Автор: Симбирцев С.А.
Теги: лечение хирургия медицина практическая медицина учебная литература издательство гипократ
ISBN: 5-8232-0238-5
Год: 2002
Текст
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ГИППОКРАТ» 2002
ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Коммерческое использование электронной
версии данной книги запрещено.
Сканирование и оцифровка:
А. А. Шишкин
Рязань,
27 февраля-19 марта 2006 года.
Все замечания и предложения
принимаются по
e-mail: alex-keiler@rambler.ru
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
основы
ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН
профессора С. А. СИМБИРЦЕВА
Рекомендовано Департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в качестве учебного пособия для системы
послевузовской подготовки врачей
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ИЗДАТЕЛЬСТВО «ГИППОКРАТ», 2002
УДК 616-089.11
ББК 54.54
С75
Издание выпущено при поддержке
Комитета по печати и связям с общественностью Санкт-Петербурга
С75 Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А.Симбирце-
ва.— СПб.: Издательство «Гиппократ», 2002.— 632 с.
ISBN 5-8232-0238-5
В учебнике приведены краткие анатомические сведения. Оперативная техника базируется
на рассмотрении технических приемов владения инструментами, изложены способы рассече-
ния и соединения тканей, сведения о шовных материалах, особенностях нх применения и
вязания узлов. Подробно освещены правила ассистирования во время хирургических опера-
ций. Приведены описания как классических хирургических вмешательств, так и современных
микрохирургических, эндовидео хирургических, мнни-лапаротомнческнх способов и т. д. Рас-
сматриваются возможные ошибки и опасности. Приведен перечень вопросов для самоконтроля.
Для начинающих хирургов системы последипломного обучения, интернов, клинических
ординаторов, аспирантов, а также для студентов медицинских вузов.
УДК 616-089.11
ББК 54.54
ISBN 5-8232-0238-5
© Коллектив авторов, 2002 г.
© ФГУП «Издательство „Гиппократ*4», 2002 г., оформление
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
БЕГИШЕВ Олег Борисович
доцент кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, канд. мед. наук, доцент
БУБНОВ Александр Николаевич
профессор кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, д-р мед. наук, профессор
КАЮКОВ Андрей Владимирович
доцент кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, канд. мед. наук
КОНЫЧЕВ Александр Вячеславович
профессор кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, д-р мед. наук, доцент
ЛЕБЕДЕВА Татьяна Петровна
доцент кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, канд. мед. наук, доцент
ЛОЙТ Александр Александрович
профессор кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, д-р мед. наук, доцент
ПАНШИН Александр Александрович
ассистент кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, канд. мед. наук
РАЗОРЕНОВ Вадим Леонидович
заведующий отделением гнойной хирургии Рос-
сийского научно-исследовательского институ-
та травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вре-
дена, канд. мед. наук
СИМБИРЦЕВ Семен Александрович
заведующий кафедрой оперативной и клиниче-
ской хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, Засл. деят. науки РФ, чл.-корр. РАМН,
д-р мед. наук, профессор
СМИРНОВ Сергей Валерьевич
ассистент кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией СПбМАПО
СЛЕПЦОВ Илья Валерьевич
аспирант кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией СПбМАПО
ТРУНИН Евгений Михайлович
доцент кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО, д-р мед. наук, доцент
ХАЙ Григорий Аронович
профессор кафедры информатики и управления
в медицинских системах СПбМАПО, д-р мед.
наук, профессор
ЧЕРНИКОВ Роман Анатольевич
аспирант кафедры оперативной и клинической
хирургии с топографической анатомией СПбМАПО
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие............................................................... 9
Введение..................................................................11
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Топографическая анатомия (С.А.Симбирцев)..................................15
Оперативная хирургия (С.А.Симбирцев) .....................................16
Общехирургические инструменты (А.А.Лойт, А.В.Каюков)......................18
Особенности пользования хирургическими инструментами (Г.А.Хай, С.А.Сим-
бирцев) ..................................................................25
Стерилизация и химическая обработка инструментов, аппаратов, материала, об-
работка рук (А.В.Конычев) ................................................32
Шовные хирургические материалы и формирование узлов (А.В.Каюков, И.В.Слеп-
цов, Р. А.Черников).......................................................33
Хирургические иглы...................................................38
Техника формирования узлов...........................................41
Инструментальные методы формирования узлов ..........................47
Разрезы и зашивание ран кожи (А.В.Каюков).................................51
Хирургическая обработка рай (С.А.Симбирцев)...............................57
Ассистирование при хирургических операциях (Г.А.Хай) .....................63
Пункция и катетеризация вен (С.А.Симбирцев, В.Л.Разоренов)................83
Освоение микрохирургии (А.В.Каюков).......................................92
Тестовые вопросы..........................................................96
Правильные ответы.........................................................99
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Хирургическая анатомия головы (А.Н.Бубнов)................................100
Операции на голове (А.Н.Бубнов)...........................................114
Оперативные вмешательства при повреждениях черепа и головного мозга . 114
Оперативные вмешательства на лице ...................................122
Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах на голове........127
Тестовые вопросы..........................................................129
Правильные ответы.........................................................133
5
СОДЕРЖАНИЕ
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Хирургическая анатомия шеи (А.В.Каюков)..................................134
Передняя часть шеи..................................................134
Задняя часть шеи ...................................................143
Органы шеи..........................................................146
Лимфатическая система...............................................149
Операции на шее (Е.М.Трунин) ............................................149
Оперативные вмешательства при гнойных заболеваниях шеи..............151
Ранения шеи ........................................................154
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы...............160
Деструкция узловых образований щитовидной железы этанолом ..........161
Трахеостомия........................................................163
Чрескожная катетеризация трахеи ....................................166
Лимфангиома шеи (кистозная гигрома).................................166
Операции на щитовидной железе.......................................167
Доступ к шейной части пищевода......................................172
Тестовые вопросы.........................................................174
Правильные ответы........................................................176
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Хирургическая анатомия груди (С.А.Симбирцев).............................177
Строение грудной стенки.............................................177
Органы груди (С.А.Симбирцев, А.А.Лойт) ..........................179
Оперативные вмешательства на груди (С.А.Симбирцев).......................204
Операции на молочной железе.........................................204
Пункция плевральной полости ...............................207
Дренирование плевральной полости....................................209
Блокада межреберных нервов..........................................211
Паравертебральная блокада...........................................212
Резекция ребра......................................................212
Торакотомия ........................................................214
Операции при травмах груди..........................................220
Операции на средостении.............................................227
Операции на перикарде и сердце......................................232
Операции при ранениях сердца........................................233
Тестовые вопросы.........................................................235
Правильные ответы........................................................237
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости.....................238
Переднебоковая брюшная стенка (А.А.Лойт)............................238
Брюшная полость (А.В.Каюков) .......................................243
Оперативные вмешательства на животе......................................250
Общие принципы лапаротомий (С.А.Симбирцев) .........................250
Проколы брюшной стенки (Т.П.Лебедева)...............................251
Лапаротомия (Т.П.Лебедева) .........................................252
Эндовидеохирургические операции на органах брюшной полости (А.А.Пан-
шин, Т.П.Лебедева)..................................................257
6
СОДЕРЖАНИЕ
Техника лапароскопических операций.................................260
Операции из малых разрезов (С.А.Симбирцев) ........................263
Операции при грыжах живота (А.Н.Бубнов)............................263
Паховые грыжи.................................................265
Операции при паховых грыжах...................................267
Бедренная грыжа...............................................277
Операции при бедренной грыже..................................278
Пупочная грыжа................................................281
Операции при пупочной грыже...................................281
Грыжа белой линии и диастаз прямых мышц живота................281
Операция при грыже белой линии живота.........................283
Ошибки и осложнения при оперативном лечении грыж.............284
Абсцессы брюшной полости (А.Н.Бубнов)..............................285
Тестовые вопросы........................................................291
Правильные ответы.................................................... . 294
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Принципы и способы наложения кишечного шва (А.А.Лойт)...................295
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке (Т.П.Лебедева) ..........304
Строение и функциональные особенности желудка......................304
Оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке .... 311
Операции на кишечнике...................................................340
Строение тонкой кишки (А.А.Лойт) ..................................340
Строение толстой кишки (С.В.Смирнов) ..............................342
Строение прямой кишки (С.В.Смирнов)................................348
Оперативные вмешательства на тонкой кишке (А.А.Лойт) ...................352
Оперативные вмешательства на толстой кишке (О.Б.Бегишев, С.А.Симбирцев) . . . 362
Хирургическая обработка при повреждениях полых органов живота (С.А.Сим-
бирцев) ................................................................373
Тестовые вопросы........................................................376
Правильные ответы.......................................................380
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНАХ ЖИВОТА
Печень и желчевыводящие пути (А.А.Лойт) ................................381
Поджелудочная железа (А.А.Лойт) ........................................389
Селезенка (А.А.Лойт) ...................................................390
Операции на печени и желчевыводящих путях ( Е.М .Трунин, А.А.Лойт, А.А.Пан-
шин) ...................................................................392
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе (Е.М.Трунин, А.А.Лойт) . 401
Принципы операций при раке поджелудочной железы...................407
Операции на селезенке (Е.М.Трунин, А.А.Лойт) ..........................409
Операции при ранениях и разрывах паренхиматозных органов (Е.М.Трунин,
А.А.Лойт)...............................................................411
Тестовые вопросы........................................................413
Правильные ответы.......................................................416
7
СОДЕРЖАНИЕ
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
И ТАЗА
Поясничная область и забрюшинное пространство (С. А. Симбирцев)..........417
Таз (С.А.Симбирцев) .....................................................428
Область промежности (С.А.Симбирцев)......................................439
Операции иа мочеполовых органах (С.А.Симбирцев) .......................443
Операции на женских половых органах.................................458
Операции на промежностной части прямой кишки (О.Б.Бегишев, С.А.Симбирцев) 472
Тестовые вопросы.........................................................478
Правильные ответы........................................................481
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Особенности строения позвоночной области (С.А.Симбирцев).................482
Спинной мозг и корешки спинномозговых нервов (С.А.Симбирцев).............485
Оперативные вмешательства и манипуляции (С.А.Симбирцев)..................486
Тестовые вопросы.........................................................495
Правильные ответы........................................................496
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Хирургическая анатомия конечностей.......................................497
Верхняя конечность (А.В.Конычев, А.В.Каюков)........................497
Нижняя конечность (В.Л.Разоренов)...................................521
Оперативные вмешательства на конечностях.................................546
Ампутации и экзартикуляции (В.Л.Разоренов)..........................546
Обнажение сосудисто-нервных пучков на конечностях (В.Л.Разоренов) .... 556
Операции на сосудах, нервах и сухожилиях (А.В.Каюков. В.Л.Разоренов) . . 565
Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей (В.Л.Разо-
ренов) .............................................................575
Операции при повреждении сухожилий (А.В.Каюков, В.Л.Разоренов)......578
Операции при переломах костей (В.Л.Разоренов).......................584
Операции на суставах конечностей (А.В.Каюков, В.Л.Разоренов) .......588
Операции при гнойных заболеваниях конечностей (А.В.Конычев, А.В.Каю-
ков, В.Л.Разоренов).................................................596
Тестовые вопросы.........................................................613
Правильные ответы........................................................621
Предметный указатель.....................................................622
Библиографический список рекомендуемой литературы........................630
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Основы оперативной хирургии» подготовлен сотрудниками
кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анато-
мией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обра-
зования. Коллектив авторов обладает значительным опытом первичной
специализации молодых хирургов в системе последипломного обучения.
Учебник построен по анатомо-хирургическому принципу—в начале
излагаются краткие анатомические сведения, а затем приводится
описание наиболее часто применяемых оперативных вмешательств.
В общей части изложены сведения о технических приемах владения
инструментами, шовных материалах, особенностях их применения и
вязания узлов. Приведены способы рассечения и соединения тканей.
Подробно рассмотрены правила ассистирования во время хирургических
операций, основы микрохирургии и принципы хирургической обработки ран.
В специальной части описаны основные и наиболее распространенные
операции на голове, шее, груди, органах живота, таза, на позвоночнике
и конечностях. Представлены классические варианты хирургических
вмешательств, а также современные способы эндовидеохирургии, мини-
лапаротомии и т. д.
При описании хирургических операций приводятся показания и цель
вмешательства. Каждая операция рассматривается с трех позиций:
доступ, оперативный прием и завершение операции. Применительно к
оперативным вмешательствам рассмотрены возможные ошибки и опас-
ности. Приведен перечень вопросов для самоконтроля.
Учебник предназначен для начинающих хирургов системы последип-
ломного образования, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, а
также для студентов медицинских вузов.
В учебнике описаны наиболее часто используемые простейшие
процедуры и вмешательства. Однако на циклы последипломного обучения
приходят не только начинающие хирурги, но и врачи, имеющие
определенный хирургический опыт. Для слушателей этой категории
9
ПРЕДИСЛОВИЕ
в книге приведены описания и более сложных оперативнх вмешательств,
соответствующих программам усовершенствования врачей-хирургов.
Помимо изложения различных аспектов так называемой плановой
хирургии, в учебнике освещены и срочные вмешательства, производимые
при острых патологических состояниях, особенно при травмах.
В процессе работы в любом хирургическом стационаре хирургу в
современных условиях часто приходится встречаться с последствиями
огнестрельного ранения, взрыва или транспортной аварии. В связи с
этим начинающему хирургу необходимо знать правила оказания полно-
ценной хирургической помощи при ранениях и повреждениях.
В подготовке учебника авторы широко использовали материалы,
ранее опубликованные как сотрудниками кафедры, так и другими
отечественными и зарубежными творческими коллективами. Мы выражаем
им всем глубочайшую благодарность и признательность.
В учебнике использованы высокоинформативные иллюстрации, заи-
мствованные из других изданий.
От имени авторского коллектива учебника я заранее выражаю
благодарность всем, кто сочтет возможным отметить допущенные
ошибки и искажения и даст предложения по дальнейшему совершенство-
ванию учебника.
Чл.-корр. РАМН засл. деят. науки РФ
проф. С.А.СИМБИРЦЕВ
ВВЕДЕНИЕ
В конце 80-х годов XX в. в нашей стране разработана концепция о
непрерывном обучении врача. В концепции предусмотрена двухуровневая
(додипломная и последипломная) подготовка специалистов. В процесс
додипломного образования введено двухступенчатое обучение в виде базовой
4-годичной и квалификационной 2-годичной ступеней подготовки. Введен
выпускной мультидисциплинарный квалификационный экзамен.
В соответствии с принятыми в 1993 г. Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан внесены значительные
коррективы в последипломное обучение специалистов здравоохранения.
В указанном документе сделан акцент на сертификацию специалистов и
лицензирование профессиональной деятельности.
Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладате-
лем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков
и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной деятель-
ности.
В последипломном обучении сделан акцент на расширение и углубление
первичной специализации. В эту форму обучения включены интернатура
(по базовым специальностям), клиническая ординатура и аспирантура.
В процессе последипломного обучения выделяют два основных подхода:
1) подготовка врача-специалиста через интернатуру, ординатуру, аспи-
рантуру по основным специальностям (эквивалент прежней формы —
первичной специализации) с последующей сдачей экзамена и получением
сертификата специалиста;
2) поддержание, повышение и совершенствование профессионального
мастерства через различные формы усовершенствования, включая профес-
сиональную переподготовку, ординатуру и аспирантуру.
Этапы последнего направления реализуются следующим образом:
1) обучение по специальностям, требующим углубленной подготовки
для получения второго сертификата по утвержденному Министерством
здравоохранения РФ перечню специальностей;
2) прохождение циклов повышения квалификации (усовершенствования)
с подтверждением сертификата специалиста через каждые 5 лет (этапы
последипломного обучения);
3) прохождение аттестации для получения соответствующей категории
и лицензирования, дающего право на занятие определенным видом
деятельности.
11
ВВЕДЕНИЕ
Таким образом, последипломное обучение врача включает в себя
дифференцированную систему квалификационной подготовки с использова-
нием различных видов, форм и сроков обучения.
Для сохранения преемственности в преподавании топографической
анатомии и оперативной хирургии на додипломном и последипломном
уровнях изучение предмета строится по принципу «от простого к
сложному» с элементами повторения наиболее важных разделов клини-
ческой анатомии.
На 6—7-м семестрах вузовской программы студенты изучают основы
топографической анатомии начиная с конечностей, постепенно осваивая и
другие, более сложные области. В программу включено и освоение техники
выполнения операций на анатомическом и экспериментальном материалах.
При этом вузовская программа рассчитана прежде всего на освоение
студентами базовых знаний по топографической (клинической) анатомии,
необходимых врачу любой специальности, и основных способов оказания
экстренной хирургической помощи, техники оперативных вмешательств,
выполняемых по неотложным показаниям и в экстремальных ситуациях.
Соответствующая программа курса топографической анатомии и оператив-
ной хирургии утверждена Минздравом РФ в 1995 г. Она широко исполь-
зуется в медицинских вузах.
Главной целью последипломного обучения является подготовка врача-
хирурга к самостоятельной хирургической деятельности. В основу курса
топографической анатомии и оперативной хирургии закладываются более
глубокое изучение клинической анатомии и освоение техники хирургических
вмешательств соответственно требованиям государственного стандарта.
Исходя из требований государственного образовательного стандарта, в
программе подготовки хирурга указано, «что должен знать и что должен
уметь» претендент на получение сертификата специалиста-хирурга. Про-
грамма последипломного обучения основывается на знаниях, полученных
в процессе обучения в медицинском вузе.
Учитывая многообразие форм первичной специализации, принятых в
нашей стране и различающихся главным образом по срокам обучения
(3-годичная аспирантура, 2-годичная клиническая ординатура, 1-годичная
интернатура и более короткие циклы специализации), Всероссийская
Проблемная учебно-методическая комиссия по оперативной хирургии и
топографической анатомии обсудила и утвердила на заседании 12.10.2001 г.
в Санкт-Петербурге два вида программ:
1) программа по топографической анатомии и оперативной хирургии
для подготовки хирургов в клинической ординатуре и аспирантуре (учебный
план рассчитан на 216 учебных часов);
2) программа по топографической анатомии и оперативной хирургии
для подготовки хирургов в интернатуре и на циклах специализации (учебный
план рассчитан на 144 учебных часа).
Обе программы являются важными компонентами клинической подго-
товки хирургов с последующей сдачей экзамена на сертификат специалиста.
Программа рассчитана на подготовку специалиста по общей хирургии.
В учебном плане допускается коррекция основной программы с учетом
профиля подготовки хирурга в пределах требований образовательного
стандарта по основной специальности. При освоении специальности,
требующей углубленной подготовки (2-й сертификат), обучение ведется по
специальным программам.
12
t
ВВЕДЕНИЕ
В результате изучения курса топографической анатомии и оперативной
хирургии хирург должен знать:
1) строение тела и топографическую анатомию головы, шеи, груди,
живота, позвоночника, таза и конечностей;
2) хирургическую анатомию и особенности топографии внутренних
органов, варианты их строения, эктопии, аномалии развития;
3) особенности топографии сосудисто-нервных пучков, фасциально-мы-
шечных футляров, структуру полостей и мышечно-апоневротических обра-
зований;
4) хирургический инструментарий и шовный материал;
5) технику выполнения операций — доступы, оперативные приемы,
осуществляемые различными способами, принципы завершения операций;
6) возрастные и индивидуальные особенности пациента при выполнении
операций;
7) возможные ошибки, опасности и осложнения хирургических вмеша-
тельств.
По завершении обучения хирург должен уметь:
1) провести планирование оперативного вмешательства, выбрать опти-
мальный доступ и способ оперативного вмешательства;
2) выполнять на экспериментальном и биологических материале приемы
и способы операций, демонстрирующие владение хирургической техникой;
3) свободно владеть хирургическим инструментарием;
4) умело завязывать хирургические узлы;
5) ориентироваться в тканях с учетом их кровоснабжения, иннервации
и лимфооттока
6) выполнять паранефральную, вагосимпатическую и другие виды
блокад, пункции мочевого пузыря, суставов, брюшной и плевральной
полостей, перикарда;
7) владеть лапароскопией и эндовидеоскопией;
8) выполнять катетеризацию магистральных сосудов;
9) выполнять остановку кровотечения из сосудов конечностей, шеи,
полости груди, живота и таза;
10) владеть техникой наложения сосудистого шва и знать основы
наложения микрохирургического шва;
11) накладывать кишечные швы, зашивать раны желудка, тонкой и
толстой кишки;
12) выполнять пластику грыжевых ворот при паховой, бедренной и
пупочной грыжах, резекцию тонкой кишки, пилоропластику;
13) выполнять аппендэктомию, иссечение и зашивание перфоративной
язвы желудка;
14) выполнять холецистостомию и холецистэктомию;
15) накладывать гастростому и колостому;
16) выполнять разрезы при панариции и других гнойных процессах на
конечностях;
17) ассистировать при различных операциях;
Приведенный перечень основных требований к специалисту-хирургу
не является официально утвержденным документом, но он отражает
взгляды авторов учебника, многие годы занимающихся последипломным
обучением врачей.
Коллектив авторов считает, что приведенный перечень знаний и умений
является необходимым минимумом, которым обучающийся хирург должен
13
ВВЕДЕНИЕ
овладеть, прежде чем претендовать на сдачу экзамена на сертификат
специалиста.
Естественно, в приведенный выше перечень не вошли многие другие,
весьма важные в практической работе, навыки. Тем не менее освоение
перечисленных даст необходимую уверенность для начала самостоятельной
работы в качестве хирурга. Но это только первый этап профессионального
становления хирурга. Впереди — длинный путь изучения и освоения
профессионального хирургического мастерства.
Следует напомнить уважаемым коллегам, что для профессиональной
хирургической деятельности при наличии достаточных теоретических знаний
и практических умений необходимо иметь три основных документа,
формально подтверждающих эти качества. К ним относятся:
1) диплом о высшем медицинском образовании (врачебный диплом);
2) сертификат специалиста, свидетельствующий об определенном уровне
теоретических знаний, практических навыков и умений;
3) лицензия на право осуществления определенного вида профессиональ-
ной деятельности в конкретной должности.
Коллектив авторов учебника понимает, что приведенный перечень знаний
и умений далеко не исчерпан, он нуждается в дополнении и более четком
формулировании. Любые замечания мы примем с благодарностью.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Нормальная анатомия объединяет сведения о строении тела человека
по описательному принципу по системам (костная, мышечная, кровеносная,
лимфатическая, внутренности, органы чувств).
В последние 2—3 десятилетия в нашей стране, а в европейских странах
намного раньше стали широко использовать термин «клиническая анато-
мия». Понятие «клиническая анатомия» охватывает представления о
строении человека с клинических позиций разных специалистов.
Клиническая анатомия включает в себя топографическую и хирургиче-
скую анатомию. Клинические анатомы трактуют и данные приборно-гра-
фической анатомии. Имеются в виду сведения о строении органов или
областей человеческого тела, полученные в результате рентгенографии,
компьютерно-томографических, ультразвуковых и магнитно-резонансных
исследований.
Топографическая анатомия рассматривает строение тела в пределах
условно выделенных границ. Иногда ее называют областной, или регио-
нарной, анатомией.
Свое название топографическая анатомия получила от греческих слов
холод (место) и уроаро (писать). В пределах выделенных границ описы-
ваются послойно все ткани (кожа, подкожная клетчатка, фасции,
кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, органы). Кроме послойной
топографии, указывают на проекцию органа на кожу (голотопия), на
кости скелета (скелетотопия) и на взаимоотношения органов и тканей
(синтопия).
Хирургическая анатомия — преломление сведений по топографической
анатомии с позиций хирурга. Нередко названия «топографическая» и
«хирургическая» анатомия используют как синонимы. Хирургическая ана-
томия включает в себя описание топографии конкретного органа, сосуда,
сустава, т. е. объекта оперативного вмешательства. При этом учитываются
все атрибуты топографической анатомии с особым выделением синтопии,
скелетотопии, кровоснабжения и иннервации.
Термин «хирургическая анатомия» часто используют при описании
отдельных органов и тканей: хирургическая анатомия пищевода, почки,
брюшной аорты, прямой кишки и т. д. Для хирурга, производящего
операции в различных областях, сегментах и на разных органах тела
человека, очень важны знания по топографической и хирургической
анатомии. Они необходимы для постановки диагноза, интерпретации данных
15
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
приборно-графических исследований, локализации патологического процесса
и выбора рационального способа лечения.
В теле человека выделяют семь частей тела: голова, шея, грудь, живот,
таз, верхняя конечность, нижняя конечность. Названные части тела нередко
обозначают как области тела, что не совсем верно. Части тела, в свою
очередь, согласно Международной анатомической номенклатуре, делятся на
области. Деление частей тела на области приведено в соответствующих
разделах.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, включаю-
щее в себя технику, способы и правила производства оперативных
вмешательств. Современные подходы к планированию хирургического
вмешательства основываются на квалификации хирурга, техническом осна-
щении и методологических подходах к производству операции.
Хирургическая операция включает в себя три основных этапа: доступ,
оперативный прием и завершение операции.
Любая операция начинается с доступа. В последние 20—30 лет отношение
к доступу кардинально изменилось. В 50-х годах прошлого столетия
проф. А.М.Заблудовский, преподавая общую хирургию, произносил афоризм:
«Большой хирург — большой разрез». В настоящее время высококвалифици-
рованный хирург чаще использует малоинвазивную хирургию.
При характеристике хирургического доступа применяют термины «мак-
ротомия», «меди-мини-томия» и «микротомия». С точки зрения методологии
хирургической операции, перспективным направлением является разработка
принципов малоинвазивной бескровной хирургии.
Макротомия — традиционный доступ «классической» хирургии, обеспе-
чивающий широкий обзор и достаточный угол операционного действия
хирурга.
Меди- или мини-томия (мини-лапаротомия, микроторакотомия) — ограни-
ченный доступ, при котором хирургические действия осуществляют при помощи
специальных удлиненных инструментов. Это новое направление в оперативной
хирургии, основанное на принципах малоинвазивной хирургии. Для обеспе-
чения оперативного действия используют специальные глубинные ранорасши-
рители, осветители и удлиненные инструменты — манипуляторы. Хирургиче-
ское вмешательство при этом производится под непосредственным контролем
глаза или при помощи оптических приборов.
Микротомия — точечные разрезы и проколы, через которые в полости
или в глубь тканей вводят эндохирургические инструменты (порты,
осветители, степлеры, манипуляторы).
Вмешательство осуществляется в искусственной газовой среде под
контролем видеосистемы при помощи специальных инструментов — мани-
пуляторов.
Оперативный прием — основная часть операции, включающая в себя
манипуляции на пораженном органе или ткани (зашивание ран, резекция
или удаление органа, наложение анастомоза и т. д.).
Завершение операции (выход из операции) — этап операции, включающий
в себя восстановление целости тканей и кожи, нарушенной оперативным
доступом или ранящим снарядом.
76
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
По цели вмешательства операции разделяют на радикальные, паллиа-
тивные, операции выбора, лечебные, диагностические и профилакти-
ческие.
При радикальной операции производят одномоментное удаление пора-
женного органа.
Паллиативные операции — ограниченные вмешательства, облегчающие
состояние больного, например наложение гастростомы при запущенном
раке и непроходимости пищевода.
Среди различных, нередко альтернативных вмешательств выделяют
операцию выбора — вмешательство, которое, по существующим научным
представлениям, наилучшим образом обеспечивает достижение цели опера-
ции в интересах больного.
В результате лечебной операции достигается лечебный эффект.
Диагностическая операция направлена на уточнение диагноза. К этой
категории относят так называемые пробные операции (пробная лапаротомия)
и пункционные биопсии.
Профилактические операции направлены на предупреждение осложнений
(колостома — для профилактики кишечной непроходимости) или нежела-
тельных явлений (операции стерилизации).
По количеству этапов различают одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные
и повторные операции.
При одноэтапной (одномоментной) операции удаление пораженного
органа производят в один этап.
Двухэтапные (двухмоментные) операции обусловлены тяжелым состоя-
нием больного. При этом операцию разделяют на два этапа, например
операцию при кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой
кишки. В этом случае накладывают разгрузочную колостому, а через
несколько дней осуществляют радикальную операцию по поводу
опухоли.
Многоэтапные операции. Хирургическое вмешательство разделяют на
несколько этапов.
Многоэтапные операции чаще производят в пластической и восстано-
вительной хирургии при формировании и перемещении кожных лоскутов
на ножке.
Повторные операции обусловлены, как правило, возникшими осложне-
ниями, например рецидивирующая грыжа, рецидив опухоли кишечника,
спаечная болезнь.
По количеству одномоментно выполненных операций выделяют одну
операцию или более двух операций — симультанные операции. Например,
устранение грыжи белой линии живота, паховой грыжи и удаление липомы
боковой стенки живота, осуществляемые одномоментно.
По срокам выполнения выделяют экстренные, срочные и плановые
операции.
Экстренные операции — вмешательства, осуществляемые немедленно (при
кровотечениях) или в течение нескольких часов (перфорация язвы желудка,
странгуляционная кишечная непроходимость).
Срочные операции — выполнение операции может быть отложено на
небольшой срок (в пределах суток) для уточнения диагноза и подготовки
больного.
Плановые операции выполняют в разные сроки после уточнения диагноза
и готовности больного.
2 Заказ № 178
77
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные.
Общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель-
ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические
инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна-
чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций
в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии,
нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии,
а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.
Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие
группы:
1) разъединяющие;
2) захватывающие;
3) прокалывающие;
4) расширяющие и оттесняющие;
5) зондирующие;
6) вспомогательные;
7) механизированные.
Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей. В
официальной документации (российских каталогах) фамилии авторов
инструментов, как правило, не упоминаются. Однако во многих странах
инструменты называют по именам их создателей. И в нашей стране
большинство хирургов называют инструменты по именам их авторов.
Инструменты, разъединяющие ткани (рис. 1)? Основные инструменты для
разъединения тканей — режущие. К ним относятся скальпели, ножи,
ножницы, кусачки.
Кроме того, к инструментам этой группы относят пилы, сверла, фрезы,
распаторы, долота, стамески, боры и острые ложки.
Скальпели бывают двух основных видов: брюшистые (1) и остро-
конечные (2). Широко используют скальпели со съемным лезвием (3).
Хирургические ножи, как правило, применяют при ампутациях.
Выделяют несколько разновидностей ножей: резекционный нож (5), ампу-
тационный нож Листона (6).
Хирургические ножницы. В общей хирургии применяют не менее
40 видов ножниц. Хирургические ножницы отличаются тем, что имеют
длинные тонкие бранши, прямые или изогнутые бранши, острые или
закругленные окончания (7—9). Чаще используют тупоконечные (7) или
остроконечные ножницы (8), изогнутые по плоскости (Купера, 10) и по
профилю (Рихтера, 12), а также тонкие остроконечные ножницы Мейо,
Брофи (11) и другие образцы, различающиеся по длине, форме и заточке
режущей части.
Пилы. В хирургии применяют пилы трех основных видов: листовая
пила Шарьера (13), дуговая пила Шарьера (14) и пила Джильи (15),
выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль.
Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.
Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей.
К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра (16), Листона
(17) и Дальгрена (18), реберные ножницы Дуайена (23). К разъединяющим
инструментам относят распаторы (19), долота (20), остеотомы (21), костные
ложки (Фолькманна) (22), трепаны с набором фрез (24).
18
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
1. Разъединяющие инструменты.
1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — скальпель со съемным лезвием; 4 — съемные
лезвия; 5 — нож резекционный; 6 — нож ампутационный Листона; 1 — тупоконечные ножницы; 8 —
остроконечные ножницы; 9 — ножницы Дивера; 10 — ножницы Купера; 11 — ножницы Брофи; 12— ножницы
Рихтера; 13 — листовая пила Шарьера; 14 — дуговая пила Шарьера; 15—пила Джильи; 16—костные
щипцы Люэра; 17—костные щипцы Листона; 18— костные щипцы Дальгрена; 19 — распатор Фарабефа
прямой и изогнутый; 20 — долота; 21 — остеотом; 22 — костные пожки Фолькманна; 23 — реберные
ножницы Дуайена: 24 — трепан ручной с набором фрез.
19
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Инструменты, захватывающие ткани (рис. 2). К ним относятся кровооста-
навливающие зажимы и клеммы, иглодержатели, пинцеты, тканевые зажимы
и щипцы, жомы желудочные и кишечные, корнцанги.
Кровоостанавливающие зажимы (1—6) применяют для пере-
жатия тканей (сосудов). Между кольцами зажима у них имеется зубчатая
кремальера. Предложено большое разнообразие (более 35) кровоостанавли-
вающих зажимов для использования в различных тканях и на разной
глубине. Все кровоостанавливающие зажимы бывают прямыми и изогну-
тыми. У большинства зажимов зубцы отсутствуют.
Зажимы Кохера прямой и изогнутый (1, 2) — зубчатые зажимы.
Классический зажим без зубца с поперечной насечкой — зажим Бильрота
(3, 4; в каталоге фирмы «Medicon» — зажим Пеана). Они могут быть
массивными и тонкими, короткими и длинными, без зубцов, с различной
насечкой. Зажим «москит» (5, 6) отличается короткими тонкими прямыми
и изогнутыми рабочими браншами, с зубцом или без него.
Кровоостанавливающие сосудистые клеммы. Имеется
множество конструкций сосудистых клемм, наиболее распространены клемма
«бульдог» (21) (это ее международное название — bulldog), сосудистая клемма
Карреля, имеющая специальную спираль для более прочной компрессии
браншей.
Тканевые зажимы и щипцы. Тканевые зажимы служат для
удержания органа в ране в определенном положении при его мобилизации
или удалении. Широко применяются лапчатые щипцы Аллиса (7), зубчатый
зажим Федорова (8), окончатый зажим Люэра (9).
Желудочные и кишечные жомы. Жом Пайра (13) — специаль-
ный особо мощный зажим для раздавливания стенки желудка, является лучшим
зажимом для желудка. Кишечные жомы (Кохера) бывают эластичные (10) и
раздавливающие (И), их применяют для удержания стенки кишки.
Зажим Микулича (12) служит для фиксации белья к брюшине.
Иглодержатели. В большом хирургическом наборе содержатся
традиционные иглодержатели Гегара (14), Матье (15). Однако в настоящее
время существует большое количество иглодержателей (более 30 моделей),
обеспечивающих сшивание тканей в различных условиях. Иглодержатель
Мейо — Гегара представляет собой классический прямой иглодержатель; он
может иметь разную длину и ширину ручек и разную насечку на браншах.
Иглодержатель Матье оснащен специальной кремальерой и ручками без
колец.
Бельевые цапки Бакхауза (16), Джонса (17) служат для фиксации
операционного белья.
Пинцеты. Анатомические пинцеты (19) имеют бранши с поперечной
насечкой. Хирургические пинцеты (18) отличаются наличием зубца на конце
пинцета. Бранши их гладкие или с насечкой. Разделение пинцетов на
хирургические, анатомические и лапчатые (20) не является международным,
а учитывая большое количество (не менее 20) видов различных пинцетов,
можно считать его условным. Анатомические пинцеты бывают прямые и
изогутые, с браншами различной длины, с тонкими или широкими браншами.
Обычный хирургический пинцет без поперечной насечки может иметь разное
число зубцов на конце — от 1/2 до 3/4. Применяются и другие хирургические
пинцеты, имеющие поперечную насечку и разное число зубцов.
К специальным зажимам относится корнцанг (22). Зажим
предназначен для подачи инструментов, введения тампонов и дренажей.
20
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
с-э
2. Захватывающие инструменты.
1, 2 — зажим Кохера прямой и изогнутый; 3, 4—
зажим Бильрота прямой и изогнутый; 5, 6 — зажим
«москит» прямой и изогнутый, с зубцами и без
них; 7—зажим Аллиса; 8 — зажим Федорова; 9—
окончатый зажим Люэра; 10—жом кишечный эла-
стический; 11 — жом кишечный раздавливающий;
12 — зажим Микуличе; 13—жом Пайра; 14 — игло-
держатель Гегара; 15 — иглодержатель Матьа;
16—бельевая цапка Бакхауза; 17 — бельевая цапка
Джонса; 18—пинцет хирургический; 19—пинцет
анатомический; 20 — пинцет лапчатый; 21 — клем-
ма сосудистая («бульдог»); 22 — корнцанг.
21
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
3. Инструменты, прокалывающие ткани (1—3), раздвигающие и оттесняющие ткани (4—18).
1 — троакар Нельсона; 2 — биопсийные иглы Франклина — Сильвермана; 3 — пункционные иглы; 4 —
ранорасширитель О'Салливана — О'Коннора; 5—ранорасширитель Кули; 6 — ранорасширитель Киршнера;
7—ранорасширитель Коллина; 8—ранорасширитель Мейо — Адвмса; 9, 10—острый и тупой зубчатые
крючки Фолькманна; 11 — пластинчатый крючок Фарабефа; 12 — острый однозубый крючок; 13 — лопаточка
Буяльского; 14 — зеркало угловое; 15—зеркало Морриса (С-образное); 16—зеркало печеночное Дюбалп —
Локка; 17—заркало пузырное Дивера; 18— зеркало почечное.
22
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
4. Зондирующие инструменты (1—5) и вспомогвтельные инструменты (6—11).
1—желобоватый зонд Нелатона; 2 — пуговчатый зонд Дуайена; 3 — пуговчатый зонд Стейка; 4 —
пуговчатый зонд Мойнихана; 5 — зонд Кохера; 6 — лигатурная игла Дешана; 7—лигатурная игла Ревердена;
8 — аспирационная игла; 9 — интрамедуллярные фиксаторы; 10—молоток; 11 — уретральные катетеры
(мужской и женский).
Инструменты, прокалывающие ткани (рис. 3). К прокалывающим инстру-
ментам относят троакары Нельсона (1), биопсийные (2), пункционые (3)
иглы.
Сшивающие хирургические иглы бывают колющие, режущие, колюще-
режущие, шпателевидные, ромбовидные и др. (см. раздел «Шовные
хирургические материалы и формирование узлов»).
Инструменты, раздвигающие и оттесняющие ткани (см. рис. 3). К этим
инструментам относят ранорасширители, зеркала, лопатки, элеваторы,
шпатели, диссекторы.
Ранорасширители (4—8) имеют вид крючков или зеркал на
линейном или кольцевом основании, некоторые из них фиксируются
кремальерой. Кольцевые и рамочные ранорасширители (4, 6) используют
для фиксации крючков по окружности раны. Стержневые и реечные (5)
23
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
5. Механизированные инструменты.
1 — аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с кишкой; 2—аппарат УКЛ-60 для наложения скобочного
шва на корень легкого; 3 — цистоуретроскопы; 4— аппарат НЖК для наложения желудочно-кишечного
анастомоза; 5—ректороманоскоп; 6 — биполярные пинцеты для коагуляции просвета мелких сосудов; 7—
фиброэзофагогастродуоденоскоп.
24
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
ранорасширители раздвигают ткани с большей силой и надежно их
удерживают.
Ретракторы служат для раздвигания краев раны или отодвигания
органов в ране. Множество ретракторов являются пластинчатыми или
зубчатыми (9—12). К широко используемым пластинчатым крючкам относят
крючки Фарабефа (11). Зубчатые крючки менее разнообразны, наиболее
часто применяются крючки Фолькманна (9, 10). Для удержания тканей при
их рассечении, например при трахеотомии, применяют однозубый острый
крючок (12). Ткани отодвигают лопаточкой Буяльского (13).
Зеркала. Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название
зеркал: зеркало угловое (14), Морриса (С-образное—15), Дюбалл и Локка
(печеночное—16), Дивера (пузырное—17), почечное (18). За рубежом их
называют ретракторами, так же как и крючки.
Диссекторы — инструменты для раздвигания тканей. Это основные
инструменты для выделения анатомических элементов в области корня
легких. Диссекторы имеют разные форму и размеры.
Инструменты для зондирования (рис. 4). К зондирующим инструментам
относят бужи, проводники, катетеры, канюли. Самый распространенный
зонд — желобоватый зонд Нелатона (1), который служит для рассечения
тканей по желобу. Широко применяют также пуговчатый зонд (2—4) и
зонд Кохера (5).
Вспомогательные инструменты (см. рис. 4). Лигатурные иглы имеют
специальную конструкцию с ручкой и ушком на окончании иглы. Лигатурные
иглы предназначены для проведения нитей в труднодоступных местах.
Наиболее распространенные лигатурные иглы — игла Дешана (6) и игла
Ревердена (7).
К инструментам этой группы можно отнести аспирационные иглы (8),
фиксаторы (9), молотки (10), направители, лигатурные вилки, уретральные
катетеры (11), мягкие средства (шарики, салфетки, шовный материал).
Инструменты механизированные (рис. 5). К механизированным инстру-
ментам относят автоматические сшиватели тканей (1, 2, 4), цистоуретроскопы
(3), ректороманоскоп (5), биполярные пинцеты (6) для коагуляции мелких
сосудов, фиброэзофагогастродуоденоскоп (7).
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ
ИНСТРУМЕНТАМИ
Советы начинающему хирургу. Все хирургические инструменты являются
орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны
быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продол-
жение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении
инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых
хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех
пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают 1, II и
III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят
бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них);
II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и
направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 6).
При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. Отступление
25
ОБЩАЯ ЧАСТЬ -
6. Положение ин-
струмента в руке
(«правило трех
пальцев»).
от этого правила, например удержание инструмента I и
IV пальцами, утомляет кисть; а взятие инструмента только
I и II пальцами делает его плохо управляемым. Грубой
ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только
при наличии большого сопротивления замыканию бран-
шей можно временно использовать усилие всей кисти, но
при этом фиксацию и управление инструментом осущест-
вляют другой рукой, например при наложении жесткого
кишечного жома, жома Пайра, некоторых механических
сшивателей.
Применяя инструменты, не следует наносить тканям
неоправданную травму. Хирург должен соразмерять свои
усилия с механической прочностью тканей при различных
патологических процессах и у пациентов разного возраста.
Не следует забывать и о собственной массе инструмента,
оставленного в ране либо фиксированного к тканям. Зона
повреждающего воздействия инструментов должна быть
минимально необходимой, в том числе и на удаляемых
тканях и органах. При перевязке сосудов, связок, жировой клетчатки не
следует оставлять излишне большую культю, так как она после затягивания
узла лишается питания и некротизируется.
Степень затягивания нити соразмеряют с прочностью перевязываемой
ткани, исключая как выскальзывание ее из узла, так и прорезывание, а
также с прочностью самой нити. Разрыв нити может привести к опасному
осложнению.
При отрезании концов нитей после завязывания узла руководствуются
следующими правилами:
1) для съемных швов концы должны иметь достаточную длину,
позволяющую впоследствии легко захватить их пинцетом;
2) для неудаляемых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы
они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после
операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может
самопроизвольно развязаться; наибольшей степенью набухания и ослизнения
характеризуется рассасывающийся материал, особенно кетгут;
3) чем толще нить, тем длиннее должны быть оставляемые концы, чем
тоньше — тем короче; стандартная длина концов неудаляемых швов —
2—3 мм, удаляемых — 7—10 мм. Оставлять излишки нитей неудаляемых
швов не следует, так как они являются инородными телами.
При рассечении тканей основным режущим инструментом является
скальпель. Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима
и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для
этого лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить его
«брюшком». При разрезах, не требующих нажима, в основном при острой
препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять
направление разреза и прилагать минимальное усилие, послойно и неглубоко
рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднаме-
ренное повреждение подлежащих тканей и органов.
Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче
осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой
глубины. После рассечения кожи скальпель повторно не используют, он
подлежит обработке и стерилизации.
26
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
Остроконечный скальпель применяют в основном Л
для прокола с последующим рассечением тканей для vi
расширения отверстия.
При использовании любых ножниц для пересечения
тканей надо быть уверенным, что под режущую /
браншу, расположенную под рассекаемой тканью, не /
попало то, что рассекать не следует. Рассечение тканей J
ножницами является «слепой» и потому опасной
процедурой. Наиболее надежно рассекать ткани нож-
ницами, введенными в заранее подготовленное отвер- .г
стие, т. е. пересекать хорошо видимый «мостик» ткани.
Ножницы Купера используют для рассечения тканей
и нередко для тупого разъединения рыхлых сращений, 7- Положение пинцета
что достигается раздвиганием браншей инструмента, в руке'
введенного строго в нужный слой. Обычно эту
манипуляцию выполняет оперирующий хирург. Не следует использовать
ножницы в качестве импровизированного зажима для марлевого шарика и
т. п.
Пинцет. К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми
держат его, как писчее перо (рис. 7). Металлические предметы (например,
иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать
анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее исполь-
зовать для взятия и удержания мягких и плотных тканей. При этом надо
учитывать возможность их травматизации зубцами пинцета. Твердые ткани
и предметы из зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые
или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания
мягких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка,
кишка), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере
универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. Сила
сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не
чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а
твердые — раскрошить.
Чем тоньше ткань, чем меньше предмет, который предстоит взять
пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот.
Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными
пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия увеличивают. Это
усилие зависит также от упругости самого пинцета.
Кровоостанавливающие зажимы. Размеры и формы их различны. Выбор
зажима определяется калибром сосуда и характером ткани, толщиной и
состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в
известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует
помнить, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной
артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность.
Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая некон-
тролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего
замка. Замок имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия
можно дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления.
Это делают I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части
браншей. Манипуляцию надо научиться делать при любом положении
рукоятки зажима (как «к себе», так и «от себя»; как правой, так и левой
рукой).
27
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
8. Наложение кровоостанавливающих
зажимов.
а — наложение зажима на свободный конец
сосуда: б—наложение зажима на сосуд а
тканях; в, г — наложение прямых и изо-
гнутых зажимов на протяжении сосуда.
На выступающий или обнаженный на
некотором протяжении сосуд, а также на
связки, подлежащие пересечению, зажимы
накладывают поперек их оси — параллель-
но линии пересечения или разрыва. На
кровоточащий сосуд, располагающийся на
уровне пересеченной ткани или даже ушед-
ший в ее глубину (например, в подкожной
жировой клетчатке), зажим накладывают
вдоль по оси сосуда, захватывая его с
некоторой порцией окружающих тканей
(рис. 8). Для этого конец зажима с тем или
иным усилием внедряют в толщу тканей.
При этом не надо захватывать излишнее
количество тканей вокруг сосуда. Надо
также предусмотреть удобства для после-
дующей перевязки зажатого сосуда. Поэто-
му при наложении изогнутого зажима
следует ориентировать его так, чтобы конец
был обращен в сторону будущего узла либо
был повернут на 90° к узлу, завязываемому
оперирующим хирургом. В таком случае
узел располагается сбоку от зажима. При
этом учитывают также направление обра-
зованных концов нитей завязанного узла.
Так, например, не следует ориентировать
эти концы в сторону кожи, если сосуд
расположен близко от ее поверхности. Для
надежности последующей перевязки тканей,
чтобы они не выскальзывали из узла, длина
пучка тканей вблизи конца зажима должна быть немного больше, чем
обращенного к основанию браншей. Поэтому, накладывая два прямых
зажима рядом для последующего пересечения и перевязки тканей между
ними (например, на связку, в которой проходит сосуд), следует накладывать
их не строго параллельно, а несколько сблизив их концы. Изогнутые зажимы
в таком случае располагают концами («носиками») друг к другу. Если
изогнутый зажим накладывают на выстоящий из подлежащей ткани сосуд,
то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу.
За наложенные на сосуды зажимы не следует тянуть. Если зажимы
наложены на орган или ткань специально для их подтягивания, то оно
должно быть дозированным.
Не следует поднимать брюшную стенку, подтягивая зажимы Микулича,
наложенные на рассеченную брюшину. Для этого существуют другие
инструменты.
Зажим Микулича предназначен для прикрепления операционного белья
к брюшине. Использовать этот инструмент для достижения других целей
не следует. Для надежной изоляции предбрюшинной клетчатки от содер-
жимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине
ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край
марлевой салфетки к брюшине, расправляя их вдоль по оси разреза.
Подтягивать брюшину к ограничивающему материалу нельзя. Провисание
28
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
брюшины или складки на ограничивающем
материале препятствует изоляции предбрюшин-
ной клетчатки.
Зажим Микулича можно использовать так-
же для удержания удаляемых тканей.
Иглодержатель. Из разных видов иглодер-
жателей в абдоминальной хирургии обычно
используют иглодержатели Гегара или их раз-
новидности. Эти универсальные инструменты,
имеющие различные размеры, позволяют на-
кладывать швы практически в любых отделах
брюшной полости. Рабочая часть инструмента
(губки) имеет различную ширину и насечку,
что дает возможность использовать иглы раз-
ного размера и сечения. Иглу по размеру
выбирают в зависимости от массива сшиваемых
тканей. Иглу захватывают иглодержателем, как
правило, на границе средней и наружной третей
ее длины (рис. 9, а). В зависимости от направ-
ления прокола сшиваемых тканей иглу фикси-
руют в иглодержателе острием к себе или от
себя либо влево или вправо. Замыкая замок
иглодержателя, надо учитывать его жесткость и
калибр иглы, чтобы не сломать ее. При переломе
иглы отломки необходимо найти и возвратить
операционной сестре. Заметив, что игла сломана,
не следует смещать ткани и органы, а надо
внимательно осмотреть всю их поверхность.
Если игла плохо фиксируется в иглодержа-
теле, то его надо заменить. При наложении
швов следует соразмерять толщину нити и
иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из
ушка, не заполняет собой канал, проделывае-
мый иглой в тканях, и такой шов является
негерметичным. Слишком толстая нить может
не пройти в этот канал и выскользнуть из
ушка. При насильном протаскивании она раз-
рывает окружающие ткани. Этих недостатков
лишены атравматические иглы. Введение нити
в ушко иглы показано на рис. 9, б. Нить
должна быть введена во вторую прорезь
(рис. 9, в), что обеспечивает достаточную
прочность ее фиксации в игле. Исключением
являются толстые нити, которые оставляют в
первой прорези ушка иглы.
При прошивании ткани делают ротацион-
9. Захват иглы иглодержателем
(а), введение нити в ушко иглы
(6, в) и проведение иглы через
ткани (г, д).
г — первый этап наложения шва за-
вершается супинацией предплечья и
кисти; д— для извлечения иглы и
протягивания нити предплечье и
кисть надо перевести в положение
пронации.
ные движения предплечьем в направлении
острия иглы. При этом следует заранее нацелить иглу, определив место
как ее вкола, так и выкола. Нельзя допускать, чтобы игла «блуждала» в
тканях и сама находила себе дорогу. Для обеспечения выкола иглы в
намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с
29
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по
обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен
при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только
конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить
иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует
брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем.
Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести
пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении
супинации (рис. 9, г, д). При наложении шва «от себя» в момент"выкола
предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо
предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при
извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание
тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными
движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа-
тель.
Хирургу надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми
инструментами как правой, так и левой рукой.
Инструменты для смещения тканей разнообразны по формам и размерам.
Острые крючки предназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими
можно смещать и удерживать и другие мягкие и плотные ткани, но при
условии, что это надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью
многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы
обеспечить хороший обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней
органов. Вводить под брюшину острый крючок следует осторожно.
Устанавливать его должен член бригады, находящийся со стороны,
противоположной приподнимаемому краю. Ассистент, которому поручено
удержание такого острого крючка, не вправе сам менять его положение,
извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как
при этом можно повредить внутренние органы. Перед введением и
извлечением такого крючка под него подкладывают руку ладонью к
брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти.
Тупые многозубые крючки предназначены для отведения мышц, апоневро-
зов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и
зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между
зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут
травмировать внутренние органы.
Плоские зеркала, или пластинчатые крючки, различной формы, кривизны
и размеров предназначены для отодвигания края рассеченной брюшной
стенки или внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако
могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или
зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глуби-
ной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно
применить один большего размера. Не следует использовать слишком
глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими.
В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и
мешать работе.
Не следует накладывать крючки один на другой. Пользуясь этими
инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных петель
кишечника. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы.
Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата
либо паренхимы при плотных связках или сращениях. Под зеркало следует
30
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
подкладывать расправленную марлевую салфетку. Крючки Фарабефа имеют
небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в
брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при
аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко
ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны
быть всегда видны до самого конца инструмента. Использовать их для
смещения органов внутри брюшной полости не следует. Использование
любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания
брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они
при увеличении усилия часто выскальзывают.
Удерживая крючок или зеркало, недопустимо делать это с помощью
одного пальца, как бы «вешая» на него рукоятку крючка. Крючок надо
держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости —
всей кистью.
При пользовании автоматическими ранорасширителями с фиксирующим
замком необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части
инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки.
Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его
зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует
предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его
смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва
тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал.
При необходимости расширитель можно прикрепить к операционному белью
с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями ассистент
должен следить за тем, чтобы они не ускользнули в полость тела.
При использовании шариков, зажатых в зажим с замком (тупфер),
следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как замок может
ослабнуть и один из шариков незаметно ускользнет в брюшную полость.
Пропитанные кровью салфетки — хорошее средство для остановки
кровотечения из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что
избавляет от необходимости наложения множества лигатур.
При использовании электроаспираторов надо обезопасить ткани от
присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система
не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы,
свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у
верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества
плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку,
играющую роль фильтра.
Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять
тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь,
придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки
кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа
позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с
отверстиями, а также дополнительное отверстие на рукоятке аспиратора,
позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия
этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может
привести к ее повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания
аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости
не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться
в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуиро-
ванной жидкости измеряют и запоминают для записи в протоколе операции,
31
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
но главным образом — для оценки характера и степени выраженности
патологического процесса.
При использовании электрокоагулятора для гемостаза через инструмент
вначале следует приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему
зажиму, соприкасающемуся с тканью, а затем нажать на педаль, включаю-
щую подачу тока. Преждевременное включение тока, как и запоздалое его
отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от кровоостанав-
ливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструментов,
не говоря уже об опасности пожара.
Завершая данный раздел, уместно привести высказывание А.В.Гуляева:
«Хирург — это человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное
лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое
оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено».
СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ХИМИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ИНСТРУМЕНТОВ, АППАРАТОВ, МАТЕРИАЛА,
ОБРАБОТКА РУК
Стерилизации необходимо подвергать все изделия, соприкасающиеся с
раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными
препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в
процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут
вызвать ее повреждения.
Предстерилизационной очистке необходимо подвергать все изделия перед
их стерилизацией для удаления белковых, жировых и механических
загрязнений, а также лекарственных препаратов. Инструменты обрабатывают
ручным или механическим способом в такой последовательности:
— предварительное ополаскивание проточной водой в течение !/г мин;
— замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия на
15 мин при температуре 50°С;
— мойка в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого
тампона — '/2 мин;
— ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой — 'Л мин;
при использовании моющих средств («Лотос», «Биолот») время ополаски-
вания равно 1 мин;
— сушка в суховоздушных стерилизаторах горячим воздухом при
температуре 8О...85°С до полного исчезновения влаги.
Качество мойки хирургических инструментов определяют путем поста-
новки бензидиновой, ортолидиновой или амидопириновой проб.
Стерилизацию производят различными методами: паром, сухим горячим
воздухом, растворами химических веществ и газами. Выбор того или иного
способа стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта.
Белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов
и аппаратов, изготовленных из коррозионно-стойких металлов и сплавов,
стерилизуют в паровых стерилизаторах, автоклавах.
Резиновые перчатки перед стерилизацией внутри и снаружи пересыпают
тальком для предохранения их от склеивания. Между перчатками прокла-
дывают марлю; каждую пару перчаток завертывают отдельно в марлю и
в таком виде помещают в биксы. Хирургическое белье, перевязочный
32
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
материал, резиновые перчатки, хирургические интрументы стерилизуют в
стандартных биксах, рыхло закладывая их для свободного доступа пара.
Для обработки рук хирурга используется 0,5% спиртовой раствор
хлоргексидина биглюконата. После предварительного мытья рук с мылом
и последующего протирания стерильной марлевой салфеткой производят
обработку рук ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата в течение 2—3 мин.
Режущие инструменты (скальпель и др.) стерилизуют путем погружения в
70% этиловый спирт на срок не менее 2—3 ч. Для «холодной» стерилизации
инструментов можно применять также тройной раствор, раствор хлорамина и др.
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Во время хирургических вмешательств, какими бы разнообразными они
ни были, хирурги накладывают швы, которые закрепляют узлами. Наложение
швов остается основным методом обеспечения длительного сопоставления
тканей, поэтому результат оперативного вмешательства нередко зависит от
того, насколько ответственно хирург прошил, сопоставил, а затем и закрепил
узлами сближаемые ткани. Качество наложения швов зависит от нескольких
факторов, из которых главными являются вид применяемого шовного
материала, методика прошивания тканей и способ формирования узла.
В настоящее время в хирургии применяется более ста хирургических
шовных материалов, причем количество их постоянно увеличивается. Долгое
время хирурги использовали в основном шовные материалы животного
происхождения, такие как кетгут и шелк. Многочисленные недостатки этих
материалов, состоящих из чужеродного для человеческого организма белка
и вызывающих выраженную реакцию отторжения, побудили исследователей
к разработке новых, синтетических шовных материалов. В середине XX в.
хирурги стали широко использовать синтетические нерассасывающиеся нити:
поликапроамидные (капрон, нейлон) и полиэфирные (лавсан). Настоящая
революция в разработке шовных материалов началась с 1968 г., когда
впервые был получен синтетический рассасывающийся шовный материал
на основе полигликолевой кислоты. В последующие годы были синтезиро-
ваны новые высококачественные шовные материалы с «удобными» сроками
рассасывания и вызывающие минимальную реакцию тканей организма
человека.
Все существующие в настоящее время шовные материалы можно
классифицировать по нескольким параметрам (табл. 1). По строению
шовные материалы (рис. 10) подразделяются на мононити, состоящие из
одного монолитного волокна (а), и комплексные нити (б), в основе которых
лежит множество тонких волокон, соединенных между собой. Волокна
комплексных нитей могут быть скручены в единую, крученую, нить (в) или
сплетены, в этом случае получаемая нить называется плетеной (г). И
мононити, и комплексные нити обладают рядом специфических преимуществ
и недостатков. Мононити имеют гладкую поверхность, легко проводятся
сквозь сшиваемые ткани, однако отличаются довольно большой жесткостью
и малой гибкостью, что затрудняет обращение с ними и формирование
узлов. Комплексные нити, наоборот, обычно удобнее в использовании
3 Заказ № 178
33
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ТАБЛИЦА 1. Классификация современных шовных материалов
Параметр Группа материалов Названия материалов
Строение нити Мононить Комплексная нить: крученая плетеная нить с покрытием Пролен, ПДС II, этилон, дермалон, максон, ней- лон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, кора- лен, стальная проволока* Крученые капрон, лен, шелк Лавсан, мерсилен, мерсилк, нуролон* Дексон II, викрнл, полисорб, тикрон, суржидак, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин*
Способность к рассасыванию Рассасывающиеся Условно рассасывающиеся Нерассасывающиеся Кетгут, коллагеновые нити, дексон, викрил, ПДС II, максон, монокрнл* Шелк, капрон и другие полнкапроамндные нити Полиэфиры (мерсилен, этнбонд, лавсан, суржи- дак), полиолефины (пролен, суржипро, полипропи- лен), металлическая проволока*
Источник полу- Природные органические Кетгут, шелк, конский волос, нити из фасций,
чения (биологические) Природные неорганические Полимерные синтетические сухожилий, артерий, нервов, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека* Металлическая проволока (стальная, нихромо- вая, платиновая)* Пролен, лавсан, дексон, викрил, ПДС II, моно- крил*
Химическое строение Поликапроамидные Полиэфирные Материалы на основе поли- пропилена Фторполимерные Производные полигликоле- во й кислоты: гомополимеры гликоле- вой кислоты сополимер гликолевой и молочной кислот сополимер гликолевой кислоты и е-капролакта- ма сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната Капрон, нейлон, суржилон, этилон* Лавсан, мерсилен, этибонд, суржидак, этифлекс* Полипропилен, пролен, суржипро* Фторэкс, фторлин, фторлон, фторэст* Дексон, ПГК, ПГЛ* Викрил Монокрил Максон
Нити из других материалов или с иными названиями.
34
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
10. Строение нитей (а — г) и эффект «распиливания» тканей нитью (д).
а — мононить; б — комплексная нить; в — крученая нить; г — плетеная нить.
благодаря хорошей эластичности и гибкости, однако обладают важными
недостатками, ограничивающими их использование в хирургии,— фитиль-
ным и «распиливающим» свойствами.
Фитильный эффект комплексной нити связан с проникновением воды между
ее волокнами и последующим распространением ее по щелям между волокнами
в силу закона капиллярности. При использовании крученых и плетеных нитей
для сшивания стенок полых органов содержимое органа вследствие фитильного
эффекта может проникать вдоль нити в другие полости и органы, что приводит
к их инфицированию или к другим осложнениям.
Под эффектом «распиливания» крученых и плетеных шовных материалов
подразумевается травматизация стенок сшиваемых органов при проведении
через них нити с неровной поверхностью (рис. 10, д). При этом диаметр
отверстия в сшиваемом органе превышает диаметр нити, что также может
привести к проникновению содержимого органа по нитевому каналу и
развитию осложнений. Для уменьшения фитильного и «распиливающего»
эффекта крученых и плетеных нитей их покрывают полимерами, что в
значительной мере предотвращает проникновение воды между волокнами
нити и сглаживает неровности ее поверхности, облегчая прошивание тканей.
Нити с покрытием в настоящее время являются альтернативой крученым
и плетеным нитям и находят все более широкое применение. Полное
отсутствие фитильного и «распиливающего» эффектов у мононитей и почти
полное их отсутствие у нитей с покрытием, безусловно, уменьшает
травматичность и улучшает качество наложения швов, однако низкий
коэффициент трения таких нитей, связанный с наличием гладкой поверх-
ности, приводит к повышенному риску развязывания сформированных узлов.
Тщательное завязывание узлов на мононитях и нитях с покрытием является
одним из базовых правил современной хирургии.
Вторым параметром, по которому классифицируют современные шовные
материалы, является способность к рассасыванию (биодеградации). Расса-
сывающиеся шовные материалы после истечения определенного срока
полностью выводятся из организма, в отличие от нерассасывающихся
материалов, которые остаются в тканях навсегда. Промежуточное положение
занимают так называемые условно рассасывающиеся материалы, срок
биодеграции которых настолько велик- (2—6 лет), что им зачастую можно
пренебречь. Рассасывающиеся шовные материалы широко применяются
35
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
в хирургии для наложения анастомозов и сшивания тканей, причем срок
рассасывания шовного материала должен быть достаточным для формиро-
вания прочного рубца, соединяющего сшиваемые поверхности.
Специфическим показанием для использования нерассасывающихся
шовных материалов является длительная фиксация внутренних искусствен-
ных протезов, однако они находят применение и при многих других
оперативных вмешательствах.
По химической структуре шовные материалы подразделяют на несколько
групп. Большинство современных шовных материалов имеют полимерное
строение, и именно химический состав полимера, из которого состоит
шовная нить, определяет реакцию тканей на ее имплантацию, а также
другие качества нити, такие как, например, способность к рассасыванию.
Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время химическое строение
является главной характеристикой шовного материала, определяющей его
ценность для практической хирургии. Источник получения шовного мате-
риала лишь определяет его химическое строение, однако классификация
шовных материалов на основе их происхождения также возможна.
Шовные материалы на основе животного белка (кетгут, шелк, конский
волос, нити из фасций, сухожилий, нервов, артерий, брюшины животных)
обладают антигенными свойствами и при имплантации могут вызывать
выраженную реакцию окружающих тканей с развитием асептического
воспаления вокруг нити. Все эти шовные материалы являются рассасываю-
щимися, однако, в отличие от синтетических рассасывающихся шовных
материалов, которые распадаются путем гидролиза, рассасывание белковых
нитей происходит путем фагоцитоза с участием макрофагов и нейтрофилов.
Выделяемые этими клетками лизосомальные ферменты не только фрагмен-
тируют волокна нити, но и повреждают окружающие ткани, что негативно
сказывается на процессе заживления операционной раны. В настоящее время
в хирургии происходит постепенный переход от использования белковых
шовных материалов к использованию полностью синтетических материалов,
вызывающих минимальную реакцию тканей при имплантации.
Природные неорганические шовные материалы, основным представите-
лем которых является металлическая проволока (стальная, нихромовая,
платиновая), долго применялись в хирургии и до сих пор находят широкое
применение в хирургии костно-суставного аппарата, для фиксации искус-
ственных протезов. Преимуществами материалов этого вида являются почти
полное отсутствие реакции окружающих тканей на введение шовного
материала, очень гладкая поверхность, прекрасное «удержание» узла. Однако
в настоящее время многие хирурги считают металлическую проволоку
«опасным» материалом в связи с возможностью прорезывания или
прокалывания кожи хирурга острыми концами нити, что может привести
к заражению сывороточным гепатитом или вирусом иммунодефицита
человека. Тем не менее металлическая проволока во многих ситуациях
остается незаменимым шовным материалом при условии осторожного и
внимательного с ней обращения.
Наиболее распространенными среди синтетических нерассасывающихся
шовных материалов в настоящее время являются нити из полимеров, в
которых мономеры соединены капроамидной (пептидной) связью. К поли-
капроамидным материалам относятся капрон, нейлон, нуролон, суржилон
и др. Широкое распространение получили не только крученые и плетеные
нити, но и поликапроамидные мононити, применяемые в микрохирургии.
36
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Нити этой группы обладают рядом преимуществ: высокой прочностью и
гибкостью, хорошо удерживают узел. Вместе с тем среди всех нерассасы-
вающихся синтетических нитей капрон вызывает наибольшую реакцию
тканей, длительно текущее воспаление. По сути, поликапроамидная нить
не является строго нерассасывающимся материалом, она подвержена
действию протеолитических ферментов и через 2 года полностью выводится
из организма.
Полиэфирные шовные материалы (лавсан, мерсилен, этибонд) вызывают
меньшую реакцию тканей и выводятся медленнее, чем поликапроамидные
нити. Процесс их фрагментации и рассасывания занимает 2—6 лет. Эти
шовные материалы обладают сходными с капроном механическими свой-
ствами, однако большая их инертность в тканях организма позволяет шире
использовать эти нити при имплантации сосудистых протезов и в
сердечно-сосудистой хирургии.
Наиболее удобными для применения являются нерассасывающиеся
мононити на основе полипропилена (полипропилен, пролен, суржипро). Их
используют при необходимости обеспечить минимальную травматизацию
тканей. Нити практически не подвержены действию ферментов организма
и вызывают очень незначительную реакцию тканей.
Широко применяются в хирургии и фторполимерные нити (фторлон,
фторэкс, фторлин, фторэст). Чаще всего они представляют собой полика-
проамидные или полиэфирные комплексные нити с фторполимерным
покрытием, уменьшающим их фитильные и «распиливающие» свойства.
Первым среди синтетических рассасывающихся материалов был полимер
на основе полигликолевой кислоты — дексон. Нить их этого материала
рассасывается путем гидролиза с образованием гликолевой кислоты, которая
включается в биологические циклы организма и разлагается до углекислого
газа и воды. Реакция тканей на эти нити выражена очень незначительно.
По прочности дексон превосходит шелк и кетгут. Срок сохранения прочности
— около 4 нед, полностью выводится нить из организма через 90 дней.
В настоящее время выпускаются плетеные нити из полигликолида с
полимерным покрытием, улучшающим их свойства.
Плетеные нити с покрытием на основе сополимера гликолевой и
молочной кислот (викрил, полисорб) рассасываются дольше, чем полигли-
колидные нити, при сходной реакции тканей на их имплантацию. Срок
рассасывания полигликолактидных нитей около 5 нед, выведения — 70 дней.
Мононити на основе полидиоксанона (ПДС II) лишены недостатков,
присущих комплексным нитям, и обеспечивают длительное (до 6 нед)
сопоставление сшитых тканей при сроке рассасывания 90—180 дней.
Мононить на основе сополимера полигликолевой кислоты и триметилен-
карбоната (максон) имеет меньший срок рассасывания, чем ПДС II,—
растрескивание нити начинается с 35-х суток (5 нед), а лизис волокна
наступает через 75 дней после имплантации. Наименьшим сроком рассасы-
вания среди синтетических мононитей обладает монокрил (сополимер
полигликолевой кислоты и е-капролактама). Эта нить почти полностью
теряет свою прочность через 14 дней, рассасывается через 90—120 дней.
В России производятся антибактериальные шовные материалы на основе
капрона и лавсана, импрегнированных антибиотиками (капрогент, капромед,
абактолат и др). Сохраняя свойства исходного шовного материала,
антибактериальные нити оказывают выраженное местное действие в ране,
предупреждающее развитие гнойных осложнений. Антибактериальный эф-
37
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
фект нити зависит от используемого антибиотика и метода его соединения
с полимерной основой. Разработки в этом направлении продолжаются.
Еще одной важной характеристикой шовного материала является его
толщина. В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР) для обозначения
толщины нити используют метрическую систему.
Для определения истинного размера нити необходимо обозначенную
величину разделить на 10. В США используют обозначения в условных
единицах (U SP — табл. 2).
ТАБЛИЦА 2. Классификация шовного материала по толщине
Условный но- мер, USP Метрический размер, ЕР Диаметр, мм Условный но- мер, USP Метрический размер, ЕР Диаметр, мм
12/0 0,01 0,001—0,009 2/0 3 0,30—0,339
11/0 0,1 0,010—0,019 0 3,5 0,35—0,399
10/0 0,2 0,020—0,029 1 4 0,40—0,499
9/0 0,3 0,030—0,039 2 5 0.50—0,599
8/0 0,4 0,040—0,049 3,4 6 0,60—0,699
7/0 0,5 0,050—0,069 5 7 0,70—0,799
6/0 0,7 0,07—0,099 6 8 0,80—0,899
5/0 1 0,10—0,149 7 9 0,90—0,999
4/0 1,5 0,15—0,199 8 10 1,00—1,099
3/0 2 0,20—0,249
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ
Хирургические иглы подразделяют на два основных вида: иглы с
пружинящим ушком (как правило, двойным — рис. 11, а) и атравматические
иглы (нить впаяна в иглу и является непосредственным ее продолжением —
рис. 11, б).
Наиболее выгодно использовать атравматические иглы.
В игле выделяют несколько частей (рис. И, в). Первая часть — острие
иглы, которым непосредственно прокалывают ткани. В зависимости от
свойств прошиваемых тканей острие может быть различной формы.
Следующая часть — тело иглы. Различия тела иглы определяются формой
его поперечника, а также формой и степенью изгиба (табл. 3). Кроме того,
иглы имеют разные размеры (рис. И, г), рассчитанные на разную толщину
прошиваемых тканей.
Конечная часть—ушко иглы, или, у атравматических игл,— обжимка
нити. Свойства этой части определены двумя главными требованиями —
надежная фиксация нити в игле и максимальное соответствие диаметра
создаваемого иглой канала диаметру нити после прохождения иглы.
Наиболее часто применяемые в хирургии разновидности игл и области
их использования в хирургии приведены в табл. 4.
38
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Форма иглы
Прямая
Полуизогиутая
*/д окружности
3/в окружности
’/2 окружности
5/в окружности
Сложно изогнутая
Тип иглы
Обычная режущая
ТАБЛИЦА 3. Формы наиболее часто применяемых игл
Общий вид
Типичное применение
Желудок, кишечник, полость носа, нервы, полость рта,
глотка, кожа, сухожилия, сосуды
Только кожа
М икрохирургия глаза
Апоневрозы, желчевыводящие пути, твердая мозговая
оболочка, глаз, фасции, желудочно-кишечный тракт,
мышцы, миокард, нервы, надкостница, брюшина, плевра,
сухожилия, мочевыводящие пути, сосуды
Желчевыводящиепути, глаз, желудок, кишечник, мыш-
цы, полость носа, полость рта, брюшина, глотка, плевра,
трахея, бронхи, кожа, подкожная клетчатка, мочевыводя-
щие пути
Сердечно-сосудистая система, полость носа, полость
рта
Передние отделы глаза
ТАБЛИЦА 4. Типы наиболее часто применяемых игл
Острие иглы
Тело иглы
Общий вид
Области применения
Обратиая режущая
Боковая режущая шпа-
телевидиая
Обычная круглая
Связки, полость носа,
полость рта, глотка, ко-
жа, сухожилия
Фасции, связки, по-
лость носа, слизистая
оболочка полости рта,
кожа, сухожильные вла-
галища
Глаз (первичный шов,
микрохирургический
шов, реконструктивные
вмешательства)
Желчевыводящие пу-
ти, твердая мозговая обо-
лочка, фасции, желудок,
кишечник, мышцы, мио-
кард, иервы, брюшина,
плевра, подкожная клет-
чатка, мочевыводящие
пути, сосуды
39
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Тип иглы
Острие иглы
Тело иглы
Общий вид
Продолжение таблицы 4
Области применения
Режущая конусовидная
Тупая
Бронхи, фасции, связки,
полость носа, полость рта,
янчники, надкостница,
глотка, сухожилия, трахея,
мочеточники, склерозиро-
ванные сосуды
Паренхиматозные орга-
ны
% окружности % окружности V? окружности
11. Игла с ушком (а); атравматическая игла (б); части иглы (в); размеры игл (г).
40
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ
От вида шовного материала зависит не только процесс заживления
послеоперационной раны, но и выбор узла для закрепления сшитых тканей
в сопоставленном состоянии. Изменения, произошедшие за последние
полвека в производстве шовных материалов, привели к изменению правил
завязывания узлов.
Качество любого хирургического шва всецело зависит от надежности
формирования узлов. Во многих случаях от качества и скорости выполнения
этой манипуляции зависит исход оперативного вмешательства. В связи с
этим очевидно, что завязывание узлов является одним из основных элементов
любого оперативного вмешательства. Указанные обстоятельства требуют
от хирурга и его ассистента хорошего владения техникой формирования
узлов.
При формировании узлов необходимо учитывать ряд требований.
Наиболее предпочтительным является такое количество петель, которое
обеспечивает надежную фиксацию нити. Обычно шелковые и хлопчатобу-
мажные нити завязывают двумя петлями, кетгутовые и синтетические —
тремя.
Натяжение сшиваемых тканей при завязывании узла должно обеспечивать
плотное соприкосновение их краев, но не должно быть чрезмерным,
поскольку это может привести к формированию краевого некроза сшиваемых
тканей. Степень затягивания каждой петли узла зависит от риска прорезы-
вания сшиваемых или перевязываемых тканей, а также от возможного
разрыва нити, поэтому затягивание каждой петли необходимо производить
с равным усилием. Нельзя стремиться «дотянуть» с помощью второй петли
слабо затянутую первую — это не приводит к достижению цели, но может
вызвать разрыв нити. Для того чтобы первая петля не развязалась во время
формирования второй, необходимо все время удерживать первую петлю
под натяжением. Для этого одна из нитей при формировании второй петли
должна быть постоянно подтянута. При некоторых способах завязывания
узлов удерживают натянутыми оба конца нити. Если сопротивление тканей
велико, а нить скользит, то во время формирования второй петли ассистент
удерживает затянутую первую с помощью анатомического пинцета и убирает
его только в момент затягивания второй петли. Удерживать узел с помощью
кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом
невозможно дозировать усилие и нить может разволокниться или порваться
на месте сжатия ее браншами инструмента. Если разрыв нити при
формировании первой петли узла можно иногда объяснить качеством
шовного материала (обычно это следствие неправильно выбранной нити),
то разрыв нити на второй петле — результат чрезмерного усилия (неосво-
енной техники вязания узлов). Для контроля за натяжением нити при
завязывании узла целесообразно использовать II палец кисти.
Все узлы, применяемые в хирургии, состоят из петель (рис. 12). В составе
петли выделяют кольцо, переплетение с тем или иным количеством витков,
и свободные концы (рис. 12, б). На пространственном строении петель
основано их разделение на левые и правые (рис. 12, в, г). Число витков в
переплетении определяет тип петли — простая (с одинарным витком нити)
или сложная (с двумя витками нити в переплетении или более — рис. 12,
д, е). Среди сложных петель наиболее часто используют двойные (с двумя
витками, синоним — хирургический узел).
41
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
12. Строение узлов.
а — строение узла; б — строение петли; в — левая петля; г — правая петля; д — простая петля
(с одинарным витком нити в переплетении); е — сложная петля (с двойным витком нити в переплетении);
ж — к — узлы из двух петель (ж—параллельный, «морской», узел; з — женский узел; и — хирургический
узел; к — академический узел); л — о—узлы из трех петель, рекомендуемые к применению во время
операций (л — морской узел с третьей петлей — двойной морской узел; м — хирургический узел с третьей
петлей; н — академический узел с третьей петлей; о — морской узел с двумя дополнительными петлями —
тройной морской узел); 1 — первая петля; 2—вторая петля; 3 — третья петля; 4—оставляемые концы
нитей; 5 — переплетение; 6 — кольцо.
Узлы формируют путем последовательного завязывания нескольких
петель на одной и той же нити. Минимальное число петель, образующих
узел,— две. После того как первая петля узла закреплена второй и
последующими петлями, узел приобретает способность надежно фиксировать
нити, даже в условиях их натяжения. Свойства узла напрямую зависят от
42
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
того, какие петли и в какой последовательности его составляют. Если при
формировании узла соблюдается правило чередования петель (правая —
левая — правая или левая — правая — левая), получившийся узел называется
параллельным (синоним — морской узел — рис. 12, ж). Если же чередования
петель не производилось и узел состоит только из правых или левых петель,
то он называется перекрещенным (рис. 12, з). У перекрещенных узлов концы
нити одного цвета проходят по разные стороны от полукольца, что вызывает
уменьшение надежности узла. Простейшим представителем перекрещенных
узлов является женский узел (синонимы — простой, бабий, бабушкин),
обладающий низкой надежностью. Это обстоятельство делает использование
перекрещенных узлов в хирургии нецелесообразным.
Использование дополнительных витков нити в петлях позволяет повысить
прочность формируемого узла. В последние годы сложные петли с
дополнительными витками в переплетении хирурги применяют чаще в связи
с необходимостью компенсации повышенного риска развязывания узлов
при использовании современных шовных материалов (особенно мононитей).
В настоящее время в хирургии используют только узлы, состоящие из
трех или более петель. Параллельные узлы из двух петель (рис. 12, ж, и,
к), ранее широко применявшиеся во время операций с наложением швов
из шелка или капрона, сейчас уже не обладают 100% надежностью. Для
повышения надежности таких узлов (морского, хирургического) они
подкрепляются дополнительной, третьей, петлей, завязанной с соблюдением
правил чередования петель (рис. 12, л—о). Двойной трехпетельный узел
иногда называют академическим. Получившийся узел из трех петель почти
во всех случаях имеет достаточную надежность. Исключением является лишь
узел, завязанный на мононитях, особенно поликапроамидных; в данном
случае для предотвращения развязывания узла следует формировать его из
четырех петель. Доказано, что завязывание более четырех петель в узле не
приводит к существенному увеличению его надежности, поэтому следует не
стремиться к излишнему увеличению числа петель в узле, а применять петли
с дополнительными витками в переплетении — это увеличивает надежность
узла.
Существует два принципиально различных метода завязывания узлов —
с помощью пальцев и с помощью инструментов. Формирование узлов
пальцами может происходить по-разному, каждая петля может быть
сформирована несколькими, порой весьма непохожими способами. Разумное
сочетание способов формирования петель в узле позволяет ускорить работу
хирурга и избежать появления ошибок.
Ниже приведены наиболее широко используемые способы формирования
узлов пальцами.
Формирование хирургического узла в два приема. Формирование
первой петли с двойным переплетением нитей. Основное
преимущество способа заключается в том, что он позволяет завязать полный
хирургический узел в два приема вместо трех (рис. 13).
Техника формирования узла:
1) верхнюю нить фиксируют I и II пальцами правой кисти так, чтобы
конец нити выходил на тыл кисти; удерживая аналогичным образом нижнюю
нить пальцами левой кисти, поместив свободные три пальца над нитью,
поворачивают кисть от себя на 90° (рис. 13, а);
2) верхнюю нить проводят под левым II пальцем во второй межпальцевый
промежуток до пересечения с нижней нитью; III и IV пальцы правой кисти
43
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
13. Формирование хирургического узла в два приема (объяснение в тексте).
помещают над нижней нитью впереди трех пальцев левой кисти, ближе к
пересечению нитей (рис. 13, б);
3) сгибая III и IV пальцы правой кисти, приближая нижнюю нить к
ладонной поверхности кисти, проводят ногтевую фалангу III пальца между
двумя нитями; сгибая левый III палец и приближая верхнюю нить к ладонной
поверхности кисти, проводят его ногтевую фалангу между нитями (рис. 13, в);
4) удерживая нижнюю нить между III и IV пальцами левой кисти, а
верхнюю — между одноименными пальцами правой кисти, обратными движе-
ниями рабочих пальцев выводят концы нитей в противоположные стороны —
нижнюю — влево и вниз, верхнюю — вправо и вверх (рис. 13, г);
5) фиксируя нижнюю нить ногтевыми фалангами I и II пальцев левой
кисти, а верхнюю нить между подушечкой I и боковой поверхностью III
пальца правой кисти, надавливая II пальцем правой кисти на верхнюю
нить, заканчивают формирование первой петли с двойным переплетением
нитей (рис. 13, д).
44
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Формирование второй петли:
1) верхнюю нить удерживают I и II пальцами правой кисти так, чтобы
конец нити выходил на тыл кисти; кисть поворачивают от себя на 90°,
поместив свободные три пальца под нитью (рис. 13, е);
2) нижнюю нить, фиксируя I и II пальцами левой кисти, проводят над
правым III пальцем до пересечения с верхней нитью (рис. 13, ж);
3) сгибая III палец правой кисти и приводя нижнюю нить к ладони,
ногтевую фалангу пальца проводят между двумя нитями; палец разгибают,
удерживая верхнюю нить между III и IV пальцами правой кисти (рис. 13, з);
4) верхнюю нить проводят через вновь сформированную петлю вправо
(рис. 13, и);
5) удерживая верхнюю нить I и II пальцами правой кисти и фиксируя
нижнюю нить между ногтевой фалангой I и боковой поверхностью III
пальца левой кисти, надавливая кончиком левого II пальца на нижнюю
нить у места их пересечения, заканчивают формирование хирургического
узла (рис. 13, к).
Недостатком данного узла можно считать то, что формирование первой
петли необходимо выполнять функционально менее активными III пальцами.
Метод выполнения хирургического узла функционально более активными
II пальцами был предложен Е.Е.Григорьевым в 1985 г.
Формирование хирургического узла II пальцами в два приема. Формиро-
вание первой петли с двойным переплетением нитей:
1) нижнюю нить фиксируют между III и II пальцами левой кисти так,
чтобы конец ее выходил на тыльную поверхность кисти; под нить подводят
I палец, а II удерживают над нитью, поперек нее; верхнюю нить фиксируют
аналогично правой рукой, а первые два пальца помещают под ней в
поперечном направлении (рис. 14, а);
2) кисти сближают так, чтобы II палец правой кисти расположился
сверху и поперек нижней нити, но впереди и параллельно II пальцу левой
кисти (рис. 14, б);
3) надавливая II пальцем правой кисти на нижнюю нить сверху, а левым
одноименным пальцем на верхнюю нить, согнув оба пальца, смещают нити
к ладонным поверхностям (рис. 14, в);
4) поворачивая правую кисть на себя, а левую — в обратном направлении
проводят ногтевую фалангу II пальца правой кисти между нитями справа,
а левой — между нитями слева (рис. 14, г);
5) разгибая II палец правой кисти, выводят конец верхней нити вправо
и вниз, фиксируя ее между II и III пальцами этой же кисти; нижнюю нить,
разгибая палец левой кисти, выводят через петлю влево и вверх, удерживая
аналогичным способом, но пальцами левой кисти (рис. 14, д);
6) фиксируя нижнюю нить I и II пальцами левой кисти, а верхнюю —
между подушечкой I и боковой поверхностью III пальца правой кисти и
надавливая II пальцем на нить у места пересечения, натягивают нити в
разные стороны и заканчивают формирование основной петли хирургиче-
ского узла с двойным переплетением нитей (рис. 14, е).
Формирование второй петли:
1) удерживая нижнюю нить между III и IV пальцами левой кисти, I и
II пальцы проводят под нитью в поперечном направлении (рис. 14, ж);
2) зафиксировав верхнюю нить ногтевыми фалангами I и II пальцев
правой кисти, ее проводят в первый межпальцевый промежуток левой кисти
до пересечения с нижней нитью (рис. 14, з);
45
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
14. Формирование хирургического узла указательными пальцами в два приема (объяснение
в тексте).
3) продвигая правую руку с нитью вперед и вверх, синхронно сгибая
П палец левой кисти и приводя верхнюю нить к ладони, проводят ногтевую
фалангу этого пальца между нитями (рис. 14, и);
4) разгибая II палец, смещают нижнюю нить через петлю влево и вниз,
удерживая ее между II и III пальцами левой кисти (рис. 14, к);
5) фиксируя верхнюю нить I и II пальцами правой кисти и удерживая
нижнюю нить между подушечкой I и боковой поверхностью III пальца
левой кисти, надавливают II пальцем на нижнюю нить в области пересечения
и заканчивают формирование хирургического узла (рис. 14, л).
46
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ
Инструментальный метод формирования узлов (рис. 15) применяют очень
широко при формировании узлов с использованием атравматических шовных
материалов с иглой, жестко скрепленной с нитью. В данном случае
применение инструмента позволяет не только сделать более удобным процесс
завязывания узла, но и экономнее расходовать дорогостоящие шовные
материалы.
Во время микрохирургических операций инструментальный метод
формирования узлов является единственно возможным из-за малого диаметра
нитей. Точный захват таких нитей пальцами просто невозможен, не говоря
уже о формировании узла, для этого необходимо применять микрохирур-
гические инструменты.
Формирование хирургического узла с помощью инструментов при проведении
открытых хирургических вмешательств. Формирование первой петли
с двойным переплетением нитей:
1) нижнюю нить фиксируют браншами иглодержателя; поверх фикси-
рованной в иглодержателе нити помещают кровоостанавливающий зажим
(«москит»), удерживаемый левой рукой (рис. 15, а);
2) обернув нить дважды вокруг «москита» по ходу часовой стрелки,
формируют петлю (рис. 15, б);
3) захватывают браншами «москита» конец верхней нити (рис. 15, в);
4) обратным движением, проведя нить через петлю влево и вниз и
натягивая концы нитей в противоположные стороны, заканчивают форми-
рование первой петли хирургического узла с двойным переплетением нитей
(рис. 15, г).
Формирование второй петли:
1) верхнюю нить фиксируют иглодержателем; кровоостанавливающий
зажим помещают над ней (рис. 15, д);
2) однократно обернув нить вокруг инструмента против хода часовой
стрелки, формируют петлю (рис. 15, е);
3) после этого браншами «москита» фиксируют нижнюю нить (рис. 15, ж);
4) проведя нижнюю нить через петлю вправо и вниз и натягивая нити
в противоположные стороны, заканчивают выполнение хирургического узла.
При эндовидеохирургических операциях применяют специальные узлы,
наиболее распространенными из которых являются петли Рёдера и Мельзе.
Название «петля» в данном случае является лишь данью традиции, ведь на
самом деле «петли» Рёдера и Мельзе являются полноценными узлами,
обладающими способностью скользить по нити в одну сторону при почти
полной невозможности обратного движения петли под действием силы
натяжения сопоставленных тканей. Эти узлы формируют вне полости тела
пациента, а затем спускают к поверхности органа с помощью специального
инструмента — толкателя, или узлопереместителя.
Формирование петли Рёдера с помощью эндоскопа при лапароскопических
вмешательствах [Roder Н., 1992]:
1) прошив ткани в глубине раны атравматической иглой, ее возвращают
в исходное положение; однократно обернув конец левой нити позади правой
против хода часовой стрелки, проводят иглу через вновь образовавшуюся
петлю на себя и влево; иглу удаляют (рис. 16, а);
2) конец левой нити вновь проводят позади правой против хода часовой
стрелки, а затем впереди нее в обратном направлении; такое круговое
47
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
15. Формирование хирургического узла с помощью инструментов (объяснение в тексте).
16. Формирование петли Рёдера с помощью эндоскопа (объяснение в тексте).
48
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
движение нити повторяют еще раз; после
этого, проведя нить позади правой нити и
восходящей части левой, конец ее направ- _____
ляют влево (рис. 16, б); ---1
3) сделав дополнительный оборот во-
круг левой и правой нитей, конец ее
проводят на себя между двумя нитями 17- Скользящий узел.
справа (рис. 16, в);
4) образовавшуюся петлю гофрируют, опуская тубус эндоскопа; избыток
левой нити отсекают (рис. 16, г);
5) опустив петлю по внутреннему тубусу в глубину операционной раны
и натягивая правую нить, затягивают петлю (рис. 16, д).
При выборе нити следует учитывать в первую очередь химические и
биологические свойства этой нити (способность к рассасыванию, сроки
рассасывания, выраженность реакции тканей на имплантацию нити, строение
нити). Общим правилом должно быть стремление к минимальной травма-
тизации тканей пациента, что объясняет широкое использование мононитей
в современной хирургии. Вместе с тем применение новых шовных материалов
зачастую приводит к появлению различных ошибок, связанных в основном
с несоблюдением правил формирования узлов и неаккуратным их завязы-
ванием. Низкий коэффициент трения современных нитей приводит к тому,
что ошибки, которые раньше оставались незамеченными, в настоящее время
очень часто приводят к развязыванию узла и к послеоперационным
осложнениям.
Появление ошибок возможно на всех этапах формирования узла, от
захвата нитей до срезания их концов. Наиболее частыми ошибками являются
неверный захват нити и перекрещивание нитей при затягивании узла, что
приводит к формированию скользящих узлов (рис. 17). Скользящие узлы
обладают очень низкой надежностью и развязываются при минимальных
нагрузках, что зачастую приводит к распусканию швов. Несоблюдение
правила чередования правых и левых петель приводит к формированию
перекрещенных узлов (см. рис. 12, з), обладающих невысокой надежностью
по сравнению с параллельными узлами. Чрезмерное увлечение завязыванием
дополнительных «страховочных» петель приводит к оставлению в тканях
большого количества шовного материала и как следствие — к повышенному
риску развития гнойных осложнений. Следует еще раз напомнить, что
максимальное число петель, из которых может состоять имплантируемый
узел,— это четыре, последующие петли уже не увеличивают надежности
узла. Следующей по частоте возникновения ошибкой является неправильное
удаление излишков нити после формирования узла. Оставление слишком
коротких концов нитей приводит к развязыванию последних петель узла
уже во время операции, а оставление длинных концов нитей увеличивает
риск возникновения лигатурного свища. Рекомендуемая длина оставляемых
концов нитей приведена в табл. 5.
При перевязке мелких сосудов не следует применять узлы, содержащие
двойные петли, так как это может привести к неполному пережатию сосуда
и возникновению кровотечения. Особенно часто подобное осложнение
возникает, если двойные петли завязывают на излишне толстой нити,
высокая прочность которой в данном случае не нужна. Следует помнить,
что перевязка мелких сосудов требует использования тонких нитей и узлов
из простых петель (с одинарным витком в переплетении).
4 Заказ № 178
49
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ТАБЛИЦА 5. Длина оставляемых концов нити при использовании различных шовных
материалов
Вид нити Неудаляемый шов Удаляемый после операции шов
Крученые и плетеные шовные материалы без покрытия 3 мм 1 см
Мононити и нити с покрытием 5—6 мм 1 см
Металлическая проволока 1—2 мм 1 см
Шовный материал — это инородное тело, и чем меньшее его количество
будет оставлено в тканях организма после операции, тем ниже будет риск
возникновения осложнений. Именно поэтому хирурги обычно стремятся к
тому, чтобы нити были удалены из организма после того, как шов выполнил
свою задачу и сшитые ткани срослись.
Рассасывающиеся шовные материалы удаляются из организма либо путем
фагоцитоза, либо путем гидролиза.
Нерассасывающиеся материалы, находящиеся на коже или легко дос-
тупной для манипуляций слизистой оболочке, обычно удаляет хирург.
Многие материалы с длительным сроком рассасывания (несколько лет)
при контакте с жидкостями организма, содержащими соли (моча или желчь),
способны вызывать образование камней в просвете сшитых органов. Нить
в данном случае становится основой, на которой откладываются соли и
возникает камень. Особенно часто такое осложнение возникает при
наложении на желчные протоки или мочевыводящие пути швов из длительно
рассасывающихся крученых или плетеных материалов, таких как капрон и
лавсан.
Для предупреждения камнеобразования следует прибегать к использо-
ванию современных рассасывающихся шовных материалов, преимущественно
мононитей (максон, ПДС II, монокрил).
Часть шовных материалов остается в тканях организма пациента
навсегда, не подвергаясь рассасыванию. Классическим примером абсолютно
нерассасывающейся нити является металлическая проволока. Со временем
нить обрастает соединительной тканью и инкапсулируется, не вызывая
каких-либо патологических изменений в окружающих тканях.
* * *
В современной хирургии применяется большое количество шовных
материалов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот
факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для
конкретной операции весьма актуальной и одновременно предъявляет
повышенные требования к надежности формируемых узлов. Только твердое
знание свойств шовных нитей и правил завязывания узлов может обеспечить
гарантированную надежность накладываемых во время операции швов и
предупредить возникновение послеоперационных осложнений.
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
На размеры рубца и на исход процесса рубцевания решающее воздействие
оказывает направление линии разреза, а следовательно, и шва. С другой
стороны, исход любого оперативного приема и качество его выполнения
зависят от адекватности выполнения доступа, а значит, объема, места
проведения и формы разреза кожи.
В подавляющем большинстве случаев кожу рассекают скальпелем.
Наиболее часто для выполнения разрезов кожи используют брюшистые
скальпели различной формы. Для проколов кожи, выполнения небольших
разрезов целесообразно использовать остроконечные скальпели. При этом
выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга
различных способов удержания скальпеля.
Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при
удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это
положение позволяет производить точные и тонкие движения. При
необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с
высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с
использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на
две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что
позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем (рис. 18, а).
Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выпол-
нении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется
определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной
лапаротомии — рис. 18, б).
Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при
производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на
инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций
и т. п.— рис. 18, в).
Один из главных принципов выполнения разреза кожи — одинаковая
глубина на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в
начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи
и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем,
наклонив инструмент примерно на 45—60°, продолжают разрез одним
ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова
приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием
позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех
рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к
объему операционной раны.
При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя начиная
с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя
(например, при рассечении фасции по желобоватому зонду).
Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпенди-
кулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна
хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно
сначала наметить красителем. Проецирование линии планируемого разреза
кончиком скальпеля или инъекционной иглой нежелательно, поскольку
дополнительно травмируется кожа и повышается риск нагноения послеопе-
рационной раны.
После рассечения кожи необходимо соблюдать ряд требований, заклю-
чающихся в атравматичном отношении к краям раны. Ассистенту для
51
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
18. Положение скальпеля в руке.
а — по типу писчего пера; б—по типу стопового ножа; в — по типу скрипичного смычка.
удержания краев раны при ее расширении необходимо использовать острые
крючки.
Захватывать края раны хирургическим пинцетом целесообразно за
подкожную жировую клетчатку. Этот прием позволяет избежать лишней
травматизации кожи, что создает благоприятные условия для заживления
раны первичным натяжением и формирования эстетически выгодного рубца.
Значение этого обстоятельства возрастает при оперативных вмешательствах
на открытых участках тела, а также в эстетической хирургии.
При рассечении фасций также необходимо соблюдать некоторые общие
правила. Как правило, фасцию рассекают по ходу волокон, что не всегда
совпадает с линией рассечения кожи. Перед разрезом фасции ее приподни-
мают двумя анатомическими пинцетами по типу купола и производят
насечку на его вершине или прокалывают остроконечным скальпелем
(рис. 19). После этого в образованное отверстие вводят желобоватый зонд
и по зонду продолжают разрез фасции, обратив скальпель режущей частью
кверху.
Многие хирурги используют для рассечения фасций и апоневрозов
тупоконечные ножницы, но также перед рассечением отслаивают фасциаль-
ный листок от подлежащих структур на всем протяжении планируемого
разреза. Данный прием позволяет визуально контролировать рассекаемый
листок фасции без повреждения лежащих под ним или спаянных с ним
нервных и сосудистых структур или органов. Особое значение такая техника
приобретает при операциях в некоторых анатомических областях (например,
на шее), где имеется несколько фасциальных листков и необходим их счет
для точного определения положения в том или ином фасциальном
пространстве на каждом из этапов операции.
Принципы зашивания ран кожи. Соединение краев операционной раны
представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную
роль в заживлении раны.
Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный
материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При
этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва
применяется и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда
соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную класси-
фикацию, которая учитывает следующие характеристики: номер нити, диаметр,
прочность на разрыв. Иглы также делятся на отдельные типы (колющие,
режущие, колюще-режущие и пр.). Для каждой иглы подбирается определенный
номер нити. Удобно использовать атравматические иглы, которые выпускаются
52
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
вместе с нитью. Игла и нить в ней /">_О
представляют собой единое целое, а
максимальный диаметр иглы всегда
равен диаметру нити.
При закрытии операционных и ——
посттравматических ран следует
стремиться к тому, чтобы инстру- ' '
менты и шовный материал как мож-
но меньше травмировали ткани. 1Э- Расселение фасций.
Для зашивания ран кожи чаще
всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся
шовный материал № 1—4.
Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении
вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был
ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также
адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно
судить по степени кровоточивости краев раны. Перед зашиванием раны по
возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения
швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к
другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют,
то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно
«разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При
наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно
далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы,
ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов
участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами (рис. 20, а).
Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии
каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают
перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола
и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.
При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов
и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны,
где может скапливаться раневое отделяемое (рис. 20, б).
При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных
лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровооб-
ращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению
(рис. 20, в, г). Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно
поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснаб-
жения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.
Одиночные швы. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом
является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в
следующем.
Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол
иглы на расстоянии 8—15 мм от края кожи (в зависимости от величины
зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством
насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы
соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так,
чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на
противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на
том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем
же приемом, что и вкол.
53
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
20. Наложение швов на кожу.
а — ситуационные швы; б—остаточная полость в глубине зашитой раны; в, г — соединение углов кожных
лоскутов.
Если косметичность шва выходит на первый план (эстетическая
хирургия), то для фиксации краев кожи вместо хирургического пинцета
используют острые однозубые крючки.
Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой,
чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных
полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция.
При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают
швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся
материалом, а затем нерассасывающимся — на кожу. Швы накладывают на
кожу на расстоянии 10—15 мм друг от друга. Нити при завязывании
затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов
приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой
некроз.
Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой
раны. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает
подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей.
Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает
риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. Избыток
нитей срезают так, чтобы оставалось 7—10 мм (в зависимости от толщины
нити).
После завершения зашивания раны швы обрабатывают 70% спиртом и
5% спиртовым раствором йода, а затем накладывают влажновысыхающую
спирт-гипертоническую повязку.
При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое
натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с
пластинками или валиками.
Для удаления швов после их обработки 70% спиртом или 5% спиртовым
раствором йода анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него,
пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой
части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом
избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной
инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип
удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити,
которая в нем лежала (см. раздел «Ассистирование при хирургических
операциях»).
54
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей
адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные (матрац-
ные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: соединение краев раны
в ее глубине без образования остаточных полостей, поднятие линии швов,
точная адаптация краев раны.
Шов по Донати является наиболее часто используемым из этой
группы швов. Помимо названных преимуществ, он довольно надежно
удерживает края кожи при их натяжении (рис. 21, а).
Шов по Мак-Миллану является разновидностью шва по Донати,
но отличается только тем, что, накладывая этот шов, дополнительно
захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой
клетчатки (рис. 21, б).
Шов по Алговеру применяют при затруднениях в адаптации
краев раны. Его преимущество — прокол кожи только с одной стороны
раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку
(рис. 21, в).
Горизонтальный матрацный П-образный шов накладывают, когда имеется
необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине
подкожного жирового слоя — рис. 21, г).
Особого внимания заслуживают вторичные швы. Наиболее часто их
используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного
процесса раны. Преимущество этих швов заключается в отсутствии
контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает
возможность вторичного нагноения зашитой раны. Из этой группы швов
можно назвать шов Спасокукоцкого и двухрядный непрерывный шов по
Холстеду.
Шов Спасокукоцкого (рис. 21, д) применим в глубоких ранах,
когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия
остаточных полостей.
Общий недостаток одиночных швов заключается в том, что места
проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь. Поэтому иногда
(особенно в пластической и эстетической хирургии) применяют швы,
позволяющие избежать этого недостатка.
Двухрядный непрерывный шов по Холстеду. Оба ряда
этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологи-
ческом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам
и не нарушают кровообращение (рис. 21, е). Первый ряд шва накладывают
в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя.
Второй ряд — внутрикожный.
Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда
применяют скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специ-
альные сшивающие аппараты (рис. 21, ж).
Методика наложения шва заключается в следующем. Одним или двумя
пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны,
приподнимая и слегка выворачивая их. Хирург подводит к сопоставленным
краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и
накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм (рис. 21, з). В результате
получается ровная, слегка приподнятая линия шва. Удаление скрепок
производят специальным экстрактором (рис. 21, и). Противопоказанием к
наложению аппаратного шва служит близость (минимум — 0,5 см) к зашивае-
мой ране магистральных сосудов, нервов, внутренних органов или костей.
55
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
21. Виды швов накладываемых на кожу.
а — шов по Донати; б — шов по Мак-Миллану;
в — шов по Алговеру; г — горизонтальный мат-
рацный П-образный шов; д — шов Спасокукоцкого;
в — двухрядный непрерывный шов по Холстеду;
ж—кожные сшивающие аппараты одноразового
применения; з — наложение скрепочного (аппа-
ратного) шва; и — удаление скрепок.
56
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
В зависимости от характера повреждения раны классифицируют сле-
дующим образом.
По виду раны:
1) резаные (в том числе операционные);
2) рубленые;
3) колотые;
4) рваные (ушибленные, размозженные, укушенные);
5) огнестрельные (пулевые, осколочные).
6) взрывные.
По количеству н локализации повреждений:
1) изолированные;
2) множественные (в пределах одной части тела);
3) сочетанные (разные части тела, например, грудь + живот, конечность + голова и т. д.);
4) комбннированныеранения (механическоеранениес химическим или термическим поражением,
воздействием ядов или радиоактивных компонентов).
Для всех ран характерны определенные признаки. К ним относят боль,
зияние (нарушение целости кожи), кровотечение, нарушение функции.
Большинство ран опасны развитием осложнений. Среди осложнений
выделяют развитие раневой инфекции, вплоть до анаэробной, повторные
кровотечения, нарушение функции органа.
Наиболее опасными и сложными являются огнестрельные ранения и
минно-взрывные повреждения. В современной войне большинство ран являются
осколочными; по локализации повреждений — множественными и сочетанными.
По характеру повреждения тканей огнестрельные раны делят на сквозные
и слепые, проникающие и непроникающие. При сквозном ранении имеются
два отверстия — входное и выходное, при слепом ранении — одно входное
отверстие (рис. 22, а—г). В конце раневого канала, как правило, находится
ранящий снаряд.
Размеры, направление и форма раневого канала зависят от скорости
движения, формы и размеров ранящего снаряда (рис. 22, д—з), силы прямого
и бокового удара, сопротивления тканей и угла, образованного осью снаряда
и его траекторией. На рис. 23 представлена форма раневого канала при
устойчивом и неустойчивом полете пули [Суровикин Д.М., Беляев А.М., 1996].
В образовании огнестрельной раны при пулевых и осколочных ранениях
основную роль играют четыре фактора:
— воздействие головной ударной волны;
— действие ранящего снаряда;
— воздействие энергии бокового удара, образующего временную пуль-
сирующую полость;
— воздействие вихревого следа.
В результате действия указанных факторов образуется рана с входным
и выходным (если ранение сквозное) отверстиями и раневой канал.
В раневом канале выделяют три основных зоны повреждений:
— зона раневого дефекта;
— зона первичного некроза;
— зона вторичного некроза (формируется на 3—5-е сутки).
В некоторых классификациях выделяют еще IV зону — контузии (моле-
кулярного сотрясения, реактивно-дегенеративных изменений) прилежащих к
ране тканей (рис. 24).
57
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
22. Огнестрельные раны.
а, б—слепые; в, г — сквозные; д — з — зависимость размеров и формы раневого канала от формы и
скорости полета ранящего снаряда (д — пуля калибра 7,62 мм; е — металлический шарик; ж—пупя ка-
либра 5.6 мм; з — стреловидный осколочный элемент).
Из группы боевых ранений следует особо выделить минно-взрывные
повреждения. При этом на организм воздействуют следующие факторы:
— ударная волна;
— ранящие снаряды;
— высокая температура и пламя;
— токсичные продукты взрыва и горения.
58
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
в
23. Формы раневого канала.
а — при устойчивом полете пули; б—при неустойчивом полете пупи; в — при «кувыркании» пупи.
Морфология ран, возникающих при взрывах противопехотных мин и
других взрывных устройств, эквивалентных им по мощности, существенно
отличается от таковой типичных ран, нанесенных пулями и осколками.
Специфика формирования взрывной раны при контактном механизме взрыва
определяется тем, что существующая неодинаковая биомеханическая проч-
ность тканей конечности создает разные возможности поглощения энергии
взрыва и степени их разрушения как в продольном, так и в поперечном
направлении сегмента. В хирургической анатомии весьма протяженных
обратимых и необратимых поврежде-
ний решающее значение приобретают
особенности футлярного строения ко-
нечности.
По преобладающему механизму
повреждения и характеру нарушений
Н.Ф.Фомин (1994) считает целесооб-
разным выделять следующие уровни
(рис. 25):
1) взрывного отрыва и полного
распыления тканей (полного анато-
мического дефекта);
2) взрывного размозжения и не-
полного распыления тканей (непол-
ного анатомического дефекта);
3) ударно-волнового ушиба тка-
ней;
4) ударно-волнового сотрясения
сегментов.
Любая рана, исключая операци-
онную, в разной степени имеет мик-
робное загрязнение.
В зависимости от вида раны, ее
объема и степени загрязнения раны
подвергают неоперативному лечению
или хирургической обработке. В во-
24. Зоны огнестрельной раны.
I — зона раневого канале; II — зона первичного
некроза; III — зона вторичного некроза; IV—зона
контузии (молекулярного сотрясения тканей).
59
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
III уровень
II уровень
I уровень
IV уровень
Взрывного РАСПЫЛЕНИЯ тканей
(полного анатомического дефекта)
ОТРЫВА,
размозжения и распрепаровки тканей
(неполного анатомического дефекта)
СОТРЯСЕНИЯ
органов и тканвй смежных сегментов
УШИБА
тканей сохраняющейся части
поврежденного сегмента
25. Уровни повреждений при минно-взрывном ранении.
енных условиях объем помощи определяется характером обстановки и
этапом медицинской эвакуации.
Неоперативному лечению подлежат следующие раны:
1) небольшие поверхностные раны;
2) колотые раны небольшого объема (например, укол шилом);
3) сквозные пулевые ранения мягких тканей без признаков повреждения
сосудов, нервов и внутренних органов;
4) множественные слепые осколочные ранения;
5) поверхностные раны лица, кисти и пальцев.
Элементы неоперативного лечения раны включают в себя:
— обработку кожи вокруг раны;
— местное введение антибиотиков;
— промывание раневого канала раствором антисептиков;
60
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
— дренирование полихлорвиниловой трубкой;
— наложение асептической повязки;
— иммобилизацию;
— назначение антибиотиков (по показаниям).
На резаные и рубленые раны при отсутствии воспалительных изменений
в зоне повреждения допустимо наложение швов.
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие зоны
первичного и вторичного некроза.
Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешатель-
ство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей,
предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание
благоприятных условий для заживления раны.
В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть
первичной или вторичной.
Первичная хирургическая обработка решает задачи по
удалению нежизнеспособных тканей, предупреждению осложнений и созда-
нию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания,
то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях,
независимо от сроков ранения.
Первичная хирургическая обработка по срокам ее проведения подраз-
деляется на три вида.
1) ранняя (в течение первых суток);
2) отсроченная (в течение 2-х суток);
3) поздняя (на 3-и сутки и позднее).
Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка
огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний
срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вслед-
ствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой.
Некоторые авторы [Попов В.А., 1986] рекомендуют на 4—5-е сутки
производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза
выполнять повторную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка включает в себя шесть основных этапов.
Первый этап — рассечение раны, которое производят скальпелем в зоне
входного и выходного отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов
определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции на конечностях рассекают
Z-образно подкожно для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах.
Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является
обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение
тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние
травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития
вторичного некроза.
Второй этап — удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению
подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови,
мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков
пульсирующей струей.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного
и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользу-
ются правилом четырех «К»:
— кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при
повреждении);
61
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
— консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизирован-
ных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани);
— контрактильная способность (при механическом раздражении жизне-
способная мышечная ткань сокращается);
— цвет (kolor) — жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет.
При минно-взрывных ранениях чаще всего выполняют ампутацию
конечности, которая наиболее обоснованна в пределах III уровня повреж-
дений (см. рис. 24). Хирургическая тактика должна исходить из протяжен-
ности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает
совершенно необходимой пофутлярную ревизию тканей.
Следует также учитывать наличие сопутствующих нарушений реактив-
ности организма и высокого операционного риска вследствие контузион-
но-коммоционного синдрома, а также склонности к осложненному течению
раневого процесса.
Необходимо помнить о мозаичности расположения поврежденных тканей и
наличии боковых каналов!
Четвертый этап — операции на поврежденных органах и тканях (костях,
сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах
и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения,
восстановление целости и функции органов и тканей. Особенности
хирургической обработки ран отдельных органов приведены в соответст-
вующих разделах.
Пятый этап—-дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок
во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок
для приточно-отливного промывания полости раны. Использование ваку-
умных дренажей, сорбентов.
Шестой этап — закрытие раны.
Первичный шов на огнестрельную рану после хирургической обработки не
накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы,
лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат раны
грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки
не зашивают.
На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисеп-
тических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов.
Необходимо помнить о необходимости хорошего дренирования раны.
По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику,
накладывают иммобилизацию.
Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное
вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений.
Наиболее частое из них — прогрессирующий некроз тканей и раневая
инфекция. Объем вмешательства зависит от характера возникших осложне-
ний. Вмешательство может быть ограничено вскрытием нагноившихся
гематом или иссечением омертвевших тканей (некрэктомия). Обширные
вмешательства производят при развитии анаэробной инфекции.
По мере стихания воспалительного процесса и очищения раны накла-
дывают вторичные швы.
По срокам наложения швов на рану их подразделяют следующим
образом:
1) первичный шов (в первые сутки);
2) первично-отсроченный шов (на 4—6-е сутки); по мере очищения раны,
но до развития грануляций;
62
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
3) ранний вторичный шов (накладывают на фоне развития грануляци-
онной ткани; при этом частично иссекают грануляции и мобилизуют края
раны);
4) поздний вторичный шов (накладывают при развитии рубцовой ткани;
при этом иссекают рубцы и мобилизуют края раны).
Особенности хирургической обработки ран отдельных органов, полостей
и тканей приведены в соответствующих разделах.
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Общие основы техники ассистирования. Как и любое мастерство, хирургия
имеет свои технические приемы. Техника ассистирования является составной
частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, зависящие
от вспомогательного характера задач ассистента. В то же время ассистент
может действовать в определенной мере самостоятельно.
Роль ассистента при выполнении операции. Ассистент является членом
хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за
качество выполнения операции. Такой статус ассистента предполагает
безусловное знание им особенностей планируемой операции.
Производство операции бригадой требует достаточной ее слаженности,
сработанности и доведенного до автоматизма совместного выполнения всей
последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не
только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но
и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он
сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом
помочь ему, особенно в критических ситуациях.
В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту,
который предвидит последовательность действий оператора в любой
ситуации и все необходимое своевременно делает сам.
Совместное выполнение трудной ответственной работы выдвигает как
оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов
бригады. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспо-
сабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.
Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.
О хирургической культуре и дисциплине. Каждому хирургу свойствен
собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Настоя-
щее мастерство, независимо от стиля, характеризуется простотой выполнения
хирургических приемов, что создает впечатление красоты и изящества
операции. Это приходит не сразу и не ко всем. В то же время существует
ряд правил, выполнение которых необходимо для достижения такой цели.
Это своего рода «правила хорошего тона» или элементы общехирургической
культуры.
Эти правила носят эмпирический характер, но в их основе лежит
глубокий смысл целесообразности, соблюдения асептики и мер безопасности
при выполнении операции.
Ассистент должен вести себя следующим образом. Ему необходимо
приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен
ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты
и перчатки в первую очередь, а хирург — в последнюю.
63
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток,
то он не должен передавать хирургу свой корнцанг, так как степень чистоты
рук у них может быть неодинаковой.
Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля.
Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства долж-
ны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка и нижней части
грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края
любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда
нельзя быть уверенным, что типичный разрез для аппендэктомии не придется
расширять вниз или вверх или дополнять, например, верхним срединным
разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.
Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и
придется произвести нижнюю срединную лапаротомию. Изредка червеоб-
разный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что
потребует срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дрениро-
вания, и т. д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило
необходимо выполнять неукоснительно.
Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать
его так, чтобы не пришлось потом подтягивать белье с периферии поля к
центру — к области разреза, это нарушает асептику. Лучше иметь избыток
белья и затем отвернуть его к периферии.
Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе
операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота, так как
даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть
что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время
должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время
выполнения интраоперационного рентгенологического исследования (холан-
гиография и др.).
Ассистент не должен поворачиваться спиной ни к другому ассистенту,
ни к операционной сестре, ни к больному, так как это нарушает асептику.
Не следует прикасаться руками в перчатках к обработанной коже
операционного поля, она может быть недостаточно обеззараженной.
Не следует стремиться прятать зажимы для операционного белья (цапки)
под простыни и полотенца — все инструменты должны быть на виду; в
этом — наиболее полная гарантия того, что они не останутся в брюшной
полости. Тем более не следует фиксировать ими белье к коже больного —
это ненужная травма.
Не следует опускать обработанные руки ниже пояса — их можно
расстерилизовать.
Во время операции не следует расставлять локти — они должны быть
прижаты к туловищу. Ассистент должен стремиться не занимать много
места. Работать надо в основном кистью, а не плечом. Свои руки ассистент
должен располагать под руками хирурга, а не над ними (рис. 26). Не
следует также перекрещивать свои руки — это нерационально и заслоняет
хирургу операционное поле (рис. 27).
Лучше всего избегать какой-либо передачи инструментов из рук
операционной сестры в руки хирурга. Однако если это приходится делать,
то подавать инструмент хирургу надо его ручкой (рукояткой, кольцами),
а не рабочей частью и в таком положении, чтобы хирургу не пришлось
изменять позицию инструмента в своей руке для работы. Передавая
иглодержатель, надо следить, чтобы нить была откинута в сторону, а не
64
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
26. Положение рук ассистента относительно рук хирурга,
а — неправильно; б — правильно.
27. Удерживание зеркал ассистентом,
а — неправильно; б — правильно.
перекрещивала бранши, игла же должна быть уже зафиксирована в нужном
для предстоящего шва направлении — «к себе» или «от себя» (рис. 28, а).
Поддерживая нить при наложении шва, надо держать ее за конец и
следить, чтобы она не «волочилась» по чему бы то ни было, а висела в
воздухе (рис. 28, б). При этом ассистент должен поспевать за движениями
хирурга, не препятствуя перемещению нити и не выдергивая ее из иглы.
В любом случае нить следует держать только за концы. Надо избегать
фиксации нити пинцетом, так как это нарушает ее прочность. Подавать
нить надо натянутой, а не провисшей.
Если ассистент подает хирургу шприц с раствором, то следует шприц
«Рекорд» передавать заполненным до конца и держать его за толкатель
поршня, опустить цилиндром вниз, что предупредит выталкивание раствора
и попадание воздуха.
Фиксируя операционное белье к краям разреза париетальной брюшины,
следует подводить белье к брюшине, а не наоборот. Для плотной фиксации
и надежной защиты предбрюшинной клетчатки белье надо натягивать
параллельно краю рассеченной брюшины.
Ткани брюшной стенки надо отодвигать крючками или зеркалами (всю
толщу), а органы лучше отодвигать рукой, рука — наиболее нежный
5 Заказ № 178
65
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
28. Передача иглодержателя хи-
рургу.
а — неправильно; б — правильно; в —
поддерживание нити во время передачи
иглодержателя с иглой.
«инструмент». Вводя брюшное зеркало для
отодвигания брюшной стенки, надо рукой
отстранить от нее подлежащие внутренние
органы, чтобы они не ущемились, попав под
зеркало (рис. 29).
При удержании органов руками можно
использовать влажные марлевые салфетки.
При отодвигании органов плоскими ши-
рокими зеркалами под них также следует
положить распластанную влажную марлевую
салфетку.
Применяя салфетки, их надо развертывать
по плоскости, используя всю поверхность. Не
следует комкать салфетки и свертывать их
жгутом, а также класть одну салфетку поверх
другой. Промокшую салфетку надо заменить.
Скомканную и пропитанную кровью салфетку
можно незаметно для себя оставить в брюшной
полости. Один продольный край салфетки
имеет больше слоев, чем другой. Край с
большим числом слоев марли следует исполь-
зовать при обкладывании раны брюшной
стенки, так как он лучше защищает рану и
впитывает больше жидкости.
Для осушения брюшной полости от крови
или экссудата салфетками следует заводить их
в глубокие отделы живота только рукой, так
как, пользуясь металлическим инструментом,
можно повредить внутренние органы. Для
лучшего доступа к глубоким отделам органы
следует развести, а брюшную стенку или
реберную дугу приподнять, что уменьшает травматичность этой манипуляции.
Всегда следует помнить о том, что металл жестче живой ткани. Извлекать
загрязненную или пропитанную кровью салфетку целесообразнее с помощью
инструмента — пинцета или корнцанга.
Загрязненные перчатки следует мыть или менять. Порванные или
проколотые, что определяется по влажному пятну под резиной, заменяют
незамедлительно. Ассистент должен следить за целостью перчаток хирурга.
Не следует использовать свободные концы салфеток, которыми обложены
раны или органы, для высушивания и вытирания чего бы то ни было. Для
этого надо брать отдельные салфетки.
При открытой брюшной полости все малые салфетки и шарики должны
быть изъяты. Ими можно пользоваться, только если они зажаты в
инструмент, имеющий замок. Использование марлевых шариков, которые
держат пинцетом, допускается в необходимых случаях, но при этом шарики
операционная сестра выдает строго по счету.
Нельзя оставлять в брюшной полости тупфер — замок инструмента
может расстегнуться и шарик или малая салфетка останутся в животе.
Использованный тупфер должен быть немедленно удален.
Не следует использовать для отстранения органов в брюшной полости
вафельные полотенца — они очень грубы и напрасно травмируют брюшину.
66
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
29. Отстранение внутренних органов рукой при введении зеркала в брюшную полость.
30. Расположение зеркал при отодвигании брюшной стенки,
а — неправильно; б. в — правильно.
Эвентрированные петли кишки следует укрыть большими влажными
марлевыми салфетками или мягким бельем.
Не следует «щипать» внутренние органы, особенно стенку кишки,
пинцетом и накладывать зажим на оставляемые участки стенки органов,
если они затем не войдут в шов.
Не следует без необходимости тянуть за брыжейку и связки.
Пользуясь зеркалами, не следует накладывать их друг на друга —
во-первых, это бесполезно, а во-вторых, между ними может ущемиться
петля кишки. Каждое зеркало должно использоваться по всей своей ширине.
Выбирая зеркало, это обстоятельство необходимо учитывать (рис. 30).
Не следует постукивать инструментом по зеркалу, инструментом по
инструменту, без нужды щелкать замками инструментов, «стричь воздух»
ножницами и вообще производить лишний шум и ненужные манипуляции.
При подтягивании органа за наложенные на него швы-держалки следует
учитывать распределение давления нитей на ткани — чем больше нитей,
тем меньше вероятность прорезывания швов, и наоборот.
Одной из главных задач ассистента является обеспечение хирургу
хорошей экспозиции органов и хорошего обзора. Без необходимости руки
ассистента находиться в ране не должны.
Не следует устраивать на больном «склад» инструментов. Использован-
ные салфетки, обрезки нитей и ненужные инструменты надо сбросить.
Перекидывать что-либо через больного или через плечо не следует.
Не следует передавать что-либо через плечо или за спиной хирурга или
другого ассистента.
Не следует поднимать руки выше уровня собственной груди и опускать
ниже уровня пояса.
Не надо облокачиваться на больного, особенно на его грудную клетку.
Это нарушает вентиляцию легких.
Если ассистент очень устал от неподвижности, то ему следует, не изменяя
положения тела, проделать статическую гимнастику, сокращая отдельные группы
мышц. В крайнем случае можно осторожно переминаться с ноги на ногу.
Все, что взято в руки, не следует ронять ни на пол, ни в рану.
Не надо пытаться ловить падающий инструмент.
Не следует оставлять в ране свободно лежащие крючки и зеркала —
они только будут занимать лишнее место. Взявшись за крючок, его надо
67
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
оттягивать. В ране не должно быть неуправ-
ляемых инструментов (рис. 31). Выбирая зер-
кало или крючок, надо выбрать инструмент
с подходящей кривизной.
При любом перерыве в операции рану
закрывают полотенцем или салфеткой.
Не следует толкать хирурга или другого
ассистента ни рукой, ни локтем, ни боком.
Не следует заслонять от хирурга объект
операции ни руками, ни инструментами, ни
салфетками.
Надо держать в памяти все инструменты
и салфетки, находящиеся в ране.
Не следует изменять топографию опера-
ционного поля перемещением органов, сал-
феток и инструментов.
Не следует класть инструменты, салфетки
и тем более шарики в карман халата, чтобы
они были «под рукой». Для этого лучше
сделать специальный карман в виде конверта
на простыне, перекинутой через дугу, отго-
раживающую анестезиолога и голову боль-
ного от операционного поля. Все, что нахо-
дится в этом конверте, должно выдаваться
операционной сестрой по счету, а расход —
контролироваться ассистентом.
Ассистент должен следить за чистотой и
аккуратным видом операционного поля и его
окружения. Надо своевременно заменять за-
грязненное операционное белье и салфетки,
не расстерилизовывая при этом рану, убирать все ненужное для выполнения
текущего этапа операции. При этом недопустимо инфицирование инстру-
ментального стола операционной сестры. Те инструменты, которые нельзя
совсем изъять из работы и сбросить (если они инфицированы), складывают
на отдельное полотенце. Ассистент не должен касаться перчаток операци-
онной сестры.
Протирая рану, не следует размазывать кровь, экссудат, содержимое
пищеварительного тракта и т. п. по окружающим тканям или белью.
Осушивание и вытирание при загрязнении осуществляют по спирали — от
чистой периферии к инфицированному центру (источнику загрязнения). При
обработке чистого операционного поля следует двигаться наоборот — от
места предполагаемого разреза к периферии (рис. 32).
Ассистент должен соразмерять силу своих движений с прочностью живых
тканей, нитей и инструментов, а скорость своих движений — с темпом
работы хирурга.
Не следует ни опережать хирурга, ни отставать от него. Одним из
важных принципов работы ассистента является предупредительность по
отношению к хирургу.
Не надо давать хирургу непрошеные советы.
Ассистент должен обеспечить хирургу обзор, удобство манипулирования
и сухое операционное поле.
68
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При завершении одного этапа операции ассистент должен быть готов
к следующему. После окончания операции ассистент обязан:
— сопровождать и осмотреть больного после транспортировки в палату;
— навещать больного вплоть до выписки;
— при совместной записи протокола операции напомнить хирургу все
подробности;
— спросить хирурга, доволен ли он ассистированием;
— проанализировать свои ошибки и запомнить их;
— присутствовать на обсуждении операции;
— присутствовать и на вскрытии — в этом может быть и его «заслуга».
Кроме того, не следует информировать об операции кого бы то ни
было больше, чем это сделает хирург; не следует рассказывать об операции
в общественных местах.
О хирургической дисциплине. Хирургическая дисциплина основывается на
принципе единоначалия. Таким единоначальником во время операции
является оперирующий хирург.
Все указания и распоряжения хирурга ассистент должен немедленно,
неукоснительно и безоговорочно выполнять, они имеют силу приказа. При
невозможности по каким-либо причинам выполнить указание хирурга
ассистент обязан немедленно сообщить ему об этом.
Совершенно недопустимы какие бы то ни было пререкания с хирургом.
Если ассистент считает целесообразным высказать свою точку зрения или
дать хирургу совет, то он должен спросить на это у него разрешения.
Хирург может иметь собственный план выполнения того или иного
оперативного действия и не всегда заранее сообщает об этом ассистенту.
Прежде чем задать вопрос хирургу, ассистент должен получить на это
разрешение. Такое же разрешение должно быть получено для обращения
к анестезиологу или операционной сестре, если оно выходит за рамки
сиюминутной рабочей необходимости.
Ассистент не имеет права открыто критиковать действия хирурга, но
должен поставить его в известность обо всех замеченных им опасностях.
За нарушение хирургической дисциплины ассистент может быть на тот
или иной срок отстранен от любых видов участия в операциях, а в ряде
случаев — подвергнут наказанию в административном порядке.
Позиции ассистентов. Если в состав бригады включены два помощника,
то один из них обозначается первым, а другой — вторым. Задача первого
ассистента — активная помощь хирургу, поэтому ему принадлежит большая
доля самостоятельности. Задачами второго, как правило, являются удержа-
ние крючков и зеркал, расширение раны, осушивание операционного поля,
срезание нитей. При продолжительных операциях такая в известной мере
пассивная роль обрекает второго ассистента на относительную неподвиж-
ность, что влечет за собой статические перегрузки и более раннее утомление,
чем у первого ассистента. При проявлении признаков чрезмерного пере-
утомления у ассистента он ставит об этом в известность хирурга.
Место второго ассистента зависит от места первого ассистента и от
привычек хирурга.
Положение корпуса ассистентов должно быть таким, чтобы они могли
хорошо видеть операционное поле, работать, не мешая друг другу и тем
более хирургу и операционной сестре, а также не расстерилизовывали своей
спиной остальных членов бригады. Положение корпуса ассистентов должно
в доступных пределах уменьшать статическую нагрузку.
69
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
жПоложение рук ассистента имеет первостепенное
значение.
I Наиболее выгодно придерживаться следующих
правил:
\ —если для удержания крючка или зеркала ассистент
\ \ не должен перекинуть свою руку через корпус больного,
V. \ то локти надо держать прижатыми к туловищу;
L — руки должны быть в поле зрения, а не находиться
ус' \ за спиной у соседнего члена бригады;
Г —руки ассистента не должны пересекать операци-
онное поле;
33. Наиболее выгод- —РУКИ ассистента младшего ранга не должны
ное положение кисти. находиться поверх рук ассистента старшего ранга;
— руки должны быть постоянно заняты;
— не следует ротировать свое плечо;
— ассистент должен видеть свою ладонь или иметь возможность ее
увидеть;
— наиболее выгодное положение кисти — промежуточное между прона-
цией и супинацией (рис. 33);
— без особой необходимости не следует растопыривать или выпрямлять
пальцы либо сжимать их в кулак. Кисть должна быть в положении небольшой
экстензии, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставлен II, физиоло-
гическое положение кисти является предпочтительным.
Естественно, что при выполнении отдельных хирургических приемов от
некоторых правил вынужденно приходится отступать, однако лучше этого
не делать и выработать у себя с самого начала правильное положение рук,
тогда отступление от правил окажется редким и оправданным исключением.
Инструментарий ассистента и его применение. Для выполнения своих задач
ассистент использует ограниченный набор из широкого арсенала хирурги-
ческих инструментов, которыми пользуется оперирующий хирург.
Технические задачи ассистента в основном сводятся к обеспечению
экспозиции и удержанию в заданном положении органов и тканей, осушению
операционного поля, а также к помощи хирургу при осуществлении
гемостаза, завязыванию узлов и отсечению избыточных концов нити.
Основные задачи ассистента определяют и традиционный «ассистентский»
набор инструментов. К ним относятся:
— инструменты для смещения тканей и органов (ранорасширители,
крючки, зеркала);
— инструменты для удержания тканей (пинцеты);
— инструменты для фиксации ткани (зажимы);
— кровоостанавливающие зажимы;
— инструменты и приспособления для осушения операционного поля
(электроаспираторы, марлевые тупферы);
— инструменты для отсечения концов нити (ножницы);
— вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики,
салфетки, лигатурный материал).
Ассистирование при типовых хирургических приемах. Каждая операция
складывается из множества последовательных этапов.
Каждый из них выполняют с помощью типичных хирургических приемов.
Квалифицированное ассистирование в немалой мере обеспечивает успех всей
операции.
70
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие
основные виды:
— рассечение и разъединение тканей;
— перевязка тканей и органов;
— перемещение (дислокация) тканей и органов;
— соединение тканей;
— извлечение из организма инородных тел и патологических образований;
— имплантация (временная или постоянная) инородных тел;
— химическая и физическая деструкция тканей;
— инфильтрация тканей жидкостями;
— прокол тканей и органов;
— операционные диагностические приемы;
Хирургические приемы описаны ниже в порядке возрастания их
сложности.
Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производят
с помощью шприца или автоматического инъектора. Наиболее частый вид
инфильтрации — местная или проводниковая анестезия раствором ново-
каина.
Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на
полный, если через один ее вкол вводят больше жидкости, чем вмещает
шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может
привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за
павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, когда хирург
заменяет шприц.
Удерживать иглу лучше рукой либо анатомическим пинцетом или
кровоостанавливающим зажимом без зубчиков. Если из иглы по снятии
шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают
прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы
пальцем не следует.
Ассистент должен осушать операционное поле при подтекании жидкости
из места инъекции. При инъекции красящих веществ осушение производят
особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ
попадание раствора на поверхность ткани или органа может существенно
исказить рентгенологическую картину.
Если местную анестезию производят одновременно хирург и ассистент,
то осушение операционного поля осуществляет также ассистент.
При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани.
Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы толчком
нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления
тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть дозирован-
ным. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы
должна предпосылаться струя новокаина. При извлечении иглы также
продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода «шлейф»,
что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при
повреждении сосудов. При извлечении иглы нажимать на поршень прекращают
в тот момент, когда ее конец приближается к поверхности ткани. Если по
ходу выполнения инфильтрации следует изменить направление иглы в толще
тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и
только затем изменяют ее направление. Иглу не извлекают только тогда,
когда окончательное положение ее должно определяться на ощупь ее концом
по костным ориентирам. Иглу не следует вращать в тканях. Если из места
71
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
вкола после извлечения иглы подтекает кровь, то ассистент плотно
прижимает это место марлевой салфеткой на 1—2 мин.
Прокол тканей и органов. Прокол производят с диагностической
целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических
скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ. Если
прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума,
ретропневмоперитонеума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений
жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и
т. п.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно
используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между
шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев
(полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении)
ассистент пережимает трубку с помощью кровоостанавливающего зажима
средней величины без зубчиков. Действия ассистента должны синхронизи-
роваться с действиями хирурга. Под канюлю, в которую вставляют шприц,
ассистент подкладывает марлевую салфетку. При отсутствии напора
жидкости и спадении переходной трубки (эвакуация из полости, имеющей
мягкие стенки, например из желчного пузыря) во время замены шприца
ассистент, удерживая иглу, осторожно поддавливает стенки спавшейся трубки
и восстанавливает непрерывность потока жидкости. При свободном токе
эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в
отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до
конца замыкать его замок, так как это может привести к разрыву трубки.
При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент прижимает
марлевым тупфером пункционное отверстие. Если пунктируемый орган
подлежит удалению, то на этот участок накладывают окончатый зажим
Люэра.
В зависимости от степени подвижности пунктируемой ткани или органа
ассистент фиксирует их перед пункцией различным образом.
Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью
троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент
приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой
разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую нить.
При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент
обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями.
Такой прием увеличивает давление внутри этого образования и как бы
«подает» плотноэластический его участок, за счет чего он не ускользает от
иглы и его легко пунктировать.
Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный
шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает
шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед
извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы
может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от
него брюшную полость, после чего обкладывающую салфетку удаляют.
Прокол ткани или паренхиматозного органа для пункционной биопсии
производится без помощи ассистента. Его же задача — прижатие пункци-
онного отверстия для остановки кровотечения после извлечения иглы.
Рассечение и разъединение тканей. Нарушение целости ткани
является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением
зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипу-
ляция осуществляется острым путем (рассечение), тупым путем (разъедине-
72
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
34. Рациональное удерживание ор-
ганов при их разъединении.
ние), а также с помощью электроножа или
лазерного скальпеля (термическая деструк-
ция ткани).
Рассечение в большей мере, а термическая
деструкция в меньшей сопровождаются кро-
вотечением. Разъединение тканей тупым пу-
тем может происходить бескровно.
Ассистирование при рассечении тканей
сводится к следующему:
— разведение раны с помощью крючков
при поэтапном рассечении;
— осушивание раны;
— участие и помощь при выполнении
гемостаза;
— защита окружающих тканей от режу-
щих инструментов.
При поэтапном (обычно послойном) рас-
сечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа)
осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфет-
ками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на
пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих
зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение
с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана большой
длины, то целесообразно по мере рассечения тканей последовательно
вкладывать в нее салфетки и оставлять их в ране до возвращения к этому
участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны
салфетки удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для
окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или
коагулируют.
Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью
марлевых салфеток или с помощью металлических инструментов (зонд
Кохера, диссектор, ножницы — путем разведения их браншей и т. п.). Этому
может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором ново-
каина. При тупом разъединении тканей ассистент последовательно отводит
их в стороны, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований
и работал в нужном слое. Если на пути появляются расположенные поперек
сосуды или тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, убеждаются в
том, что их можно пересечь. Отведение разъединяемых тканей ассистент
производит руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом
он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъеди-
няемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их
повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками,
захватывая их между концами II—V пальцев и лучевым краем I пальца и
кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные
поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 34). Разъединение
тканей тупым путем может быть бескровным или может сопровождаться
значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушивание поверх-
ности с помощью марли или электроотсасывателя — одна из задач
ассистента.
По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля
ассистент укрывает коагулированные поверхности влажными салфетками.
73
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Перевязка тканей и частей ор-
ганов. Наиболее часто перевязывают крове-
носные сосуды, в том числе с окружающими
их тканями. Из органов в абдоминальной
хирургии чаще всего перевязывают культю
червеобразного отростка, маточной трубы, пу-
зырного желчного протока, мочеточника. Пе-
ревязывают и непересеченные протоки и даже
кишку. Ассистирование при лигировании зави-
сит от следующих условий.
Перевязка без предварительного наложения
кровоостанавливающего зажима. Хирург подво-
дит нить под перевязываемое образование,
после чего формирует узел. Нить подводят с
помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана,
изогнутый кровоостанавливающий зажим и т. п.). Конец нити подводят
под перевязываемое образование, и, как только он показался с другой
стороны, ассистент захватывает его пинцетом, а хирург, опустив нить,
выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец
нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Протягивание нити
под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием
требует большой осторожности, чтобы не повредить, не прорезать нитью
сам сосуд и прилежащие к нему ткани. Для этого нить следует подтягивать
не строго вверх, а лучше под тупым углом. При узкой ране протягивание
нити лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое
протягивание нити, которая плохо скользит, приводит к ротации перевя-
зываемого образования вокруг оси (рис. 35).
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения
кровоостанавливающего зажима производится путем прошивания паравазаль-
ных тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный
гемостаз. Ассистент помогает хирургу, временно придерживая кровоточащий
участок пинцетом, что облегчает ориентировку при наложении шва.
Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием.
Подведение нити производят так, как описано выше. После снятия зажима
нить помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в
этом месте, пока хирург не закончит формирование первого узла.
Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавли-
вающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возмож-
ность хирургу свободно подвести под нее нить. Перед началом формирования
узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными
в нем тканями (рис. 36). Зажим располагают и поворачивают к хирургу
так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима.
После затягивания первого узла ассистент раскрывает бранши зажима,
освобождает ткани. Если культя тканей большая, то после затягивания
первого узла ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный
конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали
ткани и чтобы нить второго узла легла на первый. В противном случае
узел может развязаться. Если конец зажима не свободен, а погружен в
ткани, то после подведения нити при формировании первого узла надо как
бы выскользнуть едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они
не попадут в узел, а, в свою очередь, «выскользнут» из него (рис. 37).
74
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
36. Манипуляции зажимом (а — д) при перевязке различных образований.
37. Удаление зажима при перевязке тканей.
Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием произ-
водится так же, но при формировании первого узла ассистент не снимает
зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи
и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по странгуляционной борозде.
Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена — нить не
удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании
узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен захватить нить
пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести
вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формиро-
вания первого узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим.
Если первый узел все же соскользнул из-под конца зажима на поверхность
его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом,
либо инструментом, специально предложенным для этого,— палочкой
Виноградова.
При необходимости подать конец нити в глубине раны в конец браншей
диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях
под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом
или зажимом, натягивает ее, опускает свой пинцет ниже разведенных браншей
инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 38). Когда
хирург захватит нить, ассистент своим инструментом отпускает ее. Попытка
подвести к инструменту хирурга свободно висящий конец ненатянутой нити,
который хирург должен ловить, является технической ошибкой.
75
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
38. Передача нити в инструмент хирурга в глубине раны,
а — неправильно; б — правильно.
39. Приподнимание сшиваемых органов при использовании сшивающих аппаратов типа НЖКА.
а — неправильно; б — правильно.
Соединение тканей. Соединение тканей механическими способами
обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и
потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение
тканей, как правило, производят с помощью швов, и именно на этих этапах
операции требуется хорошее ассистирование. Задача ассистента при нало-
жении швов сводится к следующему:
— показ и подача хирургу сшиваемых тканей;
— подтягивание и при необходимости затягивание нити;
— участие в формировании шва нужной конфигурации;
— удаление излишнего шовного материала.
При наложении механического шва с помощью сшивающих аппаратов
основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых
тканей. Так, например, при наложении механического шва на желудок
необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток его задней
стенки. При использовании аппаратов типа НЖКА ассистент должен
приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными
76
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
изнутри концами рабочих браншей аппарата (рис. 39). При использовании
аппаратов типа УКЛ или УО необходимо следить за тем, чтобы
прошиваемый орган при сжатии рабочих поверхностей не вышел за их
пределы, так как эти участки окажутся непрошитыми. При использовании
аппарата типа ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное
вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между
скобочным краем тубуса и упорной головкой («грибком»), иначе анастомоз
окажется негерметичным. Ассистент должен поддерживать эти аппараты на
весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и
само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат
для круговых анастомозов, следует подавать аппарат к органу и более
подвижный орган к менее подвижному. Кроме того, при этой манипуляции
необходимо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри.
Простой узловой шов. Ассистент удерживает на весу конец нити, следит,
чтобы вблизи ушка иглы не образовались петли и «бантики», подает хирургу
нужные ткани, после прошивания всех тканей передает ему свой конец
нити, при необходимости придерживает нить хирурга во время снятия с
нее иглы (тянуть нить через все ткани, чтобы выдернуть ее из ушка иглы,
нельзя) и сопоставляет края сшиваемых тканей во время завязывания узла.
Погружной узловой шов. При наложении таких швов узлы погружаются
под край сшиваемых тканей или в просвет полых органов (шов Тупэ,
Пирогова — Матешука). Задача ассистента заключается в подтягивании по
линии шва в сторону незашитых тканей концов завязанного узла. Как
только хирург завяжет следующий узел, ассистент срезает избыток нити
предыдущего, которую он держит в руках, берет у хирурга концы вновь
сформированного узла и подтягивает их в том же направлении. При
наложении последнего шва, как только хирург, закончив проведение нити
через сшиваемые края тканей, снимает иглу и берет оба конца нити в руку,
ассистент срезает избыток нити предпоследнего узла.
Если погружной шов накладывают на края разреза кожи с косметической
целью, то ассистент тщательно сопоставляет края, предупреждая их вворачивание.
Непрерывный шов. Существует множество видов непрерывного шва. В
любом случае ассистент обеспечивает необходимое натяжение нити, которой
уже прошита какая-то часть соединяемых тканей, вплоть до завершения
всей линии шва и до завязывания узла.
При наложении прямого непрерывного шва, захватывающего попере-
менно порциями то одну, то другую сторону соединяемых тканей, ассистент
натягивает начальный конец нити вдоль линии шва и подает или показывает
хирургу тот участок ткани, который надо прошить последующим стежком.
После завершения стежка ассистент захватывает и удерживает натянутую
нить в месте ее появления из последнего выкола иглы. Если при наложении
такого шва производится обратное прошивание, заключающееся в том, что,
продолжая шов по той же линии, хирург идет в обратном направлении и
при этом попеременно захватывает порциями непрошитые ранее участки
ткани, вкалывая и выкалывая иглу в уже существующие каналы, то ассистент
должен показывать ему попеременно то одну, то другую сторону сшиваемых
тканей. Такой шов достаточно герметичен. При наложении прямого
непрерывного шва очередной вкол производят с той стороны, на которую
пришелся последний выкол иглы, и шов ложится параллельно краям
сшиваемых тканей — под ними, не перекидываясь через край. Подобную
конфигурацию имеет механический скобочный шов.
77
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
При завершении любого непрерывного шва или одного его направления
перед переходом к шву обратного направления обычно делают «захлест» нити,
фиксирующий ее в затянутом состоянии. Для этого ассистент не протягивает
нить сразу после проведения через ткани последнего шва в данном направлении,
а накидывает оставшуюся в его руках петлю на иглу и хирург протягивает
свою нить с иглой в эту петлю, тем самым, затягивая ее, образует «захлест».
При наложении прямого непрерывного шва иногда пользуются прямой
иглой.
Непрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличается от прямого
тем, что каждый последующий вкол иглы производится в слой ткани,
противоположный тому, на котором был произведен выкол. Таким образом,
нить ложится поверх сшиваемых тканей, а если сшиваются их края, то
перекидывается через них с каждым стежком. При этом ассистент плотно
затягивает каждый стежок и помогает хирургу формировать «захлест» по
концам линии шва.
Обвивной шов Ревердена. В отличие от простого обвивного «захлест» нити
формируют с каждым витком спирали, а не только по краям линии шва.
Это уменьшает скольжение нити и угрозу ослабления шва. Ассистент
накладывает петлю на иглу при каждом стежке, как он это делает по
концам простого обвивного шва. При этом он фиксирует и подтягивает
основание петли вплоть до момента ее затягивания.
Многорядный шов. Многорядный шов может быть послойным с учетом
анатомии соединяемых тканей. В этом случае каждый сшитый глубжеле-
жащий слой сам погружается под линию швов, накладываемых на
вышележащий слой. Многорядный шов может быть и погружным при
необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных
слоев соединяемых тканей. В этом случае ассистент активно погружает
завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую
по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва.
Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть
различной. Погружение осуществляют при необходимости с помощью
любого узкого инструмента.
При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края
и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент
для этого отодвигает, не давая им преждевременно сомкнуться над
погружаемым швом. При наложении механического погружного шва
(аппаратами типа УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические
погружатели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен
обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих
частей аппарата, следить, чтобы погружатель не попадал между ними, и
движением вдоль линии шва своевременно извлечь его из-под сформиро-
ванного погружающего шва, не повредив скобки и ткани.
Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и
Z-образные швы. Шов по А.А.Русанову объединяет в себе преимущества
кисетного и Z-образного швов. При их затягивании ассистент пользуется
одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий
шов или его участок, например угол культи желудка в полукисетный
серозно-мышечный шов. Инструмент плавно, без рывков извлекают при
плотно стянутом, но незавязанном погружающем шве. При использовании
для этого кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погру-
жаемые ткани его концами, замыкать замок инструмента.
78
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
40. Извлечение инородных
тел из раны.
Довольно редко применяемым способом соеди-
нения краев кожной раны является наложение скобок
Мишеля. Они обеспечивают формирование тонкого
линейного рубца. Помощь ассистента заключается
в точной адаптации и удержании краев кожи в то
время, когда хирург накладывает на них скобки
пинцетом Мишеля.
Удаление излишнего шовного материала — завер-
шающая обязанность ассистента при соединении
тканей. Важно не оставить слишком короткими
концы непрерывного шва. В случае развязывания
узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует
стремиться срезать каждый конец узлового шва по
мере наложения.
Во-первых, за них иногда надо приподнимать
всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные
концы могут попадать в соседний завязываемый
узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает
ассистента от помощи хирургу. Наложение швов
является одним этапом, срезание избыточных нитей —
другим.
После наложения аппаратного скобочного шва ассистент должен
внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие
скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями,
то лучше эту ткань отрезать вместе со скобкой и при необходимости
наложить один ручной шов.
После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с
хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость
анастомозов, механическую прочность.
Извлечение инородных тел или патологических об-
разований. При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент
следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого на всем пути под
удаляемым инородным телом он должен перемещать салфетку, особенно
при извлечении металлическим инструментом хрупких инородных тел,
которые могут раскрошиться (рис. 40). При удалении фиксированных
инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента,
когда хирург захватит это тело зажимом.
При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент прикрывает
окружающие ткани салфетками перед вскрытием капсулы, которая может
содержать гной, а после H3Bne4teHHH тела осушает и дезинфицирует полость
капсулы, а затем удаляет салфетки.
При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических
образований (например, конкрементов) ассистент поступает, как и при
удалении инородных тел.
При удалении патологических образований, связанных с тканями
(полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает
и гемостаз.
Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных,
патологических образований (распавшиеся ткани, свертки крови, псевдому-
цин, экссудат) производят рукой, салфеткой или столовой ложкой. Ассистент
обеспечивает полноту их удаления организацией хорошего доступа и обзора,
79
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость
удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.
Удаление жидких патологических образований производят путем их
аспирации.
Имплантация инородных тел. К инородным телам, импланти-
руемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии в основном относят
некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные
пластины для закрытия дефекта брюшной стенки, протезы для брюшной аорты
и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при
фиксации вшиваемых инородных тел такое же, как и при соединении тканей.
При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент,
когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает
свободный конец на весу и затем подает его хирургу. Пока хирург вводит
второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа и отпускает дренаж,
как только он выпрямился и принял нужное положение.
При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные
трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или инструментом,
пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной
стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих
дренажей.
Перемещение органов и тканей. Хирургическая дислокация
тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные
показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией
или без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается
в удержании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их
фиксации. Удержание производят рукой, с помощью инструментов или за
специально наложенные швы-держалки. При натяжении следует дозировать
усилия, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается
усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше
удельное натяжение в каждой точке. В таких случаях надо перемещать всю
массу ткани, весь орган, подтягивать за все держалки или фиксирующие
инструменты. При этом необходимо выпятить хирургу тот край ткани или
ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.
Химическая и физическая деструкция тканей. Такая
манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей,
термического, механического воздействия (раздавливания), электрокоагуля-
ции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхность ткани. Задача
ассистента заключается в защите окружающих тканей от воздействия
разрушающего агента. Для этого хирургу должна быть обеспечена хорошая
экспозиция окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных
веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно
удалить.
Операционные диагностические приемы. Основными мето-
дами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов
вскрытой брюшной полости и обнаруживаемых патологических изменений.
Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся
зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и следит за
тем, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата
и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.
Лапароскопия является самостоятельным хирургическим вмешательством.
Ассистирование при лапароскопии сводится к поддерживанию самого
80
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
инструмента и при необходимости к приподниманию брюшной стенки за
наложенный шов или инструмент.
Операционная эндоскопия. Наиболее распространенным ее видом является
холедохоскопия. Ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости,
вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через
разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.
При взятии различного рода пунктатов и биоптапов ассистент прижимает
кровоточащий участок ткани или органа после изъятия материала и при
необходимости помогает в наложении на этот участок шва. Если взятие
материала для исследования планируется до операции, то ассистент заранее
оформляет направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань
помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.
Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом
является рентгенография. Ассистент удаляет из пределов операционного поля
и с поверхности операционного белья рентгеноконтрастные предметы
(инструменты, резиновые трубки и т. д.). При заранее планируемой
операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а
белье подшивать к брюшине. Если зажимы наложены, то при снятии их
на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину
от белья. Обычно они в месте наложения зажимов плотно слипаются друг
с другом, что позволяет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По
завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.
До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей
и органов. Если на этот период операция прекращается, то ассистент
укрывает брюшную полость полотенцем.
При выполнении пункционной рентгенографии с контрастированием
заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего
вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость,
что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа
или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым
тупфером.
При выполнении операционной фистулографии или вульнерографии
ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего
вещества и также осушает его салфеткой.
При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с
помощью красящих веществ ассистент заботится о том, чтобы эти вещества
не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить
дальнейшую ориентировку.
Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных
ситуациях.
Переход от ассистирования к самостоятельным операциям. Целесообразно
остановиться на некоторых существенных психологических и технических
аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.
Все начинающие хирурги, имеющие некоторый опыт ассистирования и
активно стремящиеся к самостоятельной работе, в большей или меньшей
степени испытывают сходные трудности и совершают ошибки, проходя этот
путь. Следует выделить два крайних варианта, зависящих в основном от
особенностей характера,— излишняя самоуверенность и крайняя неуверен-
ность в себе.
В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли,
что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом
6 Заказ № 178
8/
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках
достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь
большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым
начинающий не располагает.
При первых относительно удачно выполненных несложных операциях
преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится
расширить круг вмешательств, а иногда и показания к ним, пока жизнь
не расставит все по своим местам. Обычно это бывает, когда такой хирург
рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного
руководства и надзора. Известно, что при восхождении по профессиональной
лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось
никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя, и она зависит
не только от мануальных способностей, но в первую очередь от
приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.
Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых
самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он их делает под
руководством (и при подстраховке) старшего коллеги. Этот страх вызван
не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства
собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением
плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела,— комплексом
неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознав, что
никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и
что постепенное, методичное упорное совершенствование хирургического
мастерства со временем приведет к желаемым результатам.
Значительная часть начинающих хирургов не относятся к крайним типам.
По-видимому, каждый из них испытывает определенное волнение, приступая
к самостоятельным операциям. Хорошо, если это волнение способствует
концентрации внимания, воли, собранности, готовности к неожиданностям,
мобилизации физических, эмоциональных и интеллектуальных ресурсов
личности врача. Причинами такого естественного волнения, помимо
перечисленных выше, как правило, являются особенности новой ситуации,
возникающей при переходе от привычного ассистирования к роли оператора.
Здесь можно выделить следующие обстоятельства.
При перемене привычного для ассистента места у операционного стола
изменяется и его привычное зрительное восприятие операционного поля, и
место расположения столика операционной сестры. Изменяется и привычный
набор инструментов, которыми надо работать, и привычные для ассистента
хирургические приемы. В какой-то мере меняются даже функции правой и
левой его руки. Все это требует времени и определенных усилий для
адаптации к новым условиям.
Самым же важным обстоятельством является переход от роли помощника
к роли первого лица — инициатора и главного исполнителя плана операции
и ее этапов. Для того чтобы такой переход происходил наиболее гладко,
можно дать несколько советов:
— к каждой самостоятельной операции, несмотря на неоднократное
предшествующее ассистирование, надо тщательно готовиться, не пренебрегая
ни руководством, ни атласом, ни компьютером, ни мысленным «проигры-
ванием» ее этапов, возможных атипичных анатомических и клинических
вариантов обнаруженных при операции изменений и осложнений;
— готовясь к простой операции, надо стремиться быть подготовленным
к более сложной;
82
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
— несмотря на присутствие старших коллег, настроить себя на необхо-
димость принятия самостоятельных решений и самостоятельного выхода из
сложных ситуаций; при этом в необходимых случаях не стесняться обратиться
за советом и помощью;
— не терять чувства меры и не впадать в панику при возникновении
осложнений; при необходимости приостановить операцию и подумать, что
делать дальше, оценив свои возможности и ориентируясь на них;
— по возможности избегать «слепых» манипуляций на ощупь; стремиться
увидеть все объекты операции, в принципе, доступные обзору;
— иметь в виду, что простые хирургические приемы и операции малого
объема могут быть предпочтительнее больших и сложных оперативных
вмешательств.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
Способы введения катетера в вену, показания, инструментарий. Показа-
ния для катетеризации периферических вен:
1) наркоз;
2) взятие крови на анализы;
3) инфузионно-трансфузионная терапия.
Показания для катетеризации центральных вен:
1) инфузионно-трансфузионная терапия;
2) взятие крови на анализы из центральных вен, камер правого сердца,
легочного ствола;
3) измерение давления крови в центральных венах, полостях сердца,
легочном стволе и легочных артериях;
4) введение лекарственных средств, антибиотиков, химиопрепаратов при
опухолях;
5) парентеральное питание;
6) проведение гемодиализа и гемосорбции;
7) внутрисердечное введение электродов, водителей ритма сердца для
эндокардиальной стимуляции, термисторов и т. д.;
8) осуществление рентгенологического исследования сердца и сосудов
малого круга кровообращения с контрастированием.
Противопоказаний практически нет. Ограничениями являются
геморрагический синдром (опасность внутритканевой геморрагии по ходу
пункционного канала), наличие поражений кожи в месте предполагаемой
пункции.
Требования к и н стр ум ента р и ю. Для пункции используют иглы
длиной от 40 до 100 мм с внутренним диаметром 0,9—1 мм. При пункции
яремной вены можно использовать короткую иглу (40—60 мм). Для
подключичной вены игла должна быть длиннее (не менее 50 мм).
Рекомендуется пользоваться иглой с круто (до 45°) срезанным и остро
заточенным концом. В качестве проводника используют монолитные нити
из полиэтилена, поливинилхлорида (рыболовная леска) или специальные
витые металлические проводники с мягким эластичным концом. Проводник
должен быть длиннее катетера как минимум на 100 мм. Диаметр проводника —
0,5—0,8 мм с учетом соответствия его просвету используемой для пункции
иглы. Для катетеризации центральных вен чаще используют катетеры из
фторопласта, полиэфира, полиэтилена, полипропилена. Длина катетера для
83
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
центральных вен, особенно подключичной, при отсутствии фиксированного
павильона должна быть не менее 300 мм. При наличии павильона допустимо
использовать катетеры длиной 200 мм. Короткий катетер увеличивает риск
ускальзывания его в сосуд и миграции в полость сердца. Для периферических
вен могут быть использованы и более короткие катетеры. Необходимый
инструментарий подбирают в зависимости от способа введения катетера. Для
местного обезболивания предусматривают набор игл, шприцев, обезболивающих
средств. Перед пункцией производят обработку и защиту от загрязнений
операционного поля, рук хирурга и катетеров, вводимых в сосуды. Для
производства пункции должны быть в наличии пункционные иглы, 2—3 шприца,
раствор гепарина, катетер с проводником, канюли или игла с катетером.
Основные способы введения катетера в вену путем
чрескожной пункции:
1) введение катетера на игле;
2) введение катетера по проводнику (способ Сельдингера);
3) введение катетера через просвет иглы;
4) введение катетера с баллоном через просвет предварительно введенной
канюли.
Катетеризация сосуда введением катетера на игле. Используют специальные
иглы с катетерами (коммерческие названия — Браунюля, Венфлон, Вазофикс
и их различные модификации).
Техника пункции состоит в том, что после введения иглы с катетером
иглу удаляют, а катетер оставляют в просвете сосуда. При введении катетера
в вену на игле необходимо помнить, что при пункции сосуда появление
крови из иглы еще не является доказательством нахождения катетера в
вене, так как кончик катетера находится позади конца иглы, поэтому после
попадания иглы в вену для большей уверенности катетер сдвигают с иглы
на 3—4 мм или более, если это необходимо, после чего иглу удаляют.
Катетер фиксируют к коже.
Введение катетера по проводнику (способ Сельдингера). Вначале чрескожно
вводят иглу в вену. Через просвет иглы вводят проводник, затем иглу
удаляют, а на проводник насаживают и продвигают по нему в просвет
вены катетер. Проводник удаляют. Катетер фиксируют к коже
Введение катетера через просвет иглы. Такой способ катетеризации
используют чаще на периферических венах. Однако он приемлем и для
введения катетеров в центральные вены. При этом наружный диаметр
катетера и внутреннее проходное отверстие иглы должны быть соразмерны.
Введение катетера с баллоном через канюлю (катетер через катетер). Этот
способ введения катетера в настоящее время используют в двух вариантах:
1) канюлю на игле вводят непосредственно в вену (I этап, при этом
канюля должна быть достаточно широкой); затем иглу удаляют, а через
просвет канюли вводят катетер с баллоном (II этап); после установления
катетера в вене канюлю удаляют или оставляют ее в подкожной клетчатке
для предупреждения перегиба катетера; катетер вводят или через торцевой
просвет канюли после удаления иглы, или через боковой отвод канюли
после перемещения иглы;
2) катетер вводят через канюлю с использованием проводника; в основе
способа лежит описанный выше прием введения в вену проводника по
Сельдингеру; затем на проводник насаживают канюлю; после удаления
проводника через просвет канюли в вену вводят катетер с резиновым
баллоном.
84
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
41. Пункционные доступы к внутренней яремной и подключичной венам.
3—5 — пункция внутренней яремной вены из латеральной зоны; 7—8 — пункция внутренней яремной вены
из медиальной зоны; 9—11 — пункция внутренней яремной вены из центральной зоны; 14 — пункция
подключичной вены из надключичной зоны; 15 — пункция подключичной вены из подключичной зоны. 1 —
ключица; 2 — наружная яремная вена; 3 — доступ Джонигена и соавт.; 4 — высокий доступ Холла и соавт.;
5 — доступ Бринкмана и Костли; 6 — внутренняя яремная вена 7—доступ Боланджера и соавт.; 8—
доступ Мостерта и соавт.; 9 — доступ Инглиша и соавт., 10 — низкий доступ Холла и соавт.; 11 —
доступ Рао и соавт.; 12 — общая сонная артерия; 13 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 14 — доступ
Йоуффа и соавт.; 15 — доступы Обаньяка и соавт.; 16 — подключичная вена.
Пункция подключичной вены. Подключичная вена проециру-
ется на ключицу по границе между внутренней и средней третями длины
ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. У детей эта линия
проходит тем ближе к середине длины ключицы, чем меньше возраст
ребенка. Положение больного горизонтальное с подложенным под плечи
валиком и повернутой в другую сторону головой. Для лучшего наполнения
вены головной конец стола опускают на 25°. При тяжелом состоянии
больного допустимо производить пункцию в положении пациента полусидя
и без подкладывания валика (опасность воздушной эмболии!).
