А. А. КОЛТЫПИН, H. И. ЛАНГОВОЙ, В. А. ВЛАСОВ
ДЕТСКИЕ
БОЛЕЗНИ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ
проф. В. А. ВЛАСОВА
ДЕСЯТОЕ ИЗДАНИЕ
Управлением кадров и учебных заведений Министерства здравоохранения СССР рекомендован для медицинских училищ,
http s ://vk. com/club 167762267 Статьи: https://arhivarius.su
Оцифровщик: Hamster Gules Оборудование: Фотосканер Оцифровано: 23.09.2021
МЕЙ
I 1ЕДГИЗ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1957 — МОСКВА
Любимому учителю заслуженному деятелю науки профессору Александру Андреевичу Киселю свой труд посвящаем.
Авторы
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Настоящий учебник написан тремя авторами под общей редакцией проф. А. А. Колтыпина. Отделы «Анатомо-физиоло-. гические особенности», «Общая терапия и уход за грудным ребенком», «Вскармливание грудного ребенка», «Болезни грудного возраста», «Охрана материнства и младенчества» написаны профессором II ММИ Н. И. Ланговым. Отделы «Острые инфекционные болезни», «Заболеваемость, смертность и профилактика», «Питание здорового и больного ребенка», «Охрана здоровых детей и подростков» составлены проф. А. А. Колтыпиным. Отдел «Болезни детей старшего возраста» написан доцентом В. А. Власовым. При составлении книги имелось в виду дать учебник для будущего фельдшера, которому на участке придется нередко самому быть организатором помощи больному ребенку, а в лечебных учреждениях нести самую ответственную работу непосредственного проведения ухода и лечения. Поэтому, поскольку это позволяет размер книги, предмет излагался наиболее полно в части клиники, ухода и лечения. Вопросам патогенеза и этиологии уделялось, однако, достаточное внимание, так как без ясного понимания причин и механизмов болезни нельзя правильно поставить лечение. Авторы полагали, что в деле лечения ребенка важнейшим моментом является организация внешней среды, гигиена, уход и питание, поэтому на эти отделы, а также на изложение специфических методов лечения обращалось особое внимание. В конце книги приложены некоторые сводные таблицы, которые могут оказать помощь практическому работнику у постели больного.
Авторы надеются, что фактический материал, помещенный в книге, а также общее направление учебника и мысли, которые в нем изложены, помогут товарищам на ответственной работе, каковой является борьба за детское здоровье и детскую жизнь, выработать правильное понимание своей роли и задач, будут способствовать закладке основ клинического мышления и рационального, вдумчивого терапевтического подхода к ребенку.
3
Детский организм особо чувствителен к лечебным мероприятиям: при правильном подходе он дает неизвестные терапевту при лечении взрослых эффективность и быстроту положительного ответа, дает величайшую радость наблюдать результаты прекрасных достижений нашей науки; зато этот же организм при ошибке, неправильном, грубом, шаблонном подходе ответит быстрым и тяжелым ухудшением процесса — поставит врача и ухаживающий персонал в тяжелое положение лиц, ответственных за причиненный вред.
Отсюда понятно требование величайшей вдумчивости и осторожности в работе с ребенком. И здесь же — громадное удовлетворение при наших успехах видеть, что мы являемся участниками и работниками в величайшем деле строительства новых основ и форм жизни и в деле создания нового здорового, сильного и активного поколения строителей социализма.
А. Колтыпин
ПРЕДИСЛОВИЕ К ДЕСЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Десятое издание учебника ввиду короткого времени, прошедшего после выпуска девятого издания, печатается лишь с небольшими поправками и некоторыми дополнениями в связи с полученными за это время новыми данными.
Замечания и отзывы об учебнике просим направлять по адресу: Москва—центр, Петровка, 12, Медгиз.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ОХРАНА ДЕТСТВА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ
До Великой Октябрьской социалистической революции в России не было государственной охраны детства. Существовавшие в то время детские учреждения, воспитательные дома и приюты для подкидышей мало занимались охраной здоровья детей, смертность в этих домах нередко достигала 90%. Были отдельные небольшие учреждения для грудных детей, организованные на благотворительные средства или частично на средства городских самоуправлений — главным образом консультации для грудных детей и ясли при фабриках и заводах.
Для больных детей существовали детские амбулатории и детские больницы, однако их было недостаточно; профилактической работы в детских амбулаториях не велось; задачей врача в них было лишь оказание амбулаторной помощи, а в больницах — лечение заболевшего, которого по характеру его болезни нельзя было лечить амбулаторно. Да и этих учреждений было недостаточно даже в крупных городах, а в далекой провинции лечение ребенка проводилось в тех же амбулаториях и больницах, где лечились и взрослые.
Уже в первые месяцы после Великой Октябрьской социалистической революции при Народном комиссариате призрения был организован отдел охраны материнства и младенчества Ч Декретом, изданным в январе 1918 г., были определены задачи и пути развития охраны материнства и младенчества; декрет призывал к широкому развертыванию работы в этом направлении: «Вас, работницы, трудящиеся гражданки — матери, с вашим чутким сердцем, вас, смелые строители новой общественной жизни, вас, идейные педагоги, детские врачи и акушеры, — всех вас зовет теперь новая Россия слить ваш ум и чувства в строительстве великого здания социальной охраны грядущих поколений». Этим декретом впервые не только в России, но и во всем мире было провозглашено, что охрана материнства и младенчества является государственной задачей.
1 В 1920 г. отдел охраны материнства и младенчества был передан в Народный комиссариат здравоохранения.
5
Большая детская смертность на первом году жизни требовала прежде всего организации учреждений для детей раннего возраста. Были реорганизованы прежние воспитательные дома в дома младенчества, открыты ясли, консультации сначала для грудных детей, а потом и для детей до 3 лет.
Консультации в первое время принимали лишь здоровых детей, а больных направляли в общие детские амбулатории, но вскоре консультации из чисто профилактических учреждений превратились в лечебно-профилактические, в них был организован и прием больных детей.
С 1930 г. консультации стали оказывать помощь и на дому, район консультации был разделен на участки, которые охватывали 600—800 детей раннего возраста и обслуживались одним врачом и сестрой.
Детские амбулатории были реорганизованы в детские поликлиники, помимо лечебной работы, в них была развернута и профилактическая работа, тесно связанная со школой и с различного рода оздоровительными детскими учреждениями (детские площадки, пионерские лагери и пр.).
По мере развития детских консультаций при них стали организовываться молочные кухни, где готовились молочные смеси для питания здоровых и больных детей.
Существовавшие до Великой Октябрьской социалистической революции детские больницы были расширены; во многих городах были открыты новые детские больницы или детские отделения при общих больницах.
Сеть детских учреждений с каждым годом росла и продолжает расти до настоящего времени.
Повышение материального и культурного уровня населения советской страны потребовало и повышения качества оказываемой детям лечебно-профилактической помощи. Для улучшения этой помощи возникла необходимость объединения всех звеньев работы по охране детства: консультаций, поликлиник и больниц, что и было осуществлено в 1947 г. Наряду с этим во многих городах СССР стало проводиться и единое обслуживание детей всех возрастов одним и тем же врачом-педиатром.
В настоящее время основным детским лечебно-профилактическим учреждением является детская больница, которая, помимо стационара для больных, имеет детскую консультацию или поликлинику. Все врачи-ординаторы больницы в то же время являются и участковыми врачами, оказывающими также лечебно-профилактическую помощь детям в поликлинике и на дому. Широкий размах организации охраны детства в нашей стране потребовал большого количества специалистов-педиатров. Этих специалистов готовят педиатрические кафедры медицинских институтов, педиатрические научно-исследовательские институты и детские больницы в больших городах Советского Союза.
6
ДЕЯТЕЛИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИИ
Советская педиатрическая наука 1 имеет славное историческое прошлое. Она развивалась самобытно и сделала ценный вклад в сокровищницу мировой медицинской науки.
Еще гениальный русский ученый М. В. Ломоносов (1711— 1765) уделял большое внимание вопросам охраны здоровья
Степан Фомич Хотовицкий.
детей. В своем письме к И. И. Шувалову (сановнику времен царствования Елизаветы) он указывал на необходимость государственной заботы о женщине-роженице и наметил меры борьбы с детской заболеваемостью и смертностью.
Большая роль в развитии русской педиатрии принадлежит Степану Фомичу Хотовицкому (1796—1885), который считался первым русским педиатром. Занимая кафедру акушерства, женских и детских болезней в Медико-хирургической академии в Петербурге, он впервые преподавал педиатрию как отдельную отрасль клинической медицины. С. Ф. Хотовиц-
1 Слово «педиатрия» прозошло от греческих слов pais — мальчик — ребенок и jateria—врачевание.
7
кий написал первое русское руководство по детским болезням «Педиятрика».
Из последующих крупнейших русских педиатров, являющихся основоположниками отечественной педиатрии, необходимо указать Нила Федоровича Филатова и Николая Петровича Гундобина.
Нил Федорович Филатов.
Н. Ф. Филатов (1847—1902), профессор детской клиники Московского университета, несмотря на сравнительно короткое время своей научной деятельности, внес ценный вклад не только в русскую, но и в мировую педиатрию. Его руководство «Семиотика и диагностика детских болезней» явилось настольной книгой русских педиатров. Переведенное на многие иностранные языки, оно признавалось как наиболее выдающееся из всех руководств.
Н. Ф. Филатов один из первых в 1885 г. описал симптом начинающейся кори еще до высыпания на коже — отрубевидное шелушение на слизистой щек и губ, несколько раньше до
8
него об этом симптоме докладывал земский врач Бельский В настоящее время этот симптом носит название симптома Бельского-Филатова. Позднее через несколько лет о том же признаке кори сделал сообщение американский врач Коплик. Несмотря на это, в иностранной литературе и даже в нашей дореволюционной литературе этот симптом описывался как пятна Коплика.
Н. Ф. Филатов также впервые описал неизвестное до того времени инфекционное заболевание детского возраста, названное им «скарлатинозной краснухой», а через 15 лет английский врач Дуке описал это же заболевание под названием «четвертая болезнь».
Н. Ф. Филатовым было описано и мало знакомое врачам того времени заболевание лимфатического аппарата, названное им «идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез», а 3 года спустя то же заболевание было описано в Германии Пфейффером и названо им «железистая лихорадка». В настоящее время это заболевание русскими гематологами описывается под названием «инфекционный мононуклеоз» (болезнь Филатова).
Н. Ф. Филатов по праву считается отцом русской педиатрии.
Н. П. Гундобин (1860—1908), профессор Военно-медицинской академии в Петербурге, был первым педиатром, который не удовлетворился только клиническими наблюдениями за больным ребенком, но со своими учениками подробно изучил анатомо-физиологические особенности ребенка. Результаты всех своих работ, а также работ своих учеников он изложил в капитальном труде «Особенности детского возраста» (1906). Этим руководством пользовались не только все русские педиатры, но и зарубежные врачи.
Н. П. Гундобин был известен и как общественник и организатор — он был одним из основателей общества «Союз борьбы с детской смертностью в России» (1904).
Многие ученики этих крупнейших представителей русской педиатрии продолжали работу своих учителей, однако царский режим не давал возможностей для углубления и расширения работы по охране детства. Только после Великой Октябрьской социалистической революции открылась возможность как организации детского здравоохранения, так и дальнейшего расцвета педиатрии.
Горячим сторонником профилактического направления советского здравоохранения, в частности в деле охраны здоровья детей, был Александр Андреевич Кисель (1859—1938), профессор II Московского медицинского института.
Еще до революции А. А. Кисель в своей практической работе, лекциях и выступлениях на конференциях и заседаниях
£
научных обществ всюду пропагандировал естественные физические факторы в профилактике лечения заболеваний детского возраста (воздух, вода, солнце). Большое внимание А. А. Кисель уделял вопросам разработки профилактики и лечения туберкулеза, ревматизма и малярии у детей; он был основа-
Николай Петрович Гундобин.
телем и бессменным руководителем первой не только в Советском Союзе, но и в Европе детской ревматической клиники. А. А. Кисель дал подробное описание одной из форм детского туберкулеза, названного им «хронической туберкулезной интоксикацией».
Ученики А. А. Киселя и приверженцы его оригинальных взглядов продолжают дело своего учителя, так много содействовавшего повышению качества обслуживания, профилактической и лечебной помощи детям. Объединение детских больниц с поликлиниками было заветной мечтой А. А. Киселя, он всегда говорил своим ученикам о недопустимости отрыва амбулатории от клиники и больницы, всегда указывал, что амбулаторная помощь детям должна строиться по диспансерному типу с широким охватом профилактической помощью.
10
Из учеников А. А. Киселя необходимо отметить Сергея Игнатьевича Федынского и Александра Алексеевича Колты-пина.
С. И. Ф еды некий (1876—1926), являясь учеником А. А. Киселя, всю свою жизнь посвятил изучению раннего детского возраста. Будучи студентом естественного отделения физико-математического факультета,
Александр Андреевич Кисель.
С. И. Федынский принимал активное участие в революционной деятельности, за что был арестован и исключен из Петербургского университета, после чего ему пришлось уехать за границу. Только спустя несколько лет С. И. Федынскому удалось поступить на медицинский факультет Московского университета и окончить его.
В 1905 г., будучи уже врачом, во время декабрьского восстания в Москве С. И. Федынский принимал участие в организации санитарных дружин.
Начав самостоятельную работу врачом во Владимирской детской больнице в Москве (ныне больница имени И. В. Русакова), С. И. Федынский в 1912 г. был приглашен А. А. Киселем в качестве ассистента в детскую клинику Высших женских курсов и вскоре в качестве приват-доцента начал
11
преподавать курс болезней раннего возраста; этот курс он продолжал вести и после Великой Октябрьской социалистической революции, когда Высшие женские курсы были реорганизованы во II Московский государственный университет. В 1924 г. С. И. Федынский читал тот же курс болезней раннего возраста уже в должности профессора, заведующего клиникой болезней грудного возраста. Имея хорошую подготовку
Василий Иванович Молчанов.
в области биологии и химии, он начал заниматься изучением биохимических особенностей детей раннего возраста и привлек к этому своих ближайших сотрудников.
С. И. Федынский принимал большое участие в организации отдела охраны материнства и младенчества в 1918 г. и до дня смерти отдавал много времени работе в учреждениях для детей раннего возраста по подготовке врачей-педиатров.
А. А. Колт ып ин (1883—1942), так же как и С. И. Федынский, начал свою деятельность как врач-педиатр в той же Владимирской больнице в Москве и одновременно с этим начал работать в клинике, руководимой А. А. Киселем, в качестве ассистента, заведующего инфекционным отделением; эту
12
работу он продолжал далее уже как приват-доцент. После смерти С. И. Федынского он заведовал клиникой болезней грудного возраста при кафедре детских болезней II Московского государственного университета, а с 1931 по 1938 г. он был профессором, заведующим детской клиникой педиатрического факультета II Московского государственного медицинского института.
Последние годы А. А. Колтыпин посвятил научно-педагогической деятельности в Центральном педиатрическом институте РСФСР, где работал научным руководителем.
Научная работа А. А. Колтыпина в основном была посвящена изучению детских инфекционных заболеваний; он принимал также деятельное участие в учреждениях охраны материнства и младенчества и ряд лет занимал должность заведующего детской показательной консультацией Нарком-здрава СССР.
А.	А. Колтыпин был последовательным учеником А. А. Киселя, углубил его учение и подготовил ряд научных работников и практических врачей. Им был написан учебник инфекционных болезней у детей для студентов.
Видным педиатром был Николай Иванович Ланговой (1878—1947). Он начал свою деятельность во Владимирской детской больнице в Москве и вскоре перешел в терапевтическое отделение Морозовской детской больницы в Москве (ныне I детская клиническая больница), где работал в качестве ординатора.
В 1914 г. Н. И. Ланговой организовал впервые при детских больницах отделение для грудных детей и консультацию при нем и стал заведующим этого отделения. В этой должности он проработал до конца своей жизни.
В то же время Н. И. Ланговой состоял сначала ассистентом, доцентом, а затем и профессором кафедры детских болезней II Московского медицинского института.
Н. И. Ланговым написан ряд работ, посвященных заболеваниям раннего детского возраста; он был горячим поборником пропаганды грудного вскармливания и организации правильного питания детей грудного возраста.
С 1918 г. Н. И. Ланговой принимал участие в организации первой показательной выставки по охране материнства и младенчества. Всю свою жизнь он посвятил делу охраны здоровья ребенка.
Из современных крупнейших советских педиатров необходимо отметить профессоров В. И. Молчанова, Г. Н. Сперанского и М. С. Маслова.
Василий Иванович Молчанов (родился в 1868 г.), профессор I Московского ордена Ленина медицинского института, ближайший ученик Н. Ф. Филатова. Наиболее крупные его работы посвящены детским острым инфекционным болезням
13
(о роли надпочечников в генезе токсической дифтерии, о состоянии вегетативной нервной системы при скарлатине и других острых детских инфекционных болезнях, о связи скарлатины и ревматизма и др.).
В.	И. Молчановым совместно с его учениками составлен учебник «Пропедевтика детских болезней» для студентов медицинских институтов.
Георгий Нестерович Сперанский.
Георгий Нестерович Сперанский (родился в 1873 г.) также является ближайшим учеником Н. Ф. Филатова. Он — один из основоположников охраны материнства и младенчества. Еще до Великой Октябрьской социалистической революции им была организована консультация для грудных детей (1908) и на частные благотворительные средства—лечебница для грудных детей. После Великой Октябрьской социалистической революции он участвовал в создании первого в России Института охраны материнства и младенчества, преобразованного потом в Институт педиатрии АМН СССР.
Г. Н. Сперанскому принадлежит много работ по расстройству питания и пищеварения у детей раннего возраста, по сепсису, пневмониям грудного возраста. Он является редак
14
тором журнала «Педиатрия» со дня основания (1922), председателем Всесоюзного общества детских врачей и принимает участие в ряде комиссий при Министерстве здравоохранения СССР.
В 1957 г. Г. Н. Сперанскому за выдающиеся заслуги в развитии медицинской науки и особенно в области охраны здоровья детей присвоено звание Героя Социалистического Труда.
Михаил Степанович Маслов.
Михаил Степанович Маслов (родился в 1885 г.), профессор Военно-медицинской академии в Ленинграде и Ленинградского педиатрического института, успешно продолжает и углубляет исследования Н. П. Гундобина о возрастных особенностях ребенка. Им и его учениками в клинике проделан ряд ценных работ по биохимическим особенностям здоровых и больных детей и по ряду других важнейших разделов педиатрии (заболевания печени, почек, пневмонии, сепсис и др.). Им написан учебник детских болезней для врачей и студентов, выдержавший ряд изданий.
Наряду с указанными выше крупными деятелями научной и практической педиатрии нужно отметить и ряд их
15
ближайших сотрудников и учеников, работающих в многочисленных научных и лечебно-профилактических детских учреждениях: проф. А. И. Доброхотову, заведующую отделом детских инфекций Института педиатрии Академии медицинских наук СССР; проф. Ю. Ф. Домбровскую, заведующую кафедрой детских болезней I Московского ордена Ленина медицинского института и главного педиатра Лечебно-санитарного управления Кремля, депутата Верховного Совета РСФСР; проф. О. Д. Соколову-Пономареву, первую женщину профессора-педиатра, директора Института педиатрии Академии медицинских наук СССР; проф. А. Ф. Тура, заведующего кафедрой детских болезней Ленинградского медицинского института.
Большую роль в организации охраны материнства и младенчества в первые годы после революции сыграли Н. Ф. Альт-гаузен, Н. Л. Скловский, А. 3. Лазарев, В. П. Лебедева, О. П. Ногина, Н. С. Назарова, Е. Г. Карманова, Н. В. Манан-никова, Р. О. Лунц и ряд других педиатров, внесших много ценного в разработку вопросов педиатрии и организации детского здравоохранения в СССР.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Ребенок отличается от взрослого не только размерами тела, но строением и функциями отдельных органов и систем.
Основной особенностью ребенка является непрерывный рост и развитие, органы которого постоянно совершенствуются. Все это связано с таким же непрерывным развитием его центральной нервной системы и в первую очередь с развитием коры головного мозга. Центральная нервная система к моменту рождения не является еще достаточно зрелой. Основной особенностью ее является функциональная неорганизованность коры больших полушарий, которая тем больше, чем моложе ребенок, и которая в процессе роста и развития скоро достигает своего полного совершенства.
Наряду с этим и рецепторные системы ребенка также функционально несовершенны и постепенно и последовательно достигают своей функциональной физиологической зрелости.
Несмотря на то, что головной мозг новорожденного относительно очень велик (по отношению к весу тела он в 5 раз больше, чем у взрослого), тем не менее он к моменту рождения функционально и морфологически еще не закончен в своей организации и этим отличается от мозга взрослого, у которого в процессе длительного эволюционного развития мозг приобретает сложное строение и функции.
Более законченным в своем развитии является спинной мозг, и при появлении на свет ребенка у него уже имеется возможность для осуществления первоначальных рефлекторных
16
движений; нервная же ткань головного мозга еще недостаточно развита; особенно недоразвита к моменту рождения ребенка кора головного мозга, являющаяся наиболее важной частью головного мозга, центром высшей нервной деятельности. Если новорожденный и проявляет себя как живое существо своими движениями и наличием у него некоторых врожденных рефлексов, то это обусловливается у него функцией мозговых центров той части головного мозга, которая находится вне коры, в нижележащих частях мозга — в подкорковой области.
Как известно из физиологии центральной нервной системы, разработанной гениальными русскими учеными И. М. Сеченовым и И. П. Павловым, вся деятельность человека проявляется в развитии у него ряда безусловных и условных рефлексов.
Такие пищевые рефлексы, как сосание, слюноотделение и пр., уже имеются у ребенка с рождения, эти рефлексы называют врожденными или, иначе, безусловными. Такими врожденными и безусловными рефлексами являются у новорожденного еще в периоде утробной жизни двигательные рефлексы. Осуществление таких рефлексов совершается без участия коры головного мозга; для этого нужно лишь одно, чтобы имелись чувствующие приборы на поверхности слизистой или кожи, которые по чувствительным нервным волокнам передают раздражение непосредственно к мозговым двигательным центрам, откуда по двигательным нервным волокнам идет как бы приказ к определенному движению или выделению пищеварительными органами тех или иных пищеварительных соков. Кора головного мозга в этих актах, исходящих из центральной нервной системы, участия не принимает. По мере роста и развития ребенок все больше и больше входит в общение с окружающей его внешней средой и начинает воспринимать различные вкусовые, звуковые, световые и другие раздражения; постепенно проявляется функция коры головного мозга, к тому времени уже более или менее созревшей.
У ребенка начинают вырабатываться новые, приобретенные рефлексы; эти рефлексы называются условными. В то время как безусловные рефлексы являются врожденными и передаются по наследству, приобретенные условные рефлексы вырабатываются в течение жизни и являются строго индивидуальными. В дальнейшем они могут закрепляться и передаваться по наследству.
Когда ребенок получает какую-либо пищу, то она, раздражая нервные окончания слизистой рта и языка, будет каждый раз вызывать слюноотделение, а также отделение других пищеварительных соков, необходимых для переваривания пищи. Выделение слюны в этих случаях является врожденным безусловным рефлексом, и кора головного мозга в этом акте
2 Детские болезни
17
участия не принимает. Но через некоторое время у ребенка начинает появляться тот же пищевой рефлекс (слюноотделение) еще раньше того, как пища попадает ему в рот, для этого ему достаточно будет только увидеть знакомую пищу или ощутить ее запах. Появление слюноотделения в таких случаях будет уже условным рефлексом; для выявления его не требуется прямого раздражения пищевого центра; сначала от вида или запаха пищи появляется раздражение цветовых или вкусовых клеточек-анализаторов в коре головного мозга, а затем уже путем возникающих в головном мозгу условных связей коры головного мозга с пищевым центром продолговатого мозга происходит раздражение этих центров, а оттуда по центробежным нервным волокнам раздражение идет в слюнные железы и начинается слюноотделение.
Такого рода условные пищевые рефлексы могут образоваться лишь на основе безусловных рефлексов; образование их будет происходить только в том случае, если ребенок уже несколько раз видел или ощущал запах пищи, причем эта пища сейчас же попадала к нему в рот. Если же этого совпадения приема пищи и ощущения ее цвета или запаха не было, т. е. ребенок еще ни разу не брал в рот данный пищевой продукт, то образования условного пищевого рефлекса — слюноотделения—до попадания продукта в рот ребенку не будет. Так, если ребенку, ни разу не пробовавшему лимона, показать его, то внимание ребенка будет привлечено цветом и формой лимона и условного рефлекса слюноотделения не получится. Стоит только дать ребенку несколько раз попробовать лимон, а затем только показать его,—даже при одном виде лимона у ребенка начинает появляться обильное слюноотделение. У взрослых, как мы знаем, одно только упоминание о лимоне или мысль о нем может уже вызвать слюноотделение.
В дальнейшей жизни ребенка, а потом уже и взрослого, будет вырабатываться множество условных рефлексов на самые разнообразные раздражители, исходящие как из внешней, так и из внутренней среды организма — с различных внутренних органов.
Условные рефлексы являются временными, они иногда легко возникают, но так же легко и исчезают. Однако, как указывает И. П. Павлов, при некоторых определенных условиях в процессе развития условные рефлексы могут передаваться по наследству и переходить в безусловные. Как показали наблюдения советских физиологов, образование условных рефлексов у ребенка отмечается в конце внутриутробного периода и с рождением, особенно со второго месяца жизни, но круг образования их еще ограничен.
С этого времени ребенок начинает, например, различать вкус (сладкое, соленое, кислое, горькое), реагирует и на неко-
18
торые запахи, начинает различать цвета, а потом и лица окружающих (узнавать мать). Появление реакции на вкус, цвет доказывает, что к этому времени кора головного мозга уже созрела для высшей нервной деятельности ребенка и для дальнейшего прогрессирующего ее развития.
Учение великого физиолога И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и роли влияния среды на развитие центральной нервной системы и особенно коры головного мозга дало нам много для понимания того, что нормальный рост и развитие ребенка зависят от правильной организации внешней среды, окружающей ребенка, от условий воспитания его, ухода за ним и полноценного вскармливания его.
Наблюдения ученика И. П. Павлова Н. И. Красногорского показали, что питание ребенка в значительной мере влияет на выработку у него условных рефлексов, а следовательно, и на правильную функцию коры головного мозга. Доказано также, что дети, не получающие нормальных раздражений из внешней среды, живущие без необходимых им впечатлений, резко отстают не только в умственном отношении, но и их физическое развитие стоит на уровне ниже нормального.
Центральная нервная система, в первую очередь кора головного мозга, являющаяся главным представителем и распределителем всех функций растущего организма ребенка, тонко реагирует на неблагоприятные условия жизни и воспитания ребенка; забота о создании для ребенка нормальных условий для роста и развития его является первейшей задачей нашего государства и всей советской общественности.
ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Для изучения физиологических и морфологических особенностей нормально развивающегося ребенка удобно разделить детский возраст на определенные этапы его развития — периоды детства. Это необходимо также для того, чтобы правильнее организовать режим и условия нормального воспитания ребенка в зависимости от его возрастных особенностей.
Различаются следующие возрастные периоды: период новорожденное™; грудной возраст; ранний детский (ясельный, преддошкольный) возраст; дошкольный возраст; младший школьный возраст, старший школьный (подростковый) возраст.
Период новорожденности (первые 15—20 дней) начинается с момента перерезки пуповины. Ребенок начинает приспосабливаться к условиям внешней новой для него среды, с этого времени прекращается снабжение его кислородом, согревание и питание за счет матери. Его организм начинает получать питание в виде молока матери, самостоятельно снабжаться кислородом путем дыхания, путем теплорегуляции,
2*
19
хотя еще и не вполне совершенной, начинает поддерживать температуру тела и сам начинает вырабатывать, а не получать пассивно, как во внутриутробном периоде, антитела против различных инфекций. В этот период жизни у ребенка отпадает пуповина.
Ввиду недостаточной зрелости у новорожденного центральной нервной системы и в особенности коры головного мозга все функции его организма еще не совершенны; в этот период жизни ребенок нуждается в тщательном уходе и в питании только молоком матери.
Длительность периода новорожденное™ — периода приспособления к новым условиям существования — различна у отдельных детей; строго фиксированной границы, отделяющей этот период от следующего периода детства, нет, у некоторых детей это приспособление продолжается и несколько дольше 20 дней.
В грудном возрасте (до 1 года) отмечается бурный рост и дальнейшее развитие всех систем и органов ребенка, в силу чего в этом периоде детства ребенку требуется значительно большее количество пищи по отношению к его весу; в то же время функция его пищеварительных органов еще недостаточно совершенна; малейшее нарушение пищевого режима в этом возрасте легко вызывает всякого рода расстройства пищеварения и питания.
Центральная нервная система, особенно кора головного мозга, в этом возрасте по сравнению с периодом новорожденное™ начинает все более и более совершенствоваться.
В этом периоде ребенок еще нуждается в кормлении грудью матери, что обеспечивает ему правильное развитие. В период грудного возраста начинают прорезываться зубы, и ребенок постепенно приспосабливается, помимо грудного молока, к новой пище (каша, кисель, овощи и пр.).
В раннем детском (ясельном) возрасте (от 1 года до 3 лет) ребенок уже не вскармливается молоком матери. В этот период у него окончательно развиваются статические функции и заканчивается прорезывание молочных зубов; в связи с быстрым развитием коры головного мозга начинает функционировать речевая система, ребенок начинает произносить не отдельные слова, а целые фразы и овладевает речью.
В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) происходит дальнейшее развитие систем и органов ребенка и усовершенствование его психики, стабилизируется дальнейшее развитие церебральных функций.
В младшем школьном возрасте (от 7 до 12 лет) происходит замена молочных зубов постоянными. Большинство органов достигает к этому возрасту своего полного развития.
20
Старший школьный, или подростковый, возраст (от 12 до 18 лет) — время полового созревания. Функциональная организация головного мозга достигает в это время своего полного и всестороннего совершенства. Зобная железа подвергается обратному развитию, усиленно начинают функционировать половые железы. Увеличивается в размере носоглотка, меняется голос.
Правильное развитие ребенка во всяком возрасте находится в тесной зависимости от гигиенических и бытовых условий и от условий воспитания его.
Вес, рост, окружность головы и груди
Вес первого ребенка у матери обычно меньше, чем последующих детей. Огромную роль при этом играют социальные условия. Так, было отмечено, что у женщин, пользовавшихся декретным отпуском до родов, дети родятся более крупными и развитыми во всех отношениях, чем у женщин, которым раньше, до Великой Октябрьской социалистической революции, приходилось работать до самых родов.
Вес ребенка в первые 3—5 дней падает на 7—9% первоначального веса (на 150—300 г), затем начинает повышаться, и к 10—12-му дню ребенок достигает веса при рождении.
Потеря веса, отмечаемая закономерно почти у всех детей, называется физиологической. Большая часть этой потери веса (около 75%) объясняется тем, что ребенок после исключительно благоприятных условий, в которых он находился в утробе матери, попадает сразу после рождения в совершенно новые условия внешнего мира, к которым он не сразу приспосабливается. В новой обстановке у ребенка происходит значительная отдача воды кожей и легкими. Некоторую часть физиологической потери веса следует отнести за счет выделения первородного кала и мочи (от 10 до 20%), а также за счет возможной рвоты проглоченных околоплодных вод. Нужно учитывать еще и то, что в первые дни после родов у матери может быть недостаточное количество молока, так как лактация еще только развивается.
В ряде случаев эту «физиологическую» потерю в весе можно в значительной степени уменьшить, если с первых же суток обеспечить ребенку достаточную доставку воды и достаточное кормление. Падение в весе значительно уменьшается, если первое прикладывание к груди производится через 12 часов после рождения, а не через 24 часа, как это делалось раньше. Дети у повторнородящих матерей теряют меньше, ввиду того что у повторнородящих лактация устанавливается в более ранние сроки.
Падение в весе свыше 300 г следует считать выходящим за пределы нормы, что указывает на недоедание ребенка или на какое-либо заболевание его.
21
В дальнейшем с восстановлением к 10—12-му дню жизни первоначального веса здоровый ребенок начинает энергично прибавлять в весе; особенно быстро вес прибавляется в первые месяцы жизни — по 25—30 г в сутки, а затем темпы нарастания веса постепенно уменьшаются и в последние месяцы первого года жизни ребенок прибавляет в сутки по 10—15 г. Средняя месячная прибавка в первом полугодии жизни равна 600 г, а во втором — 500 г. Исходя из этого, вес грудного ребенка можно определить по формуле: вес ребенка в любой месяц жизни равняется весу ребенка при рождении + 600 (или 500) X на число месяцев жизни.
Например, трехмесячный ребенок будет весить: 3500 + 600 X 3 = 5300 г.
К 6 месяцам жизни вес ребенка удваивается по сравнению с весом при рождении, а к году — утраивается, ребенок в это время должен весить около 10 000 г.
На нормальное нарастание веса влияют условия окружающей среды, способ вскармливания ребенка, а также индивидуальные его особенности.
Применение смешанного или искусственного вскармливания, недостаточное пользование воздухом и светом, неблагоприятные жилищные и санитарно-бытовые условия, различного рода заболевания — все это может в значительной мере повлиять на правильное нарастание веса и на общее развитие ребенка.
Отмечено также, что прибавка в весе идет неравномерно в различные времена года: в конце лета и осенью дети прибавляют в весе несколько больше, чем зимой и весной.
При нормальных условиях вскармливания и ухода дети, родившиеся с низким весом, а также недоношенные прибавляют в весе более быстрыми темпами: уже к 3—4 месяцам их первоначальный вес удваивается, а к 6 месяцам — утраивается.
Нарастание веса у детей старше года происходит значительно медленнее, чем в грудном возрасте. В течение второго года жизни ребенок прибавляет 2,5—3 кг (200—250 г в месяц) ; в возрасте от 3 до 6 лет прибавка в весе за год будет 1,5—2 кг. К 6—7 годам вес ребенка по сравнению с его весом в один год удваивается и достигает 20 кг, а к 13 - 14 годам вес удваивается по сравнению с весом 6—7-летнего ребенка.
Чтобы определить средний вес ребенка старше года, нужно к весу ребенка, который он имел к году, прибавить удвоенное число лет (средняя прибавка веса за год равна 2 кг).
Так, вес 6-летнего ребенка должен равняться 10 кг-|-6Х2, т. е. 22 кг.
Темпы нарастания веса у детей старше года не бывают равномерными в различные периоды жизни. Нарастание веса наиболее энергично бывает к периоду полового созревания.
22
Прибавка веса в течение года у мальчиков в возрасте 14—15 лет повышается до 3—5 кг, а к 16—17 годам она бывает равной 5,5—8 кг.
У девочек повышение ежегодной прибавки выявляется раньше—к 9—12 годам (2.5—4,5 кг), а к 13—15 годам эта прибавка в весе достигает 5—8 кг в год, но в дальнейшем, начиная с 16 лет, ежегодная прибавка у них снижается и они начинают отставать в весе от мальчиков (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Вес ребенка первого года жизни (в граммах) (по данным Орлова; цифры округлены)
Возраст ребенка		Мальчики	Девочки
Новорожденный		3 100—3 400	3 000—3 200
1	месяц	4 000	3 750
2	месяца	4 850	4 600
3	»	5 600	5 250
4	»	6 350	6 000
5	месяцев	7 050	6 600
6	»	7 650	7 200
7	»	8 100	7 550
8	»	8 600	8 000
9	»	8 900	8 200
10	»	9 200	8 600
11	»	9 400	8 900
12	»	1	9 800	9 100
Таблица 2
Средний вес детей в возрасте от 1 года до 17 лет (в килограммах)
Возраст	Мальчики	|	Девочки
1 ГОД	9,8	9,5
2 года	12,0	11,6
3 »	14,1	14,2
4 »	15,9	15,3
5 лет	17,9	17,8
6 »	18,8	19,8
7 »	22,1	21,4
8 »	23,9	23,2
9 »	25.6	24,8
10 »	28,1	27,5
11 »	30,5	30,0
12 »	33,4	33,8
13 »	36,4	38,5
14 »	41,7	43,7
15 »	46,8	47. 3
16 »	52,9	51,2
17 »	58,0	53.2
Примечан	и е. Вес приводится по дан-	
ным Салистовской (для детей		до 3 лет), Кор-
сунской (для детей от 3 до 7		лет) и Арон
(для детей старше 7 лет).		
23
Рост, т. е. длина тела ребенка, за первый год жизни увеличивается наполовину: если у доношенного новорожденного длина тела равна около 50 см, то к концу года рост прибавляется еще на 20—25 см. Ежемесячно рост грудного ребенка увеличивается:
В первой четверти года на .
Во второй	»	»	»
В третьей	»	»	»
» четвертой	»	»	»
. .	3 см
. . 2,5 »
. .1,5 »
. .	1	»	(см.	табл.	3)
Таблица 3
Длина тела (рост в сантиметрах) ребенка первого года жизни (по Орлову)

Рост к концу месяца жизни
Пол
Мальчики Девочки
49—52 53,9 57,1 60,1 62,1 64,4 66,3 67,7 69,4 48—51 52,9 56,8]58,8 61,0 63,1 65,0 66,2 68,0
70,7 71,7
68,8 70,2
72,6
71,1
74,4
72,8
К концу второго года рост прибавляется на 10—12 см, третьего года — на 7 см, далее темпы роста еще более снижаются. Средняя ежегодная прибавка роста равна 5—6 см.
Рис. 1. Измерение роста грудного ребенка.
Чтобы определить рост ребенка в возрасте после года жизни, нужно число лет умножить на 5—6 см и прибавить к 75 см (рост ребенка в возрасте 1 года).
Так, рост 8-летнего ребенка должен равняться: 5X8 + + 75= 125 см. К 5 годам длина тела новорожденного удваивается, а к 14—15 годам утраивается.
24
Для правильного роста ребенка необходимы следующие условия: 1) нормальная гигиеническая обстановка, 2) вскармливание грудью до одного года, 3) полноценное питание в последующие (после грудного периода) годы. Дети, живу
щие в плохих гигиенических условиях, нередко отстают в
росте. Дети, вскармливаемые коровьим молоком, также меньше ростом, чем дети, вскармливаемые грудью. Для
хорошего роста необходимо достаточное количество белков и витаминов. Задержку роста вызывают различные инфекции — острые и хронические. Расстройства питания и рахит также вызывают замедление роста. Различают три периода ускоренного роста в детском возрасте: 1) на первом году жизни; 2) от 6 до 8 лет; 3) в период полового развития: у девочек от 12 до 14 лет, а у мальчиков от 14 до 16 лет. Большое значение для роста имеет время года: от середины августа до середины декабря наблюдается сильная прибавка в весе и слабый рост, от середины декабря до середины апреля — умеренная прибавка веса и роста, от середины апреля до середины августа — сильный рост и небольшая прибавка в весе. Усиленный рост летом, вероятно, зависит от пребывания на воздухе и солнце. Небольшая прибавка в весе
Рис. 2. Измерение роста
ребенка старше года.
летом, по-видимому, зависит от
того, что ребенок много двигается
и много пьет, а ест меньше, чем зимой.
Измерение роста у грудных детей производится при помощи горизонтального ростомера (рис. 1). У более старших детей рост измеряется при помощи вертикального ростомера (рис. 2).
Череп доношенного ребенка имеет только один незакрытый большой родничок между лобной и теменными костями. Он имеет вид ромба, имеющего в диаметре 2—2,5 см, который зарастает к 12—15 месяцам1.
Для правильного представления о физическом развитии ребенка, помимо определения веса и роста, необходимо
1 Измерение родничка производится не по диагонали от угла к углу, а по медиальной линии — от середины одной стенки (родничок в виде ромба) до середины другой.
25
произвести измерение окружности головы и груди» ширины плеч, длины ног и рук.
Ширина плеч во всех возрастах равняется */ч роста. Для определения веса ребенка раннего возраста существуют •специальные весы.
Рис. 3. Измерение окружности головы.
Рис. 4. Измерение окружности груди.
Окружность головы новорожденных равна 33—35 см, она на 1—2 см больше окружности груди, равной 31—34 см. В течение первого года жизни отмечается усиленный рост головы и груди. К 6 месяцам окружности головы и груди становятся равными и достигают 43 см, а затем окружность груди становится больше окружности головы и к году окружность груди будет 47 см, а головы — 46 см. После года окружность головы увеличивается очень медлен-
26
во, а увеличение окружности груди становится все более заметным по сравнению с головой. Так, в 5 лет окружность головы равна 50 см, а груди — 56 см, в 10 лет окружность головы — 52 см, а груди — 63 см, в 16 лет окружность головы будет равна 54 см, а груди — 63 см и в 18 лет окружность головы будет равна 54 см, а груди — 79 см (рис. 3 и 4).
Ноги и рукиу новорожденного почти такой же длины, как туловище (18—19 см). По данным проф. М. С. Маслова, длина ног к 7 годам увеличивается в 3 раза, рук — в 2V2, а туловища—в 2 раза; к 16 годам длина ног увеличивается в 5 раз, рук — в 4, туловища — в 3 раза. Вследствие того что голени ребенка в утробе матери пригнуты к животу, они благодаря мягкости костей искривляются кнаружи и получается так называемая физиологическая кривизна голеней. Мелкие кости пясти и плюсны состоят у новорожденных из хряща, и только постепенно везде появляются ядра окостенения, хорошо видные на рентгенограммах.
Прорезывание молочных зубов и смена их постоянными
Молочные зубы начинают прорезываться в возрасте около 6 месяцев.
Рис. 5. Прорезывание молочных зубов.
Обычно первыми на 7-м месяце прорезываются нижние средние резцы, а на 8-м — средние верхние, так что ребенок имеет к 8 месяцам 4 зуба. В последующие 4 месяца прорезываются еще 4 резца. В течение второго года прорезываются следующие 12 зубов (рис. 5). Позднее прорезывание зубов указывает большей частью на наличие заболевания, чаще всего на рахит, микседему или болезнь Дауна.
Постоянные зубы начинают прорезываться между 5-м и 7-м годом; сначала появляются третьи коренные зубы верхней и нижней челюсти. Далее в порядке их появления в возрасте от 6 до 12 лет начинают выпадать молочные зубы и заменяться постоянными. От 12 до 14 лет прорезывается четвертая пара коренных зубов, а от 18 до 20 лет— пятая пара (так называемые зубы мудрости).
Рост зубов начинается уже с рождения, одновременно рассасываются окружающие их и лежащие над ними мягкие ткани; по окончании рассасывания легко, без боли прорезывается зуб.
Раньше часто приписывали различные болезни прорезыванию зубов. Теперь известно, что при прорезывании зубов никаких болезней не бывает; следует бороться с этим вредным предрассудком, так как он мешает своевременному распознаванию действительного заболевания.
Особенности кожи, подкожной клетчатки и мышц
Кожа. Кожа новорожденного ярко-красного цвета и покрыта первородной жировой смазкой. Эта физиологическая эритема кожи через несколько дней проходит, после чего начинается отрубевидное или пластинчатое шелушение, длящееся несколько дней. Вообще кожа ребенка мягка и нежна; эпителий кожи тонок, роговой слой развит плохо; сильно развита сосудистая сеть: имеется большая наклонность к шелушению и образованию корочек (чаще всего на голове).
Сальные железы функционируют еще в утробной жизни, и у новорожденного ребенка можно отметить обильное выделение сала на поверхности кожи; нередко можно видеть как бы скопление сала под эпидермисом на коже крыльев носа в виде желтовато-беловатых точек.
Потовые железы, наоборот, недоразвиты к моменту рождения, ребенок в первые недели жизни не потеет. Лишь постепенно устанавливается деятельность потовых желез, и с 4—5 месяцев они начинают функционировать, как у взрослых. Такая недостаточная деятельность потовых желез стоит в связи с незрелостью центральной нервной системы, в частности потоотделительных центров.
Волосы у новорожденного бывают развиты достаточно, иногда они даже очень пышные, хотя часто скоро выпадают; волосы новорожденных мягки ввиду отсутствия сердцевины.
Подкожножировой слой у доношенного новорожденного бывает выражен хорошо и в дальнейшем в течение первых 6 месяцев заметно увеличивается.
В первую очередь подкожножировой слой увеличивается на лице, конечностях, потом на туловище и затем на животе. При похудании ребенка жир исчезает в обратном порядке.
28
В период с 3 до 8 лет отмечается задержка в нарастании жира, а после этого, особенно у девочек в периоде полового созревания, происходит вновь усиленное накопление его.
Состав жира у детей раннего возраста отличается тем, что в нем больше пальмитиновой и стеариновой кислот с более высокой точкой плавления. От этого у детей первых дней и недель жизни подкожножировой слой иногда легко делается более плотным под влиянием охлаждения или вследствие каких-либо тяжелых заболеваний (сепсис, токсикоз).
Нервный аппарат кожи ребенка (кожные рецепторы), как и вся центральная нервная система, еще недостаточно развит и функция кожи во многих отношениях у него еще несовершенна. С постепенной и последовательной дифференцировкой и развитием центральной нервной системы, в особенности коры головного мозга, развивается и совершенствуется функция кожи.
Функция кожи очень сложная. Одной из основных функций ее является защитная, направленная на предохранение организма от вредных внешних воздействий.
У ребенка раннего возраста эта защитная функция кожи несовершенна, поверхностные слои кожи ребенка очень нежны и тонки, от этого и легко ранимы; трещины, ссадины на коже ребенка могут явиться «входными воротами» для любой инфекции. Через тонкий роговой слой кожи при богатой в глубоких частях кожи кровеносной сети сосудов легко всасываются всякого рода токсически вредные вещества, легко проникают микробы (особенно гноеродные), что может повести к общему сепсису. Вот почему надо быть осторожным с неумеренным применением различных раздражающих мазей и смазываний (скипидар, йод и др.).
Наряду с этим кожа ребенка обладает высокой восстановительной способностью по сравнению с кожей взрослого, грануляция и эпителизация раневых поверхностей кожи у детей идет значительно быстрее, чем у взрослых.
Дыхательная функция кожи выражается главным образом в отдаче углекислоты и воды в окружающий воздух. Известно, что выключение 2/з поверхности кожи путем смазывания какими-либо непроницаемыми для воды и воздуха веществами может повести к смерти, как при удушении.
У ребенка дыхательная функция кожи играет в его жизни значительно большую роль, чем у взрослого человека.
Кожа является и важным органом теплорегуляции, а между тем у ребенка в связи с еще недостаточным развитием терморегуляционной функции центральной нервной системы и энергичной отдачей через кожную поверхность влаги и тепла эта функция кожи крайне недостаточна. Как известно, у взрослых людей при усиленном охлаждении появляется так называемый пиломоторный рефлекс как сигнал из коры
29
головного мозга, кожа от холода как бы съеживается благодаря сокращению волосяных мышц и поверхность ее становится похожа на кожу ощипанного гуся («гусиная кожа»), тем самым общая поверхность кожи уменьшается, а от этого уменьшается и теплоотдача. При перегревании действует другой аппарат: усиливается функция потовых желез, вследствие чега на поверхность кожи усиленно выделяется пот и при его испарении происходит охлаждение кожи.
У детей первых дней жизни отсутствует указанный выше пиломоторный рефлекс, у них не бывает «гусиной кожи», а кроме того, и функция потовых желез отсутствует или выражена очень слабо; от этого и происходит быстрое охлаждение тела ребенка при пониженной температуре воздуха, а также перегревание ребенка, если у него исключена возможность отдавать тепло путем усиленного выделения пота и его испарения.
Нужно указать также на следующую важную функцию кожи — образование в ней витамина D2, являющегося фактором, способствующим правильному окостенению скелета.
Мышц ы. Мышцы у новорожденного развиты слабо; они составляют около % (25°/о) веса его тела, тогда как у взрослого не менее 40—43%. Мышечные волокна у ребенка значительно тоньше волокон взрослого. Увеличение мышечной массы при росте ребенка происходит за счет увеличения объема мышечного волокна, а не путем увеличения количества мышечных волокон. Двигательная способность мышц у ребенка сначала появляется у мышц шеи и туловища, а потом уже и мышц конечностей.
Сила и тонус мышц у ребенка слабее. У детей первых месяцев жизни отмечается повышенный тонус, так называемая «физиологическая гипертония», она связана с особенностью функции центральной нервной системы. У более старших детей повышенный тонус мускулатуры уже является признаком какой-либо патологии со стороны центральной нервной системы.
Пониженный тонус мускулатуры (гипотония) встречается у грудных детей при рахите.
Развитие статических функций ребенка находится в зависимости от развития центральной нервной системы. Для стимуляции движений у ребенка важную роль играет правильный уход и воспитание его.
Костная система
Состав костной ткани новорожденного отличается тем, что кости его содержат больше воды и меньше твердых веществ, чем у взрослого. В утробном периоде окостенение скелета происходит довольно поздно и при рождении в скелете ребен
30
ка все еще много хрящевой ткани (позвоночник, запястье). Более плотная часть скелета, состоящая уже из обызвествленной ткани, все же по своему строению отличается от костной ткани взрослого: кости ребенка имеют волокнистое строение вместо пластинчатого у взрослого, солей в них содержится меньше, от этого они более гибки и эластичны и не так тверды.
Кости ребенка грудного возраста легко искривляются при неумеренном давлении на них (давящая тесная одежда, узкая обувь, неправильное ношение на руках). При заболевании ребенка рахитом происходит обеднение костной ткани солями кальция и фосфора и в некоторых местах скелета может произойти размягчение костей; это еще более способствует искривлению их (размягчение костей затылка, грудной клетки, конечностей).
Голова у новорожденного и у грудного ребенка велика и составляет V4 длины его тела (у взрослого она равна 7?—Vs). Концы черепных костей у него не прикасаются плотно друг к другу и при ощупывании отмечается расхождение костей черепа, особенно это бывает заметно у недоношенных детей.
К 2—3 месяцам жизни концы костей подходят близко друг к другу, окончательное же плотное сращение их происходит к 3—4 годам. На месте соприкосновения двух теменных и лобной кости у новорожденного прощупывается так называемый большой родничок, имеющий форму ромба, концы которого с боков и сзади переходят в неплотно сросшиеся швы. Сзади между двумя теменными костями и затылочной прощупывается, правда, не всегда (в 25%), второй малый родничок, имеющий форму треугольника.
Измерение большого родничка производится от середины одной стороны до середины противоположной (по медиальной линии, но не по горизонтали ромба). Обычный размер большого родничка 2,0 X 2,5 см, но возможны и некоторые колебания в ту или другую сторону.
Малый родничок, если он бывает, закрывается очень рано— на втором месяце жизни, большой же закрывается к 12—15 месяцам. При рахите, головной водянке роднички долго не закрываются. У недоношенных детей, помимо указанных выше двух родничков, прощупываются нередко и два боковых.
Голова у ребенка имеет округлую форму, но у детей, страдающих рахитом, вследствие разрастания лобных и теменных бугров форма ее становится четырехугольной (caput quadra-turn), отмечается увеличение при этом и размеров головы. Значительно больших размеров голова бывает у детей, страдающих головной водянкой. Последняя развивается как осложнение менингита, когда в желудочках мозга происходит избыточное скопление жидкости, которая давит на кости черепа
31
и раздвигает их (гидроцефалия). При внутриутробном недоразвитии головного мозга может наступить обратное явление: голова и главным образом верхняя часть черепа с первых дней жизни останавливается в росте, рано закрываются роднички, и голова по сравнению с нормальными размерами будет маленькой (микроцефалия).
Позвоночник у новорожденного прямой и состоит из хрящевой ткани, только в дальнейшем постепенно происходит окостенение позвонков.
С того момента, как ребенок начнет держать голову, появляется первая физиологическая кривизна — шейный лордоз.
Рис. 6. Грудная клетка ребенка и взрослого.
Когда на 6—7-м месяце ребенок начнет сидеть, образуется кривизна в области грудной части позвоночника — грудной кифоз, а когда он начнет ходить, появляется кривизна в поясничной части — поясничный лордоз.
В дальнейшем под влиянием неблагоприятных условий (неправильное сидение за столом дома и в школе за партой) может произойти искривление позвоночника в сторону—сколиоз или же при поражении туберкулезным процессом позвоночника образуется резко выраженный горб — кифоз.
Грудная клетка у новорожденного имеет вид усеченного конуса с приподнятыми ребрами, которые располагаются горизонтально под прямым углом к позвоночнику, вследствие чего грудная клетка находится как бы на положении вдоха. Это обстоятельство ограничивает подвижность, не дает возможности достаточно расширяться легким, а от этого дыхание у ребенка частое и неглубокое. Постепенно, по мере того как ребенок начинает ходить, изменяется конфигурация грудной клетки, больше становится и объем ее при дыхании. Окончательное формирование грудной клетки, когда она становится похожей на грудную клетку взрослого, происходит к 12—13 годам (рис. 6).
32
Трубчатые кости конечностей ребенка растут за счет постепенного окостенения хрящевого конца их — эпифиза; сначала в толще эпифиза появляются точки окостенения, которые в дальнейшем соединяются с центральной частью трубчатой кости— диафизом. Рост длинных костей является процессом длительным, он прекращается только к 25 годам.
Кости таза у новорожденных и детей раннего возраста по форме одинаковы как у девочек, так й у мальчиков и только начиная с 6—7 лет, а иногда и позднее выявляется большее развитие таза девочек в ширину,
Органы дыхания
При внутриутробной жизни легкие ребенка находятся в спавшемся состоянии (ателектаз).
Хотя и доказано внутриутробное дыхание, при каждом движении которого в грудной полости создается отрицательное давление, однако оно так невелико, что не может вызвать полного расправления легких. Лишь после перевязки пуповины и связанного с этим чрезмерного обеднения кислородом крови ребенка это отрицательное давление в грудной полости усиливается настолько, что вызывает полное расправление легких (первое дыхание).
Расправление легких первым дыханием вызывает раздражение вагусных рецепторов в нем, и устанавливается ритмическая импульсация и центральная регуляция дыхания.
Нос у новорожденного ребенка маленький, плоский, запавший; носовые ходы узки; слизистая носа чрезвычайно богата сосудами и очень нежна. Зев и носоглотка тоже узки, придаточные полости носа находятся в зачаточном состоянии, а лобные пазухи начинают развиваться только на 2-м году жизни. Вследствие узости носовых ходов даже небольшой насморк вызывает затруднение дыхания, одышку и раздувание крыльев носа. Полость носа развивается и приближается к строению полости носа взрослого лишь постепенно. Хрящи гортани мягки; слизистая оболочка ее очень нежна и богата сосудами, поэтому при небольшом набухании слизистой легко наступает затруднение дыхания.
Грудная клетка новорожденного выпукла и коротка: ребра расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику, благодаря чему создается брюшной тип дыхания (диафрагмальный). Когда ребенок начинает сидеть и ходить, грудная клетка опускается книзу, ребра становятся под косым углом к позвоночнику и значительно искривляются, вследствие чего объем грудной клетки увеличивается. Так как легкие у новорожденного относительно велики и выполняют всю грудную клетку, а ребра мягки, то глубокое дыхание невозможно и
3 Детские болезни
33
достаточная доставка тканям кислорода достигается благодаря учащенному дыханию (40—60 дыханий в минуту). У ребенка 6 месяцев число дыханий равно 35—40 в минуту. При увеличении объема грудной клетки ребенок получает возможность делать глубокие вдохи: число дыханий у ребенка в * возрасте 1 года уменьшается до 30—35, у ребенка 5—6 лет число дыханий равно 25 и дыхание становится смешанным — грудного и брюшного типа. В возрасте около 12—15 лет число дыханий уменьшается до 18—20 в минуту; дыхание у мальчиков становится брюшного типа, а у девочек — грудного. Бронхи у ребенка более узкие, чем у взрослого, поэтому при небольшом набухании их слизистой оболочки дыхание сильно затрудняется.
Характер дыхания при выслушивании у детей раннего возраста иной, чем у взрослых и у детей старшего возраста. Дыхание у них более жесткое, а иногда выслушивается слабый выдох; такой характер дыхания носит название пуэри-льного (т. е. детского), тогда как у взрослых нормальным является более мягкое, везикулярное дыхание — и выдох не прослушивается.
