РАКА П Г КИШКИ
ОГЛАВЛЕНИЕ
CONTENTS
Предисловие	7	Preface	7
1. СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИННИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ. Г. И. Воробьев	11	I. STRATEGY AND BASIC PRINCIPLES OF SURGERY FOR RECTAL CANCER. G. I. Vorobiev	11
Классификация оперативных вмешательств	19	Classification of surgical procedure	19
Оптимальная укладка больного для выполнения радикальных операций	22	Optimal positioning of patient for abdomino-pelvic surgeiy	22
11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА. В. В. Куликов	31	11. SURGICAL ANATOMY OF ANUS AND RECTUM. V. V. Kulikov	31
Структура стенок прямой кишки и анального канала	42	The layers of rectum and anal canal	42
Брюшинные отношения прямой кишки	56	Relations of rectum and peritoneum	56
Фасциальный аппарат малого таза	60	Pelvic fascia	60
Клетчаточные пространства полости таза	69	The tissue compartments of pelvis	69
Мезоректум	72	Mesorectum	72
Сосуды прямой кишки и анального канала	74	The blood vessels of rectum and anal canal	74
Лимфатическое русло прямой кишки и анального канала	82	The lymphatic drainage of rectum and anal canal	82
Иннервация прямой кишки и анального канала	89	Innervation of the rectum and anal canal	89
Распространение аденокарцином прямой кишки наданальной локализации (клинико-морфологическое исследование) 95		The spread of supranal rectal carcinoma (clinical and pathologic investigation)	95
ill. ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУАЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ. Т. С. Одарюк, А. О. Расулов 109	111. SURGERY FOR LOW-RECTAL CARCINOMAS. T. S. Odaryuk, A. O. Rasulov	109
Экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке	112 Экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием концевой серозно-мышечной манжетки и колостомы	142 Экстирпация прямой кишки с низведением ободочной и формированием толстокишечного резервуара, концевой серозно-мышечной манжетки и промежностной колостомы 150 Тотальная эвисцерация таза	158 Эвисцерация таза с использованием различных пластических конструкций с целью восстановления естественного пассажа мочи и кишечного содержимого	162 Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом	166 Проктэктомия с сохранением подкожной порции наружного сфинктера и моделированием неоректум и неосфинктера	173 .Химфодиссекция в хирургии рака прямой кишки	179 Лимфатический дренаж от	Abdomino-perineal excision of rectum with conventional ileac colostomy	112 Abdomino-perineal excision of rectum with creation of smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy	142 Abdomino-perineal excision of rectum with creation of colonic pouch and smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy	150 Total pelvic exenteration	158 Pelvic exenteration with different reconstructive and plastic procedures aimed on the restoration of intestinal and urinaiy continuity	162 Proctectomy with removal of the internal anal sphincter, smooth muscle reconstruction and colonic pouch	166 Proctectomy with preservation of subcutaneous part of the external anal sphincter and anorecta reconstruction	173 Lymphadenectomy in surgeiy for rectal carcinomas	179 The lymphatic drainage from the rectum	180 The technique of aorto-ileo-pelvic (standard) lymphadenectomy	183 Technique of extended
прямой кишки	180 Техника выполнения стандартной	lymphadenectomy	186
лимфаденэктомии	183
Техника выполнения расширенной лимфаденэктомии	186
IV. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ	IV. ORGAN SPARING
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ. Г. И. Воробьев	189	PROCEDURES FOR CARCINOMAS OF THE TERMINAL PART OF RECTUM. G. I. Voroblev	189
Трансанальная резекция прямой кишки с мезоректумэктомией и формированием ректоанального анастомоза	192	Transanal resection of the rectum with partial mesorectum excision and rectoanal anastomosis	192
Секторальная резекция прямой кишки и анального жома	196	Sector resection of rectum and anal canal	196
Трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли	200	Transanal Endoscopic Microsurgery for rectal tumors			200
V. ХИРУРГИЯ РАКА СРЕДНЕАМПУАЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ. П. В. Еропкин	205	V. SURGERY FOR MID-RECTAL CARCINOMAS. P. V. Eropkln	205
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной	207	Proctectomy with pull-through procedure	207
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной, формированием толстокишечного		Proctectomy with creation of colonic reservoir and pouch-anal anastomosis	220
резервуара и колоанального анастомоза	220	Proctectomy with end colostomy	227
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой на передней брюшной стенке	227		
VI. ХИРУРГИЯ РАКА ВЕРХНЕАМПУАЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ. Ю. А. Шелышн	231	VI. SURGERY FOR UPPER-RECTAL CARCINOMAS. Y. A. Shelygln	231
Низкая передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец	234		Low anterior resection of rectum with end-to-end anastomosis	234
Передняя резекция прямой кишки с наложением однорядного ручного шва	244	Anterior resection of rectum with hand-sewn one-layer anastomosis	244
Передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза двойным		Anterior resection of rectum with mechanical sutures	248
механическим швом	248	Anterior resection	
Передняя резекция прямой кишки		with compression anastomosis	250
с формированием компрессионного		Hartmann resection	254
анастомоза	250		
Операция Гартмана	254		
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема лечения рака прямой кишки в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания многих ведущих •течественных и зарубежных хирургов I ~ Г Брайцев, С. А. Холдин, А. Н. Ры-t* А. И. Кожевников, В. И. Кныш, 1 Петров, В. Д. Федоров, Bacon Н. Е., etkhart-Mummery U., Miles W. и многие Лрэтме).
Более того, в последние годы интерес * этой проблеме заметно увеличился, что свя->:-к». прежде всего, со значительным ростом Вжтолеваемости раком прямой кишки практически во всех развитых странах, в том числе в в России. По данным МНИОИ им.
1 А. Герцена, в настоящее время рак прямой I_км вышел на пятое место среди других ло-
кализаций, а по уровню прироста занимает у.тущее место (В. И. Чиссов, В. В. Старине - i. 2002).
Хирургическое лечение рака прямой кишки стается ведущим методом, определяющим мскайшие и отдаленные результаты, г: а протяжении многих лет остаются актуаль-ммм как вопросы радикализма хирургичес-«Ж1 вмешательств, так и вопросы снижения их •-г лидизирующего воздействия. В связи к этим особое место занимает реабилитация ' вi«их с утраченной прямой кишкой и запи-Ькльным аппаратом и формированием ко-адстомы на передней брюшной стенке, приво-_• _ ’й к пожизненной инвалидизации. Такие
PREFACE
Over decades the treatment of rectal cancer remains in the center of attention of leading domestic and foreign surgeons (V. G. Braicev, S. A. Holdin, A. N. Ryizhih, V. I. Kojevnikov, V. P. Petrov, A. I. Kozhevnkov, V. D. Fedorov, H. Bacon, U. Lockart Mummery, W. Miles etc.).
Moreover, interest to this problem has increased notably and this fact is associated mainly with growth of rectal cancer incidence in almost all developed countries and in Russia as well. In accordance with statistics from Herzen's Moscow Oncology Institution, rectal cancer comes the 4th among the tumors of other localizations and is the leader in annual increase of the incidence (V. I. Chissov, V. V. Starlinsky, 2002).
Surgery is the basic method determining short and long-term results of treatment. The problems of surgical radicalism for rectal cancer and disabling sequelae of major rectal surgery remain urgent questions during the many years. In this context, special attention should be taken to rehabilitation of the patients, who underwent surgery with the removal of the rectum and the anal sphincter and are permanently disabled due to abdominal colostomy. These patients make up about 30% of cura-tively treated for rectal cancer.
пациенты составляют более 30% от всех радикально оперированных.
На протяжении многих десятилетий поколения хирургов пытаются создать конструкции, выполняющие функции утраченных органов — прямой кишки и анальных сфинктеров. Разработки последних лет позволяют существенно снизить число калечащих оперативных вмешательств и улучшить качество жизни пациентов.
Решению проблемы радикализма и пластическим операциям при раке прямой кишки посвящен ряд монографий, множество диссертаций и научных статей — библиография обширна. В то же время прошло почти 40 лет после выхода в свет атласа А. Н. Рыжих (1968) «Атлас операций на прямой и толстой кишках». За этот период изменилась не только сама техника операций, но и стратегия и тактика лечения. Разработан ряд новых хирургических вмешательств, направленных на снижение инвалидизации пациентов.
В ГНЦ колопроктологии М3 РФ проблемой лечения рака прямой кишки и разработкой различных видов операций занимаются также не один десяток лет. Однако особенно интенсивное развитие получили исследования по разработке реконструктивных, восстановительных и пластических операций с 1972 г. (В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев). За этот период впервые в нашей стране были созданы программы консервативной и хирургической реабилитации больных раком прямой кишки.
Over decades a few generations of surgeons undertake many attempts to substitute lost function of rectum by different constructions aimed to replace the function of rectum and anal sphincter. The surgical developments of the recent years make it possible to reduce the number of mutilating operations and improve patients' quality of life.
The problem of radicalism and plastic surgeiy is considered in the number of monographs, theses and articles with vast bibliography. Meanwhile, more than 40 years have passed since A. N. Ryizhih issued Operative surgery of rectum' (1968) — the atlas of surgical anatomy of colon and rectum. Both the operative technique and the strategy of treatment and managing of patients with rectal cancer have been changed since that time. Several novel surgical options aimed at reducing of disablement sequel for patients have been developed.
State Research Center of coloproctology has been dealing with the problems of treatment for rectal cancer and development of different surgical procedures for decades. However the most intense development of reconstructive and plastic surgeiy in oncoproctology started after 1972 (V. D. Fedorov, G. I. Vbrobiev). Since that time the programs of conservative and surgical rehabilitation of patients with rectal carcinomas have been established.
I - • _ем появилось много новых раз- И. Воробьев, Т. С. Одарюк, х Ерохин. Ю. А. Шелыгин, П. В. Царь-
А. Фролов) с использованием новых
в логий. Были более глубоко изуче-оосз морфологии рака дистального отде-сш  кишки, его распространенность  ।— ы внутреннего и наружного сфинк-, основе полученных результатов раз- пластических, органосохраняющих рм а также расширены показания - .охраняющим вмешательствам, авым на сохранение естественного
10им« ..мл внедрению в клиническую новейших достижений хирургии црж. - его препятствует отсутствие хорошо ст.- юеанной специальной литературы, ьяпензложенное обусловило необходи-* с здания нового атласа, в котором отра-I пмжмрафическая анатомия органов таза, ка различных операций, выполняемых «-менном уровне в зависимости . • страненности и локализации рака -  кишки.
л-'ры надеются, что атлас хирургии пря-кжпки будет полезен для колопроктоло-хирургов, онкологов и студентов медици-п Н\3ов.
A lot of new surgical developments (G. I. Vbrobiev, T. S. Odaryuk, P. V. Eropkin, I. A. Shelygin) and technical advances came into practice. Deep investigations in natural history of the carcinomas of the low-third one of rectum, in particular its spread to the internal and external anal sphincters, were performed using novel imaging techniques (endorectal ultrasonography, CT scan, MRI). The obtained results formed the background for further development of sphincter saving procedures with plastic surgery and allowed to extend the indication for sphincter saving surgery aimed at preservation of intestinal continuity.
The absence of well illustrated Atlas is one of serious obstacles for dissemination of new achievements in clinical practice. The above-mentioned facts contributed to the decision of issuing the new Atlas of the anatomy of pelvis related to rectal surgery and state of the operative technique determined by the tumor localization and cancer stage.
The authors hope that this Atlas will be useful for surgeons, oncologists, coloproctologist and medical students.
СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
STRATEGY AND BASIC PRINCIPLES OF SURGERY FOR RECTAL CANCER
[I роблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается актуальной JL на фоне постоянного увеличения удельного веса таких больных в структуре онкологической заболеваемости. Ведущим методом лечения этих пациентов является хирургический. Лучевое и лекарственное воздействие на опухоль носит вспомогательный характер и используется в качестве дополнительных к хирургическому вмешательству мер с целью снижения частоты рецидивов и улучшения отдаленных результатов. Стратегической целью лечения рака прямой кишки является полное выздоровление больных с сохранением основной функции толстой кишки — управляемой дефекации. К сожалению, при лечении рака прямой кишки эта цель часто оказывается недостижимой, так как нередко радикализм операции достигается за счет обширных резекций с потерей запирательного аппарата прямой кишки.
Тем не менее все более отчетливо просматривается тенденция к реализации поставленной цели. Этому способствовали многочисленные исследования последних лет. Многие ранее существовавшие представления об анатомии, патологической морфологии (степени инвазии опухоли в дистальном и латеральном направлении), технике оперативных вмешательств претерпели существенные изменения, что побудило онкохирургов пересмотреть ряд исторически укоренившихся подходов к лечению рака прямой кишки и разработать новую идеологию, направленную на реабилитацию этой категории больных. В настоящее время хирургические
The increasing number of new cases of rectal cancer as well as increasing share of these neoplasms among other malignancies makes its treatment a pressing problem. Surgery remains the treatment of choice for this tumor. Radiotherapy and chemotherapy are the adjuvant methods of treatment and used additionally to the surgery with the aim to improve local control of disease and long term results of the treatment. The basic aim of treatment strategy for rectal carcinoma is disease control, i.e. recovering of the patients and preservation of fecal continence. Unfortunately, this aim is often unachievable, because quite often curative resection can be achieved only by wide resection at the sacrifice of anal sphincter.
13
Nevertheless, the trend toward realization of this aim obviously exists. It was supported by a number of recent investigations. Many preexisting conceptions concerning anatomy, pathology (i.e. lateral and distal spread of rectal carcinoma), operative technique were reappraised and a lot of historically deep-rooted approaches to the treatment of rectal cancer were changed as well as a new ideology of surgery directed to rehabilitation of the patients was developed. Nowadays, surgery should be maximally organ-sparing if permissible and should be aimed at total or at least partial preservation of anal sphincter however without
14
вмешательства должны носить максимально допустимый экономный, органосберегающий характер с полным или хотя бы частичным сохранением замыкательного аппарата прямой кишки без какого-либо ущерба онкологическому радикализму, каление органа должно дополняться восстановительно-пластическим замещением утраченных анатомических структур.
Радикальность хирургического вмешательства зависит от адекватных границ резекции прямой кишки. Современные онкохирурги придают огромное значение уровню перевязки сосудов, который может быть высоким (раздельное пересечение нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и нижней брыжеечной вены дистальнее места впадения в селезеночную или портальную вену) и низким (с пересечением сосудов дистальнее отхождения левой ободочной артерии).
ПРОКСИМАЛЬНАЯ линия резекции прямой кишки определяется как минимум двумя факторами: интрамуральным распространением опухолевых клеток вдоль различных слоев кишечной стенки по сети лимфогенных капилляров и особенностью проксимального оттока лимфы от прямой кишки, в основном по ходу кровеносных сосудов. Поэтому пересечение кишки осуществляется на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли с максимальным удалением брыжейки сигмовидной кишки.
ЦИРКУЛЯРНАЯ (передняя, задняя, латеральные) граница резекции прямой кишки опреде-
any compromise of oncologic radicalism. The removed organ should be substituted using reconstructive or plastic surgery of sacrificed anatomical structures.
Radicalism of surgeiy depends on adequate resection margins and level of vessels ligation. In modern surgical oncology a great attention is paid to the level of vessels ligation. It can be high ligation (“high tie”), i.e. separate ligation of inferior mesenteric artery at site of origin from aorta and inferior mesenteric vein distally from splenic vain or low ligation, i.e. ligation distally from the left colic artery.
PROXIMAL margin of resection depends on at least two factors: intramural spread of tumor along the different layers of bowel wall and lymphatic vessels and upward lymphatic spread along the vessels. Therefore transsection of sigmoid should be performed at 10-15 cm above the palpable upper margin of tumor, with maximal removal of mesosigmoid.
CIRCULAR (anterior, posterior, lateral) margin of resection. The idea of compartment removal of
лена еще в начале прошлого века, когда была ^сказана мысль о необходимости футлярно-о удаления органа, т. е. в пределах собствен-иой фасции прямой кишки, ограничивающей параректальную клетчатку с проходящей в ней кровеносной и лимфатической системой (Mi es W„ 1908; Брайцев В. Р„ 1910).
В дальнейшем на основании гистологических исследований параректальная клетчатка, покрытая фасцией, получила название «мезорек-тум» (Heald R., 1993) и было убедительно доказано, что не менее, а даже более важным точки зрения онкологического радикализма является удаление органа, пораженного злокачественным новообразованием, вместе с мезо-оектум с сохранением целостности фасциального футляра. В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке выполняется резекция мезоректум, или тотальная мезоректумэктомия.
ЛИ СТАЛЬ КАЯ граница резекции прямой кишки во многом определяет возможность сохра-< ния, а также частичного или полного удаления запирательного аппарата. Лимитирующим фактором в данной ситуации является дистальное интрамуральное распространение опухоли по сети лимфатических капилляров подслизистого и мышечных слоев прямой кишки. Как казывают клинико-морфологические исследования последних лет, у подавляющего большинства больных (88%) при наличии высоко-и умереннодифференцированной аденокарци-юмы в стадии T2-3N0-1 для обеспечения адекватного дистального клиренса достаточно
rectum with surrounding fat, i.e. within the visceral rectal fascia, with perirectal fat containing vessels and lymphatics was announced at the beginning of last century (W. Miles 1908; V. R. Braycev 1910).
Further investigation allowed to establish this margin anatomically and introduce the term mesorectum, i.e. perirectal fat covered by intact perirectal fascia (Heald R. 1993) and confirmed the significance of rectal resection within this margin as a necessary condition for oncologic radicalism. Total or partial mesorectum excision performed in accordance with the tumor localization.
15
DISTAL margin of resection is the criteria of the greatest influence on surgeon's decision to spare or to remove anal sphincter both totally or partially. The limiting factor for sphincter preservation is distal intramural spread of tumor along the net of lymphatic vessels of submucosal and muscular layers of rectum. Two centimeters of distal clearance can be considered as adequate for the overwhelming majority (88%) of T2-3N0-1 well and moderately differentiated carcinomas of rectum as was demonstrated by modern pathologic investigation. Thus, the indications for sphincter saving surgery were widen even for
16
отступить на 2 см каудальнее нижнего полюса опухоли. Таким образом, в настоящее время значительно расширены показания к сфинктеросохраняющим операциям при локализации опухоли на расстоянии 2 см и более от верхнего края анального канала. В подобных случаях может быть выполнена низкая передняя резекция, или брюшно-анальная резекция прямой кишки. При новообразованиях, расположенных в пределах 2 см от верхнего края анального канала применяются операции с резекцией или полным удалением внутреннего сфинктера с сохранением наружного сфинктера или его элементов (подкожной, поверхностной порции), обеспечивая тем самым адекватную дистальную границу резекции. Операции разработаны в ГНЦ колопроктологии М3 РФ после предварительно проведенных клинико-морфологических исследований 118 макропрепаратов, удаленных в процессе брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 2 см выше зубчатой линии. Для восстановления континенции у этих больных создаются конструкции вместо утраченных анатомических структур — неоректум и неосфинктеры.
Учитывая все вышеизложенное, становится очевидным, что до настоящего времени принципы абластики и антибластики в хирургии ректального рака остаются незыблемыми. Более того, в течение последних десятилетий они были связаны в четкую концепцию, несоблюдение хотя бы одного из звеньев которой приводит к значительному увеличению риска возврата заболевания.
tumors located at 2 cm from the upper limit of surgical anal canal. In such cases low anterior resection or resection of rectum with coloanal anastomosis can be performed. For the lower tumors we developed the proctectomy with partial or total resection of the internal anal sphincter and preservation of the external anal sphincter. It allows to achieve 2 cm of required distal clearance. The smooth muscleplasty and colonic pouch were used as the neo-inter-nal anal sphincter and neo-rectum for the substitution of the removed internal anal sphincter and rectum.
In accordance to the above stated it's obvious that oncologic principles for rectal cancer surgery are well established and remained constant. More over, within last decades they came together in distinct concept and even minor violation of any of these principles leads to the increase of recurrence rate.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ 1КОХИРУРГИИ:
-	Изоляция лапаротомной раны до ревизии органов брюшной полости.
•	Перевязка питающих сосудов и пересечение ободочной кишки до манипуляций с прямой кишкой.
•	Минимальный контакт с опухолью.
•	Использование острого и электрохирургического способа выделения прямой кишки из окружающих тканей единым блоком с мезоректум, с сохранением целостности собственной фасции.
•	Аимфодиссекция в необходимом объеме с учетом распространенности опухолевого процесса.
•	Закрытие просвета дистального отдела прямой кишки и промывание его ниже уровня перевязки цитостатическими растворами.
•	Мобилизация прямой кишки комбинированным доступом и удаление операционного препарата через рану передней брюшной стенки.
•	Интраперитонеальный и тазовый лаваж цитостатическими растворами после удаления пораженного опухолью органа.
На основании клинического опыта и научных исследований была разработана новая концепция первичной хирургической реабилитации при лечении рака прямой кишки.
THE BASIC PRINCIPLES OF SURGICAL ONCOLOGY
•	Isolation of surgical wound before the revision of abdomen
•	Ligation of blood vessels and transsection of sigmoid bowel before the mobilization of rectum
•	No touch technique concerning tumor
•	Sharp and electocautery dissection during the mobilization of rectum en block with mesorectum
•	Lymphadenectomy in accordance with tumor extent
•	Closure of the rectal lumen below the tumor and cytostatic solution wash out of rectal stump
•	Combined transanal and transabdominal approach is used for rectal resection and the specimen should be removed from the pelvic approach
•	Intraperitoneal and pelvic wash out with cytostatic solutions after removal of rectum
17
On the basis of clinical experience and the data of investigations the new concept of primary surgical rehabilitation of patients has been developed. This concept is based on the choice
18
Она основана на выборе вида хирургического вмешательства в строгом соответствии с онкологическими принципами и учетом степени распространения опухолевого процесса, его гистологической формы и локализации дистального края новообразования относительно зубчатой линии. Важно отметить, что показания к каждому типу операции требуют чрезвычайной ответственности и осторожности и необходим тщательный отбор больных. Особенно это касается начальных форм рака, где имеется большой соблазн выполнить экономную операцию. Однако нужно помнить о возможности глубокой инвазии в структуры стенки кишки даже «малой» опухоли. Поэтому надо ориентироваться в ее распространенности не столько по клиническим признакам, сколько по данным УЗИ, компьютерной или магнитно-ядерной томографии.
Наиболее прогностически значимой и стандартно используемой в онкологии классификацией рака прямой кишки, учитывающей стадийность опухолевого процесса и степень его распространения, является TNM-классификация (tumor-nodulusmetastasis), принятая в 1997 году Международным противораковым союзом (5-й пересмотр). Данная классификация применяется нами с момента ее принятия.
of surgical procedure in accordance with principles of oncologic radicalism, localization of tumor above dentate line, its pathology and stage. It is of importance, that the choice for each procedure depends on a very meticulous and careful selection of patients for advanced sphincter saving surgery. It concerns in a greater degree early forms of rectal cancer. Local procedures are seductive in these cases, but it should be kept in mind, that even small tumor can demonstrate deep invasion into bowel wall. Therefore imaging techniques, e.g. endorectal ultrasonography should be used for staging.
The TNM (tumor-nodus-metastasis) classification for rectal cancer re-edited in 1997 (5-th edition) by Union Contre le Cancer is the most predictive and accepted as a standard. This classification has been used by us since the time of its introduction into practice.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В настоящее время в распоряжении хирурга имеется достаточно большой арсенал хирургических вмешательств при раке прямой кишки, особенно ее нижнеампулярного отдела, когда традиционная стандартная операция заканчивается формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке, что неизбежно приводит к инвалидизации больных.
В Государственном научном центре колоп-роктологии разработан ряд операций, направленных на восстановление естественного пассажа по толстой кишке. В результате появилась возможность выполнения не только стандартных, но и нестандартных хирургических вмешательств, перечень которых можно представить еле дующим образом:
СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИИ:
1.	Экстирпация прямой кишки.
2.	Эвисцерация таза с формированием уро- и колостомы на передней брюшной стенке.
3.	Б рюшно-анальная резекция с низведением ободочной.
4.	Брюшно-анальная резекция с колостомой.
5.	Низкая передняя резекция.
6.	Передняя резекция.
7.	Операция Гартмана.
CLASSIFICATION
OF SURGICAL
PROCEDURE
Currently, a lot of surgical procedures, are in armamentarium of surgeon, especially for low-rectal carcinomas, i.e. for the tumors traditionally treated by surgery associated with permanent colostomy at abdominal wall and disablement of patients.
Several surgical procedures were developed in State Research Center of coloproctology. They aimed at restoration of bowel continuity and as a result nowadays we divided operation into standard (conventional) and non-standard types.
19
STANDARD OPERATIONS:
1.	Abdomino-perineal excision of rectum
2.	Total pelvic exenteration with abdominal urostomy and colostomy
3.	Proctectomy with coloanal anastomosis
4.	Proctectomy with colostomy
5.	Low anterior resection
6.	Anterior resection
7.	Hartmann resection
20
НЕСТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАНИИ:
1.	Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием концевой серозно-мышечной манжетки.
2.	Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием толстокишечного резервуара и концевой серозно-мышечной манжетки.
3.	Эвисцерация таза с формированием мочевого резервуара, низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием концевой серозно-мышечной манжетки.
4.	Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозномышечного слоя низведенной кишки, формированием тазового толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом.
5.	Проктэктомия с сохранением подкожной порции наружного сфинктера, моделированием неоректум и неосфинктера.
6.	Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом.
7.	Трансанальная резекция дистального отдела прямой кишки с мезоректу.м и формированием ректоаналъного анастомоза.
8.	Секторальная резекция прямой кишки и анального жома.
9.	Трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли.
NON-STANDARD OPERATIONS
1.	Abdomino-perineal excision of rectum with creation of smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy
2.	Abdomino-perineal excision of rectum with creation of colonic pouch and smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy
3.	Pelvic exenteration with urinary pouch and internal urinary diversion and creation of smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy
4.	Proctectomy with removal of the internal anal sphincter, smooth muscle reconstruction and colonic pouch
5.	Proctectomy with preservation of subcutaneous part of the external anal sphincter and anorectal reconstruction
6.	Proctectomy with colonic pouch and pouchanal anastomosis
7.	Transanal resection of distal part of the rectum with partial mesorectum excision and rectoanal anastomosis,
8.	Sector resection of rectum and anus
9.	Transanal Endoscopic Microsurgery
Противопоказанием к выполнению нестандартных операций являются тяжелые сопутствующие заболевания, психическая неуравновешенность больных, избыточная масса тела, наличие осложнений основного заболевания (анемия, перифокальный воспалительный процесс и т.д.), преклонный возраст пациентов.
Клинический опыт показывает, что при правильном и дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения, направленного на сохранение естественной континенции, возможно избежать наложения колостомы на передней брюшной стенке почти у 40% больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и провести первичную хирургическую реабилитацию, значительно улучшить качество жизни, сохранить исходный «образ тела» и вернуть оперированных к привычной социальной активности.
Contraindications for non-standard surgical procedures are severe concomitant disease, mental impairment, obesity, complications of tumor (anemia, septic complications etc.), and advanced age of patient.
The clinical experience demonstrated, that meticulous selection of patients for the surgery with simultaneous restorative procedures allowed to avoid colostomy in approximately 40% of patients with low-rectal carcinomas, improve quality of life, retain image of body and return patients to their common social activity.
РИС. 1
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ
СТОЛЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ НА
ПРЯМОЙ КИШКЕ:
а)	вид сбоку;
Ь)	вид со стороны промежности
FIG. 1
POSITIONING OF PATIENT
AT OPERATING TABLE:
a)	lateral view;
b)	perineal view
22
ОПТИМАЛЬНАЯ УКЛАДКА БОЛЬНОГО ЛАЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Успех любой операции зависит, прежде всего, от квалификации хирурга, от правильно выбранных его действий, начиная от укладки больного на операционный стол и выполнения различных простых и сложных манипуляций при проведении хирургического вмешательства. Даже небольшие отклонения от основных принципов могут привести к серьезным осложнениям.
Для того чтобы обеспечить постоянную эвакуацию мочи и, следовательно, хороший обзор зоны малого таза, мочевой пузырь катетеризируется перед вмешательством или во время операции накладывается микроцистостома. По окончании операции катетер оставляют в мочевом пузыре и удаляют через 2—3 суток.
Больного укладывают на операционный стол так, чтобы хирургу было возможно подойти к операционному полю с любой стороны и выполнять операцию в удобных для него условиях (рис. 1). Для этого нижние конечности
OPTIMAL
POSITIONING
OF PATIENT
FOR ABDOMINOPELVIC
SURGERY
The success of any operation depends on professional skill of a surgeon and adequate actions during the procedure. It starts from the patient positioning on the operative table and continues by performance of simple and complex manipulations during surgery. Even minor negligence to basic principles can lead to serious complications.
Foley catheter is placed into bladder or suprapubic cystostomy performed for the continuous urinary evacuation and good access to pelvis. The urinary catheter is indwelled in bladder for 2—3 postoperative days.
The patient should be placed on the operative table in the way aimed to the best access of surgeon from any side and best proceeding of surgery in the most convenient conditions [Fig. 1]. The lower extremities of patient are placed in stir-
23
СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
24
РИС. 2
ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ:
а)	вид со стороны передней брюшной стенки;
Ь)	вид со стороны промежности
FIG. 2
THE DRAPING OF OPERATING FIELD:
a)	view from abdomen;
b)	perineal view
фиксируются к специальным подставкам, обеспечивающим сгибание ног больного в тазобедренных суставах на 45—50° и в коленных суставах на 120—140°. Подставки, крепящиеся к операционному столу, обеспечивают удобное положение бедра и голени, открывая хороший доступ к промежности больного. Больного укладывают на спину с таким расчетом, чтобы его таз находился на краю стола. Плоскость стола наклоняется (по Тренделенбургу), и на столько же градусов поднимается головной конец, что создает благоприятные условия для работы со стороны передней брюшной стенки и со стороны промежности.
Указанное положение больного остается стабильным в течение всей операции.
Затем после широкой обработки операционных полей передней брюшной стенки, про-
rups providing flexing of hips to 45—50° and flexing of knees to 120—140°. The stirrups attached to operative table providing convenient position of hips and shins and allowed good access to perineum of patient. The patient is placed with the buttocks at edge of the table. Slight Trendelenburg position is given to the table, however the head part of the patients body should be kept at the level of his/her trunk and. This position provides favorable conditions for both abdominal and perineal phase of surgery and is unchangeable during the whole operation.
Surgery can be performed with two surgical team or 'one and half surgical team consisting of 4—5 surgeons and 2 instrumental nurses. Each surgical team (abdominal and perineal) has its own instrumental nurse with separate instrumental table.
25
нежности, прямой кишки при выполнении
-тнктеросохрапяющих операций и влагалища > женщин в строго определенном порядке изо-\ируют их стерильными простынями (рис. 2).
Операция начинается с выполнения нижнесрединной лапаротомии от уровня симфиза с обходом пупка слева на 3—4 см выше него (рис. 3).
Послойно вскрывается брюшная полость с изоляцией ее от кожи. Проводится тщательная ревизия органов брюшной полости, париетальной и висцеральной брюшины, определяется наличие или отсутствие выпота. Заканчивается ревизия осмотром органов таза, тазовых лимфатических узлов, брюшины и в последнюю очередь — прямой кишки. Определяется точная локализация опухоли, ее размеры, мобильность, отношение к соседним структурам. Затем проводится интраоперационное УЗИ
After wide cleansing of abdominal and perineal operative fields, vagina in women and rectum, if sphincter-saving surgery is intended. The operative fields are delimited by sterile surgical drapes in accordance with established procedure [Fig. 2].
The operation started with the midline excision in lower part of abdomen from the pubic symphysis up to 3—4 cm above umbilicus [Fig. 3].
Abdominal wall is cut alone the layers and abdominal cavity is isolated from skin. Thorough examination of abdominal cavity performed. An attention is paid to any intraperitoneal fluid collection, visceral and parietal peritoneum. The examination completed by palpation of pelvic organs, pelvic lymph nodes and rectum. The size, location, mobility
СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
26
РИС. 3
ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ НИЖНЕСРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ:
а)	рассечение кожи и подкожной клетчатки:
Ь)	изоляция подкожной клетчатки стерильными салфетками;
с)	вскрытая брюшная полость, изолированная стерильными пеленками
F1G. 3
THE LOWER MIDLINE LAPAROTHOMY
INCISION PHASES:
a)	incision of skin and subcutaneous fat;
b)	the draping of subcutaneous fat;
c)	the draping of laparothomy wound
печени, лимфатических путей, опухоли с целью более точного выявления подозрительных образований в печени или увеличенных лимфатических узлов. При выявлении подозрительных образований в печени или увеличенных лимфатических узлов обязательно проводится срочное цитологическое, а при необходимости — гистологическое исследование. При получении результатов осуществляется выбор адекватного хирургического вмешательства. Эти условия являются обязательными при выполнении любой операции на прямой кишке по поводу рака.
and position of tumor concerning to surrounding organs is defined. Intraoperative ultrasonography of liver and retroperitoneal lymphatics performed in cases of suspected nodules or metastases. Any suspected lymph nodes or focal changes in the liver underwent urgent cytology or histology examination and as the results of pathology are obtained the choice of surgery is performed. The abovementioned consequence is obligatory for any surgery for rectal cancer.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
SURGICAL ANATOMY
OF ANUS AND RECTUM
л
/ Ж анныи раздел посвящен описанию Л основных анатомических образований и ориентиров аноректальной области, с которыми повседневно сталкивается хирург в своей практической деятельности. Ряд терминов, используемых при обозначении доступов к прямой кишке, описании техники хирургических вмешательств, выходит за рамки общепринятых в классической анатомии, однако широко употребляется специалистами, занимающимися хирургией рака прямой кишки. Современный профессиональный язык колоректального хирурга является важным объектом изучения, знание которого необходимо как для начинающих, так и практикующих хирургов.
This part of the atlas is dedicated to the description of basic anatomic structures and landmarks of ano-rectal region that are dealt by colorectal surgeon in everyday practice. Several terms used for definition of surgical accesses to the rectum, description of surgical technique are beyond the generally accepted terms in descriptive anatomy, however they are very often used by surgeons specialized in rectal cancer surgery. The modern professional lexicon of colorectal surgeon is a very important issue both for the beginners in colorectal surgery and licensed colorectal surgeons.
РИС. 4
АНОРЕКТУМ:
а)	фронтальный срез;
Ь)	сагиттальный срез органов малого таза мужчины;
с)	сагиттальный срез органов малого таза женщины:
1	. rectum
2	canalis analis
34
FIG. 4
ANORECTUM:
a)	coronal section;
b)	sagittal section of male pelvis;
c)	sagittal section of female pelvis:
1	. rectum
2	canalis analis
РИС. 5
ЭМБРИОГЕНЕЗ ПРЯМОЙ КИШКИ
И АНАЛЬНОГО КАНАЛА:
а)	эмбриологическая закладка прямой кишки и анального канала;
Ь)	аноректум взрослого человека:
1.	производное задней кишки
2.	m. levator ani
3.	производное анальной бухты
FIG. 5
EMBRYONIC DEVELOPMENT OF RECTUM AND
ANAL CANAL:
a)	embryonic origin of rectum and anal canal;
b)	anorectum of adult:
1.	derivation of hindgut
2.	levator ani muscle
3.	derivation of ectoderm of the anal pit
35
Прямая кишка (rectum — лат., proktos — греч.) и заднепроходный (анальный) канал I canalis analis) составляют конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий кончательное формирование, удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс через задний проход (anus). Их тесные анатомо-функциональные связи обуславливают нередкое использование обобщающего термина аноректум» или их объединение в практической медицине единым понятием «прямая кишка» (рис. 4).
В эмбриогенезе прямая кишка и анальный канал являются производными нескольких закладок (рис. 5). Их стенки, вплоть до верхней трети анального канала, что соответствует
The rectum (rectum — Latin, proctos — Hellenic) and anal canal (canalis analis) is the terminal part of the intestinal tract providing the definite formation of feces, its continence and evacuation of excrements throughout the anus. The closer anatomy and functional relation of these anatomic structures results in general term ‘anorectum’ or simply ‘rectum’ that is very often used in clinical practice [Fig. 4].
The rectum and anus are of different embryologic origin [Fig. 5]. Their walls until the upper third of the anal canal (approximately at the level of valvulae analis) are derived from entoderm of
примерно уровню расположения заднепроходных заслонок (valvulae anales), развиваются из энтодермы задней кишки, клоаки (эпителий) и окружающей их мезенхимы (остальные слои стенок, в том числе внутренний сфинктер и продольная мышца). Стенки нижней части канала формируются с участием эктодермы анальной бухты и мезенхимы этой зоны. Дефинитивной границей между развивающимися из разных зачатков отделами анального канала является анальнокожная линия, расположенная примерно на 2 см выше анального отверстия. Различия в источниках развития проявляются в последующем в особенностях кровоснабжения, иннервации и направлениях оттока лимфы.
Прямая кишка составляет тазовый отдел части желудочно-кишечного тракта, расположенный выше диафрагмы таза. Она начинается на уровне тела 3-го крестцового позвонка, у окончания брыжейки сигмовидной кишки, и заканчивается у места прохождения через диафрагму таза, в 2—3 см кпереди от вершины копчика, немного ниже него. Это соответствует у мужчины положению верхушки простаты, у женщины — середине задней стенки влагалища. Анальный канал представляет собой промежностный отдел, он расположен на уровне и ниже тазовой диафрагмы, завершаясь наружным отверстием — задним проходом (рис. 6). Общая длина аноректум индивидуально изменчива, коррелирует с размерами тела и типом конституции и составляет, по разным авторам, 12—18 см, в среднем
hindgut, cloaca (epithelium) and surrounding mesenchyme (the rest layers of anorectal wall, including the internal anal sphincter and longitudinal muscle). The wall of inferior part of the anal canal is derived from ectoderm of the anal pit and mesenchyme of this region. The ano-cutaneous line located approximately 2 cm above the anal verge is the landmark between parts of anal canal derived from different embryologic origin. The difference of development origin resulted then in features of blood supply, innervations and direction of lymphatic spread.
