Автор: Миронов С.П. Касаткин Ю.Н.
Теги: медицина практическая медицина диагностика монография эндокринология радиология детские болезни
ISBN: 5-85692-016-3
Год: 1993
Текст
С П. МИРОНОВ
Ю. Н. КАСАТКИН
ДЕТСКАЯ
РАДИОЛОГИЯ
Москва—1993 г.
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
С. П. Миронов, Ю. Н. Касаткин
ДЕТСКАЯ
РАДИОЛОГИЯ
Москва - 1993 г.
i
.H. Детская радиология,- М.: 1993. 206 с.
С.П.Миронов - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской
радиологии ЦИУ врачей, Ю.Н.Касаткин - доктор медицинских наук, профессор,
заведующий той же кафедры.
В монографии рассматриваются клинические возможности современной радио-
нуклидной диагностики при обследовании различных органов и систем. Систематизи-
рована методология радионуклидного исследования, подчеркнуты возрастные особен-
ности нормы и сцинтиграфической семиотики заболеваний детского возраста. Сделан
акцент на радиационно-гигиенической оценке рад иону клидных методик, выделена их
роль в комплексе защитных мероприятий, скрининг-программах и мониторинге детей,
подвергшихся облучению в результате аварии на АЭС.
Издание рассчитано на педиатров, детских хирургов, эндокринологов, радиологов,
специалистов по радиационной безопасности. Табл.82. Библиогр. 49 назв.
чч. ..;-;ЦИНСКЗЯ{
ЗИ ЧОТЕНА f
из бсср \
ISBN 5-85692-016-3
СП. Миронов, Ю.Н. Касаткии 1993 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Предисловие 5
Глава 1. Гарантия качества радионуклидных исследований 7
1.1. Радиофармпрепараты и критерии их выбора 8
1.2. Нормы радиационной безопасности 10
1.3. Критерии выбора вводимых активностей 12
1.4. Оценка эффективности радионуклидной процедуры 13
1.5. Артефакты сцинтиграфического изображения 17
Глава 2. Радионуклидные исследования костной системы 19
2.1. Методика и возрастные особенности 22
2.2. Механизмы радионуклидиых симптомов 25
2.3. Опухоли костей 29
2.4. Метастатические поражения скелета 30
2.5. Остеомиелит 32
2.6. Остеохоидропатии 34
2.7. Травматические повреждения 35
2.8. Радиационно-гигиеническая оценка остеосцинтиграфии 37
Глава 3. Радионуклидные исследования печени 37
3.1. Гепатосцинтиграфия 38
3.2. Нормальные возрастные особенности 40
3.3. Диффузные заболевания и поражения печени 43
3.3.1. Вирусный гепатит 43
3.3.2. Хронический гепатит 46
3.4. Синдром портальной гипертеизии 48
3.4.1. Цирроз печени 48
3.4.2. Внепеченочная блокада портального кровообращения 53
3.4.3. Радионуклидные методы оценки портального кровотока 56
3.5. Очаговые поражения печени 58
3.5.1. Автоматический анализ изображений печени 62
3.5.2. Дифференциальная диагностика очаговых поражений 64
3.6. Радиационно-гигиеническая оценка радионуклидных методик 69
Глава 4. Радионуклидные исследования желчевыделительной системы 70
4.1. Гепатохолесцинтиграфия 71
4.2. Радионуклидная анатомия и физиология 74
4.3. Кисты желчевыводящей системы 77
4.4. Аномалии желчного пузыря 79
4.5. Дискинезии желчевыделительной системы 82
4.6. Дискииезии двенадцатиперстной кишки 84
4.7. Воспаление желчного пузыря 86
4.8. Желтухи новорожденных 88
4.9. Радиационно-гигиеническая оценка сцинтиграфии 90
Глава 5. Радионуклидные исследования желудочно-кишечного тракта 91
5.1. Проходимость пищевода 91
5.2. Гастроэзофагальный рефлюкс 94
5.3. Эктопия слизистой желудка 98
5.3.1. Дивертикул Меккеля 98
5.3.2. Врожденный короткий пищевод 103
5.4. Желудочно-кишечные кровотечения 103
5.5. Воспалительные процессы в брюшной полости 106
Глава 6. Радионуклидные исследования мочевыводящей системы 107
6.1. Нефротропные радиофармпрепараты 107
6.2. Радионуклидная ренография (Н.П.Герасимова) ПО
6.3. Методы визуализации почек 114
6.3.1. Динамическая нефросциитиграфия 114
6.3.2. Статическая нефросцинтиграфия 116
6.3.3. Урохолесцинтиграфия 117
6.4. Симптом пальпируемой опухоли 118
6.5. Гематурия 122
6.6. Обструктивные уропатии 126
6.7. Опухоли почек 128
6.8. Сцинтиграфия мошонки 130
6.9. Радиационно-гигиеническая оценка методик 132
Глава 7. Радионуклидные исследования головного мозга 132
7.1. Сцинтиграфия головного мозга 133
7.2. Опухоли головного мозга 135
7.3. Черепно-мозговая травма 138
7.4. Радионуклидная цистернография 138
7.5. Методы визуализации мозговых структур 140
7.6. Радиационно-гигненическая оценка методик 141
Глава 8. Радиоиммунологические методы исследования (Г.В.Ибрагимова) 142
8.1. Принципы радиоиммуноанализа 143
8.2. Диагностика нарушений роста 147
8.3. Диагностика заболеваний надпочечников (А.Н.Матковская) 152
8.4. Диагностика гипогонадизма 159
8.5. Диагностика нарушений углеводного обмена 161
\, 8.6. Диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена 164
Глава 9. Радионуклидные исследования щитовидной железы 167
9.1. Особенности метаболизма йода и его регуляции 168
9.2. Методы оценки функции щитовидной железы , 169
9.2.1. Поглотительный тест с ЭД^Гс-пертехнетатом 170
9.2.2. Радиоиммунологические методы 171
9.3. Визуализация щитовидной железы 175
9.4. Радиационно-гигиеническая оценка методик 178
9.5. Неопухолевые заболевания щитовидной железы (Э.П.Касаткина) .. 179
9.5.1. Гипотиреоз 179
9.5.2. Гипертиреоз 183
9.5.3. Аутоиммунный тиреоидит .1&6
9.5.4. Эндемический зоб 187
9.5.5. Ювенильная струма 188
9.6. Рак щитовидной железы (И.И.Пурижанский) 189
9.7. Радионуклидные методы обследования детей, подвергшихся облу-
чению 197
9.7.1. Профилактические и защитные мероприятия 197
9.7.2. Расчет поглощенных доз в щитовидной железе 198
9.7.3. Радиоиммуиологический мониторинг 201
Список литературы 204
ПРЕДИСЛОВИЕ
Становление и развитие детской радиологии неотделимы от
общего прогресса радионуклидной диагностики. Реально это стало
возможным с внедрением в практику фармацевтических соедине-
ний, меченных короткоживущими радионуклидами, усовершенст-
вованием инструментальной базы. Именно использование сцинтил-
ляционных гамма-камер и короткоживущих радионуклидов позво-
лило сформировать методические подходы обследования детей,
отличающиеся высокой надежностью, информативностью и низкой
лучевой нагрузкой.
Авторы поставили задачу сконцентрировать накопленный на
сегодня опыт в радионуклидной диагностике и сформулировать
реальные возможности современной практической радиологии при
обследовании детского контингента, имея в виду привлечь
внимание по меньшей мере специалистов трех профилей:
педиатров, радиологов-диагностов, специалистов по радиационной
безопасности.
Наш опыт клинической и преподавательской работы в области
педиатрической радиологии дает основание считать, что известное
разобщение указанных групп специалистов в решении общей
задачи негативно сказывается на конечном диагностическом
результате, на оценке реальной роли радионуклидного метода в
обследовании детей. Наиболее типична следующая ситуация.
Педиатр, недостаточно знакомый с реальными возможностями
современной радионуклидной диагностики, нечетко формулирует
показания и задачи, поставленные перед радиологом-диагностом;
при этом сведения об изотопных методах исследования почерпы-
ваются из книг общего характера и нередко основываются на
известном стереотипе, опасности переоблучения ребенка без учета
современного прогресса в радиофармацевтике. Радиолог-диагност,
к^к правило, не имеет педиатрической подготовки или ориентации,
а потому механически переносит на детей методические подходы
при обследовании взрослого контингента без учета анатомо-физи-
ологических особенностей и патологии детского возраста, задач,
стоящих в отдельных возрастных группах. Возможные следствия
этого - неконкретность диагностического заключения, неудовлет-
воренность клинициста результатами исследования; исключение
радионуклидного метода из комплекса подчас обширного инстру-
ментального обследования. Кроме того, в радиологии сохраняется
другой стереотип - безвредность индикаторных активностей, а
следовательно малая настороженность к этой проблеме, хотя
проблема эффектов малых доз далека от решения. Специалист по
радиационной безопасности в известной мере замыкает этот круг,
подчас формально трактуя требования РБ в связи с недостаточной
информацией об особенностях радионуклидного обследования
ребенка, поставленных клинических задач, адекватных путей'
снижения лучевых нагрузок с учетом особенностей диагностиче-
ских задач.
Объективной причиной сказанного является факт отсутствия
должного отражения использования радионуклидов в детской
практике в отечественной литературе. Вышедшая в 1983 г.
монография Г.А.Зубовского "Радиоизотопная диагностика в педи-
атрии" явилась своеобразной пропедевтикой детской радиологии,
обозначила важность проблемы и общее представление о диагно-
стических возможностях исследования отдельных органов и систем
на период ее издания. Однако прогресс в области инструменталь-
ной базы и фармацевтики предопределил расширение спектра
возможных радионуклидных методик, глубину и разнообразие их
диагностических возможностей.
В предлагаемой книге обобщен отечественный и зарубежный
опыт, собственный опыт авторов в области педиатрической
радиологии. Указанная выше задача предопределила некоторые
особенности изложения материала, его полноту и форму представ-
ления в различных главах.
Прежде всего акцент сделан там, где существуют реальные
возможности радионуклидного метода решать диагностические или
дифференциально-диагностические задачи в конкретных клиниче-
ских ситуациях, при определенных нозологических формах или
синдромах, указаны источники и возможные причины интерпре-
тационных ошибок и пути их снижения. Подробно рассмотрены
методики, сформированные в последние годы и малоизвестные
специалистам, при условии, что выполнение их в описанном
варианте позволяет получить новую диагностически значимую
информацию. Каждая глава заканчивается рассмотрением радиа-
ционно-гигиенических особенностей радионуклидных методик.
Последнее преследует цель на основе обобщенных данных о
формируемых поглощенных дозах при минимально возможных или
общепринятых вводимых активностях снабдить читателя сведени-
ями о потенциальном риске радионуклидной процедуры с точки
зрения ее доли в допустимых пределах лучевых нагрузок на
организм ребенка. Именно с позиций соотношения пользы и риска
в зависимости от клинической задачи - главного критерия любой
радионуклидной процедуры и рассмотрены возможности методов.
Авторы посчитали необходимым включить раздел, посвященный
некоторым частным вопросам защитных мероприятий при авариях
на АЭС, в частности, расчет поглощенных доз в щитовидной
железе, принципы организации эндокринологического мониторинга
детей, подвергшихся облучению, поскольку реализация их осуще-
ствляется с использованием методов и средств радионуклидной
диагностики, а следовательно входит в компетенцию радиологов.
;; В написании отдельных разделов книги принимали участие
сотрудники кафедры медицинской радиологии (доценты Н.П.Гера-
симова, Г.В.Ибрагимова, Н.И.Пурижанский) и детской эндокрино-
логии (зав. кафедрой, профессор Э.П.Касаткина, доцент А.Н.Мат-
ковская) ЦИУ врачей.
Авторы надеются, что предлагаемый труд позволит ознакомить
широкий круг врачей с особенностями и возможностями детской
радионуклидной диагностики, будет способствовать повышению
взаимопонимания педиатров и радиологов, адекватной оценке роли
и места радионуклидных исследований в комплексном клинико-
инструментальном обследовании ребенка.
. Насколько удалось реализовать указанные задачи, позволят
судить замечания читателей, которые авторы примут с благодар-
ностью.
Глава 1. ГАРАНТИЯ КАЧЕСТВА РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проблемы радиационной безопасности как неотъемлемая часть
включается в практическую деятельность врача радиолога-диагно-
ста, специалиста, направляющего ребенка на радионуклидное
исследование.
Необходимо четко представлять, что наряду с получением
безусловно полезной диагностической информации метод таит в
себе и ряд негативных сторон. К ним в первую очередь следует
Отнести потенциальную возможность отрицательных последствий
облучения пациента. Проведение радиодиагностической процеду-
ры, как правило, связано с небольшой дозой облучения,
неспособной вызвать какие-либо непосредственные и специфиче-
ские неблагоприятные эффекты, которые проявились бы вскоре
после процедуры и могли бы быть отнесены за ее счет.
Действительно, десятилетия применения радионуклидной и рент-
генологической диагностики не позволили обнаружить какие-либо
патологические нарушения, вызванные процедурами у многочис-
ленных контингентов лиц разного возраста и пола. Вместе с тем
следует признать, что проблема эффектов малых доз еще весьма
Далека от решения. Однако именно эта проблема является
ключевой в вопросах защиты пациентов, особенно детского
возраста.
' Основной принцип радиологии - "максимум диагностической
информации при минимальном облучении ребенка". С позиции
соотношения "польза-риск" радионуклидные исследования целесо-
образны только в том случае, если польза от них (уровень
диагностической информации) превысит потенциальный вред
(риск) воздействия ионизирующей радиации.
Практическая реализация принципа ущерба и пользы наталки-
вается на ряд трудностей. Главная из них - отсутствие данных об
абсолютной и относительной информативности радионуклидных
исследований, выраженных в тех же единицах, что и риск
облучения.
Пути решения этой проблемы видятся в реализации комплекса
мер в области:
а) дальнейшего снижения дозовых нагрузок, даже если они и
не превышают установленных нормативных величин;
б) изучения и анализа реальной информативности различных
методик и приемов радионуклидной диагностики, обеспечения
гарантии качества их проведения.
Отдельным составляющим указанной проблемы посвящена
настоящая глава.
1.1. Радиофармацевтические препараты и критерии их выбора
Информативность существующих радионуклидных методов за-
висит от двух важнейших моментов: используемого прибора и
используемого радиофармацевтического препарата (РФП), уровня
его органотропности и специфичности к изучаемой функции.
РФП представляет собой диагностическое или лечебное средст-
во, содержащее радионуклид как неотъемлемую часть основного
ингредиента. Кроме своей радиоактивности, РФП отличаются от
обычных фармацевтических средств еще одной важной особенно-
стью - вводимое количество основного вещества настолько мало,
что не вызывает у пациента фармакологического эффекта.
Врач, применяющий РФП, должен понимать не только
структуру РФП, но и механизмы, определяющие их локализацию
в определенных органах и тканях. Большинство РФП вводятся
внутривенно и достигают органы в основном через капилляры.
Локализация РФП определяется рядом факторов, и в частности:
- величиной органного кровотока,
- типом капиллярного эндотелия внутри органа,
- состоянием рецепторов, имеющих определенную биохимиче-
скую аффинность к экстракции РФП.
Очевидно, что такие органы, как печень или почки, будут
извлекать большую часть протекающего вместе с кровью индика-
тора, чем структуры с меньшим кровотоком.
Прежде чем достигнуть определенных тканей, РФП должен
пройти через серию мембран, главным образом липидного
характера, например, клеточные мембраны. В ядерной медицине
статические исследования выполняются на этапе стационарного
распределения РФП. При проведении динамических исследований
изучается скорость изменения концентрации, которая главным
образом определяется скоростью диффузии через клеточные
мембраны. Основные механизмы локализации РФП, введенных
внутривенно, представлены в табл. 1.
8
Таблица 1
Механизмы локализации РФП
Механизмы | РФП
Активный внутриклеточный Пертехнетат в щитовидной железе, желудке.
транспорт Гиппуран в клетках почечных канальцев.
Меченые красители, их аналоги в печени.
фагоцитоз Коллоиды в печени, селезенке, костн.мозге.
Капиллярная блокада Макроагрегаты или микросферы альбумина в лег-
ких
Простая диффузия Гломерулярная фильтрация хелатов (ДТПА),
РФП, проходящие через гематоэнцефалический
барьер
Физико-химическая адсорбция Фосфатные комплексы, локализующиеся в мине-
ральной фазе кости
Камерная локализация Меченые эритроциты
Клеточная секвестрация Меченые поврежденные эритроциты
. Приведенная классификация несколько условна, поскольку в
отдельных случаях имеет место действие нескольких механизмов.
Радионуклиды, используемые для метки указанных РФП в
педиатрии, должны прежде всего обладать низкой радиотоксично-
стью. Она определяется двумя основными характеристиками:
периодом полураспада и энергией излучения.
С учетом указанных характеристик следует утверждать, что на
современном этапе радионуклидной диагностики радионуклидом
йыбора для использования в педиатрической практике является
99Ш Тс (технеций).
Период полураспада технеция-99т F ч.) оптимален для
широкого круга радионуклидных исследований. Во-первых, он
достаточен для проведения статической сцинтиграфии органов в
наиболее благоприятное время после введения РФП, т.е. когда
содержание индикатора в органе приближается к максимальным
значениям. Во-вторых, то же самое можно отнести ко всем
радионуклидным динамическим исследованиям, которые основаны
на непрерывной регистрации, поскольку такими методами вообще
могут изучаться только процессы, развивающиеся в течение
относительно небольшого времени.
Характеристики излучения 99т Тс также благоприятны во
йногих отношениях. Во-первых, отсутствие ядерного бета-излуче-
ния (мощного фактора внутреннего облучения). Во-вторых,
энергия его гамма-излучения A40 КэВ) принадлежит к оптималь-
ному для сцинтиграфии интервалу и регистрируется с эффектив-
ностью, близкой к 100%. С другой стороны, это излучение
позволяет добиться высокой разрешающей способности гамма-ка-
меры, чем с радионуклидами более высокой энергии. Наконец,
относительно низкая энергия гамма-квантов существенно облегчает
задачи защиты персонала в процессе выделения радионуклида из
генератора и приготовления различных РФП.
Эти факторы определяют низкую радиотоксичность радионук-
лида, позволяют при допустимых лучевых нагрузках вводить
значительные активности РФП и тем самым обеспечить статисти-
чески значимые условия для получения надежной диагностической
информации.
1.2. Нормы радиационной безопасности
В отечественной радионуклидной диагностике регламентация
использования РФП определяется "Правилами и нормами приме-
нения открытых радиофармацевтических препаратов в диагности-
ческих целях" №2813-83, утвержденных Главным государствен-
ным санитарным врачом СССР 25.03.83.
В основу норм положен принцип, согласно которому риск,
связанный с облучением, должен быть заведомо ниже ущерба для
здоровья пациента из-за отказа от процедуры и недополучения
диагностической информации.
В соответствии с конкретной задачей радионуклидного иссле-
дования и ожидаемой информативности метода выделяют катего-
рии пациентов:
категория АД - дети, обследуемые в связи с наличием или
подозрением на онкологическое заболевание, при заболеваниях,
представляющих непосредственную угрозу жизни, а также, если
результат радионуклидного исследования позволит отказаться либо
от методов с более высоким уровнем лучевых нагрузок (например,
рентгеноконтрастные исследования), либо исключить оперативное
вмешательство;
категория БД - пациенты, обследуемые по поводу уточнения
диагноза или выбора тактики лечения в связи с заболеванием
неонкологического характера.
Выделяется также категория ВД - исследование в порядке
обследования, в том числе профилактического или научного
характера. Однако у детей этой группы радионуклидные исследо-
вания проводиться не должны.
Для каждой категории обследуемых устанавливается предельно
допустимая доза (ПДД) с учетом облучения критического органа
и его радиочувствительности (табл. 2).
Таблица 2
ПДД облучения критических органов в зависимости
от возраста, мЗв/год
критических
органов
I
II
Критический орган
Все тело, гонады, крас-
ный костный мозг
Щитовидная железа и
любой другой орган
ПДД
до 1
АД |
50
150
категории
г.
БД
10
30
пациентов в
ОТ
АД
125
375
возрасте
1 до 16 лет
БД
25
75
Группа критических органов, т.е. органов, подвергающихся
наибольшему облучению при данной процедуре, для оценки
10
ПДД определяется особенностями кинетики и тропности РФП
(табл. 3).
Таблица 3
Группы критических органов при использовании некоторых РФП
I группа
И группа
Тс - пертехнетат
- поли-, пирофосфат
- альбумин
Тс - макроагрегаты альбумина
- микросферы альбумина
- ХИДА, БУТИЛИДА
- эритроциты
- ДТПА, ДМЯК
- коллоид
При проведении каждого радиодиагностического исследования
(в том числе многократно) или их комплекса не должно быть
превышения ПДД, однако это не исключает необходимость
стремиться к уменьшению дозы облучения до уровня, который
соответствует методическим возможностям при сохранении необ-
ходимой диагностической информации. Уровень лучевых нагрузок
существенно варьирует в зависимости от возраста ребенка (вес
критического органа) и вводимых активностей. Знание значений
поглощенных доз в критических органах на единицу вводимой
активности - важное условие для расчета лучевых нагрузок при
проведении конкретных радионуклидных процедур (табл. 4).
таблица 4
Эквивалентные дозы в критических органах детей в зависимости
от возраста для некоторых РФП
РЛП
ГФ11
Тс-пертехне-
тат
Тс-альбумин
Тс-цитрат
Тс-МАА
Тс-коллоид
Тс-фосфаты
Тс-ДТПА
1-гиппурат
1-беигалроз
Критический ор-
ган
Щитовидная
железа
Кровь
Почки
Легкие
Печень
Красный кост-
ный мозг
Почки
Почки
Печень
Экви
до 1 г.
0,55
0,12
0,036
0,34
0,6
0,05
0,12
0,38
1,3
*алентная
1-3 г.
0,45
0,08
0,031
0,27
0,49
0,04
0,06
0,34
0,71
доза (мЗв/МБк) для возрастных
3-5 л.
0,35
0,05
0,022
0,23
0,38
0,03
0,05
0,26
0,57
5-8 л. ]
0,30
0,03
0,018
0,19
0,31
0,025
0,031
0,21
0,41
8-12 л.
0,23
0,025
0,013
0,13
0,22
0,02
0,026
0,14
0,30
групп
12-16 л.
0,13
0,017
0,09
0,09
0,16
0,013
0,024
0,10
0,24
11
1.3. Критерии выбора вводимых активностей
Еще раз подчеркнем, что принципиальным правилом является
уменьшение дозы облучения до минимального уровня при гарантии
удовлетворительного качества изображения (исследования). По
этой причине снижение вводимой активности не может быть
бесконечным, ибо должно обеспечить условия для получения
статистически достоверного с высокой плотностью сцинтиграфиче-
ского изображения в достаточно короткие сроки регистрации.
Оптимальным соотношением является набор 150-200 тыс импуль-
сов на изображение за время не более 3-4 мин.
Один из путей формирования статистически надежного изобра-
жения - введение равных активностей на единицу массы или
поверхности тела, имея в виду, что вес большинства органов (за
исключением головного мозга) является производным массы тела
(табл. 5).
Таблица 5
Варианты расчета вводимых активностей при некоторых методиках*
Исследуемый орган
РФП
Вводимая активность, МБк
МБк/кг МБк/1,7
Печень
Почки
Кости
Тс-коллоид
Тс-ХИДА
Тс-ДТПА
Тс-глюкогептонат
Тс-фосфаты
1,0
1,5
1,5
1,0
0,9
111
185
222
222
222
* по Г.А.Зубовскому, 1983; J. Sty et al, 1984.
Другой вариант, предусмотренный, в частности, в "Правилах",
предусматривает введение коэффициентов снижения вводимой
активности относительно максимально допустимой у взрослых (для
категории БД): от 0,03 до 0,5 для различных возрастных групп.
Webster E. A972) предложил использовать формулу:
—- ¦ А, где х - возраст ребенка в годах, А - активность,
вводимая взрослому человеку.
При любых подходах однако необходимо учесть, что в
частности при обследовании новорожденных, параметры веса или
поверхности тела могут быть столь малы, что рассчитанная таким
образом активность не обеспечит получение качественного изобра-
жения. Поэтому в детской радиологии вводится понятие мини-
мально информативной активности. В практике эти величины
выбираются эмпирически и во многом определяются параметрами
12
чувствительности сцинтиграфического устройства. Пределы вводи-
мых активностей у детей и взрослых приведены в табл. 6.
Таблица 6
Рекомендуемые пределы вводимых активностей при использовании РФП
у детей категории БД
Исследуемый орган
Мозг
Щитовидная
железа
Кости
Легкие
Печень
Почки
РФП
Тс-пертехнетат
Тс-пертехнетат
Тс-фосфаты
Тс-МАА
Тс-коллоид
Тс-ИДА
Тс-ДТПА
Вводимая асти
Минимальная
у детей
37
9
37
18
18
18
18
юность, МБк
Максимальная у
взрослых
700
37
370
74
74
185
74
Разумеется, там, где это допустимо, нет необходимости
использовать в качестве критерия максимально возможную
активность. Желательно, чтобы поглощенные дозы, создаваемые
вводимыми активностями, не превышали 20-25% от ПДД,
поскольку всегда существует вероятность повторной процедуры при
сомнительных результатах или в динамике обследования ребенка
в процессе лечения. В каждом конкретном случае это определяется
характером патологии и ожидаемой информативностью радионук-
лидного исследования.
1.4. Оценка эффективности радионуклидной процедуры
Стандартизация методов оценки диагностической информатив-
ности радионуклидной методики или отдельного теста (показателя)
- важное условие практической реализации оценки параметра
"польза" при радиологическом исследовании. Понимание смысла
используемых терминов, оценивающих информативность процеду-
ры, позволит адекватно и с минимальным "риском" использовать
методики в ситуациях их наибольшей "пользы".
Наиболее часто в радиологии используется принцип решающей
матрицы. Интерпретация сцинтиграфического изображения осно-
вывается на визуальном анализе. При этом интерпретатор относит
анализируемое изображение к двум принципиальным категориям:
"норма" и "патология", основываясь на личном опыте определения
порога между ними. Естественно, что в каждом из вариантов ответ
может быть правильным (патология действительно имеется или
отсутствует) и неправильным. Следовательно, возможны четыре
альтернативы при оценке правильности теста, обычно представля-
емые в виде матрицы решения (табл. 7).
13
Таблица 7
Общая схема матрицы решения
Результат теста
Положительный
Отрицательный
Итого
имеется
а (ИП)
б (ЛО)
а + б
Патология
отсутствует
в (ЛП)
г(ИО)
в + г
Итого
а + в
б + г
а) истинно-положительный (ИП) результат, положительная
интерпретация при наличии патологии;
б) ложно-отрицательный результат (ЛО), отрицательная интер-
претация при наличии патологии;
в) ложно-положительный результат (ЛП), положительная
интерпретация при отсутствии патологии;
г) истинно-отрицательный (ИО) результат, отрицательная
интерпретация при отсутствии патологии.
На основе различных соотношений перечисленных параметров
можно вывести показатели, которые характеризуют и служат
мерой качества и информативности исследования, в частности:
- чувствительность (фракция истинно-положительных резуль-
татов - ФИП - доля истинно-положительных интерпретаций среди
пациентов с наличием патологии:
ФИП =
а+б
- ложно-положительная фракция (ЛПФ) - число положитель-
ных тестов среди пациентов с отсутствием заболевания (гиперди-
агностика) :
ЛПФ = ~
в+г
- специфичность - фракция истинно отрицательных результа-
тов (ФИО) - доля отрицательных интерпретаций среди всех
пациентов с отсутствием патологии (способность исключения
патологии):
ФИО=
;
г+в
14
- ложно-отрицательная фракция (ЛОФ), доля отрицательного
результата среди больных с наличием патологии (гиподиагности-
ка):
б
ЛОФ=
а+б'
- точность теста (ТТ), доля истинных решений среди всех
анализируемых пациентов:
а+г
ТТ=-
а+б+в+г'
предсказуемость положительного теста (ППТ), доля
истинно-положительных решений в общем числе положительных
решений:
а
ППТ=-
а+в
- предсказуемость отрицательного теста (ПОТ), доля
истинно-отрицательных решений в общем числе отрицательных
интерпретаций:
ПОТ=
б+г'
Идеальный тест должен обладать ФИП, равной 1,0, а ЛПФ -
нулю. Вместе с тем очевидно, что такой ситуации не бывает и в
любом случае возможны ошибки. При анализе изображений это
происходит из-за известной субъективности визуальных признаков.
При анализе количественных критериев - потому, что любые
значения количественного показателя, принимаемые за норму,
встречаются в каком-то проценте случаев при патологии. Поэтому
для практики чрезвычайно важно знать и обеспечить такое
соотношение ЛО и ЛП интерпретаций, которое обеспечило бы
минимальную "цену потерь" для диагностики.
Один из способов подобного анализа связан с оценкой
количественного показателя при разных пороговых значениях
нормы и патологии (серия матриц решения).
В качестве примера работы с решающей матрицей с целью
выявления оптимального порогового значения количественного
показателя приведем результаты полученных соотношений диаг-
ностической значимости количественного показателя наполнения
15
желчного пузыря (КНЖ) при исследовании с Тс-ХИДА. В качестве
критерия использованы данные рентгенологического исследования
(табл. 8).
Таблица 8
Зависимость порога радионуклидного показателя
и соотношений решающей матрицы
Параметры
Соотношение решающей матрицы при пороговых значени-
ях показателя наполнения желчного пузыря (КНЖ):
1. Чувствительность (ФИП)
2. ЛОФ
3. Специфичность (ФИО)
4. ЛПФ
5. Точность (ТТ)
6. Предсказуемость (ППТ)
70%
30%
73%
27%
70%
87%
80%
20%
67%
33%
77%
86%
86%
Н%
52%
48%
78%
82%
89%
11%
41%
59%
75%
79%
Приведенные данные позволяют выбрать оптимальный, с точки
зрения "цены потерь", порог между нормой и патологией данного
радионуклидного показателя, рассматривая в качестве "эталона"
рентгенологический метод. В частности, использование порогового
значения ниже 7,0 не представляется целесообразным и не будет
удовлетворять требованиям клиники из-за низкого значения
чувствительности и высокой тенденции к гиподиагностике за счет
вклада ЛОФ C0%). По аналогичным соображениям нерациональ-
но использование в качестве нормы значений от 8,0 и выше,
поскольку, несмотря на возрастание чувствительности, резко
увеличивается вероятность гипердиагностики (ЛПФ - 48-59%).
Следовательно, оптимальный порог между нормой и патологией -
величина, равная и больше 7,0 (ниже 7,0 - патология). В этом
случае обеспечиваются наиболее устойчивые значения чувстви-
тельности и приемлемой специфичности (80% и 67% соответст-
венно) при достаточно высокой точности G7%) и предсказуемости
патологии (86%).
Естественно, что в каждом конкретном случае интерпретатор
может выбирать порог нормы в зависимости от того, какую он
придает относительную цену ЛО случаев по отношению к
ложно-положительным. В сущности указанный подход описывает
компромисс между истинно-положительными и ложно-положитель-
ными результатами, между гипо- и гипердиагностикой.
Понимание этого принципа, использование его призваны
снизить риск и повысить пользу радионуклидного исследова-
ния.
16
1.5. Артефакты сциитиграфичсского изображения
В ряду мер, направленных на снижение лучевых нагрузок,
важное место, как указывалось, принадлежит получению качест-
венного сцинтиграфического изображения - ведущего фактора
диагностической информативности радионуклидной процедуры.
Учитывая вовлечение многочисленных компонент в процесс
выполнения радионуклидного исследования, внимание специали-
стов давно привлекают вопросы тщательного изучения условий,
обеспечивающих достоверность и высокую точность процедуры.
Среди различных составляющих радионуклидного исследования
интерпретация - наиболее сложный и ответственный этап
принятия диагностического решения. Проблема интерпретацион-
ных ошибок многогранна и конкретные причины их возникновения
будут рассмотрены в соответствующих разделах книги. В данном
случае остановимся на тех факторах, которые способны индуци-
ровать интерпретационные ошибки даже при высокой квалифика-
ции специалиста, а именно артефакты технические (связанные с
аппаратурой) и радиофармацевтические.
Сцинтиграфическая семиотика включает достаточно большое
разнообразие визуальных признаков. Среди них существенное
значение для диагностического заключения имеют:
- неравномерности в распределении РФП,
- участки гипер- или гипофиксации РФП в органе,
- внеорганное накопление РФП.
Вероятно, в более чем 95% сцинтиграфических исследований
поиск и анализ указанных признаков составляет основу интерп-
ретации.
Технические артефакты - неисправность, нестабильность
работы аппаратуры, ее отдельных блоков - приводят к изменениям
разрешающей способности, чувствительности и других параметров,
могут формировать изменения на сцинтиграфическом изображе-
ний, аналогичные очаговым изменениям в виде участков снижен-
ного ("холодные очаги") или повышенного ("горячие очаги")
накопления РФП (табл. 9).
Таблица 9
Сцинтиграфические проявления технических артефактов
Локализация артефакта
Сцинтиграфическое проявление
1. Кристалл (повреждение, потеря герме-
тичности)
2. Фотоэлектронный умножитель, фото-
камера
3. Катодная трубка (загрязнение, влага)
4. Амплитудный анализатор
5. Коллиматор (искривление перегоро-
док, неадекватность энергии радионук-
лида)
Участки сниженного или отсутствия на-
копления РФП
Участки повышенного, пониженного, от-
сутствия накопления РФП
Неравномерное распределение РФП
Неоднородность изображения
Участки отсу
копления РФП
Республиканская
медицин;;.
о с
Большинство из указанных технических артефактов можно
избежать в случае организации контроля качества гамма-камер
известными контрольными тестами и проверками ("Стандартизо-
ванные методики радиоизотопной диагностики". Обнинск, 1987).
Радиофармацевтические артефакты вследствие нарушения
химической структуры РФП часто приводят к внеорганному
накоплению и распределению РФП, схожему с тем, которое имеет
место при патологии и следовательно может интерпретироваться
как сцинтиграфический признак определенного синдрома или
патологии.
Подобного рода проблемы могут иметь место при приготовлении
РФП на основе стандартных наборов генераторов короткоживущих
изотопов и прежде всего технеция-99т.
Факторы, влияющие на целостность Тс-РФП и способные
менять его кинетику, следующие: а) некачественные нерадиоак-
тивные компоненты набора; б) нарушение техники введения смыва
из генератора (пертехнетата) во флакон с нерадиоактивным
компонентом; в) биотрансформация РФП в организме.
РФП готовят путем добавления элюата из генератора в
"холодный" набор. Элюатом из генератора является ТсО~, т.е.
пертехнетат, находящийся в наивысшем валентном состоянии
( + 7). В этом состоянии пертехнетат относительно стабилен и не
способен метить нерадиоактивные компоненты. Для метки он
должен быть восстановлен в более низкие валентные состояния
( + 3, +4, +5). Это достигается использованием различных
окислителей, чаще хлорида олова, присутствующего во флаконе
для реакции.
Большинство радиохимических загрязнений при приготовлении
является результатом взаимодействия кислорода или воды с
содержимым флакона в процессе введения пертехнетата иглой
через резиновую пробку флакона. Попадание воздуха ведет к
окислению олова, что препятствует нормальной химической
реакции и образованию требуемых компонентов. В результате во
флаконе превалирует пертехнетат. При попадании влаги хлорид
олова гидролизуется и в частности в хелатном наборе образуется
коллоид. Тот же самый эффект возникает, когда используется
слишком мало хелатного вещества или при значительном
разведении флакона. Чтобы уменьшить проблемы оксидации,
большинство наборов очищается азотом и добавляются различные
антиоксиданты. Однако очень важно избежать попадания воздуха
во флакон в процессе приготовления требуемого РФП.
Наиболее типичные ситуации внеорганного распределения
РФП, связанные с РФП, но наблюдаемые и при патологии, а
следовательно требующие внимательной оценки, приводятся ниже.
А. Сцинтиграфия почек (Тс-ДТПА):
- радиоактивность над левой почкой вследствие образования
пертехнетата и визуализации желудка;
18
- радиоактивность над правой почкой - визуализация печени
как результат образования коллоида.
Б. Сцинтиграфия печени (Тс-коллоид):
- радиоактивность в почках как результат образования
растворимых форм восстановленного технеция;
- радиоактивность в легких как результат образования частиц
большого размера;
- радиоактивность в костном мозге как результат образования
частиц малого размера (микроколлоида).
В. Сцинтиграфия легких (Тс-МАА):
радиоактивность в почках как результат образования
растворимых хелатов;
- дефекты в распределении РФП как следствие неоднородного
распределения слишком малого количества введенных частиц;
- участки повышенной активности как результат слипания
частиц при потягивании поршня шприца и смешивания РФП с
кровью до введения.
Г. Сцинтиграфия костей (Тс-пирофосфат):
- накопление в печени вследствие образования коллоида;
- накопление в желудке, щитовидной, слюнных железах
вследствие образования пертехнетата.
Разумеется, приведенные сведения не исчерпывают перечень
мер, направленных на снижение дозовых нагрузок и повышение
качества и информативности радионуклидной процедуры. Дальней-
шее развитие радиофармацевтики, синтез РФП, меченых ультра-
короткоживущими радионуклидами и высокоспецифичных не
только к определенным тканям, но биохимическим рецепторам, -
одно из перспективных направлений в детской радионуклидной
диагностике, основы которой сегодня уже заложены, позволит и
дальше снижать "риск" проведения исследования. Конкретные
сведения о "пользе" радионуклидных процедур, их информатив-
ности при исследовании отдельных органов и систем приводятся
в последующих главах.
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КОСТНОЙ СИСТЕМЫ
В структуре радиодиагностических исследований, выполняемых
в детском возрасте, остеосцинтиграфия уверенно выходит на
первое место, составляя до 30% всех радионуклидных процедур.
Связано это главным образом с высокой чувствительностью метода
в выявлении участков нарушенного костного метаболизма, превы-
шающей рентгенологическое исследование. Как известно, появле-
ние рентгенологических признаков костной патологии предполагает
местную деминерализацию (потерю кальция) до 30-50%. Остео-
19
тропные РФП локализуются главным образом в минеральной фазе
обмена и менее зависимы от содержания кальция в кости.
Радионуклидные исследования с использованием остеотропных
РФП отражают динамическую и сложную природу физиологии
костной ткани. Различные типы костей (губчатые, трубчатые,
смешанные) и даже отделы одной кости в силу особенностей
формирования и функционирования имеют различия на сцинтиг-
рафических изображениях, не говоря уже о принципиальных
различиях между сформировавшимися и незрелыми участками
скелета. Именно поэтому, понимание механизма накопления
остеотропных РФП является ключевым в правильной интерпрета-
ции полученных изображений. Основной структурной частью кости
является кристаллическая решетка, сформированная ионами каль-
ция, фосфатов и гидроксильными ионами, которые составляют
неорганическую часть в форме гидрооксиаппатита. Другая часть
кости включает коллаген, аморфную субстанцию, мукополисаха-
риды и другие органические вещества. Все известные на сегодня
остеотропные РФП в общем являются аналогами кальция,
гидроксильных групп или фосфатов и замещают их в процессе и
путем физико-химической абсорбции на поверхности кристалли-
ческой костной матрицы.
Первым радионуклидом для сканирования костйй был строн-
ций-85, аналог кальция. Выбор был обусловлен тем, что изотопы
кальция малопригодны для целей визуализации. Основными
недостатками Sr-85 были: высокая энергия гамма-излучения E11
КэВ), длительный период полувыведения и, как следствие, высокие
поглощенные дозы, ограничивающие его использование в клинике.
Генераторный 87m Sr, хотя и обладает коротким периодом
полураспада B,7 ч), не обеспечивал получения контрастного
изображения из-за высокого тканевого фона. Впоследствии
появился фтор-18, замещающий гидроксильные группы, сходные с
атомами фтора по размеру. Указанный РФП обладает высокой
тропностью к костной ткани, обеспечивает высококонтрастное
изображение уже через 2-3 ч после введения, однако является
"циклотронным" и поэтому малодоступным практическому здра-
воохранению. Поиск альтернативных РФП на основе щелочнозе-
мельных и редкоземельных элементов практически не вышел за
рамки экспериментов или клинических испытаний. Связано это с
достаточно высокими требованиями к остеотропным РФП, глав-
ными из которых являются:
- низкие лучевые нагрузки;
- высокая эффективность экстракции из крови костной тканью;
- высокая остеотропность;
- быстрый мягкотканный клиренс.
В 1971 г., кажется, эта задача оказалась решенной. Было
предложено применять меченные технецием-99т фосфаты, пред-
ставляющие собой соединения общего состава:
20
; Nan + 2РпОз„ +1, где п, равное или больше 2, определяет длину
цепочки и может достигать 40-60. Позднее предложены органиче-
ские соединения фосфора - фосфонаты, близкие по своей структуре
к полифосфатам (в полифосфатах элементы цепочки связаны
р-О-Р, а в фосфонатах Р-С-Р). Все эти соединения вместе с
соединителем - солью двухвалентного олова образуют с 99 шТс
комплексные соединения, сходные по поведению в организме.
Значительная часть любого из этих РФП спустя некоторое время
после введения откладывается на поверхности кристаллической
костной матрицы.
Преимущество дифосфоната перед полифосфатами обусловлено
тем, что связь Р-С-Р по отношению к биохимическим процессам
(ферментный гидролиз) более устойчива, чем связь Р-О-Р. В
организме полифосфаты, меченные 99тТс, частично разрушаются,
^что приводит к более высокой, чем с дифосфонатами, фоновой
активности в крови и мягких тканях, к уменьшению контрастности
сцинтиграфического изображения костей. По этой причине на
сцинтиграммах, полученных с Тс-полифосфатом, часто возникает
изображение печени, маскирующее значительную часть скелета.
э Другая категория фосфатов - имидодифосфонаты - содержат
rBrN-P связи и рассматриваются как перспективное направление в
синтезе остеотропных РФП. Долгое время не удавалось получить
рстеотропных соединений, меченных индием-113 т. Сейчас
имеется отечественный РФП-индифор, который представляет
водный раствор индия без носителя в форме полимен-фосфоната.
Он образует прочные комплексы с кальцием и накапливается в
минеральной части кости.
Известные на сегодня фосфорсодержащие РФП можно разде-
Зшть на следующие группы:
; I. ФОСФАТЫ
Линейные: Циклические: Прочие:
Д. Моногидрогенфосфат 1. Триметафосфат 1. Монофторфосфат
«2. Дигидрогенфосфат 2. Тетраметафосфат 2. Глицерофосфат
3. Пирофосфат 3. Гексаметафосфат
, 4. Триполифосфат 4. Инозитолгексафосфат
' II. ФОСФОНАТЫ
• Дифосфонатьи Трифосфонаты: Тетрафосфонаты:
1. Этангидрооксифосфонат 1. Нитрилотриметиленфос- 1. Этандиаминотетрафос-
фонат фонат
2. Метилендифосфонат 2. Аминотриметиленфос- 2. Гексаметилендиамино-
фонат тетраметиленфосфонат
3. Аминоэтилдифосфонат 3. Днаминотригептантетра-
метиленфосфонат
4. Диэтантриаминопента-
метиленфосфонат
III. ИМИДОФОСФАТЫ
I. Имидодифосфат
21
Разумеется, в повседневной клинической практике используется
только небольшая часть указанных соединений, среди которых:
- Тс-пирофосфат,
- Тс-полифосфат,
- Тс-дифосфонат (ДФ),
- Тс-метилендифосфонат (МДФ).
Несмотря на различия в структуре, обусловливающие особен-
ности костного, мягкотканевого клиренса и скоростей выведения
из организма, механизмы накопления меченых соединений костной
тканью достаточно однонаправлены. Предполагается, что меченые
фосфаты путем гемисорбции (необратимая адсорбция) связываются
и осаждаются на поверхности гидрооксиаппатита, что ставит в
зависимость их накопление от состояния и интенсивности
кровотока в различных участках костной ткани. Определенную
роль играет также проницаемость капиллярных мембран, местное
кислотно-щелочное равновесие, секреторная и метаболическая
активность костной ткани. Вместе с тем существует предположе-
ние, что меченые фосфаты преимущественно включаются незре-
лым коллагеном и обнаруживаются в минеральной части кости.
Именно поэтому уровень накопления РФП в различных участках
скелета обусловлен:
- величиной кровотока;
- состоянием микроциркуляции;
- остеобластической активностью;
- степенью минерализации.
Показаниями для сцинтиграфии скелета являются:
- поиск костных метастазов при опухолях различной локали-
зации;
- оценка распространенности первичной костной опухоли и
поиск ее метастазов;
- уточнение степени регрессии опухолевого процесса после
лучевой, гормональной и лекарственной терапии;
- подозрение на остеомиелит, целлюлит, артрит;
- выявление рентгенологически плоходетектируемых переломов
(вколоченные, стресс-переломы, скрытые переломы);
- оценка восстановления костной ткани после переломов;
- подозрение на асептический некроз головки бедра;
- оценка состояния суставных протезов;
- нарушение минерального обмена;
- заболевания паращитовидных желез.
2.1. Методика и возрастные особенности
Ребенок обследуется без специальной диетной подготовки в
условиях физиологической гидратации. РФП вводится внутривенно
C7-111 МБк) из расчета 5 МБк/кг. Изображение отдельных
участков или всего скелета не менее чем в 2 проекциях получают
22
>**ерез 2-3 ч. К этому времени примерно 50% введенной активности
выводится почками. Поэтому обязательным условием перед
получением изображения является опорожнение мочевого пузыря.
Это не только улучшает качество изображения, но является одной
из мер снижения лучевых нагрузок на мочевой пузырь и гонады.
Разновидностью исследования является так называемая "трех-
фазная" остеосцинтиграфия. Она предусматривает получение
серии изображений и оценку величины радиоактивности в области
поражения в первые 10-30 с (кровоток), 1-2 мин (перфузия) и
¦ifepe3 2-3 ч.
При подозрении на патологию головки бедренной кости с целью
.прицельного изучения рекомендуется применение специального
коллиматора. При исследовании парных костей целесообразно в
поле зрения детектора поместить обе конечности.
С целью объективизации и оценки величин накопления РФП
предложено использовать количественный показатель КДН (коэф-
фициент дифференциального накопления), рассчитываемый соот-
ношением скоростей счета в районе интереса к контрольной зоне.
При отсутствии поражения скелета колебания значений КДН с
точки зрения гипер- или гипофиксации РФП в симметричных
участках парных костей и суставов, а также рядом расположенных
позвонках не превышает 10% (табл. 10).
Таблица 10
Нормальные значения КДН при остеосциптиграфии с Тс-нирофосфатом
(но Ю.Н.Смирнову, 1989)
Анатомическая облаегь
Значения КДК (доверительный ин-
тервал)
КДН пп/пп (поясничные позвонки)
КДН ксп/ксл (коленные суставы)
, КДН кпеп/кпел (крестцово-подвздошные суставы)
КДН кпе/кр (крестцово-подвздошпый сустав/кре-
стец)
КДН бэ/бд (бедренная кость эпифиз/диафиз)
0,99-1,03
0,97-1,09
0,99-1,03
1,10-1,15
1,35-1,49
На качество и контрастность сцинтиграфического изображения
может оказывать влияние ряд факторов:
1. Гидратация организма. Дегидратация уменьшает почечный
клиренс, увеличивает тканевой фон, уменьшает контрастность
изображения.
2. Функция почек. Нарушение функции почек оказывает
эффект, аналогичный дегидратации.
23
3. Рассеяние и поглощение излучения. Ожирение, увеличение
расстояния от детектора до поверхности тела усиливают указанные
эффекты.
4. Возраст пациента. Существует обратная зависимость между
возрастом (особенно старше 30 лет) и качеством изображения
костей.
5. Качество РФП. Нарушение процесса восстановления техне-
ция из пертехнетата под воздействием двухвалентного олова в
процессе приготовления РФП отражается на качестве изображения
(разд. 1.5). Аналогичные эффекты наблюдаются при значительном
разведении набора, несоблюдении сроков его инкубации.
6. Время начала исследования. Снижение контрастности
изображения при раннем начале исследования связано с высоким
тканевым фоном, в том числе в области сердца.
7. Предшествующие терапевтические мероприятия, включаю-
щие химиотерапию, введение кортикостероидов и ряд других
усиливают или уменьшают накопление остеотропных РФП в
скелете, мягких тканях и внутренних органах (табл. 11).
Таблица 11
Влияние лекарственных средств па кинетику остеотропных РФП
(по J. Harbcrt, A. Rocha, 1984)
Лекарственные вещества Возможный эффект
1. Химиотерапия (винкристин, циклофос- Накопление почками
фамиды, доксорутицин)
2. Стероиды (длительное применение) Диффузное уменьшение костного захвата
3. Диэтилстильбестрол Накопление грудными железами
4. Железистый декстран Диффузное уменьшение костного на-
копления; накопление в месте введения
5. Алюминийсодержащие соединения Накопление печенью
(антацид)
6. Витамин Дз (передозировка) Диффузное уменьшение накопления
7. Диатризоат натрия (недавний прием) Накопление почками
Интерпретация сцинтиграфических изображений скелета у
детей - задача непростая. Наряду с общими признаками (костная
симметрия, очаги гипер- или гипофиксации, внекостное накопле-
ние) необходимо учитывать возраст ребенка, сроки сцинтиграфи-
ческой манифестации появления ядер окостенения и закрытия зон
роста. В участках роста в связи с активными обменными
процессами имеет место более высокое накопление РФП,
сохраняющееся до закрытия зон роста. При этом радионуклидные
данные по срокам не совпадают с рентгенологическими. С этих
позиций объяснимы и некоторые особенности в распределении и
накоплении РФП в норме (табл. 12).
24
Таблица 12
Примерные сроки появления и исчезновения центров окостенения,
по данным сцимтиграфии (по R. Spencer, et al., 1981)
Локализация (кость)
Бедренная, дистальный отдел
Бедренная, проксимальный отдел
Малоберцовая, дистальный отдел
Малоберцовая, проксимальный отдел
Бедренная, большой трохантер
Плечевая, головка
Плечевая, медиальный мыщелок
Плечевая, латеральный мыщелок
Лучевая, дистальный отдел
Лопатка
Большеберцоная
Локтевая
Время появления
1-й ГОД
1-й ГОД
5 лет
2-4 г.
3-4 г.
1-й год
1-й год
1-й год
1-й год
4-5 лет
1-й год
1-й год
Время исчезновения
20 лет
Пуберт. период
15-19 лет
18-25 лет
18 лет
16-17 лет
18 лет
16-17 лет
19 лет
14-18 лет
18-20 лет
16-18 лет
Нормальное сцинтиграфическое изображение характеризуется
наличием достаточно постоянных участков повышенного накопле-
ния РФП:
- череп с выраженным накоплением в носоглоточной области;
- позвоночник с накоплением в шейном отделе;
- почки и мочевой пузырь.
На сцинтиграфическое изображение частей скелета влияет и
геометрия воспроизводимых изображений. В частности, наиболее
контрастно визуализируются в передней проекции:
- грудина;
- щитовидный хрящ или сама щитовидная железа;
- грудино-ключичное сочленение;
„ - плечевые суставы;
- крылья подвздошных костей;
1-.:- тазобедренные суставы;
- костно-хрящевые участки ребер.
* В задней проекции:
- грудной отдел позвоночника;
- углы лопаток;
- подвздошно-крестцовое сочленение.
В боковой:
. - свод черепа и область сочленения его с позвоночником.
,: Участки повышенного накопления РФП могут отмечаться и в
областях с постоянной физической нагрузкой. Например, описано
повышенное накопление РФП в запястье спортсменов-фехтоваль-
Щиков и в плечевых суставах у больных, пользующихся
костылями.
2.2. Механизмы радионуклидных симптомои
Ведущий признак костной патологии независимо от его
причины - неравномерность в распределении РФП, выходящая за
РЭмки обычных анатомических и физиологических особенностей
25
его включения. Наиболее ярким проявлением такой неравномер-
ности являются очаги гипер- ("горячие") или гипо- ("холодные")
фиксации РФП в каком-либо участке кости. Очаги могут иметь
достаточно очерченные границы (фокальные) или простираться на
более чем одну треть трубчатой кости (диффузные); повышенное
накопление также может простираться на все участки скелета -
"суперскан".
Сцинтиграфическая манифестация патологии в виде повышен-
ного накопления РФП отмечается в 96-98% всех исследований,
поэтому поиск очаговых аномалий распределения радиоиндикатора
составляет основу радионуклидной процедуры. В этой связи
представляется важным анализ общих патофизиологических зако-
номерностей и механизмов, обусловливающих накопление РФП в
пораженных участках (табл. 13).
Таблица 13
Механизмы накопления остсотропных РФП
Ведущий механизм
Клиническая ситуация
1. Реактивное костеобразование
2. Злокачественное костеобразование
3. Гетеротопическая оссификация
4. Местное снижение кровотока
5. Локальное возрастание кровотока
6. Уменьшение сердечного выброса
7. Дистрофическая кальцификация
8. Повышенная васкуляризацим
9. Мягкотканный захват
10. Гормональная регуляция
11. Увеличение активной поверхности
костеобразования
12. Деструкция костной ткани
Метастазы, остеомиелит, перелом
Остеогенная саркома, хондросаркома
Оссифицирующий миозит, легочная ос-
сификация
Инфаркт
Травма, симпатэктомия, переломы
Врожденная сердечная недостаточность,
кардиомиопатия
Гиперкальциемия, уремия
Опухоли, целлюлит
Аспергиллез, опухоль, травма, синовиит,
инфаркт миокарда
Гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм
Множественная миелома (череп)
Опухоль, воспаление, инфаркт
Реактивное костеобразование - типичный вариант ответа на
ишемию, опухоль, метастатическое поражение, но может быть
вызвано инфекцией (остеомиелит) или переломом. Этот механизм,
вероятно, наблюдается более чем в 90% случаев очаговых
поражений, выявляемых при сцинтиграфии. Именно особенности
этого процесса чаще всего обусловливают расхождение рентгено-
логических и радионуклидных находок. Charkes N. A979)
выделяет три фазы реактивного образования костной ткани. В
первой фазе на сцинтиграмме выявляется патологический очаг
(положительная сцинтиграмма), но в новообразовавшейся костной
ткани осаждается еще мало кальция, что не детектируется
рентгенологически. Позднее, во второй фазе, на сцинтиграмме
26
определяются "горячий" очаг и затемнение на рентгенограмме. В
третьей фазе сцинтиграмма становится нормальной (ложноотрица-
тельной), а на рентгенограмме - интенсивное затемнение.
Подобный же тип изменений имеет место при злокачественном
росте и при наличии очагов оссификации вне скелета (гетерото-
пическое образование костной ткани).
Кровоснабжение кости - фактор, от которого зависит оконча-
тельное отложение радиоактивной метки. Установлено, что
взаимосвязь между скелетным кровотоком и степенью захвата
РФП не является прямо пропорциональным. Так, четырехкратное
усиление кровотока только на 30-40% увеличивает возрастание
накопления РФП. Местное же снижение костного кровотока
действительно выявляется на сцинтиграммах, в то время как
локальное его увеличение может сцинтиграфически не проявлять-
ся. Причина этого кроется в микроанатомии костной ткани и
особенностях обменных процессов. Скорость переноса радиоактив-
ной метки из костной внеклеточной жидкости к остеоциту очень
мала по отношению к скорости диффузии РФП из кровеносного
русла во внеклеточную жидкость. Поэтому увеличение скорости
кровотока не вызовет выраженного накопления РФП на поверх-
ности остеоцита. В то же время под воздействием симпатического
нерва, контролирующего микроциркуляцию, сосуды, обычно за-
крытые, открываются и остеоидные участки, доступные для РФП,
становятся способными к более активному его захвату. Этот
"гиперемический" феномен наблюдается после симпатэктомии, при
параличах, переломах, остеомиелите и периферических нейропа-
тиях. Что касается изменений в системном кровотоке, то
уменьшение сердечного выброса, вероятно, объясняет особенности
снижения контрастности изображения костей у больных с острым
инфарктом миокарда.
Дистрофическая кальцификация (кальцификация в атипичных
местах) нередко выявляется у пациентов с гиперкальциемией и
уремией. Очаги кальцификации чаще встречаются в кислотосек-
ретирующих органах (легкие, желудок, почки) и суставах
(хондрокальциноз). Причем в легких кальцификаты могут распо-
лагаться асимметрично.
Некоторые опухоли хорошо визуализируются в силу относи-
тельно высокого содержания РФП в пуле крови и внеклеточной
жидкости. По этой же причине может отмечаться и мягкотканный
захват.
Костная ткань высокочувствительна к изменению гормонально-
го фона организма. Так, у больных с гиперфункцией паращито-
видных и щитовидных желез при сцинтиграфии отмечается
высококонтрастное изображение скелета, так называемый "супер-
скан", с относительно низким выведением РФП почками.
Увеличение активной поверхности костеобразования - один
из наиболее вероятных механизмов захвата РФП, позволяющих
27
выявить повреждение костей черепа у больных множественной
миеломой.
Наконец, использование меченых фосфатных соединений по-
зволяет выявлять очаговые снижения захвата РФП, возникающие
чаще при деструкции костной ткани и в результате ишемии -
"холодные" очаги. Последние детектируются при нейробластоме,
некоторых анапластических новообразованиях, на ранних стадиях
остеомиелита и ряде других ситуаций.
Накопление мягкими тканями остеотропных РФП отмечено
при различных патологических состояниях. Механизм данного
феномена обычно связывают с мягкотканной кальцификацией и
гетеротопической оссификацией, в том числе микрокальцифика-
цией воспалительного или опухолевого генеза. Причину накопле-
ния РФП в некальцифицированных мягких тканях, в частности
в поврежденных мышцах (инфаркт, некроз), чаще объясняют
проникновением кальция из плазмы в поврежденные мышечные
клетки через повышенно проницаемую сарколемму. Интересно,
что такого рода концентрация наблюдается между первым и
седьмым днями после повреждения. Другие возможные механизмы
мягкотканного накопления включают связывание с незрелым
коллагеном и атипическое связывание меченых фосфатов с
ферментом фосфатазой.
Помимо диагностического значения, данный феномен может
быть причиной интерпретационной ошибки. Внекостное накопле-
ние РФП и суперпозиция его на изображении может дать ложное
представление об очаге гиперфиксации. Такие ошибки являются
общими как при поиске метастазов, так при диагностике других
заболеваний.
В литературе описано более 200 клинических ситуаций, при
которых авторы отмечали накопление меченых фосфатных
соединений мягкими тканями или внутренними органами, среди
которых можно выделить следующие:
- отечные и воспалительные изменения (лимфостаз, трофиче-
ские язвы, тромбофлебит, абсцессы, плеврит, асцит);
- оссификаты, в том числе периферический кальциноз,
оссифицирующий миозит;
- гематомы;
- доброкачественные опухоли мягких тканей;
- злокачественные первичные и метастатические опухоли:
- желудочно-кишечного тракта (метастазы аденокарцино-
мы прямой кишки),
- печени (холангиокарцинома, метастазы карциномы
прямой кишки, бронхогенного рака легких, остеосаркомы),
- легких (бронхогенная карцинома, метастазы остеосарко-
мы),
- почек (первичная опухоль, уринома), нейробластома.
28
2.3. Опухоли костей
Новообразования скелета у детей встречаются довольно часто,
составляя 11-14% по отношению ко всем опухолям в детском
возрасте. Различают новообразования остеогенного и неостеоген-
ного происхождения. К первым относят опухоли, исходящие из
костной и хрящевой ткани, ко вторым - опухоли других тканей
(сосудистой, ретикулярной, соединительной и т.д.).