Зависит такой характер дыхания у детей от анатомических особенностей строения легочной ткани, в которой больше, чем у взрослых, имеется соединительнотканной прослойки, что и дает иной оттенок звука при вибрации легочной ткани в целом; кроме того, грудная клетка у детей более тонкая, чем у взрослых, и от этого звук проводится лучше. Влияет также на характер легочного звука и узость просвета бронхов у детей, и более короткая длина трахеи, а также малый размер грудной клетки. Все это в целом и создает особый оттенок нормального дыхания ребенка раннего возраста.
Вследствие более узкого просвета трахеи и бронхов малейшее набухание слизистой оболочки бронхов нередко создает у маленьких детей сильное затруднение акта дыхания.
Правильное развитие органов дыхания у детей (грудной клетки, легких) зависит от соблюдения правильного режима и образа жизни ребенка. При недостаточном пользовании свежим воздухом, когда ребенок большую часть времени проводит в душном помещении, мало пользуется свежим воздухом и солнечным светом, создаются условия, мешающие правильному развитию ребенка, а следовательно, и его органов дыхания. Все это может служить причиной различного рода заболеваний органов дыхания (ларингиты, бронхиты, пневмонии).
Для предотвращения таких заболеваний вся забота родителей и ухаживающего персонала в детских коллективах должна сводиться к максимальному использованию при уходе за ребенком свежего воздуха (частое проветривание помещения, прогулки, запрещение стирки, приготовления пищи, а также курения в комнате, где находится ребенок).
34
Рис. 7 Схема кровообращения у плода.
1 — V. umbilicalis, 2 — v. portae; 3 — ductus venosus Aran-tii; 4 — v. cava inferior; 5 — v. hepatica; 6 — правое предсердие; 7 — левое предсердие; 8 — легочные сосуды; 9 — аорта; 10 — a. puJmonalis; // — ductus a. Botalli; 12 — легкое; 13 — aorta descendens; 14 — аа. umbilicalis.
Рис. 8. СхехМа кровообращения у новорожденного. 1 — v. umbilicalis; 2 — v. portae; 3 — ductus venosus Aran-tii; 4 — v. cava inferior; 5 — v. hepatica; 6 — правое предсердие; 7 — левое предсердие; 3 — легочные сосуды; 9 — аорта; 10 — a. pulmonalis: // — ductus a. Botalli; 12 — легкое; 13 — aorta descendens; 14 — аа. umbilicalis.
Органы кровообращения
Кровообращение при внутриутробной жизни резко отличается от кровообращения новорожденного и совершается через сосуды пупочного канатика; последний состоит из двух артерий и одной вены, заложенных в эмбриональной ткани (вартонов студень) и покрытых снаружи оболочкой амниона. Из пупочной вены, несущей от матери насыщенную кислородом кровь, эта кровь поступает в воротную и нижнюю полую вены (через венозный аранциев проток), а оттуда в правое предсердие, через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и, наконец, попадает в аорту, откуда разносится по всему организму. Венозная кровь через пупочные артерии возвращается обратно в послед; только небольшая часть крови попадает в правый желудочек и легочную артерию, а оттуда через боталлов проток в аорту. После рождения в течение трех месяцев закрываются сначала пупочные сосуды, затем аранциев и боталлов протоки и, наконец, овальное окно между предсердиями (рис. 7 и 8).
Сердце новорожденного ребенка относительно велико и стенки его тонки. Вследствие высокого стояния диафрагмы оно имеет лежачее положение; в дальнейшем развитии при опускании диафрагмы положение сердца изменяется. Желудочки сердца велики, а отверстия больших сосудов широки. Наиболее значительный рост сердца наблюдается на первом году жизни и в периоде полового созревания. Стенки желудочков почти одинаковой толщины, но уже к концу первого года жизни стенки левого желудочка становятся в два раза толще стенок правого. До 2 лет вследствие узости межреберных промежутков толчок сердца с трудом прощупывается в четвертом межреберном промежутке на 1 см влево от среднеключичной линии; после 2 лет толчок прощупывается в четвертом межреберье — на среднеключичной линии. Тоны сердца громче и короче, чем у взрослых. Для новорожденного характерна эмбриокардия, т. е. почти одинаковая продолжительность систолы и диастолы. Пульс частый, иногда неправильный. По Н. Ф. Филатову, у детей в возрасте до 6 лет частота пульса больше 100 ударов, после 6 лет — меньше; частота пульса в грудном возрасте около 140, на втором году—120, к 16 годам — 80 ударов в минуту. На одно дыхание приходится 4 удара пульса.
Просвет артериальных сосудов у детей относительно шире, чем у взрослых, вены у них почти такой же ширины, как и артерии, тогда как у взрослых ширина вен значительно больше ширины артерий.
Вследствие большей ширины просвета всей сосудистой сети в целом у детей кровяное давление ниже, чем у взрослых. Величину кровяного давления в зависимости от возраста 3*	35
обычно определяют по формуле В. И. Молчанова, оно равно 80 4- 2 н, где н есть число лет ребенка.
Количество крови у ребенка на 1 кг веса значительно больше, чем у взрослого (у взрослого 50 г, а у грудного ребенка 100—НО г); скорость кровообращения у детей в 2 раза выше, чем у взрослого.
Работа сердца и циркуляция крови по организму ребенка происходят более четко, так как само сердце и сосуды ребенка, и нервный аппарат сердечно-сосудистой системы лишены тех патологических изменений, которые бывают у взрослых вследствие вредного воздействйя всякого рода интоксикаций (алкоголь, никотин), а также от воздействия перенесенных различного рода инфекционных заболеваний.
Сердечно-сосудистая система ребенка обычно хорошо справ-/ ляется со своими функциями при таких заболеваниях, как пневмония, и у них не приходится часто прибегать к сердечным средствам, тогда как взрослым при пневмонии для поддержания сердечной деятельности нередко назначают сердечные средства.
Кровь и кровотворная система
Кроветворными органами в эмбриональной жизни являются печень, селезенка, костный мозг и лимфатическая ткань. Костный мозг начинает функционировать только со второй половины эмбриональной жизни и окончательно развивается к моменту рождения ребенка, являясь преимущественно местом образования форменных элементов крови; на втором месте стоят селезенка и лимфатическая ткань.
Нормально у новорожденного в периферической крови нередко наблюдаются ядросодержащие эритроциты и физиологический лимфоцитоз, по-видимому, вследствие усиленной деятельности лимфатической ткани.
Увеличение количества гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов у новорожденных объясняется сгущением крови вследствие потери воды. У грудного ребенка кровь обычно беднее эритроцитами и гемоглобином, чем у взрослых, и богаче лейкоцитами.
У ребенка раннего возраста кровотворение происходит во всех костях, но уже с 4 лет красный костный мозг начинает в некоторых костях перерождаться в желтый жировой и к 12—15 годам в процессах кровотворения принимает участие красный мозг, остающийся лишь в плоских костях и в эпифизах трубчатых костей. В крови новорожденного в первые часы после рождения отмечается повышенное количество гемоглобина (НО—140% по Сали) и увеличенное количество эритроцитов (6 000 000—7 000 000); с первого же дня начинается уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. К концу
36
периода новорожденное™ количество гемоглобина снижается до 90—100% и к 1 году средняя норма его будет равна 70—80%; к 12—15 годам количество гемоглобина повышается до 82—86%. Количество эритроцитов к 1 месяцу жизни снижается до 4 600 000.
Количество лейкоцитов при рождении—от 10 000 до 30 000; в первые часы обыкновенно отмечается некоторое увеличение их, но к 10—12-му дню жизни количество лейкоцитов уменьшается до 9 000—10 000. В лейкоцитарной формуле обращает внимание, что в первые часы процент нейтрофилов у новорожденных бывает равен 65, но уже к 5—6-му дню жизни процентное отношение нейтрофилов и лимфоцитов становится равным, а затем лимфоциты начинают нарастать и к концу года их становится 61—62%; затем вновь начинает повышаться процент нейтрофилов и к 5—6 годам количество нейтрофилов и лимфоцитов становится равным, после чего количество лимфоцитов уменьшается за счет нарастания нейтрофилов и к 13—14 годам кровь по своему составу уже не отличается от крови взрослого (табл. 4).
Таблица 4 Состав крови у детей разного возраста (по сравнению с составом крови у взрослых)
	Новорожденные	Грудные	Старшие дети	Взрослые
Гемоглобин (в %) Эритроциты (в млн.) . Лейкоциты (в тыс.) Кровяные пластинки (в тыс.) Нейтрофилы (в %) Лимфоциты (в °/о)	100—140 5-8 12—20 100—400 60—70 20—30	75—85 4,5—5,0 8—12 200—300 15—40 55-75	80—90 4,5—5,0 7—10 200—300 Постепенное увеличение до 60 Постепенное уменьшение до 35	100 5,0 6—8 200—300 50—65 20—35
Лимфатическая система
У новорожденных имеется обширная сеть периферических лимфатических узлов, которые находятся еще в недоразвитом состоянии; развитие их заканчивается только к 12—13 годам. По Н. П. Гундобину, лимфатические узлы новорожденного мягки, величина их от булавочной головки до горошины; они имеют широкие синусы, отличаются обилием лимфатической ткани и кровеносных сосудов.
Лимфатические узлы являются местом образования лимфоцитов, входящих в число клеточных элементов крови; кроме того, в лимфатических узлах происходит задержка погибших
37
элементов крови. Функция лимфатических узлов заключается еще в том, что они являются задерживающим барьером при инфекционных заболеваниях; у новорожденных и детей первых месяцев жизни эта функция является недостаточной и делается более совершенной лишь к концу первого года жизни.
У детей лимфатические узлы увеличиваются в объеме при многих инфекционных заболеваниях (острых и хронических), а также при заболеваниях кожи и слизистых оболочек.
Различаются как доступные для исследования несколько групп лимфатических узлов в зависимости от их расположения.
Ниже приводятся данные с указанием о том, откуда поступает лимфа в каждую группу узлов.
Группа лимфатических узлов	Откуда поступает лимфа
Передние шейные (спереди грудино-ключично-сосковой мышцы)	С кожи лица и околоушной железы, со слизистой носа, зева, рта
Задние шейные	С кожи шеи и со слизистой носоглотки и отчасти со слизистой зева и рта
Подчелюстные	Со слизистой полости рта и зева
Подбородочные	С кожи подбородка, верхней и нижней губы
Надключичные	С кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких
Лимфатические узлы на сосцевидном отростке	С кожи, окружающей ухо, из среднего уха, с кожи ушных раковин и наружного слухового прохода
Затылочные	С кожи головы и задней части шеи
Подмышечные	С кожи верхних конечностей за исключением' III, IV и V пальца и внутреннего края кисти и предплечья
Локтевые	С кожи III, IV и V пальца верхней конечности и внутреннего края кисти и грудных желез
Паховые	С кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, половых органов и заднего прохода
Поражение лимфатических узлов у детей встречается часто и сопутствует многим острым и хроническим заболеваниям: увеличение затылочных лимфатических узлов при краснухе, увеличение регионарных лимфатических узлов при сывороточной болезни в зависимости от места введения сыворотки, мелкие плотные лимфатические шейные узлы при туберкулезе («как камушки», по выражению А. А. Киселя) и пр. У здорового ребенка прощупываются не все указанные выше группы желез; обыкновенно прощупываются шейные (передние и задние), подмышечные и паховые узлы, а все остальные только при соответствующем поражении кожи или слизистых, откуда в них поступает лимфа, или же при некоторых общих заболеваниях.
38
При исследовании необходимо обращать внимание на величину, плотность, подвижность и болезненность лимфатических узлов.
Миндалины у новорожденного малы и начинают увеличиваться только к году. Третья миндалина в носоглотке иногда чрезмерно разрастается уже в грудном возрасте и сильно затрудняет носовое дыхание; в более старшем возрасте эти разрастания (аденоиды) встречаются часто и требуют иногда оперативного вмешательства.
Селезенка у новорожденного очень мала и не прощупывается под ребрами; величина ее равна приблизительно ладони ребенка; у новорожденного селезенка весит 10 г, у ребенка в возрасте 1 года — 52 г, в возрасте 10 лет — 78 г; таким образом, отмечается значительный рост селезенки на первом году жизни.
Мочеполовые органы
Мочеполовая система состоит из выделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь), наружных и внутренних половых органов. Почки до 2 лет сохраняют эмбриональную дольчатость. Лоханки вполне развиты, мочеточники змеевидно изогнуты. Мочевой пузырь у новорожденных вмещает 40—50 мл мочи. Мочеиспускание происходит 16 и более раз в сутки. Нередко уже с 6 месяцев удается приучить ребенка к произвольному мочеиспусканию над горшком. Первые дни моча новорожденного содержит белок (физиологическая альбуминурия) и большое количество мочекислых солей, которые иногда появляются на пеленках в виде красноватых песчинок; эти песчинки вызывают боль при прохождении через мочеиспускательный канал и крик ребенка. Мочекислые соли осаждаются в почечных канальцах вследствие большой концентрации мочи и вымываются с мочой (мочекислый инфаркт).
У новорожденных вес почки по отношению к весу тела относительно больше, чем у взрослых, и равен 10—12 г (Vioo веса тела), у взрослого почка весит 150 г (V220 веса тела).
К 5—6 месяцам вес почки удваивается, к 15 годам увеличивается в 10 раз.
Суточное количество мочи новорожденного в первые 3—4 дня невелико, иногда в первые сутки новорожденные совсем не мочатся; в дальнейшем в первые месяцы мочи выделяется до 300 мл, 6—12 месяцев — 600 мл, в возрасте 3 лет — 800 мл, 5—6 лет— 1000 мл, 10 лет— 1500 мл и 13—15 лет — от 1500 до 1800 мл. Для определения суточного количества мочи у ребенка в любом возрасте старше 1 года пользуются формулой:
Л1=600+100Х(л-1),
где М — суточное количество мочи; 600 — суточное количество мочи ребенка в возрасте 1 года; п — возраст ребенка.
39
Например, суточное количество мочи у ребенка в возрасте 6 лет будет равняться 600+ (100 X 5) = 1100 мл.
В холодное время года мочи выделяется больше, чем в жаркое летнее время, когда происходит большая отдача воды в воздух через кожу.
Основное регулирующее действие на функцию почек оказывает центральная нервная система и ее высший отдел — кора головного мозга. Доказано, что возбуждение коры вызывает увеличение выделения мочи, а торможение, наоборот, уменьшение. Кора мозга действует на выделительную функцию почек как непосредственно, так и гормональным путем при помощи гормонов задней доли гипофиза, дающих уменьшение выделения мочи, и гормонов передней доли, дающих увеличение мочи. Такое влияние на выделение мочи оказывает гормон щитовидной железы (усиление мочеотделения) и гормон надпочечников (уменьшение мочеотделения).
Как орган выделения почки удаляют из организма продукты распада при обмене веществ: мочевую кислоту, мочевину, а также соли, воду и др.
Половые органы. Яички у новорожденного мальчика находятся уже в мошонке, медленно увеличиваются в детском возрасте и быстро растут в периоде половой зрелости. По Н. П. Гундобину, способность вырабатывать сперматозоиды развивается к 15 годам. Крайняя плоть относительно длинна и спаяна до года с головкой члена; отверстие крайней плоти невелико (физиологический фимоз); однако к году отверстие постепенно расширяется. Яичники у новорожденных девочек почти окончательно развиты, медленно растут в детском возрасте и быстро увеличиваются в периоде полового развития. Половые губы закрыты; первые дни вследствие шелушения (десквамативный катар) у новорожденных девочек бывают бели.
Половые кризы. Вследствие всасывания гормонов последа, яичников и гипофиза матери у новорожденных детей, как у девочек, так и у мальчиков, на 2—3-й день очень часто появляется припухлость грудных желез и отделение молозива, не требующее никакого вмешательства. Если через сосок в грудную железу попадают гнойные микробы, то появляется воспаление грудной железы (грудница), иногда даже нарыв, который приходится вскрывать подальше от соска и радиально по направлению к соску, чтобы не перерезать у девочек молочных ходов. Реже у девочек появляется кровотечение из влагалища (подобие менструаций), проходящее обычно через несколько дней. Редко наблюдается отек половых органов.
Железы внутренней секреции
Железы внутренней секреции, или, как их еще называют, эндокринные железы, как и все органы, в своей деятельности подчинены центральной нервной системе и находятся под регулирующим влиянием коры больших полушарий мозга. Но
40
в то же время гормоны, выделяемые этими железами, в свою очередь влияют на центральную нервную систему; от той или иной патологии желез внутренней секреции нередко зависит и развитие центральной нервной системы, и высшей нервной деятельности ребенка. Связь и взаимозависимость желез внутренней секреции с центральной нервной системой очень сложна и в настоящее время еще окончательно не изучена. Гормоны, т. е. химические вещества, выделяемые железами внутренней секреции, поступают непосредственно в кровь, переносятся с током крови к различным органам и глубоко влияют на их деятельность. Гормон той или иной железы действует специфично, но железы внутренней секреции не функционируют изолированно друг от друга и выделение в кровь гормонов какой-либо одной железы зависит от состояния других желез внутренней секреции и от регулирующего влияния центральной нервной системы.
Всякий патологический процесс в одной железе влечет за собой изменения функций и других желез. В зависимости от того, функция какой железы больше всего страдает, определяется клиническая картина и характер эндокринного заболевания.
В первые месяцы после рождения эндокринные железы еще недоразвиты и гормонов они выделяют недостаточно, но при этом недостатке у детей этого возраста обыкновенно не отмечается клинически каких-либо патологических процессов, указывающих на то или иное специфическое эндокринное расстройство. Происходит это потому, что ребенок при рождении имеет запас гормонов, полученных от матери во время внутриутробной жизни. По мере израсходования этого запаса у ребенка с дальнейшей недостаточностью выделительной функции желез внутренней секреции появляются и клинические признаки той или иной гипофункции эндокринных желез.
Зобная железа расположена в средостении, частью над грудиной и состоит в течение первых 6—8 лет жизни из большого количества долек. В периоде половой зрелости паренхима железы атрофируется и заменяется соединительной тканью. По-видимому, железа играет большую роль в процессе роста ребенка.
Щитов идная железа расположена у ребенка на трахее на уровне III—VI трахеального кольца, имеет две дольки, соединенные перешейком; дольки состоят из железистых пузырьков, выстланных кубическим эпителием, и у новорожденного коллоида еще не содержат; выработка коллоида, в котором находится гормон железы, начинается постепенно, с грудного возраста и достигает максимума к 2 годам. Усиление деятельности железы наблюдается также в периоде половой зрелости (увеличение щитовидной железы у девочек). Функция железы состоит в регулировании обмена веществ.
41
При врожденном отсутствии или атрофии железы возникает тяжелое заболевание (микседема).
Паращитовидные железы расположены сбоку щитовидной железы, по две с каждой стороны, и состоят из цилиндрических эпителиальных клеток (отсюда название «эпителиальные тельца»): они играют большую роль в кальциевом обмене, вследствие чего некоторые авторы приписывают им большую роль в этиологии спазмофилии. Удаление желез оперативным путем вызывает развитие тетании.
Поджелудочная железа является железой внутренней и внешней секреции; имеющиеся в ней так называемые островки Лангерганса вырабатывают гормон инсулин, регулирующий углеводный обмен. Нарушение функции железы вызывает диабет (сахарная болезнь).
Надпочечники у новорожденного ребенка велики и состоят почти из одного коркового слоя; мозговой слой окончательно развивается только к 2 годам. Гормон мозгового слоя (адреналин) является сосудосуживающим средством, тонизирующим симпатическую нервную систему и регулирующим образование пигмента. Острая недостаточность надпочечников приводит к коллапсу, иногда даже к смерти. При заболевании надпочечников (например, при туберкулезе) развивается аддисонова болезнь.
Придаток мозга (гипофиз) лежит в углублении турецкого седла черепа и состоит из передней, задней и межуточной доли. Передняя доля — регулятор роста; гиперфункция передней доли ведет к гигантизму, а гипофункция — к карликовому росту. Секрет промежуточной и отчасти задней доли гипофиза — регулятор обмена. При гипофункции средней и отчасти задней доли наблюдается ожирение с недоразвитием половых органов (dystrophia adiposo-genitalis), а также несахарный диабет.
Органы пищеварения
Морфологическое и функциональное развитие пищеварительных органов ребенка происходит соответственно с развитием его центральной нервной системы и основного регулятора всех жизненных процессов — коры полушарий мозга.
Все органы пищеварения в общей своей деятельности по переработке пищи находятся в зависимости друг от друга и под непосредственным влиянием центральной нервной системы. Пищеварительные органы ребенка работают с большим напряжением, так как непрерывный рост и развитие его требуют относительно большего количества питательных веществ по сравнению со взрослым4.
Новорожденный и грудной ребенок имеют еще несовершенный аппарат пищеварения, и наболее легкой для него пищей
42
является молоко матери, которое обеспечивает ему доставку всех составных частей питательных веществ (белков, жиров и углеводов), необходимых для его роста и развития. С возрастом, по мере того как все более и более дифференцируются и развиваются органы пищеварения ребенка, его организм может перерабатывать и усваивать более грубую пищу.
Процессы переработки и переваривания пищи в пищеварительных органах (полость рта, желудок, кишечник) находятся в тесной зависимости от рода пищи и способности пищеварительных органов выделять необходимые пищеварительные соки и ферменты. Как показали работы И. П. Павлова, большую роль для процессов пищеварения как у взрослых, так и у детей играет наличие «страстного желания еды» — аппетита. «Аппетит при еде значит обильное отделение с самого начала еды сильного сока, нет аппетита, — нет и этого начального сока» (И. П. Павлов). Аппетит у ребенка появляется не только тогда, когда та или иная пища попадает к нему в рот, но и до этого. Уже при виде подготовлений матери или ухаживающего персонала к кормлению ребенка у него начинается выделение пищеварительного сока; такого рода пищеварительный сок вырабатывается, согласно учению И. П. Павлова, по закону условных рефлексов и обладает большой пищеварительной силой. И. П. Павлов назвал его «запальным соком».
Важно также, чтобы пища ребенку давалась в определенные часы, тем самым у него вырабатывается условный рефлекс на время и, как только будет подходить час кормления, у ребенка уже начнет вырабатываться и начальный пищеварительный сок; к этому времени и желудок уже освободится от предыдущей порции пищи.
Организм нуждается в постоянном поступлении пищи; однако питательные вещества в том виде, в котором они поступают в полость рта, не могут быть использованы организмом. Только одна вода, минеральные соли и витамины всасываются организмом в том виде, как они поступают, все остальные вещества (белки, жиры и углеводы) должны пройти сложный путь переработки: сначала они превращаются из твердого в полужидкое состояние, а затем подвергаются химическим изменениям. Химические изменения пищи происходят под влиянием особых веществ — ферментов, которые содержатся в пищеварительных соках желудка и кишечника.
Разработка большинства вопросов пищеварения является заслугой великого русского физиолога И. П. Павлова. Своими наблюдениями над животными он показал закономерности, которым подчиняется вся деятельность органов пищеварения.
У новорожденного вполне развита способность сосания и глотания. Губы ребенка плотно захватывают сосок, челюсти сдавливают его, язык оттягивается кзади, нижняя челюсть
43
опускается книзу, и благодаря отрицательному давлению молоко после нескольких сосаний поступает в рот ребенка и проглатывается. Слюнные железы в первые 3 месяца почти не функционируют, что вызывает сухость слизистой оболочки. Желудок лежит горизонтально и имеет изменчивую неправильную форму. Привратник замыкается хорошо, но вход в желудок (кардия) закрывается неплотно, чем и объясняются многочисленные срыгивания. Емкость желудка новорожденного равна до 100—150 мл жидкости, к 6 месяцам — около 200—300 мл, а к году — около 400—500 мл. Составные части желудочного сока (сычужный фермент, соляная кислота, пепсин, липаза) у ребенка те же, что и у взрослого. Количество* соляной кислоты и сычужного' фермента в желудочном соке новорожденного понижено по сравнению с количеством его у взрослых и медленно нарастает с возрастом. Поджелудочная железа вполне развита и функционирует, как у взрослого; она растет очень быстро (с 2,5 г при рождении до 50 г к периоду половой зрелости). Печень велика; нижний край ее на 2 см выходит из подреберья, а к году лежит на уровне края ребер; количество отделяемой желчи значительно меньше, чем у взрослого. Кишечник у ребенка относительно длиннее, чем у взрослого.
Кишечная флора. При внутриутробной жизни кишечник ребенка стерилен; в первородном кале (меконии) в первый день обычно не находят никаких микробов. С первым глотком воздуха в желудок и кишечник попадает масса разнообразных микробов; их можно найти в изобилии в испражнениях на второй и третий день жизни. Большинство бактерий находится в нижних отрезках тонких кишок и в толстых кишках. При наладившемся кормлении грудью в кишечнике появляется анаэробная флора из группы молочнокислых — В. bifi-dus (название bifidus— раздвоенная—дано потому, что в культуре бактерия имеет на конце раздвоение наподобие вилочки). Эти бактерии разлагают молочный сахар с выделением молочной кислоты и вызывают кислую реакцию испражнений. Как известно, для развития большинства бактерий необходима слабо щелочная реакция, благодаря же кислой реакции испражнений исчезают другие микробы. В. bifidus составляет около 90% всей кишечной флоры. Поэтому у детей, вскармливаемых грудью, гораздо реже наблюдаются расстройства пищеварения. При вскармливании коровьим молоком В. bifidus, по-видимому, не имеет благоприятных условий для развития и уступает место кишечной палочке (В. coli), причем реакция испражнений бывает уже слабо щелочная, более благоприятная для жизнедеятельности микробов.
Первородный кал — черного цвета, состоит из проглоченной околоплодной жидкости с клетками эпителия и отделяемым кишечных желез и желчи.
44
При кормлении грудью уже на 3-й или 4-й день от рождения испражнения, состоящие из непереваренных остатков пищи, большого количества бактерий и секрета желез, принимают золотисто-желтую окраску и кислый запах (вследствие образования молочной кислоты). Если ребенок вскармливается коровьим молоком, то вследствие большого количества казеина испражнения у него более плотные и светлые и имеют небольшой гнилостный запах (гниение белков). Однако надо помнить, что у 35% здоровых детей, вскармливаемых грудью и хорошо развивающихся, испражнения бывают зеленоватого цвета (так называемая физиологическая диспепсия).
Пищеварение грудного ребенка зависит от характера пищи. Грудное молоко, содержащее много альбуминов и мало казеина (альбуминное молоко), переваривается скорее (через 2!/2 часа), чем содержащее много казеина коровье молоко (казеиновое молоко), которое переваривается 3—372 часа. Во рту молоко смешивается со слюной; начиная с 3-го месяца жизни в слюне появляется диастатический фермент (птиалин), переводящий крахмал (при вскармливании молочными смесями) в декстрин.
При попадании в желудок молоко свертывается сычужным ферментом; коровье молоко свертывается быстро, образуя грубые хлопья (казеин — кальций или творог), а грудное — медленно и образует мелкие хлопья. Сыворотка с частью белков и большей частью жиров поступает в двенадцатиперстную кишку, а казеин — кальций переваривается при помощи соляной кислоты и пепсина в желудке. Коровье молоко требует гораздо большего количества соляной кислоты вследствие большого количества белка. После переваривания образуются пептоны, поступающие в кишечник, где молоко подвергается дальнейшему перевариванию при помощи панкреатического сока, желчи и секрета кишечных желез; жиры благодаря липазе и желчи эмульгируются, а сахар подвергается действию различных ферментов (лактаза и др.). После переваривания пищевая кашица всасывается в тонких кишках, а непереваренные остатки поступают в толстые кишки, где происходит всасывание воды и уплотнение испражнений. Около 95% составных частей молока всасывается в кишечнике.
Значение пищи для ребенка. Белковые тела представляют пластический материал для построения клеток быстро растущего организма. Жир частью откладывается в подкожной клетчатке, частью сгорает вместе с углеводами в организме и является источником тепла и мышечной силы. Кроме того, углеводы и соли (хлористый натрий) вызывают •задержку в организме воды, столь необходимой для жизнедеятельности всех тканей. Кальций и фосфор, содержащиеся в молоке, необходимы для правильного роста костей и деятельности центральной нервной системы. Ткани ребенка со^-
45
держат большое количество воды и быстро теряют ее, поэтому необходимо пополнять ее запасы, особенно летом, и давать ребенку пить воду в промежутках между кормлениями.
Кроме того, для организма ребенка необходимы еще витамины.
Пища для ребенка, как и для взрослого, служит источником мышечной силы, теплообразования и является необходимой для образования новых клеток взамен отмирающих; кроме того, около 7з всей пищи расходуется на новообразование различных тканей. В первую четверть года для грудного ребенка требуется в сутки на 1 кг веса 120 калорий, во вторую— НО, в третью— 100 и в четвертую — 90 калорий. При дальнейшем росте ребенка число калорий уменьшается и доходит до 50 на 1 кг веса в периоде половой зрелости; 1 г белка и углевода дает 4,1 калории, а 1 г жира — 9,3 калории (калорией называется количество тепла, необходимое для подогревания 1 л воды на 1°). Суточное количество калорий в разном возрасте следующее: в возрасте одного месяца — около 400, 6 месяцев — около 700, 1 года — около 800, 6 лет — около 1300 и в периоде полового развития—около 2400.
Печень. Роль печени в акте пищеварения и обмене веществ очень велика. Основной ее функцией является выделение желчи, под влиянием которой усиливается действие всех ферментов и особенно резко — в 15—20 раз — жирорасщепляющего фермента (липазы). Желчь эмульгирует жиры, т. е. раздробляет их на мельчайшие частицы и тем самым увеличивает во много раз поверхность пищевого жира, что способствует более лучшему действию липазы.
Кроме того, печень является барьером, в котором задерживаются ядовитые продукты для организма, образующиеся в кишечнике в процессе пищеварения; печеночные клетки обезвреживают эти вещества, переводят их в неядовитые, которые потом, попадая в кровь, удаляются из организма через почки.
Печень новорожденного по своим размерам относительно велика, нижний край ее на 2 см выходит из подреберья, а к году лежит на уровне края ребер. До 5—6 лет печень еще в норме, прощупывается у ребенка, всякое же увеличение печени и прощупывание ее в полости живота в более позднем возрасте указывает на патологическое состояние ее.
Количество отделяемой желчи у новорожденного и ребенка в последующие месяцы невелико; до 5—6 лет развитие печеночных клеток еще не закончено.
Органы чувств
Органы чувств составляют часть единой системы анализаторов, учение о которых разработано И. П. Павловым.
И. П. Павлов выделил в системе анализаторов периферическую, или воспринимающую, часть, проводниковую и цент-46
ральную часть, находящуюся в коре, и рассматривал их как единую систему. По этому учению, органы чувств относятся к периферической части (рецепторам), воспринимающей внешние раздражения и передающие их по проводниковой части в центральную часть—кору больших полушарий. В коре головного мозга происходит тончайший анализ и синтез поступающих возбуждений, которые и воспринимаются как ощущение (слуховое, зрительное, вкусовое и пр.).
Слух. У новорожденного орган слуха недостаточно развит, проводимость слухового раздражения у него происходит главным образом через костную ткань, так как к моменту рождения барабанная полость еще заполнена слизистой (амниотической) жидкостью, которая мешает проводимости звука. По мере рассасывания этой жидкости и заполнения полости среднего уха воздухом развивается и острота слуха. Новорожденный реагирует лишь на громкие звуки вздрагиванием; с 4 месяцев ребенок поворачивает голову на громкий звук, после года слух уже хорошо развит. Наружный слуховой проход у новорожденного узок, остов его состоит не из костной ткани, а из хрящевой. Пространство между верхней и нижней стенкой слухового прохода у новорожденных имеет вид узкой щели, отчего при заболеваниях уха у них происходит задержка гнойных выделений из уха. Особенностью у новорожденных и детей первых месяцев жизни является еще и то, что евстахиева труба, выходящая одним отверстием в полость носоглотки, короткая и широкая, что способствует более легкому проникновению инфекции из носоглотки в среднее ухо.
Зрение. Новорожденный ребенок видит с первых дней своей жизни. Глазные яблоки у него сравнительно велики. Кривизна роговицы у него более значительно выражена и хрусталик имеет более выпуклую форму. Глаз у новорожденного дальнозорок, аккомодация несовершенна, и это не позволяет получить на сетчатке отчетливого изображения. До 2—3 недель движения глаз некоординированы, нет также координации движений век с глазными яблоками. Фиксировать глазами предметы и следить за их движением ребенок начинает с 2 месяцев; с 4—5 месяцев ребенок уже сознательно рассматривает предметы. Со второго полугодия жизни дети уже различают цвета, а с 3 лет уже правильно называют их.
Новорожденный ребенок плачет без слез, слезоотделение появляется у него лишь с 2 месяцев жизни. Слезноносовой канал у детей первых месяцев жизни относительно широк, отчего у них чаще отмечается раздражение конъюнктивы и проникновение инфекции из полости носа.
Обоняние у новорожденного развито слабо, но резкие запахи ( нашатырный спирт, уксусная кислота) воспринимаются как неприятные уже с первого месяца жизни. Носовые
47
раковины узки и при малейшей набухлости слизистой оболочки носа создается непроходимость для воздуха.
На втором году жизни дети уже хорошо отличают различные запахи (приятные и неприятные).
Вкус у детей с первых дней жизни развит хорошо, они различают сладкое, горькое и кислое; с 4—5 месяцев вкусовые ощущения еще более развиваются. Нарушение вкуса бывает при некоторых заболеваниях; так, при рахите вкусовые рефлексы резко ослаблены.
Кожная чувствительность. У новорожденных уже имеется чувство осязания: при прикосновении к губам у них появляются сосательные движения. Чувствительной является также кожа ладони, подошв и лица.
Болевая чувствительность с первых недель жизни бывает несколько пониженной, однако на укол в области носа или рта ребенок реагирует уже со второго дня жизни в виде гримасы.
Температурная чувствительность у новорожденных развита хорошо: помещенный после рождения в более холодную среду внешнего мира, рабенок начинает кричать, дрожать и бледнеть, помещенный на грелку — успокаивается и кожа его розовеет.
Развитие двигательных умений и психики
Развитие двигательных умений у здорового ребенка непосредственно связано с развитием центральной нервной системы — коры больших полушарий и в значительной степени связано с условиями среды и воспитания ребенка. Задержка в развитии психики может отмечаться у небольшой части детей от аномалий развития центральной нервной системы и от перенесенных ребенком заболеваний центральной нервной системы в период как внутриутробной, так и внеутробной жизни.
Однако и в этих случаях организация правильного режима и своевременного лечения ребенка может в значительной степени смягчить патологические отклонения в развитии центральной нервной системы ребенка. Здоровый новорожденный ребенок беспомощен, его движения беспорядочны, он не может изменить положения своего тела. Мышцы его как бы скованы (физиологическая гипертония мышц). У новорожденного нет координации движений глаз; нередко отмечается косоглазие, которое в дальнейшем (через 1 — Р/2 месяца) исчезает, и он начинает фиксировать глазами яркие предметы.
В возрасте 1 месяца ребенок вздрагивает при звуке, на лице его появляется улыбка и он начинает произносить какие-то неопределенные звуки, пытается поднимать голову.
48
В возрасте 2 месяцев он уже держит голову, следит глазами за двигающимися предметами, улыбается в ответ на тормошение, улыбку и разговор с ним взрослых.
На 3-м месяце ребенок поворачивается на звук, лежа на животе, поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь на локти; лежа на спине, поворачивается на бок.
Движения рук ребенка становятся более целесообразными и свободными: он тянется к игрушкам, берет предметы в рот. Открывает рот, когда видит грудь матери или бутылочку с молоком. Звуки, которые к этому времени издает ребенок (гуление), становятся более разнообразными. В хорошем настроении он смеется, а криком выражает свое неудовольствие.
В возрасте 4 месяцев у ребенка исчезает физиологическая гипертония мышц нижних конечностей, движения его становятся еще более свободными; лежа на животе, он приподнимается на руках, опираясь на ладони; хорошо удерживает в руках предметы* Начинает издавать певучие и гортанные звуки, плачет, когда недоволен чем-нибудь.
В возрасте 5 месяцев ребенок хорошо уже знает мать, различает чужие лица. Хорошо сидит, придерживаясь за что-либо руками, однако позвоночник при сидении все еще согнут и легко подвижен. Взятый под мышки ребенок начинает стоять прямо; хватает предметы, удерживает их в руках и берет в рот.
В возрасте 6 месяцев ребенок переворачивается с живота на спину, сидит без поддержки, пытается ползать; переступает ногами при поддержке его за грудь. Начинает произносить слоги «ба», «ма».
В возрасте 7 месяцев ребенок поднимается на четвереньки, начинает самостоятельно ползать, встает на колени в кровати, цепляясь рукой за сетку кровати или за барьер манежа. Тянется к матери и знакомым лицам, произносит не отдельные слоги, а повторяет подряд по нескольку раз: «ма-ма-ма», «ба-ба-ба» и т. д.
В возрасте 8 месяцев ребенок самостоятельно садится, встает, держась руками за кровать. Мимикой начинает выражать удивление и интерес при виде новых игрушек и предметов. Поддерживаемый за руки, пытается ходить.
В возрасте 9 месяцев ребенок хорошо ходит за каталкой или поддерживаемый за обе руки. Начинает собирать мелкие предметы; следит за бросанием предметов.
В возрасте 10 месяцев начинает произносить первые простые слова «мама», «баба»; реагирует на ласковый и сердитый голос; называет односложно некоторые игрушки, изображающие животных: «му» — корова, «ав» — собака.
В конце первого года жизни (11—12 месяцев) ребенок начинает самостоятельно ходить без поддержки; знает названия многих предметов; указывает на части тела при
4 Детские болезни
49
Новорожденный
2 месяца
£ месяцев
Рис. 9. Развитие двигательных умений.
50
вопросах «где носик?», «где глазки?», «где ушки?». Нагибаясь, поднимает предметы и кладет один предмет (кубик) на другой (рис. 9 и 10).
На втором году жизни ребенок уже уверенно ходит; запас слов у него становится больше; рассматривает картинки;
Рис. 10. Развитие двигательных умений.
интересуется обществом детей, начинает говорить фразы в 2—3 слова; играет с мячом, приучается к опрятности.
В возрасте от 2 до 3 л е т ребенок узнает предметы на картинках, задает много вопросов взрослым, запоминает несложные стихи и мелодии. Запас слов у него увеличивается до 250—300. В этом возрасте начинают проявляться некоторые черты характера: проявление жалости, самолюбия и т. д.
51
В возрасте от 3 до 4 л е т психическое развитие ребенка еще более совершенствуется, появляется любознательность, ребенок легко запоминает стихи. В этом возрасте ребенок пытается рисовать фигуру человека.
В дошкольном возрасте (от 4 до 7 лет) у ребенка еще более выявляются черты характера, психическое развитие значительно совершенствуется. В жизни ребенка дошкольного возраста все больше обнаруживается потребность в проведении совместных игр среди детского коллектива; 6—7 лет дети начинают читать, а некоторые и писать.
В дальнейшем у ребенка начинается школьная жизнь с ее многообразными интересами и потребностями. Формируется индивидуальный облик ребенка с еще большим развитием его психики.
Приведенные данные постепенного развития психики и моторики ребенка являются как бы ориентировочными, необходимыми как родителям, так и ухаживающему персоналу в детском учреждении, чтобы надлежащим уходом способствовать дальнейшему нервно-психическому развитию ребенка.
Неблагоприятная обстановка воспитания в семье, шаблон и недооценка возрастных особенностей при воспитании в коллективе, равнодушное отношение к интересам ребенка — все это может оказать не только неблагоприятное влияние на его физическое развитие, но в значительной степени неблагоприятно повлиять на его психическое развитие и умственные способности, а также на формирование его характера.
Режим сна ребенка
Согласно учению великого русского физиолога И. П. Павлова, сон является одним из видов внутреннего торможения коры больших полушарий головного мозга.
Клетки коры головного мозга ребенка, получая в течение дня множество всякого рода раздражений, истощают свою способность к нормальной функции и при дальнейшем перенапряжении могут начать разрушаться. Предотвращением этого процесса является переход клеток коры в тормозное состояние, наступает охранительное торможение их. Клетки в это время как бы отдыхают и восстанавливают свою работоспособность, а хорошая работоспособность корковых клеток является залогом и хорошего состояния всего организма в целом. Охранительное торможение клеток, т. е. сон, предупреждает чрезмерное раздражение и связанное с ним разрушение корковых клеток.
Перейдя в тормозное состояние, клетки коры головного мозга передают по индукции это состояние на нижележащие отделы мозга (подкорковая область), и наступает общий глубокий сон. Во время сна прекращается и вся деятельность
52
различных анализаторов (зрения, слуха, двигательной функции и др.). Чем моложе ребенок, тем в более длительном сне он нуждается.
Новорожденный находится все время в состоянии сна, бодрствует он лишь во время кормления грудью. Такое состояние ограждает еще молодые клетки коры головного мозга новорожденного от чрезмерных раздражений внешнего мира. С возрастом, когда ребенок начинает все более и более вступать во взаимодействие с внешней средой, корковые клетки под влиянием этого взаимодействия становятся более дифференцированными, способными к более длительному и глубокому раздражению, поэтому потребность в длительном сне у ребенка начинает снижаться.
В настоящее время считаются наиболее правильными следующие нормы сна для детей различных возрастов, которые в зависимости от физического развития и состояния здоровья ребенка должны быть по медицинским показаниям соответственно увеличены (табл. 5).
Таблица 5
Количество часов сна, необходимое ребенку в зависимости от возраста
Возраст	Количество часов сна в сутки	Примечание
Первые месяцы жизни	20—22	1	
1 год	16—17	/	Дневной сон 2 раза в день
2—3 года 4—5 лет	14—16	] 13—14	}	Дневной сон один раз в
6—7 »	12—13 J	день
8—10 »	11 — 12	
11—12 »	10—12	Дневной сой по медицин*
13—14 »	9,5—10	ским показаниям
15—17 »	9—9,5 j	
Во время сна ребенку должен быть обеспечен полный покой (тишина в помещении, отсутствие яркого света).
Дневной сон лучше всего проводить на свежем воздухе, он тогда становится более глубоким и продолжительным. Ночью в помещении не должно быть духоты, комната перед укладыванием ребенка в кровать должна быть хорошо проветрена.
При организации дневного и ночного сна в детских лечебных и профилактических учреждениях (больницы, ясли, детские сады) необходимо строго следйть за тем, чтобы дети спали положенное им по возрасту время. Для больных и ослабленных детей это время должно быть несколько увеличено. Недосыпание больного ребенка неблагоприятно отражается на его выздоровлении.
53
Нужно бороться за соблюдение строгого режима во время сна больного и здорового ребенка: не допускать громких разговоров персонала, ранней уборки помещений, измерения температуры у спящих детей, дачи лекарств в ранние утренние часы и проведения всякого рода процедур, могущих нарушить сон ребенка.
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ
Питание здорового ребенка
Ребенок отличается от взрослого тем, что он растет и развивается, т. е. увеличивается масса его тела, он увеличивается в длину, его органы развиваются и совершенствуются. Чтобы эти процессы могли происходить правильно, ребенок должен постоянно получать извне питательный материал, из которого строятся клетки растущего организма, восполняются его потери и которые являются источниками тепла и энергии, необходимой для выполнения всех функций человеческого тела и его работы (движения, пищеварения, работы сердца, психической жизни). Пища ребенка и является таким питательным материалом; она состоит, как и пища взрослого, из воды, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов. Все эти вещества входят в различных пропорциях в обычно употребляемые человеком пищевые продукты. Питание ребенка должно быть построено таким образом, чтобы питательные вещества удовлетворяли потребность в росте и давали достаточное количество энергии (тепла) для работы организма.
Для правильного развития ребенка необходимо, чтобы с пищей в его организм поступали все элементы, из которых состоит его тело. Известно, что в теле взрослого человека содержится около 6О°/о воды, 14% белков, 20% жиров, 1% углеводов и 5% минеральных веществ.
В организме ребенка раннего возраста и особенно новорожденного воды содержится значительно больше — до 75%, и лишь 25% приходится на долю плотного остатка.
По мере роста и развития количество воды в теле ребенка уменьшается, а содержание плотных веществ соответственно увеличивается.
Белки являются основой всякой живой клетки. В их состав входит азот и они являются пластическим материалом, служащим для построения тканей, а отчасти и источником энергии. Как пластический материал белок в пище ребенка нельзя ничем заменить.
Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения, однако не все белки одинаково хорошо усваиваются организмом человека и особенно ребенка раннего возраста.
54
Существуют полноценные и неполноценные белки; к первым относятся белки животного происхождения (молоко, мясо, яйца), которые содержат все необходимые аминокислоты для построения клеток организма и по своему составу приближаются к белкам тела человека.
Белки растительного происхождения (крупа, хлеб, бобовые растения, овощи) содержат только некоторые необходимые для организма человека аминокислоты и не обеспечивают полноценного питания, особенно растущему организму ребенка.
В состав пищи взрослого человека входят белки как животного, так и растительного происхождения, но растущий организм ребенка нуждается в большем количестве белков животного происхождения, чем организм взрослого человека. Особенно это относится к детям раннего возраста, так как чем моложе ребенок, тем больше полноценного белка должна содержать его пища.
При вскармливании грудью матери ребенок получает 2—2,5 г белка на 1 кг веса, что вполне достаточно, так как белок материнского молока является для него наиболее ценным продуктом и усваивается организмом значительно лучше. Но если грудной ребенок вскармливается коровьим молоком, количество белка, поступающего в его организм, должно быть повышено до 4—5 г на 1 кг веса. Однако поступление белка в организм выше установленных норм приводит к нежелательным результатам: у ребенка ухудшается аппетит, иногда появляются диспептические явления, усиливается выведение азота с калом и мочой; в конечном счете это может привести к уменьшению задержки азота в организме, в результате чего правильный рост и развитие ребенка нарушаются.
Таблица 6
Потребность в жирах на 1 кг веса
Возраст ребенка
Количество жира в г на 1 кг веса
Грудной ребенок на естественном вскармливании Грудной ребенок на искусственном вскармливании Ребенок в возрасте:
от 1 года до 4 лет ....................
от 4 до 7 лет..........................
старше 7 лет ..........................
5,5—6,0
4,5—5,0
4,0—3,5
3,0—2,5
2,5—2,0
Жиры являются источником энергии в организме; окисляясь, они образуют большое количество тепловой энергии. Кроме того, жиры должны откладываться в органах и тканях. Достаточно сказать, что у человека нет ни одного органа, в ткани которого не было бы жира. Жиры являются носителями витаминов A, D, Е и К.
55
Большое участие в процессах обмена принимают жироподобные вещества — липоиды, в молекуле которых содержится фосфор. Они имеют большое значение для жизнедеятельности организма и являются активаторами внутриклеточных процессов.
Из липоидов наибольшую ценность представляют лецитины, играющие большую роль в нормальной функции нервной системы. В пищевых продуктах лецитины содержатся в молоке, сливочном масле, желтке яйца , икре и мозгах. Однако не все жиры, встречающиеся в природе, в одинаковой степени используются организмом ребенка. Лучше всего усваивается им жир женского молока; при вскармливании молоком матери процент усвояемости жира достигает 90—95. Жир коровьего молока усваивается в количестве 80—85%. Жир животного происхождения — сливочное масло — является наиболее полноценным жиром в пище ребенка, особенно раннего возраста, когда он перестает получать грудное молоко. К менее полноценным жирам животного происхождения относятся топленое коровье масло, маргарин, говяжье и свиное сало. Еще ниже в этом отношении стоят жиры растительного происхождения (подсолнечное, хлопковое и другие масла).
Чем моложе ребенок, тем в большем количестве должны входить в его пищевой рацион жиры животного происхождения. Дети раннего возраста, до 3 лет, должны получать с пищей лишь такие жиры, как сливочное масло. В пищу детей старше 3 лет, помимо сливочного масла, частично могут входить и другие животные жиры: топленое коровье масло, маргарин, сало, а также в небольшом количестве жиры растительного происхождения. Потребность в жирах тем больше, чем моложе ребенок.
Для лучшего усвоения жира в пищевой рацион должны входить и углеводы, причем в большем количестве в 2—3 раза, чем жиры.
Углеводы являются главными источниками образования в организме энергии и тепла. К ним относятся ряд крахмалистых и сахаристых веществ. Углеводы имеют большое значение в питании ребенка и потому, что они экономят белки, задерживая их разрушение в организме для образования энергии, и тем самым способствуют более полному использованию их для пластических процессов, происходящих в организме.
В большом количестве углеводы содержатся в хлебных продуктах, крупах, овощах, корнеплодах, ягодах, фруктах. Легче и быстрее всего организм усваивает сахар, который, будучи принят с пищей, быстро восстанавливает силы при утомлении и длительной физической нагрузке.
Грудной ребенок при естественном вскармливании получает 10—12 г углеводов на 1 кг веса; при искусственном вскар-56
мливании количество углеводов несколько увеличивается, до 12—14 г. Для детей старше одного года потребность в углеводах выражается в 12—15 г на 1 кг веса.
Углеводы из кишечника всасываются в кровь в виде глюкозы; избыток глюкозы в крови задерживается в печени, где происходит синтезирование ее в животный крахмал — гликоген. В печени образуется запас гликогена, который по мере необходимости при большой мышечной работе может поступать обратно в кровь, превращаясь снова в глюкозу, и в таком виде используется для нужд организма.
Помимо того, что углеводы накапливаются в виде гликогена в печени, последний содержится и в мышцах, но в значительно меньшем количестве. Избыточное образование гликогена в печени и мышцах в редких случаях проявляется в виде особого заболевания, так называемой гликогенной болезни. Наоборот, избыточное количество глюкозы в крови дает клиническую картину сахарного диабета.
Минеральные вещества. Помимо белков, жиров и углеводов, в пищу человека должны входить и неорганические, или минеральные, вещества: кальций, натрий, калий, фосфор, железо, медь, йод, сера и др., являющиеся необходимыми составными частями клеток и тканей организма; некоторые из них входят в состав костного скелета. Все эти вещества находятся в организме в растворенном состоянии. Минеральные соли принимают большое участие в водном обмене и оказывают влияние на белковый и жировой обмен.
Для организма ребенка наибольшее значение имеет достаточное поступление с пищей солей кальция, фосфора и железа. Соли кальция, потребность в котором определяется в количестве 1 г в сутки, необходимы организму ребенка для построения костей скелета. Наиболее богаты кальцием молоко, сыр, яичный желток, фасоль, цветная капуста и некоторые другие продукты питания.
Фосфор входит в состав нервной ткани и других клеток организма; он нужен также и для формирования костной ткани. Потребность в фосфоре составляет 1,5—2 г в сутки. Фосфор содержится в молоке, яичном желтке, печени, мясе, в бобовых растениях, пшене и др.
Железо необходимо для построения красящего вещества крови — гемоглобина, являющегося носителем кислорода к тканям. Суточная потребность железа составляет 15 мг. К продуктам, богатым железом, относятся: яичный желток, мясо, печень, почки, ржаной и пшеничный хлеб из муки грубого помола и др.
Натрий и калий находятся в организме в виде хлористых, двууглекислых и фосфорнокислых соединений, которые используются организмом для нейтрализации кислых продуктов обмена веществ. Хлористый натрий (поваренная
57
соль) необходим для образования в желудке соляной кислоты, которая принимает большое участие в процессе пищеварения. Средняя потребность в поваренной соли составляет 10—15 г в сутки. При усиленной мышечной работе, беге, ходьбе, повышении потоотделения потребность в поваренной соли увеличивается, и тогда требуется добавочный прием соли во время еды.
Такие минеральные вещества, как йод, сера, медь, магний и др., требуются для организма в очень небольшом количестве; однако даже весьма минимальное количество их, исчисляемое в тысячных, десятитысячных, а иногда и в еще меньших долях грамма, является крайне необходимым в процессе обмена и жизнедеятельности организма.
Все необходимые минеральные вещества обычно находятся в достаточном количестве в той пище и воде, которую принимает взрослый или ребенок. В некоторых местностях, где водные источники не содержат йода в нужном количестве, в рацион питания необходимо вводить в небольшом количестве и это минеральное вещество; в противном случае функция щитовидной железы нарушается (отмечается недостаточное выделение ее гормона) и развивается заболевание ее — эндемический зоб, при котором отмечается значительная отсталость в развитии умственных способностей, приводящая к особого рода идиотии. Детский организм обеспечивается всеми необходимыми ему минеральными веществами, находящимися в достаточном количестве в молоке, яйцах, мясе, овощах и фруктах.
Вода. Выше уже указывалось, что организм ребенка в период новорожденности содержит в своих тканях значительно большее количество воды, чем организм взрослого человека, а потому и потребность его в воде больше. Вода входит в состав всех тканей, в том числе и костной, и составляет главную часть тканевой жидкости и всех секретов и экскретов. Все процессы, происходящие в организме, связаны с наличием воды. Потребность человека в воде зависит от возраста и выполняемой им работы.
Новорожденный ребенок должен получать 150—160 мл воды на 1 кг веса, в возрасте 6 месяцев количество требующейся организму воды снижается до 120 мл, к одному году — до 100 мл, к 2 годам—до 90 мл, а в возрасте 12—13 лет — до 40—45 мл на 1 кг веса.
Около 7б всей требующейся организму жидкости доставляется ему с жидкой и частично плотной пищей; все остальное количество он получает в виде питьевой воды, чая и других напитков. При усиленной мышечной работе (бег, быстрая ходьба), а также во время жары потребность в воде значительно увеличивается. Водное голодание, особенно в период раннего детства, человек переносит очень тяжело.
58
У ребенка недостаток воды в организме может быть вызван усиленной потерей ее при рвоте, поносе, повышенном потоотделении, что весьма вредно отражается на состоянии здоровья ребенка. Вот почему одним из неотложных мероприятий в таких случаях является своевременное возмещение потери жидкости путем введения ее в виде питья, клизм из физиологического раствора, а иногда и путем подкожного или внутримышечного вливания физиологического раствора или раствора Рингера и 5°/о глюкозы (см. раздел о диспепсиях).
Грудное вскармливание
В Советском Союзе подавляющее большинство женщин как в городах, так и в деревнях кормит детей грудью. Поданным московских консультаций, около 92% женщин первые месяцы после рождения ребенка кормили детей или только грудью, или при недостаточном количестве молока давали докорм, не прекращая в то же время кормления грудью. Это имеет большое значение, так как смертность среди детей, вскармливаемых грудью, в 8 раз меньше, чем среди искусственно вскармливаемых.
Исследование женского молока и молока различных животных показывает, что в женском молоке больше жира и молочного сахара и значительно меньше белка и солей. Помимо количественной разницы, существует и качественная: в коровьем молоке много казеина, в женском молоке значительно больше альбумина. Большое количество белка и солей в коровьем молоке необходимо для быстрого роста теленка, а для ребенка это количество белка является только ненужной нагрузкой. Количество ферментов и витаминов в молоке различных животных тоже, по-видимому, неодинаково. При микроскопическом исследовании в женском молоке находят жировые шарики разной величины и единичные лейкоциты. Величина шариков не имеет значения для качества грудного молока. Вообще необходимо помнить, что плохого женского молока не бывает почти никогда, и для ребенка нет лучшей пищи, чем молоко матери. Молоко некоторых женщин содержит небольшое количество жира, но этот недостаток компенсируется большим количеством высасываемого молока, и дети в таких случаях развиваются хорошо. Недостаточное количество жира и белка можно до некоторой степени компенсировать назначением матери добавочного питания.
Первые 2—3 дня после родов из грудной железы выделяется желтоватая жидкость (молозиво) с обильным содержанием белка, жировых шариков и с небольшим количеством кругловатых клеток с каплями жира (молозивные тельца) (рис. 11). Каждая мать может и должна кормить грудью. Наступление новой беременности не служит показанием к от
59
нятию от груди, подавляющее большинство женщин до шестого месяца беременности может и должно кормить грудью.
При острых заболеваниях матери (воспаление легких, ти-
фы, послеродовой сепсис, цинга и др.) можно продолжать кормление грудью. При тяжелой форме заболевания матери проводится смешанное вскармливание. При гриппе, ангине и других заразных заболеваниях мать должна закрывать нос и рот марлей, надевать при кормлении чистый халат и тща-
тельно мыть руки, чтобы не заразить ребенка. Если мать больна скарлатиной, дифтерией или рожей, молоко сцеживают, стерилизуют и дают ребенку. При груднице вполне возможно кормление как здоровой, так и больной грудью. Если у матери закрытая форма туберкулеза, кормление грудью разрешается, но при этом необходимо соблюдать меры предосторожности (закрывать нос
Рис. 11. Молозиво и женское молоко под и Рот платком, не це-микроскопом.	ловать ребенка и пр.),
а — молоко; б - молозиво.	ПРИ открытой форме ту.
