Текст
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских вузов
Стоматологический факультет
Хирургическая
стоматология
Издание второе,
переработанное и дополненное
Под редакци ей
проф. T. Г. РОБУСТОВОЙ
Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства
здравоохранения и медицинской промышленности Российской
Федерации в качестве учебника для студентов стоматологических
факультетов медицинских вузов
Москва
„Медицина" 2000
ББК 56.6
X 50
УДК 616.31-089@2)
T. Г. РОБУCTOBA,
И. С. КАРАПЕТЯН
И. Ф. РОМАЧЕВА, В. В. АФАНАСЬЕВ,
Я. M. БИБЕРМАН, В. С СТАРОДУБЦЕВ, KX И. ЧЕРГЕШТОВ,
E. Я. ГУБАЙДУЛЛИНА. Л. H. ЦЕГЕЛЬНИК.
Рецензент M. А. ГУБИН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой
хирургической стоматологии Воронежской
медицинской академии им. H. H. Бурденко
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. T. Г. Po-
Х50 бустовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — M.: Медицина, 1996. —
688 с: ил.: [4] л. ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
ISBN 5-225-00928-Х
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирургической
стоматологии и организации стоматологической хирургической помощи в
условиях поликлиники, стационара. Приведены данные об общем и местном
обезболивании и особенности его применения при операциях на челюстно-
лицевой области. Описаны инфекционные одонтогенные и неодонтогенные
воспалительные заболевания, болезни слюнных желез, современные методы
их диагностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лицевой области
и современные методы их лечения. Приведены данные о восстановительной
хирургии лица и челюстей.
ББК 56.6
Учебник
ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА РОБУСТОВА,
HPIlHA ФЕДОРОВНА POMA4EBA н др.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ИГОРЬ СЕМЕНОВИЧ КАРАПЕТЯН
Зав. редакцией А. К Владимирова. Редактор издательства В. С. Афанасьева Редактор 3 В Ko-
чесиикова. Художественный редактор О. А. * [еткерикава Технический редактор Г И Жгпь-
цова. Корректор M. Π Молокова.
ЛР№ 010215 от 29.04 97. Подписано к печати 16.03.2000 г. Формат бумаги 60x90/,,. Бумага офсетная
№ 1. Гарнитура Литерат Печать офсетная Уел печ. л 43,5. Усл. кр-отт. 45.0 Уч.-изд. л. 50,33.
Доп. тир. 5000 экз. Заказ № 3129
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»
101000, Москва, Петроверигский пер, 6/8.
ЗАО «Шико» Москва, 2-й Сетуньский пр., 11-27
Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов.
ν hпечатано с готовых диапозитивов в ГУП Ордена «Знак Почета» Смолеиской областной
типографии им. В И Смирнова. 214000, г. Смоленск, пр им. Ю. Гагарина, 2.
© Издательство «Медицина», 1990
ISBN 5-225-00928-Х О Коллектив авторов, 1996
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник хирургической стоматологии создан группой авторов
кафедр хирургической стоматологии Московского медицинского
стоматологического института, являющегося в России
учебно-методическим центром по высшему стоматологическому образованию.
Он отражает опыт одной из старейших школ хирургической
стоматологии в нашей стране — школы основоположника
отечественной стоматологии проф. A. H. Евдокимова и проф. Г. А.
Васильева и включает новые положения, классификации, методы
лечения, утвердившиеся в данной специальности. В учебнике также
нашел отражение опыт ведущих клиник хирургической стоматологии
страны.
Материал изложен с учетом последних достижений медицинской
науки и практики. В разделах хирургической стоматологии,
касающихся истории развития специальности, организации работы
поликлинических и стационарных отделений, обследования
больного, обезболивания, удаления зуба, воспалительных заболеваний,
наряду с общепринятыми принципами и правилами отражены
новые данные. В разделе, посвященном организации хирургической
стоматологической службы, приведены основные директивные
документы и приказы и даны рекомендации по работе
врача-стоматолога в современных экономических условиях. Освещаются
принципы этики и деонтологии, которым должен следовать в своей
работе специалист.
При изложении воспалительных заболеваний должное внимание
уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии,
клинической картине, диагностике и лечению каждой нозологической
формы, а также реабилитации и принципам профилактики.
Среди воспалительных заболеваний наиболее многочисленной
группой являются одонтогенные процессы — периодонтит,
периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит и др.
В учебнике описаны современное их течение и изменение
клинической картины. Особое внимание уделено хирургическому лечению,
методам оперативных вмешательств, исходам, осложнениям и
прогнозу.
В учебнике с современных позиций освещена травма челюстно-
лицевой области, изложены традиционные методы диагностики и
лечения. Освещены вопросы огнестрельных ранений лица и
челюстей, комбинированные поражения, различные виды ожогов,
отморожения и методы их лечения. Изложены основные принципы ди-
3
агностики, лечения опухолей и опухолеподобных образований,
диспансерного наблюдения и реабилитации многочисленной группы
пациентов с этими заболеваниями. Приведены основные методы
оперативных вмешательств и комплексной терапии при этих
заболеваниях. Уделено значительное внимание восстановительной
хирургии лица и челюстей, новым методам возмещения дефектов и
устранения деформации челюстно-лицевой области.
Учебник позволит изучить теоретические и практические
вопросы, необходимые будущему специалисту для работы в области
хирургической стоматологии.
Авторы будут благодарны за критические замечания и
предложения, направленные на совершенствование учебника.
Глава I
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ·
ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ
И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных
клинических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические
заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи,
костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное
лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства
являются ведущими.
Хирургическая стоматология тесно связана с другими
стоматологическими специальностями — терапией, ортопедией,
стоматологией детского возраста и использует общие с ними методы
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим
и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей
челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них
патологических процессов» Комплексное лечение стоматологических
заболеваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных
мероприятий методами терапевтической, хирургической и
ортопедической стоматологии.
Хирургическая стоматология тесно связана и с другими
медицинскими специальностями — терапией, хирургией,
оториноларингологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и
радиологией, что открывает большие возможности для ее развития и
совершенствования. Эта дисциплина основывается также на
достижениях естественных наук, физики, химии и многих разделов
фундаментальной медицины: нормальной и топографической
анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии,
патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и
др.
Заболевания по профилю хирургической стоматологии разделены
на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, патоморфо-
логии, клинической картины и особенностей хирургического
лечения.
1. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и
шеи, органов полости рта. К ним относятся одонтогенные
воспалительные процессы (острый и хронический периодонтит, острый
периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны,
лимфадениты), затрудненное прорезывание зубов, одонтогенное
воспаление верхнечелюстной пазухи; инфекционные заболевания —
специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные
(фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспалительные
болезни слюнных желез. Они занимают по частоте одно из первых
5
мест среди патологических процессов, наблюдающихся в условиях
поликлиники и хирургического стоматологического стационара·
2. Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого скелета
неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные
повреждения, а также комбинированные поражения при лучевом
воздействии, термические, химические и другие повреждения,
отморожения.
3. Опухоли и опухолеподобные заболевания лица, челюстей и
органов полости рта, современные методы их диагностики согласно
Международной классификации ВОЗ.
4. Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица,
челюстей.
При хирургических стоматологических заболеваниях нередко
требуются экстренные хирургические вмешательства (острые
воспалительные и травматические заболевания, в том числе возникающие
при них удушье, кровотечения, шок и др.) и плановых операций
(хронические воспалительные заболевания, травма, опухоли и
опухолеподобные заболевания, дефекты и деформации лица,
врожденные пороки и аномалии развития и др.).
Врач-стоматолог независимо от профиля его работы должен уметь
оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме,
сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда,
гипертоническом кризе, эпилептическом состоянии, аллергических
реакциях, острой травме, в том числе термической, змеиных укусах,
отравлениях и т. д.
Среди операций, которые должен уметь провести
врач-стоматолог, особое место занимает трахеотомия.
Путь развития хирургической стоматологии отражает пути
развития других медицинских специальностей, и каждый ее этап
определяется социально-общественным строем, уровнем развития
экономики, науки, культуры.
В течение многих веков хирургия зубов и полости рта развивалась
медленно, вне медицинской науки и практики, оставаясь одним из
разделов зубоврачевания. Важную роль в развитии зубоврачевания
сыграл французский хирург XVI века Амбруаз Паре, который
сконструировал инструменты для удаления зубов, определил показания
и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику
некоторых операций, в том числе и реплантацию зуба.
Для развития хирургического аспекта зубоврачевания в
XVIII веке во Франции большое значение имела деятельность
основоположника стоматологии Пьера Фошара, который в своем
первом руководстве по стоматологии изложил вопросы
зубоврачебной хирургии.
В феодальной и крепостной России развитие хирургии зубов и
полости рта шло медленнее, чем в странах Европы. Многие века
хирургические манипуляции ограничивались удалением зубов,
которым занимались врачи-ремесленники. И только при царском дворе
врачи-иностранцы проводили хирургические стоматологические
операции.
6
Я Я. Пирогов A810—1881) Ю. К. Шимановский A829—1868)
Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и
отдельных хирургических вмешательств, связано с именем Петра I, с
появлением при его дворе иностранных медиков.
В развитии хирургии зубов и полости рта большое значение
имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки
зубных лекарей и дантистов, а в конце XIX — начале XX века —
зубных врачей. В XIX веке большое влияние на развитие
стоматологии оказала хирургия наряду с другими специальностями
медицины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться
и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе
челюстно-лицевая хирургия.
В 1808 г. профессор А. Буш сделал первую операцию по поводу
«заячьей губы». В 1820 Г. ученик А. Буша профессор Медицинского
университета А. И. Поль разработал методики некоторых операций,
в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И. В. Буяльский
успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.
Внимание хирургов к хирургическому разделу зубоврачевания
способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в
рамках общей хирургии. Основоположником многих из них по праву
следует считать замечательного русского врача и ученого H. И. Пи-
рогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой
области. Он предложил одномоментную пластику
послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и
хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, по проведению
пластических операций после ранения.
Для развития пластической хирургии лица большое значение
сыграла деятельность профессора Киевского университета Ю. К. Ши-
7
мановского. Он разработал системный принцип для показаний к
пластическим операциям, предложил усовершенствованные
варианты их, создал оригинальные методики оперативных вмешательств.
Большое значение в развитии челюстных операций имели
исследования В. Хандрикова, А. Дудукалова, H. Воронцовского, А. Пель-
шанского, H. В. Высоцкого, И. Коровина, В. Антоневича, H. В. Скли-
фосовского и др.
Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические
клиники медицинских факультетов Московского и Киевского
университетов, Медико-хирургической академии Петербурга. Для
организации стоматологической помощи населению имело большое
значение зубоврачебное образование, контролируемое государством.
Первой учебной школой будущих стоматологов стали
приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии
Московского университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской
медико-хирургической академии (П. Ф. Федоров) и Петербургских
высших женских медицинских курсов (А. К. Лимберг).
Все недостатки и трудности стоматологии отчетливо выявились
во время русско-японской и первой мировой войн, когда наблюдалось
большое количество раненных в челюстно-лицевую область. В этот
период русский зубной врач С. С. Тигерштедт A914) предложил
методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с
помощью назубных проволочных шин; Г. И. Вильга A915) разработал
метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачко-
выми шинами с эластическим вытяжением; P. Фальтин,
систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные
практические рекомендации по их лечению.
Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную
дисциплину началось после первой мировой войны и окончательно
осуществилось в 20—30-е годы.
Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли:
впервые организованный в 1919 г. в Киеве Государственный
одонтологический институт (впоследствии преобразованный в
одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра одонтологии (затем
стоматологии) в Донецком медицинском институте (H. А. Астахов);
с 1920 г. — кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на
медицинском факультете Московского университета (JI. А. Говсеев);
кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском
институте (П. А. Глушков); с 1921 г. — одонтологический факультет
Харьковского государственного медицинского института (E. M. Го-
фунг) и с 1922 г. — Государственный институт зубоврачевания,
переименованный в Государственный институт стоматологии и
одонтологии в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал
профессор А. И. Евдокимов.
С 1920 г. в высшей медицинской школе наравне с другими
медицинскими дисциплинами введено изучение одонтологии
(позднее — стоматологии). Это позволило создать кадровую основу
стоматологии, в том числе и хирургической, а вместе с тем заложить
главную организационную, научную и практическую основу спе-
8
А.Ж.Рауэр A871—1948)
H. M. Михельсон A883—1963)
Sfe^
А. И. Евдокимов A883—1979)
А А. Лимберг Г1894-1974)
циальности. К 1927 г. в стране уже насчитывалось 1556
одонтологических кабинетов, где оказывалась помощь по хирургической
стоматологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в
научно-исследовательских институтах были организованы челюстно-лицевые
стационары и выделены в общехирургических отделениях койки
для больных стоматологического профиля.
Г. А Васильев A902—1974) M. В. Мухин A897—1973)
Окончательное становление хирургической стоматологии как
самостоятельной медицинской специальности связано с организацией
в 1935 г. 9 стоматологических институтов с выделением кафедр по
этой дисциплине. В возрастающем темпе до начала Великой
Отечественной войны наблюдались развитие практической научной и
учебной хирургической стоматологии, усовершенствование
подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений
хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и
поликлиниках, открытие специализированных стоматологических
стационаров. Большая роль в развитии хирургической стоматологии
принадлежит А. И. Евдокимову, А. Э. Рауэру, А. А. Лимбергу,
H. M. Михельсону, Г. А. Васильеву, M. В. Мухину и др.
Великая Отечественная война поставила перед медицинской
службой, и в том числе стоматологической, главную задачу —
непосредственное оказание помощи раненым на этапах эвакуации
и возвращение их в строй. В подавляющем большинстве хирурги-
стоматологи приняли активное участие в лечении получивших
ранения в челюстно-лицевую область.
В годы Великой Отечественной войны была разработана и создана
стройная эффективная система оказания специализированной
помощи раненным в челюстно-лицевую область. В этот период
совершенствуется метод лечения травмы лица и челюстей,
разрабатываются новые методики пластических операций, широко внедряется
лечебная физкультура в комплексное лечение и др.
В послевоенные годы хирургическая стоматология продолжала
развиваться. Шла большая работа по долечиванию больных с че-
люстно-лицевыми ранениями: совершенствовались методы лечения
ю
травмы лица и пластической хирургии. Обобщенный опыт лечения
при таких ранениях, разработка новых методов восстановительной
хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» A951).
Одновременно в послевоенные годы уделялось большое внимание
высшему стоматологическому образованию, унифицировались
учебные планы и программы, расширялось преподавание теоретических,
общемедицинских и стоматологических дисциплин. С 1949 г.
стоматологические вузы переименовываются в медицинские
стоматологические, срок обучения увеличивается до 5 лет. В 1950—1959 гг.
большинство стоматологических вузов сливается с медицинскими
институтами, приобретая статус факультетов.
Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли
союзное и республиканские научные общества стоматологов.
Значительным был вклад в работу этих обществ члена-корреспондента
АМН СССР (ныне РАМН) профессора А. И. Евдокимова. Велика
роль журнала «Стоматология», главным редактором которого
являлись профессора И. Г. Лукомский, А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев,
В. Ф. Рудько, В. M. Безруков.
Московский медицинский стоматологический институт с 1970 г.
становится ведущим учебно-методическим центром высшего
стоматологического образования в стране. Перерабатываются и
усовершенствуются программы и учебные планы, вводится интернатура
по хирургической стоматологии.
Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их
квалификации способствуют учебники по хирургической стоматологии,
изданные в последние 10 лет — Ю. И. Вернадского A985), В. А.
Дунаевского и др. A980), В. И. Заусаева и др. A981), А. Г. Шаргородского
и др. A985), а также значительное число монографий.
В настоящее время стоматология в России обладает сильной, но
недостаточно современной материально-технической базой.
Штатные нормативы стоматологических учреждений часто не
соответствуют населенности регионов страны, разобщено управление
стоматологической службы. В условиях новых рыночных отношений
требуется иная стратегия в подготовке кадров, организации управления,
экономике. Большую роль в решении этих вопросов призваны
сыграть Российская стоматологическая ассоциация (E. В. Боровский,
В. К. Леонтьев) и региональные ассоциации.
Глава II
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный
характер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли
централизованного управления и увеличение роли регионального
соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение
профессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера
бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической
помощи, а также возможность перехода к системе медицинского
страхования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку,
согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской),
предлагается три уровня оказания стоматологической помощи:
квалифицированная, специализированная и узкоспециализированная.
В республиках, краях, областях, городах, городских районах
работают стоматологические поликлиники, в состав которых входит
хирургическое стоматологическое отделение или хирургический
кабинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют
при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных
медико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты.
Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного
профиля предусмотрено также в составе отделений скорой
медицинской помощи (для оказания ургентной помощи).
В последние годы были организованы стоматологические
учреждения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной
ответственностью, в которых оказывается хирургическая
стоматологическая помощь.
В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической
стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по
жизненным показаниям) запрещено.
Помещение хирургического отделения (кабинета). При
планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники
следует пользоваться «Санитарными правилами устройства,
оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений
стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены
персонала» A984), в которых указано, что в стоматологических поли-
12
клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии,
должно быть не менее 5 помещений:
помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного
больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих
приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в
общем помещении поликлиники;
предоперационная площадью не менее 10 м2;
операционная с одним стоматологическим креслом (операционным
столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого
последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2;
стерилизационная площадью не менее 8 м2;
комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического
кабинета должно быть не менее 3 помещений:
помещение для ожидания больных (допускается ожидание
больных в общем помещении);
комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для
стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки
персонала (мытье рук, переодевание);
операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2
на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения
других амбулаторных операций.
Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической
поликлиники и стационара (операционной, предоперационной,
перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны
облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на
всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или
глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-
винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают
керамической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой
или керамической плиткой.
Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной
должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или
клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной
краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко
поддающимися влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках
оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим
водоснабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция
с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.
Оснащение хирургического отделения (кабинета)
осуществляется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом
«Временных норм расхода по основным видам стоматологических
материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача
стоматологического профиля и зубного техника» (приказ
Министерства здравоохранения СССР1 № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).
В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской
промышленности РФ.
13
В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь
стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для
инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них,
электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и
ультрафиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы
разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков,
одноразовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты —
стоматологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и
шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и
их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов,
распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек,
ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей.
Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами,
зонды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для
исследования слюнных желез.
В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна
быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы
наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу
XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки,
пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой
стоматологической поликлинике в операционной желательно иметь
лазерный скальпель.
Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две
системы искусственного освещения — общее, соответствующее
санитарным требованиям, и рабочее — в виде специальных рефлекторов.
Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-
эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом
или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской
или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная
уборка должна производиться дважды в день: между рабочими
сменами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует
проводить генеральную уборку помещений.
При лечении хирургических стоматологических больных
обязательно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке
рук врачей разными методами.
Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске,
защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной —
в стерильном халате и бахиллах.
Стерилизационная должна располагаться в отдельном
помещении, в котором подача инструментария осуществляется с помощью
специального лифта, или должна находиться рядом с
хирургическим кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась
через окно.
Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и
операционной является бактериологический контроль (приказ
Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).
Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций
устанавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения
14
ν ■
-.
Рис. 1. Форма одежды врача хирургического стоматологического отделения.
СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4
врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди
них зависит от обращаемости за помощью.
Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна
должность медицинской сестры на каждую должность
врача-хирурга.
Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на
каждую должность врача.
Организация труда и лечебной работы в хирургическом
отделении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в
смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену,
когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем
и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня
квалификации хирурга, работающего в отделении.
После проверки санитарного состояния хирургического кабинета
медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два
стерильных стола (для инструментов и для перевязочного
материала) .
Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать
как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического
отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой
тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным
оформлением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни,
направлением, а также с теми медицинскими документами, которые
15
имеет больной, врач начинает oijpoc и обследование больного и при
необходимости — несложные инструментальные исследования,
используя и другие методы диагностики (рентгенологический,
терапевтический или ортопедический, лабораторный).
При необходимости хирургического лечения устанавливают
сроки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.
В поликлинических условиях могут быть произведены только такие
стоматологические операции, после которых больной может
самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких
операций наиболее распространенной является удаление зуба.
К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-
топированных, полуретенированных, ретенированных зубов,
вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага при остром
периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов
на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета
и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха
нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие
плановые оперативные вмешательства: реплантация,
трансплантация, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня
зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований
мягких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие
ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист
челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные
пластические операции при незначительных деформациях мягких
тканей и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление
инородных тел.
Плановые операции назначаются на специально
предусмотренный операционный день. Для проведения операции хирургу
необходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная
медицинская сестра, врач или студент.
Данные обследования больного, все манипуляции и назначения
врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории
болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном
журнале.
В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое
наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у
хирурга-стоматолога. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут
входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.
Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о
работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности
ежемесячно анализирует руководитель. Количество выданных листков
временной нетрудоспособности, длительность освобождения от
работы и диагноз, на основании которого больной освобождался от
работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. Для
учета объема работы хирургических стоматологических отделений
(кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости.
Заведующий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год
и дает качественную оценку.
16
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Стационар предназначен для обследования и лечения больных
с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими
хирургического или консервативного лечения в клинических условиях.
Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные
должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу
неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные
заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит,
фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический
стоматологический стационар поступают также больные по поводу
последствий травмы, врожденных пороков развития,
новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных
вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти
больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к
госпитализации в условиях поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифицированные
хирурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую
ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из
медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно
высшую аттестационную категорию.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те
же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля:
операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок,
палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских
сестер и др.
В стоматологическом стационаре следует организовать
специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости
рта (рис. 2, а, б).
Перечень инструментария для оснащения хирургического
стоматологического отделения должен быть более разнообразным: в нем
должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и
изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие
зажимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в
оториноларингологии, —* лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые
долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели,
пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для
слезного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами:
электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при
работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также
инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации,
восстановительных операций. Желательно наличие в операционной
лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля,
а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.
В стационаре по правилам асептики необходима организация
специальных отделений или палат для пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующих операционных и
перевязочных (если отделение на 50 и более коек). Рекомендуется
2 — 3129
17
В поильника.
иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты
для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии.
В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в
отделениях интенсивной терапии.
В соответствии с задачами оказания стационарной
стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и
реанимационное оборудование и оснащение.
При организации питания больного предусматриваются
специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи
(см. рис. 2, в).
Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное
отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им
своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.
В стационаре анализируются итоги работы врача и всего
коллектива отделения, оперативная активность, койко-день
соответственно нозологическим формам заболевания. Анализ работы
проводится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система
учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы
трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.
Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита
челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического
заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и
18
ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии
тройничного нерва, предракового заболевания, после
восстановительных операций, оперативного лечения доброкачественных и
злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при
отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны
находиться на диспансерном учете.
Одним из направлений лечения хирургических
стоматологических больных является первичная и вторичная профилактика,
включающая научно опосредованные программы в зависимости от
этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих
оздоровительных лечебных мероприятий.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челю-
стно-лицевой области проводят в положении больного лежа в
стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба
проводят в положении больного сидя в стоматологическом кресле,
кроме отдельных клинических случаев (см. главу V).
Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом
патологического процесса, сложности вмешательства, возраста,
общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и
соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному
проводят санацию полости рта.
Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической
ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи
операционного поля. При срочных вмешательствах это делается
непосредственно перед поступлением в перевязочную или
операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до
нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на
голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного
привозят в операционную и на столе накрывают стерильными
простынями.
Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом, полость
рта — дезинфицирующим раствором.
Операции в поликлинике и стационаре проводят
дифференцированно под местной анестезией или общим обезболиванием (см.
главу IV).
При проведении операций надо помнить о сложности строения
челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых
к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции —
устранение функциональных и эстетических нарушений
поврежденного органа.
Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью
сосудов, расположением нервов, особенно лицевого, близостью к
дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОР-ор-
ганам, мозговому черепу и мозгу. Делая разрезы на лице, надо
^ршгаЧ)
Й7,?1«
^ -
ж
Рис. 3. Правила хирургии в челюстно-лицевой области.
I: а — линии разрезов на лице; б — правильная и неправильная линии разреза тканей;
в — положение иглы при зашивании тканей; г — наложение погружных швов; д —
узловатые швы на коже; е — непрерывный шов на коже; ж — матрасный шов; II —
линии разреза тканей в полости рта: а — откладывание слизисто-надкостничного лоскута
углообразной формы и б — трапециевидной формы; в — положение иглы при зашивании
тканей в полости рта; г — узловатые швы на слизистую оболочку; д — непрерывный
шов на слизистую оболочку.
хорошо знать расположение ветвей лицевого нерва и ход крупных
сосудов (рис. 3, I, а). При проведении разрезов в челюстно-лицевой
области следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных
размеров в зависимости от вида рассечения тканей. Лезвие скальпеля
должно быть острым, а движение им непрерывным. При
определенной сопротивляемости тканей лезвие быстро тупится, что требует
его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во
избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов.
Лезвие должно рассекать покровные ткани перпендикулярно под углом
90°, чтобы края раны не имели наклона (рис. 3, I, б). Это позволит
правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой
21
угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение,
увеличивается их травматичностъ, а иногда развивается некроз краев
раны. В полости рта нужно делать разрезы в области прикрепления
десны, над участком неповрежденной кости. Это позволяет в
последующем создать адекватную опору и возможность хорошо
совмещать и зашивать края раны. При конструкции лоскутов тканей
следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких
осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для
предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна
быть шире его основания (исключением может быть расположение
у основания крупной артерии), а края должны быть параллельны
или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания
лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии
и исключено его травмирование — скручивание, растяжение.
Предупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их
совмещением, отсутствием травмирования и натяжения.
Предотвращение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным
планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсе-
парацией их от кости; необходимо избегать травмирования краев
раны пинцетом и зажимами.
При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания
тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим
раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.
По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный
гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем
прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением
кровоостанавливающего зажима. В отдельных случаях наряду с
прижатием сосуда тампоном применяют сосудосуживающие
препараты — тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять
термокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему
сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При
перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие
зажимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении
сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после
лигирования перерезать каждый конец.
Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов —
лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область,
нижний отдел околоушножевательной и щечной области и височной
артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе
шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих
от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от
тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение,
связанное с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки.
Правильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной
ране.
Необходимо строго соблюдать технические условия наложения
швов. Существуют два основных вида шовных материалов —
рассасывающихся и нерассасывающихся. Первые удалять не надо,
вторые удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее
22
часто пользуются кетгутом, который сохраняет прочность в тканях
в течение S—7 дней; специально обработанный хромом кетгут
сохраняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал
из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому
нежелательно его использование при операциях на лице.
В качестве нерассасывающегося шовного материала используют
шелк, нейлон, полиэстер, пропилен, конский волос. Наиболее
эстетичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция
наблюдаются при использовании нити из синтетического материала.
Размер шовного материала зависит от особенностей операции.
Основными условиями использования того или иного шовного материала
являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать
узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает
эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления.
Форма иглы, которую применяют при работе на тканях полости
рта и лице, зависит от фактуры тканей. На коже, слизистой
оболочке, надкостнице следует работать острыми режущими
(трехгранными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми,
конусообразными. Иглы бывают разной длины и диаметра и следует всегда
выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от
этапа операции.
При наложении швов иглу в центре или на ъ1\ длины от острого
конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят
перпендикулярно поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней
силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3, I, в). Работать
должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой
край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь
не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения
и стягивания завязывают узел.
Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы,
фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань,
слизистую оболочку, а также на нее вместе с надкостницей. Необходимо
проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась
полость и не скопилась в ней кровь. Для профилактики этого
погружные швы не должны быть туго затянуты.
Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное
сближение краев раны. При наложении швов на кожу края раны
должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3, I, г, д, е). Возможно
завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над
другим. Для предотвращения завертывания внутренних краев раны
накладывают матрасные швы (рис. 3, I, ж). Нить завязывают
обычным узлом, лучше проводить это аподактильно. Узел шва всегда
должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать
непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более
незаметным) .
После операции на рану лица накладывают легкую марлевую
повязку, а также специальные повязки с пластырным основанием,
содержащие в марлевом слое или в биоматериале антибактериальные
или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечива-
23
ющие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают
на 6—7-й день, интрадермальный -~ на 8—10-й день.
Операции в полости рта имеют некоторые особенности,
обусловленные вмешательством на слизистой оболочке губ, щек,
альвеолярных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости
рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем.
При операциях на слизистой оболочке губ, щек обязательно
применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и
рассечения тканей были точными. Делают линейные сходящиеся
разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное
иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают
внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там
слизистыми железами, мышцы. В отдельных случаях перевязывают
сосуды. При операциях в щечной области обязательны фиксация
выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной
железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже.
При операциях в подъязычной области фиксируют выводное
отверстие и ход протока поднижнечелюстной слюнной железы. При
операциях в дистальных отделах — челюстно-язычном желобке
следует помнить о расположении язычного нерва, одноименной
артерии и вены во избежание их повреждения. Оперативные доступы
в подъязычной области достигают разрезами по внутренней
поверхности альвеолярного отростка, держа скальпель в сторону кости,
и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы
пространства.
При хирургическом вмешательстве в области языка необходимы
фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его
на лигатуру. Оперативные вмешательства на поверхности языка
проводят полулунными разрезами слизистой оболочки с частью
подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка
делают вертикальные разрезы и далее работают тупым путем —
распатором, ножницами Купера, «маскитом». После гемостаза
накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка
сшивают матрасными швами — кетгутом или синтетической нитью,
реже — шелком. При вскрытии ограниченных гнойников
рекомендуются горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания —
в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
Операции в преддверии рта проводят в области слизистой
оболочки свободной и прикрепленной десны — на альвеолярном
отростке челюсти. При вмешательствах на свободной десне делают
поперечные или продольные разрезы с образованием фигур встречных
треугольных лоскутов для устранения рубцовых тяжей и складок
слизистой оболочки.
На прикрепленной десне альвеолярного отростка рекомендуется
проведение полуовальных, углообразных или трапециевидных
разрезов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под
углом 90° к кости (рис. 3, II, а, б, в). Далее откидывают слизи-
сто-надкостничный лоскут при помощи распатора.
Оперативный доступ к телу верхней и нижней челюсти проводят
24
линейным разрезом на месте прикрепленной десны у ее границы
со свободной слизистой оболочкой. При доступе в
крыловидно-нижнечелюстное пространство разрез делают в области слизистой
оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем
проходят в пространство. Разрезы на небе делают, учитывая выход
сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового
отверстий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных
пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде.
В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта
накладывают узловатые или непрерывные швы на слизистую оболочку,
используя кетгут или нитки из синтетических материалов (рис. 3,
II, г, д). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими
трубочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины.
Следует фиксировать дренажи шелковыми или полиамидными
нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления
их в ране или проталкивания в глубь тканей.
После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают
холод (лед в пузыре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят
в течение 2—4 сут.
В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от
особенностей патологии и хирургического вмешательства, условий его
проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены
все условия и медикаментозное обеспечение для интенсивной
терапии, реанимационных мероприятий. Хорошие результаты в
комплексном лечении тяжелобольных дают гемосорбция, лимфосорбция,
плазмаферез, ГБО, что требует соответствующего оснащения.
После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта.
Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с
использованием специальных кружек или ирригационных систем.
Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день.
Перевязки делают индивидуально. При операции и перевязке раны в
случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят
резиновые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через
1—2 сут.
После операций в условиях поликлиники больным при наличии
показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких
дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы —
«трубочный», «челюстной» № 2).
Глава III
ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Целью обследования больного является установление диагноза.
Оно состоит из тщательного сбора анамнеза и объективного
обследования больного.
При опросе выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время
опроса необходимо установить доверительный контакт с больным,
определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом
основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач
наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю
болезни.
Обследование начинают с выяснения жалоб. Наиболее
характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые
могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми,
локализованными или разлитыми, самопроизвольными или
связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и
другими раздражениями. Патологические процессы, развивающиеся
в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают
признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются
определенным характером болей, что может служить основанием
для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так,
при пульпите наблюдаются острые боли разлитого характера,
часто — ночные боли, иррадиирующие по ходу нервных ветвей и
стволов. Для острого периодонтита характерны острые боли,
локализованные в зубе, боли при накусывании. Далее они усиливаются,
становятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей
чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется
распространением боли от причинного зуба на участок челюсти,
т. е. боль носит разлитой характер. Боли при остром остеомиелите
челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности
поражения кости разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу
нервов, сверлящие, разлитые. Абсцессы, острый лимфаденит,
специфические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей
характеризуются болями ноющего характера, локализующимися в
участке пораженных тканей. При пальпации они могут усиливаться.
При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли носят
разлитой, постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей
усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. Помимо
локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются
головные боли, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие
проявления, отражающие степень интоксикации.
26
Болевые ощущения могут возникать при движении нижней
челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре. Это наблюдается при
воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и
костных тканей лица, органов полости рта. Возможно нарушение
жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на
затрудненное глотание, дыхание являются грозным симптомом и в
этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование
больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припу-
хание слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный
солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для
заболеваний слюнных желез.
Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это
может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей
лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли
с характером припухлости, в одним случаях можно говорить о
заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли
или опухолеподобном образовании.
Больные могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или
деформации лица, вызывающих функциональные и эстетические
нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или
деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном
дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный,
окологический процессы, ранее проводимые операции и др.).
В процессе расспрашивания уточняется динамика заболевания:
когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил
(больной, окружащие, врач), куда обращался пациент за помощью,
какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует
ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу
проведенного обследования (выписка из истории болезни, данные
лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения
консультантов).
При жалобах на боли и припухлость в челюстно-лицевой области
следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник
инфекции. При нарастании общих и местных симптомов
воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно,
проведение экстренных операций.
При наличии специфических воспалительных очагов, язв,
дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует
собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с
больными, животными и другие для исключения туберкулеза,
сифилиса, сибиреязвенной, ВИЧ-инфекции, а также уточнить
результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных желез из анамнеза
нужно выяснить, имелось ли припухание железы, связано ли оно
с приемом пищи. Следует уточнить развитие заболевания после
операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого
таза, после вирусной или другой инфекции, а также заболеваний
внутренних органов.
27
При наличии травмы необходимо уточнить, при каких
обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое
время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили
ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный
анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт
получения травмы в состоянии алкогольного опьянения.
При обращении больного по поводу кровотечения, связанного с
травмой, оперативным вмешательством (в том числе удалением
зуба), надо обязательно расспросить о длительности его при ранее
перенесенных операциях, порезах, ушибах.
При болях, характеризующих заболевания и повреждения нервов
лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса.
При обращении больных по поводу болей и нарушения функции
височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь
процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
опорно-двигательного аппарата и др.
При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей,
органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими
заболеваниями — внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др.,
уточнить особенности роста новообразования (распространенный или
ограниченный), сопровождающие симптомы (боли и их характер,
нарушение функции и др.).
При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного
анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины
беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При
приобретенном дефекте важно узнать причину его (травма, ожог,
воспалительный, специфический или онкологический процессы,
ранее проводимые операции и т.д.). При приобретенных дефектах и
деформациях необходимо исключить такие заболевания, как
сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома.
Анамнез жизни слагается из сведений об особенностях родов, о
здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха,
занятиях физической культурой, выявлении вредных привычек (курение,
употребление алкоголя, лекарств, наркотиков). Это позволяет полу-
чть правильное представление о физическом и нравственном
здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как
они протекали, какое проводилось лечение и его результаты. Нужно
уточнить наличие у больного иммунопатологических заболеваний
и состояний. Выявление первичных или вторичных иммунодефи-
цитных состояний и сопутствующих им заболеваний, из связи со
стоматологическим патологическим процессом позволит правильно
оценить функциональное состояние организма, уточнить диагноз.
Обследование больного начинают с общего осмотра и
определения его состояния (удовлетворительное, средней степени
тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).
В условиях стационара обследование проводят с учетом всех
правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует
оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и
28
деформаций тела, определить пульс, артериальное давление,
морально-психическое состояние.
При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль
и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на
ней высыпаний), пальпируют затылочные, латеральные шейные,
подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют
зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обследование челюстно-лицевой области включает внешний
осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное
исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое
обследование при необходимости может быть дополнено взятием
соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими,
микробиологическими, иммунологическими исследованиями,
рентгенографией, томографией и др.
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его
голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, можно
поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо,
под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута
или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести
и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной
или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное
положение.
Для обследования используют лоток со стерильными
инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия и
собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной
области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или
анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и
их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим
зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным
зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов,
десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также
проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными
слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов),
пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей,
перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.).
Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью
лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.
Осмотр заключается в определении симметрии лица — его
рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем
развития подкожного жирового слоя, состоянием хрящевого отдела
носа, глазных и ротовой щелей, ушных раковин и кожным
покрытием. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить
нарушение его симметрии вследствие воспалительных,
травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах
челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер
нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное
образование, деформация и т.д.).
Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание
головы, чтобы определить движения ее.
29
Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы
патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи
собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии
припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее
консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если
тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это
указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место
при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и
челюстей.
Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены,
болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом
собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-
розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей
повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата и может
наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других
воспалительных заболеваниях в околочелюстных мягких тканях. При
этом следует отмечать границы патологических изменений,
определять участки наибольшей болезненности и флюктуации,
спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета,
наличие свищей.
Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения
нижней челюсти кзади в сторону или западения в скуловой области,
удлинения среднего отдела лица, запад ения спинки носа и других
нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на
ушибы, ссадины, раны, гематомы.
Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого
скелета производят по костным контурам лица и главным образом в
местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные
неровности кости, болевые ощущения при пальпации.
При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция
открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в
сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной
сустав — головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной
впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при
открывании и закрывании рта, в стороны.
Пальпацией определяют чувствительность выхода
периферических ветвей тройничного нерва в точках Балле (надглазничного,
подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания
и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями,
нарушениями чувствительности. При пальпаторном исследовании
боли могут усиливаться или может развиться приступ. При
обследовании отмечается также нарушение чувствительности кожи лица
(анестезия, парестезия, гипестезии, гиперстезии).
При подозрении на онкологические заболевания применяют
глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут
иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую,
хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или
плохо определяемые границы.
Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических
30
узлов — поднижнечелюстных, подбородочных и других шейных,
подбородочных, лицевых и пр. Для пальпации поднижнечелюстных
узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой
последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову
больного в соответствующую сторону, подбородочные ощупывает в
таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные —
II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти
и кзади — к переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный, молярный,
нижнечелюстной) пальпируются бимануально — пальцами правой
руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные
лимфатические узлы пальпируются в проекции поверхности ветви
нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной
железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной
железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3
пальцами кпереди и кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы,
от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади
больного, тремя пальцами (II, HI, IV), помещенными на ключице,
ощупывают надключичные лимфатические узлы.
Обследование полости рта заключается в определении
открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки.
Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть на 5 см
или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между
центральными резцами); определяют: свободно ли и безболезненно
оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти
в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных
мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным.
В таких случаях следует отметить сведение челюстей
(воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).
Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер
окраски каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень
увлажненности, пальпируют щеку, область жирового тела щеки.
Осмотр собственно полости рта проводят при хорошем освещении.
Лучше осматривать ее с помощью лобного рефлектора или
стоматологическим зеркалом с вмонтированной в него лампочкой.
Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые
сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и
сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре
слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных
железах — губных, щечных, молярных, небных, язычных и др.
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей
(альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней
челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды),
ткани за бугром верхней челкэсти.
Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие
сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание
нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов,
записывают зубную формулу. Исследуют десневые бугорки, карманы
и характер отделяемого из них. Оттянув щеку шпателем, отмечают
31
состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу,
обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой
и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на
возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны,
мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование
протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза,
стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер,
состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности,
выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении
его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку,
осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-
глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и
др., определяют глоточный рефлекс.
При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют
бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и подниж-
нечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта.
В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении
зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот
жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда.
Обследуя больного с травмой костей лица, определяют
патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой
оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность,
крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов,
смещение нижней челюсти при открывании рта.
%1ри подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание
требуется уточнение локализации образования, его размеров,
консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют
плотность ее краев, состояние дна.
Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей
начинают с ротовой щели (форма губ), обращают внимание на
открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней
челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и
размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.
Клиническое обследование пациента должно включать ряд
диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от
характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от
условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре),
а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Важное значение для диагностики имеют
рентгенологические исследования зубов, челюстей и других костей лица и
черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных
суставов, желез полости рта. С этой целью применяют контактную
внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного
отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и
характер изменений в периодонте, в кости, отметить наличие
конкремента. Внеротовая рентгенография применяется для исследований
32
верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных
и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височ-
но-нижнечелюстных суставов. Применяют следующие проекции
рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а
также косые контактные и тангенциальные проекции.
Перспективным методом рентгенологического исследования
является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное
послойное изображение зубов и челюстей. Рентгенологическое
исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет
принципиальное значение для суждения о наличии кариозных
полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной
массой, состоянии периодонта, кости и др.
Рентгенологическое исследование играет решающую роль при
диагностике травмы зубов, костей лица и черепа. В комплексе с
другими методами оно помогает распознать опухоли и опухолепо-
добные заболевания. Диагностика дефектов и деформаций костей
лица, планирование реконструктивных операций также
основываются на данных рентгенографии. При этом большую помощь
оказывает телерентгенография — рентгенография с большим фокусным
расстоянием. Обязательно получение идентичных снимков, по
которым отмечают изменения изображения костей и сравнивают с
принятой нормой правильного строения костей лица.
В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений
мягких и костных тканей, локализации инородных тел, границ
опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава показана
послойная рентгенография — томография, которая производится на
томографе или на томографической приставке к универсальному
рентгеновскому аппарату, а также на компьютерном томографическом
аппарате. В последние годы большое значение для диагностики имеет
магнитно-резонансная и компьютерная томография.
При заболеваниях слюнных желез, в отдельных случаях при
хроническом синуите верхнечелюстной пазухи, радикулярной кисте,
хроническом остеомиелите челюсти, браонхиогенном свище
применяют контрастную сиало-синусо- и фистулорентгенографию.
При различных патологических процессах: воспалении, травме,
опухолях — возникает необходимость в определении
жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели
до 8—10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от
10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении и даже о гибели.
Пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о
раздражении электротоком периодонта.
Лабораторное исследование при диагностической
необходимости включает большое число различных методов,
проводимых как в условиях поликлиники, так и стационара. В условиях
поликлиники применение их ограничено, и они сводятся к
проведению общих анализов крови и мочи, определению содержания в
них сахара, цитологическому и морфологическому исследованиям.
В базовых стоматологических и общих поликлиниках они могут
быть дополнены бактериологическими, иммунологическими, биохи-
3 — 3129
33
мическими и другими исследованиями. В стационаре, помимо
перечисленных выше методов, обязательно проводят лабораторные
исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови
и резус-фактор. Кроме того, применяют разнообразные
функциональные (реография, капиллярография, электромиография) и другие
исследования (биохимические, иммунологические, гормональные)
для диагностики заболевания и контроля лечения.
При длительно не заживающих язвах, безболезненных
инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях
проводят обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз, ВИЧ-
инфекцию.
Важное значение для подтверждения характера заболевания
имеют цитологические исследования — взятие
мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва.
Более достоверный ответ получают при взятии материала методом
биопсии — иссечением кусочка ткани, который фиксируют в
10% растворе нейтрального формалина и направляют в патомор-
фологическую лабораторию со специальным сопроводительным
бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного
вмешательства применяют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать на-
тивно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы
холестерина и т. д.
В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает
необходимость в проведении микробиологических исследований.
Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях,
выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение
антибиотикограмм имеют важное значение для диагностики и
лечения воспалительных заболеваний.
При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секре-
торно-выделительной функции, качественный и цитологический
анализ слюны. При наличии специальной аппаратуры важное
диагностическое значение приобретают радиосиалография, сканирование
слюнных желез, сцинтиграфия, эхосиалография, термовизиография.
Иммунологические исследования применяют в стационаре
обязательно и при возможности — в базовых стоматологических
поликлиниках.
В отдельных случаях при обследовании хирургического
стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции
проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление
защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Be-
бера, с наклонной плоскостью, проволочные шины с шарнирами
Шредера, Померанцевой-Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.
Все перечисленные методы обследования вносят в историю
болезни, которая является важным юридическим документом, в том
числе и для судебно-медицинской экспертизы.
Необходимо отметить, что соблюдение правил деонтологии и
этики является первым условием успешной диагностики и лечения
хирургического стоматологического больного.
34
Глава IV
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицинских знаний
обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом
хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области. Различают
общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетанная анестезия —
это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии
и нейролептаналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной
анестезии и атаралгезии и др.
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого
торможения центральной нервной системы, достигаемое
фармакологическими средствами, воздействием физических или психических
факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых
раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной
релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного
газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К общему
обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию,
центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.
Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют
фармакологические средства (вещества), реже — физические факторы
(электронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются
наркотическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и
неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными),
анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран,
хлороформ) или наркотическими газами (закись азота,
циклопропан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный
наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок
(масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эн-
дотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние
дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи
(эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать
больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под
контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа),
по строгим показаниям — через трахеостому. Основное
преимущество ингаляционного наркоза — хорошая управляемость.
Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный)
используют гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин,
эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин и др.
3*
35
Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более
анестетиками и другими лекарственными препаратами
(комбинированный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях применяют
комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз
достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его —
с помощью другого анестетика. Кроме того, ипользуют
фармакологические препараты строго направленного действия. При
непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических
больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный
(масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.
Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного,
синусоидального и интерференционного электрического тока.
В стоматологической практике применяют электрообезболивание
твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2.
Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины,
экскаватору. Эффект обезболивания непостоянен.
Нейролептаналгезия (HJIA). При этом методе адекватная защита
от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования
наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой
чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и
нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением
сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензпери-
дола (дроперидола). Характерными ее признаками являются
психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетатив-
ное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том
числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко
применяются при различных хирургических вмешательствах у
стоматологических больных в стационаре.
Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе
которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной
аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков.
Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз
закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил,
дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов
проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной
анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко
применяется у стоматологических больных в условиях стационара
и поликлиники.
Центральная аналгезия. При этом методе защита от
операционной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезией,
достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков
(морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность
структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и
формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает
болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные
реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.
Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на
создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага
36
возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других
отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор
звуковым сигналом определенного частотного диапазона.
Гипноз как форма психотерапевтического воздействия
применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым
синдромом — различными видами болей с локализацией в области лица
и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.
Обезболивание иглоукалыванием. Обезболивание с помощью
иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электро-
иглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии
путем воздействия на определенные точки механическим раздражением
или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется
для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве аналь-
гетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что
116 точек из 693 используются для лечения стоматологических
заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В СТАЦИОНАРЕ
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и операцией
больному проводят комплекс подготовительных мероприятий,
включая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-кишечного
тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной
целью.
Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом,
предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Начинают
ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект
психологической подготовки может быть усилен назначением малых
транквилизаторов.
Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные
зубы (особенно фронтальные) укреплены каппами.
Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание
рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией
очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен
опорожнить мочевой пузырь.
Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также
сопутствующие заболевания проводят премедикацию. Для ее
проведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г,
фенобарбитал 0,1 г), анальгетики B% раствор промедола, 1% раствор
морфина гидрохлорида, 50% раствор анальгина), М-холинолитики
@,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.),
антигистаминные препараты A% раствор димедрола, 2% раствор
супрастина, 2,5% раствор пипольфена), малые транквилизаторы
(мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г
и др.). Профилактическая премедикация назначается
врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего
состояния, характера предстоящего вмешательства и способа
обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно
перед вводным наркозом.
37
Особенности эндотрахеального наркоза. Эндотрахеальный
наркоз у стоматологических больных проводится так же, как у больных
общехирургического профиля. Однако характер патологического
процесса в челюстно-лицевой области может создать значительные
трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях,
когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и
контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки,
гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в
области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается
провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость
в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки,
так как перемещение головы больного во время операции может
привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием
дыхательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность
аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних
дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). Однако
в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка,
дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту,
анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей
возможно развитие дыхательной недостаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями
артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области во время
некоторых операций возникает значительное кровотечение.
Механическим способом не всегда возможно предотвратить его. Поэтому
большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение
кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-
электролитный баланс, которые требуют коррекции во время
операции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней,
поэтому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы
для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен
уровень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих
анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость
слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан,
хлороформ, хлорэтил, кеталар). На фоне их применения чаще возникает
рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при
манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.
Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и
операции являются залогом благополучного течения анестезии,
исключают возможности тяжелых осложнений у стоматологических
больных.
Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный
наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой
области, которые сопровождаются опасностью нарушения
проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения
анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и
носоглотки; при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в
38
трахею и бронхи. Применяют его при длительных и травматичных
операциях, когда возникает необходимость в предотвращении
нарушений функций внутренних органов и систем; при операциях на
мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное
поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом
проводят следующие операции: резекцию верхней или нижней
челюсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию
языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава,
реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях;
радикальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их
свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление
сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости
рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях
лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы
и другие обширные операции.
Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. Ими являются
острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей,
острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные
заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда,
сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые
заболевания желез внутренней секреции.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В ПОЛИКЛИНИКЕ
Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические
больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях
стоматологической поликлиники возможность обследования общего
состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может
собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс,
провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог устанавливает перенесенные и
сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его
телосложение и осанку. Врач устанавливает характер принимаемых
лекарственных препаратов и длительность их применения,
пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин
необходимо выяснить наличие беременности и время последней
менструации, так как при кровопотере проведение наркоза
некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо
выяснить время последнего приема пищи (наркоз можно проводить
не ранее чем через 4—5 ч после еды, т. е. желудок должен быть
пустым).
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку
больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер
ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после
наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться
наступлению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или
ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл
0Д% раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюн-
39
ных и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития
ларингоспазма и других нежелательных явлений, которые могут
возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва.
Больным с лабильной нервной системой назначают малые
транквилизаторы за 2—3 дня до наркоза.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных
препаратов в условиях поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники,
следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое
засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений.
Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей.
Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период —
непродолжительным (не более 1—1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике
общая анестезия больному проводится в положении сидя или
полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови,
осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью
марлевого тампона или губки из поролона или резины.
Показания к наркозу. Различают общие и специальные
показания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор
наркоза как способа обезболивания, являются:
1. Аллергические реакции на введение местного анестетика
(покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность,
тошнота, рвота, падение артериального давления или
анафилактический шок).
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику
(непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой
дозы его сопровождается признаками интоксикации.
3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания
(рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие
приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и
т. д.).
4. Неуравновешенность (лабильность) психики больного
(непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь
стоматологического кресла и инструментов).
5. Неполноценность психики больного (олигофрения,
последствия перенесенного менингита и т.д.).
6. Травматичность вмешательства.
7. Оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического
процесса, его локализации, травматичное™ предполагаемого
вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния
его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических
свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный
выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного
вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями
к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхи-
40
матозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии
декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6
мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма
бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое
опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.),
длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон,
гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный
тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые
приступы эпилепсии, полный желудок.
Фармакологические средства, применяемые
для наркоза в поликлинике
Закись азота — бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает
слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и
кровообращение. Это самый безопасный общий анестетик.
Недостатками общего обезболивания закисью азота являются
невозможность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких
людей; выраженная стадия возбуждения; отсутствие расслабления
жевательных мышц. Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии
можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного
периостита или острого гнойного остеомиелита, пунктировать кис-
тозное образование, вскрыть поверхностно расположенный гнойник
(абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую
пункцию и произвести другие малотравматичные вмешательства.
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бесцветная
прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает
слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слизистых
и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной
мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы
хирурга-стоматолога в полости рта. Фторотан — мощное наркотическое вещество,
превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза,
хлороформ в 2 раза и закись азота в 50 раз. Наркоз фторотаном
имеет следующие недостатки: быстрая передозировка, угнетение
деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение
артериального давления, брадикардия). Специальными
показаниями к масочному наркозу фторотаном с закисью азота в
поликлинике, а также в стационаре могут быть: удаление нескольких
зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного
вмешательства, разрезы по поводу острого периостита или
остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция и
скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего
шва или специальных крючков при ее переломе, вправление
вывиха височно-нижнечелюстного сустава, удаление небольших
доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта
и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений;
препарирование зубов под искусственные коронки и прочие
вмешательства продолжительностью более 15 мин.
41
Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная
прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ; не
раздражает слизистой оболочки дыхательных путей, обладает хорошим
анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у закиси азота.
Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии широко применяется
у стоматологических больных при кратковременных болезненных
вмешательствах.
Наркоз трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом
отличается простотой методики, коротким посленаркозным
периодом, отсутствием сопутствующих посленаркозных осложнений
(тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, он вызывает выраженную
амнезию: больной обычно не помнит о проведенном вмешательстве.
Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка сохранен,
т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В
стадии аналгезии не угнетены рефлексы, в том числе глоточный и
кашлевой. Поэтому во время стоматологических вмешательств в
полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленом в стадии
Ь-з, опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками
являются невозможность проведения наркоза у психически
неполноценных лиц и у больных с неуравновешенной нервной системой,
а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне
аналгезии.
Циклопропан — газ без цвета со сладковатым запахом.
Выпускается в алюминиевых баллонах красного цвета под давлением
5 атм. Циклопропан образует взрывоопасные смеси с воздухом,
кислородом и закисью азота. Поэтому применять его у
стоматологических больных при использовании бормашины, электроножа и
приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не раздражает
дыхательные пути; показан при диабете, заболеваниях печени и
дыхательных путей. Опасно применение его,у больных с
расстройством сердечной проводимости.
Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость
со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку
дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, является
мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. По-
сленаркозная депрессия исчезает только через 2—3 ч. В
стоматологической практике пентран используют для достижения аналгезии
при кратковременных вмешательствах и как компонент
комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.
Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета.
Вызывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе
применяют 1—2% раствор гексенала, приготовленный на
изотоническом растворе хлорида натрия непосредственно перед наркозом.
Он используется чаще всего для вводного наркоза и при
кратковременных вмешательствах в условиях стационара. Не следует
вводить больше 1 г препарата.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком.
Применяют 1—2,5% растворы препарата, приготовленные непосредственно
перед наркозом. Используют его для вводного наркоза. Высшая доза
42
для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов проти-
вопоказно при флегмоне дна полости рта, корня языка,
окологлоточного пространства и шеи.
В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств
(угнетение дыхания и кровообращения, опасность возникновения ла-
рингоспазма, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопен-
тал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных
в условиях поликлиники.
Сомбревин — препарат для наркоза ультракороткого действия.
Он вызывает наркотический сон через 17—30 с после начала
введения в вену.
Продолжительность наркоза 1,5—4,5 мин. Через 25—30 мин
после пробуждения больному можно разрешить уйти из
поликлиники. Под наркозом сомбревином возможно проведение
вмешательства у больных с затрудненным носовым дыханием; анатомическими
изменениями мягких тканей или скелета лица, когда нельзя создать
герметизма полости рта или носа с маской наркозного аппарата; у
больных, не переносящих запахов и с выраженной негативной
реакцией на наложение наркозной маски на лицо. При использовании
такого наркоза возможны удаление от 1 до 4 зубов, оперативное
вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита,
околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся
воспалительной контрактурой челюстей; репозиция отломков
скуловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза сомбревином:
плохая управляемость, возможность проведения только
непродолжительных вмешательств, повышенная саливация, возможность
аллергической реакции.
Натрия оксибутират оказывает седативное и наркотическое
влияние, повышает устойчивость организма к гипоксии. Можно
использовать для водного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного
наркоза.
Кетамин (калипсол, кеталар, кетажест) используется для
внутривенного и внутримышечного наркоза. Наркоз наступает быстро:
при внутривенном введении через 15 с, а при внутримышечном —
от 2 до 10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при
операциях на лице и в полости рта.
ПРИНЦИПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти,
продолжительность которой 3—5 мин. Вслед за этим наступает
биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме.
После остановки сердца адекватная функция головного мозга при
нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин.
Поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты
немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания,
т. е. клинической смерти.
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие сознания; 2)
отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная); 3) от-
43
сутствие дыхания; 4) расширение зрачков и отсутствие реакции их
на свет.
Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление
проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию
легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого
массажа сердца, введение лекарственных средств и
электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий,
дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в
постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.
Последние два этапа реанимационных мероприятий проводят
врачи специализированной службы (скорая помощь, отделения
анестезиологии, реанимации и др.). Первые три этапа, от
своевременности и эффективности проведения которых зависит жизнь больного,
должны уметь осуществлять не только врачи (в том числе и
стоматолог), но и средние медицинские работники.
Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть
осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация
дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие
западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс,
крови, инородных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного надо
уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову
назад, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его
от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует
начать искусственную вентиляцию методом активного вдувания
воздуха (кислорода) в легкие больного по способу «изо рта в рот» или
«изо рта в нос», через S-образную трубку или с помощью
портативного дыхательного аппарата РПА-1 или РДА-1 (типа «кузнечного
меха» или мешка Амбу). В одну минуту проводят не менее 12
искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается у
изголовья больного. Одну руку он подводит под заднюю поверхностью
шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было
указательным (И) и большим (I) пальцами зажать ему нос и
запрокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой
рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох,
убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 4, а, б).
Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом
продолжает удерживать голову больного в том же положении.
Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует
оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному (см. рис.
4, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует
накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственное
дыхание лучше проводить через S-образную трубку или аппаратом
для искусственного дыхания (рис. 4, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом
искусственного поддержания кровообращения является наружный, или
закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и
позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение,
выталкивая кровь в крупные сосуды из полостей сердца. Для
эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего
44
> 7
б
Рис. 4. Искусственное
дыхание.
а — искусственное дыхание по
методу «изо рта в рот». Голова
пострадавшего запрокинута, нос
зажат пальцами; б —
искусственное дыхание по методу «изо
рта в нос». Голова пострадавшего
запрокинута, губы плотно сжаты;
в — искусственное дыхание через
S-образную трубку. Голова
пострадавшего запрокинута. Нос
зажат, губы плотно охватывают
трубку.
следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от
больного, располагает ладонь на нижней трети грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине),
вторую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5, а, б).
Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным
толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3—5 см,
осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно
судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной
или бедренной артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая
их от груди больного. При этом полости сердца заполняются кровью.
У взрослых людей количество искусственных систол должно быть
не менее 60 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж
прекращают на несколько секунд для определения признаков
восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса
на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной
деятельности. Массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание
продолжают до появления самостоятельного дыхания. Наружный
массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если
помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных
вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом в 1 с.
При наличии двух человек один из них проводит искусственное
дыхание, другой — массаж сердца. При этом через один
искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол. В
момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис.
5, в). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме
поступать в легкие пострадавшего. Иногда при неэффективности
45
Рис. 5. Наружный массаж сердца и проведение искусственного дыхания, наружного
и закрытого массажа сердца двумя врачами.
а — положение рук на грудине при проведении наружного массажа сердца (указано
стрелкой); б — положение рук врача при проведении наружного массажа сердца; в —
искусственное дыхание по методу «изо рта в рот». Руки одного из врачей не касаются
грудины пострадавшего. Полости сердца наполнены кровью. Сердце не сдавлено между
грудиной и позвоночником; г — другой врач не проводит искусственного дыхания. Сердце
сдавлено между грудиной и позвоночником (искусственная систола). Грудина смещена к
позвоночнику на 3—4 см.
искусственного вдоха можно чередовать 2—3 вдувания воздуха с
15 толчками в грудину. Если через 5—7 мин эффективного закрытого
массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано
проведение дефибрилляции.
Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться
внутривенно, внутриартериально или внутрисердечно. При
клинической смерти чаще всего вводят адреналин, хлорид кальция,
атропин и бикарбонат натрия. Вводить лекарственные средства следует
на фоне адекватного искусственного дыхания и массажа сердца.
Адреналин лучше вводить внутривенно дробно по 0,5—1 мл через
каждые 5 мин; при невозможности внутривенного введения препарат
вводят внутрисердечно. Адреналин усиливает тонус сердечной
мышцы, стимулирует спонтанные сокращения ее. Массаж сердца
становится более эффективным. Адреналин повышает амплитуду
фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Кроме
того, он повышает сосудистый тонус и артериальное давление,
увеличивает кровоток. Гидрокарбонат натрия в виде 4,2% раствора в
дозе 1—2 мл на 1 кг массы тела улучшает эффект лекарственной
терапии. Для улучшения сократительной способности миокарда
вводят также 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно.
Сульфат атропина A мл 0,1 % раствора) снижает тонус блуждающего
нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.
Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение
электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется серией
разрядов импульсного тока. Дефибрилляцию начинают с напряжения
3,5 kV, повышая напряжение каждый раз на 0,5 kV и доводя его
до 6 kV. Если серия разрядов не приводит к восстановлению
сердечной деятельности, внутривенно вводят новокаинамид A—3
мг/кг), бикарбонат натрия. Затем проводят новую серию разрядов
до восстановления деятельности сердца или до появления признаков
гибели мозга.
Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание
поражения током окружающих. Один электрод располагают под
правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над
верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают
марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия.
При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться
к больному.
Признаками эффективности реанимационных мероприятий
являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и
рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной
бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление
самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания,
возвращение сознания. Если через 10—15 мин после начала эффективного
массажа сердца и искусственного дыхания C—5-кратное проведение
всех этапов оживления) сердечная деятельность не
восстанавливается, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, можно
прекращать реанимационные мероприятия вследствие наступления
необратимых изменений в клетках головного мозга.
47
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей
операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие
осуществляется на периферические механизмы восприятия и
проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы
нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная,
проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический,
физико-химический) местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только
поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют
лекарственные средства (химический или аппликационный метод),
воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера,
электромагнитными волнами (физический метод), введение в
ткани анестетика с помощью электрофореза
(физико-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и
проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и
обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы,
воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии
блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические
ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного
вмешательства.
Показания и противопоказания к проведению местного
обезболивания. Любое вмешательство в полости рта и на лице,
сопровождающееся болью, является показанием к проведению
местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-
лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.
Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у
стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточностью, т. е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с
большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных
и травматических операций, при непереносимости местных
анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной
лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно
применение местной анестезии при некоторых пластических
операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно
изменяет соотношение и объем тканей.
АНЕСТЕТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного
обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике
в настоящее время практически не применяется.
Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый
в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное
48
местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной
анестезии (смазывают ткани 0,25—2% раствором). Для взрослых
высшая разовая доза дикаина 0,09 г C мл 3% раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по
эффективности не уступающий дикаину. Препарат используют в виде
1—2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой
мази с метилурацилом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом
и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани.
Максимальная разовая доза пиромекаина 1 г.
Новокаин. Белый кристаллический порошок, хорошо
растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением
в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту
терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной,
проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5%
раствора для инфильтрационной, 1—2% раствора для
проводниковой и инфильтрационной анестезии тканей альвеолярного
отростка. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает
очень быстро.
Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для
инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы:
при использовании 0,25% раствора новокаина — не более 500 мл
A,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого
часа операции — не более 1000 мл B,5 г); при использовании 0,5%
раствора — соответственно 150 мл @,75 г) и 400 мл B г). В
клинической практике при проводниковой анестезии используют не
более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.
С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для
профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения
продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют
0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000
A мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность
действия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге
воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего
эффекта.
В случае интоксикации могут появиться головокружение,
слабость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение,
тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания
вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких.
При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания
на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма (см.
с 86).
Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют
кипячением при 100 0C в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший
обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных
рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин
по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности
обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности
анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается
4 — 3129
49
с адреналином. Аллергические реакции возникают редко. Для
аппликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25—2%
растворы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для
проводниковой анестезии.
При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл,
0,5% — до 400 мл, 1 % — до 100 мл и 2% — до 20 мл анестетика.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический
порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии
применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным
анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию,
чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему
эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность
обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают
крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации
раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от
новокаина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.
Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовент-
рикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек.
Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах
на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для
проводниковой (и инфильтрационной при операциях на
альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) —
1—2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2%
аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15%
раствор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по
силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз.
Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин,
достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность
обезболивания — 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%,
0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.
Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный
анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах
по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее
токсичен, чем лидокаин, и лишь в I11г раза превосходит таковую
новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз
выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью
связывания с белками и низкой жирорастворимостыо, что является
основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для
плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в разведении 1:200 000,
а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация
адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у
лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а
также у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин после
введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин.
Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии,
глаукоме. Побочное действие крайне редко.
50
ПРЕПАРАТЫ, ПРОЛОНГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного
анестетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того,
выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а
количество вводимого анестетика может быть уменьшено.
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается
в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя
нагревать. Адреналин влияет на а - и ß-адренорецепторы. Суживает
сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек,
повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную
деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает
сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса,
вследствие повышения артериального давления может замедлять
сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца.
Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды
сердца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как
местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным
анестетикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их.
Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым
шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл
адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении
1:100 000. Кроме адреналина, для пролонгирования действия
местных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норадре-
налина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог
гормона задней доли гипофиза).
ХРАНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Разрешается заготавливать растворы новокаина и тримекаина на
3 дня. Если растворы хранятся более 3 дней, их следует вновь
простерилизовать. В случае применения обезболивающего раствора
из ампулы ее надо тщательно обрабатывать спиртом и вскрыть,
удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через которую набирали
анестетик из ампулы, перед проведением анестезии надо заменить.
Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата
обрабатываются спиртом, а введенная игла закрывается стерильной
салфеткой. Конец резиновой пробки цилиндрической ампулы (карпулы)
с анестетиком обрабатывается спиртом перед фиксацией в инъекторе,
после чего вводится одноразовая двухконцевая игла.
Хранить местные анестетики следует отдельно от других
лекарственных средств. Несоблюдение этого правила может привести к
случайному введению в ткани других растворов, что чревато
тяжелыми осложнениями.
Цветная проба на новокаин. Для предупреждения
ошибок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей,
И. Г. Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу.
В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и
4*
51
4 мл, наливают 2 мл светло-розового раствора перманганата калия
A:10 000). Затем в одну из пробирок наливают из флакона или
шприца 2 мл испытуемого раствора. Через 1—2 мин раствор
перманганата калия от новокаина приобретает оранжевый или
соломенно-желтый цвет. Если окраска раствора не изменилась, то это
указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества,
а не новокаина.
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
В практической работе для проведения местной анестезии
применяют шприцы различной конструкции (из стекла, пластмассы,
стекла и металла) и емкости A, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобным
в работе является комбинированный шприц на 2 и 5 мл. Для
инфильтрационной анестезии используют иглы длиной около 3 см
и диаметром 0,5—0,7 мм, для проводниковой — длиной 4—8 см и
диаметром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец, скошенный
под углом около 45°. Шлиф скоса имеет вогнутый или плоский
профиль. Нужно следить за проходимостью и состоянием ее
концевого отдела.
В последнее время стали чаще применять шприцы и
инъекционные иглы одноразового использования. Среди них наиболее удобен
инъектор карпулы с анестетиком A,7—2 мл) и одноразовые двух-
концевые иглы (рис. 6). Одноразовые двухконцевые иглы при работе
с инъектором и карпулой с анестетиком малотравматичны (инъекция
менее болезненна).
Рис. 6. Карпула с анестетиком и ее держатель.
52
Применение инъектора и карпул позволяет обеспечить
целостность последних, быструю и удобную замену их, невозможность
возврата анестетика из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. При стерилизации
шприцев, игл, посуды для обезболивающих растворов их тщательно
промывают, чтобы на них не осталось следов крови, затем их
выдерживают в растворе «Биолот» E г «Биолота» на 1 мл воды)
или в 3% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором
синтетических моющих средств («Прогресс», «Астра, «Лотос», «Триас-
А»), вновь промывают водой и кипятят в течение 45 мин в
дистиллированной воде. Шприцы кипятят в разобранном виде,
погружая их в холодную воду, предварительно обернув стеклянные
детали марлей. Иглы кипятят с мандреном. Возможна
стерилизация игл и шприцев в сухожаровом стерилизаторе.
НЕИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей
возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании
прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для
обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом.
Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл,
имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком.
При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до
—35 0C. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной
глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не
более 3 мин.
Проводя обезболивание, ампулу с хлорэтилом следует
удерживать на расстоянии около 30 см от операционного поля с тем,
чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности
охлаждения является появление на коже белого налета в виде
снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлор-
этил является мощным наркотическим средством, поэтому
необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров
хлорэтила. Обезболивание охлаждением может быть применено
при вскрытии поверхностно расположенных гнойников
околочелюстных тканей.
Аппликационная анестезия. Этот метод анестезии может быть
применен для обезболивания слизистой оболочки полости рта. При
этом используют 0,5—2% растворы дикаина. Небольшой тампон
пропитывают анестетиком и смазывают им слизистую оболочку или
в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий
эффект дикаина проявляется через 1—3 мин, продолжительность
его 20—40 мин.
Аппликационную анестезию можно выполнить 1—2% раствором
пиромекаина, 1—2%, реже 5% раствором лидокаина, а также его
10% аэрозолью.
Аппликационную анестезию используют при вмешательствах
на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при
53
выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции
верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на
ней.
ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягклх
тканях лица и в полости рта применяют 0,25—1% растворы,
новокаина, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в
области тела челюсти — 1—2% растворы новокаина, тримекаина
и лидокаина. Для проводниковой анестезии используют 1—2%
растворы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть
близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая.
Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя
инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на
глубину 1—2 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора.
Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу
через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на
участке, несколько превышающем размеры операционного поля.
Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на
границе желвака. При необходимости обезболить не только
поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно
погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои
тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно
расположенных анатомических образований.
При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани
операционного поля, а на некотором расстоянии от него — в область
нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства.
Обезболивающий раствор можно ввести эндоневрально и периневрально.
При эндоневральном способе анестетик вводят непосредственно в
нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего, —
в непосредственной близости от него. При этом анестетик постепенно
пропитывает волокна нерва.
Интралигаментарная анестезия — это разновидность
инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводится
непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления
сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим
давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые
пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном
давлении — в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы
позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи
редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Однако
вполне возможно использование стандартных шприцев типа
«Рекорд» и отечественных тонких игл диаметром 0,4 мл. Перед
проведением анестезии обрабатывают антисептиком десневую бороздку
и коронку зуба. Иглу вводят в десневую бороздку под углом 30° к
центральной оси зуба. Скос иглы обращен к поверхности корня.
Иглу продвигают в периодонт на глубину 1—3 мм. Для
обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,2 мл анестетика, многокор-
54
невых — 0,4—0,6 мл — тримекаина, лидокаина, ксилостезина,
ультракаина и др. Анестезия наступает через 15—45 с,
продолжительность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и
30—45 мин, если к анестетику добавляют адреналин.
ИННЕРВАЦИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
Органы полости рта получают иннервацию от двигательных,
чувствительных, вегетативных (симпатических и
парасимпатических) нервов. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу
лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти, относятся
тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы и ветви, идущие
от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный).
В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагаются
5 вегетативных нервных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare), 2) кры-
лонебный (gangL pterigopalatinum), 3) ушной (gangl. oticum), 4) под-
нижнечелюстной (gangl. submandibulare), 5) подъязычный (gangl.
sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный
узел, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижне-
челюстной и подъязычный нервные узлы. Симпатические нервы к
тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического
узла.
Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. В нем содержатся
двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные
нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта
в основном получают от тройничного нерва (рис. 7). От тройничного
узла отходят три ветви: 1) глазничный, 2) верхнечелюстной и
3) нижнечелюстной нервы.
Глазничный нерв (п. ophtalmicus) чувствительный, в иннервации
челюстей и тканей полости рта участия не принимает.
Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) чувствительный, выходит
из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в
крылонебную ямку (fossa pterigopalatina), где отдает ряд ветвей
(рис. 8).
Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением
верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения
от последнего скулового и крылонебных нервов. Из крылонебной
ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где
ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis) и через
подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из
глазницы, разделяясь на конечные ветви, образующие малую гусиную
лапку (pes anserinus minor). Последняя разветвляется в области
кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века,
подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.
В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние
верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores posteriores) в
количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу
костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности
бугра по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются
55
Рис. 7. Строение тройничного нерва (схема).
J — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной
нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — двигательные волокна, иннервирующие
жевательные мышцы.
Рис. 8. Верхнечелюстной нерв.
1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; 3 — верхнечелюстной нерв;
4 — нерв крыловидного канала; 5 — глазничный нерв; 6 — тройничный нерв; 7 —
нижнечелюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; 10 — соединительные
ветви крыловидно-небного узла с верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 —
нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — крыловидно-небный узел; 15 —
подглазничный нерв; 16 — передние верхние луночковые ветви.
они в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному
отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны
на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних
верхних альвеолярных ветвей через foramina alveolaris posteriora
проникает в canalis alveolaris, из которого выходят на наружную
поверхность верхней челюсти и входят в ее костные канальцы. Эти
нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку
56
верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы,
слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах
этих зубов» Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие
в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В крылонебной ямке, реже в заднем отделе подглазничной
борозды от подглазничного нерва отходит средняя верхняя
альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superior medius). Иногда последняя
представлена двумя стволиками. Она проходит в толще передней стенки
верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта
ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего
зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними
верхними луночковыми ветвями, иннервирует верхние малые коренные
зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с
вестибулярной стороны в области этих зубов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного
нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (rami alveolares
superiores anteriores) — 1—3 стволика. Эти ветви могут, однако,
отходить от подглазничного нерва на всем протяжении
подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия и
даже после выхода основного ствола из него. Стволики переднего
альвеолярного нерва могут выходить в одном канале
(подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном
костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти
медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние
альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего
отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и
клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и
слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих
зубов. От передних верхних луночковых ветвей отходит носовая
ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая
анастомозирует с носонебным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви,
проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между
собой, образуют верхнее зубное сплетение — plexus dentalis superior.
Оно анастомозирует с таким же сплетением другой стороны.
Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней
челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в
верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой
оболочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:
а) зубные веточки (rami dentales), идущие к пульпе зубов;
б) периодонтальные и десневые веточки (rami periodontales et
rami gingivales), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;
в) межальвеолярные веточки, идущие к межальвеолярным
перегородкам, откуда отходят веточки к периодонту зубов и
надкостнице челюсти;
г) к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной
пазухи.
Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в
57
Рис. 9. Крылонебный узел и отходящие от него bcibii
1 — крылонебный узел, 2 — небные нервы; 3 — нижние задние боковые носовые ветви,
4 — большой небный нерв; 5 — малый небный нерв, 6 — внутренняя сонная артерия,
7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый нерв; 9 — нервы крыловидного
канала.
области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области
малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия
отходят:
— нижние вековые ветви (rami palpebrales inferiores), которые
иннервируют кожу нижнего века;
— наружные носовые ветви (rami nasales externi);
— внутренние носовые ветви (rami nasales interni), иннервиру-
ющие слизистую оболочку преддверия носа;
—- верхние губные ветви (rami labiales superiores), иннервиру-
ющие кожу и Слизистую оболочку верхней губы до угла рта.
Последние 4 группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит
скуловой нерв (п. zygomaticus), который проникает в глазницу через
нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви — скуло-
лицевую (ramus zygomaticofacial) и скуловисочную (ramus
zygomatico-temporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости
через foramen zygomaticoorbital, а затем через одноименные
отверстия выходят из нее, разветвляясь в кожу скуловой области, верхнего
отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела
височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет
связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного
нерва отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к
крылонебному узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст-
58
вительные волокна.
Значительная часть волокон проходит по
наружной поверхности узла, не
прерываясь в нем. Крылонебный
узел (gangl.pterigopalatinum)
является образованием
вегетативной нервной системы (рис. 9).
Парасимпатические волокна он
получает от коленного узла
(gangl. geniculi) лицевого нерва
в виде большого каменистого
нерва (п. petrosus major).
Симпатические волокна узел
получает от симпатического сплетения
внутренней СОННОЙ артерии В ВИ- Рис. 10. Носонебный нерв A). Положе-
де глубокого каменистого нерва ние ег0 в власти перегородки носа и
(п. petrosus profundus). Проходя резцового канала·
по крыловидному каналу,
большой и глубокий каменистый нервы соединяются и образуют нерв
крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие
секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные
волокна: глазничные (rami orbitales), задние верхние и нижние
носовые ветви (rami nasales posteriores superiores, rami nasales
posteriores inferiores), небные нервы (nn. palatini).
Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних
ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Задние верхние носовые ветви (rami nasales posteriores
superiores) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через
foramen sphenopalatinum и разделяются на 2 группы: латеральную
и медиальную. Латеральные ветви (rami laterales) разветвляются в
слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых
раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней
поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы.
Медиальные ветви (rami mediales) разветвляются в слизистой оболочке
верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них —
носонебный нерв (п. nasopalatine) идет между надкостницей
и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к
резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом
другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое
небо (рис. 10). Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в
него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего
зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный
участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между
клыками.
Нижние задние боковые носовые ветви (rami nasales posteriores
inferiores laterales) входят в canalis palatinus majus и выходят из
него через мелкие отверстия. Они проникают, в носовую полость,
иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины,
слизистую оболочку нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной
59
Рис. 11. Нижнечелюстной нерв.
1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночковые ветви; 3, 4 — подглазничный
нерв; 5 — щечный нерв; 6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 —
жевательная мышцы (отсечена и отвернута); 9 — язычный нерв; Il — латеральная
крыловидная мышца; 12 — жевательный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный
нерв; 15 — височная мышца.
пазухи. Двигательные волокна идут от п. facialis через п. petrosus
major.
Небные нервы (пп. palatini) идут от крылонебного узла через
canalis palatinus major и образуют 3 группы нервов.
Большой небный нерв (п. palatinus major) — самая крупная
ветвь, выходит на твердое небо через foramen palatinus major, где
он иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки
твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку
десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые
небные отверстия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого
неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу,
поднимающую мягкое небо, мышцу язычка (m. levator veli palatini,
т. uvulae).
Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв
(п. mandibularis) смешанный (рис. 11). Содержит чувствительные
и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное
отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей, с
некоторыми из последних связаны узлы вегетативной нервной системы:
с внутренним крыловидным нервом и ушно-височным — ушной
узел (gangl. oticum), язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl.
submandibulare). С подъязычным нервом (п. sunlingualis) ветвью
язычного нерва связан подъязычный узел (gangL sublinguale). От
60
этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секторные
волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам
языка. Чувствительные ветви составляют большую часть
нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного
нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть
(жевательным мышцам).
Жевательный нерв (п. massetericus) преимущественно
двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами
жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв
идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной
мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней
челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к переднему
углу ее. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам.
Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую
чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus
anterior), отделившись вместе с щечным нервом, проходит кнаружи
над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув
подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи
височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы,
входя в нее с внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus medius)
непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного
нерва, он проходит под cresta infratemporalis на внутреннюю
поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus posterior)
начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного
нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной
крыловидной мышцей на внутренней поверхности заднего отдела
височной мыцы, иннервируя его.
Все глубокие височные нервы отделяются (отходят) от наружной
поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв (п. pterigoideus lateralis)
обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается
самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва
и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней
поверхности ее.
Медиальный крыловидный нерв (п. pterigoideus medialis)
преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности
нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней
поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит
вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва
отходят п. tensoris veli palatini к мышце, натягивающей мягкое
небо, и п. tensoris tympani к мышце, напрягающей барабанную
перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus) отходит от
нижнего луночкового нерва перед вхождением последнего в foramen
mandibulare, идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышце
^переднему брюшку).
61
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные
нервы.
f. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и
кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола,
проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы
к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у
переднего края венечного отростка, на уровне его основания
распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта.
Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта.
Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти
(между вторым малым и вторым большим коренными зубами).
Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует
помнить, что встречается два вида разветвления щечного нерва —
рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его
распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т. е.
щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и
подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую
оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный
нерв не располагается вместе с язычным и нижнелуночковым в
области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит
кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на
расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнелуночкового нерва.
Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва
при тору сальной анестезии, когда вводится оптимальное количество
анестетика B—3 мл) (П.М.Егоров).
2. Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) содержит
чувствительные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись
под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности
латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи,
огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После
этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу,
подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
3* Язычный нерв (п. lingualis) начинается вблизи овального
отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом.
Располагается между крыловидными мышцами впереди его. У верхнего края
медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется
барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются
секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюст-
ному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее
язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви
нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от
переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнече-
люстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-
язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток под-
нижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую
поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви
перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих
слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую оболочку
десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку
62
передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки
языка.
4. Нижний луночковый нерв (п. alveolaris inferior) смешанный.
Эта наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его
лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы
позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном
клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной
мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т. е. в
крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через
нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) входит в нижнечелюстной
канал (canalis mandibularis). B нем нижний луночковый нерв отдает
ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее
зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние
зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается
несколько выше основного ствола. От него отходят rami dentales et
gingivales inferiores к зубам, слизистой оболочке альвеолярного
отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне
малых коренных зубов от нижнего луночкового нерва отходит
крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит
через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую
оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего
альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка
и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется
резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi
alveolaris inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку
альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области
этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной
стороны в области средней линии. От нижнего луночкового нерва
перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит
двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus).
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда
анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и
непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо
диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются
операционной травме.
При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица,
альвеолярного отростка и других областей используют прямое
инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении
костных операций на альвеолярном отростке — непрямую инфильтра-
ционную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой
оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого
вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного
сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид
местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения.
Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на
альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это
63
Рис. 12. Вертикальные распилы через альвеолярный отросток (а, б, в) верхней и
(г, д) нижней челюстей. Тонкая A) и более толстая B) наружная стенка лунок на
уровне резца (а, г), первого большого коренного зуоа (б) и на уровне третьего
большого коренного зуба (д).
Рис. 13. Вертикальные
распилы.
а — через верхнюю и б —
нижнюю челюсти и мягкие
ткани A, 2) в области
передних зубов.
Рис. 14. Положение иглы
по отношению к
альвеолярному отростку и
переходной складке при продвига-
нии ее в горизонтальном
направлении.
Рис. 15, Положение пальцев на шприце.
а — во время введения иглы в ткани; 6 — при вспрыскивании обезболивающего раствора.
связано с особенностями их анатомического строения. Известно, что
компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с
вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет
значительное количество мелких отверстий, через которые проходят
кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти
отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка,
что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в
губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной
анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти
компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и
плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются
они преимущественно в области резцов, клыков, реже — малых
коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней
челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов
(рис. 12). Этим объясняется низкая эффективность
инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Практически ее используют
только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую
подвижность или при работе с анестетиками в карпулах.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет
выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (рис. 13).
Поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую
оболочку крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой
реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение
анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания
ее от кости. Кроме того, ввести туда достаточное количество
анестетика не представляется возможным. При инфильтративной
анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную
складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на
верхней челюсти — несколько выше проекции верхушек зубов, на
нижней — несколько ниже ее.
Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле
шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место
предполагаемого вкола обрабатывают 1 % йодной настойкой. Шприц
держат в правой руке тремя пальцами (I, И, III) в виде «писчего
пера» так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца
поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться
как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет
существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под
углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую
оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости
(рис. 14). Затем I палец перемещают на поршень. Шприц при этом
удерживают двумя пальцами (II и III) (рис. 15). Анестетик B—3 мл)
вводят медленно, так как при быстром введении его происходит
расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных
стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает
необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль
альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо
анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы
и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.
5 — 3129
65
С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный
альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется
небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает
проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не
более 0,5 мл анестетика.
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти
раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки
альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом
достигается выключение периферических веточек язычного нерва.
Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка
с язычной стороны.
Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного
отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах
или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу.
Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время
проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор
анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через
надкостницу из депо под слизистой оболочкой переходной складки.
Обезболивание наступает через 7—10 мин.
Поднадкостничное введение местного анестетика может быть
осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильт-
рационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно
эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой
(около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку
переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего
зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1—2 мин и более
прокалывают надкостницу и продвигают иглу под углом 45° к оси
корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние
и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение
анестетика делает эту анестезию менее болезненной.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии,
когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой
оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно
провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно
в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов.
Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией
специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают
мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан
располагают под углом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем
на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную
пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу
в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1—2 мл
2% раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между
корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое
обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к
пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии — около 1 ч,
что позволяет безболезненно провести хирургическое вмешательство,
обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под
искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относитель-
66
ную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в
поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.
При неэффективности инфильтрационного обезболивания
вследствие анатомических особенностей или характера патологического
процесса в области операционного поля необходимо делать
проводниковую анестезию.
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую
чувствительность на значительном участке верхней или нижней
челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет
преимущество перед инфильтрационным обезболиванием при
необходимости удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия
поднадкостничных гнойников и других вмешательствах. При
проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного
ствола, а не в толщу его, т. е. не эндоневрально, а периневрально.
Достаточно выраженное обезболивание достигается введением
меньшего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии.
Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке полости
рта определяется по анатомическим ориентирам, которые будут
рассмотрены при описании методики каждой анестезии. Нервные
стволы при проводниковом обезболивании блокируют или в месте
выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую
анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области
подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и
подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные
ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно
блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия — всю III ветвь
тройничного нерва.
Туберальная анестезия
При тубералыюй анестезии блокируют верхние задние
альвеолярные ветви, которые располагаются в крылонебной ямке и на
задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18—25 мм
выше края лунки верхнего третьего большого коренного зуба,
соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти,
имеется несколько отверстий. Через них верхние задние
альвеолярные ветви входят в костную ткань.
Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор
анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько
выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом
Щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню
альвеолярного отростка. Скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы
производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или
между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую
оболочку, отступя от переходной складки 0,5 см вниз (рис. 16, а).
Рис. 16. Туберальная анестезия.
а — направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. H. Вайсблату):
1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через которые входят верхние задние
альвеолярные ветви в кость; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное и неправильное
положение иглы при проведении туберальной анестезии. Возможность повреждения
крыловидного венозного сплетения.
Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя
шприц кнаружи для того, чтобы игла все время располагалась как
можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает
повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и
возникновение кровоизлияния в окружающие ткани (рис. 16, б). После
введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через
7—10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются
по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка
верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка,
который расположен на уровне первого большого коренного зуба.
Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что
соответствует середине коронки отсутствующего второго большого коренного
зуба.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие
коренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая
ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны;
слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки
верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна.
Передняя граница может проходить по середине коронки первого
большого коренного зуба или доходить до середины первого малого
коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью
анастомозов со средней альеволярной ветвью, а также непостоянством
отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя
альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола верхнечелюстного нерва
вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и,
следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. При введении
большого количества раствора анестетика он может проникнуть
68
через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и
блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможны ранение
кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в
некоторых случаях — образование гематомы. При введении анестетика
с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений
необходимы соблюдение техники анестезии, постоянное
впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует
отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и
возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку,
а для профилактики образования гематомы — наложить давящую
повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько
часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло
перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и
убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее
необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить
анестетик.
Инфраорбитальная анестезия
При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические
ветви подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние
верхние альеволярные ветви и среднюю верхнюю альеволярную ветвь.
Анестетики вводят в подглазничный канал, чаще создают депо из
раствора анестетика в области подглазничного отверстия.
Для отыскания подглазничного отверстия, ведущего в канал,
используют анатомические ориентиры:
1) при пальпации нижнего края глазницы определяют костный
выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового
отростка верхней челюсти со скуловой костью. Находится он, как
правило, на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы.
На 0,5—0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное
отверстие;
2) подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже
точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией,
проведенной через середину второго верхнего малого коренного зуба;
3) подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ниже
места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией,
проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена
вперед, кнутри, вниз и пересекает ось канала противоположной
стороны несколько выше десневого сосочка между верхними
центральными резцами. Направление иглы во время анестезии будет
противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 17, а).
Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым
и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют
проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем
69
левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью
профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это
помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции
отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы.
Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и
кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом
иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия
выпускают 0,5—1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу,
отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию
ее или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал,
продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5—1 мл
раствора анестетика (рис. 17, б). Анестезия наступает через 3—
5 мин.
Часто войти в канал не удается, что может зависеть от различных
вариантов формы, размеров и расположения подглазничного
отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой клыковой ямки.
В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из
2—3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только
подглазничного отверстия существенно не отражается на
выраженности обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней
альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки.
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного
отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают
мягкие ткани в этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю
70 *
губу отводят вверх и вперед. При этом подвижная слизистая оболочка
смещается кпереди. Поэтому вкол иглы производят на 0,5 см кпереди
от переходной складки, на уровне промежутка между центральным
и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по
направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом
небольшое количство анестетика для обезболивания тканей на пути иглы
(рис. 17, в). Последующие этапы проведения анестезии не
отличаются от таковых при внеротовом методе.
Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами,
то следует вколоть ее на уровне клыка, первого или второго малого
коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом не
представляется возможным. Анестезия наступает вследствие диффузии
анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет
существенные недостатки по сравнению с внеротовым, поэтому его редко
применяют в условиях поликлиники: он сложнее для выполнения;
при нем труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через
значительную толщу тканей; его нельзя выполнить при
воспалительных заболеваниях во фронтальном отделе преддверия рта.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные
зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка
альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих
зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной
(частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи,
кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки
носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить
о наличии анастомозов с противоположной стороны и с задними
верхними альвеолярными ветвями. При необходимости их
выключают, вводя по переходной складке 1—2 мл анестетика в области
центральных резцов или второго малого коренного — первого
большого коренного зубов.
Иногда зона обезболивания уменьшается от середины
центрального резца до середины первого малого коренного зуба, реже —
увеличивается, включая область первого большого коренного
зуба.
Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном
канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань.
Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия
ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании
анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие
мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия.
При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор
анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае
травмы иглой нервного ствола может развиться неврит
подглазничного нерва. Профилактика осложнения — тщательное соблюдение
техники анестезии.
Для предотвращения образования гематомы после анестезии
следует прижать пальцем на 2—3 мин место выхода сосудистого пучка
из канала.
71
Анестезия в области большого небного отверстия
При анестезии в области большого небного отверстия блокируют
большой небный нерв. Для этого местный анестетик надо ввести в
область большого небного отверстия. Располагается оно на уровне
середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии
последнего — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба
или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 18).
Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на
слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимопересекаю-
щиеся линии: одну из них — параллельно границе твердого и
мягкого неба на уровне середины коронки третьего большого
коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти
соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярно
ей (спереди назад). Точка пересечения этих двух линий будет
соответствовать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на
1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции
небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи — до соприкосновения с костью. Вводят
0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин наступает анестезия.
Зона обезболевания: слизистая оболочка твердого неба,
альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого
коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона
обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на
вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба.
Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше
уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количества анестетика
или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании
обезболивающего раствора позади
большого небного отверстия
выключаются нервные стволики, иннер-
вирующие мягкое небо. Больным
это воспринимается как инородное
тело, возникают тошнота, позывы
на рвоту. При ранении сосудов
возникает кровоизлияние. Иногда
появляются участки ишемии на коже
лица вследствие рефлекторного
спазма сосудов. Может наступить
некроз слизистой оболочки твердого
неба. Быстрое введение анестетика
под значительным давлением под
малоподатливую слизистую
оболочку твердого неба сопровождается
сдавлением сосудов или их
разрывом, что и приводит к омертвению
Рис. 18. Положение шприца и место
вкола иглы при обезболивании
большого небного нерва.
72
тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для
профилактики данного осложнения анестетик следует вводить
медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста,
не более 0,5 мл раствора.
Обезболивание в области резцового отверстия
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое
отверстие расположено между центральными резцами, на 7—8 мм
кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонебный
нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.
Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове
больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение
по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней
челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую
оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1—2%
раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия
(рис. 19, а). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то
направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как
невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует
нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, вводят
0,3—0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в
резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эффект анестезии
более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5—0,75 см и
в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются
анастомозы, идущие от носонебного нерва к переднему отделу
верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда
возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней
микрогнатией.
Рис. 19 Обезболивание носонебного нерва.
а — внутриротовой метод обезболивания носонебного нерва в резцовом канале; б —
внутри носовой метод обезболивания носонебного нерва у основания перегородки носа.
73
Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки
носа с обеих сторон от нее (рис. 19, б). Можно выключить носонебный
нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки
носа с двух сторон 1—2% раствором дикаина с адреналином. Вне-
ротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет провести
хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях,
когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение
носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают
болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный
нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до
входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют
при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница
альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого
неба в треугольном участке, вершина которого обращена к
срединному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны его
проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания
распространяется до первого малого коренного зуба включительно или
суживается до области центральных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже
чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы
слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии
на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в
нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период
возможно развитие токсической реакции.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва
в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)
Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако
название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти
выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви
(нижний луночковый и язычный).
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в
некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти.
Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв
входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на
внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее — на
расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней
челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм).
Высота расположения этого отверстия у взрослого человека
соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших
коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и
изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом —
язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому
обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня
отверстия —над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед
вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli
mandibulae). Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо
74
распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть
произведен на 0,75—1 см выше уровня жевательной поверхности
нижних больших коренных зубов.
Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и
внеротовым доступами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя
костные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без
пальпации) .
Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее
небходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной
ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола
иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного
отростка нижней челюсти спускается костный валик — височный
гребешок (crista temporalis). B нижнем отделе этот гребешок
разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают
небольшой треугольный участок — позадимолярный треугольник.
Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу
в косую линию (linea obliqua) и височным гребешком, имеется
небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка
(fovea retromolaris) (рис. 20).
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой
руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если
ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край
ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего
большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым
большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри,
определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно
переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной
ямке (рис. 21). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов
противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного
гребешка и на 0,75—1 см выше жевательной поверхности третьего
большого коренного зуба (рис. 22, а). Продвигают иглу кнаружи и
кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости. Выпустив
0,5—1 см раствора анестетика, выключают язычный нерв, который
расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув
иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus colli
mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед
вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика
для выключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной
плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край
ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность
наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя
иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв,
продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя
первоначального положения шприца, не всегда представляется
возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на
Уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно
75
Рис. 20. Ветвь нижней челюсти.
а — в боковой проекции; б — в прямой проекции. 1 — мыщелковый отросток; 2 —
венечный отросток; 3 — передний край ветви; 4 — височный гребешок; 5 — позади молярная
ямка; 6 — нижнечелюстное отверстие; 7 — язычок нижней челюсти.
Рис. 21. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от
наружного края ветви через позадимолярную ямку к височному гребню.
внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию и sulcus colli
mandibular
Аподактильный способ. При выполнении анестезии апо-
дактильным способом основным ориентиром является крыловидно-
нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она
расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой
или иметь обычный (средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне
малых коренных или первого большого коренного зуба
противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат
крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между
жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных
зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями
альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до
контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2 см), после чего
вводят 2—3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного
и язычного нервов (рис. 22, б). Иногда, продвинув иглу на глубину
2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть
77
связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней
челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно
выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани
продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти,
не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше
в противоположную сторону, расположив его на уровне второго
большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней
поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью.
Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.
Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный
ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе
анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор
к нижнему луночковому нерву.
Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего
альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые
способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной
области. Для более четкого выполнения анестезии рационально
определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно
находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка
ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной
мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к
нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку
(рис. 22, в).
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти,
отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Игду продвигают
вверх на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно
заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с
костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед
инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл
обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1см выключают
язычный нерв.
Подскуловый способ (Б ерше — Дубов а). Вкол иглы
производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги,
отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу
располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на
3—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно
выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками
наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где
нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После
введения 3—5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—
20 мин.
Зона обезболивания при выключении нижнего
альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней
челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного
отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка
альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны,
слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка, кожа
78
и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне
анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного
отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного
зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется
не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения,
но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка
слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл
анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание при
мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин,
продолжительность его — 1—1,5 ч. Выраженность обезболивания в
области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с
противоположной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-
нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и
повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим
появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого
осложнения иногда требуется длительное лечение с применением
физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора
пирогенала.
Возможны повреждение сосудов и возникновение
кровоизлияния, иногда — образование гематомы, и попадание анестетика в
кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и
подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного
нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого
используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается
парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого
нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной
анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение
может возникнуть при изменении первоначального положения иглы
резким движением, когда центральный конец ее достаточно
глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей
и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении
иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте
перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения
следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику
анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить
грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы
полностью погружена в ткани, не следует предпринимать
немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях
(боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие
контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только
в стационаре после тщательного рентгенологического обследования.
Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной
техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла
инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих
случаях ее можно не удалять.
79
Обезболивание в области нижнечелюстного валика
по M. M. Вейсбрему (торусальная анестезия)
При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (torus mandibulae). Он находится в месте
соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового
отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти.
Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой
(рис. 23, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы
могут быть выключены одновременно.
При проведении анестезии рот больного должен быть открыт
максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно
слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной
стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов.
Местом вкола является точка, образованная пересечением
горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной
поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки,
образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной
складки и щекой (рис. 23, б). Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя
нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько
миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл
анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает
через 5 мин.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии
у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые
щечным нервом, — слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка
альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого
коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. Однако
в связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним
луночковым и язычным нервами (см. с. 62) обезболивание в зоне
иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае
следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в
области операционного поля для выключения периферических
окончаний щечного нерва.
Обезболивание в области щечного нерва
При широко открытом рте больного вкол иглы делают в слизистую
оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны.
Местом вкола является точка, образованная пересечением
горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних
больших коренных зубов и вертикальной линии, являющейся
проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку
щеки. Иглу продвигают на глубину 1—1,5 см до переднего края
венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из
крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи
височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной
мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание
наступает в зоне иннервации щечного нерва [см. Обезболивание на
нижнечелюстном валике (торусальная анестезия)].
Обезболивание в области язычного нерва
Язычный нерв блокируют при проведении анестезии у отверстия
нижней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него
можно воздействовать в челюстно-язычном желобке. Для этого язык
отводят шпателем в противоположную сторону. Вкол иглы делают
в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного
желобка на уровне середины коронки третьего нижнего большого
коренного зуба. В этом месте язычный нерв залегает очень
поверхностно. Вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответствует
иннервации язычного нерва.
Обезболивание в области подбородочного нерва
Для выполнения анестезии необходимо определить расположение
подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне
середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или
межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми
коренными зубами и на 12—13 мм выше основания тела нижней челюсти.
Проекция отверстия находится, таким образом, на середине
расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой
нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади,
кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле
направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. 24, а).
6 — 3129
81
Внеротовой метод· Проводя анестезию на правой половине
нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади больного. Выключая
подобородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди
от больного.
Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию
подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой
руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле
направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см
выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу
(рис. 24, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до
соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно
перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал.
Ориентиром может служить ощущение характерного проваливают
иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят
1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через
5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона
обезболивания, как правило, органичивается только мягкими
тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области малых
коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в этом
случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых
челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы
82
делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной
складки на уровне середины коронки первого большого коренного
зуба (рис. 24, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1 см вниз,
кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие
моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при вне-
ротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней
губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань
альвеолярного отростка, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны
в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется
до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия
наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за
наличия анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения. При повреждении сосудов возможны
кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии
на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола
может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и
профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии
других нервов.
Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва
По Берше* Для выключения жевательного нерва вкол иглы
производят перпендикулярно кожным покровам под нижний край
скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на
2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину
2—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика.
Эффект анестезии определяется через 5—10 мин. Выражается он в
расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Используют
эту анестезию при наличии воспалительной контрактуры нижней
челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении
органических изменений в мышцах добиться открывания рта
блокадой нерва не удается.
По П. M. Егорову. Анестезия позволяет блокировать не только
жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви
нижнечелюстного нерва.
Депо из раствора анестетика создается на уровне основания
переднего ската суставного бугорка у наружной поверхности
подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку
крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и
подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви.
Врач располагается справа от больного. Фиксирует ногтевую
фалангу I пальца левой руки на наружной поверхности головки
нижней челюсти и суставного бугорка. Больного просят открыть и
закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом
определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5—
1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой
дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода,
б*
83
производят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой
дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной
поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем
правой руки и извлекают иглу назад на 0,5—1 см. Затем под
прямым углом к поверхости кожи иглу погружают в мягкие ткани
на отмеченную II пальцем глубину и вводят 2 мл раствора
анестетика.
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
(стволовая анестезия)
При проведении травматических операций, требующих
обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно
блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в
крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.
Исследования С. H. Вайсблата показано, что наиболее простым
и доступным ориентиром при блокаде II и III ветвей тройничного
нерва является наружная пластинка крыловидного отростка
клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой
крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие
находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного
отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а
овальное отверстие — кзади от нее (рис. 25, а). Учитывая небольшой
объем крыловидно-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и
клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он
проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв.
Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет
надобности. Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу
длиной 7—8 см.
Рис 25. Положение иглы при обезболивании II и III ветвей тройничного нерва.
а· 1 — игла у наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; 2 — игла
у входа в крыловидно-небую ямку; 3 — игла у овального отверстия; б — вкол иглы по
середине траго-орбитальной линии (по С. H. Вайсблату).
84
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыло-
видный путь обезболивания в крыловидно-небной
ямке по CH. Вайсблату. С* H. Вайсблат доказал, что
проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на
середине предложенной им козелково-глазничной линии (траго-ор-
битальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины
отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с
передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине траго-орбитальной линии у
нижнего края скуловой дуги (рис. 25, б). Иглу продвигают внутрь
в горизонтальной плоскости строго перпендикулярного кожным
покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка.
Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см)
предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу
извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее
кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную
глубину. При этом игла достигает крыловидно-небной ямки, куда
вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает
анестезия.
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения
нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной
от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости.
Иглу направляют кцутри и несколько вверх до соприкосновения с
верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц
отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после
чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее
середины. Вводят 2—4 мл раствора анестетика.
Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней
границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует
верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке
глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной
плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и
отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого
отверстия, где вводят 5 мл анестетика (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней
глазничной щели, то анестетик через нее проникает в
крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. H. Вайсблат).
Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в
крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой
небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают
вверх и кзади по каналу на глубину 3—3,5 см до крыловидно-небной
ямки. Вводят 1,5—2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое
небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного
нерва.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие
иннервацию от II ветви тройничного нерва.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия
по С. H. Вайсблату. Через середину траго-орбитальной линии иглу
погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же,
85
как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее
кнаружи от подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади,
погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом
достигает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл
обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10—15 мин.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие
иннервацию от III ветви тройничного нерва.
Осложнения стволовой анестезии. При проведении
стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в
слуховую трубу и, следовательно, внести инфекцию к основанию
черепа. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение
отводящего и глазодвигательных нервов. Пропитывание новокаином
с адреналином зрительного нерва может привести к временной
потере зрения. Возможно повреждение внутренней челюстной, ос-
новонебной артерии, средней артерии мозговой оболочки,
крыловидного венозного сплетения. Профилактика осложнений —
тщательное соблюдение техники проведения анестезии.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
При введении раствора анестетика не должно возникать чувство
жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции —
грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других
растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый
спирт и др.). Если это произошло, то ткани, куда было введено
одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25—
0,5% раствором новокаина и рассечь их. Это уменьшает в тканях
концентрацию ошибочно введенного раствора и создает условия для
купирования воспалительного процесса в них. Кроме того, следует
назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистамин-
ные препараты и анальгетики.
Осложнения местного характера, возможные при инфильтрацион-
ной или проводниковой анестезии, приведены при описании отдельных
методик их выполнения. Приводим осложнения общего характера,
которые могут возникать во время или после обезболивания.
Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна. Однако
при заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность
сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная
дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина
и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при
попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того,
токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их
концентрации в квадрате.
При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на
головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту
(рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание,
двигательное возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное
давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Однако может
86
быть и брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров,
заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может
перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку
дыхания.
С появлением первых признаков передозировки препарата
необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени
отравления больного следует перевести в горизонтальное положение,
дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл
40% раствора глюкозы, кордиамин — 1—2 мл, 5% раствор
аскорбиновой кислоты B—5 мл), сердечные гликозиды — 0,06% раствор
коргликона A—0,5 мл), 0,05% раствор строфантина @,5 мл).
При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят
внутривенно 1—2 мл 1% раствора тиопентал-натрия (при
показаниях — больше), проводят искусственное дыхание портативным
респиратором. Показано также введение аналептиков,
сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках,
изотонического раствора хлорида натрия E00—1000 мл),
кровезаменителей (реополиглюкина 500—1000 мл). Кроме того, следует
стимулировать диурез B—4 мл лазикса внутримышечно или
внутривенно).
Передозировка адреналина может вызвать признаки
интоксикации. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор,
похолодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение,
отмечаются повышение артериального давления, боли в области
сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма,
фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6—1 мл 0,1%
раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05%
раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия.
Необходимо вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При
значительном повышении артериального давления внутривенно
вводят 6—8 мл 0,5% раствора дибазола, 5—10 мл 2,4% раствора
эуфиллина, 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Назначают
1—2 таблетки нитроглицерина под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение,
которое может развиться на любом этапе проведения местной
анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок
характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах,
тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными.
Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление
низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания
с выключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать
горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать
пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть
полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия
оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость
во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин,
кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
87
Профилактика обморока заключается в создании спокойной
обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения
перед вмешательством (премедикация седатйвными препаратами).
Нужно ослабить воротник одежды для устранения раздражения
каротидного синуса, исключить резкие движения головой. Вкол иглы
производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для
больного).
Коллапс — проявление сосудистой недостаточности. Сознание у
больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение.
Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс
частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление
низкое, дыхание поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо перевести в
горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно
следует ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы с 2—5 мл 5%
раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10%
раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл
0,1% раствора стрихнина. Показано введение 10% раствора хлорида
кальция A0 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно
ввести 0,3—0,5 мл 5% раствора эфедрина или 1% раствора мезатона
в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен
0,1% раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина
(капельно), 30—60 мг преднизолона B—3 мл 3% раствора
препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы
необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует
проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место
среди препаратов, вызывающих лекарственный анафилактический
шок. Это грозное осложнение чаще развивается у лиц с
заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую
реакцию на какой-либо препарат; у больных, ближайшие
родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез.
Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный,
церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По
течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести,
легкую формы.
При типичной форме у больных через некоторое время после
введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство
страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук,
шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется
резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания.
Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за
грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются
тахикардия, значительное снижение артериального давления.
Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в
коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой.
У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная
дефекациями мочеиспускание. Появляются одышка различной
степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
88
При других формах шока преобладают признаки поражения
соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная форма анафилактического шока может
быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести
и его легкой форме удается выявить указанные выше признаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость
верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок,
вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть
вперед, начать искусственное дыхание (в зависимости от клинической
ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону
введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина,
разведенного в 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия или,
если это технически невозможно, по ходу введения антигена
инъецировать 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты
B—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5% раствора супра-
стина, 2 мл 2,5% раствора шшольфена), 3—5 мл 3% раствора пред-
низолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида
(внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект дает введение 100—120 мл
5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки про-
грессирования бронхоспазма, показано введение 2,4% раствора
эуфиллина A0 мл) или 0,5% раствора изадрина B мл). Для
поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные глико-
зиды: 2—4 мл лазикса, 1—0,5 мл 0,06% раствора коргликона. Эта
терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные
препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечное
инъецирование малоэффективно.
При отсутствии улучшения в состоянии больного следует
повторить введение препаратов. При показаниях проводят
сердечно-легочную реанимацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть
госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности
поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе
аллергического анамнеза.
ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)
Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент
боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный
компоненты. Большинство больных на приеме у стоматолога
испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в
состоянии апатии или депрессии, что является проявлением
нервно-психического напряжения или эмоционального стресса. При этом
возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся
тахикардией, гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом,
стенокардией, обмороком или коллапсом.
Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные
изменения системы регуляции жизненно важных функций организ-
89
ма: повышается содержание в крови катехоламинов, гистамина,
возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма
(возрастает энергопотребление). Частота осложнений общего характера
при амбулаторных операциях зависит не столько от характера
вмешательства, сколько от степени выраженности психоэмоционального
напряжения (стресса) у больного. Поэтому перед
стоматологическими операциями для сохранения адаптационных механизмов и
профилактики осложнений общего характера необходима
медикаментозная подготовка с преимущественным воздействием на
психоэмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты
действуют на различные отделы центральной нервной системы и
различные уровни проведения болевой чувствительности. Не
усиливая местноанестезирующего действия местного анестетика, они
значительно улучшают эффект обезболивания. Выключение болевой
чувствительности в операционной ране с помощью местного
обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (пре-
медикации), обеспечивающей понижение реактивности организма
и общую аналгезию, называют потенцированной местной
анестезией.
При определении психоэмоционального состояния больного по
клиническим признакам выделяют 5 типов реакций (по А. Ф. Би-
зяеву): астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую,
истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегетативной
лабильностью, головными болями, повышенной утомляемостью,
раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмечаются
подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности
в успехе лечения, больной немногословен. Тревожная реакция
проявляется беспокойством, волнением, страхом, опасением за
неудачный исход, плохим сном, учащением пульса. При ипохондрической
реакции больной предъявляет много жалоб, детализирует их,
подробно описывает ощущения и события в хронологическом порядке,
охотно обследуется; обнаруживается несоответствие между обилием
жалоб и определяемыми патологическими изменениями.
Истерические — это вегетативные реакции (комок в горле, нехватка воздуха,
тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи). В
поведении таких больных отмечаются демонстративность, театральность,
стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие.
Последние чаще встречаются у женщин.
Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной,
выраженной. При легкой степени симптомы непостоянны, выявление
их возможно лишь при целенаправленном опросе, существенных
изменений в поведении нет. Для умеренной характерны
постоянные и выраженные признаки психоэмоциональных реакций, в
поведении эти реакции преобладают. При выраженной реакции
больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональное
расстройство является главным фактором, определяющим его
поведение и ростояние. Установлено, что при плановых
стоматологических операциях у больных чаще определяется легкая, а при
90
ургентной — умеренная степень выраженности
психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности
психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно
применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика
лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с
сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов,
оправдано использование спазмолитика баралгина, ß-адреноблокатора
обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина (А. Ф. Бизяев).
У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и
умеренной степени выраженности психоэмоционального состояния
эффективно применение седуксена внутрь @,3 мг/кг) за 30—40 мин
до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за
исключением случаев истерической реакции) показано введение
0,5% раствора седуксена в той же дозировке с 0,1% раствором
атропина @,6—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При
выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.
Больным с истерической реакцией при выраженной степени
психоэмоционального состояния показано внутривенное введение
седуксена @,3 мг/кг) и лексира @,5 мг/кг). При введении раствора
атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация в
поликлинике у больных с сопутствующими заболеваниями приведена
в следующем разделе учебника,
В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или
(по показаниям) за несколько дней. На ночь назначают снотворные,
антигистаминные препараты, малые транквилизаторы в
общепринятых терапевтических дозировках. За 3 ч до операции эти
препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят
наркотики и витамины (группы В, С). За 45 мин до операции
внутримышечно применяют «коктейль», состоящий из растворов наркотика,
антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих
препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства,
используемые для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил).
В зависимости от характера вмешательства, его травматичности,
общего состояния больного индивидуально избирают дозы препарата.
Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под
местным обезболиванием, предпочтительнее проводить в сочетании с
нейролептаналгезией или атаралгезией.
Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не
исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.
ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА
БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Хирург-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен
возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих
заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может
91
привести к тяжелым осложнениям как во время хирургического
вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде.
Врач должен четко представлять особенности подготовки таких
больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало
обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике
возможных осложнений у этих больных — обеспечение
благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности
хирургического вмешательства.
Для пожилого и старческого возраста характерно
особое состояние организма, отличающееся снижением
компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных
воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями
коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста
имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены
метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности
дыхательного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным
использование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных
вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует
назначать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин
нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано
применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При
легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального
напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена
сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до
анестезии.
При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда
возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной
тахикардии, в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг
массы тела и /9-адреноблокатор обзидан 0,005 г (S мг) однократно.
Обзидан способствует не только снижению тахикардии и болевой
чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее
действие анальгина.
Для подготовки больных, у которых не выражена
психоэмоциональная реакция, можно использовать антигистаминные
препараты — димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.
При проведении плановых хирургических вмешательств показана
седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина
3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза
в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на
ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).
Безопасность вмешательства обусловливает необходимость
хорошей анестезии, так как адренокортикальные реакции на
чрезвычайные раздражители, каковыми являются хирургические
стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо
сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой
анестетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной
дозировке.
Страдающие гипертонической болезнью часто
реагируют подъемом артериального давления на обстановку хирургиче-
92
скоп) кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и
беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может
спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается
острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение
также способно вызвать значительный подъем артериального
давления. Поэтому пациентам, страдающим гипертонической болезнью,
необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а
иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного
обезболивания.
При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с
высоким артериальным давлением показано внутривенное введение
0,5—1 % раствора дибазола D0—-60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина
E—10 мл) или 25% раствора сульфата магния A0 мл).
При легкой степени выраженности психоэмоционального
напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном
в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин
до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той
же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной
степени психоэмоционального напряжения целесообразно
внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно.
Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое
сопротивление сосудов, способствует стабилизации артериального давления.
При выраженной истерической реакции премедикацию проводит
анестезиолог, вводя внутривенно седуксен @,3 мг/кг), лексир @,5
мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата @,6 мл). Пациентам с
гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном
возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор
анестетика адреналина в соотношении 1:100 000. Это существенно
повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного
влияния на показатели центральной и периферической
гемодинамики (А. Ф. Бизяев). Предпочтительно применение тримекаина или
лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет.
При проведении вмешательства в плановом порядке вначале
показано лечение основного заболевания у врача-терапевта.
У больных с хронической коронарной
недостаточностью и ИБС необходимо предупредить опасность
возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим
больным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена
хорошая седативная подготовка. Показано применение антигиста-
минных препаратов (супрастин, диазолин), седуксена @,3 мг/кг)+
баралгина C0 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим
вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики
(валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2% раствора папаверина
гидрохлорида или 1—2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно).
У этих больных крайне нежелательно снижение диастолического
давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит
в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии.
Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в
93
обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме
того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость,
сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить
вмешательство на фоне ингаляции кислорода.
У больных с приобретенными пороками сердца
целесообразно перед стоматологическим хирургическим
вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликози-
дами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с
ревматическими пороками сердца при наличии клинических
признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность
функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортико-
идными препаратами предупреждает опасность декомпенсации
кровообращения, которое может возникнуть также в связи с
психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой
деятельности способствует применение седативных и антигистамин-
ных препаратов. Накануне вмешательства показан прием
снотворного средства на ночь (у плановых больных). Обязательно
тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время
вмешательства.
Приэмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены
жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный
коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гипер-
капнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством
(особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить
настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью
улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для
премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназе-
пам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством
целесообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Не показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов,
фентанила и дроперидола.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим
моментом которого являются аллергический и инфекционный
компоненты. Риск анестезии у больных астмой возрастает, так как они
относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом.
Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных
путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного
спазма и накопления вязкого секрета.
Плановым больным не следует проводить операцию без
предварительной подготовки. Она заключается в применение бронходила-
таторов (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин
по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенное введение 2,4% раствора
эуфиллина — 10 мл, по строгим показаниям — гормональная
терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка
невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл
0,5% раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в
терапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям
делают инъекцию преднизолона A—2 мл), стимулятора 0-адренер-
гических рецепторов A—2 мл 0,05% раствора алупента). Не по-
94
казано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр.
Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллер-
гологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин
с добавлением адреналина в обычной дозировке.
Сахарным диабетом страдают 1—2% населения. При этом
заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной
сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное
вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для
этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипо-
гликемические сульфаниламидные препараты. Опасность
гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая
это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до
6,66—7,77 ммоль/л A20—140 мг%). Если содержание сахара в
крови свыше 8,32 ммоль/л A50 мг%), показано введение 10 ЕД
инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л E0 мг%) сахара через
каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глю-
козурии. При содержании сахара в моче свыше 2% следует ввести
20 ЕД инсулина, при 1—2% — 15 ЕД, при 0,5—1% — 10 ЕД
каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно
необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г
глюкозы на 1 ЕД инсулина (Г.А.Рябов).
У больных сахарным диабетом отмечается повышенная
чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать
угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам.
Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и
антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара
можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку
больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству
желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях
поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения
у больных с высоким содержанием сахара в крови (до 14 ммоль/л)
показана премедикация седуксеном @,3 мг/кг массы тела внутрь)
за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™
вмешательства желательно введение лексира @,5 мг/кг) для
активации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При
выраженной степени психоэмоционального напряжения рационально
внутривенное введение в одном шприце седуксена @,3 мг/кг) и
баралгина C0 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика,
существенно не влияет на содержание сахара в крови.
При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной
железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на
белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение
сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При
тиреотоксикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразова-
тельная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом
заболевании увеличен основной обмен до 150—200%.
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной
подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах
95
показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-
казолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов
С, Bi, B6, Bi2, P. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глю-
кокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих
больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата
поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают
липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день,
40% раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса
симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг
3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний,
гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами,
когда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором
снижены сократительная функция и сердечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых
операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного вмешательства
следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в
стационаре — антигистаминные средства, наркотики и анальгетики
внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксен 10—
20 мг, дроперидол 10—15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг,
атропин 0,5—1 мг). В условиях поликлиники при выраженной
степени психоэмоционального напряжения премедикация может быть
проведена седуксеном @,3 мг/кг) и обзиданом E мг в жидком виде
из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательства.
Обезболивание должно быть достаточным, так как при
тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови.
Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением
его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных
количествах.
В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с
нарушением функции печени: хроническим гепатитом,
алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой.
Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без
корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать
седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают
отрицательного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные
анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизиру-
ются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются
гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях,
в которые они введены. В связи с этим при функциональных
нарушениях печени следует применять новокаин как наименее
токсичный препарат. Однако количество введенного новокаина должно
быть минимальным и поступление его в кровь — замедленным.
Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее
использовать новокаин с адреналином.
При плановых хирургических вмешательствах необходима
корригирующая терапия с участием врача-терапевта.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают
циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца,
96
легочной гипертензией. В этих случаях для премедикации можно
использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в
терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует
руководствоваться положениями, изложенными для больных с
заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что
эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена.
Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической
алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может
сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией,
артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной
патологией направлена на достижение седативного, гипнотического
и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять
седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в
терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациентов с
сопутствующими заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам
стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей
соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут
необходимое лечение. При ургентных вмешательствах стоматолог
принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями
неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях
справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с
отягощенным аллергологическим анамнезом. Основой
профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической
поликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и
аллергологический) и анализ его.
Данные анамнеза, по мнению А. С. Лопатина A983), позволяют
разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным
аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным
аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Первая категория больных не входит в группу риска, вторая —
требует особого внимания. Среди второй категории больных можно
выделить три группы с соответствующей степенью риска
возникновения лекарственного анафилактического шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых
лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-
аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма,
коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического
шока им нужно провести последовательно диагностические пробы:
скарификационную, внутрикожную. При отрицательных
результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.
Больные со II степенью риска —лица с легкими
аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и
страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым
химическим веществам. Им необходимо провести последовательно
капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных
результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.
7 — 3129
97
Больные с III степенью риска — лица, которые не
переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые
аллергические реакции. Обследование их следует начать с
проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лей-
колизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции
тучных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят
диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со
II степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполнены не в
стоматологической поликлинике или стационаре, а в специализированном
аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется
развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе
была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно
проконсультировать у врача-аллерголога. У больных с отягощенным
аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы
(новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии
аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических
больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором
димедрола, 1 % раствором супрастина.
В случае необходимости использования лекарственного средства,
при котором возможна аллергическая реакция, следует провести
профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными
и стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые обладают проти-
вогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из
клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hi—Нг-
рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол).
Противоаллергическим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе
0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения
45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе,
характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроцир-
куляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование
седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релакси-
рующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дисто-
нию. Более рационально применение феназепама. При умеренной
степени выраженности психоэмоционального напряжения показано
использование феназепама @,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г),
баралгина C0 мг/кг) или обзидана E мг) — внутрь за 30—40 мин
до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной,
истерической реакций снижается в 3 раза (А. Ф. Бизяев). При легкой
степени психоэмоционального состояния можно использовать фена-
зепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до
вмешательства.
Выбор метода обезболивания у
беременных. Период беременности делят на три триместра:
I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й
неделе беременности формируется новый орган внутренней
секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со
98
стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на
состоянии беременной женщины и плода. Первый триместр
характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения
плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть
сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических
вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть
беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю
треть беременности женщина наиболее чувствительна к
эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение
стоматологических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у
беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен,
реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (ба-
ралгин).
Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной
и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гема-
топлацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме
спазмолитического, болеутоляющего и ганглиоблокирующее действие. Из местных
анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной
группы — тримекаин, лидокаин и другие с адреналином. Количество
вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при
показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной.
При проведении инфильтрационного или проводникового
обезболивания не следует вводить 2 % раствор лидокаина более 25 мл, а
2% раствор тримекаина — более 10 мл.
При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для
премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон из расчета
0,1—0,2 мг/кг массы тела внутрь.
При наличии компенсированной акушерской и экстрагенитальной
патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям,
кроме седуксена, применяют метацин @,5—1,0 мг внутрь), а при
склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином
B0—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз
беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство
следует проводить в условиях акушерского или общесоматического
стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений
во время беременности, родов и в послеродовом периоде, связанных
со стоматологическим вмешательством.
7*
Глава V
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является одной из самых распространенных
операций в поликлинической стоматологической практике. Для
проведения ее требуются знания последовательности технических приемов
исполнения, навыки владения специальными инструментами.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ
ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Показания. Операция может проводиться по неотложным
показаниям и в плановом порядке.
К срочному удалению зуба прибегают при гнойном
воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее
консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает.
По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником
инфекции при остром остеомиелите, а также периостите,
околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуите, лимфадените, когда они не
подлежат консервативному лечению или не представляют
функциональной ценности.
В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его
переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если
коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или
ортопедического лечения.
Показания к плановому удалению зуба следующие:
1) безуспешность эндодонтического лечения при наличии
хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости.
Это вмешательство особенно показано при хронической
интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции
(хронический сепсис);
2) невозможность консервативного лечения из-за значительного
разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных
с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные
каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию
корня или полости зуба;
3) полное разрушение коронковой части зуба, невозможность
использовать оставшийся корень для зубного протезирования;
4) подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие
резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и
пародонтоза;
100
5) неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую
оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению.
Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;
6) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы,
вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях,
который ликвидировать другим путем невозможно;
7) расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции
отломков и не подлежащие консервативному лечению;
8) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы,
конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению
функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса
при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не
пораженные кариесом зубы.
Установив показания к операции удаления зуба, определяют
срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма
больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных
органов и систем.
Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания
являются относительными противопоказаниями к этому
вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после
соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным
(временным) противопоказанием к операции удаления зуба
являются следующие заболевания:
1) сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и в течение
3—6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая
болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми
приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии,
пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит
и др.);
2) острые заболевания паренхиматозных органов — печени,
почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломеруло-
нефрит, панкреатит и др.);
3) геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа,
С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими
симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
4) острые инфекционные заболевания (грипп, острые
респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);
5) заболевания центральной нервной системы (острое нарушение
мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
6) психические заболевания в период обострения (шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия);
7) острая лучевая болезнь I—III стадий;
8) заболевания слизистой оболочки рта (стоматит, гингивит,
хейлит).
После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных
проводится удаление зуба. Целесообразно это сделать после
консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями удалить зуб лучше в условиях
стационара.
101
ПОДГОТОВКА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА
Обследование. При наличии показаний к удалению зуба
необходимо решить вопросы по подготовке больного к хирургическому
вмешательству, о способе обезболивания, методике операции,
необходимом инструментарии.
Перед операцией врач должен внимательно обследовать
подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить
степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от
этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определить
наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По
рентгенограмме установить состояние костной ткани в области
корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения
корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа,
верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно
выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и
целесообразно ли предварительное разъединение корней.
Полученные при обследовании данные позволяют составить план
оперативного вмешательства и выбрать для его проведения
необходимые хирургические инструменты.
Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время
удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения.
Больному надо рассказать об ощущениях, которые он будет
испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним
и меньше станет на них реагировать.
Больным с лабильной нервной системой следует провести седа-
тивную подготовку малыми транквилизаторами.
Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его
одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней
рубашки или платья.
Подготовка рук врача. В поликлинике врач осуществляет
массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в
хирургической маске, защитных очках и перчатках.
Особенно важным моментом подготовки является обработка рук
перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде,
высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает
2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно
протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.
Затем надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию
предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая
прикосновения к операционной ране.
При оперативных вмешательствах, более сложных, чем обычное
удаление зуба, руки моют проточной водой с мылом (без щетки)
в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на
1 мин в эмалированный таз с рабочим расвором рецептуры «С-4»,
получившим название «первомур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл
30—33 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают
насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.
102
После окончания хирургического вмешательства руки моют
мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно
должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны
быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены.
Подготовка операционного поля. Период операцией производят
механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой
оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция.
С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1%
раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым
антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого
зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства
они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.
Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного
обрабатывают 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем
или специальной стерильной накидкой.
МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей,
связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении
его из лунки. При выведении расходящихся и искривленных корней
из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в
нее расширяется.
Удаление зуба производят специальными инструментами —
щипцами и элеваторами (рычаги). В некоторых случаях удалить зуб
ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости,
препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня).
ЩИПЦЫ И ЭЛЕВАТОРЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ
Щипцы. При удалении зубов используется принцип действия
рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки,
ручки и замок (рис. 26). В некоторых щипцах между щечками и
замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для
захватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за
которую их держат и к которым прилагают усилие во время
операции. Замок располагается между щечками и ручками, служит
для подвижного их соединения. Для лучшего удержания зуба или
корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой
продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном
протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.
Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их
зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.
Различают следующие видьГщипцов:
1. Щипцы для удаления зубов и корней верхней (рис. 27, 28)
и нижней челюстей (рис. 29). у щипцов для удаления зубов верхней
челюсти продольная ось щечек и. ось ручек совпадают, или парал-
103
лельны, или образуют тупой угол,
приближающийся к двум прямым углам (рис. 30,
а—г). У щипцов для удаления зубов нижней
челюсти щечки и ручки расположены под
прямым углом или под углом,
приближающимся к прямому (рис. 30, д).
2. Щипцы для удаления зубов с
сохранившейся коронкой (коронковые) и для
удаления корней (корневые). Щечки щипцов
для удаления зубов с коронкой при
смыкании не сходятся (см. рис. 27, 29, а—г), для
удаления корней — сходятся (см. рис. 28,
29, д).
3. Щипцы для удаления отдельных
групп зубов верхней и нижней челюсти.
Они различаются шириной и особенностями
строения щечек, расположением их по
отношению к ручкам, формой ручек (см. рис.
27, 28, 29).
