суставе од ина-
375
vk.com/d entalurg


ково хорошо вы раже ны как возвратно-поступа­
тельные, так и шарнирные движения;
3) подчеркнуто выпукло-вогнутый суста в. Сус­
тав ная ямка глубо кая , но узкая . Головка нижней
чел юсти выпуклая. Суставно й бугорок высокий,
задний скат его круто й. Это му ти пу сустава соот­
ветствует глубокое резцо вое перекрьпие. В нем
преобладают шарнирные движения.
Инди видуальные различия в фун кциональных
возможностях височ ио-нижнечелюстного сустапа
обусловлены не тол ько анатомическим строе нием
отдел ьных его элементо в, но и состоя нием зубо­
чел юстного аппарата, тонуса же вател ьной муску­
латуры , uысото й прикуса. При изменении фун к­
ции сустава во зможно изменение формы лица, и,
наоборот, изменение анато мической формы ли1щ
приводит к нарушению функции сустава. Все это
обусловливает сл ожность патоге неза при раз нооб­
разных по происхожде нию и характеру поражени­
ях височ ио- нижнечелюст ного сустава.
Существует большое кол ичество кл ассифика­
ций заболеваний и поврежде ний ВНЧС. Наиболее
удач ной является отечественная классификац ия,
nредложенная П.Г. Сысоляти ным, В.М . Безруко­
ным и А.А. Ильи ным ( 1997), подразделяющая по­
ражения ВНЧС на артикулярныс (сустав ные) и
неарти куля рн ые заболевания.
По Между народной кл ассификаци и болезней
ВОЗ ( 1978) (Application of the Iпternational Classifi­
cation of Diseases to Dentistry and Stomatology.
JCD-DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978), заболеuан ия
суставов от нос ятся к груnпе болезней скелет­
но-мышечной систе мы и соединительной ткани , в
которую вкл ючают артро патии и други е наруше­
ния суста во п. Среди них расс матривают:
1) (7 11) Артро патии, связанные с инфекцией
71 1.08 Гнойный артрит височ ио-н ижнечелюстного
сустава
71 1.48 Артро nатия, связанная с други ми бактери­
альными болезнями (специфические)
2) (7 1 4) Ревматоидный артрит и другие полиартро­
патии воспал ител ьного характера
714.08 Ревматоидный артрит височио-н ижнечелюст­
ного сустава
714. 18 Синдром Fe1ty
714.38 Юношески й хронически й nолиартрит -
синоним: болезнь Still
3) (7 15) Остеоартроз и другие нарушен ия, вкл ючая
остеоартрит височ ио-нижнечелюстного
сустава
4) (716) Другие и неуточнен ные артроnатии
716. J 8 Травмати ческая артроnатия височно-нижнс­
челюстного сустава
5) (7 18) Другие расстро йства сустава
718.08 Наруше ния суставного хря ща
718.28 Патологическое смещение (вывих) суста ва,
вкл ючая смещение и вывих, неповторя ющий­
ся и не при свежем поврежде нии
718.38 Привычный (повторя ющийся) вывих
височио-нижнечел юстного сустава
376
718.48 Контрактура височно-нижнсчслюстного
сустава
718.58 Ан килоз височ ио-нижнечелюстного сустава
6) (719) Другие и неуточненные ра сстр ой ства сус­
тава
719.08 Разболтанность височ ио- нижнечел юстного
сустава
719. 18 Гемартроз височ ио- нижнечелюстного суста­
ва (искл.)
а) свежие nовреждения 848
б) nри ге мофилии 286.0
719.48 Боли в суставе
(искл . синдром боле вой дисфункции
в исоч ио- нижнечелюст ного суста ва 524.60)
719.68 Другие симпто мы, вкл ючая щелкание,
ограничение движени й в височ ио- н ижне ­
чел юстном суставе
Диагностика заболеваний височ ио-нижнечел ю­
стного сустава , оnределе ние характера анатомиче­
ских и функциональных отклонений основывают­
ся на общеклинических данных - жалобах боль­
ного, анамнезе, объективном исследовании -
осмотре , пальпации, оценке зубач елюстной систе­
мы в целом (состояние зубо в, зубных протезов,
прикуса и т.д .). При обследо ван ии больного с жа­
лобами на нарушения или бо ль в нижнечелюст­
ном суставе следует изучить состоя ние суставных
щелей , форму и размеры сустав ных гол овок, их
соотношение с суставной вnадиной и суставн ым
бугорком. При открывании рта оnределя ются тра­
ектория, синхро н ность, ампл итуда и равномер­
ность движения суставн ых головок, а также харак­
тер смещения нижней челюсти. Про водят сnециа­
льн ые исследо вания (рентгенография , мастикоци­
ограф ия, аудиометрия и т.д.). Рентгеноло гически
исследуют два сустава (для сравнения ), желател ь­
но при открыто м и закрытом рте. Этот метод
включает обзорную рентгенограф ию, томографию
на глубине 2-2,5 см nри профильных снимках,
а при фронтал ьных nроекциях - на гл уби не 11-
13 см, ко нтрастную рентгенаграфи ю, рентrеноте­
лекинематографию, ко мпьютерную томографию,
магнитно-резонансную томографию.
Обычный рентгенологический метод nозволяет
оnредел ить лишь грубые деструктивные измене ния
в суставе. То мография обладает большей разрешаю­
щей способностью, так как она дает изолированное
изображение сочленения без те невы х наслоений.
При инфе кцион ных заболеваниях (специфи'lе­
ских и неспецифических) тр ебуются лаборатор­
ные исследован ия периферическо й крови, бел ко­
вых фракций, консулыаuии ревматолога, дерма­
то венеролога и др.
14.2. Артриты
Артрит височио- нижнечелюстного сустава воз ни­
кает в резул ьтате проникновения в сустав ин­
фекци и. Артр иты могут быть следствием обших
vk.com/d entalurg


инфекцио нных заболеван ий, расп ростране ния
инфекци и ге матогенно-метастатически м и ко н­
тактн ым путями.
Ге матоге нно-метастатичес кие артр иты височ­
ио- нижнечел юстн ого сустава чаще наблюдаются в
ра ннем детском возрасте при заболеваниях сред­
не го уха и наружного слухового прохода, когда
вос палительный процесс со про вождается костны­
ми разрушениями. Вначале во спалител ьный про­
цесс расп ространяется на периартикулнрные тка­
ни по каменисто- барабанной (глазеровой) щели,
через кото рую проходит бараба нная струна, а .за­
тем на сустав. Нескол ько реже артр иты возникают
в резул ьтате р аспространенного остеомиелитиче­
ского процесс а ветв и нижней чел юсти, а также
при абсцессах и фле гмонах окружающих мягких
ткан ей.
Клиническая картина. В стадии серозного вос­
пале ния кл инич еские симпто мы слабо выражены,
поя вляется бол ь в области височно-нижнечел юст­
ного сустава, особе нно при движении чел юсти.
Отек и инфильтрация мягких тканей в области
пораже ннога сустава могут отсутст вопать . При не­
ад екватном 11ечении про цесс прогресс ирует и пе­
реходит в стадию гной ного воспаления.
При гнойном артрите отмечаются слабость, го­
ловнан бол ь, потеря аппетита, плохо й со н, те мпе­
ратура тела может повы шаться до 38 °С, иногда
остается субфебр ильной. Набл юдаются огран иче­
ние подвижности нижней челюсти, гиперемия,
отек и боле знен ный инфил ьтрат тканей впереди
козел ка уха, чувство распирании и пул ьс ирующая
боль в этой области, ус иливающаяся при движе­
нии нижней челюст и, с иррадиацией в ухо , висок.
При осмотре наружного сл ухового прохода выяв­
ляется сужение его переднего отдела, нередко
прощу пьшаются увеличенные болезненные регио­
нарн ые лимфати ческие узлы. Рентгеноло гически
определяется расширение суставной щели без
других органических изменений.
Для ко нтактных артритов характерно односто­
роннее поражение с часты м абсцедированием в
суставе в отлич ие от других артр итов. Острые арт­
риты могут переходить в хро ническую стадию, а
иногда сразу принимают затнжное теч ение.
Хроническое течение характеризуется разнооб­
раз ной симптоматикой, обычно сопровождаетсн
незнач ительными болями, усиливающимиен в пе­
риод обо стре ния. Интенсивность бол и различная.
Бол ь бы вает ноющей, стреляющей , часто ирради­
ирует в ухо , висок, затылок.
При исследо вании височ ио-нижнечелюстного су­
става выявля ются вынужденное положение нижней
чел юсти и наличие хруста при ее движении.
Ле чение. При лечении артр итов любой эт иоло ­
ги и важно прежде всего создать покой в суставе,
огр аничив фун кцию нижней челюсти. С этой це­
лью для разобщения суставных поверх н остей при-
меннют межзубную про кладку '\1 ежду молнрами в
со четании с пращевидной повязкой на подборо­
доч ный отдел . Назначают внут римышечно анти­
биоти ки, внутр ь сал ицилаты, антигистаминные
препараты; местно про водят бл окады мя гких тка­
не й по ти пу ползучего инфильтрата в области сус­
тава 0,5 % растворо м новокаина, тр имекаина, ли­
докаина 2 раза в недел ю (4-5 раз) .
При ко нтактных и ге мато генно- метастатиче­
ских гнойных артритах в целнх проф илактики
распростран ения процесса и дестр уктивных изме­
нений необходимо произвести пскрьпие и др ени­
рован ие гнойных очагов в суставе.
Кроме противовоспалительных ле карстnенных
средстn , назначают физические методы лечения
(сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электро­
форез йодида калия, консервиро ванной меди цин­
ской жел чи, гидро кортизона, гря зелечение, лазе­
ротерапия и т.д.) .
Специфические а ртриты височно- нижнечелюст­
н оrо сустава. К этой группе относятся туберкулез­
ный, гонорей ный, сифилитический, лепрозный,
бруцеллезный и акти номикот ический артриты .
Они истре чаются весьма редко и могут развивать­
ся на фоне специфичес ко го пораже ния других ор­
ганов при распростра нении про цесса на сустав
контактным ил и гемато генным путя ми. Процесс
обы •1но протекает вяло, дл ительно, с периодиче­
ски ми обострениями. Диагноз устанавливают на
основании обследо ва ния специфических заболе­
ван ий.
Ле чение должно быть направлено на ликвида­
цию основного специфического процесса. Приме­
няют специфические средспза, про водят местное
лечение.
Ревматоидны й артрит - инфекционно-аллерги­
'!еское заболеван ие, относя щееся к rруппе колла­
ге новых процессов, при которых поражается сое­
динител ьная ткань суста во в в виде пол иартрита.
Послед нее является од ним из диффере нциально­
диагностических признаков заболевания. В осно­
ве патогенеза ревмато идн ого артрита лежат имму­
ноТJатологические , аутаиммунные реакци и.
При ревматаидиом артрите наиболее ран ние и
гл убо кие изменения в виде пролиферативного
воспаления набл юдаются в сииавиальном слое су­
ст авной капсулы. Происходит ее утол ше ние. Экс­
судат в полости сустава плохо рассасывается и за­
мещается соедин ительной тканью. Хряще вые и
костные эл ементы изменяются п более поздние
сро ки. С течением времени обнаруживаются сме­
ще н и е суставной головки и деформация сустС:tва.
Заболенание начинается , как правило, с мел ких
суставов ко неч носте й и, постепенно рас п ростра­
нянсь на более крупные суставы , приобретает
дл ител ьное хроническое теч ение.
При вовлечении в процесс висо•Iно- н ижнече­
люстного сустава бол ьной может обратиться к
сто матол огу. Од нако после обследовании и выяв-
377
vk.com/d eпtallJГg


ления заболевания требуетсн консультация ревма­
толо i·а .
Клипическая карт ипа. При пораженин височ­
но-нижнечелюстного суетс ша набл юдаютсн не­
резкие бол и в области сустава, чувство сков�н­
ности движения чел юсти . особе нно нри приеме
пищи, разго воре , открывании и закрывании рта.
При осмотре видимых изменений в области сус­
пtва не выявляется . Пал ьнатарна определ нются
бол ь в суставной головке, некоторое ограниче­
ние экс курсий послед ней по сравнению с ви­
соч llо-нижн ечел юстн ым суста вом проти воп о­
ложной сто роны.
Периодически воз ни кают обострен и я процесса
с картиной острого воспаления. В последующем
разви ваются органи•Jеские изменения в суставе:
деформания, фиброзные спайки.
При рентгенологическом исследо ва нии иJмене­
ния суетавон уста навл иваются лишь в поздние
сро ки заболевания в виде остеопороза, атроф ии
кости , суже ния суставной щел и.
Jle чenue и диспансерное набл юде ние за больны­
ми осущестнляет ревматоло1· .
Рекомендуются
ограничение от кры ван ия рта , прием размель•Iен­
ной пищи. В период обостре ния про цесса лечеб­
ная тактика иде нтична лечению гной ного артрита.
В стоматологической практи ке про водят мест1 1ое
лечен ие, используя физические методы (эJiектро­
форез новокаина, йод ила кал ия, гидрокортизона,
лидазы и др .), при скован ности движений в суста­
ве - лечебную ги м настику. Внутр и суставные инъ­
екции гидрокортизо на и других препарато в не по­
казан ы, так как нередко при этом набл юдаются
рассас ывание суставной головки .
К пол и артритам воспалител ьного характера от­
носят синдром Фелти и юношеский хрон ический
1юлиартр ит - бол езн ь Штилля.
Травмати ческие артр иты разви ваются при ост­
рой или хронической микротравм е, в резул ьтате
чего возникает кро воизлинние в сустав, трещины
и переломы костных структур, размозже ние тка­
ней сустава с последующим развитием воспал ите­
льных и деструктивных процессо в.
14.3. Остеоартроз
Остеоартроз - хроническое заболевание сустава
дистрофического хара ктера, причинами кото ро­
го могут быть обменные, нейродистрофические
нарушения, хронические артриты , синдром бо­
левой дисфункции, хроническая травма сустава,
неправил ьное зубоп ротезирование, изменение
состояния жевател ьной мускул ат уры и др. При
этом в резул ьтате вяло проте кающих дестру к­
тивных и воспал ител ьных изменений в хря ще­
nой и костной ткани возни кают явления остео­
склероза костных суста вных элементов, часто
сопро вожда ющиеся их деформацией.
378
Одн ой из осно nных 11ричин остеоартроза счита­
ется дл ител ьное несоот ветстrше между нагрузкой
и ныносливостью хря щево й ткани сустава.
В норме суста в осnобожден от перегрузки, так
как сила мышечных сокращений, развиваемая
при жевании, распространяется в ос новном на все
зубы и их 11ериодонт. Потеря зубов, особе нно мо­
ляров, способствует продвижению мышелковых
отроеткон в суставную ямку нескол ько г,1 убже,
чем в норме. Воз11икает излишнее давление на су­
ста nные поверхности. Вследст вие этого происхо­
днт углубление суставной ямки, атрофия ее кост­
ной пласти нки, снижение при куса. Потеря боко­
nых зубо в может при вести к «разбалтыванию•> сус­
тава и подnыnихам . Постоянные тра вмы хряшевых
сустав ных поверх н осте й и мениска нызы вают их
де1·енерати вно-воспалительные изменения. Сни­
жение эласти чности хря щевых поверхностей nо­
вышает нагрузки н а суставные отдел ы косте й.
Следовател ьно, деструктивные процессы 13 nисоч­
но-нижнечелюстном суставе ра зnиваются тогда,
когда нарушается равновесие между нагрузкой на
сустав и физиол оги ческой выносл ивостью его
тканей. Кост ная ткань прис посабливается к воз­
растанию нагрузки : либо происходит увел ичение
суставн ых поверх ностей за счет краевых разраста­
ний, либо склерозируется субхо ндрал ьн ый отдел
кости .
Остеоартроз чаще встречается у люде й пожило­
го и старческо го возраста и является спедствием
возрастных и инвол юционных изменений.
Разл ичают склерозирующие и дефор мирующие
остеоартрозы. При склероз uру ющем остеоартрозе
иногда выявляют склероз в поверх ностн ых и глуб­
жележащих сл оя х 1·убчато й кости эл ементов суста­
ва. При деформ ирующем остеоартрозе проис ход ит
деформация кости, которая часто сопро rюждаетс я
образованием на головке нижней •1ел юсти кост­
ных разрастаний в виде шипов (экзостозы и ос­
теофиты).
Клипическая картипа скл е розиру ющего остео­
артрита характер и зуется весьма скудной симпто­
матикой , что нередко является при чиной nоздне­
го обраще ния больных к врачу.
Клинические проявления деформирующего ос­
теоартроза зависят от степени деформации сустава.
Больные жал уются на постоянную бол ь, усиливаю­
щуюся при движении нижней чел юсти , огра ничение
открывания рта, скован ность движений нижней че­
люст и, смещение нижней челюсти в пораженкую
сторону при открь!Вании рта может сопровождаться
щелканием и хрустом в области сустава.
При рентге нологическом обследован ии боль­
ных склерозирующим остеоартритом определяют­
ся уплотнение костных краев суставных поверхно­
сте й гол овки суста ва , суставной ямки, нередко су­
ста вного бугорка, а также уменьшение головки
отростка нижней челюсти . При де форм и рующем
остесартразе наблюдаются деформация либо уве-
vk.com/dentalurg


личение головки мыщел ко вого отростка, измене­
ние ее формы с рассасыванием корти кал ьной пла­
ст инки гол овки или остеофитам и.
Ле чение остеоартроза остается сложной пробле­
мой. Применекие различных методов терапии
дает пр еменное улуч ше ние. Показаны физиотера­
пия - эл ектрофорез йодида калия, лидазы, гидро­
кортизона, медицинской консервированной жел­
чи; ультразвук; гидрокортизонатер апия 11утем
внутр исуставной инъекции. При нарушении при­
куса необходимо рациональное протезиронание.
В случае ско ванности движений чел юсти - Jlечеб­
ная гим насти ка, а при болевых ощущениях -
ограничение открыв ания рт а, прием измелиев­
ной пищи . Некото ры м больным указа нное лече­
ние про водят не менее 2 раз в год. При выражен­
ной деформ ан.и и головки и нарушении фун кции
сустава применя ют хирургическое лечение: ниве­
лировку и моделирование суставной головки, уда­
ление мениск<l, резе кци ю мыщел кового отростка
нижней чел юсти .
При од номоментной артропластике исrюл ьзуют
разл ичные аллогенные (консернирован ныс) и
синтети ческие (металл , пластмасса) импла нтаты .
14.4. Анкилоз
Анкилоз - сведение челюстей , характеризую­
щееся ЗНа'I ИТеЛ ЬН ЫМ ОГраН И'Iением ИЛИ ПОЛНЫМ
отсутст вием движений в В НЧС, связанное со
ст ойкими фиброзными или костн ыми сращеiiИ­
нми внутри сустава с суставной впадиной височ­
ной кости , а нередко и окружающих сочленение
тканей.
Заболевание развиваетсн n ос 1ювном в детском
и юношеском возрасте . Присrинам и его могут
быть травма, послеродовые травматические по­
вреждения , воспал ител ьные процессы вбл изи мы­
шелко вого отростка (отит, мастоидит, остеомие­
лит ветви нижней челюсти ).
В резул ьтате натол оi·ическоi·о п р оцесса ( артрит,
тр авма) п роисходит по вреждение мягких тканей
суставных поверхносте й сочленения, мутнеют
хря ще вые поверхности . Мениск расщепляется на
воло кна. Суста вная капсул а сморщивается. Си но­
виал ьная оболочка перерожлается . Хрящ посте ­
пенно исчезает. Обе суставные поверхности llре­
вращаются в пл отную рубцо вую соединител ьную
ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окос­
те невае т, т.е . возникает костный анкилоз (рис.
14.1, а).
Фиброзный анкилоз разви вается в период закон­
чен ного формирования лицевого скелета . Деформа­
ция нижней челюсти при этом отсутствует. В нача­
льной ст<:щии З<lболевания ограничено откры вание
рта . Ампл итуда движений нижней чел юсти посте­
пенно со кращается . В позлней стал ии могуг сохра-
Рис. 14 . 1. Анкилоз височно-нижнечелюст'ю' о суста­
ва.
а - иJменения на черене; б - внешний нид больной.
ниться эти движения лишь в горизонтальном на­
правлении. П р и пальпаци и сустанные юловки в бо­
льшей ил и меньшей степен и подвижны.
Фиброзн ый анкилоз ре нтге нологически харак­
теризуется неравномерностью ширины суставной
щели, Iюследняя местами трудно прослеживается
вследствие образования фиброзных спаек.
Анкилоз височно-нижнечел юстного сустава мо­
жет быть односторонним и двусторонним, а также
полным или сшстичным. При части чном костном
анкилозе сохра ня ются остатки суста вного хря ща и
участ ки поnерХi юсти суставной головки , при !10.1 -
ном - раз ви вается неподвижность нижней челю­
сти . Дефор мация нижнего отдел а лица обусл овле­
на ннутрисустанными костн ыми сращениями и
керед ко сращениями мыщел коuого отростка ниж-
379
vk.com/d entalurg


а
6
Рис. 14.2 . Эта пы операции подвисной артропласти ­
ки по методу Иовчева (схема).
а - линия остеотомии; б - удаление ветви нижней челю­
сти з<� счет nерсмещения ф рагме нтов.
ней челюсти со скуловой дуго й, заполюJющими
пространство от верхнего отдела ветв и, полулун­
ную вырезку, включая в себя венеч ный отросто к,
вызы ва�J значительную деформацию. Выраже н­
ность деформации чел юсти зависит от времени
воз никновения анкилоза. При односторо ннем ан­
килозе наблюдается смещ ение средней линии
лица в сто рону поражения, определ яютсн уплоще­
ние тканей по ходу тела нижней челюсти на не по­
врежде нной сто ро не и выбухание на стороне nо­
ражения за счет укорочен ия ветви и тела нижней
челюсти (рис. 14.1, б). При пальпаци и суставных
головок движения в пораже ннам суставе не опре­
деляют ся, а в суставе противоположной стороны
ограничен ы. Отмечаются множествен ное разру­
шение зубов, обильные зубные отложения с явле­
ниями гинги вита; прикус пере крестный. П ри дву­
сторо ннем анкилозе рез ко выражено западение
подбородоч ного отдела нижней чел юсти вследст­
вие укороче ния с обеих сторо н основания тела и
ветвей ее. Передний отдел верх ней челюсти как
бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Ча­
сто передние нижние зубы ко нта кт ируют со сл и­
зисто й оболочкой неба . Набл юдаетсн их дието пия
(веерообразность рас положе ния фронтал ьных зу­
бов) . Премоляры и моляры смещен ы в языч ную
сторо ну, ко рень языка смешен кзади, речь не­
внятная, имеется нарушение ритма и глуби ны ды­
хания, со н сопро вождается сильным храпом. При­
ем пищи затруднен. Санация полости рта невоз­
можна.
Рентгенологи чес ки при полном ко стном анки­
лозе отме,шется укороче ние ветви и мыщелкового
отростка нижней челюсти , посл едний расширен, п
виде костного разрастанин соединяется с суста в­
ной впади ной височ ной кости. Суставная щел ь не
определяется. Угол челюсти деформирован, на
нем образуется шпора. Есл и в nро цесс вовлекает­
ся ве неч ный отросто к, то он с суставным соста в­
ляет ед иный костный массив. При непол ном ко -
380
ст ном анкилозе выявляется на бол ьшем или мень­
шем протяжении сустава щель с част ично сохра­
нен ной формой суста вно й голо вки .
Ле чение следует начи нать с ко нсер вати вных ме­
роприятий. В начальной стад ии забол евания сле­
дует испол ьзо вать физиотерапевтические методы
(фонофорез, ультраз вук) , рассасы вающие медика­
ментозные средства (раствор йодида калия, лила­
за, гиалуронидаза , гидрокортизон и т.д .) . Иногда
больному внутрь сустава пугем инъе к ции вводят
по 25 мг гидрокортизо на 2 раза в неделю, всего
5-6 инъек ций. Под вл иянием гидрокортизона
рассасываются (особенно молодые) фиброзные
спайки внугри сустава.
При недостаточном эффе кте те рапии возможно
проведе ние насил ьственного открывания рта (ред­
ресса ции) в сочета нии с указанными методами ле­
чения и механотерапией.
Лечен ие ко стного и сто йких форм фиброзного
анкилоза хирургическое. Оно направлено на вос­
ста новление фун кц ии нижней чел юсти и устране­
ние деформации путем создания ложною сустава,
пасстановления размеро в, анатомической формы
нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее
рациональным местом остеото мин является гра­
ница между верхней и средней третью ветви ниж­
ней чел юсти , т.е . над нижнечелюстным отверсти­
ем. При осуществле нии тол ько линейной остеото­
мин часто возникают рецидивы. В резул ьтате за­
медленного образования за мыкател ьной костной
пласти нки на остеотом ированньrх поверхностя х
прои сходит срастание эт их пове р хностей.
Для избежа нии сраста ния костных фраг ментов
применяют интерпозицию различными тканя ми и
матер иалами, создают широкий диапазон между
костн ыми фрагментами путе м их скел ети рования ;
используют метод ранней и эффекти вной механо­
терапии челюсте й, луч ше специальными аппара­
та ми. Указанные методы применяются очень ред­
ко , так как созда ние тол ько ложного суста ва не
устраняет дефор мацию чел юсте й.
Наиболее эффективно испол ьзо вание в качестве
трансплантата аугокости (ребро , гребешок под­
вздош ной кости и т.д.), формализирован ных, замо­
рожен ных, лиофилизированных, (гамма) облучен­
ных костей. Однако использован ие аутатрансплан­
татов со пряжено с до полн ительной травмой , а при­
менение аллоген ных трансплантато в предпола гает
наличие специальных лаборатор ий и ба нков тканей .
В последние годы разработаны и с успехом пр име­
няются имплантатьr из углеродистых ко мпозитов
(углеродная синтетическая пена, материал «Остек>> )
и металл ов, индифферентных для тка ней организма
(титан, тантал и други е биоматериалы).
Весьма перспективным является применение
эндоп ротезов из биостабильньrх мате риалов (по­
лиметилмето крил ата - ПММА) , позволяюшие
индувидуализиро вать подбор и изготовление имп­
лантато в [Черге што в Ю.И. и др., 1998-2000\ .
vk.com/d entalurg


а
Рис. 14.3 . Хирургическое лечение контра ктуры височно-нижне<Iел юстного сустава.
а-открыuание рта до операuии; б-после опсравии .
14.5. Контр актура
Контрактура ВНЧС - это огранич ение движе­
ний нижней чел юсти ил и сведения чел юстей до
полной неподвижности. Заболевание может
быть различной этиол оги и.
Воспалительная контрактура (тризм) возн и кает
при непосредственном и рефлекто рном раздраже­
нии аппарато в, связанных с иннервацией жевате­
льн ых мышц (болевое раздражение). Пост инфек­
ционные ко нтракту ры сопровожда ются поврежде­
нием нервов или мышц. Они возникают при на­
руш ении техн ики про ведения проводн икавой ане­
стезии после воспал ительных про цессов тканей,
прилежащих к нижней чел юсти (абсцессы, флег­
моны, перскоронит и т.д.) .
Различают тр и ст епени воспалител ьной конт­
рактуры. При первой степени откр ывание рта сл а­
бо огран ичено и возможно в пределах 3-4 см
межл.у режущими поверхностя ми верх них и ниж­
них це нтрал ьн ых з убов; при второй - отмечается
огра ничение от крывн ния рта в предел ах 1-\,5 см;
при третьей - рот откр ывается менее чем на 1 см.
Ле чение воспалительной ко нтрактурн сводится
к ли квидаци и в ос п ал ительного про цесса. В случае
невозможности доступа к вскрытию гнойного
очага в полости рта необходимо снять спазм жева­
те льных мышц проведением бл окады дви гател ь­
ных ветвей третьей ветви тройничного нерва по
Берше-Дубову. При дл ител ьности воспалитель­
ного про цесса со свед ением чел юстей более 2 нед
пока знны физиотерапия и лечебная гим наст ика .
Рубцовая контрактура возни кает вследствие
рубцовых изменений тканей, окружа ющих ниж­
нюю челюсть. Это происход ит при язвенно-не­
кротичсских процессах в полости рта (нома,
ослож нения n осле скарл ати ны, тиф а, серде ч но­
сосудист ой деком пенсаци и), хронических спец и­
фических про цессах (сифилис, туберкулез , акти ­
номикоз) , термических и х имических ожогах,
травме (в то м числе после операц ии удаления доб­
рокачественных и зл окач ественных опухолей).
Руб цовые ко нтрактуры во зникают у больных по­
сле ошибочного введения вместо ан естетика раз­
дражающих растворов (перекись водорода, фор­
малин, хлористы й кальций, нашаты рный спирт и
т.д . ). Заживление ран втор ич ным натяжением ве­
дет к образованию руб цовой ткани , предстанлен­
ной коллагеновы ми волокнами, которая практи ­
чески не растя ги вается. Это привод ит к деформа­
ции тканей и органов.
Различают дер м ато генную, десм оген ную (сое­
динительнотканную) , миоге нную , муказагенную
и костную контрактуры .
Клиническая карт ина характеризуется сведе ни­
ем чел юсте й различной степени . Дермата генные и
муказаге нные рубцы, а та кже рубцы, замещаю­
щи е сквозной дефект, определя ются визуально ,
глубо кие - пальпатор но. Движения суставны х го­
лово к сохраняются (нс большие качател ьные и бо ­
ко вые движения нижней челюсти).
Ле чение рубцовы х ко нтрактур зависит от лока­
лизации деформ ированных тканей , объема пора­
жения, да в ност и заболеван ия и м ожет быть ко н­
сервати вн ым с применением парафина, пироrена-
381
vk com/dentalurg


Рис. 14.4 . Аппарат дл н механотсрапин.
ла, тканевой те р апии по Филато ву, лидаз ы, ре пи­
дазы, гидрокорти зона, оакуум -терапии, ул ьгр;вву­
ка, гелий-неонового лазера и т.д. Гл авнан uель
консернати нного ле чения - предот вращешн� ра:з­
вития гиалиноза колл агеновых волоко1 I. Эти ме ­
тоды лечения эффективны при свеж их, «мол ощ,J х»
рубцах давностыо не более 12 мес . В других сл уч а­
ях по казано хи рургическое лечение. Оперативное
вмешательство з а кл юч а ется в рассечении руб цов,
иссече нии рубuовой ткани и замешении се другой
тканью (рис. 14.3).
Используют различные методы пластики: встреч­
ными трсугот,н ыми лоскуrам и, лоскутом IШ ножке,
свободную пересадку тк а ней (кожа, подкожная
клетчатка, фасция и т.д .), п ри помоши филатовеко­
го стебл я, лоскутом с нрименен ием микрососуди ­
сты х анастомозов (при г;, убо ких рубu ах) .
Для предотвращения реuидива рубцовых конт­
ра ктур после о пер ати вных вмешател ьств необхо­
димо проводить лечебную ги мнаст ику, в том 'IИС­
ле механотерап ию ( рис . 14.4).
14.6. Синдром болевой дисфункции
Это наиболее часто встречающийсн вид патоло­
ги и. Набл юдается у 95 % паuиентов, обращаю­
ши хся с заболеваниями суставов. Нарушенин
функции височ но-нижнечел юстного сустава обу­
сл овлен ы изменениями сложного нервн о-мышеч­
ного механизм а, контрол ирующего и регул иру ю­
щего все движении суста ва. Причинами могут
быть нарушения при куса при заболеван иях зубов
и сл изисто й оболочки десен (вародо нтит, паро­
донтоз, патоло гическая ст ираемость зубо в и др.),
после пломбирования , удаления или протез ирова­
ния зубов. Нарушения прикуса вызывают диско­
ординаuию, асинхронность сокращений же вател ь­
ных мышu. Возникающие асинхронные мышеч­
ные со кра щснин приводят к то му, •по суставный
диск и гол овка мыщ слко вого отростка разбалан­
сиропаны.
К развитию синдрома болевой дисф ункции ви­
соч но-нижнечел юстного суста ва может привести
382
бруксизм (с крежет зубам и), при КО'I ором IJсmэст­
вие поuышенной акти в ности жс uател ьных мышu
про исходнт сжLlтие и ст искивание зубов. И ногда
этот си ндро м наблюдается при rи пертонусе же ва­
тел ьных мышц, свнзанном с психическими, не­
врогенными факторами - стрессом. В эт их сл у ча­
нх при кус может быть нормальным.
Клиническая картина синдрома боле вой лис­
функuии
височ но-нижнечелюстн ого
сустава
nкл ю чает ряд симптомов. Это прежде вс его жало­
бы на бол и различной интенсивности в од ной из
половин лиu а и головы с ирраю1�щие й в ше ю. От­
мсчаютс н болезненность и огр аничение п р и от­
крывании рта, S-образное смешение нижней че­
-1 юсти в сторону при открывании ил и закрывании
рта. При дпижении нижней челюсти бол ь усил и ­
uаетсн , увеличивается спазм отд ельных участков
же вател ьных мышц, нередко возн и кает шум в сус­
та ве в виде шороха или тре ния (хруста ), кре п ита­
нии ил и utел канья. КрепитLlция и тр ение возни ка­
ют п нижнем этаже суста ва, а щелканье - в верх­
нем скол ьзя щем отделе сустава. Реже больные от­
мечают сухость ил и, наоборот , гиперсал ившшю,
ч у n спю жжения в полости рта , иногда - нониже­
нис слуха.
При рентгенологическом исс,1едован ии височ­
но -нижне'tелюстного суста ва орган ических изме­
нений костных элементо в сустава не обнаружива­
етсн. Иногда определяется неодинаковое положе­
I!Ие суставных голово к в суставной впалине в со­
стон нии UCHTpaJII,HOЙ ОККJI ЮЗ ИИ И 11рИ максима,'JЬ ­
НОМ откры ван ии рта .
Синдром болевой дисфункuии следует диффе­
реицировать от р азличных видов артрита это го су­
ста ва, окклюзионно-артикуля ционного си ндром а,
свя:.�анноr·о с нарушением пр икуса, шейного ос­
теохо ндроза, неврал гии тр ойни•1ного нерва, болей
психогенного характера.
Нажным диффере нuиалыю-диаг1юстическим
критерием сл ужит бло када дпи гател ьн ых путей
тройничного нерва по с пособу П.М. Е горо ва.
Она снимает мышеч ный спазм , вследст вие чего
нрскращается бол ь и ул у't ш аетсн подвижность
нижней челюс ти. При наличии нртрита или ос­
теоартрита болевые ощуще ния в обn асти су ста ва
не ликвидируются , так как анестез ия жеватель­
ных мышц не оказывает вл инния непосредст­
ве нно на измененный височ но-ниж нечел юстной
суста в.
Наиболее целесообразными методам и лече­
IIИЯ дисфун кци й ВНЧС следует считать консер ­
вати вные, так как предложенные хирургические
метод ы (на мыщел ко вом отростке, ме нисК".жто­
мии, хондрапластики с использованием ауто­
хря ща и синтетических материалов, уш иuанием
капсул н т. п.) не дают должного эффекта, а не­
редко вл е кут за собой различные деструктивны е
и функциональные нарушении в посл еопераuи­
онном периоде .
vk.com/dentalurg


Ле чение больных с синдромом болевой дис­
функции височно-нижнечелюст ного сустава
должно свод иться к устранению причин забол е­
ван ия и nрежде всего к исключ ению ст рессовых
ситуа ций, nарафункций (таких, как бруксизм),
приема твердой пищи и других моменто в, уве­
лыи•, ивающих нагруз ку и напряжение или вы­
зы вающих nроявление чувства усталости, ско­
ван ности и спазма. Необходимы ауто ген ная тре­
нировка, ЛФК, массаж сп азм ираванных мыuщ,
различные тепловые проце.гtуры, иглотера пин,
чрескожная эл ектроаналгезия, бл окады 1 % рас ­
твора тр имекаина и других анестетиков в об­
ласть спазмир аванных уч астков.
Уменьшения нагрузки на сустав можно дости чь
и с помощью специал ьн ых нижнечелюстн ых ап­
парато в. Ограничение подвижности нижней че­
люст и создает покой для жевател ьных мышц, свя­
зо к, капсулы и других эл ементов сустава .
При наличии показан ий следует обязател ьно
уст ранить причины, приведш ие к нарушению ар­
тикуляции зубо в (нормализовать прикус).
vk.com/d entalurg


Глава 15 ОПУХОЛИ , ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И КИСТЫ -LJИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕИ И ШЕИ
Онколо гические про цессы облисти лица, полости
рта, чел юстей и шеи имеют тенден цию к увели че­
нию числа заболеваний. В связи с эт им более
20 лет назад были откр ыты отделения опухолей
<• гол овы-шеи•> в онколо гических институтах и
диспансерах. Если зл окачестве нные новообразо­
ва ния явля ются прерогати вой изуч ения и лечения
в специализированных он кологических учрежде­
ниях, то вопросы доброкачест вен ных новообразо­
ван ий должны находиться полностью в ком пе­
те нции вричей-сто матологов, котор ые владеют не
только операти вной те хникой иссечения опухолей
в области лица, органов полости рта, челюсте й и
шеи, но и пластическими операциями, направ­
ленн ыми на за мещение дефекта с восста новлени­
ем утраченной фун кции (шинирование, разл ич­
ные метод ы пластических операций и др.) . На,Iало
широкому изучен ию онкологических сто матол о­
гических заболеваний было положено одним из
основателей стоматологии в Москве заведующим
кафедрой хирургической стоматологи и ММСИ,
чл . - корр. АМН ССС Р, профессором А.И .Евдоки­
мовым в 50-х годах ХХ столетия.
Постепенно были выработаны опти мальные
принципы решения вопросов диагностики и лече­
ния новообразований, та ких как ода нтогенные
опухоли, ги гантаклеточная опухол ь, опухоли и
кисты сл юнных желез, сосудистые образования,
врожденные кисты и сви ши лица и шеи, некото­
рые костные опухолеподобные поражения, пер­
вичные одантогенные кист ы чел юсте й и др. При
об ширных злокачестве нных но вообразо ва ниях
предло женные и осущест вленные А И.Евдокимо­
вым операции продл или жизнь больным.
Проведение указанных опера ций оказал ось воз­
можным лишь при применен ии обще го обезбол и­
вания, кото рое также было разработано и внедре ­
но в кл инику в указанный выше период.
Опухол и лица, чел юстей и шеи соста вл яют, по
нашим данным, более 13 % всех хирургических
стом атоло гических заболеваний. Они имеют свое­
образное течение, обусло вле нное бл изким распо­
ложением жизненно важных органов, наличием
зубов и др. Эти опухол и часто вызывают фун кци­
ональные и ко сметические нарушения, а та кже
могут привести к смертел ьному исходу (злокаче­
ст венная опухоль).
Новообразования органов лица и полости рта
весьма многообразны, 'ПО связа но с их форми­
рованием из различных тканевых структур.
384
С целью стандартизации номен клатуры онколо­
ги ческих заболеван ий Всемирная организация
здравоохранения (ВОЗ) за последние десятиле­
тия создала Международную гистологическую
кл ассификацию опухолей (МГКО), которая
каждые 1 О лет пересматр ивается , частич но ме­
няется и дополняется . Та к, в последнем вы пуске
М КБ-С ( !995) в Приложении 1 и Приложе нии 2
имеются до пол н ения, касающиеся опухолей
оданто ге нной груп пы и сл юн ных желез, кото­
рые при ведсны ниже в соответствующих разде­
лах.
МГКО отражает современный уровен ь научных
и практических достижений в обл асти онкологии
и с наибольшей пол нотой представляет разнооб­
разие опухолевых заболеваний. Следует подчерк­
нуть, что определение кл инических форм пораже­
ния должно основываться на знан ии морфологи и,
та к как пон имание сущности заболевания необхо­
димо в диагностике и лечении больно го.
В основу МГКО положено три принципа: ана­
то мическая локализация, гистологи'{еский тип и
деление на доброкачественные и злокач ественные
новообразования. В соответствии с ло кал изацией
опухолевого процесса созда ны отдел ьные серии
классифика ций, три из них посвя ше ны опухолям
лица и чел юстей, которые назы вают орга носпеци­
фически ми. Это опухол и одо нтогенные, слюн ных
желез и сл изисто й оболо'{КИ рта. Новообразо ва­
ния лица, органов полости рта и челюстей, не яв­
ляющиеся органоспецифическими, идентичны
опухол ям других локализаци й, приведеи ных в се­
риях, посвященных опухоля м кожи, мягких и ко­
ст ных тканей. Гистологи'{еский признак основан
на гистогенезе опухолей.
Все новообразования подразделяют на истин­
ные опухоли, опухолеподобные поражения и
кисты. В сериях, освеща ющих новообразования
кожи, а также сл изистой оболо'{кИ полости рта и
ротоглотки , отражены и предраковые состоя­
ния.
По дан ным МГКО, поняти е предракового со­
стояния ос новы вается на связи предшествующих
доброкачественных поражений с разви вающейся
карциномой. Термины «опухол ь» и «Новообразо­
ван ие» испол ьзуются дл я обозначения аномаль­
ной массы ткани с избыточным разраста нием, что
не координируется с ростом нормал ьной ткани и
vk.com/dentalurg


продолжаетсн стол ь же чрезмерно после нрекра­
ше ния действия причин, его вызвавш их. Кл еточ­
ная пролифераuия , неопластическан природа ко­
торой сомнительна, обозначается ка к опухолепо­
доб ное разрастание, п роuе сс ил и пораже н ие.
15.1. Обследование, организация лечения
и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми
поражениями лица, орrанов полости рта ,
челюстей и шеи
Очен ь важно своевременное выивление онкологи­
ческо го заболевания , так ка к это вл инет на про­
гноз жизн и бол ьного. Необходимо знание ранн их
симпто мов опухолей и мето дов исследова н ин в
д и а гн ост ике сто матолог ических заб олева н ий.
Известно, что диагноз любого з аболевания ста ­
вится на основании жалоб, анам неза и клини'!е­
ской картин ы. Сl!еuиальные и лаборато р н ы е ме­
тоды иссл едо ван ия я вл яются дополнител ьными ,
подтверждающими п равильн ост ь диагноз а . М о р ­
фол огическан uсрификаuии - один из основных
критериев , вл ияющих на лечение и nрогноз.
В сл у'!ае подозре ния на опухолевы й процесс
необходимо nри опросе обращать вн имание на
появление определенных жалоб, включающих на­
ли'!ие:
• опухол и, язвы, инфил ьтр ата;
• бол и, парестези и, онемения;
• н аре за , парал ича мимических мышц;
• экзофтальма, л иплопии;
• затруднении носового дыхания, выделе н ин из
н оса с nримесью крови;
• огра н и ч е ние открывания рта , движения языка ,
затруд н ение глотан ия ;
• подвижности зубов;
• пониженис сл уха ;
• и зменен ие общего состояния орга н изма (сла­
бость, поте ря аппетита, уменьшение массы тел а,
повышение температуры и др.) .
Соrюкуn ность отдел ьных из указ а н ных жалоб
может быть характер ной дл я нали чия опухол и.
Жалобы явля ются основан ием для целенаправле­
ного сбора анамнеза заболевания. При сборе ана­
м нез а необходимо определ ить момент обн аруже ­
ния указа н ных жалоб и связь их с предшествую ­
щими фа ктора ми, длител ьност ью существо в ания
и скорост ью н араста ния симптомов, их динами­
ко й. Выяснить , проводилось ли лечение и какое')
В а н а м н езе жи3н и определ ить наследствен ность
(наличие онкологических заболеваний в сем ье),
перен есе нные и сопутств ующ ие забол еван ия , про­
фессиональн ые вредности - контакт с канцеро­
ге нными веществами, источниками ион изирую­
щего излучения, рйбота в неблагаприятных метео­
рологических условиях - ветер, солнце, игра на
25 Т. Г. Роf1�т1·овн
духовых инструментах и т.д . , вредные nривычки
(курение, жевание наса, бетеля , прием ал коголя,
употребление чрезмерно горя чей пищи и др .).
Пра вильный сбор анамнеза забо-l е вания и м еет
боJiьшое значение в в ы явлении ранних форм опу­
холевого процесса. Особен н ости сбора анамнеза
ж изни в ряде случаев позволя ют ап релелить взаи­
моспязь возникновении опухол и с п редрас nол ага ­
ю щими факторами.
При объекти вном обследова нии необходимо
определ ить общее состояние больн о г о , изм ерить
тем iJературу тела, артериал ьное давление, выявить
п ато лог ию органов по общеп р инятой схеме. На­
л и чие соматических наруш ений (забол еван ий сер­
дечно-сосуди сто й, дыхательной и дру г и х систе м)
и воз м ожные проявления опухолевых забол е ваний
u об ще м статусе (кахексия, метаста зы и лр. ) по­
звол нет оuенить кл иническую стадию заболева­
ния, определ ить объем и характер последующе го
лечения.
Обследование лиuа и органов полости рта мо­
жет быть вне- и внутр иротовы м . При внеротовом
осмотре и п ал ьпа u ии необходимо обратить внима­
ние на хара кте р видимых изменени И , их локал и­
заци ю, контуры и форму лица, челюстно-лицевых
к о стей, шеи , определить хара ктер пораже ния -
еди ничное или множестве нное; вид пор аженин -
припухлост ь, опухол ь, эрозия, язва, инфильтрат,
форму - грибовидная, на широ ком или узком
основании, кратерообразная, округлая, ова.п ь н ая ,
щслевидная и др . ; отметить тип поверхности -
гл алкая, бугристая , зернистая, кровоточащаи, nо­
крытая фибринозны м налетом , коркам и (гной н ы­
ми, кровяными) , роговыми масса ми (легко ил и
трудно снима ющимися ) , с неизменен н ы ми по­
кровными тканями (кожей, сл изистой оболоч ­
кой), а также сост ояние краев язвы , наличие эро­
зий (приподнятые, фестончатые, ро вные), изме­
нение окраски ( гиперем ия, синюшность, гипер­
или гипоnигментаuия ) , нал ичие, форма и nлот­
ност ь руб цов, нарушен и я функций мимических и
жев<lтел ь ных мышц, смещение средней линии
I юдбород ка , сужение глазной щели , э кзофтальм .
Необходимо пал ьпаторно определ ить состоя ние
пораженных тканей (кожи, полкожной клетч атк и,
мышц, кости, слизистой обол очки ), определ ить
контур ы и форму челюстн ых и лице в ых косте й,
наличие и локализацию вздутии , за nадения , де­
фекта кости , изменение ко нтуров, нал ичие пато­
логических переломов, подвижности фра гментов,
а также уста новить характер поверхности пора­
жеи н ы х тканей (гладю:t я , бугристая) , консистен­
цию (мягкая , костн ая , эласти чнаи, с участка м и
зыбления, крепитаци и), выявить нар у шенин чув­
ст вительности (бол ь, онемение, паресте з ии) , сим­
птомы напол нения , пульсации, исчезновения
окраски ил и уменьш ения объе ма при надавлиuа­
нии; спаянность очагов поражения с окружающи­
ми тканями, четкость их гран иц, раз мер (в санти-
385
vk.com/d eпtallJГg


метрах). При локализации патоло гического про­
цс сса в обл аст и верхней чел юст и нужно про вести
ринос к опию с помощью носо вого зеркала, отме ­
тить состояние сл изисто й оболоч ки IIОсоных хо ­
дон, ра коuин и перегородки, сужение носовых хо­
дов. Осмотр наружноr·о cnyxorю1·o прохо;tа с Iюмо­
щью ушного зеркала про водит при патшю1·ии в
околоу шно-же вател ьной, позади челюст1 юй и со­
сцевид ной обл;:tстях. Пальп;:tторно следует опрел. с­
лить состоя ние окружающих кожных покровов,
вид имых сл изистых оболочек, красной ка ймы губ,
состоя ние ре гион;:tрных лимфат и•1еских узл оu -
увеличение и уплотнение узл ов, их кол и•rсстrю,
локал изаци ю, размер (в санти метрах) , характе р
поверхности , ко нсистенции, подвижность, боле "J­
нен ность. Необходи мо отметить состон ние сл юн­
ных желез - наличие опухол и и се взаимо от но­
шение с железой и окружающими тканями, харак­
тер поверхности железы и 011ухол и (глад ка>! , буг­
ристая), консистенцию (мнгкан , эластичнаи, с
участками зыблении), раз мер, гра ницы и подnиж­
ность опухоли, болезнен ность. При обследо нilн ии
нужно применить метод обы<t ной и бимануал ьной
nальпаци и и сравнить nора женную сто рону со
здоро вой. Массирован нем жел езы определ ить
фун кцию сл юноотделен ия , пал ьпатор но - состо­
нние височно-н ижнечелюстных суста вов, ilм п ли­
туду их движения при бо ковых и нертн ксurьных
движен иях нижней челюсти, нераnномерность
дnижений (хруст, «щелкин ье>>, наличие боли, фор­
му суста вных голово к, смещение нижней челюсти
в сто рону при открывании рта). В сл у•1ае выявле­
ния опухол и определ ить взаимоотношение ее с
суста вной головкой и окружающим и тканнми, ха­
рактер поверхности (гладкая , бугристая), конси­
стен ц ию (костная, мягкотканная), форму, ра змер
(в сантиметрах ).
При внутрирото во м осмотре и пальпации тре ­
буется соблюде ние порядка обследова нии органов
полости рта с использованием смотрового набора
(шnател ь, rrинцет, зеркало, зо нд) : ги гиеническое
состоя ние рта , при кус, зубная фор мула, rrреш ше ­
рие полости рта - губы, ще ки, персходные склад­
ки , ал ьвеолярные отростки чел юстей, собствен но
полость рта - дно, язык, боковая сте нка и минда­
лИны, подъя зычные слюнные железы и устья вы­
водных протоков больших и мал ых сл юнных же­
лез, твердое и мягкое небо . Зате м определяют по­
движность и смещение зубов, нал ичие остр ых
крае в, при перкуссии зуба - болезн енность, оне­
мение, притупле_н ие звука, незаживление лунок н
разраста ние тканей в них, наличие боли, кровото­
чивости при зондировании лунок и патоло гиче­
ских зубодесневых карманов. При обследова нии
сл изистой оболочки рта следует обратить вни­
мание на ее окраску (гиnеремия, синюшность,
гиперпигмент ация, лейкоплакическис nят на) ,
увлажнен ность, под вижность (рубцы, их форм а),
наличие очагов пораже ния - еди ничные, множе-
386
стпен ные; в 1шде опухол и, эрози и, яJвы, ннфи:• ь­
трата , форма (rрибовиднаsl , крате рообразная,
округла я, овапьная, щелевилная , на широком или
ужом основании и др.), размер (в са нтИ,\1 етрах),
поверх ность (гладкая , бугр истан , зернистая , шеро­
ховатая ) , консистеннию (�tя rкшi , J.ыстич ная , с
уч астками зыблен ия, к р е п итаuи и. костная ), нару­
шение чувствительн ости (бол ь, оне.'vtен ие , паре­
стезии), симптом наполнения , пу:rьса uи и, исчез­
новения окрilс ки nри надаплипании, спая нность с
окружающими тканям и, четкость границ. Допо,1 -
нител ыю при исследовании а_ · ! ьвеол s•рных отрост­
ков челюстей и переходной складки выяюяют
сгш1жен ность, uыбуха ние, rпдутие, за nадение, де­
фект кости (с nе сти булярной и орал ьноИ сторо­
ны), юаи моотношение с зубами. Затем о•rень важ­
но уста новить, имеются ли патологичес кий пере­
лом, подвижность костных фраг\1снтов. При ис­
слелова нии дна полости р та и s! Jыка испо.'l ьJуют
прие м отведения языка п сто ро ны и вперед с
удерживан ием его папьцами и марлевым тампо­
ном , а также проводит об ычную и бимануальную
палr,nаци ю, при меняемую при ос..
.
ютре ще к. При
исследо вании сл юнных желез во з\1ожно проведе­
ние зондироnания вывод ных rrрото ков.
Дл я осмотра боковой поверхности стенки r.1От­
ки, небных дужек и миндалин нашшл ипают на ко­
ре нь языка, что позволяет выявить их смещение.
Н а твердом небе необходи�ю о п ред е .'l и ть выра­
же н ность небн ых складо к, отм етить .н1 нию <<А>> и
подвижность мягкого неб;:t.
На основании жалоб, анам неза и объекти uного
обследо nания по указанной схе :-.1е уста наu.1 ивают
кл ини•1еский диагноз. При выявлении оnухоли
определяют ее локализацию н нозол огическую
форму. При необхони мости про водят дополните­
льные исследова нин.
Специальные методы исследования
А. Эл ектроодо нтодиагностика (ЭОД). Испо.1ь ­
зуется при локал изации патол оги•tеского проuесса
в челюстн ых коспrх и помогает в опреде.1ении
расnространенности проuесса, в частности , в с.1у·
чае од антогенной кисты позволяет выивить <• ПРИ·
ЧИННЬIЙ» Зуб .
Б. Ре нтгенодиагностика:
а) рентгенография лицевого ске.1ета - nрово·
дится при локализации патологического nроцесса
в области челюстн ых и лицевых косте й. Показаны
следующие методы рентгенографии: обзорная (в
прямой, бо ковой, аксиальной проекциях) , пано­
рам ная, ортопантомогр амм;:t, внутрирото вая (при­
цельная , в прикус) . Определ яются изменения
форм ы и ко нтура костного органа и характер де­
струкции костной ткани: оч аговы й, диффуз ный,
остсо пороз , остеоскл еро з, лизис; четкость гр аниu;
наличие спикул , структура << мато вого сте кл а>>,
vk.com/dentalurg


<< ватный рисунок» , наличие периостал ьной реак­
ци и; форма оч ага деструкции (округлая , овальная ,
дырчатая , фестончатая и др . ) , его размеры , еди­
нич ные или множественные очаги деструкции,
взаимоотношения с корнями и коронками зубов,
несформированными и рете нирован ными зубами,
изменение корней зубов (рассасывание, ги перне­
ментоз и др .), наличие ангиолито 11 , слю нных кон ­
крементов;
б) то моr·рафия применяется дшr определения
rлубины и посл ойной структуры поражения кост­
ной ткан и, что позволяет прогнозировать резуль­
таты лече ния;
в) контрастная рентгенография - с введением
ко нтрастных вешеств (йодолипол, барий, карди­
отраст , ю11·иотраст и др .) в верхнечелюстную r� юу ­
ху (гайморо графия), кисто зные нолости (r.I.исто ­
графия), сл юнные железы (сиалография), сосуды
и сосудистые новообразования (ан гиоr·рафия) -
испол ьзуется для уточ нения распростра ненности
процесса и вьшвления границ в зависимости от
вида заполнения контрастной массо й пол остей,
прото ков, сосудо в. Кроме того, возможно приме­
нение ул ьтразвукового исследо ва ния (УЗИ), ре нт­
ге новской компьютерной то мограф ии (РКТ) , мш· ­
нитно-ре зонансной то мографи и (МРТ) ;
г) рентгеноскониsr(r·рафия) органов грудной
клет ки применяется с целью вьrнвлен и я соматиче­
ских и он кологичес ких (гемато r·енные метастазы)
заболеваний.
В. Морфоло1·ические исследования про вонят
для подтверждения и ут очнения кл инического
диагноза и уста новления диагноза в кл инически
неясных сл учаях.
\. Цитоло гическое исследо ван и е - изуч ен ие
клеточного состава материала, получе нного путем
сос коба, отпечатка, пункци и - uыrrолняет врач ,
специализировавшийся по цитологии. Исследо ва­
ние цитол оги ческого материала должно выполнsr­
ться н следующие сроки: сроч ное субоrJерацион­
ное - в тече ние 20-30 мин, нлановос - в преде­
лах 48 •r.
2. Патогистол оги •Iеское иссл едование. Путе м
открытой хирургической биопсии прОИ31:3Одят ис­
сечение участка опухол и в виде лимонной дольки,
вклю•1ающей границу со зд оровой тканью и часть
последней , или иссечен ие всего новообра:юнанин
(расш иренная или тотальнан биопсия). Возможно
при менение трепанобиопсии. Изучение тканей
nроводит патологоанатом.
Резул ьтаты морфологического исследования
должны быть получены в следующие сроки:
25*
а) экстренных биопсий - в те чение 20-25 мин;
б) диа гностических биопсий и операционного
матер иала - в течение 4-5 сут. Срок обработки
костной ткани и биопсийнога материала, требу­
ющих до полнительных методо в окраски и кон­
сульта ций специалистоu, может быть продлен.
Возможности взятия материала дл н морфологи­
ческого исследова ния зависят от характера пато­
ло гического процесса, локализа ции . расп ростра­
ненности и т.д . Удаленные в амбулатор ных усло­
виях небольшие доброкачествен ные новообразо­
вания [па11 иллома, фиброма, атеро ма, сл изистая
(ретенцион ная) киста , оболоч ки одантогенных
кист и др. ] должны обнзательно подвергаться мор­
фоло гическому исследованию.
В случ аях новообразований, ло ка..1изующихся в
больших сл юнных жел езах, придаточ ных пазухах
носа, углу и ветви нижней чел юсти, а также при
распространен ных опухолях, требующих ста цио­
нарного лечения, морфологическая верифи кация
должна пронодиться в тех меди цинских учрежде­
ниях, где будет осущестnлятьсн лечение в полно"�
объе ме.
Эндоскопический метод применяется при ло­
кализаци и опухол и в полостн ых органах (верх­
не'!елюстная, носовая пазух и) с использованием
аппаратуры с волоконной опти к ой rз специа.l и­
зированных учреждениях. К изотоп ным методам
исследования прибегают в специал изированных
уч режде ниях с помощью радиоактИL�ных изото­
пов.
Лаборатор ные иссл едо нанин, знание морфоло­
J'ИИ и соотно шен ия форменных эле ме нтов крови ,
мо•1и и др., а та кже их биохимических rю казате ­
лей имеют диагностическое и про1· ностичес кое
значение. Определен ие эти х данных является та к­
же эта ном предо 11ерационного обсJ1ел онания бо­
льных.
Исследован ие крови включает:
• общий кл инически й анализ;
• определен ие груп пы крови;
• определение Rh (резус) -принадлежности;
• гсморраги•1ески й синдром (свертываемость ,
вре мя и дл ительность кровотечен ия, кол ичество
тро мбоцитов, коагулограмма);
• реакцию Вассермана, иссл едоnания на гепатит В
иС;
• биохими•1еские анализы: бел ки, остаточный
азот , моче вина, сахар, кальций, фосфор, ше,lОЧ­
нан фосфатаза, электрол иты (ка.1ий, натр ий),
бил ируби н, холесте рин.
При исследо вании мочи изучают кл инический
анал из, проводят пробу Зимни цкого , собирают
суточную мочу (анализ на содержа ние кальция ,
фосфора , бел ка Бенс-Джонса). Методика посл е­
до вател ьного целенаправленного обследования
бо;r ьного способствует раннему выявлению и диа­
гностике онкологи ческого заболевания.
Необходи мо от метить, что пол ное обследование
бол ьного, включая морфологическую ве рифи ка­
цию опухоли, нужно проводить в том ле'!еб ном
учреждении, в котором имеются условии, специа­
листы и оборудование дл я осуществления совре­
менных методов терапии.
ЗН7
vk.com/d eпtallJГg


Первым специали<.:то м, к которому обращиется
больной с соответствующи ми жалобами и подо­
зрениями на о п ухол ь лица и органов пол ост и рта ,
является врач-сто м атол ог район ной пол и кл иники.
При достаточной квалифика1�ии вра'Iа и знании
11(1ИНl\И ПОВ ОНКОЛОГИ'IеСКОЙ н астороже ННОСТ И BOJ­
MOЖHbl раннес расноз наван и с патологичес кого
процесса и правил ьная организаuин его лечения .
По данным ВОНЦ, злокачественные опухол и
органов полости рта и ротоглотки, н е с мотрн на
достуnность о бсл едо вания , диагностируются u
70 % <.:ЛУ'ШС В в lll и IV кл инических стадинх. Это
объясняется не тол ь ко поздней обращае мостью
бол ь ных в лечебное У'Iреждсн ие, но и недо слпо ч ­
ньiм знан ием врачами при�щипов он кологической
насто роже н1юсти .
Понятие << он кологическая настороже нностъ»
вкл ючает: 1) знани е сим птомов зл окачестве нных
опухолей ран них стадий; 2) з нан и е 11 редра ковых
заболеваний и их лечение; 3) знание принципов
орган изации онколо1·ической службы, что позво­
ляет сразу направить бол ьн ого с п одоз рение м на
опухоль по назна<Iению; 4) тщательное обследова­
ние каждо 1·о бол ьного, обратившегосн к врачу л ю ­
бой специальност и, с цел ью исключения возмож­
ного он кологи ч еского заболев ания ; 5) предnоло­
жен ие uозможности ат ипичного или осло жнен но­
го те чения онк ологи ч еского забол ева ния в труд­
н ых случаях диагностики ; 6) проведение сан итар­
но- просветител ьной работы среди населе ния.
Больные с факул ьтати вным nредраком иJt И ф о­
новым заболеван ием набл юд аюп:н у те р и nевта ­
стоматолога, который провод ит консервати вное
ЛС'Iение с обн :зател ьн ым устра нением при'IИНЫ,
вызвавшей их (удаление корней, енятис остр ых
краев зубов, nломб, проте за, рекомендация nре­
к ращени я курения, приема горячей и остр ой
nиши, ал когол я и др.). При продол жител ьности
процесса 7- 1 О дней, а также в <.:лучае обл игат ной
фор мы предрака показано лечение у хирурга -сто­
матол ОI·а . При длител ьном течении простой лсй­
к о нл а к ии, плос ко го лишаи бол ьного осматр ивают
не реже 2 раз в полугодие.
Хирургическое лечение предраковых пораже­
ниИ проводит хирург-стомато лог медицинского
уч реждения, в котором имеется патологоа натоми­
ческое отделение (районная или областная бол ь­
ниuы, кл иники институтов). После выздо ровле­
ния за больными устанавливают диспансерное на­
блюдение в течение 3 лет (1 раз в 2 мес).
Лечение больных с добро качественными опухо­
лями, опухолеподоб ными Поражениями и кистами
лиuа и чел юсте й проводят в специализированном
стом атологическом учреждении (в поликлиникс
или ста ционаре) . Оно зависит от локализаци и,
размера и распространенности процесса. Посл е
операц ии больные должн ы наход иться под наблю­
дением этих у•1реждений не менее 2-3 лет с ди на­
мическим осмотром 2 раза в год.
388
При подозре нии на зл окачсспзен ное о бразова­
I!Ие стом атолог срочно направляет бо,тьного ,1 ибо
в меди uинские учреждения, з ан юл аюш иеся во­
!lросам и онкологии, либо к с пеuи<цисту - онко,то­
гу, который госп и т ал изирует бо,1ьного в онкол о­
гическое учрежде ние (он кологически й районный,
городской ил и областной диспансеры , онко,lоrи ­
чески й институт) . Лечение больных необходюю
осу ществл нть не позд нее 10 дней с \10:-
-.
t ента уста­
новления диагноза.
Больные со зл окачестве нными опухо,тя\iи посте
лечения должны наход иться под дис пансерным
набл юде нием в он ко:ю i'ИЧе<.:ком кабинете район­
ной поликлиники не менее 5 пет.
15 .2. Предраковые состояния кожи лица,
красной каймы губ и слизистой оболочки
рта
Предрак - дистроф ически й, упорн ый, но не
стойкий прол и ферат , еще не ст авший опухолью.
На оnредел енной стадии рювития про цесс :иожет
быть обрати мым, а своевремен ное и рацион<L1Ь­
ное лечение необрати мого пред рака n риводит к
в ы зд оровл ению. Понятие «предрак>) связано с
именем учен ого-дерматол ога В.Дюбрея ( 1896).
Кп иническая картина предраковых состоя ний ве­
сьма раз нооб ра з на. Диагности ка и ,т ечение пред­
раковых состоя ний я вл я ются од новр еменно сред­
ством п рофил актики развития рака и выяв,l ения
его ранних стади й.
Ризличают IIредрак в широком пон имании с,1о­
в а, под которым подразумевают все доброкаче­
ственные новообразова ния , хроничес кие воспа­
лительные проuессы , гормональные и другие
нарушения, являющиеся п редr ю сылко й для раз­
вития зл окач ественной опухо,1и. Предрак в уз­
ко м см ысле сло ва хара ктер изуется спеuиф иче­
скими и з мен ени ями в покровнам эпител ии, ко­
то рые выявляют nри изуче нии микроструктуры
г.атшюгического очага.
Развити ю предрака лица и органов пол о сти рта
способствуют различные небл агаприятные ф акто­
ры, в том числе метеороло гические (холод, солн­
uе, ветер) , хрон ическая механическая травма зуба­
ми, пищей, протезом и др. , прием раздражаюшей
горя'tе й, ост рой nиши, ал ко гол я, курение, дурные
привычки (кусание губ и др.), профессиональные
вред ности. Длител ьное возде йствие указанных
факто ров ведет к нарушению npouecca керат и н и ­
за ции эп ител ия и проя вляется в виде гипер к ера­
тоза и дискератоза, что характе рно для n редр ако­
вого состоя ния.
Предрак кожи и сл изисто й оболочки к настоя­
щему времени не имеет полного отражен и я в виде
отдел ьной серии М ГКО ВОЗ, некот орые нозоло-
vk.com/dentalurg


гические формы его о с в е щен ы н сериях, поевн­
щенных опухолям кожи и полости рта . Поэтому
при описан ии мы используем также ч а стич но
классифи ка!lИЮ Маш киллейсона ( 1970).
Выделен ие двух форм пред рака - обл игат ной и
фа культативной - явлнется ус ловным и в совре­
менной литературе не применяет си. Считал ось,
что о блигат н ы й пред рак рано ил и позд но перехо­
дит в рак, а факультативный трансформ ируется в
рак знач ител ьно реже. Од нако, ка к показал и пато­
морфологические исследо ва нин последних лет с
приме не к ие м современных методов в виде элект­
рон ной микроскопии, что при факультативном
пронессе с 1\ш лой вероятностью озлокачествл енин
(простая лейкоплакия) в ра нних стад иях во змож­
но повреждение базальной мембраны .
Пред рак разви вается преимущественно у л и н
зрелого возраста , чаще у муж•1 ин. Как правило,
процесс имеет очаговый характе р. Посл е консер­
вативного лечения предрак н большинстве случаев
рецидивирует.
Гистологически пред ра к предста вл яет собой на­
рушение процесса созревания эпител иальных кле­
ток, вкл ючает потер ю полярности базал ьных кл е­
ток и ко нтактов между ними, ги перхроматоз ядер ,
ати пическое ороговение, беспорядоч н ост ь разме­
ра и формы клеток и ядер, нал ичие митозоu, раз­
личающихся по числ у, в и ду и локал из<.щи и. Ти­
ПИ'IНЫМ sшляется отсутст вие в пред р ако в ы х обрз­
зованиях и н вази и подэп ител иальных тканей.
П редра к и , когда имеется большинство ил и uce
у ка з<� нны е гистологические изменен ия, расс мат­
ривают как интра:.эп ителиальную карци ному (car­
cinoma in sitLI).
Разл ичают 11редрако вые пораже ния отделыю
кожи , кр<�сной каймы губ и сл и з исто й оболочки
рта. Предраковы м и поражениями кожи сч ита ют
болезнь Боуэна, пигментную ксеродерму, актини­
ческий кератоз, радиационный дер матоз, пред ра­
ковы й меланоз , мелсшотическое пsпно Гетчи нсо­
наидр.
К 11редра ковым поражениям красной каймы губ
от носят бородавчаты й (узе л ковы й ) предрак, огра­
ниченный пред раковы й гиперкератоз, абразивный
(преканцерозный) хейл ит М анга нотт и , зразив­
но-язвенную и ги перкератотическую формы лей­
копла кии, эрози вно-язвенную и гипер кератот иче­
скую формы красной волчанки и плоского лишая ,
постJiученой, метеорологический (а ктин и чес ки й)
хейл ит.
Предра ком слизистой оболо чки рта sшл н ются
эритроплакия, эрозивная и перруказная фо р м ы
лейкоплакии, эрозивно-язпеннан и ги перке рато­
тичсская фо рмы красной волчанки и плоского ли­
шая, постлучсвой стом атит.
Кроме переч исленных предр ако вых поrажений,
существуют некоторые патологические состоя ния,
являющиеся << фоновым» заболе ва н ием , на основе
которо го иногда развивается рак. К ним можно
отнести простую лейкоплаки ю, х ронич е с к и й
свищ, трещину, троф и •1 е ску ю язву, де рмато з, руб­
цы после перене сенной туберкулезной волчанки,
те рми•1еского и химичес кого ожога и др.
Болезнь Боуэна. Это заболеванис набл юда етс я у
JI Иц после 20-летн его возраста, чаще у мужчин.
Локализуется не только на коже лица, но и в дру­
гих органах. Те чение заболевания довол ьно дл ите­
льное, иногда на протяжении неско.1ьких лет. Бо­
лезнь Боуэ на сч итают разно видностью carci noma
iп situ .
Клиническая картина. Часто заболевание про­
sш;, яется в виде бл яшки с возв ышающи мся крае \t ,
поверхность которой уплощена вс,l едствие атро­
фи и и руб цеванин, покрыта корками. Uвет б,lн­
шек от желто вато го до те много. Снятие корки
nри водит к обнажению раневой кро воточащей по­
верхности. Процесс зах ваты вает вс ю тол щу ·.т и­
де рмиса и отличается от рака отсутстви ем инфи­
льтрации подлежащих тканей.
Лечение хирурги•1еское , заключается в иесече­
нии бля ш ки н пределах здоро вых тканей. При не­
Iюз м о ж н ости проведе ния операции применяют
j[уч евую терапию.
Пиrментная ксеродерма. Это заболе ван ие на­
блюдается в основном у детей и молодых .1 иц.
Провоцирующим ф а ктором являетс>� солне чный
ожог, посл е котороrо возни кают пятна крас ного
нвета на лице, а также на руках (рис. 15.1) . Зате м
·.,п и пятна пигменти руются, ел и ваются друг с дру­
го м, на них об ра зу ютс я бородавчатые разраста-
1\ИЯ, мокнущи е эрозии. Рнз вивается кератоз. За­
боле ва ние наследст венное, передается как ре це с­
сивный nризнак. Процесс, как правило, перехо­
лит в плоскоклеточн ы й или базально-к
.
п ето•J ный
рак.
Ле чение - иссечение пораженных участков
кожи или криодеструкция. При множественных
разраста нинх применяют ре нтге нотерапию. Вви.1у
высокой чувств ител ьности кожи к солнеч ным :J у­
чам ре комендуют защиту от сол нца - ношение
очкоn и пребыванис n 11омещениях, укрытинх.
Актинический кератоз (солнечный, старческий
кератоз). Эт о забол евание от мечается чаше IIC C­
гo у лиц пожилого возраста , локализуется нн
лице в uиде м н о жестве нных чешуй•1атых атро­
ф и ч е с к и х образований желтовато го цвета диа­
метром до 1 см. В це нтре эти х образований мо­
гут б ыт ь 11лотные выросты в виде рога. Возник­
новению ке ратоза способствуют инсопяцин и
вете р.
Гистологическая картина иногда сходна с тако ­
во й п р и болезни Боуэна . При озлока•1естнлении
развивается плос коклеточ ный ил и базал ьно- кл е ­
точный рак.
Ле чеиие хирур гическое (иссечение). Н е кото ры е
;
. шторы рекомендуют короткофо кусную лучевую
те рап ию. Необходи мо искл юtrить неблагоприят­
н ыс метеорологические факторы .
3�9
vk com/dentalurg


а
б
Рис. 15.1. Пиrментная ксеродсрма.
а-налиuе;б-наруках.
\..
.
Рис. 15 .2 . Бородавч ат ы й nредрак нижней губ ы.
390
Радиационный дерматоз. В оз ника ет радианион­
ный дерматоз в резул ьтате Jtсйствия ионизирую­
шеi'О излучения. Проя вля ется на коже в виде уча­
стков гиnо- и гиперпигме11та uии, шелушения,
трещин, язв, иногда в виде пл ос ких пятен с че­
шуйчатой поверхностью ил и борода вчат ы м и раз­
растаниями. В поздних стад и я х в связи с повреж­
дением вол о ся ных фолл икулов вы палают вол осы;
потовые железы сохраниются .
Лечение консервативное и закл ючается u nри­
менении ап п ликани й масля ных растворов в ита­
минов А, D ил и рыбьего жира, мазей, содержа­
щих корти костероиды , антибиотик и . Внутрь на­
значают комnлекс витам инов А, Р, Е и груnnы
В. Противопоказаны nрижигающие средства,
инсоляция. Бородавчатые разраста ния и язвы
иссе кают с последуюшим rи стоJlОГИ'tеским ис­
следованием .
Предраковый меланоз, меланотическое пятно
(веснушка) Гетч инсона. Эт и заболеоанюr проя вля ­
ются в виде nигментирова1 1ных обра3ова11ий, ко­
торые медленно и неравномерно увеличиваются ,
воз никают у лиu разл и ч ного возраста и .т окализу­
ются на коже лиuа и других областей . Предрако­
вый меланоз, развивающийся на коже скул овой
област и, называют меланотическим пятном Гет­
чинсона. При зл окачественном перерождении
пятна раз13ивается мел а н о ма.
Лечение хирургическое и лучевое.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной кай­
мы. Узел ка в ы й предрак чаще развиваетси на ниж­
ней губе у лиu с р ед него и пожилого оозраста , nре­
имушественно у мужчин. Ка к пра вило, покализу­
ется сбоку от центра губ ы и захваты вает тол ько
красную кайму, не п ереходя на к ожу и слизистую
оболочку. Растет сравн ител ьно быстро и за l-
2 мес может увеличип,ся до l с� (рис . 15.2). Зло­
к ачестве н ное nере рожде ние 11абл юдается более
чем в полоrшне сл учаев, иногда в теч ение 2-4 мес
после п оя вления .
Клинически про я вл я ется в вине огр аниченного
полушаровилного узла, выступающего над уров­
нем красной каймы, поверхность которого nокры­
та rtлотно сидящими роговыми 'rсшуйками. Отли­
чается от окружа ющей тка ни бол ее те мной окрас­
кой. При пальпации основание не уплотнено, без­
бол езненное. И ногда узелкавый предрак сочетает­
сн с воспалением кр асной каймы. В та ких случаях
набл юдаются и н ф ил ьт раци я тканей, гиперемия и
болезнен н ость.
Ди агностика основывается на да нных кл иниче­
ской картины и цитол огического исследова ния
соскобСl с образования, при которо м отсутс твуют
зл окачестве нные эпител иальные клет ки. Диффе­
ренuироват ь бородавчатый предрак необходимо
от кератоаканто мы. Последня я бл юдuе обра з н о й
формы с це нтром, вы полненным роговыми масса­
ми. Важное значение имеет раннее определение
озлокачествления. В та ких случаях поя вля ются
vk com/dentalurg