беркулеза с высокой температурой и наличии в мокроте туберкулезных палочек кормление грудью должно быть прекращено. При наличии у матери сифилиса кормление грудью разрешается, даже если у ребенка нет признаков сифилиса, так как в таких случаях ребенок болен скрытой формой сифилиса. Если мать заболела сифилисом после рождения ребенка, то кормить ребенка грудью она не должна, но ребенок может получать ее сцеженное прокипяченное молоко. Не разрешается кормить грудью ребенка матери, страдающей тяжелым психическим заболеванием.
Препятствием для кормления грудью служат глубокие трещины сосков, плоские и вдавленные соски и нагрубание грудной железы. Во всех этих случаях рекомендуется кормление через накладку. Для предупреждения трещин следует во время беременности обмывать соски разбавленным спиртом или водкой, а образовавшиеся трещины смазывать пенициллиновой мазью (не следует смазывать весь сосок), а затем прикладывать висмутовую мазь. В последнее время трещины сосков лечат облучениями, кварцевой лампы. Пои нагцубании грудной железы применяют массаж.
60
Препятствия для кормления встречаются и со стороны ребенка. Таковыми являются: недоношенность и врожденная слабость, заячья губа и волчья пасть, насморк, молочница и стоматиты, воспаление легких, тяжелые общие болезни (энцефалит, дизентерия в тяжелой форме, пиелит в тяжелой форме и др.), невропатия.
При заячьей губе и волчьей пасти ребенок обычно не берет грудь; его кормят в положении на боку сцеженным молоком, причем резиновую соску вводят почти до самой стенки глотки. При удовлетворительном общем питании ребенку возможно скорее делают операцию зашивания заячьей губы. Первые 3—4 дня после операции ребенка кормят с ложечки или через пипетку, чтобы не разошлись швы. Чтобы ребенок не кричал, ему назначают 4°/о раствор бромистого натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день. Через неделю после снятия швов ребенка можно осторожно прикладывать к груди. Если швы разойдутся, вторичную операцию можно предпринять только через несколько месяцев. Операцию волчьей пасти не следует делать детям, не достигшим пятилетнего возраста.
При насморке нос ребенка осторожно прочищают тонким ватным жгутиком без спички, смазанным вазелином или вазелиновым маслом. Кроме того, применяют 1°/о раствор протаргола по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день или раствор адреналина 1 : 10 000 в той же дозе. При сухих корках в нос впускают прокипяченное вазелиновое масло. При воспалении легких и других тяжелых болезнях ребенка кормят маленькими порциями сцеженного грудного молока из бутылочки, с ложечки или через зонд.
Кормящая грудью мать может есть все, что хочет. Воспрещаются спиртные напитки (пиво, вино) и курение. Полезно во время беременности, в родильном доме и во время лактации есть фрукты, овощи и принимать аскорбиновую кислоту (по 0,3—0,5 в день). Очень полезно для кормящей матери длительное пребывание на воздухе, летом — купание в реке. Вообще частое обмывание тела, груди и мытье рук имеют значение для предупреждения грудницы. Спать матери необходимо 8 часов.
Хотя и доказано, что очень многие лекарства переходят в молоко, но этот переход бывает в таком ничтожном количестве, что можно смело разрешить матери принимать почти все лекарства (железо, мышьяк внутрь и под кожу и т. д.) за исключением наркотических (опий, морфин и др.). При сильных болях матёри разрешаются инъекции пантопона, морфина и т. д. с тем, чтобы она сцедила молоко через 3 часа после инъекции и возобновила кормление не раньше чем через 6 часов.
Для того чтобы у матери было достаточно молока, она должна выпивать в день около 2 л жидкости (молоко, суп, чай, вода) и обязательно следить за тем, чтобы ребенок пол
61
костью отсасывал молоко из грудной железы. В настоящее время неизвестны какие-либо лекарственные вещества, которые могли бы усилить лактацию. Иногда с этой целью применяется освещение железы кварцевой лампой, применение витамина А по 10—15 капель 2 раза в день.
У нервных женщин иногда наблюдается истечение молока из груди в промежутке между кормлениями. Помимо общего укрепляющего лечения, необходимо при помощи повязки придавать груди приподнятое положение, массировать область сосков, обтирать грудь комнатной водой и освещать ее кварцевой лампой. Если грудь у матери тугая, а ребенок слаб, нужно перед кормлением помассировать грудь и сцедить немного молока, после чего приложить ребенка к груди. У нервных матерей количество молока иногда уменьшается под влиянием психических травм. Необходимо успокоить мать, после чего вновь появляется молоко. Изредка нервные матери жалуются на резкую боль в груди при кормлении (мастодиния). Препараты брома и освещение грудных желез кварцевой лампой (15 сеансов через день) иногда дают хорошие результаты.
Обычно через 6—12 часов после родов у женщины нагру-бают грудные железы и начинает отделяться молозиво. Поэтому уже через 6—12 часов ребенка необходимо прикладывать к груди, так как позднее прикладывание (на вторые сутки, как это делалось раньше) ведет к голоданию и резкому падению его в весе в течение первой недели.
Новорожденного ребенка следует прикладывать к груди каждые 3 часа, всего 7 раз в сутки. От 12 часов ночи до & часов утра ребенка не кормят, чтобы дать отдых желудку. Кормить ребенка следует в строго определенные часы (в 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 часа); разница должна быть не более 10—15 минут до или после назначенного срока. Если ребенок спит, его нужно осторожно развернуть, переложить в сухую пеленку и приложить к груди. Кормление в среднем продолжается 20—30 минут, но не следует забывать, что слабые дети высасывают нужное количество молока только за полчаса, а крепкие насыщаются в 5—10 минут. Не нужно давать ребенку спать около груди, его необходимо слегка похлопывать и заставлять сосать.
После кормления ребенка необходимо осторожно положить в кровать, но не носить и не трясти, чтобы он не срыгнул. После 2—3 месяцев ребенка можно кормить через 3V2 часа (6 раз), а после 5 месяцев — через 4 часа (5 раз — в 6, 10, 14, 18, 20 часов).
Женщина в среднем ежедневно может дать 1—2 л молока. Необходимо помнить, что ребенок каждый раз высасывает неодинаковое количество молока: утром больше, а днем меньше. Поэтому судить о количестве молока у матери следует не
G2
по однократному взвешиванию ребенка до и после кормления, а только на основании взвешиваний в течение целого дня. Среднее суточное количество молока, высасываемого ребенком, следующее в возрасте 2 недель — 500 мл, в 1 месяц— 600 мл, в 1V2 месяца — 700 мл, в 2 месяца — 800 мл, в 3 месяца — 900 мл, после 5 месяцев — 1 л. Больше 1 л молока, особенно коровьего, ребенку давать нельзя независимо от возраста. Количество ежедневно высасываемого ребенком молока равно вначале 7б—1/б его веса, а во второй четверти года — 7? веса. Суточное количество калорий на 1 кг веса в первую четверть года жизни ребенка равно 120, во вторую— 110, в третью и четвертую—100. Литр женского молока содержит около 700 калорий. Некоторые дети уже со второго месяца жизни начинают высасывать 800 мл молока.
Каждый раз ребенку нужно давать только одну грудь. Перед кормлением ребенка молоко не следует сцеживать, а после кормления, если ребенок слаб, сцедить не высосанное им молоко в чашку, предварительно сполоснув ее кипятком, и давать ребенку с ложечки. Если у матери мало молока, то она может давать ребенку в одно кормление обе груди, предварительно сцедив все оставшееся молоко из первой груди, и только после этого приложить ребенка ко второй груди. Сцеженное из обеих грудей молоко дается ребенку с ложечки после кормления. Если молочная железа не будет каждый раз опорожняться до конца, то количество молока будет все более и более уменьшаться.
Как наладить кормление ребенка после окончания отпуска матери и возвращения ее на производство? Восьмичасовой рабочий день в Советском Союзе с установленными законом перерывами для кормления ребенка дает матери полную возможность продолжать кормление только грудью. Необходимо воздерживаться от раннего прикорма, а при недостатке у матери молока назначать молочные смеси. Если на предприятии имеются ясли, мать приходит туда кормить ребенка через каждые 3—37г часа. Если ребенок остается дома и мать не может приходить его кормить, она должна оставить сцеженное грудное молоко в прокипяченной бутылочке, заткнутой ватой. Мать может начинать сцеживать молоко уже накануне с вечера и сохранять его в холодном месте, например между окнами, а летом — на леднике или в холодной воде, которую нужно менять каждый час.
Если у матери не хватает собственного молока, можно получать молоко с пунктов сбора женского молока при консультации или у других кормящих женщин, причем в последнем случае молоко необходимо один раз вскипятить и только тогда давать ребенку.
Иногда в детских лечебных учреждениях пользуются для кормления грудных детей молоком матери или другой жен
63
щины, которое они сцеживают дома. В таких случаях необходимо при приеме молока каждый раз производить исследование его, чтобы избежать дачи ребенку фальсифицированного молока, разбавленного коровьим молоком.
Для этой цели необходимо перед кипячением его произвести исследование: 1) определить удельный вес (с целью выявить разведение молока водой); и 2) к 5 мл исследуемого молока прибавляют две капли раствора нейтральрота (1 : 1000) в 0,85% растворе поваренной соли. Чистое, не смешанное грудное молоко окрашивается в оранжевый цвет; фиолетовая окраска указывает на прибавку к женскому молоку коровьего молока.
Как организовать кормление при многоплодной беременности — при двойнях и тройнях? При двойнях у матери часто хватает молока для обоих детей, причем она кормит сначала одного ребенка из одной груди, а затем другого из другой. Такая женщина должна пить около 3 л жидкости. Если молока у нее недостаточно, то более слабый ребенок остается исключительно на материнском кормлении, а более сильному дается докорм — грудное или коровье молоко. При тройнях обычно прикладывают двух детей к груди, а третьему дают бутылочку со сцеженным грудным молоком кормилицы или молочной смесью; каждый раз соблюдается очередность детей.
Грудное молоко является полноценным питанием в течение первых 6 месяцев жизни. Грудное вскармливание без докорма коровьим молоком в этом периоде имеет огромное значение для предупреждения детских поносов и для понижения детской смертности. Совершенно необоснованным при достаточном количестве грудного молока является ранний прикорм — с 3—4 месяцев и даже раньше. При гипогалактии надо прибегать к докорму в первые 5—6 месяцев обычными молочными смесями. С 3 месяцев следует давать ребенку фруктовый или овощной сок (черносмородинный, мандаринный, апельсинный, томатный, морковный, вишневый), причем плоды и овощи необходимо перед выжиманием сока обдать горячей кипяченой водой. Сок назначается по чайной ложке 3 раза в день в течение первого полугодия и по столовой ложке 3 раза в день в течение второго полугодия. Сок подслащивается сахарным сиропом по вкусу. При появлении поноса соки отменяются. Давать их начинают очень осторожно, чтобы не вызвать поноса. Начиная с 5 месяцев ребенку дают перед кормлением грудью фруктовый кисель — от одной чайной ложки до 6 столовых ложек 2 раза в день.
Прикорм
В 6 месяцев одно грудное кормление в 2 часа дня заменяется манной кашей, причем в 1-й день дается !/4 стакана каши и грудь, во 2-й — !/2 стакана каши, в 3-й — 3/4 стакана,
64
в 4-й день—полный стакан каши, а грудь уже не дается. Жидкая каша постепенно заменяется более густой, и к 7 месяцам ребенок получает вместо одной чайной ложки крупы на стакан каши столовую ложку.
С 7 месяцев ребенку назначается овощное пюре из разнообразных овощей с молоком, маслом и сахаром от одной чайной ложки до 3 столовых ложек в день. С 8 месяцев одно грудное кормление заменяется коровьим молоком с размоченным белым хлебом, кроме того, назначается протертая гречневая или овсяная каша вместо манной.
С 8—9 месяцев ребенку назначается половина стакана (100 г) мясного или овощного бульона с протертыми овощами и хлебом. По особым показаниям бульон назначается и раньше. Кроме того, с 9 месяцев еще одно кормление грудью заменяется коровьим молоком или кофе из злаков на молоке.
С 11 месяцев ребенку дают мясо, сначала в виде мясного пюре (вареное мясо, провернутое два раза через мясорубку или протертое через крупное сито или решето), в дальнейшем в виде фрикаделек в супе, а в возрасте 1 года в виде мясных котлет. Вместо мяса можно давать печенку.
Во втором полугодии первого года жизни ребенку рекомендуется давать творог, начиная с 20 г и доводя порцию до 50 г. Кроме того, детям, не страдающим эксудативным диатезом, в этом же возрасте можно давать и яйца (половину сырого желтка, растертого добела или круто сваренного и тщательно протертого через сито, добавляя в кашу или бульон). Кашу, приготовленную с белком яйца, можно рекомендовать в тех случаях, когда дача желтка противопоказана, например после перенесенной болезни печени. Для приготовления такой каши сырой белок сначала в половинном количестве, а затем и от целого яйца добавляют в сваренную и несколько остуженную (во избежание быстрого свертывания белка) кашу и тщательно размешивают в ней. После того как белок хорошо размешается в каше (отсутствие блесток на ее поверхности), кашу нужно еще несколько раз прокипятить, все время хорошо и быстро размешивая, как бы сбивая с белком. При таком приготовлении белок будет находиться в каше в мелкодисперсном состоянии и хорошо переноситься детьми грудного возраста. Особенно можно рекомендовать приготовление такой каши из мелко истолченной гречневой крупы.
После года ребенка отнимают от груди, причем никогда не следует делать это летом и во время болезни ребенка во избежание поноса. Если ребенок слаб, то желательно продолжать одно-два кормления грудью и после года при правильном прикорме. Кормление грудью на втором году жизни не приносит вреда при условии полноценного прикорма кашами, овощами, фруктовыми соками и т. д. Кормление ребенка до года только грудью может привести к развитию малокровия
5 Детские болезни
65
вследствие недостаточного содержания железа в женском молоке.
В некоторых учреждениях для грудных детей имеются кормилицы, живущие со своими детьми и сцеживающие ежедневно до 1 л и более грудного молока для больных грудных детей. До поступления кормилицы обследуются на туберкулез и сифилис. Сцеженное ими молоко после обследования дается сырым. Возраст ребенка кормилицы не имеет значения.
Смешанное вскармливание
Прежде чем назначить докорм, надо добиться увеличения количества грудного молока у матери. Для этого мать должна сцеживать молоко после кормления, употреблять достаточное количество жидкости, спать достаточное количество часов и пользоваться свежим воздухом. Если все эти мероприятия не приводят к цели, переходят к смешанному вскармливанию. Лучше всего давать ребенку грудное молоко с пунктов по сбору женского молока при консультации или от любой женщины при условии обязательного кипячения. Только если невозможно достать женское молоко, назначают обычные смеси коровьего молока для данного возраста, но ни в коем случае не кашу, которая дается только с 5—6 месяцев. Коровье молоко назначается как добавка после каждого кормления грудью, причем количество молока, необходимое для докорма ребенка, определяется врачом консультации. С этой целью пользуются взвешиванием ребенка до и после кормления грудью, чтобы узнать, какое количество молока он может получить из материнской груди.
Расчет необходимого количества молока на одно кормление определяют, исходя из возраста и веса ребенка. Взвешивание ребенка для определения количества докорма надо произвести не один, а несколько раз (2—3). В некоторых случаях, особенно когда матери приходится уходить на работу, 1—3 кормления грудью при недостатке у нее молока заменяют определенным количеством смеси из коровьего молока.
Назначая смешанное вскармливание, необходимо помнить, что ребенок часто охотнее сосет через соску, так как из бутылочки сосать гораздо легче, чем из груди, особенно если отверстие в соске большое. Поэтому нужно раскаленной иглой сделать маленькое отверстие в соске, чтобы ребенку было так же трудно сосать из бутылочки, как и из груди, иначе ребенок отучается от сосания груди, количество молока в груди уменьшается, и приходится постепенно переводить ребенка на искусственное вскармливание, что при отсутствии хорошего коровьего молока может повести к тяжелому заболеванию. Если у матери хватает молока на одно или два кормления, она прикладывает ребенка к груди перед каждым кормлением
коровьим молоком, так как даже небольшое количество грудного молока имеет важное значение для правильного развития ребенка.
Искусственное вскармливание
Молоко животных значительно отличается от женского молока по составу. Кроме того, молоко животных во время и после доения значительно загрязняется, его необходимо кипятить, а во время кипячения разрушаются ряд ценных составных веществ (витамины, ферменты). Кормление сырым коровьим молоком тоже не дало хороших результатов. Инородный белок, большое количество казеина, а также солей, другое соотношение ферментов и витаминов, возможность загрязнения при доении, изменение молока при кипячении — вот, по-видимому, причины плохих результатов, полученных при искусственном вскармливании у 35°/о детей. Кормление цельным кипяченым молоком в первое полугодие жизни ребенка тоже оказалось непригодным для большей части детей. И все-таки из всех видов молока наиболее удовлетворительным оказалось коровье молоко.
В местностях, где распространено употребление в пищу молока коз (на юге), можно пользоваться для вскармливания детей и козьим молоком при условии правильного ухода и рационального кормления коз. Утверждение главным образом зарубежных авторов, что будто бы от кормления детей козьим молоком у них развивается малокровие, при проверке советскими авторами не подтвердилось.
Малокровие может развиться только в том случае, если ребенок в возрасте, когда он должен уже получать разнообразную пищу, питается главным образом одним козьим молоком. Такое же малокровие может развиться у ребенка от кормления исключительно коровьим молоком и даже грудным женским молоком в возрасте, когда он должен уже получать прикорм.
Для вскармливания грудного ребенка в городах, промышленных центрах и совхозах следует употреблять так называемое гарантированное детское молоко, отвечающее следующим требованиям: молоко должно поступать из совхоза, находящегося под наблюдением ветеринара, санитарного врача и врача-педиатра; после доения молоко следует фильтровать, охлаждать, пастеризовать и отправлять в город ночью в вагонах-ледниках или автомобилях; с момента доения до попадания молока в молочную кухню должно пройти как можно меньше времени; молоко в молочной кухне следует сейчас же профильтровать, определить кислотность, количество жира и удельный вес и немедленно сдать в обработку; молоко для детей должно содержать не более 50 000 бактерий в 1 мл, не более 20° кислотности по Тернеру (титрование N/10 щело-5*	67
чью) и не должно свертываться при прибавлении двойного количества 68° спирта; молоко и молочные смеси следует разливать в отдельные бутылочки, затыкать ватой или фарфоровой пробкой и ставить в стерилизатор или кастрюлю с холодной водой, затем доводить воду до кипения и кипятить в этой воде молоко в течение 5 минут с момента закипания воды; по окончании кипячения молоко следует охлаждать в холодной воде и сохранять на леднике; по возможности сейчас же после охлаждения молоко должно выдаваться матерям, причем дома рекомендуется сохранять его на леднике или в холодной воде, которую нужно менять каждый час. Охлаждать молоко нужно потому, что при кипячении убиваются только бактерии, а споры остаются; если молоко содержится теплым, то из спор развиваются бактерии, которые начинают разлагать составные части молока.
В колхозах можно пользоваться молоком от своей коровы, а при обобществленном стаде необходимо выделить некоторое количество коров для снабжения детей молоком, причем следует соблюдать все изложенные выше требования.
Если ребенок от рождения лишен грудного молока, то уже через 6—12 часов ему назначают разведенное пополам коровье молоко. Молоко разводится рисовым, ячменным или овсяным отваром, причем к нему прибавляется 5°/о сахара. Число кормлений и суточное количество смеси такое же, как и при грудном кормлении. Когда ребенку исполнится месяц, ему дают уже 2/3 молока и */3 отвара.
Так как при кормлении коровьим молоком очень часто развивается рахит, то с 2 месяцев, помимо фруктового сока, ребенку назначают с профилактической целью рыбий жир; начинают с 5—10 капель в день и доводят до одной чайной ложки 2 раза в день, прибавляя каждый день по одной-две капли. При поносе и в летнее время рыбий жир отменяют. В дальнейшем прикорм дают так же, как и при грудном вскармливании.
Указанный выше простой способ вскармливания ребенка обычными смесями коровьего молока с отваром легко провести в любых условиях и он дает удовлетворительные результаты. Поэтому нет никакой необходимости с самого начала применять сложные смеси, которые в настоящее время назначаются значительно реже.
Если ребенок при вскармливании обычными смесями развивается плохо, ему вместо обычных смесей дают 1—2 бутылочки разведенного кефира или назначают подкисленные молочной кислотой простые смеси, или же дают протертый творог в рисовом отваре (1 чайная—1 столовая ложка в день), или, наконец, прибавляют к обычной смеси белковый препарат плазмон в количестве 1—2 чайных ложек в день в течение 1—2 месяцев.
68
Плазмон размешивают в 2 столовых ложках смеси, дают вскипеть один раз и прибавляют в бутылочку со смесью.
Иногда ребенок начинает хорошо развиваться при замене обычных смесей 1—2 бутылочками жирной смеси.
Вначале эти смеси дают осторожно — не более 50 мл в сутки; прибавляя по 50 мл в день, доходят до 1—2 бутылочек в сутки. Нужно избегать назначения жирных смесей летом, в жару, так как они в это время плохо переносятся ребенком и легко могут вызвать у него тяжелое расстройство пищеварения. При наклонности к поносам приходится иногда назначать на несколько недель белковое молоко.
В табл. 7 и 8 даны примерные схемы вскармливания грудных детей, в табл. 9 — состав и калорийность смесей.
Необходимо только указать, что предложенные схемы вскармливания не являются строго обязательными для каждого ребенка; на практике приходится часто варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. Предложенные количества пищи, конечно, могут быть изменены в ту или другую сторону.
Помимо указанных в схемах табл. 7 и 8 блюд прикорма, детям после 8 месяцев рекомендуется давать мясной или овощной бульон в количестве не более 100 мл. Бульон дают или перед овощным пюре и мясным фаршем, или вместе с ними, в зависимости от того, как будет охотнее есть ребенок.
Наиболее употребительные питательные смеси для грудного ребенка
1.	Отвары приготовляются из риса, ячменной, перловой .и овсяной крупы. На 1 л холодной воды берут 40 г крупы, соли на кончике ножа и кипятят в течение одного часа, добавляя все время воду при выкипании; по окончании кипячения отвар процеживают через сито и добавляют до 1 л кипяченой воды. Мучные отвары варятся из пшеничной муки по тому же рецепту, но в течение 15 минут. Количество муки — по назначению врача. Полученные отвары стерилизуются в бутылочках, как обычно, 5 минут в стерилизаторе. Иногда назначается концентрированный 1О°/о рисовый отвар, причем разваренная крупа протирается тщательно несколько раз через сито и смешивается с отваром.
2.	Сахарный сироп. К 800 мл горячей воды при помешивании прибавляют 1 кг сахарного песка или кускового сахара, еще раз кипятят при помешивании до полного растворения; к полученному сиропу прибавляют горячей воды до 1 л.
3.	Молочные смеси с отварами (Б-рис, В-рис и др.). Только что приготовленный и охлажденный отвар смешивают с равным количеством или с 2/3 холодного сырого молока и прибавляют 5% концентрированного сахарного сиропа; после этого смесь разливают в бутылочки, стерилизуют обычным способом и охлаждают.
4.	Жирные смеси. В состав жирных смесей, помимо молока и сахара, входят также добавления специально обработанного жира (сливочное масло 1—3°/о, концентрированные сливки 30%). Все составные части смешивают, стерилизуют обычным способом и охлаждают.
а)	М а с л я н о-м у ч н а я молочная смесь № 1. 46 г топленого масла кипятят в кастрюле на медленном огне до улетучивания жирных кислот
69
(исчезновения запаха масла), затем медленно прибавляют 46 г поджаренной на сковороде пшеничной муки и доводят смесь при помешивании до кашицеобразной консистенции; к полученной смеси постепенно прибавляют при энергичном помешивании 665 мл горячей воды с растворенными в ней 33 г сахара до получения однородной коричневатой смеси, процеживают через сито и дают один раз вскипеть; затем прибавляют 335 мл прокипяченного горячего молока, после чего смесь разливают в стерилизованные бутылочки (не кипятить) и охлаждают.
Смесь № 2 отличается тем, что берут 400 мл молока. 600 мл воды, 30 г сахара и по 42 г масла и муки (по Жорно).
б)	Масляно-мучная молочная смесь, приготовленная на кислом пахтанье Предварительно приготавливают кислое пахтанье (см. ниже). После отстаивания процеживают через сито, причем творог сохраняют в стерильной посуде, а сыворотку смешивают с сахаром и прибавляют постепенно вместо молока к масляно-мучному раствору, приготовленному как в предыдущей смеси. Муки и масла берут 4%, а сахара — 3°/о. После этого к смеси при помешивании прибавляют протертый творог, а затем разливают ее в стерилизованные бутылочки. Стерилизовать смесь не нужно
5	Кислые смеси, а) Кислое пахтанье приготовляется из кислого молока после сбивания масла или, лучше, из кипяченого теплого отсепарированного молока, которое заквашивается смешанными культурами молочнокислых бактерий или одной столовой ложкой вчерашнего пахтанья на i л молока; после этого молоко ставится в термостат при 32° (на 6—12 часов) или в теплое место. Пахтанье не должно быть очень кислым, так как дети его неохотно пь.ют; кислотность пахтанья не должна превышать 70° (при титровании N/10 раствором едкого натрия по Тернеру) и 12° (при титровании N/4 раствором едкого натрия по Сокслету). Полученное пахтанье нагревается до 50°; к нему прибавляется 5% сахара и 1—3°/о муки, а иногда 1 — 1,5% жира, после чего пахтанье при постоянном помешивании (во избежание осаждения творога) разливается в стерилизованные бутылочки, охлаждается и сохраняется в холодном месте.
б)	Белковое молоко. Первый способ приготовления. К 1 л сырого молока прибавляют на кончике ножа сычужный фермент и ставят кастрюлю с молс-ком на 10—15 минут на небольшой огонь до появления свертывания молока, после чего молоко процеживают через сито, а оставшийся творог подвешивают в чистом полотняном мешочке на полчаса до окончательного отделения сыворотки Если употребляется кислое молоко, 1 л кислого молока ставят на огонь и после свертывания творога поступают, как указано выше. Творог несколько раз протирается через сито при постепенном прибавлении 0,5 л кипяченой воды; после протирания творог смешивается с 0,5 л кислого пахтанья и смеси дают один раз вскипеть при постоянном взбивании и помешивании. У опытных сестер молоко получается с мельчайшими сгустками творога, легко проходящими через соску. При отсутствии сычужного фермента можно пользоваться цельным кипяченым молоком, сквашенным культурами молочнокислых бактерий или кефиром, или вчерашним пахтаньем. Сгустки при этом способе заквашивания получаются тоже мелкими. Затем белковое молоко разливают в стерилизованные бутылочки и сохраняют в холодном месте. В бутылочке при стоянии образуется три слоя, на поверхности — жир, далее — зеленоватая сыворотка и на дне — творог.
в)	Белковое молоко. Второй способ приготовления. 1 л молока кипятят, медленно охлаждают до 30°; молоко свертывается при прибавлении сычужного фермента (0,05), размешанного в небольшом количестве (30—50 мл) кипяченого молока. Смесь оставляют стоять при комнатной температуре в течение получаса, затем ее ставят на небольшой огонь и нагревают до 40° до появления мелкозернистых хлопьев, после чего молоко оставляют стоять на полчаса; затем к нему прибавляют 1 л кипяченой воды и всю смесь процеживают через сито, причем творог протирается мутовкой. Жидкость оставляют стоять на 2 часа,
70
после чего осторожно сливают 1 л жидкости, не взбалтывая осевших на дне сгустков творога. Полученное белковое молоко разливают в стерилизованные бутылочки, помещают в кастрюлю с горячей водой (80°), доводят до кипения и кипятят около 5 минут, затем бутылочки вынимают и тщательно встряхивают, чтобы разбить сгустки (по Жорно).
г)	Кефир Кефир приготовляется из кефирных грибков, состоящих из дрожжей и молочнокислых бактерий. Для приготовления закваски одну столовую ложку кефирных грибков всыпают в бутылку с теплым кипяченым снятым молоком (250 мл) и оставляют стоять в течение 6 часов; после этого молоко пропускают через сито, которое предварительно обдают горячей кипяченой водой, грибки промывают водой и вновь опускают в бутылку со свежим молоком; так повторяют 3—4 раза, причем последняя порция молока сохраняется. Далее берут разлитое в бутылочки прокипяченное теплое молоко и к нему прибавляют полученное выше молоко в количестве 1—2 столовых ложек на каждую бутылочку, затем бутылочки ставят в теплое место на 1—2 суток, после чего закваска готова. Для получения кефира в бутылочки с теплым прокипяченным цельным молоком прибавляют по одной чайной ложке закваски. Бутылочки помещают в теплое место на сутки, а затем сутки сохраняют в прохладном месте Через 2 суток кефир готов (вместо закваски можно прибавлять в теплое молоко кефирные лепешки). Детям чаще всего дается двухдневный кефир, но при запорах применяется и однодневный. К кефиру прибавляется перед употреблением 5% сахара и иногда 5—10% сливок (по Колтыпину).
Детям от 2 до 5 месяцев дают кефир, разбавленный наполовину (Б-кефир) или на 1/з (В-кефир) отваром. Для этого обычный стерилизованный Б-рис или В-рис без сахара заквашивают, как указано выше; и 5% обычного сахарного сиропа перед употреблением добавляют.
Кефир является очень ценным питательным продуктом, он содержит витамин А; в 1 л кефира имеется около 550 калорий.
д)	Творог. Творог приготовляется из кипяченого молока так же, как и белковое молоко (или с сычужком, или из простокваши, заквашенной молочнокислыми бактериями). После свертывания творог пропускают через сито, которое предварительно обдают кипятком, раскладывают в стерильные стаканы или баночки, закрывают и выносят на холод. Творог легко портится и должен приготовляться ежедневно. Рыночный творог давать ребенку нельзя.
е)	Подкисленные смеси. В бутылочку с обычной молочной смесью при цельном молоке прибавляется медленно, по каплям, при взбалтывании 10% раствор молочной кислоты по 8 мл3 на каждые 200 мл3 (по Лунцу).
ж)	Ацидофильное молоко. Разлитое в бутылочки цельное молоко стерилизуется обычным способом в течение 5 минут, заквашивается чистой культурой ацидофильной палочки и ставится на 5—6 часов в термостат при 40°.
Блюда прикорма
/.	Мучная каша. В 1 л горячего молока всыпают 30 г картофельной или пшеничной муки или толокна, размешанных в 100 мл холодной воды, затем прибавляют 50 мл сахарного сиропа и смесь кипятят до загустения.
2.	Манная каша. В кастрюлю с 1 л горячей воды всыпают 50—100 г манной крупы, кипятят до одной трети или четверти объема, после чего прибавляют 650—750 мл сырого цельного молока, 50 мл сахарного сиропа и на кончике ножа соли и еще раз кипятят (на стакан воды берут 1—3 чайные ложки крупы). Гречневую, овсяную и рисовую крупу после кипячения протирают через сито, а затем уже прибавляют молоко; иногда к готовой полуостывшей каше прибавляют 25 г сливочного масла; готовую кашу разливают в стерилизованные бутылочки.
71
3.	Кисель. Около 100—150 г свежих ягод или яблок несколько раз обмывают горячей водой; воду сливают, ягоды раздавливают ложкой (или прессом). Полученный фруктовый сок сливают в стерилизованную посуду. Яблоки предварительно протирают через терку, а потом выжимают сок. Выжимки кипятят в 1 л воды, процеживают через сито; к полученной жидкости прибавляют 50—100 г сахара и 25 г картофельной муки, размешанной в 100 мл холодной воды, после чего смесь кипятят до загустения; к остывшему киселю прибавляют выжатый вначале сок (чтобы не разрушить витамина С). Сухих ягод (вишни, черешни, смородины) берут 3 столовые ложки на 1 л воды и по окончании ваоки прибавляют какой-нибудь фруктовый сок. Кисель разливают в стеклянные бутылочки и сохраняют в холодном месте. Варят также кисель из свеклы и моркови.
4.	Овощное пюре. Овощи (картофель, морковь, свекла, брюква, капуста) тщательно моют в воде непосредственно перед приготовлением и кладут в кастрюлю с подставкой, на дне кастрюли налита вода; таким образом, овощи варятся на пару и благодаря этому сохраняются их ценные составные части. Когда овощи сварятся, их немедленно очищают и протирают через сито, после чего к ним прибавляют по назначению врача молоко, масло и подогревают.
5.	Фруктовый сок. Фруктовый сок содержит много витаминов. Обмытые горячей водой фрукты и овощи раздавливают ложкой или под прессом, полученный сок профильтровывают через марлю и разливают в стерилизованные бутылочки. Морковь и яблоки предварительно протирают через терку. К сокам прибавляют по вкусу сахарный сироп.
6.	Компот. Компот приготавливают из протертых свежих или сухих фруктов, а по окончании варки в него прибавляют фруктовый сок (как в кисель, но без картофельной муки).
7.	Мясной бульон. 80—100 г мяса (бедра или лопатки) с костями очистить от жира и сухожилий, нарезать небольшими кусками, кости раздробить помельче. Залить Р/г стаканами холодной воды, поставить на плиту на средний огонь, накрыть крышкой, медленно довести до кипения. Снять крышку, отставить суп на край плиты, дать пене укрепиться и подняться шапкой (следить за тем, чтобы пена не раскинулась и не осела на дно). Осторожно снять пену столовой ложкой. В чистый бульон опустить мелко нарезанные коренья (лук 3—5 г, порей 5—10 г, петрушка,, морковь и брюква по 10 г). Когда бульон закипит, закрыть кастрюлю крышкой и медленно варить его на краю плиты 2—27г часа. Готовый бульон процедить сквозь влажную салфетку, посолить, поставить снова на плиту, дать закипеть. Бульон должен быть тщательно процежен и освобожден от жира (по Киселевой).
8.	Овощной бульон. Берут 70 г желтых овощей (моркови, брюквы), 50 г картофеля, 10—12 г стручковых (гороха, фасоли). Овощи очищают, нарезают крупными кусками, горох перемалывают, все заливают 1 л холодной воды и варят 3 часа под крышкой до тех пор, пока бульона останется 250—300 г. Бульон процеживают, а овощи выбрасывают. Бульон кипятят еще раз с добавлением соли. Масло опускают в процеженный бульон перед самой подачей (по Киселевой).
9.	Котлета, а) Через мясорубку пропускают мясо или рыбу, прибавляют половинную часть белого хлеба; разделанные котлеты жарят на масле с прибавлением бульона (паровая мягкая котлета).
б)	Котлеты из протертых вареных овощей обваливаются в муке и поджариваются в сливочном масле.
в)	Котлеты из густой вареной протертой каши обваливают в муке и поджаривают в сливочном масле.
Примечание. Рыбий жир начинают давать с 3 месяцев по 5—10 капель на прием, прибавляя каждый день по 1—2 капли, и доводят дозу до одной чайной ложки на прием. Фруктовый сок начинают давать с 5—10 капель с водой и, постепенно прибавляя, дают уже по 10—20 г на прием.
72
Таблица 7
Схема грудного вскармливания и прикорма
Возраст	Количество кормлений 		’-’асы кормлений	Что получает ребенок	Количество грудного молока и другрй пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
До 1 месяца	7	6 9 12 15 18 21 24	ГРУДЬ . » » » » » »	70—100 70—100 70—100 70—100 70—100 70—100 70—100	500—700	
1—3 месяца	7	6 9 12 15 18 21 24	Грудь	. »	... »	... »	... »	... »	... »	...	100—120 100—120 100—120 100—120 100—120 100—120 100—120	700—840	
3—5 месяцев	6	6 9 И 13 16И 20 23 И	Грудь . Грудь . Фруктовый сок Грудь . Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок Грудь . Рыбий жир Грудь .	140—150 140—150 10—20 140—150 1 чайная ложка 140—150 10—20 140—150 1 чайная ложка 140—150	840—900	Фруктовый сок 20—40 мл Рыбий жир 2 чайные ложки
5—6 месяцев	5	6 10 14	Грудь . 5°/о манная каша Кисель . Фруктовый сок Грудь . Рыбий жир	180-200 150 50—100 30 180—200 1 чайная ложка	800	Манная каша 150 г Кисель 50 — 100 г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки
73
Продолжение
Возраст	Количество кормлений	Часы кормлений	Что получает реоенок	Количество грудного молока и другой пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
		18 22	Грудь . Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок	180—200 1 чайная ложка 180—200 20		
6—7 месяцев	5	6 10 14 18 22	Грудь . 10% манная каша . Кисель . Фруктовый сок Овощное пюре Грудь или цельное молоко, или кефир Рыбий жир Кисель . Грудь . Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок	200 150 50—100 30 50 150 1 чайная ложка 50 200 1 чайная ложка 200 20	600—800	Каша 150 г Кисель 100—150 г Рыбий жир 2 чайные ложки Фруктовый сок 50 г Цельное молоко или кефир 150 г
7—8 месяцев	5	6 10 14	Грудь . Манная каша Кисель . Рыбий жир Картофельное пюре Желток Кисель . Фруктовый сок	200 200 50—100 1 чайная ложка 100 И желтка 100 30	400—600	Каша 200 г Кисель 150-200 г Цельное молоко или кефир 200 г Картофельное пюре 100 г И желтка Фруктовый сок 50 г
74
Продолжение
Возраст	I Количество кормлений	Часы кормлений	Что получает ребенок	Количество грудного молока и другой пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
		18 22	Грудь или цельное молоко, или кефир Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок	200 1 чайная ложка 200 20		Рыбий жир 2 чайные ложки
8—11 месяцев	5	6 10 14 18 22	Грудь . Каша . Протертые яблоки	или фруктовый сок . Рыбий жир Овощное пюре Гворог . Кисель . Печенье или сухарь Цельное молоко или кефир Рыбий жир Печенье Кисель . Г рудь . Фруктовый сок	200 200 20—40 1 чайная ложка 150 30—50 100 10 200 1 чайная ложка 10 50 200 30	400	Каша 200 г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки Творог 30-50 г Кисель 150 г Цельное молоко или кефир 200 г
11 — 12 месяцев	5	6 10	Грудь или цельное молоко, или кефир Фруктовый сок Печенье или сухарь Каша .	200 40 10 200	200	Цельное молоко или кефир 200—400 г Каша 200 г Кисель 200 г Фруктовый сок 70 г
75
Продолжение
Возраст	Количество кормлений	Часы кормлений	Что прлучает ребенок	Количество грудного молока и другой пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
		14 18	Кисель . Рыбий жир Картофельное пюре . Мясной фарш Фруктовый сок Компот или яблоко . Творог . . Овощное пюре Кисель .	100 1 чайная ложка 150 30 30 50 50 100 100		Протертое яблоко или компот 150 г Мясной фарш 30 г Творог 50 г Картофельное пюре и овощное пюре 250 г Рыбий жир 2 чайные ложки
		22	Рыбий жир Цельное молоко или кефир . Печенье или сухарь Хлеб .	.	1 чайная ложка 200 20 50		
Примечание. Кашу с 8—9 месяцев можно приготовить не только из манной крупы, но и из других круп: гречневой, овсяной, рисовой, пшена.
Таблица 8
Схема искусственного вскармливания и прикорма
Возраст	Число кормлений	Часы ормлений	Что получает ребенок		Количество молока и другой пиши в г	Всего в сутки (в г)	
						молока	другой пищи
До 1 месяца	7	6 9 12 15 18 21 24	Б-рис » » » » » »		50—90 50—90 50—90 50—90 50—90 50—90 50—90	350—630	
1—3 месяца	7 I	6 9 12 15 18 21 24	В-рис » Фруктовый В-рис » Рыбий жир В-рис Рыбий жир В-рис Фруктовый В-рис	сок сок	100—150 100—150 5 100—150 100—150 4 чайной ложки 100—150 4 чайной ложки 100—150 5 100—150	700—900	Фруктовый СОК 10 Г Рыбий жир 1 чайная ложка
3—5 месяцев	6	6 94 13 164 20 234	В-рис » В-кефир Рыбий жир В-кефир Фруктовый В-рис Рыбий жир В-рис	сок	150—180 150—180 150—180 1 чайная ложка 150—180 10 150—180 1 чайная ложка 150—180	900-1 080	Фруктовый сок 20 г Рыбий жир 2 чайные ложки
5—6 месяцев • 1	5	6 10 14	В-рис или цельное молоко Фруктовый сок 5% манная ка- ша Кисель . Рыбий жир Кефир	или цельное молоко . Фруктовый сок		180—200 20 150 100 1 чайная ложка 180—200 30	900-1 000	Манная ка ша 150 г Фруктовый сок 50 г ?ыбий жир 2 чайные ложки
77
Продолжение
Возраст	Число кормлений	Часы кормлений	Что получает ребенок	Количество молока и другой пищи в г	Всего 1 молока	з сутки (в г) другой пищи
		18 22	Кефир	или цельное молоко . Рыбий жир Цельное молоко ..	.	180—200 1 чайная ложка 130—200		
6—7 месяцев	5	6 10 14 18 22	Цельное молоко 1О°/о манная каша . Кисель . Рыбий жир Овощное пюре Кефир . Рыбий жир Кефир . Фруктовый сок Цельное молоко Фруктовый сок	200 150 100 1 чайная ложка 50 150 1 чайная ложка 200 20 200 20	750	Каша 150 г Кисель 100 г Овощное пюре 59 г Рыбий жир 2 чайные ложки Фруктовый сок 50 г ।
7—8 месяцев	5	6 10 14 18 22	Цельное молоко Печенье или сухарь Каша . Кисель	или компот Рыбий жир Картофельное пюре . Творог . Фруктовый сок Кефир . Рыбий жир Печенье или сухарь Цельное молоко Фруктовый сок	200 10 150 100 1 чайная ложка 150 30—50 30 200 1 чайная ложка 10 200 20	600	Каша 150 г Кисель 100 г Печенье или сухарь 20 г Творог 30—50 г Фруктовый сок 50 г Рыоий жир 2 чайные ложки
8—11 месяцев	5	6 •	Цельное молоко	200	600	Каша 200 г
78
Продолжение
					Всего	R	сутки (в г)
Возраст	Число кормлений	Часы кормлений	Что получает ребенок	Количество молока и другой пиши в г	молока		другой пиши
		10 14 18 22	Печенье или сухарь Каша Кисель	или компот Рыбий жир Картофельное пюре . Творог Фруктовый сок Кефир Печенье или сухарь Рыбий жир Цельное молоко Фруктовый сок	20 200 100 1 чайная ложка 200 50 30 200 20 1 чайная ложка 200 20			Кисель 100 г или компот 100 г Печенье или сухарь 40г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки
11 — 12 ме сяцев	5	0 10 14 18	Цельное молоко Печенье или хлеб Фруктовый сок Каша . Кисель	или компот Рыбий жир Картофельное пюре	или овощное пюре Мясной фарш Кисель	или компот Фруктовый сок Овошное пюре на бульоне Хлеб Желток Рыбий жир	200 20—30 30 200 100 1 чайная ложка 150 30 100 20 100 30 И желтка 1 чайная ложка	400		Каша 200 г Кисель 200 г или компот Картофельное пюре 150 г Овощное пюре на бульоне 100 г Мясной фарш 30 г И желтка в пюре или каше Печенье 40 г Хлеб 30 г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки
		4.4^	Кефир . Сухарь	или печенье .	200 20			
79
Таблица 9
Состав и калорийность смесей (количество калорий в 1 л)
Название смеси	Белки Жиры			Калории
	(в граммах)			
Женское молоко		15	40	70	700
Коровье молоко 		34	37	45	668
Цельное молоко + 3°/о сахара ....	34	37	75	790
Смесь № 2: У2 цельного молока -f- % воды + 5°/о сахара		17	18	72	540
Смесь № 3: 2/3 цельного молока + х/з воды + 5°/о сахара		22	24	79	600
,Б-рис: % цельного молока + !/2 4% отвара	17	18	76	555
В-рис: 2/з цельного молока -f- х/з 4°/о отвара	22	24	79	660
Масляно-мучная смесь № 1		11	58	48	945
Белковое молоко 		30	25	20	437
Белковое молоко + 5% сахара ....	30	25	70	642
Белковое молоко + 5°/о сахара + 3°/о муки	30	25	100	745
Пахтанье ...			35	5	40	353
Пахтанье + 5% сахара + 3°/о муки	35	5	120	681
Кефир 		30	30	35	550
Простокваша		30	27	30	500
Творог (1 кг)		138	6	26	705
Смесь Дубо (молоко + 17°/о сахара)	34	30	215	1 260
Отвар 4°/о рисовый		1,0	0,5	14	62
Отвар 10°/о рисовый		5	1	74	335
Манная каша 5% (750 мл молока+5% сахара)	31	31	113	866
Манная каша (10%+ 5% сахара)	36	32	113	895
Кисель фруктовый (125 г ягод + 50 г сахара + 25 г муки)		0,5	0,3	72	293
Мучная каша на цельном молоке -f- 5% сахара	34	37	114	952
Белый хлеб (1 кг)			285	4	464	2 260
Яблочное пюре подслащенное (+ 5% сахара)	3	1	150	650
Морковное пюре		12	3	90	485
Мандаринный сок		8	—	126	540
Томатный сок		13	2	40	238
Морковный сок .......	12	3	90	435
80
Питание детей старше года
При построении питания для ребенка старше года пользуются выработанными нормами, указывающими, сколько в данном возрасте ребенку нужно в сутки белков, жиров, углеводов.
В 1951 г. Министерство здравоохранения СССР утвердило разработанные Институтом питания Академии медицинских наук СССР нормы питания для детей, которые и приводятся ниже (табл. 10).
Таблица 10
Физиологические нормы потребности в белках, жирах, углеводах и калориях для детей и подростков (в сутки в граммах)
	От 6 месяцев до 1 года	От 1 года до 3 лет	От 3 до 7 лет	От 7 до П лет	От 11 до 15 лет	От 15 до 18 лет
Белки 		25	48	68	78	98	119
в том числе животные .	21	39	48	50	56	72
Жиры		25	51	65	81	86	99
в том числе животные .	25	50	61	72	75	84
Углеводы		109	157	241	297	424	471
Калории в единицах .	732	1 315	1 871	2 291	2 940	3 340
в том числе за счет живот-						
ных продуктов .	.	.	.	396	727	855	966	1 031	1 181
Потребность в минеральных веществах: с пищей ребенок должен получать в сутки кальция 1 г, фосфора 1,5—2 г, железа 0,15—0,2 г, хлористого натрия в сутки из расчета 0,05 на 1 кг веса.
Минеральные вещества: 1) в продуктах животного происхождения (молоко, мясо, яйца); 2) в зерновых продуктах (крупа, хлеб); 3) в овощах и зелени.
Потребность в воде: в то время как взрослые и дети старшего возраста нуждаются в жидкости не менее 40—50 мл на 1 кг веса, для детей раннего возраста потребность в воде составляет не менее 100—150 мл.
Суп как жидкий пищевой продукт в зависимости от возраста дается в следующих количествах: в возрасте от 1 года до 3 лет не более 200—250 мл, от 3 до 8 лет — 300—350 мл, школьникам — 350—500 мл.
Пить нужно приучать детей маленькими глотками, так как питье «залпом» приводит к усилению деятельности сердечнососудистой системы.
Число кормлений детей в возрасте старше года — 4 раза в день.
Прием пищи для здоровых детей в домашних условиях в течение дня должен распределяться следующим образом: утренний завтрак 25—30%, обед 40—50%, полдник 10—15% и ужин 15—20% суточного рациона.
6 Детские болезни
81
Для школьников при наличии в школах горячих завтраков прием пищи несколько меняется: утренний завтрак 15—20%, в 11—12 часов дня второй завтрак — 25% (школьный завтрак), обед — 40% и ужин 20% суточного рациона. При составлении дневного меню пользуются таблицами химического состава и калорийности различных продуктов (табл. 11).
Таблица 11
Химический состав и калорийность различных продуктов
Продукты	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
	(в 100 г)			
Молоко	3,4	3,7	5,0	64
Черный хлеб	6,5	0,6	51,2	236
Белый хлеб .	5,5	0,3	56,0	251
Мясо сырое .	20,0	4,8	—	123
Рыба ...	18,0	0,7-1,0	—	82-100
Масло	1,0	83,0	0,5	753
1 яйцо	5,6	5,4	0,2	75
Сахар ...	—	—	99,7	410
Творог	14,7	0,6	2,2	125
Кефир	3,7	3,2	3,6—0,4	66
Картофель	2,0	0,1	22,5	100
Капуста .	1,8	0,2	4,8	30
Огурцы	1,1 '	—	2,3	15
Яблоки	0,3	—	12,0	51
Виноград .	0,5	—	16,0	69
Белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые) нужно давать ребенку в утренние и дневные часы; вечером следует давать легкую пищу; нельзя давать детям за ужином мясо или рыбу.
Маленьким детям дают 75% белого хлеба и 25% черного, школьникам — 50% белого и 50% черного.
Не менее важным является также обеспечение потребности ребенка в витаминах. Они нужны не только для того, чтобы противодействовать развитию в организме различного рода авитаминозов, но также для того, чтобы противодействовать инфекционным заболеваниям.
В этом отношении особенно важна роль витамина А, который ребенок получает с морковью, яйцами, молоком, сливочным маслом и другими продуктами.
Витамин С ребенок обычно получает в виде сырых фруктов и овощей и их соков.
Витамины группы В, находящиеся в мясе, кефире, твороге, бобовых растениях и крупах, являются также необходимыми, так как они играют большую роль в деятельности нервной системы ребенка.
82
Витамин D, необходимый для правильного костеобразования и противодействующий развитию рахита, ребенок получает в жирах, яйцах и других животных продуктах.
Питание детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Этот возраст характеризуется тем, что у ребенка развиваются зубы (молочные). Он начинает ходить, делается гораздо подвижнее. Поэтому для таких детей необходима пища, содержащая более грубые продукты. Но так как весь жевательный аппарат и функция пищеварительных органов еще недостаточно развиты, пища должна быть дана в соответствующей этому возрасту обработке (в размельченном и протертом виде).
Набор продуктов для питания детей от 1 года до 3 лет может быть довольно разнообразным, но молоко составляет еще значительную часть пищи— от 500 до 600 мл; оно может быть дано частично в виде кефира, простокваши, творога. Даются всевозможные каши (манная, рисовая, пшенная, гречневая), запеканки. Супы можно давать мясные и овощные, заправленные крупой и овощами. Ребенку дают рыбу, мясо не более одного раза в день в рубленом и протертом виде (фрикадельки, котлеты, мясное пюре), яйца, не более одного через день. Дается картофельное пюре. Овощи нужно давать в измельченном виде (винегреты, пюре); при кулинарной обработке их нельзя долго держать на плите, так как при этом теряется значительное количество витамина С. Фрукты дают сырыми и в виде компотов, муссов, киселей. Хлеб употребляется белый, серый и черный; бутерброды с маслом, повидло; можно давать кофе с молоком; из сладостей — сахар, повидло, варенье, мед, мармелад.
Ребенок должен приучаться к опрятности и сам пользоваться ложкой, надевать фартук, мыть перед едой руки.
Питание детей в возрасте от 3 до 7 лет (дошкольный возраст). В этом возрасте зубной аппарат и акт жевания развиваются вполне, так что ребенок может употреблять твердую пищу. Белковая норма (около 3—4 г на 1 кг веса) должна быть обеспечена полностью. Навыки развиваются достаточно, так что дети могут самостоятельно справляться с едой и сидеть за столом вместе со взрослыми. Очень важен хороший уход за полостью рта и зубами (ребенок должен пользоваться зубной щеткой). Молока и молочных продуктов ребенок должен потреблять около 500 мл в день; в диету можно включать большее количество мяса и яиц; пища протирается и измельчается менее тщательно, чем в предыдущей группе. Дается хлеб белый, серый, черный; из напитков — жидкий чай, кофе; из сладостей — сахар, варенье, мед, мармелад. В большом количестве рекомендуются фрукты и овощи, бобовые растения, капуста, салат, шпинат, каши, кисели, компоты.
6*
83
Питание детей в возрасте от 7 до 15 лет (школьный возраст). Пища школьника в значительной мере приближается к пище взрослого. Молока и молочных продуктов школьник должен потреблять не меньше 500 мл в день, мясо— 1—2 раза в день. Полноценные белки должны быть в достаточном количестве. Пища должна быть смешанного характера (мясо, овощи, фрукты), горячая — не менее 2 раз в день.
Во всех возрастах запрещаются раздражающие вещества— перец, горчица. Вино и пиво совершенно не разрешаются. Пища ребенка должна быть свежая, хорошо и вкусно приготовленная, достаточно разнообразная, ее нужно подавать в горячем виде.
В СССР большое значение приобрело общественное питание. Сюда относится питание ребенка раннего возраста в яслях, затем докорм, который ребенок получает из молочных кухонь, в консультациях, полное питание, которое ребенок получает в суточных яслях. В летнее время питание организовано в летних лагерях и детских колониях. Помимо этого, существуют специальные детские диететические столовые, питание на оздоровительных детских площадках, куда направляются дети с несколько ослабленным здоровьем. Широкое развитие детского общественного питания имеет громадное значение для оздоровления детского населения и играет большую роль в снижении детской заболеваемости и смертности. В организации питания ребенка большую роль играет обстановка, в которой происходит процесс кормления.
Согласно учению И. П. Павлова, большое значение для правильного переваривания и усвоения пищи имеет регулярность в кормлении, когда пищеварительный аппарат своевременно получает раздражение определенной интенсивности от того или иного рода пищи.
Как показали работы И. П. Павлова и его учеников, на выделение наиболее сильного, так называемого «запального», сока оказывает раздражающее действие вся обстановка и вид пищи.
У грудного ребенка, когда приходит время кормления, уже один вид раскрытой груди матери вызывает выделение этого сока.
У детей, получающих какую-либо молочную смесь или прикорм, вид бутылочки белого цвета и красного киселя способен вызвать выделение «запального» сока. Для правильной функции пищеварительных желез грудного ребенка состав пищи должен соотвествовать способности этих желез переваривать ее.
Грудное молоко матери, а в дальнейшем и коровье молоко меньше всего требуют напряжения работы пищеварительных
.84
желез. Молоко и во всей дальнейшей жизни ребенка остается одним из важных продуктов питания.
Для детей более старшего возраста при организации питания, будь то в домашней обстановке или в детском коллективе, необходимо, чтобы пища была разнообразной, вкусно приготовленной. Процесс еды должен проходить в спокойной обстановке; большое значение имеет для возбуждения аппетита и вид обеденного стола.
В детских коллективах детей приучают накрывать на стол, для этого назначаются дежурные по столу. В качестве возбуждающих аппетит детям можно давать не очень острые закуски: редис, салат из зелени и овощи. Все это в значительной степени способствует выделению у них более активного желудочного сока. Необходимо, чтобы следующее блюдо во время обеда подавалось вовремя, без больших промежутков, иначе внимание ребенка начинает сосредоточиваться на другом и у него пропадает аппетит к дальнейшей еде.
ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Организация питания больного ребенка является весьма ответственной задачей. Общим и основным положением является то, что больной ребенок должен получать полноценную по химическому составу и достаточную по количеству пищу. В лечении питание занимает одно из важнейших мест, и ему должно быть уделено большое внимание. Больного ребенка приходится нередко весьма настойчиво кормить и уговаривать. В некоторых случаях приходится вводить пищу через зонд (например, при болезнях мозга и оболочек, истерии, некоторых нервных болезнях), делать питательные клизмы или вводить питательные вещества (5°/о раствор глюкозы) под кожу и в вену. Но при ряде заболеваний приходится временно прекращать кормление, ограничивать питание, специальным образом составлять диету, выключая временно из питания некоторые пищевые продукты (например, соль при нефрите). В период выздоровления таким больным приходится назначать особо питательную пищу и давать дополнительно витамины, жиры.