4. Щипцы для удаления первого и
второго больших коренных зубов верхней
челюсти справа и слева. Левая и правая щечки
этих щипцов устроены неодинаково (см.
рис. 27, в, г).
5. Щипцы для удаления зубов нижней
челюсти при ограниченном открывании рта.
Они имеют изгиб щечек в горизонтальной
плоскости (см. рис. 29, г).
Для успешного выполнения операции следует применять щипцы,
конструкция которых соответствует анатомическим особенностям
удаляемого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней
челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, —
прямыми щипцами (см. рис. 27, а). Продольные оси щечек и ручек
находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки
одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок),
концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей
ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят
щипцами, имеющими S-образный изгиб (см. рис. 27, б). Щечки у
них расположены под тупым углом к ручкам (см. рис. 30, б). Такая
форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при
удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти.
Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.
Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют
щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на
щипцы для удаления малых коренных зубов (см. рис. 27, в, г).
Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние
между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней
Рис. 26. Щипцы для
удаления зубов.
1 — щечки; 2 — замок; 3 —
ручки (бранши); 4 —
переходная часть.
104
Рис. 27. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов справа;
г — больших коренных зубов слева; д — третьего большого коренного зуба.
Рис. 28. Щипцы для удаления корней зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов (штыковидные
со средней шириной щечек); г — больших коренных зубов (штыковидные с узкой шириной
Щечек).
стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или
плоский, у другой заканчивается выступом (шипом), от которого
по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень.
При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями,
Щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны.
У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у
Других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для
Удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек
обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.
Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти
производят специальными щипцами (см. рис. 27, д). Между щечками
Рис. 29. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти.
а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — больших коренных зубов, изогнутые
по ребру; г — больших коренных зубов, изогнутые по плоскости; д — корней всех зубов
нижней челюсти.
Рис. 30. Признак угла у щипцов для удаления
зубов.
а, б, в, г — верхней челюсти, д — нижней челюсти.
и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и
ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с
тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне
они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся.
Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость
рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению
операции.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют
такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими
щечками, сходящимися при смыкании (см. рис. 28, а, б). Для
удаления корней больших коренных зубов используют штыковидные
106
щипцы (см. рис. 28 в, г). Они имеют переходную часть, от которой
отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом
и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось
щечек и ось ручек у них параллельны (см. рис. 30, г). В зависимости
от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с
узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно
использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных
зубов, т. е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с
полуразрушенными коронками.
Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами,
изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму (см. рис. 29).
Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему
угол (см. рис. 30, д). Все составные части щипцов расположены в
вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости
от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки
щипцов имеют различное строение.
Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с
желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при
смыкании они не сходятся (см. рис. 29, а). Клык и малые коренные
зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками
(см. рис. 27, б).
Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие
не сходящиеся при смыкании щечки (см. рис. 29, в). Каждая из
них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней
стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб
выступы входят в борозду между передним и задним корнями,
обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.
При ограниченном открывании рта большие коренные зубы
удаляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости (см.
рис. 29, г). Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок
у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты
под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной
плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных
щипцов для удаления больших коренных зубов, изогнутых по ребру.
Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек
они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в
отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной
плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании
рта.
Корни всех зубов нижнй челюсти удаляют щипцами такой же
формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со
сходящимися щечками (см. рис. 29, д).
Способы держания щипцов. Во время
удаления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким
образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и
разводить ручки и продвигать щечки щипцов вглубь под десну.
Существует два наиболее удобных способа держания щипцов.
По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов
снаружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят
107
Рис. 31. Способы держания щипцов.
I — первый способ: а — при наложении щипцов на зуб; б — при фиксации щипцов
на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и их продвижении;
б — при фиксации щипцов на зубе.
с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и
замком с наружной стороны (см. рис. 31,1, а).
Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V пальцев,
сближают — сгибанием II и HI. Во время фиксации щипцов на зубе IV
и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывают
ими щипцы снаружи (см. рис. 31,1,6).
Второй способ применяют только при удалении зубов верхней
челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к
себе. Между ручками вводит II и III пальцы. Одну ручку охватывает
снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. 31,11, а). Разводят
щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближают — сгибая
IV и V пальцы. При продвигании щечек щипцов под десну конец
ручек упирают в ладонь. После этого III палец выводят из
промежутка между ручками и помещают снаружи рядом с IV и V
пальцами. Сжимают ручки щипцов I пальцем с одной стороны, III, IV и
V-C другой (рис. 31, II, б).
108
а б в
Рис. 32. Элеваторы,
а — прямой; б — угловой; в* — штыковидный (элеватор Леклюза).
Элеваторы. При удалении зубов элеватором, так же как и
щипцами, используется принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей
части, соединительного стержня и ручки. Существует много
различных конструкций элеваторов, но наибольшее распространение
получили три вида: прямой, угловой и штыковидный.
Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) его является
продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на
одной прямой линии (рис. 32, а). Щечка с одной стороны выпуклая,
полукруглая, с другой — вогнутая и имеет вид желобка, конец ее
истончен и закруглен. Ручка грушевидной формы с продольными
гранями суживается по направлению к соединительному стержню.
Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов
верхней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней
многокорневых зубов верхней челюсти. Его применяют также для
удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги,
изредка — нижнего третьего большого коренного зуба. Иногда его
используют для удаления разъединенных корней больших коренных
зубов нижней челюсти.
Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и
расположена к продольной оси элеватора под углом около 120°
(рис. 32, б). Щечка небольшая, одна поверхность ее выпуклая,
другая — слегка вогнутая с продольными насечками. Конец ее истончен
и закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов
обращена влево (к себе), у других — вправо (от себя). Во время
работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к уда-
109
ляемому корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у прямого элеватора. Угловой
элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти.
Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Соединительный
стержень элеватора штыкообразно изогнут (рис. 32, в). Рабочая часть
(щечка) имеет копьевидную форму, сужается и истончается к
концевому отделу. Одна поверхность щечки гладкая, другая — закругленная.
Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена
перпендикулярно по отношению к соединительному стержню и рабочей
части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось
соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях.
Элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого
коренного зуба.
ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ
Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба
и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или
узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связки
и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и
предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.
Удаление зуба складывается из ряда приемов, проводимых в
определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 2) про-
двигание щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фиксация);
4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба
из лунки (тракция). От четкого и последовательного выполнения
этих приемов зависит успех хирургического вмешательства.
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответственно удаляемому
зубу, их держат в руке по одному из способов (см. рис. 31,1, II).
Затем раскрывают щечки щипцов настолько, чтобы коронка зуба
могла поместиться между ними.
Одну щечку щипцов накладывают на зуб с наружной
(вестибулярной) стороны, другую — с
внутренней (оральной). Ось щечек
щипцов обязательно должна совпадать
с осью зуба (рис. 33, а).
Неправильное наложение щипцов приводит к
перелому корня во время
вывихивания зуба (рис. 33,6).
Продвигание щечек щипцов.
Надавливая на щипцы, продвигают
щечки под десну. На верхней
челюсти это делают движением руки,
удерживающей щипцы, на ниж-
а б ней — надавливанием на область
замка I пальцем левой руки. Слс-
Рис. 33. Наложение щечек щипцов чт^ ечек щипцов сов-
на зуб. Ось щечек совпадает с осью м ' *
зуба. падала с осью зуоа.
а - неправильно; б - правильно. ЩеЧКИ ЩИПЦОВ ПрОДВИГаЮТ ДО
ПО
Рис 34. Удаление зубов щипцами.
а — наложение щипцов; б — продвижение щечек щипцов; в — смыкание щипцов; г —
вывихивание зуба раскачиванием (люксация); д — вывихивание зуба вращением (ротация);
е — извлечение зуба из лунки (тракция).
шейки зуба, дальнейшему продвижению мешает край альвеолы (рис.
34, а). При рассасывании кости вокруг корня зуба удается
продвинуть щипцы глубже на верхнюю часть корня. Для получения
хорошей фиксации щипцов при удалении зуба с полностью
разрушенной коронкой накладывают щечки щипцов на края альвеолы
(рис. 34, б). Во время удаления зуба эти участки кости
отламываются.
Смыкание щипцов· Оно должно быть таким, чтобы удаляемый
зуб был прочно зафиксирован в щипцах (рис. 34, в). Зуб и щипцы
при этом образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов
одновременно должен смещаться и зуб. Если смыкание щипцов
недостаточно прочное, то они перемещаются по зубу или
соскальзывают с него. При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя.
Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приводит к раздавливанию
коронки или корня, особенно когда их прочность снижена в
результате кариозного процесса.
Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба разрывают
волокна периодонта, связывающие его корень со стенками лунки.
Одновременно с этим стенки лунки смещаются или надламываются.
Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачиванием (люксация)
наружу и внутрь, смещая щипцы вместе с зубом поочередно в
вестибулярную и оральную стороны (рис. 34, г); 2) вращением
(ротация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, затем в
Другую сторону (рис. 34, д).
Люксацию и ротацию следует производить постепенно, без грубых
движений и рывков. Раскачивание зуба надо начинать в сторону
наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше и,
следовательно, наиболее податлива. Первое раскачивающее зуб движение
делают слабым, в дальнейшем амплитуду движений постепенно
увеличивают. Во время вывихивания щипцы должны быть постоянно
сомкнутыми и плотно удерживать зуб.
На верхней челюсти наружная (вестибулярная) стенка альвеолы
тоньше, чем внутренняя (небная). Поэтому первое вывихивающее
111
движение при удалении зубов верхней челюсти следует производить
наружу. Исключение составляет первый большой коренной зуб, в
области которого наружная стенка альвеолы утолщается за счет
скулоальвеолярного гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя альвеол в области
резцов, клыка и малых коренных зубов с наружной стороны меньше,
чем с внутренней (язычной). В области больших коренных зубов
толщина компактного слоя кости увеличивается за счет проходящего
здесь костного гребня (косая линия). Особенно толдгая компактная
кость с наружной стороны у второго и третьего больших коренных
зубов, с внутренней, наоборот, тонкая. У первого большого коренного
зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внутренней стороны
одинакова. Первое вывихивающее движение при удалении этих
зубов производят во внутреннюю (язычную) сторону, при удалении
остальных зубов нижней челюсти — в наружную (вестибулярную).
Вращательные движения — ротацию — производят при удалении
зубов, имеющих один корень, напоминающий по своей форме конус.
Такими зубами являются резцы и клык верхней челюсти и
разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных
зубов верхней челюсти. Однако только вращательными движениями
удалить эти зубы и корни удается не всегда. Тогда ротацию
приходится сочетать с люксацией.
Извлечение зуба из лунки (тракция). После того как корни
зуба потеряли связь с альвеолой и движения щипцов вместе с зубом
стали свободными, приступают к выведению зуба из лунки и из
полости рта. Производят это плавно, без рывков, чаще наружу,
вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют
зуб) (рис. 34, е).
Если начинают извлекать зуб из лунки до потери связи с
альвеолой и применять при этом усилие, то в момент разрыва связочного
аппарата зуба щипцы с силой могут ударить по зубам
противоположной челюсти и повредить их или ранить слизистую оболочку.
Успех операции удаления зуба зависит не от физической силы
врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов
операции.
Положение больного и врача при удалении зубов. Операция
удаления зуба выполняется в стоматологическом кресле. От
правильного положения больного и врача во время этого вмешательства
во многом зависит исход операции.
Обычно удаление зуба проводят в сидячем или полулежачем
положении. У больных, испытывающих сильный страх и
беспокойство в связи с вмешательством, а также у лиц с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями во время операции нередко развивается
острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Чтобы
избежать этих осложнений, перед удалением зуба у них целесообразно
откинуть до горизонтального положения спинку кресла и приподнять
подголовник.
Положение больного в кресле должно быть таким, чтобы
операционное поле было хорошо обозримо и имелись благоприятные
112
условия для выполнения врачом всех приемов операции.
Подголовник должен быть прочно фиксирован, чтобы голова больного не
смещалась во время операции.
При удалении зубов верхней челюсти больной сидит в кресле с
несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают
настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого
сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного
(рис. 35, а). Это положение больного и врача способствует
успешному выполнению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло опускают, спинку
его и подголовник перемещают так, чтобы туловище и голова
больного находились в вертикальном положении или голова была слегка
наклонена вперед, а нижняя челюсть располагалась на уровне лок-
8 — 3129
113
тевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления малых и
больших коренных зубов на правой стороне нижней челюсти врач
стоит справа и несколько кзади от больного (рис, 35, б)· При
удалении всех зубов слева и передних зубов справа врач располагается
несколько впереди и справа от больного (рис. 35, в).
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ С СОХРАНИВШЕЙСЯ КОРОНКОЙ
УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности.
Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины
и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.
Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один
конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца
тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у
центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков,
поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка
корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в
области этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного.
При удалении бокового резца с левой стороны больной должен
слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового
резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и
фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем
левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с
наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем
охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 36, а). Центральный
резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой
резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками.
Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней
центрального и бокового резцов удаление их проводят путем
вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается
вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в
губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После
этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу,
где стенка лунки более тонкая.
Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный
и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает
очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев
искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с
внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у
резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же,
как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной
должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого —
вправо. Такое положение головы более удобно для проведения
операции.
114
Рис. 36. Положение пальцев левой руки врача при удалении зубов.
а — верхнего правого центрального резца; б — верхнего левого малого коренного зуба;
в — нижнего правого большого коренного зуба; г — нижнего левого малого коренного
зуба.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При
удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением
вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают
к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят
вниз и кнаружи.
8*
115
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов
сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первогох малого
коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких
корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один
небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых
поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его
бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба
расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости.
Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова
запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее
проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при
удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит
справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении
справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он
оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II
или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный
отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого
зуба (рис. 36, б).
Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе
зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными
щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые
вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней
челюсти.
Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в
вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают
наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.
Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого
малого коренного зуба, так как при резких движениях может
произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки
вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй
большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один
небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем
небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда
(особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение
щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех
трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее,
чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный
корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка
искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого
коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у
второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти
зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это
осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как
при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие
116
коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими
различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна
из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны
зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая
щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной
стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и
небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба
начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают
из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба· Этот зуб имеет
несколько, часто слившихся между собой корней, образующих
конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче
и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных
зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы.
Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами
и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем
в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно
не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями.
УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Удаление нижних резцов. У этих зубов один прямой, тонкий и
значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном
сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может
быть слегка загнут. Кость с наружной стороны у альвеол в области
этих зубов тоньше, чем с внутренней.
При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в
вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок
опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем
левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной
стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу
с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и
придерживает им нижнюю челюсть.
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с
узкими щечками. Использование щипцов с широкими щечками
может привести к повреждению соседнего зуба. Щипцы
накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась
с язычной стороны, другая — с губной, а ручки находились с
наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из лунки путем
раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость
тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из
лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба шире и длиннее,
чем у резцов. Он сдавлен с боков, имеет конусовидную форму. На
боковых поверхностях проходят хорошо выраженные продольные
бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздва-
117
ивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы
тоньше, чем внутренняя.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое же,
как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и
впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает
голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев
левой руки врача аналогично · положению при удалении нижних
резцов.
Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для
удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие
щечки. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем
в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба
от удерживающих его тканей можно произвести легкие
вращательные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних малых коренных зубов· Эти зубы имеют один
закругленный, несколько сдавленный с боков (особенно в верхней
части) корень. Иногда он искривлен. Корень второго малого
коренного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области
верхушки встречается очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих
зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти
одинаковой толщины.
При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа
и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он
вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон
альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол
рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. Остальными пальцами
левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится
справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II
пальцем левой руки он отодвигает щеку, IH пальцем — язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок (рис. 36, г).
Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и
устройству такие же, как и для удаления нижних резцов, только с
более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко
продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные
трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности
коронки зуба.
Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале
в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет
сочетать эти движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб
извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление нижних больших коренных зубов· Первый и второй
нижний большие коренные зубы имеют два корня: передний и
задний. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, плоские.
Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет
небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен
кзади. В некоторых случаях наблюдаются значительное расхождение
и искривление корней. Полное сращение корней или только их
верхушечных отделов происходит редко. Лунки этих зубов имеют
118
толстые и прочные стенки. У первого большого коренного зуба
толщина щечной и язычной стенок лунки одинаковая, у второго —
щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и
мощнее язычной.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как
при удалении малых коренных зубов (рис. 36, в). Удаление
выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они
имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на
концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные
выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями.
Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый
большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в
язычную сторону, второй — в язычную, потом в щечную сторону.
Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина
костных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при
удалении больших коренных зубов.
Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.
Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб также
имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень
конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и
загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более
расходящихся или сросшихся корня. С наружной стороны альвеола
имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии),
с внутренней — тонкий.
Аномалии зуба (размеров, формы, прорезывания), особенности
строения кости создают нередко большие трудности при его
удалении. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление
производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по
плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в
язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами
не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки
вверх и в сторону щеки.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ
Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым,
в других представляет значительные трудности. Когда окружающая
корень зуба кость подверглась патологическим изменениям и
частично рассосалась, удаление корня не вызывает особых затруднений.
Более сложным становится вмешательство при глубоко
расположенных в альвеоле корнях и толстых неизмененных ее стенках, а также
когда во время удаления зуба или в результате травмы происходит
перелом корня в средней трети или в верхушечной части.
Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для
этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют
элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба
щипцами и элеватором производят операцию выпиливания корня.
119
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ
Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку
и десну со всех сторон от удаляемого корня. После наложения
щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть
корня, выступающую над краем лунки с наружной и внутренней
стороны. Иногда в результате патологического процесса происходит
рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается
продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если
корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки
щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае
приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края
лунки и, продвинув щечки щипцов на 4—5 мм, захватить вместе
с корнем края лунки (рис. 37).
Удаление корней зубов верхней челюсти. Операцию производят
специальными щипцами, различающимися по форме и строению.
При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых
коренных зубов — S-образные, больших коренных зубов — шты-
ковидные. Штыковидными щипцами можно удалять - корни всех
зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления
корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно
захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с
корнем.
Удаление корней центрального и бокового резцов производят
обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме
вращения (ротации), приходится делать одно — два раскачивающих
движения в губную и небную стороны. Корень клыка и второго
малого коренного зуба удаляют, сочетая
раскачивающие движения с вращательными. Если
корни первого малого коренного и больших коренных
зубов разъединены, то их удаляют каждый в
отдельности вращательными движениями.
Удаление соединенных корней первого малого
коренного зуба производят путем смещения их в
щечную и небную стороны.
При удалении корней больших коренных
зубов, соединенных перемычкой, пользуются
штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну
щечку накладывают на небный корень,*другую —
на перемычку между щечными корнями или на
передний щечный корень. Путем постепенного
раскачивания в щечную и небную стороны часто
удается удалить все три корня или небный и
передний щечный. Если во время удаления корни
разъединяются, то их удаляют по одному вра-
Рис. 37. Наложение щательными движениями штыковидными щип-
щечек щипцов на цами с более узкими щечками.
к?!1^^ы П£И в некоторых случаях из-за толстых стенок
удалении корня зу- г j
5а лунки и значительного отклонения неоного корня
Рис. 38. Разъединение корней верхнего большого коренного зуба с помощью
бормашины.
а — просверливание сквозного отверстия в межкорневой спайке; б — разъединение небного
и щечных корней зуба; в — вывихивание небного корня прямым элеватором.
удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и
второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания
щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения
небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором
просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке
соответственно отхождению небного корня (рис. 38, а). Затем тонким
фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном
(переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный
корень от щечных корней (рис. 38,6). В образовавшуюся щель
вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями
продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между
корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и
вывихивают небный корень (рис. 38, в). Извлекают корень из лунки
штыковидными щипцами.
Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют
штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки
удаленного небного корня, другой — со щечной стороны. Перемещая
щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу
два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют
вращательными движениями.
Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся,
поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками
не представляет большой трудности.
Удаление корней зубов нижней челюсти. Корни всех зубов
нижней челюсти удаляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже —
по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися щечками. Ширина
и толщина их бывают различными.
Удаление корней нижних резцов обычно не представляет труд-
121
ности, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника
вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов.
У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки
лунки, поэтому удалить корень его .труднее, чем корень резцов.
Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками.
Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную
стороны в сочетании с легкими вращательными движениями.
У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка,
но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок
лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко
щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно.
Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть
их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко
приходится удалять, наложив щипцы на края лунки.
Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную стороны.
Форма корней позволяет производить легкие вращательные
движения (см. рис. 37).
Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко
сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть
глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за
значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается.
При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень.
В этих случаях удаление производят элеватором. Только при
рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса
краях лунки возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль
корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют
вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При
сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими
щечками накладывают на перемычку между корнями или на один
из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить
сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая
перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень
удаляют щипцами или элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то производят
разъединение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку
разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После
разъединения корней их удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба
из-за их анатомической формы, непостоянного числа и
особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Поэтому перед оперативным
вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения
о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей
их кости.
Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или
сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей
клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или
элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня,
122
соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как
и корни других больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к
операции выпиливания корней с помощью бормашины.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБОВ ЭЛЕВАТОРАМИ
Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни
зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это
бывает при расположении корня в глубине лунки. Использование в этих
случаях щипцов нередко сопровождается значительным
повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного отростка,
однако захватить корень все же не удается. Вмешательство элеватором
менее травматично. Иногда удаление нижнего третьего большого
коренного зуба и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со
стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами.
Положение больного в кресле и врача при использовании
элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед
удалением следует тщательно отделить со всех сторон круговую связку
от шейки зуба и десну от края альвеолы.
Удаление корней зубов прямым элеватором. Этим элеватором
удаляют одиночные корни зубов верхней челюсти, имеющие
коническую форму, а также разъединенные корни верхних больших
коренных зубов.
Во время операции ручку элеватора держат правой рукой,
концевую фалангу II пальца помещают на соединительный стержень
рядом со щечкой. I и II пальцами левой руки врач захватывает
альвеолярный отросток с наружной и внутренней сторон
соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение
элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой
оболочки при случайном соскальзывании инструмента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или
корнями верхних больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки
должна быть обращена к корню, выпуклая — к стенке лунки.
Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной
оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора
Рис. 39. Отдельные моменты удаления корня верхнего зуба прямым элеватором.
123
в глубь лунки (рис. 39). При этом волокна периодонта,
удерживающие корень, частично разрываются и корень немного смещается
к противоположной стенке лунки. Внедрив щечку элеватора на
4—5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки,
окончательно вывихивают корень. Если корень зуба становится
подвижным, но не выходит из лунки, то его легко извлекают
щипцами.
Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым
элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов,
редко — корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора
держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают
I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой
руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами.
Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой
поверхностью к уд(аляемому корню или в промежуток между корнями
большого коренного зуба. Ручка и соединительный стержень
элеватора находятся со щечной стороны. Щечку внедряют вглубь между
корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, a I
пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При
этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в
противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и
стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают
элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть
щечки выталкивает корень из лунки (рис. 40, а).
После того как один из корней большого коренного зуба удален,
щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к
удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной
оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале
отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем
аналогичным движением удаляют оставшийся корень (рис. 40, б).
Можно применить другую методику: вывихнуть корень в сторону
пустой лунки. Для этого берут другой угловой элеватор и выпуклой
поверхностью щечки упираются в соседний зуб, вогнутой — в
удаляемый корень. Вращательным движением ручки смещают корень
(иногда с участком межкорневой перегородки) в лунку ранее
удаленного корня.
Рис. 40. Удаление корней нижнего большого коренного зуба угловым элеватором.
а — вывихивание переднего корня; б — вывихивание заднего корня из лунки удаленного
переднего корня.
124
Рис. 4L Удаление нижнего третьего большого коренного зуба штыковидным
элеватором (Леклюза).
Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза). Штыко-
видный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего
большого коренного зуба при устойчивых первом и втором зубах. При
отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить
второй большой коренной зуб нижней челюсти, если соседние с ним
зубы достаточно устойчивы. Но к этому прибегают очень редко.
При удалении зуба этим элеватором положение больного, врача
и пальцев его левой руки такое же, как при удалении нижних
больших коренных зубов щипцами.
Элеватор держат за ручку правой рукой, II палец помещают на
соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец
щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и
третьим большими коренными зубами так, чтобы ее плоская часть
была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная — к
опорному зубу (рис. 41). Вращая элеватор вдоль продольной оси,
постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во
время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб,
нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади.
При работе этим элеватором можно развить значительное усилие,
поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым
большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того,
следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в
области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают
пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку
или трахею.
Удаление зубов прямым элеватором. Прямым элеватором, кроме
корней зубов, можно удалить третий нижний большой коренной
зуб или зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда.
125
При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку
элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный
элеватор, в межзубной промежуток между вторым и третьим зубами.
Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу.
Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им
небольшие вращательные движения, вывихивают зуб.
Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся
вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ БОРМАШИНЫ
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами
и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время
удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела
корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше
способами оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не
удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или
аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине
альвеолярного отростка и полностью покрыт костью и слизистой
оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня (рис.
42). Она заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После
этого корень несложно удалить щипцами или элеватором.
Выпиливание корня более трудоемко, чем обычное удаление
зуба, и его выполняют как операцию с помощью ассистента. На
рукав бормашины надевают стерильный чехол, после чего врач
присоединяет обработанный спиртом или прокипяченный в масле
прямой наконечник.
Рис. 42. Удаление корней нижнего большого коренного зуба при помощи бормашины
и углового элеватора.
а — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкоствдчный лоскут
отделен от кости; в стенке лунки бором просверлены отверстия; в — соединение отверстий
фиссурным бором; г — удаление одного из корней угловым элеватором; д — удаление
оставшегося корня; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место; рана зашита
узловатыми швами.
126
Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного
со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.
После успешно выполненного обезболивания приступают к
хирургическому вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает
губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю.
Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы
трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны
альвеолярного отростка (рис. 42, а). Разрез должен захватывать область
соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями
перекрывал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время операции
стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез.
При таком разрезе легче ушить рану.
После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или
гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение
лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он
плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной
складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским
крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут.
Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка,
приступают к удалению стенки лунки. Если корень находится в глубине
лунки, то удалить значительную часть ее можно костными
кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся
часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором.
Корень удаляют щипцами или элеватором.
При глубоком переломе корней, а также их искривлении, ги-
перцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы
снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной
стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают
небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку
лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую
отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна
лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений.
При удалении толстого наружного компактного слоя кости у
нижних больших коренных зубов применяют другую методику.
Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают
ряд отверстий в наружной стенке альвеолярной части челюсти по
периферии удаляемого участка кости (рис. 42, б). Затем соединяют
их между собой фиссурным бором (рис. 42, в); выпиленный участок
кости легко отделяют элеватором или узким распатором.
Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят
борами. При сохранившейся межкорневой перемычке ее
распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале
один из корней, а затем второй корень (рис. 42, г, д).
При удалении небного корня верхних больших коренных зубов
и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают
слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками
и борами снимают костную перегородку между щечными и небными
корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить
127
небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с
узкими щечками.
После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой
удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и
опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного
вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода
и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный
лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута (рис.
42, е). В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску
марли, пропитанную йодоформной смесью1. В первые сутки
назначают анальгетики.
ОБРАБОТКА РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕЙ
После извлечения зуба из лунки следует осмотреть его и
убедиться, что все корни зуба и их части удалены полностью. Затем
небольшой острой хирургической ложечкой обследуют вначале дно
лунки и удаляют разрастания патологической грануляционной ткани
или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время
удаления осколки кости или зуба. Затем проверяют целостность стенок
лунки. Если какой-то участок стенки лунки оказывается подвижным,
то его отделяют от надкостницы хирургической ложечкой или
гладилкой и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда
приходится удалять отломанную межкорневую или
межальвеолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой
оболочки альвеолярного отростка. Отслоенную во время операции десну
укладывают на место, значительно поврежденные участки ее
отсекают, разорванные края слизистой оболочки сближают, накладывают
швы. Убеждаются в отсутствии выступающих, не покрытых
слизистой оболочкой участков кости и острых краев лунки. Выступающие
над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или
костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны
и сглаживают хирургической ложечкой, распатором или
гладилкой.
При вывихивании зуба наружная и внутренняя стенки лунки
немного смещаются в стороны, и вход в нее широко зияет. Для
сближения краев десны и придания стенкам лунки первоначального
положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую
салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом
стоящих зубов десна в межзубных промежутках часто разрывается
и образуется большая раневая поверхность. Для сближения краев
раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и
на края десны накладывают швы.
1 Rp.: Iodoformii
Glycerini аа 10,0
Spiritus aethylici 5,0
Aetheris medicinalis 40,0
M. D. S. Для приготовления йодоформной марли
128
После удаления зуба в результате разрыва сосудов в тканях,
окружающих его корень, из лунки происходит небольшое
кровотечение. Оно обычно останавливается через 2—5 мин, кровь
свертывается, лунка заполняется кровяным сгустком, защищающим ее от
попадания инфекции из полости рта. В некоторых случаях лунка
не заполняется кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску йодофор-
мной марли. Удаляют марлю на 5—7-й день, когда стенки лунки
покрываются грануляционной тканью.
Для того чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения
и не вызвать кровотечение, больному рекомендуют не принимать
пищу и не полоскать рот в течение 3—4 ч. В день операции нельзя
употреблять горячее питье и пищу, принимать тепловые процедуры,
заниматься тяжелым физическим трудом.
Удаление зуба сопряжено с травмой окружающих его тканей,
поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль,
которая чаще всего вскоре проходит без лечения. После травматично
выполненной операции Ьоль носит более интенсивный и
продолжительный характер. В этих случаях назначают анальгетики.
Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены
полости рта. В течение 2—3 дней после удаления зуба он должен
полоскать рот слабым теплым раствором перманганата калия A :
3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия после каждого
приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь
послеоперационной раны.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением.
Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит
сближение краев десны. Одновременно начинается организация
кровяного сгустка в лунке, замещение его грануляционной, затем ос-
теоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает
безболезненно. На 3—4-й день начинается развитие грануляционной
ткани и к 14-му дню альвеола заполнена созревающей
грануляционной тканью. В последующем в сроки от 1 до 4 мес происходит
образование остеоидной, а затем костной ткани. Одновременно с
образованием костной ткани идет рассасывание краев лунки
приблизительно на 1Iъ длины корня.
При отсутствии сгустка крови лунка заживает путем образования
грануляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно
края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной,
затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости
происходит так же, как было описано выше.
При наличии воспалительных явлений в альвеоле при
травматическом удалении зуба с разрывом десны и повреждением
стенок лунки эпителизация раны происходит медленнее C0—
40 сут), и только через I1Ii—2 мес большая часть лунки
заполняется остеоидной тканью, которая постепенно превращается в
зрелую кость.
9 — 3129
129
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ
УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и
спустя какой-то срок после нее. Они бывают общие и местные.
К общим осложнениям относятся обморок, коллапс, изредка —
шок. Причиной их чаще всего является психоэмоциональное
напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета,
страхом перед предстоящей операцией, реже — боль при
недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к
нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких
гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими
осложнениями ведется в соответствии с принципами неотложной
терапии (см. с. 87).
Местные осложнения, возникающие во время
удаления зуба
Перелом коронки или корня удаляемого зуба —
самое частое из всех местных осложнений. В некоторых случаях
оно связано со значительным поражением зуба кариозным
процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня
и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно
изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и
неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное
расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает
вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения
щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений
во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения
элеватора и т. д.
В случае перелома корня зуба необходимо продолжить
вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как
правило, приводит к развитию воспалительного процесса в
окружающих тканях. Повторная операция в этом случае проводится
через 7—10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно
стихают.
Перелом и вывих соседнего зуба может произойти,
если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно
устойчив и его используют в качестве опоры во время работы
элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о
целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего
консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб
шиной, при полном вывихе — произвести реплантацию.
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда
происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного
зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического
процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее
во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу
не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается
под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную
130
сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще
глубже в ткани подъязычной, реже — под нижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной
части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после
рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить
не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и
боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня
в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела
подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях
стационара.
Повреждение десны и мягких тканей полости
рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой
работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от
шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время
выведения зуба из лунки. Чаще всего это случается при удалении
зубов нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с
язычной стороны лентообразной формы.
Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб
не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта,
недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки
щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания
щипцов и вывихивания зуба.
Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки
щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю
часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо,
то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение
удается путем рассечения десневых сосочков и круговой связки с
наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением
слизистой оболочки десны на более значительном протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной
области, языка может произойти при соскальзывании инструмента
во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для
профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой
руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить
окружающие его ткани от случайного повреждения.
Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению.
Останавливают его путем наложения швов на поврежденную слизистую
оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные —
сближают швами.
Отлом участка альвеолярного отростка.
Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом
небольшого участка кости. Обычно это не отражается на
последующем заживлении.
Иногда в результате патологического процесса в периодонте
происходит замещение его костной тканью и корень зуба плотно
спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба
происходит отлом различных по величине участков альвеолярного
отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они
припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из
9*
131
лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором
от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости
сглаживают.
Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковид-
ным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной
стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при
удалении верхнего третьего большого коренного зуба сопровождается
в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка,
иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на
приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану
зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной
жидкостью.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и
применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго
больших коренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного
отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной
пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет
связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной
или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края
раны сближают и зашивают наглухо.
Вывих нижней челюсти может произойти при широком
открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором
во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что
чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Обычно возникает
передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая
картина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При
одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в неповрежденную
сторону, при двустороннем — вперед.
При фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции
устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих
нижней челюсти, то его вправляют по описанной в соответствующем
разделе методике.
Перелом нижней челюсти. Это осложнение весьма
редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3% всех случаев
переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего
происходит вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего,
реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом.
Развитию этого осложнения способствует истончение или
рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического
процесса (радикулярная или фолликулярная киста, амелобластома,
хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие атрофии
костной ткани челюсти прочность ее снижается.
Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда
распознается сразу. В послеоперационном периоде у больного
возникают боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание
рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач
связывает с возможным развитием воспалительного процесса в лунке
удаленного зуба. Только после тщательного клинического
обследования и рентгенографии удается установить перелом.
132
Рис. 43. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.
а — разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время удаления большого
коренного зуба с гранулемой, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи;
б — прямым элеватором; в — хирургической ложкой.
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в
репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем
внеочагового или внутриочагового остеосинтеза.
Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной
пазухи может произойти во время удаления верхних больших,
реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические
особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном
верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи
верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна
тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших
коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда верхушки корней
этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни
зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань
патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого
зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение
ее с полостью рта через лунку удаленного зуба (рис. 43, а).
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и
по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба щипцами
или элеватором (рис. 43, б), разъединении корней в области
бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической
ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить
грануляционную ткань со дна лунки (рис. 43, в).
В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки
удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха
через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки.
Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую
глубину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из
соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в
пазухе из лунки зуба выделяется гной.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней
воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кро-
133
вяного сгустка. Для предохранения его от механического
повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой.
Для удержания ее можно изготовить каппу из быстротвердеющей
пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на
два соседних зуба (рис. 44, а). Используют также съемный протез
больного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее
накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его
щелковыми швами к краям десны (рис. 44, б) или делают каппу.
Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью,
образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период
сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка
пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной
пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует
образованию кровяного сгустка и поэтому способствует
формированию постоянного хода в пазуху и развитию синуита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться
образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки
частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые
выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо,
без натяжения шелковыми или капроновыми швами (рис. 44, в).
Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое
закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны
альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-
костничный лоскут трапециевидной формы (рис. 45, а). После
иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба
(рис. 45, б) и рассечения надкостницы у основания лоскута его
перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке
134
в
неба и краям раны (рис. 45, в). Для создания лучших условий
заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли
и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из
быстротвердеющей пластмассы.
Проведение описанных мероприятий не приводит к устранению
перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется
воспалительный процесс.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную
пазуху происходит при неправильном продвигают щипцов или
прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна
пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате
патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба
щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и
стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при
этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в
пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при
недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из
охватывающих его щечек и попадает в пазуху.
Когда при удалении корня вскрывается верхнечелюстная пазуха
и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных
полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях.
Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие
корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию (рис.
46). В последнее время для этой цели используют волоконную
оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи
через лунку удаленного зуба и осматривают ее.
135
Рис. 46. Внутриротовая рентгенограмма
бокового отдела верхней челюсти. Корень зуба
в верхнечелюстной пазухе.
Так как проталкивание
корня в верхнечелюстную
пазуху сопровождается
перфорацией ее дна, то появляются
симптомы, характерные для
этого осложнения. Иногда
корень зуба оказывается
смещенным под слизистую
оболочку пазухи без нарушения
ее целости. Если корень
попадает в полость кисты верхней
челюсти, то клинические
признаки прободения дна пазухи
отсутствуют.
Корень, попавший в
верхнечелюстную пазуху,
необходимо удалить в ближайший
срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в
результате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из
верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи
при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его
ухудшаются. Поэтому следует одним из описанных выше способов
добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного
направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное
отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При
развившемся синуите выполняют все этапы радикальной операции
верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно
производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи.
Невропатия нижнего луночкового нерва возникает
вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении
больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов
находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала.
В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость
между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного
канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из
глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате
чего частично или полностью нарушается его функция: появляется
боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение
или выпадение чувствительности десны, снижение
электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне.
Обычно все эти явления через несколько недель постепенно
проходят. При выраженном болевом симптоме назначают
анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое
облучение. Для ускорения восстановления функции нерва назначают
курс инъекций витамина Bi (по 1 мл 6% раствора через день, 10
инъекций). Проводят электрофорез 2% раствора новокаина E—6
процедур по 20 мин) или 2% раствора новокаина с 6% раствором
витамина Bi E—10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает
введение внутрь в течение 2—3 нед витамина Вг (по 0,005 г 2 раза
136
в день) и витамина С (по ОД г 3 раза в день), а также до 10
инъекций дибазола (по 2 мл 0,5% раствора через день), галантамина
(по 1 мл 1 % раствора в день), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно),
витамина Bi2 (по 1 мл 0,02% раствора через день).
Аспирация зуба или к о ρ н я может привести к обтурации
дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания,
вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию.
Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью брон-
хоскопа в специализированном учреждении.
При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки
травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при
глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из
желудочно-кишечного тракта выходит естественным путем.
Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
Кровотечение
Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается
кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается,
кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно
самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время
(первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в
обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь
(вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего
обусловлены местными причинами, реже — общими.
Местные причины. В большинстве случаев первичное
кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие
травматично проведенной операции с разрывом или размозжением
десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы,
межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из
глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно
крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным
кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся
в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как
сосуды в них расширены и не спадаются.
У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия
адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании,
наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин
вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает
вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего
и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение
из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба.
Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным
расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных
во время операции.
Общие причины. Длительные кровотечения после удаления
зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением
процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы.
137
К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоци-
топеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический вас-
кулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю — Ослера),
ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз;
заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами: острый
лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и
брюшной тиф, скарлатина и др.
Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих
антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию
образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар),
а также при передозировке антикоагулянта прямого действия —
гепарина. Склонность к кровотечению наблюдается у больных,
страдающих гипертонической болезнью.
В результате длительного кровотечения, вызванного местными
или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее
состояние больного ухудшается, появляются слабость,
головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается,
может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба,
альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком,
из-под которого вытекает кровь.
Местные способы остановки кровотечения.
Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток,
марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки
альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину
кровотечения, его характер и локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает
артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку
такого кровотечения производят путем наложения швов на рану и
сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей, При
наложении швов на разорванную десну иногда приходится
произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую
оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов
можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка
тканей.
Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или
межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок
кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения
щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях нужно
отслоить десну.
Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее
тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным
методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После
удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода
и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную
турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с
ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно
заполняют лунку до краев (рис. 47). Если кровотечение возникло
после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня
тампонируют отдельно.
138
Для сближения краев раны и
удерживания турунды в лунке поверх нее,
отступя от края десны на 0,5—0,75 см,
накладывают швы. Сверху на лунку
помещают сложенную марлевую салфетку
или несколько тампонов и просят
больного сжать зубы. Через 20—30 мин
марлевую салфетку или тампоны убирают и
при отсутствии кровотечения отпускают
больного. Если кровотечение
продолжается, лунку вновь тщательно
тампонируют. рис 47. Тампонада лунки
ТуруНДу ИЗ ЛуНКИ ИЗВЛекаЮТ ТОЛЬКО йодоформной турундой при
на 5—6-й день, когда начинается грану- кровотечении после удаления
лирование ее стенок. Преждевременное зу
удаление турунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать
биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицело-
декс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофо-
бина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер.
Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку
рассасывающихся биологических гемостатических препаратов,
приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка),
крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка,
желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамици-
ном или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся
кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором,
высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим
препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать губку
антисептическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемоста-
тическими и противомикробными свойствами.
Общие способы остановки кровотечения.
Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют
средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после
определения состояния свертывающей и противосвертывающей
систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до
получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10% раствора
кальция хлорида или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или
10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами
вводят внутривенно 2—4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят
целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содержанием
протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз),
назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят
1 мл 1% раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по
0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической
активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту
139
внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по
100 мл 5% раствора.
При повышенной проницаемости сосудистой стенки и
кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно
назначать внутрь рутин (содержит витамин P) по 0,02—0,05 г 2—3
раза в день.
Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон.
После внутривенного введения 2 мл 12,5% раствора препарата
гемостатический эффект наступает через 5—15 мин. В последующие
2—3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по
0,5 г через 4—6 ч.
Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно
с остановкой кровотечения местными средствами проводят
гипотензивную терапию. После снижения артериального давления
кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся
несмотря на проведенные общие и местные гемостатические
лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В
стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в
зависимости от источника кровотечения проводят остановку его
описанными ранее местными средствами. В соответствии с показателями
коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию.
Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание
крови или переливание свежецитратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба
необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений
после случайного повреждения тканей и произведенных ранее
операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим
вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество
тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность
кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении
показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия,
направленные на повышение функциональной активности
свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокап-
роновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других
препаратов) , консультируют больного у гематолога или терапевта.
Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят
в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют
совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают
средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии
вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемо-
фильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении —
тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С.
Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с
наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления
зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической
гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную
пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемоста-
140
тических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой
оболочки являются дополнительным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию,
направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии
крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой
и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина,
рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют
до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять
одновременно несколько зубов.
Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи
больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях
стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный
объем общих гемостатических мероприятий. После операции
кровотечение останавливают общими и местными средствами.
Луночковая послеоперационная боль
После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране
возникает незначительная боль. Выраженность ее зависит от
характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят.
Однако иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая
боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами,
принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая
боль чаще всего является следствием нарушения нормального
процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления —
альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме
того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями
лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком
кости альвеолы.
Альвеолит. Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается
часто после травматично проведенной операции, снижающей
защитные свойства тканей. Возникновению его способствуют:
проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или
содержимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней
патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение
из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое
разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима
и плохой уход за полостью рта.
Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в
лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося
хронического периодонтита или осложненного пародонтита.
Предрасполагающим фактором является снижение общей
иммунологической реактивности организма больного под влиянием перенесенных
общих заболеваний и в пожилом возрасте.
При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале
внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более
глубокие слои кости, развивается ограниченный острый остит. Иногда
воспалительный процесс альвеолы приобретает
гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.
141
Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита
появляется непостоянная ноющая боль в лунке. Боль усиливается
во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура
тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым,
распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней
совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки
ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета,
прикосновение к ней в этом месте болезненно.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль
усиливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок,
соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние
больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела.
Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки
распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с
неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки
гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнече-
люстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда
появляется небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в
свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и
остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.
Лечение. После выполненного местного обезболивания
переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой
струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фура-
цилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия)
вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу,
слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы
не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют
из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной
ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают
раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном,
припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой
полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью. В качестве
повязки на лунку используют биологический антисептический
тампон, губку гемостатическую с гентамицином или канамицином,
пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от
механических, химических и биологических раздражителей, действуя
одновременно антимикробно.
В начальной стадии альвеолита после такой обработки боль в
лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 дня
купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после
антисептической и механической обработки лунки в нее вводят
полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими
антибактериальным и анестезирующим действием: жидкость камфорофено-
ла, 10% спиртовой раствор прополиса. Эффективным средством
воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является
введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса.
Для очищения лунки зуба от некротического распада используют
протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную
раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают
142
в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя
омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют
воспалительную реакцию.
Как средство патогенетической терапии применяют лидокаино-
вую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани,
окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5%
раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий
нерв на всем его протяжении.
Если боль и воспалительные явления сохраняются, через 48 ч
блокаду повторяют.
Применяют один из видов физического лечения: флюктуориза-
цию, УВЧ, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое
облучение, лучи гелий-неонового лазера. Рекомендуют 4—6 раз в
день ванночки для полости рта с теплым D0—42°С) раствором
перманганата калия A:3000) или 1—2% раствором гидрокарбоната
натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты,
анальгетики, витамины.
В случае дальнейшего развития заболевания и при существовании
угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие
ткани проводят антибиотикотерапию.
Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки
антисептиками и смена повязки) проводят ежедневно или через
день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки
покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные
явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед
десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка
заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация.
В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при
отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается
гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное
лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не
прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения —
ограниченного остеомиелита лунки зуба.
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке удаленного
зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в
соседних зубах. Появляются слабость, сильная головная боль.
Температура тела 37,6—37,80C и выше, иногда бывает озноб. Больной
не спит, не может работать.
Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты
грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку
зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница
инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с
вестибулярной и оральной сторон в области лунки и на соседних участках
резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает
боль.
Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При
остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за
распространения воспалительного процесса на область жевательной
143
или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто
ограничено.
Явления острого воспаления держатся 6—8 дней, иногда 10 дней,
затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в
хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее
состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и
гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными;
уменьшается, затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного
отростка. Исчезают отек тканей лица и проявления поднижнече-
люстного лимфаденита.
Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда вы-
бухающей из нее патологической грануляционной тканью, при
надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме
контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие,
размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного
края. В некоторых случаях, спустя 20—25 дней от начала острого
периода, удается выявить мелкие секвестры.
Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с
ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного
обезболивания удаляют из лунки разложившийся сгусток крови,
патологическую ткань и имеющиеся в ней инородные тела. Затем
ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или
биологически активным препаратом: стафилококковым и
стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизо-
цимом. После этого рану закрывают антибактериальной
повязкой.
Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли
способствует рассечение инфильтрированного участка надкостницы и
слизистой оболочки. Разрез длиной 1,5—2 см делают по переходной
складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне
лунки зуба, до кости. Назначают внутрь антибиотики,
сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую
кислоту, проводят новокаиновые блокады, физиотерапию. Для
повышения специфической иммунологической реактивности
целесообразно подкожно ввести 0,5 мл адсорбированного стафилококкового
анатоксина. Вторую инъекцию анатоксина в той же дозе делают
спустя 7—10 дней.
После прекращения острых воспалительных явлений назначают
поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности
организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3—4 раза
в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день. Одновременно
проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага
воспаления.
Через 20—25 дней от начала острого воспалительного процесса
из лунки удаляют хирургической ложечкой образовавшуюся
патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно
выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают
антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской
марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка
144
кости челюсти.
в
лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной
марли) проводят через 2—3 дня до образования на стенках и дне лунки
молодой грануляционной ткани.
Острые края альвеолы· Луночковая боль может быть вызвана
выступающими острыми краями лунки, травмирующими
расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще
всего образуются после травматично проведенной операции, а также
после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно
расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних
участках) .
Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края
десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы
травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны,
раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во
время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль
от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных
явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка
крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий
острый край кости, возникает резкая боль.
Для устранения боли производят операцию — альвеолэктомию:
во время которой удаляют острые края лунки (рис. 48). Под
проводниковой и инфильтрационной анестезией делают
дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором
от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки
10 — 3129 145
удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают
фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенную десну
укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми
швами.
Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны во
время удаления зуба может образоваться дефект слизистой оболочки
альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый
мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и
механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать
костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть
слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодо-
формной смесью.
Глава VI
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области занимают значительное место в хирургической стоматологии.
Среди них наиболее часто встречаются острый и хронический
периодонтиты, обострение хронического периодонтита, острый гнойный
периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона,
лимфаденит.
В челюстно-лицевой области иногда развиваются лимфадениты,
флегмоны, источником которых яляются тонзиллогенные, риноген-
ные, отогенные и другие очаги инфекции.
Отсутствие в течение длительного времени общепризнанной
классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
одонтогенного происхождения и существенные разногласия в
трактовке их проявлений создавали определенные трудности для
диагностики и лечения.
Существует три основных научных воззрения на классификацию
этих заболеваний, которые не утратили своей значимости по сей
день, так как и в настоящее время по этому вопросу нет единой
точки зрения.
Представители одного научного воззрения (П. П. Львов, А. А.
Лимберг, В. M. Уваров, В. И. Лукьяненко и др.) все одонтогенные
воспалительные заболевания считали проявлением остеомиелитиче-
ского процесса. Они полагали, что острый периодонтит является
первой фазой остеомиелита. Острый периостит челюсти они
трактуют как ограниченную форму остеомиелита челюсти. По мнению
В. M. Уварова, критерии дифференциальной диагностики между
острым периодонтитом, периоститом, остеомиелитом весьма
относительны. Многие годы эти положения создавали существенные
трудности для диагностики, лечения, определения сроков
нетрудоспособности пациентов с одонтогенными воспалительными
заболеваниями.
Представители другого научного воззрения (Б. Б. Брансбург,
И. Г. Лукомский, Г. Эйлер, В. Майер и др.) среди одонтогенных
воспалительных процессов выделяли периодонтиты и остеомиелиты.
И. Г. Лукомским проведено патологоанатомическое и клиническое
разграничение острого периодонтита и остеомиелита. По его мнению,
периостит челюсти и флегмона околочелюстных мягких тканей —
различные проявления остеомиелитического процесса.'
Сторонники третьей точки зрения на классификацию острых
одонтогенных воспалительных процессов выделяют следующие за-
10*
147
болевания: периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти и
воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (абсцесс,
флегмона). Эта классификация детально разработана А. И.
Евдокимовым и Г. А. Васильевым и основана на характерных данных па-
тологоанатомической картины и особенностях клинической
симптоматологии при этих заболеваниях.
Изучение различных проявлений острых одонтогенных
воспалительных заболеваний позволило Г. А. Васильеву установить
некоторые особенности их развития и обосновать разделение этих процессов
на периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны.
Своеобразие острых гнойных воспалительных процессов связано с
перемещением инфекционного фокуса из периодонтита в другие
ткани: надкостницу альвеолярного отростка или челюсти, костную
ткань, околочелюстные мягкие ткани. По мнению автора,
«различные проявления одонтогенных воспалительных процессов следует
рассматривать как непосредственно связанные друг с другом, в
которых при нарастании количественных изменений возникают
изменения качественные». Все это подтверждено патологоанатомиче-
ской картиной указанных процессов и клинической картиной
заболеваний.
Анализируя патологоанатомические данные при одонтогенном
воспалении, В. В. Паникаровский и А. С. Григорьян A973) выделяют
транзиторную форму острого остита (острый гнойный периостит),
который может иметь обратимый характер воспаления или перейти
в другую форму остита (острый гнойный остеомиелит челюсти).
H. А. Груздев A979) выделяет острый периодонтит, острый остит
(периостит), острый остеомиелит и развившиеся на фоне
периодонтита, периостита и остеомиелита воспалительные процессы в
околочелюстных мягких тканях — абсцесс, флегмону, аденофлегмону,
подкожную гранулему.
А. Г. Шаргородский A985) предложил классификацию всех
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, среди
которых выделяют группу воспалительных процессов одонтогенной
и стоматогенной природы: периодонтит (острый и хронический);
периостит челюсти (острый — серозный и гнойный; хронический);
остит челюсти (острый — реактивно-транзиторная форма,
хронический — рерафицирующий, гиперпластический); остеомиелит
челюсти (острая, подострая, хроническая фазы,
первично-хронический); абсцессы и флегмоны (острая, подострая стадии);
лимфадениты (острые, хронические — продуктивный, продуктивный с
обострением); воспаление верхнечелюстной пазухи (острый и
хронический синуиты или гаймориты).
Классификации В. В. Паникаровского, А. С. Григорьяна,
H. А. Груздева, А. Г. Шаргородского отражают современное течение
воспалительных заболеваний, связанных как с постоянным
изменением возбудителей гнойной инфекции, характером защитных
реакций и особенностями формирования иммунной реактивности, т. е.
многообразными постоянно меняющимися факторами внешней и
внутренней среды. Вместе с тем они подтверждают клинико-мор-
148
фологический принцип, разработанный А. И. Евдокимовым и
Г. А. Васильевым в отношении одонтогенных воспалительных
заболеваний. Это находит отражение в современных исследованиях
учеников и последователей А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева.
Соответственно этим классификациям различают: 1) периодонтит
(острый, хронический, хронический в стадии обострения); 2)
периостит (острый серозный, гнойный, хронический); 3) остеомиелит
(острая, подострая, хроническая стадии, первично-хронический;
хроническая фаза может быть в деструктивной,
деструктивно-продуктивной или рерафицирующей и гиперпластической форме; последние
две также считаются проявлениями первично-хронического
остеомиелита челюсти); 4) абсцессы, флегмоны, лимфадениты.
Ряд авторов не выявили в развитии гнойно-воспалительного
процесса ведущей роли специфических микробных агентов, а придают
большое значение их количеству и возникающему повышению
уровня их концентрации [Царев В. H., 1993; Ушаков P. В., 1992].
Для правильного клинического толкования каждого из
одонтогенных воспалительных заболеваний необходимо выделять факторы,
определяющие характеристику микробного возбудителя или
возбудителей: вирулентность, токсикогенность и их инвазивность.
Значительную роль играет качественный и количественный состав
микрофлоры. Среди смешанной инфекции выделяются патогенные
стафилококки, часто резистентные к антибиотикам. В последние годы
определендую роль в этиологии острых одонтогенных
воспалительных заболеваний отводят патогенным анаэробам и среди них обли-
гатным.
Микробный фактор как причинный вызывает реакцию
макроорганизма — многокомпонентную и взаимосвязанную систему
различных приспособительных и защитных реакций организма.
Развитие и течение одонтогенных воспалительных процессов определяются
сложным процессом взаимодействия этих реакций и
жизнедеятельностью гноеродных микроорганизмов. Среди различных
приспособительных и компенсаторных реакций, определяемых как
реактивность, решающее значение имеет состояние неспецифических и
специфических защитных факторов.
Неспецифические реакции являются первичными и обеспечивают
защиту организма при встрече его с возбудителями независимо от
их видовой принадлежности. Специфические реакции, или
иммунитет, определяют возможность защиты от конкретных антигенных
раздражителей — микробов. Неспецифические факторы играют
определенную роль при защите организма от условно-патогенных
микроорганизмов. При попадании же в него облигатно-патогенных
микробов включаются иммунные механизмы защиты. Неспецифические
и специфические защитные факторы организма работают не
изолированно, а во взаимодействии в разные периоды онтогенеза и на
разных фазах иммуногенеза. Отделить действие микроба или
микробов от состояния противоинфекционной защиты организма нельзя.
Оно определяет при разных микробных воздействиях
компенсаторный характер ответной реакции или невозможность обеспечить про-
149
тиводействие антигенным раздражителям, когда развиваются
воспалительные процессы различного характера. Это позволило
выделить иммунологические варианты развития гнойно-воспалительных
заболеваний — нормореактивный, гиперреактивный и гипореактив-
ный (В.Н.Царев), три типа воспалительной реакции организма:
нормергическую, гиперергическую, гипергическую (А. И.
Евдокимов).
При развитии воспалительных процессов следует помнить о
возможности врожденных или приобретенных иммунодефицитных
состояний. Первичный, или врожденный, иммунодефицит обусловлен
заболеваниями крови, диабетом, тиреоидитом, тиреотоксикозом,
болезнью Аддисона, гаммаглобулинемией системы, рассеянным
склерозом и др. Приобретенный дефицит иммунной системы может быть
вторичным, возникающим вследствие таких сопутствующих
патологических процессов, как хронические инфекции, сифилис,
ревматизм, хронический гепатит, цирроз печени, синдром Съегрена,
неспецифический артрит, коллагеноз, системная красная волчанка,
неспецифический язвенный колит и др. Необходимо также иметь
в виду возрастной иммунодефицит, который наблюдается у детей
и пожилых людей.
При одонтогенных воспалительных процессах можно наблюдать
различные виды иммунопатологических состояний: аллергию,
аутоиммунные реакции, толерантность.
Нормальная реактивность обеспечивает адекватную реакцию
организма на антигенное раздражение. Воспаление как защитная
реакция носит компенсаторный характер (нормергическая
воспалительная реакция). Иммунопатологические состояния и заболевания
создают нарушение реактивности, когда воспаление из защитной
реакции превращается в патологическую. Заболевание протекает в
виде гиперергического и гипергического воспалений.
Типы воспалительной реакции отражаются в клинических
проявлениях различных одонтогенных воспалительных заболеваний.
Наиболее тяжело протекает воспаление при гиперреактивном типе,
когда развиваются диффузные остеомиелиты челюстей,
распространенные флегмоны. Последние могут иметь компенсированную, суб-
компенсированную и декомпенсированную фазы (M. А. Губин).
Гипергический тип воспалительной реакции отличается
медленным, вялым течением заболевания.
Развитие и течение острых одонтогенных воспалительных
процессов зависит также от местных неспецифических и специфических
защитных реакций.
Местные защитные факторы создают барьер на пути
проникновения в организм микробов. Для развития острого одонтогенного
воспалительного процесса большое значение имеют очаги инфекции
в полости рта, вызывающие адгезивность (прилипаемость) бактерий.
Это околоверхушечные зубные гранулематозные и гранулирующие
очаги и околозубная бактериальная бляшка. Адгезивная способность
микробов регулируется специфическими антителами, которые
составляют первое звено антиинфекционной защиты в полости рта.
150
Ротовая жидкость, слизистая оболочка полости рта, система костного
мозга челюстей, лимфатические узлы, соединительная ткань
обладают свойствами неспецифической и специфической защиты.
Большое значение в развитии одонтогенных воспалительных процессов
имеют анатомо-топографические особенности челюстей,
околочелюстных тканей и в том числе кровеносные и лимфатические сосуды.
ПЕРИОДОНТИТ
Периодонтит (periodontitis) — воспаление тканей,
расположенных в периодонтальной щели (периодонт). Он может быть
инфекционным, травматическим и медикаментозным.
Инфекционный периодонтит возникает при внедрении
аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая
оболочка у верхушки зуба, реже — краевой отдел периодонта.
Травматический периодонтит развивается в результате как
однократной (удар, ушиб), так и хронической травмы (нарушение
окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой,
пломбой; при наличии вредных привычек — удерживание в зубах
гвоздей, перекусывания ниток, лузганья семечек, разгрызания
орехов и др.). Периодонтит может возникать при лечении пульпита,
когда при обработке канала применяют сильнодействующие
лекарственные вещества (медикаментозный периодонтит), а также
вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства.
В клинической практике наиболее часто встречаются
инфекционные верхушечные периодонтиты.
По данным клинической картины и патологоанатомическим
изменениям воспалительные поражения периодонта можно разделить
на следующие группы (по И. Г. Лукомскому):
I. Острый периодонтит
1. Серозный (ограниченный и разлитой).
2. Гнойный (ограниченный и разлитой).
II. Хронический периодонтит.
1. Гранулирующий.
2. Гранулематозный.
3. Фиброзный.
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ
Острый периодонтит — это острое воспаление периодонта.
Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под
действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки, иногда
стафилококки и пневмококки. Могут обнаруживаться палочковидные
формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная
инфекция.
Патогенез. Развитие острого воспалительного процесса в пе-
риодонте первично возникает в результате проникновения инфекции
151 .
через отверстие в верхушке зуба, реже через патологический зу-
бодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта может
наблюдаться при воспалительных изменениях пульпы, ее
омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в
периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное,
содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время
жевания, под давлением пищи.
Маргинальный, или краевой, периодонтит возникает вследствие
проникновения инфекции через десневой карман, при травме,
попадании на десну лекарственных веществ, в том числе
мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы
размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях
периодонта. Большое значение в развитии первичного острого
процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности:
отсутствие оттока из пульповой камеры и канала (наличие невскрытой
камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной
нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие
причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др. Но чаще
первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется
различными неспецифическими и специфическими реакциями
тканей периодонта и организма в целом. Тогда острый инфекционно-
воспалительный процесс не возникает. Повторное, иногда длительное
воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации. В
периодонте развиваются различные клеточные реакции: хронический
фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит.
Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микробов
могут вести к развитию острого воспалительного процесса в
периодонте, который по своей сути является обострением хронического
периодонтита. Клинически они нередко бывают первыми
симптомами воспаления.
Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта
при первично-остром процессе и при обострении хронического
ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может
опорожняться через корневой канал, десневой карман, при вскрытии
околоверхушечного очага при консервативном лечении или при
удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих
патогенетических условиях и местных особенностях гнойный очаг
является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда
развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости,
околочелюстных мягких тканях.
Патологическая анатомия. При остром периодонтите
характерно развитие двух фаз — интоксикации и выраженного
экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция
различных клеток — макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и
др. — в зону скопления микробов. В фазе экссудативного процесса
нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы,
происходит расплавление тканей периодонта и формируется гнойник.
При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого
периодонтита можно видеть гиперемию, отек и небольшую лейко-
152
цитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности
верхушки корня, В этот период обнаруживаются периваскулярные лим-
фогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинук-
леаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений
усиливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более
значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные
очажки — микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта.
Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При
удалении зуба обнаруживаются лишь отдельные сохранившиеся участки
резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении
корень бывает обнажен и покрыт гноем.
Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения
тканей, окружающих его: костной ткани стенок альвеолы, периоста
альвеолярного отростка, околочелюстных мягких тканей, тканей
регионарных лимфатических узлов. Прежде всего происходят
изменения костной ткани альвеолы.
В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и
расположенных на значительном протяжении, отмечаются отек
костного мозга и более или менее выраженная, иногда диффузная,
инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами.
В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны,
заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания
(рис. 49, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна
отмечается перестройка костной ткани. Преимущественное
рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и
вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта.
Омертвения костных балок нет (рис. 49, б). Таким образом, нарушается
ограничение периодонта от кости альвеолы. В надкостнице,
покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в
прилегающих мягких тканях — десне, околочелюстных тканях —
отмечаются признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека.
Воспалительные изменения также регистрируются в лимфатическом
узле или 2—3 узлах соответственно пораженному периодонту зуба.
В них наблюдается воспалительная инфильтрация.
При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования
гнойника в основном локализуется в периодонтальной щели.
Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях носят
реактивный, перифокальный характер. И трактовать реактивные
воспалительные изменения, особенно в прилежащей к пораженному
периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.
Клиническая картина. При остром периодонтите
больной отмечает боль в причинном зубе, усиливающуюся при
надавливании на него, жевании, а также при постукивании (перкуссии)
по жевательной или режущей его поверхности. Характерно
ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. При длительном давлении
на зуб боли несколько стихают. В дальнейшем болевые ощущения
усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми
промежутками. Нередко они принимают пульсирующий характер.
Тепловое воздействие, принятие горизонтального положения, при-
153
Рис. 49. Острый околоверхушечный периодонтит.
а — большое количество остеокластов в лакунах кортикальной пластинки кости; б —
расширение отверстий в стенках лунки в результате остеопластического рассасывания.
Соединение периодонта с рядом костномозговых пространств. Омертвления костных балок
нет (микрофотограммы).
косновение к зубу вызывают значительные болевые ощущения.
Наблюдается распространение болей (иррадиация) по ходу ветвей
тройничного нерва. Усиление болей при накусывании, прикосновение к
зубу заставляет больных держать рот полуоткрытым.
Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем
осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдаются увеличение и
болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла
или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный
коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких
тканей. Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в
горизонтальном направлении. Слизистая оболочка десны, альвеолярного
отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба
гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по
ходу корня и особенно соответственно отверстию верхушки зуба
болезненна. Иногда при давлении инструментом на мягкие ткани
преддверия рта по ходу корня и по переходной складке остается
вдавление, свидетельствующее об их отеке.
Диагноз ставится на основании характерной клиники и
данных обследования. Температурные раздражители, данные электро-
одонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие
ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических
изменений в периодонте может не выявляться или обнаруживается
расширение периодонтальной щели. При обострении хронического
процесса возникают изменения, характерные для гранулирующего,
гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов.
Изменений крови, как правило, нет, но у некоторых больных
наблюдается лейкоцитоз (до 9—IWO9AtI), умеренный нейтрофилез
за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, СОЭ чаще
в пределах нормы.
Дифференциальный диагноз. Острый периодонтит
дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита
челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного
гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боли бывают
постоянными, при диффузном воспалении пульпы —
приступообразными. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита
наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне,
перкуссия более болезненна. Кроме того, помогают диагностике
данные электроодонтометрии. Дифференциальная диагностика
острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти
основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции,
наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных
мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке
челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба
при периостите челюсти малоболезненна или болезненна в отличие
от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим
и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику
острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого
остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения
прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и
155
тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна
в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов.
Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на
перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные
данные — лейкоцитоз, СОЭ и др. — позволяют отличать эти заболевания.
Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения
околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания
альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани,
смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют
нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте
обнаруживается участок резорбции кости округлой или овальной
формы.
Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от
острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при
котором может развиваться боль в одном или нескольких прилежащих
к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа,
гнойные выделения из носового хода, головные боли, общее
недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной
пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи,
выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Терапия острого верхушечного периодонтита или
обострения хронического периодонтита направлена на прекращение
воспалительного процесса в периодонте и предотвращение
распространения гнойного экссудата в окружающие ткани —
надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение
преимущественно консервативное и проводится по правилам, изложенным
в соответствующем разделе учебника «Терапевтическая
стоматология» A988).
Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует
блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5—10 мл
0,25—0,5% раствора анестетика (лидокаина, тримекаина,
новокаина) в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка
соответственно пораженному и 2—3 соседним зубам. Это позволяет
успешно провести консервативное лечение острого периодонтита.
Участившиеся аллергические реакции при ранее широко
рекомендовавшихся новокаин-пенициллиновой и новокаин-стрептомицино-
вой блокадах и необходимость определения чувствительности к ним
ограничили в последнее время их использование.
Необходимо все же иметь в виду, что без оттока экссудата из
периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто
безрезультатны. Более эффективны инфильтрационное или
проводниковое обезболивание 1—2% растворами лидокаина, тримекаина
и проведение консервативного лечения. Последнее можно сочетать
с разрезом по переходной складке до кости. Это показано также
при безуспешной консервативной терапии и нарастании
воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб
в силу каких-то обстоятельств.
Консервативное лечение обеспечивает успех не во всех случаях
острого и обострившегося хронического периодонтита. При неэф-
156
фективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных
явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при
значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов,
наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит
к быстрому стиханию и последующему исчезновению
воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке
до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом,
особенно в случае развивающегося ограниченного серозного
периостита.
После удаления зуба могут наблюдаться усиление болей,
повышение температуры тела, что часто обусловлено травматичностью
вмешательства. Однако через 1—2 дня эти явления, особенно при
проведении соответствующей противовоспалительной лекарственной
терапии, ликвидируются.
Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную
альвеолу можно вводить антистафилококковую плазму, губку с
гентамицином, промывать ее стрептококковым или
стафилококковым бактериофагом, ферментами, хлоргексидином, грамицидином.
Общее лечение острого или обострения хронического
периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов —
анальгина, амидопирина (по 0,25—0,5 г), фенацетина (по 0,25—
0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25—0,5 г). Эти препараты
обладают обезболивающим, противовоспалительным и
десенсибилизирующим действием.
Отдельным больным по показаниям назначают
сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин — по 0,5—1 г каждые
4 ч или сульфадиметоксин, сульфапиридазин — по 1—2 г в сутки).
У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями,
проводят лечение антибиотиками — эритромицином, канамицином,
олететрином (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки), индометацином,
вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. После удаления зуба
при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие
воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом
на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1—2—3 ч).
Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании
воспалительных явлений другие физические методы лечения: УВЧ,
флюктуоризацию, электрофорез димедрола, хлорида кальция, про-
теолитических ферментов.
Исход. При правильном и своевременном консервативном
лечении в большинстве случаев острого и обострения хронического
периодонтита наступает выздоровление. (Недостаточное лечение
острого периодонтита ведет к развитию хронического процесса в пе-
риодонте.)
Возможно распространение воспалительного процесса из перио-
донта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие
ткани, т. е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти,
абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной
пазухи.
Профилактика основывается на санации полости рта, свое-
157
временном и правильном лечении патологических одонтогенных
очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи
ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и
оздоровительных мероприятий.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ
Хронический периодонтит (верхушечный) — хроническое
воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в
хронический или формирующееся, минуя острую стадию.
Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число
заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при
углубленном обследовании оказывается обострившимся хроническим
периодонтитом.
Морфологическая и клиническая картина хронических
периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематоз-
ный и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи
хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов
связаны с недостаточным эндодонтическим лечением.
Гранулирующий периодонтит. Патологическая
анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита
в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное
утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного
участка периодонта неровная и представляет собой разрастания
вялых грануляций.
Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной
области показывает разрастание грануляционной ткани в области
верхушки корня, постепенно увеличивающееся и распространяющееся
на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение
такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в
окружности воспалительного очага и замещением костного мозга
грануляционной тканью. Одновременно наблюдается резорбция
участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага
в некоторых участках происходит новообразование костной ткани.
Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно
при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления
грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного
процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно
распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону
преддверий рта, что приводит в некоторых случаях к образованию узур
в компактной пластинке альвеолярного отростка. Отток гноя и
прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого
хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие
мягкие ткани, образуя поднадкостничную, подслизистую или
подкожную гранулему.
Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит
является наиболее активной формой хронического периодонтита и
дает весьма многообразную клиническую картину.
Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще боль-
158
ные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей
пищи, иногда боль усиливается при давлении.
При гранулирующем периодонтите часто бывают обострения
различной интенсивности. Активность воспалительного процесса
проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него
или накусывании.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в
области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте,
обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавливании пинцетом
или зондом на десну остается отпечаток инструмента.
При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких
тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход. Он
располагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде
точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций.
Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при
очередном обострении на месте бывшего свища появляются припу-
хание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое
скопление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения
хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего
свища виден небольшой рубец.
При прорастании хронического гранулирующего очага из пери-
одонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти —
подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная
гранулема.
Различают три типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную,
подслизистую и подкожную.
Клиническое течение процесса при гранулирующем
периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб
на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.
При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдается
выбухание кости альвеолярного отростка, чаще округлой формы,
соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим
участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие
воспалительные явления.
Подслизистая одонтогенная гранулема определяется как
ограниченный плотный очаг, расположенный в подслизистой ткани
переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба,
явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи
тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко
наблюдаются обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы.
При этом появляются боли в очаге поражения. Слизистая оболочка
спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.
Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу
через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию
обострившегося процесса. Чаще свищевой ход рубцуется и развитие
подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.
Для подкожной гранулемы характерен округлый инфильтрат в
подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или
малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедини-
159
Рис. 50. Кожные свищи на лице при гранулирующих периодонтитах,
а — в подглазничной области; б — в области нижнего отдела щеки.
тельный тяж. Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая
картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с
подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет,
появляется участок размягчения. Абсцедирующий очаг вскрывается
наружу, прорывая истонченный участок кожи. Через
образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу.
Локализация таких свищей довольно характерна для процессов,
исходящих от определенных зубов (рис. 50, а, б). Так, кожные
свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом
гранулирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки
и у основания нижней челюсти — от нижних больших коренных
зубов, в скуловой области — от первого верхнего большого коренного
зуба, у внутреннего угла глаза — от верхнего клыка. Сравнительно
редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.
Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серо-
зно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья
свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого
хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ
может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений
тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и
оказывается в воронкообразном углублении кожи.
Не всегда легко установить связь патологического процесса в
области определенного зуба со свищевым ходом на коже.
Затруднения встречаются, например, при наличии хронических очагов в
периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых
случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного
отростка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в
160
а б в
Рис. 51. Рентгенологическая картина хронических периодонтитов (схема).
а — гранулирующего; б — гранулематозного; в — фиброзного.
области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это
помогает установить «причинный» зуб. Рентгенография с
контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвердить
клиническое предположение.
Диагноз основывается на клинической картине и
рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулирующем
периодонтите обнаруживаются типичные изменения — очаг разрежения
костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом
отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной
ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента
и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эта
неровность выявляется более отчетливо со стороны костной ткани, в
которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактная
пластинка стенки альвеолы обнаруживается лишь в боковых отделах
(рис. 51, а).
Дифференциальный диагноз. Гранулирующий
периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты,
хронического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиноми-
коза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостничной
гранулемой как и при околокорневой кисте имеется выбухание
альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдается смещение зубов,
иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме
имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими
ровными контурами.
Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта,
гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего
периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для
одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия
болезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации; в хронической
стадии на рентгенограмме наблюдаются очаги резорбции кости и
тени секвестров.
Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут
напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике
Н— 3129
161
способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистуло-
графия бранхиогенного свища.
Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем
периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом
периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи
располагаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов.
Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при
актиномикозе помогает дифференцировать воспалительные
заболевания.
Гранулематозный периодонтит (гранулема). Эта форма
околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто
развивается из гранулирующего периодонтита и протекает менее активно.
Патологическая анатомия. Микроскопически
отмечается разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки
корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя
фиброзную капсулу, и возникает гранулема.
В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к
разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживаются участки
рассасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня,
соприкасающихся с ее капсулой, нередко отмечается новообразование
цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.
В зависимости от строения гранулемы различают: 1) простую
гранулему, состоящую из элементов соединительной
(грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между
участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3)
кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.
Клиническая картина. Течение гранулематозного
периодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не
увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не
предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом
исследовании обнаруживается гранулематозный очаг.
Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего
периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня
зуба, а несколько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного
отростка соответственно проекции верхушки корня в результате
происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифициру-
ющего периостита можно обнаружить небольшое безболезненное
выбухание без четких границ.
У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается.
Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса и
соответствующими изменениями в ткани гранулемы: гиперемией,
отеком, увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов, абс-
цедированием. При обострении хронического процесса нарушается
целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают
реактивные воспалительные и дистрофические процессы с
преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы.
Клинически эти обострения проявляются различно. В одних случаях
возникает некоторая чувствительность, а иногда и болезненность
при перкуссии и надавливании на зуб, а в других — развиваются
162
явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания
воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного
воспалительного очага вновь образуется капсула.
Диагноз ставится на основании клиники, но чаще по
рентгенологическим данным. На рентгенограмме при гранулематозном
периодонтите в околоверхушечной области определяется округлый очаг
разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При
правильно проведенном лечении на месте гранулематозного очага
определяются изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или
образование участка склерозированной костной ткани (рис. 51, б).
Дифференциальный диагноз. Хронический гранулема-
тозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой
кисты, особенно в случае выбухания альвеолярного отростка. На
рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживается
участок резорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна
значительная резорбция кости с четкими контурами.
Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий,
иногда и самопроизвольно может произойти рубцевание
гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление
на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки
корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие
разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако
имеются данные, на основании которых можно полагать, что он
иногда развивается и самостоятельно, т. е. без предшествующего
гранулирующего или гранулематозного периодонтита.
Патологическая анатомия. Микроскопически при
фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба
утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области
локализации патологического процесса, как правило, имеют
бледно-розовую окраску. Эти изменения оболочки корня захватывают
в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других
случаях процесс бывает диффузным и распространяется на весь
периодонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается
избыточным образованием цемента — гиперцементозом.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются бедные
клетками пучки грубоволокнистой соединительной ткани, между
которыми изредка располагаются очажки круглоклеточной
инфильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно обнаружить участки
грануляционной ткани различных размеров. На участках корня,
ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного
цемента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются
почти по всей поверхности корня. В отдельных случаях происходит
склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-изменен-
ному периодонту.
Клиническая картина. При фиброзном периодонтите
больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии
не отмечается чувствительности зуба или болевых ощущений. При
обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизиро-
ванной пульпой.
Только в случае редко возникающего обострения процесса
появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и
постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть
слабоболезненными.
Диагноз ставят на основании рентгенографии. На
рентгенограмме выявляется расширение линии периодонта, главным образом
у верхушки корня зуба. Иногда в результате гиперцементоза
обнаруживается значительное утолщение верхушечного участка корня.
Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию
периодонта, нередко утолщена, склерозирована (рис. 51, в).
Дифференциальный диагноз проводят по рентгенологической картине.
Лечение хронического периодонтита
Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается
в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации,
резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня
зуба.
Удаление зуба проводят по правилам, изложенным в главе V.
После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном
периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные
разрастания или гранулемы. При наличии свищевого хода на десне
следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его
протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой
ход и рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгутовых и 3—4
волосяных, полиамидных или других шва. При хроническом
гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкост-
ничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба проводят
выскабливание гранулематозных разрастаний из-под слизистой
оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении
патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица
предварительно рассекают тяж по переходной складке и
образовавшуюся рану тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких
тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают.
С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища
и Рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику
тканей путем перемещения двух встречных треугольных лоскутов.
В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и
другие анальгетики, на 3—-4-й день — физические методы лечения.
Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба.
Операция проводится при безуспешности или невозможности
консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Она
заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из
альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и
резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там.
Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов.
Удаление зуба проводят осторожно, стараясь не травмировать
тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Осторожно
делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или
164
гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой
поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым
изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением
антибиотиков (грамицидин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей.
Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость,
содержащую теплый C6,6°С) изотонический раствор хлорида натрия с
добавлением антибиотиков или нитрофурановых препаратов.
Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей
пластмассой, отпиливают верхушки его корней. После туалета кости
зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной
шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, кап-
пового аппарата на 2—3 нед. Следует обратить внимание на то,
что приживление зуба возможно при его покое. Поэтому он должен
быть выключен из прикуса, для чего сошлифовывают бугры
реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном
периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие
препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому
содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих
шин.
При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже
при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также
применяется метод реплантации зуба. В одних случаях операцию
производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и
введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью
антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный
зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор
хлорида натрия и антибиотики, и хранят при температуре 4—5°С.
Через 5—6 дней после стихания острых воспалительных явлений,
удалив из зубной альвеолы тампон, проводят реплантацию. Иногда
при острых одонтогенных заболеваниях реплантацию проводят од-
ноэтапно. В таких случаях делают разрез по переходной складке,
дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно
обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб,
не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После
одноэтапной реплантации лечение дополняют назначением
сульфаниламидов, антибиотиков, антигистаминных препаратов. Процесс
приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. Наилучшие результаты
получают при периодонтальном типе сращения.
Время функционирования реплантированных зубов не превышает
5 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб
становится подвижным и подлежит удалению.
Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу)
производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба
и при возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба.
Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы
не всегда бывают благоприятными. Заживление часто осложняется
из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.
Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека
другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных
165
Рис. 52. Лечение хронического периодонтита.
а — виды эндооссальных и эндодонто-эндооссальных имплантатов; б — ге ми секция зуба;
в — ампутация корня зуба.
успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба
вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и
преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика
операции та же, что и при реплантации.
Имплантация зуба является разновидностью аллотранспланта-
ции или эксплантации. Это более перспективная операция. В лунку
или кость челюсти вводят имплантат из металла или биоматериалов.
Имплантаты используют дли фиксации коронок, мостовидных и
съемных протезов и в других случаях.
Для укрепления зуба и в комплексном лечении хронического
периодонтита применяется также эндодонто-эндооссальная
имплантация (рис. 52, а). Имплантаты при этом вводят через канал зуба
в кость. Можно применять индивидуально сделанные имплантаты
166
или при хорошо сохранившейся коронке использовать простой и с
резьбой штифты. Эндодонто-эндооссальную имплантацию можно
сочетать с резекцией верхушки корня, удалением патологических
тканей из околозубного очага и заполнением костной полости и
пространства у имплантата биоматериалами.
При лечении хронического периодонтита применяют также внут-
рикостные зубные имплантаты разных форм — плоской или круглой.
После удаления зуба или корня можно вводить пластиночные или
цилиндрические имплантаты. В таких случаях после осторожного
удаления зуба или корня имплантат вводят через лунку в кость.
Через 3 нед после операции на головке пластиночного имплантата
фиксируют временную коронку или каппу, выведенные из прикуса.
Имплантат винтовой формы зашивают наглухо. Зубной протез
фиксируют основательно на 3—4-м месяце — при плоском имплантате
и на 4—6-м месяце — при винтовом.
Осложнения после имплантации в основном обусловлены
характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими
тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не
происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.
Причины осложнений: неправильная и травматичная техника
введения имплантата, неправильное ортопедическое лечение, что
ведет к отторжению имплантата. Последнее может быть также
следствием воспалительных явлений. Большое значение в развитии
таких осложнений имеет перегрев тканей, в том числе костной,
плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата;
Неточности клинической и рентгенологической диагностики при
имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи,
носовой полости, к повреждениям нижнего альвеолярного нерва,
вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка.
Исход. При правильной оценке общего статуса организма,
клинико-рентгенологической обоснованности имплантации, выборе
его конструкции, оптимальной технике операции и ортопедической
реабилизации исход имплантации бывает благоприятным и срок
функционирования имплантата достигает 10—15 лет (по данным
зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок функционирования
имплантата 5—8 лет.
Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки
вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у
верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных
зубов на верхней и нижней челюстях. Показаниями к гемисекции
являются резорбция кости межкорневой перегородки, перфорация
одного из корней или наличие у него глубокого внутрикостного
кармана.
Не следует производить эту операцию при деструкции кости у
всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня,
при предполагаемой неэффективности консервативного лечения
остающихся каналов корней.
После консервативного лечения и пломбирования остающихся
каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно
удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть
коронки и корень с патологическим очагом (рис. 52, б). При удалении
части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя
ими ротационные или легкие люксационные движения. При
удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с
большой осторожностью работать на кости, не травмируя
межкорневую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня.
При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно
охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим
раствором натрия хлорида из шприца или через специальную
систему. После обработки костной раны накладывают узловатые кет-
гутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу.
Ампутация корня зуба. Удаление корня зуба производят,
предварительно отделив его у места бифуркации (рис. 52, в). Показания
и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции.
Удаляют чаще один из щечных корней верхних больших коренных
зубов, реже — корень нижних моляров. Проводят трапециевидный
или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут
с вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней
челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут
должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где
расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости.
Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов,
делая только ротационные движения. В отдельных случаях
производят удаление передней костной стенки альвеолы и отсеченного
корня с помощью элеватора. При этом также обязательно
охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут
укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной
нити.
После гемисекции и ампутации функциональная надежность
оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой
нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.
Резекция верхушки корня зуба. Эта операция показана, когда
невозможно устранить хронический воспалительный процесс в пе-
риодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях,
когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом
(головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим
дальнейшему лечению периодонтита. Она также показана при
перфорации стенки корня в верхушечном отделе, при недостаточном
выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а
также чрезмерном выведении его за верхушку.
Показаниями к резекции верхушки корня являются также
отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие
свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического
лечения. В основном производят резекцию верхушки корня резцов
и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти,
реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции
расширены, и ее производят с успехом в области малых и больших
коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны
168
Рис. 53. Резекция верхушки корня
центрального верхнего резца
(этапы операции).
а — дугообразный разрез; б —
трапециевидный разрез; в — отсепаро-
вывание слизисто-надкостничного
лоскута»' г — трепанация наружной
стенки лунки шаровидным бором; д —
трепанация стенки лунки,
обнаружение верхушки корня зуба и очага
поражения; е — резекции верхушки
корня зуба, удаление гранулемы; ж —
уложение слизисто-надкостничного
лоскута на' место, наложение
узловатых швов.
в комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции
отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.
Эта операция не показана при остром или обострении
хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба
при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки
зуба.
Подготовка зуба к операции заключается в механической и
химической обработке корневого канала и пломбировании его
твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование
пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией
(во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем
что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время
оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения
сильнодействующими растворами антисептических веществ и
обрабатывать ими корневой канал в день пломбирования. Хорошие
результаты дает использование металлических или гуттаперчевых
штифтов.
Методика операции. Операцию производят под
проводниковой и инфильтрационной анестезией.
В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают
дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез
с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не
проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут
перекрывал его своими краями (рис. 53, а, б).
Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный
лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке
тупым или острым зубным крючком (рис. 53, в). Нередко участок
передней стенки зубной альвеолы в области хронического
околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдается порозность
наружной компактной пластинки, проявляющаяся в увеличении
количества и размеров имеющихся здесь и в обычных условиях
мелких отверстий.
Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а
околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта
спаян с надкостницей. На этом участке отделять
слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая
спаянные ткани.
Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят
крупными шаровидными, а также фиссурными борами (рис. 53, г). Ими
же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых
случаях узуру стенки зубной альвеолы.
Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых
пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до
обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего
расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью
желобоватого долота (рис. 54, д).
Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью
верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку
следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой
170
б
Рис. 54. Ретроградное пломбирование амальгамой
верхнего отдела корневого канала во время операции
резекции верхушки корня.
а — спиливание верхушки корня фиссурным бором; б —
обработка культи корня фрезой; в — пломбирование
амальгамой расширенного участка корневого канала; г — верхний
отдел корневого канала запломбирован, наложены швы.
(рис. 53, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так
как нередко бывают косые отломы участков корня зуба*
Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют
ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают
из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при
этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет
полости и препятствует тщательному выскабливанию
расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или
крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края
костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место
и фиксируют узловатыми швами (рис. 53, ж).
Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи
корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного
материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования
канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего
кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня
(рис. 54, а) пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошли-
фовав фрезой (рис. 54, б) несколько наискось культю корня,
небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем
обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют
ее серебряной амальгамой, вводя небольшими порциями и
конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 54, в).
При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают
кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей
губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама не попала на
поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.
В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала
171
зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать
стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем,
плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала
и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым
штифтом с цементом.
После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем
выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут
на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза
накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити
(рис. 54, г).
Иногда костную рану перед наложением швов промывают
раствором перекиси водорода, а затем припудривают стрептоцидом,
промывают стафилококковым или стрептококковым бактериофагом
или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы.
Хорошие результаты дает введение в костную полость гидроксил-
апатита, трикальцийфосфата и других биоматериалов, повышающих
остеогенез.
Во избежание образования послеоперационной гематомы
больному накладывают на губу, соответственно области операции, пузырь
со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.
Для устранения послеоперационных болей рекомендуются
анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином
и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция.
Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки
корня у отдельных зубов. Так, при резекции верхушек корней
нижних малых коренных зубов следует разрез производить выше
(на уровне середины корня зуба), чтобы не повредить сосудисто-
нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия. При
резекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже
и соответственно выше десневой борозды во избежание ранения
развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего
первого малого коренного зуба надо до операции знать количество
каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме).
Если обнаружился только один, то следует резецировать
межкорневую перегородку и далее — второй корень. При резекции первого
и особенно второго малого коренного зуба следует помнить о
возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания
туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо
также иметь в виду возможность перфорации костной стенки
твердого неба.
Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого,
а также второго верхних резцов возможно случайное прободение
дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых
коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи.
Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского
снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или
верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную
ткань в верхнем отделе костной раны.
При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не
172
зондируют и не тампонируют. Операцию следует закончить по всем
правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня.
Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным
лоскутом и накладывают швы.
Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных
зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Для
предупреждения этого осложнения нужно отсепаровать слизисто-надкост-
ничный лоскут настолько, чтобы стали видны подбородочное
отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После этого
костную ткань наружной стенки лунки резецируемого зуба
трепанируют выше уровня подбородочного отверстия и, осторожно обходя
его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором
верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и
размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4
нед выключить зуб из прикуса.
Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы
с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы,
участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов.
Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения
консервативных методов лечения и техники операции.
ПЕРИОСТИТ
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ
Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление
надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще
поражается надкостница альвеолярного отростка, реже — тела
челюстей (85,6%), реже — небной (небный абсцесс) E%) или
подъязычной (9,4%) складки. Чаще процесс развивается на нижней
челюсти. Заболевание преимущественно возникает у лиц молодого
и среднего возраста (от 16 до 40 лет), чаще у мужчин.
На нижней челюсти причиной развития острого гнойного
периостита чаще всего являются первые большие коренные зубы, зуб
мудрости, реже — вторые большие коренные зубы и вторые малые
коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково
часто — первые резцы и клыки.
На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает при
распространении инфекции от первых больших коренных зубов,
первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов.
Реже причиной воспалительного процесса являются большие коренные
зубы и рторые резцы, далее — первые резцы, клык, зубы мудрости.
Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных
периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из
стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и
грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.
Патогенез. Острый гнойный периостит является
осложнением острого или обострения хронического периодонтита, в том
числе маргинального. Этот процесс может также возникать при
173
затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист,
воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтоме,
заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение
зубов. Иногда заболевание развивается после травматического
удаления зуба или при активации инфекции после этого вмешательства.
Общие неблагоприятные факторы — охлаждение, переутомление,
стрессовые ситуации — являются фоном для развития
воспалительного процесса.
При острых и обострившихся хронических периодонтитах
гнойный очаг может не иметь возможности опорожниться через канал
зуба или десневой карман или отток через них бывает
недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону
надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в
компактной пластинке альвеолы, по питательным каналам и каналам
остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке
альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы
могут также распространяться из периодонта в надкостницу по
лимфатическим сосудам.
Нарушение целости тканей периодонта при остром и обострении
хронического периодонтита определяет функциональную
недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и
клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия.
Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается
гемодинамика. Поэтому воспаление в надкостнице челюсти как
защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергичес-
кой, иногда гиперергической воспалительной реакцией.
Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма
(дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечаются вялое
течение периостита челюсти, а также первично-хроническая форма,
отражающие гиперергическую воспалительную реакцию.
Патологическая анатомия. При развитии острого
процесса в надкостнице макроскопически наблюдаются утолщение ее
вследствие отека, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей
кости. Микроскопически она и прилежащие мягкие ткани
инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения: полнокровие
сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах.
Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов
располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается
фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной
ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро
расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью
скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтро-
фильных лейкоцитов.
В серозном экссудате вокруг микроорганизмов образуются
скопления лейкоцитов — возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются
между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата,
который еще больше отслаивает надкостницу (рис. 55).
В результате омертвения участка периоста и последующего его
расплавления нарушается целость отслоенной от кости воспаленной
174
Рис. 55. Острый гнойный периостит челюсти. Утолщенная, отслоенная надкостница
с гнойным содержимым под ней. Микрофотография.
надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку
преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко
сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными
стенками. Но на 5—6-й день обычно гнойник прорывается через
слизистую оболочку в полость рта.
В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты
процесса может наблюдаться пазушное рассасывание костной ткани.
Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых
полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального
слоя челюсти и даже образование в ней дефектов. Это способствует
распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно
костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костномозговых
полостей наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. Иногда при
значительной отслойке гнойным экссудатом надкостницы может
нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются
отдельные участки поверхностных слоев кости. Возникает вторичный
кортикальный остеомиелит челюсти. При таком процессе
наблюдается массивная инфильтрация лейкоцитами волокнистых структур
расширенных костномозговых полостей (Г. А. Васильев).
По периферии поднадкостничного гнойника наблюдается пери-
175
остальное новообразование кости. Обычно эти изменения
наблюдаются у детей, подростков, молодых здоровых людей. Эти
морфологические изменения трактуются как хронический периостит (остит)
челюсти (Я. M. Биберман, А. Г. Шаргородский).
Клиническая картина острого гнойного периостита
челюсти может быть разнообразной и зависит от этиологических,
патогенетических факторов, локализации и протяженности
воспалительного процесса. Чаще поражается надкостница с вестибулярной
поверхности челюстей. В таких случаях наблюдаются жалобы на
боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего
самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боли и припухлость
небольшие, затем быстро, на протяжении 2—3 дней, усиливаются.
Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по
ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием
тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее
успокаивает. Могут наблюдаться общие жалобы на головную боль,
недомогание, плохой сон.
Больной нередко отмечает, что вначале появились боли в области
зуба, а через 1—3 дня припухли мягкие ткани. При возникновении
припухлости на лице боль в зубе значительно уменьшилась.
Общее состояние при остром гнойном периостите
удовлетворительное, у отдельных больных при поражении надкостницы
альвеолярного отростка и тела челюсти — средней тяжести. Температура
тела повышена в пределах 37,5—380C, но иногда она достигает
38,5—390C. В результате возникающей интоксикации наблюдаются
общая слабость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, связанная
со значительными болями.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка или тела
челюстей с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть
мягких тканей появляется воспалительный отек. Его локализация
и распространение зависят от зуба, явившегося источником
инфекции. Так, при периостите, развившемся вследствие гнойного процесса
в верхних резцах, наблюдается значительная отечность верхней
губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко
выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от
верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то гнойный очаг
может локализоваться в надкостнице, покрывающей альвеолярный
отросток и область клыковой ямки; при этом коллатеральный отек
захватывает значительный участок средней и нижней трети лица.
Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко
верхнего века. Острый гнойный периостит, развившийся вследствие
гнойного процесса верхних больших коренных зубов,
характеризуется припухлостью щечной, скуловой, околоушной областей,
доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость
распространяется на нижнее веко.
Третий верхний большой коренной зуб может служить
источником инфекции, и периостит возникает в области бугра верхней
челюсти. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется
в щечной и височной области.
176
Рис. 56. Острый гнойный
периостит нижней челюсти в
результате обострения хронического
периодонтита.
Для острого гнойного периостита,
причиной которого являются нижние
резцы, характерна отечность нижней
губы, подбородочной области и иногда
переднего отдела подподбородочного
треугольника. При распространении
инфекции от клыка и малых коренных
зубов появляется коллатеральный отек
нижнего отдела щечной области, угла
рта, опускающийся в поднижнечелю-
стной треугольник.
Гнойные периоститы в области
больших коренных зубов нижней
челюсти характеризуются
коллатеральным отеком нижнего отдела щечной,
поднижнечелюстной и околоушно-же-
вательной области (рис. 56). Наиболее
выражены общие симптомы и местная
разлитая отечность тканей при
распространении процесса на
надкостницу основания нижней челюсти.
Распространение процесса на надкостницу ветви
нижней челюсти вызывает
воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной
мышц, что приводит к воспалительной их контрактуре (I, II степени).
При остром гнойном периостите наблюдается в разной степени
выраженности регионарный лимфаденит.
В преддверии рта при остром гнойном периостите челюсти
наблюдаются гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного
отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3—5 зубов.
Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации
утолщается, сглаживается и при ощупывании отмечается диффузный
болезненный валикообразный инфильтрат.
Через 5—6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается
в результате омертвения и расплавления его под действием гноя,
который проникает под слизистую оболочку. Боли значительно
уменьшаются. По переходной складке возникает ограниченная
припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой.
Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет
слизистой оболочке, при пальпации четко определяется флюктуация.
Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после
чего боли стихают и воспалительные явления идут на убыль.
Острый периостит нижней челюсти с язычной поверхности
альвеолярного отростка характеризуется коллатеральным отеком и
увеличением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике.
Иногда отмечается нерезко выраженный отек тканей щечной
области. Открывание рта свободное, но у отдельных больных в связи с
инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть
болезненным и ограниченным.
12 — 3129
177
При периостите нижней челюсти с язычной поверхности
альвеолярного отростка больной испытывает боли при глотании и разговоре.
При осмотре отмечаются отек и инфильтрация надкостницы во
внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке —
болезненность. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут
появляться в области подъязычной складки. Наблюдается отек небно-
язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся
затрудненными и болезненными, появляются ограничение и
болезненность при открывании рта.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка верхней
челюсти со стороны собственно полости рта (небный абсцесс)
изменений на лице нет, пальпируются увеличенные поднижнечелю-
стные лимфатические узлы.
При небном абсцессе на твердом небе возникает припухлость,
которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму.
В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за
отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет к
сглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в
центральном отделе инфильтрата появляются размягчение и флюктуация.
Развитие небного абсцесса характеризуется распространением
воспалительной припухлости с твердого неба на слизистую оболочку
мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие
чего появляется болезненность при глотании.
Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата
вызывает отслаивание мягких тканей от кости. Это сопровождается
болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при
разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала
заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость
рта.
Диагноз основывается на данных клинической картины и
лабораторных исследованиях.
У больных с острым гнойным периоститом челюсти при
исследовании крови отмечаются увеличение содержания лейкоцитов до
10,0—12,0· 109/л, значительный нейтрофилез (до 70—78%). У
отдельных больных число лейкоцитов может быть 8,0—-9,0#109/л. СОЭ
у значительного числа больных остается нормальной, иногда
увеличивается до 15—20 мм в час, у единичных больных — до 50—60 мм
в час. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать
на недостаточность оперативного вмешательства или развитие
вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном
нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок — от следов
до 0,33 г/л и лейкоциты — 10—20 в поле зрения. На рентгенограмме
изменений в кости челюсти нет.
Дифференциальный диагноз. Несмотря на яркие
клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его
диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует
дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда
локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное — от
острого остеомиелита челюсти. А. И. Евдокимов A955) дает четкие
178
критерии для дифференцирования заболевания: «Одонтогенный
периостит как самостоятельную нозологическую единицу следует
отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита.
Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага
воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит —
на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при
периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие
ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом
оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных
поражений при периостите в виде образования секвестров и
микроскопических изменений структуры кости».
Кроме того, в отличие от острого периодонтита острый периостит
челюсти характеризуется отсутствием или наличием незначительной
болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося
источником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки
по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде
отека, а при остром периостите челюсти — воспалительной
инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита
при рассечении надкостницы гной не обнаруживается.
При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной
слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная
болезненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее
протоков.
Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от
острого остеомиелита челюсти. Острый остеомиелит челюсти
характеризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным
типом температурной реакции, головной болью, разбитостью,
слабостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция регионарных
лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается
с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения
слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и
собственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких
зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность.
На нижней челюсти при остеомиелите наблюдается онемение нижней
губы и кожи подбородка — симптом Венсана.
Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных
заболеваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны,
лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при
абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная
ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или
флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к
верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится
и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в
видимых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек,
но в отличие от периостита нет характерных изменений по
переходной складке.
Особые трудности для дифференциального диагноза представляют
периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего
отдела подъязычной области или заднего отдела — челюстно-языч-
12*
179
ного желобка. В передних и задних отделах подъязычного
пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и
болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба
отмечаются ограничение открывания рта и болезненное глотание.
Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по
ходу альвеолярного отростка, не наблюдается ограничения
открывания рта.
Периостит нижней челюсти с язычной стороны могут ошибочно
принимать за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной
железы. Но при этом в случае расположения слюнного камня в протоке
инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия
выделяется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При
пальпации можно определить инородное тело — камень и далее
это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация
инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть
диагноз сиаладенита.
Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть
комплексными состоять из оперативного вскрытия гнойника,
консервативной лекарственной терапии и др. В начальной стадии
развития острого периостита челюсти (острый серозный периостит)
лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада
из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с
удаления зуба, являющегося источником инфекции. Все
манипуляции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией.
Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаи-
новой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами,
разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией
могут способствовать стиханию воспалительных явлений.
При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное
хирургическое вмешательство — вскрытие гнойного поднадкост-
ничного очага и создание оттока экссудата (первичная
хирургическая обработка гнойной раны). Эта операция обычно
осуществляется в амбулаторных условиях, у отдельных больных — в
стационаре.
Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного
периостита производят под местным обезболиванием — проводниковой
или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной
анестезии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий
раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют
ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в
полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка
больных. Иногда операцию проводят под наркозом.
Если поднадкостничный гнойник расположен в области
преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем
параллельно переходной складке через весь инфильтрированный
участок; рассЬкают слизистую оболочку, подслизистую ткань и
надкостницу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить
слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят
узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.
180
При локализации гнойника под надкостницей в области бугра
верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке
в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия
воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из
разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и
внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите
верхней челюсти, распространившемся на клыковую ямку.
Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности
нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой
оболочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего
выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по
поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.
При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего
выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного
отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в
операционную рану вводят широкую полоску из тонкой
(перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает
условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает
иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки
треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.
При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы
ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности
применяют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности
ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с
ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в
ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки),
распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти,
создавая отток экссудата из очага воспаления.
Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви
нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно
на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой
линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в
направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную
мыыщу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят
резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие
сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для
госпитализации и проведения оперативного вмешательства
наружным доступом.
После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному
прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2%
раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором
этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект
дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксацил-
лином E0 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40%
линимента димексида в течение 15 мин.
Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не
представляет функциональной или эстетической ценности, то его
следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного
гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет
181
способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений.
Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися
техническими трудностями этой операции или
неудовлетворительным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют:
раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада
и потом проводят консервативное лечение хронического
периодонтита.
Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается
в назначении сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфа-
диметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых препаратов (фу-
разолидон, фурадонин), пиразолоновых производных (анальгин,
амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных
препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов
кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2—3 г в сутки).
Больного назначают на прием на 2-й день после операции. При
осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных
явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное
лечение. При перевязках проводят местное лечение раны, соблюдая
рекомендации, приведенные ранее.
При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого
прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия
гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеп-
лолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических
или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по
Дубровину, с вазелином, 20% камфорным маслом, маслом облепихи,
шиповника), УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию
гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.
В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через
2—3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается,
то 2—3 раза проводят блокаду: инфильтрацию окружающих
воспалительных тканей со стороны кожи 0,25—0,5% растворами триме-
каина, лидокаина или новокаина в количестве 40—50 мл с фура-
цилином, ферментами.
Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием
воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным
условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие
гнойника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники
целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия
(полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, окса-
циллин, производные метронидазола и др.) по 100 000 ЕД 5—6 раз
в сутки в течение 5—6 дней; в стационаре — инъекции этих
препаратов 3—4 раза в день в течение 6—7 дней.
Исход. Своевременно начатое и правильно проведенное
лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается
выздоровлением. Через 3—5 дней больные становятся трудоспособными.
При наличии небного абсцесса толщина и плотность отслоенных от
неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику
самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов
кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.
182
Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного
процесса у некоторых больных вызывают распространение гнойного
экссудата в кость и развитие острого остеомиелита челюсти или в
околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или
флегмоны.
Профилактика острого периостита челюсти заключается
в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.
ХРОНИДЕСКИЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ
Хронический периостит челюсти встречается редко.
Воспалительный процесс чаще развивается в надкостнице нижней челюсти и
отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Такое
течение наблюдается у больных с первичными или вторичными
иммунодефицитными заболеваниями или состояниями.
После стихания острых явлений при остром гнойном периостите^
особенно в случае самопроизвольного или недостаточного опорож^-
нения гнойника, остается периостальное утолщение кости. Нередко
хроническое поражение надкостницы возникает при
рецидивирующих обострениях периодонтита. У детей и подростков может
отмечаться первично-хроническое течение.
Патологическая анатомия. Морфологически при
хроническом периостите развивается гипертрофия надкостницы
вследствие хронического воспаления с выраженным продуктивным
компонентом вначале за счет разрастания соединительной ткани, а
затем оссификации ее. В зависимости от возраста больного,
состояния, реактивности организма и длительности заболевания в участке
пораженного периоста наблюдается образование костной ткани на
разных стадиях созревания. Вначале преобладают остеоидные балки
и грубоволокнистые трабекулы, отличающиеся беспорядочностью
строения, в поздних стадиях может образовываться зрелая
пластиночная кость.
Клиническая картина. Течение заболевания длительное,
может продолжаться от 3—4 до 8—10 мес и даже нескольких лет.
Могут наблюдаться обострения.
Клинически при наружном осмотре отмечается незначительное
изменение конфигурации лица. Пальпаторно отмечается плотное
безболезненное утолщение кости. Увеличены, плотны,
безболезненны или слабоболезненны 2—3 лимфатических узла в поднижнече-
люстной области. При пальпации в области альвеолярного отростка
обнаруживается периостальное утолщение челюсти, переходящее на
тело нижней челюсти. В полости рта видна отечная, гиперемиро-
ванная слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток
и переходную складку на уровне 4—5 зубов.
Диагноз. Диагностика заболевания достаточно сложна.
Основанием для диагноза являются тщательно собранный анамнез,
клиническая картина острого и в последующем хронического течения
процесса, рентгенологические данные.
183
На рентгенограмме видна тень периостального утолщения
челюсти. При длительности заболевания более 2—3 мес появляется ос-
сификация утолщенного периоста. При более длительном течении,
особенно у детей, на рентгенограмме по краю нижней челюсти
обнаруживаются участки новообразованной кости. Хорошо видны
слоистое строение, иногда вертикальная исчерченность, а также
беспорядочное строение новообразованной кости.
Дифференциальный диагноз. При хронических
формах периостита челюсти требуется дифференциальная
диагностика с хроническим остеомиелитом челюсти, а также с некоторыми
опухолями и опухолеподобными поражениями.
Лечение. Терапию хронического периостита начинают с
удаления одонтогенного патологического очага. Назначают физические
методы лечения: ионофорез димедрола, димексида, хлорида кальция,
йодида калия, а также лазерную терапию гелий-неоновыми лучами.
При неэффективности этого лечения, особенно при длительном
заболевании, после детоксикации организма, удаляют оссификат.
Лечение хронического периостита челюсти у детей приведено в
соответствующем разделе учебника «Стоматология детского возраста».
Прогноз. При хроническом периостите челюсти прогноз
благоприятный. Процесс с надкостницы может переходить на кость и
тогда развивается хронический гиперпластический остеомиелит.
Профилактика заключается в удалении хронических
очагов одонтогенной инфекции, коррекции дисбаланса иммунитета.
ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ
Одонтогенный остеомиелит челюсти1 — это инфекционный
гнойно-некротический воспалительный процесс в костной ткани
челюстей. По классификации В. В. Паникаровского и А. С. Григорьяна
A975), острый остеомиелит является подвидом «остита». Ю. И.
Вернадский A985), А. Г. Шаргородский A985) считают более
правильным названием этого заболевания «паностит». И. И. Ермолаев A977)
| под остеомиелитом подразумевает только такой гнойный воспали-
{тельный процесс в кости, при котором выражен некроз ее. Согласно
классификации А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева, авторы
учебника считают целесообразным пользоваться общепризнанным
термином «остеомиелит».
Большинство авторов отмечают преимущественное заболевание
одонтогенным остеомиелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40
лет, чаще мужчин. Нижняя челюсть поражается значительно чаще,
чем верхняя.
Этиология. Острый гнойный остеомиелит развивается в
результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры
остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые
Гематогенный остеомиелит — см. в книге «Стоматология детского возраста»
A986); контактный — см. в разделе «Абсцессы и флегмоны лица и шеи».
184
и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые
палочковидные формы, нередко в сочетании с гнилостными
бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто
обнаруживаются анаэробные стрептококки и патогенные штаммы
стафилококков. В 70-е годы ведущая роль придавалась стафилококкам,
особенно устойчивым к антибиотикам штаммам. Они выделялись
при наиболее тяжелых формах, а также длительных и плохо
поддающихся лечению остеомиелитических процессах в челюстях.
Большая роль в этиологии этого заболевания придается анаэробной
инфекции и среди них неспорогенным анаэробам. Установлено, что
при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5—6
и более видов анаэробной и аэробной флоры.
Патогенез. Главным источником инфекции для развития
остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных,
реже — маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический
процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других
опухолеподобных поражений, а также стоматогенных входных ворот
инфекции. Частота остеомиелита челюсти в известной степени
связана с частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных
групп зубов. На нижней челюсти первое место по частоте занимает
первый нижний большой коренной зуб; второе место принадлежит
нижнему зубу мудрости, в окружности которого возникают не только
околоверхушечные, но часто и маргинальные воспалительные
процессы; на третьем месте находится нижний второй большой коренной
зуб и т. д.
Возникновение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти
чаще йсего бывает связано с предшествующим воспалительным
процессом, исходящим от первого верхнего большого коренного зуба.
Известно значительное число теорий патогенеза остеомиелита
челюсти. Среди них следует выделить две. Первая — это инфек-
ционно-эмболическая теория происхождения гематогенного
остеомиелита [Бобров А. А., 1889; Лексер, 1894]. В основе этой теории
лежит мнение, что воспаление в кости возникает в результате
эмболического переноса инфекции и оседания в концевых
капиллярах, тромбирования их. Возникшее нарушение кровообращения
и питания кости ведет к некрозу ее, присоединение инфекции —
к гнойному воспалению. Анатомические, морфологические
исследования строения кости опровергли локалистические и анатомические
положения авторов инфекционно-эмболической теории.
Сторонники другой теории основывались на изменениях
реактивности организма под влиянием различных раздражителей и
отражении их на развитии местного воспалительного процесса в кости
(M. Артюс, Г.П.Сахаров, С. M. Дерижанов), воспроизводя модель
остеомиелита нижней челюсти (Г. А. Васильев, Я. M. Снежко).
Среди факторов, предопределяющих возникновение воспалительного
процесса, авторы отметили сенсибилизацию. Это нашло
подтверждение в клинике: у большинства больных остеомиелит челюсти
развивается на фоне повторных обострений хронического
периодонтита. Г. И. Семенченко A958) ведущую роль в развитии остеоми-
185
елита челюсти отводит нервно-рефлекторным нарушениям (нейро-
трофическая теория).
Современные достижения микробиологам, биохимии,
иммунологии, патофизиологии позволяют выделить основные механизмы
патогенеза остеомиелита челюсти.
Решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса
в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При
развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены
неспецифические защитные механизмы организма. Это может быть связано с
переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями,
перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими
инфекциями, сопутствующими заболеваниями, а также проводимой
лекарственной терапией.
Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в
костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность
организма определяет возможность распознавания и специфического
реагирования (блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на
антигенные раздражители — микробы. Хронические одонтогенные
очаги, их обострения ведут к нарушению иммунных реакций. Их
дисбаланс лежит в основе развития остеомиелита челюсти.
Неоднократное воздействие микробов и продуктов их распада —
эндотоксинов создает повышенную чувствительность к ним —
сенсибилизацию. Высокая степень сенсибилизации создает большую
вероятность гиперергического течения воспаления при остром
остеомиелите челюсти. С повышением степени сенсибилизации
увеличиваются дисбаланс иммунитета и невозможность организма
обеспечить адекватную защитную реакцию — развивается
гнойно-некротический процесс костной ткани.
Для развития остеомиелита челюсти определенное значение
имеют врожденные и приобретенные нарушения иммунитета у людей
(первичные или вторичные иммунопатологические заболевания и
состояния) с диабетом, заболеваниями крови, психическими
заболеваниями; нередко остеомиелит челюсти развивается у больных
при ревматизме, полиартритах, заболеваниях печени, почек и др.
У отдельных больных это определяет вялое течение остеомиелита
челюсти с гипергической воспалительной реакцией.
В развитии остеомиелита челюсти важную роль играет
состояние местного иммунитета. Хронический одонтогенный очаг, его
обострения иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс
местных клеточных и гуморальных реакций: неспецифических и
специфических. Постоянное воздействие микробов и продуктов их
распада на костный мозг нарушает его структуру, клеточную
потенцию и активность защитных реакций. Ротовая жидкость,
ткани периодонта, а затем костный мозг как важные органы
местного иммунитета не могут обеспечить противодействие
инфекции, которая в таких случаях беспрепятственно проникает в
костную ткань.
Распространению гнойного процесса из периодонта в толщу кости
альвеолярного отростка и челюсти благоприятствуют анатомические
186
особенности: наличие в стенках альвеол значительного количества
мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, а также нервные стволики. При острых и
обострениях хронического периодонтита возникают значительная
резорбция и перестройка костной ткани в окружности верхушки корня
зуба, расширение естественных отверстий в стенках его альвеолы
и образование на некоторых участках широкого сообщения между
периодонтом и прилежащими костномозговыми пространствами.
В результате этого создаются благоприятные условия для
распространения гнойного экссудата из воспаленного периодонта в толщу
кости альвеолярного отростка и тела челюсти. Развивается гнойно-
некротический процесс костной ткани — остеомиелит челюсти.
Важное значение в развитии остеомиелита имеет
кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к
нарушению микроциркуляции костного мозга. В основе микроцир-
куляторных расстройств лежат феномены аллергии: 1) сосудистые
реакции, обусловленные соединениями антигена с антителами, в
которые вовлекаются базофилы или тучные клетки; 2) цитотокси-
ческие реакции как взаимодействие антиген — антитело на
мембранах клеток и тканей; 3) реакция антиген — антитело с участием
комплемента; 4) реакция замедленной гиперчувствительности. Эти
механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки микро-
циркуляторного русла красного костного мозга, нарушение
свертывающей и фибринолитической систем. Как конечный результат
развиваются тромбоз сосудов костного мозга и гнойное расплавление
тромбов. Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной гипертензии
и вовлечению в процесс экстраоссальных сосудов. Вследствие
местного нарушения гемодинамики при остром остеомиелите челюсти
происходят изменения общих показателей свертывающей, фибри-
нолитических и других систем крови.
Таким образом, остеомиелит челюсти развивается при снижении
и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и
специфической защиты организма> нередко на фоне первичной или
вторичной иммунологической недостаточности как проявлений
органной патологии. Общая иммунологическая реактивность,
длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют
на местные защитные реакции и непосредственно на различные
компоненты ротовой жидкости и тканевые, сосудистые структуры
костного мозга. Патогенетическим фактором, создающим почву для
развития остеомиелита, является высокая и иногда чрезмерная
степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии вызывают
нарушения гемодинамики и свертывающей системы крови, что
определяет развитие гнойно-некротического процесса в кости.
Патологическая анатомия. Патологоанатомически
острый остеомиелит как гнойно-некротический процесс
характеризуется поражением всех компонентов кости — костного мозга,
основного вещества кости и прилегающих к ним надкостницы и
околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись
из периодонта в кость, вызывает отек и гиперемию отдельных
187
Рис. 57. Острый остеомиелит челюсти. Омертвевшие участки кости, гнойная
инфильтрация костного мозга, инъекционный тромбоз сосудов. Микрофотография.
участков костного мозга челюсти, отличающиеся темно-красной
окраской.
Микроскопически в начальных стадиях острого гнойного
остеомиелита отдельные участки костного мозга отличаются
темно-красной окраской. В дальнейшем при наступившем гнойном
расплавлении костного мозга среди этих темно-красных участков появляются
желтоватые очажки, постепенно сливающиеся друг с другом и
распространяющиеся на другие прилежащие отделы кости.
Микроскопически в костном мозге обнаруживаются
множественные, различных размеров очаги гнойной инфильтрации и гнойного
расплавления тканей, содержащие значительное число
микроорганизмов. Постепенно гнойные очаги сливаются между собой. В
участках пораженной кости обнаруживаются значительные изменения
сосудов: расширение, полнокровие, стаз, тромбоз и гнойное
расплавление тромбов. В окружности пораженного участка кости
наблюдаются расширение сосудов, многочисленные кровоизлияния.
Костный мозг находится в стадии инфильтрации серозным, а затем
гнойным экссудатом.
Воспалительные изменения из костного мозга переходят на
содержимое питательных каналов кости, где также наблюдаются
полнокровие, расширение сосудов, их стаз и тромбоз с последующим
гнойным их расплавлением. В окружности сосудов ткани
пропитываются серозным, а затем гнойным экссудатом. Содержимое
питательных каналов подвергается гнойному расплавлению и затем гиб-
188
нет вместе со стенками сосудов. Характерно отсутствие демаркации
пораженных участков кости.
Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами костного мозга,
костных балочек создает обширные гнойные очаги. Находящаяся
внутри их костная ткань гибнет (рис. 57).
Как указывает Г. А. Васильев A972), в зависимости от характера
микрофлоры и иммунобиологического состояния организма, а также
местных особенностей при развитии заболевания процесс может
распространяться на небольшой участок кости — развивается
ограниченный остеомиелит челюсти. При прогрессирующем
распространении воспалительных явлений в кости поражаются все новые
участки ее, возникает картина диффузного остеомиелита челюсти.
M. M. Соловьев A969) выделяет ограниченный, очаговый и
диффузный остеомиелиты.
При остеомиелите челюсти возникают также воспалительные
изменения в окружающих кость тканях: надкостнице,
околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Развивается
коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления. При
поражении надкостницы соответственно пораженному участку кости
наблюдаются ее отек, гиперемия, она утолщается, разволокняется.
Серозный экссудат, а затем гнойный, выйдя из кости, расслаивает
и отслаивает надкостницу по обе стороны кости. В результате этого
возникают поднадкостничные гнойники. При выходе гнойного
экссудата от основания верхней, нижней челюсти, ее ветви происходит
распространение инфекции на околочелюстные мягкие ткани, где
образуются абсцессы и флегмоны. Иногда гной прорывается в мягкие
ткани через поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и флегмон
утяжеляет течение острого остеомиелита челюсти. Усугубляются
сосудистые изменения. Кроме интраоссальных и периоссальных
нарушений гемодинамики и свертывающей системы крови, происходят
изменения сосудов надкостницы и околочелюстных мягких тканей,
что ведет к нарушению питания больших участков кости и
увеличению объема омертвения костной ткани. Нарушение
кровоснабжения кости в центре гнойно-некротического процесса и других
участках влияет на характер секвестрации. Могут образовываться
центральные или поверхностные секвестры, значительные полости или
мелкие очаги в кости.
Нередко адекватная местная и общая терапия в первые дни
острой фазы остеомиелита челюсти может ограничивать зоны
некроза до небольших точечных участков кости, нередко
подвергающихся расплавлению в гнойном очаге. Это часто ведет к ошибочному
диагнозу периостита или к мнению, что остеомиелит купировался
в острой фазе без перехода в хроническую. Именно такое течение
может быть основой для развития гнездной или рерифицирующей
(деструктивно-продуктивной) или даже гиперпластической
(продуктивной) форм. В последние годы наблюдается нетипичное для острого
остеомиелита медленное, вялое течение, что нередко создает
трудности для диагностики. Такие проявления развиваются, как правило,
при дисбалансе иммунитета или на фоне иммунологической недо-
189
статочности при наличии общих заболеваний. В других случаях это
может быть связано с проводимой нередко нерациональной
антибактериальной терапией.
После некроза кости, выхода гнойного экссудата из нее острые
воспалительные явления стихают, процесс переходит в подострую
стадию. Она характеризуется разрастанием богатой сосудами
грануляционной ткани в окружности омертвевших участков кости.
Последние подвергаются частичному рассасыванию. В результате
происходит постепенное отделение омертвевших участков кости от
неповрежденных ее отделов. Начинается секвестрация.
Одновременно со стороны надкостницы и частично от кости образуется новая
костная ткань.
При переходе процесса в хроническую стадию происходят
дальнейшее отграничение воспалительных очагов, отторжение
секвестров. Продолжается новообразование костной ткани, постепенно
утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную
плотность. Единственно уменьшаются и ограничиваются
воспалительные изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры
становятся подвижными. Новообразованная костная ткань в
окружности остеомиелитического очага представляет собой секвестральную
коробку, у молодых здоровых людей происходит избыточное
образование кости.
Самопроизвольно отторгшийся или удаленный оперативным
путем секвестр имеет грязно-серую окраску и неровные края. На месте
бывшего секвестра полость в кости постепенно заполняется
разрастающейся грануляционной и остеоидной тканью, превращающейся
в дальнейшем в кость. В отдельных участках челюсти могут остаться
воспалительные очаги, выполненные грануляционной тканью, а
иногда содержащие небольшие или точечные секвестры. Эти очаги
нередко являются причиной обострения воспалительного процесса
и могут длительно это поддерживать. Мелкие и особенно точечные
секвестры в них могут полностью рассасываться. Полость,
заполненная грануляциями и содержащая микробы, создает хронический
очаг, который отрицательно влияет как на общие защитные, так и
на местные факторы. Клеточная реакция в очзге, будучи
проявлением аллергии и непосредственно отражая повышенную
чувствительность замедленного типа, одновременно создает в организме
аутоиммунный процесс. Все это способствует длительному течению
хронического остеомиелита, поражению новых участков кости, бес-
секвестральному течению процесса.
В других случаях наряду с воспалительно-некротическими и
дистрофическими процессами в кости наблюдаются продуктивные
гиперпластические изменения. При этом образуется избыточная
молодая костная ткань как в эндосте, так и в периосте.
Многообразие морфологических изменений, возникающих при
остеомиелите, отражается в клинической симптоматике и данных
обследования, прежде всего рентгенологической картине.
Полагаем, что основа понимания остеомиелита как
гнойно-некротического процесса остается за толкованием этого заболевания
190
Г.А.Васильевым A972). Вместе с тем во временных факторах,
изменение как пускового механизма — микробных возбудителей,
так и современных тенденций биомеханики, в том числе иммунитета,
определенное влияние лекарственной терапии создали новые
морфологические и клинические формы болезни. При диагностике
следует выделять острую, подострую и хроническую фазы остеомиелита.
При хроническом течении остеомиелитический процесс может
развиваться с преобладанием деструктивных процессов, когда
образуются секвестры. При определенной длительности заболевания C—
4 мес и более) процессы деструкции сочетаются с продуктивными
изменениями (рерафицирующая или гнездная форма). Последующая
длительность заболевания, нарушение иммунитета, нерациональная
терапия могут вести к преобладанию в кости и надкостнице
продуктивных изменений (продуктивная, гиперостозная,
гиперпластическая форма); на фоне нарушения иммунной реактивности
обнаруживается первично-хроническое течение остеомиелита.
Клиническая картина. Одонтогенный остеомиелит
челюсти имеет три стадии или фазы: острую, подострую и
хроническую. Общепринято различать ограниченное (альвеолярный
отросток, тело челюсти в пределах 3—4 зубов) и диффузное поражение
челюсти (половины или всей челюсти). Клиническое течение
остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от
особенностей микрофлоры, неспецифических и специфических факторов
противоинфекционной защиты, других индивидуальных
особенностей организма, а также локализации, протяженности и стадии
заболевания. Эти факторы отражаются в различных типах
воспалительной реакции: нормергической, гиперергической и гипергиче-
ской. У людей преклонного возраста, стариков в связи со
значительным снижением иммунитета гипергическая реакция может
снижаться до анергии.
Для развития остеомиелита в тех или иных участках челюстных
костей определенное значение имеет их анатомическое строение.
На верхней челюсти в ее теле, альвеолярном отростке мало губчатого
вещества, много отверстий в компактной пластинке, что облегчает
выход экссудата из периодонта и кости. Поэтому верхняя челюсть
поражается редко и остеомиелит чаще бывает ограниченным.
Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого
вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало
отверстий. Выход экссудата из периодонта через кость затруднен, и
чаще он распространяется в губчатое вещество. Остеомиелитические
процессы на нижней челюсти протекают тяжелее, чем на верхней,
особенно в области тела и ветви ее.
Острая стадия остеомиелита челюсти. Больного беспокоят
острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда
зубов и участка челюсти, общее недомогание. При развитии
диффузного остеомиелита челюсти больной жалуется на боли в зубах,
половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы.
Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость,
потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница.
191
Общее состояние чаще средней тяжести, иногда
удовлетворительное и у отдельных больных тяжелое. Обычно больной бледен,
вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной
интоксикации иногда бывает бред. Тоны сердца глуховатые или
глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При
движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются
головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения
деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно
бывает запор, реже — понос).
При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела
может быть субфебрильной, но часто в течение 1—3 дней повышается
до 39—40 0C. Могут быть ознобы, профузные поты в течение
нескольких дней или только ночью. Интоксикация бывает умеренной.
При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может
быть высокая — до 39,5—40 0C, тип температурной кривой
лихорадочный. Колебания температуры достигают 2—3 0C. Интоксикация
бывает различной степени выраженности. Озноб и пот являются ее
характерными симптомами.
При обследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний
период заболевания изменений может не быть. Только при
пальпации определяется болезненность по наружной поверхности
челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней
появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей.
В последующие дни, особенно при распространении воспалительного
процесса на основание челюстей, увеличивается болезненность при
ощупывании соответствующих отделов кости, наблюдается
значительное утолщение челюсти, что связано с нарастающими
воспалительными изменениями надкостницы.
При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и
прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие
мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы —
абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение (рис. 58).
Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные
лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при
пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лимфаденит.
У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости
рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта — неприятный,
иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко
затруднены. Участок слизистой оболочки альвеолярного отростка обычно
на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со
стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной
стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется
некоторая сглаженность контуров костной ткани.
Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается
нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся
источником инфекции, бывает подвижен больше других, а
болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности
на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от
альвеолярного отростка и при надавливании из нее выделяется гной.
192
При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалительный
процесс надкостница альвеолярного отростка, иногда и тела челюсти,
с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверхности
образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных
остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости
и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных
очагов.
В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней
челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней
челюсти протекает более легко по сравнению с острым
остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко
распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается
усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При
остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются
поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется
в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в
процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к
развитию их воспалительной контрактуры.
Острый остеомиелит альвеолярного отростка в области больших
коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней
челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного
пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности
тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным
нервами (симптом Венсана).
При остром остеомиелите тела ветви нижней челюсти гнойный
процесс распространяется на жевательную и медиальную
крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта —
воспалительная контрактура жевательных мышц.
При быстром распространении гнойного процесса из кости в
околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях,
прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-
небной ямке, височной области; от нижней челюсти — в околоуш-
но-жевательной, поднижнечелюстной области,
крыловидно-нижнечелюстном пространстве и др., когда на первый план выступают
симптомы флегмон.
Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови
и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма,
состояния неспецифических и специфических защитных факторов
и соответственно типа воспалительной реакции.
Нормергическое течение ограниченных и диффузных поражений
кости в остром периоде характеризуется увеличением количества
лейкоцитов от 10»109/л до 15#109/л с увеличением числа нейтро-
филов (до 70—80%), в том числе палочкоядерных (до 15—20%).
СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм
в час. Различные показатели неспецифических тестов иммунитета
изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче
обнаруживаются белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты до 20—25
в поле зрения.
В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характери-
13 — 3129
193
зующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечаются
снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и
уменьшение количества эритроцитов. Количество лейкоцитов повышается
до 18,0—20,(Ы09/л со значительным сдвигом влево и появлением
молодых форм нейтрофильных лейкоцитов, в том числе миелоцитов;
одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50—
60 мм в час. Показатели различных защитных реакций
(лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты розеткооб-
разования иммунокомпетентных клеток и антителообразование)
отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный
характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л),
гематурия, цилиндрурия.
При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в
крови исходно снижено содержание гемоглобина и количество
эритроцитов, количество лейкоцитов увеличено незначительно или
может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к их
снижению. У отдельных больных лейкопения иногда достигает
4,0*109/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы, у
некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, она
снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста
больного, других его заболеваний. У больных с первичным или
вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные
изменения — от незначительной альбуминурии до высокого
содержания белка, гематурия, цилиндрурия.
Характер различных компенсаторных реакций снижен,
наблюдаются дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактив-
ность у стариков, ослабленных больных.
В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах
пораженных участков кости изменений не обнаруживается.
Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных
зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.
Только на 10—14-й день от начала острого процесса удается
установить первые признаки деструктивных изменений костной
ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных
обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость
костного рисунка.
Подострая стадия остеомиелита челюсти. Острый период одон-
тогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 дней до
2 нед, при диффузном — до 3 нед, переходя далее в подострую
стадию. При подострой стадии остеомиелита (ограниченном
процессе) общее состояние больного полностью нормализуется; при
диффузном — улучшается (восстанавливается сон, появляется аппетит,
нормализуется функция кишечника). Снижается температура тела
и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура
у больных, как правило, лишь немного превышает 37 0C. У
некоторых больных температура тела нормализуется, иногда субфеб-
рильная в вечернее время.