и н фил ьтра ции основан ия узелка, болезненность и
ускоряется рост.
Ле чеиие хирургическое , проводится безотлагате­
льно при обнаруже н и и заболевания и заключается
в иссечении очага пораже ния в п р ед ел ах здоровых
тканей с последующим гистолоr·и чсским исследо­
ва нием материала. При зл окачестве нном т е сlсн ии
процесса лечение иденти ч но таковому при раке.
Пропюз благон ринтн ый 11ри своевремен11ом иссе­
чен и и о•ш1·а нораженин.
Огр аниченный предр аковый rиперкер а-rоз крас­
ной каймы. Болезн ь наблюдается чаше у лиu мо­
лодо го и срелн еrо возраста , в основном у мужч ин.
Преимущественно бы вает поражение красной
каймы вижней губы. В отличие от у:�елкового
предрак<I рост его значител ыrо медJiсннее , u тече­
ние нескол ьких лет, о ч а 1 · 11ораже нин диаметро м ло
1 см (рис. 15.3). Озлокс.Рtествленис 11асту п<Iет 110'1-
ти у )!; бOJli>H ЫХ.
Клииическ.и представляет собой 01раниченны й
оч аг неправилыюй форм ы . поверхность кото рого
р;н.
.:
полагаетсн как бы н и же уро uня крас 1юй кай мы
губ, серовато-белого цвета, и ногда поверхность
покрыта чешуйками. Основание не иllфиJiьтриро­
вано , безболезненно.
Дuффере11цируют огран иченны й предраковый
гиперкератоз от п р о сто й лей коплакии (на поверх­
ности последней отсутствуют чешуйки). В слу•1ае
озлокачествления н<1блюдаются и н ф ил ьтра uин ,
изънзuлсние или усиление ороговснин О'Iага пора­
жения.
JleчeJtue хирур1·ическое, в ранние сроки, как и
11ри бородавчатом предраке.
Абразивный (преканцер озный) хейлит Maltra­
нoтrи. Болезнь встре•rается главным образом у
мужч ин старше 50 лет. Отме ч аетс н tюр<Iжен ие
преимущественно красной каймы нижней 1·убы.
Течение заболсванин медленное, годами. Перио­
дически наблюдаютс я с п онтан н ое заживление и
рецидивы заболевания. В половине случаев riере­
рождаетсн в рак.
Клипи ческ.ая картипа до в ол ь но хара ктер на. На
красной кайме губы появля ются ониночные или
м ножествен ные очаги - эрозии неправил1>110й
формы с глад кой поверхностью крас ного цвета.
Со uременем на поверхности эрозии образуютен
корки , снятие которых приводит к кро вотечению.
Эроз ии могут самопроизвольно эпител изировать­
сн . и тогда но uсрхн ость приобретает серовато-ро­
зовы й uвет. Ч ере з 1-3 н ед вновь nазиикает эро­
зия , иногда на другом участке крас ной каймы.
Она обычно безболез ненна, основание ее не
уплотнено. Постепенно увеличивая сь, эрозия мо­
жет рас п ростра ниться на большую часть крас ной
К<1Й МЫ (риС. 15.4).
Ди агн.остик.а основана на хар<1ктсрных кл ини­
ческих да нных и цитологическом исследова нии
отпе•1атка, мюка или сос коба, u которых отсутст ­
вуют атип ические раковые клетки.
Рис. 15.3. Ограниченны й предраконый гиперкератт
нижней губы .
Ле чеиие начинают с консе рt3ати вных � етод о в .
Местно врименяют аппл икаuии с масляны�
раствором витаминов А, 02, облепиховым мас­
лом. В н утрь назначают комплекс витаминов -
А. рибофлавин, тиамин , никотиновую кислоту,
п ирил.окси н . Проведеиное ле•1ение нередко при­
нолит к заживлению зрозии, однако через неко­
торое вре мя воз можен рецидив. При 'Iастых р е ­
цил.ивах показано хирургическое иссе ч е н и е в
пределах здоровых тка н е й с обязательным г ис­
тологическим исследованием материа.'lа. Неко­
торые авторы используют криодеструкuию очага
поражения.
Эрнтроилакия слизистой оболочки рта. М орфо ­
логическая ка рт и н а зритроплаки и с.1изистой обо­
лочки рта сходна с т а к ово й при болезни Боуэна.
Заболевание встре•tаетсн редко, в ос н о вном у
муж ч и н различ ного возраста . Течение дл ител ьное ,
нерсрождение в ра к и н огда наступает '!Срез н еско ­
лько лет. Эритро11лuкия сл изистой оболоч ки рта ,
как и болезtп Боуэна, служит рюновидностью
canccr i11 situ. П роя вл яется н в иде дово�1ыю четко
ограниченного o•1ar·a ярко- крас ного ttвста с б ар ха ­
тистой поверхностью, на кото рой в ст реч а ютс я
у•1астки помутнения в виде се ро- бе;ю г о налс1а.
Рис. 15.4 . Абра­
зиuный (пре­
ка нuертный)
хей;Iит Манга­
нотги .
391
vk.com/dentalurg


При длительном процессе отме чаетсн атроф и н
сл изистой оболочки н области пора ж е н и я и o• Iar
как бы запада е т . Пораженный уч асток непранил ь­
ной форм ы, при п ал ь п ации безболезнен, под,l е­
жашие ткани его без уплотнения. Реrионарные
лимфати ческие узл ы не увел ич и ваются. Спонтан­
ной ре гресс ии не отмечается.
Процесс может ста бил и з ироват ься на опреде­
лен ное время , зате м на поверх ности оч ага пора­
женин появляютс я эрозии, язвы, и н ф и льтрируют­
ся подл ежашие ткан и, и набл юдается озлока•Iеств­
ление. Обычно очаги эритропла кии при устра не­
нии раздражающих м е ст н ых факторов излечению
не попд аютс н.
Для диагности ки заболевания большое ЗШ1' IС­
н ие имеет морфологическая в ериф ика ц и я в виде
цитологического или чаше пата гистол огического
исследо ван и я.
Дифферен.цируют эрит р опла кию от красной
волчанки и рака с лиз истой оболоч ки. При крас­
ной волчанке наблюда ются болезненность и яркая
гипере мин поражен наго у част ка. В отличие от
эритроплакии при раке отмеч астсн oпyxOJICBbJЙ
инфильтрат с изъязвлением .
Лечен.ие хирургическое, за ключается в иссс•Jе­
нии пораженнога учас т ка в предел Rх здоро uых
т кане й . Некотор ые авторы рекомендуют электро­
хирургическое удаление. О п ера цию необходимо
провод ить н бл ижайшие с р о ки после л. иагtюсти­
ронания эритроплакии. При невоз м ож ности осу­
шествленин хирурги•1еского лечения 1юказаt1а лу­
чевая терапия.
15.3. Опухоли и опухолеподобные
поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного
плоского эпителия
Сред и новообразова ний орга нов полости рта, ис­
ходя ших из многослойного плоского эпителия,
разл и чают до брокачест венн ую и зл окач ест венну ю
опухол и, а также опухол еподоб ное поражен ие.
Доброкачествен ное течение имеют плоскоклеточ­
Н<НJ пап иллома и сосоч ковая ,·и перпла1ия, кото­
рые наблюдаются сравн ител ьно редко. Наиболее
распростр аненная зл окачестве нная опухол ь
плоскоклеточн ый рак.
Плоскоклеточная папиллома. Эта �оброка че­
ственная онухоль локализуется на снизистой
оболо<Jке рта в виде од иночного образования на
ножке с беле с оват ой ворсинчатой поверхно­
стью; и ногда напоми нает цветную капусту . nа­
пиллома растет медленно, боли не причиннет.
Часто подвергается травме, воепал ястен (увели­
'l ивается , становится болезненной), может озло­
качестншп ься , при этом набл юдаютс я быстрый
рост, изъязвление, и н фил ьт рация подлежаших
тканей.
392
Ди агн.ост ика обычно не предстш J,'I нет затру,:rне­
н и й. Д ифференцировать следуе 1· от фибромы, при
последней покрь!Ваюшая сл и зистая обо,1очка
гладкая, об Ы'IНОЙ окраск и.
При микроскопическом и с сл ел () н а нии пап и.тл о­
ма состо ит из пролиферируюwего эпите.1ия, кото­
рый рас пол а га етс я на соедин ите-тьнатканной нож­
ке . Поверхнос тн ый слой эпите.1ин характери 'Jует­
ся гипсркератозо м.
Лече11ие заключается н иссечени и в пре,1е.тах
здоровых тканей.
Сосочковая гиперплазия. Это опухолеподобное
11о ражени е, возможно, вирус ной ил и грибковой
(Caпdida) природы, локал изуется преимуwествен­
но на твердом небе, состо ит из нескол ьких небо­
лыuих (до 2-4 мм в диаметре ) беJболезненных,
мя1 ких сосоч ковых выросто в ярко- крас ного цвета
на широком ос новании (рис. 15.5). Часто н аб.1 ю ­
дается у лиц, пол ьзу юши хс я съе �1ным зубньrм
пластинчатым протезом из пласт�ассы на верх ней
челюсти.
П р и микроскопическом и з у ч е нии оп реде.тяе1сн
утол ше ние эпител иальных складо к, о бы ч н о без
ороговения, с хроническим вос п аление � .
Ле чен.ие. У некот ор ы х пациентон прекра wен и е
ношения протеза приводит к сннт ию воспаления
и умею,шению разраста ний, иног,1а к .т иквидаuии
патол огичес кого процесса нn небе. Рекомен.Jуют
И'JI·отовл ение протеза из �ру1 ого материа.:Iа и.1 и
другой конструкции с осrюбождение� неба. Пока­
за н о набл юде ние за больным, при отсутстви и по­
ложител ьного ре зул ьт ата о браз о11ание следу ет ис­
СС'IЬ с п оследуюшим гистологическим исс.1е.Jова­
нием.
Плоскоклеточны й рак, как пра в и :ю. ра зви вается
н а основе предракового пораже ния. Встре чается
nреимуwествен но у лиц п о жил о ю uозраста, чаше
у мужч ин. Поражает органы по.1 ости рта и чс.l ю­
стн ые кости. По локализ<tции на перво� \1 есте
стоит нижняя губа, на нт ором - язык, на тре­
ТI,с м - дно по,тости рта, зa·I e\t сл и Jи стая оболочка
wек, неба, челюстей и др.
Гистологически разл ичают след_уюшие фор мы
ра ка полости рта : интра эпител и а.
.
1ьную кар цино�у
(carciпoma iп situ), плоскоклеточн ы й рак и разно­
видн ости его - веррукозную, веретеноклеточную
карциномы и лимфоэпител иому .
Кл иническая картина интраэпите.1 иа.льной кар­
циномы нехарактерна. Ее в ар и а нта м и яв.1 яются
болезнь Б оуэн а и эритроrtл акия.
Ди агн.остику про водят с уч е том данных пато­
морфологического исследо ва нин, при котором в
Э11 ителиальных кл етках обн аружи ва ют черты ча­
лигнизации. Обычно бюал ьная мембрана не nо­
вреждена.
Плос коклеточный рак микроскопически пред­
ста вл яет скопление зл окач ест вен ных эпител иа:Lь­
ных кл ето к, инфильтрируюwих подлежащую С()е­
дин ител ьн ую ткань . Лучший прогноз имеет neppy-
vk.com/dentalurg


коз ная форма. Лимфоэп ителиома богата лимфо­
ид ной стром ой, поражает преи муществе нно зад ­
ний отдел языка и миндалины, проте кает неблаго­
приятно.
Те •1ение р<1ка сл и зистой оболоч ки рта характе ­
ризуется кл инико- патологиче скими особенностя ­
ми, вл ияющим и на прогноз заболе вания. Та к,
опухол и переднего отдела рта имеют более благо­
приятное тече ние по сравнению с поражениями
задних областей rта , несмотря на идентичность
гистологического типа. Имеет значение та кже об­
ширность пораженин: новообразо ван ие ниамет­
ром до 1 см менее опасно, чем та ковое больших
размеров, име юшее сходство с первым по другим
показател нм.
Кл инически рак органов рта проявляетсн в виде
эндофитной формы по типу нзвь1, инфил ьтрата и
экзофитной , растущей кнаружи. Эндофитная опу­
хол ь общщает бол ее выраженными при:знаками
зл окачестве нности .
Немалую роль играет ги стологическая ст епень
зл окачестве нности (1, 11, 111) опухоли, в о п р едел е ­
нии которой I-mшными являются прол ифераuия и
ди ффере нuиация опухолевых кл ето к. При резко
выраже нной пролиферации наблюда ются гипер­
хроматоз, обильные митозы, кл ето•1ный и ядер­
ный полиморфи"Зм. Дифферен циация п роя ш1 нетс н
наличием межэп ител иал ьн ых мост и ков и п р оду­
нированием кератина. Невыраже иная п рол ифе­
рация и высокая ди ффере нциация хар актеризуют
1 степень зло качествен н ости и служат блаt·опринт­
ными признаками, в то премя как нали•Iие бол ь­
шого кол ичества клето к в состоянии мито·>а. ги­
перхроматоз с явлениями клеточ на-ядер ного п о­
лиморфизма. а также низкая дифферсн циаuия в
виш� потери к.петочных мостик ов и отсутствие ке­
ратинизации - раковых жемчужин соответствуют
1 [ 1 степе11и зл окачест ве нности и сви детел ьствуют
о крайне плохом прогнозе .
Рак сл и з и сто й оболоч ки рта распространяется
путем прорастанин в окружающие ткани и мета­
стазирует по лимфатическим и кровеносным со­
суда м. Инфил ьтрируя прилегающие ткани, приво­
дит к tюражению жизненно важ ных органоn (пи­
шевар ительных и дыхател ьных путей, r·ол овного
мозга , круп ных сосудов). Метаста зираванне по
регионарн ым лимфати•rеским п утям ведет к обра­
· ю •�u нию вторич ных опухолевых очагов в лимфа­
тических узлах шеи, об ычно ниже уровня ключ и­
ILЫ опухол ь не рас пространяется. Ге матогенные
метастаз ы в отдал енных органах встречаются
крайне ред ко .
КJ1 ини•rеское те чение рака в за висимости от рас­
простра ненности процесса подраздел нют по си­
сте ме TN М на 4 стадии: Т (tumor) обозна4ает
первичный очаг, N (nodus) - метастаз ы в реrио­
нарные лимфатические узлы, М (metast asis)
отдал енные ге матогенные метастазы .
�ис . 15.5. Сосо•r ко вая ги n ерплазия.
Поражение первичного очага
т" - интраэпител иальная карuи нома
(carcinoma in situ);
Tl - опухоль до2 см в наибольшем измерении;
Т2-от2до4см;
Т3-более4см;
Т4 - опухол ь распространяется на соседние органы.
Пор ажение регионарных ли.мфатических узлов
NO - рс гионарные узл ы не пальпируются ;
N 1 - опрелеля ются смещаемые узл ы на стороне
поражения;
N2 - смеща емые узлы на пrюти tюположной стороне
или двусторонние;
NЗ --
нес мешаемые узлы.
Отдалениые .метастазы
МО- нет
М 1 -определя ются .
Со четание различных степеней поражения. TNM
дает представление о клинической стадии:
1 СЛ:IЛ.ИН - Tl' NO, мо
11стадин - Т2, NO,МО
111 стадин - ТЗ, NO, МО
ТJ,Т2, ТЗ, Nl, МО
JVстадия - Т4,NO,N1,МО
любая Т, N2, N3, МО
любая Т, любая N, М 1
Tx NxMx - при недостаточ н ости к.;Iини•Iсских
дан ных.
Выетаплин диагноз в ист ории боле'JНИ, нра•r
лолжен указuть состояние TN М и определить ста­
ди ю опухол евого поражения: напри мер, рак r i иж­
ней губы Т1 NO МО (1 стадия).
Ле чение бол ьных раком органон пол ости рта,
как и ра ком другой локал иза ци и, может быть
радикаЛI,ным, паллиативным и сим пто матиче­
с ким.
Ради кальное лечение пред усматри вает _1 и к в ид а ­
нию всех o•tarou опухоли. Посл е проведения па.,1-
лиати вного лечения опухол ь полностью не исче­
"Jает. Си м nтоматическая тсра пин направлена ;t ишь
на сннтие боле вых ил и других тягостн ых симпто­
мов.
393
vk.com/d entalurg


М етод ы леч енин: хирурги ч еский, л у ч с1ЮЙ, кrн­
овоздеi1стuие, ла зеротерапия и применение ле­
карстuенных проти поо 11ухоле ных ЩJе нарато в.
Наиболее рациональн ым сч итают комбиниrю­
ва нный метод , состояший из !!рсдоiJеранионной
лучевой терап ии (в дозах 30-40 Гр ) и послелую­
щего онсрати вного вмешатслы.:тnа в вилс широ­
кого иссече нии опухол и в преде лах ·з11ороны х
тканей с собл юде нием нрин ципов аfiл астики.
Используют Jл ектроре зек цию и ')Л ектrюкоагу­
лнпию ОПУХОJI И.
Комбинироnаннос ле<tение пrимсннют на Itер­
вичtюм очаt·е и на путя х регионарного мет<�с·t аJи ­
рован llи . К чисто хирургическому мспщу прибега­
ют ре!\КО, в ос новном при радиоре зисте нпюй
опухоли, иногда 11ри rе ниди вс. Луче11ая теr ш1ин
МОЖе !· бЫТЬ ИСПОЛf,JОВС\На Ка К C(II\I OCTШIТCJI ЫIЫЙ
метод лечения. Перед лучевой теранией необхоJLи­
мо осушествить санацию полос1 и рта , та к как ул а­
лсн ие корней и зубо в в nослел у•tеuом периоде мо­
жет ttринести к дл итеш,ному не3аживле нию лунок
и нвля1ъсн прелпосьrлкой рювития остеорадио­
некро·>а •tел юсти. КриовОЗJtе йствие покаJано !lри
!Ю13С рХНОСТ!Ю p<tCIIOJIOЖeHHOЙ О П у ХОJ! И ИЛН ПрИ
опухоли, покал изующе йся u Jад нем отлеле рта , а
та кже в сл у чае рецидина. Jl екарслкннос ле•1ен и с
(хим иотера пия) рака СJ tиэистоИ оболо•tки рта в
нас тоншее времи не 11рименяетсн . Поtlытки ре пt ­
онарной химиоте рапии чере3 систе му а. earotis
тоже не дают эффе кта .
Использоnанис раJличных методов печеttии зJ­
висит от возраста , обшего состон н ин болыtоt о. а
та кже от ;ю кал и"Jации оrtухолевого пораже ния.
Ьшt ыюй может быть нео ttсрабсл ьн ым, коtла опе­
рация несовмести ма С ЖИ3НЫО е1·0 ВСJ! едСТ ВИС бо­
ЛЫJ!ОЙ раснространен ности опухоли, ее JIОкатпа­
I!ИИ в облаетн жизненно ва жных орr а1юв. а также
llpИ П\ ЖеЛОМ СОМаТИЧеСКОМ СОСТОШIИН. Н )\ИХ
сл у'Jаях могут быть применсны дру гие метод ы ле­
ченюl. И нкурабел ьным с ч итаетсн больной с ·>;.ш у­
ll!енным щю нсссом, при кото ром н11 ол.ин И'J имс­
ющихсн метол.ов лечснин не показа н ввиду не·хр ­
фекти вности. Та ким бош,ным !!ровод нт лиu11,
симт ом;пическое лечение. По:.по му поцход к ле­
•tению дол жен бы1ъ инди виду ал l,t tым.
Пр огн.оз "Jа висит от своевременности выявленин
заболе ван ии и локализаци и норажения.
Рак гу бы. Это наибоJ1ее рас пространеннан опу­
хол ь среди Jпител иRJt ьн ых зл ока•tественных ново­
образований орt·а нов полости рта . Чаше все го tt<.l­
бл юдаетс н поражение 11ижнсй губы, поражение
верхttеИ бывает лишь n 5 % случа ев. llре и мущсст­
ве нно заболе вают мужчины, из 1 1 их <tаще курн­
щие.
Прелрасполагаюшим моментом дл я воJникно­
венин р ака служит дл ител ьно сушествуюший па­
толо ги•!Сский процесс n виде абразиu110t·о хейлита
Мйнганотти, ги псркс рато'Jа, хрони •rсt.: кой тpetltИ-
394
ны и др. Раз виваясь на красной кай \1с губы, рак
распространнетсн на сл и зис1 ую оболоч ку, кожу,
про растает мы ш ЦЬI и кост ь. Опухол ь rаспо.1аrает­
сн, как правило, в сторо не от средней .1 ннии, ино­
гда u углу рта.
Тече ние заболевания сравн ител ьно б.lаrоrrрият­
но. Это обуслонлено не то,1ько ,т ока..тиза uией опу­
хол и в переднем отделе рта , но и ра звитие\-! ее на
крас ной кайме. Гистогене'3 се евязыuают не со
сл и'Jисто й оболо•tкой, <.l с коже й. где течение зло­
ка честве нного нроцесса имеет ,tу•Iший nроrноз.
Кроме то го, микроскони•tсски
:
п о преи\-!ушест­
всн но пл оскоклсто•r ный орогоне вающи й рак с вы­
сокой сте rtснью дифферен циаци и кл еток. Редко
набл юда етс н рак без ороговения.
l'Jк губы мстастюирует лишь в поздних стадиях
эаболеван ия, в ос ноnном :tи мфогенным 11утем в
rсt·ионирные ли мфатические узл ы rю.ап одборо­
J!О'IНОЙ и подн ижнечелюстной областе й, иногда
lюнвлнются перекрестн ые метас 1а·Jьr , лишь в 3а­
tlушенных сл учаях от мечается nоражение глубо­
ких шейных узлов.
Рак t·убы отл и•1ается медленным росто�1 . К.а и­
ничес ки набл юда ют язвен ную, н·Jвеtню-инф иль­
трати вную и 1к1офитную по ти rtу бородав•tатого
или tм пиJU !нрного разрастанин фopvtьt paкi.i.
Нач<.lло заболевания харак-r сриJуетС 51 И1\1 Снени­
Н!\1И ранее t.:уwестnу юшего пораже 11И51: основание
уtiJ!Отннстся , поя вляются трудно снимаемые кор­
ки, зате м насту наст раt.: пад и обра'Jустси нзва с не­
ровн ыми полрытыми кра Я!\I И. Часто присоединя­
юл;я воспален ие, боль. Язnа, уllсл и<Iиваясь n раз­
мере, переходит Ja среднюю линию и может за­
хватит!, вс ю губу. Экзофитная форма рака nрояА­
ляется !3 В Иде ПЛОТIIО!'О ВО JВЬIШ<:IЮЩе ГОСЯ разрас­
Та НИЯ, покрыто1·о чешуйками, с нсрсJкой инфиль­
трацией нодлежащих ткане й. Па. .ГJ ьпагор но ony­
xoJt t, безболе'Jненная, плотная, гrаницы нечеткие
(рИС. 15.6). 13 I!ОЩН ИХ СТ<.ШИЯХ она ИЗЪЯ 1В!IиетСЯ И
ttриобретает общие с язвешюй фор�ю й черты
(рис. 15.7)
JLи<н ности ка начал1,ной стади и рака tубы часто
затрудн ител ыtа, н то время как в зшtушенных слу­
•tаях установление диап юза обычно нес:южно.
Дл н tюдтне рждения кл инических ланных требует­
О! морфологи •rескшr верификацин опухол и nутем
цитологичес коt·о изученин соекоба или от пе• tатка
с опухол и.
Рак tубы необходимо дифферен цировать от
сttеuифических заболеваний, имсюших сход ную
кл иническую картину. Сифип итическаи юва
обыч t!О округлой формы с ва,тикообра·JНьrми,
попрытt,tми края ми, на дне язвы nос к ообразный
налет. Язва малобол е·JНенна, не кровото'IИТ.
Диагноз ttодтвсрждается ссродиа гностикой. Ту ­
беркул езнан язва и м е е т овал ь11о-удлиненную
форму с неровными края ми. В отличие от рака
она рс'3ко болезненна, иногда кровоточ ит. Как
rtравил о, поражение бывает вt·оричным. Забо,1е-
vk com/dentalurg


ва ние nодт ве ржда ют о бна руж е н и ем перви•1ноп)
очага (обычно в легких).
Ле чен.ие больных раком губы 1 и 11 стадии, п р и
которых отсутствуют регионарные метастазы, на­
nравлено на устранен ие первичной онухоли. Ис­
nол ьзуют с хоро шим прогнозом лу•,с uую те р аflию,
криодестру кuи ю и хирургическое лечени е в uиде
квадратного ил и трапециевидного иссеченю1 по­
раже нного участка . Операцию проuодят нод нар­
козом, реже приб ега ю т к местной анестезии. От­
ст уnив до 2 см от кра я оnухол евой инфиЛI,траuин,
иссекают квадратн ый ил и трапециевидно�\ формы
участок губы гrутсм рассечения насквозь скшlьпе­
л е м (:)]lектроножом) всей толшины I уб ы . В ране
по кра ю дефе кта с обеих сторон переuнзывают
а. labialis. Дл я устра н е ния образоваuшегося изънна
губ ы используют пласти ку мес тными тк<!Н}IМИ.
При 11 стади и рака губы через 2-3 нед рекомен­
дуют превенти вную операцию на ре1·ионарном
лимфат ическом аппарате шеи u в и де верхнего
фасuиально-футлярного иссечения ш е й н о й клет­
'Iатки IА И.Пачсс] , при 111 стадии требуется ко:-.1-
бинироuанное ле'lен ие первичной опухол и и ре­
ги онарных метастазов , которое вкл ючает Il редо не­
раLtион ную лучевую те р апию с послеllу ющим ОIIС­
ративным вмешагел ьством, и н о ща в со•1етании с
резекцией подбородоч но1·о отдела нижнсИ чел ю­
сти. Операuин на лимфатических узлах шеи мо­
жет за кл юч атьс я в фасциально- футля рном иссе•!е­
нии шейной кл етчатки или проводит операнию
Крайли.
Ле•1ение больных с IY стадиеИ рака 1убы слож­
ное и с худ1uим отдал е н ным резул ьта том. По Itо­
ка за н иям примсннют комбинировсннюе лечение:
предоперационную лучевую терапию с llосл сдую­
шим иссечен ием губы и резекцией нижней че­
люсти , палл иати вное или симrtтоматическос ле­
чен ие.
Пр огн.оз. В настояшее время больн ых с 1 и 11 ста­
дией рака губ ы почти полностью и эл е ч ива ют , при
111 стадии выздо ровление наступает у 30-40 % бо­
льньtх (А.И .Пачес).
Рак языка. Эта опухол ь по частоте за нимает
второе место после рака губы. Чаще :тболевают
мyж'IИIIbi старше 40 лет. Локал изация в б око в ы х
отделах нзыка встре часте н в 60-70 % случае в, в
корне - более 20 %, на Сltинке и верхушке нзыка
н абл юда ется редко. Возникновению рака способ­
ствуют хрон ическая тра вма, особенно боко вых от­
дслоu языка, острыми края ми зубоu, пл омбы, ко­
ронк и , плохо пригнанным кл ам мером протеза и
др. Здесь часто развиваются предракоuьн: npouec­
cы, которые в последующем 13еl1ут к развитию
OllyXOJI И.
Кл иническое те•1ен ие рака языка н е бп а гоJiрин т­
ное, длн прогноза имеет з н а ч е 11и е локализация
опухоли u различных отдел ах нзьt ка: в корне,
средн ем отделе ил и верхушке его. Опухол и вер­
хушки языка достигают обычно меньших рюмс-
Рис. 15.6. Рак нижней губы - Ж1офиt11Шt форма.
Рис. 15.7. Рак нижней t·убы - я·>Rенно-инфильтра ­
П! ВНШt форма.
ров, 'ICM боковых и особенно залних отi.lелов. Рак
корнн языка обладает быстр ым росто м , ,ыет ран­
ние и частые метастазы в регионарньrе г.1убnкие
ш ейн ы е ли мфати ческие узлы; нередки перекрсст­
ньtе и двусторонние метастазы . Гlо .1\1 и к рост рукту ­
ре опу х ол ь представляет собой плос коклето•t ныИ
ра к без ороговения ( 111 степень з:t окачествснно­
ст и) и его разновид!ЮСТ I, - J1 И.'v1фоэп итс;r ио:-.1у.
Развишtясr, в среднем и rrcpcднe r-.r отде:1ах нзыка,
рак метастази рует в rюднодбородо'ti!Ые, ! l о..:ш и ж ­
ltС'tелюстньrе и гл убокие шейные л и чфап1 '1 е с кие
yJЛ bi . Гистологически яnляется в основ11оr-.
.
t rt:tос ­
коклето•r ным раком с ороговением (1 и 11 степ�нн
злокачественности).
ЭкJофитная фор ма рака языка встре•rас ген
реже, протекает благоприятнее, чем JН,lОфитнан
Н а ' 1ал ьная стадия рака языка часто не и:-.1ест
ярко пЬiраженных с имт омон , наб,т юлаютсн .1 ишь
нспринтные ошущения. По мере уве:t и•rсния язна
395
vk com/dentalurg


а
б
Рис. 15.8 . Ра к языка.
а - язвенно-инфильтратив1 1ая фор ма; б · -
:эк·юф итнан
форма.
может кровоточ ить, края ее ста н о в нтс я приподнн­
тыми (рис. 15.R). При пальпации нзыка оrJрсделн ­
ется уплотнение без четких гр аниц, часто безбо­
леlнен ное . П р и да льнейшем росте оnухол ь рас­
nространяется в подлежащую мышечную ткань и
nереходит на дно полости рта, ш1ьвеолярные отро­
стки , небные дужки и глот ку , возникает огран иче­
ние подвижности языка. Если присое)1иннстся
воспаление, появляются боли, становитсн бопез­
нен н ы м гл отание, затрудняетс я прием пищи . При
нuличии регионарных метастазо в прощуп ываются
увел иченные, плотн ые, подвижные, безболезне н­
ные. округлой формы лимфат и ч еские уз;J Ы, котс1 -
рые впоследствии сnаи ваются друг с другом , окру­
ж ающи м и тканями и коже й, ста новятся не­
под uижными; конгломерат у'Jлов может изъя·J­
влятьс я .
Диа гноз рака языка подтвержда ют цитологиче­
ским исследованием. Матер иал в ос н овно м rюлу­
чают методом сое коба с язвенной nове рх н ости
опухоли, при болезне н ности маниnулнцию осуще ­
ствляют под инфильтрацион ным обезболиванием.
В н екото р ы х случаях производят пункцию опухо ­
левого инфильтрата , так как изучен ие материала,
получе нного с поверхности опухоли, не вс егда
396
л,ает достоверный резущ,т ат . Пун ктируют также
увеличенliые лимфати ческие уз.1ь1 дл я п одт ве рж ­
дения регионарных метастазов.
Кл инически теч ение рака языкu напоминает
некоторые патологические процесс ы, такие как
сифил ис, тубер куле з , актином икоз, а также .Jеку­
битал ьную Я3Ву и язвенно-некрот ическое п ор аже­
ние при заболеваниях крови.
Декубитал ьная (пролежневая) язва возникает в
результате трав_,
,
шроnания тканей -зуба ми ил и про­
те зом и характеризуется отс ут ст в ием опухоле вых
разраста н и й . Язва покрыта фибринозныrv� нале­
то м, часто болез н е нна, окружа юшие ткани гиnе­
rе мированы. В отл и •1 ие от опухо.1 и она через
7-1О дней после устранения при•tины. ее вызвав­
шей, полностью э п ител и зируетсн .
Некротическое поражение слизистой оболочки
pтtl при лейкозах ха рактеризуется быстрым уве.1и­
чсн ием участков некроза, медленным их отто рже­
н и ем . Воспалител ьная ре акция в о кружаюш и х
участках отсутствует . Диагноз nо.:п верждают изме­
нения состава крови ( ре з ко выраженные ,1 ейкопе­
н и н или лей коцитоз , агранулоцито3 и др. ) .
Ле чеп ие. Б ольн ы х раком языка лечат комби­
н ированным методом. При l и 11 стадиях назна­
чают сочетанную предоперанионную .1учевую
терапию первичного О'Iага, зате�t через 3-4 нед
n ровод я т поло11Инную ре3е кllию (пре имушест­
вс нно электрорезекtrию) языка. О п ера н и ю осу­
щсствлн ют под нарко·зом. Язык берут на .1 иrату­
РУ и прош ивают шелковой нитью его корень с
нораженной стороны 1а пределами опухоли.
'.Электроножом (ска.1 ьпелем) р3ссекают я1ык по
средней л и н и и , по ходу рассечения ушивают
рану оставше Иен половины. Поп е ре ч н ы м разре-
1ОМ отсе к ают отделенную •tасть нзыка от корня
JНJсреди ранее наложе нного шелкового шва.
Обн3ательным является п рев е нт и в н ое удал ение
регионарных лимфатических у1,1ов по типу фас­
н и ал ьно- футлярн ого иссечен ия шейной К.1 СТ­
•rатки одномоментно с резекцией я1ыка. При 111
сталии рака яJьiка исnользуют к о м бинир о ва н ­
ное л еч е ние первичного очага и путе й регионар­
ного метастази рован ин, п р и эт ом объе м оnера ­
ции на языке расш иряют за с•rет удаления части
ткане й дна полости рта и другой nоловины его,
а на шее nроводят операцию Край.1я или фасuи­
ал ьно-футля рное иссечение шейной клочатки.
Прогпоз при раке языка хуже, •1ем nри лока.1и­
за нии опухол и на губе. При :1ечении рака экзо­
фитной фор мы передних отделов 1 и 11 стадий на­
бл юд а е тс я выздоровление в 50-70 % случае в. П ри
опухолях заднего отде ла языка прогноз небпаrо­
t r риsпн ы й . При вь1здоронпении nосле полов и нной
ре:.�екци и я з ы ка nостепенно вос станавливается
речь и нормализусте н прием пищи.
Рак слизистой оболочки дна полости рта сост а в ­
ляет около 15 % опухолей органов рта других ло­
кализаций. Ч асто процесс располагается в nеред-
vk.com/dentalurg


нем отдел е, реже в заднем. Инаеда JlH O рта порд­
жаетс я в ре зул ьтате рас пространения опухол и с
языка, десе н. нижней челюсти. Заболевают nреи­
мущественно мужч ины старше 50 лет.
Рак заднего отдела дна полости рта имеет более
небл агаnриятное те чение, чем 11среднего. Прогноз
ухудшает распространение опухол и в смежные об­
ласти - язык, чел юсть, на другую сторону дна
рта . Обычно рак сл изисто й оболоч ки дна полости
рта проя вляется в uиде язвенно-инфил ырати вно­
го nоражения. Иногда , особе нно в задних отдел<.�х,
наблюдается wеле видная форма рака, кото рую об­
наружи uают при тщател ьном осмотре и отведении
языка в nротивополож ную сторону.
Рак дна полости рта метаста зирует в регион<.�р­
ные лимфатические узл ы довол ьно рано. Иногда
лимфо r·енный метастаз обнаруживают до выявле­
ния первичного очага.
Кл инически рак дна 1 1 алост и рта в начальных
стадиях может протекат ь незаметно , вп оследствии
язва ста новится болезненной, появляются ирра­
диирующие бол и в ухо, висок, затруд шr ются при­
ем пиши, речь. От мечается неприяп11.1 Й t·н илост­
ный запах изо рта. Часто у больн ых имеется мно­
жество рюрушенных -зубо в и корней. На зубах
обил ьный налет. При nальпации дна по;юсти рта
определ яют уплотне ние разл итоt·о хара кте ра, не­
редко болезнен ное. Бимануал ьное ощуп ывание
дает ВОЗМОЖ НОСТЬ ВЫЯВИТЬ СВЯЗЬ опухол и С ПОJU!С­
жащИМ И мягкими тканями и н ижней <rелюстью.
Патагистологически рак сл изистой оболо'r ки дна
полости рта является в ос новном п л оскокл ето ч ­
ным орого веваюwим, редко развивается без оро-
гонения.
Диагноз окончател ьно устанавл и uают rюсле ци­
тологического исснедо в<1н ия соекоба с нзвеююй
поверхности или пункции опухоли.
Ди фферен цимьную диагн ости ку осуществл яют
с те ми же проце сса ми, которые описан ы при раке
языка, а также с трофичес кой язвой, возникаю­
щей в с;r учаях де ком пенсации сердеч н о-сосуf\И­
ст ых заболеваний. Она ха рактеризуется аре<.�ктив­
ньrми края ми без инфильтрации и нвлений восnа­
ления . дно сероватого цвета с отторгающи миен
некротическими массам и. Язва безбол езненная , с
неприятн ым запахом. При общем обсл едо вании
оrr редсш1 ются вы ражен ные сердечно-сосудистые
нарушения .
Ле чен.ие больных раком дна полости рта ll
основном комби нированное. Проводят предо пе­
рационную лучевую терапию первичного OЧ<ir<-1 и
ре гионарных метастазов. Операция заключается в
иссечении тканей дна полости рта, нередко в с о­
четании с резе кrr ией прилегаюwих отдел ов ниж­
ней челюсти и языка. При локализации опухо;1и в
заднем отделе дна лолости рта рекомендуют соче­
та нную лу•1евую те рап ию по ради кальной про­
гра мме; в ряде случаев отмечается хороший резу­
льтат после криодеструкции. Операции на лимфа-
тическом <.шпарате шеи лучше проводить од номо­
меrrтrrо и удалять их о ед ином б"1оке с nерви•1ньrм
О'!аГОМ.
Пр огн.оз дл я жизни при локализа ции опухоли в
переднем отд еле дна полости рта пучше. чем в
зuдней части. Од нако образующийся сквозной по­
слеоперацион ный дефект дна рта при водит к на­
ру шению пита ния и постоя нному истечению С.lЮ­
ны. Становится тягостн ым пребывание бо.1ьных в
об ществе . В посл ед ние годы рекоменду ют nрово­
дить псрвичную пласт ику дефекта , 11спользуя ме­
тоды вос ста новительной хирурr·и и .
Рак слизистой оболочки щеки . Набл юдаетсн
сравнител ьно редко; развиоаетсн преимуществен­
но на фоне ле йко плак ни у куря щих мужчин стар­
ше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает
более благоприятно, чем заднего отдела, включая
ретро молярную обл асть. Наибол ее часто локал и­
зуетсн на сл изисто й оболочке по линии смыкан ия
· J убов.
Кл инически рак сл изистой оболоч ки ше ки про­
является в виде язненно-инфильтративного и.1и
бородавчатого nораже ния. По мере увели•J ения
опухоль прорастает rюдлежищую мышечную ткан h
и кожу щеки, крыловидно-челюстную ск;щц ку ,
область миндалины, а также может рас п рострння­
ться на челюстные кости . Метастиз ирует в осноо­
ном D rrодподбородоч ные и подн ижнечелюстные
лимфатические узл ы.
Микрос копически, как правило, это П.lоско­
клсточ ный рак с ороговением, ре:.t ко без орого­
ве ния.
Ле чепие ко мбинирован ное . Прогноз такой же ,
ка к nри раке дна лолост и рта.
Рак нижней челюсти . Возни кает чаще вторично
в резул ьтате 11рорастан ия рака сл изистой обо;t оч­
ки <lл ызсолярного отро стка и органов полости рта
в кость. Гистологически имеет такое же строение ,
как и опухол ь сл изистой оболоч ки рта . КрО\1е
того, хотя и редко, в чел юсти развивается перви•!­
ный ода нтоген ный ра к, который исход ит из эпи­
тел ия островко в Малассе. Наб;r юдается та кже ме­
тастатический рак, возникающи й в ре зул ьтате ге ­
матоген ного метастаза опухол и других органов
(желудка, молочной железы и др. ) в че.1 юсть. Наи­
б оле е часто набл юдается поражение чел юсти
всл едствие рас пространения рака сл изисто й обо­
лочки рта . Это встр ечается преимуществе нно у
ли11 с та рше 40 лет, локал изация в большинстве
сл учае в соответствует области расположе ния \>!а­
лых и бол ьших коренных зубов, нередко бывает у
края съе много протеза.
Рак сл изистой оболочки ал ь в ео;r н рно го отрост­
ка, как и других областей лолости рта, проявляет­
ся н виде
:
ж зофитного и чаще язвснно-инфиль­
тративного поражения. Рас полагаясь по переход­
ной складке, язва имеет щелевид ную форму, кран
ее вывернуты , плотн ые и часто кровоточат при
тра вм ировании.
397
vk.com/d entalurg


Рис. 15.9 . Рак нижней челюсти.
Началыrюr стад ин пораже нш1 чел юсти проте ка­
ет незаметно. Зате м после разру шения корти каль­
ной пласти нки рак приобретает быстрое течен ие,
IIОНШiнются бо11 и, зубы в 11редел ах опухоJ!и стано­
вятся ПОЛ.!!ИЖНЫМИ. ДНОМ ЯЗВЫ СЛуЖИТ lllepOXOHa­
TaЯ узуриро на нная кость серого цвета . При д<lЛ I>­
нейшем росте опухоли в процесс во влекастен со­
судисто- нервн ый пучок чел юсти и rюн вл ястся па­
рестсзин соотuстствуюшсй половины нижней
губы. П ри прорастин ии окружаюших мягких тка­
ней возникают ограничен ие открьшанин рта , бол и
при rлотании. Нередко присоединнстсн вос пале­
ние, что ут нжсляст тече ние нpo trecca и в ·т ач итс­
льноН степени усложннет диагностику.
Длн рп ка !Iижней челюсти хара ктерно ран нес
метастаз ирование в регионарные ли мфатические
узлы.
В диагностике рака нижней челюсти большую
рол ь играет ре нтге нограф ическое исследование,
которое познолнет оп редел ить ха рактер и распро­
стрuнение опухоли. На рентге нограмме отм ечает­
ся деструкuия костной ткани в виде разрежения
без четких грuниLt, по тиr1у << та ющего сахара». llе­
риостал шая реакuия отсутствует (рис. 15.9).
Диа1·ноз ра к;.r нижней челюсти устанавливают
на ос новании кл инико-рентге нологических дан­
ных и 110дт вержда ют цитологическим исследо ва­
нием сое коба с опухоли. В случ1:1е затруднений в
диагности ке, обусловленн ьrх присоеди нен и ем
вос нале ния, про водят открытую биопсию. При
нш1ичии увеличенных регионарных ли мфатиче­
ских узлов исследуют их пунктат с цел ью выявле­
ния метастаза опухоли. Необходимо IJОмнить, что
в не которых случаях увеличение лимфат ических
узлов (в виде ги перплази и) является реакцией на
соп утствуюшее воспаление.
Рак нижней челюсти диффере нцируют от хро­
нического остеом иел ита . При последнем отмеча­
ютсн пред шествующее острое начало, li <U! ИЧИе
398
одонтоген110й прич ины, отсутствие HlBbl . На рент­
ге но!·рамме видны выраженан периостал ьн<:�я ре­
акuин и , как правило, формирующисся секвестры.
На.пичие трофической язвы на альвеол ярном
отростке, когда дном ее явлнется кость, симупиру­
ет те чение рака челюсти. Од нако эта нзва в от.'! и­
чие от рака не кро воточ ит, края и дно ее не ин­
фильтрирован ы, обнаженная кость бе.юuатоrо
цвета. При дифференцировании рака и трофиче­
ской язвы полости рта гл авным признаком явля ­
етс я декомпенсицин сердечно-сосудистой систе�ы
больного.
Рениди в рака •1елюсти необходимо дифферен­
ци ровать от осте онекроза , развивающегося пос.1е
лучсвой терапи и. При остеорад ионекрозе от�еча­
ются резкие бол и, выраже нное вос па.пение окру­
жающих тканей с отсутствием демаркации в кос­
ти . Процесс длится мноr·ие мecЯ ilbi и даже годы.
В диапrости кс его важ ное значение имеет \1 орфо­
логическое исследова ние.
Ле чение рака нижней •1елюсти комбинироnан­
ное. Применнют предоперационное лучевое воз­
нействие на первич 11 ый очаг и ре гионар ные мета­
стuзы. Оперативное лечение проводя т через 3-4
нел. после стиха ния лучевой реаюtи и. Оно вклю­
чает раз личные виды резе кци и чел юсти в -зависи­
мости от локализации и рас простра ненности про­
цесса и опер;.rцию на путях ре гионар ного .1 И�фо­
оттока.
Пр огпоз при распространенном процессе небла­
гоr lриятны й. При операбел ьности бопьного воз­
никает об ширны й дефект нижней трети лица, ко­
то рый вызывает тяжел ые функuиональньrе и кос­
метические нарушения, требую щие во сстановите ­
J!I,I IОГО лечения.
Рак верхней челюсти возн и кает u резул ьтате
распростра нения по протяже нию рака с,1 И'.IИС1 ОЙ
оболоч ки смежных областей. Прорастая в верх не­
'Iел юстную кость из сл изистой оболочки неба,
<Ul ьвеол ярного отростка и щеки, он проя вляется в
виде IIЛ ос ко клеточного рака с орогове нием или
без него. Рак слизисто й оболо•Jки верхнечел юст­
ной пазухи , решетчатого лаб ири нта и пол ости
носа пкже расп ростра няется на верхнеч елюстную
кост ь. Гистологически он соответствует строению
оболоч ки пазух с н ал ичием в них желе зистых об­
разований. Кроме того , зл окачестве нная опухоль
верхней чел юсти жел ези стого хара ктера может
во3 никать из малых слизисто-слюнных желез неба
(аденокарuинома, аде накистазная и мукоэпидер­
моидная карцинома) . Вследствие особенносте й
развития рак ве рхней челюсти встреч ается в 3 раза
чаше, чем нижней. Наиболее часто от мечается по­
раже ние верхнечел юстной пазухи. Ра к верхней че­
люсти метастазирует в регионарн ые заr-лоточ ньrе и
гл убокие шейные лимфати<lеские узлы в поздних
стадиях заболе в ания .
Клини ческая картипа рака верхней че}l ЮСти за­
висит от локализа ции исходн ого очага опухопи.
vk.com/dentalurg


а
в
Рис. 15. 10. Рак верхней че;rюсти с.:лена.
а- вне шний вид больного; б-рентгеногра мма; в- схсщt Oнrpctm.
При ра звити и из сл изисто й оболоч ки неба, щеки
ил и ал ьвеолярного отростка. ве рхней чел юсти
определяется вначале ха ра к терн а я кл и IIичес ка н
карти н а ра ка сл изистой оболочки рта, а зате м по
мере разрушен ия кости процесс ста новится бол ее
распространенным, rюя вля ются подв ижность зу­
бов, затрудненное носовое д ы ха н ие, оr·ра ни•Iива­
ется откры в<1ние рта (рис . 15.1О, <1).
На рентге нограмме при раке верхнечел юстной
пазухи в ра нней стади и отмечаетсн зате мнение ее
без изменения костных гран иц, как при хрониче-
ском вос палении. При вовл е'I ении костн ых сте ­
нок п<.1зух и н абл юдае тс н разруш ение их, вплоть до
полного исчезно вения (рис. 15.1О, 6).
При прорастанин верх нечелюстной п азухи К-1 И­
ническ ая картина рака иде нтична пора.же нию, ис­
ходя ще му из сл и зистой оболочки пазух и .
Кл иническая картина рака верхнечелюстной
rrазухн в начальной стадии заболевани}r не очень
характерна и сходна с хроническим rзоспа.lите,1ь­
ным проuессом: боли, ка к правило, в
:
лот период
отсутствуют, отм ечаютсн сероз ное от:t еляемое ИJ
399
vk.com/dentalurg


носо во го хоца и заложениость носа. Так<tя карти­
на может набл юдат ьсн в тече ние 2 мес, особенно
не беспокоя больных. При прогресс ироп ании про­
uесса присоединяется чувство тяжести u верхней
чел юсти соответству юшей сторон ы, пшшшr ютсн
гной но-сукрович ные выделения из носа и многие
другие симпт омы, возн икновение которых обу­
сл овлено исходной локализа !lией опухол и в то м
ил и ином У'Шстке верхнечел юстной пазух и. Дл я
определения места пораже ния и напраuления рос­
та опухол и испоJ!ыуют схему nелсния верхнече­
люстной пазухи на секторы по Л.Онгре ну. Первин
наклон н а�! плоскость, иду щ<tя от внутреннеrо от ­
дела орбитального края к углу нижней челюсти.
образует дна отдела пазух и - нижн епередr-1 ий
и верхнезадн ий. Вторан (с<tгитпл ьная) плос­
кость, перпендикулярная к зрач ковой линии, де ­
лит кажд ый отдел на внутренний и наружный
(рис. 15. 10, н).
Та ким образом, образуются 4 се ктора: 2 IIИЖI!е­
передн их - внутренний и наружный, 2 нерхне зuд­
них - вн утре ний и наружный.
Дл н о1 1ухол и, локали:Jующе йся в нижне персл­
нем внутре ннем секторе верхнечелюстной 11азухи .
характерна подвижность зубов с ощущен нем Оllе­
менин. По<.
.:
ле удале ния их из лунки нач инает вы ­
бухать о11ухол еuая ткаНL,. Отмеч<tстся также ·з ал о­
же нность соот ветст вующ его носо вого хода всл ед­
ств ие рас п ространения опухол и в полость носа.
При прорастан ии передней стенки и МЯ!'К ИХ тю:t ­
ней появл яется дефор маuин лиuа (см. рис. 15. 10,
а). Пораже ние нижнепереднсго наружного се кто ­
ра недет к разрушению бугра чел юсти - расшспы ­
наются и рас полагаются как бы u uате большие
коренные зубы. В проuесс могут вов11екатьсs1
ветнь нижней чел юсти , область миндал ины. и при
прорастанин жевател ьных мышu нозникает огра­
ничение откр ывания рта,
Рак нерхнезаднего внутреннего сектора распро ­
стра няется в сторону решетчато го лабиринта и
гл азн иuы - возникают смешение гл азного яблока
и э кзофтал ьм . Часто отмечаются гол овная боль и
парестезия кожи соответственно иннернаuии нто ­
рой nетви тр ойничного нерна. Рювитие опухол и в
верхн езаднем наружном секторе приводит к экзо­
фтальму с явлениями диплопии, сужению глазной
щел и. Наблюдается сил ьная боль в зоне и ннер ва ­
ции нижнеглазничного нерва. Опухол ь расrrро­
стра няется в крыло-небную ямку.
Наиболее бл агоприятной локализацией опухол и
являетсн нижнепередни й внутренний се кто р.
В случае распространенного поражен ия, при во­
влечении u процесс uсей верхнечел юстной кост и,
кл иническая картина не сьма мно гообразна и ха­
рн кте ризуется симпто мати ко й, набл юдае мой при
пораже нии всех се кторов пазухи.
Рентгенологическая картина рака ал ь веол ярtю­
го отростка верхней чел юсти такая же, как при
поражении нижней челюсти: отмечаетсн остеоли-
400
зис по ти пу паю r нсго сахара•>, Вннч:ые выявля ют­
сн лити•rсскис изменения в межкор невых и меж­
зубных пере город ках, а в последуюшем и за п ре ­
делами ал ьвеоля рного отрост ка.
Ди агностика начал ьной ст<tдии рака верхнече­
люст ной пазухи, когда нет ра зрушения костных
стенок, трудна, та к как к.1инико-рентrенологиче­
скан картина сходна с таковой при хрон ическом
rюспалител ьном проuессе. В это й стадии забоnе­
на нин больные, как правил о, к врачу обращаются
редко, и рак выя вляется случайно. Одн им из пер ­
вых признаков онухол и нерхнечелюст ной пазухи в
некот орых случаях может быть возникновение по­
дви ж н ости инта ктных верхних боковых зубов, а
тн кже появление затрудн ен ного носового ды ха ния
с од ной стороны без видимой причины. Кром е
того. наличие патол огических разрастаний в лун­
ке посл е удаления зуба должно насторожить врача
в отн ошении воз можного опухолевого поражения
челюсти .
Морфологическую верифи каuи ю осушеств.1яют
преи мущестuенно шпол огически�1 исс.lеJование'>�
сое коба с }! звенной поверхн ости и.1и пунктата
опухол и. При сохранении костных сте нок ве рхне­
чел юстной 11азухи получают о1 ывы <I ерез прокол
медиал ьной ее стенки. 13 сл у 'i а е недостоне рности
Ltитологических дан ных пронодят патоги сто.1оги­
чсское иссл едован ие м<tте риала, полу'l енного пу­
те м от крытой биопсии ил и диагностической верх­
нечелюстной синусотомии.
Р<tк верхней чел юсти следует дифференцировать
от хронического гай мор ита , при которо.\1 в отJе­
ляемом из носа не бывает примес11 крони , а ре нт ­
ге нологи чес ки сохра нен ы костные гран ицы верх­
нечел юстн ой пюухи. Дифферснuиальную Шl а rн о ­
ст ику про водят та кже с храническич остеомие.lи­
то м. Дл ител ьно сущестну ю шан одантогенная кис­
та с нагноен ием и я вл е н и ями рассасывания одной
из костных сте нок ве рхнечел юстной пазух и или
6yr·pa иногда рентгенологически симулирует З.1о­
к<tчест венную опухол ь верх ней чел юсти. Однако
пальпаторно над ней определяются подат.1 ивость
кости, пергам ентн ый хруст либо флюктуаuи я , не­
характ ерные дл я рака.
Ле чение рака верхне й чел юсти комби нирован­
ное. Про водят предо перационную диетаниионную
га мма-терапию, через 3-4 нед ос ушеств,lяют ре ­
Jе кuию чел юсти . Послеоnеранионный дефект
верхней чел юсти закры вают различными протеза­
ми, изгото вленным и ортопеди ческим путе м. При
с ох ранен ии мнгких тканей применяют внутриро­
то вой съемный протез с зубами, который и м еет и
функционал ьное значение. В сJ1учае де фе кта не
тол ько костных, но и мя гких тканей используют
эктопротез с включ ением гл аз а, носа и других ор­
ганов.
При наличии метастазов о регионарн ые лимфа­
тические узл ы показано также комбинирова н ное
лечение - предоперацион ная лучсвая те рапия и
vk.com/d entalurg
•


�1
опе ра ция
фасциально-футлярного
иссеченин
клет<штки шеи ил и Крайля .
Пр огноз дл я жизни неблагаприятн ы й вследст­
вие поздней обрашае м ости больных в л е чебно е
учреждение.
Операции на путях регионарного метастаз ирова­
ния. Цел ь ю операций является устране ние ре r·ио­
нарных метастазов с клетч аткой шеи. Может б ыть
также прим е нсна превентиrзнан операция, когда
клинически метастазы н е определ я ются .
Удаление л и мфати ч еско го аппарата шеи прово­
дят путе м фасциал ьно-футлнрного иссе чения
шейной клетчатки, операции Крайлн и в р с;�ких
случа ях операции Ванаха.
Фасциал ьно-футлярное иссечение кл ет ч ат к и
шеи показано при наличии смешае мого оли ноч­
ного метастаза с од ной ил и обеих сторон шеи, а
также в случае кл инически отсутст ву юших м ен ­
стазов рака языка, дна полости рта и нижней че­
люсти. О н а заклю<шется в удалении клетчатки с
лимфатическими узлами боковой поrзерхности
шеи и подн ижнечел юстной области. Проводят
Т-образный разрез кожи на шее, п редложен н ый
Крайлем. Посл е отп репаровки кожных лос куто в,
рассечения фасций шеи и m. platysma обнажают и
отводят кивател ьную мышцу. П ерс вя з ы вают на­
ружную яремную вену. В н ад кл ючи ч ной области
рассе кают фасции ше и, обнажают в нутре нню ю
яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лим­
фатич ескими узлами. Зате м освобождают от клет­
чатки сосудисто- нервный пучок шеи. По передне­
му краю трапециевидной мышцы обнажают доба­
воч ный нерв, отпре паровьrвают клетчатку :ло й
области. Резе ци руют н ижн и й полюс окол оуш ной
сл юнной железы, выделяют кл етчатку с л и м фати ­
чески ми узлами и поднижнечелюстной сл юнной
железой в подниж нечел юстн о м тр еугольнике. Ко­
нечным этапом операц ии является удаление од­
ним бл оком всех от препарованных тканей с rю­
следуюшим ушиванием р ан ы. Операцию можно
nроводить од новременно с двух сторон. Вариан­
том ее я вл я ется верхнее фасци �:�л ьно-футлярное
иссечение шейной клетч ат к и, при котором вме­
ш ател ьст во о суще ст вляют в подподбородочной и
обе их поднижнечелюстн ых областях до уровнн
бифуркации сон н ы х артерий и верхнего края щи­
то видною хря ща. О п е р аци я показана как превсн­
тивная при раке губы II стадии, а тu кже 11ри rюдо­
зревае мых метастазах подподбородочной и пол­
нижнечелюстн ой областе й.
Операцию Крайля проводят при множествен­
ных смещаемых лим фаген н ых метастазах или при
оди ночном, спаянном с окружающим и тканями.
В удалне мый блок тканей входят клетчатка шеи и
nодн ижнс•Iсл юстной области с фас uин ми , пон­
кожная мышuа шеи, лимфати ческие узлы, а также
кивател ьная мышu�:�, шейный отдел внутренней
я рем ной вены, m. omohyoideus. По ходу опер�:�uии
персвязывают наружную сонную артерию.
26 Т_ J' i'оО\"СТuПЛ
ОпераLLию Крайля больные переносят тяжелее.
чем фас циал ь но -футлярн ое иссечение клетч атки
шеи в связи с нарушен ие м венозного кровотока.
Поло му при необходимости двустороннего вме­
ш ател ьства операци ю на другой стороне проводят
не ранее чем через 2-4 нед. После операuии
Крайля возникают выраженная деформация шеи
и нару ш е ние ее движений.
15.4. Одонтоrенные опухоли,
опухолеподобные поражения
и кисты челюстей
Одантоге нные образо ван ия являютсн органоспе­
нифическими . Происхождение их связано с зубо­
о бразуюш и ми тканя ми, лакализуютен он и тол ько
в челюстных к остях.
Среди них разл ич ают добро качестненные и з,ю ­
качсственные опухол и, опухоле подобные пораже­
ния и одантогенные кисты. К доброкаlrественным
опухолн м от носятся амелобласто ма, обызвеств­
лснн<нt 3 П ител иал ьная одантогенная опухоль, аме­
лобласти ческая фиброма, аденоматоидная одонто­
rеннан опухол ь ( ад е н оа м ел обл астома ), обызвеств­
ле нная ода н то г е нна я киста, де нтинома, амел об,та­
сти •rеская ф ибр оодо нтома, од онтоамелобласто ма,
составная и сложная одонтома, фиброма (одонто­
ген ная фиброма), миксома (миксофиброма) , це­
ментомьr; к злокачественным - одантогенная
кар uинома, одантоге нная саркома. Кроме того,
выделяют одантогенные кисты челюстей.
Амелобластома. Добро качественная ода нтоген­
ная эп ител иал ьная опухол ь, способная к инвазив­
ному росту. Развивается внутри кости и по микро­
структуре напоминает стадию развити я 3Мал евого
органа. Набл юдается пре имущественно у лиu
среднего возраста, в 80 % сл учае в поражает ниж­
IIIОЮ челюсть в области больших коренных зубов,
угла и ветви.
Клинические проявления м ал охара кте рны . Заболе­
ва ние протекает м едл е нно , в те чение нескольких
лет, JUl ител ыюе в ре м я бессимпто мно, иногда выяв­
лнетсн сл у• rа�1но на ре нтгено r·рам ме или при присое­
ди ttении вос пал ен и я . Постепенно нарастает безбо­
лезt rеншш деформаLtИЯ челюсти в виде вздугин.
Кожныс покровы не юменяютсн (рис. 15. 1 1, а). Со
стороны прсмнерия полости рта опред еляется сr;rа­
ж е нност ь или выбухание п е реходной складки , rtе­
релн и й край ветви ч елюсти знач ител ьно расширен.
Слизистая оболоч ка в области п ораж е нин не отл и­
чается по Lщсту от окружающей. При пальпации вы­
бухаю !ltсго участка корти кал ьная 11ластинка челю­
сти rrроги б аетс н , иногда от мечаются симптом «пер­
пt ментноr·о» хруста, а также флю ктуа ция вследствие
отсутствин кости. В некоторых случаях опухол ь вы­
ходит за пределы челюсти и прорастает в мя гкие
т ка н и . Возможно зл окачестве нное перерожде ние ее,
имеется зл окачественный ан ал ог.
401
vk.com/dentalurg


Рис. 15 . 11. Амсл областомн нижней челюсти .
а - n11ешний вид больноt·о; б - ре нтrеtюi·рамма.
Ре нтгенологиlfеская картина характ еризуется
де стру кцией кости в виде множественных О'-!а­
го в разрежения с Lfеткими гран ицами (поликис­
то зный хара ктер разрежения). Полости различ­
ных размеров разделены между собой костн ыми
перегород ка ми. Иногда набл юдается монокис­
то зное разреже ние. При зна'-!ительном пораже ­
нии кортикал ьная пластинка исто н•1ева и о не­
которых у•1 астках о1·сутствует (рис. 15.1 1, б). Пе­
риостал ьная реакция не выражена. И ногд.а в н о­
л ости находится непрорезавш ийся зуб или ко-
402
ран ка. Корни зубов в границах опухол и кередко
резорбирооан ы.
Диагностика амелобл астомы кл инико-рентге­
нологически затрудн ена оследстоие сходства с зу­
босодержа щей и первичной одантогенными кис­
та ми, ги га нтаклеточ ной опухол ью и амел области­
ческой фибр омой.
Для постановки окончател ьного диагн оза тре­
буется морфоло1·ическая верификация опухоли.
При нмелобл нсто ме пунктат, полученный для ци­
тологического исследован ия, часто , как и при
ода нтогенной кисте, nрелстаол яст собой nрозрач­
ную желто вато го цвета опал еснирующую жид­
косlъ с кристаллам и хол естерина, снободно посту­
nающую в шприц, но отличаюшуюся от пунктата
ги га нтаклеточной опухоли, в котором обнаружи­
вают кро вя нистое соде ржи мое (в игле).
Для д ифференциальной диагностики амелобла­
с-го мы от кисты требуется морфологичес кое ис­
следо вание биопсийнаго материала. Про водят,
как 11равило, откр ытую биопсию с ушиванием
ра ны. При этом материал должен включать не то­
лько оболоч ку оr1ухоли, но и прилегаю1цую кост­
ную ткан ь.
М<tкроскопиL1ески рюлИ'-!;J ЮТ кистозную и ред­
ко встре чаюшуюся сол идную форму амелобласто­
мы. Сол идная форма характеризуется разрастани­
ем соединител ьноткан ной стром ы опухоли, в ко­
то рой располагаются мел кие кисты . При кистаз­
ной фор ме в полости амелобл асто мы обнаружива­
ется жид кость с кристаллами холестерина; обо­
лочка опухол и беловато1·о uвета, плотн ая, толши­
ной до 3-4 мм, от кости отдел яется труднее, чем
при кисте.
Микроскоп ичес ки опухолевая ткан 1, представ­
нена островкам и, состоишими из массы звездча­
тых клето к, окруженных слоем кубических и uи­
линдрических клето к, и напоминает строение
эмале вого органа. В острооках довол ьно часто
формируются кисты. Опухол евые кл етки вегети­
руют в подл ежашую костную ткань. Различают
более 5 варианто в микроструктуры опухоли.
Ле чение. Производят резе кцию 'Iе.'! юсти и, если
возможно, осушест олнют одномоме нтную кост­
ную пласти ку. При выскабливании оnухол и часто
наблюдаются реuидивы.
Пр огноз бл агоnрият ный. Удаление опухоли ве­
дет к выздоровлению, од нако воз можна послеопе­
рационная деформация лица.
Амелобластическая фиброма - это лоброкач ест­
оенная опухол ь, состо ящая из прол иферируюшего
одонтоге нного эпител ия, окруже нного мезодерма­
льной тканью, и по стро ению напоминаюwая зуб­
ной сосочек, но без од онтобластов. Набл юдается
редко, склонна к рецидиоу и озлокачествлению с
развитием амелобластической фибросаркомы.
Опухол ь выявляется чаще у молодых людей . Лока­
лизуется в основном в нижней чел юсти соответст­
вен но малым коренным зубам .
vk.com/d entalurg


Кл иническое теч ение сходно с тако вым амело­
бластомы . Ре нтгенологически проя вляется п пиде
хорошо огран иченного деструктивного оч ага, на­
поминающего киста зное образование, в кото ром
содержатся элементы зуб ных тканей и даже фор­
мирующе гося зуба.
Дифференцируют амелобл асти чес кую фиброму
от амел областом ы, ги гантаклеточ ной опухоли и
миксо мы.
Для установления диагноза реша ющее значение
имеет морфологическое (цитологическое) иссл е­
дование пун ктата. При затруднениях в диа гности ­
ке проводят биопсию.
Микроскоп ически соединител ьнаткан ный ком­
nонент более клеточный, чем при амелобласто ме,
эп ител иальный компонент сходе н с таковым аме­
лобластомы , кисты в нем не образуются .
Ле чение закл ючается в резе кции челюст и.
Одонтомы. Это rюро ки развити я зубных тканей.
Деление одо нтом на сл ожную и составную усл ов­
ное . В сл ожной одо нто ме обызвествленные зуб­
ные ткани расположе ны хаотично и образуют
nлотный кон гл омерат. Составная од онтома салер­
жит отдел ьные зубаподоб ные структуры , в кото­
рых правил ьно представлены, как в нормал ьном
зубе , все ткани.
Одо нтомы встр ечаются •шще у лиц молодого
возраста и проя вляются в период прорезыпан ин
зубо в. У взросп ых они нередко обнаруж и ва ются
случайно ил и при присоединении воспален ю·l.
Рост одо нто м самоогран ичен, связан с окон •rани­
ем фо рмирования и 11рорезыванин зубов.
Клини ческая картина. Обычно одо нтома прояв­
ляется при достижении большого размера. Проис­
ходит деформания челюст и вследствие истонче­
нин кости . При дальнейшем ее росте IJерфориру­
ются надкостница и сл изистая оболоч ка над 11ей,
од онтома как бы << прорезается>>. Нередко та кая
картина развивается у лиц, пол ьзующихся съе м­
ным протезом . При зондиропании через дефе кт
сл изистой оболочки инструм ент упираетсн в плот­
ную зуба подоб ную ткань. В месте локализа ции
одонто мы, как правило, от мечается заде ржка про­
ре зьшания зуба. В сл учае присоединения инфек­
ци и заболевание иногда неправил ьно диагнос ти­
руют как хрон ический остеомиелит.
Рентге нограмма одонто мы характерна (рис.
15.12): оп ределн ется ограниченная го могенная
те нь, по плотности напоминающая те нь коронки
зуба с неровн ыми кран ми и полоской просuстт.>
ния uо круг нее (капсула) . При составной адовто­
ме тень неод нородна из-за наличия участ коп раз­
режения, соответствую щего фибро зным просло й­
кам между отдел ьными зубаподобными вкл ю•1е-
Н ИЯМИ.
Ди агностика одонтомы, как правило, не пред ­
ставл яет затруднений.
Ле чение заключается в удал ении образ ован ия с
капсулой. Операция показана при кл инических
Рис. 15.12 . Сложная одонтома верхней челюсти слева.
прон вле ниях (деформация челюст и, свиши и др.) .
При небольшой олонто ме, бессимnтом но проте­
кающей и являющейся случай ной рентге нологи­
ческой находкой , лечения не требуется .
Цементомы. Развиваются неме нтомы из ода н­
тогенной соединительной ткани, диффере нuиру­
ющейся в цементную, и интимно сшваны с кор­
нем одного ил и нескол ьких зубов.
Среди не ментом разл ичают доброкачественную
це ментобл аетому (исти нную це ментому), це ме н­
тирующуюся фиброму, периапикал ьную trеме нт­
ную диспл азию (периапикальную фиброзную дис­
IIШ1 3ИЮ) и гигантоформную цементо му (семейные
множественные цементомы).
Доброкачественная цемептобластома (ucmunaя
цементома) . Эта доброкачестве нная опухол ь ха­
рактеризуется образованием це ментаподобной
ткани, п котор ой определ я ются разл ичные стадии
минерал изани и. Новообразован ие чаще лока!I изу­
ется на нижней челюст и в области бол ьш их ил и
Mil
l
JЫX коренных зубов и интимно спая но с их
корня ми. Удаление таких зубов педет к перелому
коrщя, и тот,ко при рентгенол огическом исследо­
ва нии выявляетс я цеме нтома.
Те чение опухол и, как правило, бесси� птом­
l!ое . В случае разрушения корти кальной плас­
тинки отмечаются нерезкая болезнен ность при
пальпации и дефор мация чел юсти . Рентге ноло­
гически выявляется деструкция костной ткан и
округл ой формы с четки ми границами за счет
чередован ия участков разреже ния и уплотнения
403
vk.com/dentalurg


Рис. 15.13. Доброкачестве нная uементобластома
нижней чел юсти справа .
Рис . 15.14. Периап икал ьная uементная дис плазин
нижней чсл юt;т и.
1.1следствие
неравномерной
минерал изаци и,
окру женная капсулой в виде зоны прос ветле­
ния. Образование ка к бы исходит из корня зуба,
который полностью не сформирован , псриодо н­
тал ьная щел ь его в области опухол и не опреде­
ляется (рис. 15.13).
Макрос кон ически опухол ь предста вл нет собой
ткань желто-белого цвета , кото рая в зависимости
от степени минерал изации может быть плотн ой
ил и мm·кой, наподоб ие сыра. Микроскопически
опухоль состо ит из разной сте пени минсршт изо­
ванной uсмt: нто подоб ной ткан и. Мигкотканный
ко мпонент прелста вл ен сосудисто й плотн ой фиб­
розной ткан ью с наличием остеокт1сто в и бол ь­
ших сильно окраш иваюwихся кл еток с одн им нд­
ро м.
Лече11ие хирурги ческое, закл ю•1аетси в уд але нии
опухоли с капсулой.
1/ерuапикальная цементная дисплазия - onyxo­
JICIIOдoбнoe поражение, Г! ри кото ром нарушается
образование uементной ткани, по сущности свое й
сходнос с фиброзной дисплазией кости . Это забо-
4U4
левание встреч астен редко, поражает 11 иффузно
челюст и, вовлекая в процесс не тол ько костную
ткан ь, но и корн и груп п з убов. Протекает бессим­
птомно. Часто выявляетс51 случайно при рентге­
нографическом исследо ва нии либо удале нии зуба,
ослож ниuшемся переломом ко рня. На рентrе но-
1 рам м е обнаружи вают диффузные деструктивные
изменt:ния в виде чередованин круп ных плотн ых
те ней, связан ных непосредстве нно с корнями зу­
боп и по интенсивности соответст вующих им, с
усшстками разреже ния различной формы и ра зме­
ро в. Корн и зубо в, расположенные в зо не пораже­
нин, не имеют периодо нтал ьной щ ел и. Часть
плотн ых участков, сл иваясь между собой, образу­
ет конгломерат ы, некоторые из них располагают­
ся изол ированно. Гран иuы плотн ых очагов не все­
lда четкие, набл юдается rюстепен ный nереход nа­
тологичес кой ткани в нормал ьную костную (рис.
15. 14).
Микроструктура сходна с uементи рующейся
фибромой. Хирур гическое лече ние не проволится ,
ре коме ндуют наблюдение.
Миксома
(миксофиброма). Одантогенная
миксома - доброкачественная опухол ь с харак­
терным местным инвазивным ростом. Она не
имеет капсул ы и, разрушая кость, прорастает в
мягкие ткани. Набл юдается сравн ител ьно быст­
рый рост опухоли за счет накопл ения сл изисто­
го вещества. Часто рецидивирует, не метастази­
рует. Набл юдается преимуществе нно у лиц мо­
лодого и среднего возраста.
Кл инические проявления: безболезненное вы­
бухан ие чел юсти в месте локализаu ии оnухол и,
зубы в граниuах новообразов ания могут быть nо­
движными и смещаться , корни - рассасы ваться,
кожные покровы и сл изистая оболоч ка не изме­
няются . На рентгенограмме определяется деструк­
ция кости в виде мелких ячеистых образо ваний,
разделенных костн ыми перегородками (вид «Мы­
льных пузырей>>).
Дифференuиальная лиатостика осуществляет­
ся с амелобл астомой , •·ига нтоклето•шой опухол ью.
Диагноз подтверждае тся морфологическим исс;Iе­
дованием.
Макроск опически опухол е вая ткан ь сероватого
нnета , мя гкой консист енuии со сл изеподобным
компонентом. Микроскопически она состоит из
округл ых и угловатых кл ето к, лежащих в миксо­
идной стро ме. Часто в миксоме при сутст вуют дру­
гие соединител ьнатканные компоненты - в таких
сл учанх опухол ь назы вается миксо фибромой,
МИКСОХОI IДрО МОЙ И др.
Ле че11ие. Показана резе кLtия челюсти.
Одонтоrенные раки. Это злокачестве нные эnи­
тел иальные ода нтогенные опухоли. Встречаются
очень ред ко.
Зл окачественная амелобластома хара ктеризуется
llсеми признаками зл окачественного роста nер­
вичной опухол и и метастазированием.
vk.com/dentalurg


Первичный внутр икостный рак возникает из
остат ков одантоге нного эпител ия. Отл ичается по
клини•Lеско му течению от рака слизистой оболоч­
ки полости рта и придаточных пазух носа , прорас­
тающего по протяжению в чел юстные кости. На­
блюдаются ирради ируюш ие бол и и симпто м Вен­
сана при отсутствии видимых костных изменений.
Тол ько при рентгенографическом исследован ии
выявля ется разрушение кости зл окачественного
характера : остеолизис без четких граниu в виде
<< тающего сахара•>.
Другие виды рака, возн икающие из одантоген­
ного эп ител ия, могут разви ваться из эпител ия
одантогенных кист, н том числе и з первичной ки­
сты (кератокисты ) и зубасодержашей (фолл ику­
лярной) кисты. Встречаются редко.
Первичный ода нтоген ный рак необходимо
диффере нцировать от гематогенных метастазов
злокачествt: нной опухол и в чел юсть. Для подт вер­
жде ния метастаза имеют значение выявление пер­
вич ного оч ага и морфологическая верификация
(до казательства связи его с перви•шой опухол ью
другого органа). Выявление метастаза опрелел яст
тактику врача в лечении бол ьного и даст llред­
ставление о прогнозе.
Одантогенные саркомы - злокачествен ные сое­
динительнатканные
од антоге нные
опухол и.
Встречаются очень редко. Выдел нют амелобласти­
чес кую фибросарком у, амелобластическую одо н­
тосар кому, которые различаются микроскопи•fе­
ски между собо й наличием в последней д ис11ла­
сти чес кого де нтина и эмали.
Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей.
Киста представляет собой полость, оболочка ко­
торой состоит из наружного соедин ител ьноткан­
наго сл оя и внутреннего, выстл анного преимуще­
ственно многослойным плоским эпител ием. По­
лост ь кистьt об ычно выполнена жидкостью желто­
го цвета, опалесuирующей вследствие при сутст­
вия в ней кристал лов хол естерина, иногда творо­
жисто й массой серо-грязно-бел ого цвета (при ке­
рато кисте). Рост ее осуществляется вследствие
внутрикистозного давле ния, которое приводит к
атр офи и окружаюше й костной ткан и и прол ифе­
рации эпител ия. Этиопатогенез ода нтогенных
кист различный. Ки сту, в основе развития кото­
рой лежит воспалител ьный процесс в периа11 и ка­
льной ткан и, называют корневой (ради кулярной).
Она может быть верхушечной (апикал ьной) и бо­
ковой. В приложен ии l МКБ-С (1995) к этой
груп пе та кже относят << парадентальные•> и << рези­
дуал ьные» («остаточные>>) кисты.
Другие КИСТЫ ЯI:!ЛЯЮТСЯ ПОрОКОМ р<:IЗВИТИ Я
одо нтоге нно1·о эп ител ия. Сред и них выделя ют
первичную кисту (керато кисту) , зубосаде ржащую
(фолл икуляр11ую) , кисту прорезьша ния и дес нс­
вую .
Кисты челюстей по частоте зан имают первое
место среди других оданто ге нных образований.
Они встре•шются у лиц разного втраста, образу­
ются на верхней чел юсти в 3 раза чаше, чем на
нижней. Кл инико-рентгенологичес кие пршшле­
ния разл иlшых од антоге нных кист и методы их
лечения имеют много обшего. Одн ако кажл.ому
виду кисты присуши характерные особе нности ,
позволнющие дифференuировать их друг от друга.
Кор невая (р аdикуляр ная) киста во:т и кает при
наличии хро нич еского воспал ител ьного процесса
в периапикал ьной ткан и зуба . Последнее способ­
ствует форм ированию гранулемы. Внутрь :пой
гран улемы пролиферируют акти визи рованные
воспалением эп ител иальные остатки (остро вки
Малассе) периодо нтальной свнзки, •по внача..1 е
п риводит к образованию кисто гранулем ы, а затем
кисты .
Кл инически корне вую кисту, как правило, об­
наруживают в области разрушенного ил и лече н ого
зуба, а иногда как бы здорового, но ра нее IIОд­
верJ·авше гося травме, реже в обла сти улаленного
зуба.
Растет киста медленно в те чение многих меся­
цев и даже лет, незаметно дл я больного , не вызы­
вая неприятн ых ощущений. Расп ространнетс и
гл авным образом в сторону Преддве рин полости
рта, при этом истончает корти кальную пластинку
и приводит к выбуханию участка чел юсти.
При возн икновении кисты от зуба , корен1. ко­
то рого обраще н в сторону неба, набл юлается ис­
то нчение и даже рассас ывание небной пласти нки.
Киста , развиваюш аясн в гр аницах верхнечел юст­
ной и носовой полосте й, рас простра няется в их
сторо ну.
При осмотре выявляют сглажен ность ил и выбу­
хание переходной складки свода преддверия поло­
сти рта округлой формы с цовол ьно •1ет ки ми гра­
ница ми. При локализации на небе отм ечают огра­
ниченную припухлост ь. Пальпатарна костная
ткань над кисто й прогибается , при резком истон­
чении определяют так называ емый пергаментн ый
хруст (симптом Дюпюитре на) , при отсутствии ко­
сти - флюктуаци ю. Зубы, рас положенные в rp::t­
ниuax кисты, могут быть смешенными , тогда ко­
ро нки их конвергируют, при перкусс ии «Причин­
нога•> зуба возникает ту пой звук. Электроодо нто­
диагностика (ЭОД) инта ктн ых зубов, расположен­
ных в зоне кисты , вынвляет снижение эл ектро во з­
буди мости.
Нерелко кисту диагностируют при нагноении
е е содержимого , когда раз вивается воспаление
окружающих тканей по ти пу периостита; может
набл юдат ься симптом Венсана - онемение ниж­
ней губы вследст вие вовлечения в остр ый вос па­
лител ьный проuесс ниж него Jlуночко rюго нерв::t.
При форм ировании кисты на верхней чел юст и
возможно хроническое воспале�tие верхн ечелюст­
ной пазухи.
Ре нтгенологисrеская карти на кор невой кисты
хара ктеризуется разре жением кост ной ткани
405
vk com/dentalurg