Питание при болезнях желудочно-кишечного тракта
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета является главным методом лечения. Основным правилом является назначение в ранние периоды болезни временного голодания (6—12—18 часов) — водная или чайная диета. При этом ребенку дают только чай или воду ложками, 5% раствор глюкозы, физиологический или рингеров-ский раствор по 100—200 мл. Эту меру приходится применять
85
при простой и токсической диспепсии раннего возраста, при дизентерии в раннем возрасте, если имеется рвота, при пищевых отравлениях со рвотой, при уремии, аппендиците, начинающемся нефрите.
При тяжелом состоянии ребенка при рвоте нужно вводить в организм жидкость в виде рингеровского или физиологического раствора в клизмах или под кожу (200—300 мл в зависимости от возраста).
В дальнейшем назначают уже более полноценную диету, учитывая род и тяжесть заболевания. Необходимо только помнить, что у грудных детей при острых, особенно токсических, диспепсиях диета должна быть дозирована очень осторожно. Кормить сцеженным грудным молоком, начиная с 5—10 мл через каждые два часа, ежедневно прибавляя по 5 мл на кормление. При назначении питания грудное молоко должно быть основной пищей, а затем уже кислые смеси; позднее назначают кефир.
При дизентерии в первый период (1—4 дня), особенно при рвоте и при сильной интоксикации, дети, главным образом грудные, нуждаются в ограничении пищевого режима, назначении водной диеты. Что же касается дальнейших периодов, то, несмотря на жидкий стул со слизью и кровью, диета не должна быть голодной, а должна содержать достаточно питательных веществ, белков, углеводов, витаминов; пища должна легко усваиваться и легко перевариваться.
При этих условиях не наступает столь опасного для ребенка истощения и тяжелых осложнений (нома, безбелковые отеки). Эти же правила относятся и к группе тифов и паратифов, при которых полноценное питание также имеет огромное значение для лечения.
Питание при болезнях сердца и ревматизме
Питание должно быть полноценным, должно содержать витамины. Не следует давать много однообразной крахмальной пищи (хлеб, каши, кисели), так как такая диета усиливает наклонность к задержкам воды в тканях, столь обычным при этих болезнях. Рацион должен быть составлен с нормальным содержанием всех ингредиентов. Необходимы свежие фрукты и овощи. Назначается рыбий жир.
Питание при нервных болезнях
При менингитах, менинго-энцефалитах дети нередко плохо едят и отказываются от пищи, а в тяжелом состоянии не могут даже глотать. Надо очень настойчиво кормить таких больных хорошо усвояемой питательной пищей. При временных расстройствах глотания иногда приходится (особенно 86
грудных детей) кормить через зонд. Подобная методика питания улучшает течение этих тяжелых болезней. То же приходится делать при дифтерийных параличах с расстройствами глотания.
Питание при кожных болезнях и эксудативном диатезе
Опыт показывает, что грубое изменение состава пищи (например, исключение из пайка белков или жиров, ограничение углеводов) при эксудативном диатезе не приносит пользы. Перекармливание, особенно молоком, вредно. Пища должна быть разнообразной и достаточно питательной, она должна содержать витамины. Детей, страдающих эксудативным диатезом, нельзя лишать, как это иногда делается, грудного молока, так как оно для них является весьма необходимым.
Питание при острых инфекционных болезнях
Больным при острых инфекционных заболеваниях необходимо достаточное и полноценное питание. Однако этому препятствует наблюдающаяся в начале болезни общая о т-равленность, иногда с потерей сознания, а затем развитием местного процесса в зеве и глотке (дифтерия, скарлатина, ангина, оспа ветряная) или в железах (свинка, ангина). Те же явления наблюдаются при болезнях центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, столбняк). При всех этих заболеваниях следует кормить больных жидкой, полужидкой, но достаточно питательной и легко усвояемой пищей. Важен достаточный подвоз воды через рот, а при невозможности этого — в клизме и под кожу. В периоды выздоровления назначается разнообразная пища и рыбий жир. Во все периоды желательно давать фруктовые и овощные соки, морс, кислое питье.
Питание при хронических заболеваниях
Диета при туберкулезе зависит от формы заболевания. Очень часто при разнообразных проявлениях туберкулеза ребенок страдает отсутствием аппетита и питание его бывает нередко значительно понижено; ребенка начинают в таких случаях усиленно кормить, что вызывает у него еще большее отвращение к еде и нередко вызывает рвоту. Не следует кормить больного насильно, но надо добиться, чтобы ребенок съел необходимое (но не избыточное) количество полноценной, разнообразной и вкусно приготовленной пищи. В нее должны входить фрукты и овощи, рыбий жир. Аппетит усиливается при длительном пребывании ребенка на свежем воздухе. Такого же режима требуют и другие хронические
87
истощающие болезни (малярия, лимфогранулематоз, брорхо-эктазия и др.).
Диета при нефрите основана на временном исключении тех составных частей пищи, которые при этом заболевании не выводятся почками. Это касается в остром периоде воды, подвоз которой надо временно ограничить (1—2 дня), а также соли, которая исключается или ограничивается временно в остром периоде при наличии отеков.
Следует помнить, что такое исключение соли не должно быть длительным. П и е л и т ы совершенно не требуют диеты, назначаемой при нефрите (как это иногда делается). Временных ограничений в диете требуют такие заболевания, как желтуха, некоторые эндокринные болезни (тетания) и др., о чем сказано в соответствующих разделах.
Общественное питание больных осуществляется в больницах, клиниках, санаториях, лесных школах, школах на открытом воздухе, лечебных площадках. В этих учреждениях дети получают или полное, или частичное питание в соответствии с возрастом и формой заболевания. Правильно организованное питание является одним из важнейших факторов лечения.
ОСНОВЫ УХОДА ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ И ГРУДНЫМ РЕБЕНКОМ
Основным в уходе за новорожденным является тщательное соблюдение чистоты и асептики (стерильности) при родах. От качества работы медицинского персонала, присутствующего при рождении ребенка, во многом зависит дальнейшее здоровье последнего. Слизистые оболочки и кожа новорожденного легко инфицируются гнойными микробами, вследствие чего у него легко развиваются септические заболевания. Появление в родильном доме различного рода токсико-септических заболеваний у новорожденных в основном обусловливается санитарно-гигиеническим неблагополучием в учреждении, небрежностью и недосмотром ухаживающего медицинского персонала. Новорожденный может инфицироваться через руки персонала и предметы ухода стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, пневмококками и другими болезнетворными микробами. Медицинский персонал должен работать в родильном доме в марлевых масках, ежедневно меняя их, поэтому про-стерилизованные маски должны иметься в родильном доме всегда в достаточном количестве.
Сейчас же по появлении ребенка на свет производится о б-работка глаз по Матвееву. Для этого чисто вымытыми и протертыми спиртом руками в конъюнктивальный мешок каждого глаза впускают по одной капле 2% раствора ляписа (азотнокислого серебра). Капли вводят в глаз, оттянув левой
88
рукой нижнее веко, после чего каждый глаз протирают отдельным ватным тампоном.
Спустя 5—10 минут после рождения ребенка, как только прекратится пульсация сосудов, производят, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, двухмоментную перевязку пуповины. Сначала на пуповину накладывают лигатуру из узкой стерильной марлевой тесьмы на расстоянии 10 см от пупочного кольца и вторую лигатуру на 3—4 см выше. Отрезок пуповины между двумя лигатурами протирают спиртом, после чего перерезают стерильными ножницами. Поверхность разреза смазывают йодной настойкой и на конец пуповины накладывают стерильную марлевую салфетку.
Затем новорожденного завертывают в пеленку и на пеленальном столе производят вторую перевязку пуповины, накладывая лигатуру на расстоянии 1,5 см от пупочного кольца. После протирания спиртом длинный отрезок пуповины отрезают, смазывают раны йодом и накладывают сухую повязку из двух-трех слоев марлевых салфеток. Культю пуповины, обвязанную марлей, не забинтовывают, как это делалось раньше, а оставляют свободной.
После этого новорожденного укладывают на подогретом резиновом матрасике-грелке и ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом, осторожно удаляют избыток сыровидной смазки (vernix caseosa) в местах ее наибольшего скопления — в складках шеи, под мышками; в паховой области очищают кожу от слизи и крови.
Всю сыровидную смазку удалять не следует, так как она до некоторой степени предохраняет кожу от мацерации. В дальнейшем сыровидная смазка частично всасывается, частично остается на пеленках.
После такого туалета осматривают все естественные отверстия — ноздри, наружный слуховой проход, задний проход, мочеиспускательное отверстие, убеждаются в отсутствии переломов костей, ссадин, царапин на коже; уделяют внимание состоянию родовой опухоли головы и исключают наличие каких-либо уродств у ребенка. Затем измеряют рост, окружность головы, взвешивают ребенка и все эти данные записывают в историю развития новорожденного.
Закончив все эти процедуры, ребенка пеленают и приблизительно через 2 часа от начала родов, пока мать находится еще в родильной комнате, передают в детское отделение родильного дома. На руку ребенка надевают стерильный клеенчатый браслет, на котором написана фамилия и имя матери, пол ребенка, дата рождения и его номер. На кровати ребенка вешают табличку с тем же номером, что и у матери.
Дальнейший уход за новорожденным осуществляется в детской палате специально выделенным для этого персоналом под наблюдением врача-педиатра.
89
В детской комнате сестра следит за состоянием ребенка и производит, ежедневный туалет — подмывание и смазывание складок кожи стерильным вазелиновым маслом. Подмывать новорожденного нужно теплой водой (30°) после каждого испражнения и мочеиспускания. Подмывание наружных половых органов у девочек производится по направлению спереди назад во избежание заноса инфекции в мочеиспускательное отверстие; после подмывания кожу обсушивают сухой пеленкой (прикладывая ее, но не протирая ею кожу).
Необходимо следить за тем, хорошо ли держится повязка на пуповине и нет ли красноты вокруг пупка.
На 5-й день от рождения в присутствии врача осматривают пуповину и снова накладывают сухую повязку. Пуповина обычно отпадает еще в родильном доме, на 6—7-й день; по отпадении ее ранку смазывают 2°/о раствором ляписа и накладывают повязку вокруг пупка до заживления пупочной ранки, после чего повязку снимают. При обнаружении на коже ребенка опрелостей принимают меры для их устранения. Если они незначительны, то после обмывания слабым раствором марганцовокислого калия их смазывают стерильным маслом или рыбьим жиром; при более выраженных опрелостях в случае наличия мацераций кожи по назначению врача применяют специальные мази.
Не рекомендуется завертывать ребенка в пеленки вместе с клеенкой, так как от этого нежная кожа ребенка на ягодицах и в пахах легко мацерируется, что может приводить к появлению опрелостей.
Лицо ребенка ежедневно обмывают теплой водой, глаза протирают ваткой, смоченной кипяченой водой или 2% раствором борной кислоты, по направлению снаружи внутрь. Ухо протирают сухим ватным жгутиком (без спички!), а отверстие носа — ватным жгутиком, смоченным вазелиновым маслом.
Рот ребенка протирать не следует, так как при этом легко травмируется слизистая полости рта и может возникнуть молочница (стр. 196). Медицинская сестра детского отделения родильного дома ежедневно измеряет температуру у новорожденного; у нормального, доношенного ребенка непосредственно после рождения отмечается повышенная температура в пределах 37,7—38,2Р (при измерении в заднем проходе), но уже в ближайшие часы после рождения она начинает снижаться и к концу первых суток становится нормальной, оставаясь в пределах 36,6—37°. Иногда на 3—4-й день жизни у новорожденных может внезапно повыситься температура до 38—39° и выше. Это так называемая проходящая лихорадка новорожденного, зависящая, по-видимому, от недостаточного поступления в его организм воды. При правильном питании и достаточной доставке организму жидкости (вода, чай, раствор глюкозы) такое повышение температуры почти
90
не отражается на общем самочувствии ребенка и вскоре проходит. Конечно, необходимо всегда иметь в виду, что повышение температуры у новорожденного может явиться следствием начала какого-либо заболевания. Поэтому, чтобы установить природу такого повышения температуры, в каждом отдельном случае необходимо исключить возможность какого-либо заболевания (сепсис, воспаление легких и т. д.).
В дальнейшем на весь период грудного возраста устанавливается характерная для грудного ребенка температура без
Рис. 12. Купание грудного ребенка.
больших колебаний (монотермия), когда разница между утренней и вечерней температурой не превышает 0,3°. Нужно, однако, отметить, что у грудного ребенка вследствие неуста-новившейся еще окончательно нормальной теплорегуляции со стороны центральной нервной системы перегревание может вызвать повышение температуры. Такое перегревание может возникнуть в результате чрезмерного укутывания ребенка, особенно в жаркое время года, в связи с пребыванием в душной комнате, а также при злоупотреблении грелками. В свою очередь и сильное охлаждение может повести к падению температуры ниже нормальных цифр и образованию у ребенка затвердения подкожножировой клетчатки (склеремы).
В родильном доме ребенка не купают, так как ванна разрешается только после отпадения пуповины и делается уже дома после выписки его из родильного дома. Первую ванну делают спустя 24 часа, после того как отпадет пуповина. Температура воды должна быть не ниже 36—37°, а в помещении, где купают ребенка, должна быть не менее 19—20°. При опускании в ванну голову ребенка удерживают на предплечье левой руки, а кистью той же руки поддерживают спину (рис. 12). Тело ребенка должно быть покрыто водой да плеч;
91
в воде его держат 5—10 минут. Мыло (детское) применяют не чаще одного раза в неделю, а в остальные дни ребенка моют только водой. После ванны ребенка осторожно вытирают теплой, мягкой, несколько раз уже простиранной простыней и все складки кожи смазывают стерильным вазелиновым или каким-либо растительным маслом (подсолнечное, хлопковое, оливковое). В комнате, где находится ребенок, температура должна быть 19—20°, а в комнате для недоношенных 22°. В случае более низкой температуры в помещении новорожденного, а тем более недоношенного ребенка нужно обложить грелками, при отсутствии же таковых их можно заменить обыкновенными винными бутылками, но в этих случаях нужно предупредить мать, чтобы она плотно закупорила их пробками, а поверх обвязала кусочками какой-либо материи или марли, сложенной в несколько слоев. По мере охлаждения воду в грелках или бутылках нужно сменять.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕТСКИХ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА СРЕДИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ
Требования, предъявляемые к современным детским больницам. Ввиду того что дети, поступающие в больницу, хотя и редко, но все-таки могут иногда заболеть какой-нибудь другой инфекционной болезнью, рекомендуется при постройке детских больниц придерживаться системы отделений (не более 30—50 коек в одном отделении) с отдельным входом.
Палаты в детских больницах не должны быть слишком больших размеров; вновь поступающий ребенок должен быть сначала помещен в маленькую палату на 2—3 человека и только через несколько дней, когда выяснится отсутствие у него каких-либо признаков инфекционного заболевания или отсутствия бывшего в доме контакта с инфекцией, ребенок может быть переведен в другую, несколько большую палату.
В больших палатах обязательно должны быть полубоксы, куда можно было бы выделить детей кашляющих, подозрительных на грипп или коклюш, а также больных пневмонией.
При детской больнице или детском отделении общей больницы обязательно должна быть устроена веранда для пребывания на воздухе.
Опыт показал, что такие заболевания, как воспаление легких, коклюш, протекают более благоприятно, когда больные большую часть времени проводят на свежем, прохладном воздухе. Поэтому в окнах палаты должны быть устроены фрамуги, позволяющие поддерживать чистый воздух. Особенно на это должно быть обращено внимание во время сна детей: сон детей на свежем воздухе бывает продолжительным и глубоким.
92
Так как вторичные инфекции чаще всего заносятся извне, в последнее время стали строить так называемые карантинные распределители, где ребенок проводит первые 2—3 недели по поступлении в больницу в отдельной палате (боксе) с закрытой дверью и с маленьким преддверием (предбоксником), тоже с дверью, в котором находится умывальник, висит отдельный халат и шапочка. Сестра моет руки, надевает халат и шапочку и только после этого входит к ребенку; уходя от ребенка, она снимает халат и шапочку и моет руки. Стенки между палатами стеклянные и можно видеть, что делается в соседних боксах. Двери из предбоксника выходят в общий коридор. Все предметы ухода, ванна и уборная у ребенка отдельные. Пища подается в бокс из коридора через отверстие с дверкой в стене предбоксника. Этот метод боксов называется индивидуальной изоляцией.
Опыт показал, что при такой системе наблюдается ничтожная заболеваемость вторичными инфекциями. Для детей с неясными формами заболевания существуют изоляторы такого же устройства, но с отдельным выходом из каждого бокса на улицу (так называемые мельцеровские боксы). Мельцер — русский инженер, впервые предложивший такие боксы. Если нет отдельного здания, то боксируется часть отделения и туда поступают новые дети на 2—3 недели. Главное значение при системе боксов имеет частое мытье рук персоналом при входе и выходе из бокса и надевание отдельного халата в каждом боксе.
Во избежание всевозможных инфекций необходима самая тщательная уборка больничного помещения. Полы моют ежедневно тряпкой и щелоком; необходимо также возможно чаще мыть стены. Персонал с гнойными процессами на коже (фурункулы, панариции) не должен допускаться к уходу за детьми. Сестра и няня, больные гриппом в легкой форме, должны повязывать рот и нос марлей, чтобы не дышать на ребенка. При отсутствии боксов при переходе от одного больного к другому также необходимо мыть руки.
Температура в больнице должна быть 18—20°, без резких колебаний. Стены, полы, ванная и уборная в боксе после выписки ребенка тщательно моются. Все предметы ухода и посуда после выздоровления ребенка тщательно кипятятся.
Большое значение имеет организация надлежащей обстановки в палатах, в которых находятся больные дети. Нужно помнить, что помещение в больницу, временный отрыв от семьи, несомненно, причиняют ребенку психическую травму; поэтому в больничных палатах нужно создать такую обстановку, чтобы непривычный уклад жизни в больнице как можно меньше травмировал ребенка. С этой целью необходимо еще с приемного отделения постепенно приучать ребенка к новой для него среде; там, где имеется возможность, желательно
93
привлечь мать к купанию и одеванию ребенка при приеме, прежде чем его понесет в палату чужая для него няня. При очень сильном беспокойстве ребенка на первые часы пребывания в больнице рекомендуется допустить к нему мать или близкого ему человека. Палатные няни и сестры должны проявить к вновь поступившему ребенку максимум внимания, занять его разговором и несложной игрой.
Вечером, когда дети засыпают, в палатах не должно быть яркого света; во время дневного сна также желательно небольшое затемнение; во время сна детей необходимо соблюдать полную тишину. Необходимо обращать внимание, чтобы ухаживающий персонал громко не разговаривал и не входил бы ни в какие пререкания между собой и больными детьми. Для детей с такими заболеваниями, при которых основным методом лечения является организация естественного глубокого сна (хорея, воспаление мозга и мозговых оболочек и др.), должна быть предоставлена особая палата с затемненными окнами, пол в этой палате должен быть покрыт мягкими коврами; персонал должен разговаривать только шепотом. Необходимо размещать детей по палатам так, чтобы шумно ведущие себя выздоравливающие дети не находились вместе с тяжелобольными.
В детской больничной палате стены должны быть окрашены в приятный для глаза цвет, на окнах должны быть цветы, желательно также поставить в палате аквариум. На стены можно повесить несложные детские картины.
При уходе за больным должны соблюдаться все меры личной гигиены ребенка: умывание рук перед едой, чистка зубов и пр. Маленькие дети должны периодически высаживаться на горшок, если состояние их здоровья позволяет это делать.
С целью улучшения общего ухода за маленьким больным ребенком рекомендуется привлекать для ухода и матерей; это нужно делать обязательно, если мать кормит ребенка грудью. Для таких матерей при детской больнице или детском отделении должны быть организованы комнаты для отдыха и для принятия пищи. Для матерей, которые живут далеко от больницы, и для приезжих необходимо выделить помещение для сна.
В детских больницах в каждом отделении должен быть педагог как для детей раннего и дошкольного возраста, так и для старших детей; в обязанности педагога должна входить организация досуга выздоравливающих больных (игры, занятия, а для старших — соответствующие по возрасту книги для чтения). В отделениях для больных детей, длительное время находящихся в больнице (при туберкулезе, ревматизме и других хронических заболеваниях), в обязанности педагога входят и учебные занятия с детьми по программам начальной и средней школы.
94
Наличие педагогов в детских отделениях не исключает воспитательную работу врачей и сестер среди детей. В небольших отделениях, где по штату не полагается педагога, вся воспитательная работа ложится на врачебно-сестринский персонал.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Ни в одной другой области медицины хороший уход за больным не имеет такого решающего значения, как в педиатрии. Полноценное питание больного ребенка играет огромную роль в исходе болезни. Кроме того, многие желудочно-кишечные заболевания лечат путем назначения соответствующей диеты. Не менее важно широкое использование с лечебной целью чистого воздуха, солнца и воды (физиотерапия). Таким образом, хороший уход, диететика и физиотерапия составляют основу лечения детских болезней.
С развитием серотерапии при некоторых болезнях (дифтерия, скарлатина) с успехом применяются лечебные сыворотки, получаемые при иммунизации лошадей токсинами или самими микробами.
Химиотерапия (сульфаниламидные препараты), лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин, синтомицин) дают за последнее время блестящие результаты при пневмонии, менингите, дизентерии, токсической диспепсии, роже. Лечение витаминами тоже открывает широкие горизонты.
Медикаментозное лечение в детском возрасте очень ограничено и исчерпывается небольшим количеством средств (специфических и симптоматических).
При уходе за больным ребенком очень большое значение имеет чистота помещения; подметать комнаты нужно щеткой с влажной тряпкой. В комнату, где лежит больной ребенок, не следует допускать посторонних лиц, так как они могут занести какую-нибудь инфекцию; по этой причине так редко разрешается посещение ребенка в детских больницах. Исключения делают для тяжелобольных.
Необходима частая смена белья, хорошая стирка и проглаживание белья горячим утюгом; замывать пеленки не разрешается. Чтобы маленький или тяжелобольной ребенок не мочил матраца, под простыню подкладывают клеенку.
Одежда для ребенка должна быть удобной, без излишних складок и сшита из хорошо моющейся материи. В теплое время года она должна быть более легкой и не слишком теплой, чтобы не перегревать ребенка. Для новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимы распашонки из мадаполама и фланели. Пеленки делают из более плотной материи
95
Рис. 13. Завертывание грудного ребенка.
надеть pac-
Рис. 14. Одежда ребенка старше года.
воздух в спе-
(полотно, бумазея, фланель) размером 100 X 100 см. Прежде чем завернуть ребенка в пеленку, на него нужно пашонку и обернуть вокруг ягодиц и в пахах в особую пеленку меньшего размера (50X50 см), сделанную из мягкой легко моющейся хлопчатобумажной ткани или, что еще лучше, из куска вчетверо сложенной марли (см. порядок завертывания по рис. 13).
Для детей после 3—4 месяцев жизни удобны штанишки-чулки.
Одежда детей старше года состоит из платьица или штанишек с пришитым или пристегнутым лифчиком (рис. 14). Желательно, чтобы верхняя одежда маленького ребенка была приятных пестрых цветов; если больному ребенку разрешается ходить, на него должны быть надеты чулки, туфли, пижама или теплый халат. Чулки должны пристегиваться к лифчику при помощи резинок; ношение круглых подвязок, стягивающих ногу вокруг бедер и тем самым нарушающих нормальное кровообращение, детям не разрешается.
В зимнее время грудных детей выносят на
мешках (рис. 15). В холодное время года старшие дети также должны быть одеты тепло и в случае необходимости находиться на воздухе в постели под теплым одеялом.
Ребенок должен иметь собственную посуду для приема пищи и специально предназначенные для него предметы ухода. Их необходимо тщательно мыть горячей водой, а что возможно — кипятить. Придя с работы, прежде чем подойти к больному ребенку, нужно вымыть руки и переодеться.
Больному ребенку необходимо ежедневно мыть лицо и руки и по назначению врача делать гигиенические ванны каждый день или через 1—2 дня.
Лицо тяжелобольного ребенка, шею и область за ушами протирают ватой, смоченной теплой водой; предварительно вокруг лица закладывают полотенце, чтобы не намочить подушку. Выздоравливающие больные умываются сами. Медицинская сестра подносит ребенку тазик. Вымыв руки, он моет лицо, а сестра следит за ним и, если он по возрасту или из-за слабости не может само-
циальных теплых
Теплый мешок.
Рис. 15. спальный
7 Детские болезни
97
стоятельно справиться со своим туалетом, помогает ему. Старшие дети могут пользоваться умывальником. У каждого ребенка должно быть свое мыло, зубной порошок или паста, зубная щетка и полотенце. Ежедневно по пробуждении ребенка сестра или няня оправляет его кровать, выздоравливающие дети старшего возраста делают это сами за исключением вытряхивания простынь и одеял, а также смены грязного белья на чистое.
Тяжелобольной ребенок при смене у него постельного белья не должен изменять лежачее положение на сидячее. Во время смены постельного белья маленького ребенка другая сестра или няня держит на руках, а ребенка старшего возраста перекладывают на другую, запасную кровать, а если таковой нет, прибегают к другому способу. Одна сестра подкладывает правое предплечье и кисть правой руки под туловище и голову больного, левую же руку кладет под крестец и слегка приподнимает больного над кроватью. В это время другая сестра или няня сменяет простыню, предварительно протерев подкладную клеенку. Прежде чем пропустить простыню под приподнятым ребенком, сестра складывает ее с двух концов в трубочку и, быстро продвинув один конец свернутой простыни под ребенком, расстилает ее в обе стороны.
При смене наволочки на подушке сестра приподнимает голову ребенка, а другая в это время меняет наволочку, а если нужно, то и подушку.
Во избежание пролежней тяжелобольного ребенка необходимо время от времени поворачивать с одного бока на другой и не давать ему долгое время лежать на спине; область крестца нужно ежедневно обтирать 20° спиртом (водка пополам с водой). При намечающемся пролежне (покраснение кожи на крестце) необходимо положить больного на резиновый круг так, чтобы пораженное место находилось под отверстием круга. Если пролежень уже образовался, на ранку накладывают марлю, смазанную мазью (борным вазелином, стрепто-цидовой мазью, мазью Вишневского и др.).
По указанию врача больной ребенок должен периодически получать гигиеническую, а в случае необходимости и лечебную ванну (см. ниже). При высокой температуре у больного ребенка часто сохнут губы и в углах рта образуются трещины. Поэтому необходимо чаще давать ему пить, а губы смазывать вазелином или ланолином.
Необходимо следить за чистотой рта больного ребенка. Маленьких детей поят подслащенной водой с фруктовым соком, а старших детей, кроме того, заставляют полоскать рот кипяченой водой или 2°/о раствором борной кислоты. Зубы ребенку ежедневно чистят зубным порошком или пастой при помощи мягкой щеточки или ватного тампона.
При поражении зева (ангина) старшим детям врач назначает полоскание рта различными лекарственными раствора-
98
ми (раствором риванола 1 : 1000 1—2 чайные ложки на стакан воды, раствором марганцовокислого калия и др.).
Необходимо следить за состоянием носа, уха. Для этого отверстие носа ежедневно прочищают ватным жгутиком, смоченным вазелиновым маслом, а наружный слуховой проход— сухим или слегка влажным жгутиком, смоченным кипяченой водой. Если назначены носовые капли, их впускают глазной пипеткой при лежачем положении больного, голову которого помощник фиксирует двумя руками.
Ушные капли пускают глазной пипеткой при положении ребенка на боку; предварительно их следует подогреть.
Глаза протирают ватой, смоченной кипяченой водой, по направлению снаружи кнутри. При пускании капель голову ребенка фиксируют рукой, затем большим и указательным пальцами раздвигают веки и глазной пипеткой пускают капли. Мазь вводят стеклянной палочкой: берут кусочек мази величиной с горошину и смазывают ею края век.
При рвоте ребенка кладут на бок. Если хотят узнать количество выброшенной при рвоте пищи, то шею ребенка обвязывают чистой, взвешенной заранее пеленкой; когда ребенка вырвет, пеленку снова взвешивают; прибавка в весе по сравнению с весом чистой пеленки покажет количество извергнутой пищи.
При частом послаблении, при поносах и дизентерии во избежание раздражения необходимо смазывать область заднего прохода вазелином. Ребенка кладут на подкладное фарфоровое судно или под него подкладывают лигнин или же серую хлопчатую бумагу, которые потом сжигают вместе с испражнениями. После испражнения ребенка необходимо тщательно подмыть теплой водой и смазать область заднего прохода вазелином. При выпадении прямой кишки ребенка кладут на бок и пальцем, смазанным вазелином, вправляют кишку обратно, после чего на задний проход накладывают повязку: сначала кладется марля и вата, затем живот ребенка обвязывается поперек бинтом; сзади в области крестца к поперечному бинту пришивается продольный бинт, который проводится через задний проход в промежность и прикрепляется к поперечному бинту в области пупка. При выпадении прямой кишки ребенка ни в коем случае не следует сажать на горшок или на судно; он должен испражняться лежа в подкладное судно или в пеленку.
Больным девочкам необходимо подмывать утром и вечером наружные половые органы спереди назад ватой, смоченной теплой водой. При раздражении и красноте наружных половых органов их необходимо смазывать висмутовой мазью.
Ниже мы остановимся на различных медицинских процедурах, к которым приходится прибегать в процессе лечения и ухода.
S9
7*
Собирание мочи у маленького ребенка. Для взятия мочи у мальчиков применяют толстую пробирку, края ее обклеивают липким пластырем или обвязывают бинтом, вставляют в пробирку половой член ребенка, пробирку приклеивают к лобковому сочленению или привязывают вокруг тела и помещают наклонно книзу. Ребенка фиксируют на кровати полотенцем, привязанным к бокам кровати. При этом ребенку назначают обильное питье. Девочек перед взятием мочи необходимо подмывать, чтобы бели, бывающие
Рис. 16. Собирание мочи у девочек.
у девочек, не попали в мочу, что может отразиться на результатах исследования. Для взятия мочи у девочек пользуются колбой с широким горлом, которую обклеивают липким пластырем и приклеивают к наружным половым частям. Кроме того, можно подложить под ягодицы ребенка тазик, причем ребенка фиксируют в постели двумя полотенцами (рис. 16). При полной невозможности получить таким образом мочу рекомендуется положить между ногами ребенка вату: когда ребенок помочится, вату выжимают и полученную мочу отправляют на исследование. Однако в вате остается часть форменных элементов и поэтому исследование будет неточным.
Можно получить также мочу для исследования или при задержке ее с помощью мягкого катетера. У девочек обмывают отверстие мочеиспускательного канала раствором марганцовокислого калия и затем вводят прокипяченный катетер в мочеиспускательный канал; мочу собирают в стерильную пробирку. У мальчиков введение мягкого катетера иногда не удается. Тогда применяют металлический катетер самого малого диаметра, который осторожно вводят в уретру, пригибая его почти к животу, а потом медленно поднимая вверх, затем вправо, после чего катетер попадает в мочевой пузырь и из отверстия показывается моча. Насилия применять не следует, так как легко можно сделать ложный ход.
Взятие мокроты. Мокроту добывают ватным тампоном на металлическом шпателе, который вводят глубоко до надгортанника; мокроту снимают оттуда после надавливания
шпателем основания языка и вызывания кашлевых движений. Дети обычно проглатывают мокроту, поэтому ее можно до бывать также при промывании желудка натощак; частицы мокроты вылавливают в промывных водах. Мокроту исследуют на диплококки, туберкулезные палочки и другие бактерии. Рекомендуется также собирать испражнения и исследовать их на туберкулезные палочки, которые нередко находятся в кишечнике.
Взятие слизи из зева и носа. Слизь из зева и носа берут специальным стерильным тампоном, находящимся в пробирке. Тампон вынимают из пробирки, осторожно смазывают им миндалины и так же осторожно вводят тампон в нос, чтобы не поранить слизистой оболочки; немедленно после взятия слизь посылают в лабораторию для посева и исследования (большей частью на дифтерийные палочки и гемолитический стрептококк).
Взятие желудочного сока для исследования и промывание желудка
Желудочный сок берут после пробного завтрака (старшим детям дают кусок белого хлеба с чаем, грудным детям — рисовый отвар) с помощью желудочного зонда.
Зонд вводят до задней стенки зева и, после того как у ребенка появятся глотательные движения, продвигают дальше без всякого насилия через пищевод в желудок; вскоре содержимое желудка начинает выделяться через зонд наружу. Его собирают в банку и отправляют в лабораторию для исследования. Для получения желудочного содержимого у грудных детей применяют мягкий нелатоновский катетер, который и вводят через рот и глотку или через нос и носоглоточное пространство. Предварительно к свободному концу его, откуда должен вытекать желудочный сок, присоединяют посредством короткой стеклянной трубочки резиновую трубку длиной в 60—70 см.
Для промывания желудка (рис. 17) к концу резиновой трубки присоединяют стеклянную воронку, в которую периодически наливают воду, рингеровский раствор или какуЮ-либо другую промывную жидкость по назначению врача. Воронку поднимают вверх, и вода поступает в желудок; при опускании воронки ниже стола, на котором лежит на боку ребенок с несколько опущенной вниз головой, содержимое желудка вместе с промывной водой выливается наружу. После того как все будет удалено из желудка, воронку вновь поднимают вверх и наливают новую порцию воды. Так повторяют несколько раз, пока из желудка не пойдет прозрачная жидкость. Под конец промывания в желудке оставляют небольшое количество рингеровского раствора (50—100 мл). Промывание желудка в домашних условиях прово
101
дят путем дачи ребенку большого количества тепловатой воды (1—2 л) до появления рвоты. Прибегать к этому мероприятию можно, конечно, только при условии, если ребенок еще способен глотать и находится в сознании.
Взятие испражнений. Испражнения у грудного ребенка берут с помощью тонкой стеклянной трубочки, которая
Рис. 17. Промывание желудка.
с одной стороны заткнута ватой, а другим концом просунута через ватную пробку в обычную стерильную пробирку; смазанную вазелином трубочку, после того как вынута вата, вводят в прямую кишку, и пробирка быстро наполняется испражнениями, после чего ее снова затыкают ватой. Пробирку с испражнениями отправляют на исследование на дизентерийные, брюшнотифозные и кишечные палочки.
Клизмы. Очистительные клизмы температуры 30—35 делают из резиновой груши с мягким наконечником или из кружки Эсмарха, на твердый наконечник должна быть надета резиновая трубочка. Кружку вешают на высоте 1 м над кроватью. Ребенок должен лежать на левом боку. Количество воды для новорожденного — 50 мл, в первом полугодии жизни— 100 мл, во втором полугодии—150 мл, от 1 года до 2 лет—200 мл, от 2 до 6 лет—300 мл, от 6 до 10 лет—400 мл.
102
Глубокие клизмы делают из кружки с длинным резиновым наконечником, который вводят за второй сфинктер прямой кишки. Ребенок при этом должен лежать на левом боку.
Горячие клизмы (задерживающие) температуры 39—40° вводят медленно. Количество жидкости (вода или рин-геровский раствор) 50—100 мл.
Масляные клизмы (слабительные) делают следующим образом: 30—100 мл прокипяченного подсолнечного масла вводят в подогретом виде в прямую кишку через резиновую грушу. Чтобы задержать клизму, задний проход у маленьких детей закрывают кусочком ваты, а ягодицы плотно сжимают на 10 минут. Если клизма не действует, через час делают обыкновенную водяную клизму.
Глицериновую клизму делают или из чистого глицерина (1—2 столовые ложки), или глицерин прибавляют в кружку с водой в количестве одной чайной ложки.
Лекарственные клизмы делают так же, но с прибавлением соответствующих лекарств.
Питательные клизмы делают 3—5 раз в день в количестве 50—100 мл (температура 40°); ребенок должен лежать на подушке на левом боку с приподнятым тазом; после клизмы задний проход закрывают кусочком ваты, а ягодицы сжимают на 5—10 минут. Питательные клизмы делаются: из сливок (50—100 мл+ 1 столовая ложка сахарного песка); из молока (50—100 мл + 1 желток и 1—2 чайные ложки сахара или 2 г пептона); из глюкозы с физиологическим раствором или из глюкозы с грудным молоком. За 30 минут до питательной клизмы необходимо сделать очистительную клизму.
Клизмы, успокаивающие нервную систему при судорогах, делают из хлоралгидрата, растворенного в воде и подогретого до 40° после очистительной клизмы; 35—50 мл 2°/о раствора медленно вводят через резиновую грушу, после чего на 10 минут сжимают ягодицы, чтобы ребенок не выпустил жидкость обратно.
Капельные вливания для медленного всасывания жидкости при обезвоживании организма делают из кружки Эсмарха с мягким наконечником, который прикрепляют к прямой кишке с помощью липкого пластыря; ниже крана кружки устанавливают стеклянную трубочку, в которой при открывании крана видно, как жидкость каплями течет к резиновому наконечнику, что дает возможность регулировать скорость истечения жидкости. Чтобы жидкость не остывала, на резиновую трубку недалеко от резинового наконечника кладут пузырь с теплой водой (45°). Кружку вешают на стене на высоте 1 м над кроватью; обычно вливают рингеровский раствор (100—200 мл) в течение 1—2 часов.
103
Пробные проколы. Прокол плевры. Помощник крепко фиксирует ребенка в сидячем положении, причем плечо больной стороны должно быть приподнято. Перед проколом кожу больного тщательно обтирают ватой, смоченной 7,5% спиртовым раствором танина. Прокол делают толстой иглой с 5-граммовым шприцем сзади по лопаточной линии в седь-мом-восьмом межреберном промежутке ближе к верхнему краю нижнего ребра или сбоку по подмышечной линии в ше-стом-седьмом межреберном промежутке. При попадании в плевру жидкость отсасывают шприцем. Если при отсасывании поршень входит обратно (отрицательное давление), жидкости в плевре нет; если при отсасывании отходят пузырьки воздуха, то игла находится в легком. После извлечения жидкости иглу быстро вынимают и оттягивают кожу вбок, чтобы воздух не попал в полость плевры. Место укола заклеивают ватой с коллодием. Полученную жидкость посылают в стерильной пробирке для исследования на диплококки, стрептококки и другие бактерии. Если жидкости много, ее отсасывают несколько раз тем же шприцем или специальным аппаратом.
Спинномозговой прокол. Ребенок лежит на правом боку, причем подбородок пригнут к груди, а колени — к животу. Так как спинной мозг кончается на уровне I поясничного позвонка, то можно делать проколы со II позвонка, не опасаясь повредить спинной мозг; опознавательным пунктом является линия, соединяющая гребешки подвздошных костей и проходящая через середину III поясничного позвонка. Прокол делают строго по средней линии, причем иглу вводят ближе к нижнему позвонку несколько наклонно кверху. Перед проколом спину протирают ватой, смоченной спиртом или йодом. По окончании пункции иглу быстро извлекают и заклеивают кожу ватой с коллодием. Полученную жидкость собирают в стерильную пробирку и посылают на исследование (белковые реакции, цитоз, БК, менингококк и др.), предварительно завернув пробирку в вату, чтобы жидкость не остыла, так как менингококки быстро погибают на холоду и не вырастают на культурах.
Впрыскивания. Подкожные впрыскивания лекарств делают прокипяченным однограммовым шприцем. Набрав лекарство из пузырька или ампулы, поднимают шприц иглой кверху и выпускают попавший туда воздух. Инъекции делают в подкожную клетчатку с наружной поверхности плеча или бедра после предварительной дезинфекции спиртом. Левой рукой оттягивают складку кожи, а правой вкалывают иглу в основание складки. Когда получается ощущение, что игла прошла в подкожную клетчатку, указательным пальцем надавливают на поршень шприца и вводят лекарство в подкожную клетчатку. Если кожа при инъекции бледнеет, это указывает, что жидкость идет в кожу, и тогда надо продвинуть иглу
104
глубже. По окончании инъекции иглу быстро извлекают и отверстие заклеивают ваткой, смоченной коллодием.
Подкожные вливания. Подкожные вливания подогретого стерильного рингеровского раствора 1 делают в подкожную клетчатку наружной поверхности бедра в количестве 50—200 мл на один прием в зависимости от возраста ребенка после предварительной дезинфекции кожи спиртом. Вливания производят с помощью аппарата Боброва или большим шприцем емкостью в 100—150 мл (медленно!).
Аппарат Боброва состоит из цилиндра с делениями, закрытого резиновой пробкой, в которую пропущены две изогнутые под прямым углом стеклянные трубочки: короткая соединяется с резиновым шаром для накачивания воздуха, а длинная— резиновой трубочкой с иглой. После обмывания кожи стерильную иглу вводят в подкожную клетчатку, куда при накачивании воздуха в цилиндр попадает теплый рингеровский раствор. По окончании инъекции кожу заклеивают ватой с коллодием. Кроме рингеровского раствора, вводят 5% раствор глюкозы в количестве 50—100 мл.
При употреблении большого шприца на него надевают прокипяченную резиновую трубочку, набирают теплый рингеровский раствор и на конец резиновой трубочки надевают стерильную иглу, после чего делают впрыскивание в подкожную клетчатку обычным способом. За неимением аппарата Боброва и большого шприца можно делать вливания обыкновенным 10-граммовым шприцем: теплый рингеровский раствор наливают в стерильный стакан, набирают в шприц и в теплом виде впрыскивают в подкожную клетчатку; после этого удаляют только один шприц, а иглу плотно закрывают стерильной ватой; в шприц набирают вновь рингеровский раствор и так повторяют до тех пор, пока не будет введено нужное количество жидкости.
Кроме того, можно делать вливания через прокипяченную стеклянную воронку, на которую надета резиновая трубочка; на другом конце трубочки находится игла; когда налитый в воронку теплый раствор потечет из иглы, ее вкалывают в подкожную клетчатку; воронку держат на высоте 1 м над кроватью, покрыв стерильной марлей.
Внутримышечные вливания. Внутримышечные вливания делают из 10-граммового шприца в переднюю поверхность бедра посередине. Действуют они гораздо быстрее, чем подкожные. После дезинфекции кожи спиртом иглу глубоко вкалывают в мышцу и медленно вводят жидкость, нажимая на поршень шприца. Обычно вводят различ
1 Состав раствора Рингера: Natrii chlorati 7,0
Kalii chlorati 0,12
Calcii chlorati 0,24 Aq. destill. 1000,0
105
ные лечебные сыворотки (дифтерийную, скарлатинозную), антибиотики и материнскую кровь. Перед инъекцией ампулы с сывороткой подогревают в теплой воде, затем завертывают их в вату или в стерильную марлю и ударом ножа отламывают верхний конец, после чего набирают сыворотку через иглу в шприц. Затем шприц поднимают иглой кверху, выпускают из него попавший воздух и делают инъекцию.
Внутривенные вливания. Внутривенные вливания делают детям раннего возраста при токсикозах (токсическая диспепсия, дизентерия и др.). В этих случаях вводят глюкозу, плазму крови.
В некоторых случаях вливают донорскую кровь после предварительного определения группы крови. Кровь вводят в количестве не более 5—10 мл на 1 кг веса ребенка. Для вливания чаще всего используют локтевую вену или вену головы, в которую после обычной дезинфекции кожи вкалывают иглу. В случае невозможности попадания в вену под кожей прибегают к разрезу кожи над веной и отсепаровке последней.
Введениелекарств в спинномозговой канал. После выпускания путем поясничного прокола спинномозговой жидкости в канал вводят назначенное врачом определенное количество разведенного пенициллина (при гнойном менингите) или стрептомицина (при туберкулезном менингите); возможно введение в канал и других лекарственных препаратов.
Взятие крови, а) Из локтевой вены; плечо умеренно сдавливают резиновым жгутом; после обычной дезинфекции кожи иглу вкалывают в вену по направлению к плечу и кровь насасывают шприцем или она сама вытекает в подставленный градуированный сосуд. Техника взятия крови из вены головы такая же. По окончании операции иглу извлекают и место прокола заклеивают ватой с коллодием; желательно поверх ваты забинтовать место укола стерильным бинтом на 1—2 дня. Взятие крови из вены делают как с диагностической (реакция Вассермана, бактериологический посев крови в колбу с бульоном), так и с лечебной целью (при уремии). б) Из мякоти пальца: уколом специальной иглой после предварительной дезинфекции кожи или обычной иглой — для всевозможных исследований крови, в) Из пятки: в случае невозможности получить кровь из вены берут кровь из пятки, причем после дезинфекции спиртом делают скальпелем разрез кожи V-образной формы под углом, открытым кверху, и кровь в количестве 3—5 мл собирают в подставленную пробирку.
Вдыхание кислорода. У недоношенных детей при воспалении легких и болезнях сердца применяют вдыхание кислорода. Кислородные подушки следует приготовить заблаговременно (за 2 часа) и держать в теплой комнате. На
106
подушку надевают чистую наволочку, а воронку для вдыхания промывают теплой водой. Воронку помещают перед ртом ребенка на расстоянии 1—3 см, осторожно открывают кран и слегка надавливают на подушку рукой так, чтобы небольшая струя кислорода медленно выходила из подушки. Кислород дают каждый час в течение 2—3 минут. За сутки можно дать от одной до четырех подушек кислорода. Следует иметь в виду, что основательное проветривание комнаты и прогулка на воздухе часто могут вполне заменить вдыхание кислорода.
Искусственное дыхание. При асфиксии и при глубоких обмороках производят искусственное дыхание. Открыв рот ребенку, освободив пальцем, обернутым ватой, полость зева от слизи и вытянув язык, поднимают руки ребенка кверху к голове, затем опускают, согнув их в локтях, на грудную клетку и осторожно надавливают на нее руками (у новорожденных следует избегать способа Шульце, который может вызвать внутреннее кровоизлияние).
Успешно применяется также способ Соколова: ребенок лежит на спине, причем врач одновременно пригибает подбородок ребенка к его груди, подложив руку под затылок, а согнутые в коленях ноги — к животу, после чего разгибает ноги и голову: в это время под кожу впрыскивают раствор камфары или кофеина и дают вдыхать кислород. Хорошо вынести ребенка на чистый воздух.
Грелки. При сердечной слабости к ногам кладут грелки. В качестве грелок употребляют резиновые пузыри и мешки, наполненные горячей водой температуры 45—50°, или обычные бутылки из-под вина, причем пробку тщательно укрепляют тряпочкой. Во избежание ожогов необходимо завертывать грелки в полотенце или надевать на них специальные чехлы. Хорошо вместо горячей воды насыпать в бутылки горячий песок, разогретый на противне. В последнее время применяют электрические грелки.
Холод. Пузырь наполняют холодной водой, снегом или льдом, кладут на голову при высокой температуре, а при различных болях — на другие части тела. Прежде чем завернуть крышку пузыря, из него необходимо выпустить воздух, слегка сдавливая пузырь. Пузырь завертывается в тонкое полотенце и привязывается к спинке кровати.
Массаж. Массаж широко применяют при различных детских заболеваниях (гипотрофия, рахит, детские параличи, запоры и др.).
Гимнастика. Гимнастику применяют у грудных детей при гипотрофии, рахите, а у более старших — при различных параличах и неподвижности в суставах. Дыхательную гимнастику применяют после плевритов и других легочных заболеваний.
107
Реакция Пиркета. На кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно протертую эфиром, наносят каплю чистого туберкулина; на расстоянии 10 см с помощью специального платинового борчика Пиркета вращательными движениями скарифицируют кожу (сухой контроль), а затем такую же скарификацию производят в капле туберкулина. Скарификация должна быть очень поверхностной, как при прививке оспы, без появления крови. Если нет борчика, надрез можно произвести оспенным ланцетом или тупым концом скальпеля. Через 24 часа, а иногда и раньше, на месте разреза появляется возвышающаяся над уровнем кожи папула. Согласно инструкции, принятой у нас, реакция считается положительной при наличии папулы и красноты диаметром в 5 мм.
Реакция Манту. Реакция Манту производится внутрикожно ив настоящее время применяется довольно широко. Техника ее сложнее и требует известного навыка. Для проведения ее нужна тонкая, предпочтительнее платиновая, прожигающаяся игла и туберкулиновый шприц с точно градуированными делениями. При применении этой реакции должны соблюдаться все правила асептики. В толщу кожи плеча или предплечья (но не под кожу!) почти параллельно поверхности вводят иглу и впрыскивают определенный раствор туберкулина в количестве одного деления шприца (при этом должна получиться белая папулка величиной в 4—5 мм, которая через несколько минут исчезает). Через 24 часа на месте укола появляется возвышенная красная папула. Величина папулы, считающейся положительной, варьирует от 8 до 20 мм.
Разведения туберкулина, которые применяют последовательно при реакции Манту, 1 : 1000, 1 : 10 000 и т. д. Реакция Манту более чувствительна, чем реакция Пиркета.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ (СОЛНЦА, ВОЗДУХА, ВОДЫ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Очень большое значение для закаливания здорового ребенка, а также для лечения больных детей имеет широкое использование чистого воздуха, солнечного света и воды. С этой целью необходимо в течение дня несколько раз основательно проветривать помещение, где лежит больной ребенок. Маленькие форточки для этой цели недостаточны. Перед проветриванием больного ребенка накрывают вторым одеялом и оставляют в той же комнате; лицо закрывать не следует. В последнее время детей, больных воспалением легких, выносят на 1—3 часа на чистый воздух даже зимой, причем бледный, синюшный ребенок на воздухе начинает легче дышать и спокойно засыпает. При затянувшемся гриппе надо обязательно выносить ребенка на улицу; тогда и кашель, и субфебрильная
108
температура проходят гораздо скорее. Летом больной ребенок должен все время находиться на воздухе и окна в палатах должны быть открыты; зимой тщательно укрывают ребенка и окно держат открытым 1—2 часа в день в зависимости от температуры наружного воздуха. Можно гулять с больным ребенком и по вечерам. Давно известно, как благоприятно действует на течение туберкулеза длительное пребывание на воздухе, применяемое в детских санаториях, где ребенок почти целый день лежит на террасе в специальном теплом мешке.
Воздушная ванна применяется для лечения ряда детских болезней, как, например, опрелость в грудном возрасте, различные кожные заболевания у более старших детей. Летом воздушные ванны делают на открытом воздухе, зимой — в теплом помещении. Ребенок лежит совершенно голым в постели от 5 до 30 минут. Воздушные ванны могут повторяться несколько раз в день. Горячие воздушные ванны (с помощью электрических ламп) применяются как потогонное средство при нефритах. Необходимо вести борьбу со старым, вредным предрассудком, а именно с боязнью простуды. Чрезвычайно полезно пребывание больного ребенка за городом, где воздух меньше загрязнен копотью и пылью, нежели городской воздух.
Следующим важнейшим фактором лечения больного ребенка является солнечный свет. Патогенные микробы погибают на ярком солнечном свете в течение нескольких минут, поэтому на окнах в комнате больного ребенка не должно быть никаких занавесок. Даже при кори не следует затемнять окон; если ребенку неприятен свет, следует положить его так, чтобы прямой солнечный свет не падал ему в глаза.
Для лечения рахита, туберкулеза и других болезней применяют солнечные ванны. Наибольшее количество ультрафиолетовых лучей наблюдается в горах, поэтому можно с большим успехом использовать горные местности для лечения туберкулеза и других болезней.
Солнечные ванны надо строго дозировать и тщательно отбирать детей для них; время инсоляции зависит, с одной стороны, от силы солнечных лучей в разное время дня и года в разных районах СССР, а с другой — от возраста ребенка и выносливости его по отношению к солнечным лучам. Во время солнечных ванн голову ребенка покрывают белой панамкой; продолжительность солнечной ванны колеблется от 5 до 30 минут, причем ребенок должен поворачиваться то грудью, то боком, то спиной. Продолжительность ванны увеличивается в зависимости от реакции ребенка на ванну и состояния его здоровья. Солнечные ванны можно принимать несколько раз в течение дня, но в общей сложности они должны продолжаться не более Уз—1 часа в день. Особенно осторожно надо
109
применять солнечные ванны в грудном возрасте, чтобы не вызвать перегревания ребенка. После солнечной ванны ребенка обтирают водой или делают обливание (34—35°), затем его одевают и держат в тени. Если во время солнечной ванны ребенок испытывает жажду, ему дают пить кипяченую воду.
Зимой применяются искусственные источники света, а именно кварцевая лампа, излучающая ультрафиолетовые лучи. Эта лампа применяется для общего освещения тела ребенка при рахите и туберкулезе желез. Голого ребенка кладут на чистую простыню на расстоянии 60—100 см от лампы, на глаза ему надевают синие очки.
Продолжительность облучения колеблется от 3 до 15 минут; сеансы назначаются через день, всего 15—25 сеансов. При неосторожной дозировке может появиться краснота кожи, которая быстро проходит при смазывании жирами.
Соллюкс —электрическая лампа в 1000 свечей, дающая большое количество тепловых лучей; применяется как болеутоляющее и рассасывающее средство.
Синий свет применяется при воспалении желез, воспалении легких в течение 10 минут 3 раза в день как болеутоляющее и рассасывающее средство.
Диатермия применяется при детском параличе (на позвоночник), при пневмониях (на грудную клетку) и при дизентерии (на живот) в течение 3—5 минут ежедневно в количестве 10—15 сеансов. Необходима осторожная дозировка тока, чтобы не обжечь ребенка.
УКВ (УВЧ). Ультракороткие волны с успехом применяют при скрытых мастоидитах и при пневмониях.
Гальванизация и фарадизация применяются для последовательного лечения детского паралича, при ночном недержании мочи и при других болезнях.
Третьим важным фактором лечения является вода. Всем больным (даже кожным) следует делать теплые (35—37°) гигиенические ванны; при резком ослаблении сердечной деятельности ванны временно прекращают. Грудным детям делают ванны ежедневно или через день, более старшим — по назначению врача, но не реже одного раза в пятидневку. Некоторые родители месяцами не купают ребенка из-за субфебрильной температуры (37,2—37,3°); между тем такие заболевания гораздо скорее проходят именно на воздухе и при широком использовании различных водных процедур. Помимо гигиенических, существует ряд лечебных ванн различной температуры. Так, теплые ванны (36—38°) применяют при воспалении почек; горячие ванны (38—40°) в течение 5—10 минут ежедневно применяют с большим успехом при воспалении легких, при пиелитах и при эпидемическом менингите. Ребенка погружают в ванну, температуру которой с 37° доводят до 40°; на
ПО
голову ему кладут пузырь с холодной водой или со льдом. Можно покрыть ванну большой простыней, связав концы простыни под ванной. Получается подобие гамака, на который и укладывают ребенка с приподнятой головой так, чтобы все тело его было покрыто водой. При малом пульсе ребенку до и после ванны дают сердечные средства (кофеин, камфора).
Горчичные ванны общие. Берут 100 г горчицы на 2 ведра воды температуры 37—40°; продолжительность горчичной ванны— 10 минут; принимают ее лежа. Ванну покрывают простыней, которой обвязывают шею ребенка, чтобы он не дышал испарениями горчицы. По окончании ванны ребенка обливают чистой водой. Горчичную ванну применяют при воспалении легких. Кроме общих, применяют ножные горчичные ванны при ложном крупе; на ведро воды температуры 40° прибавляют одну столовую ложку горчицы; обнаженные ноги тепло одетого ребенка погружают на 10 минут в воду, после чего необходимо облить ноги чистой водой, смазать маслом и надеть теплые чулки. Кроме горчичных ножных ванн, применяют простые горячие ножные ванны с температурой 40° (при ложном крупе).
Назначаются также лекарственные ванны с прибавлением различных средств.
Соленые ванны применяют чаще всего при рахите. На ведро воды берут 100 г обыкновенной поваренной или морской соли. Морскую соль растворяют за 2 часа до ванны в кастрюле с горячей водой и раствор выливают прямо в ванну. Температура ванны 34—35°, продолжительность—10 минут. Ванны делают через день по вечерам; после ванны ребенка обливают пресной водой. В теплые дни соленые ванны можно делать днем на воздухе на солнце. Количество ванн — 30—40. Лучше всего делать ванны летом.
Ванны с марганцовокислым калием применяют при пиодермии и всевозможных кожных гнойничковых заболеваниях ежедневно. Продолжительность ванны — 5—10 минут, температура 37—40°. После ванны ребенка обливают чистой водой. Обычно берут 4 кристалла марганцовокислого калия на ванну в 2 ведра воды (до слабо розовой окраски).