Виды пункционных доступов (рис. 41): 1) подключичные по Обаньяку
[Aubaniac R., 1952]; 2) надключичные по Д.Иоуффу (1965).
По месту возможного вкола иглы выделяют надключичную и подклю-
чичную зоны.
Пункция вены из подключичной зоны предполагает направление иглы к
верхнему краю грудиноключичного сочленения той же стороны. Иглу
направляют косо кверху, кнутри и кзади. Так, при пункции из наружной
части зоны точка вкола иглы располагается на 1,5—2 см книзу от границы
между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка). Иглу
направляют под углом 30° к поверхности тела и ключицы (рис. 42).
Точка вкола иглы в надключичной зоне располагается на 0,5—1 см кзади
от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом
40—45° к ключице и 10—20° к передней поверхности бокового треугольника
шеи. Направление иглы соответствует примерно биссектрисе угла, образо-
ванного ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей.
85
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
42. Направление иглы и положение рук
хирурга при пункции левой подключичной
вены по Обаньяку.
Техника проведения катетера в вену
зависит от избранного способа: посред-
ством проводника, через иглу или через
канюлю.
При введении катетера в вену по
Сельдингеру выполняют ряд последова-
тельных этапов. Во время пункции из
подключичного доступа срез иглы на-
правлен кверху. В момент попадания в
вену иглу поворачивают на 90° кнутри
для того, чтобы проводник направлялся
в сторону полой вены. Через иглу вводят
проводник. По проводнику продвигают
катетер. Основание катетера фиксируют
полосками лейкопластыря.
Пункцию производят иглой, наса-
женной на шприц с раствором новокаи-
на. При пункции в подключичной зоне
игла проходит кожу, подкожную жиро-
вую клетчатку, поверхностную фасцию
с подкожной мышцей, большую грудную мышцу. При проколе реберно-
ключичной связки возникает ощутимое сопротивление, после чего поршень
необходимо потянуть на себя — в шприце должна появиться кровь. Иглу
обычно вводят на глубину 3—5 см. Глубже ее продвигать не следует из-за
опасности повреждения купола плевры, подключичной артерии или других
образований, расположенных в области верхней апертуры грудной клетки.
В процессе продвижения иглы целесообразно из шприца предпосылать
раствор новокаина.
При установке катетера в центральных венах необходимо соблюдать
ряд общих положений. Прежде чем что-либо вводить через катетер,
необходимо убедиться в том, что он находится в вене и из него свободно
поступает кровь. Для этого к катетеру подсоединяют шприц с раствором
новокаина или 0,9% раствором натрия хлорида с гепарином и производят
попытку отсасывания крови. Свободный ток крови свидетельствует о том,
что катетер находится в вене. Во избежание воздушной эмболии в момент
вдоха при всех манипуляциях просвет иглы и катетера необходимо
прикрывать. Больному следует избегать глубокого вдоха.
Глубину введения и положение катетера определяют в соответствии с
задачами катетеризации. Для инфузионно-трансфузионной терапии катетер
проводят до истоков верхней полой вены (примерно 8—15 см). Независимо
от места введения катетера конец его не должен быть ниже уровня II ребра.
Пункция внутренней яремной вены. Проекционная линия
внутренней яремной вены проходит вдоль грудиноключично-сосцевидной
мышцы, начинаясь от верхневнутреннего ее края и спускаясь косо вниз по
наружной ножке этой мышцы.
Доступы к яремной вене определяют по отношению к грудиноключич-
но-сосцевидной мышце и подразделяют на три основных вида; медиальный
(внутренний), латеральный (наружный) и центральный (срединный). Кроме
того, выделяют еще высокие и низкие доступы, разделяемые уровнем купола
плевры. Условным уровнем раздела высоких и низких доступов является
линия, проходящая по вершине треугольника, образованного ножками
86
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Основанием этого треугольника
является ключица. Низкие доступы увеличивают риск прокола плевры и
легкого. При выборе точки пункции учитывают и другие ориентиры —
щитовидный хрящ, сонную артерию, ключицу.
Одним из важных условий попадания иглы в яремную вену является
хорошая наполненность кровью сосуда. Достигается это опусканием
головного конца стола на 20—30°, раздуванием легкого, задержкой дыхания
на вдохе, прижатием вены у основания шеи. При пункции из нижнего
доступа раздувание легкого должно быть умеренным из-за опасности его
повреждения иглой при пункции.
Доступы из медиальной зоны. Положение больного — на спине. Головной
конец стола опущен на 20—25°. Под шею подкладывают валик. Голова повернута
в противоположную сторону, руки больного расположены вдоль туловища.
Точка вкола располагается на уровне щитовидного хряща. Если удается
нащупать сонную артерию, то ее пальцами левой кисти отодвигают кнутри.
Иглу, насаженную на шприц, устанавливают у внутреннего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы в каудальном направлении. Иглу распола-
гают под углом 40—45° к грудиноключично-сосцевидной мышце и 10° к
фронтальной плоскости шеи. Целесообразно в указанном направлении
произвести предварительно пробную пункцию вены тонкой иглой, а затем
по ее ходу направить основную иглу. Иглу вводят под грудиноключично-
сосцевидную мышцу примерно на глубину 2—3 см. Затем угол наклона
иглы по отношению к фронтальной плоскости уменьшают. Глубина введения
иглы от поверхности кожи — примерно 2—4 см. Пункцию производят под
постоянным умеренным разрежением в шприце. После появления в нем
венозной крови иглу продвигают на 1—2 см вглубь, но уже по оси вены
(по средней линии).
Высокий медиальный доступ. Точка пункции располагается на уровне
щитовидного хряща, кнаружи от сонной артерии, на середине грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы. Иглу устанавливают у внутреннего края этой
мышцы под углом 10°, а относительно фронтальной плоскости — под углом
45° кнаружи от пульсирующей под пальцами сонной артерии. Острие иглы
направляют на границу внутренней и средней третей ключицы с соответ-
ствующей стороны. Пункцию осуществляют с небольшим разрежением в
шприце. Иногда вена прокалывается насквозь и кровь в шприце появляется
при обратном ходе иглы. Пункцию завершают одним из указанных выше
способов введения катетера. Конец катетера после введения в вену
располагают обычно не ниже II ребра.
Латеральные доступы. Наружные доступы по отношению к уровню купола
плевры подразделяют на высокие и низкие. При высоких доступах
уменьшается риск повреждения плевры и опасность пневмоторакса.
Наружная зона включает в себя латеральный край грудиноключично-
сосцевидной мышцы, на 1 см выше уровня пересечения мышцы наружной
яремной веной, и вниз до линии, проведенной на 2—3 см выше верхнего
края ключицы. В этой зоне, протяженностью 3—5 см, возможна пункция
внутренней яремной вены.
Латеральный доступ (см. рис. 41). Положение больного — на спине, под
шею подкладывают валик, голова повернута в противоположную сторону.
Место пункции — у наружного края грудиноключично-сосцевидной
мышцы выше проекции наружной яремной вены (доступ Бринкмана и
соавт., Костли). Иглу устанавливают под углом 10° к фронтальной плоскости
87
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
и грудиноключично-сосцевидной мышце. Направление — на яремную вы-
резку. Глубина введения иглы в некоторых случаях достигает 5—7 см. Это
обусловлено «скользящим» ходом иглы вдоль вены. Указанным способом
часто вводят катетер на игле.
Другие точки пункции из латерального доступа расположены вдоль
латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы (Холл и соавт.).
Точка вкола иглы может располагаться над местом отхождения ключичной
головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы такое
же, как описано выше.
Низкий латеральный доступ. Пункцию осуществляют по наружному краю
наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы в пределах 1—2 см
ее проксимальной части (доступ Джонигена и соавт.). Направление иглы
при нижних доступах — каудально на яремную вырезку. Наклон иглы по
отношению к фронтальной плоскости составляет 10—15°, а к сагиттальной —
20—30°. Пункцию производят с легким разрежением в шприце. После
завершения процедуры введения катетер фиксируют позади ушной раковины
или на лбу.
Центральные доступы. Выделяют высокие и низкие центральные доступы
(см. рис. 41). Наибольшее число точек пункции как у взрослых, так и у
детей приходится на зону треугольника, образованного ножками грудинок-
лючично-сосцевидной мышцы и ключицей у основания.
Положение больного — на спине с опущенным на 25° головным концом.
Под шею подкладывают валик. Голова больного повернута в противопо-
ложную сторону, руки — вдоль туловища.
В большинстве предложенных способов место пункции намечают у
вершины треугольника, образованного головками грудиноключично-сосце-
видной мышцы и ключицей. Иглу направляют каудально. Угол наклона
иглы к фронтальной плоскости шеи составляет 30 -40°. Глубина введения
иглы — 1—3 см от поверхности кожи.
Разновидностью высокого центрального доступа является способ, пред-
ложенный J.English и соавт. (1969) для детей и больных при релаксации
мышц под наркозом. Точка пункции располагается выше вершины
треугольника, образованного ножками грудиноключично-сосцевидной мыш-
цы, на 1—2 см по внутреннему ее краю. На фоне релаксации мышц
пальпируют сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Пункцию
производят над пальпируемой веной. По этому способу нередко игла
проходит через грудиноключично-сосцевидную мышцу. Угол наклона иглы
к фронтальной плоскости шеи составляет 30—40°, а к длинной оси
грудиноключично-сосцевидной мышцы—10—15°. Направление иглы — из-
нутри кнаружи, каудально. После прохождения иглой мышцы с фасцией и
попадания в вену можно получить ощущение «податливости».
Часть низких центральных доступов объединяется точками пункции,
расположенными по внутреннему краю наружной ножки грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы в пределах верхней ее половины. При этих доступах
направление иглы соответствует расположению наружной ножки. Угол
наклона к фронтальной плоскости шеи составляет 30—40°.
Самый низкий центральный доступ описан T.Rao и соавт. (1977). Способ
применяется у взрослых и у детей, в том числе у новорожденных. Ориентиром
является верхняя вырезка медиального конца ключицы между ножками
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Условия пункции аналогичны опи-
санным выше. Место пункции—непосредственно над вырезкой ключицы.
88
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
Направление иглы — каудально и на 5—10° латерально к сагиттальной
плоскости. Угол наклона к фронтальной плоскости шеи — 30—40°. В момент
прокола шейной фасции на глубине 2—3 см ощущается характерной щелчок.
По завершении пункции вводят катетер избранным приемом. Вследствие
высокой подвижности шеи некоторые авторы фиксируют катетер к коже
около его основания швом.
Катетеризация наружной яремной вены. Катетеризация
вены по своей значимости близка к катетеризации подкожных вен верхней
конечности и с успехом ее заменяет. В то же время при ее использовании
реже развиваются флебиты.
Пункцию осуществляют при хорошей видимости вены. Для лучшего
наполнения ее кровью используют описанные выше приемы: опускание
головного конца стола на 20—25°, раздувание легких, пробу Вальсальвы,
прижатие вены над ключицей.
Пункцию выполняют в зоне хорошей видимости вены. Из-за наличия
клапанов над местом ее впадения проведение проводника или катетера в
центральные вены затруднено. Для преодоления этого препятствия исполь-
зуют прием вращения проводника вокруг оси, введение через катетер
жидкости, прижатие вены у основания. Препятствие преодолевают, используя
специальный J-образный проводник, которым удается легко обойти клапаны.
По нему затем вводят катетер. Если клапаны обойти не удается, то катетер
оставляют над клапанами и проводят инфузионную терапию.
Катетер обычно фиксируют полосками липкого пластыря, накладывае-
мыми крестообразно у основной наружной части катетера. Для того чтобы
катетер не смещался и его можно было прочнее фиксировать, на него
следует надеть колечко от ниппельной трубки. Дополнительная фиксирую-
щая полоска в области плечевого сустава или головы за ушной раковиной
еще надежнее фиксирует катетер. Обычно трех-четырех наклеенных полосок
липкого пластыря достаточно, чтобы надежно фиксировать катетер к коже.
Никаких дополнительных прошиваний кожи и фиксации посредством швов
не требуется. Однако при ожогах или каких-либо других повреждениях
кожи в зоне пункции подключичной вены приходится прибегать к
прошиванию кожи для фиксации катетера; эта мера должна быть
вынужденным исключением, а не правилом. В условиях жаркого климата
при потной коже также допустимо подшивание катетера к коже. Для лучшей
фиксации катетера можно использовать специальный резиновый фиксатор.
Контроль за катетером:
1) каждые 1—2 дня производят туалет кожи и смену полосок
лейкопластыря; при появлении признаков воспаления вокруг катетера
необходима ежедневная смена повязок с местной противовоспалительной
терапией;
2) для предотвращения тромбирования катетера в процессе вливания
через него растворов добавлять гепарин необходимости нет; после окончания
вливания жидкостей или взятия проб крови в просвет катетера вводят 2 мл
изотонического раствора натрия хлорида с 500—1000 ЕД гепарина (гепа-
риновый затвор) и его закрывают герметично краником, заглушкой или
пробкой; раствор гепарина лучше вводить через прокол резиновой заглушки
тонкой иглой; при неиспользовании катетера для инфузий гепариновый
затвор создают 2 раза в сутки. При тромбозе катетер удаляют; проталки-
вание тромба в вену может повлечь за собой опасную для жизни эмболию
легочной артерии.
89
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Катетер фиксируют в положении, исключающем возможность его резкого
перегиба или скручивания.
Катетер может находиться в вене от нескольких часов до нескольких
недель. При необходимости длительной катетеризации катетер рекомендуется
менять через 8—10 дней.
Ошибки, неудачи, опасности и осложнения при пункции и катетеризации
центральных вен и уходе за катетером. Ошибки, неудачи и ослож-
нения, возникающие при пункции вены. Гематомы области
пункции возникают:
— при многократных неудачных попытках найти вену или в результате
прокола артериального ствола; во избежание образования гематом реко-
мендуется после 2—3-кратной неудачной попытки попасть в вену восполь-
зоваться пункцией другой центральной вены или избрать другой доступ;
— при наличии у больного геморрагического синдрома или как следствие
общей гепаринизации (контроль за свертывающей системой крови).
Ошибочная пункция артерии возникает:
— при неправильном выборе направления движения иглы или при
слишком глубоком ее погружении;
— при анатомических особенностях строения этой зоны (встречается
крайне редко).
Клинические проявления: пульсирующая струя алой крови, поступающая
во время пункции в шприц. Иглу необходимо извлечь, область пункции
прижать марлевым шариком на несколько минут.
Прокол купола плевры возможен при выполнении низких доступов к
яремной вене и при пункции подключичной вены из надключичной зоны.
Клинические проявления: появление кашля в период пункции и особенно
при введении жидкости; возможно появление болезненности в грудной
клетке на стороне пункции и одышки.
Пневмоторакс диагностируют по клиническим и рентгенологическим
признакам.
При пункции центральных вен необходимо контролировать состояние
плевральной полости на стороне пункции в течение 2—3 сут после пункции.
Повреждение лимфатического протока. Осложнение встречается редко и
чаще возникает при левосторонней пункции. Лимфорея обычно заканчива-
ется самостоятельно на 2—5-е сутки.
Воздушная эмболия возможна в момент снятия шприца с иглы, как
результат засасывания воздуха в вену. Опасность возрастает при форсиро-
ванном дыхании, одышке, кашле и низком венозном давлении.
Во избежание подобного осложнения канюлю при отсоединении шприца
необходимо сразу же прикрывать пальцем. Проводник вводить в иглу предпочти-
тельнее на выдохе или при задержанном дыхании после глубокого вдоха.
Редкие осложнения — повреждение плечевого нервного сплетения с наруше-
нием функции верхней конечности на стороне пункции, прокол трахеи, вилочковой
или щитовидной железы, синдром Горнера, наджелудочковая тахикардия.
Осложнения, связанные с катетеризацией вены. Воздуш-
ная эмболия — возникает в процессе введения катетера или при нарушении
герметичности соединений катетера; способствующими факторами являются
гиповолемия, низкое венозное давление, глубокий вдох.
Тромбирование катетера — возникает каждый раз, если катетер заполнен
кровью и она находится там без движения свыше 4—5 мин при отсутствии
гепарина; крайне опасны попытки промывания тромбированного катетера;
90
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
тромб при этом выталкивается в вену, и происходит эмболия сосудов:
тромбированный катетер подлежит удалению(1).
Для предупреждения образования тромба применяют гепариновой затвор
(см. выше).
Тромбофлебит и тромбоз вены. Способствующие факторы: неправильное
положение катетера; применение катетеров из химически активных мате-
риалов; длительное (свыше 10—12 дней) пребывание катетера в просвете
подключичной или яремной вены.
Клинические проявления: припухлость, отек на соответствующей стороне,
боли по ходу вен, повышение температуры тела. При появлении указанных
признаков необходимо удалить катетер и начать антикоагулянтную и
фибринолитическую терапию.
Местные воспалительные осложнения вокруг катетера. Способствующие
факторы: нахождение катетера в одной вене более 10 сут, нарушения правил
асептики.
Клинические проявления: покраснение и припухлость кожи вокруг
катетера. Иногда возможно развитие флегмоны.
Профилактика: соблюдение требований асептики и антисептики, тща-
тельный уход за кожей, применение бактерицидных клеевых материалов,
смена катетера через 10-—12 дней.
Бактериальное загрязнение катетера. Способствующие факторы: длитель-
ное пребывание катетера в вене и образование тромба в вене или на кончике
катетера; недостаточный уход за областью пункции; наличие инфекционного
очага в организме пациента.
Клинические проявления: лихорадка 3-го дня (Стиллман Р., 1995).
Необходимо удаление катетера.
Редкие осложнения: извлечение и ускальзывание в сосуд слабо фиксиро-
ванных и коротких катетеров без павильонов; неправильное расположение
катетеров (ретроградное или слишком глубокое — в полостях сердца);
отрывы проводника при попытке его обратного извлечения из иглы. Следует
заметить, что из известных в настоящее время способов катетеризации
сосудов длительное пребывание катетера в вене возможно только при
введении его через центральные вены.
Введение катетера через периферические вены на 3—5 сут завершается,
как правило, тромбофлебитом. Длительная катетеризация бедренной вены,
особенно у пожилых людей, очень часто сопровождается образованием
тромбов и тромбоэмболией легочной артерии. В то же время кратковре-
менная катетеризация в течение 3—5 ч вполне допустима. Поэтому
чрескожная длительная катетеризация подключичной и внутренней ярем-
ной вен из всех известных сосудистых доступов является менее опасной,
так как при ней редко развиваются осложнения при соблюдении
определенных технических условий и правил ухода, а также применении
средств контроля.
Венесекция. Показания: необходимость длительной инфузии при
невозможности венепункции.
Обезболивание: местная анестезия.
Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см
производят над проекцией вены. Тупым путем при помощи кровоостанав-
ливающего зажима вену выделяют из окружающей клетчатки. Под
выделенный сосуд подводят иглу Дешана с двойной нитью. Периферическую
нить завязывают. На передней стенке вены ножницами производят надрез,
91
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
через который в просвет сосуда вводят иглу Дюфо (или катетер), и на ней
провизорно (одним узлом) завязывают центральную нить. На рану
накладывают 2—3 узловых шва. Под иглу подкладывают стерильную
марлевую салфетку.
К игле Дюфо (катетеру) присоединяют систему для переливания крови
или кровезамещающей жидкости.
По окончании переливания иглу Дюфо или катетер извлекают, а нить
завязывают, не распуская швов на коже.
ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ
На сегодняшний день в мире накоплен большой опыт использования
элементов микрохирургической техники при операциях на различных системах
и органах, в связи с чем микрохирургия не только обусловила радикальное
усовершенствование многих классических операций, но и привела к созданию
совершенно новых. Особенностью нынешнего этапа развития микрохирургии
является то, что она нашла применение у хирургов различных специальностей
при операциях практически на всех областях и органах.
Таким образом, микрохирургия — это не отдельная хирургическая
специальность, а особое направление современной хирургии, обладающее
спецификой, касающейся прежде всего оснащения микрохирургических
операций и особенностей оперативной техники. Более полно понятия
«оснащение микрохирургических операций» и «особенности оперативной
техники» раскрываются следующим образом.
Качественная и удобная в работе увеличительная оптика. Операционный
микроскоп должен быть оснащен источником холодного освещения и давать
увеличение от 6 до 40—50 раз. Основные регулировочные механизмы
(регулировка кратности увеличения, фокусного расстояния, степени осве-
щенности операционного поля и т. д.) должны быть оснащены электропри-
водом с педальной регулировкой. Собственно оптический узел должен иметь
бинокулярные системы для хирурга и ассистента, а также дополнительный
тубус для подсоединения фото- или видеотехники.
Недостатками операционных микроскопов являются их громоздкость,
маленькое поле зрения, небольшое фокусное расстояние. Эти недостатки
отходят на второй план, когда имеется необходимость работы при больших
увеличениях. Если нет необходимости использовать большие увеличения,
то применяют лупы. Чаще всего их используют при необходимости
увеличения в 4—6 раз.
Необходимо помнить, что чем больше степень увеличения, тем более
совершенными должны быть мануальные навыки хирурга.
Комфортность положения хирурга за операционным столом достигается
благодаря специальным креслам с регулируемым положением подлокотни-
ков, высоты сиденья и опорной части спинки (рис. 43).
Использование качественного микрохирургического инструментария и шовного
материала соответственно их назначению для каждого конкретного этапа
операции. Наиболее необходимыми и постоянно используемыми микроинст-
рументами являются микропинцеты (рис. 44, а), микроножницы (рис. 44,
б), иглодержатели и микроклипсы (рис. 44, в). Недопустимо использование
пинцета в качестве иглодержателя, применение для рассечения тканей
«жующих» ножниц и т. д.
92
ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ
43. Общий вид микрохирургиче-
ского кресла.
Деликатное и особенно аккуратное обращение
с тканями. Сюда входят тщательность гемоста-
за, минимальное травмирование тканей, рав-
номерность стежков при наложении шва, не-
допустимость грубого захвата тканей инстру-
ментом (особенно сосудов и нервов).
Поскольку чаще всего объектами микрохи-
рургических манипуляций являются ткани, край-
не чувствительные к воздействиям внешней среды
(сосуды малого калибра, нервная ткань и т. д.),
необходимо предохранять их от воздействия
окружающих факторов (высыхание, воздействие
агрессивных жидкостей и т. д.).
Адекватная хирургическая обработка. Любая
сшиваемая поверхность должна быть «свежей»,
освобожденной от малейших участков некроза,
размозжения, налета фибрина и т. д. Доступ не
должен приводить к выраженному рубцеванию.
Правильное затягивание швов и сопоставление
межшовных промежутков.
Таким образом, общие принципы микрохи-
рургической техники тесно связаны с принципа-
ми общей хирургии, но требуют специальных
мануальных навыков. Наиболее важным усло-
вием успешного выполнения микрохирургиче-
ских операций является освоение и закрепление навыков наложения
микрохирургического шва. Отсутствие уверенности и устойчивых навыков в
этом неизбежно приводит к неудовлетворительным результатам всей операции.
Этапы освоения микрохирургического шва. Отработка навыков по исполь-
зованию микрохирургической техники осуществляется в условиях экспери-
мента сначала на специальных планшетах, а затем на мелких кровеносных
сосудах, нервах и других анатомических структурах лабораторных животных
(крысы, кролики, собаки).
Планшет представляет собой деревянную или пластмассовую пластинку
с хорошо натянутой на ней перчаточной резиной. Для работы на планшете
необходимо наличие операционного микроскопа или для начала — биноку-
лярной лупы, микрошовного материала (желательно 8/0) и набора инстру-
ментария, включающего скальпель, микроножницы, микропинцеты, микро-
иглодержатель, микроклипсы.
Сначала на планшете скальпелем осуществляют два параллельных разреза
перчаточной резины длиной 5—6 см на расстоянии 4—5 мм друг от друга.
Затем приступают к отработке навыков наложения шва. Для этого сшивают
один край получившейся полоски с другим ее краем. Следующий шов
накладывают на расстоянии 1—1,5 мм от предыдущего и т. д., пока не
сформируется трубка. После этого на получившуюся трубку накладывают
две микрососудистые клипсы на расстоянии 10—15 мм друг от дуга и
рассекают ее поперечно между наложенными клипсами. Следующим этапом
приступают к отработке наложения микрососудистого анастомоза «конец
в конец» узловым швом. Для отработки техники наложения микрохирур-
гического шва и достаточного закрепления мануальных навыков необходимо
20—25 учебных часов (по 4—5 ч в день) занятий на планшете.
93
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
44. Инструменты для микрохирургических операций.
а — микропинцеты; б — микроножницы; в — иглодержатели и сосудистые микроклипсы.
94
ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ
Далее приступают к экспериментальным операциям с использованием
лабораторных животных. Для этого, помимо указанных выше оборудования и
инструментов, необходимы биполярный электрокоагулятор и ранорасширители.
Освоение техники наложения микрососудистого шва (содержание и методика
операций на крысах). Объектом учебных микрохирургических манипуляций
на крысах являются брюшная аорта (диаметр 1 мм ± 0,2 мм), каудальная
вена (аналог нижней полой вены у людей) и др.
Обезболивание осуществляют внутрибрюшинным введением 0,2—0,3 мл
10% раствора гексенала с последующим добавлением препарата в ходе
операции по каплям непосредственно в открытую брюшную полость в
случае выхода животного из наркоза до завершения эксперимента.
После введения в наркоз крысу фиксируют четырьмя тесемками за лапки
к деревянной подставке и ножницами выстригают шерсть в зоне операции.
Доступ к брюшной аорте и каудальной вене осуществляют посредством
срединной лапаротомии. При этом разрез не следует доводить до
мечевидного отростка (в верхней части), чтобы не повредить печень и не
вскрыть плевральную полость. После разреза и установки ранорасширителя
кишечник эвентрируют вправо и укрывают его салфеткой, смоченной 0,9%
раствором натрия хлорида.
При 4—6-кратном увеличении операционного микроскопа тупым путем
двумя микропинцетами расслаивают задний листок париетальной брюшины над
аортой, пульсация которой хорошо видна под микроскопом. Выделение и
мобилизацию аорты осуществляют также двумя микропинцетами, тупо отслаивая
ее от вены вместе с окружающими аорту периадвентициальными тканями.
На этом этапе необходимо соблюдать особую осторожность, помня о
крайне тонких стенках каудальной вены и возможности ее повреждения.
Аорту выделяют на протяжении от уровня почечных артерий до зоны
бифуркации. Отходящие от нее поясничные ветви коагулируют и пересекают.
При отсутствии электрокоагулятора их перед рассечением перевязывают.
После мобилизации аорты в ней блокируют кровоток двумя микроклип-
сами, накладываемыми на максимально возможном расстоянии друг от
друга, и переходят на большее (10—16 раз) увеличение. Для отработки
наложения. анастомоза «конец в конец» аорту пересекают поперечно
микроножницами между клипсами. При наложении анастомоза используют
более тонкий, чем при работе на планшетах, шовный материал (9/0—10/0).
Для отработки техники наложения микрососудистого анастомоза «конец
в бок» мобилизуют зону бифуркации аорты с подвздошными артериями и
блокируют кровоток тремя микроклипсами. Хвостовую артерию коагули-
руют и пересекают. Одну из подвздошных артерий отсекают у устья с
частью стенки аорты.
Для наложения анастомоза «бок в бок» выделяют дополнительно участок
каудальной вены. Кровоток в ней, как и в аорте, блокируют микроклипсами.
С помощью микроножниц в обращенных друг к другу стенках аорты и вены
на симметричных участках формируют продольные отверстия длиной 1,5—2 мм.
Освоение техники наложения микрохирургического шва на периферические
нервы (содержание и методика операций на животных). Наиболее удобной
моделью для отработки техники наложения микрохирургического шва на
периферические нервы является собака. По структуре ее нервы больше всего
приближаются к человеческим. Кроме собак, в качестве экспериментальных
животных можно использовать кроликов, кошек, морских свинок. В любом
случае объектом манипуляций является седалищный нерв.
95
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Животных оперируют под наркозом. У собак наиболее выгодно
использование эндотрахеального наркоза, у более мелких животных (кошка,
морская свинка) — внутривенного наркоза.
Проекционная линия седалищного нерва у указанных животных проходит
от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром
к середине подколенной ямки. Так как у собаки седалищный нерв делится
на большеберцовый и малоберцовый нервы на границе средней и нижней
третей бедра, разрез для его обнажения следует начинать на 2—3 см
краниальнее линии, соединяющей указанные ориентиры. Рассекают кожу и
подкожную клетчатку. По заднему краю двуглавой мышцы бедра вскрывают
широкую фасцию, используя желобоватый зонд. Отведя кпереди мышцу,
обнажают нерв. Во время выполнения доступа в верхнем углу раны при
рассечении ягодичных мышц следует соблюдать осторожность, чтобы не
повредить расположенную дорсальнее седалищного нерва ягодичную хво-
стовую артерию (аналог нижней ягодичной артерии у человека). После
обнажения нерва перед его мобилизацией инфильтрируют параневральную
клетчатку 0,5% раствором новокаина. Пересечение (иссечение участка) нерва
производят по общеизвестным правилам.
Для полного освоения техники наложения микрохирургического шва и
качественного закрепления мануальных навыков необходимо 100—150 ч
ежедневных занятий (по 4—5 ч в день).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Для самостоятельной профессиональной деятельности хирургу надо иметь:
1) диплом о высшем медицинском образовании;
2) свидетельство об усовершенствовании врача;
3) диплом о врачебном образовании и сертификат специалиста;
4) лицензию на вид профессиональной деятельности в определенной должности;
5) диплом о врачебном образовании, сертификат специалиста-хирурга и лицензию
на выполнение определенного вида деятельности на конкретной должности;
6) удостоверение о присвоении квалификационной категории.
2. Понятие «топографическая анатомия» включает в себя:
1) нормальное строение органов;
2) изменение строения органов при патологических процессах;
3) возрастные особенности анатомических структур;
4) различия в строении, форме и расположении органов;
5) послойное расположение анатомических структур в определенной области.
3. Понятие «хирургическая анатомия» включает в себя:
1) строение органов;
2) расположение патологических образований;
3) строение органа и окружающих образований;
4) изменение органа при патологических процессах;
5) строение анатомических областей.
4. Знания по топографической и хирургической анатомии хирургу необходимы:
1) для постановки анатомически обоснованного диагноза;
2) для планирования объема хирургического вмешательства;
3) для выбора доступа;
4) для интерпретации данных приборно-графических исследований;
5) для оценки исходов операции;
6) все ответы правильные.
96
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
5. Назовите основные этапы хирургической операции:
1) подготовка больного к операции;
2) обезболивание;
3) доступ;
4) оперативный прием;
5) завершение операции;
6) снятие швов;
7) реабилитация.
6. Оперативный прием включает в себя:
1) разрез кожи и других структур;
2) расширение раны;
3) обнажение пораженного органа или тканей;
4) оперативное вмешательство на пораженном органе или тканях;
5) завершение оперативного вмешательства.
7. Хирургические инструменты (пинцет, зажимы) рациональнее захватывать:
1) I и II пальцами;
2) I и III пальцами;
3) 1 и IV пальцами;
4) I, II и III пальцами;
5) всей кистью.
8. Для остановки кровотечения или удаления излившейся крови из брюшной
полости безопаснее использовать марлевые шарики или салфетки:
1) захватив их пальцами кистей;
2) зажав браншами ножниц;
3) зажав инструментом с замком;
4) зажав любым инструментом.
9. Скальпель после разреза кожи:
1) продолжают использовать в процессе операции;
2) не используют в текущей операции;
3) протирают спиртом и вновь используют;
4) подвергают обработке и стерилизации.
10. Фитильным и «распиливающим» свойствами обладают нити:
1) рассасывающиеся;
2) нерассасывающиеся;
3) мононити;
4) крученые;
5) плетеные.
11. Двойной узел недостаточно надежен при использовании нитей:
1) из природных органических материалов — шелк;
2) из природных органических материалов — кетгут;
3) из природных неорганических материалов — металлическая проволока;
4) из полимерных синтетических материалов — пролен, лавсан, дексон, викрил и др.
12. Для зашивания ран кожи используют шовные материалы:
1) рассасывающиеся;
2) условно рассасывающиеся;
3) нерассасывающиеся.
13. Для зашивания ран желудка и кишечника используют иглы:
1) режущие;
2) обратно режущие;
3) шпателевидные;
4) круглые колющие;
5) тупые.
7 Заказ № 178
97
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
14. Для зашивания ран паренхиматозных органов используют иглы:
1) режущие;
2) обратно режущие;
3) шпателевидные;
4) круглые колющие;
5) тупые.
15. Для зашивания ран кожи, апоневрозов, сухожилий используют иглы:
1) режущие;
2) обратно режущие;
3) шпателевидные;
4) круглые колющие;
5) тупые.
16. При сшивании краев раны кожи для устранения остаточной полости в
подкожной клетчатке используют швы:
1) одиночные узловые;
2) по Донати;
3) по Мак-Миллану;
4) по Алговеру;
5) вертикальный петлеобразный по Донати —Ларину;
6) по Спасокукоцкому.
17. При наложении вторичных швов необходимо произвести:
1) простое сближение краев кожи;
2) послабляющие разрезы;
3) перемещение кожного лоскута;
4) предварительное иссечение грануляций или рубцов и мобилизацию краев кожи.
18. К категории множественных повреждений относят ранения в пределах:
1) одной части тела;
2) двух частей тела;
3) в пределах трех частей тела;
4) в пределах четырех и более частей тела.
19. К категории сочетанных повреждений относят ранения:
1) два ранения и более в одной части тела;
2) двух и более разных частей тела;
3) трех частей тела;
4) механическое и термическое повреждения;
5) механическое повреждение и отравление ядами.
20. К категории комбинированных ранений относят повреждения:
1) двух разных частей тела;
2) трех и более частей тела;
3) пулевое и осколочное ранение;
4) механическое повреждение и воздействие любым другим поражающим фактором
(термическое, химическое, радиоактивное и др.).
21. Хирургическая обработка раны может быть:
1) начальной;
2) первичной;
3) вторичной;
4) третичной.
22. Первичную хирургическую обработку по срокам проведения подразделяют
на следующие виды:
1) экстренная;
2) ранняя;
3) отсроченная;
4) поздняя;
5) запоздалая.
98
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
23. По срокам наложения хирургический шов бывает:
1) экстренный;
2) ранний;
3) первичный;
4) первично-отсроченный;
5) ранний вторичный;
6) поздний вторичный;
7) отложенный.
24. Перед операцией обязанности между хирургом и ассистентом распределяются
следующим образом:
1) первым обрабатывает руки хирург;
2) первым обрабатывает руки ассистент;
3) первым надевает стерильный халат и перчатки хирург;
4) первым надевает стерильный халат и перчатки ассистент;
5) операционное поле обрабатывает хирург;
6) операционное поле обрабатывает ассистент.
25. Хирургическая дисциплина во время операции строится:
1) на принципе партнерства хирурга и ассистента;
2) на принципе единоначалия хирурга;
3) на возможности дачи советов хирургу;
4) на возможности обсуждения хода операции между ассистентами,
5) на возможности обсуждения операции с присутствующими в операционной
независимо от согласия хирурга.
26. При тромбировании катетера, находящегося в сосуде, следует:
I) ввести гепарин;
2) ввести тромболитические средства;
3) ввести проводник;
4) произвести отсасывание тромба;
5) удалить катетер.
27. При пункции внутренней яремной вены для усиления ее кровенаполнения
целесообразно:
1) опустить головной конец стола (положение Тренделенбурга);
2) приподнять головной конец стола;
3) сделать задержку дыхания на вдохе;
4) сделать задержку дыхания на выдохе;
5) прижать сосуд у основания шеи.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—5 10 — 4,5 19 — 2,3
2 — 5 11 — 2, 4 20 — 4
3 — 3 12 — 2,3 21—2,3
4 — 6 13 — 3,4 22 — 2, 3, 4
5 —3,4,5 14 — 5 23 — 3,4, 5,6
6 — 4 15 — 1,2 24 — 2,4,6
7 — 4 16 — 2, 3, 5,6 25 — 2
8 — 3 17 — 4 26 — 5
9 — 2,4 18—1 27—1,3,5
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
Граница области головы, отделяющая ее от шеи, проходит начиная от
подбородочного выступа по основанию тела и заднему краю ветви нижней
челюсти, огибает снизу наружный слуховой проход и вершину сосцевидного
отростка и по верхней выйной линии идет к наружному затылочному бугру
(рис. 45).
В топографоанатомическом отношении голову принято делить на две
основных части соответственно лицевому и мозговому черепу, границей
между которыми служит линия, соединяющая верхненаружные углы орбит
и наружные слуховые проходы.
Мозговая часть черепа подразделяется на свод и основание плоскостью,
проведенной через надбровные дуги и затылочный бугор. На своде черепа
выделяют лобную, теменную, затылочную, височную и сосцевидную области
(см. рис. 45). Строение покровов первых трех из них одинаково (рис. 46).
Мягкие ткани, покрывающие свод черепа в этих областях, имеют толщину
0,5—0,7 см и представлены кожей, обычно покрытой волосами, подкожной
жировой клетчаткой, особенностью которой является наличие плотных
фиброзных перемычек, соединяющих кожу с расположенным глубже
апоневрозом. Поэтому кожу этой области невозможно собрать в складку,
а подкожные гематомы носят ограниченный характер. С указанными
перемычками плотно сращена адвентициальная оболочка многочисленных
артериальных и венозных сосудов, проходящих в подкожной клетчатке,
которые вследствие этого при повреждении не спадаются и сильно
кровоточат. Основные кровеносные сосуды и нервные стволы покровов
свода черепа проходят в радиальном направлении снизу вверх к теменной
области, что следует учитывать при планировании разрезов (рис. 47).
Вследствие прочной связи кожи с апоневрозом и рыхлости подапоневроти-
ческой клетчатки на своде черепа нередко наблюдаются скальпированные
раны, при которых эти ткани отслаиваются от надкостницы единым блоком
на значительном протяжении. В подапоневротической клетчатке легко
распространяются гематомы и флегмоны, занимая пространство от над-
бровных дуг до наружного затылочного выступа. Надкостница рыхло
связана с костями черепа, за исключением линий швов, поэтому довольно
легко отслаивается при возникновении гематом или субпериостальных
абсцессов. Сосуды надкостницы участвуют в питании кости, и отслойка ее
при воспалении или выполнении оперативного вмешательства может
привести к некрозу поверхностного слоя кости.
100
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
45. Области головы и границы между ними.
1 — теменная область; 2 — лобная область; 3 — область глазницы; 4 — область носа; 5 — область рта;
6 — подбородочная область; 7—щачная область; 8 — околоушно-жевательная область; 9 — позадичелю-
стная ямка; 10 — сосцевидная область; 11—затылочная область; 12 — височная область.
Кости черепа состоят из двух пластинок компактного вещества — наружной
и внутренней,— между которыми находится губчатое вещество. Толщина
наружной пластинки — от 1,5 до 2 мм, питание осуществляется от артерий
надкостницы. В губчатом веществе, толщина которого в затылочной кости
достигает 15 мм, расположены многочисленные вены, анастомозирующие как
с поверхностными венами, так и с синусами твердой мозговой оболочки через
отверстия в наружной и внутренней пластинках. При повреждении костей
черепа зияющие сосуды губчатого вещества сильно кровоточат. Внутреннюю
пластинку из-за хрупкости называют стекловидной, при травмах черепа она
повреждается, как правило, на большем протяжении, чем наружная. На
внутренней поверхности этой пластинки видны бороздки, соответствующие
местам, где к ней прилежат артерии твердой мозговой оболочки.
101
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
46. Строение покровов че-
репа (лобно-теменно-заты-
лочная область).
1 — кожа; 2 — подкожная жиро-
вая клетчатка; 3 — сухожиль-
ный шлем; 4 — подапоневроти-
чаская клетчатка; 5 — надко-
стница; 6 — губчатое вещест-
во; 7 — твердая мозговая обо-
лочка; В — верхний сагитталь-
ный синус; 9 — грануляции пау-
тинной оболочки.
47. Сосуды и нервы покрова
черепа.
1 — большой затылочный нерв;
2 — затылочные артерия и вена;
3—малый затылочной нерв; 4 —
задний ушной нерв; 5 — груди-
ноключично-сосцевидная мышца;
6 — лицевой нерв; 7—поверхно-
стные височные артерия и евна;
8 — ушно-височный нерв; 9 —
лобные ветви поверхностных ви-
сочных артерии и евны; 10 —
скуловисочный паре; 11 —лобный
нерв; 12 — надглазничные арте-
рия и вена; 13 — теменные евтви
поверхностных височных арте-
рии и вены.
Особенностью строения венозной системы свода черепа является наличие
трех этажей: I — вены мягких тканей свода черепа; 2 — развитая сеть вен
губчатого вещества костей черепа; 3 — вены-выпускники, проходящие через
отверстия в костях черепа и впадающие в венозные синусы (рис. 48).
Основание черепа, образующее его дно, на котором расположен головной
мозг, имеет многочисленные отверстия, через которые черепные нервы
выходят из полости черепа, а кровеносные сосуды входят в нее. Поэтому,
хотя основание черепа в целом более массивно, чем свод, оно является
менее прочным и нередко тяжелые травмы черепа сопровождаются его
переломами (рис. 49). Слабыми зонами основания черепа являются: 1) ре-
шетчатая пластинка решетчатой кости; 2) часть лобной кости, образующая
стенку глазницы; 3) тело клиновидной кости, содержащее клиновидную
102
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
48. Венозная система свода че-
репа.
1 — кожа; 2 — подкожные нервы; 3 —
подкожные вены; 4 — подапоневро-
тическая клетчатка; 5 — диплоиче-
ские ваны в кости; 6 — верхний
сагиттальный синус; 7 — поднадко-
стничная клетчатка; 8 — надкост-
ница; 9 — сухожильный шлем; 10 —
подкожные артерии; 11 — соедини-
тельнотканные перегородки.
49. Слабые места основания черепа.
50. Оболочки головного мозга.
1 — мягкая мозговая оболочка; 2 —
паутинная оболочка; 3, 4 — грану-
ляции паутинной оболочки; 5 —
внутранняя (стекловидная) пла-
стинка; 6 — твердая мозговая обо-
лочка.
103
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
пазуху; 4) пирамида височной кости; 5) часть затылочной кости, примы-
кающая сзади к большому затылочному отверстию. При этом трещины
основания черепа нередко являются продолжением переломов свода черепа.
Оболочки головного мозга представлены твердой, паутинной и мягкой
мозговой оболочкой, непосредственно прилегающей к веществу головного
мозга (рис. 50). Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков, между
которыми проходят сосуды и нервы, при необходимости эти листки можно
разделить. В области свода черепа твердая мозговая оболочка рыхло связана
с костями и отделена от них щелевидным эпидуральным пространством,
напротив, в области основания связь с костями очень прочна и оболочка
является как бы внутренней надкостницей. Поэтому переломы основания
черепа могут сопровождаться повреждением твердой мозговой оболочки, а
эпидуральные гематомы, которые наблюдаются в области свода черепа
(рис. 51), обычно не распространяются на основание. Основной артерией
твердой мозговой оболочки является средняя оболочечная артерия — ветвь
верхнечелюстной. Она входит в полость черепа через остистое отверстие и
направляется по внутренней поверхности чешуи височной кости кнаружи
и вверх по специальной бороздке. Столь тесное взаиморасположение с
костью приводит к частым повреждениям артерии как при открытой, так
и при закрытой травме черепа, что сопровождается сильным кровотечением
и образованием внутричерепной гематомы. Между наружным и внутренним
листками твердой мозговой оболочки залегают коллекторы для отведения
венозной крови от головного мозга и его оболочек, называемые венозными
синусами (рис. 52). Они имеют трехгранную форму и выстланы эндотелием,
через вены губчатого вещества и выпускники они связаны с венозной
системой костей черепа и венами его мягких тканей. Стенки синусов плотные
и при повреждении просвет их не спадается, что обусловливает трудность
остановки кровотечения и возможность воздушной эмболии. Наибольшее
практическое значение имеют:
1) верхний продольный синус, идущий в верхнем крае серповидного
отростка твердой мозговой оболочки спереди назад, несколько справа от
средней линии;
2) поперечный синус, самый большой из синусов, залегающий в
поперечной борозде затылочной кости соответственно месту прикрепления
мозжечкового намета;
3) прямой синус, образованный дупликатурой мозжечкового намета там,
где к последнему подходит серповидный отросток, проходит в направлении
спереди назад и вливается в поперечный синус вместе с верхним продольным;
4) пещеристый синус, парная пазуха, расположенная по бокам турецкого
седла;
5) затылочный синус, заключенный в дупликатуре серповидного отростка
мозжечка.
Между твердой и паутинной оболочками головного мозга расположено
субдуральное пространство, в котором могут формироваться субдуральные
гематомы (рис. 53), также вызывающие компрессию головного мозга.
Паутинная оболочка расположена под твердой мозговой оболочкой и
отделяется от последней щелевидным субдуральным пространством. Пау-
тинная оболочка покрывает мозг, не заходя в его борозды и углубления.
Между паутинной и мягкой оболочками имеется подпаутинное пространство,
заполненное спинномозговой жидкостью и через срединную и латеральную
апертуры сообщающееся с IV желудочком мозга и далее с субарахноидаль-
104
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
51. Эпидуральная гематома.
а — наиболее частые локализации (схема); б —
вид на компьютерной томограмме.
52. Синусы твердой мозговой оболочки.
1 — верхний сагиттальный синус; 2 — нижний
сагиттальный синус; 3 — прямой синус; 4 —
синусный сток; 5 — поперечный синус; 6 —
затылочный синус; 7—верхний каменистый
синус; 8 — сигмовидный синус; 9—нижний ка-
менистый синус; 10—пещеристый синус; 11 —
внутренняя яремная вена.
53. Субдуральная гематома.
а — типичная локализация; б—томографиче-
ская картина.
105
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
ным пространством спинного мозга, вследствие чего кровоизлияние в
субарахноидальное пространство головного мозга может быть диагности-
ровано с помощью пункции субарахноидального пространства спинного
мозга в поясничной области.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парными
артериями — внутренней сонной и позвоночной.
Внутренняя сонная артерия, конечная ветвь общей сонной артерии,
входит в полость черепа через переднее рваное отверстие и идет в особой
бороздке клиновидной кости. На уровне дна турецкого седла она входит
в пещеристую пазуху, затем проходит между зрительным отверстием и
передним клиновидным отростком и кнаружи от зрительного перекреста
делится на конечные ветви, основными из которых являются передняя и
средняя мозговые артерии и артерия сосудистого сплетения. Передние
мозговые артерии соединяются между собой анастомозом — передней
соединительной артерией.
Позвоночная артерия является ветвью подключичной, входит в полость
черепа через большое затылочное отверстие, проходит по вентральной
поверхности продолговатого мозга. На границе последнего с мостом правая
и левая артерии сливаются, образуя основную артерию, проходящую в бороздке
на основании моста и разделяющуюся на задние мозговые артерии на уровне
переднего его края. Задние мозговые артерии анастомозируют со средними
мозговыми артериями с помощью задних соединительных, таким образом, на
основании мозга образуется замкнутый артериальный круг. Типичное строение
артериального круга большого мозга, а также распределение артерий на
медиальной и латеральной поверхностях мозга представлено на рис. 54, а—в.
Следует помнить, что артерии, соединяющие между собой бассейны внутренних
сонных (передние) и позвоночной и сонной (задние), вследствие малого калибра
или аномалий развития не всегда могут обеспечить достаточное кровоснабжение
при необходимости переброски крови из одного бассейна в другой. Поэтому
перевязка внутренней сонной артерии крайне опасна и нередко осложняется
нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу. При
перевязке позвоночной артерии таких нарушений не происходит, поскольку
кровь в достаточном количестве поступает из другой позвоночной артерии
через широкую основную.
Венозная система головного мозга полностью обеспечивает беспрепятст-
венный отток крови, малейшие нарушения которого ведут к повышению
внутричерепного давления. Это достигается прежде всего чрезвычайно
сильно развитой венозной сетью головного мозга, вены которого впадают
в широкие венозные пазухи, образованные дупликатурой твердой мозговой
оболочки (рис. 54, г), кровь из них оттекает через внутренние яремные
вены.
Помимо этого, как уже отмечено выше, имеется широкая связь венозной
системы головного мозга и его оболочек с венозной системой покровов
черепа (эмиссарии, диплоические вены), которая, при возникновении
затруднения в системе венозного оттока от мозга, может использоваться
как резервная (см. рис. 48).
Височная область имеет некоторые особенности строения мягких покровов
(рис. 55). Кожа здесь более тонкая и над скуловой дугой легко собирается
в складку, поскольку соединительнотканные перегородки в подкожной
клетчатке практически отсутствуют. Продолжение сухожильного шлема,
представленное истонченной пластинкой поверхностной фасции, ниже
106
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
54. Кровеносные сосуды головного мозга.
а—вид изнутри; б — вид снаружи; в — артериальный
круг большого мозга; г—поверхностные вены
головного мозга, впадающие в верхний сагиттальный
синус. 1 — передняя мозговая артерия; 2—средняя
мозговая артерия; 3—задняя мозговая артерия; 4—
ветви передней мозговой артерии; 5—ветви задней
мозговой артерии; 6—средняя мозговая артерии
7—передняя соединительная артерия; 8—передняя
мозговая артерия; 9 — внутренняя сонная артерии
10—средняя мозговая артерия; 11 — задняя соеди-
нительная артерия; 12 — задняя мозговая артерия;
13 — базилярная артерия; 14 — задняя нижняя моз-
жечковая артерия; 15—позвоночная артерия; 16 —
передняя спинномозговая артерия.
55. Мышцы и клетчаточные пространства
головы в области ветвей нижней челюсти
и верхней части глотки.
1 — височная мышца; 2—латеральная крыловид-
ная мышц а; 3—мышц а, напрягающая небную
занавеску; 4 — верхний констриктор глотки; 5—
медиальная крыловидная мышца; 6—жевательная
мышца; 7—язык; 8 — височная ямка; 9 — подви-
сочная ямка; 10—миндалина с околоминдаликовой
клетчаткой; 11 — межкрыловидное клетчаточное
пространство; 12—окологлоточное клетчаточ-
ное пространство; 13 — ветвь нижней челюсти.
107
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
56. Локализация воспалительных процессов в височной области (а — г) и в области ветвей
нижней челюсти и верхнего отдела глотки (д — з).
а — поверхностная аисочная флегмона; б—межапоневротическая височная флегмона; в — подапоневро-
тическая височная флегмона; г — флегмона костно-мышечного височного пространства; д — межкрыло-
видная флегмона; е — флегмона окологлоточного пространства (парафарингеальная флегмона); ж—пе-
ритонзиллярная флегмона; з — поджевательная флегмона.
108
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
4 3
теряется в жировой клетчатке щеки. Глуб-
же расположена прочная височная фас-
ция, состоящая из двух листков, поверх-
ностный прикрепляется к наружному, а
глубокий — к внутреннему краю скуловой
дуги. Между этими листками имеется
межфасциальное клетчаточное простран-
ство. Височная ямка выполнена височной
мышцей, проходящей под скуловой дугой,
и прочным сухожилием, прикрепляющим-
ся к венечному отростку нижней челюсти.
57. Треугольник Шипо.
1 — чешуя височной кости; 2 — проекция сиг-
мовидного синуса; 3 — проекция воздухонос-
ных ячеек; 4 — пиния, проведенная по сос-
цевидному гребешку; 5 — шиловидный отрос-
ток; 6 — лицевой канал; 7—наружный слу-
ховой проход.
Между глубокой пластинкой височной
фасции и височной мышцей заключено
подапоневротическое клетчаточное про-
странство, ниже сообщающееся с клетча-
точным пространством под жевательной
мышцей и жировой клетчаткой щеки. Под
височной мышцей, между последней и
надкостницей, имеется костно-мышечное
клетчаточное пространство, сообщающееся с височно-крыловидным про-
странством. Все указанные клетчаточные пространства при возникновении
воспалительных процессов могут стать местами скопления гноя (рис. 56).
Сосцевидный отросток, формирование которого обычно заканчивается к
3—5-му году жизни, снаружи покрыт пластинкой компактного костного
вещества, под которым располагается губчатое вещество, в некоторых
случаях практически целиком состоящее из воздухоносных клеток (пневма-
тическая форма), в других — из губчатой ткани, выполненной костным
мозгом (диплоическая форма). Иногда наиболее крупные воздухоносные
ячейки сосцевидного отростка могут сообщаться с надбарабанным углуб-
лением среднего уха. При возникновении гнойного мастоидита и необхо-
димости трепанации сосцевидного отростка практическое значение приоб-
ретает определение места безопасного выполнения этой операции. Этой
зоной является трепанационный треугольник (Шипо — рис. 57), границы
которого: сверху — горизонтальная линия, являющаяся продолжением ску-
ловой дуги, сзади — сосцевидный гребешок и спереди — вертикальная линия,
опущенная от надпроходной ости. Если производить трепанацию выше
верхней границы треугольника, то возможно вскрытие средней черепной
ямки, если кпереди, то вероятно повреждение лицевого нерва, проходящего
здесь в костном канале, при отклонении кзади велика опасность вскрытия
сигмовидного синуса.
Лицевая часть. На лице выделяют несколько парных и непарных областей.
К первым относятся глазничная, подглазничная, скуловая, щечная и
околоушно-жевательная, к вторым — носовая, ротовая и подбородочная
(рис. 58). Отдельно выделяют глубокую область лица.
Кожа лица тонкая и содержит эластические волокна, исчезновение
которых в процессе старения способствует образованию морщин. В толще
кожи имеется много сальных и потовых желез, закупорка их выводных
протоков и(или) возникновение воспалительного процесса ведет к появлению
атером, угрей, фурункулов.
Подкожная клетчатка рыхлая, за исключением области носа и губ,
особенно много ее в области век, где легко возникают отеки при травмах
109
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
58. Области и мышцы лица.
1 — глазничная область: 2 — подглазничная область; 3 — скуловая область; 4 — щечная область; 5 —
околоушно-жевательная область; 6 — носовая область; 7 — ротовая область; 8 — подбородочная область;
9 — подкожная мышца шеи; 10 —мышца, опускающая угоп рта; 11 — мышца смеха; 12 — круговая мышца
рта; 13 — большая скуловая мышца; 14 — малая скуловая мышца; 15 — мышца, поднимающая верхнюю
губу, 16 — мышца, поднимающая угол рта; 17 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 18—
носовая мышца (поперечная часть); 19 — круговая мышца глаза; 20 — мышца гордецов; 21 — лобное брюшко
затылочно-лобной мышцы; 22 — височная мышца; 23 — латеральная крыловидная мышца; 24 — медиальная
крыловидная мышца; 25 — жевательная мышца.
лица или при развитии воспалительных процессов, а также при сердечной
или почечной недостаточности.
Мышцы вместе с подкожной клетчаткой, определяющие форму лица,
делятся на две основные группы. Первая группа — мышцы, начинающиеся
на костях и оканчивающиеся в коже, обеспечивают подвижность лица и
носят название мимических. Они возникли в результате дифференцировки
подкожной мышцы шеи. Поскольку концы мимических мышц плотно
вплетены в кожу, в некоторых частях лица образуются постоянно
существующие складки, из которых наиболее выражены носогубная и
подбородочно-губная.
Все мимические мышцы расположены в основном вокруг естественных
отверстий лица (см. рис. 58). Одни из них расположены кольцеобразно и
сжимают эти отверстия, другие, расположенные веерообразно,— расширяют
их. Пересечение мимических мышц при выполнении разрезов на лице может
привести к его обезображиванию, о чем следует помнить при планировании
и выполнении оперативных вмешательств.
Вторую группу мышц составляют жевательные (см. рис. 58). На лице
имеются четыре парные жевательных мышцы: две из них — собственно
жевательная и височная — расположены поверхностно, две другие — меди-
альная и латеральная крыловидные — относятся к глубоким. Все эти мышцы
начинаются от костей черепа и прикрепляются к единственной подвижной
кости лицевого черепа — нижней челюсти, участвуя в акте не только жевания,
но и глотания, зевоты и артикуляции. Контрактура жевательных мышц
ведет к сведению челюстей (тризм).
Скелет лица состоит из 14 костей. Большинство из них (верхнечелюстные,
носовые, скуловые, слезные, небные и нижние носовые раковины) являются
парными. Две кости — нижняя челюсть и сошник — непарные. Верхняя
челюсть отличается наличием довольно крупной воздухоносной полости,
выстланной слизистой оболочкой (верхнечелюстная пазуха).
110
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
59. Типичные линии переломов верхней челюсти (по Лефору, а, б) и нижней челюсти (в).
1 — Лефор-1; 2—Лефор-Н: 3 — Лефор-111.
Прочность костей лица различна; так, на верхней челюсти выделяют,
по Лефору, следующие слабые участки, где чаще всего встречаются переломы
(рис. 59, а, б):
1) линия, проходящая на границе альвеолярного отростка и тела челюсти
от грушевидной вырезки к бугру верхней челюсти;
2) линия, проходящая поперечно в области переносья по внутренней
стенке глазницы и дну ее, затем вниз вертикально через край глазницы по
челюстно-скуловому шву на альвеолярный отросток;
3) линия, как и предыдущая, проходящая по переносью, внутреннему
краю и дну глазницы до нижнеглазничной щели, далее по лобно-скуловому
шву на скуловую кость, челюстной бугор и крыловидные отростки
клиновидной кости.
Каждый из переломов имеет характерную клиническую симптоматику.
На нижней челюсти также имеются слабые места, где обычно возникают
ее переломы (рис. 59, в):
1) срединная линия между резцами;
2) область подбородочного отверстия между клыком и первым малым
коренным зубом;
3) область угла челюсти между краем челюсти и лункой у третьего
большого коренного зуба;
4) шейка суставного отростка.
Кровоснабжение лица практически целиком осуществляется наружной
сонной артерией, артериальная сеть развита очень хорошо, заживление ран
и приживание трансплантатов на лице проходит значительно лучше, чем в
других областях, однако оперативные вмешательства на лице сопровожда-
ются значительным кровотечением и при производстве некоторых из них
(резекция челюсти или ампутация языка) иногда бывает целесообразно
выполнить предварительную перевязку сосудов.
В кровоснабжении лица основную роль играют две крупные ветви
наружной сонной артерии: лицевая и верхнечелюстная (рис. 60).
Лицевая артерия — третья ветвь наружной сонной артерии, выходит на
лицо между подчелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти
примерно в 2 см кпереди от угла, у переднего края жевательной мышцы.
В этом месте артерия располагается в подкожной клетчатке, и пульсация
ее может быть легко определена при пальпации. При необходимости здесь
111
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
60. Кровоснабжение лица.
а — лицевая артерия; б — верхнечелюстная ертерия. 1 — надглазничная артерия; 2, 4 — угловая артерия;
3 — надглазничная вена; 5 — боковая носовая артерия; 6 — верхняя губная артерия; 7 — нижняя губная
артерия; 8 — подподбородочная артерия; 9 — лицевая артерия; 10 — лицевая евна; 11 — глубокие височные
артерии, 12 — подглазничная артерия; 13 — щечная артерия; 14 — нижняя альвеолярная артерия; 15 —
наружная сонная артерия' 16 — средняя оболочечная артерия; 17 — поверхностная височная артерия.
же она может легко быть лигирована. Затем лицевая артерия направляется
косо и вверх к углу рта, где образует анастомозы с одноименной артерией
противоположной стороны с помощью огибающих артерий, образующих
артериальное кольцо вокруг рта, и далее к внутреннему углу глаза.
Верхнечелюстная артерия — наиболее крупная конечная ветвь наружной
сонной, отходит от последней на уровне суставного отростка нижней челюсти
и, разветвляясь в глубоких частях лица, снабжает кровью органы лица. Из-за
глубокого расположения она недоступна для прямой перевязки, поэтому при
кровотечении из ее ветвей или для уменьшения кровопотери перед оперативным
вмешательством прибегают к перевязке наружной сонной артерии.
Число вен лица значительно превышает число артерий. Венозная кровь
от мягких тканей лица и частично глубоких частей оттекает в систему
лицевой вены, сопровождающей лицевую артерию. Важное значение имеет
анастомоз между лицевой и надглазничной венами, через который инфекция
из мягких тканей лица может проникать в пещеристый синус, приводя к
его тромбозу.
Венозная кровь из глубоких частей лица через височные, верхнечелю-
стные, поперечную вену лица и крыловидное сплетение оттекает в
позадичелюстную вену.
Отток лимфы от области лица осуществляется в лимфатические узлы
на поверхности и в толще околоушной железы, в фасциальном ложе
подчелюстной слюнной железы, на наружной поверхности нижней челюсти
впереди жевательной мышцы и на щечной мышце.
В иннервации лица принимают участие двигательные, чувствительные
и вегетативные нервы.
Тройничный нерв, являющийся объектом оперативных вмешательств при
развитии невралгии,— смешанный, ветви его, идущие на лицо, отходят от
112
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
61. Конечные ветви тройничного нерва.
а — конечные ветви первой ветви; б — конечные
ветви второй ветви; в — нижний альвеолярный нерв
в канале нижней челюсти. 1 — надглазничный и
надблоковой нервы; 2—надглазничная артерия; 3 —
конечные ветви подглазничного нерва; 4 — подглаз-
ничная артерия.
62. Лицевой нерв.
а — вхождение лицевого нерва в ткань околоушной
слюнной железы; б — схема резделения лицевого
нерва на ветви. 1 — скуловые ветви; 2 — околоушная
слюнная железа; 3—жевательная мышца; 4 —
шейная ветвь; 5—щечные ветви; 6 — лицевой нерв.
полулунного узла, лежащего в полости, образованной твердой мозговой
оболочкой и расположенной у вершины пирамиды височной кости.
Первая ветвь его — глазной нерв, иннервирует кожу верхнего века, лба,
темени и спинки носа, отдает ветви для тканей глазницы и слизистой
облочки носа. Ветвь его — лобный нерв — выходит из полости черепа через
верхнюю глазничную щель, пройдя через полость глазницы, выходит на
кожу лба в виде двух нервов — надглазничного и надблокового. Первый
8 Заказ № 178
113
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
проходит через надглазничную вырезку (или отверстие), второй — медиаль-
ное нее (рис. 61, а).
Вторая ветвь — верхнечелюстной нерв, выходит из полости черепа через
круглое отверстие, проходит через крылонебную ямку, и его конечная ветвь,
пройдя через полость глазницы, выходит через нижнеглазничное отверстие
(рис. 61, б), принимая участие в иннервации мягких тканей щечной области,
нижнего века, наружной поверхности носа и нижней губы.
Третья ветвь — нижнечелюстной нерв, выходит из полости черепа через овальное
отверстие. Конечная ветвь его — нижний луночковый нерв — проходит между
наружной и внутренней крыловидными мышцами и входит в отверстие нижнече-
люстного канала на внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти,
иннервируя зубы нижней челюсти. Пройдя канал, нерв выходит из подбородочного
отверстия (рис. 61, в) и распадается на веточки для мягких тканей.
Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица. Выходит из
шилососцевидного отверстия примерно на 1 см ниже наружного слухового
прохода (рис. 62, а). Основной ствол его проходит сверху вниз, сзади наперед
и из глубины кнаружи примерно на 0,5 см выше линии, соединяющей вершину
сосцевидного отростка с углом нижней челюсти, и входит в толщу околоушной
слюнной железы. В ткани железы нерв делится на первичные ветви, затем
образующие сплетение. От последнего отходят вторичные ветви, которые
покидают ложе околоушной железы у переднего его края и веерообразно
распределяются по боковой поверхности лица и шеи. Выделяют пять основных
ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная
(рис. 62, б). С учетом направления ветвей лицевого нерва наиболее безопасными
разрезами в боковой области лица являются разрезы, проводимые радиально
от точки, отстоящей на один поперечник пальца ниже наружного слухового
прохода. Для предотвращения повреждения краевой ветви нижней челюсти
разрезы при операциях в подчелюстной области следует производить на
расстоянии 2 см от края челюсти и параллельно ему.
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Первичная хирургическая обработка при открытых переломах черепа. Все
повреждения подлежат хирургическому лечению в возможно ранние сроки
после травмы, противопоказанием может служить лишь крайняя степень
тяжести общего состояния больного. Для полноценной хирургической
обработки предварительно необходимо выполнить обзорные рентгенограм-
мы черепа в двух проекциях, без чего невозможно иметь представление о
наличии, размерах и положении осколков кости и(или) инородных тел.
Положение больного определяется локализацией раны.
Обезболивание. Оперативное вмешательство можно выполнять под
наркозом или под местной инфильтрационной анестезией.
Техника операции. Волосы на голове больного должны быть
тщательно сбриты. После обработки кожи и отграничения операционного
поля края раны покровов черепа иссекают до кости на ширину 0,3—0,5 см.
Для предупреждения значительного кровотечения ассистент плотно прижи-
мает пальцами кожу вдоль разреза, затем на кровоточащие сосуды
114
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
63. Этапы первичной хирургической обработки при открытых переломах черепа (а — г) и
тампонада раны синуса твердой мозговой оболочки (д — ж).
Объяснение в тексте.
115
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
64. Перевязка синуса твердой мозговой оболочки.
Объяснение в тексте.
накладывают кровоостанавливающие зажимы и производят их лигирование
или коагуляцию.
Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей,
инородные тела и промывают ее из баллончика антисептическим раствором
(рис. 63, а—г). Разводят края раны, из глубины осторожно удаляют свободно
лежащие осколки костей и инородные тела. Кусачками расширяют дефект
в кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Выравни-
вают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.
Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной
пластины извлекают их мозговой лопаточкой. Если твердая мозговая
оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то
рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо
пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует
попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой
оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени,
как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется.
Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать
гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным
или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического
раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают
или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо.
Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то
обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков
кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку
венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение, которое следует
остановить, используя следующую методику. Хирург пальцем левой кисти
прижимает место ранения синуса, обеспечивая временную остановку кровоте-
чения (рис. 63, д). Высушив рану и продолжая прижимать место повреждения
пальцем, кусачками расширяет дефект кости до размеров 6x6 см. Дальнейшая
тактика зависит от места и размеров повреждения синуса.
При небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса
наиболее предпочтительным является зашивание повреждения. Если наложение шва
невозможно, то при небольших повреждениях верхней стенки используют тампонаду
мышцей. Для этого кусочек мышцы нужного размера осторожно подводят под
палец, придавливающий рану синуса, и фиксируют его швами к краям дефекта.
При обширных повреждениях стенок синуса или его разрыве кровоте-
чение из него удается остановить, только перевязав синус (рис. 64). Для
116
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
этого, отступя на 2 см от середины синуса по обе стороны, двумя
параллельными разрезами надсекают твердую мозговую оболочку. Через
эти разрезы проводят круто изогнутую иглу с двумя нитями. Игла должна
проходить под основанием синуса. Затем нити разводят кпереди и кзади
от места повреждения и завязывают. Если длина ранения синуса значительна,
то перевязку выполняют в два приема — кпереди и кзади от места
повреждения. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный
отрезок синуса, в противном случае кровотечение будет продолжаться за
счет притока крови из них.
Перевязка синуса — опасное для больного вмешательство, так как резко
нарушает отток венозной крови от головного мозга, а произведенная в
районе слияния синусов обычно приводит к гибели больного.
После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой
мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно
расположенные осколки костей удаляют струей теплого изотонического
раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга.
Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают
повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита
и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления
инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование.
При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие
шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным
захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струей
теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют
гемостаз.
Завершение операции. Если первичная хирургическая обработка
проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга
незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением
целости твердой мозговой оболочки и наложением глухого шва на раны
мягких тканей головы.
Операции при закрытых повреждениях черепа. Показанием к хирурги-
ческому вмешательству чаще всего является вдавленный характер перелома
костей черепа.
Положение больного: на спине или на боку, противоположном
стороне повреждения черепа.
Доступ. При относительно небольших размерах повреждения костей
черепа оперативное вмешательство может быть выполнено из линейного
разреза, при выборе направления которого необходимо учитывать топогра-
фоанатомические особенности хода сосудов и нервов покрова черепа. При
необходимости расширения разреза, возникшей в ходе операции, предпоч-
тительнее делать это, загибая концы разреза, что создает более благопри-
ятные условия для стягивания краев раны при ее зашивании (рис. 65, а—в).
При обширных повреждениях костей лучше выкраивать костно-апоневро-
тический лоскут так, чтобы дефект кости приходился на его центр. После
выкраивания кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу.
Техника операции. При осмотре повреждения кости выясняют
размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой
оболочке. Все мелкие, а также крупные осколки, не связанные с надкостницей,
удаляют. Удаляют также и все осколки, которые внедряются в твердую
мозговую оболочку и в мозг. Крупные осколки (3x3 см и более) при хорошо
сохранившейся связи с надкостницей могут быть оставлены, особенно у
П7
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
65. Линии разрезов кожи при закрытых
переломах черепа (а — в) и приподнимание
отломков костей при закрытых переломах
черепа (г).
детей, после того как они приподняты и аккуратно уложены на свое место.
Приподнимание костных отломков осуществляют с помощью элеватора или
небольшого распатора (рис. 65, г).
Некоторые из вдавленных осколков, особенно крупные, иногда оказы-
ваются довольно прочно фиксированными, особенно если осколок, смещаясь,
заходит под край дефекта кости. Приподнимание и выравнивание такого
отломка требуют некоторого усилия, их необходимо выполнять плавно, без
рывка. Иногда при вдавленных переломах не удается удалить или приподнять
костные отломки обычным путем. В этих случаях необходимо наложить
фрезевое отверстие рядом с поврежденным участком кости и из него с
помощью кусачек с узкими браншами проделать узкую канавку в кости
вокруг зоны повреждения. Затем полученный костный фрагмент, включая
поврежденный участок, приподнимают и производят осмотр твердой
мозговой оболочки. При ее целости и отсутствии признаков субдуральной
гематомы операцию завершают зашиванием раны покровов черепа.
Трепанация черепа. Вскрытие полости черепа производят либо путем
выкусывания и окончательного удаления участка (резекционная трепанация),
либо путем выкраивания костно-надкостничного лоскута, который в конце
операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация).
Декомпрессивная трепанация черепа. Целью операции является снижение
внутричерепного давления путем образования дефекта в костях свода черепа
и вскрытия твердой мозговой оболочки.
П8
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Показания. Нарастание внутричерепного давления, обусловленное
черепно-мозговой травмой или другими причинами. При подозрении на
внутричерепную гематому и невозможности уточнить ее локализацию
предварительно накладывают пробные фрезевые отверстия вначале в левой,
а при отсутствии гематомы — в правой височной области. Поскольку в
подавляющем большинстве случаев причиной кровотечения является повре-
ждение ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки, то и отверстия
обычно накладывают в типичных местах в соответствии с их локализацией.
Положение больного: на боку, противоположном стороне трепа-
нации.
Техника трепанации. Линейный разрез производят от середины
верхнего края скуловой дуги косо кверху и назад до теменного бугра (не
следует рассекать мягкие ткани ниже верхнего края скуловой дуги из-за
опасности повреждения ветвей лицевого нерва). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и апоневроз (рис. 66, а, б).
Операция может быть выполнена также из дугообразного разреза с
образованием кожно-апоневротического лоскута, обращенного основанием
к уху, при этом выкроенный лоскут отворачивают книзу. По ходу волокон
рассекают височную мышцу и надкостницу височной кости. Распатором
отслаивают надкостницу, скелетируя чешую височной кости на участке
приблизительно 7x7 см. В середине обнаженного участка кости накладывают
трепанационное отверстие и расширяют его в стороны, выкусывая кость
кусачками до образования трепанационного окна 7x7 см (рис. 66, в, г).
Следует быть особенно осторожным при расширении окна книзу во
избежание повреждения ствола средней оболочечной артерии, которая в
этой области может находиться в костном канале. При повреждении
указанной артерии кровотечение останавливают коагуляцией сосуда и
пломбировкой костного канала восковой пастой.
При наличии эпидуральной гематомы последняя может ограничиваться
размерами созданного дефекта в кости, но чаще заходит и под его края.
В этом случае необходимо расширить трепанационное окно до появления
неизмененной твердой мозговой оболочки. Марлевыми шариками, аспира-
тором или ложечкой удаляют свертки крови и жидкую кровь. Отыскивают
источник кровотечения. При повреждении вены это удается не всегда,
поскольку к моменту осмотра она обычно оказывается тромбированной.
При продолжении венозного кровотечения его останавливают лигированием
сосуда или наложением клипс, а иногда с помощью гемостатической губки
или тампона с теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если
повреждены ветви средней оболочечной артерии, то ствол ее прижимают
пальцем ниже места повреждения и оба конца поврежденной артерии
перевязывают, для чего изогную иглу с нитью проводят под сосудом сквозь
оба листка твердой мозговой оболочки. При повреждении ствола средней
оболочечной артерии в костном канале можно попытаться остановить
кровотечение коагуляцией сосуда и пломбировкой канала или раскусить
костный мостик и перевязать сосуд у основания черепа, удалив всю
доступную часть распространяющейся к основанию черепа гематомы.
Затем осматривают поверхность твердой мозговой оболочки, обращая
внимание на ее внешний вид, окраску и пульсацию. Неизмененная твердая
мозговая оболочка серо-перламутрового цвета, хорошо пульсирует. При
наличии субдуральной гематомы она напряжена, не пульсирует, просвечи-
вающая сквозь нее кровь придает ей синюшный цвет.
119
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
66. Декомпрессивнвя трепанация черепа.
а, б — линии разрезов кожи; в — высверливание трепанационного отверстия; г — расширение трепанаци-
онного отверстия кусачками.
120
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
67. Костно-ппвстическвя трепанация.
а — рассечение мягких тканей; б—перепиливание кости; в — костный лоскут на надкостнице и височной
мышце откинут.
Оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Лигируют или клипи-
руют пересеченные сосуды. Скопившуюся кровь и сгустки смывают струей
изотонического раствора натрия хлорида или снимают марлевым шариком.
При гематомах большой давности иногда приходится использовать ложечку.
Перевязкой или клипированием останавливают кровотечение. Рану твердой
мозговой оболочки не зашивают. Лоскуты оболочки укладывают, прикрывая
ткань мозга.
Завершение операции. Операцию заканчивают послойным заши-
ванием раны мягких тканей.
Костно-пластическая трепанация черепа. Показания. Опухоли, врож-
денные и паразитарные заболевания головного мозга, последствия
воспалительных процессов, открытой и закрытой травмы черепа и
головного мозга.
Положение больного и выбор места трепанации зависят от
локализации патологического очага, проекция которого определяется при
помощи топографической схемы Кренлейна.
Техника операции. Разрез кожи обычно подковообразной формы
(рис. 67, а). Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных
питающих сосудов.
Кожу и апоневроз рассекают в 3—4 приема, производя каждый
последующий разрез после гемостаза. Затем кожно-апоневротический лоскут
отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка
и надкостница оставались на кости. После этого кожно-апоневротический
лоскут отворачивают и прикрывают влажными салфетками.
Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя на 1—2 см
от краев раны кожи. Нижние края разреза продолжают на височную
мышцу, рассекая ее по ходу волокон. Ширина мышечно-надкостничного
лоскута должна быть 5—6 см, лоскут должен содержать питающие
артерии. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны от разреза,
по всей линии разреза просверливают 5—6 фрезевых отверстий. При
121
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
повреждении сосуда кровотечение останавливают пломбировкой костного
канала восковой пастой. После просверливания отверстий костные мостики
между ними пропиливают проволочной пилой, которую проводят под кость
между соседними отверстиями с помощью проводника Оливекрона
(рис. 67, б). Пропил кости должен быть скошен изнутри кнаружи под углом
45°, что позволяет предупредить проваливание костного лоскута при
укладывании его на место (рис. 67, в). Если у основания пропилить
костный мостик не удается, то его частично надкусывают щипцами
Дальгрена и, плавно поднимая элеваторами и рукой, надламывают у
основания. Острые края надлома выравнивают костными щипцами, а
сам костный лоскут на ножке из надкостницы и височной мышцы
откидывают и прикрывают салфеткой, смоченной изотоническим раство-
ром натрия хлорида. Твердую мозговую оболочку рассекают подковооб-
разным или крестообразным разрезом.
Завершение операции. После выполнения необходимых манипу-
ляций на головном мозге при отсутствии пролабирования его вещества в
трепанационное отверстие рану твердой мозговой оболочки зашивают
непрерывным швом.
Укладывают на место костный лоскут, фиксируя его швами, наложен-
ными на надкостницу и височную мышцу. Послойно зашивают рану мягких
тканей.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЛИЦЕ
Общие принципы. Лицо является наиболее важной в эстетическом
отношении областью тела человека. Физическое совершенство или косме-
тические дефекты играют большую роль как для состояния психики человека,
так и для его социального статуса. Хороший косметический результат
достигается лишь при адекватном восстановлении не только кожного
покрова, но и подлежащих тканей, костей, хрящей и функции мимических
мышц. Благодаря очень хорошему кровоснабжению раны на лице заживают
быстро и приживление трансплантированных лоскутов даже значительных
размеров, как правило, проходит без осложнений, но это не должно снижать
требований к тщательности выполнения оперативного вмешательства,
поскольку нарушение хирургической техники может повести к ухудшению
косметического результата. Минимальная травматизация тканей при их
рассечении и пользовании вспомогательными инструментами, крючками и
пинцетами, тщательный гемостаз уменьшают повреждение тканей и повы-
шают шансы на гладкое заживление.
Разрезы следует производить под прямым углом к поверхности кожи,
за исключением участков, покрытых волосами, где при тангенциальном
разрезе сохраняются волосяные фолликулы и предотвращается облысение.
Швы на рану кожи накладывают тонким (5/0 или 6/0) шовным материалом
и удаляют через 3—4 сут, чтобы избежать сохранения следов в местах
вколов. Необходима тщательная адаптация краев раны, чтобы избежать
возникновения ступенчатости. Если разрезы выполняют при плановых
оперативных вмешательствах, то производить их следует с учетом естест-
венных кожных складок и линий натяжения (рис. 68). Кроме того, при
разрезах следует учитывать ход ветвей лицевого нерва (см. рис. 62, б).
Послеоперационные рубцы следует маскировать, располагая их в волосистых
122
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
68. Направление разрезов кожи на лице.
частях или позади ушной раковины. В некоторых случаях их можно избежать,
выполняя операции доступом через полости лицевого черепа. Так, дно
орбиты может быть обнажено через нижний свод конъюнктивы, а челюсти —
через слизистую оболочку переходной складки преддверия рта. При
невозможности устранения раневого дефекта наложением швов и необхо-
димости кожной пластики следует помнить, что расщепленный лоскут
обладает некоторыми косметическими недостатками. Он может изменить
цвет или подвергнуться сморщиванию. В этом отношении полнослойный
лоскут имеет преимущества.
Первичная хирургическая обработка ран лица. Показания: ранение лица.
Оптимальные сроки — до 24 ч после травмы, однако благоприятные
анатомические условия обычно позволяют успешно выполнять ее до 36 ч.
Положение больного: на спине.
Обезболивание: общее или местная анестезия.
Техника операции. Из раны пинцетом удаляют инородные тела
и свободно лежащие отломки костей. Останавливают кровотечение путем
лигирования сосудов. Полость раны промывают раствором антибиотиков.
Иссекают лишь размозженные ткани, особое внимание этому следует уделять
при обработке ран в области угла глаза, околоротовой области, крыльев
носа, так как сколько-нибудь значительное иссечение краев раны здесь
приводит к выраженным косметическим дефектам, смещению угла рта,
вывороту века и др. Раны этих областей зашивают наглухо.
Раны околоушной и подчелюстной областей ушивают с оставлением
резинового выпускника из-за опасности образования слюнных свищей или
нагноения клетчатки. Раны кожи зашивают нерассасывающимся шовным
материалом, раны слизистой оболочки — рассасывающимся.
123
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
69. Пластинчатые швы при зашивании больших лоскутных ран лица (а) и обшивание краев
раны при значительных сквозных дефектах мягких тканей лица (б).
При зашивании больших лоскутных ран для сближения краев раны
могут быть использованы пластинчатые швы, в которые захватывают кожу,
подкожную клетчатку и мышцы (рис. 69, а).
При значительных сквозных дефектах мягких тканей, проникающих в
полость рта, производят обшивание краев раны, соединяя кожу и слизистую
оболочку (рис. 69, б). Это уменьшает частоту образования контрактур и
рубцовых деформаций и создает более благоприятные условия для пластики
в дальнейшем.
Вскрытие одонтогенного абсцесса. Показание: гнойники при периодон-
титах, одонтогенных остеомиелитах.
Положение больного: на спине или сидя.
Обезболивание: наркоз или местная анестезия.
Техника операции. После обработки слизистой оболочки полости
рта антисептиком угол рта отводят крючком и производят разрез слизистой
оболочки над гнойником длиной 3—4 см. Кровоостанавливающий зажим
проводят через мягкие ткани до кости, вскрывают гнойник и, раздвинув
бранши, опорожняют его. Операцию, как правило, завершают удалением
кариозного зуба.
Вскрытие заглоточного абсцесса. Заглоточный абсцесс, как правило,
является результатом нагноения глубоких заглоточных лимфатических узлов,
расположенных между предпозвоночной фасцией и мышцами глотки. В них
осуществляется лимфоотток от носоглотки и среднего уха. Заглоточный
абсцесс не следует путать с натечником при туберкулезном остеомиелите
шейных позвонков, когда вскрытие противопоказано.
Показание к операции: наличие заглоточного абсцесса.
Положение больного: сидя, голова хорошо фиксирована.
Обезболивание: местная анестезия.
Техника операции. Рот больного широко открывают и фиксируют
в таком положении с помощью роторасширителя. Пальцем или шпателем
124
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
70. Вскрытие заглоточного абсцесса (а), точка пункции паратонзиллярного абсцесса (б) и
вскрытие гнойного паротита (в).
прижимают язык к дну полости рта. Остроконечным скальпелем над местом
наибольшего выпячивания движением сверху вниз вскрывают гнойник и
наклоняют голову больного, чтобы предотвратить затекание гноя в гортань
(рис. 70, а).
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Абсцесс обычно возникает как
осложнение тонзиллита. Гной локализуется в клетчатке около миндалины,
чаще всего в надминдаликовой ямке, выпячивая переднюю дужку.
Положение больного: на спине или сидя.
Обезболивание: наркоз с интубацией трахеи или местная анестезия.
Техника операции. Рот больного широко раскрывают и фиксируют
роторасширителем. Пальцем или шпателем прижимают язык к дну полости
рта. В точке перекреста горизонтальной линии, проходящей через корень
язычка, и вертикальной, проведенной через проекцию медиального края
неизмененной дужки, производят пункцию абсцесса толстой иглой
(рис. 70, б). При получении гноя в этом месте остроконечным скальпелем
производят короткий разрез в вертикальном направлении (помнить об
опасности повреждения внутренней сонной артерии, находящейся латеральнее!).
На возможную близость внутренней сонной артерии может указывать
пульсация миндалины. В разрез вводят бранши кровоостанавливающего
зажима и тупо расширяют его.
Вскрытие абсцесса околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная
железа основной своей массой расположена позади восходящей ветви нижней
челюсти в fossa retromandibularis. Передняя часть ее заходит на наружную
поверхность жевательной мышцы. В железе различают поверхностную и
глубокую части, выводной проток железы проходит в поперечном направ-
лении над жевательной мышцей, приблизительно на 1 см ниже скуловой
дуги, и открывается на слизистой оболочке полости рта напротив второго
моляра. Околоушная фасция образует капсулу железы, которая тесно
соединена с веществом железы многочисленными соединительнотканными
перемычками, проходящими между отдельными дольками, что делает
вылущивание железы из капсулы практически невозможным. Листок фасции,
покрывающий наружную поверхность железы, более прочен, чем внутренний,
поэтому гной из ложа железы обычно распространяется в сторону наружного
слухового прохода и окологлоточного пространства. Основной опасностью
при выполнении оперативных вмешательств на околоушной железе является
125
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
71. Доступ к ветвям тройничного нерва.
а — место выхода первой ветви тройничного нерва из надглазничного отверстия; б — место введения
иглы в подглазничное отверстие (вторая ветвь тройничного нерва); в — введение иглы в подбородочное
отверстие (третья ветвь тройничного нерва); г — доступ к нижнечелюстному отверстию (третья
ветвь тройничного нерва).
повреждение лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шилососце-
видного отверстия проникает в толщу околоушной железы через заднюю
ее поверхность, располагаясь между глубокой и поверхностной ее частями,
здесь он разделяется на основные ветви.
Показанием к вскрытию ложа околоушной железы является гнойный
паротит.
Положение больного: на боку, противоположном стороне пора-
жения.
Техника операции. Разрез производят позади угла нижней челюсти
и параллельно ей (рис. 70, в). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию. На нижней поверхности околоушной железы делают
небольшое отверстие в фасции, образующей капсулу. Через отверстие вводят
зажим, который продвигают вглубь, до скопления гноя, и опорожняют
полость гнойника.
Завершение операции. После опорожнения гнойника в полости
оставляют трубчатый дренаж. Рану не зашивают.
Блокада ветвей тройничного нерва. Показания: невралгия тройничного
нерва.
Обезболивание: местная анестезия.
Алкоголизация первой ветви у надглазничного отверстия (рис. 71, а).
Положение больного: на спине, под головой небольшая подушка.
Техника операции. Область орбиты делят пополам, и, отступя
немного кнутри, вкалывают иглу над верхним краем орбиты (иногда в этом
месте можно пропальпировать вырезку в лобной кости). Кончиком иглы
нащупывают надглазничное отверстие, вводят иглу, и продвигают ее
приблизительно на 5 мм. Вводят 1—1,5 мл 70% этилового спирта.
Алкоголизация второй ветви у нижиеглазничного отверстия (рис. 71, б).
Положение больного: на спине с подушкой под головой.
Техника операции. Место вкола иглы находится на 1,5—2 см от
середины нижнего края орбиты (если больной смотрит прямо вперед, то
положение зрачка соответствует середине орбиты). Пройдя мягкие ткани
до кости, кончиком иглы нащупывают нижнеглазничное отверстие, иглу
126
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
вводят в него и, продвинув вглубь на 1 см, медленно вводят 1—1,5 мл
70% этилового спирта.
Алкоголизация третьей ветви у подбородочного (рис. 71, в) или у
нижнечелюстного отверстия (рис. 71, г), что более эффективно.
Положение больного: на спине с подушкой под лопатками, голова
отклонена назад и повернута в сторону, противоположную инъекции.
Техника операции. Вкол слегка изогнутой иглы производят у
нижнего края нижней челюсти на 1,5—2 см кпереди от ее угла. Продвигают
иглу вверх, скользя по внутренней поверхности ветви нижней челюсти (см.
рис. 71, г).
Нижнечелюстное отверстие находится на глубине 3—5 см. При правиль-
ном положении иглы больной ощущает боль в зубах нижней челюсти, в
подбородке и нижней губе. Вводят 2 мл новокаина, через несколько минут
проверяют чувствительность кожи верхней губы и подбородка, затем вводят
2 мл 70% этилового спирта.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
НА ГОЛОВЕ
Операции на мозговом черепе. Разрезы кожи желательно выполнять
соответственно ходу основных сосудов и нервов, т. е. радиально. Разрезы
плоских мышц (лобные, височные и затылочные) следует производить
по направлению их волокон, поскольку функция перерезанных поперечно
и сшитых мышц восстанавливается плохо.
При остановке кровотечения из мягких тканей зажимы следует накла-
дывать так, чтобы они захватывали апоневроз, в противном случае
кровоостанавливающий зажим легко соскальзывает.
Образование кожно-надкостнично-костных лоскутов.
Один из главных показателей, на который следует обращать внимание при
образовании мягкотканных лоскутов, это их размер, который обязательно
должен превышать размеры предполагаемого дефекта кости. Разрез кожи
следует производить на 1,5 см кнаружи от краев того участка кости, который
предполагается выпилить или удалить. Основание лоскута во избежание
некроза его должно включать питающие сосуды, т. е. быть обращено к
основанию черепа (см. рис. 67). Особенно следят за сохранением связи
между костью и надкостницей, поскольку питание костного лоскута
осуществляется через сосуды надкостницы. При нарушении целости послед-
ней у основания лоскута выпиленный участок кости превращается в
свободный костный трансплантат, значительно ухудшая шансы на прижив-
ление.
Ранения синусов. При необходимости трансплантации в теменной
области крайне опасно производить пропил кости ближе 1,5 см к срединной
линии из-за опасности повреждения верхнего продольного синуса или
крупных вен, впадающих в него.
При парасагиттальной или сагиттальной локализации переломов костей
черепа отломки костей могут повредить стенку синуса и, внедрившись в
него, тампонировать раневое отверстие (см. рис. 63—64).
Такие отломки следует удалять в последнюю очередь, обеспечив
достаточный доступ и приняв все меры для остановки тяжелого кровотечения
из синуса.
127
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
При выполнении декомпрессивной трепанации возможны
следующие технические ошибки:
— слишком экономная резекция кости (не дает достаточной декомпресии
и лишь способствует ущемлению участка вещества мозга, пролабирующего
в рану);
— сохранение твердой мозговой оболочки невскрытой или плотное
зашивание ее после вскрытия (делает декомпрессию невозможной);
— быстрое и неосторожное вскрытие твердой мозговой оболочки
(способствует резкому падению внутричерепного давления, приводящему к
возникновению кровоизлияний в вещество мозга);
— полное иссечение твердой мозговой оболочки в трепанационном окне
(не улучшает декомпрессивный эффект операции и приводит к образованию
обширных сращений между веществом мозга и кожным лоскутом; твердую
мозговую оболочку рассекают, но не иссекают).
Трепанация сосцевидного отростка может сопровождаться
ошибками, связанными с неверным определением пределов треугольника
безопасности (Шипо, см. рис. 57) и неоправданным расширением пределов
зоны оперативного действия, что может привести к столь серьезным
осложнениям, как повреждение лицевого нерва, возникновение тяжелого
кровотечения при вскрытии сигмовидного синуса или проникновение в
полость черепа.
Операции на лицевом черепе. Разрезы на лице. Поверхностные
разрезы на лице, произведенные без учета естественных складок и линий
натяжения кожи после заживления раны, могут оставить видимые после-
операционные рубцы, значительно ухудшающие косметический результат.
Использование толстых нитей для зашивания ран, так же как и позднее
снятие швов, может привести к появлению пигментированных участков в
местах вкола иглы. Следует тщательно сопоставлять края зашиваемых ран,
невыполнение этого условия поведет к образованию «ступеньки» и сделает
послеоперационный рубец более заметным.
Глубокие разрезы, произведенные без учета хода ветвей лицевого нерва,
могут сопровождаться их повреждением и параличом соответствующих
мимических мышц, особенно часто это происходит при выполнении разрезов
в подчелюстной области, где повреждается краевая ветвь нижней челюсти,
иннервирующая нижнюю губу. Для того чтобы уменьшить эту опасность,
необходимо придерживаться следующего правила: разрезы в боковой области
лица производить радиально, взяв за центр круга точку, находящуюся на
1,5 см ниже наружного слухового прохода, а разрезы в подчелюстной
области — не ближе 1,5 см от края нижней челюсти. Это позволяет
уменьшить опасность и другого осложнения, связанного с образованием
наружного слюнного свища, обусловленного повреждением выводного
протока околоушной слюнной железы.
Зашивание ран лица следует выполнять без иссечения краев раны,
особенно если они расположены у края естественных отверстий, в противном
случае может возникнуть его смещение или деформация (выворот века,
опущение угла рта и т. п.), что приведет к значительному косметическому
дефекту.
Вскрытие заглоточного абсцесса. Прежде всего необходимо
убедиться, что абсцесс, который должен быть вскрыт, представляет собой
гнойник, возникший в результате острой бактериальной инфекции, а не
натечник, обусловленный туберкулезным остеомиелитом шейных позвонков.
128
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
Вскрытие натечника будет ошибкой из-за последующего образования свища.
При вскрытии абсцесса целесообразно ограничить длину кончика скальпеля
до 1 см, обернув лезвие его лейкопластырем. После вскрытия абсцесса
следует быстро наклонить вперед и вниз голову больного, чтобы предот-
вратить затекание гноя в дыхательные пути.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Самым опасным
осложнением этого оперативного вмешательства является повреждение
внутренней сонной артерии, расположенной чаще в зоне, соответствующей
латеральной части абсцесса. Чтобы избежать этого, необходимо при
вскрытии абсцесса производить его строго вертикально и в медиальной
части.
Вскрытие абсцесса околоушной слюнной железы. Бли-
зость ствола и ветвей лицевого нерва требует, во-первых, производить
разрез кожи в соответствии с рекомендуемыми наружными ориентирами
(не ближе 1,5 см от края нижней челюсти), во-вторых, так же как и при
вскрытии других гнойников на лице, использовать скальпель лишь при
рассечении кожи и фасции, а для дальнейшего проникновения в глубь
тканей пользоваться кровоостанавливающим зажимом или другим тупым
инструментом.
Алкоголизация ветвей тройничного н ер в а. Поскольку при
приближении иглы к месту инъекции или в момент ее выполнения у больного
может возникнуть болевой приступ невралгии, иногда сопровождающийся
непроизвольным открыванием рта или движениями головой, необходимо
использовать гибкую иглу, чтобы она не сломалась внутри отверстия в
кости. При алкоголизации первой ветви иглу не следует вводить в
надглазничное отверстие глубже чем на 5—6 мм. При алкоголизации второй
ветви в области нижнеглазничного отверстия иглу вводят не глубже чем
на 1 см. При более глубоком введении игла может проникнуть в полость
орбиты и травмировать глазное яблоко. Из осложнений при алкоголизации
третьей ветви иногда отмечается возникновение временной рефлекторной
контрактуры нижней челюсти.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Покров черепа в лобно-теменно-затылочной области характеризуется:
1) рыхлым строением подкожной клетчатки;
2) тесной связью с надкостницей;
3) тесной связью с сухожильным апоневрозом;
4) параллельным направлением основных сосудов и нервов.
2. Гематома при локализации ее в левой теменной области может располагаться:
1) в подкожной жировой клетчатке;
2) в подапоневротической жировой клетчатке;
3) в поднадкостничной рыхлой клетчатке.
3. Гематома, распространяющаяся по всей поверхности свода черепа, может
располагаться:
1) в подкожной жировой клетчатке;
2) в подапоневротической жировой клетчатке;
3) в поднадкостничной рыхлой клетчатке.
9 Заказ №178
129
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
4. Назовите четыре основные артерии, обеспечивающие кровоснабжение
лобно-теменно-затылочной области:
1) глубокая височная;
2) лицевая;
3) затылочная;
4) надблоковая;
5) надглазничная;
6) поверхностная височная;
7) средняя височная;
8) средняя оболочечная.
5. Между листками височной фасции располагается:
1) поверхностная височная артерия;
2) средняя височная артерия;
3) глубокая височная артерия;
4) височная мышца;
5) височное межапоневротическое пространство.
6. Каковы особенности строения костей свода черепа:
1) относятся к плоским;
2) внутренняя пластинка их более прочная, чем наружная;
3) диплоическое вещество связано венозными коллекторами с синусами твердой
мозговой оболочки;
4) переломы могут быть вдавленными.
7. Между наружной и внутренней пластинками костей свода черепа содержится:
1) губчатое вещество;
2) жировая клетчатка;
3) стекловидная пластинка;
4) диплоические вены;
5) костный мозг.
8. Каковы особенности строения венозных синусов твердой мозговой оболочки:
1) имеют плоскую форму;
2) не спадаются при повреждении;
3) не имеют сообщения с венами покровов черепа;
4) отток крови из них происходит по наружной яремной вене.
9. Какие синусы впадают в синусный сток:
1) верхний сагиттальный;
2) затылочный;
3) левый поперечный;
4) правый поперечный;
5) прямой.
10. По каким синусам оттекает кровь из синусного стока:
1) по верхнему сагиттальному;
2) по затылочному;
3) по прямому;
4) по левому поперечному;
5) по правому поперечному.
11. Назовите три ветви внутренней сонной артерии:
1) базилярная артерия;
2) глазная артерия;
3) задняя мозговая артерия;
4) передняя мозговая артерия;
5) средняя мозговая артерия.
130
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
12. Позвоночная артерия проникает в полость черепа через:
1) мыщелковый канал;
2) большое затылочное отверстие;
3) рваное отверстие;
4) яремное отверстие.
13. Артериальный круг большого мозга:
1) расположен на основании мозга;
2) расположен около продолговатого мозга;
3) образован ветвями внутренней сонной и позвоночной артерий;
4) образован позвоночной артерией;
5) образован внутренней сонной артерией.
14. Средняя оболочечная артерия является ветвью:
1) внутренней сонной артерии;
2) наружной сонной артерии;
3) верхнечелюстной артерии;
4) передней лицевой артерии;
5) средней лицевой артерии.
15. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода черепа
чаще используют:
1) втирание восковой пасты;
2) клипирование сосудов;
3) орошение раны раствором перекиси водорода;
4) перевязку сосудов.
16. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки
чаще используют:
1) втирание восковой пасты;
2) клипирование сосудов;
3) наложение шва;
4) перевязку сосудов;
5) тампонаду;
6) электрокоагуляцию сосудов.
17. К нарушению кровоснабжения мозга приведет:
1) перевязка позвоночной артерии;
2) перевязка наружной сонной артерии;
3) перевязка внутренней сонной артерии;
4) первязка глубокой височной артерии.
18. Трепанация сосцевидного отростка может сопровождаться следующими
осложнениями:
1) повреждением пещеристого синуса;
2) травмой лицевого нерва;
3) повреждением височной доли мозга;
4) травмой сигмовидного синуса.
19. При открытом переломе черепа не следует:
1) производить хирургическую обработку в возможно ранние сроки;
2) удалять свободно лежащие костные отломки;
3) расширять и выравнивать дефект в кости;
4) удалять все отломки костей, в том числе связанные с надкостницей.
131
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
20. При декомпрессивной трепанации черепа не следует:
1) выкраивать кожно-апоневротический лоскут больше размеров участка резеци-
руемой кости;
2) производить вскрытие твердой мозговой оболочки;
3) заканчивать операцию зашиванием твердой мозговой оболочки и мягких тканей;
4) заканчивать операцию зашиванием только мягких тканей.
21. Линии переломов основания черепа чаще всего проходят:
1) через стенку глазницы;
2) через пирамиду височной кости;
3) через тело затылочной кости;
4) через стенку пазухи клиновидной кости.
22. Лицевой нерв выходит из черепа через:
1) круглое отверстие;
2) овальное отверстие;
3) остистое отверстие;
4) сосцевидное отверстие;
5) шилососцевидное отверстие.
23. Мимические мышцы иннераирует:
1) тройничный нерв;
2) лицевой нерв;
3) добавочный нерв;
4) блоковой нерв.
24. Жевательные мышцы иннервирует:
1) лицевой нерв;
2) блоковой нерв;
3) языкоглоточный нерв;
4) добавочный нерв;
5) двигательная порция третьей ветви тройничного нерва.
25. Какое отношение имеет лицевой нерв к околоушной слюнной железе:
1) проходит над железой;
2) проходит под железой;
3) проходит сквозь ткань железы;
4) проходит через железу вместе с тройничным нервом.
26. Мягкие ткани лица характеризует:
1) наличие в коже сальных и потовых желез;
2) рыхлая подкожная клетчатка в области век;
3) плохое кровоснабжение;
4) мимические мышцы, концы которых вплетены в кожу.
27. При первичной хирургической обработке ран лица не следует:
1) иссекать края раны;
2) производить тщательный гемостаз;
3) использовать пластиночные швы при больших лоскутных ранах;
4) сшивать кожу со слизистой оболочкой при обширных дефектах мягких тканей,
проникающих в полость рта.
28. При вскрытии заглоточного абсцесса необходимо:
1) уложить больного;
2) фиксировать голову;
3) ввести роторасширитель;
4) вскрыть абсцесс по средней линии над местом наибольшего выбухания задней
стенки глотки.
132
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
29. При вскрытии паратонзиллярного абсцесса нельзя:
1) широко открыть рот больного и фиксировать в этом положении;
2) пунктировать абсцесс в точке перекреста горизонтальной линии, проведенной
через основание язычка, и вертикальной, проведенной через проекцию передней
дужки;
3) после получения гноя при пункции вскрыть абсцесс горизонтальным разрезом;
4) расширить отверстие, введя зажим и разведя бранши.
30. При вскрытии абсцесса околоушной слюнной железы не следует:
1) разрез для вскрытия производить позади угла нижней челюсти и параллельно ей;
2) скальпелем проникать в полость абсцесса;
3) тупым инструментом проникать и обследовать полость абсцесса;
4) операцию заканчивать дренированием полости абсцесса.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — 3 11—2, 4,5 21 — 1,2,4
2 — 3 12 — 2 22 — 5
3 — 2 13—1,3 23 — 2
4 — 3, 4, 5, 6 14 — 3 24 — 5
5 — 2,5 15 — 1,3 25 — 3
6 — 2 16 — 3, 4, 5 26—1,2,4
7—1,4 17 — 3 27—1
8 — 2 18 — 2,4 28 — 2, 3,4
9— 1,5 19 — 4 29 — 3
10 — 2,4, 5 20 — 3 30 — 2
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
Границами шеи являются: вверху — линия, проведенная от подбородка
вдоль нижнего края тела нижней челюсти, заднего края ее ветви, нижнего
края наружного слухового отверстия, верхушки сосцевидного отростка,
верхней выйной линии до наружного затылочного бугра. Внизу — линия,
проведенная от яремной вырезки грудины вдоль верхнего края ключицы
до акромиона и далее — до остистого отростка VII шейного позвонка.
Область шеи подразделяют на переднюю и заднюю части. Линия,
проведенная через проекции акромионов и сосцевидных отростков, является
границей указанных частей. На поверхности она соответствует верхним
краям трапециевидных мышц.
В передней части шеи, более меньшей по объему, расположены все внутренние
органы шеи, а также крупные сосудистые пучки и нервные проводники. Задняя
часть шеи является мышечной, в ней расположены три слоя мышц.
ПЕРЕДНЯЯ ЧАСТЬ ШЕИ
В передней части шеи различают переднюю, латеральную и грудино-
ключично-сосцевидную области (рис. 72).
В пределах передней области различают три треугольника: надподъ-
язычный, сонный, подподъязычный.
Границами надподъязычного треугольника являются: сверху — нижний
край тела нижней челюсти, снизу и спереди — переднее брюшко двубрюшной
мышцы, снизу и сзади — заднее брюшко этой же мышцы. Сонный
треугольник ограничен: сзади — передним краем грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы, сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди —
передним краем лопаточно-подъязычной мышцы. Подподъязычный тре-
угольник ограничивают: сверху и сзади — передний край лопаточно-подъ-
язычной мышцы, снизу и сзади — передний край грудиноключично-сосце-
видной мышцы, спереди — срединная линия шеи.
Латеральной области соответствует латеральный треугольник шеи, ограни-
ченный: сзади — передним краем трапециевидной мышцы, спереди — задним
краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, снизу и спереди — верхним краем
лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади — верхним краем ключицы.
Грудиноключично-сосцевидной области соответствует проекция одно-
именной мышцы.
134
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
72. Области и треугольники шеи.
1 — позадичелюстная ямка; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — подбородочный треугольник; 4 — сонный
треугольник; 5—подподъязычная область; 6 — малая надключичная ямка; 7—лопаточно-ключичный
треугольник; В—боковая область шеи; 9 — грудиноключично-сосцевидная область; 10 — задняя область
шеи.
Кожа шеи тонкая, легко подвижная, содержит большое количество
потовых и сальных желез.
Фасции и клетчаточные пространства шеи. Существует несколько класси-
фикаций фасций шеи. В нашей стране принято использовать классификацию
фасций шеи по В.Н.Шевкуненко (рис. 73) и классификацию по Междуна-
родной анатомической номенклатуре. В упомянутых классификациях име-
ются некоторые различия (табл. 6).
Фасции шеи играют опорную, фиксирующую и защитную роль.
Образованные ими фасциальные футляры и межфасциальные пространства
являются местами локализации гнойников и обусловливают строго опреде-
135
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
73. Топография шеи на поперечном срезе.
Фасции шеи даны по классификации В.Н.Шевкуненко. 1 — подкожная мышца шеи и поверхностная фасция;
2 — собственная фасция шеи (поверхностный писток); 3 — щитовидная железа; 4 — сонное влагалища;
5 — лопаточно-подъязычная мышца; 6 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 7—внутренняя яремная
евна; 8—общая сонная артерия; 9 — диафрагмальный нарв; 10 — блуждающий нере; 11 — прадпозаоночная
фасция шеи; 12 — трапециевидная мышца; 13 — позвоночные сосуды; 14 — передняя лестничная мышца;
15 — длинная мышца шеи; 16 — позадивисцеральное пространство; 17 — пристеночный листок внутришейной
фасции; 18—пищевод (шейный отдел); 19, 24 — глубокий листок собственной фасции шеи; 20 —
грудинощитовидная мышца; 21 — трахея; 22 — превисцаральное пространство; 23 — надгрудинное межа-
поневротическое пространство; 25 — висцеральный писток внутришейной фасции; 26—грудиноподъязычная
мышца.
136
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
ТАБЛИЦА 6. Классификации фасций шеи
По В.Н.Шевкуненко По PNA Что образуют
Первая — поверхностная (f. superficialis) — Футляр подкожной мышцы шеи
Вторая — поверхностный лис- ток собственной фасцин (lam. su- perficialis f. colli propriae) Lam. superficialis fasciae cervicalis Футляры грудиноключично- сосцевидной, трапециевидной мышц, ложе подчелюстной слюнной железы, надгрудинное межапоневротическое клетча- точное пространство, боковые слепые карманы
Третья — глубокий листок собственной фасции (lam. pro- funda f. colli propriae) Lamina pretrachealis fasciae cervicalis Футляры грудиноподъязыч- ной, грудинощитовидной, шито- видио-подъязычной, лопаточно- подъязычной мышц
Четвертая — внутренностная фасция шеи (f. endocervicalis): 1) lam. parietalis 2) lam. visceralis Vagina carotica Влагалище общей сонной ар- терии, внутренней яремной ве- ны, капсула щитовидной желе- зы, фасциальный покров других органов шеи. Между париеталь- ным и висцеральным листками — превисцеральное и ретровис- церальное клетчаточные про- странства
Пятая — предпозвоночная фасция шеи (f. praevertebralis) Lam. praevertebralis f. cervicalis Футляры длинных мышц шеи и головы, передней, средней и задней лестничных мышц, мыш- цы, подннмаюшей лопатку, вла- галище плечевого сплетения, подключичных артерии и вены и их ветвей (по Пирогову — фас- циальный покров пищевода и трахеи)
ленные пути распространения гнойных затеков или посттравматических
гематом. Кроме того, шейные вены прочно связаны посредством соедини-
тельнотканных тяжей с фасциальными структурами, что не позволяет им
спадаться при ранении. В связи с этим ранение вен шеи опасно воздушными
эмболиями.
Сосуды передней части шеи. Основной сосудисто-нервный пучок шеи
образован: снаружи — внутренней яремной веной, изнутри — общей сонной
артерией и между ними и несколько кзади — блуждающим нервом (см.
рис. 73). Пучок проецируется по линии, соединяющей середину расстояния
между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти с грудиноключич-
ным сочленением справа, а слева — с точкой, расположенной между
ключичной и грудинной ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы.
На уровне сонного треугольника эта линия совпадает с передним краем
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Расположение артерий шеи пред-
ставлено на рис. 74.
Кзади от общих сонных артерий расположены: пограничный симпати-
ческий ствол и длинные мышцы шеи, покрытые V фасцией, кнутри —
органы шеи (трахея, пищевод, доли щитовидной железы — рис. 75).
Подключичная артерия расположена в пределах передней области шеи.
137
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
74. Артерии головы и шеи (схема).
1— средняя оболочечная артерия; 2— поверхностная височная артерия (лобная ветвь); 3 — глазная
артерия; 4— надглазничная артерия; 5—надблоковая артерия; 6 — дорсальная артерия носа; 7—
анастомоз между глазной и подглазничной артериями; 8—угловая артерия; 9 — подглазничная артерия;
10 — анастомоз между подглазничной и лицевой артериями; 11 — верхнечелюстная артерия; 12 — анастомоз
между поперечной артерией лица, щечной и лицевой артериями; 13 — поперечная артерия лица; 14 —
верхняя губная артерия; 15 — нижняя альвеолярная артерия; 16 — нижняя губная артерия; 17 — анастомоз
между подбородочной и лицевой артериями; 18—лицевая артерия; 19 — подподбородочная артерия; 20—
язычная артерия; 21 — наружная сонная артерия; 22 — верхняя щитовидная артерия; 23 — анастомоз
между верхней и нижней щитовидными артериями; 24 — нижняя щитовидная артерия; 25 — плечеголовной
ствол; 26— внутренняя грудная артерия; 27—позвоночная артерия; 28—щитошейный ствол; 29—
реберно-шейный ствол; 30 — надлопаточная артерия; 31—поперечная артерия шеи; 32 — наивысшая
межреберная артерия; 33 — поверхностная артерия шеи; 34 — восходящая артерия шеи; 35—глубокая
артерия шеи; 36 — внутренняя сонная артерия; 37—анастомоз между глубокой артерией шеи и
позвоночной артерией; 38—затылочная артерия; 39 — анастомоз между позвоночной и затылочной
артериями; 40 — анастомоз между глубокой артерией шеи и затылочной артерией; 41 — позвоночная
артерия; 42 — задняя ушная артерия; 43 — поверхностная височная артерия; 44 — поверхностная височная
артерия (теменная ветвь).
138
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
75. Передняя часть шеи (глубокий отдел).
1 — надлопаточная артерия; 2—подключичная артерия; 3 — поперечная артерия шеи; 4 — стволы
плечевого сплетения; 5—диафрагмальный нерв; 6 — шейная петля; 7—внутренняя сонная артерия; 8—
шейное сплетение; 9 — малый затылочный нерв; 10—добавочный нерв; 11 — лицевая артерия; 12—
язычный нере; 13 — язычная вена; 14 — подъязычный нерв; 15—язычная артерия; 16 — верхний гортанный
нерв: 17—наружная сонная артерия; 18—щитовидная железа; 19 — позвоночная вена; 20—подключичная
вене; 21 — поперечная вене шеи.
139
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
На протяжении подключичной артерии выделяют три части: ключично-
грудинную, лестнично-трахеальную и позадиключичную. На левой подклю-
чичной артерии дополнительно выделяют средостенную часть. Основное
число ветвей (позвоночная, внутренняя грудная, щитошейный ствол) отходят
на протяжении лестнично-трахеальной части (доступ к ним затруднен).
Кроме того, отрезок артерии, расположенный на шее, отделен от купола
плевры тонким (2—5 мм) слоем клетчатки.
Позвоночная артерия проецируется кзади от общей сонной артерии, что
может приводить к диагностическим ошибкам при определении ранения
сосуда. Позвоночная артерия начинается от второй части подключичной
артерии. Расположение различных частей позвоночной артерии определяет
различия в особенностях хирургического доступа к ним.
Вены шеи подразделяют на глубокие и поверхностные (рис. 76).
Наиболее постоянными являются передние и наружные яремные вены.
Передние яремные вены располагаются в виде парного ствола вдоль средней
линии шеи. Наружная яремная вена проходит по наружной поверхности
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Следует иметь в виду, что разрезы
вдоль переднего или заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы
или вдоль ключицы опасны повреждением указанных вен и возможностью
воздушной эмболии, поскольку в местах прободения фасций их просвет
зияет.
Среди глубоких вен наибольшее значение имеют внутренние яремные
вены, расположенные глубже грудиноключично-сосцевидных мышц. Проек-
ция вены соответствует линии, проведенной от верхневнутреннего края
грудиноключично-сосцевидной мышцы до уровня ее наружной ножки внизу.
В нее впадают, отдельно или сливаясь в 1—3 ствола, глоточные, язычная,
верхняя щитовидная и лицевая вены и несколько подтягивают ее кнутри.
В надгрудинном межапоневротическом пространстве лежит венозная
дуга (иногда венозное сплетение), образованная анастомозом между правой
и левой передними яремными венами. В претрахеальном пространстве
расположено непарное щитовидное венозное сплетение, которое может быть
представлено небольшими венами с разным числом анастомозов между
ними или более крупными стволами.
Подключичная вена закрыта ключицей и подключичной мышцей.
Проекция подключичной вены на ключицу: вена косо проходит позади
ключицы на границе внутренней и средней ее третей. Медиальный ее отрезок
лежит кпереди от передней лестничной мышцы, а участок кнутри от нее
находится в непосредственной близости от купола плевры. Одноименная
артерия расположена несколько кверху и кзади от вены в межлестничном
промежутке.
Нервы передней части шеи. В пределах довольно небольшой по
протяжению передней части шеи расположены: три пары черепных нервов
(X, XI и XII пары), два нервных сплетения (шейное и плечевое), пограничный
симпатический ствол (рис. 77).
Блуждающий нерв (X пара) входит в состав основного сосудисто-нерв-
ного пучка. Его ветви участвуют в иннервации практически всех органов
шеи (верхний и возвратный гортанные нервы), в пределах шеи от
блуждающего нерва отходят кардиальные ветви. Возвратный гортанный
нерв лежит в клетчатке трахеопищеводной борозды, далее прилежит к
задней поверхности долей щитовидной железы. Вблизи их нижних полюсов
он пересекает нижнюю щитовидную артерию. Это следует учитывать при
140
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
76. Вены головы и шеи (схема).
1 — поверхностная височная вена; 2 — верхний каменистый синус; 3 — пещеристый синус; 4 — верхняя
глазная вена; 5 — надблоковая вена; 6 — нижняя глазная вена; 7—венозное сплетение овального отверстия;
8—угловая вена; 9—крыловидное сплетение; 10—анастомоз между крыловидным сплетением и лицевой
веной; 11 — верхнечелюстная вена; 12—позадичвлюстная вена; 13 — анастомоз между позадичвпюстной
и наружной яремной венами; 14 — лицевая вена; 15—подподбородочная вена; 16 — общая лицевая вена;
17—внутренняя яремная вена; 18—верхняя щитовидная вена; 19—передняя яремная вена; 20—яремная
венозная дуга; 21 — непарное щитовидное сплетение; 22 — нижняя щитовидная вена; 23 — левая
плачеголовная вена; 24 — правая плечеголовная вена; 25—нижняя луковица яремной вены; 26 — подключичная
вена; 27—головная вена; 28—поперечная вена шеи; 29—позвоночная вена; 30—наружная яремная вена;
31 — глубокая вена шеи; 32—заднее наружное позвоночное венозное сплетение; 33 — подзатылочное
венозное сплетение; 34 — задняя ушная вена; 35 — сосцевидная эмиссарная вена; 36 — затылочная вена;
37—сигмовидный синус; 38—поперечный синус; 39 — нижний каменистый синус; 40—прямой синус; 41 —
верхний сагиттальный синус; 42 — нижний сагиттальный синус; 43 — теменная эмиссарная вена.
141
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
77. Шейное и плечевое сплетение. Блуждающий нерв. Шейный симпатический ствол. Под-
ключичная артерия и ее ветви.
1 — блуждающий нерв; 2—подъязычный нерв; 3 — верхний гортанный нерв; 4—языкоглоточный нерв; 5—
глоточное сплетение; 6—шилоязычная мышца; 7—верхний констриктор глотки; 8—жевательная
мышца; 9— язычная артерия; 10—язычный нерв; 11 — подбородочно-подъязычная мышца; 12—челюст-
но-подъязычная мышца; 13 — средний констриктор глотки; 14 — подъязычная кость; 15— верхний гортанный
нерв (внутренняя ветвь); 16— верхний гортанный паре (наружная ветвь); 17—нижний констриктор
глотки; 18 — верхний рог щитовидного хряща; 19 — гортань (щитовидный хрящ): 20 — ветви симпатического
ствола и блуждающего Нарва к щитовидной железе; 21 — верхний шейный сердечный паре; 22 — щитовидная
железа; 23 — средний шейный узел; 24 — возвратный гортанный нерв; 25 — верхняя и нижняя паращитовидные
железы; 26—средний шейный сердечный паре; 27—общая сонная артерия; 28—правая плечеголовная
вена; 29 — нижняя щитовидная артерия; 30—подключичная петля; 31 — щитошейный ствол; 32 —
диафрагмальный паре; 33 — внутренняя грудная артерия; 34 — купол плевры; 35 — I ребро; 35 —
надлопаточная артерия; 37—лопаточно-подъязычная мышца (нижнее брюшко); 38 — трапециевидная
мышца; 39 — подключичная артерия; 40 — поперечная артерия шеи; 41 — плечевое сплетение; 42—
реберно-шейный ствол: 43 — звездчатый узел; 44 — позвоночная артерия; 45 — соединительные ветви;
46 — позвоночная вена; 47—средняя лестничная мышца; 48 — задняя лестничная мышца; 49 — симпати-
ческий ствол (межузловая ветвь); 50—длинная мышца шеи; 51—передняя ветвь СА; 52 — шейное
сплетение; 53—соединительные ветви между верхним шейным узлом и передними ветвями Сг и Сз! 54 —
передняя ветвь Сз; 55 — передняя ветвь Сз; 56 — малый затылочный нерв; 57—ременная мышца головы;
58 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 59 — добавочный нерв; 60 — двубрюшная мышца (заднее брюшко);
61 — верхний шейный узел.
142
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
операциях на щитовидной железе, поскольку повреждение этого нерва
вызывает паралич голосовых связок.
Добавочный нерв (XI пара, см. рис. 77) осуществляет двигательную
иннервацию двух мышц: грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной.
Сначала он лежит под грудиноключично-сосцевидной мышцей, затем
выходит на уровне средней трети заднего края этой мышцы под II фасцией
и проникает в ткань трапециевидной мышцы. Повреждения этого нерва
возможны при разрезах вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы в ее верхней половине.
Подъязычный нерв (XII пара) на шее расположен сначала медиальнее
и кзади от блуждающего нерва, затем латеральнее него и в этом месте
прикрыт шилоподъязычной мышцей, потом пересекает спереди сонные
артерии и идет глубже подчелюстной слюнной железы к языку, отдавая к
его мышцам двигательные ветви. Повреждения подъязычного нерва воз-
можны при операциях на сонных артериях и в подчелюстной области.
Шейное сплетение (см. рис. 77) лежит на V фасции шеи, покрыто
грудиноключично-сосцевидной мышцей и образовано передними ветвями
четырех верхних спинномозговых нервов. Его кожные ветви появляются
обычно на уровне средней трети заднего края этой мышцы и ложатся
поверх II фасции. Диафрагмальный нерв, расположенный на передней
лестничной мышце, иннервирует диафрагму, перикард, плевру, дает ветви
к легочному, сердечному и чревному сплетениям. В его составе имеются и
симпатические волокна, он получает также дополнительные корешки от
ветвей, формирующих плечевое сплетение.
Плечевое сплетение формируется из передних ветвей от 5-го шейного
до 1-го или 2-го спинномозговых нервов. Они расположены сначала в
межлестничном промежутке, затем кнаружи от него, где формируются
первичные пучки сплетения, также покрытые V фасцией. Нервы, форми-
рующиеся из плечевого сплетения, иннервируют верхнюю конечность,
мышцы надплечья и некоторые мышцы груди.
Шейная часть симпатического пограничного ствола лежит позади V
фасции. Спереди к нему прилежит общая сонная артерия, сзади — длинные
мышцы шеи. От ствола отходят ветви ко всем органам шеи, сердечные
ветви. Раздражение симпатического ствола сопровождается спазмом сосудов
и побледнением кожи.
ЗАДНЯЯ ЧАСТЬ ШЕИ
Кожа толстая, содержит большое число потовых желез, в верхней части
имеет волосяной покров. В подкожной клетчатке расположены вены, артерии
и нервы (дорсальные ветви шейных нервов).
Поверхностная (I) фасция имеется только внизу задней части шеи.
Собственная фасция образует влагалище для трапециевидной мышцы.
В верхней части области под наружным листком фасции расположены
большой затылочный нерв и затылочные артерия и вена.
Мышцы задней части шеи расположены в три слоя. Первый слой
образует трапециевидная мышца; второй слой — ременная, мышца, подни-
мающая лопатку, и ниже них — малая и большая ромбовидные и задняя
верхняя зубчатая мышца; третий слой — длинные и полуостистые мышцы.
В верхней части области на протяжении до остистого отростка II шейного
143
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
78. Задняя часть шеи (глубокие мышцы).
1 — ременная мышца головы; 2 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 3 — затылочные артерия и вена;
4 — большой затылочный нерв; 5 — полуостистая мышца головы; 6 — малая задняя прямая мышца головы;
7—большая задняя прямая мышца головы; 8—верхняя косая мышца головы; 9 — нижняя косая мышца
головы; 10 — задняя лестничная мышца; 11 — глубокие артерия и вена шеи; 12 — полуостистая мышца
головы.
144
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
позвонка выделяют четвертый слой, состоящий из мышц между затылочной
костью и первыми двумя позвонками (большая и малая задние прямые
мышцы головы, боковая прямая мышца головы, верхняя и нижняя косые
мышцы головы — рис. 78).
Каждая мышца заключена в футляр из собственной или глубокой фасции.
Артериальное кровоснабжение задней части шеи осуществляется ветвями
наружной сонной и подключичной артерий (затылочная и позвоночная
артерии, поперечная артерия шеи, глубокая шейная артерия).
Затылочная артерия у наружного края трапециевидной мышцы распо-
ложена поверхностно, ее можно также обнаружить на 2—3 см кзади от
сосцевидного отростка после пересечения грудиноключично-сосцевидной и
ременной мышц, которыми она покрыта.
Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии позади передней
лестничной мышцы и проходит в отверстиях поперечных отростков
позвонков (Cvi—i). Расположена в одноименной борозде на задней дуге
атланта, прободает заднюю атлантозатылочную мембрану и через большое
затылочное отверстие проникает в полость черепа. Над атлантовой частью
позвоночной артерии часто располагаются костные навесы, а иногда артерия
проходит в костном кольце.
Поперечная артерия шеи в 75% случаев отходит от подключичной
артерии, следует между стволами плечевого сплетения к верхней части
трапециевидной мышцы и далее проходит вместе с дорсальным нервом
лопатки. В остальных 25% она является ветвью щитошейного ствола.
Глубокая шейная артерия начинается от реберно-шейного ствола и
направляется назад и несколько кверху над шейкой I ребра. Артерия выходит
в область шеи, распространяясь до уровня Си, снабжает кровью глубокие
мышцы затылка и посылает ветви к спинному мозгу; анастомозирует с
ветвями позвоночной и затылочной артерий.
Вены, одноименные с артериями, образуют венозное сплетение. Оно
расположено под третьим слоем мышц на протяжении всей области на два
поперечника пальца от остистых отростков шейных позвонков и широко
анастомозирует с венозными синусами твердой мозговой оболочки и
эпидуральным сплетением позвоночного канала.
Из вен сплетения берут свои истоки позвоночная вена и глубокая шейная
вена.
Нервы представлены задними ветвями шейных спинномозговых нервов,
из которых наиболее важным в практическом отношении является задняя
ветвь 2-го шейного нерва — большой затылочный нерв, так как его
повреждения могут дать тяжелые невралгии. Задняя ветвь 1-го шейного
нерва (подзатылочный нерв) лежит в пределах мышечного ромба и
иннервирует мышцы четвертого слоя. Кроме того, на некотором протяжении
в подкожной клетчатке вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы расположен малый затылочный нерв, являющийся ветвью шейного
сплетения и иннервирующий кожу затылочной области. Его повреждения
также могут вызвать невралгии.
10 Заказ № 178
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ОРГАНЫ ШЕИ
Щитовидная железа. Ее перешеек лежит на уровне 1—3-го хрящей трахеи.
Он плотно фиксирован к перстневидному хрящу и к хрящевой части 1-го
кольца висцеральным листком IV фасции. Боковые доли щитовидной железы
иногда верхним полюсом достигают уровня подъязычной кости, нижним —
5—6-го колец трахеи. Щитовидная железа имеет собственную капсулу, от
которой в ткань органа отходят отроги, и фасциальное влагалище,
образованное висцеральным листком IV фасции.
Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии —
две верхние щитовидные и две нижние щитовидные артерии. Иногда
встречается низшая щитовидная артерия, отходящая от аорты или плече-
головного ствола.
Паращитовидные железы по положению и числу варьируют. Чаще их
четыре и они лежат между собственной капсулой щитовидной железы и
висцеральным листком IV фасции.
Гортань и трахея. Гортань лежит по средней линии шеи на уровне V—VI
шейных позвонков и образована девятью хрящами — тремя парными и
тремя непарными (рис. 79). Переднюю ее стенку образуют щитовидный и
перстневидный хрящи. За счет наружных парных мышц (грудиноподъязыч-
ных, грудинощитовидных, щитовидно-подъязычных), иннервируемых ветвью
подъязычного нерва, осуществляются движения гортани в вертикальном
направлении при глотании и фонации. Кроме того, на положение гортани
влияют также движения головы и языка.
Трахея начинается на уровне VI шейного позвонка, шейная ее часть
заканчивается уровнем яремной вырезки грудины. Она образована неполными
хрящевыми кольцами (6—8-м), которые сзади дополняются мембранозной частью.
Артериальное кровообращение осуществляется ветвями верхней и нижней
щитовидных артерий.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва и пограничного
симпатического ствола. Верхний гортанный нерв осуществляет иннервацию
выше голосовой щели, нижний гортанный нерв — голосовых складок и
гортани ниже голосовых складок.
Глотка. На шее расположена нижняя часть глотки — гортаноглотка, которая
начинается на уровне надгортанника, что соответствует IV шейному позвонку,
и переходит в пищевод на уровне VI шейного позвонка (см. рис. 79). Мышечный
слой задней стенки на этом уровне является слабым местом, что приводит к
сравнительно частому возникновению глоточно-пищеводных дивертикулов.
Артериальное кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной
сонной и подключичной артерий (аа. pharingea ascendens, palatina ascendens
et descendens, thyroidea superior et inferior). Иннервация осуществляется
глоточным сплетением, формирующимся ветвями блуждающего, языкогло-
точного и симпатического нервов.
Пищевод (шейная часть) от передних резцов лежит на расстоянии 15—18 см,
длина его на шее на превышает 4,5—5 см. Он начинается на уровне VI
шейного позвонка, спереди верхняя граница соответствует уровню располо-
жения перстневидного хряща. В месте перехода глотки в пищевод имеется
верхнее сужение, в котором в 60—90% случаев застревают инородные тела.
Артериальное кровоснабжение осуществляется ветвями подключичной
артерии, иннервация — посредством ветвей возвратных нервов и погранич-
ного симпатического ствола.
146
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
79. Полость гортани и глотки.
а — сагиттальный разрез. 1 — верхний отдел полости гортани (преддверие); 2 — средний отдел; 3 —
нижний отдел (подскладочное пространство); 4 — пищевод; 5 — предпозвоночное пространство; 6 —
предпозвоночная фасция; 7—трахея; 8 — клетчатка переднего средостения; 9 — плечеголовной ствол;
10 — превая плечеголовная вена; 11 — вилочковая железа; 12 — передние средостенные лимфатические
узлы: 13 — яремная венозная дуга; 14 — поверхностный листок собственной фасции шеи; 15 — глубокий
листок собственной фасции шеи; 16 — пристеночный листок внутришейной фасции и щитовидная железа
с фасциальным футляром, образованным висцеральным листком внутришейной фасции; 17—превисце-
ральное пространство; 18 — грудинощитовидная мышца; 19 — перстневидный хрящ; 20 — голосовая складка;
21 — щитовидный хрящ; 22 — складка преддверия гортани; 23 — грудиноподъязычная мышца; 24 —
надгортанник; 25 — подъязычная кость, б — фронтальный разрез. 1 — преддверие гортани; 2 — надгор-
танник; 3 — щитоподъязычная мембрана; 5 — щитовидный хрящ; 6 — желудочек гортани; 7 — голосовая
складка; 8 — голосовая мышца; 9 — щитовидная железа; 10 — перстнещитовидная мышца; 11 — щитовидный
хрящ; 12 — голосовая щель: 13 — полость гортани.
147
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
80. Лимфатические узлы головы и шеи.
1 — щечные лимфатические узлы; 2 — нижнечелюстные лимфатические узлы; 3 — поднижнечелюстные
лимфатические узлы; 4 — подподбородочные лимфатические узлы; 5 — яремно-двубрюшный лимфатический
узел; 6 — яремно-лопаточно-подъязычный лимфатический узел; 7 — трахейные лимфатические узлы; 8 —
яремный лимфатический ствол; 9 — подключичный лимфатический ствол; 10 — верхушечные лимфатические
узлы; 11 — нижние глубокие шейные лимфатические узлы; 12 — верхние глубокие шейные лимфатические
узлы; 13 — затылочные лимфатические узлы; 14 — позадиушные лимфатические узлы; 15 — глубокие око-
лоушные лимфатические узлы; 16 — поверхностные околоушные лимфатические узлы.
148
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
1
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
В пределах головы и шеи описывают
следующие группы лимфатических узлов. В
области боковой поверхности лица — ли-
цевые лимфатические узлы. На границе
головы и шеи — язычные, подподбородоч-
ные, подчелюстные, поверхностные около-
ушные, глубокие околоушные, позадиуш-
ные, затылочные. В передней области шеи —
передние шейные лимфатические узлы. В
их состав входят поверхностные (передние
яремные) узлы и глубокие узлы. Глубокие,
в свою очередь, делят на подподъязычные,
предгортанные, щитовидные, претрахеаль-
ные. В латеральной области шеи — лате-
ральные шейные лимфатические узлы. Они
представлены следующими группами: по-
верхностные шейные узлы, верхние глубо-
кие узлы, нижние глубокие узлы (рис. 80).
Позади глотки расположены заглоточ-
ные лимфатические узлы.
Грудной лимфатический проток (его
шейная часть) впадает в левый венозный
угол, образованный левыми подключич-
ной и внутренней яремной венами
(рис. 81). Перед впадением грудной лим-
фатический проток образует дугу, распо-
81. Впадение грудного лимфатического
протока в левый венозный угол.
1 — подчелюстная слюнная железа; 2—на-
ружная яремная вена; 3, 7—подключичная
артерия; 4, 6 — подключичная вена; 5 —
внутренняя грудная артерия; 8 — грудной
лимфатический проток; 9 — внутренняя
яремная вена; 10 — наружная сонная артерия.
латающуюся на уровне Cvn- Выпуклость
дуги обращена медиально и несколько кзади от места впадения грудного
лимфатического протока. У места впадения в венозный угол в проток вливаются
левый бронхосредостенный лимфатический ствол, левый подключичный лимфа-
тический ствол, левый яремный лимфатический ствол. Правый яремный ствол
впадает в правый венозный угол или в правый лимфатический проток (может
отсутствовать). Место впадения грудного лимфатического протока в венозный
угол проецируется на 1—2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения.
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Разрезы на шее производят для доступа к анатомическим образованиям,
а также для вскрытия абсцессов и флегмон.
Доступы к сосудам, нервам и органам шеи, помимо обычных требований
удобства для выполнения оперативного приема и малой травматичности,
должны удовлетворять еще и специальному требованию косметичности, т. е.
после их заживления не должно оставаться заметных рубцов, последние
должны быть по возможности скрыты в естественных складках кожи или
располагаться на закрываемых одеждой частях.
Все разрезы можно разделить на 3 группы (рис. 82):
1) разрезы, расположенные по длиннику шеи; к ним относятся продольные
разрезы по средней линии для вмешательств на трахее, диагональные вдоль
149
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
переднего края грудинноключично-сосце-
видной мышцы для доступа к основному
сосудисто-нервному пучку или к пищеводу;
2) поперечные доступы, к ним отно-
сится прежде всего группа воротникооб-
разных разрезов по Кохеру, которые
совпадают с направлением эластических
волокон и складок кожи; их производят
в различных частях шеи для доступа к
щитовидной и подчелюстной железам,
иссечения кист и свищей, устранения
кривошеи и вскрытия абсцессов;
3) лоскутные разрезы производят при
оперативных вмешательствах, сопровож-
дающихся обширным иссечением пора-
женных тканей, например при туберку-
лезном лимфоадените или метастазах
злокачественных опухолей в шейные лим-
фатические узлы.
Продольные разрезы малотравматичны, однако они оставляют заметные
рубцы после заживления, иногда склонные к келоидному перерождению.
Поперечные разрезы не зияют, дают, как правило, тонкий рубец,
скрывающийся в естественных складках кожи, но при несоответствии их
направления длинной оси органа приходится работать в условиях «тесного»
операционного поля.
Тип разреза необходимо выбирать с учетом изложенных выше преиму-
ществ и недостатков каждого из них. Однако следует отметить наблюдаю-
щуюся в последние годы тенденцию к выполнению оперативных вмеша-
тельств из поперечных разрезов.
Хорошее кровоснабжение шеи требует выполнения тщательного гемо-
стаза во время оперативного вмешательства, чтобы уменьшить опасность
кровотечения в послеоперационном периоде. Если оперативное вмешатель-
ство сопровождается значительной отслойкой мягких тканей или образова-
нием полости после удаления пораженного патологическим процессом
органа, это пространство должно быть дренировано для предупреждения
скопления в нем серозно-геморрагического отделяемого. Дренирование
лучше осуществлять с использованием активной аспирации экссудата
(вакуум-дренаж).
Зашивать раны следует послойно, используя тонкий шовный материал
и щадящую технику. Швы снимают на 3—4-е сутки после оперативного
вмешательства, что способствует формированию тонкого нежного рубца.
Опасности и осложнения при выполнении разрезов
на шее:
1) при вскрытии абсцессов реальную опасность представляет повреждение
крупных кровеносных сосудов, а в подчелюстной области — краевой
нижнечелюстной ветви лицевого нерва; для уменьшения этой опасности
следует рассекать скальпелем лишь кожу и поверхностную фасцию и далее
проникать в полость гнойника тупым путем сомкнутыми браншами
кровоостанавливающего зажима; при возникновении кровотечения для
остановки его следует выполнить тугую тампонаду раны; при неудаче,
кровотечении из крупной артерии, осуществить перевязку на протяжении;
150
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
2) при возникновении кровотечения в послеоперационном периоде
тактика должна быть активной, так как даже сравнительно небольшое
количество скопившейся в полости шеи крови может вызвать компрессию
воздухоносных путей и блуждающих нервов и гибель больного;
3) вены ввиду опасности воздушной эмболии необходимо лигировать и
пересекать между наложенными зажимами;
4) при зашивании ран шеи не следует брать в шов кожу и подкожную
мышцу вместе, так как это может привести к образованию втянутого
смещающегося при сокращении подкожной мышцы рубца;
5) при хирургической обработке ран шеи, учитывая хорошее кровоснаб-
жение области и необходимость достижения удовлетворительного космети-
ческого результата, иссечение краев кожной раны следует ограничить лишь
явно нежизнеспособными тканями.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕИ
По локализации различают следующие гнойные процессы на шее
(рис. 83):
1) поверхностные (распространение — в подкожную клетчатку грудной
стенки);
2) глубокие:
— внутрифасциальные (распространение между листками I фасции вниз
к молочной железе);
— подфасциальные (распространение позади молочной железы);
3) во влагалище грудиноключично-сосцевидной мышцы (опасность
возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит);
4) в надгрудинном и надключичном пространствах (причина возникно-
вения— остеомиелит рукоятки грудины; распространение — в область пе-
реднего средостения);
5) в дне полости рта (распространение в окологлоточное пространство
и подчелюстную ямку по ходу сосудов);
6) в предвисцеральном пространстве (причина возникновения — повре-
ждение трахеи или гортани; распространение — в переднее средостение);
7) в позадивисцеральном пространстве (причина возникновения —
повреждение пищевода; распространение — в заднее средостение);
8) в предпозвоночном пространстве (причина возникновения — остеомиелит
шейных позвонков; распространение — в область заднего средостения).
Оперативные вмешательства при гнойном лимфоадените, абсцессах и
флегмонах шеи (рис. 84). Подподбородочный абсцесс. Доступ: срединный
разрез от подбородочной ости к середине тела подъязычной кости.
Оперативный прием. Рассекают подкожную мышцу шеи, затем
разрез проводят по краю челюстно-подъязычной мышцы, тупо проникая в
полость абсцесса.
При локализации абсцесса у дна полости рта (ангина Людовика) иногда
требуется более широкий доступ — разрез производят дугообразно от
переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы вдоль большого рога
подъязычной кости до середины нижней челюсти. При этом необходимо
тупо проникнуть между подбородочно-подъязычной и подбородочно-гло-
точной мышцами до капсулы подчелюстной слюнной железы, в опорной
/5/
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
83. Локализация абсцессов шеи.
а — сагиттальный разрез; б — поперачный разрез. 1 — заглоточный; 2 — экстрадуральный; 3 — абсцесс
выйной области; 4 — ретротрахеальный; 5 — предгрудинный; 6 — надгрудинный межапоневротический;
7 — превисцеральный; 8 — позадипищеводный; 9 — бецольдовская флегмона; 10—флегмона влагалища
сосудисто-нераного пучка шеи; 11 — глубокая задняя флегмона шеи; 12 — подтрапециевидная флегмона
шеи.
84. Разрезы (а) и дренирование (б) при абсцессех и флегмонах шеи.
1 — разрез при окологлоточном абсцессе; 2 — разрез при поднижнечелюстной флегмоне; 3—разрез при
флегмоне подчелюстного траугольника; 4, 5 — разрезы при флегмоне влагалища сосудисто-нервного
пучка в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; б—разрез по Кютнеру, 7—разрез по де Каревну; 8— разрез
при флегмона бокового треугольника шеи; 9 — разрез при претрахеальной флегмоне и гнойном струмитв;
10—разрез при надгрудинной межапоневротической флегмоне; 11 — дренирование при подчелюстной
флегмоне; 12—дренирование при бецольдовской флегмоне; 13 — дренирование при флегмоне области
бокового треугольника шеи; 14 — дренирование при абсцессе переднего средостения; 15—дренирование
при претрахеальной флегмоне; 16 — дренирование при флегмоне влагалища сосудисто-нервного пучка шеи.
152
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ткани которой и начинается формирование этого абсцесса. Слизистую
оболочку дна полости рта не вскрывают. При распространении абсцесса
на другую сторону дна полости рта подобный разрез следует произвести
и на другой стороне. Полость обследуют пальцем, удаляют гной и
некротические массы.
Завершение операции. Раневую полость дренируют. Швы на рану
не накладывают, или края раны сближают (рис. 84, б).
Подчелюстные абсцессы вскрывают разрезом, производимым параллельно
и на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти. При необходимости
в заднем углу раны лигируют и пересекают лицевую вену. Тупо раздвигают
мягкие ткани до достижения полости абсцесса. Далее тактика аналогична
описанной выше. Все перемычки разделяют, карманы соединяют с основной
полостью. Рану дренируют.
Внимание! При разрезе ближе к краю горизонтальной ветви нижней челюсти
возможно повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Супрастернальные и супраклавикулярные абсцессы располагаются между
поверхностным и глубоким листками собственной фасции в надгрудинном
межапоневротическом пространстве. Для вскрытия гнойников используют
поперечные или косые разрезы над местом флюктуации.
При формировании перивазальных абсцессов (по ходу основного
сосудисто-невного пучка шеи) следует производить разрезы по переднему
или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Если мышца
вовлечена в гнойный процесс, то ее влагалище также вскрывают и
дренируют.
При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают. Если имеется
гнойный затек в надключичной ямке или в подмышечной ямке, то делают
контрапертуру над ключицей, вдоль подключичной артерии или под ней
по ходу подмышечных сосудов.
Внимание! При проникновении гноя в паравазальные пространства стенки
магистральных сосудов становятся чрезвычайно ломкими. Резко повышается
опасность травмы сосуда при грубых манипуляциях в сосудистом влагалище и
опасность аррозионного кровотечения.
Превисцеральиые (претрахеальные) флегмоны располагаются между гор-
танью и трахеей с одной стороны и длинными прямыми мышцами шеи,
проходящими впереди щитовидной железы, ниже подъязычной кости,— с
другой. Это пространство имеет непосредственную связь с передним
средостением.
Доступ. Воротниковый разрез кожи, подкожной и передних мышц
шеи, располагающихся ниже подъязычной кости. Рану широко дрени-
руют.
При нарастании отека дыхательных путей проводят продленную
интубацию трахеи или производят трахеостомию.
При редко встречающихся абсцессах щитовидной железы достаточно
произвести неширокое вскрытие абсцесса в косом или поперечном направ-
лении.
Ретровисцеральные флегмоны (ретротрахеальная, ретроэзофагеальная).
Указанные флегмоны располагаются между трахеей и пищеводом или между
пищеводом и фасцией, покрывающей мышцы передней поверхности позво-
ночника.
Доступ. Вскрытие флегмоны производят по переднему краю груди-
ноключично-сосцевидной мышцы. В области дна гнойника накладывают
153
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
контрапертуру для обеспечения надежного оттока гноя. Иногда может
потребоваться перевязка верхней щитовидной артерии и(или) нижней
щитовидной вены для адекватной ревизии полости гнойника.
Внимание! При грубых манипуляциях в зоне трахеопищеводной борозды или
при необходимости перевязки основного ствола нижней щитовидной артерии
возможно повреждение нижнегортанного нерва, проявляющееся парезом соот-
ветствующей голосовой складки. При высокой перевязке основного ствола верхней
щитовидной артерии возможно повреждение верхнегортанного нерва, проявляю-
щееся быстрым «утомлением» голоса (наружная его ветвь) или поперхиванием
при глотании (внутренняя ветвь).
Заглоточный абсцесс. Доступ. Абсцесс вскрывают из полости рта
продольным разрезом (проколом) над местом наибольшего выпячивания
задней стенки глотки. Дренирования раны в послеоперационном периоде
не требуется.
Во всех случаях вскрытия абсцессов и флегмон шеи в послеоперационном
периоде больного ведут по общим принципам лечения гнойной хирургиче-
ской инфекции.
РАНЕНИЯ ШЕИ
Важной хирургической проблемой являются ранения, проникающие
глубже подкожной мышцы шеи.
Наиболее частым показанием к первичной хирургической обработке
раны шеи служит нарушение дыхания при повреждении верхних дыхательных
путей или ранение магистральных сосудов.
Для клинических целей, определяющих алгоритм хирургических действий,
шею делят на три части (рис. 85):
1) нижняя часть (ниже перстневидного хряща);
2) средняя часть (между перстневидным хрящом и подъязычной костью);
3) верхняя часть (от надподъязычной области до основания черепа).
При повреждениях в первой части, даже при отсутствии клинических
признаков повреждения магистральных сосудов шеи на этом уровне,
необходимо выполнить артериографию. Если выявлены повреждения маги-
стральных сосудов, то для создания адекватного доступа при оперативном
вмешательстве и возможности пережатия проксимальных частей сосудов
показана торакотомия.
При проникающем ранении во второй части ввиду сравнительно
малотравматичного хирургического доступа следует незамедлительно про-
водить ревизию раны и основных сосудисто-нервных пучков шеи на стороне
повреждения без дополнительных диагностических манипуляций.
Проникающее ранение шеи в третьей части требует проведения
предварительной ангиографии, так как оперативное вмешательство при
повреждении магистральных сосудов в этой области часто невыполнимо
без дополнительных травматичных элементов хирургического доступа в
виде пересечения ветви нижней челюсти.
Наиболее важным моментом первичной хирургической обработки раны
шеи является ее ревизия.
Доступ. Предпочтительным хирургическим доступом при ревизии
проникающей раны шеи служит диагональный доступ вдоль переднего края
грудиноключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения (рис. 86).
154
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
85. Анатомические зоны шеи.
86. Доступ для ревизии проникающего ранения шеи.
1 — внутренняя сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3—общая лицевая вена; 4 — грудинощи-
товидная мышца; 5—лопаточно-подъязычная мышца; 6—внутренняя яремная вена; 7—шейная петля;
8 — блуждающий нерв; 9 — грудиноключично-сосцвеидная мышца.
При поперечном ходе раневого канала доступ проводят с обеих сторон
шеи. При необходимости обеспечения косметичного доступа для ревизии
раны можно произвести воротниковый разрез по Кохеру с последующей
широкой мобилизацией верхнего и нижнего краев раны.
Повреждение магистральных сосудов шеи. При обнаружении кровотечения
из общей сонной артерии или ее ветвей (наружной или внутренней сонной
артерии) необходимо выделить артерию на расстоянии 2—3 см выше и
ниже места повреждения и временно пережать проксимальную и дистальную
части сосуда, а также все крупные артериальные ветви в районе повреждения
сосудистыми зажимами или резиновыми турникетами (рис. 87). После
временной остановки кровотеиения следует определить уровень повреждения
артерии. Поврежденную наружную сонную артерию можно перевязать
(важно помнить, что единственным верным анатомическим критерием
идентификации наружной сонной артерии следует считать отхождение от
нее крупных ветвей на шее — первая ветвь — это верхняя щитовидная
артерия, других надежных признаков идентификации наружной сонной
артерии в ране не существует).
Рану общей или внутренней сонной артерии необходимо зашить. Перед
зашиванием размозженные участки стенки сосуда экономно иссекают, а
просвет поврежденного сосуда промывают смесью изотонического раствора
натрия хлорида и гепарина (5000 ЕД гепарина на 100 мл раствора) для
вымывания микротромбов. При пристеночном повреждении без возникно-
вения дефекта сосудистой стенки накладывают непрерывный шов на стенку
сосуда атравматической иглой, желательно в поперечном направлении для
предотвращения сужения просвета сосуда. Если такой способ зашивания
приведет к деформации стенки сосуда и его сужению, то в дефект сосуда
вшивают «заплату», выкроенную из аутовены. «Заплату» выкраивают по
размерам дефекта, фиксируют в четырех точках узловыми атравматическими
швами, а затем пришивают непрерывным атравматическим швом. «Заплата»
155
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
87. Одна из методик восстановления
кровотока по поврежденной внутренней
сонной артерии путем транспозиции
наружной сонной артерии
а — временная остановка кровотечения на-
ложением сосудистых зажимов: б— вид об-
щей и восстановленной внутренней сонной
артерии после завершения оперетивного
приема. 1 — поврежденная внутренняя сонная
артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 —
зашитый дефект после отсечения повреж-
денного участка внутренней сонной артерии;
4 — перемещенный участок наружной сонной
артерии.
на стенке сосуда должна располагаться
без складок и перекосов, так как в
противном случае возможно тромбирова-
ние артерии в месте дефекта вследствие
нарушения ламинарности кровотока.
Поврежденную внутреннюю яремную
вену перевязывают, однако при незначи-
тельных пристеночных повреждениях воз-
можно наложение на дефект атравмати-
ческого сосудистого шва.
Очень трудна остановка кровотечения
из поврежденных позвоночных сосудов.
Это связано с топографией данных сосу-
дов, а также с особенностями кровотока
по позвоночной артерии, что приводит к
интенсивному кровотечению при ее по-
вреждении. Эта артерия может быть толь-
ко перевязана. При повреждении артерии
проксимальнее входа в позвоночный ка-
нал ее необходимо выделить из проекци-
онного разреза над ключицей (рис. 88, а, б).
Пересечением латеральной ножки груди-
ноключично-сосцевидной мышцы и перед-
ней лестничной мышцы обнажают место
ее отхождения от подключичной артерии.
При пережатии проксимальной части со-
суда кровотечение продолжается из-за
мощного развития коллатералей, однако
интенсивность кровотечения уменьшается.
Требуется выделить артерию до места
повреждения и перевязать ее. Даже при незначительном повреждении
позвоночной артерии не следует предпринимать попыток наложения сосуди-
стого шва, технически это очень сложно выполнить.
Кровотечение при повреждении позвоночной артерии внутри ее костного
канала можно остановить двумя способами — эмболизацией (метод требует
применения специальной рентгеновской аппаратуры) и хирургическим. Хирурги-
ческий способ предусматривает прямое пересечение стенок костного канала
позвоночной артерии путем скусывания спереди поперечных отростков шейных
позвонков. Однако такой прямой доступ к месту повреждения позвоночной
артерии может быть трудным и сопровождаться значительной кровопотерей.
Второй способ предусматривает предварительную перевязку проксимальной части
позвоночной артерии, затем дистальнее перевязанного участка в просвет артерии
через разрез ее стенки вводят катетер Фогарти, баллон которого раздувают в
месте ранения артерии (рис. 88, в). После временной остановки кровотечения
указанным способом окончательную остановку производят путем перевязки после
скусывания дужек поперечных отростков позвонков или методом эмболизации.
Поврежденные позвоночные вены можно временно прижать пальцем
или тампонировать гемостатической губкой с последующей их перевязкой.
Лигировать позвоночные сосуды можно только после их тщательного
выделения при полном визуальном контроле во избежание попадания в
лигатуру расположенных рядом нервов.
156
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
88. Перевязка поврежденной позвоночной артерии.
а, б — надключичный доступ для перевязки артерии; в — остановка кровотечения с предварительным
введением катетере Фогарти и последующей перевязкой артерии. 1 — передняя лестничная мышца
(отведена); 2 — щитошейные сосуды (отведены); 3—ключица; 4— подключичная артерия; 5 — задняя
лестничная мышца (отведена); 6 — внутренняя яремная вена; 7—общая сонная артерия; 8 — ключичная
ножка грудиноключично-сосцевидной мышцы (отведена); 9 — позвоночная артерия; 10—место повреждения
закрыто баллоном катетере Фогарти; 11 — место перевязки позвоночной артерии.
В послеоперационном периоде при повреждениях магистральных сосудов
шеи необходимо обеспечить достаточное кровоснабжение головного мозга,
проводить легкую антикоагулянтную терапию.
Следует помнить о возможности продолжения обильного кровотечения из
дистальной части поврежденной сонной артерии у лиц с хорошо сформиро-
ванным артериальным кругом большого мозга. После временной остановки
кровотечения для предотвращения тромбоза дистальных частей поврежденного
сосуда внутривенно вводят 5000—10000 ЕД гепарина. При выделении артерии
в сложной ситуации для временного поддержания кровотока при повреждении
общей или внутренней сонной артерии можно наложить временный сосудистый
шунт, представляющий собой синтетическую трубку, например от системы
для внутривенных инфузий. Трубку предварительно промывают изнутри
раствором гепарина и вводят в проксимальную и дистальную части
поврежденного сосуда. Места соединения артерий и шунта герметизируют
резиновыми турникетами. Шунт необходим в тех случаях, когда при пережатии
магистральной артерии из-за недоразвития артериального круга большого
мозга остро нарушается кровоснабжение соответствующего его полушария,
что приводит к тяжелым ишемическим повреждениям мозга в послеопераци-
онном периоде или к гибели пациента на операционном столе.
Повреждение глотки и пищевода. При затруднениях в выявлении уровня
повреждения используют введение жидкости, иногда с красителем (метиле-
новый синий), или воздуха через зонд на уровне предполагаемого поражения.
В случае обнаружения ранения глотки или шейной части пищевода тактика
хирурга зависит от объема повреждения, его давности, степени загрязнен-
ности раны, общего состояния больного.
157
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
89. Доступ при повреждении глотки
или пищевода.
а — доступ; б — обнажение пищевода. 1 —
нижний констриктор глотки; 2 — верхние
щитовидные сосуды; 3 — общая сонная ар-
терия; 4— внутренняя яремная вена; 5 —
предпозвоночная фасция; 6—грудиноключич-
но-сосцевидная мышца; 7, 13—лопаточно-
подъязычная мышца (рессечана); 8 — непар-
ная щитовидная вена; 9 — пищевод; 10 —
возвретный гортанный нерв; 11 — трахея;
12—щитовидная железа (отведена).
Показания к о п ер а ц и и: перфо-
рации шейной и верхнегрудной частей
пищевода, абсцесс или глубокая флегмона
не ниже уровня IV шейного позвонка.
Обезболивание: наркоз.
Положение больного: на спине с
повернутой направо или в противоположную
от предполагаемого повреждения сторону.
Доступ: разрез кожи и поверхност-
ной фасции, чаще слева, по переднему
краю грудиноключично-сосцевидной
мышцы (рис. 89). Рассекают поверхност-
ный листок II фасции. Грудиноключично-
сосцевидную мышцу и сосудисто-нервный
пучок отводят тупым крючком кнаружи.
С помощью пальца ориентируются в
положении позвоночника и трахеи, между
которыми расположен пищевод. Тупо по
ходу пищевода расслаивают клетчатку, и
находят перфорацию (инородное тело).
Оперативный прием. При све-
жих, незначительных повреждениях рану
зашивают однорядным узловым швом из
рассасывающейся нити.
При подозрении на ненадежность швов
линию шва укрепляют заплатой на ножке,
выкроенной из прилегающих к ране хорошо
кровоснабжаемых и неповрежденных
мышц. Заплату герметично фиксируют уз-
ловыми швами над линией первого ряда швов, полностью их закрывая.
Несколько сложнее наложение полной эзофагостомы (значительный
дефект или множественные повреждения стенки пищевода, тяжелое состояние
больного). В этом случае в месте повреждения пищевод пересекают,
дистальную его часть зашивают двухрядными узловыми швами, а прокси-
мальную выводят в нижнюю треть боковой поверхности шеи слева через
отдельный разрез и фиксируют к коже одиночными узловыми швами из
синтетических нитей, формируя эзофагостому. После этого требуется
наложение гастростомы или перевод пациента на полное парентеральное
питание.
При невозможности закрытия раны глотки или пищевода (более 12 ч
после ранения, сильно загрязненная рана, тяжелое состояние больного и
т. п.) рану шеи широко дренируют, оставляя ее открытой.
Если оперативное вмешательство выполнялось по поводу глубокой
флегмоны шеи, то после вскрытия гнойника и полной ревизии гнойной
полости (пальцем и визуально!) гнойник дренируют перфорированной
трубкой.
При необходимости края раны кожи сближают до дренажа.
Завершение операции. Если рана пищевода или глотки была
полностью зашита или в процессе операции наложена эзофагостома, то
накладывают швы на рану кожи. Во всех остальных случаях рану кожи не
зашивают или края ее сближают до дренажа.
158
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Повреждение гортани и трахеи.
Открытая ревизия раны гортани по-
казана при обширных разрывах сли-
зистой оболочки гортани, множест-
венных или дислоцированных пере-
ломах хрящей гортани, отрывах сли-
зистой оболочки, смещении черпа-
ловидных хрящей, повреждениях
гортани и трахеи и предполагаемых
сочетанных повреждениях пищевода.
Срочные оперативные вмеша-
тельства (в пределах 2 сут после
травмы) выполняют для коррекции
данных повреждений и исключения
возожностей для формирования оте-
ка или гематомы в послеоперацион-
90. Зашивание раны трахеи П-образными
швами.
ном периоде.
Открытые повреждения гортани
и трахеи необходимо немедленно
зашить узловыми П-образными шва-
ми из синтетических нитей на атравматических иглах, которые проводят
под оба граничащих с повреждением хрящевых кольца (через надхрящницу)
и завязывают так, чтобы герметично закрыть рану (рис. 90). Швы
накладывают и завязывают от заднего края раны кпереди. При наложении
швов ткань хряща не прошивают.
Первую линию швов закрывают вторым рядом с использованием
перитрахеальных тканей. Если имеется повреждение трахеи на значитель-
ном протяжении, то производят резекцию нежизнеспособных участков
трахеи и накладывают анастомоз «конец в конец». В этом случае для
предохранения швов и предотвращения инфицирования на вышележащем
здоровом участке трахеи накладывают трахеостому, проводя трубку через
зону повреждения.
Рану шеи можно дренировать через конрапертуру позади грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы, возможно ниже для предупреждения поврежде-
ния добавочного нерва (XI пара черепных нервов).
Дренажи вблизи повреждения магистральных сосудов устанавливать не
рекомендуется, между магистральным сосудом и дренажем обязательно
должны находиться жизнеспособные ткани. Пересеченные мышцы сшивают
узловыми швами.
Не нужно зашивать раны фасциальных образований, располагающихся
глубже поверхностного листка собственной фасции шеи, а рану самой этой
фасции по возможности зашивают редкими или рассасывающимися швами.
Подкожную мышцу шеи сшивают узловыми швами вместе с подкожной
жировой клетчаткой достаточно прочно, чтобы создать хорошую адаптацию
краев раны кожи.
Швы на рану кожи желательно накладывать атравматическим шовным
материалом с тщательной адаптацией краев раны для предотвращения
формирования грубого рубца (швы снимают на 3-и сутки).
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показания: необходимость цитологической оценки патологического
процесса в щитовидной железе (определение злокачественности или
доброкачественности узла щитовидной железы или ее диффузных изме-
нений).
Положение больного: на спине с валиком под плечами, как при
операции на щитовидной железе.
Техника проведения манипуляции. Возможны два варианта —
под ультразвуковым контролем и «вслепую».
Для проведения биопсии под ультразвуковым контролем необходим
ультразвуковой сканер с линейным Т-образным датчиком и направительной
насадкой. Для удобства желательно иметь специальную ручную аспираци-
онную приставку, в которую вставляют одноразовый шприц типа Люэра
на 20 мл.
Для пункции используют специальные иглы с мандреном типа
«Шиба» фирмы «Соок» со специальной клювовидной заточкой и
режущей кромкой.
Анестезии не требуется.
В манипуляции принимают участие два врача — специалист по лучевой
диагностике и хирург.
Перед манипуляцией проводят обзорную эхоскопию щитовидной железы,
выбирают объект для пункции. Объект не должен выходить за пределы
поля зрения при дыхательных движениях.
В режиме «пункция» на экране монитора появляется пунктирная линия,
соответствующая углу выбранного пункционного адаптера-насадки. Больной
старается не глотать, по команде врача лучевой диагностики хирург
производит пункцию и под контролем монитора продвигает иглу к наиболее
подозрительному участку узла (периферия узла на границе с капсулой, зона
с нечетко видимой капсулой или область кальцификатов). После достижения
нужной зоны к игле присоединяют аспирационную приставку и проводят
несколько резких движений до достижения максимального разрежения в
шприце. После извлечения иглы из щитовидной железы шприц отсоединяют,
набирают в него воздух, вновь присоединяют к игле и выдавливают материал
из иглы на предметное стекло.
Процедуру повторяют 3—4 раза. Полученный материал высушивают,
окрашивают и исследуют.
При проведении «слепой» пункции эффективность метода снижается на
15—20%. В момент глотательного движения больного врач пальцами
фиксирует узел и вводит в него иглу с присоединенным к ней шприцем.
Поршень шприца находится в крайнем положении. После введения иглы
внутрь узла аспирируют его содержимое.