Rectum is the pelvic part of gastro-intestinal tract located superior to pelvic diaphragm. It starts at the level of S3 at the point of mesosigmoid termination and ends at the point of the pelvic diaphragm, slightly below and 2—3 cm anteriorly to the tip of the coccyx. It corresponds to the top of the prostate in men and the mid of the vagina in women. Anal canal is a perineal part of anorectum. It locates at the level and below the pelvic floor (diaphragm) and terminates by anus [Fig. 6]. The overall length of anorectum is different and depends on body weight and constitution. It is of 15 cm of mean length and ranges from 12 to 18 cm according to different authors. The anal canal takes 2,4 — 4 cm of this length.
РИС. 6
вид анального канала:
натуральный препарат, фронтальный срез
F1G. 6
ANAL CANAL:
the coronal section of specimen
37
15 см, из которых на анальный канал приходится 2,4-4 СМ.
Наружный диаметр аноректум варьирует на ее протяжении и зависит от степени наполнения. Наиболее узкую часть прямой кишки (около 4 см) составляет ее начальный отдел, у ректосигмоидного перехода, каловых масс он обычно не содержит. Ниже кишка расширя-
The outer diameter of anorectum varies along its continuity and depends on the volume of content. The narrowest part of rectum (approximately 4 cm) is the rectosigmoid junction and usually there's no feces. In downward direction the rectum widens in the shape of ampulla (ampulla recti). This part is distensible and continues down to the pelvic diaphragm. In the emptied
ется в виде ампулы (ampulla recti), растяжимой и простирающейся до диафрагмы таза. В опорожненном состоянии передняя и задняя стенки ампулы соприкасаются, при наполнении ее диаметр может достигать 8—9 и более сантиметров.
Аноректум образует изгибы во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее важными в практическом отношении считаются два сагиттальных изгиба. Прямая кишка совершает крестцовый изгиб (flexura sacralis), соответствующий вогнутости крестца. Анально-прямокишечный (промежностный) изгиб (flexura anorectalis, flexura perinealis) образуется конечным отделом ампулы прямой кишки и анальным каналом, он расположен кпереди от копчика и направлен выпуклостью вперед (рис. 7). Начальный и конечный отделы пря-
rectum anterior and posterior walls are approximated with each other and the filled rectum can reach 8-9 cm in diameter.
Anorectum makes the bends in coronal and sagittal planes. Two sagittal bends are of the most clinical importance. The rectum forms the sacral bend (flexura sacralis) related to the sacral concavity. Ano-rectal (perineal) bend (flexura anorectalis, flexura perinealis) is formed by the terminal part of rectal ampulla and the anal canal. This bend is located in front of the coccyx and is directed anteriorly by its convexity [Fig. 7]. The initial and terminal parts of the rectum locate in the middle plane and there are a few lateral bends that are more apparent when the rectum is filled with feces. Some of them are variable. But it is established, that three lateral bends (upper, intermediate and lower) are permanent. The con-
РИС. 7
ИЗГИБЫ АНОРЕКТУМ:
а)	сагиттальный срез
1	. flexura sacralis
2	flexura anorectalis
b)	фронтальный срез
3.	flexura lateralis superior
4.	flexura lateralis intermedia
5.	flexura lateralis inferior
с)	натуральный препарат
органов малого таза женщины
3.	flexura lateralis superior
4	flexura lateralis intermedia
5.	flexura lateralis inferior
FIG. 7
THE BENDS OF ANORECTUM:
a)	sagittal section
1.	flexura sacralis
2.	flexura anorectalis
b)	coronal section
3.	flexura lateralis superior
4.	flexura lateralis intermedia
5.	flexura lateralis inferior
c)	the specimen of femal pelvis
3.	flexura lateralis superior
4.	flexura lateralis intermedia
5.	flexura lateralis inferior
39
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
40
РИС. 8
АНОРЕКТУМ:
а), с) натуральный препарат прямой кишки
b), d) рисунок
1.	mesorectum
2.	m. levator ani
3.	«мышечная трубка»
4.	fascia presacralis
5.	fascia visceralis
6.	lig. anococcygeum
7.	m. sphincter ani externus
8.	m. Puborectalis
FIG. 8
ANORECTUM:
a), c) rectal specimen
b), d) schema
1.	mesorectum
2.	m. levator ani
3.	‘rectal neck'
4.	fascia presacralis
5.	fascia visceralis
6.	lig. anococcygeum
7.	m. sphincter ani externus
8.	m. Puborectalis
РИС. 9
ОТДЕЛЫ ПРЯМОЙ КИШКИ:
1. верхнеампупярный
2. среднеампупярный
3. нижнеампупярный
FIG. 9
PARTS OF THE RECTUM:
1. Upper rectum
2. Midrectum
3. Lower rectum
41
й кишки расположены в срединной плос-• ости, по ходу же кишки описывается ряд бо-• овых изгибов, которые более отчетливы при заполнении. Некоторые из них непостоян-. Полагается, что более постоянными явля-•гтся три латеральных изгиба (верхний, промежуточный. нижний), вогнутости которых [•ответствуют локализации трех поперечных складок слизистой оболочки кишки.
Дистальная часть прямой кишки прилежит внутренней поверхности мышцы, поднимающей задний проход (рис. 8), теряя, как правило. на этом участке параректальную клетчатку. Хирург часто называет этот отдел прямой кишки мышечной трубкой» или «кишечной шеей».
С точки зрения хирургической анатомии прямая кишка подразделяется на три отдела: нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до И см) и верхнеампулярный (от 12 до 18 см). Иногда выделяется и надампулярный (ректосигмоидный) отдел, за который принимается зона перехода прямой кишки в сигмовидную (рис. 9).
cavity of these bends corresponds to the 3 transverse plicae of the rectum.
The distal part of the rectum is adjacent to the levator ani muscle [F«g- 8] and there's no perirectal fat. Surgeons often name this part of rectum as 'muscular tube of rectum' or 'neck of rectum'.
From the surgical point of view rectum is divided into three parts: low rectum (from perineal skin to 6 cm), mid rectum (from? to 11 cm) and upper rectum (froml2 to 18 cm). Sometimes the rectosigmoid part, i.e. the junction between rectum and sigmoid colon, is also defined [Fig- 9].
42
РИС. 10
СТРОЕНИЕ СТЕНОК АНОРЕКТУМ (НАТУРАЛЬНЫЙ
ПРЕПАРАТ АНОРЕКТУМ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ):
1.	слизистая оболочка
2.	подслизистый спой
3.	циркулярный спой мышечной оболочки
4.	продольный спой мышечной оболочки
5.	адвентиция
6.	mesorectum
7.	fascia visceralis
8.	запирательный аппарат прямой кишки
9.	m. levator ani
10.	т. puborectalis
11.	pars profundus m. sphincter am ext.
12.	pars superficialis m. sphincter ani ext.
13.	pars subcutaneus m. sphincter ani ext.
14.	fossa ischioanalis
15.	m corrugator cutis ani
16.	m. sphincter ani internus
17.	m longitudinalis
18.	linea pectinata
19.	hnea anocutanea
FIG. 10
THE WALLS OF ANORECTUM
(CORONAL SECTION OF SPECIMEN):
1.	Mucosa
2.	Sumucosa
3.	Circular layer of muscle
4.	Longitudinal layer of muscle
5.	adventitia
6.	mesorectum
7.	fascia visceralis
8.	anal sphincters
9.	m. levator ani
10.	m. puborectalis
11.	pars profundus m. sphincter am ext.
12.	pars superficialis m. sphincter ani ext.
13.	pars subcutaneus m. sphincter ani ext.
14.	fossa ischioanalis
15.	m. corrugator cutis ani
16.	m. sphincter ani internus
17.	m. longitudinalis
18.	linea pectinata
19.	inea anocutanea
СТРУКТУРА СТЕНОК
ПРЯМОЙ КИШКИ и
АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Внешние анатомические признаки, характерные для ободочной кишки, не присущи прямой. Она не имеет гаустр, сальниковых отростков, мышечные ленты примерно в 5 см выше ректосигмоидного перехода перестраиваются в две широкие пластинки, спускающиеся по передней и задней полуокружностям органа.
Стенка прямой кишки (рис. 10) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек, а в части органа, лишенной брюшинного покрова, — адвентиции. Таково же строение стенки анального канала, не имеющего серозной выстилки.
THE LAYERS
OF RECTUM
AND ANAL CANAL
The apparent anatomic features of colon are not peculiar to rectum. There are no sacculated appearance resulted by haustra coli, fatty appendages (appendicies epiploicae) and teniae coli which are disappeared at 5 cm above the rectosigmoid junction and rearranged into two wide muscle laminas continuing down along the anterior and posterior semi circumference of the rectum.
Rectal wall [Fig. 10] is consisted of mucous and sumucous layers, muscle and serous coats at peritonized part of rectum and adventitia in not peritonized part of rectum. The layers of the anal canal are the same and doesn’t have any serous coat.

44
РИС. 11
САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ СТЕНКИ
АНАЛЬНОГО КАНАЛА. ОКРАСКА
ГЕМАТОКСИЛИН ЭОЗИНОМ.
УВЕЛИЧЕНИЕ х 5
1.	однослойный цилиндрическим эпителий
2.	переходный эпителии
3.	зубчатая пиния
4	многоспоиныи плоский неороговевающии эпителий
5.	внутренний сфинктер
FIG. 11
SAGITTAL SECTION OF ANAL CANAL.
HEMATOXYLIN AND EOSIN STAINING, xS:
1.	cylindrical single-layered epithelium
2.	transitional epithelium
3.	dentate line
4.	squamous non-keratinized multilayered epithelium
5	the interna) anal sphincter
СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (рис. 11) прямой кишки представлена: 1) однослойным цилиндрическим эпителием, образующим кишечные крипты, количество которых постепенно снижается в дистальном направлении; 2) собственной пластинкой слизистой, формируемой рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, в которую заключены сосуды и значительное количество одиночных лимфоидных узелков; 3) мышечной пластинкой слизистой оболочки с продольно и циркулярно ориентированными пучками гладких миоцитов.
MUCOUS LAYER [Fig. И] of rectum is presented by following layers: 1) single-layered cylindrical epithelium forming the anal crypts. Their number is decreased in distal direction; 2) lamina propria formed by loose unformed connective tissue containing considerable number the vessels and solitary tiny lymph nodes; 3) muscular lamina of mucous layer with bundles of smooth-muscle myofibrils oriented in longitudinal and transverse direction.
45
Слизистая оболочка опорожненной прямой кишки образует непостоянные продольные складки, расправляющиеся при заполнении (рис. 12). Более постоянными являются поперечные складки прямой кишки (plicae trans -versae recti). Их количество, выраженность и локализация изменчивы.
Слизистая оболочка анального канала постепенно трансформируется в выстилку кожного типа. В столбчатой (переходной) зоне она образует 6—10 продольных складок длиной около 1 см — заднепроходные (анальные) столбы (columnae anales), морганьевы столбы. Между
Not constant longitudinal plicae are developed by rectal mucous in empty rectum [Fig. 12]. They disappeare if rectum is filled. More constant are transverse plicae of rectum (plicae trans-versae recti). Their number, appearances and localization are variable.
Mucous layer of the anal canal gradually transformed into the cutaneous type. In the columnar (transitional) zone it forms 6—10 longitudinal plicae approximately 1 cm in length, i.e. anal columns (columnae anales), columns of Morgagni. The hollows of mucous or anal sinus-
РИС. 13
АНОРЕКТУМ (НАТУРАЛЬНЫЙ
ПРЕПАРАТ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ):
1.	columns analis
2.	sinus analis
3.	lines pectinata
4.	ductus glandulae analis
5.	valvula analis
6.	anoderma
FIG. 13
ANORECTUM (CORONAL
SECTION OF SPECIMEN):
1.	columns analis
2.	sinus analis
3.	lines pectinata
4.	ductus glandulae analis
5.	valvula analis
6.	anoderma
46
ними располагаются заднепроходные (анальные) синусы (sinus anales), представляющие собой углубления слизистой в виде карманов (рис. 13). Они ограничены снизу заднепроходными (анальными) заслонками (valvulae anales) полулунной формы. На дне синусов открываются выводные протоки анальных желез, расположенных в толще внутреннего сфинктера или в межсфинктерном пространстве, содержащем продольную мышцу прямой кишки.
На уровне верхних концов анальных столбов находится анально-прямокишечное соединение (линия) — junctio anorectalis (рис. 14). Основания анальных столбов и анальные заслонки образуют гребенчатую линию (linea pectinata). Она обозначает границу между зонами анального канала, различающимися по источникам кровоснабжения и иннервации. По данным H.T.Grinvalsky, E.V.Hellvig (1956), слизистая оболочка в области зубчатой линии покрыта так называемым переходным эпителием кубическо-
es (sinus anales) are located between columns [Fig. 13]. The sinuses are confined below by semilunar anal valves (valvulus anales). The ducts of anal glands are opened at the bottom of the sinuses. The ducts located in the internal anal sphincter or in the intersphinteric space containing the longitudinal muscle of rectum.
Anorectal junction or line (junction anorectalis) is situated at the upper endings of anal columns [Fig. 14]. The bases of anal columns and anal valves form the dentate line (linea pectinata). This is the landmark separating the zones of anal canal, which are different concerning the blood supply and innervation. In accordance to H. T. Grinvalsky, E. V. Hellvig (1956) the anal epithelium at the site of dentate line is presented by transitional cuboidal epithelium which covers
РИС. 14
ЗОНЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ
РАЗЛИЧНЫХ типов в слизистой АНОРЕКТУМ (НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ АНОРЕКТУМ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ):
1.	однослойный цилиндрический эпителий
2.	переходный эпителий
3	многослойный плоский неороговевающий эпителий
4.	многослойный плоский ороговевающий
FIG. 14
ANORECTAL ZONES RELATING TO THE TYPES OF EPITHELIUM (CORONAL SECTION OF SPECIMEN):
1.	Cylindrical single-layered epithelium
2.	Transitional epithelium
3.	Squamous non-keratinized multilayered epithelium
4.	Squamous keratinized multilayered epithelium
47
го типа шириной 0,6—1,2 см, который располагается также в протоках анальных желез. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход кубического эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий.
Немного ниже, в 1—1,5 см от заднепроходного отверстия, расположена анально-кожная линия (linea anocutanea), где имеет место переход от многослойного плоского неорогове-вающего эпителия к многослойному плоскому ороговевающему эпителию в области анодермы и перианальной кожи.
ПОДСЛИЗИСТАЯ ОСНОВА (рис. 10) представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, где располагаются сосудистые и нервные сплетения. В подслизистой основе столбчатой зоны анального канала находятся 6—8 анальных желез, периферические отделы которых прослеживаются в круговом мы-
0,6—1,2 cm. This epithelium is also located in the ducts of anal glands. At the level of dentate line the gradual transition from cuboid epithelium to squamous non-keratinized multilayered epithelium takes place.
The anocutaneous line (linea anocutanea) is located slightly below from dentate line and at 1—1,5 cm above the anal verge. This is the place of transition from squamous non-keratinized multilayered epithelium to squamous multilayered epithelium of anoderm and perianal skin.
SUBMUCOSAL LAYER [Fig. 10] is presented by loose unformed connective tissue containing vascular and nerve plexus. Six to eight anal glands are located in the submucosal layer of the columnar zone. The peripheral part of these glands are continued to the circular muscle layer of rectum and intersphincteric space.
48
шечном слое стенки, в соединительной ткани межсфинктерного пространства.
МЫШЕЧНАЯ ОБОЛОЧКА представлена внутренним круговым и наружным продольным слоями, построенными из гладкой мышечной ткани (рис. 10).
Круговой слой в стенке анального канала усиливается и образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) толщиной 5—9 мм и длиной 2—3,5 см. Сфинктер участвует в поддержании постоянного внутрианального давления за счет тонического напряжения, что является одним из существенных факторов обеспечения анальной континенции.
Продольный слой в пределах от уровня верхнего края внутреннего сфинктера заднего прохода до промежностной кожи обозначается как продольная мышца заднего прохода. Ее волокна заполняют межсфинктерное пространство шириной 2—4 мм между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода. Продольная мышца является каркасом запирательного аппарата прямой кишки, принимая в себя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в том числе и лобково-прямокишечной части «леватора», глубокой и поверхностной частей наружного сфинктера заднего прохода. В каудальном отделе продольная мышца веерообразно рассыпается на отдельные мышечные волокна, прободая подкожную часть наружного анального сфинктера, и фиксируется к дерме перианальной кожи, образуя здесь
MUSCLE LAYER is presented by intrinsic circular and extrinsic longitudinal layers of smooth muscle tissue [Fig. 10].
Circular smooth muscle layer increases in the wall of the anal canal and creates the internal anal sphincter (m. sphincteris ani internus) having 5—6 cm of thickness and 2—3,5 cm of height. The sphincter maintains the constant intranal pressure owing to constant tonic contraction of the smooth muscle and makes a significant impact into the anal continence.
Longitudinal layer is defined as longitudinal anal muscle in the interval between the upper margin of the internal anal sphincter down to the perianal skin. The fibers of this muscle fill the intersphincteric space (2—4 mm width) between the internal and external anal sphincter. Longitudinal muscle is the framework for the rectal sphincters. It takes fibers of levator ani, pub-orectal muscle, deep and superficial proportion of the external anal sphincter. In the very caudal part the longitudinal muscle splits fan like to the separate muscle fibers that go through the subcutaneous part of the external anal sphincter and fix to the perianal skin creating m. corrugator cutis ani. One of the lateral spur of the longitudinal muscle separates the subcutaneous and superficial parts of the external anal sphincter and creates the transverse septum formed by connective tissue.
морщиватель перианальной кожи (m. corru-r^tor cutis ani). Один из латеральных отрогов ышцы разделяет подкожную и поверхностную части наружного сфинктера заднего рохода в виде поперечной фиброзной перего-• дки. Волокна продольной мышцы, пробода-- щие в медиальном направлении внутренний .финктер, фиксируют слизистую анального канала дистальнее аноректальной линии, участвуя в формировании мышцы Трейтца анального канала (m. submucosae ani), являющейся естественной границей между внутренними и наружными геморроидальными . плетениями. Это образование иногда обозначается как объединенная связка Паркса. Оно оддерживает слизистую, соединяясь с ее мышечной пластинкой и подкрепляясь гладкомышечными и соединительнотканными пучками внутреннего сфинктера.
АПИРАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ТОАСТОЙ ,<ИШКИ. Учитывая огромную важность запирательного аппарата толстой кишки в функции держания кишечного содержимого, необходимо более детально представить сложные взаимоотношения формирующих его структур. Это понимание необходимо хирургам, занимающимся оперативным лечением различных заболеваний дистальной части прямой кишки и анального канала, требующих сохранения всего удерживающего аппарата или его элементов. Запирательный аппарат толстой кишки включает в себя непроизвольный внутренний сфинктер и произвольную наружную часть.
The fibers of longitudinal muscle penetrating through the internal sphincter in medial direction fix the anal mucosa distally from the anorectal line and take part in formation of the Treitz's muscle of the anal canal (m. submucosa ani). This is the natural border between the internal and external hemorrhoids. Sometimes this anatomic structure is named as Park's ligament. It suspends the anal mucosa connecting to muscle lamina of mucosa and increasing by smooth muscle and connective tissue bundles from the internal anal sphincter.
THE RECTAL SPHINCTERS. Considering the essential role of the anal sphincters in continence of bowel content, it is necessary to present the complex interaction of the sphincter muscles in detail. This knowledge is essential for surgeons who deal with the treatment of vast diseases of the distal rectum and anal canal and who determined to preservation of sphincter as a whole or some parts of it. The sphincter mechanism includes involuntary internal anal sphincter and voluntary external anal sphincter.
II.
- -
РИС. 15
АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
ТАЗОВОГО ДНА (ВИД СНИЗУ):
1.	m. puborectahs
2.	a. obturatoria
FIG. 15
PELVIC FLOOR ANATOMY
(BOTTOM VIEW):
1. m. puborectalis
2« a. obturatoria
3.	aa rectales inferiores
3.	aa. rectales inferiores
4.	pars profundus m. sphincter ani externus
5.	lig. anococygeum
6.	coccyx
7.	pars superficialis m. sphincter ani externus
8.	m.levator ani
4	pars profundus m. sphincter ani externus
5.	lig. anococygeum
6.	coccyx
7.	pars superficialis m. sphincter ani externus
8	m.levator ani
9. a. pudenda interna
10. lig. sacrotuberale
9= a. pudenda interna
10. lig. sacrotuberale
ВНУТРЕННИЙ СФИНКТЕР представляет собой усиление циркулярного мышечного слоя дистального отдела прямой кишки в виде бобовидного утолщения длиной 2—3,5 см и толщиной 5—9 мм. Он участвует в поддержании постоянного внутреннего давления, что является существенным фактором в обеспечении анальной континенции (рис. 10).
НАРУЖНАЯ ЧАСТЬ АППАРАТА расположена латеральнее продольной мышцы заднего прохода и представляет собой мышечный комплекс, включающий наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), лобково-прямокишечную мышцу (т. puborectalis) и мышцу, поднимающую задний проход (т. levator ani ) (рис. 10). Эти мышцы построены из поперечнополосатой произвольной мышечной ткани, что крайне важно для обеспечения осознанного контроля над дефекацией после сфинктеросохраняющих операций.
НАРУЖНЫЙ СФИНКТЕР заднего прохода относится к мышцам диафрагмы таза и имеет три части: подкожную, поверхностную и глубокую (рис. 10).
Подкожная часть представляет собой многопучковое мышечное кольцо, расположенное в перианальной клетчатке на уровне анального края. Границей между медиальной поверхностью подкожной части и дистальным краем внутреннего сфинктера является межсфинктерная бороз-
THE INTERNAL ANAL SPHINCTER presented by increased circular muscle layer of the distal rectum. It has a beanlike shape of 2-3,5 cm in height and 5-9 mm of thickness. The internal anal sphincter maintains constant basal anal pressure providing an essential role in the anal continence [Fig. W].
THE EXTERNAL PART OF THE RECTAL SPHINCTER lays laterally from the longitudinal anal muscle and presents muscular formation including external anal sphincter (m.sphincter ani externus), puborectal muscle (m. puborectalis) and levator ani muscle (m. levator ani) [Fig. 10]. These muscles are presented by striated muscle tissue. They provide voluntary, i.e. conscious control over defecation after sphincter saving surgery.
THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER relates to the muscle of the pelvic floor and consists of three parts: subcutaneous, superficial and deep portion [Fig. 10].
Subcutaneous portion is multibundle muscle ring located in perianal fat at the level of the anal verge. The border between medial surface of the subcutaneous and distal margin of the internal anal sphincter corresponds to the intersphincteric groove. The bundles of this part of the external anal sphincter pass in a
51
l Пучки этой части наружного сфинктера на агиттальном срезе располагаются веерообразно разделены дистальными волокнами продольной ышцы заднего прохода. Ее латеральные тучки отделены от дистального края поверхностей части наружного сфинктера поперечной фиб-озной перегородкой, являющейся латеральным трогом продольной мышцы.
Поверхностная часть эллиптически охватывает анальный канал, начинаясь от сухожильного центра промежности и прикрепляюсь сзади к копчику.
Глубокая часть состоит из циркулярных во-\окон и в виде цилиндра охватывает внутренний финктер. Ее волокна в задней полуокружности фиксируются к копчику, а спереди сливаются с луковично-пещеристой мышцей у мужчин и со сжимателем влагалища у женщин.
Дистально расположенные волокна поверхностной и глубокой частей наружного сфинктера переплетаются между собой и формируют важное в практическом смысле заднепроходно-копчиковое тело (связку) — corpus (lig.) anococcygeum (рис. 15), пересечение
fan like way and divided by distal libers of the longitudinal anal muscle. The lateral bundles are separated from the distal margin of subcutaneous part of the external anal sphincter by transverse septum derived from the lateral parts of the longitudinal muscles.
Superficial part elliptically encircles the anal canal. It started at perineal body (centrum tendineum perineale) and inserts to the coccyx.
Deep part consists of circular muscle fibers wrapping cylindrically the internal anal sphincter. The fibers of this muscle fix to coccyx posteriorly and join the bulbocavernosus muscle in male and constrictor cuni muscle in female.
The bundles of superficial and deep portions of the external anal sphincter intermingle each other and formed clinically important ano-coccyx ligament (corpus (lig.) anococygeum [Fig. 15]). The transsection of this ligament allows to mobilize the infralevator part of the rectum during the perineal phase of operation.
Anococcyx ligament together with puborectal muscle take part in creation of anorectal angle, which maintains the anal continence along with the external and internal anal sphincters.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

которой позволяет мобилизовать инфралева-торный отдел прямой кишки в ходе промежностного этапа операции.
Заднепроходно-копчиковая связка вместе с лобково-прямокишечной мышцей принимает участие в формировании аноректального угла, участвующего, наряду с системой наружного и внутреннего сфинктеров, в обеспечении держания кишечного содержимого.
Лобково-прямокишечная (пуборекталь-ная) мышца (рис. 15) берет начало от одной лобковой кости, петлей охватывает инфра-леваторный отдел прямой кишки сзади, располагаясь снизу и снаружи от медиальных порций леватора, вплетающихся в продоль-
Puborectal muscle [Fig. 15] origins from the pubic bone and bends over the infralevator part of the rectum posteriorly lying below and outer of the medial portions of levator ani muscle intermingling into longitudinal anal muscle. This muscle borders on the proximal part of the deep portion of the external anal sphincter.
Puborectal muscle, upper edge of the deep portion of the external anal sphincter and the internal anal sphincter form the so-called anorectal ring. For the surgeon, this is the main landmark which makes it possible to palpate the upper border of the surgical anal canal. One should keep in mind, that the anatomic anal canal is somewhat shorter than the surgical and the upper border of anatomic anal canal is the anorectal line [Fig. 16].
1C. 16
"ЭАЛ-НЦЫ анатомического
* ХИРУРГИЧЕСКОГО АНАЛЬНОГО
<АНАЛА (НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
АНОРЕКТУМ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ):
canalis analis anatomicum
canalis analis chirurgicum
FIG. 16
THE BORDERS OF ANATOMIC
AND SURGICAL ANAL CANAL
FRONTAL SECTION OF THE SPECTIMEN):
.analis analis anatomicum
canalis analis chirurgicum
53
ную мышцу заднего прохода. Она граничит с проксимальной частью глубокой порции наружного сфинктера и, завершая петлю, второй ножкой фиксируется к другой лобковой кости.
Лобково-прямокишечная мышца, верхний край глубокой порции наружного и внутреннего сфинктеров образуют так называемое аноректальное кольцо, являющееся основным ориентиром проктолога для определения верхнего края хирургического анального канала. Напомним, что анатомический анальный канал несколько короче хирургического, и его верхней границей является анально-прямокишечная линия (рис. 16).
РИС. 17	FIG. 17
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА:	PELVIC FLOOR MUSCLES
а) фронтальный срез;	a) frontal section;
Ь) вид сверху сбоку:	b) oblique superior view:
1. m. levator ani	1. m. levator ani
2. fossa ishioanalis	2. fossa ishioanalis
3. m. sphincter ani externus	3. m. sphincter ani externus
4. arcus tendineus	4. arcus tendineus
5. rectum	5. rectum
6. uretra	6. uretra
7. m. cocygeus	7. m. cocygeus
8. m. piriformis	8. m. piriformis
9. m. levator ani	9. m. levator ani
10. m. iliococcygeus	10. m. iliococcygeus
11. m. pubococcygeus	11.m. pubococcygeus
12. m. puborectalis	12. m. puborectalis
13. m. obturatorius intemus	13. m. obturatorius intemus
Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani) (рис. 17) , входит в состав диафрагмы таза. Она включает обозначенную выше лобково-прямокишечную мышцу, медиально расположенную лобково-копчиковую и латеральнее проходящую подвздошно-копчиковую мышцу.
При выполнении операций на тазовых органах важно знать и правильно использовать особенности топографии тазовой брюшины и фасциальной анатомии таза. Они во многом определяют тактику хирурга, направленную, при всех обстоятельствах, с одной стороны, на радикальность производимого вмешательства, с другой — на максимальное сохранение функций органов таза.
Levator ani muscle (т. levator ani) [Fig-17] is the part of pelvic diaphragm. This muscle consists of the puborectal muscle, pubococcygeal muscle located medially and ischiococcygeal muscles located laterally.
It is of importance to know and use appropriately anatomic features of pelvic peritoneum and fasciae at the pelvic surgery. This anatomy determines in great degree the surgical maneuvers directed to the radicalism of surgery and on the other hand to the maximal prevention of the pelvic organs function.

56
БРЮШИННЫЕ ОТНОШЕ-
НИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Стенки анального канала ни у мужчины, ни у женщины контактов с брюшиной не имеют. У мужчины брюшина, выстилая верхнюю поверхность тела мочевого пузыря, спускается затем на очень ограниченном протяжении на его заднюю поверхность в области дна пузыря, одновременно покрывая расположенные здесь верхушки семенных пузырьков. После этого она переходит на переднюю и боковые поверхности стенки прямой кишки и поднимается по ней, всё в большей мере окутывая кишку ла-терально и сзади таким образом, что начальный отдел кишки приобретает брыжейку. В результате брюшинные отношения прямой кишки описываются как экстра-, мезо- и интраперитонеальное для разных ее частей. Образующийся за счет изгибов брюшины глубокий и узкий карман, располагающийся у мужчины между мочевым пузырем и прямой кишкой и составляющий самую нижнюю часть брюшинной полости, обозначается как прямокишечно-пузырное углубление (excavatio гес-tovesicalis) (рис. 18). По сторонам оно окаймлено правой и левой брюшинными складками полулунной формы, простирающимися вдоль боковых стенок таза от мочевого пузыря к ампуле прямой кишки (plicae vesicorectales). Они могут содержать некоторое количество гладкомышечной ткани и рассекаются при выполнении лирообразного разреза, производимого
RELATIONS OF RECTUM
AND PERITONEUM
The walls of anal canal both in male and female have no relation to the peritoneum. In men, pelvic peritoneum covers the upper part of the bladder and passing below covering the posterior bladder wall and top parts of seminal vesicles. Then pelvic peritoneum passes to anterior and lateral surfaces of the rectum and encompass the proximal part of rectum in such a way that it gets mesentery in the upward direction. As a result, the rectum has extra-meso- and intraperitoneal relations to peritoneum depending on the rectal part. The narrow and deep hollow between rectum and bladder in men is the deepest part of peritoneum cavity named as rectovesical excavation (excavatio rectovesicalis) [Fig- 18]. On the lateral sides, it is confined by left and right peritoneal semilunar plicae passing alone the lateral pelvic walls from the bladder to the rectal ampulla (plicae vesicorectales). They can contain some smooth muscle fibers and transsected during the lytriform incision of the pelvic peritoneum which is performed along both sides of mesosigmoid down to the midline of rectum. There are two excavations on the left and right side of the rectum the so called pararectal fossae (fossae pararectalis). Through this fossae the mobilization of the rectum starts.
РИС. 18
САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ ОРГАНОВ
МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ (а)
И ЖЕНЩИНЫ (Ь):
1.	excavatio rectovesicalis
2.	fascia Denonvillier
3.	excavatio rectouterina
4.	excavation vesicouterine
5.	rectum
6.	fascia visceralis
7.	mesorectum
8.	fascia presacralis
9.	lig. anococcygeum
10.	m. levator ani
11.	spatium retrorectalis
FIG. 18
SAGITTAL SECTION OF MALE (a)
AND FEMALE (b) LESSER PELVIS:
1.	excavatio rectovesicalis
2.	fascia Denonvillier
3.	excavatio rectouterina
4.	excavation vesicouterine
5.	rectum
6.	fascia visceralis
7.	mesorectum
8.	fascia presacralis
9.	lig. anococcygeum
10.	m. levator ani
11.	spatium retrorectalis
57
58
сверху вниз по сторонам брыжейки сигмовидной кишки до срединной линии кпереди от прямой кишки. Справа и слева от ампулярной части прямой кишки имеются брюшинные углубления в виде околопрямокишечных ямок (fossae pararectales), через которые начинается мобилизация прямой кишки по направлению ко дну таза.
У женщины брюшинные отношения в полости малого таза иные (рис. 18). С самой верхней части дна мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю поверхность матки в области ее перешейка, покрывает ее тело, дно и в дальнейшем выстилает сзади тело матки, надвлагалищную часть шейки и верхнюю 1/4 задней стенки влагалища. После этого брюшина перекидывается на переднюю стенку прямой кишки. В области тела матки она прочно сращена с миометрием, и ее отделение практически невозможно, однако на уровне влагалища и ниже подвижность брюшины постепенно нарастает. Поэтому при правильной оперативной технике, с учетом наличия здесь прямокишечно-влагалищной фасции (перегородки, «апоневроза») Денонвилье, разделение передней стенки прямой кишки и влагалища не представляет трудностей.
В связи с таким ходом брюшины в малом тазу женщины формируются два кармана брюшинной полости. Передний из них обозначается как пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouteri-па), задний — как прямокишечно-маточное углубление (excavatio vesicouterine, заднее дугласово пространство). Задний карман более глубокий и составляет самую нижнюю часть брюшинной полости у женщины. Его переднюю стенку составля-
The relations between peritoneum and rectum is different in women [Fig. 18]. From the upper part of the base of the bladder pelvic peritoneum passed to the anterior surface of uterus at the site of isthmus, covers the body of uterus and extravaginal part cervix of uterus as well as the upper quarter of the vagina. Then the peritoneum spreads to the anterior surface of the rectum. At the uterus body pelvic peritoneum is connected to the myometrium intimately and it is practically impossible to separate peritoneum from uterus, however at the vaginal fornix and downward the mobility of pelvic peritoneum increases. Therefore, during the appropriate surgery the separation of anterior rectal wall and posterior vagina can be easily performed owing to the presence of rectovaginal fascia (Denonvilliers septum).
Because of female pelvis features and course of pelvic peritoneum two pouches are formed. The anterior pouch is defined as vesico-uteral pouch (excavation vesicouterina) and posterior one as, i.e. recto-uteral pouch (excavation rectouterine, Douglas' cul-de-sac or Douglas' pouch). The posterior ouch is deeper and it is the deepest part of peritoneum cavity in females. The anterior wall of this pouch is presented by peritoneum covering extravaginal part of cervix uterus and vagina. The posterior wall of cul-de-sac is presented by peritoneum covering the anterior surface of rectum. Lateral walls of Douglas' pouch are formed by peritoneum passing along the pelvic side walls in anterior-postrior direction between the already mentioned organs. The upper border of Douglas’
— брюшинный покров надвлагалищной части тлейся матки и влагалища. Задняя стенка дугласова ^•'транства представлена брюшиной прямой -инки. Латеральные стенки углубления формиру-• брюшиной, проходящей у стенок таза в пе-.» »к -заднем направлении между указанными ор-*вами. Верхняя граница дугласова пространства, су оно переходит в выше расположенные отделы ой полости, представлена округлыми пра-вои и левой прямокишечно-маточными складками оюшины (plicae rectouterinae). Они полулунной ты и простираются дугообразно от перешейка •втки кзади, к боковым поверхностям стенки ам-ухы прямой кишки. В толще каждой складки на-т дится рыхлая волокнистая соединительная "кань, которая составляет прямокишечно-маточ-ную связку (lig. rectouterinum), а также некоторое личество гладкой мышечной ткани, иногда опи-мваемой как одноименная мышца. Эти структуры янеют существенное значение в механизмах фиксации шейки матки.
При опорожненном мочевом пузыре и спав-тяейся прямой кишке перечисленные брюшинные складки и углубления становятся особенно заметными; в этом случае на дне прямокишечно-маточного углубления у женщины и в прямокишечно-пузырном углублении у мужчины появляются дополнительные поперечные полулунные складки брюшины, которые располагаются серпообразно по дну брюшинных углублений перед прямой кишкой. Для их расправления и упрощения брюшинных отношений, что бывает очень важным при отделении передней стенки прямой кишки от пузыря, простаты или влагалища, рекомендуется прямую кишку подтянуть кверху.
pouch is presented by left and right rectouteral peritoneal plicae (plicae rectouterinae). They have semilunar shape and pass as arc from the isthmus of the uterus to lateral surfaces of rectum. The condensation of connective tissue inside this plicae forms rectouteral ligament (lig. rectouterinum). It is also accomplished by some smooth-muscle bundles that are sometimes described as the muscle with the same name. These structures play an essential role in the uterus cervix fixation mechanism.
The above mentioned plicae and pouches became especially apparent if the bladder is emptied. In this condition, the additional transverse semilunar plicae of peritoneum appear at the bottom of rectouteral pouch in female and the bottom of rectovesical pouch in male. They pass in a sickle-shaped fashion along the bottom of pouches in front of rectum. The rectum should be pulled in upward direction to get these plicae smooth and it is an important surgical maneuver during the separation between rectum and bladder, prostate or vagina.