Углекислые ванны дети принимают редко, только при болезнях сердца. Естественные углекислые ванны применяют в Кисловодске из источника Нарзан. Продолжительность ванны — 5—10 минут; ванну принимают лежа. Вода доходит только до уровня сосков; голова ребенка должна быть поднята кверху, так как, надышавшись углекислотой, он может впасть в обморочное состояние. Количество ванн — 12 (через день). Кроме естественных, применяются искусственные углекислые ванны, для чего пользуются или баллоном с углекислотой, или особыми пластинками соды, которые
111
растворяют в воде, затем медленно добавляют раствор соляной кислоты. Температура ванны 30—35°.
Серные ванны (естественные — в Серноводске, Пятигорске и Мацесте) применяют при различных кожных заболеваниях, а также при ревматизме. Количество ванн— 12, продолжительность— 5—10 минут. При искусственных серных ваннах на 30 л воды прибавляют 60—80 г серного цвета. Температура ванны 30—35°.
Ванны с сосновым экстрактом назначают нервным детям. В воду (ЗЭ°) прибавляют !/2—1 чайную ложку соснового экстракта или соснового порошка на ведро воды; продолжительность ванны—10—15 минут. После ванны ребенка обливают чистой водой.
Горячие обертывания применяют как потогонное средство. На постель кладут шерстяное одеяло и клеенку, на клеенку — смоченную в горячей воде простыню; голого ребенка быстро завертывают в простыню и покрывают клеенкой и шерстяным одеялом. Через 20—30 минут простыню снимают, ребенка быстро обтирают и надевают на него теплое белье.
Горчичные обертывания производятся следующим образом. На постель кладут теплое одеяло, сухую пеленку, а поверх — пеленку, смоченную в горячей горчичной воде (2 столовые ложки горчицы на 2 стакана воды). Ребенка быстро завертывают в пеленки и одеяло на 20—30 минут, после чего обмывают теплой водой, надевают теплое белье и покрывают теплым одеялом.
Горчичник применяют при воспалении легких. Одну столовую ложку горчицы чистой или пополам с мукой (для маленьких детей) смешивают с 2—4 столовыми ложками горячей воды, получившуюся кашицу размазывают на носовом платке, покрывают другим носовым платком и прикладывают к груди или спине ребенка на 10 минут; затем покрасневшую поверхность обмывают теплой водой и смазывают прокипяченным подсолнечным или несоленым коровьим маслом.
Припарки делают из льняного семени, манной или овсяной крупы. Делают два небольших полотняных мешочка, наполняют их льняным семенем (Semina Lini) и опускают в стоящую на огне кастрюлю с кипящей водой; когда семена проварятся, мешочек вынимают, слегка остужают и прикладывают на больное место, предварительно смазанное жиром. Поверх мешочка кладут теплую бумазею; когда мешочек остынет, на его место кладут другой, а первый снова опускают в кипящую воду. Припарки кладут несколько раз в день на 10 минут.
Согревающий компресс применяют при воспалении лимфатических узлов, флегмонах, заболеваниях пищеварительного аппарата и т. д. Чистую тряпочку или марлевую салфетку, сложенную вдвое, смачивают горячей водой, выжи
112
мают и кладут на указанное врачом место. Поверх кладут кусок клеенки или вощаной бумаги, а затем слой ваты или кусок бумазеи немного большего размера, чем клеенка (или вощаная бумага), и все это забинтовывают или же завязывают завязочками, пришитыми к бумазее.
Компресс можно заменить сухим теплом или грелкой, синим светомпо ЮминутЗраза в день. Вместо воды для компресса иногда берут 15°/о раствор спирта или при раздражении кожи прокипяченное подсолнечное масло.
Соленые обтирания всего тела делают утром или вечером. На 1 стакан воды берут чайную ложку соли; температуру воды постепенно понижают с 35 до 25°. Обтирание делают постепенно, по частям, с последующим обтиранием всего тела мохнатым полотенцем.
Для лечения нервных детей применяют еще теплые души в течение 5—10 минут, причем температура воды постепенно понижается: за неимением душа можно использовать обычную лейку для поливания цветов. После душа ребенка обтирают мохнатым полотенцем.
Громадное значение при лечении больных детей имеет правильный уход. Поэтому тяжелобольных детей следует помещать в специальные детские больницы.
Кроме детских больниц, для лечения хронических заболеваний существуют детские санатории; там дети получают усиленное питание и проводят много времени на свежем воздухе.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В детском возрасте применение медикаментозных средств по возможности ограничивают.
Лекарство можно вводить через рот, подкожно, внутримышечно, внутривенно, интерлюмбально (в спинномозговой канал), в виде клизм, накожно, путем смазывания слизистых оболочек и при помощи ингаляций (вдыхание при помощи ингалятора) .
Через рот лучше всего назначать лекарства в растворах, микстурах и каплях. Для улучшения вкуса микстур к ним добавляют сахар в виде малинового, черносмородинового или других сиропов. Настои или отвары нельзя выписывать больше чем на 3—4 дня, особенно в летнее время, вследствие их быстрой порчи, когда лекарство теряет уже свое терапевтическое свойство.
Жидкие лекарства для внутреннего употребления дозируют ложками (чайными, десертными, столовыми) или каплями. Необходимо знать, что одна столовая ложка содержит 15 мл жидкости, одна десертная — 8 мл, одна чайная — 4 мл. Вес капель различных жидкостей разный: в 1 мл воды
8 Детские болезни
113
и разведенных в воде кислот и щелочей содержится 20 капель, в 1 мл растительного масла — 40 капель, в спиртовых настойках — 50 капель.
Лекарства в порошках нужно давать детям в небольшом количестве жидкости, желательно подслащенной. Добавлять порошки к пище (каше, киселю, супу) можно лишь в том случае, если они не обладают горьким вкусом или неприятным запахом, так как в дальнейшем один вид этой пищи может вызывать у ребенка отвращение и он не будет ее есть даже тогда, когда к ней уже не будет добавлено лекарство.
Маленьким детям нельзя давать лекарства в виде таблеток или пилюль; в таком виде лекарства могут принимать лишь дети старшего возраста.
Дозировка лекарств. Для определения повозрастной дозировки лекарственных препаратов Советская фармакопея (VIII издание) рекомендует пользоваться следующей схемой, принимая за единицу дозу взрослого.
Возраст	До 1 года	2 года	3 года	4 года	5 лет	8 лет	12 лет
Доза . .	V 40	V12	1/ю	»/8	‘/в	‘/4	*/з	*/□
При расчете дозы лекарства для детей в возрасте до одного года по месяцам жизни можно пользоваться схемой, предложенной Репкиным в процентах по отношению к дозе взрослых.
Возраст	0-3 месяца	4-6 месяцев	7-9 месяцев	10-12 месяцев
Доза .	2,5%	5%	7,5%	10%
Указанными схемами можно пользоваться при назначении детям большинства лекарств за исключением сердечных средств и химиопрепаратов, дозировка которых, основанная на анатомо-физиологических особенностях растущего организма, установлена путем клинического наблюдения над их действием и переносимостью детским организмом в зависимости от возраста. Клинические наблюдения показали, что для полного терапевтического действия этих средств дозы, вычисленные на основании приведенных выше схем, недостаточны и должны быть значительно повышены.
Для исчисления дозы сердечных средств можно пользоваться приводимой ниже схемой, предложенной проф. Троицким, принимая за единицу дозу взрослого.
114
Возраст	1—2 месяца	3-4 месяца	7-9 месяцев	10-12 месяцев	2-3 года	4-7 лет	8-9 лет	10-14 лет
Доза	о,1	0,2	0,25	0,3	0,4-0,6	0,7-0,75	0.8 0,85	0,7
В конце книги приведены различные группы лекарств, чаще применяемых в детском возрасте (табл. I—XI).
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И МЕРЫ ОБЩЕЙ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Детский возраст представляет весьма значительный период жизни — от рождения до 15 лет; отдельные этапы этого периода сильно отличаются своими биологическими особенностями. Эти биологические особенности ставят ребенка в определенную зависимость от окружающей внешней среды и определяют формы заболеваемости и причины смертности на различных этапах жизни ребенка.
От момента рождения до 15—20 дней ребенок называется новорожденным. Основной физиологической особенностью новорожденного является то, что в его организме имеется много черт не вполне законченного эмбрионального периода. Кожа новорожденного очень нежна, его кишечник значительно отличается своей работой и характером микробной флоры, его легкие, сердце, эндокринные железы функционально недоразвиты, функции многих органов, как и нервной системы, несовершенны, отдача и задержка тепла весьма неустойчивы, — все это делает новорожденного весьма чувствительным к внешним вредностям. Самый акт рождения, кроме того, является весьма серьезным моментом для ребенка и нередко при тяжелых родах служит причинным моментом заболеваний. Отсюда становятся понятными и формы заболеваний новорожденного, и причины смертности на этом этапе жизни.
Заболевания эти следующие: 1) дефекты развития, остатки эмбриональных процессов (уродства); 2) повреждения, которые наносятся плоду во время родов (родовые повреждения): кровоизлияния в мозг, вывихи, переломы и т. п.; 3) врожденные заболевания (сифилис и др.); 4) инфекции, которые проникают в организм ребенка во время родового акта (столбняк новорожденного, гонорея, сепсис). Все эти заболевания могут обусловливать смертность новорожденных.
Смертность грудных детей тем выше, чем моложе ребенок; наиболее высокая смертность отмечается в первые часы и дни жизни ребенка. Отсюда понятно, что основными мерами борьбы со смертностью грудных детей
8*
115
является забота о здоровье родителей правильная организация родовспоможения, правильный уход за новорожденным ребенком и обеспечение его материнским молоком. Все эти меры широко проводятся в Советском Союзе на основе растущего благосостояния широких масс, огромного развития профилактических и лечебных учреждений и законодательства, защищающего интересы трудящегося населения и охраняющего интересы женщины-матери.
Второй период жизни ребенка — грудной возраст (до конца первого года). В этом периоде, как ни в каком другом, наблюдается значительная интенсивность роста. Ребенок за один год утраивает свой вес. Для этого требуется относительно большое количество физиологически подходящей пищи, какой является молоко матери. Напряженность работы пищеварительного тракта и расстройства.. в правильном обеспечении этой важной функции определяют основные причины заболеваемости и смертности в этом возрасте.
Наиболее часты у грудных детей болезни пищеварительного тракта.
Основной причиной желудочно-кишечных расстройств в этом возрасте является лишение детей грудного молока и связанная с этим инфекция, попадающая в кишечник при искусственном вскармливании. Смертность в грудном возрасте наблюдается прежде всего среди детей, вскармливаемых искусственно.
Бактериологическое загрязнение коровьего молока, его не вполне подходящий химический состав, более плохое развитие детей на исключительно искусственном вскармливании (большая частота заболеваний рахитом) —все это определяет большую частоту желудочно-кишечных заболеваний детей, лишенных грудного молока, и их большую смертность. Отсюда понятны и меры борьбы — пропаганда грудного вскармливания, обеспечение матери возможности кормить грудью, обучение матерей правилам ухода за грудным ребенком, правильная организация смешанного кормления. Все эти меры широко и планомерно проводятся в Советском Союзе на основе советского законодательства, обеспечивающего матери отдых до и после родов и возможность кормления грудью, чем и объясняется значительное снижение смертности грудных детей после Великой Октябрьской социалистической революции в весьма короткие сроки. Основную работу в этом направлении проводят лечебно-профилактические детские учреждения, объединения больниц, поликлиник и консультаций (ясли, консультации, дома ребенка и т. п.).
На втором месте по частоте и тяжести в этом возрасте стоят болезни дыхательных путей. Дыхательные пути вследствие особенностей своей структуры легко доступны воз
116
действию внешней среды: в частности, через трахею, бронхи и легкие легко может проникнуть летучая инфекция (возбудители гриппа, кори, коклюша).
Меры борьбы с заболеваниями дыхательных путей состоят в широкой пропаганде правил гигиены: длительное пребывание ребенка на свежем воздухе во все времена года, чистота тела ребенка, его одежды и белья, а также помещения, в котором находится ребенок, оберегание ребенка от встречи с больными. В Советском Союзе большую оздоровительную роль играют детские учреждения, ставящие ребенка в наиболее благоприятные условия, пропагандирующие и прививающие населению правила гигиены и санитарной культуры. Оздоровительная роль в этом отношении яслей, домов ребенка, детских садов, площадок, хорошо организованных школ, летних лагерей и колоний огромна.
В возрасте от 1 года до 3 лет (ясельный возраст) и от 3 до 7 лет (дошкольный возраст) ребенок постепенно переходит на обычное кормление. Характер пищи его меняется, рост и прибавка в весе несколько замедляются. Однако пищеварительный и дыхательный тракты еще весьма легко подвергаются влиянию внешней среды. Поэтому заболевания кишечника и дыхательных путей и смертность от них еще значительны в этом возрасте и с ними следует вести энергичную борьбу. В этом возрасте могут также проявляться те вредности, которые ребенку пришлось перенести в грудном периоде: лишение грудного молока, кишечные заболевания, неправильное кормление, плохой уход, в результате чего развивается рахит, тетания, упадок питания (дистрофия), болезни кровотворного аппарата, хронические инфекции (туберкулез).
Но в этом возрасте появляется еще одна особенность, связанная с новой опасностью заболевания ребенка. В первые месяцы жизни (до 3—5) ребенок почти не заболевает острыми инфекциями (корь, скарлатина), что объясняется, с одной стороны, большой изолированностью грудного ребенка от внешнего мира, с другой — тем, что он от матери через плаценту и молоко получает готовые антитела, предохраняющие его от инфекционных заболеваний. Невосприимчивость детей первых месяцев жизни к указанным выше инфекциям объясняется еще и тем, что грудное вскармливание обеспечивает и наилучшее развитие детей. После года этот временный иммунитет постепенно ослабевает, ребенок все больше соприкасается с внешней средой (ползание, хождение, загрязнение рук и занос в рот инфекции, большая возможность контакта с инфекционными больными).
В результате в возрасте 1—2 лет дети начинают болеть инфекционными болезнями, причем к 3—6 годам заболеваемость повышается.
117
В этом возрасте дети чаше всего заболевают корью, скарлатиной, дифтерией, коклюшем, ветряной оспой и другими острыми инфекционными болезнями, от которых преимущественно зависит смертность в этом возрасте.
К раннему детскому возрасту относится еще группа заболеваний, связанная с плохим уходом за детьми и недосмотром. Сюда относятся травмы, особенно в крупных городах (трамвай, автомобиль), отравления, ожоги. В городах наблюдаются случаи отравления детей едкими щелочами, например каустической содой, ведущие нередко к смерти или тяжелым уродствам. Необходимо разъяснять населению значение соблюдения мер предосторожности при хра* нении таких веществ.
Меры борьбы с детской заболеваемостью и смертностью в основном сводятся к оздоровлению быта и жизни ребенка, к пропаганде правил гигиены и ухода. В этом отношении в Советском Союзе существуют неограниченные возможности благодаря значительному улучшению благосостояния трудящихся и оздоровлению труда и быта. В проведении этих мероприятий следует отметить огромную оздоровительную роль детских учреждений.
Кроме мер общего характера, необходимо широкое развертывание специфической профилактики: пропаганда и проведение предохранительных прививок против оспы, дифтерии, кори. Правильное проведение этих мер именно в раннем возрасте гарантирует их наибольшую эффективность.
В школьном возрасте (7—15 лет) происходит постепенное совершенствование и развитие организма ребенка: окончательно формируется нервная система и органы чувств. В более поздних периодах этого возраста начинается развитие половых желез, что сопровождается усилением процесса роста (в длину), усиленным развитием сосудистой и эндокринной системы. В эти периоды заболеваемость инфекционными болезнями уменьшается, однако встречаются заболевания сердечно-сосудистого аппарата, нервные болезни, болезни эндокринных органов, кровотворных органов. Сравнительно большое место занимают хронические инфекции (туберкулез и ревматизм).
Меры борьбы с заболеваемостью детей в этом возрасте — те же. Значительная оздоровительная роль профилактических и других детских учреждений (школ на открытом воздухе, площадок, летних лагерей, санаторных колоний, диспансеров).
Помимо этого, широко применяются также специфические мероприятия — прививки.
Борьба с туберкулезом строится на основе широко развернутой работы специальной противотуберкулез
118
ной организации, основной базой которой является диспансер, где ведется наблюдение над подозрительными на туберкулез и больными детьми. Обязательным также является вакцинирование новорожденных культурами ослабленной туберкулезной палочки (БЦЖ — бацилла Кальметта-Герена).
На базах диспансера, поликлиники, а также на малярийных станциях ведется организованная борьба с малярией. В последнее время такая же планомерная борьба развертывается и против ревматизма путем организации в поликлиниках кабинетов для приема больных ревматизмом детей. Работа в методическом отношении объединяется детской секцией Всесоюзного ревматического комитета.
Специальные меры профилактики острых инфекционных заболеваний
Острые инфекционные заболевания, будучи заразительными, требуют особых мер профилактики, которые слагаются из специальных мер санитарного порядка и мер специфической профилактики (вакцинации). Эти меры направлены: к уничтожению микробов в окружающей больного среде и недопущению попадания бактерий на предметы, воду, пищевые продукты; сюда относится текущая и заключительная дезинфекция предметов, которыми пользовался больной, и помещения, а также дезинсекция (уничтожение насекомых) и дератизация (борьба с грызунами— носителями паразитов); к ограждению здоровых лиц от источника инфекции; сюда относится изоляция больного и карантин тех лиц, которые соприкасались с заболевшим.
Больного изолируют или в специальной больнице, построенной таким образом, чтобы больной не мог заразить других и получить сам какое-либо другое инфекционное заболевание, или дома с соблюдением ряда правил, препятствующих распространению инфекции (отдельное помещение, одежда, посуда; отдельное ухаживающее‘лицо; текущая и заключительная дезинфекция). Для перевозки заразных больных должен иметься специальный транспорт.
Так называемая специфическая вакцинация заключается в повышении сопротивляемости человеческого организма к инфекционным заболеваниям путем введения в организм (под кожу или через рот) ослабленных или убитых микробов. Под кожу вводятся также ослабленные различными способами токсины. Эти вакцины способствуют образованию в организме противотел (антитоксинов и др.).	ч
119
В настоящее время такие прививки проводятся против многих инфекционных болезней. Против оспы прививки делаются ослабленным живым вирусом коровьей оспы (вакцины) — оспопрививание; против дифтерии — путем подкожного введения дифтерийного токсина, ослабленного обработкой формалином (анатоксин Рамона); эта обработка, лишая токсин ядовитого действия, не лишает его способности быть антигеном — повышать иммунитет; против брюшного тифа — подкожными прививками убитых бактерий тифа или через рот той же вакциной, особо приготовленной (по способу Безредки). Против кори прививка делается сывороткой человеческой крови (или гамма-глобулина), которая берется у любого взрослого человека, так как практически считается, что все взрослые перенесли корь в детстве и в крови их содержатся готовые противотела против коревого вируса.
Для предупреждения столбняка при ранах, загрязненных землей и грязью, вводится противостолбнячная сыворотка.
Органы здравоохранения ведут специальный учет острых инфекционных эпидемических заболеваний. Поэтому необходимо экстренно извещать по почте органы здравоохранения (гор-, облздравотделы и др.) о случае заразного заболевания с указанием эпидемического обследования очага, изоляции больного и дезинфекции.
Весьма важен правильно проводимый сигнализационный учет, т. е. немедленное сообщение школой в поликлинику о невыходе школьника по болезни, а поликлиникой или лечащим врачом сообщение в школу о болезни ребенка для принятия школьным врачом соответствующих мер— установления карантина и проведения дезинфекции.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
БОЛЕЗНИ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Врожденные аномалии и уродства
Во время внутриутробного развития плода могут произойти различного рода отклонения от нормального строения тех или иных органов или частей организма. Нерезко выраженные отклонения (аномалии развития) могут не оказывать большого влияния на функцию органа; при более резких отклонениях могут образоваться уже уродства органа и даже всего организма ребенка в целом, значительно влияющие на общее как физическое, так и психическое развитие ребенка.
Причиной тех или иных аномалий и уродств является неправильная закладка органов или частей организма нередко еще в эмбриональном периоде, что происходит вследствие какого-либо заболевания матери инфекционного или токсического характера, а иногда и заболевания самого плода.
Со стороны кожи иногда наблюдаются врожденные сосудистые аномалии — телеангиэктазии, представляющие собой ограниченные красные пятна вследствие равномерного расширения кровеносных сосудов, расположенные обычно внизу затылка при переходе на шею или у переносья.
Нередко эти пятна становятся заметными только при крике; так называемые — «злые пятна».
В других случаях аномалии развития сосудов приобретают характер сосудистых опухолей — ангиом (naevus vasculo-sus), заметных и в спокойном состоянии ребенка; нередко эти опухоли с возрастом увеличиваются в размерах. Наблюдаются ангиомы в различных частях кожи: на лице, иногда в виде больших красных с цианотичным оттенком пятен, на туловище в виде множественных более или менее мелких образований.
В то время как телеангиэктазии не требуют какого-либо терапевтического или хирургического вмешательства, ангиомы должны подвергаться еще с детства энергичному лечению, так как в преклонном возрасте возможно перерождение их в злокачественные опухоли.
121
В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения ангиом считается лечение радием. Менее эффективно хирургическое лечение: прижигание углекислотой и инъекции в толщу ангиомы спирта.
Со стороны пищеварительного тракта наиболее частыми уродствами являются «заячья губа» — уродство, образующееся вследствие несрастания зубного отростка верхней челюсти и мягких частей, и «волчья пасть», когда в твердом небе остается щель вследствие несрастания двух половинок твердого неба. При такого рода уродствах полости рта необходима операция, которую делают при заячьей губе, начиная с 2—3-месячного возраста, а при волчьей пасти — в возрасте не моложе 5 лет, с тем чтобы к моменту поступления в школу небо было закрыто.
Помимо указанных выше аномалий и уродств, у детей встречается еще ряд самых разнообразных отклонений от нормального развития: шестипалость на руках и на ногах; сращение пальцев; частичное или полное отсутствие пальцев на руках и на ногах; заращение заднего прохода (иногда только кожей, а иногда недоразвитие прямой кишки); врожденная косолапость; гипоспадия — отверстие мочеиспускательного канала не по середине, а внизу, около уздечки члена; врожденная головная водянка — от неправильного развития мозга, но иногда и вследствие врожденного сифилиса; микроцефалия — маленькая голова у детей с недоразвитием головного мозга; мозговые грыжи над переносицей или на затылке; заращение желчных протоков; врожденное сужение привратника желудка; расширение толстой кишки; расщепление позвоночника (spina bifida) и др.
Преходящая лихорадка
Преходящая лихорадка появляется на 2—6-й день жизни, чаще у детей с большим весом, сопровождается исхуданием и побледнением и зависят от обеднения организма жидкостью (лихорадка от жажды). При позднем появлении молока у матери, позднем прикладывании к груди и при слабом сосании ребенка преходящая лихорадка бывает очень часто. Температура поднимается до 38—39°. Кроме новорожденных, эта лихорадка встречается и у более старших грудных детей при недостаточном введении жидкости. При раннем (через 6—12 часов после рождения) прикладывании к груди и введении достаточного количества жидкости лихорадка встречается редко.
После назначения воды или раствора Рингера с глюкозой (Sol. Ringeri 100,0, Glucosae 5,0. DS. 1 чайная ложка 4—6 раз в день) температура быстро снижается и ребенок поправляется.
122
Половой криз новорожденных
У новорожденных, как у девочек, так и у мальчиков, нередко отмечается набухание грудных желез, достигающее иногда величины крупного ореха. При надавливании из набухшей железы выделяется жидкость, являющаяся по своему составу молозивом. Нужно заметить, однако, что практикующееся иногда в быту такое выдавливание «молока» ни в коем случае делать не следует, так как это может повести к травме ткани железы, инфицированию ее гноеродными микробами и к последующему гнойному воспалительному процессу (мастит новорожденных), в результате чего у девочек в зрелом возрасте может быть нарушение нормальной функции грудной железы.
У новорожденных мальчиков часто встречается водянка мошонки, а у девочек — припухая не и покраснение больших и малых губ и клитора. Иногда у девочек наблюдаются и слизистые выделения из вагины — вульвовагинит новорожденных.
Значительно реже бывают кровянистые выделения и даже алая кровь из вагины наподобие менструаций; появляются эти выделения в первые 3—4 дня после рождения, продолжаются от 2 до 5 дней и в дальнейшем не повторяются. В настоящее время такие явления у новорожденных объясняются реакцией организма новорожденного на выделяемые матерью гормоны, переданные ею плоду с циркулирующей кровью и оставшиеся в организме ребенка после его рождения.
Желтуха новорожденных
У большинства новорожденных детей и почти у всех недоношенных (более 90%) на 2-й и 3-й день жизни наблюдается желтушное окрашивание кожи различной интенсивности. Это— так называемая простая или физиологическая желтуха. Окрашивается обычно вся кожа новорожденного, нерезко желтеет слизистая полости рта и в редких случаях бывают окрашены склеры. Желтуха нарастает в первые 3—4 дня, а затем постепенно исчезает к 7—10-му дню жизни; но иногда желтушное окрашивание кожи при обычно физиологической желтухе продолжается в течение целого месяца. Подошвы и ладони обычно не окрашиваются, в моче желчных пигментов не обнаруживается и испражнения не бывают обесцвечены; в крови же отмечается повышенное количество билирубина. Причиной такой желтухи у новорожденных является повышенный распад эритроцитов и образование пигментов (билирубина) в крови; она может быть также вследствие того, что у некоторых новорожденных к моменту рождения и в последующие 2—3 дня все еще продолжается выделение желчных пигментов печени в ток крови, как это было в периоде внутри
123
утробной жизни из-за неполного раскрытия желчного протока (ductus choledochus).
Иногда обе эти причины возникновения физиологической желтухи новорожденных могут быть одновременно с тем или иным преобладанием одной из них.
У новорожденных в редких случаях могут наблюдаться и другие виды желтухи.
Желтуха от врожденного недоразвития желчевыводящих путей характеризуется резким окрашиванием кожи и склер, обесцвечиванием стула и темной окраской мочи; при этом всегда отмечается значительное увеличение печени. Такая аномалия развития поддается лишь хирургическому оперативному лечению, и то только в случаях сужения или заращения главного желчного протока при наличии желчного пузыря; в таких случаях производится сшивание желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.
У новорожденных причиной желтухи может быть сепсис — септическая желтуха; сифилис — сифилитическая желтуха. В редких случаях наблюдается желтуха как проявление эпидемического гепатита (болезнь Боткина).
Наконец, у новорожденных может быть тяжелая форма желтухи, нередко сопровождающейся судорогами и в дальнейшем различными нервными явлениями (парезами, параличами и др.) вследствие поражения некоторых участков мозга и его ядер. На вскрытии в таких случаях обнаруживается прокрашивание желчью этих участков мозга. Это — так называемая ядерная желтуха, являющаяся одной из форм гемолитической болезни новорожденных. Болезнь эта иногда встречается у нескольких детей одной и той же семьи. Причина этого заболевания, как выяснилось в последнее время, заключается в гемолизе крови ребенка, происходящем от того, что в крови матери отсутствует так называемый резус-фактор. Летальность от такой желтухи очень велика и даже если ребенок выживает, могут остаться парезы и параличи. Другой формой той же гемолитической болезни может быть тяжелая прогрессирующая анемия новорожденных без желтухи.
Асфиксия новорожденных
Асфиксия по существу не является заболеванием, а лишь симптом, который вызывается весьма различными причинами. Различают асфиксию врожденную или внут-риматочную, которая возникает внутриутробно при нарушении притока кислорода к плоду во время родов, и асфиксию приобретенную, которая появляется у ребенка после рождения вследствие полной невозможности или затруднения легочного дыхания.
Причиной недостаточного притока кислорода к плоду во время акта родов являются различного рода нарушения пла
124
центарного кровообращения: преждевременное отделение последа, перекручивание пуповины и т. д.
Врожденная асфиксия может быть легкой, так называемая синяя асфиксия (asphyxia livida) и более тяжелой— бледная асфиксия (asphyxia pallida).
Синяя асфиксия характеризуется синюшной окраской кожи, редким дыханием, замедлением сердечных ударов при вполне удовлетворительном тонусе мускулатуры и нерезко пониженной рефлекторной возбудимости.
Бледная асфиксия отличается резкой бледностью кожи при значительной цианотической окраске слизистых губ; сердечные тоны при ней очень глухи и сильно замедлены, но иногда при далеко зашедших случаях пульс бывает и учащенным. Тонус мышц и все рефлексы при этом бывают снижены.
При синей асфиксии промежутки между дыхательными движениями значительно удлинены, но все же ребенок дышит, при бледной же асфиксии бывает полное отсутствие дыхания.
Приобретенная асфиксия характеризуется синюхой и зависит от некоторых врожденных пороков сердца, ателектазов легких, врожденных поражений центральной нервной системы, в частности дыхательного центра, вследствие мозговых кровоизлияний. До окончания родового акта плод в таких случаях не испытывает кислородного голодания и нередко ребенок родится без признаков асфиксии, но как только будет перерезана пуповина, вскоре выявляется синюха.
Предсказание серьезное, особенно при белой врожденной асфиксии.
Лечение. Отсасывание слизи из зева и рта мягким катетером с надетым на него резиновым баллоном; попеременно холодные (15°) и горячие (39°) ванны, искусственное дыхание (избегать способа Шульце), вдыхание кислорода, подкожные инъекции кофеина, лобелина и камфарного масла. Необходимо тщательное наблюдение за такими детьми ввиду возможного повторения припадков асфиксии.
Склередема и склерема
Склередема — отек подкожной клетчатки у слабых и недоношенных детей с ослаблением сердечной деятельности, с низкой температурой. Появляется на коже голеней, но может распространяться и на руки; при надавливании пальцем на пораженные места остается ямка; кожа бледна и глянцерита.
Склерема зависит от уплотнения жировой клетчатки. Характеризуется появлением на ногах плотной бледной опухоли, причем ямки при надавливании не образуется. Наблюдается у недоношенных детей и при тяжелых расстройствах питания, является плохим прогностическим признаком.
Лечение. Горячие ванны, согревание грелками, кофеин внутрь и под кожу.
125
Болезни новорожденных в результате родовых повреждений
Рис. 18. Кефалогематома на правой теменной кости.
тельных пятен черного
Роды иногда тяжело отзываются на ребенке и вызывают у него ряд повреждений.
Родовая	опухоль головы. Родовая опухоль
головы представляет собой ограниченный отек кожи, образующийся	под влиянием давления либо внутри
матки, либо при прохождении головки через суженный малый таз. Образуется вследствие просачивания серозной жидкости из сосудов в подкожную клетчатку. В зависимости от размеров родовая опухоль проходит более или менее быстро. У детей повторнородящих матерей она проходит через несколько часов, а у детей первородящих матерей иногда держится сутки и больше.
Кровоизлияния. Кровоизлияния бывают при родовой травме и зависят от ломкости сосудов, разницы между атмосферным и внутриматоч-ным давлением.
Кровоизлияния в кожу по величине бывают от небольших размеров в виде петехий (точечные кровоизлияния) до более или менее значи-цвета. Обычно все кровоизлияния в ко
жу, если не было ссадин и повреждений кожи, быстро проходят; ссадины кожи большей глубины, происходящие от наложения щипцов при родах, могут служить входными воротами для внедрения различного рода инфекций; во избежание этого такие ссадины кожи тотчас же после рождения необходимо смазать йодом, а при более глубоких ссадинах требуется наложение стерильной повязки.
Кровоизлияния в мышцы (гематомы) чаще всего наблюдаются на шее, в грудино-ключично-сосковых мышцах, в результате чего в дальнейшем может образоваться кривошея. Гематома шейных мышц обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких недель. При наклонности к кривошее на второй неделе жизни рекомендуется делать теплые ванны (38—39°) и 2 раза в день легкий массаж больной стороны с пассивным движением головы. В упорных случаях кривошеи с резким укорочением грудино-ключично-сосковой линии позднее приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Кровяная опухоль головы (кефалогематома) происходит от разрыва капилляров и кровоизлияния между надкостницей и костью в области теменной кости; чаще быва-126
ет с одной стороны; на границе кровоизлияния прощупывается плотный валик; держится опухоль очень долго и делается очень плотной вследствие отложения извести; может нагноиться при инфицировании (рис. 18).
Лечение. Мягкая повязка на опухоль для предупреждения ушибов и инфицирования, а при абсцессе — разрез.
Кровоизлияния под мозговые оболочки наблюдается часто при ушибе во время родов, трещинах и вдавливании черепных костей. Разрывы синуса кончаются смертью. При кровоизлияниях часто наблюдаются судороги, затемнение сознания, иногда гемиплегия, птоз, парез лицевого нерва. Поясничный прокол часто обнаруживает кровянистую жидкость, не просветляющуюся при центрифугировании (гемолиз). Кроме того, кровоизлияние под мозговые оболочки бывает в результате авитаминоза К.
Предсказание серьезно: кровоизлияния под мозговые оболочки дают большую смертность.
Лечение. Лечение симптоматическое: лед на голову, клизма из хлоралгидрата и люминал при судорогах, покой, гемотерапия (10 мл в мышцу), осторожное кормление, высокое положение туловища, хлористый кальций.
Кровоизлияния во внутренние органы обнаруживаются на вскрытиях. Кровоизлияния в надпочечники влекут за собой быструю смерть. Разрывы печени и селезенки тоже дают внутренние кровотечения и заканчиваются смертью.
Повреждения и переломы костей. Во время родов, особенно при применении щипцов, могут быть повреждения и переломы различных костей скелета, но наиболее частыми бывают следующие повреждения.
Вдавления костей черепа, наблюдающиеся в большинстве случаев в передней части теменной кости, реже в области теменного бугра. При вдавлении черепных костей обычно не наблюдается каких-либо симптомов сдавления мозга и лечения они не требуют; только при очень глубоком вдавлении сейчас же после родов могут появиться мозговые явления в виде судорог, параличей и пр. В таких случаях требуется немедленная операция.
Трещины черепных костей возникают нередко одновременно с вдавлениями, но бывает и без них. Локализуются они обычно в области теменных и лобных бугров. Проходят трещины бессимптомно и лечения не требуют.
Переломы ключицы встречаются как при самопроизвольных родах, так и более часто при различного рода акушерских вмешательствах; протекают они благоприятно, срастаются хорошо и в большинстве случаев лечения не требуют. При полном переломе иногда приходится накладывать легкую повязку для ограничения движения руки, через 7—8 дней про
127
исходит уже полное срастание с образованием мозоли, которая потом постепенно рассасывается.
Перелом плечевой кости встречается сравнительно не часто, нередко происходит смещение отломков и поэтому приходится накладывать специальную повязку и лечение должно быть более тщательным.
Перелом бедра также встречается не часто, при нем необходимо подвесить ногу и наложить гипсовую повязку.
Болезни пупка
Пуповина состоит из двух пупочных артерий, пупочной вены и остатков желточного хода и мочевого хода, заключенных в эмбриональную ткань (вартонов студень). Пупочную рану после перерезки пуповины не следует перевязывать часто, а только при загрязнении повязки. На 7—10-й день остаток пуповины отпадает, а ранка смазывается йодом или 1°/о спиртовым (70°) раствором красного стрептоцида. При кровотечении из пупка ранка смазывается 5% раствором ляписа, а при упорном кровотечении производятся подкожные инъекции дифтерийной сыворотки (10 мл). При небольшом отделяемом из пупка после отпадения пуповины применяются ежедневные смазывания 70° спиртом. При язве на дне пупочной ранки применяется ежедневная перевязка и смазывание 1°/о спиртовым раствором красного стрептоцида.
Инфекция пупка. Источником инфекции пупка до отпадения пуповины могут быть загрязненные околоплодные воды.
После отпадения пуповины инфицирование пупочной раны может произойти при перевязке пупка нестерильным материалом, через загрязненные руки персонала и при купании через воду. Вот почему не рекомендуется купать новорожденных до отпадения пуповины.
При слабой степени инфекции может иметь место лишь замедление заживления пупочной ранки и постоянное выделение из пупка серозной, слегка мутной жидкости («мокнущий пупок»). От постоянного раздражения при мокнутии пупка может получиться разрастание грануляций и образоваться так называемый гриб пупка (fulgus umbilici)—возвышение над дном пупочной ямки величиной с горошину. Если эти грануляции сидят на тонкой ножке, их перевязывают стерильной шелковинкой, и через некоторое время они отмирают. Когда грануляции заполняют дно пупочной ямки, их осторожно прижигают палочкой ляписа, не затрагивая краев кожи.
В результате более тяжелой инфекции пупка может образоваться долго не заживающая гнойная язва пупка, при воспалении окружающей кожи вокруг пупочной ранки — омфалит (omphalitis), а если процесс распространится в глубь подкожной клетчатки, образуется флегмона пупка.
128
У слабых и истощенных детей может произойти и омертвение пораженного участка и образоваться гангрена пупка.
При переходе гнойного процесса из пуповины и пупочной ранки на пупочные сосуды в первые дни после рождения может развиться общий сепсис.
При попадании на пупочную ранку дифтерийной палочки ребенок может заболеть дифтерией пупка, при попадании в пупочную ранку спор столбняка новорожденный может заболеть столбняком.
Профилактика и лечение заболеваний пупка. При всякой перевязке пупочной ранки необходимо соблюдать тщательную чистоту рук и перевязочного материала. В первое время по отпадении пуповины ванну нужно делать только из кипяченой воды.
При заболеваниях пупка накладывают стерильную повязку; при флегмоне показано вскрытие ее и лечение ребенка пенициллином.
Пупочные грыжи в грудном возрасте встречаются часто; они зависят от слабого развития мышечного кольца и подкожной клетчатки в области пупочного отверстия и чаще всего наблюдаются у ослабленных и недоношенных детей. При вздутии живота, крике и кашле происходит выпячивание брюшины и кожи — грыжевой мешок, наполненный кишечными петлями. Обычно грыжа легко вправляется. Ущемление наблюдается редко. От настоящей пупочной грыжи необходимо отличать так называемый кожный пупок при хорошо закрытом пупочном отверстии; кожный пупок образуется вследствие наличия излишнего отрезка кожи в области пупочного кольца. Пупочная грыжа обычно проходит к 1—2 годам, когда ребенок окрепнет, и никакого оперативного вмешательства не требует.
Для более быстрой ликвидации пупочной грыжи рекомендуется ежедневно выкладывать ребенка на живот. Накладывать липкий пластырь, особенно в первые 2—3 недели жизни, не рекомендуется, так как под пластырем нежная кожа вокруг пупка легко раздражается и мокнет.
Сепсис новорожденных
Сепсисом называется общее заболевание организма, являющееся следствием постоянного или периодического проникновения микробов в ток крови из явного или скрытого гнойного очага в результате ослабления защитного аппарата (иммунитета). У взрослых благодаря хорошему защитному аппарату микробы в крови вскоре погибают и сепсис развивается значительно реже. У грудных и особенно у новорожденных детей в связи с общей слабой сопротивляемостью организма часто наблюдаются септические процессы. Источ-
9 Детские болезни
129
пиком сепсиса у новорожденных чаще всего является пуповина, затем царапины, опрелость и гнойнички на коже, царапины во рту при неаккуратном протирании рта, назофарин-гиты с переходом процесса на уши и периантральные клетки, далее кишечник и, наконец, легочные процессы с переходом на плевру, перикард, брюшину, мозговые оболочки и суставы.
Возбудителем сепсиса являются чаще всего стрептококки и стафилококки, реже диплококки, палочки инфлюэнцы и другие микробы, которые высеваются иногда при жизни из крови и обычно находятся в гнойных очагах на вскрытии. Инфекция попадает через инфицированные воды и лохии, загрязненное белье и предметы ухода, недостаточно чистые руки акушерки в родильной, загрязненные руки ухаживающего персонала в детской комнате, а также при наличии пиодермии и панарициев у матери или ухаживающего персонала. Очень редко сепсис развивается внутриутробно. Септические послеродовые заболевания матери не всегда приводят к заболеванию сепсисом ребенка. Роды в домашних условиях нередко являются причиной сепсиса. Особенно легко заболевают сепсисом недоношенные и ослабленные дети, дети, больные сифилисом и перенесшие тяжелую родовую травму.
Патологическая анатомия. На вскрытии при пупочном сепсисе обычно обнаруживают гнойные тромбы в пупочных сосудах, причем они могут находиться на некотором расстоянии от пупочной ранки, которая иногда уже совершенно зарубцевалась. Кроме того, бывают метастазы в суставы, флегмоны, перитониты, гнойничковые пневмонии. При сепсисе другого происхождения первичный гнойный очаг может находиться в различных органах (кожа, внутренние органы, кости).
Клиническая картина сепсиса довольно характерна и помогает в большинстве случаев поставить правильный диагноз, который подтверждается и патологоанатомически. Ранние признаки сепсиса различного происхождения следующие.
Потеря аппетита, отказ от груди и плохое сосание. Однако это может быть у недоношенных и ослабленных детей и при тугой груди у матери.
Быстрое падение в весе. Иногда ребенок при выписке из родильного дома уже теряет 300—600 г и даже 1 кг. Но ребенок убывает в весе и при плохом сосании, при недостатке молока у матери, что нужно иметь в виду при постановке диагноза. Частый жидкий стул, иногда оранжевый; рвота бывает редко.
Серая окраска кож?! вместо розовой, нередко с желтушным и цианотичным оттенком. На коже иногда появляется кореподобная или геморрагическая сыпь. В дальнейшем присоединяется склерема. Губы и ногти обычно цианотичны.
130
Приглушенные тоны сердца и учащенный пульс.
В 3А случаев температура повышена, чаще субфебрильная. Временами наблюдается однодневное повышение температуры до 39—40°.
По выздоровлении нередко долгое время держится темпе-ратура 37,1—37,Зр при хорошем общем самочувствии и прибавке в весе (дремлющая инфекция). Наконец, после временного затишья иногда снова наблюдается вспышка температуры (рецидивы). В 74 случаев температура при сепсисе остается нормальной, о чем необходимо помнить (замаскированный сепсис).
Селезенка почти всегда не увеличена и не прощупывается, но зато печень увеличивается постоянно и значительно. При пупочном сепсисе иногда отмечается напряжение прямой мышцы живота (симптом Краснобаева). При переходе процесса на брюшину появляется напряженный болезненный живот. Однако в дальнейшем течении перед смертью и при перитоните иногда живот становится мягким. Наконец, в некоторых случаях наблюдается отечность брюшной стенки. В половине случаев при пупочном сепсисе происходит позднее отпадение пуповины. Местно в области пупка образуется или корочка, или гнойное отделяемое, или кровянисто-гнойное отделяемое, а иногда припухлость и краснота кожи вокруг пупка; наоборот, в ряде случаев пупочное отверстие снаружи бывает совершенно нормальным, отделяемого нет. Кроме того, гнойное отделяемое из пупка бывает и при простом омфалите и не является симптомом только одного пупочного сепсиса.
В моче часто обнаруживают белок, эритроциты, реже гиалиновые и зернистые цилиндры. Со стороны крови часто бывает лейкоцитоз и нейтрофилез, моноцитоз и небольшое ускорение реакции оседания эритроцитов. В дальнейшем иногда развивается значительная анемия.
В самых тяжелых случаях изредка бывает кровавая рвота и черный кал (септическая мелена). Сознание часто затемнено и появляются судороги. Изредка присоединяются гнойные менингиты. Общее состояние обычно тяжелое.
При кожном сепсисе процесс нередко начинается с царапины, опрелости или небольшого гнойничка, которые вследствие несовершенства кожного барьера быстро переходят в флегмону. Вскоре появляются указанные выше симптомы сепсиса. Тяжелее всего протекает флегмона спины и шеи. Однако не каждую флегмону новорожденных нужно считать кожным сепсисом; многие из них при правильном общем и хирургическом лечении заканчиваются выздоровлением.
При оральном сепсисе наблюдается припухлость шейных желез и обычные симптомы сепсиса.
9*	131
Своеобразную форму сепсиса представляют так называемые т о к с и к о-с ептические заболевания новорожденных. Эти заболевания протекают при следующей клинической картине. Вначале, на 9—12-й день от рождения, дети бледнеют, становятся вялыми и плохо сосут грудь; затем появляется рвота и жидкий зеленый стул, который вскоре приобретает яркий оранжевый оттенок, зависящий от большого количества билирубина. Температура повышена до 38—39*°. Нередко появляется сильная одышка с раздуванием крыльев носа, а при выстукивании и выслушивании ребенка в легких сначала, почти ничего не удается отметить. При рентгенологическом исследовании обнаруживается резкое вздутие легких, а в дальнейшем — появление мелких очагов в легочной ткани. При выслушивании определяется немного влажных и сухих хрипов. На вскрытии находят тоже немного мелких очажков, которые при микроскопическом исследовании оказываются интерстициальной пневмонией (М. А. Скворцов). По мнению М. А. Скворцова, такая же пневмония встречается при обычном пупочном сепсисе. Заражение происходит, по-видимому, через загрязненные лохии, белье, предметы ухода, посуду, на которых находят стафилококки такие же, как и в зеве у ребенка (В. А. Крестовникова). В кале чаще находят кишечную палочку, редко стафилококки. Форма эта нередко протекает тяжело и дает большую летальность. Инфекция проникает, по-видимому, через рот; на вскрытии умерших детей со стороны пупочных сосудов изменений не отмечается.
Все виды сепсиса часто осложняются пневмониями, парентеральными диспепсиями, реже — отитами и пиелитами.
Диагноз сепсиса ставится на основании ряда упомянутых выше симптомов. Правда, в каждом отдельном случае налицо имеются далеко не все симптомы. Очень часто удается найти и очаг, вызвавший сепсис (пупок, кожа и др.), но иногда источник сепсиса остается невыясненным.
Предсказание при сепсисе очень серьезное. Чем позднее ставится диагноз и начинается лечение, тем выше летальность.
Профилактика. Профилактическими мерами являются: разукрупнение и боксирование детских палат (желательно размещение не более 15—20 детей в палате); достаточный тепловой режим (2(F) и влажность (60—70%); проветривание палат и облучение их кварцем; достаточное количество медицинских сестер в детских комнатах (не более 15—20 детей на сестру); изоляция детей от больных матерей; достаточное количество пеленок (25 штук на ребенка) и распашонок; тщательная стирка и стерилизация белья (или двустороннее проглаживание после стирки горячим утюгом); тщательная чистота помещения, тела и рук ухаживающего персонала и матери; ношение масок персоналом детской комнаты и ма
(32
терью при инфекционных заболеваниях; своевременное удаление персонала с пиодермией.
Перевязку пуповины в родильном доме и на дому делает обязательно медицинский персонал только по определенным показаниям (запах, промокание повязки, краснота кожи вокруг пуповины). В таких случаях пуповину смазывают 1% раствором красного стрептоцида в 70° спирту или раствором пенициллина; повязку меняют. Лучше всего применять обычную круговую повязку на пуповину со стерильным бинтом. Повязки с клеолом следует избегать.
Протирание рта производится осторожно только по назначению врача, чтобы не повредить слизистой оболочки. При появлении повторных заболеваний родильный дом закрывают, проводят основательную дезинфекцию и облучение палат кварцем.
Лечение. Больного ребенка немедленно изолируют или отправляют в больницу. Ему должен быть обеспечен тщательный уход и достаточное питание грудным молоком из груди, бутылочки, с ложечки, из пипетки или через зонд. Необходимо начинать лечение всеми средствами уже в родильном доме. Обязателен достаточный тепловой режим (20°) и влажность (60—70°/о), а также чистый воздух и свет в палате. Ребенку немедленно делают инъекцию пенициллина в мышцы наружной поверхности бедер 2—3 раза в день в течение 7—12 дней. В самых тяжелых случаях пенициллин вводят один раз в вену головы и 3 раза в мышцы. Суточная дозировка пенициллина на 1 кг веса 10 000—15 000 ЕД на 2—3 инъекции.
Вместе с пенициллином применяются сульфаниламидные препараты (сульфазол, белый стрептоцид, альбуцид) по 0,2 на 1 кг веса в день, разделив на 4 приема в течение 6—12 дней. При падении в весе применяются подкожные инъекции 50 мл стерильного 5% раствора глюкозы. Для поднятия тонуса организма через 3—5 дней делают переливание цитратной крови в вены головы по 5—10 мл на 1 кг веса или вводят противо-коревую сыворотку по 10—20 мл в течение 10 дней внутримышечно, или же кровь матери по 5—10 мл через день в мышцы бедра. Необходимы также сердечные средства (10% раствор кофеина, камфары подкожно по 0,3 три раза в день).
При выделениях из пупка пупочную ранку смазывают 1% раствором красного стрептоцида в 70° спирту и ставят на область пупка компресс из раствора риванола 1 : 1000 или из стерильного физиологического раствора. Все гнойные очаги своевременно вскрывают. Гной из суставов отсасывают пятиграммовым шприцем и в полость сустава вливают 10 000 ЕД пенициллина.
При кожном сепсисе флегмоны должны своевременно вскрываться. Мастоидиты при раннем применении комплексного
133
лечения и освещении сосцевидного отростка УВЧ (10—15 сеансов) тоже нередко проходят без операции; при отсутствии эффекта обязательна антротомия. Пенициллин оказывает эффект и при абсцедирующей септической пневмонии. При сепсисе с оранжевым стулом одновременно с пенициллином вместо сульфазола назначается альбуцид в той же дозе.
Столбняк новорожденных
Заражение столбняком происходит через пупочную рану, если при уходе за новорожденным не соблюдаются установленные правила гигиены. Такие случаи встречаются лишь
Рис. 19. Столбняк у новорожденного.
тогда, когда женщина рожает без правильно организованной помощи (не в родильном доме — роды на улице, в поле). Начальным симптомом является тризм (рис. 19).
Мать замечает, что ребенок при кормлении начинает судорожно сжимать сосок. Затем быстро развивается картина общих судорог и рефлекторных приступов. Часто развивается парентеральная диспепсия с упадком питания. Температура чаще повышена. Столбняк новорожденных — болезнь очень опасная, которая вскоре, в течение первых 3—5 суток, заканчивается смертью при явлениях пневмонии, тяжелых судорог и сердечных расстройств.
Смертность среди новорожденных — 80—1000/о.
Сывороточное лечение. Трудность лечения заключается в том, что к моменту развития клинических симптомов токсин глубоко повредил центральную нервную систему и лечебное действие сыворотки не очень надежно. Применяется комбинированный способ лечения путем введения сыворотки в канал и одновременно в мышцу.
Большие затруднения представляются при введении сыворотки в канал ввиду сильного опистотонуса больного и 134
сильной рефлекторной возбудимости. Поэтому перед впрыскиванием детям следует делать клизму из хлоралгидрата (0,5—1,0). Вводится 10 000 АЕ (антитоксических единиц) в спинномозговой канал и затем 50 000—100 000 АЕ в мышцу ежедневно в течение 3—5 дней. Такое лечение повторяют ежедневно или чередуют внутрилюмбальное введение с внутримышечным до значительного ослабления симптомов.
Симптоматическое лечение. Применяются средства, уменьшающие возбудимость центральной нервной системы: хлоралгидрат в клизмах (2% раствор, 25—30 мл грудным детям, 50 мл старшим) 3—4 раза в день; внутрь — 2°/о раствор бромистого натрия.
Уход, диететика, лечение. Главное правило лечения — предоставление больному полнейшего покоя и тишины. Желательно поместить больного в отдельную палату, занавесить окна. Персонал должен соблюдать полнейшую тишину. Все манипуляции с больным должны производиться как можно осторожнее, при больном не должно быть громких разговоров, так как всякие, даже небольшие, раздражения могут вызвать приступ судорог.
Кормить больного приходится жидкой и полужидкой пищей, нередко с ложечки или из чайника, так как он не может как следует раскрыть рот. Важен достаточный подвоз жидкости (сладкий чай, раствор глюкозы). В случаях затруднения глотания — клизмы из 0,85% раствора NaCl с 5% раствором глюкозы или введение рингеровского раствора и глюкозы (5°/о) под кожу (100—500 мл). Для грудных детей — грудное молоко, которое иногда приходится вводить через зонд. Одним из наиболее успокаивающих средств являются горячие (38—40°) ванны (1—2 раза в день по 10—12 минут).
Профилактика. У новорожденных необходим самый тщательный и асептичный уход за пупочной раной.
В случае сильного загрязнения землей кожи ребенка при уличных родах необходимо сделать предохранительную прививку (вводят 100 000 АЕ противостолбнячной сыворотки).
Недоношенные дети
Недоношенным ребенком называется ребенок, родившийся раньше 280 дней после зачатия. У первородящих недоношенные дети родятся чаще, чем у повторнородящих.
Причины недоношенности иногда трудно бывает установить, Наиболее частыми причинами недонашивания являются различные заболевания матери: сифилис, туберкулез, малярия, хронический нефрит, хронические заболевания печени, острые тяжелые инфекционные заболевания (скарлатина, тифы и пр.). Кроме того, досрочные роды могут быть вызва
135
ны часто повторяющимися искусственными абортами и различными заболеваниями половых органов женщины.
Случайная травма (падение и удар в живот), поднятие тяжести, тяжелая физическая работа также могут быть причиной рождения недоношенного ребенка.
Преждевременные роды могут быть вызваны также неполноценным питанием женщины во время беременности и недостатком витаминов. Не исключена возможность рождения недоношенного ребенка вследствие какой-либо психической травмы, а также наличия тяжелой невропатии матери.
Признаки недоношенности у ребенка: вес меньше 2500 гу рост меньше 45 см; голова несоответственно велика по сравнению с туловищем; кроме большого родничка, открытый малый и боковые роднички; уши очень мягки и плотно прилегают к черепу; кожа суха, морщиниста и покрыта пушком; ногти иногда не доходят до конца ногтевого ложа; яички часто не спускаются в мошонку; у девочек малые половые губы выдаются из-за больших; голос слабый и пискливый.
Недоношенные дети рождаются еще с большей функциональной неорганизованностью центральной нервной системы, чем дети, рожденные в срок, поэтому дыхание у недоношенных детей поверхностное, неправильное; такие дети страдают припадками синюхи вследствие недостаточно зрелой функции дыхательного аппарата. Кроме того, у них часто наблюдаются ателектазы (нерасправившиеся участки) легких, которые иногда занимают значительную поверхность, вследствие чего дыхательная поверхность легких резко уменьшается. Недостаточность теплорегуляции ведет к чрезвычайно быстрому охлаждению ребенка до 35° или быстрому перегреванию его до 40°. Наконец, недоношенные дети очень часто не только не берут грудь, но и не могут сосать ни из бутылочки, ни с ложечки, ни даже из пипетки вследствие незрелости сосательного и глотательного рефлекса.
Иммунитет у недоношенных детей в силу тех же причин недостаточен: они плохо переносят инфекции, например грипп и пневмонию.
Сосудистая система у недоношенных детей очень Нежна, у них часто в результате родов наблюдаются кровоизлияния в кожу и в мозговые оболочки. Кроме того, у таких детей в дальнейшем чрезвычайно часто развивается рахит и анемия.
Темпы развития недоношенных детей при условии соответствующего ухода за ними и правильного кормления их значительно выше, чем доношенных детей. Если доношенный ребенок к году утраивает свой вес, то недоношенный к этому возрасту увеличивает свой вес в пять раз, а иногда при малом весе при рождении и в шесть и более раз.
136
Здоровый недоношенный ребенок с весом не меньше 2000 г нередко к году догоняет по весу доношенного ребенка такого же возраста.
Приводимые зарубежными авторами цифры значительно большей смертности недоношенных детей, доходящей при первоначальном весе их в 1500—2000 г до 45%, а при весе в 2000—2500 г до 30%, в настоящее время в нашей стране во много раз снижены; в некоторых же учреждениях (отделение для недоношенных Института педиатрии Академии медицинских наук СССР) смертность у 81,5% недоношенных детей при весе их ниже 2000 г была сведена к нулю.
Как показали наблюдения последних лет, дальнейшее развитие недоношенных детей происходило нормально как в физиологическом, так и в психическом отношении и они вырастали полноценными, ничем не отличающимися от своих доношенных сверстников.