лител ьной круглоклеточной ин­
фил ьтр ацией, и выстлана неоро­
го вевающим многослойн ым эnи­
телием.
Лечение операти вное. Проводят
нистэктомию, цистотом ию, двух­
этапную операцию и пластиче­
скую цистэктомию.
Рис. 15.15. Корневая (ради кулярная) киста ни жней чел юсти сп рава.
Первичная киста (кератокuста)
развивается в основном в нижней
чел юсти , набл юдается сравните­
льно редко, начинается незаметно
и дл ител ьное время не проя вляет­
ся. При ос мотре обнаруживается
незначител ьное безболезне нное
выбухание участка чел юсти в об­
ласти од ного из больших корен­
ных зубо в. У части больных кисту
выявляют вследствие присоед ине­
ния воспал ител ьного проuесса,
иногда находят случайно при
округлой фор мы с четкими гран ицами. В полость
кист ы обращен корень << nрич инного>> зуба (рис.
15.15). Взаи моотношение корней соседних зубов с
кист азной полостью может варьировать. Есл и
корни вдаются в полость кисты, на ре нтге нограм­
ме периодон тал ьная щел ь отсутствует вследств ие
рассасывания за мыкател ьной пласти нки лунок
этих зубов. Есл и же периодо нтал ьная щел ь опре­
дел яется , то та кие зубы тол ько проеuируются на
область кисты , а на са мом деле корни их распола­
гаются А од ной из сте нок чел юсти. В некотор ых
сл учаях ко рни зубов раздвигаются растуше й кис­
то й. Рассасывания корн ей, как правило, не про­
исхоuит.
Большая киста нижней чел юсти истон•шет
основан ие послелней и может привест и к Шlтол о­
гическому перелому ее . Растущая в сто рону д на
носа киста вызывает разрушение костной стенки.
Рас положен ная в границах верхнечелюстной mну ­
хи киста имеет разнос соотношение с ее дном.
Сохранение неизмененнаго костного дна харак­
терно для кисты , приле гающей к верхнечел юст­
ной пазухе (рис. 15.16, а) . Истончение костной
перегородки и ее куполообразное смещение ха­
рактерны для кисты , оттес ня ющей пазуху (рис.
15. 16, б).
Киста, прони каюшан в пазуху, характе ризуется
отсутств ием костной стенки; при этом определr�­
ется куполообразная мягкотканная те нь на фоне
верхнечел юстной пазухи (рис. 15.16, в).
Диагности ка корневой кисты на основан ии
кл инико-рентге нологической карти ны обычно не
вызьшает затруднений. В сомнительном случае
проводят пункuи ю кисты и цитологическое иссле ­
дование соuержимого.
Микроскопически оболоч ка корн ево й кист ы
состо ит из фиброзной ткани, нсрсд ко с воспа-
406
рентге нологическом
исследова-
нии по nоводу других заболеван ий.
Керато киста рас п ространяется по длиннику че­
люсти и не привод ит к выраженной деформаuии
кости , поэтому определ яют ее при достижении
больших размеров. Киста распространяется на
тело, угол и ветвь чел юсти .
Ре нтгенологическая картина характеризуется
11ал ичием обширного разреж ения костной т кани с
четкими nолициклическими ко нтурами, при этом
неравномерное рассасывание кости создает впе­
чатление многокамерности.
Неред ко в процесс вовлекаютсн венеч ный и
мыщел ковый отростки. Корти кальная пластинка
истончается и иногда на некоторых участках от­
сутствует. На рентгенограм ме об ычно определнет­
сн периодонтал ьная щел ь корней зубов, проеuи­
рующихся на обл асть кисты (рис. 15.17).
Перви'IНУЮ одантоген ную кисту диагностиру­
ют на основе характер ных кл инико- рентге но.1о­
гических проя влений. Ее сл едуст диффереициро­
вать от амелобл асто мы. При nоследне й набл ю­
дается выра женное вздутие чел юсти . Окончате­
льный диагноз устанавливают после морфологи­
ческого иссл едования биопсийкого мате риала.
Про вод ится от крытая биопсия с обя зател ьн ым
иссечением костной ткани и оболоч ки кист ы по
типу Itистотомии. Биопсин од новре менно явля­
ется первым эта пом хирур гического лечен и я ки­
сты.
Макрос к опически первич ная одантогенная ки­
ста 11 редста вляет ед иную полость с бухтаобразны­
ми Вдавлениями в окружающую кость, покрытую
оболоч кой и вы пол11енную аморфной массой
гря зно-белого цвета. М икроск оп ически она ха­
рактеризуется тонкой фиброзной капсулой , вы­
стланной оро говевающим многослойным плоским
эпителием.
vk.com/d entalurg


Ле чение х и рургич е с кое . Та к как киста способна
к рецидивированию и озло качествле нию, п о каза ­
но п ри сохранении костных стенок пол ное удал е­
ние се оболочки. В других сл уч ая х при меняют
двухэтап ный метод о пера ц ии.
Зубасодержащая (фолл икуляр н ая) киста раз в ива ­
ется из эмалевого органа непрорезавше госн зуба,
п ре и м ушеспзснно третьего большого ко ре нного
на нижней челюсти , кл ыка и третье го больwоt·о
коре нного зуба на верхней чел юсти. Клинические
Рис. 15.16. К орн е вая киста ве рхней
челюсти .
а - приле гающая к не рхнечелюстной па­
зухе; б - оттесняющая верхнечелюстную
пазуху; в - проникающая ll верхнечелю­
стную пазуху.
с и мптомы зубасодержащей кисты сходны с про­
явл ениями других кист челюстей, од нако при
осмотре зубов характе рно отсутств ие од н о го из
них в области локализации кисты , за исключени­
ем сл учая о бра зо ван и н ее от сверхкомплектного
зуба. Отмечена возможн ость раз вития амелобла­
стомы из зубасоде ржаще й кисты .
Рентгеноло гически определяют разрежение ко­
стн ой ткани с четкими ровными t ·раницами по
типу монокисто зного очага и наличие ретсниро-
407
vk.com/dentalurg


Рис. 15.17. Пер вич ная одантоге нная киста н и жне �i
челюсти.
ванного сформи рован ного зуба, коро11ка которо го
л ибо обращена в п олость кисты, либо прилсгает к
ее сте нке (рис . 15.18 ).
З убос аде р жащу ю кисту необходимо дифферен­
цировать от амелобластомы и первичной оданто­
генной кисты .
М а к р ос ко п ически определяется Од нокамернан
полость, выстланная оболоч к ой и содержащан
желтоватую прозрачную ж ид кость с криспurлам и
холестери на.
Микроскопически оболочка кисты представле­
на то н ким сл оем соединител ьной ткан и, покры­
тым многосл ойн ы м плоским эпителием, тол щи­
ной в 2-3 клетки.
Лечение закл ючается в uи стэ ктомии с удале н и­
см ретенированного зуба или н двухэтапной опе­
раци и.
Киста прорезыва/lиЯ и десневая киста. Обе кис­
ты истре ч а ютс я редко. Киста прорезьшания про­
ннлнется в в иде огран и ченной небольшой гол убо­
ватой при пухлости н области , где дол жен llрореза­
ться зуб, и распола r·ается над его корон ко й. Мик­
рос копически оболоч ка кист ы выстл а н а н е орого­
веваюшим многослойным плоским эпителием.
Хирургическое лечение требуется только при за­
де ржке прорезывания зуба.
·�
1'"'':.
.,�
.
'
'
�,
Десне ван киста развивается нз остаткан эпите­
лиальных клето к дес ны и имеет вид небол ьшоrо
узел ка, расположенного в мягких тканя х , покры­
ва ющих зубасодержащи е зоны челюсти.
Лечения обычно не требуется .
Лечение одонтоrенных кист челюстей. Сущест­
вуст два осно вных операти вных метода - цистэк­
том и н и цистотомия. При кисте , имеюще й связь с
ве рх нечел юстной пазухой, применяют о роназ аль­
IIЫС ц истэ кто м ию ил и цистотомию од номоме нтно
с га йморотомией. К роме того, имеются разновид­
ности - 11ластичес кая цистэктом ия и двухэтапная
операция кисты . Показания к. их проведе нию за­
висят от этиопатоге неза кисты , размера ее и коли­
чества зубов, вовлеченных в зону кисты.
Цистэк томия - это ради кальная операция , при
кото рой проводят полное удаление оболочки кис­
ты с ушиванием раны. Показанинми к цистэкто­
мии сл ужат: 1) киста , являющанся пороком разви­
тия одонтоrе1 1ноr·о эпителия ; 2) небол ь ш их разме­
ров киста , рас положе нная u з убосоде рж ::l ших oб­
Jii:lcтяx ч ел юсти в пределах 1-2 и нта ктн ых зубов;
3) обширная киста нижней чел юсти, п ри которой
отсутствуют зубы в се зоне и сохр::l нено достаточ­
ной толщины (до 0,5- 1 см) основание челюсти,
что предохраняет от патологи •rеского п ерело ма;
4) киста больших раз меров на верхней челюсти,
не имеющая зубов в это м участке , с сохраненной
костной сте нкой дна полости носа, а также приле­
r·ающая к верхнечел юстной пазухе ил и оттесняю­
щая се без явлений вос пале ния пазухи.
Следует п одчер к н уть, tпо в задачу операu ии
нходит не тол ько уд ал ение, но и сохранение зу­
бов, явившихся причИной развития кисты и при­
л е rающих к ней (А. И.Евдокимов). Однокорневые
зубы, вызвавш ие раз витие корневой кисты , плом­
бируют с вы вед е н и ем цемента за верхуш ку корня.
Однако , есл и киста располагается бл изко к шейке
зуба, сохранение зуба нецелесообраз но , так как
п осл е резекции верхушки и tJасти корня кул ьтя не
в ыде рж и вает нагрузки и быстро р::lсшаты вастся.
М н о гокорне в ой зуб , как правило,
сохранить не уд ается (вследствие
непроходимости каналов)
его
удал яют. Ретенирован ные зубы , нв­
ляющиесн п рич ино й развития зубо­
с одержаще й кисты, удал яют во вре­
мн операции во всех случанх.
Рис. 15.18. Ортопантомограмма. Зубасодержашан киста тела и вет­
ви нижн ей челюсти.
И Нl·актн ые зуб ы , прое uируюшие­
ся в зоне кисты и имсюшие на
ре н тге нограмм е периодонтальную
щел ь, обязател ьно должн ы подnер­
r·::lться ЭОД. П ри отсутст вии реак­
ции на электрото к rrро воднт соот­
ветствуюшее лечен и е. Пониженнаи
реакция зуба на эл ектрото к после
операции может нормал изоваться.
Есл и на рентгенограм ме периодон-
тальная щель не видна и отсутствует
408
vk.com/dentalurg
1j


реакция зубов на то к, то перед цистэкто мией зубы
дол жны быть депульп ированы и вылече ны.
Операцию проводят под про водн иковым и ин­
фильтраLtи онным обезболиванием. На вестибу­
лярной поверхности ал ьвеолярного отростка че­
люсти разрезом сл изистой оболоч ки 110 кости по­
луо вал ьн ой или трапециевидной формы вы краи ­
вают сл изисто-надкостн ичный лоскут с ос новани­
ем, обращен ным в сторону переходной складки
(рис. 15.19, а). Ко нец лоскута при наличии зубов
не дол жен доходить до десневого кран на 0,5-
0,7 см, при одномоментнам удалении зуба разрез
проходит через его лунку. Есл и киста расположе­
на бл изко к шейке зуба, в лоскут включают десне­
вой край с 3убодесневыми сосочками. По величи­
не лоскут дол жен быть бол ьше кисты: выкраи вают
его с таким расчетом, что бы он свободно перс­
кры вал буду щий костн ый дефект и линия швоu не
совnадала с ним. Сл изисто -надкостн ичный лоскут
отсл аи вают от кости распатором , испол ьзуя при
этом марлевый тампон. Его подводят под распа­
тор и зате м обнажают кость над кистой. При от­
сутстви и кости требуется осторожность нри отсла­
ивании надкостн ицы от обол оч ки кисты . Отде­
лен ный лос кут уде рживают крючками ил и на ли­
гатурах (см. рис. 15.19, б).
Над кисто й в прое кции верхуш ки << причинно­
го•> зуба с помощью тре пана высверл и вают отвер­
стия по периметру будущего дефе кта и соединяют
их между собой фиссурным бор ом. Полу'-lе нную
костную 11ласти нку округлой форм ы удал яют, об­
нажают передн юю сте нку кисты (см. рис. 15. 19,
в) . При наличии костной узуры посл еднюю рас­
ширяют кусач ками или фрезой. Размеры костного
де фе кта должн ы сделать возможным обзор кист ы
и произвести резекцию верхуш ки корня. С помо­
щью рас патора, угл ового эле ватора и хирургиче­
ской ложки отсл аивают оболочку кисты (рис.
15.19, г, д) , которая легко отход ит от подлежащей
кости, но сохран яется связь с корнем << Причинно­
го•> зуба. Для выдел ения оболочки отп иливают
верхуш ку корня до уровня окружа ющей кости и
кисту вместе с корнем извлекают (рис. 15. 19, е).
Посл е резе кции верхушеч н ого отдел а корня на
уровне кости уд ается выскоблить остатки оболо•I­
ки в этом уч аст ке, что предупреждает рециди в ки­
сты.
При ос мотре культи корня необходимо опреде­
лить наличие цемента в корневом ка нале, при от­
сутствии его требуется ретроградное пломбирова­
ние амальгамой. Такое действие предуп реждает
восп<:�nение костной раны всл едствие проникнове­
ния инфе кции из корневого канал а.
После удаления оболоч ки кисты обн ажаются
корни ранее подгото ВJJенных соседних зубо в, вер­
ху шки которых также резе цируют. Затем nроводят
ре визию костн ой полости , удаляют оставшиеся
кусоч ки пл омбировочного материала. Пол ость за­
полняется кровяным сгустком, что является на-
в
е
Рис. 15. 19. Цистэ кто мия на
uе рхне й челюсти (схема) .
а - nолуовал ьный разрез ткане й до
кости; б - отслаи вание сл изисто­
надкостн ичного лос кута; в - снятие
костной стенки над кистой с nомо­
шью трепана и бора; г, д - отслаива­
ние обол очки кисты (вид сnереди и сбоку) ; е - резекuия
верхушки корня; ж,з - рана ушита ( нид сnереди и сбо ку) .
дс жным биологическим фактором в заживлении
раны. Промыванис антисеnти кам и такой полости,
а такжt: введение в нее антибиотиков не показан о.
Для активизации остеоге неза бол ьшой костной
полости целесообразно во вре мя оперании запол ­
нить ее костным трансплантатом в виде щебе нки,
муки и Др.
В случае со кращения лоскута требуется его мо­
билизаuия путе м линейного рассечения надкост­
ницы у ос нован ин. Лоскут укладь!Вают на место ,
края ра ны ушивают узловыми швами из кетгута,
иногда из шел ка (рис. 15.19, ж, з) . Наружно на­
кладывают повязку - << мышку» для ограничения
движения щеки и губы и созда ния покоя посл ео­
перационной обл асти не менее чем на 4- 5 дней.
Назначают обезбол ивающие, антигистам инные
средства, по показан иям проводят прот и во воспа-
409
vk.com/dentalurg


а
в
д
е
Рис. 15.20. Uистот омия на верх ней чел юсти (схема).
а - выбуха ние кисты в вестибулярную сторону; б - отки­
нут сл изисто-надкостни•Iный лоскут; н - снята костнаи
стенка над кистой ; г - иссечена передняя сте нка кисты ;
д - удален при'!инный зуб; е - в полость кисты ввернут
сл изисто-надкостн и'l ный лоскут и фиксирован йодоформ­
н ой марлей.
лител ьную терап ию. Больной нетрудос пособен 1:1
течение 6-7 дне й.
Заживление костной полости происходит путем
организ<щии кровя ного сгустка, как после удал е­
ния зуба. При наличии большой полости рентге­
нографическое исследован ие в те чение длител ь­
ного времени (до 1-2 лет) выявляет участок про­
светленин, имеющи й тенденцию к уменьшению и
о последующем к полному восстан овлен ию кости.
В случае инфицирования кровя ного сгустка раз­
оивается во спал ительный процесс. При этом не-
410
обходимо создать отто к экс судата между швами
ил и пунктировать полость вне линии швов и про­
мывать ее растворам и антисепти ков. Ежедневные
промыван ия в те чение 3-4 дней нередко ку пиру­
ют во спаление. При продолжающемся гнойном
процессе разводят края ран ы, промы вают ее, в по­
лость вводят рыхло йодоформный там пон, ввора­
чивая лоскут внутрь. По мере гранулирования
раны (2-3 нед) там nон вытесняется , его посте­
пенно подрезают и удал яют.
Часто киста, раз ви ва ющаяся от верхнего вт оро­
го резца, распространяется на небо, что при водит
к рассасыванию небной пласти нки. Выделение
кистазной оболочки на небе при больших его де­
фектах (более 2 см) затруднено, так как стенка
кисты спаивается непосредственно с надкостн и­
цей неба. При отслаи ван ии ки стазной оболоч ки
распатаро м часто воз никают разрывы ее, поэтому
удаление производят отдел ьн ыми частями. Инст­
рументал ьное исследование полости рта не позво­
ляет отл ичить оболоч ку кисты от тканей сл изи­
сто-надкостн ичного лос кута. Оставле ние участков
стенки кисты все гда ведет к рецидиву. Поэтому в
случае дефе кта небной пласти нки на протяже нии
более 2 см рекомендуют про водить цистотомню со
сторо ны неба.
Цистотомия - метод, при котором удал яют пе­
редн юю сте нку кисты и последи юю сообщают с
предд верием или собственно полостью рта. Опе­
ра ция приводит к устранению онутри кистоз ного
давления и как следствие - к аппози ционному
росту кости , в резул ьтате чего происходят посте­
пенное уплощение и уменьшение полости вплоть
до ее почти пол ного исчезновения. Операция ме­
нее сложна, нетравматична, легче переносится бо­
льными, од нако дл ител ьно сохраняется послеопе­
р;щионный де фе кт, за кото рым необходим гигие­
нический уход (рис. 15.20).
Показания: 1) киста, в полость кото рой проеuи­
руются 3 интактных зуба и более; на рентге ног­
рамме у корней последних не оп ределяется перио­
донтал ьная щель; 2) большие кисты верхней че­
люсти с разрушением костного дна nолости носа
и небной пласти нки; 3) обширные кисты нижней
челюсти с резким истонченнем (толщиной кости
ме нее 0,5 см) основания чел юсти , при этом час­
тичное сохранение кистаз ной оболоч ки является
од ной из мер профилактики патологического пе­
релома.
Предоперационная подгото вка зубов для uисто­
том ии в отличие от цистэктомии касается тол ько
<< П ричинноrо•> зуба, остал ьные, хотя и вовлечены в
зону кисты, после операци и остаются прикрыты ­
ми ее оболочкой.
Операцию осуществляют под местной анесте­
зией. Как при цистэктомии, выкраивают полуова­
льной формы слизисто-надкостничный л оскут ве­
личиной не более будущего костного дефекта.
При сохранении <• причинного>> зуба основание ло-
vk.com/d entalurg


скута может быть обращено в сторону деснева га
края wm последующе го закрытия культи резеци­
рован ного корня (рис. 15.2 1 ). Посл е обнаженин
костной стенки н ад кистой создают тре панацион­
кое от версти е, размеры которого не долж ны быть
менее наибольшего д иаметра кисты, так как в
процессе заживления происходит суже ние костно­
го дефе кта. При об ширных кистах , особе нно за­
нимающих ветвь челюсти , размеры костного де­
фект а должны быть достаточными для п одде р жа­
ния сооб ще н и н с полостью рта.
Кистозную п ол ост ь nромывают, слизисто-над­
костн и•tный лоскут вверты вают внутрь и непо­
средственно у входа в полость уд ерживают йодо­
формной марлей. Некотор ые авторы фиксируют
швами ввернуты й лоскут к оболочке кисты, при­
меняют и подш ивание ки стаз ной стенки к краю
раны слизисто й оболочки преддверия полости
рта.
Цистотомия со сторо ны неба в сл учаях ко стно­
го дефекта его заключаетсн в иссечении слизи­
сто -надкостничного лоскута и об ол оч ки по диа­
метру кисты ; иногда в полост и оста вляют нмпон.
Через 6-8 дней посл е операции производят
смену йодоформиого тампона, к этому времени
он осл изняется и начинает отrор гат ься. Такую
смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К ко нцу 3-й
нед ел и обычно края ран ы эпител изируются, и об ­
разуется добавочная полость, сообщающая ся с
п реддверием или nолостью рта. Больной самосто­
ятел ьно промывает ее антисепти•tескими раство­
рами. Постепенно в те •1ение 1,5-2 лет, в зав ис и ­
мости от размера послео nера ционной nолости,
последняя уменьшается и уплощается за счет ап­
пози цион ного роста кости.
Трудоспособ н ость больн ых после операции на­
рушаетсн в сред нем в тече ние 5-6 дней.
Ор оназал ьная цистэктомия и ар оназальная цис­
тотомuя nри меняются при кисте , проникающей в
ве рхнечелюстную пазуху ил и оттесняющей ее в
слу•ше хрони •1еского гаймор ита . Сущность вмеша­
тельства закл ючается в с оеди нении верхнечел юст­
ной пазухи с полостью кисты и сообщении о бра ­
зовавше йся еди ной полости с н и ж ним носовым
ходом (рис. 15.22). Показанием к ароназальной
цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах
кисты либо включение \-2 зубов в ее зону . Оро­
назал ьную цистото мию при меняют при наличии
бол ьшого кол ичества инта ктн ых зубов, обращен­
ных в полость кисты , и у больных с сопутствую­
шими забол евания ми.
О п ерацию про водят под местным обезбол ива­
нием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже
переходной складки от второго резца до второ­
го-третьего бол ьшого коре нного зуба. П р и одно­
моментнам уд ал е нии «Причинного» зуба трапеци­
евидн ьi й разрез проходит через лунку зуба. Как и
при операци и по п оводу га йморита, вскры вают
передн юю сте нку ве рхней челюсти и обнажают
а
б
в
Рис. 15.21. В ыкраи ван ие лоскута nри uистотомии с
сохранением п ри чин ного зуба.
а - разрез тканей , обrаще нный осно ваннем к .:tесне во�!у
кр<IЮ; 6,11 - вид после операuи и (спереди и сбоку): лоскут
вве рнут в полость кисты и прикрывает культю резеuиро­
ванноrо ко рня.
а
Рис. 15.22. Оронюал ьная цистотом ин (схема).
а - кист<:�, оттес:ня юшая верхнечел юстную na'Jyxy; б- ви:I
после о1 1ерании.
ки сту . П ри ароназал ьной цистэктомии удаляют
всю оболочку кисты , резе цируют обннженные
ве рху шки ко рней, предварительно з<lплом биро­
ванных.
Полость соеди няют с ве рхнечел юст н о й пазухой.
енимня костные перемычки между н и м и . Из па-зу­
х и удал яют только полипозно измененные участ­
ки сл изистой оболочки, создают соустье с ниж­
ним носовым ходом. Оnераuию закан•1и вают уши­
ван ием ран ы 11реддве рия полости рта . В резу�1 ЬТа­
те операци и нижний отдел о б разован н о й нолости
оказывнется с огол е н н ы ми костн ыми стенками,
которые вп оследстви и гранулируются , рубuуются
и •rасти•1но эпител изируются.
При а р она зал ьной цистотомин уд аляют только
передний и верхн ий отделы оболочки кисты и не
nро водят резекцию верхушек корне й инта кт ных
зубов. В резул ьтате ароназал ьной uи стотомии
нижний отдел объеди ненной п ол о ст и , выстлан­
н ый в ос н о в н ом кистаз ной оболочкой, быстро
эпителизируется.
411
vk.com/dentalurg


Оро назал ьная uистэ ктомин, как и обы•r ная uис­
тэктомия, является операuией ради кал ьной и бо­
лее травматичной по сравнению с ороназалыюй
uи стотомией.
Пл астическ.ая цистэк.томия - оперш tия, при
кото рой уд аляют полностью оболочку кисты ,
однако рану не ушивают, а образовавшуюся 110-
лость после вверты ван ия сли зисто-надкостн ич­
ного лос кута тампонируют йодоформной мар­
лей. Применяют се ред ко, о основном в случае
нагн ои вшейсн зубасоде ржаще й кисты ил и ксра­
токисты при отсутствии гарантии псрвичноrо
заж ивления ран ы. Операuия также может быть
исходом uистэ ктомии, осложнившейся нагное ­
нием.
Двухэт апная операция соч етает uистот омию и
uи стэктомию. Произоодится nри об ширных кис­
тах , явлн ющи хся пороком развития зубаобразова­
тел ьного эnител ии (зубосодержаще й и керато ки­
сте), способньrх к ре uидивирован ию и перерождс ­
нию, а также при радикулярной кисте верхней че­
люсти , сопровождающейся разру шением костного
дна полости носа, и нижней челюсти , зани маю­
щей ее тело и ветвь. На 1 этапе производят де ком­
прессионную операuию - создают сообщение с
полостью рта по типу uистотомии, но меньшего
диаметра , однако достаточ ное для осуществления
оттока содержимого из кистазной полости на про­
должител ьный пер иод. На ll этапе производят uи­
стзктомию через определенный пром ежуток вре ­
ме ни (в среднем через 1-1,5 года) . За этот период
происходит знач ител ьное уменьше ние киста зной
полости за счет восстановления кости и устра нн ­
ются угроза патологиуеского перел ома нижней
челюсти и опасность перфора u ии околоносовых
пюух .
Двухэтап ная операция является сберегаю щей,
нетравмати чной, ее nроведение воз можно в амбу­
латорных условиях. Она nозволяет сохран ить кон­
тур ы и размеры челюсти , несмотря на обширность
пораженин, и при водит к полному излечению бо­
льного .
15.5 . Опухоли, опухолеподобные
поражения и кисты слюнных желез
Опухол и, опухоле подоб ные пораже ния и кисты
сл юнных желез составля ют около 20 % всех ново­
образований лиuа и '-lелюстей.
Опухоли слюнных желез. По гистогенезу разли­
чают эп ител иальные и неэп ителиальные опухол и
сл юнных желез. Эп ителиальные опухол и являют­
ся органоспеuифи'-lе скими и встре'-lаются бол ее
уем в 98 % случаев всех новообразован ий сл юн­
ных желез.
Среди эп ителиальн ых опухолей выделя ют 2 гру п­
пы: доброкауестве нные - аденом ы и зл окачествен­
ные - карuиномы.
412
В приложени и МКБ-С (1995) нозологические
формы детализирован ы в за виси мости от морфо­
логического строения, что связано с их клиниче­
ской карти ной, приведе но 15 до брокачественных
опухолей и 18 зл окачественных форм . Среди них
наиболее часто встре чаютсн из доброкачествен­
ных опухолей: плеоморфная аде нома, миоэпите­
лиома (миоэп ителиальная аде нома), аде налимфо­
ма - опухол ь Уорти на, онкоuитома, uистаде нома,
паnиллярнан uистаде нома; из зл окачественных -
ад енокистоз ный рак, мукоэ пиде рмоидный рак,
аuи нарно- клеточ ньrй рак, рак в плеоморфной аде­
номе, але нокарии нома. Эти новообра:юван ия ло­
кал изуются как в больш их, так и в малых сл изи­
сто -слюнных железах.
Неэпителиаль ные опухоли составляют не более
1,5 % всех оnухолей сл юн ных желез, раз виваются
из соединител ьнатканных эл ементов стромы же ­
лезы , сосудо в, нервов. По кл инико-морфологиче­
ской картине они иденти чны оnухол нм мягких
тканей других локализаuий.
К опухолеподоб ным поражениям сл юнных же­
лез отно сят доброкачественное ли мфаэпител иаль­
ное поражение, сиалоаде ноз, онкоuи тоз и др.
Ди агностика оnухолей сл юнных желез основы­
вается гл авным образо м на кл инических и (редко)
ре нтге нологических дан ных. Морфол оги ческую
верификаuию осу ществляют путем uито,1оrи че­
скоrо исследования пунктата опухоли, при сомни­
тел ьном диагнозе рек омендуют тотал ьную био­
псию. Откр ыту ю биопсию больших сл юнных же ­
лез не применяют.
В дифференциальной диагностике испол ьзуют
контрастную сиалографию с йодол иполом или
дру гими рентгенаконтрастными ве ществам и. На
сиалограм ме при доброкачественной опухол и
определяется заnолнение контрастной массой
вс ех протоков железы разл ичною порядка. Одна­
ко в месте локализации оп ухол и они оттеснены в
отли'-lие от зл о качественного новообразования,
при котором от мечается де фект зап олнения про­
то ков, и nоследн ие выглядят как бы оборванны­
ми, срезанными. Кроме того , применяют метод
двойного контрастирования - сиалографию с
введе нием кислорода в окружа ющую клетчатку.
Плеоморфная аде нома (смешанная опухоль).
Это доброкачестве нная опухол ь наиболее распро­
странен ная , встречается в 72 % случаев всех эпи­
тел иальных опухолей слюнных желез. По •1астоте
пораже ния на первом месте сто ит околоушная
сл юнная железа, на вто ром - сл изисто- слюнные
железы неба, зате м соответстве нно подн ижнече­
люстная , подъ язычная и малые сл юные железы,
железы губ , щеки, языка.
Плеоморфная аде нома растет безболезненно,
медленно (в течение нескол ьких лет) и может до­
сти гать бол ьшого размера (рис. 15.23). При лока­
лизаu ии аденом ы в околоушной слюнной железе
парез мимической мускулатуры лиuа не наблюда-
vk com/dentalurg


ется. При исследовании оnределяется опухол ь о
области сл юнной железы, nодвижная , часто с буг­
ристо й nоверхностью. Консистенция ее плотно­
эластическая , иногда с участками размягчения за
счет сл изеnодоб ного комnонента. Кожа над ней
не изменяется, свободно соб и рается в складку.
Сл юноотдел ительная функция пораженной желе­
зы обычно не страдает. Плеоморфная аде нома
имеет кансулу, но может быть не полностью ин­
каnсул ирована, тогда оnухолевые клетки проника­
ют в прилегающую железисту ю ткань. Эт им объ­
ясн яются рециди вы опухол и nосле экстракапсу­
лярного удаления. Иногда рост опухоли знач ите­
льно ускоряется (в тече ние 1 мес), может nоя вить­
ся бол ь. Та кие симптомы характе рны для озл ока­
чествления оnухоли; в nодоб ных случ аях ее трак­
туют как карциному в плесморфной аде номе.
Ди агноз оnухол и ут оч няют цитологическим ис­
следованием пунктата , который получают в игле в
виде крош каобразной беловатой масс ы.
Макроскоnически nлеоморфная аде нома пред­
ставляет собо й опухоль в тонкой просвечи ваю­
ще йся ка псуле, на разрезе в виде кLiш и цеобраз ной
массы бело-серого цвета с участками осл изнения
и уплотнения.
Микроскоп ически опухол ь, кроме выраженной
эnителиальной ткани, имеет в своем составе ме­
зенх имопод обные участки , состоя щие из миксо­
идных ил и хрящеподоб ных структур, наличие ко­
то рых объясня ют накоплением мукаидиого или
гиалинового ве щества между миоэп ителиальн ыми
клеткам и.
Ле чение хирурги ческое. При локализации оnу­
хол и в nоднижнечелюстной и nодъяз ычной слюн­
ных железах оnухол ь удаляют вместе с железо й.
Оnухоли, расположенные на небе, ще ке , губах,
языке, иссекают в пределах неnораже нных тка­
ней. Особен ность оnерации на окол оушной сл юн­
ной железе связана с разветвлен ием ли це вого нер­
ва в толще железы. Характер и объем оnеративно­
го вмешательства зави сят от размера и распол оже ­
НЮ! опухол и. Во всех случаях необходимо иссе­
кать оnухол ь с прилегающе й железистой тканью.
Некоторые авторы nредл агают проводить экстра­
каnсулярное удаление оnухоли. При локализации
оnухол и в нижнем nолюсе железы nримевяют ре ­
зе кци ю этого отдела. Есл и оnухоль зан и мает сред­
ний отдел и лежит в железе над ветвями лицсt.юrо
нерва, показ ана субтотал ьная резекция железы в
плоскости расnоложения вет ве й лицеооrо нерва.
Паротидэктомию с сохранением ветоей ли цс оого
нерва про воднт nри nоражении большей чL�сти же­
лезы и рецидиве опухоли, а также nри опухол и
глоточного отдела железы. Достуn к железе осу­
ществля ют двумя метода ми - Ковтун овича и Ре­
дона. Оnерацию в nервом сл учае нач и нают с об­
нажения периферичес кого отдела лицево го нерва
(средней ветв и), во втором - с об нажения цент­
рального ствола.
Рис. 15.23. Плеоморфная аденома околоушной
сл юнной желез ы.
Паротидэктомия с сохранением ветвей лицево­
го нерва. Разрез кожи про водят вnереди уш ной
раковины на 2-3 мм, начи ная от волосисто й
части виска, окаймляют мочку уха и nродол жа­
ют в позадичелюстной и поднижнечелюстной
областя х. От преnаровывают кожно-жировой ло­
скут и отводят кпереди. Обнажают околоушио­
жевател ьную фас цию и nередн ий край железы.
При nодходе к периферическим ветвя м лицево­
го нерва определя ют расnол оже ние средней вет­
ви: она наход ится рядом с протоком околоуш­
ной железы по линии, соединя ющей козел ок с
углом рта . От nреnаровывают среднюю ветвь до
места деле ния ствола, за тем выдел яют из желе­
зы верхнюю и нижнюю ветви , уд ержи вая нитя­
ми -держал ка ми для меньшей травм ы. Удал яют
nоверхностн ый сл ой железы, nерс вязы вают и
перссекают сл юнной прото к. Приподни мая вет­
ви нерва, от преnаровы вают глубокий и гл оточ ­
ный отдел ы железы и удал яют их вместе с опу­
хол ью, по ходу персвязывают наружную сонную
артерию (рис. 15.24).
При оnерации по методу Редо на после отведе­
ния кож но- жирового лоскута освобождают задний
кра й железы, nерс вязы вают наружную сонную ар­
те рию. Зате м находят ствол лицевого нерва в гл у­
бине ран ы между сосце видны м отростком и зад­
ним крае м ветви нижне й челюсти. Оnредел яют
413
vk.com/d eпtallJГg


а
Рис. 15.24. Паротидэкто мия.
а, б, в-этапы операции.
место разветвления нерва и от пре11аровывают вес
три основные ветви . Дал ьнейший ход оnераци и
иде нтичен описанному.
Операция, включающая удаление тол ько пове р­
хностного слон железы вместе с опухол ью, рас по­
ложенной над ветвями ли цевого нерва, носит на-
414
_,
звание су бтотал ьной резекции железы
в плоскости рас п оложе ния ветвей
нерва.
В сл у ч ае резекции нижнего полюса
околоушной сл юнной железы прово­
дят разрез КОЖ И, ОКНЙМЛЯЮЩИЙ УГОЛ
и тел о qелюсти , отступив вниз на
1,5-2 см, что бы не nовредить крае­
вую ветвь лицевого нерва. Об JТОМ
надо помнить и во время иссечения
железы в связи с расnоложением ее в
это м участке . Рассекают подкожную
клетqатку, m. platysma и фасцию. Об ­
нажают нижни й отдел железы, где
рас nолагается опухол ь, и удал яют
его. Рану ушивают nослойно.
Миоэn ител иома rю сравне нию с
предыдущей более агресси вна и может
пере йти в зло кач ественную форму.
Аденалимфома встреч ается в 4,5 %
случаях, др угие виды : онкоцитома,
ци стаде нома и пр. составл яют 3,3 %.
По кл инико-рентге нологической кар­
ти не сходны с nлеоморфной адено­
мой, однако рост их более медле н­
ный. При пальпаци и поверхность
гладкая, опухол ь имеет вы раженную
капсулу.
При аде нал имфоме бол ьные н е­
редко отм ечают периодическое уве­
личение ил и уменьшение опухоли,
что связано, по-видимому, с реак­
цией лимфоидного ко мпонента стро­
мы опухоли.
Гистол оги чески структура опухоли
од нородна, в ее составе в отличие от
плеоморфной аденомы отсутствует
мезенхимоподобная ткан ь.
Ле чение аденом хирургическое.
Исnользуют та кие же операти вные
методы, как при плеом орфной аде­
номе. При локализации в околоуш­
ной сл юнной железе, кроме резек­
ци и, иногда Применнют экстракапсу­
лярное удаление опухоли.
Мукоэпидермоидный рак. Для му­
коэпидермоидного рака характе рен
местный инфилырати вный рост. Ча­
сто поражаются околоуш ная слюн­
ная железа и малые сл изисто -слюн ­
ные железы ретромолярной области
и неба. Составляет около 8 % вс ех
опухолей сл юнны х желез.
Различают высокод ифференцированный и низ­
коди фференцированный варианты опухоли. Вы­
сокодифференuированная
мукоэ nиде рмоидная
опухол ь кл ини<Iески проте кает как плеоморфная
аде нома, отл ичаясь от нее ограничением подвиж­
ности и спаянностью с кожей. Крайне редко ме-
vk com/dentalurg


тастаз ирует в регионарные лимфат ические узлы.
Низкодиффере нцирован ная оnухоль имеет зл ока­
'!ественное течение, но отл ичается от рака срав­
нител ьно медленным ростом (до 2-3 лет) , мета­
стазирует лимфагенным путем.
Макроско пически опухол ь серо-белого цвета с
мелки ми полостями, зап олненны ми сл изью. Мик­
рос коnически она характе ризуется наличием кл е­
то к многослой ного nлос кого эnител ия и клето к,
секретирующих сл изь.
Ле чеиие зависит от вар ианта опухоли. При ны­
сокоди ффере нци рованной опухоли применя ют
оперативные методы по ти пу резекци и железы ,
используемые дл я удале ния плеоморфной аде но­
мы. Низкоди ффере нцированная опухоль является
рад иочувствител ьн ой, лечение ее комбиниров<tн­
нос - предоnерацион ная лучевая те рап ия с по­
следующим хирургичес ким иссечением . По пока­
зан иям применяют операции на ли мфатическом
ап п арате шеи.
Аденокистозная карцинома. Эта зл окачествен­
ная опухол ь развивается наиболее часто в малых
сл изисто-слюнных железах неба, реже - в окол о­
ушной и др. Наблюдается при мерно в 7 % сл у•rаев
среди других or.yxv,,..,.\ С;t юнных желез.
Вначале опухоль медленно уuеличи вается, од­
нако от мечаются нерезкие бол и даже при ее небо­
льшом ра:змере, что объя сняется ростом по пери­
невральным щелям. Бол и бывают самостонтел ь­
ные или возни кают при пальпации. Локил изуясь
на небе , опухоль разруш ает небную пластинку и
рас п ространяется в верх нечелюстную пазуху. Сл и­
зистая оболочка, покрывающая опухол ь, приобре­
тает синюш ную окраску. Пальпатарна опухоль
плотн оэластической ко нсистенци и. В nоздних
стадиях возможно изъязвление се 110верхности
(рис. 1 5.25). При расположении в околоуш ной
сл юнной железе отмечается спаянность опухол и с
окружающей железистой тканью, однако парал ич
мимической мус кулатуры набл юдается крайне
редко. Характерной особен ностью аде нокистаз­
ной ка рциномы является ран нее метастазирова­
ние ге матоге нным путем, в основном в легкие.
Иногда отмечаются метастазы в реги онар н ые
лимфати ческие узлы.
Макроскопически опухол ь на разрезе представ­
ляет собой плотную бело ватого цвета ткань, как
бы заключенную в капсулу. Од нако посл ед няя яв­
ляется ложной и представляет собой инфил ьтр и­
рооан ную опухоле выми эл ементам и окружающую
ткань. Микроскоп ически состоит из клето к миоэ­
nител иального ти па, а также из клето к, сходных с
выстилающи ми нормал ьные прото ки .
Ле чеиие ко мби нированное - предоперацион­
ная лучевая терапия с последующи м иссечением
опухоли в пределах не nораженных тканей.
Ад енокарцинома и другие виды карцином. Аде­
нокарци нома - зл окачественная опухол ь, состав­
ляет около 3 % от всех опухолей сл юнных желез.
Рис. 15.25. Апе­
нокистозная кар­
uинома неба.
\.
Рис. 15.26. Аде нокарци нома поднижнечелюстной
сл юнной железы .
Чаще nоражает околоушную, реже подн ижнече­
люстную железы и небо. Опухол ь с самого начала
nриобретает злокачестве нное течение и отл ичает­
ся быстрым росто м, отсутствием четких rраниu,
спая н ностью с окружающими тканями, коже й,
которая становится гипсрем ированной и циано­
тичной (рис . 15.26). Возни кает ран ний парал ич
мимической мускулату ры. Постепенно присоеди­
ня ются боли, происходит распад оnухол и. В nоло ­
uине сл учаев разви ваются метастазы в регионар­
ные лимфати ческие узлы. Неред ки двусторонние
метастазы , в Гl оздней стадии возможны и ге мато­
ге нные метастазы .
Подо бная кл иническая карти на набл юдается
nри эп иде рм аидной и недифференцирован ной
карци номах. Для озл окачествляюшейся поли мор-
415
vk.com/dentalurg


фной ад е номы характерны ус коре ние роста ранее
существу ющей опухол и и присоеди нение указан­
ных си м птомов.
Макрос копиqески аде нокарцинома представл я­
ет собой плотную бел о вато -серого цвета ткан r, с
ки стозными включ ениями и у•rастками растща.
Микроскопическ и это злокачестве нная эпителиа­
льная опухоль железистого строения.
Аци ноклето'-l ный рак расс матри вается как вид
высо кодиффере нцированной
аде нока рциномы.
Прогноз зави сит от распространенности опухоли.
Ле чение карнином комбинирован ное, вкл ючает
предо перационную лу•rевую терап ию и оператив­
ное вмешательство в виде широкого иссечения
пораженных тканей. Операцию на первичном
очаге со•Iетают с удалением регион ар ных метаста­
зов.
Опухолеподобные поражения слюнных желе з.
Так ие поражения проявляются в виде увел ичения
желез и характеризуются кл инической карти ной ,
сходной с таковой опухоле й. Разл ичают доброка­
чественное лимфаэп ител иальное поражение, с иа­
лоаде ноз и онко ц итоз . При доброкачестве нном
лимфаэ пител иальном
поражении отмечаются
при пухл ость жел ез и сухость в полости рта. Гисто­
логи чески определяется ат рофин железистой па­
ренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое
поражение сл юнных желез рассматривают как ре­
акти вное - проявление аутаиммунного ил и рев­
мата иднаго заболевания слюнных желез.
Сиалоаде ноз характеризуетс я двусторонним по­
ражением околоушных, реже подн ижнечел юстн ых
сл юнных жел ез. При дл ител ьном существовании
сиал оаде ноз переходит в липоматоз желез. Гисто­
логически отмечаются гипертр оф ия серозных
ацинарн ых кл ето к, отек стромы, атрофия прото­
ков, отсутствие воспалительной инфильтраци и.
При онкоцитозе набл юдается диффузное увел и­
чение желез. Гистол огически определ яют та к на­
зывае мые он ко циты - клетки, являющи еся резу­
льтатом возрастного изменения железистого эпи­
тел ия и протоков. По МКБ-С, приложение 2, сре ­
ди опухолеподобных пораже ний персч ислены та­
кие как некротизирующ аяся сиалометаплазия
(инфаркт сл юнной железы), хро нически й склеро­
зирующи й сиалоаденит поднижнечел юстной же­
лезы (опухол ь Кютнера) и к истозно-лимфоидная
гиперr1лазия при СПИДе . Лечение симпто мати'-!е­
ское .
Кисты слюнных желез. Кисты могут разви вать­
ся в больших и малых сл юнных железах. Часто
причиной возникновения кисты бол ьшой сл юн­
ной железы является травма од ного из мелких вы­
водных прото ков, а малой железы - тр авма
основноr·о протока, веду щая к рубuевuн ию его и
задержке секрета. Скапл ивающееся содержимое
сдавл ивает железистую паре нхиму, в резул r.тате
чего она атрофируется и образуется полость, вы­
rюлненная жид костью. Киста набл юдается преи -
416
муществе нно у лин молодого и сред него возраста .
Кисты малых желез составляют 95 % поражений
да нной локал изации , а больших - 11 %. По час­
тоте поражения на первом месте стоит ма.п ая
сл юнная железа губ ы, на втором - подъя зыч ная
железа, зате м подн ижнечел юстная и окол оуш ная
железы.
Слизистая ретенционная киста. Чаще такая кис­
та обра:.�уется в малой сл изисто -слюнной же,1езе
нижне й губы, реже - ще ки, переднего отде ла дна
полости рп, нижней поверхности верхуш ки языка
и неба. Преи муществе нная л окализаци я кисты на
нижней r·убе связана с прикусынан ием ее.
Киста располагается под сл изисто й оболочкой,
имеет вид полушаровидного возвы ш ения с четки­
ми гран ицами, диаметром от 0,5 до 2 см, с голубо­
ваты м отге нком. Иногда сл изистая оболоч ка над
ней белесоватого цвета, что обусловлено наличи­
ем рубцовых изменений вследствие травм ы. Пал ь­
пато рно киста эластической консистенции с зыб­
лением, безболезненная. Про кусыванн е сл изистой
оболочки над кисто й может привести к опорожне­
нию ее с выделением прозрач ной тягу чей жидко­
сти . При инфи цирован ии содержи м ого во зникает
воспаление.
Патоги стологически стенка ки сты предста вляет
собой соединител ьную ткань с грануля ция ми, пе­
реходя щую в фиброз ную, иногда с внутренней
стороны стенка части чно выстл ана многослойным
пл оским эпител ием .
Сл изисту ю ретенционную кисту необходимо
дифференцировать от опухолей малых сл юнных
желез, которые встречаются реже , имеют эласти­
ческую консистенцию, иногда с бугристой повер­
хностью, без флюктуац ии. В не котор ых случаях
приходится дифференцировать ее от кавернозной
ге мангиомы, для которой характерны багрово-си ­
нюшная окраска, симпто м наполнения.
Лечение заключается в удал ен и и кисты. Прово­
дят дна сходящихся полуовальных разреза слизи ­
стой оболо•rки над кист ой. Полуту пым путем с
помоr щ.ю кровоостанавл ивающего зажим<1 << МОС­
кита» отдел яют оболоч ку от окружающих тканей,
соедин ител ьноткаиные перемычки рассекают
ножницам и и кисту выделяют. Тра вмированные,
выстуnаю щие из-под крае n раны, мешающие
ушивани ю ее мал ые железы удал яют 11инцетом
или << МОСКИТОМ>>, причем каждую в отдел ьности и
цел иком . Ис11ользование для эти х цел ей скальпе­
ля может при вести к их рассе•rению, неполному
удалению и повтор ному возни кнпвению кисты.
Заканчивают операцию наложе нием кетгутовых
швов на сл изистую оболоч ку.
Киста подъяз ычной слюнной железы (ранула).
Такая киста располагаетс я, как п раnил о , в перед­
небоко в ом отдел е дна полости рта вбл изи уздечки
языка. Кл инически определяется в виде овальной
форм ы выбухан ия, покрьrтого неи зменен11ой сли­
зи стой оболочкой либо просвечи ваю щего голубо -
vk.com/dentalurg


1
а
б
ваты м опе нком (рис. 15.27).
Киста всегда связан а интимно с
одн им из участко в или всей
подъяз ыч ной сл юнной железой.
Прежнее ее наз ван ие, ранула,
(<< лягушачья опухол Ь>> ) оп реде ­
ляется видо м кисты, ее сходст­
uом с гортанн ым пузырем ля­
гу шки. Растет медленно, меся­
цами, не прич иннет боли. При
достижении значител ьного раз­
мера нарушается речь, затруд ня­
ется прием пищи. Иногда киста
может
распространяться
за
средн юю линию дна полости
рта, смещая язык кзади или в
подн ижнечел юстную обл асть. В
Рис. 15.27. Киста подъязычной сл юнной железы (а,б).
последн ем случ ае ее трудно дифференцировать от
кисты подни жнечел юстной сл юнной железы . Па­
льпаторно киста часто представляет собой об разо­
вание с фл юктуацией, иногда бывает более элас ­
ти•r на. При проры ве оболочки из кисты обильно
выделнется тягучан прозрачная жидкость, и она не
контурируется . По истеч ении времени киста сно­
ва наполняется жидкостью и становится види мой.
Микроскопически ки стазная жидкость содер­
жит белковые субстан ции (свертк и) и иногда так
называемые кистоз ные клетки, по-види мому,
эпители мьного происхождения.
Макроско11ически оболочка кисты тонкая, го­
лубо вато -белого цвета. По своей микроструктуре
она представл яет собой фиброзную и гранул яци­
онную ткань, связан ную с междолевыми соеди ни­
тел ьноткаи ными прослойками железы . Внутре н­
няя выстил ка оболоч ки редко имеет кубически й
или цил индрический эпителий.
Ди агностика кисты подъязычной сл юнной же­
лезы об ычно сл ожносте й не предста вл яет. Ди ффе­
ренцировать ее следует от кисты подн иж нечел ю­
стн ой сл юнной желез ы, дермоидной кисты и со­
суди ст ых опухолей (л и мфангиом ы и гемангиом ы),
локализующихся на дне полости рта.
Ле чение. Уч иты вая тесную связь кисты с парен­
хн мой желез ы, про водят полное удал ение ее.
Ре комендован ная ранее цистото мня имеет огра­
ничен ное применение всл едствие частого развития
ре ц идивов. Кисту подъ язычной сл юнной железы ,
распространяющуюся в нижний отдел дна пшюсти
рта в виде песочных часов, оперируют двум}! подхо­
дами: через разрез в поднижнечелюстном треуголь­
нике перевязы вают и уд аляют нижний отдел ее, со
сторо ны полости рта иссекают подъязычную железу
с остав шейся частью кисты .
Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта
киста встречается значител ьно реже, чем ранула.
Располагается она в поднижнечелюстном треуго­
льнике и представляет собой безболезненное об­
разование мягкой консистенции. Растет медлен­
но, выявляется случайно при обнаружении при-
27 Т. Г. Робусто••
пухлости в гюдн ижнеqел юстной области . Большая
ки ста прободает чел юстно-подъязычную мышцу
(m mylohyoideus) или огибает ее сзади и рас про­
страняется в верхний отдел дна рта. В эт их случа­
ях определяется та кже выбухание ее в подъязыч­
ную область. Сл юноотделител ьная функция желе­
зы не страдает.
Ди агностика кисты поднижнечел юстн ой слюн­
ной жел езы иногда затруднител ьна. Для уточне­
ния диагноза используют пункцию: получение
сл изисто й жидкости желто ватого цвета позволяет
предположить налиqие кисты.
Ки сту поднижнечел юстной сл юнной железы
дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боко­
uой кисты шеи, дер моидной кисты .
Для оnределении топографии кисты применяют
метод дво йного контрасти рования: uистографию
и сиалографию. Различные проекции ре нтгено­
граммы позволя ют оп ределить соотношение кис­
ты с железо й.
Лечение. Кисту поднижнечел юстной слюнной
железы уд<�Л яют вместе с железой.
Киста околоушной слюнной железы . Встреч ается
редко, локал изуется в поверхностном и гл убоком
сл оях жел езы , преимущественно в нижнем полю­
се; увеличивается медленно. Об наруживают ее ча­
сто случайно.
Киста представляет собой огра ниченную безбо­
лезненную припухлость в околоушной области
мягкоэл асти чной консистен ции. Кожа над ки стой
обычного цвета , собирается свободно в складку.
Из протока железы выделяетсн неизме ненная
слюна. Содержимым ки сты является жидкость
желтоватого uвета , иногда мутная , с примесью
сл изи . Гистологически стенка кисты околоушной
сл юнной железы не отл ичается от стенки кист
других сл юнных желез.
Кисту околоушной сл юнной жел езы дифферен­
цируют от органаспецифических опухолей, липо­
мы, сосудистых оnухолей железы , а также от
бранх иальной кисты , обусловленной патологией
первой жаберной щели.
417
vk.com/d eпtallJГg


Ле чение закл ючается в уд алении кисты. Велслет­
вис тесной связи оболочки кисты с nаре нхимой
околоушной железы иссекают прилегающий отдел
последне й. Сложность операции абуеломена распо­
ложением ветвей лицевого нерва. Операти вный до ­
ступ к железе такой же, как при удалении доброка­
чественных опухолей околоушной сл юнной железы.
15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения
кожи и кисты лица
Новообразования кожи весьма разнообразн ы и
многочисленны, что обусловлено ее строе нием.
Кром е эпидермиса и де рмы, в состав ко жи входят
дериваты в виде вол ося ных фолликулов, пото вых
и сал ьн ых желез. В основу си стемати·шции IIОВО­
образо ван ий положены все ее структурные эл е­
менты . Из них могут разви ваться истинные ново­
образова ния, а та кже опухолеподоб 11ые пораже­
ния и кисты. Наи более часто встре чается r1оражс­
ние кожи лица, что, возможно, связано с возлей­
ствием на нее мете орологических факто ров (инсо­
ля ция, ветер, холод и др.).
Новообразо вания кож и могут происход ить из
эпидермиса и эпител ия дери ватов (пото uой , сал ь­
ной желез и волосяного фолл икул а). Их относят к
эпител иальн ым новообразо ван иям. Кроме то го,
они образуются из мягких тканей (фиброма, ли­
пома, ангиома и др .) и воз11икают из меланоi· ен­
ной систе мы (невус, меланома). Среди кист раз­
личают врожденные, являющиеся пороком разви­
ти я кожи, и приобретенные - керати на вые ки с­
ты . К врожденным относят дермаилную кисту, а
также проч ие - бранх иал ьные и тиреоiлоссал ь­
ные кисты и свищи. При водим наиболее часто
встре чающиеся новообразования кожи лиl(а.
Базально-клеточный рак. Местно инвази в ная
эпител иальная опухоль раз вивается в эпиде рм исе
или волося ных фолликулах , гистологически опу­
холевые кл етки имитируют базал ьвые кл етки эпи­
дермиса. Расrюлагаетсн опухол ь гл авным образом
у пожил ых люде й на лиrLе , при•rем у мужч ин
встречается в 2 раза чаще , чем у женщин.
Преи муществе нно опухоль зан имает бокову ю
поверхность и спинку носа, внутренний и на­
ружный края гл азницы, носагубную складку,
ушную раковину.
Кл инич еская карти на базал ьно-клеточного рака
(базалиомы) характеризуется появлением на коже
вначал е маленького узел ка, иногда сопровождаю ­
ще гося зудом. Вскоре к не му присоединнются по­
доб ные поражения и, сл ивая сь друг с лруr·о м,
дают шероховатость, централ ьн ый отдел кото рой
начинает мокнуть, покрьшается корками. При
сняти и корок образуется кровоточ ащан эрозия,
переходя щая в нзву (рис. 15.28). Процесс дл ится
418
мсллснно, иногда год ам и, расп ростра няется пре и­
муществе нно по перифери и. Подлежащие ткани
не инфильтрируются, лишь 13 за11уwенных с:r учаях
возможно прорастан ие опухол и вглубь с разруше­
нием х ряща, кости. Поверхность эрозии иногда
рубцуется, но по края м опухол ь постепенно уве­
личи вается. Базалиома метастаз ирует крайне ред­
ко, но •шсто рецидивирует. Обшее состояние бо­
льного, даже при рас пространенной опухоли, бы­
вает, как правило, без перемен.
Ди агностировать
базально-клеточный
рак
обыч но несложно. Диагноз уточ няют морфологи­
чески ми данными. Про водят цитоло1·и ческос И3у­
чение соекоба с язвенной поверх ности опухоли.
Патаморфологическая картина 11ри базаниоме
разнообразна. Разл и чают пове рхностн ый мульти­
це нтрически й, морфеа- и фибраэпителиальн ый
ра к. Характерным дл я оnухол и нвляетс я наличие
гнезд или тяжей оnухолевых кл ето к типа эn идер­
миса, разделенных островками стромы.
Базал ьно- клеточ ный рак дифференциру ют от
плоскоклеточ ного.
Ле чение. Могут быть ис nол ьзова ны хирургиче­
ски й, лучевой, комбинирова нный методы , а также
кри одестру кция. Метод лечения зависит от рас­
пространенности и локал изации опухоли. При ре­
цидиве опухоJiи применяют операт ивное иссе че­
ние ил и кр иовозде йствие.
Пр огноз дл я жизни бл агоприятн ый, однако воз­
можно образование обш ирных дефе кто в лиuа по­
сле лечения запу шенных стадий заболевания.
П лоскоклеточный рак кожи лица. Встречается
реже , чем базал ьно- клеточ ный. Может возни кать
на измененном участке кож и u виде различных
форм кератоза, иногда на рубце после ожога,
травм ы, туберкулезной волчан ки, редко на интак­
тной nоверхности.
Заболевание агрессивное, вначале раз вивается
сравн ител ьно медленно, затем рост опухол и уско­
ряется, и11фильтр ируются и разруш аются подле­
жащие ткани, в 1-2 % случаев наблюдаются мета­
стазы в ре r·и онал ьные лимфати ческие узлы. Воз­
можны ге матогенные метастазы в отдал енные ор­
га ны, которые приводят к кахе ксии и смерти бо­
льного. Стади ю поражения оп ределяют по систе­
ме TNM.
Кл инически опухол ь проя вл яется в виде язвен­
ной и папилл ярной форм . Язва при плоскокле­
точном раке кожи имеет rJлотные вал и кообраз­
ные, nриподнятые края , основание и дно ее ин­
фильтр ирован ы, на дне имеется кровоточашая
ткан ь с некротическими массам и. При пап илляр­
ной форме рака определяются разрастания в виде
цветн ой капусты . Плос коклеточ ный рак часто .1 о­
кализуется на коже щеки, ушной раковины. Для
уточнения кл инического диагно"Jа проводят цито­
логическое исследование сое коба с опухоли.
Гисто логически опухол ь характе ризуется значи­
тельным разнообразием . Опухолевые клетки раз-
vk.com/dentalurg


личны по величине, окраске . При исследо вании
определя ются дискератаз и паракератоз. Набл ю­
дается инф ильтрация дермы и nодкожного слоя в
виде эпител иальных выросто в.
Плоскоклеточ ный рсtк, особенно в ран них ста­
диях, дифференцируют от базально-клеточного,
кератоакантомы и старческого кератоза.
Ле чение плоскоклеточ н ого рака кожи может
быть лу•1 евым, хирурги ческим или ко мбинирован­
ным, используют также криодестру кцию.
Пр огноз хуже, чем при базалиоме. Од нако лече­
ние больных в на•1альных стал.иях заболеrшния
нри водит к выздо ровлению в 85-90 % сл учаев
(А. И.Пачес ).
Кератоакантома. Это опухоле подоб ное 1/О раже­
ние эпител иал ьной природ ы, встречается сравни­
тел ьно редко. В основном набл юдается у мужч ин
nожилого возраста, локал изуется на ко же ЛИitа,
губ. Иногда от мечают ее спонтан ный регресс и
возможность озлокачествления.
Кл инически вннчале пояuлнется округлой
форм ы узел , затем в це нтральной его части об­
разуется углубление, кото рое вы пол няется рого­
вым и массами. Рост кератоакантом ы довол ьно
быстрый: за месяц она иногда становится диа­
метром 2 см. Образование выступает над уров­
нем кож и на 0,5- 1 см, имеет бл юд цеобразную
фор му с •tеткими границам и, плотноэластиче­
ской ко нсистенции, безболезненное, по нвету
отличаетс я от окружающей кожи более те мной
окраской.
Диагностика
кератоаканто мы представляет
оп ределенную сложность, так как кл иническая и
патаморфологическая картина ее сходна с плоско­
клеточным раком.
Микроскоп ически образование состоит из мно­
госл ойного плос кого эп ител ия с избыточным
фор мирован ием керати на, вьшол няюtце1·о це нтра­
льный кратер.
Ле чение. Иссечение образован ия в пределах не­
пораженных ткане й. По некоторым данным, удо в­
летвор ител ьн ые резул ьтат ы дают м естное приме­
не ние цитотокс ических средств (метатрексат и
др .) и рентгенотерапия ( 15-30 Гр ).
Доброкачественный пло скоклеточный кератоз
(кератотическая папиллома) . Это эпител иальное
опухолеподобное пораже ние набл юдаетсн у пожи ­
лых людей, преимуще ственно у мужчин. На коже
лица чаще встре чается в виде од иночного образо­
вания, возвы шающегося над кожей на 1-4 см в
виде рога, с резко выраженным кератоз ным ком ­
понентом («Кожный роГ>>). Цвет его сероuаты й,
ос нован ие четко ограничено, пал ьп аторно плот­
ноэласти ческой ко нсистенци и, безболезненное.
Кератотическан папиллома может развиться на
фоне ста рческого кератоз а.
Диагностика не представляет затруднений.
Диагноз подтверждается морфологи ческим иссле­
до ван ием удаленного образован ия.
27*
Рис. 15.28 . Базал ьно - клеточ ный ра к кожи носа.
Гистологи•rески опреден нется ноrюобраJОВi:l­
ние с толсты м кератотическим слое м, покрыва­
ющим эпиде рм ис, обычно с вос r1алительной ре ­
ак цией дермы.
Ле чение хирургичес кое - иссечение в пре.:хелах
непораженных тканей, а также кр иодеструкuия и
эл сктро коагуляuия.
Себорейный кератоз. Это nпухо.пеподобное по­
rажсние разви вается у лиц среднего и пожилого
возраста. На лиц е часто располагаетс и в области
кожи лба, виска - на гран ице с вол осистой чсt­
стью, а также в области щеки .
Клинически заболевание проявл яется в виде
четко отграниченых, безболезненных, те мных до
черного цвета образо ван ий на широком основа­
нии, вы сото й до 2-5 мм, иногда с бородавчатой
поверхностью .
Эти образован ия могут быть од иночны.чи и,1 и
множественными, нередко диаметром 2-3 см, и вы­
глядят как бы приклеенными к коже . Уuе,шчение их
происходит медле нно, в течение многих лет, не при ­
'IИНЯЯ бес покойства, однако при локru1юаuи и его Hi:l
лице возни кают эстетические нарушения. Мсхан и­
'lеская травма может привести к развитию воспа.пе­
нин, •1то проявля ется болями, инфильтранисй и ги ­
Г1еремией окружающих тканей.
Гистологически при себорей11ом кератозе от ме­
чают акантотический эп идермис с пап илл о�lато-
3ОМ , гиr1ерксратозо м и образованием ИIIIШ1·и наuи-
419
vk.com/dentalurg


Рис. 15 .29. Ри ноф има.
онных роговых кист. Различают базал ьно-клеточ­
ный, гиперкератоти ческий и акантотический ке­
ратозы.
Показаниями к лечению являются тра вмирова­
нис образо вания расческо й, очками, при бритье и
пр. , а также кос метические нарушения.
Ле чение заключается в иссечен ии образований в
пределах непораже нных тканей с ушиванием
раны.
Рннофима. Это опухолеподобное пораже ние са­
льной железы. Локализуется на коже хря щевого
отдела носа, бывает в основном у мужчин средне­
го и пожилого возраста. Клиническая картина ха­
рактеризуется появлен ием на коже носа безбол ез­
неного бугристо го разрастания багро во-синюшно­
го цвета, плотноэластичной консист енции. Ри но­
фима увеличивается медленно, в те чение нескол ь­
ких и даже десятков лет, приводит к вы раженной
деформации ноеа и обезображиванию лищt (рис.
15.29).
Патам орфологическая карти на характеризуется
гиперплазией сал ьн ых жел ез с выражен ной вас ку­
ляризацией и хроническим воспал ением .
Ле чение хирурги ческое, за ключается в иссече­
нии патологических разраста ний с од номомент­
ной кожной пластикой. При небольших размерах
ринофи мы возможно удаление разраста ний с по­
мощью фрезы с наложением на раневую поверх-
420
ность мазевой повязки, под которо й происходит
самостоятел ьная эпител изация раны.
Опухоль волосяного матрнкса ( обызвествленная
зонтелиома �алерба). Это доброкачествен ная
опухоль волося ного фолл икул а. Она чаше встре­
чается у детей и лиц молодого возраста. Локал и зу­
ется преимуществе нно на лице, в околоуш ной об­
ласти . Рост опухоли медле нный (в те чен ие нес ко­
льких месяцев). Вначале обнаружива ют неболь­
шое уnлот нение в виде узелка, расположе нного
внутрикожн о. Диаметр узел ка постепенно увели­
чивается и дости гает 2-3 см. Пальпатарна опре­
деляется плотное обызвествле нное образова ние,
подвижное, с четкими границами, непра вил ьной
формы. Кожа над ним исто нчается , иногда про­
рывается с образованием свища, при зондирова­
нии которо го определяется наличие косте подоб­
ного вещества .
Микроскопически опухол ь содержит два вида
клето к: базоф ил ьн ые, сходн ые с эл ементам и база­
льно-клеточ ной карци номы, и эози нофил ьные
кл етки -тени . Встреча ются зоны обызвествления и
осс ификации стромы.
Ле чение закл ючается в иссечении опухоли.
Невус. Это доброкачестве нное образова ние раз­
вивается из меланацитон эпидермиса или де рмы,
бы вает врожде нным и приобретенным, часто мно­
жественным.
Клинически невус проявляется в виде плоского,
при подн ято го , гладкого или борода вчатого безбо­
лезненного образо ва ния. Он локализуется чаше на
коже лица и шеи, может самостоятел ьно исчезать,
а также озлокачествляться .
Гистоло ги чески различают следующие разно­
видности невусо в: погран ичный, сложн ый, внут­
ридермал ьн ый, эпителиоидный, внутр иклеточ­
ный, из баллонообразных клето к, галоневус, ги­
гантс кий пигментиро ван ный, инволюционный,
голубой и клето чный голубой.
Пограничный невус встречается редко (до 3,9 %)
и может переходить в сл ожн ый. Сложный невус
имеет бородавчатый вид и иногда содержит воло­
сы. Чаще (до 85 %) набл юдается внутридермаль­
ный невус .
Эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус
(юношеская меланома) - куполообразное но­
вообразо ван ие на коже лица, встречается редко
( 1 %), в ос новном у дете й. Гистоло гическая кар­
ти на та кого невуса иногда напоминает меланому,
хотя является разно видностью сл ожно го невуса.
Невус из баллонообразных клето к клинически
проя вляется в виде небольшага те мно-коричнево­
го узелка с ободком эрите мы вокруг него.
Гал оневус имеет такое назван ие из-за де пиrменти­
рованного кольца вокруг узелка красно- корич невого
цвета. Обычно это образо вание не превышает
0,5 см, возможна его спонтанная ин волюция.
Ги гантский пигм ентированный невус - врожден­
ное образование, часто поражает лицо, воло си-
vk.com/dentalurg


стую часть гол овы (рис. 15.30). Иногда набл юл.а ­
ются невусы-сателл ит ы. Такие невусы представ­
ляют собой те мнопигм ентирован ные вол осатые
образова ния, иногда узловатые ; они наиболее час­
то озлокачествля ются в меланому.
Инволюционн ый невус (фиброзная папула носа )
является резул ьтатом фиброзного перерождения
невуса и представляет собой возвышающееся сл а­
бопигментированное образо ва ние вблизи крыльев
носа.
Голубой невус - это образование в виде ограни­
ченного узла диаметром до 1 ,5 см, цвет его соответ­
ствует названию. Клеточиыii голубо й иевус несколько
сходен с голубым, однако его диаметр может дости­
гать нескол ьких сантиметров. Ввиду более тесного
рас nоложе ния многочисленных меланоцитов, что
определ яется микрос копически, он имеет инте нсив­
ную окраску, вплоть до черного цвета.
Невусы в виде плоских пигментированных пя­
тен необходимо дифференцировать от ка пилляр­
ной геманги омы. При надавливан ии на невус из­
ме нения ее окрас ки не происход ит, гемангиома
кратко временно бледнеет.
Основные признаки озло качествлен и я невус а:
увел ичение размера его и степени пи гме нтаци и,
nоявление воспалител ьной реакции с ги перемией
во кру г << языка пламени•>, кровоточ ивост ь, изъя зв­
ле ние, а также возн икнове ние дочерн их обра:юва­
ний-сателлитов вокруг пигменти рованного пятна.
Мали гнизации часто способствуют травм ирова­
ние, инсол яция невуса .
J1е чение невуса хирургическое , зависит от его
размера , локализации и клинических проявлен ий.
Болhшой невус лица, веду щий к эстети ческим на­
рушениям, иссекают с одн омоментной пл асти кой
местн ыми тканнми или пересад кой свобод ного
кожного аутатрансnлантата либо применяют поэ­
та пное иссечение.
Невус, даже небольших размеро в, подвергаю­
щи йся постоянной тра вме (воротн иком, очками,
расческой и др.), удал яют. При появлен ии при­
знаков активизации роста невуса требуется допол ­
нител ьная радиоизото пная диагности ка , которая
nозволяет определ ить доброкачественность или
зл окачественность процесса . При сохранении
доброкачест венного характера невуса необходи мо
nровести его иссечение, nри это м гран ипы опера­
ции дол жны быть расширены. В последние годы
дл я лечения невусов стали широко испол ьзовать
криодеструкци ю.
Злокачественная меланома. Это высокозлокаче­
стве нная опухол ь, состоящая из аномальных ме­
ланоцитов, пигменти рованных в р азличной степе­
ни. Встречается редко, преимущественно у лиц
молодого и среднего возраста . Меланома может
возникать первично на коже или же развивается
из пред шествующ их измене ний в виде невуса,
nредракового меланоза, меланот ического пятна
Гетч инсо на.
Рис. 15.30. Гигантский пигмснтирован ный невус
JI ИIЩ.
Кл иническая картина меланомы разнообразн а.
Она проя вляется в виде пигментированного плос­
кого пятна, грибовидного или папилломатозного
разрастания, расnолагается на узко м ил и широ­
ком основании, имеет разн ые форму и размеры.
Поверхность ее гладкая или шерохо ватая , нередко
изъязвляется, консисте нция от мягкой до пл отно­
эласти чной, от мечается различ ная степень пиг­
ме нтации, включая беспигментные образо ва ния.
Меланома обычно не дости гает бол ьшого разме­
ра, так как в ра нние сроки метастазирует по лимфа­
тически м и кровеносным пуrям в кожу, сердце , лег­
кие, приводя к ген ерализа ции процесса.
Она обладает цикличностью течения. При по­
явлении метастаза процесс как бы зати хает , зате м
через оnределе нный промежуток времени насту ­
пает следу ющая вол на метастазирования. Травми­
рование мела номы способствует быстро му рас ­
пространению процесса, что обусловлено особен­
ностями гистоло гической структуры опухоли: ме­
ланоциты характеризуются слабы м сцеплением
между собой (сепарация или сегре гация мелано­
цитов) , и даже при незначител ьной травме про ис­
ходит отр ыв клеток (А.И.Па чес) .
Мелююму диагностируют на основан ии ана­
мнеза и клинических да нных. Однако установить
окончател ьный диагноз не все гда возможно.
В диагностике широко используют радиоизо­
топное исследо ван ие с помощью радиоактивного
32Р, а также реакци ю лучевой меланурии. Для
определения посл едней nро водят исследование
мочи после 2-3-крат ного облучения опухол и.
Возмож но также применение термовизиографии.
421
vk.com/dentalurg


Ри с. 15. 31 . Де рмоидная ки ста дна полости рта.
Для морфологической верифи кации иснол ьзу ­
ют цитологическое изучение мазка или отвечат­
ков с поверхности изъязвившейся опухол и. Не ре ­
коме ндуется про изводить соскоб с язвенной по­
верхн ости , пункцию и биопсию опухоли, та к ка к
незначите льная тра вма ведет к ге нерализации
про цесса.
Ле чение. В настоя шее время применяют ко мби ­
ниро ванное лечен ие, заключаю щееся п предопе­
рационной лу'rевой терапии с последуюшим ши­
роким иссечением пораж енных тканей , атступя
не менее чем 3 см от границ опухоли. Удаление
ре rи онарных метастазов осущестпляют в вил.е ане­
рации Крайля ил и фасциал ьно-футлярно1·о иссе­
'lения клетчатки шеи в еди ном бло ке с первичным
очагом. В последние годы используют метод кри­
одеструк ции, а та кже имеются попытки примене­
ния химио- и имму нотерапии .
Пр огноз небл агоприятн ый. Резул ьтат лече ния
за висит от степени инвазивности меланомы. Если
опухол ь не распространяется за предел ы эпидер­
миса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опу­
хол ью де рмы. Наихудш ий прогноз отмечается при
распространении меланомы в подкожную жиро­
ную клетч атку.
Кератиноная киста. Среди эт их образований
выдел яют кл инически сходные между собой эпи­
дермал ьную и волося ную кисты , различающиеся
лишь микроструктурой содержимого. В первом
сл учае киста содержит сл ой кератина, tю вто­
ром - аморфную массу серо-бело го цвета . Керэ­
тиновая киста часто локализуется на коже лица ,
шеи, волосистой части голо вы. Появляется в пе­
риод полового созревания, преи м уществе нно у
юношей, реже у мужч ин зрел ого и пожилого поз­
раста . Бывает оди ночной и множественной, не­
редко ее возни кновению предшествуют acne vul­
garis. Образо ван ие кисты связано с заку поркой
вывод ных отве рстий фолл икулов сальной железы .
Она медленно увеличивается вследствие накопле­
ния содержимого.
422
Клини чески киста проя вляется в виде ограни­
ченного округло-овал ьно го образопания. Распола­
гается под :Jпиде рмисом кожи и тес но с ним спая­
на п области выводного прот ока сальной железы.
Кожа над ней иногда ста новится синюш ного от­
те нка и растяги вается при больших ее размерах
Пальпатарна киста эл астической ко нсистен ции,
безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом
появляются бол ь, припухл ость и гиперемия окру­
жа ю ш их тканей.
М икрос коп ичес ки энидермал ьная киста вы­
стл ана многослойн ым плоским эпител ием и за­
rюлнена сл оями кератина.
Ле чеиие. Кисту удаляют с капсулой, при этом
необходимо иссе кать участок кож и, спаянный с
кистой.
Дермоидпая киста. Образуется в резу.1 ьтате
порока развития и формирования лица в местах
сращения у эмбриона лобного, верхне'tел юст­
ных и нижнечелюстн ых бугро в. Обычно распо­
лага ется в подподбо родоч ной области , на дне
пол ост и рт а, у корня и крыльев носа, внутрен­
него и наружного краев гл аз ни11ы, 'rаще встре­
чается у молодых лиц.
Дермоиднан киста представляет собой nолост­
ное образова ние с толсто й кожисто й оболочко й,
заполненное кашицеобразной массой грязно-бе­
лого цвета с неприятн ым за пахом. Содержимое
кисты состо ит из сл ущившегося э11 идермиса, про­
дуктоп выделения сальн ых, потовых желез и вол о­
сяных фо лл икул ов, иногда с наличием полос .
При осмотре от мечается опухолевидное образо­
вание округлой фо рмы с четки ми границами , без­
болезненное, не спаянное с покрываюшей ее ко­
же й ил и сл изистой оболоч кой . Располагаясь на
дне полости рта, оно определяется строго по сред­
ней линии над челюстно- подъя зычной мышцей и
просвечивает желтоваты м цветом. Киста большо­
го р аз мера оттесняет кверху язык, становятся за­
трудненными речь и прием пищи (рис. 15.3 1).
Гистологически оболочка кисты содержит эле­
менты кожи , вкл ючая эпидермальную выстил ку,
волося ные фолл икул ы и сальны е железы.
Ле чение закл ючается в иссе чении ки сты с ка n­
сулой. При расположении ки сты над челюст­
IЮ-подъ язы•l ной мышцей про водят операцию
внутрирото вым подходо м. Кисту подподбородоч­
ной области удал яют через наружн ый разрез.
Врожде нные кисты и свищи лица и шеи. Среди
них различают бранхиальные (от греч. branhia -
жабры) и тиреа глаесал ьные кисты и свиши. Воз­
никновение бранхиа.
.r
rьных кисты и свища связано
с анома..rr исй развития 1-й и 2-й жаберных щелей
и ду г. Тиреаглаесал ьная киста и сви щ образуются
всл едствие непалной редукции у эмбриона щито­
видн о-язычного протока. Врожде нные кисты и
свищи встречаются сравнител ьно редко и состав­
ляют окол о 5 % всех новообразований лица и че­
люстей. Ано малия жа берных щелей набл юдается
vk.com/dentalurg