Остеогеиная саркома - исключительно злокачественная и
наиболее часто встречающаяся форма первичной опухоли, состав-
ляет до 6% всех костных опухолей. Локализуется главным образом
в длинных трубчатых костях: бедренной D0%), большеберцовой
A5%) и плечевой (до 15%). Более половины всех остеогенных
сарком локализуется в костях, формирующих коленный сустав.
Наиболее типичной локализацией является метафиз длинной
трубчатой кости.
Сцинтиграфическое проявление отличается значительной вари-
абельностью в зависимости от ее васкуляризации, агрессивности,
соотношения неопластического и реактивного костеобразования.
Опухоли отличаются высокой и резко выраженной гиперфиксацией
РФП как в элементах самой опухоли, так и в окружающей ее
реактивной ткани. Именно реактивная гиперемия затрудняет
точную сцинтиграфическую оценку распространенности опухоли,
в связи с чем на сцинтиграммах она имеет гораздо большую
протяженность, чем на рентгенограммах. Остеолитические остео-
саркомы характеризуются меньшей фиксацией РФП в основном
за счет окружающей ее реактивной ткани. В отдельных случаях
описаны полное отсутствие радиоактивности в зоне локализации
опухоли и повышение ее в здоровых тканях.
Практически не представляется возможным выявить различия
в накоплении остеотропных РФП в отдельных видах опухолей,
развивающихся из соединительной ткани (фибросаркома), жировой
(липосаркома), хрящевой (хондросаркома, злокачественная хонд-
ромиксоидная фиброма). В большинстве случаев вышеперечислен-
ные опухоли характеризуются различной степенью повышенной
концентрации РФП.
Саркома Юинга не является опухолью собственно остеогенного
происхождения, так как исходит из клеток костного мозга.
Наиболее часто (до 80%) проявляется в возрасте 5-14 лет и
составляет 10-15% от всех первичных костных опухолей. Почти
нет костей скелета, которые не поражались бы при этой саркоме,
однако чаще поражаются длинные трубчатые кости: бедренная
,B7%), большеберцовая и малоберцовая A7%), плечевая (9%).
Сцинтиграфическим проявлением является интенсивный захват
РФП в месте поражения, однако отсутствие реактивной гиперемии
позволяет более четко ограничить контуры очага поражения. У
40-50% детей с саркомой Юинга, как и с остеогенной саркомой,
29
уже в первые два года возникновения патологии могут развиваться
костные или легочные метастазы. Поэтому выявление диссемина-
ции процесса - одна из важных составляющих при обследовании
детей.
Другие новообразования, возникшие из тканей, не обладающих
функцией костеобразования и не принимающих непосредственного
участия в остеогенезе (ретикулосаркома, лимфосаркома, миелом-
ная болезнь) также способны проявляться очагами повышенного
накопления РФП. Часть этих новообразований манифестируется
множественными участками гиперрадиоактивности. Сцинтиграфи-
ческая их дифференциация маловероятна. Определенную помощь
может оказать количественная оценка уровня накопления РФП в
очаге поражения.
Наиболее высокая кумуляция РФП при остеогенной саркоме:
уровень накопления РФП у всех больных выше 500%, при
саркоме Юинга варьирует от 140 до 510%, при хондроме и
хондробластоме - менее 200% (В.Ф.Синюта с соавт., 1990).
Информативность сцинтиграфии при обследовании больных с
первичными опухолями и опухолеподобными поражениями костей
достаточно высока при решении задачи обнаружения патологии и
имеет ограниченные возможности в определении нозологической
формы заболевания. Чувствительность метода при первичных
злокачественных опухолях костей на уровне "норма-патология"
составляет 95,8%, в определении нозологической формы заболе-
вания только 22,4%. При доброкачественных опухолях - соответ-
ственно 79,2% и 7,9%, при опухолеподобных поражениях костей
- 90,6% и 37,3% (Ю.Н.Смирнов, 1989).
2.4. Метастатические поражения скелета
Поиск метастатических поражений скелета при опухолях
различной локализации - одна из самых частых и, по-видимому,
одна из наиболее ответственных задач радионуклидного исследо-
вания скелета, ибо как ложноположительные, так и ложноотри-
цательные результаты самым непосредственным образом влияют
на выбор лечебной тактики и судьбу пациента.
Поскольку чувствительность сцинтиграфии достаточно высока
(96-97%), вероятность ложноотрицательных результатов не пре-
вышает 2-4%. Наиболее вероятны подобные ошибки при высоко-
анапластических опухолях, ретикулосаркоме, карциномах почки и
щитовидной железы, гистиоцитозе, нейробластоме и множествен-
ной миеломе.
Вероятность ложноположительных ошибок существенно выше,
хотя и ниже, чем у взрослых из-за меньшей частоты остеодист-
рофических изменений - одной из причин этих ошибок. При
оценке истинности метастатического поражения скелета важно
30
помнить о виде первичной опухоли, так как им существенно
определяется путь мстастазирования и локализации метастазов.
Около 80% всех метастатических поражений располагается в
центральном скелете (Е.А.Белова, 1988), в том числе: грудная
клетка и ребра B8-37%), позвоночник B6-39%), кости таза
A2-16%), конечности A0-15%), череп F-10%).
Примерно у 80% пациентов с известной первичной опухолью
и костным болевым синдромом выявляются метастазы. В то же
время от 30 до 50% больных с костной диссеминацией процесса
не имеют болей в костях. Именно при отсутствии симптоматики
при опухолях с высокой частотой метастазирования в кости
(нейробластома, саркома Юинга, ретинобластома и др.) радионук-
лидное исследование обладает наибольшей эффективностью.
Вторичные поражения костной системы опухолевым процессом
в большинстве случаев характеризуются высоким накоплением
остеотропных РФП. В основе концентрации последних, как
указывалось, лежат анатомо-физиологические и биологические
процессы костеобразования в метастазах. Известно, что в зоне
роста метастаза может быть три вида костной ткани: старая кость,
строматогенная кость и реактивная костная ткань.
; Строматогенная костная ткань развивается непосредственно из
стромы метастаза, реактивная - из соединительной ткани, которая
-формируется вокруг метастатического узла в результате реактив-
ного процесса. Строматогенная костная ткань в метастазах может
быть различной по характеру развития и строения. В одних
метастазах происходит развитие грубоволокнистой ткани, в других
- почти сразу образуется костная ткань.
Данное обстоятельство предопределяет в определенной степени
различное накопление РФП в метастазах. Оно более выражено в
метастазах с развитой строматогенной костной тканью (например,
железистый рак желудочно-кишечного тракта, солидный рак
других локализаций). Метастазы с медленным ростом, в которых
¦более выражено реактивное костеобразование, отличаются менее
выраженным накоплением РФП (меланома, гипернефрома). Отме-
чаются высокие концентрации РФП в остеобластических и
.смешанных метастазах и в меньшей степени или отсутствие в
Ортеолитических.
' Выраженный полиморфизм метастатических поражений опреде-
ляет и значительную вариабельность сцинтиграфических проявле-
Лий, наиболее типичными среди которых являются множественные
И реже одиночные (около 15%) участки повышенного накопления
РФП ("горячие очаги"). Нужно помнить, что специфичность
подобных признаков невысока и они могут встречаться в самых
Различных ситуациях (табл. 14).
31
Таблица 14
"Горячие очаги" при сцинтиграфии скелета
Одиночные
Множественные | Диффузные "суперскан"
Первичная злокачествен-
ная опухоль
Метастатические пораже-
ния
Остеомиелит
Травмы
Остеоид-остеома
Болезнь Педжета
Артриты
Первичный и вторичный Карцинома предстатель-
гиперпаратиреоз ной железы
Почечная остеодистрофия Рак молочной железы
Метастазы рака:
- легких,
- предстат.железы
- молочной железы
Фиброзная дисплазия
Гематологические заболе-
вания
Болезнь Педжета (редко)
Лимфома
Гиперпаратиреоз
Миелофиброз
При поиске и оценке костного метастазирования важно не
только выявить участки повышенного накопления, но и возможные
области отсутствия включения РФП ("холодные очаги"). Подо-
бные изменения могут обусловливаться агрессивностью опухоли,
местным нарушением кровообращения при вовлечении в опухоле-
вый процесс костного мозга, артефактами, в том числе:
- ослаблением излучения за счет суперпозиции бария в
кишечнике, водителя ритма, медальонов;
- состоянием после лучевой терапии;
- ранней стадией остеомиелита;
- инфарктом (серповидноклеточная анемия);
- асептическим некрозом (ранняя стадия);
- вовлечением костного мозга в опухолевый процесс (тела
позвонков);
- опухолями:
- нейробластомой,
- карциномой почки,
- карциномой щитовидной железы,
- анапластическими опухолями (ретикулосаркома).
2.5. Остеомиелит
Глубокие анатомические изменения и бурная по своим
проявлениям при остром остеомиелите клиническая картина
сопровождается нередко отрицательными рентгенологическими
данными, в связи с чем нельзя определить локализацию и степень
распространенности процесса.
Чувствительность сцинтиграфической детекции вовлечения
костной ткани в воспалительный процесс около 90% при примерно
тех же значениях специфичности. Роль остеосцинтиграфии в
данной проблеме рассматривается в следующих аспектах:
а)/ранняя диагностика;
32
б) дифференциальная диагностика остеомиелита и целлюлита;
в) выявление обострения хронического остеомиелита;
г) оценка эффективности терапии.
Типичным сцинтиграфическим признаком острого остеомиелита
является хорошо очерченная область повышенного накопления
РФП. Наличие воспалительной реакции, усиление регионарного
кровотока и метаболической активности - наиболее вероятные
причины этого феномена. Трехфазная сцинтиграфия улучшает
локализацию патологического процесса, уменьшает вероятность
ложноположительных находок с 25% до 6% при стабильных
(92%) значениях чувствительности.
Остеомиелит, особенно на ранних стадиях, как указывалось,
может манифестироваться "холодными" очагами при стандартной
сцинтиграфии. Данный признак чаще отмечается у детей с острым
началом заболевания, выраженной воспалительной и болевой
симптоматикой. Этот феномен связывают с сосудистым спазмом
или тромбозом сосудов, вызываемым воспалительной инфильтра-
цией в костно-мозговом пространстве. По мере превалирования
гиперемии и реактивного костеобразования "холодная" зона
трасформируется в типичные "горячие" участки. Однако в этот
переходный период может констатироваться нормальное накопле-
ние РФП в месте предполагаемого поражения и явиться причиной
ложноотрицательных ошибок.
При хроническом гематогенном остеомиелите накопление РФП
в очаге поражения снижается. Однако при первых признаках
обострения вновь выявляются очаги повышенного накопления,
даже не сопровождаемые рентгенологической динамикой. В
отдельных случаях сцинтиграфически выявляются новые очаги
гиперфиксации, что в совокупности с клиническими данными
позволяет высказаться в пользу остеомиелита. Патологические
переломы при остеомиелите характеризуются высоким накоплени-
ем РФП. Динамика острого остеомиелита под влиянием консерва-
тивной терапии проявляется постепенным снижением накопления
*РФП в течение не менее чем 2-3 мес.
После хирургического лечения по мере восстановления костной
' ткани на сцинтиграммах имеет место постепенное увеличение
накопления РФП в очаге поражения, которое остается повышен-
ным в течение 2-3 мес. и более. Затем концентрация постепенно
снижается и остается на уровне или несколько выше фона.
Достаточно трудной задачей является дифференциация между
остеомиелитом и целлюлитом (воспаление подкожной клетчатки).
i. Обычное сцинтиграфическое исследование здесь малоинформатив-
,во. Наиболее четкие дифференциально-диагностические критерии
выявляются при проведении трехфазной сцинтиграфии. Целлюлит
Манифестируется диффузным мягкотканным и костным захватом
РФП на первых A-2 мин) этапах исследования с четкой
; 33
2-846
тенденцией уменьшения до нормальных или слегка повышенных
на отсроченных B ч.) изображениях. Это отражает костный ответ
на гиперемию, вызванную воспалительным процессом. При
остеомиелите также характерна, гиперваскулярная картина на
первых этапах исследования, но в отличие от целлюлита в
дальнейшем степень накопления РФП нарастает и приобретает
более локальный вид в области вовлечения кости в патологический
процесс.
При отрицательных или сомнительных результатах рекоменду-
ется повторное через 2-3 дня исследование или сцинтиграфия с
галлий-67-цитратом. Комбинация трехфазной остеосцинтиграфии
с галлий-сцинтиграфией увеличивает до 98% чувствительность в
детекции острого остеомиелита.
2.6. Остеохондропатии
Процессы перестройки костной ткани с явлениями асептиче-
ского некроза составляют группу остеохондропатии, которые
встречаются преимущественно у детей и подростков. Принято
различать четыре группы остеохондропатии: остеоходропатии
эпифизарных концов цилиндрических костей; остеохондропатии
коротких губчатых костей; остеохондропатии апофизов; частичные
(клиновидные) остеохондропатии суставных поверхностей. У детей
наиболее часто встречаются остеохондропатии первой группы и в
частности асептический некроз головки бедренной кости - болезнь
Пертеса.
Заболевание часто возникает в возрасте 6-10 лет, преимуще-
ственно у мальчиков, в основном процесс является односторонним.
Сообщается о высокой чувствительности (98%) и специфично-
сти (95%) радионуклидного исследования при этой патологии.
Характерной сцинтиграфической находкой является область умень-
шенного накопления РФП в области эпифизарной части головки
бедренной кости с более высоким накоплением в области
вертлужной впадины, вызываемым сопутствующим синовиитом.
Эти изменения наиболее точно и отчетливо выявляются при
прицельной сцинтиграфии с использованием коллиматора "Пин-
хол".
Причину подобной сцинтиграфической находки связывают
прежде всего с повышением внутрисуставного давления и
нарушением васкуляризации.
Дифференциальный диагноз проводится с синовиитом, остеоми-
елитом. Существенную помощь в этом оказывает трехфазная
сцинтиграфия. Различные сочетания сцинтиграфичесих находок на
стадии перфузии и отсроченных изображениях составляют основу
дифференциальной диагностики (табл. 15).
34
Таблица 15
Дифференциально-диагностические критерии трехфазной остеосцинтиграфии
(по J. Harbert, A. Rocha, 1984)
Патология
Сцинтиграфнческие находки (уровень накопления РФП на стадии):
перфузии
отсроченного изображения
Болезнь Пертеса
Синовиит
Нормальный
Нормальный
Остеомиелит или сеп- Повышен
тический артрит
Инфаркт Снижен
Снижен в области головки
Снижен или нормален в области го-
ловки, повышен в области впадины
Повышен
Снижен
2.7. Травматические повреждения
Ведущее место в диагностике травматических повреждений
скелета принадлежит рентгенологическому методу. В этой связи
роль сцинтиграфического исследования носит второстепенный
характер, поскольку не вносит дополнительной информации в
'распознавание повреждений. Представляет однако интерес получе-
ние информации о восстановлении функции костной ткани, т.е. о
репаративных процессах, которые, как известно, возникают сразу
же после травмы. От этого в значительной степени зависит
качество лечения и функциональный исход повреждения. В этом
отношении радионуклидный метод вносит ценную информацию и
является дополнением к рентгенологическому.
Травматические повреждения костной ткани сцинтиграфически
характеризуются наличием очага повышенного накопления РФП
| зоне перелома. При этом кумуляция РФП зависит от ряда
факторов: места травмы, интервала между травмой и сцинтигра-
•ией, тяжести перелома и степени подвижности конечности.
В непосредственные сроки после перелома (до 24 ч) трубчатых
плоских костей на фоне неравномерного распределения РФП виден
ейный участок арадиоактивности, соответствующий линии пере-
а на рентгенограмме. Позже появляется повышенная концентра-
РФП по краям перелома (в реактивной костной ткани). В
:едующие сроки (до 3 мес и более) на сцинтифото отмечается
ерфиксация РФП, носящая диффузный характер. При компрес-
«ном переломе тела позвонков имеет место высокая концентрация
П в течение длительного времени (табл. 16).
Таблица 16
Сцинтиграфические сроки репарации переломов (по P. Matin, 1983)
1 Место перелома
t Позвоночник
1 Трубчатые кости
1 гебра
Частота
1 г.
59%
64%
79%
восстановления
2 г.
90%
91%
93%
нормального накопления РФП через:
3 г.
97%
97%
100%
минимальный
срок
7 мес.
6 мес.
5 мес.
35
Развитие остеопороза как следствие длительной неподвижности
конечности приводит к длительной гиперфиксации РФП. Сниже-
ние или отсутствие накопления РФП в области перелома является
плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о нару-
шении васкуляризации и жизнеспособности кости с последующим
образованием ложного сустава. Наличие рентгенологического
признака ложного сустава коррелирует со сцинтиграфической
картиной резкого снижения или полного отсутствия накопления
РФП в области перелома.
Важная роль отводится остеосцинтиграфии в распознавании
стресс-переломов, особенно у детей, занимающихся спортом.
Именно эти переломы, и прежде всего в области позвоночника,
достаточно поздно (через 7-10 дней) проявляются рентгенологиче-
ски. Чувствительность сцинтиграфии в детекции стресс-переломов
достигает 94% по сравнению с рентгенологической (около 40%).
Сцинтиграфическая манифестация проявляется тремя вариантами
находок:
- четко отграниченный участок повышенного накопления
(фокальный);
- нечетко отграниченный участок повышенного накопления,
захватывающий более трети длинной трубчатой кости (диффуз-
ный);
- комбинация фокального и диффузного накопления.
Характерно, что последние два варианта выявляются почти
исключительно при повреждении большеберцовой кости.
Специфической не только диагностической, но и юридической
задачей остеосцинтиграфии является выявление костных повреж-
дений при синдроме жестокого обращения с детьми (СЖОД).
По данным американских педиатров, около 10% травм у детей
до 5 лет, поступивших в больницу, обусловлено этим, причем в
10-20% выявляются травмы костей. Наиболее часто повреждаются
кости черепа, грудной клетки и длинных костей. В последних
переломы локализуются, как правило, в области метафизов.
Наибольшие диагностические трудности представляют травматиче-
ские эпифизеолизы в области лучезапястного и локтевого суставов,
переломы ребер, их позвоночных отделов, повреждения надкост-
ницы. Вероятность ложноположительных находок из-за редкости
в этом возрасте остеодистрофических изменений невысока. В
наиболее полном обследовании по этой проблеме (J. Sty с соавт.,
1983) подчеркивается важность комплексного рентгенологического
и радионуклидного обследований, поскольку вероятность ложноот-
рицательных результатов, по данным рентгенологического иссле-
дования, достигает 12-15%. Сцинтиграфические проявления опре-
деляются наличием одного или более участков повышенного
накопления РФП. В сомнительных случаях показано повторное
исследование через 5-7 дней. Негативный результат сцинтиграфии
в эти сроки надежно исключает костные повреждения.
36
2.8. Радиационно-гигиеничсская оценка остеосциптиграфии
Критическим органом при проведении остеосцинтиграфии
главным образом с позиций радиочувствительности принимается
красный костный мозг - первая группа критических органов. В
этом случае поглощенные дозы представляются следующим
образом (табл. 17).
Таблица 17
Лучевые нагрузки при остеосцинтиграфии
Возраст до 1 г. 3 г. 5 лет 8 лет 12 лет
Вводимые активности, МБк
Эквивалентная доза, мЗв, на
критич. орган
% от ПДД для категорий:
АД
БД
37
1,8
3
18
48
1,9
1,5
7,6
55
1,6
1,2
6,4
74
1,8
1,5
7,2
111
2,2
1,7
8,8
Достаточно низкие дозовые нагрузки при указанных величинах
вводимой активности позволяют широко использовать метод при
обследовании детей с неонкологической патологией и при
необходимости в 1,5-2 раза увеличить вводимую активность.
Необходимо однако учитывать, что одной из критических зон
являются зоны роста. Именно там выше метаболическая актив-
ность и следовательно по сравнению с другими участками костной
ткани наибольшая поглощенная доза, хотя радиочувствительность
• хрящевой ткани и меньше, чем костномозговой. Есть сведения,
что поглощенная доза в зонах роста может достигать 5-10 мЗв в
; зависимости от вводимой активности.
|: Глава 3. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
(¦¦
! В основе радионуклидных методов исследования (визуализации)
печени лежит использование меченых коллоидов. Факт, что
внутривенно введенные коллоидные частицы фагоцитируются
клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и распределя-
ются в печени в соответствии с локальными значениями органного
кровотока известен давно. Современные представления о кинетике
радиоколлоидов предусматривают зависимость ее от следующих
факторов:
- предшествующий фагоцитозу механизм связывания коллоида
со специфическим белком крови - опсонином и его концентрация;
- конкуренция опсонизированного коллоида за посадочные
места на поверхности купферовских клеток и экстрапеченочных
макрофагов (объем РЭС);
37
- скорость фагоцитоза или время с момента захвата коллоидной
частицы до полного восстановления фагоцитарной функции
посадочного места (Б.Я.Наркевич с соавт., 1984; А.С.Парфенов с
соавт., 1988).
Первым радиоактивным коллоидом, введенным человеку, был
торотраст, использовавшийся для рентгенологической визуализа-
ции печени и селезенки. В 1947 г. С. Sheppard с соавт. приготовил
и применил в эксперименте радиоколлоид золота. Последующее
внедрение его в практику на долгие годы предопределило
использование радиоактивного коллоидного золота, как в методах
оценки и измерения эффективного печеночного кровотока, так и
в качестве средства радионуклидной визуализации. По известным
причинам, связанным с физическими характеристиками радиокол-
лоида золота, обусловливающим высокие дозовые нагрузки, он не
мог быть широко использован в педиатрической практике.
Становление и развитие детской радиогепатологии происходит
в 70-е годы и связано с разработкой и внедрением в практику
коллоидных препаратов, меченных короткоживущими радионукли-
дами и в первую очередь технецием-99т. Именно Тс-коллоиды
становятся и остаются на сегодня радиофармпрепаратами выбора.
Сформированные на основе коллективного опыта диагностиче-
ские возможности использования радиоколлоидов сводятся к
следующему:
а) оценка "анатомических" особенностей изображения печени
(размер, форма, положение относительно других анатомических
структур);
б) дифференциация характера сцинтиграфической манифеста-
ции поражения органа (диффузный, очаговый);
в) оценка тяжести поражения печени и портопеченочного
кровообращения при диффузных заболеваниях;
г) диагностика синдрома портальной гипертензии;
д) характеристика распространенности очагового поражения
печени.
Реализация указанных задач достигается применением двух
методических приемов:
- изучения клиренса радиоактивного коллоида путем регистра-
ции его кинетики непосредственно после внутривенного введения
РФП;
- анализа статического изображения печени.
Каждый кз указанных подходов может реализовываться как
самостоятельная процедура или являться последовательными
этапами одного исследования.
3.1. Гепатосцинтиграфия
Исследование проводится без специальной медикаментозной
или диетной подготовки при положении ребенка на спине. РФП
в возрастных дозировках (от 18 до 37 МБк) вводится внутривенно
3S
под детектором гамма-камеры. В течение первых 15 минут
проводится количественная регистрация изменения радиоактивно-
сти над областью сердца, печени и селезенки (постоянная записи
0,25 мин); по окончании - визуализация печени в передней
проекции. Не меняя положение больного записывается также
изображение маркера, устанавливаемого на мечевидный отросток
и середину правой реберной дуги. При необходимости (подозрение
на очаговое поражение, определение объема органа, оценка
анатомо-топографических отношений между печенью и селезен-
кой) проводится визуализация печени при положении ребенка на
левом боку (правая боковая проекция) или на животе (задняя
проекция). J. Sty et al. A985) предлагают получать изображение
печени в 5 проекциях, включающих также две передние косые
(правая и левая) с наклоном детектора под углом 45°. В этих
случаях дополнительно маркируется остистый отросток 1-го
грудного позвонка (задняя проекция), реберный край на пересе-
чении с подмышечной линией (боковая проекция).
Компьютерная обработка включает:
а) анализ кривых с области сердца, печени, селезенки и расчет
количественных показателей, характеризующих кинетику радио-
коллоида (функциональные параметры);
б) анализ изображения и получения показателей, характери-
зующих "анатомические" особенности печени и селезенки (мет-
рические параметры).
Функциональные параметры вычисляются в относительных
¦ единицах и характеризуют фагоцитарную способность РЭС и
•печеночный кровоток:
- константа общего клиренса радиоколлоида (KKJI) находится
¦по кривой с области печени и соотносится со значением ее быстрой
экспоненты после вычитания постоянной величины - средней
скорости счета в интервале 12-15 мин (в норме 0,44 ± 0,01);
- доля печени (ДП) и доля селезенки (ДО в суммарном
накоплении РФП этими органами (в норме 96,2 ± 0,4 и 3,8 ±
± 0,4% соответственно);
- константа печеночного клиренса радиоколлоида (Кклпеч )
как произведение Ккл и ДП (в норме 0,42 ± 0,01);
- коэффициенты ретенции РФП в крови (КРК) и печени (КРП)
находятся отношением скоростей счета на 4,5-й и 1,5-й минутах
над областью сердца и печени (в норме 0,42 ± 0,01 и 1,61 ±
± 0,01);
- индекс печеночного захвата (ИПЗ) как частное от деления
КРП и КРК (в норме 3,9 ± 0,12).
Метрические параметры включают:
: - высоту, длину и площадь изображения печени;
- показатели, оценивающие положение нижнего края изобра-
жения печени (показатели "гепатомегалии") относительно ребер-
39
ной дуги на уровне середины правой реберной дуги (В) и
мечевидного отростка (Д);
- показатель степени спленомегалии (ПСС) как отношение
максимальных высот изображений селезенки и печени.
Визуальный анализ изображения печени предусматривает рас-
смотрение признаков, включающих серию характеристик (табл. 18).
Таблица 18
Сцинтиграфические признаки и приемы их краткого описания
№№
п/п
Признак
Прием описания
1. Положение
2. Форма
3. Размеры
4. Увеличение/уменьшение отделов орга-
на
5. Контрастирование органа
6. Снижение захвата РФП
7. Контуры
8. Наличие типичных вырезок
9. Распределение РФП
10. Характеристика очагов:
а) количество
б) локализация
в) величина
11. Размер селезенки
12. Накопление РФП селезенкой
13. Визуализация костного мозга
а) нормальное
б) смещено
а) нормальная
б) изменена
а) нормальные
б) увеличены/уменьшены
а) правой доли
б) левой доли
а) хорошее
б) плохое
а) всем органом
б) правой/левой долей
а) четкие
б) нечеткие
а) сердце
б) ложе желчного пузыря
в) ворота печени
г) правая почка (в задней проек-
ции)
а) равномерное
б) неравномерное
в) очаговое
а) единичные, множественные
б) правая, левая доля, вся печень
в) крупные, мелкие
а) в пределах нормы
б) увеличен
а) нормальное
б) повышено
а) отсутствует
б) в передней/задней проекции
3.2. Нормальные возрастные особенности
Положение изображения печени соответствует анатомическому.
Около 2/5 левой доли лежит на средней линии ниже мечевидного
отростка.
40
Форма изображения напоминает треугольник, основанием
обращенный к брюшной полости. Вполне допустимо при характе-
ристике форм изображения делить их на следующие типы:
- горизонтальный с превалированием длины;
- равнобедренный при равных значениях высоты и длины;
- вертикальный с превалированием высоты.
У детей до 7 лет преобладает первый тип (около 80%). В
подробном описании форм печени (J. McAfee et al., 1965; R. Mould,
1972) рассматриваются 39 нормальных вариантов форм печени.
Естественно, что в практических целях использование подобных
классификаций малоудобно.
Размеры изображения печени варьируют в зависимости от
возраста ребенка (табл. 19). Вариабельность возрастных размеров
подчеркивали также S. Treves, R. Spencer A973). Авторы обследовали
66 детей в возрасте от 0 до 19 лет и установили, что длина (L)
сканографического изображения печени в передней про- екции
связана с возрастом следующим соотношением: L = 8,8 + 0,46А,
где L - длина печени по среднеключичной линии, см; А - возраст
ребенка, годы. Коэффициент корреляции составлял 0,89.
Таблица 19
Нормальные метрические параметры изображения печени
в некоторых возрастных группах
Возрастные
группы
7-8 лет
9-11 лет
11-14 лет
12
13
14
высота, см
¦6±0,4
,3±0,2
,5±0,4*
Метрические параметры
1 длина, см
15,6±0,3
15,6±0,2
18,2±0,6
1 площадь, кв. см
136,6±6,4
134,9+3,7
163,0±10,2*
Показатели
"В",см
2,0±0,5
3,1±О,3
2,1 ±0,5
"гепатомегалии"
"Д",см
3,8±0,4
4,2±0,2
4,0±0,8
*р<0,05
Следует подчеркнуть, что указанный подход, как и оценка
абсолютных метрических параметров без учета пола, веса и
конституции ребенка, служит только общим ориентиром и
наиболее информативен для оценки исходного состояния с целью
последующего сравнения в процесссе динамического контроля.
Более устойчивы и малозависимы от возраста, как видно из табл.
19, относительные параметры - показатели "гепатомегалии".
Необходимо, однако, учитывать, что сцинтиграфические данные
могут не совпадать с клинической оценкой и превышать их на
2-4 см. Главная причина этого - подвижность печени в процессе
дыхательных экскурсий. Суммация этого эффекта в процессе
исследования и формирует указанный феномен. Разумеется,
большое значение имеет и точная установка маркеров на
анатомические ориентиры.
Контуры изображения печени четкие и определяются на всем
протяжении. Контур печени, соответствующий правой поддиафраг-
мальной области, имеет вид выпуклой дуги, нижний полюс,
41
соответствующий 7-му сегменту, слегка заострен так же, как и
край левой доли. Нижний край либо параллелен реберной дуге,
либо умеренно вогнут или выпуклый.
По верхнему контуру определяется вдавление, связанное с
прилежанием сердца, по латеральному - вырезка, связанная с
прилежанием и экранированием реберного края, по нижнему -
вырезки в области ложа желчного пузыря, границы правой и
квадратной долей, серповидной связки. Граница раздела долей
определяется у 40% детей. В задней проекции, как и в боковой,
может определяться вдавление от правой почки, в боковой -
дефект, связанный с положением желчного пузыря. Изображение
левой доли в задней проекции у 70% детей не визуализируется
или видны только ее дистальные отделы из-за экранирования
позвоночником.
Контрастирование органа хорошее, распределение радиокол-
лоида носит равномерный характер, причем уменьшение массы
печени влечет и снижение радиоактивности соответствующих
участков, в частности периферии органа, области ворот, желчного
пузыря, правой почки.
Изображение селезенки практически всегда выявляется на
сцинтифото. Хорошо визуализируется нижний полюс селезенки, в
то время как вышележащие отделы - хуже. Полное изображение,
включая верхний полюс, встречается только у 10% детей.
Соотношения максимальных сцинтиграфических высот селезенки
и печени являются достаточно стабильными во всех возрастных
группах. По данным S. Treves, R. Spencer A973), соотношение
размеров печень/селезенка составило 1,55 у новорожденных, 1,52
- у детей в возрасте 10 лет и 1,52 - в возрасте 18 лет. По нашим
данным, отношение максимальных высот селезенка/печень в
передней проекции колебалось от 0,38 до 0,58 (ПСС - 0,48 ±
± 0,01). При исследовании в задней проекции селезенка
визуализируется у всех детей и на всем протяжении.
Степень контрастирования селезенки связана с уровнем
накопления радиоколлоида. Показатель последнего достаточно
устойчив и при измерении в передней проекции у 80% детей его
значение не превышает 5%, а максимально наблюдаемое в норме
- не выше 9% (ДС - 3,85 ± 0,52%).
Внепеченочное накопление радиоколлоида, обусловливающее
визуализацию костного мозга у детей, не наблюдается. У детей в
возрасте до 1 года может наблюдаться накопление РФП в легких
на уровнях, превышающих фоновую активность. Механизм этого
явления при исключении дефектов в приготовлении РФП, остается
неясным и чаще связывается с большим числом легочных
макрофагов в детском возрасте, с возможностью миграции
макрофагов в легкие и последующей эмболизацией легочных
капилляров. Не исключают и механизм эстрогенной стимуляции
42
под воздействием различных патологических факторов. Клиниче-
ские ситуации, при которых отмечен диффузный легочный захват
радиоколлоида приведены в таблице 20.
Таблица 20
Диффузный легочный захват Тс-коллоида
- Циррроз печени
- Хронические обструктивные заболевания легких
- Эстрогенная терапия
- Опухоли печени (первичные и метастатические)
- Диссеминированные внутрисосудистые коагулопатии
- Мукополисахаридоз ( тип II)
- Гистиоцитоз X
- После трансплантации почек и других органов
- Дети до 1 г. (в норме)
- Дефекты приготовления РФП
3.3. Диффузные заболевания и поражения печени
3.3.1. Вирусный гепатит
Поражение печени - важное звено патогенеза заболевания и
рассматривается как основа патологического процесса при вирус-
ном гепатите (ВГ). Морфологические изменения, как правило,
касаются всех ее тканевых компонентов: паренхимы, соединитель-
ной стромы, ретикулоэндотелия. Не останавливаясь на всех
звеньях патогенеза, следует подчеркнуть, что на всех этапах
развития болезни (разгар, реконвалесценция) печень, ее тканевые
компоненты и механизмы защиты являются главной ареной
патологических процессов. Последнее и предопределяет прикладное
значение и необходимость исследования печени с радиоколлоидами
у детей с ВГ.
Waxman A. et al. A981) подчеркнул значение сцинтиграфии в
оценке тяжести острого ВГ. При неосложненной форме постоянным
сцинтиграфическим признаком была гепатомегалия (80%), реже
спленомегалия C4%) и повышенное накопление РФП селезенкой
B5%). У больных с фульминантной формой A3 пациентов) в
большинстве случаев выявлены спленомегалия и высокое накоп-
ление радиоколлоида селезенкой. Характерно, что у всех 9
больных с летальным исходом сцинтиграфический размер печени
был уменьшен, у 8 отмечено высокое накопление РФП селезенкой
и костным мозгом, а у 3 - легкими. Авторы делают вывод о
прогностическом значении сцинтиграфии.
В последние годы стала определяться ключевая роль макрофа-
гов (МФ) в резистентности к инфекциям. При этом наряду с
моноцитами циркулирующей крови большое значение имеют
тканевоспецифичные МФ. При вирусных гепатитах (ВГ) органные
43
МФ печени и селезенки первыми включаются в активный
фагоцитоз после попадания в кровоток чужеродных частиц, причем
печеночные МФ (купферовские клетки печени) захватывают в 10
раз больше антигена, чем МФ селезенки. Однако последние играют
не менее важную роль в борьбе с инфекцией.
Наш опыт использования гепатосцинтиграфии (А.Р.Рейзис с
соавт., 1989) позволяет считать, что данное исследование дает
возможность оценить не только тяжесть заболевания, но и степень
активности моноцитарной фагоцитирующей системы (МФО пече-
ни и селезенки в различные фазы инфекционного процесса.
Следует однако подчеркнуть, что метрические параметры
изображения, как и его сцинтиграфические признаки, в решении
указанных задач малоинформативны. Показатели динамики ради-
околлоида обнаруживают достаточно однонаправленный характер
изменений функции МФС. Причем среди "функциональных"
показателей наиболее адекватно характеризуют активность орган-
ных макрофагов следующие:
- КРК, суммарно отражающий общую активность системы
мононуклеарных макрофагов (СМФ) в виде обратной зависимости
(чем выше КРК, тем ниже активность функции захвата);
- КРП и ИПЗ, являющиеся показателями активности макро-
фагальной системы собственно печени;
- ДС, указывающая на степень компенсаторного участия МФ
селезенки в общем патологическом процессе.
При остром ВГ в фазе разгара отмечается достоверное
уменьшение ИПЗ, что свидетельствует о снижении активности
захвата купферовскими клетками частиц радиоколлоида. Однако,
благодаря повышению захвата РФП макрофагами селезенки (ДС),
общий КРК, отражающий скорость очищения крови от радиокол-
лоида, в целом остается в пределах нормы, т.е. нарушения МФС
в разгар ВГ носят компенсированный характер.
В фазе ранней реконвалесценции B0-30-й день заболевания)
снижение ИПЗ не только не прекращалось, но становилось даже
более выраженным: отмечено его падение до минимального уровня.
Поскольку ДС при этом остается на прежнем уровне, развивается
состояние декомпенсированной блокады МФС, документированное
ростом КРК.
В фазе поздней реконвалесценции (через 1,5-3 мес от начала
заболевания) с остаточной гепатомегалией и нормальной активно-
стью аминотрасфераз при благоприятном циклическом течении
заболевания все показатели нормализовались. Однако, если в эти
сроки еще имелась повышенная активность аминотрасфераз
(затянувшаяся реконвалесценция), то на фоне незначительного
снижения ИПЗ сохранялось повышение ДС такое же, как в остром
периоде заболевания, что вместе с повышенным значением
печеночного кровотока обеспечивало нормальное очищение крови
(КРК = 0,47).
44
При вирусном гепатите А (ВГА) в разгаре заболевания
изменения аналогичны наблюдаемым при ВГВ, но уже в период
ранней реконвалесценции отмечается нормализация таких показа-
телей, как КРП. У детей с ВГА на фоне бессимптом-ого
носительства HB_Ag в разгар заболевания снижается не только
КРП, но и ИПЗ при отсутствии компенсаторного повышения
активности МФ селезенки и тенденции к задержке коллоида в
крови (табл. 21).
Таблица 21
Основные показатели гепатосцинтиграфии с Тс-коллоидом
при остром ВГ у детей (М±м)
Показатель
Фаза разгара
Фаза ранней реконва-
лесценции
Фаза поздней рекон-
валесценции
Затянувшаяся рекон-
валесценция
КРК
ИПЗ
де
0,48+0,04
3,25+0,26*
6,6+0,48*
0,53+0,03*
3,03+0,21
6,5+0,48*
0,46+0,02
3,45±0,20
4,67+0,98
0,47+0,03
3,37+0,19
6,6+0,68*
* - Различия по сравнению с нормой достоверны (Р<0,05).
Функциональная активность МФ печени и селезенки связана
не только с фазой инфекционного процесса, но и с его тяжестью.
При ВГВ тяжесть заболевания прямо отражается на показателе
ИПЗ, который существенно снижается при тяжелой форме
инфекции по сравнению с легкой C,23±0,23 против 3,79±0,14).
При ВГА, протекающем в легкой и среднетяжелой формах, ИПЗ
не отклонялся от нормальных значений, а показатели тяжести
заболевания коррелировали с ДС: последняя тем выше, чем легче
заболевание. Следовательно, возрастание ДС в разгаре ВГ есть
нормальная компенсаторная реакция, обеспечивающая эффектив-
ную адаптацию и защиту организма при инфекционном заболе-
вании.
Помимо связи изменений МФС с фазой и характером течения
инфекционного процесса при ВГ у детей, существует зависимость
состояния этой системы от выраженности отдельных синдромов и
проявлений заболевания (гепато- и спленомегалии, билирубине-
мии, синдрома цитолиза, гипергаммаглобулинемии, HBS - антиге-
немии).
Наиболее информативным параметром здесь выступает ДС.
Существует прямая корреляция между активностью АЛТ в момент
обследования ребенка и величиной ДС. В частности, при
затянувшейся реконвалесценции с сохраняющейся активностью
процесса (повышение активности АЛТ) ДС была в 1,5 раза выше,
чем в эти же сроки у детей с нормальной активностью
аминотрасфераз. Увеличение селезенки, как правило, сопровожда-
ется повышением ее функции как органа МФС. Так, при
умеренном ее увеличении (до 1 см) ДС была в 1,5 раза меньше,
45
чем при ее значительном увеличении A,5-3 см): 6,0±О,97 против
9,25±2,04%.
Интересная зависимость выявлена при сопоставлении показа-
телей сцинтиграфии с НВ8-антигенемией. В группе HBjAg-
позитивных детей ДС выше, чем в группе сравнения. Трактовка
этих данных сложна. Возможно, при длительной НВ8-антигенемии
постоянная антигенная стимуляция ведет к активации МФС и
возрастанию ДС, за счет чего достигаются нормальные показатели
очищения крови. В HBjAg-негативных случаях МФС активируется,
очевидно, недостаточно, и общий КРК остается повышенным.
Значительное повышение ДС при ВГ - прогностически
неблагоприятный признак, а показатель свыше 10% свидетельст-
вует о хронизации процесса.
Не исключено, что дальнейшее изучение указанных зависимо-
стей позволит определить более четкие ориентиры для решения
вопроса о целесообразности и характере иммуномодулирующей
терапии в зависимости от типа, тяжести и течения ВГ и
конкретной клинической ситуации.
3.3.2. Хронический гепатит
Этим термином обозначают полиэтиологический, чаще форми-
рующийся после острого ВГ воспалительный процесс в печени без
нарушения ее дольковой структуры и длящийся более 6 мес. В
основу классификации хронического гепатита (ХГ) положен
морфологический принцип, причем выделяют две формы: хрони-
ческий персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный
гепатит (ХАГ), что в определенной мере ориентирует клинициста
на преимущественность клинико-морфологических проявлений.
По мнению авторов, применявших радионуклидные методы
исследования, значимость их прежде всего определяется высокой
чувствительностью в выявлении поражения печени и оценке
тяжести заболевания. G. Geslien et al. A976) на основе
обследования смешанной группы больных, как взрослых, так и
детей, сообщает о 87% чувствительности метода сцинтиграфии
при заболеваниях, сопровождающихся поражением печеночных
клеток, в том числе 100% - при циррозе, 86% - при жировой
трансформации, 78% - при гепатитах. В качестве ведущих
сцинтиграфических признаков отмечается гепатомегалия с нерав-
номерным захватом РФП, отмечаемая у 80% больных с
диффузными заболеваниями печени. F. Mettler et al. A986),
однако, полагает, что указанные сцинтиграфические признаки
нельзя рассматривать как специфичные, поскольку достаточно
часто встречаются и при других клинических ситуациях:
- нормальный вариант (у тучных пациентов),
- метастазы,
46
- диабет,
- гемохроматоз,
- саркоидоз,
- нарушение жирового обмена,
- застойная печень.
По-видимому, приведенные мнения не противоречат, а скорее
подтверждают чувствительность радионуклидных исследований в
выявлении изменений при заболеваниях, влияющих на функцию
печени.
Частота выявляемых сцинтиграфических изменений у детей с
ХГ, по нашим данным, представлена в табл. 22.
Таблица 22
Частота сцинтиграфических изменений при ХГ
Частота изменений (%) при:
Сцинтиграфические признаки 1
ХАТ ХПГ
Увеличение размеров
Изменение формы
Неравномерность распределения РФП
Снижение накопления левой долей
Увеличение селезенки
Повышенное накопление селезенкой
92
25
58
60
67
67
87
10
51
28
56
51
Увеличение размеров изображения печени у детей с ХАГ и
ХПГ, как видно из табл. 22, встречается примерно с равной
частотой, однако степень гепатомегалии при ХАГ более выражена.
Кроме того, при ХАГ чаще B5%), чем при ХПГ A3%),
преимущественно увеличивается левая доля.
Изменение формы изображения при ХАГ чаще проявляется
деформацией изображения левой доли, при ХПГ - преимущест-
венно "сглаженностью" сердечной вырезки. Неравномерность
распределения РФП наблюдается примерно с равной частотой при
обеих формах ХГ, однако тяжесть патологии при ХАГ манифе-
стируется большей частотой признака "бледной левой доли".
Характер изменения портальной гемодинамики объективизиру-
ется величиной спленомегалии и уровнем накопления радиокол-
лоида селезенкой. Последние признаки, пожалуй, являются
единственными отличительными признаками клинико-морфологи-
ческих форм ХГ. У детей с ХПГ, как правило, не отмечается
выраженной спленомегалии, и в результате значение ПСС
(показатель спленомегалии) не отличается от нормы, но достовер-
но отличается от его величин при ХАГ (ПСС - 0,7±0,05). Причем
с возрастанием ПСС (более 0,8) точность дифференциации форм
ХГ возрастает до 85%.
47
Радиологические параметры, характеризующие фагоцитарную
способность РЭС печени, обладают низкой чувствительностью и
не имеют достоверного различия при клинико-морфологических
формах заболевания.
Реальные возможности сцинтиграфии при обследовании детей
с ХГ заключаются в: а) оценке тяжести заболевания и изменений
печени, б) контроле течения и активности заболевания, в) оценке
эффективности проводимой терапии.
3.4. Синдром портальной гипертензии
Под термином "синдром портальной гипертензии" (СПГ)
объединяют отличные по происхождению и характеру патологиче-
ские состояния, предполагая лишь общность конечных клиниче-
ских проявлений, нарушений портального кровообращения и
повышенного давления в системе воротной вены в виде спленоме-
галии, варикозного расширения вен пищевода, кровотечений из
варикозных вен, асцита. В зависимости от локализации процесса
выделяют внутрипеченочную, внепеченочную и смешанную формы
СПГ.
Внутрипеченочная блокада портального кровотока возникает в
результате различных патологических процессов, однако главной
ее причиной остаются хронические диффузные заболевания -
цирроз и фиброз.
3.4.1. Цирроз печени
Заболевание у детей чаще всего является исходом острого или
хронического ВГ. Главной отличительной чертой цирроза печени
(ЦП) является диффузное нарушение структуры печени, характе-
ризующееся замещением ее долек псевдодольками, разделенными
соединительнотканными тяжами. Патогенетически и клинически
заболевание характеризуется следующей триадой: а) печеночно-
клеточная недостаточность; б) мезенхимально-воспалительный
синдром; в) портальная гипертензия.
Важнейшим звеном патогенеза ЦП являются нарушения
кровообращения в печени и портальной системе в целом.
Указанное во многом предопределяет характер и выраженность
сцинтиграфических находок. В типичных случаях это - отмечаемое
большинством авторов уменьшение размеров правой и увеличение
изображения левой доли с выраженной в различной степени
визуализацией селезенки. Основная причина подобных сцинтигра-
фических изменений - внутрипеченочные шунты, в результате
которых портальная кровь минует печеночные синусоиды, обус-
ловливая увеличенный кровоток к селезенке и как следствие
повышенное накопление там радиоколлоида. Г.А.Зубовский A983)
предполагает наличие прямой связи между уровнем портальной
гипертензии и степенью накопления коллоидов в селезенке: чем
48
выше давление, тем больше накопление РФП селезенкой и
наоборот.
Следует, однако, подчеркнуть, что немаловажным моментом в
формировании сцинтиграфических находок являются особенности
путей компенсации нарушений кровообращения и метаболизма
печени на различных стадиях изменения портопеченочного
кровообращения, поскольку портальная гипертензия есть компен-
саторно-приспособительная реакция организма, направленная на
нормализацию условий кровообращения печени. Именно в этом
контексте определяется характер, частота и выраженность сцин-
тиграфических находок при ЦП и связанных со стадией
заболевания (табл. 23).
Таблица 23
Частота изменений сцинтиграфических признаков
при циррозе печени у детей
Сцинтиграфический признак
Размер изображения:
увеличен
уменьшен
Изменение формы
Распределение РФП:
неравномерное
пятнистое
очаговое
Спленомегалия (ПСС более
1,0)
Высокий захват РФП селезен-
кой (ДС выше 15%)
Частота изменений
Начальная |
100
-
34
67
-
-
17
34
в различные стадии
Сформированная
71
29
57
50
36
-
85
100
заболевания, %
Терминальная
50
50
67
-
33
67
67
100
Как видно из табл. 23, у всех детей с начальной (хронический
активный гепатит с переходом в цирроз) стадией заболевания
размер изображения печени был увеличен, причем в половине
наблюдений превалировало увеличение левой доли. В сформиро-
ванной стадии у большинства детей отмечается также гепатоме-
галия, однако в сформированной Б-стадии уже превалирует
сокращение размеров изображения в основном за счет правой доли.
В терминальной стадии уменьшение размеров правой доли
прогрессивно нарастает, но может наблюдаться и ее значительное
увеличение. Подобные диспропорции изображения являются одним
из показателей тяжести и распространения редуцирования сину-
соидального русла и сбросов крови по портокавальным внутренним
шунтам в нижнюю полую вену. Это приводит к нарушению
микроциркуляции, ишемическим расстройствам, сокращению объ-
ема функционирующей паренхимы.
49
Степень нарушения кровообращения обусловливает различные
варианты изменения формы печени. В начальной стадии это носит
минимальный характер, на сформированной - диспропорциональ-
ность изображения и деформация левой доли. Еще более выражены
изменения у детей с терминальной стадией - деформация
уменьшенного изображения, отсутствие изображения левой доли
печени.
Распределение радиоактивного коллоида традиционно сопостав-
ляется с тяжестью и распространенностью микроциркуляторных
расстройств и имеет свои особенности. По мере прогрессирования
заболевания характер распределения РФП меняется от равномер-
ного или неравномерного в начальной стадии до пятнистого и даже
очагового в сформированной и терминальной стадиях. Очаговое
распределение (дефекты накопления) в данной ситуации обуслов-
лено локальным нарушением кровообращения в печени.
Степень захвата РФП селезенкой, как и ее величина,
свидетельствуют об активном участии органа в компенсации
функции печени. В начальной стадии повышенный захват РФП
отмечается у всех детей, но величина его редко превышает 15%,
при сформированной, как правило, более 20%, а в терминальной
- выше 30%. Однако мы не смогли обнаружить убедительных
подтверждений связи величин захвата РФП селезенкой и давления
в системе воротной вены.
Вместе с тем весьма интересна, на наш взгляд, зависимость
изменения функциональных параметров гепатосцинтиграфии, рас-
крывающая патогенетические особенности компенсации изменен-
ного портопеченочного кровообращения (табл. 24).
Таблица 24
Значения показателей гепатосцинтиграфии в различные стадии ЦП у детей
Радиологические
показатели
КРК
КРП
ипз
Ккл
де
Стадии цирроза печени
начал ьная
0,45±0,02
1,60±0,03
3,20+0,4
0,42+0,02
13,8±4,2
0,36±0,02
сформированная
0,50±0,04*
1,79±0,06*
3,8±0,2
0,39+0,05*
34,7±3,0*
0,28±0,02*
терминальная
0,61+0,06*
1,37+0,06*
2,3±0,4
0,34±0,05*
46,6+10,3*
0,20+0,01*
* Значения, достоверно отличающиеся от нормы (р<0,001)
В начальной стадии показатели динамики радиоколлоида мало
отличаются от нормы и, следовательно, носят компенсированный
характер. Компенсация достигается за счет повышенной функци-
ональной активности селезенки (ДО, что в условиях несформи-
50
рованного коллатерального кровотока не отражается на значениях
клиренса РФП.
На сформированной стадии возникают признаки субкомпенса-
ции функции РЭС. При этом тяжесть процесса подчеркивается
отрицательной динамикой показателей общего клиренса радиокол-
лоида (К^), более длительной задержкой РФП в крови (КРК).
Повышение захвата коллоида печенью (КРП) и селезенкой (ДС)
не способно полностью компенсировать прогрессирующее развитие
заболевания. Раскрытие портокавальных анастомозов приводит к
выраженному падению показателя печеночного клиренса (KJ^4).
По-видимому, это сочетание признаков соответствует стадии
клинической субкомпенсации портопеченочного кровообращения.
Дальнейшее прогрессирование процесса, нарастающая печеноч-
но-клеточная недостаточность, развитие мощного сброса крови по
портокавальным анастомозам приводит к декомпенсации резервных
механизмов, метаболических процессов в печени, что происходит
в терминальной стадии ЦП. Радиологически это манифестируется
снижением захвата РФП печенью (КРП), не компенсируемым
высоким внепеченочным накоплением (ДС), дальнейшим повыше-
нием задержки РФП в крови (КРК) и снижением печеночной
фракции радиоактивного коллоида.
Проблема лечения ЦП предстает в педиатрической практике
в существенно ином аспекте, чем у взрослых. В силу особенностей
течения ЦП у детей в хирургической коррекции проявлений
портальной гипертензии нуждается лишь небольшая группа
больных, как правило, старшего возраста. Чаще всего предметом
лечения является активный процесс в стадии компенсации
портальной гипертензии. Основная задача заключается в преры-
вании активности цирроза, стимулировании процесса регенерации,
ликвидации гиперспленизма, т.е. по существу, в профилактике
дальнейшего развития основного заболевания и его следствия -
синдрома портальной гипертензии.
Среди вариантов оперативных приемов наибольший интерес
привлекают следующие: а) спленэктомия (СЭ); б) периартериаль-
ная неврэктомия общей печеночной артерии (ПНА); в) спленэк-
томия в сочетании с десимпатизацией печеночной артерии (СЭ +
+ ПНА).
В лечебном воздействии СЭ предусматривается гемический,
иммунологический и гемодинамический факторы. Последний
обусловлен уменьшением притока крови в портальную систему
и увеличением кровенаполнения печени за счет усиления потока
крови по печеночной и левой желудочковой артерии.
Механизм действия ПНА заключается в улучшении кровоснаб-
жения печени за счет прерывания патологической иннервации и
ликвидации спазма на всем протяжении сосудистого русла от
магистральных стволов до синусоидов (В.Г.Акопян, 1982).
51
Указанные особенности корреляции гемодинамики будут обус-
ловливать сцинтиграфические изменения при обследовании детей
после операции. Наш опыт такого обследования возможно
представит интерес.
Эффект СЭ в изолированном виде или в сочетании с ПНА
прослеживается достаточно однонаправленно. По мере увеличения
срока наблюдения у большинства детей (8 из 12) происходит
увеличение размеров изображения печени, преимущественно левой
доли. Не визуализируются констатируемые до операции очаговые
изменения в распределении РФП. Последнее, по-видимому,
свидетельствует о регрессии локальных микроциркуляторных
нарушений. Степень функциональной компенсации отражают
показатели динамики радиоколлоида ( табл. 25).
Таблица 25
Динамика компенсаторных процессов после оперативного лечения ЦП
Радиологические показатели
Виды операций
КРК [ КРП I НПЗ | ДС | К,,,,
СЭ
СЭ + ПНА
ПНА
Контроль
(ЦП - сфор-
мированная
стадия)
0,52±0,04
0,54+0,06
0,43±0,04
0,50±0,04
1,85±0,02
1,86+0,23
1,59±0,03
1,79±0,06
3,6+0,27
3,5+0,2
3,8+0,4
3,8+0,2
0,34+0,03
30,0±3,0
34,7+3,0 0,28+0,02
Удаление селезенки, игравшей в сформированной стадии
заболевания большую роль для очищения крови от радиоколлоида
в сроки до 1 г. после операции, компенсируется некоторой
тенденцией усиления функции РЭС печени, увеличением значений
печеночного клиренса и эффективного печеночного кровотока.
После ПНА и сохранения селезенки восстановление нарушен-
ного кровообращения имело иную тенденцию. Все пациенты имели
нормальные значения показателей ретенции радиоколлоида и
захвата его печенью. В компенсации процесса очищения опреде-
ленную роль продолжала играть селезенка, поскольку оставался
высоким ДС. Однако характерно другое - размеры селезенки
уменьшились (ПСС не выше 0,8) и находились на уровне
начальной стадии заболевания. Это можно трактовать как
положительный факт, свидетельствующий об уменьшении выра-
женности синдрома портальной гипертензии до уровня маломани-
фестируемого. В частности, у этих детей отсутствовало, по данным
рентгенологического исследования, варикозное расширение вен
пищевода. Указанные тенденции сохраняются и в визуальных
признаках. Увеличение печени не превышало 1 см, имело место
только неравномерное распределение РФП.
52
Полученные данные подтверждают патогенетическую обуслов-
ленность операций на вегетативной нервной системе при ЦП у
детей. Нормализация радиологических показателей - дополнитель-
ный критерий ремиссии заболевания при обследовании детей в
отдаленные сроки после операции.
3.4.2. Внепеченочная блокада портального кровообращения (ВБПК)
Заболевание встречается приблизительно с такой же частотой,
как и ЦП, и сопровождается нарушением проходимости основного
ствола воротной вены, увеличением притока к печени артериаль-
ной крови, развитием коллатерального кровообращения в печени
и в системе большого круга кровообращения, приводящим к
образованию сложного комплекса изменений внутрипеченочной
гемодинамики. Среди причин ВБПК чаще рассматриваются два
фактора: а) врожденная аномалия воротной вены; б) тромбофлебит
воротной вены в неонатальном периоде.
Диагностироваться это заболевание стало сравнительно недавно.
Ранее оно рассматривалось как болезнь Банти. Распознавание
ВБПК основано на применении сосудисто-контрастных исследова-
ний, которые однако не позволяют в полной мере судить о
характере нарушения процессов микроциркуляции в печени и
компенсации ее функций. Последнее важно при выборе тактики
ведения больного и вида оперативного вмешательства.
Радионуклидные методы обследования больных с ВБПК нашли
определенное место в клинической практике. В качестве ведущего
сцинтиграфического признака при тромбозе портальной вены
выделяют уменьшенное изображение печени и спленомегалию.
При обтурации печеночных вен (синдром Бадда-Киари)
констатируют уменьшение изображения правой доли с увеличени-
ем накопления радиоколлоида в проекции хвостатой доли.
Последний признак "горячих пятен" ("hot spot") рассматривается
как специфичный для поражения верхней полой вены и наличия
кавапортальных шунтов. Однако есть сведения, что данная
сцинтиграфическая находка возможна при гепатоме, гемангиоме и
гамартоме. Предполагается, что формирование "горячих пятен"
возможно за счет следующих трех факторов: а) локального
увеличения числа фагоцитарных клеток; б) локального увеличения
перфузии; в) наличия участка неизмененной паренхимы, окружен-
ной зоной со сниженной функцией РЭС.
Результаты исследований, проведенных нами, дают основание
следующим образом представить сцинтиграфическую семиотику
ВБПК и трактовку компенсаторных процессов после различных
вариантов ее оперативного лечения.
Можно утверждать, что изменение формы изображения для
детей с ВБПК нехарактерно и имеет место не более чем у 10%
больных в виде сглаженной сердечной вырезки и/или преиму-
53
щественного увеличения левой доли. Более часто отмечается (до
30%) локальная деформация изображения левой доли. Основная
причина этого - сдавление или экранирование, значительно
увеличенной селезенкой. В пользу последнего служит факт
восстановления формы изображения левой доли уже в ближайшие
сроки после СЭ и сохранения феномена после операций с
оставлением селезенки.
Размеры изображения чаще уменьшены или не изменены и
только у 6-8% детей отмечается увеличение размеров изображе-
ния. Характерно равномерное (обеих долей) уменьшения изобра-
жения, что и объясняет практическое отсутствие изменений формы
при данной патологии.
Распределение радиоколлоида равномерное G7%), реже нерав-
номерное, что свидетельствует о значительной редкости выражен-
ных локальных нарушений микроциркуляции при ВБПК. Это
обстоятельство возможно и объясняет нередко отмечаемое отсут-
ствие корреляции между результатами пункционной биопсии и
биохимическими показателями крови, поскольку результат первой
зависит от места пункции.
Повышенный захват РФП селезенкой отмечается у всех детей,
причем у 95-97% его значения превышают 20%. Размер
изображения селезенки у всех детей увеличен, у большинства
значительно, в результате чего ПСС у 80% больных превышает
значение 1,0. Между тем отсутствует корреляция между размером
селезенки и интенсивностью накопления в ней РФП. Это
свидетельствует в пользу компенсаторного увеличения фагоцитар-
ной активности селезенки как следствия нарушения кровообраще-
ния печени, сокращения ее объема и функции.
Отмечается другая интересная зависимость. При величине
внепеченочного накопления (ДО более 30% у больных ВБПК
констатировались признаки вторичного гиперспленизма (чувстви-
тельность - 90%): тромбоцитопения, лейкопения.
Механизм компенсации гемодинамических изменений мало
отличается от такового при сформированной стадии ЦП и
характеризуется следующими тенденциями:
- замедление процесса очищения крови (КРК - 0,51 ± 0,01);
- увеличение захвата РФП печенью (КРП - 1,79 ± 0,02) и
селезенкой (ДС - 26,3 ± 1,36%);
- снижение печеночного клиренса радиоколлоида (К -
0,30±0,02).