Опасности и осложнения встречаются редко. К ним относятся:
1) гематома в месте пункции вследствие повреждения кровеносного
сосуда; для предотвращения нарастания гематомы больному рекомендуют
плотно прижать место пункции тампоном на 10—15 мин;
2) прокол трахеи, что возможно при локализации узла на перешейке
щитовидной железы; в момент прокола трахеи у больного появляется
сильный кашель, который служит сигналом для немедленного извлечения
иглы; процедуру повторяют через несколько минут.
160
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ДЕСТРУКЦИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЭТАНОЛОМ
Показания к проведению процедуры:
1) наличие узла щитовидной железы диаметром от 1 до 4 см,
вызывающего косметический дефект у молодого пациента;
2) наличие узла щитовидной железы диаметром от 1 до 4 см, особенно
при медиастинальном его расположении, у пожилого пациента с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями;
3) гиперфункционирующий узел с признаками токсикоза;
4) рецидив тиреотоксикоза после операции по поводу зоба.
Методика. Перед проведением деструкции обязательно выполняют
пункционную биопсию узла под сонографическим контролем с забором
материала для цитологического исследования из 2—5 различных точек узла.
Противопоказанием для проведения деструкции считают подозрение на
злокачественный характер узла.
Наиболее удобны для деструкции иглы диаметром 0,4—0,8 мм и длиной
10—15 см.
Пациент находится в горизонтальном положении с валиком под плечами,
голова запрокинута.
Деструкцию выполняют два специалиста, причем ведущую роль играет
врач ультразвуковой диагностики, так как именно он «выводит» узел на
экран монитора так, чтобы проводимая хирургом игла не повредила
окружающие органы и в то же время была введена именно в заданную
точку образования, подлежащего деструкции.
После обзорной эхоскопии щитовидной железы обрабатывают дезинфи-
цирующим раствором руки, врач, производящий пункцию, и врач ультра-
звуковой диагностики надевают стерильные перчатки. Переднюю поверх-
ность шеи обрабатывают, как операционное поле, и отграничивают
стерильным материалом. Датчик ультразвукового сканера обрабатывают
антисептическим раствором. На датчик аппарата надевают специальную
насадку для биопсии с адаптером и направляющим каналом. В зависимости
от положения узла в ткани железы и датчика на шее, а также от
взаиморасположения окружающих органов, в первую очередь сонной
артерии и внутренней яремной вены, используют насадки с углом в 30°
или 45°. При расположении узла на задней поверхности долей щитовидной
железы удобнее использовать угловую насадку в 45°, что позволяет
достигнуть узла по наименьшей траектории. При расположении узлов в
нижних полюсах щитовидной железы, когда доступ к узлам затруднен
костными образованиями верхней апертуры грудной клетки, используют
насадку с углом в 30°. В этом случае игла проходит в мягких тканях по
более длинной траектории. Через направительный канал насадки производят
анестезию кожи, а затем пункцию щитовидной железы специальной иглой
с мандреном. Введение иглы осуществляют в момент неглубокого вдоха,
при этом объект, выбранный для пункции, четко визуализируют на экране
монитора. Необходимо контролировать, чтобы игла, видимая на экране в
двухмерном пространстве, не прошла позади или впереди от намеченного
к деструкции образования. В ряде случаев, когда визуализация взаиморас-
положения узла щитовидной железы и кончика пунктирующей иглы
затруднена, для подтверждения местонахождения иглы через нее вводят
около 0,5 мл анестезирующего раствора, который виден на экране монитора
11 Заказ № 178
161
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
в виде белого «облака», заполняющего намеченное к деструкции образование
изнутри, причем при точном попадании в узел анестезирующий раствор не
распространяется за контур видимого на экране узла, а затем уже вводят
96% этиловый спирт. Количество спирта для введения зависит от объема
узла. При первой деструкции рекомендуемый объем спирта не должен
превышать '/б—Ул объема узла. Введение прекращают, если начинает
отмечаться вытекание спирта за пределы контура узла. При значительных
размерах узла (диаметр более 4—5 см) иглу проводят вначале к дистальному
от места пункции полюсу узла, а затем, медленно извлекая иглу,
инфильтрируют спиртом проксимальные к месту вкола участки узла в
направлении сзади наперед. Процедуру повторяют через 3 сут, а затем, в
зависимости от размеров разрушаемого образования, еще 2—3 раза в течение
месяца.
При деструкции узлов с явной кистозной дегенерацией предварительно
удаляют жидкостный компонент кисты путем отсасывания его шприцем.
Специальная пункционная насадка в виде рукояти пистолета значительно
упрощает процедуру и позволяет надежно удерживать острие иглы в центре
жидкостного компонента образования в момент создания разрежения в
шприце. Очень важно, чтобы после удаления жидкости конец иглы остался
в спавшейся полости кистозного образования, так как повторное попадание
иглой в спавшуюся полость практически невозможно. После тщательной
эвакуации содержимого полости в нее вводят умеренное количество 96%
этилового спирта (не более •/< объема узла), причем первую его порцию
можно сразу же удалить (промывание кисты склерозирующим раствором).
Повторно в просвет кисты вводят такое количество склерозирующего
раствора, чтобы киста визуализировалась на экране монитора в виде
щелевидной полости с расстоянием между ее стенками не более 1—1,5 мм,
что способствует надежному склеиванию ее стенок за счет возникновения
асептического воспаления. После проведения деструкции на точечную рану
на передней поверхности шеи накладывают асептическую повязку на 5—10 ч.
Опасности и осложнения. Как правило, процедура протекает
без каких-либо осложнений; возникающие осложнения можно разделить на
три группы.
Первую группу составляют осложнения, связанные с ошибочной пункцией
довольно крупных сосудов, нервов или трахеи, располагающихся в зоне
пункции:
1) повреждения крупных подкожных вен могут привести к образованию
гематом в зоне их пункции; для профилактики этого осложнения необходимо
стараться проводить иглу вне зоны крупных подкожных вен передней
поверхности шеи, а если это невозможно, то чаще всего достаточно просто
прижать место пункции пальцем на 5—10 мин до формирования микро-
тромба в поврежденной стенке поверхностной вены;
2) ошибочная пункция артериальных или венозных образований основ-
ного сосудисто-нервного пучка шеи; в этом случае также можно ограничиться
пальцевым прижатием места повреждения сосуда, что приводит к надежной
остановке кровотечения;
3) ошибочная пункция элементов шейного или плечевого нервного
сплетения проявляется сильной болью в соответствующей половине шеи или
верхней конечности; после удаления иглы сильная боль проходит почти
моментально, а неприятная ноющая боль в зоне иннервации поврежденного
нервного ствола купируется самостоятельно в течение 2—3 дней;
162
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
4) ошибочная пункция трахеи сопровождается появлением сильного
непроизвольного кашля, который купируется сразу же после извлечения
иглы из просвета трахеи; возможно возникновение незначительной подкож-
ной эмфиземы (специального лечения не требуется).
Вторая группа осложнений связана с попаданием этилового спирта за
пределы узла, подлежащего деструкции. Если спирт попадает в богато
васкуляризованные участки щитовидной железы или непосредственно в
просвет крупных сосудов, то даже незначительное его количество может
дать эффект, похожий на легкое алкогольное опьянение, явления которого
развиваются очень быстро и так же быстро проходят. Специального лечения
при этом не требуется.
Третья группа осложнений связана с введением в ткань щитовидной
железы чрезмерно больших количеств этилового спирта, особенно когда
его вводят в узел без хорошо выраженной капсулы или он распространяется
за пределы узла. Клиническая картина этого осложнения проявляется
симптоматикой острого тиреоидита. Для лечения достаточно комплекса
консервативных мероприятий, включающих противовоспалительную, анти-
гистаминную, противоотечную и иногда умеренную глюкокортикоидную
терапию.
ТРАХЕОСТОМИЯ
Показания. Остро возникшая или хроническая прогрессирующая
обструкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опу-
холью. Задержка отделяемого из трахеи и бронхов, требующая постоянной
санации. Нарушения дыхания, вызванные поражением центральной нервной
системы при тяжелой черепно-мозговой травме, и перевод больного на
длительную искусственную вентиляцию легких.
Показания к экстренной трахеостомии в настоящее время значительно
сужены. В большинстве случаев она может быть заменена интубацией
трахеи.
При невозможности интубировать трахею рекомендуется в экстренном
порядке выполнять не стандартную трахеостомию, а технически более
простую крикотиреотомию (рис. 91). У детей обычно выполняют нижнюю
трахеостомию.
Положение больного — на спине, шея разогнута, под плечами —
валик, подбородок — строго по средней линии.
Доступ. Вертикальный разрез от перстневидного хряща до яремной
вырезки или воротникообразный разрез над 4-м кольцом трахеи длиной
6—8 см.
Техника нижней трахеостомии. Рассекают кожу и подкожную
мышцу шеи, останавливают кровотечение из анастомозов передних яремных
вен. По средней линии рассекают II и III фасции шеи (обычно не выражены).
Отводят в стороны грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы,
проникают в претрахеальное пространство, рассекают IV фасцию, и
обнажают кольца трахеи. Перешеек щитовидной железы, обычно прикры-
вающий три верхних кольца трахеи, отодвигают кверху. При широком
перешейке железы иногда приходится тупо отделять его от трахеи, пересекать
между зажимами и перевязывать с прошиванием. При наличии крупных
сосудов необходимо лигировать и пересечь их.
163
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
91. Трахеостомия.
а—линии фенестрации дыхательных путей при крикотиреоидостомии (1) и при трахеостомии (2); б—
положение больного на операционном столе; в — линии рассечения кожи при трахеостомии; г — кожа,
поверхностная и собственная фасции шеи рассечены, в ране — пратрахеальная группа мышц; д — рассечен
висцеральный листок внутришейной фасции, в ране — трахея и верхний край перашейка щитовидной
железы; е — выполнение фенестрации трахеи; ж—введение канюли в трахею; з — закрепление установ-
ленной канюли; и — выполнение крикотиреоидостомии (рассечение перстнещитовидной связки).
164
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Производят тщательный гемостаз, чтобы кровь не затекала в трахею.
Трахею фиксируют острым однозубым крючком, вколотым ниже 2-го
хряща, и подтягивают кверху. По средней линии рассекают 3—5-е кольца
трахеи.
При наложении трахеостомы на непродолжительный срок в настоящее
время чаще рассекают трахею по межкольцевой борозде в поперечном
направлении, что позволяет исключить травматизацию ее хрящей и
последующий хондроперихондрит хрящевых колец. Удерживая трахею
острым крючком, разводят края раны стандартным расширителем Труссо
или кровоостанавливающим зажимом. Анестезиолог подтягивает интубаци-
онную трубку так, чтобы конец ее был над верхним углом раны и она
оставалась в голосовой щели.
Вводят трахеостомическую канюлю и через коннектор присоединяют ее
к аппарату для искусственной вентиляции легких. Если на слух определяется
выхождение воздуха из трахеостомической раны, то канюлю заменяют
трубкой большего диаметра.
Необходимо создать герметичность между канюлей и просветом трахеи.
Канюлю фиксируют тесемкой, завязанной вокруг шеи. При отсутствии
специальной канюли вместо нее можно использовать интубационную трубку
нужного диаметра.
Накладывают шов на верхний угол раны кожи. Под щиток канюли
подкладывают марлевую салфетку.
Опасности и осложнения:
1) верхний лоскут при использовании воротникового разреза кожи
может оказывать давление на трахеостомическую канюлю, вызывая
разворот ее в трахее кзади, что может привести к ухудшению прохождения
воздуха, а в дальнейшем — к некрозу слизистой оболочки задней стенки;
заканчивая операцию, хирург должен определить это и при необходимости
произвести небольшой вертикальный разрез верхнего лоскута над ка-
нюлей;
2) насильственное введение канюли может привести к отрыву слизистой
оболочки и к обструкции ею просвета трахеи, поэтому разрез не должен
быть слишком маленьким;
3) нижний угол слишком низко выполненного разреза трахеи при
сгибании шеи «уходит» в грудную полость, что при отсутствии герметичности
может привести к возникновению эмфиземы средостения;
4) трахея довольно эластична, поэтому слишком энергичное рассечение
ее при отсутствии интубационной трубки в ее просвете может привести
к повреждению обеих стенок трахеи и образованию трахеопищеводного
свища.
Условия трахеостомии:
1) положение головы больного должно быть строго срединным,
небольшой поворот ее приводит к отклонению трахеи, что может затруднить
ее идентификацию;
2) длину и кривизну трубки необходимо подбирать индивидуально,
чтобы предотвратить как давление ее конца на стенки трахеи, так и
травматизацию трахеи и смещение трубки в правый бронх;
3) предпочтительнее использовать трубки, изготовленные из мягких
пластических материалов, а не металические;
4) фиксировать канюлю к шее необходимо тщательно, так как повторное
введение ее после выпадения весьма трудно.
165
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ТРАХЕИ
Показания: необходимость санации бронхиального дерева при гной-
ных заболеваниях бронхов и легких.
Положение больного: на спине, валик под верхними грудными
позвонками, голова разогнута, подбородок — строго по средней линии.
Манипуляцию желательно выполнять во время бронхоскопии.
Техника манипуляции. Разрез кожи длиной 2—3 мм осуществляют
над трахеей на середине расстояния между перстневидным хрящом и яремной
вырезкой. Иглой типа Дюфо, направляемой косо вниз, прокалывают мягкие
ткани и переднюю стенку трахеи. Нахождение кончика иглы в просвете трахеи
определяют по выхождению воздуха из иглы в момент выдоха или, при
наличии бронхоскопа, визуально. Если просвет иглы достаточно широк, то
катетер проводят непосредственно через иглу или по методике Сельдингера.
При этом через просвет иглы в трахею вводят эластичный проводник, иглу
извлекают. Затем по проводнику вводят в просвет трахеи полиэтиленовый
катетер необходимого диаметра и устанавливают его над бифуркацией. Катетер
фиксируют лейкопластырем к коже шеи. Проводник удаляют.
Опасности и осложнения:
1) повреждение сосудов при прохождении иглы во время пункции мимо
трахеи;
2) повреждение пищевода при проколе обеих стенок трахеи и передней
стенки пищевода;
3) эмфизема шеи при несоответствии диаметров отверстия в трахее и
катетера.
ЛИМФАНГИОМА ШЕИ
(КИСТОЗНАЯ ГИГРОМА)
Операция является методом выбора.
Положение больного — на спине с валиком под лопатками, голова
слегка повернута в противоположную сторону.
Доступ. Разрез поперечный над основной массой опухоли с учетом
строения кожи.
Техника вмешательства. Рассекают кожу и начинают осторожно
выделять стенку кисты. Для удержания и отведения лоскутов кожи
используют острые крючки. Стенку кисты во избежание повреждения следует
не захватывать пинцетами и зажимами, а удерживать лишь с помощью
смоченных марлевых салфеток и шариков. Методичную препаровку осуще-
ствляют от поверхностных частей кисты к глубжележащим. Во время
операции обычно оказывается, что опухоль разветвлена гораздо больше,
чем предполагалось, и отдельные ее участки распространяются по многим
направлениям между сосудами и нервами. В процесс иногда вовлекаются
сонная артерия, яремная вена и плечевое сплетение.
Целью операции является возможно более радикальное удаление
лимфангиомы. Но, тем не менее, если отделение нерва от стенки кисты
чревато опасностью его повреждения, целесообразно оставить небольшой
участок капсулы на нерве.
Не следует оставлять больших участков капсулы, так как это приведет
к рецидиву заболевания.
166
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Если лимфангиома распространяется на подмышечную ямку, то сначала
выделяют шейную часть ее до ключицы, затем через отдельный широкий
разрез в подмышечной ямке выделяют аксиллярную часть по направлению
к ключице и извлекают препарат через разрез на шее.
При распространении лимфангиомы в средостение и невозможности
удалить ее из шейного доступа после выделения шейной ее части разрез
от переднего конца продолжают вертикально вниз по срединной линии
груди, производят продольную срединную стернотомию, из которой и
выполняют удаление медиастинальной части лимфангиомы.
После тщательного лигирования кровеносных и лимфатических сосудов
во всех частях обширного операционного поля накладывают узловые швы
на кожу.
Несмотря на стремление к полному иссечению лимфангиомы, остаются
участки капсулы, что ведет к скоплению жидкости под лоскутами, и для
лучшего их прилегания целесообразно дренировать операционную рану и
использовать активную аспирацию раневого отделяемого. Для этого можно
применить вакуум-дренаж по Редону. Дренажные трубки вводят через
отдельные колотые раны в кожных лоскутах перед зашиванием раны и
сохраняют до прекращения интенсивного отделения жидкости (обычно
2—3 сут).
Опасности и осложнения:
1) повреждение стенки кисты при глубоком разрезе и вытекание жидкости
из всех кистозных полостей; спадение сообщающихся тонкостенных кист
сделает практически невозможным их идентификацию и полное удаление,
поэтому необходимо соблюдать осторожность при рассечении истонченной,
растянутой над опухолью кожи;
2) повреждение нервных стволов; наиболее часто при этой операции
повреждается добавочный нерв, что приводит к параличу трапециевидной
мышцы и ветви или ствола лицевого нерва при распространении лимфан-
гиомы на лицо; визуально зачастую невозможно идентифицировать их во
время оперативного вмешательства, поэтому большую помощь может
оказать использование электростимуляции, которую следует производить в
отношении всех образований, вызывающих сомнение.
ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Показаниями к оперативному вмешательству на щитовидной железе
являются доброкачественные и злокачественные опухоли железы, диффузный
и узловой токсический зоб, компрессия органов шеи.
Положение больного: на спине с валиком под плечами, шея
разогнута, она должна находиться выше уровня сердца, чтобы избежать
венозного стаза, весьма удобен специальный подголовник, предложенный
Е.С.Драчинской (рис. 92).
Виды оперативных вмешательств на щитовидной железе:
1) резекция щитовидной железы (выполняют при доброкачественных
опухолях железы); резекция перешейка и медиальных частей боковых долей
(производят для устранения компрессии воздухоносных путей железой,
пораженной тиреоидитом, или при врожденном зобе);
2) субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением от 1 до 5 г
ее паренхимы (производят при диффузном и полинодозном токсическом зобе);
167
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
92. Положение больного на операционном столе и подставка Е.С.Драчинской.
3) гемитиреоидэктомия (выполняют при токсической аденоме и высо-
кодифференцированном раке щитовидной железы I стадии; удаляют обычно
боковую долю с перешейком и пирамидальным отростком);
4) тиреоидэктомия (выполняют при злокачественных образованиях
щитовидной железы, в случае метастазирования в регионарные лимфатиче-
ские узлы дополняется лимфаденэктомией измененных лимфатических узлов;
тиреоидэктомия может быть произведена и при тотальном поражении
щитовидной железы доброкачественным процессом).
Доступ. Воротниковый разрез производят на 1—2 см выше грудины
по ходу естественной складки кожи. Длина разреза зависит от размеров
щитовидной железы, обычно его концы слегка заходят за медиальный край
грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 93, а).
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи, мелкие
вены, проходящие в подкожной клетчатке, лигируют или коагулируют.
Кожу и подкожную мышцу шеи по верхнему краю раны мобилизуют
на протяжении 1—2 см и отодвигают крючком. Более обширная мобили-
зация может привести к ухудшению косметического результата из-за
возникновения плотного инфильтрата в верхнем лоскуте и нависания его
(рис. 93, б).
Вены, лежащие под поверхностной фасцией, рассекают между зажимами
и лигируют. Тупо проникают между грудиноключично-сосцевидной и
грудиноподъязычной мышцами, и отводят в стороны и кзади грудиноклю-
чично-сосцевидные мышцы.
Рассекают II и III фасции по средней линии шеи (белая линия обычно
не выражена), и отодвигают в стороны грудиноподъязычные и грудинощи-
товидные мышцы.
Для получения более широкого доступа указанные мышцы или отдельно
грудиноподъязычные мышцы можно пересечь (рис. 93, в). При пересечении
их, при отсутствии опыта, следует защищать зондом Кохера подлежащую
щитовидную железу, так как могут быть легко повреждены расширенные
вены передней поверхности.
168
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
93. Операции на щитовидной железе.
а — воротниковый разрез; б—отпрапаровыва-
нив верхнего лоскута кожи; в — поперечное
пересечение пратиреоидных мышц; г — пересе-
чение перешейка щитовидной железы; д— дре-
нирование операционной раны.
169
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Оперативный прием. Пальпацией уточняют характер патологиче-
ских изменений в щитовидной железе. Удаление щитовидной железы удобнее
начинать с рассечения перешейка при отсутствии значительных его
изменений.
Тупо разделяя клетчатку над перстневидным хрящом, выделяют верхний
край перешейка. Если имеется пирамидальная доля, то ее выделяют из
окружающей клетчатки, над верхушкой ее накладывают два зажима,
рассекают и лигируют сосуды.
Разделяют клетчатку у нижнего края перешейка. Низшую щитовидную
вену, идущую по передней поверхности трахеи к яремной венозной дуге,
лигируют и пересекают. Перешеек железы тупо освобождают от подлежащей
трахеи, пережимают двумя зажимами и рассекают (рис. 93, г). Заднюю его
поверхность освобождают до боковой стенки трахеи. Далее приступают к
удалению одной из долей, обычно правой. Рассекают поддерживающую
связку железы, проходящую между хрящами гортани и передневнутренней
поверхностью верхнего полюса. Это позволяет увидеть бороздку между
перстнещитовидной мышцей и медиальной поверхностью верхнего полюса
железы. Долю железы отодвигают медиально, перевязывают и пересекают
срединную вену или вены, подходящие к ее латеральной поверхности. Эти
вены можно легко повредить при выделении верхнего полюса.
Сосуды верхнего полюса выделяют и рассекают между лигатурами. На
центральный конец артерии накладывают две лигатуры. При высоком
делении артерии лигируют ее ветви, из которых наиболее постоянные
передние, медиальные и задние.
Этот этап операции облегчается оттягиванием железы книзу. Однако
рекомендуемое в большинстве руководств прошивание паренхимы железы
нередко ведет к прорезыванию лигатур в зобно-измененной железе при их
потягивании и может быть заменено прижатием верхнего полюса железы
назад-вниз марлевым шариком в зажиме, подведением под полюс диссектора
или лигатурной иглы Купера.
Мобилизованный верхний полюс оттягивают вниз, и у задней его
поверхности обычно на границе верхней и средней третей находят и
осторожно отделяют кзади верхнюю паращитовидную железу.
Долю железы отодвигают медиально, натягивая рыхлую соединительную
ткань между общей сонной артерией и щитовидной железой. Тупо разделяя
ее, находят нижнюю щитовидную артерию. Однако перевязывать ее на
расстоянии от железы нецелесообразно, так как ухудшается кровоснабжение
паращитовидных желез. Поэтому, строго придерживаясь капсулы доли,
пережимают и лигируют ветви нижней щитовидной артерии там, где они
входят в ткань железы, отодвигая клетчатку, где проходит возвратный нерв,
в сторону. Здесь же на границе средней и нижней долей в разветвлении
нижней щитовидной артерии обычно располагается и нижняя паращито-
видная железа, которую также необходимо сохранить.
После лигирования артерий мобилизуют нижний полюс доли. Иногда
он опускается за грудину, откуда его обычно можно извлечь подведенным
под него пальцем. Тщательно лигируют у капсулы и рассекают между
лигатурами все мелкие кровеносные сосуды, отходящие вниз от полюса.
Культя такого сосуда уходит вниз за грудину, и возникшее кровотечение
трудно остановить.
Заднемедиальные части доли выделяют, чередуя отделение ткани железы
от боковой поверхности трахеи и по задней ее поверхности, поэтапно
170
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
захватывая капсулу железы кровоостанавливающими зажимами типа «мос-
кит». Эти части железы могут заходить далеко за трахею, охватывая ее
кольцевидно.
После окончания выделения и удаления правой доли приступают к
выделению левой и выполняют его аналогично. Производят тщательный
гемостаз.
Завершение операции. К ложу железы подводят дренажные трубки
для активной аспирации раневого отделяемого, фиксируя их рассасываю-
щимся швом к мышце (рис. 93, д).
Последовательно сшивают пересеченные мышцы, подкожную мышцу
шеи и кожу.
Дренажные трубки извлекают через 24—48 ч после операции, после
прекращения поступления раневого отделяемого.
Швы снимают через 3 сут.
Ошибки и осложнения. Повреждение нижнего или возвратного
гортанного нерва приводит к параличу голосовой складки, на стороне
поражения, проявляющемуся затруднением дыхания при физической нагрузке
и изменением голоса. Двустороннее повреждение сопровождается афонией
и тяжелым нарушением дыхания, что может потребовать наложения
трахеостомы.
Можно выделить три зоны наибольшей опасности повреждения возврат-
ного нерва:
1) у нижнего полюса, где нерв лежит не всегда в трахеопищеводной
борозде, но может идти латеральнее нее; особую опасность представляет
так называемый невозврашаюшийся возвратный нерв, возникающий из
шейной части блуждающего нерва на уровне гортани или щитовидной
железы и идущий прямо к гортани, не делая петли вокруг подключичной
артерии справа или дуги аорты слева;
2) пересечение возвратного нерва с нижней щитовидной артерией;
отношение нерва к артерии весьма изменчиво, но сводится в основном к
трем вариантам — нерв проходит впереди артерии или ее ветвей, позади
них или между ветвями нижней щитовидной артерии; при последнем варианте
нерв, будучи фиксирован «вилкой» сосудов, легко подтягивается при ротации
железы во время операции, прилегая вплотную к ее задней поверхности;
для уменьшения опасности повреждения на этом уровне необходимо
перевязывать и пересекать ветви нижней щитовидной артерии у места
вхождения их в ткань железы;
3) на уровне 2-го или 3-го верхнего кольца трахеи щитовидная железа
прикреплена к гортани значительным участком соединительной ткани,
называемым поддерживающей связкой щитовидной железы; возвратный нерв
здесь лежит в теснейшем контакте со щитовидной железой, в 25% случаев
проходя через связку, а в 10% даже прободая ткань железы; для
предотвращения его повреждения необходимо отделять железу в области
подвешивающей связки, оставляя тонкую полоску ткани ее на трахее.
Повреждение верхних гортанных нервов. Наружная ветвь верхнего гортан-
ного нерва проходит в непосредственной близости от верхней щитовидной
артерии и может быть повреждена при ее лигировании, что приводит к
ослаблению и повышенной «утомляемости» голоса.
Реже повреждается внутренняя (чувствительная) ветвь верхнего гортан-
ного нерва. Симптомами повреждения являются дисфагия и аспирация.
Избежать этого осложнения можно при тщательной идентификации и
171
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
выделении верхней щитовидной артерии, особенно внутренней ее ветви,
перед лигированием и пересечением.
Повреждение или удаление паращитовидных желез ведет к нарушению
метаболизма кальция (гипокальциемия). Паращитовидная железа (обычно
4 г) — образование овоидной формы, желтовато-коричневого цвета, лока-
лизуется обычно по задней поверхности щитовидной железы, хотя может
определяться и в окружающих щитовидную железу тканях. Верхняя пара
желез располагается у задней поверхности верхнего полюса на границе
верхней и средней третей; нижняя — на заднелатеральной поверхности доли
на границе средней и нижней третей. При увеличении железы они
определяются несколько ниже указанных ориентиров.
При операции следует идентифицировать три или по крайней мере две
из них. Удаленную железу следует тщательно осмотреть, часть похожей на
паращитовидную железу ткани направить на срочное гистологическое
исследование и при получении подтверждения произвести свободную
трансплантацию паращитовидной железы в грудиноключично-сосцевидную
мышцу.
ДОСТУП К ШЕЙНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА
Показания: ранение пищевода, инородные тела, пороки развития
шейной части пищевода.
Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, шея
разогнута, голова повернута в сторону, противоположную доступу.
Разрез производят вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы — от середины мышцы до рукоятки грудины (доступ может быть
выполнен через поперечный разрез над ключицей с пересечением грудинок-
лючично-сосцевидной мышцы).
Доступ (рис. 94). Рассекают кожу, поверхностную фасцию, подкожную
мышцу шеи и наружную стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной
мышцы. Вскрывают заднюю стенку влагалища мышцы, открывая основной
сосудисто-нервный пучок шеи. Грудиноключично-сосцевидную мышцу от-
водят кнаружи вместе с сосудисто-нервным пучком. Грудиноключично-сос-
цевидную, грудинощитовидную мышцы и боковую долю щитовидной железы
отводят медиально. Лопаточно-подъязычную мышцу также отодвигают вниз
и медиально или пересекают. Проходящие медиально к доле щитовидной
железы позади общей сонной артерии нижние щитовидные сосуды следует
тщательно лигировать и пересечь во избежание повреждения их при
дальнейших манипуляциях как можно дальше от щитовидной железы.
Определяют переднюю поверхность позвоночника и трахею, тупо
разделяют клетчатку между ними в нижней части раны, и обнажают пищевод,
выделяющийся серовато-красной мышечной стенкой. Для упрощения иден-
тификации пищевода в ране в его просвет можно ввести желудочный зонд.
Оперативный прием. При необходимости эзофаготомии для
удаления инородных тел из пищевода над местом застревания инородного
тела, которое обычно хорошо пальпируется, производят небольшой разрез
в продольном направлении, инородное тело извлекают. Узловые швы на
рану пищевода накладывают в продольном направлении в два ряда. Такие
швы несут меньшую нагрузку при сокращениях пищевода. Первый ряд
швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на
172
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
94. Доступ к шейному отделу пищевода.
а—линия рассечения кожи; б — направление
доступа к шейному отделу пищевода; а —
общий вид операционной раны. 1 — грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 2—лопаточ-
но-подъязычная мышца (рассечена); 3 — гру-
диноподъязычная мышца; 4 — щитовидная же-
леза; 5 — основной сосудисто-нервный пучок
шеи; 6—пищевод; 7—наружная сонная ар-
терия; 8 — блуждающий нерв; 9 — возврат-
ный гортанный нера; 10 — пищевод.
расстоянии 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывают узлом внутрь
просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая
чрезмерного затягивания. Манипуляцию облегчает введенный в просвет
пищевода зонд. Вторым рядом сшивают края мышечной и соединительно-
тканной оболочек пищевода, завязывая узлы снаружи. Учитывая ненадеж-
ность швов, наложенных на стенку пищевода, их укрепляют дополнительно
путем фиксации прилегающих прочных тканей.
Рану пищевода по описанной выше методике зашивают только в первые
часы после повреждения!
Для наложения эзофагостомы необходимо выделить как можно большую
часть пищевода, особенно в дистальном направлении. Пищевод пересекают
по возможности в пределах здоровых тканей. Пищевод выводят из раны
на проведенной под ним резиновой держалке. Дистальный край вскрытого
пищевода захватывают швом, после чего пищевод парциально пересекают
поперечно. Каждое последующее парциальное рассечение стенки пищевода
сопровождают наложением швов на его дистальную часть. После завершения
/73
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
пересечения пищевода дистальная его часть оказывается зашитой. Прокси-
мальный открытый конец пищевода подшивают узловыми швами к
дистальной трети кожной раны на шее. Мышечный слой пищевода
фиксируют к подкожной мышце, слизистый — к коже.
Завершение операции. Рану рыхло дренируют марлевыми там-
понами и трубчатыми дренажами с применением активной аспирации. При
отсутствии гнойного воспаления рану зашивают редкими узловыми швами.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Укажите названия мышц, ограничивающих сонный треугольник сверху (А),
снизу (Б) и сзади (В):
1) верхнее брюшко лопаточно-подъязычной;
2) нижнее брюшко лопаточно-подъязычной;
3) грудиноключично-сосцевидная;
4) переднее брюшко двубрюшной;
5) заднее брюшко двубрюшной;
6) грудиноподъязычная;
7) трапециевидная.
2. Укажите границы поднижнечелюстного треугольника сверху (А), спереди (Б),
сзади и снизу (В):
1) переднее брюшко двубрюшной мышцы;
2) заднее брюшко двубрюшной мышцы;
3) основание угла нижней челюсти;
4) грудиноключично-сосцевидная мышца;
5) шилоподъязычная мышца;
6) челюстно-подъязычная мышца.
3. Вскрытие и дренирование подчелюстного абсцесса производят доступом:
1) в проекции края нижней челюсти;
2) на 1 см ниже и параллельно краю нижней челюсти;
3) перпендикулярно краю нижней челюсти;
4) на 1 см выше и параллельно краю нижней челюсти;
5) из полости рта.
4. Поднижнечелюстная слюнная железа расположена в фасциальном ложе,
образованном:
1) поверхностной фасцией;
2) собственной фасцией;
3) лопаточно-ключичной фасцией;
4) внутришейной фасцией;
5) предпозвоночной фасцией.
5. Для ревизии проникающей раны шеи целесообразно использовать:
1) диагональный разрез вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы на стороне повреждения;
2) расширение разреза по длиннику имеющейся раны;
3) воротниковый разрез по Кохеру;
4) разрез параллельно заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы на
стороне повреждения;
5) поперечный доступ с пересечением грудиноключично-сосцевидной мышцы на
стороне повреждения.
174
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
6. При повреждении магистральных сосудов шеи для жизни больного может
быть опасной перевязка:
1) наружной сонной артерии;
2) общей сонной артерии;
3) внутренней сонной артерии;
4) наружной яремной вены;
5) внутренней яремной вены.
7. По каким признакам может быть идентифицирована в ране наружная сонная
артерия:
1) располагается кнаружи от внутренней сонной артерии;
2) располагается кнутри от внутренней сонной артерии;
3) располагается кнаружи от внутренней яремной вены;
4) не дает крупных ветвей на шее;
5) имеет крупные ветви, отходящие от артерии на шее.
8. В надгрудинном межапоневротическом пространстве располагаются:
1) левая плечеголовная вена;
2) наружная яремная вена;
3) непарное щитовидное венозное сплетение;
4) яремная венозная дуга.
9. При нижней трахеостомии хирург должен остерегаться повредить:
1) артериальные сосуды;
2) венозные сосуды;
3) пищевод;
4) нервы.
10. Деструкция этанолом не показана:
1) при диффузном токсическом зобе;
2) при токсической аденоме щитовидной железы;
3) при узловом зобе у пожилых пациентов при наличии тяжелых сопутствующих
заболеваний;
4) при послеоперационном рецидиве узлового зоба;
5) при наличии предсуществующего послеоперационного пареза гортанных нервов
при рецидивном зобе.
11. Тиреоидэктомия может быть показана:
1) при раке щитовидной железы;
2) при многоузловом нетоксическом зобе;
3) при диффузном токсическом зобе;
4) при узловом нетоксическом зобе;
5) при токсической аденоме щитовидной железы.
12. Двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва, как правило,
проявляется:
1) дисфагией;
2) поперхиванием жидкой пищей при глотании;
3) гипокальциемией в послеоперационном периоде;
4) дисфонией и нарушением дыхания;
5) появлением синдрома Горнера.
13. Гнойный процесс из заглоточного абсцесса распространяется:
1) через надгрудинное межапоневротическое пространство;
2) через перивисцеральное пространство;
3) через предпозвоночное пространство;
4) через ретровисцеральное пространство;
5) через сосудисто-нервное влагалище.
175
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
14. Сзади к гортани прилежит:
1) глотка;
2) доля щитовидной железы;
3) паращитовидные железы;
4) пищевод;
5) шейный отдел позвоночника.
15. Пищевод по отношению к задней стенке трахеи располагается:
1) строго по срединной линии;
2) выступая несколько влево;
3) выступая несколько вправо.
16. Пищевод на шее обнажают из доступа:
1) по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы справа;
2) по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы справа;
3) по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы слева;
4) по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы слева;
5) из поперечного доступа в правой надключичной области.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1А — 5 2В —2 7 — 5 12 — 4
1Б — 1 3 — 2 8 — 4 13—4
1В — 3 4 — 2 9 — 2 14—1
2А —3 5 — 1 10—1 15—2
2Б —1 6 — 2,3 11 — 1,2 16 — 3
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
СТРОЕНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Грудь — сложная область тела человека. В полости груди расположены
жизненно важные органы: сердце, легкие, крупные сосуды,— повреждение
которых часто несовместимо с жизнью.
Верхняя граница груди определяется линией, проходящей по верхнему
краю яремной вырезки грудины, ключицам, плечевым отросткам лопаток и
остистому отростку VI] шейного позвонка. Нижняя граница груди определяется
линиией, проведенной по мечевидному отростку, реберным дугам, передним
концам X—XII ребер и остистому отростку XII грудного позвонка. От верхних
конечностей грудь отделяют линии, проходящие спереди по дельтовидным
бороздкам, а сзади — по медиальным краям дельтовидных мышц.
Области груди представлены на рис. 95. Следует помнить о том, что
границы грудной полости не соответствуют границам груди. Вследствие
высокого стояния купола диафрагмы органы брюшной полости (печень,
селезенка, дно желудка) расположены в правом и левом подреберьях. Они
лежат в пределах границ грудной клетки. В то же время оба купола плевры
находятся в пределах шеи.
Яремная вырезка грудины проецируется на нижний край II грудного
позвонка. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку
на коже груди проводят сверху вниз до нижней границы груди условные
вертикальные линии:
1) переднюю срединную линию — от яремной вырезки посередине
грудины;
2) грудинные линии — по краям грудины;
3) среднеключичные линии — через середины ключиц;
4) окологрудинные линии — посередине расстояния между грудинными
и среднеключичными линиями;
5) передние подмышечные линии — от переднего края подмышечных ямок;
6) задние подмышечные линии — от заднего края подмышечных ямок;
7) средние подмышечные линии — посередине расстояния между перед-
ней и задней подмышечными линиями;
8) лопаточные линии — через нижние углы лопаток;
9) околопозвоночные линии — на уровне концов поперечных отростков;
10) позвоночную линию — по краям позвонков;
11) заднюю срединную линию — через вершины остистых отростков
грудных позвонков (см. рис. 95).
12 Заказ № 178
177
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
95. Области и линии груди.
1 — переднесрединная область груди; 2, 3 — передневерхняя область груди (правая и левая); 4, 5 —
передненижняя область груди (правая и левая): 6—заднесрединная область груди; 7, 8 — задневерхняя
область груди (правая и левая); 9. 10 — задненижняя область груди (правая и левая); 11 — задняя
подмышечная линия; 12 — средняя подмышечная линия; 13 — передняя подмышечная линия; 14 — средняя
ключичная линия; 15—окологрудинная линия; 16 — грудинная пиния; 17 — передняя срединная линия; 18 —
задняя срединная линия; 19 — позвоночная линия; 20—околопозвоночная линия; 21—лопаточная линия.
178
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
Стенки грудной полости. В стенке груди различают поверхностные и
глубокие слои. К поверхностным слоям относят кожу, подкожную клетчатку
и поверхностную фасцию.
В подкожной жировой клетчатке проходят сосуды и нервы. Артерии
являются ветвями задних межреберных артерий, отходящих от аорты;
передних межреберных ветвей от внутренней грудной артерии; латеральных
грудных артерий, а также ряда других ветвей из системы подмышечной
артерии. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в
области молочных желез в период лактации. Подкожные вены посредством
многочисленных анастомозов и перфорирующих ветвей связаны с подмы-
шечной, подключичной, межреберными, внутренними грудными венами и
венами передней брюшной стенки.
Поверхностная фасция на передней и боковых грудных стенках имеет
вид тонкой соединительнотканной пластинки. Поверхностная фасция обра-
зует соединительнотканную капсулу молочной железы. Утолщенные пучки
фасции, идущие от верхнего края фасциальной капсулы железы к ключице,
носят названия подвешивающей связки молочной железы.
ОРГАНЫ ГРУДИ
Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем
грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер.
Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и
индивидуалными особенностями. Молочная железа представляет собой
сложную альвеолярно-трубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих
выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся
по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются,
образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь
суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15
точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхност-
ной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением
соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между
фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся
ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего
железа легко смещается по отношению к грудной стенке. От фасциальной
капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные отроги,
окружающие отдельные дольки. Наличие соединительнотканных отрогов
способствует отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах
в железе, что следует учитывать при разрезах для оттока гноя.
В кровоснабжении молочной железы участвуют внутренняя грудная
артерия, боковая артерия груди и межреберные артерии (рис. 96, а). Вены
сопровождают одноименные артерии.
Лимфатические сосуды молочной железы часто состят из двух сетей —
поверхностной и глубокой.
Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, они образуют
сплетения во внутридольковой и околожелезистой клетчатке, а в самой
железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов имееются сети
лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды проходят по
направлению от околососкового кружка в глубокое околососковое сплетение,
анастомозирующее с поверхностными кожными лимфатическими сосудами
179
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
96. Артерии молочной железы и пути от-
тока лимфы.
а — артерии молочной железы; б — поверхност-
ная лимфатическая сеть молочной железы; в —
глубокая лимфатическая сеть молочной железы.
1 — ветви внутренней грудной артерии; 2 —
ветви боковой артерии груди; 3 — ветви меж-
реберных артерий; 4 — подареолярное лимфати-
ческое сплетение; 5 — анастомозы между по-
верхностными лимфатическими сетями молочных
желез; 6—группы подмышечных лимфатических
узлов; 7 — околомаммарные узлы; 8 — грудинные
узлы; 9 — анастомоз лимфатической сети мо-
лочной железы с лимфатической сетью подчрев-
ной области; 10—вставочный лимфатический
узел; 11 — лимфатическая сеть паренхимы же-
лезы; 12—подарволярное лимфатическое спле-
тение; 13 — группы подмышечных лимфатических
узлов; 14 — грудинные лимфатические узлы; 15—
подключичные лимфатические узлы; 16 — анасто-
мозы между поверхностными лимфатическими
сетями молочных желез.
(этим объясняется ранняя инфильтрация сосудов кожи при метастазировании
злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов). Из сплетений
образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят
вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой
грудной мышцы или интрафасциально. Они связаны многочисленными анасто-
мозами с лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки брюшной
стенки, противоположной молочной железы, межреберий (рис. 96, б, в).
Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмы-
шечнный путь — по направлению к большой группе подмышечных лимфа-
180
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
97. Слои передневерхней обнести груди (полусхематично).
1 — ключица; 2 — подключичная мышца; 3 — подключичная вена; 4 —
слой клетчатки позади малой грудной мышцы (глубокое субпек-
торальное клетчаточное пространство); 5 — малая грудная мышца;
6 — межреберная мышца; 7 — большая грудная мышца; 6—слой
клетчатки позади большой грудной мышцы (поверхностное суб-
пекторальное клетчаточное пространство); 9—ключично-грудная
фасция; 10—подкожная клетчатка; 11 — поверхностная фасция;
12 — поверхностный писток собственной фасции.
тических узлов (в этом направлении оттекает
около 4/з лимфы). Подмышечная группа состоит
из 20—40 лимфатических узлов, которые по
топографоанатомическому признаку делят на 5
групп (см. подраздел «Подмышечная область»).
Строгой последовательности впадения в узлы
отводящих лимфатических сосудов нет: они
могут заканчиваться в узлах, расположенных
на 2—3-м зубце верхней зубчатой мышцы (узлы
Зоргиуса), но могут проходить и к лимфатиче-
ским узлам других групп. При нарушении
оттока по основному подмышечному пути (что
может произойти в результате блокады лимфа-
тических сосудов множественными метастаза-
ми) возникает окольный лимфоток, при кото-
ром усиливается отток лимфы по дополнитель-
ным путям (см. выше).
Собственная фасция груди покрывает мыш-
цы грудной стенки. В области большой грудной
мышцы собственная фасция образует фасциаль-
ные футляры для большой и малой грудных
мышц и ограничивает субпекторальное межмы-
шечное клетчаточное пространство (рис. 97).
Вдоль наружного края малой грудной мышцы, а затем по наружной
поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды
и длинный грудной нерв (рис. 98).
На задней грудной стенке собственная фасция состоит из двух листков —
поверхностного, который образует фасциальные футляры для нижней части
трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины (рис. 99), и глубокого,
который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки с расположенными
в них мышцами, сосудами и нервами, а также образует фасциальные футляры
для большой и малой ромбовидных мышц и мышцы, поднимающей лопатку
(рис. 100). В позвоночно-реберном пространстве под пояснично-грудной
фасцией по межмышечной клетчатке могут распространяться кровоизлияния
при травме позвоночника, гнойные процессы.
Передняя поверхность грудной клетки образована грудиной, реберными
хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными наруж-
ными и внутренними межреберными мышцами. На уровне реберных хрящей
наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межре-
берной перепонкой. Направление хода мышц — от нижнего края ребер косо
сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра (положение
кисти в боковом кармане пиджака). Глубже расположены внутренние
181
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
98. Передневерхняя стенка груди (глубокий листок собственной фасции удален).
1 — дельтовидная мышца; 2—плечевое сплетение; 3 — малая грудная мышца; 4— подключичная артерия;
5 — подключичная мышца; 6 — ключично-грудинный треугольник; 7 — подключичная вена; 8 — межреберные
артерия и нерв (передние прободающие ветви); 9 — наружные межреберные мышцы; 10—наружная косая
мышца живота; 11 — межреберные артерия и нерв (патеральные прободающие ветви); 12 — передняя
зубчатая мышца; 13 — большая грудная мышца (отсечена).
182
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
99. Область спины (поверхностный листок собственной фасции удален).
1 — поверхностные ветви поперечной артерии лопатки и надлопаточного нарва; 2 — дельтовидная мышца
(фрагмент фасциального влагалища удален); 3 — широчайшая мышца спины; 4 — межреберные артерия
и нерв (спинные ветви); 5 — трапециевидная мышца; 6—поверхностная пластинка собственной фасции
спины.
183
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
100. Область спины (глубокий листок собственной фасции, подостная и надостная фасции
удалены).
1— мышца, поднимающая лопатку; 2 — надостная мышца; 3 — подостная и малая круглая мышцы; 4—
дельтовидная мышца; 5 — длинная головка трехглавой мышцы плеча; 6 — большая круглая мышца; 7, 9—
широчайшая мышца спины; в — передняя зубчатая мышца; 10—большая ромбовидная мышца; 11 —
глубокий листок собственной фасции; 12— трапециевидная мышца; 13 — поверхностный листок собственной
фасции; 14 — малая ромбовидная мышца.
184
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
101. Отношение межреберных артерий к ребер-
ным дугем.
1 — спинная ветвь задней межреберной артерии: 2—
задняя межреберная артерия; 3— грудная аорта; 4 —
внутренние грудные артерии; 5 — передняя межреберная
артерия; 6 — задняя межреберная артерия, расположен-
ная в реберной борозде.
межреберные мышцы, пучки которых
идут в направлении от верхнего края
нижележащего ребра косо снизу вверх
и кпереди, к нижнему краю вышележа-
щего ребра (положение кисти в заднем
кармане фрака).
Вдоль внутреннего края грудины
под внутренней грудной фасцией про-
ходят внутренняя грудная артерия и
сопровождающие ее вены. Расстояние
артерии от края грудины в первом
межреберье составляет 5—10 мм, в
третьем — 13 мм, а на уровне шестого
межреберья — до 20 мм. От внутренней
грудной артерии отходят ветви к шести
верхним межреберьям, к органам и
клетчатке средостения. На уровне I
ребра от внутренней грудной артерии
отходит ветвь к диафрагме и перикарду —
перикардодиафрагмальная артерия.
Между задними и передними меж-
реберными артериями образуется еди-
ное артериальное кольцо. Разрыв меж-
реберной артерии может привести к
сильному кровотечению из обоих кон-
цов поврежденного сосуда (рис. 101).
Между наружными и внутренними
межреберными мышцами в бороздках
на верхних и нижних краях ребер
расположены межреберные сосуды и
нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще
ниже — нерв, выступающий из-под реб-
ра (рис. 102). Поэтому впереди средней
подмышечной линии пункцию плев-
ральной полости производят в середине
межреберья, а не по верхнему краю
ребра.
102. Межреберные сосуды и нервы (наружные
межреберные мышцы удалены).
1 — вена; 2 — нерв; 3—артерия; 4 — X ребро; 5 — IX
ребро; 6—VIII ребро; 7—VII ребро; 8—VI ребро; 9 —
V ребро; 10—IV ребро; 11 — III ребро; 12 — II ребро.
185
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Пункции плевральной полости через межреберье кзади от средней
подмышечной линии следует производить по верхнему краю нижележащего
ребра во избежание повреждения межреберного нерва и сосудов.
Верхняя апертура грудной клетки образована верхним краем яремной
вырезки грудины, первыми ребрами, телом I грудного позвонка.
Через верхнее отверстие в наключичную область выступают куполы
правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод,
сосуды и нервы, расположены клетчаточно-фасциальные образования.
Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Она представляет
собой сухожильно-мышечную пластинку в виде купола. Толщина реберной
части диафрагмы — 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Со стороны
грудной полости она покрыта париетальной плеврой и внутригрудной
фасцией, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной и
внутрибрюшинной фасцией. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня
IV ребра, стоит выше левого, чему способствует положение печени. Левый
купол достигает уровня V ребра.
Мышечная часть диафрагмы в виде пучков начинается от мечевидного
отростка грудины (грудинная часть), от VII—XII ребер (реберная часть) и
от III—IV поясничных позвонков (поясничная часть). Мышечные волокна
диафрагмы расположены радиально и переходят в ее сухожильную часть
(сухожильный центр), в правой половине которой имеется отверстие,
пропускающее нижнюю полую вену (рис. 103).
Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны по три ножки:
медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая
и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия:
1) аортальное отверстие, через которое проходит аорта, позади нее и
посередине тел позвонков — грудной лимфатический проток;
2) пищеводное отверстие, расположенное кпереди от предыдущего, оно
пропускает пищевод с блуждающими нервами.
Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод,
образуют сфинктер пищевода. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное
отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмаль-
ных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является
кардиальная часть желудка.
В щели между ножками диафрагмы проходят непарная вена (справа),
полунепарная вена (слева), внутренностные нервы и пограничный ствол
симпатического нерва.
В диафрагме есть участки, где непосредственно соприкасаются листки
внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти «слабые участки» диафрагмы
служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж и распространения
инфекции (рис. 104):
1) между грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного
отростка имеется треугольный промежуток — грудинореберный треугольник,
называемый иногда щелью Ларрея (здесь производят прокол перикарда по
способу Ларрея);
2) аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит
название щели Морганьи;
3) еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной
частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (пояснично-
реберный треугольник) — их иногда называют щелями Бохдалека.
186
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
103. Диафрагма (нижняя поверхность).
1 — внутренние грудные сосуды; 2 — правый грудинореберный треугольник; 3 — мечевидный отросток; 4—
грудинная часть диафрагмы; 5 — левый грудинореберный треугольник; 6—прямая мышца живота: 7—
пищевод с обоими блуждающими стволами и сосудами; 8 — IX ребро; 9—левый диафрагмальный нерв;
10—наружная косая мышца живота; 11 — внутренняя косая мышца живота; 12 — поперечная мышца
живота; 13, 39 — сухожильный цантр диафрагмы; 14 — чревный ствол; 15 — брюшная аорта и верхняя
брыжеечная артерия; 16—поясничная часть диафрагмы; 17—пояснично-реберный треугольник; 18 — XII
ребро; 19 — широчайшая мышца спины; 20 — апоневроз поперечной мышцы живота; 21 — нижняя задняя
зубчатая мышца; 22 — квадратная мышца поясницы; 23 — большая поясничная мышца; 24 — мышца,
выпрямляющая позвоночник; 25—ножки поясничной части диафрагмы; 26—тело I поясничного позвонка;
27 — грудной лимфатический проток; 28—непарная вена и внутренностные нервы; 29 — симпатический
узел; 30 — медиальная пояснично-реберная дуга; 31—латеральная пояснично-реберная дуга; 32 — подре-
берный нерв; 33 — правая средняя надпочечниковая артерия; 34 — нижняя диафрагмальная артерия; 35—
нижняя полая вена; 36—правый диафрагмальный паре; 37—реберная часть диафрагмы; 38 — печеночные
вены.
187
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
104. Диафрагма (верхняя поверхность).
1 — XI ребро; 2 — межпозвоночный диск Thxna: 3 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 4 — межреберные
сосуды и нерв; 5—широчайшая мышца спины; 6—X ребро; 7—нижняя задняя зубчатая мышца; В, 33 —
пояснично-реберный треугольник; 9 — поясничная часть диафрагмы; 10,29 — сухожильный цантр диафрагмы;
11 — грудная аорта и межреберная артерия; 12 — передняя зубчатая мышца; 13 — пищевод с обоими
блуждающими стволами и сосудами, снабжающими пищевод; 14 — межреберные мышцы; 15 — наружная
косая мышца живота; 16—VI ребро; 17, 27 — диафрегмальный паре и перикардодиафрагмальные сосуды;
18 — прямая мышца живота; 19 — края иссвчанного перикарда; 20—левый грудинореберный треугольник;
21 — грудинная часть диафрагмы; 22 — мечевидный отросток; 23 — правый грудинореберный треугольник;
24 — передние медиастинальные лимфатические узлы; 25 — мышечно-диафрагмальные сосуды; 26 — нижняя
полая вена; 28—реберная часть диафрагмы: 30—непарная вена и грудной лимфатический проток; 31 —
большой и малый внутренностные нервы; 32 — симпатический ствол.
188
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
105. Различия формы плевральных полостей и полости перикарда в связи с формой тело-
сложения.
а — у лиц долихоморфного телосложения; б—у лиц брахиморфного телосложения.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих внутренних
грудных артерий, нижние диафрагмальные артерии (основные артерии
диафрагмы), верхние диафрагмальные артерии, межреберные артерии.
Распределение внутриорганных артерий в диафрагме показано на рис. 104.
Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные
нервы. Строение диафрагмы, ее обильная васкуляризация и иннервация
дают основание к широкому использованию ее (посредством лоскута на
ножке) для пластики.
Грудная полость расположена внутри грудной клетки. В грудной полости
выделяют боковые отделы с легкими, окруженными плевральными мешками,
и срединное межплевральное пространство — средостение, в нем располо-
жены перикард, сердце, крупные сосуды, вилочковая железа, пищевод, трахея
и главные бронхи, нервы, грудной лимфатический проток, лимфатические
узлы, фасциально-клетчаточные образования (рис. 105).
Изнутри стенки грудной полости покрывает внутригрудная фасция.
Плевра образует два серозных мешка. Между листками плевры — парие-
тальным и висцеральным — имеется капиллярное щелевидное пространство,
называемое полостью плевры. Купол плевры выступает над ключицей в
области шеи на 2—3 см и соответствует сзади уровню остистого отростка
VII шейного позвонка.
Плевральные синусы являются частью плевральной полости. Различают
три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой,
он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен
над диафрагмой от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина его
неодинакова, по средней подмышечной линии при максимальном выдохе
она составлявляет 8 см. Выделяют еще плевральные синусы — средостен-
но-диафрагмальный и реберно-средостенные (передний и задний). Оба они
значительно меньше и целиком заполняются легкими при вдохе. Ниже ворот
легких образуется складка средостенной плевры в виде фронтально
расположенной дупликатуры — легочной связки, которая опускается до
189
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
•)
диафрагмы. При мобилизации нижней доли легкого легочную связку обычно
пересекают.
Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией,
сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной
фасцией. Боковыми границами является средостенная плевра с внутригруд-
ной фасцией. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и
диафрагмальная фасция. На уровне верхней апертуры грудной клетки
клетчатка средостения переходит в клетчаточное пространство шеи, распо-
ложенное между органами и крупными сосудами.
Поперечный диаметр средостения неодинаков, кзади от пищевода от
верхней границы и до уровня VII—VIII грудных позвонков плевральные
листки близко прилежат друг к другу, что важно иметь в виду при задней
медиастинотомии.
С практической точки зрения, средостение условно разделяют на четыре
отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостение [Кованов В.В., 1995].
Верхнее средостение включает в себя все образования, расположенные
выше условной плоскости, проведенной на уровне верхних краев корней легких.
Переднее средостение расположено ниже указанной условной плоскости
между телом грудины и передней стенкой перикарда. Оно содержит
клетчатку, отроги внутригрудной фасции, внутренние грудные сосуды и
лимфатические узлы.
Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем
и внутриперикардиальными частями крупных сосудов, а также бифуркацию
трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены.
Заднее средостение ограничено сверху — условной плоскостью, отделяю-
щей верхнее средостение, спереди — бифуркацией трахеи и задней стенкой
перикарда, с боков — средостенной плеврой, сзади—телами IV—XII груд-
ных позвонков. В заднем средостении расположены нисходящая аорта,
непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, блуждающие нервы,
пищевод, грудной проток.
Ранее было принято деление на переднее (впереди трахеи) и заднее
(позади трахеи) средостение. Верхнее и среднее средостение не выделяли,
так как явных фасциальных границ между передним и верхним средостением,
а также между задней и верхней его частями нет.
Перикард представляет собой замкнутый мешок, окружающий сердце,
восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол с правой и левой
легочными артериями, полые и легочные вены. Он состоит из наружного
фиброзного перикарда и серозного перикарда, в котором различают парие-
тальную пластинку и висцеральную пластинку, или эпикард (рис. 106). Между
париетальной и висцеральной пластинками перикарда находится серозная
перикардиальная полость, в которой имеется небольшое количество серозной
жидкости. В полости перикарда выделяют ряд пазух. Наиболее крупная
передненижная пазуха перикарда глубиной до нескольких сантиметров
располагается по фронтальной плоскости дугообразно между грудиной и
диафрагмой. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе могут
скапливаться кровь и экссудат. В этом месте производят пункцию перикарда.
Между перикардом и средостенными плеврами от корней легких проходят
по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы, а также перикарди-
ально-диафрагмальные артерия и вена. В предперикардиальной клетчатке
расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические
узлы.
190
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
106. Вид органов переднего средостения после удаления клетчатки, вилочковой железы,
верхней полой вены, безымянных вен и передней стенки перикарда.
1 — пищевод; 2, 25— возвратные нервы; 3 — левая общая сонная артерия; 4, 23 — блуждающие нервы;
5, 22 — грудобрюшной нерв и перикардодиафрагмальная артерия; 6, 16—реберная плевра; 7, 21 — место
перехода перикарда в эпикард; 8—легочная артерия; 9 — ушко левого предсердия; 10—клетчатка
средостения; 11, 17—средостенная плевра; 12, 15 — перикард; 13 — передняя поверхность сердца; 14 —
диафрагма; 18 — правое средостение; 19 — внутриперикардиальная часть верхней попой вены; 20—вос-
ходящая часть дуги аорты; 24 — плечеголовной ствол; 26— трахея.
191
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезад-
нем направлении. Большей своей частью (две трети) оно лежит в левой
половине грудной полости и меньшей (одна треть) — в правой. В сердце
различают основание, направленное кверху и несколько кзади, верхушку,
обращенную кпереди, книзу и влево. Передняя поверхность сердца в большей
своей части образована передней стенкой правого желудочка и лишь вдоль
левого края — левым желудочком. Сверху и справа передняя поверхность
сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым ушком.
Слева и сверху переднюю поверхность сердца образует верхушка левого
ушка, прикрывающая легочный ствол. На передней поверхности сердца
имеются две борозды:
1) венечная, расположенная в поперечном направлении вблизи основания
сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком; в
этой борозде расположена правая венечная артерия;
2) передняя межжелудочковая борозда, соответствует межжелудочковой
перегородке; в ней проходят одноименная ветвь левой венечной артерии и
большая вена сердца (рис. 107).
На нижней (диафрагмальной) поверхности сердца расположены правая
венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, венечный синус
и малая вена сердца. Вдоль задней межжелудочковой борозды проходят
задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии и средняя вена
сердца. Нижнезадняя поверхность сердца образована обоими предсердиями
и частью левого желудочка. Предсердия разделены межпредсердной бороз-
дой, проходящей между полыми и правыми легочными венами.
Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов (рис. 108). Правая
граница сердца образуется верхней полой веной, краем правого предсердия
и проходит от верхнего края хряща II ребра, у места прикрепления его
справа к грудине, до верхнего края хряща III ребра на 1—1,5 см кнаружи
от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая
краю правого предсердия, проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей
от правого края грудины на 1—2 см. На уровне V ребра правая граница
переходит в нижнюю границу, которая проходит по косой линии вниз и
влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет
к шестому межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в пятый
межреберный промежуток. Левую границу сердца составляют дуга аорты,
легочный ствол, левое ушко и левый желудочек. Левая граница проходит
выпуклой кнаружи дугой к пятому межреберному промежутку на 1,5—2 см
кнутри от левой среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца.
Вилочковая железа расположена в верхнем межплевральном промежутке
и прилежит к загрудинной фасции.
Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу
и сзади — перикард. Вилочковая железа или заменяющая ее клетчатка
окружена тонким фасциальным футляром.
Сосуды средостения. Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая
плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудиноключич-
ных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.
Правая плечеголовная вена проходит почти вертикально и проецируется
на правый край рукоятки грудины (рис. 109). Левая плечеголовная вена
приблизительно вдвое длиннее правой. Она проходит косо слева направо
позади рукоятки грудины и проецируется на уровне прикрепления к ней
хрящей I, реже II ребра. Соединение левой и правой плечеголовных вен в
192
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
107. Различия артерий сердца.
а — преобладающее развитие правой ве-
нечной артерии; б—преобладающее раз-
витие левой венечной артерии.
108. Скелетотопия сердца и его
отверстий (схема).
1 — дуга аорты; 2 — отверстие легоч-
ного ствола; 3—левое предсердно-же-
лудочковое отверстие (двустворчатый
клапан); 4 — правое предсердно-желудоч-
ковое отверстие (трехстворчатый кла-
пан); 5 — отверстие аорты; б — верхняя
полая вена.
I3 Заказ № I78
193
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
109. Вид органов груди (часть клетчатки переднего средостения и вилочковая железа уда-
лены).
1— нижняя щитовидная вена; 2, 12—левая и правая безымянные вены; 3, 11— вены клетчатки
средостения; 4— вены вилочковой железы; 5—передневерхний заворот перикарда; 6, 9—грудобрюшной
нерв и перикардодиафрагмальная артерия; 7—перикард; 8—диафрагма; 10—верхняя полая вена.
110. Топография пищевода.
Вид спереди (трахея полностью удалена; плечеголовной ствол рассечен; дуга аорты оттянута влево;
предпищеводная клетчатка, лимфатические узлы и мелкие сосуды удалены). 1—левая общая сонная
артерия; 2. 20—возвратные нервы; 3, 19—безымянные вены; 4, 17—блуждающие нервы; 5, 15—
легочные артерии; 6, 14 — бронхи; 7, 12—легочные вены; 8, 13— место перехода висцеральной плевры
е париетальную средостенную; 9—пищевод; 10—диафрагмальная поверхность перикарда; 11 — нижняя
полая вена; 16—непарная вена; 18—плечеголовной ствол.
верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне
хряща I ребра. Проекция верхней полой вены соответствует правому краю
грудины на протяжении I—III ребер. Сзади и слева к верхней полой вене
прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней
трети ее длины впадает непарная вена. В клетчатке позади верхней полой
вены проходит правый блуждающий ствол, а вдоль правой ее стенки —
правый диафрагмальный нерв.
Слева к верхней полой вене прилежит восходящая аорта, отделенная от
нее аортокавальным промежутком, который используется для оперативного
доступа к правому трахеобронхиальному углу и правому главному бронху
(см. рис. 106).
Дуга аоты. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления
хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты
проецируется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в
нисходящую ее часть проецируется слева на уровне IV грудного позвонка.
194
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи,
образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в
нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты
проходит правая легочная артерия. К левой поверхности дуги прилежит левый
блуждающий ствол, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый
возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади (рис. НО).
Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты
расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его перикар-
диально-диафрагмальные сосуды. Левый диафрагмальный нерв проходит на
1—2 см кпереди от артериальной связки (соединение аорты с легочным
стволом) и служит ориентиром при доступе к незаращенному протоку при
его перевязке. От верхней полуокружности дуги аорты отходят крупные ветви:
плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.
Вблизи деления плечеголовного ствола на правые подключичную и общую
сонную артерии от правого блуждающего ствола отходит правый возвратный
нерв, огибающий снизу и сзади правую подключичную артерию.
Грудная аорта располагается в заднем средостении на уровне IV—XII
грудных позвонков впереди их тел слева — от срединной линии. На
протяжении от VII до IX—X грудных позвонков к переднеправой
поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа
подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит
грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены
лимфатические узлы.
Легочный ствол при выходе из правого желудочка располагается в полости
перикарда спереди и слева от восходящей аорты.
Непарная и полунепарные вены, в которые впадают межреберные вены,
расположены у позвоночника. Непарная вена проходит по правой стороне
тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий (рис. 111).
Спереди от вены расположен пищевод. На уровне IV грудного позвонка
непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в
верхнюю полую вену. Полунепарная вена проходит по левой стороне тел
позвонков и на уровне VII—VIII позвонков впадает в непарную вену.
Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена,
которая на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.
Трахея, бронхи. Угол бифуркации трахеи у взрослых равен 55—60°. При
делении трахеи правый главный бронх отклоняется от срединной линии
меньше левого, являясь как бы продолжением трахеи и образуя с ней угол
примерно 155°. Левый главный бронх образуют с трахеей угол примерно
120°. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70% случаев
попадают в правый бронх.
Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод. В пищевод-
но-трахеальной борозде проходит левый возвратный (гортанный) нерв.
Передняя и боковые поверхности трахеи, бифуркация трахеи и главные
бронхи окружены рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды и нервы,
расположены паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные
лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов,
пищевода, легкого и плевры.
Грудная часть пищевода. В пищеводе различают три части: шейную
(5—6 см), грудную (15—18 см) и брюшную (1—3 см).
Грудная часть пищевода расположена на уровне II—XI грудных позвон-
ков. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных
195
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
111. Топография органов средостения.
Вид справа (средостенные плевра, клетчатка и лимфатические узлы частично удалены). 1 — плечевое
сплетение; 2—подключичные артерия и вена; 3, 20—I ребро; 4 — верхняя полая вена; 5—II ребро; 6 —
грудобрюшной нера и перикардодиафрагмальные сосуды; 7—легочная артерия; в — перикард; 9 — купол
диафрагмы; 10—край обреза плевры; 11 — большой внутренностный нерв; 12, 18 —межреберные сосуды;
13 — пограничный симпатический ствол; 14 — легочные вены; 15 — лимфатический узел; 16 — правый
гневный бронх; 17—непарная вена; 19—блуждающий нерв.
196
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
112. Топография органов заднего средостения.
Вид спереди. 1 — трахея; 2— левая общая сонная артерия; 3—левая подключичная артерия; 4, 9 —
левый блуждающий нера; 5 — возвратный гортанный нерв; 6, 19 — бронхиальные ветви; 7, 17—легочные
артерии; 8 — левый главный бронх; 10, 15—легочные вены; 11, 13— края рассеченных средостенных
плевр; 12 — нижняя полая вена; 14, 23 — пищевод; 16 — правый блуждающий нерв; 18 — правый главный
бронх; 20 — непарная вене; 21 — дуга аорты; 22 — плечеголовной ствол.
позвонков, повторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него
предпозвоночной клетчаткой и фасцией. До уровня IV грудного позвонка
пищевод образует изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к
левой стороне позвоночника (доступ к шейной части осуществляют слева). На
уровне IV—V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника
кпереди, образуя сагиттальный изгиб, и несколько отклоняется вправо. Доступы
к средней трети пищевода осуществляют трансторакально справа.
На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево. На
уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного
столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—2 см — второй сагитталь-
ный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. Доступы к нижней
половине пищевода осуществляют через левую плевральную полость в
VII—VIII межреберье.
/97
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
113. Форма пищевода и его про-
света.
1 — верхнее сужение; 2 — среднее
сужение; 3 — нижнее сужение.
Сегмент пищевода от
Выше перикарда в верхнем средостении
пищевод расположен позади трахеи. Ниже
бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней
стенке перикарда и к нисходящей аорте
(рис. 112). Дуга аорты образует на стенке
пищевода небольшое вдавление, за счет кото-
рого возникает второе (аортальное) сужение
пищевода. В пищеводе различают три физио-
логических сужения: первое — при переходе
глотки в пищевод, второе — аортальное, третье —
при переходе через диафрагму (рис. 113).
Стенка пищевода состоит из слизистой обо-
лочки, подслизистого и мышечного слоев. Под-
слизистый слой очень прочен и с трудом
прокалывается круглой иглой, он значительно
прочнее подслизистого слоя желудка. Мышечная
оболочка пищевода состоит из наружного про-
дольного и внутреннего циркулярного слоев.
Кровоснабжение пищевода осуществляется
сегментарно, что имеет важное значение при
операциях на нем. Шейная часть пищевода
получает кровь из нижних щитовидных артерий.
Грудная часть пищевода обеспечивается
кровью за счет бронхиальных и межреберных
артерий, пищеводных ветвей аорты. Наиболее
крупной и постоянной ветвью является пище-
водная артерия, отходящая от аорты на уровне
VIII грудного позвонка.
VIII грудного позвонка до места впадения в
желудок сосудов не имеет. Брюшная и нижняя грудная части пищевода
получают кровь из восходящей ветви левой желудочной артерии снизу и
из пищеводной артерии сверху. Пищевод при перевязке левой желудочной
артерии снабжается кровью хуже, чем в обычных условиях.
Брюшная часть пищевода получает питание из восходящей ветви левой
желудочной артерии и желудочной ветви от левой нижней диафрагмальной
артерии (30%).
Иннервируется пищевод блуждающими нервами, вместе с ветвями которых
подходят и симпатические нервы. Лимфоотток от верхних двух третей пищевода
направлен в основном кверху, от нижней трети — в основном вниз по ходу
ветвей левой желудочной артерии. Регионарными узлами верхнегрудной части
будут узлы околопищеводной клетчатки, а затем паратрахеальные.
Легкие. Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной
полости. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную,
или реберную, прилежащую к ребрам и межреберьям; нижнюю, или
диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную,
прилежащую к органам средостения. Неодинаковые размеры правого (55%) и
левого (45%) легкого обусловлены положением сердца. В каждом легком
различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются
две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя).
Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в
правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется
/98
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
дополнительная горизонтальная щель, отходящая от косой щели на наружной
поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней (рис. 114).
Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков
легочной ткани, вентилируемых бронхом 3-го порядка (сегментарный бронх) и
отделенных от соседних сегментов соединительной тканью (рис. 115). По форме
сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а
основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка,
состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.
Через центральные вены оттекает лишь половина крови из ткани сегмента, а
другим сосудистым коллектором являются межсегментарные вены. Правое легкое
состоит из 10 сегментов (рис. 116), а левое легкое — из 8 сегментов. II сегмент
слева является субсегментом I сегмента (Ic), VII сегмент отсутствует.
Сегменты легких
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя доля
I — верхушечный
HI—передний
Средняя доля
IV—латеральный
V—медиальный
Нижняя доля
VI — верхушечный
VII — медиальный базальный
VIII — передний базальный
IX—латеральный базальный
X—задний базальный
Верхняя доля
I—II — верхушечно-задний
11 —задний
III — передний
IV — верхнеязычковый
V—нижнеязычковый
Н ижияя доля
VI — верхушечный
VIII — передний базальный
IX—латеральный базальный
X—задний базальный
Анатомическая номенклатура базируется на делении легких 50-х годов
прошлого века и для хирургии и эндоскопии является устаревшей, хотя в
терапии и рентгенологии применяется до сих пор.
Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого
расположены ворота легких, через которые проходят образования корней
легких: бронхи и бронхиальные артерии, легочные артерии и вены,
лимфатические сосуды, нервные сплетения.
В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный
бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже
артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до
вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится
на три сегментарных бронха — I, II и III. Ниже отхождения правого
верхнедолевого бронха участок бронха до отхождения от него среднего
долевого бронха носит название промежуточного бронха. Среднедолевой
199
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
114. Легкие.
Вид спереди. 1 — трахея; 2—левый блуждающий нерв; 3 —левая плечеголовная вена; 4—левое легкое
(верхняя доля); 5—дуга аорты; 6, 16 — косая щель; 7—левое легкое (нижняя доля); 8.— язычок левого
легкого; 9 — перикардиальная поверхность левого легкого; 10—сердце и перикард; 11—реберная дуга;
12 — диафрагма; 13 — брюшина; 14 — правое легкое (нижняя доля); 15—правое легкое (средняя доля); 17—
горизонтальная щель; 18 — правое легкое (верхняя доля); 19—плечеголовной ствол; 20 — верхушка правого
легкого; 21 — правая подключичная артерия; 22 — правая общая сонная артерия.
200
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
115. Сегментерное строение бронхиального дерева.
1 — верхушечный сегментарный бронх (Bi); 2 — задний сегментарный бронх (Вт); 3 — передний сегментарный
бронх (Вз); 4 — наружный сегментарный бронх справа (В*); 5—внутренний сегментарный бронх справа
(В$); 6—верхний сегментарный бронх (Bs); 7—медиобазальный сегментарный бронх (Вт); 8—передне-
базальный сегментарный бронх (Вв); 9—наружнобазальный сегментарный бронх (Be); 10—заднебазальный
сегментарный бронх (Вю); 11 — верхнеязычковый сегментарный бронх слева (Bt); 12 — нижнаязычковый
сегментарный бронх слева (Вв).
бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения
среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой,
который распадается на пять сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и
X. Правая легочная артерия делится на долевые, сегментарные артерии,
уровни отхождения которых не всегда соответствуют уровням деления
бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегмен-
тарных и центральных вен. Верхняя легочная вена расположена впереди
бронхов. Нижняя легочная вена расположена кзади от бронхов.
201
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
116. Сегменты легких.
а и б—правое легкое; е иг—левое легкое. 1 — верхушечный сегмент (верхней доли); 2 — задний сегмент;
3 — передний сегмент; 4—латеральный сегмент правого легкого и верхний язычковый сегмент левого
легкого; 5 — медиальный сегмент правого легкого и нижний язычковый сегмент левого легкого; 6—
верхушечный сегмент (нижней доли); 7 — базальный медиальный (сердечный) сегмент; 8 — базальный
передний сегмент; 9—базальный латеральный сегмент; 10—базальный задний сегмент.
202
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
117. Лимфатические узлы средостения и шеи (по Д.А.Жданову).
1— внутренняя яремная вена; 2—околотрахеальные лимфатические узлы; 3—трахея; 4 — грудной
проток; 5—плечеголовная вена; 6 — подмышечные лимфатические узлы; 7—дуга аорты; 8—верхние и
нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 9— бронхолегочные лимфатические узлы; 10—левый
главный бронх; 11—легочные лимфатические узлы; 12—грудная аорта; 13—пищевод; 14—диафрагма;
15—диафрагмальные лимфатические узлы; 16—нижняя полая вена; 17—задние медиастинальные
лимфатические узлы; 18—правый главный бронх; 19—верхняя полая вена; 20—передние медиастинальные
лимфатические узлы; 21 — подключичная вена; 22—правый лимфатический проток; 23—подключичная
артерия; 24— общая сонная артерия; 25—глубокие шейные лимфатические узлы.
203
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная
артерия, ниже и кзади от нее располагается левый главный бронх. Верхняя
и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного
бронха. Левая легочная артерия в воротах легкого дугообразно обходит левый
главный бронх, проходит над верхнедолевым бронхом, огибая его сзади, а
затем располагается вдоль передней поверхности левого нижнедолевого бронха.
Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые (верхний
и нижний) бронхи. Верхнедолевой бронх очень короткий. Он сразу
распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных
бронха (I и III), и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV
и V сегментарные бронхи.
Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого
бронха. От него отходит сегментарный бронх к верхушечному сегменту
нижней доли (VI сегмент), после чего нижнедолевой бронх продолжается
в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи (VIII, IX,
X). По стенкам бронхов проходят бронхиальные артерии (от грудной аорты
или. ее ветвей) и лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных
сосудов располагаются ветви легочного сплетения.
Правый главный бронх шире и короче левого, он состоит из 6—8
хрящевых полуколец. Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из
9—12 хрящевых полуколец.
Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная
вена, корень левого легкого огибает в направлении спереди назад дуга аорты.
Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхно-
стных, связанных с висцеральной плеврой, и глубоких органных сетей,
лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхи-
альных сплетений, из которых формируются отводящие лимфатические
сосуды (рис. 117). По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхоле-
гочные лимфатические узлы, а также в трахеальные, передние и задние
средостенные узлы. Отток лимфы из правого легкого идет преимущественно
в правый лимфатический проток. Отток лимфы из левого легкого
осуществляется из верхней доли в основном в грудной проток, а из нижней
доли — в правый лимфатический проток.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Ретромаммарные блокады. Показания: мастит (начальная стадия); для
снижения продукции молока при прекращении кормления грудью.
Положение больной: на спине.
Техника блокады. Иглу вкалывают по наружному краю молочной
железы. Предварительно производят инфильтрационную анестезию места
вкола 0,25% раствором новокаина. Затем берут длинную иглу, которую,
предпосылая раствор новокаина, продвигают в ретромаммарное простран-
ство, куда и нагнетают 150—180 мл 0,25% раствора новокаина.
Пункционная биопсия. Показания: взятие кусочка ткани для гистоло-
гического исследования.
Положение больной: на спине.
Обезболивание: местное или общая анестезия.
204
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
118. Гнойники в молочной железе и их вскрытие.
а — локализация гнойников в молочной железе; 6—разрезы, применяемые при гнойном мастите; в —
проточно-аспирационное дренирование после вскрытия ретромаммврного абсцесса. 1 — ретромаммарный
абсцесс; 2 — субареолярный абсцесс; 3—галактофорит; 4 — интрамеммарный абсцесс; 5 — радиальные
разрезы; 6 — парамаммерный разрез; 7—параареолярный разрез.
Техника. Производят инфильтрационную анестезию места пункции с
введением 0,25—0,5% раствора новокаина до пунктируемой части опухоли.
Место пункции намечают по короткому пути от кожи до поверхности
опухоли. Вводят специальную иглу с трепаном, который позволяет иссечь
(высверлить) кусочек опухоли и извлечь его для гистологического исследо-
вания.
По завершении манипуляции накладывают давящую повязку.
Разрезы молочной железы. Показания: гнойные маститы в стадии
абсцедирования (рис. 118, а).
Положение больной: на спине.
Обезболивание: наркоз.
Доступ. При разрезе кожи необходимо учитывать возможные косметические
дефекты и исключать рассечение млечных протоков, что может сопровождаться
в последующем формированием молочных свищей. Предложено три основных
доступа: параареолярный, радиальный и парамаммарный (рис. 118, б).
Параареолярный разрез. Показания: подкожный абсцесс в окружности
соска без распространения на дольки железы. Полуовальный разрез кожи
производят по границе пигментного пятна.
Оперативный прием. Вскрывают абсцесс, очищают его полость
от содержимого, осматривают. При поражении долей железы параареоляр-
ный разрез дополняют лучевым разрезом. Очищают и промывают полость
раствором антисептика. Устанавливают дренаж, и накладывают повязку.
Радиальный разрез. Показания: абсцессы молочной железы, локали-
зующиеся вдали от соска, междолевые глубокие маститы.
Доступ. Разрез кожи производят над абсцессом. Направление разреза —
от периферии к соску по ходу луча. Железу предварительно смещают в
противоположную от инфильтрата сторону.
205
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Оперативный прием. Вскрывают
полость абсцесса, опорожняют ее салфет-
ками и обследуют пальцем для исключения
остаточных дополнительных полостей в
ткани железы. По возможности определя-
ют состояние тканей стенок полости абс-
цесса. Удаляют некротические ткани. Уме-
ренным давлением на железу проверяют
наличие свищевых ходов. При обнаруже-
нии абсцессов в соседних дольках железы
их вскрывают дополнительным радиаль-
ным разрезом. Устанавливают резиновые
(полихлорвиниловые) перфорированные
119. Секторальная резекция молочной
железы.
Края раны разведены крючками (1), обнажены
паренхима молочной железы и большая
грудная мышца (2). Пунктиром очерчен
сектор молочной железы (3) с удаляемой
опухолью (4).
трубки через контрапертуру или непосред-
ственно через разрез абсцесса.
Парамаммарный разрез. Показания:
ретромаммарные флегмоны, абсцессы, глу-
бокие долевые, междолевые маститы.
Положение больной: на спине.
Обезболивание: наркоз.
Доступ. Молочную железу отводят в
сторону ключицы. Разрез кожи производят под железой в области переходной
складки по полуокружности.
Оперативный прием. Рассекают ткани до собственной фасции груди,
стремясь подойти к железе сзади. Тупым путем отслаивают железу, оттягивая
ее кверху. В процессе этой манипуляции вскрывают ретромаммарный абсцесс.
Обследуют полость абсцесса пальцем. Находят глубокие междолевые абсцессы,
и по радиальному направлению их вскрывают. Полости очищают, удаляют
некротические ткани, промывают антисептическим раствором.
Завершение операции. Вводят трубчатые перфорированные дрена-
жи в полость абсцесса. В ряде случаев устанавливают проточно-аспирационное
дренирование (рис. 118, в). Железу укладывают на место. Накладывают повязку.
Секторальная резекция. Показания: доброкачественные опухоли, кисты.
Положение больной: на спине.
Обезболивание: наркоз, иногда местная инфильтрационная анестезия
0,25% раствором новокаина.
Доступ: под наркозом четко ориентируются в размерах опухоли и
намечают разрез кожи в радиальном направлении от ареолы к основанию
железы. Производят окаймляющий опухоль разрез кожи. Рассекают под-
кожную клетчатку до капсулы железы. Часть клетчатки отпрепаровывают
от капсулы в пределах удаляемой ткани (рис. 119).
Оперативный прием. После обнажения ткани железы с опухолью
рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы с
капсулой в области вершины сектора, и иссекают участок железы в виде
клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу рассекают
по междолевым промежуткам, стараясь не повредить протоки. Кровоточащие
сосуды перевязывают.
Завершение операции. Устанавливают дренаж. При обширной
остаточной полости в ретромаммарной клетчатке оставляют дренажную
трубку, введенную через контрапертуру. Рану послойно зашивают наглухо.
Накладывают асептическую повязку.
206
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
120. Линия рассечения кожи при радикальной
операции по поводу рака молочной железы.
Мастэктомия — радикальная опе-
рация при раке молочной железы.
Показания: рак молочной железы
I и II стадии и после облучения в
III стадии.
Эту операцию должен произво-
дить в специальном онкологическом
учреждении опытный хирург-онко-
лог. Здесь излагаются только прин-
ципы операции.
При радикальной операции на
молочной железе удалению подлежат
полностью больной орган, кожа с
подкожной клетчаткой и все регионарные лимфатические пути.
Окаймляющим молочную железу разрезом (рис. 120) иссекают кожу,
клетчатку в области большой грудной мышцы и подмышечной ямки,
клетчатку малой грудной мышцы, удаляют грудинореберную и брюшную
части большой грудной мышцы с фасцией. Все эти образования иссекают
и удаляют одним блоком с соблюдением правил абластики и антибластики.
Проводят тщательный гемостаз.
Завершение операции. Вследствие обширного иссечения кожи
иногда возникают значительные трудности при закрытии дефекта кожи.
Применяют дополнительные послабляющие разрезы и перемещения кожного
лоскута. Устанавливают дренажи в раневые полости. Применяют специаль-
ные давящие повязки и временную иммобилизацию верхней конечности на
стороне операции.
Ошибки и опасности при операциях на молочной железе. При операциях
по поводу гнойного мастита наиболее частая ошибка — недостаточная
ревизия пораженной ткани железы и оставление некротизированных участков
железы и невскрытых междольковых абсцессов, поэтому разрез над железой
должен быть достаточным для полноценной ревизии полости абсцесса.
Ревизию стенок абсцесса лучше производить пальцами как изнутри абсцесса,
так и снаружи.
Вторая ошибка — неполноценное дренирование абсцесса или остаточной
полости. Остаточную полость необходимо дренировать толстой трубкой.
Не рекомендуется ограничиваться введением марлевого тампона. Поры его
в течение ближайших суток забиваются, и он превращается в пробку, теряя
дренирующие свойства. Хороший лечебный эффект дает установление
проточно-аспирационного дренирования.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания: гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, хилоторакс,
эмпиема плевры.
Положение больного: сидя с наклоном вперед, полусидя в постели.
Обезболивание: местное — 0,25—0,5% раствором новокаина ин-
фильтрируют место прокола.
Место прокола выбирают в зависимости от локализации скопления
жидкости или воздуха. Для ее определения используют физикальные,
рентгеновские и ультразвуковые методы исследования. При скоплении
207
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
"121. Пункция плевральной полости и возможные осложнения при ней.
а — прокол плевры и отсасывание содержимого плевральной полости; б, в— возможные осложнения. 1 —
игла прошла в полость плевры над выпотом; 2 — игла прошла в спайку между листками плевры
реберно-диафрагмального синуса; 3 — игла прошла над выпотом в ткань легкого; 4 — игла прошла чераз
нижний отдел реберно-диафрагмального синуса в брюшную полость
жидкости в свободной плевральной полости прокол производят обычно в
VII—VIII межреберье соответствующей стороны по задней подмышечной
линии. Необходимо помнить о положении межреберных сосудов. Кзади от
подмышечной линии прокол плевры рекомендуется делать по верхнему
краю ребра, а кпереди от нее — посередине межреберья (учитывать
положение межреберных сосудов!).
При пневмотораксе, особенно напряженном, пункцию плевры производят
во втором межреберье по среднеключичной линии. При травмах груди с
повреждением легкого и наличии пневмо- и гемоторакса как срочное
мероприятие производят два прокола: один — в седьмом-восьмом межреберье
для удаления жидкости и второй — во втором межреберье для удаления воздуха.
В последующем эти проколы заменяют дренажами. Для пункции плевры
используют круто срезанные иглы диаметром 1,2—1,3 мм. На павильоне иглы
фиксируют резиновую или полихлорвиниловую трубку, которую перед
пункцией заполняют раствором и пережимают зажимом Кохера или Бильрота
(рис. 121, а). На другом конце трубки должна быть канюля для подключения
шприца. Иглу в процессе пункции нельзя вводить глубоко ввиду опасности
повреждения легкого, диафрагмы, печени и других структур (рис. 121, б, в).
Техника пункции. После инфильтрации тканей в месте прокола
новокаином при пальпации определяют положение ребер и в намеченном
участке производят пункцию иглой, удерживаемой непосредственно рукой.
Иглу проводят через ткани постепенно до ощущения «провала». При пункции
в седьмом-восьмом межреберье конец иглы направляют несколько кверху
и кзади из-за опасности повреждения диафрагмы.
По завершении пункции подсоединяют шприц к канюле трубки, ассистент
(медсестра) снимает с нее зажим и, потягивая поршень, пытается отсосать
из плевральной полости жидкость и воздух.
208
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
Ошибки и опасности:
1) повреждение межреберных сосудов и нервов (соблюдать технику
прокола);
2) прокол ткани легкого, диафрагмы, печени и пр. (не погружать глубоко
иглу и не совершать лишних движений иглой в глубине тканей);
3) подсасывание воздуха в плевральную полость (следить за герметич-
ностью пункционной системы и плотным перекрытием резиновой трубки);
4) обморочное состояние пациента (не форсировать откачивание жид-
кости из плевральной полости);
5) инфицирование полости плевры (соблюдать асептику; при сомнениях по
завершении пункции вводить в плевральную полость растворы антибиотиков).
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания: гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, хилоторакс
Положение больного: на спине с приподнятым головным концом кровати.
Обезболивание: местное, наркоз.
Техника операции. При гидротораксе, пневмотораксе дренирование
плевральной полости производят посредством троакара. Обычно дренаж
устанавливают в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной
линии. Кожу прокалывают скальпелем в пределах 1 см. Через разрез кожи
и мягкие ткани вращательными движениями в плевральную полость через
межреберье проводят троакар (рис. 122, а—в). Стилет троакара извлекают,
а через гильзу проводят трубку с дополнительным боковым отверстием на
конце. Дренирующую трубку вводят на глубину 2—4 см. Наружный конец
дренажной трубки должен быть пережат зажимом. Дренаж фиксируют левой
рукой, а правой извлекают гильзу троакара. Выше извлеченной гильзы на
трубку накладывают второй зажим Кохера, а первый зажим снимают, и
удаляют с дренажа гильзу троакара. У основания трубки кожу прошивают
шелковой нитью, которой надежно фиксируют трубку к коже. Наружный
конец дренажа соединяют с трубкой аспиратора, и проверяют действие
системы отсоса.
В качестве аспиратора можно использовать вакуум-аспиратор, электро-
отсос с регулируемым давлением или систему «бутылочного» аспиратора,
в котором разрежение создается посредством сообщающихся сосудов,
заполненных жидкостью. Простейшая система включает в себя бутыль, до
половины наполненную жидкостью, в которую под воду на дно опускают
наружный конец дренажа с резиновым клапаном (рис. 122, д). Бутыль
подвешивают к кровати на 40—50 см ниже уровня груди пациента.
Дренирование плевральной полости при гемотораксе. При гемотораксе и
эмпиеме плевры рекомендуется вводить в плевральную полость широко-
просветную трубку диаметром 14—15 мм. Узкие трубки забиваются
свертками крови или хлопьями фибрина.
Широко просветную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями на
конце вводят через межреберье. Предварительно в седьмом-восьмом
межреберье делают разрез кожи скальпелем. Через разрез с усилием
продвигают корнцанг с зажатой трубкой (рис. 122, е). Конец трубки
устанавливают в плевральной полости на глубине 3—4 см. Трубку
фиксируют к коже герметизирующим рану швом. Периферический конец
трубки соединяют с системой вакуум-аспирации (рис. 122, и).
14 Заказ №178
209
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
122. Дренирование плеврвльной полости.
а, б — введение дренажной трубки через межреберье при помощи троакаре; в — прокалывание грудной
стенки' г — положение дренажа и его фиксация; д — дренажная система; е — проведение дренажной трубки
зажимом; ж — положение дренажных трубок; з — подготовка резинового бандажа из перчаточной резины
и его установка; и — налаживание дренажной системы.
210
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
Дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры. Широкопросветную
трубку вводят в полость эмпиемы через межреберье описанным выше
способом. Место проведения трубки определяется локализацией гнойной
полости.
При хронических эмпиемах для обеспечения длительного дренирования
полости производят мини-торакотомию с поднадкостничной резекцией
ребра. Трубку проводят через ложе резецированного ребра. Предварительно
гнойную полость очищают через торакотомический разрез. Рану ушивают
до дренажной трубки.
Для ликвидации нарастающего или клапанного пневмоторакса во
втором межреберье по среднеключичной линии устанавливают второй
дренаж из более тонкой трубки (5—6 мм) посредством троакара по
описанной выше методике. Периферический конец трубки подключаю!
к вакуум-аспиратору.
*
БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ
Показания: травма груди, переломы ребер, межреберная невралгия.
При переломе ребра, как правило, не удается попасть иглой в область
гематомы, поэтому новокаин вводят на 2—3 см проксимальнее места
перелома.
Техника блокады. Намечают место блокады, и тонкой иглой вводят
0,25% раствор новокаина до упора иглой в ребро. Затем кончик иглы
смещают к нижнему краю ребра (рис. 123). Берут другой шприц с 1%
раствором новокаина, и вводят 5—8 мл его в область нижнего края
поврежденного ребра Таким же способом блокируют выше- и нижележащие
ребра.
При мучительных болях в области перелома иногда производя!
спирт-новокаиновую блокаду межреберного нерва. В этом случае в шприц
с 5—7 мл 1% раствора новокаина добавляют 1—2 мл 96% этилового спирта.
Раствор вводят под нижний край поврежденного ребра. Этим достигается
уменьшение болей на длительный период (3—5 дней). Для уменьшения
болей в груди, помимо межреберной, используют паравертебральную,
эпидуральную и субплевральную блокаду.
При обширных травмах груди целесообразно использовать субплевраль-
ную блокаду. Для ее выполнения необходимо иметь набор для эпидуральной
анестезии (соответствующая игла, тонкий катетер). Место введения иглы
намечают по линии, соединяющей углы ребер (5—7 см кнаружи от остистых
отростков грудных позвонков). Точку выбирают соответственно повреж-
денным ребрам. Производят анестезию, продвигая иглу до контакта с
ребром. Затем иглу направляют к верхнему краю ребра, далее на 2—4 мм
за него до ощущения легкого провала. По ходу движения иглы вводят
анестетик.
Через иглу вводят тонкий (0,8 мм) катетер, который продвигают на
глубину до 2 см за пределы кончика иглы по направлению к позвоноч-
нику. Иглу извлекают. Катетер фиксируют липким пластырем к коже, и
через него в субплевральное пространство вводят 20—30 мл 1% раствора
тримекаина или лидокаина. Анестетик вводят через этот постоянный
катетер каждые 3—4 ч или по просьбе больного при усилении болевых
ощущений.
211
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания: множественные переломы
ребер.
Положение больного: если позво-
ляет состояние — сидя или лежа на боку.
Техника блокады. Намечают место
блокады в пределах травмированных ребер с
захватом одного-двух неповрежденных ребер.
По паравертебральной линии на уровне
межреберий производят инфильтрацию кожи
и тканей 0,25—0,5% раствором новокаина.
Для большей уверенности иглу продвигают
до упора в ребро, а затем смещают ее под
нижний край ребра и вводят 5—10 мл 1%
раствора новокаина (см. рис. 123). В пара-
вертебральной зоне в середине межреберья располагаются межреберные
сосуды и нервы. Затем иглу перемещают на следующее ребро и процедуру
повторяют.
При сегментарной блокаде нескольких ребер следует помнить о
возможной передозировке новокаина. Общее количество одноразово вво-
димого новокаина по сухому веществу не должно превышать 1—1,5 г из
расчета на среднюю массу человека (70 кг).
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
Показания: торакотомия с резекцией ребра, взятие костного транс-
плантата, торакопластика, патологический процесс в ребре.
Положение больного: на спине или на боку с валиком под нижней
частью груди.
Поднадкостничная резекция ребра. Доступ. Намечают ребро для резекции.
Разрез кожи производят посередине ребра. Рассекают мягкие ткани до
надкостницы. Обнажают внешнюю поверхность надкостницы по всему
подлежащему резекции участку ребра.
Оперативный прием. Производят поперечные разрезы надкостницы
по краям удаляемой части ребра. Посередине ребра производят продольный
разрез надкостницы до поперечных разрезов. Прямым распатором отслаивают
надкостницу от наружной поверхности ребра в пределах резецируемого участка.
Затем отслаивают изогнутым распатором Фарабефа надкостницу от верхнего
и нижнего края ребра. Помнить о межреберных сосудах и нервах!
Для отслаивания надкостницы вместе с межреберными мышцами
распатор направляют от основания к вершине острого угла, образованного
волокнами межреберных мышц и краем ребра. При этом по верхнему краю
ребра распатор продвигают сзади наперед, а по нижнему краю — спереди
назад. Затем в средней части резецируемого ребра распатором Фарабефа
отслаивают надкостницу от внутренней поверхности ребра, идя как бы
навстречу от верхнего и нижнего краев ребра (рис. 124). Эти манипуляции
необходимо производить осторожно, чтобы не повредить надкостницу и
париетальную плевру (пневмоторакс!). В образовавшийся туннель позади
ребра проводят распатор Дуайена. Для отслаивания надкостницы край
2/2
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
124. Поднадкостничная резекция ребра.
а — отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего краев ребра; распатором Дуайена
отслаивают надкостницу внутренней поверхности ребра; б — ребро пересечено у одного конца; реберные
кусачки подведены для пересечения другого конца.
распатора прижимают к ребру по ходу движения инструмента. Двигая
инструмент вперед-назад, отслаивают надкостницу в пределах резецируемого
участка. Затем под ребро подводят изогнутую браншу реберных ножниц и
извлекают распатор. Реберными ножницами пересекают один, а затем другой
конец удаляемого участка ребра у самой границы отслоенной надкостницы.
Особенности резекции ребра для трансплантации. При резекции ребра для
трансплантации ребро иссекают вместе с наружной надкостницей. При этом
разрез надкостницы производят не по середине, а по верхнему и нижнему
краям ребра. Наносят поперечные разрезы по границам удаляемого участка.
Отслаивают внутреннюю часть надкостницы, и резецируют ребро описан-
ными выше приемами вместе с наружной надкостницей.
При патологических процессах в ребре отслаивание надкостницы бывает
затруднительным. В таких случаях производят чрезнадкостничную резекцию
ребра или нескольких ребер вместе с надкостницей с последующим
пластическим закрытием дефекта грудной стенки мягкими тканями.
Завершение операции. Сшивают или сближют отслоенную на-
ружную часть надкостницы. В ложе ребра при сохраненной надкостнице
со временем регенерирует костная основа ребра. Послойно зашивают мягкие
ткани и кожу наглухо.
В ряде случаев приходится производить пластическое закрытие дефекта
в плевре мышечно-фасциальным лоскутом. При вскрытии плевры в ряде
случаев операцию завершают установлением в плевральной полости на
несколько дней подводного или аспирационного дренажа. Накладывают
стерильную повязку на швы.
Ошибки и опасности. Возможно ранение межреберных сосудов
и плевры. Для его предотвращения в процессе операции рекомендуется
использовать только тупые крючки. Поврежденный межреберный сосуд
необходимо перевязывать с обоих концов с прошиванием (не захватывать
в шов межреберный нерв!).
При случайном ранении плевры дефект необходимо закрыть влажным
тампоном, завершить резекцию ребра, и зашить рану плевры, захватывая
в шов внутригрудную фасцию и межреберные мышцы.
При оставлении части ребра (более 1—2 мм) без надкостницы возможно
развитие остеомиелита.
213
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
ТОРАКОТОМИЯ
Вскрытие полости груди чаще производят как доступ к органам груди,
но иногда и как самостоятельную операцию при заболеваниях и повреж-
дениях грудной стенки.
Показания: заболевания и повреждения органов груди. При травмах
груди, ранениях и тяжелых осложнениях показания к торакотомии и
эндовидеоторакоскопии разделяют на три категории: неотложные, срочные
и отсроченные операции.
Неотложные операции производят:
1) для оживления пострадавшего (остановка сердца, быстро нарастающий
клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);
2) при ранениях сердца и крупных сосудов.
Срочные торакотомии и эндовидеоторакоскопии производят в течение
первых суток. Они показаны в следующих случаях:
1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (200 мл/ч и более);
2) некупируемый клапанный пневмоторакс;
3) открытый пневмоторакс с повреждением легкого;
4) повреждение пищевода;
5) подозрение на ранение сердца и крупных сосудов.
Отсроченные торакотомии и эндовидеоторакоскопии производят через 3 сут
и более после травмы. Показания:
1) свернувшийся гемоторакс;
2) возобновляющийся пневмоторакс и коллапс легкого;
3) крупные (более 1 см в диаметре) инородные тела в легких и в
плевральной полости;
4) рецидивирующая тампонада сердца;
5) эмпиема плевры;
6) декортикация легкого;
7) вскрытие субплевральных гематом;
Обезболивание: наркоз и искусственная вентиляция легких. Выде-
ляют несколько вариантов доступов: боковой (аксиллярный), нижнебоковой,
переднебоковой, заднебоковой, поперечный доступ с рассечением грудины
и срединный доступ с продольным рассечением грудины (рис. 125). Все
большее распространение получают малоинвазивные вмешательства —
эндовидеоторакоскопии. Посредством эндовидеоторакоскопов и портеров
осуществляют диагностические и лечебные манипуляции.
Боковой доступ — наиболее часто используемый способ торакотомии,
дающий наибольший простор для действий хирурга.
Положение больного при этом — на здоровом боку, руку
приподнимают вверх, смещают вперед и фиксируют к специальной подставке.
Разрез кожи производят в пятом-шестом межреберье от среднеключичной
до лопаточной линии (рис. 126, а). У женщин молочную железу обходят
снизу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Переднюю зубчатую и
широчайшую мышцы в зоне разреза ткани прошивают и пересекают. После
этого лопатку тупым крючком оттягивают кверху. Грудную полость
вскрывают по пятому или шестому межреберью (рис. 126, б). Рассекают и
частично разводят тупо межреберные мышцы. В рассеченное межреберье
вводят бранши ранорасширителя, и постепенно раздвигают ребра. В момент
расширения раны возможен перелом ребер из-за недостаточного разъеди-
нения межреберных мышц. Межреберные мышцы целесообразнее рассекать
2/4
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
125. Хирургические доступы к органам грудной полости.
а — переднебоковой межреберный доступ; б — переднебоковой межреберный доступ с пересечением
межреберных хрящей: в — боковой доступ; г — верхний заднебоковой доступ к легкому; д — нижнебоковой
межреберный доступ; е — пиния рассечения кожи при продольной стернотомии.
215
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
126. Боковой доступ.
а — кожа и подкожная клетчатка рассечены, рассекают широкую мышцу спины; б — межреберье рассекают
к грудине.
ближе к верхнему краю нижележащего ребра, чтобы исключить ранение
межреберных сосудов и нерва
При аксиллярном доступе разрез ограничивают уровнем передней и задней
подмышечных линий в третьем-четвертом межреберье. Этот доступ относится
к разряду малых торакотомий.
Нижнебоковой доступ. Разрез кожи производят на уровне седьмого
межреберья. Разрез начинают на 3 см ниже мечевидного отростка. На
уровне седьмого межреберья пересекают реберную дугу. Ткани межреберья
рассекают до угла лопатки. Прямую мышцу живота при необходимости
или только надсекают, или пересекают. При этом следует помнить о ветвях
мышечно-диафрагмальной и верхней надчревной артерии, располагающихся
по задней поверхности прямой мышцы живота в верхней ее части.
Производят перевязку сосудов и тщательный гемостаз. После вскрытия
плевральной полости ее осматривают. Для вмешательства на печени,
пищеводе и кардии дополнительно рассекают диафрагму.
Переднебоковой доступ. Положение больного: на спине с валиком
под лопатками.
Разрез кожи начинают от грудины на уровне III ребра, продолжают
по IV или V ребру до задней подмышечной линии. У женщин молочную
железу обходят снизу. Рассекают прилежащую часть большой грудной мышцы.
Расслаивают волокна передней зубчатой мышцы. Подводят тупо инструменты
под часть передней зубчатой мышцы, широчайшую мышцу, и рассекают их
после предварительного наложения кровоостанавливающих лигатур. Послойно
рассекают межреберные мышцы по верхнему краю ребра в четвертом или
пятом межреберье. При необходимости для обеспечения широкого доступа к
органам груди можно пересечь 2—3 реберных хряща (см. рис. 125, б).
216
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
В ряде случаев производят поднадкостничную резекцию ребра и
вскрывают плевральную полость по внутренней надкостнице. Если возникает
необходимость расширения доступа кпереди, то можно произвести разрез
до грудины с перевязкой и пересечением внутренней грудной артерии.
Заднебоковой доступ. Положение больного: на животе с валиком
под грудью на уровне сосков. Руку на стороне операции отводят вверх и
кнаружи и фиксируют на подставке.
Разрез начинают от паравертебральной линии и доводят до средней
подмышечной линии (см. рис. 125, г). Проекция разреза — на шестое и
седьмое межреберье. Угол лопатки обходят снизу. Рассекают кожу, клетчатку,
широчайшую мышцу спины. Часть мышц спины тупо отделяют от ребер
и крючком отводят к позвоночнику. Плевральную полость вскрывают по
межреберью, иногда используют ложе предварительно резецированного
ребра. В ряде случаев производят резекцию шеек двух смежных ребер. При
этом перевязывают и пересекают межреберные сосуды, межреберные нервы
лучше сохранять.
Заднебоковой доступ используют редко и в основном для обнажения
бронхов при реконструктивных вмешательствах. Поперечные или продоль-
ные доступы с соответствующим пересечением грудины используют при
операциях на сердце типа аортокоронарного шунтирования,трансплантации
сердца и т. д.
Срединная стернотомия. Показания: обеспечение доступа к переднему
средостению, сердцу и крупным сосудам. Кожу рассекают от вырезки
грудины до середины надчревной области (см. рис. 125, е).
Электроножом или лазерным скальпелем рассекают надкостницу по средней
линии. В области вырезки грудины рассекают поверхностные мышцы шеи,
проникая тупо за грудину. Затем обнажают нижнюю часть грудины.
Вторыми пальцами обеих кистей делают туннель в ретростернальном про-
странстве (рис. 127, б). Туннель формируют на всем протяжении грудины,
вводя длинный инструмент с тупфером. В туннель вводят протектор, и
электропилой рассекают грудину на всем протяжении. Для рассечения грудины
может быть применена механическая пила (проволочная, типа Джильи —
рис. 127, в, г). В образовавшийся дефект грудины вводят грудинный
расширитель, которым разводят рану до необходимых размеров (рис. 127, е).
Срединная стернотомия относится к экстраплевральным доступам. При
необходимости плевральные полости могут быть вскрыты, а иногда это
происходит случайно.
Поперечная стернотомия. Показания обнажение легких и сердца.
Доступ применяется редко.
Положение больного: на спине.
Разрез кожи: на уровне четвертых межреберий. Молочные железы
окаймляют снизу. Обнажают и перевязывают внутренние грудные артерии
по краю грудины. Пересекают (перепиливают) грудину, и вставляют
ранорасширитель. При данном доступе вскрываются обе плевральные
полости.
Тораколапаротомия. Показания: повреждение диафрагмы, вмешатель-
ства на кардиальной части желудка, брюшной аорте, печени, резекции
пищевода, удаление «гигантской» селезенки
Положение больного: на боку с наклоном кзади на 45° В таком
положении пациента пристегивают к столу ремнями. Свободную руку
закрепляют на дуге операционного стола. Грудная клетка приподнята.
2/7
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
127. Срединная стернотомия
а — разрез кожи; б — проникновение за рукоятку грудины и за мечевидный отросток тупым способом с
последующим формированием ретростернельного тоннеля; в — проведение через ретростернальный
тоннель пилы Джильи; г — пересечение грудины пилой Джильи; д — стернотомы и молоток; е — разведение
краев раны ранорасширитепем; ж —установка дренажа и закрытие раны чрескостными швами; з — вид
зашитой раны и положение дренажей.
218
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
Тораколапаротомия может быть про-
должением нижнебоковой торакотомии.
Лапаротомию производят от реберной
дуги вниз — по ходу прямой мышцы
живота или поперечно. Реберную дугу
пересекают в седьмом межреберье. Диа-
фрагму рассекают параллельно грудной
стенке, примерно на 2 см от нее. Про-
тяженность разреза диафрагмы составля-
ет 8—10 см или более, в зависимости от
цели операции.
Видеоторакоскопический доступ. По-
ложение пациента: на боку, как
при торакотомии.
Обезболивание: наркоз, искусст-
венная вентиляция легких.
Оперирующий хирург располагается
справа от пациента, напротив видеомо-
нитора, ассистент — напротив хирурга.
Первая задача — создание искусственно-
го пневмоторакса для обеспечения обзора
и последующих манипуляций. Для этого
используют иглу Вереша, введенную в
плевральную полость в четвертом —
седьмом межреберье по передней подмы-
шечной линии. Через иглу в плевральную
полость медленно вводят 1—1,5 л угле-
рода диоксида. При быстром введении
газа может развиться шоковая реакция и смещение средостения с нарушением
гемодинамики (брадикардия, падение артериального давления и т. д.).
В пятом-шестом межреберье по средней подмышечной линии производят
разрез кожи в пределах 1 см. Через этот разрез вводят троакар, а через
его гильзу — видеоторакоскоп с торцевой оптикой, и осматривают легкое
и плевральную полость (рис. 128).
В зависимости от анатомических особенностей пациента, вида и
локализации патологического процесса в плевральную полость вводят еще
4—5 троакаров нужного диаметра и в необходимых местах. Рекомендуется
устанавливать как минимум два троакара по 10 мм, а через них — видеоскоп.
Дополнительные троакары будут необходимы при смене их местоположения
и угла обзора. Троакар диаметром 12 мм используют для введения
инструментов, обеспечивающих препаровку тканей, и механического степ-
лера. Другие троакары используют для введения атравматических зажимов
(Грасперов) и препаровочных ножниц с диатермокоагулятором. Через один
из троакаров вводят канюлю ирригационно-отсасывающей системы, ретрак-
тор и другие необходимые по ходу операции инструменты.
Из торакоскопического доступа производят зашивание дефектов легкого,
удаление свернувшегося гемоторакса, санацию при эмпиеме плевры, вскрытие
субплевральных гематом, декомпрессию средостения при эмфиземе, внутри-
грудные новокаиновые блокады. Осуществляют взятие материала для
биопсии, производят декортикацию легкого и даже резекцию при помощи
аппаратов GIA-30, ТА-30. Перечень вмешательств постепенно расширяется.
219
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Ошибки и опасности при торакотомии:
1) повреждение межреберных сосудов и нервов, что возможно при разрезе
по нижнему краю ребра (разрез в межреберье должен проходить ближе к
верхнему краю ребра);
2) повреждение внутренней грудной артерии в процессе переднебоковой
торакотомии, когда разрез доводят до стенки грудины (артерии распола-
гаются на 0,4—1 см кнаружи от краев грудины);
3) повреждение мышечно-диафрагмальных и верхних надчревных сосудов
при тораколапаротомиях;
4) переломы ребер при интенсивном расширении раны винтовым
расширителем из-за недостаточного рассечения межреберных мышц;
5) односторонний или двусторонний пневмоторакс при продольной
стернотомии и повреждение медиастинальной плевры.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ
Обезболивание: наркоз, искусственная вентиляция легких.
При проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом хирур-
гическое вмешательство включает в себя первичную обработку раны грудной
стенки, ревизию плевральной полости и органов груди.
Техника зашивания раны стенки груди (ликвидация открытого пневмото-
ракса). Производят обработку кожи вокруг раны. Рану кожи расширяют в
обе стороны по ходу ребер. Иссекают нежизнеспособные ткани, имбиби-
рованные кровью, загрязненные. Удаляют отломки костей, инородные тела.
Поднадкостнично резецируют острые концы разбитых ребер. Поврежденные
межреберные сосуды перевязывают. Осматривают состояние внутренних
органов груди. Осмотр производят торакоскопом, не производя без
надобности широкой торакотомии.
Важно установить источник кровотечения, которое может быть следст-
вием ранения легкого, повреждения ветвей легочной артерии или вены;
ранения сердца, повреждения подключичной, межреберной, внутренней
грудной артерии, сосудов диафрагмы. В зависимости от установленных
повреждений предпринимают целенаправленное вмешательство. Его можно
производить при помощи видеоторакоскопа, степлеров, коагуляторов,
сшивающих инструментов или осуществлять стандартными инструментами
из торакотомического доступа.
На колото-резаные раны легкого накладывают узловые или П-образные
швы тонкой (3/0—4/0) нитью (полидиоксанон, викрил, полиэфир, полипро-
пилен, капрон) на атравматической или круглой игле. Режущие иглы для
ткани легкого не пригодны. Нити туго не затягивают. На глубокие раны
накладывают 8-образные швы. Зашивать только поверхностную часть раны
легкого недостаточно. Не следует оставлять в глубине легочной ткани
гематомы и воздушные кисты, они могут превратиться в абсцессы. Не
следует добиваться полной герметичности раны легкого. Незначительное
просачивание воздуха обычно прекращается после полного расправления
легкого. Расстояние между швами—4—5 мм. Глубокие швы накладывают
через 10—15 мм. При зашивании раны бронха используют атравматические
иглы и рассасывающийся шовный материал (хромированный кетгут, викрил,
ПДС). Допустимо использовать и нерассасывающиеся материалы (полипро-
пилен, полиэфир, полиамид). Щелевидные раны бронха зашивают через все
220
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
слои. Узлы оставляют только снаружи бронха. При иссечении краев раны
или резекции части бронха формируют анастомоз, используя тот же принцип
зашивания раны бронха (прошивание через все слои, сохранение серозной
оболочки, узлы снаружи и т. д.). Линию анастомоза целесообразно
прикрыть, используя окружающие ткани.
При наличии небольшой раны легкого ее зашивают непрерывными или
узловыми швами.
Если легочная ткань размозжена и имбибирована кровью, то производят
экономную, так называемую краевую, резекцию (рис. 129). В этом случае
очаг повреждения пережимают и отсекают, используя сшивающие аппараты
УКЛ-60 или специальные степлеры.
При отсутствии механических сшивающих инструментов используют
длинные зажимы для ограничения поврежденной части легкого. Дистальнее
зажимов ткань легкого отсекают. По краю зажимов непрерывным швом
обшивают легкое (рис. 129, д).
Краевую резекцию можно осуществить с последовательным иссечением
измененных участков легкого с раздельной перевязкой кровоточащих сосудов
и прошиванием видимых бронхов. Таким образом можно произвести
сегментарную резекцию легкого
Лобэктомия (удаление доли легкого). При более обширных травмах легкого,
когда повреждена вся доля, производят лобэктомию. Обработку элементов
корня доли начинают с перевязки ветвей легочной артерии, обработку
элементов корня нижней и средней (справа) доли производят из междолевой
щели, а при удалении верхних долей — со стороны корня легкого и из
междолевой щели. Доли разделяют при помощи марлевых тупферов и ножниц.
Если междолевые щели не контурируются и выделить долю трудно, то
используют прием удаления доли легкого от ее корня. После пережатия
бронха отжимают зажимами ателектазированные участки легкого, проши-
вают механическими швами (УКЛ-60) и, отсекая шаг за шагом, постепенно
выделяют всю долю.
При удалении нижней доли рассекают легочную связку, выделяют
нижнюю легочную вену, берут ее на держалку, а затем обрабатывают
остальные элементы.
При удалении каждой доли вначале целесообразно перевязать легочную
артерию, затем вены и бронх.
Обработку и выделение сосудов корня легкого производят весьма
бережно диссектором, «препаровочным» шариком, и надсекают ткани
ножницами. Подводят под сосуд лигатуры. Перед перевязкой лигатуру
располагают в нужном месте, используя палочки Виноградова (стержень с
вилкой на конце) или изогнутый зажим (рис. 130, е).
После обработки сосудов пересекают долевой бронх посредством УКБ-40,
или накладывают ручной шов. Культя бронха должна быть по возможности
короткой и не лишенной серозного покрова. По завершении наложения
шва культю бронха прикрывают участком плевры или окружающими
тканями. При зашивании раны бронха нить проводят через его мембранозные
части. Расстояние между швами — 2—3 мм.
Резекция легких. Показания: обширное повреждение, злокачественная
опухоль, обширный нагноительный процесс, туберкулез, актиномикоз и т. д.
При резекции легкого последовательно решают следующие задачи: выбор
доступа, выделение легкого, обследование зоны поражения, раздельная
обработка сосудов и бронхов.
22/
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
129. Операция при ранении легкого.
а — обработка кожи вокруг раны грудной стенки; б —
зашивание поверхностной раны легкого; в — двухрядное
зашивание раны легкого; г — наложение зажимов при
клиновидной резекции легкого; д — прошивание легкого на
зажиме; е — укрытие шва ткани легкого плевральным
швом; ж — удаление инородного тела из глубины паренхимы
легкого.
Из всех доступов предпочтение отдают заднебоковой и боковой
(аксиллярной) торакотомии. Заднебоковая торакотомия обеспечивает хоро-
ший обзор всех областей полости груди, включая задние и нижние. Боковая
торакотомия обеспечивает лучший обзор передней и верхней областей
полости груди. Поэтому боковой доступ предпочтительнее при производстве
резекции верхних и средних (справа) долей. Для производства пульмонэк-
томии и нижней лобэктомии предпочитают заднебоковую торакотомию.
Это особенно важно, когда плевральная полость не свободна и легкое
приходится выделять из спаек и сращений.
222
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
130. Лобэктомия.
а — предполагаемое поражение в области верхней доли правого легкого; б — положение больного на
операционном столе и линия доступа; в — введение анестетика под медиастинальную плевру к блуждающему
и симпатическому стволам; г — корень легкого после вскрытия медиастинальной плевры; д -— техника
перевязки артерий; е — лигирование конца культи прокалывающим швом при перевязке артерий; ж —
приподнимание удаляемой доли после перевязки артериальных ветвей; з — перевязка легочных вен.
223
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Выделение легкого. Рыхлые сращения расслаиваются легко внут-
риплеврально. При плотных сращениях применяют приемы экстраплеврального
выделения легкого. Особую осторожность необходимо проявлять в области
верхушек легких вблизи расположенных плечеголовных сосудов и плечевого
сплетения, а также вблизи других сосудов (дуга аорты, непарная вена,
внутренняя грудная артерия, перикардо-диафрагмальные сосуды и т. д).
После выделения легкого уточняют технические возможности намечен-
ного объема операции. При подтверждении намеченного плана операции
приступают к раздельной обработке сосудов. При этом следует учитывать
ряд особенностей в строении сосудов легких: легочные сосуды — это сосуды
низкого давления; хрупкость сосудов, особенно легочных артерий; короткие
отрезки сосудов; частое вовлечение сосудов в патологический процесс.
Отмеченные особенности создают высокую степень риска случайного
разрыва сосудов. При манипуляциях с легочными сосудами необходимо
неукоснительно соблюдать определенные правила: для правильной обработ-
ки легочных сосудов начинать их выделение следует после надсечения
околососудистого соединительнотканного футляра. Это особенно важно при
выделении легочных артерий. Рациональная тактика состоит в том, что
начинать выделять сосуд следует вначале со стороны, к которой имеется
непосредственный доступ, затем продолжать выделение сосуда с боковых
сторон, и только после этого выделять глубоко лежащую часть сосуда. Еще
одно правило — стараться всегда обнажать достаточно длинный отрезок
сосуда. Длина перевязываемого сегмента сосуда должна быть как минимум
в два раза больше, чем его просвет.
На мелкие сосуды накладывают две лигатуры, между которыми сосуд
пересекают. На средние и крупные сосуды накладывают три лигатуры. На
проксимальном конце остаются две лигатуры. Прошивные лигатуры из-за
высокой хрупкости сосудов применять не рекомендуется. При наложении
на проксимальный конец сосуда двух лигатур дистальная из них может
быть прошивной, но не проксимальная — возможен разрыв сосуда!
Последовательная обработка сосудов включает в себя порядок, согласно
которому более целесообразной считается перевязка легочной артерии, а
затем легочных вен. В ряде случаев, как отмечал И.С.Колесников, из-за
технических и анатомических особенностей приходится сначала перевязывать
легочную вену, а затем артерию. При этом следует помнить, что по легочной
артерии в удаляемую часть легкого нагнетается кровь, а при блокированном
оттоке из-за перевязанной легочной вены это ведет к кровопотере При
пульмонэктомии объем кровопотери в виде депонированной в удаленном
легком крови может составить до 1 л, поэтому после перевязки и рассечения
легочной вены как можно быстрее необходимо перевязать легочную артерию.
В этих случаях иногда используют предварительное выделение и подведение
провизорных лигатур под сосуды, а затем их последовательную перевязку.
Обработку бронха как «грязную» часть операции осуществляют последней.
Прошивание бронха осуществляют, как правило, механическими швами —
танталовыми скрепками, накладываемыми аппаратами УКБ или степлерами.
В ряде случаев применяют ручной шов. Разработаны различные способы
и приемы ушивания бронха вручную [Колесников И.С., 1960, Бежан Л.,
Зитти Е.Т., 1981]. Техника зашивания культи бронха состоит из нескольких
последовательных этапов (рис. 131). Вначале накладывают два боковых
шва-держалки. Между ними производят зашивание стенки бронха атравма-
тическими иглами. Иглу прокалывают через мембранозную часть, а не
224
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
131. Зашивание бронха.
а — зашивание культи рассеченного бронха; б — культя бронха зашита. Сшивание листков медиастинальной
плевры.
сквозь хрящи. Стежки накладывают на расстоянии 2—3 мм один от другого.
Рекомендуется проводить нити в подслизистом слое, избегая прокалывания
слизистой оболочки и тем самым инфицирования нити. Края культи бронха
не должны быть скелетированы из-за опасности нарушения кровообращения
в области швов, некроза края культи бронха и развития в последующем
бронхиального свища.
Зашитую культю бронха рекомендуется плевритизировать. По заверше-
нии зашивания бронха производят проверку на герметичность. Для этого
в ложе культи бронха наливают жидкость. При появлении пузырьков воздуха
требуется наложение дополнительного стежка.
Зашивание ран диафрагмы. Показания: ранения, разрезы при абдоми-
нальном доступе, ликвидация диафрагмальных грыж.
Положение больного: на спине.
Обезболивание: наркоз и искусственная вентиляция легких.
Доступ: торакоабдоминальный, трансабдоминальный, торакальный,
комбинированный.
При ранениях производят ограниченное освежение краев раны диафраг-
мы. На края раны накладывают 2—3 шва-держалки, при помощи которых
производят их сближение. Рану зашивают отдельными узловыми швами.
Допустимо использовать П-образные швы. Первый ряд накладывают через
все слои мышцы. Расстояние между швами — 6—10 мм. Дополнительно
накладывают серозно-мышечные швы. Рану диафрагмы зашивают обычно
в радиальном направлении. При ранениях, травматических разрывах
диафрагмы зашивание производят по ходу раны. При ранах, расположенных
параллельно грудной стенке, край диафрагмы фиксируют к ребрам. При
больших дефектах на рану диафрагмы накладывают и подшивают к ней
пластины из пластмассы пористой или мелкосетчатой структуры.
15 Заказ № 178
225
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
132. Зашивание раны грудной стенки.
Герметизация раны грудной стенки при помощи сквозных швов, захватывающих смежные ребра (а) и
схема хода нити (б) Зашивание раны грудной стенки чрескостными швами за ребра (в).
Завершение торакотомии. Перед зашиванием торакотомической
раны устанавливают дренаж в плевральной полости. Обычно его распола-
гают в восьмом-девятом межреберье по подмышечной линии. В намеченном
межреберье прокалывают скальпелем кожу. Затем проводят через ткани
межребрья тупой инструмент. Иногда удобнее сделать это из плевральной
полости и надсечь кожу над выступающим концом инструмента. Проведен-
ным через рану зажимом захватывают конец дренажной трубки, и
протягивают ее в плевральную полость (см. рис. 122). По соображениям
асептики, лучше вытягивать трубку из плевральной полости наружу. Конец
трубки длиной 4—5 см с боковой перфорацией располагают в синусе плевры.
Наружный конец трубки фиксируют прочной нитью к коже. Внутренний
диаметр дренажной трубки должен быть не меньше 10—12 мм, что
обеспечивает надежное дренирование плевральной полости. Торакотомиче-
скую рану зашивают послойно. Перед затягиванием швов ребра специаль-
ными крючками необходимо сблизить и фиксировать двумя-тремя лигату-
рами два смежных ребра (рис. 132, а, б). При травме груди дефект зашивают
чрескостными швами за ребра (рис. 132, в). Накладывают швы на
межреберные мышцы с плеврой и фасцией. Затем накладывают мышечно-
фасциальные швы на зубчатые, большую грудную и широчайшую мышцы,
если они были рассечены в процессе торакотомии. Дренируют остаточные
полости, и накладывают швы на кожу.
После стернотомии применяют более прочную фиксацию пересеченной
грудины, используя проволочные швы и надежные нити. Перед зашиванием
пересеченных реберных хрящей рекомендуется иссечь участок хряща в
пределах 1 см. Этим приемом больной избавляется от неприятных ощущений
трения пересеченного хряща при дыхании. Подобные ощущения преследуют
пациента и при недостаточно жесткой фиксации пересеченной грудины.
226
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
Ошибки и опасности при операциях на легких:
1) ранение полой, непарной и полунепарных вен возможно при разделении
спаек легкого в области правой медиастинальной плевры;
2) ранение подключичных сосудов, верхней полой вены, ее истоков и
возвратных нервов может произойти при выделении из спаек верхушек
легких и манипуляциях в области подключичных сосудов и дуги аорты;
3) ранения диафрагмальных сосудов возможны при отделении легких
от диафрагмы;
4) кровотечение из места прокола при наложении прошивной прокси-
мальной лигатуры или разрыв сосуда может произойти при неосторожном
выделении элементов корней легких; в этой ситуации рекомендуется первому
ассистенту ввести в рану руку и зажать источник кровотечения пальцами;
попытка захватить кровоточащий сосуд зажимом — грубая ошибка; после
сдавления кровоточащего сосуда пальцами и остановки кровотечения следует
разобраться в соотношении тканей, выделить диссектором сосуд и перевязать
его или наложить швы на место разрыва;
5) бронхиальный свищ возникает из-за дефекта швов или некроза стенки
скелетированного конца бронха (необходимо тщательное наложение швов
с проверкой герметичности культи бронха);
6) повреждения диафрагмального и блуждающего нервов возникают при
манипуляциях в области и позади корня легких (диафрагмальный нерв в
ряде случаев выделяют заранее и отодвигают при опасных манипуляциях).
ОПЕРАЦИИ НА СРЕДОСТЕНИИ
Передневерхняя медиастинотомия. Разрезы кожи при медиастинитах
представлены на рис. 133, а, б.
Показания: тяжелое общее состояние с явлением удушья вследствие
эмфиземы средостения и подкожной клетчатки шеи (пневмомедиастинум),
гнойник в претрахеальном пространстве, передний медиастинит.
Положение больного: на спине с припонятым головным концом стола.
Обезболивание: наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции. Полуовальный разрез кожи и подкожной
клетчатки длиной 3—4 см производят над вырезкой грудины. Рассекают
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию. Тупо
проходят через надгрудинное межапоневротическое пространство, в котором
расположены поверхностные вены (яремный венозный угол, передняя
яремная и срединная вены шеи). Их отодвигают кверху или перевязывают.
Затем тупо пальцем расслаивают лопаточно-ключичную фасцию и прони-
кают в загрудинную клетчатку на глубину 4—5 см в переднее средостение
(рис. 133, в). Медиастинотомию по поводу эмфиземы средостения необхо-
димо проводить после торакоцентеза и надежного дренирования плевральной
полости. Рану оставляют открытой под повязкой, или в клетчатку вводят
перфорированную дренажную трубку с ушиванием кожной раны до дренажа
(рис. 133, г). При вскрытии гнойника средостения установка дренажа
обязательна. При гнойном медиастините операцию завершают переднениж-
ней медиастинотомией и сквозным дренированием (рис. 134).
Околотрахеальное пространство можно дренировать при боковом
доступе на шее. Разрез проводят по переднему краю грудиноключично-сос-
цевидной мышцы в нижней ее части соответствующей стороны. Рассекают
227
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
133. Разрезы кожи, применяемые при медиастинитах (а, б), и медиастинотомия по Разу-
мовскому (в, г).
а — доступы при передних медиастинитах; б — хирургические доступы по Насилову при задних медиа-
стинитах в — вскрытие средостения; г — дренирование верхнего переднего средостения. 1 — шейная
медиастинотомия; 2 — надгрудинный разрез по Разумовскому; 3 — разрез по Маделунгу; 4 — чрездиафраг-
мальная медиастинотомия.
влагалище грудиноключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отодвигают
кнаружи тупым инструментом, и через влагалище сосудисто-нервного пучка
шеи проникают внутрь. Канал безопаснее формировать пальцем.
После вскрытия абсцесса и его обследования устанавливают дренажную
трубку.
Пациента укладывают в положении Тренделенбурга (с опущенным
головным концом кровати) для обеспечения лучшего оттока из дрениро-
ванных полостей.
Передненижняя медиастинотомия. Показания: абсцесс нижней части
переднего средостения.
Обезболивание: наркоз.
Положение больного: на спине.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Рассекают белую линию
живота ниже мечевидного отростка на протяжении 4—6 см. Края апоневроза
разводят. Брюшину отслаивают, не вскрывая, от мечевидного отростка и
228
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
134. Ревизия (а) и дренирование (б) верхнего
и нижнего отделов позадигрудинного про-
странства при шейной медиастинотомии.
задней поверхности грудины. Тупо через область срединного треугольника
диафрагмы проникают в предэпикардиальное пространство. Вскрывают и
дренируют гнойник.
Чресплевральная медиастинотомии. Показания: медиастинит и абсцесс
в заднем средостении.
Обезболивание: наркоз, искусственная вентиляция легких.
Положение: как для боковой торакотомии.
Доступ. Выполняют боковую торакотомию справа в седьмом межреберье.
Легкое отводят кпереди. Ориентируются в положении гнойника. Рассекают
плевру по направлению от ее купола к диафрагме по ходу пищевода.
Вскрывают гнойник. Обследуют, удаляют содержимое. В полость вводят
дренажную трубку, которую выводят через отдельный канал в восьмом-де-
вятом межреберье и фиксируют. Отдельной дренажной трубкой дренируют
плевральную полость. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.
Больного укладывают в кровать с приподнятым головным концом.
Нижнезадняя медиастинотомии. Показания: абсцесс в заднем средосте-
нии ниже VIII грудного позвонка.
229
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
135. Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия
по Савиных.
а — диафрагмотомия; б — аспирация гноя из средостения
электроотсосом, в — трансхиатальное дренирование заднего
средостения. 1 — диафрагма; 2 — печень 3 — пищевод; 4 —
дно желудка; 5 — наконечник электроотсоса.
Обезболивание: наркоз.
Положение больного: на спине.
Доступ. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Отводят
внутренние органы книзу. Рассекают треугольную связку печени. Левую ее
долю отводят книзу и вправо. Обеспечивают доступ к пищеводному
отверстию диафрагмы. Прошивают и перевязывают диафрагмальную вену.
Диафрагму рассекают радиально от пищевода (рис. 135, а). Через разрез
диафрагмы по передней поверхности пищевода проникают тупо в средо-
230
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
136. Внеплевральные доступы к заднему средостению,
а — по Насилову; б — по Гейденгайну.
стение. Вскрывают гнойник. Удаляют содержимое. Обследуют и дренируют
полость гнойника (рис. 135, б).
Дренажную трубку выводят через дополнительный разрез на брюшной
стенке и фиксируют к коже (рис. 135, в). Дополнительное дренирование
брюшной полости зависит от степени загрязнения ее. Послойно зашивают
рану брюшной стенки.
Больного укладывают в кровать с приподнятым головным концом.
Дорсальная медиастинотомия. Показания: абсцесс заднего средостения.
Обезболивание: наркоз.
Положение больного: на животе.
Доступ. Разрез кожи производят на спине по паравертебральной линии.
При расположении абсцесса в верхнем отделе средостения доступ осущест-
вляют слева от позвоночника, при локализации гнойника в нижнем отделе —
справа (см. рис. 133, б). Длина разреза равна примерно 15 см. Послойно
проникают между длинными мышцамим спины до ребер. При применении
способа по Насилову поднадкостнично резецируют 3—4 ребра на протяжении
5—6 см. Тупо отслаивают кнаружи плевральный мешок, и проникают в
средостение. По Гейденгайну дополнительно производят резекцию попереч-
ных отростков позвонков, что расширяет доступ к заднему средостению.
Оба доступа изображены на рис. 136. Техника вмешательства состоит в
ревизии заднего средостения, удалении гнойных масс. Операцию завершают
полноценным дренированием.
Ошибки и опасности:
1) кровотечение возникает при грубых манипуляциях в области крупных
сосудов шеи, средостения, при аррозии стенки сосуда гнойным процессом
(необходимо прижать сосуд пальцами, осушить рану, разобраться в источнике
кровотечения и произвести перевязку сосуда или наложить сосудистый шов);
2) воздушная эмболия возможна при повреждении вен шеи (необходимо
закрыть пальцем отверстие и принять меры к повышению венозного давления —
231
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
опустить головной конец стола, повысить внутрилегочное давление дыха-
тельным аппаратом путем задержки дыхания на вдохе; дефект вены можно
попытаться устранить наложением сосудистого шва);
3) пневмоторакс возникает при внеплевральных доступах к средостению
и повреждении плевры (необходимо устранить дефект в плевре, герметизи-
ровать плевральную полость и отсосать воздух из нее посредством
торакоцентеза);
4) выпадение дренажной трубки из полости гнойника при недостаточной
фиксации трубки к коже; в зависимости от ситуации может возникнуть
необходимость в повторном вмешательстве по установлению дренажа; при
установке дренажа необходимо обеспечить его надежную фиксацию;
5) осложнения, связанные с техническими особенностями дренирования
плевральной полости и неполноценным расправлением легкого, на что
следует обращать особое внимание при завершении операции.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИКАРДЕ И СЕРДЦЕ
Пункция перикарда. Показания: скопление крови, серозной жидкости
и гноя в полости перикарда; тампонада сердца при ранениях и ятрогенных
перфорациях проводником или катетером.
Положение больного: на спине с приподнятым головным концом
операционного стола. Положение полусидя способствует перемещению
жидкости в нижние части полости перикарда.
Обезболивание: наркоз, местная анестезия 0,5% раствором новокаи-
на. При тяжелом состоянии пациента допустима пункция перикарда без
обезболивания.
Техника пункции перикарда по Л аррею. Больной находится
в положении полусидя. Под нижнюю часть груди подкладывают валик. Точку
вкола иглы намечают в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком
(рис. 137). Иглу диаметром 2 мм на шприце или тонкий троакар при пункции
направляют круто вверх, несколько назад и к срединной линии тела. Игла
проходит кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы
живота и стенку перикарда. Глубина погружения иглы — 2—4 см. Проход
иглы в полость перикарда ощущается по потере сопротивления тканей.
Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление
в шприце крови или жидкости является верным признаком попадания иглы
в полость перикарда. Производят отсасывание крови или жидкости из полости
перикарда. При явлениях тампонады сердца отсасывание крови или жидкости
из полости перикарда сразу дает благоприятный эффект.
Пункция перикарда по Марфану. Условия те же, что и при
пункции по Ларрею. Отличие состоит в том, что иглу вкалывают строго
по средней линии под мечевидным отростком. Иглу направляют косо снизу
вверх, как бы по задней поверхности грудины. На глубине 4—5 см игла
оказывается в полости перикарда. По завершении отсасывания иглу удаляют.
На ранку накладывают стерильную повязку.
Ошибки и опасности:
1) прокол стенки сердца (продвигать иглу необходимо осторожно,
постоянно оттягивая поршень шприца, не пропустить ощущения ритмичного
биения сердца о конец иглы — признак того, что игла введена уже глубоко,
подтянуть при этом иглу обратно);
232
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДИ
137. Пункция полости перикарда (схема),
а — вид спереди; б — вид на сагиттальном разрезе.
2) пункция перикарда произведена, но в шприц содержимое не поступает,
в то же время, по данным лучевых методов исследования, тень сердца
расширена; причины:
— обтурация просвета иглы кусочком ткани (промыть иглу 1—2 мл
изотонического раствора натрия хлорида);
— игла пошла вдоль грудины или отклонилась в сторону от полости
перикарда (оттянуть иглу в подкожную клетчатку и повторить пункцию,
несколько изменив направление движения иглы).
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА
Показания: ранения груди, особенно в области II—VIII ребер спереди,
и верхнего отдела живота с подозрением на повреждение сердца.
Положение пациента: на спине.
Обезболивание: наркоз.
Доступ. Переднебоковая торакотомия в шестом или пятом межреберье.
При необходимости расширения доступа пересекают хрящи выше- и
нижележащих ребер. Перикард вскрывают параллельно ходу диафрагмаль-
ного нерва, чаще кпереди от него. Возможно расширение имеющейся раны
перикарда. На края разреза перикарда накладывают держалки.
Техника зашивания раны сердца. Рану находят по пульсирую-
щей струе крови. В ране может уже образоваться тромб и кровотечения не
быть. Тем не менее на любую рану сердца необходимо наложить шов. Обычно
хирург захватывает сердце рукой. При этом I палец располагают на ране сердца,
а остальные четыре подводят под его заднюю поверхность. Возможно прикрытие
раны сердца II пальцем (рис. 138, а). В зависимости от размеров раны на нее
накладывают узловой или П-образный шов через все слои миокарда, отступив
от края раны на 0,5—0,8 см (рис. 138, б). В шов не следует захватывать венечные
сосуды, расположенные рядом с раной; П-образные швы следует провести
233
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
138. Зашивание раны сердца.
а — наложение швов-держалок на перикард над левым желудочком и на левый желудочек при ранении
сердца, рана сердца зажата пальцем; б — края раны сердца сведены П-образными держалками; наложение
непрерывного обвивного шва на рану сердца.
под сосудами. Эндокард по возможности не прошивают. В качестве шовного
материала используют любые синтетические нити № 3, 4, предпочтение следует
отдавать рассасывающимся материалам типа дексона, ПДС, но не кетгуту.
Раньше применяли и шелковые нити. Возможно использование капрона,
полипропилена. Узлы затягивают осторожно из-за опасности прорезывания краев
раны. На рану предсердия целесообразнее накладывать кисетный шов. Перед
завершением операции необходимо осмотреть заднюю стенку сердца, подозри-
тельные гематомы в области стенок сосудов. Для этого используют приподни-
мание или «вывихивание» сердца из разреза перикарда. Делать это следует
осторожно из-за опасности нарушения ритма или даже остановки сердца.
Завершение операции. По завершении обработки раны сердца
полость перикарда освобождают от свертков и излившейся крови. На рану
перикарда накладывают редкие швы. Если нижняя часть полости перикарда
дренируется плохо, то накладывают контрапертуру. Перед зашиванием
торакотомической раны осушивают плевральную полость. Устанавливают
дренаж в восьмом-девятом межреберье. Послойно зашивают рану грудной
стенки. В плевральную полость вводят антибиотики.
Ошибки и опасности:
1) оставление незашитой раны на срытой части сердца (перед зашиванием
раны перикарда не забыть осмотреть заднюю поверхность сердца);
2) прорезывание швов при зашивании раны сердца в момент затягивания
нитей, особенно у больных с признаками миокардиодистрофии (осторожность!);
3) тампонада сердца при «герметичном» зашивании разреза перикарда
(рекомендуется накладывать редкие швы или делать дополнительно контр-
апертуру в нижней части перикарда);
4) нарушение дыхания из-за повреждения или захватывания в шов
диафрагмального нерва, проходящего по передней поверхности перикарда
(помнить о положении диафрагмального нерва);
5) остановка сердца при неосторожном «вывихивании» и вращении сердца
при зашивании раны задней стенки (не производить грубых манипуляций).
234
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Капсула молочной железы образована:
1) ключично-грудной фасцией;
2) поверхностной фасцией;
3) поверхностным листком собственной фасции;
4) глубоким листком собственной фасции;
5) без участия фасциальных листков.
2. В структуре молочной железы количество долек:
1) 10—14;
2) 15—20;
3) 20—25;
4) 25—30;
5) множество.
3. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса применяют разрез:
1) вертикальный;
2) поперечный;
3) радиальный;
4) овальный.
4. В составе межреберного пучка сверху вниз расположены:
1) артерия, вена, нерв;
2) вена, артерия, нерв;
3) нерв, артерия, вена;
4) вена, нерв, артерия.
5. Сосудисто-нервный пучок выступает из-под края ребра в большей степени:
1) на задней стенке груди;
2) на боковой стенке;
3) на передней стенке.
6. Скопление жидкости в плевральной полости прежде всего происходит:
1) в реберно-диафрагмальном синусе;
2) в реберно-средостенном синусе;
3) в средостенно-диафрагмальном синусе;
4) во всех синусах одновременно.
7. При пункции плевральной полости в типичном месте иглу направляют:
1) по нижнему краю вышележащего ребра;
2) посередине межреберья;
3) по верхнему краю вышележащего ребра;
4) произвольно.
8. Пункцию реберно-диафрагмального синуса чаще осуществляют:
1) в пятом-шестом межреберье;
2) в шестом-седьмом межреберье;
3) в седьмом-восьмом межреберье;
4) в восьмом-девятом межреберье.
9. Пункцию реберно-диафрагмального синуса осуществляют:
1) по передней подмышечной линии;
2) по средней подмышечной линии;
3) по задней подмышечной линии;
4) по лопаточной линии.
235
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
10. Торакотомию производят:
1) по нижнему краю ребра;
2) посередине межреберья;
3) по верхнему краю ребра.
11. В воротах левого легкого элементы корня располагаются сверху вниз
следующим образом:
1) легочная артерия, бронх, вены;
2) легочные вены, артерия, бронх;
3) бронх, артерия, вены;
4) бронх, вены, артерия;
5) артерия, вены, бронх.
12. В воротах правого легкого элементы корня располагаются сверху вниз
следующим образом:
1) бронх, легочная артерия, вены;
2) легочная артерия, бронх, вены;
3) вены, артерия, бронх;
4) бронх, вены, артерия;
5) артерия, вены, бронх.
13. При попадании инородного тела в дыхательные пути оно оседает чаще всего:
1) в верхнедолевом бронхе левого легкого;
2) в верхнедолевом бронхе правого легкого;
3) в среднедолевом бронхе правого легкого;
4) в нижнедолевом бронхе правого легкого;
5) в нижнедолевом бронхе левого легкого.
14. Бронхиальные артерии берут начало:
1) от внутренних грудных артерий;
2) от грудной части аотры;
3) от задних межреберных артерий.
15. Число сегментов в правом легком:
1) 8;
2) 9;
3) 10;
4) И;
5) 12.
16. Число сегментов в левом легком:
1) 8;
2) 9;
3) Ю;
4) Н;
5) 12.
17. В средостении выделяют (в соответствии с Международной номенклатурой):
1) 1 отдел;
2) 3 отдела;
3) 2 отдела;
4) 4 отдела;
5) 5 отделов.
18. Передняя поверхность сердца образована главным образом:
1) левым предсердием;
2) левым желудочком;
3) правым предсердием;
4) правым желудочком;
5) обоими желудочками.
236
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
19. Задняя поверхность сердца образована главным образом:
1) левым предсердием;
2) левым желудочком;
3) правым предсердием;
4) правым желудочком;
5) обоими предсердиями.
20. Пункцию перикарда осуществляют чаще всего:
1) под мечевидным отростком;
2) между мечевидным отростком и левой реберной дугой;
3) между мечевидным отростком и правой реберной, дугой;
4) в межреберье по краю реберной дуги.
21. Наиболее радикальной операцией при лечении ишемической болезни сердца
является:
1) баллонная дилатация венечной артерии;
2) аортокоронарное шунтирование;
3) наложение венечно-грудного анастомоза;
4) перервязка внутренних грудных артерий;
5) стентирование венечных артерий.
22. Для доступа к верхнегрудной части пищевода используют:
1) заднюю торакотомию слева;
2) боковую торакотомию слева;
3) заднюю торакотомию справа;
4) боковую торакотомию справа;
5) переднюю торакотомию слева.
23. Для доступа к нижнегрудной части пищевода используют:
1) боковую торакотомию слева;
2) заднюю торакотомию слева;
3) торакоабдоминальный доступ слева;
4) боковую торакотомию справа;
5) заднебоковую торакотомию справа.
24. При зашивании раны сердца швы накладывают:
1) на эпикард;
2) через все слои;
3) через миокард, не захватывая эндокард;
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—2 7 — 3 13—4 19—1
2 — 2 8 — 3 14 — 2 20 — 2
3 — 3 9 — 3 15 — 3 21—2
4 — 2 10 — 2 16 — 2 22 — 3
5—1 11 — 1 17 — 4 23 — 2
6—1 12—1 18 — 4 24 — 3
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
Границы живота на передней брюшной стенке представляют собой:
сверху — реберные дуги, снизу — подвздошные гребни и паховые складки.
Полость живота имеет несколько большие размеры, чем его наружные
границы, вверху — за счет купола диафрагмы, внизу — за счет правой и
левой подвздошных ямок, которые относят к полости живота.
Деление живота на области производят двумя вертикальными и двумя
горизонтальными линиями. Верхняя горизонтальная линия (linea costarum)
соединяет наиболее низкие точки X ребер, нижняя горизонтальная линия
(linea spinarum) соединяет передние верхние подвздошные ости. Горизон-
тальные линии разделяют живот на надчревную, чревную и подчревную
области. Вертикальные линии проходят сверху от середины ключицы до
паховой связки (граница между наружной и средней ее третями). В результате
образуются девять областей (рис. 139).
Передняя брюшная стенка содержит следующие слои: кожа, подкожная
клетчатка и мышцы, формирующие переднюю брюшную стенку, собственная
фасция, брюшина (рис. 140).
Кожа передней брюшной стенки тонкая, легко берется в складку.
Подкожная клетчатка передней брюшной стенки содержит поверхностную
фасцию. Поверхностная фасция состоит из поверхностного и глубокого листков.
Глубокий листок, особенно прочный ниже пупка, иногда называют фасцией
Томсона. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке и препятствует
распространению гнойных процессов с брюшной стенки на бедро.
Мышечный слой представлен наружной косой мышцей живота (рис. 141),
которая начинается от восьми нижних ребер, направляется вниз и вперед,
переходя в широкий апоневроз. Нижняя часть апоневроза наружной косой
мышцы между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью
носит название паховой связки (рис. 142). В нижнепередней части волокна
апоневроза образуют латеральную и медиальную ножки, которые форми-
руют наружное паховое кольцо.
Внутренняя косая мышца живота начинается от подвздошного гребня
и верхней части паховой связки, направляется веерообразно к апоневрозу
прямой мышцы живота.
Поперечная мышца живота начинается от подвздошного гребня, нижних
ребер и пояснично-спинной фасции. У наружного края прямой мышцы
живота она переходит в апоневроз.
238
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Переход внутренней косой и попе-
речной мышц в апоневроз происходит в
виде полулунной линии (линия Спигели).
Это слабые участки передней брюшной
стенки, в которых могут формироваться
грыжи спигелиевой линии.
Прямая мышца живота проходит от
мечевидного отростка и хрящей нижних
ребер до медиальной части лобковой
кости. Во влагалище прямой мышцы
живота вплетаются волокна апоневрозов
трех названных мышц живота. Следует
отметить особенности строения заднего
апоневроза прямой мышцы живота ниже
3—5 см от пупка. Выше указанного
уровня наружная косая мышца распола-
гается впереди прямой мышцы живота,
поперечная мышца располагается позади
прямой мышцы живота, а внутренняя
косая мышца разделяется на две части,
одна из которых проходит впереди, а
другая — позади прямой мышцы живо-
та. Ниже указанного уровня наружная
139. Деление живота на области.
1 — надчревье; II—чревье; III — подчревье: 1 —
правая подреберная область; 2 — надчревная
область; 3 — левая подреберная область; 4 —
правая боковая область; 5 — пупочная область;
6 — левая боковая область; 7 — правая паховая
область; 8 — лобковая область; 9 — левая па-
ховая область.
косая мышца, внутренняя косая мышца
и поперечная мышца располагаются впе-
реди прямой мышцы живота (см. рис. 140). Позади прямой мышцы живота
располагается только фасция поперечной мышцы, так называемая попереч-
ная фасция. Место перехода всех мышц и апоневрозов на переднюю стенку
влагалища прямой мышцы живота называется дугообразной линией. Это
еще одно слабое место передней брюшной стенки. Над лобковым бугорком
располагается пирамидальная мышца.
140. Поперечные разрезы передней стенки живота.
а — на уровне пупка: б — ниже дугообразной пинии; в — над лобковым симфизом. 1 — пупок; 2 — кожа; 3 —
подкожная жировая клетчатка; 4 — наружная косая мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца
живота; 6 — поперечная мышца живота; 7 — прямая мышца живота; 8 — передний листок влагалища
прямой мышцы живота; 9 — задний листок влагалища прямой мышцы живота; 10 — париетвльная брюшина;
11 — околопупочные вены; 12 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 13 — поперачная фасция; 14 —
нижние надчревные артерия и вена; 15 — пирамидвльная мышца; 16 — медиальная пупочная связка.
239
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
141. Переднебоковая стенка живота.
1 — верхние надчревные ертерия и вена; 2 — задний листок влагалища прямой мышцы живота; 3 —
межреберные артерии, вены и нереы; 4 — поперечная мышца живота; 5 — подвздошно-подчревный нерв;
6 — подвздошно-паховый нере; 7, 12 — прямая мышца живота; 8 — пирамидальная мышца; 9 — нижние
подчревные артерия и вена; 10 — внутренняя косая мышца живота: 11 — апоневроз внутренней косой
мышцы живота; 13 — передний листок влагалища прямой мышцы живота
240
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
13
142. Передняя стенка живота и таза.
Вид изнутри. 1 — срединная пупочная складка 2 — прямая мышца живота 3 — нижние подчревные артерия
и вена, 4 — глубокое паховое кольцо; 5 — яичковые артерия и вена 6 — наружная подвздошная артерия
7—наружная подвздошная вена; 8 — межъямочковая связка; 9— семявыносящий проток; 10—мочеточник
11 — мочевой пузырь 12 — семенной пузырек 13 — предстательная железа 14 — надпузырная ямка 15 —
медиальная паховая ямка; 16 — латеральная паховая ямка; 17 — латеральная пупочная складка 18 — ме-
диальная пупочная складка; 19 — париетальная брюшина.
Белая линия живота располагается по средней линии и образована
сращением апоневрозов всех мышц передней брюшной стенки. Выше пупка
ширина белой линии составляет до 1 см, ниже пупка — 1—2 мм, поэтому
выше пупка срединная лапаротомия всегда проходит по белой линии живота,
ниже — справа или слева от нее и часто сопровождается вскрытием передней
стенки влагалища прямой мышцы живота.
Пупок — слабое место передней брюшной стенки. От пупка начинается
мочевой проток (урахус), соединяющий у плода мочевой пузырь с пуповиной
и спускающийся вниз, а также круглая связка печени, содержащая у плода
пупочные артерии и вены и уходящая к воротам печени. После рождения
пупочные сосуды облитерируются, остаются только стенки пупочной вены,
отделенные от воротной вены толстым апоневрозом. Пупочную вену можно
катетеризовать через пупок.
Строение внутренней поверхности передней брюшной стенки. Брюшина,
прилежащая к передней брюшней стенке, образует пять складок (см. рис 142).
В срединной пупочной складке, проходящей от пупка до мочевого пузыря,
16 Зака>№ П8
241
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
143. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки.
1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышцы живота; 3 — пристеночная брюшина передней
брюшной стенки; 4 — медиальная пупочная складка; 5 — срединная пупочная складка; 6 — семявыносящий
проток; 7 — наружные подвздошные артерия и вена; 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 —
запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 —запирательная артерия из нижней надчревной артерии; 11 —
запирательная перепонка; 12 — надпузырная ямка; 13 — мочевой пузырь; 14 — медиальная паховая ямка;
15—запирательные артерия и нере; 16— гребень лобковой кости; 17 — лакунарная связка; 18 — нижние
надчревные сосуды; 19 — подвздошно-поясничная мышца; 20 — паховая связка; 21 — латеральная паховая
ямка; 22 — латеральная пупочная складка.
располагается облитерированный мочевой проток. В двух медиальных
пупочных складках находятся облитерированные пупочные артерии. В двух
латеральных пупочных складках находятся нижние надчревные артерии.
Между срединной и медиальной пупочными складками с каждой стороны
располагаются правая и левая надпузырные ямки. Между медиальной и
латеральной пупочными складками находятся медиальные паховые ямки,
по своему положению соответствующие с каждой стороны поверхностным
паховым кольцам.
Снаружи от латеральной паховой складки расположены латеральные
паховые ямки, по своему положению соответствующие глубоким внутренним
паховым кольцам (см. рис. 142).
Два паховых кольца являются наружным и внутренним отверстиями
пахового канала.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется межребер-
ными артериями, в нижних частях — сосудами, отходящими от бедренной
артерии.
242
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Мышцы снабжаются кровью из верхней надчревной артерии (ветвь
внутренней грудной артерии) и нижней надчревной артерии (ветвь наружной
подвздошной артерии). Обе артерии располагаются по задней поверхности
прямой мышцы живота. Повреждение артерии может сопровождаться форми-
рованием предбрюшинной гематомы. Нижняя надчревная артерия начинается
на границе внутренней и средней третей паховой связки, входит в футляр
прямой мышцы живота на 5—6 см выше лобковой кости (рис. 143). В
некоторых случаях от нее начинается запирательная артерия, которая спускается
вниз, охватывая изнутри бедренный канал (так называемая корона смерти,
так как при ранении ее во время рассечения ущемляющего кольца возникает
сильное кровотечение). Наиболее часто запирательная артерия отходит от
внутренней подвздошной артерии и находится вне бедренного канала.
Во время оперативных вмешательств нижняя надчревная артерия может
быть случайно повреждена. Ранение может произойти при поперечном
разрезе по Черни или по Пфанненштилю. Повреждение нижней надчревной
артерии возможно в результате неправильного рассечения (кнутри) ущем-
ляющего кольца при паховой грыже. При рассечении ущемляющего кольца
при бедренной грыже кнутри возможно повреждение запирательной артерии,
отходящей в 10% случаев от нижней надчревной артерии (см. рис. 143).
Нижняя надчревная артерия может использоваться для введения лекар-
ственных препаратов в артерии нижней конечности.
Иннервация передней брюшной стенки осуществляется ветвями
7—12-й пар межреберных нервов, подвздошно-подчревным и подвздошно-
паховым нервами.
Указанные нервы обеспечивают иннервацию мышц передней брюшной
стенки, особенно прямой мышцы живота. Два последних нерва могут быть
взяты в шов при грыжесечении и аппендэктомии, что впоследствии приводит
к развитию тяжелого неврита.
Трансректальные разрезы, в том числе разрез по Ленандеру, приводят
к денервации прямой мышцы живота. Рациональным в связи с этим является
короткий трансректальный разрез, сопровождающийся пересечением только
одного межреберного нерва (верхняя трансректальная лапаротомия для
гастростомии). Длинные параректальные разрезы высокотравматичны и в
связи с этим порочны. Без особой необходимости их применять не следует
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
Полость живота выстлана изнутри внутрибрюшной фасцией, покрываю-
щей костные и мышечные образования живота. Полость живота подразде-
ляют на брюшинную полость, ограниченную листком париетальной брю-
шины, и забрюшинное пространство, расположенное позади брюшинной
полости между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией.
Брюшина представляет собой замкнутый серозный мешок и состоит из
двух листков: париетального (пристеночного) и висцерального. Первый
выстилает брюшную стенку, второй образует серозный покров внутренностей
на большем или меньшем протяжении.
По отношению к брюшине органы живота могут быть расположены
интра-, мезо- и экстраперитонеально. Интра- и мезоперитонеально распо-
ложенные органы относят к органам брюшной полости, а органы, лежащие
полностью экстраперитонеально,— к органам забрюшинного пространства.
243
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
144. Органы брюшной полости (а) и ход брюшины (б, полусхематично).
а — вид спереди, 1 — жалчный пузырь; 2 — зонд в сальниковом отверстии; 3 — печень; 4 — печеночно-две-
надцатиперстная связка; 5 — печеночно-желудочная связка; 6 — хвостатая доля печени; 7—гастропан-
креатические складки; 8 — поджелудочная железа; 9 — желудок; 10 — брыжейка поперечной ободочной
кишки; 11 — селезеночное углубление сальниковой сумки; 12 — селезенка; 13 — диафрагмально-ободочная
связка; 14 — левый изгиб ободочной кишки; 15 — двенадцатиперстно-ободочный изгиб; 16 — верхняя
дуоденальная складка; 17 — верхнее дуоденальное углубление; 18 — левая почка; 19 — восходящая часть
двенадцатиперстной кишки; 20 — корень брыжейки тонкой кишки; 21 — париетальная брюшина; 22 —
нисходящая ободочная кишка; 23 — брыжейка сигмовидной кишки; 24 — сигмовидная кишка; 25 — мочевой
пузырь; 26— полость таза; 27—прямая кишка; 28—червеобразный отросток; 29—слепая кишка; 30—
нижнее илеоцекальное углубление; 31 — подвздошная кишка; 32 — верхнее илеоцекальное углубление; 33 —
восходящая ободочная кишка; 34 — правая почка; 35 — двенадцатиперстная кишка (рельеф); 36 — правый
изгиб ободочной кишки; 37—пилорический жом.
244
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Продолжение рис. 144.
б — срединно-сагиттальный разрез брюшной и тазовой полостей мужчины слева. 1 — венечная связка
печени; 2 — печеночно-желудочная связка; 3 — зонд, введенный в полость сальника через сальниковое
отверстие; 4 — поджелудочная железа; 5 — забрюшинное пространство; 6 — двенадцатиперстная кишка;
7—корень брыжейки тонкой кишки; 8— тощая кишка (петли); 9—брыжейка сигмовидной кишки; 10 —
прямая кишка; 11 — прямокишечно-пузырное углубление; 12—мочевой пузырь; 13 — подвздошная кишка
(петли); 14 — большой сальник; 15 — париетальная брюшина; 16 — брюшная полость; 17—поперечная
ободочная кишка; 18 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 19 — сальниковая сумка; 20 — желудок; 21 —
печень; 22—диафрагма.
245
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
Листки брюшины тесно соприкасаются друг с другом, однако между
ними находится узкая щель, называемая полостью брюшины, в которой
содержится небольшое количество серозной жидкости.
При скоплении патологической жидкости (при циррозах печени, пери-
тонитах) оба листка расходятся, и тогда полость брюшины получает вид
настоящей более или менее объемной полости.
После механического повреждения или при воспалении на поверхности
брюшины скапливается фибринозный экссудат. Это приводит к склеиванию
соприкасающихся листков брюшины в области ее повреждения. Быстрое
склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при
операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг
находящихся в ней дренажей, марлевых тампонов, отграничению воспали-
тельных процессов.
Топография отделов брюшной полости. Брыжейка поперечной ободочной
кишки делит брюшную полость на два этажа: верхний и нижний. Верхний
и нижний этажи соединяются между собой спереди через предсальниковую
щель и с боков — по левому и правому боковым каналам (рис. 144).
В верхнем этаже расположены желудок и селезенка интраперитонельно;
печень и верхняя часть двенадцатиперстной кишки — мезоперитонеально;
поджелудочная железа — почти целиком экстраперитонеально (см. рис. 144).
Положение органов и связки, фиксирующие их к стенкам полости и
между собой, отграничивают ряд отделов брюшной полости и создают
более или менее изолированные пространства, щели, сумки. В связи с этим
верхний этаж брюшной полости делят на правое поддиафрагмальное,
подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства.
Правое поддиафрагмальное пространство представляет собой щель между
диафрагмой и печенью, ограниченную сзади венечной и слева серповидной
связками печени. При положении больного на спине наиболее глубоким
отделом правого поддиафрагмального пространства является обычно зад-
нелатеральный (между задней подмышечной и лопаточной линиями),
который отграничен снизу правой частью венечной связки, переходящей
частично на латеральную поверхность брюшной полости. Здесь могут
задерживаться кровь, желчь и отграничиваться поддиафрагмальные абсцес-
сы. Важной особенностью правого поддиафрагмального пространства
является его широкое сообщение с правым боковым каналом.
Левое поддиафрагмальное пространство не так отграничено, как правое.
В его формировании участвуют: сверху — диафрагма, справа — серповидная
связка печени, сзади — малый сальник и передняя стенка желудка, спереди —
диафрагма и передняя брюшная стенка, снизу — желудочно-ободочная
связка. От левого бокового канала описанное пространство отграничено
левой диафрагмально-ободочной связкой. В связи с этим ложе селезенки
оказывается хорошо отграниченным от левого бокового канала. Наиболее
глубоким отделом левого поддиафрагмального пространства является
латеральный отдел, расположенный вокруг селезенки,— именно здесь может
скапливаться патологическое содержимое.
Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью
правой доли печени сверху и поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой,
двенадцатиперстной кишкой и правым углом толстой кишки снизу. Оно
делится на передний и задний отделы. Подпеченочное пространство
сообщается с правым боковым каналом. В подпеченочном пространстве
могут формироваться абсцессы при холецистите и прободных язвах желудка.
246
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от брыжейки
поперечной ободочной кишки до малого таза. В нем расположены
интраперитонеально—тонкая кишка, поперечная ободочная (на границе
этажей), сигмовидная кишка и червеобразный отросток, а мезоперитонеально —
конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящая и
нисходящая ободочная кишка (см. рис. 144).
Восходящая и нисходящая ободочные кишки, фиксированные непосред-
ственно к задней стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой кишки
делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: два боковых канала
(правый и левый) и две пазухи (брыжеечные синусы — правую, или верхнюю,
и левую, или нижнюю,— см. рис. 144, а).
Правый боковой канал свободно сообщается с правым поддиафрагмаль-
ным пространством, а левый отграничен сверху диафрагмально-ободочной
связкой.
Правый брыжеечный (илеоцекальный) синус ограничен справа слепой
и восходящей кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки,
слева и снизу — корнем брыжейки тонкой кишки. И при горизонтальном
положении больного, и при положении полусидя синус оказывается
замкнутым со всех сторон, но не спереди и часто (при ранениях, аппендиците
и т. п.) является местом ограничения перитонита.
Левый брыжеечный синус расположен между корнем брыжейки тонкой
кишки справа, брыжейкой поперечной ободочной кишки сверху и слева,
нисходящей частью ободочной кишки слева. Синус открыт книзу, и при
скоплении в нем жидкости возможен отток ее (при приподнятой верхней
половине туловища) в полость малого таза.
Пространство синусов заполнено петлями тонкой кишки.
Местами формирования ограниченных воспалительных очагов могут
являться также складки брыжеек и небольшие углубления, образующиеся
в местах перехода брюшины с одного органа на другой или на брюшную
стенку. К таким местам относят: верхнее дуоденальное углубление и нижнее
дуоденальное углубление над и под дуоденально-еюнальной складкой у
места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую; верхнее илеоцекальное
углубление и нижнее илеоцекальное углубление—выше и ниже места
впадения подвздошной кишки в слепую; позадислепокишечное углубление —
позади дистального конца слепой кишки; межсигмовидное углубление — у
основания брыжейки сигмовидной кишки.
Сальниковая сумка является наиболее изолированной частью верхнего
этажа брюшной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником,
задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой, сзади —
брыжейкой поперечной ободочной кишки, передней поверхностью подже-
лудочной железы и париетальной брюшиной, образующей заднюю стенку
брюшинной полости. Верхнюю границу сальниковой сумки образуют
хвостатая доля печени и участок задней части диафрагмы у пищевода.
Нижняя граница представлена поперечной ободочной кишкой, левая —
место слияния диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной свя-
зок и правая — печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки,
между которыми расположено сальниковое отверстие. Найти его обычно
можно, обойдя справа пальцем правый край малого сальника непосредст-
венно под печенью и оттянув кпереди печеночно-двенадцатиперстную связку.
Между листками брюшины в печеночно-двенадцатиперстной связке
проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева)
247
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
и воротная вена (между перечисленными образованиями и кзади от них).
При кровотечении из паренхимы печени или из системы печеночной артерии
хирург может временно остановить его путем сдавления пальцами печеноч-
но-двенадцатиперстной связки.
Если сальниковое отверстие оказывается закрытым (в результате
какого-либо воспалительного процесса), то попытки насильственно проник-
нуть в него необходимо проводить крайне осторожно, так как непосредст-
венно за листками брюшины, образующими передний и задний края
отверстия, лежат: спереди — воротная и сзади — нижняя полая вены.
Большой сальник в виде фартука свисает вниз от поперечной ободочной
кишки, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой
кишки (рис 145).
Он состоит из четырех листков брюшины, сращенных в виде двух
пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка
брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие
впереди поперечной ободочной кишки, с которой они срастаются. Переход
брюшины с желудка на поперечную ободочную кишку носит название
желудочно-ободочной связки.
Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой
кишки до уровня лобковых костей, далее они загибаются, образуя заднюю
пластинку сальника.
С петлями тонкой кишки листки сальника в норме не срастаются. Между
передними и задними листками имеется щелевидная полость, которая у
взрослого облитерирована.
Кровоснабжение брюшины. Брюшина передней брюшной стенки снабжа-
ется кровью ветвями верхней и нижней надчревных артерий, а также ветвями
нижних межреберных артерий. В подреберной области в кровоснабжении
брюшины принимают участие преимущественно ветви четырех-пяти нижних
межреберных артерий.
Брюшина задней стенки живота снабжается кровью ветвями четырех
парных поясничных артерий, надпочечниковых и почечных артерий. Кроме
того, к брюшине этой области подходят ветви нижних диафрагмальных
артерий, а в области таза — по 1—2 ветви от глубокой огибающей
подвздошную кость артерии.
В кровоснабжении брюшины поясничных областей принимают участие
также и ветви нижних межреберных артерий. Артерии диафрагмальной
брюшины отходят непосредственно от стволов или мышечных ветвей нижних
диафрагмальных артерий.
Вены париетальной брюшины в большинстве своем сопровождают
артерии, но значительно шире их.
Иннервация брюшины. Иннервация париетальной брюшины осуществля-
ется нервами, иннервирующими соответствующие участки стенок живота.
В иннервации брюшины передней брюшной стенки принимают участие
нижние межреберные нервы, а также нервы поясничного сплетения. В
иннервации брюшины, покрывающей диафрагму, принимают участие
диафрагмальные и нижние межреберные нервы.
Иннервация брюшины задней стенки живота осуществляется пар-
ными ветвями поясничного сплетения и ветвями подвздошно-пояснич-
ного нерва.
Лимфоотток от брюшины осуществляется в местные лимфатические сети
соответствующих анатомических зон.
248
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
145. Органы брюшной полости спереди.
1 — печень (левая доля); 2 — круглая связка печени; 3 — жалудок; 4 — большой сальник; 5 — сигмовидная
кишка; 6 — тонкая кишка; 7 — париетальная брюшина; 8 — восходящая ободочная кишка; 9 — поперечная
ободочная кишка (рельеф); 10 — дно желчного пузыря; 11 — серповидная связка печени.
249
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛАПАРОТОМИЙ
Доступ в брюшную полость может быть обеспечен в результате прокола
иглой, троакаром; введением трубок для отсасывания и промывания;
введением эндоскопа и посредством разреза брюшной стенки.
Вскрытие брюшной полости называется лапаротомией. Лапаротомия
может быть пробной (диагностической) и лечебной. Разрезы брюшной
стенки классифицируют как продольные, косые, поперечные, угловые и
комбинированные (рис. 146, а, б).
В процессе лапаротомии хирург руководствуется некоторыми общими
принципами:
1) разрез производят над местом проекции органа на брюшную стенку,
обеспечивая наиболее короткий доступ к нему;
2) при разрезе необходимо учитывать ход сосудов и особенно нервов
к мышцам, чтобы избежать их повреждения и предотвратить развитие
послеоперационной грыжи;
3) величина разреза должна обеспечить свободу оперирования и не
препятствовать заживлению операционной раны;
4) при разрезе необходимо предвидеть и косметические последствия
формирующегося рубца на коже;
5) разрез брюшной стенки производят послойно; мышцы разделяют по
ходу волокон, а не пересекают (за исключением прямой мышцы живота
при поперечной лапаротомии); края раны обкладывают стерильным бельем
для решения двух задач:
— выводимые в последующем органы не должны соприкасаться с кожей
из-за опасности их инфицирования;
— при вскрытии полых органов их секрет или содержимое брюшной
полости не должны инфицировать рану брюшной стенки, особенно
подкожную жировую клетчатку;
6) перед вскрытием брюшины ее выделяют из окружающих тканей и
захватывают двумя анатомическими пинцетами; при этом убеждаются в
том, что с брюшиной не захвачен какой-либо орган брюшной полости;
брюшину рассекают между пинцетами, и края ее фиксируют к салфетке
или полотенцу зажимами Микулича;
7) для предупреждения инфицирования пораженный орган по возмож-
ности выводят из брюшной полости и оперируют вне ее пределов, тщательно
изолируя его от остальных органов марлевыми салфетками; в брюшную
полость вводят без зажима только большие и длинные салфетки; свободный
конец салфетки должен быть пристегнут к белью, ограничивающему
операционную рану;
8) по окончании «грязного» этапа операции, включая наложение
герметизирующего кишечного шва, производят смену инструментов, обкла-
дочных материалов и перчаток хирургов;
9) по окончании внутрибрюшного этапа операции перед зашиванием
брюшины производят туалет и ревизию брюшной полости для выявления
оставленных в ней инструментов, салфеток, инородных тел, жидкого
содержимого и осуществляют контроль гемостаза;
10) в зависимости от места и способа лапаротомии производят послойное
зашивание раны брюшной стенки.
250
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
146. Продольные (а), поперечные и косые (б) лапаротомии.
1 — срединная: 2 — парамедиальная: 3 — трансректальная; 4 — параректальная; 5 — по полулунной линии;
6 — боковая трансмускулярная; 7—нижняя срединная; 8 — подреберная; 9 — верхняя поперечная; 10 —
верхняя боковая с переменным направлением; 11 — нижняя поперечная; 12 — нижняя боковая с переменным
направлением; 13— нижняя срединная с переменным напревлением.
ПРОКОЛЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Пункция брюшной стенки при асците. Пункцию брюшной стенки применяют
как лечебно-диагностический прием. Манипуляцию производят при положении
больного сидя. Предварительно опорожняют мочевой пузырь, место для
прокола выбирают в точке, расположенной по средней линии на 3—4 см
ниже пупка. Производят местную анестезию, и рассекают кожу и подкожную
клетчатку на протяжении 1—2 см. Апоневроз подтягивают вверх и кпереди
однозубым крючком. Для прокола брюшной стенки обычно используют
троакар (см. стр. 261), из которого после проведения инструмента в брюшную
полость извлекают стилет. Асцитическую жидкость выпускают медленно во
избежание расстройств гемодинамики. После окончания процедуры на место
прокола накладывают шов или соединяют края кожи пластырем.
При многократных проколах пункцию брюшной стенки осуществляют
через новые точки, чтобы избежать возможного повреждения припаянного
органа. При этом место для прокола можно наметить в точке, расположенной
на границе верхней и средней третей линии, соединяющей пупок и левую
верхнюю переднюю подвздошную ость.
Лапароцентез. Положение больного: на спине.
Манипуляцию выполняют с диагностической целью у пациентов при
закрытой травме или остром патологическом процессе в животе. Под
251
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
местным обезболиванием делают прокол брюшной стенки либо ниже пупка,
либо в любом из четырех квадрантов вне наружного края прямых мышц.
Перед проколом делают небольшой разрез кожи. Апоневроз прошивают
нитью-держалкой, и за нее или острым крючком приподнимают брюшную
стенку. Вращательно-поступательными движениями прокалывают брюшную
стенку троакаром, извлекают стилет, и вводят через гильзу полихлорвини-
ловый катетер диаметром 5 мм, длиной 30—40 см с боковыми отверстиями.
К трубке присоединяют шприц, и отсасывают содержимое брюшной полости.
Для уточнения места повреждения и скопления содержимого катетер
последовательно вводят в разные области брюшной полости (в правое и
левое подреберье, в боковые каналы, в полость таза). Изменение положения
катетера сопровождают введением через него 10—15 мл 0,25% раствора
новокаина или другого стерильного раствора. Выделение через катетер
крови или промывных вод, окрашенных кровью, а также содержимого
полых органов свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Промывные воды при необходимости подвергают макроскопическим,
микроскопическим и биохимическим исследованиям. Следует помнить, что
наличие большой забрюшинной гематомы тоже может привести к слабому
окрашиванию кровью промывных вод, что расценивают, как «ложнополо-
жительный» результат.
Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно ставить
диагноз повреждения внутренних органов при тупой травме живота или
остром патологическом процессе в брюшной полости. Лапароцентез
становится необходимым при поступлении пострадавших с сочетанными
повреждениями, в состоянии шока, алкогольного опьянения.
ЛАПАРОТОМИЯ
Верхняя срединная лапаротомия. После обработки брюшной стенки
отграничивают операционное поле стерильными простынями. Разрез кожи
и подкожного жирового слоя проводят строго по средней линии, сверху
вниз, начиная на 2 см ниже мечевидного отростка и заканчивая у пупка
или ниже пупка, обходя его слева, так как справа от пупка к печени идет
круглая связка. Производят гемостаз электрокоагуляцией и наложением
лигатур. По длине кожного разреза рассекают апоневроз по белой линии
живота (рис. 147, а). Отграничивают рану большими марлевыми салфетками
или полотенцами для защиты органов брюшной полости (петель кишки)
от соприкосновения с кожей (инфекция) и от инфицирования тканей раны
брюшной стенки. В центре раны двумя анатомическими пинцетами
приподнимают брюшину с предбрюшинной клетчаткой, рассекают ее между
пинцетами (рис. 147, б) и далее ножницами (рис. 147, в). Края брюшины
фиксируют зажимами Микулича к краям салфетки или полотенца
(рис. 147, г). Затем рассекают брюшину по всей длине раны, фиксируя ее
зажимами Микулича так, чтобы полностью отграничить брюшную полость
от подкожного жирового слоя. В лапаротомную рану вводят ранорасши-
ритель. Уточняют цель вмешательства, и производят операцию на органах
брюшной полости.
Завершив операцию, необходимо произвести ревизию брюшной полости,
подсчет тампонов и инструментов. После этого приступают к послойному
зашиванию лапаротомной раны. Брюшину зашивают непрерывным швом.
252
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
147. Техника верхней срединной лапаротомии.
а — рассечение апоневроза белой линии; б — рассечение брюшины (первый момент); в — рассечение
брюшины между пальцами (второй момент); г — фиксация краев разреза брюшины к обкладывающим
салфеткам с помощью зажимов Микулича.
используя рассасывающийся шовный материал. Шить начинают с нижнего
угла раны, защищая органы брюшной полости лопаткой от возможного
повреждения иглой (рис. 148, а). Апоневроз белой линии сшивают отдель-
ными узловыми швами прочным шовным материалом (рис. 148, б). При
необходимости накладывают швы на подкожную жировую клетчатку.
Последним этапом накладывают швы на кожу (рис. 148).
Возможно зашивание раны кожи с наложением косметических швов.
Как исключение у истощенных больных брюшину сшивают вместе с
апоневрозом отдельными узловыми швами.
Трансректальный доступ. После обработки брюшной стенки отграничи-
вают операционное поле стерильными простынями. Разрез проводят от края
левой реберной дуги посередине прямой мышцы живота длиной 10 см,
рассекая кожу и подкожную клетчатку (см. рис. 146 и рис. 149, а, б).
Производят гемостаз электрокоагуляцией и наложением лигатур. Рассекают
передний листок влагалища прямой мышцы живота по всей длине кожного
разреза. Разводят волокна прямой мышцы, пересекая поперечно идущие
сухожильные перемычки. Рассекают задний листок влагалища прямой
мышцы. Внимание! Позади прямой мышцы, на задней стенке ее влагалища,
проходит верхняя надчревная артерия, ее смещают кнаружи. Мелкие ветви
перевязывают и пересекают. Отграничивают рану большими марлевыми
салфетками или полотенцами. В центре раны двумя анатомическими
пинцетами приподнимают брюшину, надсекают ее скальпелем между
пинцетами и далее рассекают ножницами. Края брюшины фиксируют
зажимами Микулича к краям салфетки или полотенца. Затем брюшину
рассекают по всей длине раны, фиксируя ее к салфеткам так, чтобы
полностью отграничить рану брюшной стенки.
Завершив операцию, производят ревизию брюшной полости, подсчет
тампонов и инструментов. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
253
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
148. Техника послойного зашивания брюшной
полости после верхней срединной лапаро-
томии.
а — наложение непрерывного шва на брюшину (в
левом верхнем углу — лопатка Рввердена); б —
наложение узловых шелковых швов на апоневроз
белой линии живота; в — схема зашивания лапа-
ротомной раны. 1 — шов на брюшине; 2 — шов на
апоневрозе; 3 — шов на коже.
Сначала накладывают непрерывный шов из рассасывающегося материала
на брюшину, затем зашивают отдельными узловыми швами задний листок
влагалища прямой мышцы живота, иногда его сшивают вместе с брюшиной
(рис. 149, 1), и накладывают швы на передний листок апоневроза прямой
мышцы (рис. 149, 2). Отдельными узловыми швами зашивают рану кожи
(рис. 149, 3).
Параректальный доступ (по Ленандеру). После обработки брюшной стенки
отграничивают операционное поле стерильными простынями. Разрез длиной
10 см производят от края левой реберной дуги или ниже на уровне пупка
по наружному краю прямой мышцы живота, рассекая кожу и подкожную
клетчатку (см. рис. 146). Производят гемостаз электрокоагуляцией и
наложением лигатур. Рассекают апоневроз вдоль наружного края прямой
мышцы, мышцу сдвигают кнутри, и рассекают задний листок апоневроза
прямой мышцы живота. Отграничивают рану большими марлевыми
тампонами или полотенцами. В центре раны приподнимают брюшину двумя
анатомическими пинцетами и рассекают ее между пинцетами. Края брюшины
фиксируют зажимами Микулича к краям салфетки. Затем брюшину
рассекают по всей длине раны, фиксируя ее к салфеткам.
254
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
Завершив операцию, произво-
дят ревизию брюшной полости,
подсчет тампонов и инструментов.
Рану брюшной стенки зашивают
послойно. На брюшину наклады-
вают обвивной шов рассасываю-
щимся шовным материалом. Апо-
невроз сшивают отдельными узло-
выми швами. При необходимости
накладывают швы на подкожную
клетчатку. Отдельными узловыми
швами зашивают рану кожи.
Данный доступ является менее
травматичным по сравнению с
трансректальным.
Парамедианный доступ. Разрез
кожи производят соответственно
внутреннему краю прямой мышцы
живота (см. рис. 146), рассекают
передний листок ее влагалища в
том же направлении. Прямую мыш-
цу крючком отводят кнаружи, за-
тем рассекают задний листок вла-
149. Трансректальный доступ.
а, б — разрез; в — послойное зашивание раны. 1 —
шов на брюшине и задней стенке влагалища прямой
мышцы живота; 2 — шов на передней стенке влага-
лища прямой мышцы живота; 3 — шов на коже.
галища вместе с париетальной брю-
шиной. Линии разрезов переднего
и заднего листков влагалища не
должны совпадать. Выполняют
операцию на органах брюшной
полости.
Завершив операцию, произво-
дят ревизию брюшной полости,
подсчет тампонов и инструментов.
Рану брюшной стенки зашивают
послойно. На брюшину наклады-
вают обвивной шов рассасываю-
щейся нитью. Отдельными узловы-
ми швами зашивают рану заднего
листка влагалища прямой мышцы,
а затем над мышцей зашивают рану
переднего листка апоневроза.
Парамедианный разрез дает
ограниченный доступ к органам
брюшной полости, но после него
образуется прочный послеопераци-
онный рубец.
Нижняя срединная лапаротомия. Разрез кожи и подкожной клетчатки
производят от пупка по средней линии, не доходя несколько сантиметров
до лобка. При необходимости разрез можно произвести и выше с левой
стороны пупка. Производят гемостаз лигированием сосудов или коагуляцией.
После обнажения апоневроза в середине раны скальпелем производят
небольшой разрез и затем ножницами рассекают его на всю длину раны
255
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
150. Нижняя срединная лапаротомия.
а — схема доступа: б — зашивание лапаротомной раны: в — схема расположения швов.
(рис. 150, а). Все ранее рассеченные слои брюшной стенки отводят тупыми
крючками в стороны, широко обнажают предбрюшинную клетчатку и
брюшину. Брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись
в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, делают небольшой разрез.
Края брюшины захватывают зажимами Микулича. Под контролем зрения
разрез брюшины продлевают в обе стороны, помня о том, что в нижнем
углу раны может располагаться окруженный жировой клетчаткой мочевой
пузырь. Производят операцию на органах брюшной полости.
Завершив операцию, производят ревизию брюшной полости, подсчиты-
вают тампоны и инструменты. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью на брюшину вместе
с поперечной фасцией и белой линией живота, затем этой же нитью в
обратном направлении можно сшить между собой разделенные прямые
мышцы. После сближения мышц сшивают края раны переднего листка
апоневроза прямой мышцы отдельными узловыми швами (рис. 150, б, в).
Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
Поперечный надлобковый разрез (по Пфанненштилю) — см. раздел «Опе-
рации на женских половых органах».
Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни) — см. раздел «Операции
на женских половых органах».
Поперечный разрез в надчревной области. Разрез кожи и подкожной
клетчатки производят в поперечном направлении на середине расстояния
между мечевидным отростком и пупком. После лигирования кровоточащих
сосудов клетчатки выделяют апоневроз, который также рассекают в
поперечном направлении, и обнажают прямые мышцы живота. Подведя II
палец кисти под одну из прямых мышц живота, приподнимают и рассекают
ее в поперечном направлении, производят гемостаз. При этом позади прямых
мышц обнаруживают верхние надчревные артерию и вену. Сосуды
пережимают, рассекают между зажимами и лигируют, чтобы избежать
кровотечения. Рассекают брюшину по средней линии, и дальше расширяют
разрез в поперечном направлении под контролем зрения.
Закрытие поперечной раны производят начиная со сшивания пересеченных
мышц и апоневроза вместе с брюшиной (рис. 151). Накладывают отдельные
256
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
151. Закрытие верхнего поперечного лапаротомического разреза в пределах прямой мышцы
живота (а, б, в) и кнаружи от нее (г, д).
Последовательность наложения швов от середины кнаружи. Сшивают: область белой линии живота с
брюшиной (I), область полулунной линии с брюшиной (II), задний листок алагалища прямой мышцы живота
с брюшиной (III), передний листок влагалища прямой мышцы живота (IV). Кнаружи, как бы продолжая III
ряд швов, сшивают внутреннюю косую мышцу живота с поперечной мышцей и брюшиной (Illa), и, как
бы продолжая IV ряд швов, сшивают наружную косую мышцу живота (IVa).
узловые или П-образные швы на мышцы, захватывая в шов передний и задний
листки апоневроза. Накладывают дополнительные узловые швы на передний
листок апоневроза прямых мышц. Зашивают разрезы боковых мышц живота.
Зашивание подкожной клетчатки и кожи производят обычным способом.
Преимуществом данного разреза является хороший доступ ко всем органам
верхнего этажа брюшной полости. Вместе с тем данный разрез более
травматичен, чем срединная лапаратомия, и заживление его происходит дольше.
Иные способы лапаротомий см. в соответствующих разделах учебника.
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Первая лапароскопическая холецистэктомия произведена в 1987 г.
французским хирургом Филиппом Муре. С середины 90-х годов прошлого
века стали производить эндоскопические операции на желудке, тонкой и
толстой кишке, сосудах, почках, легких, органах малого таза и т. д.
Преимуществами лапароскопических операций являются:
1) малая травматичность;
2) небольшие сроки госпитализации (больных можно выписать из
стационара на 1—2-е сутки после операции);
3) косметический эффект (рубцы от проколов диаметром 5—10 мм
практически незаметны);
17 Зака < № 178
257
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
4) более быстрое восстановление трудоспособности;
5) снижение частоты осложнений.
Показания к лапароскопическим операциям такие же, как и для
открытых вмешательств.
Противопоказания можно разделить на общие и местные.
К общим противопоказаниям относятся:
1) сердечно-сосудистые и легочные заболевания в стадии декомпенсации;
2) нарушения в свертывающей системе крови;
3) беременность поздних сроков;
4) перенесенные в прошлом операции на верхнем этаже брюшной полости;
5) воспалительные заболевания передней брюшной стенки;
6) разлитой перитонит.
К местным противопоказаниям, которые различаются и зависят от вида
операции, можно отнести:
1) при операциях на печени — злокачественные опухоли гепатобилиарной
зоны; деструктивный холецистит в плотном инфильтрате; билио-билиарные
свищи; врожденные аномалии развития;
2) при аппендиците — ретроцекальное расположение отростка; гангре-
нозно-перфоративный аппендицит, аномалии развития слепой кишки;
3) при паховых грыжах — невправимые грыжи и грыжи больших размеров.
Техническое обеспечение лапароскопических опера-
ций. Комплект лапароскопического оборудования включает в себя эндови-
деосистему (приборную стойку) и набор специальных инструментов. Эндови-
деосистема (рис. 152) состоит из малогабаритной телекамеры, соединенной с
лапароскопом и телемонитором.
В набор входят также осветитель со световодом, инсуффлятор, электро-
хирургический блок, ирригатор-аспиратор.
Эндохирургические инструменты. Минимальный набор инст-
рументов, необходимых для любой лапароскопической операции
(см. рис. 152):
1) игла Вереша — для создания пневмоперитонеума;
2) два троакара диаметром 10—11 мм—для введения лапароскопа в
брюшную полость и инструментов с диаметром поперечного сечения 10 мм;
3) два троакара диаметром 5 мм — для введения 5-мм инструментов;
4) переходник 5/10 мм — позволяет вводить 5-мм инструменты через
10-мм троакар без утечки газа из брюшной полости;
5) два зажима 5 мм с ребристыми губками для захвата тканей;
6) диссектор 5 мм с изогнутыми губками—для «тупого» разъединения
тканей;
7) ножницы 5 мм — для разъединения сращений, пересечения трубчатых
структур;
8) крючок электрохирургический L-образный — для электрорезекции
или коагуляции тканей;
9) наконечник аспирационно-ирригационный 5 мм — для промывания
и осушения зоны операции и брюшной полости;
10) аппликатор клипс 10 мм—для клипирования трубчатых структур
(сосуды, протоки;
11) игла пункционная длиной 120—150 мм — для пункции желчного пузыря;
12) зажим когтеобразный 10 мм — для извлечения отделенного органа
или его части;
13) эвакуатор.
258
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
152. Комплект аппаратуры и инструментов для эндовидеохирургии.
1—-видеомонитор; 2 — видеокамера с блоком обработки видеосигнала; 3—осветитель со световодом,
4 — видеомагнитофон; 5 — инсуффлятор углекислого газа; 6 — ирригатор-аспиратор; 7 — эпектрохирур-
гический аппарат; 8 — лапароскоп, 9 — ранорасширитель; 10—- 5-мм троакар; 11 — 10-мм троакар; 12 —
переходник; 13 — игла Вереша; 14 — диссектор; 15 —зажим лапароскопический диатермический; 16 —
аппликатор клипс; 17 — зажим лапароскопический с кремальерой; 18— зажим когтеобразный 10-мм; 19 —
ножницы изогнутые диатермические; 20 — коагулятор лапароскопический с крючковидным электродом: 21 —
эвакуатор
259
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
В зависимости от вида операции используют традиционную укладку
больного на операционном столе с подниманием головного конца стола
(положение Фовлера) или его опусканием (положение Тренделенбурга),
поворотом вправо или влево для смещения внутренних органов, что
значительно облегчает операцию.
Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов (один из
них — оператор видеокамеры), операционной сестры и анестезиолога с
анестезистом. Приборная стойка располагается обычно в головной части
стола справа от пациента. Оперативные вмешательства производят под
общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи и искусственной
вентиляцией легких. Необходимо отметить, что эндовидеохирургическая
операция должна выполняться в операционной, оборудованной для обычной
операции, так как при возникновении осложнений возможен переход к
открытой операции (лапаротомии).
Наложение пневмоперитонеума осуществляют путем введения газа (чаще
всего углерода диоксида, реже — закиси азота или инертных газов) в полость
брюшины для создания необходимого пространства для работы. Для этого
обязательно используют иглу Вереша, которую вводят через разрез кожи выше
или ниже пупка (в зависимости от конституции больного и зоны операции).
Брюшную стенку приподнимают цапкой, захватив за кожу. Иглу Вереша чаще
вводят ниже пупка, где брюшная стенка тоньше (рис. 153, а). Проникновение
иглы в брюшную полость проверяют с помощью водяной пробы — заполненный
изотоническим раствором натрия хлорида шприц без поршня присоединяют к
игле Вереша—раствор легко вытекает в брюшную полость (рис. 153, б).
Объемная скорость подачи газа должна быть не более 1—1,5 л/мин. Внимание!
Повышать внутрибрюшное давление необходимо медленно, предоставляя организму
время для адаптации к изменяющимся условиям гемодинамики, что особенно важно
дтя пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Во время
операции давление поддерживают на уровне 14—16 мм рт ст., а у пациентов
с высоким операционным риском — 3—4 мм рт. ст., используя также лапаро-
лифт веерообразной конструкции или в виде лигатуры.
После заполнения брюшной полости газом (для этого требуется 3—5 л
его) иглу извлекают и вводят 10-мм троакар (рис. 153, в). Прямую пункцию
брюшной полости троакаром применять нельзя из-за большого риска
повреждения внутренних органов или крупных сосудов При невозможности
наложить пневмоперитонеум иглой Вереша можно ввести троакар через
мини-лапаротомное отверстие, после чего на разрез во избежание утечки
газа вокруг троакара накладывают швы.
После введения 1-го троакара в брюшную полость и извлечения стилета
необходимо открыть клапан троакара; поступление газа свидетельствует о
том, что троакар находится в брюшной полости. После присоединения к
канюле трубки для подачи углерода диоксида и введения лапароскопа
необходимо сразу осмотреть зону введения иглы Вереша для диагностики
возможного повреждения внутренних органов.
Далее проводят ревизию брюшной полости, которую начинают с правой
подвздошной области, и последовательно справа налево осматривают все
видимые органы. После окончания ревизии и уточнения диагноза под
визуальным контролем вводят рабочие троакары для зажимов и диссектора.
Примерное расположение троакаров представлено на рис. 154.
260
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
153. Методика создания пневмоперитонеума.
а — место введения иглы Вереша; б — водяная проба; в — введение 10-мм троакара.
Лапароскопические операции выполняют с помощью следующих мани-
пуляций: разъединение тканей, гемостаз, соединение тканей.
Разъединение тканей может осуществляться:
1) тупым путем с помощью диссектора или тупфера;
2) острым путем с помощью ножниц;
3) при помощи диатермии в режиме резания.
Гемостаз осуществляют применением монополярной и биполярной
коагуляции или путем клипирования сосудов. При наложении клипс
необходимо соблюдение некоторых правил:
1) клипируемая трубчатая структура должна быть освобождена от
окружающих тканей;
2) размер клипс должен соответствовать диаметру структуры;
3) клипсы накладывают перпендикулярно оси структуры.
Соединение тканей производят путем наложения эндохирургической
лигатуры, ручного или механического лигатурного шва, клипс или
сшивающим аппаратом.
В качестве эндохирургической лигатуры чаще всего используют петлю
Рёдера. Эндопетля приспособлена для наложения на анатомическую струк-
туру и затягивания ее внутри брюшной полости.
Для наложения интракорпорального узла в брюшную полость вводят
иглу с нитью, прошивают ткани и инструментами завязывают узел. Данный
способ используют, например, при зашивании дефекта общего желчного
протока, наложении билиодигестивного анастомоза.
Появление сшивающих аппаратов (типа «Эндостич») открыло возмож-
ность выполнения резекции желудка и кишечника.
Извлечение отсеченного препарата в результате эндоскопической опера-
ции осуществляют следующими приемами.
Извлечение препарата через микрото.мическую рану брюшной стенки —
наиболее простой, но травматичный способ. Для извлечения удаленных
органов из брюшной полости применяют методику удаления препарата в
пакете. При этом используют стерильный эластичный пластмассовый пакет,
261
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
154. Примерное положение троакаров.
1 — 10-мм троакар (рабочий); 2, 3 — 5-мм троакары
(рабочие); 4—10-мм троакар (лапароскоп).
который сворачивают и вводят в
брюшную полость через 10-мм ка-
нюлю. В брюшной полости пакет
разворачивают и помещают в него,
например, желчный пузырь с камня-
ми. Пакет должен быть достаточно
прочным, чтобы не разорваться при
жестком захватывании зажимом и
протаскивании через небольшой раз-
рез в брюшной стенке. Если удалить
желчный пузырь невозможно, то в
пакет вводят ультразвуковой лито-
триптор или жесткий зажим для
разрушения камней.
Извлечение препарата при помощи
эвакуатора. Для этого используют
специальный троакар, состоящий из
двух вставляемых одна в другую
трубок (см. рис. 152). Концевую часть
более длинной внутренней трубки,
имеющей форму усеченного конуса с
крупной резьбой, ввинчивают в
брюшную полость по введенному в
рану 10-мм стержню-направителю.
Стержень заменяют 10-мм зубчатым
зажимом, им захватывают отделен-
ный препарат и втягивают в наружную трубку троакара-эвакуатора, вместе
с которой его извлекают из брюшной полости (см. рис. 152).
Измельчение препарата с помощью марцеллятора — механического устрой-
ства типа мясорубки, позволяющего измельчать и выводить ткани наружу.
Для удаления желчных камней из общего желчного протока используют
специальные корзинки.
Завершение операции. Завершают операцию осмотром операци-
онного поля, контролем гемостаза и туалетом брюшной полости. При
необходимости к зоне операции через один из 5-мм троакаров подводят
дренажную трубку, которую оставляют в брюшной полости. Удаляют все
инструменты из брюшной полости, постепенно устраняют пневмоперитоне-
ум. Зашивают рану апоневроза, на все раны кожи накладывают швы и
стерильные наклейки.
Переход к лапаротомии (конверсия) бывает вынужденным и осложненным.
Вынужденная конверсия применяется из-за ограниченных возможностей
лапароскопической методики, например при выявлении рака желчного
пузыря или печени при лапароскопической холецистэктомии, а также при
поломке оборудования и инструментов, если дефекты не удается устранить
во время операции.
Осложненная конверсия производится при возникновении во время
операции осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически,
например при повреждении общего желчного протока, крупных сосудов
и т. д.
Перед операцией больного необходмо предупредить о возможности
перехода на лапаротомию.
262
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
ОПЕРАЦИИ ИЗ МАЛЫХ РАЗРЕЗОВ
Мини-лапаротомия — разновид-
ность хирургии малых доступов, весьма
выгодных для больного. Величина раз-
реза передней брюшной стенки огра-
ничивается 3—5 см. Открытый доступ
к органу обеспечивается специальным
кольцевым ранорасширителем с набо-
ром фиксируемых шарнирных ретрак-
торов (мини-ассистент — рис. 155).
Оперативное вмешательство осуществ-
ляют специальными удлиненными ин-
струментами и эндохирургическими
инструментами. В ряде ситуаций ис-
пользуют открытую лапароскопию в
безгазовой среде, осветители и видео-
скопы (оптические или электронные).
Устанавливаемый в ране рано-
расширитель создает широкий мани-
пуляционный канал. Устройство позволяет осматривать и оперировать на
глубине от 5 до 20 см. При этом обеспечиваются визуальное наблюдение
за ходом операции и достаточная свобода манипулирования инструментами.
Мини-лапаротомный доступ используют при операциях на желчевыво-
дящих путях, желудке, поджелудочной железе, кишечнике, органах малого
таза, мочевыводящих путях, органах груди и т. д. Мини-разрез осуществляют
с соблюдением основных правил лапаротомии.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Грыжей живота называют выхождение из брюшной полости ее содержимого
через существующее или образовавшееся отверстие в брюшной стенке при сохранении
целости брюшины. В составе грыжи выделяют три основных компонента: ворота,
мешок и содержимое. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку.
Грыжи делят на две основные группы: наружные и внутренние (вхождение
петель кишечника в карманы и отверстия внутри брюшной полости).
Наружные грыжи соответственно анатомической локализации называют
паховыми (косые и прямые), панталонными (комбинация прямой и косой),
бедренными, белой линии, пупочными, эпигастральными, спигелиевой линии,
поясничными, запирательными, седалищными, промежностными. Выделяют также
грыжу Литтре (мешок содержит дивертикул Меккеля) и послеоперационные,
посттравматические и рецидивирующие грыжи.
По клиническим признакам выделяют вправимые, невправимые, ущемленные
грыжи. Особенно опасны для больного ущемленные грыжи. Среди них встречаются
разновидности: ретроградное ущемление внутренностей (петель кишечника —
рис. 156, а), пристеночное ущемление (грыжа Рихтера — рис. 156, б).
Особой разновидностью грыж является скользящая грыжа (рис. 157).
При этом часть органа, находящегося в грыжевом мешке, не покрыта
брюшиной и может быть рассечена при вскрытии грыжевого мешка. Паховые
грыжи делят на косые (врожденные) и прямые (приобретенные).
263
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
156. W-образное (а) и пристеночное (б) ущемление кишки.
157. Скользящая грыжа
264
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Анатомические данные. Паховый канал проходит через брюшную стенку
от глубокого (внутреннего) кольца до поверхностного (наружного). Глубокое
кольцо пахового канала — место, соответствующее расположению влага-
лищного отростка брюшины (см. рис. 143) и находящееся непосредственно
кнаружи от нижних надчревных сосудов, в латеральной паховой ямке
покрыто брюшиной (если влагалишный отросток отсутствует). Через
глубокое кольцо проходят у мужчин семявыносящий проток и сосудисто-
нервный пучок яичка, у женщин — круглая связка матки и ветвь подвздош-
но-пахового нерва. Глубокая фасция в процессе опускания яичка вовлекается
в оболочки семенного канатика, образуя наружную семенную фасцию.
Внутреннее кольцо пахового канала является входными воротами для косой
паховой грыжи.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной
косой мышцы живота, частично ее укрепляют волокна внутренней косой
мышцы (рис. 158, б).
Верхняя стенка пахового канала образована в основном за счет
дугообразного свободного нижнего края поперечной мышцы (паховый серп),
имеющего характер апоневроза. Он проходит от латеральной части паховой
связки к влагалищу прямой мышцы и ветви лобковой кости, слабый участок
остается ниже и латеральное пахового серпа. Частично в формировании
верхней стенки участвуют волокна внутренней косой мышцы.
Нижняя стенка образована паховой связкой и отчасти волокнами
апоневроза наружной мышцы живота, формирующего латеральную ножку
поверхностного кольца.
Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией, межъ-
ямочной связкой и укреплена волокнами внутренней косой мышцы.
Поверхностное кольцо пахового канала представляет собой отверстие
треугольной формы в апоневрозе наружной косой мышцы живота (см. рис. 158).
В подвздошной области выделяют паховый промежуток. Особенности
его строения имеют значение в генезе паховых грыж. Различают две основные
формы: треугольную и щелевидную (рис. 159). Границами пахового проме-
жутка являются: снизу — паховая связка, изнутри — внутренний край прямой
мышцы живота, сверху — нижние края внутренней косой и поперечной
мышц. Чем больше щель промежутка, тем больше вероятность образования
прямой паховой грыжи.
На внутренней поверхности паховой области выделяют также паховый
треугольник (рис. 160), расположенный в проекции основания внутренней
паховой ямки. Он ограничен медиально полулунной линией, образованной
наружным краем прямой мышцы живота, латерально — нижней надчревной
артерией и снизу — участком паховой связки между нижней надчревной
артерией и полулунной линией прямой мышцы живота. Это зона потенци-
альной опасности образования прямой паховой грыжи.
При формировании косой паховой грыжи (рис. 161, а) внутренние органы
проходят через паховый канал внутри оболочек семенного канатика. На
переднюю брюшную стенку эта грыжа выходит через наружное паховое кольцо;
поскольку грыжевой мешок находится внутри оболочек семенного канатика,
косая паховая грыжа постепенно опускается в мошонку. При врожденной
косой паховой грыже внутренности выходят через необлитерированный
влагалищный отросток брюшины обычно в младенческом возрасте.
265
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
158. Паховый канал мужчины.
а — видны поверхностное паховое кольцо и семенной канатик; б — передняя стенка пахового канала
вскрыта.
159. Паховый промежуток.
а — треугольная форма; б — щелеобразно-овальная форма. 1 — прямая мышца живота; 2 — апоневроз
наружной косой мышцы живота; 3 — внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 4 — паховый про-
межуток; 5 — паховая связка.
При формировании прямой паховой грыжи внутренности или жировая
ткань прилежат к оболочкам семенного канатика, но не лежат внутри их
(см. рис. 161, б).
Входными воротами прямой паховой грыжи является медиальная паховая
ямка в пределах пахового треугольника. Прямая паховая грыжа проходит
кнутри от нижних надчревных сосудов вне внутреннего пахового кольца и
пахового канала.
Грыжа выходит на переднюю брюшную стенку через наружное паховое
кольцо. Поскольку грыжевой мешок лишь прилежит к семенному канатику,
266
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
160. Треугольник Гессельбаха (вид сзади).
Начинающаяся прямая паховая грыжа с широкой
шейкой. 1 — грыжевое отверстие; 2 — прямая мыш-
ца живота; 3 — нижние надчревные сосуды; 4 — се-
менной канатик; 5 — паховая связка.
прямая паховая грыжа редко опус-
кается в мошонку. Прямые паховые
грыжи всегда приобретенные.
Как правило, грыжевой мешок
состоит из париетальной брюшины,
однако иногда в грыжу вовлекаются
внебрюшинно расположенные орга-
ны, восходящая или нисходящая
часть ободочной кишки или стенка
мочевого пузыря, и стенка этих
органов становится частью грыже-
вого мешка. Такие грыжи назвают
скользящими (см. рис. 157). Край-
ним вариантом является «грыжа без
грыжевого мешка», когда все части
грыжевого выпячивания лишены
брюшинного покрова.
Оперативные вмешательства при
скользящих грыжах требуют особой
осторожности из-за опасности
вскрытия просвета полого органа
при рассечении грыжевого мешка.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ
ГРЫЖАХ
Положение больного: на
спине.
Обезболивание: общее или
местная анестезия.
Первые этапы оперативного вме-
шательства при паховых грыжах
выполняются практически одинако-
во при всех способах.
Доступ. Разрез производят па-
раллельно паховой связке, на 2 см
выше нее от передней верхней под-
вздошной ости до наружного пахо-
вого кольца (рис. 162, а).
161. Паховые грыжи,
а — косая паховая грыжа; б — прямая паховая грыжа.
267
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
162. Операция по поводу паховой грыжи.
а — доступ и освобождение апоневроза наружной косой мышцы от жировой ткани; б — разраз передней
стенки пахового канала; в — отпрепаровка грыжевого мешка с канатиком от медиальной части паховой
связки г — отпрепаровка внутреннего края апоневроза наружной косой мышцы; д — выведение грыжевого
мешка в рану е — разрез мышцы, поднимающей яичко (в ране видны грыжевой мешок и элементы семен-
ного канатика).
268
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
Рассекают кожу и подкожную клетчатку, в которой проходят много-
численные мелкие вены, их следует пересечь и тщательно перевязать, чтобы
избежать возникновения гематомы и нагноения в послеоперационном
периоде.
От жировой ткани освобождают апоневроз наружной косой мышцы
(рис. 162, а). Не следует производить препаровку его слишком широко, это
может привести к нарушению питания.
Апоневроз разделяют вдоль волокон до наружного кольца пахового
канала, пересекают волокна между верхней и нижней ножками (рис. 162,
б), раскрывая наружное паховое кольцо.
Приподнимают наружный край рассеченной передней стенки пахового
канала, и тупо отделяют подлежащие ткани, отодвигают кнутри элементы
семенного канатика, освобождая внутреннюю поверхность нижней стенки
пахового канала — паховой связки (рис. 162, в) до ее медиального прикре-
пления к лобковому бугорку.
Отпрепаровывают внутренний край апоневроза наружной косой мышцы
живота от подлежащей внутренней косой мышцы (рис. 162, г).
Выводят в рану элементы семенного канатика и находящийся вместе с
ними грыжевой мешок (рис. 162, д). Захватывают мышцу, поднимающую
яичко, и в средней части надрезают ее. Разрез расширяют кверху и книзу
(рис. 162, е). Отыскивают грыжевой мешок, который узнают по его структуре
и просвечивающему через стенку содержимому, при длительном существо-
вании мешок может быть рубцово-изменен, молочно-белого цвета.
Необходимо быть осторожным и помнить о возможности скользящей
грыжи!!!
Оперативный прием включает в себя обработку грыжевого мешка,
осмотр его содержимого и закрытие грыжевых ворот.
Стенку грыжевого мешка приподнимают двумя пинцетами и вскрывают.
Края захватывают зажимами, пальцем или инструментом, осматривают
сначала периферическую часть, чтобы определить размеры, затем через
шейку грыжевого мешка и грыжевые ворота проникают в брюшную полость
(рис. 163, а). Если в грыжевом мешке находятся свободно подвижная петля
кишки или сальник, то их вправляют в брюшную полость. Перед вправлением
необходимо убедиться в их жизнеспособности и отсутствии необратимых
повреждений. Сращенный с грыжевым мешком сальник резецируют,
перевязывают и возвращают в брюшную полость (рис. 163, б).
Грыжевой мешок освобождают от сращений, что лучше всего осуществляется
препаровкой на введенном в просвет мешка пальце (рис. 163, в). У шейки
грыжевой мешок под контролем зрения прошивают, перевязывают и отсекают
(рис. 163, г). При широкой шейке грыжевого мешка или при скользящей грыже
шейку мешка закрывают из просвета кисетным швом (рис. 163, д). Культя
мешка должна сократиться и уйти за мышцы передней брюшной стенки. Если
этого не происходит, то препаровка мешка выполнена недостаточно.
Далее необходимо убедиться в адекватности гемостаза и отсутствии
повреждения семявыносящего протока; обнаруженный дефект следует
устранить, после чего сшивают рассеченные волокна мышцы, поднимающей
яичко (рис. 163, е). Выделять грыжевой мешок при врожденной паховой
грыже необходимо очень осторожно, так как он тесно сращен с элементами
семенного канатика. Достаточно после вскрытия мешка и вправления
содержимого пересечь мешок в поперечном направлении у шейки и,
осторожно отпрепаровав проксимальную часть, перевязать, не трогая
269
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
163. Операция по поводу паховой грыжи (продолжение).
а — вскрытие и осмотр полости грыжевого мешка; б — резекция измененного участка сальника; в —
освобождение грыжевого мешка от сращений; г — отсечение прошитого и перевязанного грыжевого
мешка; д — прошивание основания грыжевого мешка кисетным швом: е — зашивание дефекта мышцы,
поднимающей яичко
270
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
дистальной части (рис. 164). Так же
целесообразно поступить при боль-
шой пахово-мошоночной грыже у
пожилого ослабленного больного.
При наличии прямой паховой
грыжи больших размеров грыжевой
мешок иногда отсутствует, имеется
лишь выбухание участка поперечной
фасции и брюшины; в этом случае
выделение, рассечение и удаление
мешка выполнять не следует, необ-
ходимо сразу приступить к закрытию
грыжевых ворот.
Все существенные различия в тех-
нике оперативных вмешательств при
паховых грыжах сводятся к технике
закрытия грыжевых ворот. Многочис-
ленные методики могут быть сведены
к двум основным вариантам: рекон-
струкция задней стенки или реконст-
рукция передней стенки.
В настоящее время большинство хирургов считают, что у маленьких
детей с небольшой врожденной паховой грыжей достаточно удалить
грыжевой мешок, в реконструкции пахового канала необходимости нет.
Реконструкция передней стенки пахового канала (способы Жирара, Мар-
тынова, Спасокукоцкого и др.) допустима лишь при небольших косых
паховых грыжах (см. ниже). Во всех остальных случаях методом выбора
является реконструкция задней стенки. Наибольшее распространение полу-
чила операция по Бассини, хотя в последние годы за рубежом часто
используют методики Шоулдайса и Мак-Вэя.
Операция по Бассини. Основная цель операции — укрепление задней стенки
пахового канала путем подшивания внутренней косой, поперечной мышц
и листка поперечной фасции к основанию паховой связки позади семенного
канатика (рис. 165).
После удаления грыжевого меш-
ка и сшивания мышцы, поднимаю-
щей яичко, семенной канатик при-
поднимают с его ложа, отделяют от
подлежащих тканей и отводят кверху
и медиально (рис. 166, а).
Параллельно паховой связке, от-
ступя от нее на 2—3 мм, рассекают
поперечную фасцию, образующую
заднюю стенку пахового канала, от
медиального края внутреннего пахо-
вого кольца до лобкового бугорка
(рис. 166, б).
Необходима осторожность, чтобы
не повредить нижние надчревные сосу-
ды, проходящие под фасцией в верхнем
углу раны!!!
164. Поперечное пересечение грыжевого меш-
ка у шейки.
165. Пластика по Бассини (схема операции).
1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — попереч-
ная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца
живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 —
паховая связка; 7 — лобок.
271
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
166. Пластика по Бассини.
в — отведение элементов семенного канатика и рассечение поперечной фасции; б — поперечная фасция
рассечена; в, г — наложение швов на заднюю стенку пахового канала; д — наложение дополнительного
шва кнаружи от семенного канатика; е — послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой
мышцы живота. 1 — семенной канатик; 2 — поперечная фасция; 3 — паховая связка; 4 — надчревные сосуды
5 — послабляющий разрез; 6 — дополнительный шов.
272
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
167. Пластика по Бассини (окончание операции)
а — зашивание наружной стенки пахового канала; б — сшивание подкожной жировой клетчатки вместе с
апоневрозом наружной косой мышцы для предотвращения образования остаточной полости.
После рассечения поперечной фасции тупо отделяют от брюшины ее
верхний листок. Таким образом в верхней части операционной раны
формируется мышечно-апоневротическая пластина, включающая в себя
внутреннюю косую и поперечную мышцы, образованный ими паховый серп
и поперечную фасцию. Эти ткани после реконструкции и становятся задней
стенкой пахового канала. Швы накладывают начиная от внутреннего края
раны в следующем порядке В первый шов сначала захватывают края мышц
и поперечную фасцию, отступя на 1 см от края их, затем периост лобкового
бугорка у места прикрепления паховой связки (рис. 166, в). Отступя на
1,5 см латеральнее, накладывают второй шов, также захватывая вначале
мышечно-апоневротическую пластину, а затем паховую связку. Такие швы
накладывают по всей длине разреза до внутреннего кольца пахового канала
(рис. 166, г), швы затягивают начиная с медиального лишь после того, как
заканчивают наложение всего ряда. Не следует захватывать внутренний край
паховой связки, так как это подтягивает связку кверху и вызывает зияние
внутреннего бедренного кольца!!! Не следует глубоко прокалывать паховую связку,
так как непосредственно под ней находятся бедренные вена и артерия!!!
Желательно каждый последующий вкол иглы в паховую связку
производить несколько латеральнее или медиальнее предыдущего, это
позволяет избежать разволокнения связки. При затягивании последнего шва
необходимо проверить, не сдавлен ли семенной канатик во внутреннем отверстии
пахового канала!!!. Если же имеется свободный промежуток у латерального
края канатика, то накладывают дополнительный шов между мышцами и
паховой связкой кнаружи от канатика (рис. 166, д).
Если имеется значительное натяжение при наложении швов, то необходимо
произвести послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота
на 1 см медиальнее латерального края мышцы длиной 6—7 см (рис. 166, е).
Затем семенной канатик помещают на вновь образованное ложе и
сшивают над ним апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 167, а).
18 Заказ № 178
273
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
168. Пластика по Шоулдайсу.
а — рассечение поперечной фасции; б — отделение лоскутов поперечной фасции от предбрюшинной
клетчатки; в — наложение первой линии швов; г — наложение второй линии швов. 1 — поперечная фасция:
2— паховая связка
Необходимо убедиться в отсутствии сдавления семенного канатика во вновь
сформированном наружном кольце пахового канала. Операцию завершают
послойным зашиванием операционной раны (рис. 167, б).
Операция по Шоулдайсу. Способ основан на реконструкции задней стенки
пахового канала за счет создания дупликатуры поперечной фасции.
Для этого после обработки культи грыжевого мешка поперечную фасцию
рассекают от внутреннего отверстия пахового канала до лобкового бугорка
(рис 168, а). Латеральный и медиальный лоскуты отделяют от предбрю-
шинной клетчатки (рис. 168, б).
274
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
Первую линию швов начинают у лобкового бугорка, и соединяют свободный
край латерального лоскута поперечной фасции с фасцией, покрывающей заднюю
поверхность прямой мышцы у ее латерального края. Непрерывный шов
продолжают до внутреннего отверстия пахового канала, подводя латеральный
лоскут фасции под медиальный и соединяя свободный край латерального лоскута
с задней поверхностью медиального лоскута (рис. 168, в). У внутреннего отверстия
пахового канала той же нитью начинают шить в обратном направлении к
лобковому бугорку, соединяя свободный край медиального лоскута поперечной
фасции и задние части паховой связки (рис. 168, г). Этот шов рассматривают
как ключевой, обеспечивающий надежность пластики.
Второй непрерывный шов начинают у внутреннего отверстия пахового
канала, и соединяют паховый серп и паховую связку латеральнее первого
ряда швов.
Канатик укладывают на вновь образованное ложе, и края апоневроза
наружной косой мышцы сшивают над ним.
Операция по Мак-Вэю. Способ основан на реконструкции задней стенки
пахового канала, при котором, в отличие от операции по Бассини, верхний
лоскут, включающий поперечную фасцию и апоневроз внутренней косой и
поперечной мышц, в медиальной части подшивают не к паховой, а к гребешковой
связке (рис. 169, а), что предотвращает подтягивание паховой связки кверху и,
таким образом, исключает создание предпосылок для образования бедренной
грыжи (рис. 169, б). Для того чтобы уменьшить натяжение, используют
послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
Операция по Постемпски. Способ основан на реконструкции задней стенки
пахового канала, при котором верхнюю стенку пахового канала и верхний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке позади семенного
канатика или последний помещают в подкожную клетчатку или прикрывают
краем нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (рис. 170).
Операция по Жирару. Способ основан на реконструкции передней стенки
пахового канала. После удаления грыжевого мешка и обработки его культи
впереди семенного канатика к внутренней поверхности паховой связки
подшивают край внутренней косой и поперечной мышцы. Затем вторым
рядом швов подшивают верхний край апоневроза наружной косой мышцы
(рис. 171). Этот этап операции может быть выполнен однорядным швом,
в который захватывают край внутренней косой и поперечной мышцы и
апоневроз (модификация Спасокукоцкого — Кимбаровского — рис. 172).
Особенности операции при ущемленной паховой грыже. Первоочередными
задачами при операциях по поводу ущемленных грыж являются устранение
странгуляции и оценка жизнеспособности ущемленных органов, поэтому
несколько изменяется последовательность этапов. После выделения грыже-
вого мешка следует рассечь его и фиксировать находящиеся в нем органы,
а лишь затем рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота, устраняя
ущемление, которое, как правило, происходит в области наружного пахового
кольца. В противном случае после рассечения ущемляющего кольца
содержимое грыжевого мешка может уйти в брюшную полость и для
осмотра органов придется прибегнуть к широкой лапаротомии.
Если ущемление произошло в области внутреннего кольца, то при косой
паховой грыже разрез должен быть направлен кверху и латерально, чтобы
избежать повреждения нижних надчревных сосудов. Необходимо помнить о
том, что сосуды лежат по медиальнонижнему краю внутреннего кольца пахового
канала.
275
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
169. Пластика по Мак-Вэю.
а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц, а также поперечной фасции к гребешковой фасции.
1 — внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 2 — поперечная фасция; 3 — наружная подвздошная
вена; 4 — лобковая связка; 5 — паховая связка; б — схема реконструкции задней стенки пахового канала.
1 — брюшина; 2— поперечная фасция и поперечная мышца; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4, 6 —
наружная косая мышца живота; 5 — кожа; 7 — семявыносящий проток; 8 — паховая связка; 9 — лобковая
связка: 10 — лобок.
170. Пластика по Постемпски.
Зашивание задней стенки пахового канала.
171. Пластика по Жирару.
Подшивание апоневроза наружной косой мышцы (реконструкция передней стенки пахового канала).
172. Пластика по Жирару в модификации Спасокукоцкого и Кимбаровского.
а — начало реконструкции передней стенки пахового канала; б—схема наложения швов.
276
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
173. Правая паховая область (мышечная и сосудистая лакуны).
1 — верхняя передняя подвздошная ость; 2 — подвздошно-гребенчатая дуга; 3 — широкая фасция (отрезана):
4 — паховая связка: 5 — бедренное кольцо: 6 — лакунарная связка; 7 — поверхностное паховое кольцо: 8 —
мадиапьная ножка; 9 — латеральная ножка; 10 — лобковый бугорок; 11 — семенной канатик; 12 — гребенчатая
мышца (отрезана): 13 — мышца, поднимающая яичко; 14 — нижняя ветвь лобковой кости; 15 — запирательное
отверстие; 16 — тало седалищной кости; 17 — вертлужная впадина; 18 — бадренная вена; 19 — бадренный
нерв; 20 — бедренная артерия; 21 — подвздошно-поясничная мышца; 22 — мышечная лакуна.
174. Топография типичной бедренной грыжи.
1 — паховая связка; 2 — бедренная вена; 3 — грыжевой мешок.
БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА
Анатомические данные. Анатомическая область, расположенная между
паховой связкой и верхней ветвью лобковой кости, содержит подвздошно-
поясничную мышцу, бедренные артерию, вену и нерв, а также внутреннее
кольцо бедренного канала, которое в норме не существует, но возникает
при формировании грыжи (рис. 173).
Это кольцо ограничено бедренной веной с латеральной стороны, паховой
связкой спереди, лакунарной связкой изнутри и гребешковой связкой сзади.
Оно может стать входными воротами бедренной грыжи. Внутренности,
выходящие через бедренное кольцо, раздвигают листки фасции, образуя
бедренный канал треугольной формы. Передней стенкой его становятся
нижняя ножка паховой связки и верхний рог серповидного края поверхно-
стного листка широкой фасции бедра, задней — гребешковая фасция и
латеральной — влагалище бедренной вены. Под кожей грыжевое выпячива-
ние появляется на бедре под паховой связкой, выходя через подкожную
щель (рис. 174).
277
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ
Оперативное вмешательство при бедренной грыже выполняют как из
бедренного, так и из пахового доступа.
Операция из бедренного доступа. Положение больного: на спине с
несколько отведенной в сторону ногой.
Обезболивание: общее или местная анестезия.
Разрез длиной 8—10 см производят на 2 см ниже паховой связки и
параллельно ей. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, последнюю следует
отделить от апоневроза наружной косой мышцы живота несколько выше
паховой складки. Отыскивают грыжевой мешок, обычно находящийся в
медиальной части раны (рис. 175, а), выделяют его до шейки и рассекают
(рис. 175, б). Следует быть осторожным, так как, кроме опасности повреждения
сращенных со стенкой мешка петель кишечника, имеется опасность повреждения
стенки мочевого пузыря, которая может быть медиальной частью грыжевого
мешка при скользящей грыже!!! Внутренности вправляют в брюшную полость,
сращенный со стенкой грыжевого мешка участок сальника резецируют
(рис. 175, г). Грыжевой мешок перевязывают у шейки, и дистальную его
часть иссекают. Пластику грыжевых ворот производят подшиванием паховой
связки к гребешковой (рис. 175, д). При технических трудностях возможно
выполнение ее путем подшивания паховой связки к гребешковой фасции.
Особую осторожность следует соблюдать при наложении латерального шва.
Необходимо помнить о возможности повреждения бедренной вены иглой или
сдавления ее при затягивании шва.
Операция из пахового доступа. Положение больного: на спине.
Обезболивание: наркоз или местная анестезия.
Разрез производят на 2 см выше паховой связки, параллельно ей.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы
живота, раскрывая таким образом паховый канал. Семенной канатик
освобождают от окружающих тканей и берут на держалку. Поперечную
фасцию, образующую заднюю стенку пахового канала, рассекают парал-
лельно паховой связке (рис. 176, а).
Отыскивают шейку грыжевого мешка, которая тянется к бедру от
париетальной брюшины. Подведя один палец под шейку грыжевого мешка,
а другим надавливая на грыжевое выпячивание, мешок вывихивают в
операционную рану (рис. 176, б).
Рассекают мешок, вправляют содержимое в брюшную полость, мешок
прошивают у шейки, перевязывают и отсекают.
Нижний край внутренней косой и поперечной мышц и верхний листок
рассеченной поперечной фасции подшивают к гребешковой связке, затем в
этот же шов захватывают паховую связку (рис. 176, в). Накладывают 2—3
таких шва, завязывая узлы после наложения последнего. Необходимо
убедиться в отсутствии сдавливания наружной подвздошной вены!!!
Этот способ позволяет закрыть внутреннее отверстие как бедренного,
так и пахового канала.
Семенной канатик укладывают на вновь образованное ложе, и рану
зашивают послойно.
Пластика стенок пахового канала. При выраженной слабости каналов в
ряде случаев используют трансплантаты (рис. 176, г).
Особенности операции при ущемленной бедренной грыже. Так же как и при
ущемленных грыжах других локализаций, ущемляющее кольцо следует
278
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
175. Операция по поводу бедренной грыжи.
а — выделение грыжевого мешка; б — ревизия со-
держимого грыжевого мешка; в — сращение сальника
со стенкой грыжевого мешка; г — резекция сращен-
ного участка сальника; д — подшивание паховой
связки к гребешковой связка.
279
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
176. Операция по поводу бедренной грыжи из пахового доступа
а — рассеченная параллепьно паховой связке поперечная фасция; б — вывихивание грыжевого мешка в
операционную рану; в — сшивание внутренней косой мышцы, поперечной фасции и паховой связки с
лобковой связкой; г — способ украпления задней стенки пахового канала и внутреннего отверстия
бедренного канала трансплантатом. 1 — внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 2 — поперечная
фасция; 3 — наружная подвздошная вена; 4 — лобковая связка; 5 — паховая связка.
рассекать лишь после вскрытия грыжевого мешка и фиксации находящихся
там органов.
Ущемляющее кольцо следует рассекать в медиальную сторону, рассекая
лакунарную связку (латерально находится бедренная вена!). Если этого
окажется недостаточно для устранения ущемления, то необходимо рассечь
паховую связку.
При рассечении ущемляющего кольца может встретиться иногда
отходящая от надчревной артерии запирательная артерия («корона
смерти»), которая может располагаться с медиальной стороны от
грыжевого мешка (см. рис. 143).
280
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Анатомические данные. Приобретенная пупочная грыжа, в отличие от
эмбриональной, выходит через нормально сформированное расширенное
пупочное кольцо, и оболочки ее составляют брюшина, поперечная фасция,
остатки рубцовой ткани и кожа. Нередко у больных отмечается также
диастаз прямых мышц живота.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ
Положение больного: на спине.
Обезболивание: общее или местная анестезия.
Разрез. Обычно операцию выполняют из полулунного разреза,
проведенного ниже пупка поперечно с последующей препаровкой. При
грыжах больших размеров операция может быть произведена из окаймляю-
щего разреза с иссечением пупка.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку, жировую клетчатку вместе с пупком
отпрепаровывают от влагалища прямых мышц живота, производя препаровку
от периферии к центру в направлении пупочного кольца, затем циркулярно
рассекают апоневроз вокруг пупочного кольца. Грыжевой мешок вместе с
кожно-жировым лоскутом подтягивают в рану и рассекают у шейки (рис. 177,
а). После отделения от стенок мешка и вправления содержимого грыжи в
брюшную полость мешок иссекают на уровне пупочного кольца. Края брюшины
отпрепаровывают на 1—2 см от краев пупочного кольца книзу и на 3—4 см
кверху, рану брюшины зашивают узловыми или непрерывным швом. Приступают
к закрытию грыжевых ворот. Наибольшее распространение в настоящее время
получил способ, предложенный братьями Мейо.
Способ Мейо. Белую линию живота рассекают в поперечном направлении
в обе стороны от пупочного кольца до внутренних краев прямых мышц
живота (рис. 177, б).
Отступя на 1—2 см от края нижнего апоневротического лоскута,
накладывают шов в поперечном направлении. Концами той же нити
прошивают верхний апоневротический лоскут на расстоянии 3—4 см от
края так, чтобы получился П-образный шов (рис. 177, в). Такие швы
накладывают по всей длине разреза белой линии. Затем затягивают их по
очереди, подводя нижний лоскут под верхний. Свободный край верхнего
апоневротического лоскута пришивают узловыми швами к передней стенке
влагалища прямой мышцы живота (рис. 177, г). В подкожную клетчатку
вводят дренаж, и рану зашивают послойно.
ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ И ДИАСТАЗ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
Анатомические данные. Белая линия, проходяшая от мечевидного отростка
грудины до лобкового симфиза, представляет собой слияние апоневрозов
наружных и внутренних косых и поперечных мышц живота, образующих
влагалища прямых мышц.
Внутренние края прямых мышц близко прилежат друг к другу в нижних
частях, ширина белой линии над лобком — около 0,5 см. Ниже 3—4 см от
пупка края прямых мышц начинают расходиться, белая линия становится шире
28/
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
177. Операция по Мейо.
а — вскрытие грыжевого мешка у его шейки при пупочной грыже; б — рассечение белой линии живота в
поперечном направлении; в — схема наложения П-образных швов; г — подшивание верхнего апоневротического
лоскута.
и истончается, у мечевидного отростка ширина ее может достигать 2,5 см.
В белой линии живота имеются маленькие отверстия, через которые проходят
сосуды и нервы, при возникновении грыжи белой линии они могут стать
ее воротами.
Грыжа белой линии обычно появляется в надчревной области и крайне
редко имеет брюшинный мешок, представляя собой участок предбрюшинной
клетчатки, выходящий через щелевидное отверстие в апоневрозе.
При диастазе прямых мышц живота из-за растяжения белой линии
расстояние между медиальными краями этих мышц достигает 5 см и более.
282
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
178. Операция по поводу грыжи белой линии живота,
а—перевязка предбрюшинной липомы; б — зашивание грыжевых ворот.
179. Устранение диастаза прямых мышц живота по П.Н.Напалкову.
а — схема рассечения переднего листка влагалища прямых мышц; б — схема наложения двух рядов швов.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Положение больного: на спине.
Обезболивание: общее или местная анестезия.
Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием. Отыскивают
грыжевые ворота, расширяют их в поперечном направлении. Рассекают
грыжевой мешок, при отсутствии последнего выделяют и перевязывают
ножку предбрюшинной липомы (рис. 178, а). Грыжевые ворота зашивают
П-образными швами в поперечном направлении (рис. 178, б). При грыжевых
воротах больших размеров можно произвести пластику по Мейо.
283
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
Устранение диастаза прямых мышц живота по П.Н.Напалкову. Положе-
ние больного: на спине.
Обезболивание: наркоз.
Разрез производят от мечевидного отростка до пупка. Рассекают кожу
и подкожную клетчатку. В обе стороны отпрепаровывают передние стенки
влагалищ прямых мышц живота до середины мышц. Отступя на 0,5 см от
внутреннего края прямых мышц, рассекают на всем протяжении переднюю
стенку их влагалища (рис. 179, а). Первым рядом швов сшивают внутренние
края рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота, сближая
края мышц и укрепляя белую линию. Второй ряд швов накладывают на
латеральные края рассеченных влагалищ прямых мышц над вновь сформи-
рованной белой линией (рис. 179, б). Послойно зашивают рану.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ
Паховые грыжи:
1) за грыжевое выпячивание ошибочно могут быть приняты увеличенный
паховый лимфатический узел или натечный абсцесс при туберкулезе
позвоночника, т. е. патологические состояния, оперативное вмешательство
при которых не показано, а также сообщающаяся водянка яичка или
семенного канатика, кисты и липомы или варикозное расширение вен
семенного канатика, что потребует внесения изменений в план оперативного
вмешательства в ходе его выполнения;
2) избыточно развитая подкожная жировая клетчатка может стать причиной
неверного определения ориентиров при выполнении разреза кожи (описан случай
ошибочного рассечения кожи и глубжележащих тканей при операции по поводу
паховой грыжи ниже паховой связки с пересечением бедренных сосудов);
3) недостаточно тщательный гемостаз после пересечения подкожных
сосудов может привести к возникновению большой подкожной гематомы,
распространяющейся не только на паховую область, но и на мошонку;
4) при выделении грыжевого мешка необходимо помнить, что при врожденной
паховой грыже невозможно отделить грыжевой мешок от семенного канатика
без повреждения последнего, поэтому следует лишь иссечь брюшинный мешок,
оставив часть его на семенном канатике и яичке и затем, вывернув, сшить
позади семенного канатика и яичка, как при операции по Винкельманну;
5) при застарелых пахово-мошоночных грыжах у пожилых людей также
не следует стремиться к обязательному удалению мошоночной части
грыжевого мешка, поскольку это сопровождается удлинением операции и
значительным кровотечением; в послеоперационном периоде у таких больных
нередко отмечается гематоцеле;
6) чрезвычайно опасной является ошибка хирурга в определении
характера стенки грыжевого мешка при скользящей грыже, что может
привести к повреждению стенки кишки или мочевого пузыря, повреждение
необходимо немедленно зашить; если повреждена стенка мочевого пузыря
у пожилого мужчины с аденомой предстательной железы, то следует
рассмотреть вопрос о целесообразности постоянного дренирования мочевого
пузыря в послеоперационном периоде;
7) при пластике пахового канала необходимо быть крайне осторожным
при наложении швов, проходящих через паховую связку, так как непосред-
ственно под ней находятся наружные подвздошные сосуды;
284
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
8) необходимо убедиться в том, что сформированное после пластики
внутреннее паховое кольцо не сдавливает семенной канатик, иначе возможно
развитие атрофии яичка;
9) при операции по поводу ущемленной паховой грыжи, рассекая
ущемляющее кольцо, следует помнить о том, что нижние надчревные сосуды
находятся с латеральной стороны, если ущемлена прямая паховая грыжа,
и с медиальной — при ущемлении косой, и ориентировать направление
разреза в соответствующем направлении.
Бедренная грыжа:
1) за бедренную грыжу могут быть приняты увеличенный лимфатический
узел в области овальной ямки, варикозный узел большой подкожной вены
или натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника;
2) наиболее серьезной опасностью при оперативном вмешательстве по
поводу бедренной грыжи является повреждение бедренной вены, ограничи-
вающей с латеральной стороны внутреннее бедренное кольцо; повреждение
ее возможно как при неверном выборе направления для рассечения
ущемляющего кольца при ущемленной грыже, так и при наложении швов
для закрытия грыжевых ворот, поэтому в момент наложения латерального
шва между паховой и гребешковой связками бедренную вену следует
защитить зондом или лопаточкой Буяльского; кроме того, латеральный
шов, наложенный на внутреннее бедренное кольцо слишком близко к
бедренной вене, может привести к сдавлению ее и развитию отека нижней
конечности;
3) осложнения, связанные с вскрытием просвета кишки или мочевого
пузыря при скользящих бедренных грыжах, также могут иметь место, как
и при операциях по поводу паховой грыжи; необходимо помнить о
возможности кровотечения из аномально расположенной запирательной
артерии («корона смерти») в результате ее повреждения во время рассечения
ущемляющего кольца.
АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Благодаря одному из важнейших свойств брюшины — способности к
отграничению очага инфекции от свободной брюшной полости, которое
осуществляется вначале за счет слипания листков брюшины, а затем развития
фиброзных сращений,— в различных отделах брюшной полости могут
возникать изолированные скопления гноя.
Абсцесс может сформироваться в любой части брюшной полости, однако
имеются типичные места, где он может возникать более часто (рис. 180, а).
Чаще всего встречаются скопления гноя в районе правой подвздошно-паховой
области, где причиной их возникновения обычно является острый аппендицит.
У больного, лежащего на спине, вследствие поясничного лордоза наиболее
высоко расположена средняя часть брюшной полости, а наиболее низко
расположенными отделами оказываются поддиафрагмальное пространство и
малый таз, а именно — прямокишечно-маточное (пузырно-прямокишечное)
пространство. В этих отделах абсцессы формируются также довольно часто.
Диагностику абсцессов брюшной полости осуществляют с помощью как
физикальных методов исследования, так и лучевых, таких как сонография,
компьютерная и магнитно-ядерная томография, позволяющие визуализиро-
вать скопление гноя в брюшной полости практически во всех случаях.
285
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
180. Наиболее частая локализация абсцессов брюшной полости (а) и аппендикулярных абсцес-
сов (б).
1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 3 —
подпеченочный абсцесс; 4 — абсцесс правой подвздошной ямки; 5 — тазовый абсцесс; 6—абсцесс у корня
брыжейки сигмовидной кишки; 7—межкишечный абсцесс; 8 — латеральный подвздошно-паховый абсцесс; 9 —
переднепристеночный абсцесс; 10 — тазовый абсцесс; 11 — заднепристеночный (ретроцеквльный) абсцесс.
Неоперативное лечение внутрибрюшных абсцессов не только малоперспек-
тивно, поскольку антибактериальные препараты не могут проникнуть сквозь
толстую пиогенную капсулу, но длительное проведение его опасно. Несмотря
на возможность выздоровления вследствие как рассасывания абсцесса, так и
вскрытия его в просвет кишечной трубки или мочевого пузыря, велика
опасность того, что абсцесс может одномоментно опорожниться как в
свободную брюшную полость с развитием бактериального шока или разлитого
перитонита, так и в плевральную с возникновением плевропульмонального
шока или эмпиемы плевры. Длительное существование очага гнойной инфекции
может также привести к сепсису со всеми его осложнениями.
Имеются сообщения о благоприятных результатах пункционного дре-
нирования абсцессов брюшной полости, выполненного под сонографическим
или рентгенологическим контролем, однако наиболее распространенным
остается традиционное вскрытие и дренирование полости абсцесса путем
выполнения типовых оперативных вмешательств.
Здесь изложена техника оперативного лечения при типичных локализа-
циях внутрибрюшных гнойников; для вскрытия абсцессов, расположенных
в других местах брюшной полости, общих правил нет.
Абсцесс подвздошно-паховой области. В большинстве случаев локализуется
справа, где причиной его обычно является воспаление червеобразного
286
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
отростка, но может быть и левосторонним, как следствие перфорации
дивертикула или опухоли сигмовидной кишки. Распространение гноя при
этой локализации абсцесса имеет особенности, обусловленные как распо-
ложением источника возникновения абсцесса, так и топографоанатомиче-
скими особенностями складок и карманов брюшины этой области. Основные
варианты распространения гноя представлены на рис. 180, б.
Выделяют:
1) латеральную подвздошно-паховую локализацию абсцесса (рис. 180, 8),
при которой гнойник расположен над паховой связкой, рядом с передней
верхней подвздошной остью;
2) заднепристеночную, или поясничную, локализацию (рис. 180, 11),
когда гнойник лежит позади слепой кишки и может распространяться кверху
почти до печени, нередко наблюдается переход в поддиафрагмальный
абсцесс; диагностика этой формы иногда очень трудна;
3) переднепристеночную локализацию (рис. 180, 9), при которой гнойник
расположен на передней стенке слепой кишки на некотором расстоянии от
крыла подвздошной кости и прилегает к передней брюшной стенке; при
этой локализации абсцесса обычно определяется резистентность в подвздош-
ной области и прощупывается болезненное опухолевидное образование,
чаще тесно связанное с крылом подвздошной кости; как правило, отмечаются
такие общие симптомы, как повышение температуры тела и лейкоцитоз.
Вскрытие и дренирование абсцесса подвздошно-паховой области. Обезбо-
ливание: наркоз или местная анестезия.
Положение больного: на спине.
Техника операции. Вскрытие абсцесса подвздошно-паховой области
следует производить по возможности внебрюшинно, при необходимости
чрезбрюшинного доступа следует тщательно отграничить свободную брюш-
ную полость перед вскрытием абсцесса.
На латеральной стороне пальпируемого инфильтрата параллельно
паховой связке производят разрез кожи длиной 10 см, послойно рассекают
фасции и боковые мышцы передней брюшной стенки до предбрюшинной
клетчатки, ориентируясь на внутреннюю поверхность крыла подвздошной
кости Далее тупым инструментом или пальцем раздвигают инфильтриро-
ванную предбрюшинную клетчатку, проникая к абсцессу с латеральной
стороны. Тупо вскрывают пиогенную капсулу. После появления гноя
расширяют отверстие, раздвигая бранши зажима или пальцем. Ощупывают
полость, имеющиеся карманы вскрывают тупым путем. При вскрытии
периаппендикулярного абсцесса определяют положение червеобразного
отростка. Не следует стремиться к удалению его любым путем из-за
опасности вскрытия свободной брюшной полости и ее инфицирования.
Аппендэктомию следует выполнить лишь в случае нахождения отростка в
полости абсцесса. Широко раскрытую полость абсцесса дренируют; для
этого можно использовать как резиновые трубки, так и, для уменьшения
опасности возникновения пролежня стенки кишки, дренажи типа «сигарно-
го». Дренажные трубки меняют через 5—7 дней.
Абсцесс прямокишечно-маточного (прямокишечно-пузырного) пространства.
Ограниченные скопления гноя, выполняющие дно этого пространства, могут
возникнуть вследствие различных причин; основные из них: расположение
источника инфекции (например, червеобразного отростка) в малом тазе,
затекание инфицированного экссудата под влиянием силы тяжести из
вышележащих отделов брюшной полости, инфицирование серозного экссу-
287
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
181. Вскрытие абсцесса прямокишечно-маточного пространства через задний свод влагалища,
а — задняя кольпотомия; б — дренирование абсцесса.
дата, находящегося в прямокишечно-маточном (прямокишечно-пузырном)
пространстве, и др.
Анатомические данные. У мужчин прямокишечно-пузырное пространство
формируется брюшиной, которая на уровне III—IV крестцовых позвонков
начинает отходить от боковых частей прямой кишки и, образуя изгиб,
переходит на заднюю стенку мочевого пузыря. Брюшинный покров имеется
только на передней стенке прямой кишки и части задней стенки мочевого
пузыря.
У взрослых брюшина не доходит до предстательной железы и расстояние
от заднего прохода до дна прямокишечно-пузырного пространства состав-
ляет 5—6 см. У женщин различают прямокишечно-маточное и пузырно-ма-
точное пространства. Последнее представляет собой лишь узкую щель.
Обычно абсцесс прямокишечно-пузырного (прямокишечно-маточного) про-
странства содержит около 50—250 мл гноя, однако нередко его количество
может превышать 1 л.
Клиническая картина: обычно тупая боль в нижних отделах
живота, позывы на мочеиспускание, учащенный стул, лихорадка, лейкоцитоз.
Диагноз устанавливают путем пальцевого обследования прямой
кишки, при котором определяется выпячивание ее передней стенки в виде
эластического образования. Обычно отмечаются флюктуация и значительная
болезненность при надавливании.
Вскрытие и дренирование абсцесса. Абсцесс можно вскрыть через прямую
кишку или у женщин через задний свод влагалища (рис. 181, см. стр. 459).
Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь катетеризацией во
избежание его повреждения!!!
Обезболивание: общее или местная анестезия.
Положение больного: на спине, бедра согнуты, раздвинуты и
приведены к животу (положение для камнесечения).
Техника операции при ректальном доступе. Сфинктер
прямой кишки растягивают пальцами. В прямую кишку вводят ректальное
зеркало или длинные пластинчатые крючки. На передней стенке отыскивают
наиболее выпячивающееся флюктуирующее место, через которое длинной
толстой иглой производят пункцию. Если игла попадает в полость абсцесса,
288
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖИВОТЕ
182. Локализация поддиафрагмальных абсцессов.
а — вид сбоку; б — вид спереди. 1 — подпеченочный абсцесс; 2 — передний поддиафрагмальный абсцесс; 3 —
верхний поддиафрагмальный абсцесс; 4 — задний поддиафрагмальный абсцесс; 5 — абсцесс сальниковой сум-
ки, 6 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 1 — абсцесс в области ворот селезенки.
то через ее просвет начинает выделяться зловонный гной. Длинным и узким
скальпелем прокалывают стенку прямой кишки рядом с местом прокола.
Через отверстие вводят корнцанг, и расширяют отверстие, раздвигая бранши
инструмента.
После опорожнения полости гнойника в ее просвет вводят толстую
резиновую трубку, которую обязательно фиксируют во избежание выскаль-
зывания. Трубку удаляют на 3-и сутки.
Поддиафрагмальный абсцесс. К поддиафрагмальным абсцессам относят в
настоящее время все гнойники, расположенные между диафрагмой и
брыжейкой поперечной ободочной кишки, т. е. не только те, которые
непосредственно соприкасаются с диафрагмой, но и абсцессы, локализую-
щиеся под печенью.
Печень разделяет поддиафрагмальное пространство на два отдела:
надпеченочный и подпеченочный. Серповидная связка печени разделяет
надпеченочный отдел на правую и левую части В свою очередь, правая
часть надпеченочного пространства делится фронтально расположенной
венечной связкой на передний и задний отделы. Передний отдел больше
заднего, поскольку венечная связка проходит кзади от высшей точки купола
диафрагмы. Слева имеется только одно надпеченочное пространство,
поскольку венечная связка печени здесь проходит в задних отделах у
внебрюшинного поля печени. В подпеченочном отделе справа имеется лишь
одно пространство, расположенное между нижней поверхностью печени,
брюшиной, покрывающей переднюю поверхность правой почки, печеночным
изгибом толстой кишки и круглой связкой печени слева. Подпеченочный
отдел слева разделен расположенными во фронтальной плоскости печеноч-
но-желудочной связкой и желудком на передненижний и задненижний
отделы. Последний называется также сальниковой сумкой. Положение
перечисленных пространств и локализующихся в них гнойников представлено
на рис. 182.
При возникновении поддиафрагмального абсцесса клиническая картина
всегда тяжелее, чем при внутрибрюшных абсцессах других локализаций.
1е) Ъказ № 178
289
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
183« Вскрытие и дренирование абсцессов.
а — введение пальца в полость абсцесса; б, в —
внебрюшинный доступ к правостороннему передне-
верхнему абсцессу; г — дренирование абсцесса.
Заболевание сопровождается гектической лихорадкой и сдвигом в лейко-
цитарной формуле влево. При развитии гнойника в надпеченочном отделе,
как правило, возникает содружественный плеврит на соответствующей
стороне. Поскольку обычно гнойник содержит газ, диагноз устанавливают
по данным рентгенологического исследования. Вскрытие и дренирование
иоддиафрагмального абсцесса всегда необходимо выполнять сразу по
установлении диагноза. Абсцесс следует по возможности вскрывать экст-
раперитонеально и экстраплеврально, чтобы избежать возникновения общего
перитонита и гнойного плеврита. Поскольку технически наиболее трудным
является вскрытие гнойника в заднем отделе надпеченочного пространства,
оно будет разобрано более подробно.
Вскрытие и дренирование правостороннего надпеченочного задневерхнего
абсцесса. Обезболивание: общее с искусственной вентиляцией легких
(опасность правостороннего пневмоторакса).
Положение больного: на левом боку с валиком под поясницей.
Техника операции. Разрезом над ХП ребром рассекают кожу,
подкожную клетчатку и широчайшую мышцу спины. Надкостницу рассекают
вдоль ребра и отслаивают распатором Фарабефа, а затем Дуайена.
290
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
Производят поднадкостничную резекцию XII ребра, соблюдая осторож-
ность, чтобы не вскрыть плевральную полость. Поперечным разрезом на
уровне 1 поясничного позвонка рассекают ложе ребра, латерально — волокна
межреберной мышцы, а медиально — задней зубчатой мышцы. Глубже
находится часть диафрагмы, которая здесь обычно практически не содержит
мышечных волокон, ее также рассекают, и входят в забрюшинное
пространство. В нижнем углу раны видна жировая капсула почки, а в
верхнем — печень. II пальцем проходят позади печени вверх и вглубь,
отделяя заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности
диафрагмы, нащупывают абсцесс, и вскрывают его тупым путем (рис. 183. а).
При наличии сомнения предварительно производят его пункцию. После
эвакуации гноя полость абсцесса дренируют.
Вскрытие правостороннего надпеченочного передневерхнего абсцесса произ-
водят при положении больного на левом боку из разреза под правой
реберной дугой и параллельно ей (рис. 183, б). Рассекают все слои брюшной
стенки до брюшины. Затем в направлении кверху пальцем отделяют
париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, достигают
полости абсцесса и вскрывают ее (рис. 183, в). Поскольку при абсцессе
такой локализации отток гноя по дренажам в сторону передней брюшной
стенки в положении больного на спине затруднен, целесообразно наложение
контрапертуры, для чего рекомендуется следующая методика (Литтман).
Во вскрытую полость абсцесса вводят длинный изогнутый корнцанг, и
проводят его вдоль купола диафрагмы над поверхностью печени кзади.
Если гной не разрушил венечную связку печени и инструмент упирается в
нее, то конец его поворачивают вправо и, обходя связку, проводят
латеральнее позади печени до тех пор, пока конец его не начнет выпячивать
кожу под XII ребром. В этом месте и накладывают контрапертуру и вводят
дренаж. В дальнейшем отток гноя осуществляется в основном через это
отверстие (рис. 183, г).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Нижние надчревные сосуды относительно внутреннего отверстия пахового
канала находятся:
1) латерально;
2) медиально;
3) сверху;
4) снизу.
2. На задней поверхности передней брюшной стенки глубокое отверстие пахового
канала соответствует:
1) медиальной паховой ямке;
2) надпузырной ямке;
3) латеральной паховой ямке;
4) овальной ямке.
3. «Скользящей» называют грыжу:
1) опускающуюся в мошонку;
2) не имеющую грыжевого мешка;
3) не выходящую из наружного отверстия пахового канала;
4) содержимое которой не вправляется в брюшную полость.
291
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
4. При оперативном вмешательстве по поводу врожденной паховой грыжи не
следует выполнять:
1) рассечение передней стенки пахового канала;
2) полное отделение грыжевого мешка от окружающих тканей;
3) отсечение грыжевого мешка;
4) лигирование шейки грыжевого мешка.
5. Реконструкцию передней стенки пахового канала предусматривает способ:
1) Бассини;
2) Постсмпски;
3) Жирара;
4) Мак-Вэя.
6. При пластике по способу Постемпски вновь созданной задней стенкой пахового
канала становится:
1) укрепленная поперечная фасция живота;
2) поперечная мышца живота;
3) объединенный апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота;
4) апоневроз наружной косой мышцы живота.
7. Верхний лоскут, включающий в себя рассеченную поперечную фасцию и
апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота, при пластике по
Мак-Вэю подшивают:
1) к паховой связке;
2) к гребенчатой связке;
3) к лакунарной связке;
4) к подвздошно-гребешковой связке (lig. ileopectineum).
8. Какой из этапов в приведенном ниже описании этапов операции при ущемленной
паховой грыже выполнен преждевременно:
1) рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием;
2) рассечение ущемляющего кольца;
3) выделение грыжевого мешка;
4) рассечение грыжевого мешка.
9. В чем заключается модификация Спасокукоцкого — Кимбаровского способа
Жирара:
1) верхний край рассеченного апоневроза подшивают позади семенного канатика
к паховой связке;
2) верхний край рассеченного апоневроза и верхнюю стенку пахового канала
подшивают к паховой связке впереди семенного канатика двумя рядами швов;
3) верхний край рассеченного апоневроза и верхнюю стенку пахового капала
подшивают к паховой связке впереди семенного канатика однорядным швом;
4) верхнюю стенку пахового канала подшивают к гребешковой связке
10. Изнутри внутреннее кольцо бедренного канала ограничено:
1) бедренной веной;
2) гребешковой связкой;
3) паховой связкой;
4) лакунарной связкой.
11. Грыжевое выпячивание при бедренной грыже определяется:
1) выше паховой связки, кнутри от подвздошных сосудов;
2) ниже паховой связки, кнутри от бедренных сосудов;
3) ниже паховой связки, кнаружи от бедренных сосудов;
4) на внутренней поверхности бедра под гребешковой мышцей.
292
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
12. Как производят наиболее радикальную реконструкцию грыжевых ворот при
операции по поводу бедренной грыжи из пахового доступа:
1) сшивая паховую связку с гребешковой фасцией;
2) сшивая лакунарную связку с гребешковой;
3) сшивая паховую связку с подвздошно-гребешковой связкой (lig. ileopectincum);
4) сшивая паховую связку с гребешковой, верхней стенкой пахового канала и
поперечной фасцией.
13. При пластике бедренного канала может сдавливаться:
1) бедренная вена;
2) бедренная артерия;
3) запирательная артерия;
4) большая подкожная вена.
14. Какую стенку ущемляющего кольца следует рассечь при ущемленной паховой
грыже для выполнения герниолапаротомии:
1) переднюю;
2) заднюю;
3) медиальную;
4) латеральную.
15. При рассечении передней стенки наружного пахового кольца может быть
повреждена:
1) бедренная вена;
2) бедренная артерия;
3) запирательная артерия;
4) нижняя надчревная артерия.
16. В оболочки грыжевого мешка приобретенной пупочной грыжи не входит:
1) кожа;
2) апоневроз белой линии живота;
3) поперечная фасция;
4) брюшина.
17. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо основана:
1) на ушивании пупочного кольца кисетным швом;
2) на наложении узловых швов на края апоневроза в поперечном направлении;
3) на создании дупликатуры апоневроза в поперечном направлении;
4) на наложении узловых швов на края апоневроза в продольном направлении.
18. Что из приведенного ниже неверно:
1) белая линия живота представляет собой слияние апоневрозов боковых мышц
живота;
2) в нижних частях белая линия живота шире, чем в верхних;
3) белая линия живота имеет отверстия для прохождения сосудов и нервов;
4) грыжи белой линии живота чаще возникают выше пупка.
19. По способу Н. И.Напалкова диастаз прямых мышц живота устраняют:
1) сшиванием медиальных краев прямых мышц живота однорядным швом;
2) созданием дупликатуры передней стенки влагалища прямых мышц живота;
3) сшиванием сначала рассеченных внутренних краев влагалищ прямых мышц
живота, затем наружных:
4) наложением двухрядного шва на прямые мышцы живота после лапаротомии
293
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
20. Производить диагностическую пункцию брюшной полости у женщин
целесообразнее:
1) через пузырно-маточное углубление;
2) через прямокишечно-маточное углубление;
3) через переднюю брюшную стенку;
4) через прямую кишку.
21. Аппендикулярные абсцессы в брюшной полости могут располагаться:
1) в подпеченочном пространстве;
2) впереди слепой кишки;
3) с латеральной стороны слепой кишки;
4) в области дна слепой кишки;
5) в малом тазе;
6) во всех названных местах.
22. Распространение гнойных затеков на бедро, во влагалища прямых мышц
живота и в брюшную полость возможно:
1) из позадикишечного клетчаточного пространства;
2) из позадипузырного клетчаточного пространства;
3) из предпузырного клетчаточного пространства;
4) из бокового клетчаточного пространства.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — 1 7 — 2 13 — 1 19 — 3
2 — 3 8 — 2 14— 1 20 — 2
3 — 2 9 — 3 15 — 3 21—6
4 — 2 10 — 4 16 — 2 22 — 3
5 — 3 11—2 17 — 3
6 — 4 12 — 4 18 — 2
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ
ЖИВОТА И ТАЗА
ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ
КИШЕЧНОГО ШВА
Основным этапом всех операций на желудочно-кишечном тракте является
наложение так называемого кишечного шва. К указанной категории относят
швы, накладываемые на пищевод, желудок, кишечник и другие полые
органы, стенки которых включают в себя брюшину, мышечную, слизистую
оболочки и подслизистый слой.
Технически правильное наложение кишечного шва является залогом
благоприятного исхода операции.
Существует пять основных принципов наложения кишечного шва:
асептичность, атравматичность, тщательный гемостаз, плотное соприкосно-
вение серозных покровов, прочность или надежность шва.
Асептичность шва достигается несколькими приемами, которые исклю-
чают попадание содержимого кишки в рану:
— сшиваемую часть кишки окружают марлевыми салфетками;
— вскрываемый отрезок кишки предварительно освобождают от содер-
жимого и отграничивают жомами;
— инструменты, которыми вскрывают кишку, подлежат замене.
Атравматичность шва достигается бережным обращением с тканями
кишки:
— кишку захватывают только анатомическим пинцетом;
— шовный материал должен быть тонким, игла — острой;
— пережимать кишку необходимо специальными инструментами —
кишечными жомами Дуайена (обе его бранши мягкие, эластичные) или
жомами Нуссбаума (одна бранша его жесткая, другая — мягкая, эластичная);
— кишку не рекомендуется чрезмерно натягивать и мять инструментами
или руками;
— следует особо щадить серозный покров кишки.
Тщательный гемостаз:
— всякий кровоточащий сосуд в стенке кишки необходимо перевязать
или коагулировать;
— первый ряд швов от слизистой оболочки предназначен прежде всего
для обеспечения гемостаза (гемостатический герметизирующий шов).
Плотное соприкосновение серозного покрова сшиваемых кишок или зашиваемой
кишки. Серозный покров обладает высокой пластичностью. По линии
соприкосновения серозного покрова происходит выделение и организация
фибрина, что обеспечивает склеивание поверхностей (перитонизацию) и
надежное срастание линии шва. Кишечное содержимое и кровь из разреза
295
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
могут просачиваться между швами в том случае, если в шов не взяты
слизистый и подслизистый слои. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см
друг от друга Более частое наложение швов вызывает сдавление тканей,
нарушение питания стенки кишки, редкое — образование складок, которые
пролабируют в просвет кишки, создавая условия для просачивания
кишечного содержимого.
Прочность или надежность шва. Надежность соединения определяется
количеством рядов швов. Обычно накладывают два ряда швов. Первый
ряд обеспечивает прочность, герметичность, гемостаз (рис. 184). Этот ряд
швов называют сквозным. Второй ряд швов обеспечивает склеивание области
наложения швов за счет пластических свойств брюшины (рис. 185). Этот
ряд швов называют серозно-мышечным (асептическим).
Сушествует несколько вариантов наложения первого и второго ряда
швов (рис. 186).
Стенка толстой кишки тоньше, чем тонкой кишки, и больше инфици-
рована. В связи с указанной особенностью на толстую кишку для надежности
накладывают третий ряд швов, также серозно-мышечных или серо-серозных.
При зашивании перфоративной язвы желудка, как правило, отсутствует
необходимость обеспечивать гемостаз, если нет кровоточащего сосуда,
поэтому надежным будет и однорядный шов (серозно-мышечный шов), и
тем более двухрядный (два ряда серозно-мышечных швов). Надежность
кишечного шва может быть обеспечена однорядным сквозным швом при
условии применения самых современных шовных материалов с длительным
сроком рассасывания (викрил, дексон и др.). Непрерывный сквозной шов
всегда менее надежен, чем отдельные узловые швы.
Прп наложении кишечного шва используют традиционные способы.
Первый ряд швов накладывают только рассасывающимся шовным мате-
риалом Раньше таким материалом являлся кетгут. В настоящее время
синтетические рассасывающиеся шовные материалы по своим характери-
стикам намного превосходят кетгут. Наиболее часто применяют нити из
полимера глюкозы и лактозы (монокрил, викрил, полисорб). реже — нити
из полигликолевой кислоты (дексон), нити из полигликолевой соли (максон,
ПДС). Из синтетических материалов дексон и максон рассасываются в
2—3 раза дольше, чем викрил. Викрил может вызывать воспаление —
анастомозит Наименее аллергенны максон, ПДС.
Второй ряд швов накладывают нерассасывающимися нитями (шелк,
капрон; шелк мягче и пластичнее, капрон — прочнее).
Для наложения кишечного шва используют круглую (колющую) иглу.
В последние годы предложены новые иглы, превосходящие круглую по
проникновению в ткани. Колюще-режущая игла является круглой, но
имеет трехгранное острие. Ромбовидные, шпателевидные (поперечный
срез иглы имеет форму трапеции) или алмазные (поперечный срез иглы
имеет форму шестиугольника) иглы раздвигают ткани с минимальным
повреждением
Для наложения кишечного шва иногда используют иглы с большой
кривизной либо прямые с хирургическим ушком. Прямые иглы можно
применять без иглодержателя.
Из предложенных разными авторами швов удалось выделить 23
наименования кишечных швов Все они широко применяются в разных
сочетаниях при выполнении оперативных вмешательств на органах желу-
дочно-кишечного тракта.
296
ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНОГО ШВА
184. Особенности наложения сквозного краевого шва на желудок и кишечник,
а — на стенку пищевода; б — на стенку желудка; в — на стенку кишки.
185. Двухрядный кишечный шов.
а — в шов захвачена только брюшина; б — в шов захвачены брюшина и мышечная оболочка; в — в шов
захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой.
186. Техника наложения швов на желудок и кишечник.
Сквозные и серозно-мышечные швы можно накладывать в различных комбинациях (а, б, в). При образовании
анастомоза различают заднюю (1) и переднюю (2) его стенки. На задней стенке накладывают двухрядный
шов: первый серозно-мышечный шов (г), задний ряд серозно-мышечных швов (д) и задний ряд сквозных швов.
297
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Кишечные швы подразделяются на пять групп.
1. Отдельные сквозные швы:
— шов Жобера;
— шов Пирогова,
— шов Тупе;
— шов Матешука;
— шов Пирогова —- Матешука.
2. Непрерывные сквозные швы:
— шов Микулича;
— портняжный шов;
— шов 1L1 мидена;
— шов Коннелли;
— шов Прибрама — Святухина;
— шов Мультановского — Ревердена;
— шов Мойнихана.
3. Отдельные серозно-мышечные швы:
— шов Альберта;
— шов Ламбера;
— шов Холстеда;
— шов Гоулда;
— Z-образный шов;
— 8-образный шов.
4 Непрерывные серозно-мышечные швы:
— шов Дуайена;
— шов Русанова,
— шов Кушинга.
5. Многорядные швы:
— шов Черни;
— шов Кирпатовского.
Отдельные сквозные швы. Такие швы накладывают на кишку через все
слои или через наружные слои без захвата слизистой оболочки. К ним
относят швы Жобера, Пирогова, Матешука, Тупе. Все отдельные сквозные
швы применяют в качестве первого ряда швов (см. рис. 184).
Шов Жобера — кишечный шов через все слои, узел которого завязывают
снаружи (рис. 187, а).
Шов Пирогова — кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел
которого завязывают снаружи (рис. 187, б).
Шов Тупе—кишечный шов через все слои или без захвата слизистой
оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки (рис. 187, в). Шов
Тупе был предложен раньше швов Матешука и под таким названием
существует в иностранных публикациях.
Шов Матешука — кишечный шов через все слои, узел которого
завязывают в просвете кишки. Шов Матешука является близким аналогом
шва Тупе. Имя Матешука чаще используется в отечественных публикациях.
Шов Пирогова — Матешука — кишечный шов без захвата слизистой
оболочки, принцип которого изложен в описании шва по Пирогову. Узел
завязывают в просвете кишки (рис. 187, г). Правильнее этот вид шва
называть швом Пирогова — Тупе — Матешука.
Непрерывные сквозные швы применяются в качестве первого ряда швов.
В основе непрерывного шва лежат обвивной, матрацный и петельный швы.
Обвивной шов представляет собой такой непрерывный шов, в результате
наложения которого получается спираль из большого числа стежков,
наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между стежками
лежат под острым углом к линии соединения.
Скорняжный шов — другое название обвивного шва. Часто таким образом
обозначают шов кишки по Шмидену, что неверно, так как шов Ш мидена
представляет собой особый вид непрерывного сквозного шва (см. ниже).
Обвивной шов кишки носит название шва Микулича. Непрерывный П-об-
разный шов носит название «матрацный шов». Матрацный шов менее
надежен, чем обвивной.
Шов Микулича — непрерывный обвивной кишечный шов через все слои,
наиболее часто применяемый для наложения первого ряда швов: серозная
оболочка — слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая
оболочка — серозная оболочка — на второй стороне кишки (рис. 188, а).
Портняжный шов — непрерывный кишечный шов через все слои, при
котором выполняют захлест нити предыдущего стежка за иглу (рис. 188, б).
298
ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНОГО ШВА
187. Швы, накладываемые на стенки органов желудочно-кишечного тракта.
а — сквозной шов Жобера; б — серозно-мышечно-подслизистый шов по Н.И.Пирогову; в — погружной узловой
шов Тупе — Матешука; г — кишечный шов по Пирогову — Туле — Матешуку.
В результате получается шов в виде сложной спирали из большого числа
стежков, наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между
стежками лежат под прямым углом к линии соединения. Портняжный шов
вдвое прочнее обвивного. В обиходе этот шов называют швом взахлест
или внахлест.
Шов Шмидена — непрерывный кишечный шов через все слои, каждый
вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка —
серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная
оболочка на второй стороне. Шов требует хорошего практического навыка,
в противном случае слизистая оболочка может выбухать из линии шва,
нарушая его герметичность (рис. 188, в).
Шов Коннелли — непрерывный П-образный (матрацный) кишечный шов
через все слои: серозная оболочка — слизистая оболочка на одной стороне
кишки, слизистая оболочка — серозная оболочка на второй стороне кишки,
затем серозная оболочка — слизистая оболочка на той же стороне кишки
(по типу буквы П), слизистая оболочка — серозная оболочка на первона-
чальной стороне кишки. При затягивании нити линия швов выворачивается.
Применяют шов на задней губе анастомоза (рис. 188, г).
Шов Прибрама—Святухина — непрерывный П-образный (матрацный)
кишечный шов через все слои: серозная оболочка — слизистая оболочка —
слизистая оболочка — серозная оболочка на одной стороне вдоль раны
кишки, затем серозная оболочка — слизистая оболочка — слизистая оболоч-
ка — серозная оболочка на второй стороне вдоль раны кишки. При
затягивании нити линия швов вворачивается. Применяют шов на передней
губе анастомоза (рис. 188, д).
Шов Мультановского—Ревердена — непрерывный петельный кишечный
шов через все слои кишки с повторным прошиванием стенки кишки между
299
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
300
ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНОГО ШВА
188. Швы, накладываемые на стенки органов желудочно-кишечного тракта.
а — шов по Микуличу (непрерывный простой шов. при котором нить стягивается изнутри): б — портняжный
шов (шов взахлест); в — шов по Шмидену; г — шов Коннелли (непрерывный матрацный шов с затягиванием
нити изнутри); д — шов по Прибраму — Святухину (непрерывный матрацный шов с затягиванием нити
снаружи); е — шов Мультановского — Ревердена; ж, з — наложение непрерывного кетгутового шва на
культю двенадцатиперстной кишки по Мойнихану (ж —процесс наложения шва вокруг зажима; з —
затягивание нити); и — шов Ламбера; к—шов Альберта; л — матрацный узловой серо-серозный шов по
Холстеду; м — о — резекция желудка по способу Бипьрот-1 (м — укрепление «коварного угла» швом в виде
тройника по Гоулду; н — шов по Холстеду; о — наложение Z-образного шва); п — 8-образный шов; р, с —
шов Дуайена (р — кисетный; с — полу кисетный); т — схема наложения S-образного шва по А. А. Русанову;
у, ф — шов по Кушингу (непрерывный матрацный серо-серозный шов; у—наложение шва, ф — завязывание
нити); х—кишечный шов Черни; ц — шов Кирпатовского (двухрядный шов со сшиванием слизистых обо-
лочек за подслизистый слой).
301
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
предыдущими стежками (рис. 188, е). При затягивании шва происходит
сдавление сосудов стенки, что обеспечивает надежный гемостаз.
Шов Мойнихана— непрерывный обвивной гофрирующий кишечный шов
через все слои по типу шва Микулича, накладываемый вокруг зажима,
соединяющего две стенки кишки (рис. 188, ж, з). После снятия зажима нить
затягивают, а потом завязывают начало и конец всей непрерывной нити.
Отдельные серозно-мышечные швы. К ним относят швы Альберта,
Ламбера. Все они применяются в качестве второго ряда швов.
Шов Ламбера — серозно-мышечный узловой шов, наиболее часто приме-
няемый для наложения второго ряда швов: вкол со стороны серозной
оболочки в 6 мм от края кишки, выкол со стороны серозной оболочки в
1 мм от края на одной стороне кишки, вкол со стороны серозной оболочки
в 1 мм от края на второй стороне кишки, выкол со стороны серозной
оболочки в 6 мм от края на второй стороне кишки. Шов Ламбера
накладывают перпендикулярно линии соединения (рис. 188, и).
Шов Альберта — серозно-мышечный узловой шов: вкол со стороны
серозной оболочки в 5 мм от края кишки, выкол на границе между
мышечным и подслизистым слоем на одной стороне кишки, вкол на границе
между мышечным и подслизистым слоем, выкол со стороны серозной
оболочки в 5 мм от края кишки на второй стороне кишки (рис. 188, к).
Шов Холстеда — П-образный серозно-мышечный узловой шов в виде
двух серозно-мышечных швов Ламбера, наложенных одной нитью: серозная
оболочка — серозная оболочка на одной стороне кишки, серозная оболочка —
серозная оболочка на второй стороне кишки, затем серозная оболочка —
серозная оболочка на второй стороне кишки, серозная оболочка — серозная
оболочка на первоначальной стороне кишки (рис. 188, л). П-образный шов
в два раза слабее отдельного шва.
Шов Гоулда — П-образный серозно-мышечный узловой шов в виде
серозно-мышечных швов Ламбера, наложенных одной нитью: серозная
оболочка — серозная оболочка на одной стороне кишки, серозная оболочка —
серозная оболочка на второй стороне кишки вдоль линии соединения,
серозная оболочка — серозная оболочка на первоначальной стороне кишки.
Шов применяется для закрытия наиболее ответственных зон анастомозов,
где соприкасаются не две, а три стенки, например его накладывают на
«коварный угол» гастроэнтероанастомоза, где сшиваются передняя стенка
желудка, задняя стенка желудка и двенадцатиперстная кишка (рис. 188, м).
Z-образный шов — серозно-мышечный узловой шов, состоящий из четырех
стежков, формирующих два шва Ламбера, наложенных одной нитью. Первый
стежок выполняют на первой стороне кишки; второй стежок — на второй
стороне кишки на одной линии с первым стежком; третий стежок — на
первой стороне кишки параллельно первому стежку в том же направлении;
четвертый стежок — на второй стороне кишки на одной линии с третьим
стежком параллельно второму стежку в том же направлении (рис. 188. о).
Z-образный шов в 2 раза прочнее и надежнее П-образного шва.
8-образный шов — серозно-мышечный узловой шов, состоящий из четырех
стежков, формирующих два шва Ламбера, наложенных одной нитью. Первый
стежок выполняют на первой стороне кишки; второй стежок — на второй
стороне кишки параллельно первому стежку, но не на одной линии с ним;
третий стежок — на второй стороне кишки на одной линии с первым
стежком, параллельно второму стежку, но в обратном направлении;
четвертый стежок—на первой стороне кишки на одной линии с вторым
302
ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНОГО ШВА
стежком, параллельно первому стежку, но в обратном направлении (рис. 188, п).
8-образный шов в 2 раза прочнее и надежнее Z-образного шва и в 4 раза —
П-образного шва.
Непрерывные серозно-мышечные швы. К ним относят кисетный, полуки-
сетный, S-образный шов, шов Мойнихана. Кисетный шов кишки носит
название шва Дуайена, двойной полукисетный шов — шва Русанова. Все
они применяются в качестве второго ряда швов.
Шов Дуайена — кисетный серозно-мышечный шов на кишку. Шов
накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных
стежков типа Ламбера длиной до 5 мм с малым расстоянием между
стежками. Стежки располагают по окружности вокруг воображаемого
центра. Первый вкол и последний вы кол располагают поблизости один от
другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него. После
наложения стежков первой полуокружности можно оставить петлю, чтобы
при затягивании нити провести под нее инструмент, тем самым легче
погрузить кишку и сформировать кисет (рис. 188, р). В ряде случаев
накладывают два полукисетных шва (рис. 188, с).
Шов Русанова — двойной полукисетный серозно-мышечный шов на
кишку, другое его название — S-образный шов (рис. 188, т). Первый
полукисетный шов накладывают по одной полуокружности против часовой
стрелки, при этом первый вкол, центр кисета и последний выкол располагают
на одной прямой линии. Но последний выкол делают ближе к центру, чем
первый вкол.
Второй полукисетный шов накладывают по второй полуокружности по
часовой стрелке, причем первый вкол, центр кисета и последний выкол
располагают на той же прямой линии. Первый вкол второго полукисетного
шва делают на том же расстоянии от центра кисета, что и последний выкол
первого полукисетного шва, но последний выкол располагают на том же
расстоянии от центра кисета, что и первый вкол первого полукисетного
шва. Таким образом, первый и второй полукисеты несколько сдвинуты
один относительно другого. При затягивании шва центр окружности
погружают в кисет.
Шов Кушинга — П-образный непрерывный серозно-мышечный шов в
виде нескольких стежков швов Ламбера, наложенных вдоль линии соеди-
нения: серозная оболочка — серозная оболочка на одной стороне кишки,
серозная оболочка — серозная оболочка на второй стороне кишки, затем
серозная оболочка — серозная оболочка на первоначальной стороне кишки,
серозная оболочка — серозная оболочка на второй стороне кишки. Нить
между стежками проводят над зажимом, соединяющим две стенки кишки
(рис. 188, у, ф). После снятия зажима нить затягивают и связывают с
держалками.
Мпогорядные швы. К ним относят швы Черни и Кирпатовского.
Шов Черни—классический двухрядный кишечный шов. Первый ряд
швов накладывают через все слои или без захвата слизистой оболочки.
Первый ряд швов представляет собой непрерывный шов или отдельные
сквозные швы. Швы в последнем случае накладывают узлами наружу или
в просвет кишки. В качестве второго ряда швов применяют серозно-мы-
шечные швы, чаще всего — швы Ламбера (рис. 188, х).
Шов Кирпатовского — двухрядный кишечный шов, включающий в себя
отдельный шов на подслизистый слой (рис. 188, ц).
Трехрядный шов — техника наложения представлена на рис. 189.
303
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
189. Этапы (а — г)
наложения трехрядного
шва по типу «кулис»
по Кирпатовскому.
Все швы, носящие описательные названия: обвивной, матрацный,—
можно накладывать на любой орган или ткань. Напротив, швы, называемые
по именам авторов, применяют только для зашивания дефектов стенок или
наложения анастомозов желудочно-кишечного тракта. Некоторые названия
кишечных швов дублируют широко известные, поэтому названия типа
«русский кишечный шов» являются неудачными и практически не исполь-
зуются.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА
Желудок располагается почти целиком в левой половине брюшной
полости, причем большей своей частью (кардиальная часть, дно, часть тела) —
в левом подреберье, под левым куполом диафрагмы и меньшей (часть тела
и пилорическая часть) — в собственно надчревной области. Положение
органа зависит от наполненности содержимым, выраженности связочного
аппарата, положения и функционального состояния соседних органов и
упругости мышц брюшного пресса. Кардиальная часть желудка и дно его
связаны с диафрагмой посредством правой и левой желудочно-диафраг-
мальных связок. Между малой кривизной желудка и печенью располагается
печеночно-желудочная связка. Дно желудка соединено с селезенкой посред-
ством желудочно-селезеночной связки. Большая кривизна желудка соединена
с поперечной ободочной кишкой желудочпо-толстокишечной связкой.
Помимо горизонтальных связок, желудок фиксирован вертикальной связкой
с поджелудочной железой. Связка может быть сплошной или иметь отверстие
преддверия сальниковой сумки.
Желудок состоит из нескольких частей: кардиальной, дна, тела и
привратниковой (пилорической — рис. 190). В кардиальной части имеется
отверстие, через которое желудок сообщается с пищеводом. Непосредственно
влево от кардиальной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка.
Самая большая часть желудка —тело желудка, которое, постепенно сужаясь,
переходит в привратниковую часть, заканчивающуюся сфинктером при-
вратника.
304
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Стенка желудка состоит из трех
оболочек. Наружная оболочка — се-
розная, представлена висцеральной
брюшиной, покрывающей желудок
со всех сторон. Непокрытыми оста-
ются лишь узкие полоски по малой
и большой кривизне, где листки
брюшины переходят в связки желуд-
ка. Не покрыт брюшиной также
небольшой участок задней стенки
желудка левее кардиальной части,
где стенка желудка соприкасается с
диафрагмой. Мышечная оболочка
состоит из двух слоев. Наружный
продольный слой имеет наибольшую
толщину в области малой кривизны.
Внутренний круговой слой охваты-
вает желудок на всем протяжении,
несколько слабее он выражен в
области дна. Кнутри от кругового
190. Анатомическая (а) и рентгенологическая
(б) номенклатура частей желудка.
1 — дно желудка; 2 — тело желудка; 3 — приврат-
никовая пещера; 4 — канал привратника; 5 — при-
вратниковая часть; 6 — кардиальная часть; 7 —
свод жепудка; 8 — синус жапудка; 9 — пащерно-пи-
лорическая часть; 10 — субкардиальная часть.
слоя находятся косые волокна, которые располагаются в кардиальной части
и на малой кривизне. Слизистая оболочка имеет толщину 1,5—2 мм, отделена
от мышечной оболочки хорошо развитой рыхлой подслизистой основой,
образует многочисленные складки, преимущественно на задней стенке
желудка (рис. 191).
Малая кривизна желудка имеет длину от 10,5 до 24,5 см. Длина большой
кривизны колеблется от 32 до 64 см.
Кровоснабжение желудка. Желудок относится к органам с обильным
кровоснабжением. Особенностью сосудистого русла является его богатая
иннервация, обеспечивающая тесную связь функции органа с гемодинамикой
в нем. Артерии желудка располагаются в составе сосудисто-нервных пучков.
Основными источниками кровоснабжения являются три ветви чревного
ствола (рис. 192). Постоянными источниками кровоснабжения желудка
являются также сосуды пищевода и двенадцатиперстной кишки.
Левая желудочная артерия отходит от чревного ствола и имеет три
сегмента. Первый сегмент (длиной 2—4 см) называется внебрюшинным,
фиксированным; второй (длиной 1—3 см) — дугообразный, внутрисвязоч-
ный, подвижный; третий — внутрисальниковый, располагается вдоль малой
кривизны (рис. 193). У места подхода левой желудочной артерии к желудку
от нее отходят пищеводные ветви, которые в некоторых публикациях
называют пищеводно-кардиально-фундальными артериями или восходящими
ветвями. При осмотре кардиальной части желудка во время операции хирург
всегда хорошо видит переднюю восходящую артерию и ее ветви. В нисхо-
дящей части левая желудочная артерия в 98% случаев делится на переднюю
и заднюю ветви, которые спускаются вдоль малой кривизны и отдают от
двух до шести ветвей к передней и задней стенке желудка. Первая передняя
поперечная ветвь имеет наибольший калибр из всех ветвей второго порядка
и является первой ветвью к желудку от третьего сегмента левой желудочной
артерии.
Правая желудочная артерия является самой тонкой и короткой ветвью
из четырех основных артерий желудка, в 3% случаев она полностью
20 Заказ № 178
305
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
191. Строение стенки желудка.
а — складки слизистой оболочки: б — наружный продольный слой мышечной оболочки: в — средний круговой
и внутренний косой слои мышечной оболочки 1 — дно желудка; 2 — тело желудка; 3 — продольный наружный
слой мышц по большой кривизне; 4 — привратниковая часть, 5 — сфинктер привратника; 6 — циркулярный
слой: 7 — косые волокна; 8 — наружные продольные мышечные пучки по мелой кривизне, 9—наружный
продольный слой кардии; 10—наружный продольный слой мышц пищевода.
192. Кровоснабжение желудка.
1 — короткие артерии желудка; 2 — левая желудочно-сель-
никовая артерия; 3 — анастомоз между левой и правой
желудочно-сальниковыми артериями; 4 — правая желудоч-
но-сальниковая артерия; 5 — передняя верхняя поджелу-
дочно-двенадцатиперстная артерия; 6 — правая желудоч-
ная артерия; 7 — желудочно-двенадцатиперстная артерия;
8 — общая печеночная артерия; 9 — селезеночная артерия;
10— левая желудочная артерия; 11 — чревный ствол.
отсутствует, в 36% делится на две ветви и имеет двойной анастомоз с
ветвями левой желудочной артерии. Отходит она от собственной печеночной
артерии, от желудочно-поджелудочной артерии, от правой печеночной
артерии, от левой печеночной артерии и проходит частично в печеночно-
дуоденальной связке. Правая желудочно-сальниковая артерия по калибру
занимает второе место после левой желудочной артерии. Она отходит от
гастродуоденальной артерии и идет вдоль большой кривизны желудка снизу
вверх на расстоянии до 2 см от стенки желудка. Эта артерия отдает 11—15
ветвей к большой кривизне желудка и ветви, направляющиеся вниз и
разветвляющиеся в большом сальнике. Левая желудочно-сальниковая артерия
в 72% случаев является ветвью основного ствола селезеночной артерии, а
в 28% случаев она начинается от ее нижней главной ветви, имеет два
сегмента: задний и передний, идущий вдоль большой кривизны. От переднего
сегмента к телу желудка отходят от двух до шести ветвей. Ветви правой
и левой желудочно-сальниковых артерий идут в противоположном друг
другу направлении, т. е. от правой идут справо налево и снизу вверх, от
306
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
193. Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости.
Желудок отведен кверху. 1 — нижняя полая вена; 2 — общая печеночная артерия; 3 — чревный ствол; 4 —
аорта; 5 — диафрагма; 6 — левая желудочно-сальниковая артерия; 7—короткие артерии желудка; 8 —
селезенка; 9 — левая желудочная артерия; 10 — левый надпочечник; 11 — левая почка; 12—селезеночные
ветви селезеночной артерии; 13 — селезеночная вена; 14 — селезеночная артерия; 15 — двенадцатипер-
стно-тощий изгиб; 16—большой сельник; 17 — поперечная ободочная кишка; 18 — поджелудочная железа;
19 — двенадцатиперстная кишка; 20—передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. 21 —
желудочно-двенадцатиперстная артерия; 22 — воротная вена; 23 — правая желудочная артерия 24 —
собственная печеночная артерия; 25 — правая желудочно-сальниковая артерия 26 — печень; 27 — желчный
пузырь 28 — желудок.
левой — слева направо и сверху вниз, косо к большой кривизне желудка.
Определить границу между ними не представляет никакого труда, даже при
отсутствии выраженного экстраорганного анастомоза. Установлено, что
средняя длина и зона, кровоснабжаемая правой желудочно-сальниковой
артерией, обычно в два раза больше длины и васкуляризуемой зоны левой
желудочно-сальниковой артерии.
Короткие сосуды желудка играют огромную роль в кровоснабжении
желудка. Они состоят из трех групп. Первая группа имеет 1—2 сосуда,
идущих от ретропанкреатической части селезеночной артерии (a. gastrica
ascendes posterior), встречается в 55% случаев. Вторая группа коротких
307
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
194. Распределение блуждающих нервов в
области желудка.
1 — передний блуждающий ствол; 2 — задний
блуждающий ствол; 3 — передний и задний нервы
Латарже.
артерий состоит из двух — пяти ветвей
и отходит от селезеночной артерии в
воротах селезенки. Третья группа ко-
ротких артерий выражена не всегда:
1—2 ветви берут начало от левой
желудочно-сальниковой артерии и
снабжают кровью дно желудка. В
кровоснабжении дна желудка в 98%
случаев участвует артериальная ветвь,
идущая от левой нижней диафрагмаль-
ной артерии. Артерия спускается свер-
ху вниз в желудочно-диафрагмальной
связке и направляется к кардиальной
вырезке сзади, отдавая ветви пищеводу
и желудку. Внеорганные анастомозы
между правыми и левыми сосудами
желудка выражены хорошо в 25%, в
24% случаев они отсутствуют между
правой и левой желудочными артерия-
ми и между правой и левой желудоч-
но-сальниковыми артериями [Горбаш-
ко А.И., 1993].
Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатиче-
скими волокнами. Симпатические волокна отходят от чревного сплетения
и сопровождают сосуды, возникающие из чревного ствола, располагаясь в
адвентиции артерий. Парасимпатические волокна проходят в составе
блуждающих нервов. Ветви блуждающих нервов, идущие к желудку, являются
конечными отрезками самих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол
располагается на передней стенке пищевода (рис. 194), в 2/з случаев находится
ближе к его правому краю, его основная ветвь к желудку называется нервом
Латарже. В 70% случаев он спускается одной, в 23% двумя и в 7% тремя
длинными ветвями на расстоянии 0,5—2 см от малой кривизны. По выходе
из пищеводного отверстия диафрагмы на пути следования до кардии от
основного ствола отходят короткие ветви к пищеводу, в '/з случаев имеется
добавочная ветвь, направляющаяся к дну желудка («криминальная» ветвь
Грасси), которую трудно заметить, а также печеночные ветви, образующие
в области ворот печени печеночное сплетение. Вдоль малой кривизны
желудка нерв Латарже отдает от двух до девяти ветвей к стенке желудка
и заканчивается около угловой вырезки в виде «гусиной лапки» на
расстоянии 6—8 см от привратникового сфинктера, обеспечивая иннервацию
привратниковой пещеры. Печеночное сплетение дает ветви к желчным путям,
возвратные ветви к чревному сплетению, к привратниковому сфинктеру,
верхней части двенадцатиперстной кишки и возвратные ветви к телу желудка
по ходу правой желудочно-сальниковой артерии. Задний (правый) блуж-
дающий ствол располагается на задней стенке пищевода у его правого края.
На уровне кардиальной части или ниже от нее отходят ветвь к чревному
сплетению, несколько мелких ветвей к желудку и задняя основная желудочная
ветвь (задний нерв Латарже), которая, аналогично переднему блуждающему
стволу, заканчивается в привратниковой пещере в виде «гусиной лапки».
Из чревного сплетения выходят ветви, идущие вдоль большой кривизны
по ходу желудочно-сальниковых артерий.
308
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Лимфоотток от желудка. От кардиальной части желудка и 2/з малой
кривизны отток лимфы осуществляется по ходу левой желудочной артерии
к чревным лимфатическим узлам и в парааортальные лимфатические узлы
забрюшинного пространства (рис. 195, 1, 7, 9). От дистальной трети желудка
лимфатические сосуды направляются по ходу правой желудочной артерии
к печеночным (рис. 195, 5, 8, 9, 12), поджелудочно-двенадцатиперстным и
чревным лимфатическим узлам. От проксимальной половины большой
кривизны лимфа направляется по ходу коротких желудочных и левой
желудочно-сальниковой артерии к селезеночным (рис. 195, 4s, 10), подже-
лудочно-селезеночным (рис. 195, 11) и чревным лимфатическим узлам
(рис. 195, 9).
От дистальной половины большой кривизны желудка лимфатические
сосуды идут к над- и позадипривратниковым (рис. 195, 6), верхнебрыжееч-
ным (рис. 195, 14, 16), печеночным (рис. 195, 13) и чревным лимфатическим
узлам (рис. 195, 9).
Главными лимфатическими узлами, так или иначе принимающими лимфу,
оттекающую от желудка, являются чревные лимфатические узлы, распола-
гающиеся вокруг ствола чревной артерии. Печеночные лимфатические узлы
также относятся к главным, принимающим лимфу от привратника,
дистальной части желудка, и располагаются вдоль общей и собственной
печеночной артерии.
Основные функции желудка. В желудке происходит накопление пищи,
механическое перемешивание и первичное ее переваривание под действием
хлористоводородной кислоты и пепсина. Кроме этого, хлористоводородная
кислота оказывает бактерицидное действие на содержимое желудка. Осу-
ществляется подготовка пищи для кишечного переваривания.
Во всех частях желудка поверхность слизистой оболочки выстлана
однослойным цилиндрическим эпителием, клетки которого выделяют муко-
идный секрет, предохраняющий стенку желудка от механических и хими-
ческих повреждений, самопереваривания желудочным соком, а также
облегчающий прохождение пищи.
В слизистой оболочке желудка различают четыре части:
1) кардиальная часть, железы которой продуцируют щелочной секрет;
2) фундальная часть, железы которой содержат четыре вида клеток —
главные клетки (выделяют профермент пепсина — пепсиноген); обкладочные
клетки (выделяют хлористоводородную кислоту, натрия гидрокарбонат и
внутренний фактор Кастла); добавочные клетки (выделяют слизь); недиф-
ференцированные клетки (из них развиваются описанные здесь клетки
слизистой оболочки желудка);
3) интерстициальная (переходная) часть между дном и привратниковой
пещерой, особенно чувствительнаг к действию повреждающих факторов;
4) привратниковая пещера, железы которой вырабатывают гормон гастрин.
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки вырабатывает щелочной
секрет, гастрин, секретин и холецистокинин.
Пепсиноген под действием хлористоводородной кислоты преобразуется
в пепсин, максимальная активность которого проявляется при pH 1,5—2,5;
1 г пепсина за 2 ч переваривает 50 кг денатурированного белка или
створаживает 100 т молока. Гастрин действует подобно пепсину, но
максимально активен при pH 3,0—3,2.
В желудке здорового человека агрессивные свойства кислотно-пептиче-
ского фактора желудочного сока устраняются в результате нейтрализующего
309
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
195. Лимфоотток от желудка.
1, 2 — околокардиальные лимфатические узлы; 3 — верхние желудочные лимфатические узлы; 4s — левые
нижние желудочные лимфатические узлы; 4d — правые нижние желудочные лимфатические узлы; 5 —
надпривратниковые лимфатические узлы; 6 — привратниковые лимфатические узлы; 7 — верхние желудочные
лимфатические узлы; 8, 12— печеночные лимфатические узлы; 9 — чревные лимфатические узлы; 10 —
селезеночные лимфатические узы; 11 — поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы; 13, 14 —
поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы; 15 — верхние брыжеечные лимфатические узлы;
16 — парааортальные лимфатические узлы.
310
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
действия принятой пищи, мукоидного и щелочного секрета слизистой
оболочки, а также согласованной системой механизмов, стимулирующих и
тормозящих секрецию хлористоводородной кислоты, моторику желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Во время активного периода в желудке наблюдаются два типа сокращений
его мускулатуры — тонические и перистальтические. Благодаря изменению
тонуса мышц желудок может вместить около 1500 мл пищи без заметного
повышения внутриполостного давления. Перистальтические волны перемеши-
вают пищу с желудочным соком и перемешают ее в привратниковую пещеру.
Желудок имеет два замыкательных аппарата: кардиальный на границе
с пищеводом и пилорический на границе с двенадцатиперстной кишкой.
Постоянство пищеварения обеспечивается перистальтической функцией
желудка, желчного и панкреатического протоков, кишечника.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Общие принципы операций на желудке:
1) после вскрытия брюшной полости определяют локализацию и
распространенность патологического очага в желудке, осматривая и
пальпируя желудок от двенадцатиперстной кишки до пищевода;
2) производят ревизию органов верхнего и нижнего этажей брюшной
полости;
3) определяют объем предстоящего оперативного вмешательства с учетом
технической возможности его выполнения, квалификации хирургической
бригады, наличия необходимого анестезиологического обеспечения, состоя-
ния больного.
Основная задача хирурга: устранить патологический очаг в желудке и
восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта.
Гастротомия. Показания: удаление инородного тела, полипа, ревизия
и остановка кровотечения.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости и ее ревизии
операционное поле отграничивают салфетками. В рану подтягивают желудок,
и на его переднюю стенку в бессосудистой зоне накладывают две держалки.
Между держалками рассекают желудок в поперечном или продольном направ-
лении. Предпочтение следует отдавать продольной гастротомии. Продольный
разрез дает больший обзор и при необходимости может быть продлен в
проксимальном и дистальном направлениях. Поэтапно осматривают слизистую
оболочку желудка во всех частях. Реализуют основную цель вмешательства.
Завершение операции. Операцию завершают зашиванием раны
желудка двухрядными швами с оставлением в желудке зонда, введенного
через пищевод, для декомпрессии. Послойно зашивают рану брюшной
стенки. Дренирования брюшной полости, как правило, не требуется.
Ошибки. Разрез передней стенки желудка вблизи пилорического жома
и деформация пилорической части после зашивания. Ошибка чревата
нарушением эвакуаторной функции желудка.
Послеоперационный период. Проводят консервативное лечение
согласно основному диагнозу. На 2-е сутки больному разрешают пить, зонд
удаляют на 4—5-е сутки, и больного переводят на щадящее питание.
30
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Осложнения: несостоятельность швов, перитонит.
Гастростомия. Показания: стенозирующие опухоли пищевода, карди-
альной части желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, карди-
оспазм.
Цель операции: создание желудочного свища для кормления
больного. Операцию выполняют несколькими способами.
Способ Витцеля. Доступы: трансректальная, параректальная или
верхняя срединная лапаротомия. Последний доступ выполняют реже.
Оперативный прием. В рану выводят переднюю стенку желудка.
На середину передней стенки желудка вдоль длинной оси его по направлению
к кардиальной части укладывают резиновую трубку диаметром не менее
0,8 см. Над трубкой на стенку желудка накладывают 5—7 серозно-мышечных
швов, формируя желоб, конец трубки остается свободным. Швы должны
прочно фиксировать трубку к желудку. Проксимальнее последнего шва
вокруг конца трубки накладывают полукисетный шов (рис. 196, а). Внутри
его вскрывают стенку желудка, и через отверстие в полость желудка вводят
конец резиновой трубки на глубину 5 см, направляя его к дну желудка.
Затягивают полукисетный шов, и закрывают его дополнительно двумя-тремя
серозно-мышечными швами (рис. 196, б). Стенку желудка в окружности
выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми швами
к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы
живота (при пара- и трансректальных доступах). При этом накладывают
по одному шву выше и ниже трубки и по одному — по сторонам от нее.
Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки изолируется от
брюшной полости. Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки.
Завершение операции. Если операция производилась из верхнего
срединного разреза, то резиновую трубку выводят через дополнительный
разрез брюшной стенки слева. У места выхода трубки из желудка
накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы и
выводят через дополнительный разрез вместе с трубкой. Этими нитями
прошивают кожу, подтягивают их и завязывают, плотно фиксируя желудок
к ране. Со стороны брюшной полости дополнительно подшивают стенку
желудка к париетальной брюшине. Послойно зашивают лапаротомную рану.
Способ Стамма — Кадера. Операцию применяют при малых размерах
желудка, при обширном раковом поражении стенки желудка.
Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6—8 см или верхняя
срединная лапаротомия.
Оперативный прием. В рану подтягивают стенку желудка так,
чтобы образовался конус. На вершину конуса накладывают две держалки.
Желудок подтягивают за держалки и ниже них накладывают 2—3 ряда
кисетных швов на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Концы нитей берут
на зажимы. В верхней части конуса между держалками рассекают стенку
желудка и в просвет его вводят резиновую трубку. Первый, а затем второй
и третий кисетные швы завязывают вокруг трубки так, чтобы стенка желудка
с трубкой инвагинировалась внутрь (рис. 196, г). Если из-за недостатка
места наложить второй и третий ряды кисетных швов не удается, то трубку
дополнительно укрепляют серозно-мышечными швами.
Завершение операции. Трубку выводят наружу через основную
рану или через дополнительный разрез брюшной стенки, осуществляя
гастропексию к брюшине, как при операции Витцеля.
Дренирования брюшной полости не требуется.
312
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
196. Гастростомия.
а, б — по Витцелю (а — образование канала серозно-мышечными швами; б—положение катетера в канале);
в, г — по Стамму—Кадеру (в — закрепление катетера в желудке; г — положение катетера после
завершения операции); д — з — по Топроверу (д — формирование конуса из передней стенки желудка: е —
введение катетера в сформированный конус; ж—погружение конуса с катетером в операционную рану;
з — фиксация верхушки конуса к париетальной брюшине).
313
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Ошибки: травматизация и повреждение раковой опухоли.
Послеоперационный период. Кормить больного жидкой пищей
начинают через несколько часов после операции. Вне периода кормления
трубку пережимают или закрывают заглушкой, фиксируют повязкой к
животу. Если гастростомия была наложена временно, то после удаления
трубки дополнительных вмешательств не требуется, отверстие после
гастростомы обычно закрывается самостоятельно.
Осложнения: несостоятельность швов и расхождение краев раны.
Перитонит.
Способ Топровера. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6—8 см
или верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. В рану подтягивают переднюю стенку желудка,
чтобы образовался конус. На вершину конуса накладывают две держалки.
Между держалками делают проколом скальпеля отверстие и вводят в него
толстую резиновую трубку (желудочный зонд). После этого накладывают 3—4
ряда кисетных швов, лежащих один ниже другого (рис. 196, д, е). При
завязывании их возникают складки на стенке желудка наподобие искусственной
кардии. Ниже последнего кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми
швами к париетальной брюшине (рис. 196, ж, з).
Завершение операции. Середину созданного свищевого канала
фиксируют к прямой мышце живота, а отверстие его, выведенное наружу,—
к коже. Рану брюшной стенки послойно зашивают. По окончании операции
трубку удаляют. Образовавшиеся складки слизистой оболочки желудка в
процессе затягивания кисетных швов, соприкасаясь друг с другом, закрывают
просвет свищевого канала и препятствуют вытеканию содержимого желудка
наружу.
Ошибки: травматизация и повреждение раковой опухоли.
Гастроэнтероанастомоз. Показания: неоперабельный рак пилорической
части желудка.
Цель операции: создание сообщения между желудком и тощей
кишкой для прохождения пищи из желудка, минуя привратник и двенадца-
типерстную кишку. Анастомоз накладывают несколькими способами.
Передний желудочно-кишечный анастомоз. Доступ: верхняя срединная
лапаротомия.
Оперативный прием. В рану выводят большой сальник с
поперечной ободочной кишкой и откидывают их кверху. Слева от середины
корня брыжейки ободочной кишки у дуоденально-еюнальной складки
находят начальную петлю тощей кишки. Для анастомоза берут петлю тощей
кишки, приводящий конец которой отстоит от дуоденально-еюнальной
складки на 30 см. Для обозначения приводящего и отводящего сегментов
кишки проводят две нити через брыжейку. Петлю тощей кишки подводят
к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и
укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отграничивают
тампонами. Желудок и кишку сшивают серозно-мышечными швами на
протяжении 10 см, располагая линию швов косо по отношению к длинной
оси желудка, т. е. слева сверху от малой кривизны, вправо вниз к большой
кривизне. Анастомоз между желудком и кишкой накладывают по типу «бок
в бок» (рис. 197, 1). Оральный конец соустья должен отступать от
пальпируемых границ опухоли на 5—6 см, т. е. выбирают проксимальную
часть желудка, не пораженную раковым процессом. Просвет желудка и
кишки вскрывают в средней части подшитой кишки на протяжении 4-—5 см.
314
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Накладывают внутренний ряд швов.
При этом сшивают сначала задние,
а затем передние края анастомоза.
Швы накладывают через все слои
рассеченных стенок желудка и киш-
ки. Затем, после обработки рук и
смены инструментов, накладывают
второй ряд серозно-мышечных швов
на переднюю губу анастомоза. Что-
бы предотвратить образование по-
рочного круга, накладывают анасто-
моз по Брауну в 3—4 см от дуоде-
нально-еюнальной складки шири-
ной, равной просвету кишки или
чуть больше его (см. ниже).
Завершение операции.
Операцию завершают оставлением
зонда в желудке. Послойно зашива-
ют рану брюшной стенки.
Ошибки: расположение гастро-
энтероанастомоза рядом с опухолью,
что вызовет быстрое поражение ра-
ковой опухолью соустья; нарушение
изоперистальтичности приводящей г
197. Передний желудочно-кишечный анастомоз.
Между приводящей и отводящей петлями кишки
наложен межкишечный анастомоз по Брауну.
ли, что приведет к развитию пороч-
ного круга.
Послеоперационный период. Больного ведут так же, как и
после резекции желудка.
Осложнения: несостоятельность швов, перитонит, оставшиеся сим-
птомы непроходимости.
Анастомоз по Брауну. Анастомоз накладывают между приводящей и
отводящей петлями тонкой кишки для предотвращения застоя содержимого
в приводящей петле после гастроэнтероанастомоза (см. рис. 197, 2).
Оперативный прием. Отступив от дуоденально-еюнальной складки
3—4 см по приводящей петле кишки, продольно сшивают узловыми
серозно-мышечными швами стенки приводящей и отводящей петель кишки
на протяжении около 4 см. Параллельно линии швов, отступя 0,5 см,
разрезом около 2 см вскрывают просвет сшитых петель. Непрерывным
швом рассасывающейся нитью через все слои сшивают стенки кишок.
Заднюю стенку образуемого соустья сшивают обвивным швом, а переднюю
стенку — скорняжным швом. Затем накладывают второй ряд узловых
серозно-мышечных швов шелком или капроном.
Задний желудочно-кишечный анастомоз. Доступ: верхняя срединная
лапаротомия.
Оперативный прием. В рану выводят большой сальник с
поперечной ободочной кишкой и откидывают их кверху. Для соустья берут
участок начальной части тощей кишки длиной 10 см, расположенный на
10 см дистальнее дуоденально-еюнальной складки. Накладывают лигатуру
через брыжейку на тощую кишку на 10 см дистальнее дуоденально-еюналь-
ной складки. В бессосудистой зоне брыжейки ободочной кишки проделывают
отверстие, избегая повреждения сосудистой аркады и средней ободочной
артерии.
3/5
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
198. Задний желудочно-кишечный ана-
стомоз.
Лоперачная ободочная кишка поднята.
Левой рукой подводят заднюю
стенку желудка через окно в брыжейке
ободочной кишки.
Петлю тощей кишки подтягивают
к желудку так, чтобы приводящее
колено оказалось у его малой кривиз-
ны, а отводящее колено — у большой.
Соединяют их, как и при переднем
гастроэнтероанастомозе, двухрядными
швами. Соустье фиксируют швами в
отверстии брыжейки поперечной обо-
дочной кишки (рис. 198). Операцию
завершают оставлением зонда в же-
лудке. Послойно зашивают рану
брюшной стенки.
В настоящее время предпочтение
отдают переднему гастроэнтероана-
стомозу, так как при заднем гастро-
энтероанастомозе велика опасность
развития его механической непрохо-
димости за счет сдавления рубцовыми
тканями, растущей опухолью, метаста-
зами.
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Зашивание перфоративной язвы
Виды перфораций язвы:
1) типичная перфорация — в свободную брюшную полость;
2) атипичная перфорация — в сращения, спайки, между листками связки,
в сальниковую сумку;
3) прикрытые перфорации — перфорация прикрывается стенкой распо-
ложенного рядом органа.
Результаты лечения зависят от сроков выполнения оперативного
вмешательства от момента прободения желудка.
Основная цель операции: спасение больного от перитонита,
избавление от язвенной болезни.
Основные правила лапаротомии:
1) обнаружить язву и прикрыть (прижать) место перфорации влажным
тампоном;
2) осушить брюшную полость отсосом; количество и распространенность
экссудата зависят от диаметра перфоративного отверстия, от локализации
язвы, от наполненности желудка в момент перфорации, от вариантов
строения поперечной ободочной кишки, от уровня расположения печеноч-
ного и селезеночного углов;
3) исключить наличие «зеркальной» язвы;
4) определить тактику и объем оперативного вмешательства.
В настоящее время выполняют следующие виды операций: зашивание
перфоративного отверстия, иссечение язвы, иссечение язвы и ваготомия,
резекция желудка.
Зашивание язвы. Показания: перфорация острой или бессимптомной
язвы, когда отсутствуют выраженные анатомические изменения в стенке
желудка у молодых пациентов; у лиц старческого возраста; у лиц с тяжелыми
сочетанными заболеваниями.
316
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
199. Зашивание (а, б) и иссечение (в, г) перфоративной язвы желудка.
а — зашивание перфорационного отверстия; б — укрытие пинии швов прядью большого сальника; в —
иссечение язвы пилорического отдела желудка; г — пилоропластика.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Ревизия желудка и двенадцатиперстной
кишки. Обнаружение прободной язвы. Зашивание язвы.
Способы зашивания язвы:
1) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси
желудка или двенадцатиперстной кишки накладывают два ряда серозно-
мышечных швов (рис. 199, а); ко второму ряду швов можно подвести
сальник на ножке;
2) внутренний ряд швов накладывают швами Пирогова — Матешука
через все слои; серо-серозные швы второго ряда накладывают за пределами
инфильтрата;
3) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка
или двенадцатиперстной кишки, то рекомендуется операция Оппеля —
Поликарпова, состоящая в том, что сальник на’•ножке вводят в перфора-
317
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
тивное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей протягивают
через прободное отверстие, и прошивают ими стенку желудка изнутри
наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка, и
тампонируют прободное отверстие; нити завязывают, а по краям язвы
сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами (рис. 199, б).
Завершение операции. После зашивания язвы надо обработать
руки, сменить инструменты и обкладочный материал и снова тщательно
осмотреть и осушить все отделы брюшной полости. Удалять следует только
те фибринозные налеты, которые легко снимаются. Взять содержимое брюшной
полости на посев. Дренировать брюшную полость при угрозе развития
перитонита. Операцию заканчивают оставлением назогастрального зонда.
После зашивания перфоративной язвы вопрос о резекции желудка решают
в плановом порядке.
Ошибки и осложнения:
1) сужение выходной части желудка;
2) не произведена биопсия при каллезной язве;
3) если диагноз перфоративной язвы поставлен после разреза в правой
подвздошной области по поводу острого аппендицита, то будет ошибкой
продлевать разрез кверху, необходимо зашить рану в правой подвздошной
области и выполнить операцию из верхнего срединного разреза;
4) несостоятельность швов.
Иссечение язвы. Преимущество этой операции заключается в том, что
иссеченную язву исследуют гистологически, а хирург сшивает здоровые
ткани.
Условия:
1) отсутствие перитонита в первые 6—9 ч после перфорации язвы;
2) расположение язвы на передней стенке желудка; на задней стенке
иссекать язву технически трудно, больше вероятность технических погреш-
ностей.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. На желудок в проекции язвы накладывают
держалки. Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают
язву.
Целесообразнее иссекать язву в поперечном направлении, чтобы не
допустить сужения просвета желудка. Рану желудка зашивают швами
Пирогова — Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направ-
лении (рис. 199, в, г).
Завершение операции. Устанавливают назогастральный зонд,
послойно зашивают рану брюшной стенки.
Поздние осложнения:
1) рак из зашитой язвы;
2) стеноз выходной части;
3) повторная перфорация;
4) рецидив язвы.
Зашивание или иссечение язвы и ваготомия Операция показана при язвах
двенадцатиперстной кишки, у лиц с гиперсекрецией; при отсутствии
перитонита; при условии, что хирург владеет техникой ваготомии. В
экстренной ситуации выполняют стволовую ваготомию (см. ниже).
Резекция желудка. Резекция желудка при перфоративной язве показана
только в следующих случаях:
1) наличие каллезной или осложненной язвы желудка;
318
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
2) ранний срок (не более 5 ч с момента перфорации);
3) достаточная квалификация хирурга, имеются ассистенты и необходи-
мое анестезиологическое пособие.
Противопоказания: старческий возраст, декомпенсация сердечно-
сосудистой и дыхательной систем, выраженные патологические изменения
почек и печени.
Рекомендуется выполнять резекцию желудка по Бильрот-I и по Гофмей-
стеру — Финстереру. Хирург должен владеть техникой как минимум этих
двух видов резекции желудка.
Ваготомия. Виды ваготомий:
1) стволовая;
2) селективная;
3) селективная проксимальная.
Показания: язва двенадцатиперстной кишки, язва пилорической части
желудка у больных с гиперсекрецией.
Функции блуждающих нервов. Блуждающие нервы влияют на продукцию
кислоты в желудке, прямо воздействуя на обкладочные клетки и косвенно
через гастрин. Онм тормозят желудочную секрецию, влияя на образование
тормозного гормона — энтерогастрона; регулируют электрофизиологиче-
скую активность желудка, что приводит к усилению перистальтики и
предупреждению атонии желудка; вызывают расслабление сфинктера при-
вратника.
В зависимости от уровня и полноты пересечения блуждающих нервов
можно получить разные результаты. При стволовой ваготомии, когда
пересекают основные блуждающие стволы, происходит парасимпатическая
денервация всего желудочно-кишечного тракта. Пересечение обоих нервов
Латарже приводит к выпадению нейрорефлекторной фазы желудочной
секреции, резкому снижению моторной функции желудка, повышению тонуса
привратникового сфинктера, замедлению и полному прекращению эвакуации
желудочного содержимого.
При прекращении иннервации блуждающим нервом привратниковой
пещеры полностью прекращается выделение гастрина и исключается
ингибиторное действие привратниковой пещеры на продукцию кислоты
железами дна желудка.
В настоящее время наиболее часто используют стволовую ваготомию,
селективную ваготомию, селективную проксимальную ваготомию (рис. 200).
Стволовая и селективная ваготомия, несомненно, являются более
щадящими желудок операциями, чем резекция желудка. Однако они
значительно нарушают эвакуаторную и моторную функции желудка, вызывая
спазм сфинктера привратника, а значит, их необходимо выполнять в
сочетании с дренирующими желудок операциями в виде пилоропластики,
гастроэнтеростомии. Нарушение целости привратникового сфинктера ведет
к определенным нарушениям эвакуаторной функции желудка (ускоряется
эвакуация пищевых масс из желудка, нарушается синхронность этого
процесса). Кроме того, при стволовой ваготомии денервируются в той или
иной степени все органы брюшной полости, наблюдается значительное
расширение желчного пузыря, уменьшается выделение желчи, она становится
более густой, что способствует развитию желчнокаменной болезни. Значи-
тельно уменьшается выделение гидрокарбонатов, в результате чего пони-
жается защитная способность слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки к действию кислого желудочного содержимого и пепсина. У значи-
3/9
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
200. Ваготомия.
а — стволовая; б — селективная; в — высокосе-
лективная (селективная проксимальная). 1 —
чревная ветвь; 2 —печеночная ветвь; 3 — пе-
редний блуждающий нерв; 4 — задний блуждаю-
щий нерв; 5 — передний и задний нервы Латарже.
тельного числа больных после стволовой ваготомии развиваются диарея и
стеаторея с потерей массы тела.
Основные принципы выполнения ваготомии:
1) обязательным условием является знание вариантов разветвления
основных и добавочных блуждающих стволов;
2) в экстренных условиях предпочтение отдают стволовой ваготомии с
пилоропластикой;
3) при плановых операциях подход к выбору вида ваготомии должен быть
индивидуальным; предпочтение отдают селективной проксимальной ваготомии.
Стволовая ваготомия. Цель операции: пересечение основных блуж-
дающих стволов и полная денервация желудка.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Начинают с введения в желудок назогаст-
рального зонда. Выполняют тщательную ревизию брюшной полости.
320
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Особенно внимательно осматривают селезенку. Если обнаруживают спайки
между селезенкой и диафрагмой, то до начала ваготомии следует освободить
селезенку из рубцовых сращений и изолировать ее от зоны манипуляций
при помощи стерильного тампона. Этим приемом удается предупредить
возможную травму селезенки и вынужденную спленэктомию при тракции
желудка вниз.
Далее необходимо обеспечить хорошую видимость пищеводно-желудоч-
ного соустья. Это достигается мобилизацией левой доли печени путем
рассечения левой треугольной связки печени. Внимание! Рядом проходит
нижняя диафрагмальная вена! В поперечном направлении над пищеводом
рассекают диафрагмально-желудочную связку. При выделении из окружаю-
щей клетчатки брюшной части пищевода левую сторону его мобилизуют
тупым путем, чтобы сохранить целость ветвей левой диафрагмальной
артерии, дающей ветви к пищеводу или дну желудка. Пищевод берут на
резиновую держалку. Желудок оттягивают вниз. На передней стенке
пищевода или ближе к его правому краю находят и выделяют передний
блуждающий ствол. Иссекают его вместе с листком брюшины на протяжении
3 см выше отхождения печеночной ветви. После этого ротируют пищевод
по часовой стрелке. На задней поверхности находят задний блуждающий
ствол, и его также частично иссекают. Залогом успеха операции являются
тщательное выделение всех коротких ветвей блуждающего нерва на
пищеводе, их пересечение и гемостаз (см. рис. 200, а).
После ваготомии осуществляют второй этап — дренирующую операцию.
Цель операции: ликвидировать спазм привратникового сфинктера
и восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта. Применяют два
основных вида пилоропластики (по Гейнеке—Микуличу и по Финнею) или
гастроэнтеростомию.
Пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. На желудок на уровне пилори-
ческого жома накладывают две держалки. Вертикальным разрезом рассекают
пилорический жом с захватом стенки желудка и двенадцатиперстной кишки
проксимальнее и дистальнее привратника. Края разреза сшивают в
поперечном направлении двухрядными узловыми швами (рис. 201, а—в).
Пилоропластика по Финнею. Для выполнения этой операции иногда
приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При этом,
отступя вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки на 1 см,
рассекают париетальную брюшину на протяжении 6—8 см по ходу кишки.
Необходимо помнить, что за париетальной брюшиной в этом месте находится
нижняя полая вена! Затем тупфером отслаивают двенадцатиперстную кишку
вместе с головкой поджелудочной железы от полой вены влево и кверху на
несколько сантиметров. На латеральный край пилорического жома наклады-
вают держалку, и производят тракцию его латерально. Между передней стенкой
привратниковой пещеры и двенадцатиперстной кишкой начиная от медиального
края привратникового сфинктера накладывают серозно-мышечные швы на
протяжении 3 см. Затем дугообразным разрезом вокруг швов рассекают
переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, привратниковый сфинктер и
стенку привратниковой пещеры. Накладывают непрерывный шов на заднюю
стенку формируемого соустья, а затем и на переднюю. Переднюю стенку
укрывают вторым рядом серозно-мышечных швов (рис. 201, г—е).
Наложение гастроэнтероанастомоза по Джабулею. Принцип операции
состоит в наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и
привратниковой пещерой вне привратника, который остается нетронутым.
21 Заказ № 178
321
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
201. Пилоропластика.
з — в— по Гейнеке — Микуличу (а — линия продольного разреза; б — наложение первого ряда швов в
поперечном направлении; в — наложение второго ряда швов); г — е — по Финнею (г — линия рассечения
передней стенки двенадцатиперстной кишки, пилорического жома и стенки привратниковой пещеры; д—
наложение непрерывного шва на заднюю стенку формируемого соустья; е — наложение второго ряда
серозно-мышечных швов), ж — и — по Джабулею (ж — продольные разрезы на передней стенке двенадца-
типерстной кишки и на стенке привратниковой пещеры; з — вид двенадцатиперстной кишки и привратниковой
пещеры после наложения первого ряда серозно-мышечных швов на заднюю стенку формируемого соустья; и —
завершение оперативного приема укрытием первого ряда швов передней стенки соустья серозно-мышечными
швами).
322
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Продольные разрезы делают на передней стенке двенадцатиперстной кишки
и нижней части желудка.
Двухрядным швом формируют анастомоз (рис. 201, ж—и).
Селективная ваготомия. Цель операции: пересечение всех ветвей,
идущих от блуждающих стволов к желудку, и полная денервация желудка.
При селективной ваготомии желудок, так же как и при стволовой
ваготомии, денервируется полностью, поэтому необходимо дополнительно
произвести дренирующую операцию. Вместе с тем, в отличие от стволовой
ваготомии, при селективной ваготомии не происходит денервации других
органов брюшной полости, что положительно отражается на отдаленных
результатах операции.
Технически селективную ваготомию выполняют путем деоментизации
всей малой кривизны желудка от пилорического жома (см. ниже).
Селективная проксимальная ваготомия. Цель операции: пересечение
ветвей, идущих от блуждающих стволов к желудку, с сохранением ветвей
к пилорической части и привратниковому сфинктеру. При этом происходит
неполная денервация желудка.
Селективная проксимальная ваготомия принципиально отличается от
стволовой и селективной ваготомии тем, что денервируются только дно и
тело желудка, сохраняются конечные ветви нерва Латарже к пилорическому
жому, а значит, и функция последнего, что делает ненужным выполнение
дренирующей операции.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. После ревизии органов брюшной полости
рассекают левую треугольную связку печени и отводят печень крючком.
Брюшину абдоминальной части пищевода рассекают в поперечном направ-
лении и смещают вверх и вниз. Выделяют передний блуждающий ствол и
берут его на держалку. Натягивают малую кривизну желудка, и определяют
уровень вхождения в стенку желудка конечных ветвей нерва Латарже.
Конечные ветви блуждающего нерва переходят на стенку желудка около
угла желудка в виде «гусиной лапки». Внимание!Конечная ветвь нерва Латарже
всегда иннервирует привратник, поэтому ее необходимо сохранить при деомен-
тизации малой кривизны (см. рис. 200. в). Наиболее удобной является
восходящая техника деоментизации малой кривизны. Деоментизацию начи-
нают от угла желудка в 6 см от привратника и на 1 см выше «гусиной
лапки» путем перевязки и пересечения сосудов второго порядка (рис. 202,
а, б). Внимание! Необходим контроль за сохранностью нерва Латарже.
Пересечение и перевязку сосудов второго порядка выполняют с большой
осторожностью, сначала пересекают передние ветви второго порядка, потом —
задние. По ходу деоментизации малой кривизны производят ее перитони-
зацию, а нити используют как держалки. На уровне пищевода пересекают
все ветви блуждающего нерва, идущие к кардиальной части и дну желудка.
Блуждающий ствол скелетируют на протяжении 3 см. Таким образом
исключается оставление «криминальной» ветви Грасси. Далее осторожно
отводят малый сальник с основными сосудами и нервами вправо печеночным
крючком, желудок смещают влево с помощью держалок, и через сальниковую
сумку выделяют и перевязывают заднюю восходящую артерию, идущую от
ретропанкреатической части селезеночной артерии вместе с ветвями нервов,
направляющихся к дну желудка. Левую желудочно-сальниковую артерию,
вену и нервы, идущие рядом, пересекают и лигируют на расстоянии 4 см
от нижнего полюса селезенки. Правую желудочно-сальниковую артерию
323
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
202. Селективная проксимальная ваготомия.
а — техника восходящей деоментизации: б — пере-
сечены передние ветви; в — пересечение задних
ветвей. 1 — привратник; 2 — передний нерв Латар-
же; 3 — задний нерв Латарже; 4 — нерв, артерия,
вена; 5 — не покрытая брюшиной поверхность 6 —
левая желудочная артерия 7 — левая желудочная
вена 8 — передняя стенка желудка; 9 — желудок.
вместе с веной и нервами пересекают и перевязывают у стенки желудка на
расстоянии 4 см проксимальнее привратникового сфинктера. При этом
пересекают возвратную ветвь блуждающего нерва, идущую по задней стенке
двенадцатиперстной кишки и направляющуюся к телу желудка со стороны
большой кривизны.
Следующим этапом операции восстанавливают замыкательный аппарат
кардии и пищевода. Для этого выполняют одну из грех операций:
I) фундопликацию по Ниссену, сшивая переднюю и заднюю стенки дна
желудка вокруг абдоминальной части пищевода тремя швами;
2) если пищеводное отверстие диафрагмы расширено, то производят
переднюю крурорафию, чаще двумя швами, после этого пищеводное
отверстие должно пропускать кончик II пальца при наличии зонда в желудке;
3) фундоэзофагофренорафию; при этом подшивают тремя швами дно
желудка к левой стенке пищевода и левой ножке диафрагмы.
Следующим этапом иссекают язву передней стенки двенадцатиперстной
кишки или, произведя дуоденотомию, зашивают язву ее задней стенки.
Завершение операции. Операцию заканчивают оставлением на-
зогастрального зонда и послойным зашиванием раны брюшной стенки.
Ошибки и осложнения;
I) повреждение пищевода при выделении блуждающих стволов;
2) повреждение селезенки при лигировании левой желудочно-сальниковой
артерии;
3) повреждение малой кривизны желудка при выделении ветвей
блуждающего нерва;
324
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
203. Схема резекций желудка.
а — по способу Бильрот-1; б — по способу Бипьрот-11.
4) повреждение нерва Латарже в пилорическй части при натяжении
малой кривизны;
5) несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки;
6) кровотечение в брюшную полость при неполноценном гемостазе;
7) рецидив язвы в связи с неполной ваготомией;
8) демпинг-синдром при быстром поступлении пищи в тонкую кишку;
9) рефлюкс-эзофагит при недостаточном восстановлении замыкательного
аппарата кардии.
Резекция желудка. Показания к операции: язвенная болезнь с
локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, доброкачест-
венные опухоли желудка (полипы, аденомы, миомы), злокачественные
опухоли.
Жизненные показания: перфорация, кровотечение тяжелой степе-
ни, первый рецидив кровотечения.
Абсолютные показания: подозрение на малигнизацию, субком-
пенсированный и декомпенсированный стеноз, кровотечение, пенетрирующие
язвы, каллезные язвы.
Относительные показания: язвы желудка, рецидивирующие в
течение более двух лет.
Общие правила резекции желудка:
1) выбор вида резекции желудка должен быть индивидуальным в
зависимости от локализации язвы, тяжести течения процесса, возраста
больного, опыта хирурга, анестезиологического обеспечения;
2) хирург должен выполнять тот вид резекции желудка, которым он
лучше всего владеет;
3) оперируя на желудке, хирург должен, как минимум, владеть двумя
модификациями резекции желудка, которые различаются по способу
наложения желудочно-кишечного соустья; в настоящее время операциями
выбора считаются резекции желудка по Бильрот-I и по Бильрот-П в
модификации Гофмейстера — Финстерера (рис. 203).
325
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Основная цель: произвести резекцию не менее 2/з желудка для
удаления гуморальной зоны, продуцирующей гастрин, а значит, обеспечить
снижение секреции. Кроме того, эта часть наиболее чувствительна к
образованию язвы.
Определение границы резекции ~/з желудка по способу А.А.Русанова —
А.И.Горбашко. Исследования, проведенные А.И.Горбашко (1962), показали,
что при пересечении желудка по линии, соединяющей место вхождения
первой поперечной передней ветви левой желудочной артерии на малой
кривизне желудка и точку, расположенную на 1—2 см выше места вхождения
в стенку желудка нижней желудочной ветви левой желудочно-сальниковой
артерии на большой кривизне, удается удалить 2Л желудка в 96% и только
в 4% случаев удаляемая часть его составляет от ’/г до 5 4 его объема. Таким
образом, способ определения размеров резекции желудка при язвенной
болезни по А.А.Русанову — А.И.Горбашко основан на использовании
постоянных объективных ориентиров. Первая поперечная ветвь левой
желудочной артерии и нижняя желудочная ветвь левой желудочно-сальни-
ковой артерии во время операции всегда хорошо видны, постоянны и дают
возможность точно и просто определить размеры резекции желудка во всех
без исключения случаях.
Резекция желудка по Бильрот-I. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием складывается из следующих этапов:
1) мобилизация желудка;
2) резекция желудка;
3) наложение желудочно-кишечного анастомоза.