После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных
абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалитель-
194
ные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов раны
гранулируют по краям, в центре их формируется свищевой ход или несколько
ходов. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный
запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические
узлы становятся плотными, более подвижными, болезненность их
уменьшается (рис. 59).
Открывание рта свободное и ограничено только при локализации
остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти,
бугра верхней челюсти.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На
месте вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые
ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают
грануляции. Отмечается подвижность зубов в области пораженной
кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными.
Нормализуются показатели красной крови, значительно
снижается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ.
У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти
количество лейкоцитов может снижаться лишь до 12—15#109/л,
сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча
умеренно изменена (белок, лейкоциты).
При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у
ослабленных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются
показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание
лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются
изменения в моче.
При рентгенографии пораженных участков кости видны
патологические изменения костной ткани — участки резорбции кости, не
имеющие четких границ.
Хроническая стадия остеомиелита челюсти. Постепенно,
обычно на 3—4—5-й неделе, происходит переход в хроническую стадию
остеомиелита челюсти, которая может быть самой длительной.
Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита
челюстей продолжает улучшаться и не внушает серьезных опасений.
Температура тела снижается до нормы, но у отдельных больных в
течение длительного времени она периодически повышается до
37,3—37,5 0C.
При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей
определяется изменение конфигурации лица в результате
инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального
утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и
натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено
значительным уплотнением жевательной мышцы на стороне поражения
и утолщением кости.
В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее
заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы,
идущие до кости, из которых выделялся гной, выбухают пышные
легкокровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается
внутрь (рис. 60). Лимфатические узлы уменьшаются, становятся
13*
195
плотными, менее болезненными при пальпации. При поражении
угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная,
часто утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадт
костничных очагов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников у
шеек зубов соответственно очагу поражения выделяется густой гной
и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной
кости увеличивается.
В хронической стадии остеомиелита наблюдаются отдельные
обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и
самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях
задержка гноя ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат
изливается наружу, в других — инфекция может распространяться
в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона.
В последние десятилетия значительно увеличилось число
атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в
патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реакции
преобладают над некротическими. При хроническом одонтогенном
остеомиелите возможны следующие клинические варианты:
деструктивный (секвестрирующий), деструктивно-продуктивный (рерафици-
рующий) и продуктивный (гиперостозный или гиперпластический).
Поражаются преимущественно нижняя челюсть, ее тело, угол и
ветвь.
Чаще всего наблюдается рерафицирующая или гнездная форма
остеомиелита челюсти, когда расплавление костного вещества
происходит диффузно с образованием отдельных мелких очагов
резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной
кости, часто подвергающиеся рассасыванию. Клиническое течение
этой формы остеомиелита длительное, сопровождающееся
отдельными обострениями.
Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти.
Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На
месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения
и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц,
прикрепляющихся к нижней челюсти.
У некоторых больных длительное течение остеомиелита челюсти
не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется
периостальное утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются
интактными.
При преобладании в хронической фазе продуктивных гипербла-
стических процессов у больных эндостальное и периостальное
новообразование кости бывает выражено весьма значительно.
Наблюдается и первично-хроническое течение болезни, когда острый
период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указание только
на воспалительные явления в области зуба. Заболевание наблюдается
чаще у молодых людей.
В зависимости от общего состояния больных, их возраста,
иммунной реактивности, а также особенностей омертвевших участков
196
челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у лиц
молодого возраста тонкие, пористые наружные стенки альвеол
верхних зубов отделяются уже через 3-4 нед. Секвестрация плотных
кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6—7
нед, а иногда и дольше — до 12—14 нед и более. Нередко мелкие
секвестры, омываясь гноем, разрушаясь грануляциями, распадаются.
Они могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через
свищевые ходы.
Имеется ряд особенностей отторжения секвестров челюстей. В
области верхней челюсти часто происходит отторжение ограниченных
участков кости и преимущественно альвеолярного отростка.
Секвестры в области тела верхней челюсти отделяются в виде тонких
пластинок. Иногда диффузное поражение верхней челюсти приводит
к секвестрации ее тела вместе с участком нижнего края глазницы.
На нижней челюсти ограниченные формы остеомиелита ведут к
секвестрации стенок зубной альвеолы, небольших участков
альвеолярного отростка или тела челюсти. Диффузный остеомиелит
характеризуется секвестрацией больших участков тела и ветви нижней
челюсти.
Образовавшаяся секвестральная капсула через некоторое время
становится устойчивой и выдерживает значительную нагрузку.
Однако у больных ослабленных и старческого возраста из-за снижения
процессов регенерации, особенно в случаях омертвения обширных
участков нижней челюсти, достаточно мощной секвестральной
капсулы не образуется.
В хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюсти при
отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая
нормализация картины крови: повышается уровень гемоглобина,
количество эритроцитов, снижается число лейкоцитов. СОЭ
нормализуется значительно позднее.
Диагноз острой фазы остеомиелита бывает часто затруднен
из-за изменения клинической картины болезни, особенно в связи
с нерациональной антибактериальной терапией. Подострая фаза
остеомиелита клинически достаточно характерна и правильно
диагностируется. В хронической фазе важное значение приобретает
рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая картина хронического остеомиелита
разнообразна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте видны
один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной
формы, в центре которых — тени секвестров, чаще небольших.
Между отдельными участками некротизированной кости
располагаются зоны неомертвевшей ткани (рис. 61, а). На рентгенограмме
наряду с отделением секвестров видно новообразование костной
ткани, из-за чего изменяются контуры челюсти — утолщается и
становится неровным ее край. При длительном течении
хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются
участки уплотнения костной ткани — очаги остеосклероза, дающие
на рентгенограмме более интенсивную тень, чем нормальная кость.
При отторжении омертвевших участков переднего отдела верхней
197
φ #
Рис. 61. Хронический остеомиелит тела и ветви нижней челюсти.
а — деструктивная форма; б — гнездная форма; в — гиперостозная форма
Рис. 61. Продолжение.
челюсти иногда создается сообщение между полостью рта и носовой
полостью.
На рентгенограмме так называемой рерафицирующей, или гнез-
дной, формы хронического остеомиелита нижней челюсти видны
очаги деструкции в кости в области тела и ветви нижней челюсти,
внутри которых располагается множество мелких секвестров. В
дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда
инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти
остаются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или
без них, но заполненные грануляциями. С годами процессы
склерозирования становятся более выраженными и видно чередование
очагов деструкции кости с очагами остеосклероза (рис. 61, б).
При хроническом гиперпластическом остеомиелите нижней
челюсти на рентгенограмме выраженность продуктивных изменений
характеризуется эндостальной и периостальной перестройкой
костной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная
его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие
очаги разрежения костной ткани (рис. 61, в). Подобная картина
наблюдается при первично-хроническом течении остеомиелита челюсти.
При диагностике очень важно учитывать указанные показатели
крови, мочи, меняющиеся в разные фазы заболевания и во многом
зависящие от типа воспалительной реакции организма. Кроме того,
лейкоцитарный индекс интоксикации, иммунологические данные,
показывающие угнетение, дисбаланс иммунитета, являются не
только диагностическими, но и прогностическими критериями. Известны
199
также многокомпонентные исследования свертывающей системы
крови, многих метаболических процессов, ЭКГ, биоэлектрической
активности головного мозга, которые давали наибольшие изменения,
носящие функциональный характер, в острой фазе остеомиелита,
особенно при диффузных поражениях кости.
Дифференциальный диагноз. Острую, подострую и
хроническую стадии остеомиелита челюсти, а также обострение
хронической следует дифференцировать от ряда одонтогенных, спецк
фических воспалительных заболеваний, опухолей и опухолеподоб-
ных образований.
Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо
дифференцировать от острого или обострения хронического периодонтита.
Общая спокойная картина заболевания, фокус воспалительных
явлений только в области зуба, интактность периоста и
околочелюстных мягких тканей являются главными отличительными
признаками периодонтита от остеомиелита.
При остром гнойном периостите и остром остеомиелите челюсти
наблюдаются нарушения общего состояния, температурная реакция,
изменения крови; процесс начинается с прогрессирующих
воспалительных явлений в области одонтогенного очага. Вместе с тем при
остром остеомиелите в отличие от периостита признаки
интоксикации выражены более резко и при осмотре полости рта наблюдаются
воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти,
отмечаются явления острого периодонтита нескольких зубов
соответственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите
после удаления зуба, опорожнения поднадкостничного очага
воспалительные явления ликвидируются в течение 3—5 дней.
Остеомиелит челюсти, осложненный флегмоной,
дифференцируют от абсцессов и флегмон. Характерным отличительным признаком
этих заболеваний является начало заболевания: при остеофлегмоне
фокус воспалительных признаков находится в области ряда зубов,
надкостницы, альвеолярного отростка и тела челюсти, затем
переходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмонах воспалительные
изменения расположены только в мягких тканях.
Хронический остеомиелит челюсти, особенно рерафицирующее
или гнездное, гиперпластическое поражение, дифференцируют от
специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса.
Острое начало заболевания, значительно выраженные признаки
интоксикации нехарактерны для специфических поражений кости.
Помогают диагностике нахождение и выделение путем посева
специфических возбудителей, а также специфические кожные реакции — при
туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика — при сифилисе.
Хронический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей
и опухолеподобных состояний — фиброзной дисплазии,
злокачественной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления
интоксикации, изменения в крови и моче, наблюдающиеся при остеомиелите,
нехарактерны для фиброзной дисплазии и саркомы. Помогают при
диагностике цитологическое и патоморфологическое исследования.
Лечение. Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти
200
должна быть комплексной, проводиться в стоматологическом
стационаре. Она состоит из хирургического вмешательства — первичной
обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней
мягких тканей и противовоспалительной, дезинтоксикационной,
общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.
Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная
лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные
воздействия определяются общим состоянием организма, особенностями
патогенеза и местной клинической симптоматикой.
При местном лечении проводят срочную первичную
хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника
инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и
околочелюстных мягких тканей, дренирование.
В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба
создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее
стихают воспалительные явления, меньше опасность распространения
процесса. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной.
Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов
в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии
рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего
оттока гноя и улучшения микроциркуляции. Оперативное вскрытие
околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми
разрезами проводят под общим или местным потенцированным
обезболиванием с тримекаиновыми или лидокаиновыми блокадами.
Последние повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более
блокад. У отдельных ослабленных пациентов с сопутствующими
заболеваниями удаление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых
воспалительных явлений или может быть второстепенным
вмешательством (при технических трудностях операции — смещении,
затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).
Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными
ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания,
местного диализа (применяют различные антисептические растворы,
нитрофурановые, антибактериальные и иммунные препараты).
Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от
воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также
от развития осложнений.
При нормергическом течении острого остеомиелита челюсти
проводят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нит-
рофураны), десенсибилизирующую, общеукрепляющую,
стимулирующую и симптоматическую терапию. Лекарственные вещества
вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия,
антигенные стимуляторы эффективны в общем комплексе терапии.
При гиперергическом течении острого остеомиелита челюсти,
сопровождающегося значительным некрозом кости, а также
развитием осложнений, необходима интенсивная терапия. Назначение
антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов,
десенсибилизирующих средств сочетают с коррекцией гемодинамических и
метаболических процессов и обеспечением деятельности органов и систем
201
организма. Применение антигенных стимуляторов не показано.
Иммунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести
течения заболевания, особенно в случае недостаточности коры
надпочечников, показано назначение глюкокортикоидов.
При диффузных поражениях кости, сопровождающихся
распространением остеофлегмон, и других осложнениях необходимы
интенсивная терапия, реанимационные мероприятия.
При гипергическом течении острого остеомиелита комплексная
терапия должна начинаться с проведения общеукрепляющих и
стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать только с
учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры. Применяют
специфическую активную иммунотерапию и антигенные стимуляторы.
Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц
с первичным или вторичным иммунодефицитом проводится путем
индивидуального планирования комплекса противовоспалительной,
десенсибилизирующей, общеукрепляющей и стимулирующей
терапии. Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением
анаболических гормонов. Особое внимание обращается на коррекцию
функций отдельных органов и систем. Иммунотерапия может быть
только пассивной, антигенные стимуляторы вводятся только под
контролем их действия. Отдельным больным старческого возраста
назначают кортикостероиды.
Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к
ним микробов, в достаточных терапевтических дозах (этиотропная
терапия). Необходимо учитывать особенности распределения
препаратов в органах и тканях (эффект наполнения), а также
совместимость между собой антибиотиков и других лекарственных
средств. При антибиотикотерапии следует помнить о развитии
осложнений: 1) аллергических реакций; 2) токсических реакций;
3) дисбактериоза. У больных острым остеомиелитом челюсти
профилактика этих осложнений важна, так как болезнь всегда
развивается в сенсибилизированном и аллергизированном организме,
когда вероятность этих реакций наиболее велика.
В первые сутки поступления больного острым остеомиелитом
челюсти лечение антибиотиками начинают до получения
результатов бактериологического исследования. Анамнез, аллергологиче-
ский статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения
антибиотиками являются основанием для выбора
антибактериального препарата.
Руководствуясь данными о наиболее встречаемых видах
микробов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется
в ассоциациях и преобладают анаэробы, назначают антибиотики
чаще широкого спектра действия. При острых остеомиелитах
челюсти наиболее эффективны террамицин, линкомицин, морфоцик-
лин, клиндомицин, фузидин натрия и другие антибактериальные
препараты, обладающие тропизмом к костной ткани, а также
антибиотики резерва — цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин,
цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампициллин,
карбенициллин, ампиокс, оксациллин, гентамицин).
202
Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, а в
отдельных — наиболее тяжелых случаях течения — внутриартериально,
эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции,
рекомендуется назначение производных нитромиадазола — нитазола,
метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций.
Назначают сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учитывая их
взаимодействие с антибактериальными препаратами.
Комбинированное применение антибиотиков и сульфаниламидов, их чередование
дает наибольший эффект в лечении, снижает опасность
возникновения осложнений и развития резистентности к ним микробов.
Используют сульфаниламидные препараты — стрептоцид,
норсульфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки и сульфа-
пиридазин, ортосульфин, сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки;
ферменты — лизоцим, трипсин, химопсин и др. в виде
внутримышечных инъекций; нитрофурановые препараты — фуразолидол, фу-
радонин.
Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами,
ферментами проводят при ограниченных формах остеомиелита 8—10
дней, при диффузных — 2 нед и более до стихания острых
воспалительных явлений.
Для профилактики осложнений, особенно при применении
антибиотиков широкого спектра действия, назначают
противогрибковые препараты: леворин, нистатин, а также антигистаминные
средства, бактериальные полисахариды, адаптогены и биологически
активные препараты.
В общем комплексе лечения больных острым остеомиелитом
челюсти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие
интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также
улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг
воспаления. Целесообразно назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипра-
зин, тавегил, фенкорол, перитол и др. по 0,025—0,03 г 2—3 раза в
день. Назначают также препараты кальция, оказывающие
десенсибилизирующее влияние на организм и уменьшающие проницаемость
сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 40%
раствор глюкозы, раствор хлорида кальция. Лекарственные вещества
вводят внутривенно, иногда в составе капельных вливаний.
В комплексном лечении используются витамины, особенно
витамины С, группы В, антигенные стимуляторы — метилурацил,
пентоксил, оротат натрия, продигиозан; адаптогены — дибазол,
женьшень, лимонник китайский и др. Хорошим общестимулирую-
щим действием отличается общее кварцевое облучение — 6—10 раз
каждые 2—3 дня. При интенсивной терапии для коррекции
гемодинамики целесообразно применение гемодеза, реополиглюкина,
раствора Рингера—Локка и др., а для стабилизации гемокоагуляции
в 1—4-е сутки лечения — гепарина.
При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмо-
нами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в состав
интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной деток-
сикации — гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез.
203
В целях стимуляции защитных сил организма применяют ауто-
гемотерапию, начиная с 5—7 мл, через день и постепенно доводят
до 15—20 мл. Переливают постепенно увеличивающиеся дозы
совместимой крови — 50, 75, 100, 125, 150 мл — с перерывами 4—5
дней. Хороший эффект дает переливание плазмы, эритроцитарной
массы, заменителей крови.
Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого
обмена и баланса всех систем организма. Особое внимание уделяется
функции сердечно-сосудистой системы. Для ее тонизирования
назначают кофеин, кордиамин, кокарбоксилазу и другие препараты
внутрь или в составе капельных введений. Целесообразно
применение лекарственных средств, характеризующихся аналгезирующим
и противовоспалительным действием: амидопирина, анальгина по
0,25—0,5 г 3—4 раза в день и их сочетания.
Физическое лечение в острой фазе одонтогенного остеомиелита
челюсти проводят на 3—4-й или 4—6-й день: УФО в аритмической
дозе по 7—10 мин при выходной мощности 5—20 Вт, УФ-облучение
очага поражения начинают с 4—6 биодоз ежедневно, повышая дозу
до 10—12. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков.
Физические методы целесообразно сочетать с ГБО при давлении в 2
ата, времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и
декомпрессии по 10 мин, всего 5—10 сеансов.
В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше
минеральной и витаминсодержащией воды. Больной должен получать
полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.
При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой и
кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет
полости рта.
В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от
достигнутого эффекта предыдущей терапии. В зависимости от этого
проводят иммуномодулирующую, общеукрепляющую терапию,
физиотерапевтические процедуры. В этой стадии обязательно
назначение ЛФК. Осуществляют местное лечение ран с применением
лекарственных средств различного действия, физических методов.
Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от
общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее
лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был
удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого
рекомендуется расширение ран, свищей или первичная хирургическая
обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов,
проводится активное их лечение (дренирование, промывание, орошение,
местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность
пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, и по показаниям
трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее,
подвижные зубы укрепляют шинами.
Курс общеукрепляющего, стимулирующего,
десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У некоторых
больных при обширных поражениях кости, обострениях
хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других
204
противовоспалительных препаратов. При гнездной форме
остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических
тестов назначают иммунные препараты (стафилококковый
анатоксин, левомизол, Т-активин, тималин и др.), антигенные
стимуляторы.
В особо тяжелых случаях заболевания и у длительно болеющих
пациентов иногда проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазма-
ферез.
Оперативное вмешательство — удаление секвестрировавшегося
участка кости (секвестрэктомия) — осуществляют на основании
клинической и рентгенологической картин.
При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и
нижней челюсти секвестрэктомию проводят со стороны полости рта.
Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают сли-
зисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая
одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой
удаляются секвестры, выскабливают грануляции. В костную полость
вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или
сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилококковую плазму;
рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут выпускник. В
отдельных случаях костную полость выполняют йодоформной марлей
или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5—10%
синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5—6-й день
после операции, а затем каждые 3—4 дня.
Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны
полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу
радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней
челюсти в области нижнеглазничного края и кортикальные секвестры
скуловой кости удаляют наружным доступом.
Секвестрэктомия в области тела, ветви нижней челюсти
осуществляется внеротовым путем. Обычно разрез проводится параллельно
нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5—2 см; в некоторых
случаях можно руководствоваться расположением открывающихся
на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления
секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек
несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и
ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и удалить
его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости,
обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибиотика или
сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин),
а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают
послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной
нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который
удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни
после оперативного вмешательства между наложенными на рану
швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной
жидкости. Швы снимают на 7-й день.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики,
десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразо-
205
вание и кальфицикацию, и при определенных клинических
микробиологических и иммунологических показателях —
антибактериальные и сульфаниламидные препараты.
При рерафицирующей или гнездной форме хронического
остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорби-
роваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно
замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых
больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью
и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным
показано оперативное вмешательство — вскрытие костных очагов
и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение
проводят при гиперпластической форме хронического остеомиелита
челюсти.
При длительности заболевания и обширности поражения
рекомендуются тщательное клинико-рентгенологическое обследование,
исследование многих показателей иммунитета и в соответствии с
этим проведение каждые 3—4 мес курсов детоксикации организма.
При гнездной (рерафицирующей) форме остеомиелита нижней
челюсти, когда в кости и прилежащей к ней надкостнице преобладают
продуктивно-деструктивные изменения, детоксикация сочетается со
стимулирующей и общеукрепляющей терапией. Детоксикация
проводится в виде внутривенных капельных введений растворов гемо-
деза, реополиглюкина с витаминами, на курс 6—10 вливаний.
Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеро-
сорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем
лекарственных трав, рыбий жир, адаптогены. Эти препараты назначают
в течение 7—10 дней, курсы повторяют 2—4 раза с промежутком
10 дней. Такое лечение сочетают с гемотерапией: переливанием
совместимой цельной крови, плазмы, эритроцитной массы,
заменителей крови. После 2—3 или 3—5 курсов лечения в зависимости
от иммунологических показателей назначают индивидуально
подобранные иммуномодуляторы: стафилококковый анатоксин, левоми-
зол, Т-активин, тималин, актинолизат.
При гипербластической форме хронического остеомиелита, когда
в кости, надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы
детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией.
Иммуномодуляторы, особенно специфического действия (стафилококковый
анатоксин, актинолизат) назначают осторожно только на основании
индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных
клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в виде
гемотерапии не показано.
В зависимости от эффективности проведенных курсов лечения,
нередко продолжительностью один — два года, динамики
рентгенологических изменений и локализации очагов деструкции в кости,
а также расположения избыточных ее участков производят некро-
томию, удаление новообразованной кости. Хороший эффект дает
замещение полостей в кости биоматериалом — гидроксилапатитом,
гидроксиаполом. В послеоперационном периоде назначают
антибактериальную терапию.
206
При хроническом остеомиелите применяют те же физические
методы лечения, что и при острой фазе, дополняя их ультразвуковой,
лазерной терапией, электрофорезом цинка, меди,
парафинолечением, ГБО.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении острого
остеомиелита челюсти прогноз преимущественно благоприятный.
В остром периоде гиперергическое течение заболевания,
значительная интоксикация могут вести к развитию септического шока,
острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного
процесса из кости на многие области лица и шеи нередко приводит к
флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболочки,
восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса
мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продвижению
инфекции в средостение и образованию медиастинита, а также к
сепсису. Такие осложнения нередко являются причиной летальных
исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и
недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы
может возникать патологический перелом, ложный сустав. С такими
формами диффузного остеомиелита связано возникновение
деформации челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и
рублевой контрактуры жевательных мышц. Гнездные бессеквестральные
проявления остеомиелита, гиперпластические формы, особенно на
J)OHe первичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний и
юстояний, могут длиться многие годы, осложняясь хронической
:ептикопиемией, амилоидозом внутренних органов.
При острой и подострой стадии остеомиелита челюсти больные
^трудоспособны и после выписки из стационара наблюдаются в
кабинетах реабилитации до полного выздоровления. Для секвестр-
эктомии они чаще повторно госпитализируются. Больные
диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими гнездными,
гиперпластическими поражениями кости должны находиться под
диспансерным наблюдением. Нередко эти поражения являются
причиной перевода больного на инвалидность.
Профилактика остеомиелита челюсти заключается в
своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных
очагов, общем оздоровлении организма, особенно у больных с
нарушением иммунитета, иммунодефицитными заболеваниями и
состояниями.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний
большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных
мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с
образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление
подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки — флегмона.
Этиология. В качестве возбудителей при абсцессах и
флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных
207
очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или
стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также
кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве
возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. В последние
годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в
развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах
доминируют облигатные и факультативные анаэробы. Существует прямая
зависимость увеличения числа микробов, вирулентных их свойств
и соответственно увеличения концентрации антигенного воздействия
с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспали-
тельного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных
и анаэробных бактерий.
Патогенез. По данным различных авторов, в 80—95% всех
случаев абсцессов и флегмон источники инфекции имеют одонто-
генную природу. Они возникают в результате распространения
инфекции из апикальных очагов при обострении хронического
периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при
затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся ради-
кулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба
(альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны
областей головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому
одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого
периостита челюсти. Среди других источников инфекции могут быть
слизистая оболочка полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи,
кожа лица и шеи, редко — конъюнктива глаза.
Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц
в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью
поражения кариесом зубов и затруднененным прорезыванием
нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в развитии абсцессов и
флегмон, а именно наибольшее число заболеваний в летне-осенний
период.
Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний
областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры,
общих, местных неспецифических и специфических защитных
факторов, состояния различных органов и систем организма, а также
анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют
характер воспалительной реакции — нормергический, гиперергический
и гипергический.
При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное —
умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции
организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клет-
чаточных пространствах. При этом определенное значение имеют
анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица
и шеи и соседство патологических одонтогенных и других очагов
инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней
или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и
флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.
Усугубление повреждающих факторов (увеличение их числа,
вирулентности, токсигенности и др. и соответственно повышение
208
уровня концентрации микробов), длительность заболевания и
снижение общий и местных противоинфекционных механизмов защиты,
в том числе иммунитета (дисбаланс), определяют развитие
распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое
воспаление. Многие факторы реактивности организма и высокая степень
сенсибилизации, локализация гнойных очагов в областях свода
черепа, лица и шеи и проводимое лечение определяют
компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный характер
защитно-приспособительных реакций организма (M. А. Губин).
У отдельных больных в связи с различными причинами течение
абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической
воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания
могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое
воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся к ним
специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение
болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение,
извращение защитных реакций — неспецифических и
специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности
замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение
иммунитета при первичных или вторичных иммунологических
заболеваниях или состояниях. Так же характеризуется течение
абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у людей
пожидого возраста. Нерациональное применение антибиотиков,
сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах может привести к
снижению воспалительной реакции до гипергии.
Патологическая анатомия. При развитии гнойного
воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы
и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой
соединительной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной
клетчатке, мышцах.
Микробы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и
вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают
следующие стадии: I — отек^, II — инфильтрации, III — гнойного
расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с
образованием грануляционного вала.
Различают серозное воспаление клетчатки — целлюлит (он
соответствует ранее принятому термину «инфильтрат»), ограниченный
гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону.
При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражена
серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее
отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой
образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в
гнойном очаге выражены мало. Последняя созревая образует вокруг
участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную
капсулу. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного
воспаления сменяются в разной степени выраженности некротическими
процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения
и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при
котором в околочелюстных тканях наблюдаются значительный отек
14 — 3129
209
клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого
отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях
встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При
гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы
альтерации, характеризующиеся значительным нарушением
гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. При
гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются
участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре
которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасци-
альных прослоек мышц и самих мышечных пучков.
После самопроизвольного или оперативного опорожнения
гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные
явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем
за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение
воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и
частичному рассасыванию некротизированные ткани.
Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная
ткань, замещающая погибшие участки.
Клиническая картина. При абсцессе больные жалуются
на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного
очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания
рта и нарушение жевания, при локализаций в подъязычной области,
крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах,
языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и
общее недомогание, головную боль, слабость.
Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном
состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной.
Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается
развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и
перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие
ткани.
В последние годы наблюдается изменение клинической картины
абсцессов, которые отличаются более медленным и вялым течением.
Жалобы незначительны. Болевые ощущения в основном появляются
при пальпации гнойного очага. Общее состояние удовлетворительное,
температура тела может быть нормальной. В крови наблюдается
нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, СОЭ может
быть в пределах нормы и лишь иногда незначительно повышена до
11—20 мм/ч.
Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается
значительным разнообразием. Следует различать флегмоны,
локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях,
распространенные — в двух — трех участках и более, прогрессирующие
флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием
грозных для жизни осложнений.
Флегмоны в одной — двух областях чаще характеризуются нор-
мергической воспалительной реакцией организма: состояние больных
удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела —
от субфебрильной до 38,5 0C, интоксикация выражена умеренно.
210
В крови у больных отмечается возрастание количества лейкоцитов
A0— 12407л). СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.
Флегмоны двух и более областей с тенденцией к распространению
имеют признаки гиперергического воспаления. Их принято
обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от
длительности заболевания, общей и местной картины гнойного
воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований
необходимо различать следующие фазы распространенных флегмон и
их осложнений: реактивную, токсическую и терминальную,
создающие компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсирован-
ное состояния систем жизнеобеспечения (M. И. Губин). При переходе
реактивной фазы в токсическую и далее терминальную флегмоны
обозначают как прогрессирующие.
Реактивная фаза распространенных флегмон отличается
небольшой продолжительностью болезни, поражением 2—3 клетчаточных
пространств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза,
обменных процессов, иммунитета.
При реактивной фазе распространенных флегмон лица и шеи,
помимо локализованных болей, больные отмечают нарушения
функций открывания рта, глотания, дыхания«
Локализация гнойного воспалительного процесса в нескольких
областях лица и шеи характеризуется состояниями средней
тяжести.
Колебания температуры тела носят интермиттирующий характер,
появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами.
Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает
сон, аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость,
заторможенность; у других — возбудимость, раздражительность. Как
правило, нарушаются физиологические отправления — снижается
диурез, возникают запоры.
Распространенные флегмоны характеризуются наличием
разлитого отека многих областей лица, шеи и инфильтрацией тканей.
Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные
области, прилегающие и к коже, и к слизистым оболочкам. Наблюдаются
гиперемия и отек этих тканей, повышение местной температуры.
Ярко выражены нарушения функций — открывания рта и жевания,
глотания, речеобразования и даже дыхания. Различные симптомы
распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких
тканях зависят от локализаций патологических очагов.
В реактивной фазе распространенных флегмон наблюдаются
выраженные изменения крови: лейкоцитоз в пределах 12—15#109/л и
более, увеличение количества нейтрофилов G0—80%), в том числе
палочкоядерных A5—20%); наблюдается прогрессирующее
увеличение СОЭ от 15—20 до 30—40 мм/ч и более. В моче обнаруживается
белок. Происходят изменения многих показателей реактивности
организма — ЛИИ, белков (диспротеинемия), ферментов, показателей
гуморального и клеточного иммунитета — иммуноглобулинов,
В-клеток, Т-клеток и их популяций, свертывающей системы крови
(гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической
14*
211
активности крови, нарушения электролитного состава и кислотно-
щелочного состояния крови).
При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие
области и пространства лиц и шеи болезнь характеризуется гипер-
ергическим течением с субкомпенсированным или декомпенсиро-
ванным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения
организма. Заболевание отличается большей длительностью гнойного
процесса (до 7 сут) с выраженной интоксикацией и симптомами
гнойного воспаления во многих областях челюстно-лицевой области,
нарушенным режимом кровообращения и значительными
нарушениями обменных процессов. В этой фазе могут развиваться
различные осложнения гнойно-септического заболевания: восходящее
проникновение инфекции — в глазницу, оболочки мозга, мозг;
нисходящее — в средостение; септический шок, острая дыхательная
недостаточность, сепсис.
Состояние средней тяжести или тяжелое, повышение
температуры тела до 39 0C и выше с резкими ее колебаниями. В таких
случаях в околочелюстных тканях наблюдаются значительный отек
клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого
отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях
встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами.
В крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 15—
20#109/л, СОЭ до 60 мм/ч, усугубляются изменения реактивности
организма, ЛИИ, показатели иммунитета.
При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого
отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами
кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки
некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков.
В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперерги-
ческой субкомпенсированной реакцией организма заболевание
может прогрессировать и переходить в терминальную фазу. Она
обычно наступает после 7 сут, прогрессирующий гнойный процесс
сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза
характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до
39 0C и выше, ремиттирующего или интермиттирующего типа,
значительно выраженной и нарастающей интоксикацией,
нередко — развитием осложнений. При нарастании общих и местных
воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция
распространенных флегмон может стать декомпенсированной.
Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несостоятельность
защитных реакций, в том числе иммунных, и значительная
сенсибилизация, достигающая опасного уровня, могут вести к развитию
сепсиса, при котором возникают острая дыхательная
недостаточность, септический шок.
У этих больных наблюдаются лейкоцитоз B0#109/л и выше),
увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч. Происходят глубокие изменения
гомеостаза, свидетельствующие о гипоциркуляции, серьезные
нарушения белкового и других обменов, свидетельствующие о
декомпенсации защитных реакций организма.
212
В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон
претерпело изменения. Наблюдаются флегмоны, сопровождающиеся
воспалительной реакцией по гипергическому (компенсированному)
типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при
удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела субфеб-
рильная или в пределах нормы, интоксикация не выражена.
Отмечается несоответствие между общими невыраженными и местными
выраженными симптомами болезни.
Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной
реакцией развиваются вследствие небольшой инвазии микробов, в том
числе условно-патогенных и при невысокой их концентрации; при
воздействии авирулентной флоры создается гипореактивный тип
защитных реакций организма. Кроме того, такое клиническое
течение может зависеть от ряда факторов: нередко гипореактивное
течение бывает связано с нерациональным применением
антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, а также с
использованием при первых симптомах одонтогенного заболевания
жаропонижающих лекарственных препаратов.
Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией обычно
локализуются в одной — двух областях, не сопровождаются
изменением количества лейкоцитов (не более 6—8»109/л); СОЭ также не
превышает 11—15 мм/ч. У некоторых больных количество
лейкоцитов снижено до 4,5#109/л, отмечается лимфопения; СОЭ
увеличивается до 30—40 мм/ч.
Определенные особенности развития клинического течения и
исхода флегмон наблюдаются у больных с первичным или вторичным
иммунодефицитом или состоянием у лиц старшей возрастной группы.
Среди возрастных групп людей выделяют пожилых F0—74 лет),
старых G5—89 лет), долгожителей (90 лет и более). Вместе с тем,
индивидуальные возможности людей, в том числе защитных
реакций, систем жизнеобеспечения могут быть весьма различны в каждой
из групп. Отражением состояния реактивности организма, обменных
процессов, иммунитета и систем жизнеобеспечения при одонтоген-
ных абсцессах и флегмонах также служат типы воспалительной
реакции: нормергическая, гиперергическая, гипергическая. В первой
и второй возрастных группах гнойные воспалительные заболевания
в околочелюстных мягких тканях чаще протекают с гипергической,
редко — с нормергической и единично с гиперергической
воспалительной реакцией; в третьей возрастной группе — преимущественно
с гипергической и реже — гиперергической реакцией. Одновременно
прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и у
долгожителей встречаются значительно чаще D5%), чем в других
возрастных группах. У этих больных флегмоны с гипергической
воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением,
усугублением общих нарушений в системе жизнеобеспечения,
которые могут носить компенсированный, субкомпенсированный, де-
компенсированный характер. Флегмоны, протекающие с
гипергической воспалительной реакцией и локализующиеся в одном — двух
клетчаточных пространствах, не коррелируют с общим тяжелым
213
состоянием организма. Нередко, как осложнение, развивается сеп-
тикопиемия. Количество лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или
даже снижены и лишь у отдельных больных увеличены, что является
хорошим прогностическим признаком.
У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной
системы, сахарным диабетом флегмоны протекают с гиперергической
или гипергической субкомпенсированной и чаще декомпенсирован-
ной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция,
выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения многих
систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4—5 и более
клетчаточных пространствах и распространением его по областям
головы и шеи, а также развитием серьезных для жизни осложнений.
Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому
процессу. Количество лейкоцитов несколько увеличено, но может быть
нормальным или сниженным. Наблюдаются лимфопения и
отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение 2—3 нед в норме, затем
увеличивается до 60 мм/ч и более. Местная клиническая картина абсцессов
и флегмон зависит от анатомо-топографических особенностей
областей головы и шеи1.
В зависимости от анатомо-топографической локализации одон-
тогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 3
группы:
I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны: 1) тканей,
прилегающих к нижней челюсти; 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти.
Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные: а) в подниж-
нечелюстной области, подподбородочном треугольнике, околоушно-
жевательной области; б) в подглазничной, щечной области; и
глубокие: а) в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном
пространствах, подъязычной области, дне полости рта; б) подвисочной
области, крыловидно-небной ямке.
IL Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями
областей, в которые гнойный процесс распространяется по
протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная области и др.),
абсцессы и флегмоны языка.
HI. Распространенные флегмоны лица и шеи.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН
ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в
щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и
других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких
тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота,
повышение местной температуры. При пальпации можно определить
участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлече-
1 По Международной анатомической номенклатуре принято выделять области
головы: свод черепа (височная область и др.) и области лица (область глазницы,
носа, рта).
214
нии в процесс собственно-жевательной мышцы наблюдается
ограничение открывания рта. При поражении глубоких областей,
прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре
видно припухание тканей вследствие перифокального отека
поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага
расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не
определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта
определяется по нарушению функции открывания рта, глотания,
речи, дыхания и воспалительным изменениям — отеку и гиперемии,
болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих
тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного
пространства осмотр полости рта может быть затруднен из-за
ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных
тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации
позволяют установить участок наибольшей болезненности.
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника. Одон-
тогенные воспалительные процессы в области поднижнечелюстного
треугольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-ли-
цевой области. Они развиваются в результате воспалительных
процессов, распространяющихся от нижних малых и больших коренных
зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства,
подъязычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подпод-
бородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь
распространения инфекции и поражение лимфатических узлов
поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением в
воспалительный процесс клетчатки.
Границы поднижнечелюстного треугольника: верхняя — челю-
стно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи;
нижняя — переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы и
поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя
поверхность основания нижней челюсти.
В поднижнечелюстном треугольнике расположены поднижнече-
люстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая
артерия и вена, подъязычный нерв. В ней находится значительное
количество рыхлой клетчатки.
Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани,
прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между
поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточными
пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной
мышцы находится поднижнечелюстный проток. По клетчатке,
окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По этому
пути воспалительные процессы из подъязычной области проникают
в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области
сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами
окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка поднижнечелюстной
области интимно связана с клетчаткой подподбородочного
треугольника.
Различают абсцессы переднего и заднего отделов
поднижнечелюстной области, флегмону этой области.
215
При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные, ноющие
боли в пораженной области.
При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в
переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника,
кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При
пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, изменена
в цвете от ярко-розового до красного, истончена. В центре можно
отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в
переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание
рта свободное. В полости рта изменений нет.
Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются
более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость,
которая довольно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболевания,
распространяется на весь поднижнечелюстной треугольник и
прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа в
этой области инфильтрирована, не собирается в складку, иногда
краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат
(рис. 62). В щечной, околоушно-жевательной областях отмечается
отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении
процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного
желобка открывание рта может быть ограничено вследствие
инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее
прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная
контрактура I степени). В случаях распространения заболевания,
возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих областях —
подъязычной области и крыловидно-нижнечелюстном
пространстве — значительно ограничивается опускание нижней челюсти и
появляется болезненность при глотании.
В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного
треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую
отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с
соответствующей стороны.
Оперативное лечение заключается в проведении разреза со
стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней
челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе — 1,5—2 см, при
флегмоне — 5—7 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне,
рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу
шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят
палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подниж-
нечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы
пораженной области, особенно позади и выше железы. При расслаивании
тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят
эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и
антибактериальную обработку раны.
Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться
распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и
окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбородоч-
ный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-
нервное влагалище. Особенно опасно вовлечение в процесс глубоких
216
отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее
средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.
Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника.
Воспаление в подподбородочном треугольнике развивается от одонтоген-
ных очагов нижних резцов и клыка, а также при распространении
гнойного процесса из поднижнечелюстной области, корня языка,
реже — подъязычной области. Первично могут поражаться
лимфатические узлы и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка
подподбородочного треугольника.
Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюст-
но-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком
собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи;
боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц. В под-
подбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои
переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники),
две группы лимфатических узлов B—4 узла позади нижнего края
нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной кости).
В подподбородочном треугольнике может развиваться абсцесс
или флегмона.
Больные с абсцессом и флегмоной подподбородочного
треугольника жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке:
при абсцессе — умеренные, при флегмоне — нарастающие и
усиливающиеся при пальпации.
Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением
разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка
инфильтрирована, подвижна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат,
слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается,
приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюктуация.
При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой
инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих
поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только
при распространении гнойного процесса на окружающие ткани
появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся
болезненными жевание и глотание. Появляется размягчение
инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет,
при пальпации — флюктуация.
При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая
оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не
изменены.
Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне
заключается во вскрытии гнойного очага разрезом через кожу от края
нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом
параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После
рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в стороны края
раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по
средней линии, проходят до челюстно-подъязычной мышцы.
Последний оперативный доступ более целесообразен по косметическим
соображениям.
Флегмона подподбородочной области может осложняться распро-
217
странением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной
треугольник, на другие передние области шеи.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области.
Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних
больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров.
Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной
области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.
Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний
край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край
основания нижней челюсти; передняя — передний край жевательной
мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.
В околоушно-жевательной области расположена жевательная
мышца, которая имеет поверхностную и глубокую часть. Ее фасция
образует футляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией
отходит от скуловой дуги и скуловой кости, внизу прикрепляется
к жевательной бугристости угла нижней челюсти. В области ветви
нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается
с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней
челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области
прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-
жевательной области между поверхностной и глубокой частью
жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней челюсти
и в середине ее, расположена рыхлая клетчатка. Клетчатка
распространяется по ходу сосудов кпереди и книзу на жевательную мышцу,
сообщаясь с отдельными прослойками соединительной ткани между
сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка
сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-
нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневер-
хнего отдела ветви нижней челюсти она проникает в подвисочную
ямку и височную область. Кроме того, кпереди эта клетчатка
сообщается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности
тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди
имеется связь между жевательной мышцей и щечной областью
посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы
и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти
анатомические особенности определяют различную клиническую
картину абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и
распространение воспалительного процесса в другие области.
По локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной
области целесообразно выделить следующее: абсцесс нижнего отдела
жевательной мышцы, флегмону области жевательной мышцы,
флегмону околоушно-жевательной области.
При абсцессе нижнего отдела жевательной мышцы отмечаются
жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и
ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный
болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной
области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще
не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная
контрактура жевательной мышцы I—II степени. Имеется отечность слизи-
218
стой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются
инфильтрация и болезненность нижней половины переднего края
жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гнойного
очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не
определяется. После расплавления участков тканей и
распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы
отмечается размягчение.
Флегмона области жевательной мышцы характеризуется
значительными самопроизвольными болями, усиливающимися при
открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой
припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются
плотная, болезненная инфильтрация тканей околоушно-жевательной
области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в пределах
жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до
уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается
иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и
спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над
инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается
в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной
контрактуры жевательной мышцы III степени. Слизистая оболочка
щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов.
При ощупывании переднего края жевательной мышцы определяются
уплотнение и болезненность. Выход гнойного процесса за пределы
жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений
на все ткани в околоушно-жевательной области надлежит
диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также
клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего
отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в
промежутке между поверхностной и глубокой частью мышцы. Флегмона
околоушно-жевательной области развивается иногда при
проникновении инфекции из прилежащих областей — щечной,
поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного
пространства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого
заболевания характеризуется значительной тяжестью. Разлитая
воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной
области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины
до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней
челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный,
кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового
цвета (рис. 63). Нередко инфильтрация тканей распространяется на
позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек
отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой
областях. Наибольшая болезненность чаще определяется в верхнем
отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая
оболочка щеки значительно отечна, определяется болезненность,
инфильтрация переднего края жевательной мышцы.
Хирургическое вмешательство проводят со стороны
поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи
размером 5—6 см несколько ниже угла нижней челюсти). Рассекая
219
послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости
нижний отдел жевательной мышцы. Тупым путем проникают вверх
по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при
необходимости — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и
мышцей.
Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких
околоушных лимфатических узлов, отличаются локализацией
воспалительного экссудата поверхностно над мышцей. В таких случаях
из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по
поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и
кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно
проводить радикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации
параллельно ходу ветвей лицевого нерва.
Флегмона околоушно-жевательной области может осложняться
дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную,
скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюстную
области, крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку.
Длительное течение воспалительного процесса в области
жевательной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут
привести к некрозу кортикальных отделов ветви нижней челюсти —
развитию вторичного кортикального остеомиелита.
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного
пространства. Причиной гнойного поражения крыловидно-нижнечелюстного
пространства являются воспалительные процессы в области нижних
больших коренных зубов, в том числе затрудненное прорезывание
нижнего зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания
крыловидно-нижнечелюстного пространства возникают в результате
распространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный
процесс распространяется из подъязычной области, в том числе из
челюстно-язычного желобка, из поднижнечелюстного треугольника,
дна полости рта, околоушно-жевательной области.
Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства:
наружная — ветвь нижней челюсти; внутренняя — медиальная
крыловидная мышца; верхняя — латеральная крыловидная мышца.
Спереди пространство граничит с щечной мышцей, прикрепляющейся
к крыловидно-нижнечелюстному шву, сзади оно частично прикрыто
околоушной слюнной железой.
Крыловидно-нижнечелюстное пространство выполнено рыхлой
клетчаткой, которая в различных местах сообщается с прилежащими
клетчаточными промежутками: через щель вдоль заднего края
медиальной крыловидной мышцы — с позадинижнечелюстной областью
и передним отделом окологлоточного пространства; вверху — с
височной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, внизу — с
поднижнечелюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него
проникает жировое тело щеки. Различают абсцесс и флегмону
крыловидно-нижнечелюстного пространства.
При абсцессе воспалительные явления могут нарастать
медленно и постепенно, больные жалуются на боли, усиливающиеся при
глотании, прогрессирующе ограничивается открывание рта.
220
Воспалительные явления при абсцессе чаще захватывают только
клетчатку в пределах крыловидно-нижнечелюстного пространства и
иногда только средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе
воспалительных изменений может не быть, отмечается
болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике.
Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры
III степени. В полости рта отмечается резко болезненный по
крыловидно-нижнечелюстной складке инфильтрат. Слизистая оболочка
в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек
переходит на небно-язычную дужку.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
характеризуется быстрым нарастанием воспалительных симптомов. Нередко
гнойный процесс в течение 2—3 дней распространяется по всей
клетчатке этого пространства. Отмечаются отечность и болезненный
инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь
лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется
припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта
после медленного отведения нижней челюсти инструментом
(поворачивание широкого шпателя, винтовым роторасширителем и др.)
удается увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки в области
крыловидно-нижнечелюстной складки небно-язычной дужки зева.
Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку
боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.
Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных
заболеваниях крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят со
стороны рта или наружным доступом. Абсцессы
крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом длиной около 2 см
через слизистую оболочку параллельно
крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на
глубину 0,5—0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят
пеан и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстное пространство
(придерживаясь правил проводникового обезболивания у
нижнечелюстного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани, опорожняя
гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать
крыловидно-нижнечелюстное пространство и им пользуются чаще при
абсцессах.
Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают
разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней
челюсти. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания
нижней челюсти, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной
крыловидной мышцы, проникают тупым путем кверху на
внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства может
осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное
пространство, поднижнечелюстной треугольник, позадичелюстную,
подъязычную области, а также на околоушно-жевательную,
височную области, подвисочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого
пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней
поверхности ветви нижней челюсти с распространением процесса
221
на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный
остеомиелит.
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства. Гнойный
процесс в окологлоточном пространстве может возникать как
осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными
источниками инфекции этого пространства бывают большие
коренные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное
пространство поражается при распространении инфекции из-под
нижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной
областей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства.
Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышечная
оболочка глотки; наружная — медиальная крыловидная мышца и
глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; передняя —
межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной
крыловидной мышцы; задняя — боковые фасциальные отростки, идущие
от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки. Шило-
язычная, шилоглоточная, шилоподъязычная и окружающие фасции
мышцы разделяют окологлоточное пространство на передний и
задний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства
находится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает
крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства
находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена,
IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того,
у некоторых больных здесь располагается верхний шейный
симпатический узел. Клетчатка, расположенная в окологлоточном
пространстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и
височной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника.
Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства.
Воспалительные процессы окологлоточного пространства
характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до
невозможности приема пищи и жидкости.
При абсцессе отмечаются небольшая отечность тканей под углом
нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание
рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен
из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зубоврачебного
зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость
рта и зев, где обнаруживается гиперемия и отечность мягкого неба:
небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка,
выбухание боковой стенки глотки.
Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при
глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего
самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации.
Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный при
пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость
в височной области. Открывание рта ограничено вследствие
воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III
степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель
между зубами верхней и нижней челюстей и, поворачивая его,
осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелю-
222
стной складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный
язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат
распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает,
отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю
стенку глотки.
Диагностируя флегмону окологлоточного пространства, следует
учитывать, что процесс часто развивается при распространении
инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении
ограничения открывания рта, нарастании болей при глотании следует
тщательно исследовать полость рта и глотку.
Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внутриротовым
разрезом слизистой оболочки медиальнее
крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на глубину
до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая
его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя, особенно
при флегмоне окологлоточного пространства, следует считать вне-
ротовой доступ. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а
затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней
челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной
крыловидной мышце в окологлоточное пространство до средних
констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны
окологлоточного пространства следует пройти в
крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъязычную область.
Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может
распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение
в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе
сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему
продвижению инфекции в грудную клетку.
Прилежание крыловидного венозного сплетения к
окологлоточному пространству может обусловить ретроградное распространение
гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз
при флегмоне окологлоточного пространства, особенно в случае
развития таких осложнений, весьма серьезный.
Абсцесс и флегмона подъязычной области. Одонтогенные гнойные
процессы в подъязычной области развиваются в результате
распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти.
Границы подъязычной области: нижняя — челюстно-подъязычная
мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости
рта; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;
внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная
мышцы.
Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в
окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока,
подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с
клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного
и крыловидно-нижнечелюстного пространства.
Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между
боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне
больших коренных зубов, называется челюстно-язычным желобком.
223
Различают абсцессы подъязычной области: переднего и заднего
отделов (челюстно-язычный желобок), а также флегмону
подъязычной области. Чаще наблюдается воспалительный процесс в области
челюстно-язычного желобка. Он может возникать при остром
периодонтите или обострении хронического периодонтита нижних
больших коренных зубов, а также перикоронита.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется
жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании
и движении языка. У некоторых больных появляется припухлость
в поднижнечелюстной или подподбородочной области. Открывание
рта свободное. В переднем отделе подъязычной области на уровне
резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание
подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая
оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного
отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую
альвеолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность
языка.
При абсцессе челюстного желобка больные жалуются на резкие
боли при глотании и при движении языка, ограничение открывания
рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника имеется
припухлость. Кожа в этом участке не изменена. Поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение
воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной
крыловидной мышцы, как правило, создает значительно выраженную
воспалительную контрактуру нижней челюсти и открывание рта
ограничивается.
В преддверии рта изменений не обнаруживается. После
медленного отведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими
поворотами металлического шпателя, удается осмотреть
подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или
стоматологического зеркала в противоположную сторону, —
челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка подъязычной складки
резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке
резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.
Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у
отдельных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне
подъязычной области больные жалуются на самопроизвольные боли,
боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение
открывания рта. При наружном исследовании обнаруживается
незначительная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем
отделах поднижнечелюстных треугольников вследствие
коллатерального отека, а также из-за смещения книзу под давлением
воспалительного экссудата диафрагмы рта. Двусторонняя флегмона
подъязычных областей отличается припухлостью в подподбородочном и
обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью
имеет обычную окраску, собирается в складку. Лимфатические узлы
увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения
гнойного очага ощупыванием поднижнечелюстных и подподбородочных
треугольников флюктуация не определяется.
224
Открывание рта может быть слегка ограниченным при
локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных
областей. При распространенной флегмоне более выражена
контрактура внутренних крыловидных мышц.
В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная
складка, появляется увеличивающаяся припухлость в области одной
стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону.
При поражении обеих подъязычных областей в полости рта
подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты,
нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая
оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта
фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда
не помещается в полости рта и больной держит рот полуоткрытым.
Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда
и невозможны.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со
стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5—2 см через
слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам,
к которым прилегает выбухание. Далее тупым путем проходят к
выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Обращают
внимание на проходящий здесь поднижнечелюстной проток слюнной
железы и ее выводное отверстие. При абсцессе челюстно-язычного
желобка разрез производят на участке наибольшего выбухания
тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной
около него язычной артерии и вены острие скальпеля направляют
в сторону альвеолярного отростка. Если после рассечения слизистой
оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более
глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник.
Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом
через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4—5 см
и тупым путем проходят в ткани, где возможно скопление гноя.
Двустороннюю флегмону вскрывают двумя аналогичными
разрезами, в отдельных случаях делают разрез со стороны кожных покровов
в поднижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челюстно-подъ-
язычной мышцы, пересекают ее. Хороший эффект дает сочетание
проведения внутриротового и внеротового доступов для вскрытия
воспалительных очагов.
Распространение воспалительных явлений из челюстно-язычного
желобка на всю подъязычную область, в поднижнечелюстной
треугольник, а также на все ткани дна полости рта может привести
к опасным для жизни больных осложнениям.
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Гнойные
процессы в позадичелюстной области развиваются вторично при
распространении инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и
окологлоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области
и поднижнечелюстного треугольника.
Границы позадичелюстной области: верхняя — нижняя стенка
наружного слухового прохода и капсула височно-нижнечелюстного
сустава; нижняя — нижний край нижней челюсти; передняя —
15—3129
225
задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной
мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости
и грудиноключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный
отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему
мышцами; наружная — жевательная фасция, В позадичелюстной
области находится дистально-нижний отдел околоушной слюнной
железы вместе с участком фасциальной капсулы. Позадичелюстная
область сообщается с окологлоточным и
крыловидно-нижнечелюстным пространством.
Различают абсцесс и флегмону позадичелюстной области.
Воспалительные заболевания позадичелюстной области
характеризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при
повороте головы, нарастанием .ограничения открывания рта. При
внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная
припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее
контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается,
ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные
ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной
стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная
контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с
воспалительными явлениями в других областях заболевание носит характер
распространенной флегмоны.
Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают
разрезом длиной 3—4 см параллельно переднему краю грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы и отступя от заднего края ветви нижней
челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и
тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует
учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной
железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.
Воспалительный процесс из позадичелюстной области может
распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз
на области шеи.
Абсцесс и флегмона подглазничной области. Воспаление
возникает в результате распространения инфекции от верхнего клыка
и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового
резца или второго малого коренного зуба. Процесс в подглазничной
области может развиваться вторично вследствие распространения
инфекции из щечной области.
Границы подглазничной области: верхняя — подглазничный край;
нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя —
боковая граница носа; наружная — скуловерхнечелюстной шов.
Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены
клетчаточные прослойки.
Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыко-
вой ямки, и флегмону подглазничной области.
При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в
пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может
напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности
верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной
226
области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается,
сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая,
слабоболезненная, кожа в цвете не изменена, в складку собирается.
Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над
ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине
определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при
бимануальной пальпации.
При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие
самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна
диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях,
распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда
верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти
инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над
инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом.
В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения
носят более разлитой характер, чем при абсцессе.
Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему
своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела
верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клы-
ковую ямку, давая отток гною.
Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной
области проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второго
резца до второго малого коренного или первого большого коренного
зуба, тупым путем проходят по передней поверхности верхней
челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела
верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости
рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам
проводят разрез параллельно подглазничному краю тела верхней
челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу
по носогубной борозде.
Из подглазничной области гнойный процесс нередко рапростра-
няется на щечную, скуловую области, иногда вовлекается в процесс
клетчатка глазницы. Возможно распространение инфекции по ходу
лицевой вены и возникновение тромбофлебита с последующим
переходом на синусы твердой мозговой оболочки, создающее угрозу
для жизни больного.
Абсцесс и флегмона щечной области. Причиной гнойных
заболеваний щечной области является распространение инфекции от
верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов.
Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как
осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней
челюсти в результате прорыва «периостального барьера». В некоторых
случаях щечная область поражается в результате распространения
инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и
подвисочной ямки.
Границами щечной области являются: верхняя — нижняя граница
скуловой кости; нижняя — нижний край основания нижней челюсти;
передняя — подглазничная область, область рта и подбородочный
треугольник; задняя — передний край жевательной мышцы. К щеч-
15*
227
ной мышце снаружи прилегает подкожная клетчатка, внутри —
подслизистая основа. В состав щечной области входит жировое тело
щеки, которое заключено в фасциальный футляр и сообщается с
околоушной областью, подвисочной ямкой.
При абсцессе щечной области больные жалуются на
незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный
очаг может формироватья в клетчатке между кожей и щечной
мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще
округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от
зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе
щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к
очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей,
она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При
пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного
абсцесса соответственно верхней челюсти характеризуется более
выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда
определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей
болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым.
Формирование гнойника может продолжаться 1—2 нед и более. После
вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена
вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между
щечной мышцей и слизистой оболочкой щеки, отличается
значительной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа
несколько изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается
с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный
инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней
челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна,
на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности.
Через 2—3 дня от начала заболевания намечается размягчение в
центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация.
Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов
размягчения.
При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие,
самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и
жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в
щечной области, выраженный отек окружающих тканей,
распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель
сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю
губу, поднижнечелюстной треугольник. Кожа в щечной области
красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается.
Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и
нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает
и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних
зубов.
Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают
в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При
локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в толще
щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже
нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость
228
гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также
стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя
разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны
показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления
ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы.
Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внут-
риротовым и внеротовым разрезами.
Гнойный процесс из щечной области может распространяться в
околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную
область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное
пространство.
Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и
крыловидно-небной ямок. Воспалительные процессы в подвисочной и
крыловидно-небных ямках отличаются своеобразием. Причиной их
чаще являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый
верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани,
прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в
подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной
ямке возможно при инфицировании во время проведения тубераль-
ной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях
крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают
гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания
подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате
распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и
окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клет-
чаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной
ямках часто не дает возможности установить точную локализацию
развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов.
Подвисочная ямка располагается у основания черепа и
отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной
области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя — височная
поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя —
латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости
и крыловидно-глоточная часть мышечной оболочки глотки;
передняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней
челюсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной областью,
сзади и снаружи граничит с позадичелюстной областью, книзу и
кнаружи сообщается с крыловидно-нижнечелюстным и с
окологлоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится
сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами
крыловидно-небной ямки являются: передняя — подвисочная поверхность
тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная
поверхность большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье
крыловидного канала; внутренняя — верхнечелюстная поверхность
перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная
ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей,
круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют
распространение инфекции по венозной системе, в том числе в
костномозговую полость.
229
Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной
ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок1.
При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в
большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела
верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными
мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение
открывания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений
конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный
отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний
отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц
ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре
преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи)
обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода
переходной складки на уровне больших коренных зубов. При
ощупывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода,
а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем
ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто
определяется лишь болезненность на ограниченном участке.
При флегмоне подвисочной ямки отмечаются усиление болей,
иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при
глотании.
При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного
характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоуш-
но-жевательной области в виде песочных часов, а также
коллатеральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие,
болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен.
Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных
мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения,
как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой
оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной
ямках, характеризуется значительными головными болями, болями
в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок.
Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем
отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на
веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок
состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до
400C, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются
инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области,
иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне
локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено.
Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована
и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный
инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от-
По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки
входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного
процесса, выделяем абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной
и крыловидно-небной ямок.
230
ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны
подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными.
Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок
можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния
больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в
нижнем отделе височной области.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки
выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез
длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео-
лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем
при помощи желобоватого зонда или изогнутого
кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом,
бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же
разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки
крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях
флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок
вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю
височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку,
височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают
до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень
изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При
проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и
пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем
проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и
крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным
в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной
крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней
челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани
между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти,
вскрывают гнойник.
Нередко результаты оперативного вмешательства — получение
воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из
подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием
для окончательного диагноза флегмоны.
Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и
крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-
жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и
окологлоточное пространства.
Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также
осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы,
вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой
мозговой оболочки.
Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при
распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-
жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и
окологлоточного пространств, а также из подвисочной ямки.
Границами височной области являются: наружная — височная
фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и
231
глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю
скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится
жировая клетчатка; внутренняя —г чешуйчатая часть височной кости;
нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;
верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости;
передняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем
и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится
значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается
с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. В переднем
отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка,
расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции
и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю
поверхность скуловой кости.
Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.
В связи с тем что воспалительный процесс в височной области
возникает вторично, жалобы больных на обычные для флегмоны
боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией,
возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой и захватывающая
височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную
и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой
области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение
открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный
инфильтрат, рапространяющийся обычно из нижних или передних
отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку
не собирается, но в цвете изменена не всегда. Поверхностное
расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при
гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или
между пучками, наблюдается участок значительной болезненности,
флюктуация возникает позднее.
При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь
проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный
отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных
пространствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со
стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно
ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают
несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу
артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят
широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя
тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом
над скуловой другой.
Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко
расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться
вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной
кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и
мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает
прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.
Абсцесс и флегмона скуловой области. Эти процессы
развиваются при распространении гнойного экссудата из соседних областей
лица — подглазничной и щечной.
232
Границы скуловой области соответствуют расположению
скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и
подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел
щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя —
скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с
клетчаткой височной области, расположенной в передненижнем отделе
под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь
наблюдаются флегмоны, редко — абсцессы.
Больные с абсцессом скуловой области жалуются на умеренные
боли в пораженной области. В скуловой области имеется
ограниченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро
размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями,
приобретает ярко-красный цвет.
Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в
скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную
области. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными
гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность
выражена значительно, распространяется на подглазничную,
височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации
соответственно расположению скуловой кости определяется
различной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько
ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс
верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление
болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему
своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная
и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат
размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный
экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному
углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие
гнойного очага.
Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой
области производят в месте наиболее выраженной флюктуации,
делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный
процесс из скуловой области может распространиться на
околоушно-жевательную область, при длительном течении абсцессов и
флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные
заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной
природы.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных
промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из
области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка
развиваются в результате однократных или повторных повреждений
слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью,
стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными
протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях
воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого
тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из под-
подбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса.
233
Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и
тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и
вертикальное переплетенные направления. Между ними нет
значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках
между правой и левой подбородочно-язычными,
подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка.
В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки,
расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих,
где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены
подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными
мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа
и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие
лимфатические узлы.
Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня
языка и флегмону языка.
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой
его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка.
Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения
языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание
болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные
болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем
отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание
рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие
инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного,
покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных
больных воспалительный отек распространяется на нижнюю
поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата
в толще языка можно отметить участок болезненности, в более
поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда
происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего
воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может
распространиться на другую половину языка.
Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных
прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч-
ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном
промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в
окружности проходящей здесь язычной артерии.
Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в
языке, невозможность глотания.
Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко
выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области.
Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку,
определяется болезненность в области средней линии. Открывание
рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его
органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный
и плотный, по средней линии болезненный.
Флегмона тела языка характеризуется распространением
воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами
корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх —
234
до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более
интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно,
речь невнятная, нередко затрудненное дыхание.
Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника
распространяется на передние отделы поднижнечелюстных
треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны,
спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области
пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная
контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его
ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не
помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и
выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым.
Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит
неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко
затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с
распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные
складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки
и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке
языка через участок размягчения или болезненности. После
рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками
мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной
до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии.
Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу.
Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху
между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными
мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбород-
чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают
скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят
дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю
нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее
брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную
мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные
промежутки корня языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке могут
распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную
область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное
и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи.
Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и
дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и
асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней
челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться
в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-вос-
235
палительного процесса и развитие гнойного воспаления в нескольких
областях. Одновременное поражение 2—3, 3—4 и более областей и
пространств определяют как распространенную флегмону. Как уже
указывалось, заболевание протекает с гиперергической
воспалительной реакцией и характеризуется нарастающей интоксикацией.
Из областей, прилегающих к нижней челюсти, — поднижнече-
люстного и подподбородочного треугольника, околоушно-жеватель-
ной области, нередко происходит распространение гнойного процесса
в глубокие ткани и поражаются крыловидно-нижнечелюстное,
подъязычное, окологлоточное пространства.
В таких случаях имеющиеся симптомы флегмоны поднижнече-
люстной области дополнятся появлением болей при глотании,
увеличивается степень сведения челюстей. Воспалительный отек и
разлитая глубокая инфильтрация распространяются в позадичелюстную
область и под угол нижней челюсти. При вовлечении в процесс
окологлоточного пространства появляется участок глубокой
болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Несмотря на трудности
осмотра полости рта из-за воспалительной контрактуры II—III степени,
отмечаются воспалительные изменения слизистой оболочки
крыловидно-нижнечелюстной складки, переходящие на боковую стенку
глотки. При флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства
наблюдаются выбухание боковой стенки глотки, смещение язычка
мягкого неба (при поражении окологлоточного пространства).
Поражение поднижнечелюстной области,
крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств может сочетаться с
поражением позадинижнечелюстной области. Распространенная флегмона
этих локализаций опасна для жизни больного, когда процесс может
спускаться вглубь и вниз в заднее средостение. При распространении
процесса из поднижнечелюстной области в
крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства следует ранее проведенный
разрез расширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти, затем, пройдя
позадичелюстную область, раскрыть окологлоточное пространство
и, отсекая прикрепление внутренней крыловидной мышцы, пройти
вверх, опорожнив крыловидно-нижнечелюстное пространство.
Из поднижнечелюстного треугольника воспалительные явления
могут распространяться за пределы челюстно-подъязычной мышцы
и поражать подъязычную область. В таких случаях, помимо болей
при глотании, появляются затруднения движения языком,
характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые
при осмотре полости рта. Обычно оперативное вмешательство в
поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересечением
челюстно-подъязычной мышцы в поперечном направлении
протяженностью 1,5—2 см, раскрывая подъязычное пространство, или проводят
раскрытие его внутриротовым доступом.
Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может
распространяться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище
сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный
процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и
окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных сим-
236
птомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу
грудиноключично-сосцевидной мышцы. При пальпации отмечается
болезненность по переднему краю мышцы. Оперативный доступ
раскрытия поднижнечелюстного треугольника дополняют разрезом
кожи по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы,
послойно рассекая ткани, — подкожно-жировую клетчатку,
подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади гру-
диноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в
окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости
от протяженности гнойного процесса. Распространение процесса на
глубокие области бокового отдела шеи может вести к дальнейшему
прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего
медиастинита.
При флегмоне поднижнечелюстного треугольника инфекция
часто распространяется в подподбородочную область. Оперативный
доступ для некротомии проводят, рассекая рану кпереди, раскрывая
подподбородочную область.
Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта представляет
собой распространенное гнойное заболевание, когда в разных
сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подпод-
бородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может
развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из
подъязычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного,
подподбородочного треугольников, корня языка.
Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка полости
рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и
подподбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы,
прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная —
внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта
имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч-
ной мышцей, и нижний, находящийся под ней.
При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные
боли, невозможность -глотания, ограничение открывания рта,
затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется
плотный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подпод-
бородочном треугольниках (рис. 64). В зависимости от вовлечения
в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается
открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в
размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и
покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные
не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта.
Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки
инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов.
Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом,
видны отпечатки коронок зубов.
В зависимости от различных сочетаний поражений областей над-
и подчелюстно-подъязычной мышц наружные разрезы проводят со
стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном
треугольниках. Эффективно также рассечение кожи указанных областей
237
воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-
люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают
с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку
альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.
При флегмоне дна полости рта может наблюдаться
распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
пространства, на другие передние и латеральные области шеи с
вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного
пучка, средостения.
Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости
рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том
числе Clostr. perfringens, Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr.
septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с
развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления
тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангина
Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все
ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также
крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция
к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие
области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65).
Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно
отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу,
возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение
больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой
он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком
и нередко желтушного цвета.
Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный
в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях,
распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею.
Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете
не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда
на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При
пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не
определяется, но часто отмечается крепитация.
Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна.
Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно.
Прием пищи и разговор затруднены, речь невнятная.
Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята,
выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности
слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят
к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.
При хирургическом вмешательстве широко вскрывают
наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-
челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области,
промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а
также вовлеченные в процесс окологлоточные и
крыловидно-нижнечелюстные пространства.
Целесообразно проведение воротникового или дугообразного
разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-
238
женных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы.
При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях:
расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до
черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая
или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками
газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой
сероватую зловонную массу (см. рис. 65).
После операции благоприятное течение заболевания
характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния
больного. Из операционных ран начинает выделяться гной,
отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и
постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран
протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-
некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-
сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть
восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание
может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных
септический шок и острая дыхательная недостаточность.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-
некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.
Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней
челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из
областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной,
подглазничной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может
распространяться в соседние ткани. В таких случаях
распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса
этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще
процесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а
также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней
челюсти.
При распространении процесса из подглазничной области в
щечную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие
гнойных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом.
Одновременное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок
нередко ведет к распространению инфекции в височную область. При
этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную
область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких
случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления
дополнить наружным доступом в височной области — радиальными
разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует
пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными
пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер-
туры позволяют создать достаточно широкий отток из
воспалительных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная
флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области
может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных
явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При
длительном заболевании развивается вторичный кортикальный
остеомиелит чешуи височной кости.
239
Достаточно редко процесс из подвисочной, крыловидно-небной
ямки, височной области спускается вниз в
крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства, околоушно-жевательную
область. В таких случаях описанные методики вскрытия дополняют
поднижнечелюстным подходом для опорожнения областей по
наружной и внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
окологлоточного пространства.
Наиболее грозным осложнением флегмоны как подвисочной и
крыловидно-небной ямок, так и подглазничной области является
распространение инфекционно-воспалительного процесса в глазницу.
Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс
развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтоген-
ных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или
реже — нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области
и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром
остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной
пазухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу.
Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате
гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной
области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней
челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.
Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка
располагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В ди-
стальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки,
сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-
небной ямки.
Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей
пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и
жалобами, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы
появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи
может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета
вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы,
мягкие, безболезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гипере-
мирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное
яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения
(появление мушек перед глазами, двоение в глазах).
Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер:
пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок,
лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность
глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону.
Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век,
конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз),
появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением
зрения (рис. 67). При исследовании глазного дна наблюдается
расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения.
Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой
оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век,
развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением
общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.
240
При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят
безотлагательное оперативное вмешательство. Гнойный очаг в
зависимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего
или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым
путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен
оперативный подход в глазницу через врехнечелюстную пазуху
путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает
возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы
глазницы и целесообразен при первичном поражении
верхнечелюстной пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях,
осложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию
глазницы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший
отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного
менингита. Иногда проводят оба разреза — наружным и через
верхнечелюстную пазуху доступами в глазницу, создавая лучший
отток экссудата.
Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен. Флегмона
глазницы может осложняться дальнейшим распространением
инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки,
головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного
нерва и слепота.
ОСЛОЖНЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ1
Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным
кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса
возможны такие серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз
пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менин-
гоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис.
Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица развивается
при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, около-
ушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях.
При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет
омываемый гноем поверхностный участок кости.
Клиническая картина характеризуется отсутствием
регресса воспалительных явлений, гноетечением из раны,
повторными обострениями процесса. На рентгенограмме видны тонкие
пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной
поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю
верхней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе
височной костей. При лабораторном исследовании крови
обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, лимфоцитоз,
увеличение СОЭ.
Диагноз. Диагностика осуществляется на основании
клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных.
1 Аналогичные осложнения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите,
фурункулах, карбункулах, актиномикозе, роже, сибирской язве, гнойном и других
формах паротита — см. гл. VI, VIIl, IX, X.
16 — 3129
241
Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица
дифференцируют от одонтогенного остеомиелита, актиномикоза,
туберкулеза этой же локализации.
Лечение такое же, как при хроническом остеомиелите челюсти.
Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти
бывают редко. Возможны повторные обострения, вовлечение в
процесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в
прилежащие мягкие ткани и развитие абсцессов, реже — флегмон.
Прогноз благоприятный.
Медиастинит развивается на фоне распространенных флегмон:
дна полости рта; окологлоточного, поднижнечелюстного и других
областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный
процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи.
В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение
гнойного процесса в глубокие отделы шеи (рис. 68). Различают
передние, задние и диффузные медиастиниты.
Медиастинит возникает вследствие распространения гнойной
инфекции по межмышечной и межфасциальной клетчатке из
окологлоточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка
шеи в переднее средостение или от дна полости рта, корня языка
через естественный барьер в области подъязычной кости в клетча-
точное пространство между париетальными и висцеральными
листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи в переднее
средостение. Гнойный процесс вследствие распространения вдоль
предпозвоночной фасции поражает заднее средостение. Диффузное
распространение воспалительного процесса по межфасциальным
щелям приводит к развитию тотального гнойного, нередко гнилостно-
некротического медиастинита (H. Г. Попов).
В настоящее время существует несколько классификаций
медиастинита, но рекомендуется пользоваться классификацией,
предложенной А. А. Вишневским и А. А. Адамяном A977). Соответственно
этой классификации выделяют острый серозный, острый гнойный
и хронический медиастиниты.
Клиническая картина медиастинита характеризуется
ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до
39—400C и более, появлением и прогрессированием нарушений
гемодинамики и дыхания. Больного беспокоят самопроизвольные боли
за грудиной, слабость, недомогание, головокружение, кашель,
затрудненное дыхание. Первыми симптомами воспалительного
процесса являются покашливание, одышка. Затем возникают боли за
грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи,
затруднения при проглатывании пищи. Общее состояние бывает от средней
тяжести до тяжелого и агонирующего. При обследовании отмечаются
вынужденное положение больного — полулежа на боку или сидя с
опущенной головой, приведенной к грудине, тахикардия,
повышенное или неустойчивое АД. Обращает на себя внимание учащенное
поверхностное дыхание. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета
с желтушным оттенком, покрыта липким потом; на конечностях —
«мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций —
242
обширные гематомы. Нередко наблюдаются бред, кома. При
исследовании легких определяется жесткое дыхание и только у отдельных
больных наблюдаются признаки очагового или диффузного
воспаления легких, а также абсцедирования и гангрены легких. Наряду
с симптомами распространенной флегмоны наблюдаются разлитая
воспалительная инфильтрация передней или боковой поверхности
шеи с развитием отека, гиперемия кожи передней поверхности
грудной клетки. При медиастините появляется симптом Герке
(запрокидывание головы вызывает усиление загрудинной боли),
иногда — симптом Иванова (усиление боли за грудиной при смещении
инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх), симптом Равич-
Щербо (втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины) и
боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых
ног.
При рентгенологическом исследовании (в трех проекциях —
переднезадней, боковой и косой), компьютерной томографии
отмечается увеличение границ среднего средостения; на 5—8-й день
заболевания — выпот в плевральной полости. Показатели гомеостаза
и метаболизма соответствуют стадиям гнойно-септического
заболевания — реактивной, токсической, терминальной. В первых двух
стадиях выражен лейкоцитоз, наблюдаются резкий сдвиг
лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Диагностика медиастинита достаточно сложна. По
длительности заболевания, наличию общих и местных симптомов
целесообразно выделять реактивную, токсическую и терминальную фазы
контактного медиастинита (M. А. Губин).
Лечение комплексное, включает предоперационную
подготовку, хирургическую санацию гнойных очагов, вскрытие и
дренирование средостения, послеоперационную терапию.
Хирургическое лечение должно быть срочным. Операции
производят после кратковременной предоперационной подготовки,
направленной на достижение устойчивого состояния систем
жизнеобеспечения путем инфузионной терапии. Большое значение имеют
повышение пропульсивной деятельности сердца, компенсация гипо-
волемии, коррекция водно-солевого обмена, нарушений КЩС крови
и детоксикация организма. При медиастините верхних и средних
отделов проводят шейную медиастинотомию по Разумовскому (в че-
люстно-лицевых отделениях многопрофильных больниц). При
поражении нижнего отдела заднего средостения показана шейная ме-
диастинотомия по Насилову. Шейную медиастинотомию с резекцией
мечевидного отростка и сквозным дренированием средостения
проводят при тотальном процессе (в торакальных или
общехирургических гнойных отделениях с последующим лечением в
реанимационных отделениях). По показаниям обязательна ревизия
пораженных тканей лица и шеи.
Дренирование, промывание, диализ, отсасывание экссудата,
лекарственные вещества применяют постоянно. Общее лечение —
антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболизирующую,
иммуностимулирующую терапию, ГБО проводят дифференцированно в за-
16*
243
висимости от фазы гнойного процесса. Хорошие результаты дают
применение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазма-
фереза и экстракорпоральное подключение донорской селезенки.
Прогноз при осложнении распространенных флегмон меди-
астинитом всегда серьезен для жизни больного. Развитие медиасти-
нита может сочетаться с сепсисом, что еще более усугубляет исход
болезни.
Тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса
твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс
мозга. Распространенные флегмоны подвисочной и крыловидно-небной
ямок, подглазничной области, глазницы, а также дна полости рта
могут осложняться тромбозом лицевых вен с последующим
распространением гнойной инфекции в пещеристый синус твердой мозговой
оболочки. Это осложнение часто развивается при фурункулах,
карбункулах лица, гнойных пансинуситах (см. рис. 67).
Предпосылкой для развития этого осложнения является
анатомическая связь глубоких вен лица, петель крыловидного венозного
сплетения с венами глазницы, в том числе глубокими, и твердой мозговой
оболочки. Отток крови из глазницы происходит через угловую и
лицевую вены, ответвления которых связаны с мелкими венами лица —
носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка и др.
Тромбофлебит лицевых вен характеризуется ухудшением
общего состояния, высокой температурой тела, ознобом и увеличением
степени интоксикации. На лице по ходу угловой или лицевой вены
появляется болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной,
иногда цианотичной и спаянной с подлежащими тканями кожей.
Выражен отек окружающих тканей, видны расширенные подкожные
вены. У некоторых больных наблюдается быстрое и подчас
молниеносное течение процесса с развитием тромбоза пещеристой пазухи
твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса.
Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки
характеризуется увеличением локальных жалоб и усилением головной
боли, болей в лобной области, ухудшением общего состояния,
повышением степени интоксикации. Состояние больного тяжелое,
температура тела интермиттирующего типа, достигает 400C, отмечаются
резкие ознобы. При распространенной флегмоне, карбункуле,
синусите усиливаются боли в области глаз, хемоз конъюнктивы,
коллатеральный отек тканей глазницы. Последний переходит на
противоположную сторону лица (см. рис. 67). На фоне экзофтальма
появляются офтальмоплегия, гиперемия, застойные явления
(обнаруживаются при исследовании глазного дна). В дальнейшем может
снижаться острота зрения вплоть до частичной или полной потери
его, возможна ригидность мышц затылка. При развитии тромбоза
пещеристого синуса твердой мозговой оболочки на фоне фурункула,
карбункула лица заболевание отличается более быстрым и бурным
течением, нередко осложняющимся менингитом, менингоэнцефали-
том, абсцессом мозга, сепсисом. Ранними симптомами тромбоза
пещеристого синуса твердой мозговой оболочки являются отек и
цианоз лица, слизистой оболочки губ, конъюнктивы.
244
Менингит. Менингоэнцефалит. Абсцесс мозга. Дальнейшее
распространение инфекции при тромбозе пещеристого синуса твердой
мозговой оболочки и развитие менингита, менингоэнцефалита
характеризуется усилением головной боли, появлением тошноты,
рвоты, нарушением сознания. При обследовании больного
обнаруживаются положительные симптомы Кернига, иногда — Бабинского
или Оппенгейма. Заболевание имеет нередко агрессивное течение
и может осложняться потерей сознания, очаговыми симптомами,
гемодинамическими изменениями. При распространенных
флегмонах лица, поражении клетчатки глазницы, остеомиелите чешуи
височной кости гнойная инфекция может распространяться в мозг,
что ведет к образованию абсцесса.
Абсцесс мозга. Первые симптомы абсцесса мозга могут не иметь
яркой клинической картины. К проявлениям одонтогенного
заболевания присоединяется головная боль (энцефалитическая стадия).
В дальнейшем отмечается отсутствие регресса воспалительных
явлений распространенной флегмоны или остеомиелита, наблюдается
общее недомогание, усиливается головная боль, появляются тошнота
и рвота (латентная стадия). Эти симптомы могут наблюдаться
довольно длительное время. Прорыв гноя из участка мозга под
оболочки мозга или в мозговые желудочки проявляется резким
ухудшением состояния больного, неадекватным поведением и развитием
токсико-инфекционного синдрома (терминальная стадия). Симптомы
декомпенсации систем жизнеобеспечения, усугубляющие тяжелое
состояние больного, паралич дыхательного центра могут явиться
причиной смертельного исхода.
Диагноз достаточно сложен. Клинические данные,
лабораторные показатели септического гнойного заболевания (лейкоцитоз до
20*109/л, СОЭ до 40—60 мм/ч), обследование офтальмологом,
невропатологом, данные компьютерной томографии помогают в
диагностике заболевания и установлении его стадии.
Лечение комплексное и зависит от стадии заболевания.
Интенсивную инфузионную терапию с включением
антибактериальных, десенсибилизирующих, дезинтоксикационных, дегидрацион-
ных, антикоагуляционных лекарственных препаратов сочетают с
реанимационными мероприятиями. Применяют гемосорбцию, плаз-
маферез, лимфосорбцию, подключение донорской селезенки. В
динамике контролируют лабораторные показатели крови, мочи,
иммунитета, свертывающей системы, метаболического обмена,
показатели систем жизнеобеспечения и соответственно корригируют
лечение (см. Общие принципы лечения абсцессов, флегмон и их
осложнений).
В хирургическом лечении обращают внимание на достаточность
ранее проведенных оперативных вмешательств, дополняют его
диализом, отсасыванием экссудата, целенаправленно подбирают
лекарственные вещества для местной терапии.
Прогноз при распространенных флегмонах лица, фурункулах,
карбункулах, осложненных тромбозом пещеристого синуса твердой
мозговой оболочки, очень серьезен для жизни больных. Заболевание
245
может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом
мозга, сепсисом. Прогноз при менингите, менингоэнцефалите,
абсцессе мозга крайне серьезен.
Сепсис. Прогрессирование гнойно-некротического
воспалительного процесса лица и шеи, появление осложнений — медиастинита,
тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингита,
менингоэнцефалита могут вести к генерализации инфекции и
развитию сепсиса. Сепсис как осложнение одонтогенной инфекции
развивается в терминальной фазе распространенных флегмон, при
диффузных остеомиелитах челюстей, тромбозе вен лица и
пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
Выделяют следующие стадии сепсиса: гнойно-резорбтивную
лихорадку, начальную стадию сепсиса, септицемию, септикопиемию
и хронический сепсис (А. Г. Шаргородский).
Гнойно-резорбтивная лихорадка характеризуется многообразием
жалоб, нарастанием общей слабости, появлением бессонницы,
головной боли, озноба, потерей аппетита. Местная картина
соответствует основному прогрессирующему гнойному заболеванию, не
имеющему положительной динамики при адекватной местной и общей
терапии.
Ухудшение общего состояния, обнаружение в крови микробной
флоры, несмотря на проводимое лечение, свидетельствуют о
начальной фазе сепсиса. Состояние больного тяжелое или крайне
тяжелое, он возбужден,, эйфоричен или сознание его затемнено.
Температура высокая — 39—-4O0C. Кожные покровы бледные,
холодные, с землистым оттенком, покрыты липким потом, иногда
имеют желтушный цвет, появляются петехии, эритемы, подкожные
кровоизлияния на месте бывших инъекций.
Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы интоксикации
не снижаются, гнойные очаги в челюстно-лицевой области и
внутренних органах не обнаруживаются, а из крови высеивают
патогенные микробы, то можно говорить о септицемии (токсическая
фаза). Характерны прогрессирование общих признаков болезни,
появление симптомов поражения внутренних органов — легких,
печени, почек, сердца (миокарда) и др., которые преобладают над
местными проявлениями распространенного гнойного процесса.
У отдельных больных наступает ослабление общих и местных
симптомов болезни. Это характерно для следующей стадии сепсиса —
септикопиемии. В таких случаях при обследовании внутренних
органов больного обнаруживаются расширение границ сердца, глухие
тоны, в легких — жесткое дыхание, хрипы; увеличение печени и
болезненность в области ее нижнего края. Наблюдаются изменения
крови и мочи соответственно показателям терминальной фазы: дис-
протеинемия, гиперкоагуляция, расстройства электролитного
баланса, КЩС.
В ранних стадиях сепсис может осложняться септическим (эн-
дотоксическим) шоком, при котором нарушаются многие системы
жизнеобеспечения. В этот период может развиться острая
дыхательная недостаточность, которая характеризуется резким ухудшением
246
общего состояния, нарастанием слабости, ознобом; чувство
беспокойства сменяется страхом, затемнением сознания. Усиление
головной боли сочетается с нехваткой воздуха и одышкой
(компенсированная форма).
Декомпенсированная форма дыхательной недостаточности
отличается усугублением течения септического гнойного процесса:
состояние крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует,
выраженная бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек,
АД неустойчивое с тенденцией к снижению, тахикардия до 120
ударов в минуту.
Хронический сепсис наблюдается в более поздних стадиях болезни
и характеризуется нарастанием признаков токсемии, резким
изменением компенсаторных функций органов и систем
жизнеобеспечения. В этот период снижается температура тела, появляется резкая
тахикардия, падает АД, возникают гиповентиляционная гипоксия,
анурия. Обычные изменения свертывающей системы крови,
метаболического обмена сменяются лейкопенией, анемией.
Диагноз основывается на клинической картине, лабораторных
данных (нередко повторных).
Лечение. Большое значение имеют правильное хирургическое
лечение и патогенетически обусловленная терапия. Общее лечение
определяется стадией заболевания — реактивной, токсической,
терминальной. Проводят интенсивную терапию, реанимационные
мероприятия, по показаниям — гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез,
подключение донорской селезенки (см. Общие принципы лечения
абсцессов, флегмон и их осложнений).
Прогноз серьезен. В 50% случаев наступает смерть.
ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ, ФЛЕГМОН ЛИЦА,
ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Диагностика абсцесса и флегмоны проводится на основании общих
симптомов заболевания, оценки типа воспалительной реакции (нор-
мергический, гиперергический, гипергический) и местных
проявлений в зависимости от локализации и распространенности процесса.
Учитывают возраст больного, наличие общих заболеваний,
создающих иммунную недостаточность и отражающихся в своеобразии
общей картины болезни, местную симптоматику, а также
распространенность гнойного процесса.
Микробиологическая диагностика важна для определения видов
микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также
чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным
лекарственным препаратам. Однако традиционные методы дают
возможность получить результат на 2—7-е сутки. Более перспективны,
особенно в специализированных клиниках, ускоренные методы —
кассетный микрометод и в полужидкой среде, которые позволяют
подтвердить микробиологический диагноз и получить антибиотико-
грамму через 6—12 ч для аэробов и факультативных анаэробов и
через 1—3 сут для других анаэробов (В. H. Царев).
Преимущественное выделение облигатных и факультативных анаэробов при
247
флегмонах, в меньшем проценте при абсцессах характеризуют
современную картину микробиоцитоза этих гнойных заболеваний.
Характерно увеличение облигатных анаэробов, микроаэрофильных
стрептококков при разлитом гнойном процессе — флегмоне, особенно
распространенной. Тенденция к распространению гнойного процесса
характеризуется увеличением числа таких бактерий, как Sarcina,
Aerococcas, Neisseria Bacillus. Отмечалось также повышение
вирулентных свойств микроорганизмов, среди последних отмечено
образование эндотоксина токсического шока у белого стафилококка.
Большое значение для установления диагноза и прогноза
заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели
отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы
в гемограмме — количественный и качественный состав белой
крови и скорость оседания эритроцитов; в анализе мочи — наличие
белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия.
Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в
соответствии с общей и местной картиной болезни помогают диагностике
воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при
атипичном подостром течении абсцессов, несоответствии общей
невыраженной и местной выраженной клинической картине
флегмоны, а также в случаях распространения флегмон и развития
их осложнений.
В диагностике гнойных воспалительных заболеваний
околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели
реактивности организма. Среди них наиболее информативны данные
лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунологические
показатели, показатели биохимического исследования крови — белков,
ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих
данных с клинической картиной болезни позволяет правильно их
толковать для оценки защитных реакций организма, степени
интоксикации.
Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и
местной картиной заболевания — для определения типа
воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергиче-
ский). Дополнить эти данные могут иммунологические показатели.
При распространенных флегмонах и их осложнениях важно
выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной,
а также дополнять рутинные методы контроля гемодинамики
определением показателей кровообращения — объема циркулирующей
крови, минутного и ударного объемов сердца, времени кровотока,
общего периферического сосудистого сопротивления (и обменных
процессов), содержания общего циркулирующего белка, альбуминов,
органоспецифических ферментов, системы гемокоагуляции,
электролитного баланса и КЩС крови.
В комплексном обследовании следует проводить
рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить одонтогенный источник
инфекции, дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от
остеофлегмон, а при длительности заболевания выявить развитие
вторичного кортикального остеомиелита.
248
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ,
ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА, ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах
является основным. Необходимо провести первичную хирургическую
обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как
правило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса
в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве,
подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими
заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях
стационара.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию
клинического развития воспалительного процесса, протяженность
патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности
организма, а также особенности микробной флоры и ее
чувствительность к антибактериальным препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит)
хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны
воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии
воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании
оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или
новокаиновых блокад с антибиотиками, ферментами и другими
средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают
отток экссудата от зуба консервативными методами или по
показаниям удаляют его.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят
первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие
гнойных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата,
осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании
оттока из гнойных очагов используют различные методы
дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или
постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.
Особое внимание требуется при хирургическом лечении
распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда
первичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко
неоднократной некротомией.
Выбор метода обезболивания зависит от характера
воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона),
функционального состояния организма и условий проведения
операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в
пределах одной анатомической области проводят под местным
обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки.
Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чаще
под наркозом или под комбинированной общей анестезией с
использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна
кратковременная предоперационная подготовка, направленная на
дезинтоксикацию.
При проведении общего обезболивания большое значение имеет
локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна
249
полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также
вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц
ограничивают применение наркоза.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно
провести коррекцию функции органов, систем организма и
использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или
пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических
концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями
той области, где производится вмешательство, и эстетическими
правилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно
ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по
ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти.
Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих
рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко
расположенных гнойных очагов.
Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания
краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками
различного диаметра с перфорированными отверстиями и
заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно
применение влажных повязок с гипертоническим A0%) раствором
хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков @,4%
раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-
липта, 0,1% раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение
антибактериальных препаратов @,1—1% раствор диоксидина, 2%
спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном
препарате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных
2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или
10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также
промывание раны стафилококковым или стрептококковым
бактериофагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами,
особенно протеолитическими препаратами пролонгированного
действия, сорбентами или введение их в рану.
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает
повторное орошение всех участков раны 3% раствором перманганата
калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого
накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором хлорида
натрия. Однако действие этих препаратов кратковременное и более
эффективны хлордекседин, грамицидин С.
Классическую схему оперативного лечения — первичной
обработки гнойной раны — дополняют методы активного дренирования,
различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе
используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната
натрия, антисептики, антибиотики, детергенты, ферменты, раствор Рин-
гера, кокарбоксилазу, витамины С и группы В, аминокислоты.
Активный местный диализ (непрерывный или фракционный)
гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при
соответственном лекарственном воздействии на раневой процесс, что
позволяет регулировать его течение.
250
В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-
химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе —
пролиферации и регенерации — химико-биологическая и
биохимическая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования
рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-
ративной регенерации в ране.
Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в
зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности
гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне)
с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после
вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях
в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на
рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны
после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации
стенки альвеолярного отростка.
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно
предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение
иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие
на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.
Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно
основываться на функциональном состоянии организма и на характере
воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-
пергической, местных особенностях и локализации воспалительного
очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-
инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или
вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.
При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией
применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны,
десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с
абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально
решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса
противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.
Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией
начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной
иммунотерапии.
Общие принципы лечения флегмон такие же, как при остром
остеомиелите челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).
При нормергическом течении околочелюстных флегмон в
пределах одного — двух клетчаточных пространств требуются
антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и
симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта
лечения иммунными препаратами.
При гипергическом течении флегмон в пределах одного — двух
клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей,
десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально
подобранных иммунокорректоров, и на завершающем этапе проводят
антибиотикотерапию (с учетом выделенных микробных возбудителей
и их чувствительности).
251
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-
гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в
зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего
гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной.
В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.
В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки
предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-
лемии. С этой целью применяют наркотические A—2% раствор
промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства
B5—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики,
гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие
препараты A% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол @,25%
раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия
гидрокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для
внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и
глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).
В токсической фазе предоперационная подготовка заключается
в увеличении объема циркулирующей крови и снижении
интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-
телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл
альбумина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с
адекватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов
B5—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют
гипосенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства
(внутримышечно).
Одновременно с указанными препаратами вводят 0,06% раствор
коргликона — 1 мл, кокарбоксилазу — 10—20 мг внутривенно,
АТФ — 1—2 мл и 20% раствор камфоры — 2—3 мл внутримышечно.
При капельном введении 400—500 мл полиглюкина, гемодеза
осуществляется дезинтоксикационное и реологическое действие реопо-
лиглюкина. Вводят 10—20% раствор глюкозы A000—1500 мл) с
инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С,
5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.
При поступлении больного (до получения антибиотикограммы)
назначают антибиотики широкого спектра действия или их
сочетания с учетом синергизма действия препаратов
(полусинтетические пенициллины, производные метронидазола, линкомицин,
тетрациклин) .
После проведения антибиотикограммы препараты назначают с
учетом чувствительности к ним микробных возбудителей,
синергизма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические
пенициллины — ампициллин, карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,
макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-
новые препараты). Для профилактики побочного действия
антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов —
нистатина, леворина.
Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс
лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.
252
При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-
грамме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-
мицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или
препараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин,
ристомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты
вводят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально.
Применяют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила.
В зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного
заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят
коррекцию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики
процесса; б) данные повторных микробиологических исследований,
в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости
микробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя
или «больничной инфекции».
При тяжелом течении инфекционно-воспалительного
заболевания вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через
день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной
височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед
введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25%
раствора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 —
25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепарина.
Одновременно, как уже указывалось, назначают
общеукрепляющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны,
сопровождающейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов
метронидазола дополняется внутримышечными или подкожными
инъекциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка
вводится в 3 приема по инструкции) J Для выведения из организма
продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за
достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или
затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л
через прямую кишку в виде капельных клизм F0—80 капель в
минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор
глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор
хлорида кальция.
При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией
к стафилококку, у страдающих аллергическими заболеваниями
следует следить за побочными реакциями при назначении
лекарственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и
др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных
увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные
препараты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать
иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция
иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов
организма. При компенсированных состояниях систем
жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый анатоксин, лева-
мизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами,
для которых характерна гиперергическая реакция организма, при
253
особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или
с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической)
реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих
заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции
иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны
гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих
гормонов необходимо сочетать с применением антибиотиков.
Программа комплексной терапии перед операцией и после нее
обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации
в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и
устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких
случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации
при совместных консультациях и наблюдении
хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим
хирургом.
Особые трудности представляет лечение больных с
распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом,
тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой
оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с
общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая
недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические
заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику
необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на
регуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и
эндокринной систем.
Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-
фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки.
Комплексность лечения и проведение реанимационных мероприятий
позволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас
безнадежных. JB комплексном лечении используют физические методы.
В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают
УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.^;
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения
гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-
зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-
неонового лазера. Физические методы воздействия в
послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и
гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно
при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают
лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей,
способствует восстановлению функций и, таким образом,
ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное питание. При
затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать
до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее
разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать
достаточное количество витаминов, особенно С и группы В.
Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-
254
судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное
местное лекарственное воздействие создают условия для очищения
раны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны
от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на
5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица
накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го
дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и
шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных
с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы —
при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-
вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее,
вторичный кортикальный остеомиелит).
Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под
местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-
медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных
грануляций сближают края раны швами с большими промежутками
@,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют
в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи
из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных
явлений дренажи удаляют на 2—-3-й день, диализ и отсасывание
экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й
день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям
общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-
щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон
челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный.
Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных
процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности,
инвалидности и нередко — к летальному исходу.
ЛИМФАНГИТ, ЛИМФАДЕНИТ, АДЕНОФЛЕГМОНА
ЛИЦА И ШЕИ
Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов,
лимфаденит — воспаление лимфатического узла, аденофлегмона — гнойное
воспаление лимфатического узла и прилежащей к нему клетчатки.
Анатомия. Лимфатический узел снаружи покрыт
соединительнотканной капсулой. От капсулы внутрь узла в его паренхиму
отходят тонкие соединительнотканные перегородки — трабекулы.
В области вогнутой стороны угла капсула имеет вдавление — гилус.
Паренхима лимфатического узла образована ретикулярной тканью.
Ее клеточные элементы подразделяют на корковое вещество,
расположенное по периферии, и мозговое, находящееся в центре узла.
В корковом веществе располагаются лимфоидные фолликулы.
Мозговое вещество состоит из тяжей лимфоцитов. Между капсулой,
трабекулами и паренхимой имеются узкие щели — синусы (краевой,
воротный и межуточные, или интермедиарные). В краевом синусе
открываются приносящие лимфатические сосуды, из воротного
исходят выносящие сосуды. Среди регионарных лимфатических узлов
255
Рис. 69. Лимфатические узлы лица и шеи (по Киршнеру).
1 — подподбородочные: 2 — подчелюстные; 3 — щечные; 4 — околоушные; 5 — передние
ушные; 6 — поверхностные шейные; 7 — угловая вена; 8 — поверхностная височная вена;
9 — поверхностная височная артерия; 10 — лицевая вена.
головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа
(затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие околоушные),
лицевые (щечный, носогубный, молярный, нижнечелюстной),
подбородочные, поднижнечелюстные, передние и латеральные шейные
(поверхностные и глубокие).
Лимфатические узлы головы, свода черепа представлены
группами затылочных, сосцевидных, поверхностных околоушных,
глубоких околоушных лимфатических узлов (рис. 69). Чаще
поражаются околоушные лимфатические узлы.
Околоушные лимфатические узлы (обычно 3—5) расположены
кпереди от ушной раковины и над капсулой околоушной слюнной
железы (поверхностные), между дольками железы, под ее капсулой,
кпереди от наружного слухового прохода (глубокие — внутриже-
лезистые, нижнеушные и предушные). По ним оттекает лимфа от
кожи лба, ушной раковины, наружного слухового прохода, щеки и
верхней губы.
Подбородочные лимфатические узлы локализуются в клетчатке
подбородочного треугольника. Их число обычно колеблется от 1 до
4. Передний подбородочный лимфатический узел расположен у
вершины подподбородочной области, часто позади края нижней
челюсти. Задний узел лежит несколько кпереди от тела подъязычной/
кости, смещаясь иногда кзади.,
Подбородочные лимфатические узлы получают лимфу из кожи
верхней и нижней губ, периодонта нижних резцов и клыков, кости,
256
надкостницы подбородочного отдела нижней челюсти и частично из
тканей дна полости рта.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (передние, средние и
задние) находятся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат в
количестве до 10 в виде цепочки вдоль края нижней челюсти.
Первый узел (иногда группа узлов) расположен в переднем
отделе поднижнечелюстного треугольника. Вторая группа узлов —
средние, лежат с медиальной стороны наружной лицевой артерии,
прилегая к ней, иногда несколько выше, кпереди от жевательной
мышцы. Несколько позади, между лицевой артерией и лицевой
веной, находятся третий узел или 2—3 узла. Имеется также
непостоянный четвертый узел, лежащий у нижнезаднего полюса под-
нижнечелюстной слюнной железы. К группе поднижнечелюстных
лимфатических узлов относятся узелки, расположенные внутри
капсулы поднижнечелюстной слюнной железы.
В поднижнечелюстные узлы впадают лимфатические сосуды от
тканей, окружающих ряд зубов нижней челюсти — от уровня клыка
до третьего моляра, от соответствующих этим зубам отделов
альвеолярного отростка и тела нижней челюсти и частично бокового
отдела нижней губы, а также от кожи наружного носа, передних
отделов слизистой оболочки полости носа. Кроме того, малые и
большие коренные зубы, альвеолярный отросток верхней челюсти
также связаны лимфатическими сосудами с поднижнечелюстными
лимфатическими узлами.
К лицевым лимфатическим узлам относятся щечный узел,
расположенный в этой области кпереди, чаще у переднего края
жевательной мышцы; молярный, находящийся ниже первого, у первого,
второго нижнего моляров; нижнечелюстные A—3), лежащие в
середине основания нижней челюсти, у края ее или над ним. В лицевые
лимфатические узлы впадает лимфа от больших, малых коренных
зубов, альвеолярного отростка верхней челюсти, первого, второго
моляров нижней челюсти.
Заглоточные лимфатические узлы располагаются в глубоких
отделах поднижнечелюстного треугольника и мышц шеи, прилежащих
к глотке. Они собирают лимфу от задних отделов носовой полости,
частично от твердого и мягкого неба.
Передние и латеральные лимфатические узлы шеи расположены
в медиальном треугольнике грудиноключично-сосцевидной области
и латеральном треугольнике шеи. Передние и латеральные шейные
лимфатические узлы состоят из поверхностных и глубоких. К
глубоким относятся латеральные и передние яремные лимфатические
узлы, яремно-двубрюшный узел, яремно-лопаточно-подъязычный,
надключичные и заглоточные лимфатические узлы. Сетью
лимфатических сосудов они связаны с верхней челюстью, слизистой
оболочкой полости рта, тканями дна полости рта, языка.
Следует иметь в виду сложную сосудистую сеть лимфатических
сосудов зубов, периодонта, челюстей и лимфатических узлов.
В пульпе, периодонте зубов верхней и нижней челюстей имеется
значительное число лимфатических капилляров, соединяющихся
17-3129 Jc1
между собой в сеть, из которой лимфа оттекает в несколько (&—5)
лимфатических сосудов. Последние входят в состав
сосудисто-нервного пучка в канале зуба и выходят через верхушечное отверстие
в периодонт и далее в магистральный сосудистый ствол: на нижней
челюсти — в ее канале, на верхней — в подглазничном и
альвеолярных каналах. Через питательные отверстия в альвеолярном
отростке подбородочные, подглазничные и другие отверстия
челюстей, отводящие лимфатические сосуды, выходят и разветвляются
в надкостнице и околочелюстных мягких тканях и далее впадают
в регионарные лимфатические узлы. Зубы нижней челюсти связаны
с поднижнечелюстными, подбородочными, околоушными,
заглоточными лимфатическими узлами; зубы верхней челюсти — с
поднижнечелюстными. Густая сеть лимфатических капилляров и
сосудов надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток и тело
челюстей, анастомозирует с аналогичными сосудами десны,
околочелюстных мягких тканей, а также с аналогичными сосудами по
внутренней поверхности кости и с противоположной стороны лица
и шеи. Тесная связь лимфатической системы зубов, периодонта,
надкостницы, околочелюстных мягких тканей способствует
распространению инфекции и развитию воспалительного процесса в
лимфатических сосудах и узлах.
Этиология. Микробными агентами лимфангита, острого
лимфаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки
и их ассоциации. Наряду с этими возбудителями обнаруживают
анаэробные микробы.
Патогенез. Источником инфекции при лимфангите и
лимфадените челюстно-лицевой области может быть одонтогенная
инфекция: острый периодонтит или обострение хронического периодонтита,
нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание нижнего
зуба мудрости, альвеолит. Кроме того, острый лимфаденит
осложняет течение острого гнойного периостита челюсти, одонтогенного
остеомиелита челюсти, околочелюстных абсцессов и флегмон,
одонтогенного гайморита.
Лимфадениты челюстно-лицевой области могут также
развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных
заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из миндалин,
тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение
лимфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано
с заболеваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы.
Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими
фильтрами. Они задерживают микробы, токсины, другие антигенные
раздражители, которые с лимфой оттекают от зубов, надкостницы,
кости, мягких тканей, пораженных воспалительным процессом.
Лимфатические узлы, являясь частью иммунных органов, при
постоянном оседании в них микробов утрачивают возможность их
нейтрализации. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для
размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При
воспалительном заболевании в лимфатическом узле развиваются
сложные процессы. Под влиянием антигенного раздражения происходит
258
пролиферация плазматических клеток. Последние участвуют в
синтезе антител и из них образуются сенсибилизированные
лимфоциты — преимущественно Т-клетки, формирующие различные
реакции клеточного иммунитета. Кроме того, в лимфатическом узле
вырабатываются сывороточные белки. Количественная,
качественная характеристика этих реакций определяет возможность
подавлять инфекцию или невозможность противодействовать ей, когда
возникает воспалительный процесс. Развитие и особенности
клинического течения процесса зависят от иммунопатологических
реакций, чаще аллергических и аутоиммунных. Большое значение
для активации инфекции и снижения противоинфекционных
гуморальных и клеточных реакций в лимфатическом узле
имеют такие факторы, как переохлаждение, перегрев, стрессовые
ситуации, вирусное воздействие и др. Чаще воспаление в
лимфатических узлах возникает у детей (вследствие несформировавше-
гося иммунитета), у людей с первичными или вторичными им-
мунодефицитными заболеваниями и состояниями, при местной
«блокаде» лимфатического узла вследствие антигенных
раздражений.
Патологическая анатомия. Острый лимфангит
характеризуется инфильтрацией стенок лимфатического сосуда,
увеличением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки.
В сосудах происходит свертывание фибрина, тромбирование их, в
результате чего развивается стаз. В лимфатических узлах при
лимфангите наблюдаются явления серозного лимфаденита.
В начальной стадии острого лимфаденита отмечаются расширение
сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей
лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом
промежуточные, в меньшей степени — краевые. В них обнаруживаются
сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а
затем гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатические
фолликулы увеличены за счет отека и гиперплазии. В светлых центрах
отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных
клеток. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью
(серозный гнойный лимфаденит).
В дальнейшем возможны усиление лейкоцитарной инфильтрации,
развитие участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани,
которые сливаются между собой, образуя гнойник в виде полости
(острый гнойный лимфаденит). В некоторых случаях гнойный
процесс распространяется на капсулу, а затем в прилегающие ткани.
Развивается разлитой гнойный процесс в лимфатическом узле и
прилегающей к нему клетчатке (аденофлегмона).
Морфологически выделяют гиперпластические, десквамативные,
гиперпластически-десквамативные и продуктивные поражения
лимфатических узлов. При хроническом лимфадените происходит
гиперплазия лимфоидных элементов, из-за чего узел увеличивается.
Постепенно происходит замещение лимфоидной ткани
соединительной. Между ее участками могут формироваться мелкие абсцессы.
Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаде-
17*
259
нита, которое может протекать как абсцедирующий лимфаденит
или как аденофлегмона.
Клиническая картина. Исходя из
особенностей клинической и патологоанатомической картины заболеваний
лимфатической системы, выделяют острый и хронический
лимфангит, острый серозный, острый гнойный лимфаденит, аденофлегмону
и хронический лимфаденит [Васильев Г. А., 1973; КацА. Г., 1981;
Робустова T. Г., 1991].
Лимфангит может быть острым и хроническим. Поражаются
поверхностные (сетчатый, или ретикулярный, лимфангит) и
стволовые (трункулярный, или стволовой, лимфангит) лимфатические
сосуды.
Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфангит
характеризуется воспалением мелких поверхностных лимфатических сосудов,
развивается на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит
возникает в окружности раны, фурункула или карбункула и т. д.
Появляются гиперемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде
полос, идущих к регионарным лимфатическим узлам. Последние
увеличены, слабоболезненны, при пальпации мягкие. В зависимости
от заболевания, явившегося источником инфекции, могут появляться
различные симптомы интоксикации: повышение температуры тела,
озноб, головная боль, нарушение сна и аппетита и т. д.
Острый трункулярный, или стволовой, лимфангит отличается
появлением на коже, чаще поднижнечелюстного треугольника, на
шее одной — двух красных полос, которые идут от очага инфекции
к соответствующим регионарным лимфатическим узлам. Пальпа-
торно определяется болезненная инфильтрация по ходу сосуда,
переходящая на соседние ткани — подкожную клетчатку, кожу.
Лимфатический узел увеличен, болезнен, нередко отмечаются явления
перилимфаденита.
Острый лимфангит может перейти в хронический лимфангит.
Он чаще возникает у ослабленных больных, особенно старшей
возрастной группы, а также при нерациональном лечении. Клинически
заболевание проявляется в виде плотной безболезненной
поверхностной инфильтрации. Кожа над ней спаяна, но в центре может
быть не изменена или имеет буро-синий цвет. При глубокой
пальпации определяется тяжистость инфильтрата.
Диагноз. Клинический диагноз подтверждают
цитологическим исследованием пунктата.
Лимфангит следует дифференцировать от
рожистого воспаления, флебита, тромбофлебита вен лица. При
рожистом воспалении на многих участках лица кожа красная,
инфильтрированная. Флебит и тромбофлебит проявляются в виде тяжа по
ходу вены, кожа над ним долго не изменяется. При этих
заболеваниях более выражены общие симптомы интоксикации.
Лимфаденит может протекать в острой и хронической форме.
Острый серозный лимфаденит характеризуется появлением
болезненности и припухания лимфатического узла или нескольких
узлов, иногда значительного. Общее состояние удовлетворительное.
260
У отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела,
ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный,
болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним
не спаяна, в цвете не изменена.
При ликвидации или стихании патологического процесса,
послужившего источником инфекции в лимфатическом узле, последний
уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность.
Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может
быть повышено количество лейкоцитов в крови (9—10#109/л).
Острый гнойный лимфаденит возникает в результате перехода
серозного процесса в гнойный или обострения хронического.
Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном
лимфатическом узле, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается,
температура тела повышается до 37,5—38°С. При исследовании
определяется припухлость тканей соответственно пораженному
лимфатическому узлу. Пальпаторно отмечается болезненный,
ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемиро-
вана, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом.
Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных,
околоушных лимфатических узлах глотание болезненно, открывание
рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит
медленно и постепенно, иногда в течение 1—2 нед, не сопровождаясь
отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание
воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту.
Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем
протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре
отмечается очаг размягчения (гнойный
ограниченный периаденит).
Диагноз. Анамнез и клиническая картина заболевания
являются основанием для диагностики. Может быть проведено
цитологическое исследование пунктата (возможно получение при
пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток
лимфатического узла).
Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный
периаденит дифференцируют от специфических заболеваний
лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для ак-
тиномикоза лимфатических узлов характерно более медленное и
вялое течение заболевания. Помогает установлению диагноза
исследование гноя.
Аденофлегмона. Иногда происходит расплавление капсулы
лимфатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку.
Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и
окружающей его клетчатки — аденофлегмона.
Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные, иногда
интенсивные боли в пораженной области, ухудшение общего
самочувствия. Из анамнеза можно выявить наличие характерных для
серозного, гнойного или хронического лимфаденита симптомов —
появление болезненного «шарика» или «горошины», постепенно
увеличивающихся. Аденофлегмона отличается резким нарастанием вос-
261
палительных признаков: нарушается общее самочувствие,
температура тела повышается до 38—38,5 0C и более, появляются озноб и
другие симптомы интоксикации. У отдельных больных аденофлег-
моны развиваются медленно, температура тела не превышает 37,5—
380C.
Клиническая картина аденофлегмон часто характеризуется нор-
мергической или гипергической воспалительной реакцией, у
некоторых больных наблюдается бурное течение гнойного заболевания
с распространением процесса на соседние области (гиперергическая
воспалительная реакция). Последнее отмечается чаще при
локализации процесса в верхнебоковых отделах шеи.
Местная картина аденофлегмоны зависит от ее локализации и
соответствует местным клиническим симптомам флегмон подниж-
нечелюстного, подподбородочного треугольников, областей шеи и
др. (рис. 70).
При аденофлегмоне наблюдаются увеличение количества
лейкоцитов (до 12—15*109/л), нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ — до
35—40 мм/ч. В зависимости от типа воспалительной реакции при
аденофлегмонах возможны изменения крови, аналогичные
описанным при флегмонах.
Диагноз ставят на основании клинической картины и
лабораторных показателей. Проведение пункции и цитологическое
исследование пунктата помогают подтвердить диагноз.
Аденофлегмону следует дифференцировать от ак-
тиномикоза и туберкулеза. Последние развиваются медленнее, более
вяло, общие и местные симптомы выражены не так ярко, как при
аденофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при актиномикозе
отделяемое крошковатой консистенции, при туберкулезе — в виде
творожистого распада.
Хронический лимфаденит. Хронический лимфаденит является
исходом острого процесса в лимфатическом узле. Бывают случаи
хронического лимфаденита с невыраженной острой стадией. Многие
авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой
вирулентностью. Клинически различают хронический
гиперпластический и хронический обострившийся (гнойный) лимфаденит.
Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более.
Сперва появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые
постепенно увеличиваются и уплотняются. Пальпаторно
определяется лимфатический узел округлой или овальной формы, с четкими
контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тканями.
Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда
слабость, недомогание. При хроническом гиперпластическом
лимфадените общее состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых
больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 0C,
особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.
Иногда при хроническом воспалении лимфатического узла
происходит значительное разрастание в нем грануляционной ткани,
которая замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы
узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного
262
участка образуется свищевой ход с выбуханием грануляций.
Хронический гиперпластический лимфаденит может обостряться. В
таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному
димфадениту.
При большей длительности заболевания наблюдаются
уменьшение количества лейкоцитов D—5*109/л), незначительное
увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25—
30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.
Диагноз. Основанием для постановки диагноза являются
клиническая картина, лабораторные данные и показатели
цитологического исследования пунктата.
Хронический гиперпластический лимфаденит следует
дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и
шеи, опухолей.
Врожденные кисты лица и шеи локализуются соответственно
первой и второй жаберным щелям и дугам, щитовидно-язычному
протоку. Они увеличиваются медленно, в течение нескольких лет.
При пальпации образование имеет эластическую консистенцию,
безболезненно. Пункция и цитологическое исследование помогают
диагностике.
Достаточно сложен дифференциальный диагноз хронического
лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита. При
обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход.
При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегоя узла, при
периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному
очагу. Помогают дифференциальной диагностике рентгенография
зубов, морфологические исследования.
Дифференциальная диагностика хронического
гиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов,
метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании
пунктата, данных патоморфологического исследования биопсийного
материала.
При дифференциальной диагностике острого и хронического
лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других
лимфатических узлов. Увеличение многих лицевых и шейных
лимфатических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить врача в
отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо специальное
обследование пациента с проведением серодиагностики.
Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо
соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника
инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия
при периодонтите, обработка зубной альвеолы удаленного зуба при
альвеолите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление
микроорганизмов в лимфатические узлы.
Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может
быть консервативным. Показаны физиотерапевтические процедуры.
Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и
йодидом калия, а также повязка по Дубровину. Хорошие результаты
отмечаются при пункции узла под инфильтрационной анестезией,
263
с тримекаиновой, новокаиновой или лидокаиновой блокадой, когда
ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют
раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, фурацилина,
ферментов.
При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с
обострением лимфадените проводят хирургическое лечение —
первичную хирургическую обработку гнойной раны: разрез
соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание
некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг
воспаления.
Схема комплексного лечения зависит от состояния реактивности
организма и местных симптомов острого или обострения
хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее,
десенсибилизирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным
больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения
антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют
рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов фу-
ранового типа, ферментов, антистафилококковой плазмы и др.,
накладывают повязки с лекарственными веществами.
Лечение аденофлегмоны проводят по той же схеме, что и
флегмоны.
Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации
одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания
увеличенного лимфатического узла целесообразно чередовать
блокады тримекаином или лидокаином с фурацилином, ферментами с
наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры
(электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают
после пункции и цитологического подтверждения диагноза
лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита,
значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже
с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического
узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают
послойно.
Осложнения наблюдаются при аденофлегмонах, главным
образом шеи, когда развивается распространенный воспалительный
процесс.
Прогноз при воспалении лимфатических узлов
благоприятный. Только при локализации аденофлегмоны на шее существует
опасность распространения инфекции на клетчатку в окружности
сосудисто-нервного пучка с последующим переходом
воспалительного процесса на средостение.
Профилактика заключается в санации полости рта, ЛОР-органов,
а также в повышении противоинфекционной резистентности
организма.
Глава VII
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
Нарушения (аномалии) прорезывания зубов включают: 1)
затрудненное прорезывание зуба; 2) неправильное положение зуба
(смещение, возникшее в процессе прорезывания) — дистопирован-
ный зуб; 3) неполное прорезывание зуба через костную ткань
челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб); 4)
задержка прорезывания полностью сформированного зуба через
компактную пластинку челюсти (ретенированный зуб) (рис. 71).
Чаще болезни прорезывания зубов развиваются в области
нижнего зуба мудрости.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Имеется
несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания
нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза
происходят редукция нижней челюсти и уменьшение дистального
отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости,
который прорезывается последним, не хватает места для полного
прорезывания. Другие причины — неправильное расположение
зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой
челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди,
к второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).
Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на
несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы
во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке
происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть
находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку
(капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба
оказывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто
прорезывается только один или два медиальных бугра.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является
причиной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих
коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного
периостита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки.
Этиология. Перикоронит и позадимолярный периостит
возникают в результате активизации обычной микрофлоры полости
рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные
виды бактерий.
Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости
слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется,
остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой —
капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между
265
Рис. 71. Ретенция и полуретенция зубов.
коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают
пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная
температура, влажная среда, отсутствие света создают
благоприятные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоро-
нарном пространстве. Травма слизистой оболочки капюшона во
время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий
и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого
развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку
не полностью прорезывавшегося зуба мудрости.
Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления
приводят к хроническому воспалительному процессу, который протекает
по типу хронического краевого периодонтита и хронического
гингивита. Наблюдаются рост грануляционной ткани в области шейки
зуба, рассасывание прилежащих участков кости. Вследствие этого
у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман.
При перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отечный
и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному
травмированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более
выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата
из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный
процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимо-
лярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный
периостит.
Клиническая картина. Острый перикоронит
может быть катаральным и гнойным. Катаральная форма развивается
в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в
области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удов-
266
летворительное, температура тела нормальная. Отека
околочелюстных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный
лимфатический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта
свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным
капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба
медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба
находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть
зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна.
Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при
своевременном лечении быстро купируется.
Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной
болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль
отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании
(зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура
тела повышается до 37,2—37,5 0C. Открывание рта становится
ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени).
При прогрессировании воспалительных явлений ограничение
открывания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна
как в области инфильтрированного и приподнятого кверху
капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и
нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров.
Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небно-
язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон
из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.
Позадимолярный периостит развивается вследствие нарушения
оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной
инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на
надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного
пространства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется
клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более
выраженными. Боль становится более интенсивной. Нарушается общее
состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела
повышается до 38—38,5 0C. Резко выражена воспалительная
контрактура (II—IH степени), разжевывание пищи становится
невозможным, нарушается сон.
Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем
отделе поднижнечелюстной и нижней части щечной областей.
Увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические
узлы. Осмотр полости рта удается осуществить только после
насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения
слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости
выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и
распространяются на соседние участки слизистой оболочки полости
рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко
болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат,
переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность
альвеолярной части челюсти.
267
Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При
хроническом течении процесса воспалительные явления полностью
не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссии
жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный
поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта
свободное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб
мудрости, гиперемирована, безболезненна или незначительно
болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое
количество серозной жидкости.
Диагноз. Перикоронит и позадимолярный периостит
диагностируют на основании характерной клинической картины и
рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в
боковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние
его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу
нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перико-
ронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата
в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна
резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по
ходу корня, нередко в виде полулуния.
Дифференциальный диагноз. Острое
воспаление при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости
не представляет трудностей для распознавания; хронический
перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и
периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви
тройничного нерва.
Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат
преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс
терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных
явлений, общей и местной картины заболевания, а также от
рентгенологических данных.
Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные
явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться
эффективной только обработка пространства под капюшоном
антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При
гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение
капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть.
Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодо-
формной марли.
Разрез при позадимолярном периостите производят через
слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки
вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной
инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез
продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану
дренируют резиновой полоской. Необходимы систематические
ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.
При перикороните и позадимолярном периостите хороший
лечебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или
тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной
анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб
268
мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитиче-
ских ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных
препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При
позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии.
Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий,
ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую
терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При
воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей,
лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение
лампой соллюкс.
После стихания воспалительных явлений необходимо на
основании клинических и рентгенологических данных решить вопрос о
«судьбе» зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него
в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной
затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка,
покрывающая его коронку. В этих случаях проводят иссечение
капюшона до полного обнажения зуба от лоскута слизистой
оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию
осуществляют под проводниковым и инфильтрационным
обезболиванием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми
ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель,
применить криодеструкцию.
При неправильном положении зуба, недостатке места в
альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и
по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости
удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно
хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами
или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии
нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его
бормашиной.
Такая операция представляет значительные трудности, так как
приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он
находится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают
углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу
(рис. 72). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и
шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной
и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают
зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют
свободно лежащие костные опилки и патологическую
грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут
укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку
удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей.
Заживление раны после этой операции нередко осложняется
альвеолитом, в некоторых случаях — остеомиелитом челюсти. Для
профилактики этих осложнений целесообразно ушить лунку наглухо.
Делают два разреза: первый — кнаружи от основания
крыловидно-нижнечелюстной складки, по гребню альвеолярной части
челюсти, второй — перпендикулярно первому от дистальной части
коронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания
269
Рис. 72. Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны (схема).
слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба
иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба.
Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и
смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану
ушивают наглухо швами.
В послеоперационном периоде возможны боль при глотании,
ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным
назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические
методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го дня проводят ЛФК.
Осложнения. Гнойный процесс из позадимолярного
пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой
соединительной ткани может распространиться на соседние клетча-
точные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к
нижнему своду преддверия рта, щечную область, при
распространении внутрь и кзади — в сторону крыловидно-нижнечелюстного,
окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при
распространении кнаружи и кзади — в околоушно-жевательную область; при
проникновении внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-
челюстную области. В результате распространения инфекции в клет-
270
чаточных пространствах
возникают абсцессы и флегмоны
(рис. 73). Реже в гнойный
процесс вовлекается костная
ткань. В этих случаях
развивается остеомиелит нижней
челюсти.
Перикоронит и позадимо-
лярный периостит могут
служить причиной гнойного
лимфаденита поднижнечелюстной
области, актиномикоза, язвен- б
ного стоматита.
Повторное обострение процесса при
позадимолярном периостите
нередко приводит к гибели
компактного слоя ветви
нижней челюсти и развитию
вторичного кортикального
остеомиелита.
Затрудненное
прорезывание нижнего зуба мудрости
осложняется образованием па-
радентальной кисты,
кариесом, пульпитом и
периодонтитом зуба мудрости и второго
нижнего моляра.
Неправильное положение зуба (дистопированный зуб).
Смещение зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда
преимущественно происходит в результате нарушения
последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается
смещение нижнего зуба мудрости, реже — верхнего зуба мудрости,
верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов.
Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно
полости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть
повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других
зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух —
трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дисто-
пированными оказываются 2—3 зуба и более.
Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение
положения других зубов, что влечет за собой изменение прикуса.
Возникают функциональные и эстетические нарушения. Смещение
зуба в сторону преддверия или собственно полости рта ведет к
травме слизистой оболочки губы, щеки, языка и образования эрозий
и декубитальных язв.
Диагноз ставится на основании клинического исследования.
При осмотре зубного ряда имеется зуб, выступающий из зубного
ряда или расположенный неправильно по отношению к другим
зубам.
Рис. 73. Распространение гноя при перико-
роните (схема).
а — ветвь нижней челюсти; б — жевательная
мышца; в — медиальная крыловидная мышца;
г — миндалина; д — язык; е — околоушная
слюнная железа.
271
Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения
легко устраняются и, как правило, до 14—15 лет лечение смещения
проводится различными ортодонтическими методами. Эти методы
применяют и в возрасте после 15 лет. Однако в таких случаях
успех ортодонтического лечения непостоянен. Когда ортодонтическое
лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют.
Устранение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыва-
нием бугров или режущей поверхности зуба.
Неполное прорезывание зуба (полуретенированный зуб).
Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или
слизистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на
верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости.
Клиническая картина полуретенированного
зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в
каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной
травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части
коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда
полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в
участке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При
исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка,
покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых
случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и
обнаруживается случайно при рентгенографии.
Диагноз ставят по данным клинической картины болезни и
рентгенологического исследования.
На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном
отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта
костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно
нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков
и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону
твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти — в сторону
преддверия рта.
Лечение по поводу полуретенированного зуба оперативное —
удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно
ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших
коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы
мудрости подлежат удалению (методика операции описана при лечении
ретенированных зубов).
Задержка прорезывания зуба (ретенированный зуб). Нередко
полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится
к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может
быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной
системы.
Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных
зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и
нижнего зуба мудрости.
Клиническая картина ретенированного зуба
часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может
обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти.
272
На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных
зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб.
В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание
наружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом
иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретени-
рованные зубы могут вести к нарушению нормального положения
соседних зубов, т. е. их смещению. В таких случаях больные
обращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба.
Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания,
в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения
нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение
чувствительности — анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко
является источником воспалительного процесса.
Диагноз основывается на клинических и рентгенологических
данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью
в кости.
Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без
выраженных симптомов воспаления может быть различной.
Целесообразность хирургического вмешательства определяется общим
состоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного
зуба, травматичностыо предстоящей операции, а также опасностью
осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений,
связанных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно
динамическое наблюдение.
Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей,
воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодер-
жащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных
зубов представляет определенные трудности. Перед операцией
следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его
отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней
челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним
зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного
или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию,
иногда в нескольких проекциях.
Методика операции удаления ретенированных и
полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление
зубов на верхней и нижней челюстях.
Особенности удаления отдельных групп зубов.
При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два
сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта
к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки
ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный
лоскут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают,
костную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи
бормашины.
Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении
зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных
зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным
пломбированием апикальной части канала. Костную полость после уда-
18 — 3129
273
ления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать
слизистую оболочку носа.
Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и
клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к
слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка
прилежит к твердому небу. При таком расположении зуб распиливают
на две части, каждую из них удаляют отдельно. После удаления
зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом.
Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней
челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую
оболочку твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального
или углообразного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости
при помощи бора и удаляют элеваторами или щипцами.
При удалении верхних премоляров следует уточнить
расположение полуретенированного или ретенированного зуба по
отношению к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны
верхнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних
резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую
зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами.
При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует
промывать послеоперационную рану, а надо наглухо зашить
перфорационное отверстие.
Обнажение корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей
и сосудов требуют обязательной резекции верхушки корня и
ретроградного пломбирования.
Удаление полуретенированного или ретенированного третьего
верхнего большого коренного зуба проводят разрезом слизистой
оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом.
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами
или элеватором осторожно удаляют зуб. Накладывают швы на
слизистую оболочку.
Полуретенированные и ретенированные зубы на нижней челюсти
удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу
нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов
и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности
дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое
расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва.
При расположении зуба в области альвеолярной части нижней
челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно
трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая
слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе
подбородочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного
отверстия. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретениро-
ванный или ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или
щипцами.
Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю
основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем. Делают
разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2—2,5
см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань
274
челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения
ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными
щипцами или элеватором.
Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего
третьего большого коренного зуба, расположенного в ветки нижней
челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в подниж-
нечелюстном треугольнике и после отсечения жевательной мышцы
распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней
челюсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины.
Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно
зашивают.
При расположении ретенированного зуба мудрости ближе к
альвеолярной части тела нижней челюсти операцию проводят внутри-
ротовым доступом. Делают один разрез слизистой оболочки по
альвеолярной дуге над ретенированным зубом и второй — от шейки
второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают
слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной
стенки альвеолярной части нижней челюсти.
В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин,
сульфаниламидные препараты, физические методы лечения,
наружные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК.
В послеоперационном периоде возможны осложнения. Они
аналогичны описанным при удалении зуба. Методы лечения их также
не отличаются от приведенных выше.
Осложнения. При болезнях прорезывания зубов возникают
следующие осложнения: воспалительные заболевания — острый
гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит,
остеомиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит
верхнечелюстной пазухи.