Следует также подчеркнуть, что общими при ЦП и ВБПК
были сцинтиграфические признаки, характеризующие наличие
синдрома портальной гипертензии. Независимо от причин повы-
шения давления в системе воротной вены, они манифестируются
сочетанием:
- повышенного захвата РФП селезенкой (ДС более 15%);
- спленомегалией и возрастанием ПСС более 0,8.
54
Сочетание указанных признаков обеспечивает выявление
данного синдрома (чувствительность) в 98% случаев, исключения
(специфичность) - в 87%, при общей точности не ниже 90%.
Показания к хирургическому лечению определяются степенью
развития триады клинических проявлений заболевания: варикоз-
ным расширением вен, частотой и массивностью кровотечений из
них, интенсивностью проявления гиперспленизма.
Для лечения предложено более 200 оперативных приемов,
среди которых ведущее место занимают:
а) спленэктомия (СЭ), в том числе с операциями разобщения
систем воротной и непарной вен;
б) СЭ в сочетании с сосудистыми анастомозами - спленоре-
нальными (СРА) и кавамезентериальными (КМА);
в) сосудистые кавамезентериальные или илеомезентериальные
анастомозы (портокавальные - ПКА).
После СЭ вне зависимости от вида дополнительного вмешатель-
ства (операции разобщения или анастомозы) уже в ранние сроки
(до 3 мес) после операции констатируется увеличение размеров
изображения печени. Неравномерность в распределении РФП
выявляется с частотой, равной дооперационному уровню. Однако
возможно появление изображения костного мозга как следствие его
повышенного захвата, не отмечаемое до операции. Объяснение этому
следует искать в особенностях изменений функциональных парамет-
ров радиологического исследования (табл. 26).
Таблица 26
Изменение функциональных параметров сцинтиграфии
после оперативного лечения ВБПК
Радиологические
показатели
КРК
КРП
ипз
де
к?Г
До операции
0,51±0,01
1,79±0,02
3,б±0,14
26,3±1,36
0,30±0,02
После операции
СЭ
0,57±0,02*
1,97±0,02*
3,38±0,11*
-
0,25+0,01
СЭ + СРА
0,б2±0,01*
1,90 + 0,03
3,0±0,09*
-
0,26+0,01
ЦКА
0,57±0,02*
1,75+0,08
3,2±0,09*
35,5+2,5
0,19±0,01*
* Достоверное отличие от дооперационного уровня (Р<0,01).
Исключение селезенки из процесса фагоцитоза вызывает
дальнейшее усиление активности купферовских клеток печени
(КРП). Однако этот механизм, по-видимому, не полностью
компенсирует процесс очищения крови от радиоколлоида, поэтому
сопровождается увеличением задержки РФП в крови (КРК), более
выраженным при сочетании СЭ с сосудистыми анастомозами.
Последнее можно объяснить дополнительным сокращением притока
портальной крови. Указанную выше тенденцию подчеркивает
сниженный в обеих группах эффективный печеночный кровоток
55
(К™4). Возможно, недостаточная активность указанных механизмов
и приводит к включению резервных механизмов фагоцитоза, в
частности РЭС костного мозга, что проявляется визуально. Данные
тенденции позволяют считать, что СЭ в изолированном виде или
в сочетании с сосудистыми анастомозами не приводит к грубым
нарушениям функциональной структуры печени и внутрипеченоч-
ной гемодинамики.
После формирования ПКА без удаления селезенки сцинтиграфи-
ческие находки имеют свои особенности. В частности, уже в ранние
сроки после операции отмечается уменьшение размеров изображения
печени F7%). Отличительным моментом показателей динамики
радиоколлоида (см. табл. 26) является более выраженное как по
сравнению с дооперационным уровнем, так и у детей после СЭ,
снижение значений печеночного клиренса радиоколлоида (Kj^j4). Это
представляется вполне понятным, поскольку дефицит притока
портальной крови в печень еще более усугубляется дополнительным
отведением ее за счет более широкого, чем спленоренального,
анастомоза. Этим же можно объяснить и уменьшение размеров
изображения печени, поскольку основную роль в компенсации
механизма фагоцитоза берет на себя сохраненная селезенка.
Тенденция изменения ее показателей достаточно однонаправлена.
Через 1-3 мес после операции отмечается уменьшение ее размеров,
что, по-видимому, свидетельствует в пользу снижения портального
давления. В течение последующих 2-3 лет после операции размеры
селезенки постепенно сокращаются, однако не достигают нормальных
величин. В то же время величина захвата РФП селезенкой нарастает,
стабилизируясь на значениях 30-40%. По-видимому, этот механизм
является основным в компенсации сниженного притока портальной
крови, не вызывающий напряжения фагоцитирующей системы
печени, показатели которой остаются на исходных значениях,
обеспечивая сохранность и жизнедеятельность организма в целом.
3.4.3. Радиопуклидные методы оценки портального кровотока
Диагностическая информативность исследования с Тс-коллои-
дом при обследовании детей с синдромом портальной гипертензии
(СПГ) принципиально следующая:
а) диагностика СПГ;
б) уточнение стадии цирроза печени;
в) оценка степени компенсации нарушенного портопеченочного
кровообращения;
г) диагностика синдрома гиперспленизма.
Необходимо, однако, иметь в виду, что указанные возможности
основаны на косвенных признаках и статическая сцинтиграфия с(
радиоколлоидом практически не способна ответить на вопрос об
уровне блока и наличия коллатерального кровотока, как и на
вопрос о функционировании сформированных хирургическим
путем шунтов.
56
Эти задачи традиционно решаются с использованием рентгено-
контрастных ангиографических исследований: спленопортография и
др. Одна из проблем их применения, если не рассматривать лучевые
нагрузки, известная техническая трудность и инвазивность.
Радионуклидные аналоги рентгенологических исследований и в
частности спленопортография с внутриселезеночным введением
меченых агрегированных частиц альбумина или пертехнетата,
несмотря на ее высокие возможности в распознавании портосистем-
ных шунтов, не получили применения в педиатрической практике.
В 1968 г. был предложен неинвазивный метод, предусматрива-
ющий введение радиоксенона, растворенного в жидкости, в просвет
прямой кишки. Идея метода близка к известной эфирной пробе:
определение скорости портального кровотока по времени появления
запаха эфира в выдыхаемой смеси после его ректального введения.
Отсутствие теоретического обоснования радионуклидного метода
при последующем его клиническом использовании явилось причи-
ной целого ряда ошибок в трактовке результатов исследования, и
он был практически оставлен.
Проведя экспериментальные, а в последующем и клинические
исследования, Ю. П. Воронцов с соавт. A981) продемонстрировали
убедительные возможности ректопортографии с радиоксеноном при
обследовании детей с патологией печени.
Исследование заключается во введении в просвет ампулы
прямой кишки 18,5-37 МБк 133Хе в 1-2 мл физиологического
раствора и последующей регистрации прохождения радиоактивной
метки (кривые с области печени) на протяжении 10 мин. В
качестве критерия оценки портального кровотока было предложено
среднее время прохождения радиоиндикатора (Т6р). Следует
подчеркнуть, что на точность получения показателей портальной
гемодинамики влияет "болюсность" поступления радиоксенона в
кровь. Для обеспечения этого целесообразно:
а) применение охлажденных (до 1-2°С) растворов РФП; это
позволяет в 2-3 раза увеличить фракцию радиоксенона, поступа-
ющего в портальный кровоток, снизить поглощенную дозу
облучения прямой кишки;
б) применение вводимых объемов не более 1-2 мл;
в) введение РФП через термоизолированные катетеры в
верхнюю треть (ампулу) прямой кишки.
В норме радиоксенон накапливается, главным образом, в
области правой доли (левая доля не визуализируется), a TCD не
превышает 220 с A57±8,0 с).
Йри ВБПК отсутствует изображение печени (при полном
блоке), но наблюдается накопление РФП в области легких, где
максимум накопления достигается примерно через 48-56 с. При
визуализации печени возможность метода в выявлении внепече-
ночного блока ограничены.
У детей с хроническими гепатитами выявляется выраженное в
различной степени замедление портального кровотока, пропорци-
ональное тяжести поражения печеночной паренхимы. Выделены
57
(С. В. Андронов, 1981) три степени замедления кровотока в
зависимости от величины Т™:
- умеренная (Т„ 221-400с);
- выраженная (Тср 401-600 с);
- резко выраженная (Тср более 600 с).
Дополнительным сцинтиграфическим признаком, характеризую-
щим тяжесть поражения является визуализация левой доли печени.
Исследование портального кровотока в катамнезе после опера-
ций по поводу различных форм блокады портального кровотока
показало информативность метода для контроля результатов
операции. При формировании сосудистых анастомозов его прохо-
димость и функция могут быть оценены по времени максимального
накопления РФП в легких: в случае нормальной проходимости
это время составляло 161 ±8 с. При тромбозе оно удлинялось в
2-4 раза. При операциях с перевязкой обходных путей в области
желудка и пищевода положительный результат операции приводит
к уменьшению Т , отрицательный - его не меняет.
3.5. Очаговые поражения печени
Широкий спектр заболеваний, связанных с вовлечением печени
в патологический процесс, способен обусловливать локальные
функциональные изменения, проявляющиеся очаговым характером
распределения радиоколлоида. В практике, однако, выявление на
изображении печени участков сниженного или отсутствия накоп-
ления РФП (дефекты накопления, "холодные" очаги) прочно
ассоциируется с объемными процессами чаще всего опухолевого
генеза и объединяются термином "очаговые поражения печени"
(табл. 27).
Таблица 27
Наиболее частые причины очаговых изменений при сцинтиграфии
с Тс-коллоидом
Опухолевые или опухолевидные заболевания ( Неопухолевидные и внепеченочные заболевания
1. Первичные опухоли печени 1. Расширение желчных протоков,
в том числе кистозные
2. Метастазы в печень 2. Опухоли органов, прилегающих к пече-
ни
3. Абсцессы 3. Абсцессы желчных путей
4. Кисты (простые, эхинококковые, 4. Цирроз
поликистоз)
5. Гемангиомы 5. Послеоперационные дефект (гепатэкто-
мия)
6. Гранулематоз 6. Лучевые поражения (терапия)
7. Лимфомы 7. Амилоидоз
8. Травма (подкапсульная гемптома) 8. Гистиоцитоз
9. Гамартомы 9. Аномалия положения желчного пузыря
58
Радионуклидная сцинтиграфия с радиоколлоидом должна рас-
сматриваться прежде всего как чувствительный метод детекции
очаговых изменений. Чувствительность метода в выявлении
очаговых дефектов колеблется от 60 до 80%. Существенным
фактором, влияющим на возможность метода, является размер
анатомического дефекта.
Хотя внутреннее разрешение современных гамма-камер дости-
гает 3-4 мм, фантомные исследования показывают, что минималь-
ный размер очага на поверхности печени, выявляемый с
Тс-коллоидом, - 1,25 см. Однако на глубине 8 см разрешающая
способность падает до 2,5 см. Понятно, что идеальные условия с
фантомом недостижимы при обследовании детей. Дыхание, плач,
движение тела вызывает уменьшение пространственного разреше-
ния. Более того, множественные поражения менее 2 см в размере
могут отображаться либо неравномерным распределением, либо
как одна область большого очага. С учетом этого реальная
возможность сцинтиграфии близка к 1,5-2 см.
Выявление фокальных повреждений может быть улучшено при
использовании техники полипозиционного исследования, путем
изменения положения тела (перевод из горизонтального в
вертикальное положение), получением изображения только на
одной из фаз дыхания (например, на выдохе), с помощью
компьютерной обработки изображения (см. раздел 3.5.1).
Ведущим сцинтиграфическим признаком подобных поражений
является наличие одиночного или множественных дефектов
накопления радиоколлоида в пределах одной или обеих долей
печени. Последние могут сопровождаться или не сопровождаться
гепатомегалией и, как указывалось, сопровождать широкий спектр
как опухолевых, так и неопухолевых поражений. Следовательно,
специфический диагноз без адекватной клинической информации
малореален, хотя сцинтиграфические особенности очага и имеют
некоторые особенности при различных видах поражения. В
частности, одиночные "холодные" очаги наиболее часто встреча-
ются при:
- метастазах рака толстой кишки,
- кистах и абсцессах,
- гепатоме, гематоме и гемангиоме.
Первичные опухоли печени не часты и составляют около 2-3%
от всех новообразований детского возраста. Среди опухолей печени
в детском возрасте наиболее часты две: гепатобластома и гепатома
(гепатоцеллюлярный рак). Гепатобластома чаще выявляется у
детей до 3 лет, причем у половины из них в возрасте до 1 г.,
гепатома - в более старшем возрасте.
Сцинтиграфическая картина характеризуется наличием одиноч-
ного фокального очага G0%), двух и более "холодных" участков
A5%). Одиночный очаг в половине случаев локализован в правой
59
доле, в 40% в обеих долях и значительно реже только в левой
доле. Изображение печени, как правило, увеличено, причем
локализация очага в правой доле обусловливает превалирующее
увеличение левой доли. Поскольку в отличие от взрослых у детей
крайне редко (до 5%) сочетание рака печени с циррозом,
соответственно и редки признаки внепеченочного накопления
радиоколлоида костным мозгом. Отмечаемый иногда повышенный
захват РФП легкими рассматривается как неблагоприятный
прогностический признак в опухолевом симптомокомплексе.
Метастатические опухоли печени у детей встречаются
примерно в 10 раз чаще, чем первичные и занимают 4-е место
среди других вторичных поражений (уступая метастазам в легкие,
лимфатические узлы и кости). Наиболее часто в печень
метастазируют неврогенные опухоли забрюшинного пространства
(нейробластома) и опухоль Вильмса. Вторично печень может
поражаться при генерализации процесса, лимфогранулематозе,
ретикулосаркоматозе. Реже в печень метастазируют саркома
Юинга, остеогенная саркома, меланома, рабдомиосаркома.
Наиболее характерной сцинтиграфической находкой при мета-
статических поражениях в целом являются множественные очаги,
отмечаемые в 61-63%, в большинстве (около 77%) распростра-
ненные по всей печени. Типичным является также отсутствие
четких границ поражения (при их множественном характере), в
5-7% распределение РФП может оставаться нормальным, в
20-25% носить неравномерный характер. В этом случае единст-
венным признаком вовлечения печени в патологический процесс
остается гепатомегалия.
Сцинтиграфическая картина при вовлечении печени при
опухоли Вильмса и нейробластоме имеет некоторые, хотя и не
специфические особенности, обусловливая особенности тактики
радионуклидного исследования и интерпретации находок.
Опухоль Вильмса, как правило, достигает достаточно больших
размеров (8-10 см) еще до клинического проявления. Это может
привести к смещению прилежащих органов, в частности печени,
и непосредственному вовлечению ее в инвазивный процесс.
Именно поэтому наиболее частой находкой является большой
фокальный дефект, занимающий нижние отделы правой доли
печени со смещением ее структур влево. При сдавлении воротной
вены или ее разветвлений выявляются сцинтиграфические призна-
ки портальной гипертензии (спленомегалия, повышенное накопле-
ние радиоколлоида селезенкой). На основании сцинтиграфии с
радиоколлоидом в этом случае трудно отдифференцировать,
является ли выявленный дефект следствием внешнего сдавления
(экранирования изображения печени) или непосредственной инва-
зией патологического процесса. Аналогичные трудности возникают
при интерпретации изображений у детей, обследуемых после
60
операции и получивших курс лучевой терапии. Дозы не ниже
1200 рад могут обусловить как преходящие, так и стойкие
признаки радиационного поражения. Следствием острого ответа на
облучение могут быть дефекты накопления РФП в пределах поля
облучения, хронического - гипоплазия участков печени и
компенсаторная гипертрофия отделов, не попавших в зону
облучения.
Нейробластома наиболее часто метастазирует не только в
печень, но и в кости. Вовлечение печени констатируется у детей
до 6-месячного возраста, в кости - у более старших. Основной
сцинтиграфической находкой при поражении печени является
гепатомегалия, подчас достигающая столь больших размеров, что
изображение органа занимает большую часть брюшной полости.
При выраженной гепатомегалии снижается вероятность выявления
дефектов накопления РФП, в результате чаще констатируют
неравномерное или пятнистое распределение радиоколлоида.
Подобное более характерно для детей грудного возраста, в то
время как в более старшем возрасте четче выявляются дефекты
накопления РФП, что, по-видимому, связано с большим размером
метастатических узлов. Отмечено также, что метастазы нейробла-
стомы в печень, как, впрочем, и сама опухоль, способны
накапливать меченые фосфаты (Тс-пирофосфат, Тс-дифосфонат).
Последнее связывают с высоким уровнем их кальцификации.
Подобные находки иногда обнаруживают при поиске метастазов в
кости в виде "горячих" участков в проекции печени. Последующее
выявление "холодного" очага с радиоколлоидом - высокоспецифич-
ный признак метастазов нейробластомы.
Доброкачественные опухоли печени не представляют собой
большую редкость и, по мнению многих авторов, кавернозные
ангиомы являются одним из самых частых видов опухолей у
новорожденных. Распознавание их из-за частой бессимптомное™
патологии представляет трудности. Показанием к сцинтиграфии
обычно являются гепатомегалия и пальпируемая опухоль в правом
подреберье, что сопутствует кавернозной ангиоме значительных
размеров. В этой ситуации радионуклидное выявление патологии
обычно не представляет сложностей и проявляется наличием
одиночного хорошо различимого очага в пределах изображения
печени.
Значительно реже встречается разновидность эпителиальной
опухоли - солитарная узловая гиперплазия, крайне трудная для
радионуклидного выявления. Это обусловливается тем, что в
области узлов достаточно много нормально функционирующих
купферовских клеток, сохраняющих способность накапливать
радиоколлоид. Поэтому сцинтиграфически эта опухоль часто не
манифестируется. В результате обследования 11 больных с
солитарной узловой гиперплазией, средний размер узлов которых
61
колебался в пределах 3-4 см, J. Rogers et al. A981) выявил
сцинтиграфические дефекты только у 4; у 5 D5%) распределение
РФП не менялось. Авторы считают, что узловые образования,
выявленные с УЗИ или КТ, при нормальной сцинтиграфической
картине с радиоколлоидом подтверждают диагноз солитарной
узловой гиперплазии. Имеются, однако, отдельные наблюдения
гиперфиксации радиоколлоида в узловых образованиях и появле-
ния феномена "горячего" очага.
Эхинококков - одно из наиболее распространенных паразитар-
ных заболеваний, самой частой локализацией которого у человека
является печень. Существует 2 вида эхинококкоза, отличающиеся
по эпидемиологии, патогенезу, клиническому проявлению и
нередко сцинтиграфической манифестации.
Достаточно большой размер гидатидных кист (чаще одиноч-
ных), их экспансивный рост обусловливает малый процент
ложноотрицательных сцинтиграфических результатов B-4%).
Ошибки возможны при их локализации по периферии органа, при
интерпретации краевых дефектов. Паразитарные поражения опре-
деляются как обширные области фокального снижения или
отсутствия накопления РФП, при этом контуры очага прослежи-
ваются на всем протяжении. При значительных размерах кист
возникает картина "отверстия", располагающегося в пределах
ткани органа и хорошо различимого в результате четкой границы
с окружающей частью изображения печени. Иногда наблюдается
усиление контраста по границе раздела (здоровая ткань/очаг),
что может быть следствием сдавления печеночной ткани и
возрастания количества радиоиндикатора на единицу поверхности
рассматриваемой области. Часто встречается и компенсаторная
гипертрофия здоровых участков. Сцинтиграфическая картина при
альвеолярном эхинококке более вариабельна и чаще мало
отличима от множественных поражений при опухолях печени.
Возможности радионуклидной диагностики при данном виде
заболевания существенно ниже, что обусловливается малыми
размерами очагов и преимущественно инфильтративным ростом
патологии. Именно эти обстоятельства обусловливают высокую
вероятность (до 20-25%) ложноотрицательных сцинтиграфических
находок.
3.5.1. Автоматический анализ изображений печени
Использование средств вычислительной техники в процессе
обработки изображений печени позволяет улучшить качество
изображения и облегчить процесс интерпретации путем различных
вариантов представления изображения в более контрастированном
варианте (профильные кривые, изоактивные зоны и т.д.). Однако
62
оценка даже "улучшенного" изображения в основе своей остается
субъективной. Лишь получение количественных параметров,
характеризующих распределение РФП в органе, позволяет
объективизировать процесс интерпретации и выявления очаговых
поражений печени.
Методы автоматического анализа предусматривают на основе
серии количественных параметров отнесение анализируемых
изображений к определенному классу, в который объединяются
изображения печени, имеющие общие свойства. Рассматриваемые
классы объектов называют образами, а общую проблему -
проблемой распознавания образов или классификацией. При этом
машина относит объект к классу с характерными поражениями
или к норме. В первых работах этого направления (А. С. Вайрадян
с соавт., 1972) решалась задача автоматической классификации
изображений печени на два класса: "норма" и "патология". Были
отобраны 100 сканограмм с верифицированными диагнозами
(обучение с учителем) и использованный алгоритм позволил
разделить классы с вероятностью 0,82. Однако данный подход не
дает возможности решить задачу - дифференциации или выделе-
ния очаговых поражений.
Нами (В. И. Видюков с соавт., 1980) использован подход,
позволивший выделить три класса: "норма", "диффузные пораже-
ния", "очаговые поражения". Как отмечалось в предыдущих
разделах, различные очаговые поражения печени не только
приводят к дефектам накопления РФП, но сопровождаются
широким спектром других признаков (увеличение или уменьшение
размеров изображения органа и его частей, изменение формы и
характера распределения радиоколлоида и др.), интегральный
анализ которых при визуальной оценке, конечно же, труден.
Поэтому для проведения автоматической классификации выделено
три системы признаков. Первую систему составляют значения
относительных площадей изоактивных зон (гистограммы яркости).
При наличии поражения печени нарушается обычная последова-
тельность их распределения, неадекватно увеличиваются площади
отдельных зон. Это происходит потому, что появляются участки
со сниженным накоплением радионуклида, попадающие по уровню
накопления РФП в зоны с меньшим уровнем градации. Вторая
система признаков основана на анализе ее связных частей, также
характеризующих распределение РФП по изогональному принци-
пу; появление несвязанных областей свидетельствует о поражении
органа, а их локализация, число и размер определяются видом
поражения. Третья система признаков (текстурные) предусматри-
вают непосредственный анализ полутоновых изображений. Разра-
ботанный алгоритм позволяет классифицировать изображения на
характерные группы с высокой степенью точности (табл. 28).
Таблица 28
Автоматическая и экспертная классификация изображений печени
1. Автоматическая (на ос-
нове трех систем призна-
ков)
2. Экспертная (визуаль-
ная оценка экспертами)
Правильность классификации в клинических группам
(в скобках - К0-
личество классифицированных изображений)
норма
B6)
92%
88-100%
диффузные пора-
жения A29)
93%
89-92%
очаговые пораже-
ния (86)
88%
69-79%
всего B40)
91,6%
85%
Правильность классификации, т.е. отношение числа классифи-
цированных объектов к общему числу объектов (изображений),
для этих классов по результатам машинной классификации
составила 91,6%. Важно отметить, что преимущества автоматиче-
ской классификации проявляются прежде всего при интерпретации
очаговых изменений. Именно в этом классе у экспертов, имеющих
большой опыт интерпретации сцинтиграмм печени, наивысшая
правильность составила 79% и оказалась меньше машинной, как
и в целом в процессе анализа изображений.
Достаточно часто имели место совместные ошибки экспертов и
машины D5% всех ошибочно классифицированных ЭВМ объектов
были также неверно оценены экспертами, а 25% - одним из
экспертов). Наибольший процент ошибок получен при анализе
сцинтиграмм с множественными очаговыми поражениями, ошибоч-
но отнесенных в класс "диффузных".
Важно подчеркнуть, что автоматический анализ не заменит и не
призван заменить врача, он работает в режиме представления
рекомендаций для принятия диагностического решения, обеспечивая:
- большую точность диагностического заключения;
- большую стабильность результатов, поскольку исключает
влияние индивидуальной квалификации интерпретатора.
3.5.2. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени
Статическая визуализация печени с радиоколлоидами, как
указывалось, не позволяет выделить четкие и специфичные
критерии для дифференцирования характера выявленного очаго-
вого поражения.
Для решения этой задачи в радионуклидной диагностике
используют специальные методики, реализуемые, как правило, в
качестве последующего этапа обследования ребенка с установлен-
ным очаговым поражением. Эти методики можно разделить на две
группы:
64
а) радионуклидная непрямая ангиография печени с "сосудисты-
ми" радиоиндикаторами;
б) позитивная сцинтиграфия опухолей с "туморотропными"
РФП.
Непрямая радионуклидная ангиография печени предусматри-
вает оценку степени васкуляризации выявленных с радиоколлои-
дом очагов. В основу метода положен следующий факт. Известно,
что печень имеет два источника кровоснабжения. Около 20-25%
поступающей крови обеспечивается за счет печеночной артерии и
75-80% - воротной вены. Указанное соотношение артериальной и
венозной фракций меняется при патологических процессах. В
частности, при развитии злокачественного процесса в зоне
опухолевого роста значительно возрастает артериальный кровоток,
меняя достаточно стабильные артериовенозные соотношения.
Именно поэтому оценка удельного вклада артериального кровотока
в области очага неясного генеза - основная задача теста.
Радионуклидная ангиография в зависимости от методики
выполнения подразделяется на две разновидности или возможные
этапы одного исследования: динамическая и статическая сцинти-
ангиография.
Спектр РФП, относимых в категорию "сосудистых" и исполь-
зуемых для проведения исследований, включает: Тс-пертехнетат,
Тс-альбумин, In-трансферрин. Первые два предпочтительнее для
использования в педиатрии.
Динамическая сциптиапгиография выполняется по окончании
сцинтиграфии с радиоколлоидом. Для этого, не меняя положения
ребенка, ему внутривенно вводят 185-222 МБк Тс-пертехнетата
или Тс-альбумина в объеме не более 1-1,5 мл. Серия снимков
позволяет визуально оценить уровень индикатора, регистрируемого
в очаге поражения по сравнению с неизмененными тканями.
Количественная обработка - расчет количественных признаков
степени васкуляризации очага. Полученные динамические кривые
демонстрируют процесс прохождения РФП через сердце и аорту
(первые 8-13 с). Последующая ангиогистограмма печени состоит
из 2 сегментов. Первый A3-18 с) характеризуется быстрым и
крутым подъемом кривой и отражает "артериальную фазу"
кровоснабжения печени. Последующая нарастающая более пологая
часть кривой A8-23 с) характеризует портальную фазу. В качестве
основного визуального признака используется величина РФП в
очаге по сравнению с неизмененным участком. Этот признак
оценивается по изображению, полученному в интервале от 13 до
18 с, и характеризует удельный вес артериального кровотока в
зоне поражения. Объективизация данного признака может быть
достигнута расчетом показателя артериальной (ПАФ) и портальной
фазы (ППФ) как отношения соответствующих скоростей счета в
зоне очага к неизмененной области.
65
3-846
В зависимости от уровня кровоснабжения очага можно выделить
2 типа сцинтиграфических признаков:
1 тип - аваскулярный ("холодный") очаг, определяемый
отсутствием прохождения РФР как в артериальной, так и в
венозной фазах.
2 тип - гиперваскулярный ("горячий") очаг, при котором
количество индикатора в очаге поражения выше или соизмеримо
с неизмененным участком.
При злокачественных поражениях (гепатома) патогномоничным
является гиперваскулярный очаг. При этом наряду с повышенной
артериализацией область повышенной радиоактивности сохраняет-
ся и в венозной фазе. При гемангиоме признаки аналогичны,
однако выраженность их выше. Указанный феномен встречается
у 90% больных с гепатомой и практически в 100% наблюдений
гемангиом печени (R. Stadalnik et al., 1975).
Сцинтиграфическая картина при метастатических поражениях
менее однородна. Примерно у 15% она неотличима от нормы, у
50% можно констатировать "горячий очаг", у остальных очаг
остается аваскулярным на обеих фазах кровоснабжения (F. Gates
et al., 1978).
У детей с доброкачественными поражениями (паразитарные
заболевания, кисты, абсцессы, гематомы) с высоким постоянством
наблюдается отсутствие прохождения РФП в очаге поражения
(табл. 29).
Показатель
ПАФ
ППФ
Коли
Таблица 29
1сственпая характеристика сцинтианпюграфии
Виды поражения
первичные опухоли
1,4 + 0,12
1,0±0,03
метастатические
поражения
0,9±0,03
0,8±0,03
доброкачественные
поражения
0,П±0,01
Статическая сциитисшгиография выполняется как второй или
самостоятельный этап обследования и предусматривает оценку
степени кровенаполнения очага на этапе равновесия в распреде-
лении сосудистого индикатора, т.е. в интервале от 30 мин до 1 ч
после его введения. Выполняемая в качестве самостоятельного
исследования, она не требует введения высоких удельных
активностей и общее количество РФП у детей старшей возрастной
группы может не быть выше 74 МБк (минимально - 37 МБк).
Чаще выделяется 4 типа сцинтиграфических находок:
- аваскулярный очаг, т.е. отсутствие какого-либо кровяного
пула в очаге, характерен для кист, гематом, абсцессов и
эхинококка;
66
- гиповаскулярный, при котором уровень кровенаполнения
ниже неизмененных тканей, отмечен при большинстве метастати-
ческих поражений, холангиокарциноме;
- анаваскулярный, т.е. соизмеримый с нормальной тканью, при
гепатомах и гамартомах;
- гиперваскулярный - патогномоничен для гемангиом печени и
примерно в 70% констатируется при солитарной узловой
гиперплазии.
Комплексное радионуклидное исследование повышает специ-
фичность диагностики и позволяет дифференцировать опухолевые
и доброкачественные объемные поражения с вероятностью до 90%,
уменьшает число ложноположительных результатов на 5-20%.
Констатация "гиперваскулярного очага" практически со 100%
вероятностью подтверждает опухолевую природу очаговых изме-
нений. Полученные сведения о степени васкуляризации очага,
кроме диагностики, позволяют:
- определить показания к рентгеноконтрастной ангиографии;
- планировать рациональную лучевую терапию.
Позитивная сцинтиграфия опухолей предусматривает исполь-
зование соединений, обладающих свойством накапливаться в
области опухолевого роста и объединяемых термином "туморот-
ропные РФП". К этим соединениям относятся меченые антибио-
тики (блеомицин), фторурацил, катионы и др. Наибольшее
клиническое применение получил галлий-67-цитрат, накапливаю-
щийся в воспалительных и опухолевых тканях. Точный механизм
его накопления в опухолях неизвестен, хотя существует опреде-
ленная зависимость от уровня васкуляризации опухоли, содержа-
ния ядерных ДНК, степени дифференцировки.
Методика предусматривает внутривенное введение не менее 18
МБк A,8 МБк/кг) РФП и получение изображения печени через
4-6 и 24 ч. Использование техники двуизотопного исследования
(радиоколлоид и галлий-цитрат) с последующим компьютерным
вычитанием изображений - более предпочтительный подход для
точной оценки места и степени накопления РФП в зоне очага.
Гепатома - одна из немногих опухолей печени, характеризую-
щаяся высоким и достаточно стабильным галлий-позитивным
изображением. По данным С. Edeling A976), чувствительность
метода колеблется от 92 до 100%. Это обстоятельство необходимо
учитывать у детей с отрицательными находками, по данным
сцинтиангиографии печени. Позитивная сцинтиграмма с галлием
обеспечивает высокую вероятность дифференцирования от таких
поражений печени, как киста, цирроз, гемангиома, паразитарные
кисты. Описаны случаи захвата галлия-цитрата при солитарной
узловой гиперплазии, высоко дифференцированной печеночно-кле-
точной аденоме. Возможны ложноположительные трактовки у
больных с наличием холангита, холецистита, амилоидоза, грибко-
вых поражений.
Информативность метода для идентификации метастатического
поражения неопределенна и не превышает 40-45%.
67
Завершая раздел о путях дифференциации, выявленных с
радиоколлоидом очагов поражения, подчеркнем, что повышение
специфичности радионуклидной диагностики - это использование
комплекса РФП, различных по механизму накопления в патоло-
гическом очаге. Определенное сочетание сцинтиграфических
признаков - ключ к специфической диагностике (табл. 30).
таблица 30
Радионуклидпый дифференциальный диагноз
при очаговых поражениях печени
П|.п. . _»иъ ПЛП1Н
виды патологии
1. Злокачествен-
ные первичные
опухоли
2. Метастазы опу-
холи:
- Вильмса
- нейробластомы
3. Доброкачествен-
ные опухоли:
- гемангиома
- солитариая уз-
ловая гиперплазия
4. Абсцессы:
- амебный
- пиогенный
5. Кисты, эхино-
кокк, гематомы
Характеристика
Тс-коллоид 1
Холодный
Холодный
Холодный
Холодный
Норма
Холодный
Холодный
Холодный
очага при исследовании
Тс-пертехы.
Горячий
Горячий
Горячий
Горячий
Горячий
Холодный
Холодный
Холодный
с РФП
Ga-цитрат
Горячий
Горячий
Горячий
Холодный
Холодный
Холодный
Горячий
Холодный
Возможно, что принципиально новые возможности диагностики
первичных и метастатических опухолей печени откроются при
создании предпосылок к использованию в педиатрической практике
методов иммуносцинтиграфии, т.е. использование меченых моно-
клональных антител. На сегодняшний день наиболее глубоко
охарактеризованным антигеном эпителиальных опухолей ЖКТ
является раково-эмбриональный антиген (РЭА). Созданы РФП с
коктейлем меченых антител к опухолевым антигенам СА-19-9 и
РЭА, клиническое применение которых связывают с выявлением
метастазов рака толстой и прямой кишки. К сожалению, наряду
с несомненными успехами высок процент ложноположительных
находок из-за относительно высокого накопления иммуно-РФП в
печени, селезенке и почках. Дальнейшее развитие метода, синтез
специфических антител, меченых короткоживущими радионукли-
дами, позволит выяснить их значение в распознавании опухолевых
поражений печени.
68
3-6. Радиационно-гигиеническая характеристика методик
Совершенно очевидно, что чаще всего дети, направляемые на
обследование с радиоколлоидом, относятся к категории пациентов БД.
С учетом обычных активностей, в том числе и минимально
информативных, лучевые нагрузки при проведении сцинтиграфии
с радиоколлоидом могут быть представлены следующим образом
(табл. 31).
Таблица 31.
Лучевые нагрузки при сцинтнграфни с Тс-коллоидом
Возраст 1 г. 3 г. 5 лет 8 лет 12 лет
Вводимые активности, МБк 18 29 37 44 50
Эквивалентные лозы, мЗв, и кри-
тическом органе (печень) 11 14 14 11 11
% от ПДД, для категории:
АД 7% 4% 4% 3% 3%
БД 36% 18% 18% 14% 14%
Из приведенной табл. 31 видно, что эквивалентные дозы для
неонкологического контингента будут составлять от 14 до 36%,
для детей, обследуемых с подозрением на онкологическую
патологию, - от 3 до 7% ПДД соответственно. Последнее создает
достаточный запас для возможного как повторного, так и
дополнительного радионуклидного исследования, например, непря-
мой радионуклидной ангиографии. С учетом эквивалентных доз,
создаваемых различными "сосудистыми" РФП, необходимо четко
обозначить целесообразность применения в качестве РФП выбора
радиоальбумина. Этот РФП в 5-10 раз менее радиотоксичен, чем
радиопертехнетат, также используемый для этих целей (табл. 32).
Таблица 32
Лучевые нагрузки при проведении сциптиапгиографии
Возраст 1 г. 3 г 5 лет 8 лет 12 лет
Минимально вводимые активно-
сти, МБк 37 37 37 44 55
Эквивалентные дозы в критиче-
ских органах, мЗв:
Тс-альбумип 4,4 2,9 1,8 1,3 1,1
Тс-пертехнетат 20 16 13 13 13
% от ПДД для категории АД A
группа критических органов):
Тс-альбумин 9% 2,3% 1,4% 1% 0,9%
Тс-пертехнетат 40% 12% 10% 10% 10%
69
Понятен и другой путь возможного снижения лучевых нагрузок
- использование (особенно у детей младшей возрастной группы)
методики статической сцинтиангиографии. Применение последней,
как указывалось, требует введения значительно меньших актив-
ностей, чем с аналогичными РФП при динамической сцинтианги-
ографии. Соответственно снижаются и поглощенные дозы (см.табл.
32) - в пределах 8-9% ПДД у грудных детей и 1-2% - у более
старших. Сочетание адекватных методических подходов и РФП
позволит реализовать оптимальные соотношения "риск-польза"
при равных ожидаемых возможностях радионуклидных методик.
Глава 4. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Концепция, что функция печени может быть оценена изме-
рением способности печеночных клеток захватывать и выводить
внутривенно введенные краски, была выдвинута в 1901 г. и в
дальнейшем показана возможность использования краски бенгаль-
ской розы в качестве теста для оценки функции печени. Новое
развитие данный тест получил в связи с получением меченой
бенгальской розовой (G. Taplin et al., 1955). С этого периода
начато клиническое использование меченых красителей. Последние
после внутривенного введения связываются с белками крови
(преимущественно с альбуминами), поглощаются полигональными
клетками печени, где освобождаются от связи с белком,
конъюгируют с глюкороновыми соединениями, транспортируются
к желчному полюсу гепатоцита и выводятся в составе желчи.
Известные недостатки йода-131 как радиоактивной метки
обусловили как низкую разрешающую способность сцинтиграфи-
ческих методов, так и относительно высокие дозовые нагрузки,
особенно при обследовании детей, что давно предопределяло
необходимость ее замены. Были синтезированы красители, мечен-
ные короткоживущим 1231, в частности 1231-бромсульфалеин и
ш1-индоцианиновая зелень, которые однако не получили широкого
распространения из-за высокой стоимости получения их на
циклотроне.
Гораздо большее внимание привлекла целая серия гепатотроп-
ных РФП, разработанных в конце 70-х годов, меченных "тТс и
аналогичных по своему поведению в организме красителям. Было
предложено более 30 их разновидностей, среди которых меченый
тетрациклин, протеиновые, тиоловые и аминные соединения,
комплексы с аминокислотами, а также соединения на основе
N-замещений иминодйуксусных кислот (ИДА). Только разновид-
ностей последних к настоящему времени предложено более 15
(табл. 33).
70
Таблица 33
Производные иминодиуксуспых кислот
Коммерческое название Основа структуры
ХИДА ДиметилИДЛ
МЕЗИДА ТриметилИДЛ
ПИПИДЛ ПараизопропилИДЛ
БИДЛ, БУТИЛИДЛ ПарабутилИДЛ
ДИСИДЛ ДиизопропилИДА
ДИДА ДиэтилИДА
В нашей стране производятся для клинического использования
Тс-МЕЗИДА, Тс-БУТИЛИДА, Тс-БРОММЕЗИДА. Интерес, кото-
рый возник к этой группе РФП, обусловлен рядом причин, среди
которых: а) малая дозовая нагрузка; б) быстрая экстракция из
плазмы; в) быстрый транзит через гепатоциты; г) высокая
билиарная концентрация; д) высокая прочность метки; е) простота
приготовления на основе коммерческих наборов.
Отличия разновидностей ИДА связаны с различными спирто-
выми группами в структуре соединения, формирующими и отличия
их в молекулярном весе. Различия в молекулярном весе
обусловливают отличия в скорости печеночной экскреции и
величине почечного клиренса. Соединения с меньшим молекуляр-
ным весом (например, МЕЗИДА) быстрее выводятся из печени,
но в большем количестве выводятся почками и наоборот
(например, БУТИЛИДА).
Указанные особенности кинетики аналогов меченых красителей
определяют их использование для решения следующих диагности-
ческих задач:
а) оценка анатомо-функционального состояния печени;
б) оценка анатомо-функционального состояния желчного пузыря;
в) оценка размеров и проходимости желчных протоков.
Основным показанием к проведению исследования с Тс-ИДА у
детей является абдоминальный болевой синдром. Относительное
противопоказание - повышенный уровень прямого билирубина
сыворотки крови, верхний порог которого различен (от 5 до 10
мг%) для различных производных ИДА. Это связано с особенно-
стями клиренса некоторых производных ИДА (ХИДА, МЕЗИДА),
слабоконкурентных с билирубином за связь с белком крови, что
снижает информативность метода у детей с гипербилирубинемией.
4.1. Гепатохолесцинтиграфия
Обследование детей проводится натощак (или не менее чем
через 4 ч. после приема пищи) в положении лежа на спине. В
поле зрения детектора гамма-камеры должна попасть вся печень,
верхние отделы кишечника. РФП вводится внутривенно в
71
возрастных дозировках (от 18 до 55 МБк). Через 15 мин. после
удовлетворительной визуализации желчного пузыря ребенок
принимает желчегонный завтрак (обычно 2 сырых яичных желтка)
и исследование продолжается без прерывания записи. Общая
продолжительность процедуры зависит от времени визуализации
и скорости опорожнения желчного пузыря и в среднем составляет
1-1,5 ч.
Визуальный анализ предусматривает анатомо-функциональную
оценку печени @-15 мин), желчных протоков C0-45 мин),
желчного пузыря C0-60 мин), верхних отделов желудочно-кишеч-
ного тракта D5-90 мин).
Количественная обработка включает построение кривых с
районов "печень" и "желчный пузырь" и расчет показателей,
объективизирующих функциональное состояние гепатобилиарной
системы:
- время максимального накопления РФП печенью (Т ), в
норме 14,8±0,39 мин;
- время полувыведения РФП печенью (Т ), в норме 27,8±0,75
(верхний порог 35 мин);
- время визуализации желчного пузыря (Т ), в норме 19±1,2
мин;
- коэффициент наполнения желчного пузыря (КНЖ), отноше-
ние скоростей счета в желчном пузыре и печени на 45-й и /или
60-й минуте, в норме 4,7±0,2 и 10,4±0,2 соответственно;
- длительность латентного времени (Т ) после приема
желчегонного завтрака, в норме 9,1 ±0,78 мин;
- показатель двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря
- процент выведенного РФП за 30 мин фазы опорожнения, в
норме 45+2,0%.
Следует подчеркнуть, что в ряде клинических ситуаций, а
также при малом возрасте ребенка* не представляетеячшэбходимьш
или возможным непрерывная регистрация данных в течение
достаточно длительного времени. В этих случаях основным
является визуальный анализ серии изображений, что естественно
исключает необходимость введения РФП под детектором гамма-
камеры и пребывание под ним ребенка вне процесса получения
изображения.
Визуальный анализ сцинтифото можно проводить на основе
следующих признаков:
А). Оценка анатомо-функционального состояния печени вклю-
чающая положение, форму, выраженность увеличения долей,
степень контрастирования, особенности распределения радиоинди-
катора. При оценке последнего предусматривается возможность
выявления очагового поражения печени. Косвенным признаком,
отражающим нарушение функционального состояния печени,
72
является визуализация (отчетливая и длительная) почечных
лоханок в передней проекции (первые 10-15 мин). Это связано с
тем, что почечный клиренс ИДА возрастает соответственно
тяжести нарушения экскреторной способности печени.
Б). Оценка анатомо-функционального состояния желчного
пузыря предусматривает характеристику времени и степени его
контрастирования, некоторые особенности положения, формы и
контуров, степени сокращения в ответ на желчегонный завтрак
(табл. 34).
Таблица 34
Сциитиграфические признаки аиатомо-функциопалвного состояния
желчного пузыря и приемы описания
Признак
Приемы описания
1. Время визуализации
2. Положение
3. Форма
4. Контуры
5. Распределение РФП
6. Заполнение отделов
7. Локализация изменений
8. Опорожнение
а) в обычные сроки
б) позднее
в) отсутствует, "отключенный" ж.п.
а) обычное
б) высокое
в) низкое (вне нижнего края печени)
а) обычная (опальная, грушевидная)
б) изменена
а) ровные
б) измененные
а) без особенностей
б) дефект заполнения
а) равномерное
б) "депо" и области шейки
а) шейка, б) тело, в) дно
а) нормальное
б) ускоренное/замедленное
и) отсутствует
Оценка характера ответа желчного пузыря на желчегонный
завтрак, степени его сокращения на основе визуального анализа
имеет определенные особенности, привносящие возможность ин-
терпретационных ошибок. Только визуально отчетливое уменьше-
ние размеров желчного пузыря через 30-60 мин после завтрака
свидетельствует об его опорожнении. В случае визуально
несокращаемого желчного пузыря следует получить дополнитель-
ные изображения в более поздние сроки.
В). Оценка анатомо-функционального состояния желчных прото-
ков предусматривает выявление выраженных изменений ширины и
проходимости магистральных желчных протоков (табл. 35).
73
Таблица 35
Сцинтиграфичсские признаки анатомо-функииопального состояния
желчных протоков и приемы их описания
Признак Прием описания
1. Визуализация а) общий желчный, печеночный
б) долевые протоки
п) пузырный проток
г) долевые протоки последующих порядков
2. Контрастирование а) хорошее
б) плохое
в) не комтрастируются
3. Ширина протоков а) обычное
б) расширение - общее, локальное.
4. Выведение РФП а) не нарушено
б) "депо" на уровне долевых протоков
в) "депо" и области сфинктера Одди
Следует подчеркнуть, что возможность визуализации того или
иного магистрального протока определяется не только степенью
его патологического изменения, но и введенной активностью и
разрешающей способностью используемой гамма-камеры.
Г. Анатомо-функциональная оценка верхних отделов кишечни-
ка и прежде всего 12-перстной кишки направлена на выявление
нарушений ее моторики и как следствие рефлюкса меченого
дуоденального содержимого в вышележащие отделы, в том числе
в желудок.
Основные источники ошибок при выполнении методики
связаны со следующими ситуациями:
- введение РФП с низкой удельной активностью ухудшает
контрастирование желчных протоков;
- введение РФП с низким содержанием сухого вещества
(носителя) менее 2,0 мг приводит к ухудшению контрастности
изображения;
- выделение зоны интереса площадью, меньшей изображения
желчного пузыря при минимальном сдвиге ребенка, приводит к
неадекватным значениям ПДФ;
- несоблюдение диетной подготовки повлечет ошибочную
трактовку степени наполнения желчного пузыря.
4.2. Радионуклидная анатомия и физиология
Особенность техники динамической визуализации заключается
в анализе каждого этапа исследования, документированного
отдельными изображениями.
В первые 15 мин исследования изображение печени обычно
достигает максимальной контрастности, может отмечаться поступ-
74
ление РФП в желчный пузырь, начинают контрастироваться
общий желчный и печеночный протоки. Этот временной интервал
оптимален для оценки анатомических характеристик печени.
В интервале 30-45 мин контрастность печени снижается на
фоне возрастающей контрастности желчного пузыря и магистраль-
ных желчных протоков (общий желчный, печеночный, левый и
правый долевые). К 60-й минуте в печени регистрируется не более
10-15% введенной активности, в связи с чем контрастность
желчного пузыря в 7-10 раз выше, чем печени. У 20% детей к
этому времени остается визуализированным только общий желч-
ный проток, у 10% - слабо контрастированный левый долевой.
Активная эвакуация РФП начинается через 2-15 мин после
желчегонного завтрака, в связи с чем через 30 мин диаметр
изображения желчного пузыря уменьшается до 2/3-1/2 исходно-
го, одновременно контрастаруется возрастающая радиоактивность
кишечника.
A. Анатомо-функционалы юе состояние печени. Визуализиру-
емое изображение печени по своим анатомическим параметрам
(положение, форма, размеры) в целом соответствует аналогичным
при исследовании с радиоколлоидом. При выполнении процедуры
можно использовать принцип "электронного" построения реберной
дуги, что облегчает оценку степени гепатомегалии, а также
топографоанатомических взаимоотношений печени и желчного
пузыря.
Б. Анатомо-фунщиональная оценка желчного пузыря. Визуа-
лизация желчного пузыря наступает в сроки от 15 до 30 мин.
Обычное его положение - нижние отделы правой доли, в области
V-VI сегментов и реже в области IV сегмента. Среди возможных
вариантов положения отмечаются: внутрипеченочное, левосторон-
нее и поддиафрагмальное.
Форма желчного пузыря в период его наполнения визуализи-
руется в двух вариантах: овальная E6%) и грушевидная D4%).
Абсолютные сцинтиграфическис размеры изображения чрезвычай-
но вариабельны. Нам представляется, что их измерение и оценка
не имеют большого практического значения, поскольку они
связаны с возрастом обследуемого, временем измерения по
отношению к началу заполнения и величиной внутрипузырной
радиоактивности.
Заполнение отделов желчного пузыря происходит относительно
равномерно, и они визуализируются практически одновременно.
Распределение радиоактивности носит равномерный характер с
максимумом ее в области проекции дна желчного пузыря.
Опорожнение желчного пузыря в течение 30 мин измерения
колеблется от 35 до 55% и носит достаточно равномерный
характер.
B. Анатомо-функциональная оценка желчных протоков.
Визуализация желчных протоков начинается после 15-й минуты
75
исследования. Раньше и дольше всего наблюдается гепатикохоле-
дох, а в интервале 30-45 мин - долевые протоки. Возможность и
частота их проявления имеют зависимость от возраста обследуе-
мого (табл. 36).
Таблица 36
Возрастная зависимость визуализации желчных протоков
Возраст
до 3 лет
4-7 лет
8-12 лет
13-15 лет
Частота визуализации, %
общего желчного
протока
64
82
93
97
левого долевого
протока
9
51
57
84
правого долевого
протока
15
23
40
Помимо возраста, частота визуализации связана с глубиной
залегания и шириной протоков. Возможно поэтому правый долевой
проток констатируется реже левого. У детей в возрасте до 1 г.
желчные протоки, как правило, не визуализируются.
На степень контрастирования протоков влияют технические
условия: количество введенного носителя, величина радиоактивно-
сти, разрешающая способность гамма-камеры. Последний фактор
определяет сцинтиграфический диаметр протоков, а соответственно
и критерии нормы. Именно поэтому оценка абсолютных размеров
представляет известные трудности. Так, Э. П. Думпе с соавт.
A981) предложили для измерения ширины протоков относить его
сцинтиграфический размер к линейным размерам изображения
печени, предусматривая их стабильность, что не реализуется при
обследовании детей.
Г. Анатомо-фуикциональиая характеристика верхних отде-
лов кишечника. В норме при обследовании ребенка натощак
поступление РФП в 12-перстную кишку регистрируется у 70%
детей, что по времени совпадает с визуализацией желчного пузыря
и/или холедоха. По этой причине до желчегонного завтрака
можно отметить следы радиоактивности, связанные с монотонным
поступлением РФП.
Как правило, видна только часть подковы и горизонтальная
часть 12-перстной кишки, причем длительность визуализации
каждой порции РФП не превышает 5-10 мин. Активный выход
РФП в кишечник по времени совпадает с фазой опорожнения
желчного пузыря, и у 95% детей после желчегонного завтрака
поступление радиоиндикатора в нижележащие отделы кишечника
прогрессивно нарастает.
Специальные методические приемы (Е. А. Шамкенов, 1989)
позволяют не только получить отчетливое сцинтиграфическое
76
изображение петли и других отделов 12-перстной кишки, но
оценить ее моторную деятельность по частоте перистальтических
сокращений. В норме в проксимальном отделе констатируется
1,5±0,1 сокращений в минуту, в дистальном - 1,2±0,1 сокращений
в минуту.
В обычных условиях регистрации контуры 12-перстной кишки
неотчетливы и судить об се анатомических взаимоотношениях и
форме не представляется возможным. У 25% детей вообще не
наступает ее визуализация из-за быстрого пассажа РФП.
4.3. Кисты желчевыводящей системы
Под этим названием обычно объединяют многочисленные
врожденные кистозные изменения в различных отделах билиарного
тракта - от внутридольковых протоков до интрадуоденальной части
общего желчного протока.
Согласно принятым классификациям, все кистозные расшире-
ния делятся на три основные группы:
а) внепеченочные расширения желчных протоков - киста
холедоха, дивертикулы, холедохоцеле;
б) внутрипеченочныс кистозные расширения - локализованные
или множественные;
в) смешанные формы (интра- и экстрапеченочные) кистозных
расширений (множественные или сочетанные).
Киста общего желчного протока - наиболее частый вариант
кистозного расширения желчных путей - составляет около 6-8%
аномалий внутренних органов детей. Диагностика кист холедоха
представляет значительные трудности, и частота их дооперацион-
ной диагностики находится в пределах 15-40%. Связано это с тем,
что классическая для данного заболевания триада симптомов (боль,
желтуха, опухоль) встречается у 20-60% детей (В. Г. Акопян,
1982), а холецистография дает положительный результат в 34%
наблюдений.
Наш опыт основан на результатах радионуклидного исследова-
ния 40 детей с кистозным расширением желчных протоков, причем
превалировали G0%) смешанные формы кист. Анализ данных
радиологического исследования позволяет следующим образом
представить сцинтиграфическую семиотику кист желчной системы.
Прямым сцинтиграфическим признаком кистозного расширения
общего желчного протока является изменение его сцинтиграфиче-
ского диаметра от 2 до 8 см (с учетом масштабного коэффициен-
та). Расширение может иметь шарообразную или мешковидную
форму, а также сочетаться с расширением долевых протоков
E0%), т.е. иметь вид смешанных форм. Точность радионуклидной
диагностики при наличии данного признака достигает 98%,
соответствуя данным операционной холангиографии. Однако сцин-
тиграфический размер дилатации, как правило, на 2-4 см меньше,
77
чем при операционных находках. Подобная зависимость связана
с рядом факторов. Первое - различная толщина стенки кисты,
состоящей из плотной фиброзной ткани, определяющей разницу
внутреннего (сцинтиграфического) и внешнего диаметров. Второе
- величиной концентрации РФП в полости кистозного расширения:
по мере накопления РФП в полости кисты и роста его
концентрации сцинтиграфический размер увеличивается; чем
позже от момента введения радиоиндикатора произведено измере-
ние, тем в большей мере это будет соответствовать истинному
внутреннему диаметру кисты.
Косвенным признаком кистозного расширения холедоха явля-
ется наличие феномена "псевдоочага" в области ворот печени или
междольковой борозды. Этот признак с частотой 40% выявляется
на паренхиматозной фазе накопления ИДА (в первые 15-30
минут) и достаточно постоянен при размерах кистозного расши-
рения не менее 5 см. На более поздних изображениях этот
"дефект" заполнялся РФП и соответствовал положению расширен-
ного протока. Причина подобного сцинтиграфического феномена,
по-видимому, в значительной мере связана с экранированием
низкоэнергетического излучения 99тТс плотной фиброзной тканью
стенки кисты. Аналогичный признак отмечен и при болезни
Кароли - врожденном расширении внутрипеченочных протоков.
Визуализация желчного пузыря при кистах холедоха -
сравнительно редкая находка, выявляемая у 7-10% детей, что
связано с частым наличием сопутствующих воспалительных,
фиброзных или анатомических изменений пузырного протока.
Отсутствие изображения желчного пузыря может создать затруд-
нения в дифференциации изображения кисты и желчного пузыря,
особенно при сохраняемом пассаже РФП в кишечник. Возможный
дифференциально-диагностический прием - дача желчегонного
завтрака - уменьшит вероятность интерпретационной ошибки.
Принципиальной задачей хирургического лечения кист общего
желчного протока является создание условий для беспрепятствен-
ного оттока желчи в кишечник. Это реализуется с помощью
различных по радикальности оперативных вмешательств:
а) полное иссечение кисты и последующее анастомозирование
с тонкой кишкой;
б) внутреннее дренирование посредством анастомозирования
кисты с 12-перстной или тонкой кишкой;
в) наружное дренирование кисты.
Выбор метода лечения представляет известные трудности и
остается предметом дискуссии в литературе. В этой связи считаем
возможным поделиться нашим опытом (В. Г. Акопян с соавт.,
1984) радионуклидного исследования детей после различных
вариантов оперативного лечения.
После экстирпации кисты и наложения гепатоэнтероанастомоза
у всех детей G) констатирована положительная динамика в сроки
78
от 6 мес до 1,5 лет после операции. Это проявляется отсутствием
визуализации долевых протоков, улучшением показателей функ-
ции печени, ранним выходом РФП в кишечник. Эти признаки -
показатели проходимости и функциональной полноценности били-
одигестивного анастомоза.
После операций внутреннего дранирования (8) при общей
тенденции улучшения исходных показателей функции печени
нормализация сцинтиграфических размеров желчных протоков
происходит постепенно в сроки до 3 лет. На этом фоне обращаем
внимание на сохранение или незначительное уменьшение размеров
кистозно-расширенного холедоха, несмотря на отсутствие препят-
ствия оттоку желчи. Это наводит на мысль, что так называемые
смешанные формы кист являются не самостоятельной формой, а
стадией развития единого заболевания, отражая степень декомпен-
сации декомпрессионных механизмов. Не последнюю роль в
сохранении этого феномена играют и значительные фиброзные
изменения стенки кисты.
4.4. Аномалии желчного пузыря
Клиническое значение многообразных аномалий развития
неравнозначно. Часть из них может быть квалифицирована как
порок развития, другие представляют собой основу для возникно-
вения заболеваний, третьи являются, по существу, вариантами
развития. Сложность оценки значения отклонений формы органа
в генезе многих болезней создает определенные трудности при
пользовании терминами "вариант развития", "аномалия", "по-
рок", которые чаще всего употребляют как синонимы. Для
простоты изложения мы объединили различные степени неправиль-
ного развития под единой рубрикой в рамках широкого толкования
термина "аномалия" - отклонение от нормы.
Внимание клиницистов чаще всего привлекают аномалии
формы (перегибы, перетяжки, перегородки) желчного пузыря,
встречающиеся у 20-30% детей с патологией желчевыделительной
системы. Причем, превалируют изменения шеечно-протоковой
зоны (до 60%), и в частности, деформации шеечного отдела (до
50%). Подобная зависимость обусловлена тем, что наличие
анатомических изменений в этой области в большей степени
предрасполагает к нарушениям эвакуации желчи се стаза.
Последнее при условии недостаточной компенсации дефекта
может обусловить развитие таких патологических синдромов, как
холестаз, дискриния или дисхолия, явиться причиной воспаления
или двигательных расстройств желчного пузыря, а следовательно
проявиться клинически (болевой синдром, гепатомегалия), опреде-
ляя показания к радионуклидному исследованию.
79
Сцинтиграфические проявления органического поражения жел-
чного пузыря формируют серию признаков, характеризующих
нарушение процесса заполнения органа, его контуров и формы.
Заполнение желчного пузыря происходит как бы в два этапа
- сначала (первые 15-30 мин) РФП концентрируется только в
верхних отделах желчного пузыря (шейка, пузырный проток), при
этом возникает характерный признак "колпачка" или "депо", а
в последующем отмечается заполнение и более дистальных
отделов.
Изменение формы и контуров желчного пузыря выявляется
либо как самостоятельный признак, либо как сочетание с
указанными феноменами на этапе наполнения и значительно реже
- на этапе опорожнения желчного пузыря. Визуализируемый при
этом орган в зависимости от локализации анатомического дефекта
и его выраженности напоминает "песочные часы", "матрешку",
"рожок", цифры "шесть" или "восемь". Нарушение характера
наполнения желчного пузыря обусловливает в отдельных случаях
изменение нормального поступательного хода участка кривой,
отражающего поступление РФП в орган и как следствие -
возникновение дополнительного "пика" до дачи желчегонного
завтрака ("двугорбость" кривой).
Частота и выраженность сцинтиграфических проявлений, их
сочетание зависит от локализации органической патологии (табл. 37).