59
ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ	PELVIC
МАЛОГО ТАЗА	FASCIA
60
Знание анатомии фасциального аппарата малого таза особо важно для хирурга, так как она во многом определяет тактику выделения органа с минимальным риском кровотечения, с одной стороны, и снижением риска имплантационного метастазирования опухоли, с другой. Вместе с тем следует заметить, что целый ряд деталей строения и топографии тазовых соединительнотканных образований остается неясным и довольно противоречиво трактуется многими авторами (Кованов В. В. и др., 1967). Возможно, это объясняется возрастной, половой и индивидуальной изменчивостью многокомпонентного фасциального аппарата, дифференцирующегося в достаточно узкой полости, ограниченной многими костными и мышечными структурами, содержащей несколько органов, лимфатическую и сосудисто-нервную сеть. В несколько обобщенной форме и в соответствии с современной «Terminologia Anatomica» этот соединительнотканный каркас может быть представлен следующим образом. Он заключен в промежуток между стенками, брюшиной и органами таза. Ведущим компонентом является фасция таза, которая дает ответвления и перемычки, переходящие в фасциальные влагалища мышц, тазовых органов, сосудисто-нервных пучков. Они выстилают мышцы тазового дна и переходят в фасциальные структуры внета-
The knowledge of pelvic fascia layers is of great importance for surgeon because it determines surgical maneuvers and tactics during the dissection of pelvic organs with minimal bleeding and, on the other hand, it reduces the risk of cancer cells spread during the surgeiy. At the same time, it should be noted, that the regional anatomy and details concerning the relation of connective tissue layers in the pelvis remains unclear and is described rather controversially by many authors (Kovanov V. V. et al., 1967). Probably, it can be explained by age, gender and individually related variability of pelvic fascia situated in a quit narrow cavity, limited by many bones and muscles and containing a few organs, lymphatics, blood vessels and nerves. In accordance with modern “Terminologia Anatomica” pelvic fascia is described in the following way. It lies in the space between pelvic walls, peritoneum and organs. Pelvic fascia gives branches and bridges that continue into fasciae of muscles and pelvic organs, vascular and nerves bundles which going through the pelvic floor and pass to the fascial layers of perineum forming the common muscular and fascial mechanism. Its biomechanics is the part of pelvic organs support and function (DeBock S., 1982).
«вых слоев промежности, формируя единый кышечно-фасциальный комплекс, биомехани- а которого встроена в механизмы опоры и а ункционирования тазовых органов (De Blok Г 1982).
♦АСИИЯ ТАЗА (fascia pelvis) представлена
Л1я листками — париетальным и висце-ральуым. Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) окружает каждый из тазовых рганов. Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis, fascia endopelvina) является - ->стью общего фасциального аппарата, выс-а кающего стенки грудной, брюшной полос-тей и таза. Париетальная фасция выстилает непокрытые мышцами внутренние поверхности лобковых костей и крестца, в разной степе-ни срастаясь с их надкостницей, она может эдержать мелкие сосудистые анастомозы. С костных структур стенок таза фасция переходит на мышцы, в результате в качестве компонентов париетальной фасции приводятся запирательная фасция, фасция грушевидной мышцы и фасция, выстилающая тазовую поверхность мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).
Fascia presacralis является частью париетальной фасции таза, она расположена между фасциальным футляром прямой кишки, верхней фасцией диафрагмы таза и крестцом. Внизу, в области аноректального перехода, она смешивается с прямокишечной висцеральной фасцией, а вверху соединяется с соединительнотканным окружением подчревных
PELVIC FASCIA (fascia pelvis) is presented by two components — parietal and visceral. The visceral pelvic fascia ensheathes each of the pelvic organs. Parietal pelvic fascia (fascia pelvis parietalis, fascia endopelvina) is a part of common body fascia, that covered thorax, abdominal and pelvic cavities. Parietal fascia covers inner surfaces of pubic bones and sacrum that are free of muscles and connected to the periosteum in a different degree. It can contain minor blood vessels. From the pelvic bones parietal pelvic fascia passes to the pelvic muscles and can be named in accordance with the muscle it covers, i.e. obturator, piriformis and levator ani fasciae.
61
Fascia presacralis is a part of parietal pelvic fascia. It lies between fascial sheathe of rectum, superior fascia of pelvic diaphragm and sacrum. Below, at the point of anorectal junction it intermingles with visceral rectal fascia and at the top it is connected with connective tissue sheath of inferior hypogastric nerve plexus. Parietal pelvic fascia passes to the connective tissue sheath of ves-
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
62
РИС. 19
САГИТТАЛЬНЫЙ РАСПИЛ
ОРГАНОВ
МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ: а) натуральный препарат;
Ь) рисунок:
1.	vesica urinaria
2.	rectum
3	fascia rectoprostatica (Denonvillier)
4.	prostata
FIG. 19
SAGITTAL SECTION OF MALE
LESSER PELVIS:
a)	specimen;
b)	schema:
1.	vesica urinaria
2.	rectum
3.	fascia rectoprostatica (Denonvillier)
4.	prostata
РИС. 19A
НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ (а) И ЖЕНЩИНЫ (Ь) (САГИТТАЛЬНЫЙ РАСПИЛ):
1.	uterus
2.	rectum
3.	mesorectum
4.	vesica urinaria
5.	fascia Denonvillier
6	pubis
7.	prostata
FIG. 19A
SAGITTAL SECTION OF MALE (a)
AND FEMALE (b) LESSER PELVIS:
1.	uterus
2.	rectum
3.	mesorectum
4	vesica urinaria
5.	fascia Denonvillier
6.	pubis
7.	prostata
63
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
64
автономных нервных сплетений. У латеральных стенок малого таза она переходит в соединительнотканные влагалища сосудистонервных пучков и стволов крестцового сплетения. Таким образом, вены и артерии, проходящие через эту фасциальную пластинку, не перфорируют ее, а сопровождаются воронкоподобными выростами фасции.
Запирательная фасция выстилает внутреннюю поверхность одноименной мышцы и своей нижней, более тонкой частью образует наружную стенку седалищно-анальной ямки (fossa ischioanalis). Вверху прослеживается ее связь с подвздошной фасцией. Запирательная фасция дает отроги, сопровождающие запирательные сосуды и нерв, внутренние половые сосуды и половой нерв. На протяжении между нижним краем лобкового симфиза и седалищной остью (spina ischiadica) фасция утолщается в виде узкой дугообразной белой полоски — сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis). Это своего рода фасциальный узел, место стыка запирательной фасции, верхней и нижней фасций диафрагмы таза и узкой полоски апоневроза мышцы, поднимающей задний проход. Локализация узла в связи с индивидуальными особенностями биомеханики мышц и фасций таза в небольших пределах варьирует, поэтому в разных источниках она может описываться как компонент или запирательной фасции, или верхней фасции диафрагмы таза. Прочность соединения перечисленных фасциальных пластинок невысокая, узел довольно легко расслаивается, что
seis and nerves including the bundles of sacral plexus at the lateral wall of lesser pelvis. Thus, arteries and veins passing through the parietal fascia don't perforate it, but are accompanied by outgrowth of this fascia in funnel-shaped fashion.
Obturator fascia covers the internal surface of muscle of the same name and forms ischioanal pouch by its lower and thinner part (fossa ischioanalis). In the upward direction its connection with ileac fascia can be defined. Obturator fascia covers and gives sheathes going along the obturator blood vessels and nerve, and internal pudendal vessels and nerve. Obturator fascia is becoming thicker and narrower arc-shaped stripe (arcus tendineus fasciae pelvis) in the space between lower brim of pubic symphysis and ischium (spina ischiadidica). It is some kind of a fascial knot, i.e. the point of connection between obturator fascia, superior and inferior fasciae of pelvic floor and narrow stripe of the levator ani fascia. The localization of this knot is slightly variable in accordance with individual features of muscles and fasciae and therefore in different books it is described as a part of the obturator fascia or superior fasciae of pelvic floor. The tensile strength of abovementioned fascial layers is relatively not high. The knot can be easily divided into layers and it can be used from the access to the pelvic cavity from the ischioanal fossa. In the cadaveric specimen this fascial knot can sustain 3,5—11,5 kg of weight (Pit MJ et al.).
 ' ет быть использовано для доступа в полость едкого таза со стороны седалищно-анальной ям-
На трупах дуга в целом выдерживает нагруз-* 3.5—11,5 кг (Pit M.J. et al., 2003).
Различают верхнюю и нижнюю фасции ди-: йгмы таза, из которых верхняя формирует 'гзовую поверхность нижней стенки полости тала, а нижняя составляет медиальную стенку рас-z коже иной под косо идущим леватором седа-1 ино-анальной ямки. В нижнемедиальных отделах ямки она соединяется с фасциями, покрывающими наружные сфинктеры мочеиспуска-ельного канала и заднего прохода.
Верхняя фасция диафрагмы таза, будучи компонентом общей париетальной фасции, в разных направлениях переходит в различные .‘«асциальные пластинки. Достигая органов, расположенных у нижней стенки полости таза, она переходит в их соединительнотканные футляры, в целом обозначаемые как висцеральная фасция газа (fascia pelvis visceralis). Эти футляры лучше выражены у стенок органов без брюшинного покрова, в узких пространствах между ними и адвентицией находится рыхлая соединительная ткань с сосудисто-нервными структурами. Вверху фасция переходит в соединительнотканную основу брюшины.
У мужчин (рис. 19, 19а) висцеральная фасция окружает простату и выше переходит на мочевой пузырь; попутно она образует капсулу для семенных пузырьков и семявыносящих протоков со стороны задней стенки мочевого пузыря. Помимо этого, между блоком органов, включающим простату, семенные пузырьки,
The superior and inferior fasciae of pelvic floor are discerned. The superior one forms the pelvic surface of lower wall of pelvic cavity and inferior fascia of pelvic floor forms the medial wall of ischioanal fossa located below the levator ani passing in the funnel-shape way. In the inferior medial part of this fossa the inferior fascia of pelvic floor connects with the fasciae covering the external anal and urethral sphincters.
65
The superior fascia of pelvic floor as one of the parts of common parietal pelvic fascia passes to different fasciae layers in different directions and after reaching the organs located at the lower part of pelvic cavity it passes into the fascial sheathes of these organs defined as pelvic visceral fascia (fascia pelvis visceralis). These sheathes are more strongly pronounced at the walls of organs without peritoneum. The loose connective tissue containing vascular and nerve bundles concentrates in the narrow spaces between them and adventitia of organs. In the upward direction this fascia passes into connective base of peritoneum.
In men [Fig. 19, 19a], visceral fascia encompasses prostate and passes to the bladder creating the sheath for seminal vesicles and ejaculatoiy ducts from the posterior bladder wail. Besides, there is a special part of visceral fascia between the prostate, seminal vesicles, bladder on the one
IL
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
66
мочевой пузырь и прямой кишкой существует особая пластинка висцеральной фасции, которая имеет важное практическое значение (фасция (апоневроз) Денонвилье-Сали-щева) (рис. 19, 19а). Эта перегородка возникла в результате редукции и слияния пред-существовавших листков брюшины. В эмбриогенезе они составляли стенки более глубокого брюшинного кармана. Такая природа фасции подтверждается специальными исследованиями (Elliot S.G., 1908). Показана также возможность развития в ней кистозной мезотелиомы (Benchekroun A. el aL, 1994). Однако существуют и другие мнения по поводу происхождения фасции. Данные литературы свидетельствуют о расслоенное-ти фасции Денонвилье на два листка, из которых передний плотно спаян с простатой и семенными пузырьками, хотя не исключено, что в таких случаях за задний листок авторы принимают собственную висцеральную фасцию прямой кишки (Lindsey I. et al., 2000). Наличие фасции Денонвилье при правильном выделении передней полуокружности прямой кишки позволяет максимально сохранить половую функцию пациента.
Более кзади, поднимаясь от диафрагмы таза по прямой кишке, висцеральная фасция образует вокруг органа своего рода гильзу (капсула Амюса), внутри которой располагается вся параректальная клетчатка с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами, так называемую мезорек-тум (см. ниже). Именно эта, окружающая
side and rectum on the other one, i.e. Denonvilliers fascia [Fig. 19]. This septum derived as result of reduction and confluence of previously situated layers of peritoneum. During the embiyogenesis those were the walls of deeper peritoneal pouch. The natural histoiy of this fascia was confirmed by special investigations (Elliot S. G., 1908). The possibility of multicystic mesothelioma developing in this septum was also proved (Benchekroun A. el al., 1994). However, there are some different opinions concerning the origin of this septum. The data from literature testify, that Denonvilliers fascia consists of two layers. The anterior layer covers the prostate and seminal vesicles and is tightly connected with them. Though it should be noted, that some authors mistakenly consider the visceral rectal fascia as posterior layer of Denonvilliers fascia (Linsey I et ah, 2000). The presence of Denonvilliers fascia allows to prevent sexual function while the appropriate dissection along it is performed.
The visceral pelvic fascia located more posteriorly rises from the pelvic floor along the rectum and forms a kind of shell (Amussat capsule) around the rectum containing perirectal fat with blood and lymphatic vessels and nerves, the so called mesorectum (see below). The part of vis-
- .’что кишку, часть висцеральной фасции выявляется наиболее отчетливо (Fritsch Н. et al., 1995). От передней поверхности оестца, покрытой париетальной фасцией Uiscia presacralis), футляр отделен только гонким слоем рыхлой соединительной ткани ипрямокишечное клетчаточное пространство, см. ниже). По сторонам прямой кишки от ее висцеральной фасции, в том числе от фасции Денонвилье, прослеживаются пения соединительной ткани, переходящие • париетальную фасцию на уровне 2— 4-го передних крестцовых отверстий — боковые 1зки прямой кишки (lig. recti laterale). Эти • онденсаты соединительной ткани имеют ольшое практическое значение, с ними свя--лно прохождение средних прямокишечных сосудов и одноименного нервного сплетения, ижнего подчревного висцерального сплете--ия. лимфатических сосудов от нижнего отделе прямой кишки (Takahashi Т. et al., 2000).
женщин висцеральная фасция с верхней поверхности диафрагмы таза переходит, нормируя аналогичные описанным выше со-динительнотканные футляры, на мочевой пузырь, шейку матки, влагалище и на прямую кишку, ограничивая мезоректум (рис. 19, 19а). Тазу женщины также присущи уже упомянутые fascia presacralis и другие компоненты париетальной фасции, латеральные связки прямой кишки. Между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки существует утолщенная пластинка висцеральной фасции, которая составляет
ceral pelvic fascia encompassing the rectum is the most apparent part (Fritsch H. et al., 1995). This fascial sheath is divided from the presacral fascia (fascia presacralis) by a thin layer of loose connective tissue (retrorectal space see below). There are concentrations of connective tissue along the lateral sides of rectum derived from visceral fascia and Denonvilliers fascia as well. These concentrations of the connective tissue passed to the parietal fascia at the level of S3—S4 anterior sacral orifices and form the lateral ligaments of rectum (lig. recti laterale). They are of great clinical importance owing to the medial rectal blood vessels and nerve plexus passing within this ligaments as well as inferior hypogastric nerve plexus and lymphatics from the lower third of rectum (Takahashi T. et al., 2000).
67
In women, the visceral fascia from the superior surface of pelvic floor passes to the vagina, uterine cervix and rectum separating the mesorectum [Fig. 19]. Presacral and rec-tosacral fasciae as well as lateral ligaments of rectum are peculiar to the female pelvis. The clinically important rectovaginal fascia or septum rectovaginale, i.e. Denonvilliers fascia [Fig. 19, 19a] situated between posterior vaginal wall and anterior rectal wall and looks like thick lamina of visceral fascia. The pres-
68
важную в практическом отношении прямокишечно-влагалищную фасцию (перегородку) — fascia rectovaginalis, septum rectovagi-nale, она же фасция (апоневроз) Денонвилье (рис. 19). Ее наличие позволяет осуществить довольно легко разделение влагалища и прямой кишки. У женщин эта фасция простирается от брюшины дна прямокишечноматочного углубления (дугласова пространства) до центра промежности. Между ней и висцеральной фасцией прямой кишки расположен тонкий слой рыхлой клетчатки. Фасция составляет опору для передней стенки прямой кишки и вполне развита уже у новорожденных (Ludwikowski В. et al., 2002).
Отношения между париетальной и висцеральной фасциями таза в реальности еще более сложны. От париетального листка, в частности, от верхней фасции диафрагмы таза, от упомянутой выше сухожильной дуги в сторону органов следуют пучки соединительной ткани разной степени плотности, имеющие значение в фиксации органов и описываемые как лобково-пузырные (lig. pubovesicale med. et lat.), лобково-простатическая (lig. puboprostaticum) связки, латеральная связка мочевого пузыря (lig. laterale vesicae), кардинальная связка матки (lig. cardinale), прямокишечно-маточная связка (lig. rectouterinum) и др. Они могут содержать довольно существенное количество гладкомышечной ткани, что дает основания выделить и мышечные компоненты в составе, как правило, этих образований (m. pubovesi-calis, т. rectovesicalis, т. rectouterinus).
ence of this septum allows relatively easily separate vagina from rectum. In female this fascia passes from the peritoneum covering the bottom of rectouterine pouch (Douglas' cul-de-sac) to the center of the perineum. The condensation of thin loose connective tissue lies between Denonvilliers septum and posterior vaginal wall. This fascia supports the anterior wall of rectum and is well developed even in newborns (Ludwikowski В et aL, 2002).
The relations between parietal and visceral pelvic fasciae are even more complex in reality. The bundles of connective tissue with different density passes from the parietal fascia, in particular, from the superior fascia of pelvic floor and the above described tendon arc to the pelvic organs. They play a role of fixation of pelvic organs and are described as pubovesical (lig. pubovesicale med. et lat. ), puboprostatic (lig. puboprostaticum) and lateral ligament of bladder (lig. laterale vesicae), transverse cervical ligaments (lig. cardinale), rectouterin ligament (lig. rectouterinum) and etc. These ligaments can contain considerable amount of smooth muscle tissue and it gives ground to distinguish muscles in this ligaments (m. pubovesicalis, m. rectovesicalis, m. rectouterinus).
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ
ПРОСТРАНСТВА
ПОАОСТИ ТАЗА
•Лоширный и сложный фасциальный аппарат • кости малого таза и промежности вместе расположенными между фасциальными плас-ами клетчаточными пространствами обес-ечивает подвижность и фиксацию органов мышц, прохождение сосудистых и нервных - ммуникаций, функционирование сосудистых сетей. В практическом аспекте эти образования - вляются важными для хирурга при мобилизации органов и определении степени распрост-гения патологического процесса.
Позадипузырное клетчаточное пространство (spatium retrovesicale) находится кпереди от прямой кишки, оно ограничено висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь, и фасцией Денонвилье. У мужчин, как было указано выше, оно содержит простату, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, конечные отделы мочеточников, простатическое венозное сплетение в рыхлой клетчатке. У женщины — передний и боковой параметрий с мочеточниками и маточными сосудами.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) расположено между прямой кишкой и крестцом, непосредственно ограничено висцеральной фасцией кишки, замыкающей мезоректум,
THE TISSUE
COMPARTMENTS
OF PELVIS
The vast and complex pelvic and perineal fasciae with a lot of fascia laminae and tissue spaces between them maintain the mobility and at the same time fixation of the pelvic organs and muscles, support the vessel and nerve bundles and function of vascular nets. Clinically, these compartments are important for the surgeon at the time of mobilization and evaluation of the lesion extension.
Retrovesical compartment (spatium retrovesicale ) situated anteriorly from rectum and is confined by visceral fascia covering the bladder and Denonvilliers fascia. In men, as it was mentioned above, it contains prostate, seminal vesicles, ampulla of deferent duct, terminal part of ureters and prostate venous plexus in the loose connective tissue. In women, it contains anterior and lateral parametrium with ureters and blood vessels of uterus.
Retrorectal compartment (spatium retrorectale ) is situated between the rectum and sacrum. It is confined by visceral rectal fascia enclosing the mesorectum and fascia presacralis. This compartment is closed by lateral rectal ligaments from
69
70
и fascia presacralis. Справа и слева его замыкают в основном боковые (латеральные) связки прямой кишки. Кпереди от пространства расположен окружающий прямую кишку мезоректум, обозначавшийся отечественными авторами как околопрямокишечная висцеральная клетчатка (Кованов В.В. и др., 1967).
Боковое клетчаточное пространство таза (spatium laterale dextrum et sinistrum) примыкает к латеральным стенкам полости таза. Оно ограничено запирательной фасцией, фасцией грушевидной мышцы, снизу — верхней фасцией диафрагмы таза. Его медиальную границу составляют описанные выше околоорганные конденсаты соединительной ткани между париетальной и висцеральной фасциями. В его клетчатке расположены общие и внутренние подвздошные сосуды, запирательный сосудисто-нервный пучок, крестцовое сплетение с их фасциальными влагалищами, лимфатические сосуды и узлы, мочеточники и семявыносящие протоки. Пространство имеет сообщения с висцеральными клетчаточными щелями по ходу кровеносных сосудов.
Под диафрагмой таза в окружении анального канала также существует ряд практически важных клетчаточных пространств.
Седалищно-анальные ямки (fossae ischioanales) медиально ограничены нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, покрытой нижней фасцией диафрагмы таза. Их латеральную стенку составляет
the left and right sides. The mesorectum located anteriorly from this compartment and in Russian anatomic literature it was defined as perirectal visceral cellular tissue (Kovanov V. V. et al., 1967).
The lateral compartments of pelvis (spatium laterale dextrum et sinistrum) are joined to the lateral wall of the pelvic cavity. It is confined by obturator fascia, fascial sheath of piriformis muscle and inferiorly it is confined by superior fascia of pelvic floor. The medial border of this compartment is condensation of connective tissue between visceral and parietal fascia described above. Common and internal ileac vessels, obturator vascular nerve bundle, sacral plexus with fascial cover, lymphatics and lymph nodes, ureters and ejaculatory duct are located in connective tissue of this compartment. This compartment has connection with visceral slits along the blood vessels.
There are also clinically important compartments below the pelvic floor and around the anus.
Ischioanal fossae (fossae ischioanales) are confined medially by inferior surface of levator ani muscle covered by inferior fascia of pelvic diaphragm. The lateral wall of this compartment is presented by obturator fascia. Superiorly, these
а мрательная фасция. Вверху суживающиеся • к и простираются до сухожильной дуги фас-таза, расположенной на 5—6 см выше влос кости выхода из малого таза. Правая  вая ямки заполнены жировой клетчаткой  пронизаны нервными и сосудистыми ство-оми: в поперечном направлении, в частности, жлесь проходят ветви a. et v. pudendae int., - том числе нижние прямокишечные сосуды.
Тонкая поперечная перегородка отделяет нижней части седалищно-анальных ямок ерианальные клетчаточные пространства, уединяющиеся друг с другом по обеим сторо-км выше анально-копчиковой связки. Это сространство, по данным некоторых авторов (Gray's Anat., 1999), окружает нижнюю -тесть анального канала. Вверху оно продолжается в подслизистый слой стенки канала, иже ограничивается пучками и небольшими дерегородками, связанными с нижней фасци-ч диафрагмы таза. Пространство перегорожено на отсеки множеством мелких септ (N ssain S.M. et al., 1996), в нем содержатся х дкожная порция наружного сфинктера зад-- .го прохода, разветвления нижних прямоки-
•чных сосудов и нервов, наружное прямоки-I чное венозное сплетение.
fossae are getting narrower and pass to the tendinous pelvic arc located at 5-6 cm above the lesser pelvic outlet. Left and right fossae are filled with fat tissue pierced by blood vessels and nerves, in particular, branches of a. et v. pudenda int. and inferior rectal vessels running in transverse direction.
The thin septum divides perianal compartments from the lower part of the ischioanal fossa. These compartments are connected with each other above the ano-coccygeal ligament. This compartment surrounds the lower part of the anal canal by data of some authors (Gray's Anat., 1999). In upward direction it continues to the submucosal layer of the anal walls and downward it is confined by bundles and tiny septa is connected to the inferior fascia of pelvic diaphragm. This compartment is separated by number of tiny septae (Nissain S. M. et al., 1996) and contains the subcutaneous portion of external anal sphincter, branches of inferior rectal blood vessels and external rectal venous plexus.
71
РИС. 20
БРЫЖЕЙКА И СОСУДЫ ПРЯМОЙ КИШКИ:
1.	a. et v. iliaca communis dextra
2.	a. et v. iliaca interna dextra
3.	a. et v. obturatoria dextra
4	a. vesicalis superior
5.	a. vesicalis inferior
6.	a et.v pudenda interna
7.	a. et v. rectalis inferior
8.	mesorectum
FIG. 20
MESORECTUM AND RECTAL BLOOD VESSELS:
1.	a et v. iliaca communis dextra
2	a et v. iliaca interna dextra
3.	a et v. obturatoria dextra
4	a vesicalis superior
5.	a vesicalis inferior
6.	a. et.v. pudenda interna
7.	a. etv rectalis inferior
8.	mesorectum
72
I МЕЗОРЕКТУМ
Понятие «mesorectum», как было указано выше, имеет особое значение в онкопроктологии. Термин «брыжейка прямой кишки» в современной анатомической терминологии отсутствует. В практической онкопроктологии этим понятием, введенным R. Heald (1993), объединяется отграниченная от остального окружения висцеральной фасцией параректальная клетчатка с расположенными в ней нервами, кровеносными, лимфатическими сосудами и лимфоузлами первого порядка (рис. 20). Полагается, что существуют некоторые эмбриологические предпосылки, усиливающие обоснованность понятия. Фасциальная стенка этого футляра варьирует по толщине и плотности, но развита лучше других частей висцеральной фасции и имеет особое хирургическое значение (Fritsch Н. et al., 2004). В целом она составляет относительно бескровный слой, так называемый «священный слой» («holy plane»), упомянутый R. Heald. Это позволяет выполнить мобилизацию прямой кишки вполне щадящим и эффективным образом посредством мезоректумэктомии с обязательным сохранением целостности
I MESORECTUM
As was mentioned above, the definition of mesorectum is of special importance in surgery of rectal cancer. The term ‘rectal mesentery’ is missing in modern anatomical terminology. The term ‘mesorectum’ was introduced into practical surgery of rectal cancer by R. Heald (1993). It means the perirectal fat tissue containing nerves, blood and lymphatic vessels and first row of rectal lymph nodes enwrapped by visceral fascia [Fig. 20]. There are some embiyological premises supporting the reasons to define mesorectum. The fascial sheath of this compartment (mesorectum) is variable concerning the thickness and density but more apparent than the other parts of visceral fascia and has special surgical importance (Fritsch H. E. et al., 2004). Generally, it is poorly vascularized and according to R. Heald the dissection along this fascia is the ‘holy plan of dissection’. Owing to this fascia the dissection of rectum can be performed with the minimal bleeding and in the most effective way with obligatory preservation of the visceral fascia, i.e. conduct total mesrorectal excision. It is possible because the free dissection of rectum is available along the interfascial space posteriorly to the rectum and
МЕЗОРЕКТУМ
собственной фасции, поскольку возможно свободное межфасциальное выделение органа задней полуокружности до мышц тазового дна, чем предотвращаются обильное кровотечение и диссеминация раковых клеток.
После выделения мезоректум сзади и спереди с сохранением висцеральной фасции прямая кишка остается фиксированной к стенкам таза двумя косо нисходящими боковыми (латеральными) ее связками. Они составляют латеральные границы мезоректум. После их пересечения и перевязки прямая кишка считается мобилизованной.
down to the pelvic floor. It prevents bleeding and spreading of cancer cells.
After the excision of mesorectum has been performed posteriorly and anteriorly with preservation of the visceral fascia, the rectum is fixed to the pelvic walls only by lateral ligaments. Lateral ligaments are the lateral borders of mesorectum and their transsection accomplishes the total mesorectum excision completely.
MESORECTUM
74
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
ГИС. 21	FIG. 21
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ	BLOOD SUPPLY
И ПРЯМОЙ КИШКИ:	OF COLON AND RECTUM:
1. v. mesenterica superior	1. v. mesenterica superior
2. a.colica media	2. a.colica media
3. a.mesenterica superior	3. a.mesenterica superior
4. a.colica dextra	4. a.colica dextra
5. v. cava inferior	5. v. cava inferior
6. aa. jejunales et ilei	6. aa. jejunales et ilei
7. a.ileocolica	7. a.ileocolica
8. a.mesenterica inferior	8 a. mesenteric a inferior
9. a.sacrahs mediana	9. a.sacralis mediana
10. a. ihaca communis dextra	10. a. iliaca communis dextra
11. v. iliaca communis dextra	11. v. iliaca communis dextra
12. a. iliaca externa dextra	12. a. iliaca externa dextra
13. a. iliaca intern dextra	13. a. iliaca intern dextra
14. a.umbilicalis	14. a.umbilicalis
15. a obturatoria	15. a.obturatoria
16. a.rectalis media	16. a.rectalis media
17. a.vesicalis superior	17. a.vesicalis superior
18. a.vesicalis inferior	18. a.vesicalis inferior
19. a.pudenda interna	19. a.pudenda interna
20. a.rectalis inferior	20. a.rectalis inferior
21. arcus Riolani	21. arcus Riolani
22. v. mesenterica inferior	22. v. mesenterica inferior
23. aorta	23. aorta
24. a. colica sinistra	24. a. colica sinistra
25. aa. sigmoideae	25. aa. sigmoideae
26. a. rectalis superior	26. a. rectalis superior
27. v.iliaca externa sinistra	27. v.iliaca externa sinistra
28. v. iliaca interna sinistra	28. v. iliaca interna sinistra
СОСУДЫ ПРЯМОЙ
КИШКИ И АНАЛЬНОГО
КАНАЛА
Артериальное кровоснабжение обеспечивается 5 артериями (рис. 21): непарной верхней прямокишечной, парными средними и нижни
ми прямокишечными.
THE BLOOD VESSELS OF
RECTUM AND ANAL CANAL
The blood supply of rectum is provided by 5 arteries [Fig. 21]: unpaired superior rectal artery and paired middle rectal arteries and inferior rectal arteries.
75
76
РИС. 22
СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ
ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ:
а) рисунок (вид сзади);
Ь) натуральный препарат
прямой кишки (ангиограмма):
1. aa sigmoideae
2 a. iliaca communis
3 a rectalis superior
4 a iliaca interna
5 rami terminales a rectalis superior
FIG. 22
SUPERIOR RECTAL VEIN:
a)	schema (rear view);
b)	the contrast angiography of the specimen:
1.	aa. sigmoideae
2.	a iliaca communis
3	a rectalis superior
4	a iliaca interna
5.	rami terminates a rectalis superior
Верхняя прямокишечная артерия (a.rectalis superior) (рис. 22) является тазовым продолжением нижней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне 3-го поясничного позвонка, это основной источник кровоснабжения органа. На уровне 2—3-го крестцовых позвонков (обычно на 3 см ниже мыса) она делится на правую и левую конечные ветви, из которых правая обычно распо-
The superior rectal artery (a. rectalis superior) [Fig. 22] derives from the superior mesenteric artery and is its pelvic extension. The inferior mesenteric artery originates from aorta at the level of the L3 and is the main source of rectal blood supply. At the level of S2—S3 (usually 3 cm below the promontory) it is divided into left and right terminal arteries; the right one is located more posteriorly
BMC 23
ВкТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ОРГАНОВ
W - ЮТО ТАЗА (ВИД СВЕРХУ):
* • Даса externa sinistra
2 aJbaca externa sinistra
5
4 a_wesx:alis superior
- *-rectalis media
a-*aca interna sinistra
A. ».iaca interna sinistra
FIG. 23
SPECIMEN OF LESSER PELVIC
(VIEW FROM ABOVE):
1.	v.iliaca externa sinistra
2.	a.iliaca externa sinistra
3.	ureter
4.	a.vesicalis superior
5.	rectum
6.	a.rectalis media
7.	a.iliaca interna sinistra
8.	v.iliaca interna sinistra
\ожена несколько более кзади. Они огибают боковые стенки ампулы кишки. Система верхней прямокишечной артерии обеспечивает кровоснабжение большей части прямой кишки, до уровня 5—10 см выше заднепроходного отверстия.
Правая и левая средние прямокишечные артерии (a. rectalis media dex. et sin.) (рис. 23) являются ветвями соответствующих внутрен-
and left one more anteriorly. They bend lateral walls of rectal ampulla. The system of superior rectal artery maintains the blood supply of the major part of rectum down to the level of 5-10 cm above the anal canal.
Left and right middle rectal arteries (a. rectalis media dex. et sin. ) [Fig. 23] are the branches of corresponding left and right internal ileac arteries and originate at the level of ischiadic spina.
них подвздошных артерий, чаще отходящими на уровне седалищной ости. Это очень вариабельные сосуды, иногда они начинаются от внутренней половой (a. pudenda int.), нижней ягодичной (a. glutea inf.), запирательной (a. obturatoria) и других тазовых артериальных ветвей. Существуют достаточно выраженные анастомозы между системами верхней и средних прямокишечных артерий.
Правая и левая нижние прямокишечные артерии (a. rectalis inferior dex. et sin.) (рис. 24) появляются в седалищно-анальной ямке как первые ветви этого отдела внутренних половых артерий (a. pudenda interna dex. et sin.). Поначалу они идут в расщеплении за-
These are veiy variable vessels. Sometimes they originate from the internal pudendal artery (a.pudenda int.), inferior gluteal artery (a. glutea inf.), obturator arteiy (a. obturatoria) and other pelvic arteries. There are apparent connections between systems of superior rectal arteiy and middle rectal arteries.
Left and right low rectal arteries (a. rectalis inferior dex. et sin. ) [Fig. 24] appear in the ischioanal fossa as the first branches of the internal pudendal arteries (a. pudenda interna dex. et sin.). Initially they pass in the fission of obturator fascia (Alcock's canal) and then pass in fat tissue of this fossa to anal canal and surrounding tissues.
 ИС. 24
Х*-~М>АТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
•	-ОЙ КИШКИ
«^ТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, ВИД СНИЗУ):
•	sphincter ani externus
1	т-^rs subcutaneous
1	superficialis
 aars profundus
ectalis inferior
t	w.rectales inferiores
i -ectalis inferior
evator ani
sphincter ani internus
I' fossa ishioanalis
g anococcygeum
FIG. 24
SPECIMEN OF ANAL SPHINCTERS
(BOTTOM VIEW):
1.	m. sphincter ani externus
2.	pars subcutaneous
3.	pars superficialis
4.	pars profundus
5.	n. rectalis inferior
6,	8. vv. rectales inferiores
7	a.rectalis inferior
9.	m. levator ani
10.	m.sphincter ani internus
11.	fossa ishioanalis
12.	lig. anococcygeum
РИС. 25
ВЕНОЗНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ
АНОРЕКТУМ:
1.	v. iliaca interna
2.	v. rectalis media
3.	m. levator ani
4.	vv. rectales inferior
5.	продольный слой мышечной обопочки прямой кишки
6.	m. puborectalis
7.	т. sphincter ani externus
8.	т. sphincter ani internus
9.	циркулярный слой мышечной оболочки прямой кишки
10.	plexus venosus submucosus
11.	plexus venosus intermuscular is
12.	v. rectalis superior
FIG. 25
ANORECTAL VENOUS PLEXUSES:
1.	v. iliaca interna
2.	v. rectalis media
3.	m. levator ani
4.	vv. rectales inferior
5.	ongitudinal muscle layer
of rectum
6.	m. puborectalis
7.	m. sphincter ani externus
8.	m. sphincter ani internus
9.	circular muscle layer of rectum
10.	plexus venosus submucosus
11.	plexus venosus intermuscularis
12.	v. rectalis superior
79
РИС 26
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОТ АНОРЕКТУМ
(ВИД СЗАДИ):
I.	rectum
2	v.pudenda interna
3	plexus venosus rectalis
4.	v. rectalis inferior
5.	v. mesentenca inferior
6.	v. iliaca communis dextra
7.	v. rectalis superior
8.	v. iliaca interna dextra
9.	v. rectalis media
FIG. 26
ANORECTAL VENOUS DRAINAGE
(REAR VIEW):
1.	rectum
2.	v.pudenda interna
3.	plexus venosus rectalis
4.	v. rectalis inferior
5.	v. mesenteric a inferior
6.	v. iliaca communis dextra
7.	v. rectalis superior
8.	v. iliaca interna dextra
9.	v. rectalis media
80
пирательной фасции (канал Алькока), а затем в клетчатке этой ямки фронтально направляются к стенкам анального канала и прилежащим к нему тканям.
В стенках прямой кишки прямокишечные артериальные сосуды широко анастомозируют, это относится, прежде всего, к системам верхней и нижних артерий. Анастомотические сети имеют кольцевой характер в верхней половине органа, сетевидный — в его каудальной части. При этом дорсо-каудаль-ная часть ампулы прямой кишки обладает меньшим количеством анастомозов, относительно слабее васкуляризирована, что может сказаться на состоянии кишечного шва в этой зоне (Vogel Р. et al., 1988).
Венозный отток из микрососудистого русла стенок кишки и анального канала осуществляется, прежде всего, в сосуды прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis), компоненты которого залегают в слизистой оболочке, подслизистой основе и под адвентицией (рис. 25). Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой вены. Средние прямокишечные вены
In the walls of rectum vessels make wide connections especially between systems of superior and inferior arteries. The connections have a circular shape in the upper part of rectum and a net shape in the caudal part of rectum. The dorso-caudal part of rectum has a lesser number of vessels connections and a poorer vascularization. It can influence anastomotic healing after rectal resection (Vogel P. et al., 1988).
The venous drainage form the rectum and anal canal performed in a great degree to the rectal venous plexus (plexus venosus rectalis), which is situated in rectal mucosa, submucosal layer and adventitia layers [Fig. 25]. The drainage of blood from rectum is performed by rectal veins. The superior rectal vein is the initial part of inferior mesenteric vein from the portal system, while the middle and inferior rectal veins are from the caval system. Middle rectal veins flow into internal ileac veins and inferior rectal veins flow into internal pudendal veins. Thus rectal venous plexus is an important connection between portal and caval venous system [Fig. 26]. The lateral sacral veins also take part in venous outflow from rectum.
81
впадают во внутренние подвздошные, нижние — во внутренние половые. Таким образом, прямокишечное венозное сплетение составляет один из важнейших порто-кавальных анастомозов (рис. 26). В венозном оттоке от стенок анального канала принимают участие и латеральные крестцовые вены.
ЛИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа. Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные.
Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера. Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. ин-термедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел
THE LYMPHATIC
DRAINAGE OF RECTUM
AND ANAL CANAL
The lymphatic drainage of the rectum and anal canal has a great practical importance enabing to choose appropriate margins of resection. The lymphatics of rectum are divided into three roots of lymph outflow: intramural, intermedial and extramural.