Прогноз при болезнях прорезывания зубов благоприятный.
Профилактика заболеваний прорезывания зубов
заключается в контроле за правильным развитием челюстей, прорезыванием
зубов, санации полости рта и в своевременном проведении орто-
донтического лечения.
18*
Глава VIII
ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)
Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит)
представляет собой заболевание слизистой оболочки, выстилающей
ее. Источниками инфекции могут быть одонтогенные
воспалительные очаги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется
одонтогенным.
Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывается
обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого,
обострении хронического периодонтита и находящейся в других
одонтогенных очагах.
Патогенез. Источником инфекции чаще являются острый
или обострившийся хронический периодонтит верхнего первого,
второго большого коренного, второго малого коренного зубов, а также
нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти,
воспаление в области ретенированных зубов — клыка, второго малого
коренного зуба. Нередко воспаление верхнечелюстной пазухи может
быть связано с удалением зубов, особенно травматичным. В таких
случаях повреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюстной
пазухи, в нее проталкиваются корень или грануляционные
околоверхушечные разрастания при кюретаже. При близком расположении
верхнечелюстной пазухи к корням малых и больших коренных зубов
при лечении может происходить проталкивание через верхушку
корня зуба гангренозного распада, попадание пломбировочного
материала, что также становится причиной ее воспаления.
Большое значение в развитии одонтогенного воспаления
верхнечелюстной пазухи имеют особенности ее анатомического строения
(рис. 74). Часто наблюдается близкое расположение корней зубов
к ее дну, когда только тонкая прослойка костной ткани отделяет
их, или непосредственное прилегание их к слизистой оболочке
пазухи. Помимо перечисленных причин, большое значение в
патогенезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет состояние защитных
реакций организма, что определяет характер процесса.
Патологическая анатомия.
Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, по-
дострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления
иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения
слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи
разнообразны.
Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во
многом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна полости,
276
Рис. 74. Взаимоотношение дна
верхнечелюстной пазухи и зубов верхней
челюсти.
проникновении инфекции от пе-
риапикальных очагов,
попадании инородных тел наблюдаются
изменения в ограниченном
участке слизистой оболочки. При
развитии заболевания вследствие
острого остеомиелита, нагноения
радикулярной кисты в процесс
вовлекается слизистая оболочка
всей пазухи.
При остром гайморите
отмечаются отек, гиперемия
слизистой оболочки пазухи, которая
утолщается, уменьшая объем
полости и нередко закрывая или
суживая отверстие в полость
носа. Вначале в слизистой оболочке
выражено катаральное
воспаление, а далее эпителиальный
покров местами пронизывается
лимфоцитами и полинуклеара-
ми, местами он слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его
расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые
кровоизлияния. В отдельных участках подслизистого слоя образуются
щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы
увеличены, из них выделяется секрет, заполняющий полость. Катаральное
воспаление через 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалительные
изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются
ее гиперемия, отек). Инфильтрация слизистой оболочки
интенсивная — за счет круглоклеточных элементов с преобладанием поли-
морфноядерных лейкоцитов, образуются отдельные микроабсцессы.
Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной
ткани.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи
морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и непо-
липозным. При ограниченной неполипозной форме хронического
воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются незначительная
гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в
одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая
основа увеличена за счет развития рыхлой фуксинофильной
волокнистой ткани, где изредка отмечаются коллагеновые фибриллы. При
диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюдается
значительное утолщение слизистой оболочки, вызывающее сужение
просвета полости. Эпителиальный слой утолщен, на его поверхности
видно значительное число глубоких крипт с выделением слизи.
Отмечаются отдельные участки десквамации эпителия, образование
эрозий, язв и некроз. При полипозном хроническом воспалении на
поверхности стенок полости видны различной величины выбухания,
представляющие собой полипозно-грануляционные разрастания, в
277
одних случаях на ограниченном участке верхнечелюстной пазухи
(ограниченная полипозная форма), в других — на всех ее стенках
(диффузная полипозная форма). Просвет полости заполнен слизи-
сто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности
заболевания — холестоатомными массами.
Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована
лимфоцитами, макрофагами, лимфоидными, плазматическими и
круглыми клетками. Сосуды расширены, во многих участках
стенка их разволокнена, в некоторых наблюдается склероз сосудистых
мембран.
В кости стенок полости при хроническом процессе отмечаются
новообразование кости и перестройка ее. При одонтогенном синусите
верхнечелюстной пазухи происходит превращение мерцательного
эпителия в области полипозных разрастаний в многоядерный
плоский эпителий.
Клиническая картина. При остром воспалении
верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в
подглазничной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести,
заложенность соответствующей половины носа. Боли усиливаются,
иррадиируют в лобную, височную, затылочную области, зубы
верхней челюсти. Нередко наблюдаются боли в области больших и
малых коренных зубов, чувствительность их при накусывании.
Болевые ощущения могут меняться в зависимости от количества
накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления
из полости носа серозных или серозно-гнойных выделений боли
уменьшаются. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головные
боли, слабость, потерю аппетита. Характерно нарушение обоняния —
от понижения до полной его потери.
Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются
повышение температуры до 37,5—38 0C, разной степени
выраженности симптомы интоксикации: разбитость, слабость, озноб, плохой
сон и др.
При внешнем осмотре обнаруживается припухлость (отек) в
щечной и подглазничной областях, у некоторых больных
изменений может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела
верхней челюсти, скуловой кости болезненны. Регионарные
лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны.
В преддверии полости рта отмечаются покраснение, отечность
слизистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и больших
коренных) болезненна. В полости носа с соответствующей стороны
наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение
средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода,
особенно при наклоне головы вниз и вперед. При значительной
отечности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отток гноя
может быть затруднен и при риноскопии отделяемого может не
быть. Смазывание среднего носового хода и средней носовой
раковины 1 % раствором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора
адреналина позволяет получить отделяемое из пазухи, а при
имеющемся оттоке усилить его.
278
Хронический гайморит часто развивается в результате
предшествующего острого процесса в верхнечелюстной пазухе. Больные
отмечают головные боли, выделения из соответствующей половины
носа, иногда жалуются на боли и чувство тяжести в затылочной
области. У некоторых больных хроническое воспаление протекает
бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют.
Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата
появляются боль, чувство распирания, выделения с гнилостным
запахом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное.
Повышения температуры тела не наблюдается, но может возникать
при обострении процесса. Однако у отдельных больных хроническое
воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры
тела до 37,2—37,5 0C. Больные отмечают снижение
трудоспособности, быструю утомляемость, слабость, вялость.
При осмотре конфигурация лица не изменена. Пальпация
передней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая
оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична.
Риноскопия показывает, что слизистая оболочка полости носа в цвете
не изменена, но гипертрофирована в пределах нижней и средней
носовых раковин. У некоторых больных в среднем носовом ходу
видны густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а
также иногда определяются выбухающие полипозные разрастания.
Клиническая картина заболевания верхнечелюстной пазухи при
наличии сообщения ее через зубную альвеолу отличается более
спокойным течением. Больные жалуются на гнилостный запах,
прохождение воздуха изо рта в нос и попадание жидкости при еде из
полости рта в нос. Введением зонда через альвеолу зуба можно
установить полипозные разрастания, которые легко кровоточат, се-
розно-гнойные выделения из пазухи.
Диагноз. Основой диагностики острого синусита являются
клиническая картина заболевания, данные обследования и
результаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение
прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентгеновские снимки зубов
позволяют уточнить источник одонтогенной инфекции.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи диагностируют
на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов.
Однако в связи с бедностью клинической симптоматики ведущими
часто являются рентгенологические данные. На обзорных
рентгенограммах придаточных полостей носа видно затемнение
верхнечелюстной пазухи (рис. 75). После диагностической пункции и
исследования пунктата большое значение имеет введение рентгенокон-
трастной массы, которое позволяет установить характер заболевания,
его локализацию и протяженность. Производят также внутриротовые
снимки, позволяющие уточнить наличие периапикальных очагов.
Дифференциальный диагноз. Острый
гайморит следует дифференцировать от острого пульпита,
периодонтита, невралгии тройничного нерва. Наиболее сложен
дифференциальный диагноз с невралгией. При невралгии ветвей тройничного
нерва боли приступообразные, ограничены зоной иннервации одной
279
Рис. 75. Диффузное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Рентгенограмма.
из ветвей тройничного нерва, отмечаются точки или участки
болезненности, нарушения чувствительности кожи лица или слизистой
оболочки полости рта соответственно «курковым зонам».
Хронический синуит верхнечелюстной пазухи следует
дифференцировать также от околокорневой кисты, злокачественной
опухоли верхней челюсти.
При околокорневой кисте верхней челюсти происходят
деформация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При
пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и
флюктуация. Помогают дифференциальному диагнозу
рентгенография и пункция.
Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из
слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными
симптомами злокачественной опухоли и синусита верхнечелюстной пазухи
являются боли, заложенность носа, гнойные выделения из него.
В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боли
постоянные, выделения из носа кровянистые, зловонные. При
исследовании устанавливаются деформация стенок полости, наличие
разрастаний из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи,
отмечается резорбция ее стенок. Правильный диагноз позволяет
установить цитологическое или патогистологическое
исследование.
280
В последние годы увеличилось число случаев аллергических
поражений верхнечелюстной пазухи, от которых надо
дифференцировать одонтогенный синусит. Для этого необходимо более детально
уточнить анамнестические данные и выяснить наличие
аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).
Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной пазухи
заключается в ликвидации периапикального воспалительного очага,
явившегося причиной заболевания верхнечелюстной пазухи.
Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху
антибиотиков, ферментов. Промывают ее также через зубную альвеолу. В
полость носа следует закапывать сосудосуживающие средства для ане-
мизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через
естественное отверстие носа. Назначают физиотерапевтические
процедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излучение
гелий-неонового лазера.
Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин,
ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день, десенсибилизирующие
средства — димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г, диазолин
по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимости от функционального
состояния организма и особенностей клинического течения
заболевания показаны курс лечения сульфаниламидами, антибиотиками,
общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Рано начатое и
правильно проведенное лечение, как правило, дает хорошие
результаты — наступает полное выздоровление.
При хроническом синусите небольшой давности и ограниченности
патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник
инфекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее и введением
лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий,
рекомендованный при остром процессе. После такого
консервативного лечения может наступить выздоровление. Хроническое
воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной
операции — по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют
патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое
соустье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под
проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная
анестезия), инфильтрационным обезболиванием 1—2 % растворами
новокаина, лидокаина или тримекаина и аппликационной анестезией
в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 %
раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной
анестезией или эндотрахеальным наркозом. Производят разрез по
верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого
коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при
помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней
челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек
формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические
ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы,
грануляции, инородные тела.
В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего
носового хода делают отверстие размером 1,5*1,5 см, формируя
281
Рис. 76. Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи.
а — лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; б— лоскутом с неба.
широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху
заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец
которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа
зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы. В случае
прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного
отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки
зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно
тщательно — патологические ткани у перфорационного отверстия
со дна верхнечелюстной пазухи.
При ушивании раны в полости рта производят пластическое
закрытие перфорационного отверстия (рис. 76). При этом следует
учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации,
протяженность ее (в области одного — двух зубов), наличие
Рубцовых изменений слизистой оболочки. Пластическое закрытие
перфорационного отверстия производят путем выкраивания
трапециевидного лоскута со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут на
282
место дефекта, обращают внимание на возможность его натяжения.
В таких случаях производят удлинение его путем горизонтального
рассечения надкостницы у основания лоскута. При перфорационном
отверстии на участке альвеолярного отростка, не имеющего ряда
зубов, следует широко выкраивать и отсепаровывать слизисто-над-
костничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут
в области твердого неба.
Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно
закрывать языкообразным лоскутом, выкроенным из слизистой
оболочки твердого неба. Размеры лоскута: ширина должна
соответствовать расстоянию между зубами, длина — трем величинам ширины.
Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и
фиксируют узловатыми кетгутовыми швами. Рану закрывают йодо-
формной марлей и надевают заранее изготовленную защитную
пластинку.
При значительных размерах перфорационного отверстия,
Рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности производят
закрытие дефекта путем выкраивания языкообразного слизисто-над-
костничного лоскута со стороны преддверия рта — от альвеолярного
отростка к своду, перемещают его на область дефекта и фиксируют
кетгутовыми швами.
На следующий день после радикальной операции на
верхнечелюстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят
ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7—8-й день снимают
часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке
на 9—10-й день. Защитную пластинку следует носить 14—16 дней,
а иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху
промывают (от 1 до 3—4 раз) начиная с 5—6-го дня, а при ушивании и
пластике перфорационного отверстия — не ранее чем через 9—10
дней после операции.
При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений
не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться
парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне
операции (от нескольких недель до 1—2 мес). У отдельных больных
эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного
нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда
происходит рецидив воспалительного процесса, что связано с
недостаточным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа,
сужением или рубцовым закрытием его. Это требует повторной
операции на верхнечелюстной пазухе.
Осложнения. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи
может осложняться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса
или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на
другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже происходит
вовлечение в процесс вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.
Прогноз острого синуита верхнечелюстной пазухи в основном
благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона
глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой
283
оболочки, могут стать причиной смертельных исходов. Острый
хронический гайморит может быть причиной перехода воспалительных
явлений в другие придаточные пазухи носа. Хронический синусит
вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к
развитию инфекционного синдрома иммунной недостаточности.
При хирургическом лечении хронического синусита прогноз
благоприятный.
Профилактика одонтогенного воспаления
верхнечелюстной пазухи состоит в санации полости рта — лечении кариеса
зубов и его осложнений, своевременных хирургических
вмешательствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных
очагов). Следует удалять на верхней челюсти ретенированные зубы,
являющиеся источником воспаления. При удалении малых и
больших коренных зубов верхней челюсти следует обращать внимание
на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи,
исключить травматичность вмешательства при удалении зубов.
Глава IX
ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В челюстно-лицевой области особую группу составляют
воспалительные болезни, вызванные специфическими возбудителями:
лучистым грибом, бледной трепонемой, микобактериями туберкулеза.
Заболевания, вызванные этими возбудителями (актиномикоз,
сифилис, туберкулез), принято выделять в группу специфических
воспалительных процессов. В области лица, шеи и полости рта
локализуются так называемые неодонтогенные воспалительные процессы:
фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома. Все названные
заболевания: актиномикоз, туберкулез, сифилис, фурункулы и
карбункулы, рожа, сибирская язва, нома по Международной
классификации болезней (MКБ) относятся к инфекционным.
Весьма серьезным заболеванием является синдром инфекционного
иммунодефицита, вызываемый особым вирусом (ВИЧ-инфекцией).
Этот синдром проявляется в полости рта и челюстно-лицевой области
в виде симптомокомплекса.
АКТИНОМИКОЗ
Актиномикоз, или л у чисто-грибковая болезнь — инфекционное
заболевание, возникающие в результате внедрения в организм ак-
тиномицетов (лучистых грибов). Заболевание может поражать все
органы и ткани, но чаще (80—85 % случаев) челюстно-лицевую
область.
Этиология. Возбудители актиномикоза — лучистые грибы
(бактерии). Культура актиномицетов может быть аэробной и
анаэробной. При актиномикозе у человека в качестве возбудителя в
90 % случаев выделяется анаэробная форма лучистых грибов (про-
актиномицеты), реже — отдельные виды аэробных актиномицетов
(термофилов) и микромоноспоры. В развитии актиномикоза
значительную роль играют смешанная инфекция — стрептококки,
стафилококки, диплококки и другие кокки, а также анаэробные
микробы — бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др.
Анаэробная инфекция помогает проникновению актиномицетов в
ткани челюстно-лицевой области и дальнейшему распространению
их по клеточным пространствам.
Патогенез. Актиномикоз возникает в результате
аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой
области, и формируется специфическая актиномикозная гранулема
285
или несколько гранулем. В полости рта актиномицеты находятся в
зубном налете, кариозных полостях зубов, патологических зубодес-
невых карманах, на миндалинах; актиномицеты составляют
основную строму зубного камня.
Развитие актиномикозного процесса отражает сложные
изменения иммунобиологической реактивности организма, факторов
неспецифической защиты в ответ на внедрение инфекционного
агента — лучистых грибов. В норме постоянное присутствие актиноми-
цетов в полости рта не вызывает инфекционного процесса, поскольку
между иммунологическими механизмами организма и антигенами
лучистых грибов существует естественное равновесие.
Ведущим механизмом развития актиномикоза является
нарушение иммунной системы. Для развития актиномикоза в организме
человека нужны особые условия: снижение или нарушение
иммунобиологической реактивности организма, фактора неспецифической
защиты в ответ на внедрение инфекционного агента — лучистых
грибов. Среди общих факторов, нарушающих иммунитет, можно
выделить первичные или вторичные иммунодефицитные заболевания
и состояния. Большое значение имеют местные патогенетические
причины — одонтогенные или стоматогенные, реже — тонзилло-
генные и риногенные воспалительные заболевания, а также
повреждения тканей, нарушающие нормальный симбиоз актиномицетов и
другой микрофлоры. При актиномикозе развиваются нарушения
специфического иммунитета и феномены иммунопатологии, из
которых ведущим является аллергия.
Входными воротами внедрения актиномикозной инфекции при
поражении тканей и органов челюстно-лицевой области могут быть
кариозные зубы, патологические зубодесневые карманы,
поврежденная и воспаленная слизистая оболочка полости рта, зева, носа,
протоки слюнных желез и др.
Актиномицеты от места внедрения распространяются
контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Обычно специфический
очаг развивается в хорошо васкуляризованных тканях: рыхлой
клетчатке, соединительнотканных прослойках мышц и органов кости,
где актиномицеты образуют колонии — друзы.
Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2—3
нед, но может быть и более длительным — до нескольких месяцев.
Патологическая анатомия.В ответ на
внедрение в ткани лучистых грибов образуется специфическая гранулема.
Непосредственно вокруг колоний лучистого гриба — друз
актиномицетов скапливаются полинуклеары и лимфоциты (рис. 77). По
периферии этой зоны образуется богатая тонкостенными сосудами
малого калибра грануляционная ткань, состоящая из круглых,
плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов. Здесь же
изредка обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Характерно
наличие ксантомных клеток. В дальнейшем в центральных отделах
актиномикозной гранулемы происходит некробиоз клеток и их
распад. При этом макрофаги устремляются к колониям друз лучистого
гриба, захватывают кусочки мицелия и с ними мигрируют в соседние
286
Рис. 77. Друзы лучистых грибов, расположенные в центральных участках актино-
микозной гранулемы. В окружающей грануляционной ткани большое количество
тонкостенных сосудов. Микрофотограмма. * 100.
со специфической гранулемой ткани. Там образуется вторичная
гранулема. Далее подобные изменения наблюдаются во вторичной
гранулеме, образуется третичная гранулема и т. д. Дочерние
гранулемы дают начало диффузным и очаговым хроническим
инфильтратам. По периферии специфической гранулемы грануляционная
ткань созревает и превращается в фиброзную. При этом уменьшается
количество сосудов и клеточных элементов, появляются волокнистые
структуры, образуется плотная рубцовая соединительная ткань.
Морфологические изменения при актиномикозе находятся в
прямой зависимости от реактивности организма — факторов
специфической и неспецифической его защиты. Это обусловливает характер
тканевой реакции — преобладание и сочетание экссудативных и
пролиферативных изменений. Немаловажное значение имеет
присоединение вторичной гноеродной инфекции. Усиление
некротических процессов, местное распространение процесса нередко связаны
с присоединением гнойной микрофлоры.
Клиническая картина болезни зависит от
индивидуальных особенностей организма, определяющих степень
общей и местной реакции, а также от локализации специфической
гранулемы в тканях челюстно-лицевой области.
Актиномикоз наиболее часто протекает как острый или
хронический с обострениями воспалительный процесс, характеризующийся
нормергической воспалительной реакцией. При длительности
заболевания 2—3 мес и более у лиц, отягощенных сопутствующей
287
патологией (первичные и вторичные иммунодефицитные
заболевания и состояния), актиномикоз приобретает хроническое течение и
характеризуется гипергической воспалительной реакцией.
Сравнительно редко актиномикоз протекает как острый прогрессирующий
и хронический гипербластический процесс с гиперергической
воспалительной реакцией.
Нередко общее гипергическое хроническое течение сочетается с
местными гипербластическими изменениями тканей,
выражающимися в Рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лимфатическим
узлам, аналогичных гипертрофии мышц, гиперостозному утолщению
челюстей.
В зависимости от клинических проявлений болезни и
особенностей ее течения, связанных с локализацией специфической
гранулемы, нужно различать следующие клинические формы актиноми-
коза лица, шеи, челюстей и полости рта: 1) кожную, 2) подкожную,
3) подслизистую, 4) слизистую, 5) одонтогенную актиномикозную
гранулему, 6) подкожно-межмышечную (глубокую), 7) актиномикоз
лимфатических узлов, 8) актиномикоз периоста челюсти, 9)
актиномикоз челюстей, 10) актиномикоз органов полости рта — языка,
миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи
(классификация T. Г. Робустовой).
Кожная форма актиномикоза встречается сравнительно редко.
Заболевание возникает в результате как распространения одонто-
генной инфекции, так и повреждения кожного покрова. Больные
жалуются на незначительные боли и уплотнение на небольшом
протяжении кожи щеки, поднижнечелюстной области и других
областей шеи и при опросе указывают на постепенное увеличение и
уплотнение очага или очагов.
Актиномикоз кожи протекает без повышения температуры тела.
При осмотре определяется воспалительная инфильтрация кожи,
выявляется один или несколько очагов, прорастающих наружу. Это
сопровождается истончением кожи, изменением ее цвета от ярко-
красного до буро-синего. В одних случаях на коже лица и шеи
преобладают пустулы, заполненные серозной или гнойной
жидкостью, в других — бугорки, содержащие грануляционные разрастания;
встречается и сочетание пустул и бугорков. При прорастании очагов
наружу кожа истончается, изменяется ее цвет от ярко-красного до
буро-синего.
Кожная форма актиномикоза лица часто распространяется по
протяжению ткани.
Подкожная форма актиномикоза характеризуется развитием
патологического процесса в подкожной клетчатке, как правило, вблизи
одонтогенного очага, являющегося источником специфической
инфекции. Больные жалуются на боли и припухлость в щечной или
других областях: поднижнечелюстной, околоушной, позадичелюст-
ной. В отдельных случаях из анамнеза можно выяснить, что
подкожная форма актиномикоза возникла в результате
предшествующего одонтогенного гнойного заболевания (абсцесса или флегмоны).
Подкожная форма также развивается и на фоне поражения пато-
288
логическим процессом надчелюстных или щечных лимфатических
узлов, их распада, расплавления и вовлечения в процесс подкожной
клетчатки.
Патологический процесс при этой форме актиномикоза
отличается длительным, но спокойным течением. В период распада
специфической гранулемы болезнь может сопровождаться
незначительными болями в очаге поражения и повышением температуры тела
в пределах субфебрильной.
При осмотре в подкожной клетчатке определяется округлый
инфильтрат, вначале плотный и безболезненный. В период распада
специфической гранулемы кожа спаивается с подлежащими тканями,
становится ярко-розовой до красной, в центре очага появляется
участок размягчения (рис. 78).
В актиномикозном очаге в одних случаях могут быть более
выражены экссудативные процессы (очаг дает периодические
обострения в виде нагноения), в других — пролиферативные изменения
(в очаге отмечается разрастание вялых грануляций). Могут
сохраняться и относительное равновесие экссудативных и пролифератив-
ных процессов и смена их. Эти соотношения иногда изменяются в
течение заболевания.
Подслизистая форма актиномикоза встречается сравнительно
редко. Это поражение возникает чаще при повреждении целости
слизистой оболочки полости рта — попадании инородных тел, травме
острыми краями зубов или прикусывании.
Подслизистая форма актиномикоза развивается без подъема
температуры тела. Болевые ощущения в очаге поражения умеренные.
В зависимости от локализации боли усиливаются при движении —
открывании рта, глотании, разговоре. Далее появляется ощущение
неловкости, инородного тела. При пальпации наблюдается округлой
формы плотный инфильтрат, который в дальнейшем ограничивается.
Слизистая оболочка под ним спаивается.
Процесс локализуется в подслизистой основе верхней и нижней
губ, щек, в позадимолярной области, крыловидно-нижнечелюстной,
подъязычной складке, надминдаликовой ямке.
Актиномикоз слизистой оболочки рта встречается редко. При
поражении слизистой оболочки рта лучистые грибы проникают через
поврежденную и воспаленную слизистую оболочку полости рта.
Травмирующими факторами могут быть инородные тела: ости
злаков, травинки, рыбные кости. Иногда больной травмирует
слизистую оболочку острыми краями зубов. Чаще поражается слизистая
оболочка нижней губы и щеки, подъязычной области, нижней и
боковой поверхностей языка.
Актиномикоз слизистой оболочки рта характеризуется
медленным, спокойным течением, обычно не сопровождается повышением
температуры тела. Боли в очаге поражения незначительные.
При осмотре больного отмечается поверхностно расположенный
воспалительный инфильтрат с ярко-красной слизистой оболочкой
над ним. Часто наблюдаются распространение очага наружу,
истончение слизистой оболочки и при ее прорыве — образование отдель-
19 — 3129 289
ных мелких свищевых ходов, из которых выбухают грануляции.
Они возвышаются над поверхностью окружающей слизистой
оболочки.
Одонтогенная актиномикозная гранулема. В тканях периодонта
первичная актиномикозная гранулема встречается нередко, но
распознается с трудом. Этот очаг всегда имеет тенденцию к
распространению в другие ткани. Следует выделять одонтогенную актино-
микозную гранулему в коже, подкожной клетчатке, подслизистой
ткани, надкостнице челюсти. При локализации актиномикозной
одонтогенной гранулемы в коже и подкожной клетчатке наблюдается
тяж по переходной складке, идущий от зуба к очагу в мягких
тканях. Одонтогенная актиномикозная гранулема в подслизистой
основе полости рта мало отличается от описанной ранее картины
подслизистого поражения, но тяж по переходной складке при этом
бывает не всегда. Одонтогенная гранулема в периосте (надкостнице)
челюстей характеризуется медленным бессимптомным течением,
отличаясь от подобных проявлений банальной этиологии тем, что очаг
под надкостницей интимно связан с пораженным периодонтом.
Процесс часто распространяется к слизистой оболочке, при очередном
обострении она истончается, образуя свищевой ход.
Распространение процесса нередко создает картину
одновременного поражения кожи, подкожной клетчатки, подслизистой ткани.
Наблюдаются выраженный фибросклероз тканей в окружности очага
и «замуровывание» отдельных актиномикозных гранулем в пластах
плотных тканей, что обусловливает длительное и упорное течение
болезни.
Подкожно-межмышечная форма актиномикоза встречается
часто. При этой форме процесс развивается в подкожной,
межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу, мышцы,
челюстные и другие кости лица. Она локализуется в поднижнече-
люстной, щечной и околоушно-жевательной области, а также
поражает ткани височной, подглазничной, скуловой областей,
подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыловидно-нижнечелюстного и
окологлоточного пространств и других областей шеи.
При подкожно-межмышечной, или глубокой, форме
актиномикоза больные указывают на появление припухлости вследствие
воспалительного отека и последующей инфильтрации мягких тканей.
Нередко первые проявления подкожно-межмышечной формы
актиномикоза нельзя отличить от картины абсцессов или флегмон.
Часто первым симптомом актиномикоза является прогрессирующее
ограничение открывания рта. Это объясняется тем, что большие
коренные зубы, чаще других зубов поражаемые кариозным
процессом, а также слизистая оболочка в окружности полупрорезавшегося
нижнего зуба мудрости могут быть местом внедрения лучистых
грибов. Прорастая в окружающие ткани, лучистые грибы поражают
жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, вследствие чего
и возникает беспокоящее больного ограничение открывания рта.
При осмотре отмечается синюшность кожного покрова над
инфильтратом; возникающие в отдельных участках инфильтрата очаги
290
размягчения напоминают формирующиеся небольшие абсцессы (рис.
79, а).
Прорыв истонченного участка кожи ведет к ее перфорации с
выделением тягучей гноевидной жидкости, нередко содержащей
мелкие беловатые, иногда пигментированные зерна — друзы актино-
мицетов.
Острое начало заболевания или его обострения сопровождаются
повышением температуры тела до 38—39 0C, болями. После
вскрытия актиномикозного очага и опорожнения его острые
воспалительные явления стихают. Отмечаются доскообразная плотность
периферических отделов инфильтрата, участки размягчения в центре со
свищевыми ходами. Кожа над пораженными тканями спаяна, си-
нюшна.
В последующем актиномикозный процесс развивается по двум
направлениям: происходят постепенная резорбция и ограничение
инфильтрата или распространение на соседние ткани (рис. 79,6).
Последнее иногда приводит к вторичному поражению костей лица
актиномикозом и редко — к метастазированию во внутренние
органы. Генерализация актиномикозного процесса в последние годы
не наблюдается.
Распространение актиномикозного процесса на кости лицевого
скелета проявляется в виде деструктивного поражения,
локализующегося преимущественно в нижней челюсти.
На рентгенограмме при вторичном деструктивном поражении
костей лицевого скелета актиномикозом обнаруживаются внутри-
костные абсцессы, гуммы, кортикальные узуры, чередования мелких
очагов остеопороза и остеосклероза — мозаичная структура кости.
Актиномикоз лимфатических узлов возникает при одонтоген-
ном, тонзиллогенном, отогенном путях распространения инфекции.
Клиническая картина актиномикоза лимфатических узлов весьма
разнообразна. Процесс проявляется в виде актиномикозного
лимфангита, абсцедирующего лимфаденита, аденофлегмоны или
хронического гиперпластического лимфаденита.
При актиномикозе лимфатических узлов процесс локализуется
в лицевых, подбородочных, поднижнечелюстных, шейных
лимфатических узлах; в них преобладает поражение в виде
абсцедирующего или гиперпластического лимфаденита. Поражение
актиномикозом лимфатических узлов поднижнечелюстного или
подбородочного треугольников и передних шейных, как правило, протекает в
виде аденофлегмоны. В таких случаях наблюдается одновременно
поражение ряда лимфатических узлов и соседней с ними клетчатки
(рис. 80).
Актиномикозный лимфангит развивается как хронический трун-
кулярный процесс лимфатических сосудов. Может быть как
изолированное поражение или наблюдаться при актиномикозном
поражении лимфатических узлов. Чаще поражаются лимфатические
сосуды на боковой поверхности шеи (рис. 81).
Клиническая картина отличается поверхностно расположенным
плоским инфильтратом, вначале плотным, а затем размягчающимся
19*
291
и спаивающимся с кожей. Иногда инфильтрат бывает в виде плотного
тяжа, идущего от пораженного лимфатического узла вверх или вниз
по шее.
Клиническая картина абсцедирующего актиномикозного
лимфаденита характеризуется жалобами на ограниченный, слегка
болезненный, плотный узел или инфильтрат в соответствующей области.
Заболевание развивается медленно и вяло, не сопровождается
повышением температуры тела. Лимфатический узел увеличен,
постепенно спаивается с прилежащими тканями, вокруг него нарастает
инфильтрация тканей. При абсцедировании лимфатического узла
(или узлов) усиливаются боли, повышается температура тела до
субфебрильных цифр, появляется недомогание. После вскрытия
абсцедирующего очага процесс медленно подвергается обратному
развитию, но полностью инфильтрат не рассасывается, а остается
плотный ограниченный, чаще рубцово-измененный конгломерат.
Характерно развитие склероза тканей по периферии актиномикозной
гранулемы и соседней с ней клетчатки. Нередко происходят распространение
экссудата из лимфатического узла в окружающие ткани и развитие
там актиномикозных очагов. При повторном абсцедировании
затруднен отток гноя и уплотнение тканей увеличивается.
Аденофлегмона, вызванная актиномицетами, характеризуется
жалобами на резкие боли в пораженной области; клиническая
картина напоминает аденофлегмону, вызванную гноеродной инфекцией.
Повышается температура тела. Отмечаются разлитой, плотный,
болезненный инфильтрат; значительно выражен отек в соседних
тканях, кожа спаивается с ним и приобретает красновато-синюшную
окраску.
При гиперпластическом актиномикозном лимфадените
наблюдается увеличенный, плотный лимфатический узел, напоминающий
опухоль или опухолеподобное заболевание. Характерно медленное,
часто бессимптомное течение. Диагноз актиномикоза иногда
устанавливают при патологоанатомическом исследовании после удаления
«образования». Процесс может обостряться и абсцедировать, давая
картину абсцедирующего лимфаденита, реже — аденофлегмоны.
Иногда медленный распад актиномикозной гранулемы ведет к
выходу очага наружу с образованием свища (или свищей) и выбуханием
из них обильных грануляций.
Актиномикоз периоста челюсти по сравнению с другими
формами актиномикоза встречается сравнительно редко. Процесс может
протекать в виде экссудативного или продуктивного воспаления.
Поражается преимущественно надкостница с вестибулярной стороны
нижней челюсти.
При экссудативном актиномикозном периостите челюсти
воспалительные явления развиваются в области зуба и переходят на
вестибулярную поверхность альвеолярной части и тело челюсти.
Болевые ощущения выражены слабо, самочувствие больного не
нарушено. Может быть первично-хроническое начало воспалительного
процесса. В других случаях процесс развивается остро, с более
выраженными общими и местными симптомами воспаления.
292
Клинически наблюдаются плотный инфильтрат в преддверии
полости рта, сглаженность нижнего свода. Слизистая оболочка над
ним красная, иногда с синеватым оттенком. Затем инфильтрат
медленно размягчается, отграничивается, при пальпации ткани
болезненны. Перкуссия зуба безболезненна, он как бы «пружинит». При
вскрытии очага не всегда выделяется гной, часто отмечается
разрастание грануляций в области утолщенной и частично
расплавившейся надкостницы.
Продуктивный актиномикозный периостит наблюдается чаще у
детей, подростков и молодых людей. При продуктивном актиноми-
козном периостите отмечается утолщение основания нижней
челюсти за счет надкостницы. Процесс с надкостницы альвеолярной
части переходит на основание челюсти, иногда значительно
деформируя ее и утолщая ее край. Процесс развивается длительно, у
отдельных больных сопровождается обострениями.
Рентгенологически снаружи альвеолярной части, основания тела
челюсти и особенно по нижнему краю определяются рыхлые пери-
остальные утолщения неоднородной структуры.
Актиномикоз челюстей. Патологический процесс при
первичном поражении челюстей чаще локализуется на нижней челюсти
и весьма редко на верхней челюсти.
По данным клинической, патологоанатомической и
рентгенологической картины первичный актиномикоз челюсти может быть в
виде деструктивного и продуктивно-деструктивного процесса.
Первичный деструктивный актиномикоз челюстей может
проявляться в виде внутрикостного абсцесса или внутрикостной гуммы.
В ранние периоды болезни при внутрикостном абсцессе больные
жалуются на боли в области пораженного отдела кости. При
непосредственном соседстве внутрикостного очага с каналом нижней
челюсти нарушается чувствительность в области разветвления
подбородочного нерва. В дальнейшем боли становятся интенсивными,
могут принимать характер невралгических. Появляются отек и
инфильтрация прилегающих к кости мягких тканей или периостальное
утолщение ее, развивается воспалительная контрактура
жевательных мышц.
Клиническая картина внутрикостной гуммы характеризуется
медленным, спокойным течением, с незначительными болевыми
ощущениями в области пораженной кости; сопровождается отдельными
обострениями, при которых возникает воспалительная контрактура
жевательных мышц. Воспалительные изменения в прилегающих
мягких тканях, надкостнице выражены незначительно и появляются
только при обострении процесса.
Рентгенологически первичный деструктивный актиномикоз
челюстей характеризуется наличием в кости одной или нескольких
слившихся полостей округлой формы, не всегда четко контуриро-
ванных (рис. 82, а). При внутрикостной актиномикотической гумме
очаг резорбции может быть окружен зоной склероза. Кроме того,
отмечается уплотнение губчатого вещества в соседних с внутрико-
стным очагом участках.
293
Рис. 82. Первичный актиномикоз нижней челюсти.
а — деструктивный. В области угла и нижней челюсти слева располагается патологический
очаг округлых очертаний; б — продуктивно-деструктивный: значительное утолщение ветви,
угла и участка тела челюсти; отдельные очаги резорбции костной ткани.
Первичное продуктивно-деструктивное поражение челюстей ак-
тиномикозом наблюдается преимущественно у детей, подростков и
молодых людей. Заболевание обычно начинается после одонтогенного
или тонзиллогенного воспалительного процесса. Отмечается
утолщение кости за счет периостальных наложений, которое
прогрессивно увеличивается и уплотняется, симулируя новообразование
(рис. 82, б).
Течение болезни длительное — от 1—3 лет до нескольких
десятилетий. На фоне хронического течения заболевания бывают
отдельные обострения, коща появляются боли, повышается
температура тела, возникают воспалительная реакция мягких тканей,
ограничение открывания рта, а также переход процесса с кости на
околочелюстные ткани и развитие там актиномикозных очагов
(рис. 83).
На рентгенограмме при продуктивно-деструктивном актиноми-
козе видны новообразование кости, идущее от надкостницы,
уплотнение строения компактного и губчатого вещества в области тела,
ветви нижней челюсти. В этих участках, как и во вновь образованной
кости, обнаруживаются отдельные очаги резорбции. Одни полости
мелкие, почти точечные, другие — крупные. В зависимости от
давности заболевания более или менее выражен склероз кости в
окружности этих очагов (см. рис. 82, б). При многолетнем течении
болезни оссифицирующий периостит, склероз кости сопровождаются
уплотнением костной структуры, увеличиваются продуктивные
изменения. В увеличенных участках кости обнаруживаются мелкие
очаги деструкции.
Актиномикоз органов полости рта — языка, миндалин,
слюнных желез, верхнечелюстной пазухи — встречается сравнительно
редко и представляет значительные трудности для диагностики.
Актиномикоз языка возникает после его травмы, особенно
хронической, острыми краями зубов, неправильно изготовленными
протезами, а также вследствие попадания инородных тел, в том числе
заноз растительного происхождения.
Клиническая картина актиномикоза языка зависит от
локализации специфического очага и может протекать в виде диффузного
воспалительного процесса, напоминающего флегмону или абсцесс.
В таких случаях процесс локализуется в области основания корня,
а также боковых отделов языка.
Поражение языка в области спинки или кончика характеризуется
наличием безболезненного или малоболезненного узла, который
долгое время — от нескольких недель до 1—2 мес — может оставаться
без изменений, почти не беспокоя больного. В дальнейшем в одних
случаях бывает абсцедирование узла, в других — его спаивание со
слизистой оболочкой языка и вскрытие наружу с образованием
свищей и выбуханием обильных грануляций.
Актиномикоз миндалин встречается крайне редко. Вначале
больные жалуются на чувство неловкости или ощущение инородного
тела в глотке. В анамнезе отмечаются отдельные обострения
воспалительного процесса. Наблюдается увеличение пораженной мин-
295
далины — ее уплотнение до хрящеватой консистенции.
Покрывающая миндалину слизистая оболочка мутна и спаяна с подлежащими
тканями. Характерно спаивание увеличенной миндалины с дужками,
особенно передними.
Очередное обострение ведет к распространению процесса на
соседние ткани: крыловидно-нижнечелюстное пространство,
подъязычную область, окологлоточное пространство.
Актиномикоз слюнных желез может быть первичным и
вторичным. Причиной развития актиномикозного процесса в слюнных
железах является проникновение инфекции через проток железы
при его ранении и попадании в него инородных тел, но в основном
оседание инфекции при респираторных, аденовирусных
заболеваниях. Нередко первичным очагом развития актиномикоза являются
лимфатические узлы, заключенные внутри околоушной слюнной
железы, между ее дольками.
Клиническая картина актиномикоза слюнных желез
разнообразна. В зависимости от протяженности актиномикозного процесса в
железе и характера воспалительной реакции можно выделить
следующие формы поражения актиномикозом слюнных желез: 1) экс-
судативный ограниченный и диффузный актиномикоз; 2)
продуктивный ограниченный и диффузный актиномикоз; 3) актиномикоз
глубоких лимфатических узлов в околоушной железе.
Актиномикоз верхнечелюстной пазухи встречается крайне
редко. Инфекция проникает одонтогенным, реже риногенным путем.
Первые проявления болезни чаще неотличимы от острого или
обострения хронического гайморита, но заболевание может развиваться
исподволь и медленно.
Клинически наблюдаются затрудненное носовое дыхание, иногда
гнойные выделения из носа. Передняя стенка верхней челюсти
утолщена, слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта
мутная, инфильтрирована и несколько спаяна с утолщенной
надкостницей. При очередном обострении появляются воспалительная
припухлость в подглазничной области, отек щечной и скуловой областей.
На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха гомогенно
затемнена, хорошо выражены стенки полости. При одонтогенной природе
актиномикозного поражения можно видеть связь апикального очага
с актиномикозным очагом в верхнечелюстной пазухе. Длительное
течение заболевания иногда ведет к неполной облитерации
верхнечелюстной пазухи костной тканью.
Диагноз. Диагностика актиномикоза в связи со значительным
разнообразием клинической картины заболевания, а также сходством
его с воспалительными и опухолевыми процессами представляет
некоторые затруднения. Вялое и длительное течение одонтогенных
воспалительных процессов, безуспешность проводимой
противовоспалительной терапии всегда настораживают в отношении
актиномикоза. Необходимо обследование для выявления или исключения
этого заболевания.
Клинический диагноз актиномикоза должен подкрепляться
микробиологическим исследованием отделяемого, проведением диагно-
296
стической кожно-аллергической пробы с актинолизатом и другими
методами иммунодиагностики, рентгенологическим и в ряде случаев
патоморфологическим исследованиями. Следует сопоставлять
клинические симптомы болезни с результатами этих исследований и
правильно их истолковывать. В отдельных случаях требуются
повторные, часто многократные диагностические исследования.
Микробиологическое изучение отделяемого должно заключаться
в исследовании нативного препарата, цитологическом исследовании
окрашенных мазков и в ряде случаев в выделении патогенной
культуры путем посева.
Исследование отделяемого в нативном препарате является
наиболее простым методом определения друз и элементов лучистых
грибов. Цитологическое исследование окрашенных мазков (по Граму,
Цильцу и Нохту и др.) позволяет установить наличие мицелия
актиномицетов, вторичной инфекции, а также судить по клеточному
составу о реактивных способностях организма (фагоцитоз и др.).
Если исследования отделяемого в нативном препарате и
цитологические исследования не дают исчерпывающего ответа, то
необходимо выделить культуры лучистых грибов путем посева. Наиболее
убедительным для диагноза актиномикоза является выделение
анаэробной культуры.
При диагностике и планировании лечения актиномикоза важно
установить наличие сопутствующей гнойной инфекции.
Патогистологическое исследование имеет ограниченное значение
для диагностики актиномикоза и лишь при клиническом течении
процесса, симулирующем опухолевый рост, является основным для
подтверждения диагноза. При первичном и вторичном поражении
костей лица актиномикозом важное диагностическое значение имеют
рентгенологические исследования, а при заболеваниях слюнных
желез — сиалография.
В комплексе диагностических методов и средств обязательно
выполняют клиническое исследование крови и мочи. При остром
течении актиномикоза количество лейкоцитов увеличено до 11,1—
15#109/л, отмечаются нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопе-
ния; СОЭ увеличена до 15—35 мм/ч и выше. Хроническое течение
характеризуется лейкопенией, вторичной анемией, сдвигом
лейкоцитарной формы вправо за счет лимфоцитов; СОЭ увеличена от
30 до 60 мм/ч.
Дифференциальный диагноз. Актиноми-
коз дифференцируют от ряда воспалительных заболеваний: абсцесса,
флегмоны, периостита и остеомиелита челюсти, туберкулеза,
сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов. Клинической
диагностике помогают микробиологические исследования,
специфические реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной
диагностике актиномикоза и опухолей играют морфологические
данные.
Кожная форма актиномикоза и различные проявления пиодермии
имеют общие признаки: образование воспалительных инфильтратов,
истончение кожи, красная и синюшная ее окраска. При пиодермии
297
участки пораженной кожи локализуются в определенных областях
лица: щечных, подбородочной, лобной, наблюдается поражение и
других областей кожи. При посеве отделяемого определяется
стрептококковая, стафилококковая инфекция.
Подкожную, подкожно-мышечную форму актиномикоза следует
дифференцировать от абсцессов, флегмон. Для абсцессов, особенно
флегмоны, характерны острое начало заболевания, выраженность
общих симптомов: слабость, недомогание, головная боль, потеря
аппетита и сна. Более ярко выражены самопроизвольные боли и
боли при пальпаторном исследовании в очаге поражения. При
абсцессе, главным образом при флегмоне, наблюдается значительный
отек в окружающих околочелюстных мягких тканях. При
исследовании гноя обнаруживается смешанная флора.
Особенно трудна дифференциальная диагностика актиномикоз-
ного и неспецифического инфекционного лимфаденита. Клиническая
картина этих заболеваний может быть неотличима и только
исследование гноя и обнаружение друз актиномицетов или смешанной
инфекции помогают в диагностике.
Трудно дифференцировать деструктивно-продуктивную форму
актиномикоза и бессеквестральные проявления хронического
остеомиелита нижней челюсти. Клиническая и рентгенологическая
картины могут быть одинаковыми. Помогают установлению правильного
диагноза иммунологические реакции: кожно-аллергическая реакция
с актинолизатом в качестве антигена и реакции торможения
миграции лейкоцитов с различными аллергенами: стандартным
стрептококковым, стафилококковым, Candida и актинолизатом.
Актиномикоз следует дифференцировать от туберкулеза,
сифилиса. Поражение лимфатических узлов лица и шеи туберкулезной
этиологии отличается медленным их распадом и выделением
творожистого секрета, при исследовании которого обнаруживают ми-
кобактерии туберкулеза.
Сифилитическое поражение лимфатических узлов
характеризуется их уплотнением. При распаде образуется безболезненная язва.
Сифилитическое поражение надкостницы, кости челюстей в отличие
от актиномикоза характеризуется спаиванием утолщенного, с ва-
ликообразными возвышениями периоста со слизистой оболочкой
полости рта. Распад сифилитических очагов в надкостнице челюстей
ведет к образованию характерных язв. Сифилис кости отличается
характерной локализацией — в области носовых костей, перегородки
носа. В костной ткани образуются гуммы, которые распадаются,
оставляя после себя грубые, плотные, часто стягивающие рубцы.
При сифилисе часто образуются гиперостозы, экзостозы.
Микробиологические, морфологические исследования, реакция Вассермана
позволяют окончательно решить вопрос о диагнозе заболевания.
Актиномикоз, особенно распространенные очаги при подкожно-
межмышечной форме, надо дифференцировать от рака полости рта,
особенно в случаях распада и выделения в качестве инфекции
лучистого гриба. Решающим в диагностике является
морфологическое исследование.
298
Лечение. Терапия актиномикоза челюстно-лицевой области
и шеи должна быть комплексной и включать: 1) хирургические
методы лечения с местным воздействием на раневой процесс; 2)
воздействие на специфический иммунитет; 3) повышение общей
реактивности организма; 4) воздействие на сопутствующую гнойную
инфекцию; 5) противовоспалительную, десенсибилизирующую,
симптоматическую терапию, лечение общих сопутствующих
заболеваний; 6) физические методы лечения и ЛФК.
Хирургическое лечение актиномикоза заключается: 1) ь удалении
зубов, явившихся входными воротами актиномикозной инфекции;
2) в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и
костных тканях, удалении участков избыточно новообразованной
кости и в ряде случаев лимфатических узлов, пораженных актино-
микозным процессом. Объем и характер хирургических
вмешательств зависят от формы актиномикоза и локализации его очагов.
Большое значение имеет уход за раной после вскрытия актино-
микозного очага. Показаны ее длительное дренирование,
последующее выскабливание грануляций, обработка пораженных тканей
5% настойкой йода, введения порошка йодоформа. При
присоединении вторичной гноеродной инфекции показано депонированное
введение антибиотиков, препаратов нитрофуранового ряда,
ферментов, бактериофагов, иммунных препаратов.
При актиномикозе, характеризующемся нормергической
воспалительной реакцией, проводят актинолизатотерапию или назначают
специально подобранные иммуномодуляторы, а также
общеукрепляющие стимулирующие средства и в отдельных случаях
биологически активные лекарственные препараты.
Терапию актиномикоза с гипергической воспалительной реакцией
начинают с детоксикационного, общеукрепляющего и
стимулирующего лечения. Актинолизат и другие иммуномодуляторы
назначаются строго индивидуально в зависимости от чувствительности тестов
POH и РОЛ. Для того чтобы снять интоксикацию, внутривенно
капельно вводят растворы гемодеза, реополиглюкина с добавлением
витаминов, кокарбоксилазы. На курс лечения в зависимости от
формы актиномикоза — 4—10 вливаний. В комплекс лечения
хронической интоксикации при актиномикозе включают поливитамины
с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь),
обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир. Такое лечение
проводят по 7—10 дней с промежутками 1 нед — 10 дней и
повторно — 2—3 курса. После 1—2-го курса назначают по
показаниям иммуномодуляторы: Т-активин, тимазин, актинолизат,
стафилококковый анатоксин, левамизол.
При актиномикозном процессе, протекающем по гиперергиче-
скому типу, с выраженной сенсибилизацией к лучистому грибу
лечение начинают с общей антибактериальной, ферментативной и
комплексной инфузионной терапии, направленной на коррекцию
гемодинамики, ликвидацию метаболических нарушений,
дезинтоксикацию. Назначают препараты, обладающие
десенсибилизирующим, общеукрепляющим и тонизирующим свойствами. В комплексе
299
лечения применяют витамины группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ.
Проводят симптоматическую терапию и лечение сопутствующих
заболеваний. В этот период хирургическое вмешательство должно
быть щадящим, с минимальной травмой тканей. После курса такого
лечения (от 2—3 нед до 1—2 мес) на основании соответствующих
данных иммунологического исследования назначают курс
иммунотерапии актинолизатом или левамизолом. При отсутствии актино-
лизата подбирают другие иммуномодуляторы (тималин, Т-активин
и др.).
Важное место в комплексном лечении занимает стимулирующая
терапия: гемотерапия, назначение антигенных стимуляторов и
общеукрепляющих средств — поливитаминов, витаминов Bi, B^, С,
экстракта алоэ, продигиозана, пентоксила, метилурацила, левами-
зола, Т-активина, тималина. При длительном течении процесса в
зависимости от иммунологических данных проводят курсы деток-
сикационной терапии, приведенной ранее. В случаях присоединения
вторичной гноеродной инфекции, обострений процесса и его
распространения показано применение антибиотиков.
Лечение больных актиномикозом, особенно химиотерапевтиче-
скими препаратами, должно сочетаться с назначением антигиста-
минных средств, пиразолоновых производных, а также
симптоматической терапии.
В общем комплексе лечения больных актиномикозом
рекомендуют применять физические методы лечения (УВЧ, ионофорез,
фонофорез лекарственных веществ, излучение гелий-неонового
лазера, в отдельных случаях парафинотерапию) и ЛФК.
После комплексного лечения актиномикоза челюстно-лицевой
области и шеи выздоровление обычно наступает после одного —
двух курсов лечения. При распространенных поражениях тканей
лица и челюстей проводят 3—4 и более курсов специфического
лечения.
Прогноз при актиномикозе челюстно-лицевой области в
большинстве случаев благоприятный.
Профилактика. Санируют полость рта и удаляют одон-
тогенные, стоматогенные патологические очаги. Главным в
профилактике актиномикоза является повышение общей противоинфек-
ционной защиты организма.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез является инфекционным или трансмиссивным
заболеванием. В последние годы заболевание челюстей, тканей лица и
полости рта стало редким.
Этиология. Возбудитель — микобактерия туберкулеза —
встречается сравнительно часто. Разные виды микобактерий
туберкулеза имеют различную патогенность.
Патогенез. Источником распространения инфекции чаще
является больной туберкулезом человек, реже заболевание развивается
зоо
алиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии
туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость
организма человека к этой инфекции.
Принято различать первичное и вторичное туберкулезное
поражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-ли-
цевой области возникает при попадании туберкулезной инфекции
через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа,
кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное
туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при
активном туберкулезном процессе, когда первичный аффект находится
в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах
этого патологического процесса.
Патологическая анатомия. Морфологическая картина
туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг
скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекционной
гранулемы — туберкулезного бугорка. Вокруг него отмечается
воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распадается с
образованием очага казеозного распада.
Клиническая картина. В челюстно-лицевой области
следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, надслизистой
основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челюстей.
Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в
области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов.
Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов
характеризуется появлением единичных или спаянных в пакет
лимфатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике
заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной
консистенции. У отдельных больных наблюдается распад
лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого
секрета. Такая картина отмечается чаще у детей, подростков,
юношей, хотя в последние годы встречается и у лиц старшего возраста.
Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма, или
коллективный туберкулез, наблюдается преимущественно у детей и
локализуется в коже, подкожный жировой клетчатке. Туберкулезный
процесс формируется в непосредственной близости от туберкулезного
очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах,
реже — при распространении инфекции от более отдаленных
туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом
процессе.
Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в
подкожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также
слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверхностно,
покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Постепенно
процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с
ней и очаги вскрываются наружу с образованием единичных свищей
или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен
ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей.
При отделении гноя образуется корка, закрывающая свищи или
поверхность язвы. Процесс склонен к распространению на новые
301
участки тканей. После заживления туберкулезных очагов на коже
и в подкожной клетчатке остаются характерные атрофичные рубцы
звездчатой формы. Общее состояние при течении скрофулодермы
удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и
годы.
Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из
наиболее распространенных форм этого патологического процесса. Он
развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких,
кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически
и сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью,
потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое
начало, с резким повышением температуры тела, отдельными
симптомами интоксикации. Клинически отмечается увеличение
лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию,
иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация
слабоболезненна, а иногда безболезненна. В одних случаях
наблюдается быстрый распад очага, в других — медленное нагнаивание
лимфатического узла с образованием творожистого распада тканей.
По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей.
В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений
туберкулезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно
у лиц пожилого возраста.
Поражение туберкулезом слюнных желез встречается
относительно редко. Заболевание бывает при генерализованной
туберкулезной инфекции. Распространяется в слюнную железу гематогенно,
лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще
локализуется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной.
При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое
или диффузное поражение, при туберкулезе поднижнечелюстной
железы — диффузное. Клинически заболевание характеризуется
образованием в одной из долей или во всей железе плотных,
безболезненных или слабоболезненных узлов. Вначале кожа над ними
не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаивается. На
месте прорыва истонченного участка кожи образуются свищи или
язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное
или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в
основной проток в слюне появляются хлопьевидные включения.
Иногда может наступать паралич мимических мышц с пораженной
стороны.
При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке
лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При
сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и
отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавернам.
Туберкулез челюстей возникает вторично в результате
распространения туберкулезных микобактерий гематогенно или
лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и
пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие
контактного перехода со слизистой оболочки полости рта.
Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном тубер-
302
кулезном комплексе; б) поражение кости при активном туберкулезе
легких.
Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении легких.
Он характеризуется образованием одиночного очага резорбции кости,
нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти
он локализуется в области подглазничного края или скулового
отростка, на нижней челюсти — в области ее тела или ветви.
Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми
ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости,
надкостницу, мягкие ткани, появляются боли, воспалительная
контрактура жевательных мышц. При переходе процесса из глубины
кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтрация в
околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменения ее
цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько
холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию
с отделением водянистого экссудата и комочков творожистого
распада, спаянных с пораженной костью, остаются множественные
свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми
грануляциями (рис. 84). Их зондирование позволяет обнаружить очаг в
кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные
секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких
тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые,
атрофичные рубцы; ткань
убывает, особенно подкожная
клетчатка. Чаще свищи сохраняются
несколько лет, причем одни
свищи рубцуются, а рядом
образуются новые и т. д.
На рентгенограмме
определяются резорбция кости и
одиночные внутрикостные очаги. Они
имеют четкие границы и иногда
содержат мелкие секвестры. При
значительной давности
заболевания внутрикостный
туберкулезный очаг отделен участком
склероза от непораженных участков
кости.
Специфический процесс в
кости при активном туберкулезе
легких всегда формируется
путем контактного перехода
туберкулеза со слизистой оболочки
полости рта, а также дентальным
путем. Первоначально
поражается альвеолярный отросток, а
затем — тело челюсти.
На рентгенограмме
поражения челюстей при активном спе-
Рис. 84. Туберкулезное поражение
нижней челюсти, лимфатических узлов,
подкожной клетчатки лица и шеи.
303
цифическом процессе в организме характеризуются резорбцией
кости с постепенным рассасыванием компактного и губчатого вещества
и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В
образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие
секвестры.
Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой области
слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулинодиагно-
стики, которая позволяет установить присутствие туберкулезной
инфекции в организме. Растворы туберкулина используются при
различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее
обследование больных с применением рентгенологических методов
исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов,
отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения
микобактерий туберкулеза.
Достоверными считаются патогистологическое исследование
тканей, а также (в отдельных случаях) прививки морским свинкам
патогистологического материала от больных.
Дифференциальный диагноз. Диагноз туберкулезного
поражения тканей лица, челюстей и полости рта представляет
определенные трудности. Первичное и вторичное поражение
туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать
от абсцесса, лимфаденита, хронического остеомиелита челюсти, ак-
тиномикоза, сифилиса, а также от злокачественных
новообразований.
Скрофулодерму дифференцируют от кожной и подкожной форм
актиномикоза. Кожные и подкожные актиномикозные очаги
отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании ак-
тиномикозных очагов гнойное отделяемое содержит отдельные
зернышки — друзы актиномицетов.
Скрофулодерма имеет сходсто с распадающейся раковой
опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также
данные гистологического исследования (бластоматозный рост)
позволяют с большей достоверностью установить диагноз.
Поражение туберкулезом кости челюстей, лимфатических узлов
нужно дифференцировать от этих же процессов, вызванных
гноеродными микробами, а также злокачественных новообразований.
Учитывая данные анамнеза болезни, наличие специфического
процесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой
области и выделение микобактерий туберкулеза из очагов в полости
рта и мокроты, можно исключить другие заболевания.
Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области
проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном
учреждении. Общее лечение должно дополняться местными
мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта,
туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по
показаниям, а именно при клиническом эффекте
противотуберкулезного лечения и отграничения местного процесса в полости рта, в
костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из
них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают
304
язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным
натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным
туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После
клинического выздоровления при полной эффективности основного курса
лечения и местных лечебных мероприятий больной должен
оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.
Прогноз при своевременно и правильно проведенном общем
противотуберкулезном лечении благоприятный.
Профилактика. Применение современных методов лечения
туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных про-
ражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение
кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболочки и па-
родонта, соблюдать гигиенту полости рта.
СИФИЛИС
Сифилис — хроническое инфекционное венерическое
заболевание, которое может поражать все органы и ткани, в том числе
челюстно-лицевую область.
Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема
(спирохета), в организме человека развивается как факультативный
анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе.
Патогенез. Заражение сифилисом происходит половым путем.
Бледная трепонема попадает на слизистую оболочку или кожу,
чаще при нарушении их целости. Заражение может также
возникнуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и внутриутробно от
больной сифилисом матери (врожденный сифилис).
Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов:
инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Проявления
сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются в
первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также
отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе.
Первичный период сифилиса характеризуется появлением на
слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом
или твердого шанкра. Во вторичном периоде сифилиса чаще всего
поражается слизистая оболочка полости рта и образуются
пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса
рассматриваются в курсе терапевтической стоматологии.
Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение
надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы
челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается
медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает
тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гнойник не
образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются,
возникают плоские возвышения.
Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более
после начала болезни и характеризуется образованием так
называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке,
20 — 3129
305
надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что
проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда.
В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и
скрытый третичный сифилис.
При образовании сифилитических гумм вначале появляется
плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с
отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет
кратерообразую форму, при пальпации безболезненная. Края ее
ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.
Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного
глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации
этих поражений.
Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса
характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела
нижней, реже верхней челюсти.
Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой
оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей; гумма размягчается
и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.
Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на
поверхности утолщения, часто валикообразной формы.
При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс
могут вовлекаться зубы, они становятся болезненными и
подвижными. Процесс с надкостницы может переходить на кость.
На рентгенограмме обнаруживаются очаги остеопороза в участках
кости, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а
также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры.
При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной
пластинки их ячеек. Разрастание надкостницы дает на
рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда
явления оссифицирующего периостита.
Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса
локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа.
Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере
развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда
нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного,
под- и надглазничных носонебного нервов.
В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах
к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка
или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько
очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя
свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных
больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной
гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных
участков кости и их отторжению.
При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае
присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости
рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.
После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление
тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов.
306
r_JH^*7Ч1^ВЬ ' ΛΪΒΙΤ
В кости развиваются гипер-
остозы, экзостозы,
особенно по краям костных
дефектов.
Гуммозное поражение
твердого неба,
альвеолярного отростка верхней
челюсти связано с
аналогичным процессом в полости
носа и непосредственно с
разрушением НОСОВОЙ пере- Рис 85 перфорация твердого неба в гуммозном
городки и носовых костей, периоде сифилиса.
Такая локализация
специфического очага ведет к
образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки
носа (рис. 85).
Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости
характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными
склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла
нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда значительный
очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным
склерозом окружающих его костных тканей.
Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей
полости рта, челюстей и зубов.
Диагноз. Клинический диагноз сифилиса подкрепляется
реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное
значение имеют микробиологическое исследование (нахождение
бледной трепонемы), а также патоморфологическое исследование
пораженных тканей.
Дифференциальный диагноз сифилитических
поражений полости рта, зубов и челюстей представляет известные
трудности. Язвенная форма первичной сифиломы на губе может
напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако основание раковой
язвы более глубокое и плотное, дно изрытое, легко кровоточит.
Определяет диагностику опухоли морфологическое исследование.
При гуммозном поражении в третичном периоде сифилиса гуммы
слизистой оболочки полости рта имеют общие симптомы с язвами,
образовавшимися в результате травмы. Последние характеризуются
мягким основанием, болезненностью.
Гуммозный глоссит необходимо дифференцировать от язвы на
языке при туберкулезе, особенно милиарном. Туберкулезная язва
имеет подрытые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно легко
кровоточит, пальпация резко болезненна.
Гуммозный процесс в языке иногда также напоминает раковое
поражение. О раке свидетельствуют плотность основания язвы, ее
неправильная форма, часто изъеденные, вывернутые края и легкая
кровоточивость.
Сифилитические поражения надкостницы и костной ткани
челюстей следует отличать от неспецифических и специфических
20*
поражений этих тканей. Неспецифические процессы в надкостнице
или кости челюстей отличаются от сифилиса тем, что всегда
имеют одонтогенную причину и ярко выраженную острую стадию
болезни.
Дифференциальный диагноз сифилитических гумм и актиноми-
козных очагов основывается на некоторых клинических признаках
актиномикоза: плотности и расплывчатости инфильтрата, абсцеди-
рования в нескольких участках с последующим образованием
свищевых ходов со скудным гнойным отделяемым. Исследование гноя
позволяет обнаружить друзы актиномицетов.
Гуммозный процесс в кости может симулировать раковые или
саркоматозные новообразования. Об опухоли свидетельствуют
быстрый рост, характерная рентгенологическая картина и результаты
биопсии.
Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализированном
венерологическом стационаре или диспансере.
Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и
челюстей проводится местная терапия. Она заключается в промывании
сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов
различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором
хлорамина. Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10%
раствором хромовой кислоты.
При поражении сифилисом костной ткани челюстей
целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы
зубов, по показаниям — трепанация зубов с погибшей пульпой и
лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.
При развитии специфического периодонтита, несмотря на
значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям
проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после
проведенного специфического лечения они достаточно хорошо
укрепляются.
При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано
общее и местное применение лекарственных препаратов,
воздействующих на микробную флору.
Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы
челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования
секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне
затихания и отграничения процесса.
Важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта.
Удаляют зубные камни, ошлифовывают острые края зубов, проводят
туалет полости рта.
Прогноз при своевременной диагностике, правильном лечении
и дальнейшем диспансерном наблюдении в основном благоприятный.
После излечения и снятия больных с учета дефекты на лице, в
полости рта, твердом небе и другой локализации могут быть
устранены оперативным путем.
Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее
социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание
полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.
308
ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ
Фурункулы и карбункулы — инфекционные болезни подкожной
клетчатки. Они часто локализуются на лице.
Этиология и патогенез. Источником инфекции при
фурункуле и карбункуле являются стрептококки и стафилококки, среди
них золотистый и белый стафилококки. Инфицирование происходит
через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое
значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние
кожного покрова, защитные противоинфекционные механизмы
организма.
Патологическая анатомия. При фурункуле возникает
гнойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе,
распространяющееся на прилегающую соединительную ткань —
подкожную основу кожи. Вначале образуется пустула в устье
фолликула, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, окружающих
скопления микробов и фибрина. Воспалительные явления
распространяются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и далее на
прилежащие участки соединительной ткани. В центральной части —
в волосяном фолликуле, сальной железе возникает некроз,
окруженный зоной гнойного воспаления. Образующийся гнойный очаг
с некротическим стержнем в центре располагается под истонченным
эпидермисом. В дальнейшем перфорируется кожный покров, и
некротический стержень с погибшим волоском и гнойными массами
выходит наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции,
которые, созревая, формируют рубец.
При карбункуле гнойное воспаление с некрозом локализуется в
нескольких волосяных фолликулах и сальных железах. Возникший
разлитой воспалительный инфильтрат с участками некроза образует
обширную зону омертвения. Вокруг формируется разлитое гнойное
воспаление прилежащей клетчатки, переходящее на мимические,
реже жевательные мышцы. Нередко в воспалительный процесс
вовлекаются соединительная ткань по ходу сосудов, стенки вен, что
ведет к развитию флебита и тромбофлебита.
Клиническая картина. Общее состояние больных с
фурункулом на лице чаще всего удовлетворительное. У некоторых
больных средней тяжести отмечается выраженная интоксикация,
повышается температура тела до 37,5—38°С. Заболевание
начинается с возникновения папулы или участка покраснения на коже,
где появляются боль, покалывание. В течение 1—2 сут образуется
плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в
центре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной
или гнойной жидкостью. Кожа над инфильтратом красного или
багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем
пустула прорывается и подсыхает стержень (участок некроза) и
выделяются гнойные массы. После опорожнения очага
воспалительные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются,
остаточный инфильтрат медленно рассасывается.
Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или
309
нижней губы (рис. 86), реже — носа, в щечной, подбородочной,
лобной областях.
Общее состояние у больных с карбункулом на лице чаще средней
тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39—39,5°С,
отмечаются ознобы и другие признаки интоксикации (головные
боли, потеря аппетита, тошнота и рвота, бессонница, иногда бред).
Для карбункула характерны резкие рвущие боли на месте
поражения, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва.
Клиническая картина характеризуется образованием в коже и
подкожной клетчатке болезненного инфильтрата, который
распространяется на соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемирована,
спаяна. Значительно выражен отек в окружающих тканях. При
локализации карбункула на верхней губе вокруг инфильтрата также
выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную
области, крыло и основание носа. При карбункуле в области
подбородка отек переходит на область щеки, поднижнечелюстной и
подподбородочный треугольники. Отмечается увеличение
регионарных лимфатических узлов на стороне поражения. Они болезненны,
часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис
прорывается в нескольких местах, из которых выделяется густой гной, и
постепенно происходит отторжение некротизированных тканей. Это
ведет к стиханию воспалительных явлений. Местно инфильтрация
ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана
очищается и заполняется грануляциями. Остаточные воспалительные
явления медленно и постепенно ликвидируются.
Диагноз основывается на характерной клинической картине,
результатах микробиологических и иногда морфологических
исследований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать
от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего
используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз
устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы.
Лечение. Терапию фурункула и карбункула проводят в
условиях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение
больных с фурункулом заключается в проведении им курса
антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами),
десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей1
терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с
карбункулом показано внутривенное капельное введение лекарственных
препаратов, а при развитии осложнений (флебит, тромбофлебит,
сепсис и др.) назначают интенсивные лечебные мероприятия в
сочетании с коррекцией деятельности органов и систем (см. главу VI).
Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2—3
блокад в окружности очага (инфильтрация тканей 10—25 мл 0,25%
растворов новокаина, лидокаина и тримекаина с антибиотиками,
фурацилином, ферментами), ультрафиолетового облучения области
фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим
раствором натрия хлорида, мазью Вишневского. При хорошем оттоке
экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, димексида,
кальция хлорида.
310
При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных
тканей, осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки,
делают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают
рану антисептическими растворами, ферментами, хлорфиллиптом
и другими средствами и закладывают в рану турунды с
гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского, синтоми-
циновой и стрептомициновой эмульсиями.
При распространении инфекции по типу флебита или
тромбофлебита производят хирургическое вмешательство — разрезы в
центральной части и по ходу инфильтрированной вены.
При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать
внимание на сопутствующие заболевания (диабет, синоз, гемобластоз
и др.).
Прогноз при фурункуле и карбункуле благоприятный, при
распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в
пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других
осложнениях — серьезный (см. гл. IV).
Профилактика фурункула, карбункула заключается в
правильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных
фолликулитов.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва — редко встречающееся острое инфекционное
заболевание из группы бактериальных зоонозов.
Этиология. Сибирская язва вызывается сибиреязвенной грам-
положительной спороносной палочкой, которая отличается
значительной стойкостью.
Патогенез. Возбудитель сибирской язвы проникает через кожу
лица, слизистую оболочку полости рта, носа от зараженных
животных, из шерсти, шкур, мяса и др. Переносчиками сибиреязвенной
палочки могут быть мухи и другие насекомые. Болезнь чаще
наблюдается в летне-осеннее время. Инкубационный период при
сибирской язве длится 2—14 дней.
При внедрении в ткань возбудитель сибирской язвы выделяет
экзотоксин, состоящий из эдематозного (воспалительного), протек-
тивного (защитного) и летального факторов. Различные сочетания
активности трех факторов создают различную общую и местную
симптоматику заболевания. Поражение кожи лица развивается при
малой дозе заражающего материала и поверхностном его внедрении.
Патологическая анатомия. При локализованной форме
сибирской язвы (карбункуле) на месте внедрения возбудителя
наблюдается очаг серозно-геморрагического воспаления с некрозом,
отеком прилежащих тканей и регионарным лимфаденитом.
Подвижные макрофаги способствуют заносу возбудителя сибирской язвы
по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где развивается
серозное, серозно-геморрагическое или
некротически-геморрагическое воспаление. Чаще процесс ограничивается развитием сибире-
311
язвенного карбункула на лице и регионарным лимфаденитом, но в
отдельных случаях наблюдается генерализация инфекции.
Клиническая картина. В челюстно-лицевой области, как
правило, отмечается локализованная (кожная) форма сибирской
язвы. Заболевание может развиваться медленно и спокойно, не
вызывая выраженных общих симптомов, но может сопровождаться
повышением температуры тела до 38 0C. Вначале образуется узелок
на коже лица, отличающийся характерным зудом. В центре узелка
располагается геморрагическая пустула, а вокруг — значительный
инфильтрат и отек прилегающих тканей. Пустула самопроизвольно
вскрывается и на поверхности инфильтрата образуется твердая
корка — струп черного цвета. В окружности струпа в виде розетки
располагается инфильтрат, пронизанный множеством пузырьков, из
которых выделяется серозная жидкость. Образуется язвенная
поверхность с черным дном, края ее припухают в виде валика. В
окружности ткани отекают, инфильтрируются. По периферии язвы
пузырьки также вскрываются наружу и через 5—6 дней образуется
карбункул. Лимфатические узлы — поднижнечелюстные, подпод-
бородочные и другие шейные узлы — увеличиваются, уплотняются.
Сибиреязвенный фурункул или карбункул может осложняться
распространением и генерализацией инфекции. Это сопровождается
утяжелением состояния, подъемом температуры тела до 40 0C,
ознобом и другими выраженными симптомами интоксикации.
Сибиреязвенный очаг может формироваться на поверхности
слизистой оболочки полости рта. Здесь также возникает пустула на
поверхности инфильтрата, значительно выражен отек прилежащих
тканей. Отек зева, глотки вызывает болезненное глотание, осиплость
голоса, затрудненное дыхание.
Диагноз. Диагностика сибирской язвы основывается на
характерной клинической картине и особенно отсутствии выделения гноя
из очагов, а также на обнаружении бацилл при исследовании
содержимого пузырьков, участков некроза, язв. Кроме того, для
бактериологического исследования можно брать кровь, кал. Используют
для диагностики кожную аллергическую пробу с антраксином.
Важным диагностическим критерием является контакт с больными
животными.
Сибирскую язву дифференцируют от фурункула,
карбункула и рожи.
Лечение. Сибиреязвенный фурункул или карбункул на лице
или слизистой оболочке полости рта лечат консервативно, назначают
покой, мазевые повязки. Проводят общую дезинтоксикационную,
десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, назначают
антибиотики и сульфаниламидные препараты. При тяжелом течении
сибиреязвенных поражений, а также при генерализации инфекции
терапия должна быть более интенсивной (см. гл. VI). Разовую дозу
пенициллина увеличивают до 1 500 000 — 2 000 000 ЕД 6—8 раз
в сутки, сочетая со стрептомицином. При смене антибиотиков
рекомендуется использовать препараты тетрациклинового ряда, лево-
мицетин, цефалоспорины, макролиды и др.
312
Прогноз при кожных формах сибирской язвы благоприятный,
при генерализации инфекции, а также у ослабленных больных —
серьезный.
Профилактика сибирской язвы лица, полости рта должна
быть направлена на соблюдение санитарных правил при
соприкосновении с больными животными, общегигиенических и санитарных
мероприятий при контакте со шкурами, шерстью, мясом. Требуется
правильная гигиена кожи и полости рта. Для профилактики
сибирской язвы применяют вакцину СТИ, которую вводят строго по
эпидемиологическим показаниям. Лица, имевшие контакт с
больными сибирской язвой животными или зараженным материалом,
подлежат активному обследованию, наблюдению и при
показаниях — лечению.
РОЖА
Рожа представляет собой инфекционное заболевание,
характеризующееся острым серозным или серозно-геморрагическим
воспалением кожи и слизистых оболочек, явлениями общей интоксикации.
Этиология. Возбудителем рожи является бета-гемолитический
стрептококк группы А. Заболевание может возникать также от
других сероваров стрептококка. При осложненном течении рожи в
патологическом процессе могут участвовать другие микробы, в том
числе стафилококк.
Патогенез. Рожа развивается на фоне сенсибилизации
организма, а также при снижении общих и местных факторов
антиинфекционной защиты. Среди факторов гетеро- и аутосенсибилизации
следует отметить переохлаждение, переутомление, стрессовые
состояния, обострения хирургических заболеваний и в том числе кожи.
Большое значение имеют резистентность кожи и ее бактерицидная
активность. Наиболее вероятно развитие заболевания при обсеме-
ненности кожи стрептококком. Входными воротами является кожа,
особенно при ее повреждениях, эррозиях, воспалительных
заболеваниях. Отмечают также предрасположенность к роже врожденного
характера. Нарушение иммунной реактивности и состояние
сенсибилизации, сопровождающиеся гипергистаминемией и снижением
функции инактивации гистамина, являются благоприятной почвой
для развития рожи.
Патологическая анатомия. Патологоанатомическая
картина рожи характеризуется развитием серозного или серозно-гемор-
рагического воспаления в сосочковом слое кожи, сопровождающегося
отеком ретикулярного слоя. Кровеносные и лимфатические сосуды
расширяются и заполняются экссудатом со значительным
количеством микробов. Париваскулярно выражена клеточная
инфильтрация, состоящая преимущественно из лимфоидных и ретикулогисти-
оцитарных клеток. Образовавшийся экссудат распространяется к
эпидермису, отслаивает его, образуя пузырьки со значительным
содержанием фибрина. При выраженности геморрагических и бул-
313
лезных изменений отмечаются дезорганизация и лизис эластических
волокон, набухание эндотелия и фибриноидные изменения
сосудистых стенок. Экссудат иногда распространяется в сторону
прилежащей клетчатки, где может развиваться флегмонозное воспаление,
иногда сочетающееся с некрозом тканей.
Клиническая картина. На лице чаще развивается
первичное рожистое воспаление. Инкубационный период длится от
нескольких часов до 4—5 дней. Болезнь начинается остро и
сопровождается выраженными общими симптомами. В отдельных случаях
вначале отмечаются недомогание, слабость, головная боль, субфеб-
рильная температура тела. На 2—3-й день заболевания общие
симптомы нарастают, температура тела превышает 38 0C, наблюдаются
озноб, тошнота, рвота, нарушение гемодинамики и дыхания.
Сознание может затемняться, появляется бред.
Местные клинические симптомы возникают одновременно с
общими или на 2—3-й день от начала заболевания. На лице рожистое
воспаление чаще локализуется в области носа, щек в виде бабочки.
Далее воспаление распространяется на веки, волосистую часть
головы, шею, уши. Иногда процесс может перейти на слизистую
оболочку полости рта. Течение болезни становится тяжелым,
особенно при поражении дна полости рта, глотки, гортани. Наблюдаются
увеличение, болезненная инфильтрация регионарных
лимфатических узлов.
В основу клинической классификации рожи положены местные
изменения. Различают эритематозную, эритематозно-буллезную,
эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы,
а также осложнения в виде некротической и флегмонозной форм.
В зависимости от протяженности местного рожистого процесса
различают локализованную, блуждающую или распространенную и
метастатическую формы. По выраженности общей воспалительной
реакции выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а
также первичную, рецидивирующую (от нескольких месяцев до
1—2 лет) и повторную (от 2 лет и более от первичной рожи).
Диагноз. Диагностика рожи достаточно проста и основывается
на ярких клинических симптомах болезни. При наличии пузырей
диагноз легко подтверждается выделением возбудителя —
патогенного стрептококка.
Рожу дифференцируют от околочелюстного абсцесса,
флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза,
сибирской язвы.
Лечение. Терапия эритематозной формы рожи заключается в
назначении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств,
витаминов. Показаны покой, ультрафиолетовое облучение. При других
формах рожи назначают также антибиотики и комплексное
противовоспалительное лечение. Развитие флегмонозной или
некротической формы требует в дополнение к указанному лечению назначения
интенсивной терапии с учетом возраста, сопутствующих заболеваний
(см. главу VI). При вялом течении болезни показана
общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Местное лечение заключается
314
во вскрытии пузырей, гнойных очагов и затеков, а также в некрэк-
томии при поражении волосистой части головы.
Заболевание может осложниться распространением инфекции,
менингитом, сепсисом. При рожистом воспалении возможно развитие
глюкокортикоидной недостаточности. При рецидивирующем
рожистом воспалении на лице наблюдаются утолщение кожи и ее
слоновость.
Больных с рожистым воспалением следует госпитализировать в
инфекционное отделение или изолировать от других пациентов.
Прогноз при роже благоприятный. Однако у больных пожилого
и старческого возраста осложнения рожистого воспаления могут
представлять угрозу для жизни.
Профилактика рожи должна заключаться в ликвидации
входных ворот инфекции — эрозий, трещин, механических
повреждений и др., а также в повышении резистентности кожи. К
профилактическим мероприятиям относятся тщательная гигиена лица,
полости рта, санация одонтогенных очагов, предупреждение
переохлаждений и др. У страдающих рецидивирующей рожей при
диспансерном наблюдении проводят круглогодичную бициллинопрофи-
лактику.
НОМА (ВОДЯНОЙ РАК) И ДРУГИЕ
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нома — инфекционное заболевание, представляющее собой
быстро распространяющуюся влажную гангрену тканей лица, челюстей
и полости рта. В настоящее время в классической форме нома
встречается редко. Некротические процессы в полости рта
наблюдаются чаще как осложнение стоматита, многоформной экссудатив-
ной эритемы, глубокого микоза, сердечно-сосудистой
недостаточности.
Этиология и патогенез. Этиология номы до настоящего
времени остается неясной. При развившемся процессе в содержимом
некротизированных участков выделяют анаэробные микробы, фу-
зоспириллярные формы, а также различные виды обычной
анаэробной флоры полости рта.
В патогенезе номы и других некротических процессов в полости
рта большое значение имеет снижение антиинфекционной защиты
организма. Заболевание чаще развивается у детей. У взрослых
некротические процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы (рис. 87). Для развития некротического
процесса имеет значение несоблюдение гигиены полости рта,
наличие гангренозных зубов, разрушенных коронок, травмирующих
слизистую оболочку рта.
Патологическая анатомия. Морфологически при номе и
других некротических процессах происходит влажный некроз губ,
щеки, слизистой оболочки рта. Очаги некроза обширные, быстро
распространяются как по протяжению, так и в глубь тканей. Де-
315
маркация не выражена. Участки некроза без резких границ
переходят в поверхностные воспалительные инфильтраты слизистой
оболочки полости рта. Микроскопически в этих участках кровеносные
и лимфатические сосуды тромбированы. Процесс имеет тенденцию
к распространению и поражает новые участки тканей. При
благоприятном течении и своевременно начатом лечении происходит
отторжение некротизированных участков, на месте которых остаются
обширные дефекты. Последние замещаются плотными, грубыми
рубцами, обезображивающими лицо, создающими контрактуру
жевательных и мимических мышц.
Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь
с недомогания, субфебрильной температуры тела, иногда остро.
Температура тела повышается до 38—40 0C, наблюдаются в
различной степени выраженные симптомы интоксикации.
На слизистой оболочке рта, коже лица, в области губ появляется
воспалительный очаг. На слизистой оболочке рта он имеет вид
пузырька или геморрагического пятна, переходящего в язву, на
коже лица — в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета.
Нередко процесс начинается с гнилостно-некротического гингивита.
От первичного участка коматозного поражения идет распространение
процесса на соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образуется
обширный участок плотной болезненной инфильтрации тканей, без
гиперемии, окруженный отеком прилегающих тканей. В центре его
кожа перфорируется и происходит расплавление тканей. В полости
рта этот процесс распространяется на десны и зубы (становятся
подвижными). Затем переходит на дно полости рта и язык, верхнюю
и нижнюю челюсти. На коже лица процесс переходит с области
рта на подбородочную, щечную, подглазничную области, а затем —
в поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники. С кожи
он идет в глубь тканей, распространяясь на верхнюю и нижнюю
челюсти. Некротизированные ткани расплавляются, от них исходит
гнилостный, зловонный запах и из глубины выделяется мутная
жидкость. При пальпации пораженные ткани резко болезненны.
Локализация и обширность номатозных поражений определяют
последующую рубцовую деформацию и соответственно характер
дефекта, косметические и функциональные нарушения,
возникающие после перенесенного заболевания.
Нома лица может осложняться развитием пневмонии, а при
аспирации некротических масс — гангреной легкого.
Прогрессирующее течение номы может вести к развитию сепсиса.
Диагноз устанавливают на основании яркой клинической
картины, микробиологических данных, морфологических исследований,
показателей иммунитета.
Ному и другие некротические процессы дифференцируют
от гнилостно-некротических флегмон, гнойного,
гнилостно-некротического паротита, некротических поражений при острых лейкозах,
распада злокачественной опухоли. Флегмона развивается от
апикальных зубных очагов и локализуется в центре клетчаточных
пространств, паротит — из тканей железы, некроз тканей при этом
316
ограниченный. В дифференциальной диагностике номы и лейкоза,
опухоли решающую роль играют морфологические
исследования.
Лечение должно быть направлено на активизацию защитных
реакций организма, дезинтоксикацию и поддержание нормальной
функции органов и систем. Назначают интенсивные лечебные
мероприятия. Капельно внутривенно вводят лекарственные препараты
(антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные,
сердечно-сосудистые, общеукрепляющие средства). Переливают кровь
или ее заменители (см. главу VI).
Местно показаны орошение, промывание участков язв и некроза,
обкалывание тканей в окружности поражения 0,25—0,5%
растворами новокаина, лидокаина или тримекаина в количестве от 25 до
100 мл с антибиотиками, фурацилином, ферментами, повязки с
антибиотиками, фурановыми, антисептическими препаратами, фин-
лепсином и др.
Прогноз при прогрессирующем течении номы, других
некротических поражениях для жизни больного серьезный.
При гнойно-некротических процессах челюстно-лицевой области
на фоне сердечно-легочной недостаточности прогноз зависит от ком-
пенсированности основного заболевания. При образовании
ограниченных очагов некроза прогноз благоприятный, но остаются дефекты
и деформации (косметические и функциональные нарушения). При
образовании рубцов необходимо их устранение.
Профилактика. Ослабленным пациентам следует проводить
общеукрепляющие лечебные мероприятия. Пациентам с
расстройствами кровообращения, острыми инфекционными заболеваниями,
у которых чаще возникают нома, некротические процессы,
необходима адекватная кардиологическая терапия. Необходимо соблюдать
гигиену полости рта, проводить его санацию, предупреждать травму
слизистой оболочки полости рта.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция представляет собой инфекционную болезнь
человека, характеризующуюся развитием иммунодефицита и
последующих оппортунистических инфекций. При нем поражаются все
защитные реакции и нервная регуляция организма человека. ВИЧ-
инфекция не является самостоятельным заболеванием, а
представляет собой симптомокомплекс. Некоторые признаки ВИЧ-инфекции
проявляются в челюстно-лицевой области. Впервые ВИЧ-инфекция
описана под названием «синдром приобретенного иммунодефицита»
(СПИД). Первые сведения о СПИДе появились в 1981 г., когда
Американский Федеральный Центр по контролю за заболеваниями
опубликовал данные об отдельных случаях болезни в основном у
гомосексуалистов. В настоящее время число лиц с ВИЧ-инфекцией
и носителей этой инфекции постоянно растет. В нашей стране это
заболевание наблюдается значительно реже, чем в странах Кариб-
317
ского бассейна, Африке, США и др., однако является тоже очень
серьезной проблемой медицины.
Этиология. ВИЧ-инфекция вызывается вирусом
иммунодефицита человека, который относится к ретровирусам. Вирус поражает
в основном белые кровяные клетки (Тх-клетки),
моноциты-макрофаги, нервные клетки, играющие важную роль в защите организма
от инфекционных агентов. Уничтожая главные защитные клетки
организма человека, он способствует развитию иммунодефицита и
различных патологических процессов: инфекций, злокачественных
новообразований и т. д.
Патогенез. ВИЧ-инфекция распространяется главным образом
половым путем. Большое значение при этом имеют гомосексуальные
и гетеросексуальные контакты. Известна также передача
ВИЧ-инфекции ребенку от инфицированной матери (например, при грудном
вскармливании). Передача вируса возможна при внутривенном
введении инфицированной крови. Этим объясняется также
распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов из-за нарушений
стерилизации шприцев. Продолжительность периода от инфицирования
до появления клинических симптомов может варьировать от
нескольких недель до 6 мес (H. Д. Ющук) и даже 4—5 лет. После
ВИЧ-инфекции в организме человека образуются антитела. В одних
случаях они могут нейтрализовать вирус, в других — нет. Вирус
находится в крови, моче, сперме, слюне и др. Попав в организм,
вирус не всегда вызывает ВИЧ-инфекцию. У вирусоносителей могут
развиваться симптомы болезни или появляются малые симптомы
(заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией).
В патогенезе ВИЧ-инфекции играют большую роль
дополнительные факторы, к которым относят вредные привычки (наркомания),
вирусы герпеса, цитомегаловирус, гепатит В и ряд заболеваний,
передающихся при сексуальных контактах.
Клиническая картина. В классификации, предложенной
В. И. Покровским, выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции: I — стадия
инкубации, от момента заражения до клинических проявлений и
выработки антител; II — стадия первичных проявлений — в виде
острой инфекции, бессимптомной инфекции, генерализованной
лимфаденопатии; III — стадия вторичных проявлений; IV —
терминальная фаза.
В стоматологической практике следует обращать внимание на
характерные симптомы ВИЧ-инфекции в ротовой полости. Наряду
с общими признаками болезни следует фиксировать оральные
манифестации: лимфаденопатию, кандидозы, неопластические
заболевания, лейкоплакию, гингиво-пародонтальные изменения, стоматиты
и ксеростомию.
Лимфаденопатия проявляется увеличением всех лимфатических
узлов, в том числе лицевых и шейных. Не удается обнаружить
источник их увеличения на лице и в полости рта. Дифференцировать
следует от сифилиса, туберкулеза, инфекционного мононуклеоза.
Оральный кандидоз — нередкое проявление иммунодефицита
полости рта. Чаще обнаруживается вместе с аналогичным проявле-
318
нием в желудочно-кишечном тракте. Кандидамикоз полости рта
может проявляться в виде язвенно-пленчатого кандидамикоза, эри-
тематоза, гистоплазмоза. Следует дифференцировать характерные
грибковые поражения в полости рта от аналогичных, возникающих
при антибиотикотерапии.
Признаки бактериальных инфекций в полости рта могут быть
как при ВИЧ-инфекции, так и сопутствующим комплексом и
проявляться в виде некротического гингивита, генерализованного па-
родонтита, изъязвлений Mycobacterium asium infocellulare и др.
Вирусные инфекции в полости рта как оппортунистическая
инфекция проявляются в виде герпетического стоматита, волосяной
лейкоплакии, орального «лишая», оральной кондиломы, цитомега-
ловирусных высыпаний и ксеростомии.
Следует также обращать внимание на такие проявления в полости
рта, как рецидивирующая афтозная язва, идиопатическая тромбо-
цитопеническая пурпура, оральный экхимоз, а также увеличение
всех слюнных желез.
Среди неопластических заболеваний в стоматологии выделяют
прогрессивную многоочаговую лейкоэнцефалопатию — саркому Ka-
поши и плоскоклеточный рак полости рта.
Диагноз. Выявление стоматологом симптомов ВИЧ-инфекции
и симптомокомплексов позволяет ему раньше других специалистов
поставить предварительный диагноз, принять меры
предосторожности и направить пациента для обследования, а также поставить на
диспансерный учет в стоматологической клинике. Серодиагностика
и выявление ВИЧ-инфекции производятся в специализированном
учреждении.
Лечение зависит от результатов обследования и направлено на
стимулирование иммунной системы, терапию системных
заболеваний и опухолей. Поддерживающее лечение больных ВИЧ-инфекцией
позволяет продлить им жизнь; при манифестальных проявлениях у
ВИЧ-инфицированных — добиться их излечения.
Профилактика. Профилактическая направленность
диспансерного наблюдения пациентов с симптомокомплексом
ВИЧ-инфекции, пропаганда здорового образа жизни, меры защиты пациентов
и медицинского персонала (обработка рук хирурга, работа в
перчатках, защитных очках и маске, стерилизация инструментов,
применение одноразовых шприцев и игл) должны быть обязательными
в стоматологических клиниках.
В клинике хирургической стоматологии во время проведения
инвазивных манипуляций должны соблюдаться эпидемиологические
требования, учитываться пути распространения ВИЧ-инфекции.
При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами необходимо
использовать двойные перчатки. Следует предотвращать
возможность травмы рук медицинского персонала использованным
инструментом. Все материалы и инструменты после операции должны быть
помещены в металлический бикс и уничтожены.
Медицинский персонал должен проходить диспансеризацию.
К инвазивным манипуляциям и операциям допускаются лица, не
319
имеющие заболеваний кожи, вирусных или бактериальных
инфекций. При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами медицинский
персонал должен быть информирован об этом и выполнять все
профилактические меры.
ДИФТЕРИЯ
В последние годы отмечено увеличение заболеваемости
дифтерией, В связи с тем что входными воротами инфекции является
слизистая оболочка полости рта и ротоглотки стоматологам нередко
первыми приходится наблюдать клинические проявления этого
заболевания и устанавливать диагноз. Поэтому знание современных
методов его диагностики необходимо каждому практическому врачу.
Дифтерия представляет собой острое респираторное
инфекционное заболевание.
Этиология. Дифтерия вызывается только токсикогенными
видами дифтерийной палочки — палочкой Леффлера, относящейся к
факультативным анаэробам рода Corinebacterium diphtheriae.
Дифтерийная палочка обладает большой изменчивостью и наблюдается
в трех биологических формах: гравис, митис, интермитис. При
размножении микроб выделяет экзотоксин. В зависимости от этого
свойства различают токсикогенные и нетоксикогенные штаммы.
Патогенез. Заболевание передается воздушно-капельным
путем при контакте с больным дифтерией или от здоровых лиц —
носителей инфекции, реже — через третьих лиц, пищу и др.
Развитие болезни во многом обусловлено степенью специфического
иммунитета человека к этой инфекции, поэтому наиболее часто
регистрируется у лиц, не прошедших вакцинацию.
Клиническая картина характеризуется появлением
участков воспаления, покрытых фибринозным налетом на слизистой
оболочке полости рта и ротоглотки (в виде «ангины»), сочетающихся
с выраженными признаками общей интоксикации организма. При
токсической форме заболевания характерен отек лица и губ. После
отторжения фибринозных пленок нередко остается язвенная
поверхность с участками некроза.
Диагноз. Клиническая картина должна дополняться
бактериологической диагностикой — высевом палочки дифтерии и
определением ее токсикогенных свойств. Дифтерию дифференцируют от
первичных проявлений сифилиса, симптомокомплекса
ВИЧ-инфекции, первичных и вторичных элементов вирусных, грибковых,
аллергических поражений слизистой оболочки полости рта, лейкоплакии.
Лечение проводят в отделении инфекционной больницы. При
развитии симптомокомплекса в полости рта необходимы
обезболивание, антисептическая и антибактериальная обработка слизистой
оболочки в виде ванночек, аппликаций, смазываний.
Профилактические мероприятия осуществляет инфекционная
служба. В комплексе мер эпидемиологического надзора главной
является вакцинация.
320
Глава X
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных
органов. Они выполняют многообразные функции: секреторную,
рекреторную, экскреторную, инкреторную и оказывают большое
влияние на состояние организма, в частности на пищеварительную
систему, органы полости рта.
В клинической практике нередко наблюдаются дистрофические
процессы слюнных желез, так называемые сиалозы, или сиаладе-
нозы, и воспалительные заболевания — острый и хронический си-
аладениты. Среди последних выделяют калькулезный сиаладенит —
сиалолитиазис. Опухоли слюнных желез занимают особое место
среди всех онкологических заболеваний. Несколько реже
встречаются больные с врожденными пороками развития и травмой слюнных
желез.
РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОЗЫ, СИАЛАДЕНОЗЫ)
Известно, что слюнные железы тонко реагируют на многие
изменения в организме физиологического характера (беременность,
роды, кормление ребенка, климакс) и на различные патологические
состояния (заболевания нервной, пищеварительной, эндокринной
систем, крови, соединительной ткани — «коллагеноз», авитаминоз
и др.). Предполагают, что патологические процессы в слюнных
железах и сочетающиеся с ними заболевания организма имеют
общие генетически обусловленные причины.
Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах
проявляются их увеличением и нарушением выделительной и
секреторной функций.
Не всегда можно установить, какой общий патологический
процесс является причиной сиалоза. В таких случаях изменение в
слюнных железах должно быть поводом для обследования больного
с целью выявления общего заболевания. Иногда общее заболевание,
явившееся причиной сиалоза, не обнаруживается и при специальном
обследовании. Это состояние больного следует рассматривать как
состояние предболезни. Симптомы общего заболевания могут
проявляться при диспансерном динамическом наблюдении за больным.
Имеется группа дистрофических заболеваний слюнных желез,
симптомы которых всегда сочетаются с поражением других органов.
21 —3129
321
К ним относятся нарушения функции слюнных желез (гипер- и
гипосаливация), болезнь и синдром Микулича [MiculizJ., 1882],
болезнь и синдром Шегрена [Sjogren H., 1933], синдром Хеерфордта
[Heerfordt С, 1909].
Гиперсаливация (сиалорея, птиализм) — повышенное выделение
слюны. Увеличение секреции слюнных желез связано с различными
заболеваниями. Так, оно отмечается при стоматите, одонтогенных
воспалительных заболеваниях, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, глистной инвазии, отравлении свинцом,
ртутью, токсикозе беременных. Заболевание парасимпатической
нервной системы — как периферической, так и центральной — приводит
к гиперсаливации, которая проявляется как рефлекторный процесс.
У мужчин это встречается чаще, чем у женщин. При опухоли
головного мозга гиперсаливация является диагностическим и
прогностическим симптомом. Гиперсаливацию наблюдают при болезни
Паркинсона, после эпидемического энцефалита. В этих случаях
проводят лечение основного заболевания.
Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда
соответствуют действительности и иногда отмечаются при нормальной
секреторной функции слюнных желез. У таких больных, как
показывает обследование, нарушен акт глотания вследствие ранения
языка, дна полости рта, бульварного паралича, им мешает
скапливающаяся во рту слюна и нормальное количество ее они принимают
за обильное.
Гипосаливация (гипосиалия, олигоптиализм, олигосиалия) —
пониженная секреция слюны — отмечается довольно часто и иногда
приводит к сухости в полости рта — ксеростомии. Гипосаливация
как временное явление возникает при острых инфекционных
заболеваниях: дизентерии, брюшном тифе, эпидемическом гепатите;
наблюдается при некоторых заболеваниях пищеварительной
системы: хроническом гастрите, гепатохолецистите. Секреция слюны
снижается при некоторых эндокринных расстройствах: гипотиреозе,
патологическом гипогонадизме, физиологическом климаксе, при
авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз).
При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим
симптомом. У некоторых больных, обращающихся за помощью в
поликлинику, не удается выявить причину гипосаливации и
ксеростомии, но она может быть установлена при динамическом
наблюдении за больным.
Клинически различают три стадии ксеростомии: начальную,
клинически выраженную и позднюю, что соответствует трем стадиям
нарушения функции слюнных желез: первой, второй и третьей.
При начальной стадии ксеростомии одни больные жалуются на
боль или неприятные ощущения в языке, слизистой оболочке рта,
не предъявляя жалоб на сухость. Другие отмечают периодически
появляющееся ощущение сухости слизистой оболочки полости рта,
особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживается
небольшое количество слюны, слизистая оболочка умеренно
увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из протоков слюнных
322
желез при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном
или умеренном количестве.
Обследование слюнных желез при стимулировании функции
слюноотделения пилокарпином позволяет установить у большинства
больных показатели саливации в пределах нижней границы нормы.
При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечено
большее, чем в норме, количество клеток плоского и
цилиндрического эпителия.
При клинически выраженной стадии ксеростомии больных
постоянно беспокоят сухость полости рта, особенно во время еды,
длительного разговора, усиливающаяся при эмоциональном
напряжении. При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной
розовой окраски, увлажнена или суховата, свободной слюны мало
(она пенится) или ее нет. При массировании слюнной железы можно
получить из протока несколько капель прозрачной слюны. При
цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечается
появление бокаловидных клеток, сецернирующих слизь; количество
этих клеток возрастает по мере снижения секреторной функции
железы.
У больных ксеростомией в поздней стадии, помимо
постоянной сухости в полости рта, отмечаются боль во время еды, чувство
жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи.
Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном
массировании железы. У этой группы больных нередко можно
обнаружить признаки катарального гингивита, глоссита, хронического
паренхиматозного паротита и симптомы болезни или синдрома Шег-
рена. При сиалометрии со стимуляцией функции желез
пилокарпином слюну обычно получить не удается. Цитологические
препараты слюны содержат множество клеточных элементов, в том числе
клетки мерцательного кубического эпителия.
Лечение больных с гипосаливацией и ксеростомией
представляет значительные трудности, так как этиология заболевания у
большинства из них неизвестна. Терапевтические мероприятия
должны быть направлены на стимулирование слюноотделения при
обязательном лечении основного заболевания, явившегося причиной
ксеростомии. В начальной стадии заболевания с целью стимуляции
функции желез следует проводить гальванизацию или электрофорез
йодида калия в области слюнных желез (ежедневно, всего 30
процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях лечение
следует начинать с новокаиновой блокады в области слюнных желез
B раза в неделю, всего 10 процедур), а заканчивать гальванизацией.
Для лечения больных ксеростомией может быть применен галанта-
мин (кроме больных с синдромом и болезнью Шегрена). Галантамин
@,5% раствор) следует вводить ежедневно подкожно по 1 мл (всего
на курс 30 инъекций, при показаниях курс повторяют через 2—3
мес), можно назначить для приема внутрь — по 1 мл натощак
ежедневно в течение 30 дней или для введения путем электрофореза.
Оценку результатов лечения обычно проводят на основании
самочувствия больных, состояния слизистой оболочки полости рта, а
21*
323
(«ν
J
1
Рис. 88. Больная с болезнью Ми-
кулича. Увеличение слезных
желез, околоушных и поднижнече-
люстных слюнных желез.
также повышения функции больших
и малых слюнных желез. В
комплексном лечении ксеростомии следует
использовать также заместительную
терапию: увлажнение слизистой
оболочки полости рта раствором лизоци-
ма, смазывание растительным
маслом и др.
Болезнь и синдром Микулича.
Болезнь Микулича — это сочетанное
увеличение слезных и всех слюнных
желез. Если оно наблюдается при
лейкозе, лимфогранулематозе,
туберкулезе, сифилисе, эндокринных
нарушениях, то носит название синдрома
Микулича.
Этиология и патогенез
остаются неизвестными. В настоящее
время наиболее вероятной причиной
заболевания считают нейротрофиче-
ские, эндокринные и аутоиммунные
расстройства. Увеличение желез
обусловлено массивной
мелкоклеточной инфильтрацией разрастающейся
интерстициальной соединительной ткани.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется
припуханием желез. Они плотные, безболезненные, цвет кожи,
покрывающей их, не изменен. Локализация припухлости
характерна для каждой слюнной железы: околоушной, поднижнечелю-
стной, подъязычной и малых слюнных желез слизистой оболочки
рта (рис. 88).
Уменьшение количества слюны в полости рта иногда отмечается
лишь в поздней стадии заболевания. При этом течение его может
осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходит в сиа-
ладенит, который по своему клиническому течению имеет много
общего с поздней стадией хронического интерстициального сиала-
денита.
На сиалограмме можно лишь отметить увеличение железы, в
структуре протоков и тени паренхимы каких-либо отклонений от
нормального строения нет. По мере нарастания процесса можно
наблюдать нечеткость тени паренхимы; протоки очень узкие, имеют
ровные контуры. Эти признаки прогрессируют и может наступить
период, когда тень паренхимы железы по периферии не будет
определяться.
При генерализованном поражении лимфоидного аппарата
синдром Микулича является опухолевым перерождением лимфоретику-
лярной системы.
Лечение болезни Микулича представляет большие трудности.
Хорошие результаты дает рентгенотерапия, однако эффект от ле-
324
чения нестойкий. При назначении галантамина и проведении
новокаиновой блокады улучшается трофика тканей и стимулируется
секреторная функция желез. В случаях возникновения хронического
воспаления в железах следует проводить противовоспалительное
лечение: введение в протоки железы бактериофага, антибиотиков,
наложение компресса с димексидом и др. В комплекс лечебных
мероприятий необходимо включать препараты, повышающие
неспецифическую резистентность организма, — витамины, нуклеинат
натрия и др. Лечение больных с синдромом Микулича нужно
проводить совместно с ревматологом и гематологом.
Болезнь и синдром Гужеро — Шегрена. Эти заболевания
характеризуются сочетанием признаков недостаточности желез
внешней секреции: слезных, слюнных, потовых, сальных и др.
Этиология и патогенез болезни и синдрома Шегрена
изучены мало. Считают, что в развитии патологического процесса
играют роль инфекция, эндокринные расстройства, нарушения
функций вегетативной нервной системы, иммунного статуса. Следует
выделять синдром Шегрена, когда нарушения функции всех желез
внешней секреции возникают при системной красной волчанке,
системной склеродермии, ревматоидном полиартрите и других
аутоиммунных заболеваниях, и болезнь Шегрена, при которой та же
клиническая картина развивается на фоне аутоиммунных
нарушений.
Морфологические изменения в слюнных железах зависят от
глубины поражения тканей железы. В начальной стадии заболевания
отмечают переполнение ацинусов гранулами секрета; лимфоидный
инфильтрат интерстициальной ткани представлен небольшими
скоплениями клеток или очаговой перидуктальной инфильтрацией.
В клинически выраженной стадии определяется очагово-диффузная
лимфоплазмоклеточная инфильтрация; концевые отделы желез ди-
строфичны; ацинусы вблизи инфильтрата кистозно расширены,
пролиферация эпителия и миоэпителия нередко закрывает просвет
протоков. На фоне лимфоидной инфильтрации зачастую
наблюдается нарушение целостности базальной мембраны. Обнаруживается
проникновение клеток инфильтрата в стенку протока с ее
деструкцией. В поздней стадии заболевания определяется
очагово-диффузная и диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация, выражены
процессы склероза, архитектоника долек сохраняется; на месте
инфильтрата, заместившего паренхиму, образуются миоэпителиальные
островки. Нередко микроскопическую картину в этой стадии
характеризуют как лимфоэпителиальное поражение железы.
Клиническая картина. Патологические проявления при
болезни и синдроме Шегрена многообразны, что определяется
сочетанием изменений слюнных желез с поражением других органов
и тканей: пищеварения, глаз, эндокринных желез, суставов,
соединительной ткани и пр. Это многообразие также зависит от стадии
процесса (начальной, клинически выраженной, поздней), активности
течения.
Больные жалуются на сухость полости рта, периодически появ-
325
ляющееся воспаление околоушных желез, общую слабость, быструю
утомляемость. Иногда вначале отмечаются сухость слизистой
оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах, затем увеличение
околоушных желез и редко — поднижнечелюстных. При этом
больной иногда указывает, что находится на учете у ревматолога по
поводу заболевания суставов, наличия красной волчанки или
склеродермии.
При обследовании околоушные железы в период ремиссии часто
бывают увеличены, плотны, бугристы, безболезненны (рис. 89, а).
Обычно поражаются обе парные железы. Иногда отмечается
увеличение лимфатических узлов. Припухлость желез периодически
уменьшается или увеличивается. Увеличение околоушных желез
сопровождается ухудшением общего самочувствия. Обострение
протекает тяжело, с высокой температурой тела, сильной болью,
слизисто-гнойными выделениями из протока. Изменения слизистой
оболочки полости рта характерны для ксеростомии. После стихания
обострения железы остаются плотными, бугристыми. Обострение
чаще бывает с одной из сторон. При сиалографии в железе
определяются полости различных размеров, контуры их нечеткие,
изображение паренхимы не обнаруживается. Мелкие протоки
железы прерывисты, определяются не везде. Околоушные и подниж-
нечелюстные протоки имеют неровные контуры. Характерным
признаком является нечеткость контуров протоков, обусловленная
проникновением контрастного вещества в интерстициальную ткань
(рис. 89, б).
По результатам обследования можно заключить, что хронический
сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена чаще протекает как
паренхиматозный.
Диагноз. Поражение слюнных желез при болезни и синдроме
Шегрена подтверждается данными обследования больного
(выявление признаков поражения глаз, нарушения пищеварения и др.).
У некоторых больных при «сухом» синдроме поражаются потовые
и сальные железы, кожа становится сухой, шелушится. Иногда
наблюдается гипосекреция маточных желез и желез влагалища,
приводящая к сухости слизистой оболочки, кольпиту. У всех больных
выявлены различной степени изменения в крови: увеличение СОЭ,
иногда лейкоцитоз. При исследовании белковых фракций крови
обнаруживается гипергаммаглобулинемия.
Хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена следует
дифференцировать от опухоли, хронического
паренхиматозного и интерстициального паротитов, хронического сиалодохита.
Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в
ревматологической клинике. Ревматолог назначает базисную
терапию, показанную при аутоиммунном процессе, в зависимости от
его активности — цитостатические, стероидные и
противовоспалительные средства (преднизолон, плаквенил, бруфен, салицилаты,
метиндол и др.). Общеукрепляющая терапия (поливитамины, рета-
болил, нуклеинат натрия и т. д.) показана всем больным.
При лечении хронического паротита и ксеростомии при болезни
326
Рис. 89. Болезнь Гужеро — Шегрена.
а — больная с болезнью Гужеро —
Шегрена; б — сиалограмма левой
околоушной железы в боковой проекции (в
клинически выраженной стадии
заболевания). Контуры протоков неровные и
нечеткие, контрастная масса проникла через
стенки протоков и определяется в виде
нечетких теней неправильной формы за
пределами протоков.
и синдроме Шсгрена применяют местное воздействие на слюнную
железу и слизистую оболочку полости рта: назначают димексид,
новокаиновую блокаду, физические методы и др.
Профилактика и прогноз. Профилактические
мероприятия заключаются в соблюдении общей и личной гигиены.
Диспансерное наблюдение и периодическое проведение комплекса
лекарственной терапии обеспечивают благоприятное течение
процесса. При диспансерном наблюдении больных можно достичь
длительной ремиссии заболевания. Больные остаются
трудоспособными.
ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ)
ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Больные острым сиаладенитом наблюдаются в лечебных
учреждениях различного профиля. В стоматологические клиники наиболее
часто поступают больные острым сиаладенитом, развившимся
вследствие лимфогенного паротита Герценберга (инфицирование
происходит из хронических воспалительных очагов), больные
сиаладенитом, возникшим при контактном распространении воспаления из
флегмонозных очагов. Редко наблюдается сиаладенит при попадании
инородного тела в протоки слюнных желез.
Эпидемический паротит (свинка, заушница) — острое
инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся воспалением
больших слюнных желез. Обычно поражаются околоушные железы,
редко — поднижнечелюстные B,1%) и подъязычные D,9%)
слюнные железы. Нередко воспалительные изменения возникают в
области других железистых органов. Наблюдается также поражение
нервной системы.
Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным
и холодным климатом. В основном болеют дети. В настоящее время
эпидемический паротит наблюдается как в виде спорадических
заболеваний, так и в виде редких эпидемических вспышек в закрытых
и детских коллективах. По различным данным, наибольший процент
заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых
чаще болеют женщины. Характерной особенностью паротита
является распространение заболевания во время эпидемических вспышек
в крайне ограниченных районах.
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни —
фильтрующийся вирус. Заражение происходит путем непосредственной
передачи его от больного здоровому капельно-воздушным путем, но
возможна также передача вируса при пользовании предметами, с
которыми соприкасались больные. Вирус наиболее часто
обнаруживается в течение первых 3 дней заболевания в околоушной железе;
в других тканях и органах его обнаруживают реже. На 6—7-й день
болезни вирус вызывает образование антител. Выделяется вирус из
организма со слюной больного человека.
328
Патологическая анатомия. Макроскопически при
вирусном воспалении слюнная железа не имеет нормального дольчатого
строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы
наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек ее
стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается
лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг
слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы
обнаруживается большое количество слущивающихся эпителиальных
клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен:
отмечаются набухание и зернистое помутнение, реже — некроз.
Клиническая картина. Инкубационный период
эпидемического паротита составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от
тяжести заболевания могут быть выделены три формы клинического
течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют еще неос-
ложненное и осложненное течение процесса.
При легкой форме паротита клинические признаки выражены
слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных
желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве
выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна
околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении
недели.
При средней степени тяжести заболевания после короткого
(в течение 2—3 дней) продромального периода, проявляющегося
недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью,
болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда
небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости
рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В
большинстве случаев через 1—2 дня припухает также другая околоушная
железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела,
обычно в пределах 37,5—38 0C. Припухлость быстро
увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена
больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия
слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация
обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления
начинают стихать.
При тяжелой форме вначале после выраженных
продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро
наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом
припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви
нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади
доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти,
иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную
окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелю-
стных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею.
Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации,
околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда
значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда
отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный
стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, обла-
329
сти устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа.
Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение
слюноотделения из припухшей железы. В редких случаях, особенно в
начальном периоде заболевания, саливация бывает повышена. При
гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной.
Температура тела может достигать 39—400C. На 5—6-й день температура
тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и
воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному
развитию. Может наступить абсцедирование.
При осложненной форме эпидемического паротита нередко
наблюдается поражение нервной системы — менингит, энцефалит,
иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов,
изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и
преддверно-улиткового нервов, а также психическим расстройством.
Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом
паротите могут наблюдаться мастит, панкреатит, нефрит.
Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается
выздоровлением. Однако наблюдались летальные исходы в случаях
развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения
нервной системы.
Диагноз. Характерным для эпидемического паротита является
первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в
отличие от острого сиаладенита появляются одновременно при
осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. При
эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество
лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ
в пределах нормы. Наблюдаются изменения содержания сахара в
крови и количества диастазы в моче. Диагноз подтверждается
выделением вируса эпидемического паротита, реакцией связывания
комплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кожной
аллергической реакцией и др. Помогает установлению диагноза
эпидемиологический анамнез.
Обязательна изоляция больных эпидемическим паротитом на
протяжении 9 дней от начала заболевания.
Для предупреждения распространения эпидемического паротита
применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские
дошкольные учреждения, живой противопаротитной вакциной.
Лечение эпидемического паротита в основном
симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении
осложнений. Необходим постельный режим на период повышенной
температуры, т. е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых.
Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижне-
челюстных) желез согревающие компрессы, различные мазевые
повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ,
ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за
полостью рта (полоскания, ирригации). Отмечено, что применение
интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в день
значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего
применения его — на 1—2-й день. При значительном снижении
330
функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора
антибиотиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина
в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят новокаиновую
блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессирова-
нии гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов
размягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях
стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение
следует проводить в контакте с другими специалистами.
Профилактические мероприятия включают проведение влажной
дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой
посуды, проветривание помещения.
Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в
стоматологические учреждения нередко обращаются больные с признаками
острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или
нескольких больших и малых слюнных желез.
Острый сиаладенит чаще начинается в одной железе, но очень
быстро в процесс вовлекается парная железа. Воспалительные
явления нарастают быстро, на протяжении 1—2 дня наступает
гнойное расплавление железы; затем последовательно могут не-
кротизироваться одна за другой большие и малые слюнные
железы.
У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции
возникает в околоушной железе, реже — в под нижнечелюстной,
подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаются обе
парные слюнные железы, иногда наблюдается одновременное
поражение околоушных и поднижнечелюстных желез.
При поражении околоушных желез характерным субъективным
признаком является болезненность при открывании рта и повороте
головы в сторону. Отек распространяется на щечную, поднижнече-
люстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. При
пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в
пределах анатомических границ околоушной железы, поверхность
инфильтрата гладкая. При гнойном расплавлении околоушной железы
инфильтрат распространяется на окружающие железу ткани и
определяется в соседних областях.
При локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных
беспокоит боль при глотании; припухлость занимает поднижнече-
люстную и подъязычную области, распространяется на
подбородочную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация
процесса в поднижнечелюстной железе определяется при
бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка
и поднижнечелюстного треугольника. В этой области определяется
плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверхностью подниж-
нечелюстная железа.
Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на
боль при движении языком, увеличение подъязычных складок. При
осмотре слизистая оболочка над железой становится сероватого
цвета, быстро разрушается, отторгаются гной и некротизированная
ткань железы.
331
Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс
чаще при множественном поражении больших слюнных желез.
Лечение. В ранний период заболевания применяют интерферон
в виде орошения полости рта 4—5 раз в день. При симптомах
вторичного инфицирования в протоки слюнных желез вводят
антибиотики. При наличии воспалительного инфильтрата хорошие
результаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом
процессе — ранний разрез капсулы железы, что ограничивает
размеры ее некроза. Следует проводить комплекс мероприятий по
уходу, питанию, режиму, симптоматическую терапию по поводу
гриппозной инфекции. Исход, как правило, благоприятный.
Осложнения наступают в связи с рубцовой деформацией протоков, их
заращением. Возможно уменьшение секреции при некрозе части
железы или прекращение саливации при некрозе всей железы.
Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты (острый
бактериальный сиа л аденит). Острый сиаладенит у этой группы
больных наблюдается чаще в области околоушных слюнных желез.
Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются подниж-
нечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.
Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще
паротит) может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее
часто он возникает при тифах. Существуют стоматогенный,
гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. В
протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора:
стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка и др.
Инфекция чаще проникает через устье выводного, протока
железы. Явления гипосаливации рефлекторного характера,
наблюдающиеся при этих заболеваниях и в послеоперационном периоде при
хирургических вмешательствах на брюшной полости, способствуют
инфекционному воспалению.
Патологическая анатомия. При серозном воспалении
наблюдаются гиперемия, отек и умеренная лейкоцитарная
инфильтрация тканей железы. При этом отмечается набухание эпителия
выводных протоков железы; в них скапливаются вязкий секрет,
слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще
кокков). При легких формах заболевания может наступить обратное
развитие процесса. При этом происходят уменьшение отека,
рассасывание инфильтрата, воспалительные явления постепенно стихают.
При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойный
лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных
тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего
диаметра выводных протоках обнаруживается скопление большого
количества лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего
эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному
расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к
образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на
разрезе железы невооруженным глазом [Паникаровский В. В., 1972].
Иногда некротический процесс распространяется на значительные
участки, на всю железу.
332
Клиническая картина.
Острый сиаладенит отличается быстрым
нарастанием воспалительных
явлений, особенно при гангренозном
паротите. На протяжении 1—2 дней
может произойти некроз железы. He-
кротизированные участки железы
постепенно отторгаются и длительно
выходят через расплавленные
кожные покровы. Иногда наступает
омертвение почти всей железы. В тех
случаях, когда этот процесс
возникает на фоне общих дистрофических
явлений, воспалительные изменения
могут нарастать медленно и вяло,
высокой температурной реакции может
не быть.
При серозном и гнойном паротите
в случаях благоприятного течения
процесса воспалительные явления
через 10—15 дней постепенно стихают.
Иногда постинфекционный и
послеоперационный паротиты бывают
двусторонними. В этих случаях
процесс раньше начинается в одной
железе, а затем (через 2—3 дня) поражается и вторая железа. Степень
и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть
различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные
железы (рис. 90).
Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний,
иногда осложняется распространением гнойного процесса в
окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку,
окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену,
средостение, гной может прорваться в наружный слуховой проход.
В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит
расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение,
заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и
синусов мозговой оболочки.
К поздним осложнениям гнойного паротита относятся образование
слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.
Диагноз подтверждают цитологическим исследованием
отделяемого из протока, при котором определяются значительные
скопления нейтрофилов с располагающимися среди них
немногочисленными лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из
элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом
количестве обнаруживаются клетки цилиндрического и плоского эпителия,
единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию для
диагностики не проводят.
Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении
I**** N..
Рис. 90. Больной с двусторонним
послеоперационным паротитом и
правосторонним сиаладенитом
поднижнечелюстной слюнной
железы. Припухание соответственно
расположению указанных желез.
333
инфекции нередко отмечается поражение лимфоидного аппарата
околоушной железы. Источником инфекции могут быть
воспалительные процессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных тканях
зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках. В среднем в толще
околоушной железы и по ее периферии располагается от 6 до 13
лимфатических узлов. Было установлено, что в отдельные
лимфатические узлы пенетрирует (проникает) ацинарная ткань, которая
имеет сообщение со всей протоковой системой слюнной железы.
Эти особенности строения железы создают условия для поражения
железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов
околоушной железы. В одном случае, вероятно, развивается лимфаденит
(при инфицировании непенетрированного лимфатического узла), а
в другом (при воспалении пенетрированного лимфатического
узла) — лимфогенный паротит.
Наиболее часто причиной лимфогенного паротита являются
различные воспалительные заболевания в области головы (фурункул,
конъюнктивит, гнойная рана и др. — 42%) или простудные
заболевания (грипп, ангина, ОРЗ —- 33%), при которых воспаляется
глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся
периодонтиты больших (реже малых) коренных зубов вызывают развитие
лимфаденита околоушной железы B5%). Развитие болезни
наблюдается у пациентов со сниженным иммунитетом.
Клинически процесс начинается с болезненного уплотнения
какого-либо участка околоушной железы. Затем при легкой форме
процесса уплотнение увеличивается постепенно на протяжении 2—
3 нед, появляется ограниченная припухлость в области околоушной
железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей. В этот
период заболевания можно отметить небольшое снижение
слюноотделения, при этом секрет мутный, повышенной вязкости. Общее
состояние у большинства больных не нарушается.
При цитологическом исследовании секрета железы определяются
клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты,
макрофаги, плазматические клетки), отмечаются повышенная слу-
щиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление
клеток кубического эпителия.
При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура
тела у больного повышается. В области возникшего уплотнения
железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится
пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно
спаивается с инфильтратом, и может наступить самопроизвольное
вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает
стихать.
Рассасывание воспалительного инфильтрата идет очень медленно,
плотный узел в области железы может оставаться на протяжении
нескольких недель. При этом из протока выделяется
макроскопически неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить
признаки острого воспаления.
При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых
проявлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной
334
слюнной железе воспалительные явления начинают быстро
нарастать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается
флегмона.
Контактный сиаладенит. Это заболевание возникает в случаях
распространения воспалительного процесса при флегмонах около-
ушно-жевательной, поднижнечелюстной, подъязычной областей.
После стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве
и вскрытия флегмоны развивается воспаление в слюнных железах,
чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит
протекает в легкой форме, реже — среднетяжелой, выражается
припуханием железы, снижением ее функции. В области
околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной желез припухлость
становится плотной, болезненной. Наличие сиаладенита подтверждается
цитологическим исследованием секрета слюнной железы. В секрете
можно определить примесь гноя.
Целесообразно обращать внимание на функцию слюнной железы,
расположенной в соседстве с флегмонозным процессом, что позволит
своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и
предупредить осложнение в виде контактного сиаладенита.
Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел в выводные
протоки желез. После попадания инородного тела в проток железы
больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не
бывают одинаковыми. В одних случаях их беспокоит периодически
возникающее увеличение железы; иногда может развиться абсцесс
или (редко) флегмона в окружности железы или ее протока. Почти
во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения,
возникающие у них при попадании инородного тела в проток железы и
предшествовавшие началу воспалительного процесса. В течение
некоторого времени инородное тело, попавшее в проток железы, может
вызывать лишь задержку выделения — ретенцию — слюны и
временное припухание околоушной или поднижнечелюстной железы.
Такая железа не болезненна, имеет обычную консистенцию, может
быть лишь немного увеличенной, далее возникает воспалительная
реакция, соответствующая картине острого сиаладенита. Гнойно-
воспалительный процесс в железе часто сопровождается
расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащие ткани
околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном
вскрытии гнойника нередко выделяется инородное тело. В тех
случаях, когда инородное тело находится в протоке железы длительное
время и периодически возникает обострение воспалительного
процесса, клиническая картина заболевания сходна со слюннокаменной
болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образования
слюнного камня.
Диагноз подтверждается обнаружением инородного тела при
сиалографии.
Лечение заключается в хирургическом вмешательстве —
удалении инородного тела из протока или при расположении инородного
тела в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы,
экстирпации слюнной железы.
335
Общие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита
Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести
процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных
по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении
лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение
воспалительных явлений и восстановление слюноотделения.
Применяют внутрь 3—4 раза в день по 5—6 капель 1% раствора
пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через
ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и
100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В
последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют
ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область
воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в
тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противо-
отечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс
с 30% раствором димексида следует положить на область
воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в
течение 5—10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают
физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-
терапию, масляные компрессы.
В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают
нарастать, при течении процесса средней тяжести следует дополнить
лечение 3—4 новокаиновыми блокадами с антибиотиками в области
железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5% раствора новокаина,
назначением внутримышечных инъекций пенициллина,
стрептомицина или других антибиотиков по данным антибиотикограммы, а
также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В
условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение
трасилола или контрикала.
При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения
показано срочное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы
железы; при операции на околоушной железе лучше пользоваться
разрезом по Г. П. Ковтуновичу.
При лечении больных острым сиаладенитом должны быть учтены
все принципы терапии острых воспалительных заболеваний.
Профилактика острого сиаладенита заключается в уходе за
полостью рта — ирригации 0,5—1% раствором натрия
гидрокарбоната и протирании ватными или марлевыми шариками слизистой
оболочки рта. Для усиления саливации полость рта обрабатывают
0,5—1 % раствором лимонной кислоты. В диету включают продукты,
повышающие слюноотделение.
ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Хронический сиаладенит — это воспалительное заболевание
слюнных желез с недостаточно изученными этиологией и патогенезом.
Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом
генетически обусловленный гомеостазис определяется ослаблением защит-
336
Рис. 91. Сиалограммы околоушной железы (схема).
а — при хроническом паренхиматозном сиаладените; б — при хроническом интерстициальном
сиаладените; в — при хроническом сиалодохите в начальной (I), клинически выраженной
(II) и поздней (III) стадиях.
ных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосылки для
возникновения заболеваний определенных систем, в том числе и
слюнных желез. Немаловажная роль при этом отводится врожденным
изменениям ацинарной и протоковой ткани слюнной железы,
которые приводят к развитию той или иной формы хронического
сиаладенита.
В настоящее время выделяют три формы сиаладенита по
преимущественному поражению различных анатомических отделов слюнной
железы: интерстиция — интерстициальный сиаладенит, паренхимы —
паренхиматозный сиаладенит и системы выводных протоков — сиало-
дохит (протоковый сиаладенит) (рис. 91,1, II, III). B зависимости от
степени выраженности патологических симптомов различают
начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На
основании показателей клинического течения и лабораторных данных
выделяют активное и неактивное течение хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах,
реже—в под нижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных
железах слизистой оболочки полости рта. Частота поражения
различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита:
паренхиматозной, интерстициальной, сиалодохита.
Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хронический
рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический
сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойный
паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфи-
22—3129
337
цированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный
бактериальный паротит.
Этиология и патогенез. Этиология паренхиматозного си-
аладенита изучена недостаточно. Микрофлора, находящаяся в
протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет
второстепенную роль, но определяет активность течения процесса.
Многие авторы предполагают, что паренхиматозный паротит
является следствием врожденных изменений концевых отделов железы
и дисплазии ее ткани с последующим образованием «кистозных»
полостей, которые способствуют ретенции слюны, нарушению ее
оттока, что приводит к проникновению инфекции полости рта через
околоушный проток и развитию сиаладенита.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто
выявляются болезни органов дыхания, пищеварительной и
сердечно-сосудистой системы. Процесс бывает одно- или двусторонним
G0% больных). При двустороннем процессе заболевание может
протекать в виде клинически скрытой формы, при которой паротит
выявляется только с помощью дополнительных методов исследования
(цитология, сиалография и др.).
Патологическая анатомия. Патоморфологические
изменения слюнных желез характеризуются отеком и выраженным ан-
гиоматозом в междольковых прослойках, наличием отдельных
расширенных выводных протоков. Местами вокруг них формируются
довольно плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты,
преимущественно диффузные. Местами отмечается развитие фиброзной ткани
в виде узких прослоек. Междольковые и внутридольковые выводные
протоки выстланы двухрядным кубическим эпителием. В просвете
отдельных протоков видны розоватые бесструктурные массы.
Эпителиальные клетки ацинусов имеют преимущественно
цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследствие накопления
белкового секрета. Ядра округлые, гиперхромные, расположены в
базальной части клеток.
Клиническая картина. В начальной стадии
заболевание характеризуется бессимптомным течением. Паротит
обнаруживается случайно, при обследовании больного или обострении
процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не
бывает. Из протоков околоушных желез выделяется обычное
количество прозрачного секрета.
При сиалометрии нарушения секреции слюнной железы не
отмечено. При цитологическом исследовании секрета определяются
участки слизи, наличие немногочисленных, частично дегенериро-
ванных нейтрофилов, лимфоцитов, иногда небольшое количество
ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные
клетки встречаются в небольшом количестве и представлены
клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством
воспалительно измененных клеток; встречаются немногочисленные
бокаловидные клетки. <
На сиалограмме (см. рис. 91, a, I) в области железы определяются
единичные мелкие полости (диаметром 1—2 мм), паренхима железы
338
выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты,
контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При
пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий
процесс в другой парной железе.
В клинически выраженной стадии больных при массировании
железы беспокоят солоноватое выделение из протоков, чувство
тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом
припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию; в отдельных
участках прощупывается безболезненное уплотнение. Из протоков
выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных
включений, или же секрет бывает прозрачный, умеренно вязкий.
При сиалометрии не определяется грубых нарушений функции.
Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса
позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейт-
рофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки,
эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В
случае обострения отмечается значительное увеличение числа
элементов воспалительного экссудата. На сиало- и пантомосиалограммах
в области паренхимы определяется большое количество полостей
диаметром 2—3 мм (см. рис. 91, а, II). Паренхима и протоки железы
III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки I
порядка прерывисты, околоушный проток не изменен, а иногда
отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.
В поздней стадии заболевания больных беспокоят припухлость
в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая
болезненность в околоушных областях, выделение неприятной
гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость
бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах
анатомических границ околоушной железы. Кожа, покрывающая
припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее
произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении
паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию,
железа в период ремиссии процесса остается неувеличенной.
При сиалометрии выявляется снижение функции железы. При
цитологическом исследовании в мазках секрета имеется много слизи;
нейтрофилы определяются в преобладающем количестве и находятся
в большей степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях.
Определяется скопление лимфоидных элементов и бокаловидных клеток.
Сиалографически установлено, что полости в железе достигают
значительных E—-10 мм в диаметре) размеров; паренхима железы
и ее протоки не определяются или видны фрагменты
деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может
равномерно расширяться или иметь суженные и расширенные
участки с деформированными контурами (см. рис. 91, а, III; рис. 92, а).
Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает
бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления
его симптомов и частота обострения определяются снижением
неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем
активнее клиническое течение обострения:
22*
339
Рис. 92. Сиалограммы хронических сиаладенитов.
а — сиалограмма правой околоушной железы больного паренхиматозным сиаладенитом в
поздней стадии. Полости в железе значительных размеров. Паренхима железы и протоки
не определяются; б — пантомосиалограмма больного хроническим интерстициальным
сиаладенитом в клинически выраженной стадии; в — пантомосиалограмма больного хроническим
сиалодохитом в клинически выраженной стадии. Четко видно расширение околоушного
протока слева.
- В период обострения при неактивном течении процесса больных
беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез,
повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая
припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации
плотная и болезненная. Слизистая оболочка полости рта бледно-
розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гипе-
ремирована. При легком массировании железы можно получить из
протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении
воспаление быстро проходит. У больных с активным течением
заболевания температура тела достигает 38—39 0C, повышена СОЭ,
лейкоцитоз. При нарастании явлений возможно абсцедирование в
железе, затрудняется открывание рта, появляются участки
покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение
определяется не только степенью снижения неспецифической
резистентности, но и стадией процесса.
Диагноз хронического паренхиматозного паротита
подтверждается цитологически и сиалографически. Применение других
методов исследования позволяет установить стадию и активность
процесса. Паренхиматозный паротит следует дифференцировать от ин-
терстициального сиаладенита, сиалодохита, эпидемического
паротита, опухоли.
Прогноз. При паренхиматозном паротите у 50% больных
заболевание имеет тенденцию к положительной динамике, наступает
клиническое выздоровление. Однако врожденная патология железы
способствует скрытому латентному течению воспалительного
процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение,
имеется необходимость диспансерного наблюдения за больными.
У большинства больных течение заболевания длительное, имеет
волнообразное течение. У отдельных больных процесс прогрессирует,
развиваются все признаки синдрома или болезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит. Синонимы: хронический
продуктивный сиаладенит, хронический склерозирующий паротит,
воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных
желез, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный
сиаладенит, симптоматическая сиалопатия, эндокринная
гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология интерстициального
сиаладенита изучена мало. Предполагается, что нарушение в слюнных
железах возникает на фоне общих заболеваний организма —
нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих
заболеваний отмечаются сахарный диабет, гипертоническая болезнь,
хронический простатит, заболевания пищеварительной системы и др.
Патологическая анатомия. При патологоанатомическом
исследовании больших и малых желез определяется рыхлая
соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиома-
тозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью.
В других отделах железы ее дольки разделены прослойками плотной
фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистиоцитарные
инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скопле-
341
ниями лимфоидных элементов, сохраняются лишь единичные аци-
нусы и внутридольковые выводные протоки. В отдельных протоках
резко сужены щелевидные просветы, вокруг них плотная фиброзная
ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживаются
бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с
плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов
довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань —
липоматозная атрофия.
Клиническая картина. Интерстициальным паротитом
чаще страдают женщины, особенно в пожилом возрасте. Характерным
признаком этого заболевания является равномерное припухание
слюнных желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную
поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их.
тестовидная. Кожа, покрывающая слюнные железы, не изменена,
открывание рта свободно, слизистая оболочка полости рта бледно-
розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выраженности
изменений слюнных желез при интерстициальном сиаладените
различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии
процесса.
В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения
в области одной или обеих околоушных желез, иноща боль в
затылке, периодически появляющиеся припухлость околоушных
желез и чувство неловкости в ушах. Как правило, заболевание
обнаруживается случайно, по наличию мягкой безболезненной
припухлости в пределах анатомических границ железы. Секреторная
деятельность слюнных желез не изменяется. Цитологическое
исследование секрета позволяет выявить бедность мазков клеточными
элементами; обнаруживаются единичные нейтрофилы и клетки
цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. При
сиало- и пантомосиалографии на сиалограммах отмечают некоторую
неравномерность изображения паренхимы железы и сужение
протоков III, IV и V порядков (см. рис. 91,6, I).
При клинически выраженной стадии припухлость в области
пораженных желез постоянная, безболезненная.
При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или
снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция
уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет
установить увеличение клеточных элементов в мазках. При сиало-
графии (см. рис. 91,6, II) размеры железы увеличены, плотность
паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV
порядков, контуры протоков остаются ровными и четкими.
В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение
работоспособности, иногда отмечают снижение слуха. Временами
возникает сухость в полости рта. У всех больных наблюдается
постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в
области пораженных желез. Слюнные железы увеличены значительно.
При этом отмечается очаговое уплотнение, свободной слюны
немного, из выводных протоков слюнных желез при массировании
слюна выделяется в уменьшенном количестве.
342
При сиалометрии обнаруживается снижение функции слюнных
желез. При цитологическом исследовании мазков секрета можно
обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные
элементы, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического
эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пан-
томосиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки
железы и околоушный проток бывают сужены, в отдельных участках
прерывисты, имеют неровные контуры (рис. 92, б).
Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями,
чаще при охлаждении в осенне-весенний период или при обострении
сопутствующего сахарного диабета. Заболевание начинается с
недомогания, припухания желез. У отдельных больных обострения
возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болями в
железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры
тела.
Диагноз. Характерная клиническая картина должна
подтверждаться данными сиалографии — нарастающим сужением выводных
протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры;
цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными
элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.
Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от
хронического паренхиматозного сиаладенита, сиалодохита, опухоли,
эпидемического паротита на основании характерных
эпидемиологических, клинических, цитологических и сиалографических признаков
этих заболеваний.
Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный.
Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе
совместно с общими специалистами, эндокринологами.
Хронический сиалодохит. Синонимы: фибринозный сиаладенит,
фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит,
хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая дилатация
протоков.
Этиология и патогенез. В этиологии хронического
сиалодохита большую роль играет врожденная эктазия протоков
слюнной железы. Существует мнение, что заболевание является одним
из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов
причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или
поднижнечелюстного, усматривают в сдавливании его в области
устья или на протяжении различными патологическими процессами:
опухолью, лимфатическим узлом при лимфадените, стриктурой
протока при его травме, воспалением устья протока при афтозном
стоматите и др. Другие авторы считают его проявлением возрастной
патологии.
Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее
часто у больных сиалодохитом выявляются кистозные поражения
органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной
систем, органов дыхания. Чаще слюнные железы поражаются с двух
сторон G5%), однако клинические проявления бывают, как правило,
односторонними.
343
Патологическая анатомия. Патоморфологическое
исследование при хроническом сиалодохите позволило обнаружить между
протоками и дольками железы диффузные лимфогистиоцитарные и
лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров.
Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы
многорядным кубическим эпителием, в просвете их имеются слу-
щенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В
области стенки околоушного протока эпителиальный пласт,
выстилающий проток, имеет на разных участках неодинаковую толщину
за счет слущивания дегенеративно-измененных эпителиальных
клеток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью
многослойным плоским эпителием; изредка встречаются
бокаловидные клетки, определяются бухтообразные выпячивания эпителия.
Клиническая картина. Хроническим сиалодохитом
страдают чаще лица пожилого возраста G7,4%); у женщин он
встречается ненамного чаще E6,8%).
В начальной стадии больные жалуются на периодически
возникающее припухание при приеме острой пищи в околоушно-жева-
тельной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных
мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным,
распирающего характера ощущением или нерезкой болью. Иногда
отмечается выделение большого количества слюны в полость рта, что
характерно для расширения околоушного протока. Процесс может
протекать бессимптомно и обнаруживается при обследовании
больных после обострения. При осмотре изменений в области
околоушных желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный
секрет, иногда в нем обнаруживаются комочки слизи.
Функция слюнных желез в пределах нормы. При цитологическом
исследовании секрета встречаются единичные нейтрофилы и клетки
эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограм-
мах (рис. 91, в) определяется неравномерное расширение главного
выводного протока и ветвей I, II порядков либо расширение ветвей
II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде
случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков
железы и главного выводного протока. Характерным является
чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы.
Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных
сиалограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются
дольки.
В клинически выраженной стадии больные жалуются на
постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта
солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды
появляются припухлость и покалывание в области слюнной железы,
которые после приема пищи проходят. Иногда отмечается
распирающая боль, что бывает при сиалодохите мелких протоков. При
осмотре обнаруживается по ходу околоушного протока или в области
какого-либо участка железы безболезненное, мягкое припухание в
виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется
солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость ис-
344
чезает. Слизистая оболочка рта влажная, цвет ее не изменяется. Устья
протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с
фибринозными, нитевидной формы включениями — слепками протоков.
При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы.
При цитологическом исследовании слюны обнаруживаются клетки
цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные,
иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные пласты
эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии.
Постоянно в небольшом количестве определяются бокаловидные
клетки. На сиало- и пантосиалограммах (см. рис. 91, в, II;
рис. 92, в) определяемся значительное расширение протоков,
контуры их становятся неровными, но остаются четкими, появляются
суженные участки.
В поздней стадии хронического сиалодохита больные
жалуются на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное
выделение из протоков, припухлость в области слюнной железы.
Припухлость воспаленной железы бывает незначительна, умеренно
и неравномерно уплотнена; иногда припухлости не отмечается. Из
околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет
с гнойными и фибринозными включениями.
В поздней стадии хронического сиалодохита определяется
небольшое снижение секреции слюны. При цитологическом
исследовании секрета отмечается его сгущение, в нем находится большое
количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах
встречаются скопления эозинофилов. Ретикулоэндотелиальных
клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют.
Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток,
а также пластов воспалительно-метаплазированного эпителия;
имеются эпителиальные комплексы, напоминающие морфологически
концевые отделы слюнной железы. На сиалограмме (см. рис. 91, в,
III) -можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные
сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а
иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хронического сиалодохита протекает бурно,
сопровождается сильной болью, повышением температуры тела, иногда
бывает до 6 раз в год и протекает наиболее тяжело у больных с
активным течением процесса. В этом случае клиническая картина
сходна с обострением воспалительного процесса при
паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми
и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. При этом
может наступить абсцедирование в железе, появляются участки
флюктуации. Хронический сиалодохит следует
дифференцировать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического
паротитов, слюннокаменной болезни, кисты слюнной железы,
опухоли слюнной железы на основании клинической картины,
сиалометрии и цитологии секрета, рентгено- и сиалографии,
диагностической пункции, пункционной и эксцизионной биопсии.
Прогноз. В результате лечения у 50% больных наступает
длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений прото-
345
ков, несмотря на длительную стабилизацию патологического
процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость
диспансеризации больных, У отдельных пациентов отмечалось
образование слюнного камня в одном из протоков железы.
Лечение хронического сиаладенита
Лечение больных хроническим сиаладенитом независимо от
формы (интерстициальная, паренхиматозная, сиалодохит) в период
обострения процесса не представляет больших трудностей. Применение
комплекса лечебных процедур, используемого при лечении больных
с острым сиаладенитом, приводит к быстрому купированию процесса.
Лечение больных с хронической формой процесса должно быть
комплексным и включает коррекцию нарушенного иммунитета
(повышение неспецифической резистентности организма); терапию
системных заболеваний; улучшение функции слюнной железы;
диспансеризацию в специализированных учреждениях
(лечебно-диагностических центрах).
В весенне-осенний период усиливается риск возникновения
обострения хронического сиаладенита, поэтому в эти периоды проводят
коррекцию иммунитета. Больных хроническим сиаладенитом ставят
на диспансерный учет. Лечение целесообразно начинать с проведения
санации всех хронических очагов в полости рта, носоглотки;
рекомендовать соблюдение режима дня, рациональное сочетание труда
и отдыха, занятия ЛФК.
В комплексное лечение необходимо включить назначение нук-
леината натрия по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней (этот курс
нужно повторять 1—3 раза в год). Хорошие результаты получены
при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми
дозами. Рекомендуется проведение курса внутрипротоковой
ультрафиолетовой терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного
световода подводят к слюнной железе через ее выводной проток.
Облучение осуществляется 1—4 мин. На курс лечения необходимо
4—6 процедур с интервалами в 2—3 дня.
При системных заболеваниях проводят лечение больных
совместно со специалистами соответствующего профиля.
Лечение направлено на улучшение трофики тканей слюнной
железы, повышение ее функции, предупреждение обострения
заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и
дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают
2—10% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день
в течение 2—2,5 мес с учетом чувствительности организма к йоду.
Проводят новокаиновые блокады — через 2—3 дня, всего 10—12
раз. Назначают пирогенал внутримышечно через каждые 2—3 дня
B5 инъекций на курс), 0,5% водный раствор галантамина — по
1 мл подкожно C0 инъекций на курс).
Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного
введения по 0,1 —0,3 мл через 2 дня на 3-й (всего на курс 20 инъекций).
В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение
346
следует начинать с введения антибиотиков. После массирования
железы и освобождения всех протоков от их содержимого следует
специальной канюлей или инъекционной иглой вводить 2 мл раствора
антибиотиков E0 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в
2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, снова освободить
протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки
повторяют несколько раз, до тех пор пока не будут отмыты все слизи-
сто-гнойные массы; затем вводят более концентрированный раствор
антибиотиков A 000 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД
стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое
лечение повторяется ежедневно, до полного прекращения гнойных
выделений из протоков.
У больных, имеющих суженные участки протоков, следует
применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). В
комплекс лечения нужно включать инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг
внутримышечно и электрофорез дезоксирибонуклеазы G—10 сеансов
по 20 мин). Хороший эффект дает применение компрессов с 30%
раствором димексида на область слюнной железы 2 раза в сутки в
течение 8—10 дней.
Эффективно также введение йодолипола в протоки железы. Йодо-
липол следует вводить через 3—4 мес, при наступлении лечебного
эффекта — 1—2 раза в год. Методика введения такая же, как и
при сиалографии.
Гальванизацию области слюнных желез при лечении
хронического сиаладенита проводят ежедневно в течение 30 дней, а также
осуществляют рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.
Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при
неэффективности консервативной терапии, частых обострениях
воспалительного процесса F—10 раз в год), сопровождающихся
нагноением железы, значительном нарушении функции слюнной
железы, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижнече-
люстного протоков. В зависимости от патологического процесса
применяют различные хирургические методы: бужирование
околоушного или поднижнечелюстного протока, при неэффективности
бужирования — пластику в области устья, субтотальную или
тотальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей
лицевого нерва, перевязку околоушного протока.
Больные хроническим сиаладенитом практически не
выздоравливают. Это обусловлено этиологическими и патогенетическими
факторами. К ним относятся генетически обусловленное снижение
иммунитета и наличие врожденных изменений в слюнной железе.
Поэтому особенно важна профилактика, которая может быть
обеспечена в специализированных лечебно-диагностических центрах,
осуществляющих диспансерное наблюдение за больными. После
обследования больных в центре определяются комплекс лечения и
место его проведения — в условиях стационара или поликлиники.
Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических
мероприятий позволяет снизить количество обострений процесса и
перевести активную форму течения заболевания в неактивную.
347
СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезный сиаладе-
нит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных
желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и
женщин, во всех возрастах.
Этиология и патогенез. Причины образования камней
до конца не выявлены. Известны лишь отдельные звенья этого
сложного процесса — нарушение минерального, главным образом
кальциевого, обмена, гипо- и авитаминоз А и др., а также нарушения
секреторной функции и хроническое воспаление слюнной железы.
В большинстве случаев конкременты располагаются в подниж-
нечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке, реже — в
околоушной железе и околоушном протоке. Форма камней может
быть различной. Камни, располагающиеся в области железы,
округлые, нередко имеют неровную поверхность; конкременты же,
образовавшиеся в протоке слюнной железы, чаще всего
продолговатые.
Клиническая картина. Различают клинические стадии
заболевания: начальную (протекающую без клинических признаков
воспаления), клинически выраженного воспаления (протекающего
с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с
выраженными симптомами хронического воспаления).
В начальной стадии слюннокаменной болезни на протяжении
какого-то периода времени заболевание развивается бессимптомно,
и камень при этом обнаруживается случайно, при
рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного
заболевания. Первым клиническим признаком являются симптомы
задержки выделения секрета. Ретенция секрета наблюдается при
локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке
или в железе. Обычно во время еды наступает увеличение слюнной
железы, появляются ощущение ее распирания, а затем боль
(«слюнная колика»). Эти явления держатся иногда несколько минут или
часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего
приема пищи, а иногда даже при мысли о еде.
Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при
расположении камня в железе имеется участок уплотнения. При
бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока
можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень).
Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока без
воспалительных изменений. При зондировании протока в случае
расположения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного
протока определяется шероховатая поверхность конкремента. На
сиалограммах обнаруживается равномерное расширение протоков
кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и
четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не
изменено (рис. 93, а).
Если в начальной стадии заболевания длительное время не об-
348
ращаться к врачу, воспалительные
явления нарастают, и заболевание
переходит во вторую стадию —
клинически выраженного t
воспаления, когда, кроме симптомов
ретенции слюны, возникают
признаки обострения хронического
сиаладенита. Обострение сиаладе-
нита при наличии камня в протоке
или железе у некоторых больных
может быть первым проявлением
заболевания, так как камень не
всегда является препятствием для
оттока слюны, и симптома
«слюнной колики» не бывает. Пациенты
жалуются на появление болезненной
припухлости в подъязычной или
щечной области, затрудненный
прием пиши, повышение температуры
тела, общее недомогание. При
внешнем осмотре больного
обнаруживается припухание в области
соответствующей железы. При пальпации
определяется резкая
болезненность в области железы.
Иногда наблюдаются признаки
периаденита, при этом в окружности
железы появляется разлитая
припухлость. При осмотре
полости рта определяется
гиперемия слизистой оболочки
подъязычной или щечной области с
соответствующей стороны. При
пальпации можно определить
плотный, болезненный инфильтрат по
ходу протока. При
бимануальной пальпации проток
прощупывается в виде тяжа. В результате
значительной инфильтрации
стенок протока не всегда
можно путем пальпации
установить в нем наличие камня.
Лишь по ходу протока на
месте расположения конкремента
обнаруживается более
уплотненный, болезненный участок. При
надавливании на железу или
пальпации протока, особенно после
зондирования его, из устья выделя-
Рис. 93. Изменения поднижнечелю-
стной железы в различных стадиях
слюннокаменной болезни (сиалограм-
мы).
а — расширение всех протоков,
расположенных за конкрементом (характерно
для заболевания в стадии ретенции
слюны); б — при наличии камня и
периодическом возникновении воспалительных
явлений протоки имеют неровные
контуры, расширены, прерывисты (картина,
характерная для хронического сиаладенита);
в — при наличии камня повторные
обострения воспалительного процесса
приводят к рубцовым изменениям железы.
При этом протоки железы имеют
неровные контуры, определяется дефект
заполнения части железы контрастной массой.
349
ется (часто в значительном количестве) слизисто-гаойная жидкость
или густой гной.
Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию
протоков слюнной железы за камнем; чем большее число обострений
перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки
(рис 93,6).
С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают,
и заболевание может перейти в позднюю стадию, в которой
выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные
жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы,
слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки
«слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на
неоднократно возникавшее обострение. У некоторых больных уплотнение
железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции
слюны. При осмотре можно установить припухание, ограниченное
пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из
выводного протока при массировании железы выделяется слизепо-
добный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено.
При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного
протока обнаруживается уплотнение протока — признак сиалодохита;
иногда представляется возможным определить камень по наличию
значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному
появлению боли колющего характера.
При исследовании определяется снижение секреторной функции
пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется
скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным
количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов,
иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной
метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда
определяются бокаловидные клетки.
При значительном снижении функции слюнной железы в
слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При
расположении камня в железе, кроме указанных клеток, находят
кубические эпителиоциты.
Сиалография при расположении камня в переднем или среднем
отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение
заднего участка выводного протока и протоков I, II порядков, которые
имеют неровные контуры (см. рис. 93). Иногда контрастное вещество
заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется
нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы
изменения происходят главным образом в протоках внутри железы,
а выводной проток остается неизмененным. Протоки же железы I,
II и IH порядков бывают расширены, деформированы и прерывисты.
Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко.
При расположении камня в слюнной железе может выявляться
дефект наполнения, чаще небольших размеров (рис. 93, в); камень
окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и
деформированы, паренхима определяется нечетко.
Диагноз слюннокаменной болезни подтверждается рентгено-
350
Рис. 94. Рентгенологическая картина слюннокаменной болезни.
а — рентгенограмма дна полости рта. Справа определяется овальная тень конкремента;
б — рентгенограмма нижней челюсти справа. Определяется конкремент в верхнем отделе
поднижнечелюстной железы; в — сиалограмма правой поднижнечелюстной железы.
Определяется конкремент в среднем отделе поднижнечелюстного протока, протоки за камнем
расширены.
логическим исследованием. На рентгенограмме дна полости рта
обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов
поднижнечелюстного протока (рис. 94, а). В некоторых случаях
бывает трудно определить конкремент около устья протока
вследствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти.
Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и подниж-
нечелюстной железы хорошо определяется на рентгеновском снимке,
выполненном по В. С. Коваленко. Камень железы может быть
обнаружен также при рентгенографии нижней челюсти в боковой
проекции (рис. 94,6). При этом тень камня иногда определяется
выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол.
Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии
в передней прямой проекции черепа, камень околоушного протока —
в боковой проекции черепа или при внутриротовой рентгенографии
через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть
использована при подозрении на наличие камня близко к устью протока.
Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда
без искусственного контрастирования камень не определяется
(рис. 94, в).
Лечение слюннокаменной болезни определяется стадией
воспалительного процесса, наличием обострения сиаладенита. При
обострении калькулезного сиаладенита показано то же лечение, что и при
любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы
нет отделяемого и консервативная терапия не приводит к улучшению
состояния больного, то следует произвести вскрытие протока над
камнем. При вскрытии протока камень может выделиться
самопроизвольно. Если имеются клинические признаки абсцесса в области
расположения камня, то показано вскрытие и удаление при этом камня. При
хронической фазе калькулезного сиаладенита производят удаление
камня из протока или железы, при невозможности — экстирпацию
поднижнечелюстной железы. Удаление камней из
поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях, а
удаление камней из околоушной железы и экстирпацию
поднижнечелюстной железы — в условиях стационара.
Реабилитация больных слюннокаменной
болезнью после хирургического л е ч е н и я. Лечение может
считаться успешным и законченным при полном или частичном
восстановлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через
6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения
состояния слюнной железы, которое может оцениваться на основании
исследования секреторной функции, цитологии секрета.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Повреждение слюнных желез наблюдается относительно редко.
Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой
области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-же-
вательной, поднижнечелюстной областей, при операции на ветви
челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу но-
352
вообразования, камня железы или протока, при операции в щечной
и язычной областях.
В практике стоматологов повреждение главным образом
периферического отдела выводного протока больших слюнных желез и
ткани подъязычной железы наблюдается при препарировании бором
и сепарационным диском тканей зуба.
Клиническое проявление травмы слюнных желез разнообразно
и зависит от характера ранящего оружия, протяженности (проток,
паренхима) и локализации повреждения (околоушная, поднижне-
челюстная, подъязычная области).
Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Различают наружный
свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное
в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его
открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний,
открывающийся в рот слюнной свищ никаких расстройств не вызывает
и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает
тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей
из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи,
мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке
свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы.
Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по
ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее
протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют
значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи
околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока
понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под
свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы.
Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 95, А, Б).
Полные свищи образуются в результате разрыва протока. При
этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с
периферическим отделом выводного протока полностью отсутствует.
Неполные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом
случае сохраняется постоянный частичный отток слюны
естественным путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы
околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда
ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических
границ железы определяется точечное отверстие, из которого
выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и
идет в направлении ткани железы.
Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области
их расположения выбухающих грануляций и воспалительной
инфильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в области
жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного
количества слюны характерны для свища околоушного протока.
Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются
основания говорить о полном свище протока.
Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены
на основании зондирования свища и введения в проток железы
окрашенной жидкости через его устье. Наиболее полное представ-
23 — 3129
353
A
Б
Рис. 95. Слюнные свищи (схема).
А — полные; Б — неполные: а — свищи околоушного протока; б — свищи протока
первого порядка; в — свищи протока второго порядка.
ление о характере и расположении свища можно получить, произведя
сиалографию (рис. 95, а, б, в).
При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ,
вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении
в устье протока выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет
всю функционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток,
как в случаях введения йодолипола в главный проток, так и через
слюнной свищ.
При полных слюнных свищах введение йодолипола в устье
околоушного протока не сопровождается выделением его из свищевого
хода; при введении контрастного вещества в свищевой ход вытекания
его из устья протока также не наблюдается. Йодолипол, введенный
через свищевой ход, заполняет связанную с ним железу или ее
часть. При введении йодолипола через устье околоушного протока
заполняется либо периферический отрезок его, либо также и
связанные с протоком дольки железы. С помощью сиалографии можно
тоже выявить некоторые изменения долек железы, связанных со
свищевым ходом.
Сужение слюнного протока. При рубцовом сужении околоушного
или поднижнечелюстного протока больные жалуются на припухание,
распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые
354
медленно (через 1—2 ч) или иногда быстро (через несколько минут)
проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны,
обильно образующейся во время еды, через суженный участок
протока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится
припухлость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной
железы можно определить безболезненное припухание мягкой
консистенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если
заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и
постоянно пальпаторно определяется. С течением времени проток за
суженным участком расширяется и пальпируется в виде
уплотненного тяжа. При сужении устья протока его можно обнаружить лишь
после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и
капле выделяющегося секрета. Сужение протока на некотором
расстоянии от устья можно обнаружить при зондировании. Наиболее
полную картину состояния протоков железы, степени сужения и
локализации суженного участка позволяет определить сиалография.
На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от
суженного участка определяется неизменным, за ним — равномерно
расширенным; нередко расширение выявляется и в протоках I и II
порядков.
Заращение слюнного протока. При заращении слюнного протока
вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль
в области слюнной железы во время еды. При этом железа припухает,
становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше,
боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках
слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но
припухание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается
уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 мес боль постепенно
становится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее
выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена.
При осмотре устья протока выделения слюны не наблюдается даже
при массировании железы. Дальнейшее наблюдение за больным
позволяет установить прекращение секреторной функции слюнной
железы. Боль, распирание и припухание железы обычно перестают
беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелю-
стного протоков может быть подтверждено при их зондировании.
При этом устанавливают и локализацию заращения протока. При
сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок
протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить
место заращения.
Травматическая киста слюнной железы. Больные предъявляют
жалобы на припухлость в области слюнной железы (околоушной,
под нижнечелюстной, подъязычной), которая появляется на 1-й или
2-й неделе после травмы. При этом заживление бывает длительным.
В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию
образовавшейся «слюнной опухоли», но успех от лечения временный.
Спустя несколько месяцев припухлость определяется постоянно.
Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить
происхождение кисты слюнной железы. При осмотре, пальпации и
23*
355
дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны
с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения.
Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно
четкие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить
рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в
области железы операции. При пункции кисты получают
прозрачную, тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить
дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным
образованием.
Лечение повреждения слюнных желез
Лечение повреждения слюнных желез зависит от характера и
локализации ранения. При резаных ранах периферических отделов
железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение
швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между
швами на 3—4 дня следует оставить дренаж. При этом необходимо
в период заживления раны применять лекарственные средства,
подавляющие секрецию слюны @,1% раствор атропина сульфата,
настойка белладонны), рентгенотерапию.
Для сближения краев раны может быть показано наложение
пластиночных швов. Возможно пластиночное закрытие раны и
позже — в период ее гранулирования. При этом для предупреждения
возникновения слюнного свища целесообразно образовывать
длинный раневой канал для вытекания из раны слюны, что можно
сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать
условия для оттока слюны в полость рта.
При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица
во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной
области — и ветвей лицевого нерва следует производить лишь
экономное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного
протока необходимо тщательное сшивание его концов, при этом
швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет.
Используют предварительное введение в проток полиэтиленового
катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции,
или проводят бужирование.
Лечение слюнных свищей проводится консервативными и
хирургическими методами. К консервативным относится прижигание
свищевого хода различными кислотами — хромовой, соляной, молочной,
раствором йодоформа. У больных со значительными Рубцовыми
изменениями вокруг свища рекомендуют проводить рентгенотерапию
в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия
сочетают с назначением 6—8 капель 0,1% раствора атропина
сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает
уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при
неполных свищах.
Неполные свищевые ходы, расположенные как в области
околоушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут
быть устранены путем создания механического препятствия для
356
Рис. 96. Пластическое восстановление околоушного протока.
А — этапы (а—ж) сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище;
Б — операция по Г. А. Васильеву: а — периферическая часть околоушного протока выделена
из рубцовой ткани; б — на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный
лоскут; в — лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к
протоку; г — наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.
оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока
слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее
распространенной является методика К. П. Сапожкова,
заключающаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную
клетчатку кисетного шва.
Хорошим методом, признанным большинством хирургов,
является метод А. А. Лимберга A943), заключающийся в иссечении
свищевого хода с последующим закрытием раны, перемещением
встречных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны
кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может
оказаться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых
протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в
незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание
механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании
с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции
железы, приводит к заживлению слюнного свища и угасанию
секреторной функции небольшой части железы; кроме названных
методик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой
он связан.
При полных свищах наиболее полноценной является операция,
позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока.
Операция заключается в сшивании концов протока над введенной
в проток тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 96, А).
Для пластического восстановления околоушного протока
применяют методику операции, предложенную Г. А. Васильевым. При
операции после выделения из Рубцовых тканей оставшейся части
протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на
слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивается
основанием кпереди и проводится через вертикальный разрез,
сделанный у переднего края жевательной мышцы (рис. 96, Б).
При заращении и сужении протоков показано бужирование
специальными коническими зондами разных размеров. Если
бужирование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению
стриктуры.
Глава XI
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические,
комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения
подразделяют в зависимости от локализации (травмы мягких тканей
лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов,
крупных сосудов; травмы,костей: нижней челюсти, верхней челюсти,
скуловых костей, костей носа, двух костей и более), от характера
ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость
рта, не проникающие в полость рта, проникающие в
верхнечелюстные пазухи и полость носа); от механизма повреждения
(огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными
элементами, неогнестрельные открытые и закрытые).
Повреждения лица могут быть изолированными одиночными,
изолированными множественными, сочетанными изолированными
(сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными
(сопутствующие и ведущие) [Лурье T. M., Александров H. M., 1986].
Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических
областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная
травма — повреждение, возникшее вследствие воздействия
различных травмирующих факторов (например, механическая травма и
термический ожог).
Перелом — это частичное или полное нарушение непрерывности
(целостности) кости. Перелом происходит под влиянием
механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и
окружающие ее мягкие ткани. Различают травматические и
патологические переломы.
Травматический перелом возникает тоща, когда сила
механического воздействия на кость превосходит ее пластические возможности
(сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть
значительно снижена в связи с различными патологическими процессами
в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования,
доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.).
В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного
механического воздействия (пережевывание жесткой пищи, широкое
открывание рта) или без видимой причины. Такой перелом называют
патологическим.
Перелом может произойти в месте механического воздействия
(прямой перелом) или на некотором удалении от него в наиболее
слабом участке кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба
типа перелома одной кости (смешанный перелом). Различают
открытые и закрытые переломы.
359
Среди травматических (механических) повреждений скелета
человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8%. Средняя
частота их — 0,6 на 1000 человек населения. По происхождению
различают производственную (промышленная,
сельскохозяйственная) и непроизводственную (бытовая, уличная, транспортная,
спортивная и др.) травмы.
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ
Вывихи и переломы зубов составляют 3% травматических
повреждений челюстно-лицевой области.
Вывих зуба. Вывихи фронтальных зубов верхней челюсти чаще
возникают вследствие механического воздействия (удар, падение и
др.). Кроме того, при неправильном или неаккуратном
использовании элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней
(прямого, углового) может произойти вывих рядом стоящего зуба,
являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб
во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также
может привести к вывиху его.
Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле,
что обусловливает частичный или полный разрыв волокон перио-
донта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени.
Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом
корня или коронки зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти.
Различают неполный, полный и вколоченный вывихи.
При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается,
сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении.
Зуб может смещаться в различном направлении. Сосудисто-нервный
пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг
оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие
тромбоза ее сосудов.
При неполном вывихе больной жалуется на боль в зубе,
усиливающуюся при прикосновении к нему, невозможность откусывания
или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба,
подвижность его. При внешнем осмотре определяются последствия
приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние,
рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать
неправильное положение по отношению к рядом стоящему
вследствие смещения коронки, подвижен, перкуссия его резко болезненна.
При смещении зуба в сторону определяется промежуток между
коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны,
противоположной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от
коронки сторону.
На рентгенограмме можно определить сужение или полное
отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на
противоположной — ее расширение (рис. 97, а).
360
Рис. 97. Вывих зуба.
а — неполный вывих центрального и бокового резцов слева. Видна расширенная перио-
донтальная щель с одной стороны в области корней указанных зубов; б — вколоченный
вывих центрального резца. Периодонтальная щель не определяется; в — фиксация вывихнутых
зубов с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры (по К. С. Ядровой).
При смещении зуба в оральном или вестибулярном направлении
режущий край его располагается не на одном уровне с режущими
краями соседних зубов. На рентгенограмме корень зуба укорочен
из-за его наклонного положения. Видна свободная от верхушки
корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении)
или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном
смещении).
Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх,
то его режущий край располагается соответственно ниже или выше
соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только
вывихнутый зуб. На рентгенограмме определяется равномерное
расширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от
верхушки корня дно альвеолы.
Полный вывих сопровождается разрывом периодонта на
протяжении всего корня, гибелью сосудисто-нервного пучка, иногда
переломом вестибулярной части альвеолы, выпадением зуба из лунки.
Вывихнутый зуб, не имея анатомической связи с компактной
пластинкой лунки зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных
свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или
сохранения одиночных волокон круглой связки зуба. При полном вывихе
зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда,
возникший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения
характерны для таковых при неполном вывихе. Больной приносит
врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого зуба заполнена
сгустком. Слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна
из стенок лунки сломана или вообще отсутствует. Обследование
стенок лунки обязательно, так как реплантация зуба возможна
лишь при сохранении целостности анатомических структур ее и
если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы.
Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда
корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется
в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудисто-нервный
пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле
происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя
периодонт разрывается чаще полностью (рис. 97,6).
При вколоченном вывихе больной жалуется на боль в области
травмированного зуба. Данные внешнего осмотра не отличаются от
приведенных выше. Во время осмотра рта определяется более низкое
(на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти)
расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или
наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью
погружена в лунку или незначительно выступает над гребнем
альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического
внедрения в кость. Пульпа зуба погибает. На рентгенограмме
определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или
ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части
корня в менее узкую часть лунки зуба.
Лечение. Под местным обезболиванием следует аккуратно
произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их
362
не только на коронке зуба, но и на альвеолярном отростке. Это
исключает разрыв сосудисто-нервного пучка при чрезмерном усилии
врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести шиной-каппой, а не
гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании
способствует выталкиванию зуба из лунки. Закручивание лигатуры
должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край
фиксированного зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не
испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того,
это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы
методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют
гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только
в области шейки зуба и проходить через режущий край, охватывая
коронку зуба с оральной и вестибулярной сторон (рис. 97, в).
Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5—6 нед. В случае
гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой
в терапевтической стоматологии методике.
При полном вывихе зуба возможно проведение реплантации его
по общепринятой методике. Зуб фиксируют шиной-каппой. Условия,
позволяющие провести такое лечение,— см. с. 164.
При вколоченном вывихе в случае одномоментной репозиции
зуба нередко развивается резорбция его корня. Вколоченные зубы
иногда постепенно самопроизвольно выдвигаются и занимают
правильное положение. Следует удалить погибшую пульпу, а канал
зуба запломбировать сразу после травмы. Если же зуб не
возвращается в первоначальное положение, то его перемещают с помощью
ортодонтических аппаратов.
Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого
воспалительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном
погружении в тело челюсти. Удаленный зуб может быть реплантирован
при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и
целости стенок лунки зуба). В случае позднего обращения больного
по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют орто-
донтическими методами.
Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как
нарушение целости твердых тканей его не может не сопровождаться
травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения
периодонта определяется различная степень подвижности зуба.
Причины перелома зуба во многом аналогичны таковым при его вывихе.
Коронку зуба верхней челюсти можно сломать также при удалении
нижних зубов. Это осложнение возможно при неаккуратном
завершении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в
момент извлечения зуба из лунки может привести к удару щипцами
по зубам верхней челюсти.
Зубы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы нижней
челюсти, фронтальные — более часто, чем малые или большие коренные.
Перелом зуба может быть продольным или поперечным. В первом
случае линия перелома проходит через коронку и корень зуба вдоль
вертикальной оси, во втором — или через коронку, или через корень
поперек вертикальной оси.
363
Рис. 98. Перелом корня зуба.
а — перелом корня центрального резца. Линия перелома проходит в поперечном направлении;
б — фиксация отломков корня штифтом.
Перелом коронки может произойти в пределах эмали или дентина
без нарушения целости ее полости и с обнажением коронковой
пульпы. Коронка зуба может полностью отломаться на уровне его
шейки.
Перелом корня бывает в середине, в верхней или нижней трети
его. Иногда перелом в средней или верхушечной части корня не
сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Перелом
корня может быть поперечным, косым, реже продольным (рис. 98, а).
В зависимости от локализации перелома больной предъявляет
жалобы на боль от механического, термического раздражения или
самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся
364
при попытке откусывания или пережевывания пищи. При внешнем
осмотре выражен отек мягких тканей приротовой области, могут
быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложенной силы. Зубы
чаще всего сомкнуты не полностью. При переломе коронки
определяется дефект ее различной формы, иногда с участком обнаженной
пульпы. При переломе корня коронка иногда приобретает окраску
от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб
становится подвижным. Чем ближе к верхушечной части корня
располагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если
указательный палец левой руки поместить в проекции корня, то при
осторожном смещении коронки в переднезаднем направлении по
характерному тактильному ощущению можно определить уровень
перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет
дифференцировать перелом корня зуба от частичного вывиха зуба, когда
удается пальпаторно установить подвижность корня на всем его
протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия
перелома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и
локализация.
Лечение. Когда сломана коронка зуба без вскрытия полости
его, лечение сводится к сошлифовыванию острых краев и устранению
дефекта с помощью пломбы или вкладки. При обнажении пульпы
ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную
часть коронки с помощью пломбы или вкладки. При обращении
больного не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия
пульпы только в одной точке возможно лечение биологическим
методом (больного следует направить к терапевту-стоматологу).
При полном отломе коронки не всегда показано удаление корня,
так как его можно использовать для штифтового зуба или культевой
вкладки. При переломе корня в участке, прилежащем к верхушке
корня зуба, следует удалить пульпу, если она погибла,
запломбировать канал и произвести операцию по типу резекции верхушки
корня зуба с целью удаления отломленной части. Если же пульпа
не погибла, а зуб подвижен, показана иммобилизация его шиной-
каппой без экстирпации пульпы. При отсутствии подвижности
специального лечения не требуется. Однако периодически необходимо
контролировать жизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корня
зуба произошел в средней части его, и целость сосудисто-нервного
пучка не нарушена, возможно сращение корня и образование мозоли
в области цемента и дентина за счет пластической функции цементо-
и одонтобластов. После установления жизнеспособности пульпы
(электроодонтометрии) следует произвести эффективную
иммобилизацию зуба шиной-каппой не менее чем на 5 нед. Шина-скоба
не всегда позволяет обеспечить надежную иммобилизацию отломков
корня зуба. Если произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то
пульпу удаляют, а отломки скрепляют стальным штифтом из клам-
мерной или ортодонтической проволоки (рис. 98, б). Корневые иглы
и серебряные штифты, предназначенные для пломбирования
каналов, не обладают необходимой прочностью. Штифт должен быть
365
достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возможность
его деформации под жевательной нагрузкой. Отломки корня
необходимо плотно сопоставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в
канале, не проник между отломками. Это возможно лишь при
свежих переломах. Зуб целесообразно дополнительно фиксировать
шиной-каппой. При недостаточно плотном сопоставлении отломков
корень по линии перелома резорбируется вследствие развития
хронического воспалительного процесса. Возможно образование свищей,
и зуб приходится удалять.
При продольном переломе зуб подлежит удалению.
ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при
действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок.
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому
по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти.
Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней
челюсти, что связано с анатомическими особенностями (рис. 99, а).
Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю,
альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел
альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме
эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты
скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней
челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди
верхним альвеолярным отростком и зубами, подбородком, боковые
отделы его — соответствующим участком тела нижней челюсти и
скуловой дугой.
Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под
влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади —
во фронтальном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда
столь значительно, что сломанный фрагмент может лежать на
твердом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда
воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы
нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.
Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного
отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку
и губчатое вещество без повреждения внутренней пластинки.
Отломанный участок чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой
оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом
альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или
вывихом зубов (рис. 99,6).
Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на
верхней челюсти, что связано с неодинаковым уровнем стояния
верхушек корней зубов. Она может располагаться вне корней зубов,
что создает благоприятные предпосылки для приживления отломка,
или проходить через корни зубов, что сопровождается их переломом.
В этом случае условия для приживления отломка плохими
благоприятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела
366
a
Рис. 99. Перелом альвеолярного отростка.
а — верхней челюсти; б — нижней челюсти с вывихом малых коренных зубов.
альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно
верхнечелюстной пазухи.
Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в
области верхней или нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании
зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное смыкание
зубов или невозможность закрыть рот.
При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей
приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что
является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт.
367
При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек
могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения
ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой
оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по
линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус
неправильный. Если клинически смещения отломка нет, линию
перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый
отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами
другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента
кости, удается точно определить размеры отломленного участка
альвеолярного отростка.
Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома,
как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также
могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия
перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.
Лечение. Под проводниковым (реже инфильтрационным)
обезболиванием необходимо установить отломок в правильное положение
под контролем прикуса. Иммобилизацию его можно осуществить с
помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и
неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное
количество устойчивых зубов.
В случае центрального расположения отломка на неповрежденном
участке шина должна включать не менее 2—3 устойчивых зубов.
При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно
закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей
через режущий край или их жевательную поверхность. Методом
выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей
пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов,
находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливают
путем неоднократного контроля электрометрии, зубы следует
трепанировать, а каналы их после соответствующей обработки
запломбировать. Если анатомические условия не позволяют использовать
гладкую шину-скобу, на отломленный участок можно изготовить
зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью
шва из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного
отростка.
Если не удается установить отломок в правильное положение
руками, то шину необходимо изогнуть так, чтобы можно было
произвести вытяжение его с помощью резиновых колец. На
неповрежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с
изложенными требованиями. Отрезок шины, расположенный в
проекции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой
(на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации
резиновых колец, прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном
участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном
положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.
Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве участка
альвеолярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, а
368
слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной
ушивают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется
возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену
которого производят не раньше чем на 7—8-й день.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Различают односторонние, двусторонние, одиночные, двойные,
множественные переломы нижней челюсти. Среди одиночных
переломов выделяют переломы ветви нижней челюсти (мыщелкового,
венечного отростков, собственно ветви) и тела ее (в пределах зубного
ряда).
В зависимости от направления щели переломы могут быть
поперечными, продольными, косыми, аркообразными и
зигзагообразными.
Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через
всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость
компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.
Тело нижней челюсти условно делят на подбородочный отдел
(между лунками 313), боковой отдел (от 313 до 717), область угла
(между 87178 и лункой 818).
Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило,
открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не
только надкостницы, но и связанной с ней слизистой оболочки
альвеолярного отростка. Кроме того, в щели перелома часто
расположен корень зуба, т. е. она сообщается через травмированную
периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом
чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае разрыва
окружающих мягких тканей.
Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти
возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне
редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму.
Действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной
ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел,
угол челюсти, область подбородочного отверстия и лунки клыка) и
в тонких местах, т. е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней
челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается
нижняя челюсть вследствие перегиба. Могут быть различные
клинические варианты переломов нижней челюсти от перегиба:
1) прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если
сила приложена на небольшой площади этого участка. Иногда этот
прямой перелом может сочетаться с непрямым в области
мыщелкового отростка с противоположной стороны (рис. 100, а);
2) непрямой перелом с противоположной стороны в области шейки
нижней челюсти или угла ее, если сила приложена на большой
площади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 100, б);
3) непрямой перелом по средней линии, если сила приложена
симметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней
челюсти с обеих сторон (рис. 100, в);
24 — 3129
369
Рис. 100. Возможные переломы нижней челюсти вследствие перегиба (схематическое
изображение по Вассмунду).
а — прямой перелом в области тела нижней челюсти и непрямой перелом шейки нижней
челюсти; б — непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка или
угла; в — непрямой перелом нижней челюсти в области подбородка; г — непрямой
перелом нижней челюсти в области шейки ее и бокового отдела подбородочной области;
д — прямой перелом нижней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе
подбородочной области.
4) непрямой перелом в боковом отделе подбородочной части тела
нижней челюсти и в области шейки ее (с другой стороны), если
сила приложена с двух сторон несимметрично на широкой площади
бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 100, г). При смещении
места приложения силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти
кзади произойдет прямой перелом в области угла и непрямой в
боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти (рис.
100, д);
5) непрямой перелом в области шеек нижней челюсти с двух
сторон, если сила приложена на широкой площади в области
подбородочного отдела тела нижней челюсти.
Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней
челюсти возникает в случае приложения силы на небольшой площади
определенного участка челюсти. Перелом будет непрямым (с
противоположной стороны), если сила приложена на значительной
площади костной ткани.
Механизм сдвига. Этот механизм может быть прослежен
тогда, когда участок кости, подвергшийся воздействию силы,
смещается по отношению к соседнему, имеющему точку опоры. Чаще
всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней
370
челюсти, когда сила при- ^ \
ложена^к области
нижнего края угла челюсти
в проекции венечного
отростка на узкой площади
и направлена вверх.
Участок ветви нижней
челюсти, не имеющий
опоры для
противодействия приложенной силе
(передний отдел ветви С Рис. 101. Перелом ветви нижней челюсти вслед-
венечным отростком), ствие сдвига (а) и сжатия (б),
смещается вверх по
отношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.
Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых
коренных зубов на нижней челюсти или их антагонистов на стороне
повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней
челюстях или если в момент нанесения травмы у пострадавшего
был полуоткрыт рот (рис. 101, а).
Механизм сжатия. Если две силы действуют навстречу
друг другу и приложены на широкой площади, костная ткань
подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на
широком основании в области нижнего края угла нижней челюсти
фиксированная в суставной впадине ветвь нижней челюсти
подвергается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и
нарушение структуры кости. Вследствие этого разъединяется кость
по обеим сторонам от сжатого участка. Щель перелома чаще
происходит в среднем отделе ветви в поперечном ее направлении (рис.
101,6).
Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом
венечного отростка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку
сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжаты и височная мышца напряжена.
Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.
Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося
действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести
и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц.
Последний фактор является основным при переломе нижней
челюсти, так как мышцы действуют постоянно и разнонаправленно.
Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп
мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя
группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в
симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и
усиливают действие друг друга.
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных
мышц, поднимающих ее. Это связано не только с меньшим
поперечным сечением их, но и с воздействием этих мышц на подбородок
под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной дуги
нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется
как минимум два неодинаковых по размеру отломка.
24*
371
Жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные
по величине отломки самостоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю
челюсть, не разъединены и прикреплены в основном на большом
отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они
преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к
нему, и тянут конец большого отломка вниз. Таким образом, сила
жевательных мышц одной стороны, поднимающих челюсть, меньше
силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков
тем значительнее, чем больше площадь прикрепления оставшихся
мышц к отдельным отломкам.
Жевательные мышцы (задняя группа) — мышцы,
поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная мышца
(m. masseter) начинается от нижнего края и внутренней поверхности
скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости,
височной фасции. Прикрепляется к жевательной бугристости
наружной поверхности ветви нижней челюсти, поднимает нижнюю
челюсть. При одностороннем сокращении она смещает челюсть в
сторону сокращения.
Височная мышца (m. temporalis) имеет веерообразную форму и
состоит из 3 слоев: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается
от внутреннего листка височной фасции в области височной линии,
височной кости, височной поверхности большого крыла и
подвисочного гребня клиновидной кости, теменной кости, чешуи лобной,
височной поверхности скуловой кости. Прикрепляется к верхушке
и наружной поверхности венечного отростка, ветви нижней челюсти
в области ее вырезки, косой линии и внутренней поверхности. От
нижней челюсти мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и
несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю
челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть тянут назад.
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis)
имеет четырехугольную форму. Начинается от стенок крыловидной
ямки, крыловидных отростков клиновидной кости, наружной
поверхности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к
крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней
челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От нижней челюсти
мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом
37—48°.
При двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и
выдвигает ее вперед, при одностороннем — смещает нижнюю
челюсть в противоположную сторону.
Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis)
имеет треугольную форму и лежит в подвисочной ямке. Начинается
двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет начало
от подвисочной поверхности, подвисочного гребня большого крыла
клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы.
Нижняя головка отходит от наружной поверхности крыловидного
отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к
суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного
сустава; нижняя головка — к крыловидной ямке мыщелкового отростка
372
нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные волокна
направлены вперед и внутрь.
При двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть
вперед, при одностороннем — смещает в противоположную сторону
[Михайлове. С, 1973].
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть
(передняя группа). 1. Двубрюшная мышца (m. digastricus):
переднее брюшко (venter anterior) начинается от двубрюшной ямки
нижней челюсти, заднее (venter posterior) — от сосцевидной вырезки
височной кости. Промежуточное сухожилие, общее для переднего
и заднего брюшка, прикрепляется к большому рогу подъязычной
кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка
направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости
переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.
2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается
на внутренней поверхности нижней челюсти по linea mylohyoidea.
Волокна мышцы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к срединной
линии, где образуют сухожильный шов. Последний идет от
внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. При
укрепленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть вниз и
кзади.
3. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoides)
начинается от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу
подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки
направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает
нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади.
4. Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) начинается от
подбородочной ости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к
язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и
кпереди.
5. Подъязычно-язычная мышца (m. hypoglossus) начинается от
больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости.
Направляется вперед и кверху и вплетается в толщу языка,
прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и спинки его. Мышца
тянет язык вниз и кзади.
Две последние мышцы при одновременном сокращении и
укрепленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть кзади
[Михайлов С. С, 1973].
Движения нижней челюсти обусловлены мышцами,
поднимающими и опускающими ее. Зная функцию мышц и направление тяги
их волокон на отломках, можно определить характер их смещения,
что дает возможность не только установить, но и уточнить
расположение перелома.
Таким образом, передняя группа мышц смещает концы длинного
отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль
продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная
и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают
больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная
мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жева-
373
тельная мышца смещает основание малого отломка кнаружи,
альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная
крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько
кнутри. Таким образом, смещение отломков нижней челюсти
происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в
горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов
соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается
при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение
превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При
переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще
располагаются под углом друг к другу. В клинической практике указанные
варианты смещения отломков сочетаются между собой.
Клиническая картина и диагностика переломов нижней
челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть
разнообразными в зависимости от локализации перелома и его
характера. Больных всегда беспокоят боли в определенном участке
челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и
пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда
невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи
подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва),
неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная
боль, тошнота.
Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких
обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная,
непроизводственная и др.). Необходимо установить время и место
травмы, сведения, характерные для травматических повреждений
головного мозга или основания черепа (потеря сознания,
ретроградная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти
данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют
существенное значение для диагностики повреждения и тактики
ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа
о нетрудоспособности, могут представлять интерес для
правоохранительных органов и учреждений страхования.
При объективном исследовании оценивают общее состояние
больного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания,
пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль
при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить
травматические повреждения других областей. При наружном
осмотре челюстно-лицевой области можно определить нарушение
конфигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных
мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже
лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных
точках ее. Пальцы рук исследующий постепенно перемещает по
основанию и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней
линии к мыщелковому отростку ее или наоборот. При этом можно
определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную
точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости или
гематомы мягких тканей.
374
Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с
помощью которого можно выявить болезненную точку,
соответствующую месту предполагаемого перелома. Определяют этот симптом
следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой
руки врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти
больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы
рук врач располагает в области наружной поверхности угла нижней
челюсти слева и справа и производит давление по направлению к
средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы врач
помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и
справа и слегка надавливает по направлению снизу вверх (к головке
мыщелкового отростка).
При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков
под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается
появлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу
больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает
с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью
(гематомой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в
сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить
болевую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и
справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то
на стороне перелома она полностью отсутствует. Можно установить
также нарушение болевой, тактильной и температурной
чувствительности слизистой оболочки рта, десны, зубов на участке челюсти,
расположенном медиально, кпереди от щели перелома.
Следует определить амплитуду движения головки мыщелкового
отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца
в наружный слуховой проход больного. При смещении челюсти вниз
и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения
головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно
подтвердить, пальпируя головку впереди козелка уха.
Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть
и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти
может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок
иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома).
В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая
оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении
вследствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с
вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка.
Локализация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой
в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить
разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов,
между которыми расположена щель перелома, болезненна. Прикус
чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания
зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение
прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в
свою очередь связано с локализацией перелома. На большом отломке
прикрепляется большинство мышечных волокон, опускающих
нижнюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, под-
375
Рис. 102. Положение рук врача при определении подвижности отломков нижней
челюсти.
нимающими нижнюю челюсть. Поэтому больший отломок смещается
книзу, а меньший — кверху. Наиболее часто встречающиеся
варианты смещения отломков — см. с. 379.
Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только
установить перелом, но и определить его локализацию, является
симптом подвижности отломков челюсти. Определяют его
следующим образом: указательный палец правой руки располагают на
зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец
левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами
охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные
движения в разных направлениях (вверх — вниз, вперед — назад,
«на излом»), можно установить изменение высоты расположения
рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка,
увеличение ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка.
Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием
усилий врача (рис. 102).
Клинические предположения должны быть подтверждены
рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить
характер перелома, степень смещения отломков и наличие
осколков, расположение щели перелома, отношение корней зубов к
ней.
Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой
проекции), если есть возможность — ортопантомограмму, на которой
можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти,
возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах
мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает
томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании кли-
нико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и
составляет план лечения больного.
Припереломе нижней челюсти в подбородочном
отделе, когда щель перелома начинается между центральными
376
Рис. 103. Смещение отломков при переломе.
а — в области тела нижней челюсти; б — в области угла; в — в области углов; г —
в подбородочной области.
резцами и идет почти вертикально вниз, отломки оказываются под
воздействием одинакового количества функционально равнозначных
мышц. Однако строго по средней линии щель перелома проходит
крайне редко. Она, как правило, отклоняется в сторону от
подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго
резца, клыка или малого коренного зуба. В этом случае отмечается
смещение большого отломка вниз, так как на нем прикрепляется
больше мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. При
косом расположении щели перелома смещение отломков происходит
и по направлению друг к другу (в горизонтальной плоскости) за
счет сокращения латеральных крыловидных мышц. Это приводит к
сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Вследствие тяги че-
377
люстно-подъязычной мышцы альвеолярная часть отломков несколько
наклоняется вовнутрь (к средней линии).
При одиночном переломе бокового отдела тел^
нижней челюсти образуется два неодинаковых по размеру
отломка (рис. 103, а). Меньший отломок сместится вверх (под
действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до контакта с
зубами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной
крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь,
а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание
действия собственно жевательной мышцы над действием медиальной
крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъязычной мышцы).
Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней
челюсти будут контактировать с небными буграми зубов-антагонистов.
Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих
нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома (под
действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной и
частично медиальной мышцы, а также мыши дна полости рта).
Таким образом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия
сместится в сторону перелома. Зубы этого отломка, расположенные
вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти.
Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области
больших коренных и иногда малых коренных зубов. Отломки могут еще
сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в момент
травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину
тела челюсти (при вертикальном расположении линии излома) или
щель перелома имела косое направление. Когда линия перелома
проходит косо сверху вниз и кпереди, смещения отломков может
не быть, так как большой фрагмент прочно удерживается на малом.
Если перелом проходит через нижнечелюстной канал, возможен
разрыв сосудисто-нервного пучка, что приводит к потере болевой
чувствительности в области подбородка и нижней губы и
сопровождается выраженным кровотечением. Остановить кровотечение
можно, репонировав костные фрагменты и закрепив их в правильном
положении.
Одиночный перелом нижней челюсти в области
угла чаще всего происходит через лунку третьего большого
коренного зуба или между ним и вторым моляром. Меньший отломок
смещается вверх, внутрь и поворачивается по оси: основание угла
кнаружи, передний край ветви внутрь. При отсутствии зуба на
малом отломке слизистая оболочка десны может касаться верхнего
моляра (второго или третьего). Если на отломке имеется зуб, а
зуба-антагониста нет, то он может упираться в слизистую оболочку
альвеолярного отростка верхней челюсти. Это нередко приводит к
образованию декубитальной язвы на слизистой оболочке. Смещение
отломков во многом зависит от направления щели перелома. При
вертикальном ее расположении, если скос излома направлен кпереди
и кнутри, смещение малого отломка будет более значительным, чем
при направлении скоса кзади и кнутри.
Поперечные переломы нижней челюсти в области угла челюсти
378
наблюдаются редко. Чаще щель перелома, начинаясь от лунки
третьего моляра, проходит под углом к горизонтальной плоскости,
направляясь вниз и кзади (реже кпереди). В последнем случае
меньший отломок иногда может удерживаться большим от смещения
кверху, если площадь поперечного сечения раневых поверхностей
кости достаточно широка (нет скоса, позволяющего отломку
соскользнуть вверх).
Сухожильно-мышечный футляр в области угла нижней челюсти,
образованный жевательной и медиальной крыловидной мышцами,
неспособен удержать отломки в правильном положении и
предотвратить их смещение. Однако выраженность такового может быть
меньшей (если сухожилия не разрываются), чем в случае
прохождения щели перелома кпереди от мышц, образующих его. Именно
при переломах нижней челюсти в области угла челюсти между
костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что
может быть причиной замедленной консолидации и даже
формирования ложного сустава.
Большой отломок смещается вниз, в сторону перелома и несколько
разворачивается кнутри. Нарушение прикуса будет значительным в
соответствии с положениями большего отломка (рис. 103, б).
При двустороннем переломе нижней челюсти в
боковом ее отделе формируются 3 отломка (рис. 103, в).
К среднему чаще всего прикрепляются лишь мышцы, опускающие
нижнюю челюсть, что и определяет характер смещения его. Он
смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед.
Иногда это приводит к западению языка, что вызывает затруднение
дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения
среднего отломка кзади. Боковые отломки смещаются кверху (действие
собственно жевательных мышц, височной, медиальной крыловидной)
и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы). В случае
ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения
языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний
отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая
сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней
челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые
фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок
кпереди.
Одиночные переломы ветви нижней челюсти
могут быть продольными и поперечными. Они не сопровождаются
существенным смещением отломков и нарушением прикуса. При
опускании нижней челюсти возможны смещение средней линии в
сторону перелома и нарушение прикуса, как в случае перелома
мыщелкового отростка.
Перелом венечного отростка может произойти при
переломе скуловой дуги. Изолированный перелом его встречается
крайне редко (удар узким предметом сбоку при открытом рте
больного, удар по подбородку сверху вниз при сомкнутых зубах и
напряжении жевательных мышц). Если линия перелома проходит
у основания венечного отростка, отломленный фрагмент сместится
379
Рис. 104. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти,
а — вид спереди; б — вид сбоку.
вверх по направлению к височной области. Подобный перелом
встречается крайне редко. Функция нижней челюсти при этом
существенно не изменяется.
При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта
определяется резкая болезненность у основания венечного отростка.
Перелом мыщелкового отростка может произойти у
основания его, в области шейки и суставной головки.
Если травмирующая сила приложена к боковому отделу тела
нижней челюсти или подбородка, то возникает перелом основания
мыщелкового отростка вследствие перегиба. Толщина кости
здесь в медиально-латеральном направлении значительно
меньше, чем в переднезаднем. Щель перелома проходит косо вниз и
кзади у основания вырезки нижней челюсти (рис. 104, а, б).
Смещение меньшего отломка может быть различным и зависит
от уровня повреждения наружной и внутренней
компактных пластинок.
1. Если линия перелома на наружной пластинке проходит ниже
таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вверх и
кнутри), то малый отломок смещается кнаружи и несколько назад
(см. рис. 103, а). В этом направлении его выталкивает большой
фрагмент, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и
кзади. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине,
разворачивается так, что контактирует с сочленовой поверхностью ее
латеральным мыщелком.
В этой клинической ситуации можно попытаться улучшить
стояние малого фрагмента консервативными методами лечения
(межзубная прокладка на стороне повреждения и межчелюстное
эластическое вытяжение).
380
2. Если линия перелома на наружной поверхности проходит
выше таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи
вниз и внутрь), то малый отломок смещается вовнутрь и кпереди
под действием латеральной крыловидной мышцы. Большой отломок,
подтягиваясь кверху, увеличивает смещение малого отломка.
Перелом в области шейки нижней челюсти возникает, если
силовое воздействие распространяется от подбородка кзади. Именно
в переднезаднем направлении кость в области шейки наиболее
тонкая. Эти переломы нередко сопровождаются вывихом головки
нижней челюсти. Смещение малого отломка происходит под
воздействием латеральной крыловидной мышцы.
При переломах в области основания мыщелкового отростка и
шейки, когда малый отломок смещается кнутри от ветви челюсти,
консервативными методами лечения не представляется возможным
сопоставить отломки в правильное положение.
При переломах головки нижней челюсти нередко происходит
отлом медиального мыщелка. В случае разрыва суставной капсулы
малый отломок головки смещается внутрь и кпереди.
При одностороннем переломе мыщелкового отростка средняя
линия несколько смещена в сторону перелома. На стороне перелома
зубы плотно контактируют, а на неповрежденной стороне контакта
между ними нет. Важными признаками перелома мыщелкового
отростка с вывихом головки являются западение тканей впереди
козелка уха и отсутствие активного движения суставной головки в
суставной впадине. Если вывиха головки нет, то движения ее
сохраняются, но амплитуда их значительно меньше, чем на
неповрежденной стороне, т. е. отсутствует синхронность в движениях
головок обеих сторон.
При двустороннем переломе мыщелковых отростков обе ветви
нижней челюсти смещаются вверх. Контактируют лишь большие
коренные зубы, т. е. прикус будет открытым.
Переломы других локализаций. При двустороннем переломе
тела нижней челюсти в области углов нижней челюсти средний
отломок смещается вниз (отвисает). Смещения его кзади не
происходит.
При двойном переломе, располагающемся с одной стороны,
средний отломок смещается вниз и внутрь преимущественно
прикрепленной к нему челюстно-подъязычной мышцей. Задний (меньший)
отломок перемещается вверх и несколько внутрь, большой — вниз
и в сторону среднего отломка. Зубная дуга значительно
деформируется, прикус нарушается.
При множественных переломах нижней челюсти отломки
смещаются в разных направлениях под действием тех мышечных
пучков, которые к ним прикрепляются. При этом они нередко заходят
своими концами друг за друга, смещаясь в направлении
сокращающихся мышц. Смещение тем больше, чем больше площадь
прикрепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным
фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними
отломками.
381
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюстную пазуху,
принимает участие в образовании глазниц и полости носа* Она
соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа:
скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной,
небной. В силу особенностей своего строения, наличия четырех
контрфорсов верхняя челюсть достаточно прочна и хорошо противостоит
механическим воздействиям. При чрезмерном механическом
воздействии она может ломаться по определенным линиям, проходящим
по узким и тонким участкам кости, залегающим между полостями
носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи. Эти слабые места изучены
Лефором, который установил три основных типа переломов верхней
челюсти (нижний, средний и верхний), известные в литературе по
имени автора.
Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят
в области носа, его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих
анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при
незначительном смещении отломков. При переломе верхней челюсти
чаще встречается механизм сдвига, когда участок ее под
воздействием удара смещается кзади по отношению к верхнему отделу
челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по отношению к другим
лицевым костям или основанию черепа.
Отломки верхней челюсти смещаются кзади продолжающимся
действием приложенной силы и вниз. Задний участок смещается
вниз более значительно, чем передний, за счет тяги медиальных
крыловидных мышц.
Нижний тип перелома (Лефор III). Линия перелома проходит
в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом
твердого неба. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух
сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит
через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка
клиновидной кости. Иногда сзади линия перелома заканчивается в
области лунок второго или третьего большого коренного зуба (рис.
105, а). При этом типе перелома отламывается дно носа, дно
верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом
перегородки носа. Он может быть односторонним. Тогда обязательно
ломается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости
(рис. 105,6).
При переломе верхней челюсти по нижнему типу больные
жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при
смыкании зубов или пережевывании пищи, на невозможность
откусить пищу передними зубами, на онемение зубов и слизистой
оболочки десны, на неправильное смыкание зубов, ощущение
инородного тела в глотке, тошноту, затрудненное носовое дыхание.
При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет
припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности но-
согубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим
отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть ссадины, кровопод-
382
теки, рвано-ушибленные раны на коже лица, подкожная эмфизема.
В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется
нижняя треть лица. Иногда кожная часть перегородки носа из
горизонтального положения перемещается в косое вследствие
смещения книзу передней носовой ости вместе с отломанной челюстью.
Однако установить это клинически достаточно сложно из-за
выраженного отека тканей верхней губы и прилежащих областей. При
смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва
заметная кожная складка, а кожная часть ее перемещается кверху.
При осмотре полости рта может определяться кровоизлияние по
переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов,
распространяющееся на слизистую оболочку верхней губы и щек.
Возможно кровоизлияние в верхнем отделе
крыловидно-нижнечелюстных складок, а при одностороннем переломе — и по средней линии
твердого неба. В этом случае могут быть разрывы слизистой оболочки
383
альвеолярного отростка в переднем отделе его. Язычок мягкого неба
иногда касается задней стенки глотки или корня языка, поэтому
мягкое небо кажется удлиненным. Последнее наблюдается при
значительном смещении отломка челюсти кзади и книзу. Этим
объясняются жалобы больного в первые дни на ощущение инородного
тела в глотке и позывы на рвоту. Аналогичные субъективные
ощущения могут быть и вследствие парестезии слизистой оболочки
твердого и мягкого неба, наступающей при разрыве нервных стволов,
проходящих в крылонебном канале.
При пальпации верхней челюсти со стороны преддверия рта
несколько выше переходной складки определяются костные выступы
(ступеньки), неровности или западения. Эти признаки более четко
выявляются в области скулоальвеолярного гребня, который имеет
выпуклый профиль, что позволяет достоверно убедиться в нарушении
его целости. Симптом нагрузки проверяют, надавливая
указательным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его
крючок (несколько кнутри от верхнего отдела
крыловидно-нижнечелюстной складки).
При наличии перелома верхней челюсти возникает боль в месте
прохождения его щели. Иногда при этом передний отдел отломка
опускается вниз. Симптом нагрузки будет также положительным и
при отсутствии признаков смещения и подвижности отломка, что
придает ему большое диагностическое значение. Иногда
крыловидные отростки не повреждаются, и этот диагностический прием может
дать неверную информацию. Следует дополнительно надавить на
область третьего большого коренного зуба. Однако появление
болевого ощущения возможно не только при переломе верхней челюсти,
но и при переломе бокового отдела ее альвеолярного отростка.
Для определения подвижности отломка следует правой рукой
осторожно произвести качательные движения (вперед — назад)
верхней челюсти, захватив ее пальцами правой руки за
альвеолярный отросток во фронтальном отделе. В это время указательным
пальцем левой руки, расположенным в области верхней переходной
складки, можно уловить подвижность отломка. Перемещая палец
от грушевидного отверстия к? бугру челюсти, можно клинически
определить линию перелома. Смещение отломка сопровождается
подвижностью кожной части перегородки носа. В области десны
всех зубов определяется снижение или полное отсутствие болевой
чувствительности, что можно проверить с помощью тонкой
стерильной инъекционной иглы. При перкуссии зубов перкуторный звук
будет низким (тупым). Прикус нарушен. Чаще он бывает открытым,
когда преимущественно контактируют последние большие коренные
зубы (вследствие смещения в основном заднего отдела сломанной
челюсти вниз). Прикус может быть прямым, прогеническим, если
до травмы был ортогнатическим, а смещение отломка было
незначительным и только кзади. Когда смещения отломка не происходит,
прикус не изменяется.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо
дифференцировать от перелома альвеолярного отростка. Симптом на-
384
Рис. 106. Перелом верхней челюсти
по среднему типу (Лефор И) (схема).
грузки, метод определения которого
приведен ранее, при переломе
альвеолярного отростка будет
отрицательным. Надавливание же на
большие коренные зубы будет
сопровождаться болевыми ощущениями
в области альвеолярного отростка.
Рентгенодиагностика
малоинформативна из-за наслоения
изображения костей лицевого и
мозгового скелета. На рентгенограмме
костей лицевого скелета в аксиальной
проекции можно обнаружить
нарушение целости кости в области ску-
лоальвеолярного гребня, а также
снижение прозрачности
верхнечелюстных пазух вследствие
кровоизлияния в них.
Средний тип перелома (Лефор H). Линия перелома проходит в
месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью
лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем — по
медиальной стенке глазницы, образованной слезной костью,
глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела
клиновидной кости, вниз до нижней глазничной щели. Далее по
нижней стенке глазницы, которая образована глазничной
поверхностью верхней челюсти и скуловой кости, глазничным отростком
небной кости, линия перелома идет кпереди до подглазничного края,
пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него. Линия
перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней
стенке верхней челюсти вдоль скулочелюстного шва она переходит
кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток
клиновидной кости (рис. 106). При двустороннем переломе может ломаться
перегородка носа в вертикальной плоскости. Часто ломается
решетчатая кость с решетчатой пластинкой, т. е. основание черепа.
Возможны сотрясение мозга и перелом основания черепа не только в
передней, но и в средней черепной ямке. Ниже рассмотрим
клинические признаки перелома верхней челюсти по среднему типу без
сопутствующих повреждений.
Жалобы во многом аналогичны таковым при переломе по
нижнему типу. Дополнительно больные могут указать на онемение кожи
подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной кости
перегородки носа. При повреждении носослезного канала иногда
бывает слезотечение. Чувствительность больших коренных зубов и
десны в области этих зубов сохранена. Также не изменяется болевая
чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба.
Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве или
ущемлении обонятельных нитей (fild olfactoria), которые проходят
через отверстия решетчатой пластинки.
Конфигурация лица изменена из-за посттравматического отека
25— 3129 385
и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области и корня
носа. Кровоподтек локализуется в области нижнего века,
медиального угла глаза (с распространением на кожу корня носа) и
медиального отдела верхнего века. Цвет кожи верхненаружного квадранта
орбитальной области чаще не изменен, если нет кровоподтека
вследствие ушиба мягких тканей этой зоны. Нередко имеется
кровоизлияние под конъюнктиву одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда
выступает между сомкнутыми веками при выраженном
пропитывании ее кровью. Может быть подкожная эмфизема тканей лица. При
горизонтальном положении больного лицо уплощается за счет
смещения отломка кзади, при вертикальном — удлиняется вследствие
смещения челюсти вниз. Нередко нарушена болевая
чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа. При
пальпации подглазничного края часто определяется костный выступ
(ступенька). Пропальпировать костный выступ в области носолобного
шва сложно из-за значительного отека мягких тканей в этой области.
Однако здесь иногда можно определить крепитацию отломков. Если
поместить указательный палец левой руки на подглазничный край,
большой — на область корня носа, а правой рукой аккуратно
произвести качательные движения верхней челюсти в переднезаднем
направлении, можно определить синхронное (одновременное)
смещение костного фрагмента в том и другом месте. При смещении
предполагаемого отломка вверх — вниз можно видеть, как над
корнем носа кожа собирается в складку или изменяется в цвете
вследствие неодинаковой степени ее натяжения при смещении
отломка. Может быть кровотечение из носа, рта, носоглотки, а при
повреждении носослезного канала и попадании в него крови — из
слезных точек.
При осмотре полости рта отмечается кровоизлияние по
переходной складке верхней челюсти в области больших и частично малых
коренных зубов, распространяющееся на слизистую оболочку щек.
При пальпации определяется костный выступ в области скулоаль-
веолярного гребня и кзади от него. Болевая чувствительность
слизистой оболочки десны снижена в пределах резцов, клыков и малых
коренных зубов с обеих сторон. В области больших коренных зубов
она не нарушена. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что
может свидетельствовать о наличии гематомы в окологлоточном
пространстве. Симптом нагрузки положительный по ходу линии
перелома. При его определении можно отметить одновременное
смещение костного фрагмента в области нижнего края глазницы,
корня носа, скулоальвеолярного гребня (пальпаторно), появляется
также складка кожи в области корня носа. Остальные объективные
признаки аналогичны таковым при переломе по нижнему типу.
На рентгенограмме лицевых костей, произведенной в аксиальной
проекции, имеются нарушение непрерывности кости в области
переносья, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня,
снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. На боковых
рентгенограммах также бывает видна линия перелома, косо идущая от
решетчатой кости к телу клиновидной кости. При обнаружении
386
Рис. 107. Перелом верхней челюсти по верхнему типу (Лефор I).
а — схема перелома; б — рентгенограмма; вид спереди. Видна линия перелома, проходящая
в области верхненаружного угла глазницы и через скуловую дугу слева (перелом по верхнему
типу); через нижний край глазницы и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи справа
(перелом по среднему типу).
«костной ступеньки» в области турецкого седла можно с
уверенностью говорить о переломе основания черепа в средней черепной
ямке.
Верхний тип перелома (Лефор I). Линия перелома проходит
через носолобный шов по внутренней стенке глазницы до места
соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей. Далее она
переходит на наружную стенку глазницы, образованную глазничной
поверхностью большого крыла клиновидной кости и скуловой кости,
25*
387
идет по ней вверх и кпереди до верхнего наружного угла ее, который
пересекает в области лобно-скулового шва или вблизи от него. Затем
направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости
и доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела этой
кости. Ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка
носа в вертикальной плоскости. При переломе по Лефор I лицевые
кости отделяются от костей мозгового черепа (рис. 107, а). Это
часто сопровождается сотрясением, ушибом, сдавливанием головного
мозга, переломом основания черепа (следует помнить анатомию
стенок глазницы, через которые проходит линия перелома). Могут
преобладать признаки указанных повреждений: потеря сознания,
ретроградная амнезия, рвота, головная боль, шум в ушах, бради-
кардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, психические
нарушения, ликворея из носа или уха и др. Следует, однако, знать
признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не
замаскированы симптомами повреждения головного мозга, перелома
основания черепа или образования интракраниальной гематомы.
При сохранении сознания больной указывает на двоение в глазах
при вертикальном положении туловища, болезненное и затрудненное
глотание, наличие инородного тела в горле, поперхивание и тошноту,
плохое открывание рта. При осмотре лицо больного одутловатое,
лунообразное. Имеется симптом очков, для которого характерно
кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века, вокруг орбитальной
зоны, в конъюнктиву и клетчатку орбитальной области. У больного,
находящегося в лежачем положении, лицо уплощено. При переводе
его в вертикальное положение лицо удлиняется. При этом глазные
яблоки смещаются вниз, глазная щель расширяется. У больного
появляется двоение в глазах. Поэтому при разговоре с врачом
больной или прикрывает один глаз ладонью, или подводит палец
под глазное яблоко и, приподнимая его, устраняет диплопию. При
смыкании зубов глазные яблоки перемещаются вместе с дном
глазницы кверху. Определяется экзофтальм вследствие кровоизлияния
в ретробульбарную клетчатку. При пальпации тканей в области
корня носа и верхненаружного угла глазницы определяется
крепитация или костный выступ, или то и другое. При смещении верхней
челюсти можно установить подвижность костного фрагмента. При
открывании рта усиливается болезненность в этой области вследствие
давления венечного отростка на сместившийся участок скуловой
дуги.
Открывание рта ограничено. Кровоизлияние в слизистую
оболочку преддверия рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не
изменена. При пальпации со стороны преддверия рта нет признаков
нарушения целости костной ткани (линия перелома проходит
значительно выше). Остальные признаки соответствуют таковым при
переломе по нижнему типу.
На рентгенограмме лицевых костей может определяться
нарушение целости костной ткани в области скуловой дуги, большого
крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также
понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидной пазух.
388
На боковых рентгенограммах имеются признаки перелома тела
клиновидной кости (рис. 107, б).
В клинической практике нередко наблюдается сочетание типов
переломов: на одной стороне челюсти по нижнему типу, на другой —
по среднему или комбинация среднего и верхнего типов переломов.
А. А. Лимберг определял средний тип перелома как челюстно-ли-
цевой, а верхний — как черепно-лицевое разъединение.
Вассмундом описаны другие варианты переломов, когда они
начинаются не у носолобного шва, а немного ниже, дальше они
проходят, как при среднем и верхнем типах. Кроме того, этим
автором выделен сагиттальный перелом верхней челюсти, когда в
силу определенных обстоятельств верхняя челюсть ломается по
средней линии и по нижнему типу с одной стороны.
При переломах по среднему и особенно по верхнему типу могут
повреждаться соседние анатомические образования: глазное яблоко,
зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой нервы.
Нередко возникает перелом основания черепа с разрывом мозговых
оболочек, что сопровождается ликвореей из носа, ушей или по своду
носоглотки. Это чревато опасностью развития менингита,
энцефалита, абсцесса мозга. Перелом каменистой части височной кости
сопровождается снижением или потерей слуха. Наряду с
сотрясением, ушибом, сдавлением головного мозга могут быть интракра-
ниальные кровоизлияния.
Приведенные в разделе клинические признаки различных типов
переломов верхней челюсти определяются не всегда достаточно четко
и в полном объеме. Интерпретация их иногда затруднительна. В силу
этого диагностика перелома верхней челюсти достаточно сложна и
требует определенного клинического опыта, умения тщательно
анализировать жалобы больного и подмечать малозначащие на первый
взгляд объективные признаки.
Все больные с переломом верхней челюсти должны быть
осмотрены невропатологом. Лечение их нередко проводят совместно с
нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом,
отоларингологом, иногда психиатром. При переломе основания черепа
ликвор в небольших количествах может поступать в нос, стекать
по задней стенке глотки. В этом случае больной незаметно
проглатывает его вместе со слюной (скрытая ликворея). Хирург-стоматолог
должен знать ее признаки, позволяющие в сочетании с другими
симптомами заподозрить перелом основания черепа:
1) усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы
вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами;
2) симптом носового платка: чистый носовой платок, смоченный
ликвором, при высыхании остается мягким, смоченный носовым
отделяемым — жестким («накрахмаленным»);
3) симптом медицинской салфетки: при наличии примеси крови
на чистую медицинскую салфетку наносят небольшое количество
отделяемого из носа; если в крови есть ликвор, то на салфетке
образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии
(от ликвора);
389
4) спинномозговая пункция, которая является не только
достоверным диагностическим приемом (кровь в ликворе), но и лечебным
мероприятием. Выполнение спинномозговой пункции, как и эндо-
люмбальное введение 1 % раствора уранина (краситель) или
радиоактивного фосфора, с целью выявления скрытой ликвореи входит
в компетенцию нейрохирурга или невропатолога.
У больных с ликвореей иногда выявляется травматическая пнев-
моэнцефалия — скопление воздуха в полости черепа, ликворсодер-
жащих пространствах. Она является достоверным признаком
проникающего повреждения черепа, хотя наблюдается редко при
переломе основной, лобной пазух, решетчатого лабиринта.
Методы иммобилизации при переломах челюстей
Иммобилизация отломков челюстей может быть временной
(транспортной) и постоянной (лечебной).
Временная (транспортная) иммобилизация. Осуществляется вне
специализированного лечебного учреждения или на месте
происшествия средними медицинскими работниками, врачами других
специальностей, иногда в порядке взаимопомощи. При массовом
поступлении пострадавших она может проводиться и в
специализированном отделении на несколько часов (суток) до оказания
специализированной помощи в полном объеме.
Для транспортной иммобилизации при переломах верхней и
нижней челюстей можно использовать стандартные и
импровизированные повязки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть
к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время.
При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются
зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти, наоборот,
нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в
оптимальном положении. Используют следующие повязки.
Круговая бинтовая теменно-подбородонная повязка. Круговые
туры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и теменные
кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки
пострадавшего. Для этой цели можно использовать сетчатый
эластический бинт.
Стандартная транспортная повязка обеспечивает более
надежную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной
пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары
петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают
пращу к подбородочной области. Под петлями расположены
матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести
резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их
травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно
охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу.
Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым
вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее параметру.
Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой
конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить
390
Рис. 108. Транспортные повязки при переломе челюстей.
а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная повязка 3. H.
Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная праща).
защитной повязкой при повреждении кожных покровов
подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец,
используемых в повязке, праща может удерживать отломки без
давления или оказывать давление на них. При переломах нижней
челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти
стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых
колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах
зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания
отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще
большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако
такой дифференциальный подход возможен лишь в
специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам
следует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку
как поддерживающую (рис. 108, а).
Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.
Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи.
Промежуточная представлена двумя широкими резинками
(галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки,
выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть.
Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень
натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для
больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию
отломков (рис. 108, б).
Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут
быть использованы при переломе верхней челюсти, когда на нижней
391
Рис. 109. Межчелюстное лигатурное скрепление,
а — в виде восьмерки; б — простое; в — по Айви.
нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем
из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За
внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта
или стандартной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много
неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам.
392
В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне
редко.
Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает
смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо,
чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих
устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать
зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического
периодонтита или пульпита, патологическую подвижность.
Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного
скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность
кровотечения из тканей собственно полости рта, опасность
возникновения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту
повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным
и воздушным транспортом.
Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку
сечением 0,5—0,6 мм. Необходимые инструменты:
кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножницы
по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.
Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного
скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви.
При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец
лигатурной проволоки длиной 5—6 см проводят в межзубный
промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в
повязку зубов и возвращают его через другой межзубный
промежуток в преддверие рта. На вестибулярной стороне оба конца
проволоки скручивают между собой. Скрученная проволока плотно
охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют
на соседнем зубе. Затем эти две лигатуры скручивают между собой,
объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку
накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Pe-
понировав отломки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней
челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку,
фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой
на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают
ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не
травмировали слизистую оболочку щеки и десны (рис. 109, а).
При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной
проволоки длиной 6—8 см проводят в межзубные промежутки с
вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока
охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца
проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через
промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один
конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с
вестибулярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности
концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку
накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и
в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней
и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают
ножницами (рис. 109,6).
393
При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см
предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее
другого на 1^-1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю
диаметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой
кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба
конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную
сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец
проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через
межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают
через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через
межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и
скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая
оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал
слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы
второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и
фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли
лигатурной повязки на каждой стороне. Этот метод имеет некоторые
преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет
осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав
соединяющие зубы лигатуры (рис. 109, в).
При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при
переломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация
нижней челюсти подбородочной пращой или круговой теменно-подбо-
родочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью
межчелюстного лигатурного скрепления может быть осуществлена не более
чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к отломкам,
противостоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти
зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на
их связочный аппарат.
Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для лечебной
иммобилизации отломков челюстей применяют консервативные
(ортопедические) и оперативные методы. Консервативные методы позволяют
осуществить иммобилизацию отломков с помощью различных шин
и ортопедических аппаратов. Оперативные методы предполагают
фиксацию их путем введения в кость или наложения на нее
фиксирующих приспособлений. Этому предшествует или обнажение
костных отломков путем рассечения прилежащих тканей, или чрес-
кожное проведение в кость отдельных элементов для остеосинтеза
(спиц, штанг и др.).
Методы иммобилизации с помощью шин
(консервативные). Различают 3 группы шин: назубные, зубонадес-
невые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того,
какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна;
только десна).
Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее
распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины
Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные шины
прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть
применены лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.
394
Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки изобрел зубной
врач русской армии С. С. Тигерштедт A915). Для изготовления их
необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8—2 мм,
бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0,6 мм
для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные
щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы
для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина
должна располагаться в области шеек зубов, касаться каждого зуба,
повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться
на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать
лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно
распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в
последующем облегчает уход за ней. При изгибании ее следует соблюдать
ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крампонными
щипцами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит
к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя
шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее
пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних
зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные
неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз
от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий
изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине
самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах.
В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую
шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с
зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления
отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед
наложением шины отломки репонируют под местной анестезией. На время
шинирования их связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с
щелью перелома.
Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом
отломке имеется не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых
зубов.
Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные
переломы нижней челюсти без смещения или легко вправимые в пределах
фронтальной группы зубов; переломы среднего и бокового отделов
альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, ковда на
отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном —
не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов. Однако,
если позволяют условия, при переломе нижней челюсти указанной
локализации следует отдать предпочтение двухчелюстной шине с
зацепленными петлями. Гладкая шина не позволяет устранить
расхождение отломков у нижнего края подбородочного отдела челюсти.
При переломе и вывихе зубов целесообразнее использовать шину-
каппу, которая обеспечивает более надежную иммобилизацию, тоща
как лигатура, фиксирующая зуб к шине, при закручивании ее
«выталкивает» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту более
трудоемко и требует определенных навыков работы с быстротвер-
деющей пластмассой.
395
Рис. НО. Назубные шины,
а — гладкая шина-скоба; б —
шина-скоба с распорочным
изгибом; в — шины с зацепными
петлями и резиновыми кольцами
для межчелюстного вытяжения;
г — ленточная шина В. С.
Васильева; д — колпачковая шина
(шина-каппа).
г-Дг-РУ-^^г-^ RBRR ρ^^^,,ρ,,^^—,
u-^öu_t^_öM>-e^
fc^ fc^w fcjty ffi-V ffivV )
-в—в—в—в"
Вначале изгибают зацепной крючок (кламмер) так, чтобы он
плотно охватывал последний зуб и заходил на язычную
поверхность его на х/з или 1Ii длины коронки. Конец крючка срезают
ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы
снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую
поверхность языка. Вместо кламмера можно изогнуть тонкий
короткий шип трехгранной формы, который вводят в межзубный
промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который
изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим
зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу)
настолько, чтобы она расположилась на уровне шеек зубов, выше
края десны. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким
расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки
крампонных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в
месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно
к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по
отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки
крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой
был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку
по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с
последующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать
шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно
фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее
вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и
закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне.
Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем
их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной
и твердыми тканями зуба (рис. ПО, а).
Шину с распорочным изгибом делают по правилам,
изложениям выше. Распорочный изгиб располагают только в месте перелома
(при наличии дефекта костной ткани или в области прохождения
1инии перелома через беззубый участок челюсти). Каждое плечо
распорочного изгиба должно плотно прилегать к боковой поверхности
зуба, обращенного в сторону беззубого участка альвеолярного
отростка или дефекта костной ткани. Длина изгиба должна
соответствовать ширине боковой поверхности зуба, к которому он прилежит,
или быть не менее 2/з его. Распорочный изгиб должен быть на
уровне альвеолярного отростка или может выступать за пределы
его не более чем на 5 мм (рис. ПО, б).
Показания к наложению шины: переломы нижней челюсти в
пределах зубного ряда без смещения или легковправимые, когда
линия перелома проходит через участок альвеолярного отростка, на
котором нет зубов; переломы нижней челюсти в пределах зубного
ряда с дефектом костной ткани. Распорочный изгиб при показаниях
может быть изготовлен и на двухчелюстной шине с зацепными
петлями.
Шины с зацепными петлями изготавливают на обе челюсти.
На каждой шине изгибают 5—6 зацепных крючков (петель): на
большом отломке 3—4 петли и на малом — 2—3. Длина зацепных
397
петель 3—5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх, на
нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45°С. Вершина
петли должна отстоять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что
предотвращает возможность образования пролежней от резиновых
колец. Если позволяют анатомические условия, петли
предпочтительно изгибать в области вторых резцов, первых премоляров и
моляров. Однако это требование не является абсолютным. Петля
должна располагаться на твердых тканях, а не в межзубном
промежутке. Изгибая зацепные петли, можно руководствоваться
следующими приемами. Добившись контакта проволоки с зубом, на
уровне которого предполагается изогнуть петлю, щечками крампон-
ных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними
и коронкой зуба был 35—45°. В этом положении крампонных щипцов
выводят шину изо рта и располагают ручки щипцов в вертикальном
положении (кламмер будет составлять с горизонтальной плоскостью
угол 45°). Большим пальцем левой руки, располагая его как можно
ближе к щечкам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90°. Затем,
удерживая проволоку (заготовку шины) левой руки за длинный ее
конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в
углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции.
После этого, не меняя положения крампонных щипцов,
указательным пальцем левой руки изгибают проволоку к себе на 180°,
формируя металлический выступ (часть зацепной петли). Далее
фиксируют щечками щипцов этот металлический выступ, отступя от
угла его на толщину металла, и большим пальцем левой руки
изгибают проволоку от себя на 90°, заканчивая формирование
зацепной петли. Следует помнить, что шина при ее изготовлении
должна быть расположена строго в горизонтальной плоскости, а
щипцы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева
и справа от петли был строго на одном уровне, что обеспечивает
равномерное прилегание ее к зубу. В остальном методика изгибания
шины не отличается от таковой для гладкой шины-скобы (рис. 110, в).
При изготовлении шины с зацепными петлями на верхнюю
челюсть первый изгиб проволоки под углом 90° делают к себе,
второй — от себя и третий — к себе, т. е. в обратном порядке по
сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно
фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству
зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создают
дополнительную нагрузку на них. На следующий день следует
убедиться в правильности стояния отломков и достаточном их
скреплении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры,
сменить растянувшиеся резиновые колечки.
Показания к наложению двухчелюстной шины с зацепными
петлями: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со
смещением отломков или при тугоподвижности их; двойные, тройные
переломы нижней челюсти; переломы нижней челюсти за зубным
рядом; переломы верхней челюсти, переломы верхней и нижней
челюсти одновременно (дополнительно обязательно наложить те-
менно-подбородочную повязку или стандартную подбородочную пра-
398
щу). Если не представляется возможным произвести ручную
репозицию отломков, то на каждый из фрагментов изготавливают шину
с зацепными петлями и шину на верхнюю челюсть. Надевают
резиновые кольца, с помощью которых отломки вытягивают.
Сопоставив отломки в правильное положение, дополнительно объединяют
их гладкой шиной-скобой из тонкой проволоки или скрепляют
имеющиеся шины быстротвердеющей пластмассой. Если один из
отломков при вытяжении смещается кверху больше, чем надо, то между
зубами-антагонистами на этом отломке помещают прокладку из
резиновой трубки или пробки. Прокладку обязательно фиксируют
лигатурой к шине или зубам для профилактики случайной ее
аспирации. В конце лечения снимают резиновые кольца и в течение
2—3 дней больного наблюдают без межчелюстной фиксации. Если
за это время не происходит нарушения прикуса и не появляется
патологической подвижности отломков, шины снимают. Для этого
ножницами рассекают лигатуру в двух местах с вестибулярной
стороны и оставшуюся часть извлекают в язычную сторону. В
зависимости от характера перелома иммобилизацию проводят в
течение 4—5 нед.
Ленточная шина В. С. Васильева была предложена автором в
1967 г. Ширина ее — 2,3 мм, длина — 134 мм. Шина имеет
стандартные зацепные крючки. Она проста в применении, так как
нет необходимости изгибать зацепные крючки. Процесс
шинирования занимает меньше времени. Показания такие же, как и для
шин с зацепными петлями (рис. ПО, г). Однако не всегда удается
расположить шину строго в соответствии с кривой Шпейе в области
малых и больших коренных зубов. При глубоком прикусе и наличии
коротких зубов использование шины затруднительно, а порой
невозможно. В таких случаях применяют колпачковую шину (шину-
каппу, рис. ПО, д).
Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку
альвеолярного отростка (десну).
Шина Вебера может быть использована для иммобилизации
отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах
зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых
зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой
оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте
отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной
не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт
зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения
перелома без смещения отломков и использовать ее до конца
лечения, т. е. до образования прочной костной мозоли (рис. 111, а).
Шину Ванкевич и Ванкевич - Степанова можно использовать
при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным
рядом, в том числе и с дефектом костной ткани. Она может быть
применена при одновременном переломе нижней и верхней челюстей
(в сочетании со стандартной наружной повязкой). Основой шины
являются небный базис (по Ванкевич) или стальная дуга (по
Ванкевич — Степанову) и наклонные плоскости, направленные вниз.
399
Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она может быть
использована независимо от количества имеющихся во рту зубов.
В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно
стандартную повязку с подбородочной пращой (рис. 111,6).
Надесневые шины. Эти шины опираются на слизистую оболочку
альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину
Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным
отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю
и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в
центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины
сформировано отверстие для приема пищи (рис. 111, в). После введения
ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису
и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи
и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных,
которым не показаны даже малотравматичные оперативные
вмешательства.
Методика изготовления шины-каппы, зубонадесневых и надес-
невых шин приведена в учебнике по ортопедической стоматологии.
Оперативные способы иммобилизации. Существуют
различные способы внутрикостного и накостного оперативного
закрепления отломков нижней челюсти и их сочетаний, фиксирующее
400
отломки устройство может соединять их концы, пересекая щель
перелома, проходя внутри кости. Оно может прилежать к ее
компактной пластинке или частично входить в кость (прямой
остеосинтез).
Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на
костные фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено
вне костной раны (непрямой остеосинтез).
Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и
обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого
введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо.
Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями. При
непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через кожу или слизистую
оболочку полости рта наружу. Скелетирование (обнажение)
отломков при этом проводят значительно реже, чем в случае прямого
остеосинтеза.
Прямой остеосинтез. Остеосинтез швом из проволоки —
простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных
переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне
его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов
не применяют. Шовным материалом может быть проволока
толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома,
виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют
полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7—
1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала
следует формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома
так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней.
Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и
сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.
В зависимости от характера перелома и его локализации шов
может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 112, а). Он может
быть крестообразным (рис. 112,6) и двойным. Возможно их
сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4
отверстия. Шов целесообразно применять как можно раньше после
перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в
более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали
желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления.
Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с
дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции
отломки удается установить в правильное положение с большим
трудом, а костный шов не может удержать их в правильном
положении. Необходимость скелетирования отломков с вестибулярной и
язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу
оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения
больного.
Спицы Киршнера вводят в оба отломка, обнажая их, или чрез-
кожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата
АОЧ-3 (M. А. Макиенко)- Спица хорошо удерживает отломки от
смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию.
Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет
26 — 3129
401
Рис. 112. Методы остеосинтеза нижней челюсти.
а — скрепление кости проволокой: бором просверлены 4 отверстия на концах костных
фрагментов, в одно из них проведена проволока; б — крестообразный костный шов
проволокой; в — скрепление кости рамкой и шурупами; г — скрепление кости
мини-пластинами и шурупами.
метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы
Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков
мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном
отделе, где наложение шва проволокой технически сложно. Их
можно использовать в случае начавшейся воспалительной
инфильтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при осколь-
чатом переломе, когда скелетирование отломков чревато опасностью
развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен и
может быть успешно применен у пожилых и ослабленных больных
с сопутствующими заболеваниями.
Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-пластины на шурупах
(рис. 112, в, г) обеспечивают прочную фиксацию отломков при круп-
нооскольчатых переломах, в случае замедленной консолидации и
при переломах с дефектом костной ткани. Скелетирование
фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей
степени нарушает кровоснабжение кости и, следовательно, не столь
значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Од-
402
нако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челюсти,
вводимые в кость шурупы создают опасность повреждения корней
зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того,
необходима повторная операция с целью удаления пластинок (рамки)
и шурупов.
Скобы, вводимые в отломки с помощью специальных сшивающих
аппаратов. Плоские металлические скобы, концы которых введены
в толщу кости каждого из фрагментов, хорошо удерживают отломки
в правильном положении.
Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити
без надесневых шин может быть использован при косых переломах
нижней челюсти в пределах зубного ряда, ковда линия перелома
проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С
помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для
переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2
лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке
альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через
которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления
отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во
рту ушивают кетгутом.
Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с
использованием зубонадесневой шины применяют для иммобилизации
отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов
или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в
области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии
полного съемного зубного протеза его можно использовать в
качестве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя
перебазировку его (рис. 113, а, б). Под местным обезболиванием
доступом на поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или
от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она,
скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку
в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную
нить длиной около 15 см, после чего иглу извлекают наружу.
Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже
и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость
рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В
просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с
иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на
большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого
концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на
вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного
отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают
каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят
через сформированный канал с язычной на вестибулярную
поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом,
отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому
основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью
окружающего шва дает возможность больному принимать пищу
в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие
26*
403
приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны
преддверия рта и извлекая их.
Подвешивание нижней челюсти к верхней.
1. С помощью окружающего шва — к костям лицевого скелета:
при двойных, тройных переломах нижней челюсти, когда
консервативные методы лечения не могут быть применены, а
продолжительная операция не показана в связи с общим состоянием больного;
при переломах мыщелковых отростков, полном отсутствии зубов.
Проволочные или полиамидные лигатуры проводят вокруг
нижней челюсти по уже описанной методике. При показаниях
используют зубонадесневые шины или съемный протез на нижнюю челюсть.
К лигатурам фиксируют резиновые кольца.
В зависимости от клинической ситуации нижнюю челюсть можно
подвесить:
а) к ости носа, для чего делают разрез по верхней переходной
складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют
канал, через который проводят один конец металлической лигатуры,
а затем выводят его в преддверие рта. Оба конца проволоки
скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца,
прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;
404
б) к наружной стенке
грушевидного отверстия,
доступом через разрез по
переходной складке от
резца до второго малого
коренного зуба. Отслаивают
слизистую оболочку носа.
Бором формируют
отверстие в боковой стенке
грушевидного отверстия, через
него пропускают лигатуру
и выводят ее в преддверие
рта;
в) K Скулоальвеолярно- Рис· 114· Аппарат Рудько в разобранном виде,
му гребню, для чего
производят разрез от второго
малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив
скулоальвеолярный гребень, с помощью бормашины делают в нем
отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание
осуществляют 2—3 окружающими швами.
2. С помощью S-образных крючков, большой изгиб которых
через слизистую оболочку преддверия рта подводят под край нижней
челюсти, а малый располагают в преддверии рта. На нижнюю
челюсть накладывают 3—4 крючка, а на зубы верхней челюсти —
шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец S-образные
крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной
шины (рис. 113, в).
3. С помощью унифицированных крючков, которые вводят в
альвеолярный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют
резиновыми кольцами (M. Б. Швырков и др.).
Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти
в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы
назубные шины с зацепными петлями.
Аппараты с накостными зажимами, или клеммовые аппараты
(рис. 114) (Рудько, Збаржа, Вернадского, Любарского, Уварова,
Панчоха и др.). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые
фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели
перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти.
Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей.
Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и
др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие
ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов
мягкие ткани необходимо вновь рассечь.
Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты,
прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без
рассечения их. С помощью этого аппарата можно произвести
репозицию, дистракцию, фиксацию и компрессию отломков. Аппараты
Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в
заданном положении.
405
Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах
нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и
мыщелкового отростка. Их также можно использовать в случае
перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней.
Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней)
подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз
и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При
гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают
через 5—6 нед.
Штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее
распространен аппарат Ермолаева и Кулагова (EK-I, EK-IД). Он
состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при
помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений
для крепления этих деталей. Аппарат EK-1Д имеет прямую рамку,
EK-I — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней
челюсти при любой локализации перелома.
Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты
позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их
сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для
консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что
компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую
подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щели
перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань.
Компрессия является существенным условием реализации генетически
заложенных потенциальных возможностей репаративного остеоге-
неза. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней
челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом;
при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной
мозоли. Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов
Кагановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова.
Компрессионнсндистрак1цюннь1Й аппарат конструкции M. Б. Швыр-
кова и соавт., О. П. Чудакова несложен по своему устройству и
достаточно прост для применения. Позволяет осуществить компрессионный
остеосинтез даже при дефекте костной ткани, а в процессе
последующей дистракции — полностью восстановить конфигурацию и размеры
нижней челюсти больного (вместе с мягкими тканями).
Дистракция, вызывая микродиструкцию первичной костной
мозоли, обусловливает поддержание концентрации остеоиндуктивного
фактора на уровне, достаточном для пополнения пула клеток ос-
теогенного ряда.
Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие
растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной
ткани.
Особенности иммобилизации при переломах верхней челюсти
Временная иммобилизация. Для временной иммобилизации
сломанной верхней челюсти можно применить подбородочно-теменную
повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой
406
подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу
Померанцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет
роль биологической шины, которая предотвращает смещение
отломков верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего.
При лечении больных с переломом верхней челюсти необходимо
сопоставить (репонировать) отломки и закрепить их в правильном
положении. Лечебная (постоянная) иммобилизация должна быть
проведена в максимально короткие сроки от момента получения
травмы. Это не только обеспечивает оптимальные условия для
консолидации перелома, но и эффективно предупреждает развитие
осложнений воспалительного характера (в том числе и
внутричерепных) .
Постоянная иммобилизация. При переломах верхней челюсти
применяют консервативные (ортопедические) и оперативные методы
иммобилизации.
Консервативные методы. Двухчелюстныеназубныешины
с зацепными петлями можно применять при переломе по нижнему,
среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением
отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного
позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением
резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов
целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом
способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация
нижней челюсти пращевидной повязкой.
Аппарат Збаржа. Он состоит из стальной внутриротовой
проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги, которую
припасовывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон
и привязывают к ним лигатурами. От дуги отходят внеротовые
стержни, которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью 4
соединительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком же
принципе иммобилизации основано применение других аппаратов —
Аржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ иммобилизации
чаще применяют при переломах по среднему и верхнему типу.
Предварительно необходимо правильно сопоставить фрагменты, в
противном случае возможно укорочение средней трети лица. Эти
аппараты не всегда могут обеспечить надежную иммобилизацию
отломков. С их помощью не удается переместить кверху задние
отделы сместившейся вниз верхней челюсти. Применение их
невозможно или затруднено в случае перелома костей свода черепа или
повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной
областей, а также при необходимости оперативного вмешательства
нейрохирурга.
Оперативные методы. Фиксация по Фальтину — Адама/
и ее модификации (рис. 115). Этот метод позволяет фиксировать
отломанную верхнюю челюсть к нижнему краю глазницы или краю
грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге
(перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной
кости (перелом по верхнему типу). Накладывают назубную шину
с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Шину прочно
407
Рис. 115. Фиксация отломка верхней челюсти
по Фальтину — Адамсу.
фиксируют лигатурами к
зубам. Обнажают нижний
край глазницы или
верхненаружный угол ее, где
формируют бором отверстие в
кости. Через него проводят
тонкую проволоку или
полиамидную нить. Затем,
используя в качестве
проводника длинную иглу для
переливания крови (без
канюли), проводят в рот
лигатуру через толщу мягких
тканей так, чтобы они
вышли на уровне второго
малого или первого большого
коренного зуба. Концы
лигатур, выведенные в
преддверие рта с двух сторон,
после установления
отломка в правильное положение
прочно фиксируют за
крючок назубной шины. Рану
на коже лица ушивают.
При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы
достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным
и височным отростками скуловой кости (в месте перехода скуловой
кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается
от приведенного выше. Фиксацию проволоки в полости рта можно
провести не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню
верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в передне-
заднем направлении или вводят в него Г-образый металлический
крючок (T. В. Чернятина, О. А. Свистунов).
Способ Федершпиля — Дингмана. На зубы верхней челюсти
накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку,
конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо
рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую
иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к петлям,
крючкам или дуге на гипсовой головной повязке. При тугоподвиж-
ности отломанной верхней челюсти, когда невозможно репонировать
ее руками, проволоку, выведенную изо рта, фиксируют к гипсовой
шапочке или металлической дуге через резиновую тягу (кольца),
что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное
прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки
нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном
переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения
гипсовой шапочки, что иногда противопоказано.
При переломе по верхнему типу фиксацию верхней челюсти
можно осуществить металлической спицей, которую вводят в по-
408
Рис. 116. Остеосинтез спицами по M. А. Макиенко при переломе верхней челюсти
(схема).
а — две спицы введены параллельно при переломе по верхнему типу (Лефор I); б —
две спицы введены крестообразно при переломе по верхнему типу (Лефор I); в — две
спицы введены параллельно при переломе по среднему типу (Лефор II); г — две спицы
введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Лефор III).
перечном направлении через скуловые кости так, чтобы концы ее
выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу
жестко фиксируют к опорной головной повязке из гипса. Перед
проведением ее верхнюю челюсть необходимо поставить в
правильное положение.
Остеосинтез спицами Киршнера по M. Л. Макиенко аппаратом
АОЧ-3 (рис. 116). При переломе по нижнему типу спицы проводят
с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз
по направлению к переднему носовому выступу (рис. 116, г). При
переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направлении
от одной скуловой кости к другой (рис. 116, в). При переломе по
409
верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно
расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую
дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей
челюсти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (рис.
116, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны
параллельно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении
(под углом друг к другу) от переднего отдела скуловой дуги одной
стороны к скуловой кости противоположной стороны (рис. 116,6).
Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа.
Черепно'верхненелюстная фиксация по Billet — Vigneul может
быть применена у больных с переломом верхней челюсти и лобных
костей.
Эта травма довольно часто сопровождается образованием
внутричерепной гематомы. Накладываемые нейрохирургом
диагностические фрезовые отверстия в области теменных костей можно
использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку
проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-
проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость
рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине.
Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для
фиксации отломка верхней челюсти. В случае трепанации черепа
по поводу вдавленного перелома для фиксации лигатуры можно
использовать край костного дефекта.
Черепно'верхненелюстная фиксация по Pybus может быть
использована, когда нет показаний к наложению фрезевых отверстий.
Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным
шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы.
Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в
подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к
назубной проволочной шине.
Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему
типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного
гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему
типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного
гребня; при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги
и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации отломка
шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух
местах.
Приведенные методы консервативного и оперативного лечения
закрепления сломанной верхней челюсти эффективны лишь при
свежих переломах и относительно подвижных отломках. При
застарелых переломах проводят скелетное вытяжение
поврежденной верхней челюсти. Для этого изготавливают стальную
шину-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах.
На голову больного накладывают гипсовую повязку, в которую
вгипсовывают проволочную дугу или 3 стальных крючка из
проволоки: один по средней линии и два других — отступя на 2 см от
первого кзади. Вытяжение проводят с помощью стальных пружин
или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючкам
410
на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В. Я. Кавра-
кирову).
При вколоченных переломах применяют вытяжение через
прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами
помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует
применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную
леску и гири.
Для ускорения вытяжения отломка верхней челюсти можно
предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с
помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута
выраженная подвижность фрагмента, следует начать вытяжение.
Сочетание хирургического и ортопедического методов лечения позволяет
установить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут.
Общие методы лечения больных с переломами челюстей
и уход за ними
Оказывая помощь больным с переломами нижней и верхней
челюстей, необходимо создать хорошие условия для консолидации
отломков и предупредить развитие осложнений воспалительного
характера. Этому способствуют своевременное и эффективное
закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия,
физические методы лечения, ЛФК и гигиена полости рта.
Надежная иммобилизация и своевременная изоляция щели
перелома от внешней среды предупреждают развитие воспалительного
процесса в костной ране. Поэтому зуб, находящийся в щели
перелома, необходимо удалить, а рану слизистой оболочки полости рта
тщательно ушить и дополнительно наложить лечебную повязку.
Единственный зуб, находящийся на малом отломке и
предотвращающий смещение его кверху, можно сохранить до образования
первичной костной мозоли, после чего он подлежит удалению. Зубы с
хроническими одонтогенными очагами, находящимися вблизи от
щели перелома, также следует удалить. Перед ушиванием раны во
рту щель перелома промывают раствором антисептика @,02%
раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:5000).
Больным с переломами челюстей назначают антибиотики,
обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин,
фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин, тет-
ран). В первые 3—4 дня травмы целесообразно местное введение
антибиотиков в зону повреждения. При свежих переломах из щели
перелома высевается, как правило, стафилококк, поэтому показано
определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Наряду
с антибиотиками назначают сульфаниламиды и препараты нитро-
фуранового^ ряда. Общеукрепляющая терапия включает применение
витаминов Bi и Вб, аскорбиновой кислоты, проведение аутогемоте-
рапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное
питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до
10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации
отломков, микроволновой терапии.
411
В период образования первичной мозоли большое значение имеет
хорошее кровоснабжение фрагментов. Применение ЛФК
способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти.
ЛФК показана в стадии сформировавшегося молодого костного
регенерата (костной мозоли) после снятия шин D—5-я неделя после
перелома). Необходимо помнить, что скорость регенерации костной
ткани генетически предопределена. Влиять на генотип для ускорения
регенерации невозможно. Однако можно реально воздействовать на
эпигенетический компонент регенерации: обеспеченность клеток
энергетическим материалом, витаминами, кислородом;
интенсивность резорбции кости, гормональный фон, скорость реваскуляри-
зации зоны перелома, своевременность и прочность иммобилизации
отломков. При назначении препаратов для оптимизации остеогенеза
необходимо учитывать стадийность регенерации. При этом следует
иметь в виду не только очередность, но и продолжительность стадий
репаративной регенерации кости. В клинике эта задача еще не
разрешена. Однако экспериментально достоверно установлено, что
при стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной
регенерации (длится 3—5 дней) применением паратропного гормона
создаются оптимальные условия для остеогенеза. Ухудшают остеоин-
дуктивные свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаметазон,
тестостерон, витамин E. Поэтому применение их в первые дни после
травмы противопоказано. Экспериментально доказано, что в период
образования коллагенового костного матрикса (до 14 сут после
перелома) рационально применять следующие лекарственные вещества
и препараты [Сумароков Д. Д., 1989]:
1) стимулирующие остеокластическую резорбцию и вызывающие
деминерализацию концов костных отломков (паратропный гормон);
2) активизирующие иммунные процессы (тимозин);
3) стимулирующие синтез морфогенетического белка (остеоин-
дуктивного фактора) и ограничивающие воспаление (индометацин,
витамин А);
4) стимулирующие синтез коллагена (витамин С, препараты
двухвалентного железа, глутаминовая кислота).
В период минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 сут
после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола,
витамина D2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуля-
торных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пан-
тотенат, витамин D3 — холекальциферол). Это обоснованная в
эксперименте модель требует проверки в клинике.
Больные с переломами челюстей не могут принимать обычную
пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. В первые
2—3 нед после травмы больные теряют в массе тела, так как они
частично голодают в условиях иммобилизации отломков двухчелю-
стными шинами. Кроме того, при травме челюстей нарушено питание
вследствие расстройства функции многих отделов пищеварительной
системы: полости рта, желудка, печени, кишечника. Нарушается
обмен веществ.
Больному с переломом челюсти следует назначить физиологи-
412
чески полноценный рацион. Пища должна быть механически и
химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают,
разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную
соль. Температура пищи должна быть 45—500C. Она может быть
приготовлена из специальных консервированных продуктов
(пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные
консервы, энпиты). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются
3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и
отличаются лишь консистенцией.
Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей
консистенции сливок. Назначают ее на весь период лечения, когда
наложены шины с зацепными петлями и осуществляется
межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена
функция жевания и неполноценна функция глотания.
Вторая челюстная B ч) диета характеризуется пищей
консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена
функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее
на определенном этапе лечения, когда можно снимать
межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.
Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации
отломков.
При нарушении функции жевания для приема пищи удобно
пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая
трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец
трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести
в преддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя
сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу
в рот и проглотить ее.
В настоящее время сконструированы специальные ложки с
удлиненным концом, переходящим в изогнутую трубку (по типу носика
поильника, чайника), что упрощает процедуру приема пищи этими
больными. Если больной не может самостоятельно принимать пищу,
его кормит медицинская сестра. Конец резиновой трубки желательно
подвести к корню языка (если больному можно открыть рот),
предварительно пережав трубку пальцами. Затем располагают поильник
несколько выше ротовой щели и разжимают пальцы на трубке на 3 с. За
это время в рот больного поступает около 10 мл жидкой пищи, которую
он проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кормят больного.
Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного
или дуоденального зонда или хлорвиниловой трубки диаметром
7—8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос
после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода
раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен
превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это
сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500—
600 мл с помощью большого шприца порциями по 100—200 мл
аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда
пережимают зажимом и закрепляют на голове больного бинтом или
пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом
413
ходу на 14—16 дней, а хлорвиниловая трубка — на 3—4 нед, так
как она более устойчива к действию желудочного сока.
Парентеральное питание назначают больным, длительный период
времени находящимся: в бессознательном состоянии, а также как
дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть
введены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Чаще используют
внутривенный путь, техника которого мало чем отличается от
внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки
вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот
(аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин JI-103,
аминокровин), жиры — в виде готовых жировых эмульсий (интра-
липид и др.), углеводы — в виде гипертонических растворов глюкозы,
фруктозы или их смеси, сорбита. Вводят витамины (А, группа В,
С, D, К), минеральные вещества — соли натрия, калия, кальция.
Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить
внутривенно со скоростью 30—40 капель в минуту, растворы глюкозы
и солей — быстрее (до 60 капель в минуту).
Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее
4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности
неодинаково: завтрак 30%, обед 40%, ужин 20—25%, второй ужин
5—8% (А. П. Руденко).
Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают
общий и специальный уход. Общий уход предполагает
общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью
сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мо-
чевыводящей системы.
Специальный уход — это уход за полостью рта. Если больной
в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки
протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фу-
рацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами
осуществляют уход за полостью рта. В связи с тем что после
шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует
тщательно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
Для этого в стоматологических стационарах оборудовано
специальное место с емкостью для антисептического раствора и набором
стерильных наконечников индивидуального пользования.
Более эффективно промывание полости рта под небольшим
давлением, что можно делать, используя бытовой сифон. Для очистки
рта больные должны применять зубные щетки, у которых пучки
щетины срезаны через ряд. Продолжительность процедуры по 5 мин
3 раза в день.
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Причинами их являются бытовая, спортивная, транспортная и
производственная травмы.
Выделяют 3 группы переломов скуловой кости и дуги:
1) переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2) переломы ску-
414
ловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные
переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (P, Ф. Низова).
Линия перелома может проходить в типичных местах: от
подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой
(наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Однако она чаще
располагается не строго по костным швам, а по соседним костям,
распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной
кости, т. е. на нижнюю и наружную стенки глазницы. При этом
почти всегда происходит нарушение целости костных стенок
глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей,
находящихся в ней. Все это важно не только в эстетическом, но и
в функциональном отношении. Перелом скуловой дуги — это
повреждение в зоне височного отростка скуловой кости и скулового
отростка височной кости. Крайне редко встречаются переломы только
в пределах тела скуловой кости без распространения на соседние
кости.
Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и
открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный
отломок может сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и
назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента
только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение
его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи
скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе
и с лобной в зоне лобно-скулового шва. Клинические признаки
перелома зависят от его локализации, характера и степени
смещения отломка.
При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют
жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной
области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда
диплопию. Могут определяться деформация лица вследствие
смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области и
верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз.
Иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области
нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне
височного отростка скуловой кости. Нередко ограничено открывание
рта. Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхней
переходной складки соответственно второму малому, первому —
второму большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька
в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых
коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.
Некоторые из приведенных ранее признаков характерны для
перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии
перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На
рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носопод-
бородочная укладка) определяются снижение прозрачности
верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности
нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка
скуловой кости, скулоальвеолярного гребня (рис. 117, а).
415
Рис. 117. Перелом скуловой кости.
а — рентгенограмма, стрелками указаны линии перелома в области нижнего края глазницы,
лобного отростка скуловой кости, скуловисочного шва, скулоальвеолярного гребня; б —
вправление отломков скуловой кости однозубным крючком (схема) (объяснение в тексте),
в — элеватор И. С. Карапетяна и однозубный крючок для репозиции отломков скуловой
дуги и кости
При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными,
тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и
болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи,
деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со
смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный
отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной
мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда
маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать
костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта
ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены.
Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью
ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в
аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги,
возможно нарушение ее непрерывности.
Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30
сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися
или несросшимися.
Лечение. При свежих переломах без смещения отломков
возможно консервативное лечение: покой, холод на область
перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со
льдом на 10—15 мин 5—6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой
пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение
открывания рта в течение 10—12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются ограничение
открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти,
косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой
чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного
и скулового нервов, диплопия.
Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без
разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей,
скелетирования отломков) методами. Репозицию их предпочтительно
проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления
крупные отломки обычно удерживаются без дополнительной
фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно
закрепить.
Неоперативное лечение возможно при легковправимых закрытых
переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы (см. выше).
Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел
верхнего свода преддверия рта и движением в сторону,
противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами
другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента.
Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если
с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует
применить оперативные методы.
Среди оперативных методов наиболее распространенным является
метод с применением однозубного крючка, который позволяет вне-
ротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги
(рис. 117, б). Этот метод показан при переломе, когда стенка
верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в
27 — 3129
417
проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости.
Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной
линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и
вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке
остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело
крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают
изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем
разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз
(во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается
на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют
движением, противоположным направлению его смещения. В момент
сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки
характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух.
О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение
костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы,
открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в
скуловой области.
При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему
краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника
вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости
(см. рис. 117).
Существует несколько внутриротовых методов оперативного
вправления отломков скуловой кости и дуги.
Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней
челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой
оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвео-
лярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под
сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее
в правильное положение.
Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом
И. С. Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Ka-
рапетяна) (рис. 117, в).
При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может
быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го
дня) — только оперативным.
При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает.
В случае позднего обращения больного за помощью могут
возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти,
хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит верхней
челюсти, скуловой кости.
При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома
свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно
проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней
челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция
венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.
При оперативных методах лечения перелома скуловой кости
сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней,
при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи — 18—
22 дня.
418
Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны
28—32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения
и устранение остаточных деформаций методами пластической
хирургии.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА
Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки
смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы
и наружу — на противоположной. При нанесении удара спереди
назад может быть нарушена целость носовых костей по костному
шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен
перелом перегородки носа. Перелом костей носа может
сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок
придаточных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней
черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь,
кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления
или уплощения его спинки (рис. 118).
Наиболее удобной для клинических целей является
классификация переломов костей носа Ю. H. Волкова A958).
1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без
деформации наружного носа (открытые и закрытые).
2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с
деформацией наружного носа (открытые и закрытые).
3. Повреждение носовой перегородки.
Больные с переломом костей носа жалуются на боль,
косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда
головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться
сотрясением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить
обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков
является носовое кровотечение. При осмотре определяются
выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки,
иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного
носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века. При
открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа.
Пальпация дает возможность установить подвижность костных
фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа,
крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную
эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет паль-
паторное исследование костей носа. Следует пропальпировать
переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного
отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет
определить место кровотечения, причину затрудненного носового
дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки
и повреждение раковин носа.
Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение
костных отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа,
сделанными в двух проекциях (прямой и боковой).
Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (пере-
27*
419
Рис. 118. Переломы костей
носа (схема)
1 — норма; 2 — перелом
бокового отдела с одной
стороны и смещение отломка
внутрь; 3 — перелом бокового
отдела с двух сторон со
смещением отломков внутрь и
наружу; 4 — перелом
перегородки носа множественный
с деформацией спинки носа;
5 — искривление перегородки
носа; 6 — поперечный
перелом перегородки носа
дняя или задняя тампонада носа) и
репозиции отломков. Если перелом
сопровождается повреждением (разрывом) мягких
тканей, то проводят первичную
хирургическую обработку раны.
Залогом успешного вправления
отломков костей носа является эффективное
обезболивание, которое достигается
смазыванием слизистой оболочки носа 1—2%
раствором дикаина или 5% раствором кокаина и
инфильтрацией мягких тканей в зоне
перелома (со стороны кожи и интраназально)
2% раствором лидокаина, тримекаина или
новокаина. Репозиция отломков может быть
проведена давлением большим пальцем на
выступающий участок кости в направлении,
противоположном смещению отломка. При
западении спинки носа или смещении
боковых его отделов внутрь репозицию
проводят с помощью специального
металлического элеватора, зажима Кохера с надетой
на него резиновой трубкой. Инструмент
аккуратно вводят в верхний носовой ход и
концом его приподнимают сместившиеся
внутрь фрагменты, контролируя пальцами
правильность сопоставления их. Иногда это
сопровождается характерным хрустом. Если
имеются боковое смещение и западение, то
необходимо сначала эндоназальным
доступом приподнять сместившиеся внутрь
отломки, а затем переместить спинку носа к
средней линии.
После репозиции отломков необходимо
осмотреть носовые ходы, оценить
состояние носовых раковин и сошника. В
нижний носовой ход вводят хлорвиниловую
трубку, обернутую слоем йодоформной
марли, для обеспечения вентиляции
носоглотки, средний и верхний носовой ход
тампонируют на 7—8 дней турундами,
пропитанными йодоформной смесью.
Рекомендуется пропитывать их
расплавленным стерильным парафином. Снаружи в
области боковых скатов носа укладывают
тугие марлевые валики и фиксируют их
полосками липкого пластыря. По
показаниям могут быть применены специальные
пелоты для фиксации отломков в
правильном положении.
420
Своевременно проведенное лечение дает хорошие
функциональные и косметические результаты.
Клинический и трудовой прогноз благоприятный. Лечение в
стационаре проводится в течение 6—8 дней. Продолжительность
нетрудоспособности — до 10 дней. Реабилитация предусматривает
проведение физиотерапии, при показаниях — пластические операции
для устранения деформаций.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Травматические повреждения мягких тканей лица
неогнестрельного происхождения наблюдаются у больных с механическими
травмами челюстно-лицевой области. Причинами их могут быть бытовая,
транспортная, уличная, реже производственная и спортивная
травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений
мягких тканей [Агроскина А. П., 1986]: 1) изолированные
повреждения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов
или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением
целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта —
ссадины, раны; 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и
костей лицевого черепа (без нарушения целости кожных покровов
или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных
покровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких
тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы
его воздействия, локализации ранения. Вследствие слабого удара по
лицу тупым предметом возникают ушибы, которые характеризуются
повреждением подкожной жировой клетчатки и мышц без разрыва
кожи. Это сопровождается кровоизлиянием, выраженным
посттравматическим отеком мягких тканей. Кровоподтеки исчезают на 12—
14-е сутки, постепенно приобретая зеленоватый, а затем желтый
цвет. В первые 2 сут после травмы показан холод (пузырь со льдом
на место ушиба), а затем тепловые процедуры для ускорения
рассасывания гематомы.
Ссадины чаще наблюдаются в подбородочной и скуловой
областях, на коже лба, носа. Для них характерно нарушение целости
поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов.
Достаточно обработать кожу антисептическим средством, а поврежденную
поверхность смазать раствором бриллиантовой зелени или 5%
настойкой йода. Заживление ссадины проходит под корочкой. Для
того чтобы эта корочка быстро образовалась и не происходило
мокнутие раневой поверхности вследствие выделения плазмы и
лимфы, раневую поверхность можно несколько раз смазать раствором
калия перманганата 1:10 или более концентрированным. После
каждой обработки следует делать перерыв в 5—7 мин.
При ударе острым предметом возможно образование ран мягких
тканей лица. В зависимости от глубины раневого канала они могут
быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой
клетчатки) или глубокими, когда повреждаются мышцы с сосудами и
нервами. Раны лица иногда проникают в полость рта, носа, придаточные
421
пазухи, сочетаются с повреждением других ЛОР-органов, глаз,
мозгового черепа. Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные,
ушибленные, рвано-ушибленные и др. в зависимости от вида и формы
ранящего предмета и характера поврежденной ткани. В области носа,
уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или
человеком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран размозжены, может
быть дефект их. Форма раны — самая разнообразная.
Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют
ровные кровоточащие края без дефекта тканей, хорошо
определяемый раневой канал. Рубленые раны нередко сочетаются с
повреждением костей. Клиническая картина во многом зависит от
локализации раны. Для повреждения верхней или нижней губы
характерны зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за
повреждения круговой мышцы, истечение слюны изо рта. Раны
загрязняются содержимым рта. Как правило, разрывается слизистая
оболочка губ вследствие повреждения ее о зубы. Прием пищи
затруднен, нарушена речь.
Ранения тканей околоушно-жевательной области опасны из-за
возможности повреждения околоушной слюнной железы с
формированием слюнных свищей, а также лицевого нерва и пареза
мимических мышц лица. Рубцовые изменения в собственно
жевательной мышце при ее разрыве могут привести к развитию рубцовой
контрактуры с нарушением открывания рта.
При ранении тканей поднижнечелюстной области возможно
повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной
железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и
языка.
Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих
тканей, кровотечением. При возникновении дефекта носа
обезображивается лицо, устранить его можно проведением сложных
реконструктивных операций.
Нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости
рта вращающимся бором или сепарационным диском. Зубоврачебный
бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом,
которая всегда инфицирована. Кровотечение из нее можно
остановить прижатием тканей. Затем следует применить антимикробные
препараты для профилактики развития абсцесса. Сепарационный
диск создает резаную рану различной глубины. Опасны раны
подъязычной области, когда диском или камнем можно рассечь не только
язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным
кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык
быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии.
Иногда прибегают к перевязке сосуда на протяжении (наружной
сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению
трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной
проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует
лечения в условиях стационара. Ранения языка сопровождаются
выраженным кровотечением, которое можно остановить наложением
швов на рану (если не повреждена язычная артерия).
422
Первичной хирургической обработке (ПХО)
ран мягких тканей лица должна предшествовать гигиеническая
обработка кожи вокруг нее. Ее моют теплой водой стерильной
щеткой с мылом. Однако при этом трудно предупредить попадание
загрязненной воды и мыльной пены в рану. Поэтому
предпочтительнее кожу вокруг нее протереть бензином, а затем спиртом.
Волосы на кожных покровах вокруг раны выбривают (если есть
необходимость). Затем рану промывают антисептическими
растворами для механического удаления инородных тел, грязи и др.
Если обработку раны проводят под местной анестезией, то в
раствор анестетика добавляют антибиотики; после обработки ее
под наркозом ткани вокруг раны инфильтрируют раствором
антибиотика.
В случае размозжения краев раны производят экономное
отсечение нежизнеспособных участков тканей. При наличии резаной
раны края ее не иссекают. Если обработку заканчивают наложением
глухого шва, то рану ушивают послойно, тщательно изолируя от
полости рта. Обязательно наложение шва на мышцы. При
проникающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем
мышцы и фасции, а потом подкожную жировую клетчатку и кожу.
При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь
сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают
шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной жировой
клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губы. Если
хирургическая обработка проведена до истечения 48 ч с момента
неогнестрельной травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани
лица любой области с введением резинового дренажа. Если обработка
проведена позднее 48 ч, когда в тканях имеются признаки
воспалительной инфильтрации, иногда глухой шов может быть наложен
в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной
области и на слизистую оболочку полости рта. Этот вопрос решают
индивидуально в зависимости от выраженности воспалительной
реакции. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловатые
швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны, или
пластиночные швы (рис. 119). При наличии дефекта тканей одновременно с
первичной хирургической обработкой может быть проведена
первичная пластика местными тканями с целью устранения возможной
деформации.
При больших сквозных дефектах мягких тканей лица
хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой
оболочкой полости рта (см. рис. 119). Это создает более благоприятные
условия для последующего пластинчатого закрытия дефекта и
предотвращает формирование грубых рубцов и деформацию прилежащих
к дефекту сйбластей. При повреждении околоушной слюнной железы
следует тщательно ушить паренхиму железы, затем ее капсулу,
фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждении
ее выводного протока к центральному отрезку его необходимо
подвести дренаж и вывести его в полость рта. Это создает возможность
формирования полного слюнного свища в полость рта. Дренаж уда-
423
ляют не ранее чем на 15—20-й
день. Однако следует помнить,
что иногда можно сшить концы
поврежденного протока на теф-
лоновой трубке.
При обращении больного за
помощью позднее 72 ч, когда в
ране развилось гнойное
воспаление, проводят первичную
хирургическую обработку (позднюю)
и соответствующее лечение для
купирования гнойного процесса,
вскрывают гнойники и
дренируют их, промывают рану
антибактериальными препаратами и
др. После снятия
воспалительных явлений накладывают
отсроченный первичный (реже)
или ранний вторичный шов (чаще). Рану обязательно дренируют.
Во всех случаях показано введение противостолбнячной сыворотки
по схеме.
Рис. 119. Виды швов.
1 — первичные глухие; 2 — пластиночные.