Таблица 37
Частота выяиления сцинтиграфических признаков
при аномалиях желчного пузыря у детей
Сцинтиграфическлй признак
Частота выявления, % при локализации патологии
а области:
Изменение заполнения желчного
пузыря ("депо", "колпачок")
Изменение формы и контуров
изображения желчного пузыря
"Двугорбость" кривой - холеци-
стограммы
"Отключенный" желчный пузырь
46
32
28
6
20
60
23
3
12
Изменения шеечно-протоковой зоны и тела, выявляются лучше,
чем дна желчного пузыря. Это связано с различной диагностиче-
ской информативностью сцинтиграфических признаков, которые
можно разделить на прямые и косвенные.
К прямым можно отнести признаки, характеризующие измене-
ние заполнения и формы желчного пузыря, имеющие наиболее
высокие значения специфичности (97%) и точности (90%).
80
Чувствительность их при локализации патологии в области шейки
составляет 70%, тела - 60%, дна - 12%. Низкая выявляемость
органических изменений связана прежде всего с ограниченной
разрешающей способностью сцинтиграфичсских устройств, маски-
рующим влиянием внутрипузырной радиоактивности, трудностью
выбора режима фоторсгистрации. В результате аномалии, локали-
зованные в области дна желчного пузыря, остаются за пределами
возможностей сцинтиграфии. По тем же причинам практически
невозможна детализация выявляемых органических изменений
(перетяжка, перегородка, деформация) независимо от их локали-
зации.
Признаки, характеризующиеся изменением формы холецисто-
граммы, отсутствием визуализации желчного пузыря, с точки
зрения их надежности можно отнести к категории косвенных.
Несмотря на ограниченную, по сравнению с рентгенологиче-
ским методом, возможность выявления органической патологии
(ложноотрицательные находки составляют 34%), вероятность
ложноположительных интерпретаций ничтожна (не более 3%).
Частота и тяжесть изменений показателей функционального
состояния желчного пузыря в значительной мере связаны с
локализацией дефекта, степень изменения их можно рассматривать
как варианты функциональной компенсированности патологии.
Так, поздняя визуализация желчного пузыря у детей с изменени-
ями шейки констатируется в 65%, тела - 53%, дна - 25%.
Падение КНЖ ниже порогового уровня (менее 7) выявляется
соответственно в 78% (шейка), 50% (тело) и 37% (дно).
Указанная зависимость позволяет предположить, что время
визуализации желчного пузыря в большей мере характеризует
тяжесть поражения его выходных отделов (при полной непрохо-
димости возникает симптом "отключенного" желчного пузыря), а
показатель наполнения (концентрации) - степень функциональной
компенсации, функционирующий объем желчного пузыря.
Двигательная функция желчного пузыря чаще всего E0%)
остается неизмененной. Примерно с равной частотой диагностиру-
ется гипо-A7%) и гиперкинезия B4%). Характерно, однако,
другое. У детей с патологией тела и дна относительно чаще
выявляется гиперкинезия, в то время как при поражении шейки
гипокинезия. Вероятно, подобная зависимость связана с
различными вариантами компенсации нарушенной проходимости
выходных отделов. В частности, на этапе компенсации двигатель-
ная функция его может быть нормальной или ускоренной.
Выраженные изменения, обусловленные прежде всего поражением
шеечно-протоковой зоны, приводят к истощению резервов компен-
сации и манифестируются гипокинетическими расстройствами.
Именно гипокинезию можно рассматривать как дополнительный
признак истощения резервов компенсации и критерием тяжести
органического изменения желчного пузыря.
81
Лечебная тактика при пороках и аномалиях желчного пузыря,
как правило, консервативная, однако около 1,5-2% детей,
имеющих клинику хронического холецистита, при упорном
течении заболевания и неэффективности консервативной терапии
нуждаются в оперативном лечении в виде холецистэктомии.
Особенности желчевыделения после холецистэктомии - одна из
составляющих постхолецистэктомического синдрома, мало изучен-
ного у детей. При радионуклидном исследовании детей в раннем
послеоперационном периоде (Т. П. Сашенкова с соавт., 1986)
нарушения поглотительно-выделительной функции печени отмеча-
ются у 28%, а при катамнестическом наблюдении A-3 года) - у
54%. Достаточно часто F9%) констатируется длительная визуа-
лизация петли или луковицы 12-перстной кишки, что следует
интерпретировать как признаки бульбостаза. Визуализация желч-
ного протока - частая и постоянная сцинтиграфическая находка,
однако в отличие от взрослых только у 10% детей констатируется
расширение холедоха. По-видимому, длительное течение хрониче-
ского процесса приводит к нарушению деятельности печеночной
клетки. Радикальное лечение, ликвидирующее патологическое
влияние хронического очага, способствует улучшению поглоти-
тельно-выделительной функции печени. Однако нормализация
функции еще длительное время не наступает, что связано как с
морфологическими изменениями в печеночной паренхиме, так и
влиянием сопутствующей гастродуодснальной патологии.
4.5. Дискинезии желчевыделительной системы
Дискинезии относят к группе функциональных нарушений
желчных путей, понимая под этим изменения чаще моторной
функции желчного пузыря, наиболее трудно очерчиваемые
клинически из-за большой вариабельности проявлений, среди
которых болевой синдром.
В настоящее время большинство клиницистов полагают, что
дискинезии желчных путей являются вторичными, т.е. следствием
опосредованного нарушения функции вегетативной нервной систе-
мы и нейрогуморальных регуляторных механизмов. Среди этиопа-
тогенетических факторов дискинезии выделяют различные формы
вирусного гепатита, очаги хронической инфекции носоглотки и
мочевой системы, бронхолегочные и респираторные заболевания,
лямблиозную инвазию. Всеми без исключения подчеркивается
ведущая роль патологии гастродуоденальной зоны.
Сцинтиграфическим признаком дискинезии является изменение
показателя двигательной функции желчного пузыря (ПДФ). При
этом возможности метода позволяют принципиально выделить две
разновидности нарушения моторной функции: гипо- и гипермотор-
ную дискинезию. При гипомоторных расстройствах значения ПДФ
82
(независимо от используемого РФП) не превышают 35%, при
гипермоторных - выше 55%. Необходимо также подчеркнуть, что
в принципе неважно, является ли процесс сокращения желчного
пузыря следствием желчегонного завтрака или фармакологических
средств (холецистокинин) либо же носит "самостимулированный"
характер.
Точность радиологической оценки моторной функции желчного
пузыря при условии анализа кривой с области желчного пузыря
превышает рентгенологическую и сонографическую. По нашим
данным, полное совпадение радиологических и рентгенологических
критериев отмечается у 49% детей. Наиболее высокий процент
совпадений обнаруживается при рентгенологической трактовке
нормального опорожнения желчного пузыря E9%), более низкий
- замедленного и ускоренного (табл. 38).
Таблица 38
Рентгенорадиологическне сопоставления в оценке двигательной функции
желчного пузыря
Рентгенологическая оценка (количе-
ство детей)
Норма F8)
Гиперкинезия B8)
Гипокинезия A16)
Радиологическая оценка,
норма
% от рентгенологических находок
гиперкинезия
52
50
44
19
10
гипокинезия
22
14
Помимо различий в методических подходах, естественной
погрешности обоих методов, лабильности ответных реакций
детского организма, существует и другая причина несовпадения
данных. Последняя связана с различной величиной латентного
периода, именно в условиях его нормального значения рентгено-
радиологические трактовки совпадают до 85%. При удлинении
латентного времени вероятность совпадения данных уменьшается.
Объяснение этому, по-видимому, лежит в следующем: основной
рентгенологический критерий в оценке типов опорожнения
желчного пузыря заключается в сравнении площадей или
линейных размеров его до и через фиксированное время D5 мин
или 1 ч) после желчегонного завтрака. В результате фиксируется
как бы конечный результат двух фаз желчеотделения -
продолжающегося наполнения или его стационарного состояния
(латентный период) и собственно фазы опорожнения. Длительность
латентного периода в условиях стандартной рентгенологической
процедуры учесть крайне трудно (как, впрочем, и при визуальной
оценке двух сцинтиграфических изображений). В результате при
удлинении латентного периода на регистрацию фазы опорожнения
остается сравнительно меньше времени. Это приводит к тому, что
конечный итог трактуется как гипомоторное состояние при
83
радиологически широком спектре значений двигательной функции
желчного пузыря.
Вторая причина может быть связана с обратной ситуацией, т.е.
началом опорожнения желчного пузыря до приема желчегонного
завтрака. Трактовка самостимулированного желчеотделения, отме-
чаемая у 8-10% детей остается спорной. Ее связывают с
гиперкинетической дискинезией и гипотонией сфинктера Одди. Не
исключено, однако, что ведущая роль в возникновении данного
феномена играет различное исходное (до начала радиоизотопной
процедуры) внутрипузырное или внутрипротоковое давление,
регулируемое в частности внутридуоденальным давлением. Изме-
нение тонуса 12-перстной кишки, дискинезия сфинктеров -
возможно, один из факторов самостимулированного желчеотделе-
ния.
4.6. Дискинезии двенадцатиперстной кишки
В качестве ведущего критерия дискинезии 12-лерстной кишки
выделяют наличие признака, характеризующего нарушение нор-
мального поступательного движения содержимого кишки, выявля-
емое в процессе рентгенологического или эндоскопических иссле-
дований. В зависимости от выраженности ретроградных перемеще-
ний выделяются: а) дуодснодуоденальный; б) дуоденобульбарный;
в) бульбогастральный; г) дуоденогастральный рефлюкс; д) дуоде-
ностаз (М. А. Филиппкин, 1977).
В процессе выполнения холесцинтиграфии с ИДА возможно
получение дополнительной информации о состоянии верхних
отделов желудочно-кишечного тракта и в частности о выявлении
рефлюксов, но без столь подробной их детализации.
Дуоденальные (дуодсно-дуоденальные, дуоденобульбарные) ре-
флюксы, т.е. ретроградное перемещение РФП из нижнегоризон-
тальной части 12-перстной кишки выше, сцинтиграфически
характеризуются следующим. Через 5-15 мин после выхода РФП
в кишечник (как правило, до визуализации желчного пузыря) и
визуализации нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки
происходило ретроградное перемещение РФП. В результате
визуализировались вышележащие отделы, создавая характерный
признак "депо" или "стаза". Степень и длительность этого зависит
от частоты ДР и степени последующего замедления пассажа РФП,
как правило, сопровождающего рефлюкс.
Дуоденогастральные рефлюксы (ДГР) как наиболее выражен-
ные функциональные изменения проявляются ретроградным забро-
сом РФП в желудок. Сцинтиграфически это характеризуется
"внезапным" появлением участка повышенной радиоактивности в
проекции желудка (периферийные отделы левой доли печени,
выше или ниже се изображения). Радиоактивность в желудке
84
визуализируется в течение 30-90 мин и интенсивность ее
уменьшается соответственно скорости опорожнения желудка.
Указанный признак может проявляться в двух вариантах: а) как
последующий этап дуоденального рефлюкса; б) как одномомент-
ный заброс РФП в желудок.
Описанные радиологические признаки обладают высокой спе-
цифичностью (при дуоденальном - 90%, при ДГР - 98%), однако
низкой чувствительностью C4% и 47% соответственно). Низкая
чувствительность объясняется методическими особенностями ради-
онуклидной процедуры, по сути позволяющей выявлять эти
изменения только из нижнегоризонтальной части 12-перстной
кишки, куда поступает РФП через холедох. Вероятность ложно-
положительных находок невысока (до 6%).
У детей с гастродуоденальной патологией наряду с высокой
частотой изменения показателей наполнения F6%) и двигатель-
ной функции E1%) желчного пузыря четко прослеживается
тенденция к увеличению латентного времени, среднее значение
которого, по нашим данным, достоверно отличается от нормы
(Тл - 19±2 мин).
Проанализировав данную ситуацию, мы провели сопоставление
радиологических данных с результатами других инструментальных
методов по принципу решающего правила (табл. 39).
Таблица 39
Сопоставление радиологических походок с рентгенологическими и
эндоскопическими при исследовании гастродуолепалыюй области
Латентное время при холесцинтигра-
фии
Число больных
с выявленной гастродуоденальной па-
тологией
без патологии
Увеличено (больше 15 мин)
Нормальное (меньше или равно
15 мин)
94
40
15
72
В указанной ситуации специфичность показателя Т
составляет 82%, чувствительность - 70%, точность - 75$,"
предсказуемость патологии - 85%. Высокие значения ложноот-
рицательных находок (до 30%) не позволяют рассматривать его
как тест, способный исключить патологию. Однако значения
специфичности и предсказуемости патологии позволяют считать
его косвенным диагностическим критерием, изменение которого
может определить показания к прицельному изучению- этой
области другими инструментальными методами как признак,
интегрально отражающий состояние системы желудок-двенадца-
типерстная кишка и изменяющийся при воспалительных и
функциональных нарушениях.
85
4.7. Воспаление желчного пузыря
Радионуклидные методы исследования не имеют самостоятель-
ного диагностического значения в распознавании воспалительной
патологии желчного пузыря. Ведущую роль в диагностике
хронического холецистита отводят рентгенологическому, а также
ультразвуковому исследованиям. Принято считать, что воспали-
тельные изменения желчного пузыря наиболее часто сопровожда-
ются нарушением его концентрационной функции, констатируемой
по данным внутривенной холеграфии.
Принципиальные клинические возможности гепатохолесцинти-
графии в этой связи заключаются прежде всего в оценке тяжести
воспалительного процесса на основе выраженности изменений
показателей наполнения желчного пузыря, времени его визуали-
зации, изменений показателей поглотительно-выделительной фун-
кции печени. Информативность радионуклидного метода в оценке
концентрационной функции желчного пузыря по сравнению с
рентгенологическим иллюстрируется табл. 40. В частности,
показатель наполнения желчного пузыря (КНЖ) достаточно
близко сопоставим с рентгенологическими критериями оценки
концентрационной функции (чувствительность - 80%, точность -
77%, предсказуемость - 86%), а его визуализация мало
чувствительна к функциональным изменениям (чувствительность
- 50%).
Таблица 40
Информативность радиологического исследования в оценке
концентрационной функции желчного пузыря
Радиологические показатели
Параметры информативности, %
чувстиич-ель-
ность
ложшютриц.
смецнфичн.
ложнополож.
Время визуализации жел-
чного пузыря 53 47 82 18 61
Показатель наполнения
желчного пузыря 80 20 67 33 77
У детей с хроническим бескаменным холециститом изменение
показателей функции желчного пузыря в целом менее выражено,
чем при хроническом калькулезном (Т - 37,7±6,7 и 49,0±11,0,
КНЖ - 6,4±1,4 и 5,1 ±1,1 соответственно).
Большую частоту выраженного изменения времени визуализа-
ции желчного пузыря у детей с калькулезным холециститом
F7%), чем с бескаменным C3%), можно объяснить прямым
воздействием конкрементов на проходимость шеечно-протоковой
86
зоны. В результате при локализации камней в пузырном протоке
или шеечной зоне возникает феномен "отключенного" желчного
пузыря. Прямых сцинтиграфических признаков желчнокаменной
болезни при сцинтиграфии с Тс-ИДА выявить не удается.
Сцинтиграфическая картина при хроническом холецистите
характеризуется тремя признаками, с различной частотой выявля-
емые отдельно или в сочетании:
- поздняя визуализация желчного пузыря (более 1 ч);
- уменьшенное изображение желчного пузыря;
- несовпадение времени визуализации желчного пузыря, общего
желчного протока и выхода РФП в кишечник.
Однако специфичность этих признаков низкая и наряду с
другими они играют только вспомогательную роль.
Острый холецистит - редкое заболевание детского возраста, а
потому сведения о радионуклидной детекции этой патологии
отсутствуют. Во взрослой практике холесцинтиграфия с Тс-ИДА
рассматривается как надежный метод не только диагностики
острого холецистита, но и его дифференциации от панкреатита,
почечной колики, аппендицита и других состояний, обусловлива-
ющих острый болевой синдром.
Методическая особенность исследования предусматривает полу-
чение признака "отключенного" желчного пузыря через 1 ч после
введения РФП, т.е. нсвизуализация желчного пузыря на фоне
активного выхода РФП в кишечник (Н. Weisman, et al., 1981).
Надежность этого сцинтиграфического признака высокая (точность
- 97%, чувствительность - 95%, специфичность - 99%).
Визуализация желчного пузыря исключает диагноз острого
холецистита. Вероятность ошибочных трактовок невелика и
связана с рядом клинических ситуаций (табл. 41).
Таблица 41
Причины ложных результатов сцинтиграфии в диагностике
острого холецистита
Ложноположительные Ложноотрицательные
Недавний прием пищи Бсскамепиый холецистит
Панкреатит Дивертикул 12-перстной кишки, симу-
Выраженные нарушения функции нече- лирующий изображение желчного пузы-
ни ря
Холангиокарцинома пузырного протока Добавочный пузырный проток
Для исключения ложноотрицательных ошибок рекомендуется
использовать фармакологические пробы (внутривенное введение
морфина в дозе 0,04 мг/тег). Последний вызывает сокращение
сфинктера Одди и соответственно усиливает поступление РФП в
желчный пузырь. Если в ситуации "отключенного" желчного
87
пузыря после введения морфина он визуализируется то, следова-
тельно, пузырный проток проходим и диагноз острого холецистита
исключается.
4.8. Желтухи новорожденных
Дифференциальная диагностика неонатального гепатита и
атрезии желчных протоков - наиболее трудная и ответственная
задача, встающая перед клиницистом уже в первые дни после
рождения ребенка. Надежды на успех операции при билиарной
атрезии, как показывает опыт большинства хирургов, реальны в
первые 2-11 недель жизни, пока не развились необратимые
цирротические изменения печени. Следовательно, диагноз должен
быть установлен строго в рамках указанного времени.
По современным представлениям, в большинстве случаев
неонатальный гепатит и атрезия желчных протоков предстают в
виде различных вариантов течения одного заболевания - обструк-
тивной холангиопатии новорожденных; в первом преобладают
гепатоцеллюлярные повреждения, во втором - одновременное
поражение ткани печени и протоковой системы. Эта гипотеза
заставляет по-иному оценить принципы и возможности радионук-
лидной диагностики.
Главная цель и возможность радионуклидной диагностики -
установить степень холестаза, охарактеризовать ведущий механизм
развития синдрома - вытекает из общности транспорта гепатоби-
лиарных РФП и билирубина. Как известно, желтуха может
возникнуть в результате следующих механизмов нарушения
билирубинового обмена:
- нарушения захвата, транспорта, конъюгации и экскреции
билирубина;
- нарушения экскреции билирубина и регургитации его в кровь.
Первый тип превалирует при неонатальном гепатите, второй -
при атрезии.
Сцинтиграфичсская манифестация указанных заболеваний или
стадий одного заболевания тесно связана с превалированием того
или иного механизма гипербилирубинемии. Поиск этих признаков,
их адекватная оценка концентрируются вокруг критериев, оцени-
вающих функции печени, но главным образом проходимости
желчных протоков. Причем последний является ведущим в
дифференциации степени холестаза.
Выраженный холестаз независимо от причины обусловливает
нарушения в скорости и количестве выводимого в кишечник РФП
и невозможность констатации этого в стандартные сроки исследо-
вания B-4 ч). Методическая особенность процедуры - получение
отсроченных изображений через 24 ч.
8S
Эта особенность связана с проблемой выбора РФП. Разумеется
с радиационно-гигиенической позиции предпочтительнее использо-
вать аналоги Тс-ИДА. Однако не все аналоги ИДА одинаково
информативны в условиях гипербилирубинемии и прежде всего
при возрастании уровня прямого билирубина. Вероятность не
получить изображение печени для Тс-ХИДА и Тс-МЕЗИДА резко
возрастает при уровне прямого билирубина более 5 мг%, для
Тс-БУТИЛИДА и Тс-ДИСИДА - выше 10 мг%. Кроме того,
потенциальная необходимость получения отсроченных изображе-
ний привносит проблему вводимых активностей, ибо за 24 ч
произойдет 4 периода полураспада 99тТс и активность РФП
уменьшится в 16 раз.
С учетом этих факторов представляется вполне оправданным
использование "классических" красителей, меченных йодом-131
(период полураспада 8 дней). Формируемая при этом лучевая
нагрузка на печень A,3 мЗв/МБк) вполне компенсируется
надежностью и стабильностью визуализации печени, возможно-
стью длительного мониторинга пассажа РФП.
Методика заключается во внутривенном введении меченых
бенгальской розы или бромсульфалеина (минимально 2 МБк),
получении изображений через 1 и 4 ч, а при отсутствии выхода
РФП в кишечник - через 24 ч или более.
При превалировании гепатоцеллюлярцых расстройств имеет
место выраженное в различной степени изменение показателей
функции печени, что коррелирует с уровнем прямого билирубина,
а при исследовании через 24 ч визуализируются отделы, чаще
толстого кишечника.
При атрезии функция печени также страдает, но главным
образом угнетается экскреция меченого красителя. По этой
причине через 24 ч и даже позже не удается обнаружить
присутствия РФП в кишечнике при сохраняемой контрастности
изображения печени. Другим сцинтиграфическим признаком
полной непроходимости желчных путей является визуализация
почек. Механизм этого феномена тесно увязан с постоянной
регургитацией (аналогично билирубину) меченого красителя и
последующим выведением почками. Изображение почек (одной
или обеих) достаточно хорошо визуализируется в передней
проекции. Однако при интерпретации этого признака возможны
ошибки: изображение правой почки может наложиться на
изображение печени, а потому изображение левой почки,
визуализируемое под нижним краем левой доли ошибочно может
быть принято за наличие РФП в кишечнике. Для исключения
ошибок целесообразно получить изображение со стороны спины,
где почки более отчетливы и вероятность ошибки невелика.
Ряд авторов (J. Gerhold ct al., 1983) с успехом использовали
в диагностике билиарной атрезии Тс-ДИСИДА и Тс-ДИДА. По
89
их данным, выход РФП в кишечник надежно исключал диагноз
атрезии желчных протоков (чувствительность - 97%, специфич-
ность - 81%, точность - 91%). С целью улучшения специфичности
метода М. Maid et al. A981) предложил проводить предваритель-
ную (за 3-7 дней) фенобарбиталовую (люминал) подготовку E
мг/кг/день). Как известно, препарат, воздействуя на печеночные
микросомальные ферменты, усиливает билиарную экскрецию.
Отсутствие выхода РФП в кишечник на фоне медикаментозной
подготовки, по мнению авторов, с большей точностью позволяет
дифференцировать атрезию от других форм желтух новорожден-
ных.
Следует еще раз подчеркнуть, что визуализация кишечника
безусловно исключает диагноз атрезии желчных протоков, однако
отсутствие его, как и визуализация почек - высокоспецифичный
признак полной обтурации, - не исключает наличие неонатального
гепатита при сходных механизмах гипербилирубинемии.
4.9. Радиационно-гигиеническая оценка сцинтиграфии
За исключением ситуаций, связанных с подозрением на кисту
холедоха, остальной контингент детей с абдоминальным болевым
синдромом, направляемый на сцинтиграфию с Тс-ИДА, относится
к категории БД. В качестве критических органов обычно
рассматриваются стенка желчного пузыря, тонкий или толстый
кишечник. В табл. 42 приведены данные о поглощенных дозах
при проведении исследования у детей.
Таблица 42
Поглощенные лозы, мЗв, при сцинтиграфии с Тс-ИДА
Возраст
Вводимая активность,
МБк
Стенка желчного пу-
зыря
Тонкий кишечник
Верхние отделы тол-
стого к-ка
Нижние отделы тосто-
го к-ка
Печень
% ПДД для категории
БД
Монорожд.
18
12
11
26
20
1,6
80%
1 г.
18
5,5
5,9
10
7,9
0,8
33%
5 лет
37
3,7
6,7
11
8,5
0,9
14%
10 лет
44
2,7
5,0
9,0
6,3
0,7
12%
15 лет
55
2,5
4,0
6,0
4,7
0,5
9%
Обращает внимание достаточно высокая дозовая нагрузка при
обследовании новорожденных (80% ПДД), что диктует необходи-
мость очень строгих показаний для радионуклидного обследования
90
этого контингента. В других возрастных группах уровень лучевых
нагрузок позволяет при необходимости проводить повторные
исследования в процессе наблюдения, диспансеризации или
реабилитации ребенка.
Глава 5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Рентгенологические и эндоскопические методы исследования
являются на сегодня ведущими в изучении анатомо-физиологи-
ческого состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Поэтому
представляется важным оценка реальной роли и места радионук-
лидных исследований в общем комплексе обследования больного,
позволяющих уточнить генез патологии или характер функцио-
нальных расстройств там, где традиционные методы мало
информативны, технически трудны для проведения, травматичны
или связаны с высокими лучевыми нагрузками.
5.1? Проходимость пищевода
Заболевания пищевода, являющиеся наиболее частой причиной
нарушения его моторно-эвакуаторной функции, следующие:
а) ахалазия, манифестируемая гипертонусом нижнего пищевод-
ного сфинктера, неполной его релаксацией, нарушением пери-
стальтики и нередко мегаэзофагусом;
б) диффузный спазм пищевода, характеризуемый высокоамп-
литудной перистальтикой;
в) склеродермия, проявляющаяся гипотонусом нижнего пище-
водного сфинктера и низкоамплитудной перистальтикой;
г) стриктуры, вызванные внешней компрессией или внутренней
обструкцией (загрудинные лимфатические узлы при туберкулезе,
гистоплазмозе, гнойных процессах в легких, лимфоме; аномалия
сосудов средостения, дупликационные кисты пищевода, химиче-
ские повреждения и др.).
Первое применение радионуклидного метода связывают с I. Kazem
A972), который использовал болюс радиопертехнетата для обсле-
дования больных с различной степенью сужения пищевода, и
сравнил с результатами рентгенографии. Автор, в частности,
отметил, что прохождение жидкости по пищеводу состоит из 3
фаз и она поступает в желудок через 8-10 с, что не совпадает с
данными рентгенологического исследования, при котором кон-
трастная масса поступала в желудок медленнее. При значительном
сужении пищевода бариевая взвесь полностью задерживалась над
местом сужения, хотя при сцинтиграфии наблюдались признаки
проходимости.
91
Главная цель радионуклидной процедуры получить количест-
венные критерии транзита меченого пищевого болюса (жидкого
или твердого) через пищевод.
Методика исследования проста и заключается в следующем.
Ребенок обследуется натощак и после воздержания не менее 2 ч
от приема пищи в положении лежа. Детям старшего возраста
допускается исследование в положении стоя. В поле зрения
детектора гамма-камеры включаются верхние отделы пищевода и
кардиальный отдел желудка. Ребенку рекомендуется проглотить
одним глотком 3,7-18 МБк Тс-коллоида (или Тс-пертехнетата) в
15 мл воды или чая. Использование радиоколлоида предпочтитель-
нее, поскольку он меньше абсорбируется на слизистой. Затем
пациент делает "сухие" глотки каждые 15 с в течение 5-10 мин.
Прохождение радиоактивного болюса контролируется на экране,
фиксируется серией сцинтифото и/или записью в память
компьютера. Можно также использовать твердый пищевой болюс
в виде самостоятельной или второй фазы исследования. Для
количественной характеристики функции пищевода используются
показатели пищеводного транзита. Последний может измеряться
как время от момента появления радиоактивности в пищеводе до
ее поступления в желудок либо как процент транзита за
определенное время (как правило, 15 с) по формуле:
п — п
ПТ= ^кс ' ¦ 100%,
где ПТ - процент пищеводного транзита за время t; ПМакс -
максимальная скорость счета в пищеводе (или его отделах); nt -
скорость счета в пищеводе в момент t.
В норме пищеводное транзитное время для жидкой пищи не
превышает 5 с, для твердой - 9 с. Клиренс пищевода для жидкой
и твердой пищи составляет 85% (В. В. Шишкина, С. Ю. Гриневич,
1989). Минимальная (не более 2 с) задержка может отмечаться в
верхней трети пищевода на уровне дуги аорты и в нижнем его
отделе. Остаточная активность радиоиндикатора в пищеводе к
исходу 30-й секунды не превышает 15,33±4,59% (С. А. Быков с
соавт., 1990). Время транзита в отдельных сегментах пищевода
существенно отличается, но выраженной возрастной зависимости
не имеет. Наиболее быстрый транзит отмечен в проксимальной
(верхней) трети пищевода, наиболее медленный - в дистальной
(нижней). Несмотря на некоторые отличия в подходе к оценке
данного показателя, нормальные значения, полученные различны-
ми авторами при использовании Тс-коллоида, достаточно близки
(табл. 43).
Таблица 43
Значение пищеводного транзита в норме (цит. по Н. Hcukelem, 198S)
Значения пищеводного транзита по данным, с:
Сегменты пищевода ¦
Н. Heukeletn С. Russell et al. J. Blackwell et al.
Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
Весь пищевод
2,8±0,б
4,0 ±1,3
8,0±2,0
8,2 ±1,9
2,0±0,8
4,4 ±1,7
7,2±1,7
7,7 ±1,7
3,2±1,4
4,7 ±1,4
6,8±2,2
7,3 ±2,3
При дисфагии, наличии факторов (органических или функци-
ональных), препятствующих равномерному прохождению жидко-
сти, общее время транзита по пищеводу или отдельным его
сегментам удлиняется пропорционально тяжести патологии и
степени сужения.
Наиболее выраженные изменения пищеводного транзита выяв-
ляются при ахалазии. Особенности морфологических изменений
при данной патологии определяют три основные группы сцинти-
графических находок, связанных с персистированием радиоактив-
ности:
а) в верхней и средней третях;
б) в средней и нижней третях;
в) во всех отделах пищевода.
Время транзита меченой жидкости может превышать 50 с, а
процент очищения (клиренса) понижаться до 20-40%.
При склеродермии сцинтиграфические находки аналогичны
ахалазии (время транзита превышает 50 с), но в отличие от этого
регистрируется поступление РФП в желудок в более ранние сроки
(до 30 с). Больные с диффузным пищеводным спазмом обычно
имеют промежуточные значения времени транзита радиоактивного
жидкого болюса.
Высокая информативность метода отмечена при изучении
проходимости и оценке результатов бужирования пищевода после
острого отравления уксусной эссенцией и другими прижигающими
жидкостями. В этом случае отмечается резкое повышение
радиоактивности на уровне обструкции. Восстановление функцио-
нальных параметров - основной критерий эффективности лечебных
мероприятий.
С целью повышения чувствительности и наглядности эзофаго-
сцинтиграфии в последние годы активно развивается метод
компьютерной обработки исследования с формированием конден-
сированного (сжатого) изображения (Tatsch К. et al., 1990;
С.А.Быков с соавт., 1990), объединяющий визуальную оценку
прохождения РФП по пищеводу и значение количественных
параметров транзита в его отдельных участках. Форма представ-
93
ления такого "функционального" изображения исключает покад-
ровый анализ результатов эзофагосцинтиграфии и как следствие
субъективный фактор оценки данных. Разработанные компьютер-
ные программы позволяют по сформированному конденсированно-
му изображению легко и точно определить частоту и величину
рефлюксов и регургатацию РфП в различных отделах пищевода.
Чувствительность метода в дифференциации вариантов моторных
нарушений возрастает на 30%, а специфичность - до 50% за счет
существенного снижения ложноположительных и ложноотрица-
тельных результатов при их традиционной интерпретации.
По уровню информативности эзофагосцинтиграфии с радиокол-
лоидом дети, обследуемые этим методом, могут быть отнесены к
категории БД, поскольку метод не исключает, а наоборот
предполагает в качестве первоначального рентгенологическое
исследование. Лучевые нагрузки на желудок @,14 - 1,32 мЗв),
на нижний отдел толстой кишки @,48 - 0,54 мЗв) и на все тело
@,02 - 0,07 мЗв) при введении максимально необходимых
активностей (В. В. Шишкина, С. Ю. Гриневич, 1990) позволяют
проводить его в любых возрастных группах и неоднократно в
процессе периодического контроля.
5.2. Гастроэзофагальный рефлюкс
Недостаточность нижнего сфинктера ведет к чрезмерному
забросу желудочного содержимого в пищевод. У детей рефлюкс
часто связан с диафрагмальной грыжей. Симптоматика зависит от
степени воздействия содержимого на слизистую оболочку пищево-
да, но ведущим и нередко единственным признаком является
сильная рвота. У каждого третьего ребенка с этим недугом в
грудном возрасте возникает аспирационная пневмония; в более
старшем возрасте часто наблюдаются хронический кашель,
затрудненное дыхание и рецидивирующая пневмония. Среди
других симптомов следует назвать руминацию (редкую, но
опасную форму хронического срыгивания). Имеется много сооб-
щений и о возможных осложнениях гастроэзофагального рефлюкса
(ГЭР). Среди них эзофагит с осложнениями в виде кровавой
рвоты, стриктур пищевода. Наиболее грозное осложнение ГЭР -
случаи остановки дыхания и синдром внезапной смерти.
Ведущим инструментальным исследованием является рентгенов-
ское, позволяющее детектировать такие анатомические изменения,
как диафрагмальная грыжа, стриктуры пищевода, пищеводно-тра-
хеальный свищ, ахалазия, гипертрофический пилорический стеноз
и др. Поскольку ГЭР возникает эпизодически, даже значительный
заброс не удается зафиксировать на рентгенограммах в 10-15%
случаев. Применение рентгеноскопии увеличивает специфичность
метода, однако неизбежно ведет к резкому увеличению экспози-
94
ционной дозы. Кроме того, метод неинформативен в распознавании
микроаспирации, частого осложнения ГЭР, особенно у детей
младшей возрастной группы.
Более точная диагностика рефлюкса возможна путем обнару-
жения кислого желудочного содержимого с помощью помещенного
в пищевод датчика рН-метра и постоянного мониторирования. Этот
прием представляет известные неудобства.
Радионуклидная оценка состояния нижнего пищеводного сфин-
ктера (НПС) для выявления и количественной характеристики
. ГЭР с использованием гамма-камеры была предложена R. Fisher
. et al. A976). Последующие ее модификации показали возможность
выявления легочной аспирации, подтвердили высокую чувстви-
тельность по сравнению с другими инструментальными исследова-
ниями (рентгенологическое - 27%, рН-метрия - 69%, радионук-
¦ лидное - 85%). Наиболее оптимальным сочетанием являются
*,, рентгенологическое и радионуклидные исследования.
Выработанная диагностическая тактика нацелена на выявление
как анатомических, так и функциональных изменений верхних
отделов ЖКТ. Именно поэтому первым этапом обследования детей
с повторяющейся рвотой должна быть эзофагография с барием и
рентгеновское исследование верхних отделов ЖКТ. Это позволит
детектировать анатомические изменения. Если анатомические
изменения и рефлюкс не выявлены, показана сцинтиграфия.
Методика выявления и оценки ГЭР заключается в следующем.
Ребенок обследуется натощак или не менее 2 ч после приема
¦ жидкой пищи в положении лежа или сидя. Перорально принимает
0,2 МБк/мл G,4-37 МБк) Тс-коллоида в 300 мл подкисленного
апельсинового сока A50 мл апельсинового сока + 150 мл 0,1
, нормальной соляной кислоты). Через 30 с выполняется сцинтифо-
то, чтобы убедиться, что вся принятая жидкость поступила в
желудок. На верхний отдел живота накладывается абдоминальный
, пояс с манжеткой. Дополнительно дается 30 мл воды, чтобы смыть
возможные активности в пищеводе, и больной укладывается на
спину. В поле зрения детектора включаются пищевод и желудок.
Последующие изображения с интервалом в 30 с получают при
разных уровнях внешнего давления от 0 до 100 мм рт.ст. с шагом
в 20 мм рт.ст., создаваемой абдоминальной манжеткой. Такое
дозированное повышение давления в бандаже-манжетке поднимает
внутрипищеводное давление приблизительно от 5 до 35 мм рт.ст.
Данные записываются в компьютер. Количество активности в
пищеводе и желудке определяют подсчетом в выбранных районах
интереса по формуле:
ГЭР = П/Ж • 100%,
где ГЭР - индекс рефлюкса, П - счет в пищеводе после
соответствующего уровня компрессии, Ж - счет в желудке в
начале исследования.
95
Чувствительность метода обеспечивается следующими факторами:
а) подкисление жидкости замедляет опорожнение желудка и
снижает градиент давления вокруг НПС;
б) положение на спине - в этом положении приступы рефлюкса
чаще, чем в положении стоя;
в) внешняя компрессия провоцирует возникновение рефлюкса.
Методические варианты исследования могут быть связаны со
следующими особенностями:
A. Вид пищи для проведения исследования. Спектр веществ, в
которых размешивается радиоиндикатор, включает фруктовые
соки, молоко, глюкозу, манную кашу, сладкую воду. При
исследовании новорожденных и грудных детей предпочтительнее
детские смеси, грудное молоко, яблочный сок, поскольку их рН
наиболее оптимален.
Б. Введение пищи в желудок через катетер рекомендуется
новорожденным и грудным детям и позволяет исключитн
возможность аспирации при сосании и глотании. 1,
B. Последовательность наполнения желудка. Ряд авторов
(J. Blumhagen et al., 1980) предпочитают сначала давать
небольшой объем смешанной с радиоиндикатором пищи (например,
30 мл яблочного сока или детского питания), а только затем
заполнять желудок немеченным аналогичным содержимым или
физиологическим раствором из расчета 300 мл/1,7 м2 поверхности
тела ребенка.
Г. Внешняя компрессия. Некоторые авторы (М. Swanson et al.,
1981) не считают нужным использовать данный прием как
нефизиологичный, предпочитая полипозиционное исследование i
передней и левой передней косой проекциях.
Особенность методики с целью выявления аспирации меченого
желудочного содержимого - получение отсроченных через 2, 4
и/или 24 ч изображений легких в передней и задней проекциях.
В норме над пищеводом активность не определяется при
повышении градиента давления даже более 35 мм рт.ст. Однако
в первые 5 мин исследования возможны отдельные эпизоды
рефлюкса (R. Cleveland ct al., 1983), частота которых зависит от
возраста (табл. 44).
Таблица 44
Возрастные критерии допустимого ГЭР
Возраст ребенка
До 6 нед
7-12 мес
1-6 лет
Сныше 6 лег
Допустимое число эпизодов
ГЭР ь первые 5 мин исследо-
вания
3
2
1
0-1
96
Средний-индекс рефлюкса составляет 2,7±0,3%, значения от
3 до 4% признаются как неолределенные и выше 4%
рассматриваются как положительные находки и видны на
получаемых изображениях.
Применение холинергических средств (антациды, бетанекол,
альгиновая кислота) увеличивает уровень давления НПС и
снижает значение индекса рефлюкса, а атропин и его аналоги
уменьшают уровень давления и повышают значение величины
ГЭР.
Сравнение радионуклидного и других инструментальных мето-
дов -регистрации рефлюкса показывает его высокую чувствитель-
ность. Использование в качестве стандарта теста клиренса кислоты
выявляет чувствительность радионуклидного метода в 75% и
специфичность - в 71%. По сравнению с 24-часовым рН-монито-
рингом чувствительность составляет 79%, а специфичность - 93%,
в то время как рентгенологические - 86% и 21% соответственно
(J^Blumhagen et al., 1980).
Устранение факторов,—способствующих ложноположительным
результатам, направлено на соблюдение следующих условий:
а) иммобилизация ребенка для предотвращения артефактных
всплесков активности при записи;
б) "выделение района интереса пищевода в средней его части
(дистальнее кардии), чтобы избежать артефактов вследствие
подвижности желудка;
в) использование компьютерного контрастирования ^усиления)
^изображения и суммирования кадров для исключения статистиче-
ских погрешностей счета;
г) контроль загрязнения одежды ребенка радиоактивностью при
приеме пищи. Это особенно важно иметь в виду при оценке
аспирации в процессе отсроченных изображений (перед повторным
исследованием рекомендуется ребенка переодеть, чтобы убрать
остатки пищи на одежде).
Сцинтиграфический критерий-аспирации - участки постоянной
радиоактив«ести в различных (чаще верхушечных) отделах
легкого. Объем аспирированной жидкости для ее^проявления на
изображении от 0,25 мл и выше.
Лучевые нагрузки при проведении исследования значительно
ниже, чем при рентгенографии. Рассчитано (S. Heyman et al.,
1979), что при активностях Тс-коллоттда-ет 5 до 37 МБкдоза на
желудок составит 300-500 мрад, гонады - 17-36 мрад, все тело -
36-65 мрад. Если будет аспирировано 5 мл желудочного
содержимого, легкие получат 50-130 мрад. Однако реальная доза
значительно ниже, поскольку аспирируемой жидкости, как
правило, значительно меньше. В наиболее полном исследовании
(F. Castronovo, 1988) по дозиметрии гастроэзофагальной сцинти-
графии у детей при оральном введении Тс-коллоида приводятся
следующие данные (табл. 45).
97
4-846
Таблица 45
Поглощенные дозы при сцинтиграфии пищевода с Тс-коллоидом
(рад/100 мкКи)
Пищевод
Тонкий кишечник
Верхний отдел толсто-
го кишечника
Нижний отдел толсто-
го кишечника
Яичники
Яички
Все тело
Новорожд.
0,38
0,37
0,59
0,92
0,09
0,01
0,02
1 г.
0,09
0,16
0,26
0,38
0,04
0,007
0,01
Зозраст ребенка
5 лет
0,05
0,09
0,16
0,19
0,03
0,003
0,006
10 лет
0,03
0,05
0,08
0,12
0,01
0,001
0,004
15 лет
0,02
0,03
0,05
0,07
0,001
0,001
0,002
Как видно из приведенной табл. 45, критическим органом
являются нижние отделы толстого кишечника из-за наиболее
длительной там задержки РФП (Т1/2 - более 4 ч). Это
обстоятельство диктует необходимость с целью снижения лучевой
нагрузки по окончании исследования очистить нижние отделы
кишечника (клизма, слабительные).
Дети, подвергающиеся обследованию на предмет выявления
ГЭР, как правило, относятся к категории БД, однако с учетом
необходимости диагностики аспирации (других инструментальных
аналогов нет) их можно при расчете вводимой активности отнести
к категории АД, тем более, что создаваемые дозовые нагрузки
значительно ниже предельно допустимых.
Основные преимущества радиологического исследования связа-
ны с: а) физиологичностью; б) неинвазивностью; в) возможностью
длительного наблюдения и выявления рефлюкса в достаточно
поздние сроки после приема пищи; г) возможностью выявления
аспирации.
Главное ограничение (недостаток) - низкая разрешающая
способность, не позволяющая выявлять анатомические изменения.
Общая точность метода выявления ГЭР колеблется от 80 до 90%.
5.3. Эктопия слизистой желудка
5.3.1. Дивертикул Мскксля
Выпячивание в дистальном отделе тощей кишки на расстоянии
20-60 см от баугиниевой заслонки является следствием неполного
обратного развития омфаломезентериального (желточного) прото-
ка. Эта аномалия встречается примерно у 2% детей и у 25-30%
из них проявляется клинически из-за возникающих осложнений -
воспаления (дивертикулита), изъязвления - абдоминальным боле-
вым синдромом или желудочно-кишечным кровотечением. Ослож-
98
нения дивертикула Меккеля (ДМ) не имеют специфической
клинической картины, чем объясняются трудности диагностики и
в частности дифференциальной диагностики от аппендицита.
Основные причины осложнений связаны с наличием в слизистой,
выстилающей дивертикул, участков (различных по площади)
эктопированной слизистой желудка. Частота обнаружения эктопи-
рованной слизистой в клинически проявленном ДМ достигает
85-98%. Гетеротопированные участки секретируют соляную кис-
лоту, пепсин, которые приводят к изъязвлению участков слизистой
и являются причиной указанных выше симптомов.
Традиционные рентгенологические исследования (с барием),
несмотря на отдельные положительные находки, не дают четкого
подтверждения наличия патологии. Селективная ангиография
верхней брыжеечной артерии имеет ограниченную ценность
вследствие сложности техники исследования, возможных осложне-
ний, высокой лучевой нагрузки при относительно низкой
информативности. Лапараскопия дает лучшие результаты, однако
также опасна осложнениями и имеет достаточно узкий круг
показаний для диагностики ДМ у детей младшей возрастной
группы.
В отличие от других инструментальных методов радионуклид-
ный не способен детектировать наличие ДМ, как такового. Он
основан на способности функционирующей эктопированной слизи-
стой желудка, представленной в ДМ, накапливать РФП. Именно
присутствие эктопированной слизистой желудка обеспечивает
возможность ее визуализации с РФП, локализующимися в стенке
желудка. Строго говоря, радионуклидный метод - это метод
выявления эктопированной слизистой желудка. Такой взгляд на
метод позволит лучше понять его преимущества и недостатки.
Идентификация эктопированной слизистой желудка предложена
R. Harden с соавт. в 1967 г. Для этих целей авторы использовали
Тс-пертехнетат, обладающий сходным с радиоактивным йодом
механизмом накопления в слизистой желудка. Это сообщение
подтвердило принципиальную возможность выявления эктопиро-
ванной слизистой желудка в ДМ. Первое клиническое применение
радиопертехнетата реализовано Т. Jewett с соавт. A970). После-
дующие сообщения подтвердили безопасность и эффективность
этого исследования. Обобщая 10-летний опыт клинического
применения радиопертехнетата, основанного на ретроспективном
анализе 954 больных с хирургически или клинически установлен-
ным диагнозом, G. Sfakianakis и J. Convay A981) утверждали, что
специфичность радиологического метода в распознавании эктопи-
рованной слизистой желудка в ДМ достигает 95% при общей
точности диагностики врожденной патологии 90%. На сегодня
сцинтиграфия, по мнению большинства исследователей, наиболее
точный и простой метод дооперационной диагностики.
Методика исследования. Ребенок обследуется натощак. После
опорожнения мочевого пузыря укладывается под детектор гамма-
камеры, чтобы в поле зрения последней попало изображение
99
живота от мечевидного отростка до лонного сочленения. Внутри-
венно вводится 1,7-3,7 МБк/кг радиопертехнетата. Изображения
получают каждые 5-10 минут в течение 30-45 мин в передней
проекции. При необходимости идентификации изображения ДМ
рекомендуется получить изображения в правой боковой и /или
задней проекциях с аналогичным набором импульсов.
В норме отмечается постепенное накопление РФП в стенке
желудка. По мере уменьшения фоновой активности и выведения
РФП в полость желудка увеличивается его транспорт в кишечник.
Скорость этого транзита вариабельна и зависит от эвакуаторной
способности желудка. Мочевой пузырь в начале исследования
содержит мало активности, однако по мере выведения РФП
почками ее уровень прогрессивно увеличивается и к концу
исследования может превысить активность в желудке.
Основным сцинтиграфическим признаком эктопированной сли-
зистой (дивертикула Меккеля) является наличие небольшого
участка радиоактивности, появляющегося одновременно с
изображением желудка. Участок активности, как правило, четко
отграничен, интенсивность его нарастает в процессе исследования.
Наиболее типичная локализация фокуса радиоактивности - правый
нижний квадрант, но может выявляться и в других отделах и
даже быть подвижным. Необходимо однако учитывать, что
количество эктопированной слизистой в ДМ часто невелико и
интенсивность накопления, как правило, ниже, чем изображение
желудка.
Ряд факторов могут быть причиной ложноотрицательных и
ложноположительных результатов (табл. 46).
Таблица 46
Причины ложных результатов сцинтиграфии дивертикула Меккеля
Ложноотрицательные | Ложяоположительные
- Низкий захват РФП слизистой желуд- - Эктопированная слизистая при удвое-
ка у новорожденных нии желудка, двенадцатиперстной
кишки, кишечника
- Отсутствие в ДМ эктопированной ели- - Островки эктопии в стенке кишечника
зистой желудка
- Недостаточное количество в ДМ экто- - Непроходимость или инвагинация ки-
пированной слизистой шечника
- Снижение функциональной способно- - Изъязвление ЖКТ при болезни Крона,
сти эктопированной слизистой вслед- язвенном колите
ствие:
- некроза - Артериовенозные изменения (по-
- ишемии роки) мальформацин, гемангиома
-фиброза - Абсцессы брюшной полости
- Близость ДМ к изображению желудка - Экстраренальная лоханка и эктопня
(интерпозиция) почки
- Остатки бария в кишечнике после рен- - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
тгенографии
- Предшествующий исследованию введе- - Предшествующее исследованию прием
ние перхлората калия аспирина, слабительных, исследова-
ние с барием
100
Еще раз подчеркнем, что использование радиопертехнетата
предусматривает возможность визуализации эктопированной сли-
зистой желудка. Следовательно указанные в табл. 46 ситуации,
связанные с отсутствием в ДМ клеток слизистой желудка или
гетеротопией их в другие отделы ЖКТ, можно отнести к
ошибочным с известной долей условности.
С целью уменьшения ложных или сомнительных результатов,
а следовательно возможных повторных исследований используются
специальные методические приемы. В частности, Б. Н. Дмитриенко
с соавт. A985) предложил количественный критерий (коэффициент
относительного накопления - КОН) накопления РФП в зоне
предполагаемого патологического очага как отношение средней
скорости счета в зоне предполагаемой положительной находки к
средней скорости счета в желудке. Подобный расчет сопоставлен
авторами с результатами визуальной оценки у 30 оперированных
детей, разделенных на 3 группы:
1-я A2 детей) - положительный сцинтиграфический диагноз
(четкий, типично расположенный очаг аномального накопления),
подтвержденный во время операции, и наличие эктопированной
слизистой, идентифицированной гистологически, КОН - 45±3,4%;
2-я группа F детей) - ложноположительный сцйнтиграфиче-
ский диагноз (атипично расположенный, нечетко отграниченный
очаг накопления РФП в брюшной полости), КОН - 24±8,2%, на
операции ДМ не обнаружен;
3-я группа A2 детей) - отрицательный сцинтиграфический
диагноз (очаг аномального накопления в брюшной полости не
выявлен), "фоновый" КОН - 14±3,1%, на операции ДМ не
обнаружен.
Авторы утверждают, что при выявлении в брюшной полости
аномального очага накопления РФП, обычно округлой формы,
расположенного в средних отделах между изображением желудка
и мочевого пузыря и с КОН более 42%, можно ставить диагноз
ДМ с эктопированной в него слизистой желудка. Использование
данного приема позволило исключить гипердиагностику и возмож-
ное оперативное вмешательство у 20% детей.
Необходимо учесть, что, поскольку количество эктопированной
слизистой может быть различным, то и плотность визуального
изображения и величины количественных показателей могут
варьировать и быть причиной ложноотрицательных находок.
Для усиления контрастности изображения эктопированной
слизистой в ДМ и увеличения чувствительности метода полезен
опыт использования фармакологических средств (пентагастрин,
циметидин, глюкагон).
Пентагастрин (синтетический аналог гастрина) усиливает
желудочную секрецию, вследствие чего увеличивается накопление
РФП эктопированной слизистой. Препарат вводится подкожно за
5-15 мин до исследования из расчета 6 мкг/кг массы ребенка.
Глюкагон - антипсристальтичсское средство - нередко применяется
101
в комбинации с пентагастрином, уменьшает разведение радиопер-
технетата, особенно в ситуации кровотечения из изъязвленной
эктопированной слизистой, тем самым улучшая качество изобра-
жения. Назначается из расчета 50 мкг/кг и вводится внутривенно
через 10 мин после введения РФП. Циметидин - антагонист
гистаминового Н-2 рецептора, усиливает захват РФП слизистой
желудка и замедляет выведение желудочного секрета в кишечник.
Назначается перорально за 2 дня до исследования C00 мг/день).
Экспериментальные и клинические исследования с данными
фармпрепаратами (D. Yeker et al., 1984) показали, что циметидин
существенно повышает информативность метода, особенно при
ДМ, осложненном кишечным кровотечением, за счет лучшей
контрастности изображения. Исследования были проведены в трех
группах: а) контроль; б) комбинация пентагастрина и глюкагона;
в) только циметидин. Выяснено, что соотношение радиоактивности
в гетеротопической слизистой желудка и неизмененной слизистой
кишечника была наибольшей в третьей группе G,33±2,0;
8,53+3,56; 13,65+4,19 соответственно).
Другие варианты процедуры также направлены на снижение
ложноположительных находок. В частности, регистрация сосуди-
стой фазы распределения радиопертехнетата (первые 30-60 с после
введения РФП) позволяет выявить и дифференцировать сосудистые
мальформации и гемангиомы. Радиоактивность в них со временем
уменьшается, в то время как в ДМ нарастает. Меняя положение
ребенка, можно дифференцировать эктопированную слизистую от
экстраренальной лоханки, эктопированной почки и пузырно-моче-
точникового рефлюкса, идентифицировать и забрюшинное поло-
жение. Предложено также проводить постоянное отсасывание
желудочного секрета через предварительно введенный зонд и
таким образом исключить ложноположительные находки, связан-
ные с транзитом содержимого желудка в кишечник.
Корректное и адекватное использование указанных приемов,
учет возможных причин ложных результатов позволяет повысить
точность дооперационной диагностики ДМ до 90%.
Возможность метода в выборе тактики оперативного лечения
или исключения оперативного вмешательства позволяет отнести
детей с подозрением на данную патологию к категории АД.
Критическим органом при использовании Тс-пертехнетата в
данном исследовании являются щитовидная железа, стенка
желудка и нижние отделы толстого кишечника, подвергаемые
сравнимому облучению. Введение ребенку до 1 г. активности в
18,5 МБк сформирует эквивалентную дозу в критическом органе
(щитовидной железе) 10 мЗв, что составит 1/5 от ПДД. В
старших возрастных группах эта зависимость естественно будет
значительно меньше.
102
5.3.2. Врожденный короткий пищевод
Сущность порока заключается в особенностях его слизистой
оболочки. Внешне пищевод имеет обычную длину, но нижний его
отрезок выстлан желудочным эпителием. Поэтому морфологически
дисталышй отдел пищевода представляется продолжением желуд-
ка, а собственно пищевод вследствие этого укорочен. Таким
образом, имеет место дистопия слизистой желудка в нижнюю треть
пищевода. В литературе данная патология известна также как
синдром Баррета, описанный в 1950 г. Агрессивное воздействие
желудочного сока на слизистую оболочку пищевода является
причиной эзофагита, эрозий, язв и может привести к вторичному
сужению пищевода. Заболевание чаще выявляется у детей первых
3 лет жизни в связи со стойким рефлюксным синдромом.
Диагностика патологии трудна, лечение, как правило, хирургиче-
ское.
Работами Т. Berquist с соавт. A973, 1975) показано, что этот
эпителий так же, как и слизистая желудка, способен избирательно
накапливать радиопертехнетат, обеспечивая простой путь диагно-
стики.
С этой целью внутривенно вводится 18-37 МБк радиопертех-
нетата и через 1 ч. и позже получают изображения пищевода и
верхнего отдела желудка. Исследования рекомендуется проводить
стоя, чтобы исключить рефлюкс РФП из желудка во время
исследования. Ребенка просят не отсасывать слюну с ротовой
полости и не глотать в процессе получения изображения
(возможность ложноположительных результатов). По этим же
причинам визуализация проводится в достаточно отсроченное
время (до 1 ч.) после введения РФП и имеет цель снизить
активность сердечного кровяного пула, неизбежно накладывающе-
гося на изображение пищевода при несоблюдении этого правила.
Одновременная визуализация изображения желудка и пищевода
- высокоспецифичный признак наличия синдрома Баррета.
5.4. Желудочно-кишечные кровотечения
Распознавание желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из
органов пищеварительного тракта и прежде всего из нижних
отделов кишечника является трудной диагностической задачей. В
отличие от взрослых у детей чаше отмечаются незначительные и
умеренные кровотечения с крайне стертой клинической симптома-
тикой. Возможные причины ЖКК крайне разнообразны. Наряду
с кровотечениями, возникающими в любом возрасте, имеется
определенная их связь с возрастом (табл. 47).
юз
Таблица 47
Возрастная зависимость кровотечения из нижних отделов ЖКТ
(по С. Я. Долецкому с соавт., 1977)
Возраст J Причина кровотечения Локализация
Новорожденный Геморрагическая болезнь Слизистая ЖКТ
до 1 г. Инвагинация Тонкая кишка
1-3 г. Дивертикул Меккеля Топкая кишка
Удвоение кишки Тонкая кишка
Опухоли (гемаигиома) Тонкая кишка
Синдром Шерешевского- Тонкая кишка
Тернера (телеаш-иэкта-
зия)
3-7 лет Полипы Толстая кишка
Старше 7 лет Регионарный энтерит Тонкая кишка
Неспецифический язвен- Толстая кишка
ный колит
Сосудистая патология Толстая кишка
Попытки с помощью радионуклидов выявить и, по возможно-
сти, локализовать ЖКК предпринимались давно и в частности
тестом на скрытые кровопотери. Принцип и идея теста проста.
Пациенту вводят в кровь эритроциты, меченные хромом-51. В
месте нарушения целостности кровеносного сосуда эритроциты
выходят в просвет пищеварительного тракта. Наличие в каловых
массах радиоактивности подтверждает факт внутреннего кровоте-
чения. Зная радиоактивность 1 мл крови и кала, можно рассчитать
величину кровопотери. Физиологические потери не превышают
2 мл/сут. Более высокие величины доказывают факт скрытого
кровотечения. Проба рассматривается как альтернативная бензи-
диновому тесту, обладающему слишком высокой чувствительно-
стью и обусловливающему поэтому высокий процент ложнополо-
жительных результатов.
Дальнейшее развитие методов связано с использованием
техники визуализации, позволяющей не только установить факт,
но и локализовать место кровотечения. Среди многочисленных
РФП, использованных для этих целей, наибольшее клиническое
применение нашли Тс-коллоид и Тс-эритроциты.
Теория, связанная с применением Тс-серного коллоида для
детекции преимущественно острых ЖКК, проста. После внутри-
венного введения радиоиндикатора 3,7 МБк/кг, но не менее 37
МБк, получают изображения нижних отделов живота с интервалом
1-2 мин в течение 15-20 мин. Если кровотечение происходит в
просвет кишки, небольшой объем РФП выйдет из сосуда в месте
кровотечения, в то время как большая часть будет экстрагиро-
ваться клетками РЭС печени и селезенки. Этот процесс будет
повторяться каждый раз во время рециркуляции РФП, добавляя
104
фракцию РФП к экстравазату. Через 15-20 мин вследствие
практически полного поглощения меченого коллоида печенью и
селезенкой обеспечивается высокая контрастность между местом
кровотечения и фоном. Для улучшения визуальной оценки
активности в месте кровотечения рекомендуется переконтрастиро-
вать изображение до уровня визуализации позвоночника и костей
таза в передней проекции.
Положительная находка - фокус повышенной активности в
брюшной полости, постепенно распространяющийся дистальнее
вследствие перистальтики кишечника. Величина кровопотери,
выявляемая этим методом, около 0,5-1 мл/мин. Главное
ограничение - невозможность выявления источника кровотечений
из верхних отделов ЖКТ из-за накладывающегося изображения
печени и селезенки.
Указанного недостатка лишен метод выявления ЖКК с
использованием меченых Тс-эритроцитов. При этой технике,
выполняемой аналогично, печень и селезенка не накладываются
на место кровотечения в верхних отделах живота. Поскольку РФП
постоянно остается в кровяном пуле, представляется возможным
получать изображения в течение длительного времени после
введения РФП F ч и даже 24 ч). В месте кровотечения
активность, как правило, нарастает во времени. Если уровень
активности не меняется, данный признак более характерен для
сосудистой патологии (например, аневризмы).
Экспериментально показано, что нижней лимит кровотечения,
выявляемый этой методикой, 0,12 мл/мин, однако реальный в
клинических условиях - не ниже 0,5 мл/мин или 500 мл/сут.
Сравнительные исследования обоих методов показывают их
примерно равную чувствительность. Подчеркивается, однако,
большая информативность использования Тс-коллоида при острых
ЖКК, а Тс-эритроциты при интермиттирующих (перемежающих-
ся) кровотечениях (табл. 48).