Intramural lymphatic system in the rectal wall is divided into 2 systems: submucosal and intermuscle. Both systems have a lot of anastomoses via the short channels piercing the circular smooth muscle fibers. Submucosal lymphatic net spreads in upward direction to the pelvic part of the rectum and in downward direction to the anus where it passes into lymphatic vessels of subcutaneous fat tissue. The intermuscular lymphatic net also spreads up and down and joins the lymphatic system of the external anal sphincter. The submucosal lymphatics net joins in a great degree with the so called intermedial lymphatic net. The last one is also divided into two parts: subserosal superior part lying at the peritonized part of the rectum and inferior lymphatic sinuses. They are widely presented at the non peritonized part of rectum and located between rectal muscle layer and surrounding perirectal fat tissue of mesorectum. The initial cancer cell spread take place in this intermediate part of lymphatic system and then continues into extramural lymphatic system.
РИС. T1
НИСХОДЯЩИЙ ПУТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОГО
ОТТОКА ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ:
I.	Лимфатические узлы (Герота)
в мезоректум
II.	Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий
III.	Паховые лимфатические узлы
F1G. 27
DOWNWARD LYMPHATIC
DRAINAGE OF RECTUM:
I.	Perirectal lymph nodes (Gerota)
II.	Lymph nodes along the distal part of the internal ileac vessels
III.	Inguinal lymph nodes
83
лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.
Экстрамурольное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы химфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплете-
Extramural lymphatic system of the rectum is the most clinically important among the others. It brings together the lymphatic canals of lymphatic sinuses, forms a solid net and connects the perirectal lymph nodes (Gerota lymphatic glands) which are presented in a plenty amount on the surface of rectum and between the branches of superior rectal artery. The outflow lymphatic drains run in three directions: upward, lateral and downward.
The lymphatics running downward [Fig. 27] pass to the ischioanal fossa and accompany the
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНААЬНОГО КАНААА
84
РИС. 28
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОГО
ОТТОКА ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ:
I. Лимфатические узлы (Герота)
в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий
III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах
FIG. 28
LATERAL LYMPHATIC
DRAINAGE OF RECTUM:
I. Perirectal lymph nodes (Gerota)
II. Lymph nodes along the internal ileac vessels
III. Obturator lymph nodes
ния и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх.
Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2—3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.
Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное
inferior rectal arteries and end in the group of the internal ileac lymph nodes. From these lymph nodes 2—3 lymphatic vessels run to the internal surface of the hip to the inguinal lymph nodes. The tiny lymphatic vessels form the lymphatic ring around the anus.
The lateral lymphatic drains run into lymphatic net situated between the levator and pelvic fascia and then run to the obturator foramen and to the obturator lymph nodes [Fig. 28]. Then the lymphatic vessels from these groups of lymph nodes are located as a rule at the upper margin of
РИС. 29
ВОСХОДЯЩИЙ ПУТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОГО
ОТТОКА ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ:
I. Лимфатические узлы (Герота)
в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии
III. Лимфатические узлы в области нижней брыжеечной артерии
F1G. 29
LATERAL LYMPHATIC
DRAINAGE OF RECTUM:
I. Perirectal lymph nodes (Gerota)
II. Lymph nodes along the superior rectal artery
III. Lymph nodes at inferior mesenteric artery
85
между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным лимфоузлам (рис. 28). В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь лавным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.
Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыже-
obturator space pass to the internal ileac and common ileac lymph nodes along the ileac vessels.
The upward lymphatic drains [Fig. 29] run along the superior rectal vessels and then to the mesocolon lymph nodes and to the lymph nodes at the inferior mesenteric vessels. The group of lymph nodes at the most superior part of the superior rectal artery, at the site of bifurcation in particular, is exclusively constant and is called as ‘chyle’ of rectum. The ourflow lymphatic drains run along the inferior mesenteric artery to the lumbar lymph nodes located close to aorta, to preaortal and lateral lymph nodes in particular.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНААЬНОГО КАНАЛА
86
ечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаорталь-ным и латеральным).
В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.
The lymph nodes can be divided into the lymph nodes of first, second and third row depending on their localization. This division is of the great practical significance in terms of evaluation of the tumor lymphatic spread and determines the choice of treatment for rectal carcinoma.
It is of importance, that perirectal lymph nodes (Gerota lymphatic glands) located in the mesorectum are THE LYMPH NODES OF THE FIRST ROW for all three directions of lymphatic drain from the rectum [Fig. 27—29].
THE LYMPH NODES OF THE SECOND ROW in downward direction located along the distal branches of the internal ileac vessels [Fig. 30] and for this LYMPHATIC DRAIN THE THIRD ROW of lymph nodes are the inguinal lymph nodes. The downward lymphatic spread plays a special role for deep seated tumors of rectum or anal carcinomas and in cases of deep invasion of
	ИС 30
АаТТаЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ОРГАНОВ
-	 ' - 'О ТАЗА МУЖЧИНЫ
•	U СПЕРЕДИ СЛЕВА):
вая клетчатка с лимфатическими
и по ходу дистальной части
ренней подвздошной артерии и вены “тоава
В
I a foca externa dextra
< «-fcca externa dextra
I .refer dexter
FIG. 30
SPECIMEN OF MALE LESSER PELVIS
(LEFT SIDE FRONT VIEW).
1.	Fat tissue containing lymph nodes along the distal part of the right internal ileac artery and vein
2.	rectum
3.	a.iliaca externa dextra
4.	v.iliaca externa dextra
5.	ureter dexter
87
Тажно отметить, что лимфатические узлы [ерота), располагающиеся в параректальной
• летчатке (мезоректум), являются УЗЛАМИ ПЕРВОГО ПОРЯДКА для всех трех направле-ии лимфооттока (рис. 27—29).
УЗЛЫ ВТОРОГО ПОРЯДКА для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу диспальной части внутренних подвздошных артерий (рис. 30), УЗЛАМИ ТРЕТЬЕГО ПОРЯДКА являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока.
Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах
the tumor into mesorectum when the lymphatic drain in upward and lateral direction is blocked.
For the lateral lymphatic spread the second row of lymph nodes located along the internal ileac vessels [Fig- 31], and the lymph nodes of the third row are the lymph nodes of obturator space along the common ileac arteries. This root of lymphatic spread plays a special role for the carcinomas of the low third one of rectum and in a lesser degree for the carcinomas of mid-rectum.
For the upward lymphatic spread the lymph nodes of the second row located along the course of the superior rectal artery and the lymph nodes of the third row located at the origin of inferior mesenteric artery. The upward lymphatic spread is the main direction of tumor spread for all parts of the rectum and especially for mid and upper parts of the rectum.

88
вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.
Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.
РИС. 31
НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
МУЖЧИНЫ (ВИД СПЕРЕДИ СЛЕВА):
1.	лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа
2.	a.iliaca externa dextra
3.	v.iliaca externa dextra
4.	ureter dexter
5.	a.iliaca communis dextra
6.	a.iliaca interna dextra
7.	rectum
FIG. 31
SPECIMEN OF MALE LESSER PELVIS (LEFT SIDE FRONT VIEW):
1.	lymph nodes along the right internal vessels
2.	a.iliaca externa dextra
3.	v.iliaca externa dextra
4.	ureter dexter
5.	a.iliaca communis dextra
6.	a.iliaca interna dextra
7.	rectum
ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ И АНАЛЬНОГО
КАНАЛА
89
INNERVATION OF THE
RECTUM AND ANAL CANAL
Прямая кишка иннервируется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами, входящими в состав автономных ервов и сплетений полости таза — верхнего прямокишечного (plexus rectalis sup.), верхнего и нижних подчревных сплетений (plexus hypogastricus sup. et inf.) и их ветвей.
Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов, расположенных в боковых столбах Thl2—L3 сегментов спинного мозга. В составе передних корешков, соответствующих спинномозговых нервов и их белых соединительных ветвей они достигают правого и левого симпатических стволов, где большая часть волокон синапти-чески заканчивается на висцерально-двига-те тьных нейронах в составе их узлов. Пост- и частично преганглионарные волокна выходят
The rectum is innervated by sympathetic, parasympathetic and sensoiy nerve fibers forming a part of autonomic nerves and pelvic plexuses: superior rectal plexus (plexus rectalis sup.), superior and inferior hypogastric plexuses (plexus hypogastricus sup. et inf.) and their branches.
Preganglionar sympathetic nerve fibers originate from the neurons of Thl2—L3 segments of lateral columns of the spinal cord. As a part of anterior nerve-roots of corresponding spinal nerves and their white connective fibers they reach left and right sympathetic trunks. Al this site the majority of fibers form the synapses with visceral and motor neurons situated in sympathetic ganglia. Postganglionar and in part preganglionar fibers run out to symphathetic trunks as visceral nerves. Lumbar visceral nerves (nn. splanchnici lumbales) give branches from lumbar
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНААЬНОГО КАНАЛА
90
РИС. 32
ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ:
а)	рисунок (вид — спереди справа)
Ь)	фото (после удаления прямой кишки)
1.	plexus aorticus abdommalis
2.	plexus mesentericus inferior
3.	plexus rectalis superior
4.	plexus hypogastricus superior
5.	plexus hypogastricus inferior
6.	plexus rectalis medius
7.	plexus vesicalis
FIG. 32
THE ORIGIN OF NERVE SUPPLY OF RECTUM:
a)	Schema (right-side front view)
b)	Photo of specimen after removal of rectum
1.	plexus aorticus abdommalis
2.	plexus mesentericus inferior
3.	plexus rectalis superior
4» plexus hypogastricus superior
5.	plexus hypogastricus inferior
6	plexus rectalis medius
7.	plexus vesicalis
РИС. 33
ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА:
1. plexus aorticus abdominalis
2, 4. nn. splanchnici lumbales
5.	plexus hypogastricus superior
6.	plexus hypogastricus inferior dextra
7.	pars sacralis truncus sympaticus
8.	nn. splanchnici pelvini
9»	pars lumbahs truncus sympaticus
10. n.splanchnicus sacralis
11 .plexus sacralis
FIG. 33
THE ORIGIN OF INNERVATION
OF ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY
AND LESSER PELVIS:
1. plexus aorticus abdominalis
2, 4. nn.splanchnici lumbales
5.	plexus hypogastricus superior
6.	plexus hypogastricus inferior dextra
7.	pars sacralis truncus sympaticus
8.	nn. splanchnici pelvini
9.	pars lumbalis truncus sympaticus
10.	n.splanchnicus sacralis
11	.plexus sacralis
91
э симпатических стволов в составе отходящих от них внутренностных нервов. Поясничные внутренностные нервы (nn. splanchnici imbales) (рис. 33) ответвляются от поясничных узлов стволов. Наиболее постоянный из них на уровне тела L5 позвонка вместе с нервом противоположной стороны и продолжением брюшного аортального автономного сплетения формируют верхнее подчревное сплетение (pl. hypogastricus sup.). Оно представляет собой лентовидный тяж шириной около 5 мм и длиной около 40 мм (рис. 32, 33) и на уровне межпозвоночного диска L5—S1 разделяется на правое и левое нижние подчревные сплетения (pl. hypogastricus inf. dexter et sinister). Спускаясь в полость малого таза,
ganglia of sympathetic trunks [Fig. 33]. The most constant branch at level of L5 vertebra together with the same nerve from the other side and aortal autonomic plexus form the superior hypogastric plexus (pl. hypogastiricus sup.). Superior hypogastric plexus looks like 5 mm wide stripe-shaped bundle with the length around 40mm appears al the level of aorta bifurcation [Fig. 32, 33]. At the level of intervertebral disk of L5—SI this plexus is divided into left and right hypogastric nerves (nn. hypogastrici dexter and sinister). Going down the pelvis these nerves run in lateral direction and reach the pelvic plexuses. Pelvic plexus is the connection of sympathetic, parasympathetic and sensory nerve fibers. It is the diamond and squamous shape concentration
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНААЬНОГО КАНАЛА
92
эти сплетения отклоняются в латеральном направлении, достигая тазового сплетения. Последнее представляет густую сеть симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон в виде ромбоидного пластинчатого образования размерами порядка 3x4 см и толщиной около 1 мм, располагающегося у боковой стенки таза. Тазовое сплетение лежит в толще поверхностного листка париетальной фасции таза в проекции латеральной связки прямой кишки и отдает нижние ветви к половым органам, а верхние — к прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. Некоторая их часть расположена не столько дорсо-латерально, сколько позади прямой кишки, что следует учитывать при выделении органа сзади (Meagher А.Р. et al., 1995).
Не менее важным источником иннервации прямой кишки является верхнее прямокишечное сплетение, являющееся продолжением нижнего брыжеечного и расположенное по ходу одноименной артерии (рис. 32). Составляющие его симпатические постганглионарные волокна начинаются от нейронов нижнего брыжеечного узла (узлов), расположенного в проксимальной части брыжеечного сплетения, а также поясничных и крестцовых ганглиев симпатических стволов. Последние достигают сплетений в составе нижних поясничных и частично верхних крестцовых внутренностных нервов (nn. splanchnici lumbales et sacrales), отходящих от этих ганглиев. Висцерально-двигательные симпатические нейроны
of nerve tissue around 3 to 4 cm in size and 1 mm of thickness located al the lateral pelvic wall. Pelvic plexus lies in the depth of the parietal pelvic fascia at the site of lateral rectal ligament origin and gives inferior branches to the genital organs and superior branches to the rectum mainly along the middle rectal arteries. Some of these fibers located more dorsally then dorsolaterally from the rectum and it should be kept in mind during the posterior rectal dissection (Meagher AP et al., 1995).
The superior rectal plexus is no lesser source of rectal innervation. It is the continuation of inferior hypogastric plexus located along the artery of the same name [Fig. 32]. The sympathetic postganglionar nerve fibers originate from the low mesenteric nerve-knot (nerve-knots), located in the proximal mesenteric plexus and lumbar and sacral ganglions of sympathetic trunk. These fibers reach plexus as a part of inferior lumbar nerves and in a lesser degree as a part of superior sacral splanchnic nerves (nn. splanchnici lumbales at sacrales) originating from these ganglions. The autonomic and motor sympathetic neurons of abovementioned nerve-knots are under control of the central neurons located in the
перечисленных узлов находятся под контролем центральных нейронов, составляющих боковые столбы спинного мозга на уровне сегментов ThlO—L2.
Верхнее прямокишечное сплетение включает также парасимпатические преганглионар-ные и чувствительные волокна.
Преганглионарные парасимпатические волокна отходят от нейронов, составляющих крестцовые парасимпатические ядра в S3—S4 сегментах спинного мозга у мужчин и S2—S4 у женщин, проходят в составе передних корешков, соответствующих крестцовых спинномозговых нервах и их передних ветвей. При выходе последних в полость таза через передние крестцовые отверстия волокна в виде тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici) покидают передние ветви и спускаются до тазового сплетения по боковой стенке таза (рис. 33). Они расположены вне мезоректум в составе предкрестцовой фасции и не травмируются при правильно выполняемой мезоректу-мэктомии (Muntean V., 1999). Преганглионар-ные волокна нервов завершаются синапсами на нейронах многочисленных мелких парасимпатических ганглиев в составе околоорганных или интрамуральных автономных сплетений.
Парасимпатическая стимуляция снижает тонус сфинктеров, усиливает моторику прямой кишки и побуждает акт дефекации. Симпатические влияния повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику прямой кишки. Чувствительные волокна передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки.
lateral columns of spinal cord at the level of ThlO—L2. The superior rectal plexus also included parasympathetic and sensory fibers.
Preganglionar parasympathetic nerve fibers arise from the neurons of sacral parasympathetic nuclei of S3—S4 in men and S2—S4 in women [Fig. 33]. and run as a part of anterior roots of corresponding sacral nerves and as a part of their anterior branches. They run into pelvis via anterior sacral openings as the sacral autonomic nerves (nn.splanchnici pelvici) and reach pelvic plexus at lateral wall of pelvis leaving the anterior roots of sacral nerves [Fig. 32, 33]. They pass down outside the mesorectum as a part of presacral fascia and can't be injured during the appropriate mesorectum excision (Muntean V., 1999).
93
Parasympathetic nerve fibers running as a part of pelvic nerves have inhibitory effect on the sphincter tonus and stimulate rectal movements and defecation. Contrary, sympathetic nerves stimulate tonic construction of the sphincter and inhibit the rectal activity. The sensoiy nerve fibers transmit the impulses from
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАПАЛА
Дистальная часть анального канала иннервируется ветвями правого и левого половых нервов (n. pudendus), отходящих от крестцового сплетения и содержащих двигательные и чувствительные волокна. Они обеспечивают двигательную иннервацию наружного сфинктера заднего прохода и чувствительную иннервацию перианальной кожи.
Леваторный комплекс (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы) иннервируется соматическими двигательными волокнами из S3—S4 сегментов спинного мозга, достигающими внутренней поверхности леватора в виде коротких ветвей крестцового сплетения (для заднелатеральной части мышцы) и конечных ветвей полового нерва (для переднемедиальной части). Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется преимущественно ветвями полового нерва, содержащими двигательные волокна из S2— S4 сегментов.
the rectal wall during its extension when the rectum is full.
Distal part of anal canal is innervated by the branches of left and right pudendal nerves (n. pudendus) arising from the sacral plexus and containing motor and sensor fibers. They provide motor innervation of the external anal sphincter and sensoiy innervation of perianal skin.
The levator ani (ileococcygeal, pubococcygeal and puborectal muscles) innervated by somatic branches of S3—S4 segments of spinal cord reaching the internal surface of posterolateral levator ani as short branches of sacral plexus and anteromedial part of levator ani are supplied with terminal branches of pudendal nerves. The external anal sphincter is innervated mainly by the branches of pudendal nerve containing motor fibers originated from S2—S4.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ I АДЕНОКАРЦИНОМ
ПРЯМОЙ КИШКИ
НАДАНАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
(КЛИНИКО-
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ)
Основным фактором, сдерживающим ис-хьзование сфинктеросохраняющего подхода в лечении рака дистальной части пря-ой кишки, является отсутствие четких представлений об особенностях опухолево-роста новообразований, расположенных  непосредственной близости к структурам анального канала. Более того, на протяжении века в сознании хирургов господствует представление об онкологической опаснос--н и необходимости удаления при подобной локализации опухоли всех элементов .финктерного аппарата, ишиоректальной летчатки и перианальной кожи. С целью решения вопроса, насколько часто указанные анатомические структуры вовлекаются в опухолевый процесс и в каких случаях возможно их сохранение, в ГНЦ колоп-
ТНЕ SPREAD OF SUPRANAL
RECTAL CARCINOMA
(CLINICAL AND
PATHOLOGIC
INVESTIGATION)
95
The major factor limiting the sphincter sparing approach to the surgeiy of the distal rectal cancer is the absence of clear conception concerning the features of tumor spread for lesions located closer to the anal sphincter. Moreover, during the last century the idea of total anal sphincter resection was the predominant one among the surgeons due to the imaginary danger of recurrence in ischioanal fat and perianal skin, if tumor located close to sphincter. Evaluation of the tumor involvement of different part of low rectum and anal canal and, on the other hand, searching of potential options to preserve these structures were the aims of the clinical and pathologic study undertaken in State Research Center of coloproctology.
The specimens of anorectum with surrounding tissues (mesorectum, levator ani muscle,
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНААЬНОГО КАНАЛА -----------------------------------------------------------
96
роктологии проведено клинико-морфологическое исследование.
В качестве объекта исследования были избраны удаленные в ходе брюшно-промежностных экстирпаций препараты прямой кишки с анальным каналом и прилежащими анатомическими структурами (мезоректум, мышцей, поднимающей задний проход, ишиоректальной клетчаткой, перианальной кожей). Всего было исследовано 118 препаратов с расположением нижнего полюса опухоли менее чем в 2 см над аноректальной линией.
Анализ результатов морфометрии аноректальной области (рис. 34) показал, что при локализации дистального полюса новообразования в пределах верхней трети внутреннего сфинктера при его средней длине 2,7 см удаление последнего позволяет отступить в дистальном направлении не менее 1,5—2 см. Толщина внутреннего сфинктера и продольной мышцы анального канала в среднем составляет около 1 см (7—13 мм), что является благоприятным фактором с точки зрения возможности достижения адекватного циркулярного клиренса. Таким образом, существуют анатомические предпосылки к использованию сфинктеросохраняющего подхода в лечении рака дистальной части прямой кишки.
При изучении характера роста аденокарцином прямой кишки отмечено уменьшение глубины опухолевой инвазии по направлению от центра к периферии новообразования. При этом уровень максимальной опухолевой инвазии находился значительно выше дистального
ischioanal fat and perianal skin) obtained from the abdomino-perineal excisions were the object of investigation. One hundred and eighteen specimens of rectum with tumor located lower than 2 cm above dentate line were investigated.
The analysis of anorectal morphometry [Fig. 34] demonstrated that in cases of distal tumor margin located within upper third of the internal anal sphincter (mean length of the sphincter 2,7 cm) the removal of the sphincter allows to obtain 1,5—2 cm of distal resection margin. The thickness of the internal anal sphincter and longitudinal anal muscle is on average 1 cm (7—13 mm) and it is the favorable factor in terms of possibility to achieve adequate circular clearance. Hence, there are anatomic preconditions to use sphincter-saving approach in treatment of the rectal carcinomas of the very distal part of rectum.
The investigation of the rectal carcinoma growth suggests the decrease of tumor invasion in direction from the tumor center to its peripheiy. The focus of deepest tumor invasion located significantly higher the distal margin of tumor, 28,8 (5-50) mm from the dentate line on average.
IiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIiiiiIhiiIiiuIiiiiIiii
9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
РИС. 34
ПРОДОЛЬНЫЕ СРЕЗЫ УДАЛЕННОЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ОПУХОЛЬЮ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
FIG. 34
LONGITUDINAL SECTIONS OF RECTAL SPECIMEN CONTAIN-
ING CARCINOMA. OBTAINED FROM THE ABDOMINO-PER-
INEAL EXCISION OF RECTUM
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
РИС. 35
ИНВАЗИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ В СТРУКТУРЫ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ:
1. зона минимальной опухолевой инвазии на уровне дистального полюса новообразования в области внутреннего сфинктера
2. мезоректум
3. наружный сфинктер
4. зона максимальной опухолевой инвазии
FIG. 35
THE INVASION OF RECTAL CARCINOMA INTO
BOWEL WALL:
1.	focus of minimal tumor invasion of the internal anal sphincter at distal margin of carcinoma
2.	mesorectum
3.	the external anal sphincter
4.	focus of maximal tumor invasion
края опухоли, в среднем в 28,8 мм (5—50 мм) от аноректальной линии. В области же дистального полюса новообразования инфильтрация опухолью кишечной стенки была минимальна и ограничивалась, как правило, слизистым и подслизистым ее слоями (рис. 35).
В зависимости от локализации нижнего полюса опухоли относительно аноректальной линии все препараты были разделены на три группы. В первую группу вошли 18 препаратов с расположением дистального края новообразования от 1 до 2 см над аноректальной линией, во вторую — 45 образцов, в которых
And in the distal pole of tumor the invasion of the tumor into rectal wall was minimal and usually confined by mucosal and submucosal layers [Fig. 35].
All investigated specimens were divided into three groups depending on the localization of the lower pole of tumor to the dentate line. First group included 18 specimens with location of the distal margin of tumor from 1 to 2 cm above anorectal line; the second group included 45 specimens with the caudal border
ГИС. 36
w-'AKTHblE анатомические структуры при
n лЛИЗАЦИИ нижнего полюса аденокарциномы
V (мой КИШКИ НА УРОВНЕ 2 СМ ОТ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ВМми (ОЧЕРЧЕНО БЕЛОЙ ЛИНИЕЙ)
FIG. 36
TUMOR-FREE ANATOMIC STRUCTURES IN CASE OF RECTAL CAR-
CINOMA LOCATED AT 2 CM ABOVE DENTATE LINE (OUTLINED BY WHITE LINE)
каудальный полюс опухоли локализовался в пределах 1 см над аноректальной линией. Третью группу составили 55 препаратов с расположением дистального полюса опухоли на уровне аноректальной линии.
Все 18 опухолей с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах от 1 до 2 см над аноректальной линией были представлены аденокарциномами в стадии ТЗ (рис. 36). Большинство новообразований имело гистологическое строение аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки (94,4%), и только в одном наблюдении отме-
of the tumor within 1 cm above anorectal line. The third group put together 55 specimens with the distal border of the tumor at the level of the anorectal line.
All 18 tumors with localization of the lower border of tumor from 1 to 2 cm above anorectal line were presented by T3 carcinomas of well and moderate differentiation (94,4%) and only one tumor had a poor differentiation [Fig. 36]. There was no evidence of tumor invasion to anal sphincters. Ischioanal fat and perianal skin. No distal
чена низкая дифференцировка опухоли. При этом ни в одном случае не было отмечено вовлечения в опухолевый процесс структур запирательного аппарата прямой кишки, ишиоректальной клетчатки и перианальной кожи. В данной серии не было зарегистрировано внутристеночного распространения опухоли в дистальном направлении.
Таким образом, для высоко- и умереннодифференцированных аденокарцином данной локализации можно считать морфологически обоснованным выполнение таких сфинктеросохраняющих операций, как брюшно-анальная резекция.
Нижний полюс опухолей из второй группы препаратов (п=45) располагался в пределах 1 см над аноректальной линией (рис. 37).
intramural spread of tumor in this series of specimens was detected.
Thus, for the well and moderately differentiated tumors of such localization restorative proctectomy and low anterior resection are pathologically well-grounded surgical options.
In the second group of specimens (n=45) the lower border of tumor located within 1 cm above dentate line [Fig. 37]. The majority of the speci-
РИС. 37
ИНТАКТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ НИЖНЕГО ПОЛЮСА
АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЯМОЙ кишки
В ПРЕДЕЛАХ 1 СМ ОТ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ЛИНИИ (ОЧЕРЧЕНО БЕЛОЙ ЛИНИЕЙ)
FIG. 37
TUMOR-FREE ANATOMIC STRUCTURES
IN CASE OF RECTAL carcinoma located
AT 1 CM ABOVE DENTATE LINE
(OUTLINED BY WHITE LINE)
Большинство новообразований, как и в первой группе, было представлено аденокарциномами высокой и умеренной степени дифференцировки (91,1%), в 4 наблюдениях отмечена низкая дифференцировка опухоли. Стадия ТЗ была зарегистрирована в 97,8% наблюдений, Т4 — в 1 случае (2,2%).
В 80% наблюдений структуры запирательного аппарата прямой кишки, ишиоректальная клетчатка и перианальная кожа оставались не вовлеченными в опухолевый процесс.
В 8 случаях (17,8%) было отмечено поражение опухолью внутреннего сфинктера, при этом мышца, поднимающая задний проход, наружный сфинктер, ишиоректальная клетчатка, перианальная кожа были интактными. Следует отметить, что в данной серии в 3 из 8 случаев опухоль имела строение низко дифференцированной аденокарциномы.
В одном наблюдении было отмечено комбинированное поражение мышцы, поднимающей задний проход, внутреннего сфинктера и капсулы предстательной железы. При этом опухоль имела низкую степень дифференцировки.
mens were presented by well and moderately differentiated adenocarcinoma (91,1%) and in 4 observations there were poor differentiated carcinomas. The stage T3 was detected in 97,8% of the specimens and stage T4 in 1 case (2,2%).
In 80% of specimens no evidence of tumor involvement of the anal sphincter, ischioanal fat and perianal skin were found.
In 8 cases (17.8%) the tumor involvement of the internal anal sphincter was detected, but the levator ani muscle, the external anal sphincter, ischioanal fat and perianal skin were intact. It should be noted, that in this series of 8 carcinomas 3 were presented by poor differentiated tumor.
In one observation, the combined penetration of tumor into levator ani muscle, the internal anal sphincter and prostate was detected. The tumor was poor differentiated. The distal intramural spread along the submucosal layer up to 12 mm
101
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНААЫ 1ОГО КАНАЛА
102
В данном наблюдении был зарегистрирован дистальный внутристеночный рост опухоли по подслизистому слою и внутреннему сфинктеру на протяжении 12 мм от макроскопически определяемого нижнего полюса опухоли. Несмотря на это, структуры наружного сфинктера прямой кишки, ишиоректальная клетчатка и перианаль-ная кожа оставались интактными.
Кроме того, во всех случаях опухолевой инфильтрации внутреннего сфинктера, за исключением одного наблюдения с наличием дистального внутристеночного роста, поражение не имело тотального характера и локализовалось в пределах верхней трети внутреннего сфинктера.
Таким образом, для высоко- и умеренно-дифференцированных аденокарцином данной локализации морфологически обоснованной
from the macroscopic lower border of the tumor was also detected in this observation.
Moreover, in all those cases of the internal sphincter tumor involvement, except the specimen with distal intramural spread of rectal carcinomas in which the internal anal sphincter was totally penetrated by tumor, rectal carcinomas usually invaded only into the upper third of the internal anal sphincter.
Thus, for well and moderately differentiated rectal carcinomas of this localization the possibility of the external sphincter preservation is pathologically reasonable if the rectum is removed within its embryologic borders, i.e.
TUC. 38
: ависимость поражения различных анатомических структур от уровня аСПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕГО ПОЛЮСА АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ (БЕЛОЙ ЛИНИЕЙ >ЕРЧЕНЫ ИНТАКТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ):
sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma
t m levator ani, m.puborectalis, m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma
oars subcutaneous m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis
oars subcutaneous m. sphincter ani externus
FIG. 38
SLATIONSHIP BETWEEN OF TUMOR INVASION INTO ANORECTAL ANATOMIC STRUCTURES AND .□CATION OF LOWER MARGIN OF RECTAL CARCINOMA (TUMOR FREE ANATOMIC STRUCTURES ARE OUTLINED BY WHITE LINE):
I m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma
I m.levator ani, m.puborectalis, m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma pars subcutaneous m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis pars subcutaneous m. sphincter ani externus
является возможность сохранения наружной части запирательного аппарата прямой кишки при удалении органа в пределах его эмбриональных закладок, то есть прямой кишки без нарушения целостности ее фасциального фут-\яра с внутренним сфинктером и продольной мышцей анального канала.
Третью группу составили 55 препаратов с локализацией нижнего полюса опухоли на уровне аноректальной линии (рис. 38). Большинство из них (69,1%) имели строение высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы. Стадия Т2 выявлена в 14,5%, ТЗ — в 85,5% наблюдений.
Вовлечение в процесс изолированно внутреннего сфинктера зарегистрировано в 14,5% наблюдений. Комбинированное поражение внутреннего сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы и других порций леваторов отмечено в 76,4% случаев. Прорастание опухоли во внутренний сфинктер, пуборекталь-ную мышцу, лобково-копчиковую мышцу, подвздошно-копчиковую мышцу и глубокую порцию наружного сфинктера выявлено в 9,1% наблюдений, при этом во всех случаях
with mesorectum, internal anal sphincter and longitudinal anal muscle.
103
Fifty five specimens of rectum with lower tumor border located at anorectal line were included into the third group [Fig. 38]. The majority of them (69,1%) was presented by well and moderately differentiated adenocarcinomas. Stage T2 was found in 14,5% and T3 was revealed in 85,5% of specimens.
The isolated tumor involvement of the internal anal sphincter was detected in 14,5% of specimens. The penetration of tumor into the internal anal sphincter, levator ani and puborectal muscle was revealed in 76,4%. The penetration of tumor into the internal sphincter, levator ani, puborectal muscle and deep portion of the external anal sphincter was found in 9,1% of cases. All tumors in the last series were presented by poor differen-
104
опухоль имела гистологическую структуру низкодифференцированной аденокарциномы. В 5 из 17 низкодифференцированных аденокарцином (29,4%) отмечена инфильтрация в105 дистальном направлении глубокой порции наружного сфинктера, в то время как высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы в глубокую порцию наружного сфинктера не прорастали. Таким образом, в 90,9% наблюдений глубокая порция наружного сфинктера оставалась интактной.
Перианальная кожа, подкожная, поверхностная порции наружного сфинктера, ишиоректальная клетчатка оставались интактными во всех наблюдениях.
Таким образом, при локализации дистального полюса опухоли на уровне аноректальной линии наиболее часто отмечается комбинированное поражение внутреннего сфинктера, леваторов, что диктует необходимость удаления описанных структур в ходе вмешательства.
С целью соблюдения адекватных границ резекции план вмешательства должен включать супралеваторно — мезоректумэктомию, инфралеваторно — удаление ишиоректальной клетчатки в латеральном направлении, внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера в дистальном направлении, порции леваторов, что позволяет обеспечить от 9 до 13 мм (в среднем 1,1 см) дистального клиренса, сохраняя при этом интактными поверхностную и подкожную порции наружного сфинктера.
bated adenocarcinomas. Of 17 poor differentiated rectal carcinomas 5 (29,4%) demonstrated invasion of deep portion of the external anal sphincter in distal direction, while well and moderately differentiated tumors didn't penetrate into the deep portion of the external anal sphincter. Thus, in 90,9% of specimens the deep portion of the external anal sphincters remains free of tumor.
The perianal skin, subcutaneous and superficial portions of the external anal sphincter, ischiorectal fat remain intact in all observations.
Accordingly, if distal pole of the tumor located at the level of the anorectal line the tumor involvement of the internal anal sphincter, levator ani, puborectal muscle is the most common and therefore the removal of the abovementioned structures is necessary.
The plan of extended sphincter-saving resection for such rectal carcinomas has to include the following issues: total mesorectal excision from the supralevator access and removal of ischioanal fat tissue in lateral direction as well as resection of the internal anal sphincter and deep portion of external anal sphincter in distal resection from the infralevator access. This approach allows to achieve 9—13 mm (mean 1,1 cm) of distal clear-
Как видно из представленного материала, чяание анатомии и характера роста новообра-ээваний прямой кишки позволяет даже при аданальной локализации опухоли у ограни--енного контингента больных выполнять тт или иные виды сфинктеросохраняющих ре-вонстру ктивно - пластических вмешательств, обеспечивая тем самым более высокий уро-гень качества их жизни.
ance with preservation of superficial and subcutaneous portion of the external anal sphincter.
The knowledge of pathology and features of tumor spread obtained from the presented study allows to perform some kind of sphincter-saving procedures in selected patients even if the rectal carcinoma located closer to the anal canal. The anorectal reconstruction after such operations provides patients with the higher quality of life.
105
ХИРУРГИЯ РАКА
Н И ЖН ЕАМП УЛЯ Р Н О ГО
ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
SURGERY FOR LOW-RECTAL CARCINOMA
г
| \ олее чем у каждого третьего больного К..Х раком прямой кишки опухоль локали-
«ется в нижнеампулярном отделе. Станда-тной операцией считается экстирпация •рсана с формированием постоянной колос-тг чы на передней брюшной стенке. Нали-<> колостомы отрицательно воздействует а психическое состояние больного и приводит к изоляции его от общества и инвалидизации. Поэтому целые поколения хирургов юводили поиск оптимальных операций, >зволяющих сохранить орган или его 1 |ч *сть, а также компенсировать функцию удаленных анатомических структур дис-• ального отдела толстой кишки (ампулы  запирательного аппарата).
More than in a third of patients with rectal carcinoma the tumor is located in low third one of rectum. The standard procedure in these cases is abdomino-perineal excision with creation of permanent abdominal colostomy. External fecal diversion has a negative impact on psychological status of patient and leads to disability and isolation of patient in society. Therefore, generations of surgeons have searched the ways for optimal operations aimed to save the rectum or part of it, or substitute its function after the removal of anatomic structures of the terminal part of the bowel.
Ill
ЭКСТИРПАЦИЯ
ПРЯМОЙ кишки
СФОРМИРОВАНИЕМ
КОАОСТОМЫ
НА ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
После проведенной ревизии органов брюшной полости и установления ранорасширите-лей для создания хорошей экспозиции петли тонкой кишки оттесняют вверх влажной пеленкой, изолируя брюшную полость от полости таза (рис. 39). Затем лирообразным разрезом рассекается тазовая и париетальная брюшина с двух сторон у основания брыжейки сигмовидной кишки (рис. 40).
АВ DOMINO-PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY
After thorough examination of abdominal cavity the small intestine is packed into the upper peritoneal cavity by a wet napkin and the abdominal cavity is isolated by this maneuver from the pelvic cavity [Fig. 39]. Self-retaining retractor is positioned with aim to achieve the best access to the operative field. For the rectal mobilization lyriform incision of parietal and pelvic peritoneum along left and right surfaces of mesosigmoid is performed [Fig. 40].
РИС. 39
изоляция БРЮШНОЙ полости от полости ТАЗА ВЛАЖНОЙ ПЕЛЕНКОЙ
FIG. 39
ISOLATION OF ABDOMINAL CAVITY FROM PELVIC CAVITY BY WET NAPKIN
РИС. 40
а) разрез
брюшины у основания брыжейки сигмовидной кишки справа;
Ь) рассечение брюшины левого бокового канапа
FIG. 40
Lyriform
incision of parietal peritoneum along left and right surfaces of mesosigmoid and pelvic peritoneum
113
114
РИС 41
СХЕМА ВЫДЕЛЕНИЯ И
ПЕРЕСЕЧЕНИЯ НИЖНЕЙ
БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ:
1) нижняя брыжеечная артерия;
2) аорта;
3) общие подвздошные артерии;
4) левая ободочная артерия
FIG. 41
EXPOSITION AND TRANSSECTION
OF THE INFERIOR MESENTERIC
ARTERY:
1) inferior mesenteric artery;
2) aorta;
3) common ileac arteries;
4) left colic artery
Выделяются нижняя брыжеечная артерия и вена (рис. 41), пересекаются между зажимами и перевязываются дистальнее отхождения левой ободочной артерии, расправляется брыжейка до нужной длины (рис. 42).
The low mesenteric artery is identified [Fig. 41], transsected and ligated between two clamps distally from the origin of the left colic artery. The mesosigmoid is mobilized until the necessary length of colon supplied by the marginal artery is obtained [Fig. 42].