чаше тиреоглоссал ьной (соответстве нно 61 и 39 %
случаеu).
Врожденные кисты наблюдаются в основном
у дете й и лиц молодого возраста. Кл иническое
те чение бранхиальных и тиреагл а есальных кист
и свищей сходно, однако они имеют свои ха­
рактерные особенности, обусловленные локали­
зацией.
Киста увеличивается медленно, в течение н е ­
скол ьки х лет . Определяется в виде безболезненно­
го оr-раничснного образова н и я округлой ил и ова­
льной формы, эласти ческой конс исте нци и , не
спая нноr·о с кожей. Кисту обн аружи вают слу•rай­
н о либо при возникновении вос п апенин . В случ ае
присоединения специфи ческой микрофлоры (ми­
коба ктерии туберкулеза, акти ном ицеты ) диапюс­
тика затруд няетс я .
В рожден н ы е сви щи могут быть trолными, при
это м имеетс я два выводных отверстия: наруж­
ное - на коже , внутре ннее - на слиз и стой обо­
лочке полости рта, и неполными - с одним
устье м, наружным или внутренним. В д и а гности ­
ке свищей имеет значе ние контрастнш• фистулаг­
раф ин с помощью йодол ипол а. Она позuол s•ет
определ итh направление, протяженность и н<Ui и­
чие ответвлений сви ща, знание которых необхо­
димо при хирургическом лечении.
Бр онхиал ьные кист ы и свищи. При патологи и
1-й ж аберной щел и возникает киста или сuищ
околоушной области , наружн ого слухового прохо ­
да и ушной ра ковины. Аномалия развития 2-й Ж(.l­
берной щел и всдt:т к ф ормир ова н и ю боковой кис­
ты ил и сви щLI шеи. Бранхиальные ки сты и сви щ и
околоушной обл асти встречаютсн знLiчител ыю
реже ( 11 %) боковых кист и сви щей шеи (89 %)
(рис . 15.32).
Киста 11 свищ околоушной области. Киста рас но­
лагаетсн под основной массой околоушной сл юн­
ной железы или в позадичелюстн ой обл асти над
ствол ом лице uого нерва и часто имеет связь с хрн ­
ще вым отделом наружного слух ового прохода.
Клинические проявлении такие же , ка к п ри доб­
рокачестве нной опухоли или кисте о колоушн ой
слюнной железы.
Бр анхиал ьныil свищ с в ы водным отверсгисм на
коже . р<к положенным впереди основанин завитка
уш ной раковины, называют пр едушн ьии ( см. рис.
15.32, а). Часто он бы вает двусторо нним. Отме<rа­
етсн рол ь наследстве нно1·о фа кто р а в его образо­
ва�I ИИ.
Свищ поза дичелюстной области образу еп; н в ре ­
зул ьтате самостоятел ьного или оперативного
вскрьпин нагноившейся бранхиальной кисты , на­
руж ное отверстие его р а спол ш·а е тся между углом
нижней чел юсти и передним крае м ки nател ьной
мышцы. При полны х предуш ном и позадичел юст-
ном свищах второе отверстие открывается н а Рис. 15.32. Бра н хиал ь н ьr е свиши и кисты .1 иuа и
коже х ря щ евого отдела наружного слухового про-
шеи.
ХОШI, при неп алнам с в и щ е стенк и посл еднего <�- предуш ный сnи щ; б-боконан киста шеи.
vk.com/d entalurg
423


Рис. 15.33. Тиреоглоссал ьн ый свищ.
вплетаются в него. Отмечается салоподобное от­
деляемое из свища, окружа ющая кожа нередко
мацерируется. Микроскопически внутренняя вы­
стилка свища и кисты околоушной области пред­
ставле на многосло йным пл оски м ороговеваюшим
эn ители ем.
Боковая киста и свищ шеи . Киста наблюдается
чаще, чем свиш (9: 1). Она имеет ти пичную лока­
лизаци ю, располагается в ве рхней трети шеи , впе­
реди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном
пучке, непосредственно примыкает к внуrреней
яремной вене, nредставл яет собой ограниченное
округло-овал ьной формы образо ван ие. При nаль­
пации - эластической ко нсистенции с nризнака­
ми фл юктуации, безболезненная, нескол ько по­
движная, с кожей не спаяна. Особенно хоро шо
контури руется nри повороте головы бол ьного в
проти воnоложную сторону (см. рис. 15.32, б).Со­
де ржи мое кисты nредста вл яет собой мутную жид­
кость грязно-бело го цвета, nри цитологическом
исследовании которо й оn ределяется оксифильная
мелкозернистая масса с эл ементами многослойно­
го nлоского эпителия и знач ител ьн ым количест­
вом лимфоцитов. При инфицировании киста ста­
новится болезненной и быстро увеличивается. Не­
редко восnалител ьн ый процесс распространяется
на окружающие ткани. В таких случ аях кисту
трудно дифференцировать от лимфаденита, аде­
нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту
ди фференц ируют от внеорганных оnухолей шеи
(невриномы, лиnом ы), лимфагранулематаза и др.
424
М икроско пически сте нка кисты выстл ана много­
слойным пл оским эn ителием.
Ди агностика бо ковой кисты ос новывается на
анамнестических и кл инических данных. Получе­
ние при пункции бол ьшого кол ичества характер­
ного содержи мого (5-30 мл ) и да нные цитологи­
ческого исследования позволяют подтвердить диа­
гноз боковой кисты.
Боковой свищ шеи бывает односторонним и ред­
ко двусторо нним. В од них сл учаях он обнаружи­
вается при рождении ребе нка, н других является
исходом вскрытия нагнои вшейся боковой ки сты
шеи. Наружное устье свища располагается на
коже боковой поверхности шеи соответственно
переднему краю кивател ьной мышцы. Внутреннее
устье полного бокового свища имеет постоянную
локализацию в верхне м полюсе небной миндали­
ны. В глуб ине свищ проходит между наруж ной и
внутренней сон ными артери ями.
Клинически наружное устье свища может быть
то чеч ным или расширенным с выбухаю щими грану­
ляциями, иногда покрытыми мокнущи ми корками.
Определя ются гиперпигментация и мацера ция кожи
вокруг свища вследствие постоя нного выдел ения из
него желтоватой тя гуч ей жидкости . При внутреннем
непалнам боковом свище больные часто указывают
в анамнезе на рециди вирующую одноt.'Торо ннюю
ангину, при осмотре определяется увеличение мин­
далины соответствующей сторо ны.
Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от
срединного свища, наружное устье которого ино­
гда бывает смещен ным в сторо ну от средней ли­
нии, и специфического воспалительного про­
цесса .
Микроско пическая картина выстилки свиша
соответствует строению стенки боковой кисты
ш еи.
Тиреоглоссал ьные киста и свищ имеют ти пичную
локализацию по средней линии шеи, в связи с
чем их также называют срединными.
Тир еоглосса.л ьная кист а располагается по сред­
ней линии шеи в nод- ил и надподъязычной обла­
сти и в корне языка. При локализации на шее
оп редел яется плотное образование, диаметро м не
более 2 см , округлой форм ы, с чет кими границ а­
ми, эластической кон систенции , спая нное с те­
лом подъязычной кости , что четко обнаруживает­
ся nри глотании. При кисте корня языка послед­
ний приподнят, отмечаются нарушение речи и за­
трудн ение глотания.
Инфицирование соде рж имого кисты nриводит
к болезненност и, отеку, инфил ьтрации окружаю­
щих тканей. В этих случ аях кл иническая карти на
напоминает та ковую при лимфаде ните или абс­
цессе . При частых рецидивах абсцесса язы ка сле­
дует подозре вать наличие кисты в его ко рне.
Содержимое тиреоглоссал ьной кисты предста в­
ляет собой муrную желто вату ю тя гучую жидкость.
Цитологически м исследо ванием установлено на-
vk.com/dentaiLJrg


личие кл еток многослойного плос кого эпител ия и
лимфоидных элементов. Эпител ий оболочки кис­
ты , как и выстилка срединного свища, имеет эн­
додермальное происхожде ние.
Тир еоглоссал ьный свищ возникает, как пра вило ,
после са мопроизвольного или оперативного
вскрытия среди нной кисты шеи. Наружное устье
свищ а располагается на коже по средней линии
шеи, преимущественно между подъяз ычной ко­
стью и шитовидн ым хря щ ом (рис. 15.33). Кожа
часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются
гра нуляци и. Отдел яемое скуд ное, сл изеподоб ное.
При nолном свище внутре ннее устье располагает­
ся в области f'о га mеп coecum.
Тиреаглаесал ьн ый свиш проходит по средней
линии шеи, прободает тел о подъя зычной кости и
под углом 40-45° направл яется к сле nому отве р­
ст ию языка. Пальпатарна свищевой ход, так же
как и среди нная киста шеи, все та связан с телом
nодъя зы<Iной кости . Определяется это следующим
образо м. Удержи вая пал ьцем свищ ил и кисту,
nросят бол ьного проглотить сл юну, при этом сме­
ще ние вместе с подъязычной костью фиксирован­
ных образо ваний свидетел ьствует о наличии ти ре­
аглассал ьного свища или кисты.
Ди фференциал ьную диагностику срединных кис­
ты и свища про водят со специфическим воспали­
тельным процессом , лимфаде нито м, дермоидной
кистой, струмой яз ыка ил и аденомой ди ета пира­
ван ной шито видной жел ез ы.
Ле чение. При кисте про водят полное иссече ние
ее с ка псулой. При наличии воспаления операцию
осуществляют после его ликвидации. Кисту поза­
дичелюстно й области удал яют через разрез, окай­
мляюший угол нижней чел юсти, и атсту пя от него
1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь ли­
цевого нерва . Дл я удалении боковой кисты шеи
дел ают разрез кожи над кистой по nеред нему
кра ю ки вател ьной мышцы либо по верх ней шей­
ной складке. При тиреаглаесальной кисте шеи
рассекают кожу по верхней или средней складке
ше и, удаление кисты сочета ют с резе кц ией тела
подъязычной кости. Кисту корня языка в зависи­
мости от размеров оперируют либо внутрирото­
вым, либо наружным подходом.
Иссечен ию свища предшествует заполнение его
перед операцией 1 % водн ым раство ро м метиле ­
нового сине го. При этом сте нка свища окрашива­
етсн и хоро шо прослежи вается во время удаления.
Операция заключается в иссече нии свища с его
ответвления ми. Проводят разрез, окаймляющий
наружное устье свищ а, которое отпрепаровы вают
и выдел яют свищ. Удаление предушного и поза­
дичелюстного сви щей завершается иссечением
хря щевого отдел а наружного сл ухового прохода.
Операция при полном боковом свище шеи сопря­
жена с определ енными трудностя ми, что абуелоп­
лена топографическим взаимоотно шением свища
и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход
проходит в ложе его между наружной и внутре ней
сонными артеринми. Иссече ние тире()г,1оссально­
го свища, ка к и кисты, со провождается резе кцией
тела подъязычной кости.
15.7. Опухоли мягких тканей
По дан ным МГКО ВОЗ, << мягки ми тканями обо­
значаютсн все неэпител иальные внескелетные
ткани , за исключением рети кул оэндотел иал ьной
системы, гл ии и ткан ей, поддерживаюших специ­
фические органы и внутренност и. К ним также
относятся нейро эктодермал ьные ткани перифери­
'Iеской и автоном ной нервной СИl:Те МЫ•>. Новооб­
разова ния мягких тканей - это мезенхимальные
органонеспе uифические опухоли. Развиваются из
мягких тканей лица и органов полости рта , иден­
тичны опухолям других областей и имеют свои
особенности, обусловленные только локали-за­
uи ей. Среди них бол ьшинство являются доброка­
чественными опухоля ми, зл окачестве нные nетре­
чаются не более че м в 0,2 % случае в. По гистоге­
нс:Jу различают пораже ния фиброзной, жировой ,
мышеч ной тканей, кровеносн ых сосудов и пери­
ферических нервов. Кроме того , среди новообра­
зований мягких тка ней рассматривают другие
опухоли: параганглионар ных структур (хемодекто­
ма), опухоли спорного и неясного гистогенеза
(зернисто -клеточная опухол ь, саркома Капоши и
др .) , которые не встречаются ил и реi!ко бывают в
челюстно-лицевой области и зде сь не при вод ятся.
15. 7. 1. Опухол и и опухолеподобные
поражен ия фиброзной ткани
Среди опухолей фиброзной тка ни выделяют доб­
ро качестве нные - различные виды фибром и зло­
качественные - фибросаркому. К опухолеподоб­
ным Поражениям относят фиброматазы и эпулис.
Фибро ма (fibroma) . Это опухоль из зре,1ой фиб­
r()зной соеди нител ьной ткан и. На лине воз никает
редко , в основном наблюдается в пол ости рта. Ло­
кал изуя сь на сл изистой оболочке в местах, под­
вергающихся прикусыванию (шеки , язык, губы),
она предста вл яет собой ответную реа кцию на
тrавму, не является исти нной опухолью и тракту­
ется как фиброзное разраста ние. К фиброзному
разрастанию также относят дол ьчат()е бугrистое
образование, развивающееся по пеrеходной
складке преддверия полости рта неледетвне трав­
мы кра ем съе много зубного проте за.
Кл инически фиброма предста вл ена в виде округ­
лой формы опухоли на широком ос новании, nокры­
той неизмененной сл изистой оболочкой . Она безбо­
лезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 15.34),
нередко обнаруживается случа йно при осмотре.
Прикусьша ние ее ведет к воспалению.
425
vk.com/dentalurg


Рис. 15.34. Фибром<I сл изистой оболо•1ки ше ки.
Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая
фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой кол ­
лаr·еном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет
жировую ткань, и ее называют фиброл ипомой . На
лице набл юдается дерматафиброма (гистиоцитома ),
состоящан из смеси гистиоцитов, фибрuбл астоrю­
добных клеток, различного кол и чества колл агена и
крове носных сосудо в. Часто бывает неинкапсулиро­
ванной. Кл инически предста вл яет собой ограничен­
ную безболезненную опухол ь плотноэласти ческой
конс истенции, покрьпую неизмененной коже й.
Растет мед;1енно, в течение нескольких лет. Локали­
зунсь на носу, опухол ь большого размера llызываст
обезображивание лица .
Лечен ие. При фиброзных разрастаниях лече ние
начинают с за прета пол ьзоваться стар ым Jубным
съемн ым протезом. Показаны аппликации йоди­
стой смесью в те чение 2 нед. Оставшиеся ра зрас­
танюr иссекают. Фибромы уда ляют в rrрелелах не­
nораженных тканей. Необход имо выявить нару­
шение прикуса и другие травмирующие факторы
и своевременно их устранять.
Фиброматоз. В полости рта проя вляется как фиб­
роматаз де сен н виде диффузного разрастания их и
де сневых сосоч ков. Встречается сравн ительно ред­
ко , наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.
Клинически определя ется валикаобразное уве­
личение де сны, покрывающей частично или пол ­
ностью коронки зубо в. Преимуществе нно набл ю­
дается пораже ние вестибулярной nоверх ности
де сны , од нако возможн ы изменения и с оральной
стороны. Поuерхность разрастаниИ иногда доль'rа­
тая , папилломатознан , чаще гл адкая , цвет сл изи­
стой оболоч ки бледный или она гипере мирована
(рис. 15.35). Пал ьпатарна участо к фиброматаза
плотноэластической ко нсистенции, безболезнеll­
ный. Между коронками зубов и патшrогическими
разраста ниями десны об ычно образуются карма­
ны, где скапливается nища, откл ады вается зубной
каме нь и разви вается воспаление, ведущее к гл у­
бокому отслаиванию тканей и их травмированию.
На рентгеногра мме при дл ительно существу ющем
426
фиброматазе десе н нередко оrrрелелн ется расса­
сыв<шие межзубных перегородок и гребня а.пьвео­
лнрного отростка. Локал изоllанное rrоражение со­
ответстве нно бугру верх ней челюсти с обеих сто­
рон, выраженное бол ьше с небной стороны, носит
название фиброматаза бугров верхней челюсти
(ранее описывал ось под терм ином << с имметричные
фибром ы>>. Такой же фибром атоз, но реже , иногда
Н;Iбл юдается в област и задних отдел ов ал ьвеол яр­
ного отростка нижней челюст и.
М и крое коп и чес ки фиброматаз де се н представ­
ляет собой разраста ние плот ной во.1окн истой сое­
динител ьной ткани, бедной сосуда ми.
Ле чение. Производят поэтапное иссечение па­
толо гической тка ни до кости, вк.пючан надкостни­
цу, од номоментно в nредел ах 6-i\ зубов. Обна­
же нную поверхность n р икры вают йодоформ ной
марлей , кото рая через 7-8 дней самостояте.1Ьно
выпадает вследст вие разраста ния грану.1яций, и
рана nостепенно эпител изируется. Иногда после
иссече ния возни кает рециди в, и в этих случаях
требуется повторная оnерация.
Эпулис. Изучение эпулисов (фибро матозного,
ангиоматазнаго и ги га нто клеточ ного) в течение
Iюследн их 25 лет привело к изме нению отно ше­
ния к ним. Объеди нение их тол ько по анато­
мо-тоnографической локал изации в области ал ь­
веолярного отростка челюстей не отвечает совре­
ме нным взглядам онкологи и. Среди эт их образо­
ван ий uстре чаются оnухол и (фиброма, ан гиома) и
опухол е подобные пораже ния (фиброматоз ный и
анги оматозный эnулис). Последн ие отражают раз­
личные стадии хронического воспаления десны,
вызванного травмой коро нками , пл омбой и дру­
гими факт орами с выраженной продукти вной тка­
невой реакцией. В значительной стеr1ени морфо­
логическая структура их та кже характеризует им­
мунологическую перестрой ку в очаге вос паления
(фиброматозный и ангио мато3н ый эnулис ). Ги­
ганто клеточ ным эпулисом ранее обозначали огра­
ниченные образования на де сне синюшно-багро­
вого цвета, часть кото рых ра звивается только из
мягких тканей дес ны, другие исходят из кости
ал ьвеоли рного отрост ка.
По да нным Межд ународной гистологической
классификации опухолей ВОЗ, выявлена различ­
ная сущность обоих поражений, что при ве,1 о к их
разделению.
Образование, развивающееся из тканей десны,
получило название периферической ги гантакле­
то чной гра нулемы и от несено к опухолеnодобным
nораже ниям мягких тканей. Образование, ис ход­
ной зоной роста которого являетсн кость, имену­
ют центральной гиганта клеточ ной гранулемой
(гигантокл еточ ной репарати вной гранулемой) и
рассматривают в групnе костных оnухолеподоб­
ных поражений.
Эnулис часто встречается в практике стомато­
лога. Обнаруживают его в ос новном у лиц зрелого
vk.com/dentalurg


возраста, •rawe у же нщин. Преимуществе шю•·о
nоражения верхне й или нижне й чел юсти не о·• ме­
ч аетс я . Кл инические rrронвления фибра - и с:нпио­
матозного эпул исов довольно характерны .
Фиброматозиьtй эпулuс п р едста вляет собо й
nлотное безболезне нное ра.зрастание розо вого
uвета , 'tасто с ги перемиронан ным к р а е м , неправи ­
лыюй формы , с четки ми границами на до вол ьно
широком ос новании (рис. 15.36). Локал юуеп.:н,
ка к правило, на де сне с вестибулярной сто ро11 ы,
может распространяться через межзубн ый проме­
жуток в випе седла на внутрирото вую llоверх­
ность. Нередко расположенный в о бл асти эпулиса
зуб имеет либо плохо п рипасаванную металл иче­
скую коронку ил и пл омбу, либо кариозную по­
лость, либо кла ммер протеза и др. Они нвляются
травмирующи м фа кторо м и эт иологическим мо­
ментом в возникновении хронического н роду к ­
ти вного вос палител ьно1·о процесса с образn ван и­
ем гра нуляций, которые по мере созрева11ия пре­
врашаютси u зрелую соеди н ител ьную фиброзную
ткань. Эти изменения отража ют сушность морфо­
логической карти ны фиброматозного эпулиса.
Ангиоматозньtй эпулuс Г1 t3Идс огра ни• 1 е н н ого об­
разn ва нин на десне отличается от фибромато:НIО! О
более нрким цветом, сравн ител ьно мягко й конси­
стенцией и 1лавным образом кро воточивостью,
котора}r uозникает не только при травмировани и,
но и самостоятельно (рис. 15.37). М и кроскопичс­
ски при ангиомата знам Jпулисе на фоне со:зре ва­
ющей фибро з н ой ткани определ яетс я бол ьшое ко­
личество кро ве носных сосудов.
Перuферuцеская гuгантоклеточнан гр анулема по
кл иничес кой карти не сход н а с оr1исанными выше
эпул иса ми, о; tнако имеет характерные ос о бенно­
сти : синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность
с участкам и изъязвления и отпечатками зубов­
антаго нистов, riлотноэласти•rсс кую консистен­
цию, отмечается ее кро воточ ивость. Гистологиче­
ски пора жение хара ктеризуется бот,щим кол и•Jс­
ством многоядерных ги гантских клето к. Стро ма
обильно вас куляризощша и бо r·ат а клеткам и, пr жи
фиброзной ткани рел.кие. Имеются r·ра нулы ге мо­
сидери на. 1 !осл е иссеч ения нередко rзоз ни кает ре­
циди ГI.
Гр апул ема бер еменных (эпулис беременных) на­
бл юдается у некоторых же нщин в периол
.
бере­
менности, отличается быстрым ростом и кро вото­
чивос·rъю. При больших 1-ранулемах возможны за­
трудн ение жевания, некроз. После родов грануле­
ма уме н ьш ается . иногда исчс 3ает.
Ре нтгенологическос иссл едование пrи :т ули­
сах, исходя щих из ткане й л. есньr, не вьrявю1 ст ко­
спi ых изменений.
Ле чение фибро матоз ного и ангио матазнога :ту­
лисов не всегда требуст операти вного вмешател ь­
ства .
Первым и осн оАным нвляется ликвида ция трав­
мирующих факторов в виде снятия мосто виюю r·о
'
:�-
б
Рис. 15.35. Фибромато з.
а · ·· лессн; б - fiyгpon верхней челюсти.
протеза, корре книи пл омбы , ле•rенин кариозн ых
Jубов, удалении корней, нормали3аuии пр и куса .
После про ведеиных мсроrrриятий обычно чере3
2-3 нед отмечаетс я резкое умен ьшсние р:вмера
образования на десне, а в некоторых сл учаях его
исче:нювс ние. Есл и не н абл юдаетсн пол ной рег­
рессии эпул иса (это встре чается чаше при бо:Jь­
ш и х гра нулемах, локал изующихс>� 1.! об.гr нсти не­
скольких зубов) , то он у r�лотняется , сокращ<�.ется,
по цАету становится неотличимым от окружаю­
шей сл и зистой оболочки, и торо п иться ущL1 ять
его не следует, та к к а к процесс обратно го раз­
вития может продолжаться нескол ько меся це в.
427
vk.com/dentalurg


Рис. 15.36 . Фибро­
матозный эпулис "
области 432 1.
Рис. 15.37. Ангиоматозный эпулис в обл<lсти 431.
Рис. 15.38. Липома щеки .
428
В случае необходи мости п ротез ирования возмож­
но удаление э пулиса.
При периферической rи rантоклето•Jной rрану,1е­
ме операти вное лечение заключается в и ссеч е н ии
образования в предел ах непораженных тканей. Ска­
льпелем расс е кают ткани до кости , отступив на 2-
3 мм от гра нулемы, и рас патаром выделяют патоло­
гическую ткань вм есте с н ад костни це й . Кровоточа­
щие участки мягких тканей коа гул ируют электро­
или те рмокоагулятором . Ушить рану, как правило,
не удается, ее закрывают йодоформным тампоном.
Тампон по мере гр анулирования ра ны выпадает , и
рана эпител изируется . Оnерация может при вес.
.
тик
обнажению шеек зубов, расположен ных в границах
поражения. При ясех оидах эпулисов и перифериче­
ской ги га нтаклеточной гранулеме интактные зубы,
находящиеся в пределах образован и я , стараются со­
хранить, однико при об нажении корня зуба более
•1ем на �-,7'; и подвижности Iri ст е пен и приходится
удал ять. Гранулема в период береме н ности , как п ра­
вило, лече нию не подлежит. При возникновении
функц и онал ьн ы х нарушений показано ее иссече­
ние.
15. 7.2. Опухоли и опухолеподобные
поражения жировой ткани
Липома - доброкачестнен ное образование из зре­
лой жировой ткан и. Ло кал изуется часто в щечной,
п од n одбород о ч ной , поднижнечелюстн ой и окол о­
уш ной областях. Опухоль инка псулирона на , мед­
ленно растет, не причиняет бол и, приводит к вы­
буха нию п ораженна го уч астка (рис. 15.38). При
пальпации тесто ватой консистенции, не всегда
четко определ яются ее гран ицы. Внутримыше ч ная
лип ома имеет инфи л ьт рати вный рост и nрорас.
.
'Та­
ет поперечнополосатые м ы ш ц ы .
Ле чение хирурги ческое, удаляют опухоль с каn­
сулой.
Диффузный липоматоз - опухолеподобное по­
ражение, сущность которого з аключ ает ся в nрол и­
фераци и зрелой жировой ткан и. Встречается в
виде множественн ых л и поматозных узло в , разбро­
санных в различных участках тела, в том числе и
лица , а также как проявление болезни М адел у нга,
при которой набл юдается разрастание ж ировой
тка ни на ш ее в виде воротника.
Ле чение хирурги ч ес кое, показано при выражен­
ной деформации лиuа, шеи .
Среди злокачестве нных новообразований жиро­
вой ткани крайн е редко встреч ается л и посаркома.
15. 7. 3. Опухоли мышечной ткани
Опухоли мышечной ткани могут б ыт ь доброкач е­
ствен ными и зл окач естве нны м и. Развиваясь из
гладки х мышц, они носят назван ие лейомиомы -
vk.com/d entalurg
•
•
'
•
-
'
1
1
1


доброкачественной опухол и и лейомиоса ркомы -
злокачественной опухол и, из поnеречнополоса­
тых - соответственно рабдомномы и рабдомио­
сарко мы . В челюстно-лицевой области и в облас­
ти шеи обнаруживаются крайне редко .
Лечение хирур гическое .
15. 7. 4. Опухол и и опухол еподобные
поражения кр овеносных сосудов
Сосудистые образо ван ия встресшются наиболее
часто и составл яют до 25 % всех опухолей лица,
органов полости рта и шеи и 65 % опухолей мнг­
ки х тканей. Локализу ются они преимущественно
на лице, вызывают космети ческие и функциона­
льные нарушения органов лина и полости рта ,
иногда приводят к кровотечению. Среди образо­
ван ий из кро веносных сосудо в выделяют добро ка ­
чественные опухоли: разли чные виды ге ма нгиом,
гл омусную опухол ь (гломан гиому); опухоле подоб­
ные поражения - системный гемангиомато з , «ге­
мангиому» грануляцион но-тканного тина (пио­
генная гранулема); зл окачест венную опухоль -
ангиосаркому.
Геманrиома. Это доброкачественное неотграни­
ченное поражение, состоящее из кровеносных со­
судов. Происхожде ние ге мангиом до настоящего
времени окончател ьно не выяснено.
Большинство гемангиом относят к аномалиям
раз вития кро веносных сосудо в, небол ьшая часть
предста вл яет истинную опухоль, од нако строго
раз граничить их между собой трудно.
Гемангиома чаще является врожденной , и по
мере раз вития организма происходит ее увеличе­
ние. Иногда , располагаясь в глуби не тканей, она
остается неза меченной и выявляется в поздн ие
сро ки жизн и.
Гем ангиома мягких тканей челюст но-л ицевой
области может сочетаться с поражен ием костей
лицевого скелета. Она может приобретать инфи­
льтративный характер с разрушением окружаю­
щих тканей и редко озлокачествляется. У дете й н
те чение перво го года жизни врожде нная геманги­
ома иногда подвергается обратному развит11 ю.
Среди геман гиом различают капиллярную, ка вер­
нозну ю, венозную, грозде видную ангиомы и доб­
рокачественную геман гиоэндотелиому.
Ка пилляр ная гемангиома располагается чаще в
шечной и nодглазничной областях, реже - в дру­
гих участка х ли ца. Кл инически проя вляется н
виде багрового плоско го пятна с чет кими грани­
ца ми. При надавливании на нее окраска резко
бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает
кожу и сл изисту ю оболо чку рта, может прорастать
подлежа щие ткани (рис. 15 .39).
Микрос ко пически ге мангиома состоит из небо­
льших сосуди стых каналов капиллярного типа,
выстланных одн им слоем эндотелиальн ых клето к.
а
б
Рис. 15.39. Капиллярная ге ман гиома лиш1 (а,б).
Сосуди сту ю геман гиому дифференцируют от
пигментного невуса , цвет которого при надавли­
вании не меняется .
Ка верпозная гемангиома лица встречается чаще
других и соста вл яет около 70 % все х ге мангиом.
Иногда она имеет вид огран иченного небол ьшu го
образован ия синюшного цвета, мягкой ко нси­
стенции. Р<tспростра ненная форма каверно:той
гемангиомы выз ывает обезображивание лица и
деформаци ю органов полости рта (рис. 15.40).
Определ яется бугристая , сине-багрового цвета
опухол ь мягкой ко нсистенции, безболезненная , в
гл убине которой мо гут прощупываться небол ьшис
nлотные включения - ан гиол иты , проецирую­
щиеся на рентгенограм ме. Хара ктерен симптом
429
vk.com/dentalurg


Рис. 15.40 . Кавер нозная ге мангиома лиш1.
наполнен ия: надавливание на опухол ь ведет к
уменьшен ию ее за счет запуст ева ния полосте й,
nри наклоне гол овы отм ечаются наполн ение и
увел ичение опухол и. Локализуясь на языке, губе ,
о11ухол ь вызывает не тол ько их деформацию, но и
функциональные расстройства в виде затруднения
же вания. смыкания губ, чел юстей и т.д. При траn­
миравании ге мангиомы возможны вос nаление и
кровотечение. С цел ью оnределения расnростра ­
нения ге мангиом ы применяют ангиографи ю, ко­
торую про водят в специализиро nанном учрежде ­
нии. При nункuии гс мангиомы nолучают кро вь,
сnободно ноступаюшую в шnриц. При нито;юги­
ческом исследо вании обн аружи вают элементы пе­
риферической крови. Микроскопически кавер­
нозная гемангиома состоит 11реимуществе нно из
кавернозн ых сосудистых ст руктур, выстланных
одн им сл оем эндотел иальных кл ето к.
Веиозиая гемангuома сходна с каuернозной .
Морфологическая картина характеризуется нали­
'!Ием nреимуществе нно средних и круnных веноз­
ных сосудов. Возможно обнаружение эл ементов
I-лсtдкой мускул атуры, фиброзной ткани и жира.
Гр оздьевuдная (ветвистая) гема11гиома отличает­
о! от кавернозной на;Jичием nульсации оnухол и.
Микроскоnически она представл ена в виде изви ­
листых толстосте нных крове носных сосудов nе­
нозн ого и артериал ьного типов. Диффере нциро­
вать ее нужно от нрте риове нозной аневризм ы.
430
Ле чение. В кл инике хирур1·ической сто м атол о­
гии nрименяют различные методы лечения в зави­
симости от вида, размера и локал изации геманги­
омы. Хирургический метод заключается в иссече­
нии опухоли, прошинании ее, пере вязке nриводя­
щих и отводя ших сосудов. Склерозирующая тера­
nия осноnана на развитии асе птического вос п а.
.
те­
IIИЯ в опухол и, ведущего к рубце nанию и запусте­
ванию сосудистых полос тей. Дл я лечения испол ь­
зуют 2 % растnор салицилового спирта или (чаше)
70 % этилов ый спирт. Спирт вводят путе м инъек­
вии в опухолевую ткань в кол ичестве 5-90 м,т в
зависи мости от размера ге мангиомы, он попадает
в просветы сосудо в и вьi"Jывает тромбоз. После
введения спирта накладывают да вящую повязку.
В те чение последующих 6-8 дней наб.т юдаются
оте к и болезненный инфил ьтрат . Поnторное вве­
де ние спирта rю каза но не ранее чем через 2 нед
IIOcл e первой инъекции. В резул ьтате лечения
опухоль уменьшается или пол ностью рубцуется.
Существует способ введе ния сп ирта и про�IЬ!ва­
ния им кавернозной полости при условии зажи ма
опухол и специальным инструментом. В настояшее
время проводят эмбол изацию сосудов ге ман­
гиомы.
Эл ектро коагуляцию опухол и осуществляют с
помощью электрокоагулятора, луч шие ре зул ьтаты
нибл юдаются nри nнутритканевой коагуляции би­
акт ивными эл е ктрода ми. Электроды в виде двух
игл вводят та к, чтоб ы небол ьшая ге мангиома ока­
Jалась между ними. При большой опухол и вкол
эл ектродо в осу ществл яется по ее периметру. При
nроведении коагуляции nоверх ност ных гемангиом
образуется струп и происходит эпител изация, при
коагуляции гл убо ких ге маН!·иом - некроз с асеп­
тическим воспалением, заканчиваюшийся рубце­
ва нием. В последнее вре мя широкое распростра­
нение получ ило криовоздействие жидким азото м.
Криодеструкuия может быть осуществлена апппи­
кационным методом и способо м << открытой
струи>>. При капиллярной гемангиоме криовощей­
ств ием достигают поверхностного некроза 11 сте­
пени отм ороже ния с nоявлением nузырей. Вnо­
следст вии образуется струп , отпадающий к
1 0- 1 4-му дню. В сл учае кавернозной ангиомы не­
обходи мо получить полный крионекроз, который
отгоргается через 2-3 нед, замещаясь нежным
рубuом.
Дл я лечен ия гемангиом использу ют указанные
методы изолирован но и в комбинации.
При капиллярной, каверноз ной и др угих видах
ге мангиом небольшага размера (диаметром l-
2 см) показа ны их иссечение с ушиванием раны,
nро вед ение криодеструкци и или эл ектрокоаrуля­
ции. При обширной капиллярной rе мангиоме,
обезображивающей лиuо, наибол ее эффективно
хирургическое иссечение с замещением дефекта
свободным кожным аутотрансплантато м. Иссече­
ние распространенной кавернозной. гроздьевид-
vk.com/dentalurg
111
i


ной и других ге мангиом может при нести к обил ь­
ному кро вотечению. В этих случаях более нред­
почтител ьна склеро зирующая тера11ия кuк само­
стоятел ьный метод либо в ко мбинации с последу­
ющим оперативным вмешател ьство м. Иногда пе­
ред введе нием спирта в гемангиому проводнт пе­
ревязку при водя щих и отводя щих сосулов.
Кроме описанных методо в, дл я ле•1сния ге ман­
гиом используют лучевую терапию.
Системный rеманrиоматоз . Это опухолепол.об нос
заболевание, при котором набл юдается норажение
одного ил и более органов и тканей . Сюда относят
болезнь Рандю-Ослсра- Вебера , проявляющуюсн в
виде множественных кровоточащих телеаН iиэкпзий
на сл изисто й оболочке полости рта, коже лица и
других участков, при водя щих к ги псхромной ане­
мии. Болезнь Стерджа- Вебера характеризуется тр и­
адой: кожными ангиомами лица, неврал гичес кими
признаками по типу эпилепсии и умственной отста­
лости, а тuкже гл азными изменениями в виде повы­
шении внутр иглазного давления, понижения остро­
ты зрен ии, конъюнктивальных поражен ий.
Ле чение симпто м ати ческое. Кро воточаtние тс­
леан ги эктазии коагулируют, иногда иссек а ют.
Геманrиома rрануляционно-тканноrо типа (пво­
ген ная гранулема) . Это опухолеподобное п о раже ­
ние, сравн ител ьно •1асто встречается на сл изисто й
оболоч ке рта , щек, нзыка , губ , подвер1·а ющейся
тра вме. Обладает быстрым росто м: в тсLJен ие 1-
2 н сд достигает высоты 2-3 см. Это образо вание
на ножке, бугристое, си н е - баг рового цвета , нерел­
ко с зразираванной поверхностью, покрытой
фибринозн ым налетом (рис. 15.41). Осноuа ние не
инфильтрировано. Микроскопически nредставл я­
ет собой дол ьч атую кап илл ярную ге мангиому ил и
гра нуляционную ткань, богатую сосудами, с эл е­
ментами хро нического ласпаления и фиброза .
Ле чение. Иссечение в пределах непораженных
тканей.
15. 7. 5. Опухоли и опухолепо добные
поражения лимфатических сосудов
Новообразова ния лимфатических сосудов IIабл ю­
даются знач ител ьно реже , чем кровеносных. Сре­
ди них в мягких тканях чел юстно-л ицевой облас­
ти развивается преимущественно доброкачествен­
ное образо вание - лимфангиома. Системный
лимфангиоматаз и лимфангиосаркома отмечаются
крайне редко. Заболевание обычно врожденного
характе ра , иногда сочетается с ге мангиомой.
Лимфанrиома. Ее riодразделяют на ка пилляр­
ную, кавернозную и кистозную (гиrром а) . Наибо­
лее распространенной формой является каверноз­
ная лимфангиома. Она локал изуется часто в обла­
сти щеки, губы , языка, иногда захваты вает неско­
лько областе й и вызы вает фун кциональные нару­
шения. Кл инически похожа на !' смангиому, од на-
.'
а
б
Рис. 15.41. Гсмангиома грануляuионно-тка нного типа .
а - языка; б-сл изисто й оболоч ки шеки (пиоп: нная гра ­
нуле ма) .
ко пвет кожных покровов и сл изистой обол очки
остается неизменен ным.
Jlимфангиома часто воепалястен в резул ьтате
тр а вм ы покрыва ющей ее сл изисто й оболочки и
посл еду ющего инфицирования.
Поражение губ ведет к макрохейлии (рис . 15. 42),
нзыка - макроглоссии, при этом выражена склад•Jа­
·юсть нзыка, сл изистая оболочка его становится зер­
нистой и с пузырьковидн ыми выростами. Пал ьп а ­
торно измененные ткани плотные, бол езн е нные - 1�
случае присоединения воспале ния.
При пун кции лимфангиомы в игле получают
светл ую жидкост ь, иногда мутно ватую, часто с
IIРИ МССЬЮ КрОВИ .
431
vk.com/dentalurg


Рис. 15.42 . Лимфангиома нижней губы.
Ле чение хирургическое . Небольшис лимфангио­
мы удал яют цел и к ом, пр и обширном поражен ин
про водят поэтапное иссечение. Лим фангиому губ
О!Iерируют, как при двойной губе. При лимфанги­
оме языка отпрепаровывают пораженную сл изи­
стую обол о чку в виде чулка, иссекают ли мфангио­
матозный подсл изистый сл ой и избыто к сл изи­
ст ой оболочки , рану ушивают.
Рис. 15 .43. Нейрофиброматоз.
432
15. 7. 6. Опухоли и опухол еподобные
поражения периферических нервов
Эти опухол и и опухоле подобные поражения
встречаются ред ко и соста вля ют менее l ,5 %
всех опухолей лица и чел юстей. К до брокачест­
ве нным опухолям относят нейрофиброму и ней­
р ил емма м у (шваннома), к опухолеподобн ы\1 по­
ражениям - тра вматическую неврому и нейр е­
фиброматаз (болезн ь Ре клингхаузена), к З.1ока­
чествен ным - зл окачественную шванному (ней­
рогенная саркома).
Нейрофиброматоз (болезнь Реклинrхаузена).
Это врожде нное систе мное образование, характе­
ризующееся симптомокомпле ксом в виде дефор­
мации скелета, наличия на тел е пятен кофе й ного
цвета и обезображивания лица. Посл еднее обу­
сл овлено разрастан ием периферических нервных
волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку
кожи и попкожной клетч ат ки, с потерей тургора и
отвисанию их. Часто набл юлается одн осторо ннее
поражение головы, лица и ш е и , при этом увели­
чивается и смещается вниз вместе со всем и тканя­
ми ушная раковина. При пальпации п ораже н ной
ткани отмечаются болезненность и нал ичие в r.lу­
б и не плотн ых тяжей, напоминающих вермишель
(рис. 15.43).
Ле чение заключается в поэтапном иссечении
пораже нных тканей. Про водят его с uел ью устра­
нения обезображивания л ица .
Травматическая неврома . Локализация невро­
мы - персходная складка предд ве рия рта, соот­
ветстве нно месту выхода подбородочного нерва.
Встречается преимуществе нно у пожи,1ых л иu с
11олной аде нт ией и атрофией альвеолярного отро­
стка нижней ч ел ю сти, пользую шихся съе мным
зубным протезом .
Возн икновение невром ы связано с постоя нной
травмой крае м протеза подбородоч ного нерва у
выхода из подбородо чного отверстия.
Клинически определяетс я округло-овал ьное об­
разован ие диаметро м до 0,5 см, бо.1 езне нное ,
плотноэласт ической к онси сте нции, располагаю­
шееся под сл изистой обол очкой переходной
складки с вестибулярной сто роны соот ветственно
малым коренным зубам . Диагностируется на
основании анам неза и кл инических да нных.
Ле чение травматической невромы направлено
на устранение постоянного раздраже ния ее
краем протеза путем коррекции последнего ил и
прекращения пол ьзования им. Хирургическое
леч ени е обычно не про водят, так как иссечение
невромы ведет к потере чувст вит ел ьности тка­
ней, иннервируемых nодбородо чным нервом,
которая воспринимается больным не менее тя­
гостно, чем болезненность самой тра вматиче­
ской невр омы.
vk com/dentalurg


15.8. Костны е опухоли, опухолеподобные
поражения и эпителиальные
(неодонтоrенные) кисты челюстей
Костные опухол и возникают первично в кости ,
развиваются из соеди нител ьноткаиных эл ементов,
входящих в се состав. Но вообразо ван ия челюсте й
по кл инико-ре нтге нологической и морфологиче­
ской структуре сходны с опухолями других кос­
тей, одн ако имеют свои особенности, обусловлен­
ные эмбриогенезо м лица и наличием зубо в. Среди
них выдел яют доброкачествен ные и зл ока•,естве н­
ные опухол и, опухолеподоб ные nоражения и эnи­
тел иальные (неодо нтогенные) кисты .
Обращает на себя внимание сравнител ьно боль­
шой проце нт (до 20) злокач ест венных новообра­
зо ва ний - сарком.
Первичные костн ые но вооб разо ван ии по гисто­
генезу раздел яют на костеобразующие, хря щеоб­
разующие, ги гантаклеточную опухоль, косп юмоз­
говые, сосуди стые , другие соеди нител ьноткаиные
и прочие ОIIухол и, а также опухол еподобные по­
ражения.
15. 8. 1. Ко стеобразующие опухол и
К ним относят новообразования , которые при
своем раз витии образуют опухолевую костную
ткань. Разл ичают доброкачественные образова­
ния - остеому, остеоид-остеому, остеобластому,
осси фицирующуюся фибро му, зл окачественные -
остеосарко му.
Остеома. Это доброкачествен ное образование
из зрелой костной ткани. Некоторые авто ры не
с читают остео му истинной оnухол ью, пол агая , •по
она возникает в ре зул ьтате нарушений эмбриона­
льного развития и формирования косте й.
По нашим данн ым, остеома встреч астен у 8 %
бол ьн ых с костными новообразованин ми челю­
сте й, чаше у женщин молодо го и среднего воз­
раста . Различают nерифери•Iескую и централ i,­
ную остеом ы. Периферическая остеома n виде
костного образован ия округлой, реже неправи­
льной формы соединяется с челюстью уз ким
ил и до вольно широким основанием, при водит к
дефор маци и лица.
Централь11ая остеома, исходя щая иэ Jндоста,
располагаетсн в гл убине челюстной кости , небоJl ь­
шого диаметра (до l ,5 см), протекает бессимllтом­
но. ВоJможно, что ее появление в виде очага ос­
тсосклероза являетсн реакнией на раздражение
при хро ническом пер иодонтал ыюм процессе. По
структуре опухол евой ткани различают ком пакт­
ную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примы­
кают экзостоз ы и остеофиты, локал изующиеся на
ал ьвеолнрном отростке челюсти в виде небоJtьших
28 Т. Г. Робустонн
костн ых выст упов. Природа их с1юрна, 6шiьш ин­
ство авторов не относят их к опухоля:-.1. Растут они
чрезвычайно медленно, но, вызывая деформаuию
ал ьвеолярного отростка, препятствуют изготовле­
нию зуб ного протеза.
Клиническая картина остеомы за висит от ее
размера и локализаuии. Увел ичивается она мед­
лен но, безболезненно, разви вается в различных
участках лицевого скел ета, выявляетс н сл учайно
ил и при обнаруже нии деформаuии л иuа. Функuи­
ональные расстройства могут возникнуть при ло­
кализа uии остеомы на верхней челюсти (динло­
пия, затруднен ие носового дыхания), на скуловой
дуге (ограничение откр ывания рт а). Остеома ши­
ловидного отрост ка (в виде так назы ваемого мега­
стилоида) ведет к неприятн ым ощущениям и боли
в позадичелюст ной области и соот ветст вующей
половине горла. Озлокачествление остеом ы не на­
бл юдал ос ь.
Характерна рентгенологическая картина остео­
мы, особенно ком п актно й. На ре нтгенограмме
OIIa вынвляется в виде более плотного, чем кость,
с чет кими гран инами образова ния, выходя ще го за
предел ы челюсти при перифери ческой форме
(рис . 15.44, а) . Губчатан остеома на ре нпе награ м­
ме неод нородна, от мечаетс51 чередо вание уч астков
упJiотнения и разрежен ия (рис. 15.44, б). Диффе ­
ре н uиал ьную диагности ку, особенно губчатой ос­
теомы, проводят с оссифиuирующейся фибромой ,
хо ндро мой, остеоса ркомой. �акроскоnически
ткань остео мы представляет губчатую ил и плот ­
ную кость.
Микрос ко nичес ки ткань ком пакт ной остеомы
напоминает структуру ко рти кал ыюга слоя зрел ой
кости , но отл ичается от нее нарушением общего
пл ана строе ния: каналы остеона (гаверсо вы кана­
лы) располагаютсн беспорндочно, остео ны отл и­
чаютсн причудливой формой. Губчатая остео:v1а
предста вл ена переплетом извитых костных бал о­
чек различ ной степени зрел ости , заключенных в
клеточно-волокнистую ткан ь.
Ле чение остеомы заключ ается в иссечении ее в
IIредел ах непораженной кости. Операuию приме­
ниют по кос мет ическим и функниоюtлыiым пока­
за ниям, а также в сл учае затруднений при зубном
протезирован ии. При невозможности nровести
оперативное лечение (нарушение обще го состоя ­
ния бол ьного, труднолоступная локализаuин ос­
теомы и лр.) уста навливают динамическое набл ю­
де ние.
Пр огноз длн жизни благоприятн ый.
Остеоид- остеома и остеобластома. Эти опухоли
доброка• Iсствен ные остеобласти ческис, тес но свн-
3Ш IЫ между собо й, хотя имеют некоторые разл и­
чин в кл инических 11роявлениях. Они встре •rаютс н
редко, в ос новном у лин среднего возраста
Остеоид-остео ма разви ваетсн в кортикальном
слое чел юсти. Рас полагаясь nоверхностно, она
вы·Jы вает вначале •1увство неловкост и, зате \1 не-
433
vk.com/d eпtallJГg


б
Рис. 15.44. Остеома нижней •Jсл юсти .
а-К()М II<.�ктнан ; б- губ<rатан.
интенсивные боли, бол ьше по IIO'Iaм , 1ю вре мн
nриема пищи. Сл изистая оболочка над ней ст ано­
вится ги r1еремированной , при палы1ации оnреде­
ляется бол езненное выбухание кости небал ын их
раз меров (до 1 см). Наличие боле вого симпто ма
некотор ые авторы связы вают со склеро3иропани­
ем окружающей кости .
434
Остеобл аетома располап1ето1 в губчатом веще­
стве, характери зуетсн бол ьш им размером (диамет­
ром более \-1,5 см). Бол ез ненные ошушения и
гиперемия сл изисто й оболочки, ка к правило, от­
сугствуют.
При рентге нологическом исследо вании остсоил­
ост еомы выявлнетсн очаг разрежения кости диамет­
ром до 1 см с четкими контурами и окружаюшей
склерозираванной костью. Иногда в нентре очага
определяется унлотнение костного характера. При
осгсобл асто ме зо на реактивного костеобразования в
окружа ющей ткани отсутствует, очаг разрежения
бол ьшего размера, чем при остеоид-остео ме.
О пухоли дифференцируют от неврита , не врал­
ги и тройничного нерва , хронического остео мие­
л ита, киставидных nоражений чел юсте й.
Макроскоп ически обе опухол и предстанл яют
сuбо й мнгкотканное образова ние красного uвета,
нередко с участком окостенения в це нтре, nри ос­
теоид-остеоме окружающая костная ткань белова­
того нвета за счет склероза.
При гистологическом исследовании обнаружи­
вают клето•1 ную высоковаскуляризирован ную
ткань, состоя щую из незрелой кости и остеоида. В
некоторых сл учаях остеобл аето му трудно отл ичить
от остео сарком ы.
Ле чение - удал ение опухо:т вместе со склеро­
зираванными участками окружаюшей кости. При
неnалнам удал ении во зможен рецид ив.
Пр огноз хороший.
Оссифицирующаяс я фибро ма (фиброостеома).
Эта до брокачественная опухол ь встречается тол ь­
ко в чел юстн ых костя х. Клинически и рентгено­
логически она протекает идентично с фиброзной
дисплазие й, отл ичаясь от nоследней четкими гра­
ницами и наличием капсулы. Ра нее рассматрива­
лась как очагован форма фиброзной дис плазии.
ОссифИJtи рующуюся фиброму дифференцируют
от десмоплilстической фибромы, амелобластической
фибромы, доброкачественной нементобластомы.
Ле чение - удаление опухол и с капсуло й.
Пр огноз бл агопринтный, после оперании насту­
паст излечение.
Остеосаркома. Это высо козлокачест веннан оnу­
хол ь, характеризуюшаяся нспосредстве нным об­
разованием кости или остеа ида оnухолевыми
клет кам и. Встреч ается наиболее часто (до 50 %)
сред и лругих rrервичных костных зл окачествен ных
новообразований чел юстей.
Остсоса ркома даст даже в начальной стадии ге­
матогенные метаста зы в легкие, что иногда об­
наруживают раньше, •!ем первич ную опухол ь.
Часто поражает мужч ин молодого и среднего
возраста. Отмечают бол ее часту ю локализацию в
нижней челюсти .
Клиническая карт ина. Нсредко появлению оnу­
хол и предшествует травма. Возникает болезненная
vk.com/dentalurg


ограниче нная оп ухол ь на наруж ной
поверхност и тела чел юсти или ал ь­
веолярного отростка. Зубы в преде ­
лах опухол и выдви га ют ся, ста новят­
ся подвиж ными. Новообразова ние
увел ичи вается быстро, в течение
1-2 мес, появляетс н выбух ание и
со стороны полости рта. Пальпатар­
но опухоль неподвижн а, плотной
ко нсисте нции, сл изистая оболочка
над ней растягивается , ста новится
бледной, видна расширенная сосу­
дистая сеть. Инте нсивные бол и бес­
покоят по ночам, возникает па­
рестезия соответст вую ших обл астей .
В поздней стади и заболевания опу­
хол ь дост и гает бол ьшого размера
(рис. 15.45, а). Воз може н патологи­
чес кий перелом чел юсти . Ре гионар­
ные лимфати ческие узл ы не увел и­
'!иваются . Отмеч аются слабость,
потери аппетита.
Рис . 15.45 . Остсогенная саркома нижней чел юсти .
Ре нтгенологическая картина ос­
а - внсiJШИй вил больного; б - внутриротовая рентгенограмма: видны ко-
теосарком ы предста вл яет два основ­
CTIIJ,JC СIIИКУЛЫ.
ных варианта изменений: остео гша­
ст ический (склероти ческий) и ос­
теол итический (остеокласти ческий). При остео­
nластической форме отмеч ается резко выражен­
ный остеосклероз без видимого разрушения кост­
ного вешества. Опухол ь выявляют в виде уплотне­
ния кости с нечетки ми гр аницами и наличием
расходяшихся спикул - костн ых игл, располо­
же нных перпендикулнрно к поверхности •1ел юсти
(<<игол ьчатый периостит») (рис. 15.45 , б). Остеол и­
ТИ'lеский вариант характеризуетси дефектом кост­
ной ткани неправильной формы со смазанными
неровными контурами. Корко вый слой на грани­
uе дефекта расшепляется и приподнимается под
остр ым углом в виде шпоры или козырька. Нали­
чие послед него позвол яет дорисовать наружные
ко нтуры опухоли. Иногда встреч ается смешанный
вариант .
Ди агностика остеосар комы, особенно в нача.тн,­
ной стадии и при остеол итическо м варианте опу­
хоnи, представляет затруднения. Диффере нциру­
ют ее от вос палител ьного процесса, гигантакле­
точ ной опухоли (л ит ическая форма), саркомы
Юинга . Диагноз должен быть подтвсржле н мор­
фол оl·ически. При невозможности получить пунк­
тат для цитологического исследовании про валят
от крытую биопсию.
Макроскоп ически опухол ь при остеопластиче­
ской ее форме представляет плотную косте подоб­
ную ткаю, беловатого цвета с о•ш1·ами распада,
при остеолитическом варианте - крошащуюся
кро вото чашую массу. При морфологическом изу­
че нии определ яется полиморфизм опухолевой
ткани, может присутствовать недиффере нциро-
ваннан верете ноклеточная ткань.
28*
Ле чеиие остеосарко мы заключ ается в резе кции
челюсти с окружа юшими мягкими тканями. Ко м­
бинированное лечение с предо пераuионным облу­
чением применяют при радиочувст вительной опу­
холи, но часто опухоль резистентна к ионизирую­
ше й радиаци и. Лучевую терапию используют то­
лько с палл иативной целью.
/lр огноз неблагоприятный, од нако лечение бо­
т,ных с ранней стадией опухол и в еди ни•1ных сл у­
чаях приводит к вызд оровлению.
15. 8. 2. Хр ящеобразующие опухол и
Новообразаванин это й гру!lпы проду нируют IIато ­
логическую хря шевую ткань, встречаютсн реже ,
чем костеобразуюшие оrrухоли. Среди них набл ю­
да ются доброкачественные опухол и - хондро ма и
остеохо вдра ма и злокачественные - хондросар­
кома.
Хондрома. Это добро качественнан онухол ь, ха­
рактеризующансн образованием зрелого хрн ша .
Она Jюка.т1 и зуется преимушествснно в переднем
отдел е верхней челюсти в виде изuл ированного
сол итарного узла. Описаны единичные сл учаи .1 о­
кал и'Jании опухол и на нижней чел юсти .
Разл ичают энхондрому, расположе нную нент­
рально в гл уб ине чел юсти, и экзо ндрому - !Iери­
феrическую, нериостал ьную, ил и юкстакорти­
кальную, растушую за предел ы челюсти.
Клиническая картина хондром ы характеризует­
си мем енi!ЫМ росто м. Перифе рическан форма
11роявляетсн в виде бугр истого , плотного на
435
vk.com/dentalurg


Ри с. 15.46. Внутриротовая рент ге нограмма. Хондро­
ма нсрхней челюсти .
ощупь, безболезненного образовн ния, свнзанного
с подлежащей кост ью. Границы обычно четк ие.
Постепенно уnеличиваясь, опухол ь не тол ько де­
формирует ЧСЛ ЮСТL>, небо, НО И ЛИцО: 1:1ерХНЯЯ губа
с пере! opoJt кnй и основанием крыл ьен носа при­
подн имается. Энхондрома развива ется незаметно
в глуби не кости, приuод ит к rюнвижности и сме­
шен ию зубов в сто роны. Диагностируют ее знn•Iи­
тел ьно нозже , когда опухоль, разрушин кость, ре�с­
riростршiяется кнаружи. Сл изистая оболо<rка
обычно 11е измсняетсн . При дл ител ьном сушсс1 uо ­
вании отмечена возможность зл окачественного
11рсвращения хо ндромы н хондросаркому.
Рентгенологически хондр ома не всегда имеет
'Iеткую характерную картину, что связано с ее не­
од нородной структурой и наложением на другие
кост1 1ые образо вания в проекции верхней челю­
сти. Она определ яется в виде очага деструкции со
сравн ител ыю четкими границами, в которnм со­
четаются плотные очаги обызвествления и разре­
женюi (рис. 15.46). При экхондроме грш 1ицы де­
струкции рас п ространяются за предел ы чел юсти ,
чтn бывает видно лишь на боковой ре нтге но­
грамме.
Ди агностика не всегда бывает легко й. Локми­
-за цин хондромы 13 переднем отделе uерхней чел ю­
сти ти пична для данного поражения.
Ди фференцируют хондрому от остеофибромы,
амелобл астической фибромы.
436
Макроскоii И'Iески хондрома имеет вид Lюл ьча­
то го хрящевого образован ия плотной консисте н­
ции, серо-белого цвеп1 , иногда с участкам и мик­
соматоза, некроза и обы звествления. Микроско­
пически она состо ит из гналинового хряща, в ко­
тором неравномерно распола1·аются хря wевые
клет ки. Сравнител ьная бедность к.петочными эле­
м ента ми, од нородн ост ь строения, отсутст вие по­
лиморфизма и митозов отл ичают ее от хондросар­
ком ы.
Ле чение. Ввиду част ых ре uидивов необход имо
проводить более радикальную операц ию - резек­
uию челюст и в пределах здоровых тканей.
Пр огноз благоприятн ый. Своевременное уд але­
ние опухоли недет к выздоровлению, но возможно
воз никновение функциональных ил и кос метиче­
ских нарушений.
Остеохо ндрома (костно-хрящевой экзостоз) . Это
доброкачествен ное образование, пекрытое хря­
щом, локал и зуется на суста вной го,ювке нижней
чел юсти . Описывают его под разли'l llы�и назва­
ния�и: гипертрофия, гиперплазия, остеома сус­
та вной голо вки. Встречается редко, по наши�'
данным, в 3,4 % слу'Iаев костных но вообрюо ва­
ний.
В на'l<l11ЫЮМ периоде заболе ва ния воз никают
хруст ил и неприятн ые ощущения в области одно­
го височ ио-нижнечелюст ного сустава. Посте пен­
но (в течение 1-2 лет) раз вивается и нарастает
деформация лица за счет смещен ия нижней чел ю­
ст и в непораженную сторону, отмечается выбуха­
ние костного характера в области пораже ннога
суста ва, не связанное с кожей, безболезненное,
огран и•1енное. Нарушается прикус, ста новятся за­
трудненными откусывание и пережеuывание
пиши. При открывании рта смешение чел юсти
усугубл ЯеТС}f .
На рентгеногра мме в прямой и боково й проек­
циях определяют деформаuию и увел ичен ие го ­
ловки нижней челюсти за счет опухо ли костного
хара кте ра . Онухоль неправильной формы, имеет
'lеткие граниu ы, иногда формирустен неоартроз с
окружающими костны ми образованиями (су став­
IIЫМ бугорко м, ос нован ием черепа и др.) (рис.
15.47).
Дифференциальную диагностику про водят с ос­
теоартрозо м, вывихом нижней чел юсти, другими
опухолям и мыщел кового отрост ка.
Макроскопически остеохондрома представляет
собой костное разраста ние с хр�t ще вым покрьпи­
ем , интимно спаянное с одной из поверхностей
суставной головки нижней чел юсти . На распиле
имеет губчатое строение.
Микрасколически определнютс}f перестройка
незрелой костной ткани, широкий слой гиао1ино­
вого хряща, покрываюwего новообразова ние, ак­
тивJ Jо погружается в кость с форм ированием ко­
стно-хрящевых структур. В гл уби не поражения
удел ьный IЗес хря ща уменьшается, а кость приоб-
vk.com/dcntalurg


ретает упорндоченный зрел ый характер. Созрева­
ние костной ткани свидетел ьствует о кастно-хря­
ще вом экзостозе, а не об опухол и.
Ле чение закл ючается в резекции гол овки ниж­
ней чел юсти вместе с новообразова нием. Пред­
nочтител ьно nроведе ние од номоментной артро­
пластики.
Пр огноз хороший. Одн ако nри оnерации без ар­
тр оnласти ки смещается нижняя 'Iелюсть и нару­
шается прикус.
Хондросаркома. Это злокачестве ннии оnухол ь,
разви вающанси в гл убине кости. Некоторые опу­
хол и возникают первично, другие, наз ываемые
вто ричными хондросаркомами, нвля ются резул ь­
татом озлокачествления предшестnующих добро­
качественных rюражений хряше вой природы -
хондро мы, множестве нного костно-хряше ного эк­
зостоза. Встречается реже , чем остеосаркома, со­
ставляет 7 % 11ервичных злокачественных костных
новообразо ваний. Опухол ь обычно обнаруживает­
ся у лиц в возрасте 30-60 лет, поражает передн ий
отдел верх ней челюсти. Редко локализуется в
нижней чел юсти .
Первым проявлением опухол и служит бол ь в
зубах. а затем набл юдаютсн их rюдвижность и
смещение. При обследован ии в этот период мож­
но выявить сглажен ность ил и выбуха ние переход­
ной складки за счет бугристости кост и, 11лотной
ко нсисте нции, нередко болезнен ное. В тече ние
2-4 мес опухол ь увел ичивается, при прорыве над­
костницы рост хандрасаркомы ускоряетсн , вовле­
каются другие зубы, ст ановясь подвижными. Ус и­
ливаетсн бол ь в •tел юсти . При распростра ненной
опухол и выбухает передний отдел твердого неба,
воз никает деформацин лица. Слизистая оболочка
и кожа над опухол ью растн гиваются, изъя звление
наступает при бол ьшом размере опухол и. Ге мато ­
генное метастаз ираванне в легкие набл юдается
реже , чем при остеосаркоме, и в более поздних
стади ях. При вторичной хандрасаркоме на фоне
предш еству ющей хондро мы возникают бол и и от­
мечается быстрое увеличение опухоли.
Рентгенол оги,rески определ нют деструкцию ко ­
стн ой ткани в виде очага разреже11ин с нечеткими
гран ицами, на фоне которого обнаруживаются
мел кие плотн ые вкрапления.
Хон;tросаркому дифференцируют от остеосар­
ко мы. гигантоклето'rной опухол и (л итическо й
формы), оссифинирующейся фибромы, фиброз­
ной ди сплазии. Диагноз подтве рждают биопсией
опухоли.
Макроскопически на разрезе опухолевая ткань
хрнщеподобно й консистенции бело-гол убо 1·о цве­
та с петрификатами и участкам и ослизнения.
Гистологическая картина хандрасаркомы отл и­
чается от таковой хондромы наличием более вы­
раженной клеточ ной и пол иморфной ст руктуры и
значител ьного количества пухл ых кл еток с круп­
ными ил и двой ными ядрами. Митотические кле·1· -
�.
.il
..
.
......
.!t '
"е·
·
···.
.
.
·
.··...·..·.•···'
.
' ...'"i,.
'�
.
·
�
�
:..
·
.
:
'
'
\::'
..,� ·�
__-:: :: се.
.
:",_�·
\
Рис. 15.47 . Костно-хрн ще яой экзостоз сустаuной го­
ловки нижней челюсти.
ки встречаются редко . Наличие недиффере нuиро­
ванной верете ноклеточ ной ткан и свидете,тьствует
о трансформаuии хандрасаркомы в фибросар­
ком у.
Ле чение заключаетсн в резекции •rелюсти. Опу­
хаю, рад иорезистентна.
Пр ог�tоз более блш·оприятны И, чем при осп�о­
саркоме.
15. 8. 3. Ги гантоклеточная опухол ь
(остеокласто.м а)
Остеокласто ма - доброкачестве нная опухо.т ь, по­
ражаюшая разли•r ные кости скелета. По чере изу­
чен ия сущности ее ранее относили к груп rrс фиб­
розных оститов, зате м, ввиду сходства морфо.юги ­
ческой картины, к местной фиброзной остсодист­
рофии. В настоя ше е время ее считаю r испtнно�i
опухолью. Опухолевый характер rюдтверждается
кл иническими и патол огоанато� ическичи прояв­
лениями (110раженис сол итар ное , постоянно увс­
ли• rи шlстся , дает реitинив, может о:ыокачесrв,тять­
ся и метастю иро вать, имеет свой lл окачествсн­
ный 3II<U! OГ) .
OIIyxoл r, разнивасте н внутр икостно (11 1·:r убинс
чел юсти), и объеди нение ее нскоторЫ\1И автора\1 11
с ги гантаклеточным эпулисом не оrrравдано. та к
437
vk.com/d eпtallJГg


а
СТИ, IIОЯВЛЯеТСЯ IIОДВ ИЖНОСТЬ зубов В
nредел ах опухоли. Иногда опухол ь об­
наруживается случ айно nри ре нтгено­
логическом иссл едо ва нии по поводу
других заболеваний. Рост медле нный,
безбол езненный. Увел ичивансь, опу­
хол ь вызы вает сглаже нность переход­
ной складки, ее выбуха ние, нередко об­
наруживаетсн утолще ние челюсти в
язычн ую или небную сторону. Посте­
пенно возникает деформация лица.
Сл из истая оболо•1ка и кожа над о п ухо­
лью не изменяются , ре гионарные лим­
фатические у зл ы не реагируют. Пальпа­
торно определ яют п лотное образова­
ние, гл ад кое или бугр истое, безболез­
ненное, при отсутст вии кости - элас­
т и ч н ое и даже с участками зыбления.
Зуб ы в гр аницах оп ухол и ста новятся
подвижными, смешаются.
Ре нтге ноло r·ически рюличают три
ра зновидности. При кистазной форме
Рис. 15.48. Рентгенограммы нижней челюсти (а,б). Гигантокле­
точнан опухоль.
набл юдаетсн о•rаго вое ра зрежение в
виде кисты с четкими границами (рис.
15. 48, а ) . Ячеистая форма прелставлена
мелки ми полостя ми, ячейкам и, разде­
ле нными между собой костными пере­
городками, что напо минает амел обла­
сто му (рис. 15. 48, б). Иногда об наружи­
вают промежуточную картину м ежду
ячеистой и кистазной ра зновидностя­
ми. Для литической форм ы, кото рая
чаше встреч ается у детей и лиц молодо­
го возр аста, х а р акте ре н бесструктурный
очаг разрежения с разрушением корти­
кального сл оя челюсти. На ре нтгено­
гр амме она сходна с саркомой. Иногда
отм е•1 ается рассасывание верхушек
корней зубов в зоне опухоли.
как эпулис не является и ст иннЬ! м новообразова­
нием, а имеет другую кл иническую картину, что
по микроскопической структуре напоминает не
тол ько гига нтаклеточ ную опухоль, но и «Коричне­
вую опух ол ь>> ги пер п а ратиреоидизма.
В гигантаклеточ ной о n ухол и отмечнется свое­
образнЬJй кро вото к: в це нтре ее образуются кро­
Еяные << Озера>> , гд е за медляется движение крови,
эритро цитЬJ оседают и распадаются , гемогл оби н
пре врашается в гемосидерин, nридавая опухол и
бурую окраску. Это обусловило ее прежнее назва­
н ие «бурая опухол ь>>.
В челюстн ых костя х встре чается довольно час­
то , составляет около 30 % от всех костн ЬJ х ново­
образований. От мечается преимущественная ло­
кал изаuия в области малЬIХ кореННЬIХ зубоо ниж­
ней чел юсти. Лица женского пола забол еоают в
2 раза чаще.
Начальные сим пто мЬJ опухол и проте кают неза­
метно. Затем нроисходит выбухание У'Нlстка чсл ю-
438
Для морфологи ческой оерификации проводя т
пункцию новообразо вания через исто нченную или
отс утствуюшую кортикальную nласти нку чел юсти.
Пунктат в и гл е представл яет собой каплю кров�ши­
сто- бурой жидкости, не содержашей холесте рина.
При цитологичес ком изуче нии обнаруживается ти­
пичный для опухол и клеточ ный состав. В сомните­
льном случае проводят открытую биопсию.
Макроскопически ги гантоклето•r ная о п ухоль
11редста влена мягкотка нным образо ванием крас­
но-бурого цвета, обил ьно кро вото чит.
Микроскопически характерюуется богато вас­
куляриз и рованно й тканью, состоя шей из верете­
нообразных или овоидных клеток и многочислен­
ньiХ 1·игантских клеток типа остеокласто в, кото­
рьrе равномерно расп ределены rю опухолевой т ка ­
ни. Отме чается небольшое количество колл агена.
Гигантские клетки и меют стол ько обшего с нор­
мальными остеокласта ми, что их можно сч итать
опухолевы м анмого м этих клето к.
vk.com/dentaiLJrg


Ле чение закл ючается в удалении о r rухол и в пре­
делах непораженных тканей. При показанинх ре ­
зе кци ю сочета ют с од номоментной костной плас­
тикой.
Пр огноз хороший. После полного удме нин оrrу­
холи насту пает выздоровление, но возможны фун­
к ц ионально- космети ческие нарушения.
15. 8. 4. Костномозговые опухол и
Все костномозговые опухол и зл окачестве нные,
развиваются из эл ементов костного моз1·а . К ним
относится ретикулосар ко ма, миелома, лимфосар­
ко ма, а также са ркома Юинга, котаран встре•rает­
ся только у детей.
Рети куло сарко ма - зл окачестве нная сол итар­
ная опухол ь кости , сходная с сарко мой Юинr а.
Она встречается у лиц зрелого возраста (20-40
лет), составляет примерно 3 % вс е х костн ых ново­
образова ний челюсте й.
Клиническая картина характеризуетсн впол не
удовлетворител ьн ым общи м состоянием бол ьного
при наличии довол ьно бол ьшой опухоли. Раз rз ивй­
ясь 13 чел юсти, рети кулосаркома вызывает нсрез­
кую бол ь, которая имеет пере межа ющийсн харак­
те р, и деформацию лина всл едствие р<:н рушснин
кости и прорастания опухоли в шr гкие ткани.
Кожа и сл изиста я оболочка растя ги ваютсн, изън ·3 -
вл ение опухол и наступает при ее бол ьшом разме­
ре. Зуб ы в гра ницах опухол и ста но вятся llОдвиж­
ными. Иногда , как nри саркоме Юин га , могут на­
бл юдаться местные изменения в виде гиперемии,
гипертермии, а также повыше ние те мпературы
тел а, лейкоцитоз. Характерным дл я рсти кулосар­
комы нвляется метнстазирова ние в ре гионарные
лимфатические узлы, а также ге мат о rенно в кости
(позвоноч ник) и легкие.
Ре нтгенологически опредет1ется деструкнин
костной ткани в виде множественных оча го n раз­
режения без четких границ, создающих впечатле­
ние пятнистости ил и ноздреватости кости . В на­
чальной стадии деструк ция кости располагаетоr
под кортикал ьным слое м, при дал ь н ейше м росте
оnухол и он рюрушаетсн . Часто онредел >1ют rlсс о ­
ответствие между кл ин ическими и рентгенологи­
ческими данными, последние могут быть при на­
личии выраже нной опухоли нсзнач ительными.
Нередко этот симптом сл ужит ди аr·ностически м
признаком ретикулосар комы.
Ретикулосаркому дифференцируют от остео­
миелита, костной формы актиномикоза, остео­
саркомьr, саркомы Юинга, гипtнтоклето•1 ной
оп ухоли.
Диагноз должен быть подт вержден морфолоi·и ­
ческим исследованием пун ктата или в ltен сн ых
сл учаих биопсией оnухол и.
Макроскоп ически ткань опухол и серо- розового
цвета с кровоизл иян иями, мягкая , рас полапtетс>! u
костномозговом простра нстве челюст11 . Пр�1 мик­
роскопическом исследовании о п реде;J }r етс и зл ока­
•tественная лимфоидная опухол ь.
Ле чение. Ретикулосаркома чуf3ствител ьна к лу­
чеrюй и хи м иотерапии (сарколизину). При'-1еня ю·,
комби нпuию этих методо в терапии с операп\ВНЫ�I
вмешател ьст вом в виде резекнии че.1 юсти с о кру ­
жающими мягкими тканями.
Пр отоз бол ее блаrоf!риятный по сравнен ию с
другими первичньrми зл ока <r ествен н ы�ш костн ы­
ми опухолями.
15. 8. 5 . Сосудистые опухол и
С р ед и сосу11 истых опухол ей че-lюстно-л и uе вьrх
костей ра·з;Jи•rают доброкачествен ные - ге\1анги­
О\1у, лимфанr·ио му и гл омусную опухол r,, п ро \t е ­
жуто• tные - ге ман гиоэ ндотсл ио\tу и гещtнпюпе­
риuито му, зл окачественную - ан гиосаркочу. Они
встречаются крайне редко, за иск:1 юче нием ге­
м а н г и о м ьr , котаран может со•rеп1тьси с поражени­
ем мягких тканей, кожи лица и сл изисто й обо:I О'I­
ки органов полости рта .
Изол ированнан форма костной геман 1·ио\1Ь1
встречается редко и не uce rдa ее удается л.и игнос­
тиrовать. Кл и н и • r есК ИМ СИМПТОМО\1 П[)И ЛО\-1 МО­
ЖеТ сл ужить спонтанное периодич еское кровоте­
че ние и-з гип ертрофированньrх де с ен или Н(IJiичие
кроrюто•1аt1rего образовании типа эпуп иса на лcc­
rre. Иногда опрсделя ютсн подвижносн 1-2 'Jубо в,
• rувстnо тнжести , горячего прилива в •rелюсть при
наклоне головы .
У больных с выраженными клиническИ\tИ СИ\1-
птомами наблюдаются деформаltии и уве.1ичение
челюсти , сосочковые nьrросты багрово-с инюшно­
го нвета на сл изистой оболочке. Ге мангио\1а че­
люст и, кл инически не проя вляющано1 , предст ав­
ляет опасность при удалении зуба и дру1 их о п е ра­
П1 ВIIЫХ вмешател ьствах, которые \1ОГут 11ривести
к обил ьному кровот е•rсн ию. В амбулаторных у сп о ­
виях возн икшее кровотечение бы вает тру.1но. а
И IIO iдa и н евозможно остановить. Поэто му при
rюдоJрени и на кост ную гемангиому перед у.Jа-l е­
ннем эубС\ необходи мо прои зводить ре нтrе н о гра ­
фи•rеское исследование. На ре нтге нограмме нри
капиллнрной ге ман гиоме набл юда ют ся уве,1иче­
ние кости за счет вздутин , крупнопетл и стая струк­
тура; при кавернозной ге мангиоме овреде.'!Н ЮТс и
llЬtрчатые дефекты или полости ( рис. 15.49).
Ле чеиие хирургическое , примс н н е тс я при о гра­
ниченном про uессе и закл ючается в экономной
резекuии •tел юсти с последующим п ротсзи роnа н и ­
ем. При обширном кост ном пораженин опер<:ш ия
может привести к смертел ьному кроr.ютсченню.
поэто му прсдпочтитеJ! ьно комбинироппн ное ;r сче­
ние в виде предnарител ьной склерозирующей те­
рании с последующим удалением деформирова н ­
ных У'lастков 'IСЛЮСТИ .
439
vk.co 11
1
/d entalurg