Таблица 48
Сравнительная оценка методик выявления ЖКК
Критерии Тс-коллопд Тс-эритроциты
Чувствительность 0,5 мл/мин 0,5 мл/мин
Преимущество Низкий фон Возможность длительного
мониторинга
Недостатки Необходимость наличия Несоответствие места кро-
кровотечения в момент ис- вотечения и его изображе-
следования ния на отсроченных изо-
бражениях
Наложение изображений Колее высокая лучевая на-
печени и селезенки грузка
105
Роль этих исследований в педиатрической практике изучена
недостаточно. Основные возможности их применения включают:
- обследование детей с клиникой ЖКК и подозрением на
дивертикул Меккеля, в том числе при отрицательных результатах
сцинтиграфии с радиопертехнетатом;
- оценку эффективности и результатов активной терапии ЖКК;
- определение показаний к селективной ангиографии.
С учетом реальных диагностических возможностей метода
пациентов при планировании исследования следует отнести к
категории БД. При этом необходимо учесть, что поглощенные
дозы, создаваемые в критических органах при введении Тс-эрит-
роцитов (селезенка), будут примерно в 10 раз выше, чем при
использовании Тс-коллоида (печень) при одинаковых активностях.
Так, введение минимально информативной активности Тс-эритро-
цитов C7 МБк) сформирует эквивалентную дозу на критический
орган не менее 30 мЗв, что сопоставимо с ПДД детям до 1 г.
5.5. Воспалительные процессы в брюшной полости
Радиологические исследования, приведенные в предыдущих
разделах, имеют самостоятельное значение и их информативность
достаточно хорошо изучена. Вместе с тем продолжается развитие
и усовершенствование ряда методик, так называемого ограничен-
ного значения, диагностическая информативность которых неопре-
деленна. На наш взгляд, однако, целесообразно ознакомиться с
некоторыми из них, поскольку в конкретных клинических
ситуациях они могут оказаться единственной альтернативой в
диагностической схеме обследования ребенка.
Инфаркт кишечника. Наиболее частой причиной этого явля-
ется неспецифический энтероколит новорожденных (НЭН). Успех
и прогноз лечения НЭН зависит от раннего его выявления и
активной терапии. Было показано, что Тс-пирофосфат обладает
способностью накапливаться некротическими тканями, что, собст-
венно, и используется в кардиологической практике для распоз-
навания инфаркта миокарда. Экспериментальные и ограниченные
клинические исследования показали, что этот индикатор локали-
зуется в пораженных участках кишечника при НЭН (V. Caride
et al., 1981). К сожалению, пока нет данных о возможности
дифференциации обратимых и необратимых поражений ЖКТ и
клиническая ценность данного подхода ожидает своего решения.
Кишечная инвагинация может быть диагностирована с исполь-
зованием внутривенного введения Тс-пертехнетата. Механизм
локализации обусловливается концентрацией его внутри отечного
кольца, окружающего странгуляционную петлю кишечника. По-
ложительная находка выражается постоянной областью повышен-
ного накопления РФП, чаще в левом верхнем квадранте, с
106
меньшей радиоактивностью ниже этого уровня. Вероятность
ложноположительных находок велика вследствие многих причин,
способных вызвать раздражение слизистой кишечника.
Абсцессы брюшной полости. Меченые индием-Ill или техне-
цием-99м лейкоциты - относительно новые и клинически
многообещающие агенты. Их чувствительность в выявлении
абдоминальных абсцессов составляет 90%, со специфичностью до
95% и точностью до 92% (Н. Kressel et al., 1981). Индикатор не
выводится ЖКТ и мочевой системой, не накапливается неинфи-
цированными хирургическими ранами, что выгодно отличает его
от других радиоиндикаторов (например, цитрата галлия-67).
Известны, однако, факторы, ограничивающие использование и
снижающие информативность метода, в числе которых гипокаль-
циемия, гипотрофия, гипогликемия, антибиотикотерапия. Эти
моменты способны увеличить число ложноотрицательных резуль-
татов. Хронические абсцессы со слабой воспалительной реакцией
также выявляются плохо. Наконец, необходимость введения
высоких активностей (минимально 37 МБк) обусловливает
достаточно большие поглощенные дозы на печень и селезенку,
являющиеся местом наибольшего накопления меченых лейкоцитов.
Глава 6. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Клиническое использование радионуклидных методов в нефро-
логической и урологической практике отличается, по-видимому,
наибольшей популярностью. Устойчивый интерес к их применению
в значительной мере объясняется тем, что ядерно-медицинские
методы не имеют аналогов для изучения в клинических условиях
различных сторон функциональной деятельности мочевыделитель-
ной системы в целом и ее отдельных звеньев.
Именно принципиальная возможность и простота оценки
основных физиологических процессов почек - главное преимуще-
ство радионуклидных методов. Функциональные параметры, кото-
рые могут быть оценены при их использовании, включают
почечный кровоток и плазмоток, скорость клубомковой фильтра-
ции, канальцевый транспорт, функцию мочевыводящих путей.
Понимание возможностей радионуклидных методов, определе-
ние показаний для их применения обусловливают необходимость
четкого представления о механизме накопления и выведения
используемого РФП.
6.1. Нефротропные радиофармпрепараты
Выбор РФП, его кинетика в организме тесно увязываются с
одним из классических аспектов функции почки: клубочковой
фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.
107
Основные РФП, используемые для исследования мочевыделитель-
ной системы, и особенности их кинетики, определяющие приме-
нение, представлены в табл. 49.
Таблица 49
Радиофармпрепараты для исследования почек у детей
РФП I Ведущий механизм ъыведеиия I Основное применение
Тс-ДТПА Гломеруляриая фильтрация Оценка перфузии, скорости
клубочкоиой фильтрации, фун-
кции; визуализация
Тс-ДМЯК Концентрация и канальцеиая Визуализация; оценка относи-
секреция тельной функции
Тс-глюкогептоиат Фильтрация и реабсорбция Оценка перфузии; визуализа-
ция
I-гиппуран Канальцевая секреция Оценка функции, эффективно-
i'O почечного кровотока
Тс-МАГз Канальцевая секреция Оценка функции; визуализа-
ция
Тс-ДТПА (диэтилтриаминпентауксусная кислота) представляет
собой хелатный комплекс, практически полностью фильтруемый
клубочками и не подвергающийся рсабсорбции в почечных
канальцах. Это связано с его малым молекулярным весом (около
400) и минимальной D-5%) связью с белками крови. Последнее
обстоятельство, однако, обусловливает частичное его выведение
печенью и способно привнести ошибку при количественной
характеристике скорости клубочковой фильтрации (СКФ), хотя в
рутинной практике он остается РФП выбора. Максимальная
концентрация ДТПА в почках достигается уже в первые 5 мин
(около 5%) и в течение последующих 15 мин уменьшается до
2%. Вследствие этого, а также известных физических свойств
метки он позволяет в рамках одного исследования решать ряд
задач: оценить кровоснабжение почек, их суммарную и раздель-
ную функцию, состояние собирательной системы и мочевыводящих
путей.
Тс-ДМЯК (димеркаптоянтарная кислота) по сути является
меченым аналогом ртутного диуретика. Через 2 ч после введения
примерно 54% локализуется в почках, 7% - в мочевом пузыре,
5% - в печени и селезенке и 19% - в крови. Соединение
отличается прочной связью с белками крови (до 90%). Именно
по этой причине его клубочковая фильтрация минимальна, а
медленное очищение из крови обеспечивается механизмом каналь-
цевой секреции. Связываясь с сульфгидрильными группами в
проксимальных канальцах, препарат концентрируется в основном
в корковом веществе и в течение длительного времени (до 6 ч)
до 42% его остается в почечной паренхиме. Только 10% РФП
108
экскретируется с мочой. В силу указанных особенностей этот РФП
наиболее удобен для статических исследований и визуализации
почечной паренхимы.
Одним из недостатков РФП является его нестабильность,
поэтому он должен быть использован в течение 20-30 мин после
приготовления. В противном случае он окисляется, что приводит
к уменьшению накопления его в почках и повышенному
накоплению в печени.
Тс-ГГН (глюкогептонат) - меченый сахарид, выводится меха-
низмом клубочковой фильтрации, но затем частично реабсорби-
руется в начальных отделах проксимального извитого канальца,
где химически связывается и концентрируется в корковом
веществе. Примерно 30% введенного РФП остается в почках и
40% выводится с мочой в течение первого часа. РФП стабилен
и может использоваться в течение 5 ч после приготовления с
целью визуализации паренхимы и реже собирательной системы
почек.
ш1-гиппуран (ортойодгиппурат) - хорошо известный и распро-
страненный РФП, рассматриваемый в качестве аналога параами-
ногиппуровой кислоты (ПАП. Клиренс ПАГ имеет особое значение
для гипотезы мочеобразования, поскольку достигает максимально
возможного значения, т.е. практически равен величине общего
почечного плазмотока. РФП не реабсорбируется и не фиксируется
стенками канальцев, подобно ПАГ выводится путем канальцевой
секреции (около 80%) и служит основой для методов общей
оценки функции почек (эффективный почечный плазмоток,
раздельная оценка функции почек). Для визуализации почек в
педиатрии в настоящее время почти не применяется.
В последние годы с целью замены I-гиппурана была
синтезирована серия его аналогов, меченных короткоживущим
технецием-99м на основе диаминовых лигандов. Один из них -
Тс-МАГ, (меркаптоацетилтриглицин), предложенный в 1985 г.
A. Fritzberg et al., в настоящее время рассматривается в качестве
альтернативного РФП. Его фармакокинстические характеристики
близки к гиппурану, но в отличие от него обладает чрезвычайно
высокой связью с белками крови (90% против 80%), в результате
чего только 2% РФП выводится клубочковой фильтрацией. С этой
точки зрения значения клиренса МАГ3 соотносят со скоростью
канальцевой экстракции (В. Bubeck ct a!., 1987). Понятные
возможности использования РФП для одновременной оценки
целого ряда функциональных параметров и визуализации почек
обещает большие перспективы использования указанного аналога
гиппурана.
Следует подчеркнуть, что в ряде клинических ситуаций при
решении конкретных задач показано комплексное (последователь-
ное) использование нескольких РФП, отличающихся механизмом
выведения, а следовательно характеризующих отдельные звенья
патогенеза заболевания.
109
Наиболее общими показаниями к проведению радионуклидного
исследования в педиатрической практике являются следующие:
1. Оценка суммарной или раздельной функции почек при
паренхиматозных заболеваниях.
2. Дифференциальный диагноз между увеличенной почкой и
опухолью брюшной полости.
3. Обследование у детей с аллергией к йодсодержащим
рентгенконтрастным препаратам.
4. Обструктивные уропатии.
5. Скрининг у пациентов с гипертонией неясного генеза.
6. Исследования после трансплантации почки.
7. Исследования при подозрении на травму почки.
8. Оценка сохранности почечной паренхимы при гидронефрозе.
9. Диагностика рефлюкса.
Указанные задачи реализуются с использованием трех основных
методов или методических приемов:
а) изучение функции почек (ренография);
б) изучение функциональной топографии почек (динамическая
и статическая нефросцинтиграфия);
в) оценка кровоснабжения органа (ангиосцинтиграфия).
6.2. Радионуклидная ренография
В основу метода положена графическая регистрация процесса
изменения активности в почках после введения нефротропного
РФП путем счета излучения двумя направленными на них
коллимированными детекторами. Получаемые кривые (ренограм-
мы) отражают способность почек очищать кровь от введенного
препарата, а также временные характеристики его транспорта
через почки и собирательную систему. Ренография позволяет
получать ценную диагностическую информацию в ситуациях,
когда можно ожидать:
- снижения секреторной функции почек;
- нарушения диуреза;
- увеличения объема собирательной системы (дилатации);
- нарушения почечного кровоснабжения.
В качестве индикатора обычно используется меченый йодом-
131-гиппуран. Неблагоприятные физические характеристики ра-
диойода в определенной мере компенсируются быстрым выведени-
ем РФП из организма, что вместе с введением крайне малых
активностей формирует невысокие дозы облучения. Это, разуме-
ется, не исключает поиск путей снижения лучевых нагрузок.
Именно поэтому обязательным условием проведения исследования
является предварительная блокада щитовидной железы (в течение
3 дней ежедневный прием 5-10 капель раствора Люголя).
ПО
Ребенок обследуется в положении лежа или сидя. Последнее
положение, если это возможно по возрасту ребенка, предпочти-
тельнее. Два датчика устанавливаются соответственно над обла-
стью правой и левой почки. Это ответственный момент процедуры,
определяющий ее результат. В качестве ориентиров используются
анатомические признаки: проекция почек совпадает с точкой
пересечения 12-го ребра и наружного края длинной мышцы спины.
Правая почка в каудальном направлении сдвинута относительно
левой на 1,5-2 см. Вводимое количество РФП рассчитывается с
учетом возраста C,7 кБк/кг), но не более 0,4 МБк. Запись
кривых проводится в течение 15-20 мин.
Для обеспечения качества и надежности получаемой информа-
ции необходимо соблюдение ряда условий:
1. Перед ренографией B-3 дня) нежелательно проводить
рентгеноконтрастные исследования или прием медикаментов,
способных блокировать процесс канальцевой секреции.
2. Форма ренограммы зависит от объемной скорости мочи через
почку. По этой причине следует до исследования прекратить прием
мочегонных, если разумеется целью исследования не является
изучение диуретического действия таких препаратов.
3. Ренографию желательно проводить при нормальном уровне
гидратации, соответствующей скорости мочетока 1-2 мл/мин.
Чтобы обеспечить этот уровень, больной за 30 мин до введения
РФП выпивает 150 мл воды.
Характер ренограмм, их форма определяются главным образом
величиной клиренса для каждой почки и временными характери-
стиками транспорта мочи от почечных клубочков до мочеточника.
В ренограмме нормально функционирующей почки можно выде-
лить 3 сегмента.
Первый сегмент, "сосудистый", отражает радиоактивность
сосудистого русла почек и околопочечных тканей. Он характери-
зуется быстрым начальным подъемом высоты кривой, продолжаю-
щимся 20-30 с. Во время этой фазы в каждую почку поступает
до 10% введенного РФП, из которых 80-90% захватывается
почечной паренхимой.
Второй, "секреторный", сегмент характеризуется более мед-
ленным нарастанием высоты до достижения максимума кривой. В
этот период происходит накопление РФП, поступающего после
разведения в системе кровообращения, и не сказывается заметно
выведение препарата. Продолжительность фазы C-6 мин) в
основном определяется минимальным временем пребывания РФП
в почке, а наклон сегмента близко коррелирует со значением
клиренса гиппурана для данной почки (эффективный почечный
плазмоток).
Третий, "экскреторный", сегмент отсчитывастся с момента
наступления максимума кривой. В этот период скорость выведения
in
превышает поступление РФП в почку. Крутизна сегмента
отражает состояние уродинамики, имеет положительную корреля-
цию с объемом выделяемой мочи. Уменьшение высоты ренограммы
в конце этой фазы в основном определяется скоростью падения
концентрации РФП в крови.
Следует подчеркнуть, что разделение на сегменты, как и их
название, в определенной мере условно, так как каждый из них
отражает и является результатом многих взаимосвязанных
процессов мочеобразования. Именно поэтому ренограммы рассмат-
ривают прежде всего с точки зрения интегральной оценки функции
почек, высокочувствительного, но мало специфичного метода
характеристики причин конкретных функциональных изменений.
Количественная оценка ренограмм включает расчет парамет-
ров распределения времени прохождения РФП через каждую
почку в отдельности. Предложено более 40 показателей, однако,
наиболее устойчивое применение получили следующие:
- Время максимального накопления РФП в почке (Т ), в
>» л макс
норме 2-4 мин.
- Время полувыведения (Т . ) РФП из почки, в норме 6-8 мин.
- Секреторный индекс (СИ) как отношение максимальной
высоты ренограммы к высоте кривой на 2-й минуте, в норме более
1,25.
- Экскреторный индекс (ЭИ) - отношение скоростей счета на
10-й минуте к максимальной, в норме 0,52±0,11.
При различных патологических состояниях значения указанных
параметров могут существенно отличаться от нормальных, а
зарегистрированные ренограммы - по своей форме. В норме кривые
симметричны с обеих сторон, разница их высот не превышает
15-20%. Изменения, как указывалось, не специфичны для
конкретной патологии и могут носить симметричный или
асимметричный характер. В последнем случае различие может
быть: а) по величине клиренса (высоте), б) по времени
прохождения РФП, в) по величине клиренса и времени
прохождения. В практике выделяют 4 основных типа патологиче-
ских ренограмм, характерных для определенных почечных синд-
ромов или групп заболеваний.
"Паренхиматозный" тип кривой характеризуется уменьшением
высоты сосудистой фазы, сниженностью пика, удлинением перио-
дов секреции и экскреции (кривые уплощены и растянуты).
Факторы, обусловливающие подобные изменения, связаны с
уменьшением притока крови в почки (например, стеноз почечной
артерии), снижением СКФ и особенно канальцевой секреции.
Удлинение фаз ренограммы связывают с отеком интерстиция,
нарушением интерстициального кровотока, снижением активности
эпителия канальцев. Подобный тип кривых в частности имеет
место у детей с гломерулонефритом и пиелонефритом. Для
112
больных гломерулонефритом характерным является симметрич-
ность изменений с большой вариабельностью ренограмм от
незначительных до глубоко измененных качественных и количе-
ственных параметров. Асимметрия является важным и довольно
постоянным признаком пиелонефрита не только при односторон-
нем, но и двустороннем процессе. Это обусловлено неравномерно-
стью поражения почек при данной патологии и нередко вообще
поражением только одной почки. Асимметрия кривых при
диффузном гломерулонефрите у детей отмечается нередко при
наличии аномалий развития в мочевой системе, при присоединении
пиелонефрита, и служит определенным дифференциально-диагно-
стическим признаком этих заболеваний.
"Изостенурический" тип характерен практической невозмож-
ностью дифференцировать пик и отдельные фазы ренограммы и
регистрируется при тяжелых поражениях почек. Этот тип
наблюдается при поражении почек в стадии сморщивания, когда
резко нарушается концентрационная способность и продуцируется
изостенурическая моча. Кривая приближается к так называемому
"афункциональному" типу.
"Афункциональные" кривые регистрируются над почкой, выде-
лительная способность которых в результате основного заболевания
почти (менее 3%) или полностью прекратилась. Ренограмма
аналогична кривой клиренса в крови - низкая сосудистая фаза,
секреторный сегмент отсутствует, экскреция отражает скорость
очищения РФП из крови. Параметры клиренса в этом случае
зависят от функциональной способности второй, единственно
функционирующей почки.
"Обструктивный" тип регистрируется при остром или кратко-
временном нарушении оттока мочи (например, спазм мочеточни-
ков при обмороке). Кривая имеет вид нарастающего графика, на
которой дифференцируется сосудистая фаза, переходящая в
секреторную, но выведения РФП в пределах времени исследования
не наступает. Это свидетельствует о преимущественном нарушении
экскреторной способности почек при сохраненном кровоснабжении
и функции канальцевого аппарата.
Описанные изменения характерны для различных вариантов
обструктивных у ропати й, при гидронефрозе и мегауретере и
других факторах, нарушающих процесс уродинамики (камни
почечной лоханки, воспалительные и травматические стриктуры
мочеточника, особенно в области лоханочно-мочеточникого сегмен-
та, острые воспалительные изменения).
Таким образом, по данным рснографии, можно сделать
заключение о тяжести и глубине патологического процесса.
Наибольшая информативность исследования проявляется при:
- дифференциации одно- или двустороннего поражения почек
и их вовлечения при сосудистой патологии;
ИЗ
- оценке восстановления функции почек на фоне лечения или
после операции;
- характеристике компенсаторных возможностей оставшейся
почки после нефрэктомии.
В этой связи ренографию целесообразно проводить:
- в остром периоде заболевания, при признаках почечной
недостаточности, при трудностях или невозможности оценить
функцию почек по данным лабораторных или рентгенологических
методов исследования;
- у детей с неясной клинической картиной заболевания, с
латентным и затяжным течением гломерулонефрита, пиелонефри-
та, неясной нефропатией;
- у детей с гломерулонефритом при наличии периодической
лейкоцитурии, особенно при нефротической форме, длительно
леченной иммунодепрессантами, для исключения возможного
присоединения пиелонефрита;
- при пиелонефрите для раннего выявления одно- или
двустороннего поражения почек, а также для выяснения степени
преимущественного поражения одной из них;
- для дифференцирования гломеруло- и пиелонефрита в
комплексе с другими методами.
Опыт показывает, что около 15% получаемых ренограмм и
характер их изменений носит сомнительный характер и требует
повторного исследования или проведения динамической сцинтиг-
рафии.
6.3. Методы визуализации почек
Радиофармпрепараты, преимущественно выводимые путем клу-
бочковой фильтрации, используются в методах динамической
визуализации, а концентрирующиеся в клетках эпителия корко-
вого вещества - для целей статической сцинтиграфии.
6.3.1. Динамическая пефросциптиграфия с Тс-ДТПА является
наиболее распространенным способом исследования почек и
мочевыводящих путей. Показания к проведению процедуры в
целом аналогичны ренографии, однако ее возможности существен-
но шире. Исследование позволяет оценить:
- топографию мочевой системы;
- состояние почечного кровообращения;
- функциональное состояние почек;
- скорость клубочковой фильтрации.
Дети обследуются в условиях физиологической гидратации при
положении лежа на животе (грудные дети укладываются спиной
на детектор гамма-камеры). Детектор устанавливается так, чтобы
вертикальная линия центра поля находилась над проекцией
остистых отростков позвонков, а поперечная линия центра - на
114
уровне 1-го поясничного позвонка. При таком положении обе
почки, мочеточники и область мочевого пузыря попадают в поле
зрения гамма-камеры. РФП вводится внутривенно из расчета 1,5
МБк/кг C7-74 МБк). Запись A кадр/0,5-1 мин) и регистрация
данных продолжается в течение 25-30 мин.
Визуальный анализ предусматривает оценку положения изобра-
жения почек, распределение РФП в паренхиме, его перераспре-
деление в чашечно-лоханочную систему, симметричность выведе-
ния и прохождения через мочевые пути.
Количественная обработка состоит в построении кривых с
области почек (или ее частей) и расчете показателей, включаю-
щих, в частности:
- время максимального накопления РФП (Т ),
г макс '
- время полувыведения РФП (Т ),
- время выведения на 30% (Т ).
Методической разновидностью исследования является возмож-
ность регистрации сосудистой фазы кинетики РфП (радионуклид-
ная ангиография). При постановке такой задачи вводимые
активности возрастают до 7 МБк/кг и в течение первых 30 секунд
осуществляется скоростная регистрация данных A кадр/с).
Полученные в результате обработки нефроангиограммы позволяют
охарактеризовать параметры гемодинамики, в частности, время
артериального притока (Т ), венозного оттока (Т ), относительную
венозную емкость (В/А) - отношение высот соответствующих
участков кривой. Анализ сосудистой фазы направлен на оценку
одновременности прохождения болюса по почечным артериям и
относительных объемов крови, поступающих в единицу времени
к каждой почке. Асимметричными считаются ангиограммы, если
временные их характеристики отличаются на 2 с и более.
В норме отмечается достаточно быстрая и интенсивная
концентрация индикатора в почечной паренхиме в первые 1-3
минуты после внутривенного введения РФП. В течение 2-6 мин
отмечается пассаж РФП и распределение его в чашечно-лоханоч-
ной системе. В результате изображение центральной части органа
становится более интенсивным, чем паренхимы. Максимальная
концентрация РФП в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) дости-
гается к 5-6 мин, после чего контрастность изображения
уменьшается. К этому времени изображение паренхимы становится
малоконтрастным и в течение последующих 10-15 мин регистри-
руется активное выведение индикатора. К 3-6-й минуте начинает
визуализироваться мочевой пузырь, активность в котором прогрес-
сивно нарастает. Изображение мочеточников или их отдельных
участков визуализируется с частотой не более 10-12%. Небольшие
области сохраняющейся радиоактивности в различных (чаще
верхних) отделах ЧЛС, отмеченные у 20-25% детей, быстро
исчезают при перемене положения ребенка или после мочеиспу-
скания.
115
Количественные показатели гемодинамики и гломерулярной
функции почек в норме представлены в табл. 50. Разница в
пределах 1 мин показателей левой и правой почек вполне
допустима для заключения о нормальном состоянии фильтрацион-
но-экскреторного процесса.
Исследуемая
почка
Левая
Правая
Показатели почечной гемодинамики и функции
клубочкового аппарата в норме
Гемодинамика
Та | Ть
7,8±0,5 4,4±0,45
8,2±0,7 4,1 ±0,55
В/А
0,7±0,04
0,76±0,04
Таблица 50
Гломерулярная функция
Т
2,79±0,3
3,0±0,27
1
6,3 ±0,9
7,33±1,2
6.3.2. Статическая нефросциптиграфия с Тс-ДМЯК предус-
матривает получение анатомо-топографического состояния почек,
а также относительную оценку количества функционирующей
паренхимы каждой почки. Основными показателями для исследо-
вания являются пороки и аномалии развития, подозрение на
опухоль или другие объемные образования почек, необходимость
уточнения функционального состояния паренхимы пораженной
почки для обоснования выбора объема оперативного лечения.
Метод используется также при планировании лучевой терапии при
лимфогранулематозе, когда требуется четкое отграничение поля
облучения и исключения из него почки (Г. А. Зубовский, 1983).
Исследование выполняется в интервале 3-4 ч после введения
РФП из расчета 1,8 МБк/кг A8-74 МБк в зависимости от
возраста). Для уточнения положения почек используется марки-
ровка анатомических ориентиров, а также полипозиционное
исследование (левая и правая косые задние проекции). После
анализа обзорного изображения при необходимости более тщатель-
ного исследования анатомической структуры (подозрение на
очаговое поражение) целесообразно получить дополнительное
изображение с коллиматором "Пинхол". Использование последнего
рекомендуется также при обследовании грудных детей.
Анализ изображения производится по следующим показателям:
расположение, форма и размеры почек, наличие участков
нарушения накопления и распределения РФП.
Количественная характеристика включает расчет показателя
относительной функции почки (ОФП) как отношение скорости
счета с анализируемой почки к сумме скоростей счета с обеих
почек:
ОФП «
ПП
ПП+ЛП ЛП + ПГГ
где: ПП - скорость счета с правой, а ЛП - с левой почки.
116
В норме изображение почек имеет картину, аналогичную
полученной с ДТПА на 2-3-й минуте. Однако в результате
преимущественного накопления РФП в корковом веществе и
отсутствия его выведения в течение длительного времени C-6 ч)
детализация изображения лучше. Необходимо учитывать, что ЧЛС
на сцинтифото отражается в виде локальных зон сниженного, а
при расширении и полного отсутствия накопления РФП в
медиальной части изображения, нередко формируя феномен
"псевдоочага". В результате высокой связи РФП с белками крови
возможно появление слабого изображения печени, накладывающе-
гося на изображение правой почки и затрудняющее анализ ее
верхнего полюса.
6.3.3. Урохолесцинтиграфия является методической разновид-
ностью сцинтиграфии желчевыделительной системы с Тс-ХИДА,
показанной у детей с подозрением на сочетанную патологию моче-
и желчевыделительной системы в качестве скрининг-теста для
последующего целенаправленного исследования почек. Известно,
что у 25% детей с синдромом болей в животе имеет место
сочетанная патология этих систем.
В основу методики положен известный факт достаточно высокой
величины A5-20%) почечной экскреции Тс-ХИДА, связанный с
процессом клубочковой фильтрации. Общая схема теста заключа-
ется в том, что после внутривенного введения РФП в течение
первых 10-15 минут прицельно оценивается характер пассажа
Тс-ХИДА в почках, после чего исследование продолжается в виде
гепатохолесцинтиграфии (см.гл.4). При использовании указанного
подхода исследование начинается при положении ребенка на
животе, причем уровни вводимых активностей не меняются.
Информация записывается в память компьютера с периодом 1 мин
и получают изображения почек на 2-й, 5-й, 10-й и 15-й минутах.
Оценка результатов данного этапа исследования предусматри-
вает в основном визуальный анализ серии изображений и
заключается в характеристике паренхиматозной фазы распределе-
ния РФП, времени и длительности контрастирования собиратель-
ной системы почек, скорости и симметричности опорожнения
почечных лоханок. Построение кривых и расчет количественных
показателей (Т , Т ), в частности с области правой почки,
затрудняется возрастающим вкладом излучения со стороны печени
и, как правило, неинформативен.
В норме выявляется следующая тенденция в поведении и
распределении Тс-ХИДА в почках. Паренхиматозная фаза накоп-
ления РФП, более отчетливо визуализируемая слева, регистриру-
ется в первые 2-3 минуты. К 5-й минуте удастся дифференциро-
вать собирательную систему почек, визуализируемую в виде одной
или двух зон наличия радиоактивности, в зависимости от
анатомических особенностей ЧЛС. К 10-15 минуте чаще всего
117
почки не визуализируются или можно констатировать остатки
РФП в области обеих лоханок.
Количественные показатели кинетики РФП в почках характе-
ризуются следующими величинами: Т находится в пределах 4-6
мин, Т , достоверно выявляемое только с области левой почки,
колеблется от 8 до 10 мин. Выявляемые тенденции достаточно
однонаправлены с показателями гломерулярной фильтрации, что
еще раз подтверждает ведущий механизм выведения почками
Тс-ХИДА. Необходимо, однако, оговориться, что подобная одно-
направленность поведения сохраняется только у детей с ненару-
шенной поглотительно-выделительной функцией печени. При
нарушении этого процесса время визуализации почек, а соответ-
ственно и скорость выведения препарата возрастает соответственно
тяжести нарушения функции печени.
Данная особенность диктует необходимость осторожной трак-
товки двусторонних нарушений уродинамики на основе сцинти-
графии с Тс-ХИДА, поскольку даже при учете показателей
поглотительно-выделительной функции печени высока вероятность
(более 50%) ложноположительных результатов.
Сопоставления, проведенные с результатами нефросцинтигра-
фии с Тс-ДТПА, позволяют считать, что наибольшая информа-
тивность и надежность указанного подхода выражается в распоз-
навании прежде всего односторонних нарушений уродинамики
(чувствительность - 90%). Это проявляется длительной несиммет-
ричной задержкой РФП (более 15 мин) в различных отделах
собирательной системы. Практически полное совпадение результа-
тов урохолесцинтиграфии и нефросцинтиграфии отмечено у детей
с аномалиями почек и верхних мочевых путей. В этом случае
изменение функциональных показателей выявляется на стороне
аномалии, в то время как нарушения паренхиматозной функции
контрлатеральной почки обычно незначительны.
У детей с врожденными органическими изменениями желчевы-
делительной системы (порок развития желчного пузыря, расшире-
ние внутри- и внепеченочных желчных протоков, фиброхоланги-
окистоз) представляется возможным выявить сочетанное расшире-
ние чашечно-лоханочной системы (пиелоэктазию). Последнее
проявляется слабой выраженностью паренхиматозной фазы, выра-
женной неравномерностью распределения РФП, наличием множе-
ственных локальных участков нарушенной уродинамики.
6.4. Симптом пальпируемой опухоли
Симптом пальпируемой опухоли (СПО) относится к неотлож-
ным урологическим симптомам у новорожденных и может явиться
следствием пороков развития и заболеваний мочевой системы,
патологических процессов брюшной полости (опухоль кишки,
118
брыжейки, яичника, блуждающая селезенка) и забрюшинного
пространства (тератома, киста и др.).
Наиболее часто необходимо дифференцировать следующие
клинические ситуации:
- гидронефроз;
- кистозные поражения (поликистоз, мультикистоз),
- нефробластома (опухоль Вильмса),
- тромбоз почечной вены,
- кровоизлияние в надпочечник.
Ведущим методом диагностики при СПО является ультразву-
ковой, выполнение которого показано в качестве первого диагно-
стического этапа, позволяющего отдифференцировать почечную и
внепочечную природу пальпируемой опухоли, а также установить
состояние собирательной системы почек.
Использование экскреторной урографии особенно в первые
недели жизни имеет ограниченное применение главным образом
вследствие особенностей функционирования почек у новорожден-
ных, являющихся предпосылкой к частым неудовлетворительным
результатам, а нередко и опасным осложнениям. Эти функцио-
нальные особенности связаны главным образом с относительной
незрелостью механизмов фильтрации, обусловливающих низкую
концентрацию высокоосмолярных рентгеноконтрастных веществ,
тем более в условиях нарушенной функции. Подобное объясняется
относительно низкими значениями почечного кровотока и СКФ у
новорожденных, достигающими сравнимого со взрослыми уровня
после 1-2 лет (табл. 51).
Таблица 51
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективный
почечный плазмоток (ЭППТ) у детей (по К. Драммонд, 1988)
Возраст ребенка
До 3 дней
1-2 нед
2-4 мес
6-12 мес
1-3 г.
| СКФ, мл (мин-м2)
10-20
20-35
35-45
45-60
60-75
ЭППТ, мл(мии-м2)
30-50
70-90
135
200-245
310-380
В данной ситуации использование радионуклидных методов
может дать важную информацию относительно функционирования
почки и степени сохранности функционирующей паренхимы,
поскольку, как показано практикой, недоразвитие почечных
функций практически не влияет на возможность получения
диагностической информации, хотя и имеет некоторые особенности
в норме.
119
У новорожденных степень захвата РФП ниже, чем у более
старших детей, при этом удлиняется как время внутрипочечного
транзита, так и выведение радиоиндикатора. Однако сроки
появления изображения мочевого пузыря часто не меняются (в
пределах 2-5 мин), хотя количество выведенного индикатора
естественно ниже, чем в более старшей возрастной группе.
Характерен также более высокий уровень фоновой активности
вследствие сниженного клиренса и СКФ с любым нефротропным
РФП.
Радионуклидные исследования при СПО в зависимости от
результатов общеклинических или ультразвуковых исследований
предусматривают использование динамической и статической
нефросцинтиграфии либо их последовательное применение.
Гидронефроз новорожденных относится к числу распространен-
ных пороков развития мочевой системы и характеризуется рядом
особенностей. В частности, преобладают истинно врожденные
формы, при которых почечная ткань к моменту рождения
утрачивает значительную часть своих функций. Вторая особен-
ность - большая частота двустороннего поражения, при этом
клинико-инструментальные, в том числе радионуклидные признаки
двустороннего процесса, могут проявиться не одновременно, а
спустя несколько месяцев или лет после того, как он выявлен в
одной почке. Основной причиной патологии являются аномалии
лоханочно-мочеточникового сегмента, приводящие к затруднению
или прекращению оттока мочи из почки. В генезе гидронефроти-
ческой атрофии паренхимы превалируют нарушения гемодинамики
и ишемизация паренхимы.
Установление диагноза гидронефроза является показанием к
хирургическому лечению. Выбор характера оперативного лечения
(нефрэктомия или органосохраняющие операции) определяются
степенью сохранности (даже минимальной) функционирующей
ткани. В этом контексте задача радионуклидных методов
ответственна. Выбор методики зависит, прежде всего от вида
требуемой клиницисту информации: а) место обструкции, б)
степень обструкции, в) сохранность почечной функции.
Возможности радиологических методов в решении первых двух
задач ограничены низкой разрешающей анатомической способно-
стью. При патологии в области лоханочно-мочеточникового соустья
динамическая сцинтиграфия с Тс-ДТПА позволяет выявить
изменения в структуре и функции на стороне поражения. Как
правило, почки увеличены в размерах, захват РФП и его
накопление в ЧЛС снижены. При инфравезикальной обструкции
дистальнее пузырно-мочеточникового соустья (например, в резуль-
тате клапана задней уретры) более характерны двусторонние
изменения в характере накопления и выведения РФП.
Для суждения о степени обструкции целесообразно получение
отсроченных изображений через 2, 4 и даже 24 ч после введения
120
РФП. Визуальная оценка времени появления индикатора в
чашечно-лоханочной системе, мочеточнике и мочевом пузыре -
основные критерии тяжести обструктивного процесса.
Анализ распределения РФП дает возможность составить
представление о степени функционального угнетения органа,
наличии и величине функционирующей паренхимы. При выражен-
ной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) на сосудистой
или паренхиматозной фазе распределения РФП характерно
появление участка сниженного или отсутствия индикатора,
окруженного тонким полукольцом функционирующей паренхимы.
На последующих или отсроченных изображениях этот участок
заполняется РФП. При достаточной проходимости мочевых путей
происходит быстрое перераспределение РФП с четкой детализа-
цией степени и распространенности расширения ЧЛС.
Использование сцинтиграфии с Тс-ДМЯК позволяет количест-
венно оценить присутствие и величину функционирующей парен-
химы коркового слоя. Критерием "немой" почки является
отсутствие ее визуализации на отсроченных (до 24 ч) изображе-
ниях.
Кистозные заболевания почек в период новорожденное™
характеризуются преимущественно двумя видами поражения:
мультикистозная почка и поликистоз, - являющимися различными
вариантами нарушений формирования почки в процессе эмбрио-
генеза. Мультикистоз - редкое заболевание, он, как правило,
односторонний. Поликистоз - более распространенный порок
развития, встречается в 0,2-0,4% случаев и чаще захватывает обе
почки (до 86%).
Сцинтиграфическая картина мультикистозной почки характе-
ризуется уменьшением ее размеров с минимальным захватом РФП
и отсутствием перфузии. Очаговые изменения, как правило, не
выявляются. При резком снижении функции почки ее изображе-
ния выявляются только на отсроченных до 4 или 24 ч
сцинтиграммах также с минимальным количеством функциониру-
ющей паренхимы. Однако именно эти особенности дают возмож-
ность дифференцировать мультикистозную дисплазию от гидронеф-
роза, гамартомы и опухоли Вильмса.
При поликистозе характер изображения зависит от степени
поражения почки. Исследования с Тс-ДТПА или Тс-ГГН выявляют
эти особенности. Характерно, что изображения лоханок и
мочеточников на изображениях не дифференцируются, хотя РФП
и визуализируется в мочевом пузыре. Почки увеличены в
размерах, однако при кистах размером менее 1 см это не
манифестируется "холодными" участками. При отсутствии или
резком снижении функции почки сцинтиграфическая картина
характеризуется "немой" почкой.
Тромбоз почечной вены (ТПВ) у новорожденных может
возникнуть вследствие гипоксии при тяжелых родах. Отмечается
121
особая чувствительность детей, родившихся от матерей, страдаю-
щих диабетом. ТПВ приводит к геморрагическому инфаркту
почки, основными клиническими проявлениями которого являются
макрогематурия и азотемия. Застойные явления приводят к отеку
в поясничной области, увеличению размеров почки.
Радионуклидная картина характеризуется отсутствием перфу-
зии на стороне поражения и феноменом "немой" почки. При
выраженной дегидратации и падении артериального давления
возможно угнетение функции со слабой визуализацией почечной
паренхимы непораженной контрлатеральной почки. Выявление
функционирующей паренхимы - прогностически благоприятный
признак восстановления функции почки под влиянием консерва-
тивной терапии. Обследование детей на фоне проводимой
корригирующей терапии позволяет получить четкие критерии
восстановления утраченных почечных функций, определить про-
гноз патологии.
Кровоизлияние в надпочечник нередко сочетается с ТПВ, а
также расценивается как результат родовой травмы или возникает
на фоне гипоксии у недоношенных детей. Надпочечниковая
геморрагия возможна в пренатальном периоде, в этом случае
ребенок рождается с выраженной гематомой.
Сцинтиграфически патология проявляется достаточно отчетли-
вой фотон-дефицитной округлой областью над изображением
почки, выявляемой на сосудистой и паренхиматозной фазе
распределения РФП. При геморрагиях больших размеров изобра-
жение почки на стороне патологии может быть смещено или
деформировано за счет сдавления, однако, что характерно,
функция ее сохранена, а потому она отчетливо визуализируется,
если разумеется кровоизлияние в надпочечник не сочетается с
ТПВ. Указанный признак "холодного шара" над функционирую-
щей почкой - дифференциально-диагностический критерий от
нейробластомы. Источником ложноположительной ошибки может
быть раздутый желудок, симулирующий сцинтиграфическую
картину левосторонней надпочечниковой патологии.
6.5. Гематурия
Гематурический вариант мочевого синдрома - один из наиболее
часто встречающихся при всех заболеваниях, протекающих с
поражением клубочков, сосудов, реже - тубулоинтерстициального
аппарата. Все многообразие причин, которые могут привести к
гематурии, делят на три группы: а) почечные, б) внепочёчные,
в) обусловленные патологией мочевыводящих путей. Внепочёчные
в большей мере связаны с нарушением системы коагуляции и
тромбообразования. Симптом гематурии - одно из прямых
показаний к проведению радионуклидных исследований с целью
122
оценки вовлечения почек в патологический процесс и тяжести ее
функционального поражения.
Основные дифференциально-диагностические трудности возни-
кают при изолированной гематурии. Наиболее частыми причинами
этого у детей являются:
- гематурическая и смешанная форма гломелуронефрита (ГН);
- дизметаболическая нефропатия;
- аномалия органов мочевой системы.
Трудности дифференцирования указанных заболеваний во многом
обусловливаются сходностью клинической картины. Для установле-
ния причины гематурии клиницисту наряду с клинико-лабораторны-
ми данными необходимо уточнить анатомическую и морфологиче-
скую полноценность почек и верхних мочевых путей, состояние
кровоснабжения, функции клубочкового и канальцевого аппарата
каждой почки. Решение этих задач нередко требует применения
специальных методов, включающих экскреторную урографию, био-
псию почек, селективную ангиографию. Понятно, что использование
на первых этапах обследования менее инвазивных скрининг-методов
у детей с неясной гематурией с целью уточнения ее причины и
степени функциональных изменений позволит в определенных
ситуациях исключить или наоборот определить показания к
специальным диагностическим процедурам.
Среди радионуклидных методов наиболее адекватными для
решения указанных задач является динамическая нефросцинти-
графия с Тс-ДТПА. Тяжесть и тенденции изменений показателей
гемо- и уродинамики, их взаимоотношений дает путь к уточнению
патогенетических механизмов гематурии, к дифференциальной
диагностике патологии почек.
При радионуклидном исследовании этой группы детей целесо-
образно использовать вариант методики, включающий оценку
гемодинамических параметров (радиоангиография) и показателей
гломерулярной функции. Проведенные исследования (Д. Б.
Исмаилова, 1980; Н. П. Герасимова, Д. Б. Исмаилова, 1980)
позволяют следующим образом обозначить принципиальные кли-
нические возможности радиологических методов.
У детей с гематурической формой ГН, по данным радиоанги-
ографии, визуальных признаков изменений сосудистой системы
почек не выявляется. Прохождение РФП через аорту, заполнение
сосудов почек своевременное и симметричное. Примерно у 30%
детей имеют место минимальные, но симметричные изменения
количественных параметров реноангиограммы (увеличение време-
ни артериального притока (Та) до 8-11 с, венозного оттока (Тв)
до 8-9 с, относительной венозной емкости (В/А) в пределах
0,8-92), достоверно не отличимых от нормы.
На втором этапе исследования изменения выявляются более
отчетливо и носят однонаправленный характер. У 50% больных
123
это проявляется изменением визуальных параметров: замедленное
контрастирование паренхимы и длительная задержка РФП. В
результате четкая визуализация собирательной системы регистри-
руется после 10-11 мин (норма 4-6 мин), хотя соотношения
паренхимы и собирательной системы отчетливы и в целом
соответствуют результатам экскреторной урографии. Характерно,
что выявляемые изменения носят двусторонний и симметричный
характер. Симметричность подчеркивается и характером измене-
ния количественных параметров, отмечаемых у 80-85% детей. С
равной частотой констатируются преимущественно гломерулярные
СТмжс от 5 до 8 мин) и экскреторные (Т от 9 до 21 мин)
нарушения. Следует подчеркнуть, что выраженность подобных
изменений связана как с течением (острое, хроническое), так и
формой ГН (табл. 52).
таблица 52
Показатели функции почек при некоторых вариантах ГН
(по Н. П. Герасимовой, Д. Б. Исмаиловой, 1980)
Гематурическая
острое
хроническое
Смешанная
левая почка
правая почка
Показатели
ьяякг
3,44 +0,39
6,33+ 1,0*
6,8+1,6*
6,9±1,2*
гломеруляриой функции, мин
1 Т1/Ч
11,1 + 1,2*
9,9+0,9
16,8+2,17*
17,1+2,2*
* Достоверность отличия между группами менее 0,05.
Анализ полученных данных показывает, что при остром
течении гематурической формы ГН имеет место преимущественное
поражение экскреции РФП при практически нормальных значе-
ниях его накопления. При хроническом прежде всего констатиру-
ется изменение скорости накопления при малоизмененных значе-
ниях выведения. Степень гломерулярных нарушений зависит
также от давности заболевания. Можно предположить, что при
остром течении ГН изменения незначительны, но быстро
прогрессируют при переходе в хроническую форму, хотя клини-
чески манифестируются только изолированной гематурией.
При смешанной форме ГН функциональные изменения более
выражены, в целом отражая тяжесть и характер морфологических
изменений клубочков. Корреляционные взаимосвязи гемодинами-
ческих и гломерулярных нарушений выявляют лишь прямую
зависимость между Т и относительной плотностью мочи (Д. Б.
124
Исмаилова, 1980), что в целом подтверждает роль уменьшения
СКФ в генезе повышения осмотического концентрирования мочи.
Отсутствие корреляции между радиологическими параметрами и
большинством показателей канальцевой функции, по данным
лабораторных методов, свидетельствуют в пользу того, что при
гематурической форме ГН нарушения не оказывают существенного
влияния на состояние гемодинамики и функции канальцевого
аппарата. Как отмечалось, нарушения почечной гемодинамики
нехарактерны для ГН. Эти нарушения возможны при выраженном
тубулоинтерстициальном процессе, являются вторичными и отра-
жают более глубокие изменения в почках. Нередко сцинтиграфи-
ческой манифестацией патологии является линейная зона снижен-
ного накопления РФП ("дорожка"), отделяющая верхний полюс
от среднего сегмента или разделяющая изображение почки на две
половины.
Термин "дизметаболическая нефропатия" нередко употребля-
ют для обозначения полигенно наследуемой нефропатии, которая
связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в
условиях семейной нестабильности цитомембран. В широком
смысле слова эта патология объединяет заболевания, связанные с
нарушением водно-солевого обмена.
По данным радиологического исследования, нарушения почеч-
ной гемодинамики являются незначительными и отмечаются у
40% детей. Параметры гломерулярной функции также мало
изменены, касаются прежде всего скорости экскреции РФП и
отмечаются у 75% больных. Характерным, однако, является
асимметричность изменений показателей сцинтиграфии с Тс-
ДТПА G0-75% больных). При оценке канальцевых функций
(ренография) изменения выявляются более стабильно и носят
более выраженный характер, что предполагает первичность
поражения канальцевого аппарата почек. Вероятно, это является
причиной гематурии.
При аномалиях почек и верхних мочевых путей отчетливые
гемодинамические изменения фиксируются на стороне патологии
и манифестируются прежде всего параметром относительной
венозной емкости (В/А от 0,75 до 0,99). В контрлатеральной
почке подобные изменения маловероятны (до 7-8%). Изменение
функциональных параметров с частотой до 90% также выявляется
только на стороне аномалии, вплоть до "обструктивного типа"
кривых.
Указанные выше особенности позволяют следующим образом
представить дифференциально-диагностические критерии на основе
динамической сцинтиграфии с Тс-ДТПА при заболеваниях,
объединенных сходством манифестации варианта мочевого синдро-
ма (табл. 53).
125
Таблица S3
Радиологические дифференциально-диагностические критерии при гематурии
Характер изменений показателей
Вид патологии
гемодинамики | гломерулярной функции
Гломерулонефрит Отсутствуют или мини- Двусторонние симметрич-
мальные симметричные ные
Дизметаболическая не' Отсутствуют или мини- Односторонние или дву-
фропатия мальные сторонние, асимметрич-
ные, преимущественно
экскреции
Аномалии почек и моче- Односторонние, преиму- Выраженные односторон-
вых путей щественно венозный отток ние
Необходимо также подчеркнуть, что при проведении сцинти-
графии с Тс-ДТПА наряду с оценкой функциональных параметров
представляется возможной диагностика таких аномалий, как
гидронефроз, нефропатоз, удвоение собирательной системы, рота-
ции, гидрокаликоз и др., что позволяет уже на первом этапе
выделить группу с аномалиями и объяснить характер выявленных
функциональных изменений.
6.6. Обструктивные уропатии
Термином "обструктивные уропатии" объединяют широкий
круг заболеваний врожденного или приобретенного характера с
локализацией процесса в различных отделах мочевой системы.
Обструкция может быть острой или хронической, полной или
неполной (частичной).
Сцинтиграфическая манифестация этих патологий независимо
от генеза включает два основных варианта:
- "обструктивный" характер кривой;
- визуальные признаки задержки выведения РФП на уровне
ЧЛС.
Указанные изменения могут быть выявлены как при исследо-
вании с радиойодгиппураном, так и мечеными хелатными
комплексами.
Одной из клинических проблем в указанных ситуациях
является дифференциальная диагностика между "истинными"
обструкциями и необструктивными уропатиями, связанными, в
частности, с дилатацией собирательной и мочевыводявдей системы,
а также функциональными "стазами". Для решения этой задачи
в радионуклидной диагностике используют ряд специальных
методических приемов:
126
а) проведение радионуклидного исследования (ренография или
динамическая нефросцинтиграфия) в условиях гипергидратации
ребенка;
б) оценка характера пассажа РФП при его задержке после
изменения положения больного и перевода его в вертикальное
положение;
в) использование теста форсированного диуреза (проба с
фуросемидом).
Проба с фуросемидом (лазиксом) является основной модифи-
кацией радионуклидных методик при дифференциальной диагно-
стике обструктивных и необструктивных уропатий, в том числе
после операций на чашечно-лоханочном отделе при подозрении на
развитие функциональной гипотонии мочеточника на стороне
поражения. Фуросемид относится к диуретикам экстренного
действия и его максимальный эффект проявляется через несколько
минут после введения.
Принцип теста основан на известном феномене, что в условиях
истинной и полной обструкции изменение скорости мочетока не
окажет влияния на скорость и характер выведения РФП, а при
необструктивных дилатациях усиление диуреза элиминирует
"стаз" и повлияет на характер выведения радиоиндикатора.
Тест показан в ситуации, если при проведении стандартной
рено- или нефросцинтиграфии в течение 15-20 мин. констатиру-
ется отсутствие выведения РФП, в частности регистрируется
"обструктивная кривая". В этом случае внутривенно вводится
диуретик из расчета 0,5 мг/кг, но не более 20 мг (R. Mistry,
1988). Последующая запись кривой или серия изображений
продолжается в течение 20-30 мин. В результате могут быть три
основных варианта ответа, соотносимых с той или иной
клинической ситуацией (табл. 54).
Таблица 54
Радиопуклидные критерии дифференциальной диагностики
при пробе с фуросемидом
Характер изменения радионуклидных признаков | Наиболее вероятная патология
1. Первоначально "обструктивная" кри- Обструктивная уропатия
вая остается без изменений. Визуально не
отмечается выведение РФП из ЧЛС
2. Через 3-10 мин после введения диуре- Необструктивная дилатация
тика отмечается быстрый спад кривой,
быстрая и полная элиминация РФП
(Ti/2 менее 10 мин)
3. После введения диуретика отмечается Результат сомнительный, возможны час-
частичный ответ с медленным и непол- тичная обструкция, выраженное наруше-
иым выведением РФП (Ti/2 - 10-20 мин) ние функции почки
127
Проба с фуросемидом имеет хорошую корреляцию с другими
методами выявления обструкции, чувствительность ее составляет
80-85%, специфичность - 90-95% (Л. А. Юдин с соавт., 1991).
Одна из основных причин возможных ошибочных результатов
теста - выраженное нарушение функции почки и как следствие
неадекватный ответ на увеличение скорости мочетока. Установле-
но, что адекватный ответ на диуретик ожидается при значениях
СКФ не ниже 15-20 мл/мин. Ниже уровня 10 мл/мин
предсказуемая информативность теста сомнительна. Это может
быть следствием плохого захвата РФП и хлабого ответа на
стимуляцию. Введением повышенных доз фуросемида (до 40 мг)
можно достичь увеличения диуреза даже в функционально
неполноценной почке, однако это не позволяет уменьшить время
ответа на диуретик.
Перенаполнение мочевого пузыря - другая ситуация, обуслов-
ливающая ошибки интерпретации. Последние могут^быть обуслов-
лены как. следствием повышения давления в ЧЛС (слабый ответ
на диуретик), так и наложением его изображения на почки.
Опорожнение мочевого пузыря или проведение исследования с
катетеризированным мочевым пузырем - один из путей устранения
подобных артефактов.
Описаны и другие клинические ситуации, при которых
возможности теста ограничены или связаны с ошибочной
трактовкой:
- выраженные дилатации ЧЛС,
- тазовая эктопия почки (наложение мочевого пузыря),
- рефлюксы,
- синдром prune belly (триада Итла-Бэррета).
В сомнительных случаях возникает вопрос, является ли
недостаточное выведение РФП следствием адекватного ответа на
диуретик при частичном препятствии оттоку мочн или слабого
ответа при необструктивных ситуациях. В этих случаях рекомен-
дуется повторное исследование, но с введением диуретика за 15
мин до введения РФП. Это нередко позволяет более точно
"попасть" в диапазон максимальной активности диуретика и на
30-40% уменьшить число сомнительных результатов,
6.7. Опухоли почек
Доброкачественные опухоли почек у детей представляют
чрезвычайную редкость, а из злокачественных наблюдается почти
исключительно опухоль Вильмса, которая обычно и имеется в
виду, когда речь идет об опухоли почек у детей. Как правило,
опухоль обнаруживается в первые два года и до 90% случаев -
до 5 лет. Патология обычно односторонняя и редко (около 3%)
встречается в обеих почках. Будучи инкапсулированной, опухоль
128
Вильмса долгое время не дает никаких клинических признаков.
Основным ведущим, а подчас и единственным признаком является
симптом пальпируемой опухоли, определяющий показания к
проведению радионуклидных исследований и круг дифференциаль-
но-диагностических проблем (см. 6.4).
Задача радионуклиднои процедуры выявить очаговые изменения
в паренхиме почек и по возможности провести их дифференци-
альную диагностику. Выявление опухолевого поражения почки
предусматривает использование статической (Тс-ГГН, Тс-ДМЯК)
и динамической (Тс-ДТПА) визуализации почек.
Ведущими сцинтиграфическими признаками опухолевого пора-
жения являются изменение формы изображения и наличие
"холодного" очага накопления РФП в одной из почек. Характер
изменения функциональных параметров зависит от локализации
опухоли, степени поражения и количества функционирующей
паренхимы, вовлечения в процесс мочевыводящих путей. Спектр
изменений - от замедления экскреции и снижения секреторной
функции до полного выпадения функции пораженной почки. При
опухолях значительных размеров отмечается также угнетение
функции контрлатеральной почки.
При статической сцинтиграфии в зоне поражения паренхимы
опухолью определяется дефект накопления РФП с достаточно
четкими контурами. Пределом разрешающей способности нефрос-
цинтиграфии считается очаг поражения не менее 2 см. Исследо-
вание позволяет также определить относительную функциональ-
ную активность каждой почки, почечной паренхимы пораженной
почки, адекватно характеризующих тяжесть поражения коркового
вещества. Последнее имеет значение при решении вопроса об
оперативном удалении органа.
Дифференциальная диагностика выявленных очаговых изме-
нений предусматривает проведение непрямой радионуклиднои
нефроангиографии (НАГ) с Тс-пертехнетатом. Более информатив-
ной считается статическая НАГ, заключающаяся во внутривенном
введении РФП A,85 МБк/кг) и получении изображения почек
через 15-40 мин. Визуальное и количественное сопоставление
величин радиоактивности в области опухолевого образования с
непораженными участками, в том числе и в контрлатеральной
почке, позволяют выделить три принципиальных варианта сцин-
тиграфических находок:
1) повышенное накопление РФП в проекции опухолевого
образования ("горячий гомогенный очаг");
2) комбинация участков гиперфиксации и зон пониженного
накопления РФП ("горячий негомогенный очаг");
3) пониженное или полное отсутствие РФП в проекции опухоли
("холодный очаг").
В основе механизмов, обусловливающих вышеописанные вари-
анты, лежат различная степень кровоснабжения опухоли, локали-
129
5—846
зация и размер ее, вторичные изменения, состояние почечных
сосудов.
Патогномоничным признаком опухоли Вильмса является фено-
мен "горячего" очага (по первому или второму типу), что
объясняется особенностями ее гистологической структуры и служит
основой для дифференциальной диагностики (табл. 55).
Таблица 55
Сцинтиграфические варианты очаговых изменений почек, по данным НАГ
(по Б. Ф. Синюта с соавт., 1990)
Пятология
Опухоль Вильмса
Нейробластома
Тератома
Гидронефроз
Поликистоз
Частота
"горячий гомогенный"
очаг
70%
17%
-
-
-
сцинтиграфических вариантов
"горячий негомоген-
ный" очаг
23%
-
-
-
-
НАГ
"холодный"
очаг
7%
83%
100%
100%
100%
Таким образом, наличие, по данным НАГ, "горячего очага"
позволяет надежно отдифференцировать очаговые изменения,
обусловленные гидронефрозом, поликистозом и тератомой (чувст-
вительность - 93%, специфичность - 91%, точность - 92%).
Причиной ложноотрицательного результата, как правило, являют-
ся вторичные изменения в опухоли, нарушения ее кровоснабжения
и микроциркуляции (некроз, кистозная дегенерация, инфаркт).
Возможности дифференциальной диагностики опухоли Вильмса
и нейробластомы забрюшинного пространства связывают с приме-
нением меченых фосфатов (фосфанатов), а также позитивной
сцинтиграфии с галлий-цитратом. Частота визуализации забрю-
шинных нейробластом с указанными соединениями, по данным
различных авторов, варьирует от 60 до 80%.
6.8. Сцинтиграфия мошонки
Острая боль в паху - симптом, сопровождающий группу
заболеваний внутримошоночной локализации у детей любого
возраста. Наибольшие трудности и наибольшую ответственность
вызывает иногда дифференциальная диагностика перекрута яичка
и эпидидимита, где имеются принципиальные отличия в тактике
лечения.
Для этих целей предложена методика сцинтиграфии мошонки,
предусматривающая использование Тс-пертехнетата G,4 МБк/кг,
минимальная активность - 74 МБк). Рекомендуется предваритель-
ная блокада захвата щитовидной железой перхлоратом калия F
130
I ¦
мг/кг). Исследование состоит из двух этапов: ангиографического
(сосудистая фаза) и статического (тканевая фаза). Последний
предусматривает получение изображения через 3-5 мин после
введения РФП. С целью повышения разрешающей способности
целесообразно использование конвергентного или коллиматора
"Пинхол". В период сосудистой фазы оценивается симметрич-
ность и степень васкуляризации яичек (нормальная, сниженная,
повышенная). Статическая фаза позволяет оценить характер
распределения РФП, наличие "холодных" или "горячих" зон в
пределах изображения яичка.
В норме кровоток в мошонке и ее содержимом невысок,
вследствие чего активность в сосудистой фазе в яичке мала, однако
в последующем можно видеть симметричное и гомогенное
распределение РФП в каждой половине мошонки.
При перекруте яичка уменьшение перфузии на пораженной
стороне вызывает снижение захвата РФП по сравнению с
непораженной стороной. На тканевой фазе в области яичка
выявляется "холодная" зона, окруженная кольцом нормальной или
умеренно увеличенной активности, причем, чем больше срок
экспозиции перекрута, тем более высок уровень окружающей
яичко активности (признак "кольца").