РИС. 42
РАСПРАВЛЕНИЕ БРЫЖЕЙКИ
СИГМОВИДНОЙ КИШКИ:
а) трансиллюминация;
Ь) подготовка к пересечению сигмовидных сосудов
FIG. 42
MESOSIGMOID MOBILIZATION:
a)	light examination of vessels;
b)	preparation of sigmoid vessels
115

ЭКСТИРПАЦИЯ прямой кишки с формированием колостомы НА ПЕРЕДНЕЙ брюшной стенке
117
РИС. 43
ПРЕСЕЧЕНИЕ КРАЕВОГО СОСУДА: а) схема;
Ы этап операции:
1)	нижняя брыжеечная артерия ;
2)	аорта;
3)	общие подвздошные артерии;
4)	левая ободочная артерия”
5)	сигмовидные артерии;
6)	краевой сосуд
FIG. 43
TRANSSECTION OF MARGINAL ARTERY:
a)	schema;
b)	phase of surgery:
1)	inferior mesenteric artery ;
2)	aorta;
3)	common ileac vessels;
4)	left colic artery;
5)	sigmoid arteries-
6)	marginal artery
РИС. 44
«СКЕЛЕТИЗАЦИЯ» СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
FIG. 44
'SKELETONIZATION*
OF SIGMOID COLON
Пересекается краевой сосуд (рис. 43). Затем участок кишки, расположенный не менее чем на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли, очищается от брыжейки и жировых подвесок на протяжении 5—6 см (рис. 44).
The segment of sigmoid is freed from pericolic tissue [Fig. 44] and marginal artery is ligated above at least 10—15 cm from the upper margin of tumor [Fig. 44].
РИС. 45
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ:
а)	схема;
Ь)	прошивание кишки аппаратом УО;
с)	погружение концов кишки
в кисетные швы
118
FIG. 45
TRANSSECTION OF SIGMOID COLON:
a) schema;
b) closure of sigmoid by «VO»-device;
c) closure of bowel stumps
by purse-string sutures
На этом уровне кишка изолируется марлевыми салфетками от брюшной полости и после наложения кисетных швов пересекается между сшивающими аппаратами (УО—40-60) (рис. 45).
Одним из самых важных этапов при экстирпации прямой кишки является создание противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. Профилактикой ранних и поздних параколостомических осложнений является способ формирования ко-лостомы. Несмотря на то что эта операция выполняется более ста лет, проблема формирования «идеальной» колостомы долго оставалась нерешенной. В настоящее время описано не менее 200 способов ее создания, но ни один из них не исключает развития ранних и особенно поздних осложнений (параколос-
The sigmoid is transsected between staplers and the stumps are closed by purse-string sutures [Fig. 45].
One of the most important phase of abdomi-no-perineal excision of rectum is creation of ileac colostomy. The method of stoma creation suggested in SRSC demonstrated good prophylaxis of early and late complications. Though this surgery has more than a century of history the better method of stoma creations remains disputable. More than 200 methods of stoma creations are described in literature, however none of them is free from early or late complications, e.g. parasternal herniation, prolaps or stricture, leading to the decrease of patients’ quality of life and making the use of modem colostomy appliance complicated. It is a well known fact, that with the
119
тоническая грыжа, выпадение кишки), затупляющих применение современных средств »юда за стомой и существенно ухудшающих ество жизни этих пациентов. По данным . J В. Еропкина (1984), частота параколосто-ических осложнений находится в прямой зависимости от метода формирования колоссы. Спустя 5 лет после операции они регистрируются (при различных способах) более чем у половины пациентов (52—75%).
Предлагаемый унифицированный способ здания колостомы используется в ГНЦ ко-лопроктологии в последние десятилетия практически не имеет противопоказаний выполнению. Это объясняется, прежде все-, тем, что колостома формируется до моби-хизации прямой кишки с опухолью, что исключает возможность инфицирования тканей
course of time these complications have become more and more common. According to Eropkin P. V. (1984) the rate of colostomy complications is related directly to the method of stoma creation. The late stoma complications developed in more than half (52-75%) of patients at 5 years after operation.
The suggested method of colostomy creation is in surgical practice of State Research Center of coloproctology for the last decade and has almost no contraindications. It can be explained mainly by the consequences of surgical actions during the operation. Thus, colostomy is created before the mobilization of rectum and it reduces the possibility of contamination of retroperitoneal fat and this
120
РИС. 46
НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМОВ БИЛЬРОТА НА БРЮШИНУ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБРЮШИННОГО КАНАЛА
F1G. 46
THE PERITONEUM IS TAKEN INTO CLAMPS AND LIFTED UP FOR THE EXTRAPERITONEAL
TUNNEL CREATION
забрюшинного пространства, о чем свидетельствует небольшое число ранних послеоперационных осложнений — 1,6%, а сама методика создания противоестественного заднего прохода исключает возможность возникновения, даже спустя 5 лет, таких осложнений, как выпадение кишки или параколостомическая грыжа.
Выполнение этого этапа операции начинается с формирования забрюшинного канала. На рассеченную ранее слева от брыжейки сигмовидной кишки брюшину ближе к верхнему углу накладываются два зажима Бильрота (рис. 46). Левой рукой хирург оттягивает брюшину, взятую на зажимы, и двумя пальцами правой руки (рис. 47) отслаивает ее от боковой и передней брюшной стенки до предварительно намеченной на коже проекции отверстия для стомы. В левой подвздош-
fact confirmed by the low rate of early postoperative stoma related complication — 1,6%. The method of extraperitoneal creation of stoma reduced to minimum the rate of late complications.
The stoma creation starts from the making of the extraperitoneal tunnel. The edge of peritoneum incised from the left side of mesosigmoid is taken and lifted by two clamps [Fig. 46]. The first assistant detaches the peritoneum and the surrounding fat from the abdominal wall using the two finger of his/her right hand until he or she reaches the point that was previously marked as the site of stoma [Fig. 47]. The surgeon makes the trephine of the skin and incised abdominal fascial in a crisscross fashion with the aim to achieve opening of a required diameter (3—3,5 cm).
121
 области хирург приподнимает кожу за-гимом Алиса и иссекает ее круговым разре-аом, далее линейным разрезом рассекает одкожную жировую клетчатку до апонев-роза наружной косой мышцы живота, который рассекает в пределах границ иссеченно-
> участка кожи (до 3—3,5 см).
РИС. 47
ФОРМИРОВАНИЕ
ЗАБРЮШИННОГО ТОННЕЛЯ
FIG. 47
FORMATION
OF THE EXTRAPERITONEAL
TUNNEL
ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
122
РИС. 48
ФОРМИРОВАНИЕ ЗАБРЮШИННОЙ плоской колостомы-
а) иссечение кожи круговым разрезом-Ь) соединение с забрюшинным каналом
FIG. 48
FORMATION OF
THE EXTRAPERITONEAL 'FLAT' COLOSTOMY:
a)	the skin trephine-
b)	connection with extraperitoneal tunnel
Затем расслаиваются волокна внутренней косой мышцы живота до соединения с забрюшинным каналом (рис. 48), после чего кишка выводится на переднюю брюшную стенку (рис. 49). Кишка должна лежать свободно без натяжения. В то же время не должно быть большой петли в брюшной полости для предупреждения образования перегибов, препятствующих в дальнейшем нормальной функции кишечника. Формирование стомы осуществляется закрытым способом и заканчивается в конце операции, после ушивания лапаротом-ной раны.
Than abdominal oblique muscle is divided along their fibers bluntly and external opening is connected with extraperitoneal tunnel [Fig. 48]. The segment of colon chosen for colostomy creation is passed through the extraperitoneal tunnel [Fig. 49]. There should be no bowel tension and at the same time there should be no redundant colon in abdominal cavity which can lead to kinking and subsequenl problems with bowel empting.
123
124
Для этого накладываются 8—10 швов между кожей и серозномышечным слоем кишки по всему периметру (рис. 50). После чего отсекается культя таким образом, чтобы кишка выступала на 0,5 см над кожей с целью создания оптимальных условий для использования в дальнейшем современных калоприемников на клеящейся основе.
Проведение кишки через забрюшинный канал предотвращает образование щели между боковой стенкой живота и брыжейкой сигмовидной кишки. Таким образом, исключается проскальзывание петли тонкой кишки, а также значительно увеличивается площадь сращения выведенной кишки с окружающими тканями в забрюшинном пространстве: именно это ликвидирует основную причину образования как параколостомической грыжи, так
The completion of the colostomy performed after the closure of the abdominal wound and the lumen of colon is opened after the approximation of the stoma to the skin using 8—10 absorbable stitches between the skin and sero-muscular layer of bowel [Fig. 50]. The excess of the colon is transsected 0,5 cm above skin. This allows to use modern adhesive colostomy pouched.
The extraperitoneal course of bowel averts the formation of space between lateral abdomen and mesosigmoid. It prevents the internal herniation of small intestine. In addition, extraperitoneal course of bowel increases the area of adhesion between colon bearing the stoma and surrounding tissues. This increases fixation of colon and prevents prolaps. Extraperitoneal location of colon also eliminates the so-called parastomal pouch and reduces the rate of the late complications.
РИС. 50
ВИД СФОРМИРОВАННОЙ
ЗАБРЮШИННОЙ колостомы
FIG. 50
EXTRAPERITONEAL COLOSTOMY
IS APPLIED
125
и ее выпадения. Забрюшинное расположение - ншки исключает образование кармана, кото-эш обязательно имеется при внутрибрюшном выведении, что также значительно снижает - -роятность возникновения вышеуказанных сложнений.
После протаскивания кишки через сформированный канал приступают к следующему этапу операции — выделению кишки с опухолью. Мобилизация ее производится острым путем под контролем зрения. Вначале рассекается фасциальная оболочка у основания брыжейки сигмовидной кишки так, чтобы попасть между собственной фасцией прямой кишки и передней фасцией крестца. Оперирующий хирург одной рукой подтягивает и оттесняет кпереди заднюю полуокружность прямой кишки, а другой рукой выделяет ее
The next phase of surgery, i.e. rectal dissection started after the colon stamp is passed through the extraperitoneal tunnel. Sharp rectal dissection is performed under direct visual control. Initially, retroperitoneal fascia is transsected at the end of mesosigmoid and the space between parietal fascia covering the sacrum and visceral fascia covering mesorectum is entered.
126
РИС. 51
МОБИЛИЗАЦИЯ ПРЯМОЙ кишки по
ЗАДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ:
а) схема;
Ь) этап операции
FIG. 51
THE DISSECTION OF POSTERIOR
CIRCUMFERENCE OF RECTUM:
a)	schema;
b)	phase of surgery
сзади (рис. 51), рассекая ножницами или электроножом ткани вплоть до диафрагмы таза (рис. 52). При этом, прежде всего, необходимо сохранять фасцию, покрывающую мезоректум, для того, чтобы предотвратить диссе-минацию раковых клеток при манипуляциях на кишке, несущей опухоль, а также повреждение крестцовых вен, парасимпатических и симпатических нервов, контролирующих половую функцию и функцию мочевого пузыря.
После этого осуществляется мобилизация боковых полуокружностей тазовой части прямой кишки. Необходимо учесть, что при выделении данного участка кишки существует опасность ранения мочеточников, особенно слева, или повреждение крупных сосудов,
The surgeon lifts and moves the rectum anteriorly by his or her left hand and entering retrorectal space transecting [Fig. 13] loose alveolar tissue by diathermy or scissors until he or she reaches the pelvic diaphragm [Fig. 52]. The visceral fascia of rectum should be preserved by all means as it is the basic oncologic principle of rectal cancer surgery, i.e. total mesorectal excision. On the other hand, dissection in this plane allows to avert possible injury of sacral vessels, and autonomic nerves responsible for urinaiy and sexual function.
After that the dissection of lateral part of rectum is started. It should be kept in mind, that the danger of injuries of ureters and gross pelvic vessels located on the lateral walls of pelvis is present. The ureters are moved laterally. The rectum
127
ИС. 52
ПРЯМАЯ КИШКА ВЫДЕЛЕНА
DO ЗАДНЕЙ
ПОЛУОКРУЖНОСТИ
ДО ТАЗОВОГО ДНА
FIG. 52
> RECTUM IS MOBILIZED
DOWN TO THE PELVIC FLOOR
РИС. 53
МОБИЛИЗАЦИЯ ПРАВОЙ БОКОВОЙ
ПОЛУОКРУЖНОСТИ ПРЯМОЙ кишки
FIG. 53
THE DISSECTION OF RECTUM ALONG THE RIGHT
LATERAL WALL
расположенных на стенке таза. Для предупреждения этих осложнений выделяются мочеточники вместе с сосудами и отводятся крючками латерально. Прямая кишка оттягивается в противоположную сторону (рис. 53), после чего под контролем зрения выделяются боковые ее полуокружности до тазового дна, не вскрывая собственную фасцию. После перевязки или коагуляции пересекаются средние прямокишечные сосуды (рис. 54).
is drawn laterally and using this maneuver the tissues of rectovesical or rectouterine space is strained and transsected [Fig. 53]. In this region anatomic plane of resection passed along the Denonvilliers fascia. In the same manner under visual control the lateral part of rectum is mobilized without any damage of visceral rectal fascia. The middle rectal arteries are transsected after ligation or diathermy bleeding control [Fig. 54].

РИС. 54
КОАГУЛЯЦИЯ ПРАВЫХ СРЕДНИХ
ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СОСУДОВ
FIG. 54
THE RIGHT MEDIAL RECTAL VESSELS
ARE CONTROLLED BY DIATHERMY
Наиболее трудным этапом при выделении прямой кишки является мобилизация ее передней полуокружности, особенно в тех случаях, когда опухоль расположена близко к влагалищу у женщин, к предстательной железе у мужчин. В этой ситуации мочевой пузырь у мужчин, матка с придатками у женщин поднимаются длинным зеркалом и отводятся кпереди, а кишка оттесняется к крестцу. Осторожно ножницами, а лучше электроножом, пересекаются поэтапно ткани до верхнего края анального канала (рис. 55). В этой области границей выполнения мезоректумэкто-мии служит фасция Денонвилье-Салищева.
Если опухоль имеет большие размеры, глубоко врастает в клетчатку или окружающие ткани и закрывает собой операционное поле, то в этом случае можно выделить кишку тупым и острым путем, пересекая ткани под
The most difficult phase of surgeiy is mobilization of anterior wall of rectum, especially in cases of anterior location of rectal carcinoma and intimate relation of tumor to prostate or posterior vagina. In this situation the bladder in male patients or uterine in female patients is moved in anterior-superior direction and rectum in posterior (sacral) direction. The tissues are transsected using scissors or diathermy until the upper margin of anal canal is reached [Fig. 55].
In cases of gross tumor deeply infiltrating perirectal fat and surrounding tissues and thus narrowing an operating field to great degree the dissection can be blunt and conducted by using the fingers, however it should be kept in mind that the risk of dangerous bleeding and tears of rectal wall increases.
РИС. 55
131
ВЫДЕЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ
ПРЯМОЙ КИШКИ:
а) схема;
Ь) этап операции
F1G. 55
THE DISSECTION ALONG
THE ANTERIOR CIRCUMFERENCE
OF RECTUM:
a)	schema;
b)	phase of surgery
ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
РИС. 56
УШИВАНИЕ ЗАДНЕГО
ПРОХОДА КИСЕТНЫМ швом
FIG. 56
CLOSURE OF THE ANUS BY
THE PURSE-STRING SUTURE
РИС. 57
133
УШИВАНИЕ ПЕРИАНАЛЬНОЙ КОЖИ
УЗЛОВЫМИ ШВАМИ
контролем пальца. Надо помнить, что в этих условиях увеличивается риск возникновения пасных кровотечений или вскрытия просвета
F1G. 57
CLOSURE OF THE PERIANAL
SKIN BY INTERRUPTED SUTURES
кишки.
После выделения прямой кишки с опухолью со стороны брюшной полости приступают к выполнению этапа операции со стороны промежности. Для этого ушивается заднепроходное отверстие кисетным швом (рис. 56), отступя 3—4 см от наложенного шва, делается круговой разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожные края противоположных сторон сшиваются узловыми швами (рис. 57).
After the rectum is mobilized from the abdominal access the perineal phase is started. The anus is closed by purse-string suture [Fig. 56]. The circular incision performed at 3—4 cm from the closed anus. The edges of incised skin are closed using interrupting stitches over the gauze sodden with disinfectant, e.g. povidon iodine with the aim to close rectal lumen tightly [Fig. 57].
134
РИС. 58
РАССЕЧЕНИЕ КОПЧИКОВО-
АНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ
F1G. 58
DIVISION OF THE ANOCOC-
CYGEAL LIGAMENT
После рассечения подкожной жировой клетчатки до тазового дна сзади по средней линии рассекается копчиково-анальная связка (рис. 58). Осторожно зажимом хирург проникает в полость таза позади прямой кишки и выделяет сначала справа, а затем слева мощные заднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, накладывая на них зажимы как можно ближе к стенке таза, рассекает и перевязывает рассасывающейся лигатурой (рис. 59). Наиболее трудным этапом операции при выполнении ее со стороны промежности является выделение передней полуокружности. В этой области выделять следует только острым путем очень осторожно
After the subcutaneous skin is transsected until the pelvic diaphragm the anococcygeal ligament is transsected [Fig. 58]. The pelvic cavity is entering cautiously using the clamp and then the postero-lateral portion of levator ani clamped at its origin from the ischium, ligated and transsected [Fig. 59].
РИС. 59
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ БОКОВОЙ ПОРЦИИ МЫШЦЫ,
ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД
F1G. 59
TRANSSECTION OF LATERAL
PORTIONS OF LEVATOR ANI
135
136
РИС. 60
ВЫДЕЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ ПРЯМОЙ
КИШКИ СО СТОРОНЫ ПРОМЕЖНОСТИ
F1G. 60
DISSECTION OF ANTERIOR CIRCUMFERENCE OF RECTUM
FROM PERINEAL APPROACH
и стараться попасть в слой рыхлой соединительной ткани, находящейся между прямой кишкой и прилежащими органами (рис. 60). Если не соблюдать эти принципы, то можно вскрыть просвет кишки или мочеиспускательного канала у мужчин, влагалища у женщин, а также вызвать опасное кровотечение в результате травмы предстательной железы. После мобилизации кишки по передней полуокружности выделяются оставшиеся переднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, пересекаются по очереди на зажимах, прошиваются и перевязываются лигатурой (рис. 61). Мобилизованная кишка удаляется через рану промежности (рис. 62).
После ревизии и тщательно проведенного гемостаза полость таза промывается большим
The most complicated part of the perineal phase is mobilization of anterior part of the rectum. Only sharp dissection should be performed along the connective tissue between rectum and surrounding structures [Fig. 60]. Otherwise the rectal wall, urethra in men and posterior vagina in women can be injured; in addition, severe bleeding can be caused by injury of prostate. After the anterior surface of rectum is mobilized the anterior part of levator ani, i.e. puborectal muscle is clamped, ligated and transsected [Fig. 61].The rectum is removed from the perineal access [Fig. 62].
After revision and control of the bleeding the pelvic wash out with 3-5 liters of antiseptic solution is conducted with the aim to remove blood clots, exfoliated cancer cells with the aim to
РИС. 61
ВЫДЕЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ ПОРЦИИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД
F1G. 61
MOBILIZATION OF ANTERIOR
PORTION OF LEVATOR ANI
137
ГИС. 62
МД ПРОМЕЖНОСТНОЙ РАНЫ
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПРЯМОЙ
КИВКИ
FIG. 62
PRINEAL WOUND AFTER
REMOVAL OF RECTUM
количеством (3—5 литров) антисептических растворов. Промывание проводится с целью очистки полости таза от сгустков крови, лимфы и возможно свободно лежащих раковых клеток, что является мерой профилактики имплантационного метастазирования и гнойных осложнений.
Далее со стороны промежности через дополнительный прокол кожи и подкожной жировой клетчатки вводятся слева от раны в пресакральную ямку дренажные трубки (2)
reduce possible cancer cells implantation and septic complications.
Two drains are placed into pelvic cavity via two stub wound on left and right sides of the perineal wound. One of the drains should be placed at 3 cm above the other [Fig. 63]. Through this drain the pelvic cavity is irrigated in the postoperative period. The perineal wound is closed tightly [Fig. 64]. The pelvic peritoneum is restored from the abdominal access [Fig. 65]. During the reconstruction of pelvic peritoneum care should be taken not to bite
139
и устанавливаются так, чтобы конец одной из них был выше другой на 3 см (рис. 63). Через них производится орошение полости малого таза в послеоперационном периоде. Затем рана промежности ушивается наглухо (рис. 64). Со стороны брюшной полости восстанавливается целостность тазовой брюшины (рис. 65). При выполнении этого этапа следует быть особенно внимательным во избежание прокола мочеточника или вовлечения его в лигатуру, так как иногда он близко располагается к ли-
the ureters by needle or to take them into continuous suture, because the ureters can be located closer to the edges of incised pelvic peritoneum. In cases of wide dissection of pelvic peritoneum the reconstruction can be performed using the mobilized peritoneum from the lateral sides of pelvis. The other option allowing to reconstruct pelvic peritoneum is to use of uterus in women or omental flap in both sexes. If restoration of pelvic peritoneum is definitely not possible the pelvic cavity can be left opened, however in this case no pelvic
140
РИС. 65
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ
ТАЗОВОЙ БРЮШИНЫ
F1G. 65
PELVIC PERITONEUM
RECONSTRUCTION
РИС. 66
ВАРИАНТЫ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ
КНОПКИ О. П. АМЕЛИНОЙ
FIG. 66
THE TYPES OF AMELINA'S
OCCLUDING PINS
яим разреза брюшины. В случаях широкого -ссечения тазовой брюшины при распростра-ч-нном опухолевом процессе сшить ее края ывает трудно. Тогда можно отсепаровать брюшину от боковых стенок таза и ушить ее.
днако если все-таки остается дефект, то для его закрытия можно использовать у женщин матку с придатками, у мужчин — сальник. Но если и это не удается, то можно оставить 'рюшину не ушитой. Тогда исключается орошение полости малого таза в послеоперационном периоде, а дренажные трубки, если нет отделяемого, удаляются на вторые сутки.
Глухой шов на рану промежности следует накладывать всем больным, за исключением тех, которым произведена тампонада полости малого таза большими марлевыми салфетками из-за кровотечения, возникшего при мобилизации кишки, которое остановить не удалось ни одним из имеющихся у хирурга способов. В частности, таких, как электрокоагуляция, прошивание сосудов и использование кнопки О. П. Амелиной (1978) (рис. 66). Кнопка используется в том случае, если кровотечение происходит из вен крестцового сплетения. В этой ситуации она является достаточно надежным методом остановки кровотечения.
141
irrigation is allowed and drains should be removed on the second postoperative day.
Perineal wound should be closed tightly in all patients except those in whose the package of pelvis was done due to massive uncontrolled bleeding that could not be stopped despite all possible hemostatic measures, in particular, by use of occluding pins of O.P Amelina (1978). The pins are used if bleeding developed from the sacral vessels [Fig. 66]. In these cases, the pins are an effective method of bleeding control.
142
ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ СФОРМИРОВАНИЕМ КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И KOAOCTOMBI
К настоящему времени известно более 130 видов оперативных вмешательств, направленных на коррекцию инконтиненции у больных с утраченным запирательным аппаратом толстой кишки. Наиболее простым, физиологичным и более естественным является оригинальный способ гладкомышечного трансплантата, предложенного немецким хирургом Е. Schmidt (1978). В дальнейшем различные авторы использовали гладкомышечную ткань для создания искусственного жома при формировании абдоминальных и промежностных
ABDOMINO-PERINEAL
EXCISION OF RECTUM
WITH CREATION OF
SMOOTH-MUSCLE CUFF AT
THE SITE OF PERINEAL
COLOSTOMY
Nowadays, more than 130 procedures aimed to substitute continence in patients after abdomi-no-perineal excision are used or were used in surgical practice. One of the simplest and natural method of anal sphincter substitution is smooth-muscleplasty by the free autologos smooth-muscle graft suggested by German surgeon E. Schmidt (1978). Later on, several authors used smooth-muscle grafts for creation of neo-sphincter at the site of perineal or ileac stoma (О. P. Amelina, 1984; V. M. Kaplan, 1987).
m, а также при различных видах недоста-"этности анального жома (Амелина О. П., 1934; Каплан В. М., 1987).
Этот метод пластики является достаточно -йфективным с удовлетворительной конти-енцией у 85% оперированных. Однако ос-ным недостатком его является некроз лоскута у некоторых больных в первые часы • утки после операции.
В ГНЦ колопроктологии в экспериментах - животных был разработан способ форми-р вания серозно-мышечного трансплантата длиной 12 см и шириной 2—3 см с сохранени-кровоснабжения и его жизнеспособности ранние и отдаленные сроки после операции, что позволило использовать новую методику s клинической практике.
Техника оперативного вмешательства заключается в следующем: после перевязки нижнебрыжеечных сосудов и расправления брыжейки сигмовидной кишки с сохранением кровоснабжения на всем протяжении она пересекается между сшивающими аппаратами (50 — 40-60) на 10—15 см выше опухоли, культи погружаются в кисетные швы. Затем терминальная часть ободочной кишки на протяжении 10—12 см освобождается от жировых подвесков и брыжейки. Острым путем отделяется серозно-мышечный слой от слизистой оболочки на всем протяжении осво-
The results of this surgery proved effectiveness of this method enabled to achieve sufficient continence in 85% of patients. However, the necrosis of smooth-muscle graft in the nearest postoperative hours and days remains a major drawback of this procedure.
The method of creation of pedunculated smooth-muscle graft (12 cm in length and 2—3 cm in width) with preservation of blood supply and viability in early and late postoperative period was invented in SRC of coloproctol-ogy after experimental studies on canine models. Thorough research contributed to the introduction of this method into clinical practice.
The technique of procedure was as follows: after ligation and transsection of inferior mesenteric vessels and mobilization of mesosigmoid with preservation of blood supply along the marginal artery the sigmoid is transsected at 10—15 cm above rectal carcinoma. The sigmoid stump is covered by purse string suture. Then the terminal part of sigmoid is freed from pericolic appendages and mesosigmoid.
143
ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУАЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
144
РИС. 67
СХЕМА ОТДЕЛЕНИЯ СЕРОЗНО МЫШЕЧНОГО СЛОЯ ОТ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ:
а)	циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя;
Ь)	разделение слоев сигмовидной кишки
FIG. 67
THE SCHEMA OF SEROMUSCULAR
LAYER AND MUCOSA SEPARATION
a)	circular incision of seromuscular layer;
b)	separation of the bowel wall layers
божденного от брыжейки и жировых подвесков участка кишки (рис. 67). Затем спиралевидным разрезом (рис. 68) выкраивается из серозно-мышечного цилиндра лоскут на ножке длиной 10—12 см и шириной 2—3 см.
The sero-muscular layer is separated from mucosa along all the segment that was freed from mesocolon [Fig. 67]. The seromuscular flap 12 cm in length and 2—3 cm in width is created by spiral-shaped incision [Fig. 68].
к rgery for low-rectal carcinoma
РИС. 68
ВЫКРАИВАНИЕ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОГО
ЛОСКУТА НА НОЖКЕ:
а)	схема спиралевидного разреза;
Ь)	разделенные слои сигмовидной кишки;
с)	выкроенный лоскут на ножке:
1)	серозно-мышечный слон сигмовидной кншки;
2)	слизистая оболочка
с подслизистым слоем
FIG. 68
THE SCHEMA OF SEROMUSCULAR
FLAP CREATION:
a)	spiral incision;
b)	separated layers of bowel wall;
c)	pedunculated flap:
1)	seromuscular layer
of sigmoid colon;
2)	mucosa and submucosa
145
РИС. 69
ФИКСАЦИЯ ЛОСКУТА
К КИШЕЧНОЙ СТЕНКЕ:
1) серозно-мышечный лоскут;
2) слизистая оболочка с подслизистым слоем
F1G. 69
THE ATTACHING OF THE FLAP TO THE
BOWEL WALL:
1) seromuscular flap;
2) mucosa and submucosa
Лоскут растягивается в поперечном направлении и в длину и оборачивается вокруг терминальной части низведенной кишки таким образом, чтобы каждый последующий виток соприкасался с предыдущим. При этом натяжение витков постепенно уменьшается от первого к последнему, а также производится фиксация каждого витка лоскута к кишечной стенке (рис. 69). В конечном итоге в области дистальной части низведенной кишки создается конусовидный гладкомышечный жом протяженностью 4—5 см (рис. 70).
The flap is stretched in across-track direction and longwise and is wrapped around the terminal part of sigmoid colon that is indented to be pulled-through the pelvis. The wrapping should be performed in a way that every turn of flap border on the previous without overlap. The tension of turns should decrease from the first turn to the last turn during the attaching of flap to the bowel wall [Fig. 69]. Finally, the cone-shaped smooth-muscle cuff (4—5 cm length) is created at the distal part of the sigma [Fig. 70].
РИС. 70
ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА: схема;
' этап операции:
1) гладкомышечный жом;
2) избыток слизистой оболочки с подслизистым слоем
FIG. 70
SMOOTHMUSCLE NEO SPHINCTER:
a)	schema;
b)	phase of surgery:
1)	smoothmuscle neo-sphincter
2)	extended mucosal tube
147
148
Подготовленная для низведения кишка укладывается в левом латеральном канале. После мобилизации вышеуказанным методом и удаления прямой кишки с опухолью, дренирования и промывания полости малого таза антисептическими растворами производится моделирование тазового дна из оставшихся участков передних и боковых порций мышцы, поднимающей задний проход. Затем низводится подготовленный сегмент с гладкомышечной манжеткой в рану промежности таким образом, чтобы был виден край серозно-мышечного слоя, а участок слизистой кишки выступал над уровнем кожи. Далее фиксируется созданный жом к ранее смоделированному тазовому дну (рис. 71). Ушивается промежностная рана до кишки, а край серозномышечного слоя фиксируется по периметру к коже и, таким образом, формируется колос-тома до 3 см в диаметре с оставлением избытка слизистой оболочки длиной 5 см.
Формирование жома в области промежностной колостомы позволяет пациентам избавиться от чувства физической неполноценности и значительно увеличить их социальную активность. Около 80% оперированных возвращается к труду по прежней специальности в полном объеме, у 83% пациентов отмечается удовлетворительная функция держания.
The sigmoid colon with smooth-muscle cuff is packed in a left lateral gutter. After the removal of rectum, placement of drainages and pelvic washout with antiseptics the reconstruction of pelvic floor performed using the stumps of levator ani muscle. The sigmoid with smooth-muscle cuff is pulled down to the perineal wound in such a way that the edge of sero-muscular layer slightly runs out the edge of the skin and the mucosal tube is totally out the perineal wound. The created neosphincter is secured to the reconstructed pelvic floor [Fig. 71]. The perineal wound is closed up to the bowel and the edge of the sero-muscular layer is secured to the skin. Thus the perineal colostomy up to 3 cm in diameter is created with some extended mucosal tube.
The creation of perineal colostomy with smooth-muscle neo-sphincter allows to reduce suffering of patients from the complex of physical inferiority and improve their social activity. Approximately 80% of patients return to the occupation their had before the operation and about 83% have satisfactory continence.
РИС. 71
СХЕМА ФИКСАЦИИ КИШКИ К ОСТАТКАМ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД
FIG. 71
THE SMOOTHMUSCLE
NEO SPHINCTER ATTACHED
TO THE RESIDUAL LEVATOR ANI
149
150
ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ
ОБОДОЧНОЙ И
ФОРМИРОВАНИЕМ
ТОАСТО КИШЕЧ НО ГО
РЕЗЕРВУАРА, КОНЦЕВОЙ
СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОЙ
МАНЖЕТКИ И
ПРОМЕЖНОСТНОЙ
КОЛОСТОМЫ
Техника оперативного вмешательства заключается в типичной мобилизации левой половины ободочной кишки и подготовке ее к низведению в рану промежности, но на 10—12 см длиннее с учетом формирования резервуара (5—6 см) и манжетки (5—6 см). После пересечения сигмовидной кишки не менее чем на 10—15 см выше опухоли ее дистальный конец освобождается от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 5—6 см. После этого формируется серозно-мышечная манжетка до 3 см шириной, т.е. в два раза короче, чем при операции, где создается только манжетка без резервуара (рис. 72). Затем на 2—3 см выше образованной манжетки формируется С-образный резервуар с длиной каждого из колен 5—6 см (рис. 73), анастомоз между
ABDOMINO-PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF COLONIC POUCH AND SMOOTH MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY
The technique of surgical procedure is the kind of mobilization of left colon for pulling through the perineal wound. However the mobilized left colon should be 10—12 cm longer due to necessity to create a colonic pouch (5—6 cm) and smoothmuscle cuff (5—6 cm). The sigmoid is transsected at 10—15 cm above tumor and the distal 5—6 cm of sigmoid is freed from pericolic tissues. Then smooth-muscle cuff (3 cm length) is created, i.e. twice shorter comparing to the creation of the smooth-muscle cuff without colonic pouch [Fig- 72]. After completion of the smooth-muscle cuff colonic c-shaped pouch with the 5—6 cm length of colonic segments created at 2—3 cm above [Fig. 73].
РИС. 72
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ
ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА
ПРИ СОЗДАНИИ РЕЗЕРВУАРА
F1G. 72
THE SMOOTHMUSCLE
NEO SPHINCTER COMBINED
WITH COLONIC RESERVOIR
РИС. 73
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ
С ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА
FIG. 73
CREATION OF THE C-SHAPED
COLONIC POUCH
151
152
-------1------------------
РИС. 74
ВИД СФОРМИРОВАННОГО
С-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА
И ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА:
а) схема;
Ь) этап операции
FIG. 74
THE C-SHAPED COLONIC POUCH
AND SMOOTHMUSCLE
NEO SPHINCTER:
a)	schema;
b)	phase of surgery

ними осуществляется однорядным швом (рис. 74). Далее ободочная кишка с резервуаром и манжеткой низводится в полость таза (рис. 75). Промежностная рана ушивается до кишки кожно-серозно-мышечными швами, формируется промежностная колостома, отсекается избыток слизистой оболочки.
The anastomosis between colonic segments performed using the one- or double-layer sutures [Fig. 74]. Then the colon with pouch and smooth-muscle cuff is pulled down the pelvis [Fig. 75]. The perineal wound is closed anteriorly and posteriorly the pulled colon and then skin-seromuscular anastomosis performed with conservation of 4—5 cm length mucosal tube.
153
РИС. 75
СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ КИШКИ
С РЕЗЕРВУАРОМ И ЖОМОМ
С ПОЛОСТИ ТАЗА
FIG. 75
THE C-SHAPED COLONIC POUCH
AND SMOOTHMUSCLE
NEO-SPHNCTER PLACED
INTO THE PELVIC CAVITY
154
У больных с достаточно большим диаметром толстой кишки (до 4—5 см) и имеющих брыжейку без избыточно развитой жировой клетчатки можно формировать более простой «однопетлевой» резервуар (рис. 76). Для этого кишка рассекается вдоль свободной тении на протяжении 6—8 см и сшивается в поперечном направлении однорядным швом.
С целью создания благоприятных условий для заживления резервуара и анастомоза накладывается двуствольная трансверзостома или илеостома по Торнболлу. Для формирования трансверзостомы участок поперечной ободочной кишки в области ее средней трети на протяжении 5—6 см освобождается от жировых подвесков и сальника. В левом подре-
In patients with wide lumen of colon (4—5 cm) and lean mesocolon the coloplasty reservoir can be performed [Fig. 76]. For coloplasty the bowel wall opposite the mesocolon is incised in longitudinal direction for 6—8 cm and then closed in transverse direction by one- or two layer sutures. Turnbull loop ileostomy or loop colostomy is applied with the aim of achieving better conditions of healing.
For loop transversostomy formation, the 5—6 cm of transverse colon is freed from omentum and epiploic appendages in the middle of the bowel. The trephine in left upper quadrant of anterior abdominal wall is created and the loop of tran-verse colon is pulled out to the anterior wall and a supporting rod is passed through the mesocolon.


155
РИС. 76
ФОРМИРОВАНИЕ ОДНОПЕТЛЕВОГО РЕЗЕРВУАРА С ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ
ЖОМОМ:
а) схема рассечения кишки вдоль тении, Ь) растяжение кишки в поперечном направлении;
с) вид сформированного резервуара
FIG. 76
COLOPLASTY RESERVOIR FORMATION
AND SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER:
a)	the schema of incision along
the tenia;
b)	the colon stretched
by stay sutures;
c)	created reservoir
РИС. 78
ВИД ДВУСТВОЛЬНОЙ ИЛЕОСТОМЫ
ПО ТОРНОБОЛЛУ
F1G. 78
TURNBULL LOOP ILEOSTOMY
156
РИС. 77
ВИД ДВУСТВОЛЬНОЙ
ТРАНСВЕРЗОСТОМЫ В ЛЕВОМ
ПОДРЕБЕРЬЕ
FIG. 77
LOOP TRANSVERSE COLOSTOMY
AT LEFT UPPER ABDOMINAL
QUADRANT
157
берье делается отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводится приготовленная петля поперечной ободочной кишки, под которую подводится специальный удерживающий стержень, извлекаемый через 7—10 дней. После ушивания срединной раны формируется двуствольная трансверзостома (рис. 77). Для образования илеостомы в правой подвздошной области делается отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводится петля подвздошной кишки, отступя на 12—15 см от илеоцекального отдела. Кишка укладывается так, чтобы приводящий конец ее располагался выше отводящего (рис. 78). Петля кишки фиксируется отдельными швами к коже после ушивания срединной лапаротомной раны. Закрытие стомы осуществляется через 4—6 недель.
After the closure of abdominal wall the loop double barrel colostomy is performed [Fig. 77]. The supporting rod is removed in 7—10 days.
Before closure of the abdominal wall the trephine in right ileac region is performed and the loop of ileum is taken at 12—15 cm from the ileo-caecal junction. The 180° turn of ileum performed with the aim to place not functioning barrel of the ileostomy above the functioning one [Fig. 78]. The loop of ileum attached to skin by interrupted stitches and stoma created after the closure of laparothomy wound. The ileostomy closure is performed 4-6 weeks later.
158
ТОТАЛЬНАЯ
ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА
При прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря в области треугольника, что возможно у мужчин или у женщин, ранее перенесших гистерэктомию, стандартом хирургического лечения является тотальная эвисцерация таза, при которой неизбежно формирование коло- и уретеростомы на передней брюшной стенке (Brunschwig А., 1948).