Мобилизация желудка. Мобилизацию желудка производят начи-
ная с большой кривизны. Желудок и толстую кишку выводят в рану,
натягивают желудочно-ободочную связку, и рассекают ее в бессосудистой
зоне. Это удобнее производить на уровне средней трети желудка, так как
в этом участке оба листка связки тесно прилежат друг к другу. В направлении
к привратнику листки связки расходятся, между ними образуется простран-
ство, заполненное клетчаткой, и рассечь связку в этом месте сложнее. После
рассечения связки приступают к перевязке ветвей желудочно-сальниковых
артерий (рис. 204, а). В дистальном направлении перевязывают все ветви
правой желудочно-сальниковой артерии до привратника, где отдельно
пересекают и перевязывают основной ствол артерии. Таким же образом
перевязывают ветви желудочно-сальниковых артерий проксимально до линии
резекции. После наложения всех лигатур толстую кишку погружают в
брюшную полость. Желудок за привратниковую пещеру оттягивают вперед
и вверх, после чего пересекают и перевязывают 2—3 небольших сосуда,
идущих к двенадцатиперстной кишке от гастродуоденальной артерии. Для
мобилизации малой кривизны желудка оттягивают желудок влево и вниз,
а брюшную стенку и левую долю печени вправо. При этом малый сальник
натягивается, и его рассекают в бессосудистой зоне снизу вверх до уровня
перевязки левой желудочной артерии (рис. 204, б). Внимание! Наложение
лигатуры на центральный конец левой желудочной артерии является самым
ответственным моментом при мобилизации желудка во время резекции. При
соскальзывании лигатуры центральный конец артерии уходит глубоко в брюшную
полость, возникает обильное кровотечение, что делает трудным лигирование
левой желудочной артерии. Поэтому лигировать артерию необходимо особенно
тщательно, сразу после наложения зажима, используя прочную нить (рис. 204, в).
326
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
204. Резекция желудка по способу Бильрот-1.
а — мобилизация желудка и перевязка ветвей желудочно-свль-
никовых артерий; б — мобилизация малой кривизны желудка; в —
левые желудочные сосуды перевязаны и пересечены; перевязка
боковой ветви левой желудочной артерии: г— пересечение
двенадцатиперстной кишки; д — подготовка культи желудка и
двенадцатиперстной кишки к наложению анастомоза; е —
начало наложения первого ряда швов на переднюю стенку
анастомоза; ж — завершающий этап формирования анастомоза.
После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значи-
тельную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью
малого сальника. Приступают к перевязке правой желудочной артерии и
ее ветвей. Внимание! Пересекать эти сосуды надо с большой осторожностью,
так как в непосредственной близости от них располагается гепатодуоденальная
связка. Ни один участок тканей нельзя рассекать, прежде чем хирург не убедится
в том, что в нем не содержится иных анатомических образований, кроме сосудов,
подлежащих перевязке. Следующим этапом является окончательное выделение
подлежащего резекции участка двенадцатиперстной кишки на 2,5—3 см
ниже привратника.
Проверяют, достаточно ли выделена начальная часть двенадцатиперстной
кишки для наложения двух рядов швов.
Техника резекции желудка. После окончания мобилизации
приступают непосредственно к резекции желудка. На дистальную часть
желудка накладывают два зажима Кохера, располагая их выше и ниже
327
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
привратника. Желудок отсекают по нижнему зажиму на уровне двенадца-
типерстной кишки (рис. 204, г).
Обе культи обрабатывают спиртовым раствором йода и закрывают
салфетками. На желудок соответственно проксимальной границе наклады-
вают два зажима Кохера. Один из них накладывают со стороны малой
кривизны, захватив стенку желудка на 2—3 см, другой — со стороны
большой кривизны в том же направлении навстречу первому, захватив
стенку желудка на протяжении не менее 4—5 см. что соответствует будущему
анастомозу. Между этими зажимами на растянутый желудок накладывают
жом Пайра. Желудок отсекают ниже жома и удаляют. Культю желудка
под жомом зашивают гемостатическим швом. Первый прокол иглой с нитью
делают спереди назад, отступя от зажима Кохера, наложенного со стороны
большой кривизны, на 0,5 см. Проведя иглу с нитью на противоположную
сторону, прокалывают желудок в обратном направлении на том же уровне,
но на 1—1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю
поверхность желудка, вкалывают ее спереди назад на середине расстояния
между первым и вторым швами. Далее повторяют описанный прием,
направляясь к малой кривизне, при этом концы нитей все время должны
быть в натянутом состоянии. Когда указанным способом прошит весь
участок культи от зажима Кохера до малой кривизны, снимают жом и
зажим Кохера у малой кривизны. Той же нитью зашивают культю через
край обвивным швом в обратном направлении с условием, что каждый
вкол проходит за предыдущей линией швов, укрепляя ее. У места первого
шва концы нитей связывают.
Приступают к погружению прошитого участка малой кривизны сероз-
но-мышечными швами начиная с малой кривизны. Концы всех швов, за
исключеним первого и последнего, срезают. Оставленные швы берут на
зажимы.
Наложение желудочно-кишечного анастомоза. Культю
желудка и двенадцатиперстную кишку сводят друг с другом, проверяя
допустимость натяжения и соответствие диаметров оставленных участков
кишки и желудка для будущего анастомоза. Накладывают две держалки,
захватывая стенку желудка и стенку двенадцатиперстной кишки, ниже и по
краям бранши зажима Кохера, берут их на зажимы, не завязывая. Обнажают
задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, и на расстоянии 1 см
от краев зажимов накладывают первый ряд серозно-мышечных швов
(рис. 204, д). Нити всех швов, за исключением первого и последнего,
срезают. Отграничивают операционное поле салфетками, снимают два
зажима Кохера, и удаляют содержимое культи желудка и двенадцатиперстной
кишки отсосом. На заднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд
узловых швов. Затем переходят на переднюю стенку и накладывают первый
ряд швов Пирогова — Матешука от углов анастомоза к центру (рис. 204, е).
После наложения первых швов проводят зонд из желудка за линию
анастомоза и укладывают его в культе по большой кривизне. Анестезиолог
фиксирует зонд у крыльев носа липким пластырем. Последние 1—2 шва
накладывают также через все слои узлами наружу После обработки рук,
смены тампонов и инструментов на переднюю стенку анастомоза наклады-
вают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 204, ж). Внимание! Укрепляют
линию швов анастомоза со стороны малой кривизны. Для этого накладывают
2—3 узловых шва, каждый из которых захватывает серозную и мышечные
оболочки: передней стенки желудка, задней стенки желудка, стенку
328
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
двенадцатиперстной кишки. Эти швы укрепляют наиболее опасное место
анастомоза —стык трех швов. Для этого используют шов Гоулда (см. рис. 188).
Завершение операции. Операцию завершают ревизией и осуше-
нием брюшной полости, контролем гемостаза, подсчетом тампонов и
инструментов. Послойно зашивают рану брюшной стенки. Дренирования
брюшной полости при хорошем гемостазе и отсутствии загрязнения
кишечным содержимым не требуется.
Резекция желудка по Бильрот-1 является более физиологичной операцией
по сравнению с модификациями резекции желудка по Бильрот-П, так как
сохраняется пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. Однако она не
показана при выраженном дуоденостазе, низких язвах двенадцатиперстной
кишки и может быть технически невыполнима при более обширных
резекциях желудка, при короткой культе двенадцатиперстной кишки без
дополнительной мобилизации культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
Резекция желудка в модификации Гофмейстера — Финстерера Основные
пять правил резекции желудка по А.А.Русанову:
1) резекция не менее 2Д желудка;
1) образование оптимально короткой петли тощей кишки для анастомоза;
2) формирование острого угла кишки у малой кривизны для создания
клапана между приводящей частью кишки и желудком;
3) образование анастомоза диаметром не менее 4 см;
4) фиксация зоны анастомоза в окне брыжейки ободочной кишки за
стенку желудка.
Резекция желудка в модификации Гофмейстера — Финстерера склады-
вается из нескольких этапов:
1) мобилизация желудка;
2) закрытие культи двенадцатиперстной кишки;
3) собственно резекция желудка;
4) подготовка тощей кишки для наложения анастомоза;
5) наложение желудочно-кишечного анастомоза.
Мобилизация желудка. Мобилизацию желудка производят начи-
ная с большой кривизны. Желудок и толстую кишку выводят в рану,
натягивают желудочно-ободочную связку, и рассекают ее в бессосудистой
зоне. Это удобнее производить на уровне средней трети желудка, так как
в этом участке оба листка связки тесно прилежат друг к другу. В направлении
к привратнику листки связки расходятся, между ними образуется простран-
ство, заполненное клетчаткой, и рассечь связку в этом месте сложнее. После
рассечения связки приступают к перевязке ветвей желудочно-сальниковых
артерий. В дистальном направлении перевязывают все ветви правой
желудочно-сальниковой артерии до привратника, где отдельно пересекают
и перевязывают основной ствол артерии. Таким же образом перевязывают
ветви желудочно-сальниковых артерий проксимально до линии резекции.
После наложения всех лигатур толстую кишку погружают в брюшную
полость. Желудок за привратниковую пешеру оттягивают вперед и вверх,
после чего пересекают и перевязывают 2—3 небольших сосуда, идущих к
двенадцатиперстной кишке от гастродуоденальной артерии. Для мобилиза-
ции малой кривизны оттягивают желудок влево и вниз, а брюшную стенку
и левую долю печени вправо. При этом малый сальник натягивается, и
его рассекают в бессосудистой зоне снизу вверх до уровня перевязки левой
желудочной артерии. Внимание! Наложение лигатуры на центральный конец
левой желудочной артерии является самым ответственным моментом при
329
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
мобилизации желудка во время резекции. При соскальзывании лигатуры централь-
ный конец артерии уходит глубоко в брюшную полость, возникает обильное
кровотечение, что делает трудным лигирование левой желудочной артерии,
поэтому лигировать артерию необходимо особенно тщательно, сразу после
наложения зажима, используя прочную нить. После пересечения левой
желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность,
оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника. Присту-
пают к перевязке правой желудочной артерии и ее ветвей. Внимание!
Пересекать эти сосуды надо с большой осторожностью, так как в непосред-
ственной близости от них располагается гепатодуоденальная связка. Ни один
участок тканей нельзя рассекать, прежде чем хирург не убедится в том, что
в нем не содержится иных анатомических образований, кроме сосудов, подлежащих
перевязке. Следующим этапом является окончательное выделение подлежа-
щего резекции участка двенадцатиперстной кишки на 2,5—3 см ниже
привратника.
Закрытие культи двенадцатиперстной кишки. Задача: Надежно закрыть
культю двенадцатиперстной кишки, чтобы предупредить несостоятельность
швов.
При низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки выделение
всего участка кишки, занятого язвой, как правило, очень затруднено.
Опасность повреждения прилежащих к нему жизненно важных органов
заставляет некоторых хирургов, не удаляя язву, производить в таких случаях
резекцию для выключения. При низко расположенных язвах сложным бывает
не только выделение кишки, но и последующее надежное шкрытие ее
культи. Однако при правильном использовании существующих в настоящее
время способов культю двенадцатиперстной кишки во всех случаях можно
закрыть достаточно прочно.
Способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки.
1. При отсутствии в области двенадцатиперстной кишки выраженных
рубцовых изменений и если начальную часть двенадцатиперстной кишки
удается освободить на 2,5—3 см ниже привратника, удобнее всего применить
закрытие культи кисетным швом после предварительного прошивания ее
через край. Для этого на уровне отсечения двенадцатиперстной кишки от
желудка накладывают зажим Кохера, и отсекают желудок выше зажима.
Иглой с нитью делают обвивной шов с захватом браншей зажима Кохера
по всей длине культи, не затягивая нить (.рис. 205, а). Петли швов должны
лежать свободно. Затем зажим Кохера осторожно открывают, сдвигают с
кишки и вынимают из петель. Нить на культе натягивают, собирая культю
в складки, и концы нити завязывают (рис. 205, б). Для погружения культи
можно пользоваться обычным циркулярным кисетным швом, а можно
накладывать S-образный кисетный шов по А.А.Русанову. Нитью справа
налево прошивают верхнюю полуокружность так, чтобы последний стежок
располагался на 3—-4 мм ближе к основанию культи, чем первый
(рис. 205, в). Затем иглу переводят к месту начала шва верхней полуок-
ружности и, вкалывая ее у первого стежка верхней полуокружности,
несколько кнутри от него, также справа налево накладывают кисетный шов
по нижней полуокружности, заканчивая шов несколько кнаружи от
последнего стежка верхней полуокружности. При таком варианте кисетного
шва для погружения культи не требуется помощника. После завершения
этого шва можно наложить еше один кисетный шов, если позволяет длина
культи двенадцатиперстной кишки (рис. 205, г).
330
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
205. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки.
а — наложение непрерывного шва на культю двенадцатиперстной кишки вокруг зажима; б — затягивание
нити; в — погружение культи двенадцатиперстной кишки серо-серозным кисетным швом с помощью пин-
цета; г — затягивание кисетного шва.
2. Если выделенная часть двенадцатиперстной кишки имеет длину менее
2 см, то после выделения привратника и двенадцатиперстной кишки зажим
Кохера накладывают только на желудок, после чего двенадцатиперстную
кишку пересекают на необходимом уровне открытым способом. Удаляют
отсосом содержимое кишки, и хирург приступает к закрытию ее культи
узловыми швами. В данной ситуации не следует пытаться закрыть культю
кисетным швом. Первый ряд швов накладывают через все слои, затем
накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, а если есть возможность,
то и третий ряд. Там, где не удается захватить в шов заднюю стенку кишки,
приходится, натягивая переднюю стенку, подшивать ее к капсуле поджелу-
дочной железы.
3. При низко расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной
кишки поступают следующим образом. Кишку выделяют до верхней границы
язвы, и отсекают стенку кишки по краю язвы от припаянного к ней органа.
Чаще всего это поджелудочная железа.
Внимание! При этом существует опасность повреждения желчного протока.
После этого острым путем отсепаровывают слизистую оболочку кишки
вокруг язвы и удаляют ее на 2—3 мм на всем участке. Переднюю стенку
двенадцатиперстной кишки подшивают к задней, захватывая в шов все слои
стенки, отступя от края на 2—3 мм. Заднюю стенку захватывают в пределах
участка, освобожденного от слизистой оболочки. В шов захватывают край
язвы и, по возможности, глубоко заднюю стенку без слизистой оболочки.
Швы на культе не завязывают, пока они не будут наложены по всей длине.
При завязывании швов слизистая оболочка инвагинируется в просвет культи.
Вторым этажом серозно-мышечными швами переднюю стенку кишки
подшивают к верхнему краю дна язвы и третьим этажом — к капсуле
поджелудочной железы.
Внимание! При наложении швов существует опасность повреждения гаст-
родуоденальной артерии.
4. При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку
используют метод Сапожкова. Рассекают серозно-мышечный слой вокруг
язвы по передней стенке; удаляют слизистую оболочку (демукозация), и
погружают ее кисетным швом. Сверху накладывают серозно-мышечные
узловые швы.
33/
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Если во время операции нет уверенности в том, что культя закрыта
хорошо и возможно напряжение в культе, то рекомендуется:
1) прежде чем полностью шкрыть культю, необходимо дренировать ее
ниппельной трубкой, которую выводят с помощью корнцанга через
анастомоз с желудком;
2) наложить холецистостому или холедохостому.
В послеоперационном периоде при подозрении на несостоятельность
кульги двенадцатиперстной кишки производят релапаротомию. При этом
не надо делать большого разреза и не следует долго искать место
перфорации.
Рекомендуется: подвести к культе дренажную трубку и тампон; созна-
тельно идти на формирование дуоденального свища; большой дефект зашить;
обеспечить активное дренирование.
Техника резекции желудка. После окончания мобилизации
желудка приступают непосредственно к его резекции. На дистальную часть
желудка накладывают два зажима Кохера, располагая их выше и ниже
привратника. Желудок отсекают по нижнему зажиму на уровне двенадца-
типерстной кишки (см. рис. 204, г).
Обе культи обрабатывают спиртовым раствором йода и закрывают
салфетками. На желудок соответственно проксимальной границе наклады-
вают два зажима Кохера. Один из них накладывают со стороны малой
кривизны, захватив стенку желудка на 2—3 см, другой — со стороны
большой кривизны в том же направлении навстречу первому, захватив
стенку желудка на протяжении не менее 4— 5 см, что соответствует будущему
анастомозу. Между этими зажимами на растянутый желудок накладывают
жом Пайра (рис. 206, в). Желудок отсекают ниже жома и удаляют. Культю
желудка под жомом зашивают гемостатическим швом. Первый прокол иглой
с нитью делают спереди назад, отступя от зажима Кохера, наложенного со
стороны большой кривизны, на 0,5 см. Проведя иглу с нитью на
противоположную сторону, прокалывают желудок в обратном направлении
на том же уровне, но на 1—1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу
на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее спереди назад на середине
расстояния между первым и вторым стежками. Далее повторяют описанный
прием, направляясь к малой кривизне, при этом концы нитей все время
должны быть в натянутом состоянии. Когда указанным способом прошит
весь участок культи от зажима Кохера до малой кривизны, снимают жом
и зажим Кохера у малой кривизны. Той же нитью зашивают культю через
край обвивным швом в обратном направлении с условием, что каждый
вкол проходит за предыдущей линией швов, укрепляя ее. У места первого
шва концы нитей связывают. Приступают к погружению прошитого участка
малой кривизны серозно-мышечными швами начиная с малой кривизны.
Концы всех швов, за исключеним первого и последнего, срезают. Остав-
ленные швы берут на зажимы (рис. 206, г).
Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза.
Поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости и растяги-
вают в стороны. Выделяют начальную часть тощей кишки, иногда с
надсечением дуоденально-еюнальной складки. Над дуоденально-еюнальной
складкой и слева от средней ободочной артерии в бессосудистой зоне
рассекают брыжейку толстой кишки на протяжении 5—6 см. Под начальную
часть тонкой кишки проводят нить, при помощи которой кишку протягивают
через проделанное в брыжейке отверстие. После этого толстую кишку
332
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
206. Резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру.
а — наложение на желудок раздавливающего жома Найра, б — отсечение желудка; в — наложение гемо-
статического шва на культю желудка; г — вид культи желудка после наложения швов на участок,
лишенный брюшины; начало погружения культи желудка серозно-мышечными швами. 1 — часть желудка,
подлежащая удалению; 2 — задняя стенка остающейся части желудка; 3 — задняя стенка желудка; 4 —
зажим, наложенный со стороны малой кривизны; 5 — передняя стенка желудка; 6 — швы на участке мвлой
кривизны, лишенном брюшины; 7 — серозно-мышечный шов, погружающий культю; 8 — гемостатический
шов на культе желудка; 9 — передняя стенка желудка.
333
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
погружают в брюшную полость, а проведенную петлю тонкой кишки
укладывают на верхнюю поверхность ее брыжейки.
Наложение желудочно-кишечного анастомоза (один из наи-
более ответственных этапов операции). Петлю тощей кишки без избытка, но и
без натяжения подводят к культе желудка. Первый шов накладывают со стороны
малой кривизны между двумя последними швами. Этот шов должен захватывать
обе стенки желудка и свободную часть тощей кишки на расстоянии 4 см от
дуоденально-еюнальной складки. Завязав этот шов, оттягивают отводящую часть
кишки вниз, намечая по свободному ее краю линию следующих швов. Обнажают
заднюю стенку желудка, и подшивают к ней кишку узловыми серозно-мышечными
швами до большой кривизны (рис. 207, а, б). Швы должны отстоять от зажима
Кохера на 0,5—1 см. Последний шов при подшивании кишки проходит через
большую кривизну в поперечном направлении. После отграничения операцион-
ного поля салфетками тощую кишку вскрывают на расстоянииЗ—4 см. Зажим
Кохера с культи желудка снимают (рис. 207, б). Отсосом удаляют содержимое
культи желудка и тощей кишки. Накладывают отдельные узловые швы через
все слои на заднюю стенку анастомоза, формируя второй ряд швов.
Переходят к закрытию передней стенки анастомоза, ее зашивают швами
Пирогова — Матешука от краев к центру (узлами внутрь кишки —
рис. 207, в). Перед наложением последних швов проводят зонд из желудка
за линию анастомоза в отводящую кишку. Зонд укладывают вдоль большой
кривизны культи желудка, и анестезиолог фиксирует зонд пластырем к
крыльям носа. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на
переднюю стенку анастомоза. При этом отдельными швами укрепляют
наиболее опасное место анастомоза — стык трех швов у малой кривизны.
Накладывают 2—3 узловых шва, каждый из которых захватывает серозную
и мышечную оболочки: передней стенки желудка, задней стенки желудка и
приводящей части тощей кишки (рис. 207, г).
Завершение операции. Операцию заканчивают ревизией анасто-
моза (рис. 208, а), осушением брюшной полости, подсчетом тампонов и
инструментов. Анастомоз фиксируют в дефекте брыжейки ободочной кишки,
подшивая ее к стенке желудка (рис. 208, б). Послойно зашивают рану
брюшной стенки. При хорошем гемостазе дренирования не требуется.
Особенности ведения послеоперационного периода. В
первые сутки необходимо обеспечить хорошее функционирование желудоч-
ного зонда, инфузионную терапию. На 2-е сутки больному разрешают пить
небольшими глотками. На 3—4-й день зонд удаляют, больному разрешают
пить до 500 мл (бульон, компот, нераздражающие соки). В последующие
дни при отсутствии дисфагии диету постепенно расширяют, обязательным
условием является дробный прием пищи 5—6 раз в день небольшими
порциями. С 5—6-го дня больному разрешают ходить.
Ошибки: несоблюдение основных правил резекции желудка.
Осложнения:
1) несостоятельность швов с образованием свищей, поддиафрагмальных
абсцессов, развитием перитонита;
2) кровотечение в полость культи желудка и в брюшную полость из-за
несостоятельности гемостатических швов;
3) панкреатит в связи с травмой поджелудочной железы во время
операции;
4) непроходимость анастомоза из-за отека при грубых наложениях швов
и неправильной постановки назогастрального зонда;
334
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
207. Резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру (продолжение).
а — подшивание петли тощей кишки к культе желудка, б — вскрытие просвета кишки; рассечение
слизистой оболочки; в — наложение шва на переднюю стенку анастомоза; г — подшивание приводящей
петли тощей кишки к стенке желудка. 1 — задняя стенка желудка; 2 — борозда на серозной оболочке
тощей кишки, намечающая линию наложения швов; 3 — отводящая петля тощей кишки; 4 — дуоденвль-
но-еюнальная складка; 5 —просвет тощей кишки; 6—передняя стенка желудка; 7 — просвет желудка; 8—
шов на задней стенке анастомоза, 9 — приводящая петля.
335
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
208. Ревизия анастомоза (а, анастомоз пропускает палец); фиксация края брыжейки попе-
речной ободочной кишки к передней стенке желудка (б).
5) синдром приводящей петли из-за неправильного определения размеров
приводящей части кишки и неправильного подшивания к малой кривизне
желудка.
Резекция желудка по способу Ру. Показания: язвенная болезнь в
сочетании с хроническим нарушением проходимости двенадцатиперстной
кишки, рефлюкс-гастритом.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Основные правила:
1) резекция не менее 2/з желудка;
2) мобилизовать тощую кишку для наложения гастроеюноанастомоза
необходимо с обязательным сохранением аркад первой еюнальной артерии,
которая соединяется артериальными анастомозами с дуоденальной ветвью
и вторым еюнальным стволом;
3) транспозицию тощей кишки необходимо производить позади попе-
речной ободочной кишки; петлю следует располагать свободным краем
влево во избежание ее ротации (рис. 209, 1);
4) культю желудка необходимо фиксировать к краю отверстия в брыжейке
поперечной ободочной кишки так, чтобы гастроеюноанастомоз располагался
ниже нее;
5) межкишечный Y-образный анастомоз следует наложить на расстоянии
30 см от гастроеюнального соустья и сформировать его по типу «конец в
бок», что будет способствовать беспрепятственной эвакуации содержимого
культи двенадцатиперстной кишки;
6) обязательно произвести ревизию пищеводного отверстия диафрагмы
и угла Гиса; при их изменениях показаны крурорафия и фундоэзофагоф-
ренорафия.
Оперативный прием. Мобилизация желудка, резекция желудка,
зашивание двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка описаны
ранее.
Гастроеюноанастомоз с энтероэнтероанастомозом. Поперечную ободоч-
ную кишку с большим сальником выводят из брюшной полости, находят
336
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
первую петлю тощей кишки, и рассе-
кают спайки в области дуоденально-
еюнальной складки. В бессосудистой
части брыжейку поперечной ободоч-
ной кишки рассекают на протяжении
8 см, и начальную петлю тощей киш-
ки перемещают через образованное
окно в верхний этаж брюшной по-
лости.
Тощую кишку располагают сво-
бодным краем влево, и осматривают
сосуды ее брыжейки, определяя пер-
вую ветвь. Выбирают участок бры-
жейки тощей кишки с небольшим
промежутком между прямыми сосу-
дами, идущими непосредственно к
стенке кишки. Брыжейку рассекают
между прямыми сосудами. Затем в
направлении слева направо проводят
зажим Кохера в окно брыжейки и
накладывают его на кишку. Дисталь-
нее в том же направлении наклады-
вают второй зажим Кохера, распола-
гая его впереди ободочной кишки.
Тощую кишку пересекают скальпе-
лем между зажимами, и края ее обра-
батывают спиртовым раствором йода.
Проксимальный конец тощей кишки с
зажимом перемещают через отверстие
в брыжейке ободочной кишки в ниж-
ний этаж и прикрывают влажным
тампоном. Дистальный конец тощей
209. Резекция желудка по способу Ру
Начальный отрезок тощей кишки рассекают,
нижнюю ее культю подшивают к желудку (1), а
верхнюю — к отводящей части кишки (2).
кишки поднимают до культи желудка.
Гастроеюноанастомоз формируют двухрядными узловыми швами.
Культю желудка на зажиме Кохера смещают вниз к отводящей петле
тощей кишки. Первый и самый важный шов накладывают между малой
кривизной желудка и брыжеечным краем тощей кишки. Поворачивают по
оси зажим Кохера, обнажая заднюю стенку культи желудка, и прошивают
нитью на 1 см выше конца зажима сначала переднюю и заднюю стенки
культи, а затем брыжеечный край тощей кишки. Шов сразу завязывают и
берут на зажим. Следующие швы накладывают, отступя на 1 см от краев
зажимов, захватывая около 6 мм стенки желудка и кишки. Последний шов
на большой кривизне культи желудка и свободном крае тощей кишки
накладывают в поперечном направлении. Операционное поле отграничивают
салфетками, и острым путем отсекают раздавленные части тощей кишки и
желудка по краю зажимов. Выполняют тщательный гемостаз. Задний ряд
узловых швов накладывают через все слои начиная со стороны большой
кривизны. Проводят в отводящий конец тощей кишки трансназальный зонд
на расстояние 35—40 см.
Передние стенки культи желудка и тощей кишки сшивают узловыми
швами Пирогова — Матешука узлами внутрь. Для формирования второго
22 Заказ № 178
337
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
210. Границы резекции желудка (по А.А.Ша-
лимову).
ряда применяют серозно-мышечные
капроновые нити. Внимание!При фор-
мировании гастроеюноанастомоза шов
должен быть обязательно двухрядным!
М ежкишечный Y-образный анасто-
моз. Межкишечное Y-образное соус-
тье накладывают на расстоянии
40 см от гастроеюноанастомоза, что
позволяет избежать развития реф-
люкс-гастрита при сокращении от-
водящей петли кишки. Формирова-
ние соустья по типу «конец в бок»
позволяет избежать нарушения эва-
куации из культи двенадцатиперст-
ной кишки, так как отводящую
кишку рассекают продольно и при
этом нарушается функция циркуляр-
ного мышечного слоя.
Формирование Y-образного ана-
стомоза начинают с наложения пер-
вого ряда швов со стороны брыжеечного края приводящей петли. Отводящую
петлю прошивают поперечно, отступя на 1 см от края брыжейки, что
позволяет сформировать соустье точно посередине свободной части кишки.
Накладывают обычно 4—5 швов, и нити первого и последнего не срезают.
Операционное поле изолируют салфетками. Натягивая краевые швы,
рассекают стенку кишки на протяжении 2 см, отступя на 0,5 см от первого
ряда швов. Конец приводящей петли, захваченный зажимом Кохера,
отсекают скальпелем. После гемостаза накладывают швы рассасывающимися
нитями на заднюю стенку. В просвет соустья проводят зонд. На переднюю
стенку межкишечного соустья накладывают два ряда швов.
Завершение операции. Культю желудка подшивают к брыжейке
ободочной кишки тремя-четырьмя швами выше линии гастроеюноанасто-
моза.
Зшивают лапаротомную рану.
Особенности резекции желудка при раке. При раке желудка производят
более обширные резекции желудка, субтотальную, парциальную (3/4 и 4/s),
экстирпацию желудка, проксимальную резекцию, комбинированные расши-
ренные операции с резекцией пораженных соседних органов (рис. 210).
Учитывая объем резекции, операция в модификации по Бильрот-I не всегда
технически возможна без дополнительной мобилизации желудка и двена-
дцатиперстной кишки. В последние годы отдают предпочтение резекции
желудка по Бильрот-П, модификацию по Гофмейстеру — Финстереру следует
считать операцией выбора.
Принципы операции:
1) абластичность (брать желудок в области опухоли нельзя ввиду
опасности распространения метастазов; опухоль следует закрыть салфеткой
со спиртом; удерживать желудок можно только за здоровую ткань);
2) при мобилизации желудка надо стремиться в первую очередь
перевязать магистральные сосуды, ближайшие к опухоли;
3) проксимальная граница резекции должна находиться на расстоянии
8 см от опухоли; при скирре производят экстирпацию желудка;
338
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
4) при мобилизации желудка удаляют все его связки, т. е. лимфатические
коллекторы;
5) оперировать надо аккуратно, атравматично (у таких больных чаще
возникают осложнения — несостоятельность анастомоза, перитониты, тром-
бозы сосудов);
6) после операции необходимо назначать антибиотики.
Тактика хирурга по предупреждению осложнений.
Основная тактическая ошибка—задержка операции, поэтому необходимо
соблюдать основной принцип — оперировать как можно раньше. Лучшие
результаты достигаются при операциях в первые 1—2 сут. При кровотечении
тяжелой степени больным показана операция в любое время суток, не
зависимо от того, остановилось кровотечение или нет. При кровотечении
легкой степени операцию лучше выполнить в плановом порядке, но после
первого рецидива оперируют экстренно.
Н еобнаружение источника кровотечения. Следует соблюдать правила
ревизии при лапаротомии:
1) если локализация язвы при гастрофиброскопии не была определена
до операции, то в первую очередь необходимо сделать это после
лапаротомии; определить через стенку желудка, тонкой и толстой кишки,
где находится кровь; произвести ревизию печени и селезенки для исключения
портальной гипертензии; осмотреть переднюю стенку желудка и двенадца-
типерстной кишки, затем заднюю; следующим этапом осмотреть горизон-
тальную часть двенадцатиперстной кишки у дуоденально-еюнальной складки,
затем последовательно тонкую и толстую кишку; искать дивертикул, полип,
карциному; если ничего не обнаружили, то надо делать продольную
гастротомию для обзора слизистой оболочки;
2) в желудок вводят только короткие крючки; необходимо отсосать
содержимое, осушить, осмотреть стенки желудка; если в желудке язва не
обнаружена, то отверстие закрыть тампонами и осмотреть двенадцати-
перстную кишку из отдельного разреза; если не нашли язвы и в
двенадцатиперстной кишке, то, не закрывая отверстий в желудке и
двенадцатиперстной кишке, провести провокацию кровотечения; для этого
ниже брыжейки ободочной кишки прижать аорту кулаком к позвоночнику
и через сальниковое отверстие пережать гепатодуоденальную связку на
несколько секунд; при этом в сосудах желудка и двенадцатиперстной
кишки резко повысится давление, и если тромб сидит непрочно, то
кровотечение возобновится и можно будет увидеть его источник; если
кровотечение не возобновилось, то операцию заканчивают зашиванием
ран желудка и двенадцатиперстной кишки; проводят консервативное
лечение и наблюдение.
3) при выявленной при пальпации желудка кровоточащей язве необхо-
димо прижать ее пальцами и, в первую очередь, перевязать приводящие
сосуды, а затем заниматься мобилизацией.
Выбор характера и объема оперативного вмешательства должен быть
индивидуальным в зависимости от возраста, тяжести состояния больного,
характера язвенного поражения, опыта хирургической бригады, наличия
крови и кровезаменителей:
1) при каллезной, пенетрирующей язве или при подозрении на ее
малигнизацию показана резекция желудка;
2) при острых язвах, не проникающих до серозной оболочки, в
юношеском возрасте, у людей пожилого и старческого возраста, у людей
339
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
с тяжелыми сопутствующими патологическими состояниями показана
органосохраняющая операция;
3) при язвах желудка необходимо остановить кровотечение прошиванием
или иссечением язвы. При язвах двенадцатиперстной кишки следует
выполнить еще и стволовую ваготомию.
Необходимо помнить об особенностях резекции желудка при кровотечении:
резекцию желудка надо делать открытым способом, т. е. с осмотром
слизистой оболочки желудка. Перед наложением анастомоза необходимо
осмотреть слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы
не оставить язву.
Операцию заканчивают оставлением назогастрального зонда.
В послеоперационном периоде очень важное значение имеет декомпрессия
культи желудка и зоны анастомоза, поэтому необходимо контролировать
функцию назогастрального зонда (активная аспирация, промывание зонда).
Необходимо удалить кровь из кишечника с помощью клизм, иначе
развивается парез кишки, интоксикация. Больной должен получить в
необходимом количестве свежую кровь, эритроцитную массу, кровезамени-
тели, полноценное белковое питание.
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
СТРОЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ
Тонкая кишка подразделяется на три части двенадцатиперстная, тощая и
подвздошная кишка. Общая длина тонкой кишки составляет 6—10 м.
Двенадцатиперстная кишка в виде подковы огибает поджелудочную железу.
Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25 -30 см. В месте перехода
двенадцатиперстной кишки в тощую имеется складка брюшины, называемая
дуоденально-еюнальной складкой (plica duodenojejunalis, устаревшее название —
211. Футлярное строение
стенки тонкой кишки.
I — внутренний футляр (слизи-
сто-подслизистый слой); И—на-
ружный футляр (серозно-мышеч-
ный слой). 1 — слизистая оболоч-
ка; 2 — подслизистый слой; 3 —
мышечный слой; 4 — серозная
оболочка.
связка Трейтца). Длина тощей кишки составляет 2/з
общей длины тонкой кишки. Место перехода
тощей кишки в подвздошную анатомически не
обозначено. Дистальную треть тонкой кишки
относят к подвздошной кишке. Большая часть
двенадцатиперстной кишки покрыта брюшиной
только спереди. Все остальные части тонкой
кишки покрыты брюшиной со всех сторон.
Стенка тонкой кишки состоит из четырех
послойно расположенных оболочек: слизистой,
подслизистой, мышечной и серозной (рис. 211).
Слизистая оболочка легко смещается и собирается
в складки. Подслизистая оболочка содержит наи-
более мощные соединительнотканные волокна
кишечной стенки, поэтому является наиболее
прочным слоем тонкой кишки. В подслизистом
слое располагаются сосудистое сплетение и сеть
лимфатических сосудов. Мышечная оболочка со-
стоит из двух слоев гладкомышечных волокон.
Внутренний слой — циркулярный, в 3 раза толще
наружного, наружный слой — продольный. Сероз-
340
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
212. Артерии и вены тонкой и толстой кишки.
1 — большой сальник: 2 — левые ободочные артерия и вена: 3 — верхняя брыжеечная артерия: 4 — верхняя
брыжеечная вена; 5 — тощекишечные артерии и вены; 6 — тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии;
7 — червеобразный отросток; 8 — артерия и вена червеобразного отростка; 9 — подвздошно-кишечные
артерии и вены; 10—восходящая ободочная кишка; 11 — подвздошно-ободочные артерия и вена; 12 —
правая ободочная артерия; 13 — восходящая ветвь правой ободочной артерии; 14 — средние ободочные
артерия и вена; 15 — поджелудочная железа: 16 — правая ветвь средней ободочной артерии; 17—
анастомоз между системами верхней и нижней брыжеечных артерий; 18 — поперечная ободочная кишка.
341
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
ная оболочка представляет собой брюшину, которая покрывает кишку со
всех сторон, за исключением узкой полосы, где прикрепляется брыжейка.
Серозная оболочка достаточно прочная, обладает способностью к растя-
жению. Серозная оболочка принимает участие в образовании полостной
жидкости и всасывании ее, чувствительна к высыханию, травме и
химическому воздействию, даже тальком. Механическое или химическое
повреждение серозной оболочки способствует образованию спаек.
Брыжейка тонкой кишки состоит из двух листков брюшины, прикреп-
ленных одним краем к задней брюшной стенке, другим краем — к стенке
тонкой кишки, где оба листка расходятся, охватывают кишку и содержимое
брыжейки. Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы.
Кровоснабжение тонкой кишки обеспечивают ветви верхней брыжеечной
артерии (рис. 212). Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне
XII грудного или I поясничного позвонка, выходит между поджелудочной
железой и двенадцатиперстной кишкой и располагается на передней
поверхности нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Ветви верхней брыжеечной артерии в толше брыжейки образуют
многочисленные анастомозы между собой, расположенные аркадами в
несколько этажей (см. рис. 212). Вблизи брыжеечного края кишки образуется
сплошной сосуд, называемый краевым. От него к стенке кишки с интервалом
до 1 см направляются прямые сосуды. Каждый прямой сосуд у брыжеечного
края тонкой кишки делится на переднюю и заднюю ветви. Конечная часть
подвздошной кишки длиной до 20 см не имеет тонкокишечных сосудистых
аркад, вследствие чего анастомозирование с этим участком кишки не всегда
надежно.
Венозный отток от тонкой кишки осуществляется в воротную вену. В
свободном крае дуоденально-еюнальной складки проходит нижняя брыже-
ечная вена (см. рис. 212) и имеется карман брюшины, в котором могут
ущемиться петли тонкой кишки.
В подвздошной части тонкой кишки в 2% случаев встречается дивертикул
Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), расположенный в
40—100 см проксимальнее илеоцекального угла (типичное положение)
Длина дивертикула Меккеля составляет 5—10 см, толщина его чуть меньше
диаметра тонкой кишки.
СТРОЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Толстая кишка состоит из переходящих одна в другую слепой кишки
с червеобразным отростком, восходящей ободочной кишки, поперечной
ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, а также прямой
кишки, расположенной в полости малого таза (рис. 213, а). Названные
части ее не имеют четких границ. Толстую кишку подразделяют также на
правую и левую половины. Правая половина простирается от илеоцекального
соединения до середины поперечной ободочной кишки, левая половина —
от середины последней до места перехода сигмовидной кишки в прямую.
Стенка толстой кишки образована слизистой, подслизистой, мышечной и
серозной оболочками. Слизистая оболочка характеризуется наличием мно-
гочисленных складок и крипт, отсутствием ворсинок, а также наличием
хорошо выраженного мышечного слоя. Подслизистая оболочка содержит
основные сосудистые сплетения (рис. 213, б), а также подслизистое нервное
342
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
213. Части ободочной кишки (слева) и общая схема распределения сосудов в стенке толстой
кишки (справа).
а — восходящая ободочная кишка; б— правый изгиб ободочной кишки; в — поперечная ободочная кишка; г —
левый изгиб ободочной кишки; д — нисходящая ободочная кишка; е — сигмовидная ободочная кишка; 1 —
параллельный сосуд; 2, 3 — короткие и длинные прямые артерии; 4 —ветвь к жировому подвеску; 5 —
кишечные ветви; 6—мышечно-подсерозные ветви; 7—межмышечные ветви; 8— собственно мышечные
ветви; 9 — подслизистое сплетение; 10—ветви к слизистой оболочке; 11 — возвратные артерии; 12 —
наружный мышечный слой; 13 — внутренний мышечный слой; 14 — подслизистый слой; 15 — слизистая
оболочка.
сплетение. Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и
внутреннего (циркулярного) слоев гладкомышечной ткани. Циркулярный
слой более выражен по сравнению с продольным. Волокна продольного
слоя сгруппированы в три мышечные ленты. В местах, где эти ленты
отсутствуют, толщина стенки толстой кишки уступает толщине стенки
тонкой. Между мышечными слоями располагается межмышечное нервное
сплетение. Серозная оболочка представляет собой висцеральную брюшину,
покрывающую снаружи толстую кишку.
От тонкой кишки толстая отличается большим диаметром, наличием
жировых подвесок, продольных мышечных лент и типичных выпячиваний
стенок (гаустр), которые образуются вследствие того, что длина лент меньше
длины самой кишки. Ленты начинаются у основания червеобразного отростка
и располагаются: свободная лента — по передней поверхности, сальниковая
— по заднелатеральной, брыжеечная — по заднемедиальной поверхностям
слепой, а также восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Вдоль
сальниковой ленты прикрепляется большой сальник. Ленты заканчиваются
при переходе сигмовидной кишки в прямую. Толстая кишка отличается от
тонкой и значительно большим диаметром кишечной трубки, наибольшим в
начальных частях и уменьшающимся в дистальном направлении.
Строение толстой кишки и отношение ее к брюшине. Слепая кишка
расположена в правой подвздошной области ниже верхнего уровня впадения
343
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
тонкой кишки в толстую. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон,
в редких случаях (4%) задняя стенка ее прилежит к забрюшинной клетчатке
и брюшиной не покрыта. Длина слепой кишки — 3—10 см, диаметр —
7—14 см.
На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку
впадает подвздошная, образуя илеоцекальный клапан (рис. 214, 4). От
заднемедиальной части стенки слепой кишки отходит червеобразный
отросток. Основание отростка находится в месте соединения трех мышечных
лент ободочной кишки, что является ориентиром при его поиске. Черве-
образный отросток покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку.
Длина отростка колеблется от 2 до 24 см (в среднем — 9 см), диаметр в
среднем — 8 мм. Возможны различные положения червеобразного отростка
в брюшной полости (рис. 215).
По направлению кверху слепая кишка переходит в восходящую
ободочную кишку. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с
трех сторон. Длина восходящей ободочной кишки—18—20 см. Она
переходит в поперечную ободочную, образуя правый ободочный изгиб.
Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет
хорошо выраженную брыжейку. Высота брыжейки достигает наибольших
размеров по средней линии и равняется в среднем 12 см. Длина поперечной
ободочной кишки варьирует от 25 до 62 см. Поперечная ободочная кишка,
образовав левый ободочный изгиб, переходит в нисходящую ободочную
кишку, которая идет вниз и на уровне левого подвздошного гребня переходит
в сигмовидную кишку. Длина нисходящей ободочной кишки колеблется от
10 до 30 см (в среднем — 23 см). Брюшиной она покрыта так же, как и
восходящая ободочная кишка,— с трех сторон. У 15% людей нисходящая
часть ободочной кишки имеет брыжейку и располагается интраперитоне-
ально.
Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной ямке и лежит
интраперитонеально. Длина ее колеблется от 15 до 67 см (в среднем —
54 см).
Толстую кишку снабжают кровью ветви верхней и нижней брыжеечных
артерий (рис. 216). Верхняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке
подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную и среднюю ободочную
артерию.
Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную
артерию, сигмовидные артерии и верхнюю прямокишечную артерию, которая
является ее конечной ветвью.
Артериальное кровоснабжение илеоцекальной части осуществляется
подвздошно-ободочной артерией, которая делится на ветви: подвздошную,
переднюю и заднюю слепокишечные и артерию червеобразного отростка,
которая проходит в толще брыжейки отростка и может иметь магистральный,
рассыпной и смешанный тип ветвления.
Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями правой и
средней ободочных артерий. Правая ободочная артерия делится на
восходящую и нисходящие ветви. Первая из них соединяется с нисходящей
ветвью средней ободочной артерии, а вторая — с восходящей ветвью
подвздошно-ободочной артерии.
Артерии поперечной ободочной кишки отходят от средней и левой
ободочной артерии. Средняя ободочная артерия направляется к правой
трети поперечной ободочной кишки и делится на правую, или нисходящую,
344
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
214. Слепая кишка, червеобразный отросток
и восходящая ободочная кишка.
1 — свободная лента; 2 — жировые подвески; 3 —
полулунные складки ободочной кишки; 4 — илеоце-
кальный клапан; 5 — зонд в червеобразном отростке;
6 — подвздошная кишка; 7 — брыжейка червеобраз-
ного отростка; 8 — червеобразный отросток; 9 —
отверстие червеобразного отростка; 10—слепая
кишка; 11—уздечка илеоцекального клапана; 12 —
гаустры ободочной кишки.
215. Варианты расположения червеобразного
отростка.
1 — впереди подвздошной кишки; 2 — позади под-
вздошной кишки; 3 — у мыса; 4 — тазовое; 5 — ниже
слепой кишки; 6 — околослепокишечное; 7—ретро-
цекальное.
216. Кровоснабжение толстой кишки.
1 — левая ободочная артерия; 2 — нижняя брыжееч-
ная артерия; 3 — сигмовидные артерии; 4 — нижняя
прямокишечная артерия (ветвь внутренней половой
артерии); 5 — средняя прямокишечная артерия
(ветвь внутренней подвздошной артерии); 6 — верх-
няя прямокишечная артерия; 7 — подвздошно-ободоч-
ная артерия; 8 — правая ободочная артерия: 9 —
верхняя брыжеечная артерия; 10 — средняя ободоч-
ная артерия.
345
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
и левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с правой
ободочной артерией, а левая — с восходящей ветвью левой ободочной
артерии из нижней брыжеечной артерии, образуя в брыжейке поперечной
ободочной кишки мощный артериальный анастомоз — так называемую дугу
Риолана.
Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями левой обо-
дочной и сигмовидной артерий. Левая ободочная артерия делится на две
ветви восходящую и нисходящую. Первая участвует в образовании так
называемой дуги Риолана, нисходящая — анастомозирует с первой сигмо-
видной артерией.
Артерии сигмовидной кишки идут между листками брыжейки в виде
двух—четырех ветвей. Наиболее мошной является первая сигмовидная
артерия. Артерии, отходящие ниже нее, обозначаются в порядке их
расположения: вторая, третья и т. д. Каждая из них отдает восходящую и
нисходящую ветви, которыми они анастомозируют друг с другом, с левой
ободочной и верхней прямокишечной артериями.
Верхняя прямокишечная артерия — конечная ветвь нижней брыжеечной
артерии — направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана
анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.
Характерной особенностью васкуляризации толстой кишки является
наличие так называемого параллельного, или краевого, сосуда, идущего на
некотором расстоянии вдоль ее брыжеечного края.
От обращенной к кишке поверхности параллельного сосуда отходят к
стенке кишки прямые сосуды, по которым и осуществляется кровоснабжение
толстой кишки. Вместе с параллельной артерией располагается одноименная
вена.
Венозная кровь от описанных выше частей толстой кишки оттекает по
одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены,
а затем — в воротную вену.
Лимфа от толстой кишки оттекает в лимфатические узлы, расположенные
по ходу питающих артерий (рис. 217). Лимфатические сосуды от червеоб-
разного отростка и слепой кишки первоначально направляются к узлам,
расположенным вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии, а затем в
основную цепь узлов (10—20), лежащую вдоль ствола подвздошно-ободочной
артерии. Из них лимфа оттекает в мезентериальные лимфатические узлы.
Лимфа от ободочной кишки первоначально оттекает в узлы, лежащие на
стенке кишки у ее брыжеечного края, а из них — в узлы, расположенные
вдоль основных питающих кишку артерий. От восходящей ободочной кишки,
правого ободочного изгиба и правой части поперечной ободочной кишки
лимфа оттекает в мезентериальные лимфатические узлы, от левой части
поперечной ободочной кишки, левого ободочного изгиба и нисходящей
ободочной кишки меньшая часть лимфатических сосудов вдоль нижней
брыжеечной вены направляется в мезентериальные лимфатические узлы, а
большая — вдоль левой ободочной артерии идет в нижние мезентериальные
лимфатические узлы. В эти же узлы впадают отводящие лимфатические
сосуды сигмовидной и прямой кишки. Выносящие сосуды нижних брыже-
ечных узлов направляются в преаортальные и левые латероаортальные
лимфатические узлы, расположенные на уровне начала нижней брыжеечной
артерии, а из них в интераортокавальные, преаортальные и левые
латероаортальные узлы, расположенные у нижнего края левой почечной
вены.
346
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
217. Лимфатически? сосуды и лимфатические узлы толстой кишки.
347
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Иннервация толстой кишки осуществляется симпатической и парасим-
патической вегетативной нервной системой. От нервных сплетений к
брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, которые и
проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные
сплетения: подсерозное, межмышечное и подслизистое Они тесно связаны
друг с другом и образуют единое интрамуральное нервное сплетение
кишечной стенки.
СТРОЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и
начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там,
где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна
равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех
лент Кишка заканчивается задним проходом.
Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин
располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявы-
носящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников
(рис. 218), у женщин — влагалище и шейка матки. Прямая кишка в
сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца
сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем сзади
наперед (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает
изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. В
прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную.
Тазовая часть (длиной 10—12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет
надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки — рис. 219, а).
Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной
кишки хирурги называют ректосигмоидным отделом толстой кишки. Иногда
надампулярная часть прямой кишки имеет брыжейку.
Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет
длину 2,5—3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает
жировое тело седалищно-прямокишечной ямки, спереди — луковица поло-
вого члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой
диафрагмы и сухожильный центр промежности.
Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон,
ниже — спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично
V) — только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо
выраженную висцеральную фасцию — собственную фасцию прямой кишки.
Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2—4
поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разде-
лены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна
3—4 мм (рис. 219, б). Снизу синусы ограничены анальными заслонками,
расположенными на 1,5—2 см выше заднего прохода.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного
и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки
кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего
прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произ-
вольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднего прохода кольцевидные
гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непро-
извольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера впле-
348
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
218. Ход брюшины в мужском тазе.
1 — нижняя полая вена; 2 — брюшная аорта; 3 — левая общая подвздошная артерия; 4 — мыс; 5 —
внутрибрюшинная часть прямой кишки; 6 — левый мочеточник; 7—прямокишечно-пузырная складка; 8 —
прямокишечно-пузырное углубление; 9— семенной пузырек; 10 — предстательная железа; 11 — мышца,
поднимающая задний проход; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 — яичко; 14 — мошонка; 15 —
оболочки яичка; 16 — придаток яичка; 17 — крайняя плоть полового члена; 18 — головка полового члена;
19 — семявыносящий проток; 20—внутренняя семенная фасция; 21 — пещеристое тело полового члена;
22 — губчатое тело полового члена; 23 — семенной канатик; 24 — луковица полового члена: 25 —
седапищно-пещеристая мышца, 26 — мочеиспускательный канал (перапончатая часть); 27 — связка,
подвешивающая половой член; 28 — лобковая кость; 29 — мочевой пузырь; 30 — левая общая подвздошная
вена; 31 — правая общая подвздошная артерия.
349
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
219. Таз и прямая кишка.
а — тазово-прямокишечное пространство (фронтальный разрез таза); б — продольный разрез конечного
отрезка прямой кишки; в — артерии прямой кишки; г — лимфатические узлы прямой кишки и таза. 1 —
общие подвздошные сосуды; 2 — левый мочеточник; 3 — тазово-прямокишечное пространство; 4—-
седалищно-прямокишечная впадина; 5 — наружный сфинктер заднего прохода; 6—промежностный отдел
прямой кишки; 7 — мышца, поднимающая задний проход; 8 — правый мочеточник; 9 — внутреннее
геморроидальное сплетение; 10 -— внутренний сфинктер заднего прохода; 11 — подкожная часть наружного
сфинктера; 12 — поверхностная часть наружного сфинктера 13 — глубокая часть наружного сфинктера;
14 — мышца, поднимающая задний проход; 15 — верхняя прямокишечная артерия; 16 — средняя прямокишечная
артерия; 17 — диафрагма таза; 18 — нижняя прямокишечная артерия; 19 — нижняя брыжеечная артерия;
20—верхняя геморроидальная артерия; 21 — лимфатические узлы мыса; 22 — прямая кишка; 23 ~
лимфатические узлы Герота; 24 — мышца, поднимающая задний проход; 25 — верхние паховые лимфатические
узлы; 26— парааортальные лимфатические узлы.
350
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
таются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см
от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение
третий (непроизвольный) сфинктер.
Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преиму-
щественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь
нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки
сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2—3
(иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки
достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних
прямокишечных артерий (рис. 219, в).
Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной
артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь
крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.
Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1—4 с каждой
стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку
седалищно-прямокишечной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области
наружного сфинктера.
Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки
сплетения (прямокишечные венозные сплетения). Различают подкожное
сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части
состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц
(геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и
собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю
прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю
прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю
прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким
образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных
анастомозов.
Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего
прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфати-
ческие узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров
задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей
задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфа-
тические узлы (рис. 219, г).
От участка прямой кишки в пределах 5—6 см от заднего прохода
лимфатические сосуды направляются с одной стороны — по ходу нижних
и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные
лимфатические узлы, с другой — по ходу верхней прямокишечной артерии
в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных
лимфатических узлов.
В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше
5—6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой
кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней —
вверх.
Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и
спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней
прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из
нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям,
и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего
подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой
кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела
351
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов.
В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные
нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.
Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего
прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые
отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические
волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в
частности внутренний сфинктер заднего прохода.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ
Резекция тонкой кишки. Энтероэнтероанастомоз. Показания. Некроз
участка тонкой кишки вследствие ущемления, заворота, мезентериального
тромбоза. Множественные раны тонкой кишки. Злокачественные опухоли
тонкой кишки.
Анастомоз по типу «конец в конец». Оперативный доступ: лапаро-
томия.
Оперативный прием складывается из двух этапов: резекция кишки
и наложение анастомоза. Определяют распространенность опухоли тонкой кишки
или протяженность участка нежизнеспособности тонкой кишки. Устанавливают
границу резекции тонкой кишки. При раке тонкой кишки отступают от края
опухоли не менее чем на 10 см в каждую сторону, при нежизнеспособности
кишки отступают от края в оральную сторону на 40 см, в анальную сторону —
на 20 см. Извлекают из брюшной полости петлю кишки, подлежащую удалению.
Перевязывают сосуды брыжейки (рис. 220, а, б).
Резекция кишки. Накладывают мягкие кишечные жомы на тонкую кишку
по два с каждой стороны от зоны резекции. На резецируемый участок
кишки часто вместо мягких кишечных жомов накладывают зажимы Кохера.
Кишечные жомы или зажимы Кохера располагают в косом направлении
так, чтобы со стороны противобрыжеечного края кишка была срезана
больше, чем со стороны брыжеечного края, с учетом расположения
питающих сосудов (рис. 220, в). Рассекают кишку между парами зажимов.
Остающаяся часть кишки должна иметь край 4—6 мм для наложения
краевого шва при анастомозе. Удаляют препарат. Смазывают слизистую
оболочку кишки спиртовым раствором йода.
Наложение анастомоза можно осуществлять двумя способами.
Способ I. Первый ряд анастомоза формируют непрерывным швом.
В начале сопоставляют анастомозируемые части тонкой кишки. Ассистент
удерживает сшиваемые петли при помощи жомов. Накладывают два
шелковых шва-держалки на сшиваемые отрезки тонкой кишки. Одну
держалку накладывают на брыжеечный край кишки, вторую — на проти-
вобрыжеечный край. Далее накладывают обвивной непрерывный шов
рассасывающейся нитью (шов Микулича) на заднюю стенку анастомоза.
Накладывают такой же шов отдельной нитью на переднюю стенку
анастомоза. Первую и вторую нити связывают, формируя круговой
непрерывный шов. Снимают зажимы. Накладывают второй ряд отдельных
узловых серозно-мышечных швов (швы Ламбера) нерассасывающейся нитью
по всей окружности анастомоза. Проверяют пальцами через стенки кишки
проходимость анастомоза. Зашивают отверстие в брыжейке несколькими
узловыми швами.
352
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ
220. Резекция тонкой кишки.
а — скелетирование кишки вблизи ее стенки;
б — клиновидное скелетирование кишки при
злокачественных опухолях; в — после наложения
зажимов и отделения брыжейки кишку пересе-
кают в слегка косом направлении.
Способ 2. Первый ряд анастомоза формируют отдельными узловыми
швам». Этот способ более надежен, чем способ 1. Совмещают дессрозиро-
ванные участки сшиваемых отрезков тонкой кишки. Эти участки соответ-
ствуют брыжейке тонкой кишки. Накладывают два шелковых шва-держалки
на сшиваемые отрезки гак, чтобы десерозированные участки находились
посередине между держалками. Десерозированный участок закрывают
серо-серозным швом Холстеда (рис. 221, а). Между держалками накладывают
от 6 до 8 серо-серозных швов Ламбера с расстоянием между ними 0,5 см.
После наложения всех серо-серозных швов на заднюю губу анастомоза нити
срезают, держалки оставляют. Сквозной ряд швов задней губы анастомоза
накладывают рассасывающимися нитями. Сначала накладывают два шва
по углам рядом с держалками, затем — П-образный шов посередине задней
губы (рис. 221, б). После этого между тремя указанными швами накладывают
узловые швы (рис. 221, в).
На переднюю губу анастомоза накладывают узловые швы, предпочти-
тельнее накладывать швы узлами внутрь — швы Тупе (Матешука). Сначала
накладывают 2—3 шва Тупе с одного из углов. После наложения очередного
узлового шва нить не срезаю г, а используют в качестве держалки.
Накладывают следующий шов, после завязывания узлов этого шва нити
предыдущего шва срезают. Накладывают 2—3 шва Тупе от второго угла,
затем несколько швов от первого угла, затем несколько швов снова от
второго угла. В середине передней губы анастомоза остается отверстие,
которое зашивают Z-образным швом Ламбера (рис. 221, г). Затем накла-
23 Заказ № 178
353
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
221. Анастомозы «конец в конец» (а — г) и «бок в бок» (б — е).
а — начало наложения заднего ряда серо-серозных швов; третий задний матрацный серо-серозный узловой
шов должен обеспечить особенно тщательное покрытие участков, лишенных серозного покрова; б —
наложение заднего ряда сквозных узловых швов, в — наложение заднего ряда сквозных узловых швов
закончено; г — передний ряд сквозных швов заканчивают Z-образным швом, начало наложения переднего
ряда узловых серо-серозных швов; д — начало наложения заднего ряда непрерывных сквозных швов на
границе левой и средней третей просвета кишки; е — достигнув правого угла, продолжают накладывать
задний ряд непрерывных сквозных швов на передней стенке кишки; продвигаясь справа налево, у первой
трети анастомоза останавливаются и захватывают нить у ее основания «москитом».
дывают серо-серозные швы на переднюю губу анастомоза. Проверяют
пальцами проходимость анастомоза. Закрывают отверстие в брыжейке
несколькими узловыми швами.
Если сшиваемые отрезки тонкой кишки имеют недостаточный диаметр,
го целесообразно расширить просвет кишки за счет косого среза ее на
про гивобрыжеечпом крае или за счет закругления разреза кишки на
противобрыжеечный край.
Анастомоз по з ину «бок в бок». Оперативный доступ: лапаротомия.
Оперативный прием. Определяют распространенность опухоли тон-
кой кишки или протяженность нежизнеспособного участка тонкой кишки.
Операция складывается из трех этапов: 1) резекция кишки; 2) герметизация концов
кишки после резекции; 3) наложение анастомоза «бок в бок». Изолируют
извлеченную из брюшной полости подлежащую удалению петлю кишки.
Устанавливают границу резекции тонкой кишки. Перевязывают сосуды брыжейки.
Резекция кишки. Накладывают зажим Кохера на остающуюся часть кишки,
освобожденную от брыжейки, отступя на 2 см от места прикрепления
брыжейки. Накладывают второй зажим на резецируемую часть кишки,
несколько отступя от первого зажима. Рассекают кишку между зажимами.
То же производят на другой части кишки. Смазывают слизистую оболочку
места резекции кишки спиртовым раствором йода. Герметизируют концы
кишки. Накладывают обвивной шов Мойнихана через все слои вокруг
зажима Кохера на оба резецированных конца кишки. После снятия зажимов
нити затягивают, а потом связывают начало и конец нити. Накладывают
3- -4 серо-ссрозиых шва для укрепления (псритонизации) культи кишки.
354
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ
Наложение анастомоза. Прикладывают две кишечные кульги друг к другу
изоперистальтически на протяжении 10 см. Накладывают задний ряд
серо-серозных швов на протяжении 7—8 см. При этом от брыжеечного
края каждой кишки отступают не более */з окружности (рис. 221, д).
Рассекают обе культи кишки вдоль линии серо-серозных швов на протяжении
5—6 см, отступя от линии швов на 0,3 см. Перевязывают кровоточащие
сосуды. Накладывают или отдельные сквозные швы, или непрерывный шов
Микулича рассасывающимися материалами на заднюю стенку анастомоза
начиная от угла разреза. На переднюю стенку анастомоза накладывают
такой же сквозной шов. Сшивают переднюю стенку анастомоза серо-сероз-
ными швами (рис. 221, е). Проверяют проходимость анастомоза.
Энтеростомия (наложение свища тонкой кишки). Свищ тонкой кишки
располагают в начальной части тощей кишки (еюностомия) или в конечной
части подвздошной кишки (илеостомия).
Еюностомия. Показания резко ограничены — постоянное или времен-
ное питание больного при невозможности наложения гастростомы в случаях
тотального поражения желудка, при рецидиве рака в культе желудка.
Оперативный доступ. Срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Находят дуоденально-еюнальную складку,
извлекают из брюшной полости петлю тощей кишки, находящуюся на
расстоянии 30—40 см дистальнее этой складки. Определяют приводящий и
отводящий концы тощей кишки.
Способ I. Еюностомия по Эйзелъсбергу—Витцелю. Прикладывают к
противобрыжеечному краю петли тощей кишки катетер № 12— 15, ориен-
тируя тупой конец катетера в сторону отводящего конца кишки. Сшивают
вплотную боковые стенки кишки над катетером узловыми ссро-серозными
швами (туннельные швы—рис. 222, а) Накладывают серо-серозные швы
в сторону отводящего конца кишки на расстоянии 0,5 см друг от друга
на протяжении 5 см тощей кишки. Последний серо-серозный шов накла-
дывают в виде полукисета. Все нити завязывают, кроме нити последнего
шва. Под нитью последнего шва берут стенку кишки двумя анатомическими
пинцетами. Между пинцетами делают разрез через все слои кишки длиной,
равной диаметру еюностомической трубки. Погружают дистальный конец
катетера в просвет кишки, завязывают над катетером последний шов
(рис. 222, б). Накладывают второй ряд серо-серозных швов (рис. 222, в).
Погружают петлю кишки в брюшную полость. Подшивают кишку четырь-
мя—шестью узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине
(рис. 222, г). Зашивают послойно операционную рану, катетер фиксируют
к коже швами.
Способ 2. Еюностомия по Мейо. Накладывают две временные держалки
на противобрыжеечный край тощей кишки на расстоянии 2 см одна от
другой. Накладывают кисетный шов. отступя от держалок на 1 см. Кисетный
шов не завязывают. Делают разрез кишки через все слои в центре кисетного
шва длиной, равной диаметру еюностомической трубки. Накладывают
обвивной шов рассасывающимся материалом через все слои на рассеченную
стенку тощей кишки, отступя 0.3 см от края разреза. Погружают дистальный
конец катетера № 12—15 в просвет кишки в сторону отводящего ее конца.
Затягивают и завязывают на катетере шов. Срезают концы нити, снимают
держалки. Завязывают кисетный шов на один узел, погружают еюностоми-
ческую трубку в просвет кишки, затягивают обвивной шов. После
погружения обвивного шва завязывают окончательно кисетный шов
355
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
222. Еюностомия по Эйзеяьсбергу—Витцелю
а — образование туннеля с помощью узловых швов над катетером: б — погружение дистального конца
катетера в просвет кишки; в — наложение второго ряда серо-серозных швов; г — вывод проксимального
конца катетера на переднюю брюшную стенку и подшивание кишки к париетальной брюшине.
Подшивают кишку четырьмя—шестью узловыми шелковыми швами к
париетальной брюшине. Швы располагают на кишке вокруг уходящего в канал
катетера, на париетальной брюшине — в нижнем углу операционной рапы.
Зашивают послойно операционную рану, катетер фиксируют к коже швами.
Осложнения операции. Затруднение поступления содержимого
двенадцатиперстной кишки в отводящий конец тощей кишки. Для профи-
356
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ
лактики возможной частичной кишечной непроходимости иногда наклады-
вают соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки.
Располагают анастомоз на приводящей петле кишки на расстоянии 10 см
от дуоденально-еюнальной складки, а еюностомическую трубку располагают
на вершине выключенной петли кишки.
Илеостомия. Показания. Опухоли слепой кишки, осложненные час-
тичной или полной непроходимостью, паралитическая непроходимость.
Операция в настоящее время применяется чрезвычайно редко.
Оперативный доступ. Косой разрез длиной 6 см в правой
подвздошной области параллельно паховой связке и на 5 см выше нее.
Оперативный прием. Находят илеоцекальный угол. Извлекают из
брюшной полости петлю подвздошной кишки на расстоянии 30—40 см от
илеоцекального угла. Определяют приводящую и отводящую части под-
вздошной кишки. Дальнейшая техника наложения свища на подвздошную
кишку аналогична технике еюностомии по Эйзельсбергу — Витцелю или по
Мейо (см. выше).
Опасности операции. При недостаточной фиксации кишки к
париетальной брюшине стенка кишки отходит от брюшины и может
развиться перитонит в результате просачивания в брюшную полость
кишечного содержимого.
Энтеростомия. Показания. Паралитическая непроходимость при пери-
тоните. Операция по наложению свища тонкой кишки служит для разгрузки
кишечника от содержимого и газов, для восстановления моторики кишеч-
ника. Применяется операция крайне редко. Энтеростомию выполняют по
окончании основного оперативного вмешательства на органах брюшной
полости по поводу перитонита.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Извлекают из брюшной полости наиболее
раздутую петлю тонкой кишки, находящуюся в пределах доступа. Техника
наложения свища на тонкую кишку аналогична технике еюностомии по
Мейо (см. выше).
Энтеротомия. Показания. Невозможность произвести ревизию брюш-
ной полости вследствие чрезмерного вздутия петель тонкой кишки. Операция
в настоящее время практически не применяется, так как современное
анестезиологическое пособие обеспечивает выполнение ревизии брюшной
полости. Декомпрессию осуществляют зондом Эбботта -Мюллера.
Оперативный прием. Извлекают из брюшной полости одну из
растянутых петель тонкой кишки, ближе всего расположенную к краям
раны. Отграничивают петлю от раны марлевыми салфетками, под петлю
помещают полотенце или клеенку. Накладывают кисетный шов шелком на
противобрыжеечный край кишки.
Скальпелем делают разрез стенки кишки длиной 1—2 см в центре
кисетного шва. Вводят в разрез наконечник электроотсоса, с помощью
которого удаляют содержимое кишки. Для освобождения отдаленных петель
кишечника от содержимого осторожно приподнимают раздутые петли,
переливая содержимое к той части, где находится наконечник электроотсоса.
После опорожнения кишки наконечник электроотсоса извлекают. Завязы-
вают кисетный шов. Накладывают поверх кисетного шва в поперечном
направлении три серо-серозных шва.
Операции при кишечной непроходимости. Показания. Различают дина-
мическую и механическую кишечную непроходимость. Динамическая ки-
357
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
шечная непроходимость подразделяется на паралитическую и спастическую.
Показанием к операции является механическая непроходимость. Экстренные
вмешательства выполняют уже при подозрении на механическую непрохо-
димость. Механическая непроходимость бывает обтурационная и странгу-
ляционная. Обтурационная непроходимость — непроходимость вследствие
препятствий, которые бывают трех видов: закупорка просвета кишки
(обтурация), сужение просвета кишки (констрикция), инвагинация (чаще у
детей). Странгуляционная непроходимость — непроходимость, сопровож-
дающаяся нарушением кровообращения в сосудах брыжейки: ущемление
(см. ущемленная грыжа), закручивание, заворот. Спаечная непроходимость
может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия длиной 14 см с
обходом пупка слева.
Ревизия. Начинают осмотр кишечника с илеоцекального угла. Вы-
полняют ревизию, продвигаясь по спавшейся подвздошной кишке, обнару-
живают место, и устанавливают причину непроходимости. Серозно-гемор-
рагический жссудат свидетельствует о странгуляционной непроходимости.
Заворот на ранних стадиях может характеризовать отсутствие экссудата
или наличие серозного экссудата.
Оперативное вмешательство выполняют в зависимости от причин
непроходимости (резекция кишки, разделение спаек).
Заворот тонкой кишки. Оперативный прием. Обнаруживают вин-
тообразное закручивание брыжейки тонкой кишки. Заворот, как правило,
направлен по часовой стрелке. Вводят в корень брыжейки до 100 мл 0,25%
раствора новокаина. Поворачивая кишечник в обратную сторону, производят
раскручивание заворота (рис. 223). Определяют жизнеспособность завернув-
шихся частей тонкой кишки по степени восстановления нормальной окраски,
блеску серозной оболочки, видимой пульсации сосудов, а самое главное — по
перистальтике кишки. На места повреждения серозной оболочки накладывают
серо-серозные швы. Нежизнеспособная кишка подлежит резекции (см. выше).
И ива! ииация. Инвагинация чаще встречается в детской практике при
гельминтозах. При инвагинации наряду с закупоркой просвета происходит
и сдавление сосудов брыжейки (рис. 224, а).
Оперативный прием. Устанавливают диагноз инвагинации. Пы-
таются произвести дезинвагинацию. Вводят раствор новокаина в корень
брыжейки. В первые сутки после начала заболевания дезинвагинация удается.
Для осуществления дезинвагинации осторожно выжимают головку инваги-
ната из охватывающей его кишки, нежно вытягивают инвагинированную
кишку (рис. 224, в). После расправления кишки определяют ее жизнеспо-
собность. Оставляют жизнеспособную кишку, или выполняют резекцию
нежизнеспособной ее части (см. выше).
После первых суток от начала заболевания развивается отек тканей,
серозные оболочки кишки склеиваются. Если дезинвагинация безуспешна,
то производят резекцию инвагината, технически аналогично резекции тонкой
кишки (см. выше).
Узлообразование. Оперативный прием. Обнаруживают узел между
двумя петлями тонкой кишки или чаще между сигмовидной и тонкой
кишкой. Освобождают толстую кишку от содержимого через зонд, введенный
через прямую кишку, или пункцией кишки с наложением кисетного шва.
Сигмовидная кишка спадается. Осторожно вытягивают сигмовидную кишку
из ущемляющего кольца. Узел между петлями тонкой кишки пытаются
358
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ
223. Методика раскручивания заворота тонкой кишки
359
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
224. Инвагинация.
а — инвагинация терминального отдела подвздошной кишки; б — инвагинация слепой кишки: в — дезинва-
гинация.
360
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОНКОЙ КИШКЕ
225. Резекция дивертикула Меккеля.
а — отсечение дивертикула при его интактном
основании; б — резекция в 34.
развязать. Пунктируют петлю тон-
кой кишки, попавшую в ущемляю-
щее кольцо. Вытягивают петлю киш-
ки из кольца. Определяют жизнеспо-
собность кишки, нежизнеспособную
ее часть удаляют (см. выше).
Обтурационная непроходимость.
Оперативный прием. Непро-
ходимость может быть паразитарной
или опухолевой природы. При об-
турации тонкой кишки небольшим
клубком аскарид стараются перемес-
тить их в толстую кишку.
При больших размерах клубка
аскарид петлю тонкой кишки извле-
кают из брюшной полости и обкла-
дывают марлевыми салфетками.
Вскрывают тонкую кишку продоль-
ным разрезом длиной 4—6 см, из-
влекают аскарид из просвета кишки.
Накладывают трехрядный шов на
тонкую кишку в поперечном направ-
лении, первый ряд швов накладыва-
ют только шелком или капроном.
При опухоли тонкой кишки вы-
полняют резекцию кишки (см. выше).
Брыжейку тонкой кишки резецируют
в форме клина так, чтобы сосуды,
снабжающие кровью резецируемую
часть кишки, пересекать у места их
отхождения от верхней брыжеечной
артерии (см. рис. 220, в).
Резекция дивертикула Меккеля.
Показания: воспаление дивертику-
ла Меккеля (дивертикулит), кровоте-
чение или перфорация язвы дивертикула, инвагинация дивертикула Меккеля.
Оперативный прием. Обследуют конечную часть тонкой кишки
в пределах 1 м для обнаружения воспаленного дивертикула Меккеля. При
интактном основании дивертикула на него накладывают два зажима.
Дивертикул Меккеля отсекают между зажимами. Над зажимом, оставшимся
на тонкой кишке, накладывают П-образные серо-серозные швы (шов
Холстеда). Снимают зажим, затягивают и завязывают нити (рис. 225, а).
Дивертикул Меккеля часто имеет широкое основание. В этом случае
выполняют «резекцию в Уд». Накладывают зажимы на тонкую кишку по
два каждой стороны от основания дивертикула Меккеля (рис. 225, б).
Накладывают зажимы в косом направлении так, чтобы со стороны
брыжеечного края кишка не была пересечена. Рассекают кишку вместе с
дивертикулом Меккеля между парами зажимов. Удаляют препарат Смазы-
вают слизистую оболочку кишки спиртовым раствором йода.
Сшивают кишку в поперечном направлении. Накладывают узловые швы,
предпочтительнее узлами внутрь. Начинают наложение двух таких швов с
361
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
одного из углов После наложения очередного узлового шва нить не срезают,
а используют в качестве держалки. Накладывают следующий шов, после
завязывания узлов этого шва нити предыдущего шва срезают. Накладывают
два шва Тупе от второго угла, затем несколько швов от первого угла, затем
несколько швов снова от второго угла. Остающееся отверстие на противобры-
жеечном крае зашивают Z-образным швом Ламбера. Накладывают отдельные
серо-серозные швы Ламбера Проверяют пальцами проходимость кишки.
При распространении воспаления с дивертикула Меккеля на подвздош-
ную кишку производят резекцию тонкой кишки в пределах здоровых тканей
(см. выше). При инвагинации дивертикула Меккеля производят дезинваги-
нацию, при неудаче выполняют резекцию кишки (см. выше).
Ошибки и опасности:
1) развитие непроходимости кишечника при наложении анастомоза по
типу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей
вследствие малого диаметра тонкой кишки (рекомендуется накладывать
анастомоз «бок в бок»);
2) оставление длинной культи кишки со слепым карманом, где может
происходить задержка пищи при наложении анастомоза по типу «бок в бок»;
3) сшивание отрезков кишки в антиперистальтическом направлении
(возможно возникновение непроходимости);
4) некроз противобрыжеечпой части стенки кишки (пересечение петли
кишки необходимо производить в косом направлении с учетом ветвления
сосудов — скос на противобрыжеечпом крае);
5) сильное травмирование кишки при выдавливании ее содержимого
пальцами в сторону энтеротомической трубки (допустимо осторожное
переливание содержимого кишки);
6) загрязнение брюшной полости из рассеченной петли кишки при ее
случайном ускальзывании в полость живота (применять надежную фиксацию);
7) оставление нежизнеспособного участка кишки (при резекции отступать в
сторону здоровых тканей не менее чем на 20 см; при сомнении в жизнеспособности
кишки обязательно выполняют резекцию, при «развороте», «развязывании» узла
кишки введение новокаина в корень брыжейки обязательно);
8) грубое вытягивание инвагинированной кишки (может привести к
разрыву кишки):
9) значительное сужение просвета тонкой кишки при наложении
кисетного шва в основании дивертикуля Меккеля (целесообразнее наложить
узловые серо-серозные швы в поперечном направлении).
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
Аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). П оказания: острое
и хроническое воспаление, а также опухоли червеобразного отростка.
Положение больного: на спине.
Обезболивание общее обезболивание или местная анестезия.
Оперативный доступ. Существуют несколько доступов: косой,
параректальный справа (по Ленандеру) и срединная лапаротомия. Наиболее
часто используют косой доступ Волковича—Дьяконова (в зарубежной
литературе — М ак-Бернея).
Косой разрез длиной 8—10 см производят в правой подвздошной области.
Середина разреза проходит по границе средней и нижней третей линии,
362
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, или на два
поперечника пальца к пупку от этой ости.
При разрезе подкожной клетчатки пересекают ветви поверхностной
надчревной артерии и перевязывают их. По ходу волокон рассекают и
раздвигают апоневроз наружной косой мышцы живота Затем тупо по ходу
волокон раздвигают после рассечения перимизиума волокна внутренней
косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию. Для этого
используют сомкнутые бранши ножниц и зонд Кохера. Затем тупыми
крючками Фарабефа разводят края раны. В глубине раны видна парие-
тальная брюшина. Анатомическим пинцетом ее захватывают и приподни-
мают. Складку брюшины подхватывают вторым пинцетом, проверяя, не
оказалось ли в ней стенки кишки, и надсекают ножницами или скальпелем
между двумя пинцетами. Края разреза брюшины захватывают зажимами
Микулича. Разрез брюшины расширяют соответственно размерам раны.
Оперативный прием. Выводят слепую кишку в рану. Признаками
слепой кишки являются ее серо-аспидный цвет, наличие на стенке лент
ободочной кишки. Купол кишки захватывают анатомическим пинцетом или
пальцами через влажную марлевую салфетку. Выводят в рану купол слепой
кишки вместе с червеобразным отростком.
Брыжейку червеобразного отростка перевязывают подведенной нитью
(рис. 226, а) у основания отростка сразу (при «тонкой» брыжейке) или
порциями (при массивной брыжейке). Начиная от свободного конца отростка
брыжейку рассекают между зажимами (рис. 226, б), прошивают у основания,
и перевязывают остающуюся ее часть (рис. 226, в).
Мобилизованный червеобразный отросток приподнимают, пережимают
у основания кровоостанавливающим зажимом (рис. 226, г), осторожно, так
как гангренозно-измененный отросток может развалиться. На месте зажима
перевязывают основание отростка рассасывающейся нитью Вокруг основа-
ния отростка (отступя 1.5 см) накладывают кисетный шов (шелк, капрон
— рис. 226, д). Выше лигатуры на основание отростка накладывают зажим,
под ним отсекают и удаляют отросток (рис. 226, е). Культю обрабатывают
спиртовым раствором йода и погружают в кисет (рис. 226, ж). При
необходимости поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов.
Обрезают концы нитей, и погружают кишку в брюшную полость
Завершение операции. После погружения слепой кишки произ-
водят контроль брюшной полости на наличие крови и содержимого. Для
этого в брюшную полость по направлению в малый таз и правый боковой
канал опускают марлевый тампон После оценки степени гемостаза рану
брюшной стенки послойно зашивают наглухо. На рану брюшины отдельно
или вместе с поперечной фасцией накладывают швы из рассасывающихся
нитей, мышцы сближают одним-двумя швами. Апоневроз наружной косой
мышцы живота сшивают отдельными швами. Накладывают швы на рану
кожи При выраженных флегмонозных, гангренозных и особенно перфора-
тивных аппендицитах при наличии в брюшной полости гнойного экссудата
в нее вводят трубчатый дренаж, а иногда и тампон, кожу не зашивают,
накладывают отсроченные швы.
При нетипичном положении отростка применяют различные дополнитель-
ные вмешательства в виде расширения раны брюшной стенки, доступ в левой
паховой области при расположении слепой кишки слева и другие приемы.
Трудности выделения отростка возникают при ретроцекальном его
положении. В этих случаях рассекают задний листок париетальной брюшины
363
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
226. Аппендэктомия.
а — наложение лигатуры на брыжейку отростка; б — пересечение
брыжейки отростка над зажимом; в — прошивание брыжейки отростка
при пользовании зажимом; г — серозно-мышечный кисетный шов,
наложение лигатуры на основание отростка; д — наложен зажим
на отросток дистальнее места перевязки; е — отросток отсечен;
ж — погружение культи отростка в кисетный шов.
вдоль наружного края слепой и восходящей кишки и тупым путем выделяют
червеобразный отросток начиная от купола слепой кишки.
При тазовом расположении отростка продлевают разрез брюшной стенки
книзу, рассекая нижнюю часть апоневроза и влагалища прямой мышцы живота.
При фиксированной слепой кишке слева иногда целесообразнее сделать
дополнительный разрез слева в подвздошной области.
Если червеобразный отросток направлен кверху и сращен с нижней
поверхностью печени, то рану брюшной стенки расширяют кверху, рассекая
мышцы живота. Дополнительно следует изменить положение операционного
стола. Головной конец стола приподнимают, и стол наклоняют направо,
для того чтобы приблизить печень и другие органы к операционной ране.
Этот прием позволяет осмотреть нижнюю поверхность печени, желчный
пузырь, двенадцатиперстную кишку и часть желудка.
364
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
При расположении отростка между петлями тонкой кишки при выделении
его из спаек требуется максимум осторожности во избежание надрывов
серозной оболочки кишки и последующего образования кишечных свишей
и спаек.
При замурованном отростке типичная мобилизация его от верхушки
может быть затруднена В этих случаях применяют ретроградное удаление
отростка При этом сначала выделяют основание отростка, перевязывают
его рассасывающейся нитью у основания и дистальнее накладывают вторую
лигатуру (шелк, капрон) и ее не срезают. Отросток пересекают между
лигатурами. Обрабатывают и перитонизируют культю. Отросток постепенно
выделяют из спаек, прошивают и перевязывают брыжейку На отросток
дополнительно накладывают шелковые лигатуры, и за них осторожно
подтягивают его, выделяя из спаек.
Для выделения отростка можно использовать другой прием. Если удается
выделить основание отростка, то гупым инструментом через его брыжейку
делают окно и проводят топкую марлевую полоску. За эту полоску отросток
приподнимают, и шаг за шагом рассекают спайки по направлению к
верхушке. Перед рассечением перемычек их перевязывают. После выделения
отростка проводят типичную аппендэктомию. Повышенное внимание
уделяют тщательному гемостазу — лигируют мелкие сосуды, осуществляют
временное прижатие кровоточащей поверхности тампоном.
Если спонтанно ампутированный и оторвавшийся кусочек отростка
найти и удалить не удается, то к месту его расположения подводят тампон
и трубку. Рану брюшной стенки ушивают до тампона, который удаляют
на 2—3-и сутки после операции.
Ошибки и опасности:
1) кровотечение в брюшную полость из-за недостаточной перевязки (без
прошивания) культи брыжейки отростка, соскальзывание лигатуры с
брыжейки отростка;
2) перитонит вследствие недостаточного удаления инфицированного
экссудата из брюшной полости (особенно из полости малого таза),
оставленного гнойного очага на месте отростка;
3) нагноение раны брюшной стенки (возможно при наложении глухих
швов на кожу при гангренозном аппендиците);
4) образование спаек, кишечных свищей в послеоперационном периоде
вследствие оставления участков десерозированной кишки (при разделении
спаек следует проявлять максимальную осторожность и избегать повреж-
дения серозной оболочки);
5) отрыв отростка в процессе его выделения (гангренозно-измененный
отросток не следует пережимать грубым зажимом; при захвате инструментом
отросток следует обертывать марлевым тампоном или салфеткой).
Наложение двуствольного искусственного заднего прохода (anus praeter
naturalis, операция Майдля). Показания: опухоль толстой и прямой
кишки, травма прямой кишки.
Оперативный доступ: лапаротомия, выполненная косым разрезом
в левой подвздошной области.
Оперативный прием. В рану выводят часть сигмовидной кишки
(рис. 227). В ее брыжейке делают отверстие размером 3—5 см. Через
брыжейку проводят желобоватый зонд, на который предварительно надевают
резиновую трубку. Приводящее и отводящее колено соединяют тремя-че-
тырьмя серо-серозными швами с двух сторон. Образующийся перегиб
365
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
227. Этапы наложения двуствольного искусственного заднего прохода
а — сшивание краев брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмовидной кишки в рану и
сшивание приводящего и отводящего колен в виде шпоры; б — проведение через окно в брыжейке
сигмовидной кишки резиновой трубки и послойное зашивание раны; в — кишка вскрыта, видны отверстия
приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их шпора.
(«шпора») препятствует движению кала в отводящую часть кишки. К стенке
выведенной части толстой кишки узловыми швами тщательно подшивают
париетальную брюшину. Дефект в брыжейке зашивают. При этом необхо-
димо обеспечить надежную изоляцию выведенного участка кишки от
свободной брюшной полости. Далее узловыми швами кишку подшивают к
коже для защиты подкожной клетчатки от инфицирования
Завершение операции: на выведенную и фиксированную часть
кишки накладывают мазевую повязку.
Через 2—3 дня вскрывают просвет выведенной кишки. Трубку, на
которой подвешена петля, удаляют на 7—9-й день.
Наложение одноствольного искусственного заднего прохода. Показания:
опухоль толстой кишки с признаками кишечной непроходимости.
Оперативный доступ: нижняя срединная или средняя срединная
лапаротомия.
Оперативный прием. В рану выводят часть толстой кишки,
пораженную опухолью. Производят мобилизацию сосудов брыжейки, но
предварительно рассекают переходную складку брюшины левого бокового
канала для лучшей мобилизации кишки и доступа к сосудам брыжейки.
Брыжейку пересекают в виде треугольника в пределах удаляемой части
кишки, отступив в проксимальном и дистальном направлении на 4—5 см.
После этого часть кишки, подлежащую резекции, берут в зажимы, пересекают
между ними и удаляют. Дистальный конец кишки зашивают непрерывным
швом, после чего погружают в кисетный шов. Проксимальный конец
зашивают непрерывным швом, завязывают, но нити не срезают.
В левой подвздошной области выполняют разрез кожи в виде круга
диаметром до 2,5 см. Удаляют подкожную жировую клетчатку с обнажением
апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз рассекают кресто-
образно, соответственно диаметру отверстия, т. е. на 2,5 см. Мышцы
разводят тупо крючками Фарабефа. Далее обнажают и рассекают парие-
366
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
228. Колостома.
а — формирование плоской концевой колостомы; б, в — закрытие колостомы (б — иссечение рубцовых
тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг колостомы и извлечение из брюшной полости петли
кишки со стомой; в — отсечение стомы вместе с фиксированной к ней частью брюшной стенки).
тальную брюшину. Через отверстие за нить выводят на переднюю брюшную
стенку проксимальный отрезок толстой кишки и подшивают к коже передней
брюшной стенки (рис 228, а), при этом захватывают серозно-мышечный
слой. Кишка над кожей должна выстоять не более чем на 1,5—2 см. Нити
после завязывания не срезают, они должны располагаться одна против
другой на расстоянии не менее 5—6 мм. После фиксации кишки подсчи-
тывают тампоны и инструменты. Зашивают рану передней брюшной стенки.
Затем, подтягивая за лигатуру выведенную кишку, купол ее срезают
ножницами, обнажая просвет кишки. Края вскрытой кишки подшивают к
коже Для этого используют оставленные нити, которые вдевают в
«холостую» иглу, и прошивают кишку через все слои по всей окружности.
При этом слегка выворачивают слизистую оболочку. На сформированную
плоскую одноствольную колостому накладывают мазевую повязку.
Закрытие противоестественного заднего прохода. П оказание: отсутствие
необходимости в функционировании противоестественного заднего прохода.
Оперативный прием. Производят разрез кожи, окаймляющий
противоестественный задний проход, отступя на 1 см от кишки. Углубляя
разрез послойно до париетального листка брюшины, пересекают ткани,
удерживающие петлю толстой кишки, отсекают все измененные ткани,
обнажая здоровую стенку кишки (рис 228, б, в). При небольшом
искусственном отверстии последнее зашивают 2-рядным швом в поперечном
направлении, при большом — выполняют резекцию с формированием
анастомоза «конец в конец». Предварительно рассекают или иссекают
участок «шпоры». Сшитую кишку опускают в брюшную полость.
Завершение операции. Рану брюшной стенки послойно зашивают
наглухо
Правосторонняя гемиколонэктомия. Операция включает в себя удаление
слепой кишки, восходящей и печеночного угла толстой кишки. Проксимально
пересекают подвздошную кишку, дистально — поперечную ободочную.
Показания: опухоли восходящей части толстой кишки, травмы
толстой кишки.
Доступ: нижняя срединная лапаротомия (рис. 229).
Оперативный прием. Производят ревизию органов брюшной
полости Так как подобные операции чаще выполняют в связи с опухолевым
процессом, то особенно тщательно нужно пальпаторно исследовать печень
для исключения метастазов.
367
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
229 Линия разреза для правосторонней гемиколонэктомии (а) и схема операции (6).
1 — нижняя брыжеечная артерия; 2 — левая ободочная артерия; 3 — сигмовидная артерия; 4 — верхняя
прямокишечная артерия; 5 — подвздошно-ободочная артерия; 6 — правая ободочная артерия; 7 — средняя
ободочная артерия; 8 — верхняя брыжеечная артерия.
Далее осуществляют мобилизацию правой части толстой кишки. Рассе-
кают париетальную брюшину начиная со слепой кишки до печеночного
угла (рис. 230, а). После этого кишка становится свободнее, ее берут рукой
и вместе с брыжейкой тупфером отсепаровывают в медиальном направлении
(рис. 230, б). Последнее действие необходимо выполнять осторожно, в
пределах подбрюшинной клетчатки, так чтобы сосуды и органы забрюшин-
ного пространства оставались на месте. Имеются в виду горизонтальная и
нисходящая части двенадцатиперстной кишки, артерия и вена правого яичка
и правый мочеточник. Тщательно выполненная мобилизация правой
половины толстой кишки и ее брыжейки не должна сопровождаться
кровотечением. Убедившись в этом, приступают к мобилизации печеноч-
но-ободочной связки. В ней не содержится крупных сосудов, но рассекать
ее лучше между зажимами, так как возможно кровотечение из мелких
сосудов.
Тщательно осматривая препарируемые ткани, хирург продвигается
справа налево и рассекает с предварительным прошиванием и перевязыва-
нием желудочно-ободочную связку на протяжении примерно 7 см (от
правого угла) и часть большого сальника в вертикальном направлении.
После рассечения всех сращений кишка остается связанной только с
собственной брыжейкой. Тогда ассистент берет кишку двумя руками,
выводит из брюшной полости и поднимает ее кверху, а хирург начинает
мобилизацию сосудов брыжейки. Брыжейку начинают рассекать у места
впадения тонкой кишки в толстую, отступая от илеоцекального клапана
проксимально на 10—20 см с учетом кровоснабжения кишки. В брыжейке
подвздошной кишки делают отверстие, через которое пропускают смоченную
в изотоническом растворе натрия хлорида марлевую держалку, и припод-
нимают кишку из брюшной полости. От этой держалки начинают
мобилизацию сосудов в дистальном направлении. Сначала перевязывают
сосуды тонкой кишки, потом крупные стволы подвздошно-ободочной и
правой ободочной артерий. Крупные сосуды следует перевязывать как
368
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
230. Этапы правосторонней гемиколонэктомии
(объяснение в тексте).
24 1ik.ii № 178
369
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
можно нейтральнее. Исключение составляег средняя ободочная артерия.
При необходимости перевязывают только небольшие ее ветви и как можно
ближе к кишке Подвздошную кишку пересекают на расстоянии 10—20 см
от илеоцекального клапана (рис. 230, в, г) Поперечную ободочную кишку
пересекают в пределах >/з ее длины от правого (печеночного) угла
(рис. 230, е). Намеченные к удалению части кишки отграничивают салфет-
ками и пересекают между двумя зажимами Восстановление непрерывности
кишечника осуществляют созданием тонко-толстокишечного анастомоза.
Анастомоз может быть наложен по типу «конец в конец», «конец в бок».
Наиболее простым способом является анастомоз «бок в бок» (рис. 230, е).
Межкишечный анастомоз формируют двухрядным узловым швом. Перед
наложением анастомоза конец подвздошной кишки закрывают кисетным
швом с дополнительным погружением серо-серозными швами. Конец
ободочной кишки нередко зашивают по Мойнихану. При этом непрерывным
швом прошивают обе стенки кишки вокруг зажима. Затем снимают зажим,
затягивая шов и формируя узел. Начальным концом нити накладывают
второй ряд непрерывного серо-серозного шва, которым погружают пер-
вый ряд.
Завершение операции. Операцию завершают зашиванием дефекта
париетальной брюшины, образовавшегося на месте удаленной правой части
толстой кишки. Для этого латеральный край париетального листка брюшины
и медиальный край брыжейки толстой кишки сшивают узловыми швами.
Производят туалет брюшной полости. Послойно зашивают рану брюшной
стенки.
Левосторонняя гемиколонэктомия. Характер оперативного вмешательства
при опухолях левой половины толстой кишки зависит от наличия
осложнений, связанных с нарушением проходимости кишки, поэтому
одномоментную резекцию левой половины толстой кишки и создание
толстокишечиого анастомоза на практике применяют не часто. В ослож-
ненных случаях чаще применяют операцию Гартманна (см. ниже).
Доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят ревизию органов брюшной
полости. Рассекают переходную складку брюшины в левом боковом канале
от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Затем производят мобили-
зацию сосудов брыжейки проксимальной части сигмовидной кишки и
нисходящей части толстой кишки до селезеночного угла. При этом частично
пересекают диафрагмально-ободочную и желудочно-ободочную связки
(рис. 231, а, б). Нижнюю брыжеечную артерию перевязывают и пересекают
у места ее отхождения Границы части кишки, подлежащей резекции, должны
располагаться в проксимальном направлении на 12 см, а в дистальном —
не менее 6 см от опухоли: в этих местах накладывают зажимы (по два
зажима на проксимальной и дистальной границе — рис. 231. в). Затем кишку
пересекают между зажимами и удаляют. При этом необходимо учитывать,
что после удаления нисходящей части потребуется соединять селезеночный
угол поперечной ободочной кишки с сигмовидной. Оставшиеся концы кишки
подводят один к другому, и накладывают первый ряд серозно-мышечных
узловых швов. Затем непрерывным или узловыми швами сшивают заднюю
губу анастомоза через все слои кишки. Переднюю губу анастомоза
формируют двухрядным швом (рис. 231, г).
Завершение операции. Зашивают дефект в брыжейке толстой
кишки. Анастомоз погружают в брюшную полость. Производят ревизию и
370
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
231. Этапы левосторонней гемиколонэктомии (объяснение в тексте).
371
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
туалет брюшной полости. Рану брюшной стен-
ки зашивают наглухо. Одномоментную резек-
цию толстой кишки обязательно заканчивают
растяжением (пальцевым) сфинктера заднего
прохода, что обеспечивает декомпрессию в
области анастомоза и является обязательной
мерой профилактики недостаточности швов.
Резекция сигмовидной кишки (операция Гарт-
манна). Если не удается наложить межкишеч-
ный анастомоз, то дистальный конец толстой
кишки зашивают наглухо, а проксимальный
выводят на брюшную стенку в виде одностволь-
ной колостомы (трансверзостомы). Показанием
для наложения колостомы может быть ослож-
ненное течение непроходимости кишечника у
пожилых людей, травма или ранение дисталь-
ных частей кишки. С учетом указанных ситуа-
ций накладывают временный или постоянный
противоестественный задний проход.
Оперативный доступ: нижняя средин-
ная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят ре-
визию брюшной полости. Намечают пределы
удаляемой части кишки (рис. 232). Дистальную
часть сигмовидной кишки мобилизуют обычно
на уровне среднеампулярной части прямой кишки. Накладывают два
кишечных зажима, и кишку пересекают скальпелем между зажимами.
Дистальный конец прямой кишки зашивают наглухо непрерывным швом.
Затем накладывают 1—2 ряда узловых швов. Восстанавливают целость
брюшины над зашитой кишкой. Завершают удаление пораженной сигмо-
видной кишки на необходимом уровне (техника мобилизации приведена
выше).
Одноствольный противоестественный задний проход формируют в левой
подвздошной области или выше, если накладывают трансверзостому.
Мобилизованный участок нисходящей части кишки выводят на переднюю
брюшную стенку, и формируют губовидный свищ (технику операции см.
выше).
Завершение операции. Производят ревизию брюшной полости.
Лапарогомную рану послойно зашивают наглухо.
Операции при раке прямой кишки. Существует два способа операций:
удаление прямой кишки вместе со сфинктером (ампутация, экстирпация) и
удаление прямой кишки с сохранением сфинктера (резекция).
Показание: наличие злокачественной опухоли прямой кишки. При
расположении опухоли ближе 7 см от заднего прохода выполняют
брюшно-промсжностную экстирпацию прямой кишки.
Положение больного на операционном столе: лежа с приподня-
тыми ногами («гинекологическое» положение).
Доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Выполняют ревизию органов для исключения
отдаленных мсгастазов. Перевязывают сосуды брыжейки дистальной части
сигмовидной и прямой кишки с перевязкой верхней прямокишечной артерии.
372
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Циркулярно (вокруг прямой кишки) рассекают париетальный листок
брюшины, покрывающей таз. Тупо выделяют прямую кишку из окружающей
ее клетчатки в полости таза до мышечной диафрагмы таза
Убедившись в мобильности прямой кишки, хирург дает поручение одному
из ассистентов перейти к продолжению операции в области промежности
Ассистент выполняет окаймляющий задний проход разрез, тупо отделяет
прямую кишку от клетчатки седалищно-прямокишечного пространства,
пересекает между зажимами мышцы диафрагмы таза.
В это время хирург в брюшной полости пересекает между двумя зажимами
сигмовидную кишку, дистальную часть которой вместе с прямой кишкой
ассистент удаляет через рану промежности, а проксимальную часть хирург
выводит на переднюю брюшную стенку для формирования одностовольной
плоской колостомы.
Завершение операции. Ассистент заполняет рану таза тампонами
и зашивает кожу промежности (тампоны выполняют гемостатическую и
дренирующую функции; через 5—6 дней швы распускают, тампоны удаляют;
рана заживает вторичным натяжением). Хирург восстанавливает над тампонами
тазовую брюшину узловыми швами, зашивает лапаротомную рану, после чего
завершает формирование одностовольной колостомы и вскрывает ее просвет.
Резекция прямой кишки. При расположении злокачественной опухоли о г
заднего прохода выше 7 см выполняют резекцию (переднюю) прямой кишки.
Положение больного на операционном столе: лежа с приподня-
тыми ногами (гинекологическое положение).
Доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят ревизию органов брюшной по-
лости. Мобилизуют сосуды брыжейки дистальной части сигмовидной кишки
вместе с частью прямой с перевязкой верхней прямокишечной артерии. Рассекают
тазовую брюшину, и тупо выделяют прямую кишку дистальнее опухоли. При
установлении мобильности прямой кишки ее пересекают между двумя зажимами
и удаляют. Далее осуществляют промежностный этап операции.
По распоряжению хирурга один из ассистентов приступает к работе в области
промежности. Он готовит к работе аппарат для механического межкишечного
кругового шва. Для этого используют отечественный аппарат ОПТУ или его
зарубежные аналоги. После наложения механического шва париетальный листок
брюшины восстанавливают, а рану брюшной стенки зашивают наглухо.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Повреждения полых органов происходят при закрытых и открытых травмах
живота. Закрытые повреждения возникают при воздействии взрывной волны,
ударе в живот, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами,
при транспортных авариях. Открытые повреждения живота возникают чаще
при огнестрельных ранениях, ударах холодным оружием и острыми предметами.
Ранения подразделяются на проникающие и непроникающие, сквозные и
слепые, с повреждением внутренних органов или без них
Показанием для ревизии раны, ее хирургической обработки и
лапаротомии являются признаки внутреннего кровотечения, симптомы
перитонита, подозрение на проникающее ранение.
373
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Доступ. Наиболее удобным является верхняя срединная лапаротомия.
Может быть также применена лапаротомия по принципу расширения раны.
Выпавшие в рану петли тонкой кишки или прядь сальника обмывают
раствором антисептика. Неповрежденную кишку и сальник вправляют в брюшную
полость путем расширения раны. На поврежденные органы накладывают
кишечные жомы или кровоостанавливающие зажимы, и производят их обработку
перед тем как опустить в брюшную полость (резекция, зашивание ран).
При вскрытии брюшной полости последовательно осуществляют:
1) выявление источника кровотечения и его остановка;
2) ревизию органов брюшной полости;
3) вмешательство на поврежденных органах;
4) интубацию тонкой кишки (по показаниям);
5) санацию и дренирование брюшной полости и забрюшинного про-
странства,
6) закрытие раны брюшной стенки;
7) хирургическую обработку входных и выходных ран
Главным принципом оказания радикального пособия при повреждении
органов брюшной полости и забрюшинного пространства является срочная
остановка кровотечения. Для этого используют различные меры временной
и окончательной остановки кровотечения. Для ревизии аорты и ее ветвей,
левых подвздошных сосудов, внебрюшинных частей левой половины толстой
кишки, левой почки, мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль
левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной
кишки. Отслаивая их тупо кнутри, обеспечивают доступ к крупным сосудам.
При необходимости доступа к нижней полой вене, правым подвздошным
сосудам, мочеточнику, правой почке и внебрюшинной части правой
половины толстой кишки рассекают брюшину по правому боковому каналу.
Обнажают поврежденные органы, ревизуют гематомы, и производят
остановку кровотечения.
Oi нес грельные раны любого органа брюшной полости подлежат хирурги-
ческой обработке.
При дефектах полых органов (желудка, кишки) экономно иссекают края
ран до появления отчетливой кровоточивости. Все пристеночные и
забрюшинные гематомы подлежат обязательной ревизии.
При ранениях желудка рану зашивают в поперечном направлении
двухрядным швом. Иногда допускается краевая (атипичная) резекция
желудка. На 3—5 дней устанавливают назогастральный зонд для деком-
прессии желудка.
Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки до >/; ее окружности
зашивают в поперечном направлении. При зашивании обширных дефектов,
включая дефекты задней стенки кишки, накладывают разгрузочный гастрое-
юноаиастомоз. Для доступа к задней стенке двенадцатиперстной кишки
производят ее мобилизацию по Кохеру.
При обнаружении множественных повреждений полых органов производят
отграничение всех мест повреждений эластичными зажимами, а затем
осуществляют их обработку.
При ранениях тонкой кишки когда размер ран не превышает полуок-
ружности кишки, производят их зашивание в поперечном направлении
2-рядным швом. При более обширном повреждении тонкой кишки, особенно
при вовлечении брыжейки, производят резекцию кишки с анастомозом
«конец в конец» или «бок в бок».
374
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Военно-полевые хирурги рекомендуют заканчивать обширные вмеша-
тельства на тонкой кишке ее дренированием двухканальным силиконовым
зондом путем назогастроинтестипалыюй интубации или ретроградным
доступом через наложенную энтеростому в дистальных частях кишки.
При ранениях толстой кишки и повреждении ее стенки до */з окружности
допустимо зашивание раны. Во всех остальных случаях производят резекцию
кишки и выводят наружу ее поврежденную часть, формируя двуствольный
или одноствольный анус типа операции Гартманна.
При значительном дефекте (до '/г окружности кишки) производят
зашивание и экстраперитонизацию этого участка кишки. Суть операции
состоит в том, что производят временное выведение через отдельный разрез
брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки с зашитой раной
и оставляют ее под кожей. К месту выведенной кишки подводят дренаж.
При благоприятном течении через 10—12 дней выведенную петлю погру-
жают в брюшную полость. При неблагоприятном течении формируется
толстокишечный свищ.
При обширном повреждении толстой кишки допустима ее резекция или
гемиколонэктомия с наложением разгрузочной илео- или колостомы.
Обязательно дренирование брюшной полости.
Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна
заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренаж проводят через
отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из них обязательно
устанавливают в полости малого таза.
Повреждения прямой кишки бывают при открытых и закрытых травмах
костей таза, колото-резаных ранах и огнестрельных ранениях. Ранения
прямой кишки, как правило, сочетаются с повреждением костей таза,
крупных сосудов, мочевого пузыря, уретры и половых органов.
Повреждение прямой кишки может быть внутрибрюшинное и впебрю-
шинное. Среди внебрюшинных выделяют ранения ампулярной и промеж-
ностной частей кишки.
Попадание каловых масс в места повреждений быстро приводит к
развитию инфекционных осложнений в виде перитонита, флегмон седалищ-
но-прямокишечной области и анаэробной инфекции.
При диагностике повреждений прямой кишки учитывают:
1) выделение кала и газов из раны;
2) выделение крови из заднего прохода;
3) обнаружение крови и повреждений стенки при пальцевом исследова-
нии, ректоскопии;
4) обнаружение газа в брюшной полости при рентгенографии;
5) результаты ревизии раны промежности.
В зависимости от вида и характера повреждения прямой кишки
производят определенные хирургические вмешательства. При нсогнсстрель-
пых повреждениях внутрибрюшинной части прямой кишки производят
зашивание дефекта через лапаротомный доступ.
Доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят ревизию брюшной полости, рапу
кишки зашивают 2- или 3-рядными швами. В левой подвздошной области
выводят двуствольную колостому (технику операции см. выше). При
обширных повреждениях прямой кишки ее пересекают, анальный конец
зашивают наглухо. Оральный конец выводят в виде одноствольной
колостомы в левой подвздошной области (технику операции см. выше).
375
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Завершение операции. Брюшную полость промывают раствором
антисептика. В газовый отдел подводят дренажную промывную трубку.
Раны брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
При огнестрельных ранениях с внутрибрюшинным повреждением прямой
кишки производят лапаротомию. Удаляют нежизнеспособные участки
прямой кишки. Прямую кишку отсекают. Каудальную часть зашивают
наглухо грехрядным швом.
Производят мобилизацию и выведение орального участка кишки на
брюшную стенку в виде одноствольной колостомы в левой подвздошной
области. Производят туалет раны, промывание брюшной полости раствором
антисептика.
Рану брюшной стенки послойно зашивают с оставлением промывных
дренажей.
При ранениях с впебрюшинным повреждением прямой кишки оператив-
ное вмешательство, согласно указаниям по военно-полевой хирургии (2000),
состоит из двух этапов. Первый этап — наложение противоестественного
заднего прохода с промыванием каудальной части прямой кишки.
Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией
раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным
разрушением сфинктера выполняют первичную хирургическую обработку
раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера и сшиванием
поврежденных мышц.
Операцию завершают установкой толстой полихлорвиниловой или
силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравуль-
нарной блокадой (смесь 0,25% раствора новокаина и антибиотика широкого
спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом.
При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки ее низводят и
подшивают к коже с обязательным дренированием седалищно-прямокишеч-
ного пространства и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярной части прямой кишки необходимо обеспечить
хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через
рану в ходе хирургической обработки Чаще выполняют хирургическую
обработку раны таза, а доступ к седалищно-прямокишечному пространству
производят дугообразным разрезом между задним проходом и копчиком
от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с
помощью зеркала) определяют характер и локализацию раны прямой кишки.
Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки, под контролем пальца
удаляют поврежденную и загрязненную жировую клетчатку. При хорошем
доступе удается зашить рану прямой кишки. К ране (зашитой или незашитой)
подводят толстую силиконовую или полихлорвиниловую трубку, устанав-
ливают тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполняют
противовоспалительную блокаду.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Оптимальным видом лапаротомии при перитоните является:
1) параректальный разрез;
2) срединная лапаротомия;
3) поперечный разрез;
4) любой разрез.
376
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
2. Почему при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки делают
резекцию не менее 2/з желудка:
1) удаляют гастринпродуцирующую зону;
2) удаляют наиболее узкую часть желудка;
3) удаляют часть желудка вокруг язвы;
4) нет разницы в объеме резекции.
3. Границы резекции 2/з желудка определяют:
1) ориентируясь на край печени и полюс селезенки;
2) по расстоянию от пилорического жома;
3) ориентируясь на ветви левой желудочной артерии и левой желудочно-сальниковой
артерии;
4) подходит любой вариант.
4. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-1 перед резекцией по Бильрот-11
является:
1) сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке;
2) простота выполнения;
3) более редкое развитие стеноза в зоне анастомоза;
4) более редкое развитие демпинг-синдрома.
5. Противопоказаниями к резекции желудка по Бильрот-1 являются:
1) дуоденостаз;
2) выраженная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки;
3) низкая язва двенадцатиперстной кишки;
4) атония желудка.
6. При резекции желудка по Бильрот-1 не перевязывают:
1) ветви поджелудочно-двенадцатиперстной артерии;
2) правую желудочную артерию;
3) левую желудочную артерию.
7. Назовите оптимальный, на Ваш взгляд, способ закрытия культи двенадцати-
перстной кишки:
1) кисетным швом после предварительного зашивания кишки через край;
2) открытым способом отдельными узловыми швами;
3) с оставлением язвы на органе;
4) необходимо знать несколько способов; оптимального на все случаи нет.
8. Показанием для экстренной операции при кровотечении из язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки не является:
1) кровотечение тяжелой степени;
2) опухоль желудка;
3) рецидив кровотечения;
4) продолжающееся кровотечение.
9. При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки более
предпочтительно:
1) зашить язву;
2) иссечь язву;
3) выполнить резекцию желудка;
4) выполнить ваготомию.
10. Укажите три особенности селективной проксимальной ваготомии:
1) сохраняет иннервацию окружающих органов;
2) сохраняет иннервацию привратникового сфинктера;
3) выполняют пилоропластику;
4) пилоропластику нс выполняют.
377
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
11. В условиях экстренной хирургии выполняют:
1) селективную проксимальную ваготомию;
2) стволовую ваготомию;
3) селективную ваготомию;
4) любой вид ваготомии;
5) ваготомию не выполняют.
12. Приступить к выполнению операции лапароскопическим методом, не достаточно
владея общехирургической техникой:
1) можно;
2) нельзя;
3) нежелательно;
4) можно только в качестве ассистента.
13. Для наложения кишечного шва используют:
1) 1-й ряд швов — рассасывающиеся нити, 2-й ряд швов — нерассасывающиеся
нити;
2) оба ряда швов — нерассасывающиеся нити;
3) оба ряда швов — рассасывающиеся нити;
4) 1-й ряд швов- нерассасывающиеся нити, 2-й ряд швов рассасывающиеся
нити.
14. Шов Ламбера представляет собой:
1) непрерывный шов через все слои;
2) непрерывный серо-серозный шов;
3) отдельные сквозные швы;
4) отдельные серо-серозные швы.
15. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов называют:
1) швом Альберта;
2) швом Ламбера;
3) швом Пирогова—Матешука;
4) швом Черни;
5) швом Ш мидена.
16. Двухрядный шов, включающий в себя сквозной шов и серо-серозный шов,
называют:
1) швом Альберта;
2) швом Ламбера;
3) швом Пирогова — Матешука;
4) швом Черни;
5) швом Ш мидена.
17. Вворачивающий сквозной шов называют:
1) швом Альберта;
2) швом Ламбера;
3) швом Пирогова — Матешука;
4) швом Черни;
5) швом Ш мидена.
18. Как целесообразнее пересекать тонкую кишку для наложения анастомоза:
1) противобрыжеечпый край иссекают меньше;
2) протпвобрыжеечный край иссекают больше;
3) кишку пересекают строю поперечно;
4) кишку пересекают в косом направлении.
378
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
19. При резекции тонкой кишки от края опухоли отступают:
1) не менее чем на 10 см в каждую сторону;
2) в оральную сторону — на 30 см, в анальную сторону — на 10 см;
3) в оральную сторону на 10 см, в анальную сторону — на 30 см;
4) расстояние определяют индивидуально.
20. При резекции тонкой кишки при завороте, ущемлении, тромбозе брыжеечных
артерий от края нежизнеспособной ее части отступают:
1) не менее чем на 10 см в каждую сторону;
2) не менее чем на 20 см в каждую сторону;
3) в оральную сторону — на 30 см, в анальную сторону — на 10 см;
4) в оральную сторону на 10 см, в анальную сторону — на 30 см;
5) расстояние определяют индивидуально.
21. Дивертикул Меккеля, имеющий широкое основание, удаляют:
1) эндоскопическим путем;
2) отсечением его от основания;
3) резекцией в 'м с оставлением интактною противобрыжеечного края кишки;
4) резекцией в с оставлением интактного брыжеечного края кишки;
5) резекцией тонкой кишки в пределах здоровых тканей.
22. Конечная часть подвздошной кишки не имеет тонкокишечных сосудистых
аркад на протяжении:
1) до 100 см;
2) до 50 см;
3) до 10 см;
4) до 5 см.
23. Место пересечения подвздошной кишки при правосторонней гемиколонэктомии
находится:
1) у илеоцекального клапана;
2) на расстоянии 100 см от илеоцекальною клапана;
3) на расстоянии 14—10 см от илеоцекального клапана;
4) уровень пересечения кишки не имеет значения.
24. На тонкую кишку предпочтительнее накладывать:
1) однорядные швы;
2) двухрядные швы;
3) трехрядныс швы;
4) любые швы.
25. На толстую кишку предпочтительнее накладывать:
1) два ряда швов сквозные, 3-й ряд — серозно-мышечный;
2) два ряда швов сквозные;
3) 1-й ряд швов сквозной, 1-й и 2-й ряды—серозно-мышечные швы;
4) два ряда швов — серозно-мышечные.
26. Для наиболее качественного и надежного шва расстояние между кишечными
швами должно составлять:
1) 1 мм,
2) 2 мм.
3) 4 мм
4) 8 мм
5) 10 мм
379
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
27. Для наложения кишечного шва используют:
I) режущие и колющие иглы,
2) режущие и колюще-режущие иглы;
3) колющие и колюще-режущие иглы;
4) трехгранные и четырехгранные иглы.
28. У маленьких детей предпочтительнее накладывать межкишечные анастомозы:
1) по типу «конец в бок» или по типу «конец в конец»;
2) только по типу «конец в конец»;
3) только по типу «бок в бок»;
4) по типу «конец в бок» или по типу «бок в бок».
29. Наиболее надежный внешний признак отличия толстой кишки от тонкой:
1) три продольные мышечные ленты;
2) наличие гаустр;
3) жировые подвески;
4) серовато-голубой оттенок.
30. Наиболее надежным и удобным признаком, позволяющим быстро отыскать
червеобразный отросток, является:
1) расположение отростка на заднемедиальной стенке слепой кишки;
2) расположение отростка у дна слепой кишки
3) расположение отростка у места схождения трех лент ободочной кишки;
4) продолжение передней ленты ободочной кишки на основание отростка.
31. Определите последовательность этапов удаления червеобразного отростка
при аппендэктомии:
1) наложение кисетного шва на стенку слепой кишки;
2) наложение серозно-мышечного Z-образного шва;
3) наложение лигатуры на основание червеобразного отростка;
4) отсечение червеобразного отростка;
5) пересечение и перевязка брыжейки червеобразного отростка;
6) погружение культи отростка в слепую кишку и затягивание кисетного шва.
32. Источники кровоснабжения прямой кишки:
1) нижняя брыжеечная артерия;
2) внутренняя подвздошная артерия;
3) внутренняя половая артерия
4) все перечисленные выше артерии.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — 2 9— 1 17 — 5 25 — 3
2 — 1 10— 1, 2, 4 18 — 2 26 — 3
3 — 3 11—2 19— 1 27 — 3
4 — 1 12 — 4 20 — 3 28 — 4
5 — 1,2, 3 13— 1 21—4 29 — 1
6—1 14 — 4 22 — 3 30 — 4
7 — 4 15—3 23 — 3 31 — 5, 1,3, 4, 6, 2
8 — 2 16 — 4 24 — 2 32 — 4
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНАХ ЖИВОТА
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желудок, поджелу-
дочная железа) наиболее часто являются объектами вмешательства хирургов
общего профиля. Это предопределяет необходимость четких знаний особен-
ностей хирургической анатомии указанных органов, полостных образований
и сообщений между ними. Щели и каналы этой зоны являются местами,
где скапливается и по которым распространяется раневой и воспалительный
секрет. Одним из важных вместилищ является поддиафрагмальное простран-
ство.
Печень — наиболее крупный орган человеческого тела. Она занимает
правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично
левое подреберье. Печень расположена интраперитонеально, покрыта
серозной оболочкой, под которой находится фиброзная оболочка (устарев-
шее название — глиссонова капсула).
Печень может иметь и необычную форму: широкую, продолговатую,
треугольную и неправильную. Иногда могут быть добавочные доли печени,
которые эктопированы и располагаются в различных местах: под левым
куполом диафрагмы, в забрюшинной клетчатке. Доли органа в забрюшинной
клетчатке иногда достигают значительных размеров, и вследствие этого
могут возникать значительные трудности при выполнении оперативных
вмешательств. Различают две поверхности печени: висцеральную и диафраг-
мальную.
Ворота печени располагаются на висцеральной поверхности органа,
включают в себя элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Задняя
часть ворот находится во внебрюшинном поле печени и содержит устья
печеночных вен.
В связочный аппарат печени входят: сверху — венечная связка, серповидная
и две треугольные связки (рис. 233, а). Верхний листок венечной связки
называют печеночно-диафрагмальной связкой, нижний листок — печеночно-
почечной связкой. В медиальной части последней проходит нижняя полая
вена. Часть печени, располагающаяся между связками, не покрыта брюшиной
(рис. 233, б). Две треугольные связки (правая и левая) являются конечными
частями венечной связки. Особенностью левой треугольной связки печени
является наличие внепеченочных желчных ходов, что может стать причиной
желчного перитонита. Снизу к печени подходят круглая связка (облитериро-
ванные пупочные сосуды), малый сальник, образованный тремя связками:
печеночно-дуоденальной, печеночно-пилорической и печеночно-желудочной.
381
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
233. Связочный вппврат печени (а) и внебрюшинная часть печени (вид сзади, б).
1 — венечная связка: 2 — левая треугольная связка; 3 — фиброзный отросток; 4 — левая доля; 5 —
серповидная связка; 6 — круглая связка; 7 — вырезка круглой связки; 8 — нижний край печени; 9 — желчный
пузырь; 10—правая доля; 11 — правая треугольная связка; 12 — диафрагма; 13 — венозная связка; 14 —
печеночные вены; 15 — нижняя полая вена; 16 — диафрагмальная вена; 17—связка полой вены; 18 —
диафрагмальная поверхность; 19 — висцеральная поверхность; 20 — нижний край; 21 — общий желчный
проток; 22 — собственная печеночная артерия; 23 — воротная вена; 24 — хвостатый отросток; 25 —
пищеводное вдавление.
382
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
234. Сегменты печени (а — вид сверху; б — вид снизу) и строение печеночной дольки по
Cossel (в).
1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые реггшкулоэндотелиоциты; 4 — желчный
капилляр; 5 — перисинусоидное пространство с ретикулярными волокнами.
Связки печени формируют шесть поддиафрагмальных пространств. Со
стороны диафрагмальной поверхности справа от серповидной связки
выделяют два надпеченочных пространства: переднее — от переднего края
печени до печеночно-диафрагмальной связки — и заднее — в области вне-
брюшинного поля печени. В области висцеральной поверхности выделяют
правое подпеченочное пространство. Слева от серповидной связки печени
расположено надпеченочное пространство. С висцеральной поверхности
выделяют еще два подпеченочных пространства: переднее — впереди от
желудочно-печеночной связки, заднее — в полости малого сальника. Все эти
пространства могут быть местом формирования поддиафрагмальных абс-
цессов.
В печени различают две доли, пять секторов и восемь сегментов
(рис. 234, а, б). Сегментом, сектором или долей называют участок печени
с обособленным кровоснабжением и оттоком желчи.
Печень состоит из множества долек, отделенных друг от друга тонкими
прослойками соединительной ткани. В междольковых промежутках проходят
ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, лимфа-
тические сосуды и нервы. В междольковых промежутках артерии соединяются
с венами и в печеночные дольки входят венозные капилляры. В венозных
капиллярах печени (синусоидах) происходит смешивание артериальной и
венозной крови (рис. 234, в). Венозные капилляры впадают в центральную
вену дольки. Вены долек, соединяясь, формируют печеночные вены. Печень —
единственный орган человеческого тела, где отсутствуют капилляры
артериальной системы. Цирроз печени ведет к гибели синусоидов и развитию
артериовенозных фистул.
Кровоснабжение печени. Кровь к печени поступает по двум системам: по
воротной вене и по печеночной артерии. По воротной вене поступает 70%
крови, по печеночной артерии — только 30%. Величина кровотока через
печень составляет 84 г крови на 100 г органа в 1 мин. В самой печени
кровоток очень медленный, так как площадь поперечного сечения капил-
ляров превышает площадь поперечного сечения капилляров легких и равна
400 м2. Через воротную вену в 1 мин протекает 1,5 л крови, что составляет
25% от минутного объема кровообращения. В печени может депонироваться
383
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
235. Артериальное кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости.
1 — чревный ствол; 2 — левая желудочная артерия; 3 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 4 —
короткие желудочные артерии; 5 — левая желудочно-сальниковая артерия; 6 — правая желудочно-сальниковая
артерия; 7—правая желудочная артерия; 8 — общая печеночная артерия; 9— селезеночная артерия; 10—
желудочно-двенадцатиперстная артерия; 11 — средняя ободочная артерия; 12 — передняя и задняя (верхняя
и нижняя) панкреатодуоденальные артерии; 13 — верхняя брыжеечная артерия; 14 — верхняя задняя
панкреатическая артерия; 15 — нижняя задняя панкреатическая артерия; 16 — большая панкреатическая
артерия: 17 — желчно-пузырная артерия; 18—правая печеночная артерия; 19 — левая печеночная артерия.
более 20% объема циркулирующей крови. Регенерация печени после резекции
происходит по типу гипертрофии, скорость которой довольно высока.
Печень получает артериальную кровь из обшей печеночной артерии,
являющейся ветвью чревного ствола. Войдя в печеночно-двенадцатиперстную
связку, общая печеночная артерия делится на желудочно-двенадцатиперстную
артерию, правую желудочную артерию и собственную печеночную артерию
(рис. 235). Собственная печеночная артерия в различных частях печеночно-
двенадцатиперстной связки делится на правую и левую ветви. Это наиболее
частый вариант кровоснабжения печени, встречающийся в 80% случаев.
В ряде случаев ствол собственной печеночной артерии отсутствует.
Правая и левая печеночные артерии начинаются при этом варианте от
общей печеночной артерии или от чревного ствола. При втором варианте
строения правая печеночная артерия проходит позади воротной вены.
Артерии печени могут отходить от верхней брыжеечной артерии. При
делении собственной печеночной артерии на правую и левую ветви правая
печеночная артерия может пересекать общий желчный проток спереди, но
иногда — сзади (рис. 236). В 25% случаев левая печеночная артерия отходит
384
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
л
236. Варианты артериального кровоснабжения желчного пузыря
а —обычное прохождение сосудов; б — л — наиболее частые варианты.
25 Заказ № 178
385
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
237. Желчный пузырь и желчные протоки.
1 — тело желчного пузыря; 2 — шейка желчного
пузыря; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный
проток; 5 — общий желчный проток; 6 — проток
поджелудочной железы; 7 — печеночно-поджелудоч-
ная ампула; "8 — двенадцатиперстная кишка; 9 —
складки слизистой оболочки желчного пузыря; 10 —
дно желчного пузыря; 11 — серозная оболочка желч-
ного пузыря; 12 — сфинктер печеночно-поджелудоч-
ной ампулы.
от левой желудочной артерии. Пе-
ревязку левой желудочной артерии
при субтотальной резекции желудка
необходимо производить в этих слу-
чаях дистальнее отхождения пече-
ночной артерии.
Воротная вена формируется из
верхней брыжеечной и селезеночной
вен. В ряде случаев в нее впадает
нижняя брыжеечная вена или левая
желудочная вена. Воротная вена про-
ходит позади головки поджелудоч-
ной железы или в толще поджелу-
дочной железы. Вследствие этой осо-
бенности опухоли поджелудочной
железы могут приводить к быстрому
сдавлению воротной вены и возник-
новению портальной гипертензии.
Печеночные вены формируются
из центральных вен печеночных до-
лек и впадают в нижнюю полую
вену. Количество печеночных вен
может быть от 4 до 8. Почти во
всех случаях имеются три печеноч-
ные вены значительного диаметра:
средняя печеночная вена, правая
верхняя печеночная вена и левая
основная печеночная вена.
Желчные пути. Чаше всего в
печени формируются правый и ле-
вый печеночные протоки. Левый
печеночный проток чаще имеет ма-
гистральный тип строения и боль-
шую длину по сравнению с правым
печеночным протоком. Анастомозы
между системами правого и левого протоков не выявлены и сами при
жизни не образуются. Даже при обтурационной желтухе и чрезвычайно
сильном расширении желчных протоков анастомозы не развиваются.
При слиянии печеночных протоков формируется общий печеночный проток.
После впадения пузырного протока он носит название общего желчного протока.
Общий печеночный проток имеет длину 2,5 см и более. Чаще всего правая печеночная
артерия и пузырная артерия лежат позади общего печеночного или общего желчного
протока, реже правая печеночная артерия или пузырная артерия пересекает общий
печеночный проток спереди. Редко один из печеночных протоков впадает каудальнее
места соединения общего печеночного и пузырного протоков. Адвентиция внепече-
ночных желчных ходов очень нежная. В толще ее содержатся многочисленные веточки
нервов и сосудов. Формирование стриктур внепеченочных желчных протоков зависит
от степени нарушения питания стенки протоков и замещения соединительной тканью.
Желчный пузырь. Различают дно. тело и шейку желчного пузыря (рис. 237).
Между брюшиной и мышечной оболочкой желчного пузыря находится
тонкая фасция и рыхлая соединительная ткань, облегчающая субсерозное
386
Г
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
238. Варианты прохождения пузырного протока.
выделение желчного пузыря при холецистэктомии. Желчный пузырь иногда
не погружен в паренхиму печени и имеет собственную брыжейку, что может
явиться причиной заворота желчного пузыря. Возможно внутрипеченочное
расположение желчного пузыря. При этом его шейка располагается
внепеченочно.
Стенка желчного пузыря имеет три слоя: слизистый, мышечный и
соединительнотканный. Поверхность слизистой оболочки выстлана призма-
тическим эпителием, обладающим способностью всасывать воду и некоторые
вещества. Железы, находящиеся в стенке желчного пузыря, вырабатывают
биологически активные вещества, в частности лецитин, основная функция
которого заключается в поддержании холестерина в растворенном состоянии.
Пузырный проток. Место соединения пузырного протока с печеночным
протоком обычно располагается с латеральной стороны в верхней половине
печеночно-двенадцатиперстной связки (86% случаев). В остальных случаях
он впадает в печеночный проток на уровне верхнего края двенадцатипер-
стной кишки. Возможны спиральный ход пузырного протока с впадением
в общий печеночный проток с медиальной стороны и совместный ход
печеночного и пузырного протоков на протяжении 2—5 см (рис. 238). Менее
чем в половине случаев при совместном ходе протоков перегородка между
ними представляет собой двойной слой слизистой оболочки желчных
протоков. При таком строении разделить протоки во время операции
невозможно, но может быть оставлена длинная культя пузырного протока
без каких-либо осложнений, так как у протоков сохраняются общая
мышечная стенка и иннервация.
Пузырная артерия в большинстве случаев проходит в так называемом
треугольнике Кало. Двумя его сторонами являются пузырный и печеночный
протоки, основанием — печень. Чаще всего пузырная артерия отходит от
правой печеночной артерии, реже — от собственной печеночной артерии и
387
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
239. Печень и желчные пути.
1— правая желудочная артерия; 2—собственная печеночная артерия, 3 — общая печеночная артерия;
4 — воротная вена; 5 — желудочно-двенадцатиперстная артерия; 6 — правая желудочно-сальниковая ар-
терия; 7— верхняя панкреато-дуоденальная артерия; 8 — головка поджелудочной железы; 9 — двенадца-
типерстная кишка (нисходящая часть); 10—поперечная ободочная кишка, 11 — сфинктер печеночно-под-
желудочной ампулы; 12— проток поджелудочной железы; 13 — общий желчный проток; 14 — правая почечная
вена; 15 — нижняя полая вена; 16 — вход в отверстие малого сальника; 17—шейка желчного пузыря; 18 —
пузырный проток; 19 — тело желчного пузыря; 20 — дно желчного пузыря; 21 — желчно-пузырная артерия;
22—правая печеночная артерия; 23 — правый печеночный проток; 24 — общий печеночный проток, 25 —
левый печеночный проток; 26 — круглая связка печени; 27 — серповидная связка печени; 28 — левая пече-
ночная артерия; 29 — малый сальник.
желудочно-двенадцатиперстной артерии. Отхождение пузырной артерии от
левой печеночной артерии, по нашим данным, встречается чрезвычайно
редко. Даже при формировании правой печеночной артерии от верхней
брыжеечной артерии пузырная артерия отходит от правой, а не от левой
печеночной артерии. Наиболее опасным вариантом является прохождение
пузырной артерии впереди общего печеночного протока. Ориентиром
расположения пузырной артерии на стенке желчного пузыря является
лимфатический узел Масканьи, называемый «стражем пузырной артерии».
Общий желчный проток имеет четыре части: супрадуоденальную,
ретродуоденальную, ретропанкреатическую и интрамуральную (рис. 239).
Общий желчный проток прободает заднюю стенку двенадцатиперстной
кишки в ее нисходящей части на расстоянии 8—12 см от привратника и
открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Положение
последнего вариабельно: он может находиться в верхней, средней или
нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Конечная часть
388
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
мышечной оболочки общего желчного протока представляет собой сфинктер
печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы).
Выше большого сосочка располагается малый сосочек двенадцатипер-
стной кишки. Как правило, расстояние между сосочками составляет 3—4 см.
В малый сосочек входит дополнительный проток поджелудочной железы.
Сфинктер ампулы выдерживает давление 100—200 мм вод. ст. Давление
в протоке поджелудочной железы обычно на 50% больше. Дополнительный
проток поджелудочной железы в 8% случаев отсутствует, в 18% случаев не
сообщается с основным протоком; в 10% случаев добавочный проток
поджелудочной железы является основным, а дополнительный проток
отсутствует [Максименков А.Н., 1972]. При таком анатомическом варианте
зашивание культи двенадцатиперстной кишки может выключить основной
и единственный путь оттока из поджелудочной железы.
Физиология желчеобразования. Основная экзокринная функция печени
заключается в выработке желчи. Относительная плотность печеночной желчи
составляет 1,010, содержание воды — 97%, содержание желчных солей —
2%, содержание желчных пигментов — 1%. В состав желчных пигментов
входят холестерин, жирные кислоты и лецитин. Желчь активирует липазу,
другие ферменты, обеспечивает всасывание витамина К, необходимого для
синтеза протромбина. В сутки вырабатывается до 1 л желчи. Желчь
поступает в двенадцатиперстную кишку только во время приема пищи. В
желчном пузыре желчь концентрируется. Ее относительная плотность
увеличивается до 1,026. При вместимости желчного пузыря 30—70 мл желчь
концентрируется в 5—10 раз. Максимальная концентрация желчи достига-
ется за 16—24 ч. В желчном пузыре всасываются вода, хлориды и карбонаты,
концентрируются желчные соли, желчные пигменты и холестерин. Давление
в желчных протоках составляет 220 мм вод. ст., а секреторное давление в
печени — 300 мм вод. ст., поэтому обратный ток желчи отсутствует.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа расположена мезоперитонеально. Различают
головку, тело и хвост поджелудочной железы. Передняя поверхность железы
покрыта брюшиной, обращена в сальниковую сумку, задняя поверхность
покрыта собственной фасцией. С этой фасцией непосредственно связаны
селезеночные сосуды. Между фасцией поджелудочной железы и предпочечной
фасцией находится рыхлая жировая клетчатка. Селезеночные сосуды в
области хвоста поджелудочной железы могут располагаться сверху или на
передней поверхности поджелудочной железы, эти сосуды могут быть
повреждены при операциях по поводу острого панкреатита. Левый
надпочечник находится у верхнего края поджелудочной железы. Верхние
брыжеечные артерия и вена проходят между нижним краем поджелудочной
железы и верхним краем горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Головка поджелудочной железы прилежит к «подкове» двенадцатипер-
стной кишки (рис. 240). Вследствие плотного соединения этих органов их
разъединение во время операции весьма затруднительно. Воротная вена и
общий желчный проток или проходят внутри головки поджелудочной
железы, или прилежат к железе сзади. Гастродуоденальная артерия
располагается на передней поверхности головки поджелудочной железы.
Хвост поджелудочной железы прилежит к нижнему полюсу селезенки.
389
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
240. Части поджелудочной железы и ее выводная система.
1 — головка: 2 — добавочный проток поджелудочной железы; 3 — проток поджелудочной железы; 4 — хвост;
5 — тело; 6 — крючковидный отросток.
Железа имеет два выводных протока — проток поджелудочной железы
и добавочный проток поджелудочной железы.
Поджелудочно-желудочная связка проходит от желудка к поджелудочной
железе. В этой связке находятся левые желудочные артерия и вена. Головка
поджелудочной железы снабжается кровью из передней и задней верхних
ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии и передней и задней нижних
ветвей верхней брыжеечной артерии. Тело и хвост поджелудочной железы
снабжаются кровью из 3—6 ветвей главного ствола селезеночной артерии, а
также из ветвей верхней брыжеечной артерии. Одна из артерий хвоста
поджелудочной железы может отходить от селезеночной артерии непосредст-
венно в воротах селезенки. Одна из вен хвоста поджелудочной железы может
впадать в вену ворот селезенки. При спленэктомии перевязка артерии может
привести к панкреонекрозу, а перевязка вены — к развитию панкреатита.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка располагается в задних отделах левого подреберья. Она имеет
два полюса (верхний и нижний) и две поверхности (диафрагмальную и
висцеральную — рис. 241).
Поверхность селезенки покрыта брюшиной со всех сторон. Селезенка
фиксирована четырьмя связками к соседним органам. Желудочно-селезеноч-
ная связка содержит короткие артерии желудка. Диафрагмально-селезеноч-
ную связку рассекают при спленэктомии, в связке могут содержаться крупные
вены (портальная гипертензия), при спленэктомии они могут стать
источником сильного кровотечения. Поджелудочно-желудочная связка вбли-
390
СЕЛЕЗЕНКА
241. Артерии селезенки, частично верхнего этажа брюшной полости.
Желудок отвернут кверху; брюшина частично удалена. 1 — нижняя полая вена; 2 — общая печеночная
артерия; 3 — чревный ствол; 4 — аорта; 5 — диафрагма: 6 — левая желудочно-сальниковая артерия; 7 —
короткие желудочные артерии; 8 — селезенка; 9 — левая желудочная артерия; 10 — левый надпочечник;
11 — левая почка; 12 — селезеночные ветви селезеночной артерии; 13 — селезеночная вена; 14 —
селезеночная артерия 15 — двенадцатиперстно-тощий изгиб; 16 — поджелудочная железа; 17—двена-
дцатиперстная кишка; 18—воротная вена; 19 —правая желудочная артерия. 20— общая печеночная
артерия; 21 — правая желудочно-сальниковая артерия.
зи ворот селезенки переходит в желудочно-селезеночную связку. Диафраг-
мально-ободочная связка поддерживает селезенку снизу.
Кровоснабжение селезенки осуществляется селезеночной артерией.
В области ворот селезенки она делится на восходящую и нисходящую
ветви.
От ветвей селезеночной артерии отходят короткие артерии желудка.
Если хвост поджелудочной железы находится не далее 3 см от ворот
селезенки, то от селезеночной артерии в области ворот селезенки может
отходить артерия к хвосту поджелудочной железы.
391
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Оперативные вмешательства на печени и желчевыводящих путях широко
применяют как в плановой, так и в ургентной абдоминальной хирургии.
В последние два десятилетия арсенал хирургической техники пополнился
эндовидеохирургическими инструментами и аппаратами, позволившими
дополнить и расширить традиционные вмешательства на билиарной системе
или применять новые щадящие доступы и оперативные приемы.
Холецистостомия. Показания: воспаление желчного пузыря, желчно-
каменная болезнь, опухоль желчного пузыря, когда тяжесть состояния
пациента не позволяет выполнить холецистэктомию.
Оперативный доступ: лапаротомия по Кохеру. Определяют
положение дна желчного пузыря. Производят разрез длиной 8—10 см
параллельно правой реберной дуге на уровне расположения дна желчного
пузыря, обычно на 2—6 см ниже правой реберной дуги.
Оперативный прием. Выделяют дно желчного пузыря. Отграни-
чивают желчный пузырь от свободной брюшной полости тампонами.
Накладывают кисетный шов на дно желчного пузыря. Пунктируют желчный
пузырь в центре кисетного шва, эвакуируют содержимое. Рассекают желчный
пузырь в месте пункции (рис. 242, а). Удаляют из пузыря камни и остатки
гнойного содержимого специальной ложкой. Вводят через этот разрез в
желчный пузырь дренажную трубку. Затягивают кисетный шов вокруг
дренажной трубки (рис. 242, б). Извлекают тампоны. Подшивают серозную
оболочку пузыря вокруг дренажной трубки к париетальной брюшине. Трубку
отдельным швом фиксируют к коже.
При невозможности подшить желчный пузырь к париетальной брюшине
(при малых размерах сморщенного желчного пузыря) дренажную трубку
обертывают тампонами, которые вместе с трубкой выводят наружу через
рану брюшной стенки.
Зашивают рану передней брюшной стенки послойно.
Опасности операции. При извлечении дренажной трубки может
быть вырвана часть стенки желчного пузыря, поэтому кисетный шов никогда
не подвязывают к дренажной трубке.
Холецистэктомия. Холецистэктомию в настоящее время можно выполнять
разными способами: традиционным через широкий лапаротомный доступ;
с помощью лапароскопической техники и посредством мини-лапаротомии
(малый доступ). Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из
малого доступа значительно менее травматичны по сравнению с традици-
онной открытой холецистэктомией. Лапароскопическая холецистэктомия
является наиболее сложной по техническому исполнению.
Открытая (традиционная) холецистэктомия. Показания: воспаление
желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.
Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия. Реже
выполняют доступ по Кохеру: разрез 8—10 см параллельно и на 2 см ниже
правой реберной дуги. Этот доступ часто приводит к формированию
послеоперационной вентральной грыжи. Доступы типа Рио-Бранко, Кали-
новской считаются травматичными, в настоящее время их не применяют.
Оперативный прием. Холецистэктомию выполняют двумя спосо-
бами: от шейки и от дна.
Холецистэктомия от шейки. Печень отводят кверху. Ориентируются в
положении и состоянии желчного пузыря. Двенадцатиперстную кишку
392
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
242. Холецистостомия.
а — на дно пузыря наложен кисетный шов, вскрыта стенка пузыря; б — в пузырь введен катетер Петцера,
кисетный шов затянут.
смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная
связка. Накладывают зажим Люэра на дно желчного пузыря (рис. 243, а).
Рассекают передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне
треугольника Кало, образованного печенью (сверху), печеночным и пузырным
протоками. Раздвигают диссектором листки брюшины, выделяют пузырный
проток до места соединения с печеночным протоком. При невозможности
идентифицировать желчные протоки вскрывают переднюю стенку пузырного
протока и выполняют холангиографию. Перевязывают пузырный проток,
отступя на 1 см от печеночного протока. Накладывают вторую лигатуру
проксимальнее первой, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают
пузырный проток между двумя лигатурами.
Выделяют пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треуголь-
ника она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону
желчного пузыря и лимфатического узла, располагающегося в области его
шейки. Диаметр пузырной артерии не более 1 мм против 3—5 мм правой
печеночной артерии. Накладывают две лигатуры на пузырную артерию, и
пересекают ее между ними.
Начинают субсерозное выделение желчного пузыря из ложа.
Рассекают брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаи-
вают брюшину от желчного пузыря по периметру. Накладывают зажим на
пузырный проток (для фиксации). Отделяют стенку желчного пузыря от
печени (рис. 243, б). При отделении желчного пузыря следят за тем, чтобы
не вскрыть желчный пузырь и избежать попадания желчи в брюшную
полость. Пузырь выделяют из ложа печени и удаляют.
Холецистэктомия от дна. Печень отводят кверху. Ориентируются в
положении и состоянии желчного пузыря. Двенадцатиперстную кишку
смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатипер-
стная связка. Производят пункцию желчного пузыря, если последний
напряжен. Накладывают окончатый зажим на дно желчного пузыря
(рис. 243, в). Начинают выделение желчного пузыря из ложа. Рассекают
брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают брюшину
от желчного пузыря по периметру. Накладывают зажим на пузырный
проток. Отделяют острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени.
393
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
243. Удаление желчного пузыря от шейки (а.
6) и от дна (в).
а — пузырный проток перавязан и отсечен, лиги-
рование желчно-пузырной артерии; б — пузырный
проток, желчно-пузырная артерия перевязаны и
отсечены, выделение желчного пузьря из ложа; в —
выделение желчного пузыря из ложа, подведение
пигатуры под желчно-пузырную артерию, перито-
низация ложа пузьря.
394
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
244. «Стандартные» точки
введения троакаров при лапа-
роскопической холецистэкто-
мии.
Выделяют пузырь, шейку желчного пузыря,
пузырный проток до места впадения его в
печеночный проток. После отделения желчного
пузыря он остается на ножке, состоящей из
пузырного протока и пузырной артерии.
Выделяют пузырную артерию и пересекают
между двумя лигатурами. Перевязывают пузыр-
ный проток двумя лигатурами, отступя на
0,5—0,7 см от печеночного протока.
Завершение холецистэктомии. За-
шивают ложе желчного пузыря инвагинирующи-
ми швами оставленной брюшинной стенки желч-
ного пузыря (рис. 243, в). Подводят дренаж к
ложу желчного пузыря.
Зашивают рану передней брюшной стенки
послойно.
Ошибки и опасности:
1) при отхождении пузырного протока от
правого печеночного протока возможна ошибоч-
ная перевязка правого печеночного протока вместе с пузырным протоком;
необходима четкая ориентировка в анатомических взаимоотношениях;
2) перевязка пузырного протока ближе 0,4 см от печеночного протока
может привести в будущем к сужению общего желчного протока; перевязка
пузырного протока дальше 1 см от печеночного протока может привести
к расширению культи пузырного протока и образованию камней; перевязку
пузырного протока производят в пределах 8—10 мм от печеночного протока;
3) в зоне треугольника Кало впереди печеночного протока может
располагаться правая печеночная артерия, повреждение которой может
привести к некрозу соответствующей доли печени; пузырную артерию следует
перевязывать ближе к пузырю после ее идентификации;
4) при пересечении пузырной артерии близко к лигатуре она может
соскочить; при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии
пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами, высушивают
рану, затем находят культю пузырной артерии и лигируют ее; при остановке
кровотечения следует опасаться ошибочного лигирования правой печеночной
артерии;
5) при выделении шейки желчного пузыря возможно повреждение
воротной вены; на место дефекта стенки воротной вены накладывают
сосудистый шов;
6) при холецистэктомии от дна, если перевязывают пузырный проток
до перевязки пузырной артерии, имеется опасность отрыва пузырной артерии
от правой печеночной артерии; не следует сильно тянуть за пузырь,
перевязывать и пересекать сосуды и протоки следует только после того,
когда они будут четко идентифицированы!
Лапароскопическая холецистэктомия. Показания: неосложненный хро-
нический калькулезный холецистит, острый холецистит.
Оперативный доступ. Выполняют пункцию передней брюшной
стенки, вводят иглу Вереша для инсуффляции газа (см. рис. 153). Вводят
четыре троакара (рис. 244): 1) троакар для лапароскопа вводят через пупок;
2) троакар для захватывающего зажима вводят по передней подмышечной
линии на 3 см выше пупка; 3) троакар для клешневидного зажима или
395
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
245. Лапароскопическая холецистэктомия,
а — клипирование желчно-пузырной артерии; б —
клипирование пузырного протока в — пересечение
пузырного протока
канюли для ирригации операционного поля вводят в правом подреберье по
среднеключичной линии; 4) троакар для препаровочного крючка, ножниц и
клипатора вводят в левом подреберье по среднеключичной линии на 2 см ниже
3-го троакара. Производят инсуффляцию газа в свободную брюшную полость.
Оперативный прием. Отводят печень кверху в сторону отсосом
и клешневидным зажимом. Осматривают печеночно-двенадцатиперстную
связку и элементы треугольника Кало. Накладывают зажим на дно желчного
пузыря, подтягивают его вверх и вправо. Пересекают ножницами или
зажимом ткани между телом желчного пузыря, ободочной кишкой и
двенадцатиперстной кишкой. Рассекают ножницами или крючком без
коагуляции ткани в области треугольника Кало. Выделяют пузырную
артерию в треугольнике Кало. Клипируют и пересекают пузырную артерию
(рис. 245, а) ближе к стенке желчного пузыря и как можно дальше от
общего желчного протока. Вскрывают переднюю стенку пузырного протока,
396
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
и выполняют холангиографию. Выделяют пузырный проток до места
соединения с печеночным протоком (рис. 245, б). Клипируют и пересекают
пузырный проток, отступя на 0,5—1 см от печеночного протока
(рис. 245, в).
Если стенка пузырного протока хрупкая, инфильтрирована и воспалена,
то пузырный проток перевязывают петлей (endoloop). Ножницами или
диатермическим крючком субсерозно выделяют желчный пузырь из ложа.
Рассекают брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают
брюшину от желчного пузыря по периметру.
Завершение операции. Помещают удаленный желчный пузырь в
пластмассовый пакет Плитмана. Выполняют разрез передней брюшной
стенки длиной 3—5 см, извлекают пакет с желчным пузырем из брюшной
полости.
Промываюз место операции изотоническим раствором натрия хлорида.
Производят ревизию брюшной полости. Подводят дренаж к ложу желчного
пузыря.
Извлекают инструменты. При необходимости накладывают одиночные
швы на ранки кожи.
Ошибки и опасности:
1) при выделении элементов треугольника Кало возможно повреждение
правой печеночной артерии, воротной вены и кровотечение; такое кровотечение
невозможно остановить при помощи лапароскопической техники, что требует
лапаротомии, при ранении правой печеночной артерии выполняют анастомоз
по типу «конец в конец»; рану воротной вены зашивают;
2) кровотечение из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря также
может быть причиной перехода на открытую холецистэктомию, однако его
обычно останавливают с помощью лапароскопической техники;
3) неправильная идентификация пузырного протока может привести к
повреждению боковой стенки общего желчного протока или полному
пересечению общего желчного протока; производят лапаротомию, зашивают
проток на Т-образном дренаже, или накладывают анастомоз по типу «конец
в конец»;
4) клипирование пузырного протока может быть произведено с захватом
стенки общего печеночного протока с частичной или полной обтурацией
просвета, что требует релапаротомии и восстановительной операции.
Холецистэктомия из малого доступа. Показания: неосложненный хро-
нический калькулезный холецистит, острый холецистит, холедохолитиаз;
необходимость обеспечения прямого визуального наблюдения за ходом
холецистэктомии.
Оперативный доступ: лапаротомия параллельно правому ребер-
ному краю длиной 5 см.
Устанавливают специальный кольцевой ранорасширитель, систему внут-
реннего освещения и набор шарнирных ретракторов с изменяемой геометрией
(см. рис. 155). Фиксируют зеркала в заданном положении. Такой ранорас-
ширитель создает в глубине тканей значительное по объему операционное
пространство, которое сопоставимо с таковым при традиционном открытом
вмешательстве. При этом глубина доступа составляет всего 10—12 см, а
угол операционного действия — 20—80°.
Оперативный прием. Техника холецистэктомии из малого доступа
аналогична таковой традиционной холецистэктомии, при этом хирург
использует привычные навыки манипулирования инструментами.
397
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Завершение операции. Дренируют ложе желчного пузыря. На-
кладывают шов на рану брюшной стенки.
Опасности операции в основном те же, что описаны в разделе
«Холецистэктомия»: кровотечение из пузырной артерии и правой печеночной
артерии, повреждение печеночного протока.
Холедохотолшя. Показания. Наличие камней желчных протоков.
Расширение желчных протоков. Отсутствие камней в пузыре при приступах
желчных колик. Мелкие камни желчного пузыря или расширение желчного
протока. Уплотнение в области поджелудочной железы или большого
сосочка двенадцатиперстной кишки. Данные рентгеноманометрического
исследования, указывающие на затруднение оттока желчи. Цель холедохо-
томии — проверка проходимости желчных протоков от внутрипеченочных
ходов до двенадцатиперстной кишки.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Выполняют тщательную ревизию внепече-
ночных желчных путей, ощупывая их между I и II пальцами, введенными
в сальниковое отверстие.
Пальпацию проводят сверху вниз или снизу вверх. Обязательно
ощупывают ретродуоденальную часть протока и область большого сосочка
двенадцатиперстной кишки.
Существует три вида холедохотомии: супрадуоденальная, ретродуоде-
нальная и трансдуоденальная. Чаще всего применяют супрадуоденальную
холедохотомию.
Супрадуоденальная холедохотомия. С помощью зеркал широко открывают
печеночно-двенадцатиперстную связку. Между устьем пузырного протока и
верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки обнаруживают
общий желчный проток. Рассекают брюшину печеночно-дуоденальной связки
спереди параллельно ходу общего желчного протока. Тупо отсепаровывают
брюшину и жировую клетчатку с передней стенки общего желчного протока
на протяжении 2—3 см. Перевязывают поврежденные мелкие вены. Накла-
дывают два шва-держалки на стенку протока по бокам предполагаемого
разреза.
Приподнимают стенку протока за держалки. Скальпелем продольно
надрезают стенку, разрез расширяют ножницами до 1—2 см. Электроотсосом
удаляют истекающую желчь и конкременты. Проводят исследование
протоков (рис. 246) эластичными металлическими пуговчатыми зондами
разного диаметра (набор Долиотти). Сначала обследуют правый и левый
печеночные протоки, определяют расположение протоков, проходимость и
наличие конкрементов или обтурации. Затем обследуют терминальную часть
общего желчного протока и большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Извлекают конкременты, промывают желчные пути новокаином через
резиновый катетер, введенный сначала в центральном, а затем в перифе-
рическом направлении (рис. 246, б).
Очень редко холедохотомическое отверстие зашивают непрерывным
швом наглухо.
Обычно выполняют дренирование общего желчного протока (холедохо-
стомия) Т-образным дренажем по Денверу — Керу, Стерлингу или по
А.В.Вишневскому (рис. 247). При дренировании по Вишневскому используют
трубку диаметром 0,5 см. Срезают ее край под тупым углом. На расстоянии
1,5—2 см от конца трубки делают боковое отверстие, тотчас ниже которого
на трубку накладывают тонкую синтетическую нить. Дренаж устанавливают
398
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
246. Супрадуоденальная холедохото-
мия.
а — введение инструмента в общий желчный
проток через холедохотомическое отвер-
стие; б — промывание общего желчного про-
тока; в — схема катетеризации общего
желчного протока. 1 — катетер; 2 — боль-
шой сосочек двенадцатиперстной кишки.
247. Дренирование общего желчного протока.
а — по Робсон; б—по А.В.Вишневскому; в —по Денверу—Керу; г — по Стерлингу.
в просвете общего желчного протока в направлении ворот печени. Оба
конца наложенной на трубку лигатуры используют для наложения самого
верхнего шва на стенку общего желчного протока.
Одновременно этот шов фиксирует трубку в просвете протока так, чтобы
боковое отверстие находилось в просвете протока и не прижималось к его
стенке.
Затем приподнимают свободный край трубки вверх и тонкими узловыми
швами нитью с атравматической иглой герметично зашивают рану стенки
общего желчного протока до трубки, стараясь не сузить просвет протока.
Проверяют герметичность наложенной стомы путем введения в свободный
конец трубки шприцем 0,5% раствора новокаина. При необходимости
герметизируют общий желчный проток дополнительными узловыми швами.
Дренажную трубку выводят через прокол брюшной стенки в правом подреберье.
399
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Завершение операции. Выполняют еще один прокол передней
брюшной стенки в правом подреберье, через который подводят дренажную
трубку к сальниковому отверстию. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Ошибки и опасности операции:
1) возможно повреждение и разрыв протоков, поэтому их обследование
производят нежно;
2) неправильно наложенное на трубку боковое отверстие препятствует
движению желчи в двенадцатиперстную кишку и не разгружает внепече-
ночные желчные пути при появлении гипертензии в протоках;
3) выскальзывание трубки при ненадежной ее фиксации.
Ретродуоденальная холедохотомия. Операция технически сложна и трав-
матична, применяется в основном при ущемлении конкремента в панкреа-
тической части общего желчного протока.
Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (описание см. ниже),
отводят ее кпереди и влево. Этот этап операции облегчается проведением
гидропрепаровки раствором новокаина. При пальпации задней стенки
общего желчного протока определяют место ущемления конкремента.
Диагностические манипуляции облегчаются введением зонда через культю
пузырного протока или после супрадуоденальной холедохотомии. Остро и
тупо разделяют ткань головки поджелудочной железы, выделяют стенку
общего желчного протока, которую рассекают над конкрементом в
продольном направлении. Разрез должен быть достаточным для свободного
извлечения камня. Рану стенки общего желчного протока герметично
зашивают непрерывным или узловым швом нитями с атравматическими
иглами. Рассеченную ткань поджелудочной железы сшивают узловыми
швами и перитонизируют прядью большого сальника.
Окончание операции. Выполняют еще один прокол передней
брюшной стенки в правом подреберье, через который подводят дренажную
трубку к месту вмешательства. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Ошибки и опасности:
1) при расположении дистальной части общего желчного протока внутри
головки поджелудочной железы выделение протока приведет к травме
поджелудочной железы и может закончиться развитием панкреонекроза; в
данном случае операция выбора — обходной билиодигестивный анастомоз;
2) при разделении ткани поджелудочной железы необходимо остерегаться
повреждения задней верхней панкреатодуоденальной артерии.
Трансдуоденальная холедохотомия. Операция имеет ограниченные показа-
ния и применяется при обнаружении конкремента в ампулярной супрапа-
пиллярной части общего желчного протока. Этапы операции сходны с
этапами папиллотомии и папиллосфинктеротомии. Отличие состоит в том,
что стенку общего желчного протока рассекают вне зоны большого сосочка
двенадцатиперстной кишки. Рассеченную стенку общего желчного протока
чаще всего подшивают к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки,
и таким образом формируют трансдуоденальную супрапапиллярную холе-
доходуоденостому.
Чрескожная пункция печени. Показания. Биопсия печени для гистоло-
гического или микробиологического исследования. Угроза разрыва амебного
абсцесса печени.
Оперативный прием. Производят прокол кожи по передней
подмышечной или по средней подмышечной линии в восьмом или в девятом
межреберье (рис. 248). Прокол кожи производят скальпелем или специальной
400
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
иглой без просвета, затем вводят тонкую иглу
Menghini (диаметр 1—1,8 мм, длина 7 см,
сверхтонкие стенки), содержащую металличе-
ский мандрен. После прокола печени мандрен
вынимают. Производят отсасывание шприцем.
Опасности операции: кровотечение,
желчный перитонит. Осложнения после чрес-
кожной пункции печени отмечены в 0,3%
случаев.
Операции при абсцессах печени. Показание:
абсцесс печени.
Оперативный доступ: лапаротомия
параллельно правому реберному краю или сзади
под XII ребром при абсцессах правой доли
печени; верхняя срединная лапаротомия при
абсцессах левой доли печени.
Оперативный прием. Определяют ло-
кализацию абсцесса печени. Отграничивают
органы брюшной полости от печени тампонами,
подведенными под нижний край печени. Вы-
248. Пункция абсцесса по перед-
ней и задней подмышечным ли-
полняют пункционную аспирацию содержимого ниям.
абсцесса. Выполняют скальпелем разрез длиной
2—3 см. Обследуют пальцем полость абсцесса.
Проводят дренажную трубку и тампон в полость абсцесса. Кровотечение
из краев разреза останавливается самостоятельно. Амебные абсцессы печени,
вызванные Entamoeba histolytica, лечат консервативно метронидазолом после
подтверждения диагноза чрескожной аспирационной биопсией, выполняемой
под контролем ультразвукового исследования.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Операции на поджелудочной железе производят при ее воспалении
(панкреатиты, абсцессы), формировании кист, при опухолях и травмах.
При остром панкреатите производят ранние операции (в первые 2—3 сут
после начала заболевания), отсроченные операции (через 2—3 нед от начала
острого приступа панкреатита) и поздние операции (через 1—2 мес после
начала заболевания).
Ранние операции при панкреатитах. Показания к раннему оперативному
вмешательству максимально сужены. К ним относятся нарастание признаков
разлитого перитонита, появление, нарастание признаков желтухи и деструк-
ции желчного пузыря, которые не удается купировать консервативными
методами.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят ревизию всех отделов брюшной
полости, удаляют патологический выпот. Вскрывают сальниковую сумку
через желудочно-ободочную связку. Производят ревизию поджелудочной
железы для определения формы ее воспаления. Производят ревизию желчного
пузыря и желчевыводящих путей, определяют наличие деструкции стенки
26 Заказ № 178
401
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
желчного пузыря, степень расширения общего желчного протока и
проходимость внепеченочных желчных путей, особенно в терминальной
части общего желчного протока, которая может быть обтурирована
конкрементом. Производят ревизию терминальной части общего желчного
протока металлическим бужом, проводимым через холедохотомическое
отверстие, для выявления возможной стриктуры большого сосочка двена-
дцатиперстной кишки. Если удается через большой сосочек провести буж
диаметром 6 мм и пальпировать его в просвете двенадцатиперстной кишки,
то проходимость не нарушена.
При обнаружении стриктуры терминальной части общего желчного
протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки производят
только наружное дренирование общего желчного протока. При обнаружении
калькулезного холецистита с деструкцией стенки пузыря или ферментатив-
ного холецистита производят холецистэктомию с наружным дренированием
желчных протоков через культю пузырного протока. При выявлении в
желчном пузыре и желчных протоках гипертензии, связанной со сдавлением
терминальной части общего желчного протока отечной головкой поджелу-
дочной железы, при хорошей проходимости пузырного протока накладывают
холецистостому. У резко ослабленных больных пожилого и старческого
возраста выполняют холецистостомию с дренированием брюшной полости.
Папиллотомия. П оказания. При выявлении конкремента, ущемленного
в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки, показана немед-
ленная папиллотомия — операция, предотвращающая гипертензию в протоке
поджелудочной железы и прогрессирование панкреатита. Возможно прове-
дение эндоскопической папиллосфинктеротомии, заключающейся в рассече-
нии сфинктера ампулы, при помощи фиброгастроскопа с папиллотомом.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Определяют уровень расположения большого
сосочка двенадцатиперстной кишки. Выполняют мобилизацию двенадцати-
перстной кишки по Кохеру, суть которой состоит в следующем. Большой
сальник, печеночный угол ободочной кишки и поперечную ободочную
кишку отводят книзу и влево. Рассекают париетальную брюшину латерально
и параллельно двенадцатиперстной кишке по всей длине. Приподнимают
брюшину зажимом, и рассекают ее ниже сальникового отверстия на 1 см
латеральнее края двенадцатиперстной кишки. Вводят в образовавшееся
отверстие II и III пальцы левой кисти, рассекают брюшину между пальцами
на всем протяжении параллельно латеральному краю кишки. Отслаивают
пальцами боковую и заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки.
В результате кишка приобретает значительную подвижность и может быть
легко смещена в медиальном направлении. Кровотечение из мелких сосудов
останавливают.