Уход за недоношенными детьми. В прежнее время недоношенных детей помещали в закрытые стеклянные ящики — кувезы. Теперь эти аппараты совершенно не применяются. При каждом родильном доме организуются палаты для недоношенных детей со специальным режимом. Сейчас же после рождения ребенка быстро смазывают подогретым кипяченым растительным или минеральным маслом и надевают на него теплые чулки, жилетку из простеганной марли и ваты и ватный капор. В ногах ребенка и по бокам кладут 3 бутылки или резиновые грелки с горячей водой (температура около 45р). В случае перегревания (повышение температуры до 38—39°) грелки снимают. Перепеленывают ребенка возможно быстрее в подогретые пеленки. Купают недоношенных детей в воде температуры 38—ЗЭЭ в хорошо нагретой комнате (не менее 20°) по возможности быстрее, причем после ванны ребенка завертывают в теплые пеленки.
Первую ванну делают после отпадения пуповины и затем повторяют каждые 2—3 дня. Перед тем как приступить к туалету недоношенного ребенка, необходимо тщательно вымыть и согреть руки. Лица с гнойными заболеваниями рук и больные гриппом к уходу за детьми не допускаются. У недоношенных детей чрезвычайно часто наблюдаются припадки асфиксии, от которых они погибают, если срочно не принять соответствующих мер; таким детям в течение суток дают 1—2 подушки кислорода, и при приступах синюхи, кроме того, впрыскивают 10% раствор кофеина под кожу в дозе 0,2—0,3 на инъекцию или дают внутрь 0,5% раствор, а также применяют средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелии, цититон).
Если ребенок берет грудь, то его прикладывают к груди каждые два часа — всего 10 раз в сутки — с 6-часовым ночным промежутком. Обычно дети скоро устают
137
при сосании, а поэтому их прикладывают к груди от 2 до 5 раз; остальные 5 раз они получают сцеженное материнское молоко в количестве, необходимом в каждом отдельном случае. Если ребенок не высасывает нужного количества молока из груди, то его докармливают через соску сцеженным материнским молоком. Когда ребенок совсем не берет груди, его кормят 10 раз сцеженным грудным молоком. Если ребенок не может сосать соску, его кормят с ложечки или через пипетку в нос. В тех случаях, когда ребенок совсем не глотает, его приходится кормить через зонд (катетер № 12—15) 6—7 раз в сутки. По мере того как ребенок растет, его постепенно начинают кормить через соску, а потом прикладывают к груди.
Недоношенный ребенок требует большего количества калорий, чем обычный ребенок, а именно 140—150 калорий на 1 кг веса. Если у матери недостает грудного молока, то лучшим докормом является сцеженное женское молоко или кислое пахтанье с 5% сахара. Применение обычных смесей с отварами иногда тоже дает хорошие результаты при докорме. Если совсем нет грудного молока, то недоношенного ребенка можно вскармливать обычными смесями с отваром и давать в день 1—2 бутылочки пахтанья с сахаром. При плохой прибавке веса к обычным смесям для обогащения белками добавляют 2—4% несколько раз протертого творога (!/2—1 чайная ложка на бутылочку) или V4 чайной ложки белкового препарата плазмона, вскипятив один раз с ним смесь; перед кормлением смесь тщательно взбалтывают. Недоношенным детям ввиду частого рахита необходимо с 2 месяцев давать фруктовые соки и рыбий жир, начиная с 2—3 капель и доходя до у2—1 чайной ложки 2 раза в день. Прогулки в холодное время разрешаются лишь тогда, когда ребенок достигает 3 кг веса.
РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПИТАНИЯ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
Под расстройством пищеварения понимают общее заболевание, которое проявляется не только симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, срыгивание, рвота), но и общим нарушением обмена веществ и жизнедеятельности всех тканей и органов. Расстройством питания называется общее заболевание организма, характеризующееся отсталостью в весе и росте и протекающее часто без симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (понос и рвота). Каждое расстройство пищеварения влечет за собой более или менее значительное расстройство питания. Наконец, при расстройствах питания дети нередко заболевают расстройствами пищеварения, протекающими у них значительно тяжелее, чем у здоровых детей; поэтому в настоящее время и говорят о
138
«расстройствах пищеварения и питания», не разделяя эти обычно протекающие совместно явления.
Расстройства пищеварения и питания чаще наблюдаются в грудном возрасте. Среди причин смертности грудных детей эти расстройства занимают первое место (до ЗО°/о всех случаев смерти на первом году жизни). Дети, вскармливаемые грудью, заболевают гораздо реже и более легкими формами, чем дети, находящиеся на смешанном и искусственном вскармливании. Смертность среди последних в 8 раз больше.
При расстройствах пищеварения и питания резко изменяется общий вид ребенка, вес и рост его замедляются; кривая веса становится более плоской, чем в норме, наблюдаются остановки в весе, наконец, более или менее сильные и быстрые падения в весе, исхудание ребенка. Колебание утренней и вечерней температуры становится более резким (на 0,5° и больше), наблюдаются резкие повышения и падения температуры; тургор кожи снижается, кожа становится бледно-серого цвета; вследствие исхудания и резкого уменьшения подкожного жира появляются морщины на лбу и складки на бедрах; наблюдается пониженный (гипотония) или повышенный (гипертония) тонус мышц. Сон становится беспокойным, ребенок много плачет, иногда появляется сонливость или судороги; пульс и дыхание становятся неправильными и то учащаются, то замедляются; испражнения становятся жидкими и частыми. Ребенок начинает отставать от своих сверстников в развитии статических функций (долго не сидит, поздно начинает ходить), а также и психических (не говорит, мало улыбается).
Существуют условные знаки для обозначения различных видов испражнений, которые обычно и проставляются на температурном листе (ниже приводятся эти условные знаки). Различают несколько характерных видов испражнений: нормальный кашицеобразный стул (V) золотисто-желтого цвета с слегка кислым запахом, бывающий у большинства хорошо развивающихся, здоровых, вскармливаемых грудью детей; нормальный более плотный (I), частью оформленный стул светло-желтого цвета, иногда с нерезким гнилостным запахом, бывающий у вскармливаемых коровьим молоком грудных детей; зеленый кашицеобразный стул наблюдается при лежании пеленки в течение нескольких часов, когда нормальный желтый стул приобретает зеленый цвет вследствие превращения билирубина в биливердин; коричневый скудный стул, наблюдаемый у голодающих детей (голодный стул--); диспептический стул ( +4)
зеленый, жидкий, часто кашицеобразный с небольшой примесью слизи, более или менее обильный, с белыми комочками мыльных жиров, бывает при различных формах диспепсии; мыльно-жировой стул (□), кашицеобразный или оформленный, бело-серого цвета, наблюдается при искусственном вскармливании при полном непереваривании молока или у детей, получающих белковое молоко (в последнем случае появление мыльно-жирового стула вместо водянистого или диспептического является признаком правильного диететического режима); жидкий, водянистый стул когда пеленка обильно пропитана жидкостью и покрыта скудными частицами испражнений зеленоватого цвета — типичный стул при токсической диспепсии; слизистый стул (X) зеленого цвета, иногда обильный,
139
иногда скудный, с большим количеством слизи, иногда белого цвета, сог стоящий из одной слизи с жилками крови; часто к испражнениям примешивается большее или меньшее количество крови; такой стул бывает чаще всего при дизентерии, а также при вторичных колитах; при наличии крови стул обозначается на кривой красным цветом. Отсутствие стула при запорах обозначается знаком (0).
В дореволюционной России, несмотря на то, что подавляющее большинство женщин (работниц и крестьянок) кормило детей грудью, смертность детей на первом году жизни доходила до 25—30%. Смертность эта в течение многих десятилетий колебалась в небольших пределах, но стойкого понижения совершенно не наблюдалось. Это объяснялось тяжелым экономическим положением и низким культурным уровнем трудящихся до Великой Октябрьской социалистической революции. После Великой Октябрьской социалистической революции смертность грудных детей благодаря коренному изменению социально-бытовых условий трудящихся резко уменьшилась.
В ухудшении общего состояния ребенка, расстройстве питания и пищеварения играют роль следующие факторы: плохой уход, душный и спертый воздух, слишком тесная одежда, перегревание, отсутствие про,ветрива1Н|Ия комнат, недостаточное пребывание на чистом воздухе, грязное белье, грязные предметы ухода и посуда («рожки», соски, бутылки, кастрюли), грязные руки ухаживающих лиц, обилие мух, недостаточное питье воды летом в промежутках между кормлениями, неправильное кормление (беспорядочное кормление при каждом крике ребенка и днем, и ночью, перекорм ребенка грудью, ранний прикорм, перекармливание ребенка большими количествами коровьего молока или жирными смесями, особенно летом), недоедание ребенка при недостаточном количестве молока у матери, сильное разведение коровьего молока (% воды), недостаточное суточное количество молочной смеси, недокорм ребенка.
Из составных частей коровьего молока в нарушении пищеварения главную роль играют углеводы и жиры. Вследствие брожения углеводов под влиянием бактерий происходит раздражение кишечной стенки, уменьшение отделения ферментов и кишечного сока, в результате чего появляется усиленная перистальтика, вздутие живота вследствие развития газов, поносы, срыгивание и рвота, т. с. возникает расстройство пищеварения. Наибольшей способностью к брожению обладает молочный сахар. Повышенное количество углеводов нередко является причиной расстройства пищеварения и питания. Недостаточное количество углеводов тоже может вызвать расстройство питания. При перекорме жирными смесями происходит разложение жира бактериями на низшие жирные кислоты, которые раздражают кишечные стенки и могут вызвать расстройство пищеварения. Длитель
но
ный перекорм жирными смесями ведет к полному неусвоению молока и развитию мыльно-жирового стула (в результате процессов гниения и связывания низших жирных кислот с кальцием образуются жирные мыла, из которых и состоит мыльно-жировой стул). При длительном отсутствии жира в пище понижается общее состояние ребенка и способность сопротивления инфекциям. Белки пищи задерживают брожение углеводов и поэтому являются важным лечебным фактором при расстройствах пищеварения и питания. Количество солей, имеющее большое значение для задержки в организме воды вместе с углеводами, в комбинации с другими составными частями пищи, по-видимому, играет некоторую роль в этиологии расстройства питания. Если ребенку не дают летом воды в промежутке между кормлениями, то в результате усиленного потения и отдачи воды из организма может появиться «лихорадка от жажды» (повышение температуры до 38—39э) и последующее расстройство пищеварения.
Сильное обезвоживание организма (эксикоз) при токсической диспепсии сопровождается тяжелым общим состоянием. Недостаточное введение витаминов также может играть роль в этиологии расстройств пищеварения и питания. Неосторожное введение фруктовых соков в слишком большом количестве нередко вызывает понос вследствие раздражающего влияния органических кислот, содержащихся во фруктовых соках.
Большую роль в этиологии расстройств пищеварения и питания играет инфицирование кишечника бактериями. Инфекция может быть занесена извне через рот (экзогенная инфекция), а иногда происходит заражение бактериями, живущими в толстых кишках, более высоких частей кишечника, обычно свободных от бактерий.
Нормально бактерии живут только в толстых кишках; тонкие кишки и двенадцатиперстная кишка почти совершенно свободны от бактерий благодаря защитительной роли ферментов и кишечного сока. При различных условиях — перегревании, общем инфекционном заболевании, неправильном составе пищи — может произойти повреждение кишечного эпителия и нарушение правильного отделения кишечного сока и ферментов. Бактерии, живущие в толстых кишках, получают возможность проникнуть в тонкие кишки и даже в двенадцатиперстную кишку и желудок. При заносе бактерий извне с пищей они погибают частью в кислом желудочном соке, частью от действия ферментов и кишечного сока в тонких кишках. Для развития заболевания нужны особые условия, о которых говорилось выше.
При диспепсии чаще всего находят В. coli, В. proteus vulgaris.
Летом бактерии легче попадают в молоко, размножаются в нем и образуют ядовитые токсины (экзогенная инфекция); сырое, прокисшее, загрязненное молоко может вызвать тяжелое расстройство пищеварения. При кипячении микробы уничтожаются, остаются только споры, которые при сохранении молока на холоду не могут развиваться; поэтому кипяченое
141
молоко гораздо безопаснее сырого. Тем не менее испорченное, разложившееся под влиянием бактерий молоко даже после длительного кипячения все-таки может вызвать тяжелое расстройство пищеварения, так как многие продукты жизнедеятельности бактерий не разрушаются при кипячении. И. И. Мечников, П. В. Циклинская считают, что при токсической диспепсии имеются определенные возбудители, а именно В. proteus vulgaris. Существует определенная группа дизентерийных палочек, которая вызывает летом эпидемическое заболевание детей — дизентерию. Редко вызывает расстройство пищеварения паратифозная палочка (А и В). Наконец, существует так называемая парентеральная инфекция, в результате которой тоже расстраивается пищеварение. При многих лихорадочных заболеваниях (ангины, грипп, пневмонии и т. д.) в результате вредного влияния бактериальных токсинов нарушается химизм пищеварения и понижается сопротивляемость кишечной стенки по отношению к бактериям — обычным обитателям толстых кишок; вследствие этого бактерии проникают в тонкие кишки, разлагают составные части пищи и вызывают расстройство пищеварения.
Недоношенные, слабые дети, двойни и тройни, дети с врожденными пороками сердца, невропаты, страдающие эксудатив-ным диатезом, плохо сопротивляются инфекции и легко заболевают расстройствами пищеварения и питания, особенно при искусственном вскармливании в жаркое время года. Особенно тяжело болеют дети, страдающие гипотрофией и атрофией. Парентеральными инфекциями часто заболевают грудные дети в таких учреждениях, где нет хорошего ухода, не проводится строго индивидуальная изоляция и не соблюдается асептика.
Профилактика расстройства питания и пищеварения. Главное значение в профилактике расстройств питания и пищеварения имеют следующие моменты:
1)	улучшение бытовой обстановки, повышение культурного уровня населения, улучшение жилищных условий, широкое использование воздуха и воды, чистота жилища, белья и предметов ухода, борьба с мухами. Опыт работы детских учреждений (яслей, домов матери и оебенка) показывает небольшую заболеваемость расстройствами питания в этих учреждениях; гораздо меньше заболевают также дети, матери которых аккуратно посещают консультации;
2)	грудное вскармливание без прикорма до 6 месяцев;
3)	хорошее молоко из определенных совхозов или колхозов;
4)	правильное кипячение, охлаждение и хранение молока на холоду;
142
5)	тщательное мытье бутылочек сейчас же после того, как ребенок высосал молоко, и ежедневное тщательное кипячение сосок;
6)	правильное питание, т. е. отсутствие перекорма, недокорма и беспорядочного кормления;
7)	санитарно-просветительная работа среди матерей в консультациях и ознакомление их с причинами детских поносов;
8)	предохранение ребенка от перегревания в душной комнате или благодаря слишком теплой одежде;
9)	обязательная дача летом ребенку кипяченой воды в промежутках между кормлениями;
10)	предохранение детей от инфекций.
Существует много классификаций расстройств питания, на основании которых составлена приводимая ниже классификация.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ, ПРИНЯТАЯ IV ВСЕСОЮЗНЫМ СЪЕЗДОМ
ПЕДИАТРОВ
А. Хронические расстройства питания:
1. Гипотрофия.
2. Атрофия.
Б. Острые расстройства пищеварения:
1.	Диспепсия простая.
2.	Диспепсия токсическая.
3.	Колит.
4.	Дизентерия.
Примечание. В классификации IV съезда третьей формой острых расстройств пищеварения был указан колит, но в 1934 г. на Всесоюзном совещании по вопросу желудочно-кишечных расстройств к острым расстройствам пищеварения была добавлена четвертая форма — дизентерия.
ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПИТАНИЯ
Простой диспепсией называется в большинстве случаев общее заболевание организма, характеризующееся поносами и диспептическим стулом, срыгиванием или умеренной рвотой со вздутием живота вследствие образования газов. Общее состояние ребенка при этом нарушается нерезко: появляется небольшое беспокойство, ребенок становится крикливым, меньше и хуже спит; кривая веса становится более плоской. Экзогенная и эндогенная кишечные инфекции также играют здесь большую роль наряду с другими причинами. Особенно увеличивается количество заболеваний острой
143
диспепсией летом и преимущественно у детей искусственно вскармливаемых. Различают несколько форм простой диспепсии.
Физиологическая диспепсия. Нередко у здоровых, прекрасно развивающихся грудных детей с первых месяцев жизни бывает не золотисто-желтый, а зеленый, более частый (5—6 раз в день) стул, по-видимому, вследствие усиленной перистальтики кишечника. Общее состояние ребенка не нарушается, он весел, хорошо спит, живот у него не вздут, кожа розовая, тургор хороший, вес нарастает.
Причина этого явления еще не вполне изучена, и она зависит, вероятно, от особенностей пищеварения у таких детей и в известной мере от состава женского молока. Никакого лечения, помимо соблюдения обычных правил гигиены и нормального питания, не требуется.
Диспепсия от перекармливания. Заболевание начинается обычно с появления небольшого беспокойства и учащения стула. Ребенок, вскармливаемый грудью, переносит долгое время большие количества пищи без всяких нарушений пищеварения. Путем срыгивания ребенок легко освобождается от излишних количеств пищи. При искусственном вскармливании выносливость по отношению к коровьему молоку значительно ниже, чем к грудному. Тем не менее здоровые дети иногда довольно долго выносят даже очень большие количества коровьего молока, далеко превышающие норму (1 л), пока, наконец, не заболевают расстройством пищеварения.
Хорошо известно, что многие матери, стремясь к тому, чтобы дети были толстыми, всячески стараются дать им как можно больше пищи. На самом деле мы знаем, что чрезмерно полные дети — это больные дети, которые легко заболевают и плохо переносят болезни. Некоторое время при перекорме такие дети развиваются нормально до тех пор, пока какой-нибудь внешний момент (перегревание, инфекция) не вызовет нарушения равновесия и не повлечет за собой расстройства питания и пищеварения.
Искусственно вскармливаемые дети гораздо чаще болеют диспепсией, чем дети, вскармливаемые грудью. Помимо количественного перекорма, причиной диспепсий является также качественный состав смеси: жирные смеси, углеводы, главным образом молочный сахар, в большом количестве и при долгом употреблении, особенно летом, плохо переносятся многими детьми. Нужно назначать концентрированные смеси в небольшом количестве. Летом жирных смесей вообще лучше не назначать.
Клиника. Заболевший диспепсией ребенок начинает кричать и днем, и ночью, плохо спит, внезапно вскрикивает от болей в животе. Кривая веса ребенка становится не такой
144
крутой, как раньше. Ребенок начинает более или менее сильно срыгивать свернутым или несвернутым молоком, иногда появляется даже небольшая рвота, стул учащается и становится зеленым с белыми комочками, более жидким, с небольшим количеством слизи (диспептический стул). Живот у ребенка вздувается, образуется много газов вследствие брожения углеводов в кишечнике под влиянием бактерий. Язык обложен. Иногда наблюдается небольшое повышение температуры неправильного типа.
Предсказание у детей, вскармливаемых грудью, благоприятное; у детей, вскармливаемых искусственно, прогноз нужно ставить осторожно.
Лечение. При беспорядочном кормлении (кормление не по часам и ночью) и при перекармливании ребенка сначала дается покой пищеварительному тракту на 6—12 часов, в зависимости от состояния ребенка, с назначением водной диеты вместо груди ребенку дается жидкий чай без сахара, кипяченая вода или рингеровский раствор 1 в том же количестве, в каком он получал грудное молоко. Мать должна сцеживать молоко. Дальше устанавливается строгое кормление по часам (через 3!/2 часа с 6-часовым ночным перерывом). Кормление грудью начинается через 6—12 часов после водной диеты, причем мать кормит сначала по 5 минут, а затем 10—15 минут, не дожидаясь улучшения испражнений.
Средняя продолжительность болезни около 15 дней, иногда болезнь протекает подостро и держится дольше. При беспорядочном кормлении большими количествами коровьего молока детям, вскармливаемым искусственно, назначается также на 6—12 часов чайная диета, а потом половинное количество суточной порции молока пополам с отваром на 6 кормлений, причем вместо недостающего количества жидкости дается чай; доза молока ежедневно увеличивается на 100 мл. Кроме обычных смесей молока с отварами, назначаются также смеси, подкисленные молочной кислотой. В тяжелых случаях хорошо действует белковое молоко: обычно в течение нескольких дней жидкий диспептический стул превращается в мыльно-жировой; белковое молоко назначается сначала в количестве 300—400 мл с 5°/о сахара на 6 кормлений, дозу ежедневно увеличивают на 100 мл, пока не доходят до 200 мл на 1 кг веса, всего не более 900 мл. На живот ребенку кладут резиновый пузырь с теплой водой. Хорошо действуют ежедневные теплые ванны. В слабительных нет необходимости. Некоторые авторы, однако, рекомендуют вначале давать касторовое масло (!/2—1 чайную ложку в зависимости от возраста). Вяжущие (висмут, танальбин) тоже излишни, так как диспепсия проходит при одном диететическом лечении.
1 Не более 300 мл, остальное — вода.
Ю Детские болезни
145
Голодная диспепсия. Эта форма диспепсии бывает при недостаточном количестве молока у матери (гипо-галактия). Вначале у ребенка уменьшается число испражнений; они становятся более темного цвета (голодный стул), потом начинаются голодные запоры и у ребенка бывает стул только после клизмы. Тургор кожи ухудшается, кожа становится бледной. Кривая веса делается более плоской, и, наконец, вес ребенка перестает нарастать. Ребенок становится вялым, много спит, а после сосания груди плачет, вскоре вместо запоров появляется скудный стул, сначала коричневатый, а затем зеленый, диспептический с белыми сгустками, вес ребенка начинает падать.
Нередко вследствие наличия диспептического стула предполагают перекармливание, а не голодание ребенка. При искусственном вскармливании голодание может зависеть от большого разведения молока (на 2/з водой), недостаточного количества смеси или недостаточного количества каких-либо составных частей пищи (углеводов, жиров). При голодании у искусственно вскармливаемого ребенка исхудание наступает скорее, чем у ребенка, вскармливаемого грудью.
Предсказание благоприятно за исключением запущенных случаев у истощенных детей, искусственно вскармливаемых.
Лечение. Лечение заключается в назначении докорма без предварительной голодной диеты. Нередко уже через несколько дней, после 1—2 докормов ребенка обычными смесями с коровьим молоком, зеленый стул становится золотисто-желтым и ребенок начинает прибавлять в весе. При искусственном вскармливании лечение заключается в рациональном разведении коровьего молока соответственно возрасту (с одного месяца уже В-рис — 2/з молока и !/з отвара), в достаточном суточном количестве смеси, а также в осторожной прибавке углеводов и жиров. Хорошо действует прибавка 1—2 бутылочек пахтанья с 5°/о сахара и 3°/о муки; при улучшении стула к пахтанью перед стерилизацией прибавляют 10 г 10% сливок на бутылочку в 200 г. Обычно при назначении достаточного количества пищи дети начинают хорошо прибавлять в весе.
Количество пищи назначают, учитывая не настоящий вес ребенка, а тот, который он должен был бы иметь в этом возрасте; дают на Уз—Ча меньше полагающегося количества, чтобы не перейти сразу границу выносливости ребенка и не вызвать другого тяжелого расстройства питания (токсической диспепсии). Если голодная диспепсия длится долго, то вес ребенка после назначения полноценного питания не сразу начинает увеличиваться (стадия репарации). Примерно по прошествии двух недель ребенок начинает прекрасно прибавлять в весе на таком же количестве той же смеси: зависит это
146
от восстановления правильной функции пищеварительного аппарата и процессов усвоения.
Диспепсия при эксудативном диатезе. Эта форма диспепсии характеризуется появлением обычного дис-пептического стула и срыгивания при ничтожных нарушениях в кормлении и уходе за ребенком и сопровождается резким падением веса вследствие быстрой отдачи воды (гидролабильность), имеет наклонность к затяжному течению. Лечение заключается в назначении 1—2 бутылочек смесей, богатых белком (пахтанье, белковое молоко). При искусственном вскармливании необходимо уменьшить количество жира в пище и назначить 1—3 бутылочки пахтанья или белкового молока.
Диспепсия в результате кишечной инфекции. Заболевание возникает при кормлении детей коровьим молоком, загрязненным вирулентными штаммами кишечной палочки В. paracoli или В. proteus vulgaris, что чаще всего бывает в летнее время. Симптомы этого заболевания те же, что и при диспепсии от перекармливания, но протекает оно тяжелее и нередко переходит в токсическую диспепсию.
Диспепсия в результате парентеральной инфекции. Эта форма нередко бывает у грудных детей при различных общих инфекционных заболеваниях (грипп, пневмония, скарлатина, корь и др.). По клинической картине тяжесть и длительность течения ее зависят от общей инфекции, при выздоровлении от основного заболевания проходит и парентеральная диспепсия. Чаще бывает у детей, ослабленных предшествующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Лечение. Лечение основного заболевания и диетотерапия, как при обычной диспепсии.
Токсической диспепсией называется общее тяжелое заболевание, характеризующееся сильной рвотой, жидким водянистым стулом, сильным обезвоживанием организма, упадком сердечной деятельности и резкими нарушениями со стороны нервной системы: затемнение сознания, сонливость и другие общемозговые явления. Болезнь начинается иногда бурно среди полного здоровья ребенка или постепенно, как простая диспепсия. Это заболевание бывает большей частью летом, главным образом у искусственно вскармливаемых детей. Раньше оно давало большую смертность.
Этиология и патогенез. Этиология недостаточно изучена. Среди причин, которые могут вызвать заболевание, большую роль играет загрязнение молока и другой пищи, принимаемой ребенком, главным образом кишечной палочкой (П. С. Медовиков, Г. Н. Сперанский, И. В. Цимблер и др.). Не исключена возможность активации и собственных микробов пищеварительных путей ребенка (протей, энтерококк, В. perfringes и др.), которые под влиянием изменения условий среды: перегревание, хронические расстройства питания, предшествующие забо-10*	147
левания и т. д., переходят на положение патогенных и вызывают заболевание токсической диспепсией
Вопрос о механизме инфекции при токсической диспепсии не является еще окончательно разрешенным и требует уточнения.
Нарушения внешней среды являются чрезмерными раздражителями для маленького ребенка. Под влиянием интоксикации, вызванной кишечной палочкой или продуктами неполного распада пищи, происходит пе-рераздражение центральной нервной системы ребенка, снижается ее лабильность и реактивность, нарушаются функции всех органов и систем.
В результате изменения реактивности центральной нервной системы и нарушения в связи с этим функции печени расстраивается обмен веществ у больного ребенка, развивается гиповитаминоз, снижается сопротивляемость (иммунитет), что и приводит к развитию тяжелой формы диспепсии — токсической. В клинической картине токсической диспепсии поэтому преобладают общие явления тяжелого токсикоза, связанного с первичным повреждением центральной нервной системы.
Клиника. Температура часто повышается с самого начала болезни, иногда очень сильно (до 39°). В начале болезни наблюдается сильная и частая рвота большими количествами; в дальнейшем течении рвота более скудная, с примесью желчи и в самых тяжелых случаях — как кофейная гуща, с примесью крови. Наблюдается частый (до 10—20 раз в сутки) водянистый стул со скудными частицами зеленоватых испражнений с небольшим количеством слизи. Губы сухие, язык покрыт белым налетом, слизистые оболочки сухи, иногда во рту бывает молочница или язвы. Живот вздут вследствие большого количества газов, иногда наблюдается усиленная перистальтика. Вследствие потери большого количества жидкости и эксикоза (высыхание) западает родничок. Глубоко провалившиеся, не закрытые веками страдальческие глаза устремлены в одну точку. Вследствие токсического спазма вазомоторов появляется бледно-серая окраска кожи. Тургор кожи резко понижается: при собирании в складки кожа расправляется очень медленно. Тонус мышц вначале понижается, в дальнейшем иногда наступает гипертония. Нередко наблюдается характерное положение рук: они согнуты в локтевых суставах, так же как и пальцы, — так называемая «рука фехтовальщика». Иногда появляются автоматические движения руками — «руки дирижера», указывающие на раздражение коры и подкорковой области; конечности холодные с синюшным оттенком. На голенях иногда незадолго до смерти появляется склерема.
Отмечается резкое нарушение общего состояния: сонливость, безучастное выражение лица, затемнение сознания, иногда вскрикивание, маскообразное лицо, иногда судороги («диспептическая кома»). Тоны сердца становятся глухими, первый тон иногда исчезает. Пульс неправильный, малого наполнения, иногда обращает на себя внимание несоответствие между пульсом и деятельностью сердца: пульс еще нормального наполнения, а тоны сердца уже почти совсем не слышны.
148
Зависит это, вероятно, от вздутия легких. Дыхание становится неправильным, нередко типа Чейн-Стокса, иногда появляется глубокое учащенное дыхание — до 50—60 дыханий в минуту (так называемое «большое дыхание» или «дыхание загнанного зверя»); такое дыхание объясняется резкой интоксикацией организма и раздражением дыхательного центра. Обычно на вскрытиях в таких случаях не находят воспаления легких, которым можно было бы объяснить эту одышку. Вследствие быстрой потери жидкости и исхудания, сильной рвоты и поноса вес резко падает (100—200 г и более в сутки), на бедрах появляются складки кожи. В результате потери воды и сгущения крови увеличивается количество гемоглобина, эритроцитов (гиперглобулия) и лейкоцитов за счет нейтрофилов (до 15 000—20 000). Число мочеиспусканий вследствие эксикоза резко понижается; количество мочи сильно уменьшается, иногда ребенок почти совершенно перестает мочиться, так как вся вода выходит со рвотой и через кишечник, а также через кожу и через легкие; в таких случаях матери нередко приходят с просьбой спустить ребенку мочу, так как он целые сутки уже не мочился, между тем как пузырь оказывается пустым. В моче нередко появляется белок, гиалиновые, зернистые цилиндры, единичные эритроциты и до 15—30 лейкоцитов в поле зрения (пиурия). Часто также в моче появляется сахар.
Продолжительность болезни — 2—4 недели. Бывают также затяжные формы, обусловленные различными осложнениями, продолжительностью в Р/2—2 месяца. Наблюдаются и более легкие, и очень тяжелые случаи этой болезни. Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений. Осложнения наблюдаются очень часто со стороны ушей: острое воспаление среднего уха, скрытый мастоидит (воспаление сосцевидного отростка). При токсической диспепсии необходимо часто исследовать уши. Раннее распознавание мастоидита и правильное лечение спасают жизнь ребенка. Мотание головой и неукротимая рвота при небольшом поносе, небольшая ригидность затылка, токсикоз, жар, лейкоцитоз, а также рентгенологическое исследование сосцевидного отростка и пункция антрума помогают установить диагноз. Осложнения ухудшают течение болезни. Воспаление среднего уха в грудном возрасте наблюдается чрезвычайно часто; по М. А. Скворцову, на вскрытии примерно у 8О°/о грудных детей находят отит. Нередко также наблюдается воспаление легких, молочница, язвы во рту, кератиты вследствие высыхания роговицы. В тяжелых случаях при истощении детей и недостаточном уходе нередко появляется пиодермия (см. «Болезни кожи»). Иногда присоединяется тяжелый пиелит с большим количеством гноя в моче, который можно констатировать и на вскрытии; нередко бывает более или менее резкий нефрит.
149
Предсказание серьезное. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение и чем раньше госпитализирован ребенок, тем предсказание лучше.
Профилактика заключается в грудном вскармливании, в прикорме кашей только с 6 месяцев, в снабжении детей хорошим коровьим молоком и в санитарно-просветительной работе среди населения для ознакомления матерей с причиной этой тяжелой болезни. При кормлении грудью эта болезнь встречается реже, чем у детей, вскармливаемых искусственно, но вскармливаемые грудью дети также могут болеть при грубом нарушении правил гигиены и прикорме кашей с первых недель после рождения. Основную роль в профилактике токсической диспепсии играет грудное вскармливание без прикорма до 6 месяцев, хороший уход, чистота, свежий воздух и предохранение от перегревания. Особенно легко заболевают гипотрофики и реконвалесценты после разных болезней.
Лечение. С самого начала заболевания ребенку назначается на 12—24 часа водная или чайная диета без сахара или рингеровский раствор1 в количестве, необходимом для данного возраста (столько же, сколько ребенок получал молока, будучи здоровым). Жидкость дается холодной каждые 10 минут по 2—3 чайные ложки или каплями через пипетку. Затем через сутки назначается 50 мл грудного сцеженного молока в день (10 раз по 5 мл), тоже в холодном виде; ежедневно количество молока увеличивают на 50 мл и доводят до 3/4 нужного количества; дается одновременно и вода до полного количества жидкости, необходимой для данного возраста (так, например, 700 мл молока и 200 мл воды для 3-месячного ребенка).
Останавливаются на одну неделю на 700 мл молока и 200 мл воды в сутки. При даче большего количества молока можно снова вызвать обострение болезни. Иногда ребенок неохотно пьет цельное грудное молоко, тогда прибавляют по нескольку столовых ложек молока на стакан воды, и такое разбавленное молоко ребенок пьет охотнее.
Некоторые авторы рекомендуют давать грудное молоко обезжиренным; для этого молоко ставят на 4 часа в холодную воду или на лед и после этого снимают сливки; если у матери нет молока, то получают его на пунктах в консультациях, в родильных домах или у любой кормящей здоровой женщины (такое молоко необходимо прокипятить). При искусственном кормлении, если нет никакой возможности достать грудного молока, назначают разбавленное пополам кипяченой водой сепарированное молоко, белковое или пахтанье. Белковое мо-
• Не более 200—300 мл, остальное количество жидкости в виде воды или жидкого чая.
150
локо и пахтанье назначаются по той же методике, как и грудное, но эти смеси переносятся детьми не всегда и нередко вызывают рвоту. Если в течение 5 дней у грудного ребенка нет рвоты, то ему можно один раз в день дать грудь в течение 5 минут во время третьего или четвертого кормления. Если рвота возобновляется, то опять назначают водную диету на 12 часов и маленькие дробные количества молока, но более смело, чем в первый раз (ежедневная прибавка около 100 мл).
В начале болезни иногда полезны промывания желудка; слабительных назначать не следует, так как при этом только увеличивается рвота и понос. При малом пульсе показан кофеин в 1% растворе по чайной ложке 3 раза в день или подкожно в 10% растворе (Sol. Coffeini natrio-benzoici 10%, Sterilis) по 0,25 мл 3 раза в день.
К ногам кладут грелки. Полезны также теплые ванны (36—37°) в течение 5 минут ежедневно. Губы необходимо смазывать вазелином. Глаза промывают кипяченой водой и впускают стерильное вазелиновое масло или рыбий жир во избежание высыхания роговицы. Необходимо тщательно следить за чистотой кожи, особенно в области заднего прохода, смазывать ее жиром и обтирать при подмывании прокипяченным маслом; обтирание делают осторожно, чтобы не образовались ссадины. Ребенка необходимо положить на подкладной круг во избежание пролежней и поворачивать с боку на бок. Область крестца протирают 20° спиртом или водкой, наполовину разбавленной водой. На шею подвязывают пеленку, которую легко снять при рвоте. Необходимо как можно чаще проветривать комнату и всемерно избегать перегревания ребенка. При сильной рвоте и резком падении веса хорошо действует люминал и подкожное вливание рингеров-ского раствора (100—200 мл ежедневно в подкожную клетчатку живота; противопоказано при склереме).
Ввиду того что при токсической диспепсии не исключена возможность кишечной инфекции, при лечении ее применяют, как при дизентерии, антибиотики: синтомицин и левомицетин, тем более что иногда у грудных детей вначале трудно бывает исключить и заболевание дизентерией, протекающей с явлениями токсикоза, весьма сходного с токсикозом при токсической диспепсии.
При токсической диспепсии детям, страдающим гипотрофией, голодную диету назначают обычно на 6 часов, иногда на более длительный срок, но не более чем на 12 часов. В тяжелых затяжных случаях токсической диспепсии иногда дает эффект переливание крови (5—10 мл на 1 кг веса). Делают 2—3 переливания с промежутками в 5 дней. При мастоидите в течение 10 дней больному дают сульфазол в обычных дозах, одновременно делают инъекции пенициллина (см. «Сепсис новорожденных»), переливание крови. При неуспехе производят операцию антро-томии. Другие осложнения лечатся по общим правилам (см. разделы о пневмонии, стоматитах пиодермии).
151
Летние поносы. Так называемыми летними поносами считаются: простая диспепсия, токсическая диспепсия, дизентерия. Особенно часто такие поносы наблюдаются летом, причем чем жарче лето, тем больше поносов. В жаркое лето в б. Московской губернии до 1917 г. вымирала почти половина всех грудных детей. В СССР ведется активная борьба с летними детскими поносами, благодаря чему смертность значительно снизилась.
Необходимо помнить, что эти заболевания бывают и зимой, но в значительно меньшем количестве.
Профилактика летних поносов состоит в следующем. Грудное (без докорма) вскармливание по возможности до 6 месяцев; не следует отнимать ребенка от груди летом; переходить к кормлению коровьим молоком следует очень осторожно и постепенно. Снабжение детей доброкачественным коровьим молоком. Борьба с перегреванием (пребывание на воздухе по возможности в течение целого дня; открытые окна днем и ночью, легкая одежда, воздушные ванны несколько раз в день, обтирание всего тела комнатной кипяченой водой, питье кипяченой воды в промежутках между кормлениями— 1 стакан в сутки). Борьба с мухами (сетки на окнах, липкая бумага, чистота жилища и двора). Чистота белья, предметов ухода и тела ребенка (ежедневные ванны и обтирания). Привлечение возможно большего количества детей в ясли; открытие летних яслей. Выделение в консультациях групп детей, особенно подверженных летним поносам, и снабжение их в первую очередь полноценным молоком и питательными смесями (дети, искусственно вскармливаемые, страдающие гипотрофией, атрофией, недоношенные, перенесшие тяжелые болезни и расстройства пищеварения, только что выписанные из больниц). Широкая санитарно-просветительная работа в консультациях и яслях (устройство лекций для матерей с целью ознакомления их с причинами и профилактикой летних поносов); широкое распространение листовок и брошюр о летних поносах. Лекции по радио.
Лечение см. соответствующие разделы.
ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ
Г ипотрофия. Гипотрофией называется общее хроническое расстройство питания с замедлением, остановкой, а иногда даже падением веса вследствие разнообразных причин в результате поражения мезенхимы.
Причины гипотрофии следующие. Более или менее длительное голодание из-за недостаточного количества молока у матери или вследствие сильного разведения водой коровьего молока. Одностороннее питание исключительно одним коровьим молоком, ведущее у некоторых детей к неусвоению молока и мыльно-жировому стулу; исключительное кормление одни
152
ми углеводами (детская мука, каши, хлеб) вызывает коричневатый жидкий стул и гипертонию мышц. Тяжелые, острые, подострые и хронические инфекции (воспаление легких, пиелит, туберкулез, сифилис и др.). Тяжелые острые расстройства пищеварения (во время токсической диспепсии, дизентерии и т. д.). Затянувшиеся парентеральные расстройства пищеварения. Плохой уход, спертый воздух, антисанитарные условия. Неправильное соотношение между белками, углеводами и жирами. Гиповитаминозы, нередко рахит. Болезнь наблюдается чаще на первом году жизни.
Клиника. Гипотрофия проявляется прежде всего исчезновением розовой окраски кожи и появлением бледности кожных покровов, а также ухудшением тургора кожи. В дальнейшем при ухудшении процесса появляются складки на бедрах вследствие уменьшения подкожножирового слоя. Тонус мускулатуры вначале уменьшается, а потом появляется гипертония мышц. Кривая веса сначала становится более плоской, причем в течение нескольких дней отмечается прибавка в весе, затем он несколько снижается и на таком уровне стабилизируется; таким образом, кривая веса детей, страдающих гипотрофией, имеет неправильный волнообразный характер. Далее наблюдается снижение устойчивости организма: дети, страдающие гипотрофией, чаще заболевают расстройствами питания и пищеварения, гриппом, воспалением легких, пиодермией и т. д.
Испражнения иногда остаются нормальными, иногда число их незначительно увеличивается, реже уменьшается. При не-усвоении коровьего молока появляется оформленный беловатый мыльно-жировой стул, при кормлении исключительно углеводистой пищей — частый коричневый стул. У детей, страдающих гипотрофией и особенно атрофией, расстройства пищеварения отмечаются часто, протекают тяжело и имеют наклонность к затяжному течению. При длительном течении, при отсутствии рационального лечения болезнь переходит в следующую тяжелую форму — атрофию. При острых и хронических инфекционных болезнях диагноз легко поставить на основании признаков острой или хронической инфекции и таким образом установить причину гипотрофии и применить соответствующее лечение; никогда не следует забывать об анализе мочи, так как нередко за гипотрофией скрывается вялый замаскированный пиелит.
Гипотрофия может быть различной степени тяжести. Существует три таких степени.
Гипотрофия I степени, при которой недостаток в весе определяется 10—20% нормального веса ребенка. Уменьшение подкожножирового слоя при этой степени гипотрофии отмечается лишь в области живота. Тургор ткани понижен мало.
153
Гипотрофия II степени, когда недостаток в весе превышает 20—40% нормального веса ребенка. Подкожножировой слой уменьшается уже в более значительной степени, причем не только на животе, но и на туловище и конечностях. На лице такое уменьшение подкожножировой клетчатки еще мало заметно.
Гипотрофия III степени, или атрофия, является самой тяжелой формой хронического расстройства питания, сочетающегося с резким исхуданием. Кожа ребенка становится землисто-серого цвета. Подкожножировой слой исчезает. Так называемый жировой комок (Биша) в области щек пропадает, и лицо приобретает старческий вид. Далее появляется большое количество складок на бедрах. Тургор кожи резко падает, тонус мышц понижается, живот часто становится впалым, температура резко падает (иногда ниже 36°), пульс замедляется, дыхание делается неправильным и замедленным. Невосприимчивость к инфекциям резко понижается. Такие дети часто заболевают пиодермией и воспалением легких, протекающими у них нередко с нормальной температурой. Испражнения остаются иногда нормальными, в некоторых случаях наблюдается мыльно-жировой стул, изредка бывает рвота; течение болезни чрезвычайно длительное.
Резко падает усвояемость пищи, всякое даже умеренное увеличение количества пищи ведет к падению веса и ухудшению общего состояния (парадоксальная реакция), с другой стороны, небольшое количество пищи тоже вызывает падение веса. Таким образом, в каждом отдельном случае приходится устанавливать количество пищи, которое выносит данный ребенок.
Предсказание зависит от основной причины болезни. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.
Профилактика гипотрофии, а также ее тяжелой формы — атрофии — заключается в организации правильного вскармливания ребенка, в своевременном докорме его в случае обнаружения недостатка молока у матери сцеженным грудным молоком или смесями коровьего молока.
Ребенок должен быть обеспечен необходимыми витаминами (рыбий жир, фруктовые соки).
Для предупреждения заболеваний должен быть создан соответствующий санитарно-гигиенический режим (чистота помещения, прогулки). Необходимо избегать возможных контактов с больными детьми.
Все дети, страдающие гипотрофией, должны быть взяты на особый учет консультацией или поликлиникой с целью оказания им своевременной помощи и предупреждения развития у них атрофии.
Лечение. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей гипотрофию. При голодании ребенка необходимо 154
назначить докорм обычными смесями или пахтаньем с 5% сахара и 3% муки, кефиром с 5°/о сахара и 5°/о сливок, подкисленными молочной кислотой, смесями, ацидофильным молоком. Полезно к смеси прибавлять по У2—1 чайной ложке плазмона (перед кипячением смеси). Если при кормлении исключительно молоком ребенок его не усваивает, назначают смеси снятого молока с 3°/о мучным отваром и 5°/о сахара и обязательно витамины (фруктовый сок). По исчезновении мыльно-жирового стула ребенка постепенно переводят на смеси цельного молока с мукой. При кормлении исключительно детской мукой, хлебом и кашей назначают обычные смеси молока с отваром, 1—2 бутылочки пахтанья с 5°/о сахара, кефир с 5°/о сахара и с 5°/о сливок. В тяжелых случаях необходима замена хотя бы половинного количества пищи грудным молоком.
При назначении этих смесей дети обычно начинают прибавлять в весе. Иногда в течение 10—20 дней наблюдается остановка веса (стадия репарации), и только после этого ребенок начинает прибавлять в весе на том же количестве смеси. Кроме того, применяют внутримышечные впрыскивания материнской крови или сыворотки в течение 10 дней по 10 мл ежедневно, ребенок при этом нередко начинает хорошо прибавлять в весе. Хорошо действует переливание цитратной крови в вены головы или локтевого сгиба после определения группы крови у ребенка (10 мл цитратной крови на 1 кг веса). Эффективны инъекции камполона (10—15 раз) ежедневно по 1 мл в мышцы бедра. Количество пищи для детей, страдающих гипотрофией, следует увеличивать постепенно и доводить до 130—150 калорий на 1 кг веса ребенка.
Необходимо также тщательно наблюдать за чистотой кожи ребенка, делать ежедневно теплые ванны, ребенок должен находиться возможно больше на воздухе, а также получать витамины (фруктовый сок и рыбий жир).
Иногда перед едой дается желудочный сок (по V4—Ч2 чайной ложки 2 раза в день) или 1°/о раствор разведенной соляной кислоты (Ac., muriatic! diluti) с пепсином по 1 чайной ложке 3 раза в день, а после еды — панкреатин (по 0,1—0,15 два раза в день). Для общего укрепления необходимо делать детям массаж и гимнастику и много гулять с ними.
ПИЛОРОСТЕНОЗ
Пилоростеноз — врожденное утолшение мышц привратника вследствие неправильного эмбрионального развития. Кроме такого утолшения, отмечается больший или меньший спазм привратника. Болезнь сопровождается рвотой, запором и более или менее резким исхуданием. Проявляется болезнь чаще всего на третьей неделе жизни: начинается рвота фон
155
таном, к которой вскоре присоединяются запоры. В первые дни жизни вследствие малого количества высосанного молока и сильной мускулатуры желудка рвоты не бывает; при поступлении больших количеств молока, ослаблении желудочной мускулатуры и расширении желудка пиша не может пройти через гипертрофированный суженный привратник, и в результате у ребенка появляется рвота фонтаном. Вес начинает падать, и нередко в 5—6 недель ребенок весит меньше, чем при рождении; вследствие истощения появляются морщины на лбу и характерное злое, бледное лицо. Кожа становится бледной, на бедрах образуются многочисленные складки кожи. В подложечной области в большей части случаев наблюдается перистальтика желудка в виде песочных часов. Иногда наблюдается резкое западение глаз, затемнение сознания, сонливость (пилорическая кома). В дальнейшем течении рвота все усиливается, причем количество рвотных масс бывает гораздо больше, чем количество высосанного перед этим молока. Болезнь поражает чаще мальчиков, чем девочек, и встречается гораздо реже, чем пи-лороспазм. Нераспознанные и нелеченные случаи быстро прогрессируют и в большинстве случаев заканчиваются смертью. Многие авторы считают, что пилороспазм и пилоростеноз — одна и та же болезнь, но только различных степеней тяжести, и что пилороспазм встречается гораздо чаще, чем пилоростеноз.
Дифференциальный диагноз между пилоро-спазмом как чисто функциональным заболеванием без органических поражений области привратника желудка и пилоростенозом ставится при наличии следующих признаков.
Пилороспазм
Пилоростеноз
а)	Почти всегда наблюдается невропатия у матери.
б)	Рвота с рождения.
в)	Частая рвота
г)	Частота рвоты резко колеблется по дням.
д)	Рвота меньшими количествами.
е)	Количество изверженного при рвоте молока меньше, чем высосано
ж)	Запоры, но иногда ребенок испражняется самостоятельно.
з)	Число мочеиспусканий уменьшено (около 10)
и)	Кожа не очень бледна
к)	Перистальтика желудка наблюдается редко.
л)	Ребенок криклив
м) Остановка в весе или умеренное падение.
а)	Невропатия у матери наблюдается редко
б)	Рвота чаще всего с 2-недельного возраста
в)	Более редкая рвота
г)	Частота рвоты более постоянная.
д)	Рвота большими количествами, фонтаном.
е)	Количество изверженного при рвоте молока больше, чем высосано.
ж)	Почти всегда резкие запоры
з)	Число мочеиспусканий резко уменьшено (около 6)
и)	Резкая бледность кожи, кожа в складках, морщины на лбу.
к)	Перистальтика желудка наблюдается очень часто, иногда в виде песочных часов.
л)	Ребенок более спокоен.
м) Резкое падение в весе.
156
На рентгенограмме при пилоростенозе после дачи ребенку грудного молока с барием обнаруживается длительная задержка пищи в желудке (больше 4—6 часов). При пилоро-спазме через 3—4 часа желудок бывает уже свободен от пищи.
Предсказание серьезное; раннее распознавание болезни и операции спасают жизнь ребенка.
Лечение. Рекомендуется частое (через 2 часа) или редкое (5 раз) кормление теплым или холодным обезжиренным грудным молоком, концентрированные смеси (грудное или коровье молоко с 17°/о сахара), пахтанье с 5°/о сахара и 3°/о муки, питательные клизмы из женского молока с 17°/о сахара, каша на грудном или коровьем молоке по чайной ложечке перед кормлением. Однако все эти способы кормления не дали положительных результатов при пилоростенозе. При лечении раствором атропина (1 : 1000) от 1 до 5 капель 3 раза в день, иногда даже до расширения зрачков, также не получалось хороших результатов.
Эффективный способ лечения — операция пилоротомия (разрез мышечного слоя привратника с оставлением в целости слизистого слоя его). За 3 часа до операции ребенку перестают давать молоко, за час до операции делают промывание желудка и в тяжелых случаях — подкожное вливание 100 мл рингеровского раствора пополам с 5°/о раствором глюкозы в бедро, при малом мягком пульсе делают подкожную инъекцию кофеина или камфары. Полезно до и после операции сделать переливание крови, особенно истощенным детям.
После операции ребенка помещают в кровать и обкладывают с двух сторон валиками из простынь; к ногам прикладывают грелки, а сверху на уровне груди ребенка привязывают полотенце к краям кровати. Через 6 часов после операции ребенку начинают давать грудное молоко по 30 мл 10 раз в сутки через 2 часа и ежедневно прибавляют 100 мл молока; через 3 дня после операции мать дает ребенку грудь (наклонившись над ним) один раз в сутки в течение 5 минут. Затем количество грудного молока с каждым днем увеличивают, и ребенка постепенно переводят на кормление грудью. Взвешиваю^ ребенка только через 7 дней. Исход во многом зависит от хорошего ухода медицинской сестры. В некоторых случаях немедленно после операции прекращаются рвота и запоры, и вес ребенка в первую же неделю увеличивается на 200—300 г. У меньшинства оперированных рвота исчезает постепенно.
Как правило, у поправившегося после операции ребенка наблюдается улучшение. Дальнейшие наблюдения за такими детьми ^тенотиками показали, что симптомы болезни у них исчезают и никаких возвратов не бывает.
157
ЗАПОРЫ
Запоры часто встречаются у детей в раннем возрасте; вызываются следующими причинами: 1) недостаточное количество молока у матери, сильное разбавление коровьего молока или недостаточное суточное количество даваемой смеси (голодные запоры); 2) жирное грудное молоко или назначение при искусственном вскармливании больших количеств жирных смесей или цельного молока; вследствие большого количества белка в коровьем молоке; 3) вялость кишечника и кишечной стенки, например при рахите и других болезнях (атонические запоры); 4) трещины заднего прохода (из-за болей при дефекации происходит задержка испражнений); 5) врожденное сужение привратника желудка или тонких кишок; 6) врожденное расширение двенадцатиперстной или тонкой кишки; 7) слипчивый туберкулезный перитонит; 8) приобретенное сужение кишок (тонких или прямой); 9) ущемленная грыжа. Предсказание зависит от причины, вызывающей запоры.
Лечение 1. При запоре назначают докорм, увеличивают суточное количество пищи и смеси с углеводами: пахтанье с 5°/о сахара и с 3% муки, однодневный кефир с сахаром, большие количества фруктовых соков (50 мл в день). 2. При жирном молоке регулируют пищу матери введением больших количеств овощей и фруктов, а ребенку назначают раствор молочного сахара (чайная ложка на чашку воды) по одной чайной ложке 5—6 раз в день или фруктовые соки. 3. При спастических запорах применяется общее укрепляющее лечение, теплые ванны с сосновым экстрактом, большое количество фруктовых соков. Из лекарственных средств назначают свечи с белладонной. Некоторые авторы рекомендуют применение диатермии на живот (не более 0,5 mA от 3 до 5 минут ежедневно). 4. При атонических запорах хорошо действует общеукрепляющее лечение ребенка: соленые ванны, массаж живота, гимнастика для укрепления мускулатуры брюшного пресса, однодневный кефир со сливками, фруктовые соки и рыбий жир. 5. Трещины заднего прохода лечат прижиганием 5% раствором ляписа и растительной диетой с большим количеством масла (1—3 чайные ложки в день) для устранения плотных испражнений, вызывающих боль при прохождении и вследствие этого запоры. 6. При врожденном или приобретенном сужении кишечника применяется оперативное лечение. 7. О туберкулезном перитоните см. соответствующую главу. Как временное средство при запоре применяют глицериновые свечи на ночь, клизмы с глицерином (чайная ложка на стакан воды) или из чистого подсолнечного масла (2—3 столовые ложки) с последующей опоражнивающей клизмой. Однако клизмы нужно применять
158
осторожно, чтобы приучить кишечник работать самостоятельно.
Внутрь при хронических запорах дают очищенное вазелиновое масло по одной чайной ложке 3 раза в день в течение 1—3 недель.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОРГАНИЗМЕ ВИТАМИНОВ
Для нормального роста и развития организма, помимо белков, жиров, углеводов, воды и минеральных солей, необходимы еще особые добавочные вещества, доставляемые хотя и в небольшом количестве с пищей, но обеспечивающие нормальное течение физиологических процессов в организме — витамины.
Отсутствие витаминов в пище или нарушение всасывания их в кишечнике и поступления в ткани организма приводит к появлению некоторых симптомов недостаточности их как общих (расстройство роста, общая вялость, потеря аппетита, раздражительность, бессонница и др.), так и специфических для каждого из витаминов. Гораздо чаще наблюдаются гиповитаминозы — уменьшение в той или иной степени витаминов в тканях.
Принято считать, что главной причиной гиповитаминозов у людей являются дефекты в питании при недостаточном введении витаминов с пищей и вместе с этим недостаточное количество в пище и других ингредиентов (белков, жиров). Гиповитаминоз наблюдается иногда в периоды интенсивного роста детей, у женщин во время беременности и в период кормления грудью, когда обычного количества витаминов бывает недостаточно для организма и требуется большее их введение.
При различных заболеваниях также может развиться гиповитаминоз. Так, при туберкулезе, ревматизме, пневмонии, дизентерии и других заболеваниях отмечается недостаток витаминов в организме, при многих заболеваниях необходимо вводить в организм добавочное количество витаминов. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда принятые витамины не усваиваются, нередко приходится прибегать к введению витаминов не через рот (что бывает бесполезно), а, минуя кишечник, под кожу, в мышцу или в кровяное русло. Нередко приходится встречаться не только с недостаточностью в органах какого-либо одного витамина, но и целой группы их; такое состояние называется полигиповитаминозом. Иногда картина гиповитаминоза у детей бывает выражена не резко и тогда говорят о стертых формах недостаточности витаминов.
Авитаминоз и гиповитаминоз наступают не сразу после начала действия причины, вызывающей такое состояние,
159
а через некоторое время. Объясняется это тем, что в организме в тканях и органах (главным образом в печени) еще не иссякли имевшиеся там запасы витаминов, которые и поддерживают более или менее продолжительное время необходимую концентрацию витаминов в тканях и крови на определенном уровне.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОРГАНИЗМЕ ВИТАМИНА А
Витамин А играет чрезвычайно важную роль в жизни детского организма: как фактор, обеспечивающий правильный рост ребенка; как фактор, повышающий сопротивляемость ребенка к инфекциям; как фактор, защи-
Рис. 20. Гиповитаминоз А — ксерофтальмия (появление бельма на глазу).
щающий эпителиальный покров от перерождения и обеспечивающий его правильное функционирование. Витамин А повышает содержание в крови антитоксинов и поэтому обязательно дается при всех инфекционных болезнях.
Ярким примером повреждения эпителиального покрова роговицы (при отсутствии в организме витамина А) является кератомаляция.