Техника операции заключается в следующем. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при отсутствии отдаленных метастазов справа и слева от сигмовидной и прямой кишки рассекается брюшина, выделяются мочеточники до места их вхождения в опухолевый конгломерат. На 1—2 см выше мочеточники пересекаются и интубируются катетерами до лоханки почки для постоянного отведения мочи в мочеприемник в процессе всей операции. Нижнебрыжеечные сосуды выделяются, перевязываются и пересекаются. Затем пересекается сигмовидная кишка между сшивающими аппаратами, и культи погружаются в кисетные швы, а проксимальная часть ее выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку.
Выделяются, перевязываются и пересекаются внутренние подвздошные артерии. Острым путем, если величина опухолевого конгломерата позволяет, производится мобилизация прямой кишки сзади и с боков до мышц тазового дна. При опухоли больших размеров выделение осуществляется тупым и острым путем.
Далее рассекается брюшина, покрывающая мочевой пузырь, выделяются лонно-пузыр-
TOTAL PELVIC
EXENTERATION
Total pelvic exenteration is a standard surgery in cases of rectal tumor invasion into bladder at site trigone of the bladder in men or in women after previous hysterectomy. This surgery is associated with creation of colostomy and urostomy on abdomen (Brunschwig A., 1948).
The technique of operation is following. After midline incision and examination of viscera for distant disease the parietal peritoneum along left and right surfaces of mesosigmoid is incised and both ureters are mobilized until the site of their involvement into tumor. Ureters are transsected at 2—3 cm above the tumor and catheters are placed into right and left renal pelvis for the urinary diversion and monitoring during the operation. The low mesenteric vessels are clamped and ligated. The sigma is transsected and sigmoid stumps are closed by purse-string sutures. The proximal sigmoid stump is drawn out as stoma via the extraperitoneal tunnel.
Both internal ileac arteries are skeletonized at their origin, clamped and ligated. Sharp dissection of posterior and lateral planes of rectum performed until the pelvic floor if possible. In cases of gross tumor both sharp and blunt dissections are used.
Then the peritoneum covering the bladder is incised, pubovesical and puboprostate ligaments
РИС. 79
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ
УРЕТЕРОСТОМ И сигмостомы
ПРИ ЭВИСЦЕРАЦИИ ТАЗА
FIG. 79
UROSTOMY AND COLOSTOMY
FORMATION AFTER PELVIC
EXENTERATION
159
яые, лонно-предстательные связки, верхние пузырные артерии перевязываются и пересекаются. Мочевой пузырь оттесняется кзади, и мобилизуются переднебоковые стенки его до тазового дна. При этом осуществляется тщательный гемостаз на всех этапах выделения пузыря и его шейки. Затем со стороны промежности эллипсовидным разрезом от корня мошонки до копчика рассекаются кожа, подкожная клетчатка, ближе к стенке таза пересекаются поочередно порции мышцы, поднимающей задний проход. В последнюю очередь пересекается уретра, и препарат, состоящий из прямой кишки, дистального отдела сигмовидной, мочевого пузыря, предстатель-
and superior vesical artery is clamped, ligated and transsected. The bladder is moved in posterior direction and anterior-lateral walls of bladder is mobilized down to the pelvic floor. Thorough bleeding control performed during the dissection of bladder and bladder neck. Then from the perineal access the ellipse-shaped incision of skin, and subcutaneous fat from the scrotal origin to the coccyx performed and levator ani is transsected at its origin from the pelvic bones. The urethra is transected at last and resected specimen including rectum, distal sigmoid, bladder, prostate, seminal vesicles and proximal urethra is removed from the perineal access. External urinary diversion can be achieved by different meth-
ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
160
ной железы, семенных пузырьков и участка мочеиспускательного канала, удаляется через рану промежности. Отведение мочи возможно выполнить различными методами. Самый простой из них, но менее удобный для больного тот, когда на переднюю брюшную стенку выводятся два мочеточника (уретерокутане-остомы) (рис. 79), чаще формируется мочевой резервуар из петли тонкой кишки или из илеоцекального отдела (рис.80). При создании резервуара из слепой кишки выполняется ее мобилизация, затем прошивается сшивающим аппаратом и пересекается восходящая кишка с погружением проксимального ее конца в кисетный шов. Подвздошная кишка пересекается на расстоянии 10—12 см от илеоцекального отдела. Восстанавливается непрерывность кишечника путем наложения илео-асцендоанастомоза конец в конец. Производится аппендэктомия. В образованный резервуар имплантируются мочеточники вместе с трубками, введенными в их просвет, на расстоянии 3 см друг от друга. Обе трубки выводят наружу через просвет подвздошной кишки. После этого адвентиция мочеточника фиксируется к серозно-мышечному слою слепой кишки по периметру 4—6 швами. Подвздошная кишка с трубками выводится на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез в правой подвздошной области и формируется илеостома после ушивания лапаротомной раны. Мочевые катетеры отдельно фиксируются также к коже швами. Операция заканчивается формированием ко-
ods. Creation of two ureterostomies is the simplest, but the less convenient method for patients [Fig- 79]. More often the urinary conduit created from the ileum or caecum is used for external urinary diversion [Fig. 80]. For the creation of urinary conduit from the ileo-caecal segment the mobilization of caecum performed and ascending colon transsected at 10—12 cm above the ileo-caecal junction. The intestinal continuity is reconstructed by formation of end-to-end ileo-ascending anastomosis. Appendectomy is performed. Both ureters are placed into created conduit at distance of 3 cm from each other and ureteral catheters are drawn out through the ileal stump in such a way that the ligature fixing the ureter to catheter is situated in the lumen of caecum. Thereafter 4—6 stitches between ureters and seromuscular layer of caecum are applied and uretero-caecal anastomosis is performed. Ileum is drawn out the anterior abdominal wall and ileac urostomy is applied after the closure of abdominal wound. Ureter catheters are fixed to the skin by stitches.The operation is completed by the formation of ileac colostomy. Perineal wound is closed and pelvic cavity is drained for 2—3 days. Catheters indwelled in ureters are removed on 10—14 postoperative day.
The urinary conduit is created in the same fashion from the ileal segment of 16—20 cm length.
161
хостомы в левой подвздошной области и ушиванием раны промежности наглухо с подведением дренажной трубки в полость малого таза на 2—3 дня. Катетеры из мочеточников уда-хяются на 10—14 день.
Создание мочевого резервуара из изолированной петли подвздошной кишки длиной 16—20 см осуществляется таким же способом, как и илеоцекального резервуара.
РИС. 80
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ
МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА
ИЗ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО
ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА
FIG. 80
urinary pouch created from
THE ILEOCAECAL SEGMENT
162
ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
РАЗЛИЧНЫХ
ПЛАСТИЧЕСКИХ
КОНСТРУКЦИЙ С ЦЕЛЬЮ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ЕСТЕСТВЕННОГО
ПАССАЖА МОЧИ
И КИШЕЧНОГО
СОДЕРЖИМОГО
Клинический опыт показал, что у большинства больных с местно-распространенным раком прямой кишки с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря его сфинктер и запирательный аппарат толстой кишки остаются интактными. В связи с этим существует возможность их сохранения, и, наряду с тотальной эвисцерацией, определилось понятие инфралеваторная и супралеваторная эвисцерация таза.
Инфралеваторная эвисцерация таза подразумевает сохранение сфинктера мочевого пузыря и удаление запирательного аппарата прямой кишки.
Производится мобилизация прямой кишки и мочевого пузыря, как при тотальной эвисцера-ции, до тазового дна. Затем со стороны промежности накладывается кисетный шов на анальный канал, рассекается кожа, подкожная
PELVIC EXENTERATION
WITH DIFFERENT RECONSTRUCTIVE AND PLASTIC PROCEDURES AIMED ON THE RESTORATION OF INTESTINAL AND URINARY CONTINUITY
The clinical experience demonstrated, that the majority of locally advanced rectal carcinomas involving trigone of the bladder, however have no tumor penetration to anal sphincters or bladder sphincter. This fact allowed to divide pelvic exenteration into supralevator and infralevator.
Infralevator pelvic exenteration is aimed at preservation of bladder sphincter and removal of anal sphincters.
Rectal dissection and bladder dissection performed in the same way as during the total pelvic exenteration, i.e. down to the pelvic floor. Then from the perineal access anus is closed by pursestring suture. Skin and ischio-rectal fat is trans-
РИС. 81
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ИЗ ПЕТЛИ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
С НАЛОЖЕНИЕМ РЕЗЕРВУАРНОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА, НИЗВЕДЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ ЖОМОМ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ
FIG. 81
URINARY POUCH CREATED FROM THE ILEAL
SEGMENT AND POUCH-URETHRASTOMY; SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER PULLED DOWN TO THE PERINEAL WOUND
163
клетчатка вокруг него, и производится мобилизация прямой кишки до места ее выделения со стороны брюшной полости. Мочевой пузырь отсекается выше сфинктера. Мочевой резервуар формируется из изолированной петли подвздошной кишки длиной 10—15 см на сосудистой ножке (рис. 81). Проксимальный конец сегмента тонкой кишки ушивается, дистальный остается открытым. Мочеточники с введенными в них катетерами имплантируются в проксимальный конец сегмента на расстоянии не менее 3 см друг от друга и фиксируются к серозно-мышечному слою 4—6 лигатурами. Через дистальный конец кишки и через уретру мочеточниковые катетеры выводятся наружу. В обратном направлении в просвет создаваемого резервуара вводится катетер Фолея. Затем на дистальный конец кишки накладывается кисетный шов кетгутом и затягивается так, чтобы выведенные мочеточниковые катетеры и введенный катетер Фолея лежали свободно и между ними без усилий мог пройти указательный палец. Это выполняется с целью уменьшения диаметра
sected and the skin edges are closed by interrupted stitches and rectal dissection continued from the perineal approach. The bladder is transsected above the bladder sphincter. The urinary reservoir is created from the isolated segment of ileum (15—20 cm length) mobilized on the supplying vessels. The proximal end of ileal segment is closed and distal end remains opened. The ureters with catheters are inserted into isolated ileum via closed proximal end at the distance of at least 3 cm between them and is attached to the bowel wall by 4—6 sutures. The distal end of the ileal segment is narrowed by catgut purse string suture in such a way that a forefinger can be easily inserted into the reservoir between ureteral and urethral catheters. This maneuver is aimed to decrease the ileal lumen diameter for the more convenient application of anastomosis between the reservoir and upper edge of bladder sphincter [Fig. 81].
РИС. 82
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ J-ОБРАЗНОГО МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ИЗ ПЕТЛИ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ РЕЗЕРВУАРНОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА. НИЗВЕДЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ с ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ ЖОМОМ В ПРОМЕЖНОСТНУЮ РАНУ
FIG. 82
J-SHAPED URINARY POUCH CREATED FROM THE ILEAL SEGMENT AND
POUCH-URETHRASTOMY;
SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER PULLED DOWN
TO THE PERINEAL WOUND
164
кишки для более удобного и надежного формирования анастомоза между дистальным концом резервуара и уретрой в области верхнего края сохраненного сфинктера мочевого пузыря. Выведенные через мочеиспускательный канал катетеры фиксируются к коже бедра лигатурами и удаляются на 12—14 день после рентгенологического исследования. Для увеличения объема возможно формировать J-образный резервуар также из отрезка подвздошной кишки (до 20 см) (рис. 82). После ушивания проксимального конца кишки сегмент складывается в виде «двустволки» таким образом, чтобы одно колено было на 2/3 длиннее другого (на 6—7 см). Мочеточники имплантируются в больший сегмент, отступя на 3 см от перегиба.
Так как запирательный аппарат прямой кишки при этой операции удаляется, то выполняется низведение ободочной кишки в рану промежности с формированием концевой гладкомышечной манжетки и промежностной колостомы.
Наличие пузырного сфинктера позволяет достаточно адекватно удерживать мочу в резервуаре и самостоятельно мочиться 3—4 раза в сутки. У некоторых пациентов отмечается ночное недержание мочи.
Супралеваторная эвисцерация таза выполняется в той ситуации, когда в опухолевый процесс не вовлекается сфинктер мочевого пузыря и запирательный аппарат прямой кишки. У таких пациентов после мобилизации единым блоком опухолевого конгломерата
The ureteral catheters are drawn through the urethra and fixed to the skin of the thigh and removed on the 12—14th postoperative day after contrast rontgenologic examination. For the augmentation of neo-bladder the J-shaped urinary reservoir from the 20 cm ileal segment can be constructed, if possible. After closure of proximal end, the ileal segment is folded in such a way that the length of one bend must be 2/3 of the other (6—7 cm). The ureters are anastomosed with the longer bend at 3 cm above the fold [Fig. 82].
As the anal sphincter is sacrificed during this procedure the smooth-muscle cuff at site of perineal colostomy is performed.
The preserved bladder sphincter allows to retain urine and voiding occurres 3—4 times per day. Some patients experience night urinary incontinence.
Supralevator pelvic exenteration can be conducted if rectal carcinoma doesn’t involve both bladder and anal sphincters. In these patients resection of rectum and bladder is performed en block. Proctectomy with coloanal anastomosis
РИС. 83
СХЕМА СОЗДАНИЯ МАЛОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ЕГО РЕЗЕКЦИИ И БРЮШНО-
АНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОАНАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА
FIG. 83
MICROCYST CREATED AFTER SUBTOTAL
CYSTECTOMY AND PROCTECTOMY
WITH COLOANAL ANASTOMOSIS
165
-уществляется брюшно-анальная резекция рямой кишки с низведением ободочной созданием колоанального анастомоза и субэтальная резекция мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по одному из вышеизложенных способов.
Если же удается сохранить переднюю стенку мочевого пузыря, то создается малый (объем 30—50 мл) мочевой пузырь (микроцистис) (рис. 83). В него имплантируются мочеточники по описанной методике, и катетеры выводятся, если есть такая возможность, через эпи-цистостому. Если такой возможности нет, то катетеры выводятся наружу через мочеиспускательный канал. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по увеличению емкости мочевого пузыря. Опыт свидетельствует, что в течение 3—4 месяцев удается увеличить объем пузыря до 500—600 мл. Поэтому если существует возможность создания резервуара из стенки мочевого пузыря, то надо отдавать предпочтение этому методу.
and subtotal cystectomy with creation of urinary reservoir (in accordance with one of the methods described above) are used for restoration of colonic and urinary continuity.
If the anterior wall of bladder is intact and can be preserved, the microcyst (with the capacity of 30—50 ml) is to be created [Fig. 83]. The ureters are implanted to the microcyst and ureteral catheters are taken out by suprapubic cystostomy or, if it is not possible, through the urethra. In the postoperative period some measures are taken with the aim to enlarge the cyst capacity. From our experience in the course of 3—4 months the volume of microcyst achieves 500—600 ml. Therefore reconstruction of bladder by its own residual walls is a preferable method.
166
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА, МОДЕЛИРОВАНИЕМ ЕГО ИЗ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА С КОЛОАНАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ
Для решения проблемы, связанной с утратой ампулы прямой кишки и внутреннего сфинктера, возможна реконструкция удаленных анатомических структур путем создания «не-оректум» с формированием С-образного толстокишечного резервуара и «неосфинктера» из гладкомышечного слоя дистального отдела низведенной кишки.
Операция выполняется через срединную лапаротомию, производится ревизия органов брюшной полости. При отсутствии метастазов хирургическое вмешательство начинается с перевязки и пересечения нижних брыжеечных сосудов. Далее к низведению готовится сег-
PROCTECTOMY WITH REMOVAL OF THE INTERNAL ANAL SPHINCTER, SMOOTH MUSCLE RECONSTRUCTION AND COLONIC POUCH
The problem of lost of rectal ampoule and the internal anal sphincter can be solved if one reconstructs them by means of creation of neo-rectum as c-shaped colonic pouch and neo-sphincter from the smooth muscle layer of colon (smooth-muscle cuff) implanted into the bed of removed internal anal sphincter.
Surgeiy conducted via midline incision and after abdominal viscera examination and absence of distant metastases ligation of inferior mesenteric vessels is performed. The segment of colon is prepared for pull down taking into account the necessity to create smooth-muscle cuff and colonic pouch. The sigmoid is transsected and
¥ 1
РИС 84
СХЕМА ПРОВЕРКИ
ГЕРМЕТИЧНОСТИ ШВОВ
ТОЛСТОКИШЕЧНОГО
РЕЗЕРВУАРА
FIG. 84
THE CHECKUP OF COLONIC
POUCH INTEGRITY
167
мент ободочной кишки с учетом формирования гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара. Пересекается сигмовидная кишка, концы погружаются в кисетные швы. Затем производится формирование серозно-мышечной манжетки шириной 3—3,5 см по описанной выше методике. Выше манжетки на 1—2 см кишка складывается в виде двустволки, и формируется резервуар, как описано выше. Резервуар может формироваться однорядным или двухрядным ручным швом. Проверка его на герметичность осуществляется путем введения 100—150 мл антисептического раствора с помощью трубки, проведенной в просвет кишки (рис. 84), после чего она удаляется, затягива-
sigmoid stumps are closed by purse-string sutures. Then, creation of smooth-muscle cuff (3—3,5 cm in length) is performed in accordance with the above described technique. The colon above smooth-muscle cuff is bended and colonic reservoir is performed following the technique as described above. The colonic pouch can be created using one-layer or double-layer sutures. The integrity of colonic pouch is checked on by insufflation of 100—150 ml of antiseptic solution via the tube placed into colonic lumen [Fig. 84] and after that the tube is removed and the opening in mucosal tube is closed. The colon bearing the smooth muscle cuff and colonic pouch is packed into left lateral gutter.
РИС. 85
СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ
1) опухоль нижнеампупярного отдела прямой кишки;
2)зубчатая пиния;
3)	внутренний сфинктер;
4)	наружный сфинктер
FIG. 85
THE PLAN OF INTERSPHINCTERIC
RESECTION:
1)	low rectal carcinoma;
2)	dentate line;
3)	the internal anal sphincter;
4)	the external anal sphincter
168
ется ранее наложенный на избыток слизистой оболочки кисет, и трансплантант укладывается в левый боковой канал.
Со стороны брюшной полости выделяется прямая кишка с опухолью и мезоректум до внутреннего сфинктера. Затем ниже опухоли она перевязывается лигатурой с целью профилактики миграции раковых клеток. Со стороны промежности кишка и анальный канал промываются антисептиком, через отдельные контрапертуры в полость таза проводятся дренажные трубки.
Интерсфинктерная резекция осуществляется следующим образом — со стороны про-
The rectal dissection performed form the abdominal access down to the pelvic floor until the upper part of the internal anal sphincter is reached and accomplished by total mesorectal excision. Then the rectal lumen is closed below the tumor with the aim to avert possible tumor cells exfoliation into the anal canal. From the perineal access the anal canal is washed out by antiseptics and the drains are placed into pelvic cavity.
The rectum is mobilized down to the pelvic floor with total mesorectal excision. Then the rectum is tied below the tumor so as to prevent
169
межности после небольшой дивульсии анальных жомов и инфильтрации интерсфинктерного пространства раствором адреналина (1:10 000) циркулярно рассекается слизистая оболочка анального канала по linea anocutanea. Затем проникают в слой между внутренним и подкожной порцией наружного сфинктера, электроножом деликатно отсепа-ровывают внутренний сфинктер от поверхностной и глубокой порций наружного сфинктера, пуборектальной мышцы до соединения с абдоминальной бригадой хирургов (рис. 85). При локализации опухоли на рас-
tumor spillage. From the perineal access the anal lumen is washed out with antiseptics and the drains are placed into pelvic cavity.
The intersphincteric resection is performed as follows. After a slight dilation of the anal canal and the injection of 1:10 000 adrenalin solution the circular incision along the linea anocutanea is performed. The plane between the subcutaneous part of external anal sphincter and the internal anal sphincter is entered. The internal anal sphincter is separated from the external anal sphincter, puborectal muscle and levator ani until joining with abdominal surgical team [Fig. 85].
170
РИС. 86
ОПЕРАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ БОЛЬНОГО Г.
42 лет, и.6. №2891, ПЕРЕНЕСШЕГО
ИНТЕРСФИНКТЕРНУЮ РЕЗЕКЦИЮ С
ФОРМИРОВАНИЕМ С ОБРАЗНОГО
РЕЗЕРВУАРА И ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
НА 4 СМ:
а)	вид со стороны слизистой оболочки;
Ь)	вид со стороны мезоректулл
FIG. 86
THE SPECIMEN OBTAINED FROM THE INTER-
SPHINCTERIC RESECTION FOR THE RECTAL
CARCINOMA AT 4 CM FROM ANAL VERGE:
a)	the appearance from the rectal lumen;
b)	the appearance from the mesorectum
стоянии 0,5—1,0 см выше зубчатой линии удаление внутреннего сфинктера позволяет отступить от нижнего полюса опухоли не менее чем на 2 см, обеспечивая тем самым адекватный дистальный клиренс (рис. 86). Препарат кишки с опухолью удаляется через ла-паротомную рану. Полость таза промывается антисептическими растворами.
По периметру на перианальную кожу накладываются провизорные лигатуры (8—10). Ободочная кишка с конструкцией
If tumor located at 0,5—1,0 cm above the dentate line, the removal of the external anal sphincter allowed to achieve the required 2 cm of distal clearance [Fig. 86]. The rectum is removed from the abdominal access and pelvic wash out with antiseptics is performed.
From eight to ten stitches are applied in so that superficial and subcutaneous parts of external
РИС. 87	FIG. 87
СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ РЕЗЕРВУАРА	THE SCHEMA OF RESERVOIR AND SMOOTH
И МАНЖЕТКИ В ПОЛОСТИ ТАЗА ПРИ	MUSCLE CUFF PLACED INTO THE PELVIC
ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ	CAVITY
171
низводится в таз и укладывается так, чтобы манжетка оказалась в ложе удаленного внутреннего сфинктера (рис. 87). Затем, используя ранее наложенные лигатуры, формируется анастомоз, осуществляя вкол со стороны серозной оболочки через все слои кишечной стенки. При затягивании лигатур узелки находятся в просвете кишки. Операция завершается наложением илеостомы по Торнболлу, которая закрывается через 4—6 недель.
anal sphincter were included into a bite of needle. The colon bearing neo-sphincter and neo-rectum is pulled down and smooth-muscle cuff is placed into the bed of the removed internal anal sphincter [Fig. 87]. The anastomosis between the anal canal and colon is applied using the previously attached stitches. Full thickness bites of colon are used and the tied knots are located from the inner side of the colon lumen. The operation is accomplished by covering ileostomy, which is closed in 4—6 weeks after the initial surgery.
172
РИС. 88
ДЕФЕКОГРАММА В ФАЗЕ ТУГОГО НАПОЛНЕНИЯ У БОЛЬНОГО Г., 42 лет. и. б. №2891, ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ С ФОРМИРОВАНИЕМ С-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА И ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА
FIG. 88
DEFECOGRAPHY AT ONE MONTH
AFTER INTERSPHINCTERIC RESECTION
AND CREATION OF C-SHAPED COLONIC
POUCH AND SMOOTHMUSCLE CUFF
IN THE PHASE OF FULL' RECTUM
Через 3—6 месяцев у пациентов, перенесших такую операцию, стул бывает 1—3 раза в сутки, как правило, удерживаются все компоненты кишечного содержимого (рис. 88).
The functional outcome of this surgeiy is closer to the normal continence in 3—6 month after the surgeiy. The stool frequency is 1—3 times per day and patients are fully continent [Fig. 88].
ПРОКТЭКТОМИЯ
I С СОХРАНЕНИЕМ
ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИИ
НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА
И МОДЕАИРОВАНИЕМ
НЕОРЕКТУМ
И НЕОСФИНКТЕРА
Клинико -морфологические исследования, проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что при низкой локализации опухоли 1 на расстоянии 0,5—1,0 см выше зубчатой ли-г;ии) можно выполнить восстановительную операцию с удалением внутреннего сфинктера, а при расположении нижнего полюса аденокарциномы на уровне зубчатой линии возможно сохранить подкожную порцию на-ужного сфинктера.
PROCTECTOMY
WITH PRESERVATION
OF SUBCUTANEOUS
PART OF THE EXTERNAL
ANAL SPHINCTER
AND ANORECTAL
RECONSTRUCTION
The pathologic and clinical studies undertaken at SRC of coloproctology proved the appropriateness of sphincter saving surgeiy with removal of the internal anal sphincter for rectal carcinomas located at 0,5—1,0 cm above the dentate line and with preservation of subcutaneous part of the external anal sphincter for rectal carcinomas located at the level of dentate line.
173
РЮШНОЙ ЭТАП операции выполняется так же, как описан в предыдущем разделе. Готовится сегмент ободочной кишки для низведения с формированием С-образного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки. Производится мобилизация прямой кишки до тазового дна с мобилизацией верхней трети внутреннего сфинктера.
THE ABDOMINAL PHASE of surgery performed in accordance with technique described in the previous chapter. The segment of colon prepared for pull down with formation of colonic c-shaped pouch and smoth-muscle cuff. The rectum is mobilized down to the pelvic floor with mobilization of the upper third of the internal anal sphincter.
174
РИС. 89
ВВЕДЕНИЕ РАСТВОРА
АДРЕНАЛИНА В МЕЖСФИНКТЕРНОЕ
ПРОСТРАНСТВО
FIG. 89
INJECTION OF ADRENALIN
SOLUTION INTO
INTERSPHINCTERIC SPACE
ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ЭТАП начинается с обработки анального канала антисептиком и введения раствора адреналина (1:10 000) в интерсфинктерное пространство (рис. 89). Просвет канала закрывается кисетным швом дистальнее нижнего полюса опухоли (рис. 90). Производится небольшая дивуль-сия, анальный канал разводится анорасширителем. По межсфинктерной борозде (линия Хилтона) рассекается слизистая оболочка по периметру (рис. 91). После проникновения в слой между внутренним и подкожной порцией наружного сфинктера деликатно с помощью электроножа единым
PERINEAL PHASE of the surgeiy started from the cleansing of the anal canal by antiseptic solution and injection of 1:10 000 adrenalin solution into intersphincteric space [Fig. 89]. The lumen of the anal canal is closed by purse-string sutures distally from the lower border of the tumor [Fig. 90]. Slight dilation of the anal canal performed and anal retractor is placed. The anal mucosa is transsected along the intersphincteric groove [Fig. 91].
РИС. 90
УШИВАНИЕ ПРОСВЕТА КИШКИ
КИСЕТНЫМ ШВОМ
FIG. 90
THE CLOSURE OF RECTAL LUMEN
BY PURSE-STRING SUTURE
175
РИС. 91
РАССЕЧЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ
ПО МЕЖСФИНКТЕРНОЙ
борозде
FIG. 91
INCISION OF ANAL MUCOSA
AT INTERSPHINCTERIC GROOVE
ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
176
РИС. 92
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ
ПОРЦИИ НАРУЖНОГО
СФИНКТЕРА
FIG. 92
DISSECTION OF SUPERFICIAL
PORTION OF THE EXTERNAL
ANAL SPHINCTER
РИС. 93
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ЛОБКОВО-
КОПЧИКОВОЙ МЫШЦЫ
FIG. 93
TRANSSECTION OF
PUBORECTAL MUSCLE
РИС 94
ВИД РАНЫ С ОСТАВШЕЙСЯ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИЕЙ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ
F1G. 94
SUBCUTANEOUS PORTION OF
THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER
AFTER RECTAL RESECTION
177
блоком выделяется внутренний сфинктер, полностью глубокая и поверхностная порции наружного сфинктера (рис. 92), пуборек-тальная мышца, медиальная порция лобково-копчиковой мышцы (порции леватора) до соединения с абдоминальной бригадой хирургов (рис. 93). Кишка удаляется через ла-паротомную рану (рис. 94). Далее подводятся дренажи в полость таза, накладываются провизорные швы на оставшуюся часть анодермы с захватом перианальной кожи по периметру. После промывания полости таза
After the intersphincteric plane has entered the internal anal sphincter, deep and superficial part of the external anal sphincter at the side of tumor [Fig. 92], puborectal muscle and medial part of levator ani are mobilized en block until the joining with abdominal surgeon [Fig. 93]. The rectum is taken off from the abdominal access [Fig. 94]. Then the drains are placed into pelvic cavity and stitches are placed to the perianal skin. The pelvic wash out with antiseptics is performed and colon bearing reconstruction of ‘anorectum’ pulled down the pelvic cavity with formation of
178
FIG. 95
COLOPERINEAL ANASTOMOSIS AFTER PROCTECTOMY
•Я/
РИС. 95
ВИД АНАСТОМОЗА МЕЖДУ НИЗВЕДЕННОЙ
КИШКОЙ И АНОДЕРМОЙ ПОСЛЕ ПРСЖТЭКТОМИИ
WITH PRESERVATION of subcutaneous portion of
С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИИ
ANAL SPHINCTER
НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА
антисептическим раствором низводится ободочная кишка с конструкцией и формируется анастомоз конец в конец с помощью ранее наложенных швов (рис. 95).
Операция завершается наложением превентивной коло- или илеостомы, которая закрывается через 4—6 недель. Спустя 2—3 месяца после ликвидации стомы функциональные результаты у подавляющего большинства пациентов расцениваются как удовлетворительные — ощущают позывы на дефекацию, дифференцируют кал и газы и чаще всего удерживают кишечное содержимое.
coloperianal anastomosis using the previously applied stitches [Fig. 95].
The operation is accomplished by covering ileostomy or colostomy, which are closed within 4—6 weeks after initial surgery.
The overwhelming majority of patients gain satisfactory functional outcome in 2—3 months from stoma reversal. They are continent and can differentiate bowel content.
179
АИМФОДИССЕКЦИЯ
В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих химфатических путей при выполнении операций по поводу рака прямой кишки (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910). В тот период времени особого распространения это вмешательство не получило.
В конце 50-х годов основным пропагандистом лимфаденэктомии был Bacon Н. (1958, 1964). Учитывая то, что подобные операции сопровождались значительным числом осложнений и практически не улучшали 5-летнюю выживаемость, они стали выполняться редко. Однако с начала 80-х годов вновь возник интерес к этой проблеме, особенно японских хирургов (Hojo et aL, 1980; Takahashi, 1999).
LYMP HAD Г N ECTOMY
IN SURGERY FOR RECTAL
CARCINOMAS
The idea of removal of lymphatic drains during the surgery for rectal cancer came into being at the beginning of the last century (Miles W., 1906; Braitzev B. R., 1910). However at that time the method was not widely accepted in surgical practice.
At the end of the fifties H. Bacon (1958, 1964) was one of the investigators of this procedure. Taking into account the high morbidity rate and no significant benefits in 5-year survival this surgeiy rarely used. However in the eighties there was a revival of interest to this procedure, especially among the Japanese surgeons (Hojo et ah, 1980; Takahashi, 1999).
ХИРУРГИЯ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
180
РИС. 96
СХЕМА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ
ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ
ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
FIG. 96
THE RESECTION MARGINS OF
LIMITED LYMPHADENECTOMY
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ
ДРЕНАЖ ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ
THE LYMPHATIC
DRAINAGE FROM THE RECTUM
Особенности лимфатического дренажа от различных отрезков прямой кишки напрямую коррелируют с кровоснабжением того или иного ее отдела.
В соответствии с распределением верхних, средних и нижних прямокишечных сосудов можно выделить три основных пути лимфооттока — восходящий (по ходу верхних), латеральный (по ходу средних) и нисходящий (по ходу нижних прямокишечных сосудов).
Едиными для лимфооттока от всех отделов прямой кишки являются лимфатические узлы, расположенные под ее собственной фасцией (железы Герота) и являющиеся лимфатическими узлами первого порядка.
Главным дренажем, собирающим лимфу практически от всех отделов прямой кишки, является восходящий путь, который располагается по ходу верхних прямокишечных сосудов.
The peculiarity of lymphatic drainage from the different parts of the rectum is correlated directly with blood supply of different parts of the rectum.
In accordance with three major blood suppliers, i.e. superior rectal artery, medial rectal arteries and inferior rectal arteries the three major ways of lymphatic drainage can be determined: upward lymphatics passing along the superior rectal vessels, lateral lymphatics going along the medial rectal vessels and downward lymphatics along the inferior rectal vessels. The common lymph drainage for all parts of the rectum are lymphatics located within mesorectum (Gerota lymph nodes) that is the regional lymph node of first line.
The general lymph drainage from the rectum is in upward direction along the superior rectal vessels.
РИС. 97
СХЕМА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ
ПРИ СТАНДАРТНОЙ
ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
FIG. 97
THE RESECTION MARGINS OF
STANDARD LYMPHADENECTOMY
181
РИС. 98
СХЕМА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ
ПРИ РАСШИРЕННОЙ
ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
FIG. 98
THE RESECTION MARGINS OF
EXTENDED LYMPHADENECTOMY
182
В зависимости от уровня удаления лимфатических узлов выделено несколько вариантов лимфодиссекции (N. Takahashi, 1999):
•	ОГРАНИЧЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ, выполняемая в процессе тотальной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метастазирования первого порядка (рис. 96).
•	СТАНДАРТНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ включает в себя мезоректумэктомию. удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (удаляются узлы 1-го и 2-го порядков) (рис. 97).
•	РАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ — тотальная мезоректумэкто-мия, удаление паравертебральных узлов, узлов, идущих по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и узлов в запирательных пространствах (рис. 98).
Depending on the borders of the lymphatic dissection the three types of lymphadenectonn are defined according to N. Takahashi 1999.
•	LIMITED DISSECTION corresponded to the total mesorectal excision. Only N1 lymph nodes are removed [Fig. 96].
•	STANDARD DISSECTION included mesorectumectomy, dissection of lymph nodes along the internal ileac vessels and vena cava [Fig. 97].
•	EXTENDED LYMPHADENECTOMY included total mesorectal excision, removal of paravertebral, paraaortic and ileac lymph nodes and lymph nodes in obturator space as well [Fig. 98].
183
Ограниченная лимфаденэктомия выполняется при всех операциях на прямой кишке и является неотъемлемой частью стандартной и расширенной лимфодиссекции.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
Для выполнения лимфаденэктомии в полном объеме необходим свободный доступ ко всем отделам брюшной полости, поэтому выполняется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Использование ретрактора Томпсона позволяет широко открыть операционное поле.
Намечаются верхне-боковые границы предстоящей лимфодиссекции. Верхней границей служит нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральной — мочеточники. Производится рассечение, мобилизация и отведение в стороны париеталь-
THE TECHNIQUE OF АОRTO1 LEO-PELVIC (STANDARD) LYMPHADENECTOMY
For the better access to all part of abdominal cavity the operation is conducted through the wide midline incision from the xiphoid to the pubis. Thompson retractor allows to expose operative field wider.
The upper margin of resection is duodenum and lateral margins are ureters. The parietal peritoneum is incised along this anatomical borders, separated and moved laterally providing the access to the retroperitoneal space.
The inferior mesenteric artery is exposed and ligated at origin from aorta [Fig. 99]. Afterwards the inferior mesenteric vein is exposed and ligated at horizontal part of duodenum. The pre-ureteral fascia is incised and both ureters are exposed down to the bladder. The retroperitoneal fat (paraaortic, pericaval and perivertebral fat with lymph nodes are removed from the duodenum in downward direction with preservation of
184
РИС. 99
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ НИЖНЕЙ
БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
У МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ
ОТ АОРТЫ
FIG. 99
HIGH LIGATION OF INFERIOR
MESENTERIC ARTERY AT ITS
ORIGIN FROM AORTA
ного листка брюшины для доступа к указанным анатомическим ориентирам.
Выделяется устье нижней брыжеечной артерии, производится ее перевязка у места отхождения от аорты (рис. 99). После этого производится выделение нижней брыжеечной вены, которая пересекается в области нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Рассекается fascia preureterica, обнажаются мочеточники и выделяются до мочевого пузыря. В направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и паравертебральная клетчатка с лимфатическими сосудами с сохранением элементов вегетативной нервной системы (билатеральные поясничные внутренностные нервы).
Далее продолжается лимфодиссекция в каудальном направлении. Удаляется жировая клетчатка с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области би-
the autonomic nerves (bilateral lumbal visceral nerves).
The lymphadenectomy is continued in caudal direction. The fat with lymph nodes from the bifurcation of aorta is removed. The superior hypogastric plexus is divided into left and right nerves at level of promontorium and then lying on the visceral facia of the rectum. Therefore nerve sparing technique required dissection during total mesorectal excision between visceral fascia and hypogastric nerves. The lateral margins of resection are ileac vessels that are cleared from the fat [Fig. 100].
With the aim to reduce intraoperative blood loss and prevent cancer cell spread the usage of electrocautery is preferable for dissection.
185
фуркации аорты. В области промонториума происходит разделение верхнего гипогастрального сплетения на парные гипогастральные нервы, которые идут в латерокау-дальном направлении, переходя на висцеральную фасцию прямой кишки. Поэтому для сохранения симпатической иннервации органов малого таза граница мобилизации кишки при мезоректумэктомии должна проходить между собственной фасцией прямой кишки и гипогастральными нервами. Латеральной границей выполнения данного этапа лимфодиссекции служат общие подвздошные сосуды, которые в свою очередь также подвергаются скелетизации (рис. 100). На этом заканчивается стандартная лимфаденэктомия.
С целью уменьшения кровопотери и большей абластичности проводимой операции все этапы предпочтительнее выполнять с помощью электрокоагулятора.
РИС. 100
ВИД БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ ТАЗА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ:
1.	aorta;
2.	V. cava inferior;
3.	v. iliaca communis;
4	a. iliaca communis
FIG. 100
THE STANDARD
LYMPHADENECTOMY:
1.	aorta;
2.	v. cava inferior;
3.	v. iliaca communis;
< a. iliaca communis
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
186
Расширенная лимфодиссекции включает стандартную и тазовую лимфаденэктомию. Наиболее сложным этапом является подход к запирательному пространству, который может осуществляться тремя доступами: подвздошным (стандартным), паравезикаль-ным и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов. Этот этап операции выполняется после мобилизации и удаления прямой кишки.
ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ с использованием любого доступа к области запирательного пространства осуществляется после удаления клетчатки по ходу общих подвздошных сосудов.
Отводятся мочеточники в медиальном направлении, производится выделение клетчатки по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, которая также отводится в медиальном направлении. По мере удаления жировой клетчатки выделяются запирательные артерия и вена и отводятся в сторону. Осторожно продолжается выделение и удаление клетчатки из области запирательного пространства.
При этом необходимо выделить и сохранить запирательный нерв. Границей латеральной лимфодиссекции служат следующие ориентиры: сверху — горизонтальная ветвь лобковой кости, снаружи — бедренная вена.
TECHNIQUE OF EXTENDED LYMPHADENECTOMY
Extended Lymphadenectomy includes standard and pelvic lymphadenectomy. The most complicated phase of this surgery is the access to the obturator space. Three approaches to this space are used: ileac, paravesical and paravesical with medial shift of external ileac vessels. This phase of operation is performed after the removal of rectum.
PELVIC LYMPHADENECTOMYdespite the chosen access is performed after the removal of the fat from the common ileac vessels.
The ureters are moved medially and the removal of the fat tissue along the proximal part of the internal ileac vessels and vesical artery. The last one also moved medially.
As fat is removed the obturator artery and vein are exposed and shifted laterally. The fatty content of obturator space is carefully removed.
The obturator nerve should be identified and preserved. The margins of lateral lymphadenectomy are as follows: the upper margin is ramus horizontalis of pubic bone, the extrinsic margins are femoral veins, the intrinsic margins are inter-
внутренней границей являются внутренние подвздошные сосуды и нервы. Дорзальной границей являются: сверху — грушевидная мышца и ягодичные сосуды, ниже — седа-ищный нерв, каление клетчатки производится до Алькок канала.
Следует обратить особое внимание на близость расположения запирательного нерва, который проходит в запирательном отверстии в поперечном направлении. В связи с этим все прошивания сосудов или кровоточащих участков необходимо проводить только под контролем зрения и с нег-хубоким вколом иглы. Несоблюдение данного приема может привести к захвату в шов запирательного или седалищного нервов с последующим развитием пареза иннервируемых ими структур.
ПРИ НАРАИЕЗИКАЛЬНОМ ДОСТУПЕ к запирательному пространству производится дополнительный разрез тазовой брюшины в па-равезикальной области, т.е. пересечение широкой связки матки у женщин и паравези-кальной брюшины у мужчин. Доступ к запирательному пространству осуществляется между наружными и внутренними ветвями подвздошных сосудов. Это обеспечивает визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продолжается лимфодиссекция в проксимальном направлении.
nal ileac vessels. The dorsal superior margin is piriformis muscle and the dorsal inferior margin is ischiadic nerve. The fat is removed up to the Alcock’s canal.
Special attention should be paid to the obturator nerve crossing the obturator fossa in transverse direction. Therefore all sutures applied because of bleeding should be applied under direct visual control without any deep bites of the needle. The negligence to this surgical technique may cause the obturator or ischiadic nerves injuiy and result in paresis.
187
PELVIC LYMPHADENECTOMY WITH PAR AVES1CAL ACCESS to the obturator space conducted through the additional incision of pelvic peritoneum, i.e. via transsection of wide ligament of uterus in female or paravesical peritoneum in male. The access to the obturator space localized between external and internal ileac vessels. This maneuver allows to achieve conventional access to the obturator space and to perform precise dissection along the distal branches of the internal iliac vessels. After the removal of fat from the distal part of the obturator space performed without ligation of the obturator blood vessels. After the removal of fat from the obturator space dissection continues in proximal direction.
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
АЕЧЕНИЯ РАКА
ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПРЯМОЙ КИШКИ
ORGAN SPARING PROCEDURES FOR CARCINOMAS OF THE TERMINAL PART OF RECTUM
Наряду с совершенствованием традиционных методов хирургических пособий, разработкой восстановительно-пластических операций для замещения утраченных анатомических структур разрабатывались
и различные виды органосохраняющих и функционально выгодных операций (трансанальная и секторальная резекция прямой кишки, трансанальное эндомикрохирургическое иссечение опухоли), которые выполняются при начальных формах рака.
Along side with the improvement of conventional surgery and the development of reconstructive surgery aimed at substitution of lost anatomic structures, the organ sparing surgical procedures i.e. transanal resection and sector resection of rectum, Transanal Endoscopic Microsurgery have been developed.
191
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
192
ТРАНСАНАЛЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ С МЕЗОРЕКТУ-
МЭКТОМИЕЙ
И ФОРМИРОВАНИЕМ
РЕКТОАНАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА
Техника трансанальной резекции дистальных отделов прямой кишки заключается в следующем (рис. 101): в положении больного для промежностной операции под эн-дотрахеальным наркозом захватываются и растягиваются в стороны края анального канала. Выше зубчатой линии производится циркулярный разрез слизистой оболочки прямой кишки. Последняя отсепаровывает-ся кверху на протяжении 1—1,5 см и перевязывается, закрывая тем самым просвет кишки. На этом уровне по всей окружности рассекается мышечная оболочка прямой кишки,
TRANSANAL RJESECTION
OF THE RECTUM
WITH PARTIAL
MESORECTUM EXCISION
AND RECTOANAL
ANASTOMOSIS
The technique of transanal resection of distal part of the rectum is following [Fig. 101]. The surgery is performed under general anesthesia and the patient is placed into lithotripsy position. The edges of the anal canal are stretched in radial direction. The circular incision of the anal mucosa is performed above the dentate line. The anal mucosa is separated in upward direction for 1—1,5 cm and is tied up by ligature closing the rectal lumen. On this level the muscular layer of the rectum circularly and distal rectum with mesorectum is mobilized in proximal direction. The mobilized rectum is
193
РИС. 101
ТРАНСАНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ:
а)	наложение анодипятаторов;
Ь)	циркулярное рассечение слизистой оболочки выше зубчатой линии;
с)	закрывание просвета кишки;
d)	мобилизация прямой кишки;
е)	рассечение мезоректум;
f)	скелетизированная прямая кишка
на уровне резекции;
д) проведение дренажных трубок
в полость таза;
h) сформированный ректоанальный
анастомоз
FIG. 101
TRANSANAL RESECTION OF THE RECTUM:
a)	anal retractor placement;
b)	circular incision of anal mucosa above
dentate line;
c)	the closure of rectal lumen;
d)	mobilization of rectum;
e)	the rectum is skeletonized
at the level of resection;
f)	the drains placement in presacral space;
g)	rectoanal anastomosis
194
затем производится ее выделение с мезоректум в проксимальном направлении. Мобилизацию прямой кишки возможно осуществить до тазовой брюшины, не повреждая целостности фасции, покрывающей мезоректум. Кишка выделяется в фасциально-жировом футляре, что позволяет удалить жировую клетчатку с лимфоузлами, окружающую весь орган на всем протяжении. После того как пораженный отдел выводится через анальный канал наружу, на 3—5 см выше верхнего полюса опухоли стенка кишки освобождается от клетчатки до мышечного слоя. По ходу операции осуществляется тщательный гемостаз. Перед формированием анастомоза через отдельные контрапертуры справа и слева, отступя от анального канала на 4—5 см, в полость малого таза вводятся дренажные трубки и фиксируются к коже.
Затем приготовленная стенка прямой кишки фиксируется за мышечный слой по всей окружности узловыми швами к пубо-ректальной мышце. Далее производится резекция пораженного отдела прямой кишки с опухолью. Края низведенной кишки через все слои фиксируются вторым рядом
pulled down through the anal canal until the palpable upper margin of tumor came outside the anal verge. In selected cases, the excision of rectum can be performed up to pelvic peritoneum without damage of rectal visceral fascia covering the mesorectum. The rectal excision is performed in fascial compartment along with perirectal fat and lymph nodes. After the part of rectum with tumor has come out the anal verge the rectal wall is freed from mesorectum at 3—5 cm above the tumor. The meticulous hemostasis is performed continuously during the operation. Before the creation of anastomosis the presacral space is drained via stub wounds at left and right side of perineum within 4—5 cm from the anal verge.
Then the pulled down rectum is secured by interrupted muscular sutures to the sphincter muscles above the dentate line. The distal part of rectum containing tumor is resected. The second layer of the end-to-end anastomosis between rectum and the anal canal is applied using interrupted full-thickness stitches.
During the first 3—4 days after the surgery the irrigation of pelvic cavity is performed twice a day using the antiseptic saline. The adequate outflow of wash out should be achieved.
к верхнему краю анального канала отдельными швами, формируя, таким образом, ректоанальный анастомоз конец в конец.
В течение первых 3—4 дней после операции осуществляется двукратное промывание полости малого таза растворами антисептиков с пассивным адекватным оттоком промывной жидкости.
195
196
СЕКТОРАЛЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ И АНАЛЬНОГО
ЖОМА
SECTOR RESECTION
OF RECTUM AND ANAL
CANAL
При секторальной резекции удаляется примерно 1/3 стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным жомом. Выполняется эта операция при начальных формах рака, локализующихся выше зубчатой линии (рис. 102). Положение больного на операционном столе аналогично, как и при промежностной операции. Под эн-дотрахеальным наркозом или сакральной анестезией производится дивульсия анального сфинктера, рассекается кожа и подкожная клетчатка, отступя на 2—3 см от края ануса. Затем через этот разрез мобилизуется полуокружность сфинктера и стенка нижнеампулярного отдела прямой кишки с параректальной клетчаткой. Под контролем указательного пальца, введенного в рану промежности, на глубину выше
This procedure is resulted in the removal of approximately one-third of circumference of the low rectum and the anal canal. It can be performed in cases of “early” rectal carcinomas located above the dentate line [Fig. 102]. The position of a patient is the same as for any perineal operation. The anal canal is slightly dilated under the general or regional anesthesia. The perineal skin and subcutaneous fat is incised at 2—3 cm from the anal verge. Then half circumference of the anal canal and the low rectum are mobilized together with perirectal fat. Under the control of a surgeon’s forefinger which is placed into the perineal wound until the tip of the finger is positioned at least 2—3 cm above the tumor the rectal wall and the anal sphincter are transsected with the margins of 1—1,5 cm from the tumor [Fig. 103]. The meticulous hemostasis is per-
РИС. 102
СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ
ОПУХОЛИ T1:
1,	Опухоль;
2.	Зубчатая пиния;
3.	Наружный сфинктер;
4.	Внутренний сфинктер
FIG. 102
Т1 RECTAL CARCINOMA
RELATIONS ТО THE ANAL CANAL:
1.	Tumor;
2.	Dentate line;
3.	The external anal sphincter;
4.	The internal anal sphincter
197
198
РИС. 103
СХЕМА СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ
КИШКИ И АНАЛЬНЫХ СФИНКТЕРОВ
F1G. 103
SECTOR RESECTION
OF RECTUM AND ANAL CANAL
опухоли не менее 3 см, через просвет кишки рассекаются все ее слои с анальными сфинктерами, отступя от опухоли на 1 — 1,5 см (рис. 103). Осуществляется тщательный гемостаз. Рана промежности через контраппертуры дренируется двумя дренажными трубками. Далее восстанавливается целостность прямой кишки в продольном направлении узловыми швами (рис. 104). Восстановление целостности мышц анального сфинктера осуществляется
formed. The perineal wound is drained by two drainages.Then the rectal wall is reconstructed by interrupted sutures in longitudinal direction [Fig. 104]. The anal sphincter is reconstructed by U-shaped absorbable sutures. The perineal wound is closed up to the drainages. Decompressing tube is placed into the anal canal.
The covering loop colostomy is applied with the aim to achieve better conditions for healing. The closure of colostomy is performed 2—3 weeks later.
199
П-образными швами рассасывающимися нитями. Кожа промежности ушивается до дренажей, в анальный канал вводится газоотводная трубка.
С целью создания благоприятных условий для заживления ран производится формирование двуствольной сигмостомы в левой подвздошной области. Второй этап операции — закрытие стомы осуществляется через 2—3 недели.
РИС. 104
СХЕМА УШИВАНИЯ РАНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
F1G. 104
THE CLOSURE OF WOUND AFTER
SECTOR RESECTION OF RECTUM AND ANAL CANAL
ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДО-
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ
TRANSANAL ENDOSCOPIC
MICROSURGERY
FOR RECTAL TUMORS
200
Трансанальное эндохирургическое удаление, как правило, выполняется под перидуральной анестезией, при необходимости с внутривенным потенциированием.
Вмешательство выполняется через операционный ректоскоп диаметром 4 см и длиной 15 см (рис. 105), который фиксируется к операционному столу при помощи специального фиксатора, позволяющего изменять его расположение в просвете кишки в процессе выполнения операции.
Смазанный вазелиновым маслом тубус ректоскопа с обтуратором вводится в задний проход (рис. 106). Обтуратор извлекается, навинчивается герметизирующее окошко. К ректоскопу подсоединяются световод и груша для инсуфляции воздуха. В полость прямой кишки нагнетается воздух, стенки прямой кишки расправляются. Производится ревизия прямой кишки, начиная от зубчатой линии, с последующим перемещением ректоскопа в проксимальном направлении на всю его длину. Затем осматривается анальный канал.
Первым этапом производят маркировку границ иссечения стенки путем нанесения электрометок на слизистую оболочку высокочастотным электрокоагулятором с длинной рабочей насадкой в форме иглы. От края аде-
Transanal Endoscopic Microsurgery is usualk performed under regional anesthesia combined with intravenous sedation if necessary.
The is surgery performed using the operative rigid proctoscope 4 cm in diameter and 15 cm in length [Fig. 105] secured to the operative table by a special supporting device allowing to change the position of proctoscope in the rectum during the surgery.
The lubricated proctoscope with obturator is inserted into the rectum [Fig. 106]. The obturator is removed and the open end of proctoscope is closed by a cover with channels for instruments and optics. The light and gas sources are connected. The air is insufflated into the rectum and distension of rectal walls is achieved. The examination of rectum is performed starting from the dentate line and continues in proximal direction along the length of the proctoscope. Then the anal canal is examined.
Marking of the resection borders is performed using the diathermy with the working part in the shape of a needle. In cases of adenomas the margin of resection should be at least 5 mm and in cases of suspected malignance, i.e. carcinoma in
201
202
номы без подозрения на малигнизацию граница иссечения должна составлять не менее 5 мм, а при подозрении на малигнизацию аденомы — не менее 1 см.
Лапароскопическим зажимом для ткани захватывают край неизмененной слизистой оболочки по ту или другую сторону от нанесенных ожоговых меток и приподнимают ее. Строго по меткам производят рассечение только слизистой оболочки с подслизистой основой до мышечного слоя кишечной стенки, или частично с мышечным слоем, или всей толщей кишечной стенки вплоть до перирек-тальной жировой ткани, в зависимости от необходимой глубины иссечения. При этом возможно также применение ультразвуковых ножниц.
каление опухоли производится под непосредственным визуальным контролем строго по нанесенным меткам, что в свою очередь позволяет избежать, с одной стороны, неполного удаления опухоли, с другой — неоправданно широкого удаления здоровой ткани.
adenoma the margin of resection should be at least 1 cm.
The edge of the resection is taken into a clamp near the marks from any side and lifted up. In accordance with the marks the excision is performed. It can be excision down to submucosal or muscular layer or full-thickness excision down to perirectal fat depending on the choice of a surgeon. The Ultracision® scissors are very useful during this excision.
The removal of the tumor performed under direct visual control in the borders that were marked previously. It allows to avoid both inadequate excision of tumor and unreasonable removal of tumor-free rectum.
The perirectal vessels which are found during the dissection should be controlled by diathermy, to avoid blood loss.
РИС. 107 ОПЕРАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ БОЛЬНОГОЖ., 56 ЛЕТ. И.Б. №1926, ПЕРЕНЕСШЕГО ТРАНСАНАЛЬНОЕ
ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ВОРСИНЧАТОЙ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ НА 7 СМ
F1G. 107
THE SPECIMEN FROM THE TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY.
VILLOUS ADENOMA AT 7 CM
При визуализации сосудистых структур перед рассечением производят их коагуляцию с помощью лапароскопичесого диссектора, что позволяет удалить опухоль с минимальной кровопотерей при хорошей визуализации операционного поля.
После удаления новообразования просвет прямой кишки промывается физиологическим раствором и с целью абластики обрабатывается спиртом. После удаления препарат при помощи иголок расправляется на пенопластовой дощечке и направляется на морфологическое исследование (рис. 107).
Раневой дефект ушивается в поперечном направлении с использованием рассасывающейся нити на атравматичной игле. Однако из-за вероятной сильной деформации стенки прямой кишки при обширной ране возможно оставление ее без ушивания, даже после полностенного иссечения опухоли. Операцию заканчивают введением в просвет кишки газоотводной трубки, что позволяет кроме отведения газов осуществлять контроль за гемостазом.
After the removal of tumor the rectal lumen is washed out by physiologic saline and cleansed by ethyl-alcohol as a cancericidal agent. The removed specimen is attached to cork by pins and submitted to pathologist [Fig. 107].
The rectal wound can be closed in a transverse direction using the continuous absorbable suture on the atraumatic needle. However, the wound can be left open even after full-thickness excision. At the end of the surgery the tube is inserted into rectum with the aim of decompression and control of possible postoperative bleeding.
ХИРУРГИЯ РАКА
СРЕДН ЕАМПУАЯРНОГО
ОТДЕАА ПРЯМОЙ КИШКИ
SURGERY FOR MID-RECTAL CARCINOMAS
Более чем у 30% больных раком прямой кишки опухоль располагается в среднеампулярном отделе, поэтому есть реальная возможность у большинства из них сохранить запирательный аппарат, выполняя сфинктеросохраняющую операцию с восстановлением непрерывности толстой кишки. В результате отработки техники операции, метода мобилизации различных отделов ободочной кишки стало возможным выполнение данного вмешательства у пожилых людей и лиц с избыточной массой тела, которым ранее, как правило, выполнялась экстирпация прямой кишки с формированием стомы на передней брюшной стенке.
More than 30% of rectal cancer cases are presented with mid rectal carcinomas and therefore, the sphincter saving surgery aimed to retain intestinal continuity is possible. The development and improvement of surgical technique, e.g. mobilization of left colon allowed to perform sphincter saving surgery in elderly and obese patients, i.e. in those patients, who were previously regarded as the candidates for abdomino-per-ineal excision and colostomy.
207
Б РЮШ H О ЛН АЛЬ НАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ
ОБОДОЧНОЙ
При выполнении брюшно-анальной резекции ключевыми этапами являются: перевязка сосудов, мобилизация и подготовка ободочной кишки для низведения, формирование колоа-нального анастомоза, дренирование полости таза. После пересечения и перевязки магистральных сосудов очень важным является адек-
PROCTECTOMY
WITH PULL-THROUGH
PROCEDURE
These phases of surgery are crucial for proctectomy: ligation of vessels, mobilization and preparation of colon for pull-through, creation of coloanal anastomosis and draining of pelvic cavity. The very important phase of the surgery is preparation of the mesocolon after ligation of inferior mesenteric vessels [Fig. 108].
РИС. 108
РАСПРАВЛЕНИЕ
БРЫЖЕЙКИ СИГМОВИДНОЙ
КИШКИ ДЛЯ НИЗВЕДЕНИЯ
208
F1G. 108
MOBILIZATION OF MESOSIGMOID
ватное расправление брыжейки для низведения (рис. 108). Существует несколько вариантов сосудистого рисунка брыжейки сигмовидной кишки, основными из них являются крупно-, средне- и мелкопетлистый типы. Наиболее часто встречается крупнопетлистый тип с хорошо выраженным краевым сосудом за счет левой ободочной артерии (рис. 109). Магистральные сосуды пересекаются и перевязываются ниже отхождения левой ободочной артерии. После пересечения сигмовидных артерий, а также бессосудистых участков сигмовидная кишка хорошо расправляется. Если первая сигмовидная артерия отходит от нижней брыжеечной артерии крупным стволом (среднепетлис-
There are a few variants of blood supply of sigmoid. The major variants are large, medium and small loop types. The most common one is a large loop type of blood supply with apparent marginal artery formed by left colic artery [Fig. 109]. The major vessel (inferior mesenteric artery) is transsected distally to left colic artery. After the transsection of sigmoid vessels and also the part of mesocolon which is free from blood vessels the sigmoid is well mobilized and made longer. Il the first sigmoid artery originates from inferior mesenteric artery as a large branch (medium loop type), the blood supply of sigmoid is provided by the left colic artery and sigmoid artery
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВВДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ
РИС. 109
СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ
СОСУДОВ ПРИ
КРУПНОПЕТЛИСТОМ ТИПЕ
СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СЕТИ:
1.	Аорта
2.	Левая ободочная артерия
3.	Нижняя брыжеечная артерия
А. Краевой сосуд
5. Сигмовидная артерия
FIG. 109
THE SCHEMA OF LIGATION
FOR LARGE LOOP TYPES
OF SIGMOID VESSELS:
1.	Aorta
2,	Left colic artery
3.	Inferior mesenteric artery
4.	Marginal vessels
5.	Sigmoid artery
209
210
РИС. по
СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ
СОСУДОВ ПРИ СРЕДНЕПЕТЛИСТОМ ТИПЕ СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СЕТИ 1. Аорта
2.	Левая ободочная артерия
3.	Нижняя брыжеечная артерия
4.	Краевой сосуд
5.	Сигмовидные артерии
FIG. ПО
1.	Aorta
2.	Left colic artery
3.	Inferior mesenteric artery
4.	Marginal vessels
5.	Sigmoid arteries
тый тип), то снабжение сигмовидной кишки кровью обеспечивается за счет левой и сигмовидной артерий (рис. ПО). Поэтому очень важно сохранить анастомоз между ними. Если каждая сигмовидная артерия отходит самостоятельно от нижней брыжеечной артерии (мелкопетлистый тип), то сохранить полноценный краевой сосуд сложно, поэтому требуются определенные навыки, чтобы расправить брыжейку сигмовидной кишки (рис. 111).
[Fig. 110]. Therefore it is important to preserve anastomosis between these two vessels. If each sigmoid artery originates from inferior mesenteric artery as separate vessel (small loop type) the preservation of the marginal artery becomes a difficult task and preparation of sigmoid requires some surgical skill [Fig. Ill],
РИС. Ill
СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ
СОСУДОВ ПРИ
СРЕДНЕПЕТЛИСТОМ ТИПЕ
СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СЕТИ:
Аорта
2	. Левая ободочная артерия
3	Нижняя брыжеечная артерия
4	. Краевой сосуд
5	Сигмовидные артерии
FIG. Ill
THE SCHEMA OF LIGATION
FOR SMALL LOOP TYPES
OF SIGMOID VESSELS:
1.	Aorta
2	Left colic artery
3.	Inferior mesenteric artery
4.	Marginal vessels
5.	Sigmoid arteries
211
Для определения надежности кровоснабжения краевой сосуд рассекается в последнюю очередь между наложенными двумя зажимами. После рассечения сосудов проксимальный зажим расслабляется и при хорошем кровоснабжении появляется пульсирующая струя артериальной крови. В такой ситуации жизнеспособность кишки в новых для нее условиях не вызывает сомнения. Далее участок кишки дистальнее перевязанного сосуда освобождается от брыжейки
For the check-up of blood supply of the left colon the marginal artery is clamped and transsected. Then the proximal clamp is loosened and the presence of pulsating arterial bleeding testifies a good blood supply. In this situation the viability of colon prepared for pull-through is guaranteed. Then the colon is freed from mesocolon and epiploic appendages for 3—4 cm distally from the ligated marginal artery and the colon is transsected using the
РИС. 112
ПРОВЕРКА ДЛИНЫ сигмовидной кишки. ПРИГОТОВЛЕННОЙ для НИЗВЕДЕНИЯ
FIG. 112
THE CHECKUP OF BOWEL
LENGTH PREPARED FOR
PULL-DOWN
212
и жировых подвесков на протяжении 3—4 см, прошивается сшивающими аппаратами и пересекается, культи погружаются в кисетные швы.
Длина сегмента кишки будет достаточной для низведения, если ее конец доходит до середины бедренного треугольника (рис. 112). Мобилизация прямой кишки с опухолью производится до анального канала по описанной выше методике. Кишка ниже опухоли перевязывается лигатурой. Со стороны промежности просвет кишки ниже лигатуры и анальный канал промываются антисептическим раствором (рис. ИЗ). Делается небольшая дивульсия анального жома и вводится анорасширитель так, чтобы была видна зубчатая линия (рис. 114).
staplers. Both proximal and distal colonic stumps are closed by purse-string sutures.
The length of the colon prepared for the pull down is enough, if the middle of femoral trigone can be reached by the colon end [Fig. 112]. Rectal excision is performed down to the anal canal as described above. The rectum is tied up below the tumor with the aim of closing rectal lumen. The anal canal and low rectum are washed out with antiseptic solution from the transanal approach [Fig. 113]. The slight dilation of the anal sphincter is performed and exposition of the anal canal in the way that the dentate line becomes visible is achieved using anal retractor [Fig. 114].
213
РИС. 114
РАСШИРЕНИЕ АНАЛЬНОГО
КАНАЛА С ПОМОЩЬЮ
ПРОВИЗОРНЫХ ШВОВ
FIG. 114
ANAL CANAL
DILATED BY STAY SUTURES
РИС. 115
ТРАНСАНАЛЬНАЯ
МОБИЛИЗАЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ:
а) рассечение слизистой оболочки;
Ь) рассечение мышечного слоя прямой кишки
FIG. 115
TRANSANAL
MOBILIZATION
OF RECTUM:
a) incision of mucosa;
b) incision of muscle
layer of rectum
Выше аноректальной линии на 1—1,5 см рассекается слизистая и мышечная оболочки прямой кишки по периметру, проксимальный ее край захватывается зажимами Бильрота (рис. 115). Производится выделение кишки до проникновения в полость таза и соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Выделенная кишка с опухолью удаляется через брюшную полость. В результате полость таза становится доступной для осуществления тщательного гемостаза и промывания ее антисептическими растворами. Установление дренажей проводится следующим образом. Со стороны промежности хирург делает дополнительные разрезы кожи и подкожной клетчатки (1—1,5 см) слева сзади на расстоянии 3—4 см от анального канала и справа спереди от него на таком же расстоянии. Через эти разрезы со стороны брюшной полости поочередно проводятся дренажные трубки, через которые в послеоперационном периоде 2—3 раза в сутки промывается полость таза антисептическими растворами. Далее трансанально накладывается 8—10 отдельных провизорных швов по периметру оставшегося участка прямой кишки (рис. 116).
The rectal wall is incised at 1—1,5 cm above the dentate line and the edges of the rectal wall are taken in Billroth's clamps [Fig. 115]. The rectum is further excised from the transanal approach until the joining with abdominal surgical team. The resected specimen removed from the abdomen. The empty pelvis became available for definite bleeding control and for washout with antiseptics. The pelvic drains are placed as follows. Two stab wounds (1—1,5 cm) performed at perineum at the left and right side at 3—4 cm from the anal verge. Through these stab wounds the drains are passed from the abdominal cavity. Postoperative pelvic lavage with antiseptics is performed 2—3 times per day. Eight to ten stitches are applied on the residual low rectum at 1 cm above the anal canal from the transanal access [Fig. 116]. The left colon is pulled down the pelvis and placed to the anal canal. The mesocolon should be directed to sacrum without any tension or twisting. The drains are placed in front of and behind the colon. The colon should not have any tension but a little bending in proximal part is important for retaining the continence function. If the colon is stretched the regain of colon capacity is
РИС. 116
НАЛОЖЕНИЕ ПРОВИЗОРНЫХ
ШВОВ ПО ПЕРИМЕТРУ
ОСТАВШЕГОСЯ УЧАСТКА
ПРЯМОЙ КИШКИ
FIG. 116
THE SUTURES APPLIED TO THE
CIRCUMFERENCE OF RESIDUAL
RECTUM
215
216
Подготовленный сегмент кишки низводится в анальный канал и укладывается так, чтобы ее брыжейка была повернута дорзально без перекрута и натяжения. Дренажи укладываются спереди и сзади от низведенной кишки, которая должна лежать свободно с образованием небольшой петли на уровне промонто-риума. Этот момент операции очень важен, так как положение низведенной кишки играет немаловажную роль в восстановлении континенции. При натянутой кишке компенсаторно-приспособительные реакции наступают значительно позже, чем при свободно лежащей. В то же время, если оставлен длинный сегмент, образуются дополнительные петли в полости таза, которые приводят к стойким запорам. После низведения кишки тщательно восстанавливается целостность тазовой брюшины. Передняя брюшная стенка послойно ушивается наглухо.
Большое значение для функции запирательного аппарата имеет способ создания соустья между низведенной кишкой и анальным каналом. Формирование анастомоза возможно выполнить двумя способами. Так называемый «бесшовный» анастомоз выполняется вынужденно у больных с неразрешившейся толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением, анемией. В этой ситуации низведенная кишка фиксируется к верхнему краю анального канала 4—6 узловыми швами, и оставляется избыток длиной 4—5 см (рис. 117), который отсекается при гладком течении послеопера-
delayed comparing to the unstretched colon. At the same time, long colon with kinking can cause the evacuatory problems of bowel and cause constipation. After the colon is pulled down the pelvic peritoneum is reconstructed. The abdominal wall is closed.
The method of creation of coloanal anastomosis plays an important role in the function of the anal sphincters. Two methods of anastomosis creation are possible. The first method, the so-called seamless anastomosis is performed in selected complicated cases, e.g. decompensated colonic obstruction, peritumoral inflammation, anemia. In these cases the 'pull-through procedure' is performed, i.e. the colon is pulled to the anal canal with 4—5 cm of redundant colon and secured by 4—6 interrupted sutures to the upper border of the anal canal [Fig. 117]. The redundant colon is amputated on the 12—14th postoperative day, if a patient had uneventful postoperative course.
217
РИС. 117
ОСТАВЛЕНИЕ ИЗБЫТКА
НИЗВЕДЕННОЙ КИШКИ
FIG. 117
THE REDUNDANT COLON IS
PULLED-THROUGH THE ANAL
CANAL
ХИРУРГИЯ РАКА СРЕДНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
РИС. 118
ВИД СФОРМИРОВАННОГО
КОЛОАНАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА
FIG. 118
COLOANAL ANASTOMOSIS
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ
219
ционного периода, спустя 12—14 дней. В результате длительного нахождения низведенной кишки в анальном канале резко ухудшается функция держания. Для восстановления деятельности замыкательного аппарата после таких операций требуется продолжительное время (от 1 до 2 лет).
Второй способ — формирование анастомоза конец в конец между низведенной кишкой и анальным каналом более функционально выгоден. Для этого со стороны промежности вскрывается просвет низведенной кишки. Затем, отступя от края на 1 см, через все слои снаружи внутрь прошивается кишечная стенка по всему периметру ранее наложенными на верхний край анального канала провизорными лигатурами, швы завязываются в просвет кишки. Таким образом формируется колоа-нальный анастомоз конец в конец однорядным швом (рис. 118—119). При выполнении данного анастомоза значительно быстрее восстанавливается функция держания запирательного аппарата (3—6 мес.) по сравнению с «бесшовным» (1—2 года).
The prolonged presence of the redundant bowel in the anal canal impairs sphincter function. The lingering time (from 1 to 2 years) is necessary to regain the anal function after pull-through procedure.
The second method is the creation of the end-to-end anastomosis between the colon and the anal canal. This method has benefits in terms of function. From the transanal access the lumen of the colon placed in the anal canal is opened and then the stitches through the full thickness of the colon at the distance of 1 cm from edge of the colon and the upper anal canal are applied. The knots of stitches are tied from the side of the colonic lumen. Thus the end-to-end one-layer coloanal anastomosis is applied [Fig. 118-119]. This anastomosis allows to regain the anal function more quickly (3—6 months) comparing to the pull-through procedure (1—2 years).
220
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ
ОБОДОЧНОЙ, ФОРМИ-
РОВАНИЕМ ТОЛСТО КИ-
ШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА
И КОЛОАНАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА
Сохранение запирательного аппарата прямой кишки при выполнении операции низведения обеспечивает естественный пассаж кишечного содержимого и функцию держания. Однако, несмотря на это, функциональные результаты не всегда удовлетворяют пациента в полной мере из-за отсутствия ампулы прямой кишки, обеспечивающей резервуарную функцию. Иногда это приводит к развитию явлений дискомфорта, выражающихся в многократном, длительном опорожнении низведенной кишки или императивных позывах на дефекацию. В связи с этим в 1986 г. F. Lazothes, R. Parc предложили метод формирования толстокишечного резервуара.
После срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, раздельной перевязки нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и вены в области нижне-горизон-
PROCTECTOMY
WITH CREATION
OF COLONIC
RESERVOIR
AND POUCH-ANAL
ANASTOMOSIS
The sparing of the anal sphincter and its function as well as reconstruction of intestinal continuity improves patients' quality of life significantly. However, functional outcome can be impaired not only because of the poor continence function, but also because of the removal of rectal ampulla and decreased capacity. It's resulted in some bowel disturbances, i.e. frequent and fragmentized defecation with reduced urgency period. With the aim to reduce this sequel the method of colonic pouch was introduced by F. Lazorthes and R. Parc in 1986.
After midline laparothomy and examination of abdominal viscera, high-tie ligation of the inferior mesenteric artery at its origin from aorta and inferior mesenteric vein at horizontal part of
ГИС. 120
СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ
СОСУДОВ
ПРИ МОБИЛИЗАЦИИ ЛЕВЫХ
ОТДЕЛОВ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ:
1.	Аорта
2.	Нижняя полая вена
3.	Нижняя брыжеечная артерия
4.	Нижняя брыжеечная вена
5.	Левые ободочные сосуды
6.	Сигмовидные сосуды
7.	Краевой сосуд
FIG. 120
THE SCHEMA OF VESSELS’ LIGA
TION DURING
THE MOBILIZATION OF LEFT
COLONIC FLANK:
1.	Aorta
2.	Vena cava inferior
3.	Inferior mesenteric artery
4.	Inferior mesenteric vein
5.	Left colic vessels
6	Sigmoid vessels
7.	Marginal vessels
221
тальной части двенадцатиперстной кишки мобилизуются левые отделы ободочной кишки до середины поперечно-ободочной (рис. 120), а также пересекается связка Трейца с целью профилактики высокой тонкокишечной непроходимости. Расправляется брыжейка так, чтобы низводимый сегмент ободочной кишки был достаточным для низведения и формирования резервуара. Пересекается сигмовидная кишка между сшивающими аппаратами с погружением концов
duodenum is performed and the left colon is mobilized up to the middle of the transverse colon [Fig. 120]. Treitz ligament is transsected with the aim to avoid possible compression of duodenum causing high intestinal obstruction. The mesocolon is mobilized until the length of the left colon becomes enough to reach anus and create colonic pouch. The sigmoid is transsected using the stapler and the stumps of the colon are closed by purse-string sutures. Then
222
РИС. 121
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ
J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО
АППАРАТА
F1G. 121
COLONIC J- POUCH CREATED BY
CUTTER — STAPLER DEVICE
в кисетные швы. Далее дистальный конец кишки, приготовленный для низведения, складывается в форме буквы «J» и при помощи сшивающего аппарата формируется резервуар длиной 5—6 см (рис. 121). При создании J-образного резервуара ручным способом по свободной тении производятся продольные разрезы длиной 4 см сложенных стенок кишки и накладывается однорядный непрерывный или двухрядный узловой ручной шов (рис. 122). Затем в области
the distal end of the colon is bended in a J-shape position and the colonic pouch is formed by mechanical sutures using linear cutter [Fig. 121]. If the hand sutured J-pouch is performed, the colon is bended in the same fashion and the incision performed along the free tenia. Colonic J-pouch is created using continues one-layer or double-layers sutures [Fig. 122]. In both methods of J-pouch formation the colo-tomic opening is performed on the apex of the
РИС. 122
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ J-ОБРАЗНОГО
РЕЗЕРВУАРА РУЧНЫМ ШВОМ:
а)	непрерывным швом;
Ь)	отдельными швами
FIG. 122
HAND SUTURED COLONIC J POUCH:
a)	continuous running suture;
b)	interrupted suture
223
РИС. 123
СХЕМА ПРОВЕРКИ ГЕРМЕТИЧНОСТИ
ШВОВ РЕЗЕРВУАРА
FIG. 123
THE CHECKUP OF COLONIC POUCH INTEGRITY
верхушки сформированного тем или иным способом резервуара производится колотомия, в его просвет вставляется трубка, через которую вводится антисептический раствор для проверки герметичности швов (рис. 123). Трубка удаляется, затягивается ранее наложенный кисет, резервуар укутывается влажной салфеткой и укладывается в левый боковой канал.
Производится типичная мобилизация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией до верхнего края анального канала, ниже опухоли кишка перевязывается лигатурой. Со стороны промежности антисептическими растворами промывает-
pouch and the tube inserted into the colonic lumen for the insufflation of saline and documentation of the pouch integrity [Fig. 123]. The tube is removed and colostomy opening is closed by previously applied purse-string suture. The colon bearing the pouch is packed in the left gutter.
The standard rectal resection with total mesorectum excision performed down to the anal canal with a tie of the rectum below the tumor if possible. From the perineal access the anus is washed out by antiseptics. The circu-
брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной, формированием толстокишечного резервуара
РИС. 124
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВУАРНО-
АНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА:
а)	с помощью ручных швов;
Ь)	с помощью наложения аппаратного шва
F1G. 124
THE SCHEMA OF POUCH ANAL
ANASTOMOSIS PERFORMED BY:
a)	hand suture technique;
b)	mechanic suture
225
ся и повторно обрабатывается анальный канал. Производится циркулярный разрез прямой кишки на 1,0—1,5 см выше зубчатой линии. Выделенная кишка с опухолью удаляется через лапа-ротомную рану. После установки дренажей, промывания операционного поля, тщательного гемостаза в полость малого таза низводится ободочная кишка с резервуаром и ручным способом или при помощи сшивающего аппарата (Auto Suture Premium Plus СЕЕА 28-34) формируется анастомоз между верхушкой резервуара и оставленным участком прямой кишки (1,0—1,5 см) (рис. 124). При этом брыжейка располагается
lar incision of the rectal wall performed at 1,0—1,5 cm above dentate line. The resected rectum is removed from the abdominal access. The pelvic cavity is drained, washed out and controlled for bleeding. The colon with pouch is placed into pelvis and side-to-end anastomosis performed between the apex of the pouch and residual rectal stump [Fig. 124]. The mesocolon should be positioned to the sacrum. The covering loop ileostomy created in the right lower quadrant of abdominal wall. The closure of ileostomy is performed at 4—6 weeks postoperatively after contrast examna-
226
The creation of colonic pouch resulted not only in anatomical extension of the distal part of the colon but also in the change of evacuation and reservoir function.