мечаютсн незначительные костные
Рис. 15.49 . Панорам ная рентгенограмма. Костная гс мангиома
изменения в виде остеол итического
краевого очаrн. но может nрое uиро­
ваться
мягкотканный комnонент
опухоли с плотными вкл юч ениями.
Наоборот, nри централ ьной локали­
заu ии отмечается бол ьшая деструк­
ция кост и по тиnу осте олизиса без
четких граниu. Окончательный диа­
пюз фибрасаркомы основы вается на
к.пинико- рентгенологичсских и мор­
фологических дан ных. Для этого
про водит открытую биопсию, так как
верхне й 'IСЛЮСТИ .
15.8 . 6. Дру гие соединительнотканные
и пр очие опухол и
Эта группа вкл ючает редко встре•1ающиесн в 'JС ­
люстя х новообразованин (нейрилеммома, дссмо­
ШJасти•Jеская фиброма и др .) . Посл ед н яя набл ю­
дается I'JJавным обра3ОМ у дете й. Более 'шсто об­
наруживнют ·3 локачествен ную 011ухол ь - фибро­
са ркому.
Фиброс аркома встречается приблизитсл ьно у
1,3 % бол ьных с костными новообразо ван иями,
nреимуществе нно у лиц среднего возраста. В 'lе­
люст ных костях различают централ ьную и nери­
ферическую (периостал ьную) формы, но в за пу­
щенных сл учаях разграничить их бывает неrюз­
можно.
Кли11и ческие проявл ения завис}IТ от покализа l[ИИ
и распростране нности опухол и. При раз витии пе­
рифсрической фибрасаркомы нu первы й план вы­
стун аст наличие плотноэластическо й оnухол и,
растущей кнаружи от кости и тесно с ней спанн­
ной . Онухол ь довол ьно быстро (в тече ние неско­
льких меся uев) растет, возникает деформация
лица. При nоражении верхней чел юсти (более •!а­
стая локал изация) сужается гл азная щель, при­
nощ� имаетсн основание крыла носа, сглажи вается
носо1 убная складкн. Поражение нижней •1ел юсти
вс;Lст к выбуханию щеки и поднижнечел юстной
области соот ветст вующей стороны. Uе нтраJl ьН< НI
фибросаркома, разви вая сь в гл убине •Jслюсти, вы­
явлнетсн в более поздних стадиях, когда онухол ь
выходит за предел ы челюсти. Зубы в гр аницах
опухол и становятсн надвижными, смещаются рас­
тущей опухол евой тканью. Сл изистан оболо•r ка
IJaд ней блед ная , растянутая, изl,нзвля ется лишь u
поздних стадиях болез ни. Бол евые ощущения при
фибрасаркоме неинтенсивные. Опухол ь метаста ­
зирует 1·е матогенным путем в о сновном в ле1 кис.
Uентрал ьная фибрасаркома нротекает более зло­
качестве нно, чем периферическая , рано даст ме­
тастазы.
Рснт генологическан картина периферической
фибрасар комы не со ответствует кл иническим
проявJ Jсниям: при наличии большой онухол и от-
440
не все гда удается получить nунктат
для uитол огического исследован ия .
Фибрасарко му дифференцируют от фибромы,
I'ИJ<Iнтоклеточ ной оnухол и, остеогенной сарко'.1Ы.
Макроскопически опухолевая ткань плотная,
серо- бел ого цвета. М икроскопически определяют
зл окачественную опухол ь, которая характеризует­
сн образованием опухолевыми кл етками межуточ­
ных пуч ков коллаге новых волокон. Разл ичают вы­
со кодиффере нuиро13а нную фибросаркому, в кото­
рой обнаружива ются лишь некоторое nовы шение
митотическо й активности и клеточ ный nол имор­
физм, и нед иффере нuированную, прогноз кото­
рой хуже.
Ле чение закл ючается в резекuии чел юсти с
окружающими тканями. Лучевая терапия малоэф­
фективна. При радиочувствител ьной опухол и nро­
водят предоперационную лучевую тераn ию.
Пр огноз неблаrоnринтн ый.
15. 8 . 7. Опухолеподобные поражения
Костные опухоле под обные nоражения чел юстей
набл юда ются реже, чем оnухол и. Среди них наи­
более часто встр ечаются фиброзная дисплазия и
иентрал ьная
гигантаклеточ ная (ренаративная)
1·ранулема. Некоторые пораже ния являются сис­
темными: эозинофильная гранулема (гистиоuитоз
Х), << корич невая опухо11ь)) гиперnаратиреоидизма,
болезнь Педжета . Аневризмал ьную и простую ко­
ст ную кисту в чел юстях стал и диагности ровать
лишь в последнее время.
Фиброзная дисплазия. История развития учения
о фиброзной дисплазии тол ько к настоя шему вре­
мени при l:!ела к довол ьно полному nредставлению
об ее сущности.
Фиброзная дисплюия - оnухолеnодобное по­
ражение кости, закл ючсtю щееся в оча говом нару­
шении костеобразования . В норме остеобластиче­
ская мезенхима продуцирует кост ную и хрящевую
ткань, при фиброзной дисплазии она почти утра­
•rивает эту фун кuию и дифференu ируется nрс иму­
шественно в волокнистую фиброзную ткань, а
клеточ ные осте областические эл ементы создают
лишь отдел ьные nримитинные костн ые включе-
vk.com/dentalurg


Рис . 15.50. Фиброзная дисnлазия челюстей.
а - верхней челюсти (рентгенограмма костей лицевого скелета);
б - I!ИЖней чел юсти (наноримная рентгеногримма).
ния, не имеющие функuиона;r ыrого значения.
Эндокринные нарушения, а также изм ененин
фосфорно- кал ьцие вого обмена не выявлены. За­
болевание '-!awe встречается у детей, од нако, про­
текая иногда у них незаметно, медленно nрогрес­
сирует (в тече ние многих лет) и обнаруж и вается
уже у взрослых люде й. Возможно возн икновение
процесса в постнатальном периоде развития орга­
низма.
Фибрознан дисплазия встре чается, по наш им
данным, у 13 % бол ьных с костн ыми опухолями и
оnухоленадобными поражениями. Лина женского
пола забол евают чаше, чем мужчины. Разл ичают
монооссал ьную (однокостную) и полноссал ьную
(многокостн ую) фор мы, nоследн яя встре'iается
реже.
Клинические пр оявления фиброзной дисплазии
малохарактерн ы, обусловлены р аспростра ненно­
стью и локализацией npouecca. От мечаетС}I более
частое поражение верхней чел юсти , при этом воз­
никает деформаци я за счет безболезненного, мед­
ленно увеличи ваюшеrося , иногда бу гр истого вы­
бухания костн ой плотности в вестибулярную и
небную сторо ны. При изменении нижнеглазнич­
ного края отмечается сужение глазной шели. Есл и
пронесс локал изуется на нижней чел юсти, от ме­
'-!ается ныбухание в вестибулярную и языч ную
сторон ы. Кожа и слизистая оболо'-!ка в nределах
пораже ния не изменяются, реrионарные лимфа­
тические узлы не увеличиваются. При распростра­
нении про uесса на ал ьвеолярные отростк и nо­
сл едние деформ ируются, увеличиваются , зуб ы по­
степенно станоnятен подвижными. Так ка к про­
цесс прогрессирует медле нно (годами , десятиле­
тиями), безболезненно, а иногда как бы приоста­
навл ивается (стабил изируется), заболевание д олго
остается незамеченным и при обнаружении вызы­
вает резкую обеспокоен н ость у больных. В таких
случаях можно nодтвердить давност ь заболевания
фотографиями больных разных периодов жизн и
бол ьного, на которых, если у бол ьного фиброзная
дисплазия , видна в той ил и иной степени дефор­
мация лица.
Очень редко встречается так называемая nроли­
фер ирующая фиброзная дисплазия, тече ние кото­
рой более сходно с картиной ра звити я сар комы.
Полиоссал ьное поражение костей мозго вого, ли­
цевого чере nа и чел юстей дает карти ну костной
львиности лица (leo nthiasis ossea fa ciei).
Рентге нологическая картина довольно тиnична.
Определяется диффузное увел ичение nораже нно­
го отдел а кости с деструкцией костной ткани в
виде чередования мелких участко в уnлотнения и
разрежения, набл юдается картина <• матового стек­
ла» (рис. 15.50). В ран них стадиях заболевания
участки разреже ния более круп ные. Границы по­
ражения нечеткие, nатологическая ткань nосте­
пенно переходит в нормальную костную. Корт и­
кальная пластинка чел юсти истончена, но, ка к
правило, не nрерывается. Верхнечелюстная nазуха
может быть уменьшена, nри распространенном
п ронессе не проецируется . Расс асыван ие корней
зубов не отмечается.
Ди агн остика ос новы вается на типичной кл ини­
ко-рентгенологической карти не. В сом нител ьном
случае рекомендуют проводить открытую био­
псию. Дифференцировать ее необходимо от ос­
теосаркомы , остеомы, хондромы, оссифиuирую­
ще йся фибромы , периапикал ьной цементной дис­
плази и.
Макроскопически патологическая ткань расп о­
лагается под корти кальной пласти нкой кости,
441
vk.com/dentalurg


имеет сероватый цвет, слегка кровоточ ит, с хрус ­
том режется скальпелем. В некоторых случая х
определяется довольно плотная, не подда ющаяся
ножу ткан ь.
Микроскопическая картина характеризуется
разрастанием кл еточ но-волокн истой остеогенной
ткани с наличием незрелых костных бал ачек от
еди ничных до густого их переплетен ия. При про­
лиферирующей форме фиброзной д исплазии око­
ло nримитивных костн ых структур набл юдаются
скопления uытянуты х отростчат ых кл еток с круп­
ными гиnерхром ными ядрами и многочисленны­
ми фигурками деления, что может симу11ироuат ь
строе ние саркомы.
Ле чение хирургическое. Полностью удаля ют но­
раженную ткань путе м выскабл ивания очага ил и
резекции челюсти, по показаниям - с од номо­
ментной костной пластикой. Части чное удаление
по типу корри гирующей операции нецелесообраз­
но, так как в бл ижай шие месяцы после вмешате­
льства 11атологи•Iеский процесс приобретает преж­
ний ра змер.
При стабилизапии процесса, когда IIe отм ечает­
ся рост поражения, а радикал ьнос уцал ение О'-!аПl
приводит к обш ирному дефе кту тканей и инва­
лид ности бол ьного, огран ичиваются динамиче­
ским набл юден ием . Тако й же такти ки придержи­
ваются в случае распространенного процесса (по­
лиоссал ьная фор ма).
Для преду riрежде ния возм ожного озло качеств­
ления фиброзной дисплазии рекомендуют избе­
гать избыточной инсоляции, травм ы, облуче ния.
Лучевая терапия противопоказана.
Пр огноз дл я жизни хороший. В функцио наль­
но-космсти •Iес ком отношении возможны наруше­
ния.
Эозинофильная rранулема. Это одна из форм
гистиоцитоза Х. Кроме того, к последнему от но­
сят остр ый ретикулогистоцитоз (бол езн ь Летrере­
ра-Зиве) и хронический ксантоматаз (бол езнь
Хенда- Шюллера-Крисчсна). Особе нности кл и­
нического течен ия процесса зависнт от возраста
больного. Болезнь Летrерера-Зиве набл юдается у
детей r·рудного возраста , хронический ксантома­
таз - у лиц в возрасте от 1 года до 16-20лет. От­
мечается множественное поражение косте й скеле­
та, легких, кожи, сл изистых оболочек, развивается
несахар ный диабет. В раннем возрасте забол ева­
ние нротекает более агрессивно, в процесс Lювлс­
каются многие орган ы и ткани.
Терм ин << Э озинофильная гра нулема» п настоя ­
щее вре мя испол ьзуют при изоли рованном пора­
жении лишь од ного ор1·ана, в сл учае вовлечения в
процесс нес кол ьких обл асте й заболевание носит
название гистиоцитоз Х. Эозинофил ьная r-рануле­
ма чел юсте й чаще проя вляется у мужч ин (6: 1) по­
сле 25-30 лет.
В челюстн ых костях в зависимости от локал иза­
ции процесса выделяют две кл инические формы:
442
очаговую и диффузную. Очаговая фо рма характе­
ризуется наличием одного или нескольких огра­
ниченных очагов без изменений сл изистой обо­
лочки ПОJiости рта , встречается крайне редко. Раз­
виваясь в области угла, ветви или основания че­
люсти , она проявляется малоболезненной при nух­
лостью. На рентгенограмме - деструктивные
дыр•штые дефе кт ы с четкой границей. Постеnен­
но она переходит в диффузную форму.
При диффузн ой форме поражаются межзубные
перегородки ал ьвеолярного отростка, вовлекаются
в процесс зубы. В дальнейшем изме нения распро­
стра ннются на основание и ве твь челюсти, возни­
кают сим птомы поражения полости рт а. В началь­
ном периоде диффузного процесса поя в"1яются
зуд и кро вото чивость десен, становятся подвиж­
ными интактные зубы, преимуществе нно малые и
бол ьшие коренные, часто симметрично с обе их
сто рон и од новременно на об еих челюстях. Разви­
вается атрофия зубодес невых сосочков, обнажа­
ются корни зубов. На рентгенограм ме от ме•1аются
остеол итические дест руктивн ые изме нения в \!еж­
зубных пере городках по типу горизонтал ьного
рассас ывания.
В те чение 1-3 лет процесс пост епенно про­
грессирует: нарастают обнажение и подв ижность
зубов, корни оказываются погружен ными в пато­
логическую ткань эо зинофил ьной гранулем ы. От­
мечается бол ь ноющего характера, усил ивающая­
ся во время ед ы. Возможно появление эрозий и
язв на сл изистой оболочке ал ьвеолярного отрост­
ка. После удале ния зубов лунки 11е заж ивают, вы­
полняются патол огичес кой тканью, покрытой
фиброзн ым налетом, прикосновение к IIИM резко
болезненно.
Рент rенологи'-!ески выявляется диффу·шое по­
ражение ал ьвеолярного отростка, тел а и основа­
ния •1ел юсти , характеризу ющееся наличием мно­
жестве нных сливающихся друг с другом очагов
разрежения. Контуры их круnнофесто нчатыс,
местами рас !lл ывчатые. Иногда отмечаются де­
структивные очаги округло-овальной формы с
чет кими границами. При пораженин верхней че­
JIЮсти распл авляется костнан стенка дна пазухи
(рис. 15.5 1).
Эозинофильную гранулему дифференциру ют в
начальном периоде от пародонтита, в периоде вы­
раженных явлений - от оданто ге нной кисты, ос­
тсол итичсской опухоли.
Кл инический диагноз подтверждают исследова­
нием патологического материала, взято r·о из очага
нораженин путем выскабливания.
Макрос кони'-!ески натологическая ткань се­
ро-грязного цвета , мягкой консистенции, легко
расriадающаяся. Микроскон исtсс ки онределн ются
поля гистио uитарных кл еток, на фо не которых
имеются скопл ения эоз инофил ьных ле й коцитов,
круглоклеточная лимфоид11ая инфильтрация и
еди ничные гигантские клетки.
vk.com/dentalurg


Ле чение комбинированное, за­
кл ючается �� выскабливан ии пато­
логического очага и удал ении зу­
бов в зоне nоражен ия с nоследую­
ще й лучевой терап ией. Оптималь­
ная доза облучения 10-15 Гр.
Иногда набл юдается хоро ший ре­
зул ьтат nри использовании тол ько
лучево й терапии. При пораженин
легких, сл изистых оболочек и
кожи nрименяют nротивоо пухоле­
вые nрепараты (nрос nидин, лей­
керан).
Пр огноз. Заболевание может nро­
гресси ровать, вовл екая в про цесс
другие кости скелета и органы. Не­
обход имо д инамическое наблюде - Рис . 15.51. Ортоnашомограм ма. Гистиоцитоз Х.
ние. Возможны летальный исход и
озлока•1сствление nроцесса.
Центральная rнrантоклеточная гр анулема (rи­
rантоклеточная репаратииная гранулема) . Грануле­
ма локал изуется на ал ьвеолярном отростке чел ю­
сти в ниде опухолевидной припухл ости десны.
Иденти чное поражение, р<:IЗвиваюшееся тол ько в
де сне без вовлечении кости, назы вают перифери­
ческой гигантаклето чной гранулемой.
По кл иническим проявлениям центральная ги­
!·анто клеточ ная гра нулема сходна с nерифериче­
ской. Однако на рентrе но•·рамме в области меж­
зубной перегородки отмечаются деструкция кости
в виде разрежения с четк ими границами, иногда с
нал ичием то нких костн ых nерегородо к, либо
ограниченный костн ый дефект.
Гистологически та кая гранулема представляет
собой клето чную фиброзную ткан ь, содержащую
множественные очаги ге моррагии, скопления
мн огоидерных гигантских клеток, иногда гемоси ­
дерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое
nроисхождение гигантс ких клеток, не имеющих
отношения к костным структурам . По микро­
структуре централ ьную гиганта клеточ ную грану­
лему (j некоторых сл учанх трудно дифференциро­
вать от гигантаклеточ ной опухол и, херувизма и
<< Коричневой опухоли>> гипер паратиреоидизма.
Ле чение за ключается не тол ько в иссечении об­
раЗО tiа ния в пределах непораженной ткани, но и в
выскабливании и высверливан ии измененной ко­
ст и. Есл и возникает рециди в, повтор ная операция
должна nроводиться более радикал ьн о - nутем
удал ения nод вижных зубов в зо не nораженин.
Озло качествление не набл юдаетс я.
<< Коричневая опухоль» rиперпаратиреоидизм а.
Это систем ное nоражение, развиваюшееся в резу­
льтате оnухол и 11арашитовидной железы, выделя­
юшей избыточное содержание горм она. Процесс
характеризуется резкой перестрой кой костной
ткани в виде знач ител ьного рассасывания ее и но­
вообразо вания nримитинных костных бtuючек.
Раэрастается фибраретикулярная ткань, которая
замещает жировой и кроветворный костный мозг.
Рассасьшание кости nреобладает над образовани­
ем плотных структу р, прол иферация остеогенной
ткани ведет к во зникновению гигантаклеточ ных
разрастаний, в которых форм и руются серозные и
кровяные кисты. Костные изменения приводят к
деформации, искривл ению, иногда к патологиче­
скому nерелому. Вследствие ус иленного выделе­
ния соле й кальция воз никают изменения во внут­
ренних орган ах - nочках, легких, nищеварител ь­
ном тракте. Заболевают об ычно лица среднего
возраста, •шше женщи ны.
Течение заболевания хроническое. Постепенно
развиваются мышечная слабость, уто мляемость,
ТС:lХикардия, полиурия, явления почеч нокаменной
болезни, боль в костях. Зате м обнаруживается
искривление трубчатых костей. Поражен ие чел ю­
сте й напоминает ги гантаклеточ ную оnухол ь. Ло­
кализация костных изменений может быть разно­
образной.
Важн ым в диагности ке является повышение со­
держания кальция и понижение содержания фос­
фора в сыворотке крови , увеличение уровня обо их
эл ементо в в моче. Следует иметь в виду, что од но­
кратное исследование не всегда информативно.
Рентгенологическая картина костных измене­
ний nроя вляется в виде истончения корти кал ьно­
го слоя и выбухан ия его кнаружи, а также в виде
множества киставидных просветлен ий.
По микроструктуре << коричневая оnухол ь>> име­
ет выраженное фиброзное строение, большое ко­
личество гигантских клеток тиnа остеокластов.
Окружа ющая кость характеризуется nризнаками
повы шенной остеокл асти ческой резорбции и ос­
теобластического костеобразованин.
Ле чение осуществляет сnециалист-эндокрино­
лог. Оно заключается в оперативном удалении
аде номы nарашитовидных желез, nосле чего по­
сте пен но происходит обратное развитие nроцесса.
Пр огноз удовлетворител ьн ый.
443
vk.com/dentalurg


Рис. 15.52. Болез11ь Псджета.
Этиология нси'3вестна. Эндо к­
ринная патолоi·юi , в част ности И1-
менения фун кции парашитовид­
ных желез, не отмечается , нет на­
рушений фосфорно-кал ьuиевот
<1 - II IICUJHИЙ HИJl бОЛ ЬНОЙ; б
рентген ограмма нижней чел юсти:
гипсростtпи•!сс кий тип юменений.
Деформирующи й остеит (болезнь Педжета) .
Включ ение нами этого заболевания в группу кост­
ных оnухолеподобных nоражений вызвано сходст ­
вом его симптомов с другими фиброзно-костн ы­
ми процессам и челюстей.
Поражение характе ри зуется неnрсрывllой пере­
стройкой костной ткани - рассас ыванием старой
и образованием новой кости с обызвествлением,
при этом преобладает костеобразова ние за сч ет
актив1ю1·о участия надкостн ицы. Возн икают де­
формация костей, их искривление, утол ще ние.
Поражаются минные трубчатые, тазовые, чере!l­
ные и лицевые кости , челюсти.
444
обмена. При поражен ин черепных
костей увеличивается объем гол о­
вы, мозговой череп как бы нависа­
ет над лицевым, отмечаются рас­
ширение скуловых областе й, утол ­
щение носовых костей. Постепен­
но развивается гл ухота. В чел юстях
процесс иногда 11рояв.ляетсн ранее
других скелетных нарушений, они
деформирован ы, бугр исты, зубы
выдвигаются вместе с альвеоляр­
ным отр остком (рис. 1 5.52, а).
Сл изистая оболо•1ка растя нута,
бледнаsс Пальпатарна определ яют­
ся деформированные у•1астки кост­
ной плотности, безболезненные.
Заболе ва ние про1·рессирует, съ ем-
ные зубные протезы, если ими по­
льзуется бол ьной , IIОстепенно ока­
зываются непригод ными и прихо­
дится изготавливать новые. Воз­
можно сар коматозное nерерожде­
ние.
Рентгенологическая картина ха­
рактеризуется
рюволокнением
коркового сл оя трубчатых косте й,
склерозом губчатого ве щества. Ко­
стномозговые каналы не диффе­
ренцируются. Ко мпактная и губча­
тая кость приобретает пятнисто­
очаговый << Ватн ый>> рисунок. В ко­
стях черепа швы почти не опреде­
ля ются. На фоне хл опьевидного
рисунка отме чается утол щен ие
внутренней и наружной nласти нок
с неровными, «лохматыми>> краями
поверхности. В чел юстн ых костях,
кроме типичного «ватно го>> рисун­
ка, наблюдается гиперостотиче­
ский характер ренпенологи•1еских
изменений с преоблада1 1ием явле­
ний костеобразо ва ния над процессом резорбuии
(рис. 15.52, б). При этом от мечается деструкц ия ко­
ст ной ткани за счет теней инте нсивной плотности
различной формы и величины, иногдн с неровн ыми
рюволо кненными ко нтурам и. Отмечается рете нuия
не полностью сформирован ных постоя нных 'Зубов, а
у Прорезавшихея зубо в периодонтал ьная щель не
всегда •1етко определяется.
Деформирующи й остс ит дифференцируют от
«Кор ичневой опухол и>>
гиперпаратиреоиди'3ма.
фиброзной дисплазии, периапикальной Ilемснт­
ной дисnлаз ии. При эт ом важное диагностическое
:т аченис имеет рентrенол оги•1еское исследование
vk.com/dentalurg


всего скелета. Характ ерные костные изменения на
рентгено1·рамме в совокупности с кл инической и
микроско пической картиной позволя ют устано­
вить то чный диагноз.
Ле чение. Радикальных способов лечения 11 на­
стояwее время нет. При резком обезображивании
лица и н<1рушении жевания иссе кают высту паю­
щие участки кости. За больными устанавл и вают
ди нам ическое набл юдение ввиду возможност и
озлокачествлен и я.
Пр огноз удо влетворительный. В фун кционал ь­
но-космети ческом отношении возникают резкие
нарушения, про грессирование r1 pouccca nриводит
к инвал идности бол ьного.
Аневризмальпая и солитарная костные кисты .
Аliевризмальная костная киста - оnухоле nодобное
поражение, редко встречающееся. Оно набл юдается
в осноJmом у лиц молодого возраста. При этом об­
наруж и вают сравнител ьно быстро увеличиваюwееся
(в теч ение нескол ьких месяцев) выбухание участка
кости. которое может быть болезненным.
Рентгенологически определ яетс я огр аничен ный
очаг разреже ния, который распола1·<.�ется экс11ент­
рически и расширяется в виде вздутия в сторо ну
периоста . При пун кции образо вания шприц СJЮ­
бодно наnолняется к ровью, что наводит на мысл ь
о нали"!ии ге ман ги омы.
Микроско nически аневризмальная костная ки­
ста nредставл яет собой остеокласт ическос nора­
жение , состо ящее из выполненных кровью поло­
стей разл ичного размера, разделен ных соедините­
льнатканными nерегородкам и, содержа wими тра­
бекул ы кости или остеоидную ткань и остеоклt�с­
ти"!еСкие ги гантс кие клетки. В некоторых сл учаях
та кую кисту трудно диффере нцировать от •·и •·ан­
то клето"lной о11ухоли.
Ле чение закл ючается в выскабл ивании O"li:! Пl но­
ражения в nределах непораже11ных тканей.
В нижней •1ел юсти встречается также редко соли­
тарная костная киста (простая или од нокамер1 1ая
костная киста, травмати•rеская киста) . Ра зни вастен
она бесси мnтомно, выявляется слу"!айно на рентге­
Jюграммс бокового отдела тела "!ел юсти в виде "!Стко
отграниченной полости со склерозираванными ко­
ст ными краями. При рентгенологи"!еском набл юде ­
нии 2 болыtых в течение 5-8 лет увел ичене кисты
не выявлен о. Патогенез неизвестен.
Гистологически киста не имеет ЭJiител иальной
выстил ки. Костн ые стенки rюкрыты то нкой фиб­
ро зной тканью, которая содержит м11огоядсрные
гигантс кис кл етки и зерна ге мосиде рина.
15. 8. 8. Эп ителиальные
(неодонтогенные) кисты
Возн икновение неодонтогенных кист в •1ел юстя х
обуслоnлено нару шением эмбриогенеза л ица. Эт и
щел евые (фиссурал ьн ые) кисты локал изуются на
Рис. 15.53. Киста носанебного канала.
верхней челюсти , встречаются редко (рис. 15.53).
В отли"lие от оnухолеподобных кистозных пора­
жениИ они имеют эп ителиальную выстилку.
Киста носонебноrо (резцовоrо) канала разви ва­
ется из остатков эпител ия в носанебном канале.
Среди щелевых кист является наиболее рас про­
страненной. Рас n олагается между ие нтрал ьны ми
верхн ими зубами, приводит к рассасы ва нию не­
бной пласТИ IIКИ.
Кл инически в переднем отделе неба при нали­
чии интакт11ых це нтрал ьных резц ов определ яются
безболезнен ное выбухание с четкими 1·раницам и,
nальпато рно - зыбление. Длн диаг11ост ики важ­
ное значение имеет рентгенографи•1еекое исследо­
nание, при котором обнаруж ивают киставидное
разреже ние костн ой ткани неба соответственно
це нтральным резцам с сохр анением в Jюслел них
nериодо нтал ьной щел и (см. рис. 15.53). Затрудне­
ния в диаr·нозе возникают при нали"!ии разру шен­
ных верхн их передних зубов, которые могут яви­
ться nрич иной развития окол окорнсво й кисты.
В I10след 11ем случае на ре нтгенограмме периодо н­
тал ьная wел ь << Jiрич инного» зуба не nрослежива­
ется . Содержимое кист ы nредстаВЛ5J ет со бой жел ­
товатую жидкость с кристаллами холестерина.
Микроскопи"!ески оболо"!ка кисты оыетлана
эпител ием - на гр анице с полостью рт а много-
445
vk.com/dentaiLJrg


с; юйным плоским, а бл иже к полости носа - мер­
цательным.
Ле чение хирургическое (цистэктомия).
Шаровидно-верхнечелюстная киста расnолага­
ется в кости верхней челюсти между вторым рез­
цом и кл ыком. Встречается редко, иногда ее обна­
руж и вают случайно. Кл инически она проявляется
в виде безболезненной небольшой огр ан иченной
при nухлост и на вестибулярной поверхности ал ь­
веолярного отростка при наличии интактных со­
седних зубов.
Рентгенологичес ки определ яется разрежение с
чет кими гран ицами в форме перевернуто й груши
между верхним вторым резцом и клыком. Зубы
нередко раздвинуты, nериодонтал ьная щел ь со­
хранена. Дифференцировать сл едует от корневой
кист ы, разви вшейся от второго резца.
Ле чение - цистэктомия .
Носогубная (носоальвеолярная) киста распола­
гается на nередней стенке верхней челюст и соот­
ветственно корням второго резца и кл ыка и вы зы­
вает лишь вдавление наружной корти кал ьной nла­
сти нки. Кл инически определяется образо ванис
под ос нованием крыла носа округлой форм ы, с
четкими •·раницам и, эластичес кой консистенции,
подвижное, безболе знен ное, с кожей , сл и зисто й
оболоч кой и костью не спаянное.
Рентге нологически носагубная киста не опре­
деляется, может быть выя влена только nосле вве­
дения в нее контрастного вещ ества. Содерж имое
кисты предста вляет собой желтоватую оrrалесuи­
рующую жидкость.
Ле чение - uистэктомия .
15.9. Методы операций на челюстях
при опухолях и опухолеподобных поражениях
При новообразова ниях в области челюсте й nроиз­
водят различные оnерации, объем которых зави­
сит от кл инического те 'lения (добро качестве нное,
зл окачественное) , распространенности и Jlокали­
зации nроцесса.
Операт ивное лечение доброкачестве нной опу­
хол и обычно свод ится к ее удалению. Од нако на­
личие местного иввазивного роста рас ширяет гра­
ницы опер ации, включая прилегающу ю неизме­
нен ную костную ткань.
При злокачестве нных оnухолях требуется об­
ширное вмешательство , при котором производнт
иссечение опухоли в nредел ах непораженных тка­
ней, атсту пя от нее не менее чем 2 см. Хирур гиче­
ское лечение опухолеподобных nоражений закл ю­
чается чаще все го в выскабливании латол оl·ичс­
ского очага.
На объе м оперативного вмешательства вл ияет
также локализации опухол и. Есл и она располага­
етсн вбл изи жизненно важных оргююв (глаз, го ­
ловной мозг, в,е рхние дыхател ьные пути, ПИIItelы-
'
446
ритсл ьные ор ганы), то расш иряют либо сужают
границы операции. Разл ичают с.1едующие uидьr
операциИ на челюстях.
Выскабливание (экскохлеацня) предус матривает
11олное удале ние патологической ткани до непо­
раженной кости. Та кую операцию производят хи­
рургической ложкой, прибегая в некоторых случа­
нх к высверливанию измененной кости фрезой,
бором , прив од имыми u движение бормашиной.
Вылущивание закл ючается в удалении образова­
ния вместе с оболочкой. Осу ществляют его рас па­
торо м, боковы м эл е ватором , а также небол ьшими
марлевыми там понами, продuигая их инст румен­
том между оболочкой оnухол и (кисты ) и костью.
Оба метода используют од инаково на нижней и
верхней чел юстях.
Резекция нижней челюсти. Применяют следую­
щие виды резекции: эконом ную - с сохранением
основания чел юсти , сегментарную - без сохране­
ния непрерывности челюсти , половинную - с :ж­
зарт икуляциеИ, резекцию с удалением окружаю­
ruих мягких тканей, а также полное удал ение
нижней челюсти с двусторонней экзартикуля11ией.
Первые два вида резе кции могут быть осуществле­
ны поднадкостн ично, т.е . с оставлен ием надкост­
ницы в ране (рис. 15.54, А).
Резекция нижней челюсти с экзартнкуляцией
(рис. 15.54, Б). Операцию проводят под общим
обезболиванием. Рассе кают кожу с подкожной
клетчаткой в подн ижнечелюстной области, атсту­
пя вниз от ос нования челюсти 1,5-2 см, чтобы не
пересеч ь крае вую ветвь лицевого 11ерва (см. рис.
15.54, Б, а). Обнажают основан ие нижней чел ю­
ст и. Расположенные впереди жевател ьной мышцы
лицевые артерию и вену персвязы вают двумя ли­
гатур ам и и r1ересекают. В области угла •rелюсти
рассе кают сухож илие собстве нно жевательной
мышцы и фиксируют ее матра цн ым швом. Обна­
жают тело и ветвь челюсти . Со сторо ны премве­
рия полости рта разрезают сл и1истую оболочку
вд оль дес невага краи , атсту nя от него вниз 0,5-
l см, удал яют зуб по линии резекции. Отn реnаро­
nы вают мягкие ткани с внутре нней стороны тела
•rел юсти соответственно лунке, в этот тоннель
вводят пилу Джигли, конец ее вы нодят в наруж­
ную рану. Челюсть переп ил ивают (см. рис. 15.54,
Б, б, в, г). Кусачками уд ерживают резецируемый
фрагмент и рассе кают скал ьпелем или ножницами
мягкие ткани, nрикрелля ющисся к внутренней
крыловидной мышцы в месте ее при крепления.
Обнажают венеч ный отросток и отсекают от него
висо•1ную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент
•rелюсти, постепенно его выводят кни1у, 11ри этом
обнажается связоч ный аппарат височио - нижнече­
люстного сустава , который рассе кают ножницами.
Затем от мыщелкового отростка отдел яют llаруж­
ную крыловидную мышцу и перссекают неnосред­
ственно у отростка, чтобы не поран ить внутрен­
нюю челюст ную артерию. Ос вобожденный фраг-
vk com/dentalurg


мент осторожно вывихивают и выводит
из раны. Остры й край культи оставшега­
ся фрагме нта челюсти сглажив ают фре­
зой и nрикры ва ют надкостницей. Ушива­
ние раны начинают со стороны слизи­
стой оболо чки. Наруж ную рану та кже
ушивают послойно. Между швам и оспш­
ляют рези новы й выпускник на 2-4 дня.
Для предотвраще нии смещении оста в­
ши йсs• отдел чел юсти фиксируют с ll ОМО­
щью шины Ван кевич ил и Вебера, иногла
путем бимаксилш1рного проволоч н ого
шинирования.
В сл учае сегментарной резе кции ниж­
ней чел юсти подход и сама опера11ин
идентичны он исанной, но требуется Гlро­
веде ние дополнител ьно1·о распила. При
сегментарной резекции подбородочно1·о
отдел а в посл еоперац ионном периоде не­
обходимо предотвратить за паде ние язы­
ка, мя чего уд ержи вают его лигатурой.
Резекции верхней челюсти вкл ючают
резекцию ал ьвеолярного отростка, rюло­
винную резскнию верхней •1елюсти с со­
хранением нижнеглазничного края , по­
ловинную резе кцию верхней челюсти ,
которая может быть в сочетании с энук­
леацией гл аза ил и с экзентерацией гл аз­
ницы , полнос удаление верхней чел юсти
(рис. 15.55, 1).
Резекцию верхней челюсти осу ществ­
ляют под общим обезболиванием (рис.
15.55, 11). Ра зрезом по Веберу-Кохеру
рассе кают IIасквозь по средней линии
ткани nерхней губ ы и под1лсtзн ич11ой об­
ласти, окаймляя крыло и боконую повер­
хнос1ъ носа с продолжением к скуловой
кости (см. рис. 15.55, 11, а). Существуют
модиф икации указ анного метода, при ко ­
торых вм есто разреза, наnравле нного к
скуловой кости, проводят рассечение
тканей 110 реснич ному краю, r1o нижнему
своду конъюнктивальнаго мешка или
верхнему орбитальному краю. Отводят
верхнюю губу и nроизводят разрез по
верхнему своду nреддверия nолости рта
до бугра чел юсти . Мягкие ткани острым
путе м ос вобо жда ют от nередней сте нки
не рхнсй •1елюсти до скуловой кости, со­
хра няя 11а ней надкостницу, по ходу nе­
ревязывнют нижнсглазничную артерию
(см . рис. 15.55, 11, б). Отсе кают волокна
жешпел ьной мышцы. По нижнему краю
гл азницы рассекают fa scia tarsoorЬital is и
отводит ее рас nатаром от дна глазниц ы.
С помощью тре наноn, остеатома отлеля­
ют верхнюю чел юсть от скуловой и лоб­
ной косте й, костн ого отдела носа (см.
рис. 15.55 , 11, в). Затем удал яют верхний
А
а
6
в
Б
Рис. 15.54. Рс :Jскция 11ижнсй чел юсти.
А - ни;tl•l рсзекuии нижней •rелюсти; Б - резекuия нижней чслю<.:ПI с
:ж:щрТИКУЛНI!Иt:Й (СХе МО1): а - JIИI IИЯ разре1<1; 6 - ОТдеЛСIIНС МЯ ГКИХ тка­
IIСЙ, рас11ил нстпи и тела чел юсти nроволочной 11илой ; в - отсс ••с ние
мнгких TK<IIICЙ с внутре н не й nоверхности челюсти : ,.
···
рассечение свн­
·юч • юrо аннарата суста ва и вьiJjеление ре:зе нированного отдел а 'Jел юст и.
447
vk.com/d eпtallJГg


а
а
в
448
/
_/
5
/
r.
vk.com/dentalurg
Рис. 15.55 . Резе кция верхней че,1юсти .
1-ниды резе кции верхней че;l!{)сти : а-ре зе к ция
альвеолярного отростка, б - ноло нинная ре зеюrи я
ве рхней чел юсти с сохранением нижнеглазнично­
го к рая , в - половин ная реJекния нерхней челю·
сти с :) нукл еа нией глаза ил и ·жзе нтерацией r.l ю­
rrины, г - пол ное удале н ие верх ней челюсти;
11 - этавы половинной резекции верхней челю­
сти : а - линин разре за, б - отn репарованы мяг­
кие ткани, видна граница остеото� ии, в - верх­
няя чел юсть отделена от скулоной кости. r- nро­
изведен р<�.сп ил 110 сред ней линии, д - у.:rа;1ена
правая верхнечелюстная кость: 1 - клетки решет­
чатой кости, 2 - среднян насован раковина. 3 -
место пересе•rения лобного от ростк а . 4 - с�ес­
тившаяся клет•rатка rлазниuы, 5 - место nересе­
чения скуловой кос ти , б - персвязанная культя
верхнечел юстной артерии.
3
4--
---J��
5-+-.
.И...Ц,�1
6-+-Jif.-
'�-'-L,:""!!!IIi'-
д


централ ьный резец на стор оне пораже ния и пере­
секают сл из истую оболочку твердого неба по
средней линии (см . рис. 15.55, 11, г). Про изводят
попереч ный разрез между твердым и мягким не­
бом. Остеотомом раздел яют небные пластинки,
бугор верхней челюсти отводят от крыловидного
отростка ос новной кости.
Таким образом, верхнечелюстную кость осво­
бождают от мест соеди нения и вывихивают, улер­
жи ван рукой или инструментом (с м. рис. 15.55, 11,
д) . Проводят ге мостаз, в ране оставл нют там пон.
После удал ения верхнечел юстной кости образует­
ся обширн ый дефект, гл азное яблоко смещается
вниз, так как отсутствует кост ная опора. В таких
случ аях для уде ржания глаза используют височ­
ную или жевательную мышцу. С цел ью профилак­
тики руб ttевой деформации щеки ра невую поверх­
ность закр ывают свободно пересаже нным кож­
ным аутотра нсплантато м. Лоскут щ еки укладыва­
ют на место и ушивают послойно. Дефект верхней
челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее
фиксируют защитн ой пласти нкой , изготовленной
предварительно до оnераци и.
В последующем после эпител изаци и раны боль­
ной пол ьзуется обтурирующим протезом.
Полопинная резекция верх ней чел юсти с сохра­
нением нижнеглазничного края отличается от
описанной выше операции проведением допол ни­
тел ьного распила кости под нижнеглаз ничньtм
крае м.
Резекция ал ьвеол ярного отростка верхней че­
люсти , как правило, сопро вождается вскрытием
верхнечел юст ной пазухи . При эт ом требуются ее
ревизия, создание соустья с нижним носо вым хо­
до м и надежное разобщение с полостью рта , ис­
пол ьзун окружающую сл изисту ю оболочку. Для
лучшего заживления в послеоперационном пер ио­
де желател ьно предвар ител ьно изготовить защит­
ную пластинку. По показан иям применяют тота­
льное удаление ве рхней челюсти.
Некотор ые авторы операцию при зл окачествен­
ньtх новообразован иях 'lел юстей предn очитают
провод ить
электрохирургическим
с11особом
(А.И .Пачес). Проводят также электро коагуляцию
о пухол и и окружающих тканей, по мере << Провари­
вания>> их постепенно удал яют до кровоточ ащих
участко в.
15.1О. Особенности послеоперационного
течения и ухода за онкологическими
больными
Тече ние послеоперацион ного периода у больн ых,
перенес ших операцию rю поводу опухолей чел ю­
стllо-лицевой области, зависит от объема опера­
тивного вмешательства и общего состояния , не­
редко отягощен ного сопутствующи ми соматиче­
скими забол еваниями.
29 Т. Г. Робустоnн
Кроме того , на течен ие послеоперационного
периода вл ияет предварител ьно проведеиная луче ­
вая терапия, снижающая регенераторные способ­
ности организма.
Обширные операции, вы nолненные по nоводу
распространенных добро качестве нных, а также
зл окачеспзе нных новообразований чел юстно-ли­
цевой области, приводят из- за бо,1ьшой кровопо­
тери к уменьшению объе ма циркул ирующей кро­
ви. Нару шение ге моди намики сочетается с ги пер­
коагуляцией и способствует развитию тро мбоза и
эмболии.
Посл е лучевой терапии у части бол ьных снижа­
стси функц ия коры надпочечников, что явля ется
ощ юй из причин серде чно-сосудисто й недоста­
точности. Возможные нарушения мозгового кро­
вообращения обусловлены переnязкой крупных
сосудов шеи . В посл еоnерационном периоде воз­
можно угнетение внешнего дыхан ии. Нередким
осложнен ием является пневмония. Иногда опре­
леляются изменен ия кисл от но-щелочного состо н­
ния, тканевого метаболизма, ацидоз и др. Измене­
ния ос новных фунюlиональных показател ей сви­
детел ьспзуют о нарушении гомеостаза. Таким бо­
льньtм в послеоперационном пери оде показана
инте нсивнан терапия.
Дисбаланс в общем статусе отражаетсн на тече­
IIИИ ра невого процесса . Дл я предупреждения ин­
фи циро вания раны и очищения полости рта н по­
слеоперационном периоде проводят частые ирри­
гаци и рта слабым раств ором перманrаната калия ,
5 % раствором бикарбоната натрия и др .
У больных, получивш и х предварител ьно луче­
вую терапию, сроки первичноrо заж ивления ра­
н ы, как правило, удлиннются , поэтому швы сни­
мают обычно на 12-15- й де нь. Раннее снятие
швов может привести к расхождению краев и об­
нажению обширной раневой поверхности и кост­
ных участков с последующим инфицирование м.
Скопление продуктов распад<!, то ксинов отри ца­
тельно сказы ваетсн на общем состоннии бол ьно­
го, ухудшает прогноз.
Нерел ко после предвар ител ьной лучевой тера­
пии ра звиваетсн некроз тканей послеоперацион ­
ной области . Тактика врача в эт их спучанх заклю­
чается в иссече нии некрот изиро ван ньtх ткане й по
мере их отграничения. На раневую поверхность
наклалывают мазевые повязки (мазь Вишневско го
и др.), синтом ициновую и другие эмульсии, масл о
шиповника или обл епихи.
Угрожающим дл я жизни осложнением являет­
ся кро воте'tение, связанное с аррозией (разъед а­
нием) стенки сосуда, особ енно магистрального
(сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте
кровотеч ения обычно безрезул ьтатны. Необхо­
димо проводить перевязку с осуда на протяже­
нии.
При нали•1 ии сообще ния наружной ра ны с по­
лостью рта она •rасто нагнаивается. Это утяжел нет
449
vk.com/d eпtallJГg


общее состоя ние больного и затя гипаст выздоро в­
ление. При воспалении необходимо определ ить
оча г нагноения и опорожн ить его либо путем раз­
веде ния краев ра ны, либо допол нительным разре­
зом. Проводят местную и общую антибакте риал ь­
ную терапию, испол ьзуют протеол ит ическис фер­
менты и другие препараты.
При об ширном послеоперационном дефекте
чел юстно-л ицевой области ста новится невозмож­
ным нормальный прием пищи. Пита ние таких бо­
льных осуществляют через зонд, введенный в пи­
щевод шrи желудок. Иногда в первые дни носле
опера ции проводят паре нтерал ьное питан ие, вrю­
следствии использу ют поильник с трубкой , фик­
сированной на носике его и введенной за корень
языка. Со вре менем больной приобретает ю. шыки
самостоятел ьного питания.
При затруднении интубаци и во время нар коза
через рот ил и нос больному накладывают трахе ­
остому . Правильный и тщательный уход за трахе ­
остомой служит профил актикой нарушения дыха ­
ния и развития воспале ния легких. По мере на­
копления в трахсотомической труб ке сл изи ее уда ­
ляют сл юноотсосо м, при густом секрете извлека­
ют и проч ищают внутре ннюю трубку.
Дефект нижней трети лица сопро нождаетс5-�
обил ьным истечен ием сл юны, что ведет к наруше­
нию водно-солевого обмена. Мацера ция окружа­
ющих тканей и их постоя нное охлажде ние могут
способствовать раз витию nростудных янл ений.
Намокшие повязки часто ме няют. Чтобы сл юна
не поnадала на грудь, используют пол иэтилено­
вый фартук. Изготавл ивают из nластмасс ы защит­
ную nовязку-nращу для фиксаци и марлевых Сi:U1-
феток о области дефекта или применяют специа­
льный сл юноприемник.
В последнее время р азрабатывают методы од но­
моментнога замещения дефекта челюстно-лице­
вой области, возн икающего после удаления зл ока ­
честве нной опухоли, местн ыми тканями ил и за­
имствованными из отдаленных участков. При не­
возможности за крытия дефекта во время оrtера­
ции вnоследств ии изготавл ивают внутриротовой
ил и эктоп ротез.
15.11. Реабилитация больных с опухолями
лица, органов полости рта, челюстей и шеи
Медици нская реабилитация - это комnлекс ме­
ропри нтий, направленных на быстрей шее вы'3до­
ро вление бол ьного и возвра щение его к трудо вой
деятел ьност и. Реабилитацион ные мероприятия
на'Iинают непосредстве нно при обращении бол ь­
ного в ноликлинику, зд равпункт, амбулаторию,
прод олжают не тол ько во время лечения в ста цио­
нuре, но и nосле оьшиски из не1·о до полного вы­
зд оровлен ия. Своевремен ное про ведение реабил и­
та ции способствует пред уnрежде нию тя желых
450
функционал ьных, космет ических и психических
наруше ний, котор ые нередко ста новятся причи­
нами инвал идности.
Хирургичес кое лечение больных с опухолями
лица, органов полости рта и чел юсте й, как пра­
вило, привод ит к дефекту ил и деформаци и, ко­
то рые вызы вают не тол ько обезображи ва ние
лица, но и функц ионал ьные наруше ния в виде
постоя нного истеч ения сл юны, затруднения nри
nриеме пищи, дыхан ии, разговоре. Часто стра­
дает психика бол ьного - он ста новится зам кну­
тым, раздраж ител ьным. При проведе нии реаби­
литационных мероприятий необходим индиви­
дуал ьный nодход к каждому больному. Во время
исследова ний и осу ществле ния диагностических
манипуляций реа бил ита ционные мероприятия
должн ы быть наnравлены на уста новление ко н­
та кта бол ьного с врачом, снятие страха nеред
неизвестным заболеванием и вселение веры в
выздоровление. Дл я нормализации психоэмоци­
онал ьного состоя ния nеред опера цией больному
корректно сообща ют об объеме вмешател ьства и
его nоследствинх, при необход имости проводят
седатинную тераnию.
Больным, оперированным в амбулаторных
условиях по по воду небол ьших добро качествен­
ных образований, в nослео перационном периоде
по tюказ аниям назначают ортопедическое лече­
ние.
при nланировании операции стационарным
больным с рас пространенными доброкачестве н­
ными новообразованиями осуществляют nредо nе­
рацион ные мероприятия , включающие изготовл е­
ние шины, защитной nластинки и других ортоnе­
дических nриспособлений для фиксации чел юсти
и транс пла нтата . Применение их сnос обствует
быстрейшему за живлению и
профилактике
осл ожнений. Послеопера ционный дефект лица и
чел юстей, возникший после удале ния доброкаче­
стве нных новообразо ван ий, стремятся полноцен­
но заместить во время операции (восстановить
фун кции и устра нить косметические наруше ния).
Для этого используют преимущественно различ­
ные методы пластики мягких и костных тка ней, а
также ортопедические апnараты, зубные прот езы.
Особое внимание обращают на безболезненное
проведение операции и ликвидацию nосл еоnера­
ционной бол11, что быстрее приводит к нормали­
зации обwс1·о состоя ния.
В целях ранней реабилитации больных с подо­
зрением на зло качественное новообразование
лица и чел юстей следует наnравлять к специали­
сту. Это ус кор ит диагностику и вроведение целе­
направленного лечения. Та ким больным требуетс я
санация 11олости рта дл я нроф илакти ки ос теора­
дионекроза.
Лечение эпител иита и эпидерм ита , во зникаю­
щих после предоперационной лучевой терап ии,
позволяет сrюевреме нно, не затя ги вая сроки, про-
vk.com/d entalurg


водить 2-й эта п ко м бинирован н ого лечения -
опера цию, что улучшает пропюз жизн и.
Для одномоментнога закрытия обш ир11ого де­
фе кта , воз никающего после улдл енин зл окач ест­
ве нной опухоли, в п о сл ед н е с время разрi:tбатыва­
ют методы замещения его местными тканнr-.ш ил и
тканими из отд менных у• 1 астков, что снособству­
ет с коре й ш е м у выздороuлению. П р и !IeiiO"JMOЖIIO­
cти закрытия дефекта изготавл ивают внутр ирото ­
вой ил и экто нрот ез.
В ГIОСТ ГОС!I ИТаЛ ЬНОМ nериоде рса6 И.1ИТаL!ИОН ­
НЫе м еrо п ри ятин направлены на ра ннее выяв­
ление рецидива или метастаза опухо.1и . Прово­
дит санацию полости рта, при JТО\1 .1унка уJ:а­
лснtюi о зуба д ол ж н а быть ушита. При по.lьзона­
нии проте зом тре буе тся своевре.\1енная его к ор­
f1 СКI1ин.
Длн усп е ш но го ос у ществленин реабил итацион­
ных мероприяти й бол ьшое значение имеет дис­
панссрtюе н абл юде н ие за больными.
vk.com/dentalurg


Глава 16 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
В настоя ще� времн, 1юм имо терм ина <• восстанови­
тел ьнаsi хирургия», д о1юльно широко исгюл ьзуют
терми н ы <• пластическан» и <•эстети ческа я хирургия
ли ца•>. С н�:�шей точки зрения, правильным, аде к­
ватн ым содержанию с riеоиал ьности явш1етс}1 тер­
м ин <• Восстановительная х и рур г и я •> . Пласти•IСС К<\Я
хирургиs1 - это восстановление формы мнгких
т ка н е й , нсредко сочетающееся с восста новлением
анатомической формы кастн о-хря щевых структур.
Эстетическая хирургии 110дразумс вает устра не­
ние у пра кти ч ески здоровых людей нс:mа'Iитсл ь­
ных и зъянов с цел ью улуч ш ения внешности. Не­
смотря на то что этим разделом хирургии занима­
ютсн р<вные специалисты (стом атшю1·и, отор ино­
ларингол оги, тра вматологи, де рматол оги и др .),
эст�тическую хирургию следует рассматр и вать как
составную часть (разл.ел) восстановительной хи ­
рургии, а про ведени е м <• эстети•Iеских•> опер<щий
должны 3а н имат ься специал исты , облал.а ющие
з н<1н ие м анатом о-физиологич еских особе нносте й
чел юстн о-лицевой области (ЧЛ О) и достС\точным
опытом работы.
Целью uосст�:� новител ьной хирургии лица и че­
люстей являетсн устранение ра зл и •rны х дефектов
и деформа ци й , направленное на rюсстаноuление
анатомической форм ы , утраче нной функции и эс ­
тетических нарушений.
Дефекты и деформац ии ЧЛО П одра зделнют на две
группы: врожденные и r1риобретенные. К врожден­
ным деф е кта м относится : врожде нные расщел и11ы
губ, твердого и мя гкого неба , различные несраше­
нин частей лица (поперечные, косые расщелины
лица, носа) , деформации костей лицеоого скелета,
микро- и макростомин, деформация уш ных ракови н
И Т.Д.
Приобретенные дефекты классифи11ируются 110
этиологическому признаку, т.е. в за висимости от
вызвавших их причин:
а) посттра1�матические де фе кты и деформаци и
(бытовые, производстuе нные, транспортн ые,
спортивные и др.);
б) термические rюраженю1 (ожо1·и и отмороже­
ния);
в) химические пораже ния (концентрированными
распюрами кислот и щелочей);
г) JJ.ефекты и деформации, возникш ие носле луче­
оого nоздействия;
д) п осл е rtеренесенных забол еваний (воспалительные
заболевания , сифил ис, волчан ка , нома и др .);
е) постоперационные дефекты и деформаl!ии .
Сл елуе т подчеркнуть, что у этой категории бо­
льных нарнлу с н а руше н ием анатомической фор-
452
мы лица, функциональных расстройств (3атруд­
ненное открывание рта , нарушение ф ункц ии же­
вания , глота ния , реч и, дыхания и т.д.) имеютси
нар у111ении психоэмоционального с та тус а .
16. 1. Планирование восстановительных
операций
Во<.:ста новител ьные операции до.тжны вьшолн ить­
си строго по медицинским пока1аниим и заранес
составленному плану (А.'Э .Рау с1р , Н.М .Михель­
сон ).
/lоказаниями к п ро в еден и ю восстановител ьных
опср шtи й ивляютсн ра:ыичныс а11атом ические,
функционалы1 ые, э ст ет и ч е ски е нарушен ин, устра­
неiiие которых невозможно консервативными
(де рматол огические, фиJиотераl!еiпи•Iескис) ме­
тодам и лечен ия.
Общими проти вопоказаниями к проведе нию
восстановител ьного лечения могут быть инфекци­
онные, спенифические заболевании (туберкулез,
с и филис , нома), заболевания крови, психи'!еские
нарушении , тнжелые забол е вания сердечно-сосу­
дисто й системы, ЖКТ, злока•rест ве нные оnухол и,
ВИЧ-инфекция. К м естн ы м фактора м могут быть
от11есены гнойничковые заболеваниs1 кожи. вос­
палительные процессы u полости рта, носа, носо­
глотки, ротоглотки , придаточ ных пазухах носа
и др.
К восстанов и тел ь ному ле•1ению мож но присту­
пить после излечения бол ьного от заболе ваний,
нвлнющихсн причинами различных дефектов и
деформаций ЧЛО.
Клиническое обследование бол ь ных проводят по
обще приняты м канонам с учетом размеров дефек­
тов и дефор мац и й , объема, продолжител ьности,
:па пнос ти операти вного вмешател ьства , выбора
м етод а обезбол ивания (местное обезболивание,
наркоз) , индивидуальных особе нносте й организма
бол ьного, возраста и сохранности систем жизне­
об�спе•rения.
Поскол ьку у б ольн ых не тол ь ко со Jначитепьны­
ми дефектами и деформацинми, но и с небольшими
косметичес кими изъя нами имеютсн пс ихоэмоuио­
ншiьн ые изменении, оненка психическою статус а
больного нередко требуст консультаци и пс ихонев­
ролога с учетом оценки самим больным дефекта иn и
деф ормации лица и р езул ьтато в ле•1ения.
В зависи мост и от оценки собственного статуса
пациенты могут быть отнесены к следуюшим
группам: с нормальным , понижснным, повышен­
ным ил и с извращенным эстетическим ч увст вом .
vk co rn/dentalurg


Анализ дефектов или деформаций (местный ста­
тус) включает подробное изучение характера де­
фекта ил и дефор маций:
• этиологию дефе кта , та к как при некоторых за­
боле ва ниях (лученое воздействие, послеопера­
цион ные дефекты по поводу злока'Iественных
опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби­
льность, троф ика прилегающих к дефектам тка­
ней;
• локалюацию, форму и размер дефекта (длина,
ширинз, глубина). Велич ину дефекта слеJ.lует
определять в трех измерениях, т.е . сте реоско пи­
чески, объемно предста вп ять себе восста навли­
ваем ый орган ил и анатомическую област ь. Дл я
этого нужно знать и учитывать соотноше11 и е
между различными ор га нами лица и чел юсти.
Следует Iюдчеркнугь , что величина дефекта мо­
жет казаться меньшей за счет рубцовой лсфор­
мации прилежащих тканей, поэтому дефе кт из­
меряют с учетом фу н кциональной нагрузки: от­
крьшание рта, величину рото вой шел и, напрн­
жение мимической мус кулатуры, акт глотания,
речеобразовзн ия и т.д. Истинные разм еры лс ­
фекта 011енивают после рассе<rс нин ил и иссече­
ния деформ ирован ных рубнов. Принцип экоtю­
мичности иссе•Iе ния тканей не должен отразить­
си на функции восстанавливаемого органа ил и
тканей - их анатомической форме и эстетиче­
ских пропорциях, а та кже не являться возмож­
ной причиной рецидива ил и продолжения роста
после иссечения тканей при онкологических по­
ражениях кожи (базал ьно-клеточ ный рак);
• определ ение характера прилежа ш их к дефе кту
тканей (цвет, фактура, мобильность) с цел ью
испол ьзования их при различ ных методах плас­
тики.
План ирование пласти ческих операций включJ­
ет ряд мероприятий, направленных на выбор наи­
более целесообразн ых методо в хирургического ле­
чения , достижение анатом ического, функциона­
льного и эстетического эффекта. Для этого преду­
сматривают: 1) меньшее кол ичество операций
(эта пов); 2) меньшую затрату пластичес кого ма­
те риала; 3) меньшие неудобства дл я больного;
4) бы стрейший срок полной реабилитации.
При составлении плана лечении следует прежде
вс его реш ить, какой требуетсн пластический матс ­
риал и в каком кол ичестве; ка кой Dид пластики
ил и сочетан ие видоiЗ наиболее целесообраз ны; ка­
ковы конкретнаи оперативная методика и порядок
операций при многоэтапном лечении.
Дл я правильного пла нирова ния лечения врач
должен знать основные особенности строения
лица и уметь на схеме дорисовать недостаюшие
части. Необходимо знание антропометрии, осо­
бе нно при конструировании цел ых органов лица;
сл едует уч иты вать особенности строения лица и
8
Рис. 16. 1. Основные ан­
тропометрические ори ­
ентиры лица (схема).
1 - на пбу у корня волос;
2 - n середине .l а:о.lбдовид­
ного шва; 3 - на глuбелле;
4-укор11яноса;5-ссе­
редины носовых косте й;
6 - у конца носовых кос­
тей; 7 - rюд передней но­
совой остLю; 8 - у нижнего
края глазн ины; 9 - у кр(!Я
нижней губы; 10 - в Г.lуби­
не подбородо•• ной борозды;
11 - 13 TO'IKC \-I<I KCfiM<ЫLH0-
1"0 ВЫСТУ!IаНИЯ 110д60ptblK3.
обшую га рмонию (рис. 16. 1 ). При планирован ии
операци и изготавл ивают фото графи и лица, мас ки ,
модели, делают зарисовки.
Проводя восстановител ьные операци и, следует
строго соблюдать ос новные правила разрезов на
лице и других частя х тел а, испол ьзовать мате мати­
•Iес кое модел ирование лос куто в, учитывать осо­
бе нности разных слоев тканей. Необходи мо обра­
щать внимание на качество ге мостаза и соблюде­
ние техники наложе ния швоо. Очень 1ш жны также
отсутствие натяжения тканей, послой ное уш ива­
нис раны при операции и правил ьное послеопера­
ц и онное веде ние бол ьного. Для повышения эф­
фективности пласт ики следует испол ьзовать метод
эл ектрокоагуля ци и, атра вматичные иглы, септи­
ческие шовные материал ы, повязки с фермента­
ми, антибиоти кам и, биопре паратами и др.
В послеоперационном периоде применя ют па­
то ге нетически обос нова нную терапию (антибакте ­
риальные и биологи чески активные препараты ,
дес енсибилизируюшие средства, антикоа гу.1я нты
и др.), а та кже физиотерапевтические методы ле­
'Iен ия .
План оперативного вмеш<пел ьс тва, период реа­
билита ции и ожидаемые резул ьтаты должн ы быть
согласова ны с больным.
Таким образом, правильное пл анирование вос­
ст ановител ьных операций и рациональное посл е­
операционное лечение определ нют ус пешное про­
осдение 11ласти ки. Ее эффе кти вность оценивают
453
vk.co 11
1
/d entalurg


'1
-•=
--
а•
..
11
.,
'(;$jfl/
\1
"
t �--LL
=�-��
1..
.
..
}>+
•
I
•l
Рис. 16.2 . Схема закрытия дефекта в виде просте й­
ших геометрических фигур.
110 анат омической фор ме, функции и ·Jстсти•tс­
ской tармон ии воссозданных тканей н органон.
В восстановител ьной хирурги и лина и •rел юсте й
применнют методы , основанны е на 11ласти ке
местн ыми тканями, лоскугам на ножке, филатаu­
ским стебл ем и свободной пересадкой тканей.
16.2. Пластика местными тканями
Пласти ка местными тканями - зае м тка ней во­
круг дефекта. Это од ин из самых древних и эф­
фективtrых методов восста новител ьной хирурп1и.
Преимушества rtластики местн ыми тканями:
• исполuзуемые тк<I ни од нородны с прилсжашими
по цнету и фактуре;
• ткани сохраняют иннервацию и, сле;�овате�1ыrо,
то нус;
• н Jавис имости от глубины поражени�t возмож ны
включение в тран сплантат мышц и СЛ И'Jистой
оболоч ки без риска отторже ния комбинирован­
ных тка ней и объе мное восполнение утрачен­
ных ТК<IНСЙ;
• быстрота лечен ин (нозможен один эта п опера­
ции).
Следует отм ет ить, что, несмотрн нn суш,ество ва­
ние разнообразн ых 011еративных методон, на про­
тнжении длител ьного истори•tеского r1ериода об­
щих правил плас тической хирургии не суwестно­
вало и применен ие каждого из эт их метоrюв зави­
село от кон кретн ых условий.
454
Ю.К.Ш имановский вnерnые обобшил оrtыт хи­
рургов-nредшественников, уста нонип основные
IIOJLxoды н пластичсскоi1 хирурги и, системати'J иро­
ш;t нес ее методы, n редста ни н нх н виде схем, состо­
нших из rtростых геом етр ических фи гур. Схемы
Ш 11манонс ко r о помогают хирурга �! решать трудней­
шие задач и, уч иты вая особе нности KaЖ.iloro с1 уч ая .
ЗН<l'I ител ыiым вкл адом в ра-звитие учения о
планирован ии мест но-nластических операuий
нвилисu труды А.А .Лимберга. Он при менял метоп
математи•tеского анал иза в изучении пронессов,
11роисходя wих в ·1·канях при местной пластике. и
про tюдил объекти вный нау'IНЫЙ расчет nлан иро­
нания оt tераний (рис. 16.2).
Irокюанием к nроведению местно nласти чес ких
операций является устра нение 11ебо:t ьших дефе ктов
на поверхности лица , llpи которых необхоли мо до­
стижение наибол ьше го эстети ческою эффекта .
Местно-rшасп1'1Сские операLtии мож но ра ще­
JIИ1Ъ на тр и вида:
.& иссечение и сближение тканей (иt.:сс••енис рубна);
.А рассечение и разднигание тканей (вш ивание
сн:бля ил и свободная пересадка кожи);
.А встречный об мен тка ней (в том числе пластика
лоскутами различной фор мы 11 на nитаюшей
ножке ил и ножкнх).
При местной пласт икс в ткатtх происходят сле­
лу ющие nронессы: растя же ние, сокра ше ние и пере­
мещение. Они набл юдаются nри любо м виде плас­
тики од новременно, од нако nри первом проuессс
больше выраже но растяже ние, nри второ м - сокра­
ше ние, а nри встре чном об мене - персмешение
тканей . Наиболее часто nол ьзуютсн встречным об­
меном тканей , тнк как этот метод НКJI Ючает все эле­
менты местно- пластической операr 1ии.
Осноnным видом встречного об мена тканей яtvt я­
cтc�I обмен лос кугам и равнобедре нной 1 реуголнон
форм ы. При их rtеремешении м ина краев ра ны сов­
палает. f\римене�!Ие встре<r нот обмена ткаt rей лру­
r·ой фо рмы nешчас nривод ит к обрюонанию раневых
поверхносте й, которые nриход ится Jакры нать, уши­
вая кожу с большим натяжением. Иногда та кую
рану заш ить «Ita себя>) не во-зможно.
Персмешен и е при встречно�! обме не тканей -
это гла вный ведушин 11роцесс , и у•t иты вать нужно
тол ько его, а сокраwе ние и растя жение долж ны
исnоль·юватьсн тол ько как nоправки. Пределы со­
крашенюt и растн жс ния тканей вес ьма невелики и
зависят, наnример, в коже от наличия Jnастиче­
ских rюлокон. Поэто му nеред опсрнц ией необхо­
димо определ ить и зате м учесть "Janacы тканей в
окружности дефе кта и их зл астичность, т.с . так
называемую бокову ю
подв ижность ткане й.
А.А.Л имберr· оыдвинул положение, что планиро­
оать nластические оперании необходимо на осно·
вс перс мещения как бы ус ловно жестких поверх­
llОсте й, не подда юшихсн сокра rнению и растяже­
ttию, и матем ати•{ески это oбoc нol:la!l .
vk co rn/dentalurg


Для пласти ки встречными тр еугол ь ными лоску­
та ми необходимо провести 3 разреза: од ин сре ­
динный и два боковых в nиде геомет р ической фи­
гур ы . При этом для правильного физиологическо­
го натя жения ткане й необходимо, чтоб ы все раз­
резы были од инаковой дл ины. Есл и соединить
линиями между собой все концы этой фигур ы,
полу'I ится фигура ромба, у которого имеются две
диагонал и: короткая - наш срединный разрез и
дл инная
диагонал ь, соединяющая отдел ь­
ные точки фигуры в перпендикул ярном положе­
нии отн осител ьн о направления срединной линии
(рис. 16.3).
При nетречном перемещении треугольн ых лос­
кутов происходят смена диагоналей, за крывание и
раскры вание углов, смена краев раны.
В оп ерируемы х тканях возникают следующие
изменения:
.А 13 СШI'JИ с тем что мен яетсн рас положение диаго­
налей (на место короткой диагонал и персмеша­
ется дл инная ), а срединный разрез все гда соот­
ветстоует коротк о й диагонали, то в направлении
срединного разреза происходит прирост дл ины,
притом на величину, составляющую разницу
между дл иной диагоналей. В связи с эт им дЛя
дости жения удлинения срединный разрез нуж н о
произоодить все гда тол ько в направлении наи­
бол ьшего укороче ния тканей, так как при разре­
зе в }-l а правл ении бывшей дл инной диатнали
п роисходит убыл ь ширины фигуры;
.& при закрывании и раскрывании углов образуют­
ся << стоя щий» и «ЛежащИЙ>> кон ус ы . При этом
отмечаются следующие зако номерности: бол ь­
шая вел и ч и н а угла определяет наибол ьшую вы­
раже нность конусовидного образоnа}-lия ( <• стон ­
щие» и <•лежа щ и е >> конусы); чем больше разница
между диагоналями, те м бол ьше прирост тка­
не й.
Существуют симметричные и несимметричные
фигуры. При ра вн ых углах фигур (с имметри•шые
ф игуры) прирост в обе сторон ы по концам сре ­
динного разреза равномерный и оди наковы й. При
неравн ых углах фигур (несимметр ичные фигуры)
происходит больший прирост у вер ш и н ы больше­
го угла, а убыл ь ширины значительнее у ос нова­
ния мен ьшего угла.
А.А.Л имберг разработал табл ицу коэффи циен ­
тов продол ьного удлинения фигуры , т .е . отноше­
ния дл инной диаго нали к короткой при опреде ­
ленной величине углов фигуры, табл и цу прироста
продол ьного удл инения раздел ьно на кон цах не­
симметричных фигур, а также процент прироста в
зависимости от величины сред и нного р азр еза .
Углы: 30х30° дают прирост дл ины 25 %; 45х4 5° -
50%;60хб0° - 75%;75х75° - 100%;30х90° - 50%
(при этом у вершины угла 30" - 9 %. <\ у вершины
угла 90° - 41 %); 45х90° - 73 % (у вершины угла
45" - 18%.у вершиныугла90° - 55%).
б
а
Рис . 16.3 . Обра:ювание вст р еч н ы х треугол ьных лос­
кутов (схема).
а - вроведение разрезов; б - об разо ва ние сим\fстричных
фи1·ур; н-образонание несимметричных фи гур .
При пластике встреч ными треу гол ьными лоску­
тами необходимо учитывать следую щее:
• существование трех групn фигур: а) малоэффе к­
тивных (углы 30°) с то чки зре ния продол ьного
удлинения ; б) наиболее эффективных (углы
45-90°) ; в) малоэффективных, но дающих гл ав­
ным образо м конусовидные изме нения (угл ы
свыше 90") ;
• небольш ие («стоящие•> и «лежащие•>) конусы по­
глошаются кру говым сокращением и кру гов ым
растяжением, а ко нусы бол ее 75-90° не погло­
щаются ;
• необходи мы запас боковой подвижности тканей
и в связи с этим правильное расположение ф и­
гур. Без н ал и ч ия достато чного запаса боковой
п одви жности тканей пластика местными тканя­
ми невозмож на ;
• п р елел ьное сокраще ние и растяжение боковых
участков ткани взаи мосвязан ы с длиной среди н­
ного разреза и находятся в соотношении 3:1;
• есл и у симметричных фигур продол ьное устра­
нение будет од инаковы м, то у несимметричных
основное удл инение происходит у вершины бо­
льш е го угла, а убыль ш ирины - у основания ме­
н ь шего угла. В связи с эт им необходимо прави­
льное рас положение фигур;
• величина прироста продол ьного уд линения за­
висит от абсол ютной величины фигуры (длины
срединного разреза) и от веЛИ'I ины ее УI". 'Юв.
Для пластики могут быть использованы также
сочетанные фигуры . При этом обЬ!'I НО применяют
методику усиления еди ничных фи гур встречных
треуt·ол ьных лос куто в, для чего ис пользуют сим­
мет ричные и несимметр ичные фигуры, взаимно
ус ил ивающие друг друга.
Показаииями к применению сочетанных фигур
являются обстоятельс тва:
455
vk.com/dentalurg


& когда нужен большой нрирост , а нет возмож но­
сти сдел ать дл инный среди нный разрез из-за не­
большой боковой подвижности тканей. fl оэто­
му образуют две фигуры, у котор ых два средин­
ных разреза в сумме равны дл ине срединного
разреза дл я необходи мого удлинения. В эт их
случанх, следовател ьно, сумм ируются продол ь­
ные удлинения и не су ммируются натнже ния
уб ыли ширины (оно дробитс�r );
& есл и нельзя взять бол ьшую дл ину среди нно1·о
разреза, т.е . мала дл ина органа, фигуры со•!ета ­
ют та к, что у них создаетсн общ ий срединный
разрез. Та ким образом, нес мотря на небольшой
разрез, получается большой прирост дл ины по
концам средин ного разреза.
Фигуры могут иметь об щий и боковые разрезы.
В резул ьтате местно- пласти•rеских операций
может быть достигнуто следу ющее :
• уд линение пове рхности кожи в апрелеленном
наnравлении;
• укорочение в опреде ленном наnравлен ии;
• конусовидное выnячивание ил и углубл ение о
нужном месте ;
• устра нен и е ко нусовидных выпячиваний;
• заме на од них тканей други ми.
Пласти ку местн ыми тканями применяют nри
укороченной уздеч ке губ ы. В эт их слу<rаих произ­
водят обмен встреч ными треутл ьн ыми лос кута ми
по методу А.А .Лимберга. Уздеч ку верхней губы
рассекают вдол ь по всей дл ине тканей и от обоих
концов ра ны выкраивают два встреч ных треугол ь­
ных симметр ич ных лоскута под углом 45-60° на
уровне сл изисто й оболочки вместе с rюдсл изи­
сты м сл оем до надкостницы ал ьвеолярного отро­
стка . После мобил изации лос кутов их вз аимно nе­
реме wают и фиксируют швами.
При значител ьном укороч ении уздечки языка
эффективно ее поnеречное рассечение. Учитьшан
подвижность сл изистой оболочки, проводят уши­
вание раны в продол ьной проекции. Устра нение
рубцовых тяже й, складок слизистой оболочки
предд верия рта также достигается путем верти ка­
лыюго рассечения их с помощью пластики
встреч ными треугол ьными лоскутами по А.А .Л им­
бергу. Дл я устранения микросто мы используют
элементы местной пл астики по методам А. И .Ев­
доки мова , Г.А . Вас ильева. Приемы пластики мест­
ными тка нями при меняют и при других опера ци­
ях: гин ги вопластике, устранении дефектов губ и
nрирото вой области (д вой ная губа, утолщенные
губы, отв исшая нижния губа).
При двойной гу бе избыто к сл изистой оболоч ­
ки на верх ней губе иссекают. Чаще применя ют
иссече ние складки сл изистой оболочки. В таких
сл уч аях под проводникавой анестезией дел ают
два полулунных сходя щихся разреза по обозна­
ченному красител ем краю избытка сл и зистой
456
оболо•f ки и иссекают ее вместе со сл изистыми
железами и подсл изистой клегrаткой. После не­
кото рой мобилизации слизи стой оболоч ки по
края м проводнт сближе ние краев раны и нало­
же ние швов (кетrу товых ил и из си нтетической
нит и), нрош ивая при этом мышечный слой. Та­
кую же опера цию (но с частичным иссечением
мышеч ного сл оя) проводят при утолщенных гу­
бах.
Операти в ная коррекuин отв исшей нижней губы
дости гается nоперечным кл инови11ным иссечени­
см ее цен трал ьного участка через все слои тканей,
сл изистую обол очку и кожу , подсл изистую ткань
и мышцу (с предварител ьн ым \1атемати'rес ким
расчетом). В этих случаях необходи мы nеревязка
губной артерии с обеих сторо н, сопоста вление
краев возн икшего дефе кта и посл ойное зашива­
ние раны (сш ивание мышцы, полсл изисто й ткани
н полкожной клетчат ки погружными швами, сши­
ван ие сл изистой оболочки и кожи швами из син­
тети ческих материалов). Формирование грубого
(нередко втя нутого) рубца в це нтре нижней губы
может быть устранено образованием двух встреч ­
ных треугол ьных лос куто в на сл изистой оболо'I Ке
и подсл изистой ткани и их персмещением с по­
следующей фиксацией швами.
16.3. Пластика лоскутами на ножке
Лоскут на пита ющей ножке - это ограни'lенный
у•1асток кожи с nодкожной жировой клетчаткой,
отсл ое нной от подлежащих и окружающих тканей
и связа нной с ними ножкой или ножкам и, через
которые осущест вляетс я его питание.
Показаи иями к применению д анного метода
пласт ики являютс я: недостаток тканей вокруг де­
фекта дл я п р оведения местно-пластичес ких опе­
ра ций; значител ьные рубновые изменении при,1е­
жащих к дефе кту тканей; созда ние контуров nо­
врежденных областей, а в некоторых случ аях и
внутре нней выстил ки (пл астика дефе кта крыла
носа с дублированным лос кутом из губ но-щеч ной
складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть вы­
кроены из тканей, непосредственно прил ежащих
к дефекту, бл изл ежащих к дефекту (rю Седилло,
Брунсу, Аббс , Лукомскому, Евдо кимову, Василье­
ву, Рауэру , Михел ьсану и Фран кенбсргу), а также
с отдал енных участков поверхности тела (по Та.а ь­
нкоци, Рауэру, Кла ппу, Лексеру, Ал мазовой , дель­
топс кторал ьн ьrе , плечегрудные и др.) .
В хирургической врактике используют преиму­
ществе нно первые два метода, так как бл излежа­
щие тка ни по своему цвету , фактуре, толщине
наиболее сходны с отсутствующим участком кожи
и сохраняют достаточную вас куляризацию, ин­
нервацию, в них функциониру ют потовые и саль­
ные железы. Эти операции непродол жител ьны и
vk.com/d entaiLJrg