В ряде случаев при мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру
приходится дополнительно рассекать собственную фасцию поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишки. Такая мобилизация дает возможность
свободно перемещать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной
железы вверх, вниз или медиально. При этом становятся видны ворота
правой почки и край нижней полой вены.
Выполняют холедохотомию. Вводят в общий желчный проток эластич-
ный буж, выпячивая большой сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки.
Левой рукой хирург фиксирует зонд, правой рукой определяет проекцию
большого сосочка. Накладывают две нити-держалки на переднюю стенку
402
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
249. Этапы изолированной трансдуоденальной сфинктеротомии по желобоватому зонду
а — наложены две нити-держалки на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в проекции большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, отмечена линия вскрытия просвета кишки; б — выведение большого
сосочка двенадцатиперстной кишки в дуоденотомическое отверстие; в — введение желобоватого зонда
в печеночно-поджелудочную ампулу; г — рассечение устья сфинктера.
двенадцатиперстной кишки в проекции большого сосочка. Вскрывают
просвет кишки в продольном направлении на протяжении 1—1,5 см
(рис. 249). После обнаружения большого сосочка его максимально осто-
рожно выводят на двух незавязанных швах-держалках в дуоденотомное
отверстие. В просвет большого сосочка вводят пуговчатый зонд, и рассекают
его стенку на длину 4—5 мм на 11—12 часах условного циферблата.
Извлекают вклинившийся конкремент. Рассеченную слизистую оболочку
сосочка не ушивают. Разрез кишки зашивают двухрядными узловыми швами.
Завершение операции. Дренируют общий желчный проток через
холедохотомическое отверстие. Инфильтрируют корень брыжейки поперечной
ободочной кишки, круглую связку печени и ретродуоденальную клетчатку
раствором новокаина с добавлением антиферментов, гидрокортизона и
антибиотиков. При отечной или геморрагической форме острого панкреатита
рассекают брюшину над поджелудочной железой и инфильтрируют этим
раствором ткани по периметру поджелудочной железы. Одну дренажную трубку
из сальниковой сумки выводят на переднюю брюшную стенку справа от
лапаротомной раны. Вторую дренажную трубку проводят следующим образом:
вскрывают сальниковую сумку, мобилизуют и низводят селезеночный изгиб
ободочной кишки, корнцангом перфорируют селезеночно-ободочную связку,
через отверстие проводят трубку диаметром 1 см и выводят ее через разрез
в левой поясничной области. Окно в сальниковой сумке зашивают наглухо
узловыми швами. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Ошибки и опасности:
1) холангиография при полной непроходимости желчных путей может
вызвать химический ожог общего желчного протока, протока поджелудочной
железы и тем самым усугубить течение панкреатита, в связи с чем применять
холангиографию не следует;
2) дуоденотомия, проведенная вдали от большого сосочка двенадцати-
перстной кишки, приведет к техническим трудностям и вынудит расширить
отверстие в двенадцатиперстной кишке; необходима четкая ориентировка
в проекции большого сосочка.
403
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Отсроченные операции при панкреатитах. Показания. Нарастание
сепсиса, признаки прогрессирующей деструкции ткани поджелудочной
железы, аррозионное кровотечение из магистральных сосудов верхнего этажа
брюшной полости, ограниченный абсцесс.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Наиболее часто производят некрсеквестрэк-
томию. Широко вскрывают сальниковую сумку через желудочно-ободочную
связку. Проводят тщательную ревизию поджелудочной железы. Окончатым
зажимом захватывают и иссекают некротизированные участки поджелудоч-
ной железы. Проводят ревизию и некрэктомию забрюшинной парапанкреа-
тической клетчатки. Широко рассекают стенки формирующихся абсцессов
в забрюшинной клетчатке.
Завершение операции. Дренируют сальниковую сумку через
срединную рану и люмботомический разрез (см. выше).
Опасности операции. Кровотечение в зоне иссечения некротизи-
рованных тканей.
Поздние операции при панкреатитах. Показания: нарушение проходи-
мости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз,
признаки формирования ложной кисты поджелудочной железы. Все поздние
операции при панкреатитах направлены на восстановление пассажа желчи
и панкреатического сока.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный пр и ем.При наличии выраженного рубцового стеноза
большого сосочка двенадцатиперстной кишки, т. е. стеноза II—III степени,
производят папиллосфинктеротомию и сфинктеропластику. Рассечение боль-
шого сосочка двенадцатиперстной кишки производят на значительном
протяжении, но не более 3—3,5 см. Разрезы большей длины требуют
выполнения сфинктеропластики, т. е. сшивания рассеченного желчного
протока с задней стенкой двенадцатиперстной кишки.
При значительной длине рубцового сужения большого сосочка двена-
дцатиперстной кишки показаны папиллосфинктеротомия и наложение
супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (чаще по способу Юраша —
Виноградова — рис. 250).
При выявлении признаков дуоденостаза требуется наложение широкого
дуоденоеюноанастомоза двухрядными узловыми швами с петлей тощей
кишки в 20—30 см от дуоденально-еюнальной складки. При наличии
множественных стриктур по ходу протока поджелудочной железы показана
панкреатоеюностомия.
При каудальной панкреатоеюностомии (операция Дюваля; после резек-
ции тела и хвоста поджелудочной железы и спленэктомии) рассекают проток
поджелудочной железы, формируют отключенную петлю тонкой кишки с
Y-образным анастомом по Ру, надевают петлю кишки на дистальную часть
остатка поджелудочной железы и фиксируют кишку узловыми швами к
головке поджелудочной железы. При продольной панкреатоеюностомии
(операция Пуестова—Джилсби) рассекают продольно весь проток подже-
лудочной железы и накладывают двухрядный узловой шов «бок в бок»
между слизистой оболочкой протока и слизистой оболочкой отключенной
по способу Ру петли тонкой кишки.
Оперативные вмешательства при кистах поджелудочной железы. Пока-
зания: тонкостенные, большие, свежие ложные кисты (псевдокисты)
поджелудочной железы, нагноения кист.
404
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
250. Наложение холедоходуоденоанастомоза.
а — задний серо-серозный и сквозной ряд швов; б — передний сквозной ряд швов; в — завершение переднего
сквозного ряда швов Z-образным швом и начало переднего ряда серо-серозных швов.
При ложных кистах головки и тела поджелудочной железы проводят
два типа оперативных вмешательств: наружное и внутреннее дренирование
кисты. По возможности стремятся выполнить внутреннее дренирование
кисты. При небольших псевдокистах хвоста поджелудочной железы произ-
водят цистэктомию с дистальной резекцией поджелудочной железы и
спленэктомией. При ретенционных кистах поджелудочной железы, связанных
с нарушением проходимости протока поджелудочной железы, выполняют
цистопанкреатоеюностомию, т. е. накладывают анастомоз между стенкой
кисты, стенкой протока поджелудочной железы и изолированной петлей
тощей кишки. Больным с псевдокистами поджелудочной железы показаны
поздние оперативные вмешательства, не ранее 3 мес после приступа
панкреатита, что приводит к большей радикальности вмешательства и дает
лучшие отдаленные результаты.
Наружное дренирование кислы поджелудочной железы. Наружное дрениро-
вание кисты поджелудочной железы в половине случаев приводит к
формированию стойкого наружного панкреатического свища, иногда при-
водит к аррозионному кровотечению из артерий брыжеек, некрозу желудка
или ободочной кишки. Наружное дренирование псевдокисты осуществляют
двумя способами: марсупиализацией кисты и простым дренированием кисты.
Марсупиализация кисты поджелудочной железы. Оперативный до-
ступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Рассекают желудочно-ободочную связку.
Пунктируют кисту толстой иглой или троакаром, эвакуируют содержимое
кисты. Вскрывают кисту продольным разрезом, удаляют из полости кисты
тканевый детрит, некротические ткани и секвестры поджелудочной железы.
Фиксируют узловыми швами рассеченные края кисты к париетальной
брюшине лапаротомной раны на протяжении 5—8 см.
Завершение операции. В полость кисты вводят марлевые тампоны
и трубчатые дренажи. Лапаротомную рану зашивают до сформированного
свища.
405
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Опасности операции. После такой операции всегда остается
панкреатический свищ, приводящий к истощению больного.
Простое дренирование кисты поджелудочной железы. Оперативный
доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Пунктируют кисту спереди в области
брыжейки поперечной ободочной кишки в наиболее низкой точке. Вводят
в отверстие и узловыми швами фиксируют к стенке кисты катетер типа
Петцера или двухпросветную трубку.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают до дрена-
жей.
Опасности операции. Пункцию кисты необходимо производить
вне зоны средней толстокишечной артерии и вены. Дренажи должны быть
достаточного диаметра (12 мм), чтобы можно было отмывать детрит из
полости кисты в послеоперационном периоде.
Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы. Операция заклю-
чается в наложении анастомоза между полостью кисты и полым органом.
При наличии интимных сращений кисты с окружающими органами и
тканями производят цистогастростомию.
Цистогастростомию можно произвести эндоскопическим путем через
гастроскоп. Предпочтительно выполнение цистоеюностомии на отклю-
ченной петле с анастомозом по способу Брауна или Y-образным
анастомозом по Ру.
Цистогастростомия по Юрашу. Оперативный доступ: верхняя
срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят продольную гастротомию элек-
троножом. Удаляют содержимое желудка. Накладывают держалки на
заднюю стенку желудка в месте выбухания псевдокисты. Пунктируют
троакаром или толстой иглой заднюю стенку желудка и псевдокисту между
держалками. Удаляют содержимое кисты. Делают разрез задней стенки
желудка и кисты длиной 5—6 см. Удаляют из полости кисты некротические
массы, детрит и секвестры. Производят тщательный гемостаз.
Накладывают анастомоз между задней стенкой желудка и передней
стенкой кисты узловыми швами. Зашивают переднюю стенку желудка
узловыми двухрядными швами.
Завершение операции. Оставляют тонкий трансназальный зонд
для декомпрессии желудка, фиксируют зонд одним рассасывающимся швом
к задней стенке пилорической части желудка. Лапаротомную рану зашивают
наглухо.
Опасности операции. После операции возможно забрасывание
желудочного содержимого в просвет кисты, поэтому исключают прием
пищи в течение 3 сут, проводят активную аспирацию желудочного
содержимого через зонд.
В позднем послеоперационном периоде возможно развитие пептической
язвы цистогастроанастомоза и кровотечение из нее.
Цистоеюностомия. Оперативный доступ: верхняя срединная лапа-
ротомия.
Оперативный прием. Рассекают брыжейку поперечной ободочной
кишки в бессосудистом участке, прилежащем к стенке кисты. Выделяют из
сращений стенку кисты на протяжении 5—6 см, накладывают швы-держалки,
между которыми пунктируют и опорожняют кисту. Выбирают петлю тонкой
кишки на расстоянии 20—30 см от дуоденально-еюнальной складки.
406
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Подводят к разрезу кисты петлю кишки, накладывают двухрядными
узловыми швами анастомоз длиной 5—6 см между кистой и тощей кишкой.
Накладывают двухрядными узловыми швами анастомоз длиной 2—3 см
между приводящий и отводящей петлей тонкой кишки. Прошивают
приводящую петлю скобками сшивающего аппарата. Линию скобок
перитонизируют узловыми серо-серозными швами.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показания к операции. Опухоль поджелудочной железы в 2/з
случаев располагается в головке поджелудочной железы. Самым распро-
страненным симптомом опухоли головки поджелудочной железы является
механическая желтуха. Опухоли других частей поджелудочной железы
длительно симптомов не дают.
При операбельной опухоли выполняют радикальное ее удаление.
Радикальная операция заключается в полном удалении поджелудочной
железы или левосторонней или правосторонней гемипанкреатэктомии.
Правосторонняя гемипанкреатэктомия называется панкреатодуоденальной
резекцией (операция Уиппла).
При малигнизированных кистах поджелудочной железы производят
резекцию поджелудочной железы вместе с кистой.
При операбельной опухоли и желтухе операцию производят в два
этапа:
1) наружное или билиодигестивное дренирование желчных протоков;
2) радикальное удаление опухоли.
При неоперабельной опухоли при наличии или отсутствии желтухи
накладывают один из билиодигестивных анастомозов.
Панкреатэктомия. Показание: операбельный рак поджелудочной же-
лезы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по
Кохеру вместе с головкой поджелудочной железы, мобилизуют тело и хвост
поджелудочной железы вместе с селезенкой. Рассекают желудок на границе
тела и антральной части, перевязывают правую желудочную и правую
желудочно-сальниковую артерию. Пересекают тощую кишку на 10 см ниже
дуоденально-еюнальной складки, «заглушают» дистальную культю. Моби-
лизуют проксимальную культю с пересечением всех сосудов. Пересекают
общий желчный проток. Выполняют холецистэктомию. Пересекают ветви
верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, идущие к
поджелудочной железе. После удаления препарата накладывают холедохо-
еюноанастомоз и гастроеюноанастомоз. Анастомозы накладывают последо-
вательно сверху вниз по типу «конец в бок» на начальную часть тощей
кишки, заглушенной в проксимальной части.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Панкреатодуоденальная резекция. Показания. Операцию выполняют
при операбельной опухоли головки поджелудочной железы без распростра-
нения на тело, при опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки
с прорастанием в головку поджелудочной железы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
407
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Оперативный прием. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку,
поджелудочную железу до левого края верхней брыжеечной артерии и
верхней брыжеечной вены и на этом месте пересекают. Пересекают желудок,
начальную часть тощей кишки, общий желчный проток. Выполняют
холецистэктомию. После удаления препарата накладывают холедохоеюно-
анастомоз, панкреатоеюноанастомоз и гастроеюноанастомоз. Анастомозы
накладывают непосредственно на начальную часть тощей кишки или на
петлю тощей кишки, отключенную по способу Ру.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Опасности операции. Возможно повреждение селезеночной арте-
рии и селезеночной вены, которые необходимы для кровоснабжения культи
поджелудочной железы.
Левосторонняя гемипанкреатэктомия. Показание: рак дистальных частей
поджелудочной железы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Выполняют резекцию дистальных частей
поджелудочной железы вместе с селезенкой.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Билиодигестивные анастомозы. Показания. Неоперабельная опухоль
поджелудочной железы. При интактном желчном пузыре и проходимом
пузырном протоке выполняют холецистоеюностомию. Чаще имеются нару-
шения проходимости пузырного протока, поэтому рекомендуют выполнять
холедохоеюностомию.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Впередиободочная холецистоеюностомия. Оперативный прием. Берут
длинную петлю тощей кишки (30—50 см от дуоденально-еюнальной
складки). После пункции желчного пузыря толстой иглой накладывают
первый ряд серо-серозных узловых швов между петлей тонкой кишки и
дном желчного пузыря. Вскрывают просвет тонкой кишки и желчного
пузыря на протяжении 4—5 см, отступя 0,5 см накладывают ряд узловых
сквозных швов на заднюю губу анастомоза. Накладывают на переднюю
губу анастомоза сквозные швы узлами внутрь и второй ряд серо-серозных
швов. Формируют широкий межкишечный анастомоз по типу «бок в бок»
на расстоянии 20—25 см. Линию шва перитонизируют узловыми серо-се-
розными швами.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Опасности операции. Возможно нарушение функции анастомоза.
Правильное расположение межкишечного анастомоза (так, как указано
выше) позволяет избежать заброса пищи в желчные пути, развития
холецистита и холангита.
Холедох оеюностомия. Оперативный прием. Берут длинную петлю
тощей кишки (30—50 см от дуоденально-еюнальной складки). Петлю
фиксируют в поперечном направлении узловыми швами к печеночно-две-
надцатиперстной связке. Накладывают первый ряд серо-серозных узловых
швов, лучше атравматической иглой. Стенку общего желчного протока
вскрывают в поперечном направлении на Чг его диаметра, выполняют такой
же по длине разрез стенки тощей кишки в продольном направлении.
Накладывают швы на заднюю губу анастомоза, затем на переднюю губу
анастомоза.
Если на анастомоз может быть наложен только однорядный шов, то
выполняют внутреннее дренирование. До наложения шва на переднюю губу
408
ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
анастомоза проводят дренажную трубку через анастомоз, фиксируют ее к
линии швов одним рассасывающимся узловым швом. Накладывают швы
на переднюю губу анастомоза. В приводящей петле в 15 см от анастомоза
производят прокол стенки кишки, через который выводят дренажную трубку.
Укладывают ее на поверхности кишки в канал, сформированный четырь-
мя-пятью серо-серозными швами (как при гастростомии по Витцелю).
Завершение операции. Трубку выводят через прокол брюшной
стенки и фиксируют к коже. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
\
ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Спленэктомия. В настоящее время эту операцию выполняют традицион-
ным (открытым) или лапароскопическим способом. Любая спленэктомия
отличается высоким риском кровотечения из ткани селезенки и невозмож-
ностью остановить кровотечение лапароскопическим путем.
Показания: разрывы и ранения селезенки; портальная гипертензия,
опухоль селезенки, эхинококк селезенки, различные анемии и лимфопроли-
феративные процессы.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Пересекают диафрагмально-селезеночную
связку. Накладывают зажимы на желудочно-селезеночную связку парциаль-
но, рассекают связку с короткими артериями желудка, и перевязывают
короткие артерии желудка.
Входят тупо в пространство между диафрагмой и селезенкой, отделяют
селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы от предпочечной фасции.
Выделяют сосудистую ножку селезенки (рис. 251). Накладывают один зажим
на селезеночную ножку, и перевязывают или лигируют селезеночную ножку
парциально. Отсекают и удаляют селезенку.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Опасности операции.
1) при выделении селезенки возможны разрывы селезенки и кровотечение;
2) при наложении зажима на селезеночную ножку возможно лигирование
части хвоста поджелудочной железы;
3) после удаления селезенки субтотальная резекция желудка невозможна
вследствие перевязки коротких артерий желудка, которые необходимо
сохранять при субтотальной резекции желудка в качестве единственного
источника кровоснабжения культи желудка.
Лапароскопическая спленэктомия. Показания: анемии, тромбоцитопе-
нии, лимфогранулематоз, кисты селезенки; редко — небольшие разрывы и
ранения селезенки.
Оперативный доступ. Вводят четыре троакара. Точки их введения
составляют дугу, в центре которой располагается селезенка. Первый троакар
вводят под мечевидным отростком, второй — через пупок, третий — на
середине расстояния между ними, четвертый располагают на указанной дуге
левее передней подмышечной линии. Проводят инсуффляцию газа в
свободную брюшную полость.
Оперативный прием. Проникают в полость малого сальника,
клипируют селезеночную артерию на протяжении у верхнего края подже-
лудочной железы. Отодвигают селезенку латерально. Клипируют и пересе-
кают все короткие артерии желудка. Выделяют и перевязывают петлей
409
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
251. Спленэктомия.
а — рассечение селезеночно-ободочной связки между двумя
зажимами; б — перевязка селезеночной вены; в — селезенка
удалена. 1 — лигатура на селезеночной артерии; 2 — доба-
вочная селезенка; 3 — зажимы на селезеночно-ободочной
связке: 4 — селезеночная артерия; 5 — селезеночная вена;
6 — поджелудочная железа.
(endoloop) селезеночную артерию в воротах селезенки. Выделяют и
перевязывают петлей (endoloop) селезеночную вену в воротах селезенки.
Прошивают скобками и пересекают линейным степлером селезеночную
артерию, а затем так же и селезеночную вену. Пересекают диафрагмально-
ободочную связку у нижнего полюса селезенки. Пересекают диафрагмаль-
но-селезеночную связку у верхнего полюса селезенки. Пересекают связки
задней поверхности селезенки.
Помещают удаленную селезенку в пластмассовый пакет Плитмана.
Выполняют разрез передней брюшной стенки длиной 5 см, извлекают пакет
с селезенкой из брюшной полости.
Ошибки и опасности. При мобилизации селезенки у верхнего
полюса возможны разрыв селезенки и кровотечение. Такое кровотечение
является показанием к лапаротомии.
Использование при мобилизации селезенки специального ультразвуко-
вого зажима-скальпеля полностью исключает возможность интраопераци-
онного разрыва селезенки и кровотечения.
410
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И РАЗРЫВАХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И РАЗРЫВАХ
ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Операции при повреждениях печени. Показания: разрывы и ранения
печени.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия. При необходимости
ревизии задних сегментов печени (I, II, VII и VIII) или вмешательства в
области впадения печеночных вен в нижнюю полую вену выполняют
торакофренолапаротомический доступ.
Оперативный прием. Производят ревизию места повреждения
печени, при необходимости мобилизуют печень, пересекая круглую, серпо-
видную, правую и левую треугольные связки.
При ранении печени главной целью являются остановка кровотечения
и полноценная хирургическая обработка. При этом производят иссечение
видимого некроза, удаление инородных тел, свертков крови. Невыполнение
этих приемов может привести к повторным кровотечениям и образованию
очагов гнойных осложнений.
Для временной остановки кровотечения из печени используют временное
пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (прием Прингла). Рану
печени зашивают узловыми, П-образными или Z-образными швами расса-
сывающимися нитями на круглой игле на всю глубину для исключения
формирования внутрипеченочных гематом и абсцессов (рис. 252). Вкол и
выкол располагают на расстоянии 2—3 см от края раны, под нить
подкладывают прядь сальника на питающей ножке для предотвращения
прорезывания швов.
При размозженной ране печени производят экономное иссечение
нежизнеспособных тканей.
При невозможности зашивания раны печени выполняют гепатопексию
(операцию Хиари — Николаева), при которой изолируют всю раневую
поверхность в формируемый слепой мешок. Очищают от сгустков и детрита
место ранения. При расположении раны печени в поддиафрагмальном
пространстве поджимают печень к диафрагме, подшивают свободный край
печени к париетальной брюшине 7—14 П-образными швами. При разрывах
в нижних частях печени подшивают париетальную брюшину задней стенки
живота к здоровой ткани печени. При глубоких ранах печени используют
временную тугую тампонаду и дренирование желчевыводящих путей
(холецистостомия, холедохостомия).
При обширных повреждениях иногда выполняют резекцию печени. В
экстренном порядке чаще производят удаление левой доли печени. Моби-
лизуют связки печени. Левую долю печени отсекают. Раневую поверхность
прошивают сквозными П-образными швами, нити завязывают. Для проши-
вания используют также сшивающие аппараты типа У О или УК Л. Ветви
печеночной артерии, воротной вены и желчные протоки перевязывают
отдельно.
Накладывают дополнительные гемостатические швы. Перитонизируют
линию швов прядью большого сальника на питающей ножке.
Окончание операции. Дренируют поддиафрагмальное простран-
ство через контрапертуру. Устанавливают дренажную трубку в зоне ранения.
Опасности операции. Если необходимо пережатие воротной вены
более чем на 5 мин, то пережимают брюшную аорту под диафрагмой. Если
4//
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
252. Методы наложения швов на печень.
а, б — гемостатический шов Кузнецова и Пенского; в — шов Овре; г, д — шов Джиордано; е — шов Лабока;
ж шов Оппеля; з — шов Варламова; и — шов Замощена; к — шов Бетанелли; л — шов Толкова; м — шов
Гоицишина; н, о — шов со страхующими от прорезывания дополнительными стежками.
412
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
этого не сделать, то после восстановления кровотока по воротной вене
развивается гиповолемический гемодинамический шок с летальным исходом.
Причина шока в том, что 70% объема циркулирующей крови находится в
бассейне вен брюшной полости и печени.
Обширные резекции печени (гемигепатэктомии) по экстренным пока-
заниям производить опасно ввиду высокой летальности (более 50%)
при них.
Операции при повреждениях поджелудочной железы. Показания: крово-
течения, гематомы, раны, разрывы или размозжение поджелудочной железы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Рассекают желудочно-ободочную связку. При
обнаружении гематом или поверхностных ран поджелудочной железы
прошивают и перевязывают кровоточащие сосуды. Зашивают рану подже-
лудочной железы узловыми швами синтетической нитью. При разрыве или
размозжении поджелудочной железы с повреждением ее протока производят
правостороннюю или левостороннюю резекцию железы. Тотальное повре-
ждение поджелудочной железы, при котором необходима панкреатэктомия,
встречается очень редко, сопровождается множественными повреждениями
окружающих органов и несовместимо с жизнью.
В связи с возможностью развития в послеоперационном периоде
травматического панкреатита выполняют дренирование желчных путей:
накладывают холецистостому, а если ранее была выполнена холецистэкто-
мия, то холедохостому.
Завершение операции. При ненадежном гемостазе производят
дренирование, иногда тампонирование сальниковой сумки. Выполняют
дренирование брюшной полости.
Внимание! Швы на протоки поджелудочной железы при их повреждении в
условиях экстренного оперативного вмешательства накладывать не следует, так
как технически выполнить такое вмешательство чрезвычайно трудно.
Операции при повреждениях селезенки. Показания. При повреждениях
селезенки показана спленэктомия. При неглубоких разрывах без перехода
на ворота органа может быть предпринята попытка произвести гемостаз
современными гемостатическими губками «ТахоКомб», «Капрофер» и тем
самым сохранить селезенку.
Иммунологические и иные функции организма после спленэктомии не
страдают, в связи с чем сохранение органа при опасности кровотечения
неоправданно.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Нижняя полая вена проходит:
1) в правой треугольной связке печени;
2) в печеночно-почечной связке;
3) в печеночно-двенадцатиперстной связке.
2. Соотношение артериальной и венозной крови, поступающей в печень:
1) 30% артериальной крови, 70% венозной крови;
2) 50% артериальной крови, 50% венозной крови;
3) 70% артериальной крови, 30% венозной крови;
4) 90% артериальной крови, 10% венозной крови.
413
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
3. Печеночные артерии могут отходить:
А — правая;
Б — левая;
1) от собственной печеночной артерии;
2) от общей печеночной артерии;
3) от левой желудочной артерии;
4) от верхней брыжеечной артерии;
5) от правой желудочно-сальниковой артерии;
6) от нижней брыжеечной артерии.
4. Слияние пузырного и общего печеночного протоков чаще происходит:
1) вблизи ворот печени;
2) в печеночно-двенадцатиперстной связке;
3) позади двенадцатиперстной киШки
4) на уровне головки поджелудочной железы.
5. Треугольник Кало выделяют для поиска:
1) желчного пузыря;
2) пузырной артерии;
3) пузырного протока;
4) общего желчного протока.
6. Треугольник Кало формируют:
1) печень, пузырный проток и пузырная артерия;
2) печень, печеночный и общий желчный протоки;
3) печень, пузырный проток и правая печеночная артерии;
4) печень, пузырный и печеночный протоки;
5) пузырная артерия, пузырный и печеночный протоки.
7. Определите порядок расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной
свяжи:
1) собственная печеночная артерия;
2) общий желчный проток;
3) воротная вена спереди;
4) воротная вена сзади.
8. Определите последовательность частей общего желчного протока:
1) интрамуральная;
2) супрадуоденальная;
3) ретропанкреатическая;
4) ретродуоденальная.
9. Диаметр пузырной артерии равен:
1) 0,3 мм;
2) 2 мм;
3) 3 мм;
4) 5 мм.
10. Пузырный проток целесообразнее перевязать на расстоянии от печеночного
протока:
1) 0,2—0,5 см;
2) 0,5—0,8 см;
3) 1—1,5 см;
4) 2—3 см.
414
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
11. Кроме пузырной артерии, впереди печеночного протока в зоне треугольника
Кало может располагаться:
1) правая желудочная артерия;
2) общая печеночная артерия;
3) правая печеночная артерия;
4) левая печеночная артерия.
12. При дренировании желчного протока по А.В.Вишневскому дренаж проводят:
1) через культю пузырного протока в сторону двенадцатиперстной кишки;
2) через общий желчный проток в сторону двенадцатиперстной кишки;
3) через общий желчный проток в печени;
4) через культю пузырного протока в сторону печени;
5) дренаж Т-образной формы проводят через общий желчный проток.
13. При ранении селезенки оптимальным объемом операции чаще является:
1) наложение швов на селезенку;
2) резекция селезенки;
3) спленэктомия;
4) наложение швов на селезенку с оментопластикой.
14. Какие три образования из перечисленных располагаются позади головки
поджелудочной железы:
1) брюшная аорта;
2) воротная вена;
3) двенадцатиперстная кишка;
4) нижняя полая вена;
5) общий желчный проток;
6) правая почка.
15. Для временной остановки кровотечения из печени чаще используют:
1) пережатие брюшной аорты;
2) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;
3) пережатие воротной вены;
4) пережатие печеночно-диафрагмальной связки.
16. Если пережатие воротной вены длится более 5 мин, то для предотвращения
гемодинамического шока необходимо:
1) пережать брюшную аорту;
2) каждые 1 /г мин снимать зажим с воротной вены;
3) пережать печеночные вены;
4) пережать печеночные артерии.
17. При зашивании ран печени:
1) швы накладывают поверхностно нерассасывающимися нитями, расстояние вкола
от края раны 2—3 см;
2) швы накладывают на всю глубину нерассасывающимися нитями, расстояние
вкола и выкола от края раны 1—2 см;
3) швы накладывают поверхностно рассасывающимися нитями, расстояние вкола
и выкола от края раны 1—2 см;
4) швы накладывают на всю глубину рассасывающимися нитями, расстояние вкола
и выкола от края раны 2—3 см.
18. Оставление дренажа после обычной холецистэктомии обосновано:
1) кровотечением из пузырной артерии;
2) желчеистечением из дополнительного желчного протока;
3) необходимостью предотвращения сращений с ложем желчного пузыря;
4) забытыми камнями;
5) инфекцией.
415
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
19. Чаще других при холецистэктомии повреждается:
1) левая печеночная артерия;
2) общая печеночная артерия;
3) нижняя брыжеечная артерия;
4) верхняя брыжеечная артерия;
5) правая печеночная артерия.
20. При повреждении воротной вены наиболее целесообразно выполнить:
1) перевязку воротной вены;
2) наложение шва на место повреждения;
3) наложение межсосудистого анастомоза;
4) наложение обходного шунта.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—3 7 — 2, 4, 1 14 — 2, 4,5
2—1 8 — 2, 4, 3, 1 15 — 2
ЗА — 1,2,4 9 — 2 16—1
ЗБ —1,2, 3 10 — 2 17 — 4
4—1 11—3 18 — 2
5 — 2 12 — 3 19 — 5
6 — 4 13 — 3 20 — 2
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
И ТАЗА
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ
ПРОСТРАНСТВО
Границами поясничной области являются: сверху — XII ребра, снизу —
подвздошные гребни и крестец; латерально — задние подмышечные линии
(линия Лесгафта — вертикаль, опущенная от конца XI ребра к подвздош-
ному гребню).
Задняя срединная линия тела (по остистым отросткам) делит поясничную
область на две половины. В каждой половине выделяют медиальную
поясничную область (позвоночную) и латеральную.
Поясничная область соответствует задней стенке полости живота.
В поясничной области выделяют три слоя мышц, расположенных в футлярах,
образуемых грудопоясничной фасцией. Первый от поверхности тела
мышечный слой образован двумя мышцами: широчайшей мышцей спины
и наружной косой мышцей живота. Книзу между их краями образуется
поясничный треугольник, снизу ограниченный подвздошным гребнем. Дно
треугольника образует внутренняя косая мышца живота (рис. 253, а).
Треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут
проникать гнойники забрюшинной клетчатки, а иногда — и поясничные грыжи.
В состав второго мышечного слоя входят три мышцы: мышца,
выпрямляющая позвоночник (медиально), нижняя задняя зубчатая мышца
(латерально вверху) и внутренняя косая мышца (внизу). Между краями этих
мышц образуется поясничное пространство (ромб Лесгафта — Грюнфельда —
рис. 253, б). Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота.
Через него также могут выходить гнойники из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной
мышцей живота (рис. 253, в). По ее передней поверхности под фасцией в
косом направлении изнутри кнаружи и сверху вниз проходят подреберный,
подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а по передней поверх-
ности большой поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.
Между задним листком внутрибрюшинной фасции, покрывающей мышцы
поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено
забрюшинное пространство (рис. 253, г). Сверху оно ограничено диафраг-
мой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В
забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы,
клетчатка и фасции.
На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего
листка внутрибрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух
фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое
27 Заказ № 178
417
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
253. Поясничная область.
а — подкожная клетчатка и поверхностные мышцы; поясничный треугольник; б — внутренняя косая мышца
живота и нижняя задняя зубчатая мышца; в — поперечная мышца живота; г — клетчатка забрюшинного
пространства, прилегающая к поясничной области. 1 — широчайшая мышца спины; 2 — подкожные вены;
3, 24 — наружная косая мышца живота; 4 — боковая кожная ветвь подреберного нерва; 5 — боковая кожная
ветвь подвздошно-подчревного нерва; 6 — подвздошный гребень; 7—внутренняя косая мышца живота; 8
— поясничный треугольник; 9— пояснично-ягодичная жировая клетчатка; 10— дорсальная ветвь поясничной
артерии; 11 — верхние ветви ягодичных нервов; 12 — нижняя задняя зубчатая мышца; 13 — апоневроз
поперечной мышцы живота; 14 — сухожильный промежуток поясницы; 15 — XII ребро; 16 — наружная
межреберная мышца; 17 — межреберный сосудисто-нервный пучок; 18 — широчайшая мышца спины; 19 —
подреберный нерв; 20 — подреберные артерия и вена; 21 — поясничные ветви подвздошно-поясничного
нерва; 22 — грудопоясничная фасция; 23 — задние межреберные сосуды; 25— межреберный нерв; 26 —
поперечная мышца живота; 27 — боковая абдоминальная кожная ветвь подреберного нерва; 28 — общий
ствол подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов; 29— мышца, выпрямляющая позвоночник;
30 — клетчатка, расположенная под грудопоясничной фасцией; 31 — подреберный сосудисто-нервный пучок;
32 — позадипочечная фасция; 33 — забрюшинная клетчатка; 34 — поперечная фасция; 35 — квадратная
мышца поясницы; 36 — поясничные артерия и вена.
418
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного про-
странства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995] Другие
авторы (Рылюк А Ф.) не разделяют указанного утверждения От места стыка
внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края
почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих
спереди и сзади каждой почки. Они называются соответственно: предпо-
чечная фасция и започечная фасция (рис. 254).
В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: около-
ободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное
клетчаточное пространство.
Околоободочная клетчатка — первый клетчаточный слой забрюшинного
пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и
брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрю-
шинной фасции, сзади — предпочечной фасцией. Верхняя граница клетчатки
доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области
слепой кишки, а слева — в области начальной части сигмовидной кишки.
Околоободочная клетчатка относительно изолированна и имеет вид
узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей
частей толстой кишки.
Околопочечная клетчатка (жировая капсула почки) расположена между
предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество
клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка
почти полностью изолирована фасциальным мешком. Содержимое мешка —
особый бурый жир. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в
области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются
с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются
внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте
околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели.
Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем
его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клегча-
точных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при
гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной
клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у
женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распро-
страняется новокаин при паранефральной блокаде.
Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрываюз
посредством люмботомии.
Собственно забрюшинное пространство расположено между позадипочеч-
ной и внутрибрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной
области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фас-
ция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней
границей собственно забрюшинного пространства. Значительный слой
забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя
граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя — пограничной
линии таза.
Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является
поясничный отдел позвоночника.
Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретропе-
ритонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По
характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть
изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны).
419
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
254. Топография фасций, клетчаточных
пространств забрюшинного пространства.
а — горизонтальный разрез: б — сагиттальный
разрез. 1 — брюшина; 2 — медиальная ножка диа-
фрагмы; 3 — забрюшинная клетчатка; 4 — восхо-
дящая ободочная кишка; 5 — нижняя полая вена;
6 — предпочечная фасция; 7 — поперечная фасция;
8 — поперечная мышца живота; 9 — внутренняя
косая мышца живота: 10 — наружная косая мышца
живота: 11 — поверхностная фасция; 12 — боль-
шая поясничная мышца; 13 — квадратная фасция,
14 — квадратная мышца поясницы; 15 — мышца,
выпрямляющая позвоночник; 17 — грудопоясничная
фасция (поверхностный листок); 18 — остистый
отросток; 19— грудопоясничная фасция (глубокий
листок); 20 — сухожилие поперечной мышцы жи-
вота; 21 — околопочечное жировое тело; 22 —
позадипочечная фасция; 23 — paracolon; 24 — почка;
25— предпочечная фасция; 26— мочеточник: 27 —
нисходящая ободочная кишка; 28 — аорта; 29—
левый боковой канал; 30 — левая брыжеечная
пазуха; 31 — корень брыжейки; 32 — правая бры-
жеечная пазуха; 33 — правый боковой канал; 34 —
диафрагмальная плевра; 35 — диафрагма; 36 —
диафрагмальная фасция: 37 — надпочечник; 38 —
дупликатура предпочечной фасции, образующая
капсулу надпочечника; 39 — соединительноткан-
ные перемычки, замыкающие влагалище почки
снизу; 40 — околомочеточниковая клетчатка; 41 —
червеобразный отросток; 42 — фасция, окружаю-
щая общие подвздошные сосуды; 43 — подвздошная
мышца; 44 — подвздошная фасция; 45— подвздош-
ный гребень; 46 — забрюшинное пространство; 47 —
фасция квадратной мышцы поясницы; 48 — боковая
дугообразная связка диафрагмы: 49 — XII ребро;
50 — грудопоясничная фасция: 51 — XI ребро; 52 —
реберная плевра.
420
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
255. Синтопия почек (вид спереди).
1, 13— надпочечники; 2 — верхняя часть почки (желудочная поверхность); 3—селезеночно-почечная связка;
4 — селезеночные сосуды; 5 — латеральный край почки (селезеночная поверхность); 6 — левый изгиб
ободочной кишки; 7 — восходящая ветвь левой ободочной артерии; 8 — поджелудочная железа; 9 —
восходящая ветвь правой ободочной артерии; Ю— правый изгиб ободочной кишки; 11 — печеночная по-
верхность правой почки; 12 — двенадцатиперстная кишка.
Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может
распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на •бедро через
сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии.
При расплавлении гноем фасции поясничной мышцы (фасция в верхних
частях более слабая) возможен глубокий затек на бедро в область его
приводящих мышц.
Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-ре-
берного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального
синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца
отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое
распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего
средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита.
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхней
части забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника, на
уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков. Правая
почка, как правило, расположена ниже левой.
Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать
переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний
(вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее
расположены почечные ворота. Вертикальный размер почки — 10—12 см,
поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см (рис. 255).
421
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом
мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более
кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви
почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечис-
ленные образования составляют так называемую почечную ножку.
Позади почки, за фасциальным листком, расположены поясничная часть
диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы
живота и кнутри — поясничная мышца.
За верхней половиной, или верхним полюсом, почки, лежащим выше
XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху
и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой
в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень
(у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (у ворот). Перечис-
ленные части указанных органов отделены от почки предпочечной фасцией
и рыхлой клетчаткой.
К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка (у наружного
края), дно желудка (у верхнего полюса), хвост поджелудочной железы
(у почечных ворот) и левый изгиб ободочной кишки (у наружного края
нижнего полюса). Здесь же спереди от позвоночника лежат: слева — брюшная
аорта, справа — нижняя полая вена.
Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже
верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут
к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой
вены, она длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят вверх верхние
надпочечниковые, а вниз — мочеточниковые артерии.
У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более
крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они
образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области
лоханки артерии лежат спереди. Иногда задняя ветвь проходит позади
лоханки, что чрезвычайно опасно при пиелолитотомии.
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить пять
относительно самостоятельных, с точки зрения кровоснабжения, зон — пять
почечных сегментов, к которым проходят одноименные артериальные ветви.
Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью четыре из них, отдавая
артерии: верхнего сегмента, верхнего переднего сегмента, нижнего переднего
сегмента и нижнего сегмента.
Однако мочевыделительные и мочевыводящие пути (клубочки, канальцы
и чашки) ни в коей мере не соответствуют артериальным сегментам, в
связи с чем резекцию сегмента почки выполнить нельзя, кроме резекции
полюсов (верхнего или нижнего).
Примерно у трети людей имеются добавочные (полюсные) артерии,
которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего
у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру
основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно
перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам. При ранении или отрыве
полюсная артерия может быть источником кровотечения, а ее перевязка
может привести к некрозу.
Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая
почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и
до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади,
то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз.
422
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
В почечные вены впадает
часть вен надпочечников, а в
левую почечную вену, кроме
того,— левая яичковая (яичнико-
вая) вена.
Вены почек и их притоки из
системы нижней полой вены ана-
стомозируют с венами системы
воротной вены печени, образуя
портокавальные анастомозы с
селезеночной, подвздошно-обо-
дочной и сигмовидной венами.
Лимфатические сосуды почки
образуют две системы: поверх-
ностную и глубокую. Поверхно-
стные сосуды располагаются в
фиброзной капсуле почки.
256. Надпочечник.
1 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 2 — средняя
надпочечниковая артерия; 3 — верхние надпочечниковые
артерии; 4 — надпочечник; 5 — почка; 6 — нижняя надпо-
чечниковая артерия; 7—почечная артерия; 8— звездча-
тые вены почки; 9— левая яичковая (яичниковая) вена;
10— яичковые (яичниковые) артерии; 11 — правая яичковая
(яичниковая) вена; 12 — почечная вена; 13 — верхняя бры-
жеечная артерия; 14 — надпочечниковая вена; 15 — нижняя
полая вена; 16 — аорта; 17—чревный ствол.
Надпочечники располагаются
над верхними полюсами почек,
на уровне XI—XII грудных по-
звонков. Они заключены в фас-
циальные капсулы, образован-
ные за счет почечных фасций, и
задними поверхностями приле-
жат к поясничной части диа-
фрагмы.
Артериальное кровоснабже-
ние каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней
надпочечниковыми артериями, из которых верхняя является ветвью нижней
диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя —
первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единст-
венной надпочечниковой вене. Левая надпочечниковая вена впадает в левую
почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену (рис. 256).
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, а также
ветвями чревных и блуждающего нервов. У надпочечника имеется собст-
венная фасция, поэтому при опущении почек надпочечник не опускается.
Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные
трубки. Длина мочеточников у мужчин составляет 30—32 см, у женщин —
27—29 см.
Различают две части мочеточника: брюшинную, расположенную забрю-
шинно, и тазовую, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. В
мочеточнике имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в
мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных
сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь.
В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи
с чем именно здесь чаще всего происходит задержка выходящих из лоханки
мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен
0,5—1 см.
Мочеточники лежат непосредственно за брюшиной сзади частично на
подвздошной мышце и в нижнем отделе поясничной области пересекают
сосуды яичка (яичника), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне
423
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
пограничной линии таза мочеточники пересекают подвздошные сосуды,
располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами
мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с бедренно-половым
нервом; этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня
через мочеточник в паховую область и наружние половые органы.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным
образом почечная и яичковая (яичниковая) артерии.
Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной
аорты и нижней полой вены. Брюшная часть мочеточников иннервируется
от почечного сплетения, тазовый — от подчревного сплетения.
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на предпо-
звоночной фасции, слева от средней линии позвоночника. На уровне fV—V
поясничных позвонков она делится на две общие подвздошные артерии
(рис. 257). Длина ее в среднем равна 13—14 см. Слева от аорты находится
поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплете-
ние, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной части аорты
располагаются левые поясничные лимфатические узлы.
Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.
Пристеночные (париетальные) ветви:
1) правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
2) поясничные артерии, парные (их четыре), отходят от задней
поверхности аорты;
3) срединная крестцовая артерия — тонкий сосуд, начинается на уровне
V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления
на общие подвздошные артерии, снабжает кровью подвздошно-поясничную
мышцу, крестец и копчик.
Висцеральные ветви:
1) чревный ствол, делится на три ветви—левую желудочную, общую
печеночную и селезеночную артерии;
2) верхняя брыжеечная артерия;
3) средняя надпочечниковая артерия;
4) почечные артерии;
5) артерии яичка (яичника), парные, отходят от боковой поверхности
брюшной аорты несколько ниже почечной артерии; идут забрюшинно,
пересекая на своем пути мочеточники и наружные повздошные артерии; у
мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через
связку, подвешивающую яичник, к яичникам и маточным трубам;
6) нижняя брыжеечная артерия, отдает левую ободочную артерию,
сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию.
Аорта делится на общие подвздошные артерии, их длина составляет
5—7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного
сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия направляется по стенке малого таза к
середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на
бедро, где называется уже бедренной артерией. Наружная подвздошная
артерия отдает мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце, нижнюю
надчревную артерию, верхнюю надчревную артерию и глубокую артерию,
огибающую подвздошную кость.
Внутренняя подвздошная артерия опускается забрюшинно по стенке
малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края
которого она делится на переднюю и заднюю ветви.
424
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
257. Брюшная часть аорты.
1 — печеночные вены; 2 — чревный ствол; 3 — пищевод; 4 — левая почка; 5 — диафрагма (левый купол);
6 — левая почечная вена; 7 — левая почечная артерия; 8 — левая яичковая артерия; 9 — левая яичковая
вена; 10 — левый мочеточник; 11 — нижняя брыжеечная артерия; 12 — брюшная аорта; 13—большая
поясничная мышца; 14 —левая общая подвздошная артерия; 15 — левая общая подвздошная вена; 16 —
средняя крестцовая артерия; 17 — левая внутренняя подвздошная вена; 18 — левая внутренняя подвздошная
артерия; 19 —левая наружная подвздошная артерия; 20 —левая наружная подвздошная вена; 21 — правые
общие подвздошные сосуды; 22 — правый мочеточник; 23 — нижняя полая вена; 24 —правая яичковая
артерия; 25 — правая яичковая вена; 26 — правая почка; 27 — правая почечная вена; 28 — верхняя брыжеечная
артерия; 29 — диафрагма (правый купол).
425
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V поясничных
позвонков из слияния двух общих подвздошных вен (см. рис. 396). От
места своего начала она поднимается вверх, располагаясь спереди
позвоночника.
В нижнюю полую вену впадают следующие париетальные и висцеральные
вены.
Париетальные (пристеночные) вены:
1) поясничные вены, по четыре с каждой стороны;
2) нижняя диафрагмальная вена, парная.
Висцеральные вены:
1) яичковая (яичниковая) вена, парная; правая впадает непосредственно
в нижнюю полую вену, левая — в почечную вену;
2) почечные вены;
3) надпочечниковые вены, парные; левая впадает в левую почечную
вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену;
4) печеночные вены (4—6), впадают в нижнюю полую вену по выходе
из паренхимы печени на протяжении заднего края печени.
Непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева) поднимаются по
переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продол-
жением восходящих поясничных вен, и проникают через диафрагму в
грудную полость.
Лимфатическая система забрюшинного пространства. Основные группы
забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль брюшной
аорты, нижней полой вены и их крупных ветвей (рис. 258). Эфферентные
сосуды образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы.
Последние преимущественно на уровне II поясничного позвонка, объеди-
няясь, образуют грудной проток.
Расширение нижней части грудного протока (на уровне правой ножки
диафрагмы) называется цистерной грудного протока, встречается у 52%
взрослых (своими сокращениями диафрагма способствует продвижению
лимфы вверх по протоку).
Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представ-
лены поясничным и кресцовым отделами симпатического ствола и его
ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также
вегетативными нервными сплетениями с их узлами.
Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрю-
шинном пространстве, является чревное. Оно располагается на уровне XII
грудного позвонка на передней поверхности аорты по бокам от чревного
ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты
почечных артерий.
Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение
и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, имеющее одноименный
узел.
Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения форми-
руют верхнее подчревное сплетение, или предкрестцовый нерв. Оно
расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого
и левого нижних подчревных сплетений.
Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетатив-
ных сплетениях брюшной полости и таза имеются афферентные чувстви-
тельные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних
органов.
426
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
15 14
258. Лимфатические сосуды и узлы забрюшинного пространства.
1 — чревные лимфатические узлы; 2—диафрагма; 3—селезенка; 4 — селезеночная артерия; 5 — подже-
лудочно-селезеночные лимфатические узлы; 6 — чревный ствол; 7 — поджелудочная железа; 8 — брыжеечные
лимфатические узлы; 9 — поясничные лимфатические узлы; 10 —яичниковые артерия и вена; 11 —
внутренние подвздошные лимфатические узлы; 12 — подвздошные лимфатические узлы; 13 — маточная
труба; 14 — матка; 15 —мочевой пузырь; 16—наружные подвздошные артерия и вена; 17 — внутренние
подвздошные артерия и вена; 18 —нижние брыжеечные лимфатические узлы; 19 — мочеточник; 20 —
почка; 21 — почечные артерия и вена; 22—надпочечник; 23 —нижняя полая вена: 24 —печень; 25 — пе-
ченочные лимфатические узлы.
I
427
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
259. Этажи полости таза.
I — брюшинный отдел таза; II — подбрюшинный от-
дел таза; III — подкожный отдел таза. 1 — брюшина;
2 — матка; 3 — мышца, поднимающая задний проход;
4 — влагалище.
ТАЗ
Костная основа таза образована
двумя тазовыми костями, крестцом
и копчиком. Полость таза является
вместилищем петель тонкой и части
толстой кишки и мочеполовых ор-
ганов. Верхними наружными ориен-
тирами таза являются лобковые и
подвздошные кости, крестец. Ниж-
нюю часть ограничивают копчик,
седалищные бугры и большие вер-
телы бедренных костей. Выход из
таза закрыт мышцами и фасциями
промежности, образующими диа-
фрагму таза.
В области дна таза, образован-
ного фасциями и мышцами, выделя-
ют диафрагму таза и мочеполовую
диафрагму. Диафрагма таза образо-
вана главным образом мышцей, под-
нимающей задний проход. Ее мы-
шечные волокна, соединяясь с пуч-
ками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой
кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера
заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу
промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и
седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Таз разделяют на большой и малый. Границей между ними является
пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа):
брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 259).
Брюшинный отдел. В мужском тазе брюшина с передней стенки живота
переходит на стенку мочевого пузыря, образуя ближе к лобковому симфизу
поперечную пузырную складку, которая перемещается с пузырем. Эту
особенность используют при пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных
оперативных вмешательствах на нем. У мужчин брюшина, спускаясь по
задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявы-
носящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую
кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (рис. 260). Дно прямо-
кишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру про-
межности брюшинно-промежностным апоневрозом и является самой низкой
точкой тазовой части брюшной полости.
По направлению кверху брюшина заходит на боковые стенки прямой
кишки, на уровне III крестцового позвонка охватывает кишку со всех
сторон. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и
тазовой частью сигмовидной кишки.
У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря
на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное
углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшннно.
Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему
428
ТАЗ
260. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины.
1— общие подвздошные артерия и вена; 2 — прямая кишка; 3 — прямокишечно-пузырное углубление; 4—
поперечные складки прямой кишки; 5 — мышца, поднимающая задний проход; 6 — внутренний сфинктер
заднего прохода; 7 — наружный сфинктер заднего прохода; 8 — заднепроходный канал; 9 — мочеиспуска-
тельный канал (предстательная часть); 10—-сфинктер мочеиспускательного канала; 11 — мочеиспуска-
тельный канал (перепончатая часть); 12 — глубокая поперечная мышца промежности; 13 — луковично-
губчатая мышца; 14 — перегородка мошонки; 15 — ладьевидная ямка уретры; 16 —крайняя плоть; 17 —
губчатое тело полового члена; 18 — уретра (губчатая часть); 19 — ячейки губчатого тела; 20 —
перегородка полового члена; 21 — тело полового члена; 22 — предстательное венозное сплетение; 23 —
лобковый симфиз; 24 — позадипобковое пространство; 25 — внутреннее отверстие мочеиспускательного
канала; 26 — отверстие мочеточника и межмочеточниковая складка; 27 — мочевой пузырь; 28 — мышечная
оболочка мочевого пузыря; 29—контуры семявыносящего протока; 30 — контур большой поясничной
мышцы; 31—контур мочеточника.
429
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
261. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины.
1 — маточная труба 2— яичник; 3— матка; 4 — прямая кишка; 5 — задний свод влагалища: 6—передний
свод влагалища: 7— отверстие влагалища; 8 — мочеиспускательный канал; 9 — тело клитора; 10 — лоб-
ковый симфиз; 11 — мочевой пузырь.
своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое
прямокишечно-маточное углубление (рис. 261).
Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым
стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой
связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая
связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в
связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник,
маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное
сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые
связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы
мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.
430
ТАЗ
262. Клетчаточные пространства женского
таза (поперечный разрез).
1 — предпузырное пространство; 2 — околопузыр-
ное пространство; 3 — пузырно-влагапищное про-
странство; 4 — мышца, поднимающая задний проход;
5 — прямокишечно-влагалищное пространство; 6 —
параректальное пространство; 7 — позадипрямоки-
шечное пространство; В — прямокишечная фасция;
9 — крестцово-маточная связка; 10— широкая связка
матки; 11—пузырно-маточная связка; 12 — пузыр-
ная фасция; 13 — лобково-пузырная связка.
Яичники располагаются позади
широкой связки матки ближе к
боковым стенкам таза. При помощи
связок яичники соединены с углами
матки, а при помощи подвешиваю-
щих связок они фиксированы к
боковым стенкам таза.
Подбрюшинный отдел таза распо-
ложен между брюшиной и парие-
тальной фасцией, вмещает части ор-
ганов, не имеющие брюшинного по-
крова, конечные части мочеточни-
ков, семявыносящие протоки, семен-
ные пузырьки, предстательную же-
лезу, у женщин — шейку матки и
часть влагалища, сосуды, нервы,
лимфатические узлы и окружающую
их рыхлую жировую клетчатку.
В подбрюшинном отделе малого
таза в сагиттальной плоскости про-
ходят два отрога фасции; спереди
они прикрепляются у медиального
края внутреннего отверстия запира-
тельного канала, затем, следуя спе-
реди назад, сливаются с фасциями
мочевого пузыря, прямой кишки и
прикрепляются к передней поверх-
ности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из
отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к
органам таза.
Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем,
предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой
и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апонев-
роз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает
передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие
париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное,
позадипрямокишечное и два боковых (рис. 262).
Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобко-
вым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на
предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства. Предпузырное
пространство — относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено
спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков
фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное
пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой
передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов — с боковым
клетчаточным пространством таза.
Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ
к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.
Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней
стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной
фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это простран-
431
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
ство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами.
Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются
предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные
части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные
пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут
распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область
пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетча-
гочное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал,
в прямую кишку.
Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается
между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого
пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу,
поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным
пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства
могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются
щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между
этой мышцей и внутренней запирательной.
Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с
висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между
прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От
боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено
сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного
сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху
располагается верхняя прямокишечная артерия, затем — срединная и ветви
латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола,
ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга,
крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного простран-
ства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые
пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное
пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному про-
странству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез
между вершиной копчика и задним проходом, либо производят резекцию
копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.
Сосуды нодбрюишнного отдела. На уровне крестцово-подвздошного сочле-
нения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю
ветви (рис. 263). Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз —
назад и через 1,5—5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней
ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии маточная, средняя
прямокишечная и некоторые пристеночные (пупочная, запирательная,
нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят присте-
ночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя
ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие
проникают в седалищно-прямокишечную ямку.
Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепу-
зырное, предстательное, маточное, влагалищное). Последние дают начало
одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с
432
ТАЗ
пристеночными венами
(верхними и нижними
ягодичными, запиратель-
ными, латеральными кре-
стцовыми, внутренними
половыми) формируют
внутреннюю подвздош-
ную вену. Кровь от пря-
мокишечного венозного
сплетения по верхней пря-
мокишечной вене частич-
но оттекает в систему
воротной вены.
Лимфатические узлы
таза представлены под-
вздошными, внутренними
подвздошными и крест-
цовыми узлами (см.
рис. 258). Подвздошные
узлы располагаются
вдоль наружных (нижние)
и общих (верхние) под-
вздошных артерий и вен
(от 3 до 16 узлов) и
принимают лимфу от
нижней конечности, на-
ружных половых орга-
нов, нижней половины
передней стенки живота.
Прямая кишка начи-
нается на уровне верхнего
края III крестцового по-
263. Артерии тазовых органов женщины.
1 — брюшная аорта; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — общая
подвздошная артерия; 4— наружная подвздошная артерия; 5 —
внутренняя подвздошная артерия; 6 — верхняя ягодичная артерия;
7 — нижняя ягодичная артерия; 8, 17—маточная артерия; 9 —
пупочная артерия; 10 — пузырные артерии; 11 — влагалищная
артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — промежностная
артерия; 14 — нижняя прямокишечная артерия; 15 — артерия кли-
тора; 16 — средняя прямокишечная артерия; 18 — трубная ветвь
маточной артерии; 19—яичниковая ветвь маточной артерии; 20—
яичниковая, артерия: 21 — средняя крестцовая артерия.
звонка и заканчивается
задним проходом на про-
межности. Начало пря-
мой кишки обозначается
дистальной частью сиг-
мовидной, где ободочная
петля теряет свою бры-
жейку, после чего проис-
ходит переход ее из
брюшной полости в_под-
брющинное пространство
(подробнее см. в разделе «Строение прямой кишки»), В дистальной части кишка
сужается, образуя заднепроходный канал, длина которого составляет 2,5— 3 см.
Слизистая оболочка прямой кишки имеет три выраженные поперечные
складки, вдающиеся в просвет кишки. Средняя из них, наиболее выраженная,
располагается на правой стенке. Назначение этих складок — ослабление
давления каловых масс на тазовое дно.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из внутреннего кругового
и наружного продольного слоев.
28 Заказ № 178
433
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
264. Венозные сплетения прямой кишки.
1 — нижняя палая вена; 2 — нижняя брыжеечная вена; 3—
сигмовидные вены; 4 — верхняя прямокишечная вена; 5
— наружная подвздошная вена; 6 — внутренняя подвздош-
ная вена; 7 — запирательная вена; 8 — верхние пузырные
вены; 9 — средняя прямокишечная вена; 10 — внутренняя
половая вена; 11 — анастомозы между подслизистым и
подфасциальным венозными сплетениями прямой кишки;
12 — нижняя прямокишечная вена; 13 — анастомозы ме-
жду подслизистым и подкожным венозными сплетениями;
14 — геморроидальная зона; 15 — подкожное венозное
сплетение; 16 — подфасциальное венозное сплетение;
17 — общие подвздошные вены.
В промежностной части кру-
говой слой утолщается, образуя
внутренний сфинктер заднего
прохода.
Наружный сфинктер заднего
прохода имеет преобладающее
значение в запирательной функ-
ции. Он состоит из подкожной,
поверхностной и глубокой пор-
ций. Между наружным и внут-
ренним сфинктером существует
тесная функциональная связь.
На расстоянии 10 см от заднего
прохода кольцевидные мышцы об-
разуют еще одно утолщение —
третий (непроизвольный) сфинк-
тер.
Кровоснабжение прямой киш-
ки осуществляют пять артерий:
верхняя прямокишечная артерия
(непарная — конечная ветвь ниж-
ней брыжеечной артерии), сред-
няя прямокишечная артерия (пар-
ная из внутренней подвздошной
артерии) и нижняя прямокишеч-
ная артерия (парная из внутрен-
ней половой артерии).
Соответствующие артериям
вены образуют в стенке прямой
кишки сплетения (рис. 264). Раз-
личают подкожное сплетение (во-
круг заднего прохода), подслизи-
стое (зона геморроидальных уз-
лов) и подфасциальное. Венозный
отток осуществляется через верх-
нюю, среднюю и нижнюю пря-
мокишечные вены. Здесь форми-
руются портокавальные анасто-
мозы.
Отток лимфы от верхней час-
ти ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в
лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от средней части
прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим
узлам, от нижней части — к паховым лимфатическим узлам.
В иннервации прямой кишки принимают участие нижнее брыжеечное, верхнее
и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Мочевой пузырь имеет форму овоида и располагается в переднем отделе
малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому
симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой
соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с
ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными
434
ТАЗ
пузырьками и конечными
частями мочеточников
(рис. 265). Сверху и с боков к
мочевому пузырю прилежат от-
деленные от него брюшиной
петли тонкой, сигмовидной, а
иногда поперечной ободочной
и слепой кишки. Нижняя по-
верхность мочевого пузыря и
начальная часть мочеиспуска-
тельного канала охвачены
предстательной железой. К бо-
ковым поверхностям мочевого
пузыря на некотором протяже-
нии примыкает семявыносящий
проток.
В мочевом пузыре различа-
ют верхушку, тело, дно и шейку
(часть мочевого пузыря, пере-
ходящая в мочеиспускательный
канал). Мочевой пузырь имеет
хорошо выраженные мышеч-
ный и подслизистый слои,
вследствие чего слизистая обо-
лочка образует складки. В об-
ласти дна пузыря складки и
подслизистый слой отсутству-
ют, здесь образуется треуголь-
ная площадка, в передней части
которой расположено внутрен-
нее отверстие мочеиспускатель-
ного канала. В основании тре-
угольника имеется складка, со-
единяющая устья обоих моче-
точников. Непроизвольный
сфинктер мочевого пузыря
охватывает начальную часть
265. Задняя поверхность мочевого пузыря и моче-
половой диафрагмы.
1 — мочевой пузырь; 2 — брюшина; 3 — мочеточник; 4 —
семявыносящий проток; 5 — ампула семявыносящего про-
тока; 6—семенной пузырек; 7 — выделительный проток:
8 — вархушка предстательной железы; 9 — мочеиспуска-
тельный канал (перепончатая часть); 10 — луковично-урет-
ральная железа; 11 — глубокая поперечная мышца промеж-
ности; 12 — мочеполовая диафрегма; 13 — верхняя фасция
мочеполовой диафрагмы; 14 — нижняя фасция мочеполовой
диафрегмы.
мочеиспускательного канала,
произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части моче-
испускательного канала.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией,
идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от
переднего ствола внутренней подвздошной артерии.
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности
мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток
лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее
подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого
таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного
канала. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную
435
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
266. Отношение брюшины к органам малого таза (вид сверху)
1 — брюшная аорта; 2 — верхняя прямокишечная артерия; 3 — сигмовидная кишка; 4 — связка, подвеши-
вающая яичник; 5 — прямая кишка: 6 — прямокишечно-маточная складка; 7 — свод матки; 8 — наружная
подвздошная артерия; 9— наружная подвздошная вена; 10—верхушка мочевого пузыря; 11 — прямая
мышца живота; 12 — пирамидальная мышца; 13 — средняя пупочная складка; 14 — круглая связка матки;
15—маточная труба; 16 — яичник; 17—прямокишечно-маточное углубление; 18 — мочеточник; 19 — яич-
никовые артерия и вена; 20—большая поясничная мышца.
капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают
две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки открываются
в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из
нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней
подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение,
которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю
подвздошную вену.
Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном
отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового
436
ТАЗ
канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от
ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком
семенного пузырька, пронизывает тело предстательной железы и открывается
в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие
протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.
Особенности топографии женского малого таза. Матка располагается в
малом тазе между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади).
Она состоит из двух частей: верхней (тело матки и ее дно) и нижней (шейка
матки). В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между
телом и шейкой матки выделяют перешеек. В свободном крае широких
связок матки заложены маточные трубы. У основания этих связок от шейки
матки к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной
связки матки (рис. 266). Передний листок широкой связки покрывает
круглую связку матки, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу.
Она состоит из фиброзно-мышечных волокон и содержит артерию круглой
связки матки (из нижней надчревной артерии). К заднему листку широкой
связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой
связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника,
называется брыжейкой маточной трубы (рис. 267).
Кровоснабжение матки (см. рис. 263) осуществляется двумя маточными
артериями (из внутренних подвздошных артерий), яичниковыми артериями
(из брюшной аорты) и артериями круглой связки матки (из нижних
надчревных артерий). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточ-
ником.
Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники.
Маточная труба — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной
полостью (см. рис. 267). Она заложена по верхнему краю широкой связки
матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 0,5
до 8 мм.
В трубе различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек,
ампулу и воронку.
Воронка маточной трубы имеет бахромки, окаймляющие брюшное
отверстие трубы.
Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные
пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах
перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в
просвете трубы и, развиваясь (внематочная трубная беременность), вызвать
разрыв ее.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и
маточной артерий.
Яичник — парный орган размером 1,5x1,5x1 см, покрыт зародышевым
эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности
широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины —
яичниковой ямке (см. рис. 267). Маточный конец яичника связан с телом
матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника
фиксирован связкой, подвешивающей яичник, к брюшине боковой стенки
таза.
Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника.
Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной
проходит мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях
на придатках матки.
437
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
267. Матка, маточная труба, яичник и часть влагалища (фронтальный разрез, вид сзади).
1 — отверстие маточной трубы; 2 — перешеечные складки; 3 — яичниковая ветвь; 4 — трубная ветвь;
5 — ампулярные складки; 6 — ампула трубы; 7—бахрома трубы; 8 — везикулярный фолликул яичника; 9—
строма яичника; 10—желтое тело; 11, 22 — круглая связка матки; 12 — маточная артерия; 13— полость
матки; 14 — влагалищная артерия; 15 — отверстие матки; 16 — передний столб складок; 17 — влагалищные
складки; 18— пальмовидные складки; 19 — канал шейки матки; 20—шейка матки; 21 — широкая связка
матки; 23 — брыжейка яичника; 24 — брыжейка трубы; 25 — собственная связка яичника; 26 — свод матки.
Кровоснабжение яичника осуществляется по яичниковой артерии, кото-
рая берет начало от брюшной части аорты на уровне I поясничного
позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анасто-
мозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной
связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу
внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту
связку.
Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым
пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает
шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми
губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и
мочеиспускательный канал. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды,
травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней
стенке влагалища прилежит прямая кишка.
Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками
образуются углубления — своды влагалища: передний и задний. Задний
свод наиболее глубокий. Через него осуществляют пункции полости
малого таза.
438
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ
Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней
стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами
являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край
лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные
бугры.
Промежность отделена от медиальных частей области бедра промежно-
стно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших
ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней ко-
миссурой больших половых губ и задним проходом (рис. 268). Линией,
соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность
условно делится на два неравных треугольника: передний — мочеполовая
область — и задний — заднепроходная область. В области мочеполовой
диафрагмы таза у женщин проходят влагалище и мочеиспускательный канал,
у мужчин — мочеиспускательный канал.
В заднепроходной области располагается диафрагма таза, через которую
проходит прямая кишка.
К области промежности относятся также наружные мужские и женские
половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре
утолщается по направлению к боковым ее частям. У мужчин между корнем
мошонки и задним проходом находится шов промежности. Вокруг заднего
прохода имеются радиально расположенные складки кожи за счет сращения
мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. Кожа
содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.
Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены
в задней части промежности. В иннервации кожи промежности участвуют
ветви подвздошно-пахового нерва, полового нерва и промежностная ветвь
заднего кожного нерва бедра.
Заднепроходный треугольник промежности (см. рис. 268). В центре области
находится задний проход, окруженный полуовальными мышечными пучками
наружного сфинктера. Передняя часть этой мышцы сращена с сухожильным
центром. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода располагается
обильный слой жировой клетчатки, заполняющий седалищно-прямокишеч-
ную ямку.
Границами седалищно-прямокишечной ямки служат: изнутри наружный
сфинктер заднего прохода, снаружи — седалищный бугор, спереди — по-
верхностная поперечная мышца промежности, сзади — нижний край боль-
шой ягодичной мышцы. Стенками ямки являются: латерально — нижние 2/з
внутренней запирательной мышцы, покрытой прочной париетальной фас-
цией таза, в расщеплении которой проходит половой сосудисто-нервный
пучок (половой канал), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя
поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрытая нижней
фасцией диафрагмы таза (рис. 269). Глубина ямки от поверхности кожи до
вершины угла у взрослого составляет 5—7,5 см; она постепенно уменьшается
кпереди, где составляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы
образуется лобковое углубление, сзади, под краем большой ягодичной
мышцы,— ягодичное углубление. Седалищно-прямокишечная ямка может
быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Через нее в
ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных про-
странств малого таза.
439
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
268. Мышцы и фасции дна теза женщины.
1 — седалищно-пещеристая мышца; 2 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 3 — глубокая поперечная
мышца промежности: 4 — верхняя фасция мочепоповой диафрагмы; 5 — поверхностная поперечная мышца
промежности; 6 — задний проход; 7—наружный сфинктер заднего прохода; 8 — крестцово-бугорная связка;
9 — большая ягодичная мышца: 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — заднепроходно-копчиковая
связка; 12 — ягодичная мышца; 13 — нижняя фасция диафрагмы таза; 14 — луковично-губчатая фасция:
15 — широкая фасция; 16 — отверстие влагалища; 17 — поверхностнее фасция промежности: 18 — наружное
отверстие мочеиспускательного канала; 19 — головка клитора.
440
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ
269. Мышцы и фасции дна малого таза мужчины (вид сверху).
1 — крестцовая кость; 2 — вентральная крестцово-копчиковая связка; 3 — грушевидная мышца; 4 —
крестцово-подвздошный сустав; 5 — верхняя фасция диафрагмы таза; 6 — запирательный канал (с сосудами
и нервом); 7 — прямая кишка; 8 — сфинктер мочеиспускательного канала; 9—лобково-предстательная
связка; 10— лобковый симфиз: 11 — глубокая поперечная мышца промежности; 12 — мочеиспускательный
канал; 13 — мышца, поднимающая задний проход (лобково-копчиковая мышца); 14 — сухожильная дуга
мышцы, поднимающей задний проход: 15 — внутренняя запирательная мышца; 16 — мышца, поднимающая
задний проход (подвздошно-копчиковая мышца); 17—прямокишечно-копчиковая мышца; 18 — седалищный
гребень; 19 — копчиковая мышца; 20 — большое седалищное отверстие; 21 — тазовая фасция крестцовой
кости.
441
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Мужская половая область. Половой член состоит из трех пещеристых тел,
начальные части которых начинаются от нижних ветвей лобковых и
седалищных костей. Пещеристое тело, которое содержит мочеиспускатель-
ный канал, принято называть губчатым телом.
Мочеиспускательный канал подразделяется на предстательную, перепонча-
тую и губчатую части (см. рис. 260). Губчатая часть имеет длину 14—15 см.
Диаметр мочеиспускательного канала неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм.
Самая узкая часть — перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение
находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала
(непроизвольный сфинктер), третье сужение — у наружного отверстия.
Кровоснабжение осуществляется в основном за счет внутренней половой
артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена и
венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток — в паховые лимфатиче-
ские узлы. Иннервация осуществляется из полового сплетения.
Мошонка и ее органы. Мошонка представляет собой кожное мешковидное
образование. Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и
оболочки яичка):
1) кожа;
2) мясистая оболочка;
3) наружная семенная фасция;
4) фасция мышцы, подвешивающей яичко;
5) мышца, поднимающая яичко;
6) внутренняя семенная фасция;
7) влагалищная оболочка яичка.
Яичко и придаток яичка. В яичке различают наружную и внутреннюю
поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается
придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток (см. рис. 218). Яичко
имеет две собственные оболочки: влагалищную и белочную. Влагалищная
оболочка покрывает большую часть яичка и имеет пристеночную и
внутренностную пластинки. Между листками влагалищной оболочки нахо-
дится небольшая серозная полость (при патологических процессах в ней
скапливается жидкость, например при водянке яичка).
Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из яичковой и
кремастерной артерий. Отток крови происходит в яичковую вену через
лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика.
Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в левую почечную
вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика
и оканчиваются в узлах, расположенных вокруг аорты и нижней полой
вены. Иннервация осуществляется за счет яичкового сплетения.
Длина семенного канатика в процессе опускания яичка увеличивается,
составляя у взрослых в среднем 15—20 см. Семенной канатик начинается
от придатка яичка, а кончается у внутреннего отверстия пахового канала.
Его можно прощупать в мошонке в виде округлого тяжа толщиной почти
с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, поверхность его
гладкая. В состав семенного канатика входят кровеносные сосуды и нервы,
сплетение отводящих лимфатических сосудов.
Женская половая область. В области мочеполовой диафрагмы распола-
гаются наружные половые органы женщины: большие и малые половые
губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия, клитор и луковица
преддверия влагалища (см. рис. 268). В преддверие влагалища, под клитором,
открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.
442
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Катетеризация мочевого пузыря. Виды катетеров: мягкие, полужесткие и
жесткие (металлические — рис. 270). Катетеры бывают мужские и женские;
для взрослых и детей. По строению различают катетеры прямые и изогнутые.
Полужесткие и металлические катетеры для мужчин в области клюва имеют
искривление. Определенные сложности могут возникнуть при катетеризации
мочевого пузыря у мужчин. Следует помнить о трех физиологических
препятствиях в мужском мочеиспускательном канале:
1) возможное сужение наружного отверстия;
2) сужение в области луковицы мочеиспускательного канала;
3) сужение в области сфинктера мочевого пузыря.
Катетеризацию мочевого пузыря обычно производят мягким (резиновым)
стерильным катетером. При затруднениях в проведении мягкого катетера используют
полужесткий или жесткий инструмент. Металлический катетер имеет искривление,
соответствующее ходу мужского мочеиспускательного канала и облегчающее его
введение. Манипуляции жестким катетером необходимо производить без насилия.
При неосторожной грубой манипуляции можно повредить стенку мочеиспускатель-
ного канала и сделать ложный ход. На проксимальном конце металлического
катетера имеются ушки, позволяющие ориентироваться в положении клюва катетера
в процессе проведения его по мочеиспускательному каналу.
Катетеризация мягким катетером у мужчин. Больного укладывают на спину,
врач находится слева от больного. Захватывают половой член пациента III
и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами обнажают головку полового
члена, производят дезинфекцию головки и входа в мочеиспускательный канал.
I и II пальцами раскрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала,
и правой рукой вводят катетер, удерживая его анатомическим пинцетом.
Свободный конец катетера не должен касаться одежды или тела больного,
поэтому его удерживают, захватив между IV и V пальцами правой кисти.
Катетер перед введением необходимо смочить жидким стерильным вазелиновым
маслом или глицерином, что облегчает продвижение катетера по мочеиспус-
кательному каналу. Катетер продвигают, перехватывая его пинцетом, до
появления мочи из свободного конца. В процессе продвижения катетера левой
рукой хирург удерживает и как бы подтягивает кверху половой член больного.
Катетер можно вводить и непосредственно рукой, обработанной, как
для операции, и в стерильной перчатке.
Катетеризацию мочевого пузыря лучше начинать с толстых катетеров
(№ 20—24). Толстый катетер легче проходит карманы и складки уретры.
После выведения мочи пузырь следует промыть дезинфицирующим раство-
ром (0,1% раствор фурацилина).
Катетеризация металлическим катетером.
Введение металлического катетера в моче-
вой пузырь является врачебной манипуля-
цией.
Положение больного: на спине.
Врач располагается слева от больного.
Левой рукой охватывают головку полового
члена, обрабатывают область наружного
отверстия мочеиспускательного канала, и
смачивают стерильным маслом металличе-
ский катетер. Катетер должен быть согрет
270. Виды катетеров.
а — прямой мягкий нелатоновский; б, в —
полужесткие (б — с искривлением; е — с
двойным искривлением); г — металлический
катетер. 1 — клюв; 2—тело; 3—павильон.
443
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
271. Катетеризация металлическим катетером.
а — г — последовательные моменты катетеризации.
до температуры тела во избежание холодового спазма сфинктера мочеис-
пускательного канала. Перед введением катетер располагают параллельно
левой паховой складке. В этом положении начинают вводить катетер
(рис. 271, а). При этом половой член больного как бы натягивают на
катетер до момента, когда клюв катетера окажется на уровне нижнего края
лобкового симфиза (рис. 271, б). Постепенно инструмент (без усилий)
переводят в положение по средней линии (рис. 271, в). При этом наступает
момент, когда хирург правой рукой ощущает сопротивление продвижению
катетера. Клюв катетера оказывается у луковицы мочеиспускательного
канала.
Следующая задача состоит в том, что катетер необходимо провести
через суженную часть мочеиспускательного канала. Для этого существует
прием Делицына, которым можно воспользоваться. Суть приема состоит в
том, что хирург переносит пальцы левой кисти на промежность, где
нащупывает катетер, и помогает продвинуть его по ходу канала. При этом
правой рукой хирург приподнимает павильонную часть катетера как бы
кверху и по мере проталкивания катетера левой рукой продвигает его в
мочевой пузырь. Об успешности этой части процедуры свидетельствует
поступление мочи из катетера. Продвижение клюва катетера через суженную
часть мочеиспускательного канала — самая ответственная часть процедуры,
444
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
и ее необходимо выполнять без
значительных усилий. Преодоление
сужения уретры сопряжено с опас-
ностью создания ложного хода. По-
явление крови с мочой, если не было
травмы, может свидетельствовать о
ятрогеной травме мочеиспускатель-
ного канала.
Извлечение инструмента произ-
водят теми же приемами, но в
обратном порядке. Перед удалением
катетера полость мочевого пузыря
следует промыть дезинфицирующим
раствором (фурацилин).
Если проведение катетера не уда-
ется сразу и инструмент встречает
препятствие, то необходимо оття-
нуть клюв катетера назад и начать
осторожный поиск хода канала, по-
могая пальцами левой кисти на
уровне угла лобковых костей.
Наибольшие трудности при ка-
272. Пункция мочевого пузыря.
тетеризации мочевого пузыря возни-
кают у пожилых мужчин при гипертрофии предстательной железы (аденома).
При катетеризации у таких пациентов следует быть очень осторожным.
Мягкий катетер обычно не проходит через суженную и искривленную часть
мочеиспускательного канала. Легче удается провести металлический или
полужесткий с двойным искривлением катетер. Если возникает затруднение,
то при острой задержке мочи целесообразнее произвести прокол мочевого
пузыря и выпустить мочу.
Катетеризацию полужестким катетером производят примерно так же,
как и металлическим инструментом.
Катетеризацию у женщин осуществляют специальными прямыми (мяг-
кими или металлическими) катетерами. Женский мочеиспускательный канал
короткий и практически прямой, с достаточно широким просветом.
Катетеризация как правило, не сопровождается какими-либо трудностями.
Следует помнить о необходимости дезинфекции входа в мочеиспускательный
канал, производить соответствующую обработку рук и инструментария.
Катетеризацию завершают промыванием мочевого пузыря дезинфицирую-
щей жидкостью. После этого 20—80 мл жидкости оставляют в пузыре и
извлекают катетер.
Прокол мочевого пузыря. Показания. Прокол мочевого пузыря произ-
водят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным
путем или катетеризацией.
Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над
лобком с бритьем волос.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25—0,5%
раствором новокаина па-ходу предполагаемой пункции пузыря.
Техника операции. Первый способ — пункция иглой (рис. 272). В
месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по
средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром
445
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
1,2—1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После
опорожнения пузыря иглу удаляют.
Пункцию можно повторять 2—3 раза в день.
Второй способ—пункция троакаром. Производят обезболивание места
пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным
скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят
мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет
удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода
мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим
раствором гильзу удаляют. На ранку иногда накладывают шов и повязку.
Третий способ—наложение микроцистостомы. Для отведения мочи в
течение нескольких суток может быть наложена микроцистостома.
Производят прокол стенки мочевого пузыря толстой иглой или
троакаром, как указано выше. Опорожняют пузырь. Через иглу или гильзу
троакара вводят пластмассовую трубку, если позволяет внутренний диаметр
толстой иглы или гильзы троакара. Трубку можно ввести посредством
предварительно введенного через иглу или гильзу проводника (по аналогии
с катетеризацией сосуда по Сельдингеру). Конец введенной трубки не должен
упираться в дно или стенки мочевого пузыря. Примерная глубина погружения
составляет 6—8 см. Основание трубки фиксируют прочным швом к коже
над лобком. Свободный конец трубки опускают в емкость с дезинфици-
рующей жидкостью и фиксируют.
Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: непроходимость ки-
шечника, острый панкреатит, печеночная и почечная колика, эпидидимит и др.
Положение больного: на здоровом боку, на валике, с полусогнутой
нижележащей конечностью.
Техника блокады. Пальцем намечают угол между XII ребром и
наружным краем длинных мышц спины. Тонкой иглой внутрикожно вводят
0,25—0,5% раствор новокаина («лимонная корка»). На шприц с теплым
0,25% раствором новокаина насаживают длинную (10 см) иглу. Иглу
продвигают в глубь тканей по направлению на пупок пациента, предпосылая
раствор новокаина. Игла должна пройти ретроренальную фасцию (ощущение
небольшого сопротивления). При погружении иглы на глубину 20—40 мм
шприц отсоединяют и смотрят на павильон иглы. Признаком нахождения
иглы в околопочечной клетчатке является втягивание жидкости через
павильон иглы или отсутствие выхода жидкости обратно. Если жидкость
вытекает обратно, то следует продвинуть иглу вглубь на 5—6 мм,
отсоединить шприц и осмотреть павильон иглы. При продвижении иглы
хирург не должен ощущать движения иглы через плотное образование
(почка!). Из павильона иглы не должна вытекать окрашенная кровью
жидкость (игла в сосуде или в почке!). Вводить раствор новокаина в этом
случае не следует, иглу необходимо оттянуть назад. Общая глубина
погружения иглы в поясничной области должна быть ограничена до
30—40 мм у лиц удовлетворительного питания и до 40—60 мм у пациентов
повышенного питания. Общее количество вводимого раствора новокаина
с одной стороны не должно превышать 60—80 мл 0,25% раствора. Блокаду
чаще производят с обеих сторон.
Ошибки и опасности:
1) повреждение паренхимы почки и введение новокаина под капсулу
органа или в ткань органа;
2) повреждение восходящей и нисходящей части толстой кишки.
446
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Цистостомия. Различают высокое сечение мочевого пузыря (доступ через
переднюю брюшную стенку) и низкое сечение (доступ через промежность).
Последний доступ в современной урологии практически не применяют.
Эпицистотомия. Показания: опухоль, камни, инородное тело, аденома
предстательной железы, разрывы пузыря и мочеиспускательного канала.
Положение больного: на спине с приподнятым тазом (по
Тренд еленбургу).
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Подготовка. Кожа над лобком и в паховых областях должна быть
подготовлена (бритье) и обработана. Мочевой пузырь, при отсутствии
противопоказаний (разрыв), должен быть катетеризован и заполнен жид-
костью.
Оперативный доступ. Разрез кожи производят по средней линии
над лобковым симфизом длиной 6—10 см (рис. 273, а). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.
Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупо. Рассекают поперечную
и предпузырную фасции. Тупо отодвигают предпузырную клетчатку вместе с
брюшиной кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря (рис. 273, б).
Оперативный прием. Стенку пузыря прошивают двумя прочными
нитями-держалками и вытягивают в рану. Держалки накладывают одну
против другой поперечно на расстоянии 1,5—2 см (рис. 273, в). Производят
отграничение салфетками операционной раны вокруг подтянутого участка
пузыря. Стенку пузыря прокалывают скальпелем в продольном направлении
между держалками, или рассекают образующуюся между натянутыми
держалками складку. В просвет пузыря вводят резиновую трубку для
отведения мочи (рис. 273, г). Если пузырь катетеризован, то его освобождают
через катетер. Затем расширяют рану пузыря. Хирург вводит в полость
пузыря палец или эндоскоп и обследует его стенки и полость. Производят
необходимое вмешательство (удаление камней, опухоли, аденомэктомия,
зашивание раны пузыря и т. д.)
Завершение операции. Стенку пузыря обычно зашивают трехряд-
ным швом. Первый ряд проникает до слизистой оболочки. Используют
нити из рассасывающихся материалов. В просвете пузыря нежелательно
оставлять выступающий шовный материал из-за опасности формирования
вокруг нитей мочевых камней.
Второй ряд швов накладывают на мышечную стенку, третий ряд — на
околопузырную соединительнотканную клетчатку и серозную оболочку
(рис. 274). При необходимости длительного отведения мочи в пузыре
оставляют дренажную трубку. При неуверенности в герметичности швов в
предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку на 3—4 дня. Через
мочеиспускательный канал вводят в мочевой пузырь и оставляют в нем
катетер на первые 2 сут.
Накладывают послойные швы на рану стенки до трубчатого дренажа
и тампона (см. рис. 273, д.)
Дренажную трубку дополнительно фиксируют к краю раны кожи
прочным швом и подсоединяют к емкости, наполненной дезинфицирующей
жидкостью.
Закрытие пузырного свища. Показания: восстановление естественного
пути мочевыделения. Разновидности пузырного свища: трубчатый и губо-
видный. Закрытие трубчатого свища происходит самостоятельно. Для этого
по миновании надобности в свище производят замену функционирующего
447
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
273. Эпицистотомия.
а — линия разреза кожи; б — тупым путем отодвигают каерху жировую клетчатку с пераходной складкой
брюшины; в — вскрытие мочевого пузыря; г — зашивание раны мочевого пузыря вокруг дренажной трубки,
д — послойное зашивание раны передней брюшной стенки до дренажа.
448
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
274. Наложение швов на мочевой пузырь.
а — первый ряд швов (узловые); б — второй ряд швов (непрерывный); в — схема шва.
дренажа на трубку меньшего диаметра. Такие замены производят несколько
раз, пока не останется тонкий свищ, который закрывается самостоятельно.
Закрытие губовидного свища требует применения оперативного вмеша-
тельства.
Техника операции. Иссекают рубец вокруг свища. При этом
отсепаровывают стенку мочевого пузыря от кожи и окружающих тканей.
Рубец с частью губовидного свища удаляют. На дефект стенки мочевого
пузыря накладывают двух- или трехэтажный шов. Послойно зашивают рану
брюшной стенки, и накладывают асептическую повязку.
Ошибки и опасности:
1) повреждение мочеиспускательного канала, создание ложного хода при
введении твердого катетера, особенно при аденоме предстательной железы
(при манипуляции не следует применять силу; при появлении крови в
процессе катетеризации последнюю необходимо прекратить; мочевой пузырь
следует опорожнить надлобковой пункцией);
2) инфицирование мочевых путей (катетеризацию мочевого пузыря
необходимо завершать промыванием его дезинфицирующим раствором —
раствором фурацилина, колларгола и т. д.);
3) попадание мочи в клетчатку позадилобкового пространства в процессе
функционирования свища (целесообразно производить наиболее высокое
сечение пузыря);
4) выпадение трубки из полости мочевого пузыря (необходимо прочнее
фиксировать ее к коже).
Операции при повреждении мочевого пузыря. Показания: разрывы стенки
пузыря при непосредственной травме, при переломе костей таза и
огнестрельных ранениях.
Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого
пузыря.
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Положение больного: на спине.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: нижняя срединная
лапаротомия. Послойно рассекают брюшную стенку, вскрывают брюшную
полость.
Удаляют экссудат, кровянистую мочу. Обнаруживают место разрыва.
В зависимости от степени разрыва производят зашивание дефекта пузыря.
Разрыв в стенке пузыря зашивают рассасывающимися нитями двух-трех-
рядным швом, не захватывая слизистой оболочки (см. рис. 274).
Завершение операции. При надежном закрытии дефекта пузыря
брюшную полость зашивают наглухо. При сомнениях в надежности швов
29 Заказ № 178
449
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
в предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку. В мочевой пузырь
через мочеиспускательный канал вводят катетер для отвода мочи.
Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо или до дренажей.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: разрез кожи производят
параллельно паховой связке и на 3—4 см выше линии, соединяющей
переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Сторону доступа
выбирают в зависимости от предполагаемого места разрыва пузыря.
Послойно рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разъединяют
волокна внутренней косой и поперечной мышц. Рассекают поперечную
фасцию. Разделяют предбрюшинную жировую клетчатку, отодвигают
брюшину кверху, обнажают стенку пузыря и место дефекта. Разрыв в стенке
определяют по наличию гематомы и месту вытекания мочи из полости
пузыря. Обнажая стенку пузыря указанным доступом, при необходимости
можно достичь и тазового дна. При этом удается осмотреть и задненижнюю
стенку пузыря.
Техника операции. Производят остановку кровотечения, удаляют
свертки крови и инородные тела. Производят зашивание раны стенки пузыря
двухрядным швом рассасывающимися нитями (см. рис. 274). Накладывают
третий ряд швов на серозную оболочку и околопузырную клетчатку. В
рану обычно вводят дренажные трубки и оставляют ее открытой или
зашивают до дренажей сближающими швами. При отсутствии воспаления
дренажи подтягивают и через несколько дней удаляют. При соответствующих
показаниях на 6—8-е сутки накладывают вторичные швы на рану брюшной
стенки.
Операции при разрывах мочеиспускательного канала. Уретротомия. Пока-
зания: разрывы мочеиспускательного канала при множественных переломах
костей таза, непосредственном ударе в область промежности, огнестрельном
ранении, ложный ход при грубой катетеризации мочевого пузыря метал-
лическим катетером.
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Положение больного: на спине в «гинекологической» позе. Ноги
согнуты в тазобедренных и коленных суставах и приведены к животу с
помощью ногодержателя.
Доступ. Производят обработку и подготовку кожи промежности. Разрез
кожи промежности производят по средней линии над местом предполагае-
мого повреждения мочеиспускательного канала. Послойно разделяют ткани.
В процессе доступа необходимо щадить пещеристые тела полового члена.
Через мочеиспускательный канал вводят катетер, который обычно останав-
ливают у места повреждения.
Оперативный прием. Обнажают стенки мочеиспускательного
канала над кончиком катетера. Следует иметь в виду, что кончик катетера
может выйти через дефект. Для обнаружения дефекта используют надавли-
вание на мочевой пузырь над лобком. При этом в тканях промежности
можно обнаружить струйку мочи и по этому пути ввести катетер в
проксимальный конец мочеиспускательного канала и далее в мочевой
пузырь. В этом случае на катетере производят зашивание дефекта или
сшивание мочеиспускательного канала при полном его разрыве. Катетер
оставляют в мочевом пузыре на 5—7 дней.
Уретротомия при задержке камня в уретре (при мочекаменной болезни).
Доступ осуществляют, как указано выше. Вводят катетер, который обычно
доходит до камня, и над кончиком катетера производят уретротомию.
450
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
275. Хирургические доступы к предстательной железе (а) и чреспузырная аденомэктомия
(б, в).
1 — чреспузырный доступ: 2 — промежностный доступ: 3 — трансуретральный доступ: 4 — позадилобковый
доступ. 6 — положение пальцев хирурга при выполнении аденомэктомии: в — капсула предстательной
железы надсечена, выделение железы.
Предварительно на стенку мочеиспускательного канала накладывают швы-
держалки. Производят продольный разрез между держалками. Через
растягиваемый держалками разрез извлекают инородное тело. Катетер
продвигают в мочевой пузырь.
Над катетером зашивают рану стенки мочеиспускательного канала
круглой иглой, используя рассасывающиеся нити. «Постоянный» катетер
сохраняют 2—3 дня.
Завершение операции. Зашивают дефект мочеиспускательного
канала, затем производят туалет раны и в зависимости от времени, прошедшего
с момента разрыва мочеиспускательного канала и развития воспалительного
процесса, производят обработку раны.
При сроках вмешательства после разрыва уретры до 6—10 ч или
уретеротомии по поводу камня операционную рану зашивают наглухо или
оставляют трубчатый дренаж.
При поздних сроках вмешательства (после 12 ч) на операционную рану
накладывают провизорные швы на 2—3 дня или рану дренируют и оставляют
открытой. По мере стихания воспалительного процесса накладывают
вторичные швы.
Операции на предстательной железе. Показания: гнойные заболевания
предстательной железы (абсцедирующий простатит), гипертрофия (аденома)
и рак предстательной железы.
Доступы к железе подразделяют на чреспузырные и промежностные
(рис. 275, а).
При гнойном простатите чаще используют промежностный доступ. Для
удаления аденоматозных разрастаний предстательной железы предпочтение
отдают чреспузырному доступу.
451
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Чреспузырная простатэктомия. Оперативный доступ. Производят
эпицистотомию описанным ранее способом.
Оперативный прием. Рану мочевого пузыря растягивают тупыми
крючками. Оперирующий хирург вводит палец в полость пузыря, нащупы-
вает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и предстательную
железу, затем остроконечным скальпелем делает окаймляющий разрез
слизистой оболочки вокруг устья мочеиспускательного канала. Через разрез
хирург вводит II палец кисти и производит вылущивание аденоматозных
разрастаний предстательной железы. Для облегчения процесса вылущивания
железы через прямую кишку пациента хирург вводит палец другой кисти
и приподнимает железу (рис. 275, б, в). Эту процедуру может выполнить
ассистент, который вводит палец в прямую кишку пациента. После
вылущивания железы остается раневая поверхность. Для гемостаза исполь-
зуют различные приемы (гемостатические тампоны, губка и т. д.).
Опасность — обильная кровопотеря и развитие инфекции.
Завершение операции. Накладывают эпицистостому. Рану моче-
вого пузыря зашивают рассасывающимися материалами. Устанавливают
тампоны и дренаж вокруг цистостомы. Накладывают послойные швы на
рану брюшной стенки до тампонов и трубок.
В послеоперационном периоде осуществляют промывание мочевого пузыря.
Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый
пионефроз.
Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным
под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне
согнута, на больной стороне — фиксирована в выпрямленном положении.
Обезболивание: наркоз.
Доступы. Доступы к почке и мочеточнику можно разделить на три
группы: вертикальные, горизонтальные и косые разрезы; впебрюшинные и
чрезбрюшинные (рис. 276). При необходимости оценки состояния другой
почки или обеспечения вмешательства на органах живота применяют
вертикальный чрезбрюшинный доступ по средней линии живота или
параректальный разрез. Выбирать следует доступ, наилучшим образом
обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше
повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими
доступами являются косые разрезы по Пирогову—Бергманну — Израэлю.
Разрез ведут по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным
краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Разрез начинают от вершины
угла и ведут косо вперед и вниз до передней подмышечной линии
(Е.Bergmann). При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают
до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или
обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И .Пирогов). При
этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей,
через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.
После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три
слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху—широчайшая
мышца спины, внизу — наружная косая мышца живота. Второй слой —
задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий
слой составляет одна мышца — поперечная мышца живота. После рассечения
мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы)
париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо
отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая
452
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
276. Разрезы для обнажения почки.
1 — по Симону 2 — по Черни; 3 — по Бергманну — Израэлю; 4 — по Пеану
277 Нефрэктомия (правосторонняя).
а — рассечены все слои брюшной стенки и задний листок поперечной фасции; обнажена жировая капсула;
б — почка выведена в рану; мочеточник перевязан и пересечен; иглой Дешана подводят лигатуру под
сосудистую ножку почки. 1 — XII ребро с подреберным сосудисто-нервным пучком.
ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная
жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают
(рис. 277, а). Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану (рис. 277, б).
Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки
(мочеточник, артерия и вена).
Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под
каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи
изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают
артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе
к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают
вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии
1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают
между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова,
проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения
зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2—3 см
дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточ-
ник перевязывают Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и
удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором
йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.
453
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
278. Нефротомия.
Расположенный в конце чашки камень вынимают
щипцами.
Проводят тщательный гемостаз в
области ложа почки, подводят трубча-
тый дренаж и тампон. Рану послойно
зашивают до дренажей.
Нефротомия. Показания: инород-
ные тела, камни.
Положение б о л ь н о го: как при
нефрэктомии.
Доступ к почке. Используют
разрез типа Бергманна (см. рис. 276).
Оперативный прием. После
обнажения почки на 1 см кзади от
середины ее выпуклого края производят
небольшой разрез (малососудистая зона)
по длинной ее оси, ориентируясь на
положение инородного тела. Через раз-
рез вводят узкий корнцанг и извлекают
инородное тело (рис. 278). По заверше-
нии манипуляции накладывают гемоста-
тические сближающие швы из рассасы-
вающихся нитей. Накладывают швы на
фасциальную капсулу. Производят ге-
мостаз.
Люмботомическую рану послойно
зашивают.
Операции при повреждениях почек.
П оказания: ранения и разрывы почек.
Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки
оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну —
Израэлю, при сочетанном повреждении органов брюшной полости —
срединная лапаротомия.
Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накла-
дывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не
прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через
наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом
участка на противоположной разрыву стороне органа.
При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея
накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через
среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый
зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив
«носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают
капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной
лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами.
Разрез лоханки герметично зашивают.
При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют
резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или
мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции
рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 279). Клиновидно
резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и
лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему
почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы
454
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
279. Резекция полюса почки.
а — верхний полюс почки резецируют в форме клина; на паренхиму накладывают П~образные швы; б~~
рана паренхимы почки зашита П-образными швами; в —полюс почки укрывают путем наложения узловых
швов на фиброзную капсулу.
так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы
почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому.
Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс
почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 279, в).
При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном
разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки.
Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко
к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на
0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим
на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по
отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы.
Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова.
Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник
перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку
удаляют.
Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.
При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное про-
странство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.
Ошибки и опасности:
1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профи-
лактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);
2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом
опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной
клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накла-
дывают эпицистостому).
Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит
название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой
клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так
и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут
быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрю-
шинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной
мышц и в области толстой кишки.
Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургиче-
ское вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно
455
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
предпринять эндовидеохирургическое вмешательство. В полость гнойника
вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного
или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации
острых воспалительных явлений.
Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом
боку с большим валиком в области поясницы.
Обезболивание: наркоз.
Доступ: разрез по Бергманну — Израэлю, который начинают от конца
XII ребра, отступив на 4—5 см от линии остистых отростков (см. подраздел
«Нефрэктомия»).
При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу
пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе
по Н.И.Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят
к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее — тупым концом
инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и
обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или
затеки. Внимание!Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть
сильное кровотечение. Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками
и рыхло — марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными
нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими
швами. Накладывают повязку.
Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз — невозможность смещения
крайней плоти за головку полового члена.
Положение больного: на спине.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней
линии тыльной поверхности полового члена.
Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне
полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка
крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают
треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной
раны (рис. 280, а—г). Узловыми швами сшивают края обоих листков
рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.
Парафимоз — удавка головки полового члена, часто является осложне-
нием фимоза, возникающим в результате насильственного смещения
суженной крайней плоти за головку полового члена.
Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне
миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то
необходима срочная операция.
Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена
(рис. 280, д—з), и производят вправление его головки. По мере стихания
воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.
Круговое обрезание крайней плоти (циркумцизия). Положение боль-
ного: на спине.
Обезболивание: местная круговая инфильтрационная анестезия или
наркоз.
Техника операции. Круговой разрез кожи производят на уровне
прощупываемой головки члена (рис. 280, и). На периферический край
отсеченной кожи накладывают торзионные зажимы в нескольких точках
по окружности, и оттягивают ее к периферии. На уровне края головки
члена производят второе круговое рассечение внутреннего листка оттянутой
крайней плоти. Отсеченную часть крайней плоти удаляют. Производят
456
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
280. Операции на крайней плоти полового
члена.
а — г— операция по Розеру при фимозе; <3 — рас-
сечение крайней плоти при парафимозе; е — з —
операция Гаека — Рошаля при парафимозе (е — линии
разреза по выпуклой поверхности ущемляющего
кольца; ж — выделение лоскута из наружного листка
ущемляющего кольца; з — наложение узловых швов
на рану); и — обрезание крайней плоти.
гемостаз, и накладывают швы, соединяющие наружный и внутренний листки
крайней плоти, и фиксирующую повязку в виде валика или уздечки.
Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка
яичка.
Обезболивание: местное или общее.
Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной
6—8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления
жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной
канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную
рану.
Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной.
В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают
жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 281). Избыточную часть
457
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
281. Операция при водянке оболочек яичка по Винкельманну.
а — собственная влагалищная оболочка яичка рассечена; б — зашивание раны оболочки яичка.
оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверх-
ностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади
семенного канатика.
Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз.
Рану послойно зашивают наглухо.
Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают
ношение суспензория.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания:
необходимость определения характера содержимого прямокишечно-маточ-
ного углубления. Эвакуация экссудата, гноя, введение жидкости или газа
в брюшную полость.
Положение больной: на спине. Конечности фиксированы в
«гинекологической» позе.
Обезболивание: местная анестезия, наркоз.
Пункция свода при фиксации шейки матки. Во влагалище вводят зеркала.
Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами и оттягивают к
лобковому симфизу. Обнажается задний свод.
Длинной иглой на сухом шприце производят прокол заднего свода у
шейки матки (рис. 282). Иглу продвигают на 10—20 мм параллельно оси
таза. Поршнем шприца отсасывают содержимое. Иглу смещают в зависи-
мости от наличия и объема содержимого в полости таза.
Пункция заднего свода на зеркалах. Во влагалище вводят два боковых и
один длинный подъемник, которым приподнимают кверху шейку матки. В
задний свод влагалиша вводят ложкообразное зеркало. При расширении
влагалища зеркалами натягиваются крестцово-маточные связки, между ними
458
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
282. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
283. Лапароскопия.
пунктируют задний свод, направляя иглу параллельно шейке матки. Тракцией
поршня шприца отсасывают содержимое полости таза.
Ошибки и опасности. Возможно повреждение иглой тела матки
и кишечника. Для предупреждения этого осложнения необходимо перед
пункцией произвести мануальное исследование через влагалище, определить
степень нависания заднего свода и положение матки (anteversio, retroversio).
Эти данные имеют значение для выбора направления движения иглы и
глубины ее погружения (обычно не более 15—30 мм) в полость таза. Перед
пункцией должна быть освобождена прямая кишка.
Лапароскопия. Обезболивание: наркоз.
Положение: на спине в положении Тренделенбурга.
Прокалывают брюшную стенку иглой Вереша по средней линии на
4—5 см ниже пупка. Вводят газ в объеме 1,5—2 л. Затем в этой же точке
делают надрез кожи, вводят лапароскоп, и осматривают органы малого
таза: матку, придатки, связочный аппарат, брюшину, кишечник (рис. 283).
Дальнейшие действия зависят от обнаруженных изменений.
Вскрытие абсцесса прямокишечно-маточного пространства. Ограниченные
абсцессы могут быть следствием перитонита или операции на органах
малого таза. Вскрытие абсцесса нередко является продолжением пункции
заднего свода влагалища (см. выше). После получения гноя производят
разрез по ходу пунктирующей иглы (см. стр. 288).
В полость гнойника вводят дренаж, который подшивают и фиксируют
к краю раны. Во влагалище рыхло вводят тампон, снимают щипцы с шейки
матки, удаляют зеркала.
Если абсцесс образовался после предшествующей операции около культи
вль алища, то его дренируют, сняв швы и раздвинув края раны.
Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища. Обезболива-
ние: наркоз.
459
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Техника операции. После обработки операционного поля произ-
водят разрез над местом размягчения со стороны кожи параллельно
направлению малой половой губы. Удаляют содержимое абсцесса. Обсле-
дуют полость гнойника. Дренируют полость марлевым тампоном на 2—4
дня. Заживление идет вторичным натяжением.
Вскрывать абсцесс со стороны слизистой оболочки преддверия влагалища
не рекомендуется. Остающийся после этого рубец вызывает неприятные
ощущения во время полового акта.
Нижняя срединная лапаротомия. Обезболивание: наркоз.
Положение больного: на спине.
Намечают линию от пупка до середины лобка. Производят линейный
разрез кожи, подкожной клетчатки. При необходимости разрез кожи можно
продлить слева от пупка кверху. Производят гемостаз.
Рассекают апоневроз по белой линии живота. В этом участке белая
линия очень узкая и не всегда удается произвести разрез точно посередине.
Проще сделать разрез апоневроза, отступив на 0,5 см от середины.
Ножницами рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
Мышцу отодвигают латерально. Позади мышцы перед брюшиной распо-
лагаются венозные стволы, которые следует заранее перевязать и пересечь.
Отводят латерально прямую мышцу живота, обнажают клетчатку и
брюшину. В верхней части раны рассекают поперечную фасцию. С двух
сторон захватывают участок брюшины, приподнимают его и осторожно
рассекают (рис. 284). Края брюшины захватывают зажимами Микулича.
Под контролем зрения вскрывают брюшину до краев раны (рис. 284, б).
Внизу в предбрюшинной клетчатке может лежать мочевой пузырь. В рану
брюшной стенки вводят ранорасширители, и начинают основной этап
операции.
Завершение операции. Разрез брюшины зашивают начиная из
верхнего угла раны непрерывным швом рассасывающейся нитью. Затем
сближают мышцы непрерывным швом или отдельными узловыми швами
рассасывающимися нитями. Следующий этап — сшивание краев апоневроза
непрерывным швом (рис. 284, в), дополнительно иногда накладывают
узловые подкрепляющие швы. При выраженном слое подкожной жировой
клетчатки накладывают сближающие швы из рассасывающегося материала.
На кожу накладывают узловые швы или скрепки.
Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю. Кожу, клетчатку
и апоневроз рассекают в поперечном направлении по надлобковой складке
кожи на 3—4 см выше лобкового симфиза. Производят тщательный
гемостаз. По ходу раны рассекают апоневроз, разводят его края, и обнажают
прямые мышцы живота (рис. 285, а, б). При необходимости делают
дополнительные разрезы сухожилий наружной и внутренней косых мышц
на протяжении 1—2 см кнаружи от края прямых мыщц. Разводят прямые
мышцы (без их пересечения), вскрывают брюшину (рис. 285, в), края ее
фиксируют к обкладочному материалу, и разводят рану.
Завершение операции. Зашивают рану брюшины непрерывным
швом рассасывающейся нитью. Дополнительные разрезы сухожилий наруж-
ной и внутренних косых мышц зашивают отдельными швами. Сближают
прямые мышцы живота. Накладывают швы на подкожную клетчатку,
узловые швы или скрепки на кожу.
Поперечная интерилиакальная лапаротомия по Черни Данный доступ
расширяет возможности манипуляций на органах малого таза.
460
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
284. Нижняя срединная лапаротомия.
а — начало вскрытия брюшины. 1 — кожа; 2 — апо-
невроз; 3 — прямая мышца живота 4 — надсечена
брюшина; б — рассечение брюшины под контролем
пальцев; в — зашивание раны апоневроза: 1 — не-
прерывный шов на апоневроз, 2 — подкрепляющие
отдельные швы
461
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
285. Лапаротомия по Пфанненштилю (а — в) и поперечный интерилиакапьный разрез по
Черни (г — е).
а — рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз; б — отделение апоневроза; в — прямые
мышцы живота разведены зеркалами, продольное рассечение брюшины; г — пересечение прямой мышцы
живота; д — поперечное рассечение брюшины; е — рана брюшины зашита, соединение пересеченных прямых
• мышцы живота.
462
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Разрез кожи и клетчатки производят на 3—6 см выше лобка, несколько
дугообразно (дуга выпуклостью книзу). Рассекают апоневроз прямых мышц,
выделяют прямые или пирамидальные мышцы. Приподнимают пальцем
мышцы, и пересекают их поперечно, осуществляют гемостаз (рис. 285, г).
Отодвигают вверх и вниз подбрюшинную клетчатку. Обнажают нижние
надчревные артерию и вену, идущие параллельно наружным краям прямых
мышц. Сосуды лигируют и пересекают. Выбирают свободной участок
брюшины и, приподнимая ее двумя пинцетами, рассекают. Края брюшины
захватывают зажимами. Под контролем зрения вскрывают брюшину
(рис. 285, д). Осторозкно! Здесь находится мочевой пузырь! Вводят ранорас-
ширитель.
Завершение операции. Непрерывным швом рассасывающимся
материалом зашивают разрез брюшины (рис. 285, е). Пересеченные мышцы
сшивают П-образными отдельными швами, располагая нити сверху и снизу
на краях мышц с захватом апоневроза. Накладывают сближающие швы на
подкожную клетчатку, швы и скрепки на кожу.
Ошибки и опасности. При рассечении брюшины в нижнем краю
раны можно повредить мочевой пузырь, если недостаточно сдвинута вниз
предбрюшинная клетчатка.
Операции при апоплексии яичника. Показания: кровотечение из разрыва
фолликула в кистозно- или рубцово-измененном яичнике. Кровотечение
иногда бывает значительным.
Положение больной: на спине; иногда используют положение
Тренделенбурга.
Доступ. Нижняя срединная или поперечная лапаротомия. Послойно
вскрывают брюшную полость. Расширяют рану при помощи ранорасши-
рителя и зеркал. Если мешает кишечник, то больному придают положение
Тренделенбурга. В лапаротомную рану вводят большую влажную салфетку,
и с ее помощью оттесняют кверху петли кишечника брюшным зеркалом.
Зеркало удерживает ассистент.
Хирург левой рукой (если он правша) охватывает кровоточащий яичник,
располагая его между II и III пальцами, и осторожно подтягивает его в
рану. Яичник можно приблизить к ране марлевой петлей из длинной
салфетки; при этом марлевой салфеткой обертывают ножку яичника и
подтягивают его в рану (рис. 286). Марлевая петля одновременно пережимает
сосуды и способствует уменьшению кровотечения. «Хватающие» инструмен-
ты накладывать на яичник нельзя. В зависимости от величины разрыва и
характера изменений в яичнике производят прошивание 8-образным
сдавливающим швом места разрыва круглой иглой. В некоторых случаях
производят клиновидное иссечение поврежденного участка с наложением
швов рассасывающимися нитями (узловые или 8-образные швы — рис. 287).
Разрез производят продольно или поперечно к длиннику яичника. Овари-
эктомию практически не производят. При резекции яичника, особенно
кистозно-измененного, следует оставлять хоть часть ткани. Швы завязывают
на весу, чтобы они не прорезали ткань яичника. Нити срезают осторожно,
не натягивая их. Допускается осторожное вылущивание кисты или прока-
лывание иглой без рассечения здоровой ткани.
Завершение операции. Перед завершением операции обследуют
придатки противоположной стороны и другие органы малого таза.
Тщательно осушают брюшную полость, особенно малый таз, и послойно
зашивают рану брюшной стенки.
463
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
286. Консервативная овариотомия
а — «ножка яичника» окружена марлевой петлей;
б — иссечение измененной части яичника; в — заши-
вание раны яичника.
464
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
287. Клиновидная резекция яичника,
а — линия иссечения ткани; б — зашивание раны.
288. Наложение зажимов на перекрученную
ножку опухоли.
Удаление опухоли яичника на ножке. Показания. В практике неотложной
хирургии встречается перекрученная киста (опухоль) яичника.
Доступ: нижняя срединная или поперечная лапаротомия.
Оперативный прием. Опухоль необходимо отграничить от органов
брюшной полости и вывести в рану. На ножку опухоли, состоящую из
собственной и подвешивающей связок, брыжейки яичника, накладывают
зажимы (рис. 288). Ножку не раскручивают из-за опасности ее разрыва.
При опухоли с большой полостью производят ее пункцию и удаление
содержимого, эта процедура может облегчить выведение опухоли в рану.
Опухоль, имеющую признаки озлокачествления, пунктировать не рекомен-
дуется. Далее между зажимами отсекают ножку опухоли и удаляют ее.
Структурные образования остающейся части ножки последовательно лиги-
руют рассасывающимися нитями. Часть нитей не срезают, а связывают
между собой для укрытия культи ножки. Производят перитонизацию с
использованием близлежащих участков брюшины и круглой связки.
Завершение операции. Производят туалет брюшной полости.
Послойно зашивают рану брюшной стенки.
Ошибки и опасности:
1) разрушение яичника при захватывании его инструментами;
2) прорезание швов (следует накладывать швы круглой иглой и
завязывать нити очень осторожно, на весу).
Операции при нарушенной внематочной беременности. Показания: кро-
вотечение в брюшную полость.
Обезболивание: наркоз.
30 Заказ № 178
465
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
289. Операция при внематочной беременности.
а — выведение трубы е рану; б — наложение зажимов на брыжейку трубы; в — начальный этап перитонизаиии:
г — окончательный этап перитонизации с использованием круглой связки матки.
466
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
290. Консервативная операция при внема-
точной беременности.
а — линия разреза; б — удаление плодного яйца;
е — вид после завершения оперативного приема.
Доступы: нижняя срединная лапаротомия; поперечный разрез по
П фанненштилю.
Удаление маточной трубы. Операцию производят при трубной беремен-
ности или при воспалительных изменениях.
Оперативный прием. После расширения раны брюшной стенки
хирург вводит руку в малый таз и отыскивает измененную трубу, выводит
ее в рану и осматривает (рис. 289, а). Если принимают решение об удалении
трубы, то накладывают на ее брыжейку зажимы параллельно ходу трубы
(рис. 289, б). Трубу отсекают. Брыжейку прошивают под зажимом и
перевязывают рассасывающимися нитями начиная от воронки трубы;
перешеек трубы пережимают и перевязывают у края рога матки. Осторожно!
Необходимо сохранить яичниковую артерию. Иссечение интрамуральной части
трубы сейчас не производят. Трубу удаляют, культю смазывают спиртовым
раствором йода. Производят дополнительный гемостаз. Осуществляют
перитонизацию остатков брыжейки окружающими тканями. Культю трубы
перитонизируют подшиванием круглой связки матки (рис. 289, в, г).
Если пациентка настаивает на сохранении трубы для будущей беремен-
ности, то производят сохраняющие операции. Через разрез трубы удаляют
плодное яйцо, и зашивают рану (рис. 290, а, б, в). Если стенка трубы
467
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
разрушена и технически зашить рану невозможно, то производят резекцию
трубы. Для восстановления трубы целесообразнее использовать микрохи-
рургическую технику (увеличительные линзы, атравматичный шовный
материал, микроинструменты). Сшивание стенок пересеченной трубы лучше
производить на полимерной трубке-протекторе, введенной в просвет трубы
и удаляемой по завершении наложения швов.
Завершение операции. Производят гемостаз, удаляют содержимое
из полости таза и живота, включая плодное яйцо. Послойно зашивают
рану брюшной стенки.
Ошибки и опасности:
1) оставление плодного яйца в брюшной полости, что грозит последую-
щей его имплантацией и развитием эктопической беременности;
2) при обработке брыжейки трубы существует опасность перевязки
артерии, питающей яичник.
Удаление маточной трубы и яичника. Показания: гнойное воспаление
придатков с образованием тубоовариальной воспалительной «опухоли» (при
ограниченном гнойном воспалении удаляют только пораженный орган).
Положение больной: на спине.
Обезболивание: наркоз.
Доступ: нижняя срединная или поперечная лапаротомия.
Оперативный прием. На основание трубы накладывают зажимы.
Ассистент приподнимает на зажиме трубу и натягивает тазовую связку.
При отграничении воспалительной опухоли зажимами необходимо остере-
гаться захватывания мочеточника. Отсекают воспалительную опухоль. Ткани
под зажимами прошивают и перевязывают рассасывающимися нитями.
Трубу перевязывают и отсекают у основания. Собственную связку яичника
пережимают, пересекают и перевязывают отдельно. Производят перитони-
зацию ложа придатков матки.
Завершение операции: послойное зашивание раны брюшной
стенки.
Кесарево сечение. Показания: невозможность нормального родоразре-
шения и наличие противопоказаний к естественным родам.
Различают два основных варианта кесарева сечения: корпоральное и
сечение в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение. Обезболивание: наркоз.
Доступ, нижняя срединная лапаротомия.
Осматривают матку, и находят срединную линию. При этом учитывают
физиологическую ротацию матки вправо. Матку смещают рукой влево. По
средней линии производят разрез длиной не менее 12—13 см (рис. 291, а).
Матка остается в брюшной полости. В ране видны плодные оболочки или
ткань плаценты. Околоплодные воды отсасывают электроотсосом. Оболочки
надсекают и разрывают пальцами. Хирург вводит четыре пальца своей
кисти в полость матки под головку или ножки плода и извлекает его.
Между двумя зажимами пересекают пуповину, и ребенка передают
медперсоналу. Ассистент приподнимает подъемником верхний угол раны
матки, что уменьшает кровотечение. Далее тщательно отделяют и удаляют
плаценту, подтягивая ее за пуповину. Производят осмотр плаценты для
определения ее целости. При сомнениях производят обследование полости
матки. При наличии остатков плаценты производят выскабливание большой
тупой кюреткой. Роженице внутривенно вводят метилэргометрин или
окситоцин для усиления сокращения матки.
468
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
291. Кесареао сечение.
а — разрез по средней линии матки; б—наложение первого ряда (мышечно-мышечных) швов на рану
матки; в — наложение второго ряда (серозно-мышечных) швов; г — перитонизация линии швов серо-серозными
швами.
При хорошем сокращении матки производят зашивание раны. Первый
ряд — узловые мышечно-мышечные швы рассасывающейся нитью. Допус-
кается накладывать мышечно-децидуальные швы с узлами, обращенными
в полость матки (рис. 291, б).
Второй ряд — серозно-мышечные швы — узловые или непрерывный шов
из рассасывающейся нити. Затем производят перитонизацию линии швов,
захватывая только серозную оболочку (рис. 291, в, г).
Завершение операции. Послойное зашивание раны брюшной стенки.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Доступ: нижняя срединная
или поперечная (по Пфанненштилю) лапаротомия. При крупном плоде
иногда применяют и дополнительное частичное или полное (по Черни)
рассечение прямых мышц живота.
По вскрытии брюшной полости определяют границу мочевого пузыря.
В нижнем сегменте матки на 2—3 см выше мочевого пузыря производят
469
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
поперечный разрез пузырно-маточной связки по направлению к месту
прикрепления круглых связок. Мочевой пузырь с отсеченной брюшиной
отодвигают книзу и фиксируют широким ложкообразным зеркалом.
Намечают разрез над локализацией наибольшего диаметра головки.
Поперечно надсекают скальпелем стенку матки. В рану вводят вторые пальцы
кистей, и растягивают рану до пределов, необходимых для извлечения головки
плода (рис. 292). При повышенной упругости тканей разрез матки расширяют
ножницами. Удаляют зеркала, и введенными в полость матки и подведенными
под головку пальцами хирург выводит головку и тело из раны матки. Далее
производят обработку и отсечение пуповины. Отделяют и удаляют послед.
Вводят сокращающие матку вещества (окситоцин, метилэргометрин).
На рану матки накладывают швы (мышечно-мышечные, мышечно-слизи-
стые, см. выше). Для перитонизации используют непрерывный шов с захватом
пузырно-маточной складки брюшины. Осторожно!Не прошивать мочевой пузырь!
Завершение операции. Проверяют гемостаз, считают инструменты
и материал. Послойно зашивают рану брюшной стенки.
Операции при повреждениях и ранениях матки и придатков. Вследствие
определенной подвижности и расположения матки изолированные ранения ее
встречаются редко. Их чаще обнаруживают в процессе обработки ранений таза.
Доступ: нижняя срединная или поперечная лапаротомия.
Тактика зависит от характера повреждений. Общая установка —
выполнение органосохраняющей операции. При обнаружении повреждения
его временно отграничивают от окружающих тканей, производят обработку
и наложение швов. При значительных повреждениях и явно инфицированных
несвежих ранениях, особенно у пожилых женщин, производят надвлагалищ-
ную ампутацию матки. При повреждениях придатков, если невозможно
выполнить восстановительную операцию, маточную трубу удаляют, а
яичник, даже часть его, следует оставить. Это особенно важно для молодых
женщин.
При ранении беременной матки тактика определяется видом ранения,
сроками беременности, жизнеспособностью плода. При проникающем
ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производят кесарево
сечение. Возможность сохранения матки определяют степенью ее разрушения.
При проникающем ранении матки в ранние сроки беременности ее
прерывают одним из возможных способов (малое кесарево сечение,
выскабливание полости матки, удаление матки вместе с плодом).
Завершение операции. Послойно зашивают рану брюшной стенки.
Оставляют дренажи в зависимости от характера повреждения, сроков с
момента ранения и развития явлений перитонита. Существенное значение
имеет наличие множественных повреждений с вовлечением в процесс толстой
и особенно прямой кишки. Наличие подобных повреждений диктует
необходимость широкого дренирования кожной раны или наложения
провизорных швов. Это особенно касается ранений с вовлечением в
патологический процесс промежности из-за опасности развития клостриди-
альной инфекции.
Ошибки и опасности:
1) захват в шов мочеточника при обработке брыжейки, придатков матки
и перевязке сосудов, маточной трубы и яичника;
2) повреждения мочевого пузыря при кесаревом сечении и при зашивании
раны матки (этап перитонизации — необходимо защищать зеркалом пузыр-
но-маточную складку).
470
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
292. Кесареао сечение в нижнем сегменте метки.
а — брюшина пузырно-маточной складки рассечена в поперечном напревлении, в этом же месте произведен
небольшой поперечный разрез стенки матки: б—ране матки расширена в пределах, необходимых для
извлечения головки плода; в — четыре пальца акушера введены в полость матки для извлечения головки
плода; г — зашивание раны брюшины непрерывным швом рессасывающейся нитью (перитонизация).
471
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Операции при геморрое. Увеличенные геморроидальные узлы имеются
примерно у 50% людей. Этому способствуют частые запоры и поносы,
сильный и длительный кашель, рвота, перенапряжение мышц живота при
подъеме тяжестей или при выполнении определенных физических упражне-
ний, при опухолях органов таза и беременности, портальной гипертензии.
По поводу геморроя производят геморроидэктомию.
Показания: упорное кровотечение из геморроидальных узлов, а также
выпадение и отсутствие самостоятельного вправления узлов после дефекации.
Условия подготовки: отсутствие воспаления в области заднего
прохода. Очистка кишечника приемом слабительных препаратов за 2 сут
до операции. Вечером накануне перед операцией дважды ставят очисти-
тельную клизму и утром клизму за 2—3 ч до начала операции.
Обезболивание: наркоз, спинномозговая или эпидуральная анестезия.
Положение больного: на операционном столе, лежа на спине с
приподнятыми ногами и слегка выступающим за край стола тазом.
Сначала осматривают заднепроходный канал при помощи ректальных
зеркал. Ректальными зеркалами хирург расширяет сфинктер заднего прохода.
Захватывая слизистую оболочку на 3—7—11 часах условного циферблата
зажимами Алисса, латерально отводят геморроидальный комплекс (наруж-
ный и внутренний узлы — рис. 293, а, б). Вначале ассистент отводит кнаружи
фиксированный на слизистой оболочке зажим Алисса на 3 часах условного
циферблата, а хирург на внутренний геморроидальный узел накладывает
зажим Люэра и другой рукой ниже на основание узла накладывает зажим
Бильрота (рис. 293, в). Убедившись в надежности наложенных зажимов,
хирург скальпелем пересекает ткани между зажимами, тем самым удаляя
внутренний узел; рассасывающейся нитью прошивает узловыми или обвив-
ным швом слизистую оболочку прямой кишки под зажимом Бильрота.
После этого зажим аккуратно снимают и нить завязывают. Убедившись в
отсутствии кровотечения из ложа удаленного внутреннего узла, латеральнее
наружного узла делают разрез кожи, в этот разрез перенакладывают зажим
Алисса, захватывая край отсеченной кожи, и с его помощью ассистент
оттягивает кожу кнаружи (рис. 293, г). Хирург острым путем препарирует
кожу в медиальном направлении, выкраивая кожный лоскут до слизистой
оболочки, не повреждая при этом мышечные волокна сфинктера заднего
прохода. Дойдя до слизистой оболочки заднепроходного канала, отсекают
наружный геморроидальный узел вместе с выкроенным участком кожи.
Образовавшийся канал зашивают наглухо (рис. 293, д). Таким же образом
обрабатывают узлы на 7 и 11 часах условного циферблата (рис. 293, е).
По другой модификации производят удаление геморроидальных образований
с полным восстановлением целости слизистой оболочки (рис. 294).
Операцию заканчивают туалетом промежности и введением в заднепро-
ходный канал небольшого тампона с водорастворимой мазью.
Операции при выпадении прямой кишки. Выпадение прямой кишки — состояние,
при котором кишка выворачивается наружу через задний проход (рис. 295).
По характеру выпадающего участка различают три формы выпадения
[Аминев А.М., 1938]:
1) выпадение заднего прохода;
472
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ
293. Геморроидэктомия.
а — зажимы Алисса наложены на слизистую оболочку заднепроходного канала; б — геморроидальный узел
отведен латерально; в — зажим Бильрота наложен на основание геморроидального узла; г — край
отсеченной кожи отведен кнаружи зажимом Алисса; д — зашивание образовавшегося канала; е — вид задне-
проходного канала после завершения операции.
294. Геморроидэктомия с полным восстановлением целости слизистой оболочки заднепро-
ходного канала.
а — отсечение внутреннего узла; б — зашивание наглухо раны слизистой оболочки: в — вид заднепроходного
канала после завершения операции.
2) выпадение прямой кишки;
3) выпадение с инвагинацией прямой и сигмовидной кишки.
Существует несколько методов хирургического лечения этого сложного
патологического состояния, и применяются они в зависимости от формы
выпадения:
1) операции, суживающие задний проход;
2) пластические операции на тазовом дне;
473
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
295. Анатомические изменения при выпадении прямой кишки.
а — норма; б—патологические состояния. 1 — выпадение прямой кишки; 2 — зияние заднего прохода; 3 —
диастаз мышц-леваторов; 4— расширение позадипрямокишечного пространства и удлинение брыжейки
прямой кишки; 5 — выпадение матки; 6 — ректоцеле; 7—увеличение прямокишечно-маточного углубления;
8 — удлинение прямокишечно-сигмовидной части.
3) резекция прямой или сигмовидной кишки;
4) внутрибрюшинные ректопексии.
Многие хирургические приемы, описанные в различных руководствах
по хирургии и проктологии, в настоящее время применяют редко в силу
их травматичности и неэффективности. В настоящее время при изолирован-
ном выпадении заднего прохода чаще применяют операцию Миллигана —
Моргана, включающую в себя суживание заднего прохода.
При выпадении прямой кишки чаще выполняют внутрибрюшную
ректопексию по Кюммелю — Зеренину.
Суть операции состоит в фиксации швами переднебоковой поверхности
сигмовидной и прямой части толстой кишки к связкам и надкостнице
крестца.
При выпадении и инвагинации прямой и сигмовидной кишки производят
резекции этих частей с наложением анастомозов «конец в конец». Подобные
операции производят внутрибрюшинным и брюшинно-промежностным
доступами.
Ректопексия по Кюммелю — Зеренину. Операция фиксации прямой кишки
наиболее часто применяется в проктологической практике.
Показание: выворачивание прямой кишки через задний проход
наружу.
Положение на операционном столе: лежа на спине с валиком
под крестцом.
Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости петли
тонкой кишки отводят кверху, сигмовидную кишку — влево. Над крестцом,
на 2—3 см ниже мыса, рассекают париетальный листок брюшины, обнажая
продольную связку позвоночника. Далее к этой связке и надкостнице крестца
474
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ
фиксируют прямую кишку тремя-четырь-
мя швами. В швы захватывают серозно-
мышечные слои кишки (рис. 296).
Завершение операции. Парие-
тальный листок брюшины подшивают к
прямой кишке. Рану брюшной полости
зашивают наглухо.
Иссечение слизистой оболочки прямой
кишки по Лонгу. При умеренной степени
выпадения прямой кишки применяют спо-
соб циркулярного одномоментного иссе-
чения слизистой оболочки с геморрои-
дальными узлами при помощи степлера
(способ предложил A.Long в 1993 г.—
рис. 297, а).
Техника вмешательства:
1) в прямую кишку вводят дилататор заднего прохода (рис. 297, б);
2) через дилататор вводят аноскоп для наложения на слизистую оболочку
кисетного шва (рис. 297, в); кисетный шов накладывают на расстоянии 5 см
и более от зубчатой линии, что определяется степенью выпадения прямой
кишки;
3) вводят степлер, головку его располагают над кисетным швом; при
помощи умеренного натяжения кисета подвижную часть слизистой оболочки
затягивают в аппарат (рис. 297, г); при нажатии ручки происходит
автоматическое отсечение и одновременное прошивание скобками слизистой
оболочки (рис. 297, д); в некоторых случаях накладывают дополнительные
отдельные швы.
Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки и
удаление инструментов.
Операции при трещинах заднего прохода. Показания: наличие грубого
дефекта слизистой оболочки заднепроходного канала, крайне болезненного
и не заживающего при ранее примененных консервативных методах лечения.
Оперативный прием: расширение сфинктера заднего прохода
ректальным зеркалом, иссечение дефекта слизистой оболочки и перианаль-
ного участка кожи в пределах здоровой ткани (рис. 298). Низведение
слизистой оболочки прямой кишки и подшивание ее к образовавшемуся
дефекту.
Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки,
вводят тампоны с водорастворимой мазью.
Хирургическое лечение острых парапроктитов. Согласно классификации
А.М.Аминева, выделяют следующие виды острых парапроктитов: подсли-
зистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный,
позадипрямокишечный (рис. 299).
Показание: наличие очага острого гнойного воспаления в перианаль-
ной подкожной жировой клетчатке.
Обезболивание: наркоз.
Положение больного на операционном столе: лежа на
спине с приподнятыми ногами в «гинекологическом» положении.
Оперативный прием. Гнойник вскрывают в месте его наибольшего
выпячивания. Разрез кожи полулунный, на расстоянии не менее 2 см от
заднего прохода. После отхождения гноя необходимо выполнить ревизию
475
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
297. Иссечение слизистой оболочки прямой
кишки по Лонгу.
а — степлер для иссечения слизистой оболочки
прямой кишки; б — дилататор заднего прохода
введен в прямую кишку; в — наложение кисетного
шва на слизистую оболочку; г — затягивание в
аппарат подвижной части слизистой оболочки
умеренным потягиванием за кисетный шов; д —
вид слизистой оболочки после завершения опе-
ративного приема.
476
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ
298. Иссечение трещины с треугольным лоскутом кожи по Габриэлю.
299. Виды хронического парапроктита (расположение абсцессов и свищей).
1 — брюшина; 2 — внутренняя запиратальная мышца; 3 — мышца, поднимающая задний проход; 4 — полный
тазово-прямокишечный свищ; 5 —неполный тазово-прямокишечный свищ; 6 — неполный седалищно-прямо-
кишечный свищ; 7 — полный чрессфинктерный сеищ; 8 — внутрисфинктерный сеищ; 9 — подслизистый
абсцесс прямой кишки; 10 — подкожный абсцесс; 11 — наружный сфинктер прямой кишки; 12 — седалищ-
но-прямокишечные абсцессы; 13 — седалищно-прямокишечная ямка; 14 — внутренние половые нере и вены;
15 — тазово-прямокишечный абсцесс; 16 — абсцесс в брюшинном этаже таза; 17 — околопрямокишечный
абсцесс; 18 — капсула прямой кишки.
раны для устранения затеков. При гнойниках, расположенных выше
мышечной диафрагмы таза, разрезы и ревизию раны нужно выполнять под
контролем пальца, введенного в прямую кишку.
Завершение операции: все кровоточащие участки раны обязатель-
но прошивают рассасывающейся нитью, выполняют туалет, и рану рыхло
заполняют тампоном с водорастворимой мазью.
Оперативное лечение свищей прямой кишки. Выделяют три вида свищей:
1) полные свищи (открываются на коже и слизистой оболочке);
2) неполные наружные свищи (отверстие на коже);
3) неполные внутренние свищи (выход только на слизистой оболочке кишки).
Показание: наличие свищевого хода, расположенного параректально.
Во время операции свищевой ход исследуют зондом для определения
характера сообщения его с просветом прямой кишки и отношения его к
сфинктеру заднего прохода.
Оперативный прием. В прямую кишку вводят сухой тампон на
зажиме, а в свищевой ход — краситель (метиленовый синий), после чего
тампон на зажиме из прямой кишки извлекают и при наличии на нем
красителя делают заключение о наличии связи свища с просветом прямой
кишки.
Далее в свищевой ход вводят зонд, а в прямую кишку — ректальное
зеркало. При помощи последнего сфинктер расширяют, а свищевой ход
иссекают, ориентируясь на введенный в него зонд и следы красителя в
окружающих тканях.
После иссечения всех оставшихся окрашенных красителем тканей
производят тщательный гемостаз.
477
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Завершение операции: вводят тампон с водорастворимой мазью
в просвет прямой кишки. Рану не зашивают.
Ошибки и опасности:
1) излитие содержимого из прямой кишки (при операциях на прямой
кишке следует накануне производить тщательную очистку кишечника; однако
в день операции утром очистительную клизму ставить не следует; после
растяжения сфинктера остатки содержимого толстой кишки могут излиться
в зону операционного поля);
2) длительный спазм наружного сфинктера заднего прохода после
операции (для предупреждения рекомендуется производить инструментальное
или пальцевое его растяжение в начале или в процессе операции);
3) возможность ранения сосудов, расположенных в зоне прошивания,
иглой при фиксации прямой кишки к передней связке позвоночника по
способу Кюммеля — Зеренина;
4) длительные боли после операции при прошивании и перевязке
геморроидальных узлов (в шов не должны попадать участки кожи).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Границей между брюшной полностью и забрюшинным пространством валяется:
1) забрюшинная фасция;
2) брюшина;
3) квадратная мышца поясницы;
4) поперечная фасция живота.
2. Между забрюшинной фасцией и брюшиной располагается:
1) околоободочная клетчатка;
2) околопочечная клетчатка;
3) забрюшинный клетчаточный слой.
3. Околопочечная клетчатка располагается:
1) под фиброзной капсулой почки;
2) между фиброзной и фасциальной капсулой;
3) поверх фасциальной капсулы почки.
4. Капсулы почки начиная от паренхимы располагаются в следующем порядке:
1) жировая капсула, фасциальная капсула, фиброзная капсула;
2) фасциальная капсула, жировая капсула, фиброзная капсула;
3) фиброзная капсула, жировая капсула, фасциальная капсула.
5. Почки по отношению к брюшине расположены:
1) интраперитонеально,
2) мезоперитонеально;
3) экстраперитонеально.
6. XII ребро пересекает левую почку на уровне:
1) верхнего полюса;
2) середины;
3) нижнего полюса;
4) ХП ребро не пересекает левую почку.
478
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
7. XII ребро пересекает правую почку на уровне:
1) верхнего полюса;
2) середины;
3) нижнего полюса;
4) ХП ребро не пересекает правую почку.
8. Элементы почечной ножки спереди назад расположены в следующем порядке:
1) почечная артерия, вена, лоханка;
2) почечная вена, артерия, лоханка;
3) лоханка, почечная вена, артерия;
4) лоханка, почечная артерия, вена.
9. В основе выделения сегментов почки лежат:
1) ветви почечной артерии;
2) ветви почечной вены;
3) расположение почечных чашек;
4) расположение почечных пирамид;
10. Места сужения мочеточника и их последовательное расположение определяются
на следующих уровнях (указать все правильные ответы):
1) переход лоханки в мочеточник;
2) нижний полюс почки;
3) пересечение с яичниковой (яичковой) артерией;
4) середина мочеточника;
5) пограничная линия таза;
6) у входа в мочевой пузырь.
11. При паранефральной блокаде раствор новокаина вводят:
1) в забрюшинный клетчаточный слой;
2) в жировую капсулу почки;
3) в область ворот почки.
12. При нефрэктомии перевязку и пересечение элементов почечной ножки
производят в такой последовательности:
1) почечная артерия, вены, мочеточник;
2) почечная вена, артерия, мочеточник;
3) мочеточник, вена, артерия.
13. Основные клетчаточные пространства малого таза расположены в пределах:
1) брюшинного этажа таза;
2) подбрюшинного этажа таза,
3) подкожного этажа таза.
14. Со стороны задней поверхности матки брюшина покрывает:
1) только тело матки;
2) тело и шейку матки;
3) тело матки, шейку и задний свод влагалища.
15. Мочеполовая диафрагма образована в основном следующими мышцами
(указать правильные ответы):
1) копчиковая мышца;
2) глубокая поперечная мышца промежности;
3) мышца, поднимающая задний проход;
4) лобково-копчиковая мышца;
5) мышца сфинктера мочеиспускательного канала.
479
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
16. Из связок матки дупликатурой брюшины является:
1) кардинальная связка матки;
2) круглая связка матки;
3) прямокишечно-маточная связка;
4) собственная связка яичника;
5) широкая связка матки.
17. Маточная труба расположена:
1) вдоль нижнего края широкой связки;
2) вдоль бокового края тела матки;
3) вдоль круглой связки;
4) в основании широкой связки.
18. Маточная артерия является ветвью:
1) внутренней подвздошной артерии;
2) наружной подвздошной артерии;
3) нижней надчревной артерии;
4) общей подвздошной артерии.
19. Распространение гноя из параметрия в область пахового канала происходит:
1) по нижней надчревной артерии;
2) по околопузырному и предпузырному пространству;
3) по широкой связке матки;
4) по круглой связке.
20. Половой нерв, внутренние половые артерии и вены выходят в седалищно-
прямокишечную ямку через отверстия:
1) запирательное;
2) передние крестцовые;
3) подгрушевидные;
4) малое седалищное.
21. При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается скоплением
крови:
1) в боковом клетчаточном пространстве таза;
2) в околоматочном клетчаточном пространстве;
3) в прямокишечно-маточном углублении;
4) в пузырно-маточном углублении.
22. Безопасность внебрюшинной пункции мочевого пузыря через переднюю
брюшную стенку обусловлена:
1) наличием подбрюшинной клетчатки в области передней стенки мочевого пузыря;
2) наличием висцерального листка внутритазовой фасции;
3) наличием предпузырного клетчаточного пространства;
4) высоким стоянием поперечной складки брюшины при наполненном пузыре.
23. Предстательная железа по отношению к мочевому пузырю располагается:
1) спереди;
2) снизу;
3) сзади;
24. При катетеризации мочеиспускательного канала у мужчин из трех его сужений
наибольшее препятствие создает:
1) наружное отверстие;
2) перепончатая часть;
3) внутреннее отверстие.
480
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
25. Расположите последовательно слои мошонки и оболочки яичка:
1) влагалищная оболочка;
2) внутренняя семенная фасция;
3) кожа;
4) мясистая оболочка;
5) мышца, поднимающая яичко;
6) наружная семенная фасция.
26. Установите значимость артерий, снабжающих кровью прямую кишку, и их
источники:
1) верхняя прямокишечная артерия;
2) средняя прямокишечная артерия;
3) нижняя прямокишечная артерия.
А. Внутренняя половая артерия.
Б. Внутренняя подвздошная артерия.
В. Верхняя брыжеечная артерия.
Г. Наружная подвздошная артерия.
Д. Нижняя брыжеечная артерия.
27. Обозначьте отношение брюшины (1, 2, 3, А) к разным частям прямой кишки
(А, Б, В):
А. Надампулярная часть.
Б. Ампула прямой кишки.
В. Нижняя часть прямой кишки.
Указанные части покрыты брюшиной:
1) со всех сторон;
2) с трех сторон;
3) только спереди;
4) не покрыта брюшиной.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—2 11—2 21—3
2 — 3 12—1 22 — 4
3 — 2 13 — 2 23 — 2
4 — 3 14 — 3 24 — 2
5 — 3 15 — 2,5 25 — 3, 4, 6, 5, 2, 1
6 — 2 16 — 5 26— 1,Д
7 — 1 17—1 27 — А—1
8 — 2 18—1 27 —В—4
9—1 19 — 4 27 — Б—2
10—1,5,6 20 — 4
31 Заказ № 178
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Позвоночная область включает в себя мягкие ткани, позвоночный столб
и содержимое позвоночного канала (спинной мозг, его корешки и оболочки).
Границами области являются: сверху — нижние границы головы, снизу —
копчик, по бокам — паравертебральные линии, проходящие по краям
поперечных отростков позвонков.
В позвоночной области выделяют шейную, грудную, поясничную и
крестцово-копчиковую части. Для определения границы между шейной и
грудной частями позвоночника используют выступ остистого отростка VII
шейного позвонка. Границей поясничной области является нижний край V
поясничного позвонка. Для ориентировки используют линию, соединяющую
сзади верхние точки подвздошных гребней, что соответствует обычно уровню
между IV и V поясничными позвонками.
В состав мягких тканей позвоночной области входит кожа, наиболее
плотная в шейном отделе. Подкожная жировая клетчатка пронизана
фиброзными перемычками и спаяна с поверхностной фасцией. Собственная
фасция плотно покрывает длинные мышцы спины. На шее в позвоночной
области расположены трапециевидная мышца, ременная мышца шеи,
длиннейшая мышца, остистая мышца, полуостистая мышца, а также задние
межпоперечные мышцы и группа мышц, вращающих шею (вращатели шеи
и многораздельные мышцы—см. раздел «Хирургическая анатомия шеи»),
В грудной части (см. раздел «Хирургическая анатомия груди») берут
начало трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, большая и
малая ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, верхняя и
нижняя лестничные мышцы. Глубже них в виде двух валиков по сторонам
от остистых отростков расположены длинные мышцы спины (подвздошно-
реберная мышца, длиннейшая мышца, остистая мышца и др.). Глубокий
листок фасции вокруг мышц спины образует костно-фиброзный канал. От
фасции берут начало наружная и внутренняя косые, а также поперечная
мышца живота. По направлению к копчику количество мягких тканей
уменьшается, и копчик покрыт только клетчаткой и кожей.
Позвоночный столб состоит из позвонков, межпозвоночных дисков,
дужек с поперечными и остистыми отростками и связочного аппарата.
Фиксация позвоночника и его сочленений имеет очень важное значение для
стабильного положения позвоночника. Позвонки соединены между собой
межпозвоночными дисками, а в области дужек — желтыми связками.
Толщина дисков в поясничном отделе составляет 10 мм, а в грудном (как
482
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ
300. Гоудной отдел позвоночнике слева.
В нижнем отделе произведен сагиттальный распил по-
звоночника. 1 — реберная поверхность поперечного отро-
стка; 2 — реберно-поперечная связка; 3 — VIII ребро; 4 —
межпоперечная связка; 5 — гребень головки ребра; 6 —
желтая связка; 7 — межпозвоночное отверстие; 8 — меж-
остистая связка; 9 — надостистая связка; 10 — дуга по-
звонка; 11 — задняя продольная связка; 12 — остистый
отросток; 13 — студенистое ядро; 14 — межпозвоночный
диск; 15 — передняя продольная связка; 16, 18—сустав
головки ребра; 17 — внутрисуставная связка головки ребра;
19—лучистая связка головки ребра; 20 — реберная ямка.
менее подвижном) — 2—3 мм. У основа-
ния каждой дужки сверху и снизу имеются
вырезки, которые, соединяясь, образуют
межпозвоночные отверстия. Через эти
отверстия выходят спинномозговые нер-
вы.
Вдоль передней поверхности тел по-
звонков проходит передняя продольная
связка, сращенная с надкостницей позвон-
ков и краями дисков. Со стороны позво-
ночного канала по задней поверхности
тел позвонков проходит задняя продоль-
ная связка. Между суставными отростка-
ми позвонков имеются дугоотростчатые
суставы, укрепленные связками. Между
остистыми отростками расположены межостистые связки, над ними имеются
надостистые связки (рис. 300). В области шеи эта часть связки имеет особую
прочность и ее называют выйной связкой. Поперечные отростки также
фиксированы связками (межпоперечные связки). В области тел грудных
позвонков имеются реберно-позвоночные суставы, укрепленные лучистыми
связками, внутрисуставными и реберно-поперечными связками.
Остистые отростки шейных позвонков с II по VI плоские и короткие,
с почти горизонтальным направлением. Остистые отростки грудных
позвонков начиная с VII шейного расположены косо книзу под острым
углом, что затрудняет доступ к позвоночному каналу. В поясничном отделе
остистые отростки расположены практически горизонтально и между ними
имеются широкие промежутки, через которые производят пункцию позво-
ночного канала. Особенностью поперечных отростков шейных позвонков
является наличие в них отверстий. Через указанные отверстия шести верхних
позвонков проходят позвоночные артерии и вены, а также ветви шейного
узла симпатического нерва. Через отверстие в VII шейном позвонке проходит
только вена, впадающая в безымянную вену. Позвоночные артерии берут
начало из подключичных артерий и входят через отверстия поперечных
отростков VI шейного позвонка.
Позвоночный канал образован задней поверхностью тел позвонков и
межпозвоночных дисков (спереди) и дужек (сзади и с боков). Содержимым
позвоночного канала являются жировая клетчатка, венозные сплетения,
спинной мозг и его корешки с оболочками — твердой мозговой, паутинной
и мягкой. Внутренние поверхности тел и дужек позвонков покрыты
наружным листком твердой мозговой оболочки, подкрепленной связками.
483
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
301. Поперечный распил позвоночника на уровне IV шейного позвонка (по Rauder и Kopsch).
1 — мягкая мозговая оболочка; 2 — подпаутинное пространство; 3 — сосудистая оболочка; 4 — субдуральное
пространство; 5 — твердая мозговая оболочка; 6 — эпидуральное (перидуральное) пространство; 7 —
желтая связка; 8 — вены перидурального пространства, 9 — дорсальный корешок: 10 — вентральный ко-
решок; 11 — спинномозговой узел.
Твердая мозговая оболочка спинного мозга, в отличие от головного мозга,
имеет еще и внутренний листок (собственно твердая мозговая оболочка).
Между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки
имеется эпидуральное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой и
венозными сплетениями (рис. 301). Эпидуральное (перидуральное) простран-
ство корешками спинномозговых нервов условно разделяется на передний
и задний отделы. Задний отдел наиболее емкий и составляет 9/ю всего
объема. В него вводят анестезирующие средства для обезболивания
(эпидуральная или перидуральная анестезия). Давление в эпидуральном
пространстве колеблется в диапазоне 4,5—12 см вод. ст. При глубоком
вдохе оно снижается, а при кашле и натуживании — повышается.
При травме излившаяся в пространство между листками кровь может
сформировать эпидуральную гематому. Венозные сплетения широко ана-
стомозируют между собой. В верхнем шейном отделе они анастомозируют
с венозными синусами головного мозга и венами покровов черепа. Около
затылочного отверстия твердую мозговую оболочку прободают позвоночные
артерии. Полость твердой мозговой оболочки распространяется от большого
затылочного отверстия до II (иногда 1 или III) крестцового позвонка. Вверху
твердая мозговая оболочка сращена с периостом вокруг большого заты-
лочного отверстия. Внизу твердая мозговая оболочка оканчивается на уровне
11 крестцового позвонка, переходя в состав концевой нити. Субдуральное
484
СПИННОЙ МОЗГ И КОРЕШКИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
пространство через парные межпозвоночные отверстия, расположенные в
боковых отделах по ходу спинномозговых нервов, сообщается с паравер-
тебральными клетчаточными пространствами.
Твердая мозговая оболочка соединена со стенками позвоночного канала
и длинными связками.
Внутрь от твердой оболочки к паутинной проходят тонкие соединительные
волокна. Между обеими этими оболочками образуется субдуральное пространство.
К мягкой мозговой оболочке от твердой отходят два симметричных
продольных ряда плоских зубцов, образующих зубчатую связку спинного мозга.
Участки твердой мозговой оболочки, окутывающие корешки нервов,
достигают межпозвоночных отверстий, плотно к ним прикрепляются, давая
волокна для оболочек нервов.
Кровоснабжение твердой мозговой оболочки осуществляется сегментарно
из упомянутых выше сосудов тел и дужек позвонков, в частности от задних
ветвей позвоночных и межреберных артерий.
Незначительные по величине артериальные веточки широко анастомозируют
друг с другом, образуя на уровне каждого позвонка кольцевидные соединения.
Венозный отток совершается по венам переднего и заднего сплетений.
Нервы твердой мозговой оболочки происходят из ветвей спинномозговых
нервов (шейных, крестцовых и копчиковых).
Между паутинной и мягкой оболочками имеется сравнительно широкое
подпаутинное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, общее
количество которой равняется 60—200 см3. Ее давление составляет 120—
130 мм вод. ст. Подпаутинное пространство в области затылочного отвер-
стия сообщается с соответствующим пространством и цистернами головного
мозга через срединную апертуру IV желудочка. Спинномозговая жидкость
попадает в желудочки головного мозга.
Зубчатая связка разделяет подпаутинное пространство на передние и
задние отделы: в переднем находятся передние (двигательные) корешки, в
заднем — задние (чувствительные). Задний отдел, кроме того, разделен на
правую и левую половины сагиттальной перемычкой, идущей от задней
поверхности спинного мозга к твердой мозговой оболочке.
Мягкая мозговая оболочка окутывает непосредственно спинной мозг,
проникая во все его углубления. Внизу она переходит на концевые нити,
образуя для них влагалище.
СПИННОЙ МОЗГ И КОРЕШКИ
СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
У плода спинной мозг имеет такую же длину, как и позвоночник, и
корешки отходят от него под прямыми углами. В процессе развития спинной
мозг растет медленнее позвоночника. У новорожденных он оканчивается на
уровне III поясничного позвонка. У взрослых нижняя граница спинного мозга
соответствует чаще всего промежутку между I и II поясничными позвонками.
Начиная с 1-го поясничного корешки проходят в позвоночных каналах
до места их выхода длинный путь, свободно плавая в жидкости подпау-
тинного пространства и образуя так называемый конский хвост.
Подпаутинную полость в поясничном отделе используют для диагно-
стических и лечебных пункций.
485
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Диаметр спинного мозга в разных его отделах неодинаков: в тех местах,
где возникают крупные нервные стволы конечностей (район нижних шейных
и нижних грудных позвонков), спинной мозг образует два утолщения —
шейное и пояснично-крестцовое. На поверхности спинного мозга можно
видеть продольные борозды (передняя срединная щель, задняя срединная
борозда, передняя латеральная борозда, задняя латеральная борозда, в
шейной и верхнегрудной частях — задняя промежуточная борозда), делящие
спинной мозг на передний, задний и боковые канатики.
Спинномозговые корешки (всего 31) выходят с каждой стороны
несколькими нитями из переднебоковой (передний корешок) и заднебоковой
(задний корешок) поверхности спинного мозга. В полости твердой мозговой
оболочки корешки не соединяются друг с другом. Постепенно сближаясь
в латеральном направлении, они выходят через разные отверстия. Между
отверстием переднего корешка, который более тонок, и отверстием заднего
имеется обычно тоненькая перегородка. От твердой мозговой оболочки
корешки получают общее влагалище, они входят в межпозвоночное
отверстие, где на заднем корешке появляется утолщение — межпозвоночный
ганглий.
Немного кнаружи двигательные волокна переднего корешка смешиваются
с чувствительными заднего и образуют спинномозговой нерв, скоро
делящийся на две ветви: тонкую заднюю, уходящую в глубокие мышцы
спины и иннервирующую их и небольшой участок кожи по средней линии,
и толстую переднюю, идущую на образование сплетений. Недалеко от
межпозвоночного ганглия к спинномозговому нерву подходят соединитель-
ные ветви симпатического нерва.
Артериальная система спинного мозга состоит из одной передней
спинномозговой артерии и двух задних спинномозговых артерий, проходя-
щих по длине всего спинного мозга, из сопровождающих корешки ветвей
спинномозговых межреберных, поясничных и крестцовых артерий, подхо-
дящих сегментарно к спинному мозгу. Анастомозируя друг с другом,
корешковые артерии образуют ряд колец, вступающих в соединения с
системой продольных артерий.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МАНИПУЛЯЦИИ
Пункция эпидурального пространства. Пункцию производят для введения
раствора анестетика в эпидуральное пространство.
Показания: обезболивание при хирургической операции или мани-
пуляции; купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде,
после травмы и у инкурабельных больных.
Положение больного: сидя с согнутой спиной или лежа на боку
с подтянутыми к животу бедрами и согнутой шеей.
Инструментарий: шприцы и специальные иглы для пункции
эпидурального пространства.
Пункцию эпидурального пространства можно производить на разных
уровнях — от III грудного до I крестцового позвонка [Щелкунов В.С., 1976].
С учетом анатомических особенностей расположения остистых отростков
в намеченной для пункции зоне выбирают соответствующее направление
иглы под углом 90° или 30—40° (рис. 302).
486
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МАНИПУЛЯЦИИ
302. Пункция эпидурального пространства.
а — топографоанатомические ориентиры при выборе
уровня пункции эпидурального пространства; б —
направление иглы при пункции эпидурального про-
странства в грудном (1) и поясничном (2) отделах;
в — способы пункции эпидурального пространства (3 —
срединный; 4 — парамедиальный); г — техника пункции
эпидурального пространства.
Пункцию можно осуществить двумя способами: срединным или пара-
медиальным (рис. 302, в).
Техника пункции срединным способом. Кожу области пункции обрабатывают
антисептиком. В намеченной точке производят обезболивание раствором
новокаина (3—5 мл 0,5% раствора) кожи и подлежащих тканей. Затем берут
пункционную иглу и вводят ее через межостистые связки по срединной
линии. Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и
присоединяют шприц с раствором анестетика (новокаин). Тыльной частью
кисти хирург опирается о спину пациента, а пальцами помогает продвижению
иглы в глубь тканей (рис. 302, г). Другой кистью хирург удерживает шприц,
надавливая на поршень в процессе продвижения иглы.
487
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
После прокола желтой связки и попадания иглы в эпидуральное
пространство рука хирурга, расположенная на поршне шприца, ощущает
потерю сопротивления и жидкость из шприца легко уходит через иглу.
Цель достигнута. Для определения положения иглы используют и другие
приемы (см. ниже). Производят замену шприца для введения специального
анестетика. Глубина введения иглы варьирует от 3 до 9 см в зависимости
от уровня пункции и комплекции больного.
Техника пункции парамедиальным способом. Прокол кожи (после обезбо-
ливания) производят на 1,5—2 см латеральнее срединной линии.
По отношению к срединной сагиттальной плоскости иглу направляют
под углом 15—20°. При пункции из парамедиального доступа плотные
связки между остистыми отростками остаются в стороне и игла легче
проходит через мягкие ткани. Прокол желтой связки и момент попадания
кончика иглы в эпидуральное пространство также определяется по
«исчезновению» сопротивления.
Для определения положения иглы в эпидуральном пространстве исполь-
зуют признак изменения контуров воздушного пузырька, предварительно
введенного в шприц. В момент попадания иглы в эпидуральное пространство
пузырек, будучи сжатым, расправляется. В ряде случаев используют еще
один визуальный признак — «подвешенную» каплю. После предполагаемого
погружения иглы в эпидуральное пространство на павильон иглы «наве-
шивают» каплю раствора. Если просвет иглы находится в эпидуральном
пространстве, то вследствие отрицательного давления в нем капля втяги-
вается в просвет иглы, особенно при глубоком вдохе пациента.
Катетеризация эпидурального пространства. Процедуру выполняют при
необходимости длительного, в течение нескольких суток, периодического
или капельного введения анестетика для долговременного обезболивания.
Пункцию эпидурального пространства осуществляют описанными выше
способами.
Для последующего введения катетера используют более толстые иглы
(до 2 мм), что требует значительных физических усилий для проведения
иглы через межостистые связки. Целесообразно использовать специальные
толстые иглы с боковым срезом; использование специальной иглы облегчит
проведение катетера и установку его в заданном положении. Срез иглы
после ее введения необходимо ориентировать в краниальном направлении.
Через внутренний просвет иглы вводят катетер на глубину 5—7 см. Перед
введением катетера через просвет установленной иглы целесообразно ввести
5—7 мл изотонического раствора натрия хлорида для облегчения продви-
жения катетера в эпидуральном пространстве. После введения катетера иглу
удаляют (осторожно! Не извлечь катетер!). Производят туалет кожи. Катетер
фиксируют полосками липкого пластыря вдоль позвоночника, и конец его
выводят на шее.
Крестцовая эпидуральная блокада. Показания: множественные пораже-
ния крестцовых и поясничных корешковых нервов. Реактивные эпидуриты
пояснично-крестцовой локализации.
Анатомические замечания. В крестцовом канале находится
дуральный мешок. Конечная часть его доходит до уровня позвонков Sn—щ.
От крестцового отверстия это расстояние составляет 6—8 см. Следовательно,
при глубоком введении иглы в крестцовый канал она может проникнуть
через твердую мозговую оболочку, новокаин попадет в субарахноидальное
пространство и вызовет весьма нежелательные реакции.
488
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МАНИПУЛЯЦИИ
303. Схема крестцовой эпидуральной
блокады по Катлену.
а — первое положение иглы; б — второе
положение иглы. 1 — дуральный мешок; 2—
конечная нить спинного мозга; 3 — крест-
цовый канал; 4 — крестцовое отверстие; 5 —
запиратепьная мембрана.
Положение больного: коленно-
локтевое или на боку с согнутыми ногами.
Техника б л о к а д ы. Тщательно об-
рабатывают кожу и закрывают задний
проход. Пальпаторно определяют нижнее
крестцовое отверстие, расположенное ме-
жду ножками копчика. Производят ане-
стезию кожи раствором новокаина. Затем
берут иглу длиной 5—6 см и резким
движением в намеченной точке прокалы-
вают кожу, подкожную клетчатку и связку
(рис. 303, а). Далее изменяют направление
иглы, приближая его к горизонтальной
плоскости на 20—30° (рис. 303, б). В
намеченном направлении продвигают иглу
не более чем на 4—5 см. По мере движения
иглы потягивают на себя поршень подсо-
единенного к игле шприца. В шприц
ничего не должно поступать. Появление
в шприце прозрачной жидкости (спинно-
мозговая жидкость) свидетельствует о про-
никновении иглы в субарахноидальное
пространство. В этом случае иглу следует извлечь и процедуру можно
повторить, но не ранее чем через сутки. При появлении в шприце крови
иглу подтягивают обратно и убеждаются в отсутствии крови.
Вводить раствор новокаина можно только при «сухом» шприце.
Медленно, порциями вводят до 30—60 мл 0,25—0,5% раствора новокаина.
При введении новокаина шприцем не должно возникать ощущения
значительного сопротивления. Больной обычно отмечает чувство распира-
ния, перемещающегося вверх по туловищу.
Завершение процедуры: кожу в области манипуляции смазывают
спиртовым раствором йода, и накладывают асептическую повязку (наклейку).
Поясничная пункция. Эту манипуляцию чаще всего осуществляют в
поясничной части позвоночного канала между III и IV или IV и V
позвонками.
Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования и для
уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека
головного мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противо-
столбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом
обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство для
пневмоэнцефалографии.
Положение больного: сидя с согнутой спиной.
При необходимости сделать пункцию в положении лежа больного
укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу и
подбородок прижат к груди — рис. 304).
Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую
иглу с мандреном, имеющим скос на конце (игла Бира).
Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина
(10—12 мл).
Техника пункции. После обработки кожи для точной ориентировки
ватным шариком, смоченным спиртовым раствором йода, проводят прямую
489
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
304. Положение больного при люмбальной пункции,
а — сидя; б—лежа; в — направление иглы.
линию, соединяющую наивысшие точки подвздошных гребней. Линия
обычно соответствует уровню между IV и V поясничными позвонками.
Через кожу нащупывают пальцем верхний край остистого отростка IV
или V поясничного позвонка. Непосредственно под ним вкалывают иглу с
мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно
поверхности поясницы, направляя конец иглы слегка краниально. Движение
иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем
отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку
позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста
больного и толщины мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу
с подкожной клетчаткой, надостистую связку, межостистую связку, желтую
связку и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное
пространство ощущается характерный хруст (прокол «натянутой парусины»),
после чего необходимо прекратить продвижение игл.ы и извлечь мандрен.