позади резервуара на передней поверхности крестца. В правой подвздошной области формируется превентивная илеостома по Торнболлу, которая закрывается через 4—6 недель после рентгенологического контроля на предмет состоятельности швов резервуара и анастомоза.
Исследования показали, что появление накопительной способности резервуара существенным образом отражается на функциональных результатах. Так, у подавляющего числа больных устанавливается самостоятельное одно- двукратное опорожнение кишечника без явлений недержания кишечного содержимого.
Создание толстокишечного резервуара приводит не только к анатомическому расширению дистальной части низведенной кишки, но и к изменению типа моторики и восстановлению резервуарной функции.
tion documented the pouch and anastomosis integrity.
The data of investigation demonstrated the increased capacity of colonic pouch and significant improvement of functional outcome. The overwhelming majority of the patients regain one-two times defecation per day without anal incontinence.
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С КОАОСТОМОЙ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке выполняется в том случае, если невозможно осуществить низведение ободочной кишки по какой-либо причине. Чаще всего это бывает короткая брыжейка сигмовидной кишки, тяжелые сопутствующие заболевания, избыточная масса тела, что заставляет сузить объем хирургического вмешательства. Нет смысла в такой ситуации выполнять экстирпацию прямой кишки, так как эта операция относится к наиболее обширной и травматичной в сравнении с брюшно-анальной резекцией. Причиной отказа от низведения ободочной кишки в анальный канал могут быть осложнения, возникшие во время операции (кровотечение, вскрытие перифокального абсцесса и так далее).
Начинается эта операция, как и все операции на прямой кишке, со срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, перевязки магистральных сосудов, расправления брыжейки. Сигмовидная кишка прошивается сшивающими аппаратами, пересекается, концы ее погружаются в кисетные швы. Далее формируется забрюшинный канал как при экстирпации, проксимальный конец сигмовидной кишки выводится на переднюю брюшную стенку. Прямая кишка с опухолью выделяется со стороны брюшной полости до анального канала и удаляется через лапаротомную рану. После установки дренажей в полость таза ушивается тазовая брюшина, а также кисетным швом верхний край анального канала.
PROCTECTOMY
WITH END
COLOSTOMY
Proctectomy with end colostomy performed in those cases where no possibility for preservation of intestinal continuity exists. The most common cause of this situation is the short mesocolon, severe concomitant disease or obesity of the patient that forced the surgeon to reduce operating time. On the other hand, there's no need to perform abdomino-perineal excision, because it is a more traumatic surgery comparing to proctectomy. Such intraoperative complications as bleeding or perforation of the peritumoral abscess can also be the contraindication to coloanal anastomosis formation.
227
This operation as well as other surgery for rectal cancer starts from the midline incision, examination of the abdominal viscera, ligation of the inferior mesenteric vessels and mobilization of the mesosigmoid. The sigmoid colon is transsected using the staplers and both proximal and distal stumps are closed by pursestring sutures. Then the extraperitoneal tunnel like for the extraperitoneal colostomy after abdomino-perineal excision is performed and proximal end of the sigmoid is passed through this formed tunnel to the anterior abdominal wall.The rectal dissection performed from the abdominal and transanal approach and resected rectum is removed from the abdominal access. After placement of the drains to the pelvic cavity the pelvic peritoneum is reconstructed and the anal canal is also closed.
Аппарат PREMIUM PLUS CEEA' накладывает двойной циркулярный ряд титановых скрепок, расположенных в шахматном порядке. Одновременно нож аппарата резецирует прошитые ткани, накладывая циркулярный анастомоз. Аппараты циркулярного шва могут иметь наружный диаметр 34, 31, 28, 25 или 21 мм. Диаметр анастомоза примерно на 10 мм меньше размера аппарата. Аппараты Auto Suture* PREMIUM PLUS CEEA* отличаются наличием плоской разворачивающейся (TILT TOP*) после прошивания головки. Это позволяет легко и безопасно извлекать ее из инвертированного анастомоза. Перед применением кисетные швы должны быть наложены не дальше чем 2,5 мм от отрезанного края. При подготовке к прошиванию туго затяните проксимальный кисет в выемке под
головкой аппарата. Дистальный кисет на центральном штоке аппарата затягивают плотно, но не туго, он должен скользить по штоку при закрытии аппарата. Для предотвращения кровотечения из создаваемого анастомоза мобилизация кишки производится не далее чем:
для аппарата 0 34 мм — 2,0 см;
для аппарата 0 31 мм — 1,5 см;
для аппарата 0 28 мм — 1 см;
для аппарата 0 25 мм — 0,5 см;
для аппарата 0 21 мм — 0,25 см.
Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические клипсы и иные предметы, т.к. нож может их не прорезать. Сведение двух частей аппарата производится поворотами винта по часовой стрелке. Индикатором правильного сведения частей аппарата является появление зеленой точки
в окне хвостовика. Если зеленая точка не видна хотя бы частично, аппарат нельзя снять с предохранителя, он не прошьет» Нет необходимости добиваться полной визуализации зеленой точки. Для прошивания необходимо нажать на предохранитель и одновременно сжать две ручки аппарата до упора. Для извлечения аппарата из анастомоза поверните винт против часовой стрелки на два полных оборота. При этом части аппарата раздвинутся и головка TILT ТОР* развернется вдоль просвета, что облегчает ее выведение из наложенного анастомоза. Извлеките аппарат и проверьте линию шва на гемостаз. Осмотрите препарат чтобы убедиться в целости кисетов и всех слоев резецированных стенок кишки. Никогда не используйте повторно части одноразовых аппаратов.
Auto Suture* MULTIFIRE GIA*
Аппараты для наложения анастомозов
Аппарат для наложения анастомозов серии Multifire GIA накладывает четыре ряда титановых скрепок и рассекает ткань встроенным в кассету ножом между вторым и третьим рядами скрепок. Длина кассеты аппарата Multifire GIA может составлять 60 ипи 80 мм. Аппарат комплектуется кассетами для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зеленая кассета — только GIA 80) и для сосудов (белая кассета — только GIA 60). Аппарат состоит из двух частей, которые вводятся в Опросвет двух петель анастомозируемой кишки. После введения бранш аппарата последний соединяется и фиксируется в закрытом поло
жении. Необходимо убедиться в том, что соустье будет расположено по про-тиво-брыжеечному краю кишки. После закрытия прошивание осуществляется путем проведения подвижной ручки аппарата вперед до упора и назад в прежнее положение. После прошивания ручка автоматически фиксируется во избежание повреждения сформированного соустья ножом при повторном проведении. После извлечения аппарата необходимо проверить соустье на гемостаз. Остаточное отверстие зашивается путем наложения аппарата линейного шва серии ТА или ручным швом. Аппарат открывается и заряжается новой кассетой.
Аппарат пинейного шва серии ко1чси!а!ог*накпадывает два ряда титановых скрепок, расположенных в шахматном порядке. Аппарат может быть предназначен для наложения скрепочного шва длиной 30 и 55 мм. Аппарат может содержать скрепки для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зеленая кассета) и для сосудов (белая кассета). Аппарат не перезаряжается. В открытом положении может быть осуществлена ротация прошивающей части аппарата на 320 градусов и ее артикуляция на 120 градусов. После закрытия аппарата на ткани и установки нужного положения необходимо зафиксировать его путем поворота винта в положение «locked». В случае если положение аппарата после закрытия не удовлетворяет хирурга, аппарат может быть открыт путем отведения
Одноразовые аппараты линейного шва с поворотной прошивающей частью
рычага кверху. Перед прошиванием аппарат снимается с предохранителя, расположенного между ручками. Прошивание осуществляется путем полного сжатия ручек аппарата. После прошивания ручки фиксируются в сжатом состоянии для предотвращения деформации
сформированного скрепочного шва. Ткань пересекается скальпелем непосредственно по плоскости упорной бран-ши аппарата. Убедитесь, что в прошива
емых тканях не содержатся металлические клипсы» Никогда не используйте
повторно части одноразовых аппаратов.
Auto Suture*
ТА NEXT GENERATION*
Одноразовые аппараты линейного шва
варительно установить ограничительную шпильку вручную или полуавтоматически нажатием на ручки аппарата до первого щелчка. Затем необходи-
том состоянии для предотвращения деформации сформированного шва. Ткань пересекается скальпелем непосредственно по направляющей бороз-
Аппарат пинейного шва серии ТА NG накладывает два ряда титановых скрепок, расположенных в шахматном порядке. Аппарат может быть предназначен для наложения скрепочного шва длиной 30, 45, 60 и 90 мм. Аппарат комплектуется кассетами для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зеленая кассета) и для сосудов (белая кассета). При наложении аппарата на ткань следует пред-
мо убедиться в том, что между бран-шами аппарата нет случайно зажатой ткани, и закрыть аппарат, нажав на ручки до упора. В случае если положение аппарата после закрытия не удовлетворяет хирурга, аппарат может быть открыт путем нажатия на черную кнопку в верхней его части. После закрытия аппарата прошивание осуществляется путем повторного полного сжатия ручек аппарата После прошивания ручки фиксируются в сжа-
де, имеющейся в упорной бранше аппарата. Аппарат открывается и заряжается новой кассетой.
Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические клипсы. Никогда не используйте повторно части одноразовых аппаратов.
* Торговая марка Хирургической Корпорации Соединенных Штатов
ХИРУРГИЯ РАКА
В Е РХН БАМ ПУАЯ Р Н ОГО ОТДЕАА ПРЯМОЙ КИШКИ
SURGERY FOR UPPER
RECTAL CARCINOMAS
У подавляющего большинства больных верхнеампулярным раком возможно выполнить резекцию прямой кишки с формированием коло-ректального анастомоза. Нередко это оперативное вмешательство называют чрезбрюшинной или внутрибрюшинной резекцией, но наибольшее распространение в мировой литературе получило название «передняя резекция».
Под этим термином подразумевается удаление части прямой кишки трансабдоминальным доступом с формированием коло-ректального анастомоза и погружением его под тазовую брюшину. Оперативное вмешательство, заканчивающееся формированием анастомоза в пределах 4 см от аноректальной линии, обозначается нами как «низкая передняя резекция».
Необходимо отметить, что существуют различные методы формирования соустья между ободочной и прямой кишкой. Основными из них являются ручной шов, аппаратный компрессионный или двухрядный скрепочный (механический). В дальнейшем мы сочли целесообразным описать наиболее часто применяемые в клинической практике методы формирования колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки.
The overwhelming majority of the patients with carcinomas of the upper rectum localization are the candidates for the anterior resection with colorectal anastomosis. In Russian medical papers this operation is frequently named as ‘transabdomi-nal’ or ‘intraabdominal’ resection, but the most common name of this operation in the world’s medical papers is ‘anterior resection’.
Anterior resection means partial resection of the rectum from the abdominal access, creation of colorectal anastomosis and placing this anastomosis below the pelvic peritoneum. If anastomosis is applied within 4 cm from dentate line this operation is named as ‘low anterior resection’.
It should be noted, that the anastomosis between the colon and the residual rectum can be applied in different ways. The general methods are hand sutured anastomosis and mechanical anastomosis performed by a stapling device or by compression rings. We think it reasonable to describe the most simple and common methods of colorectal anastomosis creation in conventional anterior resection for rectal carcinoma.
233
234
РИС. 125
ВВЕДЕНИЕ ГОЛОВКИ
ЦИРКУЛЯРНОГО СШИВАЮЩЕГО
АППАРАТА В ПРОСВЕТ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
FIG. 125
THE ANVIL OF THE CIRCULAR STAPLER
IS INSERTED TO THE COLON
НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ
РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ
С АНАСТОМОЗОМ
КОНЕЦ В КОНЕЦ
Несмотря на то что низкая передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах (на расстоянии 6—9 см от перианальной кожи), мы сочли целесообразным описать ее именно в этой главе, поскольку техника и принципы выполнения данного вмешательства идентичны с таковыми при вмешательстве, выполняемом при расположении новообразования в верхнеампулярном отделе.
LOW ANTERIOR
RESECTION OF RECTUM
WITH END-TO-END
ANASTOMOSIS
Despite the low anterior resection performed for the low and mid rectal carcinomas located at 6—9 cm from the anal verge, we think it reasonable to describe the technique of the operation in this chapter, because the basic principles of this operation are the same as for the surgeiy for rectal carcinomas of the upper location.
Rectal excision performed with total mesorectal excision. After the abdomen is entered through the midline incision, intraoperative exam-
РИС. 126
УШИВАНИЕ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ЛИНЕЙНЫМ степлером
F1G. 126
THE CLOSURE OF
PROXIMAL PART OF COLON
BY LINEAR STAPLER
235
При низкой передней резекции удаление прямой кишки, пораженной опухолью, выполняется с тотальной мезоректумэктомией. После срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения брюшины перевязываются и пересекаются нижнебрыжеечные сосуды дистальнее отхождения левой ободочной артерии, расправляется брыжейка левых отделов ободочной кишки. После пересечения краевого сосуда и проверки степени выраженности артериального кровотока пересекается кишка на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли. Дистальный ее конец погружается в кисетный шов. Проксимальный конец ободочной кишки остается открытым, и в ее просвет вводится головка циркулярного сшивающего аппарата (рис. 125). Просвет кишки может быть закрыт двумя способами. В первом случае на стержне головки затягивается кисетный шов. Во втором — головка циркулярного сшивающего аппарата вводится в просвет кишки на лигатуре, стенки ее сшиваются линейным степлером ТА NG 45-3,5 (ТА Рт. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом (рис. 126).
ination of abdominal viscera and incision of pelvic peritoneum has been performed the inferior mesenteric arteiy and vein are transsected and ligated distally from the origin of the left colic arteiy and mesosigmoid is mobilized. The marginal arteiy is transsected at 10—15 cm from the upper margin of the tumor and blood supply of the colon is checked up. The distal end of transsected sigmoid is covered by purse-string suture. The proximal end of the colon is left open and the anvil of the circular stapler is inserted into the colon [Fig. 125]. The lumen of the colon can be closed by two methods. In the first method the purse-string suture is applied. In the second method the anvil of the circular stapler is inserted into the colon with the suture passed through the hole at the top of central shaft and the colon lumen is closed by linear stapler with double staggered row of staples [Fig. 126]. After that the closed colon is pierced by central shaft through the staple line and the thread is removed. The proximal stump of the colon is cleansed with antiseptics and packed in the left gutter.
РИС. 127
НАЛОЖЕНИЕ НА ПРЯМУЮ КИШКУ
Г-ОБРАЗНОГО ЗАЖИМА
F1G. 127
L-SHAPED CLAMP ATTACHED ТО RECTUM
236
После этого через швы за ранее наложенную лигатуру стержень вытягивается наружу, лигатура удаляется. Проксимальная культя со стержнем обрабатывается растворами антисептиков, помещается в резиновый контейнер и укладывается в левый латеральный канал.
После мобилизации прямой кишки до тазового дна на 2—3 см ниже опухоли накладывается Г-образный зажим (рис. 127), и со стороны промежности антисептическим раствором промывается дистальный
The mobilization of the rectum performed down to the pelvic floor and L-shaped clamp applied below 2—3 cm from the lower border of the tumor [Fig. 127]. The rectal lumen is washed out with antiseptics from the anus. The linear stapler TA NG 45-3,5 (TA Pr.. 55-3,5) is applied below the L-shaped clamp and the rectum is closed by double staggered row of titanium staples. The most convenient linear stapler for this purpose is the stapler with movable cartridge housing (Roticulator* 55—3,5 AutoSuture)
РИС. 128
ПРОШИВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ЛИНЕЙНЫМ
СТЕПЛЕРОМ С ВРАЩАЮЩЕЙСЯ ГОЛОВКОЙ
F1G. 128
THE CLOSURE OF RECTUM
BY Roticulator 55 Auto Suture
участок аноректум. Затем ниже Г-образно-го зажима стенка кишки прошивается в поперечном направлении линейным аппаратом ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55—3,5) двухрядным скрепочным швом. Наиболее удобно использовать линейный степлер с вращающейся головкой (Roticulator 55—3,5 компании Auto Suture) (рис. 128), позволяющий наложить скрепочный шов на любом уровне вплоть до верхнего края анального канала. После прошивания кишка от-
237
ХИРУРГИЯ РАКА BEPXHEAMI1УЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
238
РИС. 129
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ
СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ
F1G. 129
TRANSSECTION OF RECTUM
секается (рис. 129—130). Через контрапертуру подводятся дренажные трубки, и промывается полость таза.
Через задний проход в просвет прямой кишки вводится циркулярный сшивающий аппарат (СЕЕА) с диаметром головки 28—31 мм
[Fig. 128]. This stapler allows to apply mechanical suture down to the upper margin of the anal canal. After firing of the linear stapler the rectum is transsected and removed [Fig. 129-130]. The pelvic cavity is drained via the perineal stab wounds and pelvic cavity is washed out.
РИС. 130
ВИД ПРОШИТОЙ
ЛИНЕЙНЫМ СТЕПЛЕРОМ КУЛЬТИ прямой кишки
FIG. 130
THE RECTAL STUMP
CLOSED BY DOUBLE STAGGERED
ROW OF STAPLES
239
240
РИС. 131
ВВЕДЕНИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА В
КУЛЬТЮ ПРЯМОЙ КИШКИ
FIG. 131
THE INSERTION OF THE CIRCULAR
STAPLER (CEEA) INTO THE REC-
TUM
(рис. 131). Вращением винта аппарата против часовой стрелки выводится наконечник с острым копьем и прокалывает кишку на линии ранее наложенных скрепочных швов (рис. 132). Со стороны брюшной полости извлекается копье, и на аппарат надевается головка (рис. 133), ранее помещенная в просвет ободочной кишки, производится их сближение и прошивание с формированием анастомоза «механическим швом» (рис. 134).
Аппарат извлекается, производится оценка целостности «колец» проксимального и дистального участков кишечной стенки. Полость таза заполняется антисептическим раствором, кишка выше анастомоза пережимается. Через задний проход в просвет кишки вводится трубка, и она раздувается воздухом. При негерметичности анастомоза в жидкости, налитой в таз, появляются пузырьки воздуха. Если обнаруживается дефект, то накладываются дополнительные серозно-мышечные швы и повторно проводится проверка на герметичность.
The circular stapler (CEEA with anvil of 28—31 mm in diameter) is inserted into the rectum from the anus [Fig. 131]. The trocar of the stapler is extended by turning the wing nut counterclockwise until the rectal stamp is pierced at the line of mechanical sutures [Fig. 132]. The trocar is removed and the central shaft of anvil is mated to the shaft of the stapler [Fig. 133]. The anvil is approximated to the stapler cartridge by turning the wing nut clockwise and mechanical sutured anastomosis is performed by firing of the stapler [Fig. 134].
The stapler is removed from the rectum and ‘doughnuts’ are checked for integrity. The pelvic cavity is filled with antiseptic solution and the colon is closed with a soft clamp. The air insufflated trough the tube inserted into the anus. If there is a dehiscence of the anastomotic line the bubbles of air appear. The additional hand sutures applied to the site of anastomotic leakage and additional air test is performed.
РИС. 132
ПРОКАЛЫВАНИЕ СТЕНКИ ПРЯМОЙ
КИШКИ ПО Л4НИИ РАНЕЕ
НАЛОЖЕННЫХ СКРЕПОЧНЫХ ШВОВ:
а) схема;
б) этап операции
FIG. 132
THE PIERCING OF THE RECTAL STAMP
AT THE LINE OF MECHANICAL SUTURES:
a)	schema;
b)	phase of surgery
241
242
РИС. 133
СОЕДИНЕНИЕ ГОЛОВКИ С АППАРАТОМ:
а) схема;
б) этап операции
FIG. 133
THE APPROXIMATION OF THE ANVIL
TO THE STAPLER CARTRIDGE:
a) schema;
b) phase of surgery
243
Накладывается превентивная трансверзо-или илеостома. Восстанавливается целостность тазовой брюшины, послойно ушивается рана брюшной стенки. При выполнении низкой передней резекции анастомоз находится на 2—3 см выше зубчатой линии.
The covering ileostomy or colonic transversos-tomy is applied. Pelvic peritoneum reconstructed and abdominal wound is closed. The anastomosis after low anterior resection is situated at 2—3 cm above dentate line.
244
РИС. 135
ЗАХВАТ СТЕНОК ПРЯМОЙ
КИШКИ ЗАЖИМАМИ АЛИСА
F1G. 135
RECTAL STUMP TAKE
INTO THE ALLIS CLAMP
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
С НАЛОЖЕНИЕМ
ОДНОРЯДНОГО
РУЧНОГО ШВА
После перевязки и пересечения магистральных сосудов производится типичная мобилизация левых отделов ободочной кишки. Расправляется брыжейка, и сигмовидная кишка пересекается выше опухоли на расстоянии не менее 10 см после прошивания сшивающими аппаратами. Дистальная культя погружается в кисетный шов, проксимальная в резиновом контейнере укладывается в левый боковой канал.
Прямая кишка мобилизуется не менее чем на 5 см ниже опухоли и на этом уровне освобождается от мезоректум до мышечно-
ANTERIOR RESECTION
OF RECTUM WITH
HAN D'SEWN ONE'LAYER
ANASTOMOSIS
The standard mobilization of sigmoid is performed after ligation of the inferior mesenteric and sigmoid vessels. Mesosigmoid is mobilized along the marginal artery and sigmoid colon is transsected at least at 10 cm proximally to the tumor using the linear stapler and purse string sutures. The mobilized colon is packed into left gutter.
The rectum is mobilized at least 3 cm below the tumor and the mesorectum is transsected at this level down the rectum wall. The L-shaped clamp is applied at the line of resection. Two tubes are inserted into rectum and rectal wash-out with antiseptic solutions is performed. The pelvic cavity
РИС. 136
НАЛОЖЕНИЕ «МЯГКОГО»
КИШЕЧНОГО ЗАЖИМА НА ПРИВОДЯЩИЙ УЧАСТОК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
F1G. 136
THE SOFT CLAMP IS APPLIED ON
THE PROXIMAL COLON
245
го слоя. По линии резекции накладывается Г-образный зажим. Со стороны промежности в анальный канал вводятся две трубки, через которые осуществляется промывание просвета кишки антисептическими растворами. Затем отгораживается полость малого таза марлевыми салфетками. Кишка отсекается сразу же под зажимом, стенки ее захватываются длинными зажимами Алиса (рис. 135). Просвет кишки высушивается тупфером и обрабатывается дезинфицирующим раствором. На проксимальный конец сигмовидной кишки накладывается мягкий
is isolated with gauze napkins. The colon is transected at the L-shaped clamp and taken into Allis clamp [Fig. 135]. The rectal lumen is washed by swab soaked with antiseptic. The soft clamp is applied on the colon to prevent the contamination with bowel content during the anastomosis formation [Fig. 136]. The colon is opened and colonic wall is taken into Allis clamp and washed with antiseptics [Fig. 137]. The stay full-thickness sutures are applied between the colon and the rectum at the distance of 1 cm from the colonic rim, and taken into the clamps [Fig. 138]. The long thread stitches are applied between the posterior
246
РИС. 137
ВСКРЫТИЕ И ОБРАБОТКА ПРОСВЕТА
ПРИВОДЯЩЕГО УЧАСТКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
F1G. 137
THE PROXIMAL COLON IS OPENED AND WASHED
OUT
кишечный жом для предотвращения поступления кишечного содержимого во время наложения анастомоза (рис. 136). Вскрывается просвет кишки, стенка ее также берется тремя зажимами Алиса и обрабатывается (рис. 137). На заднебоковые полуокружности ободочной и прямой кишки через все слои, отступя от края на 1,0 см, накладываются провизорные швы и берутся поочередно на зажимы Бильрота с последующей фиксацией их цапками (рис. 138). По передней полуокружности прямой кишки также накладываются провизорные швы с вколом со стороны слизистой оболочки и также берутся на зажимы Бильрота. Швы, наложенные по задней и боковым полуокружностям на ободочную и прямую кишку,
and lateral sides of rectal and sigmoid circumference at the distance of 1 cm from the edge and taken into clamps. The same stitches are applied to the anterior circumference of sigmoid. The posterior and lateral stitches are tied and the knots are placed inside the anastomotic lumen.
The integrity of anastomosis is checked. The pelvic cavity is filled with saline and the air insufflated through the tube inserted into rectum. The appearance of bubbles testified to the dehiscence of anastomosis and the necessity to apply additional sutures. This simple method is very useful for anastomotic leakage detection. Then the tube for colonic decompression is placed above the anastomosis and removed on the third postoperative day. The pelvic peritoneum is reconstructed and laparothomy wound is closed.
247
завязываются и отсекаются. Затем нитями, ранее наложенными на переднюю полуокружность прямой кишки, прошивается стенка ободочной кишки с вколом со стороны серозной оболочки. Поочередно швы затягиваются. Узлы лигатур находятся в просвете кишки.
Анастомоз проверяется на герметичность. Для этого полость таза заполняется антисептическим раствором, а через трубку, введенную в анальный канал, кишка раздувается воздухом. При наличии дефекта появляются пузырьки воздуха в жидкости, что требует наложения дополнительных швов. Этот простой метод является надежным способом профилактики несостоятельности анастомоза. Далее через задний проход выше анастомоза в ободочную кишку проводится декомпрессионная трубка, которая удаляется на 3-й день после операции. Восстанавливается целостность тазовой брюшины и послойно ушивается рана передней брюшной стенки.
РИС. 138
НАЛОЖЕНИЕ ПРОВИЗОРНЫХ ШВОВ
НА АНАСТОМОЗИРУЕМЫЕ КОНЦЫ КИШОК:
1. Оставшаяся прямая кишка
2. Ободочная кишка
FIG. 138
THE ST AV SUTURES IS APPLIED
TO THE ENDS OF THE COLON AND RECTUM:
1. Residual rectum
2. Colon
248
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ С
ФОРМИРОВАНИЕМ АНАСТОМОЗА ДВОЙНЫМ МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ
Более удобным является использование техники «тройного прошивания», что исключает наложение кисетных швов на культю сигмовидной и прямой кишок и обеспечивает необходимую адаптацию сшиваемых участков. Для этой цели применяются линейные и циркулярные аппараты, накладывающие двухрядный скрепочный шов.
Мобилизация сигмовидной и прямой кишок производится обычным способом. Различия заключаются в том, что после пересечения проксимальный конец ободочной кишки остается открытым. В ее просвет вводится головка циркулярного сшивающего аппарата (Auto Suture Pr. Plus CEEA) на лигатуре, кишка прошивается линейным степлером с наложением двухрядного скрепочного шва. После этого через швы за лигатуру вытягивается наружу стержень головки с острым копьем на конце, лигатура удаляется. Кишка укрывается марлевой салфеткой и укладывается в левый боковой канал. После мобилизации прямой кишки и подготовки участка для анастомоза на 3—4 см дистальнее опухоли наклады-
ANTERIOR RESECTION
OF RECTUM WITH
MECHANICAL SUTURES
The triple stapling technique of anastomosis is a more safe and convenient method of anastomosis formation allowing to exclude the purse string sutures and to provide the tightest approximation of bowel ends in anastomosis. Linear and circular staplers are used for this technique providing mechanical double row suture line.
The technique of resection and preparation of colon for anastomosis is standard. The difference in technique is following. The anvil of the stapler (Auto Suture Pr. Plus CEEA) is inserted through the open end of transsected colon with the thread passed through the eye at the top of the anvil’s central shaft. The lumen of the colon is closed by the linear stapler. Then the trocar of the anvil pierced through the line of staples. The colon is isolated and packed in the left gutter. After the rectal dissection and the preparation of the rectal wall for the anastomosis the L-shaped clamp is applied at 3—4 cm below the tumor and the line of sutures applied below the clamp using the second linear stapler. The rectum transected and removed. The drains are placed into pelvic cavity and pelvic wash out is performed. The cir-
вается Г-образный зажим, ниже которого стенка кишки прошивается линейным аппаратом двухрядным скрепочным швом. На этом уровне кишка пересекается и удаляется. Подводятся дренажные трубки, промывается полость таза. Из левого латерального канала извлекается мобилизованная ободочная кишка. Через анальный канал проводится циркулярный сшивающий аппарат (РР СЕЕА 28—31), вращением винта против часовой стрелки выдвигается стержень с острым копьем, которым прокалывается стенка прямой кишки по линии ранее наложенных скрепочных швов. Копье удаляется, и в аппарат вставляется головка, ранее введенная в просвет ободочной кишки, производится их сближение и прошивание. Проводится проверка швов на герметичность. Если обнаруживается дефект, то накладываются отдельные серозно-мышечные швы. В этой ситуации следует наложить превентивную стому на 4—6 недель.
cular stapler (РРСЕЕА 28—31) is inserted into rectum and the trocar pierced rectal stump at the line of staples by turning the wing nut counterclockwise. The trocar of stapler is removed. The central shaft of anvil is attached to the central shaft of the stapler. The stapler and anvil are approximated to each other and mechanical sutured anastomosis is performed. The air check of anastomosis integrity is performed. If any air leakage occurs the additional hand sutures are applied. The covering stoma should be applied in these cases for 4—6 weeks.
249
250
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
С ФОРМИРОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА
Мобилизация сигмовидной и прямой кишок выполняется таким же образом, как описано в предыдущем разделе. На проксимальный конец сигмовидной кишки накладывается кисетный шов и временно не затягивается. На прямую кишку на 5 см ниже опухоли помещается Г -образный зажим, дистальнее последнего накладывается кисетный шов. Через анальный канал промывается просвет кишки,
ANTERIOR RESECTION
WITH COMPRESSION
ANASTOMOSIS
The technique of resection and preparation of colon for anastomosis is described above. The purse string suture applied on the sigmoid stump without tying. The same purse string suture applied below the L-shaped clamp applied to the rectum. The wash-out of the rectum is performed and the rectum is transsect-ed and removed. The AKA device inserted into the rectum and the anvil is extended up to 4—5 cm [Fig. 139]. The rectal stump is secured to the central
РИС. 140
СХЕМА ЗАТЯГИВАНИЯ КИСЕТНОГО ШВА.
НАЛОЖЕННОГО НА ПРЯМУЮ КИШКУ
FIG. 140
THE PURSE-STRING SUTURE IS TIED ON THE RECTUM
251
затем между зажимом и кисетом пересекается стенка, и операционный препарат удаляется. Через задний проход в кишку вводится сшивающий аппарат для наложения компрессионного анастомоза (АКА), на 4—5 см выдвигается его головка (рис. 139). На стержне не туго завязывается ранее наложенный на культю прямой кишки кисетный шов (рис. 140). Затем ободочная кишка надевается на головку аппарата, и затягивается ранее наложенный на ее конец кисетный шов (рис. 141). Головки сводятся до полной адаптации, и производится прошивание (рис. 142). Фиксирующие кольца остаются в области анастомоза в течение 10—14 дней и самостоя-
shaft of the device by purse-string suture [Fig. 140]. Then the sigmoid stump is fixed at the anvil by the tie of the purse string suture [Fig. 141]. The anvil of the stapler is brought together with the compression rings and anastomosis is applied [Fig. 142]. The compression rings stayed in the colonic lumen during 10—14 days and then rejected spontaneously. At that time sound healing of the anastomosis is developed. The essential phase for this procedure is the preparation of the colon for the anastomosis. The rectum should be freed from mesorectum at the distance of 2 cm and sigmoid colon should be freed from mesocolon and fatty appendages at the same distance. It allows to achieve good contact of the surfaces in anastomosis and good blood supply as well.
252
РИС. 141
СХЕМА ЗАТЯГИВАНИЯ КИСЕТНОГО ШВА, НАЛОЖЕННОГО НА ОБОДОЧНУЮ КИШКУ
FIG. 141
THE PURSE-STRING
SUTURE IS TIED ON THE COLON
тельно отторгаются через анальный канал. За этот период времени наступает надежное заживление анастомоза. Важным этапом этой операции является подготовка кишки к формированию анастомоза. Прямая кишка на протяжении 2 см должна быть очищена от мезоректум до мышечного слоя, а сигмовидная — от брыжейки и жировых подвесок, что обеспечивает хорошую адаптацию стенок при прошивании аппаратом и сохраняет их надежное кровоснабжение. В противном случае при недостаточной подготовке из-за интерпозиции Жировой ткани происходит неадекватная компрессия кишечных стенок, а очищение
Otherwise, the device would not compress walls of the rectum and the sigmoid adequately, on the other hand if the length of freed rectum or colon would be more than 2 cm the necrosis of intestinal wall may happen at the site of anastomosis. Moreover, it should be kept in mind that the degree of compression is standardized to the medium thickness of the colonic wall and it can be inadequate if the bowel wall is either thiker or thinner and it can be one of the causes of anastomotic leakage. Also the difference in diameters of rectum and colon can lead to corrugated edges of bowel after the tie of purse string and that leads to improper compression in anastomosis. These are some drawbacks of AKA device.
РИС. 142
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО
КОЛО-РЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА АППАРАТОМ АКА
F1G. 142
THE SCHEMA OF COMPRESSION COLORECTAL ANASTO-
MOSIS PERFORMED BY AKA-DEVICE
253
кишки на протяжении более 2 см может привести к недостаточному кровоснабжению анастомозируемых участков. Кроме того, следует помнить, что степень компрессии аппарата рассчитана на среднюю толщину кишечной стенки без учета изменений этих показателей, что также может явиться причиной несостоятельности. Как правило, несоответствие диаметров сшиваемых отрезков приводит к гофрированию кишечной стенки кисетным швом, что может также привести к неадекватной компрессии стенки. Это ограничивает до некоторой степени применение различных модификаций аппарата АКА.
ОПЕРАЦИЯ
ГАРТМАНА
HARTMANN
RESECTION
254
Это вмешательство предусматривает резекцию прямой кишки, ушивание ее культи и выведение одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку. Данная операция используется в основном в экстренной хирургии при наличии острой кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием верхнеампулярного отдела прямой кишки или при возникновении интраоперационных осложнений при выделении прямой кишки с опухолью (вскрытие абсцесса, вскрытие просвета кишки и т.д.).
Мобилизация прямой и сигмовидной кишок выполняется таким же образом, как и передней резекции. Только в отличие от нее проксимальный конец сигмовидной кишки выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку и формируется колостома. После наложения Г-образного зажима на прямую кишку на 5 см ниже опухоли последняя прошивается при помощи сшивающего аппарата (УО — 40-60) скрепочным швом, отсекается под зажимом и удаляется. Дополнительных лигатур не накладывают. Над культей прямой кишки ушивается тазовая брюшина после проведения дренажей в полость малого таза со стороны промежности. Для этого
This surgeiy considers resection of rectum, closure of rectal stump and formation of end iliac colostomy. Generally, this operation is used in urgent surgery in cases of decompensated colonic obstruction due to tumor of the upper rectum or in cases of complicated rectal carcinomas e.g. abscess, tears of the rectal wall etc.
The technique of this operation is the same as for anterior resection. Contrary to anterior resection the proximal end of the sigmoid is brought to the abdominal wall through the extraperitoneal tunnel and thus stoma is created. After the application of an L-shaped clamp at the distal line of rectal resection the residual rectum is closed by mechanical sutures performed by linear stapler (UO-40-60) and rectum transsected between the clamp and the stapler. No additional sutures are applied. Pelvic peritoneum is reconstructed above the rectal stump after placement of drains in the pelvic cavity via stab incision at perineum. For draining of pelvic cavity mobilization of posterior circumference of rectum might be necessary. A long clamp is inserted into pelvic cavity via the stab incision at perineum. Two drains are taken into clamp, brought down to perineum and secured to the skin. One drain should be placed at the level
ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА
прямая кишка острым путем отделяется от крестца до копчика, образуя, таким образом, туннель. Со стороны промежности через разрез кожи и подкожной клетчатки слева от анального канала проводится корнцанг в полость таза. Им захватывают
ся две силиконовые трубки, которые выводятся на промежность и фиксируются лигатурами к коже таким образом, чтобы верхний конец одной из трубок был на уровне культи прямой кишки, другой — на 3—4 см ниже. Через три дня трубки удаляются при гладком течении послеоперационного периода. Если же образуется абсцесс или несостоятельность культи кишки, то эти трубки достаточно адекватно осуществляют эвакуацию содержимого полости таза и удаляют-
of rectal stump the other 3—4 cm below. The drains can be removed on the third postoperative day if postoperative course is uneventful. In cases of abscesses or rectal stump leakage these drains allow to evacuate exudates and are removed after the inflammation has been
treated. The ileac colostomy is performed in the same fashion as for abdomino-perineal excision.
ся по мере затихания воспалительного процесса. Колостома в левой подвздошной области формируется так же, как и при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Т. С. Одарюк, Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин
Т. S. Odaryuk, G. I. Vorobiev, Y. A. Shelygin
ХИРУРГИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
SURGERY FOR
RECTAL CANCER
Редактор английской части	А. Галкина
Корректор	Е. Сырцова
Иллюстрации	В. Кобрин, В. Галушко
Дизайн и верстка	Ю. Любимова, Я. Ушаков
Технический редактор	Е. Набоков
Подписано к печати 14.01.05. Формат 50x70 /2. Бумага мелованная. Гарнитура «Академическая». Печать офсетная. Усл. печ. л. 32. Тираж 600 экз. Заказ № 10 от 14.01.05.
Издательство ООО «Дедалус». 105318, Москва.
Щербаковская ул., 3.
Отпечатано в типографии ООО «Дубль-Фрейг». 129301, Проспект Мира, 105.