Сцинтиграфия мошонки позволяет достаточно надежно отдиф-
ференцировать перекрут яичка давностью не более суток от
орхоэпидидимита (чувствительность - 93%). Необходимо учиты-
вать, что признак "кольца", обусловленный гиперемией по
периферии пораженного органа - малоспецифичный признак и
может наблюдаться как при нераспознанном перекруте (более
24 ч), так и при других состояниях таких, как опухоль, травма,
гематома, гидро- и варикоцеле (табл. 56).
Таблица 56
Сцинтиграфичсские находки при патологии мошонки
(по S. Treves, 1983)
Патология j Сосудистая фаза (перфузия) | Тканевая фаза
1. Острый перекрут (менее Уменьшенная или нор- Центральная "холод-
24 ч) мальная ная"зона
2. Нераспознанный пере- Уменьшенная или нор- Феномен "кольца" - хо-
крут (более 24 ч) мальная лодная зона, окруженная
повышенной активностью
3. Орхоэпидидимит Увеличенная "Горячий" очаг
4. Абсцесс Увеличенная "Холодная" зона или сим-
птом "кольца"
5. Гидроцеле Нормальная "Холодная" зона вокруг
яичка
6. Перекрут отростка Нормальная Нормальная
(придатка) яичка
131
6.9. Радиационно-гигиеническая оценка методик
Клинические задачи, определяющие показания к динамическим
исследованиям почек, как правило, соотносятся с детьми категории
БД. Статическая нефросцинтиграфия в основном используется при
подозрении на очаговую патологию (категория АД). Поглощенные
дозы при использовании некоторых РФП представлены в табл. 57.
Таблица 57.
Лучевые нагрузки при радионуклидных исследованиях почек
(критический орган почки)
Возраст 1г. 3 г. 5 лет 8 лет 12 лет
Вводимая активность, МБк
Экв.доза, мЗв для:
Тс-ДТПА
Тс-ДМЯК
Доля от ПДД
Тс-ДТПА (категория БД)
Тс-ДМЯК (категория АД)
18
2,1
36,5
7%
24%
22
1,3
20,0
1.7%
5,3%
37
1.8
16,0
2,4%
4,2%
44
1.0
15,4
1.3%
4%
55
1,6
15,0
2,1 °/«
4%
При планировании радионуклидных процедур с учетом приве-
денных данных необходимо иметь в виду, что:
1) приведенные дозы рассчитаны на нормальную функцию
почек; при замедленном выведении РФП дозовые нагрузки будут
возрастать;
2) в качестве критического органа (сцинтиграфия с Тс-ДТПА)
часто рассматривается стенка мочевого пузыря, где значения
поглощенных доз в 2-3 раза превышают приведенную;
3) своевременное опорожнение мочевого пузыря - путь
снижения лучевых нагрузок на этот орган;
4) использование Тс-ДМЯК у детей категории БД нецелесооб-
разно из-за высоких дозовых нагрузок, у детей до 1 года
превышающих ПДД.
При проведении ренографин с радиойодгиппураном дозовые
нагрузки на почки крайне малы и при использовании стандартных
активностей не превышают 0,5-1% от ПДД. Более широкое
использование Тс-МАГ3 позволит еще более уменьшить радиоток-
сичность процедуры (поглощенная доза для МАГ, составляет 0,06
рад/37 МБк).
Глава 7. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Развитие рентгеновской компьютерной томографии, нейросоно-
графии и транскраниальной дуплексной сонографии обусловили
достаточно выраженное снижение частоты использования радио-
132
нуклидных методов в детской неврологии и прежде всего в
неонатологии.
Однако сцинтиграфические исследования остаются высокоин-
формативными в распознавании опухолевых поражений головного
мозга и некоторых сосудистых нарушений. Кроме того, именно в
радионуклидной неврологии созданы реальные предпосылки про-
рыва на принципиально новый диагностический уровень -
получение региональной информации о кровотоке и метаболизме
в ткани головного мозга.
Радиофармпрепараты для сцинтиграфии головного мозга могут
быть разделены на два класса по их способности проходить через
интактный гематоэнцефалический барьер. Отличия в кинетике и
механизмах накопления в структурах головного мозга определяют
различные их диагностические возможности и показания к
применению.
7.1. Сцинтиграфия головного мозга
Система сложных анатомических и функциональных структур,
которая обозначается термином "гематоэнцефалический барьер"
(ГЭБ), не позволяет большинству фармацевтических препаратов,
не использующихся в мозговом метаболизме, проникать во
внесосудистое пространство головного мозга. При развитии
патологии в силу различных причин, но главным образом
изменения проницаемости ГЭБ, эти вещества накапливаются
патологически измененными мозговыми структурами, обеспечивая
возможность сцинтиграфической манифестации участков пораже-
ния в виде "горячих очагов", т.е. зон повышенного по сравнению
с нормальной тканью накопления РФП. Поиск указанного
признака лежит в основе распознавания практически всех
изменений головного мозга. По сути он является проявлением
локального нарушения проницаемости ГЭБ, а следовательно
малоспецифичен для конкретной патологии.
В качестве РФП для сцинтиграфии головного мозга в педиатрии
чаще используют Тс-пертехнетат. Реже применяются нефротроп-
ные Тс-ДТПА и Тс-глюкогептонат.
Методика. После внутривенного введения Тс-пертехнетата
примерно 20% его остается в крови (связанный с сывороточным
альбумином) в течение 2-3 ч. Поэтому визуализацию головного
мозга осуществляют через 1-1,5 ч после введения РФП в
возрастных дозировках, но не менее 37 МБк. С целью уменьшения
захвата РФП щитовидной железой и сосудистым мозговым
хориоидальным сплетением за 15 мин до введения РФП
рекомендуется прием перхлората калия C-6 мг/кг). Для полного
представления о распределении РФП обязательным условием
133
является полипозиционное исследование. Общепринятыми являют-
ся следующие проекции:
а) передняя прямая, при которой линия, соединяющая
наружный угол глаза и наружный слуховой проход, должна быть
перпендикулярна плоскости детектора. В этой проекции создается
оптимальная возможность обследования образований передней
черепной ямки и лобных долей полушарий мозга;
б) задняя прямая, при которой ребенок лежит на животе или
головой на детекторе с подбородком, приведенным к груди. При
этом создаются наилучшие условия для обследования области
задней черепной ямки;
в) в боковых проекциях условная линия, проведенная через
наружные слуховые проходы, должна располагаться строго перпен-
дикулярно к плоскости детектора для создания условий обследо-
вания полушария (левого и правого) и области турецкого седла;
г) в теменной проекции голову ребенка укладывают таким
образом, чтобы плоскость, проходящая через края глазниц и
наружные слуховые проходы была параллельна плоскости колли-
матора. В этом положении создается возможность обзора конвек-
ситальной поверхности полушарий и средней черепной ямки.
В норме сцинтиграфическое изображение включает стабильно
и отчетливо контрастируемые опорные анатомические ориентиры.
Радиопертехнетат, циркулирующий в крови, создает условия для
визуализации скальпа, мягких тканей лица, сосудистых структур
основания черепа. Высокое накопление РФП отмечается также в
слюнных железах. В больших полушариях его концентрация
незначительная и эти области во всех проекциях имеют негативное
изображение. В передней проекции визуализируется верхний
сагиттальный синус в виде тяжа повышенной активности по
срединной линии примерно на треть расстояния от верхушки
(апекса). В задней проекции верхний сагиттальный синус
контрастируется от верхушки до стока пазух, где делится на левый
и правый поперечные синусы. Частым сцинтиграфическим вари-
антом является асимметричность поперечных синусов. Примерно
у 55% пациентов превалирует в размере и степени контрастиро-
вания правый поперечный синус, а у 30% - левый. Характерно,
что в последней ситуации в проекции задней черепной ямки более
четко визуализируется затылочный синус. В боковых проекциях
радиоактивность, очерчивающая череп, формируется из изображе-
ния скальпа, мышечного слоя, внутреннего края твердой мозговой
оболочки и верхнего сагиттального синуса до области стока пазух.
Последняя соединяется с областью слухового канала изображением
поперечного синуса, ограничивающего заднюю черепную ямку. В
этой проекции при недостаточном подавлении перхлоратом калия
выше изображения поперечного синуса может визуализироваться
хориоидальное сплетение. В теменной проекции изображение
134
верхнего сагиттального синуса отчетливо и постоянно. Отмечено,
что у детей до 6 мес все структуры головы контурируются менее
четко. В возрасте старше 4-8 лет более четко контурируются
область височной мышцы, сосудистое сплетение желудочков.
Основой интерпретаций сцинтиграфических изображений явля-
ются наличие, локализация и распространенность очага патологи-
ческого накопления РФП, его качественная и количественная
характеристика.
С целью объективизации степени накопления РФП введено
понятие индекса относительного накопления (Ф. М. Лясс с соавт.,
1987).
Индекс относительного накопления (ИОН) характеризует
величину накопления РФП в головном мозге по сравнению со
"шлемом". Предлагается различать три степени ИОН:
- высокая, когда яркость очага патологического накопления
больше яркости изображения "шлема", а отношение величин
накопления в них больше 1,0;
- средняя, когда яркость очага одинакова с яркостью
изображения "шлема", а отношение величин накопления в
пределах 0,8-1,0;
- слабая, когда яркость очага патологического накопления
незначительно превышает накопление в шлеме (меньше 0,8).
7.2. Опухоли головного мозга
После лейкозов опухоли мозга относятся к самым частым
новообразованиям у детей, занимая ведущее место A4-15%) в
структуре новообразований. Чаще выявляются в возрасте 5-10 лет.
Особенности частоты и локализации опухолей значительно
отличаются от таковых у взрослых, что определяет и трудности
их распознавания.
Опухоли мозжечка составляют около 40% от всех новообразо-
ваний мозга, опухоли других структур, располагающихся в задней
черепной ямке, встречаются примерно в 15%. Еще 15%
о
приходится на опухоли надседловидной области (такие, как
краниофарингиома). Остальную часть составляют опухоли полуша-
рий головного мозга, желудочков и мозговых оболочек. Примерно
у 80% детей они глиального происхождения: астроцитома
C0-50%), медуллобластома A5-25%), реже эпендиома D-8%).
Сцинтиграфическая манифестация опухолей определяется ря-
дом факторов и прежде всего:
- степенью васкуляризации,
- размером,
- глубиной и локализацией,
- скоростью роста,
- морфологическими особенностями,
- изменением ГЭБ.
135
Основные задачи при поиске опухолей головного мозга -
выявление очага патологического накопления РФП, а также
особенности выявленного очага (степень интенсивности, однород-
ность распределения РФП в очаге, четкость контуров, форма).
Наиболее сложными для интерпретации являются случаи, когда
новообразование проецируется на изображение "шлема", сильви-
евой борозды, сливных синусов или срединной линии. Это
подчеркивает трудности диагностики, поскольку примерно 70%
опухолей у детей расположены по средней линии.
Для доброкачественных внемозговых опухолей характерно
наличие четко очерченного очага повышенного накопления РФП
округлой формы, нередко связанного с радиоактивностью шлема,
оболочечных образований или основания черепа. Это наиболее
типично для конвекситальных, сагиттально-парасагиттальных или
базальных менингиом.
При злокачественных внемозговых менингососудистых опухолях
очаг радиоактивности при том же расположении чаще приобретает
неправильную форму и негомогенен.
Злокачественные и доброкачественные внутримозговые опухоли
характеризуются негомогенностью очага, нечеткостью контуров,
вариабельностью формы и локализации. Обычно внутримозговые
опухоли не имеют связи с радиоактивностью конвекситальных
отделов или серповидного отростка.
Глиобластома вследствие частой мозаичности ее гистологиче-
ской структуры характеризуется неравномерностью распределения
РФП в пределах "горячего" очага. В результате часто сопутству-
ющего центрального некроза характерно наличие сцинтиграфиче-
ского феномена "бублика" ("doughnut") - кольца повышенной
активности, окружающей более "холодный" центр. Однако
указанный признак может наблюдаться и при других, в том числе
неопухолевых поражениях, включающих:
- кистозную астроцитому,
- метастазы меланомы,
- абсцессы,
- субдуральную гематому.
Очаг патологической активности при метастатических опухолях
обычно значительной интенсивности, с более четкими контурами,
часто округлой формы и поверхностного расположения. Нередки
множественные очаги патологического накопления РФП.
Необходимо, однако, иметь в виду, что множественные очаги
поражения описаны также при абсцессах головного мозга, демиели-
низирующих процессах (болезнь Шильдера), лейкодистрофии.
С учетом особенностей локализации и типов опухолей общая
точность энцефалосцинтиграфии в детском возрасте несколько
ниже, чем у взрослых, составляя около 75% против 84% у
взрослых. Во многом это определяется уровнем накопления РФП.
Наиболее высокий уровень накопления характерен для менингиом,
136
глиобластом и метастазов рака в мозг, меньший - для
краниофарингиом, аденом гипофиза, эпидермоидов.
Наибольшее количество отрицательных результатов описывают
при опухолях ствола головного мозга. Мультиформные глиобла-
стомы и менингиомы выявляются в 100% при любой локализации,
если их размер достигает 2-2,5 см. Столь же эффективно
диагностируются астроцитомы (табл. 58).
Таблица 58
Чувствительность энцефалосцинтиграфии при опухолях головного мозга у детей
(по J. Conway, 1972; Б. Ф. Синюта с соавт., 1990)
Вид опухоли
Глиомы:
- глиобластома
- астроцитома
- олигодендроглиома
- медуллобластома
-эпендимома
- глиома ствола
Менингиома
Аденома гипофиза
Метастазы
Чувствительность радио-
нуклидного исследования
100%
90%
100%
60-80%
70%
38%
100%
38%
90%
Вероятность ложноположительных находок при сцинтиграфии
невелика и нередко связана с артефактами, обусловленными
следующими основными причинами:
1. Неправильная укладка или изменение положения головы
ребенка в процессе исследования. В этом случае возможна
ошибочная трактовка из-за нарушения соотношений в изображен
нии пазух мозговой оболочки, особенно в боковой проекции.
Именно поэтому некоторые авторы рекомендуют использование
фиксаторов головы.
2. Радионуклидное загрязнение. Радиопертехнетат выводится со
слюной и может явиться источником загрязнения поверхности
коллиматора, кожных покровов головы больного и белья (подушка,
простынь), формируя признак "горячего" очага подобного патоло-
гическому. Избежать ошибки позволяет полипозиционное исследо-
вание, а также смена белья перед каждым исследованием и другие
простые мероприятия.
3. Визуализация сосудистого хориоидального сплетения может
быть причиной ошибочной трактовки в боковой проекции. Однако
имеются сведения, что визуализация сплетения даже в условиях
предварительной блокады перхлоратом калия может быть призна-
ком папилломы.
137
4. Предшествующее внутриартериальное введение рентгенокон-
трастных веществ способно изменить проницаемость ГЭБ. В связи
с чем не рекомендуется проводить сцинтиграфию в течение 4-5
дней после рентгеноконтрастной ангиографии. Аналогичный эф-
фект отмечен и при применении некоторых химиотерапевтических
средств.
7.3. Черепно-мозговая травма
Наибольшие диагностические проблемы представляет субду-
ральная гематома (острая или хроническая), подозрение на
которую является еще одним показанием для проведения
радионуклидного исследования.
Характерным сцинтиграфическим признаком является наличие
поверхностного в виде "полумесяца" или "серпа" участка
повышенной активности вдоль конвекситальной поверхности
черепа, визуализируемой в передней, задней и теменной проек-
циях. В боковой проекции этот признак не выявляется. Именно
эта особенность может быть использована как дифференциально-
диагностический критерий других поражений, способных манифе-
стироваться указанными изменениями, в том числе и в боковых
проекциях (опухоли, ушиб мозга, менингит).
Эффективность выявления патологии возрастает соответственно
сроку после травмы. Так, при исследовании в первую неделю
чувствительность метода не превышает 80%, в интервале от 10
дней до 2 нед достигает 100% (R. Brown et al., 1975).
В распознавании субдуральных гематом высока вероятность
ложноположительных находок. В ряду причин, способствующих
появлению сцинтиграфических признаков патологии и требующих
дифференциации, находятся:
- повреждения мягких тканей (ушибы, гематомы, ссадины);
- воспалительные изменения мягких тканей;
- переломы и трещины костей черепа;
- заболевания черепа (фиброзная дисплазия, гистиоцитоз,
гемангиома, болезнь Педжета).
Следует подчеркнуть, что сцинтиграфические изменения при
субдуральной гематоме остаются от нескольких месяцев до
нескольких лет после травмы (хирургического вмешательства), что
необходимо учитывать при контрольных исследованиях.
7.4. Радионуклидная цистернография
Визуализация ликворных пространств показана для диагностики
и уточнения типа гидроцефалии. Термином "гидроцефалия"
обозначают любое состояние, при котором происходит увеличение
желудочковой системы за счет несоответствия между продукцией
138
и абсорбцией спинномозговой жидкости (СМЖ). Различают два
анатомических типа гидроцефалии: 1) обструктивная, при которой
нарушается циркуляция СМЖ только в системе желудочкового
мозга, в результате она не поступает в субарахноидальное
пространство; причиной чаще всего служит врожденный стеноз
водопровода мозга; 2) коммуникационная, при которой циркуля-
ция СМЖ в системе желудочков не нарушена, в результате она
свободно поступает в субарахноидальное пространство спинного
мозга. Абсорбция СМЖ нарушается в результате либо окклюзии
субарахноидальной цистерны вокруг ствола мозга, либо облитера-
ции субарахноидального пространства над полушариями мозга.
Для проведения радионуклидного исследования используется
Тс-ДТПА, который не адсорбируется тканью мозга. Метод основан
на способности движения РФП по ликворным путям. Введенный
эндолюмбально, он позволяет визуализировать цистерны и
подоболочечные пространства головного мозга: базальные, большая
и охватывающая цистерны, подоболочечное пространство конвек-
ситальных и медиальных отделов головного мозга и парасинусные
отделы.
Методика заключается в эндолюмбальном введении 2 МБк/кг
A0-37 МБк) РФП и получении полипозиционного изображения
через 1, 3, 6 и 24 ч. Динамическое исследование позволяет
выявлять не только анатомические, но и ликвородинамические
нарушения.
Сцинтиграфическая семиотика при гидроцефалии у детей
наиболее подробно описана в работах Е. Я. Щербаковой с соавт.
A984, 1985). Основными дифференциально-диагностическими кри-
териями форм заболевания являются различия в пространственно-
временном распределении РФП по ликворным путям. Характерным
для открытой гидроцефалии является визуализация подоболочеч-
ного пространства шейного отдела спинного мозга, большой
цистерны, базальных цистерн, а также ранний желудочковый
заброс РФП. В подоболочечном пространстве радиоиндикатор не
регистрируется даже через 6 и 24 ч. Уровень окклюзии определяет
особенности сцинтиграфических изменений при обструктивной
гидроцефалии. В частности, при блоке на уровне IV желудочка
РФП регистрируется только в подоболочечном пространстве
шейного отдела спинного мозга и базальных цистернах продолго-
ватого мозга и варолиева моста; большая цистерна не визуализи-
руется. При окклюзии на уровне сильвиева водопровода, помимо
описанных выше, отмечается визуализация большой цистерны
мозга. Во всех случаях не выявляется радиологический симптом
раннего заброса РФП в боковые желудочки. Следовательно,
визуализация в течение 3-6 ч только подоболочечного простран-
ства шейного отдела, цистерн мозга, отсутствие РФП в подоболо-
139
чечном пространстве головного мозга - ведущий критерий
обструктивной гидроцефалии.
Результаты радионуклидного исследования имеют важное
значение в выборе показаний к шунтирующим операциям на
ликворных путях. Успешно выполненная операция помогает
поддерживать состояние больного в течение всей его жизни. Дети
в этом случае нуждаются в постоянном и тщательном врачебном
наблюдении с целью своевременной диагностики дисфункции
шунта. Последняя задача также возможна для решения методами
радиоиндикации.
7.5. Методы визуализации мозговых структур
Использование РФП, проникающих через ГЭБ, является новым
и перспективным направлением в радионуклидной неврологии,
получившим развитие в связи с внедрением в клиническую
практику сцинтиграфических устройств, позволяющих получать
томографические изображения головного мозга - эмиссионная
компьютерная томография (ЭКТ).
Сравнительно недавно были синтезированы и начаты клиниче-
ские исследования с двумя группами РФП: а) меченые амины; б)
меченые антагонисты допаминовых рецепторов.
Меченые амины представляют в основном дериваты пропилен-
амино-оксима, в частности Тс-гексаметил-пропиленаминоксим
(ГМ-ПАО). Эти жирорастворимые соединения свободно проходят
через ГЭБ, быстро экстрагируются из кровеносного русла и
распределяются в ткани мозга пропорционально региональному
мозговому кровотоку, связываясь с липидами мозговой ткани. В
мозг, однако, поступает около 5-7% введенного РФП и
удерживается в нем без перераспределения в течение 1-2 ч. Около
40% экскретируется почками, до 13% - печенью и около 9%
захватывается легочной тканью.
Уровни активности РФП в мозге соответствуют величине
перфузии мозговой ткани, что дает возможность не только
визуально, но и количественно оценить региональный мозговой
кровоток. Указанные особенности кинетики РФП предопределили
его основное клиническое применение в области выявления острых
и хронических сосудистых нарушений головного мозга.
На полученных томографических срезах хорошо дифференци-
руется серое и белое вещество головного мозга, хвостатые ядра и
таламус. В зависимости от уровня среза представляется возможным
оценить кровообращение практически всех бассейнов сосудов
головного мозга: передней, средней, задней мозговых артерий и
ветви позвоночной артерии, снабжающей кровью мозжечковые
артерии, - т.е. осуществить вазотопическую диагностику пораже-
ний сосудов.
140
Сцинтиграфически зоны нарушенного кровообращения манифе-
стируются участками сниженного или отсутствия накопления РФП.
Чувствительность метода в детекции сосудистых нарушений
оценивается не ниже 85%.
Накапливаются данные о возможности дифференцировать
болезнь Альцгеймера от клинических форм органической деменции
(чувствительность - 67%, специфичность - 88%). Обнадеживаю-
щие результаты получены у больных, страдающих эпилепсией.
Визуализация головного мозга позволила выявить у этих больных
очаги повышенной активности в виде "горячих" образований,
соответствующих участкам гиперперфузии Тс-ГМ ПАО (Ф. Ф.
Кротков, И. В. Петунина, 1989).
Сщгатиграфия допаминергической системы является одним из
последних достижений в радионуклидной диагностике. Известны
два типа допаминовых рецептора (Д-1 и Д-2), взаимодействующих
и влияющих на функцию центральной нервной системы. Ряд
заболеваний - шизофрения, болезнь Паркинсона, хорея Гентинг-
тона - связаны с изменением допаминовых рецепторов.
Выраженными антидопаминергическими свойствами обладают
некоторые дериваты бензамидов, составивших основу для синтеза
РФП, - йодобензамида, меченного йодом-123 (Ш1-1БЗМ), -
антагониста Д-2 допаминового рецептора (Н. Kung et al., 1990).
Вероятный механизм прохождения РФП через ГЭБ вследствие его
жирорастворимое™ - простая диффузия.
После внутривенного введения примерно 5% РФП концентри-
руется преимущественно в базальных ганглиях, меньше в коре
головного мозга и мозжечке. Наиболее высокое отношение
накопления РФП в базальных ганглиях по отношению к коре
головного мозга отмечено в интервале ют 2 до 4 ч после введения.
Основное внемозговое накопление РФП происходит в кишечной
стенке, стенке мочевого пузыря и селезенке.
Исследование заключается во введении 185 МБк РФП,
получении серии изображений и расчете соотношения радиоактив-
ности изображений базальных ганглиев и коры головного мозга.
Клинические возможности метода связывают с выявлением
патологических процессов в базальных ганглиях, обследованием
больных с шизофренией с целью оценки эффективности психот-
ропных средств и подбора их индивидуальной дозы.
7.6. Радиационно-гигиеническая оценка методик
Как указывалось, показания для проведения энцефалосцинти-
графии в основном ограничиваются подозрением на опухолевое
поражение, а также осложнениями черепно-мозговой травмы, т.е.
пациенты категории АД. При внутривенном введении Тс-пертех-
нетата сравнимому облучению подвергаются более 2 органов
(щитовидная железа, стенка желудка, нижний отдел толстого
141
кишечника), поэтому ПДД рассматриваются как для органов 1-й
группы (табл. 59).
Лучевые нагрузки при
Возраст
Вводимая активность, МБк
Экв.доза, мЗв, на щитовид-
ную железу
Доля от ПДД для категории
АД
До1 г.
37
20
40%
энцефалосцинтиграфии
Зг.
37
17
13%
5 лет
74
26
20%
8 лет
111
33
26%
Таблица 59.
12 лет
185
42
34%
Указанные в таблице величины поглощенных доз сравнительно
высоки, однако приведены без учета блокады щитовидной железы.
Это обстоятельстве диктует необходимость обязательной блокады
этого органа, позволяющей существенно снизить нагрузку на
щитовидную железу.
Еще раз следует подчеркнуть строгость отбора для проведения
радионуклидного исследования, ибо уменьшение вводимых актив-
ностей в условиях подозрения на онкологическую патологию вряд
ли целесообразно из-за снижения информативности исследования.
При радионуклидной цистернографии радиационная доза в
критических органах зависит от размеров субарханоидального
пространства, скорости распределения РФП по ликворному
пространству, колеблется в пределах 0,32-0,54 мЗв/МБк и
составляет 15-16% ПДД для категории БД.
Глава 8. РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Радиоиммунологические методы исследования, включающие
радиоиммуноанализ и его многочисленные варианты, широко
используются во всех областях медицины более 20 лет. Благодаря
своей специфичности, высокой чувствительности и точности эти
методы, по существу, вытеснили многие малоэффективные
биохимические способы определения таких биологически активных
веществ, как гормоны, ферменты, опухолевые антигены, иммуно-
глобулины и др.
Широкая популярность радионуклидных "ин витро" методов
исследования обусловлена отсутствием лучевой нагрузки на
пациента, а следовательно, отсутствием противопоказаний для
проведения этого вида тестирования у беременных и детей любого
возраста.
142
8.1. Принципы радиоиммунологического анализа
Основы метода были разработаны независимо друг от друга
двумя группами авторов. R. Yalow и S. Berson A960) создали
методику определения инсулина в сыворотке крови, Ekins R.
A960) - содержания тироксина. R. Yalow и S. Berson назвали свой
метод "Радиоиммунологический анализ" (РИА), в то время как
R. Ekins, учитывая более широкие возможности данного вида
исследования, использовал термин "сатурационный анализ" (СА).
Радиоиммунологические методы, по сути, являются разновид-
ностью сатурационного анализа, основанного на насыщении
связывающего компонента веществом, подлежащим определению,
и конкурентном взаимодействии меченых и немеченых лигандов
(антигенов) со связывающими агентами. В зависимости от природы
связывающего агента различают:
- радиоиммунологические методы, применяющие в качестве
связывающего агента специфические антитела;
- методы белково-конкурентного связывания (БКС), в которых
связывающим компонентом являются белки сыворотки крови;
- методы радиорецепторного анализа, использующие для
связывания клеточные рецепторы.
Разновидностью РИА является иммунорадиометрический анализ
(ИРМА), где в качестве связующего компонента используются
фиксированные на твердом носителе антитела, меченные радиоак-
тивным нуклидом. Среди перечисленных методов сатурационйого
анализа радиоиммунологический находит наибольшее применение.
Этому способствовала разработка коммерческих наборов, укомп-
лектованных всеми необходимыми реактивами для анализа.
Компоненты радиоиммунологического анализа для проведения
исследования включают:
- намеченый антиген,
- меченый антиген,
- стандартные растворы,
- антисыворотку,
- системы разделения.
Каждый из компонентов РИА должен соответствовать строго
определенным требованиям, соблюдение которых обеспечивает
надежность результата.
Немеченый антиген должен быть в достаточном количестве^
talc как он используется для получения меченого лиганда,
антисыворотки и стандартных растворов. Основные требования к
немеченому антигену включают: высокую степень химической
чистоты, хорошую иммуногенность, отсутствие видовых различий
с определяемым антигеном. Антиген получают из биологического
материала или путем химического синтеза.
143
Меченый антиген подобно немеченому должен иметь равную
возможность связываться с антителами. Он отличается от
немеченого (определяемого) лиганда только присутствием радио-
нуклида в молекуле и имеет одинаковую способность связываться
с антителами. Меченый антиген должен иметь высокую степень
радиохимической чистоты и достаточно высокую удельную
активность в сравнительно небольшом объеме. К сожалению, не
всегда удается получить меченый антиген, абсолютно идентичный
немеченому по своим физико-химическим показателям. Для
получения меченых антигенов могут быть использованы различные
радионуклиды, однако на практике отдано предпочтение йоду-125
и тритию CН). В зависимости от способа присоединения
радионуклида различают антигены с внутренней и внешней
меткой. В случае с внешней меткой один или несколько атомов
одного элемента в молекуле антигена замещаются атомами
радиоизотопа другого элемента (как правило, йода-125). В случае
внутренней метки атомы элемента в молекуле антигена замеща-
ются атомами радиоактивного изотопа этого же элемента. В этом
случае используется радионуклид водорода и вводится он в
молекулу низкомолекулярных соединений (гаптенов) таких, как
стероидные гормоны, лекарственные препараты и др. В последние
годы для метки гаптенов все чаще применяется метод внешнего
мечения с йодом-125.
Стандартные растворы - важный компонент РИА, так как
на основе калибровочной кривой, отражающей изменение актив-
ности в зависимости от известной концентрации стандартов,
определяется количество немеченого антигена в исследуемой пробе.
Стандарты должны быть абсолютно идентичны определяемому
веществу.
Антисыворотка. В РИА обычно применяют сыворотки крови
иммунизированных животных, содержащих антитела. Последние
получают в результате многократной иммунизации животных
(морских свинок, кроликов, лошадей и др.) немеченым антигеном
до получения титра антител, дающего наименьшее количество
перекрестных реакций с другими соединениями, присутствующими
в анализируемой пробе. Основное требование к данному компо-
ненту РИА - его специфичность.
Система разделения используется для разделения свободных и
связанных с антителами меченого и немеченого антигенов.
Требования к идеальной системе разделения можно представить
следующим образом:
- полное разделение свободного антигена от комплекса
антиген-антитело;
- простота выполнения;
- относительная низкая стоимость;
- отсутствие отрицательных воздействий на анализируемую
пробу.
144
Разделение свободного и связанного с антителами антигенов
должно производиться таким образом, чтобы полученные резуль-
таты отражали соотношение этих компонентов в реакционной
смеси, находящейся в состоянии равновесия. Следует отметить,
что в настоящее время практически не существует такой системы
разделения, которая бы полностью удовлетворяла всем требовани-
ям. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки,
некоторые из которых должны контролироваться в процессе
проведения теста (табл. 60).
Таблица 60
Преимущества и недостатки основных способов разделения
Метод разделения
I
Преимущества
Недостатки
Двойные антитела
Адсорбционные методы
Фракционное осаждение
Твердая фаза
Полное разделение сво-
бодных фракций от свя-
занных
Мягкое осаждение, не раз-
рушающее комплекс анти-
ген-антитело
Простота. Низкая сто-
имость. Стабильность реа-
гентов. Тяжелый осадок
Простота. Скорость.
Низкая стоимость. Ста-
бильность реагентов
Простота. Скорость. Тя-
желый осадок. Возмож-
ность автоматизации
Трудность получения вто-
рых антител
Время инкубации более
24 ч. Легкий осадок
Неспецифичность. Высо-
кое неспецифическое свя-
зывание. Зависимость от
белкового состава крови и
гемоглобина
Неспецифичность. Зави-
симость от белкового со-
става крови. Легкий оса-
док. Возможен эффект
вторичного растворения
комплекса АГ-АТ
Необходимость получения
большого количества ан-
тител. Возможно неспеци-
фическое связывание.
Сложность иммобилиза-
ции антител с твердой фа-
зой
Проведение радиоиммунологического исследования возможно
при выполнении трех обязательных условий:
- количество молекул меченого антигена должно превышать
число антигенсвязывающих участков антитела;
- антитело должно одинаково вступать в реакцию как с
меченым, так и с немеченым антигеном;
- концентрация антител и количество меченого антигена
постоянны для заданной тест-системы.
Радиоиммунологическис исследования биологически активных
соединений проводятся в сыворотке, плазме крови или моче. Забор
145
6—846
крови у ребенка следует произвести утром натощак. Для
получения плазмы в качестве антикоагулянта рекомендуется
применять натриевую соль ЭТДА (Г. А. Ткачева, 1981). При
исследовании некоторых белков"х соединений при взятии крови
в пробирки немедленно добавляют трасилол (контрикал) из
расчета 100-300 ЕД/мл для предотвращения разрушения их
протеолитическими ферментами. Пробирки с кровью встряхивают
и сразу же центрифугируют на холоду. Полученная плазма, а
также сыворотка, разливается на нужное количество аликвот и
может храниться в течение 3-6 мес. при - 20°.
Принципиальная техника проведения исследования практически
одинакова во всех случаях РИА и включает следующие основные
этапы:
1. Подготовка образцов и стандартов.
2. Разведение, пипетирование.
3. Добавление антисыворотки
(возможная инкубация).
4. Добавление метки.
5. Инкубация.
6. Добавление разделяющего агента
(возможная инкубация).
7. Процедура разделения.
8. Радиометрия проб.
9. Расчет результатов.
Один из принципиально важных этапов - инкубация. Соблю-
дение условий инкубации - непременное условие проведения РИА,
так как в течение этого времени происходит иммунохимическая
реакция и достигается состояние равновесия между образующими-
ся комплексом антиген-антитело и свободными антигенами. По
окончании инкубации в пробирки с реакционной смесью добавля-
ется система для разделения свободного и связанного с антителами
антигена, производится центрифугирование с последующим удале-
нием надосадочной жидкости или просто декантирование в случае
с применением метода твердофазного разделения. Полученные
осадки (или надосадочная жидкость) радиометрируются с помощью
сцинтилляционных счетчиков. Радиометрия надосадочной жидко-
сти обычно производится при использовании тритиевой метки
(бета-излучатель). С этой целью надосадочную жидкость перено-
сят в специальные флаконы из боросиликатного стекла, содержа-
щие сцинтилляционную жидкость. Радиоактивность измеряется с
помощью сцинтилляционного бета-счетчика. В случае использова-
ния антигена, меченного йодом-125, являющегося гамма-излуча-
телем, для радиометрии осадков применяют гамма-счетчики.
Для подсчета результатов и построения стандартной кривой
существует несколько способов, но в любом случае при
использовании системы координат на оси абсцисс откладывают
146
концентрацию стандартов, на оси ординат - соответствующее ей
число импульсов в минуту или их различное преобразование. В
настоящее время выпускаются гамма-счетчики, снабженные мик-
ро-ЭВМ с заданными программами построения стандартной кривой
и расчета концентрации исследуемых веществ.
Характеристики РИА, определяющие его информативность и
качество включают:
а) чувствительность т способность обнаружения наименьших
концентраций антигена из практически встречающихся;
б) специфичность - способность определять только одну, строго
определенную субстанцию;
в) точность - воспроизводимость получаемых результатов;
г) надежность - способность определять истинное количество
вещества.
Контроль качества - существенный компонент рутинного
применения любого теста. Количественная оценка указанных
параметров включает определенные величины воспроизводимости
некоторых параметров по калибровочной кривой, сравнение формы
кривых, проведение специальных тестов на специфичность,
точность, надежность.
8.2. Диагностика нарушений роста
Среди гипоталамо-гипофизарных заболеваний, связанных с
патологией преимущественно аденогипофиза наибольшее внимание
привлекают нарушения роста, обусловленные его задержкой или
резким усилением. В основе указанных изменений лежит
нарушение секреции соматотропного гормона (СТГ, гормон роста,
соматотропин).
Клиническим проявлением патологии секреции СТГ являются:
а) гипофизарный нанизм - заболевание, характеризующееся
задержкой роста и полового развития, вследствие недостаточного
образования СТГ и гонадотропинов;
б) гигантизм - заболевание, характеризующееся усиленным
ростом всего тела, вследствие избыточной продукции СТГ;
в) акромегалия - заболевание, характеризующееся особой
формой патологического роста костей, мягких тканей и внутренних
органов, обусловленного гиперпродукцией гормона роста.
Соматотропин - полипептид с молекулярной массой около
22000 дальтон (Д), состоящий из 191 аминокислотного остатка. В
сыворотке крови СТГ циркулирует в трех формах - мономерной,
димерной и полимерной, имеющих одинаковые иммунологические
показатели, но разную биологическую активность. Мономерная
форма, обладающая основной биологической активностью и
сродством к рецепторам, составляет 75% общего гормона роста.
147
Биологическое действие СТГ заключается в гормональной регуля-
ции ростовых и анаболических процессов.
Синтез и секреция СТГ находится под влиянием гипоталами-
ческих факторов, стимулирующих (соматолиберин) и тормозящих
(соматостатин) высвобождение гормона. Не имея периферического
органа-мишени, гормон роста (вместе с половыми и тиреоидными
гормонами) способствует росту скелета, внутренних органов путем
стимуляции инсулинподобных факторов роста, в частности
соматомедина С, а также прямого действия на ткани, в которых
находятся рецепторы СТГ. Соматомедины синтезируются в печени
и, вероятно, в почках и циркулируют в плазме, связанные с
белками-носителями. Первый этап действия СТГ включает
связывание его рецепторами мембран печени и индукцию
биосинтеза соматомедина. Рецепторы соматомедина наряду с
рецепторами СТГ обнаружены во многих органах. У детей с
недостаточностью СТГ отмечается низкий уровень соматомедина
С, но он нормализуется при лечении гормоном роста. Установлено,
что одна из форм нарушения роста вызывается изменением
выработки соматомедина, несмотря на нормальную секрецию СТГ.
Интенсивность секреции СТГ зависит от возраста. Она высокая
в первые три года жизни, еще более возрастает в период
пубертата, причем у девочек в более выраженной форме, чем у
мальчиков. Секреция СТГ происходит неравномерно - выбросами.
В течение большей части суток уровень его в крови здоровых
детей низок. За сутки происходит 5-9 дискретных выбросов
гормона. Ночью его секреция в 3 раза больше, чем днем. Наиболее
постоянные выбросы происходят через 45-60 мин после засыпания.
Снижение секреции СТГ приводит к задержке роста, его
гиперпродукция у детей с открытыми эпифизарными зонами роста
- к гигантизму, с закрытыми - к акромегалии. Снижение СТГ
может быть изолированным или сопровождаться множественной
гормональной недостаточностью (пангипопитуитаризм).
Радиоиммунологическое определение уровня СТГ в сыворотке
крови чаще всего проводят:
- с целью дифференциальной диагностики гипофизарного
нанизма,
- при подозрении на гигантизм и акромегалию.
Гипофизарный нанизм
Развитие заболевания в подавляющем большинстве случаев
связано с недостаточностью соматотропной функции передней доли
гипофиза вплоть до полного ее выпадения. Нарушение продукции
гормона роста гипофизом обусловлено, как правило, поражением
гипоталамуса. Диагностика основывается на характерном анамнезе
(задержка роста с 2-3-летнего возраста), задержке появления зон
148
окостенения, характерном внешнем виде ребенка. Подозрение на
патологию требует тщательной дифференциальной диагностики,
так как задержка роста может быть связана с различными
причинами и может наблюдаться при других заболеваниях.
Уровень соматотропина может быть снижен у детей с
эмоциональной депривацией (обратимый гипосоматотропизм). В
этих случаях изменение методов воспитания и условий жизни
приводят к нормализации СТГ. Необходимо также иметь в виду,
что базальный уровень СТГ может снижаться при гипертиреозе,
гипотиреозе, ожирении, введении ряда лекарственных препаратов
(глюкоза, барбитураты, кортикостероиды).
Поскольку, как указывалось, существует эндогенный ритм
секреции гормона роста, определение его базального уровня имеет
низкую диагностическую значимость. Подозрение на недостаточ-
ность гормона роста диктует необходимость исследования его
гипофизарного резерва и подтверждается при его отсутствии или
снижении его уровня. Базальный уровень СТГ выше 10 нг/мг в
случайно взятой пробе сыворотки исключает его недостаточность,
однако при более низком уровне исследование следует продолжить.
Для выявления сниженной секреции СТГ применяются различные
тесты стимуляции его секреции гипофизом, повышенной - тесты
подавления.
Функциональные тесты для исследования резервов СТГ
Физиологические:
- проба с физической нагрузкой;
- исследование во время сна.
Фармакологические (провокационные):
Стимулирующие секрецию: Подавляющие секрецию СТГ:
- инсулин-толерантный тест; - проба с глюкозой;
- аргинин-толерантный тест; - тест с тиролиберином;
- стимуляция: L-ДОФА; - тест с парлоделем
- клофелином; (бромкриптином).
(гемитоном);
- глюкагоном;
- соматолиберином.
Физическая нагрузка служит безопасным и физиологическим
стимулом секреции СТГ. Уровень гормона в сыворотке крови,
взятой после интенсивной физической нагрузки (например,
велоэргометрии) в течение 20 мин, у здоровых детей окажется
Цовышенным. Он повышается и через 30-90 мин после засыпания
IUI-IV стадии сна). Если при всех этих условиях уровень гормона
роста остается низким, показано проведение провокационных проб
(табл. 61).
149
Таблица 61
Схема проведения проб, стимулирующих секрецию СТГ
Препарат
Доза
Время забора крови после в
дения препарата (мин)
Инсулин 0,1 ЕД/кг 15, 30, 60, 120
L-ДОФА 10 мг/кг 30, 60, 90
Клофелин (гемнтон) 0,1-0,15 мг/м2 30, 60, 90, 120
Аргинин 0,5 г/кг 30, 60, 90
(вводится медленно в тече-
ние 30 мин)
Глкжагон 0,5 мг 30, 60, 90, 120, 180
Соматолиберин 2 мкг/кг 15, 30, 60,90, 120
При проведении инсулин-толерантного теста (ИТТ) контроли-
руется уровень глюкозы. Если уровень глюкозы под влиянием
введенной дозы не снизился до 2 ммоль/л или на 50% от
исходного уровня, доза инсулина увеличивается до 0,15 мг/кг.
ИТТ не проводится у больных сахарным диабетом, у детей,
имевших ранее эпизоды гипогликемии. Особую опасность проба
представляет для худых детей в возрасте до 5 лет с низким
уровнем глюкозы в крови натощак.
С целью получить достоверные результаты рекомендуется
проводить не менее двух нагрузочных тестов. Максимальный
подъем уровня СТГ у здоровых лиц наблюдается через 30-60 мин
с последующим снижением к 120-й мин до исходного (базального)
уровня. Уровень СТГ более 7 нг/мл A5 мЕД/л) исключает
диагноз недостаточности гормона роста. Уровень СТГ в интервале
3,5-7 нг/мл G-15 мЕД/л) свидетельствует о частичном дефиците
СТГ и требует проведения дополнительного теста. При уровне
СТГ ниже 3,5 нг/мл G мЕД/л) подтверждается его недостаточ-
ность.
Количественное определение СТГ при провокационных пробах
позволяет не только подтвердить недостаточность секреции
гормона роста, но и идентифицировать детей, у которых не будет
желаемой реакции на заместительное лечение гормоном.
Гипофизарный гигантизм и акромегалия
Избыточная продукция СТГ в молодом возрасте обычно
приводит к развитию гигантизма. От акромегалии гигантизм
отличается пропорциональностью скелета с несколько удлиненны-
150
ми конечностями. Нередко признаки акромегалии бывают и при
гигантизме даже у детей, а после закрытия эпифизов акромегалия
становится более выраженной. Гипофизарный гигантизм встреча-
ется редко. Его причиной чаще всего служит эозинофильная
аденома гипофиза - опухоль секретирующая гормон роста.
Уровень СТГ в плазме при данной патологии повышается,
достигая иногда 400 нг/мл. С целью диагностики, определения
момента закрытия эпиф'изарных зон роста, оценки активности
акромегалии, а также дифференциальной диагностики других
патологических состояний, сопровождающихся повышением уровня
СТГ, проводятся фармакологические пробы, подавляющие секре-
цию гормона роста.
1. Проба с глюкозой. Введение глюкозы из расчета 1,75 г/кг
в норме подавляет секрецию СТГ до неопределяемого уровня. При
гиперсекреции соматотропина может иметь место парадоксальный
подъем СТГ.
2. Тест с тиролиберином. Препарат вводится из расчета 7
«кг/кг (но не более 200 мкг). В норме тиролиберин не
стимулирует секрецию СТГ. У больных акромегалией и гигантиз-
мом наблюдается повышение СТГ уже через 30 мин после
введения препарата.
3. Тест с парлоделем (бромокриптином - агонистом дофамина)
предусматривает введение 2,5 мг препарата. При акромегалии
через 2 ч отмечается снижение уровня СТГ в сыворотке крови.
В норме парлодел стимулирует выделение гормона роста (табл.
62).
Таблица 62
Значения СТГ в сыворотке крови в норме и патологии
(по данным М. И. Балаболкина, 1989; J. Hughes, 1986)
Показатель
Норма
Гипофизарный нанизм
Гипофизарный гиган-
тизм или акромегалия
Базальный уровень 0-10 нг/мл
Пик СТГ после те- 7-8 нг/мл
ста стимуляции
A5 мЕД/мл)
Уровень СТГ после Снижается при
1 теста подавления пробе с глюкозой.
Не изменяется при
пробе с тиролибе-
рином
Нормальный или 20,5±2,06 нг/мл
снижен
Менее 3,5 нг/мл
Повышается после
теста с тиролибе-
рином и глюкозой
151
В настоящее время разработан радиоиммунологический метод
определения соматотропина в моче. Данные литературы свидетель-
ствуют о том, что уровень СТГ в ночной моче отражает суточную
секрецию гормона и является более информативным показателем.
В последнее время разработан также радиоиммунологический
метод определения концентрации соматомедина С. Отмечено, что
уровень соматомедина С (СМ С) в сыворотке коррелируется с
содержанием СТГ, но существенно зависит от пола и возраста. У
здоровых детей, начиная с момента рождения, он постепенно
повышается, достигая максимума в пубертатный период, причем
у девочек на 2-3 года раньше, чем у мальчиков. У мальчиков с
конституциональной задержкой роста СМ С ниже, чем у
сверстников (табл. 63).
Таблица 63
Возрастная и половая зависимость уровня соматомедина С
в сыворотке крови (ЕД/мл) (по данным набора фирмы CIS)
Возраст (в годах)
Мальчики
Средние значения
Доверительный ин-
тервал
Девочки
Средние значения
Доверительный ]
тер вал
до 2 лет
2-5
6-7
8-9
10-13
14-18
0,30
0,49
0,62
0,61
0,88
1,71
0,17-0,53
0,23-1,06
0,26-1,44
0,34-1,59
0,35-2,22
0,69-4,23
0,29
0,44
0,48
0,69
1,28
1.71
0,14-0,63
0,17-1,11
0,24-0,94
0,37-1,31
0,37-1,44
0,52-5,63
Определение уровня СМ С используется в качестве показателя
гипопитуитаризма, для оценки активности процесса при акроме-
галии. При недостаточности СТГ уровень СМ С низкий, но
значительно повышается после введения человеческого гормона
роста. При акромегалии концентрация СМ С постоянно большая
и может достигать 21 ЕД/мл.
Выявление недостаточности СТГ предполагает исследование
функции остальных компонентов гипоталамо-гипофизарной систе-
мы (ТТГ, пролактин, кортизол и др.). Полученные результаты
позволят лучше понять патогенетические механизмы патологии,
послужат ключом к выбору адекватного лечения. Информатив-
ность подобных исследований будет рассмотрена в последующих
разделах.
8.3. Диагностика заболеваний надпочечников
Надпочечник состоит из двух частей, которые различаются по
своему онтогенезу, морфологии и функции - коры и мозгового
вещества. Кора надпочечника плода и новорожденного представ-
152
лена двумя гистологически различными компонентами - истинной
корой и так называемой "фетальной корой", составляющей к
моменту рождения около 80% объема железы. Сразу после
рождения начинается инволюция этой зоны и к 6-месячному
возрасту фетальная кора полностью исчезает. В постнатальном
периоде начинает развиваться постоянная кора надпочечников и
К 3-му году жизни в ней определяются три зоны, каждая из
которых ответственна за образование определенных гормонов:
глюкокортикоидов (пучковая), минералокортикоидов (клубочко-
вая), половых (сетчатая).
Основным гормоном коры надпочечников, представителем
группы глюкокортикоидов является кортизол. Синтез его регули-
руется уровнем адренокортикотропного гормона (АКТГ), который,
в свою очередь, находится под контролем гипоталамического
пептида - кортиколиберина (кортикотропин - рилизинг гормон).
Наличие отрицательной обратной связи между ними приводит к
тому, что при снижении продукции кортизола возрастает синтез
АКТГ, и наоборот, повышение содержания АКТГ обусловливает
снижение выработки кортизола.
Заболевания коркового слоя надпочечников на основе характе-
ристики его функционального состояния подразделяют на следую-
щие группы:
1. Гипокортицизм:
- первичная недостаточность (болезнь Аддисона, адренолейко-
дистрофия);
- вторичная недостаточность (поражение гипофиза);
- острая недостаточность (кровоизлияние в надпочечник,
синдром Уотерхауза-Фредриксона);
- гипоальдостеронизм.
2. Врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников
(адреногенитальный синдром).
3. Гиперкортицизм:
- синдром Ицснко-Кушинга (гиперпродукция глюкокортикои-
дов)
- вирилизирующие и феминизирующие опухоли (гиперпродук-
ция половых гормонов)
- гиперальдостеронизм (синдром Конна).
Исследование глюкокортикоидной функции коры надпочечников
С этой целью применяются методы радиоиммунологического
определения кортизола и АКТГ. Базальный уровень кортизола
составляет 140-800 нмоль/л, АКТГ - 10-80 пг/мл. Высокая
концентрация кортизола в плазме крови обнаруживается при:
гормонально-активной опухоли коры надпочечников, вирилизиру-
ющей гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушин-
153
га, АКТГ-продуцирующей опухоли, сахарном диабете. Понижен-
ный уровень наблюдается при болезни Аддисона, первичном
гипопитуитаризме, опухолях гипофиза. Сопоставление характера
изменения базального уровня кортизола и АКТГ - один из
дифференциально-диагностических критериев нарушения функции
коры надпочечника (табл. 64).
Таблица 64
Критерии дифференциальной диагностики заболеваний коры надпочечника
Базадьные уровни в крови
Патология
АКТГ | Кортазол»
Первичный гипокортицизм
Вторичный гипокортицизм
Болезнь Иценко-Кушинга
Синдром Иценко-Кушинга
Эктопический АКТГ-синдром (у де-
тей - редко)
Повышен
Снижен
Нормальный или по-
вышен
Снижен
Значительно повы-
шен
Снижен
Снижен
Повышен
Повышен
Повышен
При изменении базального уровня, а также с целью
дифференциальной диагностики поражений используют функцио-
нальные пробы. При сниженной секреции глюкокортикоидов
целесообразно оценить:
- уровень кортизола после стимуляции кортикотропином,
- уровни кортизола и АКТГ после стимуляции кортиколибери-
ном.
При подозрении на гиперфункцию коры надпочечников часто
используют оценку:
- суточного ритма секреции кортизола и АКТГ,
- уровня кортизола на фоне пробы подавления с дексаметазо-
ном.
1. Суточный ритм кортизола и АКТГ определяется по крови,
взятой утром натощак и через 12-14 ч. В норме уровень кортизола
и АКТГ вечером составляет около 50% утренних значений.
2. Тест стимуляции кортикотропином проводится для диффе-
ренциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности
надпочечников. Уровни кортизола определяют в крови, взятой до
и через 24 ч после внутривенного введения 1 мг синактен-депо
(синтетический АКТГ). В норме уровень кортизола через 24 ч
повышается на 100%. При первичном гипокортицизме он
практически не меняется, при вторичном - повышается менее, чем
на 50%.
Для скрининга поражений применяют также короткий тест с
синактеном. Исследуются уровни кортизола до и через 30 и 60
154
после введения 250 мкг синактена. Критерии оценки
аналогичны вышеописанному тесту.
3. Тест стимуляции кортиколиберином. Сравнивается базаль-
ный уровни кортизола и АКТГ с уровнями в плазме через 15-120
мин после внутривенного введения 100 мг кортиколиберина.
Последний вводится медленно в течение 1 мин. В норме
отмечается быстрый подъем АКТГ и более медленный подъем
кортизола. При первичном пшокортицизме на фоне повышения
содержания АКТГ уровень кортизола остается низким. При
вторичном - уровни АКТГ и кортизола остаются снижены.
4. Тест подавления дексаметазоном чаще проводится для
дифференциальной диагностики опухоли надпочечника и гипер-
кортицизма. С этой целью вечером больной получает 1 мг
дексаметазона и уровень кортизола определяют утром. Уровень
кортизола ниже 5 мкг/мл исключает наличие гиперкортицизма.
Если результат пробы не позволяет исключить кортикостерому,
обследование продолжается. Ребенок в течение двух дней получает
дексаметазон из расчета 1,25 мг/м2 площади тела (в 4 приема).
Подавление кортизола более, чем на 50% от исходного уровня
исключает наличие синдрома Иценко-Кушинга. При отсутствии
подавления тест продолжают еще два дня. Больной получает в
течение этого времени дексаметазон из расчета 3,75 мг/м2
C-кратный прием). Достоверное подавление секреции кортизола
исключает опухоль надпочечника и эктопический АКТГ-синдром
(табл. 65).
Таблица 65
Уровень кортизола в плазме крови после различных диагностических тестов
(по Г. А. Ткачевой с соавт., 1983)
Состояние гипофизарнонадпочеч-
никовой системы
Уровень кортизола
Базальный
После дексаметазо-
После кортикотро-
Норма
Гиперплазия обоих надпо-
чечников
Аденома коры надпочечни-
ков
Рак коры надпочечников
Синдром эктопической сек-
реции АКТГ
Нормальный
Нормальный
или повыш.
Повышенный
Повышенный
Сниженный
Не изменен
Не изменен
Повышенный
Повышенный
Не изменен
Не изменен
Оценка минералкортикоидной функции коры надпочечников
Альдостерон - основной минералокортикоид, продуцируемый
клубочковой зоной коры надпочечников. Как и кортизол,
альдостерон имеет циркадный ритм секреции, но выраженный
слабее. Регуляцию секреции альдостерона осуществляет ренин-ан-
155
гиотензиновая система, уровень Са+ и К+, а также кортикотропин
и серотонин. Альдостерон участвует в поддержании электролитного
баланса, контролирует реабсорбцию натрия в дистальных каналь-
цах почек. Избыток альдостерона ведет к усилению реабсорбции
натрия, задержке жидкости в организме и увеличению массы тела.
Радиоиммунологическое определение концентрации альдостеро-
на в плазме крови, активности ренина плазмы используется для
диагностики первичного и вторичного альдостеронизма.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен
опухолью или гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечни-
ков. Сопровождается повышением секреции альдостерона и
выраженным нарушением водно-солевого обмена. У детей встре-
чается редко. При вторичном альдостеронизме увеличение концен-
трации альдостерона в крови связано не с первичным поражением
железы, а обусловливается факторами, активирующими ренин-ан-
гиотензиновую систему. Для дифференциальной диагностики
первичного и вторичного альдостеронизма целесообразно исследо-
вать помимо уровня альдостерона активность ренина в плазме
крови. У детей определение минералокортикоидов часто проводят
также для диагностики сольтеряющих состояний и реже для
выяснения причины гипертензии (табл. 66).
Таблица бб.
Дифференциально-диагностические критерии альдостеронизма
Патология [ Альдостерон в сыворотке крови [ Активность ренина плазмы
Первичный гиперальдо- Повышен Понижена или не опреде-
стеронизм ляется
Вторичный гиперальдо- Повышен Повышена
стеронизм
Гипоальдостеронизм Понижен Понижена
Для диагностики гипоальдостеронизма используют тест стиму-
ляции кортикотропином. С этой целью исследуют уровни
альдостерона до и после внутримышечного введения 0,25 мг
синтетического АКТГ. В норме через 30 мин после стимуляции
уровень альдостерона увеличивается. При первичной надпочечни-
ковой недостаточности уровень альдостерона остается низким.
Оценка андрогенной функции надпочечников
Сетчатый слой коры надпочечников продуцирует половые
гормоны - андрогены и экстрогены. До пубертатного периода
основное количество тестостерона выделяется корой надпочечни-
ков, что позволяет оценивать ее андрогенную функцию.
Нарушение секреции половых гормонов может быть связано с
развитием опухолевых процессов. Опухоли коры надпочечников
156
г/
I
s (андростерома, эстрома) встречаются относительно редко. Они
'< могут служить причиной маскулинизации девочек и псевдопреж-
девременного полового развития мальчиков (вирилизирующие
опухоли). Вирилизацию часто сопровождает артериальная гтер-
тензия и признаки синдрома Кушинга, поскольку такие опухоли
нередко секретируют в избытке не только андрогены, но и
кортизол, минералокортикоиды. Своевременная диагностика анд-
ростеромы во многом обеспечивает успех хирургического лечения,
поскольку у большинства детей новообразования оказываются
злокачественными.
С целью диагностики наряду с оценкой суточной экскреции с
мочой 17-кетостероидов используют радиоиммунологические мето-
ды определения в плазме крови тестостерона, дигидроэпиандросте-
рона (ДГА), а при подозрении на феминизирующие опухоли -
экстрогенов и гонадотропина.
У детей с тестостеронпродуцирующими опухолями уровни ДГА
и тестостерона повышаются, часто значительно, относительно
возрастной нормы. По данным Т. И. Бурая A972), у мальчиков
в возрасте 6-7 лет уровень тестостерона составляет 25,6±7,2, 8-10
лет - 46,8±9,5, 11 лет - 247±58, 12 лет - 457±76, а к 15 годам
возрастает до 993±73 нг/100 мл.
Эстроген-секретирующие опухоли характеризуются, помимо
высокого уровня эстрогенов (эстрол, эстриол, эстрадиол), сниже-
нием концентрации гонадотропина, отсутствием положительной
реакции на введение гонадолиберина.
Дифференциальная диагностика проводится с другими вирили-
зирующими заболеваниями, в частности с врожденной гиперпла-
зией надпочечников.
Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный
синдром) обусловлена нарушением биосинтеза гормонов коры
вследствие врожденного дефекта ферментов, ответственных за
биосинтез этих гормонов. Известны пять ферментативных дефек-
тов; некоторые из них сопряжены с вирилизацией, другие не
сопряжены. Заболевание характеризуется сниженным образовани-
ем кортизола, повышенным уровнем АКТГ, избыточной продук-
цией промежуточных метаболитов и двусторонней гиперплазией
коры надпочечников.
У большинства больных в основе врожденной гиперплазии
надпочечников лежит недостаточность 21-гидроксилазы, которая
протекает в виде двух основных клинических форм: вирильного и
сольтеряющего синдрома. Последняя часто протекает по типу
острой недостаточности коры надпочечников. Неклассический
вариант - вариант с поздним началом представляет менее тяжелую
форму недостаточности с началом клинических проявлений в
период полового созревания или позднее.
Диагностика адреногенитального синдрома (АГС) предусматри-
вает использование методов радиоиммунологического определения:
157
- 17-оксипрогестерона;
- тестостерона;
- кортизола и АКТГ;
- альдостерона и активности ренина плазмы (при подозрении
на сольтеряющую форму);
- тест стимуляции кортикотропином для определения 17-оксип-
рогестерона (при варианте с поздним началом заболевания).
Наиболее информативным является определение в крови
17-оксипрогестерона, уровень которого при данной патологии
увеличивается в 100-500 раз по сравнению с нормой. При
сольтеряющей форме остается низким кортизол, повышается
активность ренина плазмы. Вирилизирующие формы сопровожда-
ются повышением уровня тестостерона.