Из канюли начинает вытекать спинномозговая жидкость. Если жидкость
не вытекает, то иглу извлекают на 1—2 мм, поворачивают ее вокруг оси
в разные стороны или в иглу снова вставляют мандрен и осторожно
проводят несколько глубже.
К пункционной игле сразу присоединяют манометр для определения
ликворного давления. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в
пробирку. Нельзя допускать быстрого истечения жидкости • (более 2—3
490
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МАНИПУЛЯЦИИ
капель в 1 с или струей), что связано с опасностью серьезных расстройств
гемодинамики в головном мозге.
Если спинномозговая жидкость окрашена кровью, то следует собрать
ее в 2—3 пробирки. Если примесь крови прогрессивно уменьшается, значит
она обусловлена повреждением сосудов при пункции, если нет, то имеет
место субарахноидальное кровоизлияние. Если спинномозговая жидкость
не поступает и одновременно концом иглы ощущается кость или больной
жалуется на боль, иррадиирующую в ноги, то игла введена неправильно,
ее следует вывести, изменить место и направление и ввести вновь.
После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком и
делают наклейку.
Ламинэктомия. Ламинэктомию производят для вскрытия позвоночного
канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков.
Показания: закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдав-
ления спинного мозга, доступ для удаления опухолей, инородных тел.
Инструментарий. Кроме общехирургических инструментов, необхо-
димо иметь набор специальных костных щипцов.
Положение больного: на боку, при операциях на шейных
позвонках — на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях
фиксируют на специальном подголовнике.
Обезболивание: наркоз. Ламинэктомию иногда производят и под
местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.
Техника операции. Разрез кожи производят по линии остистых
отростков позвонков, на 1—2 позвонка выше и ниже удаляемой дужки.
После обнажения остистых отростков производят два продольных парал-
лельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом собственную
фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от позвоночника. С помощью
широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков
отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Обеспечивают
гемостаз из поврежденных мышц тугой тампонадой марлевыми салфетками.
Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних,
неповрежденных дуг. Особую осторожность следует соблюдать при скеле-
тировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы
не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки
I шейного позвонка — продолговатого мозга.
Для удаления остистых отростков предварительно рассекают межости-
стые связки, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают
каждый отросток у его основания начиная с нижнего позвонка (рис. 305, а).
После удаления остистых отростков по обе стороны от их основания
осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков (рис. 305, б).
Внимание! Удаление дужек производят так, чтобы не вызвать сдавления спинного
мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек,
так как это может повлечь за собой ранение межпозвоночных вен и сильное
кровотечение, а в шейном отделе можно повредить позвоночные артерию
и вену. При ламинэктомии обычно удаляют дужки трех-четырех позвонков.
Скусывание их производят только до суставных отростков.
После удаления дужек позвонков обнажается слой эпидуральной
клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют
зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.
Приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым
скальпелем небольшой надрез оболочки (2—3 мм), и захватывают ее края
491
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
305. Ламинэктомия.
а — удаление остистых отростков вместе со связками: б — удаление дужек позвонков с помощью щипцов
Борхарда; в — рассечение твердой мозговой оболочки ножницами; г — наложение непрерывного шва на
твердую мозговую оболочку.
492
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МАНИПУЛЯЦИИ
зажимами типа «москит». Через этот разрез вводят желобоватый зонд или
специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую
оболочку по срединной линии в необходимых пределах (рис. 305, в).
Для предупреждения быстрого вытекания спинномозговой жидкости при
вскрыши твердой мозговой оболочки надо стараться не повредить
паутинную оболочку.
Если необходимо, то далее рассекают паутинную оболочку, придавливая
периодически отверстие тампоном, ограничивая скорость истечения жидко-
сти.
После реализации цели вмешательства разрез твердой мозговой оболочки
зашивают частыми узловыми швами или накладывают непрерывный
обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости
(рис. 305, г).
Рану послойно зашивают. Больного укладывают на жесткую кровать.
Хирургическая обработка при повреждениях позвоночника и спинного мозга.
Повреждения позвоночника могут быть при транспортной травме, авариях,
падениях и ранениях. Повреждения делят на две основные группы: закрытые
и открытые.
Закрытые повреждения подразделяют на три группы:
1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;
2) повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга;
3) закрытые повреждения спинного мозга без нарушения целости
позвоночника.
Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек,
отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата;
повреждений межпозвоночных дисков.
Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его
корешков эпидуральной гематомой или отломками костей, сотрясения или
ушиба вещества мозга, разрыва спинного мозга и его корешков, субарах-
ноидального кровоизлияния и кровоизлияния в вещество мозга (гемато-
миелия).
Сдавление спинного мозга может быть острым (в момент травмы),
ранним (спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы или
годы после травмы).
Сдавления по локализации бывают: задние (дужкой сломанного позвонка,
эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом
сломанного или смешенного позвонка, выпавшим межпозвоночным диском),
внутренние (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге
размягчения).
Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворо-
проводящих путей и функции проводимости спинного мозга, с частичным
нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру
развития—остро прогрессирующим и хроническим.
При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков приме-
няют декомпрессивную ламинэктомию двух-трех дужек (см. рис. 305). Сроки
ее проведения при закрытых травмах позвоночника:
— неотложная ламинэктомия — в течение первых 48 ч после травмы;
— ранняя ламинэктомия — 1-я неделя после травмы;
— поздняя ламинэктомия — 2—4-я неделя.
При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет
позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозво-
493
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
ночными дисками применяют переднюю декомпрессию спинного мозга
(удаление фрагментов костей и разрушенных межпозвоночных дисков из
переднего доступа) с последующим передним корпородезом костным
аутотрансплантантом.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят:
— по виду ранящего снаряда — на пулевые и осколочные;
— по характеру раневого канала — на сквозные, слепые, касательные;
— по отношению к позвоночному каналу — на проникающие, непро-
никающие, паравертебральные;
— по уровню — на повреждения шейной, грудной, поясничной, крест-
цовой частей; выделяют также изолированные, сочетанные (с повреждением
других органов), множественные и комбинированные ранения.
Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при
которых разрушены костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая
оболочка.
На основании данных рентгенологического, неврологического и хирур-
гических исследований определяют показания к оперативному вмешательству
и его объем.
Операция имеет целью проведение первой хирургической обработки
огнестрельной раны, декомпрессию сохранившихся структур спинного мозга,
восстановление пассажа спинномозговой жидкости и стабилизацию позво-
ночника.
Показаниями к ламинэктомии являются касательные, слепые и
сквозные проникающие ранения позвоночника, а также ранения, сопрово-
ждающиеся острыми корешковыми болями, нарастающими нарушениями
проводимости спинного мозга или блокадой ликворосодержащих про-
странств, острым восходящим отеком шейной части спинного мозга или
проявлением симптомов очагового менингита.
Объем оперативного вмешательства определяют в зависимости от
характера повреждения спинного мозга и позвоночника, соблюдая принцип
завершенности оперативного вмешательства для предотвращения заведомо
многоэтапного оперативного лечения [Указания по военно-полевой хирур-
гии.— М., 2000].
Ошибки и опасности:
1) «провал» иглы в спинномозговой канал (при пункции эпидурального
пространства прокол желтой связки следует осуществлять, опираясь тыльной
частью или пальцами кисти о спину пациента);
2) закупорка просвета иглы кусочками тканей (пункцию следует
производить иглой Бира с мандреном; все манипуляции по перемещению
иглы следует производить после введения в ее просвет мандрена);
3) слишком глубокое погружение иглы в спинномозговой канал (при
жалобах больного на иррадиацию болей в ноги иглу необходимо
извлечь);
4) сдавление спинного мозга браншами костных щипцов при попытке
подвести их под основание дужки позвонка в процессе ламинэктомии;
5) нежелательные гемодинамические реакции в процессе ламинэктомии
при вскрытии твердой мозговой оболочки (следует ограничивать потерю
спинномозговой жидкости);
6) проникновение в субарахноидальное пространство при крестцовой
блокаде (иглу не следует вводить в крестцовый канал более чем на
4—5 см).
494
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Подпаутинное пространство располагается:
1) между листками твердой мозговой оболочки;
2) между твердой и сосудистой мозговыми оболочками;
3) между сосудистой и мягкой мозговыми оболочками;
4) лад твердой мозговой оболочкой.
2. Эпидуральное пространство расположено:
1) между задней продольной связкой;
2) между твердой мозговой оболочкой и продольной связкой;
3) между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки;
4) над твердой мозговой оболочкой.
3. Спинномозговая жидкость находится:
1) в субдуральном пространстве;
2) в подпаутинном пространстве;
3) между мягкой мозговой оболочкой и веществом мозга.
4. Имеется ли сообщение между спинномозговым каналом и цистернами головного
мозга:
1) не имеется;
2) спинномозговая жидкость попадает в желудочки мозга через срединную апертуру
IV желудочка;
3) спинномозговая жидкость проходит через субдуральное пространство.
5. Спинномозговую пункцию производят преимущественно между позвонками:
1) Пч-н;
2) Thx—xu;
3) In-n;
4) Liv—V;
6. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства чаще осуществляют:
1) в шейном отделе позвоночника;
2) в верхнегрудном отделе позвоночника;
3) в нижнегрудном отделе позвоночника;
4) в поясничном отделе позвоночника;
5) в крестцовом отделе позвоночника.
7. Осложнения, которые могут возникнуть при ламинэктомии:
1) сдавление мозга браншей костных кусачек;
2) повреждение оболочек мозга отломками костей;
3) быстрое и массивное истечение спинномозговой жидкости;
4) воздушная эмболия.
8. Повреждения спинного мозга при закрытых травмах позвоночника могут быть
в виде:
1) сдавления спинного мозга;
2) сотрясения или ушиба;
3) разрыва спинного мозга и его корешков;
4) субарахноидального кровоизлияния;
5) кровоизлияния в вещество мозга (гематомиелия);
6) могут быть все перечисленные повреждения.
495
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
9. При огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга предпочтение в
процессе операции следует отдавать:
1) первичной хирургической обработке раны;
2) декомпрессии структур спинного мозга;
3) остановке кровотечения;
4) закрытию спинномозгового канала и восстановлению пассажа спинномозговой
жидкости:
5) стабилизации позвоночника;
6) выбор вмешательства зависит от характера повреждения.
10. Наиболее срочные показания для ламинэктомии:
1) касательные ранения позвоночника;
2) слепые ранения;
3) сквозные проникающие ранения;
4) нарастающие нарушения проводимости спинного мозга;
5) блокада ликворосодержащих пространств;
6) восходящий отек шейной части спинного мозга;
7) наличие симптомов очагового менингита;
8) все перечисленные показания.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
3 — 2
4 — 2
5 — 4
6 — 3
1—3
2 — 3
7— 1,2,3
8 — 6
9 — 6
10 — 6, 4, 5,3
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Подмышечная ямка. Кожа тонкая, покрыта волосами, содержит большое
количество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка фасциальными
перемычками сращена с собственной фасцией, что определяет изолированность
отдельных инфильтратов при гидрадепитах. В центре области собственная
фасция истончена проходящими лимфатическими сосудами и кожными нервами.
Спереди и медиально с собственной фасцией подмышечной ямки сращена
довольно плотная ключично-грудная фасция, расположенная под большой
грудной мышцей. Содержимым подмышечной ямки являются клетчатка,
подмышечные лимфатические узлы и подмышечный сосудисто-нервный пучок.
Передняя стенка подмышечной ямки образована большой и малой
грудными мышцами с ключично-грудной фасцией между ними. Под большой
грудной мышцей находится поверхностное субпекторальное пространство,
под малой — глубокое.
Задняя стенка подмышечной ямки образована лопаткой с находящейся
на ней подлопаточной мышцей, ниже которой лежит большая круглая
мышца и еще ниже — латеральный край широчайшей мышцы спины.
Латеральной стенкой подмышечной ямки является внутренняя поверх-
ность плечевой кости (хирургическая шейка) с покрывающими ее клюво-
видно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы.
Медиальной стенкой подмышечной ямки служит боковая поверхность
грудной клетки с лежащей на ней передней зубчатой мышцей.
В задней стенке подмышечной ямки имеются межмышечные отверстия с
проходящими через них сосудами и нервами. Трехстороннее отверстие (распо-
ложено медиально) образовано большой и малой круглыми мышцами и длинной
головкой трехглавой мышцы плеча. Через него проходят артерия и вена,
окружающие лопатку. Четырехстороннее отверстие (расположено латерально)
сформировано большой и малой круглыми мышцами, длинной головкой
трехглавой мышцы плеча и плечевой костью. Через это отверстие из
подмышечной ямки в поддельтовидную область проходят задние артерия и
вена, окружающие плечевую кость, и подмышечный нерв. Последний прилегает
непосредственно к кости и может повреждаться при переломах хирургической
шейки плеча, что приводит к выпадению функции дельтовидной мышцы.
Подмышечный сосудисто-нервный пучок состоит из подмышечных
артерии и вены, вторичных пучков плечевого сплетения и отходящих от
них нервов верхней конечности. Он заключен в фасциальное влагалище и
располагается у внутреннего края клювоплечевой мышцы (рис. 306).
32 Заказ № 178
497
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
306. Топография подмышечной области.
а — после пересечения большой грудной мышцы; б — после иссечения частей подмышечных сосудов и
некоторых нервов; 1 — длинная головка трехглавой мышцы плеча; 2— медиальный кожный нерв предплечья;
3, 17 — большая грудная мышца; 4 — клювоплечевая мышца; 5 — короткая головка двуглавой мышцы
плеча; 6 — дельтовидная мышца; 7 — мышечно-кожный нерв: 8 — корешки срединного нерва; 9 — грудоак-
ромиальная артерия и латеральная подкожная вена руки; 10 — трапециевидная мышца; 11 — надлопаточные
артерия и нерв; 12 — плечевое сплетение; 13 — подключичная артерия; 14 — передняя лестничная мышца:
15 — подключичная вена; 16 — подмышечные артерия и вена; 18—боковые грудные артерия и нерв; 19 —
межреберно-плечевые нервы; 20 — малая грудная мышца; 21 — грудоспинной нерв; 22 — подлопаточная
мышца; 23 — подлопаточные артерия и нерв; 24 — медиальный кожный нерв плеча; 25—широчайшая
мышца спины; 26 — большая круглая мышца; 27 — срединный нерв; 28 — медиальная головка трехглавой
мышцы плеча; 29— лучевой нерв; 30 — подмышечный нерв и задняя огибающая плечевую кость артерия;
31 — надлопаточный нерв; 32 — передняя зубчатая мышца; 33 — артерия, огибающая лопатку; 34 — лок-
тевой нерв
498
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
В подмышечную вену впа-
дают многочисленные вены
верхней конечности и боковой
поверхности грудной клетки.
Подмышечная артерия,
продолжение подключич-
ной (граница — передне-
нижний край I ребра), рас-
полагается кнаружи от ве-
ны. От артерии отходят сле-
дующие ветви (от прокси-
мальных к дистальным):
верхняя грудная артерия,
грудоакромиальная арте-
рия, латеральная грудная
артерия, подлопаточная ар-
терия, передняя и задняя
артерии, огибающие плече-
вую кость. Самой мощной
и важной ветвью, с хирур-
гической точки зрения, яв-
ляется подлопаточная арте-
рия. Она, в свою очередь,
делится на грудоспинную
артерию и артерию, оги-
бающую лопатку
Грудоспинная артерия
является источником арте-
риального питания при взя-
тии кожно-мышечных лос-
кутов для выполнения мно-
гих реконструктивных опе-
раций. В свою очередь, под-
лопаточная артерия, прохо-
дя в область лопатки через
трехстороннее отверстие,
анастомозирует с надлопа-
точной артерией (ветвь бас-
сейна подключичной арте-
рии) и формирует лопаточный
артериальный круг (рис. 307).
Последний является источни-
ком коллатерального крово-
снабжения верхней конечно-
сти при перевязке ствола под-
мышечной артерии прокси-
мальнее отхождения подлопа-
точной артерии. При этом
процент ампутаций, по дан-
ным разных авторов, колеб-
лется от 8 до 43.
307. Артериальные коллатерали области плечевого
сустава (схема).
1 — позвоночная артерия; 2 — щитошейный ствол; 3 — общая
сонная артерия; 4 — подключичная артерия: 5—внутренняя
грудная артерия; 6 — подлопаточная артерия; 7 — передняя
артерия, огибающая плечевую кость: 8 — задняя артерия,
огибающая плечевую кость; 9 — латеральная грудная артерия;
10 — надлопаточная артерия; 11 — поперечная артерия шеи;
12 — поверхностная шейная артерия.
499
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Вторичные пучки плечевого сплетения (наружный, задний и внутренний)
дают следующие нервы:
— наружный пучок — мышечно-кожный нерв и латеральную ножку
срединного нерва;
— задний пучок — подмышечный и лучевой нервы;
— внутренний пучок — медиальную ножку срединного нерва, локтевой
нерв, внутренний кожный нерв плеча и внутренний кожный нерв предплечья.
Подмышечные лимфатические узлы образуют пять связанных между
собой групп:
— латеральная группа — узлы, лежащие у латеральной стенки ямки;
— медиальная группа — узлы, располагающиеся по ходу латеральной
грудной артерии;
— задняя группа —узлы, расположенные на задней стенке ямки по ходу
подлопаточных сосудов;
— центральная группа — узлы, лежащие в центре ямки под фасцией;
— глубокая группа (верхушечные узлы) — узлы, лежащие у вершины
подмышечной ямки, принимают выносящие сосуды из всех других подмы-
шечных узлов.
Жировая клетчатка имеет сообщение со следующими областями:
1) сзади — с клетчаткой, выполняющей щель между подлопаточной и
передней зубчатой мышцей (задняя предлопаточная щель);
2) спереди — с клетчаткой субнекторальных пространств (поверхностное
и глубокое субпекторальные пространства);
3) сверху — с клетчаткой надключичной области;
4) через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва и
задних окружающих плечо сосудов — с поддельтовидной клетчаткой;
5) через трехстороннее отверстие по ходу артерии, окружающей
лопатку,— с клетчаткой области лопатки (подостный костно-фасциальный
футляр);
6) по ходу плечевой артерии и вены — с глубокой клетчаткой передней
области плеча, а по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча
подмышечная ямка связана с задним фасциальным ложем плеча.
Плечевой сустав. Сустав образован головкой плечевой кости и суставной
впадиной лопатки, увеличенной за счет хрящевой губы. Сверху над суставом
нависают акромион и клювовидный отросток лопатки, соединенные
клювовидно-акромиальной связкой. Спереди и изнутри сустав прикрывают
подлопаточная, клювоплечевая, короткая головка двуглавой мышцы; спереди
и с поверхности — большая грудная мышца; сзади — надостная, подостная
и малая грудная мышцы. Снаружи сустав покрыт дельтовидной мышцей,
под которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Суставная капсула начинается по краям хрящевой губы и прикрепляется
к анатомической шейке плечевой кости. Укрепляют суставную сумку ряд
связок, наибольшее практическое значение из которых имеет lig. glenoidob-
rachiale internum. Слабость этой связки является предопределяющим
фактором в возникновении вывиха в плечевом суставе.
Полость плечевого сустава расширена за счет двух синовиальных
выпячиваний: спереди — за счет слизистой сумки подлопаточной мышцы,
которая сообщается с полостью сустава и располагается под клювовидным
отростком; в области межбугорковой борозды—за счет выворота синови-
альной оболочки вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В
этих участках при гнойном омартрите может происходить прорыв гноя из
500
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
полости сустава в соседние области. Слабым
местом является также нижний участок кап-
сулы, который со стороны подмышечной ямки
ничем не прикрыт. Некоторые авторы выде-
ляют этот участок как подмышечный заворот.
Кровоснабжение сустава осуществляется
из бассейна передней и задней артерий,
огибающих плечевую кость, иннервация — за
счет надлопаточного и подмышечного нервов.
Последний, располагаясь кнутри от передне-
нижней части капсулы, может повреждаться
при вывихах.
Дельтовидная область. Влагалище для дель-
товидной мышцы образовано собственной
фасцией. Между мышцей и плечевой костью
располагается пространство, содержащее
клетчатку, сухожилия мышц, сосуды и нервы.
Клетчатка поддельтовидного пространст-
ва связана с клетчаткой подмышечной ямки,
подлопаточным, надостным, подостным, суб-
пекторальным пространствами и с передней
поверхностью плеча, куда возможно распро-
странение гноя.
Область плеча (рис. 308). Передняя область
плеча. В подкожной жировой клетчатке над
собственной фасцией проходят: по наружной
поверхности — латеральная подкожная вена
руки (в латеральной межмышечной борозде)
и по внутренней — медиальная подкожная
вена руки (кнутри от медиальной двуглавой
борозды). Медиальная подкожная вена руки,
пройдя в дельтовидно-грудной борозде, впа-
дает в подмышечную вену. Под собственной
фасцией плеча располагаются мышцы клюво-
плечевая, двуглавая и плечевая, являющиеся
сгибателями плеча и предплечья (иннервация —
от мышечно-кожного нерва), и основной
сосудисто-нервный пучок плеча. Последний
308. Фасциальные вместилища
плеча (схема).
1 — влагалище клювоппечевой мышцы;
2 — лучевой нерв; 3 — мышечно-кожный
нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой
нерв; 6 — влагалище трехглавой мыш-
цы плеча; 7 — влагалище плечевой мыш-
цы; 8 — влагалище двуглавой мышцы
плеча.
состоит из плечевой артерии с двумя одноименными венами и срединного
нерва и располагается в медиальной двуглавой борозде (рис. 309).
В верхней трети плеча кнутри и кзади от артерии находится локтевой нерв.
Затем он покидает артерию и располагается в ложе трехглавой мышцы плеча.
Из ветвей плечевой артерии наибольшее практическое значение имеет
глубокая артерия плеча (см. рис. 307). Наложение лигатуры ниже отхождения
глубокой артерии плеча в 2—2,5 раза снижает вероятность ампутации
конечности. Следует иметь в виду, что в 3,2% случаев глубокая артерия
плеча может отходить от подмышечной артерии, в 2,6% — от высоко
начавшейся локтевой артерии и в 1% — вообще отсутствовать [Хованов В.В.,
Травин А.А., 1965].
Задняя область плеча. В заднем фасциальном ложе, образованном
собственной фасцией и двумя межмышечными перегородками, находится
501
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
309. Топография передней области правого плеча.
1 —срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3—верхняя локтевая коллатеральная артерия (высокое
отхождение); 4, 8 — локтевой нерв; 5, 11, 12 — основная вена и медиальный кожный нерв предплечья,
заключенные в особом фасцивльном футляре (6); 7—длинная головка трехглавой мышцы плеча; 9, 20 —
медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 10 — локтевой нерв и сопровождающая его верхняя локтевая
коллатеральная артерия; 13 —перегородка между влагалищами основного сосудисто-нервного пучка и
основная вена с медиальным кожным нервом предплечья; 14 — медиальный надмыщелок плеча; 15 —
срединная основная вена; 16 — срединная головная вена; 17 — плечевые артерия и вены; 18 — влагалище
двуглавой мышцы плеча; 19—двуглавая мышца плеча; 21 — головная вена; 22 — мышечно-кожный нерв;
23 — дельтовидная мышца (под фасцией); 24 — клювоплечевая мышца: 25 — большая грудная мышца (под
фасцией); 26— лучевой нерв.
502
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
16
310. Топография лучевого нерва.
1 — трапециевидная мышца; 2 — ость лопатки; 3 — дельтовидная мышца; 4 — лучевой нерв и глубокая
артерия плеча, 5 — лучевая коллатеральная артерия; 6 — латеральная межмышечная перегородка и
начальная часть плечелучевой мышцы; 7 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 8 — задний
кожный нерв плеча; 9 — плечелучевая мышца; 10, 21, 25 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча;
11—задний кожный нерв предплечья; 12, 24 — средняя коллатеральная артерия; 13—длинный лучевой
разгибатель запястья; 14 — сухожилия разгибателя пальцев и разгибатель V пальца; 15 — короткий
лучевой разгибатель запястья; 16 — локтевой разгибатель запястья; 17 — локтевой сгибатель запястья;
18—локтевая мышца; 19 —локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 20 — сухожилие
трехглавой мышцы плеча; 22 — плечевая мышца; 23 — передняя и задняя ветви лучевой коллатеральной
артерии; 26 — плечевая артерия и локтевой нерв; 27 — большая круглая мышца; 28 — длинная головка
трехглавой мышцы плеча; 29 — подмышечный нерв и задняя окружающая плечевую кость артерия; 30 —
малая круглая мышца; 31—подостная мышца.
503
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
311. Поперечные распилы правого плеча (схе-
ма).
а — на границе с подмышечной областью (видно, что
влагалище основного сосудисто-нервного пучка облас-
ти плеча связано с костью), б — на уровне середины
плеча; в — на уровне нижней трети плеча. 1 —
латеральная подкожная вена руки; 2 — большая грудная
мышца; 3 — длинная головка трехглавой мышцы плеча;
4 — короткая головка двуглавой мышцы плеча и
клювоплечевая мышца; 5 — мышечно-кожный нерв; 6 —
срединный нерв; 7 — плечевые сосуды; 8 — медиальная
подкожная вена руки и медиальный кожный нерв
предплечья; 9 — локтевой нерв; 10 — лучевой нерв и
глубокие сосуды плеча; 11 — широчайшая мышца спины
(спереди) и большая круглая мышца (сзади); 12 —
медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 13 —
латеральная и длинная головки трехглавой мышцы
плеча; 14 — дельтовидная мышца (показаны фасциаль-
ные отроги, проникающие в толщу мышцы); 15 —
двуглавая мышца плеча; 16 — локтевой нерв и верхние
коллатеральные локтевые сосуды; 17—трехглавая
мышца плеча и медиальная межмышечная перегородка;
18 — задний кожный нерв плеча; 19 — лучевой нерв,
коллатеральные лучевые сосуды и латеральная меж-
мышечная перегородка; 20 — плечевая мышца; 21 —
ветви медиального кожного нерва предплечья и ме-
диальная подкожная вена руки; 22 — задний кожный
нерв предплечья; 23 — плечелучевая мышца.
трехглавая мышца плеча. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из лучевого
нерва и глубокой артерии плеча, находится глубже трехглавой мышцы
(рис. 310).
Вначале лучевой нерв лежит позади лучевой артерии, затем проходит
в плечемышечном канале. Последний образован латеральной и медиальной
головками трехглавой мышцы и плечевой костью, на которой имеется
спиральная борозда лучевого нерва. По выходе из канала нерв прободает
наружную межмышечную перегородку и располагается в борозде между
плечелучевой и плечевой мышцами (рис. 311). Нерв может быть поврежден
при переломах в области средней трети диафиза плечевой кости.
504
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Локтевая ямка. На передней
поверхности локтевой ямки в под-
кожной жировой клетчатке нахо-
дятся поверхностные вены и кож-
ные нервы: снаружи—латераль-
ная подкожная вена руки и лате-
ральный кожный нерв предплечья
(продолжение мышечно-кожного
нерва), изнутри — медиальная
подкожная вена руки и медиаль-
ный кожный нерв предплечья
(рис. 312). Упомянутые вены свя-
заны между собой различно вы-
раженными анастомозами и ис-
пользуются для внутривенных
инъекций. Под собственной фас-
цией расположены мышцы, фор-
мирующие локтевую ямку: снару-
жи — плечелучевая мышца и су-
пинатор, изнутри — круглый про-
натор, дном являются сухожилие
двуглавой мышцы и плечевая
мышца. Сухожилие двуглавой
мышцы дает пластинку — апонев-
роз двуглавой мышцы плеча,
вплетающийся в собственную фас-
цию предплечья, который является
ориентиром при обнажении плече-
вой артерии в локтевой ямке.
В пределах локтевой ямки вы-
деляют два основных сосудисто-
нервных пучка (рис. 313). Наруж-
ный пучок составляют лучевой нерв
и лучевые коллатеральные артерия
и вена. Лучевой нерв находится в
непосредственной близости от кап-
312. Поверхностные вены и нервы правой лок-
тевой области спереди.
1 — медиальный кожный нерв предплечья; 2, 9 — меди-
альная подкожная вена руки; 3 — апоневроз двуглавой
мышцы плеча; 4 — средняя вена предплечья; 5 — ана-
стомоз между поверхностными и глубокими венами
локтевой области; 6, 8 — латеральная подкожная вена
руки; 7 — латеральный кожный нерв предплечья.
супы сустава между плечевой мышцей и супинатором, где делится на
поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь, прободая супинатор,
направляется на заднюю поверхность предплечья, а поверхностная — на
переднюю поверхность в лучевую борозду.
Внутренний сосудисто-нервный пучок слагается из ствола плечевой
артерии с сопровождающими ее венами и срединного нерва. Артерия
располагается кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, а нерв на 5—10 мм
кнутри от нее. Плечевая артерия делится под апоневрозом двуглавой мышцы.
Однако, по данным разных авторов, в 10—15% случаев наблюдается высокая
бифуркация (на уровне плеча, вплоть до его верхней трети).
В довольно глубокой борозде между локтевым отростком и внутренним
надмыщелком плечевой кости находится локтевой нерв. Будучи плотно
фиксированным в локтевой борозде, нерв легко травмируется при ушибах
и может повреждаться при вывихах (чаще передних) или чрезмыщелковых
переломах.
505
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
313. Глубокие слои передней поверхности правой локтевой области.
1 — трехглавая мышца плеча; 2 — двуглавая мышца плеча; 3 — локтевой нерв и верхняя коллатеральная
локтевая артерия 4 — плечевая артерия; 5 — срединный нерв; 6 — нижняя коллатеральная локтевая
артерия; 7 — медиальная межмышечная перегородка; 8 — апоневроз двуглавой мышцы плеча; 9 — медиальный
надмыщелок плеча- 10. 31 — плечевая мышца; 11 — возвратная локтевая артерия, 12 — локтевая артерия;
13 — общая межкостная артерия; 14 — круглый пронатор; 15 — лучевой сгибатель запястья; 16 — длинная
ладонная мышца; 17 — локтевой сгибатель запястья; 18 — поверхностный сгибатель пальцев: 19 —
длинный лучевой разгибатель запястья; 20 — лучевая артерия; 21 — супинатор; 22 — лучевая возвратная
артерия; 23 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 24 — глубокая ветвь лучевого нерва; 25 — капсула
локтевого сустава; 26 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 27 — плечелучевая мышца; 28 — лучевой
нерв: 29 — мышечная ветвь лучевого нерва; 30 — мышечно-кожный нерв.
506
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Локтевой сустав состоит из трех
суставов:
1) плечелоктевой — между бло-
ком плеча и полулунной вырезкой
локтевой кости;
2) плечелучевой — между голов-
чатым возвышением плечевой кос-
ти и головкой лучевой кости;
3) верхний лучелоктевой — ме-
жду суставной поверхностью голов-
ки лучевой кости и лучевой вырез-
кой локтевой кости (рис. 314).
Все суставы находятся в преде-
лах одной суставной сумки. Сустав
укреплен внутренней и наружной
боковыми связками.
Кровоснабжение сустава осуще-
ствляется из локтевой суставной сети,
иннервация — ветвями лучевого,
срединного и локтевого нервов.
В подкожной жировой клетчат-
ке локтевой области располагаются
несколько изолированных слизи-
стых сумок — над локтевым отро-
стком локтевой кости (локтевая
сумка) и над наружным и внутрен-
ним надмыщелками плечевой.
Область предплечья. В подкож-
ной жировой клетчатке области
хорошо выражены поверхностные
вены и кожные нервы. В нижней
трети предплечья формируются два
ствола: латеральная подкожная ве-
на руки (собирает кровь с перед-
ненаружной поверхности) и меди-
альная подкожная вена руки (соби-
рает кровь с передневнутренней
поверхности). Иннервация кожи
осуществляется тремя нервами: на-
ружным кожным нервом предпле-
чья (лучевая поверхность), внутрен-
314. Фронтальный распил левого локтевого
сустава (по Н.И.Пирогову).
Распил при слегка согнутом предплечье произведен
в нескольких фронтальных плоскостях, так что все
кости, образующие сустав, рассечены почти посе-
редине. Рисунок изображает заднюю поверхность
распила. 1 — ямка локтевого отростка; 2 — локтевой
отросток; 3 — головка мыщелка плечевой кости; 4 —
головка лучевой кости; 5 — мешкообразное углубление
верхнего лучелоктевого сустава; 6 — локтевая кость;
7 — блок плечевой кости; 8 — мыщелок плечевой кости
(медиальная часть).
ним кожным нервом предплечья
(локтевая поверхность) и задним кожным нервом предплечья (задняя
поверхность). В подкожной клетчатке находится большое количество
лимфатических коллекторов, сопровождающих в основном подкожные вены.
Собственная фасция предплечья, прочно срастаясь с лучевой и локтевой
костями, разделяет мышцы на две основные группы (рис. 315): сгибатели
и пронирующие (передняя поверхность) и разгибатели и супинирующие
(задняя поверхность).
Мышцы передней области предплечья расположены в четыре слоя.
В первом слое находятся плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой
507
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
315. Фасциальные вмести-
лища предплечья.
1 — локтевой нерв; 2 — влагали-
ще глубоких сгибателей; 3 —
влагалище локтевого сгибателя
запястья; 4 — влагалище луче-
вого сгибателя запястья и длин-
ной ладонной мышцы; 5 — влага-
лище круглого пронатора; 6 —
влагалище плечелучевой мышцы;
7 — влагалище поверхностного
сгибателя пальцев; 8 — общее
влагалище задней группы мышц
предплечья; 9 — поверхностная
ветвь лучевого нерва 10 — сре-
динный нерв.
сгибатель кисти, длинная ладонная мышца и
локтевой сгибатель кисти. Второй слой образует
поверхностный сгибатель пальцев. В третьем слое
расположены две мышцы: длинный сгибатель боль-
шого пальца и глубокий сгибатель пальцев. Чет-
вертый слой представлен квадратным пронатором.
Мышцы тыльной поверхности предплечья рас-
положены в два слоя (поверхностный и глубокий).
К поверхностному слою относятся длинный луче-
вой разгибатель кисти, короткий лучевой разги-
батель кисти, разгибатель пальцев, разгибатель V
пальца, локтевой разгибатель кисти; к глубокому
слою — супинатор; длинная мышца, отводящая
большой палец; длинный разгибатель большого
пальца; короткий разгибатель большого пальца;
разгибатель указательного пальца (рис. 316, см.
стр. 510—511).
В переднем фасциально-мышечном ложе раз-
личаю! три клетчаточных пространства (щели):
поверхностное, среднее и глубокое (пространство
Пароны — Пирогова).
При распространении гнойного процесса наи-
большее значение имеет глубокое клетчаточное
пространство (пространство Пароны—Пирого-
ва), которое ограничено квадратным пронатором
сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным
сгибателем I пальца спереди, собственной фасцией
предплечья и сухожилием плечелучевой мышцы
снаружи и собственной фасцией предплечья и
сухожилием локтевого сгибателя кисти изнутри
(рис. 316, в). Длина этого пространства достигает
7—8 см, наибольшая ширина — 3—4 см. Несмот-
ря на наличие фасциальных перегородок, гнойный
процесс свободно распространяется в пространст-
во Пароны — Пирогова при флегмонах срединно-
го пространства кисти и тенара, а также при
U-образной флегмоне.
Основные сосудисто-нервные пучки предплечья
(рис. 317) находятся в пределах как передней, так
и задней области (лучевой, локтевой, срединный,
передний межкостный, задний межкостный нервы).
В лучевой сосудисто-нервный пучок входит
лучевая артерия с двумя венами и поверхностной
ветвью лучевого нерва. Указанный нерв выше
лучезапястного сустава переходит на тыл кисти,
где разветвляется на тыльные пальцевые нервы. Лучевой пучок расположен
в лучевой борозде, которая образована плечелучевой мышцей (латерально)
и лучевым сгибателем кисти (медиально).
Локтевой сосудисто-нервный пучок образован локтевой артерией, двумя
одноименными венами и локтевым нервом. На предплечье локтевой нерв
(мышечные ветви) иннервирует локтевой сгибатель кисти и локтевую порцию
508
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
глубокого сгибателя пальцев. Локтевая борозда, в которой лежит пучок,
расположена между локтевым сгибателем кисти (первый слой) и поверхно-
стным сгибателем пальцев (второй слой).
Срединный сосудисто-нервный пучок (срединный нерв и межкостная
артерия) расположен вдоль срединной линии предплечья между лучевым
сгибателем кисти (первый слой) и поверхностным сгибателем пальцев (второй
слой).
От срединного сосудисто-нервного пучка образуются передний и задний
межкостные пучки.
Передний пучок образован передней межкостной артерией (ветвь общей
межкостной артерии), двумя венами и передним межкостным нервом,
который является ветвью срединного нерва.
Задний межкостный сосудисто-нервный пучок образован глубокой ветвью
лучевого нерва и задней межкостной артерией с двумя одноименными
венами.
Область кисти. Фасции и клетчаточные пространства кисти. Ладонный
апоневроз представляет собой срединную часть поверхностной ладонной
фасции. Его продольные волокна собираются в несколько пучков, которые,
опускаясь зубцами, образуют в дистальной части три промежутка, запол-
ненных жировой тканью (рис. 318).
Поперечные волокна заметны только в дистальной части, где они
утолщаются и образуют ладонную межпальцевую связку и поперечную
поверхностную связку. Эти связки создают основу межпальцевых складок
и укрепляют слепые мешки сухожильных влагалищ.
Продольные соединительнотканные пучки на уровне пястно-фаланговых
суставов соединяются между собой поперечными эластическими волокнами,
образуя при этом щели — комиссуральные отверстия, заполненные рыхлой
жировой клетчаткой. Поверхностные ладонные пальцевые сосуды по границе
данного пространства прободают волокна ладонного апоневроза. Через эти
каналы, а также вдоль сухожилий сгибателей пальцев комиссуральное
пространство соединяется с поверхностными и глубокими клетчаточными
пространствами кисти. Боковую границу пространств образуют основания
фаланг и прилежащие к ним сухожильные влагалища, связанные с
поперечными волокнами апоневроза.
От лучевого и локтевого края ладонного апоневроза к III и V пястным
костям отходят соединительнотканные тяжи, делящие ладонь на три части:
области тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство (рис. 319).
Клетчаточное пространство тенара простирается от III пястной кости
до сухожилия длинного сгибателя I пальца, окруженного лучевой синови-
альной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности
поперечной головки мышцы, приводящей I палец. С наружной стороны
оно граничит со средним клетчаточным пространством ладони и отделено
от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная
часть этой перегородки покрывает щель тенара спереди.
Срединное ладонное клетчаточное пространство делится общей фасци-
альной оболочкой на две щели: поверхностную и глубокую. В подапонев-
ротической (поверхностной) щели находится поверхностная ладонная арте-
риальная дуга и глубже нее — ветви срединного нерва. Дистально, по ходу
общих пальцевых ладонных сосудов и нервов, идущих через комиссуральные
отверстия, подапоневротическая клетчатка сообщается с подкожной клет-
чаткой межпальцевых промежутков.
509
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
510
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
316. Поперечные распилы правого предплечья (схема).
а — на уровне верхней трети (на границе с локтевой областью): б — на уровне средней трети (влагалища
сосудисто-нервных пучков срещены с костями предплечья или с межкостной перепонкой): в — на уровне
нижней трети (влагалища сосудисто-нервных пучков также сращены с костями предплечья или с
межкостной перепонкой. 1 — средняя вена предплечья: 2 — круглый пронатор: 3 — срединный нерв: 4 —
локтевые сосуды: 5 — лучевой сгибатель запястья; 6 — поверхностный сгибатель пальцев; 7—длинная
ладонная мышца; 8 — ветви медиального кожного нерва предплечья и медиальная подкожная вена руки;
9— локтевой нерв; 10 — локтевой сгибаталь запястья; 11 — глубокий сгибатель пальцев; 12 — локтевая
мышца; 13 — локтевой разгибатель запястья; 14 — супинатор; 15— задний кожный нерв предплечья; 16 —
разгибатель пальцев; 17 — глубокая ветвь лучевого нерва; 18 — короткий лучевой разгибатель запястья;
19 — длинный лучевой разгибаталь запястья; 20 — плечелучевая мышца; 21—латеральная подкожная
вена руки и латеральный кожный нерв предплечья; 22— поверхностная ветвь лучевого нерва: 23—
лучевые сосуды; 24 — сухожилие длинной ладонной мышцы; 25 — длинный разгибатель I пальца; 26 —
короткий разгибатель I пальца; 27 — передний межкостный сосудисто-нервный пучок; 28 — разгибатель
V пальца; 29 — задний сосудисто-нервный пучок; 30—длинная мышца, отводящая I палец: 31 —длинный
сгибатель I пальца; 32 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 33 — сухожилие плечелучевой
мышцы; 32 — медиальная подкожная вена руки; 33 — локтевая артерия; 34 — тыльные ветви кисти
локтевого нереа; 35—клетчаточное пространство Пароны — Пирогова; 36 — квадратный пронатор; 37 —
сухожилие локтевого разгибателя запястья; 38 — передние межкостные сосуды (перешли с ладонной
поверхности предплечья на тыльную); 39 — сухожилие разгибателя V пальца; 40 — передний межкостный
нерв; 41 — задний межкостный сосудисто-нервный пучок, длинный разгибатель I пальца и его сухожилие;
42 — разгибатели пальцев и разгибатель V пальца; 43 — сухожилие короткого лучевого разгибателя
запястья; 44 — ветви поверхностной ветви лучевого нерва: 45 — латеральная подкожная вена руки; 46 —
сухожилие лучевого сгибателя запястья.
Подсухожильная клетчатка ладони (глубокая щель) находится между
общим влагалищем сухожилий сгибателей пальцев (спереди) и наружной
межмышечной перегородкой (сзади). По каналам червеобразных мышц
дистально имеется соообщение подсухожильной клетчатки с тыльной
поверхностью II, III и IV пальцев. По этим каналам гной из подсухожильного
клетчаточного пространства кисти может достигнуть тыльной поверхности
пальцев. В проксимальном направлении гной из данного клетчаточного
пространства по запястному каналу беспрепятственно может распростра-
няться в клетчаточное пространство Пароны — Пирогова на предплечье,
что нередко происходит при глубоких флегмонах кисти.
Канал запястья. У основания ладони вогнутость костей запястья образует
желоб запястья. Желоб ограничивается по бокам двумя возвышениями: с ла-
511
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
317. Топография сосудов и нервов передней области предплечья.
а — поверхностные слои; б — глубокие слои. 1 — апоневроз двуглавой мышцы плеча; 2 — круглый пронатор;
3 — лучевой сгибатель запястья; 4 — длинная ладонная мышца; 5 — локтевые артерия и нерв; 6 —
локтевой сгибатель запястья; 7—- поверхностный сгибатель пальцев; 8 — тыльная ветвь кисти локтевого
нерва; 9 — сухожилия глубокого сгибаталя пальцев; 10 — кожная ладонная ветвь локтевого нерва; 11 —
ладонная ветвь срединного нерва; 12 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 13 —сухожилия
длинной, отводящей I палец мышцы и короткого разгибателя I пальца; 14 — квадратный пронатор; 15 —
поверхностная ветвь лучевого нерва; 16 — длинный сгибатель I пальца; 17 — срединный нерв; 18 —
плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья; 19 — лучевая артерия и поверхностная
ветвь лучевого нерва; 20 — супинатор; 21 — капсула локтевого сустава; 22 — сухожилие двуглавой мышцы
ппеча; 23 — глубокий сгибаталь пальцев; 24 — срединные артерия и нерв; 25 — сухожилие длинной ладонной
мышцы и ладонная ветвь срединного нерва; 26 — сухожилие лучевого сгибателя запястья и квадратный
пронатор; 27 — длинный лучевой разгибатель запястья; 28 — межкостная мембрана предплечья; 29 — пе-
редние межкостные артерия и нерв; 30—плечелучевая мышца.
512
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
318. Ладонный апоневроз.
1 — фасция предплечья; 2 — короткая ладонная мыш-
ца; 3 — гипотенар; 4 — ладонный апоневроз; 5 —
поперечные пучки; 6 — тенар.
теральной стороны — лучевым воз-
вышением запястья, которое образу-
ется бугорками ладьевидной и мно-
гоугольной костей, а с медиальной
стороны — локтевым возвышением
запястья, образованным гороховид-
ной костью и крючком крючковид-
ной кости. Дном желоба служат
поверхности крючковидной, голов-
чатой малой и большой многоуголь-
ных костей, покрытых ладонной
связкой запястья. Сверху располага-
ется ладонная связка пясти. Прочная
поперечная ладонная связка запястья
туго натянута между описанными
возвышениями. Тем самым желоб
превращается в канал, в котором
лежат сухожилия длинного сгибателя
пальцев, срединный нерв, а также
лучевая и локтевая синовиальные
сумки.
Кожа и подкожная клетчатка
пальцев. Кожа пальцев (как и ладон-
ной поверхности кисти) в несколько раз толще других ее участков, главным
образом за счет мощного развития рогового слоя эпидермиса.
Подкожная клетчатка хорошо развита на всей ладонной поверхности
пальцев и имеет зернистый вид. Подкожная клетчатка на этом участке
пронизана в перпендикулярном направлении тонкими эластичными пучками
соединительной ткани, за счет чего образуются замкнутые ячейки (рис. 320).
В местах, соответствующих межфаланговым складкам, подкожная клет-
чатка теряет ячеистость и образует сплошной тяж, срастающийся с кожей.
Таким образом, в клетчатке пальца образуются почти замкнутые простран-
ства, которые обычно находятся под давлением и придают коже упругость
и эластичность. Соединительнотканные волокна при ранении могут стать
«проводниками» инфекции с поверхности в глубину (к сухожилию и кости),
ограничивая распространение воспалительного процесса вдоль оси сегмента.
В то же время при воспалительном процессе из-за высокого внутритка-
невого давления, вызываемого отеком, в отмеченных замкнутых полостях
рано возникают нарушения кровообращения, некроз и расплавление тканей,
что определяет выраженность болевого синдрома и необходимость срочного
оперативного вмешательства.
На боковых и тыльной поверхностях пальцев подкожная жировая
клетчатка развита слабо, а под ногтевыми пластинками отсутствует.
Тыльная поверхность дистальной части дистальной фаланги защищена
ногтем. Ногтевая пластинка лежит на ногтевом ложе, которое с боков и
у основания ограничено складками кожи — латеральными и задним ногте-
выми валиками.
Между ногтевым ложем и ногтевыми валиками имеются узкие ногтевые
пазухи, в которые вдается ногтевая пластинка. Ногтевая пластинка
подразделяется на корень (задняя часть), край (свободный конец) и тело
(остальная часть ногтя).
33 Заказ № 178
513
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
319. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства кисти на поперечном разрезе.
1 — поже тенара; 2 — срединное ложе ладони; 3 — поже гипотенара; 4 — клетчаточное пространство
тыла кисти; 5 — сухожилие длинного сгибателя I пальца и его синовиальное влагалище; 6 — подапонев-
ротическое клетчаточное пространство; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожилия сгибателей пальцев и
окружающий их синовиальный мешок; 9 — фасциальная перегородка, отделяющая срединное ложе ладони
от ложа гипотенара; 10 — клетчаточное пространство ложа гипотенара; 11—подсухожильное клетча-
точное пространство срединного ложа ладони 12—тыльное подапоневротическое клетчаточное
пространство; 13 — фасциальная перегородка, отделяющая срединное ложе ладони от ложа тенара; 14 —
мышца, приводящая I палец; 15 — клетчаточное пространство ложа тенара.
320. Строение подкожной клетчатки дистальной фаланги пальца кисти.
а — поперечный срез; б — продольный срез. 1 — ногтевая пластинка: 2 — околоногтевой валик; 3 — кость;
4 — ячейки клетчатки; 5 — соединительнотканные волокна
Мышцы, сухожилия и синовиальные влагалища кисти. В движении кисти и
пальцев участвуют 39 мышц, из них 19 — собственные короткие мышцы
кисти.
Четыре червеобразные мышцы располагаются в промежутках между
сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, от боковых поверхностей
синовиального влагалища которого они и начинаются. Сухожилия мышц
огибают головки пястных костей с лучевой стороны, переходят в тонкие
сухожилия и прикрепляются на тыле основных фаланг к сухожильному
растяжению общего разгибателя пальцев (от II до V). Функция червеоб-
5/4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
разных мышц — сгибание проксимальных фаланаг II—V пальцев и разги-
бание их средних и дистальных фаланг. Червеобразные мышцы могут стать
каналами для распространения гноя с пальцев в глубокие части кисти и
обратно с кисти на пальцы.
Между пястными костями проходят три межкостные ладонные мышцы.
На тыльной поверхности кисти располагаются четыре межкостные мышцы.
Сухожилия поверхностного сгибателя пальца двумя ножками прикрепля-
ются на средней фаланге, сухожилие глубокого сгибателя пальца проходит
между ними и прикрепляется на основании дистальной фаланги (рис. 321).
I палец имеет влагалище для сухожилия длинного сгибателя, которое прикре-
пляется на дистальной фаланге. Короткий сгибатель I пальца входит в состав
тенара и прикрепляется к сесамовидным костям пястно-фалангового сустава.
Сухожилия разгибателей пальца на тыльной поверхности фаланг
заканчиваются тремя ножками: средняя прикрепляется на основании средней
фаланги, две боковые — на основании дистальной фаланги. I, II и V пальцы
имеют собственные разгибатели.
Синовиальные влагалища состоят из внешнего фиброзного и внутреннего
синовиального слоя. Синовиальный слой переходит на сухожилие, срастаясь
с его поверхностью. На заднебоковой поверхности происходит его переход
на фиброзный слой влагалища с образованием пристеночного листка. Места
перехода представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным
концами влагалища. По задней поверхности дубликатура листков образует
брыжейку сухожилия, через которую к сухожилию проходят питающие
сосуды (см. рис. 321). Между листками синовиального влагалища имеется
замкнутая капиллярная щель, содержащая незначительное количество
(0,5—2 мл) вязкой синовиальной жидкости, облегчающей скольжение
сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка сухожилия выражена слабо и
прерывиста. Она представлена лишь тонкими связками сухожилий, распо-
ложенными на тыльной стороне сухожилия. Сосуды, проходящие через
треугольные и четырехугольные связки, питают концевые части сухожилий
глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. В этой области имеется
особая интимная связь стенок влагалища с надкостницей (более выраженная
в области средних фаланг), что является анатомической предпосылкой для
распространения воспаления при гнойном тендовагините на костную
фалангу. Кроме того, при гнойных процессах экссудат сдавливает эти
связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального
влагалища узка, а стенки фиброзного канала малоподатливы. В результате
сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань
может наступить некроз сухожилия.
В области суставов, т. е. в наиболее подвижных местах кисти и пальцев,
сухожилия сгибателей имеют фиброзные влагалища — крепкие тоннели
малого объема, почти нерастяжимые, простирающиеся от уровня пястно-
фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг. Именно на уровне
суставов синовиальные влагалища имеют анатомические сужения.
На уровне ладонных межфаланговых складок сухожильное влагалище лежи !
непосредственно под кожей, поэтому при уколах кожи в этой области инфекция
может проникать непосредственно в просвет сухожильного влагалища.
Сухожилия длинного сгибателя I пальца и сгибателей V пальца на
ладонной поверхности кисти заключены в изолированные синовиальные
влагалища. Последние начинаются у основания дистальной фаланги и,
располагаясь в канале запястья, оканчиваются слепым мешком, проксималь-
515
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
321. Детали строения сухожиль-
ного аппарата пальцев кисти.
а — сухожилия II пальца; бив —
поперечные разрезы ногтевой и сред-
ней фаланги; г — влагалища сухожи-
лия на поперечном разрезе (схема);
д — сухожильное растяжение III паль-
ца. 1 — связки сухожилий; 2 — межсу-
хожильные соединения; 3 — сухожилие
разгибателя II пальца; 4 — сухожилия
разгибателей пальцев; 5 — сухожилие
длинного разгибателя I пальца; 6 —
сухожилие короткого разгибателя I
пальца; 7 -— короткая мышца, отво-
дящая I палец; 8 — мышца, приводя-
щая I палец; 9 — тыльная межкостная
мышца: 10 — сухожилие поверхност-
ного сгибателя II пальца; 11 — чер-
веобразная мышца; 12 — перекрест
сухожилий; 13 — сухожилие глубокого
сгибателя II пальца; 14 — ноготь; 15 —
ногтевое ложе; 16 — кость; 17 —
соединительнотканные ячейки с жи-
ровыми дольками в подкожном слое
ладонной поверхности фаланги; 18 —
тыльная артерия; 19 — синовиальное
влагалище сгибателей; 20 — сухожи-
лие разгибателя; 21 — фиброзное вла-
галище сгибателей; 22 — ладонная
артерия; 23 — фиброзное влагалище;
24 — сухожилие; 25 — перитендиний;
26 — эпитендиний; 27 — сосуды и нер-
вы сухожилия; 28 — мезотендиний; 29 —
кость; 30—сухожилие разгибателя
пальцев; 31 —тыльная межкостная
мышца; 32 — червеобразная мышца;
33 — центральная ножка сухожильно-
го растяжения; 34 — боковые ножки
сухожильного растяжения.
516
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
ная граница которого находится на 2 см
выше верхушки шиловидного отростка
лучевой кости. Части сухожильных вла-
галищ, расположенные проксимальнее пя-
стно-фаланговых суставов, получили на-
звание локтевой и лучевой сумок
(рис. 322). На уровне пястно-фалангового
сустава локтевая сумка V пальца посте-
пенно расширяется в лучевую сторону.
Это лучевое расширение сумки покрывает
на ладони значительную часть сухожилия
IV пальца и несколько меньшую часть
сухожилия II пальца, если последние не
имеют собственного влагалища в области
канала запястья. Вследствие этого в ука-
занных частях возможно быстрое распро-
странение инфекции контактным путем.
Кроме того, примерно в 98% случаев в
канале запястья имеется щелевидное со-
общение между локтевой и лучевой сум-
ками, что обусловливает возможность
развития U-образной флегмоны. Вне вла-
галищ сухожилия покрыты более плотной
прозрачной оболочкой — паратендинием.
Последний состоит из двух слоев: внут-
реннего, прочно связанного с сухожилием,
и внешнего, состоящего из рыхлой соеди-
нительной и жировой ткани. Внутренний
слой растягивается и движется вместе с
сухожилием. Посредством паратендиния
осуществляется основное питание сухожи-
лий густой артериальной сетью. После
наложения швов и пластики сухожилий
васкуляризация в области повреждения
восстанавливается по способу, напоми-
нающему кровоснабжение паратендиния.
Именно этот биологический момент обу-
словливает в значительной степени более
хорошие результаты при наложении швов
на сухожилия вне синовиальных влага-
лищ.
Кровоснабжение кисти и пальцев осу-
ществляется из бассейнов двух артерий —
лучевой и локтевой (рис. 323). Непосред-
ственно под ладонным апоневрозом, в
слое клетчатки, располагается поверхно-
стная ладонная дуга. Основная часть
ладонной дуги образуется за счет локтевой
артерии (ее поверхностной ладонной вет-
ви), анастомозирующей с поверхностной
ладонной ветвью лучевой артерии. Обра-
322. Синовиальные влагалища сухожи-
лий и мышц кисти (схема).
а — область ладони; б — область тыла. 1 —
лучевая синовиальная сумка; 2 — локтевая
синовиальная сумка; 3 — синовиальные вла-
галища сухожилий сгибателей пальцев; 4—
синовиальное влагалище лучевого разгиба-
таля запястья; 5 — синовиальное влагалище
разгибателя V пальца; 6 — синовиальное
влагалище разгибателей пальцев; 7 — сино-
виальное влагалище длинного разгибателя
I пальца; 8 — синовиальное влагалище длин-
ного и короткого лучевых разгибателей
запястья; 9 — синовиальное влагалище длин-
ной мышцы, приводящей I палец, и короткого
разгибателя / пальца.
517
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
518
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
324. Поперечные разрезы II пальца на различных уровнях.
а — рисунки с препаратов; 6 — уровни разрезов пальца. 1 — сухожилие разгибателя пальцев; 2 —
мезотендиний; 3 — сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 4 — зпитендиний: 5 — синовиальное влагалище
сухожилий пальца; 6 — фиброзное влагалище пальца кисти; 7 — перитендиний; 8— голоека фаланги; 9 —
сухожилие поверхностного сгибателя; 10—червеобразная мышца; 11 — тыльная межкостная мышца; 12 —
ладонная межкостная мышца; 13 — собственные ладонные пальцевые артерии; 14 — тыльные пальцевые
артерии.
323. Мышцы, сосуды и нервы ладони.
1 — ладонная связка запястья: 2 — тыльная ветвь локтевого нерва: 3 — локтевая артерия и ладонная
ветвь локтевого нерва; 4 — локтевой канал запястья; 5— поверхностная ветвь локтевого нерва; 6 —
глубокая ветвь локтевого нерва; 7—глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 8 — общие ладонные
пальцевые нервы (из локтевого нерва); 9 — собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва);
10 — мышца, отводящая Vх палец; 11 — соединительная ветвь с локтевым нервом; 12 — поверхностная
ладонная дуга; 13 — общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 14—червеобразные мышцы;
15 — ладонные пястные артерии; 16—общие пальцевые артерии; 17 — собственные пальцевые артерии;
18 — крестообразная часть фиброзного влагалища сухожилий сгибателей (крестообразная связка); 19 —
кольцевидная часть фиброзного влагалища сухожилий сгибателей (кольцевидная связка); 20, 23 —
собственные ладонные пальцевые нервы; 21—лучевая артерия II пальца; 22 — I тыльная межкостная
мышца; 24 — мышца, приводящая I палец; 25—собственная пальцевая артерия; 26— главная артерия I
пальца; 27 — короткий сгибатель I пальца; 28 — мышечная ветвь срединного нерва; 29, 35 — срединный
нерв: 30—фасция, покрывающая мышцы тенара; 31 — короткая мышца, отводящая I палец: 32 —
удерживатель сгибателей; 33 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 34 — запястная ладонная
ветвь лучевой артерии; 36 — лучевые артерия и вена; 37 — сухожилие длинной ладонной мышцы.
519
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
зовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне
средней трети III пястной кости. От поверхностной ладонной дуги отходят
3—4 общие ладонные пальцевые артерии, которые на уровне головок
пястных костей соединяются с пястными артериями глубокой ладонной дуги
и затем делятся на две ветви — собственные ладонные пальцевые артерии,
участвующие в кровоснабжении II—V пальцев.
Глубокая лабонная дуга лежит на межкостных мышцах под сухожилиями
сгибателей и отделена от них клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной
фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более
проксимально (на уровне проксимальных головок II—IV пястных костей).
Глубокую дугу образует главным образом глубокая ладонная ветвь лучевой
артерии, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и
анастомозирующая с такой же ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной
дуги отходят ветви собственных ладонных пальцевых артерий ко всем пальцам.
Более крупные ветви отходят к I пальцу и к лучевой стороне II пальца.
Каждый палец имеет четыре собственные пальцевые артерии, по две с
ладонной и тыльной поверхности (рис. 324). При этом наиболее выражен-
ными по калибру и длине являются ладонные артерии, расположенные на
переднебоковых поверхностях пальца вдоль сухожилий сгибателей пальца.
Они доходят до дистальных фаланг, где образуют дугу, которая дает мелкие
веточки, распределяющиеся в мягких тканях пальца в виде сети. Пястно-
фаланговые и межфаланговые суставы снабжаются кровью от пальцевых
артерий, которые в суставной капсуле образуют густую сеть.
Тыльная сторона кисти и пальцев снабжается кровью из ладонных
сосудов посредством прободающих ветвей, связывающих ладонные и
тыльные артерии запястья.
В ряде случаев кровоснабжение V пальца осуществляется, в отличие от
других пальцев, всего лишь одной межпальцевой артерией. Следует помнить,
что именно в проекции данной артерии выполняют дренирование локтевой
сумки при локтевом тенобурсите.
Отток венозной крови кисти осуществляется главным образом по тыльной
поверхности. Очень часто тыльные артерии пальцев не сопровождаются венами.
Подкожная клетчатка тыла кисти богато снабжена венозными сосудами и
сетями, образующими начало латеральной и медиальной подкожных вен руки.
На тыльной поверхности кисти венозные стволы более крупные, они
анастомозируют с поверхностными и глубокими венами ладони.
Лимфатическая система пальцев кисти делится на поверхностную и глубокую.
В свою очередь, поверхностные лимфатические сосуды делятся на две основные
группы: медиальную и латеральную. Медиальная группа представлена 7—15
коллекторными сосудами, собирающими лимфу от кожи III—V пальцев
медиальной стороны кисти и предплечья. Сосуды этой группы расположены
главным образом по передневнутренней стороне предплечья по ходу медиальной
подкожной вены руки. Лимфатические сосуды IV и V пальцев впадают в
локтевые лимфатические узлы. В связи с этим гнойные процессы на IV и V
пальцах могут осложняться лимфоаденитом и аденофлегмоной локтевой области,
а затем (при прогрессировании воспалительного процесса) — подмышечных
лимфатических узлов.
Латеральная группа коллекторов (5—10 сосудов) отводит лимфу от кожи
I—III пальцев — наружной стороны кисти и предплечья. Сосуды этой группы
расположены в основном вдоль латеральной подкожной вены руки и ее
ветвей. Поверхностная сеть лимфатических щелей и капилляров принимает
520
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
лимфу от кожи и имеет продольное и параллельное
коже направление. Лимфа от I пальца оттекает
главным образом в подмышечные лимфатические
узлы, а от II и III пальцев — в подключичные,
надключичные и дельтовидно-грудные. Поэтому
при панариции II и III пальцев лимфоаденит
может возникнуть в над-, подключичных и дель-
товидных узлах без предварительного воспаления
подмышечных. Кроме того, клинически это про-
является тем, что панариции I—III пальцев
протекают с выраженной токсемией и могут
осложняться субпекторальной флегмоной.
Густая сеть радиально-перпендикулярных
анастомозов (от кожи до костей), связывающих
325. Срединно-боковая (ней-
тральная) линия пальца.
поверхностную и глубокую сеть лимфатических сосудов пальцев, определяет
возможность быстрого распространения гнойной инфекции и возникновения
осложненных форм панарициев (костного, костно-суставного и пр.).
Отличительной особенностью лимфатических сосудов тыла кисти являются
множественные межколлекторные связи, которые обеспечивают возможность
оттока лимфы от каждого пальца не только по сосудам любой группы
коллекторов, но и в глубокие лимфатические сосуды предплечья. Подобное
строение лимфатической системы позволило топографоанатомически обосновать
целесообразность эндолимфатического введения антибактериальных средств для
профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев.
Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь
рыхлой подкожной жировой клетчатки объясняет возникновение выраженных
отеков тыльной поверхности кисти при гнойно-воспалительных заболеваниях
пальцев и кисти. Развитая сеть лимфатических сосудов способствует быстрому
распространению инфекции и всасыванию токсинов из гнойного очага.
Нейтральные линии кисти и пальцев не являются анатомическими
образованиями. Нейтральными являются линии, проведенные продольно
посередине боковых поверхностей пальцев (рис. 325). Непосредственно к ним
подходят ладонные и тыльные складки кожи пальцев. Нейтральные линии
ладони — это линии, проведенные таким же образом по локтевому и лучевому
краю кисти. Эти линии занимают «нейтральную позицию» при сгибании и
разгибании пальцев кисти, т. е. не подвергаются ни растяжению, ни сжатию,
как остальная кожа кисти. Хирургические разрезы по этим линиям не
гипертрофируются, и обычно после них остаются едва видимые рубцы.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Ягодичная область. Область ограничена: сверху — подвздошным гребнем,
снизу — ягодичной складкой, снаружи — вертикальной линией, проведенной
книзу от верхней передней подвздошной ости, изнутри — крестцом и
копчиком.
Слои. Кожа толстая, вблизи межъягодичной складки покрыта волосами,
содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединитель-
нотканными перемычками кожа связана с собственной фасцией. Подкожная
клетчатка в наружноверхней части области отрогом поверхностной фасции
разделена на два слоя — поверхностный и глубокий. Глубокий слой над
521
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
подвздошным гребнем переходит в поясничную область и называется
«пояснично-ягодичная жировая масса». В клетчатке заложены кожные нервы
и ветви ягодичных артерий и вен.
Ягодичная фасция вверху и медиально прикрепляется к подвздошному
гребню и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра.
Фасция образует футляр для большой ягодичной мышцы и отдает в ее
толщу большое количество отростков.
Мышцы располагаются в три слоя. Поверхностный слой образован
большой ягодичной мышцей. От среднего слоя она отделена глубоким
листком ягодичной фасции. Средний слой представлен средней ягодичной,
грушевидной, внутренней запирательной, верхней и нижней близнецовыми
мышцами и квадратной мышцей бедра. Грушевидная мышца, выходя из
малого таза через большое седалищное отверстие, разделяет его на два
отверстия: надгрушевидное и подгрушевидное. Надгрушевидное отверстие
представляет собой канал, через который проходит верхний ягодичный
сосудисто-нервный пучок (рис. 326). Через подгрушевидное отверстие из
полости малого таза выходят нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
и седалищный нерв. Через малое седалищное отверстие проходят внутренняя
запирательная мышца и внутренний половой сосудисто-нервный пучок.
Глубокий слой мышц представлен малой ягодичной и наружной запира-
тельной мышцами.
Верхняя ягодичная артерия, являясь ветвью внутренней подвздошной
артерии, имеет короткую внетазовую часть и значительный калибр. Это
обстоятельство необходимо учитывать при манипуляциях в данной области,
поскольку при пересечении артерии ее проксимальный конец «уходит» в
полость малого таза. Остановку кровотечения осуществляют путем перевязки
внутренней подвздошной артерии.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и
головкой бедренной кости (рис. 327). Вертлужная впадина дополнена
волокнисто-хрящевым образованием — вертлужной губой.
В сумке тазобедренного сустава между подкрепляющими ее связками
имеются наиболее истонченные, так называемые слабые участки: спереди
— между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками, где полость
сустава иногда сообщается с подвздошно-гребенчатой слизистой сумкой;
внизу — между лобково-бедренной и седалищно-бедренной связками; сзади
— между седалищно-бедренной и подвздошно-бедренной связками. В области
этих «слабых» участков и происходят разрывы ее при вывихах и прорыв
гноя при кокситах. Вместимость полости сустава наибольшая при умеренном
сгибании бедра с ротацией его кнаружи и отведением. Такое положение
конечности создает «физиологическое состояние покоя» для тазобедренного
сустава, что следует учитывать при диагностике и лечении заболеваний его.
Кровоснабжение тазобедренного сустава происходит из четырех источ-
ников: медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость;
верхней и нижней ягодичных артерий (рис. 328).
Венозный отток от сустава осуществляется по венам, сопровождающим
соименные артерии. Венозные ветви, несущие кровь от сустава, впадают в
бедренную, внутреннюю и наружную подвздошные вены. По венам круглой
связки осуществляется связь вен бедренной кости с венами таза. Это имеет
значение при тромбозе вен таза.
Лимфоотток от сустава происходит в паховые и подвздошные лимфа-
тические узлы.
522
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
I
18
326. Сосуды и нервы, лежащие под большой ягодичной мышцей.
1 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — крестцовая кость; 4 — верхние
ягодичные артерия и вены (поверхностные вены); 5 — грушевидная мышца; 6 — средние нервы ягодицы;
7—крестцово-бугорная связка; 8 — нижние ягодичные артерия и вены; 9 — верхняя близнецовая мышца;
10 — сухожилие внутренней запирательной мышцы; 11 — нижняя близнецовая мышца; 12 — большой вертел;
13 — квадратная мышца бедра; 14 — вертельная сумка большой ягодичной мышцы; 15—седалищный нерв;
16 — артерия, сопровождающая седалищный нерв; 17, 22—большая ягодичная мышца; 18 — нижние нервы
ягодицы; 19—задний кожный нерв бедра; 20 — полусухожильная мышца 21 — седалищный бугор 23 —
нижний ягодичный нерв 24 — пояснично-грудная фасция.
523
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
327. Фронтальный распил правого тазобедренного сустава.
1 — подвздошная мышца: 2 — большая поясничная мышца; 3 — бедренный нерв: 4 — наружная подвздошная
артерия; 5 —наружная подвздошная вена; 6 — эпифизарная линия бедренной кости; 7 —наружная
запирательная мышца; 8 — внутренняя запирательная мышца; 9 — мышца, поднимающая задний проход:
10 — мочевой пузырь: 11 — лобковая кость; 12 — пещеристые тела полового члена; 13 — мочеиспускательный
канал и луковица полового члена; 14—тонкая мышца; 15 — приводящие мышцы; 16 -— глубокие сосуды
бедра: 17 — медиальная широкая мышца бедра; 18 — латеральная широкая мышца бедра; 19 — гребенчатая
мышца: 20 — подвздошно-поясничная мышца: 21 — медиальные сосуды, огибающие бедренную кость; 22 —
большой вертел; 23 — средняя ягодичная мышца; 24 — малая ягодичная мышца; 25 — подвздошная кость;
26 — наружная косая мышца живота.
524
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
328. Схема коллатералей в области тазобедренного сустава.
1 — 4-я поясничная артерия; 2—общая подвздошная артерия; 3—срединная крестцовая артерия; 4 —
подвздошно-поясничная артерия; 5 — наружная подвздошная артерия; 6 — внутренняя подвздошная артерия;
7—верхняя ягодичная артерия; 8 — запирательная артерия; 9 — нижняя надчревная артерия; 10 — нижняя
ягодичная артерия; 11 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 12 — бедренная артерия; 13 —
глубокая артерия бедра; 14—прободающая артерия (1-я); 15 — латеральная артерия, огибающая бед-
ренную кость; 16 — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.
525
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
329. Фасциальные вместилища бедра.
1,6, 15 — влагалище длинной приводящей мышцы;
2, 17 — влагалище полусухожильной мышцы; 3,
10 — влагалище полуперепончатой мышцы; 4 —
влагалище большой и короткой приводящих мышц
бедра; 5, 12 — влагалище тонкой мышцы; 7, 13,
20 — влагалище портняжной мышцы; 8 — седа-
лищный нерв; 9 — подкожный нерв; 11 — влага-
лище большой приводящей мышцы; 14, 18 —
влагалище четырехглавой мышцы бедре; 16, 19 —
влагалище двуглавой мышцы бедра; 21 — влага-
лище напрягателя широкой фасции бедра.
Иннервация тазобедренного суста-
ва осуществляется за счет ветвей бед-
ренного, запирательного, седалищного,
верхнего и нижнего ягодичных нервов.
Бедро. Кожа передней области бед-
ра тонкая, подвижная, легко собирает-
ся в складки. Подкожная жировая
клетчатка рыхлая, при флегмонах от-
слаивается вместе с кожей, в ней
проходят поверхностные сосуды и нер-
вы. Поверхностные нервы являются
ветвями бедренного, бедренно-полово-
го, запирательного и латерального
кожного нерва бедра. Основные по-
верхностные артерии являются ветвями
бедренной артерии: поверхностная над-
чревная артерия, поверхностная арте-
рия, огибающая подвздошную кость,
наружные половые артерии. Большая
подкожная вена чаще представлена
одним стволом, иногда — двумя. По-
верхностная фасция представлена дву-
мя листками: поверхностный переходит
на бедро непосредственно с брюшной
стенки, глубокий — прикрепляется к
паховой связке. Собственная фасция
бедра окружает мышцы и другие глу-
боколежащие образования, латерально
утолщается с образованием подвздош-
но-большеберцового тракта, формиру-
ет фасциальные футляры для мышц.
Выделяют три костно-фасциальных ло-
жа бедра: переднее, медиальное и
заднее (рис. 329). В переднем костно-
фасциальном ложе располагается груп-
па мышц-разгибателей: четырехглавая
мышца бедра. В медиальном костно-
фасциальном ложе располагается груп-
па приводящих мышц: короткая при-
водящая, длинная приводящая, боль-
шая приводящая, тонкая, гребенчатая,
портняжная, подвздошно-поясничная. Под собственной фасцией бедра
проходит седалищный нерв, состоящий из большеберцовой и малоберцовой
порций. В заднем костно-фасциальном ложе бедра располагается группа
сгибателей: двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышцы.
Топография сосудисто-нервного пучка. В верхней трети бедра (по выходе
из-под паховой связки) сосудисто-нервный пучок включает в себя бедренные
артерию, вену и нерв, дистально — бедренные артерию, вену и большой
подкожный нерв нижней конечности (рис. 330). Бедренная артерия подраз-
деляется на три части. Ветвями бедренной артерии на протяжении первого
отрезка являются поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия,
526
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
330. Топография сосудисто-нервного пучка верхней трети бедра.
а — вид спереди; б — вид снизу. 1 — бедренная артерия; 2 — бедренная вена; 3 — лакунарная связка; 4 —
подкожная щель; 5 — большая подкожная вена; 6 — нижний рог; 7 — серповидный край; 8 — верхний рог;
9 — решетчатая фасция; 10—широкая фасция; 11—паховая связка; 12 — подвздошно-поясничная мышца;
13 — латеральный кожный нерв бедра; 14 — подвздошно-гребенчатая дуга (связка); 15 — гребенчатая
связка и гребенчатая мышца' 16 — сухожилие подвздошно-поясничной мышцы; 17—бедренный нерв; 18 —
подвздошная мышца; 19 — медиальный лимфатический узел лакуны.
527
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
331. Топография бедренного нерва и связи с другими нервами.
1 — бедренные артерия и вена; 2 — гребенчатая мышца; 3 — большая подкожная вена; 4 — длинная
приводящая мышца; 5 — соединительная ветвь запирательного и подкожного нервов; 6 —- большая
приводящая мышца; 7—запирательный нерв; 8 — тонкая мышца; 9—широкая приводящая пластинка; 10—
соединительная ветвь бедренного и запирательного нервов; 11 — подкожный нерв; 12, 18 — портняжная
мышца; 13 — нисходящая коленная артерия; 14 — медиальная широкая мышца бедра; 15 — мышечная ветвь
бедренного нерва; 16 — прямая мышца бедра; 17 — латеральная артерия, огибающая бедренную кость;
19 — бедренный нерв; 20 — подвздошно-поясничная мышца.
528
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
332. Топография бедренных сосудов в нижних двух третях бедра.
1 — гребенчатая мышца; 2, 13 — бедренная вена; 3, 14 ~ бедренная артерия; 4 — длинная приводящая
мышца; 5— тонкая мышца; 6 — передние ветви запирательного нерва; 7—большая приводящая мышца,
8 — широкая приводящая пластинка; 9 — подкожный нерв и нисходящая коленная артерия; 10 —
полуперепончатая мышца; 11 — сухожилие большой приводящей мышцы; 12 — медиальная широкая мышца;
15 — подкожный нерв; 16— портняжная мышца; 17—глубокая артерия бедра; 18 — прямая мышца бедра;
19 — мышечные ветви бедренного нерва.
34 Заказ № 178
529
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
530
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
333. Поперечные распилы правого бедра (схема).
а — на уровне верхней трети (видно, что влагалища крупных сосудов связаны с костью); б — на уровне
средней трети (видно, что влагалища крупных сосудов связаны с костью); в — на уровне нижней трети.
1 — ветви бедренного нерва; 2 — подкожный нерв; 3 — бедренные артерия и вена; 4 — большая подкожная
вена и сопровождающая ее кожная ветвь бедренного нерва; 5 — глубокие сосуды бедра; 6 — гребенчатая
мышца; 7 — длинная приводящая мышца и передние ветви запирательного нерва; 8— тонкая мышца; 9 —
короткая приводящая мышца; 10 — задняя ветвь запирательного нерва 11 — большая приводящая мышца.
12—сухожилие полуперепончатой мышцы; 13 — полусухожильная мышца, 14 — двуглавая мышца бедра
15 — задний кожный нерв бедра; 16 — большая ягодичная мышца (показаны фасцивльные отроги, проникающие
в толщу мышцы); 17 — седалищный нерв и сопровождающие его сосуды; 18 — латеральная широкая
мышца; 19 — напрягатель широкой фасции; 20 — промежуточная широкая мышца; 21 — латеральный
кожный нерв бедра; 22 — сухожилие подвздошно-поясничной мышцы; 23 — прямая мышца; 24 — латеральные
сосуды, огибающие бедренную кость: 25— портняжная мышца; 26— передние кожные ветви бедренного
нерва; 27 — широкие мышцы; 28 — медивльная межмышечная перегородка и подкожный нерв; 29 — длинная
приводящая мышца 30 — задняя межмышечная перегородка; 31 — полуперепончатая мышца; 32 — длинная
головка двуглавой мышцы; 33 — латеральная межмышечная перегородка и короткая головка двуглавой
мышцы; 34 — медиальная широкая мышца; 35 — большая подкожная вена 36 — короткая головка двуглавой
мышцы (показаны многочисленные фасциальные перемычки, связывающие футляр короткой головки
двуглавой мышцы с основным листком широкой фасции); 37 — латеральная межмышечная перегородка и
латеральная и промежуточная широкие мышцы; 38 — сухожилие прямой мышцы.
531
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
огибающая подвздошную кость, наружные половые артерии, глубокая
артерия бедра. Ветвями глубокой артерии бедра являются внутренняя и
наружная артерии, огибающие бедренную кость; первая, вторая и третья
прободающие артерии.
Вторая часть бедренной артерии располагается в средней трети бедра.
На протяжении этой части от бедренной артерии, как правило, отходят
только мышечные ветви. Третья часть располагается в нижней трети бедра
(в приводящем канале). В этой части от бедренной артерии отходит
нисходящая коленная артерия (рис. 331, 332).
Фасциально-клетчаточные пространства бедра
(рис. 333). Фасциально-клетчаточное пространство в преОелах бедренного
треугольника. Границами треугольника являются: снаружи — медиальный
край портняжной мышцы; изнутри — латеральный край длинной приводя-
щей мышцы бедра; сверху—паховая связка. Дно треугольника составляют
гребенчатая и подвздошно-поясничная мышцы, покрытые глубоким листком
широкой фасции бедра. Фасциально-клетчаточное пространство подразде-
ляется на две лакуны: сосудистую и мышечную. Мышечная лакуна
образована подвздошным гребнем снаружи, паховой связкой спереди, телом
подвздошной кости сзади и подвздошно-гребенчатой дугой изнутри.
Содержимым лакуны являются подвздошно-поясничная мышца, бедренный
нерв и латеральный кожный нерв бедра. Сосудистая лакуна образована
паховой связкой спереди, подвздошно-лобковой связкой сзади, подвздош-
но-гребенчатой дугой снаружи и лакунарной связкой изнутри. Лакуна
содержит бедренные сосуды, бедренную ветвь бедренно-полового нерва,
клетчатку и медиальный лимфатический узел лакуны.
Фасциально-клетчаточное пространство седалищного нерва располагается в
заднем костно-фасциальном ложе бедра между фасциальными футлярами
мышц задней и медиальной групп (рис. 334).
Каналы бедра. Бедренный канал в норме не существует. Этим
термином обозначают путь, по которому проходит бедренная грыжа.
Внутреннее отверстие (кольцо) канала расположено в медиальном углу
сосудистой лакуны и ограничено спереди — паховой связкой, сзади —
подвздошно-лобковой связкой, изнутри — лакунарной связкой, снаружи —
бедренной веной.
Наружным отверстием (кольцом) канала является подкожная щель,
спереди оно прикрыто решетчатой фасцией, лимфатическими сосудами и
узлами, устьем большой подкожной вены и ее притоками. Стенками
бедренного канала являются: спереди — поверхностный листок собственной
фасции бедра, сзади — гребенчатая фасция, снаружи — фасциальный футляр
бедренной вены.
Запирательный канал располагается в пределах верхненаружной части
запирательного отверстия; он ограничен снаружи —запирательной бороздой
лобковой кости, изнутри — запирательной мембраной. Через канал проходят
запирательные сосуды и запирательный нерв, окруженные рыхлой клетчат-
кой.
Приводящий канал располагается в нижней трети бедра. Он ограничен
спереди — медиальной широкой мышцей бедра, сзади — большой приводя-
щей мышцей, медиально — апоневротической пластинкой.
Через канал проходят бедренные сосуды, большой подкожный нерв
нижней конечности и нисходящая коленная артерия, окруженные рыхлой
клетчаткой.
532
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
334. Топография мышц, сосудов и нервов задней области бедра.
1 — средняя ягодичная мышца; 2 — грушевидная мышца; 3 — сухожилие внутренней запирательной мышцы
и близнецовые мышцы; 4— квадратная мышца; 5 — вертельная сумка и большая ягодичная мышца (края
разреза); 6 — седалищный нерв и сопровождающая его артерия; 7 — глубокая ветвь медиальной артерии,
огибающей бедренную кость; 8, 28— большая ягодичная мышца; 9 — малая приводящая мышца; 10 —
прободающая артерия (1-я) и верхнезадний лимфатический узел бедра; 11, 23, 26— большая приводящая
мышца; 12 — подвздошно-большеберцовый тракт; 13 — прободающая артерия (2-я); 14 — длинная гоповка
двуглавой мышцы; 15 — прободающая артерия (3-я); 16 — короткая головка двуглавой мышцы; 17 —
большеберцовый нерв; 18 — общий малоберцовый нерв; 19 — подколенная артерия; 20 — подколенная вена;
21 — край приводящей щели; 22 — медиальная широкая мышца; 24 — полуперепончатая мышца; 25 —
полусухожильная мышца; 27 — седалищный бугор; 29 — крестцово-бугорная связка; 30 — нижний ягодичный
нерв: 31 — задний кожный нерв бедра; 32 — нижняя ягодичная артерия и одноименный лимфатический
узел.
533
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Межмышечные и мышечно-фасциальные пространства
бедра. Поверхностное мышечно-фасциальное пространство располагается
между фасциальными футлярами латеральной и медиальной широких мышц
бедра и широкой фасцией бедра.
Глубокое околокостное клетчаточное пространство ограничено сверху —
началом мышц от бедренной кости, снизу — наднадколенниковой синови-
альной сумкой.
Глубокое межмышечное пространство располагается в углублении на
промежуточной широкой мышце бедра между фасциальными футлярами
латеральной и медиальной широких мышц бедра. Спереди эта щель прикрыта
фасциальным футляром прямой мышцы бедра.
Наружная костно-мышечная щель расположена между бедренной костью
и фасциальным футляром латеральной широкой мышцы бедра.
Передняя подвздошно-поясничная щель ограничена задней поверхностью
фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, ямкой подвздошной
кости и тазобедренным суставом.
Подколенная ямка. Границами ямки являются: двуглавая мышца бедра
сверху и латерально, полусухожильная и полуперепончатая мышцы сверху
и медиально, медиальная головка икроножной мышцы снизу и медиально,
латеральная головка икроножной мышцы — снизу и латерально. Дно ямки
составляют подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного
сустава, косая подколенная связка, дугообразная подколенная связка, задние
поверхности крестообразных связок, не покрытые синовиальной оболочкой,
подколенная мышца, межберцовый сустав, верхневнутренний участок боль-
шеберцовой кости. Кожа в области подколенной ямки тонкая, подвижная.
В подкожной жировой клетчатке располагаются ветви большого подкожного
нерва нижней конечности, латерального и медиального кожных нервов
икры, задний кожный нерв бедра, притоки малой подкожной вены, ветви
от подколенной артерии. В клетчатке располагается подколенный апоневроз
(продолжение широкой фасции бедра). Далее следует клетчатка подколенной
ямки. В этом слое располагаются лимфатические сосуды, лимфатические
узлы, подколенные сосуды, большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Сосудисто-нервный пучок области представлен подколенными сосудами
и большеберцовым нервом. Ветвями подколенной артерии являются верхние
и нижние латеральные и медиальные артерии колена, средняя коленная
артерия, мышечные ветви. Конечными ветвями подколенной артерии
являются передняя и задняя большеберцовые артерии (рис. 335).
С практической точки зрения, выделяют ямку Жобера, так как через
нее создается удобный доступ к бедренным сосудам. Границами ямки
являются сухожилия большой приводящей мышцы и медиальной широкой
мышцы бедра (спереди); полусухожильной, полуперепончатой и тонкой
мышц (сзади); медиальный надмыщелок бедренной кости (снизу). Ямка
отчетливо определяется при согнутой в коленном суставе конечности.
Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бед-
ренной, большеберцовой костей и надколенника (рис. 336). Между сочле-
новными поверхностями большеберцовой и бедренной костей расположены
хрящевые образования — медиальный и латеральный мениски.
Синовиальная оболочка сустава образует 13 заворотов. Все завороты
сообщаются между собой (рис. 337). Однако при воспалительных процессах
в суставе сообщение часто нарушается. Это необходимо учитывать при
пункции и при дренировании сустава. Вместимость полости сустава
534
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
335. Топография правой подколенной области.
1,4 — двуглавая мышца бедра; 2 — подвздошно-большеберцовый тракт; 3 — седалищный нерв; 5 — общий
малоберцовый нерв; 6 — короткая головка двуглавой мышцы бедра; 7 — большеберцовый нерв; 8 — верхние
медиальная и латеральная коленные артерии; 9 — средняя коленная артерия; 10 — кожный латеральный
нерв икры (отрезан); 11—подошвенная мышца; 12 — нижняя латеральная артерия коленного сустава;
13 — латеральная головка икроножной мышцы; 14 — сухожильная дуга камбаловидной мышцы; 15 — малая
подкожная вена и медиальный кожный нерв голени; 16 — медиальная головка икроножной мышцы; 17 —
нижняя медиальная коленная артерия; 18, 25 — тонкая мышца; 19 — полуперепончатая мышца; 20 —
портняжная мышца; 21 — подколенные лимфатические узлы; 22 — полусухожипьная мышца; 23 — подколенная
артерия; 24 — подкопенная вена; 26 — большая приводящая мышца.
535
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
17 16 15
336. Сагиттальный распил коленного
сустава.
1 — сухожилие четырехглавой мышцы; 2 —
бедренная кость; 3 — наднадколенниковая
синовиальная сумка; 4 — преднадколеннико-
вая подкожная синовиальная сумка; 5 —
преднадколенниковая подфасциальная сино-
виальная сумка; 6 — преднадколенниковая
подсухожильная синовиальная сумка; 7 —
надколенник; 8 — поднадколенниковая сино-
виальная складка; 9 — крыловидные складки;
10 — передняя крестообразная связка; 11 —
глубокая подкожная поднадколенниковая си-
новиальная сумка; 12 — связка надколенника;
13 — большеберцовая кость; 14 — подкожная
синовиальная сумка бугристости больше-
берцовой кости; 15—подколенная мышца:
16 — камбаловидная мышца; 17 — икронож-
ная мышца; 18 — задняя крестообразная
связка; 19 — суставная капсула; 20—подко-
ленная вена; 21 — подколенная артерия; 22—
двуглавая мышца бедре.
337. Завороты правого коленного су-
става (снаружи).
1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра;
2 — наднадколенниковая синовиальная сумка;
3 — надколенник; 4 — верхний заворот; 5 —
передний верхний латеральный заворот; 6 —
латеральный мениск; 7 — передний нижний
латеральный заворот; 8 — связка надколен-
ника; 9 — большеберцовая кость; 10 — го-
ловка малоберцовой кости; 11 — задний ниж-
ний латеральный заворот; 12 — малоберцо-
вая коллатеральная связка; 13 — задний верх-
ний латеральный заворот: 14 — сухожилие
подкопенной мышцы; 15 — бедренная кость.
536
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
338. Артериальная сеть колена.
1 — бедренная артерия; 2 — нисходя-
щая коленная артерия: 3 — верхняя
медиальная коленная артерия; 4 —
анастомоз между верхней медиальной
и нисходящей коленными артериями;
5 — подкожная ветвь нисходящей ко-
ленной артерии и медиальная артерия
голени; 6 — средняя коленная артерия;
7 — нижняя медиальная коленная ар-
терия; 8 — передняя большеберцовая
артерия; 9 — латеральная артерия го-
лени; 10 — передняя возвратная боль-
шеберцовая артерия; 11 — нижняя ла-
теральная коленная артерия; 12 —
верхняя латеральная коленная арте-
рия; 13 — нисходящая ветвь латераль-
ной артерии, огибающей бедренную
кость; 14 — прободающая артерия (3-я).
На рисунка видна артериальная сеть
надколенника, а также анастомозы
между ветвями подколенной артерии —
верхними коленными артериями (3, 12)
и ветвями бедренной артерии (2, 13, 14).
339. Фасциальные вместилища го-
лени (схема).
1 — большеберцовый нерв; 2 — влага-
лище икроножной мышцы; 3 — влага-
лище камбаловидной мышцы; 4 — вла-
галище задней большеберцовой мышцы
и длинного сгибетеля пальцев; 5 —
влагалище мышц передней группы;
6 — влагалище малоберцовых мышц;
1 — поверхностный малоберцовый
нерв; 8 — ход глубокого малоберцо-
вого нерва.
максимальная при небольшом сгибании голени. Конечность принимает такое
положение при наличии выпота в суставе.
Суставная сумка укреплена рядом связок и сухожильно-мышечных
образований, располагающихся спереди, с боков и сзади от сустава. Кроме
того, имеются внутренние связки — передняя и задняя крестообразные.
Последние прочно соединяют суставные концы бедренной и большеберцовой
костей и являются основными в связочном аппарате сустава.
Кровоснабжение коленного сустава осуществляется из коленной артери-
альной сети, основными источниками которой являются бедренная, подко-
ленная, передняя большеберцовая артерии и глубокая артерия бедра
(рис. 338).
Венозный отток происходит в бассейны подколенной, большой и малой
подкожных вен.
Лимфоотток от сустава происходит в глубокие паховые, а также в
поверхностные и глубокие подколенные лимфатические узлы.
Иннервация сустава осуществляется ветвями большого подкожного,
запирательного, седалищного, большеберцового и общего малоберцового
нервов.
Голень. Кожа тонкая, имеет различно выраженный волосяной покров.
Подкожная клетчатка выражена слабо, однослойная, с внутренней поверх-
ности к ней прилежит тонкая поверхностная фасция. По медиальной
полуокружности голени проходят большая подкожная вена и большой
537
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
подкожный нерв, по латеральной — малая подкожная вена и латеральный
кожный нерв икры. Поверхностные вены обычно тонкие, образуют
многочисленные анастомозы, связывающие большую и малую подкожные
вены. В нижней трети голени в проекции задних большеберцовых сосудов
находятся наиболее постоянные и крупные анастомозы между поверхност-
ными и глубокими венами нижней конечности. Поверхностные нервы
области являются ветвями большого подкожного, поверхностного малобер-
цового, латерального и медиального кожных нервов икры.
От внутренней поверхности собственной фасции голени по направлению
к малоберцовой кости отходят две межмышечные перегородки. Вместе с
обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки
разграничивают три костно-фиброзных ложа (переднее, заднее и наружное —
рис. 339).
В переднем ложе располагаются мышцы, разгибающие стопу и пальцы
стопы (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев,
длинный разгибатель большого пальца), в наружном — пронирующие стопу
(длинная и короткая малоберцовые мышцы). Переднее и наружное ложа
входят в состав передней области голени.
В заднем костно-фиброзном ложе располагаются сгибатели стопы и
пальцев стопы, разделенные на две подгруппы глубоким листком собственной
фасции голени. К глубокой подгруппе относятся длинный сгибатель пальцев,
длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца;
поверхностную группу составляют икроножная и камбаловидная мышцы.
Между указанными мышцами располагается щелевидное клетчаточное
пространство, разделенное сухожилием подошвенной мышцы (рис. 340).
Сосудисто-нервный пучок передней области голени включает в себя
передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв, распо-
лагается на передней поверхности межкостной мембраны между передней
большеберцовой мышцей, длинным разгибателем пальцев (в верхней трети
голени) и длинным разгибателем большого пальца (в средней и нижней
третях). Артерия и нерв по ходу пучка перекрещиваются.
Задний сосудисто-нервный пучок представлен задними большеберцовыми
сосудами и большеберцовым нервом (рис. 341). В верхней трети голени
сосудисто-нервный пучок располагается над сухожильной дугой камбало-
видной мышцы и затем следует в голенно-подколенный канал (ограничен
спереди — задней большеберцовой мышцей, сзади — камбаловидной мыш-
цей, медиально — длинным сгибателем пальцев, латерально—длинным
сгибателем большого пальца). Клетчатка глубокой части заднего ложа
голени вверху связана с клетчаткой подколенной ямки, внизу через
лодыжковый канал со срединным ложем подошвы.
Голеностопный сустав образован верхней поверхностью таранной кости
и нижней поверхностью большеберцовой кости, с боков таранную кость
охватывают лодыжки (рис. 342).
Связочный аппарат сустава состоит из внутренней (дельтовидной) связки
и трех наружных, которые начинаются на малоберцовой кости и прикре-
пляются к таранной и пяточной костям. Слабые участки суставной сумки:
передний — между передней таранно-малоберцовой и передней большебер-
цово-таранной связками; задний — между задней таранно-малоберцовой и
передней таранно-малоберцовой связками. Через эти участки обычно и
происходит прорыв гноя при гнойном артрите. Кроме того, к заднемеди-
альной части суставной сумки прилежит синовиальное влагалище длинного
538
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
340. Поперечный распил правой голени (схема).
а — на уровне верхней трети; б — на уровне средней трети; в — на уровне нижней трети. Видно, что
влагалища сосудисто-нервных пучков голени связаны с костями или с межкостной перепонкой. 1 — большая
подкожная вена и подкожный нерв; 2 — длинный сгибатель пальцев; 3 — задние большеберцовые сосуды;
4 — подошвенная мышца; 5, 7 — икроножная мышца; 6 — малая подкожная вена и медиапьный кожный нерв
голени; 8 — большеберцовый нерв; 9 — малоберцовая вена; 10 — камбаловидная мышца; 11 — задняя
межмышечная перегородка; 12—длинная малоберцовая мышца; 13 — передняя межмышечная перегородка
и задняя большеберцовая мышца; 14 — глубокий малоберцовый нерв; 15 — длинный разгибатель пальцев;
16 — передние большеберцовые сосуды; 17—передняя большеберцовая мышца; 18—большая подкожная
вена и ветви подкожного нерва; 19— сухожилие подошвенной мышцы; 20 — задняя большеберцовая мышца;
21 — малоберцовые сосуды; 22 — задняя межмышечная перегородка и длинный сгибатель I пальца; 23 —
малоберцовые мышцы; 24 — передняя межмышечная перегородка и поверхностный малоберцовый нерв; 25 —
передняя большеберцовая мышца; 26 — длинный разгибатель I пальца; 27 — пяточное сухожилие; 28 —
длинный сгибатель I пальца; 29 — малая подкожная вена и икроножный нерв; 30 — короткая малоберцовая
мышца; 31 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 32 — ветви поверхностного малоберцового нерва;
33 — сухожилие передней большеберцовой мышцы.
539
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
341. Глубокие сосуды и нервы задней области голени.
1 — задний кожный нерв бедра; 2 — подколенные артерия и вена; 3 — подошвенная мышца; 4 — передняя
большеберцовая артерия; 5 — малоберцовая кость; 6 — латеральная головка икроножной мышцы; 1 —
задняя большеберцовая мышца; 8 — камбаповидная мышца; 9 — малоберцовые сосуды; 10 — длинный
сгибатель I пальца стопы; 11 — длинный сгибетепь пальцев; 12 — задние большеберцовые сосуды; 13 —
камбаповидная мышца; 14 — большеберцовый нерв; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 —
малая подкожная вена; 17 — медиальный кожный нерв икры.
540
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
сгибателя большого пальца, которое
иногда сообщается с полостью суста-
ва. При прорыве гноя из полости
сустава через этот слабый участок
возможно его распространение вдоль
сухожилий сгибателей и заднего со-
судисто-нервного пучка в глубокую
часть заднего ложа голени и в сре-
динное ложе стопы.
Кровоснабжение голеностопного
сустава осуществляется ветвями пе-
редней и задней большеберцовых ар-
терий.
Венозный отток происходит по
венам, сопровождающим соответст-
вующие артерии.
Лимфоотток осуществляется по лим-
фатическим сосудам, которые впадают
в глубокий лимфатический коллектор,
сопровождающий малоберцовый и
большеберцовые сосудистые пучки и
оканчивающийся в подколенных лим-
фатических узлах. В меньшей степени
лимфа оттекает в поверхностный лим-
фатический коллектор, следующий
вдоль большой и малой подкожных
вен.
Иннервация сустава обеспечивает-
ся ветвями большеберцового, глубо-
кого малоберцового и икроножного
нервов.
В медиальной части области го-
леностопного сустава выделяют кост-
но-фиброзный лодыжковый канал, кото-
рый располагается между медиальной
поверхностью пяточной кости и удер-
живателем сухожилий сгибателей, на-
тянутым между медиальной лодыж-
кой и пяточной костью. В канале
342. Правый голеностопный сустав (фрон-
тальный распил, передняя поверхность рас-
пила).
1 — малоберцовая кость; 2 — таранная кость; 3 —
сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 4 —
сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 —
пяточная кость; 6 — мышца, приводящая V палец
стопы; 7 — короткий сгибатель пальцев; 8 —
латеральная подошвенная мышца и одноименные
сосуды: 9 — мышца, приводящая I палец стопы;
10 — квадратная подошвенная мышца; 11 — сухо-
жилие длинного сгибателя I пальца стопы; 12 —
медиальный подошвенный нерв и одноименные
сосуды; 13 — сухожилие длинного сгибателя паль-
цев стопы; 14 — межкостная связка; 15 — сухожи-
лие задней большеберцовой мышцы; 16 — больше-
берцовая кость.
расположены (спереди назад): сухожилие задней большеберцовой мышцы,
сухожилие длинного сгибателя пальцев, задние большеберцовые сосуды,
большеберцовый нерв, сухожилие длинного сгибателя большого пальца
(рис. 343).
Деление артерии и нерва на конечные ветви чаще всего происходит в
области канала.
При сшивании пересеченных элементов в области лодыжкового
канала следует избегать ошибочного соединения конца нерва с концом
сухожилия.
Стопа представляет собой свод, в котором различают три полусвода:
передний, медиальный и латеральный. На тыле стопы кожа тонкая,
подвижная. В подкожной клетчатке располагается тыльное венозное
541
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
343. Топография медиального отдела области голеностопного сустава.
1 — задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв; 2 — длинный сгибатель I пальца стопы; 3 —
пяточное сухожилие; 4 — удерживатель сгибателей; 5 — пяточные ветви большеберцового нерва; 6 —
латеральные подошвенные артерия и нерв; 7 — мышца, отводящая I палец стопы; 8 — медиальные
подошвенные артерия и нерв; 9 — большая подкожная вена и подкожный нерв; 10 — медиальная лодыжка;
11 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы; 12 — сухожилие задней большеберцовой мышцы; 13 —
большеберцовая кость.
сплетение стопы, от медиальной части которого отходит большая подкожная
вена, от латеральной — малая подкожная вена. Дистально от венозной сети
располагается соединяющаяся с ней тыльная венозная дуга, куда впадают
тыльные плюсневые вены. Поверхностные нервы тыла стопы представлены
ветвями икроножного, большого подкожного и поверхностного малоберцо-
вого нервов.
Собственная фасция в области тыла стопы тонкая, образует верхнюю
и нижнюю удерживающие связки разгибателей, прикрепляется на лодыжках
и боковых поверхностях костей стопы. Собственная фасция тыла стопы и
глубокая фасция, располагающаяся на плюсневых костях и тыльных
межкостных мышцах, образуют тыльное фасциальное ложе. В последнем
находятся сухожилия длинных разгибателей, короткие разгибатели пальцев,
тыльная артерия стопы, сопровождающие ее вены и глубокий малоберцовый
нерв (рис. 344).
На тыле стопы мышцы располагаются в три слоя. Первый слой
представлен сухожилием передней большеберцовой мышцы и длинной
мышцей, разгибающей большой палец; второй — короткой мышцей, разги-
бающей большой палец, и короткой мышцей, разгибающей пальцы; третий —
четырьмя тыльными межкостными мышцами. Сосудисто-нервный пучок
тыла стопы залегает во втором мышечном слое.
542
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
344. Топография сосудов и нервов тыла правой стопы.
1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца стопы; 2 — глубокий малоберцовый нерв и тыльная артерия
стопы; 3 — сухожилие передней большеберцовой мышцы; 4 — медиальные предплюсневые артерии; 5 —
дугообразная артерия; 6 — глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии столы; 7 — сухожилие короткого
разгибателя I пальца столы (часть этой мышцы, как и короткого разгибателя пальцев, иссечена); 8 —
тыльные плюсневые артерии; 9 — сухожилие третьей малоберцовой мышцы; 10 — короткий разгибатель
пальцев стопы; 11 — латеральная предплюсневая артерия в сопровождении малоберцового нерва к
короткому разгибателю пальцев стопы; 12 — длинный разгибатель пальцев столы. В области лодыжек
видны артериальные сети (латеральная и медиальная лодыжковые сети).
345. Подошвенный апоневроз.
1 — пяточная артериальная сеть; 2 — подошвенный апоневроз; 3 — поверхностная ветвь латерального
подошвенного нерва и собственная пальцевая подошвенная артерия V пальца стопы; 4 — мышца,
приводящая V палец стопы; 5 — полеречные пучки подошвенного апоневроза; 6 — собственные подошвенные
нервы пальцев и одноименные артерии; 7 — общие подошвенные нервы пальцев и подошвенные плюсневые
артерии; 8 — ветвь медиального подошвенного нерва к коже медиального края I пальца стопы и
поверхностная ветвь медиальной подошвенной артерии; 9 — мышца, приводящая I палец стопы; 10 —
медиальные пяточные ветви большеберцового нерва; 11 — пяточный бугор.
543
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
346. Фасциальные ложа подошвы (схема).
1 — медиальное фасциальное ложе подошвы; 2 —
медиальная межмышечная апоневротическая пе-
регородка; 3 — межкостная фасция подошвы; 4 —
подошвенный апоневроз; 5 — среднее фасциальное
ложе подошвы; 6 — латеральная апоневротическая
перегородка; 7—латеральное фасциальное ложе
подошвы; 8, 9 — подошвенные и тыльные межко-
стные мышцы; 10 — тыльная межкостная фасция
стопы: 11 — тыльная фасция столы.
Кожа подошвы плотная, толстая.
Подкожная клетчатка хорошо разви-
та, пронизана фиброзными пучками,
отходящими от подошвенного апонев-
роза к коже.
На уровне основания межпальце-
вых промежутков в апоневрозе име-
ются проксимальные и дистальные
комиссуральные отверстия, через ко-
торые происходит связь клетчатки
тыла стопы с клетчаткой подошвен-
ной поверхности (рис. 345).
Подапоневротическое пространст-
во подошвы идущими вглубь от апо-
невроза перегородками и межкостной
фасцией разделено на три фасциаль-
ных ложа подошвы (рис. 346).
Среднее ложе содержит короткий
сгибатель пальцев, глубокую фасцию
подошвы, квадратную мышцу подош-
вы, сухожилия длинного сгибателя
пальцев и мышцы, приводящей боль-
шой палец.
Медиальное ложе заполняют ко-
роткий сгибатель большого пальца;
мышца, приводящая большой палец;
сухожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца.
В латеральном ложе располагают-
ся мышцы мизинца стопы: мышца, отводящая мизинец стопы, и короткий
сгибатель мизинца стопы. Глубокое ложе содержит подошвенные межкост-
ные мышцы.
Основные сосудисто-нервные пучки в области подошвы представлены
латеральной и медиальной подошвенными артериями, одноименными венами
и нервами (рис. 347).
Латеральная подошвенная артерия на уровне основания V плюсневой
кости направляется кнутри, образуя глубокую подошвенную артериальную
дугу.
От дуги отходят плюсневые подошвенные артерии, из которых образу-
ются общие пальцевые подошвенные артерии.
На стопе наибольшее значение при гнойных процессах имеет срединное
фасциальное ложе подошвы. Гной из него может распространяться: через
комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза в подкожную клетчатку
стопы; вдоль червеобразных мышц в межпальцевые промежутки, на боковые
и тыльную стороны пальцев; вдоль глубокой подошвенной артерии на тыл
стопы; в латеральное и медиальное ложа (после расплавления апоневроти-
ческих перегородок); через лодыжковый канал в глубокую часть заднего
ложа голени.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
347. Топография мышц.
сосудов и нервов подошвы.
а — по удалении подошвенного апоневроза и короткого сгибателя пальцев; б — глубокий слой. 1 —
пяточные ветви большеберцового нерва; 2, 17—мышца, приводящая I палец столы; 3 — латеральные
подошвенные артерия и нерв; 4 — подошвенный апоневроз (срез); 5, 11 — короткий сгибатель пальцев
стопы: 6, 16 — сухожилие длинного сгибателя I пальца стопы; 7—мышца, приводящая V палец стопы;
8 — квадратная мышца подошвы; 9 — подошвенная дуга; 10 — общие пальцевые подошвенные нервы и
одноименные артерии; 12 — собственные пальцевые подошвенные нервы и одноименные артерии; 13 —
червеобразные мышцы; 14 — короткий сгибатель I пальца стопы; 15 — глубокая ветвь медиальной
подошвенной артерии; 18 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы; 19 — сухожилие задней
большеберцовой мышцы; 20—поверхностная ветвь медиальной подошвенной артерии; 21 — медиальные
подошвенные артерия и нерв; 22 — задняя большеберцовая артерия; 23 — удерживатель сгибателей; 24 —
пяточный бугор; 25—сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 26 — бугристость V плюсневой кости;
27—подошвенная плюсневая артерия: 28 — поперечная головка мышцы, приводящей I палец стопы; 29 —
межкостные мышцы; 30 — глубокая поперечная связка плюсны; 31 — сухожильное влагалище длинного
сгибателя I пальца стопы; 32 — косая головка мышцы, приводящей I палец стопы; 33 — длинная подошвенная
связка; 34 — медиальные подошвенные артерия и вена; 35 — мышца, отводящая I палец стопы.
35 Заказ №178
545
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация — усечение конечности на протяжении кости (костей).
Экзартикуляция (вычленение) — усечение конечности на уровне сустава.
Классификация ампутаций
Первичные (экстренные): в порядке оказания первой хирургической помощи, удаляют явно нежиз-
неспособные ткани.
Вторичные (срочные); для удаления конечности как очага интоксикации при наличии общих
явлений, угрожающих жизни больного, и неэффективности ранее проводимого консервативного и
хирургического лечения.
Поздние (плановые): при онкологических заболеваниях конечностей, хроническом остеомиелите с
незакрывающимися свищами и угрозой развития амилоидоза, для удаления анатомически и функцио-
нально неполноценной конечности и т.д.
Повторные (реампутации): для создания культи, функционально пригодной для протезирования,
или когда выполненная ранее ампутация не достигла цели (прогрессирование анаэробной инфекции,
ишемический некроз).
Показания делятся на абсолютные и относительные.
А бсолютные показания:
— полное или почти полное отделение конечности при ранении или
травме (завершение травматической ампутации);
— открытое повреждение конечности с раздроблением костей и суставов,
с повреждением магистральных сосудов и нервов, с обширным повреждением
мышц;
— гангрена конечности различного происхождения (анаэробная, диабе-
тическая, облитерирующий эндартериит, ожоги, отморожения, ишемическая
гангрена в связи с ранением и перевязкой магистральных сосудов и т. д.);
— наличие тяжелой инфекции, развившейся в очаге повреждения
конечности и угрожающей жизни больного;
— злокачественные опухоли костей, когда невозможно радикальное
удаление очага поражения.
Относительные показания:
— длительно существующие нейротрофические язвы, не поддающиеся
консервативному и оперативному лечению или с наклонностью к злокаче-
ственному перерождению;
— амилоидоз внутренних органов на почве хронического остеомиелита;
— распространенные туберкулезные повреждения суставов, преимущест-
венно у пожилых лиц, когда резекция суставов не может дать эффекта;
— аномалии развития конечностей, не поддающиеся консервативной и
хирургической коррекции.
Обезболивание: наркоз или перидуральная анестезия. В ряде случаев
можно использовать местную анестезию, проводниковую или внутрикост-
ную. Внутрикостную анестезию не применяют при наличии противопока-
заний к наложению жгута.
Техника ампутаций. Существует несколько способов рассечения
мягких тканей: гильотинный, круговые и лоскутные (рис. 348).
При гильотинном способе поперечно рассекают все мягкие ткани и
перепиливают кость в одной плоскости. Отрицательными сторонами этого
способа являются длительное заживление, образование конической культи,
546
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
348. Способы рассечения мягких тканей при
ампутациях (схема).
а — гильотинная ампутация; б — одномоментная
ампутация; в — двухмоментная ампутация с отде-
лением надкостницы; г — трехмоментная ампута-
ция; д — фасциопластическая ампутация: фасция,
укрывающая костную культю, взята с одной по-
верхности, кожа — с другой поверхности конечно-
сти; е — тендопластическая ампутация. 1 — кость;
2 — надкостница; 3 — мышцы; 4 — собственная фас-
ция; 5 — подкожная жировая клетчатка; 6 — кожа.
развитие концевого остеомиелита.
Используют его лишь в крайних
случаях — при молниеносном разви-
тии анаэробной инфекции.
Круговые способы делятся на
одно-, двух- и трехмоментные.
При одномоментном способе
производят круговое рассечение всех
мягких тканей в одной плоскости,
кость перепиливают несколько про-
ксимальнее.
При двухмоментном способе про-
изводят круговое рассечение в одной
плоскости кожи, подкожной клетчат-
ки и фасции; мышцы и кости пересе-
кают по краю оттянутой вверх кожи.
При трехмоментном способе (по
Пирогову) производят круговое пере-
сечение кожи с подкожной жировой
клетчаткой. По краю оттянутой вверх
кожи пересекают поверхностные
мышцы. На уровне пересечения по-
следних циркулярно пересекают глу-
бокие мышцы до кости. Пересеченные
мягкие ткани оттягивают проксималь-
но, и после этого перепиливают кость.
При лоскутном способе на противоположных поверхностях отсекаемой
конечности выкраивают один или два кожных лоскута. Лоскуты формируют
из кожи с подкожным жировым слоем и фасции. Допустимо выкраивание
атипичных лоскутов.
Обработка сосудов и нервов. Перед перевязкой сосуды предварительно
освобождают от окружающих тканей. Мелкие сосуды и сосуды среднего
калибра перевязывают рассасывающимися нитями. На магистральные сосуды
накладывают две лигатуры из синтетического материала, причем вторую —
на 1 см проксимальнее первой. Для предупреждения соскальзывания
лигатуры возможно прошивание сосуда ниже места предварительной
перевязки. Обработку нервов производят по методу Альбрехта: острым и
тупым путем выделяют нерв из мягких тканей до уровня предполагаемого
пересечения (на 5—6 см выше уровня ампутации). После введения в
периневрий 2—5 мл 1—2% раствора новокаина нерв одномоментно пере-
секают острой бритвой. На расположенные рядом питающие нерв артерию
и вену накладывают отдельные лигатуры.
Обработка костного опила. Надкостницу на 0,1—0,2 см выше предполагае-
мого распила кости циркулярно пересекают и распатором сдвигают в дистальном
направлении. Кость перепиливают пилой Джильи или листовой пилой. Наружный
край вокруг всего опила сглаживают рашпилем, костный мозг не вычерпывают.
Для закрытия опила кости применяют костно-пластический, периостопластиче-
ский, тендопластический, фасциопластический и миопластический способы.
Ампутации и экзартикуляции верхней конечности (рис. 349). Экзартикуляция
верхней конечности в плечевом суставе. Положение больного: на спине,
оперируемая конечность отведена и уложена на приставной столик.
547
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
349. Разрезы мягких тканей при ампутациях
верхней конечности.
1 — круговой; 2 — овальный; 3 — в виде ракетки; 4 —
двухлоскутный; 5 — однолоскутный.
350. Экзартикуляция верхней конечности в пле-
чевом суставе.
а — линия рассечения кожи; б — сухожилие большой груд-
ной мышцы пересечено, подмышечный сосудисто-нервный
пучок обработан и пересечен; в — головка плечевой кости
вывихнута в рану; г — на рану наложены швы.
548
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
Техника операции. Производят ракеткооб-
разный разрез: начинают его в дельтовидно-грудной
борозде на 6 см ниже ключицы, продолжают по
борозде на протяжении 5—6 см, затем закругляют на
медиальную поверхность плеча дистальнее нижнего
края сухожилия большой грудной мышцы с переходом
на задюю поверхность плеча. Наружную часть разреза
ведут вдоль нижнего края дельтовидной мышцы и
соединяют с началом разреза. Пересекают сухожилие
большой грудной мышцы, обнажают и обрабатывают
пр общепринятой методике сосудисто-нервный пучок.
Плечо ротируют кнаружи, и рассекают переднюю часть
капсулы плечевого сустава, добиваясь тем самым
вывихивания в рану головки плечевой кости. Плечо
ротируют внутрь, и рассекают заднюю часть капсулы
плечевого сустава. Сухожилия длинных головок дву-
главой и трехглавой мышц плеча пересекают у места
их прикрепления, одновременно пересекают и клюво-
видно-плечевую мышцу. После пересечения всех мышц,
связывающих плечевую кость с лопаткой и грудной
клеткой, конечность удаляют. Обработки суставной
поверхности не требуется. Рану укрывают лоскутом
дельтовидной мышцы, и фиксируют его узловыми
швами (рис. 350).
351. Ампутация плеча
деухлоскутным спосо-
бом.
Завершение операции. Рану послойно зашивают узловыми швами,
в углы раны вводят перфорированные полихлорвиниловые трубки, накла-
дывают асептическую повязку.
Ампутация плеча двух лоскутным способом. Положение больного:
на спине. Оперируемая рука находится в среднем между пронацией и
супинацией положении, отведена под углом 90°, разогнута в локтевом
суставе и уложена на приставной столик.
Техника операции. Оперативное вмешательство может быть
произведено с наложением жгута или без него. Разрезом кожи формируют
два лоскута: передний и задний. В состав лоскутов включают кожу,
подкожную жировую клетчатку и фасцию (рис. 351). Выделяют из окру-
жающий мягких тканей основной сосудисто-нервный пучок плеча, и
обрабатывают его по общепринятой методике. Отступя от края разреза
кожи кверху на 3 см, в поперечном направлении пересекают двуглавую
мышцу плеча. Плечевую мышцу пересекают по краю отведенной кверху
двуглавой мышцы, также в поперечном направлении. Выделяют из
окружающих мягких тканей и обрабатывают по общепринятой методике
лучевой нерв, перевязывают и пересекают глубокую артерию плеча и
сопровождающие ее вены. Трехглавую мышцу пересекают в поперечном
направлении, отступя от края разреза кожи на 3 см кверху. Мышцы
отслаивают от надкостницы, отводят кверху и удерживают ретрактором.
Перепиливают кость. Снимают жгут. Производят гемостаз. При выполнении
миопластической ампутации мышцы сшивают над костным опилом П-об-
разными швами.
Завершение операции. Кожу с подкожной жировой клетчаткой
сшивают узловыми шелковыми швами. В углы раны вводят перфорирован-
ные полихлорвиниловые дренажные трубки. На рану накладывают асепти-
549
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
ческую повязку. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой с
фиксацией плечевого сустава.
Особенности ампутации на уровне плеча. На плече
рациональными уровнями ампутаций являются нижняя треть, граница
средней и нижней трети, средняя треть, граница средней и верхней трети
плеча. Оптимальные уровни ампутаций — нижняя и средняя трети плеча.
Ампутация предплечья в средней трети двухлоскутным способом. Поло-
жение больного: на спине. Оперируемая рука находится в среднем
положении между пронацией и супинацией, отведена под углом 45°,
разогнута в локтевом суставе и уложена на приставной столик.
Техника операции. Оперативное вмешательство может быть
произведено с наложением жгута или без него. Разрезом кожи формируют
два лоскута: переднемедиальный и заднелатеральный. В состав лоскутов
включают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Необходимо
стремиться к тому, чтобы длина лоскута составляла '/(, длины окружности
на уровне предполагаемого отпиливания костей. Указанные слои отсепаро-
вывают и смещают кверху. Выделяют из окружающих мягких тканей лучевой,
локтевой и срединный сосудисто-нервные пучки, и обрабатывают их по
общепринятой методике. Мышцы пересекают круговым разрезом на 3—4 см
дистальнее предполагаемого распила костей предплечья. Рассекают межко-
стную мембрану, перевязывают переднюю и заднюю межкостные артерии.
Мягкие ткани оттягивают в проксимальном направлении, кости перепили-
вают. Кости следует перепиливать на разных уровнях (лучевую кость
проксимальнее), чтобы предотвратить развитие синостоза. Снимают жгут.
Производят гемостаз.
Завершение операции. Кожу с подкожной жировой клетчаткой
сшивают узловыми швами. В углы раны вводят перфорированные поли-
хлорвиниловые дренажные трубки. На рану накладывают асептическую
повязку. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в среднем
физиологическом положении с умеренном сгибанием в локтевом суставе.
Особенности ампутации предплечья. При ампутациях на
предплечье наиболее ценной является культя на границе нижней и средней
третей. Выполнение ампутации в нижней трети, а также на границе нижней
и средней третей позволяет произвести операцию по Крукенбергу. При
выборе уровня ампутации необходимо учитывать, что на расстоянии 4—5 см
от кожной складки локтевого сустава протезировать сложно, так как трудно
добиться хорошей фиксации протеза на культе. При ампутациях предплечья
необходимо учитывать сократимость лоскутов кожи и мышц и выкраивать
их на 4—5 см больше. При ампутациях у детей локтевую кость, ввиду ее
быстрого роста, необходимо пересекать на 1,5—2 см проксимальнее лучевой,
а учитывая отставание в росте мышц и кожи, оставлять их избыток.
Экзартикуляция кисти. Всегда следует отдавать предпочтение экзартику-
ляции кисти перед низкой ампутацией предплечья, так как сохраняются
пронация и супинация.
Техника операции. Оперативное вмешательство может быть
произведено с наложением жгута или без него. Разрезом кожи формируют
тыльный и ладонный лоскуты. Разрез на ладонной стороне должен проходить
на 5 см ниже уровня лучезапястного сустава, на тыльной — на 1 см ниже
уровня сустава. Сухожилия мышц-разгибателей пересекают при максималь-
ном сгибании кисти. Затем, придавая кисти положение отведения в лучевую
и локтевую сторону, пересекают боковые связки. Капсулу лучезапястного
550
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
сустава рассекают с ладонной стороны, пересекают сухожилия сгибателей
(на расстоянии 3—3,5 см ниже дистального конца лучевой кости). Сосуды
и нервы обрабатывают по общепринятой методике. Удаляют кисть, следя
за тем, чтобы гороховидная кость оставалась на удаляемом препарате.
Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей спиливают и закругляют.
Над дистальными концами костей сшивают сухожилия.
Завершение операции. На кожу накладывают узловые швы. В
углы раны вводят перфорированные полихлорвиниловые дренажные трубки.
На рану накладывают асептическую повязку.
Особенности операции. Экзартикуляция в лучезапястном суставе
не имеет преимуществ перед ампутацией на уровне нижней трети предплечья.
Применение экзартикуляции лучезапястного сустава целесообразно только
у детей.
Экзартикуляция I пальца кисти. Техника операции. Производят
разрез кожи в виде ракетки: начинают с тыльной стороны — на 1—1,5 см
проксимальнее пястно-фалангового сустава, затем разрез продолжают в
дистальном направлении по боковой поверхности основной фаланги до ее
середины и, перейдя на переднюю поверхность, возвращаются к месту начала
разреза. Капсулу пястно-фалангового сустава вскрывают с тыльной поверх-
ности, и после полного ее рассечения удаляют палец. Иссекают остатки
суставной капсулы. Сосуды и нервы обрабатывают по общепринятой методике.
Завершение операции. На кожу накладывают узловые швы.
Ампутация пальца кисти. Техника операции. Разрезом кожи
формируют два лоскута: ладонный больших размеров (его длина равна
переднезаднему размеру пальца) и тыльный — меньших (его длина равна
половине переднего лоскута). При рассечении кожи на ладонной поверхности
палец должен быть выпрямлен, при рассечении кожи на тыльной — согнут.
Сухожилия пересекают выше поперечной складки запястья, при этом кисть
должна находиться в положении максимального сгибания. Кость перепи-
ливают. Сосуды и нервы обрабатывают по общепринятой методике.
Завершение операции На кожу накладывают узловые швы.
Экзартикуляция III—IV пальцев кисти круговым способом по Люппи.
Техника операции. На уровне ладонно-пальцевой складки производят
круговой разрез кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой. Перпенди-
кулярно круговому разрезу производят тыльный разрез кожи длиной 3 см.
Края тыльного разреза отсепаровывают, кожные лоскуты крючками отводят
в стороны. Сухожилия разгибателей пересекают над суставной щелью,
расположенной на 7—10 мм дистальнее головок пястных костей. Скальпель
вводят в сустав, и, вращая палец вправо и влево, рассекают боковые части
суставной капсулы. Пересекают сухожилия сгибателей, иссекают остатки
суставной капсулы. Сосуды и нервы обрабатывают по общепринятой
м,етодике
Завершение операции. На кожу накладывают узловые швы.
Экзартикуляция дистальной фаланги пальца кисти. Техника операции.
Хирург захватывает палец так, чтобы он был согнут в дистальном
межфаланговом суставе. На тыльной поверхности пальца, отступя 1—2 мм
дистальнее угла сгиба, скальпелем рассекают кожу, вскрывают полость
сустава и рассекают заднюю и боковые части капсулы. Дистальную фалангу
сгибают еще больше, рассекают переднюю часть капсулы, и, поворачивая
скальпель, выкраивают подковообразный лоскут из тканей ладонной
поверхности. Остатки суставной капсулы иссекают ножницами (рис. 352).
551
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
352. Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.
а — разрезы кожи при экзартикуляции пальца (1), средней (2) и дистальной (3) фаланг; б — проекции
межфапанговых и пястно-фалангового суставов; в — тыльный разрез; г — выкраивание переднего лоскута;
д — обработка нерва; е — швы на культю пальца.
552
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
Завершение операции. На кожу накладывают 2—3 узловых шва.
Особенности ампутаций пальцев и кисти: необходимо
придерживаться сберегательного принципа, стремиться сохранять каждый
сантиметр тканей, каждую фалангу.
Ампутации и экзартикуляции нижней конечности. Экзартикуляция нижней
конечности в тазобедренном суставе. Положение больного: на спине,
нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Техника операции. Производят дугообразный разрез по передней
поверхности верхней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку
и поверхностную фасцию. Полученный лоскут отсепаровывают и отводят
кверху. Непосредственно под паховой связкой и параллельно ей производят
разрез длиной 5—6 см до апоневроза наружной косой мышцы живота и
рассекают его. Тупым путем расслаивают волокна внутренней косой и
поперечной мышц живота, рассекают поперечную фасцию. Обнажив на дне
раны подвздошные сосуды, перевязывают их. На рану послойно наклады-
вают узловые швы. Ниже паховой связки тупым и острым путем выделяют
и обрабатывают по общепринятой методике бедренные сосуды и бедренный
нерв. Послойно рассекают мышцы, прикрывающие тазобедренный сустав
с передней и медиальной стороны. Обнажают капсулу тазобедренного
сустава, которую рассекают по передней поверхности вертлужной впадины.
Бедро отводят кзади и кнаружи, чем достигается частичное вывихивание в
рану головки бедренной кости. Пересекают связку головки бедренной кости
и заднюю часть капсулы тазобедренного сустава. Обнажают седалищный
нерв, и обрабатывают его по общепринятой методике. Пересекают
оставшиеся мягкие ткани, и удаляют конечность. Избыток мягких тканей
удаляют, формируя задний кожно-мышечный лоскут. По ходу операции
осуществляют гемостаз. На мышцы и фасцию накладывают узловые швы.
Завершение операции. На кожу накладывают узловые швы. В
углы раны вводят перфорированные полихлорвиниловые трубки, на рану
накладывают асептическую повязку.
Ампутация бедра. Положение больного: на спине.
Техника операции. Оперативное вмешательство может быть
произведено с наложением жгута или без него. Разрезом кожи формируют
два лоскута: передний и задний. В состав лоскутов включают кожу,
подкожную жировую клетчатку и фасцию (рис. 353, а—г). Лоскуты
формируют так, чтобы передний составлял 2/з, а задний */з диаметра
поперечного сечения бедра (с учетом сокращения кожи). Лоскуты отсепа-
ровывают и отворачивают кверху. На передней и внутренней поверхности
бедра мышцы рассекают круговым разрезом в поперечной плоскости, на
4—5 см дистальнее предполагаемого пересечения кости. На медиальной
поверхности бедра выделяют из окружающий мягких тканей основной
сосудисто-нервный пучок бедра и обрабатывают его по общепринятой
методике. На задней поверхности бедра выделяют из окружающий мягких
тканей седалищный нерв и также обрабатывают его по общепринятой
методике. Перевязывают и пересекают артерию, сопровождающую седалищ-
ный нерв. Мышцы на задней поверхности бедра рассекают до кости.
Пересеченные мышцы отсепаровывают от надкостницы, оттягивают кверху,
удерживают ретрактором, и перепиливают кость. На 1,5—2 см выше опила
кости все пересеченные мышцы разделяют по межмышечным промежуткам
на четыре группы (передняя, задняя, наружная, внутренняя). Над опилом
кости тонкую, медиальную широкую, большую и короткую приводящие
553
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
353. Ампутация бедра.
а — г — ампутация лоскутным способом;
д — е — костно-пластическая ампутация
(а — схема операции по Гритти — Шима-
новскому; б — схема операции по Саба-
нееву). 1 — линия разреза кожи; 2 —
выкраивание лоскутов; 3 — перепилива-
ние кости; 4 — вид культи после завер-
шения ампутации и зашивания раны; в
углах раны — дренажи.
мышцы бедра сшивают с латеральной ши-
рокой мышцей. Поверх сшитых мышц сши-
вают портняжную и прямую мышцу бедра
с двуглавой, полусухожильной и полупере-
пончатой. Производят гемостаз.
Завершение операции. Наклады-
вают узловые швы на подкожную клетчатку,
под мышцы в углах раны вводят перфори-
рованные полихлорвиниловые дренажные
трубки. На кожу накладывают узловые швы.
На рану накладывают асептическую повязку.
Конечность фиксируют задней гипсовой лон-
гетой в положении разгибания культи бедра.
Особенности ампутаций бедра
(рис. 353, д, е). При ампутациях на уровне
бедра необходимо учитывать сокращение
лоскутов кожи и мышц на 6—8 см. Созда-
вать чрезмерно длинную культю бедра не
рекомендуется. Такая культя не имеет пре-
имуществ перед культями на уровне нижней
и средней трети.
Ампутация голени. Положение боль-
ного: на спине, под голень подкладывают
валик, конечность сгибают в коленном сус-
таве под углом 160°.
Техника операции (рис. 354). Опе-
ративное вмешательство может быть произ-
ведено с наложением жгута или без него.
Разрезом кожи формируют два лоскута:
передний и задний. В состав лоскутов
включают кожу, подкожную жировую клет-
чатку и фасцию. Лоскуты формируют так,
чтобы передний составлял 2/з, а задний */з
диаметра поперечного сечения голени (с
учетом сокращения кожи). Передний лоскут
отсепаровывают от подлежащих тканей и
откидывают кверху. В поперечном направ-
лении пересекают переднюю группу мышц.
Выделяют из окружающих мягких тканей
передний сосудисто-нервный пучок голени,
и обрабатывают его по общепринятой ме-
тодике. Перепиливают кости, причем мало-
берцовую кость — на 3—4 см проксималь-
нее большеберцовой. Передний край боль-
шеберцовой кости спиливают на половину
ее толщины, под углом 45°. Несоблюдение
этого принципа приводит к возникновению
в этом месте потертостей, изъязвлений кожи
и длительно не заживающих язв. Из перед-
него разреза в плоскости распила костей
пересекают заднюю группу мышц. Выделяют
554
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
354. Фасциопластическая ампутация голени,
а — линия разреза кожи; б — выкроены лоскуты,
состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции;
в — рана зашита.
подшивают по окружности
поверх него укладывают пе-
из окружающий мягких тканей зад-
ний сосудисто-нервный пучок голе-
ни, и обрабатывают его по обще-
принятой методике. Жгут снимают.
Производят гемостаз. Задний фасци-
альный листок редкими узловыми
швами
культи,
редкий кожно-фасциальный лоскут.
Завершение операции.
Кожу с подкожной жировой клет-
чаткой сшивают узловыми швами. В
углы раны вводят перфорированные
полихлорвиниловые дренажные
трубки. На рану накладывают асеп-
тическую повязку. Конечность фик-
сируют задней гипсовой лонгетой с
фиксацией коленного сустава.
Особенности ампутаций
голени. На голени культя в нижней
трети не имеет преимуществ перед
культями в средней и на границе
средней и верхней третей. В длинных
культях голени часто развиваются
нарушения кровообращения и тро-
фические расстройства в дистальной
части (гиперкератоз, язвы). Короткая
ампутационная культя голени (в пре-
делах 3—4 см от уровня щели ко-
ленного сустава) при условии пол-
ного объема движений в суставе
имеет преимущество перед культей
после экзартикуляции голени или
ампутации на уровне бедра. При
ампутациях голени обязательно опиливание переднего края большеберцовой
кости на половину ее толщины, под углом 45°. Чем выше производится
ампутация, под тем более острым углом следует производить опиливание.
При ампутации голени в средней трети малоберцовую кость укорачивают
на 3 см выше уровня перепиливания большеберцовой, при ампутации в
верхней трети — как минимум на 5 см. При ампутациях на уровне голени
лоскуты кожи и мышц необходимо выкраивать на 4—5 см больше ввиду
их сократимости.
Экзартикуляция стопы в предплюсне-плюсневых суставах. Положение
больного: на спине.
Техника операции. Производят тыльный разрез дугообразной
формы, обращенный выпуклостью в дистальном направлении. Разрез ведут
от середины медиального края стопы к бугристости V плюсневой кости.
Разрез на подошвенной поверхности производят от бугристости V плюсневой
кости вдоль латерального края стопы, затем параллельно подошвенно-паль-
цевой складке (не доходя до нее 2 см) и переходят на медиальный край
стопы к началу тыльного разреза. Конец скальпеля вводят между V
555
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
плюсневой костью (позади ее бугристости) и кубовидной костью, и
производят разрез вдоль оснований V, IV и III плюсневых костей. Этим
достигается разъединение суставов между кубовидной костью и V—IV
плюсневыми костями, а также между латеральной клиновидной и III
плюсневой. Затем долотом пересекают основание II плюсневой кости и
разъединяют сустав между I плюсневой костью и медиальной клиновидной.
После этого вывихивают плюсневые кости и скальпелем отделяют мягкие
ткани от их подошвенной поверхности. Сосуды и нервы обрабатывают по
общепринятой методике. Сухожилия разгибателей сшивают с надкостницей
костей предплюсны.
Завершение операции. На кожу накладывают узловые швы. На
рану накладывают асептическую повязку. Производят иммобилизацию
гипсовой лонгетой до средней трети голени (культя стопы должна находиться
в положении под прямым углом к голени).
Особенности послеоперационного периода:
1) первую перевязку производят на следующий день после операции;
все перевязки при открытом ведении раны производят после введения
анальгетиков; первую перевязку целесообразно выполнять под кратковре-
менным масочным наркозом;
2) при ухудшении общего состояния больного, появлении пульсирующих
болей в области культи производят ревизию послеоперационной раны;
3) дренажи удаляют через 13—38 ч после операции;
4) швы снимают на 10-е сутки после операции.
Ошибки и опасности:
1) формирование порочной культи с последующим развитием концевого
остеомиелита или трофических язв культи (возникают при усечении кожи
и мышц без учета их сократимости, а также при перепиливании кости на
уровне или дистальнее уровня пересечения мягких тканей и т. д.);
2) фантомные боли (следствие тракции нервных стволов во время
операции; также могут возникать при выполнении операции без усечения
нервов или при их низком усечении);
3) контрактуры суставов (возникают при нарушении принципов реаби-
литационной терапии и ведения послеоперационного периода);
4) кровотечение из культи (возникает при неполноценной обработке сосудов
при выполнении операции — перевязка крупных сосудов одной лигатурой),
может также возникнуть аррозивное кровотечение при нагноении культи;
5) невриномы в области культи (возникают вследствие низкого усечения
нерва, попадания культи нерва в шов или врастания в формирующийся
рубец).
ОБНАЖЕНИЕ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Показанием к перевязке артерии на протяжении является невозмож-
ность отыскать кровоточащие культи сосудов в размозженной ране, а также
вторичное кровотечение из инфицированной раны, когда наложенная на
культю сосуда лигатура может прорезаться.
Общая техника перевязки сосуда на протяжении. Доступ. При осущест-
влении оперативного доступа необходимо придерживаться проекционной
линии положения сосуда (рис. 355) и принципа послойного рассечения
тканей.
556
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
Кожу и подкожную
клетчатку следует рассе-
кать одним движением
скальпеля, в противном
случае не получится пра-
вильного линейного по-
слеоперационного рубца.
Разрез фасции (или апо-
невроза) производят соот-
ветственно разрезу кожи по
желобоватому зонду, вве-
денному под фасцию через
небольшой разрез.
Мышцы разъединяют
путем разреза по межмы-
шечным промежуткам или
расслаивают по ходу воло-
кон тупыми инструмен-
тами (зонд Кохера, зажимы
Бильрота, Кохера и т. д.).
При выборе уровня пе-
ревязки артерии учитывают
порядок отхождения ее вет-
вей для создания оптималь-
355. Линии разрезов для перевязки артерий на протяжении.
1 — общая сонная артерия; 2, 3 — подключичная артерия; 4 —
подмышечная артерия; 5 — плечевая артерия; 6 — лучевая артерия;
7 — локтевая артерия; 8 — подвздошная артерия; 9, 10 — бадрен-
ная артерия; 11, 12 — задняя и передняя большебарцовые артерии.
ных условий для развития
окольного кровообращения.
Оперативный прием. После обнажения сосудисто-нервного пучка
приступают к выделению сосудов. Для этого во влагалище сосудисто-нервного
пучка вводят желобоватый зонд, над которым и производят его рассечение.
Артерию, вены и нерв разделяют тупым путем при помощи сосудистых
зажимов или зондов поперечно к длине сосудов. Не рекомендуется «скелети-
ровать» сосуд на большом протяжении из-за опасности повреждения vasa
vasorum и нервных сплетений. Перевязку сосуда осуществляют с помощью
лигатурных игл Дешана или Купера. Иглу с нитью всегда заводят со стороны
вены, в промежуток между веной и артерией, во избежание ранения вены при
выведении иглы с противоположной стороны сосуда. Под сосуд подводят три
лигатуры: на проксимальную часть артериального сосуда накладывают две
лигатуры на расстоянии 0,5—1 см одна от другой, на дистальный — одну.
При наложении двойной лигатуры на проксимальную часть магистральной
артерии первой накладывают нижнюю, с прошиванием сосуда и формированием
спереди и позади него по два узла, вторую (проксимальную) накладывают
без прошивания. При завязывании лигатуры целесообразно использовать
хирургический или даже двойной узел.
Для предотвращения рефлекторного спазма периферических сосудов, возни-
кающего при сдавлении лигатурой нервных сплетений в адвентиции артерии,
сосуд между лигатурами пересекают. Устраняя спазм сосудов, перерезка артерии
приводит к расширению периферических ветвей главного ствола и коллатералей.
Завершение операции. Рану после перевязки сосуда зашивают
узловыми швами послойно наглухо, накладывают асептическую повязку.
Оперированную конечность фиксируют гипсовой лонгетой в среднем
физиологическом положении.
557
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Ассистирование. Ас-
систент на протяжении всего
оперативного вмешательства
с помощью хирургических
крючков обеспечивает опе-
ратору оптимальный доступ
к различным частям раны.
Особенности по-
слеоперационного пе-
риода. Первую перевязку
производят на следующий
день после операции. За
больным устанавливают ди-
намическое наблюдение. Об-
служивающий персонал и
оперированный больной
должны быть проинструкти-
рованы о мерах на случай
возникновения вторичного
356. Обнажение подмышечной артерии и срединного
нерва.
1 — срединный нерв отведен кпереди и кнаружи; 2 — мышеч-
но-кожный нерв; 3 — подмышечная артерия; 4— подмышечная
вена отведена кзади и кнутри, под ней виден локтевой нерв;
5 — медиальный кожный нерв предплечья.
кровотечения.
Обнажение артерий на
верхней конечности. Обнаже-
ние подмышечной артерии
(рис. 356).
Проекционные линии
подмышечной артерии:
1) линия Н.П.Пирогова—передняя граница роста волос;
2) линия Лангенбека — продолжение suicus bicipitalis medialis вдоль
внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы к вершине подмышечной
ямки;
3) линия Лисфранка — линия, проведенная параллельно нижнему краю
большой грудной мышцы через точку, расположенную на границе передней
и средней третей ширины подмышечной ямки;
4) по линии от точки, расположенной на 1,5 см кнутри от середины
нижнего края ключицы, до внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы.
Положение больного: на спине, оперируемая рука отведена и
ротирована кнаружи.
Окольный доступ через влагалище клювовидно-плечевой мышцы:
продольный разрез длиной 7—8 см производят, несколько отступя от проекци-
онной линии в латеральную сторону. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку
фасциального влагалища клювовидно-плечевой мышцы. Крючком Фарабефа
клювовидно-плечевую мышцу отводят кнаружи, и по желобоватому зонду
вскрывают заднюю стенку ее фасциального футляра. Края раны разводят
крючками Фарабефа, и обнажают подмышечную артерию, находящуюся кзади
от срединного нерва, подмышечная вена располагается кнутри от артерии.
Обнажение плечевой артерии. Проекционные линии плечевой артерии:
1) по линии, проведенной вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой
мышцы к точке, лежащей на 0,4 см кнаружи от середины расстояния между
надмыщелками плечевой кости, при передневнутреннем положении плеча и
слегка пронированом предплечье;
558
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
357. Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке.
а— пиния разреза кожи; б — пунктиром показана линия рассечения апоневроза двуглавой мышцы плеча;
в — обнажен сосудисто-нервный пучок. 1 — сухожильное растяжение двуглавой мышцы; 2 — плечевая
мышца; 3~ двуглавая мышца плеча: 1 — плечевые вены; 2—срединный нерв; 3—плечевая артерия; 4 —
двуглавая мышца плеча.
2) по линии, проведенной от точки, расположенной на границе передней
и средней третей ширины подмышечной ямки, к середине локтевого сгиба.
Положение больного: на спине, оперируемая рука отведена,
предплечье — в положении супинации.
Доступ в средней трети плеча. Продольный разрез длиной 5—7 см
производят вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча, отступя на
1 см латерально от проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают
фасциальный футляр двуглавой мышцы плеча. Крючком Фарабефа двугла-
вую мышцу плеча отводят кнаружи, и по желобоватому зонду рассекают
заднюю стенку ее фасциального влагалища.
Расположенный кпереди от плечевой артерии срединный нерв крючком
Фарабефа отводят кнаружи, и обнажают плечевую артерию, которую
сопровождают две вены.
Доступ в локтевой ямке. Косой разрез производят от точки, расположенной
на 3—4 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через середину
локтевого сгиба к латеральному краю предплечья (рис. 357). Рассекают
кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают собст-
венную фасцию, под апоневроз двуглавой мышцы плеча подводят желобо-
ватый зонд, и рассекают ткани по направлению разреза кожи. Обнажают
плечевую артерию, располагающуюся у медиального края сухожилия
двуглавой мышцы плеча.
Обнажение лучевой артерии. Проекционные линии лучевой артерии:
1) по линии от точки, расположенной на 1,4 см кнаружи от середины
поперечной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке
расположенной на 1,4 см кнутри от наружного края шиловидного отростка
лучевой кости;
2) линия Н.И.Пирогова, проведенная от середины локтевого сгиба к
точке пальпации пульса или от внутреннего края двуглавой мышцы плеча
к шиловидному отростку лучевой кости (рис. 358).
559
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
358. Обнажение лучевой артерии в нижней
трети предплечья.
1 — проекционная линия лучевой артерии; 2 — линия
резреза кожи в нижней трети предплечья; 3 —
плечелучевая мышца; 4 — лучевая артерия с сопро-
вождающими венами; 5 — собственная фасция пред-
плечья; 6 — лучевой сгибатель кисти.
мышцу крючком отводят кнаружи,
дящую по передней поверхности
и
Положение больного: на
спине, оперируемая рука отведена
и находится в положении супина-
ции.
Доступ в верхней трети пред-
плечья. Продольный разрез длиной
5—6 см производят по проекцион-
ной линии лучевой артерии. Рассе-
кают кожу, подкожную клетчатку
и поверхностную фасцию. По же-
лобоватому зонду вскрывают соб-
ственную фасцию предплечья. Пле-
челучевую мышцу крючком отво-
дят кнаружи, и обнажают лучевую
артерию, проходящую по передней
поверхности круглого пронатора.
Доступ в средней трети предпле-
чья. Продольный разрез длиной
5—6 см производят по проекцион-
ной линии лучевой артерии. Рассе-
кают кожу, подкожную клетчатку
и поверхностную фасцию. По же-
лобоватому зонду вскрывают соб-
ственную фасцию. Плечелучевую
обнажают лучевую артерию, прохо-
поверхностного сгибателя пальцев у
внутреннего края плечелучевой мышцы.
Доступ в нижней трети предплечья. Продольный разрез длиной 4—5 см
производят по проекционной линии лучевой артерии. Нижняя граница
разреза должна находиться от шиловидного отростка лучевой кости на
расстоянии 3—3,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхно-
стную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию.
Обнажают лучевую артерию, проходящую по передней поверхности длин-
ного сгибателя большого пальца, между сухожилиями плечелучевой мышцы
и лучевого сгибателя запястья.
Обнажение локтевой артерии. Проекционные линии локтевой артерии:
1) в верхней трети предплечья — по линии от точки, расположенной на
0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области (на уровне
суставной щели локтевого сустава), к точке, лежащей на середине
внутреннего края предплечья; в нижних двух третях предплечья — по линии,
проведенной от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю
гороховидной кости;
2) линия Н.И.Пирогова, проведенная от медиального надмыщелка
плечевой кости к гороховидной кости; в верхней трети предплечья проекция
локтевой артерии соответствует линии, проведенной от середины локтевой
складки к границе верхней и средней третей линии Пирогова.
Положение больного: на спине, оперируемая рука отведена и
находится в положении супинации.
Доступ в верхней трети предплечья. Продольный разрез длиной 5—7 см
производят на 1 см кнаружи от проекционной линии локтевой артерии и
на 6—7 см ниже медиального надмыщелка плечевой кости. Рассекают кожу.
560
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию предплечья. В нижней части разреза
обнажают локтевую артерию, располагающуюся в промежутке между
локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев.
Доступ в средней трети предплечья. Продольный разрез длиной 5—7 см
производят по проекционной линии локтевой артерии. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию предплечья. Локтевой сгибатель запястья
крючком отводят кнутри, и обнажают локтевую артерию, располагающуюся
в промежутке между локтевым сгибателем запястья и поверхностным
сгибателем пальцев, латеральнее локтевого нерва.
Доступ в нижней трети предплечья. Продольный разрез производят на
1 см кнаружи от проекционной линии артерии и на 6—8 см выше
шиловидного отростка локтевой кости и далее вниз на протяжении 4—5 см.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По
желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Сухожилие локтевого
сгибателя запястья крючком отводят кнутри, и обнажают локтевую артерию,
располагающуюся на глубоком сгибателе пальцев в промежутке между
локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев,
латеральнее локтевого нерва.
Обнажение артерий на нижней конечности. Обнажение бедренной артерии.
Проекция бедренной артерии: по линии, проведенной от точки, расположенной
на середине паховой связки, к приводящему бугорку медиального надмыщелка
бедренной кости (линия Кена — рис. 359, а). Проекция верна при несколько
согнутой в коленном суставе и ротированной кнаружи конечности.
Положение больного: на спине, со слегка согнутой в коленном
суставе и отведенной кнаружи конечностью.
Доступ в верхней трети бедра. Продольный разрез длиной 6—7 см
начинают на 3—4 см ниже паховой связки и продолжают по проекционной
линии бедренной артерии в дистальном направлении (рис. 359, б). Рассекают
кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вдоль медиального
края портняжной мышцы по желобоватому зонду вскрывают собственную
фасцию бедра. Портняжную мышцу крючком отводят кнаружи, и по
желобоватому зонду рассекают заднюю стенку ее фасциального футляра.
Обнажают бедренную артерию, располагающуюся кпереди и латерально от
бедренной вены.
Доступ в средней трети бедра. Продольный разрез длиной 8—10 см
производят по проекционной линии бедренной артерии. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают переднюю стенку фасциального футляра портняжной мышцы,
которую крючком отводят кнаружи, и по желобоватому зонду рассекают
заднюю стенку ее фасциального футляра. Обнажают бедренную артерию,
располагающуюся кпереди и кнаружи от бедренной вены в промежутке
между медиальной широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей.
На передней поверхности бедренной артерии находится большой подкожный
нерв нижней конечности.
Доступ в нижней трети бедра. Продольный разрез длиной 8—10 см
производят по проекционной линии бедренной артерии. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают переднюю стенку фасциального футляра портняжной мышцы,
которую крючком отводят кнаружи, и по желобоватому зонду рассекают
36 Заказ № 178
561
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
359. Проекционная линия бедренной артерии по
Кену (а) и обнажение бедренной артерии и бед-
ренной вены под паховой связкой (б).
1 — бедренная вена; 2 — большая подкожная вена; 3 —
подкожный нерв; 4 — бедренная артерия.
заднюю стенку ее фасциального футляра. Обнажают апоневротическую
пластинку, являющуюся передней стенкой приводящего канала. В переднее
отверстие приводящего канала вводят желобоватый зонд, рассекают
апоневротическую пластинку. Бедренную артерию обнажают в промежутке
между медиальной широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей.
Кпереди от бедренной артерии располагается подкожный нерв, сзади и
латеральнее — бедренная вена.
Обнажение подколенной артерии. Проекционные линии подколенной
артерии:
1) по вертикальной линии, проведенной от верхнего угла подколенной
ямки через ее середину вниз;
2) по линии, проведенной от точки, расположенной на границе
внутренней и средней третей верхней границы области, к точке, находящейся
на середине нижней границы области.
Доступ Н.И.Пирогова (срединный доступ). При положении больного
на животе продольный разрез длиной 10—12 см производят, несколько
отступя кнутри от проекционной линии подколенной артерии (чтобы
избежать повреждения малой подкожной вены). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию. В клетчатке подколенной ямки обнажают подколенную
артерию, прилежащую к капсуле коленного сустава. Кзади и латеральнее
артерии располагается подколенная вена, еще поверхностнее — большебер-
цовый нерв.
562
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
Доступ Жобера (медиальный доступ). При положении больного на спине
с отведенной и ротированной кнаружи конечностью производят продольный
разрез длиной 7—8 см по проекционной линии бедренной артерии до уровня
медиального мыщелка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию. Большую приводящую мышцу крючком Фарабефа
отводят кнаружи, полусухожильную, полуперепончатую и тонкую мышцы —
медиально. В клетчатке, заполняющей ямку Жобера, на расстоянии 1,5—3 см
от сухожилия большой приводящей мышцы обнажают подколенную
артерию, располагающуюся кнутри и кпереди от подколенной вены.
Большеберцовый нерв располагается поверхностно и кнаружи от сосудов
и со стороны ямки Жобера в клетчатке обычно не виден.
Обнажение передней большеберцовой артерии. Проекция передней больше-
берцовой артерии: по линии, проведенной от середины расстояния между
бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к
середине расстояния между лодыжками.
Положение больного: на спине, оперируемая конечность ротиро-
вана кнутри.
Доступ в верхней трети голени. Продольный разрез длиной 7—8 см
производят по проекционной линии передней большеберцовой артерии от уровня
бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию
на уровне промежутка между передней большеберцовой мышцей и длинным
разгибателем пальцев. После разведения крючками указанных мышц обнажают
переднюю большеберцовую артерию, располагающуюся под длинным разгиба-
телем пальцев вблизи малоберцовой кости. Артерию сопровождают две вены,
латерально от нее располагается глубокий малоберцовый нерв.
Доступ в средней трети голени. Продольный разрез длиной 7—8 см ведут
по проекционной линии передней большеберцовой артерии. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию. После разведения крючками передней
большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев обнаруживают
переднюю большеберцовую артерию, располагающуюся на межкостной мем-
бране вдоль внутреннего края длинного разгибателя большого пальца.
Глубокий малоберцовый нерв располагается спереди или латерально от артерии.
Доступ в нижней трети голени. Продольный разрез длиной 7—8 см также
выполняют по проекционной линии передней большеберцовой артерии.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По
желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. После разведения
крючками передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя
большого пальца обнажают переднюю большеберцовую артерию, распола-
гающуюся вдоль большеберцовой кости под краем длинного разгибателя
большого пальца. Глубокий малоберцовый нерв располагается медиально
от артерии.
Обнажение задней большеберцовой артерии. Проекционные линии задней
большеберцовой артерии:
1) по линии, проведенной от середины поперечной складки кожи
подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и
пяточным сухожилием;
2) на внутреннюю поверхность голени артерия проецируется по линии,
проведенной от точки, отстоящей на 1 см кзади от внутреннего края
563
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
большеберцовой кости, к середине расстояния между медиальной лодыжкой
и пяточным сухожилием.
Доступ задний (перевязка артерии в голеноподколенном канале). При
положении больного на животе, нижняя конечность выпрямлена, стопа в
положении подошвенного сгибания, продольный разрез длиной 10—12 см
начинают на 1—1,5 см ниже поперечной линии, проведенной через середину
подколенной ямки, и далее продолжают по проекционной линии задней
большеберцовой артерии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверх-
ностную фасцию. Вдоль наружного или внутреннего края малой подкожной
вены по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Икроножную
мышцу рассекают по углублению между медиальной и латеральной
головками. Камбаловидную мышцу рассекают послойно, в два-три приема.
После разведения крючками краев камбаловидной мышцы обнажают заднюю
большеберцовую артерию, располагающуюся на задней большеберцовой
мышце. Артерию сопровождают одноименные вены, кнаружи от нее
расположен большеберцовый нерв.
Внутренний доступ в средней трети голени. При положении больного на
боку, оперируемая конечность слегка согнута в тазобедренном и коленном
суставе, здоровая конечность отведена в сторону, продольный разрез длиной
8—10 см производят по медиальной проекционной линии задней больше-
берцовой артерии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную
фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Край
икроножной мышцы крючком отводят кзади и кнаружи. У большеберцовой
кости надсекают край камбаловидной мышцы, в разрез вводят желобоватый
зонд, по которому указанную мышцу отсекают от кости. Камбаловидную
мышцу и медиальную головку икроножной мышцы крючком отводят кзади,
и обнажают заднюю большеберцовую артерию, располагающуюся на задней
поверхности задней большеберцовой мышцы на расстоянии 2—2,5 см от
медиального края большеберцовой кости. На этом уровне большеберцовый
нерв может располагаться как кнаружи, так и кнутри от артерии.
Медиальный доступ в средней и нижней трети голени. При том же положении
больного продольный разрез длиной 4—5 см производят по медиальной
проекционной линии задней большеберцовой артерии в соответствующей трети
голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По
желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Икроножную мышцу
крючком отводят кзади. Рассечение камбаловидной мышцы производят, отступя
на 1—2 см от ее прикрепления к большеберцовой кости. Обнажают заднюю
большеберцовую артерию, располагающуюся между длинным сгибателем
пальцев и длинным сгибателем большого пальца. На этом уровне больше-
берцовый нерв может располагаться как кнаружи, так и кнутри от артерии.
Доступ позади медиальной лодыжки. При том же положении больного
производят дугообразный разрез длиной 5—6 см, огибающий медиальную лодыжку
сзади. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По
желобоватому зонду вскрывают удерживатель сгибателей, и обнажают переднюю
большеберцовую артерию, располагающуюся кзади и латеральнее сухожилий
сгибателей. Большеберцовый нерв располагается кзади и латерально от артерии.
Осложнения:
1) вторичные кровотечения (возникают вследствие соскальзывания
лигатуры, захватывания в узел окружающих тканей, некроза стенки сосуда
вследствие давления из вне дренажными трубками или инфекции);
2) лигатурные свищи.
564
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ, НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ
Сосудистый шов. Основное требование при любом способе соединения
отрезков сосудов — обеспечение надежного гемостаза и проходимости
сосуда. Кроме того, для полноценной функции сосуда необходимо, чтобы
в области соустья не было сужения просвета, а стенка оставалась эластичной
и растяжимой с ровной и гладкой внутренней поверхностью. У детей сосуд
в области соустья должен обладать способностью к росту. Для наложения
сосудистого шва необходимо строжайшее соблюдение правил асептики.
В настоящее время восстановительные операции на сосуде в условиях
гнойной раны противопоказаны. В этих случаях методом выбора является
перевязка сосуда на протяжении.
Подготовка сосуда. На любое механическое раздражение стенка
сосуда (особенно артерии) реагирует спазмом, степень и длительность
которого зависят от величины и вида травмы. В связи с этим оперативное
вмешательство на сосуде начинают с блокады его нервных окончаний
околососудистой инфильтрационной анестезией 1—2% раствором новокаина.
Для этого фасциальное влагалище артерии прокалывают под острым углом,
обращая срез инъекционной иглы параллельно сосудистой стенке, и вводят
6—10 мл анестезирующего раствора.
Иногда для более тщательного выполнения дальнейших этапов восста-
новительной операции на сосуде уместно пользоваться оптическим увели-
чением (бинокулярная лупа).
Выделение сосуда из окружающих тканей. Всю операцию
на сосуде надо провести с минимальной травмой, поэтому выделять артерию
следует только на достаточном для наложения кругового шва расстоянии
(обычно 3—5 см, в зависимости от калибра сосуда). Боковые ветви при
выделении артерии по возможности необходимо сохранять, поскольку они
могут участвовать в коллатеральном кровообращении, поэтому их не
перевязывают, а пережимают резиновыми полосками или микроклипсами,
которые снимают сразу после наложения сосудистого шва.
Для временного пережатия просвета сосуда используют различные
зажимы и сосудистые клипсы (выбор зависит от диаметра сосуда). В любом
случае инструмент не должен травмировать стенку сосуда и по возможности
не занимать много места в операционном поле. Любые зажимы накладывают
на отрезки сосуда совершенно однотипно, т. е. с одной и той же стороны,
под одинаковым углом к плоскостям тела и т. д. Отрезки сосуда при этом
должны располагаться без какой-либо ротации относительно друг друга.
Резекцию концов сосуда (освежение краев) выполняют острыми
инструментами. Поперечное освежение следует предпочитать косому, так
как оно менее травматично. После резекции с концов сосуда свисает
подвижный слой адвентиции. Ее захватывают малым анатомическим
пинцетом и, стянув в виде конуса, срезают ножницами у самого края сосуда.
Делают этого для того, чтобы фрагменты адвентиции не попадали в просвет
сосуда и не формировали участок повышенной тромбогенности.
Контакт сосуда с воздухом приводит к высыханию и гибели эндотелия,
поэтому во время оперативного вмешательства надо постоянно увлажнять
сосуд несильной струей изотонического раствора натрия хлорида. Это
делают еще и для того, чтобы вымыть остатки крови из просвета
выключенных из кровообращения отрезков сосуда, что имеет большое
значение для предупреждения тромбообразования.
565
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
360. Различные способы наложения швов-держалок (а, б), швов (в, г) и затягивание нити
при наложении непрерывного шва (д, е).
а — перпендикулярное расположение П-образного шва по отношению к краям стенки сосуда; б — продольное
расположение П-образного шеа по отношению к краям стенки сосуда; в, д — правильно; г, е — неправильно.
Фиксацию сосуда пинцетом надо всячески ограничивать. При необхо-
димости можно захватывать пинцетом только ту часть стенки, которая
после наложения соустья будет вывернута наружу и, следовательно, не
соприкасается с кровью.
Таким образом, прежде чем приступить к наложению кругового шва
на артерию, надо убедиться в том, что она не спазмирована, что отрезки
ее не ротированы вокруг их продольной оси, что концы артерии можно
свести без значительного натяжения и что в просвете ее нет остатков крови,
кусочков адвентиции и инородных предметов.
Техника наложения кругового шва на артерию. Сосу-
дистый шов начинают с точного сопоставления концов сосуда и наложения
двух-трех швов-держалок. В качестве швов-держалок накладывают либо
простые узловые, либо П-образные швы. Выбор вида шва-держалки зависит
от диаметра сосуда и от величины диастаза между концами сшиваемого
сосуда. Накладываемые швы-держалки должны обеспечить небольшое
выворачивание стенок артерии, но без какого-либо сужения формируемого
соустья (рис. 360, а, б). Швы-держалки должны располагаться на одинаковом
расстоянии друг от друга, т. е. разбивать окружность просвета сосуда на
равные сегменты. Выполнение этого условия обеспечивает точное сопостав-
ление отрезков сосуда. Нити от швов-держалок не срезают и выводят на
одну сторону от линии соустья (рис. 360, в, г). Точно сопоставленные
отрезки артерии затем соединяют обвивным или узловыми швами. Во время
наложения швов ассистент с помощью концов нитей швов-держалок несильно
растягивает область будущего соустья.
Техника наложения обвивного шва. Вначале накладывают
обвивной шов на ту часть соустья, которая обращена к хирургу. Шов
накладывают одним из двух концов нити, оставшейся после наложения
566
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
шва-держалки на противоположном от хирурга крае формируемого соустья.
Иглу при этом следует направлять по отношению к линии соустья строго
перпендикулярно.
Первый стежок должен располагаться у самого шва-держалки. Расстояние
стежков обвивного шва от свободных краев сосуда должно быть одинаковым
для всех стежков и равным 0,7—1 мм. Расстояние от стежка до стежка
также должно быть одинаковым и равным 0,7—0,8 мм. При более редких
стежках шов получается недостаточно герметичным.
Все швы затягивают только до плотного соприкосновения соединяемых
концов артерии. При более сильном затягивании швы прорезываются. Для
исключения гофрирования линии соустья шов затягивают одновременным
натяжением в противоположные стороны начала и конца шовной нити
(рис. 360, д, е).
При сшивании одной полуокружности соустья необходимо следить за
тем, чтобы не подхватить в шов стенку противоположной полуокружности.