Обшивание краев сквозной раны щеки C).
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Огнестрельные повреждения — пулевые, осколочные, шариковые,
стреловидные могут быть изолированными одиночными и
изолированными множественными, сочетанными одиночными и сочетанны-
ми множественными. Сочетанные повреждения могут быть
сопутствующими и ведущими.
Сочетанное ранение — повреждение двух и более анатомических
областей одним и тем же поражающим фактором. К сочетанным
ранениям лица относят ранения, при которых повреждаются
головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы (относящиеся к одной
анатомической области — голове). При их лечении необходимо участие
нейрохирурга, окулиста, отоларинголога. Комбинированное
ранение — это повреждение, возникающее в результате воздействия
нескольких повреждающих факторов одной и более анатомических
областей (огнестрельное ранение + ожог, огнестрельное ранение +
радиационное поражение и др.).
По опыту Великой Отечественной войны изолированные ранения
челюстно-лицевой области составляли 4% всех ранений.
Огнестрельные ранения (97,1%) преобладали над неогнестрельными @,2%),
ожогами @,4%), отморожениями @,4%). Однако в случае
применения зажигательных средств может увеличиваться доля ожогов;
ядерного оружия — число лучевых поражений и неогнестрельных
повреждений за счет ударной волны, ранений вторичными снарядами
и в завалах. Может увеличиться доля сочетанных повреждений.
424
Огнестрельные ранения следует рассматривать как тяжелое
нарушение жизненно важных функций организма. Они нередко
сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок,
трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного
мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда)
во многом определяют течение раневого процесса.
Огнестрельное оружие можно условно разделить на 2 группы:
стрелковое (поражающий элемент пуля) и взрывного действия
(поражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы
и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда определяет
кинетическую энергию и ударную силу его. Различают
низкоскоростные снаряды (начальная скорость до 700 м/с), высокоскоростные
G00—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения
тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соответствует начальной
скорости полета пули в 400—600 м/с. Формирование раны
происходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда
образуется раневой канал, и бокового удара или образования
«пульсирующей полости», когда наступают глубокие функциональные
расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях,
расположенных кнаружи от зоны прямого удара. Для огнестрельной
раны характерны следующие признаки: повреждение кожи, наличие
раневого канала, зоны посттравматического первичного некроза,
зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное
загрязнение, присутствие в ней инородных тел (часто). Раневой
канал имеет, как правило, неравномерную структуру на всем
протяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные
раны, возникающие вследствие воздействия высокоскоростных
снарядов, характеризуются чаще дефектом мягких тканей и костей,
чем наличием раневого канала. Степень разрушения тканей зависит
от эластичности, прочности и их структуры, от количества
поглощенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться
разрушенной, а покрывающая ее фасция — неповрежденной. Зубы и
кости разрушаются со взрывным эффектом, так как оказывают
большое сопротивление пуле или осколку и поглощают много
энергии, формируя при этом вторично ранящие снаряды. Кровь в
крупных сосудах рассеивает энергию по закону гидродинамики, что
может обусловить не только разрыв сосудов шеи и головы, но и
быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к
разрыву, однако в них наступают нарушения проводимости, что
приводит к парезам и параличам мышц.
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения
лица отмечены чаще в период оборонительных, реже —
наступательных боев. Ранения лица сочетались с ранениями других областей
тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них (почти у 7з) ранения
были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями
ЛОР-органов, шеи A7,3 %), реже — с ранениями верхних (8,6 %)
и нижних D,6 %) конечностей, груди C,3 %). У 13,6 % раненных
в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз D,6 %),
носа C,7 %), черепа C,4 %), уха A,1 %).
425
Более тяжелыми являются сквозные ранения C6,5 %), наносимые
пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия
снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее
тканям, с которыми соприкасается входное отверстие, формируемое
высокоскоростным снарядом. Входное отверстие может быть небольших
размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие
внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль
раневого канала и на определенном удалении от просвета его. Образуется
большое количество нежизнеспособных тканей, формируется
значительный дефект мягких тканей и костей лицевого скелета. При этих
ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства,
зависящие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза
асфиксии. При сквозных ранениях встречалось наибольшее
количество осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество
выписавшихся с полным выздоровлением.
Слепые ранения D6,2 %) чаще наносились осколками снарядов,
реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными.
При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно
стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений
относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью
тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела
вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи.
Осколки могут быть причиной поздних кровотечений, развития меди-
астинита, менингита, абсцесса мозга. Поэтому до определения места
залегания инородного тела слепые ранения следует относить к
потенциально тяжелым. При диагностике слепых ранений используют
данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой
канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка,
применяют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнеро-
графию. Показания к обязательному удалению осколков —
локализация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки,
гортани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие
острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.
Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи,
дыхания, глотания и др.), также подлежат удалению.
Касательные ранения A4,4 %) лица наносятся пулями,
осколками и являются более легкими, чем сквозные или слепые.
Исключение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа,
подбородка или формированием значительных изъянов тканей.
Ранящий снаряд или пуля рассекают ткани лица на протяжении всей
раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края
раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными.
Сама рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества.
Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны.
Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными
и слепыми.
В современных локальных войнах по сравнению с периодом
Великой Отечественной войны уменьшилось количество слепых и
увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ра-
426
нах, проникающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, придаточные
пазухи, осложнения наблюдались в 3,5—4,5 раза чаще, чем при
непроникающих. Около половины раненных в лицо относились к
категории легкораненых, среди которых преобладали раненые с
изолированными повреждениями мягких тканей лица. Около 30 %
раненых не нуждались в проведении первичной хирургической
обработки. Остальные раненые (преимущественно с повреждением
костей) составляли группу с тяжелыми ранениями. В 30,9 % случаев
наблюдались ранения с изъяном мягких тканей, в 13,9 % — с
дефектом костей, в 87,8 % — с многооскольчатыми переломами.
У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого
одиннадцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий
процент осложнений и неблагоприятных исходов.
Особенности огнестрельных ранений лица определяются
расположением в челюстно-лицевой области органов чувств, речи, верхних
дыхательных путей, начальных отделов органов пищеварения.
Одинаковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и
верхней челюсти протекают далеко не равнозначно и имеют
неодинаковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей.
Нижняя челюсть как более мощная (толстая) кость поглощает
больше кинетической энергии, чем верхняя челюсть, и разрушается
чаще всего с формированием мелких и крупных осколков, которые
могут быть вторично ранящими снарядами. Кроме того, большое
значение имеют расположение входного отверстия и направление
раневого канала (во фронтальной плоскости, косом направлении).
Слепые осколочные ранения нижней челюсти со смертельным
исходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней
челюсти. Внешняя картина разрушения лица нередко не
соответствует тяжести ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ранения
дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области
кожных покровов являлись смертельными. Тяжесть огнестрельного
повреждения лица и нарушения речи серьезно сказываются на
эмоционально-психической сфере раненого, иногда являясь
причиной самоубийств. Нарушение функции жевания и глотания
исключает полноценное оральное питание раненого, что становится
предпосылкой нарушения обмена веществ. Высока угроза асфиксии
вследствие повреждения гортани, трахеи, языка, тканей дна полости,
перелома нижней или верхней челюсти. Внешний вид раны часто
не соответствует степени тяжести ранения. Это способно
имитировать безнадежность ранения, тем более что 20 % раненных в лицо
теряли сознание. Выраженное кровотечение обусловлено обильным
кровоснабжением и ведет к значительной кровопотере. Реальна
опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением
воспалительного процесса в полость черепа или средостение.
Отсутствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение
слюны через рану, невозможность утоления жажды обычным путем
быстро приводят к обезвоживанию организма, особенно в условиях
жаркого климата. Это существенно осложняет течение раневого
процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не могут говорить и
427
нуждаются в специальном уходе и питании. Более половины из них
не в состоянии пользоваться общевойсковым противогазом, около
10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и лишь 17 %
не будут нуждаться в специальном противогазе. Каждый пятый
раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания
являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные
гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто
являются вторичными ранящими снарядами, причиной развития
флегмон глубоких локализаций, при их аспирации — абсцесса
легкого. В то же время они существенно упрощают иммобилизацию
отломков челюстей.
Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от
такового при ранениях других локализаций. В первые часы после
ранения в зоне раневого канала отмечается некроз тканей и начинает
развиваться воспалительный процесс, что в 1-е сутки клинически
не проявляется. Морфологические признаки некроза определяются
в мышцах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения,
в коже и подкожной клетчатке — через 12—15 сут. Раны,
сообщающиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены. Заживление
инфицированных ран лица протекает в более короткие сроки, чем
ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в
ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с
последующим гнойным воспалением развивается на 2—3-й сутки и
продолжается около 12 сут, завершаясь очищением раны.
Грануляционная ткань в ране определяется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му
дню можно определить границу между живой и погибшей тканями.
На 8—9-й день в небольших ранах происходит активная грануляция,
что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов.
Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 нед, что зависит от
ее размера. Для челюстно-лицевых ранений в случае сообщения
раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который
обусловлен фузоспириллезом. Появляется он довольно рано: при
переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до гранулирования
раны (8—12 дней). Этот запах обусловлен не только гнилостными
процессами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих
из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают
выражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро
отмечается улучшение состояния раненого (на 10—12-й день).
Продолжительность выздоровления зависит от обширности ранения, его
тяжести, полноценности и своевременности специализированного
лечения. При наличии в ране инородных тел, костных осколков
раневой процесс может затягиваться. В первые 5—7 дней после
ранения, как правило, определяется благоприятный или
неблагоприятный характер течения раневого процесса. Зависит это от общего
состояния раненого (возраст, выраженность кровопотери и
обезвоживания, алиментарного истощения и др.), тщательности ухода за
раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких
тканей отломками челюсти (т. е. от своевременности и
эффективности иммобилизации отломков челюсти).
428
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
По опыту Великой Отечественной войны изолированные ранения
мягких тканей лица составляли 40,2%. Наиболее часто они наносятся
осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, реже —
пулями, частицами кирпича, грунта, дерева и др. Неогнестрельные
ранения мягких тканей лица наблюдались в 1,4%, ожоги — в 3,7%,
отморожения — в 0,4% случаев. Усовершенствование вооружения
определяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от
незначительных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое
многообразие таких ранений во многом предопределяется их
характером (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с
полостью рта, носа. Проникающие ранения протекали более тяжело, чем
непроникающие, не только вследствие постоянного Загрязнения
тканей содержимым полости рта, носа, но и в силу развития тяжелых
функциональных нарушений в результате повреждения языка,
глотки, мягкого неба. Наиболее часто отмечались слепые ранения E7,1 %),
касательные B2,6%), реже — сквозные A5,6%).
Слепые ранения E7,1 %) могут быть как одиночными, так и
множественными. Одиночные возникают вследствие попадания
крупных осколков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боковых
отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная
область), т. е. там, где толще слой тканей. Реже эти ранения
локализуются в области носа, губ, век. Степень разрушения тканей
зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы
и размера осколка, устойчивости ранящего снаряда в полете,
скорости полета его. При глубине раневого канала более 3 см отмечалось
повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов.
Множественные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной
половине, реже — на ограниченном участке. Формировались они
мелкими осколками гранат, ракет, мин или вторичными снарядами
(камни, грунт, дерево), реже — осколками разрывных пуль. Нередки
минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи
мелкими частицами металла, взрывного вещества, землей. При большом
потоке мелких осколков возможно нанесение тяжелых
множественных ран, в том числе и сочетанных (с повреждением глаз). Они
могут сопровождаться контузией, шоком.
Касательные ранения B2,6 %) чаще наносились осколками,
реже — пулями. Локализация их была различной, чаще — в области
губ, подбородка. При поверхностном расположении раневого канала
эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и
хирургической обработки. Однако нередко они сопровождались
формированием дефекта тканей E,2 %), что обусловливало большую
степень их тяжести. На боковых поверхностях лица их длина
достигала 5 см. При ранениях в сагиттальной плоскости разрывы
тканей были значительными. Касательные ранения могли быть
проникающими в рот, что также отягощало их течение и исход. Чаще
зона повреждения мягких тканей при этих ранениях бывает не
столь велика.
429
Сквозные ранения A5,6 %) чаще были пулевыми, реже —
осколочными, преимущественно — одиночными. По сравнению со
слепыми ранениями они более легкие (при ранении губ, щек).
Однако они могут быть и тяжелыми, когда ранящий снаряд
повреждает мышцы, нервы, крупные сосуды, язык, мягкое небо, глотку,
околоушную и поднижнечелюстную слюнную железу. Возможно
развитие рубцовой контрактуры при повреждении собственно
жевательной мышцы, обезображивание лица в случае ранения лицевого
нерва. Клиническая картина этих ранений была разнообразной.
Входное отверстие размером около 1 см чаще локализовалось в
средней части лица, реже — на шее, спине, груди. Выходное
отверстие располагалось на боковой поверхности лица, реже — в
подглазничной области, области плечевого сустава и на груди. Они
были представлены, как правило, рваными ранами с обширными
разрывами мягких тканей лица.
Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе и мягких
тканей лица, следует отличать истинные дефекты тканей от ложных,
возникающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания
лоскутом. При изолированных ранениях мягких тканей лица
повреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое
течение этих ран определялось наличием сообщения их с полостью
рта и носа или их характером (непроникающая). Непроникающие
ранения протекали более благоприятно и с минимальными
осложнениями. Проникающие в полость рта ранения составляли 3,5 %
общего количества изолированных ран мягких тканей лица. Причем
большинство из них B2 %) приходилось на область щок и лишь
18 % — на ранения других локализаций. У этих раненых возникали
серьезные функциональные расстройства вследствие ранения языка,
мягкого неба, глотки. При повреждении языка сохранялось
нарушение речи у 2,5 % раненых этой категории после окончательного
их излечения. Существенно осложнялось течение раневого процесса
вследствие загрязнения таких ран содержимым полости рта. Течение
раневого процесса и исход ранения во многом зависят от локализации
огнестрельного повреждения.
Боковые зоны лица. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры
и характер ран были разнообразными — от точечных до занимающих
значительную часть области с образованием дефекта тканей. В
случае формирования обширных дефектов щек у пострадавших
возникали выраженные функциональные расстройства: затруднялся прием
пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и
обезображивание лица являлись причинами многих страданий. Ранения щек
нередко сопровождались повреждениями ветвей лицевого и
тройничного нервов, паренхимы и протока околоушной слюнной железы.
Изолированные повреждения щечной области протекали без
выраженных осложнений, если они не сопровождались повреждениями
околоушной слюнной железы. Раны нижних отделов щек очень
часто нагнаиваются и по своему течению похожи на таковые под-
нижнечелюстной области.
Ранения в область угла и ветви нижней челюсти составляли
430
9,6%. Для них было характерно повреждение собственно
жевательной мышцы, паренхимы и протока околоушной слюнной железы и
ветвей лицевого нерва. Это приводило к развитию внесуставной
контрактуры, формированию слюнных свищей и стойкому
обезображиванию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к
инфекции. Способность к регенерации тканей этой области хуже,
чем в других участках лица. Обычно на месте глубоких щелевидных
расслоений тканей образуются глубокие затеки и карманы.
Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ составляли 4 %. Для
таких ранений характерны наличие широко зияющей раны,
нарушение герметичности ротовой полости, истечение слюны, мацерация
кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро развивается отек.
Однако, если дефекта тканей нет, ранение протекает легко, раны
хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим
эффектом. Осложнения бывают редко. Именно ранения губ и
подбородка заканчивается наиболее благоприятно среди ранений тканей
других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей
вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челюстей,
чем при изолированных ранениях только мягких тканей лица.
Ранения поднижнечелюстной области A,4 %) почти всегда
сопровождались развитием гнойного воспалительного процесса с
распространением на соседние анатомические области. Нередко
отмечались осложнения, связанные с повреждением лицевой артерии и
вены, гортани и глотки, сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной
железы.
Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица
B9%) чаще были осколочными (рис. 120). Нередко при этом
повреждались глаза F%). Особенно тяжело протекали минно-взрыв-
ные ранения, когда множественные осколочные ранения щек, губ,
подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век,
глаз.
При ранении языка нарушается прием пищи, затруднена речь.
Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров
языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы.
Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные
ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждения
его сопровождаются ранением тканей соседних анатомических
областей.
Раневой процесс в мягких тканях в своем развитии проходит
несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его
разделяют на 3 периода [Кузин M. H., 1977]: 1) фаза воспаления
(период сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фаза
регенерации (образование и созревание грануляционной ткани);
3) фаза эпителизации и реорганизации рубца.
Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая
демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших
тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит
от объема повреждения, степени инфицированное™ раны,
реактивности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает
431
Рис. 120. Огнестрельное
ранение (из серии
учебных материалов M. Б.
Швыркова).
а — подбородочного отдела
нижней челюсти, щечной
и поднижнечелюстной
областей; б — верхней губы,
щечной области и верхней
челюсти.
проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое про-
грессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны
имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже
становится серозно-гнойным. С 3—4-го дня воспалительный процесс
становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения
в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более
обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения)
отмечаются зачатки второй фазы — фазы регенерации: в дерме
жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия,
появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем
гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения
погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются
уже клинически определяемые островки грануляций. Завершается
очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки
[Шапошников Ю. Д., 1984].
Фаза регенерации. Морфологически начало ее может
быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а клинически — с 5—6-го
дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами
грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м
суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а
начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев
раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы
в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются.
Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной
тканью.
Фаза эпителизации и реорганизации руб-
ц а наступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества
коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более
плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают.
Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет
и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность
грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7—10 дней по
периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может
закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет
протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое
значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что
заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет
контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта
грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4—5-х
суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в
конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное
уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения
миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается
и полностью эпителизируется.
Отличия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с
неогнестрельной предопределены высокой кинетической энергией
ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой
степенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения,
включающей и зону молекулярного сотрясения. Поэтому заживление
28 — 3129
433
ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов
типовой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и
воспалительная реакция вследствие наличия большого количества
мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного
загрязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций
и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны,
развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса
[Давыдовский И. В., 1951 ]. Не исключено нарушение эпителизации
раны вследствие раннего склероза грануляций.
Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее
течении типичным является заживление вторичным натяжением,
которое затягивается на более длительный срок, чем при
механической травме в силу приведенных обстоятельств. При своевременной
и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО)
небольшой по размерам раны заживление ее протекает вторичным
натяжением без существенных отклонений от обычной схемы.
Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от
такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физи-
ологическими особенностями тканей этой области. В некоторых
отделах лица они обладают более высокими регенеративными
свойствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают
более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями
четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования
грануляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко
выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек
в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных
тканей усиливается также в результате внутритканевого
кровоизлияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают.
В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8—12-й
день после ранения) уже возможно проведение хирургического
вмешательства с целью закрытия раны или уменьшения ее поверхности.
При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей
накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя
индивидуальный перевязочный пакет. Специализированная помощь
предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения
различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до
48 ч), позднюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмешательство
позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед
операцией кожу вокруг раны следует обработать раствором,
способным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют
бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают
волосяной покров, промывают ее струей раствора антисептика, что
позволяет частично удалить имеющуюся грязь, мелкие инородные
тела. И лишь после этого приступают к хирургической обработке.
Под общим или местным обезболиванием проводят ревизию
имеющихся раневых каналов, при необходимости частично рассекают
их, удаляют имеющиеся инородные тела. Не следует удалять
инородные тела через поврежденные ткани глубоких анатомических
областей без должного обследования и точного установления области
434
их залегания. Экономно отсекают нежизнеспособные ткани
(ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспособных тканей). При
необходимости допустима пластика местными тканями для закрытия
небольших дефектов. В случае проникающего в полость рта ранения
следует тщательно ушить слизистую оболочку, изолировав раны ото
рта. Проводят тщательную остановку кровотечения. Глухие швы,
ранние первичные, накладывают в области верхнего и нижнего века,
крыльев носа, ушной раковины, верхней и нижней губы. Это
возможно после ранней и отсроченной ПХО. После поздней ПХО их
накладывают редко и строго индивидуально. Иногда можно
накладывать первичные отсроченные швы. На других участках лица на
рану накладывают тампон или сближающие (в том числе
пластиночные) швы. При ушивании раны на лице сначала наглухо сшивают
слизистую оболочку, затем мышцы, кожу. В случае ранения губ
порядок иной: сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов
на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и лишь потом —
слизистую оболочку губы. В случае обширного дефекта мягких
тканей, когда рана проникает в рот, сшивают кожу со слизистой
оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия
для последующего пластического закрытия этого дефекта.
Первичный шов может быть ранним, если он наложен сразу же после
хирургической обработки, и отсроченным, если он наложен на 4—5-е
сутки после оперативного вмешательства в ране (до появления в
ней клинически определяемых грануляций).
При ранении языка обследуют раневые карманы, удаляют
инородные тела, иссекают погибшие ткани, останавливают
кровотечение, накладывают редкие швы на рану в продольном направлении
языка. Рану дренируют резиновым выпускником.
При обработке раны на шее необходимо предварительно наложить
шелковую лигатуру (провизорную) на крупные артерии и вены с
целью их быстрой перевязки при возникновении кровотечения из
них во время операции, а также для профилактики воздушной
эмболии. При сквозном ранении шеи без повреждения крупных
сосудов и гортани возможна рыхлая тампонада раневого канала
марлевой турундой с антисептиком, а затем — с мазью Вишневского
со сменой их через 2—3 дня.
Иногда рану подвергают повторной обработке по поводу
возникших в ней осложнений, в основном воспалительного характера
вследствие неблагоприятного течения раневого процесса, несмотря
на проведенную ПХО. Вторичная хирургическая обработка — это
повторная хирургическая обработка раны, ранее подвергшейся ПХО.
После этого вмешательства глухие швы на рану никогда не
накладывают. Края раны можно сблизить пластиночными швами, а на
рану наложить мазевую повязку. В дальнейшем после купирования
острых воспалительных явлений в ране возможно наложение
вторичного раннего G—14-е сутки после вмешательства) или
вторичного позднего швов A5—30-е сутки).
Пластиночные швы выполняют несколько функций: сближают
края раны, удерживают мягкотканные лоскуты в нужном направ-
28*
435
лении, разгружают ранее наложенный глухой шов с натяжением
тканей, могут выполнять роль глухого шва на гранулирующую рану.
Техника его наложения: длинной кривой иглой проводят тонкую
проволоку под дном раны, отступая от краев ее на 2 см. На каждый
конец проволоки надевают марлевую и резиновую прокладки,
металлическую пластинку и по 2—3 дробинки. Для пластиночного
шва можно использовать резиновые пробки от флаконов с
антибиотиками.
По опыту Великой Отечественной войны при изолированных
ранениях мягких тканей лица полное выздоровление наступило у
95,5 %, частичная утрата работоспособности — у 4 %, прочие
исходы, в том числе и летальные, — у 0,5 % раненых.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные
повреждения челюстно-лицевой области отмечены у 59,8% раненых. Они
встречались в 1,5 раза чаще, чем изолированные ранения мягких
тканей лица. Огнестрельные переломы по сравнению с
неогнестрельными имеют ряд особенностей. Они всегда открытые, так как
сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей.
Возникают в месте соприкосновения ранящего снаряда с костью, но
одновремено могут быть и отраженные переломы. Эти переломы
бывают чаще оскольчатыми, нередко — с дефектом костной ткани
и, как исключение, могут быть линейными. При большинстве
огнестрельных переломов отмечается более тяжелое течение процесса,
чем при неогнестрельных. Клиническая картина их определяется
многими факторами и быстро изменяется в зависимости от сроков,
прошедших с момента ранения. Смещение отломков обусловлено
тягой прикрепленных к ним мышц, массой отломка, направлением
полета ранящего снаряда, качеством наложенной повязки.
Определенное влияние на это оказывает способ транспортировки пострадавшего.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69,2%
повреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют
опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери
сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции
дыхания вплоть до асфиксии. Тяжесть огнестрельного перелома
нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и
характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости
мягких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или
отсутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени,
прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности
оказанной помощи, общего состояния раненого и др.
Наиболее часто повреждаются несколько отделов нижней челюсти
одновременно E2,3%), угол и ветвь ее B6,4%); реже — зубы
G,3%), альвеолярный отросток C,5%), боковой отдел тела A,7%),
436
подбородочный отдел A,3%) (см. рис. 120, а). Тотальное разрушение
тела челюсти отмечено у 0,3% раненых. Лишь некоторые
огнестрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти
не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают
переломы, расположенные дальше от средней линии. Основным видом
огнестрельных переломов нижней челюсти являются многоосколь-
чатые с различными по протяженности дефектами кости; крайне
редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные
разновидности переломов могут сочетаться между собой. При
огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функция дыхания,
жевание, глотание, речь.
Чаще наблюдались сквозные и слепые, реже — касательные
ранения нижней челюсти. Сквозные ранения формировались
преимущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может
располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой
костью, в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области,
реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка, в
поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи.
Протяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и
более. При этом возникало одновременно повреждение дна полости
рта, языка, мягкогсьнеба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных
сосудов. Наиболее опасны ранения ветви нижней челюсти, что
сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной
слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов,
в том числе и сонной артерии.
Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками,
реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще
кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти.
Одиночные встречались чаще, чем множественные. При одиночных
ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей
диаметром до 5 χ 7 см. Однако при небольшом размере входного
отверстия может быть многооскольчатый перелом нижней челюсти.
При множественных ранениях наблюдались более обширные
разрывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией
мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередки были
ранения дна полости рта, языка. При диагностике большое значение
имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения
инородного тела. При этом следует учитывать возможность девиации
раневого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях.
Касательные ранения нижней челюсти возникают при
скользящем ударе пули или осколка по кости или вследствие «бокового
удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. При этом
возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого
количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягко-
тканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющих
мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких
тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает
значительной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями,
были преимущественно одиночными.
437
Клиническая картина огнестрельного
перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших
с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого
характерный: рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь.
Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-
мышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости
дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие
ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает
их отек. Спустя 2—3 дня ткани раневого канала некротизируются,
в прилежащих областях образуется воспалительный инфильтрат.
Прогрессируют функциональные расстройства. В дальнейшем
появляются признаки гнилостного процесса с распадом тканей. Могут
возникать ранние вторичные кровотечения. Через 3—4 нед острые
воспалительные явления исчезают. Нередко появляются признаки
хронического огнестрельного остеомиелита с формированием
свищевых ходов и самопроизвольным отторжением некротизированных
участков костной ткани. Образуются рубцы в области поврежденных
мягких тканей.
Первая помощь раненым с огнестрельными
переломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят
иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки.
При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не
смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости
верхних дыхательных путей. ПХО раненых с огнестрельными
переломами нижней челюсти проводят в специализированных
госпиталях госпитальной базы фронта, где осуществляется
специализированная помощь в полном объеме. При этом следует соблюдать
определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть
санитарно-гигиенической обработки кожных покровов и раны
изложена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На
операционном столе после проведения обезболивания удаляют из
раны свободно лежащие осколки костной ткани, инородные тела.
Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими
тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают
(скусывают). Удаляют корни зубов, находящихся на торцах
отломков. Затем отломки репонируют и осуществляют эффективную
лечебную иммобилизацию одним из показанных в данной клинической
ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку полости рта
и ушивают ее, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет
важное значение для профилактики в ране осложнений
воспалительного характера. Затем производят ПХО околочелюстных мягких
тканей; накладывают сближающие швы, реже — глухие.
С учетом особенностей современного огнестрельного оружия
некоторые положения изложенной концепции, по данным литературы,
должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки,
связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Связано это, видимо, с
разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном
отломке: происходят истечение плазмоподобной жидкости,
обеспечивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных кле-
438
ток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мяг-
котканных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в
секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране,
причиной которого может быть также некроз костной ткани на
концах отломков нижней челюсти. Исходя из этого представляется
более рациональным не скусывать костные выступы, а опиливать
концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это
позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы
белков — регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты,
перициты. Все это создает предпосылки для полноценного репаратив-
ного остеогенеза.
По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных
переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 %
раненых, восстановление функции — у 73,1 %. Летальный исход
наступил у 1,3 % раненых.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы
верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюст-
но-лицевой области. Чаще повреждаются альвеолярный отросток
и зубы C5,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха
C0,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток B %), твердое
небо @,5%); полное разрушение верхней челюсти @,2%).
Множественные повреждения верхней челюсти отмечены у 31,3 %
раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения F0,1 %) над
пулевыми C9,1 %).
При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд
функциональных расстройств, выраженность которых зависит от
характера костных разрушений, локализации раны, направления
раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием
пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания
пищи). Выраженность этих расстройств зависит от степени
анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и
размера ранящего снаряда, направления раневого канала и
локализации раны (см. рис. 120, б). При повреждении черепных нервов
возможны дополнительные расстройства, обусловленные
повреждением соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения,
координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.
На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса
оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или
придаточными пазухами носа, направление раневого канала.
Проникающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %.
Преобладали сквозные ранения верхней челюсти E1—88 %) над
слепыми и касательными.
Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже — осколками.
Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости),
проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы
верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко
439
сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее
удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений
в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого
канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к
альвеолярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть
ранения резко возрастает. Связано это с повреждением
соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули
(глазное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При
прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического
центра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также
его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней
губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком
расположении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи)
ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба,
формированием дефекта в области небного отростка, значительным
смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза
асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов
мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней
челюсти. Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом
строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении
его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие
анатомические образования повреждаются по пути прохождения
ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки,
миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий.
Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие
возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная
асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном
ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда
значительно разрушается кость с формированием большого
количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом
формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому
обезображиванию лица.
При сквозных ранениях (косых) входное и выходное отверстия
располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя
челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На
одной стороне возможны незначительные разрушения в виде
дырчатого дефекта, с другой — оскольчатый перелом со смещением
отломков или обширный изъян тканей. Для односторонних сквозных
ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких
тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.
Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые
переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или
разрушен или резко западает, верхняя челюсть свисает вниз,
значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения
сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются
менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание
лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие
раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное
представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протяженность
440
раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это
определяло тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или
придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных
сосудов, разрушение основания черепа.
Слепые ранения чаще всего формировались осколками и
значительно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной
силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия,
местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в
области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней
губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Они
могли располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной
плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер
ран был или незначительым, а иногда A4,8 %) — обширным (более
100 см2). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и
более. Тогда неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка,
верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут
залегать в подвисочной и крыловидно-небной ямке, глазнице, под
скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях
глотки, языка.
Касательные ранения преимущественно наносились осколками,
реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица.
Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося
воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и
функциональной значимости. При повреждении боковых отделов,
особенно области скуловых отростков, разрушения кости были более
выражены, чем при ранениях передних отделов. Глубина раневого
канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет
повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба,
языка, крупных кровеносных сосудов.
Существенное место в клиническом течении огнестрельных
переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной
пазухи F0 % ранений этой локализации). Пазуха при этом
заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными
телами.
Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней
челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями
мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органу
слуха, зрения, черепномозговым нервам. Верхняя челюсть ломается
в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через
толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах
соединения ее с другими костями. Нередко повреждается
блуждающий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. При
этом наблюдаются соответствующие признаки, тахикардия или бра-
дикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха,
изменение вкусовых ощущений, умеыпение слюноотделения, паралич
мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение
изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг
глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти
место повреждения может быть представлено обширной раной, с
441
рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной
слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка,
твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной
пазухой. Характер смещения отломков можно определить по
деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов,
подвижности их в вертикальном, переднезаднем и боковом
направлениях.
Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по
статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9%
случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч,
иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти
возникал у 0,6 % раненных в эту область.
На поле боля в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при
огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по
жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию
отломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением
верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но
и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям —
нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования
проводят ПХО и лечебную иммобилизацию отломков верхней
челюсти.
При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют
ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают
из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую
оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее
укладывают на место и фиксируют введенным в пазуху йодоформным
тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним
носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие
ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи
ушивают наглухо.
При повреждении твердого неба во время ПХО следует
попытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной
пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности
закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление
защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы.
При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа,
необходимо провести ПХО не только поврежденной верхней челюсти,
но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизистую
оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и
удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки,
обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний
носовой ход. В верхний и средний носовой ход можно ввести йодо-
формные турунды, которые будут удерживать слизистую оболочку
до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае
возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки
носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых
валиков и полосок липкого пластыря.
Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с
ранением скуловой кости, то необходимо фиксировать костные фраг-
442
менты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим
способом, позволяющим предотвратить западение костных
фрагментов. При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно произвести ее
ревизию (см. с. 461).
В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру
превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое
отделение, следует помнить об опасности потери зрения в
неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса
через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону.
Профилактика этого грозного осложнения — своевременная
энуклеация разрушенного глазного яблока.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ЗУБОВ
Изолированные огнестрельные повреждения альвеолярных
отростков и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем
переломам челюстей. Эти ранения в области верхней челюсти
встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить
соотношением поверхностей альвеолярных отростков челюстей. Эта
поверхность на верхней челюсти значительно больше, чем на
нижней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более
высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний,
как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть
нижней челюсти довольно низкая, незаметно переходит в тело,
особенно в боковом отделе. Огнестрельные ранения переднего отдела
альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза
чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные
ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались
сквозные D4,4 %), слепые C4,6 %), реже — касательные A3 %)
ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над
двусторонними. Переломы были полными и неполными. При полных
линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками
корней зубов, при неполных — или через всю толщу кости на
уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка.
Чаще линия перелома имела полуовальную форму или была
представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и
горизонтальных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще
линейных, в 14 % случаев сопровождались формированием дефектов
кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков
верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна
верхнечелюстной пазухи. Переломы зубов принято делить на неполные (без
вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). Последние
делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом
корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными,
продольными, косыми. Переломы зубов нередко сопровождаются их
вывихом.
При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются
нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть
повреждения определяется обязательными одновременными ранени-
443
ями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его
кинетической энергией, направлением раневого канала и
положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом
зависит от степени поражения соседних органов и тканей, в том
числе и вторичными ранящими снарядами — осколками зубов и
костей. Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тканей дна
полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической
картины. Через несколько суток они могут явиться причиной
тяжелой гнилостной флегмоны языка, дна полости рта и других
анатомических областей.
В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ,
щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна,
раненые испытывают резкую боль из-за повреждения пульпы зубов.
Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при
повреждении альвеолярного отростка. Через 2—3 дня появляется
гнилостный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз
тканей. Нередко наблюдается попадание жидкой пищи в нос при
вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут
пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается
болезненностью. Объективно можно отметить нарушение формы альвеолярного
отростка и положения зубов, их подвижность, нарушение прикуса.
Сломанный альвеолярный отросток может быть подвижен в
различных направлениях. При полном отстреле — определяются
обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки.
Поврежденные зубы могут быть подвижны, болезненны при перкуссии,
иногда видны обнаженные участки пульпы. Рентгенологическое
исследование позволяет уточнить диагноз.
На поле боя МПБ оказывают помощь по жизненным показаниям.
В условиях оборонительных боев на МПП, если позволяет боевая
и медицинская обстановка, стоматолог может удалить корни
сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.
При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно
провести транспортную иммобилизацию с помощью стандартной
транспортной повязки. В ОМедБ дивизии (OMO) оказывается
аналогичная помощь, если она не была выполнена в МПП. При переломе
альвеолярного отростка в пределах 2—3 зубов может быть проведена
ПХО с дальнейшим переводом раненого в команду
выздоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. Основному контингенту
раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО проводят
в специализированном госпитале — в госпитальной базе фронта
(ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая
обработка заключается в удалении отломанного участка
альвеолярного отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями.
Образовавшиеся костные выступы экономно скусывают костными
кусачками и сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой
оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если же сделать
это не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодо-
формной марли. При огнестрельном переломе альвеолярного
отростка и зубов полное выздоровление наступило у 93,2 % пострадав-
444
ших, у 6,3 % отмечена частичная утрата трудоспособности (в связи
с ранением других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых (причины
смерти — возникшие осложнения).
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Ранения с повреждением скуловой кости и дуги составляли 6,9%
по отношению к огнестрельным повреждениям костей лицевого
скелета. По течению и последствиям эти ранения считают относительно
тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней
челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2 %, скуловой
дуги — 11,4 %, кости и дуги (одновременно) — 5,4 %, Осколочные
ранения преобладали над пулевыми. Чаще были слепые E2,2 %),
сквозные C3,5 %), реже — касательные ранения A3,1 %).
Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9 %).
Тяжесть ранений этой области определяется характером
повреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения
расположенных рядом тканей. Характерно повреждение
жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, пред-
дверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались
контузией глазного яблока C7,7 %), повреждением уха и
баротравмой B2 %), довольно часто — стенок верхнечелюстной пазухи.
Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с
переломом скуловой кости отмечена потеря сознания
предположительно от нескольких минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия
головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно
объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа,
непосредственно соединяющиеся со скуловой костью. У раненных в
скуловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание
рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при
пережевывании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах;
нередко — снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения.
Всегда определялись различная величина ран, кровоизлияние в
конъюнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое
отделяемое из носа, ограниченное открыванием рта.
Наиболее частыми осложнениями были контрактуры F1 %),
огнестрельный травматический остеомиелит B4 %). Особенно
быстро нарастало ограничение открывания рта, когда при лечении не
применяли механотерапию. Чаще развивался остеомиелит при
осколочных ранениях (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было
упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением
погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения
значительной группы больных B9,3 %) до 4—6 мес и свыше
A3,7%). Более редким осложнением была рубцовая деформация
нижнего века B,3 %).
В специализированном госпитале — ГБФ проводят ПХО раны
с обязательной репозицией и фиксацией костных отломков в
правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи
проводят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные переломы верхней
445
челюсти»). Этим раненым показано проведение лечебной
гимнастики, механотерапии для профилактики развития контрактуры.
Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги
отмечено у 83,5 % раненых, частичная утрата трудоспособности —
у 16,5 %. Смертельные исходы были редки. Преимущественно
причиной их был менингит.
Исход ранений лица и челюстей относительно благоприятный.
Полностью выздоровевших было 85,1 %, а среди имевших ранения
только мягких тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи составили
десятые доли процента. Причины смерти раненых — осложнения
со стороны органов дыхания (в том числе и пневмония), сепсис,
менингит, кровотечение. Причинами смерти раненных в лицо на
поле боя были шок, кровотечение и асфиксия.
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение
тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним
поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-ли-
цевой области относится травма мягких тканей или костей лица,
сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением
мягких тканей и скелета других областей тела.
Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается
частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными
повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать
анамнез. Несмотря на это, объективное обследование челюстно-ли-
цевой области должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая
травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей,
она оказывает значительное влияние на их течение и исход.
Повреждения челюстно-лицевой области чаще других обусловливают
нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие
аспирационной пневмонии вседствие попадания в трахею и бронхи
крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при
потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в
обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только
хирург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист,
невропатолог, хирург-травматолог.
У больных с переломами челюстей резко снижается содержание
белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также
сказывается на клиническом проявлении сочетанных повреждений.
У них часто встречаются септические осложнения, причиной которых
являются одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах
челюстей нередко развивается травматический остеомиелит,
неправильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы,
возникают стойкие деформации лицевого скелета при
несвоевременном оказании специализированной помощи
хирургом-стоматологом.
446
Лечение больных с сочетанной травмой является сложной задачей
и должно проводиться в многопрофильной клинической больнице,
где принимаются больные по скорой помощи, с привлечением
необходимых специалистов.
На догоспитальном этапе врачебная помощь
включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и
кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорно-
двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки
пострадавшего необходимо предупредить возможность нарушения
проходимости дыхательных путей, аспирацию слизи, крови или рвотных
масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить
больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному,
находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо провести
интубацию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для
предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует
накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения
отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости
дыхательных путей.
При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара
наряду с обследованием его хирургом-травматологом,
нейрохирургом, невропатологом, хирургом-стоматологом по показаниям
проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию.
Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании
клинических данных и результатов обзорных рентгенограмм
мозгового и лицевого черепа.
Специализированное лечение
травматических повреждений челюстно-лицевой области при сочетанной
травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно
может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное
специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и
обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до
трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведение
ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков
костей лица наряду со специализированным лечением повреждений
других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут
после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят
через 48 ч и позже после поступления больного.
Современный уровень развития анестезиологии позволяет
осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после
госпитализации пострадавшего, что зависит от эффективности
противошоковых мероприятий. Если гемодинамика у больного может быть
стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то
срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести
уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).
Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч,
специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем
через 12—24 ч после травмы лишь на фоне признаков стабилизации
показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока
свыше 24 ч допустимы хирургические вмешательства лишь по жиз-
447
ненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением
внешнего дыхания и др.). Если больной выходит из тяжелого
состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно
спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на
иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с
осложнениями воспалительного характера» Ранняя и эффективная
иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой сочетанной
травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не
только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность
развития мозговых осложнений воспалительного характера
(менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является
одним из средств борьбы с шоком.
Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с
травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из
стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатологом. Эти
больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой
прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут
сопровождаться различными осложнениями в момент травмы
(непосредственные осложнения), в период транспортировки и оказания
первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или
в процессе лечения больного (поздние осложнения).
К ранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и в
ближайшем посттравматическом периоде, относят острую
дыхательную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс.
Об оказании помощи пострадавшему с травмой при развитии острой
дыхательной недостаточности, шока и коллапса подробно
рассказывается в руководстве по общей хирургии.
Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с
осложнениями, обусловленными особенностями челюстно-лицевых
повреждений.
Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни
пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных
переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при
неогнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном
происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным
смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей,
выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При
челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в
зависимости от причины ее развития.
1. Дислокационная асфиксия. Развивается вследствие западения
языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно
подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает
давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная
448
помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону
повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались
жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует
прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его
и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен
перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время
транспортировки больного. Фиксация языка может быть
осуществлена булавкой* и кусочком прикрепленного бинта, который
закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка,
фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении,
предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу
дислокационной асфиксии.
Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может
сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более
трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в
области его кончика неэффективно. Такого раненого следует
уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы,
так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость
дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.
2. Обтурационная асфиксия. Возникает вследствие закрытия
верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами,
кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном
обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию.
Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, а
способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и
трахею.
3. Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека
голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления
задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее
возможны лишь в клинических условиях после соответствующего
обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с
удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии
предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При
нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать
трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при
показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.
4. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба
или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается
свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает
доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид
асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке
удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить
лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной
асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне
повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом.
В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным
наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена,
если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой
через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Pa-
29 — 3129
449
дикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких
тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности
сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.
5. Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания
в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого
полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахео-
стомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической
целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого
полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно
в случае развития асфиксии.
Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация
трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.
Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение
у пострадавших с челюстно-лицевой травмой. Она может развиться
вследствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще
наблюдается при черепно-мозговой травме. При этом поражаются
дыхательные центры на разном уровне, проходимость же
дыхательных путей не нарушена. Выражается в виде резкой одышки, цианоза,
нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда —
спонтанной его остановки. Помощь заключается в интубации больного
и проведении ему вспомогательного дыхания (при невозможности
интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии
специального оборудования следует проводить искусственное
дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Лечение при
расстройствах дыхания по центральному типу проводят
реаниматологи в специализированном отделении.
Кровотечение. Оно может быть первичным (непосредственно
после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим
через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение
возникает при отрыве тромба во время транспортировки
пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной
транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти
в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения
могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или
стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или
вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения
возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и
привести к летальному исходу.
Первая помощь при первичном кровотечении заключается
в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае
профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда,
который снабжает кровью данную анатомическую область.
Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному
отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является
точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего
края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки
прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы
руки располагаются на задней поверхности шеи.
450
Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места
пересечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним
краем нижней челюсти, поверхностную височную — на 1 см отступя
кпереди и вверх от козелка уха.
На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку.
Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову
так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость
располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции
общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают
плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми
турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань,
трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от
сдавления.
При оказании первой врачебной помощи кровотечение
может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него
можно наложить зажим. При оказании квалифицированной
врачебной и специализированной помощи следует перевязать сосуд
соответственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях).
Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются
эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных
сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней
челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения
должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают
особенно тщательное наблюдение.
Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено
перевязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой
магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать
сосуд в ране.
При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают
сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и
внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только
после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней.
При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной
сонной артерии производят их перевязку на протяжении.
Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине
с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и
повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6
см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу,
собственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища
мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку
влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и
подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией.
Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее
перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей
сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней ярем-
29*
451
ной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их
располагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по
общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего
края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается
кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутренняя сонная
артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной артерии
от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят
со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые
завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной
и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На
центральный конец артерии целесообразно наложить вторую
лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать
перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации
поверхностной височной артерии с этой же стороны.
Перевязка общей и внутренней сонной артерий крайне
нежелательна, так как у 50% больных наступают грубые патологические
изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают
на операционном столе и лишь у 25% это вмешательство проходит
без тяжелых осложнений.
Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в под-
нижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней
челюсти и отступя от него вниз на 2 см. Рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную
мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и
мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем
отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского
треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-
подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка
двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В
пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца,
кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы
аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию,
которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях
существует опасность вскрыть стенку глотки.
Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в
поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней
челюсти и отступя на 2 см вниз от него. Начало разреза должно
располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают
кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи,
подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной
мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание
нижней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает
лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т. е. между ней и
передним краем жевательной мышцы.
К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения,
бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация
отломков в неправильном положении, замедленная консолидация,
формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и
верхнечелюстной синусит.
452
Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного
расплавления тромба (через 7—14 дней) или стенки сосуда, а также
при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости,
которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое
кровотечение может возникнуть спустя 3—4 нед и позже после травмы.
Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных
можно установить предвестники этого осложнения: появление или
усиление болей в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью,
примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна
полости рта.
Всех больных, у которых существует опасность вторичного
кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За
ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.
При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго
затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию.
Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь
перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко —
перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и
фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным
назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают
индивидуальный пост.
Бронхопульмональные осложнения развиваются
вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого
полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти
осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и
в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто
при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого
неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная
пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы.
Предупреждение этих осложнений заключается в своевременном оказании
специализированной помощи при повреждении мягких тканей и
костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении
антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за
полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время
кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания
их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика
и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно
снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата
внутрь.
Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть
нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения
мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием
грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти
с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба
указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно
подробно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу
XIII).
Консолидация отломков в неправильном положении чаще
наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной по-
453
мощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие
неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и
других погрешностей в ведении больных. Это приводит к нарушению
окклюзии. Лечение неправильно сросшихся отломков заключается
в кровавой репозиции их с последующей фиксацией в правильном
положении.
Замедленная консолидация и формирование ложного сустава.
Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного
происхождения в случае своевременной и эффективной
иммобилизации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед
образуется органический костный матрикс, который соединяет
отломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично.
Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков.
К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных кол-
лагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови.
Однако архитектоника костных балочек остается характерной для
незрелой костной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов.
В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоде-
лирования) под воздействием физиологической нагрузки костные
балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной
ткани.
Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед.
Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания,
нарушения обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней
секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение
имеют смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между
костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани,
трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего луноч-
кова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране,
наличие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии
этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и
ингибитор активности (ИА). Потенциальная остеоиндуктивная
активность кости (ПОИА) — это отношение ОИА к ИА. При
замедленной консолидации резорбция растянута во времени. Низкое
значение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации.
Причиной этого у экспериментальных животных (Д. Д. Сумароков)
является недостаточная выраженность резорбции, в результате чего
индуктор не достигает пороговой дозы, необходимой для неослож-
ненного остеогенеза. Компенсаторно резорбция усиливается,
увеличивается ее продолжительность, и индуктор достигает пороговой
дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и
нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшейся
гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного
гликолиза. Тормозится дифференцировка остеобластов, синтезируется
коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссифи-
кация замедляется. При замедленной консолидации в регенерате из
фиброзной и грануляционной ткани через 2—3 нед обнаруживаются
островки хрящевой ткани. Коллагеновые волокна идут вдоль щели
перелома, а не по направлению концов фрагментов. Костные балочки
454
не спаивают отломки. Через 6—8 нед после травмы регенерат может
быть представлен костной тканью, находящейся на ранних стадиях
развития. Выраженк фиброгенез и хондрогенез. И лишь в более
поздние сроки по мере восстановления кровоснабжения и повышения
напряжения кислорода разрушается атипичный коллаген, а
синтезируемая в новых условиях костная ткань соединяет отломки нижней
челюсти. Происходит это в более поздние сроки, чем при нормальной
консолидации (Д. Д. Сумароков). Лечение этого осложнения
заключается в устранении его возможной причины, стимуляции защитных
сил организма, проведении медикаментозной терапии с учетом этап-
ности репаративного остеогенеза.
Иногда отломки не срастаются вообще и формируется ложный
сустав — соединение двух костных фрагментов, концы которых
заключены в капсулу или соединены короткой перемычкой. При
развитии ложного сустава истонченные концы костных отломков
соединены между собой фиброзной тканью в виде муфты и в то
же время покрыты замыкательной компактной пластинкой и
надкостницей. Причины формирования ложного сустава следующие:
поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков
нижней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение
мышцы между концами отломков, патологический перелом челюсти,
развитие воспалительного процесса в области концов костных
отломков, неадекватная общая терапия. Клинически определяется
патологическая подвижность костных отломков в сроки наступления
консолидации. На рентгенограмме со стороны каждого отломка
отчетливо видна компактная пластинка, которая закрывает
поверхность излома. Лечение ложного сустава оперативное. При отсутствии
дефекта костной ткани осуществляют компрессионный остеосинтез
после удаления замыкательной пластинки с концов фрагментов, при
наличии костного дефекта более 2 см — костную пластику или
компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Травматический остеомиелит. При травматических переломах
нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется
развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней
челюсти подобное осложнение встречается крайне редко.
Не всякий инфекционно-воспалительный процесс при переломе
челюсти следует рассматривать как остеомиелитический.
Воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте
первичного повреждения кости без распространения его на отдаленные от
концов фрагментов участки неповрежденной костной ткани, следует
рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при
своевременном и активном лечении быстро претерпевает обратное
развитие, не сопровождающееся некрозом костных балок и
образованием секвестров, существенно не отражается на консолидации
отломков.
Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв
мягких тканей, кровоизлияния, образования гематом, что является
благоприятным моментом для развития абсцесса или флегмоны.
Своевременое вскрытие гнойника и проведение антимикробной, дез-
455
интоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к
купированию воспалительного процесса без появления клинических
признаков некроза костной ткани. Однако неадекватная и
несвоевременная терапия гнойного процесса в околочелюстных мягких тканях
может способствовать развитию травматического остеомиелита.
Для травматического остеомиелита характерно развитие гнойно-
некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани,
расположенной на определенном удалении от щели перелома.
Причинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения
микроциркуляции в отломках челюсти, связанные с нарушением
иннервации сосудов, и изменения в обмене веществ. Вследствие
замедления регенерации сосудов и нарушения васкуляризации зоны
перелома замедляется остеокластическая резорбция костной ткани,
погибшей при травме или в результате воспаления. Это является
одним из существенных звеньев в патогенезе травматического
остеомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти
характерно превалирование периостального типа остеогенеза по эн-
хондральному типу вследствие гипоксии тканей. Развитию
травматического остеомиелита способствуют позднее обращение больного
в лечебное учреждение; инфицирование костной ткани через щель
перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки
альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома
или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одон-
тогенными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных
фрагментов; образование гнойников в околочелюстных мягких
тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости;
нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне
повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная
иммобилизация отломков челюстей; снижение иммунологической
реактивности организма и неспецифических факторов защиты его. При
неблагоприятных условиях нагноение костной раны может
закончиться травматическим остеомиелитом, т. е. некрозом первично
неповрежденных участков костной ткани.
Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетан-
ной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения
больной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.)
отделении и специализированная помощь по поводу перелома
челюсти оказывается несвоевременно; при наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний; несоблюдении лечебного режима и
неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта.
В клинической картине травматического остеомиелита выделяют
острую, подострую и хроническую стадии.
Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от
таковой при одонтогенном остеомиелите протекает менее бурно и без
признаков выраженной интоксикации. Связано это с постепенным
проникновением патогенных микроорганизмов (преимущественно
гемолитического стафилококка) из щели перелома в глубь костного
вещества. При открытой ране создаются условия для оттока
воспалительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизне-
456
деятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает
выраженность интоксикации.
Сроки развития острой стадии от момента травмы могут быть
различными (через 2—3, 5—7 и более дней). Состояние больного
значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется
потливость, усиливаются боли в области перелома. В
околочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный
инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения
тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома
также отекает, надкостница инфильтрируется, затем формируется
поднадкостничный гнойник.
Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии
гнойников, проведении лекарственной терапии, направленной на
ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюстных
мягких тканях. Обязательно следует удалить зуб из щели перелома,
обеспечить хорошую иммобилизацию отломков, если этого не было
сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскрытии
гнойного очага необходимо бережно относиться к надкостнице (не
отслаивать ее).
В случае травматического остеомиелита окончательного
выздоровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпи-
телизируется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым.
Иногда из них выбухает грануляция. Свищи могут быть на коже,
в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки.
Они могут функционировать в течение длительного времени,
самопроизвольно, как правило, не закрываются. Общее самочувствие
больного улучшается. Нормализуются лабораторные показатели
крови. Процесс приобретает подострое, а затем хроническое течение.
Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой —
формирование секвестров. В хронической стадии заболевания
заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели,
нередко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани
отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на
образование костной мозоли.
На четко выполненных рентгенограммах на 3-й неделе от момента
перелома можно обнаружить очаги деструкции костной ткани. По
краям костных фрагментов видна зона резорбции кости, могут
определяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени
неправильной формы (рис. 121). Располагаются они снаружи от
зоны просветления, которая к этому времени хорошо определяется.
Между костными фрагментами прослеживается легкая, менее
плотная тень — формирующаяся костная мозоль.
Лечение в подострой стадии направлено на предупреждение
обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью
ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли.
Для этого назначают метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в
течение 10—14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в течение 7—10
дней (при отсутствии заболеваний почек); витамин Bi — в виде
5% раствора, B6 — 5% по 2 мл через день A0—15 инъекций);
457
Рис. 121. Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти.
аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови; общее УФО;
УВЧ-терапию; рациональное питание. Пища должна содержать
достаточное количество белков, жиров и углеводов.
В хронической стадии, кроме указанного лечения, необходимо
удалить секвестр. Оптимальные сроки для секвестрэктомии — 3—4
нед от момента травмы. Однако при вялотекущем процессе и
значительной протяженности демаркационной линии эти сроки могут
увеличиться на 1—2 нед. Гнойно-некротический процесс в кости
угнетает репаративный остеогенез, является причиной образования
ложного сустава.
Операцию чаще всего проводят внеротовым доступом, рассекая
ткани до кости по старому рубцу. Удаляют секвестры, стараясь не
разрушить образовавшуюся спайку между фрагментами с внутренней
стороны. Концы костных фрагментов освежают до появления
кровоточащих точек из губчатого вещества. При недостаточной
иммобилизации показано проведение остеосинтеза (желательно внеоча-
гового) с помощью аппаратов. Возможно применение накостных
пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта восполняют
его костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно
изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую
оболочку. Наружную рану ушивают, оставляя в ней резиновый
выпускник на 24—48 ч. Обязателен тщательный уход за полостью рта.
Профилактика травматического остеомиелита заключается в
следующем.
458
L Ранняя и эффективная иммобилизация костных отломков
(после первичной хирургической обработки раны, если она показана).
2. Своевременное удаление зубов из щели перелома и зубов с
хроническими воспалительными очагами, расположенными около нее.
3. Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после
промывания ее антисептическими растворами.
4. Проведение терапии, направленной на восстановление
микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение
растворов, улучшающих реологические свойства крови и др.).
5. Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной
ткани.
6. Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на
создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.
7. Тщательный уход за полостью рта.
Переломы нижней челюсти огнестрельного происхождения
бывают чаще всего многооскольчатыми и сопровождаются
существенными повреждениями мягких тканей. Вокруг костных осколков,
которые не имеют связи с мягкими тканями, может развиться
гнойный воспалительный процесс. Они выделяются из раны в
процессе очищения ее, следующего за нагноением. Однако это не
сопровождается образованием секвестров и не является признаком
огнестрельного травматического остеомиелита. Для него характерно
возникновение некроза в зоне кости, подвергшейся воздействию
бокового удара и молекулярного сотрясения с развитием
воспалительной реакции, формированием секвестра, регенерацией костной
ткани. При осмотре этот участок кости не изменен. Однако при
пробном удалении (скусывании) кости с концов фрагментов добиться
кровотечения уже в конце первых суток после ранения не удается,
что свидетельствует о глубоких трофических нарушениях,
приводящих к гибели остеоцитов. Некрозу костной ткани способствуют
повреждение костного мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз,
кровоизлияния в поврежденной и прилегающей кости, отслойка
мягких тканей, проникновение в кость микрофлоры.
В развитии огнестрельного травматического остеомиелита
различают острую, подострую и хроническую стадии. Для острой стадии
характерно медленное стихание острых воспалительных явлений,
развившихся после огнестрельного ранения, если обработанная рана
не была ушита наглухо. Если же были наложены глухие швы, то
возможно развитие абсцесса или флегмоны. Лечение будет
заключаться в снятии швов, проведении дополнительных разрезов (при
показаниях), назначении лекарственной терапии, направленной на
купирование острых воспалительных явлений.
На 8—12-й день после ранения наступает подострая стадия. В это
время вместе с гноем могут отходить мелкие костные осколки, не
удаленные при ПХО. Формируются свищи, из которых выбухают
грануляции. Начинается процесс отграничения некротизированной
кости от здоровой. Лечение в этой стадии должно быть направлено
на стимуляцию защитных сил организма и профилактику обострения
воспалительного процесса.
459
В зоне формирующегося секвестра образуется новая остеоидная
ткань. Она формирует секвестральную полость. Оптимальным
сроком для удаления секвестра при огнестрельном травматическом
остеомиелите считают 6—8 нед после ранения. Проводя секвестрэк-
томию, иссекают фиброзную капсулу в области концов отломков,
оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют не только
секвестры, но и зубы, корни которых не закрыты костной тканью. С конца
фрагментов снимают фрезой склерозированную костную ткань до
появления кровоточащих точек. Рану тщательно изолируют от
полости рта. Проводят внеочаговую иммобилизацию отломков. Рану
со стороны кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на 24—
48 ч. При дефекте кости более 2 см показано проведение костной
пластики. Может быть применен компрессионно-дистракционный
остеосинтез. Особое значение имеет уход за полостью рта.
Профилактика огнестрельного травматического остеомиелита —
своевременная и радикальная хирургическая обработка с тщательной
ревизией раны, изоляция костной раны от полости рта, эффективная
иммобилизация отломков челюсти, антимикробная и
общеукрепляющая терапия, уход за полостью рта.
Травматический гайморит. Осложнением перелома верхней
челюсти, чаще огнестрельного, может быть травматический гайморит.
Однако он может развиться после неогнестрельного перелома
верхней челюсти или скуловерхнечелюстного комплекса, если осколки
передней, реже — наружной стенки верхнечелюстной пазухи
внедряются в нее. Это осложнение возникает, если не была проведена
ПХО раны или она была недостаточно радикальной. При
повреждении стенок пазухи слизистая оболочка ее разрывается и
отслаивается от костного остова. При заживлении раны формируются
замкнутые полости с эпителиальной выстилкой внутри. Со временем
в пазухе развиваются полипы. Обнаженные участки костной ткани
покрываются грануляциями. Затем они превращаются в рубцовую
ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все
это создает условия для поддержания хронического воспалительного
процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается
формированием свищей с гнойным отделяемым в рубцово-измененных мягких
тканях подглазничной области.
Острый период травматического гайморита характеризуется
формированием гнойников в тканях, прилежащих к верхней челюсти
(абсцесс, флегмона). Поэтому диагностировать его, как правило, не
удается. В хронической стадии больные отмечают ухудшение
носового дыхания, наличие гнойного отделяемого из носа, головную
боль, чувство тяжести в области верхней челюсти, быструю
утомляемость, иногда появление припухлости в мягких тканях
подглазничной области. При осмотре определяются рубцы в подглазничной
или скуловой области, среди которых могут быть свищи с гнойным
отделяемым. При передней риноскопии отмечаются гипертрофия
носовых раковин, гнойное отделяемое под средней носовой раковиной.
Лечение хронического травматического гайморита оперативное.
Проводят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе. Ис-
460
секают рубцовую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все
образовавшиеся замкнутые полости и формируют единую полость
в пределах анатомических границ верхнечелюстной пазухи.
Обязательно создают искусственное соустье с нижним носовым ходом.
Профилактика хронического травматического гайморита —
своевременная и радикальная ПХО огнестрельной раны в области
верхней челюсти, включающая ревизию верхнечелюстной пазухи,
иссечение нежизнеспособной слизистой оболочки ее, фиксацию
неизмененной слизистой оболочки к костному остову с помощью тампона,
формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.
При неогнестрельном переломе верхней челюсти или скуловой
кости, если он сопровождается ранением околочелюстных мягких
тканей, профилактика травматического гайморита не отличается от
таковой при огнестрельном переломе. Если же ПХО костной раны
не показана, а рентгенологически определяется понижение
прозрачности верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо
пунктировать ее, промыть антисептическим раствором и ввести антибиотик
широкого спектра действия. Через пункционную иглу в
верхнечелюстную пазуху можно провести тонкий хлорвиниловый катетер,
что позволяет регулярно промывать пазуху в течение 5—7 дней
без дополнительного прокола ее стенки. Целесообразно назначать
сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз в сутки) для
анемизации слизистой оболочки среднего носового хода.
Возможны и другие осложнения: формирование слюнных свищей,
повреждение ветвей лицевого нерва, косметические изъяны,
расстройства психики вследствие обезображивания лица, осложнения
воспалительного характера (менингит, сепсис и др.).
ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В норме при максимальном открывании рта головка нижней
челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на
заднем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки
вперед за вершину бугорка препятствуют высота его, связочный
аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном
опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает
на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или
двусторонний передний вывих нижней челюсти (рис. 122, а). Чаще всего
вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке
откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на
опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление
щипцами. Он может произойти при открывании рта
роторасширителем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время
лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при
нанесении удара по нижней челюсти.
При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно
изложить жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами
они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе
461
околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном
слюнотечении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения
нижней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно
выделяется слюна, язык же сухой. Собственно жевательные мышцы
напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди
козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух
сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщел-
ковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход
не удается. При попытке закрыть больному рот надавливанием на
подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает
пружинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми
ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со
стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди
венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь
последние большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной
в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти,
расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная
462
впадина свободная. Более информативна вся эта картина на
томограмме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции.
Двусторонний вывих следует дифференцировать от двустороннего
перелома мыщелковых отростков. При переломе подбородок смещен
кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительная, запа-
дение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко.
Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию
фронтальных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями
в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель перелома.
При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало
чем отличаются от уже приведенных. Конфигурация лица изменена
вследствие смещения подбородка кпереди и в неповрежденную
сторону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но будут
определяться с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия
смещена в противоположную от повреждения сторону.
Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома
мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней
линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпа-
торно определить через наружный слуховой проход в суставной
впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы
на стороне перелома плотно контактируют.
Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область
подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 122,6). Это
иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом
костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха
возможно кровотечение.
Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней
челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном
аппарате сустава и растянутой суставной сумке. В этих случаях
вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на
челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны
самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное
положение без врачебного вмешательства.
Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего
вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его
находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или
немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные
поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными
захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней
челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее
вывихивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами
производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая
усилие. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных
мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается рефлекторным
сокращением их и появлением боли. Недооценка этого положения
нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Нерез
некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно
отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два
противоположно направленных усилия, удается низвести головку челюсти
463
вниз. Пекле этого нижнюю челюсть следует сместить назад и
подтянуть области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину
по заднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием
зубов (рис. 122, в). Поэтому врач должен обернуть несколькими
слоями марли большие пальцы или своевременно переместить их
на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. После
вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на
3—5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи и запретить открывать
широко рот в течение 7—10 дней. При одностороннем вывихе
указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Предварительное введение 3—5 мл 2% раствора новокаина в
латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она
удерживает головку челюсти в неправильном положении) позволяет
устранить контрактуру ее и создает благоприятные условия для
вправления вывиха. При анестезии по M. Д. Дубову, пальпаторно
определяют вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы делают впереди
головки строго под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку
нижней челюсти несколько кзади (к головке челюсти) на 2—2,5 см.
На этой глубине вводят раствор анестетика.
Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви
челюсти вниз и кзади удается поставить головку челюсти в правильное
положение.
Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет
положение венечных отростков. Указательными пальцами
надавливает на них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных
мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное
положение.
Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом,
пальпаторно определив под скуловой костью венечные отростки
(Ю. Д. Гершуни). Для вправления вывиха по методу этого автора
следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами
на венечные отростки кзади и вниз.
Застарелый передний вывих сроком более 4—5 нед не всегда
удается устранить приведенными методами. В этом случае более
эффективным является метод В. Попеску. Положение больного лежа
на спине. При максимально открытом рте ему вводят между
большими коренными зубами тугие марлевые валики диаметром 1,5—
2 см. Надавливают на подбородок снизу вверх, что приводит к
перемещению головки нижней челюсти вниз. Затем надавливают
на подбородок в направлении кзади, перемещая головку в суставную
впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию
нижней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмешательство осуществляют
под обезболиванием (местным или общим). Если установлению
головки в правильное положение мешает деформированный суставной
диск, последний удаляют.
При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач
располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка
нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного
зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вы-
464
виха, захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами
смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещают ее кпереди.
Это позволяет установить головку в правильное положение.
Накладывают подбородочную пращу на 2—3,5 нед.
Лечение привычных вывихов может быть консервативным и
оперативным. Консервативное лечение предполагает терапию
основного заболевания, на фоне которого развилась патология височно-
нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и укрепление
капсулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение
движения в суставе, что достигается различными ортопедическими
аппаратами или шинами.
Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня,
при котором не происходит смещения суставной головки за пределы
суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы
и двух на нижние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного
на них и установленного для каждого больного индивидуально.
Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок,
фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и
нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45° к
жевательной поверхности по одной втулке. Через них пропущена и
закреплена полиамидная нить строго определенной для каждого
больного длины. Она ограничивает амплитуду движения суставной
головки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю
челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку
переднего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта
(шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия,
способствующие уменьшению размеров суставной капсулы, укрепляет
связочный аппарат сустава.
Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты
суставного бугорка, углубление суставной впадины, создание
дополнительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка,
укрепление суставной капсулы.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
По данным ВОЗ, термические поражения тела человека занимают
третье место среди других травматических повреждений. Из
пострадавших 70% получают ожоги в быту от горящей одежды или
открытого пламени, горячих предметов, горячих жидкостей,
поражения электрическим током или химическими веществами. Ожог
может быть вызван тепловым излучением. В мирное время ожоги
лица и головы составляют около 24,5% всех ожоговых поражений
человека. Во время Великой Отечественной войны в армейском
районе ожоги лица и головы составляли 3,5% всех повреждений
челюстно-лицевой области. В случае применения ядерного оружия
ожоги могут составить более 75% всех поражений (в комбинации
с механической травмой и проникающей радиацией). В период
военных действий в качестве зажигательного средства могут быть
применены напалмы, пирогели, термит, белый фосфор. Напалмы
30 — 3129
465
Рис. 123. Классификация ожогов (схема).
при горении дают температуру 800—HOO0C, фосфор — 800—-
12000C, пирогели — 1400—1800 0C, термит — 2810—3010°С
Высокая температура разрушает клетки в месте воздействия ее на
ткани. Клетки быстро повреждаются при температуре 51 0C и выше.
При этом возникают необратимые изменения белков, липидов и
углеводов. Хорошо проводят тепло нервные стволы и кровеносные
сосуды, плохо — костная ткань.
Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей, поэтому
толщина ее в различных анатомических областях имеет значение
для исхода термического воздействия. Толщина кожи колеблется от
2 до 4 мм, а слой эпидермиса на лице составляет 0,1—1,17 мм.
Различают 4 степени ожогов (рис. 123).
I степень. Поврежден эпидермис, появляются покраснение и отек
кожи, умеренная болезненность. На 2—3-й день эти признаки
исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность
эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться
пигментация, которая в последующем исчезает бесследно.
II степень. Поврежден не только эпидермис, но и поверхностный
(сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной кожи
образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под крышкой
пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового
цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана
эпителизируется в течение 1—2 нед без образования рубцов.
IHa степень. Эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дермы
разрушены. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые
железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями,
струпом или одновременно тем и другим. Пузыри имеют
значительные размеры, напряжены. Они заполнены жидким или
желеобразным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под
пузырем) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность
сохранена полностью или снижена. Струп может быть воскового,
466
светло-желтого и коричневого цвета. Поверхность его эластична,
болевая чувствительность снижена, тактильная — сохранена.
Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в
течение 4—6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда возникают
келоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.
Шб степень. Эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и
потовыми железами полностью разрушены. Возможно повреждение
подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена
струпом желтого, серого или коричневого цвета, но более темного,
чем при ожоге HIa степени. Образующиеся пузыри заполнены
геморрагическим содержимым. Дно раны сухое, тусклое, с белыми
пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный
рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует.
Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана
заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят
от размеров и локализации ожога. Ожоги IHa и Шб степени трудно
дифференцировать между собой по клиническим признакам.
IV степень. Вместе с эпидермисом и дермой поражены подкожная
жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда и кости. Ожоговая
поверхность представлена плотным некротическим струпом
различной толщины, коричневого или черного цвета. Болевая
чувствительность отсутствует. В первые часы после травмы ожог IV степени
может быть достоверно определен лишь при обугливании.
Заживление ожогов IV степени происходит крайне медленно и может
сопровождаться формированием значительных дефектов тканей.
Ожоги I, II и IHa степени относят к поверхностным, когда
частично сохраняются клетки эпидермиса или элементы дермы, что
является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой
раны. Ожоги Шб и IV степени являются глубокими, при них кожный
покров самостоятельно не восстанавливается.
Диагностировать глубину ожога в первые часы после получения
его трудно. В клинике может быть использован следующий прием.
Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку.
При поверхностном ожоге обожженная ткань отечна и приподнята
над неповрежденной кожей. Дно раны увлажнено и блестит. При
глубоком ожоге пораженные ткани сухие, плотные или сморщенные
и расположены ниже поверхности неповрежденной кожи. Глубина
ожога может быть установлена с помощью определения болевой
чувствительности. При поверхностных ожогах (I—IHa степени) она
сохранена, при глубоких (Шб—IV степени) — отсутствует. Более
точно глубина ожога может быть определена к концу 1—2-й недели.
Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет
определение не только глубины, но и площади ожога. Ее выражают
в процентах к общей поверхности тела. Для этого используют
правило «девяток». Согласно ему, площадь головы, шеи, верхней
конечности равна 9% общей поверхности тела. Площадь передней,
задней поверхности туловища и нижней конечности составляет 18%
B раза по 9%) общей поверхности тела, площадь ладони взрослого
человека — 1%. Для определения площади ожога можно исполь-
30*
467
зовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике
для измерения площади ожога используют правило «девяток» и
правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом
определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога
дыхательных путей. В практической работе у одного и того же больного
могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с
поражением дыхательных путей и без него. Тяжесть ожоговой травмы
помогает оценить индекс тяжести поражения (ИТП). Согласно ему,
1% ожога II—IHa степени соответствует 1 единице, 1% глубоких
ожогов (Шб—VI степень) — 3 единицам. Ожоги I степени не
учитываются. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП
прибавляют 30 единиц.
Ожоговая болезнь развивается при относительно обширной
термической травме: при глубоких ожогах, занимающих более 15%
поверхности тела у взрослых и 10% — у детей и стариков.
Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не
сопровождаются ожоговой болезнью. При изолированных ожогах головы,
лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко. Различают
4 периода ожоговой болезни: I — ожоговый шок; II — острая
ожоговая токсемия; III — ожоговая септикотоксемия; IV — рекон-
валесценция.
Название каждого периода предопределяет ее патогенетическую
направленность.
Особенности ожогов головы, лица и шеи. Поверхность лица
составляет 3,12% общей площади тела. Хорошая иннервация и
васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние
пострадавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть его
состояния даже при изолированных ожогах лица II—IV степени.
Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в
различных областях его. Поэтому на лице даже на близких друг к
Другу участках при воздействии одного и того же термического
агента могут возникнуть различные по глубине ожоги — от самых
поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на
выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, скуловой
области, губах, подбородке, нередко поражаются ткани лба и веки.
Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей
рук (рис. 124). Они сопровождаются выраженной болезненностью
и значительным отеком тканей, который появляется в первые часы
после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги.
При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец,
который усиливает выворот верхнего века. Роста волос не бывает.
Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до
обугливания с повреждением хряща. Развивающийся хондрит
сопровождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной
раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения
появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения
погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных
раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на
ощупь, безболезненны, имеют белый или темный цвет.
468
Нос (наружный) имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа
тонкая. Под ней располагается незначительный слой рыхлой
соединительной ткани и нет подкожной жировой клетчатки. В области
крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдают
кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко
повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к
развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты
тканей носа, стойкая деформация его.
При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть
ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной
железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту
нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз
скуловой кости.
Губы — подвижный отдел лица. Они играют большую роль в
приеме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых
желез, волосяных луковиц. Покровный эпителий ее тонок и
прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и
не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются,
кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают
значительные трудности при приеме пищи. Вследствие отека красная
кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут
привести не только к нарушению формы приротовой области, но и
к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.
Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин
корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что
причиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует
формированию на этом участке рубца с неровной поверхностью.
Глубокие ожоги лба могуть привести к повреждению лобной
кости с последующим некрозом наружной компактной пластинки
ее, развитием фронтита. Не исключена возможность
распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.
Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное
сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся
термическому воздействию. При воздействии сильного термического
агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и
роговицы глаза и даже ожогом их. Отек век всегда значителен и
уменьшается лишь к 5—6-му дню. Ресничные края часто некроти-
зируются и покрываются гнойными корочками. Неправильное
положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и
развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается
деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подвергалась
термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить
состояние глаз. При повреждении тканей глаза в лечении больного
необходимо участие окулиста.
Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и
глубокими, реже — распространенными. Нередко чередование глубоких
и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы
может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При
глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших
469
участков кости происходит крайне медленно, поэтому показано
оперативное удаление их с последующей кожной пластикой
образовавшегося дефекта.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица
и грудной клетки. Чаще наблюдаются ожоги передней поверхности
шеи, реже — боковых, относительно редко — задней поверхности
и циркулярные. Глубина их может быть неодинаковой на различных
участках шеи. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких
рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах
IHa степени. Это обусловлено поражением расположенной под
тонкой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно
сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения
головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не
закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.
Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести
выраженный отек тканей и резкую болезненность в зоне поражения,
формирование ожогов различной степени на близлежащих участках.
Степень (глубина) ожога при воздействии одного и того же
термического фактора на лице будет большая, чем на других участках
тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных
путей.
Ожоги слизистой оболочки полости рта, носоглотки, реже гортани
вызываются раскаленными газами. Они всегда поверхностные.
Клинически определяются обгоревшие волоски носовых отверстий,
гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне могут быть
участки с серовато-белым налетом. Возможно нарушение звучности
голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки гортани, рта, трахеи и
бронхов возможны лишь в случае длительного воздействия высокой
температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении,
в очагах лесных пожаров. Слизистая оболочка трахеи и бронхов,
реже ткань легкого могут поражаться при вдыхании продуктов
горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой
содержится сажа, имеются признаки нарушения внешнего дыхания.
Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов
дыхания раскаленным газом (воздухом), продуктами горения и
отравляющим их воздействием.
Лечение больных с ожогами, в том числе лица, включает
комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего
и пораженную область.
Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия.
Необходимо прекратить действие термического агента на ткани
любым возможным в данной ситуации способом [облить водой,
забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до
момента исчезновения пламени (на короткий срок — опасность
асфиксии!), сбить пламя и др.]. Нельзя оставлять пострадавшего в
вертикальном положении, так как оно способствует распространению
пламени на лицо. Его следует уложить на бок. При загорании
одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя.
Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15—20 мин
470
после термической травмы эффективен холод на обожженную
поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой
полотенце и др.). При немедленном охлаждении обожженной
поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной
через 20 с, а без охлаждения — через 14 мин. Кроме того, после
прекращения воздействия термоагента на кожу температура
подлежащих тканей продолжает повышаться. Если нет возможности
применить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой
для охлаждения воздухом. Перед транспортировкой пострадавшего
рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях
проводят сердечно-легочную реанимацию.
Доврачебная помощь. Средний медицинский работник
может ввести ненаркотические или наркотические анальгетики,
сердечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или
анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды,
в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 0,5 чайной
ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5У5 г поваренной
соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды
противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При
показаниях продолжают сердечно-легочную реанимацию. При
необходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают
асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных
ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и
доврачебной помощи не следует применять мазей на жировой основе, а
также дубящих веществ, метиленового синего или бриллиантового
зеленого. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение
глубины ожога.
Госпитализации подлежат больные с ожогами I—II степени более
10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи,
органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности с
комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в
мероприятиях по жизненным показаниям могут нуждаться больные с
ожогами лица, у которых поражены органы дыхания. Не следует
накладывать трахеостому больным, если нет признаков асфиксии,
в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как
это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения
лечат консервативно (применение сердечных средств и бронхоли-
тиков, кортикостероидных гормонов, ингаляции кислорода и др.).
Полость рта орошают 3—5% раствором гидрокарбоната натрия,
антисептическими растворами. Если ранее не была введена
противостолбнячная сыворотка, то вводят ее. Начинают антибиотикоте-
рапию. Аккуратно и щадяще обрабатывают ожоговую рану. Здоровую
кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96%
этиловым спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта, можно
вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором
фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют.
Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся
эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности,
выполняет роль биологической повязки, ускоряющей эпителизацию
471
раны. Поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда,
когда содержимое его становится «густым» или нагнаивается. Ожоги
лица лечат открытым, реже — закрытым способом. Препарат для
местного лечения ожогов должен создавать условия для роста
эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать
ткани. Главное требование к нему: он не должен тормозить эпите-
лизацию раны. При ожогах I степени применяют увлажняющий
крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в
равных количествах; 2% борный вазелин; преднизолоновую или
другую мазь, содержащую кортикостероидные гормоны. Можно
использовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и
дистиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи
спиртом или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским
кремом. Раны на лице, если их лечат открытым способом, смазывают
мазью или эмульсией 3—4 раза в сутки. Для этого можно
использовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5%
фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сульфамилоновую
мази. Хорошим действием обладает 1% раствор сульфадиазина
серебра (крем на водорастворимой основе).
В лечении ожогов IHa—IV степени, сопровождающихся
омертвением дермы, основной задачей является сначала формирование
сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создает
оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге IHa степени
или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих
возможность провести аутодермопластику (при ожогах Шб—IV
степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану лечить
закрытым способом (под влажно-высыхающей повязкой с
антисептиками или антибиотиками). После отторжения струпа при ожоге
HIa степени для ускорения эпителизации можно накладывать мас-
ляно-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны.
При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некрэктомию не
применяют, так как приживление свободного трансплантата
возможно лишь при условии иссечения некротической ткани в пределах
абсолютно неповрежденной. На лице соблюсти это условие не
представляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения
лицевого и других нервов, а также выраженного кровотечения.
Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают
к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного
лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа
аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные ткани.
Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если
некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного
воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розового цвета с
узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного
трансплантата должна быть 0,3—0,4 мм. При ожогах лица используют
только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого
доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так
как они ухудшают косметический эффект.
При ожогах век и роговицы I—II степени пораженные участки
472
следует промыть 1% раствором новокаина, закапывать в глаза 30%
раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в конъ-
юнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки гид-
рокортизоновую, тетрациклиновую, левомицетиновую глазные мази.
При болях закапывают 0,25% раствор дикаина. На роговицу
накладывают специальные глазные пленки, обладающие
обезболивающими и антибактериальными свойствами.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей
и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность,
можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем самым
предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается,
то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего
приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда к
полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового
прохода, что сопряжено со снижением слуха.
При наличии глубоких ожогов волосистой части головы волосы
вокруг раны выстригают и выбривают в радиусе 5—7 см. Через
1—2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если же она не
погибла, ее закрывают влажными повязками для предупреждения
от высыхания. Как можно быстрее следует восстановить кожный
покров над обнаженной и жизнеспособной надкостницей. При
глубоких ожогах может поражаться наружная компактная пластинка
костей черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоятельного
отторжения погибшего участка. Губчатое вещество кости
покрывается со временем грануляционной тканью, на которую пересаживают
кожный аутотрансплантат.
При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда
предполагается образование дефекта тканей, следует заранее
заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого
(в последующем) устранения его. Для предупреждения Рубцовых
контрактур большое значение имеют функциональные методы
лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые
последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении
лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных
реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают
лишь ожоги I и II степени.
Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и
возраста пострадавшего. Для прогноза исхода ожога пользуются правилом
сотни. К возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога
в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и выше,
сомнительный — 81—100, относительно благоприятный — 61—80,
благоприятный — 60. Это правило применено лишь у взрослых.
ЭЛЕКТРООЖОГИ
Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником
электрического тока, где электрическая энергия превращается в
тепловую, создавая температуру до 3000—40000C. Наряду с мест-
473
ными изменениями нарушаются функции различных органов и в
первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при
кратковременном воздействии электрического тока могут наступить
остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы.
Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или
с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей
сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит
к клинической смерти (IV степень).
Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть
электротравмы может быть не столь выраженной, так как
обуглившиеся ткани становятся изолятором.
Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и
напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное
«электричество».
Электроожоги лица составляют 1,3% ожоговых ран. Они
отличаются от обычных термических и в зависимости от площади
контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными
(в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры.
«Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными
участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо
контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи.
В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При
поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий
ветвистой формы. Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением
не только подкожной жировой клетчатки, но и мышц и даже костей
лицевого скелета. Особенностью их является также то, что
поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей — более
распространенным по площади. Это связано с неодинаковой
электропроводимостью различных тканей и развивающимися
нарушениями кровообращения. Известно, что кожа лица обладает
наибольшим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает
так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного
разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной
интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут
развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно
эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 2—4 нед после
электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся
вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна
или малоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии
кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены
трофические нарушения, что предопределяет замедление
регенерации тканей (рис. 125).
Оказание первой помощи заключается прежде всего в
прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым
доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает
помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных
сокращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию
(закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта
в рот» или «изо рта в ноо>). Транспортировать пострадавшего в
474
Рис. 125. Электроожог правой половины лица (IV степени).
стационар следует в горизонтальном положении и независимо от
тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное
отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических
ожогов не имеет существенных различий с уже изложенными.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или
на производстве возникают при попадании на кожу кислот (азотная,
серная, соляная, фтористоводородная), щелочей (едкий натр, едкий
кали, негашеная известь), солей тяжелых металлов (нитрат серебра,
хлорид цинка). Глубина ожога зависит от концентрации химического
вещества, его температуры, продолжительности его контакта с
кожей.
Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их
зависят от характера химического агента. Кислоты являются
свертывающими, а щелочи разжижающими веществами. Кислоты и
щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях,
окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах зажив-
475
ление ран протекает значительно медленнее, чем при термических.
Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу
коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков
и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию
участков коагулированных тканей. При ожогах серной кислотой
пораженная кожа становится коричневой или черной, соляной — желтой,
фтористоводородной — грязно-серой или белой. При ожогах
щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Щелочи
расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры.
При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что
обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи
проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани,
подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя
хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Щелочи действуют
более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже,
чем кислоты. Поэтому глубина ожогов щелочами может быть
установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или
ожогах кислотами.
При оказании помощи необходимо по возможности быстро
удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию,
охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым,
доступным и достаточно эффективным является промывание зоны
повреждения проточной водой в течение не менее 20—30 мин. Исключение
составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной
кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую
реакцию с выделением тепла, что может быть причиной
дополнительного термического повреждения тканей. Нельзя пользоваться
водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием,
которые при соединении с ней воспламеняются.
При оказании первой помощи не всегда представляется
возможным промывать ожоговую поверхность нейтрализующими
растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной
кислоты, 1—2% раствор уксусной кислоты), так как их
приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор
имеет решающее значение для исхода: чем раньше удалено
химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции. Кроме
того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не
знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это
также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне
лечебного учреждения.
В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно
провести его нейтрализацию. Это связано с частичным
проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкожную жировую
клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой
помощи. Для нейтрализации кислот используют 2—5% раствор
гидрокарбоната натрия в виде примочки, для нейтрализации щелочей —
слабые растворы кислот A—2% раствор уксусной, лимонной и др.).
Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность
накладывают пасты из соответствующих веществ.
476
При наличии признаков интоксикации химическими веществами
вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоКсикацион-
ную терапию, назначают соответствующие антидоты.
Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии
термических ожогов.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожения возникают вследствие действия низкой
температуры. На лице отморожениям чаще всего подвергаются нос, уши,
ткани скуловой области, щеки. От действия низкой температуры
страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут
развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приводят
к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета
при отморожениях поражаются крайне редко. Встречаются
отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих
тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический
предмет). В случае нарушения естественной и искусственной
терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой
влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой
температуры поражение распространяется в глубь тканей, а не по
поверхности. Отморожения тканей лица редко являются показанием
для госпитализации. В поликлинической практике они отмечаются
у половины больных с отморожениями. Во время Великой
Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69% среди
лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые
отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длительного
контактного воздействия низкой температуры на ткани.
Различают два периода в развитии патологических изменений в
тканях при отморожении: а) дореактивный, или период тканевой
гипотермии, б) реактивный, наступающий после согревания тканей.
Именно второй период определяет характер клинических проявлений
возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем
тромбозом кровеносных сосудов.
В дореактивном периоде больные отмечают покалывание,
жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся
воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках.
Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения.
Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи,
снижение локальной температуры на участке поражения,
исчезновение болевой чувствительности.
После согревания отмороженных тканей появляются выраженная
болезненность и другие объективные признаки, выраженность
которых зависит от тяжести травмы.
В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени
отморожений.
I степень. Омертвения тканей не наступает, все изменения
обратимы. Больные жалуются на зуд, колющие, выраженной интен-
477
сивности боли, жжение, ощущение онемения и ползания мурашек
(парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком
(мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена.
Указанные изменения ликвидируются в течение 3—7 дней, после
чего некоторое время отмечается шелушение эпидермиса.
II степень. Погибает эпидермис. Жалобы такие же, как при
отморожении I степени, однако боли усиливаются по ночам и
сохраняются в течение 2—3 дней. Погибший эпидермис отслаивается,
и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены
желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря
снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны
при отморожении II степени заживают через 10—15 дней путем
эпителизации из эпителиальных придатков кожи.
III степень. Погибают все слои кожи и подлежащие мягкие
ткани. Больные отмечают сильные и продолжительные боли,
парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической
жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета, из-за кровоизлияний
может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает
некротический струп черного цвета, границы которого четко
обозначаются через 6—7 дней. Струп отторгается к концу 3—4-й недели,
образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с
образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.
IV степень. Погибают мягкие ткани с обнажением костей, иногда
их повреждением. Жалобы такие же, как и при отморожениях
III степени. Отмечается выраженный отек, распространяющийся за
пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно
отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего
состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно
не раньше чем через 5—7 дней, когда обозначаются границы некроза.
Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего
органа, на лице — чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей
скуловой области.
Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции,
особенно с использованием филатовского стебля, следует
остерегаться холода. Ткани филатовского стебля навсегда сохраняют
повышенную чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться
тяжелому отморожению при температуре воздуха —5°С в течение
2-3 ч.
Правильно и своевременно оказанная помощь (в дореактивном
периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том
числе и необратимых) при отморожениях. Это зависит от быстроты
восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода
их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой
рукой или мягкой шерстяной тканью, или фланелью до тех пор,
пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не
потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или слабой настойкой
йода, смазывают вазелином или другим жиром; если пострадавший
находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую
повязку. Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как
478
происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их,
вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того,
кристаллики снега царапают кожу и создаются условия для
инфицирования пораженных тканей. В специальном лечении больные с
отморожениями I степени после оказания первой помощи не
нуждаются.
При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить
целость пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны.
Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица
покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят
антибиотики или антисептики. Не следует применять дубящие вещества.
При отморожениях III степени пораженную поверхность смазывают
5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для
профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают
антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования
гранулирующей поверхности рану следует вести под
влажно-высыхающей повязкой, т. е. закрытым способом, до заживления. Для
смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого
момента лечение отморожений лица проводят открытым способом.
При утрате органов и тканей лица вследствие отморожений IV
степени требуется восстановление их с помощью реконструктивных
оперативных вмешательств. Всем больным с отморожениями
необходимо вводить противостолбнячную сыворотку.
Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную
чувствительность к действию низкой температуры. Возможно
повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ЛИЦА И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Поражения, вызываемые двумя и более повреждающими
факторами, являются комбинированными. Комбинированное
радиационное поражение — это огнестрельное или неогнестрельное ранение
челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными
веществами, вызывающими лучевую болезнь. Последняя может
развиться вследствие внешнего облучения у-частицами и жесткими
рентгеновскими лучами или при поступлении а- и β -частиц в
организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт.
Радиоактивные ожоги вызываются £-частицами и мягкими
рентгеновскими лучами.
В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеет
гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Проявления лучевой
болезни зависят от поглощенной дозы ионизирующей радиации1.
При лучевой болезни резко угнетаются иммунобиологические
свойства организма, что значительно снижает репаративные воз-
1 Рад — единица поглощенной дозы излучения; 1 Гр-100 рад; рентген —
единица экспозиционной дозы излучения.
479
можности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран
мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет
заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой
болезни (синдром взаимного отягощения).
В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют
несколько степеней тяжести лучевой болезни.
При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лучевая болезнь не
возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь
легкой степени у человека развивается при дозе поглощенной
радиации 1—2 Гр, средней тяжести — 2—4 Гр, тяжелая — 4—6 Гр,
крайне тяжелая — свыше 6 Гр. Абсолютно смертельной является
доза 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой болезни во многом
зависит от наличия сопутствующих заболеваний.
В течении лучевой болезни, развившейся вследствие облучения,
клинически выделяют 4 периода (стадии).
I период — первичных реакций (начальный). Развивается в
первые 24 ч лучевого поражения и может продолжаться от
нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие
отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду,
сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных
покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение
артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство,
возбуждение, реже — вялость и сонливость. Нерезко выражены
менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут
быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки
динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный
лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни
первичные реакции клинически не выявляются. При высоких
поглощенных дозах состояние больных коматозное. В этот период
проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так
как, подвергая организм больного дополнительной травме, можно
подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются
хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.
II период — скрытый (латентный, или мнимого благополучия).
Продолжительность его — 12—14 дней (при легкой и средней
тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным
клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных
признаков, нормализацией показателей крови. Она является
оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при
показаниях — и вторичной (в случае нагноения раны). Таким
образом, при комбинированном радиационном поражении тканей
лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую
обработку (от 24 до 48 ч с момента ранения). Она должна быть
одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться
обязательным наложением глухих швов. Только неукоснительное
соблюдение этих требований позволяет обеспечить условия для
заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой болезни,
когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может
превратиться в долго не заживающую язву. Особо показана новокаи-
480
новая блокада механически поврежденных тканей. Обязательно
применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка
(после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране,
все-таки создает более благоприятные условия для ее течения и
уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении
первичной хирургичской обработки ткани следует иссекать менее
экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно удалить все
(даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в
последующем причиной пролежней. Кровоточащие сосуды не просто
перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При
кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на
протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар
лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда
просто невозможно остановить вследствие проявления
геморрагического синдрома. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно
удаляют, а острые края отломков сглаживают. При обработке
костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в
щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют
(проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического ос-
теосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов
проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.).
Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии
возможности применить указанные способы иммобилизации отломков.
Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают
травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации
отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости
рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают
околочелюстные мягкие ткани снаружи. Допустимо использование
приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану
дренируют резиновыми выпускниками в течение 24—48 ч и
обязательно вводят местно антибиотики.
Если рану в силу каких-то причин не удалось ушить наглухо,
она заживает вторичным натяжением медленно, со значительными
осложнениями.
Считают, что длительность латентного периода обратно
пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе
радиации скрытый период может отсутствовать вообще, и после первого
периода сразу могут определяться признаки третьего периода.
III период — период выраженных клинических проявлений или
разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 мес. Однако
он может определяться и дольше. Если не наступает летальный
исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни
определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром,
угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз,
неврологические нарушения, изменения трофики кожи, рвота, понос.
На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются
эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко
снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой
оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин
31—3129
481
Рис. 126. Лучевой остеопороз правой половины лица (III степени).
и глотки, болезненные трещины на губах и языке. Они могут
кровоточить. Затем появляются афты и язвы, покрытые густой
слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю
толщу тканей, может обнажаться костная ткань (рис. 126). При
незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие
язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные шины
и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно
изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные
пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту.
Для профилактики этого осложнения следует санировать полость
рта, тщательно откорригировать зубные протезы в скрытом периоде
лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные
зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть
источником наведенной радиации лишь при общем облучении,
несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств,
кроме как по жизненным показаниям, не проводят.
IV период — восстановительный, или период выздоровления (при
нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию.
Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны
радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных
482
покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным
дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в
организм показано введение 5% раствора унитиола — 5—10 мл
внутримышечно (при попадании внутрь полония); 10% раствора тета-
цин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) — 20 мл в 500 мл
5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3—4 ч (при попадании
тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора ди-
натриевой соли ЭДТА — 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы
внутривенно (при попадании стронция). Показано введение
гипертонического раствора глюкозы D0—60 мл 40% раствора), 10%
раствора хлорида кальция A0 мл), 5% раствора аскорбиновой
кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинток-
сикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов,
анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных
и других препаратов, угнетающих кроветворение.
Раненым с комбинированными радиационными поражениями
проводят комплексную терапию стоматологи, хирурги и терапевты,
имеющие опыт лечения лучевой болезни. Соответствующая терапия
должна быть начата как можно раньше, что улучшает исход
травматического повреждения и лучевой болезни.
Своевременно и правильно проведенная первичная хирургическая
обработка комбинированных радиационных поражений тканей лица
и челюстей, правильная иммобилизация костных отломков,
применение антибиотиков, специализированный уход и рациональное
питание в сочетании с лечением лучевой болезни способствуют
выздоровлению пострадавшего и снижают возможность
неблагоприятного исхода.
31*
Глава XII
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
Стоматологам часто приходится наблюдать те или иные
проявления поражений нервной системы в области лица и
челюстей.
При диагностике заболеваний, связанных с болевыми
синдромами, большое значение имеют психологическое обследование и
изучение личности пациента. Исследование преморбидных факторов,
личностных восприятий болезни, социальной адаптации пациента,
а также особенностей вегетативной иннервации лица способствует
распознаванию неврологических заболеваний лица и
дифференциальной диагностике сходных с ними болезней. Неврологические
синдромы лица чаще проявляются в виде лицевых болей, которые
могут быть соматогенными и неврогенными (типичные и атипичные
прозопалгии), неврологических синдромов (невралгический,
невропатический, полиневритический) и других синдромов стволового,
надстволового уровня.
Наиболее часто стоматологу приходится лечить типичные
невропатии — пароксизмальные невралгии тройничного, языкоглоточного
и других нервов, невриты и повреждения нервов (потеря
проводимости), приводящие к парезам и параличам мимической
мускулатуры. Эти поражения лечат различными способами, в том числе и
хирургическими.
Довольно часто встречаются поражения тройничного и лицевого
нервов. Тройничный нерв смешанный, его двигательная часть
обеспечивает иннервацией всю жевательную мускулатуру,
чувствительная — чувствительность лица и полости рта. Периферические
ветви этих двух частей складываются в три основных ствола или
ветви. Первая и вторая ветви содержат в себе только
чувствительные волокна. В состав третьей ветви входит также
двигательная часть. Наиболее часто в хирургической стоматологии
встречаются тригеминальные невралгии и одонтогенные невропатии.
Лицевой нерв смешанный, включает двигательные, чувствительные
и вегетативные волокна. Канал лицевого нерва имеет узкий и
извитой ход, и наружу нерв выходит через шилососцевидное
отверстие.
Как в канале, так и по выходе нерв отдает значительное число
ветвей, что обусловливает разнообразие невропатий. В клинике
хирургической стоматологии наиболее актуальны параличи
мимических мышц.
484
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Под невралгией следует понимать расстройство чувствительности,
выражающееся в приступообразных болях в зоне иннервации
соответствующего нерва (рис. 127).
Сущностью невралгии тройничного нерва (тригеминальной
невралгии) является нарушение афферентных анимальных и
вегетативных волокон. Возникающая при этом ирритация в каком-либо
звене тригеминальной системы порождает болевые импульсы.
Поток этих импульсов распространяется как в диэнцефальную
область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры
головного мозга.
Формирование болевого ощущения происходит в коре головного
мозга. В ответ на болевое раздражение в центральной нервной
системе возникают определенные изменения. Вначале болевое
раздражение, пока оно не стало длительным, вызывает в организме
малозаметные сдвиги. Не прекращаясь и становясь длительным
(хроническим), при невралгии тройничного нерва болевой синдром
создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения,
оживляющийся при любых добавочных раздражениях.
Этиология и патогенез. Единой точки зрения на природу
невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы
тригеминальной невралгии: идиопатическую (эссенциальную), или
первичную, невралгию и симптоматическую, или вторичную, невралгию,
при которой боли являются лишь симптомом патологических
процессов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и
органах. В настоящее время признан первично периферический
Рис. 127. Больная во время приступа невралгии подглазничного нерва.
485
генез заболевания, в котором большую роль играет компрессионный
фактор (О. H. Савицкая, В. А. Карлов).
Тригеминальная невралгия чаще развивается при компрессии
корешка нерва, возникающей вследствие врожденного или
приобретенного сужения подглазничного канала и нарушений
кровоснабжения. Причинами ее могут быть также сращение твердой мозговой
оболочки в области тройничного узла, нарушение циркуляции
желудочковой жидкости головного мозга в результате арахноидита,
молекулярные и коллоидные изменения в нервном волокне,
изменения жевательного аппарата, приводящие к нарушению прикуса.
Большое значение в развитии невралгии имеют предшествующие
одонтогенные и риногенные хронические воспалительные
заболевания, аллергически-воспалительная реакция в ветвях нерва в результате
инфекции или переохлаждения лица. В пожилом возрасте невралгия
возникает в результате изменений сосудов, питающих как
экстракраниальный, так и интракраниальный отделы тройничного нерва.
Клиническая картина. Невралгия тройничного нерва
является хроническим заболеванием, сопровождающимся!резкими
приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до
1 мин. Во время приступа больной «замирает» с гримасой страха,
боли, иногда отмечаются подергивания мимических мышц (болевой
тих). Боли обычно ограничены зоной иннервации одной из
пораженных ветвей нерва. Интенсивность болей различна. Со временем
они становятся сверлящими, режущими, жгущими, бьющими, как
электрическим током. Без лечения приступы боли становятся
частыми и жестокими. В начале заболевания или под влиянием лечения
ремиссии между болевыми приступами бывают продолжительными.
Приступ боли возникает как спонтанно, так и в результате каких-
либо раздражений: движения, изменения температуры окружающей
среды, прикосновения к аллогенным, или триггерным («курковым»),
зонам. Эти зоны представляют собой небольшие участки слизистой
оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации
соответствующей пораженной ветви нерва. При поражении первой ветви
тройничного нерва — в набровной области, в области внутреннего угла
глаза, спинки носа; второй ветви — в области носогубной складки,
крыла носа, верхней губы, слизистой оболочки верхнего свода пред-
верия рта, иногда малых коренных зубов; третьей ветви — в области
подбородка, нижней губы, слизистой оболочки нижнего свода
преддверия рта. При длительном течении болезни отмечается
гиперестезия, у пациентов, леченных алкоголизацией, — гиперестезия
или анестезия.
При сильном надавливании на пораженную ветвь нерва приступ
стихает, а иногда обрывается. Обычно имеется точная локализация
болей, но иногда боль может не соответствовать топографии нерва,
становится разлитой, распространяясь в различные участки лица и
головы.
Весьма часто боль иррадиирует в интактные зубы, из-за чего
стоматолог иногда принимает неверное решение и необоснованно
удаляет здоровые зубы.
486
Приступы болей в некоторых случаях сопровождаются
вегетативными симптомами; на пораженной стороне лица выступает пот,
наблюдаются покраснение (реже побледнение) кожи, расширение
зрачка, отечность, слезотечение, увеличивается выделение слюны
и носового секрета*
Диагноз. Для диагностики поражения той или иной ветви
тройничного нерва определяют «курковые» зоны и зоны извращения
или нарушения чувствительности на коже или слизистой оболочке
рта. Методом расспроса и обследования устанавливаются топика
поражения, стадия (I, II, HI) и период (ремиссия, обострение) его.
Следует дифференцировать тригеминальную невралгию от
поражений языкоглоточного и верхнегортанных нервов, что устанавливается
локализацией болевых ощущений, в том числе в «курковых зонах».
Болевые атаки при тригеминальной невралгии, особенно при болевых
ощущениях в зубах и слизистой оболочке полости рта, необходимо
дифференцировать от пульпита, периодонтита. Клиническое
исследование зубов, одонтодиагностика помогают правильному
установлению диагноза. Особое значение для диагностики поражений
имеет контрольное выключение чувствительности соответствующей
ветви нерва путем периневрального введения анестетика, обычно
1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина. После этого
боли прекращаются на период действия анестетика.
Лечение. Методы лечения подразделяются на консервативные
и хирургические. К консервативным методам относятся:
1) физические: дарсонвализация, токи Бернара (диадинамиче-
ская терапия), флюктуоризация, электрофорез и др.;
2) лекарственные: витаминотерапия (Bi, Bn, никотиновая
кислота) , седативные средства (седуксен, мепробамат, триоксазин, бро-
мисто-мединаловая микстура). Внутривенные инъекции раствора
бромида натрия по методу Несвижского A0 мл ежедневно, на курс
лечения до 25 инъекций. Концентрацию раствора постепенно
повышают от 0,5 до 10%).
Некоторые авторы для лечения невралгии широко применяют
различные неспецифические средства: иногруппную кровь, инсулин,
тканевую терапию, змеиный и пчелиный яды и т. д.
Эффективны противоэпилептические средства — карбамазепин
(финлепсин, тегретол, стазепин, баклофен и др.). Дилантин и фин-
лепсин можно применять в комбинации с пипольфеном A мл 2,5%
раствора). Целесообразна периодическая смена препаратов, а также
комбинация их с антидепрессантами. У пациентов с сосудистыми
заболеваниями следует включать в комплекс лечения вазоактивные
препараты (трентал, кавинтон). Однако все эти препараты не дают
терапевтического эффекта, если ранее применялись деструктивные
методы лечения невралгии (операции на нерве, алкоголизация).
Хороший лечебный эффект дают местные новокаиновые, лидокаи-
новые или тримекаиновые блокады, а также внутривенное введение
этих веществ. Лечение заключается в подведении к местам выхода
нервов 0,5% или 1% раствора анестетика в количестве до 5 мл
2—3 раза в неделю. На курс лечения до 15—20 инъекций. При
487
этом положительный эффект может наступить не сразу, а спустя
2 нед после окончания лечения. В некоторых случаях эффективна
иглорефлексотерапия.
При неэффективности консервативных методов лечения только
у очень пожилых людей применяют методы, направленные на
разрушение пораженной ветви тройничного нерва. Одним из таких
методов является алкоголизация. Вводят 2—4% раствор новокаина
или тримекаина на 80% этиловом спирте эндоневрально в
пораженную ветвь тройничного нерва. Наступающая дегенерация нерва
нарушает его проводимость. Эндоневрально следует вводить не более
0,5 мл спирта. Введение большего количества спирта вызывает
значительный отек окружающих тканей и даже некроз. Перинев-
ральное введение спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а
болезненное состояние усугубляется присоединением неврита»
Эффект алкоголизации уменьшается с каждой последующей
процедурой, и становится короче период ремиссии. Кроме того, при частом
проведении алкоголизации происходит возбуждение близлежащих
вегетативных узлов и может развиться ганглионит.
Разрушение чувствительного корешка тройничного нерва
производят методом гидротермической деструкции — бидистиллированной
водой температуры 95—1000C (Л.Я.Лившиц).
Хирургическое лечение в виде перерезки периферических ветвей
на лице или у основания мозга при невралгии тройничного нерва
проводится как крайняя мера.
В настоящее время применяют декомпрессионные операции по
освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных
каналов при выходе их на поверхность лица, резекцию
периферических ветвей тройничного нерва со всеми его веточками. Вместе
с тем рецидивы при этих операциях наблюдаются в 30—40% случаев.
ОДОНТОГЕННЫЕ НЕВРОПАТИИ ТРОЙНИЧНОГО
НЕРВА
В стоматологической клинике нередко встречаются одонтогенные
поражения тройничного нерва — невропатии, неврит. Заболевание
может быть вызвано многими причинами, но главные из них —
травма, воспалительный процесс в окружающих тканях, в том числе
одонтогенный, различные инфекционные заболевания и токсикоз.
Чаще поражаются луночковые нервы после удаления зубов, при
инъекциях с целью анестезии, при травме зубов и челюстей (в
случае эндодонтического лечения или повреждения тканей
пломбировочным материалом).
Невропатия ветвей тройничного нерва может быть обусловлена
ношением зубных протезов, воспалительными одонтогенными
заболеваниями, а также повреждением ветвей тройничного нерва при
операциях в челюстно-лицевой области. Развитие невропатии при
зубном протезировании чаще происходит вследствие токсического
и аллергического воздействия материалов — пластмасс, металлов
488
и др. Постгерпетическая невропатия тройничного нерва наблюдается
при опоясывающем лишае, реже — при простом герпесе. Болевой
синдром обычно сочетается с герпетическими высыпаниями в зоне
разветвлений первой и второй ветвей тройничного нерва, с
гиперестезией.
Клиническая картина. Чаще поражаются мелкие ветви
тройничного нерва (альвеолярные), реже — основные.
Одонтогенная невропатия тройничного нерва проявляется
постоянными болями в зоне иннервации пораженной ветви, чувством
онемения в зубах, деснах, кожи верхней и нижней губ и подбородка,
иногда парестезией в виде «ползания мурашек», покалывания и
другими неприятными ощущениями.
При обследовании больного обнаруживаются симптомы
расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения
(гиперестезии), стойкого снижения (гипестезии), выпадения
(анестезии) или извращения (парестезии) чувствительности кожи лица,
слизистой оболочки рта, зубов.
Ведущим симптомом при невропатии тройничного нерва является
боль, самопроизвольная, постоянная, ноющая, усиливающаяся при
надавливании на пораженный нерв. Она может периодически
усиливаться и ослабляться, но остается длительно. Характерно
отсутствие пароксизмов и аллогенных (тригтерных) зон. В зависимости
от поражения нервов отмечаются такие симптомы, как онемение
2/з или половины языка — при невропатии язычного нерва; боли,
онемение слизистой оболочки щеки — при локализации процесса
в щечном нерве; жжение, боли в половине неба — при поражении
переднего небного нерва.
Выраженность клинических проявлений может зависеть также
от степени и формы поражения. Так, при легкой форме и
хроническом течении невропатия тройничного нерва не вызывает у
больных серьезных нарушений. При тяжелой форме от нестерпимых
болей у больного может развиться шок. При длительном течении
процесса наблюдаются трофические изменения — отечность,
краснота слизистой оболочки, десквамация эпителия. При поражении
третьей ветви тройничного нерва вследствие вовлечения
двигательных нервов нередко возникает спазм или даже парез жевательных
мышц.
Диагноз основывается на топической диагностике пораженного
нерва, степени нарушений чувствительности, снижения
электровозбудимости пульпы, выявляемого методом электроодонтодиагностики.
Регистрация корковых соматосенсорных потенциалов,
свидетельствующая о нарушениях чувствительности, вызванных с коры
головного мозга, также может быть диагностическим критерием.
Невропатию тройничного нерва дифференцируют от
невралгии, миофасциальной боли, дисфункции височно-нижнечелю-
стного сустава. Мышечные спазмы, наблюдаемые при
миофасциальной боли, нехарактерны для невропатии. При невралгии и
невропатии возможны идентичные болевые синдромы, но при первой
сохраняются выраженные болевые приступы и «курковые» зоны.
489
Разлитой характер болей и нарушения движений височно-нижне-
челюстного сустава с характерной рентгенологической картиной
позволяют провести дифференциальный диагноз дисфункции и
невропатии.
Лечение невропатии зависит от этиологических факторов и
устранения их. Проводят противовоспалительную терапию
(анальгетики, витамины группы В, общеукрепляющие и стимулирующие
препараты).
При травматических невропатиях (при переломах костей)
необходимо определить, не ущемлен ли нерв. При необходимости
производят невролиз, т. е. освобождение поврежденного нерва от
сдавливающих его костных отломков и инородных тел. При разрыве
нерва целесообразен эпиневральный шов.
При невропатии аллергического или токсического происхождения
сначала устраняют факторы, вызвавшие заболевание. При
невропатии, развившейся вследствие потери зубов и нерационального
протезирования (как правило, при сниженном прикусе), проводят
ортопедическое лечение.
При невропатиях тройничного нерва эффективны физические
методы лечения: флюктуоризация, фонофорез гидрокортизона,
ультразвук, динамические токи, продольная гальванизация нерва с
использованием лидазы, витамина B^, новокаина, тиамина, а также
иглорефлексотерапия.
В комплексном лечении применяют салицилаты, уротропин,
дибазол, прозерин, галантамин. При постгерпетической невропатии
используют антидепрессанты в комбинации с анальгетиками,
витаминами группы В.
НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА
Поражение языкоглоточного нерва относится к пароксизмальным
невралгиям и характеризуется болями, появлением осурковых» зон
соответственно зоне его расположения и иннервации.
Этиология и патогенез. Причинами невралгии
языкоглоточного нерва, по-видимому, могут быть компрессия его шиловидным
отростком височной кости, оссификация шилоподъязычной связки
и наиболее вероятно — компрессия корешка нерва расширенными
и удлиненными задней нижней мозжечковой и позвоночной
артериями. В. А. Карлов считает, что невралгия языкоглоточного нерва
развивается при опухолях ротоглотки.
Клиническая картина характеризуется
кратковременными, но частыми болевыми приступами в виде жгучих,
простреливающих, как удары током, болей. Приступы нередко возникают
при движениях мимических и жевательных мышц (еда, разговор,
зевание), а также при повороте головы или туловища. Вначале боли
локализуются у корня языка, небных миндалин, переходя на глотку,
боковую и переднюю поверхность шеи, угол и ветвь нижней челюсти,
ухо, иррадиируя в другие области головы и шеи. У отдельных
490
больных избирательно болевой синдром наблюдается только в двух-
трех названных выше анатомических образованиях. Наиболее
характерно для данной невралгии появление «курковых» зон — на
слизистой оболочке в области миндалины, корня языка, козелка
уха, реже — в передних 2/з языка и нижней губы.
Невралгия языкоглоточного нерва может сочетаться с тригеми-
нальной невралгией и прозолгией.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При
обследовании нередко выявляются нарушения чувствительности в зоне
болей (гипо- или гиперестезия), болезненность точки за углом
нижней челюсти. В момент приступа можно отметить увеличение
слюноотделения, гипергезию к горькой, кислой, соленой пище. В полости
рта на пораженной стороне наблюдаются отек, гиперемия слизистой
оболочки миндалины, корня языка, небной дужки. Диагностическим
критерием может быть внутриротовая блокада анестетиками области
шиловидного отростка.
Невралгию языкоглоточного нерва дифференцируют от
невралгии язычного, верхнегортанного, ушно-височного и затылочного
нервов, поражения ганглиев коленчатого и верхнего шейного
симпатических узлов, а также от синдрома болевой дисфункции ви-
сочно-нижнечелюстного сустава.
Лечение невралгии языкоглоточного нерва консервативное,
такое же, как при тригеминальной невралгии. Хирургическое
лечение заключается в блокаде анестетиками «курковых» зон,
резекции шиловидного отростка внутриротовым доступом. При
неэффективности консервативного и указанного хирургического лечения
нейрохирурги рекомендуют проведение ангиографии, и в случае
обнаружения изменений задней нижней мозжечковой и позвоночной
артерий показана операция с использованием микрохирургии на
сосудах.
ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ
В своей практике стоматолог нередко наблюдает больных с
различными поражениями лицевого нерва. Чаще отмечаются
невропатии различной этиологии без нарушения целости нерва и
травматические поражения с повреждением его, в результате которых
происходит двигательные расстройства в виде пареза или паралича
мимической мускулатуры.
Первичная невропатия лицевого нерва обычно возникает
вследствие таких заболеваний, как ангина, грипп и др. Изолированные
поражения лицевого нерва могут наблюдаться при диабете. Нередко
процесс в нерве развивается в результате арахноидита, рассеянного
склероза, гнойного воспаления среднего уха и др.
Различают ишемические, инфекционные (отогенные),
травматические параличи (прозопарезы).
Достаточно велико число идиопатических прозопарезов неясной
этиологии, отличающихся сезонностью развития (осенью или зимой).
491
Несмотря на полиэтиологичность поражений лицевого нерва,
признано, что в основе заболевания лежат сосудистые изменения
и нарушения питания. Последнее приводит к сдавлению нерва в
узком костном канале. В отдельных случаях компрессия возникает
вследствие врожденных сужений канала.
Клиническая картина. У больного на соответствующей
половине лица нарушаются функции всех мимических мышц, общая
чувствительность. Наблюдаются вегетативно-сосудистые
расстройства: инъецирование конъюнктивы, разная окраска кожи и слизистой
оболочки, снижение температуры последних на пораженной стороне.
Губощечная складка сглажена, угол рта опущен, и из него вытекает
слюна, исчезают естественные борозды лица — морщины; глазная
щель расширена, иногда зияет. К этим явлениям иногда
присоединяются расстройства вкуса, повышенное слезоотделение или сухость
глаза. Иногда парезу предшествует болевой синдром. Заболевание
часто сопровождается нарушением чувствительности на лице и в
заушной области. Выраженность различных симптомов зависит от
места поражения лицевого нерва.
Диагноз. При установлении диагноза необходимы обоснования
двигательных расстройств и определение периферического и
центрального генеза синдрома.
Паралич мимических мышц дифференцируют от лицевого
гемиспазма и параспазма, которые имеют разнообразную
сопутствующую симптоматику.
Лечение. В комплексном лечении главным является
ликвидация основного заболевания, вызвавшего поражение лицевого нерва.
Оно должно включать противовоспалительную,
десенсибилизирующую, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В первые дни
заболевания назначают жаропонижающие и обезболивающие
средства (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота),
антибиотики и другие противовоспалительные препараты. Рекомендуются
витамины группы В, антихолинэстеразные препараты: прозерин
внутрь по 0,015 г 3 раза в день и в инъекциях под кожу ежедневно
по 1 мл 0,05% раствора, нивалин по 1 мл 0,25—0,5% раствора,
галантамин по 1 мл 1% раствора, всего на курс 20—30 инъекций.
Назначают и биогенные стимуляторы. В комплексное лечение ре-
комедуется включать глюкокортикоидную терапию по схеме
(В. А. Карлов).
В первые дни заболевания хорошее действие оказывают блокады с
применением анестетика в окружности шилососцевидного отверстия,
электрофорез гидрокортизона или подкожные блокады этим
препаратом. Местно применяют сухое тепло, парафин, повязки с 33%
раствором димексида, а также их комбинации с 2% раствором новокаина или
никотиновой кислотой. Спустя 5—6 дней показаны гальванизация с
хлоридом кальция и салицилатами, коротковолновая диатермия.
Рекомендуют иглорефлексотерапию, легкий массаж, ЛФК, а также
электростимуляцию пораженной мимической мускулатуры.
В случаях стойкого необратимого паралича мимической
мускулатуры показано хирургическое лечение. Оно подразделяется на
492
статическое и кинетическое подвешивание опущенных тканей и
восстановление функции мышц. Для создания коллатеральной
иннервации пораженных мышц концы пораженного нерва сшивают с
другим нервом (например, добавочным, диафрагмальным или
подъязычным). Производят и нервно-мышечную пластику, т. е. вшивание
какого-либо нерва в парализованную мышцу, а также мышечную
пластику — сшивание парализованной мышцы с непораженной,
взятой по соседству (миопластика по методу Мухина, Наумова,
миопластика и блефопластика по методам Мухина и Булатовской,
миоэксплантодермопластика по Мухину—Вернадскому).
В настоящее время при параличах мимической мускулатуры
чаще применяют метод кинетического подвешивания опущенных
мягких тканей к венечному отростку ветви челюсти по M. Э. Яги-
зарову и мышечную пластику путем расщепления жевательной
мышцы в месте прикрепления ее к нижней челюсти и подшивания ее
части в виде ножки к опущенному углу рта или путем отсечения всей
жевательной мышцы от места прикрепления в области угла нижней
челюсти и пересаживания ее в область угла рта (П. В. Наумов).
Для миопластики угла рта использут грудиноключично-сосце-
видную и височную мышцы.
Для уменьшения глазничной щели (лагофтальма) применяют
операцию кантерафии, при которой сшивают латеральные отделы
верхнего и нижнего века, а также склероблефарорафию (M. Э. Яги-
заров).
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ АТРОФИЯ ЛИЦА
Прогрессирующая атрофия лица — заболевание,
характеризующееся дистрофическими изменениями кожи, подкожной клетчатки,
соединительной ткани и мышц лицевого скелета.
Этиология и патогенез не имеют точного обоснования,
но предполагается влияние генетического фактора. В развитии
болезни большое значение придают травме. Чаще болеют женщины.
Болезнь начинает развиваться в детском или юношеском возрасте.
Клиническая картина. У больного появляется асимметрия
лица вследствие атрофии мягких тканей. Кожа на стороне поражения
истончена, часто пигментирована. Атрофические изменения тканей
лица одной половины ведут к деформации носа, глазной и ротовой
щели.
Диагноз. Клинический диагноз подтверждают
неврологическим, энцефалографическим, электронно-графическим и другими
исследованиями.
Прогрессирующую атрофию лица дифференцируют от
врожденного недоразвития лица, очаговой склеродермии, гемиги-
пертрофии лица.
Лечение. Хирургическое лечение проводят после завершения
терапии у невропатолога и остановки процесса атрофических
изменений. Применяемые методы — подсадка под кожу пластмассовых
493
эксплантатов, подкожной клетчатки, соединительнотканной основы
филатовского стебля с измельченным хрящом, парафина — не дают
высокого эстетического эффекта. Наиболее перспективна свободная
пересадка блока тканей — кожи, подкожной клетчатки, мышцы с
помощью микрохирургической техники.
АУРИКОЛО-ТЕМПОРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГЕМИГИДРОЗ)
Ауриколо-темпоральный синдром относится к невропатиям
ушно-височного нерва (околоушно-височный гипергидроз или синдром
Фрей). Заболевание проявляется в виде вегетативных пароксизмов:
гиперемии, болевого тика и гипергидроза в околоушно-височной
области во время еды кислой, острой, твердой пищи.
Этиология и патогенез. Развитие заболевания, как
правило, связано с болезнями слюнных желез, их травмой, в том числе
оперативной. Полагают, что воспаление и травма околоушной
железы ведут к деструкции ушно-височного нерва. Нарушение
гуморальной саливации и срастание нервных веточек с потоотделитель-
ными волокнами вызывают изменения слюно- и потоотделения.
Клиническая картина отличается появлением болей,
гиперемии кожи и выделением капелек пота в околоушно-жевательной
области. Нередко возникновение этих симптомов связано с приемом
пищи, физическим и эмоциональным напряжением.
Диагноз. Наличие характерных симптомов (покраснение кожи,
появление капелек пота), данные анамнеза и установление связи с
заболеванием или травмой слюнной железы являются основой
диагноза. При выраженности болевых ощущений гемигидроз следует
дифференцировать от тригеминальной невралгии, синдрома
болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и некоторых
вегетативных ганглиопатий и невропатий.
Лечение заключается в устранении основного фактора —
заболевания слюнной железы. Назначают холинолитики перед едой,
физиотерапию (электрофорез растворов калия йодида, лидазы, ди-
мексида; грязелечение). Хорошие результаты дают тримекаиновые
и лидокаиновые блокады ушно-височного нерва и ушного узла. Для
радикального хирургического лечения нейрохирурги рекомендуют
резекцию тимпанического сплетения.
Глава XIII
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА. СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
По Международной классификации болезней ВОЗ A978)
заболевания суставов относятся к группе болезней скелетно-мышечной
системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии
и другие поражения суставов.
Среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава наиболее
распространены следующие:
1. Артриты инфекионные: гнойный; специфические —
ревматоидный; синдром Фелти; юношеский хронический полиартрит —
болезнь Шталля.
2. Остеоартроз.
3. Анкилоз.
4. Контрактура.
5. Синдром болевой дисфункции.
6. Травматические и другие поражения.
7. Вывихи нижней челюсти (см. главу «Травматические
повреждения челюстно-лицевой области»).
Височно-нижнечелюстной сустав включает головку нижней
челюсти, нижечелюстную ямку, суставной бугорок височной кости и
суставной диск. Все эти элементы находятся в суставной капсуле.
Суставной диск имеет двояковогнутую форму, изолирует
суставную головку от нижней челюстной ямки и по краям сращен с
капсулой, в результате чего полость сустава делится на верхний и
нижний отделы.
Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и
внутренний — синовиальный; последний продуцирует синовиальную
жидкость, которая обусловливает уменьшение трения при
скольжении суставных поверхностей.
Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными
и внекапсулярными связками.
Движение сустава осуществляется за счет жевательной группы
мышц, но при этом нельзя не учитывать функцию мышц языка и
мимической мускулатуры. Кровоснабжение височно-нижнечелюст-
ного сустава осуществляется ветвями наружной сонной артерии.
Иннервируется височно-нижнечелюстной сустав в основном
ветвями ушно-височного нерва, а также с участием большого ушного,
малого затылочного, блуждающего нерва и др.
Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным, в
нем сочетаются практически два сустава (справа и слева),
симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и
представляющих собой единую кинематическую систему. В физио-
495
логически нормальном суставе возможна комбинация двух видов
движения — шарнирных (в нижнем отделе) и
возвратно-поступательных (в верхнем отделе).
Комбинация видов движения позволяет при относительно
небольших смещениях внутри сустава достигать значительной
амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями
центральных резцов верхней и нижней челюстей.
Существуют большие индивидуальные различия в
функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава, зависящие от
анатомического строения отдельных элементов сустава. В норме
различают три типа височно-нижнечелюстного сустава:
1. Уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая, но широкая.
Головка нижней челюсти не выпуклая, уплощена. Суставной бугорок
невысокий. Этому типу сустава соответствует прямой прикус, в нем
преобладают возвратно-поступательные движения.
2. Умеренно выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка хорошо
выражена. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок
также хорошо выражен. Этому типу сустава соответствует ортогна-
тический прикус. В таком суставе одинаково хорошо выражены как
возвратно-поступательные, так и шарнирные движения.
3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка
глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной
бугорок высокий, задний скат его крутой. Этом^ типу сустава
соответствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают
шарнирные движения.
Индивидуальные различия в функциональных возможностях
височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только
анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубоче-
люстного аппарата, тонуса жевательной мускулатуры, высотой
прикуса. При изменении функции сустава возможно изменение формы
лица, и, наоборот, изменения анатомической формы органов лица
приводят к изменению функции сустава. Все это обусловливает
сложность патогнеза при разнообразных по происхождению и
характеру поражениях височно-нижнечелюстного сустава.
Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава,
определение характера анатомических и функциональных отклонений
основываются на общеклинических данных — жалобах больного,
анамнезе, объективном исследовании — осмотре, пальпации, оценке
зубочелюстной системы в целом (состояние зубов, зубных протезов,
прикуса и т.д.). При обследовании больного с жалобами на
нарушения или боль в нижнечелюстном суставе следует изучить
состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их
соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. При
открывании рта определяются траектория, синхронность, амплитуда
и равномерность движения суставных головок, а также характер
смещения нижней челюсти. Проводят специальные исследования
(рентгенография, мастикоциография, аудиометрия и т.д.).
Рентгенологически исследуют два сустава (для сравнения), желательно
при открытом и закрытом рте. Этот метод включает обзорную
496
рентгенографию, томографию на глубине 2—2,5 см при профильных
снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11—13 см,
контрастную рентгенографию, рентгенокинотомографию, рентгено-
телекинематографию.
Обычный рентгенологический метод позволяет определить лишь
грубые деструктивные изменения в суставе. Томография обладает
большей разрешающей способностью, так как она дает
изолированное изображение сочленения без теневых наслоений.
При инфекционных заболеваниях (специфических и
неспецифических) требуются лабораторные исследования периферической
крови, белковых фракций, консультации ревматолога,
дерматовенеролога и др.
АРТРИТЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает
в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут
быть следствием общих инфекционных заболеваний,
распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями.
Гематогенно-метастатические артриты височно-нижнечелюстного
сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при
заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда
воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями.
Вначале воспалительный процесс переходит на периартикулярные ткани
по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую
проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты
возникают в результате распространения остеомиелитического
процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах
окружающих мягких тканей.
Клиническая картина. В стадии серозного воспаления
клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области
височно-нижнечелюстного сустава, особенно при движении челюсти.
Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава
могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс
прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления.
При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря
аппетита, плохой сон, температура тела может повышаться до 38°С,
иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение
подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат
тканей впереди козелка уха, чувство распирания и пульсирующая
боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти,
с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового
прохода выявляется сужение его переднего отдела, нередко
прощупываются увеличенные болезненные регионарные лимфатические
узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели
без других органических изменений.
Для контактных артритов характерно одностороннее поражение
с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов.
32 — 3129 497
Хроническое течение характеризуется разнообразной
симптоматикой, сопровождается обычно незначительными болями.
Боли усиливаются в период обострения. Интенсивность боли
различная. Она бывает ноющей, стреляющей. Боли часто иррадиируют
в ухо, висок, затылок.
При исследовании височно-нижнечелюстного сустава характерны
вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее
движении.
Лечение. При лечении артритов в любой этиологии важно
прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней
челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей
применяют межзубную прокладку между молярами в сочетании с
пращевидной повязкой на подбородочный отдел. Назначают
внутримышечно антибиотики, внутрь салицилаты, антигистаминные
препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего
инфильтрата в области сустава 0,5% раствором новокаина, триме-
каина, лидокаина 2 раза в неделю D—5 раз).
При контактных и гематогенно-метастатических гнойных
артритах в целях профилактики распространения процесса и
деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование
гнойных очагов в суставе.
Кроме противовоспалительных лекарственных средств,
назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ, диатермия,
электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи,
гидрокортизона, грязелечение и т.д.).
Специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава.
К этой группе относятся туберкулезный, сифилитический, лепроз-
ный и бруцеллезный артриты. Они встречаются весьма редко и
могут развиваться на фоне специфического поражения других
органов при распространении процесса на сустав контактным или
гематогенным путем. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с
периодическими обострениями. Диагноз устанавливается с учетом
специфического заболевания.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного
процесса. Применяют специфические средства, проводят местное
лечение.
Ревматоидный артрит — инфекционно-аллергическое
заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых
поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита.
Последнее является одним из дифференциально-диагностических
признаков заболевания.
При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие
изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в
синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение.
Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается
соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в
более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются смещение
суставной головки и деформация сустава.
Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конеч-
498
ностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы,
приобретает длительное хроническое течение.
При вовлечении в процесс височно-нижнечелюстного сустава
больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования
и выявления заболевания требуется консультация ревматолога.
Клинически при поражении височно-нижнечелюстного
сустава наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство
скованности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре,
открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области
сустава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной
головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с
височно-нижнечелюстным суставом противоположной стороны.
Периодически возникают обострения процесса с картиной острого
воспаления. В последующем развиваются органические изменения
в суставе: деформация сустава, фиброзные спайки.
При рентгенологическом исследовании изменения суставов
выявляются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза,
атрофии кости, сужения суставной щели.
Лечение и диспансерное наблюдение за больными
осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием
размельченной пищи. В период обострения процесса лечебная
тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической
практике проводят местное лечение, используя физические методы
(электрофорез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и
др.), при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику.
Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не
показаны, так как нередко при этом наблюдается рассасывание
суставной головки.
К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фел-
ти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.
ОСТЕОАРТРОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического
характера, причинами которого могут быть обменные, нейродист-
рофические нарушения, хронические артриты, синдром болевой
дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротези-
рование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При
этом в результате вяло протекающих деструктивных и
воспалительных изменений в хрящевой и костной ткани возникают явления
остеосклероза костных суставных элементов, часто
сопровождающиеся их деформацией.
Одной из основных причин остеоартроза считается длительное
несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани
сустава.
В норме сустав освобожден от перегрузки, так как сила мышечных
сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном
на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно моляров,
32* 499
приводит к продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку
несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на
суставные поверхности. Вследствие этого происходят углубление
суставной ямки, атрофия ее костной пластинки, снижение прикуса.
Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию» сустава
и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных
поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные
изменения. Снижение эластичности хрящевых поверхностей приводит к
повышению нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно,
деструктивные процессы в височно-нижнечелюстном суставе
развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на
сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань
приспосабливается к возрастанию нагрузки: либо происходит
увеличение суставных поверхностей за счет краевых разрастаний, либо
склерозируется субхондральный отдел кости.
Остеоартроз чаще встречается в пожилом и старческом возрасте
и является следствием возрастных и инволютивных изменений.
Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы.
При склерозирующем остеоартрозе иногда отмечается склероз в
поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов
сустава. При деформирующем остеоартрозе происходит
деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке
нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов (экзостозы и
остеофиты).
Клиническая картина склерозирующего остеоартрита
характеризуется весьма скудной симптоматикой, что нередко является
причиной позднего обращения больных к врачу. Больного иногда
беспокоят нерезкие боли.
Клинические проявления деформирующего остеоартроза зависят
от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную
боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, ограничение
открывания рта, скованность движений нижней челюсти, смещение
нижней челюсти в пораженую сторону при открывании рта может
сопровождаться щелканием и хрустом в области сустава.
При рентгенологическом обследовании больных склерозирующим
остеоартритом определяются уплотнение костных краев суставных
поверхностей головки сустава, суставной ямки, нередко суставного
бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти.
При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо
увеличение головки мыщелкового отростка, изменение ее формы с
рассасыванием кортикальной пластинки головки или остеофитами.
Лечение остеоартроза остается сложной проблемой.
Применение различных методов терапии дает временное улучшение.
Показаны физиотерапия — электрофорез йодида калия, лидазы,
гидрокортизона, медицинской консервированной желчи; ультразвук; гид-
рокортизоиотерапия путем внутрисуставной инъекции. При
нарушении прикуса необходимо рациональное протезирование. В случае
скованности движений челюсти — лечебная гимнастика, а при
болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измель-
500
ченной пищи. Некоторым больным указанное лечение проводят не
менее 2 раз в год. При выраженной деформации головки и нарушении
функции сустава применяют хирургическое лечение: нивелировку
и моделирование суставной головки, удаление мениска, резекцию
мыщелкового отростка нижней челюсти. Хирургические методы не
дают должного эффекта.
АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Анкилоз — сведение челюстей, связанное со стойкими
изменениями внутри сустава. При этом происходит срастание поверхностей
суставной головки нижней челюсти с суставной впадиной височной
кости фиброзной или костной спайкой.
Заболевание развивается в основном в детском и юношеском
возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые
травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи
мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти).
В начале патологического процесса (артрит) хрящевые
поверхности мутнеют. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула
сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ
постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную
рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая
затем окостеневает, т. е. возникает костный анкилоз (рис. 128, а).
Фиброзный анкилоз развивается в период законченного
формирования лицевого скелета. Деформация нижней челюсти при этом
отсутствует. В начальной стадии заболевания отмечается
ограничение открывания рта. Амплитуда движений нижней челюсти
постепенно сокращается. В поздней стадии могут сохраниться эти
движения лишь в горизонтальном направлении. При пальпации
суставные головки в большей или меньшей степени подвижны.
Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется
неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно
прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть
односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При
частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща
и участки поверхности суставной головки, при полном — развивается
неподвижность нижней челюсти. Характерна деформация нижнего
отдела лица, обусловленная нарушением (одно- или двусторонним)
зон роста. Выраженность деформации челюсти зависит от времени
возникновения анкилоза (рис. 128, б). При одностороннем анкилозе
наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения,
определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на
неповрежденной стороне и выбухание — на стороне поражения за
счет укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации
суставных головок движения в пораженном суставе не определяются,
а в суставе противоположной стороны — ограничены. Отмечаются
множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с
501
^^^ *■'%
W- лД
^^^А
|а|
1ь^л^>^г *5,fc ^ttl
Рис. 128. Анкилоз височно-ниж-
нечелюстного сустава,
а — изменения на черепе; б —
внешний вид больной.
явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем
анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней
челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания тела и
ветвей ее, что приводит к смещению языка и нарушению функции
дыхания. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над
нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы
контактируют со слизистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия
(веерообразность расположения фронтальных зубов). Санация
полости рта невозможна. Прием пищи затруднен.
Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается
укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний
расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной
впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол
челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс
вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый
костный массив. При неполном костном анкилозе выявляется на
большем или меньшем протяжении сустава щель с частично
сохраненной формой суставной головки.
Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с
консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует
использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук),
рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидаза,
гиалуронидаза, гидрокортизон и т. д.). Иногда больному внутрь
сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю,
всего 5—6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются
(особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.
При недостаточном эффекте терапии возможно проведение
насильственного открывания рта (редрессации) в сочетании с
указанными методами лечения и механотерапией.
Рис. 129. Этапы операции подвесной артропластики по методу Йовчева (схема),
а — линия остеотомии; б — удлинение ветви челюсти за счет перемещения фрагмента.
503
Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза
хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней
челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава
(рис. 129, а, б). Наиболее рациональным местом остеотомии является
граница между верхней и средней третью ветви нижней челюсти,
т. е. над нижнечелюстным отверстием. При осуществлении только
линейной остеотомии часто возникают рецидивы. В результате
замедленного образования замыкательной костной пластинки на ос-
теотомированных поверхностях происходит срастание этих
поверхностей.
Для избежания срастания костных фрагментов применяют
интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий
диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования;
используют метод ранней и эффективной механотерапии челюстей,
лучше специальными аппаратами.
Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата
аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т. д.), формали-
зированных, замороженных, лиофилизированных, (гамма)
облученных костей, а также имплантатов из углеродистых композитов
(углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов,
индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие
биоматериалы).
КОНТРАКТУРА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА
Контрактура височно-нижнечелюстного сустава — это сведение
челюстей различной этиологии, вплоть до полной неподвижности
нижней челюсти.
Воспалительная контрактура (тризм) возникает при
непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с
иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение из очага
воспаления).
Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой
степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах
3—4 см между режущими поверхностями верхних и нижних
центральных зубов; при второй — отмечается ограничение открывания
рта в пределах 1—1,5 см; при третьей — рот открывается менее
чем на 1 см.
Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации
воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к
вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм
жевательных мышц путем проведения блокады двигательных ветвей
третьей ветви тройничного нерва по Берше—Дубову. При
длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед
показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.
Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых
изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при
504
язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения
после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой декомпенсации),
хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актино-
микоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе
после операций удаления доброкачественных и злокачественных
опухолей). Заживление ран вторичным натяжением ведет к
образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами,
которая практически не растягивается. Это приводит к деформации
тканей и органов.
Различают дерматогенную, десмогенную
(соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.
Клиническая картина характеризуется сведением
челюстей I, II, HI степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а
также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются
визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок
сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней
челюсти).
Лечение Рубцовых контрактур может быть консервативным,
с применением парафина, пирогенала, тканевой терапии по
В. П. Филатову, лидазы, репидазы, гидрокортизона,
вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т. д. Главная цель
консервативного лечения — предотвращение развития гиалиноза кол-
лагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих,
«молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях
показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство
заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и
замещении ее другой тканью.
Используют различные методы пластики: встречными
треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей
(кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи фила-
товского стебля, лоскутом с применением микрососудистых
анастомозов (при глубоких рубцах).
Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после
хирургических вмешательств необходимо проводить лечебную
гимнастику, в том числе механотерапию.
СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Это наиболее часто встречающийся вид патологии. Наблюдается
у 95% пациентов, обращающихся с заболеваниями суставов.
Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава обусловлены
изменениями сложного нервно-мышечного механизма,
контролирующего и регулирующего все движения сустава. Причинами могут
быть нарушения прикуса при заболеваниях зубов и слизистой
оболочки десен (пародонтит, пародонтоз, патологическая стираемость
зубов и др.) после пломбирования, удаления или протезирования
зубов. Нарушения прикуса вызывают дискоординацию, асинхрон-
505
ность сокращений жевательных мышц. Возникающие асинхронные
мышечные сокращения приводят к тому, что суставной диск и
головка мыщелкового отростка могут в данный момент проходить
различный путь.
К развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелю-
стного сустава может привести бруксизм (скрежет зубами), при
котором вследствие повышенной активности жевательных мышц
происходят сжатие и стискивание зубов. Иногда этот синдром
наблюдается при гипертонусе жевательных мышц, связанном с
психическими, неврогенными факторами — стрессом. В этих случаях
прикус может быть нормальным.
Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ви-
сочно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов. Это
прежде всего жалобы на боли различной интенсивности в одной
из половин лица и головы, с иррадиацией в шею. Отмечаются
болезненность и ограничение при открывании рта, S-образное
смещение нижней челюсти в сторону при открывании или
закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усиливается,
увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц,
нередко возникает шум в суставе в виде шороха или трения (хруста),
крепитации или щелканья. Крепитация и трение возникают в
нижнем, шарнирном этаже сустава, а щелканье — в верхнем
скользящем отделе сустава. Реже больные отмечают сухость или,
наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения в полости рта,
иногда — понижение слуха.
При рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстного
сустава органических изменений костных элементов сустава не
обнаруживается. Иногда определяется неодинаковое положение
суставных головок в суставной впадине в состоянии центральной
окклюзии и при максимальном открывании рта.
Синдром болевой дисфункции следует дифференцировать
от различных видов артрита этого сустава, окклюзионно-артикуля-
ционного синдрома, связанного с нарушением прикуса, шейного
остеохондроза, невралгии тройничного нерва, болей психогенного
характера.
Важным дифференциально-диагностическим критерием служит
блокада двигательных путей тройничного нерва по способу
П. M. Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего
прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При
наличии артрита или остеоартрита болевые ощущения в области
сустава не ликвидируются, так как анестезия жевательных мышц
не оказывает влияния непосредственно на измененный височно-
нижнечелюстной сустав.
Лечение больных с синдромом болевой дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава должно сводиться к устранению
причин заболевания и прежде всего к исключению стрессовых
ситуаций, парафункций (таких как бруксизм), приема твердой пищи
и других моментов, увеличивающих нагрузку и напряжение или
вызывающих проявление чувства усталости, скованности и спазма.
506
Нужно проводить аутогенную тренировку, ЛФК, массаж спазми-
рованных мышц, различные тепловые процедуры, иглотерапию,
чрескожную электроаналгезию, блокады путем местного
подведения к спазмированным участкам 1 % раствора тримекаина и других
анестетиков.
Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь и с помощью
специальных нижнечелюстных аппаратов. Ограничение подвижности
нижней челюсти создает покой для жевательных мышц, связок,
капсулы и других элементов сустава.
При наличии показаний следует обязательно устранить
причины, приведшие к нарушению артикуляции зубов (нормализовать
прикус).
Глава XIV
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА
Хирургическое лечение имеет большое значение в комплексной
терапии пародонтита. Оно проводится после консервативной терапии
и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих
воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых,
выскабливание грануляций и деэпителизацию десневого кармана.
К хирургическим способам относят кюретаж и вакуум-кюретаж
пародонтальных карманов (метод Юнгера—Закса—Знаменского),
гингивотомию, гингивэктомию, лоскутную операцию по Видману—
Нейману, френулотомию, френулэктомию и микроостеопластику.
Кроме того, в последние годы при локализованной форме
пародонтита центральной группы нижних зубов применяют операции —
вестибулопластику, пластику десен. Они направлены на устранение
натяжения высокоприкрепленных сухожилий мышц нижней губы и
тяжей из слизистой оболочки к альвеолярному отростку, которые
ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению
поражений пародонта. Традиционные хирургические методы
дополняются диатермокоагуляцией и криодеструкцией.
Кюретаж — один из основных видов лечения. Он наиболее
доступен и прост в исполнении. Различают простой и поддесневой
кюретаж. Проводится при глубине кармана 3—4 мм. За один сеанс
обрабатывают обычно не более 3—4, 4—6 зубов; при вмешательстве
на всех зубах требуется около 8 посещений B—3 раза в неделю).
Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в
который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия
камня, костные ложки и др. Врач должен уметь определять и
ощущать инструментом наличие плотных поддесневых отложений.
При удалении поддесневых отложений требуется особая тщательность.
Кюретаж осуществляют под местным обезболиванием, например
под интралигаментарной анестезией. Начинают с удаления видимых
наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под
десну, погружаясь в пародонтальный карман. По образному
выражению А. И. Евдокимова, корень зуба после снятия отложений
«должен быть как полированный». Из патологического кармана
выскабливают грануляции и проросший вглубь эпителий. Образовавшийся
кровяной сгусток является надежной биологической защитой от
инфицирования и способствует успешному рубцеванию тканей.
Карман можно также заполнять эмульсиями, пастами с биологически
активными препаратами и биокерамическими веществами.
Применение противовоспалительных средств и стимуляция остеоинтегра-
ции дают хорошие результаты.
508
При карманах более 4 мм производят вакуум-кюретаж
специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуля-
цию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани.
Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом,
фреоном, углекислотой, кислородом.
В последнее время применяют так называемый открытый кюре-
таж, при котором для лучшего подхода и обозрения пародонтального
кармана отслаивают сосочек зуба.
Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его
кюретаж — чаще применяется при развитии пародонтального
абсцесса. После операции остается патологический карман, который
закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные
вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана
обнаженной шейки, корня зуба.
Гингивэктомия заключается в иссечении стенки глубоких
пародонтальных карманов до уровня дна их и проведении кюретажа.
При простой гингивэктомии производят треугольное иссечение
тканей в области одного зуба, при радикальной — иссекают десневой
край до дна патологических карманов в пределах группы или всех
зубов (рис. 130, I, а), производят нивелировку альвеолярного края
для перевода вертикальной резорбции костной ткани в
горизонтальную (рис. 130, I, б). Образовавшуюся рану закрывают йодоформным
тампоном. Отрицательными моментами являются обнажение шеек
зубов и увеличение их подвижности. Наиболее целесообразна эта
операция в области боковых зубов. Вместе с тем возможности
заполнения раны биоматериалами, биокерамикой открывают большие
перспективы для исхода операции.
Операция по Видману — Нейману (лоскутная
операция) наиболее распространена, показана при подвижности зубов
II степени и наличии пародонтальных карманов, не превышающих
1Ii длины корня (средняя и тяжелая степень поражения)
(рис. 130, II). Проводят два вертикальных разреза до кости от
края межзубного сосочка к переходной складке с вестибулярной
стороны в пределах 6 зубов. Оба разреза соединяют путем
рассечения вершин сосочков между зубами (рис. 130, II, а).
Откидывают слизисто-надкостничный лоскут вместе с десневым краем
с вестибулярной стороны и на 0,5 см с внутриротовой (рис. 130,
II, б). Производят кюретаж патологических карманов, иссекают
десневой край до уровня их дна (рис. 130, II, в). Лоскут
мобилизуют и подшивают узловатыми швами через межзубные
промежутки к краю раны со стороны полости рта (рис. 130, II, г,
д, е). Некоторые авторы на послеоперационную область
накладывают различные лечебные повязки, изготовленные на основе
дентина и окиси цинка, содержащие аспирин, кортикостероиды,
гепарин, гепароид и др.
Микроостеопластика применяется для стимуляции остео-
генеза и заключается в заполнении одного или нескольких глубоких
костных карманов измельченной костью (ауто- и аллотранспланта-
том), что способствует уменьшению их величины. В отличие от
509
Рис. 130. Операции при пародонтите (схемы).
I — радикальная гингивэктомия: иссечен десневой край, удалены грануляции (а), произведена
обработка костного края (б); II — операция по Видману—Нейману (лоскутная операция):
а — вертикальные разрезы десны; б — отделение слизисто-надкостничного лоскута; в —
иссечение десневого края на уровне пародонтальных карманов; г — укладывание лоскута
на место; д — наложение швов; е — вид после операции.
операции по Видману—Нейману при костной пластике слизисто-
надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна
патологических карманов и не иссекают десневой край. После
тщательного кюретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального
покрова стенки кармана в последний вводят кость в виде лиофили-
зированной костной муки, щебенки, стружки, формализированной
кости, хряща, брефокости, коллагенового остеоплата, биокерамики
510
и др. Операцию заканчивают наложением швов в каждом межзубном
промежутке.
Оперативные способы пластики кости, применяемые в
комплексном лечении пародонтита, зависят от типа резорбции кости,
величины костных карманов, степени атрофии альвеолярного отростка.
Френулотомия проводится при укороченной уздечке языка
путем ее рассечения. Целесообразно эту опеацию делать
максимально рано — в грудном и детском возрасте.
Френулэктомия проводится при короткой уздечке языка
или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема.
Делают два полуовальных вертикально расположенных разреза,
иссекая уздечку вместе с компактостеотомией. Мобилизовав слизистую
оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо.
Вестибулопластика при мелком своде преддверия полости
рта заключается в углублении его и закрытии раневой поверхности
путем заимствования лоскута с нижней губы. Операция проводится
следующим образом. На слизистой оболочке нижней губы выкраивают
прямоугольной формы лоскут с основанием, обращенным к десневому
краю, не доходя до него 0,5—0,7 см, чтобы не нарушить питания
лоскута. По ширине лоскут соответствует размеру мелкого свода, длина
его до 1 см. Слизисто-подслизистый лоскут отпрепаровывают от
подлежащих тканей. Через образующуюся рану отделяют от надкостницы
место высокого прикрепления сухожилий мышц (m. mentalis,
т. incisivus labii inferioris) до уровня дна преддверия. Лоскут смещают
в сторону альвеолярного отростка, выстилая созданное углубление. На
губе возникает дефект слизистой оболочки в виде неширокой полоски,
который ушивают путем мобилизации окружающей ткани. Некоторые
авторы предлагают производить углубление преддверия полости рта с
помощью пластики встречными треугольными лоскутами, как при
устранении коротких уздечек нижней губы и языка.
При наличии тяжей в преддверии полости рта, обусловленных
аномалией прикрепления мышц, рассекают слизистую оболочку по
гребню тяжа длиной до 1 см, отделяют место прикрепления
сухожилий от кости и смещают ткани к дну свода преддверия. Рану
ушивают. Подобную операцию проводят в области каждого тяжа.
При вестибулопластике для углубления преддверия полости рта
можно использовать тонкий, расщепленный кожный лоскут и другие
методы свободной пересадки тканей (см. главу XVI).
После вестибулопластики требуется формирование углубленного
преддверия полости рта ортопедическими или ортодонтическими
аппаратами на срок до 10—14 дней.
Существует много видов вестибулопластики — по Эдлану—Мей-
хару, Гликману, Кручинскому и Артюшевичу и их модификации,
а также в сочетании с лоскутной операцией. Выбор каждой из них
зависит от тяжести поражения, степени и вида атрофии
альвеолярного отростка и др.
Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса
мероприятий, включающих консервативную терапию и
рациональное зубное протезирование.
511
Глава XV
ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ
Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным,
более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний.
Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким
расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти
опухоли часто вызывают функциональные и косметические
нарушения, а также могут привести к смертельному исходу
(злокачественная опухоль).
Новообразования органов лица и полости рта весьма
многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых
структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических
заболеваний Всемирная организация здравоохранения за последние
десятилетия создала Международную гистологическую
классификацию опухолей (МГКО). Она отражает современный уровень
научных и практических достижений в области онкологии и с
наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых
заболеваний. Следует подчеркнуть, что определение клинических
форм поражения должно основываться на знании морфологии, так
как понимание сущности заболевания необходимо в диагностике
и лечении больного.
В основу МГКО положено три принципа: анатомическая
локализация, гистологический тип и деление на доброкачественные и
злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией
опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три
из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют
органоспецифическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных желез
и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости
рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны
опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных
опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак
основан на гистогенезе опухолей.
Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опу-
холеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих
новообразования кожи, а также слизистой оболочки полости рта и
ротоглотки, отражены и предраковые состояния.
По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается
на связи предшествующих доброкачественных поражений с
развивающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование»
используются для обозначения аномальной массы ткани с
избыточным разрастанием, которое не координировано с ростом нормальной
512
ткани и продолжается столь же чрезмерно после прекращения
действия причин, его вызвавших. Клеточная пролиферация,
неопластическая природа которой сомнительна, обозначается как опухо-
леподобное разрастание, процесс или поражение.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
БОЛЬНЫХ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ И ОПУХОЛЕВЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ
Злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки,
несмотря на доступность обследования, диагностируются в 70%
случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только
поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и
недостаточным знанием врачами принципов онкологической
настороженности.
Понятие «онкологическая настороженность» включает: 1) знание
симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 2) знание
предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание принципов
организации онкологической службы, что позволяет сразу направить
больного с подозрением на опухоль по назначению; 4) тщательное
обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой
специальности, с целью исключения возможного онкологического
заболевания; 5) предположение возможности атипичного или
осложненного течения онкологического заболевания в трудных случаях
диагностики; 6) проведение санитарно-просветительной работы среди
населения.
Знание принципов онкологической настороженности и
достаточная квалификация стоматолога позволяют рано распознать
патологический процесс, дифференцированно подойти к каждому больному
и правильно организовать его лечение.
Первым этапом обращения больного с опухолью лица и органов
полости рта является врач-стоматолог районной поликлиники. При
подозрении на злокачественное образование стоматолог срочно
направляет больного к специалисту-онкологу, от которого тот
поступает в онкологическое учреждение (онкологический районный,
городской, областной диспансеры, онкологический институт). Полное
обследование больного, включая и морфологическую верификацию
опухоли, проводят в том лечебном учреждении, в котором имеются
условия, специалисты и оборудование для осуществления
современных методов терапии.
Больные со злокачественными опухолями после лечения должны
находиться под диспансерным наблюдением в онкологическом
кабинете районной поликлиники в течение не менее 5 лет.
Больные с факультативным предраком или фоновым
заболеванием наблюдаются у терапевта-стоматолога, который проводит
консервативное лечение с обязательным устранением причины,
вызвавшей их (удаление корней, снятие острых краев зубов, пломб, про-
33—3129
513
теза, рекомендация прекращения курения, приема горячей и острой
пищи, алкоголя и др.). При сохранении процесса в течение 7—10
дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение
у хирурга-стоматолога. При длительном течении простой
лейкоплакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в
полугодие.
Хирургическое лечение предраковых поражений проводит
хирург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется па-
тологоанатомическое отделение (районная, областная больницы и
клиники институтов). После выздоровления за больными
устанавливают диспансерное наблюдение в течение 3 лет A раз в 2 мес).
Лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолепо-
добными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в
специализированном стоматологическом учреждении (в
поликлинике или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и
распространенности процесса. После операции больные должны
находиться под наблюдением этих учреждений не менее 2—3 лет с
динамическим осмотром 2 раза в год.
Среди специальных методов диагностики опухолей большое
значение приобрел метод цитологического исследования, который
позволяет провести морфологическую верификацию злокачественных
новообразований в 98%, доброкачественных — в 75% случаев.
Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с
момента установления диагноза.
ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ КОЖИ ЛИЦА, КРАСНОЙ
КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Диагностика и лечение предраковых состояний являются
одновременно средством профилактики развития рака и выявления его
ранних стадий. Клиническая картина предраковых состояний весьма
разнообразна. Понятие «предрак» связано с именем
ученого-дерматолога В. Дюбрея A896). Предраки — дистрофические, упорные,
но не стойкие пролифераты, еще не ставшие опухолями. На
определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а
своевременное и рациональное лечение необратимого предрака приводит
к выздоровлению.
Различают предрак в широком понимании слова, под которым
подразумевают все доброкачественные новообразования,
хронические воспалительные процессы, гормональные и другие нарушения,
являющиеся предпосылкой для развития злокачественной опухоли.
Предрак в узком смысле слова характеризуется специфическими
изменениями в покровном эпителии, которые выявляют при
изучении микроструктуры патологического очага.
Развитию предрака лица и органов полости рта способствуют
различные неблагоприятные факторы, в том числе
метеорологические (холод, солнце, ветер), хроническая механическая травма
зубами, пищей, протезом и др., прием раздражающей горячей, острой
514
пищи, алкоголя, курение, дурные привычки (кусание губ и др.),
профессиональные вредности. Длительное воздействие указанных
факторов ведет к нарушению процесса кератинизации эпителия и
проявляется в виде гиперкератоза и дискератоза, что характерно
для предракового состояния.
Пред раки кожи и слизистой оболочки к настоящему времени не
имеют полного отражения в виде отдельной серии МГКО ВОЗ,
некоторые нозологические формы освещены в сериях, посвященных
опухолям кожи и полости рта. Поэтому при описании мы используем
также частично классификацию А. Л. Машкиллейсона A970).
Предраки делят на две основные формы: облигатный и
факультативный. Облигатный предрак рано или поздно переходит в рак,
в то время как факультативный трансформируется в рак значительно
реже. Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста,
чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер.
После консервативного лечения предрак в большинстве случаев
рецидивирует.
Гистологически предрак представляет собой нарушение процесса
созревания эпителиальных клеток, включает потерю полярности
базальных клеток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер,
атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы клеток
и ядер, наличие митозов, различающихся по числу, виду и
локализации. Типичным является отсутствие инвазии подэпителиальных
тканей. Случаи, когда имеет место большинство или все указанные
гистологические изменения, рассматривают как интраэпителиаль-
ную карциному (carcinoma in situ).
— Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной
каймы губ и слизистой оболочки рта. К предраковым поражениям
кожи относят облигатные (болезнь Боуэна и пигментную ксеро-
дерму) и факультативные формы (актинический кератоз,
радиационный дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно
Гетчинсона и пр.).
К предраку красной каймы губ относятся бородавчатый
(узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз и
абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозивную и верру-
козную формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератоти-
ческую формы красной волчанки и красного плоского лишая,
постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.
Среди предраков слизистой оболочки рта облигатными являются
болезнь Боуэна, эритроплакия, факультативными — эрозивная и
веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкера-
тотическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой
стоматит.
Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют
некоторые патологические состояния, являющиеся «фоновым»
заболеванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно
отнести простую лейкоплакию, хронический свищ, трещину,
трофическую язву, дерматоз, рубцы после перенесенной туберкулезной
волчанки, термического и химического ожога и пр.
33*
515
Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-
летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже
лица, но и в других органах, а также на слизистой оболочке рта.
Течение заболевания довольно длительное, иногда на протяжении
нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью carcinoma
in situ.
Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в
виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой
уплощена вследствие атрофии и рубцевания, покрыта корками. Цвет
бляшек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к
обнажению раневой кровоточащей поверхности. Процесс захватывает
всю толщу эпидермиса и отличается от рака отсутствием
инфильтрации подлежащих тканей.
Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в
пределах здоровых тканей. В случае невозможности проведения
операции применяют лучевую терапию.
Пигментная ксеродерма. Это заболевание наблюдается в
основном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором его является
солнечный ожог, после которого возникают пятна красного цвета
на лице. Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом,
на них образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии.
Развивается кератоз. Заболевание наследственное, передается как
рецессивный признак. Процесс, как правило, переходит в плоско-
клеточный или базальноклеточный рак (рис. 131, а, б).
Лечение — иссечение пораженных участков кожи или крио-
деструкция. При множественных разрастаниях применяют
рентгенотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным
лучам рекомендуют защиту от солнца в виде ношения очков и
пребывания в домашних условиях.
Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз). Это
заболевание отмечается в основном у людей пожилого возраста,
локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атрофи-
ческих образований желтоватого цвета размером до 1 см. В центре
этих образований могут быть плотные выросты в виде рога.
Возникновению кератоза способствуют инсоляция и ветер.
Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни
Боуэна. При озлокачествлении развивается плоскоклеточный или
базально-клеточный рак.
Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы
рекомендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо
исключить неблагоприятные метеорологические факторы.
Радиационный дерматоз возникает в результате действия
ионизирующего излучения. Проявляется на коже в виде участков гипо-
и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде
плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми
разрастаниями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных
фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются.
Лечение консервативное и заключается в применении
аппликаций масляных растворов витаминов A, D или рыбьего жира,
516
мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь
назначают комплекс витаминов A, P, E и группы В. Противопоказаны
прижигающие средства, инсоляция. Бородавчатые разрастания и
язвы иссекают с последующим гистологическим исследованием.
Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка) Гет-
чинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных
образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются,
возникают у лиц различного возраста и локализуются на коже лица
и других областей. Предраковый меланоз, развивающийся на коже
скуловой области, называют меланотическим пятном Гетчинсона.
При злокачественном перерождении пятна развивается меланома.
Лечение хирургическое и лучевое.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы. Узелковый
предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого
возраста, преимущественно у мужчин. Как правило, локализуется
сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не
переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро
и за 1—2 мес может увеличиться до 1 см (рис. 132). Злокачественное
перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда
в течение 2—4 мес после появления.
Клинически проявляется в виде ограниченного узла,
выступающего над уровнем красной каймы; полушаровидной формы,
поверхность покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками.
Отличается от окружающей ткани более темной окраской. При
пальпации основание не уплотнено, безболезненное. Иногда узелковый
предрак сочетается с воспалением красной каймы. В таких случаях
наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность.
Диагностика основывается на данных клинической картины
и цитологического исследования соскоба с образования, при котором
отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки.
Дифференцировать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы.
Последняя имеет блюдцеобразную форму, центр ее выполнен роговыми
массами. Важное значение имеет раннее определение озлокачеств-
ления. В таких случаях появляются инфильтрация основания узелка,
болезненность и ускоряется рост.
Лечение хирургическое. Проводится безотлагательно при
обнаружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения
в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим
исследованием материала. При злокачественном течении процесса
лечение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при
своевременном иссечении очага поражения.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы
наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у
мужчин. Преимущественно поражается красная кайма нижней губы.
В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее,
в течение нескольких лет, очаг поражения бывает до 1 см (рис. 133).
Озлокачествление наступает почти у 1Iъ больных.
Клинически представляет собой ограниченный очаг
неправильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже
517
уровня красной каймы губ; серовато-белого цвета; иногда
поверхность покрыта чешуйками. Основание не инфильтрировано,
безболезненно.
Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от
простой лейкоплакии (на поверхности последней отсутствуют
чешуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация,
изъязвление или усиление ороговения очага поражения.
Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при
бородавчатом предраке.
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти встречается
главным образом у мужчин в возрасте после 50 лет. Поражается
преимущественно красная кайма нижней губы. Течение заболевания
медленное, годами. Отмечаются периодически спонтанное заживление и
рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.
Клиническая картина довольно характерна. На красной
кайме губы появляются одиночные или множественные очаги —
некровоточащие эрозии неправильной формы с гладкой
поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии появляются
корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут
самопроизвольно эпителизироваться, и тогда поверхность
приобретает серовато-розовый цвет. Через 1—3 нед вновь образуется эрозия,
иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна,
основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь в размере,
эрозия может распространиться на большую часть красной каймы
(рис. 134).
Диагностика основана на характерных клинических данных
и цитологическом исследовании отпечатка, мазка или соскоба —
отсутствии атипических раковых клеток.
Лечение начинают с консервативных методов. Местно
применяют аппликации масляного раствора витаминов A, Ö2, облепихового
масла. Внутрь назначают комплекс витаминов А, рибофлавина,
тиамина, никотиновой кислоты, пиридоксина. Проведенное лечение
нередко приводит к заживлению эрозии, однако через некоторое
время возможен рецидив. При частых рецидивах показано
хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным
гистологическим исследованием материала. Некоторые авторы
используют криодеструкцию очага поражения.
Эритроплакия слизистой оболочки рта· Клиническая и
морфологическая картина эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с
таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в
основном у мужчин различного возраста. Течение длительное,
перерождение в рак иногда наступает через несколько лет.
Эритроплакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, является
разновидностью cancer in situ. Проявляется в виде довольно четко
ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой
поверхностью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого
налета (рис. 135).
При длительном процессе отмечается атрофия слизистой
оболочки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный
518
участок неправильной формы, при пальпации безболезнен,
подлежащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы
не увеличиваются. Спонтанной регрессии не отмечается.
Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем
на поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы,
инфильтрируются подлежащие ткани, и процесс озлокачествляется. Обычно
очаги эритроплакии не поддаются излечению при устранении
раздражающих местных факторов.
Для диагностики заболевания большое значение имеет
морфологическая верификация в виде цитологического или чаще патоги-
стологического исследования.
Дифференцировать эритроплакию нужно от красной
волчанки и рака слизистой оболочки. При красной волчанке
наблюдаются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В
отличие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат
с изъязвлением.
Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного
участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют
электрохирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в
ближайшие сроки после диагностирования эритроплакии. При
невозможности осуществления хирургического лечения проводят
лучевую терапию.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ,
ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО
ЭПИТЕЛИЯ
Среди новообразований органов полости рта, исходящих из
многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и
злокачественную опухоли, а также опухолеподобное поражение.
Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и со-
сочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко.
Наиболее распространенная злокачественная опухоль —
плоскоклеточный рак.
Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль
локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного
образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда
напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не
причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается,
становится болезненной). Может озлокачествляться, при этом
наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих
тканей.
Диагностика обычно не представляет затруднений.
Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая
слизистая оболочка гладкая, обычной окраски.
При микроскопическом исследовании папиллома состоит из про-
лиферирующего эпителия, который располагается на соединитель-
519
нотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется
гиперкератозом.
Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.
Сосочковая гиперплазия· Это опухолеподобное поражение,
возможно, вирусной или грибковой (Candida) природы, локализуется
преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших
(до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых
выростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 136). Часто
наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым
протезом из пластмассы на верхней челюсти.
При микроскопическом изучении определяется утолщение
эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим
воспалением.
Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения
протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний,
иногда к ликвидации патологического процесса на небе.
Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой
конструкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным,
при отсутствии эффекта образование следует иссечь с последующим
гистологическим исследованием.
Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе
предракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого
возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные
кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на
втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая
оболочка щек, неба, челюстей и др.
Гистологически различают следующие формы рака полости рта:
интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ),
плоскоклеточный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную
карциномы и лимфоэпителиому.
Клиническая картина интраэпителиальной карциномы
нехарактерна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.
Диагноз устанавливается путем патоморфологического
исследования, при котором эпителиальные клетки обнаруживают черты
малигнизации, но базальная мембрана не повреждена.
Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление
злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих
подлежащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет веррукозная
форма. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, поражает
преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает
неблагоприятно.
Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клини-
ко-патологическими особенностями, влияющими на прогноз
заболевания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более
благоприятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта,
несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение
также обширность поражения: новообразования диаметром до 1 см
менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с
первым по другим показателям.
520
Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной
формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи.
Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками
злокачественности.
Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности
(I, II, III) опухоли, в определении которой главным является
пролиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко
выраженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные
митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация
проявляется в наличии межэпителиальных мостиков и продуцировании
кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация
характеризуют I степень злокачественности и служат
благоприятными признаками, в то время как наличие большого количества
клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточно-
ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде
потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых
жемчужин соответствуют HI степени злокачественности и
свидетельствуют о крайне плохом прогнозе.
Рак слизистой оболочки рта распространяется путем
прорастания в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и
кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани,
приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и
дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метаста-
зирование по регионарным лимфатическим путям ведет к
образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах
шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется.
Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне
редко.
Клиническое течение рака в зависимости от распространенности
процесса подразделяют по системе TNM на 4 стадии: T (tumor)
обозначает первичный очаг, N (nodus) — метастазы в регионарные
лимфатические узлы, M (metastasis) — отдаленные гематогенные
метастазы.
Поражение первичного очага
T1S- интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ);
Ti— опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Тг— от 2 до 4 см;
Тз—- более 4 см;
Т4— опухоль распространяется на соседние органы.
Поражение регионарных лимфатических узлов
No— регионарные узлы не пальпируются;
Ni— определяются смещаемые узлы на стороне поражения;
N2— смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние;
N3— несмещаемые узлы.
Отдаленные метастазы
Mo— нет
Mi— определяются.
521
Сочетание различных степеней поражения TNM
дает представление о клинической стадии:
I стадия — Ti, No, Mo
II стадия — Т2, No, Mo
III стадия — Тз, No, Mo
Ti, T2, T3, Ni, M0
IV стадия — T4, No, Ni, Mo
любая T, N2, N3, Mo
любая T, любая N, Mi
Рецидив рака после проведенного хирургического лечения
обозначают теми же символами, с внесением перед ними р, например
рТ, pN, рМ. Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен
указать состояние TNM и определить стадию опухолевого
поражения, например рак нижней губы Ti No Mo (I стадия).
Лечение больных раком органов полости рта, как и другой
локализации, может быть радикальным, паллиативным и
симптоматическим.
Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов
опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль
полностью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на
снятие болевых или других тягостных симптомов.
Методы лечения включают хирургический, лучевой, криовоздей-
ствие, лазерное и применение лекарственных противоопухолевых
препаратов. Наиболее рациональным считают комбинированный
метод, состоящий из предоперационной лучевой терапии (в дозах
30—40 Гр) и последующего оперативного вмешательства в виде
широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с
соблюдением принципов абластики. Используют электрорезекцию и
электрокоагуляцию опухоли.
Комбинированное лечение применяют на первичном очаге и на
путях регионарного метастазирования. Изолированно хирургический
метод применяют редко, в основном при радиорезистентной опухоли
и иногда при рецидиве. Лучевая терапия может быть использована
как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией
необходимо осуществить санацию полости рта, так как удаление корней
и зубов в послелучевом периоде может привести к длительному
незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеора-
дионекроза челюсти. Криовоздействие показано при поверхностно
расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем
отделе рта, а также в случае рецидива. Лекарственное лечение
(химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время не
применяется ввиду неэффективности. Попытки регионарной
химиотерапии через систему а. carotis успеха не дали.
Использование различных методов лечения зависит от возраста,
общего состояния больного, а также от локализации опухолевого
поражения. Больной может быть неоперабельным, когда операция
несовместима с жизнью его, вследствие большой распространенности
опухоли, ее локализации в области жизненно важных органов, а
также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут
522
быть применены другие методы лечения. Инкурабельным считается
больной с запущенным процессом, при котором ни один из
имеющихся методов лечения не показан ввиду неэффективности. Таким
больным проводят лишь симптоматическое лечение. Поэтому подход
к лечению должен быть индивидуальным.
Прогноз жизни связан со своевременностью выявления
заболевания и в зависимости от поражения того или иного органа бывает
различным.
Рак губы. Это наиболее распространенная опухоль среди
эпителиальных злокачественных новосйбразований органов рта. В основном
поражается нижняя губа, верхняя — лишь в 5% случаев.
Преимущественно заболевают мужчины, из них чаще курящие.
Предрасполагающим моментом для возникновения рака является
длительно существующий патологический процесс в виде
абразивного хейлита Манганотти, гиперкератоза, хронической трещины и
др. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на
слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль
располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда
поражает угол рта.
Течение заболевания сравнительно благоприятно. Это
обусловлено не только локализацией опухоли в переднем отделе рта, но
и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со
слизистой оболочкой, а с кожей, где течение злокачественного
процесса имеет лучший прогноз. Кроме того, микроскопически это
преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой
степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без
ороговения.
Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания,
в основном лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы
подподбородочной и под нижнечелюстной областей, иногда
появляются перекрестные метастазы, лишь в запущенных случаях
поражаются глубокие шейные узлы.
Рак губы отличается медленным ростом. Клинически наблюдают
язвенную форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по
типу бородавчатого или папиллярного разрастания (рис. 137, а, б).
Начало заболевания характеризуется изменениями ранее
существующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно
снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с
неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление,
появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за
среднюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака
проявляется в виде плотного возвыщающегося разрастания,
покрытого чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей.
Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы нечеткие.
В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с
язвенной формой.
Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна,
в то время как в запущенных случаях установление диагноза обычно
несложно. Для подтверждения клинических данных требуется мор-
523
Рис. 137. Рак нижней губы.
а — экзофитная форма; б — язвенно-инфильтративная форма.
фологическая верификация опухоли путем цитологического
изучения соскоба или отпечатка с опухоли.
Рак губы необходимо дифференцировать от специфических
заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.
Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми
краями, на дне язвы воскообразный налет. Язва малоболезненна,
не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой.
Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными
краями. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит.
Как правило, поражение вторичное. Заболевание подтверждают
обнаружением первичного очага (обычно в легких).
Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых
отсутствуют регионарные метастазы, направлено на устранение
первичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую
терапию, криодеструкцию и хирургическое лечение в виде квадратного
или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию
проводят под наркозом, реже используют местную анестезию.
Отступя до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают
квадратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения
насквозь скальпелем (электроножом) всей толщины губы. В ране
по краю дефекта с обеих сторон перевязывают а. labialis. Для
устранения образовавшегося изъяна губы используют пластику
местными тканями. При II стадии через 2—3 нед рекомендуют
превентивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в
виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки
[Пачес А. И., 1983]. При III стадии рака губы требуется
комбинированное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов,
которое включает предоперационную лучевую терапию с
последующим хирургическим вмешательством, иногда в сочетании с
резекцией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на
лимфатических узлах шеи может заключаться в фасциально-футлярном
иссечении шейной клетчатки или проводится операция Крайля.
524
Лечение больных с IV стадией рака губы сложное, с худшим
отдаленным результатом. По показаниям применяют
комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию с
последующим иссечением губы и резекцией нижней челюсти, паллиативное
или симптоматическое лечение.
Прогноз. В настоящее время больных с I и II стадией рака
губы почти полностью излечивают, с III стадией выздоровление
наступает у 30—40% больных (А. И. Пачес).
Рак языка. Эта опухоль по частоте занимает второе место после
рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в
боковых отделах языка встречается в 60—70% случаев, в корне —
более 20%, на спинке и верхушке языка наблюдается редко.
Возникновению рака способствуют хроническая травма, особенно боковых
отделов языка, острыми краями зубов, пломбы, коронки, плохо
пригнанным кламмером протеза и др. Здесь часто развиваются
предраковые процессы, которые в последующем ведут к развитию опухоли.
Клиническое течение рака языка неблагоприятное, для прогноза
имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка:
в корне, среднем отделе или верхушке его. Опухоли верхушки
языка достигают обычно меньших размеров, чем боковых и особенно
задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает
ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные
лимфатические узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы.
По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный
рак без ороговения (III степень злокачественности) и его
разновидность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах
языка, рак метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные
и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном
плоскоклеточным раком с ороговением (I и II степени
злокачественности) (рис. 138, а).
Экзофитная форма рака языка встречается сравнительно реже,
протекает благоприятнее, чем эндофитная и инфильтративная.
Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных
симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения. По мере
увеличения язва может кровоточить, края ее становятся
приподнятыми (рис. 138, б). При пальпации языка определяется уплотнение
без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте
опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и
переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки
и глотку, наблюдается ограничение подвижности языка. Если
присоединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным
глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных
метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные,
безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые
впоследствии спаиваются друг с другом, с окружающими тканями и
кожей, становятся неподвижными, конгломерат узлов может
изъязвляться.
Диагноз рака языка подтверждают цитологическим
исследованием. Материал в основном получают методом соскоба с язвенной
525
поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию
осуществляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях
производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение
материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает
достоверный результат. Пунктируют также увеличенные
лимфатические узлы для подтверждения регионарных метастазов.
Клинически течение рака языка напоминает некоторые
патологические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз,
а также декубитальную язву и язвенно-некротическое поражение
при заболеваниях крови.
Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате
травмирования тканей зубами или протезом и характеризуется
отсутствием опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным
налетом, часто болезненна, окружающие ткани гиперемированы. В
отличие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины,
ее вызвавшей, полностью эпителизируется.
Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах
характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным
их отторжением. Воспалительная реакция в окружающих участках
отсутствует. Диагноз подтвержают изменения в составе крови (резко
выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).
Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным
методом. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную
лучевую терапию первичного очага, затем через 3—4 нед проводят
половинную резекцию (преимущественно электрорезекцию) языка.
Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и
прошивают шелковой нитью корень его с пораженной стороны за
пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по
средней линии, по ходу рассечения ушивают рану оставшейся
половины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка
от корня впереди ранее наложенного шелкового шва. Обязательным
является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов
по типу фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки
одномоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка
используют комбинированное лечение первичного очага и путей
регионарного метастазирования, при этом объем операции на языке
расширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой
половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасциаль-
но-футлярное иссечение шейной клетчатки.
Прогноз жизни при раке языка хуже по сравнению с
локализацией опухоли на губе. При лечении рака передних отделов I
и II стадий экзофитной формы наблюдается выздоровление в 50—
70% случаев. При опухолях заднего отдела языка прогноз
неблагоприятный. В случае выздоровления после половинной резекции
языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием
пищи.
Рак слизистой оболочки дна полости рта· Рак дна полости рта
составляет около 15% опухолей других локализаций органов рта*
Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем.
526
Иногда дно рта поражается в результате распространения опухоли
с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно
мужчины старше 50 лет.
Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное
течение, чем переднего. Прогноз ухудшает распространение опухоли
в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна рта.
Обычно рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвен-
но-инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах,
наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при
тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.
Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические
узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают
до выявления первичного очага.
Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может
протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной,
появляются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняются прием
пищи, разговор. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта.
Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней.
На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта
определяют уплотнение разлитого характера, нередко болезненное.
Бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли
с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогисто-
логически рак слизистой оболочки дна полости рта является в
основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.
Диагноз окончательно устанавливают после цитологического
исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли.
Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же
процессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической
язвой, возникающей в случаях декомпенсации сердечно-сосудистых
заболеваний. Она характеризуется ареактивными краями без
инфильтрации и явлений воспаления, дно сероватого цвета с
отторгающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с
неприятным запахом. При общем обследовании определяются
выраженные сердечно-сосудистые нарушения.
Лечение больных раком дна полости рта в основном
комбинированное. Проводят предоперационную лучевую терапию
первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в
иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией
прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При локализации
опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют сочетанную
лучевую терапию по радикальной программе; в ряде случаев
отмечается хороший результат после криодеструкции. Операции на
лимфатическом аппарате шеи лучше проводить одномоментно и удалять
их в едином блоке с первичным очагом.
Прогноз жизни при локализации опухоли в переднем отделе
дна полости рта лучше, чем в задней части. Однако образующийся
сквозной послеоперационный дефект дна рта приводит к нарушению
питания и постоянному истечению слюны. Становится тягостным
пребывание больных в обществе. В последние годы рекомендуют
527
проводить первичную пластику дефекта, используя методы
восстановительной хирургии.
Рак слизистой оболочки щеки наблюдается сравнительно редко.
Он развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих
мужчин старше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более
благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область.
Наиболее часто локализуется на слизистой оболочке по линии
смыкания зубов.
Клинически рак слизистой оболочки щеки проявляется в виде яз-
венно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере
увеличения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу
щеки, крыловидно-челюстную складку, область миндалины, а также
может распространяться на челюстные кости. Метастазирует в
основном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Микроскопически, как правило, это плоскоклеточный рак с
ороговением, редко без ороговения.
Лечение комбинированное. Прогноз такой же, как при раке
дна полости рта.
Рак нижней челюсти возникает чаще вторично в результате
прорастания рака слизистой оболочки альвеолярного отростка и
органов полости рта в кость. Гистологически имеет такое же
строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме того, хотя и
редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который
исходит из эпителия островков Малассе. Наблюдается также
метастатический рак, возникающий в результате гематогенного метастаза
в челюсть опухоли других органов (желудка, молочной железы и
др.). Наиболее часто поражается челюсть вследствие
распространения рака слизистой оболочки рта. Отмечается преимущественно у
лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует
области расположения малых и больших коренных зубов, нередко
у края съемного протеза.
Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других
областей полости рта, проявляется в виде экзофитного и чаще
язвенно-инфильтративного поражения. Располагаясь по переходной
складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные
и часто кровоточат при травмировании.
Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно.
Затем после разрушения кортикальной пластинки рак приобретает
быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли
становятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурирован-
ная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс
вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется
парестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании
окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания
рта, боли при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что
утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет
диагностику.
Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование
в регионарные лимфатические узлы.
528
Рис. 139. Рак нижней челюсти.
В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет
рентгенографическое обследование, которое позволяет определить
характер и распространение опухоли. При рентгенограмме отмечается
деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по
типу «тающего сахара». Периостальная реакция отсутствует (рис. 139).
Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании кли-
нико-рентгенологических данных и подтвержают цитологическим
исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в
диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят
открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов
исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли.
Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение
лимфатических узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на
сопутствующее воспаление.
Рак нижней челюсти дифференцируют от хронического
остеомиелита. При последнем отмечаются предшествующее острое начало,
наличие одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рентгенограмме
видны выраженная периостальная реакция и, как правило,
формирующиеся секвестры.
Наличие трофической язвы на альвеолярном отростке, когда
дном ее является кост:>, симулирует течение рака челюсти. Однако
эта язва в отличие от рака не кровоточит, края и дно ее
инфильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При
дифференцировании рака и трофической язвы полости рта главным признаком
является декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного.
34 — 3129
529
Рецидив рака челюсти необходимо дифференцировать от остео-
некроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадио-
некрозе отмечаются резкие боли, выраженное воспаление
окружающих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится
многие месяцы и даже годы. В диагностике его важное значение
имеет морфологическое исследование.
Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют
предоперационное лучевое воздействие на первичный очаг и
регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед
после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды
резекции челюсти в зависимости от локализации и
распространенности процесса и операцию на путях регионарного лимфооттока.
Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный.
При операбельности больного возникает обширный дефект нижней
трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и
косметические нарушения, требующие восстановительного лечения.
Рак верхней челюсти возникает в результате распространения
по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей.
Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба,
альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного
рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки
верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также
поражает верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует
строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований.
Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого
характера может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба
(аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидермоидная
карцинома). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти
встречается в 3 раза чаще, чем нижней челюсти. Наиболее часто
поражается верхнечелюстная пазуха. Рак верхней челюсти метастазирует
в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы
в поздних стадиях заболевания.
Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от
локализации исходного очага опухоли. При развитии из слизистой
оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти
определяется вначале характерная клиническая картина рака
слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс
становится все более распространенным, появляются подвижность
зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание
рта.
При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина
рака идентична с поражением, исходящим из слизистой оболочки
пазухи.
Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной
стадии заболевания малохарактерна и сходна с хроническим
воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют,
отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность
носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2 мес, особенно
не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединя-
530
6
Рис. 140. Рак верхней челюсти слева.
а — внешний вид больного (см. цв. вкл.); б — рентгенограмма.
ется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны,
появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие
симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией
опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для
определения места поражения и направления роста опухоли
используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Л. Он-
грену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела
орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела
пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная)
плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, делит каждый
отдел на внутренний и наружный.
Таким образом, образуется 4 сектора: нижнепередний
внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и
верхнезадний наружный.
Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем
секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность зубов с
ощущением онемения. После удаления их из лунки начинает
выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность
соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость
носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется
деформация лица (рис. 140, а). Поражение нижнепереднего
наружного сектора ведет к разрушению бугра челюсти, расшатываются и
располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс
могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и
при прорастании жевательных мышц возникает ограничение
открывания рта.
34*
531
Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в
сторону решетчатого лабиринта и глазницы, возникают смещение
глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и
парестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного
нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит
к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели.
Наблюдается головная боль в зоне иннервации нижнеглазничного
нерва. Опухоль распространяется в крыловидно-небную ямку.
Наиболее благоприятной локализацией является нижнепередний
внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при
вовлечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая
картина весьма многообразна и характеризуется симптоматикой,
наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи.
Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка
верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти
(отмечается остеолизис по типу «тающего сахара»). Вначале
выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных
перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка.
На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней
стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ,
как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок
пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения
(рис. 140,6).
Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной
пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клини-
ко-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом
воспалительном процессе. В этой стадии заболевания больные, как
правило, к врачу обращаются редко и рак выявляется случайно.
Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в
некоторых случаях может быть возникновение подвижности интак-
тных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного
носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме
того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления
зуба должно насторожить врача в отношении возможного
опухолевого поражения челюсти.
Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно
цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или
пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной
пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В
случае недостоверности цитологических данных проводят патогистоло-
гическое исследование материала, полученного путем открытой
биопсии или диагностической гайморотопии.
Рак верхней челюсти следует дифференцировать от
хронического гайморита, при котором в отделяемом из носа не бывает
примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы
верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят
также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая
одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной
из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рен-
532
тгснологически симулирует злокачественную опухоль верхней
челюсти. Однако пальпаторно над ней определяются податливость
кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для
рака.
Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят
предоперационную дистанционную гамма-терапию, через 3—4 нед
осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный дефект
верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными
ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют
внутриротовой съемный протез с зубами, который имеет и
функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и
мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и
других органов.
При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы
проводят также комбинированное лечение — предоперационную
лучевую терапию и операции фасциально-футлярного иссечения
клетчатки шеи или Крайля.
Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней
обращаемости больных в лечебное учреждение.
Операции на путях регионарного метастазирования. Целью
операций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой
шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда
клинически метастазы не определяются.
Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем
фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля
и в редких случаях операции Ванаха.
Операцию фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи
проводят при наличии смещаемого одиночного метастаза с одной или
обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих
метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Она
заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами
боковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят
Т-образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После
отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и т.
Platysma обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают
наружную яремную вену. В надключичной области рассекают
фасции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от
клетчатки с узлами. Затем освобождают от клетчатки сосудисто-
нервный пучок шеи. По переднему краю трапециевидной мышцы
обнажают добавочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой
области. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы,
выделяют клетчатку с лимфатическими узлами и
поднижнечелюстной слюнной железой в лоднижнечелюстном треугольнике.
Конечным этапом операции является удаление одним блоком всех
отпрепарованных тканей с последующим ушиванием раны.
Операцию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариантом ее
является верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной
клетчатки, при котором вмешательство осуществляют в подподбородоч-
ной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации
533
сонных артерий и верхнего края щитовидного хряща. Операция
показана как превентивная при раке губы II стадии, а также при
подозреваемых метастазах подподбородочной и поднижнечелюстной
областей.
Операцию Крайля проводят при множественных смещаемых лим-
фогенных метастазах или же при одиночном, спаянном с
окружающими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи
и поднижнечелюстной области с фасциями, подкожная мышца шеи,
лимфатические узлы, а также резецированные кивательная мышца,
шейный отдел внутренней яремной вены, m. omohyoideus. По ходу
операции перевязывают наружную сонную артерию.
Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциаль-
но-футлярное иссечение клетчатки шеи в связи с нарушением
венозного кровотока. Поэтому при необходимости двустороннего
вмешательства операцию на другой стороне проводят не ранее чем
через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная
деформация шеи и нарушение ее движений.
ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Одонтогенные образования являются органоспецифическими.
Происхождение их связано с зубообразующими тканями,
локализуются они только в челюстных костях.
Среди них различают доброкачественные и злокачественные
опухоли, опухолеподобные поражения и одонтогенные кисты. К
доброкачественным относятся амелобластома, обызвествленная
эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма, адено-
матоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома),
обызвествленная одонтогенная киста, дентинома, амелобластическая фибро-
одонтома, одонтоамелобластома, составная и сложная одонтома,
фиброма (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), цементо-
мы; к злокачественным — одонтогенная карцинома, одонтогенная
саркома. Кроме того, выделяют одонтогенные кисты челюстей.
Амелобластома. Доброкачественная одонтогенная эпителиальная
опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости
и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа.
Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80%
случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных
зубов, угла и ветви.
Клинические проявления малохарактерны. Заболевание
протекает медленно, в течение нескольких лет, длительное время
бессимптомно, иногда выявляется случайно на рентгенограмме или при
присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная
деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются
(рис. 141, а). Со стороны преддверия полости рта определяется
сглаженность или выбухание переходной складки, передний край
ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области
534
поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации
выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается,
иногда отмечается симптом «пергаментного» хруста, а также
флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль
выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно
злокачественное перерождение ее, имеется злокачественный аналог.
535
Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости
в виде множественных очагов разрежения с четкими границами
(поликистозный характер разрежения) . Полости различных размеров
разделены между собой костными перегородками. Иногда
наблюдается монокистозное разрежение. При значительном поражении
кортикальная пластинка истончена и в некоторых участках отсутствует.
Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости находится
непрорезавшийся зуб или коронка. Корни зубов в границах опухоли
нередко резорбированы (рис. 141,6).
Диагностика амелобластомы клинико-рентгенологически
затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одон-
тогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластиче-
ской фибромой.
Для постановки окончательного диагноза требуется
морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат,
полученный для цитологического исследования, часто, как при одонто-
генной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета
опалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, свободно
поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата
гигантоклеточной опухоли, в котором обнаруживается кровянистое
содержимое (в игле).
Для дифференциальной диагностики амелобластомы от кисты
требуется морфологическое исследование биопсийного материала.
Проводится, как правило, открытая биопсия с ушиванием раны.
При этом материал должен включать не только оболочку опухоли,
но и прилегающую костную ткань.
Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся
солидную форму амелобластомы. Солидная форма характеризуется
разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой
располагаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости
амелобластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина;
оболочка опухоли беловатого цвета, сравнительно плотная,
толщиной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте.
Микроскопически опухолевая ткань представлена островками,
состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем
кубических и цилиндрических клеток, и напоминает строение эмалевого
органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые
клетки вегетируют в подлежащую костную ткань. Различают более
5 вариантов микроструктуры опухоли.
Лечение. Производят резекцию челюсти и, если возможно,
осуществляют одномоментную костную пластику. При
выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы.
Прогноз для жизни благоприятный. Удаление опухоли ведет
к выздоровлению, однако возможна послеоперационная деформация
лица.
Амелобластическая фиброма. Это доброкачественная опухоль,
состоящая из пролиферирующего одонтогенного эпителия,
окруженного мезодермальной тканью, и по строению напоминающая зубной
сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается редко, склонна к ре-
536
цидиву и озлокачествлению с развитием амелобластической фибро-
саркомы. Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Локализуется
в основном в нижней челюсти соответственно малым коренным
зубам.
Клиническое течение сходно с таковым амелобластомы.
Рентгенологически проявляется в виде хорошо ограниченного
деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором
содержатся элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба.
Дифференцируют амелобластическую фиброму от
амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы.
Для установления диагноза решающее значение имеет
морфологическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруде-
ниях в диагностике проводят биопсию.
Микроскопически соединительнотканный компонент более
клеточный, чем при амелобластоме, эпителиальный компонент сходен
с таковым амелобластомы, кисты в нем не образуются.
Лечение заключается в резекции челюсти.
Сложная и составная одонтомы. Одонтомы являются пороком
развития зубных тканей. Их деление на сложную и составную чисто
условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани
расположены хаотично и образуют плотный конгломерат. Составная
одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых
правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.
Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и
проявляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко
обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост
одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и
прорезывания зубов.
Клиническая картина. Обычно одонтома проявляется при
достижении больших размеров. Происходит деформация челюсти
вследствие истончения кости. При дальнейшем росте опухоли
перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома
как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается у лиц,
пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект
слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную
ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается
задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекции
заболевание иногда неправильно диагностируют как хронический
остеомиелит.
Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 142). Определяется
ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень
коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг
нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна вследствие
наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным
прослойкам между отдельными зубоподобными включениями.
Диагностика одонтомы, как правило, не представляет
затруднений.
Лечение заключается в удалении одонтомы с капсулой.
Операция показана при клинических проявлениях (деформация челю-
537
Рис. 142. Сложная одонтома верхней челюсти слева.
сти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая
и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не
требует.
Цементомы развиваются из одонтогенной соединительной ткани,
дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем
одного или нескольких зубов.
Среди цементом различают доброкачественную цементобластому
(истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикаль-
ную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию)
и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).
Доброкачественная цементобластома (истинная цементома).
Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием це-
ментоподобной ткани, в которой определяются различные стадии
минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней
челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно
спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому
корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляется
цементома.
Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае
разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность
538
*
i
Рис. 143. Доброкачественная цементобластома нижней челюсти справа.
при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически
выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами
за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие
неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны
просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который
полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области
опухоли не определяется (рис. 143).
Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого
цвета, которая в зависимости от степени минерализации может
быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически
опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной
ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной
фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно
окрашивающихся клеток с одним ядром.
Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с
капсулой.
Периапикадъная цементная дисплазия — опухолеподобное
поражение, при котором нарушается образование цементной ткани, по
сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это
заболевание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая
в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов.
Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при
рентгенографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся
переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные
деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных
теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по
интенсивности соответствующих им, с участками разрежения различной
539
Рис. 144. Периапикальная цементодисплазия нижней челюсти.
формы и размеров. Корни зубов, расположенных в зоне поражения,
не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь
между собой, образует конгломераты, некоторые из них
располагаются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие,
наблюдается постепенный переход патологической ткани в
нормальную костную (рис. 144).
Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой.
Хирургическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение.
Миксома (миксофиброма). Одонтогенная миксома —
доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Она
не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани.
Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления
слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует.
Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.
Клинические проявления нехарактерны. Отмечается
безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в
границах новообразования могут быть подвижными и смещаться,
корни могут рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка
не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости
в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными
перегородками (вид «мыльных пузырей»).
Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобласто-
мой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается
морфологическим исследованием.
Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой
540
консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она
состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной
строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные
компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксофиб-
ромы, миксохондромы и др.
Лечение. Показана резекция челюсти.
Одонтогенные раки. Это злокачественные эпителиальные одон-
тогенные опухоли. Встречаются очень редко.
Злокачественная амелобластома характеризуется всеми
признаками злокачественного роста первичной опухоли и метастазирова-
нием.
Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонто-
генного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака
слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа,
прорастающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются ирра-
диирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых
костных изменений. Только при рентгенографическом обследовании
выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеоли-
зис без четких границ в виде «тающего сахара».
Другие раки, возникающие из одонтогенного эпителия, могут
развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из
первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной)
кисты. Встречаются редко.
Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от
гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для
подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного
очага и морфологическая верификация (доказательства связи его с
первичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет
тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.
Одонтогенные саркомы — злокачественные
соединительнотканные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют
амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосарко-
му, которые различаются микроскопически между собой наличием
в последней диспластического дентина и эмали.
Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста
представляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из
наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного
преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты
обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей
вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда
творожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост
ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое
приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации
эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в
основе развития которой лежит воспалительный процесс в пери-
апикальной ткани, называют корневой (радикулярной).
Другие кисты являются пороком развития одонтогенного
эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосо-
держащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.
541
Кисты челюстей занимают первое место среди других одонто-
генных образований. Они встречаются у лиц разного возраста,
образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней.
Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных
кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каясдому
виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие
дифференцировать их друг от друга.
Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты
связано с развитием хронического воспалительного процесса в пе-
риапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию
гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют
активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) перио-
донтальной связки, что вначале приводит к образованию кисто-
гранулемы, а затем кисты.
Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в
области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы
здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области
удаленного зуба.
Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет,
незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений.
Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта,
при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к
выбуханию участка челюсти.
При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в
сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной
пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и
носовой полостей, распространяется в их сторону.
При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной
складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно
четкими границами. При локализации на небе отмечают
ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой
прогибается, при резком истончении определяют так называемый
пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости —
флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть
смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии
причинного зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика
(ЭОД) интдктных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет
снижение электровозбудимости.
Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого,
когда развивается воспаление окружающих тканей по типу
периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней
губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс
нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней
челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.
Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется
разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами.
В полость кисты обращен корень причинного зуба (рис. 145).
Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью
может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на
542
dft'YV тек -<ив«к «i«>
JP* r ^B
Рис. 145. Корневая (радикулярная) киста нижней челюсти справа.
рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие
рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же
периодонтальная щель определяется, то такие зубы только
проецируются на область кисты, а на самом деле корни их
располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни
зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как
правило, не происходит.
Большая киста нижней челюсти истончает основание последней
и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в
сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки.
Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное
соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна
характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис.
146, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное
смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 146, б).
Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием
костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная
тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 146, в).
Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгеноло-
гической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном
случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование
содержимого.
Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной
ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией,
и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.
Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию,
двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.
Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в
нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается
незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре
обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти
в области одного из больших коренных зубов. У части больных
543
■i^MHHi^B
Рис 146. Корневая киста верхней челюсти.
а — прилегающая к верхнечелюстной пазухе; б — оттесняющая верхнечелюстную пазуху;
в — проникающая в верхнечелюстную пазуху.
Рис. 146. Продолжение.
кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного
процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании
по поводу других заболеваний.
Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не
приводит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее
при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело,
угол и ветвь челюсти.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием
обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими
контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает
впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются
венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается
и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме
обычно определяется периодонтальная щель корней зубов,
проецирующихся на область кисты (рис. 147).
Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе
характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует
дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается
выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают
после морфологического исследования биопсийного материала. Про-
35—3129
545
Рис. 147. Первичная одонтогенная киста нижней челюсти.
водится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани
и оболочки ее кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно
является первым этапом хирургического лечения кисты.
Макроскопически первичная одонтогенная киста представляет
единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую
кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой
грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой
фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным
плоским эпителием. v
Лечение хирургическое. Так как киста способна к рецидиви-
рованию и озлокачествлению, показано при сохранении костных
стенок полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют
двухэтапный метод операции.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Эта киста развивается
из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно
третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего
большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические
симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист
челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного
из них в области локализации кисты, за исключением случая
образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность
развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.
Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с
четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие
ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо
обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 148).
Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от
амелобластомы и первичной одонтогенной кисты.
Макроскопически определяется однокамерная полость,
выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с
кристаллами холестерина.
546
Рис. 148. Зубосодержащая киста тела и ветви нижней челюсти (ортопантомограмма).
Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем
соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием,
толщиной в 2—3 клетки.
Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретениро-
ванного зуба или в двухэтапной операции.
Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются
редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной
небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться
зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка
кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским
эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке
прорезывания зуба.
Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток
десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких
тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.
Лечения обычно не требуется.
Лечение одонтогенных кист челюстей. Существует два основных
оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте,
имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназаль-
ные цистэктомию и цистотомию одномоментно с гайморотомией.
Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия
и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят
от этиопатогенеза кисты, размеров ее и количества зубов,
вовлеченных в зону кисты.
Цистэктомия. Это радикальная операция, при которой
проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны (рис. 149).
Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком
развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста,
расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2
интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которой
35*
547
отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до
0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического
перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не
имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна
полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или
оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.
Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только
удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития
кисты и прилегающих к ней (А. И, Евдокимов). Однокорневые зубы,
вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением
цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается
близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как
после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает
нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило,
сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его
удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития
зубосодержащей кисты, во всех случаях во время операции удаляют.
Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на
рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны
подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят
соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток
после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме
периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на
ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и
вылечены.
Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным
обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной
или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничяый
лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки
(рис. 149, а). Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить
до десневого края на 0,5—0,7 см, при одномоментном удалении
зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена
близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодес-
невыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты:
выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал
будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Сли-
зисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором,
используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и
затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется
осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты.
Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах
(рис. 149,6).
Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью
трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта
и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную
пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку
кисты (рис. 149, в). При наличии костной узуры последнюю
расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны
548
Рис. 149. Цистэктомия (схема). Этапы операции на верхней челюсти,
а — полуовальный разрез тканей до кости; б — отслаивание слизисто-надкосТничного
лоскута; в — снятие костной стенки над кистой с помощью трепана и бора; г —
отслаивание оболочки кисты; д — то же, вид сбоку; е — резекция верхушки корня; ж —
рана ушита; з — то же, вид сбоку.
сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки
корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической
ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 149, г, д), которая легко
отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем
причинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня
549
до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают
(рис. 149, е).
После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости
удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что
предупреждает рецидив кисты.
При осмотре культи корня необходимо определить наличие
цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное
пломбирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление
костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.
После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее
подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют.
Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся
кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным
сгустком, что является надежным биологическим фактором в
заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также
введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации осте-
огенеза большой костной полости целесообразно во время операции
заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.
В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем
линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают
на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда
из шелка (рис. 149, ж, з). Наружно накладывают повязку —
«мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя
послеоперационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают
обезболивающие, антигистамияные средства, по показаниям
проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в
течение 6—7 дней.
Заживление костной полости происходит путем организации
кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости
|5ольших размеров рентгенографическое обследование в течение
длительного времени (до 1—2 лет) выявляет участок просветления,
имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному
восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка
развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать
отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии
швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные
промывания в течение 3—4 дней нередко купируют воспаление. При
продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают
ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут
внутрь. По мере гранулирования раны B—3 нед) тампон
вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют.
Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца,
распространяется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки.
Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах
(более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается
непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной
оболочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление
производят отдельными частями. Инструментальное обследование
полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей сли-
550
Рис 150. Цистотомия (схема). Этапы операции на верхней челюсти.
а — выбухание кисты в вестибулярную сторону; б — откинут слизисто-надкостничный
лоскут; в — снята костная стенка над кистой; г — иссечена передняя стенка кисты; д —
удален причинный зуб; е — в полость кисты ввернут слизисто-надкостничный лоскут и
фиксирован йодоформ ной марлей.
зисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты
всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки
на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со
стороны неба.
Цистотомия — метод, при котором удаляют переднюю стенку
кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно
полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного дав-
551
ления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в
результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение
полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее
сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако
длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым
необходим гигиенический уход (рис. 150, а—е).
Показания к цистотомии: 1) киста, в полость которой
проецируется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней
последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты
верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной
пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким
истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом
частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер
профилактики патологического перелома.
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие
от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя
и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми
ее оболочкой.
Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как
при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-над-
костничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта.
При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть
обращено в сторону десневого края для последующего закрытия
культи резецированного корня (рис. 151). После обнажения костной
стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры
которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так
как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта.
При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти,
размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания
сообщения с полостью рта.
Рис. 151. Выкраивание лоскута при цистотомии с сохранением причинного зуба
(схема).
а — разрез тканей, обращенный основанием к десневому краю; б — вид после операции,
лоскут ввернут в полость кисты и прикрывает культю резецированного корня; в — то же,
вид сбоку.
552
Рис 152. Ороназальная цистотомия (схема).
а — киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; б — вид после ороназальной цистотомии.
Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут
ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость
удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами
ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание
кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия
полости рта.
Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его
заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и
оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон.
Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного
тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться.
Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели
обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная
полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной
самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Сроки
заживления, особенно при больших послеоперационных полостях,
до 1,5—2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается
в среднем в течение 5—6 дней.
Ороназальная цистэктомия и ороназальная
цистотомия. Операции применяют при кисте, проникающей в
верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического
гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении
верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся
единой полости с нижним носовым ходом (рис. 152, а, б). Показанием
к ороназальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах
кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Ороназальную цисто-
томию применяют при наличии большого количества интактных
зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими
заболеваниями.
553
Операцию проводят под местным обезболиванием. Рассечение
тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки от
второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При
одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез
проходит через лунку зуба.
Как при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю
стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цист-
эктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные
верхушки корней, полость соединяют с верхнечелюстной пазухой,
снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только
полипозно измененные участки слизистой оболочки, создают соустье
с нижним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны
преддверия полости рта. В результате операции нижний отдел
образованной полости оказывается с оголенными костными стенками,
которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпите-
лизируются.
При ороназальной цистотомии удаляют только передний и
верхний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек
корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии
нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кис-
тозной оболочкой, быстро эпителизируется.
Как и обычная цистэктомия, ороназальная цистэктомия является
операцией радикальной и более травматичной по сравнению с
ороназальной цистотомией.
Пластическая цистэктомия — операция, при которой
удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а
образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостнич-
ного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют ее
редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты
или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления
раны. Операция также может быть исходом цистэктомии,
осложнившейся нагноением.
Двухэтапная операция. Этот вариант хирургического
вмешательства сочетает оба вида операции — цистотомию и цист-
эктомию. Применяют его при обширных кистах, являющихся
пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащей и
кератокисте), способных к рецидивированию и перерождению, а
также при радикулярной кисте верхней челюсти, сопровождающейся
разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти,
занимающей ее тело и ветвь. На 1-м этапе производят декомпрессионную
операцию — создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии,
но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока
из кистозной полости на продолжительный период. На 2-м этапе
производят цистэктомию через определенный промежуток времени
(в среднем через 1—1,5 года).
Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной,
ее проведение возможно в амбулаторных условиях. Она позволяет
сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность
поражения, и приводит к полному излечению больного.
554
ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
составляют около 20% всех новообразований лица и челюстей.
Опухоли слюнных желез· По гистогенезу различают
эпителиальные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные
являются органоспецифическими и встречаются более чем в 98%
случаев всех новообразований слюнных желез.
Среди эпителиальных опухолей выделяют аденомы —
полиморфную (плеоморфную) и мономорфную с ее разновидностями, му-
коэпидермоидную опухоль, а также группу карцином—аденокистоз-
ную, эпидермоидную, карциному в полиморфной аденоме. Эти
новообразования локализуются как в больших, так и в малых слизи-
сто-слюнных железах.
Неэпителиальные опухоли составляют более 1,5% всех опухолей
слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов
стромы железы, сосудов, нервов. По клинико-морфологической
картине идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.
К опухолеподобным поражениям слюнных желез относят
доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз и онкоцитоз.
Диагностика опухолей слюнных желез основывается главным
образом на клинических и (редко) рентгенологических данных.
Морфологическую верификацию осуществляют путем цитологического
исследования пунктата опухоли, при сомнительном диагнозе
рекомендуют тотальную биопсию. Открытую биопсию больших слюнных
желез не применяют.
В дифференциальной диагностике используют контрастную си-
алографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными
веществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли
определяется заполнение контрастной массой всех протоков железы
различного порядка. Однако в месте локализации опухоли они
оттеснены в отличие от злокачественного новообразования, при котором
отмечается дефект заполнения протоков, и последние выглядят как
бы оборванными, срезанными. Кроме того, применяют метод
двойного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в
окружающую клетчатку.
Полиморфная аденома (смешанная опухоль). Это
доброкачественная опухоль — наиболее распространенная, встречается в 72%
случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте
поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на
втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно
поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы
губы, щеки, языка.
Полиморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение
нескольких лет и может достигать больших размеров (рис. 153).
При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза
мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании
определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто
555
Рис. 153. Больная с полиморфной аденомой околоушной слюнной железы.
с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластическая,
иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента.
Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку.
Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает.
Полиморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью
инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в
прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли
после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли
значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие
симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных
случаях ее трактуют как карциному в полиморфной аденоме.
Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием
пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной
беловатой массы.
Макроскопически полиморфная аденома представляет собой
опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде
кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и
уплотнения.
556
Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной
ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие
из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых
объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества
между миоэпителиальными клетками.
Лечение хирургическое. При локализации опухоли в подниж-
нечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют
вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах,
языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность
операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением
лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного
вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех
случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой
тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное
удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе
железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает
средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва,
показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения
ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей
лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и
рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы.
Доступ к железе осуществляют двумя известными методами —
Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с
обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви),
во втором — центрального ствола.
Операция — паротидэктомия с сохранением
ветвей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной
раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют
мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной
областях. Отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят
кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край
железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва
определяют расположение средней ветви: она находится рядом с
протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с
углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола,
затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая
нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный
слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток.
Приподнимая ветви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточный
отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу
перевязывают наружную сонную артерию (рис. 154, а, б, в).
При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового
лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную
сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны
между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти.
Определяют место разветвления нерва и отпрепаровывают все три
основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.
Операция, включающая удаление только поверхностного слоя
железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого
557
Рис. 154. Паротидэктомия.
а, б, в — этапы операции
нерва, носит название субтотальной резекции железы в
плоскости расположения ветвей нерва.
В случае резекции нижнего полюса околоушной
слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело
челюсти, отступя вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую
ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения
железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают
подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний
отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану
ушивают послойно.
Мономорфная аденома. Эта доброкачественная опухоль
встречается в среднем в 7% случаев всех опухолей слюнных желез. По
клинико-рентгенологической картине сходна с полиморфной
аденомой, однако рост ее более медленный. При пальпации поверхность
ее гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.
Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в
отличие от полиморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная
ткань. Различают гистологические разновидности — аденолимфому,
оксифильную аденому и другие типы.
При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое
увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с
реакцией лимфоидного компонента стромы опухоли.
Лечение мономорфной аденомы хирургическое. Используют
такие же оперативные методы, как при полиморфной аденоме. При
локализации в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда
применяют экстракапсулярное удаление опухоли.
Мукоэпидермоидная опухоль. Эта опухоль характеризуется
местным инфильтративным ростом. Часто поражает околоушную
слюнную железу и малые слизисто-слюнные железы ретромолярной
области и неба. Составляет около 8% всех опухолей слюнных желез.
Различают высокодифференцированный и низкодифференциро-
ванный варианты опухоли. Высокодифференцированная
мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как полиморфная
аденома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью
с кожей. Крайне редко метастазирует в регионарные лимфатические
узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное
течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом
(до 2—3 лет), метастазирует лимфюгенным путем.
Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими
полостями, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется
наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, сек-
ретирующих слизь.
Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифферен-
цированной опухоли применяют оперативные методы по типу
резекции железы, используемые для полиморфной аденомы. Низко-
дифференцированная опухоль является радиочувствительной,
лечение ее комбинированное — предоперационная лучевая терапия с
последующим хирургическим иссечением. По показаниям
применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.
559
Аденокистозная карцинома. Эта злокачественная опухоль
развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба,
реже — в околоушной и др. Наблюдается примерно в 7% случаев
среди других опухолей слюнных желез.
Вначале опухоль медленно увеличивается, однако отмечаются
нерезкие боли даже при небольших размерах, что объясняется ростом
ее по периневральным щелям. Боли бывают самостоятельные, а
также возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль
разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную
пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает
синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической
консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление поверхности
опухоли (рис. 155). При расположении в околоушной слюнной
железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой
тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне
редко. Характерной особенностью аденокистозной карциномы является
раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие.
Иногда отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Макроскопически опухоль на разрезе представляет собой плотную
беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако
последняя является ложной и представляет собой
инфильтрированную опухолевыми элементами окружающую ткань.
Микроскопически состоит из клеток миоэпителиального типа, а также из клеток,
сходных с выстилающими нормальные протоки.
Лечение комбинированное — предоперационная лучевая
терапия с последующим хирургическим иссечением опухоли в пределах
непораженных тканей.
Аденокарцинома и другие виды карцином. Аденокарцинома —
злокачественная опухоль составляет около 3% всех опухолей
слюнных желез. Чаще поражает околоушную, затем поднижнечелюстную
железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает
злокачественное течение и отличается быстрым ростом, отсутствием четких
границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая
становится гиперемированной и цианотичной (рис. 156). Возникает
ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно
присоединяются боли, происходит распад опухоли. В половине случаев
развиваются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки
двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гематогенные
метастазы.
Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермоидной
и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся
полиморфной аденомы характерны ускорение роста ранее
существующей опухоли и присоединение указанных симптомов.
Макроскопически аденокарцинома представляет собой плотную
беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками
распада. Микроскопически это злокачественная эпителиальная
опухоль железистого строения.
Лечение карцином комбинированное, включает
предоперационную лучевую терапию и хирургическое вмешательство в виде
560
Рис. 156. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.
широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном
очаге сочетают с удалением регионарных метастазов.
Опухолеподобные поражения слюнных желез проявляются в
виде увеличения желез и дают клиническую картину, сходную с
таковой опухолей. Различают доброкачественное лимфоэпителиаль-
ное поражение, сиалоз и онкоцитоз. При доброкачественном лим-
фоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и
сухость в полости рта. Гистологически определяется атрофия
железистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое
поражение слюнных желез рассматривают как реактивное — проявление
аутоиммунного или ревматоидного заболевания слюнных желез.
Сиалоз характеризуется двусторонним поражением околоушных,
реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном
существовании сиалоз переходит в липоматоз желез. Гистологически
отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы,
атрофия протоков, отсутствие воспалительной инфильтрации.
При онкоцитозе наблюдается диффузное увеличение желез.
Гистологически определяют так называемые онкоциты — клетки, яв-
36 — 3129
561
ляющиеся результатом возрастного изменения железистого эпителия
и протоков.
Лечение симптоматическое.
Кисты слюнных желез. Кисты могут развиваться в больших и
малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты
большой слюнной железы является травма одного из мелких
выводных протоков, а малой железы — травма основного протока,
ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся
содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего
она атрофируется и образуется полость, выполненная жидкостью.
Киста наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего
возраста. Кисты малых желез составляют 95% поражений данной
локализации, а больших слюнных желез — 11%. По частоте
поражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на
втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и
околоушная железы.
Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой сли-
зисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела
дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба.
Преимущественная локализация на нижней губе связана с прику-
сыванием ее.
Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид
полушаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до
2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней
белесоватого цвета, что обусловлено наличием рубцовых изменений
вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции
с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки
над кистой может привести к опорожнению ее с выделением
прозрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого
возникает воспаление.
Патогистологически стенка кисты представляет собой
соединительную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда
с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным
плоским эпителием.
Слизистую ретенционную кисту необходимо
дифференцировать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются
реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой
поверхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится
дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой
характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.
Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два
сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой.
Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима
«москита» отделяют оболочку от окружающих тканей,
соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют.
Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию
ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую
в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля
может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному
562
возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгу-
товых швов на слизистую оболочку.
Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста
располагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта
вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной
формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой
либо просвечивающего голубоватым оттенком (рис. 157). Киста
всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной
слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья
опухоль») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем
лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При
достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется
прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю
линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелю-
стную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от
кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста
часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает
более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется
тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении
времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.
Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые
субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки,
по-видимому, эпителиального происхождения.
Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого
цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и
грануляционную ткань, связанную с междолевыми
соединительнотканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки
редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.
Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно
сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует
от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты
и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы),
локализующихся на дне полости рта.
Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы,
проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия
имеет ограниченное применение вследствие частого развития
рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся
в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют
двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике
перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта
иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.
Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается
значительно реже, чем ранула. Располагается она в
поднижнечелюстном треугольнике и представляет собой безболезненное
образование мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно
при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области.
Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу
(m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в
верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также вы-
36*
563
бухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция
железы не страдает.
Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы
иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют
пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет
предположить наличие кисты.
Кисту поднижнечелюстной слюнной железы
дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.
Для определения топографии кисты применяют метод двойного
контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные
проекции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с
железой.
Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют
вместе с железой.
Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся
заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях
железы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается
медленно. Обнаруживают ее часто случайно.
Киста представляет собой ограниченную безболезненную
припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции.
Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из
протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым
кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с
примесью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной
железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.
Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от
органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей
железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией
первой жаберной щели.
Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной
связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают
прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с
расположением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе
такой же, как при удалении доброкачественных опухолей
околоушной слюнной железы.
ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
И КИСТЫ ЛИЦА
Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны,
что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав
кожи входят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и
сальных желез. В основу систематизации новообразований положены
все ее структурные элементы. Из них могут развиваться истинные
новообразования, а также опухолеподобные поражения и кисты.
Наиболее часто поражается кожа лица, что, возможно, связано с
воздействием на нее метеорологических факторов (инсоляция, ветер,
холод и др.).
564
Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и
эпителия дериватов (потовой, сальной желез и волосяного фолликула).
Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они
образуются из мягких тканей (фиброма, липома, ангиома и пр.) и
возникают из меланогенной системы (невус, меланома). Среди кист
различают врожденные, являющиеся пороком развития кожи, и
приобретенные — кератиновые кисты. К врожденным относят дер-
моидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглоссальные
кисты и свищи. Приводим наиболее часто встречающиеся
новообразования кожи лица.
Базально-клеточный рак. Местно инвазивная эпителиальная
опухоль развивается в эпидермисе или волосяных фолликулах,
гистологически опухолевые клетки имитируют базальные клетки
эпидермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей
на лице, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у
женщин. Преимущественно опухоль занимает боковую поверхность
и спинку носа, внутренний и наружный края глазницы, носогубную
складку, ушную раковину.
Клиническая картина базально-клеточного рака (базалиомы)
характеризуется появлением на коже вначале маленького узелка,
иногда сопровождающегося зудом. Вскоре к нему присоединяются
подобные поражения и, сливаясь друг с другом, дают шероховатость,
центральный отдел которой начинает мокнуть, покрывается корками.
При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в
язву (рис. 158). Процесс длится медленно, иногда годами,
распространяется преимущественно по периферии. Подлежащие ткани не
инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно
прорастание опухоли вглубь с разрушением хряща, кости. Поверхность
эрозии иногда рубцуется, но по краям опухоль постепенно
увеличивается. Базалиома метастазирует крайне редко, но часто
рецидивирует. Общее состояние больного, даже при распространенной
опухоли, бывает, как правило, без перемен.
Диагноз базально-клеточного рака обычно установить
несложно, его уточняют морфологическими данными. Проводят
цитологическое изучение соскоба с язвенной поверхности опухоли.
Патологическая картина при базалиоме разнообразна. Различают
поверхностный мультицентрический, морфеа- и фиброэпителиаль-
ный рак. Характерным для опухоли является наличие гнезд или
тяжей опухолевых клеток типа эпидермиса, разделенных островками
стромы.
Базально-клеточный рак дифференцируют от
плоскоклеточного.
Лечение. Могут быть использованы хирургический, лучевой,
комбинированный метод, а также криодеструкция. Метод лечения
зависит от распространенности и локализации опухоли. При рецидиве
опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздействие.
Прогноз для жизни благоприятный, однако возможно
образование обширных дефектов лица после лечения запущенных стадий
заболевания.
565
Плоскоклеточный рак кожи
лица встречается реже, чем базально-
клеточный. Он может возникать на
измененном участке кожи в виде
различных форм кератоза, иногда
на рубце после ожога» травмы,
туберкулезной волчанки > редко на ин-
тактной поверхности.
Заболевание агрессивное,
вначале развивается сравнительно
медленно, затем рост опухоли
ускоряется, инфильтрируются и
разрушаются подлежащие ткани, в 1—2%
случаев наблюдаются метастазы в
региональные лимфатические узлы.
Возможны гематогенные метастазы
в отдаленные органы, которые
приводят к кахексии и смерти больного.
Стадию поражения определяют по
системе TNM.
Клинически опухоль
проявляется в виде язвенной и папиллярной
форм. Язва при плоскоклеточном раке кожи имеет плотные вали-
кообразные, приподнятые края, основание и дно ее
инфильтрированы, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами.
При папиллярной форме рака определяются разрастания в виде
цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже
щеки, ушной раковины. Для уточнения клинического диагноза
используют цитологическое исследование соскоба с опухоли.
Гистологически опухоль характеризуется значительным
разнообразием. Опухолевые клетки различны по величине, окраске,
определяется наличие дискератоза и паракератоза. Наблюдается
инфильтрация дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов.
Плоскоклеточный рак, особенно в ранних стадиях,
дифференцируют от базально-клеточного, кератоакантомы и старческого
кератоза.
Лечение плоскоклеточного рака кожи может быть лучевым,
хирургическим или комбинированным, используют также криоде-
струкцию.
Прогноз для жизни хуже, чем при базалиоме. Однако лечение
больных в начальных стадиях заболевания приводит к
выздоровлению в 85—90% случаев [ПачесА. И., 1983].
Кератоакантома. Это опухолеподобное поражение
эпителиальной природы, встречается сравнительно редко. В основном
наблюдается у мужчин пожилого возраста, локализуется на коже лица,
губ. Иногда отмечают ее спонтанный регресс и возможность озло-
качествления.
Клинически вначале появляется округлой формы узел, затем в
центральной его части образуется углубление, которое выполняется
Рис. 158. Базально-клеточный рак
кожи носа.
566
роговыми массами. Рост кератоакантомы довольно быстрый: за месяц
она иногда становится диаметром 2 см. Образование выступает над
уровнем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную форму с четкими
границами, плотноэластической консистенции, безболезненное, по
цвету отличается от окружающей кожи более темной окраской.
Диагностика кератоакантомы представляет определенную
сложность, так как клиническая и патоморфологическая картина
ее сходна с плоскоклеточным раком.
Микроскопически образование состоит из многослойного плоского
эпителия с избыточным формированием кератина, выполняющего
центральный кратер.
Лечение. Иссечение образования в пределах непораженных
тканей. По некоторым данным, удовлетворительные результаты дают
местное применение цитотоксических средств (метотрексат и др.)
и лечение рентгеновскими лучами A5—30 Гр).
Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая
папиллома). Это эпителиальное опухолеподобное поражение
наблюдается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже
лица чаще встречается в виде одиночного образования,
возвышающегося над кожей на 1—4 см в виде рога, с резко выраженным
кератозным компонентом («кожный рог»). Цвет его сероватый,
основание четко ограничено, пальпаторно плотноэластической
консистенции, безболезненное. Кератотическая папиллома может
развиться на фоне старческого кератоза.
Диагностика не представляет затруднений. Диагноз
подтверждается морфологическим исследованием удаленного образования.
Гистологически определяется новообразование с толстым кера-
тотическим слоем, покрывающим эпидермис, обычно с
воспалительной реакцией дермы.
Лечение хирургическое — иссечение кисты в пределах
непораженных тканей, а также криодеструкция и электрокоагуляция.
Себорейный кератоз. Это опухолеподобное поражение
развивается у лиц среднего и пожилого возраста. На лице часто
располагается в области кожи лба, виска на границе с волосяной частью,
а также в области щеки.
Клинически заболевание проявляется в виде четко
отграниченных, безболезненных, темных до черного цвета образований на
широком основании, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой
поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными,
нередко диаметром 2—3 см, и выглядят как бы приклеенными к
коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение
многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации
, его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая
травма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями,
инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей.
Гистологически при себорейном кератозе отмечают акантотиче-
ский эпидермис с папилломатозом, гиперкератозом и образованием
инвагинационных роговых кист. Различают базально-клеточный,
гиперкератотический и акантотический кератозы.
567
Рис. 159. Ринофима.
Показаниями к лечению являются травмирование образования
расческой, очками, при бритье и пр., а также косметические
нарушения.
Оперативное лечение заключается в иссечении образований в
пределах непораженных тканей с ушиванием раны.
Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы.
Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном
у мужчин среднего и пожилого возраста. Клиническая картина
характеризуется появлением на коже носа безболезненного
бугристого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной
консистенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких
и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и
обезображиванию лица (рис. 159).
Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией
сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим
воспалением.
Лечение хирургическое, заключается в иссечении
патологических разрастаний с одномоментной кожной пластикой. При
небольших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с
568
помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой
повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация
раны.
Опухоль волосяного матрикса (обызвествленная эпителиома
Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула.
Она чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Локализуется
преимущественно на лице, в околоушной области. Рост опухоли
медленный (в течение нескольких месяцев). Вначале обнаруживают
небольшое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно.
Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2—3 см.
Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование,
подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа под
ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при
зондировании которого определяется наличие костеподобного
вещества.
Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофиль-
ные, сходные с элементами базально-клеточной карциномы, и эози-
нофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и осси-
фикации стромы.
Лечение заключается в иссечении опухоли.
Невус. Это доброкачественное образование развивается из ме-
ланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и
приобретенным, часто множественным.
Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого,
гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он
локализуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать,
а также озлокачествляться.
Гистологически различают следующие разновидности невусов:
пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный,
внутриклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский
пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.
Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и может
переходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда
содержит волосы. Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный
невус.
Эпителиоидный, или веретеноклеточный невус (юношеская ме-
ланома), — куполообразное новообразование на коже лица,
встречается редко A%), в основном у детей. Гистологическая картина
такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является
разновидностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток
клинически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка
с ободком эритемы вокруг него.
Галоневус имеет такое название вследствие наличия депигмен-
тированного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета.
Обычно это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная
инволюция.
Гигантский пигментированный невус — врожденное образование,
часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис. 160). Иногда
наблюдаются невусы-сателлиты. Такие невусы представляют собой
569
Рис. 160. Больная с пигментированным
гигантским невусом лица.
темно-пигментированные
волосатые образования, иногда
узловатые, наиболее часто озлокаче-
ствляются в меланому.
Инволюционный невус
(фиброзная папула носа) является
результатом фиброзного
перерождения невуса и представляет
возвышающееся слабопигментиро-
ванное образование вблизи
крыльев носа.
Голубой невус — это
образование в виде ограниченного узла
размером до 1,5 см, цвет его
соответствует названию.
Клеточный голубой невус несколько
сходен с голубым, однако может
достигать размеров до
нескольких сантиметров. Ввиду более
тесного расположения
многочисленных меланоцитов, что
определяется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть
до черного цвета.
Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо
дифференцировать от капиллярной гемангиомы. При надавливании
на невус изменения ее окраски не происходит, гемангиома
кратковременно бледнеет.
Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение
размера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции
с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязвление,
а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг
пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют
травмирование, инсоляция невуса.
Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера,
локализации и клинических проявлений. Большой невус лица,
ведущий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной
пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного ауто-
трансплантата либо применяют поэтапное иссечение.
Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной
травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При
появлении признаков активизации роста невуса требуется
дополнительная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить
доброкачественность или злокачественность процесса. При
сохранении доброкачественного характера невуса необходимо провести его
иссечение, при этом границы операции должны быть расширены.
В последние годы для лечения невусов стали широко использовать
криодеструкцию.
Злокачественная меланома. Это высокозлокачественная опухоль,
состоящая из аномальных меланоцитов, пигментированных в раз-
570
личной степени. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого
и среднего возраста. Меланома может возникать первично на коже
или же развивается из предшествующих изменений в виде невуса,
предракового меланоза, меланотического пятна Гетчинсона.
Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется
в виде пигментированного плоского пятна, грибовидного или па-
пилломатозного разрастания, располагается на узком или широком
основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая
или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой
до плотноэластичной, отмечается различная степень пигментации,
включая беспигментные образования. Меланома обычно не достигает
большого размера, так как в ранние сроки метастазирует по
лимфатическим и кровеносным путям в кожу, сердце, легкие, приводя
к генерализации процесса. Она обладает цикличностью течения.
При появлении метастаза процесс как бы затихает, затем через
определенный промежуток времени наступает следующая волна ме-
тастазирования. Травмирование меланомы способствует быстрому
распространению процесса, что обусловлено особенностями
гистологической структуры опухоли: меланоциты характеризуются
слабым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация мелано-
цитов), и даже при незначительной травме происходит отрыв клеток
(А. И. Пачес).
Меланому диагностируют на основании анамнеза и
клинических данных. Однако установить окончательный диагноз не всегда
возможно.
В диагностике широко используют радиоизотопное исследование
с помощью радиоактивного 32P, а также реакцию лучевой меланурии.
Для определения последней проводят исследование мочи после 2—
3-кратного облучения опухоли. Возможно также применение тер-
мовизиографии.
Для морфологической верификации используют цитологическое
изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившейся
опухоли. Не рекомендуется производить соскоб с язвенной поверхности,
пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет
к генерализации процесса.
Лечение. В настоящее время применяют комбинированное
лечение, заключающееся в предоперационной лучевой терапии с
последующим широким иссечением пораженных тканей, отступя
не менее чем на 3 см от границ опухоли. Удаление регионарных
метастазов осуществляют в виде операции Крайля или фасциаль-
но-футлярного иссечения клетчатки шеи в едином блоке с
первичным очагом. В последние годы используют метод криодеструк-
ции, а также имеются попытки применения химио- и
иммунотерапии.
Прогноз неблагоприятный. Результат лечения зависит от
степени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется
за пределы эпидермиса кожи, эффект лучше, чем при инвазии
опухолью дермы. Наихудший прогноз отмечается при
распространении меланомы в подкожную жировую клетчатку.
571
Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют
клинически сходные между собой эпидермальную и волосяную кисты,
различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом
случае киста содержит слой кератина, во втором — аморфную массу
серо-белого цвета. Кератиновая киста часто локализуется на коже
лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в период полового
созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого
и пожилого возраста. Бывает одиночной и множественной, нередко
возникновению предшествуют acne vulgaris. Образование кисты
связано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы.
Она медленно увеличивается вследствие накопления содержимого.
Клиническая киста проявляется в виде ограниченного округло-
овального образования. Располагается под эпидермисом кожи и тесно
с ним спаяна в области выводного протока сальной железы. Кожа
над ней иногда становится синюшного оттенка и растягивается при
больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической
консистенции, безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом появляются
боль, припухлость и гиперемия окружающих тканей.
Микроскопически эпидермальная киста выстлана многослойным
плоским эпителием и заполнена слоями кератина.
Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом необходимо
иссекать участок кожи, спаянный с кистой.
Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и
формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного,
верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в
под подбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев
носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается
у молодых лиц.
Дермоидная киста представляет собой полостное образование с
толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой
грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты
состоит из слушившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных,
потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.
При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой
формы с четкими границами, безболезненное, не спаянное с
покрывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на
дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над
челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом.
Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся
затрудненными речь и прием пищи (рис. 161).
Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи,
включая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные
железы.
Лечение заключается в иссечении кисты с капсулой. При
расположении, кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят
операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной
области удаляют через наружный разрез.
Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Среди них различают
бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные
572
Рис. 161. Дермоидная киста под подбородочной области.
кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища
связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг.
Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной
редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные
кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют
около 5% всех новообразований лица и челюстей. Аномалия
жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно
61 и 39% случаев).
Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц
молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тирео-
глоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои
характерные особенности, обусловленные локализацией.
Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет.
Определяется в виде безболезненного ограниченного образования
округлой или овальной формы, эластической консистенции, не
спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при
возникновении воспаления. В случае присоединения специфической
микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика
затрудняется.
Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два
выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на
слизистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем,
наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение
контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет
573
Рис. 162. Бранхиальные свищи и кисты лица
и шеи.
а — больная с предушным свищом; б — больная
с боковой кистой шеи.
определить направление,
протяженность и наличие ответвлений свища,
знание которых необходимо при
хирургическом лечении.
Бранхиальные кисты и свищи.
При патологии 1-й жаберной щели
возникает киста или свищ
околоушной области, наружного
слухового прохода и ушной раковины.
Аномалия развития 2-й жаберной
щели ведет к формированию
боковой кисты или свища шеи.
Бранхиальные кисты и свищи околоушной
области встречаются значительно
реже A1%) боковых кист и свищей
шеи (89%) (рис. 162, а, б).
Киста и свищ околоушной
области. Киста располагается под
основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной
области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым
отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления
такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной
слюнной железы.
Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже,
расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют
предушным (см. рис. 162, а). Часто он бывает двусторонним.
Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.
Свищ позадичелюстной области образуется в результате
самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиаль-
ной кисты, наружное отверстие его располагается между углом
нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных
предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается
на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при
неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается
салоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко ма-
церируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты
околоушной области представлена многослойным плоским орогове-
вающим эпителием.
Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ
(9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней
трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном
пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене,
представляет собой ограниченное округло-овальной формы образо-
574
Рис. 162. Продолжение.
вание. При пальпации — эластической консистенции с признаками
флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не
спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы
больного в противоположную сторону (рис. 162, б). Содержимое кисты
представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при
цитологическом исследовании которой определяется оксифильная
мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия
и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании
киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко
воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В
таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аде-
нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от
внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы),
лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным
плоским эпителием.
Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и
клинических данных. Получение при пункции большого количества
характерного содержимого E—30 мл) и данные цитологического
исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.
Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним.
Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других
случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты
575
шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой
поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы.
Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную
локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ
проходит между наружной и внутренней сонными артериями.
Клинически наружное устье свища может быть точечным или
расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми
мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация
кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него
желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища
больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую
одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины
соответствующей стороны.
Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного
свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону
от средней линии, и специфического воспалительного процесса.
Микроскопическая картина выстилки свища соответствует
строению стенки боковой кисты шеи.
Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию
по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.
Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в
под- или надподьязычной области и в корне языка. При локализации
на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см,
округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции,
с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность,
ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости,
которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка
последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение
глотания.
Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности,
отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях
клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе.
При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие
кисты в его корне.
Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную
желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием
установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лим-
фоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка
срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.
Тиреоглоссалъный свищ возникает, как правило, после
самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи.
Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи,
преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом
(рис. 163). Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются
грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище
внутреннее устье располагается в области foramen coecum.
Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи,
прободает тело подъязычной кости и под углом 40—45° направляется
к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же
576
Рис. 163. Больная с тиреоглоссальным свищом.
как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной
кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем
свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом
смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований
свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.
Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища
проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом,
дермоид ной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной
щитовидной железы.
Лечение. При кисте проводят полное иссечение с капсулой.
При наличии воспаления операцию осуществляют после его
ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез,
окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5—2 см,
чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления
боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему
краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При
тиреоглоссальной кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней
складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязыч-
37 — 3129
577
ной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют
либо внутриротовым, либо наружным подходом.
Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией
1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища
окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления.
Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят
разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают
и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей
завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового
прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с
определенными трудностями, связанными с топографическим
взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход
проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными
артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты,
сопровождается резекцией тела подъязычной кости.
ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
По данным МГКО ВОЗ, мягкими тканями обозначаются все
неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикуло-
эндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих
специфические органы и внутренности. К ним также относятся нейроэк-
тодермальные ткани периферической и автономной нервной системы.
Новообразования, развивающиеся из мягких тканей лица и
органов полости рта, идентичны опухолям других областей и имеют
свои особенности, связанные только с локализацией. Среди них
большинство составляют доброкачественные опухоли,
злокачественные встречаются не более чем в 0,2% случаев. По гистогенезу
различают поражения фиброзной, жировой, мышечной тканей,
кровеносных сосудов и периферических нервов. Кроме того, среди
новообразований мягких тканей рассматривают другие опухоли па-
раганглионарных структур (хемодектома), опухоли спорного и
неясного гистогенеза (зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши
и пр.), которые не встречаются или редко бывают в челюстно-лй-
цевой области и здесь не приводятся.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
Среди опухолей фиброзной ткани выделяют
доброкачественные — различные виды фибром и злокачественные — фибросаркому.
К опухолеподобным поражениям относят фиброматозы и эпулис.
Фиброма (fibroma) — это опухоль из зрелой фиброзной
соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается
в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах,
подвергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет
собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью
и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию
также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по
578
Рис. 164. Фиброма слизистой оболочки щеки.
переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем
съемного зубного протеза.
Клинически фиброма представлена в виде округлой формы
опухоли на широком основании, покрытой неизмененной слизистой
оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно
(рис. 164), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прику-
сывание ее ведет к воспалению.
Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит
из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей
структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На
лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из
смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного
количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсу-
лированной. Клинически представляет собой ограниченную
безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую
неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет.
Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает
обезображивание лица.
Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах
непораженные тканей. Необходимо выявлять нарушение прикуса и
другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.
Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиброматоз десен
в виде диффузного разрастания их и десневых сосочков.
Встречается сравнительно редко, наблюдается у лиц молодого и среднего
возраста.
Клинически определяется валикообразное увеличение десны,
покрывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущест-
37* 579
Рис. 165. Фиброматоз.
а — десен; б — бугров верхней челюсти.
венно поражается вестибулярная поверхность десны, однако
возможны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастаний
иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой
оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 165, а). Пальпа-
торно участок фиброматоза плотноэластической консистенции,
безболезненный. Между коронками зубов и патологическими
разрастаниями десны обычно образуются карманы, где скапливается пища,
580
откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к
глубокому отслаиванию тканей и их травмированию. На
рентгенограмме при длительно существующем фиброматозе десен нередко
определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня
альвеолярного отростка. Локализованное поражение соответственно бугру
верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с небной
стороны, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее
описывалось под термином «симметричные фибромы» (рис. 165, б).
Такой же фиброматоз, но реже, иногда наблюдается в области
задних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти.
Микроскопически фиброматоз десен представляет собой
разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.
Лечение. Производят поэтапное иссечение патологической
ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах
6—8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформной
марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно выпадает вследствие
разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда
после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется
повторная операция.
Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиоматозного и
гигантоклеточного) в течение последних 25 лет привело к изменению
отношения к ним. Объединение их только по анатомо-топографи-
ческой локализации в области альвеолярного отростка челюстей не
отвечает современным взглядам онкологии. Среди этих образований
встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные
поражения (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние
отражают различные стадии хронического воспаления десны, вызванного
травмой коронками, пломбой и другими факторами с выраженной
продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени
морфологическая структура их также характеризует иммунологическую
перестройку в очаге воспаления (фиброматозный и ангиоматозный
эпулис). Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали
ограниченные образования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых
развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из
кости альвеолярного отростка. По данным Международной
гистологической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная
сущность обоих поражений, что привело к их разделению. Образование,
развивающееся из тканей десны, получило название периферической
гигантоклеточной гранулемы и отнесено к опухолеподобным
поражениям мягких тканей. Образование, исходной зоной роста которого
является кость, именуют центральной гигантоклеточной гранулемой
(гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в
группе костных опухолеподобных поражений.
Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают
его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин.
Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечается.
Клинические проявления фиброматозного и ангиоматозного эпулисов
довольно характерны.
Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболез-
581
ненное разрастание розового цвета,
часто с гиперемированным краем,
неправильной формы, с четкими
границами на довольно широком основании
^/ (рис. 166). Локализуется, как
правило, на десне с вестибулярной стороны,
может распространяться через
межзубный промежуток в виде седла на
внутриротовую поверхность. Нередко
расположенный в области эпулиса зуб
имеет либо плохо припасованную
металлическую коронку или пломбу,
либо кариозную полость, либо кламмер
протеза и др. Они являются
травмирующим фактором и этиологическим
моментом в возникновении
хронического продуктивного воспалительного
процесса с образованием грануляций,
которые по мере созревания
превращаются в зрелую соединительную
фиброзную ткань. Эти изменения
отражают сущность морфологической
картины фиброматозного эпулиса.
Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного образования на
десне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно
мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая
Рис. 166. Фиброматозный эпулис
в области 4 3 21 .
Рис. 167. Ангиоматозный эпулис в области 4 3 |
582
возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис.
167). Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне
созревающей фиброзной ткани определяется большое количество
кровеносных сосудов.
Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической
картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет
характерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую
поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов,
плотноэластическую консистенцию, отмечается ее кровоточивость.
Гистологически поражение характеризуется большим количеством
многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована
и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы
гемосидерина. После иссечения нередко возникает рецидив.
Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается
у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым
ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны
затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается,
иногда исчезает.
Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из
тканей десны, не выявляет костных изменений.
Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда
требует хирургического вмешательства. Первым и основным
является ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мостовид-
ного протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов,
удаления корней, нормализации прикуса. После проведенных
мероприятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размеров
образования на десне, а в некоторых случаях исчезновение. Если
не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще
при больших гранулемах, локализующихся в области нескольких
зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится
неотличимым от окружающей слизистой оболочки, и торопиться удалять
его не следует, так как процесс обратного развития может
продолжаться несколько месяцев. В случае необходимости протезирования
возможно удаление эпулиса.
При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное
лечение заключается в иссечении образования в пределах
непораженных тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступя на
2—3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую
ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей
коагулируют электро- или термокоагулятором. Ушить рану, как
правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон
по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется.
Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных
в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической
гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в
пределах образования, стараются сохранить. Гранулема беременных
лечению в период беременности, как правило, не подлежит. Однако
при возникновении функциональных нарушений показано ее
иссечение.
583
Рис. 168. Липома щеки.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ЖИРОВОЙ ТКАНИ
Липома — доброкачественное образование из зрелой жировой
ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, подниж-
нечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована,
медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию
пораженного участка (рис. 168). При пальпации тестоватой консистенции
не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома
имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые
мышцы.
Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой.
Диффузный липоматоз — опухолеподобное поражение, сущность
которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани.
Встречается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных
в различных участках тела, в том числе и лица, а также как
проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается
разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.
Лечение хирургическое, показано при выраженной
деформации лица, шеи.
Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне
редко встречается липосаркома.
ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
Опухоли мышечной ткани могут быть доброкачественными и
злокачественными. Развиваясь из гладких мышц, они носят название
лейомиомы — доброкачественной опухоли и лейомиосаркомы —
злокачественной опухоли, из поперечнополосатых — соответственно
584
рабдомиомы и рабдомиосаркомы. В челюстно-лицевой области и в
области шеи обнаруживаются крайне редко.
Лечение хирургическое.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Сосудистые образования встречаются наиболее часто и
составляют до 25% всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и
65% опухолей мягких тканей. Локализуются они преимущественно
на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения
органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди
образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные
опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломан-
гиому); опухолеподобные поражения: системный гемангиоматоз, «ге-
мангиому» грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема);
злокачественную опухоль — ангиосаркому.
Гемангиома. Это доброкачественное неотграниченное поражение,
состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до
настоящего времени окончательно не выяснено. Большинство их
относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая
часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить
их между собой трудно.
Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития
организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине
тканей, остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.
Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может
сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может
приобретать инфильтративный характер с разрушением окружающих
тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года
жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному
развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную,
венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангио-
эндотелиому.
Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и
подглазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически
проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами.
При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает.
Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта. Может
прорастать подлежащие ткани (рис. 169).
Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых
каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиаль-
ных клеток.
Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса,
цвет которого не меняется при надавливании.
Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и
составляет около 70% всех гемангиом. Иногда она имеет вид
ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой
консистенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы зани-
585
Рис. 170. Кавернозная гемангиома половины лица.
мает несколько областей, вызывает обезображивание лица и
деформацию органов полости рта (рис. 170). Определяется бугристая
сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная,
в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные
включения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме.
Характерен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к
уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы
отмечаются наполнение и увеличение размеров опухоли.
Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию,
но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания,
смыкания губ, челюстей и т. д. При травмировании гемангиомы
возможны воспаление и кровотечение. С целью определения
распространения гемангиомы применяют ангиографию, которую
проводят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы
получают кровь, свободно поступающую в шприц. При
цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической
крови. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит
преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем
эндотелиальных клеток.
586
Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая
картина характеризуется наличием преимущественно венозных
сосудов среднего и крупного калибра. Возможно обнаружение
элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.
Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличается от
кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она
представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов
венозного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от арте-
риовенозной аневризмы.
Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют
различные методы лечения в зависимости от вида, размера и
локализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в
иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих
сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии
асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию
сосудистых полостей. Для лечения используют 2% раствор
салицилового спирта или (чаще) 70% этиловый спирт. Спирт вводят в
опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера
гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз.
После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение
последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный
инфильтрат. Повторное введение спирта проводят не ранее чем через 2 нед
после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается
или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и
промывание им кавернозной полости при условии зажима опухоли
специальным инструментом. В настоящее время разрабатывается
методика эмболизации сосудов гемангиомы.
Электрокоагуляцию опухоли производят с помощью
электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой
коагуляции биактивными электродами. Электроды в виде двух игл
вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними.
В случае большой опухоли вкол электродов осуществляется по
периметру опухоли. При проведении коагуляции поверхностных ге-
мангиом образуется струп и происходит эпителизация, при
коагуляции глубоких гемангиом — некроз с асептическим воспалением,
заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое
распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодест-
рукция может быть осуществлена аппликационным методом и
способом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздей-
ствием достигают поверхностного некроза II степени отморожения
с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий
к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо
получить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед,
замещаясь нежным рубцом.
Для лечения гемангиом используют указанные методы не только
изолированно, но и в комбинации.
При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом
небольших размеров (в пределах 1—2 см) показаны их иссечение с
ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуля-
587
ции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей
лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением
дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение
распространенной кавернозной, гроздьевидной и других гемангиом может
привести к обильному кровотечению. В этих случаях более
предпочтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод
либо в комбинации с последующим хирургическим вмешательством.
Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку
приводящих и отводящих сосудов.
Кроме описанных методов, для лечения гемангиом используют
лучевую терапию.
Системный гемангиоматоз — опухолеподобное заболевание, при
котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей.
Сюда относят болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в
виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой
оболочке полости рта, кожи лица и других участков, приводящих
к гипохромной анемии.
Лечение симптоматическое. Кровоточащие
телеангиэктазий коагулируют, иногда иссекают.
«Гемангиома» грануляционно-тканевого типа (пиогенная
гранулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто
встречается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ,
подвергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1 —
2 нед достигает высоты до 2—3 см. Это образование на ножке,
бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной
поверхностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 171). Основание не
инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую
капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую
сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.
Лечение. Иссечение в пределах непораженных тканей.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Новообразования лимфатических сосудов наблюдаются
значительно реже, чем кровеносных. Среди них в мягких тканях челю-
стно-лицевой области развивается преимущественно
доброкачественное образование — лимфангиома. Системный лимфангиоматоз
и лимфангиосаркома отмечаются крайне редко. Заболевание обычно
врожденного характера, иногда сочетается с гемангиомой.
Лимфангиома. Ее подразделяют на капиллярную, кавернозную
и кистозную (гиг рому). Наиболее распространенной формой является
кавернозная лимфангиома. Она локализуется часто в области щеки,
губы, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает
функциональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому,
однако, цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается
неизмененным. Лимфангиома часто воспаляется в результате травмы
покрывающей ее слизистой оболочки и последующего
инфицирования. Поражение губ ведет к макрохейлии (рис. 172), макроглоссии,
при этом выражена складчатость языка, слизистая оболочка его
588
становится зернистой и с
пузырьковидными выростами. Пальпа-
торно измененные ткани
плотные, болезненные в случае
присоединения воспаления.
При пункции лимфангиомы в
игле получают светлую
жидкость, иногда мутноватую, часто
с примесью крови.
Лечение хирургическое.
Небольшие лимфангиомы
удаляют целиком, при обширном
поражении проводят поэтапное
иссечение. Лимфангиому губ
оперируют, как при двойной губе.
При лимфангиоме языка отпре-
паровывают пораженную
слизистую оболочку в виде чулка,
иссекают лимфангиоматозный под-
слизистый слой и избыток
слизистой оболочки, рану ушивают.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Эти опухоли и опухолеподобные поражения встречаются редко
и составляют менее 1,5 % всех опухолей лица и челюстей. К
доброкачественным опухолям относят нейрофиброму и нейрилеммому
(шванному), к опухолеподобным поражениям — травматическую
неврому и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к
злокачественным — злокачественную шванному (нейрогенная саркома).
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Это врожденное
системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в
виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета
и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием
периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к
избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и
отвисанию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы,
лица и шеи, при этом увеличивается и смещается вниз вместе со
всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани
отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей,
напоминающих вермишель (рис. 173).
Лечение заключается в поэтапном иссечении пораженных
тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.
Травматическая неврома. Локализуется по переходной складке
преддверия полости рта соответственно месту выхода подбородочного
нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной аден-
тией и атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти,
пользующихся съемным зубным протезом. Возникновение невромы связано
Рис. 172. Лимфангиома нижней губы.
589
с постоянной травмой краем
протеза подбородочного нерва у
выхода из подбородочного
отверстия.
Клинически определяется
округло-овальное образование
размером до 0,5 см, болезненное,
плотноэластической
консистенции, располагающееся под
слизистой оболочкой переходной
складки с вестибулярной стороны
соответственно малым коренным
зубам. Диагностируется на
основании анамнеза и клинических
данных.
Лечение травматической
невромы направлено на
устранение постоянного раздражения ее
краем протеза путем коррекции
последнего или прекращения
пользования им. Хирургическое
лечение обычно не проводят, так
как иссечение невромы ведет к
потере чувствительности тканей, иннервируемых подбородочным
нервом, которая воспринимается больным не менее тягостно, чем
болезненность самой травматической невромы.
Рис. 173. Больной нейрофиброматозом.
КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ,
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ)
КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из
соединительнотканных элементов, входящих в ее состав.
Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической и
морфологической структуре сходны с опухолями других костей, однако имеют
свои особенности, связанные с эмбриогенезом лица и наличием
зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные
опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонто-
генные) кисты.
Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до
20) злокачественных новообразований — сарком. Первичные
костные новообразования по гистогенезу разделяют на костеобразующие,
хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые,
сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли, а также
опухолеподобные поражения.
590
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
К ним относят новообразования, которые при своем развитии
образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные
образования — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифи-
цирующуюся фиброму, злокачественную — остеосаркому.
Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной
ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью,
полагая, что она возникает в результате нарушений эмбрионального
развития и формирования костей.
По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с
костными новообразованиями челюстей, чаще у женщин молодого и
среднего возраста. Различают периферическую и центральную
остеому. Периферическая остеома в виде костного образования
округлой, реже неправильной формы соединяется с челюстью узким
или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.
Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в
глубине челюстной кости, имеет небольшой размер (до 1,5 см),
протекает бессимптомно. Возможно, что ее появление в виде очага
остеосклероза является реакцией на раздражение при хроническом
периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани
различают компактную и губчатую остеому. К остеоме тесно примыкают
экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке
челюсти в виде небольших костных выступов. Природа их спорна,
большинство авторов не относят их к опухолям. Растут они
чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного
отростка, препятствуют изготовлению зубного протеза.
Клиническая картина остеомы зависит от ее размера
и локализации. Увеличивается она медленно, безболезненно,
развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется
случайно или при обнаружении деформации лица. Функциональные
расстройства могут возникнуть при локализации остеомы на верхней
челюсти (диплопия, затруднение носового дыхания), на скуловой
дуге (ограничение открывания рта). Остеома шиловидного отростка
(в виде так называемого мегастилоида) ведет к неприятным
ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей
половине горла. Озлокачествления остеомы не наблюдается.
Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной,
характерна. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного,
чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы
челюсти при периферической форме (рис. 174, а). Губчатая остеома
на рентгенограмме неоднородна, отмечается чередование участков
уплотнения и разрежения (рис. 174,6). Дифференциальную
диагностику, особенно губчатой остеомы, проводят с оссифицирующейся
фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань
остеомы представляет губчатую или плотную кость.
Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает
структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее
нарушением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы каналы)
591
• «
11.
и
Рис. 174. Остеома нижней
челюсти,
а — компактная; б — губчатая.
располагаются беспорядочно, остеоны отличаются причудливой
формой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных
балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-во-
локнистую ткань.
Лечение остеомы заключается в иссечении в пределах
непораженной кости. Операцию применяют по косметическим и
функциональным показаниям, а также в случае затруднений при зубном
протезировании. При невозможности провести оперативное лечение
(нарушение общего состояния больного, труднодоступная
локализация остеомы и др.) устанавливают динамическое наблюдение.
Прогноз для жизни благоприятный.
Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли
доброкачественные остеобластические, тесно связаны между собой, хотя имеют
некоторые различия в клинических проявлениях. Они встречаются
редко, в основном у лиц среднего возраста.
Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти.
Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости,
затем неинтенсивные боли, больше по ночам, во время приема
пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной,
при пальпации определяется болезненное выбухание кости
небольших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые
авторы связывают со склерозированием окружающей кости.
Остеобластома располагается в губчатом веществе, характеризуется
большими размерами (более 1—1,5 см), при ней, как правило,
отсутствуют болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки.
При рентгенологическом исследовании остеоид-остеомы
выявляется очаг разрежения кости диаметром до 1 см с четкими контурами
и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага
определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме
зона реактивного костеобразования в окружающей ткани
отсутствует, очаг разрежения больших размеров, чем при остеоид-остеоме.
Опухоли дифференцируют от неврита, невралгии
тройничного нерва, хронического остеомиелита, кистевидных
поражений челюстей.
Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное
образование красного цвета, нередко с участком окостенения в
центре, при остеоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого
цвета за счет склероза.
При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную вы-
соковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и
остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от
остеосаркомы.
Лечение заключается в удалении опухоли вместе со склеро-
зированными участками окружающей кости. При неполном удалении
возможен рецидив.
Прогноз для жизни хороший.
Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома). Эта
доброкачественная опухоль встречается только в челюстных костях.
Клинически и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной
38 — 3129
593
дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием
капсулы. Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной
дисплазии.
Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопласти-
ческой фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной
цементобластомы.
Лечение заключается в удалении опухоли с капсулой.
Прогноз благоприятный, наступает излечение.
Остеосаркома. Это высокозлокачественная опухоль,
характеризующаяся непосредственным образованием кости или остеоида
опухолевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди
других первичных костных злокачественных новообразований
челюстей. Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные
метастазы в легкие, которые иногда обнаруживают раньше, чем
первичную опухоль. В большом проценте случаев поражает мужчин
молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию
в нижней челюсти по сравнению с верхней.
Клиническая картина. Нередко появлению опухоли
предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль
на наружной поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка.
Зубы в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными.
Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес,
появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпаторно опухоль
неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней
растягивается, становится бледной, видна расширенная сосудистая
сеть. Интенсивные боли беспокоят по ночам, возникает парестезия
соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опухоль
достигает большого размера (рис. 175, а). Возможен патологический
перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы не
увеличиваются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.
Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два
основных варианта изменений: остеопластический (склеротический)
и остеолитический (остеокластический). При остеопластической
форме отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого
разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде
уплотнения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся
спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к
поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 175, б).
Остеолитический вариант характеризуется дефектом костной ткани
неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый
слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым
углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего дает
возможность дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда
встречается смешанный вариант.
Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии
и в случае остеолитического варианта опухоли, представляет
затруднения. Дифференцируют ее от воспалительного процесса ги-
гантоклеточной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга.
Диагноз должен быть подтвержден морфологически. При невозможно-
594
Рис. 175. Остеогенная саркома нижней челюсти.
а г- внешний вид больного; б — внутри ротовая рентгенограмма, видны костные спикулы.
сти получить пунктат для цитологического исследования проводят
открытую биопсию.
Макроскопически опухоль при остеопластической ее форме
представляет плотную костеподобную ткань беловатого цвета с очагами
распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся
кровоточащую массу. При морфологическом изучении определяется
полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать
недифференцированная веретеноклеточная ткань.
Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с
окружающими мягкими тканями. Комбинированное лечение с
предоперационным облучением применяют при радиочувствительной
опухоли, но часто опухоль резистентна к ионизирующей радиации.
Лучевую терапию используют только с паллиативной целью.
Прогноз неблагоприятный, однако лечение больных с
ранней стадией опухоли в единичных случаях приводит к
выздоровлению.
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
Новообразования этой группы продуцируют патологическую
хрящевую ткань. Встречается реже, чем костеобразующие опухоли.
Среди них наблюдаются доброкачественные опухоли — хондрома
и остеохондрома и злокачественные — хондросаркома.
Хондрома. Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся
38*
595
Рис. 176. Хондрома верхней челюсти (внутриротовая рентгенограмма).
образованием зрелого хряща. Локализуется преимущественно в
переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного соли-
тарного узла. Описаны единичные случаи локализации опухоли
на нижней челюсти.
Различают энхондрому, расположенную центрально в глубине
челюсти, и экхондрому — периферическую, периостальную или
юкстакортикальную растущую за пределы челюсти.
Клиническая картина хондромы характеризуется
медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде
бугристого, плотного на ощупь, безболезненного образования, связанного
с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно
увеличиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, небо, но и лицо:
верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа
приподнимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости,
приводит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируют
ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость,
распространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При
длительном существовании отмечена возможность злокачественного
превращения хондромы в хондросаркому.
596
Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую
характерную картину, что связано с ее неоднородной структурой и
наложением на другие костные образования в проекции верхней челюсти.
Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими
границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и
разрежения (рис. 176). При экхондроме границы деструкции
распространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на
боковой рентгенограмме.
Диагноз хондромы не всегда легко установить. Однако
локализация ее в переднем отделе верхней челюсти является типичной
для данного поражения. Дифференцируют хондрому от остеофиб-
ромы, амелобластической фибромы.
Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого
образования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с
участками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически
она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно
располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными
элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и
митозов отличают ее от хондросаркомы.
Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить
более радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах
здоровых тканей.
Прогноз для жизни благоприятный. Своевременное удаление
опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение
функциональных или косметических нарушений.
Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это
доброкачественное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной
головке нижней челюсти. Описывают его под различными
названиями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки.
Встречается редко, по нашим данным, составляет 3,4 % случаев среди
костных новообразований.
В начальном периоде заболевания возникают хруст или
неприятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного
сустав?.. Постепенно (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает
деформация лица за счет смещения нижней челюсти в
непораженную сторону, отмечается выбухание костного характера в области
пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное,
ограниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными
откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение
челюсти усугубляется.
На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют
деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет
опухоли костного характера. Она имеет четкие границы,
неправильную форму, иногда образует неоартроз с окружающими костными
образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.)
(рис. 177).
Дифференциальную диагностику
проводят с остеоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими
опухолями мыщелкового отростка.
597
Рис. 177. Костио-хрящевой экзостоз суставной головки нижней челюсти.
Макроскопически остеохондрома представляет собой костное
разрастание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из
поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет
губчатое строение.
Микроскопически определяются перестройка незрелой костной
ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего
новообразование, активно погружается в кость с формированием костно-хря-
щевых структур, В глубине поражения удельный вес хряща
уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер.
Созревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом
экзостозе, а не об опухоли»
Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти
вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение
одномоментной артропластики.
Прогноз для жизни хороший. Однако при операции без
артропластики нижняя челюсть смещается и нарушается прикус.
Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся
в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие,
598
называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом
озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений
хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого
экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7%
случаев первичных злокачественных костных новообразований.
Опухоль обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает
передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней
челюсти.
Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем их
подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно
выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет
бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное.
В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве
надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы,
становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При
распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба,
возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью
растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах
опухоли. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже,
чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной
хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли
и отмечается быстрое увеличение опухоли.
Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде
очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого
обнаруживаются мелкие плотные вкрапления.
Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантокле-
точной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы,
фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.
Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной
консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками
ослизнения.
Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой
хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной
структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными
или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко.
Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани
свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.
Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль
радиорезистентна.
Прогноз для жизни более благоприятный, чем при
остеосаркоме.
ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА)
Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая
различные кости скелета. По мере изучения сущности ее относили к
группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодист-
рофии ввиду сходства морфологической картины. В настоящее время
ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтвержда-
599
ется клиническими и патологоанатомическими проявлениями
(поражение солитарное, постоянно растет, дает рецидив, может озло-
качествляться и метастазировать, имеет свой злокачественный
аналог).
Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и
объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не
оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием,
имеет другую клиническую картину, а по микроскопической
структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и
«коричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма.
В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток:
в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение
крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается
в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило
ее прежнее название «бурая опухоль».
В челюстных костях встречается довольно часто, составляет около
30 % случаев всех костных новообразований. Отмечается
преимущественная локализация в области малых коренных зубов нижней
челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще.
Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем
происходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов
в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при
рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний.
Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль
вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко
обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону.
Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и
кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические
узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование,
гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости —
эластичное и даже с участками зыбления. Зубы в границах опухоли
становятся подвижными, смещаются.
Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая
форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными
между собой костными перегородками, напоминают амелобластому (рис,
178). При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в
виде кисты с четкими границами. Иногда обнаруживают
промежуточную картину между ячеистой и кистозной разновидностями. Для
литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого
возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с
разрушением кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна
с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов
в зоне опухоли.
Для морфологической верификации проводят пункцию
новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную
пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой кашпо,
кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин.
Цитологическое изучение обнаруживает типичный для опухоли клеточный
состав. В сомнительном случае проводят открытую биопсию.
600
Рис. 178. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти,
а — кистозная форма; б — ячеистая форма.
Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мяг-
котканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит.
Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной
тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и
многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые
равномерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое
601
количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с
нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым
аналогом этих клеток.
Лечение заключается в удалении опухоли в пределах
непораженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с
одномоментной костной пластикой.