Признаки гиповитаминоза А следующие: «куриная слепота» (гемералопия), когда дети плохо видят в темноте вследствие недостатка в зрительном пурпуре сетчатки белкового соединения витамина А; ороговение (ксероз) эпителия конъюнктивы и эпителия век;
сухость глаза частью вследствие изменения эпителия, частью вследствие уменьшения отделения слез; ороговение роговицы (ксерофтальмия) (рис. 20) вследствие ороговения эпителия; последующее гнойное размягчение роговицы (кератомаляция) и потеря глаза; уменьшение способности днем различать синий и желтый цвет; потеря обоняния вследствие поражения regio olfactoria; появление зловонного насморка — озены; появление валика на границе между кожей и слизистой оболочкой глаз, носа и губ; появление трещин в углах рта; появление упорных стоматитов, афтозных или язвенных, а также очень стойкой молочницы, покрывающей всю слизистую щек, десен, языка и ;ева; со стороны дыхательных путей: хриплость голоса вследствие изменения (метаплазии) эпителия гортани, упорные бронхиты, затяжные воспаления легких; со стороны пищеварительных органов: неправильный рост зубов с избытком образования
160
эмали и цементирования зубов, пониженная кислотность желудочного сока вплоть до полной ахилии; упорные поносы, потеря аппетита; со стороны мочеполовых путей: обильное отслоение эпителия мочевого пузыря, уретры и влагалища; появление камней мочевого пузыря и почек; неспецифический (негоноройный) уретрит; нарушение функции надпочечников с падением кровяного давления; со стороны кожи: сухость, бледность, шелушение и пигментация вследствие поражения эпителия и уменьшения деятельности сальных и потовых желез; кожа стоп и ладоней припухает, краснеет, на ногтях появляются продольные бороздки, ногти становятся ломкими и часто крошатся; легко появляются паронихии и панариции; в редких случаях наблюдается частичное омертвение кожи на стопе; волосы теряют блеск, становятся сухими и рано седеют; кроме того, бросается в глаза резкое истощение и исхудание; кожа на бедрах висит складками.
Конечно, в каждом случае имеется только часть описанных симптомов. При гиповитаминозе симптомы выражены нерезко. При назначении молока, сливочного масла или рыбьего жира все явления начинают исчезать. Только самые тяжелые случаи заканчиваются смертью. Для предупреждения поражения глаз всем тяжело больным вкапывают в глаза рыбий жир, так же как и при поражении роговицы. При своевременной даче рыбьего жира или сливочного масла нередко удается сохранить зрение. Профилактически нужно всегда давать детям молоко, масло и рыбий жир (одна чайная или одна столовая ложка 2 раза в день, смотря по возрасту), а также каротин и свежие овощи. Грудных детей нельзя долго держать на пахтанье и белковом молоке, где мало жира и витамина А. Надо также помнить, что в топленом масле витамина А меньше, а в свином сале его нет совсем. При грудном и смешанном вскармливании детей необходимо вводить витамин А в пищу матери 2 раза в день по 10—15 капель в течение 2—3 недель.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У ДЕТЕЙ. СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОРГАНИЗМЕ ВИТАМИНА D
В организме ребенка витамин D образуется из провитамина D. Это преобразование происходит в коже при освещении ее солнечными или ультрафиолетовыми лучами.
Необходимое количество витамина D здоровый ребенок получает главным образом путем синтеза его собственным организмом и в значительно меньшем количестве из пищевых продуктов. Витамин D содержится в молоке, в печени и жирах рыб. в икре и яичном желтке.
Недостаточное образование витамина D в организме ребенка или плохое его усвоение, особенно при небольшом содержании его в пище, приводит к развитию рахита.
1 ] Детские болезни
161
Рахит
Рахитом называется хроническое общее заболевание с характерным расстройством минерального обмена и типичными изменениями в костях. Рахит встречается у детей в возрасте от 1 месяца до 1!/2—2 лет. При этом наблюдается более или менее тяжелая анемия, ослабление связок и тонуса мышц, увеличение печени и селезенки, расстройство нервной системы, а также наклонность к длительным заболеваниям дыхательных путей с вялым течением и к длительным поносам, сменяющимся запорами.
Рахит поражает больше всего детей, живущих в тяжелых бытовых условиях и вскармливаемых коровьим молоком.
Этиология. Гиповитаминоз D является одним из ведущих факторов в этиологии рахита. Большое значение имеют следующие моменты, способствующие появлению недостаточности витамина D в тканях организма ребенка и нарушению нормальных процессов обмена; бытовые условия: чаще всего заболевают дети, живущие в сыром, темном помещении с недостаточностью свежего воздуха и солнечного света; болеют рахитом и дети, живущие в хороших, но в душных, плохо проветриваемых квартирах и мало гуляющие на чистом воздухе осенью и зимой; питание: дети, вскармливаемые грудью, заболевают гораздо реже, чем дети вскармливаемые коровьим молоком; последние часто болеют рахитом, так как при кипячении молока разрушаются витамины и другие необходимые для правильного развития ребенка составные части молока; сезонные условия: наибольшее число заболеваний рахитом наблюдается зимой, когда дети мало пользуются чистым воздухом и когда солнечный свет содержит мало коротковолновых ультрафиолетовых лучей; начало заболевания рахитом в летнее время наблюдается реже; климатические условия: рахит больше всего распространен в странах с умеренным климатом; в южных странах рахит встречается реже; выше над уровнем моря рахит встречается реже благодаря большому количеству коротковолновых ультрафиолетовых лучей в горах; часто болеют рахитом недоношенные дети, двойни и тройни; перенесенные острые хронические заболевания, тяжелые острые инфекционные болезни, а также тяжелые расстройства питания нередко обостряют рахит.
Патологическая анатомия и патогенез рахита. Сущность рахитического процесса выражается в понижении способности хрящевых клеток к отложению извести, вследствие чего наблюдается ломкость костей, а кроме того. — в излишнем появлении остеоидной ткани, образующей рахитические четки, теменные и лобные бугры и т. д., в которой отложения извести почти не происходит.
Расстройство обмена веществ при рахите проявляется резким уменьшением фосфора в крови (с 5 мг°/о в норме до 3—1 мг°/о), количество кальция в крови может быть нормальным или несколько уменьшенным 162
(около 6—8 вместо 10 мг°/о). Таким образом, дефицит кальция в костях объясняется не недостаточным его подвозом, а резким нарушением способности клеток к отложению кальция в костях и нарушением нормального соотношения кальция и фосфора. Пораженные рахитом кости значительно беднее кальцием и фосфором, чем нормальные. Остеоидная ткань не подвергается совсем или мало подвергается обызвествлению. По выздоровлении в новообразованной излишней остеоидной ткани происходит сильное отложение извести.
Клиника. Наиболее ранним признаком рахита является расстройство нервной системы, выражающееся в том, что дети становятся крикливыми, раздражительными и плохо спят. Далее мать указывает, что ребенок сопротивляется, если его «брать за бока», т. е. появляется болезненность в костях при дотрагивании. Около 3 месяцев от рождения появляется потливость головы (мокрая подушка) и вследствие трения ею о подушку облысение затылка. Затем при ощупывании головы пальцами можно обнаружить более или менее резкое размягчение затылочной кости вследствие рассасывания извести (краниотабес). Необходимо иметь в виду, что у недоношенных детей нередко с момента рождения бывает так называемый мягкий череп, отнюдь не являющийся симптомом рахита.
Размягчение затылка при отсутствии лечения может продолжаться в течение нескольких месяцев. Помимо размягчения затылка, наблюдается появление лобных и теменных бугров (квадратная голова или седловидный череп) в результате излишнего образования остеоидной ткани. Вследствие недостаточного окостенения большой родничок не только не уменьшается с возрастом, но после 6 месяцев начинает увеличиваться и не зарастает иногда до 2 лет. При рахите иногда наблюдается небольшая головная водянка, которая постепенно по излечении рахита проходит; она проявляется увеличением объема головы. Со стороны грудной клетки самый ранний признак — появление утолщений на ребрах на месте перехода их в хрящ (так называемые рахитические четки); четки достигают иногда размеров лесного ореха и держатся очень долго. Вследствие мягкости костей и нарушения деятельности мышечного аппарата происходит вдавление грудной клетки сбоку и выстояние вперед (куриная грудь). Из-за вздутия живота происходит отклонение боковых частей грудной клетки кверху — развороченная грудная клетка.
Когда ребенок начинает сидеть и стоять, вследствие мягкости костей и слабости связок и мышц под влиянием тяжести тела легко развивается округлый рахитический горб в поясничной или грудной части позвоночника (рис. 21); обычно это наблюдается тогда, когда больные рахитом дети начинают рано сидеть. Если ребенка рано сажают и носят на одной и той же руке, у него легко развивается боковое искривление позвоночника. Рахитический округлый горб нужно отличать
11*
163
Рис. 21. Искривление позвоночника при рахите.
большим запозданием и не i
от угловатого туберкулезного горба; если положить больного рахитом ребенка на живот и поднять его за ноги кверху, то рахитический горб выпрямляется, а туберкулезный остается. Рахитическое искривление таза, наблюдающееся преимущественно при раннем сажании ребенка (плоский таз — увеличение поперечного размера и уменьшение продольного), играет в дальнейшем у девочек большую роль в механизме родов.
Со стороны конечностей наблюдается утолщение эпифизов локтевой и лучевой костей в области лучезапястного сустава (рахитические браслеты); пальцы вследствие утолщения диафизов приобретают вид «нитки с жемчугом». У ребенка с пониженным тонусом мышц вследствие мягкости берцовых костей под влиянием тяжести тела голени искривляются; кроме того, искривление голеней зависит от перетягивания кнутри мягких костей более сильными сгибателями; реже наблюдаются ноги в виде буквы X вследствие слабости связочного аппарата коленных суставов и некоторого искривления голеней кнаружи. Кроме костей голени, искривления образуются и на бедрах. У детей, больных рахитом, легко происходят надломы и переломы костей; зубы прорезываются с том порядке, как у нормальных
детей. Слабость связок достигает значительной степени; наблюдается также разболтанность суставов. Тонус поперечнополосатых мышц значительно понижен (гипотония); наблю-
дающаяся одновременно гипотония гладких мышц вызывает растяжение кишечника. Ослабленная мышечная стенка живота не выдерживает давления растянутого газами кишечника, результатом чего и является вздутый и большой живот (лягушечий живот).
Статические функции у детей, больных рахитом, очень сильно запаздывают. Такие дети иногда начинают ходить только в возрасте около 2 лет. Они обычно бледны, что объясняется более или менее сильным малокровием; иногда у них наблюдается тяжелая анемия (см. «Болезни крови»). При рахите часто бывает умеренное увеличение печени и селезен
164
ки, причем края их остаются мягкими. Наблюдающиеся при рахите расстройства пищеварения носят диспептический характер и отличаются большим упорством, иногда сменяясь продолжительными запорами. Иммунитет у детей, больных рахитом, понижен, вследствие чего они легко заболевают гриппом, корью, коклюшем, которые протекают у них тяжело и часто дают осложнения (воспаление легких). Коклюш и грипп нередко затягиваются надолго.
При тяжелых формах рахита общее состояние ребенка резко нарушено.
Продолжается рахит в течение многих месяцев (особенно без лечения) и нередко оставляет последствия на всю жизнь в виде искривлений позвоночника, конечностей или грудной клетки.
Классификация рахита (принята на VI Всесоюзном съезде детских врачей в 1947 г.). В настоящее время фо^мы рахита различают по трем основным показателям: 1) период болезни; 2) течение болезни; 3) тяжесть заболевания
Принята следующая классификация рахита.
Период болезни	Течение	Тяжесть
Начальный .... Разгар 	 Реконвалесценция	Острое Подострое Рецидивирующее	I степень, легкая II степень, средней тяжести III степень, тяжелая
Начальный период характеризуется беспокойством ребенка, потливостью, что указывает на изменение со стороны центральной нервной системы. В начале заболевания появляются также первые признаки изменения минерального обмена: нерезкое размягчение краев костей черепа, нерезко выраженное размягчение чешуи затылочной кости (краниотабес), небольшие изменения — утолщение на ребрах, на границе перехода хрящевой части ребра в костную (четки), и небольшие утолщения эпифизов трубчатых костей.
Продолжительность начального периода 1—2 месяца.
Период разгара характеризуется дальнейшими более глубокими изменениями со стороны костной системы, возникают более или менее выраженные деформации скелета. Отмечаются и изменения со стороны мышц — атония и расстройство статических функций, что связано с нарушением функции центральной нервной системы. В это же время отмечается увеличение печени и селезенки.
Период реконвалесценции — выздоровления — характеризуется затиханием указанных проявлений рахита.
165
Кости черепа уплотняются, краниотабес исчезает, статические функции восстанавливаются.
Период остаточных явлений в большинстве случаев имеет место у детей старше 2—3 лет. К этому времени рахитический процесс считается законченным. Остаются деформации костей скелета, изменение зубов (тонкость слоя эмали, ранний кариес). Иногда в этом периоде у ребенка наблюдается анемия.
Хотя процесс считается и законченным, но у таких детей могут быть и рецидивы под влиянием каких-либо неблагоприятных обстоятельств (болезни, недостаточное питание и пр.).
Острое течение характеризуется очень быстрым развитием всех симптомов рахита. На первый план выступают явления со стороны центральной нервной системы (беспокойство, потливость). Такое течение рахита наблюдается нередко в первые месяцы жизни и особенно часто у недоношенных детей, если не были приняты необходимые меры профилактики рахита.
Подострое течение характеризуется медленным развитием заболевания; на первый план выступает не размягчение костной ткани, а развитие остеоидной ткани: четки, бугры на черепе, утолщение эпифизов трубчатых костей. Такое течение чаще всего наблюдается у детей, страдающих гипотрофией, а также если рахит возникает в более старшем возрасте— позже 9—12 месяцев.
Рецидивирующее течение характеризуется периодами улучшения (летом) и ухудшения (зимой) рахитического процесса. Необходимо иметь в виду возможность такого рецидивирующего течения и своевременно перед наступлением зимнего периода принять соответствующие меры профилактики.
I степень — легкая форма рахита — характеризуется слабо выраженными признаками со стороны костной и нервной системы с нерезким нарушением общего состояния.
II степень — среднетяжелая форма рахита — характеризуется умеренным проявлением изменений со стороны костной, мышечной, нервной и кроветворной системы, с ясным нарушением общего состояния. При этой форме рахита может отмечаться увеличение печени и селезенки, а также умеренная анемия.
III степень— тяжелая форма рахита — характеризуется уже значительными изменениями костной (деформации скелета), мышечной (атония мышц)', нервной (расстройство статики и моторики) и кровотворной (резкая анемия) системы. При этой форме также нередко бывает увеличение печени и селезенки. Приведенная классификация помогает определить ту или иную форму заболевания, хотя, конечно, между
166
указанными формами могут наблюдаться и переходные формы, а это необходимо учитывать при принятии тех или иных мер для более эффективного лечения болезни.
Необходимо добиваться ранней диагностики рахита, когда нет еще изменений а костях. Ранние симптомы при рахите: беспокойство ребенка, беспричинное понижение аппетита, плохой сон, бледность, холодные и бледные конечности, иногда с цианотическим оттенком, потеря бархатистости и эластичности кожи, потливость затылка, аммиачный запах мочи. Все эти симптомы можно с достаточным основанием отнести к рахиту, если исключена всякая другая патология.
Меры, принятые в этот период, могут предотвратить развитие рахита.
Профилактика рахита должна начинаться до рождения ребенка (антенатальная профилактика).
Антенатальная профилактика рахита заключается в следующем; пища беременной женщины должна содержать достаточное количество минеральных солей (овощи, фрукты, молоко), витаминов (А, Вь С, D); она должна бывать больше на свежем воздухе и в течение последних 3—4 месяцев беременности принимать с профилактической целью витамин D в дозах 2000—3000 ИЕ ежедневно.
Постнатальная профилактика рахита требует улучшения жилищных и бытовых условий. Благодаря улучшению жилищных условий трудящихся в нашей стране после Великой Октябрьской социалистической революции и широкой пропаганде грудного вскармливания без прикорма до 6 месяцев, чистого воздуха и солнца заболевания рахитом в тяжелой форме совершенно исчезли. Огромную оздоровительную роль играют ясли, дома ребенка, консультации, в которых дети находятся в благоприятных условиях, правильно вскармливаются и воспитываются. Следует избегать перекармливания ребенка коровьим молоком; кроме того, молоко должно быть доброкачественным. Необходимо уже с 2 месяцев, особенно при искусственном вскармливании и у недоношенных детей, назначать витамины (С и D) в виде фруктовых соков и рыбьего жира, начиная осторожно (во избежание поноса) с нескольких капель и доходя до одной чайной ложки по 2 раза в день. Фруктовые соки можно давать и в больших количествах (до 50 мл в сутки во втором полугодии). С профилактической целью применяют также витамин D по 3000—5000 ИЕ в день, начиная с 2—3 месяцев жизни в течение одного месяца с месячным перерывом, всего три курса (ноябрь, январь, февраль). Помимо широкого использования чистого воздуха, необходимо держать ребенка на солнце, избегая только перегревания. Зимой рекомендуется облучение с предохранительной целью ртутно-кварцевой лампой, дающей коротковолновые ультрафиолетовые лучи.
167
Лечение. Оздоровление жилища, проветривание комнат, постоянное пребывание на воздухе летом и продолжительное (4—6 часов) зимой и осенью, широкое использование солнца, чистота, хороший уход, правильное кормление, грудное вскармливание необходимы для успешного лечения рахита. Большое значение имеет пребывание детей на воздухе за городом. Опыт московского загородного санатория для больных рахитом дал хорошие результаты. Старым испытанным средством является назначение рыбьего жира, полученного из печени трески, содержащей витамины А и D (витамин роста и витамин антирахитиче-ский). Кроме трескового, дается дельфиний, китовый и тюлений жир. Рыбий жир необходимо сохранять в холодном месте; при этом условии его можно давать круглый год, даже и летом. Начинают с 5—10 капель в молоке и доходят до одной чайной ложки 2 раза в день грудному ребенку и до 3 чайных ложек в день на втором году жизни. Большинство детей привыкает к рыбьему жиру и пьет его охотно; если ребенок отказывается пить рыбий жир или у него появляется рвота, то рыбий жир смешивают с киселем. Недостатком рыбьего жира является неодинаковое количество содержащегося в нем витамина D. В последнее время выпущен витаминизированный рыбий жир с определенным количеством витамина D. Витамин D содержится также в яичном желтке. Рекомендуется на втором году жизни давать рыбью икру, так как она также содержит витамин D. Для лечения рахита применяют витамин D, который получают путем освещения кварцевой лампой так называемого эргостерина, извлеченного из дрожжей: масляный раствор облученного эргостерина выпущен в продажу под названием витамина D.
Витамин D измеряется интернациональными единицами (ИЕ). В 1 мл препарата витамина D может быть от 10 000 до 30 000 ИЕ (в 1 кг 250 ИЕ витамина D).
С лечебной целью суточная доза витамина D для детей, находящихся на грудном вскармливании и с легкой формой рахита, должна быть 5000 ИЕ в день; при более тяжелом рахите и для детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, доза витамина D повышается до 10 000—15 000 ИЕ- Продолжительность лечения — 2 месяца, а в дальнейшем ребенок должен получать обычный невитами-низированный рыбий жир в течение всего года.
Длительное употребление витаминизированного рыбьего жира может привести к побочным явлениям (гипервитаминоз).
Витаминизированный рыбий жир можно применять с лечебной целью при точном расчете в нем витамина D на определенный курс лечения рахита. Препарат витамина D выпускается в продажу как в масляном растворе, так и в спиртовом; спиртовой раствор содержит в 1 мл 200 000 ИЕ
168
витамина D. Он применяется главным образом при так называемом ударном методе лечения, когда витамин D дается короткое время — от 3 до 10 дней в количестве до 600 000 ИЕ. В отдельных случаях его применяют в количестве до 1 000 000 ИЕ на курс лечения. Такой метод лечения должен применяться лишь в условиях стационара. В домашних условиях нужно применять лишь масляный раствор, давая его в каплях из расчета указанного на этикетке количества витамина D в 1 мл.
При значительной передозировке препарата витамина D, особенно при употреблении его длительное время, у некоторых детей могут развиться явления гипервитаминоза: потеря аппетита, апатия, сонливость, повышение температуры, появление в моче белка, гиалиновых цилиндров, лейкоцитов. В таких случаях следует немедленно прекратить употребление витамина D и не давать его по крайней мере в течение 1 месяца. Рекомендуется одновременно с лечением витамином D давать ребенку и препараты кальция (1О°/о раствор хлористого кальция, молочнокислый кальций, глюконат кальция).
При лечении рахита применяют солнечные ванны.
Лечение солнцем при рахите проводится по особой методике, начиная с 1—2 минут до 15—20 минут утром-Строго учитывают общее состояние ребенка. Зимой назначают с лечебной целью освещение всего тела кварцевой лампой; всего делают 15—20 облучений через день. Ребенка кладут голым на расстоянии 100 см от лампы и освещают в течение 3—15 минут; при неосторожной дозировке возможна эритема (краснота кожи), которая быстро проходит при смазывании жиром; на глаза ребенку надевают предохранительные очки. Из гидропатических процедур применяют с относительным успехом соленые (100 г соли на одно ведро воды) ванны температуры 34—35° (10 ванн через день) или соленые обтирания всего тела по частям (одна чайная ложка соли на стакан воды). Большую пользу грудным детям приносит гимнастика и массаж. Вследствие хрупкости костей больных рахитом следует оберегать от раннего сажания и хождения до тех пор, пока они не окрепнут. Носить детей нужно по очереди на правой и левой руке во избежание искривления позвоночника. При образовавшихся деформациях дети должны своевременно подвергаться правильному ортопедическому лечению.
При лечении рахита необходимо обращать внимание на правильное кормление ребенка. Обязательно следует давать ему продукты, содержащие и другие витамины, главным образом витамин С (сырые фрукты и соки из них, овощи). Нужно избегать одностороннего кормления молоком и кашей. Полезно с 6—7 месяцев давать сырой яичный желток, примешивая его к каше или овощному пюре, которое может назначаться ребенку, больному рахитом, несколько раньше (5—572 месяцев).
169
Для правильной и организованной борьбы с рахитом все дети, больные рахитом, должны находиться в консультации или поликлинике на особом учете- Большую роль играет и санитарно-просветительная работа среди матерей.
Спазмофилия
Спазмофилией называется заболевание, характеризующееся состоянием повышенной возбудимости нервно-мышечной системы и рядом признаков, проявляющихся то раздельно, то совместно: а) приступы внезапно наступающих общих клонических судорог (экламптические припадки), б) приступы судорог голосовой щели (ларингоспазм), в) приступы спастических судорог некоторых мышечных групп (тетания).
Клиника. Различают две формы спазмофилии: скрытую и явную. Скрытую спазмофилию можно определить приемами: симптом Хвосте к а—при поколачивании молоточком или пальцем по лицевому нерву посредине между ушной мочкой и углом рта получается быстрое сокращение верхней губы, крыла носа и мышц века (раздражение лицевого нерва), симптом Т руссо—при сдавливании рукой нервно-сосудистого пучка в sulcus bicipitalis получается сокращение мышц ладони и сведение всех пальцев вместе наподобие руки акушера (наблюдается не всегда), симптом Эрба — при пропускании постоянного тока (меньше 5 mA) получается резкое повышение электрической возбудимости; у нормальных детей получается сокращение пальцев от тока не ниже 5 mA (размыкание катода). Это — самый ранний симптом спазмофилии, когда других признаков еще может не быть.
При наличии указанных выше благоприятствующих заболеванию моментов скрытая спазмофилия переходит в явную, дающую следующую клиническую картину:
Появление стойких тонических судорог мышц руки в виде руки акушера, мышц ног (карпопедальные спазмы) и сокращение мышц рта и щек, напоминающее лицо при столбняке; такие спазмы могут длиться продолжительное время; иногда поражаются сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки, вследствие чего наблюдается задержка мочи и запоры; изредка поражаются гладкие бронхиальные мышцы и появляются припадки удушья с бледностью и синюшностью лица, иногда симулирующие воспаление легких и бронхиальную астму (бронхотетания); также редко поражаются мышцы и нервы сердца в стадии диастолы.
Спазм мышц голосовой щели (ларингоспазм) появляется во время вдоха при плаче, возбуждении ребенка и сопровождается стонущим звуком; вследствие сокращения голосовой щели ребенок бледнеет и синеет; постепенно спазм проходит и явления цианоза исчезают; тяжелый
170
припадок ларингоспазма может кончиться обмороком и даже смертью.
Клонические судороги в ногах, руках и лице могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и повторяться до 15 раз в сутки. Ребенок при этом находится без сознания; припадки могут повторяться в течение нескольких дней подряд; новый приступ клонических судорог может появиться через несколько недель или месяцев; тяжелый припадок иногда кончается смертью.
При явной спазмофилии может наблюдаться один какой-либо симптом или несколько.
Предсказание при ларингоспазме и общих судорогах надо ставить осторожно, так как иногда он заканчивается смертью ребенка.
Профилактика. Улучшение бытовых условий, грудное вскармливание, достаточное количество витаминов (рыбий жир, фруктовые соки) и широкое использование чистого воздуха и света дают большую гарантию против этой болезни; особое внимание следует обращать на детей, больных рахитом, недоношенных и искусственно вскармливаемых детей.
Лечение. При скрытой спазмофилии необходимо выносить ребенка на 4—8 часов (с перерывами) на воздух, назначать ему витамин D или рыбий жир с витамином D, исключить совсем коровье молоко на 2—3 недели. За неимением грудного молока назначают кефир, подкисленные смеси; начиная с года исключают на время молоко, заменив его творогом и кефиром (10—30 г в каше). Применяют хлористый кальций (1—2 г в сутки) в 1О°/о растворе.
При явной спазмофилии с ларингоспазмом следует оберегать ребенка от длительного пребывания на солнце, от всяких волнений, ушибов, инфекций. Во время тяжелого припадка ларингоспазма с обмороком ребенка подносят к открытому окну, вытягивают язык и делают искусственное дыхание. При общих клонических судорогах ребенку делают клизму из 2% раствора хлоралгидрата (2—3 столовые ложки на клизму) и хорошо проветривают комнату. Необходимо гулять с ребенком ежедневно 6—8 часов, давать ему рыбий жир или витамин D и хлористый кальций и исключить коровье молоко на 2—3 недели. При бессоннице и беспокойстве показаны бромистый кальций и люминал. Применение кварцевой лампы и больших доз витамина D у таких больных при клонических судорогах не рекомендуется. При тонических судорогах применяют такое же лечение, как при скрытой спазмофилии.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОРГАНИЗМЕ ВИТАМИНА К
Витамин К (антигеморрагический) широко распространен в природе- Он содержится во многих растениях: зеленая ботва
171
моркови, шпинат, капуста, тыква, цветная капуста, крапива и др., имеется в свиной печени, рыбной муке. Наиболее богаты витамином К шпинат, тыква, цветная капуста. Он образуется также в кишечнике человека многими бактериями (кишечная палочка и др.).
Природный витамин К растворим в жирах. В кишечнике, где он образуется и куда попадает также с пищей, он всасывается вместе с жиром. Советскими учеными приготовлен водорастворимый препарат витамина К — викасол.
Витамин К оказывает влияние на процесс образования протромбина в печени и тем самым играет большую роль при свертывании крови; недостаток его в организме приводит к понижению свертываемости крови и появлению кровотечений на коже, слизистых и в различных органах.
У детей различают несколько форм проявлений недостаточности витамина К.
Мелена (melaena). Меленой новорожденных называется болезнь, характерными симптомами которой являются кровавые испражнения, кровавая рвота, носовые и пупочные кровотечения. На вскрытии умерших детей изредка находят язвы в желудке и кишках- Болезнь начинается со 2—3-го дня рождения и в тяжелых случаях дает большую смертность.
Как выяснилось в последнее время, болезнь появляется вследствие резкого падения в крови у новорожденных протромбина со 2-го до 5-го дня жизни. Витамина К, который способствует образованию протромбина, у новорожденного почти не имеется, так как он плохо проходит через плаценту, а кишечная флора — источник витамина К — еще не образовалась. В таких случаях при мелене обычно с успехом применяют впрыскивание 10 мл крови матери внутримышечно, плацентарной крови, коревой или дифтерийной сыворотки, а также переливание цитратной крови в вены головы по 5 мл на 1 кг веса, так как в крови взрослых содержится много протромбина. Для повышения количества протромбина в последнее время применяют витамин К внутрь по 5 мг 2 раза в день с 0,1 г сахара; давать в молоке. Эффект от введения витамина К наблюдается через 4—6—8 часов, причем кровавая рвота и кровавые испражнения вскоре исчезают. Если кровотечение не останавливается, то через 12—14 часов дают еще витамин К в той же дозе, но не более 3 дней подряд. Так же повторяются и инъекции крови, если нет витамина К. Если мелена появляется после 5 дней, то она по большей части бывает следствием пупочного сепсиса и очень часто заканчивается смертью.
Кровоизлияния под мозговые оболочки. Помимо грубых родовых травм с разрывом синуса, мозжечкового паруса, со 2-го дня после родов иногда могут появляться судороги, цианоз, кровоизлияния на коже, напряжение
172
родничка, иногда даже парезы руки и ноги, в более поздние дни — повышение температуры до 38° в результате падения протромбина в крови (гипопротромбинемия) и кровоизлияния в мозговые оболочки головного и спинного мозга. Иногда эти явления нарастают, и ребенок погибает-
Особенно часто такие кровоизлияния наблюдаются у недоношенных детей. Даже в случае выздоровления у некоторых детей остаются изменения со стороны центральной нервной системы.
Лечение, такое же как и при мелене, дает хороший эффект в первые сутки после начала болезни.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОРГАНИЗМЕ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В
Существует несколько витаминов группы В. Они содержатся главным образом в оболочках различных злаков, в печени и в большом количестве в хлебных и пивных дрожжах. В патологии детского возраста наибольшее значение имеют заболевания, связанные с недостаточностью витаминов Bi и В2.
Гиповитаминоз В]
Впервые в 1888 г. было описано заболевание под названием «бери-бери», являющееся авитаминозом Вь Бери-бери наблюдается в странах, где население питается полированным рисом без оболочек, в которых содержится витамин Bi (Китай, Япония, Индия, Индонезия, Филиппинские острова). Заболевание это большей частью встречается у взрослых и у детей старшего возраста, но может быть и у грудных детей в возрасте 2—3 месяцев, если кормящая их грудью мать больна бери-бери; грудные дети, которые не состоят исключительно на грудном вскармливании, а находятся на искусственном или смешанном питании, страдают бери-бери значительно реже. Болезнь проявляется в виде следующих форм:
Кардиоваскулярная форма с гипертрофией правого желудочка, акцентом на втором тоне и учащением пульса, а в дальнейшем с ритмом галопа и притуплением тонов-
Отечная форма с безбелковыми отеками.
Нервная форма с параличами, расстройством чувствительной и двигательной сферы, головокружением и головными болями, судорогами и ригидностью затылка.
Эти формы нередко комбинируются, переходят одна в другую и представляют различные стадии одной и той же болезни.
173
Сердечная форма может закончиться смертью в течение 2 дней. Продолжительность болезни у детей от 2 дней до 2 не? дель. Она дает до 30%, а сердечная форма — 95% смертности.
При бери-бери наблюдается резкая гипертрофия правого желудочка.
Такие тяжелые формы гиповитаминоза Bi, как бери-бери, в СССР не встречаются, так как население нашей страны обычно питается пищей, содержащей достаточные количества витамина Bi (ржаной хлеб, картофель, овощи). Однако при некоторых обстоятельствах в пище как взрослых, так и детей может отмечаться недостаток витамина В]. Таким образом, хотя авитаминоза Bi в виде заболеваний бери-бери у нас и не наблюдается, явления гиповитаминоза все же могут иметь место.
Такой гиповитаминоз нередко бывает у детей во время каких-либо заболеваний и особенно во время длительных желудочно-кишечных расстройств. Начало его обычно связано с потерей аппетита (анорексия) при том или ином заболевании-Если такая анорексия существует в течение длительного срока, ребенку недостает с пищей необходимого количества витаминов, в том числе и витамина Bi. Особенно большое значение для выявления гиповитаминоза В] у ребенка будет иметь нарушение нормального образования этого витамина кишечными бактериями при длительных расстройствах пищеварения. К тому же при наличии этих расстройств врачи нередко назначают ребенку углеводистую диету, состоящую из различного рода отваров, слизистых супов, жидких каш из риса и манной крупы, белого хлеба и сухарей. Такая диета не содержит витамина В] и способствует дальнейшему развитию гиповитаминоза Bi. Гиповитаминоз Bi может развиться и у грудных детей, получающих только грудь матери, пища которой бедна витамином Вь Обычно болезнь начинается с побледнения, потери аппетита, запоров, остановки в нарастании веса, появления акцента на втором тоне легочной артерии. В дальнейшем наблюдается приглушение тонов, резкое исхудание, появляется гипертония мышц, ригидность затылка, судороги, напоминающие спазмофилию. В некоторых случаях ко всем этим явлениям присоединяются отеки стоп.
Подобные случаи наблюдались у детей и раньше, но неправильно расценивались — их считали простыми гипотрофиями. Обычно такие дети без назначения витамина Bi не прибавляют в весе, и нервные явления у них усиливаются. Добавление к пищевому рациону ребенка кефира, а также инъекции витамина В?—тиамина — под кожу по 0,5—1 мл в течение 10—15 дней дают сразу прибавку в весе и уменьшение нервных явлений.
174
Рис. 22. Мокнущая экзема на лбу и щеках.
Рис. 23. Сухая (себорейная) экзема.
Хорошие результаты дает прибавление к каше хлебных дрожжей (’А — 1 чайная ложка на стакан каши), причем после этого каше дают один раз вскипеть (Г. Н. Сперанский).
Гиповитаминоз В2
К комплексу витамина В2 относят в настоящее время более 10 витаминов. Наиболее изученными в отношении влияния на организм человека являются: а) рибофлавин (витамин В2) и.б) никотиновая кислота (витамин РР).
а)	Рибофлавин широко распространен в природе. Больше всего его содержится в дрожжах, печени, почках. Так же как и витамин Bi, он синтезируется микробами кишечной флоры- При недостатке в организме рибофлавина как у детей, так и у взрослых развивается воспалительный процесс на слизистой языка (глоссит). Язык делается красным, слизистая оболочка его становится сухой, трескается и шелушится; в углах рта появляются изъязвления, так называемые заеды (stomatitis angularis). Отмечается также покраснение с шелушением на коже губ (себорейный стоматит.), в носогубной складке, на крыльях носа, над бровями, на ушных раковинах; конъюнктива глаз становится гиперемированной. Для предупреждения развития явлений гипорибофлавиноза необходимо, чтобы в пищу ребенка входило достаточное количество мяса, яиц, молока. Рекомендуется давать шпинат, горох и время от времени печенку, почки.
С лечебной целью, помимо указанных пищевых продуктов, назначают в чистом виде витамин В2 (рибофлавин) —маленьким детям по 5—10 мг в сутки, старшим по 15—20 мг, разделив суточную дозу на 4—5 приемов. Под влиянием такого лечения болезненные явления ликвидируются в течение 2—3 недель.
б)	Никотиновая кислота, как и рибофлавин, широко распространена в природе и содержится во многих продуктах питания как растительного, так и животного происхождения. Больше всего ее в грибах, дрожжах, мясе, печени и почках.
Недостаток никотиновой кислоты в организме может обусловливаться и некоторыми патологическими состояниями детского организма, например анемией, протекающей с пониженным количеством соляной кислоты в желудке и длительными кишечными расстройствами с нарушением нормального всасывания многих витаминов, в том числе и никотиновой кислоты (эндогенная недостаточность).
Наиболее резко выраженная недостаточность никотиновой кислоты проявляется в форме авитаминоза ее — пеллагры, отсюда и название никотиновой кислоты витамин РР — от начальных букв английских слов «peillagra preventive», т. е «предупреждающий пеллагру». Пеллагрой заболевают как взрослые, так и дети. Она встречается в южных странах, где
175
основой питания населения является кукурузный хлеб и другие изделия из кукурузы при полном отсутствии в пище таких продуктов, как мясо, молоко. В клинической картине пеллагры характерны симптомы со стороны кожи (пигментация на открытых местах с последующим шелушением), со стороны органов пищеварения (поносы, поражения слизистой рта — глоссит), со стороны нервной системы (общая депрессия, апатия, отсутствие интереса к окружающему и в затяжных случаях резкое истощение).
Пеллагра как таковая в нашей стране встречается редко; у детей чаще можно наблюдать более легкие проявления гиповитаминоза РР, когда каждый из указанных выше симптомов выражен слабо, сочетание их представлено недостаточно, а некоторые из них вообще отсутствуют. Обычно такая недостаточность никотиновой кислоты развивается у детей вследствие очень длительных кишечных расстройств и других каких-либо истощающих организм заболеваний, приводящих ребенка к резкой дистрофии, при которой и появляются некоторые симптомы пеллагры (так называемое пеллагроидное состояние). Такое расстройство пищеварения и питания у детей не уступает обычным методам лечения. У некоторых больных наблюдается легкая пигментация, которая локализуется на лбу, шее, тыльной поверхности пальцев, а также на бедрах и плечах. Создается впечатление, будто кожа плохо вымыта; иногда больной имеет вид смуглого или загорелого человека. Дети мало интересуются игрушками, неохотно отвечают на вопросы.
Лечение- Лечение таких больных состоит в предоставлении им соответствующей полноценной диеты и назначении никотиновой кислоты в чистом виде: детям в возрасте до 3—4 лет — по 10—15 мг 2—3 раза в день, дошкольникам — по 20—30 мг, а детям школьного возраста — по 0,05—01 г. При наличии поносов целесообразно вводить никотиновую кислоту внутримышечно: 1°/о раствор никотиновой кислоты в количестве от 1 до 10 мл в зависимости от возраста больного.
У некоторых детей как при внутреннем употреблении никотиновой кислоты, так и при внутримышечном ее введении иногда отмечается покраснение лица, ушей, кожи на шее и груди, жжение во рту и ощущение ползания мурашек по телу. Обычно такая сосудистая реакция минут через 20—30 проходит.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОРГАНИЗМЕ ВИТАМИНА С
Витамин С находится главным образом в растениях — как в их зеленой части, так и в плодах и корнеплодах. Больше всего его в ягодах черной смородины, плодах шиповника, лимонах, апельсинах и некоторых других.
176
В настоящее время точно выяснена природа витамина С, и он получен синтетическим путем под названием аскорбиновой кислоты.
Полное отсутствие или даже недостаток в пище витамина С вызывает тяжелое заболевание, известное под названием скорбута — цинги.
В настоящее время в связи с широким применением как естественных продуктов, содержащих витамин С, так и синтетического препарата — аскорбиновой кислоты, даже при наличии тех условий, которые весьма способствуют развитию цинги (морские и военные походы), заболевание это встречается крайне редко. Раньше цинга наблюдалась и у детей грудного возраста, если они в силу некоторых обстоятельств не вскармливались грудью матери, а питались различного рода суррогатами коровьего молока (простерилизованное коровье молоко, всевозможные молочные концентраты, детская мука и пр).
Клинические проявления детского скорбута характеризовались своеобразным поражением костей. Сначала появлялась боль, а затем и припухлость, чаще всего в области эпифизов бедра, далее поднадкостничные кровоизлияния — все бедро опухало и становилось резко болезненным. Такие же кровоизлияния могли быть и под периостом костей грудной клетки; в местах соединения костной части ребер с хрящевой образовывались большие утолщения, напоминающие резко выраженные рахитические четки. На коже появлялись мелкие или крупные кровоизлияния. Часто в моче находили эритроцитов, а иногда в испражнениях обнаруживалась примесь крови. Чаще заболевали дети второго полугодия жизни; иногда болезнь тянулась месяцами, часто присоединялись осложнения и, если своевременно не был поставлен диагноз скорбута и не было применено соответствующее лечение, наступала смерть ребенка.
Хотя в настоящее время мы и не встречаем у детей проявлений такой тяжелой недостаточности витамина С, тем не менее слабые формы детского скорбута, обозначаемого обычно как гиповитаминоз С, до сих пор имеют место.
Гиповитаминоз С, выраженный в той или иной степени, может быть как у взрослых, так и у детей, если временно, большей частью зимой или весной, с пищей в организм поступает недостаточное количество витамина Сив крови содержание его резко снижается. Такое снижение витамина С в организме ребенка может произойти и в период некоторых заболеваний.
Симптомы гиповитаминоза С возникают не сразу- Если болезнь протекает скрытно, то могут пройти недели, а иногда и месяцы, прежде чем они появятся. Самый ранний симптом гиповитаминоза С — это появление утомляемости, падение
12 Детские болезни
177
аппетита, сонливость. Далее появляется кровоточивость десен. При плаче или сильном кашле на коже ребенка (шея, веки, локтевые складки и другие места) можно увидеть точечные кровоизлияния.
При исследовании мочи обнаруживается небольшое количество эритроцитов, иногда отмечается незначительное повышение температуры.
Такое состояние может носить волнообразный характер. Процесс отмечается длительностью течения, давая улучшение летом и осенью и обостряясь зимой и весной. Во время обострения дети иногда жалуются на боли в ногах и перестают ходить.
Лечение. Необходимо прежде всего выяснить причину заболевания. Если имеется только недостаточнее поступление витамина С с пищей, назначают фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника или аскорбиновую кислоту- При наличии какого-либо заболевания, могущего вызвать гиповитаминоз С, нужно назначить соответствующее лечение и дополнительно витамин С, независимо от качества получаемой ребенком пищи. Суточная доза витамина С— 150—200 мг аскорбиновой кислоты в 3—4 приема.
Под влиянием лечения уже через 1—2 недели наступает улучшение, однако полное выздоровление наступает значительно позднее, а поэтому и лечение гиповитаминоза С у детей необходимо продолжать в течение Р/2—2 месяцев.
При лечении детского скорбута чистой аскорбиновой кислотой было отмечено, что кровотечения поддаются воздействию этой терапии не так хорошо, как лечение естественными противоскорбутическими продуктами; результаты получаются лучше при лечении лимонным соком. При тщательном изучении естественных витаминов оказалось, что в таких продуктах, как лимон, красный перец и некоторые другие, помимо аскорбиновой кислоты, содержится и другой фактор, который поддерживает непроницаемость стенок сосудов, а в случае поражений их при гиповитаминозе С укрепляет их; вещество это было выделено в чистом виде из таких продуктов, как лимон, красный перец, виноград, чернослив и др., и было названо витамином Р — цитрином. Цитрин во многих плодах и ягодах всегда находится в сочетании с витамином С, причем иногда в большем, а иногда в меньшем количестве.
ЭКСУДАТИВНЫЙ ДИАТЕЗ
Эксудативным диатезом называется особая наклонность кожи и слизистых оболочек ребенка к катарально-воспалительным (эксудативным) процессам, связанным с нарушением нервнотрофических функций центральной нервной системы.
178
Дети, страдающие эксудативным диатезом, в отличие от здоровых детей дают ясно выраженную реакцию часто на весьма незначительное воздействие различных вредных влияний на кожу и слизистые оболочки. Катарально-воспалительные явления со стороны кожи и слизистых у таких детей нередко длятся значительно более продолжительное время, чем это бывает у детей, не имеющих этой склонности. Такая готовность тканей ребенка ко всякого рода эксудативным процессам может, по-видимому, закрепляться и передаваться по наследству, но под влиянием различных мероприятий — изменения условий питания, ухода и воспитания — можно в значительной степени ослабить эту готовность и даже ликвидировать совсем-
У детей, страдающих эксудативным диатезом, наблюдается особая повышенная чувствительность — аллергия 1 по отношению к некоторым веществам и главным образом к веществам, содержащимся в таких продуктах, как молоко, яйца, какао, шоколад, реже мед, мука, масло. Эти продукты, особенно если они даются в избыточном количестве, являются для таких детей аллергенами, т. е. веществами, вызывающими аллергическую реакцию различной степени. У различных детей такую реакцию дают и различные аллергены: так, у одних эксудативные явления на коже появляются от яиц, у других — от молока, а у некоторых иногда трудно бывает установить, от каких продуктов появляются такие явления.
Обычно эксудативный диатез выявляется в грудном возрасте, у некоторых детей довольно рано — с первых месяцев жизни.
Эксудативные явления могут наблюдаться и у детей старше года В зависимости от возраста бывают и различные клинические проявления эксудативного диатеза.
Сущность такого патологического состояния у детей в настоящее время еще окончательно не выяснена. По-видимому, при этом страдании развивается значительное изменение процессов обмена в организме и главным образом нарушение жирового и водного обмена Это, несомненно, имеет связь с нарушением нормальной функции центральной нервной системы как главного центрального регулятора всех жизненных процессов, в том числе и процессов обмена.
Помимо изменений со стороны кожи и слизистых при эксу-дативном диатезе, у детей нередко отмечаются и изменения
1 Слово «аллергия» происходит от греческих слов «alios», что означает другой, чужой и «ergia», означающего «действие» Аллергия, таким образом, означает иное, другое действие (повышенное), чем обычное, иначе говоря, при состоянии аллергии у ребенка имеется изменение реактивности в отличие от нормальной реактивности его на введение каких-либо веществ, главным образом чужеродных белков. •
12*
179
лимфатического аппарата (увеличение регионарных лимфатических узлов).
В зависимости от возраста ребенка, его индивидуальных особенностей и условий ухода за ним проявления эксудатив-ного диатеза бывают различные. Различают два типа детей, страдающих эксудативным диатезом: пастозный тип и еретический.
Пастозный тип—дети, у которых все проявления на коже характеризуются обычной эксудацией. У них часто наблюдается мокнущая экзема; они обычно бывают довольно полными и малоподвижными. Чаще наблюдается такой тип детей с эксудативным диатезом, которых перекармливают коровьим молоком.
Эретический тип — дети, у которых не отмечается обильных эксудативных мокнущих высыпаний на коже и кожные изменения у них носят характер сухих высыпаний. Такие дети, несмотря иногда на правильное грудное вскармливание, обычно плохо прибавляют в весе, нередко у них бывает жидкий зеленый стул.
Клиника и формы болезни. Кожные проявления. «Гнейс» — появление в надбровной области или на лбу серых или желтых чешуек, которые потом распространяются на всю голову и дают картину себорейной экземы, кожа головы покрыта толстыми корками, по очищении которых открывается красная воспаленная кожа. «М о л о ч н а я корка» — покраснение кожи и шелушение ее на щеках, сопровождающееся сильным зудом; вследствие этого она расцарапывается и часто образуются гнойные корки от вторичной инфекции; в дальнейшем процесс может распространиться на все лицо. Мокнущая экзема — на щеках, на голове: кожа красная и мокнущая (рис. 22). Опрелость— краснота кожи в пахах, на шее, в подмышечных впадинах, которая, несмотря на самый тщательный уход, постепенно может перейти в мокнущую экзему. Себорейная экзема— чаще всего на волосистой части головы, которая обильно покрывается корками; по очищении корок видна мокнущая кровоточащая кожа; обильное шелушение кожи наблюдается иногда и на теле. Сухая себорейная экзема может быть и на лице (рис. 23). Крапивница (urticaria)—зудящая сыпь в виде волдырей бледно-розового цвета, резко выступающих над поверхностью кожи, неправильной формы, величиной от горошины и до десятикопеечной монеты; отдельные волдыри напоминают ожоги крапивой. Строфулюс — красноватые узелки на конечностях и на туловище, наполненные сначала серозным, а потом гнойным содержимым и очень зудящие; через несколько дней пузырьки подсыхают- Величина их — около чечевичного зерна. Почесуха — зудящая узелковая сыпь на разгибательной поверхности рук и ног, не дающая
180
ребенку спать по ночам; при расчесах руками легко появляется вторичная гнойничкозая сыпь.
Крапивница, строфулюс и почесуха в большинстве случаев бывают у детей старше года, тогда как упомянутые ниже виды поражений кожи встречаются исключительно у грудных детей.
Проявления со стороны слизистых оболочек.
Географический язык (рис. 24) — налеты и шелушение на языке наподобие географической карты, которые держатся очень долго. К а-
таральные явления в з е в е (ангины) и в кише ч ни к е (диспепсии). Конъюнктивиты.
Проявления с о сторон ы дыхательных путей. Ларингиты, затяжные бронхиты, у более старших детей, страдающих эксудативным диатезом, нередко появляется бронхиальная астма.
Лимфатические железы (шейные, паховые, подмышечные) более или
Рис. 24. Географический язык.
менее увеличены и плотны.
Нарушение водного обмена. Кривая веса детей, страдающих эксудативным диатезом, имеет волнообразный характер вследствие неправильной задержки и отдачи воды. Вследствие потери воды дети с эксудативным диатезом при заболеваниях могут резко худеть (на 100—200 г в день).
Понижение иммунитета обуславливает легкую заболеваемость и тяжелое течение многих болезней у таких детей.
Изменения со стороны крови. У детей с эксудативным диатезом часто наблюдается эозинофилия (5—10%).
Изменения со стороны нервной системы. Нередко бывает плохой сон и иногда сильная возбудимость.
Течение. Болезнь тянется долго и кончается в большинстве случаев к 2—3 годам; у некоторых более старших детей может появиться хроническая сухая экзема. Летом течение болезни значительно улучшается-
Предсказание благоприятное.
Профилактика состоит в правильном кормлении, избегании перекармливания, особенно молоком, и в широком использовании воздуха и солнца.
181
Лечение. Рекомендуется ограничение молока, жирных смесей у полных дегей, введение витаминов, полноценное питание у худых детей, исключение яиц и сластей. Однако даже при соблюдении диеты далеко не всегда наблюдаются положительные результаты.
Нельзя кутать ребенка; нужно избегать тесной одежды и следить за тем, чтобы ребенок не лежал мокрым. Необходима безукоризненная чистота белья ребенка и рук ухаживающего персонала, чтобы избежать вторичной инфекции у ребенка. Хорошо действуют воздушные ванны, повторяемые несколько раз в день.
Рис. 25. Марлевая повязка на лице и шинка на руках.
Для того чтобы ребенок не расчесывал сыпь, необходимо зашить рукава распашонки, а также надеть на руки картонные шинки: при этом он не сможет сгибать руки в локтях и подносить их к лицу. В тяжелых случаях во избежание расчесов руки привязывают марлей к стенкам кровати. Ногти необходимо коротко стричь. На лицо надевается марлевая маска с отверстиями для глаз, носа и рта (рис. 25).
Хорошо положить ребенка в гамачок, сделанный из простыни, привязанной к стенкам кровати, на расстоянии 30—40 см от матраца, чтобы все тело его и снизу, и сверху находилось под воздействием тока чистого воздуха.
При опрелости ребенка подмывают раствором марганцовокислого калия и смазывают кипяченым подсолнечным маслом или рыбьим жиром с 2% белого стрептоцида.
При гиперемированной коже применяют рыбий жир, мазь-болтушку или висмутовую мазь, при себорее головы — компрессы из масла на 12 часов; после удаления корок смазывают кровоточащую, мокнущую кожу 5% раствором Argenti
182
nitrici, а затем рыбьим жиром или Ung. sulfuratum. При упорной экземе с большими сухими корками применяется мазь с нафталаном. На худых детей хорошо действует рыбий жир внутрь. Хорошо также при эксудативных явлениях смазывать тело, лицо и голову ребенка рыбьим жиром. При мокнущей экземе применяют компрессы из раствора буровской жидкости или смазывают кожу через день 5°/о раствором ляписа. При сильном зуде к висмутовой мази прибавляют 2% анестезин. При бессоннице от зуда назначается 4°/о раствор бромистого натрия по чайной ложке 2—3 раза в день. В клинике нередко приходилось наблюдать быстрое исчезновение тяжелых эксудативных явлений под влиянием одного только хорошего ухода. Надо следить за действием желудка и бороться с запорами. В некоторых случаях удается получить значительное улучшение при эксудативном диатезе от применения никотиновой кислоты внутрь по 0,01 3 раза в день в течение 2—3 недель.
В последнее время имеются наблюдения над применением с хорошим результатом тканевой терапии: инъекции экстракта алоэ по 1 мл ежедневно в мышцу в течение 2—3 недель.
БОЛЕЗНИ КОЖИ
Болезни кожи у детей развиваются не только в результате местного повреждения и инфекции ее, но и вследствие общего заболевания организма ребенка. Многие детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, менингококковая инфекция) дают специфические кожные поражения в виде различного рода сыпей. Значительные поражения кожи вызывает эксудативный диатез.
Ниже приводятся наиболее характерные и чаще встречающиеся в детском возрасте заболевания кожи.
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ
Пузырчатка новорожденных (pemphygus neonatorum) выражается в том, что у детей первых дней и недель жизни на коже туловища и конечностей появляются круглые красноватые пятна величиной от булавочной головки до горошины, быстро превращающиеся в пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью, в которой находят стрептококков; затем жидкость мутнеет, становится гнойной и в ней как вторичная инфекция обнаруживается стафилококк.
Пузырьки разбросаны по всему телу, но на ладонях и подошвах обычно их не бывает (в отличие от пузырчатки при врожденном сифилисе). В дальнейшем они вскрываются и засыхают без образования рубца; некоторые из них (мелкие) могут подсохнуть, не вскрываясь.
183
Болезнь нередко сопровождается повышенной температурой (37,5—38—39°). Течение болевни и ее длительность зависят от величины пораженной поверхности и вирулентности инфекции.
Этиология. Заражение, по-видимому, происходит в родильных домах через родовые пути матери, из воздуха или через руки ухаживающего персонала. Возбудителем является стрептококк с последующей вторичной инфекцией стафилококком.
Течение и исход болезни. В некоторых случаях болезнь протекает тяжело, как септикопиемия; поражение кожи может осложниться флегмоной, абсцессами и гнойными метастазами в другие органы. Возможен летальный исход.
Профилактика. При появлении заболевания пузырчаткой в родильном доме новорожденные должны быть изолированы и для ухода за ними должен быть выделен отдельный персонал. При уходе за новорожденными имеет большое значение безукоризненная чистота рук ухаживающего персонала и чистота белья ребенка.
Лечение. На первом плане стоит хороший уход и правильное кормление заболевших. Смазывание пузырей 1°/о спиртовым раствором красного стрептоцида. При вскрывшихся пузырях, кроме того, применяется смазывание дерма-толовой или ксероформной мазью (10%). Ванны с марганцовокислым калием (0,2 на ведро воды) или ванны с танином (столовая ложка на ванну). Инъекции пенициллина по 10 000—15 000 ЕД на 1 кг веса ребенка в сутки на 2—3 инъекции. Применяется и стрептоцид внутрь: 0,2 на 1 кг веса в сутки в 3—4 приема. В затянувшихся случаях наряду с применением пенициллина проводится и гемотерапия: внутримышечные инъекции крови по 10 мл ежедневно или через день, всего 10—15 инъекций; или же производится переливание крови в вену по 30—40 мл с промежутками в 5—6 дней, всего 4—5 переливаний.
ДЕРМАТИТ ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ
Дерматит эксфолиативный (dermatitis exfoliativa) наблюдается у детей первых трех недель жизни и представляет собой характерное воспаление кожи с появлением резкой красноты на лице — около рта и носа, а затем на туловище и ногах. Покрасневшая поверхность быстро превращается в сливающиеся друг с другом пузыри, которые лопаются, и на большом пространстве обнажается красная поверхность кожи, что по внешнему виду напоминает ожог второй степени.
Температура при этом заболевании бывает повышена.
Этиология неясна; одни авторы считают, что возбудителем заболевания являются гноеродные микробы (стрептококк и стафилококк), другие предполагают, что такая бурная
184
реакция со стороны кожи с характерным отслоением эпидермиса является реакцией на быстрое всасывание каких-то токсических веществ (интоксикация) с последующим внедрением вторичной инфекции стрептококками; в разгар заболевания, когда налицо бывают значительной величины пузыри из отслоившегося эпидермиса, болезнь является тяжелой стрепто-дермией новорожденных и процесс на коже сходен по внешнему виду с пузырчаткой.
Течение болезни очень бурное; в значительной части случаев болезнь быстро может окончиться летально в первые 4—7 дней от начала заболевания. Смерть в таких случаях наступает при явлениях сепсиса или же больные погибают от воспаления легких.
Профилактика та же, что и при других гнойных поражениях кожи (пузырчатка и др.).