Тест стимуляции кортикотропином (АКТГ) предусматривает
сравнение базального уровня 17-оксипрогестерона с уровнем в
сыворотке крови, взятой через 30 и 60 мин после внутривенного
введения 0,25 мг АКТГ. При варианте позднего начала АТС
количество 17-оксипрогестерона резко возрастает после стимуляции.
Оценка функции мозгового слоя
Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная
система служат местом образования катехоламинов. Катехоламины
мозгового слоя представлены адреналином, норадреналином и
дофамином. Соотношение адреналина и норадреналина в надпо-
чечниках с возрастом изменяется. Если у взрослых на долю
норадреналина приходится 10-30% прессорных аминов мозгового
вещества, то у новорожденных отмечается его преобладание.
Феохромоцитома - опухоль хромафинной ткани, секретирую-
щая избыточное количество катехоламинов. Чаще всего ее
источником служит мозговое вещество надпочечников, однако
феохромоцитома может развиться в любом месте вдоль абдоми-
нальной симпатической цепочки. Менее чем в 5% случаев опухоль
развивается в детском возрасте. Клиническая картина варьирует
в зависимости от величины секреции катехоламинов, но стойким
признаком является артериальная гипертензия.
Радиоиммунологическая оценка уровня катехоламинов плазмы
крови на сегодня наиболее точный и чувствительный метод
обследования детей при подозрении на феохромоцитому. Повы-
шенный базальный уровень катехоламинов и их избыточная
экскреций с мочой - специфичный показатель опухоли. У детей
с феохромоцитомой превалирует норадреналин. При других
невральных опухолях, секретирующих катехоламины (нейробла-
стомы, ганглионейробластомы), чаще возрастает концентрация
адреналина и дофамина.
158
8.4. Диагностика гипогонадизма
Эндокринная функция половых желез имеет большое значение
для роста и развития организма: гормоны, выделяемые в кровь,
регулируют развитие половой системы, обусловливают появление
вторичных половых признаков. Кроме того, половые гормоны,
обладая анаболическим действием, играют важную роль в
регуляции белкового обмена, формировании костной системы,
гемопоэза.
Основным гормоном, продуцируемым мужскими половыми
железами - яичками, является тестостерон. Небольшое количество
гормона, как указывалось, секретируется корой надпочечника, а
в женском организме - яичниками. Синтезированный в яичках
под влиянием специфического фермента тестостерон превращается
в периферических тканях в дигидротестостерон. Считают, что
каждый из двух названных андрогенов обладает собственной
функцией: тестостерон в основном анаболической, дигидротесто-
стерон - вирилизирующей. Уровень тестостерона в крови до
вступления в пубертатный период одинаков у детей обоего пола,
однако в период полового созревания концентрация его у
мальчиков значительно увеличивается.
Созревание яичек и секреция тестостерона находится под
влиянием гонадотропинов - ФСГ и ЛГ. Фолитропин (ФСП
стимулирует сперматогенный эпителий, а лютропин (ЛГ) ответст-
венен за секрецию тестостерона. В течение первого года жизни и
до пубертата концентрация гонадотропинов в сыворотке крови
остается низкой. Резкий подъем уровней ФСГ и ЛГ означает
начало пубертата. Секреция тестостерона подчиняется циркадному
ритму. Наибольшее количество его определяется утром, наимень-
шее - вечером.
Женские половые железы - яичники продуцируют эстрадиол и
эстрон, а также прогестерон. Продуктом метаболизма эстрадиола
и эстрона является эстриол. Эстрогены образуются также из
андрогенов в надпочечниках и яичках. Определенное количество
прогестерона синтезируется в коре надпочечников и яичках как
предшественник других гормонов. По мере полового созревания
уровень эстрадиола в крови девочек увеличивается и коррелирует
с клиническими оценками степени половой зрелости.
Одной из причин нарушения пубертатного развития является
гипогонадизм, обусловленный снижением функции яичек у
мальчиков и яичников у девочек. Выделяют следующие виды
гипогонадизма по отношению к недостаточности гипофизарных
гонадотропных гормонов.
1. Первичный или гипергонадотропный гипогонадизм развива-
ется в результате гипофункции яичек и яичников и сопровожда-
ется высоким уровнем гонадотропинов. Мужской гипогонадизм
159
обусловлен сниженной продукцией тестостерона. Одной из причин
недостаточной продукции андрогенов является отсутствие яичек
(анорхизм) или повреждение их в результате хирургического
вмешательства, двустороннего перекрута, острого орхита, криптор-
хизма. Гипогонадизмом, выраженным в той или иной степени,
страдают и больные с хромосомными *» аберрациями (синдром
Клайнфелтера, Рейфенштейна, Нунан и др.). Заболевание клини-
чески проявляется чаще всего в период пубертата. У девочек
гипогонадизм может быть обусловлен недоразвитием или постна-
тальной деструкцией яичников.
2. Вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм (мужской
и женский) связан с недостаточностью ФСГ и ЛГ при локализации
первичного поражения в аденогипофизе или гипоталамусе,
вызывая дефицит люлиберина. Данный тип сопровождает панги-
попитуитаризм. Недостаточность гормона роста нередко сочетается
с недостаточностью одного или нескольких гипофизарных гормо-
нов; чаще всего параллельно страдает гонадотропная функция.
Может встречаться изолированная недостаточность гонадотропина,
которую необходимо дифференцировать от физиологической задер-
жки полового развития, поскольку в том и другом случаях уровни
гонадотропинов остаются низкими.
Быстрый прогресс в понимании гипоталамогипофизарно-гонад-
ных взаимодействий, связанных с пубертатом, и в выяснении
причин нарушения пубертатного развития стал возможным
благодаря совершенствованию методов определения ФСГ, ЛГ,
тестостерона и эстрадиола. Радиоиммунологический метод сущест-
венно снизил потребность процедуры собирания суточной мочи для
определения содержания в ней гормонов. При первичном
гипогонадизме у мальчиков независимо от возраста уровень
тестостерона остается низким, количество его не увеличивается и
после стимуляции хориогонином. Первичный гипогонадизм у
девочек характеризуется низким уровнем эстрадиола и высоким
уровнем гонадотропинов (табл. 67).
Таблица 67
Дифференциально-диагностические критерии гипогонадизма
Базальные уровни гормонов
Клинические ситуации
Тестостерон I Эстрогены I ФСГ и ЛГ
Первичный гипогонадизм
Мужской Снижен Повышен
Женский Снижен Повышен
Вторичный гипогонадизм
Мужской Снижен Снижен
Женский Снижен Снижен
160
, Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного
гипогонадизма используются также пробы с хориогоническим
гонадотропином и люлиберином.
1. Тест стимуляции хориогонином (ХГ) наиболее информативен
для диагностики недостаточности половых желез, когда базальный
уровень гонадотропинов, а также тестостерона и эстрадиола низок.
ХГ вводят внутримышечно в течение трех дней по 200 ед. Через
24 ч после последней инъекции повторно определяется уровень
тестостерона. В период пубертата в норме уровень тестостерона
после стимуляции ХГ резко увеличивается, а в период предпубер-
тата возрастает в 2-3 раза. Подъем уровня тестостерона в 2 раза
исключает первичный гипогонадизм. При отсутствии достоверного
подъема уровня тестостерона ХГ в той же дозе вводят 2 раза в
неделю в течение трех недель. Увеличение уровня тестостерона
на фоне трехнедельной стимуляции не менее чем в 2 раза
позволяет диагностировать вторичный гипогонадизм; отсутствие
реакции на стимуляцию ХГ свидетельствует о первичном
гипогонадизме.
2. Тест стимуляции люлиберином проводится для дифференци-
альной диагностики гипогонадизма. Люлиберин вводят внутримы-
шечно из расчета 2,5 мкг/кг или внутривенно 100 мкг, после
чего через 30, 60, 90 и 120 мин оценивают уровни ЛГ и ФСГ,
а также эстрадиола или тестостерона (через 120 мин). Вторичный
гипогонадизм в период пубертата характеризуется низким уровнем
гонадотропинов и тестостерона у мальчиков, эстрадиола - у
девочек. Уровень их не меняется или немного увеличивается после
стимуляции люлиберином. Увеличение секреции гонадотропинов
свидетельствует о поражении на уровне гипоталамуса (третичный
гипогонадизм).
Нарушения в секреции половых гормонов, кроме гипогонадиз-
ма, связаны и с наличием опухолевых процессов в гонадах. У
мальчиков описаны функционирующие опухоли яичек, которые
сопровождаются низким уровнем гонадотропинов и высоким
содержанием тестостерона. Реакция на люлиберин в этом случае
отсутствует. Большинство опухолей яичника, развившихся в
детском возрасте, синтезирует, как правило, большое количество
эстрогенов, а иногда андрогенов. Радиоиммунологические методы
позволяют диагностировать эти нарушения.
8.5. Диагностика нарушений углеводного обмена
Изменения в эндокринной функции поджелудочной железы у
детей проявляются в виде гипергликемии (сахарного диабета) либо
гипогликемии. Сахарный диабет - синдром нарушенного энергети-
ческого гомеостаза, обусловлен дефицитом инсулина или недоста-
точностью его действия. Это наиболее распространенная эндокрин-
161
но-обменная патология у детей и подростков, приводящая к
тяжелым осложнениям.
Сахарный диабет как заболевание представляет собой гетеро-
генную группу патологических состояний. По новой классифика-
ции комитета экспертов ВОЗ A987 г.) клинический класс
сахарного диабета позразделяется на 2 субкласса: инсулинзависи-
мый сахарный диабет A тип) и инсулиннезависимый сахарный
диабет (II тип). Диабет I типа - инсулинзависимый сахарный
диабет (ИЗСД) характеризуется склонностью к кетоацидозу,
дефицитом инсулина и зависимостью от экзогенного инсулина.
Этот тип диабета чаще развивается у лиц детского и юношеского
возраста, сочетается с различными проявлениями аутоиммунного
процесса. Диабет II типа - инсулиннезависимый (ИНСД)
относительно реже встречается у детей европейской популляции,
проявляется снижением толерантности к глюкозе при ожирении и
характеризуется нормальной секрецией инсулина.
Одной из причин гипогликемии является гиперинсулинизм,
который может быть абсолютным, т.е. в результате поражения
островковых клеток поджелудочной железы (рак, аденома,
гиперплазия), или относительным, функциональным, наблюдае-
мым при диэнцефальном синдроме, неврозах. Известны также и
внепанкреатические гипогликемии, при которых повышение уров-
ня инсулина в крови связано с поражением печени, опухолями
брюшной полости, микседемой, снижением секреции контринсу-
лярных гормонов (АКТГ, глюкагона, кортизола, СТГ).
Для выявления нарушений углеводного обмена широко исполь-
зуются радиоиммунологические методы определения концентраций
в крови инсулина, С-пептида, панкреатического глюкагона,
антител к инсулину.
Инсулин - секретируется бета-клетками островков Лангерганса
поджелудочной железы. Он образуется из проинсулина, который
под влиянием протеолитических ферментов превращается в
инсулин и С-пептид в эквимолярных количествах. Основная его
функция в организме заключается в следующем:
- оказывает гипогликемический эффект, активизируя проник-
новение глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей;
- стимулирует синтез белка;
- стимулирует липосинтез, тормозит липолиз;
- тормозит распад гликогена и глюконеогенез.
Определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) проводится
для:
- исследования функционального состояния бета-клеток подже-
лудочной железы (диагностика ИНСД, выбор сахароснижающих
препаратов);
- выявления опухолей - инсулином;
- диагностики внепанкреатических гипогликемии;
162
- при ожирении и задержках роста.
С-пептид, связывающий пептид, образуется из проинсулина.
Уровень его является маркером эндогенного инсулина. Определе-
ние С-пептида дает важную диагностическую информацию при:
- ИЗСД для изучения остаточной секреции бета-клеток
поджелудочной железы;
- ИНСД для получения более детальной информации о
характере нарушений углеводного обмена.
Глюкагон - полипептид, секретируемый альфа-клетками остро-
вков поджелудочной железы, усиливает распад гликогена в печени
и повышает содержание глюкозы в крови, является антагонистом
инсулина. Исследование его уровня показано при:
- подозрении на глюкагоному (опухоль альфа-клеток);
- идиопатической гипогликемии;
- гликемии, связанной с приемом лекарственных препаратов.
Антитела к инсулину методом РИА определяют для:
- оценки инсулинорезистентности;
- определения эффективности инсулинотерапии;
- мониторинга больных с целью оценки количества антител к
экзогенному инсулину при переводе больного с одного вида
инсулинотерапии на другой.
Характер изменения указанных показателей при сахарном
диабете представлен в табл. 68.
Таблица 68
Изменение базальных уровней маркеров углеводного обмена
при сахарном диабете
Изменение уровня при
Показатель '
ИЗСД ИНСД
Инсулин Низкий или не определя- Нормальный или повы-
ется шейный
С-пептид Сниженный -
Глюкагон Повышенный Повышенный
Антитела к инсулину Повышенный Нормальный
Помимо базального уровня, в клинической практике для
диагностики гиперинсулинизма проводятся функциональные нагру-
зочные тесты, результаты которых позволяют дифференцировать
варианты нарушений углеводного обмена.
1. Проба с голоданием. Для детей до двух лет проводится в
течение 6-8 ч, в возрасте 2-10 лет - в течение 8-16 ч, старше 10
лет - в течение 16-24 ч. При появлении клинических симптомов
гипогликемии тест прекращают. Стойкое повышение уровня ИРИ
характерно для абсолютного гиперинсулинизма при условии
163
достоверного снижения гликемии, повышения уровня кетоновых
тел в крови.
2. Стимуляция глюкагоном. Сопоставляются уровни глюкозы и
инсулина натощак и после внутримышечного введения глюкагона
из расчета 0,1 мг/кг, но не более 1 мг. Подъем уровня инсулина
выше 80 мед/л подтверждает наличие гиперинсулинизма.
8.6. Диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена
Наряду с витамином Д3 в регуляции равновесия кальция и
фосфора принимают участие два гормона - паратгормон (ПТГ) и
кальцитонин (КТ). Как паратгормон, так и кальцитонин представ-
ляют собой контролирующие элементы регуляторной системы,
поддерживающей содержание кальция в крови (Са ) на постоян-
ном уровне. Эта функция связана с поддержанием равновесия
между образованием и разрушением кости.
Паратгормон синтезируется паращитовидными железами. Боль-
шую часть циркулирующего в крови ПТГ (около 80%) составляют
карбокситерминальные фрагменты, не обладающие биологической
активностью, но количество их коррелирует с тяжестью гиперпа-
ратиреоза. Этот гормон действует в двух основных направлениях.
Он стимулирует активность остеокластов, что приводит к
высвобождению ионов кальция и фосфата из минерального
вещества, образующего кость (гидрооксиапатита), а также усили-
вает реабсорбцию Са2+ в почечных канальцах, способствуя таким
образом повышению уровня кальция в плазме, который в норме
очень постоянен. ПТГ усиливает также абсорбцию кальция в
кишечнике, если имеется достаточный уровень витамина Д. Этот
эффект достигается косвенно через активизацию специфического
почечного фермента и активацию синтеза биологически активного
метаболита витамина Д.
Кальцитонин секретируется парафолликулярными клетками
или С-клетками щитовидной железы и является антагонистом ПТГ
в отношении влияния на уровень кальция в крови, т.е. снижает
уровень кальция, тормозя выделение кальция из костей.
Витамин Д3 (холекальциферол), поступающий в организм с
пищей или образующийся в коже под воздействием ультрафиоле-
товых лучей, проходит цикл последовательного гидроксилирования
в печени и почках до образования биологически активного
метаболита 1,25-диоксикальциферол A,25-(ОНJ-Д3). Последний
транспортируется кровью к его органам-мишеням - скелетной
мускулатуре и тонкому кишечнику - и называется витамин-Д3-
гормоном. Главное его действие - обеспечение всасывания кальция
в кишечнике и кальцификация кости.
Секреция ПТГ не регулируется специальными тройными
гормонами. Клетки щитовидной железы сами отвечают на
164
изменение концентраций кальция, меняя скорость секреции ПТГ.
Секреция КТ регулируется сходным образом - увеличение уровня
кальция в крови вызывает непосредственную стимуляцию секреции
гормона С-клетками щитовидной железы.
Выпадение или нарушение секреции одного из звеньев
механизма фосфорно-кальциевого обмена приводит, как правило,
к изменению секреции всех гормонов, участвующих в этом
процессе, и следовательно, изменению функции их органов-мише-
ней.
Радиоиммунологические методы определения в крови паратгор-
мона (паратирина), кальцитонина и витамина-Д3-гормона позво-
ляют уточнять степень нарушения минерального обмена, решать
вопросы диагноза при гипо- и гиперкальциемии, дают полезную
диагностическую информацию при патологии паращитовидных
желез.
1. Гипопаратиреоз. В основе врожденного гипопаратиреоза
лежит аплазия паращитовидных желез, часто сочетающаяся с
другими пороками развития; описаны случаи семейного врожден-
ного гиперпаратиреоза. Выделяют также неонатальную гипокаль-
циемию, проявляющуюся у недоношенных, у детей, рожденных в
асфиксии или от женщин с сахарным диабетом (транзиторная
гипофункция паращитовидных желез). Гипопаратиреоз может быть
обусловлен аутоиммунным поражением паращитовидных желез
или повреждением их при тиреоидэктомии. Все указанные
ситуации характеризуются гипокальциемией, гиперфосфатемией,
низкими уровнями ПТГ и Д3-гормона.
Определенные диагностические трудности представляет псевдо-
гипопаратиреоз (синдром Олбрайта, наследственная остеодистро-
фия) - относительно редкое заболевание, обусловленное дефектом
рецепторных тканей - почек и скелета. Синдром характеризуется
повышенной секрецией ПТГ из-за отсутствия его эффекта на
уровне органов-мишеней и, как правило, сочетается с задержкой
роста и другими особенностями фенотипа. В результате происходит
торможение реабсорбции костной ткани, увеличение уровня
фосфора в крови, уменьшение всасывания кальция в кишечнике,
что приводит к гипокальциемии.
2. Гиперпаратиреоз - избыточная продукция паратгормона.
Различают первичный гиперпаратиреоз, как правило, возникаю-
щий в результате аденомы или идиопатической гиперплазии
паращитовидных желез, и вторичный - как компенсаторная
реакция на длительную гипокальциемию, развившуюся в резуль-
тате нарушения всасывания в кишечнике, хронической почечной
недостаточности, синдрома Фанкони, а также при рахите.
Первичный гиперпаратиреоз характеризуется значительным повы-
шением ПТГ и нормальным уровнем КТ, у детей встречается
редко. Вторичный гиперпаратиреоз сопровождается менее выра-
женным повышением ПТГ и КТ. Гиперкальциемия, являющаяся
165
одним из ведущих симптомов гиперпаратиреоза, встречается и при
других заболеваниях (медикаментозные гиперкальциемии, злока-
чественные новообразования). С целью дифференциальной диаг-
ностики уровень базального ПТГ сравнивают с его уровнем после
введения глюкокортикоидов*, "которые не влияют на его концент-
рацию у больных гиперпаратиреозом. Для диагностики рахита
используют радиоиммунологическое определение уровня остеокаль-
цина - индикатора метаболизма костной ткани (табл. 69).
Таблица 69
Дифференциально-диагностические критерии при патологии
паращитовидных желез
Патология
Характер изменения базального уровня
ПТГ
J
Дггормои
Первичный гиперпаратиреоз
Вторичный гиперпаратиреоз
Гипопаратиреоз
Синдром Олбрайта
Повышенный Нормальный Повышенный
Повышенный Повышенный Повышенный
Пониженный Нормальный Пониженный
Повышенный Вариабельный Повышенный
Дополнительная информация о распространенности и тяжести
нарушения минерального обмена может быть получена при
сцинтиграфии скелета (см. главу 2). Сопоставление характера
сцинтиграфических находок с уровнем ПТГ и кальцитонина
позволяет повысить точность дифференциации первичного и
вторичного гиперпаратиреоза.
Заканчивая раздел о радиоиммунологических методах исследо-
вания, приведем сводную таблицу нормального базального уровня
гормонов и биологически активных факторов, рассмотренных в
предыдущих разделах (табл. 70).
Таблица 70
Нормативы для оценки гормонального профиля у детей
методом радиоиммуноанализа
Исследуемый фактор
Нормальный базальный уро-
вень
Примечание
Соматотропин (СТГ)
Кортикотропин (АКТГ)
Пролактин
Лютеинизирующий гор-
мон (ЛГ)
Фолликулостимулирую-
щий гормон (ФСГ)
Паратгормон (ПТГ)
Кальцитонин (КТ)
Кортизол
2,1 ±0,4 нг/мл
10-80 пг/мл
Менее 420 мЕД/л
0,6-1,7 ЕД/л
0,8-8,7 ЕД/л
0,6-3,4 ЕД/л
0,6-4,9 ЕД/л
Менее 1,0 иг/мл
Менее 0,08 иг/л
140-800 нгмоль/л
Препубертат
Пубертат
Препубертат
Пубертат
166
Остеокальцин
17-оксипрогестерон
Андростендион
Тестостерон
Эстрадиол
Прогестерон
Инсулин
С-пептид
Глюкагон
Ренин плазмы
6,5±2,3 нг/мл
4,8±2,1 нг/мл
0,2-1,6 нг/мл
Менее 3,6 имоль/л
Менее 0,5 нмоль/л
Менее 60 пмоль/л
Менее 1,3 имоль/л
Менее 10 мЕД/л
0,2-0,6 пмоль/л
60-250 пг/мл
3,430,31 нг/мл/г
2,74+0,30 нг/мл/г
2,59+0,19 нг/мл/г
2,36±0,20 нг/мл/г
Мужчины
Женщины
Препубертат
Препубертат
Препубертат
2-3 г
3-7 л
7-Ю л
10-15 л
Примечание: таблица составлена по данным Э. Б. Мумладзе с соавт. A977),
J. Hughes, A986), Н. А. Антошкиной с еоавт.A989).
Глава 9. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Заболевания щитовидной железы являются наиболее распрост-
раненной патологией эндокринной системы детей и подростков,
уступая по частоте только сахарному диабету.
Радионуклидные исследования щитовидной железы, в основе
которых находилось применение радиоактивного йода, явились
одним из первых направлений использования радиоизотопов в
клинической диагностике. С появлением более совершенных
прямых методов оценки функции щитовидной железы на основе
радиоиммуноанализа, широким внедрением ультразвуковой техни-
ки исследования этого органа, включая прицельную тонкоигольную
биопсию под контролем сонографии, уменьшилось значение
большинства радионуклидных "ин виво" исследований и прежде
всего в педиатрической практике. В современных условиях они
занимают не более 1-2% в структуре радионуклидных процедур
у детей, включая тест захвата и визуализацию щитовидной
железы. Последние проводятся по достаточно узким показаниям
и предусматривают использование в качестве РФП "Тс-пертех-
нетата. Применение в детской практике радиоактивного йода-131
с диагностической целью из-за его радиационно-гигиенических
характеристик (поглощенная доза на щитовидную железу колеб-
лется от 950 до 3600 мЗв/МБк для различных возрастных групп)
ограничивается поиском метастазов рака щитовидной железы.
Определение показаний к применению тех или иных радио-
нуклидных методов оценки состояния щитовидной железы, оценка
167
их клинических возможностей связаны с пониманием особенностей
метаболизма йода в организме и его регуляции.
9.1. Особенности метаболизма йода и его регуляции
Основная функция щитовидной железы - синтезировать
тиреоидные гормоны тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).
Единственная известная физиологическая роль йода - участие в
синтезе этих гормонов. В какой бы химической форме йод ни
попал в организм, он в конце концов достигает щитовидной
железы в форме йодида. Внутритиреоидный обмен йода включает
ряд последовательных этапов:
- захват;
- органификация;
- синтез гормонов;
- хранение и выделение в кровь.
Захват йодида осуществляется посредством высокоэнергетиче-
ского обменного процесса, известного как "тиреоидный насос",
позволяющего эпителиальным клеткам фолликулов активно извле-
кать ионы йода из плазмы против электрохимического градиента.
Это означает, что механизм транспорта активный. Активность
этого процесса подтверждается в частности тем, что вещества,
разобщающие окислительное фосфорилирование и блокирующие
синтез АТФ, блокируют также поступление йодида в клетки.
Механизм этого транспорта зависит от аденозинтрифосфатазы, для
проявления активности которой необходим определенный баланс
калия и натрия. Сердечные гликозиды, блокирующие транспорт
калия и натрия, блокируют также и транспорт йодида.
Использование Тс-пертехнетата с целью оценки функции
щитовидной железы основывается на сходстве в поведении ионов
йода и пертехнетата на указанный начальной неорганической фазе
процесса внутритиреоидного обмена. Далее оба иона ведут себя
различным образом. Пертехнетат в отличие от йода не переходит
в органическую фазу и вскоре после захвата покидает щитовидную
железу, поступая обратно в кровь. При этом не наступает
равновесие между содержанием пертехнетата в щитовидной железе
и крови, так как его концентрация в плазме постепенно падает
вследствие перехода ТсО4" в межклеточную жидкость и присоеди-
нения к эритроцитам.
Органификация йодида включает его окисление и последующее
йодирование молекулы тирозина с образованием моно- или
дийодтирозина. Процесс органификации в фолликулах стимулиру-
ется тиреотропным гормоном (ТТГ) и блокируется тиомочевиной.
Клетки щитовидной железы продуцируют также специфический
тиреопротеин-глобулин (ТГ).
168
Синтез гормонов катализируется тиреоидной пероксвдазой. Под
ее влиянием монойодтирозин (МИТ) и дийодтирозин (ДИТ)
конденсируются с образованием биологически активных тиреоид-,
ных гормонов: трийодтирозина-Т3 и . тироксина - Т4. При
конденсации двух субъединиц ДИТ образуется Т ; если происходит
конденсация между субъединицами ДИТ и МИТ образуется Т3.
Эти гормональные соединения соединяются с тиреоглобулином
(ТГ), поступают в коллоид и накапливаются в нем.
Для выделения в кровь гормоны должны отщепиться от ТГ,
что обусловливается влиянием активированных протеаз и пепти-
даз. В процессе гидролиза ТГ происходит высвобождение тирео-
идных гормонов. Поступившие из щитовидной железы в кровь Т
и Т4 связываются со специфическими транспортными белками,
преимущественно с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ).
Лишь незначительная часть тиреоидных гормонов @,03% для Т4
и 0,3% для Т) находится в свободной форме, но именно она
обусловливает биологическое действие гормонов.
Функция щитовидной железы регулируется ТТГ, который в
свою очередь выделяется со скоростью, зависящей от активности
рилизинг-гормона (ТРГ). Последний синтезируется гипоталамусом
и секретируется в гипофиз. Согласно современным представлениям
ТТГ действует на мембраны эпителиальных клеток щитовидной
железы, вызывая увеличение синтеза гормонов и их секреции
путем стимуляции активности аденилатциклазы. При снижении
секреции Т3 и Т4 содержание ТТГ в плазме увеличивается, в то
время как повышенное содержание их приводит к снижению
выработки ТТГ. Следовательно, в основе регуляции функции
щитовидной железы лежит механизм отрицательной обратной
связи в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Остает-
ся, однако, неясным, оказывает ли цепь отрицательной обратной
связи, регулирующей уровень Т3 и Т4, влияние на выделение ТРГ
в гипофизотропной зоне гипоталамуса.
Тиреоидине гормоны принимают активное участие в росте и
развитии плода, физическом, половом и интеллектуальном
развитии ребенка, поддерживают на высоком уровне обменные
процессы и функциональную активность внутренних органов и
систем в любом возрасте.
9.2. Методы оценки функции щитовидной железы
В принципе все основные формы патологии щитовидной железы
с точки зрения ее функционального состояния укладываются в
традиционно сложившиеся понятия: нормальная (эутиреоз), пони-
женная (гипотиреоз) или повышенная (гипертиреоз) функции.
Используемые в ядерной медицине тесты, объективизирующие
функциональное состояние органа, включают поглотительный тест
с Тс-пертехнетатом и радиоиммунологические методы определения
тиреоидных гормонов.
169
9.2.1. Поглотительный тест с "Тс-пертехнетатом
Исследование может выполняться как самостоятельная диагно-
стическая процедура либо быть первым этапом последующей
сцинтиграфии щитовидной железы. РФП вводится внутривенно в
активностях от 1 до 37 МБк в зависимости от задач и возраста
обследуемого. Показателем функции щитовидной железы является
уровень накопления РФП через 20 мин по сравнению со
стандартом (введенной радиоактивностью). Именно к Этому
времени обычно наступает максимум накопления РФП в щито-
видной железе. Как указывалось, Тс-пертехнетат не включается
в состав гормонов щитовидной железы и его участие ограничива-
ется неорганической фазой. Чаще тест рассматривается как
вспомогательный, величины которого отражают состояние крове-
наполнения щитовидной железы, проницаемость клеточных мемб-
ран, но близко коррелирует с йод-захватывающим тестом
B-часовым).
В норме величины захвата Тс-пертехнетата у детей колеблются
от 0,5 до 4%. В отличие от теста с радиоактивным йодом
исследование не позволяет надежно идентифицировать понижен-
ный захват РФП и направлен на констатацию нормального или
повышенного накопления. Поэтому основное показание к прове-
дению теста. - подозрение на гиперфункцию щитовидной железы.
Другой недостаток теста - отсутствие специфичности РФП к
тиреоидной ткани, обусловливающее его накопление слюнными
железами и некоторыми органными структурами шеи, привнося-
щие вероятность ложноположительных находок. Однако в отличие
от йод-захватывающего теста, результаты процедуры менее
зависимы от предшествующего приема тиреоидблокирующих
агентов, которые тем не менее могут быть причиной ложноотри-
цательных результатов теста (табл. 71).
Таблица 71
Фармацевтические вещества, уменьшающие захват РФП
щитовидной железой
Лекдрствсиные вещества | Длительность действия
АКТГ, антикоагуляпты, амтигистамииные, антипаразитар- 1 нед.
ные, бромиды, ртутьсодержащие, нитриты, пенициллин,
пентотал, перхлорат, пропилтиоурацил, салицилаты
Динитрифенол, йодные растворы, морские подоросли, про- 2 нед.
тивокашлевые средства
Трийодтиронин, экстракты щитовидной железы 3 иед.
Внутривенно вводимые контрастные вещества 1-2 мес
Орально вводимые контрастные вещества 3-6 мес
Контрастные вещества для бронхографии и миелографии 6-12 мес
170
Достаточно большое число других факторов, также способных
повлиять на величины захвата РФП щитовидной железой, и
широкий спектр диссоциаций между клиническим состоянием и
величинами тиреоидного захвата заставляет считать, что только
на основании теста не всегда возможно с высокой степенью
достоверности соотносить значения захвата Тс-пертехнетата с
функциональным тирсоидным статусом.
По этой причине в комплекс обследования детей с тиреоидной
патологией целесообразно включать методы определения тиреоид-
ных гормонов и связанных с ними биологически активных веществ.
9.2.2. Радиоиммунологические методы
Задачей диагностики, помимо выявления функциональных
нарушений, является обнаружение ведущего звена в развитии
патологии, обусловливающего особенности клинической манифе-
стации заболеваний щитовидной железы. Используемые в совре-
менной практике радиоиммунологические методы оценки тиреоид-
ного профиля предусматривают определение в сыворотке крови
следующих основных групп гормональных факторов (табл. 72).
Таблица 72
Радиоиммунологические методы оценки тиреоидного профиля
Группы гормонов Определяемые биологически активные вещества
1. Тиреоидные гормоны Общий и свободный тироксин (Т<0
Общий и свободный трийодтиронин (Тз)
Тиреоглобулин (ТГ)
2. Антитиреоидные аутоаи- Антитела к тиреоглобулину (АТТГ), к микросомаль-
титела ной фракции (АТМСФ), к рецепторам тиреотропного
гормона (АТТТГ)
3. Гипофизотропные гормо- Тиреотропный гормон (ТТГ)
ны
4. Транспортные протеины Тироксипсвязывающий глобулин (ТСГ)
Определение тиреотропного гормона (ТТГ) показано в следу-
ющих клинических ситуациях:
- диагностика первичного гипотироза, в т.ч. врожденного;
- дифференциальная диагностика между первичным и вторич-
ным гипотиреозом;
- контроль заместительной гормональной терапии;
- контроль за лечением диффузно-токсического зоба.
Повышенный уровень ТТГ обнаруживается только у больных
с первичным гипотиреозом (при вторичном и третичном может
быть нормальный или сниженный). Снижение наблюдается при
диффузно-токсическом зобе, но возможно и при других клиниче-
171
ских ситуациях: токсическая аденома, рак щитовидной железы,
острая стадия тиреоидита. В связи с этим при интерпретации
полученной информации необходимо сопоставление результатов
как других тестов, так и клинического обследования больного
(табл. 73).
Таблица 73
Критерии дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы
(по И. И. Пуританскому с соавт., 1985)
Щитовидная
железа
Диффузное
увеличение
Диффузное
увеличение
Диффузное
увеличение,
болезнен-
ность.
Диффузное
или узловое
увеличение,
плотная
коисистеи-
ция
Не увеличе-
на
Не увеличе-
на
Не увеличе-
на
Клиническое
проявление
Эутиреоид-
ное
Гипертире-
оидное
Эутиреоид-
ное
Эутиреоид-
ное
Гипертире-
оидное
Гипертире-
оидное
Гипертире-
оидное
Уровни
т4 | т,
Норма Норма
Повышен Повышен
Повышен Повышен
Повышен Повышен
Снижен Снижен
Снижен Снижен
Снижен Снижен
ттг
Норма
Снижен
Снижен
Снижен
Повышен
Снижен
Снижен
Вероятный ди-
агноз
Диффуз-
ный эутиро-
идный зоб
Диффуз-
но-токси-
ческий зоб
Подострый
тиреоидит
Хрониче-
ский тирео-
идит
Первичный
гипотиреоз
Вторичный
гипотиреоз
Третичный
гипотиреоз
Принципиально важное значение имеет определение ТТГ для
диагностики врожденного гипотиреоза. Программы скрининга
новорожденных включают определение концентрации ТТГ и Т4,
но определяющим для диагноза является уровень ТТГ. Измерение
осуществляется радиоиммунологическим методом, специальной
тест-системой ("неонатал"), предусматривающей исследование
гормонов в пятнах крови, капля которой забирается из пятки
новорожденного и наносится на фильтровальную бумагу. Высушен-
ные пятна крови могут храниться в течение длительного времени.
Оптимальными сроками забора крови являются 4-6-й день жизни
ребенка. Оценка результатов исследования должна проводиться с
учетом возраста новорожденного и соответствующих ему норм
(табл. 74).
172
Таблица 74
Уровни ТТГ и тирсоидпых гормонов у новорожденных в норме
(по И. П. Ларичевой, 1988)
Возраст новорожденно-
го
1-е сутки
3-й сутки
б-е сутки
ТТГ, мЕД/л
7,85-29,1
4,35-8,92
2,83-7,01
Нормальные уровни гормонов
ОТЛ, нмоль/л
112,5-212,8
113,9-197,8
101,5-185,7
1 ОТ,, нмоль/л
1,49-3,75
1,15-3,20
1,75-3,43
При выявлении изменений показано полное обследование
новорожденных, включая радиоиммунологическое, а также методы
визуализации щитовидной железы для выявления ее эктопии.
Для выявления скрытых форм тиреоидной патологии, установ-
ления первичности или вторичности нарушений функции щито-
видной железы могут быть использованы специальные функцио-
нальные пробы.
Проба с ТРГ (тиреотропинрилизинг-гормоном) - наиболее
ценный метод оценки гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систе-
мы. Он помогает в дифференциальной диагностике первичного,
вторичного и третичного гипотиреоза. При выполнении теста
внутривенно вводится 250-500 мкг ТРГ и уровень ТТГ до введения
(исходный) сравнивается с его уровнем через 30 мин после
инъекции. У здорового ребенка введение ТРГ дает максимальное
повышение уровня ТТГ через 20-30 мин, а в последующем он
заметно снижается. При первичном гипотиреозе ТТГ резко
повышается, несмотря на уже высокий исходный уровень. При
вторичном (гипофизарном) - реакция на введение ТРГ отсутствует.
У детей с третичным гипотиреозом имеется положительная
реакция на ТРГ (табл. 75).
Таблица 75
Дифференциально-диагностические критерии при проведении пробы с ТРГ
Клиническая ситуация
Уровень ТТГ
Базальный
После пробы с ТРГ
Гипотиреоз:
- первичный
- вторичный
- третичный
Гипертиреоз:
Диффу зно-токсическ ий
зоб
- опухоль гипофиза
Повышен Резко повышен
Снижен или нормальный Снижен или нормальный
Снижен или нормальный Умеренно повышен
Снижен
Повышен
Снижен
Повышен
173
Определение трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови показано
при:
- Т3-тиреотоксикозе;
- синдроме отечного экзофтальма;
- контроле проводимой терапии при тиреотоксикозе;
- гипотиреозе.
При эутиреозе содержание Т3 колеблется в пределах 1-2 нг/мл,
при этом не выявлено отчетливых изменений в зависимости от
пола и возраста. Особый интерес представляют ситуации изоли-
рованного повышения Т3, в то время как все остальные показатели
функционального состояния щитовидной железы находятся в
пределах нормы (Т -тиреотоксикоз).
Определенное значение имеет также соотношение показателей
Т3/Т4, повышение которого отмечается у больных тиреотоксико-
зом, а также при токсической аденоме и аутоиммунном
тиреоидите.
Функциональная проба с ТТГ основана на способности
последнего повышать функцию щитовидной железы и стимулиро-
вать выброс тиреоидных гормонов. Этот тест используется при
оценке изменений тиреоидного захвата и уровня гормонов.
Принципиальное назначение теста - дифференциация первичного
и вторичного гипотиреоза. При первичном гипотиреозе реакция на
введение ТТГ отсутствует, при вторичном - выраженное повыше-
ние уровня тиреоидных гормонов. В настоящее время проба
используется реже, замещаясь более чувствительной пробой с ТРГ.
Радиоиммунологические методы определения уровня тиреотроп-
ного и тиреоидных гормонов кроме того широко применяются при
массовом обследовании детей в эндемических зонах и в районах
повышенной радиации. В практике используется широкий спектр
тест-наборов, предназначенных для определения одного и того же
соединения. В этой связи считаем необходимым привести данные
по базальному уровню соединений, определяющих тиреоидный
профиль для некоторых наиболее распространенных тест-наборов
(табл. 76).
Таблица 76
Показатели нормы в оценке тиреоидного профиля
Исследуемый фактор Фирма, страна [ Нормальный уровень
Тиреотропин (ТТГ) "International CIS" 0,2-3,5 мкЕД/мл
"Iloechst" 1,0-7,0 мкЕД/мл
Общий тироксин (ОТ4) ИБОХ,Минск 6,2-140 нмоль/л
Общий трийодтиронин ИБОХ, Минск 1,17-2,18 нмоль/л
(ОТз)
Свободный тироксин (СТ4) "Amersham" 9,4-25,0 пмоль/л
174
Свободный трийодтироиин "Amcrsham" 3,28-8,2 пмоль/л
(СТз)
Тиреоглобулин (ТГ) ИБОХ, Минск 0-50 нг/мл
Антитела к ТГ "Sorin Biomedica" Менее 1,5 мкг/мл
Антитела к микросомаль- "Biodala" Менее 50 ЕД/мл
ной фракции (АтМСФ)
9.3. Визуализация щитовидной железы
Показания для сцинтиграфии щитовидной железы у детей в
основном ограничиваются следующими клиническими задачами:
- обнаружение эктопической тиреоидной ткани;
- характеристика узлов щитовидной железы.
Сцинтиграфия выполняется в положении ребенка лежа на
спине. Под шею подкладывается валик, чтобы голова была
запрокинута. В этом положении подбородок не закрывает
щитовидную железу, а также снижается влияние радиоактивности
слюнных желез. Используется коллиматор типа "Пинхол",
который устанавливается близко к области органа, чтобы
изображение щитовидной железы занимало не менее 2/3 поля
зрения гамма-камеры. Изображения получают по окончании
выполнения поглотительного теста или через 15-20 мин после
внутривенного введения Тс-пертехнетата. Анатомическими ориен-
тирами являются яремная вырезка и перстневидный хрящ. С
целью оценки взаимоотношений щитовидной железы и пальпиру-
емых узлов шеи целесообразно получение изображения в боковой
проекции.
В норме изображение щитовидной железы имеет четко
выраженное двудолсвое строение, напоминающее бабочку. Обе
доли примерно одинакового размера. Изображение правой доли
чаще больше, чем левой. В нижней или медиальной части обе
доли могут быть соединены перешейком, накопление РФП в
котором относительно ниже. Пирамидальная доля визуализируется
у 10-12% детей. Изображение последней может прослеживаться
от перешейка или одной из долей. Редкие варианты формы
изображений включают: полное отсутствие одной из долей,
загрудинное расположение, подъязычная щитовидная железа с
функционирующей тканью в корне языка.
Накопление и выделение Тс-пертехнетата слюнными железами
и глотание ребенком радиоактивного секрета может обусловить
наличие линейных областей, обусловленных радиоактивностью в
пищеводе, по средней линии. В сомнительных случаях исследова-
ние должно быть повторено после очищения пищевода нескольки-
ми глотками воды.
Эктопия щитовидной железы представляет один из вариантов
нарушения развития органа. Эктопически расположенная ткань
175
может обеспечивать адекватное количество тиреоидного гормона в
течение многих лет и даже всей жизни. В других случаях
недостаточность гормонов проявляется в раннем детстве и служит
причиной врожденного гипотиреоза. Судя по результатам скринин-
га новорожденных, у 90% из них при врожденном гипотиреозе
отмечалась дисгенезия щитовидной железы, при этом при
радионуклидном исследовании у 30% больных не обнаруживали
щитовидной железы, тогда как у остальных находили рудименты
тиреоидной ткани (Heyman F., et al., 1982). Последние могут быть
расположены эктопически в любой точке в промежутке от корня
языка до места нормальной локализации железы на шее.
Локализация в языке представляет собой крайний случай
миграции железы и при больших размерах сопровождается
расстройством глотания. Дифференциальная диагностика включает:
зоб корня языка, кисты, тератоидные опухоли, гипертрофирован-
ные язычные миндалины, липому, аденому, ангиому и фиброму.
Сцинтиграфия с Тс-пертехнетатом позволяет решить вопрос о
присутствии тиреоидной ткани. В типичных случаях это отсутствие
активности в проекции щитовидной железы и участок повышенной
радиоактивности по средней линии шеи около основания языка.
Локализация РФП в слюнных железах - главная причина
затруднений в идентификации тиреоидной ткани. Боковые проек-
ции помогают оценить соотношение эктопированной ткани к
ротоглотке.
Узловые поражения щитовидной железы и дифференциация
пальпируемых узловых образований шеи - наиболее частое
показание к радионуклидной визуализации. Основная задача
исследования - оценить степень функционирования узлов, иден-
тифицировать солитарные или множественные образования, уста-
новить связь узлов с тиреоидной тканью.
К числу доброкачественных поражений, проявляющихся в виде
единичных узлов в щитовидной железе, принадлежит:
- доброкачественная аденома (фолликулярная, эмбриональная);
- лимфоцитарный тиреоидит;
- киста щитоязычного протока;
- эктопически расположенная нормальная тиреоидная ткань;
- агенезия одной из латеральных долей железы с гипертрофией
контрлатеральной;
- киста и абсцесс.
В зависимости от функциональной активности и степени
накопления радиопертехнетата по отношению к окружающей
ткани узлы традиционно разделяют на "горячие", "теплые" и
"холодные". Однако, такое деление относится только к сцинтиг-
рафической их характеристике и не всегда справедливо с
клинической и гистологической точки зрения.
176
Под термином "горячий узел" нередко подразумевают ситуа-
цию, когда РФП накапливается исключительно в пальпируемом
узле. Чаще всего подобные сцинтиграфические варианты обуслов-
лены наличием автономной тиреоидной ткани. У детей горячие
узлы редки и обнаруживаются не более чем в 5% солитарных
пальпируемых образований. Автономные узлы функционируют
независимо от механизма отрицательной обратной связи щитовид-
ная железа-гипофиз, а потому не подавляются экзогенными
тиреоидными гормонами.
Отсутствие накопления РФП в окружающий узел ткани
объясняется продукцией автономным узлом тиреоидных гормонов,
уменьшающей выделение ТТГ и обусловливающей подавление
функции нормальной ткани. С целью дифференциальной диагно-
стики и идентификации факта вторичного подавления нормальной
ткани рекомендуется использовать тест стимуляции с ТТГ. Тест
предусматривает подкожное введение 10 ед/день ТТГ в течение
трех дней и последующую сцинтиграфию. При положительном
тесте отчетливо визуализируются все отделы щитовидной железы.
"Теплые" узлы чаще рассматриваются как разновидность
"горячих", в отличие от которых отсутствует или слабо выражено
функциональное подавление нормальной тиреоидной ткани. Дан-
ная находка в числе прочих ситуаций может сопутствовать раку
щитовидной железы. Имеются, однако, наблюдения, что умерен-
ный захват Тс-пертехнетата, наблюдаемый при доброкачественных
и злокачественных узлообразованиях, при последующем исследо-
вании с радиойодом выглядит как "холодный". Подобный же
эффект возможен при глубоко расположенных "холодных" узлах
за счет накопления РФП в покрывающей их нормально
функционирующей ткани. Высокая вероятность ложноотрицатель-
ных трактовок диктует крайне осторожный подход к подобным
находкам.
Узлы, которые не накапливают РФП ("холодные"), являются
неспецифической сцинтиграфической находкой, обусловленной
различной патологией, но чаще всего:
- коллоидные кисты и аденома G0-75%),
- рак щитовидной железы A5-25%).
Подобное может наблюдаться также при тиреоидите, аденоме
паращитовидной железы, может быть обусловлено лимфатически-
ми узлами.
С целью дифференциальной диагностики доброкачественных
и злокачественных новообразований щитовидной железы при
выявлении "холодных" узлов предложено использовать 201Т1-
хлорид с получением изображений на ранних E-15 мин)
и поздних C-5 ч) фазах его распределения. Отмечено, что у
177
7-846
95% больных со злокачественными опухолями РФП локализуется
в "холодных" узлах, в то время как у 90% с доброкачественными
опухолями такого накопления не отмечено. Однако, применение
данного РФП в детской практике ограничено его радиационно-ги-
гиеническими характеристиками (поглощенная доза на почки
1,5-1,8 рад/мКи).
9.4. Радиационно-гигиеническая оценка методик
Как указывалось, "in vivo" методы исследования щитовидной
железы у детей предусматривают использование в качестве РФП
Тс-пертехнетата. Расчет ПДД при этом осуществляется по 1-й
группе критических органов, и в данном случае в качестве
критического органа принимается щитовидная железа. ПДД
облучения данного органа для детей от 1 года до 16 лет должны
быть уменьшены в 2 раза. С учетом ограниченности использо-
вания радионуклидных методов для пациентов категории БД
наиболее частой возрастной группой, направляемой на процеду-
ры, являются дети старше 5 лет, для которых и приведены
сравнительные значения поглощенных доз при различных
методиках (табл. 77).
Таблица 77
Лучевые нагрузки при радионуклидных исследованиях щитовидной железы
с Тс-пертехнетатом
Вид исследования
Поглотительный тест
Сцинтиграфия
Вводимая актив-
ность, МБк
1,85
18,5
Эквивалентна]
5-8 лет
0,55
5,5
\ доза на критически»
возрастных группах
8-12 лет |
0,42
4,2
орган (мЗв) в
12-16 лет
0,24
2,4
Сформированные поглощенные дозы при радионуклидной
оценке функции щитовидной железы не превысят 1,2-2%, а при
сцинтиграфии - 15-17% от ПДД (для категории БД).
Приведенные значения поглощенной дозы в целом соответст-
вуют эутиреоидному состоянию. При повышенном захвате РФП
лучевые нагрузки на критический орган будут несколько
возрастать (до 1,5 раз), что, однако, следует иметь в виду прежде
всего для категории БД. Именно в этой группе вопрос о
целесообразности радионуклидной процедуры следует решать после
проведения ультразвукового исследования и оценки гормонального
профиля методами "in vitro". *
178
9.5. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
9.5.1. Гипотиреоз
Снижение функциональной активности щитовидной железы
(дефицит тиреоидных гормонов) может быть результатом непос-
редственного повреждения щитовидной железы или нарушения
биосинтеза гормонов - первичный гипотиреоз; нарушения регуля-
ции ее функции на уровне гипофиза (дефицит ТТГ) - вторичный
гипотиреоз или на уровне гипоталамуса (дефицит ТРГ и как
следствие дефицит ТТГ) - третичный гипотиреоз.
Повреждение щитовидной железы или нарушение ее регуля-
торных механизмов может возникать в период внутриутробной
жизни - врожденный гипотиреоз, или в постнатальный период -
приобретенный гипотиреоз.
Для всех вариантов гипотиреоза характерно снижение уровня
обменных и активности анаболических процессов, нарушение
формирования центральной нервной системы. В силу этого у детей
с гипотиреозом основными симптомами заболевания являются
признаки задержки психофизического развития. Помимо того
дефицит тиреоидных гормонов приводит к выраженным изменени-
ям со стороны внутренних органов и систем организма. При этом
обращают на себя внимание характерные изменения со стороны
кожи и ее дериватов. Кожа сухая, шелушащаяся, отечная, бледная
с сероватым или желтушным оттенком, выражен мраморный
рисунок кожи. Лицо одутловато, глазные щели узкие, язык
утолщен, не умещается во рту (макроглоссия). Со стороны
сердечно-сосудистой системы выражена кардиомегалия, глухость
тонов, снижение пульсового давления, брадикардия. Со стороны
желудочно-кишечного тракта имеет место снижение желудочной
секреции и двигательной активности кишечника и, как следствие,
нарушение аппетита, метеоризм, запоры. Выражена анемия.
Наиболее тяжелое течение заболевания имеет место у больных
с первичным врожденным гипотиреозом. Частота данного вари-
анта заболевания в неэндемичных регионах определяется как
1:4000 новорожденных. Основная причина врожденного гипотире-
оза - дисгенезия щитовидной железы (аплазия, гипоплазия,
дистопия, эктопия). Значительно реже (примерно 1:60000 ново-
рожденных) причина заболевания в нарушении биосинтеза
гормонов (дисгормоногенез) из-за генетически обусловленного
дефицита ферментных систем. Еще реже врожденный гипотиреоз
может быть обусловлен врожденной резистентностью тканей к
действию тиреоидных гормонов. Последние два варианта заболе-
вания помимо симптомов гипотиреоза характеризуются увеличе-
нием размеров щитовидной железы.
179
Клинически различают ранние (наиболее тяжелые), поздние
(более легкие) и моносимптомные формы заболевания. Ранние
формы в случае поздней диагностики имеют плохой прогноз в
плане дефекта умственного развития и возникают у детей с
выраженными формами дисгенезии щитовидной железы (аплазия,
гипоплазия). Лишь ранняя диагностика заболевания (в первые
недели жизни) и своевременная адекватная терапия гарантируют
этим детям нормальное интеллектуальное развитие. С сожалением
приходится констатировать, что в эти сроки характерные
клинические проявления, позволяющие установить диагноз врож-
денного гипотиреоза (отеки, желтуха, анемия, запоры, метеоризм),
встречаются не более чем у 3% детей с ранней формой
заболевания. У подавляющего большинства детей с этой патоло-
гией в период новорожденное™ и в первые недели жизни, т.е. на
том этапе, когда лечение еще может дать эффект, патогномонич-
ных симптомов заболевания нет. В связи с этим считаем
целесообразным перечислить те симптомы, наличие которых у
новорожденного может помочь заподозрить гипотиреоз и заставит
прибегнуть к исследованию тиреоидного статуса: переношенная
беременность, большая масса тела, отечность, длительное отхож-
дение мекония, гипотермия, комплекс респираторных симптомов
(затрудненное дыхание через нос, "храпящее" дыхание, цианоз
носогубного треугольника), затруднения с кормлением, плохая
прибавка массы тела, склонность к запорам, большой живот,
пупочная грыжа, затянувшаяся желтуха, низкий голос, сухость
кожи. При наличии хотя бы двух из вышеперечисленных
симптомов ребенок должен быть обследован для уточнения
функционального состояния щитовидной железы.
Впоследствии, чаще на 2-м полугодии жизни, при отсутствии
адекватной терапии, у детей появляются характерные признаки
зрожденного гипотиреоза, позволяющие без труда установить
диагноз. Однако терапия, начатая в этом возрасте, не приносит,
как правило, удовлетворения, так как не способна восстановить
функцию центральной нервной системы.
Трудность в постановке диагноза врожденного гипотиреоза у
новорожденных и в то же время выраженный терапевтический
эффект именно при раннем (до 3 мес) начале заместительной
гормонотерапии привели к необходимости проведения скрининга
новорожденных на гипотиреоз.
Поздние формы первичного врожденного гипотиреоза возника-
ют чаще у больных с менее выраженными повреждениями
щитовидной железы и чаще сочетаются с дистопией, эктопией или
легкими вариантами дисгормоногенеза. Заболевание характеризу-
ется поздним проявлением симптомов гипотиреоза (чаще между
2-6 годами, иногда на фоне пубертата), более легким течением и
180
хорошим ответом на заместительную гормональную терапию
^Интеллектуальное развитие детей всегда соответствует возрасту
•Как правило, обращает внимание задержка роста, "костного"
возраста, поздняя смена зубов, склонность к запорам, л
избыточной массе тела. В некоторых случаях имеет место лишь
задержка роста без других признаков гипотиреоза. Подобная
клиническая картина затрудняет дифференциальную диагностику
поздней формы гипотиреоза с другими заболеваниями, характери-
зующимися задержкой роста. Исследование гормонального профиля
в этих случаях позволяет установить истинную причину задержки
роста у ребенка (см. раздел 8.2).
Моносимптомные формы первичного врожденного гипотиреоза
чаще сочетаются с легкими вариантами внутриутробного повреж-
дения щитовидной железы или вариантами нарушенной чувстви-
тельности тканей к действию тиреоидных гормонов. Заболевание
характеризуется изолированным повреждением функции какого-
' либо органа или системы. Так, описаны чистые кардиопатические.
анемические, мышечные (симулируют миопатию) формы, псевдо-
Гиршпрунг и др.
, ' Вторичный (третичный) врожденный гипотиреоз встречается
"Значительно реже, чем первичный, в среднем с частотой 1:100000
'новорожденных. Чаще причина недостаточной функциональной
^активности гипофиза в отношении синтеза и секреции ТТГ кроется
-в патологическом состоянии гипоталамических структур (третич-
ный гипотиреоз), реже дефект этой системы определяется на
- уровне гипофиза (вторичный гипотиреоз). Это может быть
>f 'Врожденная неполноценность системы, результат кровоизлияния,
{. врожденная опухоль (чаще краниофарингиома).
|, Изолированный дефицит ТТГ наблюдается крайне редко, чаше
| гхмеется сочетанный дефицит тропных гормонов (СТГ, АКТ"
, ,'тонадотропные), т.е. церебрально-гипофизарный нанизм или дру-
.' гие формы гипофизарной недостаточности. Особенностью данной
,* формы врожденного гипотиреоза является отсутствие выраженной
! "задержки интеллектуального развития. В остальном симптомы
¦ вторичного (третичного) гипотиреоза идентичны симптомам пер-
I вичного.
< '.' Приобретенный гипотиреоз является результатом повреждение
системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа з
чюстнатальном периоде жизни. Первичный приобретенный гипоти-
реоз чаще возникает в результате аутоиммунных процессов в
железе - первичный аутоиммунный гипотиреоз (атрофический
вариант аутоиммунного тиреоидита), реже является результатом
хирургического или радиационного повреждения органа. Причиной
вторичного (третичного) приобретенного гипотиреоза является
травма или опухоль центральной нервной системы, нейроинфек-
ция. В последние годы описан вариант вторичного приобретенного
181
аутоиммунного гипотиреоза. У данной группы больных обнаруже-
ны антитела к рецепторам ТТГ.
Клинически приобретенный гипотиреоз характеризуется отсут-
ствием симптомов врожденного повреждения центральной нервной
системы. У части детей может быть выражена интеллектуальная
вялость, тугодумие. Однако, на фоне адекватной заместительной
гормонотерапии дети нормально развиваются и в интеллектуаль-
ном развитии ничем не отличаются от сверстников. Выраженность
остальных симптомов приобретенного гипотиреоза зависит от
степени повреждения гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной
системы. При вторичном (третичном) гипотиреозе помимо симп-
томов, характерных для данного заболевания, могут иметь место
признаки, свидетельствующие о дефиците других тройных гормо-
нов или/и неврологическая симптоматика.
Субклинический гипотиреоз как форма заболевания характе-
ризуется эутиреоидным состоянием и биохимическими данными,
свидетельствующими о напряжении в системе гипоталамус-гипо-
физ-щитовидная железа, которое и позволяет поддерживать
состояние клинического эутиреоза. Основными признаками напря-
жения в этой системе являются повышение уровня ТТГ (у части
больных) и увеличение размеров щитовидной железы, что
косвенно свидетельствует о скрытом дефиците гормонов. Состояние
компенсации (эутиреоза) у данной категории пациентов обычно
достигается увеличением размеров щитовидной железы I-II
степени, реже III степени.
Причины дефицита тиреоидных гормонов и развития субкли-
нического гипотиреоза могут быть различные. Наиболее частые
причины: 1) дефицит йода в природе - эндемический зоб;
2) поражение щитовидной железы аутоиммунным процессом -
аутоиммунный тиреоидит; 3) врожденные нарушения биосинтеза
тиреоидных гормонов - легкий вариант дисгормоногенеза, ювениль-
ная струма, нетоксический зоб.
Эутиреоидное увеличение щитовидной железы - гетерогенное
состояние. Дети с увеличенными размерами щитовидной железы
и клинически эутиреоидным состоянием нуждаются в обследовании
с целью уточнения нозологической формы заболевания и
функционального состояния органа. У большинства подобных
детей, независимо от формы заболевания, при исследовании
тиреоидного статуса выявляется тенденция к снижению уровня
тиреоидных гормонов, повышению уровня ТТГ. У части детей
базальные уровни гормонов и ТТГ находятся в пределах нормы.
Однако, при использовании пробы с ТРГ имеет место гиперерги-
ческая реакция, свидетельствующая о скрытом дефиците тиреоид-
ных гормонов.
Для больных с гипотиреозом, помимо вышеперечисленных
клинических симптомов, характерны анемия, гиперхолестерине-
мия. Очень характерны данные рефлексометрии: изменение
182
времени ахиллова рефлекса, превышающее 300 мс. Достаточно
высокую диагностическую ценность имеют данные рентгенологи-
ческого исследования. Характерными для гипотиреоза являются:
1) задержка появления ядер окостенения, их асимметрия, задержка
времени слияния эпифизов; 2) эпифизарный дисгенез: множест-
венные неправильной формы очаги оссификации эпифизов;
31) отсутствие в периоде новорожденное™ дистального эпифиза
бедренной кости; 4) клювовидная деформация 12-го ребра или I—II
поясничного позвонка.
Все вышеперечисленные симптомы, однако, в отдельности не
являются патогномоничными для гипотиреоза. Только их сочета-
ние и наличие соответствующей клиники может позволить
установить или заподозрить гипотиреоз.
Наиболее информативными при постановке диагноза и уточне-
нии формы заболевания (первичный, вторичный, третичный,
субклинический) являются уровни в крови тиреоидных гормонов
и ТТГ (см. табл. 75).