Эта опасность наиболее реальна в «углах» соустья. Завершая обвивной шов
полуокружности соустья, последний стежок накладывают вплотную ко
второму шву-держалке и связывают конец нити с одним из концов нити
шва-держалки. Далее, потягивая за швы-держалки, сосуд ротируют на 180°
(при использовании двух швов-держалок), открывая для наложения шва
противоположную сторону соустья. Одновременно ассистент перемещает
временные зажимы сосуда. После выполнения этой манипуляции наклады-
вают обвивной шов на противоположную стенку соустья, для чего
используют конец нити второго шва-держалки.
Следует помнить, что у детей недопустимо наложение обвивного шва,
поэтому у них на сосуды накладывают только узловые швы.
Техника наложения узлового ш в а. Первый шов накладывают
на расстоянии 0,7 мм от шва-держалки с таким расчетом, чтобы в
дальнейшем шить по направлению «на себя». Необходимо строго следить
за тем, чтобы все швы были однотипны как по захвату сосудистой стенки,
так и по расстоянию друг от друга (величины такие же, как при обвивных
швах). Все швы должны располагаться строго перпендикулярно к линии
соустья. Концы нити предыдущего узлового шва используют в качестве
дополнительной держалки при наложении последующего шва, что помогает
предупредить подхватывание иглой противоположной стенки соустья.
После наложения соустья его слегка прижимают марлевым шариком,
смоченным изотоническим раствором натрия хлорида, и вначале снимают
с артерии периферический зажим. После ретроградного заполнения области
соустья кровью снимают центральный зажим. Если кровотечение из области
соустья отсутствует, то шарик снимают сразу. При наличии кровотечения
шарик прижимают в течение 7—10 мин до полной остановки кровотечения.
Ошибки и опасности при наложении сосудистого шва:
1) при промывании просвета сосуда сильной струей возможно повреж-
дение эндотелия;
2) попадание в просвет сосуда ворсинок марли и тромбоз в зоне
анастомоза (при осушивании операционной раны марлевыми шариками
нельзя прикасаться к просвету сосуда);
3) массивный захват стенки сосуда пинцетом или зажимом приводит к
ее повреждению;
4) чрезмерное затягивание швов приводит к их прорезыванию, дефор-
мации и некрозу линии соустья.
567
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Микрохирургический шов. Микрохирургические операции подразумевают
осуществление оперативных приемов на мелких анатомических объектах,
требующих использования специального микрохирургического инструмен-
тария, соответствующего атравматического шовного материала (6/0—11/0)
и операционной увеличительной оптики.
Микрохирургические манипуляции используют хирурги различных спе-
циальностей (общая хирургия, травматология, нейрохирургия, сердечно-со-
судистая хирургия, офтальмология, оториноларингология и т. д.). В связи
с этим микрохирургия не столько развивается как самостоятельная
специальность, сколько базируется на тех или иных требованиях различных
разделов хирургии, так как внедрение микрохирургической техники позво-
ляет существенно расширить спектр оказания специализированной помощи
значительной группе больных различного хирургического профиля.
Вместе с тем независимо от специфики выполняемой операции ее исход
во многом зависит от правильности и качества микрохирургического шва.
В большинстве случаев микрохирургический шов используют при сшивании
сосудов мелкого калибра (менее 3 мм в диаметре), периферических нервов,
сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении костно-фиброзных
каналов, микроструктур в гинекологии, урологии, офтальмологии, нейро-
хирургии и др.
Микрососудистый шов накладывают под увеличением операционного
микроскопа (4—8 раз). Диаметр сшиваемых сосудов требует использования
различных нитей с атравматическими иглами (чаще от 8/0 до 10/0). Наиболее
выгодным является использование монофиламентного шовного материала,
который не оказывает пилящего действия на ткани сосудистой стенки и не
разволокняется при завязывании узлов. В зависимости от целей выполняемой
операции микро со суд истые анастомозы накладывают по типу «конец в
конец», «конец в бок» и «бок в бок». В зависимости от задач используют
различные виды шва (узловой или непрерывный обвивной).
Наложение анастомоза «конец в конец» узловыми швами. Оперативный
прием заключается в наложении микрососудистых клипс на концы сосудов,
в подготовке сшиваемых поверхностей сосуда к формированию анастомоза
и в наложении самого шва.
Подготовка концов сосуда к наложению анастомоза включает в себя
удаление избытков адвентиции и периадвентициальных тканей (рис. 361, а),
а также аккуратную дилатацию просвета браншами микропинцета для
преодоления спазма (рис. 361, б). Далее просвет концов сосуда промывают
струей изотонического раствора натрия хлорида с помощью стандартного
шприца.
Формирование анастомоза начинают с наложения двух направляющих
швов-держалок в точках, расположенных через 180° по окружности сосуда.
При этом держалки можно располагать как на боковых сторонах
формируемого соустья, так на передней и задней его стенках. В последнем
случае вначале следует наложить «заднюю», а затем «переднюю» держалку.
При наложении швов-держалок, равно как и последующих швов,
необходимо стремиться к тому, чтобы вкол иглы в стенку сосуда
осуществлять строго перпендикулярно оси сосуда, а не под углом к ней.
Расстояние от места вкола до края сосуда должно быть приблизительно
равным удвоенной толщине сосудистой стенки. При меньшем расстоянии
швы могут прорезываться, а анастомоз будет негерметичным, при большем
линия швов деформируется, а анастомоз сузится.
568
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
361. Анастомозирование сосудов.
а — удаление избытков адвентиции и периадвентиццальных тканей; б — дилатация просвета браншами
микропинцета; в — е — последовательность завязывания узлов; ж—наложение второго шва-держалки; з —
наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
Узлы завязывают микропинцетом и микроиглодержателем следующим
образом.
«Игольный» конец шовной нити дважды обвивают вокруг одного из
инструментов (рис. 361, в), и этим же инструментом захватывают второй
свободный конец нити (рис. 361, г). При потягивании за оба конца нить
завязывается в узел (рис. 361, д). Натяжение нити при затягивании первого
узла должно быть таким, чтобы обеспечить только плотное соприкосновение
сшиваемых концов сосуда. Излишнее натяжение приводит к деформации
анастомоза. Второй и третий узлы завязывают аналогично, но с одной
петлей (рис. 361, е).
569
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Вторую держалку накладывают таким же образом (рис. 361, ж). При
формировании анастомоза узловым швом на сосуд диаметром 1 мм между
швами держалками накладывают 4—5 отдельных швов (в зависимости от
толщины нити) с каждой стороны с равными межшовными промежутками
(рис. 361, з). На более крупных сосудах (до 3 мм в диаметре) на каждый
миллиметр диаметра добавляют по одному шву с передней и задней стороны
анастомоза. Чтобы избежать захватывания в шов противоположной стенки
анастомоза, необходимо держать под постоянным визуальным контролем
просвет формируемого соустья, особенно при вколе и выколе иглы.
После наложения швов на переднюю стенку анастомоза сосуд необходимо
повернуть на 180°. Это осуществляют двумя пинцетами, потягивая ими за
держалки (рис. 362, а). Микроклипсы, лежащие на сшиваемых концах сосуда,
переворачивают на противоположную сторону вместе с сосудом (рис. 362, б).
После поворота сосуда целесообразно оценить качество наложенных швов
со стороны просвета и проверить проходимость анастомоза путем аккурат-
ного введения бранши микропинцета или тонкого бужа в просвет сосуда
в обоих направлениях через незашитую часть формируемого анастомоза.
Затем формируют вторую стенку анастомоза, накладывая отдельные
узловые швы по изложенным выше правилам (рис. 362, в).
Важным этапом является восстановление кровотока в сшитом сосуде.
Вначале снимают микроклипсу с дистального конца сосуда, затем, через
10—15 с,— с проксимального. Даже при самом безупречном качестве
анастомоза при восстановлении кровотока имеет место просачивание крови
через межшовные промежутки. Для остановки кровотечения по линии швов
к анастомозу на 30—40 с прикладывают марлевый шарик, не пережимая
просвет сосуда. Если при этом кровотечение не останавливается и остается
интенсивным, то в зоне дефекта анастомоза необходимо наложить допол-
нительный шов, повторно блокировав кровоток микроклипсами.
При формировании анастомоза «конец в конец» непрерывным обвивным
швом вначале накладывают два шва-держалки. При этом игольный конец
нити одной из держалок не обрезают, а используют для наложения
анастомоза (рис. 362, г). На сосуд диаметром 1 мм накладывают 4—5
стежков непрерывного шва (между держалками) с каждой из сторон
анастомоза, соблюдая те же правила (расстояние от края сосуда до вкола
иглы, направление иглы, симметричность вкола и выкола и пр.), что и при
использовании узлового шва. Важно следить за тем, чтобы места вкола и
выкола иглы на сшиваемых концах сосуда располагались строго симмет-
рично, иначе анастомоз окажется перекошенным по оси.
При наложении непрерывного шва целесообразно не затягивать каждый
прошитый стежок, а наложить сначала «открытый» шов, без затягивания
нити (рис. 362, д) с последующим затягиванием ее петель. Такой прием
позволяет до прошивания всей полуокружности анастомоза держать под
визуальным контролем его просвет и тем самым снизить риск случайного
захвата в шов противоположной стенки сосуда. После сшивания передней
стенки анастомоза шовную нить связывают с держалкой, после чего сосуд
поворачивают по оси на 180° и аналогичным способом прошивают заднюю
стенку анастомоза той же нитью. Сформировав вторую полуокружность
анастомоза, шовную нить связывают со второй держалкой и отсекают.
Наложение анастомоза «конец в бок». Поскольку при наложении анастомоза
«конец в бок» выворачивать сосуд на противоположную сторону крайне
сложно (рис. 362, е), формирование такого соустья целесообразно начинать
570
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
362. Анастомозирование сосудов (продолжение).
а — поворот сосуда перед наложением швов на заднюю стенку анастомоза; б — поворот сосуда завершен;
в — наложение швов на заднюю стенку анастомоза; г — формирование анастомоза непрерывным обвивным
швом; д — методика предварительного наложения «открытого» шва; в — наложение анастомоза «конец
в бок»; ж — методика наложения швов на заднюю стенку анастомоза; з — наложение швов на переднюю
стенку анастомоза.
не с передней, а с задней стенки. Для этого вначале накладывают одну
держалку, затем в направлении от держалки к свободному краю анастомоза
накладывают узловые швы (или непрерывный шов) следующим образом.
Вкол иглы осуществляют снаружи (сзади) в просвет анастомоза, а выкол —
из просвета наружу через заднюю стенку (рис. 362, ж). При завязывании
каждого шва узел оказывается сзади (снаружи).
Сформировав таким образом заднюю стенку анастомоза, сшивают
переднюю стенку обычным способом.
571
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Наложение анастомоза «бок в бок». С помощью микроножниц в
обращенных друг к другу стенках сосуда формируют продольные отверстия
протяженностью 1,5—2 мм. Наложение анастомоза начинают с задней
стенки, как и при анастомозировании «конец в бок», после чего сшивают
переднюю стенку соустья (рис. 362, з).
Следует отметить, что результаты всех видов микрохирургических
операций на мелких сосудах зависят от бережного обращения с сосудистой
стенкой, адекватного сопоставления сшиваемых тканей, максимальной
герметичности межшовных промежутков, а также от особой тщательности
и последовательности выполнения всех этапов наложения анастомоза.
Микрохирургический шов на периферические нервы. Фасцикулярный (межпуч-
ковый) шов на нерв при малом количестве пучков. Шов показан при небольшом
дефекте нервного ствола, наличии крупных пучков. При дефекте более 4 см
наложение фасцикулярного шва становится опасным из-за возможного
нарушения кровоснабжения сшиваемого пучка (за счет вытягивания его из
нервного ствола и обрыва питающих его сосудов). В этом случае
целесообразно производить пластику дефекта аутонейротрансплантатом.
Техника наложения шва. После выделения концов пересеченного
нерва из параневральной ткани и их освежения приступают к иссечению
эпиневрия (рис. 363, а). Эпиневрий рассекают по бокам нервного ствола и
иссекают на протяжении 4—5 мм. Цель иссечения эпиневрия — избежать
дополнительного соединительнотканного рубца в области межпучково-
го шва.
Следующий этап — выделение и мобилизация пучков (рис. 363, б) как
непосредственная подготовка к наложению фасцикулярного шва. При этом
крайне важна идентификация пучков и правильная их дислокация.
Наложение шва следует начинать с задней (наиболее удаленной) стенки,
прошивая только периневрий, без захвата нервных волокон (рис. 363, в).
В зависимости от толщины пучка накладывают от 3 до 5 и более швов
(рис. 363, г). Использование более тонкого шовного материала (10/0—11/0)
позволяет с меньшей травматизацией накладывать более частые швы. Этим
обеспечивается более полный контакт концов без их насильственного
сдавления. После сшивания одного пучка переходят к сшиванию следующего.
Окончательный вид сшитого нерва представлен на рис. 363, д.
Фасцикулярный (межпучковый) шов нерва при большом количестве пучков.
Подготовительным этапом после мобилизации и выделения пучков
(рис. 363, ж) является формирование групп пучков. Нитями 10/0—11/0,
прошивая боковые поверхности периневральных футляров и не проникая
в глубину самого пучка, объединяют мелкие пучки в группы (рис. 363, ж).
При этом следует строго соблюдать идентичное расположение пучков в
группах на разных концах нерва. Сначала сшивают наиболее крупные и
расположенные в глубине группы пучки (рис. 363, з). Далее каждый
входящий в группу пучок сшивают отдельно с аналогичным противопо-
ложного конца. Пучки малых размеров (менее 100 мкм), особенно распо-
ложенные в центральной части группы, не сшивают. Общий вид сшитого
нервного ствола представлен на рис. 363, и.
Аутонейропластика дефекта нервного ствола показана при значительном
(свыше 4 см) его дефекте. В качестве трансплантата используют наиболее
поверхностно расположенные кожные ветви нервов.
После выделения трансплантата его тщательно очищают от паранев-
ральной ткани. Длина трансплантата должна быть примерно равна или
572
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
363. Наложение шеое на нервные стволы.
а — иссечение эпиневрия; б — выделение и мобилизация пучков; в — наложение первого шва на заднюю
стенку пучка; г — наложение шва на пучок завершено; д — вид сшитого нерва; е — этап мобилизации и
выделения пучков; ж — объединение мелких пучков в группы; з — неложение шва на одну группу пучков
завершено: и — вид сшитого пареного ствола.
чуть больше дефекта нервного ствола. Производят сравнительную оценку
протезируемых пучков и заготовленных трансплантатов.
При этом возможны три варианта:
1) пучок протезируемого нерва по площади сечения совпадает с таковой
трансплантата;
2) площадь пучка больше, чем трансплантата, и для его замещения
требуется 1—2 заготовленных трансплантата;
3) площадь сечения трансплантата больше площади сечения поврежден-
ных пучков, из мелких пучков следует формировать группу.
573
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
364. Аутонейропластика.
а — г — последовательные этапы.
При замещении дефекта следует соблюдать следующие правила:
1) площадь сечения трансплантата (трансплантатов) должна быть
несколько больше площади сечения протезируемого пучка (группы пучков);
2) трансплантат необходимо вшивать под некоторым натяжением (после
вшивания проксимального конца, избыток дистального конца трансплантата
иссекают при легком натяжении);
3) сшивание пучка и трансплантата производят по принципу «эпиневрий
трансплантата с периневрием пучка».
Техника аутонейропластики представлена на рис. 364.
Микрохирургический шов на сухожилия сгибателей пальцев кисти на
протяжении костно-фиброзных каналов (в «критических» зонах). Даже при
самом тщательном наложении первичного шва при повреждении сухожилия
сгибателя пальца кисти на протяжении костно-фиброзного канала (в пределах
«критической» зоны) края поврежденного сухожилия сопоставляются недос-
таточно точно, что вызывает деформацию ствола сухожилия в канале,
развитие спаечного процесса и приводит к неудовлетворительному функ-
циональному результату операции.
Это обстоятельство побуждает хирургов при данном виде травмы прибегать
к различным видам тендопластики и вынужденно удлинять сроки лечения.
Для улучшения результатов наложения первичного шва на сухожилия
сгибателей пальцев кисти в пределах костно-фиброзных каналов H.Kleinert
и соавт. (1973) предложили микрохирургический способ наложения первич-
ного шва на сухожилия при их повреждении в указанной зоне.
574
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
Техника операции.
После первичной обработки ра-
ны, подготовки концов сухожи-
лия и наложения основного шва
накладывают дополнительный
циркулярный микрошов для бо-
лее точного сопоставления кон-
цов пересеченного сухожилия
(рис. 365). Для этого использу-
ют нити от 6/0 до 8/0. Исполь-
365. Наложение микрохирургического шва на сухо-
жилие по методике А.Е.Белоусова.
зование данной методики значительно снижает риск деформации ствола
сухожилия в области наложения шва и развития спаечного процесса,
нарушающего функцию пальца.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Варикозное расширение вен — патологическое расширение вен, харак-
теризующееся увеличением их просвета с образованием выпячивания стенки,
развитием узлоподобной извитости сосудов и функциональной недостаточ-
ностью клапанов с извращением кровотока.
Осложнениями варикозной болезни являются:
1) острый тромбофлебит;
2) разрыв варикозного узла с кровотечением;
3) хроническая венозная недостаточность с развитием трофических язв.
Показаниями к оперативному лечению являются частые тромбофле-
биты подкожных вен, рецидивирующие трофические язвы голени, косметиче-
ский дефект при наличии расширенных варикозно-измененных подкожных вен.
Обезболивание. Операции можно производить под наркозом,
перидуральной анестезией, под местной инфильтрационной анестезией.
Ассистирование. Ассистент на протяжении всего оперативного
вмешательства с помощью хирургических крючков обеспечивает оператору
оптимальный доступ к различным частям раны.
Предложены следующие операции при варикозном расширении поверх-
ностных вен нижних конечностей:
1) операция Троянова — Тренделенбурга (перевязка и пересечение
большой подкожной вены на бедре);
2) операция Бэбкока (удаление большой подкожной вены на бедре —
рис. 366, а);
3) способ Парата (удаление сильно извитых участков большой подкожной
вены через небольшие дополнительные разрезы, применяют при невозмож-
ности проведения зонда через ствол большой подкожной вены);
4) операция Маделунга (перевязка и тотальное иссечение всех расши-
ренных подкожных вен из разреза от паховой складки до медиальной
лодыжки — рис. 366, б);
5) операция Линтона (субфасциальная перевязка коммуникантных вен,
применяют при наличии выраженных трофических расстройств кожи и
подкожной клетчатки — рис. 367);
6) операция Коккета (надфасциальная перевязка коммуникантных вен,
возможна только при отсутствии трофических расстройств);
575
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
366. Операции при варикозном расширении
вен нижних конечностей.
а — иссечение узлов большой подкожной вены по
Мадепунгу; б — уделение варикозно-измененной
большой подкожной вены по способу Бэбкокка.
7) способ Клаппа — Соколова (чрескожная перевязка варикозно-расши-
ренных вен, применяют при рассыпном типе строения большой подкожной
вены на голени, когда одиночные варикозные узлы расположены в разных
участках и нет показаний для полного удаления большой подкожной вены).
В настоящее время используют комбинированные методы оперативного
лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
Комбинированная операция при варикозном расширении вен нижних конеч-
ностей. Положение больного: на спине, оперируемая конечность несколько
ротирована кнаружи, под коленный сустав подкладывают небольшой валик.
Доступ. Под паховой связкой пальпаторно определяют пульсацию
бедренной артерии. Производят продольный разрез кожи, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции длиной 5—8 см, проходящий на 2—2,5 см
ниже паховой связки и кнутри от бедренной артерии.
Оперативный прием. Тупым путем с помощью зажима Бильрота
выделяют основной ствол большой подкожной вены. На расстоянии 2—3 см
от места впадения в бедренную вену большую подкожную вену перевязывают
и пересекают между двумя лигатурами, накладываемыми на расстоянии
1,5—2 см одна от другой (операция Троянова —Тренделенбурга). Особое
внимание уделяют притокам вены, которые также перевязывают и пересе-
кают между двумя лигатурами. Следующим этапом осуществляют удаление
большой подкожной вены (операция Бэбкока). В дистальный конец
пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкока или анало-
576
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
гичный ему инструмент, и продвигают
его по направлению к периферии. Через
небольшой продольный разрез (длиной
2—3 см) кожи, подкожной клетчатки,
поверхностной фасции над нижним кон-
цом инструмента обнажают и пересекают
основной ствол большой подкожной ве-
ны, конец зонда выводят в рану. Пери-
ферический конец вены перевязывают, а
центральный укрепляют на зонде при
помощи лигатуры. При извлечении зонда
удаляют резецированный отрезок вены.
К оливе зонда лигатурой фиксируют
узкий марлевый тампон из бинта длиной
около 1 м. Во время извлечения вены
тампон протягивают вместе с оливой
внутрь вены, выворачивая ее наизнанку.
Часть тампона протягивают в ложе уда-
ленной вены, что способствует гемостазу.
На рану паховой области послойно на-
кладывают узловые швы. Если проведе-
367. Проекция разреза кожи на голени
при операции Линтона (а) и схема
разрезов для пересечения и перевязки
перфорантных вен (указаны крестика-
ми, б).
ние зонда в пределах бедра (голени) из-за
наличия локальных расширений, извилистости вены или ее облитерации
вследствие ранее перенесенного тромбофлебита не удается, то применяют
способ Н арата. Для этого по ходу расширенного венозного ствола с обеих
сторон производят небольшие разрезы (длиной 1,5—2 см) на расстоянии
10—20 см один от другого. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию. Подкожную клетчатку между двумя разрезами
«туннелируют» с помощью зажима Бильрота. Отсепарованный основной
ствол вены на зажимах выводят в рану, перевязывают выше и ниже разреза
и пересекают между двумя лигатурами. Резецированный фрагмент вены
удаляют. На рану послойно накладывают узловые швы. При необходимости
операцию дополняют надфасциальной (операция Коккета) или субфасци-
альной перевязкой коммуникантных вен на медиальной поверхности голени
(операция Линтона). Для этого производят продольный разрез кожи, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции по медиальной поверхности голени до
медиальной лодыжки. Тупым путем с помощью зажима Бильрота выделяют,
перевязывают и пересекают между двумя лигатурами прободающие вены.
После перевязки и пересечения культю каждой вены погружают под фасцию,
дефект фасции зашивают отдельными узловыми швами. На рану послойно
накладывают узловые швы. Следующим этапом производят удаление тампона
из ложа большой подкожной вены на голени, затем — на бедре.
Завершение операции. На послеоперационные раны послойно
накладывают узловые швы и спиртовые повязки. Во время бинтования
конечность удерживают и фиксируют. Для лучшего гемостаза поверх
бинтовой повязки на 1—2 ч накладывают эластичный бинт для обеспечения
умеренной компрессии.
Особенности послеоперационного периода. В постели
нижним конечностям придают возвышенное положение. Больным рекомен-
дуют дыхательную гимнастику и активные движения неоперированной
конечностью. Первую перевязку производят на следующий день после
37 Заказ 178
577
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
операции. В последующие дни разрешают дозированную ходьбу с посте-
пенным расширением режима. Швы снимают на 8—10-е сутки.
Ошибки и осложнения:
1) гематомы в области послеоперационных ран (неполноценный гемостаз);
2) повреждение магистральных сосудов конечности, лимфатических
сосудов и узлов, нервов из-за дезориентировки в топографии указанных
образований.
Операции на глубоких венах нижних конечностей. Экстравазальная коррекция
несостоятельных клапанов глубоких вен бедра по методу А.Н.Веденского. Цель
вмешательства: коррекция клапана бедренной вены вблизи устья
глубокой вены бедра при помощи танталовой спирали.
Оперативный прием. Производят разрез длиной 7—8 см от
поперечной паховой складки в дистальном направлении по линии Кена.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По
желобоватому зонду рассекают собственную фасцию бедра, и обнажают
сосудисто-нервный пучок. Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка
вскрывают по желобоватому зонду с медиальной стороны. Выделение
бедренной вены с ее медиальной поверхности позволяет легко обнаружить
место впадения глубокой вены бедра. Тупым путем с помощью зажима типа
«москит» производят мобилизацию бедренной вены в дистальном направлении
на протяжении 4—5 см от устья глубокой вены бедра. Под мобилизованную
вену в ее дистальной части подводят два турникета из ниппельной резины на
расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Кровь из ограниченного турникетами
сегмента бедренной вены вытесняют за проксимальный турникет. На спавшуюся
в виде тяжа вену надевают спираль соответствующего диаметра. Проксималь-
ный турникет снимают, спираль смещают на область клапана бедренной вены.
После пробы на достаточность коррекции клапана (прием Вальсальвы)
дистальный турникет снимают. На послеоперационную рану послойно
накладывают узловые швы и асептическую повязку.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ
Наиболее часто в хирургической практике встречаются больные с
повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча, надостной мышцы, пяточного сухожилия.
Открытые повреждения сухожилий чаще встречаются при резаных и
рубленых ранах и нередко сочетаются с травмами сосудов и нервов.
При закрытых повреждениях сухожилий первичный шов накладывают
редко по причине трудности диагностики некоторых повреждений на
догоспитальном этапе.
Наиболее выгодная тактика при открытых повреждениях сухожилий —
наложение первичного шва. Наилучшие результаты наблюдаются при
выполнении операции в первые 24 ч после травмы.
В зависимости от сроков с момента получения травмы накладывают
следующие виды сухожильного шва:
1) первичный шов — в пределах первых суток от момента травмы;
2) первично-отсроченный шов (по истечении первых суток, до 61 ч);
3) вторичный шов (после 3 сут до 2 мес).
При отсутствии условий для наложения первичного или первично-от-
сроченного шва (сильно загрязненная рана, большой диастаз между концами
578
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
366. Виды погружного сухожильного шва.
а — Ланге; б—Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — М.М.Казакова; д — В.И.Розова.
пересеченного сухожилия, позднее обращение пациента за хирургической
помощью и т. д.) выполняют тендопластику различными способами, которые
по временному показателю можно классифицировать следующим образом:
1) ранняя тендо пластика — при невозможности наложения сухожильного
шва в сроки от 10 дней до 2 мес после травмы;
2) поздняя тендопластика — в различные сроки спустя 2 мес после
травмы.
Различные виды сухожильного шва можно разделить на две основные
группы: погружной шов, при котором нить, фиксирующая концы сухожилия,
расположена внутри сухожилия и остается в тканях, и удаляемый шов.
Основным преимуществом последнего считали возможность устранения
активной клеточной реакции тканей на шовный материал. Однако в связи
с широким распространением в последнее время высокоинертных синтети-
ческих волокон (тефлон, капрон и др.) подавляющее большинство хирургов
предпочитают методики погружного сухожильного шва (рис. 368).
При применении крученых или плетеных нитей для наложения шва
высок риск разволокнения концов сухожилия из-за выраженного распили-
вающего эффекта этих нитей. Особенностью рассасывающихся материалов,
в свою очередь, является их резорбция, которая может произойти раньше
чем наступит сращение концов сухожилия. Поэтому из всего разнообразия
хирургических нитей для наложения сухожильного шва используют синте-
тические монофиламентные шовные материалы с атравматическими иглами.
Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти. Показания:
повреждение сухожилий сгибателей II—V пальцев проксимальнее дистальной
ладонной складки, а также вне пределов канала запястья (в областях кисти
и предплечья).
При повреждении сухожилий сгибателей в области пальцев до дистальной
ладонной складки, в пределах канала запястья (в «критических» зонах —
рис. 369), а также при повреждении длинного сгибателя I пальца первичный
шов в большинстве случаев приводит к неудовлетворительным результатам,
поэтому в указанных случаях показан один из способов тендопластики.
579
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
369. Проекция «критиче-
ских зон» пальцев и кисти
370. Расширение косопопе-
речной раны предплечья.
При наличии соответствующих навыков и тех-
нического обеспечения возможно наложение первич-
ного шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти
в «критических» зонах с использованием микрохи-
рургической техники (см. раздел «Микрохирургиче-
ский шов»).
Обезболивание: анестезия плечевого сплете-
ния; у детей и эмоционально лабильных пациентов
— наркоз.
Положение больного: на спине, повреж-
денная верхняя конечность отведена в сторону и
опирается на приставной столик.
Доступ. Целесообразно использовать первич-
ную рану. Если первичная рана не позволяет
качественно выполнить оперативный прием, то ее
необходимо расширить. На ладони рану расширяют
путем рассечения кожи по полуовальной линии
между дистальной и проксимальной ладонными
складками. Послойно рассекают кожу, поверхност-
ную клетчатку, ладонный апоневроз.
При необходимости наложения первичного шва
на сухожилия в области предплечья имеющуюся
рану (как правило, поперечную или косопоперечную)
расширяют вертикальными разрезами от одного угла
раны в проксимальном направлении, а от другого
— в дистальном. В результате должна получиться
операционная рана с двумя треугольными лоскута-
ми, обеспечивающая широкий доступ (рис. 370).
Оперативный прием. После окончательно-
го гемостаза (при наличии кровотечения) и хирур-
гической обработки раны выделяют проксимальный
и дистальный концы пересеченного сухожилия сги-
бателя. Для предотвращения дополнительной трав-
матизации концов их нельзя захватывать пинцетами,
а необходимо взять на швы-держалки. Если края
поврежденного сухожилия размозжены или разво-
локнены, то их необходимо иссечь острым однора-
зовым лезвием в пределах здоровых тканей (эконом-
но!). При повреждении сухожилия стеклом или
острым ножом достаточно удалить гематомы с концов пересеченного
сухожилия. Следующим этапом ассистент, подтягивая за швы-держалки,
сопоставляет дистальный и проксимальные концы, а хирург накладывает
сухожильный шов. Для первичного шва на сухожилия сгибателей пальцев
и кисти наиболее предпочтительны погружные швы по Кюнео, Розову,
Казакову.
При наложении сухожильного шва в момент затягивания хирургом узлов
ассистент должен потягиванием за швы-держалки дополнительно сблизить
концы сшиваемого сухожилия для более плотного их сопоставления.
Одновременно кисти придают физиологическое положение с полусогнутыми
пальцами, которое сохраняют вплоть до наложения гипсовой иммобили-
зации.
580
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
371. Техника наложения шва по Кюнео (схема).
Техника наложения шва по Кюнео. При этом способе оба конца сухожилия
прошивают нитью в разных плоскостях, отступя от среза на 0,7—1,5 см
доя сшивания сухожилий пальцев и кисти и на несколько большее расстояние —
при наложении на пяточное сухожилие. Используют нить с двумя
атравматическими иглами. Сначала один из концов нити проводят в косом
направлении, дважды меняя направление вкола. Затем второй иглой
прошивают сухожилие наискось, подобно первому шву. Такой же шов, но
уже другой нитью накладывают на второй отрезок поврежденного сухожилия
(рис. 371). При завязывании нитей концы сухожилия приводят в плотное
соприкосновение, но не доводя при этом до прорезывания наложенных
швов.
При наложении шва по Казакову также используют нить с двумя
атравматическими иглами. Сначала один из концов прошивают в поперечном
направлении, отступя 0,7—1 см от края поврежденного сухожилия. Затем
на одном из краев осуществляют два петлеобразных стежка по направлению
от поперечного шва к концу сухожилия, погружаясь в ткань примерно на
’А поперечника сухожилия.
После этого прошивают ткань сухожилия вдоль его оси, делая вкол
иглы, отступив в проксимальном направлении на 2—3 мм от поперечного
шва и выкалывая иглу в плоскости среза на расстоянии 0,5—1 мм от края
среза. Аналогично накладывают шов на противоположной стороне попе-
речника этого же конца сухожилия.
Соблюдая эту же последовательность манипуляций, прошивают проти-
воположный конец поврежденного сухожилия. На всех этапах наложения
шва ассистент удерживает концы сухожилия за швы-держалки. При
58/
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
завязывании нитей концы сухожилия приводят в плотное соприкосновение,
соблюдая точность их сопоставления.
Несколько похож, но более прост в исполнении шов по Розову. Шов
накладывают нитью с двумя атравматическими иглами. Сначала прошивают
конец сухожилия в поперечном направлении, отступя 0,5—0,7 см от среза.
Далее первой иглой делают вкол на одном из краев сухожилия на 2—3 мм
ближе к срезу, проводят иглу вдоль оси сухожилия, погрузив ее примерно
на >/з в ткань сухожилия, и выкалывают на срезе на расстоянии 0,5—1 мм
от края. Осуществляют проделанную манипуляцию с другой стороны этого
же отрезка сухожилия. Таким же образом накладывают шов на противо-
положном отрезке.
При затягивании швов и сопоставлении краев соблюдают изложенные
выше требования.
Завершение операции. Еще раз проверяют качество гемостаза.
Операционную рану зашивают узловыми швами. Накладывают асептическую
повязку. Иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой лонгетой от
кончиков пальцев до верхней трети предплечья.
Особенности послеоперационного п ер и о д а. Иммобилиза-
цию накладывают на 6 нед. Первую перевязку производят на следующие
сутки.
Ошибки и осложнения:
1) некачественная или недостаточная иммобилизация (приводит к
расхождению шва на сухожилии);
2) наложение первичного шва при большом диастазе концов повреж-
денного сухожилия, в результате чего в послеоперационном периоде
формируется теногенная сгибательная контрактура пальца или возникает
несостоятельность сухожильного шва;
3) ошибочное сшивание сухожилия с нервом (например, дистальный
конец пересеченного сухожилия поверхностного сгибателя с проксимальным
концом поврежденного срединного нерва при комбинированной травме
сухожилий и нервов в области предплечья) —- необходима тщательная
дифференцировка пересеченных элементов;
4) при рассечении ладонного апоневроза возможно повреждение поверх-
ностной ладонной дуги или общепальцевых артерий, что может привести
к формированию ишемической гангрены пальца или его сегмента;
5) при осуществлении ладонного доступа возможно повреждение ветвей
срединного нерва (чувствительных и двигательных), которые лежат под
ладонным апоневрозом по передней поверхности сухожилий поверхностного
сгибателя пальцев (помнить о местоположении сосудов и нервов).
Общая тактика при наложении швов на сухожилия разгибателей пальцев и
кисти. Методика выполнения оперативного вмешательства при повреждении
сухожилий разгибателей пальцев и кисти зависит от уровня травмы. В
зависимости от уровня травматического пересечения сухожилий разгибателей
различают:
— повреждение в области предплечья;
— повреждение в пределах тыльной связки запястья;
— повреждение сухожилий разгибателей и длинной мышцы, отводящей
I палец;
— повреждение в области тыла кисти;
— повреждение тыльного сухожильного растяжения в области прокси-
мальной фаланги пальца;
582
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОНЕЧНОСТЯХ
— повреждение в проекции суставов пальцев (пястно-фалангового,
дистального межфалангового).
По срокам наложения шва или в зависимости от показаний к выполнению
того или иного вида тендопластики классификация не отличается от таковой
при повреждении сухожилий сгибателей пальцев и кисти (см. выше).
Наложение первичного шва на сухожилия разгибателей при их повре-
ждении в области предплечья и на тыле кисти (между дистальным краем
тыльной карпальной связки и сухожильным апоневрозом в области
пястно-фаланговых суставов и проксимальных фаланг) обычно приводит к
хорошим результатам при условии неосложненного заживления раны.
Сложность операции определяется количеством поврежденных сухожи-
лий. Как правило, при ранениях в области разгибательной поверхности
предплечья повреждаются сразу несколько сухожилий. При этом полное
пересечение сухожилий всегда сопровождается значительным расхождением
их концов. Это обстоятельство обусловливает обязательную проверку
функции пальцев конечности, травмированной в области предплечья. При
повреждении нескольких сухожилий целесообразно накладывать первичный
шов в следующем порядке — сначала шов сухожилий разгибателей II, III,
IV и в последнюю очередь —• V пальца.
При повреждении сухожилий разгибателей в области тыльной связки
запястья отдаленные результаты первичного шва, выполненного по обычной
методике, в большинстве случаев не могут считаться благоприятными. Это
связано с тем, что в указанной области сухожилия находятся в пределах
прочной поперечной связки запястья, поэтому при травме данной локали-
зации либо накладывают первичный шов на сухожилия с использованием
микротехники, либо выполняют тендопластику одним из способов.
При травме тыльного разгибательного апоневроза пальца наложение
первичного шва обычно не вызывает затруднений, если характер раны,
степень ее инфицированности и наличие условий для проведения операции
позволяют это сделать.
Повреждение тыльного разгибательного апоневроза пальца в области
пястно-фалангового сустава часто сопровождается вскрытием капсулы
сустава. Поэтому при наложении первичного шва после соответствующей
обработки полости сустава растворами антисептиков и первичной хирур-
гической обработки раны вместе с зашиванием раны капсулы сшивают и
концы сухожилия.
Завершение операции. Операционную рану зашивают узловыми
швами. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизацию осуществляют
гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья по
передней поверхности на 6 нед.
Первичный шов на пяточное сухожилие. Показания: полный разрыв
пяточного сухожилия.
Обезболивание: наркоз, проводниковая анестезия, внутрикостная
анестезия.
Цель вмешательства: восстановление анатомической целости
пяточного сухожилия.
Положение больного: на животе, ноги вытянуты; под область
голеностопного сустава оперируемой конечности подкладывают мягкий
валик так, чтобы пальцы стопы слегка касались поверхности стола.
Оперативный прием. Производят продольный разрез кожи, под-
кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 15 см вдоль латерального
583
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
края пяточного сухожилия (от мышечного брюшка трехглавой мышцы голени
до пяточного бугра). При выделении сухожилия возможно повреждение
икроножного нерва, расположенного вдоль его латерального края. По
желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, удаляют гематому, и
обнажают область разрыва сухожилия. Обычно его концы, особенно прокси-
мальный, разволокнены. Дополнительно по длине рассекают паратендиний и
выделяют проксимальный конец сухожилия до окончания разволокнения.
После этого сшивают сухожилие с использованием шва Кюнео. Перед
завязыванием нитей для сближения концов сухожилия производят максимальное
подошвенное сгибание стопы. Это положение сохраняют до конца операции,
вплоть до наложения гипсовой иммобилизации.
Завершение операции. Послеоперационную рану послойно заши-
вают узловыми швами, накладывают асептическую повязку. Иммобилизацию
оперированной конечности осуществляют передней гипсовой лонгетой от
кончиков пальцев до средней трети бедра, стопа находится в положении
подошвенного сгибания.
Ошибки и осложнения:
1) некачественная и недостаточная иммобилизация;
2) повреждение или захват в шов икроножного нерва, что приводит к
стойкому болевому синдрому и нарушению иннервации латеральной части
стопы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Скелетное вытяжение. Показания: выраженное смещение отломков
по длине, неэффективность одномоментного вправления, в предоперацион-
ном периоде — для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией.
Обезболивание: местная анестезия.
Техника наложения. После определения места проведения спицы
с соблюдением асептики выполняют местную анестезию тканей с обеих
сторон до надкостницы 10—15 мл 1% раствора новокаина. Спицу к кости
подводят путем прокола мягких тканей, через кость ее проводят с помощью
дрели с низкой скоростью вращения. Места входа и выхода спицы через
кожу изолируют марлевыми шариками, смоченными в растворе антисептика.
На оба конца спицы нанизывают прижимные пробки, которыми фиксируют
марлевые шарики. Затем спицу натягивают в специальной скобе (или дуге)
и фиксируют клеммами в состоянии натяжения. Груз соединяют со скобой
капроновой леской и выводят через систему блоков за пределы кровати.
Наложение скелетного вытяжения за локтевой отросток. Точку для
введения спицы определяют при сгибании в локтевом суставе под прямым
углом. Место введения спицы соответствует точке, расположенной дисталь-
нее вершины локтевого отростка на 2,5—3 см и от гребня локтевой кости
в ладонном направлении на 1,5—2 см.
Наложение скелетного вытяжения над мыщелками бедренной кости. Точка
введения спицы расположена по длине бедренной кости на 1,5—2 см выше
верхушки надколенника, а по глубине — на границе передней и средней
трети всей толщи бедра.
Наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости.
Спицу проводят через точку, расположенную на 1,5 см дистальнее верхушки
бугристости большеберцовой кости и отступя на 1,5 см кзади.
584
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
372. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез,
а — на бедре; б — на голени.
Наложение скелетного вытяжения за пяточную кость. Место введения
спицы расположено в точке пересечения линии, проведенной параллельно
длинной оси малоберцовой кости (отступя от заднего края латеральной
лодыжки на 1 см), и линии, проведенной перпендикулярно первой на 1,5 см
дистальнее нижнего края латеральной лодыжки.
Ошибки и осложнения:
1) воспаление мягких тканей в области проведения спицы (нарушение
правил асептики);
2) проникновение спицы в полость сустава, повреждение сосудов и
нервов, прорезывание спицей коркового слоя кости (неправильный выбор
места введения спицы).
Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (рис. 372). По-
казания: многооскольчатые, многофрагментные переломы длинных труб-
чатых костей, множественные и сочетанные переломы костей, а также
переломы, сопровождающиеся обширным повреждением мягких тканей,
ожогом или нагноением.
Обезболивание: местная, проводниковая анестезия, наркоз.
Положение больного. Больного укладывают на ортопедический стол
в таком положении, чтобы оперируемый сегмент был доступен со всех сторон.
Техника операции. Проводят по две взаимно перекрещивающиеся
спицы через проксимальный и дистальный метаэпифизы кости и по две
585
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
взаимно перекрещивающиеся спицы через концы отломков. Спицы вводят с
той стороны сегмента конечности, где расположены крупные сосудисто-нервные
пучки. Вначале спицу подводят к кости путем прокола мягких тканей. Через
кость ее проводят при помощи дрели с низкой частотой вращения. При
проведении спиц через мышцы-сгибатели конечность должна быть разогнута,
а при прохождении через разгибательную поверхность — наоборот, согнута.
Места входа и выхода спицы через кожу изолируют марлевыми шариками,
смоченными в растворе антисептика. На оба конца спицы нанизывают
прижимные пробки, которыми фиксируют марлевые шарики. Фиксацию спицы
к кольцу зажимом (спицефиксатором) осуществляют в том месте, где она
пересекает кольцо (смещать ее конец по кольцу нельзя). Спицы в кольце
одновременно натягивают спиценатягивателем. Для этого один конец спицы
прочно фиксируют спицефиксатором, а второй зажимают в спиценатягивателе,
освобождая от сдавления в спицефиксаторе. После натяжения второй конец
спицы также прочно зажимают в спицефиксаторе, после чего спиценатягиватель
снимают. Свободные концы спиц не скусывают, а загибают, что позволяет
при необходимости повторно манипулировать с ними. Монтаж колец
производят так, чтобы сегмент конечности располагался в них центрально.
Стержни, соединяющие кольца в аппарате, устанавливают в симметричные
отверстия. В зависимости от целей операции монтируют 4—5 колец.
Ошибки и осложнения:
1) гнойные осложнения;
2) спицевой остеомиелит (нарушение асептики);
3) кровотечение и травматический неврит (введение спиц без учета
топографии сосудисто-нервных пучков).
Внутренний (погружной) остеосинтез. Показания: поперечные или
близкие к ним диафизарные переломы бедренной, большеберцовой, плечевой
костей, ключицы, костей предплечья, пястных и плюсневых костей.
Обезболивание: проводниковая и перидуральная анестезия, наркоз.
Интрамедуллярный остеосинтез. Конструкции: штифты, стержни (гвоз-
ди) из нержавеющей стали или титана.
Закрытый способ. На специальном аппарате под рентгенологическим
контролем производят закрытую репозицию отломков. Вдали от места
перелома через небольшой разрез осуществляют доступ к кости. Шилом в
кости формируют отверстие, через которое в оба отломка вводят стержень.
Производят рентгенологический контроль стояния отломков и положения
металлоконструкции.
Открытый способ (рис. 373). Различают два основных варианта введения
стержня в костно-мозговой канал кости: прямой и ретроградный.
Прямое введение. Операцию выполняют из двух разрезов. Первым
осуществляют доступ к месту перелома и обнажают отломки. Второй доступ
к кости осуществляют через небольшой разрез, выполненный над одним из
концов кости, через который предполагается ввести стержень. После этого
шилом в кости образуют отверстие и вскрывают костно-мозговой канал.
Через нанесенное отверстие в костно-мозговой канал центрального отломка
молотком вбивают стержень так, чтобы его конец выступил из отломка на
3 мм. Производят открытую репозицию отломков, удерживают их косто-
держателем, и забивают стержень в периферический отломок.
Ретроградное введение. В отличие от предыдущего способа стержень
вводят в костно-мозговой канал конца центрального отломка и молотком
пробивают его во второй разрез.
586
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Производят закрытую
репозицию отломков,
удерживают их костодер-
жателем, и забивают стер-
жень в периферический
отломок.
Накостный остеосинтез.
Конструкции: титано-
вые пластины (компресси-
онные, нейтрализующие,
опорные).
Методика. Доступ к
кости выполняют соответ-
ственно локализации пере-
лома, характера и объема
предстоящей операции.
Фрагменты кости обнажа-
ют на протяжении, доста-
точном для размещения
конструкции.
Надкостницу от кости
не отделяют. Производят
открытую репозицию
фрагментов костей, и
удерживают их в необхо-
димом положении косто-
держателем. Примеряют
пластину. При необходи-
мости ее можно изогнуть
специальными инструмен-
тами.
Укладывают пластину,
и прижимают ее к кости
костодержателем. Через
отверстия пластины свер-
лом (диаметр его должен
быть меньше диаметра
винта на 0,5 мм) поочеред-
но просверливают каналы
через оба корковых слоя.
Вначале пластины фиксируют винтами только к одному фрагменту
кости.
Затем с помощью контрактора создают компрессию отломков кости и
привинчивают пластину к другому фрагменту.
Завершение операции. Производят окончательный гемостаз.
Дренирование выполняют перфорированной полихлорвиниловой трубкой,
свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких
тканей.
Рану послойно зашивают узловыми швами, накладывают асептическую
повязку.
Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой.
373. Внутрикостный остеосинтез металлическим стерж-
нем при переломе средней трети бедра.
а — сопоставление отломков крючками; б—введение штифта
через отверстие в вертельной ямке; в — стержень введен в ди-
стальный и проксимальный отломки.
587
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Ошибки и осложнения:
1) гнойные осложнения (нарушение правил асептики, отказ от дрениро-
вания);
2) послеоперационный остеомиелит (массивная травматизация тканей во
время операции, нарушение правил асептики, недостаточный гемостаз, отказ
от дренирования и от профилактического введения антибиотиков);
3) жировая эмболия (ненадежное обездвиживание отломков, значительная
травматичность операции).
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Пункции суставов. Показания: выполняются как диагностический и
лечебный прием для эвакуации патологического содержимого и введения
лекарственных средств.
Обезболивание: местная анестезия.
Место пункции определяется расположением сосудисто-нервных
образований и доступностью капсулы сустава по возможно короткому пути
хода иглы (рис. 374).
Оперативный прием. Пункцию производят иглой длиной 6—10 см
с внутренним диаметром не менее 1 мм со шприцем на 10—20 мл. После
предварительного введения раствора анестетика в место предполагаемого
прокола кожи хирург смещает ее в сторону, затем медленно продвигает
иглу в направлении суставной щели, вводя раствор анестетика по ходу
движения иглы. Момент проникновения в сустав определяется по ощущению
«проваливания», которое улавливает хирург при прохождении иглы через
капсулу сустава. Последующие действия хирург осуществляет в зависимости
от цели пункции: при наличии в суставе патологического содержимого его
удаляют шприцем. Сустав промывают раствором анестетика. Если пункцию
проводили с лечебной целью, то в сустав вводят растворы лекарственных
веществ.
Завершение операции. Место пункции после обработки спирто-
вым раствором йода заклеивают стерильной салфеткой. Иммобилизации
конечности, как правило, не требуется.
Осложнения:
1) развитие некроза после введения лекарственных веществ (в том числе
гормонов) в околосуставные ткани;
2) повреждение нервов с развитием болевого синдрома, невритов
(учитывать проекционные линии);
3) повреждение сосудов с последующим образованием гематом (учиты-
вать проекционные линии).
Пу нкция плечевого сустава (см. рис. 374). Пункция сустава спереди.
Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции
согнута в локтевом суставе, приведена и ротирована кнаружи.
Доступ: вкол иглы производят спереди назад, между малым бугорком
плечевой кости и клювовидным отростком лопатки.
Пункция сустава сзади. Положение больного: на животе или сидя.
Доступ: ниже заднего края акромиона пальпаторно определяют ямку
между надостной мышцей и задним краем дельтовидной мышцы. Вкол иглы
производят в дно указанной ямки, дальнейшее продвижение иглы осуще-
ствляют в направлении клювовидного отростка.
588
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
374. Пункции суставов верхней конечности.
а — показаны точки пункций на передней, боковой и задней поверхности плечевого сустава; б — пункция
локтевого сустава, точками обозначены костные выступы области сустава; в — пункция лучезапястного
сустава, пунктиром показана линия, соединяющая верхушки шиловидных отростков лучевой и локтевой
костей; перпендикулярно к этой линии пунктиром показано направление II пястной кости. Место пункции
соответствует точке пересечения этих пиний.
Пункция сустава сбоку. Положение больного: на боку, конечность
на стороне пункции вытянута вдоль туловища.
Доступ: вкол иглы производят в точке, расположенной на середине
расстояния между концом акромиона и большим бугорком плечевой кости.
Пункция локтевого сустава (см. рис. 374). Пункция сустава снаружи.
Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута
в локтевом суставе под углом 90°.
Доступ: вкол иглы производят между наружным надмыщелком
плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.
Пункция сустава сзади. Положение больного: сидя, конечность на
стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 135°.
Доступ: вкол иглы производят над верхушкой локтевого отростка
локтевой кости.
Пункция лучезапястного сустава (см. рис. 374). Положение больного:
на спине, конечность на стороне пункции отведена, предплечье и кисть уложены
на отдельный столик у изголовья больного, кисть пронирована.
Доступ: вкол производят с тыльной стороны сустава у дистального
конца лучевой кости между сухожилиями разгибателя большого пальца и
разгибателя указательного пальца. Точка вкола соответствует месту пере-
сечения линии оси II пястной кости с линией, соединяющей шиловидные
отростки костей предплечья.
Пункция тазобедренного сустава. Пункция сустава спереди. Положение
больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена в
тазобедренном суставе.
Доступ: вкол иглы производят в точке, расположенной на середине
линии, проведенной от верхушки большого вертела к границе между
внутренней и средней третями паховой связки.
Пункция сустава снаружи. Положение больного: как при пункции
сустава спереди.
Доступ: вкол иглы производят над верхушкой большого вертела
бедренной кости, перпендикулярно к оси бедра. После соприкосновения
иглы с костью ее направляют краниально.
Пункция коленного сустава (рис. 375). Положение больного: на
спине, конечность на стороне пункции выпрямлена.
589
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
375. Пункция коленного сустава.
Доступ: вкол иглы производят
у верхнего или нижнего полюса
надколенника, чаще с наружной сто-
роны, отступя на 1—-2 см от края
надколенника. Иглу направляют под
надколенник.
Пункция голеностопного сустава.
Пункция сустава спереди. Положе-
ние больного: на спине, конеч-
ность на стороне пункции выпрям-
лена, стопе придают положение лег-
кого подошвенного сгибания.
Доступ: вкол иглы производят
у наружной лодыжки — на 2 см вы-
ше ее верхушки и на 1 см кнутри от нее; у внутренней — на 2 см кнутри
от ее медиального края и на 1 см выше ее верхушки.
Пункция сустава сзади. Положение больного: на боку, конечность
на стороне пункции выпрямлена, стопа лежит на своей внутренней стороне.
Доступ: вкол иглы производят между наружным краем пяточного
сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.
Артротомии. Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные
артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм
суставов.
Обезболивание: наркоз.
Оперативный прием. После вскрытия сустава эвакуируют гнойное
содержимое и промывают его полость растворами антисептиков. Затем
приступают к ревизии сустава: при пальцевом исследовании определяют
целость суставной сумки, визуально оценивают сохранность суставных
концов костей, образующих сустав. При наличии повреждений суставного
хряща, очагов деструкции костей экономно резецируют пораженные участки
с помощью остеотомов, ложек Фолькманна и Бунса, фрез. Повторно обильно
промывают полость сутава растворами антисептиков.
Ассистирование. Ассистент на протяжении всего оперативного
вмешательства с помощью хирургических крючков обеспечивает оперирую-
щему хирургу оптимальный доступ к различным частям раны.
Артротомия плечевого сустава. Положение больного: на спине, с
валиком под оперируемым плечевым суставом.
Доступ: разрез длиной 10—12 см производят по передней поверхности
сустава, вертикально вниз от акромиона. Послойно рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию плеча.
Тупым путем с помощью зажима Бильрота разъединяют волокна
дельтовидной мышцы. Обнажают и вскрывают продольным разрезом
капсулу сустава.
Завершение операции. Для создания оптимальных условий для
дренирования сустава накладывают контрапертуру. Для этого в полость
сустава вводят корнцанг, с его помощью выпячивают мягкие ткани по
задней поверхности сустава.
Над областью выпячивания производят вертикальный разрез длиной
1,5—2 см, через который проводят перфорированную полихлорвиниловую
трубку. Капсулу сустава зашивают до дренажа или наглухо, послойно
590
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
накладывают узловые швы на мышцы и кожу. На послеоперационную рану
накладывают асептическую повязку.
Иммобилизацию осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой
с боковым отведением плеча под углом 80° и отведением кпереди от
фронтальной плоскости под углом 35° (конечность согнута в локтевом
суставе под углом 90°).
Ошибки и опасности:
1) повреждение сосудов (передняя и задняя артерии, огибающие плечевую
кость);
2) повреждение нервов (подмышечного, надлопаточного);
3) отказ от наложения контрапертуры в задненижней части сустава
(неадекватный отток).
Артротомия локтевого сустава. Положение больного: на спине,
оперируемая конечность отведена, уложена внутренней поверхностью
предплечья на стол, согнута в локтевом суставе под углом 135°.
Доступ задний по Пайру. Продольный разрез длиной 4—5 см производят
кнаружи от сухожилия трехглавой мышцы плеча от точки, расположенной
на 2 см выше латерального надмыщелка плечевой кости. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию плеча и предплечья. По
желобоватому зонду рассекают собственную фасцию. Сухожилие трехглавой
мышцы плеча крючком отводят кнутри. По ходу волокон надсекают длинный
лучевой разгибатель кисти, его края по линии разреза разводят крючками,
обнажают и рассекают капсулу локтевого сустава.
Доступ по Войно-Ясенецкому. Продольный разрез длиной 3 см производят
по передневнутренней поверхности локтевого сустава, параллельно оси
конечности. Середина разреза располагается на уровне внутреннего мыщелка
плечевой кости. Мягкие ткани сразу рассекают до кости, причем от
внутреннего надмыщелка плечевой кости частично отсекают круглый
пронатор. Выделенную капсулу локтевого сустава вскрывают в продольном
направлении.
Завершение операции. В поперечном направлении через полость
сустава проводят корнцанг так, чтобы его конец выпячивал мягкие ткани
с переднелатеральной стороны. Мягкие ткани над концом корнцанга
рассекают, захватывают и протягивают перфорированную полихлорвини-
ловую дренажную трубку, которую проводят через переднюю часть сустава.
Вторую дренажную трубку вводят в полость сустава со стороны заднего
разреза. Свободные концы дренажных трубок выводят наружу через
отдельные проколы мягких тканей. На послеоперационные раны послойно
накладывают узловые швы и асептическую повязку.
Иммобилизацию производят задней гипсовой лонгетой от пястно-
фаланговых суставов до верхней трети плеча, при этом конечность сгибают
в локтевом суставе под углом 70°.
Ошибки и опасности:
1) повреждение нервов (локтевой нерв);
2) повреждение сосудов (плечевая артерия).
Артротомия лучезапястного сустава. Положение больного: на спине,
оперируемая конечность отведена, предплечье и кисть уложены на отдельный
столик у изголовья больного, кисть пронирована.
Доступ: продольный разрез длиной 5—6 см производят по тыльной
поверхности лучезапястного сустава между сухожилиями длинного разги-
бателя большого пальца и разгибателя указательного пальца. Рассекают
591
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому
зонду вскрывают собственную фасцию. Капсулу сустава рассекают в
продольном направлении.
Завершение операции. В полость сустава со стороны разреза
вводят перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку, свобод-
ный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей.
На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и
асептическую повязку.
Иммобилизацию производят передней гипсовой лонгетой от кон-
чиков пальцев до верхней трети предплечья.
Особенности послеоперационного п ер и о да. Первую пере-
вязку производят на следующий день после операции. Дренаж удаляют
через 3—4 дня, швы снимают через 10—12 дней. Иммобилизацию прекра-
щают на следующий день после удаления швов.
Ошибки и опасности: повреждение сухожилия длинного разгиба-
теля большого пальца.
Артротомия тазобедренного сустава. Положение больного: на
здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном
суставах под углом 120°.
Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности
основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее
продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой
ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную
фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна
большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают
большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого
вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным
разрезом.
Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную
перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой
выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области.
На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и
асептическую повязку.
Ошибки и опасности:
1) повреждение сосудов (верхняя и нижняя ягодичные артерии);
2) повреждение нервов (седалищный нерв);
3) отказ от наложения контрапертур (неадекватный отток).
Артротомия коленного сустава. Положение больного: на спине,
оперируемая конечность согнута в коленном суставе до угла 90°.
Лоскутный способ Текстора (рис. 376). Полулунный разрез, выпуклостью
обращенный книзу, производят от заднего края одного мыщелка бедренной
кости до другого. Он проходит между верхушкой бугристости большебер-
цовой кости и нижним полюсом надколенника. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию. В поперечном направлении пересекают собственную
связку надколенника, далее рассекают коллатеральную большеберцовую и
малоберцовую связку. Капсулу сустава вскрывают по линии разреза.
Полученный лоскут откидывают кверху.
Завершение операции. Через полость сустава проводят два
сквозных дренажа (параллельно и кнаружи от надколенника), проходящих
через передние и задние завороты. Свободные концы дренажей выводят
592
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
376. Артротомия коленного сустава.
а — дренирование сустава двусторонним парапателлярным разрезом с кожно-сумочными швами: б — разрез
Текстора для расширенной артротомии; в — показан вскрытый разрезом Текстора сустав, надколенник
крючком отведен кверху.
наружу через отдельные проколы мягких тканей. На послеоперационные
раны послойно накладывают узловые швы с восстановлением целости
собственной связки надколенника и асептическую повязку.
Особенности послеоперационного периода. В палате
оперированную конечность укладывают на шину Беллера. Первую перевязку
производят на следующий день. Дренажи удаляют через 7 дней, швы
снимают через 12—14 дней. Больному разрешают ходить на костылях без
нагрузки на оперированную конечность.
Ошибки и опасности: использование передних парапателлярных
разрезов (препятствуют проведению адекватной ревизии сустава, затрудняют
отток).
Артротомия голеностопного сустава. Положение больного: на спине.
Артротомия по Войно-Ясенецкому: (осуществляют из трех
отдельных разрезов). Переднелатералъный разрез длиной 4 см производят
вдоль медиального края латеральной лодыжки. Послойно рассекают мягкие
ткани до верхнего удерживателя сухожилий разгибателей, который на уровне
промежутка между таранной костью и наружной лодыжкой рассекают по
желобоватому зонду. По линии разреза вскрывают капсулу сустава.
38 Заказ № 178
593
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Переднемедиальный разрез длиной 4 см производят впереди медиальной
лодыжки. Послойно рассекают мягкие ткани. Верхний удерживатель
сухожилий разгибателей пересекают по желобоватому зонду. Капсулу сустава
вскрывают по линии разреза.
Заднемедиальный разрез длиной 7 см производят позади внутренней
лодыжки. Послойно рассекают мягкие ткани. Удерживатель сухожилий
сгибателей пересекают по желобоватому зонду. Задние большеберцовые
сосуды и большеберцовый нерв крючком отводят кпереди. Капсулу сустава
вскрывают в промежутке между сухожилием длинного сгибателя пальцев
и сухожилием длинного сгибателя большого пальца.
Завершение операции. В полость сустава вводят две дренажные
трубки: одну в поперечном направлении через сустав, другую — до
латеральной лодыжки. Концы дренажных трубок выводят наружу через
отдельные проколы мягких тканей. На послеоперационную рану послойно
накладывают узловые швы и асептическую повязку. Конечность иммоби-
лизуют.
Ошибки и опасности:
1) повреждение сосудов (тыльная артерия стопы);
2) повреждение нервов (глубокий малоберцовый нерв);
3) недостаточное дренирование (использование только передних раз-
резов);
4) вскрытие и инфицирование сухожильных влагалищ.
Резекция суставов. Операцию выполняют при поражении хрящей и костей
сустава. Различают экономную резекцию, когда удаляют только пораженные
участки суставных поверхностей; гемирезекцию, когда удаляют одну из
сочленяющихся костей; полную резекцию сустава. В зависимости от того,
производят или не производят вскрытие суставной капсулы, различают
внутрикапсульную и внекапсульную резекции.
Внекапсульная резекция — иссечение суставных концов костей за преде-
лами прикрепления суставной капсулы, которая при этом может оставаться
невскрытой. Применяют также артроскопическую экономную резекцию.
Общая техника выполнения резекции сустава предусматривает выполнение
ряда этапов:
1) обеспечение адекватного доступа к суставу и к заворотам синовиальных
сумок;
2) иссечение пораженного участка;
3) выполнение манипуляций и приемов, по возможности максимально
обеспечивающих восстановление функции сустава (сохранение нервно-мы-
шечного аппарата сустава, придание суставным поверхностям после резекции
конгруэнтных относительно друг друга поверхностей и т. д.).
В зависимости от характера поражения сустава удаление болезненно
измененного участка хряща или кости производят различным инструмен-
тарием (костные ложки, остеотомы, фрезы и т. д.). При этом необходимо
помнить о точках окостенения и эпифизарных линиях у детей, поскольку
удаление ростковых зон приводит к укорочению конечности.
По завершении операции конечность иммобилизуют в функционально
выгодном положении. Длительность иммобилизации зависит от объема
вмешательства и величины оперированного сустава. После снятия иммоби-
лизации приступают к лечебной физкультуре в виде пассивных и активных
движений с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конеч-
ность.
594
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Артроскопия коленного сустава. Показания: гемартроз, повреждение
связок, менисков, хрящей, переломы, поражения синовиальной оболочки
(узелковые синовиты, опухоли и т. д.).
Обезболивание: местная и регионарная анестезия, наркоз.
Стандартные доступы: переднелатеральный, переднемедиальный,
передний срединный (центральный), высокий антеромедиальный и антеролате-
ральный. Чаще используют переднелатеральный и переднемедиальный доступы.
Размещение оператора и ассистента. Если в операции
принимает участие один человек (оператор), то он располагается с наружной
стороны от оперируемой ноги и манипулирование производит двумя руками.
Если в операции участвуют два человека, то оператор располагается с
внешней стороны, а ассистент — с внутренней.
Положение больного: на спине, конечность согнута под углом
90° в коленном суставе.
Доступ: переднелатеральный. Пальпаторно определяют наружный край
суставной щели коленного сустава, производят пункцию верхнего заворота сустава
с одновременным введением в его полость 30—40 мл изотонического раствора
натрия хлорида. Производят продольный разрез длиной 0,5—1 см по передне-
наружной поверхности суставной щели на 1—1,5 см кнаружи от собственной
связки надколенника (на середине расстояния между вершиной надколенника и
головкой большеберцовой кости). Послойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку и капсулу сустава. Троакар с острым мандреном вращательным
движением вводят через разрез в полость сустава. В момент введения троакара
голени придают положение сгибания в коленном суставе под углом 90—100°.
Оперативный прием. После прокола синовиальной оболочки
острый мандрен извлекают. В троакар вставляют тупой мандрен. Затем
троакар вводят под надколенник до верхнего заворота (при постепенном
выпрямлении конечности до угла 170—175°). Через троакар полость сустава
промывают изотоническим раствором натрия хлорида. После получения
светлых промывных вод полость сустава заполняют изотоническим раствором
натрия хлорида. Из троакара удаляют тупой мандрен, вставляют оптическую
систему, и производят осмотр различных частей полости коленного сустава
начиная с верхнего заворота. Далее исследуют внутренний и наружный боковые
завороты, межмыщелковую ямку. Тонкие спайки в полости коленного сустава
разрывают тупым движением троакара, более толстые рассекают с помощью
артроскопических пинцетов. При необходимости произвести биопсию синови-
альной оболочки или суставного хряща используют специальные биопсийные
пинцеты.
Завершение операции. Полость сустава промывают изотониче-
ским раствором натрия хлорида. Накладывают узловые швы на подкожную
клетчатку и кожу (капсулу сустава не зашивают). На рану накладывают
асептическую повязку, поверх которой — повязку эластичным бинтом;
производят иммобилизацию конечности.
Ошибки и опасности:
1) инфекция (нарушение правил асептики, недооценка противопоказаний
к проведению артроскопии);
2) значительное повреждение капсулы сустава (погрешности в технике
оперативного вмешательства — большой разрез капсулы сустава);
3) повреждение суставного хряща (погрешности в оперативной технике —
грубые манипуляции инструментами в полости сустава);
4) гемартроз (кровотечение из места прокола наблюдается редко).
595
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Панариций. Панариций — хирургическое заболевание, характеризующееся
развитием гнойно-воспалительного процесса в тканях пальца и протекающее
в острой или хронической форме.
В подавляющем большинстве случаев панариций развивается после
микротравмы пальца (уколы металлическими предметами, занозы, неболь-
шие порезы, микротрещины кожи, травмы околоногтевого валика при
маникюре и т. п.). Возможно развитие панариция как осложнения тяжелых
травм и повреждений тканей пальца.
В зависимости от локализации, глубины поражения тканей пальца, а
также тяжести клинического течения различают неосложненные (поверхно-
стные) и осложненные (глубокие) формы панариция. К неосложненным
формам следует относить внутрикожный (кожный), подкожный, подногтевой
панариций, паронихию. Осложненные формы включают в себя костный,
суставной, костно-суставной, сухожильный (тендовагинит) и пандактилит —
поражение всех анатомических структур пальца.
В течении панариция выделяют две стадии: серозную (серозно-инфиль-
тративную) и гнойную (гнойно-некротическую).
При лечении различных форм панариция в гнойно-некротической фазе
процесса ведущую роль играет хирургическое вмешательство.
Операция при данном заболевании должна сопровождаться выполнением
минимального количества разрезов на пальце для снижения риска повреж-
дения сосудисто-нервных пучков и развития в отдаленном послеоперацион-
ном периоде дерматогенных рубцовых контрактур. Разрезы производят с
обязательным учетом прохождения магистральных сосудисто-нервных пуч-
ков пальца, поскольку их повреждение во время операции или при перевязках
в послеоперационном периоде может привести к формированию ишемиче-
ской гангрены пальца или его сегмента.
Операцию вскрытия и дренирования панариция начинают с обработки
операционного поля. Следует использовать специальные инструменты: набор
для хирургии кисти Розова, глазные скальпель и ножницы, набор
стоматологических алмазных дисков, фрез и шлифовальных камней.
Обезболивание: кратковременный внутривенный или масочный
наркоз. При неосложненных формах панариция с локализацией очага
инфекции в пределах дистальной фаланги допустимо использование про-
водниковой анестезии (по Оберсту — Лукашевичу, по Усольцевой и т. п.).
Кожный (внутрикожный) панариций. При кожном панариции гнойно-вос-
палительный процесс локализуется под эпидермисом или в собственно
сосочковом слое кожи. Лечение данной формы панариция только оперативное.
Показания к операции: субэпидермальный абсцесс любых раз-
меров.
Оперативный прием. После обработки операционного поля
острыми ножницами Купера или глазными ножницами вскрывают отсло-
енный эпидермис и эвакуируют содержимое гнойной полости. Отслоенный
эпидермис осторожно приподнимают пинцетом и иссекают по краю
фиксации, не оставляя карманов.
Завершение операции. Операцию завершают тщательным туале-
том раны 3% раствором перекиси водорода и наложением асептической
596
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
377. Операции при паронихии и подногтевом панариции.
а — паронихия (схема): б — клиновидное иссечение околоногтевого валика; в —
разрезы околоногтевого валика при его тотальном поражении; г — резецирована
дистальная часть ногтевой пластинки; е — резецирована проксимальная часть
ногтевой пластинки. 1 — поверхностная (субэпидермальная) паронихия; 2 — глу-
бокая паронихия; 3 — ногтевая пластинка.
влажновысыхающей спирт-гипертонической повязки. В послеоперационном
периоде перевязки выполняют ежедневно до полной эпителизации раны.
Паронихия. Воспаление околоногтевого валика носит название «парони-
хия». По глубине гнойно-воспалительного процесса различают две формы:
поверхностную (субэпидермальная локализация гнойника) и глубокую (гной
в глубине околоногтевого валика или под ним — рис. 377, а).
Показания к операции: гнойник околоногтевого валика (субэпи-
дермальный или глубокий).
Вскрытие поверхностной паронихии производят острыми ножницами Купера
или глазными ножницами с иссечением отслоившегося эпидермиса. Послеопе-
рационные мероприятия выполняют так же, как при кожном панариции.
При глубокой форме паронихии операцию следует производить под
обезболиванием (допустимо выполнение регионарной анестезии).
Оперативный прием. Разрез околоногтевого валика производят
скальпелем через центр инфильтрата по продольной оси пальца. Эвакуируют
гной. Производят тщательную ревизию и туалет раны. Углы раны иссекают
клиновидно (рис. 377, б). При тотальном поражении околоногтевого валика
производят два параллельных разреза с лучевой и локтевой стороны начиная
от основания ногтевой пластинки (рис. 377, в). Край валика приподнимают,
и ложкой Фолькманна выполняют кюретаж полости. При этом важно не
повредить ногтевое ложе и матрикс, что может привести в послеопераци-
онном периоде к деформации ногтевой пластинки.
Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси
водорода под ногтевой валик вводят турунду с раствором антисептика или
гипертоническим раствором. На палец накладывают асептическую повязку.
В послеоперационном периоде производят ежедневные перевязки.
Подногтевой панариций. При подногтевом панариции гнойно-воспали-
тельный процесс локализуется под ногтевой пластинкой (между ногтевым
ложем и ногтевой пластинкой).
Показания к операции: наличие гнойного очага.
Оперативный прием. В зависимости от локализации и распространен-
ности гнойника используют различные варианты оперативного вмешательства.
597
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
а
378. Веретенообразный (а) и
клюшкообразный (б) разрезы.
При расположении гнойного очага у дисталь-
ного края ногтевой пластинки острыми ножни-
цами Купера резецируют только дистальную
отслоенную часть ногтя (рис. 377, г). Производят
эвакуацию гноя и тщательный туалет раны с
использованием 3% раствора перекиси водорода.
При локализации гнойника у проксимального
края ногтевой пластинки околоногтевой валик
приподнимают и тупо отслаивают от ногтевой
пластинки. Ножницами Купера резецируют пора-
женную проксимальную часть ногтевой пластинки
(рис. 377, д).
Ногтевую пластинку, не отслоенную гноем от
подлежащей основы, удалять не следует, так как
в подавляющем большинстве случаев это лишь увеличивает операционную
травму и значительно удлиняет сроки нетрудоспособности пациента.
При тотальной и субтотальной (более половины площади ногтевого
ложа) отслойке ногтевой пластинки ее следует удалить полностью. Для
этого пластинку захватывают зажимом Кохера за дистальный край и
«вывихивают» из ногтевого ложа.
Гной эвакуируют, и производят тщательный туалет раны. Налет фибрина
удаляют механически.
Завершение операции. Операцию при подногтевом панариции
заканчивают туалетом раны 3% раствором перекиси водорода с обязатель-
ным удалением очагов некроза, налета фибрина и наложением повязки.
Подкожный панариций. При данной форме панариция гнойно-воспали-
тельный процесс поражает подкожную жировую клетчатку пальца. Лечение
подкожного панариция оперативное.
Показания к операции: наличие гнойно-воспалительного процесса.
Оперативный прием. При локализации гнойного процесса на
дистальной фаланге целесообразно производить продольные разрезы с
иссечением явно некротизированных тканей очага (рис. 378, а). Выполнение
двухсторонних параллельных разрезов на ногтевой фаланге опасно ввиду
возможности некроза участка кожи между ними. При локализации гнойного
очага в области бокового края или угла ногтевой пластинки возможно
выполнение Г-образного (или клюшкообразного) разреза в пределах
пораженных тканей (рис. 378, б).
Если гнойный очаг локализуется на проксимальной или средней фаланге,
то следует произвести односторонний срединно-боковой разрез в пределах
одной фаланги на стороне максимального напряжения тканей.
Срединно-боковой (нейтральной) является линия, соединяющая вершины
межфаланговых складок кожи при максимальном сгибании пальца. Перед-
небоковые или заднебоковые доступы (к сожалению, широко применяемые
практикующими хирургами) проходят в проекции сосудисто-нервных пучков,
что обусловливает возможность возникновения интраоперационного крово-
течения и повреждения нервов. Кроме того, послеоперационные рубцы,
возникающие после передне- и заднебоковых разрезов, приводят к форми-
рованию тугоподвижности сегмента и значительно ухудшают функциональ-
ные результаты лечения.
Выполнение двух параллельных среднелатеральных разрезов в пределах
одной фаланги (по Клаппу) следует считать порочным, так как при
598
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
подкожном панариции практически не наблюдается тотального поражения
клетчатки. Проведение двух параллельных разрезов может сопровождаться
вскрытием синовиального влагалища сухожилий сгибателей и повреждением
его брыжейки, что является причиной развития ятрогенных сухожильных
панарициев.
После эвакуации гноя и ревизии раны необходимо выполнить некрэк-
томию. Данную манипуляцию удобно начинать костной ложкой Фолькман-
на. Не повреждая здоровые ткани, сосудисто-нервные пучки и сухожилия,
ложка Фолькманна позволяет провести полную ревизию основного очага,
затеков или карманов, снизить риск развития кровотечения.
Завершение операции. Операцию завершают туалетом раны 3%
раствором перекиси водорода, установкой марлевой турунды и наложением
асептической повязки.
В послеоперационном периоде обязательны ежедневные перевязки с
туалетом раны и продолжением лечения в соответствии со стадией течения
раневого процесса.
Сухожильный панариций. Сухожильный панариций (тендо ваги нит) на
ранних стадиях развития характеризуется гнойно-воспалительным пораже-
нием синовиального влагалища сухожилия и реактивными воспалительными
изменениями окружающих мягких тканей. При длительном течении забо-
левания и(или) неэффективном лечении происходит некроз ткани сухожилия
с его последующей секвестрацией.
Показания к операции: гнойно-некротическая стадия воспали-
тельного процесса или осложненная форма заболевания (U-образная
флегмона, флегмона пространства Пароны — Пирогова). В фазе серозной
инфильтрации оперативное вмешательство нецелесообразно. Наилучшие
результаты дает активное консервативное лечение (регионарная антибакте-
риальная терапия, противовоспалительное и местное лечение).
Оперативный прием. Производят односторонний срединно-боко-
вой разрез в пределах пораженной фаланги без пересечения межфаланговых
складок кожи. После разреза (вскрытия) синовиального влагалища из
операционной раны выделяется мутная жидкость или сливкообразный гной.
После промывания раны перекисью водорода и(или) растворами антисеп-
тиков визуально оценивают целость и жизнеспособность сухожилия.
Жизнеспособным считается сухожилие, имеющее блестящую поверхность,
без участков разволокнения, свободно скользящее при пассивных движениях
пальца.
При наличии у больного первичной гнойной или послеоперационной
раны исследование и операционный доступ выполняют через имеющийся
дефект. При этом определяют глубину и распространенность гнойного
процесса, для чего пуговчатым зондом производят ревизию гнойной полости.
Следует помнить о том, что в пределах здорового синовиального влагалища
продвижение зонда практически невозможно. Для дренирования гнойных
затеков в дистальном направлении производят среднелатеральный разрез
на средней фаланге. Если гной распространяется на кисть, то выполняют
доступ на ладонной поверхности кисти в проекции межпястного промежутка.
Все разрезы следует производить в шахматном порядке, что позволяет
избежать зияния послеоперационной раны, повреждения кольцевидных
связок межфаланговых суставов, а также деформирующих дерматогенных
контрактур пальца в послеоперационном периоде. Через одну из ран вдоль
сухожилия проводником устанавливают перфорированную полихлорвини-
599
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
379. Схема дренирования сухо-
жильного панариция для II—IV
пальцев.
1 — разрез по нейтральной линии
основной фаланги; 2 — схема уста-
новки дренажа.
ловую дренажную трубку с внутренним диа-
метром 3 мм. В качестве проводника можно
использовать кровоостанавливающий зажим
(«москит»). Для II—IV пальцев это достигается
выводом дренажа через контрапертуры на
уровне дистальной фаланги пальца и на границе
дистальной и средней трети соответствующей
пястной кости (рис. 379).
Завершение операции. После тща-
тельного промывания дренажа 3% раствором
перекиси водорода и растворами антисептиков
(хлоргексидин, катапол, пливосепт, стерилекс
и др.) операцию заканчивают.
Швы на операционную рану не наклады-
вают.
Костный панариций. При костном панариции
гнойно-воспалительный процесс поражает ко-
стную ткань фаланги. Суставные поверхности
остаются интактными.
Костный панариций может протекать в
хронической (свищевой) и острой (без свища)
формах. По характеру и объему поражения
костной ткани выделяют краевой, субтоталь-
ный и тотальный тип секвестрирования.
Показания к операции: поражение
костной ткани, наличие свищевого хода, пере-
ломов или открытых повреждений фаланги
пальца в анамнезе.
Оперативный прием. Объем и техни-
ка оперативного вмешательства зависят от вида костного панариция. При
острой форме оперативное лечение целесообразно проводить в два этапа.
Задачей первого этапа являются вскрытие гнойного очага в месте
наибольшего напряжения мягких тканей и его дренирование. После
опорожнения гнойной полости выполняют тщательную ревизию раны, для
этого целесообразно использовать костную ложку Фолькманна, а при
достаточных размерах раны — палец хирурга. При выявлении костных
секвестров и очагов некроза производят экономную некрэктомию (острыми
ножницами, костной ложкой). Острые края полости полируют рашпилем
или шлифовальным камнем.
Завершение операции. Выполняют туалет раны. Если после
некрэктомии образуется полость, то через мягкие ткани проводят перфо-
рированную полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану не зашивают.
Второй этап хирургического лечения. После стихания острых воспалитель-
ных явлений выполняют второй этап оперативного вмешательства, вклю-
чающего радикальную остеонекрэктомию и наложение вторичных швов.
После обязательной рентгенографии через первую операционную рану
костной ложкой Фолькманна производят тщательный кюретаж костной
полости.
При этом удаляют как костные секвестры, так и очаги остеопороза,
легко поддающиеся выскабливанию. После тщательного туалета рану
зашивают наглухо узловатыми швами (или накладывают швы по Донати)
600
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
с проведением через сформировавшуюся полость перфорированной поли-
хлорвиниловий дренажной трубки.
В послеоперационном периоде в течение 3—4 дней производят фракци-
онное промывание дренажной трубки антисептическими растворами 2 раза
в сутки. Дренаж удаляют на 3—4-е сутки, швы снимают на 6—7-е сутки
после операции.
При хронической (свищевой) форме костного панариция операцию можно
произвести в один этап. В качестве операционного доступа целесообразно
использовать имеющееся свищевое отверстие или первичную операционную
рану.
Измененные мягкие ткани иссекают на всю глубину, вплоть до кости.
Ложкой Фолькманна производят остеонекрэктомию (удаляют свободно
лежащие секвестры, размягченную костную ткань). Критерием полноты
выполненной манипуляции является ощущение соскальзывания инструмента
с костной фаланги. Неровные края костной полости полируют рашпилем
или шлифовальным камнем.
Завершение операции. Производят тщательный туалет раны с
использованием перекиси водорода и растворов антисептиков. Через
дополнительные контрапертуры по дну раны проводят перфорированную
полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану зашивают узловатыми швами
или швами по Донати.
Послеоперационное ведение такое же, как при острой форме костного
панариция.
Суставной панариций. Суставной панариций характеризуется развитием
гнойно-воспалительного процесса в полости межфаланговых или пястно-
фаланговых суставов пальца без деструкции суставных головок фаланговых
или пястной кости.
Показания к операции: гнойник в полости сустава.
Доступ. Ревизию капсулы сустава рационально осуществлять через
имеющуюся первичную рану. Если первичная рана отсутствует или
незначительна, то доступ выполняют по тыльно-боковой поверхности
области сустава или в месте наибольшего напряжения мягких тканей.
Пунктировать сустав нецелесообразно.
Оперативный прием. При рассечении капсулы сустава в рану
поступает от 2 до 4 мл мутной жидкости или жидкого гноя. Через дефект
капсулы производят тщательную ревизию суставных поверхностей. При
отсутствии дефекта гиалинового хряща через иглу с помощью шприца под
давлением производят промывание полости сустава растворами антисепти-
ков. Скользя по боковой поверхности капсулы сустава, проводят пуговчатый
зонд. На противоположной стенке суставной капсулы на пуговке зонда
производят контрапертуру, размер которой должен соответствовать калибру
дренажной трубки. По зонду устанавливают перфорированную полихлор-
виниловую дренажную трубку для дальнейшего фракционного промывания
суставной полости растворами антисептиков. Важно помнить о том, что
дренаж должен проходить по боковой стенке капсулы сустава и не попадать
между суставными поверхностями.
Завершение операции. После туалета раны и промывания дренажа
растворами антисептиков накладывают асептическую повязку.
Костно-суставной панариций. Костно-суставной панариций характеризуется
развитием гнойно-воспалительного процесса в пределах полости суставов
с вовлечением суставных поверхностей и ткани суставных головок фаланг
601
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
и пястных костей пальца. Патологический процесс может протекать в острой
или хронической форме.
Показания к операции: острая форма костно-суставного пана-
риция.
Оперативное лечение острой формы костно-суставного панариция
проводят в два этапа.
Оперативный прием. На первом этапе вертикальным разрезом
длиной до 3,5 см по тыльно-боковой поверхности в месте наибольшего
напряжения мягких тканей производят вскрытие гнойного очага или доступ
осуществляют через первичную рану. Края раны разводят крючками, и
осматривают суставные поверхности. Пуговчатым зондом исследуют глубину
и степень деструкции костной ткани. Острыми ножницами удаляют явно
девитализированные ткани капсулы сустава и околосуставных тканей
(экономная некрэктомия). Из полости сустава удаляют костные секвестры.
Полость сустава обильно промывают пульсирующей струей антисептика.
Через образовавшуюся полость устанавливают перфорированную полихлор-
виниловую дренажную трубку.
Завершение операции. Накладывают асептическую повязку. В
послеоперационном периоде осуществляют фракционное промывание дре-
нажа 2 раза в сутки в течение А—5 дней. Рану ведут открытым способом.
Второй этап. После стихания острых воспалительных явлений (5—7-е
сутки) через операционную рану ложкой Фолькманна и(или) шлифовальным
камнем производят удаление костных секвестров и остеопорозной кости
(до здоровых тканей). После завершения остеонекрэктомии надфилем или
шлифовальным камнем обрабатывают костные края. При этом хирург
должен придать опилу кости форму, близкую к форме суставной поверхности.
На данном этапе необходимо следить за тем, чтобы образованная полость
была не меньше, чем диаметр костной фаланги, что создает более
благоприятные условия для формирования в послеоперационном периоде
нового сустава. Острыми ножницами производят некрэктомию околосус-
тавных мягких тканей. Через образовавшуся полость устанавливают
перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану закрывают
швами по Донати.
При хронической или свищевой форме костно-суставного панариция в
большинстве случаев возможно проведение хирургического лечения в один
этап.
Пацдактилит. Пандактилит характеризуется вовлечением в гнойно-вос-
палительный процесс всех анатомических структур пальца и является одной
из самых сложных форм панариция.
Основной задачей хирургического лечения пандактилита является сохра-
нение пораженного пальца и его функции в послеоперационном периоде.
В связи с этим хирургическое лечение пандактилита состоит из нескольких
этапов.
Основной задачей первого этапа являются вскрытие, экономная некрэк-
томия и обеспечение адекватного дренирования гнойного очага.
Основная задача второго этапа — радикальная некрэктомия с последую-
щими реконструктивно-восстановительными манипуляциями. Оперативные
приемы и завершение вмешательств аналогичны таковым при операциях,
проводимых при костном, костно-суставном и сухожильном панарициях.
Флегмона кисти. Флегмона кисти — хирургическое заболевание, характе-
ризующееся развитием гнойного процесса в пределах одного или нескольких
602
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
клетчаточных пространств кисти. Выделяют срединное клетчаточное про-
странство кисти, имеющее глубокий (подсухожильный) и поверхностный
(подапоневротический) слои клетчатки; латеральное ложе (тенар); медиаль-
ное ложе (гипотенар); пространство тыла кисти; клетчаточные пространства
комиссуральных отверстий ладонного апоневроза, пространство Пароны —
Пирогова (относится уже к нижней трети предплечья, но анатомически
связано с клетчаточными пространствами кисти).
Операции на кисти должна выполнять бригада квалифицированных
хирургов.
Положение больного: на спине, пораженная конечность отведена
на 90° и лежит на приставном операционном столике.
Обезболивание: наркоз.
В послеоперационном периоде лечащий врач обязательно должен
выполнять ежедневные перевязки. После очищения раны и перехода
воспаления во вторую фазу следует активно закрывать рану путем наложения
швов.
Флегмона пространства тыла кисти. Флегмона клетчаточного пространства
тыла кисти характеризуется развитием и локализацией гнойно-воспалитель-
ного процесса в подкожном слое, т. е. достаточно поверхностно. Возможно
распространение процесса по ходу червеобразных и межкостных мышц из
срединного клетчаточного пространства кисти.
Показания к операции: флегмона тыльной поверхности кисти.
Оперативный прием. Разрез производят в центре очага по оси
конечности. Следует избегать разрезов над сухожилиями разгибателей
пальцев, так как возможно их повреждение во время операции и в
послеоперационном периоде. После эвакуации гноя производят некрэктомию
и ревизию раны. Если в ране выявляется пересеченное или разволокненное
сухожилие, то его следует иссечь до здорового участка. Особо внимательно
и тщательно выполняют гемостаз.
Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси
водорода операцию заканчивают. Рану тампонируют, и накладывают
асептическую повязку.
Комиссуральная флегмона кисти. При комиссуральной (межпальцевой)
флегмоне кисти поражается подкожная жировая клетчатка, расположенная
у основания III—IV пальцев. По ходу фиброзных межпястных каналов, где
проходят червеобразные мышцы, комиссуральные пространства связаны с
подапоневротической клетчаткой кисти. При комиссуральной флегмоне
кисти высока вероятность перехода процесса на срединное клетчаточное
пространство кисти, а оттуда — на пространство тыла кисти.
Показания к операции: наличие комиссуральной флегмоны.
Доступ: в проекции комиссурального отверстия над местом макси-
мального напряжения тканей по оси конечности производят линейный разрез
длиной не менее 2 см (при распространении гнойника к основанию соседнего
пальца следует выполнять овальный разрез).
Оперативный прием. Послойно рассекают кожу и поверхностную
фасцию. Ассистент крючками разводит края раны, из которой выделяется
густой сливкообразный гной. Хирург производит ревизию раны для
установления глубины и распространенности гнойника.
После этого приступают к некрэктомии. Следует помнить о том, что
под слоем комиссуральной клетчатки происходит деление общих ладонных
пальцевых артерий на собственные ладонные пальцевые артерии. Повреж-
603
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
дение артерий может привести к формированию ишемического некроза
дистальной фаланги или всего пальца. Для предотвращения данного
осложнения некрэктомию выполняют только ложкой Фолькманна без
использования ножниц или скальпеля.
Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси
водорода устанавливают турунду. Она выполняет гемостатическую роль,
так как при некрэктомии повреждается большое число подкожных крове-
носных сосудов и нередко возникает кровотечение.
Флегмона срединного клетчаточного пространства кисти. Особенности
строения клетчаточных пространств кисти см. в разделе «Хирургическая
анатомия конечностей».
Показания к операции: наличие флегмоны.
Доступ: разрез кожи ладони в проекции третьего межпястного
промежутка по оси конечности с учетом постоянных складок кожи. Длина
разреза должна обеспечить визуальный контроль в глубине раны, а также
ее адекватное дренирование в послеоперационном периоде.
Оперативный прием. Зажимом («москит») вдоль хода волокон
тупо раздвигают ладонный апоневроз. Использовать режущие инструменты
опасно из-за риска повреждения поверхностной ладонной дуги. Получение
гноя или мутной серозной жидкости из-под апоневроза указывает на
поражение подапоневротической жировой клетчатки. Однако это не
исключает поражения подсухожильного клетчаточного пространства, поэто-
му обязательно следует тупыми крючками развести сухожилия сгибателей
III и IV пальцев и произвести ревизию подсухожильного пространства. При
обнаружении гноя производят его эвакуацию и некрэктомию (ложкой
Фолькманна).
Завершение операции. Выполняют туалет раны, устанавливают
перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. В послеопераци-
онном периоде производят ежедневное двукратное фракционное промывание
дренажа.
Флегмона пространства тенара. Показания к операции: наличие
флегмоны пространства тенара (болезненный инфильтрат с признаками
флюктуации).
Доступ: производят разрез параллельно ладонной борозде, отделяю-
щей срединное ладонное углубление от тенара через центр максимального
размягчения (или напряжения) тканей (рис. 380). Длина разреза —
3,5—4 см.
Оперативный прием. Рассекают только кожу, далее ткани разде-
ляют инструментом тупо до получения гноя или серозной жидкости.
Проводят ревизию раны. Операционной находкой может явиться инородное
тело, распространение гнойного процесса на тыл кисти или срединное
клетчаточное пространство.
Операцию завершают туалетом раны и установкой турунды.
Флегмона пространства гипотенара. П о к а з а н и я к о п ер а ц и и: наличие
флегмоны пространства гипотенара.
Доступ: разрез производят в проекции IV межпястного промежутка
(граница гипотенара и срединного клетчаточного пространства) по оси
конечности длиной 3—4 см (см. рис. 380).
Оперативный прием. Скальпелем рассекают только кожу, фасции
и мышцы разводят тупо зажимом («москит»). После опорожнения гнойника
проводят ревизию раны.
604
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Операция завершается промыванием ра-
ны 3% раствором перекиси водорода и рыхлым
тампонированием.
U-образная флегмона кисти. U-образная (перекре-
стная) флегмона кисти возникает в результате
поражения гнойно-воспалительным процессом луче-
вой и локтевой синовиальных сумок.
Оперативный прием. Операцию начинают
с доступа к сухожилиям длинного сгибателя I пальца
и сгибателей V пальца в области основных фаланг
по срединно-боковой линии пальца. После вскрытия
синовиальных влагалищ и ревизии сухожилий при-
ступают к дренированию пространства Пароны —
Пирогова. Дренирование следует начинать по лок-
тевой поверхности нижней трети предплечья. Разрез
длиной 4— 4,5 см производят в проксимальном
направлении по внутреннему краю локтевой кости
на 3—4 см выше ее головки. Послойно рассекают
кожу и фасцию. Обнажают край локтевой кости.
Корнцангом, скользя по квадратному пронатору,
проникают в пространство Пароны — Пирогова.
При этом выделяется гной или мутная серозная
жидкость. Оливу корнцанга продвигают между сухожилиями глубоких
сгибателей и квадратным пронатором к лучевому краю предплечья, после
чего над инструментом рассекают кожу и фасции.
Затем из локтевого доступа через пространство Пароны — Пирогова и
дно запястного канала, скользя по сухожилию длинного сгибателя I пальца,
проводят длинный изогнутый зажим типа Микулича до появления его в
ране на проксимальной фаланге пальца. По инструменту проводят перфо-
рированную полихлорвиниловую трубку с внутренним диаметром 3 мм. Из
лучевого доступа на предплечье в направлении гипотенара и основной
фаланги V пальца (в перекрест с первым дренажем) проводят аналогичным
образом второй дренаж
При наличии гноя в пространстве Пароны — Пирогова необходимо
проведение дополнительного дренажа, соединяющего локтевой и лучевой
доступы на предплечье (рис. 381).
Завершение операции. После обильного промывания дренажей
растворами антисептиков накладывают асептическую повязку.
В послеоперационном периоде дважды в сутки производят фракционное
промывание дренажей растворами антисептиков до получения чистой
промывной жидкости. Нахождение дренажей в ране дольше 3—4 сут
противопоказано из-за опасности развития пролежней и некроза сухожилий.
Флегмона предплечья. Флегмоны предплечья — хирургическое заболевание,
характеризующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в пределах
одного или нескольких фасциально-клетчаточных пространств (щелей)
предплечья.
В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств
различают [Гостищев В.К., 1996]: поверхностную (субфасциальную) флег-
мону; межмышечную флегмону (переднего или заднего фасциального ложа);
межкостно-мышечную флегмону (переднего или заднего фасциального ложа);
флегмону наружного (латерального) фасциального ложа, флегмону про-
605
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
381. Схема дренирования U-образной флегмоны
кисти.
1 — дренаж в лучевой синовиальной сумке и в синови-
альном влагалище сухожилий сгибателей V пальца; 2 —
дренаж в локтевой синовиальной сумке и в синовиальном
влагалище сухожилий I пальца; 3 — дренаж в про-
странстве Пароны — Пирогова.
странства Пароны — Пирогова.
Наиболее часто флегмона про-
странства Пароны — Пирогова
возникает как осложнение U-об-
разной флегмоны кисти и изоли-
рованно встречается редко.
Вскрытие флегмоны предпле-
чья выполняет бригада, состоящая
из хирурга и ассистента. Задачей
ассистента являются обеспечение
достаточного обзора операцион-
ного поля, остановка кровотече-
ния и пр.
Положение больного:
на спине с отведенной на 90°
конечностью.
Обезболивание: наркоз.
При вскрытии флегмоны пред-
плечья любой локализации разрез
кожи должен проходить вдоль оси
конечности.
Фасциальные структуры рассе-
кают только по желобоватому
зонду, а мышечные пучки разводят
тупым методом, чтобы не повре-
дить магистральные сосудисто-
нервные образования.
Послеоперационное ле-
чение состоит из двух этапов.
На первом этапе проводят антибактериальную, противовоспалительную,
физиотерапию в комплексе с местным лечением. На втором этапе после
полного очищения раны и перехода воспалительного процесса во II стадию
рану активно закрывают путем наложения швов или сведения ее краев
полосками липкого пластыря.
Показания к операции: наличие флегмоны одного или нескольких
клетчаточных пространств предплечья.
Доступ производят в зависимости от локализации гнойника. Рассекают
кожу и подкожную жировую клетчатку.
При поверхностных (субфасциальных) флегмонах разрез производят
линейно по оси конечности через центр инфильтрата.
При межмышечной флегмоне переднего фасциального ложа предплечья
и при межкостно-мышечной флегмоне переднего фасциального ложа доступ
осуществляют из разреза длиной до 10 см в проекции промежутка между
лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной мышцей.
При флегмоне заднего фасциального ложа (межмышечная, межкостно-
мышечная) разрез выполняют со стороны разгибательной поверхности
предплечья вдоль оси конечности.
Оперативный прием при флегмонах предплечья заключается во
вскрытии гнойника и его дренировании.
При поверхностной (субфасциальной) флегмоне по желобоватому зонду
рассекают собственную фасцию предплечья.
606
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Межмышечную флегмону фасциального ложа после осуществления
доступа и рассечения по зонду собственной фасции вскрывают путем
разведения крючками Фарабефа соответствующих мышц и сухожилий.
После вскрытия гнойника и эвакуации гноя при любых флегмонах
предплечья обязательным этапом операции является проведение пальцевой
и визуальной ревизии раны. При выявлении затеков и карманов в смежных
клетчаточных пространствах их необходимо вскрыть.
Завершение операции при флегмонах предплечья заключается в
туалете раны 3% раствором перекиси водорода и ее рыхлом тампонировании
и дренировании, после чего на предплечье накладывают асептическую повязку.
Флегмона плеча. Флегмона плеча — хирургическое заболевание, характери-
зующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в пределах одного или
нескольких фасциальных пространств области плеча различной этиологии.
Выделяют поверхностную флегмону и глубокие (межмышечные) флег-
моны. К глубоким флегмонам относят флегмону переднего фасциального
ложа плеча, флегмону заднего фасциального ложа плеча и медиальную
флегмону (флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка).
Между различными фасциальными пространствами плеча имеются связи,
как правило, по ходу сосудисто-нервных пучков, по которым возможно
распространение гнойно-воспалительного процесса.
Показания к операции: наличие флегмоны.
Обезболивание: наркоз.
При оперативном вмешательстве по поводу любой флегмоны плеча
после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки все фасции рассекают
только по желобоватому зонду.
Доступы производят в зависимости от локализации гнойника и
глубины его расположения. При поверхностной флегмоне плеча разрез кожи
и подкожной жировой клетчатки производят через место максимального
напряжения инфильтрата вдоль оси конечности.
Флегмону переднего фасциального ложа плеча вскрывают из разреза
длиной 8—12 см в проекции внутреннего или наружного края двуглавой
мышцы плеча.
Доступ при флегмонах заднего фасциального ложа плеча зависит от
уровня их расположения.
При медиальных флегмонах плеча (флегмонах влагалища сосудисто-нерв-
ного пучка) разрез кожи выполняют в проекции внутренней плечевой борозды.
Оперативный прием при различных флегмонах плеча заключается
во вскрытии гнойника, ревизии полости, удалении некротизированных
тканей и дренировании.
Обязательным этапом операции по поводу вскрытия любой флегмоны
плеча является проведение пальцевой и визуальной ревизии раны. Все
перемычки должны быть разделены, а выявленные затеки и карманы вскрыты
и дренированы. Производят экономную некрэктомию, заключающуюся в
удалении явно нежизнеспособных тканей.
Завершение операции. Производят туалет раны 3% раствором
перекиси водорода, и ее рыхло тампонируют. На рану накладывают
асептическую повязку.
Гнойно-воспалительные процессы в подмышечной ямке. Гнойно-воспалитель-
ные процессы в области подмышечной ямки делят на поверхностные и
глубокие. В качестве поверхностных чаще всего рассматривают гидрадениты
(гнойное воспаление потовых желез). Глубокие флегмоны возникают как
607
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
следствие гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов (под-
мышечные аденофлегмоны). Иногда глубокие подмышечные флегмоны
возникают у наркоманов после попыток инъекций в подмышечную вену
(постинъекционные подмышечные флегмоны).
Показание к о п ер а ци и: наличие гнойника в области подмышечной
ямки, локализованного на любой глубине.
Положение больного: на спине. Верхняя конечность с пораженной
стороны отведена на 90° и опирается на приставной столик. Обязательным
условием подготовки операционного поля является выбривание или эпиляция
волос в подмышечной ямке.
Обезболивание: наркоз.
Доступ зависит от глубины расположения гнойника. При гидраденитах
(поверхностных процессах) разрез производят по длиннику инфильтрата через
его центр. Если инфильтратов несколько, то нередко их вскрывают одним
разрезом. При глубоких флегмонах (аденофлегмоны) разрез кожи и подкожной
жировой клетчатки производят в зависимости от вовлеченных в процесс групп
лимфатических узлов. При вовлечении медиальной или латеральной группы
разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют с соответствующей
стороны подмышечной ямки поперечно оси конечности (для обеспечения
адекватного дренирования раны и предотвращения формирования рубцов,
ограничивающих отведение верхней конечности). Если в процесс вовлечена
центральная или задняя группа лимфатических узлов, то доступ выполняют
также с соответствующей стороны области, но уже по оси конечности. При
поражении гнойно-воспалительным процессом лимфатических узлов верхушеч-
ной группы разрез выполняют вдоль нижнего края большой грудной мышцы.
Доступ для вскрытия постинъекционной флегмоны осуществляют вдоль оси
конечности через центр инфильтрата или в зоне максимальной флюктуации,
но с учетом прохождения подмышечного сосудисто-нервного пучка.
Оперативный прием при гнойно-воспалительных процессах в
области подмышечной ямки также зависит от его глубины и включает в
себя вскрытие гнойника, ревизию его полости, некрэктомию, дренирование.
Некрэктомию осуществляют ложкой Фолькманна до полного удаления
некротизированных тканей. Использовать при этом режущий инструмента-
рий (скальпель, ножницы) опасно по причине близости подмышечного
сосудисто-нервного пучка.
При глубоких гнойниках (аденофлегмоны) после выполнения доступа
рассекают подмышечную фасцию по желобоватому зонду, затем ложкой
Фолькманна аккуратно производят некрэктомию.
Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси
водорода ее рыхло тампонируют, после чего накладывают асептическую
повязку.
Флегмоны в области плечевого пояса. К гнойным заболеваниям мягких
тканей плечевого пояса относят субпекторальную флегмону (поверхностную
или глубокую), флегмону поддельтовидного пространства, флегмоны лопа-
точной области (флегмону надостной ямки, флегмону подостной ямки,
флегмону передней или задней предлопаточной щели).
Показания к операции: наличие флегмоны одного или нескольких
клетчаточных пространств плечевого пояса.
Положение больного зависит от локализации флегмоны.
Обезболивание: при вскрытии любой из флегмон плечевого пояса
применяют наркоз.
608
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Субпекторальнаяфлегмона. Положение больного: на спине, верхняя
конечность с пораженной стороны отведена на 90—110° и опирается на
приставной столик. Отведение конечности производят после введения в
наркоз, поскольку спазмированные в результате воспалительного процесса
грудные мышцы не позволяют сделать это раньше.
Доступ выполняют по нижнему краю большой грудной мышцы от
внутренней поверхности плеча до уровня IV—V ребра протяженностью
10—15 см.
Оперативный прием. Рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку и по желобоватому зонду листок фасции, образующий переднюю
стенку влагалища большой грудной мышцы. Гной эвакуируют. Обязательно
производят пальцевую ревизию глубокого субпекторального пространства.
При скоплении в нем гноя пространство дренируют.
Завершение операции: туалет раневой полости 3% раствором
перекиси водорода и рыхлое тампонирование раны, после чего накладывают
асептическую повязку.
Поддельтовидная флегмона. Положение больного: на спине.
Доступ осуществляют двумя параллельными разрезами. Первый разрез
производят в проекции переднего края дельтовидной мышцы, второй — по
заднему краю дельтовидной мышцы начиная от акромиона в дистальном
направлении. Длина разрезов — 10—12 см.
Оперативный прием. Рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку. По желобоватому зонду производят разрез поверхностной и
собственной фасций. Тупым путем проникают в поддельтовидное клетча-
точное пространство, и эвакуируют гной. Производят пальцевую ревизию
раневой полости, тупо разделяют перемычки.
Завершение операции. Производят туалет раны 3% раствором
перекиси водорода. Рану рыхло тампонируют, при необходимости устанав-
ливают дренаж, после чего накладывают асептическую повязку.
Флегмоны лопаточной области. Флегмоны лопаточной области могут
локализоваться над лопаткой (поверхностные) и под лопаткой (глубокие).
Доступ зависит от локализации и глубины расположения гнойника. При
надостной флегмоне выполняют поперечный разрез параллельно ости лопатки
на 1,5—2 см выше нее. При флегмоне подостной ямки доступ осуществляют
двумя разрезами, один из которых производят по наружному краю лопатки, а
второй — на 1—2 см латеральнее ее позвоночного края и вдоль него.
При поражении клетчатки предлопаточных щелей осуществляют доступ
по Листону — Рахману. Разрез кожи выполняют на 4 см кнаружи, кпереди
и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой
точки подмышечной ямки), до нижнего угла лопатки.
Оперативный прием. После осуществления доступа при надостной
флегмоне рассекают поверхностную фасцию, после чего тупо разделяют
волокна трапециевидной мышцы. Далее вскрывают надостную фасцию и
проникают в одноименное пространство, откуда эвакуируют гной.
При флегмоне подостной ямки после осуществления доступа рассекают
поверхностную и подостную фасции. При этом в верхнем углу медиального
разреза на зажимах рассекают косо идущие волокна трапециевидной мышцы.
Гной эвакуируют.
Несколько сложнее выполнение оперативного вмешательства при флег-
моне предлопаточных щелей. Выполнив доступ, рассекают поверхностную
и подмышечную фасции (по желобоватому зонду). Рану расширяют
39 Заказ № (78
609
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
крючками Фарабефа. При этом обнажаются край широчайшей мышцы
спины, наружная часть предлопаточной мышцы и клетчатка подмышечной
области. Тупым путем проникают в заднюю предлопаточную щель и
дренируют ее. В этой области могут встретиться 2—3 ветви грудоспинной
артерии, которые следует перевязать и пересечь. При наличии затека в
переднюю предлопаточную щель тупым методом разъединяют волокна
передней зубчатой мышцы и после эвакуации гноя и ревизии пространства
устанавливают перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку.
Завершение операции при любых флегмонах лопаточной области
заключается в туалете раны 3% раствором перекиси водорода и ее рыхлом
тампонировании, после чего накладывают асептическую повязку.
Флегмоны нижней конечности. Показания к операции: инфекци-
онные процессы, обусловленные наличием первичного или вторичного
некроза тканей, инородных тел и микроорганизмов в виде замкнутых
гнойных скоплений.
Цель вмешательства: возможно раннее, достаточно широкое
раскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, иссечение некротизированных
тканей, дренирование раны, обеспечивающее постоянный и надежный отток
раневого отделяемого.
Обезболивание: наркоз или перидуральная анестезия.
Ассистирование. Ассистент на протяжении всего оперативного
вмешательства обеспечивает оперирующему хирургу оптимальный доступ к
различным частям раны.
Оперативный прием. При ревизии гнойной полости тупым путем
разрушают перемычки, тщательно иссекают все нежизнеспособные ткани,
вскрывают все слепые карманы. Если основной разрез не достаточен для
свободного оттока раневого содержимого, то накладывают контр апертуры.
Гной эвакуируют. Рану обильно промывают растворами антисептиков.
Производят тщательный гемостаз.
Завершение операции. Рану дренируют перфорированными по-
лихлорвиниловыми трубками. Свободные концы дренажей выводят наружу
через отдельные проколы мягких тканей. Послеоперационную рану рыхло
заполняют турундами с растворами антисептиков. Если оператор уверен в
том, что в ране не осталось гнойных карманов и он полностью иссек все
нежизнеспособные ткани, эвакуировал гнойное содержимое, то возможно
закрытие раны отдельными узловыми швами при условии надежного и
полноценного дренирования полости.
На послеоперационную рану накладывают асептическую повязку с
раствором антисептика. По возможности производят иммобилизацию
оперированной конечности гипсовой лонгетой.
Особенности послеоперационного периода. Первую пере-
вязку производят на следующий день после операции. С первого дня после
операции, если позволяет состояние больного, разрешают ходьбу на костылях
без нагрузки на оперированную конечность.
Поверхностные флегмоны. Разрезы для вскрытия поверхностных флегмон
производят над местом наибольшей флюктуации с обязательным соблюде-
нием общих требований: разрезы на конечностях должны быть продольными;
косметические интересы учитывают после решения лечебных задач — разрез
должен обеспечивать радикальность вмешательства.
Вскрытие глубокой флегмоны ягодичной области. Положение боль-
ного: на животе или на здоровом боку.
610
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Доступ. Продольный разрез длиной 8—10 см производят по линии,
проведенной от задней верхней подвздошной ости до большого вертела.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию ягодичной области.
Тупым путем при помощи зажимов Бильрота разделяют волокна большой
ягодичной мышцы и осуществляют доступ в глубокое клетчаточное
пространство ягодичной области.
Вскрытие глубокой флегмоны передней области бедра. Положение
больного: на спине, оперируемая конечность несколько отведена кнаружи.
Доступ. Продольный разрез длиной 10—12 см производят вдоль
латерального края прямой мышцы бедра. Послойно рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию бедра. Тупым путем при помощи зажима
Бильрота разделяют прямую И латеральную широкую мышцы бедра и
осуществляют доступ в глубокое клетчаточное пространство передней области
бедра. При параоссальных флегмонах бедра, пройдя через промежуток между
указанными мышцами, разделяют волокна промежуточной мышцы бедра.
Вскрытие глубокой флегмоны в области приводящих мышц бедра. Поло-
жение больного: на спине, оперируемая конечность несколько согнута
в коленном суставе, отведена и ротирована кнаружи.
Доступ. Продольный разрез длиной 8—10 см производят по передне-
медиальной поверхности бедра, на 2—3 см кнутри от проекционной линии
бедренной артерии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную
фасцию бедра. Тупым путем при помощи зажима Бильрота разделяют
гребешковую мышцу и длинную приводящую мышцу и осуществляют доступ
в ложе приводящих мышц бедра.
Вскрытие глубокой флегмоны задней области бедра. Положение боль-
ного: на животе или на здоровом боку.
Доступ. Продольный разрез длиной 10—12 см производят вдоль
наружного края длинной головки двуглавой мышцы бедра. Послойно рассекают
кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию бедра. Тупым путем при помощи зажима
Бильрота осуществляют доступ в промежуток между двуглавой мышцей бедра
с одной стороны, полусухожильной и полуперепончатой мышцами — с другой
стороны. Внимание! Помнить о расположении седалищного нерва!
Вскрытие глубокой флегмоны передней области голени. Положение
больного: на спине, оперируемая конечность несколько отведена кнаружи.
Доступ. Продольный разрез длиной 10—12 см производят по проек-
ционной линии переднего сосудисто-нервного пучка голени. Послойно
рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную
фасции голени. Тупым путем при помощи зажима Бильрота осуществляют
доступ в промежуток между мышцей длинного разгибателя пальцев и
передней большеберцовой мышцей.
Иммобилизацию производят задней гипсовой лонгетой от кончиков
пальцев до средней трети бедра.
Вскрытие глубокой флегмоны задней области голени. Положение
больного: на здоровом боку, оперируемая конечность слегка согнута в
тазобедренном и коленном суставах, здоровая конечность отведена в сторону.
Доступ. Продольный разрез длиной 10—12 см производят по меди-
альной проекционной линии заднего сосудисто-нервного пучка голени.
6П
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собст-
венную фасции голени. По желобоватому зонду вскрывают собственную
фасцию голени. Край икроножной мышцы крючком Фарабефа отводят
кзади и кнаружи. В месте прикрепления к большеберцовой кости надсекают
край камбаловидной мышцы. В разрез вводят желобоватый зонд, по
которому камбаловидную мышцу отсекают от большеберцовой кости.
Медиальную головку икроножной мышцы вместе с камбаловидной мышцей
крючком Фарабефа отводят кзади, и осуществляют доступ в глубокое
пространство задней области голени.
Иммобилизацию производят передней гипсовой лонгетой от кон-
чиков пальцев до средней трети бедра.
Вскрытие глубокой подошвенной флегмоны. Положение больного:
на спине, оперируемая конечность несколько отведена кнаружи.
Доступ. Рационально использовать продольные разрезы, предложенные
Делормом. Для определения проекций разрезов на подошвенной поверхности
стопы проводят поперечную линию, соединяющую задние края медиальной
и латеральной лодыжек. Медиальный разрез длиной 8 см производят по
линии, идущей от точки на границе медиальной и средней третей пяточной
линии к первому межпальцевому промежутку. Латеральный разрез длиной
7—8 см производят по линии, идущей от точки на середине пяточной линии
к третьему межпальцевому промежутку. Послойно рассекают кожу, под-
кожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают подошвенный апоневроз. Края ран разводят крючками Фарабефа,
после чего мягкие ткани в глубине ран тупым путем с помощью зажима
Бильрота расслаивают до свода стопы.
Иммобилизацию производят передней гипсовой лонгетой от кон-
чиков пальцев до средней трети голени.
Вскрытие тыльной флегмоны стопы. Положение больного: на спине,
оперируемая конечность несколько отведена кнаружи, под область коленного
сустава подкладывают мягкий валик.
Доступ. Продольные разрезы длиной 5—6 см, производят над местами
наибольшего скопления гноя, параллельно межкостным промежуткам.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, и проникают в
тыльное подфасциальное пространство.
И ммобилизацию производят тыльной гипсовой лонгетой от кон-
чиков пальцев до средней трети голени.
Ошибки и опасности при вскрытии гнойных очагов на конечностях:
1) недостаточная ревизия полости гнойника может привести к оставлению
невскрытых гнойных очагов в смежных анатомических областях и(или)
тканях, особенно в параоссальной клетчатке; при локализации процессов в
параоссальной клетчатке необходимо во время оперативного вмешательства
произвести ревизию кости, поскольку чаще всего гнойник такой локализации
является следствием остеомиелита;
2) повреждения магистральных сосудисто-нервных пучков конечности
или ее сегмента (на всех этапах оперативного вмешательства необходимо
проявлять осторожность для минимализации степени риска этого осложнения —
учет проекционных линий при планировании разрезов, постоянный визу-
альный контроль раны, применение желобоватого зонда при рассечении
фасциальных структур, возможно максимальное использование тупой
препаровки тканей и т. д.);
612
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
3) выполнение операций под местной анестезией (только наркоз позволяет
провести полноценную ревизию раны);
4) применение небольших разрезов и неполное вскрытие гнойного очага
(доступ должен быть адекватным задачам вскрытия и дренирования очага);
5) обострение процесса, а также затяжное его течение при отказе от
дренирования (нарушение оттока) или неполноценном дренировании по-
средством перчаточных полосок или при применении тугой «тканной»
тампонады послеоперационных ран вместо дренирования перфорирован-
ными трубками.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Через четырехстороннее отверстие задней стенки подмышечной ямки проходят:
I) артерия и вена, огибающие лопатку;
2) грудоспинная артерия и подмышечный нерв;
3) задние артерия и вена, огибающие плечевую кость;
4) подмышечный нерв;
5) задние артерия и вена, огибающие плечевую кость, и подмышечный нерв.
2. Через трехстороннее отверстие имеется сообщение клетчаточного пространства
подмышечной ямки:
I) с подостным костно-фасциальным футляром;
2) с поддельтовидным клетчаточным пространством;
3) с задним фасциальным ложем плеча;
4) с поверхностным субпекторальным пространством;
5) с поверхностным и глубоким субпекторальными пространствами.
3. Предопределяющим фактором в возникновении «привычного» вывиха плеча
является слабость:
1) клювовидно-акромиальной связки;
2) внутренней суставно-плечевой связки;
3) клювовидно-плечевой связки;
4) средней суставно-плечевой связки;
5) хрящевой губы.
4. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются следующие три мышцы
из указанных:
1) двуглавая мышца плеча;
2) трехглавая мышца плеча;
3) клювовидно-плечевая мышца;
4) круглый пронатор;
5) плечевая мышца.
5. В заднем фасциальном ложе плеча располагается:
I) двуглавая мышца плеча;
2) трехглавая мышца плеча;
3) клювовидно-плечевая мышца;
4) круглый пронатор;
5) плечевая мышца.
6. При обнажении плечевой артерии применяется окольный доступ, что
обусловлено:
1) расположением срединного нерва на медиальной поверхности плечевой артерии;
2) расположением плечевых вен между плечевой артерией и собственной фасцией
плеча;
3) расположением локтевого нерва на медиальной поверхности плечевой артерии.
613
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
7. Для окольного доступа к плечевой артерии правильны два утверждения из
перечисленных:
1) его выполняют через переднее фасциальное ложе;
2) его выполняют через заднее фасциальное ложе;
3) двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу оттягивают в латеральную сторону;
4) трехглавую мышцу плеча оттягивают назад и латерально.
8. Определите предпочтительный уровень перевязки плечевой артерии с позиции
сохранения кровоснабжения дистальной части конечности:
I) предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча;
2) предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча;
3) одинаково возможны оба уровня перевязки;
4) оба уровня нежелательны, необходима перевязка плечевой артерии в нижней
трети плеча.
9. Плечемышечный канал:
I) расположен между трехглавой мышцей плеча и бороздой лучевого нерва плечевой
кости;
2) расположен между плечевой мышцей и бороздой лучевого нерва плечевой кости;
3) соединяет подмышечную ямку с задней локтевой областью;
4) соединяет подмышечную ямку с передней локтевой областью.
10. В плечемышечном канале расположены:
1) плечевая артерия;
2) глубокая артерия плеча;
3) локтевой нерв;
4) лучевой нерв;
5) срединный нерв.
11. Промежуточная вена локтя в локтевой ямке располагается:
1) в подкожной жировой клетчатке;
2) в дупликатуре поверхностной фасции;
3) между поверхностной и собственной фасциями;
4) под собственной фасцией.
12. При обнажении плечевой артерии в локтевой ямке следует иметь в виду,
что срединный нерв располагается по отношению к этой артерии:
1) латерально;
2) спереди;
3) сзади;
4) медиально.
13. На предплечье располагаются следующие три фасциальных ложа:
1) переднее, заднее, латеральное;
2) переднее, заднее, медиальное;
3) переднее, латеральное, медиальное;
4) заднее, латеральное, медиальное.
14. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пароны —
Пирогова) в нижней трети передней области предплечья ограничено:
1) спереди;
2) сзади.
А. Длинным сгибателем большого пальца
Б. Квадратным пронатором.
В. Глубоким сгибателем пальцев.
Г. Межкостной перепонкой.
614
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
15 Установите распределение мышц передней области предплечья по четырем
слоям:
1) 1-й слой;
2) 2-й слой;
3) 3-й слой;
4) 4-й слой.
А. Глубокий сгибатель пальцев.
Б. Длинная ладонная мышца.
В. Длинный сгибатель большого пальца кисти.
Г. Квадратный пронатор.
Д. Круглый пронатор.
Е. Локтевой сгибатель запястья.
Ж. Лучевой сгибатель запястья.
3. Плечелучевая мышца.
И. Поверхностный сгибатель пальцев.
16. Функция червеобразных мышц:
I) сгибание в 11—V пястно-фаланговых суставах;
2) разгибание в II—V пястно-фаланговых суставах;
3) разгибание в II—V пястно-фаланговых суставах и сгибание в межфаланговых
суставах II—V пальцев;
4) сгибание в II—V пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых
суставах II—V пальцев;
5) сгибание в II—V пястно-фаланговых суставах и в межфаланговых суставах II—V
пальцев.
17. Основным источником кровоснабжения сухожилий сгибателей пальцев являются:
1) артерии мышц в месте перехода мышечного брюшка в сухожилие;
2) артерии мезотендиния;
3) артериальная сеть паратендиния;
4) артерии кости в месте прикрепления сухожилия к фаланге;
5) кровоснабжение сухожилий отсутствует.
18. Поверхностная ладонная дуга образована соединением:
1) локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии;
2) локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии;
3) лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии;
4) лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии.
19. Установите соответствие между ладонными артериальными дугами и слоем,
в котором каждая из них располагается:
1) поверхностная ладонная дуга;
2) глубокая ладонная дуга.
А. Поверх ладонного апоневроза.
Б. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев.
В. Между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Г. Между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья
20. Дистальная граница синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев
кисти определяете я на уровне:
1) верхушки дистальной фаланги;
2) середины дистальной фаланги;
3) основания дистальной фаланги.
615
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
21. Проксимальная граница синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III,
IV пальцев кисти определяется на уровне:
1) оснований проксимальных фаланг;
2) головок пястных костей;
3) середины пястных костей;
4) оснований пястных костей.
22. Наиболее рациональная линия проведения разрезов на пальцах кисти:
1) тыльно-боковая;
2) срединно-боковая;
3) ладонно-боковая.
23. Источники кровоснабжения тазобедренного сустава:
1) наружная артерия, огибающая бедренную кость;
2) внутренняя артерия, огибающая бедренную кость;
3) верхняя ягодичная артерия;
4) нижняя ягодичная артерия;
5) глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;
6) глубокая артерия бедра.
24. Иннервация тазобедренного сустава осуществляется за счет ветвей:
1) бедренного нерва;
2) запирательного нерва;
3) седалищного нерва;
4) верхнего ягодичного нерва;
5) нижнего ягодичного нерва;
6) бедренно-полового нерва.
25. Бедренный нерв под паховой связкой проходит через:
1) мышечная лакуна;
2) сосудистая лакуна;
3) лимфатическое отверстие.
26. Седалищный нерв покидает полость таза через:
1) надгрушевидное отверстие;
2) подгрушевидное отверстие;
3) запирательное отверстие;
4) малое седалищное отверстие.
27. Передняя стенка пахового канала образована:
1) нижним краем паховой связки;
2) волокнами внутренней косой мышцы живота;
3) апоневрозом наружной косой мышцы живота;
4) фасцией прямой мышцы живота.
28. Содержимым бедренного канала является:
1) бедренная артерия;
2) бедренная вена;
3) бедренная грыжа;
4) бедренный нерв.
29. При бедренной грыже наиболее частым является распространение грыжевого
мешка:
1) впереди бедренной вены;
2) позади бедренной вены;
3) латеральнее бедренной вены;
4) медиальнее бедренной вены.
616
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
30. На протяжении первого сегмента от бедренной артерии отходят:
1) поверхностная надчревная артерия;
2) глубокая надчревная артерия;
3) наружные половые артерии;
4) внутренние половые артерии;
5) поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость;
6) глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;
7) глубокая артерия бедра.
31. Доступ к бедренной артерии выполняют по линии:
1) соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с латеральным мыщелком
бедра;
2) соединяющей границу между латеральной и средней третями паховой связки с
медиальным мыщелком бедра;
3) соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с медиальным мыщелком
бедра;
4) по любой из указанных.
32. Глубокая артерия бедра обычно отходит от бедренной артерии:
1) под паховой связкой;
2) на 2—4 см ниже паховой связки;
3) на 7—10 см ниже паховой связки;
4) на 10—12 см ниже паховой связки.
33. Перевязку бедренной артерии для сохранения кровоснабжения голени и
стопы предпочтительнее производить:
1) до отхождения глубокой артерии бедра;
2) поел? отхождения глубокой артерии бедра;
3) одинаково возможны оба уровня перевязки;
4) оба уровня нежелательны, необходима перевязка бедренной артерии в нижней
трети бедра.
34. Укажите три артерии из перечисленных, которые могут быть коллатеральными
путями кровоснабжения дистальной части нижней конечности:
I) артерия, сопровождающая седалищный нерв;
2) глубокая артерия бедра;
3) запирательная артерия;
4) нисходящая коленная артерия;
5) подколенная артерия.
35. Из кровеносных сосудов бедра для аортокоронарного шунтирования в качестве
свободного сосудистого трансплантата используют:
1) бедренную артерию;
2) бедренную вену;
3) большую подкожную вену;
4) глубокую артерию бедра;
5) запирательную артерию.
36. Установите соответствие между стенками приводящего канала бедра и
анатомическими образованиями, их образующими:
1) переднелатеральная стенка;
2) переднемедиальная стенка;
3) задняя стенка.
А. Большая приводящая мышца.
Б. Медиальная широкая мышца
В. Апоневротическая пластинка ( lamina vastoadductoria).
40 Заказ № 178
617
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
37. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой:
I) переднее фасциальное ложе бедра;
2) заднее фасциальное ложе бедра;
3) медиальное фасциальное ложе бедра.
38. В приводящем канале проходят:
1) бедреииая артерия;
2) бедренная вена;
3) бедренный нерв;
4) большая подкожная вена;
5) запирательная артерия;
6) запирательный нерв.
39. Малоберцовая артерия отходит:
1) от передней большеберцовой артерии;
2) от задней большеберцовой артерии;
3) от средней артерии коленного сустава.
40. В заднем костно-фиброзном влагалище голени располагаются:
I) сгибатели стопы и пальцев с большеберцовым нервом;
2) мышцы, разгибающие стопу и пальцы, с глубоким малоберцовым нервом;
3) пронирующие стопу малоберцовые мышцы с поверхностным малоберцовым
нервом.
41. Нарушением правил наложения сосудистого шва является:
1) промывание просвета сосуда сильной струей;
2) осушивание просвета сосуда марлевыми шариками;
3) массивный захват стенки сосуда инструментом;
4) чрезмерное затягивание швов;
5) все перечисленное выше.
42. Для наложения микрососудистого шва чаще всего используют нити:
1) 4/0—6/0;
2) 6/0—8/0;
3) 8/0—10/0;
4) 10/0—11/0.
43. Подготовка концов сосуда к наложению анастомоза включает в себя:
1) удаление избытков адвентиции и параадвентициальных тканей;
2) аккуратная дилатация просвета концов сшиваемого сосуда;
3) аккуратное промывание просвета струей изотонического раствора натрия
хлорида;
4) все перечисленное выше.
44. Требования к доступу для перевязки сосуда на протяжении:
1) необходимо придерживаться проекционной линии при осуществлении доступа;
2) рассекать фасцию (апоневроз) необходимо по желобоватому зонду;
3) мышцы необходимо разъединять тупым способом;
4) при выборе уровня перевязки необходимо учитывать отхождение ветвей;
5) все перечисленное выше.
45. Операция, в ходе которой удаляют извитые участки большой подкожной
вены через небольшие дополнительные разрезы, называется:
1) операция Троянова — Тренделенбурга;
2) операция Бэбкока;
3) операция Нарата;
4) операция Линтона;
5) операция Маделунга.
618
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
46. К осложнениям операций при варикозном расширении вен нижних конечностей
относятся:
1) послеоперационные гематомы;
2) повреждение магистральных сосудов конечности;
3) повреждение нервов;
4) повреждение лимфатических сосудов и узлов;
5) все названные осложнения.
47. Наиболее выгодная тактика при открытых повреждениях сухожилий:
1) наложение первичного шва на сухожилия;
2) наложение первично-отсроченного шва на сухожилия;
3) наложение вторичного шва иа сухожилия;
4) тендопластика;
5) ничего из перечисленного выше.
4В. Противопоказаниями к наложению первичного шва на сухожилия являются:
1) сильно загрязненная рана;
2) большой диастаз между концами пересеченного сухожилия;
3) позднее обращение пациента за хирургической помощью;
4) все из перечисленного выше.
49. Следующие три утверждения, относящиеся к операциям на нервах, истинны:
I) обнажение нерва производят прямым доступом;
2) обнажение нерва производят окольным доступом;
3) обнажение нерва производят под жгутом;
4) операции производят без жгута;
5) при сшивании нерва накладывают эпиневральный шов;
6) при сшивании нерва накладывают эндоневральный шов.
50. Определите последовательность процессов восстановления нерва после его
сшивания:
1) восстановление оболочек нервов;
2) восстановление функции нерва;
3) миелинизация нервных волокон;
4) прорастание отростков нервных клеток;
5) срастание соединительнотканных оболочек.
51. Установите соответствие наименований соединительнотканных оболочек нерва
их содержанию:
1) эпиневрий наружный;
2) эпиневрий внутренний
3) периневрий;
4) эндоневрий.
А. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.
Б. Соединительнотканные элементы в нервном пучке между волокнами.
В. Соединительнотканные элементы между нервными пучками.
Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.
52. Гидраденит чаще всего локализуется:
1) в подмышечной ямке;
2) в половой и перианальной областях;
3) на задней поверхности шеи;
4) в области ягодичной складки.
53. Пункцию коленного сустава выполняют:
I) на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см;
2) отступя от боковых поверхностей надколенника на 3—4 см медиально или
латерально;
3) оба ответа неправильны.
619
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
54. Осложнениями подкожного панариция III пальца кисти могут быть все
перечисленные ниже, кроме:
1) сухожильного панариция;
2) костного панариция;
3) суставного панариция;
4) флегмоны кисти;
5) флегмоны предплечья.
55. Вовлечение в гнойно-воспалительный процесс всех анатомических элементов
и структур пальца характерно:
1) для сухожильного панариция;
2) для костно-суставного панариция;
3) для костного панариция;
4) для пандактилита.
56. Субэпидермальный абсцесс может быть проявлением:
1) внутрикожного панариция;
2) подкожного панариция;
3) костного панариция;
4) всех перечисленных форм панариция.
57. Характерной особенностью гнойно-воспалительного процесса при подкожном
панариции дистальной фаланги является быстрое распространение его:
1) в подкожную клетчатку средней фаланги;
2) в подногтевое пространство;
3) на сухожилие глубокого сгибателя пальцев;
4) на корковую пластинку кости.
58. Наиболее частым осложнением U-образной флегмоны кисти является:
1) флегмона пространства тенара;
2) флегмона срединного клетчаточного пространства кисти;
3) флегмона пространства Пароны — Пирогова;
4) флегмона пространства гипотенара;
5) флегмона тыла кисти.
59. Гнойно-воспалительный процесс при комиссуральной флегмоне кисти чаще
всего распространяется:
1) в пространство тенара;
2) в срединное клетчаточное пространство;
3) в клетчатку пространства Пароны — Пирогова;
4) в клетчатку пространства гипотенара.
60. При вскрытии флегмоны срединного клетчаточного пространства кисти
возможно повреждение:
1) поверхностной артериальной дуги;
2) глубокой артериальной дуги;
3) и поверхностной, и глубокой артериальных дуг.
61. При вскрытии флегмоны наружного (латерального) фасциального ложа
возможно повреждение:
1) локтевого сосудисто-нервного пучка;
2) лучевого сосудисто-нервного пучка;
3) срединного сосудисто-нервного пучка;
4) межкостного сосудисто-нервного пучка.
62. При вскрытии изолированной межкостно-мышечной флегмоны переднего
фасциального ложа предплечья возможно повреждение:
1) локтевого сосудисто-нервного пучка;
2) лучевого сосудисто-нервного пучка;
3) срединного сосудисто-нервного пучка;
4) межкостного сосудисто-нервного пучка.
620
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
63. При вскрытии флегмоны заднего фасциального ложа плеча возможно
повреждение:
1) лучевого нерва;
2) глубокой артерии плеча;
3) и лучевого нерва, и глубокой артерии плеча.
64. При выполнении разреза вдоль заднего края дельтовидной мышцы возможно
повреждение:
1) задних сосудов, огибающих плечевую кость, и лучевого нерва;
2) задних сосудов, огибающих плечевую кость, и локтевого нерва;
3) задних сосудов, огибающих плечевую кость, и подмышечного нерва.
65. При вскрытии флегмоны надостной ямки возможно повреждение:
1) подмышечного нерва;
2) надлопаточного нерва;
3) дорсального нерва лопатки;
4) длинного грудного нерва;
5) заднего пучка плечевого нервного сплетения.
66. При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области возможно повреждение:
1) глубокой артерии, огибающей подвздошную кость;
2) поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость;
3) запирательной артерии;
4) верхней ягодичной артерии;
5) внутренней половой артерии.
67. Какое требование к выполнению разрезов при вскрытии гнойных процессов
конечностей имеет второстепенное значение:
1) разрез необходимо производить вдоль оси конечности;
2) длина разреза должна соответствовать объему гнойной полости;
3) разрез должен быть косметичным;
4) по возможности разрез не должен совпадать с проекцией магистральных
сосудисто-нервных пучков.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — 5 15— 1.Б,Д, Е,Ж,3 29 — 4 43 — 4 57 — 4
2—1 16 — 4 30—1,3, 5,7 44 — 5 58 — 3
3 — 2 17 — 3 31—2 45 — 3 59 — 2
4 — 1,3,5 18 — 2 32 — 2 46 — 5 60 — 3
5 — 2 19 — 1Б;2Г 33 — 2 47—1 61—2
6—1 20 — 3 34—1,2,4 48 — 4 62—4
7—1,3 21—2 35 — 3 49 — 2, 4, 5 63 — 3
8 — 2 22 — 2 36—1. А 50 — 5, 1,4, 3,2 64 — 3
9—1,4 23—1,2, 3,4 37—1 51 — 1Г;2В; ЗБ;4А 65 — 2
10 — 2,4 24—1,2, 3,4,5 38—1,2 52 — 1,2 66 — 4
11—3 25 — 1 39 — 2 53 — 1 67 — 3
12 — 4 26 — 2 40—1 54 — 5
13—1 27 — 3 41—5 55 — 4
14— 1. А, В 28 — 3 42 — 3 56 — 4
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
Абсцесс большой железы преддверия вла-
галища, вскрытие 459
— брюшной полости 285
— заглоточный 154
---вскрытие 124
— одонтогенный, вскрытие 124
— околоушной слюнной железы, вскрытие 125
— паратонзиллярный, вскрытие 125
— печени, вскрытие 401
— подвздошно-паховой области 286
— поддиафрагмальный 289
— подподбородочный 151
— подчелюстной 153
— прямокишечно-маточного пространства,
вскрытие 459
— супраклавикулярный 153
— супрастернальный 153
— щитовидной железы 153
Алговера шов 55
Аллиса лапчатые щипцы 20
Альберта шов 302
Ампутация бедра 553
— голени 554
— конечности 546
— пальца кисти 551
— плеча двухлоскутным способом 549
— предплечья в средней трети 550
Анастомоз межкишечный по Брауну 315
Анастомозы билиодигестивные 408
Анатомия клиническая 15
— топографическая 15
— хирургическая 15
Ангина Людовика 151
Апоплексия яичника, хирургическое лече-
ние 463
Аппендэктомия 362
Артроскопия коленного сустава 595
Артротомия 590
— по Войно-Ясенецкому 593
Аутонейропластика 572
Б
Бакхауза цапки бельевые 20
Бассини операция 271
Бедро, анатомия 526
Беременность внематочная, хирургическое
лечение 465
Бильрота зажим 20
Биодеградация 35
Биопсия щитовидной железы тонкоиголь-
ная аспирационная 160
Блокада ветвей тройничного нераа 126
— крестцовая эпидуральная 488
— межреберных нервов 211
— паравертебральная 212
— паранефральная новокаиновая 446
— ретромаммарная 204
Брауна анастомоз 315
Бронхи, анатомия 195
Брофи ножницы 18
Буяльского лопаточка 25
Бэбкока операция 575, 576
В
Ваготомия 319
— селективная 323
Ваготомия селективная проксимальная 323
Веденского метод коррекции клапанов глу-
боких вен бедра 578
Вена нижняя полая, анатомия 426
622
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Венесекция 91
Вереша игла 258
Ветвь Грасси 308
Вилки лигатурные 25
Винкельманна операция 457
Виноградова палочка 221
Водянка яичка, хирургическое лечение 457
Войно-Ясенецкого способ артротомии 593
Выпадение прямой кишки, хирургическое
лечение 472
Г
Гартманна операция 372
Гастростомия 312
Гастротомия 311
Гастроэнтероанастомоз 314
Гастроэнтеростомия по Джабулею 321
Гегара иглодержатели 20
Гейнеке — Микулича способ пилоропла-
стики 321
Гемиколонэктомия левосторонняя 370
— правосторонняя 367
Гемипанкреатэктомия левосторонняя 408
Геморроидэктомия 472
Геморрой, хирургическое лечение 472
Гигрома шеи кистозная 166
Глотка, анатомия 146
— лимфатическая система 149
— повреждение 157
Гнойно-воспалительные процессы в подмы-
шечной ямке, хирургическое лечение 607
Голень, анатомия 537
Голова, хирургическая анатомия 100
Голотопия 15
Гортань, анатомия 146, 159
Гоулда шов 302
Грасси ветвь 308
Грыжа белой линии живота 281
— живота 263
— Литтре 263
— пупочная 281
— Рихтера 263
Грыжесечение по Бассини 271
---Жирару 275
---Мейо 281
Грыжи бедренные 277
— паховые 265, 267
д
Дальгрена щипцы 18
Делицына прием 444
Делорма разрезы 612
Деструкция тканей физическая 80
---химическая 80
— узловых образований щитовидной желе-
зы этанолом 161
Дешана игла 25
Джабулея способ гастроэнтеростомии
321
Джильи пила 18
Джонса цапки бельевые 20
Диафрагма, анатомия 186
Дивера зеркало 25
Дивертикул Меккеля 342
Долота 18
Донати шов 55
Доступ 16
— видеоторакоскопический 219
— Жобера 563
— Пирогова 562
— по Листону — Рахману 609
Дренирование плевральной полости 209
Дуайена реберные ножницы 18
— ,шов 303
Дюбалл и Локка зеркало 25
Е
Еюностомия 355
— по Мейо 355
---Эйзельсбергу — Витцелю 355
Ж
Железа вилочковая, анатомия 192
— молочная, анатомия 179
---пункционная биопсия 204
---разрезы 205
---резекция секторальная 206
— поджелудочная, анатомия 389
— предстательная, анатомия 435
— щитовидная, анатомия 146
---деструкция узловых образований эта-
нолом 161
Железы паращитовидные, анатомия 146
Желудок, анатомия 304
Живот, анатомия 238
Жирара операция 275
Жобера доступ 563
— шов 298
— ямка 534
Жом Пайра 20
Жомы кишечные 20
— Кохера 20
623
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
3
Завершение операции 16
Заворот тонкой кишки 358
Зажим «москит» 20
— Бильрота 20
— зубчатый Федорова 20
— Микулича 20, 28
— окончатый Люэра 20
— Пеана 20
Зажимы Кохера 20
— кровоостанавливающие 20, 27
Закрытие мочепузырного свища 447
— противоестественного заднего прохода
367
Зашивание перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки 316
— ран диафрагмы 225
---кожи 52
Зеркала плоские 30
Зеркало Дивера 25
— Дюбалл и Локка 25
— Морриса 25
— печеночное 25
— почечное 25
— пузырное 25
— угловое 25
Зонд Кохера 25
— Нелатона 25
— пуговчатый 25
Зоргиуса лимфатические узлы 181
И
Игла Вереша 258
— Дешана 25
— Ревердена 25
Иглодержатели Гегара 20
— Матье 20
Иглодержатель 29
— Мейо — Гегара 20
Иглы аспирационные 25
— биопсийные 23
— лигатурные 25
— пункционые 23
— хирургические 38
---сшивающие 23
Извлечение инородных тел 79
— патологических образований 79
Илеостомия 357
Имплантация инородных тел 80
Инвагинация тонкой кишки 358
Инфильтрация тканей жидкостями 71
Иссечение слизистой оболочки прямой
кишки по Лонгу 475
К
Казакова шов 581
Кало треугольник 393
Канал паховый 265
Карреля сосудистая клемма 20
Катетеризация мочевого пузыря 443
— наружной яремной вены 89
— трахеи чрескожная 166
Катетеры уретральные 25
Кена линия 561
Кесарево сечение 468
Кирпатовского шов 303
Кисты поджелудочной железы, хирургиче-
ское лечение 404
Кишка двенадцатиперстная, анатомия 340
— прямая, анатомия 348
— толстая, анатомия 342
— тонкая, анатомия 340
Клаппа — Соколова операция 576
Клемма сосудистая «бульдог» 20
---Карреля 20
Коккета операция 575, 577
Коннелли шов 299
Корнцанг 20
Коррекция клапанов глубоких вен бедра
по Веденскому 578
Кохера жомы 20
— зажимы 20
— зонд 25
— способ мобилизации двенадцатиперст-
ной кишки 402
Крючки острые 30
— пластинчатые 30
— тупые многозубые 30
— Фарабефа 25
— Фолькманна 25
Купера ножницы 18, 27
Кушинга шов 303
Кюммеля — Зеренина способ ректопексии 474
Кюнео шов 581
Л
Ламбера шов 302
Ламинэктомия 491
Лангенбека линия 558
Лапароскопия 80, 459
Лапаротомия 250, 252
— поперечная интерилиакальная по Черни 460
624
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Лапаротомия поперечная надлобковая по
Пфанненштилю 460
— срединная нижняя 460
Лапароцентез 251
Латарже нерв 308
Легкие, топография 199
Лесгафта — Грюнфельда ромб 417
— линия 417
Лимфангиома шеи 166
Линии нейтральные кисти и пальцеа 521
Линия Кена 561
— Лангенбека 558
— Лесгафта 417
— Лисфранка 558
— Пирогова 558, 559, 560
Линтона операция 575, 577
Листона — Рахмана доступ 609
— нож 18
— щипцы 18
Лисфранка линия 558
Литтре грыжа 263
Лобэктомия 221
Лонга способ иссечения слизистой оболоч-
ки прямой кишки 475
Лопаточка Буяльского 25
Людовика ангина 151
Люппи способ экзартикуляции III—IV
пальцев кисти 551
Люэра зажим окончатый 20
М
Маделунга операция 575
Майдля операция 365
Мак-Миллана шов 55
Макротомия 16
Марцеллятор 262
Масканьи лимфатический узел 388
Мастэктомия 207
Материал шовный 33
Матешука шов 298
Матка, анатомия 437
Матье иглодержатели 20
Медиастинотомия дорсальная 231
— нижнезадняя 229
— передневерхняя 227
— передненижняя 228
— чресплевральная 229
Мейо — Гегара иглодержатель 20
— ножницы 18
— способ грыжесечения 281
---еюностомии 355
Меккеля дивертикул 342
Меккеля дивертикул, резекция 361
Микроклипсы 92
Микроножницы 92
Микро пинцеты 92
Микротомия 16
Микулича зажим 20, 28
— шов 298
Мишеля скобки, наложение 79
Мобилизация двенадцатиперстной кишки
по Кохеру 409
Мозг спинной, анатомия 485
Мойнихана шов 302
Молотки 25
Морриса зеркало 25
Мочеточники, анатомия 423
Мошонка, анатомия 442
Мультановского — Ревердена шов 299
Н
Надпочечники, анатомия 423,
Наложение двуствольного искусственного
заднего прохода 365
— одноствольного искусственного заднего
прохода 366
— скобок Мишеля 79
Направители 25
Нарата способ 575, 577
Нелатона зонд 25
Нельсона троакар 23
Непроходимость кишечная 357
---обтурационная 361
Нерв Латарже 308
Нефротомия 454
Нефрэктомия 452, 455
Ниссена способ фундопликации 324
Нож ампутационный 18
— Листона 18
— резекционный 18
Ножи хирургические 18
Ножницы Брофи 18
— Купера 18, 27
— Мейо 18
— реберные Дуайена 18
— Рихтера 18
— хирургические 18
О
Обаиьяка точка 85
Область дельтовидная, анатомия 501
— кисти, анатомия 509
— плеча, анатомия 501
625
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Область предплечья, анатомия 507
— ягодичная, анатомия 521
Обнажение бедренной артерии 561
— задней большеберцовой артерии 563
— локтевой артерии 560
— лучевой артерии 559
— передней большеберцовой артерии 563
— плечевой артерии 558
— подколенной артерии 562
— подмышечной артерии 558
Обработка нервов по Альбрехту 547
— рук хирурга 33
Обрезание крайней плоти полового члена 456
Операции симультанные 17
Операция Бэбкока 575, 576
— выбора 17
— Гартманна 372
— двухмоментная 17
— двухэтапная 17
— диагностическая 17
— Клаппа — Соколова 576
— Коккета 575, 577
— лечебная 17
— Линтона 575, 577
— Маделунга 575
— Майдля 365
— многоэтапная 17
— одномоментная 17
— одноэтапная 17
— Оппеля — Поликарпова 317
— паллиативная 17
— плановая 17
Операция по Винкельманну 457
— повторная 17
— профилактическая 17
— Пуестова — Джилсби 404
— радикальная 17
— срочная 17
— Троянова — Тренделенбурга 575, 576
— Уиппла 407
— Хиари — Николаева 411
— хирургическая 16
— экстренная 17
Оппеля — Поликарпова операция 317
Опухоль яичника на ножке, удаление 465
Остеотомы 18
Очистка инструментов предстерилизацион-
ная 32
П
Пайра жом 20
Палочка Виноградова 221
Панариций, хирургическое лечение 596
Панкреатит, хирургическое лечение 401
Панкреатэктомия 407
Папиллотомия 402
Паранефрит, хирургическое лечение 455
Парапроктит острый, хирургическое лече-
ние 475
Парафимоз, хирургическое лечение 456
Пеана зажим 20
Перевязка тканей и частей органов 74
Перевязка сосуда на протяжении 556
Перемещение органов и тканей 80
Перикард, анатомия 190
Печень, анатомия 381
Пила Джильи 18
Пилоропластика по Гейиеке — Микуличу
321
— по Финнею 321
Пилы Шарьера 18
Пинцет 27
Пинцеты анатомические 20
— биполярные 25
— лапчатые 20
— хирургические 20
Пирогова — Бергманна — Израэля разрез
452
---Матешука шов 298
— доступ 562
— линия 558, 539, 560
— шов 298
Пищевод, анатомия 146, 195
Пищевод, повреждение 157
Пневмоторакс открытый, ликвидация 220
Повреждение глотки 157
— гортани 159
— магистральных сосудов шеи 155
— пищевода 157
— трахеи 159
Повреждения живота, хирургическая обра-
ботка 373
— матки и ее придатков, хирургическое
лечение 470
— мочевого пузыря, хирургическое лечение
449
— печени, хирургическое лечение 41]
— поджелудочной железы, хирургическое
лечение 413
— позвоночника, хирургическая обработка
493
— почек, хирургическое лечение 454
— селезенки, хирургическое лечение 413
— спинного мозга, хирургическая обработ-
ка 493
626
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Повреждения сухожилий, хирургическое ле-
чение 578
— черепа закрытые, хирургическое лечение
117
Подмышечная ямка, анатомия 497
Половой член, анатомия 442
Положение Тренделенбурга 260
— Фовлера 260
Полость грудная, топография 189
Почки, анатомия 421
Поясничная область, анатомия 417
Прибрама — Святухина шов 299
Прием Делицына 444
— оперативный 16
— Прингла 411
Прингла прием 411
Прокол мочевого пузыря 445
— тканей и органов 72
Промежность, анатомия 439
Простатэктомия чреспузырная 452
Пространство эпидуральное, катетеризация 488
— эпидуральное, пункция 486
Проток лимфатический грудной, анатомия
149
Пуестова—Джилсби операция 404
Пузырь мочевой, анатомия 434
Пункции суставов 588
Пункция брюшной полости через задний
свод влагалища 458
— брюшной стенки 251
Пункция внутренней яремной вены 86
— перикарда 232
---по Ларрею 232
-------Марфану 232
— печени чрескожная 400
— плевральной полости 207
— подключичной вены 85
— поясничная 489
Пфанненштиля способ лапаротомии 460
Р
Разрез по Пирогову — Бергманну —
Израэлю 452
Разрезы Делорма 612
— кожи 51
— на шее 149
Разъединение тканей 73
Ранения сердца 233
Ранорасширители 23
Раны шеи 154
— классификация 57
— морфология 59
Раны, первичная хирургическая обработка
114, 123
— принципы лечения 59
— хирургическая обработка 60
Распаторы 18
Рассечение тканей 73
— фасций 52
Расширение вен нижних конечностей вари-
козное, хирургическое лечение 575
Ревердена игла 25
— шов обвивной 78
Ревизия раны шеи 154
Резекция дивертикула Меккеля 361
— желудка 318, 325
— по Ру 336
— легких 221
— панкреатодуоденальная 407
— прямой кишки 373
— ребра 212
— сигмовидной кишки 372
— сустава 594
— тонкой кишки 352
Ректопексия по Кюммелю — Зеренину 474
Ректороманоскоп 25
Рентгенография интраоперационная 81
Ретракторы 25
Рихтера грыжа 263
— ножницы 18
Розова шов 582
Ромб Лесгафта — Грюнфельда 417
Ру способ резекции желудка 336
Русанова шов 303
С
Свищи прямой кишки, хирургическое ле-
чение 477
Селезенка, анатомия 390
Сердце, анатомия 192
Синтопия 15
Скальпели 18
Скальпель 26
Скелетное вытяжение 584
Скелетотопия 15
Соединение тканей 76
Спасокукоцкого — Кимбаровского моди-
фикация операции Жирара 275
— шов 55
Спленэктомия 409
— лапароскопическая 409
Способ Нарата 575, 577
Стенки грудной полости, анатомия 179
Стерилизация 32
627
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Стернотомия поперечная 217
— срединная 217
Стопа, анатомия 541
Сустав голеностопный, анатомия 538
— коленный, анатомия 534
— локтевой, анатомия 507
— плечевой, анатомия 500
— тазобедренный, анатомия 522
Сшиватели тканей автоматические 25
Т
Таз, анатомия 428
Текстора способ артротомии 592
Тораколапаротомия 217
Торакотомия 214
Точка Обаньяка 85
Трахеостомия 163
Трахея, анатомия 146, 195
— повреждение 159
— чрескожная катетеризация 166
Треиделенбурга положение 260
Трепанация черепа 118
Трепаны 18
Треугольник Кало 393
— трепанационный Шипо 109
Трещины заднего прохода, хирургическое
лечение 475
Троакар Нельсона 23
Троянова — Треиделенбурга операция 575, 576
Тупе шов 298
Тупфер 31
У
Удаление излишнего шовного материала 79
— маточной трубы 467
-------и яичника 468
— швов 50, 54
Узел хирургический 41
Узлообразование тонкой кишки 358
Узлы, техника формирования 41
Уиппла операция 407
Уретротомия 450
Ф
Фарабефа крючки 25
Федорова зубчатый зажим 20
Фиброэзофагогастродуоденоскоп 25
Фиксаторы 25
Фимоз, хирургическое лечение 456
Финнея способ пилоропластнки 321
Флегмона кисти 602
---комиссуральная, хирургическое лече-
ние 603
— лопаточной области, хирургическое ле-
чение 609
— плеча, хирургическое лечение 607
— плечевого пояса, хирургическое лечение 609
— поддельтовидная, хирургическое лечение 609
—превисцеральная 153
— предплечья, хирургическое лечение 605
—претрахеальная 153
—ретровисцеральная 153
—ретротрахеальная 153
— ретроэзофагеальная 153
Фовлера положение 260
Фолькманна крючки 25
Фундопликация по Ниссену 324
X
Хиари — Николаева операция 411
Хирургия оперативная 16
Холедохоеюностомия 408
Холедохотомия 398
Холецистоеюностомия впередиободочная 408
Холецистостомия 392
Холецистэктомия 392
— из малого доступа 397
— лапароскопическая 395
Холстеда двухрядный непрерывный шов 55
— шов 302
ц
Цапки бельевые Бакхауза 20
---Джонса 20
Циркумцизия 456
Цистогастростомия по Юрашу 406
Цистоеюностомия 406
Цистостомия 447
Цистоуретроскоп 25
Ч
Черни способ лапаротомии 460
— шов 303
Ш
Шарьера пилы 18
Швы вторичные 55
— одиночные 53
— ситуационные 53
628
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Шея, повреждение магистральных сосудов
155
- —хирургическая анатомия 136
Шипо трепанационный треугольник 109
Шмидена шов 299
Шов 8-образный 302
— S-образный 303
— Z-образный 302
— Альберта 302
— аппаратный 55
— горизонтальный матрацный П-образный 55
— Гоулда 302
— двухрядный непрерывный по Холстеду
55
— Дуайена 303
— Жобера 298
— Кирпатовского 303
— Коннелли 299
Шов Кушинга 303
— Ламбера 302
- — Матешука 298
— матрацный 298
— микрохирургический на нерв 572
------сосуд 568
------сухожилия сгибателей пальцев кис-
ти 574
t Микулича 298
многорядный 78
— Мойнихана 302
— Мультановского — Ревердена 299
— непрерывный 76
-обвивной 78
— обвивной 298
по Ревердену 78
— Пирогова — Матешука 298
— по Алговеру 55
------Донати 55
------Казакову 581
------Кюнео 581
------Мак-Миллану 55
------Розову 582
— погружной узловой 76
— портняжный 298
— Прибрама — Святухина 299
— Русанова 303
— скорняжный 298
— сосудистый 565
Шов сосудистый микрохирургический
568
— Спасокукоцкого 55
— трехрядный 303
— Тупе 298
— Холстеда 302
— Черни 303
— Ш мидена 299
Щипцы Дальгрена 18
— лапчатые Аллиса 20
— Листона 18
— Люэра 18
Э
Эйзельсберга — Витцеля способ еюносто-
мии 355
Экзартикуляция I пальца кисти 551
— III—IV пальцев кисти круговым спосо-
бом по Люппи 551
— верхней конечности в плечевом суставе
547
— дистальной фаланги пальца кисти 551
Экзартикуляция кисти 550
— конечности 546
— нижней конечности в тазобедренном
суставе 553
— стопы в предплюсне-плюсневых суставах
555
Электроаспиратор 31
Электрокоагулятор 32
Эндоскопия операционная 81
Энтеростомия 355, 357
Энтеротомия 357
Энтероэнтероанастомоз 352
Эпицистотомия 447
Ю
Юраша способ цистогастростомии 406
Я
Яичко, анатомия 442
Ямка Жобера 534
— локтевая, анатомия 505
— подколенная, анатомия 534
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Аминев А.М. Руководство по проктоло-
гии.— Т. 1—4.— Куйбышев: Куйбы-
шевск. кн. изд-во, 1965—1979.
Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирур-
гия в травматологии.— Л.: Медицина,
1988,—224 с.
Блинов Н.И. Руководство по оперативным вме-
шательствам.— Л.: Медгиз, 1963.— 392 с.
Вознесенский В.П. Курс хирургических опе-
раций.— М.: Биомедгиз, 1937.— 694 с.
Гостищев В.К. Оперативная гнойная хи-
рургия.— М.: Медицина, 1996.— 415 с.
Григорьев Е.Е. Приемы и способы, позволяющие
надежно и быстро завязывать узлы при
проведении хирургических операций.—
СПб.: Изд-во Буковского, 1996.— 143 с.
Давыдов С.Н., Хромов Б.Л., Шейко В.З.
Атлас гинекологических операций.—
М.: Знание-М., 1998.— 294 с.
Земляной А.Г. Резекция желудка.— Л.: Ме-
дицина, 1973.
Золингер Р„ Золингер Р. Атлас хирургиче-
ских операций.— М.: Международный
медицинский клуб.— 1996.— 436 с.
Золотко Ю.Л. Атлас топографической ана-
томии человека.— Т. 1—3.— М.: Ме-
дицина, 1976.
Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А.. Красов-
ская Т.В. Абдоминальная хирургия у
детей.— М.: Медицина, 1988.— 416 с.
Кирпатовский И.Д. Кишечный шов.— М.:
Медицина, 1964.
Кирпатовский И.Д.. Смирнова Э.Д. Основы
микрохирургической техники.— М.:
Медицина, 1978.— 136 с.
Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая .
анатомия нижних конечностей.— М.:
Медгиз, 1963.— 566 с.
Конычев А.В., Каюков А.В. Новые подходы в
хирургическом лечении гнойно-некротиче-
ской формы сухожильного панариция //
Вести, хир.— 1997.— № 6.-—С. 38—41.
Конычев А.В., Каюков А.В. Хирургическая
и функциональная анатомия кисти и
верхней конечности. — СПб.: СПбМАПО,
2000,—34 с.
Котович Л.Е. Техника выполнения хирур-
гических операций.— Минск: Беларусь,
1985,— 160 с.
Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д.
Справочник по травматологии.— М.:
Медицина, 1984.— 398 с.
Кукуджанов Н.И. Прямые паховые грыжи
и их оперативное лечение.— М.: Мед-
гиз, 1949.— 184 с.
Курс оперативной хирургии / Под ред.
В.Н.Шевкуненко.— Т. 3.— Л.: ОГИЗ,
1935.—578 с.
Литтманн И. Брюшная хирургия.— Буда-
пешт: Изд-во Академии наук Венгрии,
1970.—576 с.
Литтманн И. Оперативная хирургия.—
Будапешт: Изд-во Академии наук Венг-
рии, 1981.— 1176 с.
Лобзин С.В. Пункции и блокады в невроло-
гии.— СПб.: Гиппократ, 1999.— 128 с.
Многотомное руководство по хирургии /
Под ред. Б.В.Петровского.— Т. 8. /
Под ред. А.В.Гуляева.— М.: Медгиз,
1962.
630
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Нидерле Б. и др. Экстренные специальные
оперативные вмешательства.— Прага:
Авиценум, 1984.— 244 с.
Оперативная хирургия и топографическая
анатомия / Под ред. В.В.Коваиова.—
М.: Медицина, 1978.— 416 с.
Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-
маш Ю.М. Курс оперативной хирургии
и топографической анатомии.— М.:
Медицина, 1964.— 744 с.
Панцирев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия
при осложненных дуоденальных яз-
вах.— М.: Медицина, 1979.
Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.
Анатомия человека.— Изд. 10.— СПб.:
Гиппократ, 2001.—-814 с.
Русанов А.А. Резекция и чрезбрюшинная
экстирпация желудка.— Л.: Медгиз,
1961,—204 с.
Русанов А.А. Острый аппендицит.— М.:
Медицина, 1979.— 174 с.
Русанов А.А. Рак желудка.— Л.: Медицина,
1979.
Рухляда Н.В. Военно-морская хирургия.—
СПб.: Петербург — XXI в, 1996.— 332 с.
Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и
толстой кишках.— М.: Медучпособие,
1968.—336 с.
Сибуль У. Проксимальная ваготомия.—
Таллии, 1985.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове-
ка.— Т. 1—3.—М.: Медицина, 1966.
Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирур-
гии.— СПб.: Салит, 2000.— 178 с.
Стиллман Р.М. Хирургия: Перев. с англ /
Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубно-
ва.—СПб., 1995.—448 с.
Тестовый контроль по топографической
анатомии и оперативной хирургии /
Под ред. И.И.Кагана.— Оренбург,
1998,—156 с.
Топографическая анатомия и оператив-
ная хирургия / Под ред. Р.М.Лопу-
хина.— Т. 1.— М.: ГЭОТАР-мед,
2001.—832 с.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи жи-
вота.— М.: Медицина, 1983.— 240 с.
Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В.
Оперативная нейрохирургия.— Л.:
Медгиз, 1959.— 316 с.
Указания по военно-полевой хирургии.—
М.: Министерство обороны РФ. Глав-
ное военно-медицинское управление,
2000.—416 с.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.—
М.: Медицина, 1984.— 384 с.
Фомин Н.Ф. Мехаиогеиез повреждений ор-
ганов и тканей при минно-взрывных
отрывах нижних конечностей // Воен,-
мед. жури.— 1994.— № 5.— С. 12—16.
Хай Г.А. Ассистирование при хирургиче-
ских операциях.— СПб.: Гиппократ,
1998,—383 с.
Хирургическая анатомия живота / Под ред.
А.Н.Максименкова.— Л.: Медицина,
1972,—688 с.
Хирургия печени и желчных протоков / Под
ред. А.А.Шалимова.— Киев: Здоровье,
1975,—408 с.
Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия
желудка и двенадцатиперстной киш-
ки.— Киев: Здоровье, 1972.
Щелкунов В.С. Перидуральиая анестезия.—
Л.: Медицина, 1976.— 240 с.
основы
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Редактор В. Л. Ларин
Художественный редактор А. И. Приймак
Оформление художника А. И. Приймака
Технический редактор Т. И. Бугрова
Корректор Т. Н. Шлёнская
Компьютерные графика и верстка О В. Ларина
Учебная литература
Лицензия ИД № 00673 от 05.01.2000. Сдано в набор 15.01.2002. Подписано в печать 04.09.2002.
Формат бумаги 70x100 ‘/16. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Усл. печ.
л. 51,35. Уч.-изд. л. 50,72. Тираж 2 000 экз. Заказ Ns 178.
ФГУП «Издательство „Гиппократ"». 191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, д. 59.
Отпечатано с готовых дианозтивов
в ГИПП «Искусство России»
198099. Санкт-Петербург, ул. Промышленная, 38/2
ISBN 5-8232-0238-5