дают луч ший функциональный и эстетический
эффект.
Жизнес пособ ность лоскута зависит от соотно­
шения его дл ины и ширины (это соотношение
должно быть 1 :3), а также от кач естоа ныполненин
операции, соблюде ния п равил п ре 11а ро liк и (отсло­
ения) ткан ей. Лоскут нужно вы краивать п од ном
слое подкожной кл етчатки от ко нчика до о сн ова ­
ния, чтоб ы не перссекать крове носные сосуд ы,
идущие , как пр<ш ило , в одной плоскости; он не
лолжен быть тонким.
Величина лоскута должна соотве тст во ват ь нел и­
чине дефе кта, что способствует лучшей ад аптаци и
лоскута и воспринимающего ложа, созданию нор­
мального (физиологи чес кого) натяженин тка ней.
Последнее не должно б ы т ь чрезмерным ил и, нао­
борот, недостаточ ным, оеду щим к переrибу. Ука­
занные по гре шности могут явитьсн причиной тро-
Рис . 16.4 . Методи ка выкраивания кож ного л о скута
фических нарушен ий о лоскуте вплоть до с1·о не­
кроза.
При благоприятном приживлении лоскута от се­
чение питающей ножки п роизводят на 16-2 1-й
день.
Разл ичают нескол ько видов лоскута н а ножке.
Ло скут на одной питающей ножке применяют
при индийском методе ринопласти ки (ис пол ь.зуют
лос кут на ножке со лба), при пластике губ по
Диффе нбаху, Брунсу, Израэл ю, Седилло, Абб и,
Слункой , Кос ых, Иванову, ус тране н и и дефекта
кон цевого отдела носа (лос кут из губн о-щечной
складки , подбородка) и др. (рис. 16.4, а).
Формирун лоскут, следует помнить о ро вных
его краях, утолщении его ос нован ия и исключе­
нии травмированных тканей r1ри перемещении.
Кроме того, необходимо собл юдать эстетичес кие
тр е бова ния , думать о то м, какими будут рубцы на
месте забора лоскута. Кожно-жи -
ровые лоскуты на од н ой ножке
часто фор мируют в обл асти носо­
губ ной борозды - длн устранения
дефекта nерхней ил и нижней
губ ы, нижнего века. Лоскуты из
нодн ижнечелюстной и под подбо­
родочной областей, шеи исполь­
зуют для замеще ния дефектоо губ ,
щек, в том числе при двухэтапной
пластике в сл у•rае сквозных де­
фектов . С помощью лос кутов,
ВЗЯТЫХ В ВИСОЧНОЙ , !ШСО'!НО-ЛОб­
НОЙ обла сте й , устраНfiЮТ дефекты
nек.
Ло скут на двух питающих нож­
ках. Эти лоскуты •1 аще наз ыва ют
мостовидн ыми. Наиболее рас nро­
странено 11рименение лос кута по
Лапчинекому (из тка ней подпод­
бородочной области) - длн устр а -
на ножке.
нения дефекта нижней губы. Для Рис. 16.5 . Форм ирование артериализованных лоскутов.
созда ния верхней и нижней 1·уб
а, б, н- :лаnы щ1ерании no Абб и.
vk.com/d entalurg
457


исп ользу ют забрал ьн ый лоскут 110 Лскссру: его
вы краи вают из тканей теменной области , дел ая
параллел ьн ыс разрез ы, и перекиды вают в виде за­
брала на дефект губы.
Опрокидывающийся лоскут формируют так, •по ­
бы основание его располагал ось по краю дефекта,
1ате м 110ворачивают на 18Qu внутрь дефе кта ( опро­
кидывают). Этот лос кут применяют для соэщ:�нин
внутре нней выстил ки ще ки при сквозном дефе кте
и образопания внутренней выстил ки носа , н еба , а
также rrpи фо рмирован ии вос принимающе го ложа
на :па пах переноса ножек филатовекого стебл я.
Артериаризированный лоскут - это од нослой­
ный лоскут на одной ножке, в которой находитси
крупный питающий сосуд. Лос кут из губrrо-щеч­
ной складки дол жен иметь угловую артерию, ло<.
.:
­
кут из височной обл асти - поверхностную височ ­
ную артерию, ло<.
.:
кут из затылочной области - 1а ­
тылочную артерию. Часто ис пол ьзуют артериари ­
зирооан ный лоскут с круговой артерией и неной
рта, включенными в его основание, - при плас ­
ти ке по Абби (рис. L6.5).
Артсриаризированный лоскут может не иметь
кожи у основания, а включать тол ько подкожную
кл етчатку с сосудами (лоскут на скр ытой сосуди ­
стой ножке) . Такой лоскут применяют дл я устр а ­
нения дефекта верхнего века (лоскут из тканей
лобной области по методу Монкса), при пл астике
бровей (на скрытой сосудистой ножке - по Каз а­
ньян и Конверс , Мухину). Выкроенный с волоси­
стой части головы лоскут, осноnанием которого
явлиется поверхностная височ ная артерин, подво­
днт к освеженной поверхности д ефе кта брови че­
рез то ннел ь.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из
двух од нослойн ых лос куто в, соприкаса ющихся
своим и ране выми поверхностя ми. По Кл аппу на
плече лоскут формируют в поп еречном направле­
нии, на груди - в продольном. Лоскут по Рау)ру
формируют на плече в продол ьном направлении,
на груди - в попереч ном. Этот лоскут называют
также плечегрудным и испол ьзуют дл я закр ыт ия
обш ирных сквозных дефекто в с од номомситн ым
созданием внутренней и наружной пыстилки .
16.4. Пластика стебельчатым лоскутом
Филатова
В 1916 г. акаде м ик В. П.Ф илатов дл я устранения
дефекта тканей лица (первоначально для восста­
новления нижнего века) предлож ил ориги нал ь­
ный метод пластической хирурги и - пере нос
кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с
подкожной жировой клетчаткой (круглый стебе­
льчатый лос кут) .
Филатове кий стебел ь широко примен яют nри
ринопластике, пластике век, губ, подбородка,
ще к, nри заме ше нии дефе кто в тоердого и мнгкого
458
неба, оосстановлении ушных ра ковин, дли фор­
мированин юыка и т.д., в ос н о в ном при об шир­
ных дефектах и деформ ациях.
При ис nользован ии фил ато векого стебля важно
r1 ранильно планировать отдел ьные моменты опе­
ра ции. Поставив четкий анатом ический диагноз,
следует учиты вать дан ные анамнеза, об щее состо­
яние больн о го (не обходимо обще клиническое об­
следование), конкретный nл ан операти вной мето­
дики, различные вс nомогательные мероприятия
(изготовление зубных протезов) и т.л . Перед оnе­
ративным вмешател ьством следует предус мотреть
необходимый раз мер стебл и, дал ьн е йшие этап ы
переноса стебл я, сроки вынужденного положе ния
больного , уеловин фиксаци и стебля, выбор вос­
принимаю щего ложа при nересад ках , выбор до­
норс кого участка, расnоложение рубца.
Формируя филатовекий стебел ь, нужно учиты­
вать качество кожи в тех или иных уч астках по­
ве рхности тела, оел ич ину заnаса тканей в них.
Наи более оптимальные места фор мирования
стеблн - внутренняя поверхность нлеча, пе редне­
боковая поверх ность грудной кл етки и живота.
Здесь имеется большой запас подвижной кожи с
хорошо выраженной жировой клетч аткой. В этих
случаях руб цовые изменения донорс кого уч астка
не вызывают з на• r ител ьных функционал ьных и эс­
тетических наруш ений.
Выкра и вать стебель на;r,о та к, чтобы он расnола­
ПUIСЯ nримерно nод углом 40-45° к горизонтали (в
косом направлении). Ориентиром может служить
линия, соединя ю щая подм ышечную впадину с лоб­
ком . Натяжение стебля не должно быть чрезмерн ым
ил и, наоборот, недостаточ ным. Это предупреждает
возникновение последу ющих осложнений.
Опера цию форм ирования стебля nро водят, как
11равило, с премедикацией , под местным обезбо­
лива нием. Линии разрезов намечают брилл ианто­
вым зеленым ил и метиленовым синим. Рассе кают
в начале только кожу, затем в зависимости от за­
nасо в nодкожной кл етч атки либо бл иже к будуше­
му стебл ю, либо бл иже к краю кожи, остаюшейся
на донорс ком участке . Для обес печения нормаль­
ного кровообра щения нати же ние кожи стебля
должно быть нормальным, физиологическим.
Есл и в стебле содержится много клетчатки и кожа
чрезмерно наnряжена, при увел ичиваюшемся оте­
ке могут наступ ить трофические расстрой ства (в
резул ьтате «удушения>> стебл я) с последу ю шим не­
крозом. При включении в стебел ь недостаточ ного
кол ичества nодкожной жировой кл етчатки воз­
можно << смор щ ивание>> кровеносных сосудов , осо­
бенно ве нозных. Кроме того , в середине сте бля в
свободных полостях мо гут образовываться гемато­
мы, склонные к нагноению.
В классическом варианте филатове кий стебель
формируют nри nомощи двух параллельных раз­
резов кожи с подкожной жировой клетчаткой,
внутре нние кран которых подворачи вают и сши-
vk.com/dentalurg


вают между собой в труб ку , а наружные tюсле
широкой мобил изации (отслой ки) кожи сшивают
на материнской поч ве межд у собой. Получается
<< чемоданная ручка». Простыми и достаточ но �}ф­
фекти в н ыми являются метод ы пласти ки с непол­
ным испол ьзованием дл ины ко жно-жировой Jl ен­
ты (стебля) - по Франекбергу, Ш сфтелю , Къянд­
скому, Л имбергу , Жаку, Gалону и др. (рис. 16.6).
Разл и•шют тр и вида филато ве кого стебл я :
1) обыч ный стеб ел ь на двух r1итающих ножках
(в виде •1емода нной руч ки) (рис. 16.7);
2) ус коренно-миt-рирующ ий стебел ь , ко 1щ1 од ну
из ножек сразу переносят на предплечье или дру­
гое место для пере носа стебл я к дефекту;
3) << ОСТрЫЙ» стебель - одну из ножек ср<ВУ рас­
rrл астьшают и подшивают к раневой поверх ности
u области дефекта.
Дл ина филзто вско r·о стсбJнi может быть от не­
с кол ь к их до 35-40 см. 1-><:IЗЛичают макростсбли,
средн ие стебл и и микростебли (0,5-- 1 см). По­
след н ие иснользуют для фиксации Jндоriроте зов.
При об ычном форм ировании стебля соотноше­
ние дл ины и ширины кожно-жировой ленты не
должно превышать 3: 1, при ускоренно-мигрирую­
ших методах - 2: 1, 1,5 :1. По форме круглые фи­
латовские стебл и бывают двухло пастные, т.е . на
двух ножках, прерывистые, трехло паст1 1ые
Т-образ 11ыс (рис. 16.8). четырехлоnастные (фигур­
ные).
llpи форм и ровании фил ато веко го стебля может
воз н и кат ь чрезмерное натнжение лонорскоr·о уча­
стк а. Иноrда ври ф ормиро в а н ии стебля в виде
«'lемоданн ой руч ки>> линии швов стебля и мате­
ринской nочвы совпадают, что может с тат ь п ри­
чиной трофических нарушений IЗ стебле и донор­
ском участ ке, приводя щих к разл ичным осложне­
ниям: расхожде нию швов, нагноению, частичному
или полному некрозу. Причинами та ких осложне­
ний могут быть ош ибки nла нирования оnераци и,
неправилыiЫе nропорuии тканей, те хнические
погреш ности , грубо налож енные, резко СJLа вл ива­
ющие ткани швы, а та кже интокс икаttюi, состоя ­
ние после лу•rевой ил и химиотерап ии. Иногда
возникает рожистое воспаление, связанное с вне­
дре нием стрептококкооой фл оры и снижением
бактерицидной активности кожи .
Для совершенствования филатовекого стебл я u
н астоя щее время предложе ны разные методики
er·o формирования с многоч исленными моди фи ­
кациями. Некоторые из них предусматр ивают
устра нен ие •rрезмерного натяже ния донорс кого
участка, другие -- устранение бол ьшого натяже­
нин основания п итn ю w их ножек сте бл и, совпаде­
ния линии швов стебля и материнской по•шы
и др.
В послеоnерацион ном nериоде в филатове ко м
стебле возможны нарушения крово - и лимфооб ­
рашения, притока кислорода , изменение обмена
nешсств, в то м числе ферментов. Это в едет к на-
JL ! JL !]IJ[]II
а
б
Рис. 16.6. Формирование ножек фи,1 атовского стеб­
ля.
<1 - по Лимберrу; б - по Жаку; в-по Шефтелю.
Рис. 16.7. Вид филатовекого стебля на животе .
Рис. 1 6 .8 . Фи1·ур ный трехлопастн ый филатовекий
сте бел ь.
коплению в тканях стебля недоо кисленных про­
дуктов обмена. Лечение н а пра влено на устране ние
·этих осло жнений.
Пластику филатовским стебл ем ос у щ ествляют в
н ес кол ь ко эт апов. Перед переносом ножки стебля
проводят тре нировку его сосудистой системы, ис­
пол ьзуя разли чные метод ы возде йствия: механи­
ческие, физиотера певти ческие, медикаме нтозные
и др. В резул ьтате улучшается трофика тканей ло-
459
vk com/dentalurg


скута , ус корн ютсн 11ронсссы uд апта ции ткане й
стебли, что нслст к сокращению сроков лечения .
Для тренировки сосудистой системы филатоп­
екого стебля применяют:
• механические способы , в осiюве которых лежит
rзременное прекраще ние кровотока с1 ерез од ну
из пита ющи х ножек с помощью рези новых кате­
теров, жгутов, мягких кишечных жомов, спе ! ! иа­
льно сконструированных зажимов и а1111арато н;
• хирургические методы, основанные на IlOJI HOM
ил и •ыст и • I н о м прекращснии кровотока посред­
спюм оперативных вмешател ьстi3 (надсе•Iе ние,
частичное или полное отсече н ие стебля, обши­
вание или r1рокол его и т.д.);
• биолог ические методы , в основ е котор ых раз­
л ичные способы воздействия на к ро вено с н ую
систе му стебля без его механичес ко го по врежде­
ния и наруше ния целости: ги поте р мия, тепло­
вые процедуры, У В Ч-терап и я , ул ьтрафиолето­
вое облучен ие, сол юкс, и о н офоре з, гип ербари­
ческая океиге нация (ГБО), при менен ие фа р ма­
кологических препаратов и т.д .
« Со зре в ание >> стебля, его гото uность к посл еду­
ющим эт апам 11ластики определ нют различными
лабораторными и фун кциональ н ыми методам и
исследован ий. Наиболее простым и часто приме­
няемым явлнетсн метод дл ительного механическо­
го пережатин ножки филатовекого стебля с rюслс­
дующей кл инической оце нкой его состояния
(основные показател и - цвет и те м п е ратура). На­
прим е р , теплый стебел ь, не отличающийсн по
ц вету от окружающей кожи , обладает нормал ьной
троф икой . Тепл ый, но бледный стебел ь бывае·r
при расш ирен ии артерий и некотором сужении
1Jен. Бл ед ная и холод ная кож и стебл и свидетельст­
вует о сужении артерий, вен и капилляров. Холол­
ния и синюшная кожа озн ач ает сужение артерий и
расширение вен и ка пилляров. П ри отсутствии
эт их симпто мов после 1,5-2 ч пережат ин возмож­
но проведе ние последующих этапов пл а ст и к и .
Сроки << созреван ия» филатовекого стебля зu­
висят от его величины, соот н о шения дл ины и
ширины, метода миграции и составляют в сред ­
нем 3-4 нед.
Пересадку ножек филатове кого стеблн осущест­
нл нют << Гусеничным ша1·о м>> (шига ющий метод),
ускоренным шагающим методом с прел вар ител ь­
ным приживлением к п релпле'!Ью (В.В.Парин)
ил и через кисть, nшивая е го u обпасть «анатом и­
ческой табаке рки>>, т.е . м ежд у большим и указате ­
льным пмьцами. При эти х методах эта п форми­
рования стебля сочетается с од номомситным под­
шиванием его к дефе кту .
Отсечение ножки филато вско1 о стебю1 следуе т
производ ить с и з б ы т ком подкожной жировой
клетчатки (методика << заточ еi!Iюго ка рандаша>>)
либо деэп идермизироuать окаймляющую полоску
кожи кон цевого отд ела (0,5 см). Укази нные прие-
460
мы способствуют лу•1шей НJ.
.ta
iпuuии ножки лоску­
та и воспринимающего ложа. Нанбол ее эффе к­
тиrшым металом форми ро u а н ю1 uосп рини."v1аюше­
.-о ложа следует считать использован ие язы каоб­
разиых rюлуовмьн ых опрокиды ваю1I!Ихсн лоску­
тов, кото рые целесообраз но подши вать к то й сто ­
роне стебля, где рас поJiоже н с ред н и й шов.
Эта п расплас ты нан ин стебля включает не то.1 ь­
ко распластыван ие стебл я (нельзя понимать это в
буквал ьном смысле), но и фор м ирова н и е различ­
ных органов (1юс, у шна я ра ковина) и анатомиче­
ских областей.
Ф. М . Хитро в предложил ориги нальную метод и­
ку ри нопластики сдвое11 ной лентой из круглого
филато13СКоi·о стеблн с п очт и полным уд алением
подкожной жировой клетч атки . Этапы этой мето­
дики (рис . 16.9):
• ф ор мируют круглый стебель u облаr.:ти нижних
отдело в наружной поверх ности грудной клетки
с переходом на перед нюю поверхность живота
из кожной ленты размером 1 Ох24 см;
• с1 срез 3-4 нед после первого эта па мигрируют
стебель. М и грацию диетал ьнаго конца стебля
осуществля ют в область первого межпястного
нромсжутка кисти ил и в область нижнего мета­
физа предплечья по тако му же способу, т.е . под
отсла и вае мый нзы кообразный лоскут;
• r.:пустн 3 н ед после выпол не ния второго этапа
при услов ии ГJ1 адко1·о п рижи вп е н ия и проведен­
н о й тренировки стебля под отслое нный языко­
образный лос кут 13 обла сти корня носа подшива­
ют ко нец филато векого стебля, с площадки ко­
торого удм яют участок кожи, рав ный по форме
и величине отслоенному лоскуту у ко рня носа;
• одном омент н о формируют все отделы носа. Пи­
та ющу ю ножку стеблн отсекают от руки на 21-й
день Iюсле предыдущего эта па и стебель при­
поднимают кверху. И сс екают рубцы на задней
поверхности стебля и по линии приживпения
его к крuя м кожи в области корн я носа. Стебель
риспласты вают в полосу кожи . Рансвая ПС!'r.t\)'1-.
.­
н ост ь его приобрет<iет бороздчат ы й вид. На
гре б н е каждого возв ышения между боро здами
имеется плотный бессосудисты й рубе ц, под ко­
то рым находите>! сJюй неизме ненной полкож­
IIОЙ жировой КJ 1етч итки . После иссечения этой
клетчатки раневая поверхность рас н:1 астан ного
сте бл я покрыта то нким сл оем клетчатки с мно­
жественными кро 13оточащими точ ка ми и ясно
видимыми извит ыми сосудами. Э ту полосу кожи
персгибают поперек на уро вне распо.1 оже ния
крыл ье в и кон'Iика носа. По краям кожи дефек­
та носа и на верхней губе производят разрезы по
линиям рас положе нии основuний бо ковых сте ­
нок, крыльев и перегородки носа. Для нерего­
род ки носа на верх н ей губе делают углаобраз­
ный разрез вершиной угла кн изу; О'!ер•1енный
у• 1 асто к кожи приподни мают кверху.
vk.com/dentalurg


Рис. 16 .9. Этапы форм ирования носа по Хитрову.
461
vk.com/d entalurg


Взявш ись ш1л ьцами об еих рук за ко нцы ли11ии
перегиба дублированной площадки , сгибают се
продол ьно, придавая ей аркаобразную форму.
При этом на задней поверхности дублированной
площадки появляется продол ьная складка кож и и
отчетл иво вырисовы ваются контуры крыл ьев ко н­
чика и пере город ки носа. Из кожной складки на
задней nоверхности площадки форм и руют перего­
родку носа. Дубл ированную площадку кожи спус­
кают к края м разрезов дл я основан ий боковых
сте нок, крыльев и кожной перегородки носа. За­
тем кран кож и дубл ированной площадки сшивают
с края мн разрезов кожи , nроизведе нных дл я ос но­
ваний крыльев и боковых стенок носа, после •rего
форм ируют кожную перегородку носа.
Эту маниnуляцию обязательно начи нают с того,
что кожную складку , образующуюся на внутре н­
ней nоверхности дубл ированной nлощадки, захва­
тывают хирургическим nинцетом на том уровне,
где кожная nерегородка nереход ит в кончик носа
(и на глубине 1,5-2 см), nосле чего подтя гивают
ее кnереди и кверху. При этом отчетливо видны
ко нчик и крылья носа с то нким и симмет ричным
r1е реходом конч ика в перегородку носа. Уде рж и­
вая nинцето м складку кож и, накл адывают матрш.L ­
ные, nетлеобразные швы-держал ки у сам ых кон ­
чиков пинцета , направляя выкал сююзь наруж­
ную кож ную nоверхность nлощад ки к средней ли­
нии на том же уровне. Та ким образом накладыва­
ют по од ному шву с nравой и левой стороны от
захваченной nинцетом складки кож и. Затем ниж­
ний свободно свисающий конец складки вытя ги­
вают nинuетом кпереди к края м ра невой nоверх­
ности намеченного ос нования для кожной перего­
родки на верхней губе. Асс истент натя гивает фор­
мируе мый нос за наложенньrе швы-держал ки 1:10
вре мя всех nослед ующих маниnуляций созда ния
nерегородки носа. Если эта складка не вьпяги ва­
ется , то следует сделать попереч ный разрез всей
тол щи складки, нач иная снизу и до точ ек нало­
ж енных петлеобразных швов-держалок.
Конен кожной перегород ки nодш и вают к краям
намеченного дл я нее ос нования на верхней губе в
следу ющем поряд ке . По сред ней линии выведенной
кnереди складки кожи вы полю1ют разрез до уро вня
необходимой высоты кожной перегородки. Первый
шов накладывают на края кожи nере городки от кон­
на произведенного разреза к кран м кожи углаобраз­
ной раневой поверхности на верхней rубе. Избытки
дл ины кожной пере городки nооче редно иссекают и
накладывают швы у ко нцов этих разрезов с края ми
кожи на губе у кон цов углообразного лос куr:.1, вы­
крое нного на верхней rубе , и края кожи rrсреюрод­
ки сшивают с края ми этоr-о углообразно1·о лос кута .
Избыток кожной складки HC:I верхней nоверхности
nлощадки отсекают. Возникающую в дальне йшем
раз ницу п окраске пересаженного филатооскоrп
стеблн устраняют диэпидерм изацией (Л .М.Обухова,
В.И .Заусаев) .
462
16.5. Свободная пересадка тканей
Для устранения различных дефектов лицевого
скелета и мягких тканей лиuа в хирургической
сто м атологи и широко применнют свободную пе­
ресадку тканей . Ра зли•rают rrерссадку собственных
тканей ч елов ека - аутотра нсnлантания; п ерес алку
ткп ней от другого индивидуума - ап лотрансплан­
та ция; nересадку тканей от ге нетически иде нтич­
ного человека - изотра нсплантация; пересадку
тканей живот ного человеку - ксе нотрансnланта­
ция; вживлен ие искусстве нных материалов - ме­
талл ических, биоматериалов и др. - эксnл ант<�­
!lи н; nересадку нежизнесnособноrо тра нсn,lанта­
та , который выполняет рол ь каркаса и сти мулиру­
ет образование новой ткани, - аа лостатическая
тра нснлантация . В обшей хирургии существуют
другие виды nересадк и, не nри меняе�rые в восста­
новительной хирургии лина.
Лучшим по способности nрижи вления сч итает­
ся аутапластически й метод. Ус пех его ос нован на
том , что ткань, отдел енная от организма, никогда
сразу не гибнет, а изиестнос время сохраняет жиз­
несrюсобность. Перенесенная на новую nо•шу,
она не тол ько остается живой, но и приживаетс я.
Од нако nрименен и е метода в известной степени
огранИ'Iено, так как запасы пластического мате­
риала при аутаnластике невелики. Кро ме того, бо­
льному наносится доrюл нител ьнан травма при
взятии ткани с дон орского участка.
Весьма усnешны nересадки ткане й, вз ятых от
людей, идентичных в ге нетическом отн оше нии,
наnри мер от од нояй цового бл изнена.
Аллогенная пластика - это пласти ка тканей и
органов от од ного организма к другом у того же
вида. К сожалению, несмотря на мноr·ие сrюсобы
снижения анти ген ной активност и чужеродных
тканей, вередко nоn ытки nересадки органов
оканчиваются неудач ей из-за белковой несовмес­
тимости тканей. Лучшим материалом нв"т яется
ткан ь, взятая от трупа, а не от жи вых орrанизмоu,
так как анти1·енные свойства труп ных тканей ме­
нее выражены.
Ксеноген нан пересадка тканей - п,1аст ика тка­
ннми, взяты ми у живот ного для человека, u насто­
ншее время широкого Примененин не имеет. Он1:1
исnользуется в ос новном длн стимуля uии ре гене­
раторн ых способностей тканей, окружаЮlllИХ Jе­
фект.
В настоя щее вре мя бол ьшое распространение
получила эксплантация ·- вживл е н и е нсживых
материалов - ПJiастмассы, мстЗJr.'r а, углеродистых
ко мпозито в, биоматсриалов и т.д . Эксnлантаты
(имплантаты с биологи•rеской то•r ки 1рения) мо­
гут ПрИЖИ133ТhСЯ И ПЖИ ВаТhСЯ.
В качестве тканей для пере садк11 исnользуют
кожу, подкож ную кл етчатку, фас uию, с:вяжи,
сл изистую оболоч ку, �ьrшцу, хря щ, кость, нерв,
сосуд, ко мб инирован ную ткан1,.
vk.com/dentalurg


Свободная пересадка кожи явлиеТС}I од ним из
перспекти вных методов пл аст ической хирурги и.
В настоящее uре мя известны три вида пересад ки
кожи в зависи мости от толшины лос кута.
Первый вид
то нкий кожный лос кут
(К.Т ирш) толщиной до 0,5 мм - предсташн1 ет
эп идермальный слой и верх ний слой собстве нно
кожи - ростковы й. Здесь мало эл астичес ких во­
локон. Эт и лоскуты подвергаются сморщиванию
вследст вие рубцевания подлежащей ткани.
Второй вид - расщепленный лоскут кож и тол­
щиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 16.10). В расще плен­
ный лос кут включается еще и часть эластических
волокон сетч атого слоя кожи. Этот лос кут стал и
широко 11рименять, когда появил ись с11ециальные
де рматем ы различной конструкци и (ПеджетСJ., Ко­
локольцева, Драже, НИ ИЭХАи И с руч ным приво­
дом и т.д.) (рис. \6.11).
Третий вид - толстый лоскут толшиной свыше
0,8 мм, он ВКЛЮ'1ает все слои кожи. З1:1живле ние
(эп ителиза цин) до норского уч астка при Iняти и
то нкою и расще пл енного кожного лос кута проис­
ходит за счет рюрi:lста ния эпител ия де ри впов
кожи (с1:1льные и потовые железы, волося ные фол ­
ликулы). После заимство вания полносJюй н ого
кожного лоскута донорс кий участок требует плас­
тического замещен и я.
Применение разл ичного вида лоскута имеет
свои показан ия. При nересадке кожи жизнеспо­
собность лос кутов и завис и мость от их толщины
различны . Лучше всего приживает тон кий лос кут
и хуже -толсты й.
В каждом сл учае хирурги должн ы учиты иать,
какой способ выгод нее nрименить. Дл и закрытия
ран лица чi:lще всего используют рас щеnленный
кожный лоскут, в полости рта - тон кий лос кут.
Кожная пласти ка бывает перничной, вторич ной
и в виде пересадки кожи на гра нуляции.
Перви•шая кожн1:1я пластика предус матри вает
свободную пересадку кож и на свежую рану после
острой травмы ил и на послеоперационную рану,
сопровождающуюся бол ьшой потере й кожи. Пер­
nичнан свободная кож ная пластика нередко ивля­
етсн соста tJной частью комб инирован11ых восста­
новительн ых операци й. Она может со•Iстатьси со
все ми вида ми ко жной плас тики .
При вторич ной свободной кожной 11ластикс
кожу 11ересажи вают на ран евую поверхность, об­
разовавшуюся посл е иссеч ения разл ичных •·р<:lН У­
лирующих ра н. Грануляции должны быть удалены
nолностью. Сnобод ную 11 ере садку кожи чаще при­
меняют при лечении ожо го в. На лицо и шею, как
nравило, nересажи в а ют кожу в вил.с сди •юго ;юс­
кута по фор ме и размеру дефекта .
Пересадка хряща . В целих контурной ил и оrюр­
ной плас·rики в практике восстановительной хи­
рургии широко применяют хрн ш. Хрн ш являетl:и
хорошим пластически м мате риалом, та к как ле 1·ко
обраб<пы ваетсн ножом и имеет особые бионо•-и че-
!r
1
1
Рис. 16 . 10. Пластика лица расщепл е нным кожн ым
лос кутом.
Рис. 16.1 1 . Забор ко жного лос кута эл ектропе рм<по­
мом .
скис свойства (бессосудистаи тка�1 ь, r1 ита ющаиси
путе м диффузии тканевых соков) . Обменные llро­
цесс ы в хряще малоактивны, и он достаточ но
ус-1 ой чив к инфе книи.
Пластику хрящом применяют для устранения
се;uювидной дсфор ма uии спинки носа (рис . 16.12),
д�фекта нижнего края гл азн ицы, ШlЯ контурной
пл астики лица и тл. Как праиило, исrю.1 ьзу ю·1 рс­
бсрный хрящ, лу•1шс из YI J ребра, так как он более
досту11ен для взятия и имеет вел ичину ;ю 8- 12 см .
Хорош ий эффе кт даст nересадка тру11 н ого хряща .
Он облаJLаст маловырuженным анти генным сво�iст-
463
vk.com/d eпtallJГg


а
Рис. 16. 12. Восстановле­
ние кр ыла носа по Сус­
лову.
а - методи ка опер,шии
(схе ма); б - бол ьная до
операции ; u, г-:паnы оnс­
р<J ции.
вом и поэтому редко рассас ьшаетсн . Замороженные
и JJ Иофилизированные (высушенные) в вакууме Хр}l­
щи рассасы ваютси нес колько чаще.
Костная пластика челюстей, особе нно нижней,
11редставл яет определенные трудности . Это свюа­
но со следу ющим и особенностя ми:
А нижняя •t елюсть - это саман подuиж нан кост ь,
имеет тонкодиффере нцированные функнии:
она участвует в разговоре, дыхан ии, жевани и,
мимикt:;
464
А ее движениs1 наибол ее сложные - шарн ирные и
возвратно- nоступател ьные;
А челюсти япляются носителями Jубов, котор ьtе
свнзаны с ними и с внешней средо й. Поэтому
раз витие патологических пронессов в их области
усугубляет послсо псраl!ионное течение.
Чаше производят костную пластику нижней
челюсти. В завис имост и от сроков проведения
разл ичают первичную и втор ичную костную
пластику.
С помошью перви чиой кистной пюстики заме­
lllают дефе кт сразу посл е травмы и.1и удал ения
доброка•,естве11ной опух оли нижней челюст и.
Вт оричиую костиую пластику осуществляют че­
рез оп ределе нный срок nосле образования де фек­
та, обыч но не ранее чем через 6-8 мес.
При кост ной пластике необходимы анализ де­
фекта и четкое IIJШ нирование его устранения. По­
сле вы полнения анализ а с,1едует ре шить, откуда
будет юят тра нсплантат и какоИ 13еличиньr, какой
способ фиксации будет использова н.
Важнейшим моментом в ус пехе костной n,ыс ­
тики ивляется наде жность фиксаuи и тра нсn.1 ан­
тата к ко нцам фрагментов собственной челю­
сти . Для этого п концах фрагментов и в транс­
пла нтате
выпиливают различ ные << За мки>> .
Тра нсплантат может быть также уложе н внак­
ладку, враспор и т.д . Закрепляют фpar:vJ eHTbl ,
как правило, на костным швом, титановыми ми-
нипласти нам и; nрименяют внео•JаговьJ Й остео-
f
си нтез ап парата ми Рудько , Збаржа, Берналско -
�
го, Панчохи и т.д .
Для приживп ения трансплантата необходим
Jюкой нижней ••елюсти - иммобил изаци я. Она
дости гается различными сrюсобами - как внут­
ри- (ал юм иниевые проволочные шины, ка ппь1,
шина Ванкевич и т.д . ), так и внерот овы ми апnа­
ратами.
Аут апласт ика нuжией челюст и применяется
наиболее широко . При оперании важ ное значе­
ние имеют фор мирование вос11ринимаюwего
ло жа , удаление рубцовых тканей, нскротизиро­
ванных и склерози рава нных участков кости по
ко нцам дефе кта , а также изоляция его от nоло­
сти рта . дутотрансплантат должен быть взят в
соответствии с ф ормой и размером дефе кта.
При нято сч итать наиболее нелесообра·3Ными два
места взят ин транс пла нтата : ребро (У, Yl, У\1) и
гребешок подвздошной кост и. Ребро берут либо
во всю тол щу, либо расщепленный (облегчен­
ный) саженец. Есл и нужен изгиб в области nод­
бородка, луч ше брать гребе шок 110дюдо шной
кости.
Имеется нескол ько методов аутапл аст ики ниж­
ней челюсти - по Кабакову, Павлову, Никандра­
ву, Бернадс кому и др.
Посл е приживленив транспла нтата в нем про­
исходят биологическан перестройка и регенера-
vk.com/d entalurg


ти вныс rJ роцсссы. Сте н е нь послед них за висит от
ф ункни и тра 11спла нтата. Через 15 дней после llе­
рссадки Шl '! И!Jаетсн де стру КLL И Н кос ти, достигаю­
шая апогея к ко н цу 2-ro мсснца , затем на•Jинают
преобладать ре г ене ратив ные проuес<.:ы. l<.остн ый
транс шrантат уплотннстсн и утолщается.
При аутопересад ке кости имеются сJ i слу ющие
недостатки: не ucerдa удаетсн получит1, массивны й
транспла нтат ; труд но смодел ироnат�-> транспла нтат
НуЖНОЙ фор м Ы ; Н С\ HOCИTCSI дО!lОШ!ИТСЛ J, НаЯ трuн­
ма боЛI,ному.
Аллопл аст ика N и .жнеu челюсти н а ибол ее Jle·r ат,­
н о разработа на Н.Л. Плотн иковым, котор ый n р ел­
ложил лва ва р и а нта аллопластики: од номо�1сrп­
ную рсJекцню и остеоnластику и вторич11у1о ко<.:т­
ную nласт ику. В качестве материала применяют
;r иофил иэированные трuнснла нтатьr - нижнюю
челюсть ил и бедренную кость, взнтые у тру11а , Jа­
морожен ную JLO -70 "С и высушенную в ва ку уме
при те мпературс -20 "С . Хопод зна•1 ител ьно сни­
мает анти 1·снные сr:юй <.:тва тра нспла нт�па . Косл, в
а м n ул а х может хранитьсн nри ко мнат ной те мrJсра­
турс дл итсю) нос вре мн.
С yCJJexoм также применнют консе рвированную
0,5 % раствором форм ал ина труn ную кость. Ра:!­
личные способы консер13аuии трупной кости лают
но·3мож н ое1ъ применяп, ортатоп ические траl!с­
нл uн таты , т.с. част и кост и, идентичные rю анато­
мическому строе вию отсутствующим. Исnо.'l
l>
:�у ют
также ОрТОТС)I] ИЧССКИе Tpai-JeJIJJai-ПllT bl , 1\ЗНТЫе С
височ во-нижнечелюстным суставом , кото р ы е нo­
JIIOШIIOT одновременно восстановить не ТОJJько
нижнюю •rслюсгь, но и сустаu. Тем самым удается
добиться зстстическоr·о и фу11книональноrо эф­
фекта r1ри К О J Ше вых дефектах нижней •rcJJ юcпt
(Н.А. Плотн иков и А.А . Никити н).
В nocJJCJLHИc годы многие хирур1·и стал и от ка­
Jыват ьс я от <UJлопласти ки нижней ч ел юсти лио­
филюироваi!НОЙ костью в связи с р азnит и е м rrpи
этом осложне ний (рассас ывание т ра н с п л антата
бе'3 за менtени я новообразовuнной кос·1 и, воспал и­
тел J,J JЫЙ 11роцесс , образован ие ложного суст ава).
Это посл ужило причиной более частых обраще ­
ний к uутоrrластике или эксплантации.
Свободпую пересадку фасции и<.:поль·!у ют как со­
ста в н ую •rac-1 ь опера ни и 11ри параличах мими•rе­
с кой мускутпуры (миопластика, комбиJJИронан­
!IШ·I мио- и фасниопласти ка , rrpи методах ;l инами­
•J еского и стати ческо т 110двеш иванин). В
·л их
случаях чаще nримею1ют аутафрагме нт nередней
фас н ии бедра. Консервированная ф ас LL ин может
быт1, испол ьзоu<нtа для ко нтурно й пласти ки при
1·смиатроф иях лица.
Свuбоd11ую пересадку сл изистой оболочки il pимc­
IHIют для зnмсщсвия Jrефектов и дсформ<щий век,
110лости рта . Сл из исту ю оболоч ку зuимствуют со
щеки или 1111жнеi1 губы.
Свибодную пересадку .>!cupoвoil ткани выnо:1 ннют
очень редко, так как после пересадки '.:iTH ткань
знач ител ьно уменьшаетсн в размер�rх, nри это м
нередко разв и вйются рубцовые п ронессы .
Свободную пересадку нервов с ус nехом испо.1ьзу­
ют nри параличах м и м и чес ко й мус кулатуры
(Л.И.Нсробссв).
Свобоdиал пересадка кoмбunupoвmtllьtx тра нс­
плантатов.
Комбинированными
нюы ваются
трансплантаты, состоящие из разнород ных тка­
ней , пересажи вае мых ед и ным бл оком. Пример та­
кой пересадки - пласт ика дефекта 110cu частью
)'JJIIIOЙ раковины (см. рис. 16. 12).
rз последн ие годы в восстановительную хи­
рургию внедрен ы методы пересадки комбиниро­
IJа llных трuнсnлантатов (включающих кожу .
rю_г�кожную клетч атку , мышцы, а 11ри необходи­
мости И KOCTIIYIO ТКаНЬ) С Гi рИМСНСI!ИеМ М И К р О ­
<.:ОСУЛИСТЫХ анастомозов (А. И .Неробсеu, Мак­
Кесн). Длн ко н т у рной п,тастики испо.1 ьзу ют
ф(lсциалыrо-жировые и кожно-жировые лоску­
ты. Сл ожн ы е кожно-мышечные и ко жно-жиро­
ные тра нсплантаты с исnользован ием микросо ­
су;�истой хирургии находят nриме нение даже
11ри nластикс челюсте й .
В различных отделах лица и •rелюстей дефекты
и дсформааии , весьма разные rю своему проис­
хождению, но сходн ые 110 форме . устраняют сnо­
собами, включающими осно uные 1rринuипы пл ас­
тики: м естн ы м и тканями, Jюс кута:.t и на ножке ,
Филатовеким с тебл ем и свободной псресuд кой
·rканей.
16.6. Хирургическое лечение
деформаций челюстей
Дефе кты и деформации чел юсте й с оставл яют в
среднем 4,5 %. Это, ка к правило, фор м ы nроя нле­
ний раз нообраJн ых изменений лице nого и мозго­
rюго •1ерепа, которые могут иметь как врожден­
НJ,J Й характер (n ре·�ул ыате воздействия ра злич н ы х
1 1атологических фа кторов в период развития пло­
да ), так и 11риобретсн ный - после травмы, воспа­
лительных заболеваний и т.r1 .
Анатом ические, функциональные и эстетиче­
ские изменения при деформаllинх лиLLевого •repe­
rJa иtiOГJL<l резко вл ияют на поведение nострада в­
шего в обществе. Такие люди ста новятся ·Jа \1кну­
ты м и , малооб rцительными, подозр ительными, с
JJOCTOШI HЫM •tу вство м уtнербности всл едст вие на­
рушений фу нкций жевания, ре чи, дыха нин, ми­
мики. Эстетический недостаток может явиться
rJpИLIИHOЙ развития вторичной невротической ре­
<r кции, nоэтому пробле мы мелицинекой реабил и­
та нии, включаюшей операт ивное вмешател ьст во,
мс;Lикаментозную те рапию, ф изиотераn и ю . nри­
менение методов психотерапевтической коррек­
llИИ, и СОLLИалi, ной реабилитации людей с Jубоче­
люслrыми деформаниями должны решаться ком­
ПJJ сксно .
465
vk.com/dentalurg


Рис. 16.13. Чре зме рнос развитие н ижней •1слюсти.
<1 -до операции: б - после операци и.
Рис. 16 . 14. Н ару ш е ние прикуса при '!рсзмер!юм раз­
витии нижней челюсти.
3-ДО Ollep<I
I
LИИ; б- !IOCJie ОПер<t UИИ.
Различают следующие ос новные виды наруше­
ний, котор ые могут набл юдаться в различных со­
четаниях:
• верхняя гиперплазия - чрезмер ное раз витие
верхней челюсти (макро- ил и прогнатия);
• нижняя ги перплазия - чрезм ерное развитие
нижней челюсти (макро- ил и прогнатия);
466
• увеличение обеих челюстей;
• верхняя гипоплазия - недо развитие верхней че­
люсти (микро- или ретр огнати я);
• нижняя гип опл ю и я - недоразвитие нижней че­
люсти (микро- ил и ретро гнатия);
• у меньшение обе их чел юсте й;
• открытый и глубокий при кусы .
Частицы << Макро>> или << МИКРО>> в привсде нных
те рминах обозначают увеличение ил и уменьшение
псех ра змеров челюсти , а приста вки << Про•> и << рет­
ро>> - изменение соотношения зубных рядов в са­
гиттал ьном направлении тол ько по фронтальном
отделе при нормальных размерах д ругих отделов
челюсте й. Прогнатию и ретро гнатию расс м<:прива­
ют ка к аномалии, связанные с нарушением поло­
жения чел юст и от нос ител ьно основания черепа.
Значител ьно усложняются зад ач и лечения при
с о• 1 е танн ых несиммст ричных деформациях лице­
•юго скелета, вызван ных в рожд енно й гипер- или
гипоплазией тканей ч ел юстно-л и цево й области в
результате синдрома 1 и l1 жаберных дуг (отокра­
ниосте ноз ил и гем ифасuиальная микросомия).
Зубо•1ел юстные дефор мации и аномал ии ле­
чат ортодонтическими и х и рур г и ч еск ими спосо­
бами.
Возм ожности ортодо нтических меро приятий у
взрослых ограничены зоной зубов и ал ьвеолярно­
го отростк а (Х.А. Калам каров, Л . С . Перси н). Гене­
т и • I е ские отклоне ния устра няют в основном хи­
рургическим 11утем.
Длн о п р едел ения показа ний к ортодонтическо­
му ил и хирургическому ле'!ению, а также к Iюз­
м о жно м у их соч ета н ию необходимы тщательное
обследо ван ие пациенто в и сов местная работа ор­
тодонтов и хирур го в . Следует четко диагностиро­
пать форму деформации (со•1етанная, изол иро ван ­
ная), оп редел ить характер нарушения прикуса,
сте пень смещения зубных рядоп в различ н ы х
плоскостях, произвести расчеты на тел ерентг е н о­
гра ммах и моделях нрикуса. Необходимо изучить
форму и контуры л иuа, состояние мышечного ал­
п а рата , височно-нижнечелюстных суста во в.
После комплексного обсл ед ован ия п аци е нта
оп редел яют методы оперативного в м е ш ател ьства
(остеотомия или межкорт и к аль ное расще пле ние),
фи кс аци и костн ых фрагментов, им мобил изапии
челюст и в послеопера ционном 11сриоде и дру гие
тех нические детал и оперании, а также ортодонти­
ческие, ортопед ические леч е б н ы е мероприятия.
Необходимо соста влять индивидуальный план ле­
чения больного.
Хирургическое ле•1сние целесообразно осущест­
влять у людей не моложе 17-18 лет, так как к
:ло м у периоду жиз ни формиро ва ние косте й лице­
вого скелета и мягких тканей в осно в ном уже за­
канчивается. К тому же большее число зубачелю­
стных деформаций в детстве обусловле но д ис про­
порциями роста и развития зубачел юстной систе-
vk.com/d entalurg


мы. К воJрасту 17-\8 лет •.асто происхолит само­
ре гулн ция прикуса.
В тех сл у•I351Х, когда у пациентов имеется хоро­
шо ад аптирова нный прикус с фиссуро-бутрко­
вы м контактом многих зубо в-анпгон истов, про­
изводят операции без измененин ос новы (базиса)
чел юстей. Применяют подсадку мате риалов п виде
контурной и опорной пластики. Длн этого исгю­
льзуют хрящ, кость, свободно пересаженные мн­
кие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой ,
фасцию и т.д .), а также различные инородные
:
ж­
спл антаты (импла нтаты).
В хирур1·ическом лечен ии деформаци й и анома­
лий раJвития лицево1 о скелета особое значе ние
имеют кост но- пласт ические операци и, при кото­
рых должен осушесптнться ко мнлексный !lодход
к исправле нию зубач елюст ных деформаций.
Оперативные вмешательства при дефектах и де­
формациях нижней челюсти . При дефе ктах и де­
фор мациях нижней чел юст и следует оыделять
оперании на альвеолярном отростке, на теле н иж­
ней челюсти в пределах зубного ряда , в област и
углов и нетве й нижней челюсти , u также О11Сраuи и
на мыщслковых отростках нижней 'Iелюсти.
Опериции на ал ьвеолнрном отростке IIРО!Юдят
п ри наличии ада птации прикуса в области же вате­
;,ьной груп11ы зубов и отсутствии смыкания в пе­
ред нем отделе зубного ряда .
При 011ерациях на тел е нижней челюсти испо­
льзуют различ ные методы остеотомни (вертикал ь­
ная , ступенеобразная, скол ьзя щая и др .) и остсо­
эктомии (клиновиднан, пря моу гол ьния и др.) . Эт и
методы имеют некоторые недостат ки: необходи­
мость удаления зубов; часто избыточное обраюва­
нис мягких тканей в шечных областях и, следона ­
тел ьно, одутлооатости лица; воз можно rюврежде­
нис сосудисто-нервного пучка нижней чел юсти;
неиJмен11ость нижнечел юст ного угла и недоста­
точ ные условия дш1 ре генерации фрагментов. Это
место не вс егди выдержи nаст физиологическую
нагруJку при функции нижней челюсти, что явля­
ется причиной возникнооен ия осложнений в виде
от крытого прикуса .
Наибол ьшее рас п ространение получ ил и опера­
ции о области угла и оетви нижне й челюсти в
нидс вертикальной или горизонтальной остео­
том ни (А.Э .Рауэр, А.А.Лимберг, В.Ф. Рудько,
Г.Г .М итрофа нов, В.А . Богацк ий, Obwegessc r, Dal
Ропt). В н а сто я ще е времи большинство специали­
стов отдают предпо•1те ние nроведе нию плос ко­
стных (межкортикальных) остеотомий в обл<J.сти
угла и ветви, при кото рых созда ются знач итель­
ные площад и соrrрикасающихся (раневых) повер­
хносте й костных фрагментов, сохра ю1 ется соотно­
шение височио- нижнечелюстного сустава, сокра­
щаются сроки лечения, набл юдается хороший ре ­
зультат (рис. 1 6. 1 3). Укази 11ные метод ы в какой -то
мере уни версальны, та к как применяются при
различ ной патологии - недоразвити и ил и чрез­
мерном развити и нижней челюсти, открытом или
гл убоком прикусе и сочетании эт их фо рм наруше­
ния прикуса (рис. 16. 14).
Оперативные вмешател ьства при дефектах и
деформациях верхней челюсти. Деформации вер­
хней челюсти могут проявляться нарушением ее
нормальных раз меров и неправильным положе ­
нием. При прогнатии ил и чрезмерном ра звитии
верх ней челюсти применяют хирургичес кие опе­
рации, заключающиеся в частичной резе кции
челюсти (В.И . Гу нько) .
В тех сл учаях, когда фро нтал ьные зубы не пред­
ста вляют фу нкционал ьной и эстети ческой ценно­
ст и, воJ можн о их удаление с корригировuнием
выступающе го участка альвеолнрного отростка
или проведе ние операции фрагме нтарной остео­
то мни перед него отдела верхней чел юсти. После
удале ния первых премоляров с кл иновидной ил и
пря моугольной резекцией костной ткани выпили­
вают и персмещают кзади ал ьвеолярный отросток
с нахоJlя щимися 13 нем фронпui ьн ыми зубами. Хо­
ро ший эффе кт дает ком!lле ксное хирургическое и
ортодонти•rеское лече ние при де фор мациях верх­
ней челюсти, в том числе метод ос;шбления кост­
IIОЙ структуры путе м множестве нных перфораций
с вестибул ярной и небной сторо н - ком пактосте­
отом ия (А.Т .Титова). В этих случаях проводят ор­
тодонти•lес кое персмешение зубов верхней •Iе.тю ­
сти кзади по принципу А.Я .Катца . Это позволяет
нсреместить нижнюю челюсть и создать более
острый угол нижней чел юсти путем иссечения
корти кал ьного слоя кост и внутри и снаружи - де­
корти ка ции.
Для устра нения верхней ретро- и микрогнатии
в настоя щее вре мя разработа ны операции по пе­
ре мещению кпереди всей средней зо ны лица од­
номоментно (В.М.Безруков, В . П . И п п ол итов). Это
позвол яет в большей сте пен и устра нить деформа­
цию средней зоны лица и имеете с перемещением
кост ного фрагме нта синхронно смещать кпереди
хр51 щевой отдел носа, избежав его втор ич ной де­
формации. Дл я предот враще нин смешения верх­
ней челюсти кзади между бугром верхней челюсти
и крыло видными отростками ос новной кости вво­
дят кост ный трансплантат.
Кроме того, с успехом flриме няют од номомент­
ные операти вные uме шател ьства на костном ске­
лете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков,
В.П . Ипполито в) , а также контурную пласт ику
при деформациях челюсте й, которая в основном
показа на дл я устра нения остаточ ных деформаций
и повыш ения эстетического эффе кта лечения.
Оп ератиuные вмешательства по поводу анкилоза
височ но-нижнечелюстного сустави и контрактуры
нижней чел юсти рассмотрены в гл авах 11 и 12.
vk.com/d eпtallJГg


Глава 17 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Имплантация по ранее приннтой между народ­
ной классификации от нос ится к аллотрансплан­
тации, 110 новой - к экспланташш. В месте с 1ем
в зарубежной литературе полиуюн:я термином
<< имплантацин» - особе нно в отно шении "J уб­
ных коi iструкций. В хирургической сто матоло­
гии можно условно выдел ить зубную и чел юст­
но-л иневую имплантацию.
Импла нтацин имеет доп су ю историю, и се рll l­
витие в разные периоды было связано с примснс­
нием разJIИ'!НЫХ материалов. Физи•Iеские, хими­
'Iеские и биологические свойства аллотрансllnан­
тирусмых м�л ериалов - металлов, плас тм а сс и
других часто опрсдслнли неаде кшп ную остеоин­
те i·рацию и неприживле ние в тканях, были причи­
ной недостатков оп ераций и неудач. Это не 110-
зволяло долгие годы внедрить метод имплантации
в врактику хирургической сто матологии. 13 40 -е
год ы ХХ в. nоя вились фунл.<1ментал ы1ые иссл ел.о­
ван ия по имп;1антации: в нашей стране - по 'Iе­
люстно-л ицевой (созда ние имплантаuионных сис­
те м при пластике, травме), а за рубежом - по зуб­
ным ко нструкция м.
Разл ичают зубные эндодонто-эндооссальные,
внутрикостные (эндооссал ьные), IЮДIJадкосл iи'1-
ные, внутри костно-поднадкост ничн ые , IIОНСЛ И з и ­
стые, чрес кост ные и комбинированные импланта­
ты . По функции в зубочелюиной систе ме, JIИ ile­
вoм и мозговом черепе импла нтаты могут б ы ть "Jа­
ме щаюшими, оп орны ми, опорно-за.ме щающ ими,
с амортизационной систе мой или без нее .
По биосоuместимости имплантаты могут бып,
из биотол ера нтных (нержаве ю щ<:н1 стал i,. J\X C),
биои нертн ых (алюминийоксиднан ке рам ика, угле­
род, тита н и его сплавы , ц ирконий) и биоакти в­
ных материалов (трикальций-фосфат, гидрокс ила­
патит , стеклокера мика). Внутрикостн ые зубные
имплантuты илотавл ивают из тита на и сплавоп на
его ос нове - ВТ-00, BT I-0 (меди!lи нский титан ).
Отдел ьн ые от ечестве нные и зарубежные ИМIJлан ­
таты производят из сплава тита на, соде ржа ще го
ал юминий и ва надий (зарубежнuя марка сплаuа
<< Gгode 4 и 5>> ), а также испол ьзуют цирконий. По­
вы шают степень оч истк и поверхности титановою
имнлантата мошные ионные nучки источ ников
высокой энерги и (С.Ю. И ваноu).
Зубная имплантация. Такая имплантация наибо­
лее широко распространена в стом<:пологи и. В н а ­
шей стра не первые исследования по зубной имп­
ланта ц ии был и nроведс ны Н.Н.Знаме нским
(19 89- 1991). В 40- 50-е годы ХХ столетия появи­
лись инте ресные работы Э .Я . Вареса , С.Н .Мудро1·о
и др ., од нако он и не получили разuитин. Вместе с
468
тем Ja рубежом чбнан имплантация ш н роко при­
мешiется уже более 40 лет: н 60-е годы бы�1и попу­
лярlн,J I!OlНШJLKOCПIИ'IHЬIC ИM!!.I aH iaHI ; В 70-х
-
Itлоские цилиндрические; с 80-х 1·одо н - в фор­
м е кор ня зуба, коспю-и нте грированные. В н аше И
стране зубнан и м пл а нтация cт<LГJI.l развиваться
то�н, ко в RO-e годы благодаря исследонан иям
С.П. Калвел иса, В. М . Безрукова. А.С.Черникиса ,
О. Н .Сурова , М.3. MиpraJи'3oRa. Опыт зуб ной имп­
лантации состuвляет около 20 ;1 ет.
В настоя щее нрс мн для повышении жевате,lь­
н о й Jффекти нности при части чноИ и полной
ут р а те зубов исtюльзуют поднадкостннч ныс и LJре­
скостные, чрсссли3истые и другие ичп�1а1пат ы.
Из них наиболы11ее при мсненис нахо.1ят внутри­
костные И'v1П.1антаты.
Внутрикостная имплантация. С.
.:
рс.1 и внутри кост­
ных имнлантато u uыдел ились дне основные при н­
ци nиально различные системы: винтовые имп�ы н­
таты ll .У. Бронемарка и плос кие - Л .Линкона.
С r·одами на их ос нове Ш�1О усовершенство вание
м ате риал о в , видов и ка нетрукниИ имплантатов,
как круглой [Бранемарк,
<< Бо нефин ,
«Коре-
13 еJП», << Сте р и-ОСС•> , ,, дстра-Тех•> , « Контраст•> .
<<Л ика•> и др.] , так и пJiос кой фор�1 ы (системы
jl инкова, ,, ()ратршr и кс>>, << ВН И И МТ•> ,
АСИ-1
«Парк-дентал ь•> и др. ) (рис. 17.1). C c i OJ l iOI извест­
но бол ее 100 видов и систе м зубных имn-1антатов.
Срсли них проч ное место ·заня;1 и отс•1ественные
им11лантаты круглой фор мы - «Конмет'>, «ll:Iaз�a
Поволжья>> , ,, Jl ико>>, << Д ина>>, бе�1орусс киИ «Radix>>
и плоской формы - << ВНИИМТ", в то м чнсле с
полимерным покрытием, << Конмен, АС И- 1 М,
<< Плазма Поволжья» .
И1 имп-1а1патов круг�1 ой
формы или u форме корнн зуба наибоп ьшсе рас­
пространение пол учили сплошной форм ы винто­
пые, цилиндрические, винто-uилиндри•Jеские и
отл и ч а ющиесн особс нностнм и строения те.1а -
полые, конусов ид ные. Плоские и.1и ПЛ3стиночные
импла нтаты имеют разную форму тел а и на его
110Верхнос1·и желоб ки, наре зки, отперсi И н . По­
крьп ие имплантатов круглой 11 плос кой формы
может быть титановым, гидрокс илапат итным, в
том числ е плазменным, а также ..1 вой ным - ппа­
новы м и 1·идроксилапатитн ым.
В сл учанх выраже нной атроф ии чел юстей,
близком расположении дна ве рхне•tел юстной nа­
-з ухи канал а нижней челюсти , rюдборо:юч ного от­
uерстия проводят ре нтгеновскую ком т, юте р ную
томограф ию.
При абеленова нии челюстно-ли цевой области и
полости рта уточ няют возможность и н е обходи ­
мосп, протезирования на имп;I антатах - н качест­
ве онор зубных nрот езов. Обследун пациента, все -
vk.com/d entalurg


гда необходимо находить nути и n ренла rат1, ш1 ь­
тернат11 н н ы е методы лечения •шст и•IIЮЙ ил и I!ОЛ­
ной аде нтии.
Среди имnлантатов как nлоской фщJ:-.1Ы, т;1к и
круглой (в форме корня зуба) ршличают поiруж­
ныс имnлантаты, требу ю щ и е ;шухэтанного Оl!ера­
тинного вмсшатсJiьства, и неnогружные, которые
устанавJI ИLiают в оди 11 хирургическиfl :JTC\ 11.
По казапил и пр отивопоказания. Гла LIНЫМ !!Ока­
за н ием дл н имn лант<щ ии ннляетсн неLiозможность
полу'lсния функционального и эстети•Jсскоrо ::эф­
фекта трад и ц и о н ными метода ми ортоiiСд и•tес кого
ле•1енин. Выбор им11Лантата той и,1И дру•·ой кон­
струкции занисит от услов ий п 110лости рта. Оllре ­
дсщ•етсн будуще й функнией его в качссгнс оп ор
зубных нротезон. Вр<�•I -ортоnед и врач-хирург вы­
б и рают 11 мплантат ил и импнанты, их дИ'-11\JсТр ,
дЛИIIУ и составляют план хирурги•tсского и орто­
педи••еского лсченин.
Показанин оп ределяются оценкой ф у н кц и о на ­
льного состоя ния орган изма, характером и ком­
nенсировшнюстью соnутствуюших болеJнеИ. Пе­
ред имплантацией исследуют состоя ние полости
рта - зубов и слиJистой оболочки. Имплантаци�•
может II[Юiюдиться nри ортогнатическом нрикусс
и его разновидностнх, после сана11ИИ полости рта,
высоком уровне гигиены. Противоnоказанием л.ля
внутрикостной зубной имплантации и протезиро­
вания с опорой на имплантаты являстсн скрежета­
нис зубами - бруксизм. Иммунодефи!lитные 3а­
боленания и состояния, а именно аJIJiергическиИ,
аутаи м му н н ы й и иммуiЮГiрол иферативный сиlщ­
ромы, наследствен�шн отя го щенносп, нвлнются
противопока:.шниям и к имплантации. При обслс­
ЛОLiа н и и 11аuиента на n релмст 11ропедсния имii­
ла нтании н онен ке oбrue •·o состонния организма
о бра ща ют вн имание на возраст, сохр:шность сис­
тем жизнеобесnечения. При нал ич ии и нфекци он­
ного си11дрома 11еобходимо б ол е е детал ьное об­
следо вание пац и е нта . П еред имплантанисй проrю­
лят лечение больrюr·о
-
санацию оча1·он инф ек­
!l ИИ, nрот ивовос пал ител ьную тер а п и ю . Необходи­
мы стабиJIИзанин и м мун обиологи чсс коrо состон­
нии организма и по показаниям - коррекция за­
шитнь1х ре<1кuий его. Особое внимание требустен
п р и санани и од онтогснных очагов и очагов в
ЛОР-органах . Оценивают также состонние сердеч­
но-сосудистой систе мы tl <щиснта. При ГИIIсртони­
чсской болезни, стенокардии, 110роках ccpдLl<1, на­
рушеllиНх ритма сердечных сокращений, миокар­
дите, кардиом иодистроф ии имплантацин может
бып, проведсна 110 разрешению кардишюп1 или
тера11евта и только nосле карююгенной •юдготоLI­
ки. В стад ии 11 и 111 сте п ени заболетший сер;ща и
сосудон ИМПJtантация не показана. Па!tиснтам с
:J ндокрИ111!ЫМИ болеэня ми •rащс имп л а н та u и я бы­
ва ет проти uоnоказана, холr н 11астоя щее времи
ра"3работан ы методы ее Проведен и н при диабете.
Особен но тщ;пелыю должны быть обследован ы
больные с аллер! ическими заболеванинми, в <:ом
числе бронхиальной астмой и болс"Jня�и почек.
Боль ным с бро11хиальной астмо�i . �tнфе кuион ­
ны ми, <1утоимму11ными боле"Jнями l ! оч е к и гюче•r ­
ной недостато•t ность ю, б ол е з шн.tи с о е�rините; lь­
нu�l ткани имПJiантацию не проводят. Требустен
специал ьное обслело на ние пере,1 11ровелс нием
-Jубной имплантации у лиu с бо;JсJннми оргаi!ОВ
нищеварения и uита м и нно й недостаточ ностr,ю.
Абсол ютн ы м nрот ивоnока.зание\<1 л.1 я зубной Нf\1П­
лnн таu и и янлн ютсн болезни системы кро�и . Сле­
дует с особым вниманием отнестись к больным с
системными и возрастными забо;н�ваниями кос­
тей, к жен ши нам н предклимактерическом и по­
с тмснструаЛI, н о м периодах, кота наблюдаетс я ос ­
теоiюрт костей , в том чиt.:ле че,1юстей. Не ре ко­
ме ндуется nровод ить имri:нi Нта !tню у пациентов.
у nотребля ю щих наркотики , << Jжкт ных,, курн:Iь­
!Itикон, зл оуnотреблнющих <L1кoro,1C.\1, особ е нно
при поражснии nечени, rюдже,lудоч ной желе %1 .
Важны ис сл ело uа н и е психическоr·о состоя ния бо ­
пыюrо, зна ние его мотива нии по nouuдy пронеде ­
нин импланпшии, а также во 1 .\IОЖ н ость а.ы пта­
IlИИ К ХИрурГИЧССКоМу И Opl O!IeJИ'ICCKO.\IY .'!С'!С­
IIИЮ. Гl а ц иснт доJrжсн з11ать о проllенте риска и
сделал, Llыбор сrюсоба лечения с и мnлзнтаuиеИ и
без 11ее С Y'I eTO M фyHKUИOI IaJJbHЬIX �� 'J СТСТ И'IСС КИХ
наруш е ний и nерсnективы их ко ррекнии. Имп­
:tантанин провод ится nосле заперш енин роста кос ­
ти ( 18-2() лет) .
Диагиостика. В период обслел.ован и я на nрен­
мет имшJ::нпа нии про вошп диагности ку. состоя­
щую И3 кл и н и чес ко й оценки зубачел юстной сис­
тем ы , реllпенологи•tеских исследований и орто­
педических моделей. Необходимо провести кли­
НИ'Iеское исс;1сдование: установить нарушении в
пропор!lинх лина в связи с утра1ой ·3убов, юме­
рить высоту и ш ирину <U iьвеолярны.х отроеткон
•rсj( юсте й, ф икс и ров ать пол оже ние нttЖIIC'Ie,l юcт­
I!oro к<1налз и подбородоч ноr о отверстия, распо­
ложение верхнечелюстной нюухи. Особое внима­
ние должно бьпь обращено на состоннис зубов
(ка•1ество пломбирования их каналов и по.1 остсй)
и сл изистой оболочки nолост и рта , окклюзию.
Кл инические да1 111ые доnолннются рентге но,l о­
ги•Iсским исследо панием. Необходимы орто rшнто ­
моr·рамма, 11риt�ельные снимки, 011е нка покюате ­
лей рентгеноnекой компьютерной томографни.
Объе мные цвсто п ы е математи чес кие и структур­
ные характеристики ко ст и даст пизиография.
Кл ин и•rескан и рентгенолоr·ическая диагности ка
дополннется о ц е н кой моделей чел юстей, в том
•t и слс н артикулнторс. Согласно рекомсндаuию,1
нрача-ор1 опсда о вкл ю ч ени и имnлантатоn в о рто ­
nеди•Iсскую конструкLtию зубных п р отсю в , IIро­
воюп ре нтге нологи •Iсское иссл едо пание с ш а б.l о ­
на ми - мст<lлл и•Iсскими шарикам н. Это по-зво,lя­
ет полу•rить точное предстапление о будущей ок­
кл ю-зии и п оложе нии импл антата или ичnланта-
469
vk.com/dentalurg


тов, выбрить его конст рукцию. РКТ дuет более
точ ное представлен ие о состоя нии кости и помо­
гает rюссоздать модел ь челюсти. на которой смо­
делироuано расположе ние имплантuто u и орто пе­
ди ческан конструкния с опорой на них. В отдель­
ных случuях прибегают к модел ированию зубач е­
люстной систе мы и лицевого черепа по РКТ и
МРТ (Т. Г . Робустова, А.Р.Фех) . По РКТ и УЗ И
определ яют качестве нную характе ристику мине­
рал изации кости. Кл инические замеры костей ли­
це вого скелета, характе ристи ка количества и ка•rс­
ства костей и покрывающей их сл изистой оболоч­
ки, окол очел юстн ых тканей, ренпеналоги ческие
исследования, в то м числе с мате мати ческими ве­
личинами по РКТ, УЗ И и МРТ, дол жны заноси­
ться в кл ассифи каци ю Misch-Judi. В данной
классифи кации кость чел юстей оценивается по
тре м пuра метрам: высоте , ширине и медиодиста­
лыюй дл ине ее тeJia. Выделяются чuстично беззу­
бая и пол ност ью беззубая чел юсти . Частично без­
зубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых
делится н а 4 группы. Полностью беззубая чел юсть
имеет 4 1·руппы в зависимости от нал ичия кост и.
Для стабильност и имплантата оч ень важно каче ­
ство кости. По эт ому признаку ла нные о ка•1естве
кости каждого нациента вводят в классификаци ю
Misc h, который выделяет 4 типа ее строенин. Ис­
пользование классификационных при :знаков кос­
ти как по кол ичеству, так и по ка<Jеству определяет
правильн ый выбор конструкции, размеры дл ины
и диаметра, а та кже числ а имплантатов, особе н­
носте й хирургии и ортоnедической рсабил ипщии.
Основные проблемы имплантации. Гл авным явля ­
ется вза имодействие импла н татов и кости. << Судь­
ба•> всех имплантатов зависит от адаптэпции и
стаб ил ьности их в опорной кости . Существуст дна
основн ых типа вза имоде йствия имплантата и кос­
ти, которые определяют его функцию и дол го веч­
ност ь. В одн их сл учаях воз никает пря мое пл отное
сра ще11 и е им плантата с костью - остеоинтегра­
ция , в других - имплантат и косп, соединяются
при помощи фиброзной тк�:�ни (фиброи нте гра­
ция). Существует также тип сое.пинения импл�:�н­
татu и кости промежуточ и ьt й - фиброкостны й
(фиброостеои нте грuция ). Тип сращения зависит
от характеристи ки имплантат1:1 , особе нностей ос­
теотомии, Н<lгрузки, качества кост и и се минера­
лизаци и. В связи с индивидуал ьн ыми особенно­
стя ми ор ган изма, фун кций имплантатов, как опор
зубн ых прот езов, сращение кости и конст рукции
uозникает как остеоинтсграция, фиброинтеграция
и фиброостеоинтегрuция . Все виды соединений
придают импл антату опти мал ьную функнию. Од­
нако наиболее устойч ивой считаетсн остео интег­
рц ция (П.У . Бране марк). При аде кватной нагрузке
нu такой имплантат его подвижность минимал ь­
ная, и он может достаточно дол го и хорошо функ­
цион ировать . Вместе с тем в окружност и им план ­
тата под вл ия нием чрезмерной нагрузки, плохой
470
1игиены и других обшеор гuнных факторов может
увел ичиваться пространство, заnолненное соеди­
нител ьной тканью, что создает подвижность кон ­
струкци и, ведет к образованию де сневого кар ма­
на, разв ити ю периимплантита и послелуюшему
отюрже нию имплантата.
Биосовместим ость является важн ым условием
приживления имплантата и наде жного его функ­
ционирования. Она зависит от химических и фи­
".>И ческих свойств имплантата. Химическая •шсто­
·r а применяемого материала онрсдсл яет реакнию
тканей на имплантационную конструкцию и
время ее фун кцион ирован ия.
В последн ие годы лучшие показател и биссов­
местимост и наблюдаются при использован ии ти­
т<t нu и его сnлавов, в том числе с титановым и
биокерам ическим покрытием.
Стерильность (собл юдение техники операци и,
ст ерилизация инструментов и материалов, рабо­
та в перчатках и д р.) имеет бол ьшое значение
для успеха имплантации. Обязател ы1ь1 м услови­
ем эффекти вност и операции SJ вл яется хорошая
гигиена полост и рта.
Образование эпителиалыюго карJиана у uмплан­
тата. При имплантации следует обра щать особое
внимание на состоя ние сл изисто й оболочки у гра­
ницы надал ьвеолярной и внутр иальвеолярной ча­
сте й имплантата . При стабильной функции у имп­
лантатов в отличие от непораж снных зубов вместо
десне вого карман а образуется плотнш1 фиброзная
тка11ь - имплантато-десневое соединен ие, пре­
пятствующее образованию кuрманов. Пере грузки
при функцион иро вании импт1нт�:�тов в ортопеди­
ческих конструкциях, плохая гигиена и прочие
при•1 ины могут вести к вос палению лесны, обра­
зованию кармана и потере кости. Дес невые кар­
маны чаше возн и кают у плоских импл антатов,
реже - у винтовых, цилиндрических и ви нто- uи­
линдри•rеских. При этом отме чuется гr ря мо nро­
порционал ьная зависи мост ь: та кой риск нри фиб­
роинтеграц ии выше, чем 11 ри остео и нтеграuии.
Наиболее часто карманы образуются у поднадко­
ст ни•I ных имплантатов.
Окклюзuя окuзы вает непосредствен ное вл ия ние
на функцию имплантап , его стабил ьн ост ь и
дол говечн ость. Конст рукция имплuнтатов дол­
жна во спринимать аде кватную оккл юJионную
силу и ее нап равление, Lюэтому врач- ортопед
дол жен это п редусмотреть при план ировании на
орто педи•1еском этапе лечен ия. Тол ько при этом
условии будет обеспечено правильное функцио­
нал ьное взаи моотношение кости, импла нтата и
орто пед ической конструкции.
Выбор конструк ции имплантата основы вается
на соответствии обших и местн ых кл инических
vk co rn/dentalurg


дан ных , дополнител ьн ых методов ис­
следова ния, удосто веря ющих необхо­
димость имп J i антаци и .
Од ной из кл инических ситуаций при
имплантации является потеря од ного
зуба. Возможность не включать сосед­
н ие з уб ы в зубной проте з, недостатки
съе мных мини-проте зов дел ают им п­
лантацию актуальной. Од нако 13 тсtких
случаях должна быть выверена доста­
точность кости в ал ьвеолнрном отрост­
ке верхн ей 'Iел юсти ил и ал ьвеолярной
части нижней челюсти, а также рассто­
яние между зубами. Кроме того, при
уста ноl.lлении имплантата для воз ме­
ше ния утраченного од иночного зуба
важны анти ротационныс свойства им­
nлантат<t. Расстон ние ме жду оди ноч­
н ы м имплантатом и соседн им естест­
вен ным зубом должно быть 3 мм.
При устан овлен ии имплантатов сл е­
дует п о м нит ь о необхолимой дл ине
кости ло отдел ьных анатомических
образований: 1-2 мм до л.на верхне-
Рис. 17.1. В нутри костн ая зубная имплантаuия - имплантаты
плоской формы и u фор ме корня зуба.
челюстной 11азухи и носа, 2 мм - до ка11ала
II ижней челюсти и нижнего ал ьвеолярною нер­
ва, 5 мм -до подборолочного отверстия.
Наличие бол ьших бе з зуб ых промежуг ко в, когл.а
нел ьзя иснользовать обы чные съ емные проте.з ы,
за неимением ад екватн ой опоры , яuляется также
показан ием к имплантации.
Отсутст вие зубов в д истал ьн ых отделах челю­
сте й и некотор ые кл инические ситуации nри пло­
хой фиксации зубных проте зов, в том числ е у лю­
дей определен ных професс ий (певi tы, артисты,
11едагоги и др .), являются показаниями к имплан­
таци и. В та к их слу<rанх в зависимости от условий
имплантаты могуг быть опорой несъемных зубных
протезон или познолн ют улучшить фиксацию и
стаб ил ьность съем ных зубных протезон. Учиты вая
име юшсеся большое кол ичество импл антатов и их
конструкци й, следует ориентиро ватьсн не на ре к­
ламные рекомендации изгото вител ей, а на ко н к ­
ретн ые условия в полости рта у пациента. Необхо­
димо уч иты ваТI, кл иническую картину и та кие па­
раметры , как степень атрофии кости , окклюзион­
ные соотн ошения челюстей, положение нижнече­
люстного нерва, верхнечел юстн ой пазухи и поло­
сти носа , состоя ние имеюшихся зубов и сл изи­
стой оболоч ки, в том числе ее толшину. В зависи­
мости от зтих услови й вы б ирают вид ИМIIJJантата.
Кроме того, с учетом будушей функции зубного
протеза решается воnрос о ч и сл е импланппов,
виде его конструкции (ч исло гол оuок, опорн ых
балок, плеча и др .).
До операции назначают сти муляторы фагоци то ­
за - пентоксил , метилурацил , милайф, лимон-
1-tик, аскорбиновую кислоту, сорб е н т ы . П репараты
пациент принимает n течение 1О дней - 3 нсд. За
5 д 1 1 е й до вмешател ьства рекомендуется прием го ­
меопати ческого препарата << Траумель•> в таблетках
per os.
Пл оские uмпл антаты n ре дста nли ют собой чаще
ед иную конструкцию, иногда сборную, состон ­
щую из внутр икостной част и - те ла, шейки, и
н адал i,веоля рной - голо вки или головок. Тело
может быть раз нообразной конструкнии. В п о п е­
речном разрезе имплантат имеет nрнмоугол ьную
форму, высота его от 8 до 15 мм, дл ина 15-30 мм
(р ис. 17.1).
Преиму щ еством плоских имвлантатоо явлнется
воз можность использования при имплантании в
качестве второй опорьr собственные зубы. Кро­
ме того, у з кая конструкция имплантата может
быть п р име нена при ат рофи и альвеолярного от­
ростка и небольшой его ширине.
Ch.Weiss п р едл о ж ил для луч iiiей интеграци и об­
работку внутр икостной поверхност и тел а импл а н ­
тата в виде призм и уста новил плотное сращение
его с кост ь ю . Плоские имплантаты << Ко нмет>> име­
ют на п о верхности 11лазменное титановое нап ыле­
IIИе и у велич и ва ю шие остеои нтеграцию констру к­
ции.
Наиболее расп ространены имплантаты плоской
фор мы зарубе ж ные (ранние имплантаты << Lin­
kow>> ,
«Oration ics» ,
<< Park- Dental>>,
<< Bio-loc>>:
отечественные ко нструкции
<< В НИИМТ>> ,
«АС И -\М». Тело импла н тат а может быть изогнуто
для алаiiтс:щии к форме ал ьвеолярного гребня , его
471
vk.com/dentalurg