9.5.2. Гипертиреоз
Повышение функциональной активности щитовидной железы,
высокий уровень тиреоидных гормонов в крови могут быть
результатом различных патологических состояний. Наиболее часто
у детей и подростков гипертиреоз является результатом развития
диффузно-токсического зоба (болезнь Грейвса). Значительно реже
встречается токсическая аденома, гиперфункционирующая карци-
нома, токсический многоузловой зоб, тиреоидиты с гипертиреозом
(острая стадия подострого тиреоидита, аутоиммунный тиреоидит в
стадии гиперфункции), гипертиреоз с повышенным уровнем ТТГ
<тиреотропинпродуцирующая опухоль гипофиза или вариант
резистентности к тиреоидному гормону).
Основным патогенетическим механизмом при любом варианте
гипертиреоза, определяющим клинику заболевания, является
значительное ускорение катаболических процессов. Этим можно
объяснить гипертермию, слабость, похудание.
Избыточный уровень гормонов и усиление в силу этого
прессорного эффекта катехоламинов оказывают также неблаго-
приятное влияние на функции практически всех органов и систем.
Поражение центральной нервной системы при гипертиреозе
определяет повышенную нервную возбудимость, эмоциональную
лабильность, поражение сердечно-сосудистой системы - тахикар-
дию, снижение пульсового давления, усиление сердечных шумов,
поражение желудочно-кишечного тракта - усиление желудочной
секреции, повышение аппетита.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) встречается с частотой
примерно 4:100000 населения. Среди больных ДТЗ дети, в
183
основном подростки, составляют 5-6%. ДТЗ является многосистем-
ным органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, имеет
наследственный характер, основным провоцирующим развитие
заболевания фактором является вирусная инфекция.
Повышение функциональной активности щитовидной железы
при данном заболевании обусловлено действием специфических
аутоантител, обладающих, подобно ТТГ, тиреостимулирующим
эффектом, - тиреоидстимулирующие антитела (ТСА). Эти анти-
тела имеют способность связываться с рецепторами ТТГ и таким
образом стимулируют функцию щитовидной железы. При их
избыточном образовании функция щитовидной железы и уровень
тиреоидных гормонов в крови повышаются, а уровень ТТГ по
закону обратной связи снижается. В этих условиях щитовидная
железа функционирует независимо от состояния гипоталамо-гипо-
физарной системы, только под влиянием ТСА, т.е. приобретает
автономность.
Щитовидная железа увеличивается в размерах (зоб), при
цитологическом исследовании в ней обнаруживают признаки
гиперактивности (гиперплазия клеток фолликулярного эпителия)
и признаки, подтверждающие аутоиммунный характер заболевания
(лимфоцитарная инфильтрация). Как правило, при ДТЗ помимо
щитовидной железы аутоиммунным процессом поражается ретро-
бульбарная клетчатка, что определяет развитие глазных симпто-
мов, прежде всего экзофтальма, характерных для данного
заболевания. Аутоиммунным процессом при ДТЗ может поражать-
ся любой орган: кожа и подкожная клетчатка передней
поверхности голени (претибиальная микседема), надпочечники
(гипокортицизм), поджелудочная железа (сахарный диабет I типа)
и др.
В течение ДТЗ прослеживается этапность. Задолго до клини-
ческой манифестации заболевания щитовидная железа под
влиянием ТСА увеличивается в размерах, приобретает автоном-
ность, однако уровень гормонов в течение определенного срока не
превышает нормальные количества, т.е. состояние остается
эутиреоидным (эутирсоидная стадия ДТЗ). Постепенно уровень
тиреоидных гормонов нарастает, появляются характерные призна-
ки гипертиреоза (манифестная стадия ДТЗ).
При выраженной клинической картине заболевания диагностика
ДТЗ не трудна. Наибольшую диагностическую ценность имеют
следующие клинические симптомы: увеличение размеров щитовид-
ной железы, повышенная нервная возбудимость, тахикардия,
похудание при повышенном аппетите. Помогают диагностике
характерные изменения в крови: лейкопения, лимфоцитоз,
гипохолестеринем ия.
В сомнительных случаях исследуют гормональный профиль.
Для больных с ДТЗ характерен высокий уровень тиреоидных
184
, гормонов и низкий - ТТГ. При оценке данных гормонального
профиля следует учитывать следующие особенности:
<: а) при гипертиреозе большую диагностическую ценность имеет
уровень Т3, чем Т4, так как на уровне тканей именно Т3 оказывает
в основном тиреоидный эффект;
б) в ситуации, когда данные уровней общего Т4 и Т3 не
¦ соответствуют клиническим проявлениям заболевания, целесооб-
разно исследовать фракции свободного Т3 и Т4, так как на уровень
общего Т3 и Т4 значительное влияние оказывает состояние
: белкового обмена и уровень ТСГ;
: в) при наличии у больного с клиникой гипертиреоза высокого
i уровня тиреоидных гормонов в сочетании с высоким уровнем ТТГ
;¦¦ необходимо исключить тиреотропинпродуцирующую опухоль гипо-
f физа и вариант заболевания, обусловленный резистентностью к
тиреоидным гормонам;
;. г) при наличии у клинически эутиреоидного больного высокого
i уровня гормонов и ТТГ следует думать о тотальной резистентности
| тканей к тиреоидным гормонам.
| Наиболее трудна диагностика ДТЗ у подростков на стадии
I эутиреоидного состояния. Эта стадия заболевания характеризуется
| наличием зоба и клинически эутиреоидным состоянием. Подобное
t сочетание симптомов встречается у подростков довольно часто и
\ характерно для аутоиммунного тиреоидита, ювенильной струмы,
| эндемического зоба. В этом случае диагноз можно установить,
лишь доказав наличие у больного автономно функционирующей
щитовидной железы. С этой целью проводят пробу с подавлением
функции органа тиреоидными гормонами или пробу со стимуля-
цией тиролиберином (ТРГ). Автономно функционирующая щито-
видная железа при ДТЗ в отличие от нормально функционирую-
щего органа не реагирует на введение гормонов и ТРГ, т.е. уровни
ТТГ и тиреоидных гормонов при проведении проб не меняются.
Тиреотоксическая аденома в детском возрасте встречается
редко. Гипертиреоз при данном состоянии обусловлен избыточным
выделением тиреоидных гормонов автономно функционирующей
аденомой.
Клиника токсической аденомы, помимо наличия узла в
щитовидной железе, характеризуется типичными признаками
избыточного уровня тиреоидных гормонов. Симптомы, свидетель-
ствующие об аутоиммунном характере заболевания, отсутствуют,
эндокринная офтальмопатия не встречается, уровень антител в
пределах нормальных величин. Гормональный профиль характерен
для состояния гипертиреоза.
При данном заболевании достаточно информативна сцинтигра-
фия щитовидной железы. В зависимости от стадии заболевания
сцинтиграфическая картина меняется. На начальных этапах
патологии, когда уровень ТТГ еще находится в пределах
185
нормальных величин и щитовидная железа активно функциони-
рует, пальпаторно определяемый узел не проявляется на изобра-
жении. Позже, когда уровень ТТГ и функциональная активность
щитовидной железы снижаются, на сцинтифото выявляется
"теплый" узел. При полном подавлении функции щитовидной
железы визуализируется только "горячий" узел. Подобная сцин-
тиграфическая картина характерна также для врожденной аплазии
доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика этих
состояний возможна лишь по результатам пробы с ТТГ или ТРГ:
у больных с токсической аденомой в ответ на введение препаратов
на сцинтифото становится видимой щитовидная железа, при
врожденной аплазии доли - сцинтиграфическая картина остается
без изменений.
9.5.3. Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит - наиболее частая патология щито-
видной железы в детском возрасте. Выявляется у 25-50% детей,
и особенно у подростков, с увеличенной щитовидной железой.
Аутоиммунный тиреоидит является классическим аутоиммунным
заболеванием. Наследственный характер патологии не вызывает
сомнения. Провоцирующим фактором, как и при других аутоим-
мунных заболеваниях, считается вирусная инфекция.
Антитела при данной патологии образуются ко многим
компонентам щитовидной железы: к тиреоглобулину, к микросо-
мальной фракции, к поверхностным антигенам, коллоиду и др.
Подобные аутоантитела обладают способностью разрушать щито-
видную железу, связывать ее гормоны, т.е. снижать функциональ-
ную активность органа. В ответ на снижение уровня тиреоидных
гормонов повышается ТТГ. Именно этим обстоятельством и
обусловлено увеличение размеров щитовидной железы, формиро-
вание зоба. В последние годы обнаружен новый класс аутоантител,
обладающих свойством стимулировать рост щитовидной железы,
не повышая ее функцию (РСА). Этим антителам отводится
определенная роль в генезе аутоиммунного тиреоидита.
Заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы
(чаще И-Ш ст.). В ней обнаруживают признаки аутоиммунного
поражения: выраженная лимфоидная инфильтрация, формирование
лимфоидных фолликулов, трансформация фолликулярного эпите-
лия в клетки Гюртле, фиброз стромы. В крови таких больных
определяются в высоком титре специфические антитела.
Клинически у подавляющего большинства детей и подростков
состояние эутиреоидное. Однако при исследовании гормонального
профиля выявляются симптомы скрытого, субклинического гипо-
тиреоза, т.е. тенденция к снижению тиреоидных гормонов и
повышению ТТГ. При нормальном базальном уровне этих
186
гормонов состояние субклинического гипотиреоза подтверждается
пшерергической реакцией на введение тиролиберина. При дли-
тельных сроках заболевания симптомы гипотиреоза становятся
очевидными. Значительно реже у таких больных выявляются
клинические симптомы гипертиреоза. Это состояние связывают с
образованием тиреоидстимулирующих антител. Обычно это состо-
яние довольно быстро проходит и лишь в редких случаях
аутоиммунный тиреоидит сочетается с ДТЗ.
Клиническим признаком заболевания, имеющим диагностиче-
скую ценность, является неровная поверхность увеличенной
; щитовидной железы. В крови определяется высокий титр антител
к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Достоверный
; диагностический признак, выявляемый при цитологическом иссле-
! довании пунктата, - выраженная лимфоидная инфильтрация и
I оксифильные клетки. При наличии у больного признаков
'i гипертиреоза- дифференциальная диагностика с ДТЗ основывается
|' в основном на данных цитологического исследования. У больных
| ДТЗ наряду- е признаками аутоиммунного процесса всегда имеет
| место гиперплазия фолликулярного эпителия.
I Сцинтиграфия щитовидной железы малоинформативна и харак-
\ теризуется неравномерным распределением РФП в органе.
9.5.4. Эндемический зоб
Основным этиологическим моментом эндемического зоба (ЭЗ)
является дефицит йода, и, следовательно, заболевание встречается
в регионах, характеризующихся дефицитом йода в природе.
Критериями эндемичности региона по зобу являются:
1. Содержание йода в воде. В регионах неэндемичных по зобу
в 1 л воды определяется 5 мкг йода, в регионах легкой эндемии
- 3-4 мкг, средней степени выраженности - 2-3 мкг, тяжелой -
1-2 мкг.
2. Экскреция йода с мочой. В неэндемичных районах в
суточной моче человека определяется в среднем 100 мкг йода, в
эндемичных - снижается до 50 мкг/сутки и ниже.
3. Количество людей, пораженных зобом. При наличии зоба
более чем у 10% взрослого населения или детей в возрасте 6-12
лет местность считается эндемичной.
Дефицит йода у пациентов с ЭЗ является причиной напряжения
регуляторных механизмов, поддерживающих гомеостаз тиреоидных
гормонов, что приводит к повышению уровня ТТГ и компенса-
торному увеличению щитовидной железы. В этих условиях
усиление захвата йода гиперплазированной щитовидной железой,
снижение клиренса йода и "экономичное" расходование йода за
счет увеличения синтеза гормона, дающего более выраженный
эффект и содержащего меньшее количество йода (Т3), являются
187
основными механизмами, позволяющими длительное время под-
держивать гомеостаз тиреоидных гормонов.
Основными проявлениями заболевания является увеличение
щитовидной железы. При этом у пациентов в течение длительного
времени жалобы отсутствуют, состояние клинически остается
эутиреоидным. Однако, исследование гормонального профиля
позволяет выявить у большинства из них субклинический
гипотиреоз.
Клинический гипотиреоз в этих регионах также встречается
значительно чаще, чем в регионах с достаточным содержанием
йода. Значительное ухудшение функциональной активности щито-
видной железы обычно имеет место при сочетании ЭЗ с
аутоиммунным тиреоидитом или раком щитовидной железы.
Частота врожденного гипотиреоза в эндемичных районах значи-
тельно возрастает и может достигать 11%. Поэтому именно в этих
районах особое значение имеет скрининг новорожденных на
гипотиреоз.
Диагностика ЭЗ не сложна: эндемичность региона, увеличение
щитовидной железы, клинически эутиреоидное состояние -
основные признаки заболевания. Необходимо, однако, подчерк-
нуть, что в эндемичных по зобу регионах частота аутоиммунного
тиреоидита и рака щитовидной железы значительно возрастают.
Б связи с этим при появлении у больного таких признаков, как
резкое увеличение размеров щитовидной железы, участков
уплотнения, узлов (особенно одиночного), увеличение регионарных
лимфоузлов, он должен быть тщательно обследован с целью
исключения рака щитовидной железы.
У больных ЭЗ при оценке гормонального профиля выявляется
тенденция к снижению уровня Т4, незначительное "компенсатор-
ное" повышение Т3, что нередко сопровождается небольшим
повышением уровня ТТГ. Гиперергическая реакция в пробе с
тиролиберином также свидетельствует о скрытом дефиците
тиреоидных гормонов. Использование поглотительного теста с
Тс-пертехнетатом в условиях эндемичности региона нецелесооб-
разно из-за высокой вероятности ложноположительных находок.
9.5.5. Ювенильная струма (нетоксический зоб)
Увеличение размеров щитовидной железы у подростков, в
основном девочек, клинически эутиреоидных, проживающих в
неэндемичных районах (диффузная эутиреоидная гиперплазия
щитовидной железы - ДЭГЩЖ) - довольно распространенное
явление. Среди девочек 13-15 лет заболевание наблюдается в
5-10% случаев. В последние годы отмечен значительный рост (в
2-3 раза) числа подростков с ДЭГЩЖ. Примерно у половины в
188
процессе обследования устанавливается диагноз аутоиммунного
тиреоидита, у остальных - ювенильная струма.
Патогенез ювенильной струмы до конца не ясен. Наиболее
обоснована гипотеза, предполагающая наличие у данной группы
пациентов легкой формы дисгормоногенеза, т.е. генетически
обусловленного дефекта в синтезе тиреоидных гормонов. Легкая
i форма дисгормоногенеза проявляет себя лишь в условиях,
требующих высокого уровня тиреоидных гормонов: на фоне
активного роста, высокого уровня гонадотропинов и эстрогенов.
Подобные условия возникают на фоне пубертата. Именно в этот
период и увеличивается щитовидная железа.
Клинические проявления ювенильной струмы практически
ничем не отличаются от других вариантов ДЭГЩЖ. При
I исследовании гормонального профиля характерны изменения,
; подтверждающие субклинический гипотиреоз.
'< Исключение у подростка, проживающего в неэндемичном
. регионе, аутоиммунного тиреоидита позволяет установить диагноз
Ювенильной струмы. Функциональное состояние щитовидной
железы уточняется по данным исследования уровней тиреоидных
гормонов и ТТГ, при необходимости - с использованием пробы с
тиролиберином.
9.6. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественные опухоли щитовидной железы у детей относят-
ся к числу довольно редких новообразований и составляют от 1
до 4% всех заболеваний этого органа. Интерес, проявляемый к
данной патологии, тем не менее возрастает. Это обусловлено:
а) структурными и функциональными особенностями рака щито-
видной железы, многообразием его морфологических форм;
б) разработкой дифференцированных подходов к выбору наиболее
оптимальных методов диагностики и лечения; в) учащением числа
случаев заболевания как среди взрослого, так и детского
населения. По данным ВОЗ, за последние 20 лет число случаев
рака щитовидной железы удвоилось, причем главным образом за
счет лиц молодого возраста. На детский и юношеский возраст
приходится 2,2-20% всех больных раком щитовидной железы. По
нашим данным, на возраст до 15 лет приходится 5,3% на возраст
16-25 лет - 14% всех больных с этой патологией, лечившихся в
радиологической клинике ЦИУ врачей.
Факторами, способствующими развитию злокачественных опу-
холей щитовидной железы, являются: генетическая предрасполо-
женность (наследственность); дефицит йода и других микроэле-
ментов (эндемичность); хронические заболевания органа, сопро-
вождающиеся его длительной гиперплазией; нарушения
гормональной регуляции желез внутренней секреции; переходные
формы доброкачественных новообразований, внешнее и внутреннее
облучение.
189
Облучение рассматривается в качестве ведущего фактора
заболевания. Установлена определенная зависимость в возникно-
вении рака щитовидной железы от облучения области шеи в
раннем возрасте по поводу различных заболеваний (гиперплазия
вилочковой железы, злокачественные лимфомы, хронический
тонзиллит, гемангиомы и др.). Имеются сведения, что воздействие
облучения в дозе более 18-60 Гр приводит к развитию
доброкачественных и злокачественных опухолей через несколько
(до 40) лет после облучения.
Воздействие радиации на щитовидную железу обусловливает
изменения морфологического и функционального характера: луче-
вое повреждение ткани; снижение уровня содержания перифери-
ческих гормонов (Т3 и Тц), гиперфункция гипофиза и увеличение
продукции ТТГ; умеренная или выраженная гиперплазия ткани,
развитие гормонозависимых образований (аденоматоз, хронический
лимфоцитарный тиреоидит, подострый тиреоидит, рак).
Необходимо подчеркнуть, что радиочувствительность ткани щито-
видной железы у детей значительно более выражена, чем у
взрослых, а следовательно возрастает и гипотетическая опасность
развития рака.
В этой связи понятна необходимость тщательного мониторинга
детей и подростков, подвергшихся радиоактивному воздействию в
результате аварийных ситуаций. Проведенные исследования пока-
зали, что в результате аварии на Чернобыльской АЭС поглощен-
ные дозы у детей жителей Украины, Калужской и Брянской
областей колебались от 30 до 260 рад, что увеличивает
возможность спонтанного уровня заболеваемости раком щитовид-
ной железы у детей наиболее пострадавших районов до 2,5 раз
(А. Е. Романенко с соавт., 1991; А.Ф.Цыб с соавт., 1991). Это
подтверждается и анализом 758 случаев облучения детей при
испытаниях атомной бомбы на Маршалловых островах с погло-
щенной дозой 2-33 Гр. За 15 лет наблюдения у 78% обнаружен
аденоматоз щитовидной железы, в то время как в контрольной
группе - у 0,36%.
В последние годы отмечается учащение числа случаев рака
щитовидной железы у детей, ранее подвергшихся лучевой терапии
по поводу злокачественных опухолей других локализаций, где
щитовидная железа в зону облучения не попадала (опухоль
Вильмса, остеогенная и мягкотканная саркомы, злокачественные
лимфомы и др.). Данный факт, очевидно, может быть объяснен
иммунодепрессивным характером лучевой терапии на организм
ребенка, являющимся дополнительным этиологическим фактором
развития вторичной опухоли.
В большинстве случаев рак возникает в нефункционирующих
"холодных" узлах. Однако, это не исключает его развитие в
функционирующих ("теплых") или гиперфункционирующих ("го-
рячих") узлах. Наиболее опасными в смысле трансформации
190
являются солитарные узлы, которые в 4 раза чаще перерождаются
у детей, чем у взрослых. Существует также точка зрения,
отрицающая связь между доброкачественными и злокачественными
опухолями и полагающая, что рак щитовидной железы с самого
начала развивается в неизмененной ткани и только лишь в 4%
случаев возникает на фоне узлового зоба. Тем не менее наличие
солитарного узла в щитовидной железе, в особенности у детей и
подростков, требует онкологической настороженности, поскольку в
процессе дальнейшего роста может наступить новая фаза развития
опухоли.
Рак щитовидной железы чаще встречается в женском организ-
ме. Соотношение между мальчиками и девочками в возрасте до
14 лет составляет 1:1,5-2,6, в возрасте 15-20 лет - 1:4
(Н.М.Скоробогатов, 1982). Связь увеличения числа случаев
заболеваемости у девочек с возрастом в большей степени
обусловлена гормональными физиологическими процессами, кото-
рые наступают и постоянно меняются в детском организме,
обусловленные половым созреванием и половой дифференциров-
кой. Установившиеся овариальные циклы, как известно, сопровож-
даются гиперплазией эпителиальных элементов в щитовидной
железе. Поэтому с возрастом опасность возникновения рака
щитовидной железы у женщин возрастает.
Из всех существующих в настоящее время классификаций
злокачественных опухолей с позиции возможностей диагностики и
радиойодтерапии наиболее оптимальной представляется классифи-
кация, разработанная Р.М.Пропп с соавт. A976), в основе которой
лежат гистологические и гистогенетические проявления новообра-
зования (табл. 78).
Таблица 78
Классификация опухолей щитовидной железы
Источник развития 1 Гистологическая структура
А-клетки (фолликулярные) - Фолликулярная аденокарцинома (в т.ч. опухоль
Лангхаиса и метастазирующая аденома)
- Папиллярная аденокарцинома, в т.ч. склерози-
рующая микрокарцинома
- Недифференцированный рак
В-клетки (клетки Гюртле) - Фолликулярная аденокарцинома
- Папиллярная аденокарцинома
- Недифференцированный рак
С-клетки (парафолликулярмые) - Солидный рак с амилоидозом стромы (медул-
лярный)
Метаплазированиый эпителий - Плоскоклеточный рак
Неэпителиальные клетки - Лимфосаркома, ретикулосаркома, фибросарко-
ма и др.
Эпителиальные и неэпитсли- - Неклассифицированные опухоли
альные клетки
191
Наибольшую группу злокачественных опухолей щитовидной
железы (до 80%) у детей и подростков составляют опухоли,
развивающиеся из гистогснетических А-клеток. В 48% случаев
они представлены папиллярным раком, в 38% - фолликулярным.
Недифференцированный рак у детей встречается крайне редко. Из
других форм опухолей в детском возрасте чаще всего встречаются
злокачественные лимфомы.
Одной из особенностей рака щитовидной железы является
длительность течения процесса. В среднем от появления первых
признаков болезни до постановки диагноза проходит 5 и более
лет. По данным различных авторов, у 5-35% детей эти опухоли
протекают скрытно и проявляются после половой зрелости, что
подтверждает роль гормональных факторов в их развитии. В
отличие от взрослых нередко ранним симптомом заболевания
служит не увеличение щитовидной железы, а метастазы в
регионарные лимфатические узлы.
Рак щитовидной железы у детей отличается высокой частотой
метастазирования (от 40 до 90%). Существует определенная
зависимость локализации метастазов от морфологической структу-
ры опухоли. Так, опухоли папиллярного и фолликулярного
строения чаще метастазируют лимфогенным путем в лимфоузлы
шеи, надключичные и средостения, и гематогенным - в легкие и
кости.
Клинические проявления заболевания на ранних стадиях
развития процесса весьма скудны. В большинстве случаев больные
поступают в клинику уже при наличии регионарных или
отдаленных метастазов. Диагностика направлена на выявление
первичного заболевания, а также регионарных и отдаленных
метастазов. Основным местным признаком является увеличение
одной из долей щитовидной железы и наличие в ней опухолевого
узла различной консистенции, чаще плотной. Болевые ощущения
нехарактерны. Позднее смещаемость опухоли становится ограни-
ченной. При пальпации регионарных лимфатических зон могут
определяться увеличенные лимфоузлы.
Несмотря на доступность клинического исследования щитовид-
ной железы, раннее выявление рака остается мало удовлетвори-
тельным. Данное обстоятельство диктует необходимость использо-
вания комплексных методов исследования.
Морфологическая верификация направлена на получение
достоверных данных наличия элементов злокачественного роста и
определения структуры опухоли. При проведении исследования
следует учесть, что опухоль в щитовидной железе может носить
мультицентричный характер, поэтому отрицательный результат не
исключает злокачественный процесс. В то же время при наличии
в препарате атипичных клеток вероятность подтверждения рака
составляет 15-20%. Точность цитологического метода около 60%.
Ультразвуковое исследование помогает дифференцировать уз-
ловые формы поражения. Обнаружение кистозных образований
уменьшает (хотя и не исключает) вероятность рака, в то же время
192
наличие плотных узлов солидного характера более характерно для
новообразования.
Радионуклидная диагностика предусматривает возможность
выявления первичной опухоли, ее рецидива, регионарных и
отдаленных метастазов. Использование радиологических методов
при решении указанных задач имеет свои особенности, определя-
ющие выбор РФП, методических подходов, последовательность
применения их и оценку результатов.
Диагностика первичного опухолевого процесса у детей, как
указывалось, предусматривает сцинтиграфию с Тс-пертехнетатом
и поиск очаговых изменений ("холодные" узлы), соответствующих
локализации опухолевого процесса. Чувствительность данного
признака в отношении рака щитовидной железы около 80%, в то
время как специфичность не превышает 40%. Для повышения
точности диагностики, а также оценки возможной генерализации
процесса в комплекс исследования уже на первом этапе
включаются радиоиммунологические методы определения уровня
тиреоидных гормонов, ТТГ, антител к тиреоглобулину и других
биологических маркеров злокачественного роста.
Содержание указанных маркеров находится в прямой зависи-
мости от гормональной активности щитовидной железы, функци-
ональной активности первичной опухоли и метастазов, гистологи-
ческого строения и степени распространенности процесса.
При раке щитовидной железы в большинстве случаев отмеча-
ется снижение Т3 и Т4 и повышение уровня ТТГ. По данным
Д. Бабакулаевой A984), при исследовании 114 больных раком
щитовидной железы имело место достоверное снижение концент-
рации Т3 A,86±0,07 нмоль/л) и Т. (88,0±3,23 нмоль/л) и
значительное повышение уровня ТТГ F,73±0,27 ЕД/л) по
сравнению с контрольными показателями. При этом отмечено, что
наибольшие изменения отмечены у больных с папиллярным и
медуллярным формами рака. Однако этот критерий не может быть
использован как дифференциально-диагностический между злока-
чественными и доброкачественными новообразованиями.
Уровень ТТГ не зависит от гистологической структуры опухоли.
Наиболее информативной является оценка содержания в крови
тиреоглобулина (ТГ). На уровень последнего влияет функциональ-
ная активность первичной опухоли и метастазов, а также степень
дифференцировки и распространенности процесса. Чаще всего
повышение ТГ имеет место при высокодифференцированном раке.
Если учесть, что метастазы последнего под влиянием ТТГ
способны сами синтезировать ТГ, то нарастание содержания его
в крови может служить признаком генерализации процесса.
При недифференцированном раке содержание ТГ обычно не
превышает контрольных цифр. Дополнительная информация
может быть получена при оценке раково-эмбрионального антигена
(РЭА). При этом следует учесть, что одновременное определение
ТГ и РЭА при дифференцированном раке вряд ли целесообразно,
поскольку РЭА, как правило, повышается только при недиффе-
193
ренцированном раке. В то же время при медуллярном раке уровни
ТГ и РЭА возрастают. Что касается определения титра антител к
тиреоглобулину (АТТГ), то данный тест более информативен для
аутоиммунных процессов, которые проявляются в виде лимфоид-
ного тиреоидита, а также при лимфопролиферативных новообра-
зованиях. Нарастание АТТГ у больных раком щитовидной железы
является неблагоприятным фактором, свидетельствующим о нали-
чии регионарных и отдаленных метастазов.
Выявление регионарного или отдаленного метастазирования
предусматривает использование с диагностической целью радиоак-
тивного йода-131. В основе метода лежит способность некоторых
функционально активных опухолей и их метастазов участвовать
в йодном обмене и в процессе гормонообразования. При этом
следует учесть ряд существенных факторов, влияющих на
концентрацию радиойода в опухолевой ткани:
- гистогенетически опухоль должна развиваться из А-клеток
(папиллярный, фолликулярный, папиллярно-фолликулярный рак);
- опухоль7 должна состоять из дифференцированных элементов
(высокодифференцированный рак);
- метастазы недифференцированного рака не проявляют
достаточной функциональной активности и их выявление с
помощью йода-131 практически исключается.
Метастазы В-клеточного рака (Гюртля-Ашкенази) и С-клеточ-
ного (медуллярного) рака также не принимают участия в йодном
обмене. Их визуализация может быть осуществлена с использова-
нием других РФП, проявляющих определенную тропность к
опухолевой ткани, в частности галлий-67-цитрата и таллий-201-
хлорида. Использование последнего наиболее информативно при
метастазах низкодифференцированного или "йоднезависимого"
рака.
Определяющим в радиойоддиагностике метастазов рака щито-
видной железы является функциональная активность самого
метастаза, которая в значительной мере зависит от присутствия
функционирующей основной тиреоидной ткани. Опыт показывает,
что только в 1-3% случаев метастазы визуализируются при
наличии функционирующей ткани щитовидной железы (И. И.
Пурижанский с соавт., 1981). По этой причине радиойоддиагно-
стика метастазов реальна только после хирургического удаления
основной ткани щитовидной железы или ее лучевой абляции.
Для решения вопроса о возможности и целесообразности
проведения исследования крайне важно уточнить наличие и объем
оставшейся после операции функционирующей ткани щитовидной
железы. С этой целью проводится сцинтиграфия с Тс-пертехнета-
том. При отсутствии функционирующей тиреоидной ткани пока-
зана радиойоддиагностика.
Исследование с радиойодом следует проводить не ранее, чем
через 4-6 недель после операции и через 6-10 дней после отмены
гормонозаместительной терапии. Наступающий при этом гипоти-
реоз приводит к активизации передней доли гипофиза и продукции
194
ТТГ, под влиянием которого происходит функциональная диффе-
ренцировка метастазов, способствующая повышенному накоплению
в них радиойода.
Методика заключается в пероральном приеме 37-111 МБк
радиоактивного йода и сцинтиграфии всего тела через 24-72 ч.
Сцинтиграфическими признаками наличия метастазов являются
визуализируемые локальные участки (в костях) или обширные
области (в легких) повышенного накопления РФП. Выявление
указанных изменений, характерных для метастазирования рака
щитовидной железы, определяет также показания для проведения
последующей радиойодтерапии.
Особое значение радиойодтерапия приобретает именно у детей
и подростков, что обусловлено прежде всего биологическими
особенностями опухоли в детском возрасте (в большинстве своем
они гормонозависимые и высокодифференцированные, исходящие
из А-клеток).
Радиойодтерапия метастазов рака щитовидной железы осно-
вана на способности функционально активных метастазов избира-
| тельно накапливать радиоактивный йод и направлена на облучение
| опухолевой ткани, в результате которого наступает ее полная или
| частичная регрессия.
I Одним из непременных условий для проведения радиойодтера-
I" пии, так же как для радиойоддиагностики, является удаление
f основной функционально активной ткани щитовидной железы.
Планирование радиойодтерапии включает: а) определение
разовых активностей; б) выбор продолжительности интервалов
между курсами лечения; в) установление критерия окончания
лечения.
При планировании первоначальной активности следует учиты-
вать, что поглощенная доза в очаге поражения должна быть не
менее 100 Гр, а нагрузка на костный мозг - в пределах
переносимой (до 3 Гр). С учетом этого вводимая активность
должна находиться в пределах 37-55 МБк/кг, а общая вводимая
активность в пределах 1-2 ГБк. После приема радиойода ребенок
находится в отдельной палате и его изоляция прекращается при
мощности излучения не выше 0,3 миллирентген-час с расстояния
1 м от больного.
Повторный курс лечения при обнаружении в дальнейшем
очагов накопления РФП должен проводиться через 3 мес. В эти
сроки происходит функциональная дифференцировка опухолевой
ткани, способной к дальнейшему накоплению радиойода, осуще-
ствляется восстановление функции костного мозга и других
органов после лучевого воздействия.
В интервалах между курсами лечения назначается гормоноза-
местительная терапия. Она направлена: а) на восполнение
дефицита периферических гормонов и восстановление эутиреоид-
ного состояния больного, б) на подавление тиреотропной функции
гипофиза для предотвращения роста ранее определяемых и вновь
появившихся метастазов. С этой целью назначается тиреоидин по
195
0,3-0,4 или трийодтиронин по 50-150 мкг в сутки. Гормонозаме-
стительная терапия должна проводиться под контролем определе-
ния тиреоидных гормонов, и прежде всего тиреотрошша.
В качестве лечебного фактора Н. М. Скоробогатов A982)
включает в комбинацию с радиойодтерапией гормоны, которые
потенциируют радиойодтерапию. При этом автор исходит из
данных литературы о том, что введение заместительных доз
тиреоидных гормонов не обеспечивает полной блокады функции
гипофиза и синтеза ТТГ. Подбор соответствующих лечебных доз
позволил установить, что 3-недельный курс лечения трийодтиро-
нином A0 мг/кг в сутки) на фоне заместительной гормонотерапии
является достаточным для полной и надежной блокады функции
гипофиза и продукции тиреотропина. Исходя из этого рекоменду-
ется комбинировать радиойодтерапию с последующим назначением
дийодтирозина @,5-0,7 гр в день в течение 3-4 нед) на фоне
гормонозаместительной терапии тиреоидином @,1-0,3 мкг в сутки)
или трийодтиронином E0-100 мкг в сутки).
Критериями, определяющими эффективность терапии и реше-
ние вопроса о ее прекращении, являются:
- отсутствие очагов гиперфиксации йода-131 в ранее определя-
емых метастазах;
- экскреция йода-131 с мочой в первые 24 ч, не менее 80-90%
введенной активности;
- уменьшение эффективного периода полувыведения радиойода
до одних и менее суток;
- нарастание явлений гипотиреоза и как следствие повышение
содержания холестерина в крови;
- наличие клинических и рентгенологических признаков
регрессии метастазов.
Динамическое наблюдение за больными осуществляется прове-
дением сцинтиграфии всего тела с радиойодом и радиоиммуноло-
гической оценкой уровня тиреоидных гормонов, тиреоглобулина.
Установлено, что ТГ является достаточно специфичным маркером
для дифференцированного рака и содержание его в крови больного
выше 13,9±6,9 нг/мл может служить признаком наличия
элементов злокачественного роста.
Лучевые реакции и осложнения при проведении радиойодтера-
пии при указанных выше активностях в нашей практике не
встречались. Дальнейшее наблюдение за детьми не выявило
каких-либо осложнений со стороны других органов, за исключе-
нием умеренно выраженного пневмосклероза в случаях лечения
легочных метастазов. Дети не отличались в развитии от своих
здоровых сверстников, половое созревание наступало вовремя,
нарушений менструального цикла не отмечалось.
Длительность наблюдения за детьми и подростками в сроках
5-24 года показало, что частота 5-летнего выживания составила в
группе больных с папиллярным раком - 97%, фолликулярным -
196
92,2%. Соответствующие показатели 10-летней и более выжива-
емости составили 95% и 82% соответственно, что в целом
совпадает с данными литературы (J. Hamming et al., 1989 и др.).
Теоретическим обоснованием проведения профилактической
радиойодтерапии после операции является необходимость разру-
шения оставшейся функционирующей ткани (в особенности, когда
опухолевый процесс выходит за пределы капсулы и обнаружива-
ются регионарные метастазы), а также лучевая обработка
гипотетических остатков опухоли и микрометастазов в регионар-
ных лимфатических зонах.
Показанием к применению йода-131 в лечении первичного рака
щитовидной железы могут служить неоперабельные случаи. В этой
ситуации комбинация радиойодтерапии и дистанционной лучевой
терапии с последующей гормонотерапией в определенной степени
является альтернативной хирургическому лечению.
9.7. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОБЛУЧЕНИЮ
Авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), публикация матери-
алов, связанных с аварией на Южной Урале в 1957 г., и ряда
других ранее закрытых тем привлекли внимание специалистов
различных профилей к вопросам защитных мер и последующего
наблюдения за населением, подвергшимся радиационному воздей-
ствию. В настоящее время подведены итоги Международного
Чернобыльского проекта с участием семи международных органи-
заций. Детальное описание проекта с изложением методик,
полученных результатов и их обсуждение содержится в заключи-
тельном техническом отчете, обсуждению которого была посвяще-
на специальная представительская международная конференция,
проходившая в Вене 21-24 мая 1991 г. Широкий круг специалистов
имеет возможность познакомиться с выводами и рекомендациями
экспертов в подготовленном и переведенном на русский язык
кратком обзоре этого проекта ("Международный Чернобыльский
проект. Оценка радиологических последствий и защитных мер.
Доклад Международного консультативного комитета", 1991 г.).
Задача данного раздела осветить некоторые частные вопросы,
связанные с защитой населения и прежде всего детей в случае
аварии на АЭС, реализуемые с использованием методов и средств
радионуклидной диагностики, а следовательно, входящие в
компетенцию радиологов-диагностов.
9.7.1. Профилактические и защитные мероприятия
Основными видами воздействия, которые могут иметь место
при авариях на АЭС, являются общее внешнее и внутреннее
облучения с равномерным или преимущественным облучением
197
щитовидной железы, верхних дыхательных путей, легких, кожи,
печени, желудочно-кишечного тракта, костного мозга*
Особое- внимание при оценке радиационной опасности на
первом (начальном) этапе развития аварии приобретают радиоак-
тивные изотопы йода. Именно радиоактивный йод-131 был одним
из ведущих источников облучения после аварии на ЧАЭС
примерно до июля 1986 г. Биологическая активность радиойода
связана с тем, что он относится к числу важнейших биоэлементов.
Он быстро включается в пищевые цепи (например, трава-корова-
молоко-человек, растения-птица-яйцо-человек и др.), появляется
в молоке уже на другой день после выброса. Основное количество
йода поступает в щитовидную железу. Вследствие небольшой массы
щитовидной железы у детей A г при рождении и увеличение со
скоростью примерно 1 г в год до достижения 15-16 лет, после
чего средний размер колеблется в пределах 16,7±6,9 г)
формируется относительно большая доза облучения, и прежде
всего у детей младшего возраста.
На начальном этапе проводится профилактика поражений
радиоактивным йодом. С этой целью применяют препараты
стабильного йода, которые эффективно предупреждают накопление
нуклида в щитовидной железе и способствуют его выведению из
организма.
Для йодной профилактики используют калий йодид в таблетках
или водно-спиртовой раствор йода (раствор Люголя). Калий йодид
назначается детям до 2 лет по 0,04 г, старше 2 лет - по 0,125
г на прием внутрь после еды вместе с чаем, водой 1 раз в день.
Раствор Люголя дается детям старше 2 лет по 3-5 капель на
стакан воды или молока после еды 3 раза в день; детям до 2 лет
йодную настойку дают в дозе 1-2 капли 3 раза в день. Препараты
принимают до устранения прямой угрозы поступления в организм
радиоактивных изотопов йода, но не более 7 дней после аварии.
9.7.2. Расчет поглощенных доз в щитовидной железе
Важным критерием для принятия решений о путях и методах
проведения защитных мероприятий, а также для формирования
групп риска и последующего их мониторинга является оценка
дозы, полученной населением на всех этапах развития и
ликвидации аварии.
Дозиметрическим параметром, являющимся показанием для
дальнейшего клинического обследования лиц в загрязненных
районах, является содержание йода в щитовидной железе.
Первичная информация может быть получена с использованием
дозиметрических приборов, а также радиологической аппаратуры,
используемой в рутинной практике для проведения теста захвата.
Методика исследования следующая. Готовится стандарт с
заданной активностью A-2 мкКи), настраивается прибор и
проводится радиометрия образца в геометрических условиях,
близких к последующей радиометрии шеи. Для удобства расчетов
198
фиксируется время, в течение которого накапливается кратное 100
количество импульсов. Данное время задается при последующем
счете излучения с области щитовидной железы ребенка. Получен-
ные радиометрические данные укажут процент содержащейся в
щитовидной железе активности радиойода относительно стандарта
и выражаются в мкКи.
Активность йода-131 и соответствующая мощность дозы от него
уменьшается в 2 раза каждые 8 дней, поэтому полученные при
радиометрии данные следует пересчитать на момент аварии
умножением на соответствующий коэффициент (табл. 79).
Таблица 79
Коэффициенты пересчета активности йода-131 в щитовидной железе
на момент аварии
Срок обследования после аварии
1-я неделя
2-я неделя
3-я неделя
4-я неделя
5-я неделя
X
X
X
X
X
Коэффициент
мент
2
4
8
16
32
пересчета на мо-
аварии
Определение эквивалентной дозы облучения щитовидной желе-
зы рассчитывается умножением рассчитанной активности в органе
на коэффициент пересчета для соответствующей возрастной
группы (табл. 80).
Таблица 80
Коэффициенты для определения эквивалентной дозы в щитовидной железе
(бэр) за все время пребывания йода в организме
Возраст детей
| Коэффициент пересчета, бзр/мкКи
До 1 года
1 -6 лет
6-12 лет
Старше 12 лет
х35
х20
х5
хЗ,5
Отбор детей для дополнительного, в том числе и стационарного
обследования по опыту аварии на ЧАЭС, согласно утвержденным
в этот период временным допустимым уровням содержания
йода-131 в щитовидной железе на момент аварии был следующим:
для детей: до 1 года - 1,5 мкКи;
до 3 лет - 3 мкКи;
от 3 до 16 лет - 7,5 мкКи.
199
Рекомендации МКРЗ A984), определяющие радиологические
критерии, которые должны быть использованы для планирования
защитных мероприятий сводятся к уменьшению риска развития
стохастических эффектов (опухоли, лейкозы, генетические дефек-
ты). Современная радиационная гигиена руководствуется так
называемой линейной беспороговой гипотезой. Эта гипотеза
предполагает, что любое увеличение дозы излучения приводит к
повышению развития онкологических заболеваний и появлению
наследственной патологии с некоторой долей вероятности. В
контексте облучения щитовидной железы это прежде всего
гипотиреоз и рак щитовидной железы, на своевременное выявление
которых и направлены последующие мероприятия.
О масштабах воздействия радиоактивного йода в результате
аварии на ЧАЭС позволяют в частности судить исследования,
проведенные на Украине в мае-июне 1986 г. (А. Е. Романенко с
соавт., 1991). Была проанализирована дозиметрическая информа-
ция об индивидуальных дозах облучения щитовидной железы
детей из наиболее пострадавших районов. Полученные данные
свительствуют о том, что средние поглощенные дозы облучения
щитовидной железы имели диапазон от менее 0,2 до 3,2 Гр. В
области доз до 2 Зв ("условно подпороговых" по радиационному
гипотиреозу) число детей оценивалось на уровне 79 .500, причем
в области малых доз (до 0,3 Зв) - около 38 000, а свыше 2 Зв
- 12 000. Эти данные были рассчитаны по наиболее консерватив-
ной модели однократного поступления, что дает несколько
завышенные значения этих доз. Оценка, учитывающая индивиду-
альную динамику поступления радиойода в организм человека,
сводит полученные значения к сдвигу распределения в область
малых доз и увеличению численности дозовой группы в интервале
0-0,3 Зв E6 200).
Детский контингент является критическим по ожидаемым
радиационно-индуцированным тиреопатологиям с учетом большей
чувствительности щитовидной железы, а также длительности
предстоящей жизни. В указанной выше работе коэффициент риска
индукции всех видов злокачественных опухолей щитовидной
железы для детей принят равным 40, для гипотиреозов - 100
случаев на 10 000 человеко-Зв (коллективная доза). С учетом
полученных данных можно прогнозировать возможность повыше-
ния спонтанного уровня заболеваний раком щитовидной железы
для детей из наиболее пострадавших районов. Следует, однако,
подчеркнуть, что практически невозможно учесть такой важный
фактор, как возрастание со временем самого спонтанного уровня,
особенно для эндемичных районов.
В любом случае послеаварийные мероприятия предусматривают
организацию многостороннего мониторинга детского населения
районов, где имело место выпадение радиоактивных осадков. В
ряду этих мероприятий находят место и радиоиммунологические
методы.
200
9.7.3. Радиоиммунологический мониторинг
Массовые дозиметрические исследования, проведенные в период
аварии на ЧАЭС, показали, что в районах выпадения радиоак-
тивных осадков наличие йода в щитовидной железе констатиро-
валось у 90-95% обследованных детей. Именно это население
составляет группу риска с целью диспансерного наблюдения и
периодического A раз в 1-2 года) исследования функционального
состояния щитовидной железы.
Мониторинг предусматривает радиоиммунологические определе-
ния уровней в крови тиреотропина (ТТГ), тироксина (Т4) и
трийодтиронина (Т3). Важным является как оценка исходного
уровня гормонов, так и последующая их динамика.
В исследовании А. Ф. Цыб с соавт. A991) проанализированы
результаты динамических исследований 8500 детей Калужской
области, у которых было выявлено наличие радиойода в
щитовидной железе с поглощенной дозой от 0 до 9,9 Гр за период
1986-1989 гг. Авторы констатировали некоторое повышение с
течением времени среднего уровня ТТГ на фоне снижения средней
концентрации Т3 (средние величины Т4 изменялись мало). Эти
данные позволяют предположить, что в течение первого года после
аварии у многих из наблюдавшихся детей отмечалась некоторая
активация функции щитовидной железы. Период пика этой
активации - через 5-6 мес после аварии. В последующем меньше
становился процент лиц с повышенным уровнем Т3 и постепенно
возрастала доля детей со сниженной концентрацией этого гормона.
Изменение Т4 носило менее определенный характер. Авторы не
исключают в качестве причины активации тиреоидной системы
общую стрессорную ситуацию, связанную с аварией на ЧАЭС
(табл. 81).
Таблица 81
Динамика частоты изменений показателей функции щитовидной железы у де-
тей после аварии па ЧАЭС (по данным А.Ф.Цыб с соавт., 1991)
Год обследо-
вания
1986
1987
1988
1989
Частота изменений показателей
ТТГ
снижен
повышен
- 2,3%
- 5,2%
— 4,0%
— 4,1%
снижен
7,4%
8,3%
3,6%
0,9%
Т4
1
повышен
14,1%
11,0%
10,6%
8,1%
т,
снижен
2,2%
9,4%
8,7%
повышен
75%
60%
16%
10%
При проведении массовых обследований больших контингентов
населения встает серьезная проблема разработки оптимального и
экономически целесообразного диагностического алгоритма исполь-
зования клинико-лабораторной информации. Очевидное решение
вопроса оценки тиреоидного статуса заключается в массовом
201
применении радиоиммунных методов определения гормонов в
сыворотке крови. Однако, такой подход только для определения
функции щитовидной железы любым из существующих лаборатор-
ных тестов при диспансеризации больших контингентов населения
потребует немалых затрат и привлечения значительного числа
медицинского персонала. Необходимо также учесть, что лабораторное
тестирование не исключает необходимости врачебного контроля, так
как ошибочные результаты при определении ТТГ и/или тиреоидных
гормонов наблюдаются в 4-20% случаев. Для повышения достовер-
ности исследований необходимо или увеличить число тиреоидных
тестов, или использовать постоянное врачебное обследование, что
также'резко удорожает стоимость таких программ.
В качестве компромиссного решения данной проблемы Г.А.Мир-
ходжаевой A991) предложен принцип трехэтапного обследования
больших контингентов населения для выявления групп риска на
нарушение тиреоидной функции (НТФ). В основу первых двух
этапов заложено использование только субъективной клинической
информации (жалобы пациентов), сбор и обработка которой не
требует участия врача (доврачебный этап). По существу, данный
метод может рассматриваться как скрининг-программа выявления
больных и групп риска в отношении НТФ. С этой целью автор
разработала диагностические анкеты, содержащие наиболее инфор-
мативные субъективные клинические признаки (анкета N 1 - 38
жалоб анкета N 2 - 62 жалобы) и программы их обработки с
помощью компьютера. Первый комплекс жалоб обладает высокой
специфичностью и низкой чувствительностью, а следовательно,
сужает границы критериев эутиреоза, второй - высокой чувстви-
тельностью и специфичностью (табл. 82).
Таблица 82
Список жалоб, анализируемых иа доврачебном этапе
Анкета N2
Острое начало заболевания. Увеличение, Все признаки, представленные в анкете
снижение веса. Отеки лица. Влажные № 1 и дополнительно: Общая слабость.
dvkh и/или ноги Увеличение слюноот- Быстрая утомляемость. Снижение рабо-
деления Повышение аппетита. Поносы, тоспособности. Отеки вокруг глаз. Ухуд-
запоры Перебои в сердце. Изменение шение зрения. Двоение предметов. Жже-
вкуса Нервозность Ухудшение памяти, ние в глазах. Боли в руках, ногах, суета-
Обидчивость. Снижение слуха. Чувство вах. Глотание болезненно и/или
жары. Ознобы. Сонливость. Повышенная затруднено. Рвота и/или тошнота. Мете-
потливость Дрожь Недомогание и/или оризм. Боли в животе. Быстро меняюще-
вялость Зуд покраснение кожи. Ломкие еся настроение. Рассеянность,
волосы. Боли в мышцах. Снижение слю- Нарушение сна. Сонливость. Сны пло-
ноотделения Отеки рук и/или ног. Лом- хие, кошмарные. Головокружение. Сдав-
кие ногти Сердцебиение. Нарушение ление горла. Боли в сердце. Одышка в
обоняния. Раздражительность. Головные покое или прн физической нагрузке,
боли. Плаксивость. Повышение темпера-
туры. Зябкость. Непереносимость жары,
холода. Снижение потливости.
202
На первом этапе используется анкета N 1 с ограниченным
списком жалоб, которая позволяет из исходного числа обследован-
ных выявить 60-70% лиц с эутиреозом, т.е. лиц без НТФ.
Остальные лица с эутиреозом и с НТФ попадут в группу ^эиска.
Второй этап предполагает использование анкеты N 2 для оценки
тиреоидной функции у выявленной на первом этапе группы риска.
После второго этапа число лиц, требующих дальнейшего обследо-
вания, сокращается до 10-15% от исходного числа обследованных.
И наконец, заключительный этап предполагает применение любых
лабораторных методов и /или врачебного обследования для
постановки окончательного диагноза. Этот этап осуществляется в
условиях амбулаторного приема или диагностических подразделе-
ний.
Предлагаемый подход характеризуется высокой эффективно-
стью выявления групп риска и экономической целесообразностью.
Эффективность его с применением лабораторных тестов, по
данным автора, составляет 99,95%, при этом Затраты, связанные
с использованием радиоиммунологических тест-систем, сокращают-
ся в 20-30 раз.
Схема трехэтапного обследования больших контингентов
населения для выявления нарушений тиреоидной функции (по
Г. А. Мирходжаевой, 1991)
Исходный контингент 100%
Э - эутиреоз
Б - больные с НТФ
I-1-й этап
ч* Анкета N 1
Эутиреоз
60-70%
Анкета
Эутиреоз
20-30%
Клинико-лабораторные тесты
Эутиреоз
7-11%
203
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. - М.: Медицина,
1982. -384 с.
2. Андронов СВ. Состояние портального кровотока при хирургических заболева-
ниях и некоторых патологических состояниях печени у детей. - Автореф. дисс. ...
канд.мед.наук. - М., 1981. - 14 с.
3. Антошкина А.Н., Беникова Е.А., Деревянко Д.И. и др. Применение клофелина
для изучения секреции соматотропина у детей // Пробл.эндокринол. - 1989. -N5. -
С. 11-14.
4. Бабакулаева Д. Коррекция гормональных нарушений после хирургического
лечения больных с опухолями щитовидной железы, по данным радиоиммунологиче-
ского исследования. - Автореф. дисс. ... канд.мед.наук. - М., 1984. - 24 с.
5. Быков С.А., Жданов В.И., Гафтон Г.И. и др. Динамическая эзофагосцинтигра-
фия методом конденсированного изображения //Мед.радиол. - 1990. - N 11. - С. 3-6.
6. Дмитриенков Б.Н., Воронцов Ю.П., Андронов С.В. и др. Возможности гаммас-
цинтиграфии в диагностике дивертикула Меккеля у детей //Мея. радиол. - 1985. - N
12. - С. 37-40.
7. Зубовский Г.А. Радиоизотопная диагностика в педиатрии. - Л..Медицина, 1983.
- 167 с.
8. Исмаилова Д.Б. Клинико-рентгенологические исследования у детей при заболе-
ваниях почек с гематурией. - Автореф. дисс. ¦•• канд. мед. наук. - 1980. - 24 с.
9. Кроткое Ф.Ф., Петунина И.В. Тс-гексамил-пропилен-аминооксима (НМ
РАО) - диагностические возможности для оценки церебрального кровоснабжения
(обзор литературы) //Мед. радиол. - 1989. - N И. - С. 29-35.
10. Ларичева И.П. Гормональная диагностика гипотиреоза у новорожденных
(метод, рекомендации). - М., 1988. - 25 с.
11. Мирходжаева Г.А. Методология диагностического алгоритма оценки тиреоид-
ной функции при массовом обследовании населения. - Автореф. дисс. ...канд.мед.наук.
-М., 1991. - 15 с.
12. Мумладзе Э.Б., Смирнова Л.К. Возрастные особенности ренина в плазме крови
у детей //Педиатрия. - 1977. - N 2. - С. 62-64.
13. Парфенов А.С., Бондарева И.Б., Рудаков А.В. Изучение функции ретикулоэн-
дотелиальной системы с помощью радиоактивных коллоидов //Мед. радиол. - 1988. -
N 7. - С. 14-17.
14. Романенко А.Е., Лихтарев И.А., Шандала Н.К. и др. Поглощенные дозы в
щитовидной железе и организация эндокринологического мониторинга жителей УССР
после аварии на Чернобыльской АЭС //Мед. радиол. - 1991. - N 2. - С. 41-49.
15. Синюта Б.Ф., Шишкина В.В., Мечев Д.С. и др. Радионуклидная диагностика
опухолей у детей. - Киев: Здоровье, 1990. - 119 с.
16. Скоробогатов Н.М. Клиника и лечение рака щитовидной железы в детском и
юношеском возрасте. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1982. - 26 с.
17. Смирнов Ю.Н. Методологические и клинические аспекты радионуклидных
исследований скелета. - Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1989. - 30 с.
18. Ткачева Г.А., Балаболкин М.И., Ларичева И.П. Радиоиммунохимические
методы исследования. - М.: Медицина, 1983. - 191 с.
19. Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Горобец В.Ф. и др. Функциональное состояние
гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, подвергшихся радиационному
воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС //Мед.радиол. - 1991. - N 7.
- С. 4-10.
20. Шишкина В.В., Гриневич СЮ. Динамическая эзофагосцинтиграфия
//Мед.радиол. - 1989. - N 12. - С. 54-61.
204
21. Щербакова Е.Я., Соболева О.И., Лясс Ф.М. и др. Раднонуклидная цистерно-
графия в диагностике патологии ликворной системы у детей //Мед. радиология. - 1985.
-N12.-С. 14-18.
22. Юдин Л.А., Резниченко А.А., Усков Н.А. и др. Динамическая сцинтиграфия
почек с использованием лазикса //Мед. радиол. - 1991. - N 9. - С. 41-45.
23. Alderson P., Gilday D., Wagner H. Atlas of Pediatric nuclear Medicine. - St.Louis:
C.V.Mosby, 1978-298 p.
24. Berquist Т., Nolan N., Stephens D., et al. Radioisotope scintigraphy in diagnosis of
Barretts esophagus//Amer.J.Radoil. - 1975. - Vol.123. - P.401-411.
25. Charkes N.Mechanistns of skeletal tracer uptake //J.Nucl.Med.-1989.-Vol.20.-
P.794-799.
26. Cleveland R., Kushner D., Schwartz A. Gastroesophageal reflux in children:Results
of a standardized fluoroscopic approach//Amer.J.Radiol.-1983.-Vol.l41.-P. 53-57.
27. Convay J. Radionuclide imaging of the central nervous system in
children//Radiol.Clin.North Amer.-1972.-Vol. 10.-P. 291-298.
28. Edeling С Tumor imaging in children//Cancer.-1976.-Vol. 38.-P. 921-930.
29. Fritzberg A., Kasina S., Johnson D., et al. Triamide mercaptide (N3S) ligands for
Тс-99ш as potential Tc"mrenal function agents//J.Nucl.Med.-1985.-VoI. 26.-P. 19-28.
30. Castronovo F. Gastroesophageal scintiscanning in pediatric population:
Dosimetry//J.Nucl.Med.-1986.-Vol. 27-P. 1212-1214.
31.Gates F., Miller J., Stanley P. Scintiangiography of hepatic masses in
childhood//JAMA.-1978.-Vol. 239.-P. 2667-2679.
32. Gerhold J., Klingensmith W., Kuni C, et al. Diagnosis of biliary atresia with
radionuclide hepatobiliary imaging//Radioiogy.-1983.-Vol. 146.-P. 449-504.
33. Hamming J., Van De Velde C, Goslings В., et al. Prognosis and Morbility after total
Thyroidectomy for Papillary, Folliculary and Medullary Thiroid Cancer//Europ.J.Cancer
Clin.Oncol.-1989.-Vol. 25.-P. 1317-1323.
34. Herbert J., Rocha A. Textbook of Nuclear medicine. Clinical application. Vol.
2.-Philadelphia:Lea & Febinger.-1984.-723 p.
35. Heukelem H.Radionuclide examination of motility disorders of the esophagus.-
Aalsmeer:Nederland.-l 985.-23 p.
36. Hughes J. Handbook of Endocrine Tests in Children.-Bristol:Wright.-1986.-150 p.
37. Kressel H.,McLean G. Abdominal abscess/Critical diagnostic pathways.-An algo-
rithmic approach.-Philadelphia:JB Lippincott.-1981.-P.-171-195.
38. Kung H., Alavi A., Chang W., et al. In vivo SPECT imaging of CNS D-2 Dopamine
Receptors: Initial Studies with iodine- 123-IBZM in human//J.Nucl.Med.-1990.-Vol.31.-
P.573-579.
39. Maid M., Reba R., Altman R. Hepatobiliary scintigraphy with Tc-99m-PIPIDA in
evaluation of neonatal jaundice//Pediatrics.-1981.-Vol. 67.-P. 140-145.
40.Matin P. Bone scintigraphy in the diagnosis and management of traumatic
injury//Semin.Nucl.Med.-1983.-Vo!.13.-P.104-122.
41. Mettler F., Guiberteau M. Essential of Nuclear Medicine.-Orlando: Grune &
Stratton.-1986.-391 p.
42. Mistry R. Manual of Nuclear Medicine Procedures.-London: Chaiman and Hall.-
1988.-197 p.
43. Sfakianakis G., Conway J. Detection of ectopic gastric mucosa in Meckkels
diverticulum and other aberrations by scintigraphy:A 10-year experience//J.Nucl.Med.-
1981.-Vol. 22.-P. 732-738.
44. Spencer R., Sami S., Karimeddini M., et al. Role of bone scan in assesment of sceletal
age//Int.Nucl.Med.Biol.-1981.-Vol. 33.-P. 33-40.
45. Sty J., Starshak R. The role of bone scintigraphy in evaluation of the suspected abused
child//Radiology.-1983.-Vol. 146.-P. 369-378.
46. Sty J., Hernandez R., Starshak R. Body Imaging in Pediatrics.-Orlando: Grune &
Stratton.-1984.-347 p.
47. Sukegawa J., Hizuka N.. Takana K., et al. Measurement of noctural urinary growth
hormone values//Acta Endocrinol (Kbh).-1989.-Vol. 121.-P. 290-296.
48. Treves S. Pediatric Nuclear Medicine.-New York: Springer-Verlag.-1985.-338 p.
205
49. Yeker D., Bugukunal C, Benl M., et al. Radionuclide Imaging of Meckel's
diverticulum: cimetidine versus pentagastrin plus glucagon//Europ.J.Nucl.Med.-1984.-Vol.
9.-P.-316-319.
С. П. Миронов, Ю. Я. Касаткин
ДЕТСКАЯ
РАДИОЛОГИЯ
Монография
Подписано в печать 14.07-93. Объем 13,0.
Тираж 3000 экз. Заказ № 846.
Московская типография № 8
Министерства печати и информации России
101898, Москва, Хохловский пер., 7-
ш -со