Прогноз для жизни хороший. После полного удаления
опухоли наступает выздоровление, но возможно возникновение фук-
ционально-косметических нарушений.
КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ
Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из
элементов костного мозга. К ним относят ретикулосаркому, миелому,
лимфосаркому, а также саркому Юинга, которая встречается только
у детей.
Ретикулосаркома. Это злокачественная солитарная опухоль
кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого
возраста B0—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных
новообразований челюстей.
Клиническая картина характеризуется вполне
удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой
опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает
нерезкую боль, которая носит перемежающийся характер, и деформацию
лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие
ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление
опухоли наступает при ее больших размерах. Зубы в границах
опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга,
могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии,
гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз.
Характерным для ретикулосаркомы является метастазирование в
регионарные лимфоузлы, а также гематогенно в кости (позвоночник)
и легкие.
Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде
множественных очагов разрежения без четких границ, создающих
впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной
стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем,
при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют
несоответствие между клиническими и рентгенологическими
данными, последние могут быть незначительными при наличии
выраженной опухоли. Нередко этот симптом служит диагностическим
признаком ретикулосаркомы.
Ретикулосаркому дифференцируют от
остеомиелита, костной формы актиномикоза, остеосаркомы, саркомы Юинга,
гигантоклеточной опухоли.
Диагноз должен быть подтвержден морфологическим
исследованием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли.
Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с
кровоизлияниями, мягкая, располагается в костномозговом пространстве
602
челюсти. При микроскопическом исследовании определяется
злокачественная лимфоидная опухоль.
Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и
химиотерапии (сарколизину). Применяют комбинацию их с
хирургическим вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими
мягкими тканями.
Прогноз более благоприятный по сравнению с другими
первичными злокачественными костными опухолями.
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают
доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную
опухоль, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперици-
тому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне
редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с
поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки органов
полости рта.
Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко, и
не всегда ее удается диагностировать. Клиническим симптомом при
этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из
гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования
типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность 1—2
зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне
головы. В случае выраженных клинических симптомов наблюдаются
деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-
синюшного цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти,
клинически не проявляющаяся, представляет опасность для удаления
зуба и других хирургических вмешательств, которые могут привести
к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее
кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить.
Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением
зуба необходимо производить рентгенографическое обследование.
На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются уве-
Рис. 179. Костная гемангиома верхней челюсти (панорамная рентгенограмма).
603
личение кости за счет вздутия., крупнопетлистая структура; при
кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или
полости (рис. 179).
Лечение хирургическое. Применяется при ограниченном
процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим
протезированием. При обширном костном поражении операция
может привести к смертельному кровотечению, поэтому
предпочтительно комбинированное лечение в виде предварительной склеро-
зирующей терапии с последующим удалением деформированных
участков челюсти.
ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
Эта группа включает редко встречающиеся в челюстях
новообразования (нейрилеммома, десмопластическая фиброма и др.).
Последняя наблюдается главным образом у детей. Более часто
обнаруживают злокачественную опухоль — фибросаркому.
Фибросаркома. Встречается приблизительно у 1,3 % больных с
костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего
возраста. В челюстных костях различают центральную и
периферическую (периостальную) формы, но в запущенных случаях
разграничить их бывает невозможно«
Клинические проявления зависят от локализации и
распространенности опухоли. При развитии периферической фибросаркомы на
первый план выступает наличие плотноэластической опухоли,
растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаянной. Опухоль довольно
быстро (в течение нескольких месяцев) приобретает большой размер,
возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти (более
частая локализация) сужается глазная щель, приподнимается
основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение
нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной
области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома,
развиваясь в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях,
когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли
становятся подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью.
Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь
в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме
неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем в
основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает более
злокачественно, чем периферическая, рано дает метастазы.
Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не
соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой
опухоли отмечаются незначительные костные изменения в виде остео-
литического краевого очага, но может проецироваться мягкотканный
компонент опухоли с плотными включениями. Наоборот, при
центральной локализации отмечается большая деструкция кости по
типу остеолизиса без четких границ. Окончательный диагноз
фибросаркомы основывается на клинико-рентгенологических и
морфологических данных. Для получения последних проводят открытую
604
биопсию, так как для цитологического исследования не всегда
удается получить пунктат.
Фибросаркому дифференцируют от фибромы, гиганто-
клеточной опухоли, остеогенной саркомы.
Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета.
Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая
характеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных
пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцирован-
ную фибросаркому, в которой обнаруживаются лишь некоторое
повышение митотической активности и клеточный полиморфизм, и
недифференцированную, прогноз которой хуже.
Лечение заключается в резекции челюсти с окружающими
тканями. Лучевая терапия малоэффективна. При
радиочувствительной опухоли проводят предоперационную лучевую терапию.
Прогноз неблагоприятный.
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Костные опухолеподобные поражения челюстей наблюдаются
реже, чем опухоли. Среди них наиболее часто встречаются фиброзная
дисплазия и центральная гигантоклеточная (репаративная)
гранулема. Некоторые поражения являются системными: эозинофильная
гранулема (гистиоцитоз X), «коричневая опухоль» гиперпаратире-
оидизма, болезнь Педжета. Аневризмальную и простую костную
кисту в челюстях стали диагностировать лишь в последнее время.
Фиброзная дисплазия. История развития учения о фиброзной
дисплазии только к настоящему времени привела к довольно полному
представлению об ее сущности.
Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости,
заключающееся в очаговом нарушении костеобразования. В норме
остеобластическая мезенхима продуцирует костную и хрящевую
ткань, при фиброзной дисплазии она почти утрачивает эту функцию
и дифференцируется преимущественно в волокнистую фиброзную
ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь
отдельные примитивные костные включения, не имеющие
функционального значения. Эндокринные нарушения, а также изменения
фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. Заболевание чаще
встречается у детей, однако, протекая иногда у них незаметно,
медленно прогрессирует (в течение многих лет) и обнаруживается
уже у взрослых людей. Возможно возникновение процесса в по-
стнатальном периоде развития организма.
Фиброзная дисплазия встречается, по нашим данным, у 13%
больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями.
Лица женского пола заболевают чаще, чем мужчины. Различают
монооссальную (однокостную) и полиоссальную (многокостную)
формы, последняя встречается реже.
Клинические проявления фиброзной дисплазии малохарактерны,
обусловлены распространенностью и локализацией процесса.
Отмечается более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает
605
деформация за счет безболезненного, медленно увеличивающегося,
иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную
и небную стороны. При изменении нижнеглазничного края
отмечается сужение глазной щели. Если процесс локализуется на нижней
челюсти, отмечается выбухание в вестибулярную и язычную
стороны. Кожа и слизистая оболочка в пределах поражения не
изменяются, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При
распространении процесса на альвеолярные отростки последние
деформируются, увеличиваются, зубы постепенно становятся
подвижными. Так как процесс прогрессирует медленно (годами,
десятилетиями), безболезненно, а иногда как бы приостанавливается
(стабилизируется), заболевание долго остается незамеченным и при
обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких
случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями
больных разных периодов жизни больного, на которых, если у
больного фиброзная дисплазия, видна в той или иной степени
деформация лица.
Очень редко встречается так называемая пролиферирующая
фиброзная дисплазия, течение которой более сходно с саркомой. По-
лиоссальное поражение костей мозгового, лицевого черепа и
челюстей дает картину костной львиности лица (Leonthiasis ossea faciei).
Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется
диффузное увеличение пораженного отдела кости с деструкцией
костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и
разрежения, наблюдается картина «матового стекла» (рис. 180).
В ранних стадиях заболевания участки разрежения более крупные.
Границы поражения нечеткие, патологическая ткань постепенно
переходит в нормальную костную. Кортикальная пластинка челюсти
истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная
пазуха может быть уменьшена, при распространенном процессе не
проецируется. Рассасывания корней зубов не отмечается.
Диагноз фиброзной дисплазии основывается на типичной
клинико-рентгенологической картине. В сомнительном случае
рекомендуют проводить открытую биопсию. Дифференцировать ее
необходимо от остеосаркомы, остеомы, хондромы, оссифицирующейся
фибромы, периапикальной цементной дисплазии.
Макроскопически патологическая ткань располагается под
кортикальной пластинкой кости, имеет сероватый цвет, слегка
кровоточит, с хрустом режется скальпелем. В некоторых случаях
определяется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань.
Микроскопическая картина характеризуется разрастанием кле-
точно-волокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных
балочек от единичных до густого их переплетения. При пролифе-
рирующей форме фиброзной дисплазии возле примитивных костных
структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток с
крупными гиперхромными ядрами и многочисленными фигурками
деления, что может симулировать строение саркомы.
Лечение хирургическое. Полностью удаляют пораженную
ткань путем выскабливания очага или резекции челюсти, при по-
606
казаниях — с одномоментной костной пластикой. Частичное
удаление по типу корригирующей операции нецелесообразно, так как
в ближайшие месяцы после вмешательства патологический процесс
приобретает прежний размер. При стабилизации процесса, когда не
отмечается рост поражения, а радикальное удаление очага приводит
к обширному дефекту тканей и инвалидности больного,
ограничиваются динамическим наблюдением. Такой же тактики
придерживаются в случае распространенного процесса (полиоссальная форма).
Для предупреждения возможного озлокачествления фиброзной дис-
плазии рекомендуют избегать избыточной инсоляции, травмы,
облучения. Лучевая терапия противопоказана.
607
Прогноз для жизни хороший. В
функционально-косметическом отношении возможны нарушения.
Эозинофильная гранулема является одной из форм гистиоцитоза
X. Кроме того, к последнему относят острый ретикулогистоцитоз
(болезнь Леттерера—Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь
Хенда—Шюллера—Крисчена). Особенности клинического течения
процесса зависят от возраста больного. Болезнь Леттерера—Зиве
наблюдается у детей грудного возраста, хронический ксантоматоз —
у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. Отмечается множественное
поражение костей скелета, легких, кожи, слизистых оболочек,
развивается несахарный диабет. В раннем возрасте заболевание
протекает более агрессивно, в процесс вовлекаются многие органы и
ткани.
Термин «эозинофильная гранулема» в настоящее время
используют при изолированном поражении лишь одного органа, в случае
вовлечения в процесс нескольких областей заболевание носит
название гистиоцитоз X. Эозинофильная гранулема челюстей чаще
проявляется у мужчин F:1) после 25—30 лет.
В челюстных костях в зависимости от локализации процесса
выделяют две клинические формы: очаговую и диффузную. Очаговая
форма характеризуется наличием одного или нескольких
ограниченных очагов без изменений слизистой оболочки полости рта,
встречается крайне редко. Развиваясь в области угла, ветви или
основания челюсти, она проявляется малоболезненной
припухлостью. На рентгенограмме — деструктивные дырчатые дефекты с
четкой границей. Постепенно она переходит в диффузную форму.
При диффузной форме поражаются межзубные перегородки
альвеолярного отростка, вовлекаются в процесс зубы. В дальнейшем
изменения распространяются на основание и ветвь челюсти,
возникают симптомы поражения полости рта. В начальном периоде
диффузного процесса появляются зуд и кровоточивость десен, становятся
подвижными интактные зубы, преимущественно малые и большие
коренные, часто симметрично с обеих сторон и одновременно на
обеих челюстях. Развивается атрофия зубодесневых сосочков,
обнажаются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются остеолити-
ческие деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу
горизонтального рассасывания.
В течение 1—3 лет процесс постепенно прогрессирует: нарастают
обнажение и подвижность зубов, корни оказываются погруженными
в патологическую ткань эозинофильной гранулемы. Отмечается боль
ноющего характера, усиливающаяся во время еды. Возможно
появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка.
После удаления зубов лунки не заживают, выполняются
патологической тканью, покрытой фиброзным налетом, прикосновение к ним
резко болезненно.
Рентгенологическая картина выявляет диффузное поражение
альвеолярного отростка, тела и основания челюсти, характеризующееся
наличием множественных сливающихся друг с другом очагов
разрежения. Контуры их крупнофестончатые, местами расплывчатые.
608
Рис. 181. Гистиоцитоз X (ортопантомограмма).
Иногда отмечаются деструктивные очаги округло-овальной формы
с четкими границами. При поражении верхней челюсти
расплавляется костная стенка дна пазухи (рис. 181).
Эозинофильную гранулему дифференцируют в
начальном периоде от пародонтита, в периоде выраженных
явлений — от одонтогенной кисты, остеолитической опухоли.
Клинический диагноз подтверждают исследованием
патологического материала, взятого из очага поражения путем
выскабливания.
Макроскопически патологическая ткань серо-грязного цвета,
мягкой консистенции, легко распадающаяся. Микроскопически
определяются поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются
скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоид-
ная инфильтрация и единичные гигантские клетки.
Лечение комбинированное, заключается в выскабливании
патологического очага и удалении зубов в зоне поражения с
последующей лучевой терапией. Оптимальная доза облучения 10—15 Гр.
Иногда наблюдается хороший результат при использовании только
лучевой терапии. При поражении легких, слизистых оболочек и
кожи применяют противоопухолевые препараты (проспидин, лей-
керан).
Прогноз. Заболевание может прогрессировать, вовлекая в
процесс другие кости скелета и органы. Необходимо динамическое
наблюдение.
Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная
репаративная гранулема) локализуется на альвеолярном отростке
челюсти в виде опухолевидной припухлости десны. Идентичное
поражение, развивающееся только в десне без вовлечения кости,
называют периферической гигантоклеточной гранулемой.
39 — 3129
609
По клиническим проявлениям центральная гигантоклеточная
гранулема сходна с периферической. Однако на рентгенограмме в
области межзубной перегородки отмечается деструкция кости в виде
разрежения с четкими границами, иногда с наличием тонких костных
перегородок, либо ограниченный костный дефект.
Гистологически такая гранулема представляет собой клеточную
фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии,
скопления многоядерных гигантских клеток, встречается гемосиде-
рин. Многие авторы подчеркивают сосудистое происхождение
гигантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам.
По микроструктуре центральную гигантоклеточную гранулему в
некоторых случаях трудно дифференцировать от гигантоклеточной
опухоли, херувизма и «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма.
Лечение заключается не только в иссечении образования в
пределах непораженной ткани, но и в выскабливании и
высверливании измененной кости. Если возникает рецидив, повторная
операция должна проводиться более радикально — путем удаления
подвижных зубов в зоне поражения. Озлокачествления не
наблюдается.
«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма — системное
поражение, развивающееся в результате опухоли паращитовидной
железы, выделяющей избыточное содержание гормона. Процесс
характеризуется резкой перестройкой костной ткани в виде
значительного рассасывания ее и новообразования примитивных
костных балочек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая
замещает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание
кости преобладает над образованием плотных структур,
пролиферация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных
разрастаний, в которых образуются серозные и кровяные кисты.
Костные изменения приводят к деформации, искривлению, иногда
к патологическому перелому. Вследствие усиленного выделения
солей кальция возникают изменения во внутренних органах
(почки, легкие, пищеварительный тракт). Заболевают обычно лица
среднего возраста, чаще женщины.
Течение заболевания хроническое. Постепенно развиваются
мышечная слабость, утомляемость, тахикардия, полиурия, явления
почечнокаменной болезни, боль в костях. Затем обнаруживается
искривление трубчатых костей. Поражение челюстей напоминает
гигантоклеточную опухоль. Локализация может быть разнообразной.
Важным в диагностике является повышение содержания Ca и
понижение содержания P в сыворотке крови, увеличение содержания
обоих элементов в моче. Следует иметь в виду, что однократное
исследование не всегда информативно.
Рентгенологическая картина костных изменений проявляется в
виде истончения кортикального слоя и выбухания его кнаружи,
определяется множество кистовидных просветлений.
По микроструктуре «коричневая опухоль» имеет выраженное
фиброзное строение, большое количество гигантских клеток типа
остеокластов. Окружающая кость характеризуется признаками по-
610
вышенной остеокластической резорбции и остеобластического кос-
теобразования.
Лечение осуществляет специалист-эндокринолог. Оно
заключается в оперативном удалении аденомы паращитовидных желез,
после чего постепенно происходит обратное развитие процесса.
Прогноз для жизни удовлетворительный.
Деформирующий остеит (болезнь Педжета). Включение нами
этого заболевания в группу костных опухолеподобных поражений
вызвано сходством симптомов с другими фиброзно-костными
процессами челюстей.
Поражение заключается в непрерывной перестройке костной
ткани—в рассасывании старой и образовании новой кости с
обызвествлением, при этом преобладает костеобразование за счет активного
участия надкостницы. Возникают деформация костей, их
искривление, утолщение. Поражаются длинные трубчатые, тазовые,
черепные и лицевые кости челюсти. Этиология неизвестна.
Эндокринной патологии, в частности изменений функции паращитовидных
желез, не отмечается, нет нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
При поражении черепных костей увеличивается объем головы,
мозговой череп как бы нависает над лицевым, отмечаются расширение
скуловых областей, утолщение носовых костей (рис. 182, а).
Постепенно развивается глухота. В челюстях процесс иногда проявляется
ранее других скелетных нарушений, они деформированы, бугристы,
зубы вместе с альвеолярным отростком выдвигаются. Слизистая
оболочка растянутая, бледная. Пальпаторно: деформированные
участки костной плотности, безболезненные. Так как заболевание
прогрессирует, съемные зубные протезы, если ими пользуется больной,
постепенно оказываются непригодными, и приходится изготавливать
новые. Возможно саркоматозное перерождение.
Рентгенологическая картина довольно характерна. В трубчатых
костях отмечаются разволокнение коркового слоя, склероз губчатого
вещества. Костномозговые каналы не дифференцируются.
Компактная и губчатая кость приобретает пятнисто-очаговый «ватный»
рисунок. В костях черепа швы почти не определяются. На фоне
хлопьевидного рисунка отмечается утолщение внутренней и
наружной пластинок с неровными, «лохматыми» краями поверхности.
В челюстных костях, кроме типичного «ватного» рисунка,
наблюдается гиперостотический характер рентгенологических изменений
с преобладанием явлений костеобразования над процессом резорбции
(рис. 182,6). При этом отмечается деструкция костной ткани за
счет наличия теней интенсивной плотности различной формы и
величины, иногда с неровными разволокненными контурами.
Отмечается ретенция не полностью сформированных постоянных зубов,
а у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не всегда четко
определяется.
Деформирующий остеит дифференцируют от
«коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазии, пери-
апикальной цементной дисплазии. При этом важное диагностическое
значение имеет рентгенологическое обследование всего скелета. Xa-
39*
611
рактерные костные изменения на рентгенограмме в совокупности с
клинической и микроскопической картиной позволяют установить
точный диагноз.
Лечение. Радикальных способов лечения в настоящее время
нет. При резком обезображивании лица и нарушении жевания
иссекают выступающие участки кости. За больными
устанавливают динамическое наблюдение ввиду возможности озлока-
чествления.
612
Прогноз для жизни удовлетворительный. В функционально-
косметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрес-
сирование процесса приводит к инвалидности больного»
Аневризмальная и солитарная костные кисты. Аневризмалъная
костная киста — опухолеподобное поражение, редко
встречающееся. Оно наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При
этом обнаруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в
течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может
быть болезненным.
Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения,
который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия
в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно
наполняется кровью, что наводит на мысль о гемангиоме.
Микроскопически аневризмальная костная киста представляет
собой остеокластическое поражение, состоящее из выполненных
кровью полостей различного размера, разделенных
соединительнотканными перегородками, содержащими трабекулы кости или осте-
оидную ткань и остеокластические гигантские клетки. В некоторых
случаях такую кисту трудно дифференцировать от гигантоклеточной
опухоли.
Лечение заключается в выскабливании очага поражения в
пределах непораженных тканей.
В нижней челюсти встречается также редко солитарная костная
киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая
киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на
рентгенограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко
отграниченной полости со склерозированными костными краями.
Рентгенологическое наблюдение в течение 5—8 лет у 2 больных не
показало увеличения кисты. Патогенез неизвестен.
Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные
стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит
многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ) КИСТЫ
Возникновение неодонтогенных кист челюстей связано с
нарушением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты
локализуются на верхней челюсти, встречаются редко (рис. 183).
В отличие от опухолеподобных кистозных поражений они имеют
эпителиальную выстилку.
Киста носонебного (резцового) канала. Развивается из остатков
эпителия в носонебном канале. Среди щелевых кист является
наиболее распространенной. Располагается между центральными
верхними зубами, приводит к рассасыванию небной пластинки.
Клинически в переднем отделе неба при наличии интактных
центральных резцов определяется безболезненное выбухание с
четкими границами, пальпаторно отмечается зыбление. Для
диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование,
при котором обнаруживают кистевидное разрежение костной ткани
613
неба соответственно
центральным резцам с
сохранением в последних перио-
донтальной щели.
Затруднения в диагнозе
возникают при наличии
разрушенных верхних передних
зубов, которые могут явиться
причиной развития
околокорневой кисты. В
последнем случае на
рентгенограмме периодонтальная щель
причинного зуба не
прослеживается. Содержимое
кисты представляет собой
желтоватую жидкость с
кристаллами холестерина.
Микроскопически
оболочка кисты выстлана
эпителием, который на
границе с полостью рта является
многослойным плоским, а
ближе к полости носа —
мерцательным.
Лечение
хирургическое (цистэктомия).
Шаровидно-верхнечелюстная киста располагается в кости верхней челюсти между вторым
резцом и клыком. Нередко ее обнаруживают случайно. Клинически
она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной
припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
при наличии интактных соседних зубов.
Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами
в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком.
Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель сохранена.
Дифференцировать следует от корневой кисты, развившейся от второго резца.
Лечение заключается в цистэктомии.
Носогубная (носоальвеолярная) киста· Располагается на
передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца
и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной
пластинки. Клинически определяется образование под основанием крыла
носа округлой формы, с четкими границами, эластической
консистенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой
и костью не спаянное*
Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть
выявлена только после введения в нее контрастного вещества.
Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую
жидкость.
Лечение заключается в цистэктомии.
Рис. 183. Киста носонебного канала.
614
МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТЯХ ПРИ ОПУХОЛЯХ
И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
При новообразованиях в области челюстей производят различные
операции, объем которых зависит от клинического течения
(доброкачественное, злокачественное), распространенности и локализации
процесса.
Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно
сводится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инва-
зивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую
костную ткань.
При злокачественных опухолях требуется обширное
вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах
непораженных тканей, отступя от нее не менее чем на 2 см.
Хирургическое лечение опухолеподобных поражений
заключается чаще всего в выскабливании патологического очага.
Локализация опухоли также влияет на объем оперативного
вмешательства, если она располагается вблизи жизненно важных
органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и
пищеварительные органы), то расширяют либо сужают границы операции.
Различают следующие виды операций на челюстях.
Выскабливание (экскохлеация) предусматривает
полное удаление патологической ткани до непораженной кости.
Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в
некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой,
бором, приводимыми в движение бормашиной.
Вылущивание заключается в удалении образования вместе
с оболочкой. Осуществляют распатором, боковым элеватором, а
также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их
инструментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.
Оба метода используют одинаково на нижней и верхней
челюстях.
Резекция нижней челюсти. Применяют следующие
виды резекции: экономную резекцию с сохранением основания
челюсти, сегментарную резекцию без сохранения непрерывности
челюсти, половинную резекцию с экзартикуляцией, резекцию с
удалением окружающих мягких тканей, а также полное удаление
нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида
резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с
оставлением надкостницы в ране (рис. 184, А).
Резекция нижней челюсти с
экзартикуляцией (рис. 184, Б). Операцию проводят под общим
обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелю-
стной области, отступя вниз от основания челюсти на 1,5—2 см,
чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (рис. 184, Б, а).
Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди
жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя
лигатурами и между ними пересекают. Рассекают в области угла
челюсти сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют
615
Рис. 184. Резекция нижней
челюсти.
А — виды резекции нижней
челюсти; Б — схема резекции
нижней челюсти с экзартику-
ляцией. Этапы операции:
а — линии разреза; б —
отделение мягких тканей,
распил ветви и тела челюсти
проволочной пилой; в —
отсечение мягких тканей с
внутренней поверхности челюсти;
г — рассечение связочного
аппарата сустава и выделение
резецированного отдела
челюсти.
ее матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны
преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль де-
сневого края отступя от него вниз на 0,5—1 см, удаляют зуб по
линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней
стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят
пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть
перепиливают (рис. 184, Б, б, в, г). Кусачками удерживают
резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие
ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловидной мышцы в месте
ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него
височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти,
постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат
височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами.
Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную
мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить
внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент
осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи
оставшегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают
надкостницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой
оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами
оставляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения
смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины
Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного
шинирования.
В случае сегментарной резекции^ нижней челюсти подход и сама
операция идентичны описанной, но требуется проведение
дополнительного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела
в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение
языка, для чего удерживают его лигатурой.
Резекция верхней челюсти включает
различные виды: резекцию альвеолярного отростка, половинную
резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края,
половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в
сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы,
полное удаление верхней челюсти.
Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим
обезболиванием (рис. 185). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают
насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной
области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с
продолжением к скуловой кости (рис. 185, а). Существуют модификации
указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к
скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю,
по нижнему своду конъюнктивального мешка или по верхнему
орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез
по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти.
Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки
верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу,
по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 185,6).
Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глаз-
617
ницы рассекают fascia tarsoorbitalis и отводят ее распатором от
дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяют верхнюю
челюсть от скуловой и лобной костей, костного отдела носа (рис.
185, в). Затем удаляют верхний центральный резец на стороне
поражения и пересекают слизистую оболочку твердого неба по
средней линии (рис. 185, г). Производят поперечный разрез между
твердым и мягким небом. Остеотомом проводят разделение небных
пластинок, бугор верхней челюсти отводят от крыловидного
отростка основной кости.
Таким образом, верхнечелюстную кость освобождают от мест
соединения и вывихивают, удерживая рукой или инструментом (рис.
618
Рис. 185. Этапы половинной резекции
верхней челюсти (схема).
а — линия разреза; б — отпрепарованы
мягкие ткани, видна граница остеотомии; в —
отделена верхняя челюсть от скуловой кости;
г — произведен распил по средней линии;
д — удалена правая верхнечелюстная кость:
1 — клетки решетчатой кости; 2 — средняя
носовая раковина; 3 — место пересечения
лобного отростка; 4 — сместившаяся
клетчатка орбиты; 5 — место пересечения
скуловой кости; 6 — перевязанная культя
верхнечелюстной артерии.
185, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления
верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко
смещается вниз вследствие отсутствия костной опоры. В таких
случаях для удержания глаза используют височную или жевательную
мышцу. С целью профилактики рубцовой деформации щеки раневую
поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотран-
сплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно.
Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее
фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до
операции.
В последующем после эпителизации раны больной пользуется
обтурирующим протезом.
Половинная резекция верхней челюсти с сохранением
нижнеглазничного края отличается от описанной операции
проведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным
краем.
Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как
правило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При
этом требуется осуществить ее ревизию, создать соустье с нижним
носовым ходом и надежно разобщить с полостью рта, используя
окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в
послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить
защитную пластинку.
В последнее время операцию при злокачественных
новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим
способом (А. И. Пачес). Он заключается в электрокоагуляции
опухоли и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно
удаляют до кровоточащих участков.
619
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ
И УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших
операцию по поводу опухолей челюстно-лицевой области, зависит
от объема хирургического вмешательства и общего состояния,
нередко отягощенного сопутствующими соматическими
заболеваниями.
Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет
предварительно проведенная лучевая терапия, снижающая
регенераторные способности организма.
Обширные операции, проводимые по поводу распространенных
доброкачественных, а также злокачественных новообразований
челюстно-лицевой области, приводят вследствие большой кровопотери
к уменьшению объема циркулирующей крови. Нарушение
гемодинамики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию
тромбоза и эмболии.
После лучевой терапии у части больных снижается функция
коры надпочечников, что является одной из причин развития
сердечно-сосудистой недостаточности. Возможные нарушения мозгового
кровообращения связаны с перевязкой крупных сосудов шеи. В
послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение внешнего
дыхания. Нередким осложнением является пневмония. Иногда
определяются изменения кислотно-щелочного состояния, тканевого
метаболизма, развитие ацидоза и др. Изменения основных
функциональных показателей свидетельствуют о нарушении гомеостаза.
Таким больным в послеоперационном периоде проводят интенсивную
терапию.
Дисбаланс в общем статусе отражается на течении раневого
процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения
полости рта в послеоперационном периоде проводят частые
ирригации рта слабым раствором перманганата калия, 5% раствором
бикарбоната натрия и др.
У больных, получивших предварительно лучевую терапию, сроки
первичного заживления раны, как правило, удлиняются. Поэтому
швы снимают обычно на 12—15-й день. Раннее снятие швов может
привести к расхождению краев и обнажению обширной раневой
поверхности и костных участков с последующим инфицированием.
Скопление продуктов распада, токсинов отрицательно сказывается
на общем состоянии больного, ухудшая прогноз.
Нередко развивается некроз тканей послеоперационной области
вследствие предварительной лучевой терапии. Тактика врача в этих
случаях заключается в иссечении некротизированных тканей по
мере их отграничения. На раневую поверхность накладывают
мазевые повязки (мазь Вишневского и др.), синтомициновую и другие
эмульсии, масло шиповника, облепихи.
Угрожающим для жизни осложнением является кровотечение,
связанное с аррозией (разъеданием) стенки сосуда, особенно
магистрального (сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте крово-
620
течения обычно безрезультатны. Необходимо проводить перевязку
сосуда на протяжении.
При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она
часто нагнаивается. Это утяжеляет общее состояние больного и
затягивает выздоровление. При наличии воспаления необходимо
определить очаг нагноения и опорожнить его либо путем разведения
краев раны, либо дополнительным разрезом. Проводят местную и
общую антибактериальную терапию, используют протеолитические
ферменты и другие препараты.
При обширном послеоперационном дефекте челюстно-лицевой
области становится невозможным нормальный прием пищи.
Питание таких больных осуществляют через зонд, введенный в
пищевод или желудок. Иногда в первые дни после операции
применяют парентеральное питание, впоследствии используют
поильник с трубкой, фиксированной на носике его и введенной за
корень языка. Со временем больной приобретает навыки
самостоятельного питания.
При затруднении интубации во время наркоза через рот или
нос больному накладывают трахеостому. Правильный и тщательный
уход за трахеостомой служит профилактикой нарушения дыхания
и развития воспаления легких. По мере накопления в
трахеотомической трубке слизи ее удаляют слюноотсосом, при густом секрете
извлекают и прочищают внутреннюю трубку.
Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением
слюны, что ведет к нарушению водно-солевого обмена. Мацерация
окружающих тканей и их постоянное охлаждение могут
способствовать развитию простудных явлений. Намокшие повязки часто
меняют. Чтобы слюна не попадала на грудь, используют
полиэтиленовый фартук. Изготавливают из пластмассы защитную повязку-
пращу для фиксации марлевых салфеток в области дефекта или
применяют специальный слюноприемник.
В последнее время разрабатывают методы одномоментного
замещения дефекта челюстно-лицевой области, возникающего после
удаления злокачественной опухоли, местными тканями или
заимствованными из отдаленных участков. При невозможности закрытия
дефекта во время операции впоследствии изготавливают внутриро-
товой или эктопротез.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ОПУХОЛЯМИ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ
Медицинская реабилитация — это комплекс мероприятий,
направленных на быстрейшее выздоровление больного и возвращение
его к трудовой деятельности.
Реабилитационные мероприятия начинают осуществлять
непосредственно при обращении больного в поликлинику, здравпункт,
амбулаторию, продолжают не только во время лечения в стаци-
621
онаре, но и после выписки из него до полного выздоровления.
Своевременное проведение реабилитации способствует
предупреждению тяжелых функциональных, косметических и психических
нарушений, которые нередко становятся причинами инвалидности
больного.
Хирургическое лечение больных с опухолями лица, органов
полости рта и челюстей, как правило, приводит к дефекту или
деформации, которые вызывают не только обезображивание лица, но
и функциональные нарушения в виде постоянного истечения слюны,
затруднения при приеме пищи, дыхании, разговоре. Часто страдает
психика больного, он становится замкнутым, раздражительным. При
проведении реабилитационных мероприятий необходим
индивидуальный подход к каждому больному. Во время обследования и
осуществления диагностических манипуляций реабилитационные
мероприятия должны быть направлены на установление контакта
больного с врачом, снятие страха перед неизвестным заболеванием
и вселение веры в выздоровление. Для нормализации
психоэмоционального состояния больному перед операцией корректно сообщают
об объеме вмешательства и его последствиях, при необходимости
проводят седативную терапию.
Больным, оперированным в амбулаторных условиях по поводу
небольших доброкачественных образований, в послеоперационном
периоде по показаниям назначают ортопедическое лечение.
При планировании операции стационарным больным с
распространенными доброкачественными новообразованиями осуществляют
предоперационные мероприятия, включающие изготовление шины,
защитной пластинки и других ортопедических приспособлений для
фиксации челюсти и трансплантата. Применение их способствует
быстрейшему заживлению и профилактике осложнений.
Послеоперационный дефект лица и челюстей, возникший в результате
удаления доброкачественных новообразований, стремятся полноценно
заместить во время операции (восстановить функции и устранить
косметические нарушения). Для этого используют преимущественно
различные методы пластики мягких и костных тканей, а также
ортопедические аппараты, зубные протезы. Особое внимание
обращают на безболезненное проведение операции и ликвидацию
послеоперационной боли, что быстрее приводит к нормализации общего
состояния.
Для проведения ранней реабилитации больных с подозрением
на злокачественное новообразование лица и челюстей следует
направлять к специалисту-онкологу. Это ускорит диагностику и
проведение целенаправленного лечения. Таким больным требуется
санация полости рта для профилактики остеорадионекроза.
Лечение эпителиита и эпидермита, возникающих после
предоперационной лучевой терапии, позволяет своевременно, не затягивая
сроки, проводить 2-й этап комбинированного лечения — операцию,
что улучшает прогноз жизни.
Для одномоментного закрытия обширного дефекта, возникающего
после удаления злокачественной опухоли, в последнее время раз-
622
рабатывают методы замещения его местными тканями или тканями
из отдаленных участков, что способствует скорейшему
выздоровлению.
При невозможности закрытия дефекта изготавливают внутриро-
товой или эктопротез.
В постгоспитальном периоде реабилитационные мероприятия
направлены на раннее выявление рецидива или метастаза опухоли.
Проводят санацию полости рта, при этом лунка удаленного зуба
должна быть ушита.
Для успешного осуществления реабилитационных мероприятий
большое значение имеет диспансерное наблюдение за больными.
Глава XVI
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
Целью восстановительной хирургии в стоматологии является
устранение дефектов и деформаций и связанных с ними
функциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области.
Дефект и деформацию лица, челюстей и органов полости рта
могут вызвать различные патологические состояния, среди которых
выделяются тяжелые воспалительные, инфекционные и
язвенно-некротические процессы (остеомиелит челюсти, флегмона, актиноми-
коз, туберкулез, сифилис, нома и др.), травмы, оперативные
вмешательства по поводу опухолей и опухолеподобных образований,
нарушения, обусловленные наличием врожденных аномалий
(расщепление губы, твердого и мягкого неба, нарушения формы и
размера челюсти и др.), проведением лучевой терапии. В этих
случаях у больных, помимо нарушений анатомической формы лица,
наблюдаются функциональные расстройства: затруднения
открывания рта, жевания, речи, дыхания и т. д. Все это вызывает тяжелые
эмоциональные переживания у больного.
ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
В восстановительной хирургии лица и челюстей применяются
методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на
ножке, филатовским стеблем и свободной пересадке тканей.
Восстановительные операции должны выполняться строго по
медицинским показаниям и заранее составленному плану (А. Э. Рауэр,
H. M. Михельсон).
Показания, выбор методов пластики, наркоза или местного
обезболивания при восстановительных операциях зависят от характера
и размера дефекта или деформации, индивидуальных особенностей
организма больного, его возраста и сохранности систем
жизнеобеспечения.
Противопоказаниями к хирургическому устранению дефекта и
деформации челюстно-лицевой области являются психические
заболевания, открытые формы туберкулеза, свежие формы сифилиса,
заболевания крови, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. Врач
должен оценить психическое состояние больного, в некоторых
случаях — с помощью психоневролога. При наличии вторичного им-
мунодефицитного заболевания или состояния пациент должен быть
тщательно подготовлен к операции.
624
Важнейшие условия проведения операций:
1) подробное изучение характера дефекта или деформации. При
этом нужно учитывать локализацию, форму и размер (ширину,
длину и глубину) дефекта, знать, какие ткани отсутствуют или
погибли. Анализ повреждения и составление плана тесно связаны
с умением хирурга решать задачу в трех измерениях, т. е.
стереоскопически, объемно представлять себе форму и величину
восстанавливаемого органа. Для этого нужно знать и учитывать данные
соотношения между различными органами;
2) составление хорошо продуманного плана;
3) знание методов операции.
Планирование пластических операций включает ряд
мероприятий, направленных на наиболее целесообразный путь оперативного
40 — 3129
625
лечения, достижение анатомического, функционального и
эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество
операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала;
3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной
реабилитации.
При составлении плана лечения следует прежде всего решить,
какой нужен пластический материал и в каком количестве; какой
вид пластики или их сочетание наиболее целесообразны; выбрать
конкретную оперативную методику и порядок операций при
многоэтапном лечении.
Для правильного планирования врач должен знать основные
особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие
части. Необходимо знание антропометрии, что особенно нужно при
конструировании целых отдельных органов лица; следует учитывать
особенности строения лица и общую гармонию (рис. 186). При
планировании операции изготавливают фотографии лица, маски,
модели, делают зарисовки.
При проведении восстановительных операций следует строго
соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела,
использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать
особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание
на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень
важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание
раны при операции и правильное послеоперационное ведение
больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать
метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, асептические
шовные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками,
биопрепаратами и др.
В послеоперационном периоде применяют патогенетически
обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные
препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.),
а также физиотерапевтические методы лечения.
Таким образом, правильное планирование восстановительных
операций и рациональное послеоперационное лечение определяют
успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивается по
анатомической форме, функции и эстетической гармонии
воссозданных тканей и органов.
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Пластика местными тканями представляет собой заем тканей
около (вокруг) дефекта и является одним из самых древних и
эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества
пластики местными тканями: 1) используемые ткани однородны с
прилежащими тканями по цвету и фактуре; 2) сохраняют
иннервацию и, следовательно, тонус; 3) в зависимости от глубины
поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой
оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное
626
Рис. 187. Закрытие дефектов в виде простейших геометрических фигур (схема).
восполнение утраченных тканей; 3) быстрота лечения (возможен
один этап операции).
Следует отметить, что, несмотря на существование
разнообразных оперативных методов, на протяжении длительного
исторического периода не было общих правил пластической хирургии и
применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий.
Ю. К. Шимановский впервые обобщил опыт
хирургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии,
систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых
геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам
решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая. При
изучении этих схем у хирурга-стоматолога формируется мышление,
являющееся теоретической и практической основой его работы.
Значительным вкладом в развитие учения о планировании ме-
стно-пластических операций явились труды А. А. Лимберга. Он при-
40*
627
менял метод математического анализа в изучении процессов,
происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный
научный расчет планирования операций (рис. 187).
Показанием для местно-пластических операций является
устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых
необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на три вида:
1) иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); 2) рассечение
и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка
кожи); 3) встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами
различной формы и на питающей ножке или ножках).
При местной пластике в тканях происходят следующие процессы:
растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при
любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе
больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при
встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто
пользуются встречным обменом тканей, так как в этом методе присутствуют
все элементы местно-пластической операции.
Основным видом встречного обмена тканей является обмен
лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении
происходит совпадение длины краев раны. Применение встречного
обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию
раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу
с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя»
невозможно.
Перемещение при встречном обмене тканей — это главный
ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение
и растяжения должны использоваться только как поправки.
Пределы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят,
например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому
перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы
тканей в окружности дефекта и их эластичность, т. е. так
называемую боковую подвижность тканей. А. А. Лимберг выдвинул
положение, что планировать пластические операции необходимо на
основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не
поддающихся сокращению и растяжению, и математически это
обосновал.
Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо
провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде фигуры.
При этом для правильного физиологического натяжения тканей
необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если
соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится
фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш
срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные
точки фигуры в перпендикулярном положении относительно
направления срединной линии (рис. 188).
При встречном перемещении треугольных^ лоскутов происходит:
1) смена диагоналей; 2) закрывание и раскрывание углов; 3) смена
краев раны.
628
^7L
τι/
Рис. 188. Образование фигур встречных
треугольных лоскутов (схема),
а — проведение разрезов; б — образование
симметричных фигур; в — образование
несимметричных фигур.
В оперируемых тканях возникают следующие изменения:
1) так как меняется расположение диагоналей (т. е. на место
короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез
всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении этого
срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину,
составляющую разницу между длиной диагоналей. Поэтому
становится ясно, что для достижения удлинения срединный разрез нужно
производить всегда только в направлении наибольшего укорочения
тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной
диагонали происходит убыль ширины фигуры;
2) при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий»
и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие
закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность
конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем
больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.
Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При
равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный,
одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза.
При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит
больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины
большая у основания меньшего угла.
А. А. Лимберг дал таблицу коэффициентов продольного
удлинения фигуры, т. е. отношения длинной диагонали к короткой при
определенной величине углов фигуры; таблицу прироста продольного
удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также
процент прироста в зависимости от величины срединного разреза*
Углы: 30°х30° дают прирост длины 25%; 45°х45° — 50%; 60°х60° — 75%;
75°*75° — 100%; 30°*90° — 50% (при этом у вершины угла 30° — 9%,
а у вершины угла 90° — 41%); 45°х90° — 73% (у вершины угла 45° —
18%, у вершины угла 90° — 55%).
629
При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо
учитывать следующее:
1) существование трех групп фигур: а) малоэффективных
(углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее
,эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих
главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);
2) небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются
круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90°
не поглощаются;
3) необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с
этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного
запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями
невозможна;
4) предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани
взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в
соотношении 3:1;
5) если у симметричных фигур продольное удлинение будет
одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит
у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего
угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;
6) величина прироста продольного удлинения зависит от
абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины
ее углов.
Для пластики могут быть использованы также сочетанные
фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных
фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют
симметричные и несимметричные фигуры, взаимно друг друга
усиливающие.
Показаниями к применению сочетанных фигур являются:
1) случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности
сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой
подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два
срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для
необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются
продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины
(оно дробится);
2) если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е.
мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается
общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой
разрез, получается большой прирост длины по концам срединного
разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.
В результате местно-пластических операций может быть
достигнуто следующее:
1) удлинение поверхности кожи в определенном направлении;
2) укорочение в определенном направлении;
3) конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;
4) устранение конусовидных выпячиваний;
5) замена одних тканей другими.
630
Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке
губы. В этих случаях проводится обмен встречными треугольными
лоскутами по методу А. А. Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают
вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два
встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на
уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до
надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они
взаимно перемещаются и фиксируются швами. Эту методику используют
также при укороченной уздечке языка. При значительном укорочении
уздечки языка эффективно поперечное рассечение ее. Учитывая
подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной
проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки
преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их
с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по
А. А. Лимбергу. Для устранения микростомы используют элементы
местной пластики по методам Евдокимова, Васильева. Приемы
пластики местными тканями применяют и при других операциях: гинги-
вопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная
губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).
При двойной губе проводят иссечение избытка слизистой оболочки
на верхней губе. Чаще применяют иссечение складки слизистой
оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два,
полулунных сходящихся разреза по обозначенному красителем краю
избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми
железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации
слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и
наложение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при
этом мышечный слой. Такая же операция (но с частичным иссечением
мышечного слоя) проводится при утолщенных губах.
Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается путем
поперечного клиновидного иссечения ее центрального участка через
все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и
мышцу (с предварительным математическим расчетом). При этом
необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление
краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание
мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными
швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических
материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в
центре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных
треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и
их перемещением с последующей фиксацией швами.
ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи
с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и
окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками,
через которые осуществляется его питание.
631
Показаниями к применению данного метода пластики являются
недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местно-пласти-
ческих операций, значительные рубцовые изменения прилежащих
к дефекту тканей, создание контуров поврежденных областей, а в
некоторых случаях и создание внутренней выстилки (пластика
дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной
складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей,
непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту
(по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву,
Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных
участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру,
Алмазовой и др.).
В хирургической практике преимущественно используют первые
два метода, так как близлежащие ткани по своему цвету, фактуре,
толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и
сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них
функционируют потовые и сальные железы. Эти операции
непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и
ширины (это соотношение должно быть 1:3 или даже 1:5).
Жизнеспособность лоскута зависит также от качества выполнения
операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей.
Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от
кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды,
идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким.
Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что
способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа,
созданию нормального (физиологического) натяжения тканей.
Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным,
ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться
причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза.
При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей
ножки производят на 16—21-й день.
Различают несколько видов лоскута на ножке.
Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском
методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при
пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби,
Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела
носа (лоскут из губно-щечной складки) и др. (рис. 189, а, б).
Формируя лоскут, следует помнить о ровных его краях,
утолщении его основания и исключении травмирования тканей при
перемещении. Кроме того, необходимо соблюдать эстетические
требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута.
Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области
носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней
губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-
родочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ,
щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных
632
Рис. 189. Пластика носа кожным лоскутом на ножке,
а — больной до операции; б — на этапе операции.
дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной
области, устраняют дефекты век.
Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют
мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по
А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для
устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней
губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут
из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и
перекидывают его в виде забрала на дефект губы. у
Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание
его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180°
внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для
создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и
образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании
воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского
стебля.
Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на
одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд.
Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию,
лоскут из височной области — поверхностную височную артерию;
лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто
используют артериаризированный лоскут с круговой артерией и
веной рта, включенными в его основание, — при пластике по
Абби (рис. 190).
633
Рис. 190. Артериаризированные лоскуты,
а, б, в — этапы операции по Абби.
Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у
основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами
(лоскут на скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют
для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной
области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой
сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный
с волосистой части головы лоскут, основанием которого является
поверхностная височная артерия, подводится к освеженной
поверхности дефекта брови через тоннель.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух
однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми
поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном
направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют
на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном.
Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для
закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием
внутренней и наружной выстилки.
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей
лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил
оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного
лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой
клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Филатовский стебель широко применяют при ринопластике,
пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов
твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для
формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах
и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно правильно
планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий
анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее
состояние больного (провести общеклиническое обследование),
конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные
мероприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед
оперативным лечением следует предусмотреть необходимый размер
стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного
положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего
ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение
рубца.
При формировании филатовского стебля нужно учитывать
качество кожи в тех или иных участках поверхности тела, величину
запаса тканей в них.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля является
внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной
клетки и живота. В этих местах имеется большой запас подвижной
кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. При этом рубцовые
635
изменения донорского участка не вызывают значительных
функциональных и эстетических нарушений.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно
под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром
может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с
лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот,
недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих
осложнений.
Операцию формирования стебля проводят, как правило, с пре-
медикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов
намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают
вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной
клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо
ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для
обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля
должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится
много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при
увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства (в
результате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении
в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки
возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных«
Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут
образовываться гематомы, склонные к нагноению.
В классическом варианте филатовский стебель формируют при
помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожной жировой
клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сшивают
между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации
(отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой.
Получается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными
являются методы пластики с неполным использованием длины кож-
но-жировой ленты (стебля) — по Франекбергу, Шефте^ю, Къянд-
скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 191).
Различают три вида филатовского стебля:
1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде
чемоданной ручки) (рис. 192);
2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу
переносится на предплечье или другое место для переноса стебля
к дефекту;
3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается
и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров
до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли
@,5—1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины
кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-
мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские
стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые,
трехлопастные — Т-образные (рис. 193), четырехлопастные
(фигурные) .
636
Рис. 191. Формирование ножек филатовского стебля,
а — по Лимбергу; б — по Жаку; в — по Шефтелю.
Рис. 192. Вид филатовского стебля на животе.
При формировании филатовского стебля может возникать
чрезмерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании
стебля в виде «чемоданной ручки» происходит совпадение линии
швов стебля и материнской почвы. Указанные недостатки могут
явиться причиной трофических нарушений в стебле и донорском
участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов,
нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких
осложнений могут быть ошибки планирования операции,
неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо
наложенные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация,
637
Рис. 193. Фигурный трехлопастный филатовский стебель.
состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает
рожистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры
и снижением бактерицидной активности кожи.
Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время
предложены разные методики его формирования. Известно большое
количество модификаций метода формирования стебля. Некоторые
из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения
донорского участка, другие — устранение большого натяжения основания
питающих ножек стебля, совпадения линии швов стебля и
материнской почвы и др.
В послеоперационном периоде в филатовском стебле наблюдаются
нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода,
изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к накоплению
в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение
направлено на устранение этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько
этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку сосудистой
системы последнего. Для этого используют различные методы
воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные
и др. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей
лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет
к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля
применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное
прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью
638
резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально
сконструированных зажимов и аппаратов;
2) хирургические методы, основанные на полном или частичном
прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств
(надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание
или прокол его и т. д.);
3) биологические методы, в основе которых лежат различные
способы воздействия на кровеносную систему стебля без
механического повреждения и нарушения целостности последнего:
гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое
облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО),
применение фармакологических препаратов и т. д.
Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим
этапам пластики производят различными лабораторными и
функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто
применяемым является метод длительного механического пережатия
ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой
состояния его (основные показатели — цвет и температура).
Например, если стебель теплый и не отличается по цвету от
окружающей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но бледный
стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен.
При бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий,
вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа характерна для
сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии
этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение
последующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от величины
его, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют
в среднем 3—4 нед.
Пересадка ножек филатовского стебля может осуществляться
«гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим
методом, с предварительным приживлением к предплечью
(В. В. Парин) или через кисть, вшивая его в область «анатомической
табакерки», т. е. между большим и указательным пальцами. Это
методы, при которых этап формирования стебля сочетается с
одномоментным подшиванием его к дефекту.
Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с
избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного
карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи
концевого отдела @,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей
адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее
эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует
считать использование языкообразных полуовальных
опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне
стебля, где расположен средний шов.
Этап распластывания стебля включает не только распластывание
стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и
формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических
областей.
639
Рис. 194. Этапы формирования носа по Ф. M. Хитрову^
Ф. M. Хитров предложил оригинальную методику ринопластики
сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным
удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики
(рис. 194):
1) формируют круглый стебель в области нижних отделов
наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю
поверхность живота из кожной ленты размером 10x24 см;
2) через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель.
Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого
межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза
предплечья по такому же способу, т. е. под отслаиваемый языко-
образный лоскут;
640
3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии
гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под
отслоенный языкообразный лоскут в области корня носа подшивают конец
филатовского стебля, с площадки которого удаляют участок кожи,
равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;
4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку
стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и
стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней
поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области
корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая
поверхность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого
возвышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец,
под которым находится слой неизменной подкожной жировой
клетчатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность
распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с
множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз
извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне
расположения крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта
носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения
оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для
перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной
угла книзу; очерченный участок кожи приподнимают кверху.
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба
дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей
аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной
площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо
вырисовываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной
складки на задней поверхности площадки формируют перегородку
носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов
для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа.
Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями
разрезов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок
носа, после чего формируют кожную перегородку носа.
Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную
складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной
площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне,
где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине
1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом
совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с
тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа.
Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, —
петлеобразные — швы-держалки у самых кончиков пинцета,
направляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к
средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по
одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом
складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки
вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности
намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе.
Ассистент при этом натягивает формируемый нос за наложенные швы-
41—3129
641
держалки во время всех последующих манипуляций создания
перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать
поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек
наложенных петлеобразных швов-держалок.
Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного
для нее основания на верхней губе производят в следующем порядке.
По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез
до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов
накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного
разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней
губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и
накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе
у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и
края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного
лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки
отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске
пересаженного филатовского стебля устраняют деэпидермизацией (JI.
Обухова, В. И. Заусаев).
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ
Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких
тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется
свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных
тканей человека — аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого
индивидуума — аллотрансплантацию; пересадку тканей от
генетически идентичного человека — изотрансплантацию; пересадку
тканей животного человеку — ксенотрансплантацию; вживление
искусственных материалов — металлических, биоматериалов и др. —
эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата,
который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой
ткани — аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии
существуют другие виды пересадки, не применяемые в
восстановительной хирургии лица.
Лучшим по способности приживления считается аутопластиче-
ский метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от
организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет
жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, она не только
остается живой, но и приживает. Однако применение метода в
известной степени ограничено, так как запасы пластического
материала при аутопластике невелики. Кроме того, наносится
дополнительная травма больному при взятии ткани с донорского участка.
Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных
в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.
Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного
организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на
многие способы снижения антигенной активности чужеродных
тканей, нередко попытки пересадки органов оканчиваются неудачей
642
из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом
является ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как
антигенные свойства трупных тканей менее выражены.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у
животного для человека, в настоящее время должного успеха не
имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных
способностей тканей, окружающих дефект.
В настоящее время большое распространение получила
эксплантация — вживление неживых материалов — пластмассы, металла,
углеродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты (имплан-
таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.
Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки
используют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую
оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.
Свободная пересадка кожи является одним из перспективных
методов пластической хирургии. В настоящее время известны три
вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.
Первый вид — тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до
0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой
собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти
лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания
подлежащей ткани.
Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до
0,7 мм (рис. 195). В расщепленный лоскут включается еще и
солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот
лоскут стали широко применять, когда появились специальные дер-
матомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже,
НИИЭХАиИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 196).
Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает
все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при
взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет
разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы,
волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного
лоскута донорский участок требует пластического замещения.
Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При
пересадке кожи отмечена различная жизнеспособность лоскутов в
зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий
лоскут и хуже толстый.
В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ
выгоднее применить. Для закрытия ран лица используют чаще всего
расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде
пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную
пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на
послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи.
Первичная свободная кожная пластика нередко является составной
частью комбинированных восстановительных операций. Она может
сочетаться со всеми видами кожной пластики.
41*
643
. щ'|
Рис. 195. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом.
Рис. 196. Забор кожного лоскута электродерматомом.
При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают
на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения
различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены
полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении
ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде
единого лоскута по форме и размеру дефекта.
Пересадка хряща. В целях контурной или опорной
пластики в практике восстановительной хирургии широко применяют
хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как
легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства
(это бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых
соков). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно
устойчив к инфекции.
К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной
деформации спинки носа (рис. 197, а, б, в, г), дефекта нижнего края
глазницы, для контурной пластики лица и т. д.
Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра,
так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8-—12 см.
Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает ма-
ловыраженным антигенным свойством и поэтому редко
рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме)
хрящи рассасываются несколько чаще.
Костная пластика челюстей^ особенно нижней,
представляет определенные трудности. Это связано со следующими
особенностями: 1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость,
имеет тонкодифференцированные функции: она участвует в
разговоре, дыхании, жевании, мимике; 2) у нее наиболее сложные
движения: шарнирные и возвратно-поступательные; 3) челюсти
являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой.
Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет
послеоперационное течение.
Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В
зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную
костную пластику.
С помощью первичной костной пластики замещают дефект
сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней
челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют через
определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через
6—8 мес.
При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое
планирование его устранения. После анализа дефекта следует
решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой
способ фиксации будет использован.
Важнейшим моментом в успехе костной пластики является
надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной
челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате
выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен
внакладку, враспор и т. д. Закрепляют фрагменты, как правило,
645
накостным швом; применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами
Рудько, Збаржа, Вернадского, Панчохи и т. д.
Для приживления трансплантата необходим покой нижней
челюсти — иммобилизация. Она достигается различными способами —
как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины,
каппы, шина Ванкевич и т.д.).
Аутопластика нижней челюсти применяется наиболее
широко. При операции важное значение имеют формирование
воспринимающего ложа, удаление Рубцовых тканей, некротизирован-
ных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а
646
Рис. 197. Восстановление крыла носа
по К. П. Суслову.
а — схема операции; б — больная до
операции; в, г — этапы операции.
также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть
взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать
наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро
(V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во
всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен
изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок подвздошной
кости.
Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по
Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.
После приживления трансплантата в нем происходят
биологическая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних
зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки
начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го
месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы.
Костный трансплантат уплотняется и утолщается.
При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не
всегда удается получить массивный трансплантат; 2) трудно
смоделировать трансплантат нужной формы; 3) наносится
дополнительная травма больному.
Аллопластика нижней челюсти наиболее детально
разработана H. А. Плотниковым, Он предложил два варианта
аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную
костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизиро-
ванные трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная кость,
взятая у трупа, замороженная до —700C и высушенная в вакууме
при температуре —200C. Холод значительно снимает антигенные
647
свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при
комнатной температуре длительное время.
С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором
формалина трупная кость. Различные способы консервации трупной
кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты,
т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению
отсутствующим. Используются также ортотопические трансплантаты,
взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют
одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.
Тем самым удается добиться эстетического и функционального
эффекта при концевых дефектах нижней челюсти (H. А. Плотников
и А. А. Никитин).
В последние годы многие хирурги стали отказываться от
аллопластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с
развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без
замещения новообразованной кости, воспалительный процесс,
образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых
обращений к аутопластике или эксплантации.
Свободную пересадку фасции используют как
составную часть операции при параличах мимической мускулатуры (ми-
опластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах
динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще
применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная
фасция может быть использована для контурной пластики при ге-
миартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки
применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта.
Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани применяется
очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно
уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые
процессы.
Свободная пересадка нервов с успехом применяется
при параличах мимической мускулатуры (А. И. Неробеев).
Свободная пересадка комбинированных
трансплантатов. Комбинированными трансплантатами называются
трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых
единым блоком. Примером такой пересадки является пластика
дефекта носа частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены
методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в
себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и
костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов
(А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются
фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-
мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием
микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике
челюстей.
В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации,
648
весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме,
устраняются способами, основывающимися на принципиальных
основах пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатов-
ским стеблем и свободной пересадкой тканей.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%.
Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого
и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный
характер (в результате воздействия различных патологических
факторов в период развития плода), а также приобретенный характер
(после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).
Анатомические, функциональные и эстетические изменения при
деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение
пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми,
малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством
ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций
жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может
явиться причиной развития вторичной невротической реакции.
Поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей
хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию,
применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной
реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны
решаться комплексно.
Различают следующие основные виды нарушений, которые могут
наблюдаться в различных сочетаниях:
1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное
развитие верхней челюсти);
2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное
развитие нижней челюсти);
3) увеличение обеих челюстей;
4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие
верхней челюсти);
5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие
нижней челюсти);
6) уменьшение обеих челюстей;
7) открытый и глубокий прикусы.
Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах
обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а
приставки «про» или «ретро» — изменение соотношения зубных рядов
в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при
нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-
трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением
положения челюсти относительно основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных
несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных
врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в
649
результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или
гемифасциальная микросомия).
Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими
и хирургическими способами.
Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых
ограничены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров,
JI. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в
основном хирургическим путем.
Для определения показаний к ортодонтическому или
хирургическому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы
тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов
и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-
четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса,
степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести
расчеты на телерентгенограммах и моделях прикуса. Необходимо
изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата,
височно-нижнечелюстных суставов.
После комплексного обследования пациента определяют методы
хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное
расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации
челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали
операции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные
мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения больного.
Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не
моложе 17—18 лет, так как к этому периоду жизни формирование
костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже
заканчивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в
детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-
ной системы. К возрасту 17—18 лет часто происходит саморегуляция
прикуса.
В тех случаях, когда у пациентов имеется хорошо
адаптированный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-
антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса)
челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и
опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно
пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой,
фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-
плантаты).
В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития
лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические
операции, при которых должен осуществляться комплексный подход к
исправлению зубочелюстных деформаций.
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях
нижней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует
выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней
челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней
челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней
челюсти.
Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии
650
Рис. 198. Больной с чрезмерным развитием нижней челюсти.
а — до операции; б — после операции.
Рис. 199. Нарушение прикуса при чрезмерном развитии нижней челюсти.
а — до операции; б — после операции.
адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии
смыкания в переднем отделе зубного ряда.
При операциях на теле нижней челюсти используются различные
методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и
др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы
имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто
избыточное образование мягких тканей в щечных областях и,
следовательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-
нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного
угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это
место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при
функции нижней челюсти, что является причиной возникновения
осложнений в виде открытого прикуса.
Наибольшее распространение получили операции в области угла
и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной
остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г.
Митрофанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Pont). B настоящее время
большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных
(межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви, при которых
создаются значительные площади соприкасающихся (раневых)
поверхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-
нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается
хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в
какой-то мере универсальными, так как применяются при различной
патологии — недоразвитии или чрезмерном развитии нижней
челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм
нарушения прикуса (рис. 199, а, б).
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях
верхней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как
в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде
неправильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии
верхней челюсти применяются хирургические операции,
заключающиеся в частичной резекции челюсти.
В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют
функциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с
корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или
проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела
верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной
или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и
перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем
фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое
и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в
том числе метод ослабления костной структуры путем
множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон — компактосте-
отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое
перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я: Катца.
Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый
угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости
внутри и снаружи — декортикации.
652
Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время
разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны
лица одномоментно (В. M. Безруков, В. П. Ипполитов). Это
позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица
и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать
кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации.
Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром
верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят
костный трансплантат.
Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные
вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица
(В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при
деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения
остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта
лечения.
Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-
нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены
в главах XI и XII.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Имплантация по ранее принятой международной классификации
относится к аллотрансплантации, по новой — к эксплантации.
Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином
«имплантации» — особенно в отношении зубных конструкций.
В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную
и челюстно-лицевую имплантацию.
Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные
периоды связано с применением различных материалов. Физические,
химические и биологические свойства аллотрансплантируемых
материалов — металлов, пластмасс и других часто определяли
неадекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были
причиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие
годы внедрять метод имплантации в практику хирургической
стоматологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные
исследования по имплантации: в нашей стране — по челюстно-лицевой
(создание имплантационных систем при пластике, травме), а за
рубежом — по зубным конструкциям.
Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные),
подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и
комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной
системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть
замещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной
системой или без нее.
По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из
биотолерантных (нержавеющая сталь, KXC), биоинертных (алюминийок-
сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных
материалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).
653
Рис. 200. Зубная имплантация.
а — виды зубных имплантантов; б — рентгенологическая картина плоского имплантата как
опоры мостовидного протеза; в — использование цилиндрических имплантатов в разных
конструкциях зубных протезов; г — этапы лечения винтовыми имплантатами; д —
рентгенограмма цилиндрических имплантатов как опоры съемного протеза.
Рис. 200. Продолжение.
Рис. 200. Продолжение.
Зубная имплантация наиболее широко распространена в
стоматологии, В нашей стране первые исследования по зубной
имплантации были проведены Н.Н.Знаменским A989—1991). В 40—50-е
годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. H. Мудрого и
др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за
рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30
лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;
в 70-х — плоские и цилиндрические; с 80-х годов — костно-ин-
теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря
исследованиям А. С. Черникиса, О. H. Сурова, M. 3. Миргазизова
зубная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации
составляет немногим более 15 лет.
В настоящее время для повышения жевательной эффективности
при частичной и полной утрате зубов используют эндооссальные,
поднадкостничные и транскостные имплантаты. Из них наибольшее
применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них
выделились две основные принципиально различные системы: винтовые
имплантаты P. Бронемарка и плоские — JI. Линкова. С годами на
их основе шло усовершенствование материалов для имплантации,
их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек-
тра-система), «Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст» и др. ], так и
плоской (системы Линкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-
нталь», «МЭТЭМ» и др.) формы (рис. 200, а). Сегодня известно
более 100 видов и систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов
круглой формы наибольшее распространение имеют винтовые, ци-
656
линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые,
поверхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки,
отверстия.
Показания и противопоказания к зубной
имплантации. Главным показанием для имплантации является
невозможность создать функциональный и эстетический эффект
традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата
той или другой конструкции зависит от условий в полости рта,
определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор
имплантата и составляет план ортопедического лечения.
Показания к зубной имплантации определяются также общим
состоянием организма и состоянием полости рта — зубов и слизистой
оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно
аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы,
наследственная отягощенность являются противопоказанием к
имплантации. При обследовании пациента на предмет проведения
имплантации и оценке общего состояния организма обращают
внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При
наличии инфекционного синдрома необходимо более детальное
обследование пациента по поводу инфекционного заболевания. При
положительном решении вопроса об имплантации в этих случаях
проводят лечение больного. Необходимы стабилизация
иммунобиологического состояния организма и по показаниям — коррекция
защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-
генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить
имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных»
курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с
системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в
предклимактерическом и постменструальном периоде, когда
наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей^Важны исследование
психического состояния больного, знание его мотивации по поводу
проведения имплантации, а также возможность адаптации
хирургического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать
о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации
и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.
Диагностика при имплантации. При обследовании на
предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из
клинической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических
исследований и ортопедических моделей. Необходимо провести
клиническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных
отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала,
расположение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть
обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов
и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.
Клинические данные дополняются рентгенологическим
исследованием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка
показателей компьютерной томографии.
Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется
оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно
42 — 3129
657
рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в
ортопедическое лечение, проводят рентгенологическое исследование с
шаблонами — металлическими шариками. Это позволит получить
точное представление о будущем положении имплантата, выбрать
его конструкцию. Послойная томография даст более точное
представление о состоянии кости и поможет воссоздать модель челюсти,
на которой можно будет смоделировать расположение имплантатов
и ортопедическую конструкцию.
Основные проблемы имплантации. Взаимодействие имплантатов
и кости. Судьба всех имплантатов зависит от адаптации и
стабильности опорной кости. Существует два основных типа
взаимодействия имплантата и кости, которые определяют его функцию и
время имплантации. В одних случаях возникает прямое плотное
сращение имплантата с костью — остеоинтеграция, в других —
имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиб-
роинтеграция). При адекватной нагрузке на такой имплантат его
подвижность минимальная и он может достаточно долго и хорошо
функционировать. Вместе с тем в окружности имплантата под
влиянием нагрузки и других факторов может увеличиваться
пространство, заполненное соединительной тканью, что создает подвижность
конструкции, ведет к образованию десневого кармана и
последующему отторжению имплантата.
Биосовместимость является важным условием приживления
имплантата и надежного его функционирования. Она определяется
химическими свойствами имплантата. В последние годы лучшие
показатели биосовместимости наблюдаются при использовании
титана, сплавов его с алюминием и ванадием, сплавов кобальта, хрома
и молибдена (для отливок), биокерамики. Химическая чистота
применяемого материала определяет реакцию тканей на имплантаци-
онную конструкцию и время ее функционирования.
Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация
инструментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое
значение для успеха имплантации.
Образование эпителиального кармана у имплантата. При
имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой
оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей
имплантата. При стабильной функции у имплантатов в отличие от
непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная
фиброзная ткань, препятствующая образованию карманов.
Определенные перегрузки при функционировании имплантатов в
ортопедических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут
вести к потере кости, воспалению десны и образованию кармана.
Десневые карманы чаще возникают у плоских имплантатов, реже —
у цилиндрических. Отмечается прямо пропорциональная
зависимость: такой риск выше при фиброинтеграции, нежели при остео-
интеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадкостнич-
ных имплантатов.
Окклюзия имеет непосредственное влияние на функцию
имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция импланта-
658
тов должна воспринимать адекватную силу и ее направление.
Поэтому врач-ортопед должен предусмотреть окклюзионные силы и
направление их на ортопедическом этапе лечения. Только тогда
будет обеспечено правильное функциональное взаимоотношение
кости, имплантата и ортопедической конструкции.
Выбор конструкции имплантата должен основываться на
соответствии общих и местных клинических данных, дополнительных
методов исследования, удостоверяющих необходимость
имплантации.
Одной из клинических ситуаций при имплантации является
потеря одного зуба. При этом возможны нехватка кости в альвеолярном
отростке или альвеолярной части или малое место между зубами
по краям дефекта. Однако возможность не включить эти зубы в
зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают
имплантацию актуальной.
Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя
использовать обычные съемные протезы, за неимением адекватной опоры,
является также показанием для применения имплантации.
Полное отсутствие зубов и определенные клинические ситуации
при наличии зубных протезов, в том числе у людей определенных
профессий (певцов, артистов, педагогов и др.), являются показанием
к проведению имплантации. В таких случаях в зависимости от
условий имплантаты могут быть опорой несъемных зубных протезов
или позволят улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных
протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантантов
и их конструкций, следует ориентироваться не на рекламные
рекомендации изготовителей, а на конкретные условия у пациента.
Прежде всего надо учесть переносимость им материалов. Следует
учитывать клиническую картину и такие параметры, как степень
атрофии кости, окклюзионные соотношения челюстей, положение
нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи и полости носа,
состояние имеющихся зубов и слизистой оболочки, в том числе ее
толщину. В зависимости от этих условий выбирается вид имплантата.
Кроме того, в зависимости от будущей функции зубного протеза
решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции
(количество головок, опорных балок, плеча и др.).
Эндооссальная имплантация. В 50—60-е годы появились
фундаментальные исследования по дентальной имплантации и началось
внедрение этого метода в стоматологии. Выделились две
принципиально разные системы имплантатов: винтовые, разработанные
P. Бронемарком, и плоские, предложенные Линковым.
Плоские имплантаты представляют собой чаще единую
конструкцию, иногда сборную, состоящую из внутрикостной части —
тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок. Тело
может иметь разнообразную конструкцию. В поперечном разрезе
имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм,
длина 15—30 мм. Достоинством плоских имплантатов является
возможность использовать при имплантации в качестве второй опоры
собственные зубы (рис. 200,6). Кроме того, узкая конструкция
42*
659
имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного
отростка и небольшой его ширине. Наиболее распространены имплан-
таты плоской формы (Линкова, Вайса, «Парк-денталь», «Биолокс»),
отечественные конструкции — ВНИИИМТ, МЭТЭМ. Тело
имплантата может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярного
гребня, его можно корректировать так, чтобы избежать
соприкосновения и травмы нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи.
Рекомендуется шейку и надальвеолярную часть (или части) изогнуть
для создания адекватного параллелизма в зависимости от окклюзии
опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана
определенная форма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного
межчелюстного промежутка.
Операция с использованием плоских импланта-
тов заключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной
дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизи-
сто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части
нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. При помощи
боров и дриллей создают пространство в кости в виде тоннеля —
костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью
бормашины обязательно охлаждение кости стерильным
изотоническим раствором хлорида натрия. После необходимых подгонок в
костное ложе вводят имплантат и легким постукиванием плотно
фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей
интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда
с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и
одного плеча тела, а ложе формируют в спонгиозном веществе на
всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо
тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкост-
ничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают»
специальным инструментом слизистую оболочку для нормального
стояния надальвеолярной части. Накладываются швы, которые
снимают на 7—8-й день. В зависимости от выраженности реактивных
воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку
имплантата через 10—14 дней после хирургического вмешательства.
Окончательную фиксацию протеза производят через 4—6 нед после
операции. При этом следует обратить внимание на необходимость
твердой фиксации протеза. Это является необходимым условием
для репаративных процессов в кости.
Многие авторы относят к недостаткам плоских имплантатов
необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого
образуется ее дефект. Кроме того, они считают, что плоские имп-
лантаты имеют непрямое соприкосновение с костью и ведут к фиб-
роинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает
стабильность имплантата, а возникающая подвижность его еще больше,
чем у цилиндрического. Эта причина ведет к меньшей долговечности
имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем
Л. Линков и Ч. Вайс, имеющие 30—35-летний опыт работы с
»плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и
стабильность их. Ч. Вайс предложил для лучшей интеграции обработку
660
внутрикостной поверхности имплантата в виде призм и установил
плотное сращение его с костью.
Плоские имплантаты ставят одиночно (хотя это оспаривается
рядом авторов), при дистальном отсутствии зубов и других дефектах
зубного ряда, их используют в качестве опоры вместе с
непораженными зубами.
Цилиндрические имплантаты бывают разной формы —
винтовые, сплошные, полые, конусовидные, имеющие на поверхности
желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Имплантат состоит из
корневой части, шейки и надальвеолярной части. Они чаще бывают
разборными, и в зависимости от методики операции могут
использоваться дополнительные части — запорный винт, головка,
заглушка, культя-амортизатор, соединительный винт. Диаметр
имплантата — от 3,5 до 5,5 мм, а высота 7—20 мм.
Преимущественно используют двухэтапные цилиндрические
имплантаты. Цилиндрические имплантаты ставят одиночно при
дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубов,
используют в качестве опор для съемных конструкций протезов (рис.
200, в). Установлено, что цилиндрические имплантаты дают плотное
сращение с костью (остеоинтеграцию) и способны служить опорой
для ортопедических конструкций длительное время. Одни авторы
считают возможным использовать их вместе с естественными зубами,
другие предлагают использовать их только в виде опоры для
изолированного протеза.
Только имплантаты круглой формы — JMZ, Миргазизова,
имеющие амортизационную систему между внутриальвеолярной и
надальвеолярной частью, можно применять с включением естественных
зубов в ортопедическую конструкцию протеза. Основой для всех
имплантатов цилиндрической формы является система «Бронемарк».
На ее принципе разработаны многочисленные другие виды
имплантатов. Наиболее распространенными из них являются системы «Бо-
нефит», «Стери-ОСС», «Кор-Вент» (Спектра-система), «Анкилоз»,
«Импла», «Астра» и др. На основе отечественных цилиндрических
имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и
без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный
(для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом
памяти (M. 3. Миргазизов, В. Э. Гюнтер, В. И. Итин). Каждая
система имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для
введения имплантата в кость и фиксации в его кости, что делает
очень дорогим использование на практике различных систем. Это
отражается в определенной тенденционной оценке достоинств и
недостатков различных видов имплантатов.
Операция с использованием цилиндрических
имплантатов. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надко-
стничного лоскута или иссечение небольшого участка десны
альвеолярного гребня, в нужном' месте для введения имплантата. Обычно
используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания
костного ложа, а затем вкручивания или введения имплантата. При
работе этими инструментами в кости требуется охлаждение изото-
661
Рис. 201. Поднадкостничный имплантат.
ническим раствором хлорида натрия. В отдельных случаях после
просверливания отверстий в кортикальной пластинке кости работают
вручную при помощи долот разных размеров и молотка. В одних
случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
фиксируют швами над имплантатом, в других — выступающая
часть имплантата закрывается заглушкой, специальным винтом,
головкой. Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4—6 мес на
верхней проводится второй этап имплантации. В одних случаях
обнажают зашитый верхний отдел имплантата и ввинчивают
опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного
протеза и временно — на 2—3 нед фиксируют на головках временный
протез — каппу, а затем фиксируют постоянный протез (рис. 200, г).
В других случаях надальвеолярную часть имплантата в виде
заглушки меняют на винт, амортизатор-культю и далее проводят
лечение с временной и постоянной фиксацией ортопедической
конструкции (рис. 200, д). Большинство специалистов применяют
первый способ — двухэтапный, так как наличие надальвеолярной части
цилиндрического имплантата может создать больше проблем:
нагноение, резорбцию кости, образование кармана и врастание
эпителия.
Поднадкостничные имплантаты представляют собой
конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную
часть и тело челюстей (рис. 201). Поднадкостничные имплантаты
применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать
полноценное жевание съемными конструкциями протезов.
Различают частичные и полные субпериостальные имплантаты. Имплантат
662
состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей
вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также
стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на
значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется
с ней плотной фиброзной тканью, исходящей от периоста. Транс-
десневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплан-
тата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого
винтами, кнопочными элементами, крючками.
Операция при использовании поднадкостнич-
ных имплантатов. Хирургическая техника для установления
поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из ске-
летирования альвеолярного отростка и тела челюсти. Следует иметь
в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней,
чаще нижней, мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации
имплантата. Поэтому подбородочно-язычная мышца, такие
анатомические образования, как подбородочный бугорок и другие, должны
быть отслоены, сглажены для адекватной фиксации конструкции
имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель
позволяют определить форму имплантата. Артикуляционные модели
и протез или снятый слепок с зубов-антагонистов оценивают
врачом-ортопедом и определяются конструкция имплантата, число и
расположение опорных головок, а также все особенности зубного
протеза. В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—6—8 ч
снова обнажают, фиксируют конструкцию имплантата, слизисто-
надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
Обращают внимание на положение слизистой оболочки по
отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Надевается
временный протез или каппа, которые заменяются через 6—8 нед
на постоянный. В других случаях рану после снятия слепка зашивают
на 1—1,5 мес и после изготовления поднадкостничного имплантата
ее вновь расшивают, обнажают костную ткань, фиксируют
металлическую конструкцию и по тем же правилам ушивают, а на
штифтах фиксируют временный протез и далее — через 2 мес
постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой
оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют
принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2
«челюстной».
В нашей стране наибольшую трудность представляет изготовление
металлической конструкции при помощи высокого литья (на
огнеупорных моделях из KXC или титанового сплава) и последующее
ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают
усовершенствование поднадкостничных имплантатов: во-первых,
используют покрытие конструкции биоактивными материалами, во-вторых,
создают модели путем компьютерной томографии для изготовления
слепка с кости до оперативного обнажения челюсти. Поднадкостнич-
ные имплантаты преимущественно применяют на нижней челюсти.
Другие виды имплантатов. Применяют по тем же показаниям,
что и эндооссальные, субпериостальные имплантаты. Предложены
чрескостные, внутрислизистые, рамочные и другие конструкции.
663
Заслуживает большого внимания использование при значительной
атрофии нижней челюсти рамочного имплантата [Tatum H., 1990].
Конструкция состоит из центральной внутрикостной части, вводимой
в виде рамки в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внеко-
стной части, отходя от центральной «рамки», идут над альвеолярной
частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей.
Осложнения после имплантации определяются характером
взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями.
Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит
остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.
При неправильной и травматичной технике введения имплантата,
неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных
явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в
развитии таких осложнений имеют перегрев тканей, в том числе
костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части
имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата.
Неточности клинической и рентгенологической диагностики,
технические ошибки при имплантации могут вести к прободению
верхнечелюстной пазухи, носовой полости, к повреждению нижнего
альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки
альвеолярного отростка.
Исход. При правильной оценке общего статуса организма,
клинико-рентгенологической обоснованности имплантации,
правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике
операции и ортопедической реабилитации исход операции бывает
благоприятным и срок функционирования имплантата достигает 10—15
лет (по данным зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок
функционирования имплантата — 5—8 лет.
Методы пластики при зубной имплантации. При операции
зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации, отлом
передней или задней кортикальной кости — нехватка или дефект ее.
В таких случаях используют аутокость или биоматериалы — гид-
роксилаппатит, трикальций-фосфат, гидроксиопол. Возможно
устранение такого недостатка, как нехватка кости у участка
имплантата, соприкасающегося со слизистой оболочкой. С этой целью
используют специальные рассасывающиеся матрицы. Отмечено, что
биоматериалы не только способствуют остеоинтеграции, но и
предотвращают воспалительные явления.
H. Tatum A992) предложил оригинальные методы поднятия дна
верхнечелюстной пазухи для последующей зубной имплантации.
Это показано при значительной атрофии альвеолярных отростков
верхней челюсти и близком расположении дна верхнечелюстной
пазухи к тонкой прослойке кости верхней челюсти или даже
прилежание только к слизистой оболочке и надкостнице. Пространство
под поднятым нижним отделом слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи заполняется гидроксилаппатитом. Через 5—6 мес в
интегрированную уже костную ткань, достаточную по высоте и ширине,
вводят имплантаты с последующим протезированием через 6 мес
после операции.
664
Для имплантации применяют различные методы пластики
(местными тканями, свободными кожными лоскутами и др.) с поднад-
костничным введением биоматериала — гидроксилаппатита в виде
гранул или матриц, синтетических материалов. Последние не только
увеличивают ее высоту и толщину, но и усиливают процессы,
создающие большую плотность кости.
Для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти
и поднятия синуса используют методы пластики расщепленной
костью альвеолярного отростка на сосудистой ножке, свободную
пересадку кости, взятой с подбородочного отдела нижней челюсти,
подсадку нерассасывающихся гидроксилаппатитных гранул,
смешанных с аутогенной губчатой костью. Через 4—6 мес в хорошо
сформированную кость вводят титановые имплантаты. С этой целью
применяют также пересадку аутогенного костного трансплантата,
взятого с бугра верхней челюсти. Через 6 мес в реконструированный
передний отдел верхней челюсти вводят имплантаты типа «Боне-
фит», которые в течение многих лет хорошо функционировали в
ортопедических конструкциях. Для этих целей успешно используют
костную пластику аутокостью гребешка большой берцовой кости.
При зубной имплантации приходится прибегать к выделению
нижнечелюстного нерва для улучшения условий фиксации имплан-
тата и профилактики травмирования сосудисто-нервного пучка.
Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В че-
люстно-лицевой хирургии при травме используются имплантацион-
ные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные
металлические, биокомпозитные и другие конструкции, применяемые
при остеосинтезе, являются имплантатами.
Виды имплантатов, применяемых для остеосинтеза:
металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые
конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока,
штифты из металла, нити из синтетических и других материалов,
металлические скобы с формой памяти. Применяемые внутрикостно
для скрепления отломков различные имплантаты нередко сочетают
элементы для внутрикостной и накостной фиксации.
В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение
получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами
(рис. 202). Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого,
для скрепления отломков используются пластины на основе углерода.
Имплантационные конструкции применяются при
восстановительных операциях в челюстно-лицевой области — при пластике
нижней челюсти с использованием отдельных фрагментов нижней
челюсти, в том числе суставного отростка [Ипполитов В. П., Сем-
кин В. А., 1995]. Последнее с успехом применяется при
хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
Для восстановления утраченных отделов, особенно тотальных
дефектов нижней челюсти, с успехом применяется сетка из
титанового сплава [Неробеев А. И., 1994]. Последней придаются размер
и форма дефекта нижней челюсти, и она заполняется как
измельченной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит при-
665
Рис. 202. Имплантационные конструкции для остеосинтеза костей лица
(мини-пластины и шурупы).
менение при удалении новообразований нижней челюсти с
одномоментной пластикой.
При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные
протезы отдельных частей лица (носа, уха, глаза, век и др.). Имеется
некоторое отставание в применении этих методов в нашей стране из-за
отсутствия искусствоведческой материальной базы и соответствующих
специалистов — художников, технологий эстетически
удовлетворяющих материалов. Вместе с тем протезирование лица на имплантатах
перспективно, особенно при лечении онкологических больных.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
При различных операциях в полости рта следует проводить
профилактику осложнений, которые могут создать трудности в
последующем ортопедическом лечении. Потеря зубов, как частичная,
так и полная, ведет к определенным проблемам ортопедической
реабилитации. При наличии неровностей альвеолярного отростка,
его атрофии, наличии экзостозов, изменений слизистой оболочки,
покрывающей костную ткань верхней и нижней челюстей, часто
требуется перед протезированием хирургическое лечение. Задачей
его является создание надежной опорной структуры из костных и
мягких тканей для последующего изготовления и оптимального
функционирования зубных протезов.
666
Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и
направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых
имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно
обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические
факторы, а именно: понимание больным необходимости
хирургических вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от
хирургического и ортопедического лечения в функциональном и
эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на
психологическую мотивацию пациента в отношении адаптирования к
временным и постоянным зубным протезам. Хирург-стоматолог должен
при планировании лечения учитывать степень риска, в том числе
при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клиническое
обследование должно быть дополнено рентгенологическими
исследованиями, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей
челюстей.
Первым мероприятием для подготовки полости рта к
последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на
альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части
нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать
внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов
максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткань.
Операции на костных тканях челюстей. При удалении зуба или
чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при
обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить
простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-над-
костничный лоскут только для обнажения пораженного участка
кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора
или фрезы устраняют деформацию по наружной, внутренней
поверхности альвеолярной дуги (см. главу V, рис. 48, а, б, в). При
работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля
путем ирригации изотоническим раствором хлорида натрия. После
удаления острых краев кости и сглаживания их слизисто-надкост-
ничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на
сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края
и иссекают излишек тканей.
Таким же подходом, как во время удаления зуба или зубов,
в последующих сроках проводят внутриперегородочную альвеоле-
пластику. Рекомендуется произвести удаление выступающей или
неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию латеральной
пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или
альвеолярной части нижней челюсти кнутри сильным давлением пальца
(однако следует иметь в виду, что возможно повреждение слизистой
оболочки). Это позволяет устранить выступы с вестибулярной
поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность
прикрепленного слизисто-надкостничного покрова. Кроме того, при
такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атрофия
кости.
Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости
альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.
661
Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части
нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию,
может быть обусловлена выступами кости, а также излишком,
гипертрофией покрывающих его мягких тканей. Для создания
нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внут-
риперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-надкост-
ничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток
или альвеолярную часть челюсти. Участки выступов, неровностей
и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами,
фрезами (см. главу VI). При излишке мягких тканей их иссекают,
рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из
полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо
учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения
ее дна; на нижней челюсти — следует обратить внимание на
расположение подбородочного отверстия и выходящий из него
сосудисто-нервный пучок.
Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При
больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по
альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами,
откидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают
каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют
костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка,
сглаживают поверхность кости бором, фрезой. Слизисто-надкост-
ничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или
непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка
с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по
альвеолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней
челюсти с язычной поверхности проводят через линейный разрез
по альвеолярной дуге. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой,
зубным н ад шпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани
для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи
язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной
слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной
ширине альвеолярного отростка по соответствующей поверхности
делают разрез или разрезы слизистой оболочки и образуют поднад-
костнично тоннель. Вводят туда гидроксилаппатит или другой
биоматериал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный
отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно
наложение на нее формирующей пластинки или повязки.
Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти,
альвеолярной части нижней челюсти показана в случае избытка
тканей, деформации кости, когда нет места для зубов в протезе, в
том числе для зубов-антагонистов. В зависимости от задач
протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции
кости. Оценивают рентгенологически расположение носовой,
гайморовой полостей во избежание их повреждений при операции.
Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают сли-
зисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают
вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразной, трапе-
668
циевидной формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют
костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами,
позволяющими сгладить поверхность кости, В соответствии с нужными для
протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг
оперируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей
удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без
натяжения. Лучше накладывать непрерывный шов из синтетической
нити.
Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.
Нередко проблемой конструирования и оптимального пользования
съемным зубным протезом являются экзостозы торуса — небного
валика. Они бывают разнообразной формы и конфигурации, иногда
значительной величины и, как правило, деформируют небный свод.
Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с
послабляющими разрезами под углом 30—4j> в переднем и дис-
тальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного
выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или
фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько
фрагментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать
осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой
полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный
лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности
кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без
натяжения ее краев накладывают узловатые швы. Для профилактики
образования гематомы накладывают на область неба (с небольшим
давлением) марлевую повязку, пропитанную йодоформной
жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др.
Желательно такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми
швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо
фиксироваться, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза
мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки,
гигиенические процедуры в полости рта для профилактики
воспалительных явлений.
Уменьшение и удаление челюстно-подьязычной линии. В зоне че-
люстно-подъязычной линии нередко возникают трудности при
фиксации протеза. Во-первых, гребень может быть острым, что
становится причиной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых,
нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая его;
в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна
нередко являются препятствием при фиксации ортопедической
конструкции.
Уменьшение челюстно-подьязычной линии проводят линейным
разрезом по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров,
отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание
мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или
острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц,
фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают
669
выступающую часть гребня, сглаживают кость. Желательно протез
или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами
и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта
увеличить его оральный край.
Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.
При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной
фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный
бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение
бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на
уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с
язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и
обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют
долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность
кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы
дно полости рта было снижено.
Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней
челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости
соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не
создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости
возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения
речи, функции языка при еде. Чаще увеличены торусы с обеих
сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню
альвеолярной части длиной 1—1,5 см с обеих сторон челюсти на
уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с
надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести под-
надкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани
тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса,
который потом удаляют при помощи долота и молотка. Сглаживают
кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по
их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают
узловатыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на
месте операции и подъязычную область накладывают марлевый
тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи,
шиповника и др., на 12—24 ч. Это предохраняет от гематомы и
действует как противовоспалительное и противоотечное средство.
Операции на мягких тканях полости рта. После удаления зубов
нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденые
нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает
трудности при протезировании и требует хирургического лечения.
До операции должно быть проведено тщательное клиническое и
рентгенологическое обследование, составлен план ортопедического
лечения и определена адекватность его задачам хирургического
вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно
оцениваться с точки зрения возможности использования ее для
увеличения кости.
Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы,
покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную
часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся
разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют сли-
670
Рис. 203. Увеличение ширины альвеолярного гребня нижней челюсти.
а — вид гребня до операции; б — вид гребня после введения биоматериала.
зисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон
до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают
узловатыми или непрерывным швами. Если при сближении краев
раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывается
марлевым тампоном и рана заживает вторичным натяжением
(рис. 203, а, б).
Уменьшение тканей ретромолярной области. В ретромолярной
области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие
гипертрофии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообразным разрезом,
истончают ткани по краям дефекта, и рану ушивают узловатыми
или непрерывным швами.
Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.
В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток
мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности
при протезировании. При операции возможно повреждение передней
небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому
рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей
иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности
на глубину слизистой и подслизистой оболочек. Края раны сближают,
накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную
пластинку.
Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При
атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов
создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если
эта ткань не может быть использована для увеличения высоты и
ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее
671
Рис. 204. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги,
а — линии разрезов; б — удаление избытка тканей.
удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными
сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной
дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 204, а, б). Нередко
избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который излишне
подвижен. В таких случаях иссечение избытка мягких тканей
проводят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение
часто приводит к более выраженному изъяну преддверия рта.
Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При
ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности
нередко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной
дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастаний. При
коррекции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других
же случаях необходима операция иссечения патологической ткани.
Наиболее простым методом является электрокоагуляция или
лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным
натяжением под тампоном. При значительных размерах участка
избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до
надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При
нехватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края
пришивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает
вторичным натяжением. При всех хирургических манипуляциях нужно
предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе
образование достаточной десневой борозды. Этому может
способствовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке,
снимающихся при перевязках или гигиенических процедурах.
Более сложным представляется удаление папилломатозных
разрастаний слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения
672
возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене
полости рта, грибковой инфекции. В случаях неэффективности
консервативного лечения и коррекции протеза необходимо
хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном
иссечении, обработке жидким азотом, при помощи бора, а также
иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем.
Обязательным при этом является патологоанатомическое исследование
тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной
пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные
условия для заживления раны вторичным натяжением, которое
происходит около 4 нед.
Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании
иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают
срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута,
которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или
синтетической нитью (M. В. Мухин). При операции необходимо
помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их
травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка более
целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения
уздечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба,
что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы,
сблизив края раны по вертикали (M. В. Мухин).
При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто
прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углооб-
разным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части
нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают
до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо.
Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых,
мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке
верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.
Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При
прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким
основанием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту.
Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю
глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей
длине вместе с надкостницей.
Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными
треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции
на уздечке языка. Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком
прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях
вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно
сходящихся разрезов от десневой борозды к альвеолярной дуге
соответственно центру прикрепления уздечки. Отслаивают
треугольный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают
концы его к надкостнице на уровне десневой борозды.
Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением.
Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки
преддверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи
43 — 3129
673
и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты,
мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне
Рубцовых стяжений преддверия рта оперативное вмешательство для
создания достаточного свода — десневой борозды достигается
рассечением или иссечением их с некоторым увеличением величины
свода преддверия рта. На образовавшуюся раневую поверхность
укладывают расщепленный лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый
в области живота, и фиксируют его на вкладыше. Последний
фиксируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно
дополнительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической
нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш
удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают в одних
случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Сейчас применяют
пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.
Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в
альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения
оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление
корней зубов в альвеолах.
После тщательного клинико-рентгенологического обследования
хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности
кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более
3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны
производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают
лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.
При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную
дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.
Другие методы хирургических вмешательств перед ортопедическим
лечением. В отдельных трудных случаях ортопедического лечения
прибегают к более прогрессивным оперативным вмешательствам,
например при атрофии кости и нередко при полной атрофии
альвеолярной дуги и прилежащей базальной кости вследствие потери
зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др. Эти
процессы более выражены на нижней челюсти.
Операция создания высокой и широкой
альвеолярной дуги. При достаточной высоте и недостаточной ширине
альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее —
наличие острого края, полного отсутствия дуги до основания челюсти
вследствие значительной резорбции последней проводят сложные
костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику
аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксил-
аппатитом (рис. 205, а, б) и комбинируют их.
Наращивание нижней челюсти можно проводить
трансплантатом из ауторебра. Берут два фрагмента ауторебра длиной
по 15 см: один укладывают на поверхность кости с придачей ему
формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его
частицами первый. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти
окружающими швами проволокой. Этот метод достаточно сложен, не
всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное
время — от 3—5 мес до функционального протезирования.
674
Рис 205. Создание высокой и широкой альвеолярных дуг с помощью биоматериала.
а — нижней челюсти; б — верхней челюсти.
43*
Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции
обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны
ее основания. Методика такая же, оперативный доступ проводится
со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют костным
швом проволокой. Вместе с тем эта методика способствует
предупреждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий
для протезирования.
Описаны различные методики пластики нижней челюсти на
ножке. При одной из них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы
оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной
области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизисто-
поднадкостничное пространство заполняют гидроксилаппатитом,
измельченной аутокостью гребешка подвздошной кости. Увеличить
нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и
поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее
пространство гидроксилаппатитом и измельченной аутокостью.
Наиболее простым методом наращивания кости является
использование гидроксилаппатита. При значительной атрофии
альвеолярной части нижней челюсти делают симметричные разрезы слизистой
оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до
кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти,
который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были
желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и
дуги. Раны зашивают узловатыми швами. Для сохранения формы
альвеолярной части и формирования преддверия полости рта
рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8—10 дней).
Наращивание верхней челюсти требуется не так
часто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии
адекватной формы небного свода производят увеличение
альвеолярного отростка ее. При операции можно использовать трансплантат
из ауторебра. Эта операция аналогична операции, проводимой при
наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию)
альвеолярного отростка верхней челюсти по ФОР III и интерпозицию
этого участка вниз, слизисто-поднадкостничное пространство
заполняют измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости
или ребро). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой
кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с
винтами. Однако при этих операциях наблюдаются случаи
послеоперационной резорбции кости и возникает необходимость повторной
операции. В этих случаях больной не может долгое время
пользоваться протезом.
Более проста и эффективна операция наращивания верхней
челюсти при помощи гидроксилаппатита. Методика проведения ее такая
же, как при пластике гидроксилаппатитом на нижней челюсти. Делают
только один разрез по средней линии альвеолярной дуги.
Поднадкостничный тоннель создают по передней поверхности верхней челюсти.
После введения в него достаточного количества материала,
формирования высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на
7—8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помо-
676
щи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез,
приспособив его к новой форме альвеолярного отростка.
При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно
при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальной
области, проводят пластику бугра верхней челюсти. Откинув сли-
зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге до верхней точки
крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеото-
мом отделяют лишнюю часть латеральной пластинки крыловидного
отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком.
В образовавшееся углубление погружают конец лоскута. Раневую
поверхность покрывают йодоформной повязкой. Рана заживает
вторичным натяжением. Создаются условия для лучшей фиксации
зубного протеза.
Эффективны хирургические вмешательства на мягкой ткани для
увеличения высоты альвеолярной дуги нижней челюсти. Одним из
них является углубление преддверия полости рта путем пластики
лоскутом слизистой оболочки, взятым с нижней поверхности языка.
Операция показана при достаточной высоте центрального отдела
альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной
глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта,
в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой
оболочки. Образуют два лоскута слизистой оболочки путем разрезов
длиной 3—4 см параллельно альвеолярной дуге: один в области
нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярного
отростка. Хорошо отсепарированный лоскут с альвеолярного отростка
(на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы
подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую
переднюю поверхность альвеолярного отростка перекидывают
лоскут, выкроенный на нижней поверхности языка, и накладывают
швы. Ткани фиксируют специально изготовленной шиной или
используют при этом старый протез, который корригируется для
формирования максимально глубокого преддверия рта. Протез должен
иметь мягкую подкладку. Через 3—4 нед можно приступать к
ортопедическому лечению.
При значительной атрофии альвеолярной части, когда преддверие
рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в
одной плоскости и нет условий для фиксации протеза, прибегают
к методике Обвегезера в различных модификациях. Она
предусматривает увеличение преддверия и полости рта. При этом необходима
оценка клинических и рентгенологических данных; альвеолярная
часть должна быть не менее 15 мм. Вначале заготавливают кожный
расщепленный лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участка,
не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге,
выкраивают слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями,
мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и верхнюю
часть подбородочно-язычной мышцы). Отсепаровывают его по
вестибулярной и язычной поверхности челюсти и подшивают у ее
основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный
трансплантат, который укрепляют окружающими челюсть швами и
677
удерживают шиной. Следует обращать внимание на то, чтобы края
шины достигали глубины всех участков преддверия нижней челюсти.
Через 7 дней снимают окружающие швы. Затем перевязки делают
через день, гигиенические процедуры проводят ежедневно.
Протезирование начинают через 3—4 нед.
Перемещение подбородочного нерва. При
значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти сосудисто-нервный
пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться
в области зубной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях
часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза
не дают улучшения, то показано перемещение подбородочного нерва.
Делают разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в
переднем отделе — вертикальный. Откидывают углообразной формы
слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают
сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв
смещают вниз и укладывают в созданную борозду. Нерв прикрывают
удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно для прикрытия
нерва пользоваться биоматериалами.
Пластика подслизистой ткани преддверия рта.
Чтобы создать необходимые условия для фиксации протеза при
значительной атрофии альвеолярного отростка и наличии тела
верхней челюсти, проводят пластику преддверия полости рта
подслизистой тканью (Обвегезер). Обязательным условием проведения
такой операции является достаточное количество слизистой оболочки
на верхней губе и в преддверии полости рта. Делают вертикальный
разрез слизистой оболочки в центре преддверия полости рта и
отделяют ее от подслизистой ткани. Далее рассекают надкостницу
в центре и по наружной поверхности ее делают поднадкостничный
тоннель (соответственно тоннелям по обе стороны преддверия
полости рта). Иссекают подслизистую ткань или перемещают ее вверх
на ножке. Надевают на челюсть шину или старый корригированный
протез, укрепляя ее (его) небным шурупом или путем подвешивания
проволочными швами. Необходимо следить, чтобы была хорошо
зафиксирована глубина преддверия полости рта. После заживления
раны (через 3 нед) приступают к протезированию.
Пластика преддверия верхней челюсти
слизистым или кожными трансплантатами. В тех случаях,
когда преддверия полости рта недостаточно для адекватной фиксации
зубного протеза, недостает слизистой оболочки на верхней губе, а
проведение пластики подслизистой тканью может привести к
укорочению губы, показана пластика свободным расщепленным кожным
трансплантатом, который помещают в сформированную рану по
своду преддверия полости рта. Для увеличения преддверия полости
рта в сформированное ложе может быть помещен свободный лоскут,
взятый с неба, в виде подковы. Можно также использовать лоскут
на ножке, взятый на верхней губе. В таких случаях остается
непокрытым участок периоста, который заживает вторичным
натяжением. Во всех случаях надкладывают шину или протез, которые
фиксируют путем подвешивания или с помощью небного винта.
678
Через 4 нед приступают к протезированию. При третьем способе
пластики послеоперационный период более длительный F—8 нед),
и поэтому протезирование проводят в более поздние сроки.
Хирургия альвеолярных сегментов. При отсутствии
ряда зубов нередко создаются условия нехватки места для зубов-
антагонистов. В таких случаях показана остеотомия сегмента с
перемещением его в нужном направлении. План операции
составляют на основании анализа клинических и рентгенологических
данных, а также моделей. На последних отмечаются анатомические и
математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях и
в окклюдаторе определяет задачу вмешательства. После рассечения
слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места
остеотомии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной
сегмент, ставят его в нужное положение и фиксируют костным
швом, винтами. Пространство, образовавшееся между зубочелюст-
ным сегментом и телом челюсти, заполняют гидроксилаппатитом
или другим биоматериалом. Слизисто-надкостничный лоскут
укладывают на место и фиксируют узловатыми швами.
Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят
по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера
деформации и планирования адекватного протезирования.
Рис. 58. Флегмона подглазничной
области справа при остром остеомиелите тела
нижней челюсти.
Рис. 60. Внешний вид больного с
хроническим остеомиелитом нижней челюсти
слева.
Рис. 58 к стр. 192
Рис. 59 к стр. 195
Рис. 60 к стр. 195
Рис. 62 к стр. 216
Рис. 63 к стр. 219
Вклейка. Зак. № 3129
Рис. 59. Внешний вид больного с под-
острым остеомиелитом нижней челюсти
справа.
Рис. 62. Флегмона поднижнечелюстной
области слева.
Рис. 63. Флегмона околоушно-жеватель-
ной области справа.
Рис. 64. Флегмона дна полости рта
Рис. 65. Гнилостно-некротическая
флегмона дна полости рта и шеи.
Рис. 66. Флегмона шеи слева у больной
диабетом.
Рис. 67. Флегмона глазницы справа.
Рис. 64 к стр. 237
Рис. 65 к стр. 238
Рис. 66 к стр. 238
Рис. 67 к стр. 240
Рис. 68. Флегмона шеи, осложненная ме-
диастенитом.
Рис. 78. Подкожная форма актиномикоза
щечной области слева.
Рис. 68 к стр. 242
Рис. 70 к стр. 262
Рис. 78 к стр. 289
Рис. 79а к стр. 291
Рис. 70. Аденофлегмона шеи слева.
Рис. 79. Подкожно-межмышечная форма
актиномикоза.
а — поднижнечелюстной области справа.
Рис. 79. Продолжение.
б — правой половины лица.
Рис. 80. Абсцедирующий актиномикоз-
ный лимфаденит околоушной области
слева.
Рис. 81. Абсцедирующий актиномикоз-
ный лимфаденит лица и шеи.
Рис. 83. Первичный
продуктивно-деструктивный актиномикоз нижней
челюсти с поражением мягких тканей правой
половины лица.
Рис. 86. Фурункул верхней губы.
Рис. 796 к стр. 291
Рис. 80 к стр. 291
Рис. 81 к стр. 291
Рис. 83 к стр. 295
Рис. 86 к стр. 310
Рис. 87. Некроз нижней губы и
подбородка справа на фоне
сердечно-сосудистой недостаточности.
Рис. 124. Больной с ожогом лица и
кистей рук.
Рис. 131. Больная с пигментной ксеродермои.
а — изменения на лице и шее; б — на руках.
Рис. 132. Бородавчатый
предрак нижней губы.
Рис. 87 к стр. 315
Рис. 124 к стр. 468
Рис. 131 к стр. 516
Рис. 132 к стр. 517
Рис. 133. Ограниченный
предраковый гиперкератоз
нижней губы.
Рис. 134. Абразивный (преканцерозный)
хейлит Манганотти.
Рис. 135. Эритроплаксия языка.
Рис. 136. Сосочковая гиперплазия твердого неба.
Рис. 133 к стр. 517
Рис. 134 к стр. 518
Рис. 135 к стр. 518
Рис. 136 к стр. 520
Рис. 138 к стр. 525
Рис. 140а к стр. 531
Рис. 155 к стр. 560
Рис. 138. Рак языка.
а — язвенно-инфильтративная
форма; б — экзофитная форма.
Рис. 140. Рак верхней челюсти слева.
а—внешний вид больного.
Рис. 155. Аденокистозная карцинома
неба.
Рис. 157 к стр. 563
Рис. 169 к стр. 585
Рис. 171 к стр. 588
Рис. 157. Киста подъязычной слюнной
железы (ранула).
Рис. 169. Больной с
капиллярной гемангиомой лица.
Рис. 171. «Гемангиома» гра-
нуляционно-тканевого типа
(пиогенная гранулема)
слизистой оболочки щеки.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абсцесс (ы) лица 207
— — диагностика 247
— — общие принципы лечения 249
— — осложнения 241
— мозга 244, 245
— области височной 231
— — околоушно-жевательной 218
— — подглазничной 226
— — подъязычной 223
— — позадичелюстной 225
— — скуловой 232
— — щечной 227
— пространства
крыловидно-нижнечелюстного 220
— — окологлоточного 222
— треугольника поднижнечелюстного 215
— — подподбородочного 217
— шеи 207
— — диагностика 247
— — общие принципы лечения 249
— — осложнения 241
— языка 233
— ямки подвисочной 229
Аденокарцинома 560
Аденома мономорфная 559
Аденома полиморфная 555
Аденофлегмона 261
— лица 255
— шеи 255
Актиномикоз 285
— верхнечелюстной пазухи 296
— лимфатических узлов 291
— миндалин 295
— органов полости рта 295
— периоста челюсти 292
— слизистой оболочки рта 289
— слюнных желез 296
— форма кожная 288
— — подкожная 288
— — подкожно-межмышечная 290
— — подслизистая 289
— челюстей 293
— языка 295
Аллотрансплантация зуба 165
Альвеолит 141
Амелобластома 534
— злокачественная 541
Ампутация корня зуба 168
Аналгезия центральная 36
Анестезия аппликационная 53
— в области большого небного отверстия 72
— инфраорбитальная 69
— мандибулярная см. Обезболивание нижнего
альвеолярного нерва в области отверстия
нижней челюсти
— местная
— осложнения 86
— — потенцированная 89
— стволовая см. Обезболивание верхне- и
нижнечелюстного нервов
— туберальная 67
— торусальная см. Обезболивание в области
нижнечелюстного валика по M. M. Вейс-
брему
Анкилоз сустава височно-нижнечелюстного 501
An парат (ы) Бургонской и Ходоровича 465
— внеротовые штифтовые 406
— Збаржа 407
— клеммовые см. Аппараты с накостными
зажимами
— Петросова 465
— с накостными зажимами 405
Артрит (ы) сустава височно-нижнечелюстного
497
— гнойный 497
— специфические 498
Асфиксия 448
— аспирационная 450
— дислокационная 448
— клапанная 449
— обтурационная 449
— стенотическая 449
Атаралгезия 36
Атрофия лица прогрессирующая 493
Аудиоанестезия 36
Базалиома см. Рак базально-клеточный
Блокада двигательных волокон
нижнечелюстного нерва 83
Болезнь (и) Боуэна 516
— Гужеро — Шегрена 325
— Педжета см. Остеит деформирующий
— прорезывания зубов 265
— Реклингхаузена см. Нейрофиброматоз
— слюннокаменная 348
Больные онкологические 620
— — реабилитация 621
уход 620
Боль луночковая послеоперационная 141
Вестибулопластика 511
ВИЧ-инфекция 317
Воспаление верхнечелюстной пазухи одонто-
генное 276
Воспаление слюнных желез 328
— — — острое 328
— — — хроническое 336
Вывих(и) зубов 360
— вколоченный 362
— полный 362
— челюсти нижней 461
— — — двусторонний 461
— — — задний 463
— — — односторонний 463
— — — привычный 463
Выскабливание 615
Гайморит см. Воспаление верхнечелюстной
пазухи одонтогенное
— травматический 460
Галоневус 569
Гемангиома 585
— венозная 587
— ветвистая см. Гемангиома гроздьевидная
— грануляционно-тканевого типа 588
— гроздьевидная 587
— кавернозная 585
— капиллярная 585
Гемангиоматоз системный 588
Гемигидроз см. Синдром ауриколо-темпораль-
ный
Гемисекция корня зуба 167
Гингивотомия 509
Гингивэктомия 509
680
Гиперкератоз красной каймы предраковый
ограниченный 517
Гиперплазия сосочковая 520
Гиперсаливация 322
Гипноз 36
Гипосаливация 322
Гипосиалия см. Гипосаливация
Гранулема см. Периодонтит г ранулематозный
— беременных 583
— гигантоклеточная периферическая 583
— — репаративная см. Гранулема
гигантоклеточная центральная
— — центральная 609
— одонтогенная актиномикозная 290
— пиогенная см. Гемангиома грануляционно-
тканевого типа
— эозинофильная 608
Дерматоз радиационный 516
Дисплазия фиброзная 605
— цементная периапикальная 539
Дифтерия 320
Заболевания височно-нижнечелюстного
сустава 495
— нервов лица и челюстей 484
— слюнных желез 321
— слюнного протока 355
— челюстно-лицевой области
воспалительные инфекционные 285
— — — — одонтогенные 147
Задержка прорезывания зуба 272
Затрудненное прорезывание нижнего зуба
мудрости 265
Заушница см. Паротит эпидемический
Зуб дистопированиый см. Неправильное
положение зуба
— ретенированный см. Задержка
прорезывания зуба
Изменения слюнных желез
реактивно-дистрофические 321
Иммобилизация временная 390, 406
— лечебная см. Иммобилизация постоянная
— оперативные способы 400
— постоянная 407
— при переломах верхней челюсти,
особенности 406
— — — — — постоянная 394
— транспортная см. Иммобилизация
временная
Имплантат(ы), взаимодействие 658
— выбор конструкции 659
— другие виды 663
— образование эпителиального кармана 658
— плоские 659
— поднадкостничные 662
— цилиндрические 661
Имплантация зуба 166
— зубная 656
— — исход 664
— — осложнения 664
— челюстно-лицевая 653
— эндооссальная 659
Иннервация зубов и челюстей 55
Карбункул 309
Карцинома аденокистозная 560
Кератоакантома 566
Кератоз актинический 516
— солнечный см. Кератоз актинический
— старческий см. Кератоз актинический
Кератокиста см. Киста первичная
Кератоз плоскоклеточный доброкачественный
567
— себореиный 567
Киста(ы) десневая 547
— зубосодержащая 546
— канала резцового см. Киста канала но-
сонебного
— — носонебного 613
— корневая 542
— носоальвеолярная см. Киста носогубная
— носогубная 614
— первичная 543
— прорезывания 547
— радикулярная см. Киста корневая
— слизистая ретенционная 562
— слюнной железы поднижнечелюстной 563
— — — подъязычной 563
— — — травматическая 355
— челюстей эндотелиальные одонтогенные
541
— фолликулярная см. Киста зубосодержащая
— шаровидно-верхнечелюстная 614
— челюстей неодонтогенные см. Кисты
челюстей эпителиальные
Контрактура сустава
височно-нижнечелюстного 504
Ксеродерма пигментная 516
Jleqbop I см. Перелом челюсти верхней, тип
верхний
Лефор II см. Перелом челюсти верхней, тип
средний
Лео^юр HI см. Перелом челюсти верхней,
тип нижний
Лимфаденит 255
— острый гнойный 261
— — серозный 260
— хронический 262
Лимфангиома 588
Лимфангит 255
— острый сетчатый 260
— — трункулярный 260
— ретикулярный см. Лимфангит острый
сетчатый
— стволовый см. Лимфангит острый
трункулярный
Липома 584
Липоматоз дио)>фузный 584
Лоскут артериолизированный 633
— на двух питающих ножках 633
— — одной питающей ножке 632
— опрокидывающийся 633
— удвоенный 635
Медиастинит 242
Меланоз предраковый 517
Меланома злокачественная 570
Менингит 244, 245
Менингоэнцефалит 244
Методы иммобилизации при переломах
челюстей 390
Миксофиброма см. Миксома
Мини-пластины на шурупах 402
Микроостеопластика 509
Миксома 540
Наркоз ингаляционный 35
681
— неингаляционный 35
— проведение в поликлинике 39
— — — стационаре 37
— эндотрахеальный, особенности 38
— — показания 38
— — противопоказайия 39
Неврома травматическая 589
Невралгия нерва тройничного 485
— — языкоглоточного 490
Невропатии нерва тройничного одонтогенные
488
Невус 569
— внутридермальный 569
— внутриклеточный 569
— гигантский пигментированный 569
— голубой 569
— клеточный 569
— — из баллонообразных клеток 569
— инволюционный 569
— пограничный 569
— сложный 569
— эпителиоидный 569
Нейролептаналгезия 36
Нейрофиброматоз 589
Нома 315
Обезболивание 35
— верхне- и нижнечелюстного нервов 84
— в области нижнечелюстного валика по
M. M. Вейсбрему 80
— — — нерва подбородочного 81
— — — — щечного 81
— — — — язычного 81
— выбор метода 91
— нижнего альвеолярного нерва в области
отверстия нижней челюсти 74
— иглоукалыванием 37
— интралегаментарное 54
— инфильтрационное 63
— инъекционное 54
— местное 48
— неинъекционное 53
— общее 35
— охлаждением 53
— проводниковое 67
Обнажение участка альвеолы 145
Обследование хирургического
стоматологического больного 26
Ожоги головы, лица и шеи, особенности 468
— термические 465
— химические 475
Олигоптиализм см. Гипосаливация
Олигосиалия см. Гипосаливация
Оперативные вмешательства в челюстно-ли-
цевой области, особенности 19
Операции восстановительные, планирование
624
— на костных тканях челюстей 667
— по Видману — Нейману 509
Опухоль (и) волосяного матрикса 569
— гигантоклеточная 599
— "коричневая" гиперпаратиреоидизма 610
— костеобразующие 591
— костномозговые 602
— костные 590
— методы операций на челюстях 615
— м укоэ π и дер мо и дна я 559
— нервов периферических 589
— одонтогенные челюстей 534
— слизистой оболочки рта и челюстей,
исходящие из многослойного плоского
эпителия 519
— слюнных желез SSS
— соединительнотканные другие 604
— сосудистые 603
— сосудов кровеносных 58S
— — лимфатических 588
— ткани (ей) жировой 584
— — мягких 578
— — мышечной 584
— — фиброзной 578
— хрящеобразующие 595
Осложнения, возникающие во время удаления
зуба 130
— — — — — — местные 120
— — после удаления зуба 130
— — — — — местные 137
Остеит деформирующий 611
Остеоартроз сустава височно-нижнечелюст-
ного 499
Остеобластома 593
Остеоид-остеома 593
Остеокластома см. Опухоль гигантоклеточная
Остеома 591
Остеомиелит костей лица кортикальный
вторичный 241
— лунки зуба ограниченный 143
— травматический 455
— челюсти одонтогенный 184
Остеосаркома 594
Остеосинтез компрессионный 406
— непрямой 403
— прямой 401
— проволочным швом 410
— спицами Киршнера по M. Λ. Макиенко
аппаратом АОЧ-3 409
Остеохондрома 597
Острые края альвеолы 145
Отморожения 477
Папиллома кератотическая см. Кератоз
плоскоклеточный доброкачественный
— плоскоклеточная 519
Паралич мышц мимических 491
Пародонтит, хирургические методы в
комплексном лечении 508
Паротит хронический неэпидемический см.
Сиалодохит хронический
— эпидемический 328
Переломы костей носа 419
Пересадка тканей свободная 642
Периодонтит 151
— верхушечный см. Периодонтит
хронический
— гранулематозный 162
— гранулирующий 158
— инфекционный ISl
— острый 151
— травматический 151
— фиброзный 163
— хронический 151, 158
— — лечение 164
Перелом (ы) дуги скуловой 414
— — — огнестрельные 445
— зубов 360, 363
— огнестрельные 443
— кости скуловой 414
— — — огнестрельные 445
— отростка альвеолярного 366
— — — огнестрельные 443
682
— челюсти верхней 382
— — — тип верхний 387
— — — — нижний 382
— — — — средний 385
— — — огнестрельные 439
— — нижней 369
— — — механизм 369
— — — огнестрельные 436
Периаденит гнойный ограниченный 261
Периостит челюсти острый гнойный 173
— — хронический 183
Пластинки накостные 402
Пластика лоскутом (ами) на ножке 631
— — стебельчатым Филатова 635
— тканями местными 626
Повреждения желез слюнных 321, 352
— — — лечение 356
— костей лица огнестрельные 436
— мягких тканей лица 421
— — — — огнестрельные 429
— огнестрельные 360
— челюстно-лицевой области огнестрельные
424
— — — сочетанные 446
— — — травматические 359
— — — — осложнения 448
Повязка круговая бинтовая
теменно-подбородочная 390
— транспортная стандартная 390
Подвешивание нижней челюсти к верхней
404
Поготовка полости рта к протезированию
хирургическая 666
Положение зуба неправильное 271
Поражения нервов лица и челюстей 484
— лица и тканей полости рта
комбинированные радиационные 479
— одонтогенные челюстей 534
— опухоле подобные 605
— — слюнных желез 555
— — челюстей 590
— — — методы операции 615
Праща мягкая подбородочная Померанцевой —
Урбанской 391
Предрак красной каймы бородавчатый 517
Предраковые состояния кожи лица 514
— — красной каймы губ 514
— — слизистой оболочки рта 514
Премедикация см. Анестезия местная
потенцированная
Птиализм см. Гиперсаливация
Пятно меланотическое Гетчиисона 517
Рак (и) базально-клеточный 565
— водяной см. Нома
— внутриклеточный первичный 541
— губы 523
— одонтогенные 541
— плоскоклеточный 520
— — кожи лица 566
— слизистой оболочки дна полости рта 528
— — — щеки 528
— челюсти верхней
— — нижней 528
— языка 525
Рамка Павлова 402
Рана после удаления зуба, заживление 129
— — — — обработка 128
уход 128
Ранула см. Киста слюнной железы подъязычной
Реанимация сердечно-легочная, принципы 43
Резекция верхушки корня зуба 168
— челюсти верхней 617
— — нижней 615
— — — с экзартикуляцией 615
Реплантация зуба 164
Ретикулосаркома 602
Ринофима 568
Рожа 313
Саркомы одонтогенные 541
Сведение челюстей 495
Свинка см. Паротит эпидемический
Свищ(и) бранхиальные 574
— лица 572
— области околоушной 574
— — позадичелюстной 574
— слюнной 353
— слюнных желез см. Свищ слюнной
— тиреоглоссальные 576
— шеи боковой 575
Сепсис 246
Сиаладенит см. Воспаление слюнных желез
— вызванный внедрением инородных тел в
выводные протоки желез 335
— гриппозный 331
— интерстициальный 341
— калькулезный см. Болезнь слюннокаменная
— контактный 335
— лимфогенный 333
— острый бактериальный 332
— — — — общие принципы лечения и
профилактики 336
— паренхиматозный 337
— послеоперационный 332
— постинфекционный 332
— фибринозный см. Сиалодохит хронический
Сиаладенозы см. Изменения слюнных желез
реактивно-дистрофические
Сиалодохит хронический 343
— — Киссмауля см. Сиалодохит хронический
— лечение 346
— фибринозный см. Сиалодохит хронический
Сиалозы см. Изменения слюнных желез
реактивно-дистрофические
Сиалолитиаз см. Болезнь слюннокаменная
Сиалорея см. Гиперсаливация
Сибирская язва 311
Синдром ауриколо-темпоральный 494
— болевой дисфункции сустава височно-
нижнечелюстного 505
— Гужеро — Шегрена 325
Сифилис 305
Скрепление межчелюстное лигатурное 393
Спицы Киршнера 401
Стоматология хирургическая 5
Трансплантация зуба 165
Тромбоз пещеристого синуса твердой
мозговой оболочки 244
Тромбофлебит лицевых вен 244
Туберкулез 300
Удаление зуба(ов) 100, 164
— — методика 103
— — подготовка 102
— — постоянных, показания и
противопоказания 100
— — с сохранившейся коронкой 114
— — щипцами, приемы 110
683
— — элеваторами 123
— корней зубов 119
— — — с помощью бормашины 126
— — — щипцами 120
— — — элеваторами 123
Фиброма 578
— оссифицирующаяся 593
Фиброматоз 579
Фиброостеома см. Фиброма оссифицируюищ-
яся
Фибросаркома 604
Фиксация по Фальтину — Адамсу 407
— черепно-верхнечелюстная по Billet —
Vigneul 410
Pybus 410
Флегмон (ы) лица 107
— — диагностика 247
— — общие принципы лечения 249
— — осложнения 241
— — распространенные 235
— области височной 231
— — околоушно-жевательной 218
— — подглазничной 226
— — подъязычной 223
— — позади челюстной 225
— — скуловой 232
— — щечной 227
— пространства
крыловидно-нижнечелюстного 220
— — окологлоточного 222
— треугольника поднижнечелюстного 215
— — подподбородочного 217
— шеи 107
— — диагностика 247
— — общие принципы лечения 249
— — осложнения 241
— — распространенные 235
— языка 233
— ямки крыловидно-небной 229
— — подвисочной 229
Френулотомия 511
Френулэктомия 511
Фурункул 309
Хирургическая стоматологическая помощь
населению, организация 12
— — — — поликлиническая организация 12
Хирургический стоматологический
стационар, организация работы 17
Хирургия лица и челюстей восстановительная
624
Хондрома 595
Хондросаркома 598
Цементома истинная см. Цемешпобласгтюма
доброкачественная
Цементобластома доброкачественная 538
Шина(ы) Ванкевич 399
— Ванкевич — Степанова 399
— Вебера 399
— зубодесневые 399
— ленточная В. С. Васильева 399
— надесневые 400
— назубные 394
— — из алюминиевой проволоки гнутые 395
— с зацепными петлями 396
— — распорочным изгибом 396
— Ядровой 465
Шина-скобка гладкая 395
Шины-ложки с внеротовыми стержнями
металлические 391
Щипцы для удаления зубов 103
Экзостоз костно-хрящевой см. Остеохондрома
Экскохлеация см. Выскабливание
Элеваторы для удаления зубов 103, 109
Эпителиома обызвествленная Малерба см.
Опухоль волосяного матрикса
Эпулис ангиоматозный 582
— беременных см. Гранулема беременных
— фиброматозный 581
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Глава I. Хирургическая стоматология. Ее содержание, связь с другими
медицинскими дисциплинами и этапы развития. — Проф. T. Г. Робустова 5
Глава II. Организация хирургической стоматологической помощи
населению. — Проф. T. Г. Робустова 12
Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи
населению 12
Организация работы хирургического стоматологического стационара . . 17
Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области 19
Глава III. Обследование хирургического стоматологического больного. —
Проф. Г. Г Робустова, дои,. В. С. Стародубцев 26
Глава IV. Обезболивание. — Проф. T. Г. Робустова, доц. В. С. Стародубцев 35
Общее обезболивание 35
Проведение наркоза в стационаре 37
Проведение наркоза в поликлинике 39
Фармакологические средства, применяемые для наркоза в
поликлинике 41
Принципы сердечно-легочной реанимации 43
Местное обезболивание 48
Анестетики, используемые для местной анестезии 48
Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков .... 51
Хранение обезболивающих растворов 51
Инструментарий 52
Неинъекционное обезболивание 53
Инъекционное обезболивание 54
Иннервация зубов и челюстей 55
Инфильтрационное обезболивание 63
Проводниковое обезболивание 67
Туберальная анестезия 67
Инфраорбитальная анестезия 69
Анестезия в области большого небного отверстия 72
Обезболивание в области резцового отверстия 73
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия
нижней челюсти (мандибулярная анестезия) 74
Обезболивание в области нижнечелюстного валика по M. M. Вей-
сбрему (торусальная анестезия) 80
Обезболивание в области щечного нерва 81
Обезболивание в области язычного нерва 81
Обезболивание в области подбородочного нерва 81
Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва 83
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
(стволовая анестезия) 84
Общие осложнения местной анестезии 86
685
Потенцированная местная анестезия (премедикация)
Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургич* * 11 *у
вмешательству при сопутствующих заболеваниях
Глава V. Удаление зубов. — Проф. T. Г. Робустова, доц. Я. M. Бибер * //*
Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов . .
Подготовка к удалению зуба
Методика удаления зуба
Щипцы и элеваторы для удаления зубов
Приемы удаления зубов щипцами
Удаление зубов с сохранившейся коронкой
Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
Удаление корней зубов
Удаление корней зубов щипцами
Удаление корней зубов и зубов элеваторами
Удаление корней зубов с помощью бормашины
Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
Заживление раны после удаления зуба
Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба .
Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
Местные осложнения, возникающие после удаления зуба .
Кровотечение *.
Луночковая послеоперационная боль
Глава VL Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. — Проф. T. Г. Робустова
Периодонтит
Острый периодонтит
Хронический периодонтит
Лечение хронического периодонтита
Периостит »
Острый гнойный периостит челюсти '-
Хронический периостит челюсти
Одонтогенный остеомиелит челюсти
Абсцессы и флегмоны лица и шеи
Клиническая картина абсцессов и флегмон отдельных областей .«ица
и шеи .
Распространенные флегмоны лица и шеи
Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи
Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи а их
осложнениях
Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
Глава VlL Болезни прорезывания зубов. — Проф. T. Г Робустова, доц.
Я. M. Биберман
Глава VIIL Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит). —
Проф. T. Г. Робустова . ·
Глава IX. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. — Проф. T. Г. Робустова
Актиномикоз
Туберкулез
Сифилис
Фурункул, карбункул
Сибирская язва
686
:>жа 313
,ма (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания .... 315
ИЧ-инфекция 317
!фтерия 320
X Заболевания и повреждения слюнных желез. — Проф. И. Ф. Po-
, докт. мед. наук В. В. Афанасьев 321
. ί тивно-^истрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладе-
% > 321
( 1рчи» слюнных желез (сиаладенит) 328
G. л-е доспаление слюнных желез 328
О'^'ие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита 336
Хроническое воспаление слюнных желез 336
Лечение хронического сиаладенита 346
. ^ннокаменная болезнь 348
Повреждение слюнных желез 352
Лечение повреждения слюнных желез 356
XI Травматические повреждения челюстно-лицевой облает, — Проф.
обустож, доц. В. С. Стародубцев 359
огнестрельные повреждения 360
Вывихи и переломы зубов 360
Переломы альвеолярного отростка 366
Переломы нижней челюсти 369
Переломы верхней челюсти 382
Методы иммобилизации при переломах челюстей 390
Особенности иммобилизации при переломах верхней челюсти 406
Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход
за ними 411
Переломы скуловой кости и дуги 414
П?реломы костей носа 419
Поврежце» >1я мягких тканей лица 421
чеч грелLHbV повреждения челюстно-лицевой области 424
Qrw»npo,iit-<bie повреждения мягких тканей лица 429
Огнестрельные повреждения костей лица 436
Огнестрельчые переломы нижней челюсти 436
Огнестрельные переломы верхней челюсти 439
Огнестрельные переломы альвеолярного отростка и зубов 443
Огнестрельные переломы скуловой кости и дуги 445
очетанные повреждения челюстно-лицевой области 446
;. ложчения травматических повреждений челюстно-лицевой области . 448
• жх нижней челюсти 461
.рмические ожоги 465
' ктооожоги 473
475
чи «еские ож<ги
*<о южения 477
ιδ, нированные радиационные поражения лица и тканей полости рта 479
уIi Заболевания и поражения нервов лица и челюстей. — Проф.
Харапетян , проф. T. Г. Робустова 484
^ралгия тройничного нерва 485
нтогенные невропатии тройничного нерва 488
г^аягия языкоглоточного нерва 490
;али« мимических мышц 491
чрессирующая атрофия лица 493
иколо-темноральный синдром (гемигидроз) 494
687
Глава XIII. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Сведение ч.
люстей. — Проф.
И. С. Карапетян
доц. Ю. И. Чергещпюв
Артриты височно-нижнечелюстного сустава
Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
Контрактура височно-нижнечелюстного сустава
Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Глава XIV. Хирургические методы в комплексном лечении пародонтита
Канд. мед. наук E. Я. Губайдулина, канд. мед. наук Л. H. Цегельник . .
Глава XV. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, opra^
полости рта, челюстей и шеи. — Канд. мед. наук E. Я. Губайдулина, кг
мед. наук Л. И. Цегельник
Организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыу
опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и l '
Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой
лочки рта
Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта л че
стей, исходящие из многослойного плоского эпителия
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюп
Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез . .
Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица . ...
Опухоли мягких тканей
Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани . . .
Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
Опухоли мышечной ткани
Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (нео;
тогенные) кисты челюстей
Костеобразующие опухоли
Хрящеобразующие опухоли
Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)
Костномозговые опухоли
Сосудистые опухоли
Другие соединительнотканные и прочие опухоли
Опухолеподобные поражения
Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных π ; а-
жениях
Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологичее лч
больными
Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, чель
и шеи '·
Глава XVI. Восстановительная хирургия лица и челюстей. — Проф. [ Я. С Ku-*
доц. Ю. Я. Чергеиипов
рапетян
Планирование восстановительных операций
Пластика местными тканями
Пластика лоскутами на ножке
Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
Свободная пересадка тканей
Хирургическое лечение деформаций челюстей
Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — Проф. T. Г. Робустова
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. — Проф,
T. Г. Робустова