можно коррек ти ровать та к, чтобы избежать со-
11ри коснове11ия и травмы подбо родоч ного отвер­
стин, нижнечелюстного нерnа, перхнечелюстной
пазухи. Ре комендуется изогнуть шейку и н адал ь­
веолярные штифты или гол о в к и лл я созпанин
адекватного 11араллел изма n завис и мости от ок­
клюзии опорных -зубов. Голоuкс (или П.1JIОВкам)
может быть п ридана определе ннан форма - •1аще
уме11ьшают ее высоту дл я создан ин нужного r-.I сж­
челюспюi о r1 ро межутка .
Имплантаты («Конмет», «Пnазма Поволжыl >> )
из-за 1юкрытия не могут корригироваться во вре­
мя опсрави и и все процедуры осущестНJ151ЮГ с
аналогом на модели.
По дготовка к операции. П tщ ие 1 п должt:ll быть
сан ирова н. Гlpeдonepaниoi iiiШI n ол г ото в к а ·швисит
от и м ею щ и хсн соr1утствующих забо:1сван ий. В
денr, 011ершrии за 40 ми11 1rазначают антибиотик!!
внутрь (рокситромицин - 150 м1· ИJIИ клар итро­
мицин - 500 мг или СIIИрОМИЦИН - 1,5 млн ЕД).
Дл н антисептической обра бот ки полость рта nеред
011срацией рот орошают в течеrrие 2-3 ми11 рас­
твором хлорге кседина ил и его производн i,J М ( к ор ­
солил или элюдрил) или делают ротовые ванноч­
ки. В качестве проти воотеч н о го и противоrюспа­
пительного препарата за 30-40 мин до 011ерации
наJ11а•rают корти костеро иды , в то м числе 4-8 мг
дексаметюона.
Обезболивание,
премсдикация .
Оttерацию
установл ения имnлантата ил и имплантатов nро­
водят под местн ым rrотснцирован ным обезбол и­
ван ием zшестетиками амиднаго р5Iда с доба юl t: ­
нисм сосулосужиnающих средств ( ад ре нал и н ,
норuдреналин, филипрессин) в концснтраrtии
1:100 000; 1:200 000 , согласно дан ным функнио­
нал i,НОI·о состои н ия , н том числе серлечrю-сосу­
листой и других систем с учетом сопутствуюших
боле знсй. Обюатель на премедикация, которая
опр едел нется степенью сл ожности имшlантаци­
онной хирурги и, характером со путствующих бо­
лезней и особс н н остн м и психоэмонионалыюго
С ОСТОН Н ИН ll<l!lИCHTa.
Опер ация уст тю вления плоских имплантат ов за­
кл юч аетоr в следу ющем. Делают рi:врез по альвео­
Мiрной луге через слизистую оболочку и надкост­
ницу. Отслаи вают сл изисто-надкосп 1ичrrый лос­
кут п о обе стороны ал ьвсолнрной чпс rи нижней
чел юсти и ал ьвеолярного отростка верхней челю­
сти по гребню альвеолярной ду1·и rrсрфорируют
круглым бором кортикаль11ую пласти11Ку (рис.
17,2, а). f ! ри помощи бороn и сверл создают тон­
НСJIЬ нужной щ1ины и глубины -...
костное ложе
дт1 имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости
с помощью борма ш и н ы обязательно охлаждение
кости стерильным изотонически м раствором хло­
рида натрия, раствором Р иrrге ра , раствором хлор­
гексидина и его 11роилюдных с изотоническим
раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. По­
сл е необходи мых п ол гоно к в костное л оже ввошп
472
имплантат и л егки м постукивш1ие>vt по rr:le•Jeнaca­
дoЧI Ю>vly И l l струмеl !ту молотком п.юпrо фиксиру­
ют его В КОСТИ 11 НуЖНОМ IIOЛOЖt:IIИИ (рис. 17.2, В).
Дл н nоследу ющей инте грац ии важн а n:ютная ста­
билыrая фиксания имплантата. Иноr;tа с этой цe­
JI I,ю кортикальную nл асти нку сни\tают то;1 ько у
111ейки и одного плеча тела, а ложе форчируют в
губчатом вешестве на всю длину И\1Пnантата. Вво­
ШI последн ий в тоннель, второе n.течо тела .тегКИ\1
постуки ван ием фи кси руют 11 кости . С:1 и зисто­
нщrкостни'IНЫЙ л ос к ут уклальшают на место, ис­
с ека ют ИЛИ << ВЬIШИПЬIШlЮТ>} CПeltИ<Lcl bl! bl'.1 ИНСТру­
МеНТОМ СЛ И 'j И СТУ Ю ОбОЛ ОЧКу Д,l >l НОрМН.lЬНОГО СТО­
Я!!ИЯ 11адал ьnеолнр1юй ч ас т и . На с.тизи сту ю обо­
ло•tку и надкостн ицу накладывают швы (рис. 17.2,
г). В
·зависи мости от выpilЖCIIrt ocпt реактивных
нос r 1а:1 и теm, н ы х явлений 3а1·отов:1t:нную ка ппу на­
де вают на гол овку имплантата чере1 10-14 ,J н е й
rюсле оrrе рати шюr·о вмен1ате;1t,ства. Окончатель­
ную фиксани ю п ротеза 11рои шошrт •repe·3 3-6 не.J
rюс;1с оr1ерании (рис. 17.2, д). Пр11 ·ном с.те.::rует
обратить rн 1имание на н еобходи \юсть твер;юИ
фи ксшtии n ротеза. Это о•1ею, важ ное уелапис :.1. 1н
ре 11арати 13ных 11роцсссов в кости. Реже устанав;lи­
tшют плоские разборн ые имплантаты, п рсЛJа'Зна­
'IСН!Iые ДЛ Н д!IУХЭТаi! НОГО ХИРУР I И'IССКО! О JICЧCHШI.
На 11ервом этапе проиJводят остеото.\t ию 11 yeтa­
IIOBЛCIIИe имnлавтата с зашиванием нал ни�t мяl·­
кихтканей нагJiухо. Через 3-6 1\tec uскрывают ич­
Шiантат, удал я ют запорный винт, ставят оn ор ную
ГOJIOIIKY И через 7- 14 ЛНСЙ IJPOHO, !H Г орТОГ1еЛ1 '1 С ­
СКОС JI C'IeH Иe.
Многие авторы считают недостат ка ми n.юеких
им11лантатон н е о б ход и м остЪ со1дания коспю1о
ложа в к ост и , вслсдст l!ис которо 1 о образуется ее
дефект, и, кроме того, их непрююе соприкосно­
вение с костью, что ведет к фиброи нтеграuии.
Последнш1 при жевател ьной нагрузке н арушает
ста б ильн ост ь плоского имп;1антата . а возникаю­
шая n одвиж н ост ь его еще больше, че:v� uилиндри­
'Jеского. Эта причина обус.1овливает мен1,шую
J!ОЛ ГО ВС'! IIОСТЬ ПЛОС КОГО ИМnПШ IТата И OjHO nCJ! И 'IC ­
CKOЙ конструкции в 1rc.rroм. Вмесrе с тем L.Linkow
и CI1.Weiss, и м е ю щ и е 30-35-лспl ий опыт работы
с плоскими имnлантатам и, отмечают вы со кую эф­
фективность и стабильность их в течение многих
лет.
Плоские имriЛантаты преимущественно eтa­
II>IТ од и н о ч н о на все у•1астки нижней •tе:rюои
и при диетальном отсутствии зубов - 11а ниж­
не�i и 13срхней чел юстях. П лос кие и;rн rr.:нtcти­
IIOЧ!IЬie имnлантаты исполЬJуют в качестве опо­
ры вместе с естестве1r11ыми зубам и . Двашцти­
ле·l н и й опыт установлени и имп;1 анта гов rl;roc­
кoй формы в нашей стране truкa·3ьrl!aeт эффек­
тивlюсть и долговечность отечественных кон­
струкний
<< ВНИИМТ•> ,
«АСИ-IМ» (аМЕТ­
ТЭ М»), << Плазма nово;I ЖЬН>>, << Конмет•> 11 эконо­
мичность их.
vk.com/d entalurg


Рис. 17.2. Имплантация констру кци и
плоской формы.
а - nерфора uия корти кальной nласти нки;
б - образование тоннеля соответст ве нно
дл и не , ширине и высоте тела имплантата ;
в - устз новленис имnланппа плс•Jепосадо ч­
ным инструментом; г - зашивание ра ны;
д-ре нтгено грамма диетал ьнаго отдела ниж­
ней челюсти после nротезирования с о11орой
на импла нтат.
Им плантаты кругл ой форм ы. Основой для всех
и мплантатов в форме кор ня зуба ил и круглой
формы является систе ма «Бранемарк>). На ее
принципе разработан ы многочисленные другие
виды имплантатов. Каждая систе ма отечествен ­
ных и з арубежн ых имплантатов имеет набор
оригинальных инстру ментов для остеотом ин и
введе ния импл антата в кость и его фиксации.
Круглые ил и в форме корня зуба имплантаты
бывают разной формы - винтовые, цилиндриче­
ские, винта-цил и ндрические. Тело их может быть
сплошным, полым, ко нусовидн ым, имеющим на
поверхности желобки, нарезки , от верстия, покры­
тин (см. рис. 17.1). Винтовые им пла нтаты делятсн
на стандартн ые и самонарезн ые. Тело имплантата
состо ит из шейки и ко рнеnой части. У винтовых
имплантатов большое значение имеет форма резь­
бы . Наиболее опти мальной для стабил ь ност и и
остео интеграuии имплантата является выраже н­
ность резьбы в прикорон кавой части . Для увел и­
чения площади сопри косновения тела цил индри-
31 Т. Г. Робустона
ческого ил и вИJrто-цилиндр Иt!еского имплантата с
косп.ю и макробла кировки используют такие эл е­
менты, как отверстия, канавки , прорези и другие
виды геометр ии конструкци й. Загрубле ние тела
импл антата в виде покрытий титаном, гидроксил­
апатитом создает микроблокировку, что также
увеличивает площадь контакта имплантата с ко­
стью. Разрабатываются новые техноло гии покры­
тия тела имплантата -лазе рное , обработка сверх­
мощными ионными пучками. Диаметр кругл ых
имплантатов 3-6 мм, дл ина 7-20 мм. К имплан­
тата м круглой формы прил агаются за порный
винт, кот оры м за крывают тело имплантата,
винт-зажи вле ния, используемый после второго
хирургического этапа для заживления мягких тка­
ней у шейки, оnорные головки и лруr·ие элементы
супраструктур ы, необходимые на эта пе протеJи­
рован ия. Наибол ее распространенными из них яв­
ляютсн системы << Bгanemark>) (<<Nobelbaice r» ), «Bo­
nefit» , «Steri -OSS>>, «Core-Yent>>, << CalcifeC>>, << Fria­
de nt», << Ast гa)) и др. На основе оте чественных круг­
лых имnлантато в разработана пористая конструк-
473
vk.com/d eпtallJГg


ция с аморти затором и без него, разборн ый (дл я
двухфаз ной процедуры) и неразборный (для од но­
фазной процедуры) вари анты , а также формы с
эффектом памяти (М.З.Миргаз изоn, В.Э.Гюнтер,
В. И.Ити н). Разработаны и широко Ilрименяютс>I
отечественные имплантаты круглой формы: << Кон­
траст•> , << ЛИКО>>, «Д и ва>> , «Конмст>> , белорусский -
<< РадИ КС>>.
Имплантаты в форме корня зуба могут быть од­
ноэтап ными «JTJ >>, «Конмет•> и двухэтапны ми
(<<Core-Vcвt>>, << Caleitec» , << Steri-OSS>>, <<Л ИКО», << Д и­
uа» , << Радикс>>). В первом сл учае он и устанавл ива­
ются IIOcлe остеотом ин и их над<.Ui ьнеолярнан
часть ниходится над костью или шейка - врове нь
с костью. Протез ирование про водят через 3-
6 мес. Во вт ором случае остеото мин и установле­
ние имплантата заве ршаются глух им за шиванием
мягких ткане й над ним; на втором эта пе через 3-
6 мес имплантат вскрывают, устанавл ивают су­
праструктуру и проводят протезирование. Воз­
можность испол ьзо вания бисматериалов позвоюl ­
ет шире применять ст андартные д вухэтапные им­
плантаты для одноэтапного лечения. Имплантат
ставят врове нь или нескол ько выше края кости , а
мя гкие ткани заш и вают вокруг запорного винта
ил и чресслизистого удл инителн. В отдел ьных сл у­
чаях при уста новлении имплантатов мя гкие ткани
удал яют мукотомом и на участке обнаженной кос­
ти производят остеотомию.
Преимущественно используют винто вые и вин­
то -цилиндрические имплантаты , реже цил индри­
ческие. Имплантаты ставят од иночно при дефе кте
одного зуба, гру ппой - при потере нескол ьких зу­
бо в, используя их в качестве опор дл я съем ных и
несъем ных конструкций зубных протезов (рис.
17.3). Од ни авторы предл агают испол ьзовать их
только в виде опоры для изол ированного протеза,
другие сч итают возможным их примененис вместе
с естественными зубами. Сп ециал ьно пред назна­
ченные дю1 включения естестве нных зубов в орто­
педическую конструкцию протеза имплантаты
круглой формы - JMZ имеют амортизацио11ную
систему между внутр иальвеолярной и надал ьнео­
лярной •шспi ми.
Оп ерацию установления им плантатов в форм е
корня зуба осуществляют после подготовки, обез­
бол ивания и премедикации аналогично описан ию
при остсотомин и введении плоских конструкций.
Обязател ьны санация полост и рта и высоки й уро­
ве нь гигиены. Проводнт разрез и отсл аивание
сл изисто-надкостн ичного лос кута или иссечение
небольшого участка сл изистой оболочки над ал ь­
веоJi ярн ым греб нем в нужном месте для уста нов­
ления импл антата, а также мукото мом можно
<< Выщипывать» округлой формы фра1·мснт мя гкой
ткан и. Об ычно для остеотомни используют 4 по­
следовател ьно вводящихся инструмента для соща­
ния костного ложа: перфорац ия кортикальной
11ласти нки; С13ерление напр авляющ им, а зате м
474
форм ирующим сверлом; зе нковка; нарезка резь­
бы. На гл авных этап ах остеотоми н проверя ют гл у­
бину и правил ьное положе ние ложа для имnлан­
тата. Создав ложе , вкруч и вают винтовой имплан­
тат. Uил и ндрические имплантаты не требуют на­
реJки резьбы, и их вводят легким поколач ивани­
ем. При остеото мин требуется охлаждение изото­
ническим раствором хлорида натрия, раствором
Ри нгсра, раствором хл оргекседина в разведе нии
с изотоническим раствором в соотн ошении 1:3.
В отдел ьных сл учаях после остеотомин направля ­
ющим и фор миру ющим сверлом вруч ную вводят
самонарезающиеся импла нтаты . Можно прово­
дить формирован ие ложа в кости nри помоши до­
лот разных размеров и молотка. Имплантат за­
крывают запорным винтом. В од них случаях сл и­
зисто-надкостн ичный лоскут уклады вают на мес­
то и фиксируют швами над имплантатом , в дру­
гих - мягкие ткани заш и вают вокруг запорного
винта.
Через 3-4 мес на нижней чел юст и и через 4-
6 мес на верхней проводят второй этап импланта­
ции. В од них сл учаях вскры вают имплантат , уда­
ляют запорный винт и ввинчивают опорную го­
лов ку, подсотавл ива ют ортопеди ческую конструк­
цию зубного протеза, через 2-3 нед фиксируют
постоя нный прот ез . В других случаях запорный
винт меняют на винт заживления и через 2-3 нед
ставят опорную головку, на которой фиксируют
зубной протез (ри с. 17.4).
В де нь операuии установления имплантато в
плоской формы и в форме ко рня зуба начинают
анти биотикатерапию и продолжают ее 6-8 дней.
После вмешател ьстоа показаны холод в тече ние
2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая
nища в тече ние 7-14 сут. Посл е еды про водят по­
лоскание О, 12 % растворами хлоргексиди на или
его производ ными. Перевязки и набл юдение у
врач а осуществл яют в течение 3 нед, а затем конт­
роль - 1 раз в меся ц. После второго этапа и орто­
педического лечения осмотры врачом показаны
каждые 3-4 мес. Оценку резул ьтатов импланта­
ции определ яют по следующим критериям: непо­
дв ижность имплантата , отсутств ие кро вот очиво­
сти имплантато-де сневого соеди не ния; погруже­
ние зонда на 2-4 мм, отсутствие бол и и воспале­
ния в области имплантата; отсутст вие деструкции
кости у шейки и тела; потеря кости в первый год
функционирования - 1 ,49-1,5 мм и последую­
щан атроф ия кости - О, 1 мм в каждый последую­
щий год; фун кциональный и эстетический успех
зубных nротезо в, опирающихся на имплантат;
высокий урове нь гигиены. Мировой опыт показы­
вает, что при 5-летнем функционирован ии остео­
инте грированных конструкций, успех был дости г­
нут в 95 % случаев, при функционировании в
тот же срок других видов импл антатов - 85 %,
nри 1 О-летнем сроке их фун кцион ирования -
80 %.
vk.com/d entalurg


о·•
?. ��
D•
•.�
о·.
а"о '"
"
.'i/:
·
а· =�:
�·
,;v.
�.·� f"'o �
...
•.;.
•. .,
�� �.
;
••.О."
·�·,,
�:�·;
•..'· .�· t!;;
<�Q· р�о
·- �J •о,.
о;.•
·�;�
·.�.: о
·
'
D·
..
;..9:. 'Ьо.
·.�- •Оо
�о-� . ""ос;:
..о(1.с.
с_: ·.,: .-.,.;�v'
�
о
..:.<!
!
,..
.
.
0.
о
Рис. 17.3 . Импла нтация ко н<.:тру кuии в
фор ме зуба.
а--
ВИНТОВОГО ИMIIJI <it\Ti:\Ti:l; б - НИЛИНДрИ 11С­
СКОГО ИMIIЛat iТ<tTil; Н - OДIIOЭT<I IIHOI'O BИ HTO­
IlИЛ ИIIJtPИ' ICCKOГO; Г - pCIITI'C H<.>I 'p:I MM<I НИЖ­
I!СЙ •rслюсти после ycтaнo JIJI CII ин балки на
имнла нт<пю< мя фн ксаuии JyбJJoJ·o проте Jа.
:!J
vk.com/dentalurg
.
.
:: :t)·�·.'
475


а
б
Рис. 17.4 . Второй этаn имnлантаци и.
а - :>тапы вс кр ытия имплантата, фикса uии опорных rшю­
IЮК и коронок на них; б - использова ние uилиндрических
имшнtнтатов в ра:Н IЫХ конGтру кни ях зуб11ых проте зов.
Эффективность зубной имnлантации достИI·аетсн
не тол ько адекватн ой , щадя щей хирургией установ­
ления конструкции и nравил ьной нагрузкой на зуб­
ные nротезы , а также высоким уровнем ги гиены,
осуществл яемой врачом и сам им пациснтом.
Осложн енюr после импланпщии оnрел.еля ются
характером взаи моде йствия констру кции нмшшнта-
476
та с окружа ющи ми тканями. Необходи;v�а биосОI:ше­
стимость их, в проти вном сл у•ще не IIроисходит ос ­
теои нтегра ци и имплантата и окружающей кост и.
Пrи неправильной и травматичной те хн ике
ввсл.е ния имнланлtтu , неправильном орто nедиче­
ском лечении, развитии воспал итепьных яв,1ений
во3можно опорже ние имплантата. Большое зна­
чение в развитии таких осложнений имеют пере­
грев тканей при остеотомии, в том чис1е костной.
плохан гигиена полост и рта и нада.1ьвеолярной
'! асти имнлантата , недогрузка ил и пере грузка им­
tlлантап. Разл ичают ран ние и поэлние осложн е­
IIИЯ. Ра нние осложненин раз ниваютси в первые
шtи до 2-3 нед после операции - нагное ние �t яr­
ких тканей, рас хожде ние швов, прорезыванне И\1-
нл антата через сл и·3истую оболоч ку: nоздн ие воз­
никают в различные сроки фун кционирования
имnлантата. Возможно пораже ние nрилегающей к
конструкции сл изистой оболочки - мукозит ил и
развивается воспаление у имплантата с uepтиюLlb­
IIOЙ ил и гори зонтальной ре ·ю рбuией кости - пе­
риимnлантит. Прогрессирование воспалител ьных
явлений может nссти к полвижности имп:t<� нтата и
ct·o отrоржению. Лечен ие при развитии мукозита,
нериим11лантита закл ю•1ается 11 а нт и септич е с кой
обработке пораже нных тканей, проведе нии бло­
кад анестетиками с линкомицином, бл о кад ам пу­
лираван ным << Трау мелем>>. Лекарственные nрепа­
рат ы ввод>п по типу инфильтранионноИ анесте ­
зии ежедневно или ••ере'3 де нь (всего 4-6 проuе­
дур). При периимплантите и выражен ной резорб­
ции кости по пеrи метру имnлантата nокаJана не­
кротомин с замешснием 1юзн икшего дефекта кос ­
ти бисматериалами - ауто костью, аллокостью,
синтетической костью, ксенетканями и их комби­
нацинми. Прогресси nным являетсн испО:I L>ЗОва ние
ст имуляторов роста кости, в том числе nептидов,
11лаз мы, обогащенной тро мбоцит ами. Для nрофи­
лактики вос палител ьных осложнений И.\1планта­
I! ИИ пациента обучают гигиене и уходу за имплан­
татами.
Неточиости кл инической и рентге нологической
диuгности ки, технические ош ибки при имnлан ­
тации могут вести к прободе нию верхнечел юст­
ной пазухи, носовой полост и, повре Жде нию
нижнего а.JI I, всолярн о1·о нерва, вестибу.1ярной
или орал ьной стенки ал ьвеолярного отростка,
ал ьвеолы соседнего зуба.
Исход. При 11раоильной оuенке общего статуса
орган изма, кл инико-рентгенологической и орто­
nедической диагностике, nрави11 1, ном uыборе кон­
стру кци и имнлантата, оптимальной техн ике оnе­
ративного вмешател ьст ва и зуб ноm протезирова­
ния исход опер а ц ии бы вает бл агоприятным, и
срок фун кционирования имплантата дости гает
10-19 лет (по данным зарубежн ых а второв , 10-
20 лет ) и более.
vk.com/dentalurg


Методы пласти ки при зубной импланта1щ и. При
операци и зубной имплантации воз можн ы непредви­
де нные ситуации: отлом передней ил и задней стен ­
ки кости , нехватка ил и дефект ее. В таких случаях
испол ьзуют аутокость, аллокость, гидроксила па­
тит, трикал ьций-фосфат, кс е н отка н и. Биомuтериа­
лы устра ня ют нехватку кости у у•tастка импл антата .
Эффекти вно закрытие их различными мембранами,
подслизисты м введением пле11ки << Диплен-Дента•>.
Дефе кт мягкой ткани устраняют пере садкой
аутатканей, аллокожи, аллокарди и.
От мече но, что биомате риал ы, укрытые ме мбра­
ной или пленкой , не тол ько способствуют остео­
интеграции, но и предотврашают воспалительн ые
явления в области им nлантата .
Поднадкостн ич ные имплантаты предстаuл нют
собо й конструкцию, которая оnирается на ал ь в е о ­
лярный отросток ил и ал ьвеолярную часть и тело
челюстей (рис. 17.5). Поднадкостн ичны е имплан­
таты применяют при значительной атрофии кос­
ти. ко гда нел ьзя создат ь nолноцен ное жева ние
съе мt� ыми ко нструкция ми прот езов. Разл ич.ают
частич.ные и полные подн адкостничные имплан­
таты . Имn11антат состоит из головки , шейки и
опорной части, nредставляюшей вестибуля р ную и
орал ьную ветви опорных rтлеч.ей, а также стаб ил и­
зирующих и фиксирующих элементов. Имп лан ­
тат, опираясь на значительный уч.асток nоверхно­
ст и кости, nосте пенно соед иняется с н е й плотной
фиброз ной ткан ью, исходя щей из nер иоста (CLt
Weiss) . Тран сдес н евы е штифты проходят от альве­
олярной конструкции и м nлантата через десну и
являются опорой съе много проте за, фиксируемого
винтам и, кнопо•tными элеме нтами, крючкам и.
Опера ция при устаиовлен ии поднадкостн ичных
имплантатов. Х и рур гич.ес ка я техники для устu­
новления поднадкостничного и м пл а н тат u довол ь­
но проста и состоит из скелетирован ия ал ьвеоляр­
ного отростка и тела челюсти. Следует иметь в
в иду анатом ические особе нности чел юсти и nри­
кре nление к не й мышц. Они могут создавать tJрс­
тпствия дл я фиксаu ии импл антата. Поэтому под­
бородо ч.но-язычные мышцы дол жны быть отсл ое ­
ны, а так ие анатомические образовании, как под­
бородоч ный бугорок и другие, сглаже ны лщr аде к­
ватной фиксации конст рукции имплантата . Снн­
тый после этого слеnок и изготовленная модел ь
позволяют определ ить форму импл а нтата . Модел и
в а рт и кул ятор с оценивает врач.-ортопед: опр е дел н ­
ет конструк ц ию имнлантата , ч.исло и расположе ­
ние опорн ых гол овок , а та кже все особенности
буду щего зуб ного протеза . В од них случсtн х рану
временно заш ивuют, а через 4-8 ч сноt:ш обнажа­
ют, закрешrя ют конст рук ци ю имnлантата, сл изи­
сто- tiадкостн ичный лоскут уклал.ы вают на место и
фиксируют швами. Обращают вним а ние на поло­
же ние сл изистой оболочки по от ноше нию к
штифтам и удаля ют ее избыток вокруг них. Наде­
uается време нный протез или капш t, котор ы е за-
Рис. 17.5 . Подt rадкостн ичньrе имnлаi !Таты .
а - tta верхней и нижней челюстя х; б - конструкции с
гидрuксилапатипrым покрытие м.
ме няются через 6-8 нед на nосто янный зуб ной
nроте з. В других случ.аях рану после снятия сле nка
заш и вают и через 1-1,5 мес rrocлe изготовления
nош шд кост н и • t н ого имnлантита вновь рассекают
сл изистую оболоч ку и надкостницу, обнажают ко­
стн ую ткань, фикс ируют металлическую конст­
рукцию и по тем же правилам ушивают ра ну, а на
штифтах закреnля ют временный nрот ез, затем
(через 2 мсс) постоянный. Последний не должен
соnри касаться со сл изистой оболоч.ко й. Во всех
nослеоперационных nериодах бол ьному ре комен­
дуют принимать в течение 10-14 дней жидкую
nищу - стол N2 2 << Чел юст ной•>.
В наше й стране н аибольшую тру;1 Ность nред­
ст авляют изготовлен ие металл ической конетрук­
нии при nомоши высокого литья (на огнеуnорных
мuдел ях из КХС или титанового сnлава) и nосл е­
дуюшее ортопедическое леч.ение. В настоя шее
время за рубежом nродол жают совершенствовать
nоднадкостничные имплантаты: во- первых, испо­
льзуют конструкции, покрытые биоактивными
материалами; во-оторых, с nомошью ко мпьютер­
ной томографии (КТ) созда ют модел и дл я изго­
товления сл еnка с кости до оnератинного обнаже-
477
vk.com/dentalurg


Рис. 17.6 . Ра­
мусныИ ИМII­
лантат.
нин челюсти и по нему - ко нструКI\И И. Поднад­
костничные имплантат ы преимуществе нно при­
ме няют на нижней чел юсти.
Внутрикостно-поднадкостничные
имплантаты
nредста вл яют комби наци ю внутри костного плос ­
кого и подн адкостничного имплантата. Методика
операции состо ит в создuн ии ложа дл я rзнутри ­
костной част и и скелети рован ия сегмента челю­
сти длн фиксаци и накостной части конструк­
ции . Применение внутрикостн о-поднадкостн ич­
ных имплантато в показа но для устрuнения дефе к­
та зубов на огран иченных участках челюсте й.
Рамусный имплантат используют нри зюt• lитс ­
льной атроф ии нижней чел юсти [Таtшп Н . . 1990 ].
Конструкция состоит из центральной внутри кост­
ной части , вводимой в подбородочный отдел ниж­
ней челюсти. Ко нцы внекостной •шсти , отхоля от
це нтрал ьн ого отдел а, идут над ал ьвеолирной •ш­
стью ЧСJ1 юст и и кре п нтся внутри коспю в обл асти
ветпей (рис. 17.6). На поставлен ной конструкции
фиксируют съемный зубной 11роте з.
Чрескостные имплантаты устанаuл ивают при
отсутстrш и зубов и знач ител ыюй атрофии нижн ей
челюсти , когда сохранен симфиз. После рассече­
ния мя1·ких тканей от кидывают сл изисто -надкост­
ничный лоскут, обнажают кость, нроволят скlюз­
ную остеотом ню и в об разованные отверстин вво­
дят чрескостные штифты . Соответстве нно им рас­
се кают снаружи околочел юстные мягкие т ка ни у
подбородоч ного симфиза и вводят сквоз ь кост и
штифты, соединяют их пласти ной по краю 11одбо­
родоч н01·u отлела нижн ей чел юсти и ра ну снаружи
за шивают наглухо. Вокруг ко нцов штифто u, вы­
ступающих в полость рт а. заш ивают мя гки е тка­
ни -слизисту ю оболочку и надкостницу, иссекая
учuстк и соответст венно установле нной l:упрu­
структурс. Временный протез оде uают через 10-
14 дне й, постоя нный - через 3-4 мсс.
Внутрислизистые имплантаты . 11ри значител ь­
ной атроф ии кост и и плохой фиксации протеза rз
слизистой оболо•1ке неба по гребн ю ал ьвеолярно­
го отростка проводят иссече ния тка1 1ей округлой
формы. Соот ветственно им на nротезе верхн ей ••е-
478
люсти де лают уtлублсн ии, в которые вставля ют
имплантаты. Голоuки имплантата должн ы входить
в перфоранионные отверстия сл и1исто й оболоч­
ки. При ношен ии проте·Jа с внутрислизист ыми
импл антат ам и первые 3-4 нед MUtyt быть боле­
вые ощущении, которые ликвидируются 11ри пол ­
ной эп ител изаци и ран (рис. 17.7). Рекомендуется
собл юде ние ги гиены полости рта и протеза.
Рис. 17.7. Внутрисл изистuн: имплантаты мя фикса­
llИИ съе много зубного протеза .
а - зубной nроте·1 с отве рсти ями для фиксаци и внутрисл и­
зистых и мпл а нтато н ; б - соотношение имплюнатов на
зуб ном протсэе с дефекта ми СJt изистой оболо•1ки тве р;юго
11еба: 1 - зубной проте з, 2 - 110Jtсл изистая тка нь, 3-уча­
сток образова н ного дефекта ел и зистой обшючки, 4 - типl.­
н овый импла1пат, вмо нтирован ный в Jy61юii nротез (схе­
ма).
vk co rn/dentalurg


Подслизистые и мплантаты. Фикса­
ция протеза посредством помещенного
под сл и зистую оболочку имплантато в­
магнитов поз воляет улучшать пользова­
ние ими как на верхней, так и на ниж­
ней чел юсти . Магн итные имплантаты
по мещают в нижнем отделе свода пред­
дверия рта у верхней или нижней чел ю­
ст и. Проведя рассечение тканей, у сво­
да фиксируют имплантат на кости, а
рану за шивают наглухо . На протезе
то чно в соответств ии с локализацией
магнитного имплантата на кости расnо­
лагают анал огичный имплантат прот и­
воположной nолярности, при это м про­
тез хоро шо фиксируется.
Допол нительные операции при внут­
рикостной зубно й имплант ации. При
зуб ной имплантации часто требуются
доnолн ител ьные оnера ции на мягких
ткан ях: вестибулоnластика, создание и
углубление сводов nреддверия рта , пе­
ресадка свободных, на питающей нож­
ке слизисты х лос куто в, свободных то н­
ких, расцепленных кожных лос кутов
для замещения недоста юшей сл изистой
оболо чки. Для восполнения недостаю­
щих мягких тк аней применяют также
консервирован ный аллодерм, перикард.
Рис. 17.8 . Имплантацион­
ные конструкц ии.
Установление имnлантато в, особенно
в форме корня зуба, может потребо­
вать увел ичения кости .
а- мини -пласти 11ы и винты ;
б - имплантат дл я замеще­
ния мыщел коного отростка.
б
В качестве материала для наращиван ия кости
испол ьзуют аутокость, алл окость, керамику, ксе­
ноткани человеческого и жи вотного происхож­
дения, а также их ко мбинации. Бол ьшую перспек­
тину имеет использование при пл астике кости
сти мулнторов ее роста - nолипе птидов, пл азмы,
обогащенной тромбо цитам и, остеобласт ных кле­
ток, морфагенетического проте ина. Комбинация
бисматериалов и сти муляторов роста кости увели­
чивает остеогенез на 30-40 %.
При зубной имплантации могут потребо оать­
ся поднятие дна носа ил и верхнечелюст ной па­
зухи, выделение нижнего ал ьв еоля рного нерва и
репозиция подбородо чного отверстия и одно­
именно го нерва. Увел ичение высоты и ширины
ал ьвеолярного отростка верхней челюст и и ал ь­
веолярной част и нижней чел юсти может обусл о­
вить необходимост ь в костн ой nл асти ке внак­
ладку, внутрь кост и - остеото мню кост и и за­
пол нение образовавшегося 11ространствu бис­
материалом; остеотомию, надл ом чаще вест и бу­
лярной сте нки и уклады ван ие биоматериала.
Костную пласт ику осуществл яют как преды м­
плантационную операци ю, так и одн овременно
с установлением имплант атов.
При значител ьной атроф ии чел юсте й дл я зуб­
ной имплантации требуется тотал ьная реконст­
рукция кости, которую про водят по правилам че­
люстн о-ли цевой хирурги и.
Кастно-рекон структивн ые операции nлан иру­
ют после анализа антро пометрических, рентге­
нологических исследован ий лицевого черепа,
дан ных РКТ и МРТ, а в отдел ьных сл учаях по­
сле ко мпьютерного моде л ирован ия объе кта для
костной пл асти ки. На верхней чел юсти дл я им­
плантации про водят ре ко нструкцию с поднити­
ем дна верхнечел юстной пазухи и транспланта­
цией под пазуху ил и остеото мню no нижнему
типу с уклi:lдынанием бисмате риала между ос­
теотомированными у•rастками. На нижней че­
люст и чаше пласт ику делают костн ым транс­
nлантато м, увеличиоающим ширину и высоту
ал ьвеолярной части. Имnлантаты можно став ить
одн овременно с костной пласти кой н матер ин­
скую кость и трансплантат. Но бол ее надежно
rюэтап ное лечение - сперва пластика, через 6-
12 мес - имnланта ц ия.
Для властики и уст ране ния небол ьш их дефе к­
тов кости исnол ьзу ют аутакость с симфиза, ветви
нижней чел юсти, бугра ве рхней челюсти, свода
479
vk.com/d eпtallJГg


д
е
Рис. 17.8 . Продолже ние.
в-отсутст вие ушной ра ковины; г- протез ушной раковины. ф иксированный на импла нтате ; д-де фект нижнего отд е­
ли ли11а , рото вой полости и шеи после онкологи<Iеской онера11ии; е - эстети •Iес кий протез ли11а и шеи. ф иксированный
на имплантата х.
черепа. Применяют ал локость и ее комбинаци и с
ауrокостью, гидроксилаnатитом, тр и кальци й-фос­
фато м, ксенотканями. Улуч шают остеогенез ст и­
муляторы роста кости - остеобластные кл етки,
480
морфоrенетичес кий nроте ин, nлазма, обогашен­
ная тромбоцитами, полиnептиды.
Устране н ие значител ьных де фектов челюсте й
nро водят костн ыми трансплантатам и гребня nод-
vk.com/d entalurg


юдошной кости , ребра цельного или расщеп­
ленного, малой ил и большой берцовой , лучсвой
кости.
Друг ие виды имплантации в челюстно -лицевой
хирургии. В чел юстно-лицевой хирургии при тр ав­
ме испол ьзуются имплантацио нные ко н стру кци и.
По сути дела все аллотрансплантацион ные метал ­
лические, биокомпозиционные и другие конст­
рукци и, применяемые при остеос и нтезе , явля ются
имnлантатами.
Виды имплантатов, при меняемых дл я остеос ин­
теза: металл ические рамки , мини-пласти ны,
укре пляемые винтами; титановые ко нструкци и,
вводи мые накостно, а также спицы, стержни,
проволока, шрифты из металла, нити из синтети­
ческих и других материал ов, металл ические скобы
с формой памнти. В nрименяемых внутрикостно
для скрепленин отлом ков различных импл антатах
нередко сочетаются эл ементы для внутр икостной
и накостной фи кса ци и.
В последн ие годы при остеосинтезе наибол ьшее
рас пространение получ или имплантаты в виде
мини-nластин, укрепляемых ви нтами (рис. 17.8,
а) . Конструкции сделан ы из титанового сплава.
Кроме это го, для скрепления отломков испол ьзу­
ются пласти ны на основе у1·л ерода.
Имnлантационные конструк ции при меняются
при восстановител ьных операциях в чел юстно-л и­
цевой области - nластике нижней чел юсти с ис­
nользованием отд ельных силовых и титановых
имплантатов соответственно удаленным фраг­
ментам нижней 'Jелюст и, в то м •t исле суставного
отростка (А.М. Безруков, В.П. Иnпол ито в,
В.А.Семкин). Они nозвол яют устранить деформа­
цию и сохраняют форму нижней зоны лиuа. Мак­
симальный срок их исnользовании 1,5-2 года
(А.Х . Шамсутди нов). Титановые мыwел ковые и�­
nлантаты с ус nехом испол ьзуются при хирургиче­
ском лече нии анкил оза висо чно-ниж нечел юстно ­
го сустава (рис. 17.8, б).
Дл я восстановления утраче нных от дело в, осо­
бенно тотал ьн ых дефе ктов нижней челюсти , при­
мен яется сетка из титанового спл ава (А. И .Неро­
бее в) . Последней придают размер и форму де фек­
та нижней чел юсти и заnол няют как измел ьче н­
ной аутокостью, так и биоматериалом . Этот метод
находит nримененис при удалении новообразо ва­
ний нижне й чел юсти с одномоментной пласти ­
ко й.
При помощи имnла нтатов-винто в прикрепля ют
искусственные протезы отдел ьных •tастей лица:
верхней и нижней 'J ел юстей (рис. 17.8, в, г) , носа,
уха (рис. 17.8, д,е), глаза, век и др. В нашей стране
имеется некоторое отста вание в nрименен ии этих
методов из-за отсутствия ис кусствовед'Jеской ма­
те риальной базы и соответствующ их сnециал и­
сто в-художников, а также технологий эстетически
удовлетворя ющих материалов. Вместе с те м про­
тезирование лица на имплантатах перспективно,
особенно при лечении онкол огических бол ьных.
vk.com/dentalurg


Глава 18 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВ КА П ОЛ ОСТИ РТА
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Операции на костных тканях челюстей. Предо nе­
раuионные вмешател ьства в nолости рта наnрав­
лены на устранение изменений: l) костных ткан ей
челюсте й; 2) мягких тканей - сл изистой оболоч­
ки , н адкостн ицы , мышечных пучков, отходя щих
или прикреnляющихся к челюстя м; 3) nерифери­
ческих ветвей тройн ичного нерва.
Врач - ортоnед должен оuенить условия для проте­
зирования и наnравить для хирургического лечения
тех паuиентов, у которых имеются nатоло ги ческие
изменения, не nозволя ющие nолноценно обес nе­
чить изготонление зубных nротезов. Важны nсихо­
логические факторы , а именно: nонимание бол ьным
необходимости оnеративных вмешательств; адекват­
ности жалоб его; что он ожидает от хирургического
и ортоnедичес кого лечения в функииональном и эс­
тети ческом плане. Особое вни мание надо обращать
на психологическую мотиваuи ю больного к зубн ым
nротеза м. Хирург-стоматолог должен nри планиро­
ван ии хирургического лечения уч итывать стеnень
риска, в том числе при наличии у nаuие нта общих
системных заболеваний. Кл инические исследования
должны быть доnолн ен ы рентгенологически ми, в
том числе nанорамн ыми снимками и оценкой моде­
лей чел юстей.
Перuы м мероnриятием дл я подготовки полости
рта к последующему протезирован ию являетс я
собл юде ние всех nравил работы на альвеоляр­
ном отростке верхней челюс ти, ал ьвеолярной
части нижней челюсти при удалении зубов и
оnераuиях. Следует обращать внимание на кон ­
туры ал ьвеолярн ых дуг и при удален ии зубов
м а кси мал ьно сохранять и не травм ировать кост­
ную и мягкую ткани.
При костно-пласт ич е с ких операuиях дл я зубно­
го протез ирован ия должны быть собл юде ны сле­
дующие правила:
• достаточность мягких тканей для закр ытия ко­
стной ран ы;
• nеред пласти кой кость должна быть подготовле­
на - nроuодят щадя щую декорти каuию се nо­
верхн ости , чтоб ы она обильно ом ывмась кро­
вью;
• nроведе ние расчетов уложен ных биоматериало в
в соответствии с окклюзией, резул ьтато в буду­
щей реконструкци и и реального размера ремо­
делированной кости ;
• соблюден и е гармон ии лица и эстетики зубных
рядов при буду щем прот ези ровании с о п оро й на
реконструированную кость.
482
Пластика альвеолы удаленного зуба . Для n рофи ­
лактики атроф ии кости после удаления зуба эффек­
тивна пластика его альвеолы. Удал ив зуб и проведя
туалет лунки, подготавл ивают мягкие ткани для гл у­
хого закрытия ран ы. В ал ьвеолу уклады вают биома­
териал: оте чественные - гидроксиаnол, колаnол,
коллапан, ости м- 100, биоимплант, остеобластные
кл ет ки на твердой мозговой оболочке, или зарубеж­
ные - гидр окс илап атит, трикал ьuи й -фосфат, био­
имплант HTR-24, Био-осс, остеограф, цитоnласт,
nепген, оnилки де минерализоuанной кости , морфо­
генети ческий протеин. Материм смач ивают кровью
или nлазмой, обогащенной тро мбоцитами, nолучен­
ной из крови паuиента и прошедшей двойное uент­
рифугирование. Материал - порuию за nорuией
nлотно конденсируют в альвеоле . В устье лунки
био материал можно закрыть колла ге новой , костной
мембраной. Мобилизованные мягкие ткани уклады­
вают и фи ксируют над устьем альвеолы или над изо­
лирующей мембраной глухими швами.
При пласти ке ал ьвеол ы можно не только за nол­
нять лун ки , но и выра внивать ал ьвеолярный
г ребен ь биоматериалом.
Реорганизаuия кости происходит в те чение 2-
3 мес до б мес , уменьшая резорбцию кости на
40-бО %. Ч ерез б нед в образ овавшуюс я остеоил­
ную ткань можно ста вить имплантат (отсро ченная
имплантация). В этот период проводят nроте з и ро­
вание без нагрузки на временны й зубной протез, а
к окончательному орто педическому лечени ю nри­
ступают через 2,5-4 мес .
Пр остейшая пластика альвеолы. При уда лении
зуба или чаще нескол ьких зубов, обрабаты вая nо­
слеоnерационную рану при обн аружении деформа ­
uий альвеолярного отростка, надо nроводить про­
стейшую пластику альвеол. Для этого откиды вают
слизисто-надкостничный лоскут только для обнаже­
н ия пораженнога участка кости. При помощи косr­
ных куса'tек, костного нап ильн ика, рашnиля , бора
или фрезы устраняют деформаuию кости по наруж­
ной, внугре нней поверхности ал ьвеол ярн о й дуги
( с м. главу б). При работе с бормашиной обязател ьно
охлажде ние опера uион ного nоля nутем ирригаuии
изотони ческого раствора хлорида натрия, раствора
Ри нгера, раствора хлоргексиди на в разведении с
изотонич е с ким раствором натрия хлорида 1:3.
После удаления острых краев кости и сглажива­
ния их в зависимости от задач протези рования
можно увел ичить ка к о й -либо обнаж енный сег­
мент кости наложе нием биомате риала.
vk.com/dentalurg


Слизисто -надкостн ичный лоскут уклад ывают
на место. Обращают вн имание на со1 1оста вление
краев раны и nри необходи мости выравнивают се
кран и иссекают излишек тканей. Есл и кость на­
ращива ют, то необходима мобилизnuия мнгких
тканей для закрыти я бисмате риала и глухого за­
шивания раны.
Внутриперегородоч11ая альвеолопластика. Во
время ул.аления зуба ил и зубов необходимо nроиз­
вести удаление выстуnающей или неаде кватной
межальвеолярной nерегородки и репозиuию лате­
рал ьной nластинки ал ьвеолярного отростка ве рх­
ней чел юсти или ал ьвеолярной части нижней 'Iе­
люсти кнутр и. Вначале сильным давле нием nал ь­
uа сдавл ивают костную стенку. Это позволяет
устран ить выстуn ы с вести булярной nоuерх1 1ости
кости бе з уме ньшения его высоты , обес nе•1ить со­
хранность nрикре nленного сл изисто -налкостн ич­
ного nокрова . Кроме то 1·о, при та кой метод ике
ал ьвеолаnласти ки н абл юдается наименьш аи атr о­
фшi кости . Если это не удаетси сдел ать ру•1ным
сnособом, выстуn nеrе городки уб ирают боро м,
костн ыми кусач ка ми (рис. 18. 1 ).
Уменьшение и коррекция неровной поверхности
кости альвеолярного отростка верхней чел юсти,
альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость
альвеолярного отростка uе рхней ил и ал ьвеоляр­
ной части нижней челюсти, nрс rнпству юш.ан
аде кватному nротезированию, может быть обу­
сл овлена высту1 1ами кости , а также изл ишком (ги­
пертрофией) покрывающи х его мягких тканей.
Для создании нормальной альвеоля рной дуги по
та кой же методике, как nри внутр иперегородо ч­
ной ал ьвеолоnласти ке, откиды ва ют сл изисто-н<�д­
костничный лос кут, об н ажают с обеих сторо н ал ь­
веолярный отросток челюсти . Участки выстуn ов,
неровностей и других деформаuий кости удал яют
костными кусач ками, борам и, фрезами. При из­
лишке мш·ки х тканей их иссекают, рану "3а шивают
узло вы ми кет гуто ны ми швами или швами из n о­
лиамидной нити . При оnерации H<J ве рхней челю­
сти надо учиты вать границы верхнечел юстн ой nа­
зух и во избежание nовреждения ее дна; на ниж­
ней •tел юсти - следует обратить вни мание ва рас­
nоложе ние подбородочного от верстии и выходн ­
щий из него сосудисто-нервный nучок.
Удаление экзостозов на верхней и нижней челю­
стях . При бол ьш их и вы ражен ных экзостозах вро­
нодит линейный разрез по ал ьвеол ярной дуге или
до nолняют его верти кальными разрезами, отки­
ды вая лос кут углообразной, траnеuиевидi iой фор­
мы. Обнажают каждый участо к деформированной
кости . Экзостозы удал яют костными кусачками
ил и иногда сбивают дол отом nри помощи молот­
ка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой ,
с охлажде нием (рис. \8.2). Ко ррекttию нероввой
nоверх ности кости можно nро оссти наложением
биомате риала. Обя зател ьна nодгота ока кости дл я
наложения остео пJiастических мате риалоо, •1тобы
а
Рис. 18.1. Внуrрипере городо чнан альвеолаnластика
(а-в) .
nоверхность ее обил ьно омы вал ась кровью. На.'l о­
женный бисматериал плотно конденсирую• по
nоверхности кости и закры пают мягкими тканя­
ми. Сл изисто-надкостни4ный лос кут укладывают
на место и фиксируют узловаты ми, матра uн ыми
ил и неnрерывным швом. При удалении экзостоза
<�л ьвеолирного отростка с небной сторон ы обна­
жают кость 'tерез линейный разрез по альвеоляр­
ной дуге. Удал ение экзостозов ал ьвеолярной части
нижней челюсти с язы•t ной nоверхности такж е
11роводят через линейный разрез по ал ьвеолярной
дуге, осторожно отслаивая сл изисто- надкоспtи•t­
ный лос кут по nоверхн ости кости . Экзостозы уда­
ЮI ЮТ осторожно бором, фрезой, зубным раш nи­
лем. Следует от водить ту nым крю4ком мягкие
ткани для хорошего обзора кости и nомнить о
расположении вблизи язычного нерва, артерии,
вены, а также nрото ка nоднижнечелюстн ой сл юн­
ной железы. При небольших экзостозах и недо­
стато•t ной ширине ал ьвеолярного отростка экзо ­
сто зы не удаляют. По соответствуюшей nоверхно­
сти кости делают п оnеречный разрез ил и разрезы
сл изисто й оболочки и надкостницы и образуют
nоднадкостн ично то ннел ь, в который вuодят гид­
роксилаn nатит ил и друго й био материал , форм и­
руют ровн ый и нужной толщины ал ьвеолярный
отросто к. Ра ну на сл изистой обол о4ке заши вают.
ЖеJiательно наложение на нее формируюшей пла­
сти нки ил и пародо нтол огической nовюки.
Удаление экзостозов в области небного валика
твердого неба. Нередко проблемой конструирова­
IIИЯ и оnтимального nользо в ания сьемным зуб­
ным протезом являются экзостозы торуса - не­
бного вал ика. Они бывают разнообразной формы
Рис. 18.2. Удал ение
экзостозов на ниж­
IIей •!СЛЮСТИ.
4Ю
vk.com/dentalurg


Т<1 кую nовнзку до полнител ьно фик­
си ровать шелковы ми швами. Изго­
то вленнан зашитная пласти нка дол ­
жна хоро шо фиксироваться, но не
оказы ват ь бол ьшого давле ния во из­
бежание некроза мягких тканей . В
nослеоnерационном nериоде прово­
дят nеревнзки, гигиенические nроне­
дуры в nолости рта дл я nрофилакти­
ки I:IOCШlJI ИTeJi bHЫX ЯВЛеНИЙ.
Уменьшение и удаление челюст­
ио-nодъязычной линии. В зоне че,lю­
стн о-nодън зычной линии нередко
возникают трудности ttpи фиксации
проте за. Во-первых, линия может
быть острой, •по становится nричи­
ной бол и nри пользовании зубным
nротезо м; во- вто рых, нередко итью­
вл нется тонкая сл изистан оболочка,
nокрывающая ее; в-третьи х, nри­
кре nляющиесн в эт ой обл асти мы­
шеч ные волокна нередко явля ются
nреnятствием nри фиксации ортопе­
дической кон струкции.
УМСН ЬШСН Ие '!е,l ЮСТНО-ПОДЪЯЗЫЧ-
НОЙ линии nроводят линейным разре­
зом по вершине альвеолярного гребня
с обеих сто рон на уровне nремоляров,
отслаи вают слизистую обол о4ку и
надкостн ицу. Разре з и отодвигание
мя гких тканей осущестнляют та к, что­
бы не повредить Я'3Ы4ный нерв и од-
Рис. 18.3 . Y!laJI CIIиe э кзостозов ноименные сосуды. Отсекают nри­
тве рдого неба (a-n).
креnляющуюся мышцу в месте выпя-
и ко нфигураци и, иногда знач ител ьной величины
и, как правило, дефор мируют небн ый свод . Уда­
ление экзостозов проводят разрезом по средней
линии неба с nослабляющи ми разрезам и 110д уг­
лом 30-45° в переднем и дистал ьных ко нцах.
В стороны отсл аивают сл изисто-надкостничный
лос кут, берут его по краям на лигатуры, обнажая
ос нование костного выступа. Его удал яют nри по­
мощи долота и молотка, бором или фрезой. Не­
редко приходится расп ил ивать его на нескол ько
фрагме нтов и куса чками, долотом удал ять по час­
тя м. Следует рабонть осторо жно, так как при
этом возможна перфор<:щи я дна носовой полости .
Сглаживают rюверхность кости , и сл изисто -над-
костничный лоскут уклады вают на место , прижи­
мая пальцем к nоверхности кости мягкие ткани.
Иссекают избыток посл едних и на рану без натя ­
же ния ее краев накладыва ют узловые швы (рис.
18.3, а, б, в). Для профилакти ки образован ия ге­
матомы на область неба (с небольшим да влением)
накладыв3ют марлевую повя зку, nро11итанную
йодофор мной жидкостью ил и йодистой смесью,
маслом шиповника, облеnихи и др. Желател ьно
4g4
чивания или острой nоверхности ли­
нии, оставлян в среднем отделе часть
мышц, фасци ю. Костными кусач ка ми, бором и зуб­
ным раш nилем сни мают выстуnающую часть ,l и­
нии, сглаж ивают кость. Желател ьно nротез нли
шину надеть сразу после за шивания раны уз;ювыми
швам и и в соответствии с необходимым снижение�!
дна nолости рта увел ичить er·o ормьный кра й.
Уменьшение nодбородочноrо буrорка и nодборо·
дочноrо выступа. При атрофии нижней Liел юсти
преnятствием для аде к ватн ой фиксации зубного
протеза может быть выступающий подбородоч ­
ный бугорок или выступ . Есл и другого решения
нет, то уменьшение бугорка или выступ а проводят
разрезом по альвеолнрной дуге на уровне резцов.
Отсл аи вают слизисто-надкостн и•tный лос кут с
нзычной стороны, отсе кают часть подбородоч.­
но-языч.ной мышцы, и обнаженный участок nод­
бородочного бугорка или нысту11а осторожно уда­
ляют долотом или костными кусачкам и, а боро м
сглаживают nоверхность кости. Мышцу подшива­
ют или оставля ют без фиксации та к, чтобы дно
полости рта было снижено. Сл и:шсто-надкост нич­
ный лоскут уклады вают на место и фиксиру ют
швами.
vk.com/d entalurg


Удал ение нижнечелюстного валика (торуса) . То­
рус ы на нижней челюсти обычно располагаются
на внутренней поверхности кости соответспзе нно
малым коренным зубам . При наличии зубо в они
не создают проблем; при их отсутствии и особен­
но атрофии кости воз можны затруднен ия при
ко нструировании протез а, нарушении речи, фун к­
uии язык а при еде . Чаще торусы увеличены с обе ­
их сторон. При необходимости их уд;.UJения де ла­
ют разрез no гребню ал ьвеолярной части дл иной
1-1,5 см с обеих сторон чел юсти на уровне пре­
молиров, осторожно отсл аивают сл изистую обо­
лочку с надкостн иней, так как они часто оч ень
то нки. Можно ввести подн адкостнично анестетик
в зону то руса, удержи вая мнгкие ткани туп ым
кр ючком. Бором делают желобок у верхней части
торуса, который пото м удал яют при помоши л. о ­
лот<l и молотка или спиливая бором , фрезой .
Сглажи вают кость и, уложив сл изистую обол очку
и надкостниuу, проводят по их nоверхн ости llал ь­
uе м, оuениван результат. Рану зашивают узл о вы­
ми или непреры вн ыми швами. На }\ ЗЫ'I ную nо­
верх н ость на месте операuи и и подъя зыч ную об­
ласть накющы вают марлевый та мпон , проii итан­
ньiй йодоформной жидкостью, масл ом облепихи,
ши11овника и др. (на 12-24 ч). Это предохран яет
от ге матомы и действуст IOJ.K противовос палитель­
ное и проти на отечное средство.
Сохранение альвеоляриого отр остка после уда­
ления зубов. В случаях уд аления нескол ьких ил и
многих зубоu возникает знач итет. ная атр офин
ал ьвеолирного отростка ве рхней чел юсти или ал ь­
веолярной части нижней челюсти. Лоте рн кост­
ной ткани захваты вает не тол ько ал ьвеол ы удален­
ных зубо в, но и атрофируетсн алr,веол нрный гре­
бень как по горизонтеiли, так и по r�ертикали, а
также в попереч ном направлении. Обрабаты вая
рану после удаления зубов, uелесообразно тол ько
нивел ироват ь, с1лаживать выступы кости и бором
обработать всю кость, подл ежащую r1ласт ику до
rюявления кро воточащих то чек. Лолучаемые
оп и лки, мален ькие фрагменты кости сохраняют.
Об нажив сегмент челюсти сообразно оккл юзии и
зад ачам будущ его протезирования, в ал ь веол ы на
поверхность кости накладыва ют био мате р и ал ы
порuи}rми, nостеп енно конденсируя е1·о . В качест­
ве биоматс риалов испол ьзуют ауто косп,, ал ло­
кост ь, гидрокс:илапатит, тр икальuий-фосфат, ксе­
ноткани, ко мби нированные материал ы - кола­
пол , колттан, остим- lОО, био-осс, остеограф .
Хоро шие резул ьтаты дает комбинаuия этих мате­
риалов с аутокостыо, получ енной nосле обработки
костной ран ы. Эффективно сма•1ивание биомате­
риалов кро вью из ран ы. Если в ре ковструкuии
нуждается знач ительный участок ал ьвеолярного
гр ебня , то лучше смешивать биоматериал с плаз­
мой, обогащенной тро мбоuитами (PRP), получен ­
ной из крови да нного nаuиента и прошед шую
двойное uе нтр ифугирование. Вместе с тем следует
а
Рис. 18.4 . Пластика при оставле нии корней зубов в
ал ьвеоле (а, 6).
учиты вать характер 11оражения периодонта уда­
ленных зубов. При остром проuессе бл излежа шую
кость не следует испол ьзо вать, как и участки кос­
ти у верхушки ил и шейки зуба. Ул оженный био­
материал долже н воспол нить ал ьвеолы, сгладить
высту пы кости , при необходимости увел ичить
ширину и высоту ал ьвеолярного гребнн . Есл и
мнгких тканей достаточно или это дости гается их
мобил изаuией, рану заш ивают наглухо. Для луч­
ше l·о формирования ал ьвеолярного гребня жела­
тел ьно наложение пародонтол огической nовязки
или временного проте за. Если мнгких ткане й не­
лосrаточно, их мобил изуют ил и на биоматериал
наклады вают рассасывающуюся ме мбра11у, пленку
и их укры вают сл изисто-надкостничным лоску­
то м. Участки 11епокрыто й мягкими тканями био­
материалов закрывают йодофор �ной марлей ил и
антисеnтической nастой << Alvogyl>�. Швы лучше
накладывать шелком и снимать их на 8- 14-й
де нь. Ежедневно на сегмент вмешател ьства нак.
.
1а­
дывают повязки с солкосериловой мазью, трауме­
лем, бал ьзамом Караваева до пол ного заживления
РСiН Ы.
Хи рургические вмешательства nри оставлении
корней зубов в альвеолах. Дл я нрофилактики атро­
фии челюсте й и сохранения оптимальных услови й
для проте зирования uе лесообразно осrавление
ко рней зубов в ал ьвеолах.
После тщател ьного кл инико-рентгснол огическо­
l·о исснедован ия хорошо -.Jаnл омбированные зубы и
кор ни спиливают до поверхности кости та к, чтобы
гл убина кармана у де сне вого края былеi не более 3
мм. При наличии более гл убокого кар мана и гипер­
трофии десны производят гингивэктомию. Мобили­
зуя ткани, кор ни закрывают лоску1 ом сл изисто й
оболоч ки и нмкостн иuы и заш ивают НШ'Лухо (рис.
18.4). При нехватке тканей и необходимости ре кон­
струировать альвеолярную дугу возr.южна nересадюi
свободного лоскута сл изистой оболочки.
Резекция участка альвеолярного отростка верх­
ней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти
485
vk.com/dentalurg


Рис. 18.5 . Остеотомн я альвеолярных сегме1 1тов.
а - линия распила кости и направления nерсмещения ко­
стного ссr:v�снта; б - nоложе ние костного сегмента.
а
б
Рис. 18.6 . Увел ичение ширины ал ь веол я р н ой части
нижней чел юсти .
а - вид до онерании; б - после введе ния биоматериала.
nоказана в случае избытка тканей, деформаци и
кости, когда нет места в nротезе дл я зубов, в то м
числе для зубов-анта гонистов. В з а висимости от
задач протезирования на модел ях оnредел яют не­
обходимый объе м резекции к ости . На вер хней че­
люсти оценивают рентгенологически расnоложе­
ние носовой и гайморовой nолосте й во избежание
их nовреждений при операци и. Проводят ЛИllей­
ный разрез по ал ьвеол ярн ой дуге , отсснаровы вают
сл изисто- надкостн ичный лоскут. Иногда до nол ­
нител ьно делают нертикал ьн ый разрез или разре­
зы к своду предд верия рта, отсе паровывая углооб­
разной, траnециевидной формы лоскуты . И3быток
альвеолярной части удал яют костн ыми куса чками,
долото м, а также борами, фрезам и с охлажде ние м ,
нозволя ющи ми сгладить поверхность кости и те р­
мически не травм и ровать ее. В соответстви и с не­
обходи мыми для протезирования оккл юJионными
nлоскостя ми ал ьвеолярных дуr оnер и руемому уча­
стку nридают нужную форму. Избыток мягких
тканей удал яют с та ким расчетом, чтобы края
486
раны сбл ижал ись бе3 натяжения. На :-.1 ягкие ткани
лучше накладывать непреры вный шов из синтети­
ческой нити.
Пластика альвеолярных сегментов. При отсут­
ствии рид<t Jубо в нередко отмечают нехватку ко­
сти . В та ких случаях nоказана осте ото мня сег­
ме нта с nерсмещением его в нужном наnравле­
нии. flл а н оnерации соста вл яют на ос нован ии
анал иза кл инических и рентге нологических дан­
ных, а также моделей чел юстей. На nоследних
отмечаются анатомические и математи ческие
параметры оnерации. Врач-орто nед на м оде л ях
н а рт икул и торе определ яет зада чу вмешател ьст­
ва. После рассечения слизистой обо лочки и
надкостницы, атстуnя в стороны от места остео­
том ии, сnециальн ыми пилками осте ото мируют
зубо'Jел юстной се гмент, ставят его в нужное nо­
лоЖение и фиксируют костным швом, nл асти ­
нами и винтам и. Пространство , образовавшееся
между зубачел юстным сегме нтом и те лом челю­
сти, заnол няют гидро кс илаn nатитом или другим
биоматериалом. Сл изисто -надкостн ичный }Ю С­
к ут мобилизуют, уклады вают на м есто и фикси­
руют узловыми швами (рис. 18.5).
Создан ие высокой и широкой альвеолярной дуги.
В отдел ьных трудных сл учаях зуб ного nротезиро­
ва ния, наnример nри атроф ии кости и нередко
nри полной атроф ии ал ьвеол ярной дуги и nриле­
жаще й базальной кости вследствие nотери зубов,
ношения зубных nротезов, общих заболеваний и
др ., прибегают к более прогрессивным оnератив­
ным вмешател ьствам - наращиванию кости. Не­
обходимость в этом бывает на нижней чел юст и.
Для увеличения ширины ал ь веол ярной части
нижней чел юсти и ал ьвеолярного отрост ка верх­
ней чел юсти поднадкостнично ввод ят биомате­
риал с ве ст ибулярной стороны (рис. 1 R.б, а, б).
Для увел ичения высоты и ширины кости также
поднадкостнично заполниют пространство мате­
риалом, поэто му выполняют симметричные раз­
резы слиз и сто й оболочки по дуге соответст вен­
но кл ыку ил и nервому премоляру до кости . Со­
здают IJОднадкостничный тоннел ь до ветви ниж­
ней челюсти или до бугра верхней челюсти, ко­
торый эаполниют биомате риалом в таком коли­
честве , чтобы был и желаемые в ы с ота , ширина и
конфигурации ал ьвеолярной дуги . Ран ы ]ашива­
ют узловы ми шва м и (рис. 1 Н.7). Можно по та­
к ой мето дике унел и•Iи вать тол ько ширину аль­
веолярной дуги , наложив биоматери<tл на его
вестибул я рную nоверхн о ст ь . Для сохране11ия
формы ал ь веол ярной дуги ил и ал ьвеолярного
отростка и форм иро ван ии предд ве рия nолости
рта рекомендуют в nослеоnера u и о н н о м периоде
ношение шины (8- 1 О дней).
При достато чной высоте и недостаточной ши­
рине ал ьвеолярной дуги , а также nри более глубо­
ких нарушениях ее - наличии острого края , пол­
ном отсутст вии ал ь веол ярного отростка верхней
vk.com/d entalurg


чел юсти или альвеолярной части ниж ней чел юсти
вслелствие знач ительной атроф ии кости провопят
сл ожные костно-пластичес кие операции. Чаше
используют костную пластику аутокостью. Наибо­
лее анатомично нараши вание нижней чел юсти
трансплантато м из ауторсбра, гребешком под­
юд ошной кости, фрагментом больш ой, малuй
берцовой кости , а также бисматериалами - три­
кал ьций-фосфатом, гилрокс илапатитом, колл сtге­
нов ыми материалами, аутакостью с челюсте й и
черепа и их комбинациями.
Наиболее простым методом нараш ивания кости
является испол ьзование ауто генных, алл огенных,
кс енеген ных ил и синте тических биоматериалов.
Эффективно смачивание биомате риалов кро­
вью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцита­
ми, использо вание других сти мулято ров роста ко­
сти - остеобластных кл ето к, морфа генетического
протеина и др.
Пластика нижней челюсти. Объе м кости ниж­
ней челюсти можно увел ичить поднадкостничным
ввелением биоматериала. В та ких случаях можно
расш ирить ал ьвеолярную часть нижней чел юсти
ил и увел ичить ширину ее (рис. 18.7, а), а также
увел ичить альвеолярный отросток верхней челю­
сти (рис. 18.7, б). При значител ы�ой атрофии кос­
ти проводят пласти ку цельным ил и расшеплен­
ным ребром, гребнем подвздошной кости, фикси­
руют бисматериал или по изгибу альвеолярной
ду ги, или со стороны основания нижней чел юсти
( рис. 18.8, а, б). Б ол ь ш и е трудности могут возник­
нуть при дефиците мягких т каней.
Наибол ее анатомичка пласти ка нижней чел ю­
сти ауто ребром . Берут фрагмент аутаребра дл и­
ной по 15 см и у кл адываю т на поверхность кос­
ти с пр идачей ему формы зубной луги (см. рис.
18.8, а). Можно брать два фрагмента ребра:
од ин уклады вают на кость, другой измельчают и
обкладывают его частицами первый. В обоих
сл учаях тра нсплантат фиксируют к основанию
•1ел юсти окружающими швами проволокой , ти­
та новыми мини-пластинами и винтам и (см. рис .
18.8, а). Этот метод достаточно сл ожен , не все­
гда адеквате н возрасту пациента, рассчитан на
дл ител ьное время - от 3-5 мес до функциона­
льного протези рования.
Опасность перел ома нижней челюсти при бол ь­
шой ее резорбции обусловливает иногда необхо­
димость костной пластики со ст ороны ее ос нова­
ния. Метали ка операции такая же - оперативный
доступ проводитс я со стороны предд верия рта.
Аутотрuнспл антат фиксируют к основанию чел ю­
сти костн ым швом проволакой ил и пл астинами
(см. рис. 18.8, б). Вместе с те м эта методи ка сrю­
собствует предупреждению перелома нижней че­
люст и, но не улучшению условий для протезиро­
вания.
Описаны разли•1ные методики пластики JJ Иж­
ней чел юсти на пита юшей ножке. При одной из
Рис. 18.7 . Увеличение ш и рины и высоты кости под­
надкостничны м введе нием биоматериала.
а - нз нижней 'IСл юсти; б-на Rер хней •rелюсти .
Рис. 18.8 . Пластика нижней челюсти ауторебром.
1:1 - со стороны альнеолярной •rасти ; б -со сторон ы ос но­
IJа ния.
487
vk.com/d entalurg


б
Рис . 18.9 . Остеото миst нижней чел юсти , транспози­
ция и пластика биоматсри<Uюм (а, б).
Рис . 18. 10. Пластика верх ней челюсти ауторебром.
<1 - Jlиния остеото мни по нижнему типу; б - ф икс;щия
кост ного тран сплантата металлическими швами; в - вве ­
ден ие биоматериала nод дно верхнечел юстн ой назухи .
них расн иливают нижнюю чел юсть ти к, чтобы
о рал ьная часть ее остал ась с nрилежащими тканя­
ми nодЪЮЫLtной обл асти , а вестибулярнаи оnус ти ­
лась вниз. Оставшесся сл изисто-поднадкостнич­
ное nространство заnолюtют бисмате риалам и -
измел ьченной аутокостью, алл окостью, •·идро­
ксилаn nатитом , три кальций-фос фатом . Увел ичить
488
нижнюю чел юсть можно путем горизонтал ьного
расnила кости и nодн ятю1 верхнего фрагм ента ее
вверх, заnолнив сред нее nространство бл оком
ауто- ил и алл окости, измел ьче нной ауто- ил и ал ­
ло костью, гидрокс илапатитом (рис. 18.9).
Корре кци ю костных деф орманий беззуб ых
челюсте й проводят по правилам остеотомии.
Методика последней зависит от характера де ­
формации и nланирования аде кватного протези­
рования .
Наращивание верхней челюсти требуется не
так часто , как нижней. Однако nри бол ьшой ат­
рофи и кости и отсутстви и аде кватной формы
небного свода производят увел ичение ал ьвео­
лярного отростка верхней чел юсти . Эта опера­
ция аналогична операции, nроводимой при на­
ра щивании нижней челюсти: производит отсече­
ние (остеотомию) ал ьвеолярного отростка верх­
ней чел юсти по ФОР lll и интсрпози цию этого
уч асткii вниз, образовавшееся пространство за­
nолняют блоком или измельченной аутоге нной
костью (гребешок подвздошной кости ил и реб­
ро) ил и искусственной костью (см. рис. 18. 10, а,
б). Трансnлантат фи ксируют на тел е челюсти и
скул овой кости металлической nро воло кой ,
винтам и, мини-nластинами с винтами. Од нако
при этих операциях набл юд аются случаи после­
оnерационной резорб ции кости и во зникает не­
обходимость в повторной оnерации. В этих слу­
чаях больной не может дол гое время пол ьзова­
ться зубным nротезо м. Увеличение ал ьвеоляр­
ного отростка тела чел юсти , поднятие верхнече­
люстной пазухи nроводят биоматериалом, еще
через переднезаднюю сте нку верх ней чел юсти -
трансплантацией nод nазуху (рис. 18. 1 О, в).
Более nроста и эффе ктивна оnерация нараши­
вания верх ней челюсти при nомощи бисматериа­
лов на ос нове ТКФ, НА, ксе нотканей, аллокости
и их комби наци й. Методика nроведении ее такан
же , ка к при nластике на нижней челюст и. Делают
тол ько оди н nоперечный разрез по средней линии
ал ьвеслирной дуги. Поднадкостн ичный то ннель
создают по греб ню по nередней nове рхности верх­
ней чел юсти (см . рис. 18.7, б). После введе ния в
него достаточ ного количества биоматер иала, фор­
мирования вы соты и ширины ал ьвеолярного от­
ростка наде вают шину на 7-8 лней, укрепляют ее
проволоч ным nодвешиванием или при nомощи
небного шуру11а. Для этого можно испол ьзовать
стар ый протез, nрисnоеоб ив его к новой форме
ал ьвеоля рного отростка. Та ким методом можно
уложить бисмате риал тол ько по вестибулярной
стенке ал ьвеолярного отростка , расширив ширину
его (см . рис. 18.6).
При атрофи и альвеоля рно1·о отростка верхней 'Iе­
люсти , особенно при недостато чности nлощади
опоры зубного протеза в ди етал ьном отдел е, nрово­
дят nластику бугра nерхней челюсти . Откинув сли­
зисто- надкостничный лоскут по ал ьвеолярной дуге
vk.com/d entalurg


до ве рхней точ ки крылонебной складки , об нажают
бугор верхней чел юсти и остеотомом отделяют часть
латерал ьной пласти нки крыл овидного отростка и
смещают ее кзади вместе с крыловидн ым крюч ком .
В образо вавшееся углубл ение nогружают ко неit лос­
кута. Оставшуюся раневую поверхность покры вают
йодоформной повязкой, и рана зажи вает вторичным
натнжением . Создаются усл овия дл я лучшей фикса­
ции зуб ного протеза.
Перемещение подбородочного нерва. При значи­
тельной атроф ии ал ьвеол ярной части нижней че­
люсти сосудисто-нервный пучок, выходя щий из
подбородоч ного отверстия , может находиться в
области ал ьвеолярной дуг и. Ношение зубного
протеза в эти х случанх часто вызывает бол ь. Если
консервати вные меры, ко ррекция протеза не дают
улучшения, то показано пере меwение подборо­
доч ного нерва. Делают разрез дл иной 4 см по ал ь­
веолнрной дуге, а иногда в переднем отдел е -
верти кал ьный. Откидывают углаобразной формы
слизисто-надкостн ичный лоскут, отсепаро вы вают
сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в
верти кал ьном направлении нерв смеtцают вниз и
уклады вают в созда нную бо розду, прикрывая его
удале нной корти кальной пласти нкой кости . Мож­
но для nрикрытия нерва пользо ваться биоматери­
алами.
Операции на мягких тканях полости рта. После
удал ения зубов нередко происходит изменение
мягких тканей. Бывают и врожде нные нарушения
отдел ьн ых анатомических образований. Все это
создает трудности при протезировании и требует
хирургического лечения. До о перации должно
быть проведе но тщател ьное клиническое и рент­
ге нологическое исследование, составлен пл ан ор­
то педического лечения и определена аде кватность
его задачам оперативного вмешател ьства. Наличие
избытка мягких тка ней всегда должно оценивать­
ся с точ ки зре ния возможности использо в ания се
для закрыти я костного матер иала с цел ью увел и­
чении кости .
При вмешательствах на мягких тканнх полости
рта должны быть собл юде ны сл едующие правила:
• вмешательства проводят тол ько при хоро шей
гигиене nолости рта;
• уч иты вают анатомию сосудистой сети и рассече ­
ния делают параллел ьна ходу артер иальных и
венозн ых сосудо в;
• на ал ьвеолярных отростках чел юсте й сл изистую
обол очку рассекают вместе с надкостн ицей;
• при мобил изации мягких тканей уч иты вают от­
хождение и nри крепление мимических мышц ,
при необходимости часть их отсекают и отодви­
гают;
• в области нижнего вт орого премоляра и 11ервого
м ол яра рассечения проводят, отступя от этого
отдел а, во избежание травмы подбородочного
нерва.
32 Т. 1' Pofi\'l·Toll�\
При значител ьной атрофии ал ьвеолярной части
нижней чел юсти , ко гда преддверие рта, ал ьвео­
лярная дуга и ткани с язычной стороны находят­
ся в од ной плоскости и нет условий для фи кса­
ции протеза, прибегают к методике Обвегезера в
различных модифи кациях. Она предусматри вает
увеличение предд верия и полости рта . При этом
необход има оценка кл инических и рентге ноло­
гических дан ных; ал ьвеолярная часть должна
быть высотой не ме нее 15 мм.
Вна•1але за готавл ивают кожный расще пле нный
лоскут тол щиной не менее 4 мм, взя в его с участ­
ка, не имеющего волос. Делают разрез по ал ьвео­
лярной дуге , выкра ивают сл изисто-надкостнич­
ный лос кут вместе с мягкими тканями, мышцами
(обычно отделя ют всю челюстно-подъ язычную и
верхнюю часть nодбородочно-язычной мышцы}.
Отсеnаровы вают мягкие ткан и по вестибулярной
и язычной поверхностей челюсти и nодш и вают их
у ее основания. На обнаженный участок чел юсти
уклады вают кожный трансплантат. Посл едний
укреnлнют окружающи ми чел юсть швами и уде р­
живают шиной. Следует обращать внимание на
то , чтобы края шины дости гал и гл убины всех уча­
стков nредд верия нижней челюсти. Через 7 дней
снимают окружающие швы. Пере вязки делают че­
рез день, проводят ежедневно гигиенические про­
цедуры . Протезирован ие начинают через 3-4 нед.
Пластику nредд верия рта проводят та кже то нким,
кож ным лоскуто м, который укре пл яют на марле­
вом вкладыше и nомещают в образо ванную ране­
вую nоверхность преддверия рта .
Угл убле ние преддверия полости рта проводит
также путем nластики лоскуrом сл изистой обо­
лочки , взяты м с нижней поверхности языка. Оnе­
рация показана при достаточной высоте це нтрал ь­
ного отдела ал ьвеолярной части нижней чел юсти
(не менее 15 мм), до стато чной гл уби не язычной
стороны и недостато чной глубине предд верия рта ,
в то м числе за счет присоединения мышu и тяжей
сл изисто й оболоч ки . Образуют два лоскуrа сл изи­
сто й оболочки путе м разрезов дл иной 3-4 см nа­
ралл ел ьно ал ьвеолярной ду ге: оди н в области
нижней губы, другой по наружной nоверхности
i:Ui ьвеолярного отростка. Хорошо отсе парирован­
ный лоскут с ал ьвеолярного отростка (на ножке )
перемещают на участо к дефекта губы, лоскут с
губы нодшивают под десневой бороздо й, углубляя
ее , а на открытую nере днюю nоверхность ал ьвео­
лярного отростка перекиды вают лос кут, выкроен­
ный на нижней поверхности языка, и накладыва­
ют швы . Т ка ни фикси руют сnеuиал ьно изготов­
ленной шиной ил и испол ьзуют nри этом старый
протез, который корригируется дл я формирова­
ния максимально глубокого предд вер ия рта. Про­
тез должен иметь мя гкую подкладку. Через 3-
4 нед можно п риступать к орто педическому лече­
нию.
489
vk com/dentalurg


а
б
Рис. 18.11. Удаление избытка мягких тканей по шiь­
веолярiiой дуге.
а - линю1 иссечения тканей ; б - урове нь i!л ьвеолярной
дуги .
Уменьшение бугристости сл изистой оболоч ки и
надкостницы, nокрывающей ал ьвеолярный {Проt.:­
то к верхней чел юсти и ал ьвеолярную часть ниж­
ней чел юсти , nро водят nутем элл иnсообразн ь1х
сходя щихся разреза н, окаймля ющих nатологиче­
ский участок. Мобилизуют сл изисто -надкостнич­
ные лос куты с вести буля рной и орал ьной сторон
до соnрикос новения без натяжения, nосле чего
рану зашивают узловыми или неnрер ывным пша­
ми. Есл и nри сближен ии краев ран ы остается уча­
сток об н аже нной кости, nосл едн ий nрикрьJ Вают
йодофор мным тамnоном , и ра на зажи вает вторич­
ньiм натяжением.
Уменьшение объема тканей ретромолярной обла­
сти. В ретромолярной обл асти нередко набл юда­
ется изб ыток тканей, чаще всл едст вие I· иnертро­
фии ее . Избыток тканей удал яют элл иnсообраз­
ньiм разре зом, истончают ткани по края м дефек­
та , и рану ушивают узлов ыми или не nрерывным
шнам и.
Удаление избытка мягкой ткани в диетальном
отделе неба. В диетал ьной части небного свода
нередко набл юдается избыто к мягких тканей, •по
обусловл ивает сужение его и создает трудности
nри nроте зировании. При оnерации возможно nо­
врежде ние nередней небной артер ии, nетел ь кр ы­
ловидно,·о венозного сnлетения, nоэтому реко­
мендуется неглубакое иссечение тканей. Избыток
мн rких тканей иссекают острым тон ким скальnе­
лем по касательной поверхности на гл уби ну сл и­
зистой и nодсл изистой ткан и. Края ра ны t.:бл ижа­
ют, накладывают швы и надевают на р аневую nо­
верхность защитную nлас ти нку или nрисnосабли­
вают старый зубной nроте з.
Удал ение избытка мягких тканей альвеоля рвой
дуги. При атрофии кости, ношен ии неаде кватно
фиксирующихся зубных nротезов создается избы­
ток мягких тканей, не имеющих костной опоры.
Есл и эта ткань не может быть исnол ьзова на мя
490
увеличения ньJсотьi и ширины ал ьвеолярного от­
роt.:тка или ал ьвеолярной чаt.:ти , то ее удаляют.
Удал ение ткани nроизводят двумя nараллельными
сходящи мися на концах разрезами до надкостн и-
1\ЬI 110 ходу ал ьвеолярной дуги , а ра ну зашивают
обы чным методом (рис. 18.11) . Нсредко избыток
мя гких тканей имеет фор му << шнура>> , котор ый из­
лишне nодв ижен. В та ких сл учаях иссечение из­
бьпка мягких ткан ей нро нодят вместе с надкост­
ниней. Следует от метить, что такое иссечение мо­
жет nриводить к более выраже нн о\1у изъя ну nред­
дверия рта.
Удаление избытка восnалительно- измененной
ткани. При ношении nлохо фиксируем ых зубных
nротезов, их неадекватности нередко nроисходит
И3менение сл изистой оболоч ки на ал ьвеолярной
дуге , дес невой борозде в виде фиброз ных разрас ­
таниИ. При корре кции зубного nротеза воз можно
устранен ие этих изменений. В других же случаях
необходима оnерация иссечения nатологической
ткан и. Наиболее простым методом является элек­
трокоагулнцин ил и лазерное иссеч ение с nоследу­
ющим заживле нием раны вторичным натяжением
пол там nоном. При знач ительных размерах участ­
ка избыточной восnаленной ткани nроводят
обы чное иссечение до надкост ницы с ушиванием
раны узловатым или неnрерывным швом. При не­
хватке тканей дл я ушивания раны без натяжен ия
ее края nришивают к надкостн ице, а образовав­
шийся дефе кт зажи вает вторичным натяжением
nод та мnоном. При всех хирургических маниnуля­
циях нужно nредус матри вать услови}l мя буду ще ­
го nроте зирования , в то м числе образование до ­
статоч ного свода nреддверия рта. Этому может
способствовать ношение на ра не шины и.1 и nро­
теза на мя гкой nодкл ад ке, снимающи хся nри nе­
ре вя зках или гигиенических nроцедурах.
Бол ее сложным nредставляется удаление nа­
пилл оматозных разрастан иИ сл изистой об олоч ки
твердого неба: об ычно так ие изменения возника­
ют nри травме зубными nротеза ми, недостаточной
ги гиене полости рта , грибковой инфекции. В слу­
чаях неэффективности консервати вного лече нин
и корре кции nроте за необходимо оnерати вное
вмешател ьство. Оно может заключаться в коа гу.тя­
ции, лазерном иссечении, обработке жидким азо­
том , нри помощи бора, а также иссечении nатоло­
гических тканей до надкостн ицы скал ьnелем.
Обязательным nри этом является патологоанато­
мическое исследо нание тканей . При закрывании
ра невой поверхности nовя зкой и заш итной плас­
ти нкой , луч ше на мягкой подкладке, создаются
благоn риятные условия мя заживления раны вто­
ричным натяжением , которое происходит около 4
нел.
Оnерации nри укороченной уздечке языка. При
nротезировании иногда необходи мо удлинить уз­
де чку языка. Для этого дел ают среди нный разрез
через узде чку, образуют два треуrольных лос кута ,
vk.com/d entalurg


которые взаимно перемешают и фикс ируют тон ­
ким кетгутом или си нтетичес кой нитью (М. В. Му­
хи н). При операции необходимо помнить о распо­
ложении подъязычных сосочков во избежа ние их
травм ирования.
При знач ител ьном укорочении узпечки язы ка
более целесообраз но проведение операции нуте м
горизонтал ьного рассечен ия уздечки. При полном
ос вобожде нии языка рана приобретает вид ромба,
что позволнет, ис пользуя эластичность ткане й,
налож ить швы, сблизив края раны по вертикали
(М.В. Мухин).
При атрофи и ал ьвеолярной части нижней че­
люсти узде чка •шсто прикрепляется прямо к дуге .
В та ких случаях ее иссекают углаобразным разре­
зом, вершиной обраше нным к ал ь веол ярной •rасти
нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхн ости
языка отсл аивают до пол ного ос вобождения. Об ­
разовавшуюся рану ушивают нагл ухо.
Иссечение уздечки губы (френэктомия губы),
устранение рубцовых, мышечных тяжей преддверия
рта. При укороченной узде чке ве рхней и нижней
губ создаются трудн ости фиксац ии зубных проте­
зов. Хирургичес кая такти ка в эт их случаях может
быть различной. При прикреплен ии уздечки гу бы
к ал ьвеолнрной дуге широки м ос нованием пока­
зано иссечение ее в этом участке по эл липсу к пе­
риосту. Сл изистую обол очку подшивают к nери­
осту , жел ател ьно на всю гл убину десневой бороз­
пы. Образовавш уюся рану ушивают по всей дл ине
вместе с надкостницей.
Для удлинения узде чки губы проводят пластику
встречн ыми треугольными лос кутами так же, как
nри аналогичной операци и на узде чке языка (рис.
18.12, а). Уплинение узпечки губы, особе нно nри
ее широком nрикре nлении к ал ьвеолярной дуге ,
во�.
.:
палительных изменениях вслепствие травм ы
краем nротеза, целесообразно путем углаобразно
схопяшихсн разрезов от снопа nреддверия рта к
ал ьвеолнрной дуге соответст ве нно це нтру nри­
крепления уздеч ки. Отсл аи вают треугольный лос­
кут по поверхности ал ьвеолярного отростка и
nодшивают концы его к надкостн ице на уровне
ве рхне й точ ки свода (рис. 18.12, б) . Обрнзовавша­
ясн раневая nоверхность заж и вает втори чным на­
тижением под там поном .
Од иноч ные рубцовые тя жи, складки сл изистой
оболоч ки нреддверия рта удаляют по уже опи�.
.:
ан­
ной методике: рас секают тяжи и складки , образу­
ют симметрич ttые встречные треугол ьные лоску­
ты, мобилизуют их и n nосл еду юwем неремещают.
При об ширной зоне рубцовых стя жений преддве­
рия рта онератив11ос вмешател ьство дш1 �.
.:
оздан ин
ДОСЛПО'I НОI·о СВОда - Преддвер ин рта ДОСТ И I.<!СТСЯ
рассе•1ением ил и иссечением их с некоторым уве ­
личением свод а. На образоnавшуюся раневую 110-
верх ность укладывают то нкий или расщеnле нный
лоскут кож и разм ером l,5-2 см, взяты й в области
живота , nлеча, лоnатки и фиксируют его на вкла-
б
Рис. 18.12. Ум иненис узде чки верх ней губы посред ­
стJюм nерсмешения треугол ьных сл изистых лоску­
тои.
а - ли ния рассечении ил и иссечении уздС'I КИ и формиро-
13Ш 1Ие треугольных лос кугов; б - пере �еще ние треугол ь­
IIЫХ лоскутов и фи кса uия их швами .
Рис. 18. 13. Иссече ние узде•t ки ве рхней губы .
а - линия рассечения; б - подшивание слизистого лоску­
та у свода предд верия рта.
дыше. Последний фи кс ируют шел ком к края м
раны сл изисто й оболоч ки. Можно дополн ительно
наклады вать нескол ько матрацных швов из синте­
тической нити поверх вкладыша и вокруг тела
н ижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9-11-й
день, а форм ирующий nротез надевают в од них
случаях сразу , в других - через 4-5 дн ей . Приме­
няют пересадку свобоп ного лос кута слизистой
оболоч ки, взятого с неба.
Пластика nодсл изистой тканью преддверия рта.
Чтобы создать необходи мые уеловин для фикса­
ни и протеза при знач ител ьной атрофии альвео­
лярного отростка и наличии тела верхней челю­
сти , nроводнт пластику преддверия nолости рта
nон �.
.:
лизистой тканью (Обвегезе р). Обязател ьным
условием про ведения такой операuии является
достаточ ное кол ичество сл изистой оболоч ки на
верх ней губе и в nреддвери и nолости рта. Делают
верт икальный разрез сл изистой оболочки в центре
преддве рия полост и рта и отпеляют ее от подсл и­
зисто й ткан и. Дал ее рассекают надкостн ину в
не нтре и по наружной поверхности верх ней челю­
сти дсл нют поднадкостничный то ннел ь (соответ­
ственно тон нелнм по обе сторо ны преддверия по­
лости рта). Иссе кают подсл изистую ткань ил и пе­
рсмещают ее вверх на нож ке. Наде вают на че­
люсть шину ил и старый корр игирован ный nротез,
укре пляя ее (его) небным шурунам или пуrе м
491
vk.co 11
1
/d entalurg


подвешиван ия провол очными швами. Необходи­
мо следить, чтобы была хорошо зафи ксирована
глуб ина преддв ерия п ол ости рта. Посл е заживле­
ния раны (через 3 нед) приступают к протезирова­
нию.
Пластика преддверия верхней челюсти слизи­
стым или кожными трансплантатами. В те х сл у­
чаях, когда nреддверия полости рта недостаточ­
но для адекватной фи ксации зубного nротеза, а
также мало сл изистой оболочки на верхней
губе , а nроведение пл асти ки nодсл изисто й тка­
нью может привести к укоро чению губы, пока­
зана nластика свободным то нким или расще n­
ленным кожн ым тра нсплантатом, который по­
мещают в сформ ированную рану по своду пред­
дверия nолост и рта. Дл я увел ичения предд вер ия
полости рта в сформи ро ва н ное ложе может быть
nомещен свободный лоскут сл изистой оболоч ­
ки, взяты й с неба, в вид е подковы. Можно так­
же исnользо вать лос кут на ножке - верхней
губы. В таких случаях остается неnокрытым уча­
сто к nериоста, который заживает втор и ч ным
натяжением. При таком сnособе пласти ки nо­
сл еоперац ионный период более дл ительный
(6-8 нед ), поэто му протезирование проводят в
б ол ее поздние сроки. Во всех случаях надклады­
вают шину ил и протез, которые фиксируют пу­
те м подвешив ания или с nомощью небн о г о вин­
та. Через 4 нед приступают к nротезированию.
В nослеоперационном периоде при вмешател ь­
ствах на костных тканях чел юсте й и об ш и р ных
операциях на мягких тканях nолости рта nроводят
анти б иоти катерапию в течение 6-8 дней. Раны
ведут под повязками с сол касериловой мазью, с
<< трау мелем», бальзамом Ка рав аева, мазью «Сnаса­
тел ь>>. Чистку зубов осуществляют в участках вне
зо ны операции. Показана жидкая nища в те чен ие
8-14 дней, ин огда до 21-го дня. После каждого
nриема пищи п ро водят полос кания ил и рото вые
ван ноч ки растворами хлорrексидина и его nроиз­
водн ых. На 5-6- й день после вмешател ьства по
nоказан иям назначают физиотерапевтические
процедуры: УФО ран ы, облуче ние гелий-неоно­
вы м, инфракрасным лазером.
vk.com/d entalurg


Глава 19 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Пародонт представляет ком плекс тканей - дес­
н у с надкостниuей, пер иодо нт, кость и надкост­
ниuу альвеол ы, а также ткани зуба (рис. 19. 1).
Разл ичают следующие козалоги ческие форм ы
болезней пародонта: гингивит, пародонтит, паро­
донтоз, ид иапатические заболеван ия пародо нта с
прогресс ирующим лизисом тканей пародонта, па­
родонто мы - опухол и и опухолеподоб ные про­
цессы в парадоите (рис. 1 9.2).
При пораженим пародонта определ енное место
занимает зубадесне вое соединение, так как пер­
вые воспал ительные изменения возни кают в нем
и непосредстве нно в базал ьной мембране и гемо­
дес мосоме. Важное значе ние в развитии патологи ­
ческих процессов в парадоите придается также
систе ме его кровоснабжения. Оно осуществляется
из ветвей челюстн ой артерии. На верхней чел ю­
сти - от крыловидной и крылонебной ветвей, на
нижней челюсти - из нижней луноч ковой арте­
рии. В зависимости от проницаемости капилл яров
этих сосудистых ветвей за висит характер пораже­
ния пародонта. Также взаимосвязан ы с патоло­
гией пародонта иннервация, лимфообра:юва ние,
возрастн ые и общеорганные изменения . Все это
нарушает функuии пародонта и непосредстве нно
барьерную, трофическую, рефлекторную регуля ­
цию жевател ьного давления, пластическую и
амортизирующую.
На развитие заболеваний пародонта вл ияют та­
кие факторы как микробная флора полости рта, в
том числе входя щая в состав бактериал ьной бл яш­
ки; местные nричины - перегрузка тканей паро­
донта, гипо- и гиперфункция его, а также общие
nричины - дефиuит витам инов, атерос клеротиче­
ское пораже ние сосудов, сниже ние защитных спе­
uифических и неспецифи ческих реакций организ­
ма, эндо кринные нарушения, а также общие забо­
левания.
Лечение заболеваний пародонта комплексное,
вкл ючающее снятие зубного кам ня, местную ан­
тимикробную обработку, устранение факторов
механической пере грузки. В комплексном лече­
нии заболеваний пародонта большое значе ние
имеют хирургические вмешател ьст ва.
При лечении заболеваний пародо нта, пом имо
традиuионных лекарственных средств, применя­
ют растворы хлор гексидина и его производных,
диоксидина, метаuида, листериа, uиданола, ми­
рамистина. Из них наибол ее активными в отно­
шении ос новных микроорга низмов полости рта
считаются хл оргексиди н и его производные -
ко р садил и эл юдрил, а также диокс идин и лис­
терин.
�атериалы для пластики при заболеваниях па­
родонта. Операuи и на парадоите почти всегда тре­
буют вос полнения костных тканей. В качестве
трансплантатов наиболее эффекти вной является
аутокость . Однако взятие костного аутатрансп­
лантата создает доnол нительную травму и испол ь­
зуется крайне редко . Алло кость при современных
технологиях их заготовки обладает хорошими ос­
теои ндукти вными и остеокондукти вными свойст­
вами, а последние образuы уже лише ны иммуно­
ге нного возде йствия. Зарубежные виды аллоген­
ной кости широко распространены при кост­
но- восстановител ьных операциях на пародонте:
дем и нерализированная кортикальная и губчатая
кость (Bone graft), деминерал изованная кортика­
льная кость (Ailog raft DMIN), аллокость в виде
пласти н, геля, порош ка, бл оков, мембран, облу­
ченная деминерализован ная кость с костным моз­
го м. Российские ба нки выпускают костн ый дем и­
нерал изованный матрикс (ДКМ), аллокость спе­
циальной обработки (аллопла нт) , костн ый де ми­
нерал изованный тра нспл антат (перфоост) , депро­
те инизированную губчатую кость (Д ГГ), кортика­
льный фрагмент кости (Д КТ). При заболеваниях
пародо нта показано также применекие брефоко­
сти - костной ткани эмбрионов человека, чаще
5-7 - месячных плодов, но брефокость имеет ма­
лую механическую проч ность и склонна к расса­
сыван ию. При использо в ании аллокости сущест­
вует проблема инфицирования бол ьных вирусами
ВИЧ-инфекции , гепатита В и С. Совреме нные
те хнологии загото вки аллокости снимают этот во­
прос, но имеется опасность заражения други ми
малоизвестн ыми вирусами (Крейuфел ьда-Я коба
и др.). Кроме того, в России еще нет четких зако­
нодательных актов и стандартов для изгот овления
аллокостн ых материалов, что служит причиной
малого их использования при хирургическом ле­
чении заболеван ий пародонта.
Определенную перспективу имеют ксеноткан и.
Они представляют матер иал, вз яты й от ге нетиче­
ски разл ичающихся организмов (человека, жи вот­
ных); это коллагенсодержащие материал ы. Основ­
ным составляющим их явля ется коллаге н. Извест­
но более 12 типов коллаге на, из них для коопера­
ци и с костью чаше используют коллаген типа 1 и
У. Колл агеновые материал ы обладают способно­
стью резорбиро ваться в тканях, сти мулируя реге­
нераuию кости. Раз витие кости идет от ложа ксе­
нетрансплантата с депонированием костн ых кле-
493
vk.com/dentalurg


Рис. 19. 1. Зоны десны.
1 - краеnая лесш1 и меж­
зубн ые сосочки; 2 - аю,ве­
ол ярная. или прикrсt�лсJJ­
ная, десна; 3 -·
11ижнsн1
гран ица зolltJ нрикrе нле­
ния ДeCHIJ С IICpCXO}{IIO Й
складкой [ Грущ1 tюв Л. И.,
20001.
ток н а его поверхности . Большим досто инством
ксеноматериалов я вля етс я возможность включать
в их состав антисептики - антибакте риальн ые
пре параты. Хорош ий эффе кт дает ко мбинирован­
ное применение ксенетканей с а уто костью , ал ло­
кост ью . трикальций-фосфато м, гидрокс ил апати­
том. Повышает остеогенез смешивание ксенотка-
а
б
е
Рис. 19.2. Кл инические формы состоя ния пародо нта
(схема).
а - хрони•tеский катарал ьн ый rи нrивит. обусловлен ный
скоnлением ми к робных бл яшек: краевая десна nocпaлetta,
отеч на; б, в, г - пародонтит разных стеnеней тяжест и.
494
ней с кровью из ра ны и плазмой. обогаще нной
тромбоцитам и.
Для стимуляции остеоrе неза при хи рургическом
лечении поражений пародонта применяют синте ­
тические кал ьцийфосфат н ы е ке рамики, преиму­
ществе нно на ос н о ве гидроксилаrtа шта, трикал ь­
ций-фосфата , карбоната кальцин. Керамики, со­
стоя щие из кальция и фосфата , относятся к био­
акти вным материалом . Не имея остеагеиных
свойств, они явля ются матр ицей для отложени я
кости. При хирургии пародонта •шще испол ьз уют
резорбируемый
мел кодисперстн ый
порашок
ГА-остим- 100 и нерезорбируемый ГА- гидро ксиа ­
пол, гранул ы, бл о ки, а также nоследняя западная
форма И н те рпоре -2 00. Особое 11ре имушество обо­
их видо в ГА является включе ние в их состав анти­
се nтикои и антибиотиков. При лос кутных опера­
ци ях ГА-кера м ика дает хорошую хи м ическую
свизь с костью и замещает ее дефе кты , снижает
восnалительную реа кци ю . Однако 100 % косте з а­
мещения не про исходит и улуч шение остеоrе неза
настуnает при комбинированном применении ГА,
ксе ноткан ей, аутакости и других материалов, в
том числ е с плазмой , обогаще нной тромбоцитами.
Новыми nрепа рата м и для пласти ки кости явля­
ются биоситалы. Они соде ржат микро- и макро­
эле менты, гел и nриродных элементов - nроте и­
на, хо ндро итинсул ьфата , хитина и др. Бисситал ы
хоро шо адапти руются благодаря nодавле нию ло­
кальной буферной реа кции ткане й выделе нием
ионов натрия в обмен на ионы фосфата и водоро­
да. При этом образуетс я пове рхностн ы й слой фос ­
фата кальц ия, который с пособе н соеди няться с
костью, ее остеобластами и колл а геновыми волок­
нам и. Од нако в хирургии заболеваний nародонта
бисситалы еще мало изуче ны.
Новы м направлением в хирурги•1еском лече нии
з аболе в ан ий пародонта является подсаживан ие
остеобластных клеток на твердой мозговой обо­
лочке. Уста новлены их остеоиндуктивное де йст­
вие и образование кости в течение 3-4 мес после
оnера ции.
Наиболее перспективным для вос пол нен ия кос­
ти при операциях на парадоите nриз11аны комби­
нированные мате риал ы, ос нованные на аллоко­
сти , гидрокс илапатите ил и тр и кал ьций-фосфате и
ксенотканях.
Среди оте честве нных комбинированtiЬIХ ма­
те риалов применяют гап кол . колапол, коллапан.
В эти материалы акти вно прорастает кость, и n ро­
исходит ее де пон ирова н и е на поверхн ост и мате­
риала, а сам препарат nодвергается резорбци и.
Разработан биоактивный апатитовый ко мnозит -
БАК, состоя щи й из стекловидной химически ней­
тральной матри цы Na-AI-Si и 1·идрокс илапатита.
Матри ца материала вы nолняет роль каркаса, меж­
ду перегородкам и которого равномерно расп реде­
лен rидроксилапатит до 60 % по массе. Создан
ко мбин ированны й материал в виде геля, состоя -
vk.com/d entalurg


ший из гюл иакрилам идного прс парата, гидрокси­
апола с включением лизоuи ма или диокс иди на.
Применяют оте честве нный мате рим туто nлпст ,
ос нованный на переработке ко нсервавии и сте ри­
лизации тканей человеческого и животною про­
исхождения. Западные фирм ы для хирурги ческого
лечения заболеваний пародо нта выпускают ко м­
би н ирован ные материал ы: кал ьu ий-фосфатн ый
костный препарат Haspet , Biii- Porc , Biii-Fill. Bo­
ne-Apatite, Pe ri r-oss , Bio-oss, Osteoge n, IЗio-plast .
Bone-matrics, Osteomin, Emdogein, Osteograf.
Специально для лечения пародо нтита и заме­
ш ения костных дефе ктов были разработа ны мемб­
раны - нерезорбируемые и резорбируемые. Сре­
ди них высокую овен ку в кл инике получила мем­
брана е- PTFE (Core-Тех ). Мембран ы хорошо мо­
дел ируются к дефе кту кости около зуба. В '3аниси­
мости от зада•1 восстановле ния кости мембрана
может быть тол стой (0,250 мм), средней толшины
(0,200 мм) и тонкой (0, 125 мм). Чаше используют
средние и толстые мембраны. Мембраны требуют
хорошей фиксации над костным дефе ктом, дл я
чего ее прикрепляют спениальн ыми шпильками
ил и винтам и. Обя зател ьн ым условием явлиется
подготовка дефе кта кости и заполнение его кро­
вью. К новому поколению вераствори мой мемб­
ра ны Core-Tex относится Citoplast, не требу юwан
спеuи ал ьн ых лоскутн ых операu ий. Од нако н с рас ­
творимые мембраны требуют повторного вмеша­
тельства - удаления че рез б нед. При лечении за­
болеван ий парадонн применяют рассас ывающие­
ся ме мбран ы. Методика их установки аналоги чна
таковой нерассас ьшаюwейся мембраны, он а мо­
жет -закре пл яться не металл ически ми шпилькам и
и винтам и, а бисви нтам и, которые не требуют
удаления. Наиболее рас п ространены Соге Resolut
ХТ, Epi Guide , Bio- Mend, Antidox, Antisorb , Eth i­
con Vicril Membanen, Bio-Tide. Среди отечестве н­
ных мембран хорошие резул ьтаты nри лечении
пародонтита дают колл аге новые мембран ы «Тахо­
Ком б», <• Пародо нкол ». Последняя двухслойная, и
се внутрен ний сл ой отработан фактором роста, ге ­
парином , фибри ном .
Отри нательн ыми моментами мембран явлнются
их вос nале ние, прорезыван не и отторжение.
Следует отмет ить, что nод мембран ами кость
образуется не во всех сл учая х; всегда лучший ос ­
теоге нез от мечается при комби нани и бисматери а­
ла и закрытии его мембраной.
Одна из nроблем хирурги•1еских вмешательств
при заболе ва нинх пародо нта - нехватка мягких
тканей для глухого заш иван ия раны, закрыти я
биомате риала. Новыми материалами нвлнютсн ис­
кусствен нан кожа и искусственный пери кард. Не
утратил и себя и методы пластики аутuтканнми,
сл изистыми, кожными лоскута ми, а также лоску­
тами на nитаюшей ножке .
Важным услов ием успеха каст но- восстановите­
льных операций является применение новых те х-
нолоrий, ст имулиру ющи х рост К()СТИ. Следует вы­
дел ить сунерсемью факторов роста , среди котор ых
при заболеваниях пародонта при\tе няют быч ий
морфаге нетический протеин, плаз�1у, отя гоще н­
ную тромбоцитами в виде раств()ра и.1и геля, ма­
териал на ос нове пептида из 15 аминокисло г
Pep-Gen.
В послеопераuион ном периоде при вмешател ь­
ствах на пародонте наклады вают лес невую повяз­
ку . Повя зки могут быть самотвердеющими и све­
тоотверждающи ми (Pcriodontai- Pack, Boko, Barri ­
ke ider). Они хорошо уде ржи вают мягкие ткан и,
форм и руют бисмате риал под ними и обладают ан­
тисепти'Iеским действием. Повязки меняют чере -з
1-2 дня до пол ного зажи вле нии ра ны. Хорошее
действие оказы вают оте честве нные самокле ющие­
сн пленки (<<Ди плен•>) с лидокаином и хлоргекс и­
динам дексаметазоном , в том числе с nодсл изи­
стой фиксавией.
Операuи и на пародонтите костных карманов,
межбалоч ных простра нств, подготовке ложа для
пласти ки костнозаме шающими материалам и.
При гингивите хирурги ческие вмешател ьства
показаны при ги nертрофическом процессе n дес ­
нах или фиброматазе десен.
К хирургичес ки м методам от носят кюретаж и
вакуум-кюретаж [пародонтал ьных карманов (ме­
тод Юшера- Закса-З наменского) 1 пл астику дес ­
ны nри ре цесси и; ги нгивотомию; гинrивэктомию.
удаление дес невых сосоч ков (частичную и тотал ь­
ную), лоскутную операцию по Видману-Нейма­
н у; пл асти ку преддверии полости рта фре нулото­
мию и nерсмешение уздечки верх ней, нижней губ ,
фре нулэктомию; микроостеоnласти ку. Пласти ка
преддверия nолост и рта направлена на устранение
натяжения низко- и высокоприкре пле нных сухо­
жилий МЬIШU, СЛ ИЗИСТЫХ И МЬIШе'IНЬIХ ТЯЖСЙ К КО­
СТИ челюстей, котор ые ведут к отслаиванию дес ны
от шейки зуба, раз витию и усугублен ию пораже ­
ний пародонта. Традиuион ные хирургические ме­
тод ы допол ня ются диатермокоагуляuией, криоде­
струкцией , лазер ным рассечением или иссечени­
ем тканей. Обязател ьным условием проведе ния
хирурги ческих методов на пародонте являетс я вы­
сокая гигиена полости рта.
Традиuионн ые методы - механ ические, хими­
•tс ские, эл ектр ические, биол оги ческие при хирур­
гическом лечении заболеваний nародонта могут
заме няться эффекти вной ради ох ирурi-ической об­
работкой .
Кюретаж представл яет собо й выскабл ивание
десневых карманов и их д с эnи тел изаuию. Он
нвляется од ним из ос нов ных видов лечения,
наиболее досту пен и прост в исполнен ии. Раз­
ли•шют простой и поддес невой кюретаж . Проnо­
юп nри гл уб ине кармана 3-4 мм. За од ин сеанс
обрабатывают обы чно не бол ее 3-4 зубов ; при
вмешател ьстве на вс ех зубах требуется ()Коло R
nосе щен ий (2-3 раза в нелел ю). Для кюретажа
495
vk.com/d eпtallJГg


Рис. 19.3 . Открытый кюретаж (схема).
а - до леченин: деструкции кости, пародонтал ыtый кар­
ман , отложения зубного камня; б-после рассечевин меж­
зуб ных сосочков стенки кармана откид ывают и про воюп
его обработку ; в - стенки кармана уклад ывают на место и
фиксируют межзуб ными швам и 1 Грудянов А. И., 2000 1
Рис. 19.4 . Ради кал ьная гингивэктом ин.
а - иссечен десневой край , удалены грануляци и; б - про­
изведена обраб от ка костного кран.
исnользуют сnециальный набор инструме нтов, в
который входят разл ичного раз мера эксканато­
ры, крючки дл я снятия кам ня, костн ые ложки ,
расшnили и др.
Кюретаж осуществля ют nод местной инфиль­
трацион ной, в то м числе интралигаментарной,
анестез ией. Начинают с удален ия видимых над­
де сневых отл оже ний, зате м nостепен но nереходят
к шейке и nод десну, погружаясь в nародо нтал ь­
ный карман. Обрабатывают вестибулярную, ора­
льную и аnnроксимальную nоверхности зуба. При
этом инструмент всегда дол же н днигаться из гл у­
бины кармана по кор ню зуба к шейке и коронке.
Есл и на корне цемент размя гче н, его также удал я­
ют. По образ ному выражению А. И .Евдокимова,
коре нь зуба nосле снятия отложений << дол же н
быть, как nол ирован ный>>.
Корень обрабатывают также скалером, промы­
вают карман антисепти ческим раствором и
остры м инструментом выскабл ивают грануляц ии,
а также размягченные уч астки кости. Наиболее
важный этаn хирургии кюретажа - ди эnителиза­
ция кармана. Ее nроводят остр ым инстр ументом ,
идя от дна ка рмана к коро нке зуба.
Открытый кюретаж. Применяют так называе ­
мый открыты й кюретаж, при которо м все гда име­
ется лучший подход и обозре ние пародонтального
кармана. Открытый кюретаж и нивели ров ку кости
nроизводят острой ложкой, экска вато рам и. Обра­
батывают мя гкие и костные ткани растворами
496
хлорге ксиди на, ге м остаз раствором перекиси во­
дорода, 1·е м остатич еской губкой (рис. 19.3).
Прижан десну к зубу, наклады вают де сневую
nовязку, кото рую меняют через де нь, всего 5-
7 дней. В nослеоnерацион ном периоде 11оказаны
полос кан ия (растворы соды, соли, наt.:тои трав ).
При карманах размером бол ее 4 мм nроизводят
вакуум-кюретаж спе циальным ва куум-аnnаратом,
а также используют диатермокоагуляцию, которая
nозвол яет свертывать кро вь и створажи вать ткан и.
Гсмостатический эффе кт дает криодеструкция
жидким азотом, фрео ном , углекислото й, кислоро­
дом , лазерн ым скальnелем.
Гингивото мия - рассечение nародонтал ьного
кар мана и его кюретаж. Тотал ьная rинrи вото мия
является ради кал ьным вмешател ьством и nреду­
сматри вает санаци ю дес невых карм анов с иссече­
нием края десны. Вмешательство nоказано при
глубоко м, узком или двустороннем кар мане , а
также nри развитии nародонтал ьного абс цесса.
Вмешательство состоит в вертикальном разре зе,
нескол ько отсту nя от nародон тал ьноrо ка рмана,
на уровне здоровых тка ней, образуют лос кут тр е­
угольной формы. При этом оказы вается от кры ­
ты м костн ый кар ман; выnолняют его кюретаж и
медикаментоз ную обработку ран ы, на поверх­
ность кости вводят биомате риалы. Лоскут уклады­
вают на место , на рану наклад ывают швы и за­
крьшают участок вмешательства пародонтологиче­
ской nовязкой . После операци и остается nатоло­
гический карман , котор ый закры вают лечебной
nовязкой, вводя биоло гически акти вные вещест­
ва, биоматериалы. Возможны nластика и закрытие
кармана об наж енной шейки, корня зуба бисмате­
риалами и мембраной.
Гингивэктомия может быть части чной и тотал ь­
ной. Частичная ги нги вэкто мия закл ючается в ис­
сече нии края десны на уровне nародонтал ьного
кармана на гл убину до 3 мм и кюретажа остав­
шейся части его. Операцию nроводят nод инфиль­
трацион ной анестезией, иссекают дес невой кар­
ман не более 3 мм, осуществля ют кюретаж и ме­
ди каментозную обработку гл убоких отдел ов. Так
же как nри удал ении де сневых сосоч ко в наклады­
вают дес невую повязку, чтобы она плотно nриле­
гала к тканевой поверхности и nрижи мала к кости
нижний отдел кармана. Образовавш уюся рану за­
кры вают йодоформным тамnоном (рис. 19.4). От­
ри цател ьными моме нтами являются обнажение
шеек зубо в, увеличение их nодв ижности. Наибо­
лее целесообразна эта оnерация в области nре�ю­
лиров и моляров. Вместе с тем возможности за­
полнения раны бисматериалами от крывают боль­
шие nерспекти вы для исхода оnерации ил и дес не­
вой защитной nовязкой с ба.пьзамом Караваева,
траумелем , маслом облепихи.
Оnерация no Цещинскому, Видману-Нейману.
Лоскутная оnерация наиболее рас n ространена,
nоказа на nри подвижности зубов 11 стеnени и на-
vk.com/d entalurg


личии параде нтал ьных карманов, не превышаю­
щих 1/2 дл ины корня (средняя и тяжелая степень
поражения) (рис. 19.5). Операция позволяет лик­
видировать парадентал ьный карман , сфор миро­
вать новое соедин ител ьнатканное прикре пление и
создать условия д1
1
я роста кости . Перед вмешате ­
льством обязател ьно проводят санацию полости
рта, противовоспал ител ьную терапию и избирате­
льную nришлифовку зубов. При назначении анти­
биоти ков используют дан ные антибиоти кограм­
мы. Хорошие резул ьтаты пол учены при использо­
ван ии рул ида, сумамеда, макроnена. Изготанл ива­
ют шинирующие протез ы. После обезболивания
проводят два вертикальных разреза до кости от
края межзубного сосоч ка к переходной складке с
вестибулярной сторо ны в пределах 4-6 зубов. Оба
разреза соеди няют путе м рассечения вершин со­
сочков между зубам и. Откидыва ют сл изисто -над­
костничный лоскут вместе с десневым краем с ве­
стибулярной стороны и на 0,5 см - с внутр и рото­
вой. Выпол няют кюретаж патологических кар ма­
нов, иссекают десне вой край до уровня их дна.
Более щадя щи ми явля ются хирургические мани­
пуляции лазерным скал ьпелем, радиоскал ьпелем.
Лоскут мобилизуют и nодшивают узло выми шва­
ми через межзубные промежутки к кр аю ра ны со
стороны полости рта. На область операции накла­
дьшают различные лечебные повязки, содержащие
асп ирин, корти костероиды, ге nарин, ге nароид,
препараты нитазола и др.
Есл и до опера ции не был изгото вл ен шинирую­
щий протез, производят временное шинировние
пластическими массам и. Недо статк ам и операции
являются ретракция дес ны и прораста ние эn ите­
лия. Для nовыше ния эффе кт ивности оnерации
nрименяют остеопластические биоматериалы, в
то м числе мембраны.
Удал ение десиевых сосочков. Если раз ви вается
гипертрофический гингивит, фиброматаз десе н,
показа но удаление десневых сосоч ков. Вмешате­
льство проводят nод инфил ьтрационной, чаще
внутр исосоч ковой анестез ией с nомощью скал ь­
пеля, диатермокоагулятора, криодеструктора. Во
всех сл учаях инструмент вводят в десневой жело­
бок до дна и иссе кают, коагул ируют, некротизи­
руют избыточ ную ткань. Послеоперационное ве ­
де ние бывает различным: при иссечении, диатер­
мокоагуля ции на рану наклады вают десневую nо­
вязку, которую периодически меняют до nолного
зажи вле ния тканей. В сл учаях криодеструкци и
повнзки наклады вают nосле отторже ния некроти­
зирован ных ткане й на 3-4-й ден ь после оnера­
ции. В состав дес невых повязок следует вкл ючать
бальзам Ка раваева, сол косерил , мундизал - гел ь,
масляные растворы витаминов А и Е, масло ши­
nовника, облеnихи. Нес мотря на более тяжел ый
носл еопера ционный nериод, криодеструкция дает
лучшие резул ьтаты и nосле нее край не редко воз­
никают ре цидивы.
в
е
Рис. 19 .5. Л оскутная операция ( по Uе щинско му ,
Видману-Нейману).
а - nертикальньlе разрезы де сны; б - отделение слизн ­
сто-надкостн иqного лоскуга; в - иссеqе ние десневага края
на уровне nародонтал ьн ых карманов; r - укладывание ло­
скута на место; д - наложение швов; е - вид nосле оnера­
ции.
Микроостеопластика, применяемая д1
1
я стиму­
ляции остеогенеза, заключается в заполнении гл у­
бо ких костных карманов бисматериалом (ауто- и
аллотра нсnлантатом, гидро ксилапатитом, трика­
льций-фосфато м, ксенетканями и их комбинаци­
ями). В отличие от операций по Uещинскому,
Видману- Нейману при костной пласт ике сл изи­
сто- надкостничный лоскут отсе паровы вают тол ь­
ко до уровня дна патологи ческих кар манов и не
иссе кают десневой край . Посл е тщател ьного кю­
ретажа, удаления грануляций и снятия эn ител иа­
льного nокро ва стенки кар мана в nоследний вво­
дят биоматер иал . Смешивая его с кровью, nлаз­
мой, обогаще нной тромбоцитами, nорциями ко н­
де нсируют бисматериал на nоверхности кости .
Материал закрывают мягкими тканями. Лучшие
резул ьтаты дают закрытие бисматериала мембра­
ной, которую ад аптируют nод контур альвеоляр­
ного гребня и зубо в. Мембрану nлотно фикси­
руют к здоро вым участкам кости и за крывают
сл изисто-надкостничным лоскуто м. Заканчивают
оnерацию наложением швов 13 каждом межзубном
497
vk com/dentalurg


2
г
Рис. 19.6. 0Gтсопластика с биоматериалом и мемб­
рано й.
а - откинут слизисто-надкостничный лоскут, видны з уб ­
ные отло жен ия; б - удалены зубные отложения, гра нуля­
uиоiiНая тканt.; u - на подготовленную костh уложс 11 био­
мате риал и мембраН!\. 1
-
остеоиндукти вный м<.�териал зи­
крыт мембраной, 2 - кость закрыта мембра ной ; 1·
-- лос­
кут уложе н на место, закрыв мембрану.
498
промежутке (рис. 19.6). Участок, те rrронеш: но
вмешател ьство, закрывают деснеnоИ rю вязкой,
которую меняют кажлые 2-3 дня.
О n ерати вн ые способы 11ластики кости , nриме­
няемые в ком плексном лечении rшродо нтита ,
зависят от тиnа резорбuии кости, нелич ины ко­
стных кар манов, степе ни атр офии альвеол ярно­
го отростка.
Френулотом ию производят при укороченной уз­
де•I ке языка nуте м ее рассечения. Uел есообра з но
эту о n ера ц и ю выnолнять максимально ра но - н
детс ком возрасте .
Френулэктомию осуществля ют при короткой уз­
де•Iке языка ил и гу бы , вследстnие чего в nосле:Iу ­
юwем развивается диасте ма. Дела ют два n ол уова ­
льных верт икал ь но рас положе нных разре за, иссе­
кая уздечку.
Од новре мен н о вы пол няют ко мпактостеотом ию.
Мягкие ткан и над костью сбл и жают и фиксируют
глубокими швами. Есл и для (.;ближен ия краев
ра ны тканей недостаточ но, на каждой сторо не об­
разуют треугол ьные лоскуты и взаи м но nеремеша­
ют их (nластика встречными треуr·ольными лоску­
там и по Л имбергу) (см. рис. \9.6).
Френул э кто мию производят та кже рассе'!е нием
короткой узде чки у ее ос новании, остеопараuией
тканей до дна nреддверия и и ссе кают излишнюю
тк ан ь. На рану в области дна nрелдnерия накла­
дывают 1-2 шва, остал ьную •шсть ран ы на повер­
хности ал ьвеолярного отростка части чно за ш и ва ­
ют , оставшаяся раневая поверх ность зажи вает
втори чным натяже нием под йодоформным там r ю­
ном ил и помес невой повя3кой. Перевязки лел ают
•tерез день в течен и е 2 нед.
В отдельных случаях при мелком своде nред­
дверия рта выполняют два сходя wихся разреза
отвода к ос нованию узде чки , фор мируют угла­
образный лоскут . Край лос кута укладывают к
11ер хней точ ке преддверия рта и ф и кси руют
ш вами ( с м . рис. \8.13). Оставшаяся раневая nо­
верхность заж и вает вто р ичным натяже нием nод
йодоформным та м п о но м ил и пародонтологиче­
ской повязкой.
Вестибулопластика показа на при наличии тя ­
же й в преддверии nолости рта, обус,1овле11ных
аномалией nрикре n ления мышц. Рассе кают сл и­
зистую оболоч ку по гребню тяжа шr иной до 1 см,
отделяют место при кре пле ния сухожилий мышцы
от кости и с мешают ткани к дну свода nремве­
рия. Ра ну уши вают. Под обн у ю операцию прово­
дят н обл асти каждого тяжа.
При вестибул опласти ке для углубле н ия nред­
дверия рта можно испол ьзо вать то нкий, рас щеп­
л е нный кож••ый лоскут и другие метод ы свобод­
ной пересадки тка ней (см . главу 18).
После вестибулопластики требуется фор м и ро­
ван ие углубл е н ного предд верии nолости рта орта-
vk.com/dentalurg


педичес кими ил и ортодо нтическими аппаратами
на срок до 10-\4 дне й.
Предложены различ ные модифи каuи и вестибу­
лопл астики: по Эдлану-Мейхару, Гл икману, Кру­
чи некому и Артю шеви•Iу и др . Их п роводит также
в сочетании с лос кутной опера цией. Выбор каж­
дой из них за висит от тя жести нораже ния паро­
донта, степени и вида атрофи и ал ьвеол ярного от ­
ростка и др.
При пораженин пародонта ПО!.:л е лечения мо­
жет происходить ре цесс ия дес ны, когда обнажает­
ся часть кор ня. После операни й на пародоНl·с ре­
нессия де сны наступает при чрезмерно то нкой
сл изисто й оболоч ке. В таки х случ ая х показuна
пластика сл изисты ми лос кут ам и из со<.
.:
едн их об­
ласте й: нижерасположенной ненодвижной или
подвижной сл изистой оболочки (рис. 19.7, а, б)
или персмещение неподви жной дес ны спереди
ил и сзади дефекта (рис. 19.7, в, г).
В послеопераци онном периоде проводят анти­
се пти •tескую обработку операuионной раны, сме­
ну лечебных •ювизок вначале через де нь, а с
4-5 -го дня - каждые 3-4 дня . Через 1 нед после
операuии наклады вают повязки на масленой
основе. Хороший эффект дают клея щиеся nленки
«Д ипле н», L:Одержащие хлоргекс иди н, дексамета­
зон , тр ихопол и их комбинации. При отслаи вании
лоскутов сл изистой оболочки на обработанную
кость наклады вают рас сасывающую<.
.
:я пле нку
«дипле н-Дента•>, содержащую хл ор гексидин и
де кса метюол , которая в течение 4 дней посл еопе­
раuио нного nериода приводит к уменьшению вы­
раженности восп алител ьной реакции и в дальней­
шем обеспечивает ре ге нерати вные проuсс<.
.:
ы. Для
бл агоприятного заживления тканей бон ьш ое зна­
чение имеет индивидуальная склонность к обра­
зованию келоидных руб цов. С цел ью предотвра­
ще ния образования грубых рубцов показаны мас­
саж и механоги м насти ка, физические методы -
б
Рис. 19.7 . Пластика мя гких тканей при рецесс ии
дес ны.
а, б- гори:юнтал ыю-перемещснным лоскуто м; в, г-ве р­
ти кально- nерсмещенным лос кутом.
ультрафиолетовое облучение, лазерное возде йст­
вие гелий-не онового и инфракрас ного лазеров , а
также лекарстве нные препараты , сnособствующие
рассас ыванию.
Ус пех хирургического лечения может быть
обес nечен систе матической и тщател ьной гигие­
ной. Больши нство ослож нений хирургического
лече ния заболеваний пародонта свнзано с недо­
статоч ной гигиеной. После опера uии необходим
nравильн ый подбор зубных шето к, нитей, зубоч и­
сток, жидкостей дл я поноскания и паст.
Ус пех хи рурги '!ес кого ле•1е ния пародо нтита за ­
ви сит от ком плекса мероприятий, вклю'lающих
консервативную терапию и рациональное зубное
нротезирование.
vk.com/d eпtallJГg


ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛ Ь
Абсцессы лица 166, 190
-шеи 166, 190
- языка 183
Агония 56
Ада мса метод 315
Аденокарцинома сл юнных желез 415
-
сл юнных желез 412
Аде нафлегмона 225
Актинамикоз 22 1
-
верхнечелюстной nазух и 228
-миндал ин 227
- ор1·анов nолости рта 227
- слюнных желез 228
-
узлов лимфатических 225
- формы кл инические 222
-
челюстей 226
- языка 227
Аллотрансnлантация зуба 138
Альвеола, об нажение участка 126
- острые края 126
Альнеолит 124
Альвеолярная дуга высокая , созда ние
486
-- широ кая, создание 486
Альвеолярный отросток, nереломы
281
--
сохранение nосле удал ения зубов
485
Ал ьвеопластика внутрипереrородоч-
ная 483
Амелобласто ма челюстей 40 1
Ам nутация корня зуба 141
Аналгезин централ ьная 55
Анал из дефектов 453
Анестезия аnпликационная 64
- внутриnереrородоч ная 75
-
внутрИСВЯЗО'IНаЯ 74
-
в области бол ьшого небного отвер-
стия 78
- доступом из поднижнечелюстной
области 84
-
инте рсептал ьная см . Аиестезия
внутр иперегородочная
-
интрал и гаментная см. Анестезия
внутрисвязочиая
- инфраорбитальная 77
-- метод внеротовой 77
- -- внутрирото вой 78
- мандибулярная по Лаrарди 85
-
местная, осложн ения 89
- -- интоксикация 89
---
коллапс 90
--- обморок 90
- -- шок анафилактический 90
- ---- форма молниеносная 90
- --- -- тяжелая 90
--
потенцированная 91
- по Берше-Дубову 85
-
стволовая 88
-
туберал ьная 75
-- по Вайсблату 77
-- - Егорову 77
- эл е ктрости муля ционная 54
Анестетики для местной анестез ии 59
500
---- артиканн 62
- - - - буn ивакаи на гидрахл орид 61
-- -- дикаин 59
- - - ·- карбокаин 61
- -- - карбостезин б 1
---- кокаин 59
--- -
ксикаин 61
- ---
кс илока ин 61
---- ксимнор 60
- - - - лидокаи на гидрохл орид 61
- ---
маркаин 61
- -- - мепи1�икаин 61
- - -- новокаин 60
- ---
пирилен ультра 60
- --- пиромеканн 59
---- пленка <•диплен ЛХ•> 60
----
пульnаиест 60
--
- --- раствор «Емл а•> 60
---- скандикаин 61
- --- тримекаин 60
- --- ультра канн D-C
Ан килоз сустава височно-нижнечелю-
стного 379
Антисе птика 21
Аппарат( ы) вне ротовой (ые) 313
- - Бернадского 313
- - Бурго нской -Ходо ро вича 353
-- Збаржа 310, 313
- - Пачохи 313
- - Петросева 353
- - Рудько 313
Артрит сустава висО'IНО-нижнечелю-
стного 376
Асептика 19
Ас фиксия 342
Атарал ге зия 55
Аудиоанестезия 54
Аутатра нсплантация зуба 138
Блокада ветвей нерва нижнечелюст­
ного по Егорову-Л апис 85
- двигател ьных волокон нижнечел ю-
стного нерва по Берше 87
-- --- - Егорову 87
Болезнь Боуэна 389
- лучисто- грибковая см. Актинамикоз
-
Педжета 444
-
прорезывания зубов 207
-
Реклингхаузе на лица 432
- слюнно-каме нная 259
-
Фотергилла 367
Бол ь луночковая послеоперационная
124
Бол ьной, обследование 33
-- анамнез болезни 34
- -- жизни 35
-- жалобы 33
--
исследова ние лабораторное 42
---
пал ьпаторные 37
- - - рентгенологи ческое 43
- - обследован ие челюстно-л ицевой
области 37
-- осмотр 37
- - расспрос 33
vk.com/d entalurg
--
сопутствующие заболе вания 35
-- эле ктроодонтодиагностика 42
-
nрием пиши с помощью поил ьн ика
29
Бугристость сл изистой оболочки, у�е­
ньшение 490
Валик нижне челюстной, удаление 485
Вестибулопластика 498
ВИЧ-инфе кция 24 1
Вмешательства оnеративные при де­
фектах 'Jелюсти верхней 467
---- - нижней 467
Выключение нерва альвеолярного
нижнего по Вазиран и-Акинози 86
Вылушиван ие 446
Выскабл ивание 446
Гай морит перфоратинный одантоге н-
ный острый 217
--- хронический 218
- травматический 348
Геман гиома грануляциан но-ткан ного
типа 43 1
Ге мангиома ка пиллярн ая кровенос-
ных сосудов 429
Ге мангиома лица ве нозная 430
--
гроздье видная 430
Гемангиома лица кавернозная 429
--
капиллярная 429
Геман гиоматоз системный 43 1
Ге м иатрофия лица 374
Ге мисекция корня зуба 140
Гинги вото мия 496
Гингивэктомия 496
Гиперкератоз красной каймы губ
предраковый ограничен ный 39 1
Гиперсаливация 244
Гиnноз с целью обезбол ивания 54
Ги посаливация 244
Гипосиалия см. Ги посаливация
Гранулема акти намиказная оданто-
ге нная 224
- беременных 427
-
гигантаклеточная периферическая
427
- - uентральная 443
-
пногенная 43 1
-
эозинофил ьная 442
Губа , рак 394
Гуже ро- Шегре на болезнь 246
Де рматоз радиационный 390
Дес на, зо ны 494
Диагностика абсцессов лица 195
-- шеи 195
-
фл егмон лиuа 195
-- шеи 195
Дин гмана метод 314
Дисплазия фиброзная 440
Дифтер ия 243
Дыхан ие искусстве нное 57
Eagle си ндром 370


Железа(ы) сл юнные, ад снокарцинома
415
-- аденома 412
-- воспал ение 247
- - з аболевания и повреждения 244
-- и зменения реактивно-дистроф и-
ческие 244
- - карци нома аденакистазная 415
- - киста(ы) 412, 416
- - - сл изистая рете нционная 416
- - - травматическая 265
- - околоушная, киста 417
- - оnухоли 412
--
повреждение 263
- - nоднижнечелюстная, киста 417
- - подъязычная , киста 416
- - поражения опухол еподобные 416
- - рак мукоэпидермоидн ый 414
Заболевания гнойно-некротические
240
- ч ел юс тно-лицевой области оданто­
ге нные воспалител ьные 127
Заживление раны посл е удал ения зуба
116
Заушница см. Паротит эпидемиче-
ский
Зуб( ы), ·вывих вколо ченный 278
- - неnолный 275
- - полный 276, 277
- диетапираванный 21 1
-
задержка прорезывания 212
- иннервация 65
-
перелом 278
- - корня 280
-- коронки 277
-- - к оронково-корневой 279
-- на уровне шейки 278
-
п ол ожение неправильное 211
-
полурете нированный 212
- прорезыванне непол ное 212
-
рете нированный 212
Иглоукалывание с целью обезбол ива-
ния 54
Иммобил изацин временная 30 1
- к онсервати вные методы 305
- лечебная 305
- оперативные способы 310
-
постоя нная 305
- трансnорт ная 30 1
Имплантат(ы) внутрикостно- поднад­
костн ичные 478
-
внутрислизистые 478
- образование эпителиального карма-
на 470
-
поднадкостн ичные 477
-
ПОДСЛ ИЗИСТЬiе 479
-
ра мусн ый 478
- установление, подготовка больного
472
- - - обезболивание 472
- - - премедикации 472
-
форма корня зуба 474
--
круглая 47 1, 473
- - IIЛОСКаЯ 472
- чрескостные 478
Имплантация внутрикостная 468
- зуба 138
- - от сроченная 140
--
эндодо нто-эндооссальная 140
- чел ю с тно-лицевая 468
Инструменты дЛЯ местной анестез ии
63
-
мехинизированныс мя челюст-
ио -лицевой хирургии 23
-
стоматологические мн удаления зу-
бов 23
---- корней 23
-- зажимные 23
-
зондирующие 23
-- колющие 22
- - отт есняющие 23
- - пилнщие 22
- - режущие 22
- - сверлящие 22
-- скоблящие 22
Кабинет хирур гический, организация
лечебной работы 17
- - оснащение 17
-- nланирование 16
Кандидамикоз 242
Карбун кул 235
Кар цинома аде накистазная сл юнных
желез 415
Кератоакантома кожи лица 419
Кератоз актин ический 389
- пло с к о кле точный доброкачествен-
ный кожи лица 419
- себорейный кожи лица 419
- солнечный 389
- ст арчес кий 389
Киста(ы) бранхиал ьн ые 423
- желез( ы) сл юнной(ых) 412
--- околоушной 417
- - - поднижнечел юстной 417
-- - nОдЪЯЗЬJЧНОЙ 4\6
-
канала носанебного 445
-- резцового 445
- кос тная аневризмальная 445
- - солитарная 445
-лиuа 418
- - врожде нные 422
- - дермоидная 423
--
кератинсвая 422
-
НОСОI)'бная 446
- области околоуш ной 423
- •1елюстей эпител иальные ода нто-
ге нные 405
-
шаровидно-верхнечел tостная 446
-
шеи бокован 424
·
-- тиреаглаесальная 424
- эп ител иальные 445
Кожа лица, состоя ние предраковое
388
Колл апс 90
Контрактура сустава височио-нижне-
челюстного 38 1
-- - воспалител ьн ая 381
-- - рубцовая 381
Кор ни зубов, оста вл ение в альвеолах
485
Коронарорадикулярная сепарация 141
Кости линевага череnа и зубов, неог­
нестрел ьньrе nовреждения 274
Красная кайма губ, состоя ние предра-
ковое 388
Кровотечение \21, 343
- первая помощь 343
-
вт оричное 343 , 344
Ксеродермия n иrмснтная 389
Кюретаж 495
-
открытый 496
Лимфаденит абсцедирующий 225
-
актиномикозн ый
ский 225
гиJJерпластиче-
vk.com/dentalurg
-
острый гнойный 203
- - серозный 203
- хрон ический
Лимфан гиома 43 1
Лимфангит 200
- абсцедирующий 225
-
аКТИ НОМИКОЗН ЫЙ 225
- транкулярный 225
Липома лица 428
Лоскут арте риализированный 458
-дублирован ный 458
- на питающих ножках 458
Манганотти хейлит 391
Массаж сердuа наружный 57
Материал шовн ый рассасьша ющийся
23
-- нерассасы вающийся 23
Меланоз предра ко вый 390
Меланома злокачественная лица 42 1
Микроостеопласт ика 497
Миксома •tелюстей 404
Микул ича бо лезнь 24 5
-с
индром 245
Мышца( ы) доубрюшная 285
-
височ ная 285
- жевател ьная 285
- крьшовидная латерал ьная 285
- - медиальная 285
-
мимические, миоnластика 373
- - операuии ко рригирующие 373
-- парал ич 372
- подбородач но- подъязычная 285
- подбородачно-язычная 285
-п
од нимающие нижнюю челюсть
285
-
ПОДЪЯЗЬ!ЧНО-ЯЗЬ!Ч НаЯ 285
- че л ю стно-подъязычная 285
Наркоз 45
- Барбитуратами 52
- закисью азота 48
-
ингал яцион ный 45
-
кетам инам 53
-
натрия оксибутиратом 53
-
неингаля uион ный 45, 52
- пентраном 51
- период введе ния 46
-- выведения 46
- - подде ржания 46
-
подгото вка б<'Л ьного 45
-
показания 47
- проведе ние в поликл инике 47
- -- - подготовка больного 47
-- - - показа ния общие 47
-- -- - специальные 48
----
противопоказания 48
- пропофолом 53
- противопоказа ния 47
- самбревином 52
- трихлорэтиленом в стади и аналге-
зии 50
- фторота вам с закисью азота и кис-
лородом 49
- зндотрахеал ьный 46
Невралгия нерва барабанного 370
- - верхнегортанного 370
- - тройнич ного 367
-- яз ы каглоточного 369
- три геми нальная 367
Неврома лиuа травматическая 432
Невус 420
-
rалоневус 420
- гигантс кий пиrментированный 420
501


-
голубой 42 1
-
инволюционный 42 1
--
ПО!'раНИ'IНЫЙ 420
- эл ителиаилн ый 420
Недостаточносп, дыхател ьная острая
342
Нейрофиброматоз лица 432
Нерв(ы) мьnеолярный нижний 69
-
верхнечелюстной 65
-
височный глубо кий задний 69
- -- nередн ий 68
--- средний 69
- глазной 65
- жевател ьный 69
-
крыловилный латерал ьн ый 69
- - медиальный 69
-
крылонебные 67
-
небные 68
-
нижнечелюстной 68
-
nериферические, оnухол и 432
- nодбородо чный, nерсмешение 489
-
nодглазничный 66
- скуловой 67
- трой ничный 65, 367
--
ненроnати и одантогенные 37 1
-
ушно- нисоч 11ый 69
- челюстно-подъя зычный 6 9, 70
-
щечный 69
-я
зычный 69
Ножи хирурrичеtжие 2 3
Ножницы хирурги ческие гильоти н-
ные 24
--
Купера 24
- - Рихтера 24
-- шарнирные 24
Нома 240
Обезбол ивание в возрасте старческом
93
- - обл асти нерва подбородочного
86
---- язычного 87
- -- резцового отверстия 79
- иглоукмыванием 54
-
инфил ьтра ционное 70
-- местное 59
-
не рва альвеол ярного нижнего 80
---- no Еюрову 84
- - верхнечелюстного 88
---
nуть небн ый 88
---- орбитальный 88
----
nодскул авидный 88
- -- - nодскул оnой 88
- - нижнечелюстного 88
-
общее 45
-
охлаждением 64
-
no Вайсблату 88
- - Всйсбрему 82
--
Гоу-- Гсйтсу 82
-
при аллергол огическом анамнезе
отягощенном 95
-- - беремен ности 96
- - лиабете сахарном 94
- - злоупотреблении алкоголем 95
-- нарушении функции сердна 95
-- лневмосклерозс 93
- - лороках сердца приобретен ных 93
- - тиреата ксикозе 94
-- эмфиземе легких 93
-
nроводн и кавое 75
Область челюстно-лицевая, заболева­
ния воt.: нал ител ьные инфекнион­
ньlе 22 1
Обморок 90
502
Оболо•1ка сли зистая, ра зрыв 2Х7
Олентомы чел юстей 403
Ожоги галоnы 357
- - те rмические 353
--
химические 160
-
шеи 357
Ол игогпимизм см. /'ипосалuвацuя
Олигосиа11 ин см. Гu посалuвацuя
Онкол огические больные, nосл еоnе-
ра ционное течение 449
Оперативное вмешательство двухмо-
ментнос 22
- - мнопнтаnное 22
- - од но моментнее 22
--
nалл иатИIJНОС 22
--
nланоное 22
-- PilдИ K<lJi bliOC 22
--
CpO'IHOe 22
--
экстре нное 22
Операция(и) на мигких тканях лоло­
сти рта 489
-
по Цсщи нскому, Вилману-Нейма­
ну 496
Оnухоль( и) желез сл юнных 412
-
коричневая гиnерпаратиреоидизма
443
-
костномозговые 439
-
костные 433
-- ос теобл аетомы 433
-·-
остеаид-остеомы 433
-- остеомы 433
-
КрОвеНОСIIЫХ СОСудО В 429
---
ге мангиома 429
-
лица 418
- со судистые 439
- хрящеобразующие 435
Осложнения бронхоnульмональные
344
-
nоздние 344
- ра нние 344
-
траомати•1еских новреждений 34 \
Остсит деформирующий 444
Остеоартроз сустш1а висо•! но-нижнс-
челюстного 378
Остеоблаето мы 433
Остеаил-остео мы 433
Остеокластома 437
Остсома 433
Остеомиел ит лунки зуба огран ичен-
ньlй 125
- травмати ческий 345
- •1слюсти одантоге нный \51
----
стадия остrая \56
-- - - подострая \58
---- хрон ическая \58
Остеосаркома 434
Остеоси нтез внеочаi'Овый 310
- закрыты й 310
-
ком прессионно-дистракционный
3\4
- неnрямой 311
-
11ижнсй чел юсти 3\0
-
от крытый 3\О
-
очагоный З 1 О
-с nомощью на костных мини-nлас-
тин и щуру11ов 316
-
чел юсти ве рхней 314
Остсохондрома 435
Отмороже ния 36 1
Отросток мыщелкооый, лерелом 292,
293
Пюуха ве рхнечелюстная , носпаление
оденто ге нное 215
vk com/dentalurg
Пnродонт, ·Jабо.1сnания 49 3
--
nластика 493
Паротит :эnидеми•1еский 248
Переломы огн естрел ьные альвео.1 я р-
ного отроt.: тка 138
- - зубов 338
-
кости (сй ) носа 322
- - скуловой и дуrи 3\9
- ЛеФор 1 299
--
11 297
--
lll 296
-
огн естрел ьные •1елюсти ве рхней 335
--- нижней 331
-
ти11 верх ний 299
--
нижний 296
- - средний 297
Пересадка тка ней свободная 462
-
хряща 463
Перикоронит гн ойный 208
Периодонтит 129
- - инфекцио нный 129
-о
стрый 129
- травматический \29
- хронический 129, 133
- - гранул ирующий \33
- - гранулематозн ый 136
Периостит nозадим()лнрный 209
-ч
ел юсти 145
-- остр ый пюйный 145
- хронический 151
Пластика мьвеол ь1 nростейшая 482
- - удален ного зуба 482
- альвеолярных сегме нтов 486
- лоскутами на ножке 456
-
местными тк<1нями 454
- стебел ьчатым лоскутом Филатова
458
- чел юсти (ей) костная 464
-- нижней 487
Повреждения огнестрел ьные косте й
лица 33\
- - мя гких тканей лица 327
-- челюстно-лицевой обл<1сти 324
-- сочетанные 340
Повязка(и) крестообразная 28
-
кругсван 28
-
nращевидная 28
-
стандартная для иммобилизации
транснортной 303
- TOT<UI ЬHble 28
- функционал ьные 28
-
<< ЧеПе Ц•> 28
-
циркуляр11ая 28
- <• Шапка Гиnпократа•> 28
Подбородоч11ый бугорок, ум еньшение
484
- выступ, уменьшение 484
Полость рта, орга ны, nораженин опу­
холе вые 385
-- - - nредо пухолевые 385
-- сл и:1истая оболочка, наложение
швов 28
- - тяжелого бол ыюго, ирригация 29
----
орошение 29
- фиброма 425
- фибраматоз 426
Поражения лица комбинированные
радиационные 363
- - оnухолевые 385
- - r1редопухолевые 385
-
nолости рта радиа нионные ко мби-
нированные 363
Предд верис рта, ГIЛастика nодt.:л изи­
стой тка11ью 49 1


-- тя жи мышечные, устранение 49 1
Преnараты J\ЛЯ ан есте зии и наркоза
---- -
бутарфанол 56
---- - буфорал 5 6
------
гекесвал 52
- - --- дегидробе н:шсридол 55
-- - -- лс кстроморамид 56
----- диазеnам 55
-- -- - - диnидолор 56
--- - - динрисан 53
------ дорм икум 55
- -- - - дранеридол 55
- ----· з акись азота 48
- ----· К<IЛИ!!СОЛ 53
----- ксталар 53
----- кетамин 53
----- JJCKCИp 56
- ---- мстоксифлуран 51
----- мидазшшм 55
----- морадол 56
- --- - на льбуфин 56
- --- - наркоrен 50
-----
натрия оксибутират 53
------
не йролеnтавилгезия 55
- --- - нубаин 56
----- nил ьфиум 56
----- IJснтазоцин 56
-----
r1снтра11 51
--
-- - ниридолан 56
- ---- - 11иритрам ид 56
-- ---- npOIHIItИДИД 52
---- - nронофол 53
-- --- ротилин 50
--- -- ссдуксен 55
--- -- со мбревин 52
- ---- с тадол 56
---- -- та ртарат 56
- - - - - теоnентал -натрий 52
-- - -- трамадол 56
- ---- трамал 56
----- трилен 50
---- - фе11а"Jе nам 55
- -- -- фентанил 55
---- - фортрал 56
- ---- фторстан 49
-- -- - ЭfiOI ITOJI 52
Прспараты , щюлон1·ирующие дейст-
вие местных анестети ков 62
--·- - - адреналин 62
-- --- левонордефрин 62
---- - 1юридренал ин 63
llpoбa н а IЮiюкаин 63
Протезироnание, nодготовка полости
рта 482
Проток околоуt1111Ь!Й, nласти чес кое
восстановление 266
- слюнной. зар<1 ше ние 265
--·
сужение 264
Псе11доартроз 350
Птиализм см. Ги персал ивация
Пятно ГеТ'Iинсона 390
Разрез в полости рта, выnолнение 27
Ра к(и) база.Ji hiiО-КJiето••н ый ли1ш 41Х
-
водиной см. 1/ома
-
1·убы 394
-
мукоэnидсрмоидный сл юнных же-
ле:J 414
-·
ОДО !tТОГеНI!Ьiе челюстей 404
-
пл оскоклеточный ко жи лица 418
- слизистой оболочки дни полости
рта 396
---
рта 392
----
щеки 397
'IСЛЮСТИ нерхней 398
-- · II ИЖIIeЙ 397
- Я "IЫК<l 195
Рана после yлaлeiiИil ·1уба 115
-
--- -
обрабо1 ка 115
-- --
-
у хал 115
Рансние(н)
-
губ 32Х
-
касател ы11,1е 325 , 327, 334, 337
- к омбинированные 324
-·-
огнестрел ыrые 324
-
ПОЛIIИЖНе'JСЛ ЮСТНОЙ ОбЛаС ТИ 32Х
-
ПРОIIИКаЮwИе 327
· - CKJJOJHЫe 325, 327, 332, 335
-
- слепые 325, 327, 333, 336
--
со•1етан нос 324
--
щек 32R
- - языка 329, 330
Ристворt.J обезболивающие, хринсние
63
Ре шJИмания сердеч но-легочная 56
Ре:Jекuии верхуш ки корня зуба 142
-ч
елюсти нижней 446
--- с
экзартикуляuией 446
--
верхней 447
Рейхерта си ндром 3 7 0
Рсnнш паuия зуба 137
Рстикулосаркома 439
Рецессия лес н ы, нл астика мягких тка­
ней 499
Ринофима 420
Рожа 23Х
Саркома Каnощи 242
Свинка с м . Пар()тит Jnuдeм uчecкuu
Свищ(и) бранхиальн ый 423
- - предушный 423
- лина 422
- области nозадичел юстной 423
-с
люнной 263
-
шеи бокопой 424
- - тиpeorлocca.Ji hJ JЬJЙ 424
Ссr1тикотоксе мия ожогоL!аЯ 356
Сииладевит 247
-
бактериал ьный острый 250
-
оы:ша нный внелрением инородных
тел н выводJJЫе нротоки желез 25 1
-
гри nнозный 249
-
интерстициал ьный 255
-
КОIПаКТI ЩЙ 25 \
-
лимфагенный 25 1
-о
стрый 247
-
наре нхимато·т ый 25 3
-
IIОСТИ Нфе КJ!ИОНIIЫЙ И ПОСлеопера-
ЦИОН НЫЙ 250
- ХрО!IИ'JеСКИЙ 252
С налоно хит хронический 256
Сиалане 1-юзы 244
Сиало:ш 244
Сиалорся см. Ги персалииация
Синдром аурикотемnорал ьн ый 370
-
болевой дисфу нкции ЗЮ
-
Eagle 370
-
Рейхерта J70
- Фрей 370
Синусит острый 217
Сифилис 233
Скалпit сль. пилы 23
Скелетное нt,IТнже••ис 3 1 7
Скобы 306
Скрофулодерма см. Ту бер кул п кожи
вторичны й
Сл изистая оболо•1ка рта, rиверплазия
сосоч ковая 392
vk.com/dentalurg
- --- II<! ПИJIЛOMa
392
П!IОС КОКJJеТО11НаЯ
-- - ра к nлоскоклетu••ный 392
-- ��
состояние предра ковое 3RR
-- - эритроп,1 акия 394
С\1срп, биолоrическан 56
-
кл иническая 56
Смещение отн омков 2R4
Сосочки дссне 11Ы с, улале ние 497
Состояние преда гональное 56
Сосуды лимфатические , опухолеnо-
доб ные образования 43 1
-
-
оnухол и 43 1
СПИД 24 1
Ст ационар стоматологический хирур­
гический 18
Суста в
ВИСО'IНО- 11HЖ tiC 'IeJI ЮСТНОЙ ,
анатомин 375
-- ан килоз 379
--
артрит(ы) 376
--- ревматоидный 377
-- - снецифические 377
-- контрактура 38 \
--
осте оартроз 37 8
-ложный 350
- - деформирован ие 349
-- консолидация зю.1едл ен ная 349
Тка нь( и) аЛJ.веол ирн о�i лу г и. и·�быток,
удале ние 490
-
BOCJ JaЛИTell bHO-И"J.Чe He tiHa>J, ИЗбЫ­
ТОК , удаление 490
-
м ягкаи в диетальном отделе неба,
избыток, улёJJение 490
- - лица, поврежде ние 269
---- ранение носа 269
-
-
-
--
языка 269
--- - раны 269
--- - сс адины 269
---- ушиб 268
Ткань рубцовая 280
- фиброзная 280
- цементоидная 280
Токсемия ожогсвая острая 355
Тр ахеотомия, достуnы 30
-
инструменты 29
--
зажим Пеина 29
-- игла режушая 29
- - иглодержатель 29
- - крючок одвозубный 29
--- скальнель 29
-- тра хеорасширитс,1ь 29
- осложнения 32
-
планапая 30
- надгото вка 11редо1 1ерационнаи ЗО
-
nоложение болr,ного 30
- раt:се•tение тканей, орие нти ры 30
- экстре нная 30
- этаны 31
Туберкулез 230
-к
ожи вторИ11НhiЙ 231
-
коллекватисный 231
-
nоражение лимфати •tеских у·1лов
nepJIИ'IHOe 23 \
- - сл юнных желе"J 231
У;щленис зуба(ов) \37
-
-
метолика 99
--
обезб ол иванис 99
- - осл ожнения мecl HJ,IC 117, 121
-- n одгото вка Gол ьно10 98
-- - рук вра•щ 99
-- nостоянных 97
- - - 110казания 97
503


--- противоn оказания 97
--с
сохранившейся коронкой 107
--
чел юсти верхней 107
- -- нижней 108
- - эл еваторами 103
-
корней :Jубо в 11О
- - - с помощью бормашины 113
- - - щипцами 11О
- -- элеваторами 111
-
экзостозов в области небвага вм и-
ка твердого неба 483
--
на челюсти верхней 48 3
- --- нижней 483
Уздечка губы , иссечение 49 1
- языка укороченная, оперативное
вмешательство 490
Фиброма амелобластическая челюстей
402
- ос сифицируюшаяся 434
- полости рта 425
Фиброматаз полости рта 426
Фибраостеома 434
Фибрасаркома 440
Флегмона лица 185, 166
- шеи 185, 166
Фотергилла болезнь 367
Фрей синдром 370
Френулотомия 498
Френулэктомия 498
Фурун кул 235
Хейлит Манганотrи 39 1
Хирургия лица и челюстей восстано-
вител ьная 452
Хондро ма 435
Хандрасаркома 437
Цеме нтом ы чел юсте й 403
Учебник
Челюсть( и), актинам икоз 226
- - амелобнастома 40 1
-
верхняя, наращивание 488
- - переломы 295
- деформация , лечение хирургиче-
ское 465
-
иннервация 65
-
кисты одантоге нные эnителиаль-
ные 405
-
миксома 404
- НИЖНЯЯ, ВЬIНИХ 35 1
--- задний 352
- -- односторонний 352
- - - привычный 352
- - nерсломы 2&3
---
механизм отрыва 284
- --- верелома 283
- --- сдвига 284
----
сжатия 284
- - пластика 488
-
од онтомы 403
-оnухоли, методы оперативные 446
--м
етоды иммобил изации 30 1
-
поражения опухол евые 385
- - предопухоле вые 385
- раки ода нтогенные 404
-
фиброма амелобластическая 402
-
це менто мы 403
Челюстно-л ицевая область, травмати­
чес кие повреждения 208
-л
иния, удме ние 484
- - уменьшение 484
Шея , абсцесс 190
-
повреждения сосудов 27 1
- п оражен ия оnухолевые 385
- - предопухолевые 385
-
флегмона 190
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Шина(ы) Ванкенич и Ванке вич-Стс-
панова 309
-
Вебера 309
-
зубадесневые 306
-
Каппа 308
-л
енточная В.С .Васильева 308
-
надес невые 309
-
назубные 305
Шов (швы) матранный 26
-
неnрерывный 26
-
поr·руж ные 26
-
узловые 26
Шовный материм, металл ические ни-
ти 23
-- си нтетический 23
Шок анаф ил акти чес кий 90
-
ожогавый 355
Щипцы дл я удале ния зубов 99
----
нризнак изгиба руче к 100
--- -- стороны 100
----- угла 100
---- - ширины шечек 100
-- -- спо собы держания шиnuов
102
Экзостоз кастно-хрящевой 437
Электронаркоз 54
Электроожоги 360
Эпулис 426
-
ангиоматозн ый 427
-
фиброматаз вый 427
Зритреплакия сл изистой оболочки
рта 391
Язва сибирская 237
Язык, рак 395
За в. реда к цией Т.П. Ос окина. Редакторы Л. В. Левушкина, М. Г. Фомина, Н. В. Кирсанова. Художест ве нные
реда кторы С.Л. Андреев, Т.С. Тих ом ирова . Те хнический редактор Н. А. Бирк ина. Корректор А.Ф. Ма твейчук
ЛР N2 0102 15 от 29.04.97. Сдано в набор 30 .08.2002. Подnисано к печати 25. 1 0.2002. Формат 84Х \081/16• Бу�а га офс. NQ 1.
Га рн итура Та йме. Печать офсетная . Уе л. пе•1. л. 51,24. Уе л. кр.-оп. 108 ,36. Уч.-изд. л. 59,90. Ти раж 12 000 экз. Заказ N! 5108 ,,1-,1}.
Ордена Трудового Красного Знамени издател ьство «Меди цина». 101990, Москва, Петране­
ригекий пер.. б/8.
Оrпечата но с оригинал- макета на Федерм ьном Государстве нном унитарном предприятии
Смоленский полиграфический ко мбинат Министерства Росси йской Федерации по делам пе­
чати , телерадиовешания и средств массовых коммун икаци й. 214020, Смоленск, ул . Смолья­
нинова, 1.
vk.com/dentalurg
ISBN 5-225 -04748-3
11 1111111111
9 785225 04 748 1