Лечение. Лечение, как и при пузырчатке: пенициллин в указанной выше дозировке, стрептоцид, гемотерапия и переливание крови. Местно кожу смазывают рыбьим жиром с ежедневными ваннами из раствора марганцовокислого калия.
ЭРИТРОДЕРМИЯ ДЕСКВАМАТИВНАЯ
Эритродермия десквамативная (erytrodermia desquamativa) наблюдается у детей первых трех месяцев жизни, преимущественно у вскармливаемых грудью. Болезнь характеризуется вначале покраснением кожи, начиная с головы, с распространением затем на туловище, но в некоторых случаях покраснение кожи начинается на ягодицах; при этом оно напоминает опрелость кожи, которая бывает при плохом уходе за ребенком. Вскоре на покрасневшей поверхности начинается чешуйчатое шелушение. Чешуйки серо-белого цвета, жирные и слегка блестящие; они легко отпадают и вновь образуются на том же месте. На волосистой части головы в это же время поражение кожи носит характер себорейной экземы.
Этиология недостаточно выяснена. Полагают, что процесс на коже связан с интоксикацией организма продуктами обмена; имеет значение и то, что с молоком матери ребенок недостаточно получает так называемого кожного витамина — витамина Н (из группы витаминов комплекса В).
Клиника. Эритродермия резко отличается от описанного выше дерматита, однако при наличии переходных форм от типичного дерматита к эритродермии некоторые авторы (М. А. Скворцов) приходят к выводу, что оба эти заболевания имеют между собой тесную связь и что та и другая болезнь является реакцией на одну и ту же вредность. У детей первых дней и недель жизни эта реакция дает бурную картину эксфолиативного дерматита, >а у детей старше трех недель тот же процесс протекает более спокойно и медленно и дает клиническую картину десквамативной эритродермии.
185
При гистологическом исследовании кожи обе эти разновидности одной и той же реакции по существу являются сходными, разница только в степени: при одной отмечается как бы начало бурного процесса, при другой — более медленное продолжение его.
В клинической картине эритродермии характерным является наличие с первых дней болезни диспептических явлений, продолжающихся нередко, несмотря на правильное грудное вскармливание, в течение всей болезни. Все это указывает на общий тяжелый процесс в организме ребенка со своеобразным проявлением его на коже. Поражение кожи на волосистой части головы при эритродермии трудно бывает отличить от себорейной экземы при эксудативном диатезе, которая в некоторых случаях с головы может распространиться и на туловище. Однако при эритродермии характерна резкая краснота кожи и постоянное шелушение в виде отслаивающихся чешуек; по очищении кожи от чешуек при эритродермии никогда не бывает мокнущей поверхности, что часто можно наблюдать при экземе. Кроме того, при эритродермии редко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, тогда как при эксудативном диатезе увеличение их наблюдается постоянно.
Предсказание при эритродермии более благоприятное, чем при эксфолиативном дерматите; оно тем хуже, чем большая поверхность кожи поражена и чем резче и длительнее бывают диспептические явления.
Лечение. Принимая во внимание, что появление эритродермии у детей связано с неполноценностью материнского молока в смысле недостаточности в нем некоторых витаминов, рекомендуется заменить при кормлении ребенка половину молока матери молоком другой женщины, ребенок который не страдает кожными заболеваниями, или при отсутствии такой возможности дать сцеженное грудное молоко с донорского пункта, а если и это невозможно, заменить 2—3 кормления грудью дачей ребенку белкового молока или Б-кефира. Местно применяются, как и при дерматите, ванны с марганцовокислым калием и смазывание кожи несколько раз в день рыбьим жиром. Полезно освещение кожи кварцевой лампой. Необходима тщательная чистота и хороший уход. В тяжелых затяжных случаях — гемотерапия или переливание крови.
В последнее время для лечения эритродермии с успехом применяют камполон как препарат печени, содержащий в себе витамины комплекса В. Камполон применяют путем инъекций его под кожу или внутримышечно по 0,5—1 мл через день или ежедневно от 6 до 10 инъекций на курс лечения.
При наличии у больного осложнений (пневмония, вторичные гнойные поражения кожи) применяют антибиотики (пенициллин, биомицин) в установленной для грудных детей дозировке.
-186
ИМПЕТИГО КОНТАГИОЗНОЕ
Основным элементом импетиго контагиозного (impetigo contagiosa) является пузырек с очень тонкой, легко рвущейся стенкой. Жидкость в нем сначала прозрачная, а затем быстро мутнеет (в течение нескольких часов) от присоединения стафилококковой инфекции. Пузырек затем прорывается и содержимое его быстро подсыхает в тонкую оранжевую корочку, после отпадения которой остается розовое пятно. Чаще всего бывает поражена кожа лица. Заболеванию подвержены не только слабые, но и вполне крепкие и здоровые дети. Распространяется оно среди детей в коллективах при плохо организованном уходе за ними и нерациональной уборке помещения. Протекает без каких-либо неприятных субъективных ощущений, без повышения температуры. В некоторых случаях содержимое пузырьков вследствие массивной вторичной инфекции засыхает в более толстые золотисто-желтые корки, кожа под ними становится влажной, эрозированной, болезнь принимает более затяжной характер, сопровождается припуханием лимфатических узлов и может распространиться на большие поверхности тела.
Лечение. Больной не должен прикасаться руками к пораженным местам, чтобы не перенести инфекции на другие здоровые места кожи. Подсыхающие корки смазывают бриллиантовой зеленью или синькой. С успехом применяется также 10% ртутная белая преципитатная мазь (Unguentum praecipitatum album).
ИМПЕТИГО БУЛЛЕЗНОЕ
Импетиго буллезное (impetigo bullosa). Иногда у детей встречается и другой вид импетиго, а именно буллезное импетиго, когда первоначальный пузырь бывает значительно крупнее и достигает величины лесного ореха. Такие пузыри в некоторых случаях рассеяны по всему туловищу, нередко располагаются на голенях и около ногтей. В содержимом пузыря вначале, когда оно еще не помутнело, обнаруживается чистая культура стрептококка, отчего болезнь получила и другое название: буллезная стрептодермия (strep-todermia bullosa). Болезнь протекает более тяжело, чем обычное импетиго, нередко бывает повышение температуры. По отпадении засохших корок остается розовая поверхность; в случае присоединения массивной стафилококковой инфекции, как это иногда бывает и при обычном импетиго, под коркой может образоваться язвенная поверхность.
Предсказание в большинстве случаев благоприятное, однако в некоторых случаях буллезная стрептодермия может протекать тяжело и тогда развивается клиническая картина септицемии с метастазами в другие органы.
187
Лечение. Местное лечение такое же, как и при обычном импетиго, но, так как иногда не может быть уверенности, что буллезное импетиго не даст явлений септицемии, необходимо с самого начала применять лечение пенициллином. В тяжелых случаях приходится применять гемотерапию и переливание крови.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ КОЖНЫЕ АБСЦЕССЫ, ИЛИ ПИОДЕРМИЯ
Пиодермия (piodermia), или множественные кожные абсцессы (abscessus multiplex) (рис. 26), характеризуется появ-
Рис. 26. Множественные кожные абсцессы.
лением на туловище, голове и конечностях красноватых опухолей величиной от‘горошины до лесного ореха, наполненных гноем. Такого рода пиодермия бывает чаще у ослабленных детей, особенно находящихся в плохих гигиенических условиях; пиодермия Может быть и у здоровых детей вследствие попадания инфекции с рук ухаживающего персонала, страдающего кожными гнойными заболеваниями. Пиодермия может появиться в конце тяжелых болезней (дизентерия, скарлатина, корь, воспаление легких и др.). Множественные абсцессы являются воспалительной реакцией кожного покрова на проникновение в выводные протоки потовых желез стафилококков. В отличие от фурункулеза пиодермия является поражением потовых желез, тогда как при фурункулезе поражаются сальные железы. В то
время как при фурункулезе всегда имеется вначале плотный инфильтрат кожи вокруг сальной железы,
долго не размягчающийся, при пиодермии инфильтрат быстро
расплавляется, окружающая подкожная клетчатка и расположенные в ней железистые элементы некротизируются и образующиеся подкожные абсцессы могут оставаться
размягченными неделями; по вскрытии их никогда не выделяется стержень, как это бывает при фурункулезе. Клинически, помимо местных явлений, болезнь сопровождается большим или меньшим повышением температуры (37—38° и больше). Заболевание может тянуться иногда месяцами, нередко приводит к истощению ребенка и может кончиться смертью от присоединившейся пневмонии.
188
Профилактика. Необходима тщательная чистота белья и постели ребенка, обязательное мытье рук перед всякими процедурами по уходу за ребенком. Лица с гнойными заболеваниями рук должны быть отстранены от ухода за грудным ребенком.
Лечение. Прежде всего необходимо поднять ослабленный иммунитет ребенка путем правильного вскармливания. Грудным детям должно быть обеспечено кормление женским молоком. Необходимо давать витамины А и С детям всех возрастов и предоставлять заболевшим детям возможность больше находиться на свежем воздухе. В тяжелых случаях применяется переливание крови. Так как множественные абсцессы, особенно у грудных детей, дают иногда общую токсемию и пиемию, необходимо в таких случаях применять для лечения пенициллин. Местно хорошее действие оказывают горячие ванны с марганцовокислым калием (39—40°) на 5—10 минут; часть гнойников при таком лечении вскрывается в ванне, часть их рассасывается. При множественных абсцессах иногда оказывает хорошее действие и освещение их кварцем.
Внутрь дают альбуцид (0,3—0,5 четыре раза в день).
ПОТНИЦА
У детей в течение первого месяца жизни отмечается недостаточность потоотделения; в последующие месяцы отделение пота уже происходит и может отмечаться даже усиленная потливость, особенно у детей больных рахитом; в результате могут появиться некоторые патологические состояния, связанные с повышением потоотделения.
Потница (miliaria) как раздражение кожи в области выхода потовых желез может быть и у самых маленьких детей и наблюдается нередко при плохом уходе за кожей ребенка, особенно при завертывании его с клеенкой и когда он долго полежит в мокрой пеленке. В таких случаях на коже ребенка появляется красноватая мелкая сыпь, иногда напоминающая скарлатинозную, расположенная чаще всего на груди, спине и на лице. Исход таких высыпаний обычно благоприятный, сыпь проходит, как только будут устранены вызвавшие ее вредные моменты. Но в некоторых случаях при неблагоприятных условиях ухода на месте высыпаний возможна и вторичная гнойная инфекция и тогда на месте красноватого мелкого пятна (основного элемента потницы) может появиться под эпидермисом скопление гноя, образуется гнойный пузырек, в содержимом которого находят стафилококки; такой пузырек в дальнейшем может служить исходным моментом для развития пиодермии и других гнойных поражений кожи.
У старших детей может наблюдаться обычная потница, как и у взрослых, так называемая sudamia или miliaria
189
crystalina. При этой форме потницы на туловище или сгибательной поверхности конечностей основным элементом будет пузырек со светлым содержимым (пот); эти пузырьки располагаются нередко группами и появляются у детей при чрезмерном потении, что наблюдается иногда при некоторых инфекционных заболеваниях, а также при чрезмерном укутывании ребенка. Пузырьки никогда не нагнаиваются и подсыхают через несколько дней с образованием небольших чешуек. Такое скопление пота под эпидермисом в результате обратного всасывания его может дать повышение температуры и ухудшение общего состояния.
Профилактика и лечение потницы заключаются в поддержании чистоты тела ребенка, исключении всякого рода перегревания и чрезмерного укутывания, назначении воздушных ванн. При значительно выраженной потнице, особенно когда она переходит в пиодермию, полезны ванны с марганцовокислым калием.
СТРИГУЩИЙ ЛИШАЙ
Стригущий лишай (trichophytia, herpes tonsurans) вызывается особым грибком (Trichophyton), поражающим гладкую кожу, волосы и ногти. В зависимости от локализации, и клиническая картина заболевания будет различной.
При трихофитии гладкой кожи образуются красноватые пятна, слегка отечные, правильной округлой формы, резко отграниченные от здоровой кожи, склонные к быстрому увеличению в размерах. В центре этих пятен довольно быстро происходит обратное развитие: кожа бледнеет, западает и покрывается отрубевидными чешуйками. Чаще всего эти пятна бывают на лице, шее и руках.
При трихофитии волосистой части головы образуются такие же пятна на коже головы, но к этому присоединяются еще изменения со стороны волос: они становятся матовыми, как бы запыленными, легко обламываются, выпадают и на местах поражения вскоре образуются плешины.
При трихофитии ногтей в толще ногтя сначала появляются сероватые или желтоватые пятнышки, которые постепенно увеличиваются и распространяются на весь ноготь. Ногти теряют блеск, становятся тусклыми, мутными, грязно-серого или желтоватого цвета; в дальнейшем они обезображиваются, становятся неровными и бугристыми, легко ломаются и крошатся.
Заражение стригущим лишаем происходит от больных детей при совместных играх, а также от домашних животных (кошек и собак). Возможно такж^ заражение и через вещи.
190
Диагноз стригущего лишая основывается на указанных выше характерных поражениях кожи и на микроскопическом исследовании чешуек и волос, в которых находят мицелий грибка.
Предсказание благоприятное при условии своевременного и правильного лечения. Волосы при трихофитии после лечения полностью восстанавливаются. Трихофития ногтей плохо поддается лечению и часто процесс в них тянется годами. Наиболее благоприятный результат отмечается при лечении трихофитии гладкой кожи.
Лечение. При трихофитии гладкой кожи пораженные места смазывают настойкой йода вместе с настойкой так называемых дубовых орешков в равной части.
Rp. Tincturae jodi ___
Tincturae gallarum aa 10,0 DS. Наружное
Смазывание продолжается в течение 3—5 дней; если лечение начато рано, краснота кожи в центре поражения исчезает и наступает выздоровление. При поражении волос необходимо сначала удаление их или с помощью освещения пораженных мест рентгеновыми лучами (детям в возрасте до 3 лет освещать голову рентгеновыми лучами нельзя), или же при помощи местного применения таллия в виде пластыря, содержащего от 5 до 20% уксуснокислого таллия.
После удаления волос, как больных, так и здоровых, необходимо провести ежедневное смазывание облысевшей кожи указанной выше смесью настойки йода с настойкой чернильных орешков поочередно с вилькинсоновой мазью; курс лечения—14—16 дней с обязательным мытьем головы через день. Необходимо иметь в виду соблюдение предосторожности при уходе за таким больным и лечении, так как легко может произойти заражение трихофитией ногтей рук. После соприкосновения с больным следует тщательно мыть руки с мылом, а затем 5% раствором карболовой кислоты или раствором сулемы 1 : 1000; еще лучше, особенно при мытье головы, надевать на руки резиновые перчатки.
ЧЕСОТКА
Чесотка встречается у детей начиная с грудного возраста; вызывается чесоточным клещом (Acarus scabiei), который поселяется в коже, проделывает в ней ходы, вызывает зуд, расчесы и вторичную инфекцию в виде гнойничков в области хода, чаще всего между пальцами рук; у грудных детей чесоточные ходы бывают между пальцами ног и на подошве, так как ребенок вследствие зуда трет одну ногу о другую. Заражаются дети или друг от друга, или от ухаживающего персонала, или через одежду и постель. Если чесотку не
191
лечить, она может продолжаться очень долго и может распространиться на туловище.
Профилактика. Следует оберегать детей от больных чесоткой, не класть их в чужую постель и не надевать на них чужого белья.
Лечение. Лечить нужно не только ребенка, но и окружающих и обеззараживать белье во избежание нового заражения. Чаще всего для лечения употребляется вилькинсонова мазь пополам с вазелином или серная мазь, которую втирают 2 раза в день в пораженные места; через 3 дня ребенку делают ванну, меняют нательное и постельное белье, дезинфицируют матрац и подушку. Если есть еще ходы, то лечение повторяется. Хорошие результаты дает и такой способ: пораженные места смазывают раствором гипосульфита (50 г на 150 мл воды), после этого ребенка оставляют голым на 15 минут, затем смазывают те же места 3°/о раствором соляной кислоты и оставляют на 45 минут. Через 45 минут лечение повторяется еще раз. Таким образом, все лечение проводится в течение 2!/2 часов.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Болезни полости рта и пищеварительных органов составляют от 35 до 40% всех болезней детского возраста. Смертность от них составляет 25—35% общей смертности. Заболеваемость и смертность чаще всего наблюдаются в раннем возрасте (до 2 лет).
КАТАРАЛЬНЫЙ СТОМАТИТ
Катаральный стоматит (stomatitis catarrhalis) встречается главным образом у детей грудного возраста и характеризуется появлением красноты, припухлости слизистой оболочки полости рта и особенно десен, которые иногда могут кровоточить; при этом почти всегда отмечается усиление слюноотделения. Грудные дети неохотно берут грудь, старшие жалуются на боль при жевании и глотании; в некоторых случаях снижается аппетит и бывает незначительное повышение температуры.
Катаральный стоматит является неопасным заболеванием и особого лечения не требует. Достаточно промывать рот раствором марганцовокислого калия (1 :5000), присыпать сахарной пудрой или смазывать сахарным сиропом.
АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
Афтозный стоматит (stomatitis aphtosa) характеризуется появлением на гиперемированной слизистой полости рта (щек, губ, языка, реже и мягкого неба) своеобразных округлых
192
бляшек величиной приблизительно с чечевицу, окруженных белым узким, иногда с красноватой каймой, ободком. Иногда эти бляшки сливаются в более крупные пятна. Афтозный стоматит — болезнь инфекционная, так как нередко она передается от одного ребенка к другому.
Возбудитель ее неизвестен; некоторые авторы считают, что это заболевание аналогично афтам рогатого скота (ящур, рыльно-копытная болезнь); в этом случае возможна передача инфекции через молоко.
Клинически, помимо местных, иногда сильно выраженных явлений с болями и слюнотечением, бывают также болёе или менее резкие общие расстройства, в большинстве случаев с повышением температуры (иногда до 40р).
При диагнозе афтозного стоматита необходимо обращать внимание на возможность смешивания его с дифтерией слизистой рта, особенно когда афты сливаются в большие пятна. В таких случаях помогает диагнозу нахождение отдельных типичных бляшек, расположенных в стороне от слившихся, но иногда бывает необходимо прибегнуть к бактериологическому исследованию.
Продолжительность болезни 1—2 недели; обычно наступает полное выздоровление, и только у слабых детей болезнь иногда осложняется появлением изъязвлений, припуханием губ, образованием на них трещин, раздражением кожи лица.
Профилактика сводится главным образом к предохранению здоровых детей от контакта с заболевшими. Для больных детей необходимо иметь отдельную посуду и тщательно мыть ее каждый раз. В отношении детей раннего возраста необходимо тщательно соблюдать чистоту сосок, игрушек и других предметов, которые ребенок может взять в рот.
Лечение. Для лечения прибегают обычно к полосканию или спринцеванию рта раствором марганцовокислого калия (1 : 2000) 2% раствором перекиси водорода или риванола.
Rp. Sol. Rivanoli (1 : 500) 100.0
DS. 1 чайную ложку на стакан воды для полосканий
В случаях, плохо поддающихся лечению промыванием, рекомендуется осторожное смазывание афт (но не всей слизистой рта) 2% раствором азотнокислого серебра. Пища должна быть жидкой, не раздражающей и не горячей.
ЯЗВЕННЫЙ СТОМАТИТ
Язвенный стоматит (stomatitis ulcerosa) наблюдается чаще у детей более старшего возраста при прорезавшихся уже зубах, особенно при наличии кариозных зубов. Вначале появляется сильная краснота, набухание и болезненность десен;
13 Детские болезни
193
края десен около зубов быстро нагнаиваются, в дальнейшем наступает некроз и язвенный распад десен и начинают обнажаться корни зубов; зубы нередко расшатываются. Процесс может перейти на слизистую оболочку противоположной стороны щек и языка; при этом наблюдается сильный запах изо рта и слюнотечение.
При исследовании гноя и распада десен нередко обнаруживаются различные спирохеты и веретенообразные бациллы, встречающиеся обычно в кариозных зубах; возможно, что они и являются этиологическим моментом в заболевании, особенно при условии предшествующего общего ослабления организма.
Язвенный стоматит встречается чаще у детей, страдающих кахексией или перенесших до этого какие-либо инфекции.
Язвенный стоматит, так же как и афтозный, дает общие явления: повышение температуры, боли и иногда припухание лимфатических желез. Несмотря на то, что картина болезни иногда бывает очень тяжелой, процесс обычно прекращается через 1—2 недели, затем начинается рубцевание.
При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду ртутный стоматит, наблюдающийся у детей, больных сифилисом, при лечении их препаратами ртути, а также и цинготный.
Профилактика заключается в уходе за полостью рта во время заболевания ребенка (полоскание, частое питье). Имеет значение лечение кариозных зубов и уход за зубами (чистка).
Лечение. Лечение сводится к применению тех же средств, что и при афтозном стоматите. В тяжелых случаях язвенного стоматита рекомендуется присыпание порошком сульфидина или сульфазола.
Так как язвенный стоматит чаще наблюдается у детей с упадком питания и страдающих кахексией, большое значение имеет правильное и полноценное питание с достаточным содержанием витаминов (фруктовые соки, масло).
ГАНГРЕНОЗНЫЙ СТОМАТИТ
Гангренозный стоматит (stomatitis gangraenosa)—гангренозное заболевание слизистой полости рта, появляющееся чаще всего у истощенных и тяжелобольных детей во время или после некоторых инфекционных заболеваний (корь, дизентерия, брюшной тиф, реже при других инфекциях), а также при различных дистрофиях. Поражение слизистой может сочетаться с гангренозным поражением костей челюсти, носа или твердого неба; при некоторых тяжелых формах гангренозного стоматита может быть поражена вся толща мягких тканей щек или губ вплоть до кожи.
194
Болезнь встречается обычно у детей старше года и характеризуется появлением на пораженных местах гангренозного распада тканей с сильным специфическим запахом, причем цвет распадающихся масс бывает серый или серо-зеленый, а при распаде всей толщи мягких тканей и кожи гангренозные массы принимают темную, почти черную окраску.
Возбудителем болезни в настоящее время считается группа анаэробных микробов, в числе которых наиболее патогенными являются Вас. perfringens, анаэробный стрептококк.
Рис. 27. Гангренозный стоматит (нома) у мальчика 4 лет.
Такое поражение может появиться сразу или же развиться из предшествующего ему язвенного стоматита.
Гангренозное поражение слизистой при одновременном или последующем поражении всей толщи мягких тканей полости рта до кожи включительно (влажная гангрена кожи) носит название водяного рака, или номы (рис. 27).
При номе гнилостный запах бывает настолько сильным, что ощущается уже при входе в помещение, где лежит больной. Цвет гангренозных масс при этом обычно темный и даже черный. Болезнь и разрушение тканей протекают весьма быстро. В некоторых случаях при этом бывает поражена также и костная ткань (челюсти, твердое небо, кости носа).
Предсказание при гангренозных стоматитах зависит от степени распространения процесса.
Лечение. При всех формах гангренозного стоматита необходимо пользоваться противогангренозной сывороткой. Применяется обычная сыворотка против газовой гангрены, приготовленная из четырех видов анаэробной инфекции (Вас. perfringens, Вас. oedematiens, Vibrio septicus, Вас. histo-lyticus).
13*
195
Количество сыворотки исчисляется в антитоксических единицах; в комплекте сывороток, выпускаемых бактериологическими институтами, содержится 5000 АЕ. В первый день при всех формах гангренозного стоматита вводится 20 000 АЕ, а в дальнейшем разовое количество вводимой сыворотки может быть уменьшено до 10 000 и даже до 5000 АЕ в зависимости от степени поражения и тяжести болезни. Сыворотка вводится 3—4, а иногда и 6 дней подряд (при номе). При нерезко выраженной степени поражения обычно бывает достаточно 40 000—50 000 АЕ на курс лечения, при более выраженной—50 000—80 000 АЕ, при номе—100 000 АЕ и больше.
Помимо сыворотки, применяется и местное лечение в виде обмываний и полосканий полости рта раствором марганцовокислого калия (1 :5000), риванола (1 : 1000), перекиси водорода. Кроме того, пораженные места присыпаются порошком сульфидина, стрептоцида или же смазываются раствором анилиновых красок (2% метиленовой синьки или генцианвио-лета, 1°/о растворОхМ бриллиантгрюна). Хорошие результаты дает орошение полости рта раствором пенициллина.
Большое значение имеет тщательный уход за полостью рта (промывание рта, особенно после приема пищи).
При гангренозных стоматитах необходимо давать в достаточном количестве и витамины С (аскорбиновая кислота, экстракт шиповника) и А (рыбий жир или препарат витамина А в масле).
Пища ребенка должна быть полноценной (мясо, масло, молоко).
Профилактика заключается в тщательном уходе за полостью рта при инфекционных заболеваниях ребенка и в предоставлении ему хороших общегигиенических условий ухода и питания.
МОЛОЧНИЦА
Молочница (soor) бывает почти исключительно у грудных детей, причем чаще у детей, ослабленных во время или после какого-либо заболевания. У здоровых детей она может появиться при протирании рта, употреблении пустышек, особенно при нечистоплотном их содержании. У детей старшего возраста и даже у взрослых молочница может появиться во время таких тяжелых заболеваний, как тиф, дизентерия и при других истощающих болезнях.
Болезнь^рызывается грибком Oidium albicans, споры которого через воздух или предметы попадают на слизистую рта, прорастают и образуют на ней беловатые наложения, состоящие из нитевидного мицелия и гонидий этого грибка. Выражается она в появлении на слизистой после предварительного покраснения белых бляшек, которые в дальнейшем 196
могут сливаться в более крупные очаги, покрывающие слизистую рта на значительном протяжении и спускающиеся иногда даже в пищевод и желудок. Беловатые бляшки плотно сидят на слизистой; при насильственном снятии их наступает кровоточивость, и они вскоре вновь появляются на том же месте.
Умеренно выраженная молочница не вызывает у детей каких-либо неприятных субъективных ощущений. Грудные дети при ней нормально сосут и глотают; но если полость рта и язык почти сплошь поражены молочницей и особенно если она распространяется и на глотку, в таких случаях и сосание, и глотание бывают болезненными, и грудные дети начинают неохотно брать грудь.
Диагноз молочницы ставится на основании характерных наложений на слизистой рта и может быть подтвержден микроскопическим исследованием.
Пр едсказание благоприятное; при соответствующем лечении, а у здоровых детей нередко и без лечения болезнь проходит довольно быстро.
Лечение. Лечение молочницы обычно сводится к смазыванию полости рта раствором буры в глицерине:
Rp. Boracis 2.0
Aq. destill.
Glycerini aa 10,0
DS. Для смазывания рта 1—2 раза в день
Более энергично действуют смазывания полости рта растворами некоторых анилиновых красок (0,5—1°/о пиоктанин, 1% генцианвиолет) или О,5°/о раствором трипафлавина; обыкновенно достаточно бывает 1—2 дня смазать указанными препаратами полость рта, и молочница исчезает.
Некоторые авторы рекомендуют в затянувшихся случаях молочницы применять припудривание слизистой рта сахарной пудрой и прижигание пораженных мест 1—2% раствором ляписа.
Профилактика молочницы заключается главным образом в соблюдении чистоты при кормлении ребенка (частое мытье рук ухаживающего персонала, содержание в чистоте груди матери, а также сосок и бутылочек, если ребенок получает молочные смеси). Нельзя разрешать протирание рта ребенка.
ЗАГЛОТОЧНЫЕ АБСЦЕССЫ
Заглоточные абсцессы встречаются чаще у маленьких детей (до 2 лет). Обычно их причиной является инфекция со стороны зева и носоглотки (грипп, корь, скарлатина).
Анатомически заглоточные абсцессы располагаются в клетчатке, находящейся между глоткой и позвоночным
197
столбом, в некоторых случаях они бывают и в боковой стенке глотки сзади миндалин, причем начинаются обычно с воспаления лимфатических желез, расположенных в клетчатке; в дальнейшем железы размягчаются и образуется абсцесс.
Клинически течение абсцесса очень бурное; главными симптомами болезни являются: хриплое дыхание, переходящее в удушье, затруднение при глотании; при дальнейшем развитии болезни наблюдается неподвижность шеи с несколько запрокинутой назад головой.
Окончательно диагноз устанавливается при помощи пальпации (ощупывание пальцем) задней части глотки через рот.
При этом в случае только что начинающегося лимфаденита посередине задней стенки глотки или несколько в сторону прощупывается плотный инфильтрат; в дальнейшем при образовании абсцесса на этом месте ощущается флюктуирующая опухоль. Абсцесс значительных размеров и высоко расположенный бывает иногда виден даже простым глазом. В некоторых случаях снаружи на шее у заднего края грудино-ключичной мышцы бывает заметна припухлость, обусловленная увеличением железы.
При постановке диагноза заглоточного абсцесса необходимо иметь в виду холодные затечные нарывы, которые могут быть в этом же месте при туберкулезе позвоночника. Но в то время как течение заглоточного абсцесса обычно очень бурное и сопровождается высокой температурой (до 40° и выше), абсцессы туберкулезного происхождения, как правило, развиваются медленно, без значительного повышения температуры, а иногда и с нормальной температурой.
П р едсказание при заглоточном абсцессе зависит от быстроты мероприятий (вскрытие абсцесса). Если болезнь предоставлена самостоятельному течению, возможна смерть от удушья; при самопроизвольном вскрытии абсцесса гной может аспирироваться в дыхательное горло и также повести к смерти или развитию пневмонии.
Лечение. Лечение в начале болезни выжидательное, пока не образуется размягчение (флюктуация); с образованием размягчения необходимо немедленно вскрыть абсцесс через рот обычным пинцетом, обернутым почти до кончика липким пластырем или марлей. После вскрытия необходимо сейчас же наклонить голову ребенка вперед во избежание попадания гноя в дыхательные пути.
Обычно после такой операции наступает быстрое улучшение, температура падает, дыхание становится нормальным, и ребенок поправляется. Только в редких случаях при преждевременном закрытии отверстия приходится прибегать к вторичной операции.
198
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Ожоги пищевода встречаются у детей при случайном проглатывании щелочей (каустическая сода), реже — кислот (уксусная кислота).
У маленьких детей встречаются иногда ожоги и от быстрого проглатывания горячего молока.
Почти при всех ожогах пищевода наблюдаются в той или иной степени ожоги рта и зева. При ожоге крепкими растворами каустической соды сначала образуется отек, затем омертвение и язва, а в дальнейшем — рубцовое сужение пищевода. Клинически оно выражается рвотой, трудной проходимостью твердой пищи; сужение пищевода ясно обнаруживается при исследовании зондом.
Лечение. Ребенку при отравлении едкой щелочью немедленно должна быть оказана помощь: внутрь ему дают разведенную кислоту (уксусную, лимонную, соляную) для нейтрализации щелочи, при отравлении уксусной или другими кислотами — раствор соды или магнезии. Ребенка необходимо доставить в ближайшее лечебное учреждение. При отравлении щелочью ему нужно сделать промывание желудка 2,5—3 л теплой воды с прибавлением 100 мл разведенной (10%) соляной кислоты. При отравлении кислотами промывание производят 2°/о раствором соды. При беспокойстве ребенка и сильных болях перед промыванием прибегают к инъекции 0,5—1 мл 1°/о раствора пантопона. Наличие в полости рта и зеве больших изменений слизистой ' оболочки является противопоказанием к промыванию желудка. В дальнейшем, после промывания, ребенку должен быть предоставлен полный покой, постельное содержание в больнице. В тяжелых случаях применяют переливание крови (50—100 мл в зависимости от возраста) и введение в вену 20—40 мл 20% раствора глюкозы и 50 мл физиологического раствора. Внутрь при отравлении щелочами дается 1% раствор разведенной соляной кислоты (1% Sol. acidi muriatici diluti) по чайной ложке каждые два часа и рыбий жир по половине чайной ложки через 2 часа. Рекомендуется профилактически орошать слизистую полости рта раствором пенициллина в концентрации 25 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора каждые 2 часа по 10—15 капель. При ослаблении сердечной деятельности назначают кофеин или камфару под кожу. В первые два дня ребенку дают жидкую пищу: кефир, кисель, бульон, жидкую манную кашу; следующие два дня назначают кашицеобразную пищу без хлеба, а с 5—7-го дня ребенка переводят на общий стол соответственно его возрасту. Употребление долгое время одной только жидкой пищи способствует образованию сужения пищевода, наоборот, пища более грубая до известной степени предотвращает быстрое наступление этого сужения.
199
После снижения температуры на 3—5—7-й день заболевания приступают к осторожному бужированию пищевода, применяя сначала тонкий буж, а в дальнейшем с каждым разом все более толстый. Такое раннее бужирование препятствует развитию грубой рубцовой ткани в слизистой пищевода, мешающей прохождению пищи. При высокой температуре и общем тяжелом состоянии бужирование не проводят.
Указанные выше мероприятия приходится проводить главным образом при ожогах пищевода щелочами, встречающихся значительно чаще, чем ожоги кислотами. При отравлении кислотами (большей частью уксусной) достаточно бывает промывания желудка в первый день отравления, дачи внутрь жженой магнезии (20,0—200,0), известкового молока, яичного белка, слизистых отваров и указанной выше жидкой диеты с большим количеством жира (рыбий жир, сливки, молоко). Только при тяжелой форме отравления уксусной эссенцией, крепкой соляной и серной кислотой на слизистой рта и пищевода также могут образоваться значительные повреждения слизистой с последующим образованием грубой рубцовой ткани, требующие таких же мероприятий, как и при ожогах пищевода едкими щелочами.
ОСТРЫЙ ГАСТРИТ1
Острый гастрит (gastritis acuta)—заболевание, при котором вместе с явлениями общего недомогания, иногда головной болью (явления интоксикации), на первый план выступают расстройства со стороны желудка (рвота, боли). Причиной болезни бывает перекорм ребенка или недоброкачественность пищи (незрелые или испорченные фрукты и другие продукты питания).
Но иногда эти явления со стороны желудка наблюдаются и без всяких погрешностей в диете, и тогда можно предполагать попадание с пищей инфекции, хотя по существу в каждом отдельном случае трудно бывает различить, где причиной болезни является погрешность в питании и где инфекция. Симптомы гастрита (рвота, боли в области желудка и общее недомогание) наблюдаются обычно недолго, и вскоре наступает выздоровление. При упорных болях в подложечной области, особенно ночью, надо помнить о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки и обязательно произвести рентгенологическое исследование.
Явления со стороны желудка могут быть и парентерального характера при всякой инфекции (корь, грипп и др.);
1 Согласно принятой классификации острых расстройств пищеварения у детей, гастрит и гастроэнтерит относятся к заболеваниям детей старше 2 лет У грудных детей и детей до 2 лет к таким заболеваниям относятся диспепсия простая и токсическая (стр. 143).
200
в таком случае с излечением от этих инфекций проходит и гастрит.
Нередко вслед за явлениями гастрита начинается понос, и картина болезни принимает форму гастроэнтерита.
Лечение. Лечение гастрита сводится к голоданию (в первый день) с введением жидкости (чай, вода) и к применению тепла на область желудка (пузырь с горячей водой, согревающий компресс). На второй день назначают легкую диету: жидкая каша, кисель, чай с сухарями; в дальнейшем — прибавка пищи и переход на общий стол в зависимости от течения болезни.
К болеутоляющим (опий) у детей прибегать приходится очень редко: большей частью в связи с применением тепла и соответствующей диеты боли проходят.
ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ
Острый гастроэнтерит (gastroenteritis acuta)—острое расстройство пищеварения, при котором наряду с общими явлениями интоксикации преобладают расстройства со стороны желудка и кишок (рвота, понос, боли).
Причина болезни та же, что и при остром гастрите. В большинстве случаев причиной является инфекция, нередко — инфицирование паратифозной группой.
Анатомически в желудке и кишечнике не находят особых изменений за исключением гиперемии и набухлости слизистой.
Течение болезни может быть несколько продолжительнее, чем при остром гастрите, но в общем недлительное; с применением соответствующих мероприятий быстро наступает выздоровление.
Лечение. Лечение, как и при остром гастрите: в первый день — голод, в последующие дни — легкая диета (см. «Острый гастрит»), в дальнейшем в течение нескольких дней— ограниченная диета в смысле нагрузки желудка и кишок грубыми питательными веществами (черный хлеб, большое количество овощей, фруктов).
Очень долго держать ребенка на ограниченной диете не следует; как только все явления гастроэнтерита пройдут, переходят на обычный для данного возраста стол. При болях в животе применяют тепло (грелки, согревающий компресс). Болеутоляющие (опий), как и при гастрите, обычно не применяются; если имеется значительный метеоризм (вздутие кишок), вызывающий в некоторых случаях боли в животе, помогает животный уголь в порошке: Carbo animalis 1,0 по нескольку раз в день.
К лекарственной терапии в виде различного рода так назы ваемых дезинфицирующих средств (салол, бензонафтол и др.) из-за весьма сомнительного их действия прибегать обычно не
20L
приходится; столь же сомнительно значение вяжущих средств (висмут, танальбин). При подозрении на паратиф производят бактериологическое исследование кала, реакцию Видаля и изолируют ребенка.
КОЛИТЫ
Колиты — поносы, протекающие с характерным выделением слизи в испражнениях. Слизистые испражнения встречаются очень часто при многих кишечных инфекциях и не являются самостоятельным заболеванием кишечника, а лишь одним из симптомов его болезни. Только при дизентерии уже с самого начала болезни этот симптом преобладает над всеми остальными и является решающим при постановке диагноза; кроме того, в стуле могут быть прожилки крови; наблюдающийся в таких случаях колит (поражение толстых кишок) является процессом первичным и вызывается действием дизентерийного токсина на слизистую толстых кишок.
Вопрос о том, могут ли быть первичные колиты недизентерийного происхождения, является в настоящее время еще спорным. Многие авторы отрицают такую возможность и считают, что в подавляющем большинстве случаев, как правило, все первичные эпидемически распространяющиеся колиты, особенно в летнее время, являются не чем иным, как дизентерией. Бактериологические исследования показывают, что в большом числе случаев при таких колитах обнаруживают микробов дизентерийного ряда (Шига-Крузе, Флекснера, Зон-не и др.).
Практически этот взгляд является наиболее правильным как в отношении изоляции и лечения, так и в отношении санитарного просвещения для борьбы с такими поносами у детей. Наблюдения показывают, что нередко вслед за летними детскими поносами, протекающими с выделением слизи, у взрослых появляются вспышки заболевания дизентерией, и обратно — во время или после дизентерии у взрослых или у детей старшего возраста нередко бывают легкие формы этого заболевания у маленьких детей. Если дизентерийный колит можно у маленьких детей назвать первичным колитом, то все остальные поражения кишечника, характеризующиеся появлением слизи или слизи и крови в испражнениях во время некоторых заболеваний у детей и особенно при кори, коклюше, гриппе, можно назвать вторичными колитами. У маленьких детей испражнения со слизью, а иногда со слизью и кровью могут быть при таких инфекциях, как тиф и паратиф, и являются нередко одним из главных симптомов болезни. Подобные поносы не относятся к колитам, и подобно тому, как дизентерийный колит называется просто дизентерией, такие поражения кишечника у детей считаются проявлением тифа или паратифа.
202
Анатомически вторичные колиты характеризуются набуханием слизистой, главным образом толстых кишок, с выделением значительного количества слизи и в некоторых случаях со значительным поражением фолликулярного аппарата кишечника; гораздо реже наблюдаются фибринозно-некротические изменения слизистой кишок с последующим образованием язв.
Бактериологические исследования при вторичных колитах обнаруживают самую разнообразную флору, иногда мало отличающуюся от флоры детей, не имеющих слизистых испражнений.
Обычно при колитах во время или после кори при тщательном бактериологическом исследовании обнаруживаются и настоящие дизентерийные палочки. По-видимому, в таких случаях вследствие первичной инфекции (корь) ослабляется иммунитет организма и подготовляется почва для вторичной инфекции (дизентерия).
Клиника. Клиническая картина болезни при вторичных колитах довольно разнообразна: наблюдаются очень легкие случаи с быстрым выздоровлением и тяжелые случаи с длительным течением, кончающиеся смертью. Зависит это в значительной степени от тяжести и длительности основного заболевания. Но в некоторых затянувшихся случаях колита с последующими безбелковыми отеками течение и тяжесть его зависят от нерациональной терапии.
Лечение. В настоящее время в основе лечения колита лежит предварительное — на весьма короткий срок (несколько часов, суток) — голодание, а в дальнейшем — достаточная, питательная и легко усвояемая диета. Детям, больным колитом, даются протертые каши, протертые овощи в виде пюре, измельченное, проваренное (но не прожаренное) мясо, жиры в первые дни в виде сливок (кофе, чай со сливками), белый хлеб и размоченные сухари в умеренном количестве, из молочных продуктов—творог, кефир; протертые вареные и сырые фрукты, кисели; витамины в виде фруктовых соков (лимонный, морковный и др.). Из лекарственных препаратов назначаются сульфаниламидные препараты (сульфазол или дисульфан), синтомицин и др.
При болях в животе применяют тепло: грелки, согревающие компрессы на живот, горячие ванны. При необходимости в тяжелых случаях приходится прибегать к обычным сердечно-сосудистым средствам (кофеин, камфара).
Профилактика вторичных колитов заключается главным образом, помимо общего ухода при основной инфекции, в правильной терапии ребенка во время болезни.
Предсказание зависит от тяжести основной инфекции и от всех мероприятий по уходу и питанию ребенка; при проведении правильного лечения предсказание благоприятное.
203
ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШИНЫ
Острые воспаления брюшины — перитониты — встречаются у детей в любом возрасте.
Гнойные перитониты. Этиология и патогенез. Острые гнойные перитониты 1 возникают вследствие проникновения патогенных микробов в брюшину, причем пути проникновения бывают различные.
Как и у взрослых, перитонит может возникнуть вследствие травмы, случайной раны живота, но чаще перитониты встречаются у детей тогда, когда микробы проникают с соседних больных органов (при аппендиците, гонорейном заболевании половых органов у девочек и пр.); источником перитонита могут быть также прободные язвы кишок, образующиеся иногда при некоторых заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия,, туберкулез).
Однако нередко, а у маленьких детей особенно часто, перитониты возникают вследствие переноса микробов по лимфатической или кровеносной системе при различных септических заболеваниях и являются, таким образом, частичным проявлением септикопиемии. Такие перитониты могут встречаться как осложнение во время или после многих инфекционных заболеваний (воспаление легких, рожа, дифтерия, скарлатина и др.).
Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина на секции характеризуется наличием покрасневшей, пронизанной густой сетью сосудов брюшины, покрытой мутным эксудатом. При гнойном перитоните эксудат состоит из густого или жидкого гноя, иногда (при прободном перитоните) гной имеет грязноватый оттенок со зловонным запахом. Кишки обычно вздуты, часто склеены между собой. При благоприятном течении перитонита эксудат может осумковагься, и гной при этом может прорваться или наружу через пупок, или же в кишечник, влагалище, мочевой пузырь. По выздоровлении в местах расположения гноя образуется сначала мягкая, богатая сосудами, а впоследствии плотная соединительная ткань.
Клиника. Симптомы перитонита в общем те же, что и у взрослых: рвота, запор, напряженность живота, вздутие и болезненность его, осунувшееся лицо (facies hippocratica); запавшие глаза, частый пульс. Однако у детей особенно маленьких, болезненности живота может и не быть или же она очень незначительна. В некоторых случаях при гнойном пеои-тоните у детей дело может закончиться прорывом гноя наружу через пупок, задний проход или влагалище. Резкой болезненности живота до этого у ребенка может и не быть.
В этом отношении очень поучителен случай гнойного перитонита у ребенка в возрасте 2х/г лет. Накануне прорыва гноя через пупок ребенок пальцем расковырял область пупка, по-видимому, вследствие силь
1 О серозных перитонитах см. в разделах о туберкулезе и ревматизме.
204
ного зуда в этой области; до этого у врача не было никаких подозрений на перитонит. После перфорации ребенок вскоре скончался, и на вскрытии был обнаружен значительных размеров осумкованный гнойный перитонит.
В начале болезни обычно отмечается значительное повышение температуры (до 40° и выше), причем температура держится на одном уровне или же наблюдаются небольшие понижения. Течение болезни иногда очень бурное, и у маленьких детей нередко наступает смерть через 36—48 часов. В то же время местных симптомов со стороны полости живота может и не быть; в таких случаях налицо обычно лишь явления общей интоксикации.
При менее бурном течении при появлении местных симптомов со стороны полости живота можно подметить постепенное их нарастание: живот вначале часто бывает несколько втянут, а иногда вследствие общей контрактуры мышц он плотен, как доска; позднее появляется вздутие и приглушение при перкуссии отлогих частей живота при большом скоплении эксудата.
Старшие дети жалуются на сильные боли, увеличивающиеся при кашле и движениях. Если не наступает смерть в первые дни от общего разлитого перитонита, гной начинает скапливаться в определенных частях живота, большей частью около пупка, в нижней части живота, боли начинают утихать, и по выходе гноя наружу естественным путем или после операции наступает выздоровление.
Все гнойные перитониты в зависимости от возбудителя протекают различно.
Пневмококковый перитонит. Симптомы его — обычные для гнойного перитонита, но течение во многих случаях более доброкачественное, чем течение стрептококкового перитонита. При этом перитоните нередко наблюдается осумкование с дальнейшим выходом гноя наружу естественным или искусственным (оперативным) путем, после чего во многих случаях может наступить и выздоровление.
Иногда наблюдается и самостоятельный первичный пневмококковый перитонит, начальные симптомы которого часто симулируют дизентерию, аппендицит, инвагинацию (заворот кишок).
Перитонит рследствие перфорации желудка или кишечника встречается у детей очень редко. Главными симптомами такого перитонита является внезапная и резкая боль в животе, нередко— коллапс, малый, частый пульс, быстрый подъем температуры до 40° и выше, характерная рвота желто-зеленого цвета, иногда буро-черного, с каловым запахом. Болезнь быстро кончается смертью.
Стрептококковый гнойный перитонит наблюдается как осложнение при скарлатине и других заболеваниях; течение его очень бурное, с обычными симптомами перитонита, с развитием жидкого гнойного эксудата в брюшине. Заболевание кончается смертью.
205
Гонококковый перитонит у девочек с гонорейными поражениями половых органов встречается довольно редко и протекает относительно доброкачественно, с общими симптомами перитонита; продолжительность болезни незначительная (от 2 до 8 дней). Заболевание обычно оканчивается выздоровлением.
Перитониты новорожденных нередко имеют причиной заболевание пупка, но в некоторых случаях бывают проявлением и общего сепсиса, какого бы происхождения он ни был. Диагноз перитонита у новорожденных в значительной степени базируется на наличии других проявлений сепсиса, когда местные явления в области живота бывают еще недостаточно выражены; нередко при сепсисе новорожденных на секции обнаруживается гной в полости брюшины, тогда как при жизни никаких ясных симптомов перитонита не было. Одним из признаков перитонита у новорожденных является отечность кожи живота, иногда желтуха, метеоризм, рвота при явлениях общей картины сепсиса.
Предсказание зависит от этиологии. Выздоровление наблюдается в некоторых случаях при пневмококковом перитоните.
Лечение. При гнойных перитонитах, какой бы этиологии они ни были, в начале болезни необходим покой, пузырь со льдом на живот, вливание О,85°/о раствора NaCl, внутримышечное введение пенициллина, назначение внутрь сульфаниламидных препаратов. При подозрении на перитонит обязательна консультация хирурга. К хирургическому вмешательству прибегают не при всех перитонитах и лишь тогда, когда ясно обозначится осумкование гноя в брюшине, что обычно бывает лишь при пневмококковых перитонитах. При всех других общих перитонитах операция обычно не дает результата. При перфорации кишок операция показана. При гонококковом перитоните в операции нет необходимости.
ГЕЛЬМИНТОЗЫ (ГЛИСТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
В дореволюционной России плановой борьбы с глистными заболеваниями не велось, несмотря на то, что эти заболевания были широко распространены среди населения. Проводилось лишь лечение отдельных больных, среди детских же коллективов массовое лечение организовано не было. Основная задача в то время сводилась лишь к лечению, а не к предупреждению распространения глистных заболеваний.
Только после Великой Октябрьской социалистической революции в нашей стране наряду с мероприятиями по борьбе с инфекционными и другими заболеваниями стала проводиться и борьба с гельминтозами человека и животных. При этом вместе с мероприятиями по изгнанию глисюв из организма широко проводятся в плановом порядке и меры по предупреждению распространения глистных заболеваний как среди детей, так и среди взрослых.
Министерством здравоохранения СССР издан по этому поводу ряд приказов и инструкций и отпускаются средства для организации противоглистных мероприятий. Большая работа проведена в Советском Союзе и по изучению глистных
206
Рис. 28. Наиболее распространенные глисты у человека и их яйца.
заболеваний. Благодаря работам основоположника советской гельминтологии акад. К. И. Скрябина и его сотрудников (В. П. Подъяпольская и др.) подробно изучена распространенность гельминтов по Советскому Союзу, пути проникнове-ния.их в организм, а также разработаны и наиболее эффективные мероприятия по борьбе с глистными заболеваниями, некоторые виды ликвидированы совсем (ришта), значительно снижена заболеваемость аскаридозом.
В организме человека могут встречаться до 135 видов паразитических червей; в пределах СССР известны 60 видов. Живут эти паразиты в различных отделах кишок, иногда только в прямой кишке; некоторые (трихины) живут в мышцах, печени, легких, мозгу (эхинококк). Ниже описываются наиболее распространенные глисты у детей (рис. 28).
Патогенез. Ребенок заражается яичками глистов, содержащимися в испражнениях глистоносителей. Эти испражнения, попадая на землю, песок, в воду, загрязняют овощи, ягоды. Можно заразиться глистами при совместном спанье в одной постели с больным глистной болезнью. Некоторыми глистами (ленточными), имеющими, помимо человека, еще промежуточного хозяина (животное), можно заразиться при употреблении недоваренного мяса или рыбы.
Клиника. Глисты у ребенка могут вызвать самые разнообразные расстройства и поражения организма; выделяя токсины и вызывая зуд, они могут обусловливать расстройства нервной системы; внедряясь в слизистую оболочку кишечника, они могут открывать путь для внедрения бактерий в организм. Симптомы глистной болезни очень разнообразны: в одних случаях наблюдается плохой аппетит или неутолимый голод \ тошнота, рвота, боль в подложечной области, в некоторых случаях — поносы; иногда отмечается плохой сон, повышенная нервная возбудимость. В ряде случаев при глистной болезни наблюдается малокровие и истощение; в крови — эозинофилия (5—10%).
Однако часто при глистах не наблюдается какой-либо определенной клинической картины болезни; большинство указанных выше симптомов отсутствует, и дети ничем почти не отличаются от здоровых. Основание для диагноза появляется лишь в том случае, если глисты выходят с испражнениями или при исследовании испражнений находят в них яички глистов.
Пр едсказание. Несмотря, казалось бы, на весьма неблагоприятное влияние глистов на организм ребенка, предсказание при глистной болезни довольно благоприятное, если вовремя обратить внимание и принять меры к изгнанию глистов. Только в некоторых далеко зашедших случаях может
1 При этом симптоме необходимо исследовать мочу на сахар, так как чувство постоянного голода бывает, как правило, при сахарном диабете.
208
развиться резкое малокровие и истощение. В отдельных случаях наступает смерть.
Профилактика. Общая профилактика против распространения глистов среди детей и вообще населения заключается в проведении мероприятий главным образом по предохранению от загрязнения яйцами глистов мест общего пользования, предметов и продуктов. Имеют значение также меры личной профилактики. С этой целью необходимо следующее:
Устраивать водоемы для забора питьевой воды подальше от уборных и с закрывающейся крышкой, чтобы предохранить воду от загрязнения.
Выделенных глистов (с помощью или глистогонных средств, или же вышедших самостоятельно) не бросать в уборные и помойные ямы, а сжигать или обдавать кипятком.
Приучать ребенка соблюдать чистоплотность, пользоваться в уборной бумагой, мыть после уборной и перед едой руки,не грызть ногтей, не сосать пальцев.
Уничтожать мух и предохранять от них пищевые продукты.
Оберегать детей от близкого соприкосновения с комнатными животными (кошки, собаки).
Не давать ребенку сырой воды и немытых овощей и фруктов. Давать ребенку лишь хорошо проваренное мясо и рыбу.
АСКАРИДОЗ
Аскариды (Ascaris lumbricoides) — величиной самец 15—25 см, самка 25—40 см; похожи на дождевых червей, встречаются у детей в большом количестве (10—100 штук). Яйца, вышедшие с испражнениями, дозревают на влажной земле в течение 12—40 дней (при температуре не ниже 7—8° и не выше 40°). Заражение ребенка аскаридозом происходит при проглатывании созревших яиц аскарид (с личинками) чаше всего с немытыми овощами, ягодами, фруктами. В кишечнике из проглоченных яиц выводятся личинки. Последние, проникнув в кишечник, внедряются в слизистую, откуда попадают по кровеносным путям в воротную вену, в правое сердце, затем в легкие, где через альвеолы входят в бронхи, трахею, гортань и глотку, а оттуда опять в желудок и кишки, где уже развиваются в зрелые особи. Цикл развития паразита равен приблизительно 75 дням.
Аскаридоз у детей дает часто следующие явления.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: отвращение к некоторым видам пиши (чаше всего к жирной); тошнота, рвота, обычно утром натощак, иногда сопровождающиеся головокружением и полуобморочным состоянием. Неприятные ощущения в подложечной области, слюнотечение (чаете ночью), боли в животе, чаще всего в подложечной области и в области пупка; запоры или поносы, вздутие
14 Детские болезни	20V
живота. В редких случаях аскариды могут быть причиной аппендицита, непроходимости и прободения кишечника, закупорки желчных ходов. Со стороны нервной систе-м ы; раздражительность, головные боли, рассеянность, подергивания, истерические и эпилептиформные припадки. В редких случаях интоксикация нервной системы на почве аскаридоза может проявиться менингеальными или энцефалитиче-скими симптомами и дать клиническую картину, сходную с картиной при туберкулезном менингите или энцефалите. Со стороны органов дыхания: в то время когда личинки в период своего продвижения через кровеносную систему попадают в легкие, они могут вызвать возникновение бронхитов, пневмонических очагов в легких; в это время в крови ребенка может отмечаться повышенное количество эозинофилов (эозинофильные инфильтраты в легких).
Диагноз аскаридоза ставится на основании обнаружения яиц аскарид в испражнениях детей.
Лечение. Наиболее распространенным в Советском Союзе и достаточно эффективным средством, применяемым при лечении аскаридоза, является сантонин и препарат санкофен. Сантонин дается 3 раза в день в таблетках или порошках в течение двух дней подряд по одному из следующих методов.
Первый метод лечения (рекомендуется для детей старшего возраста и взрослых): 1-й день — диета, на ночь слабительное; 2-й и 3-й день—натошак 3 порошка сантонина по одному порошку через час, через час после третьего порошка— слабительное. Через час после слабительного — легкий завтрак.
Второй метод лечения (рекомендуется для детей младшего возраста до 4 лет и ослабленных детей после 4 лет): 1-й день — диета, на ночь слабительное; 2-й и 3-й день — сантонин за Р/2—2 часа до еды, на ночь — слабительное. Дозировка сантонина для детей из расчета на прием 0,005 на каждый год жизни (ребенку 5 лет — 0,025). Для удаления аскарид из кишечника дается одно из следующих слабительных: глауберова соль, горькая соль, венское питье.
Возраст	Глауберова соль (в г)	Горькая сол! (в Н	Венское питье (в МЛ)
2—3 года .	...			—	10
4—5 лет ....	10	8	15
6—7	>	....	12	10	20
8—9	»		15	12	30
10—12 >	....	20	15	35
13—16 >	.	.	25	20	45
17 лет и старше	30	25	60
210
Можно в качестве слабительного, давать детям сложнолакричный порошок: в течение 2 дней по одному разу в день, тотчас за последним приемом сантонина. Дозировка: 2—3 года — у2 чайной ложки; 4—6 лет — 1 чайная ложка вровень с краями; 8—16 лет— 1 !/2—3 чайные ложки; 17 лет и старше — 4 чайные ложки.
Диета. Накануне лечения, в дни приема сантонина и на следующий день после лечения назначается питательная, легко усвояемая пища в жидком виде с ограничением жиров: супы, жидкие каши, протертое мясо и овощи, молока, простокваша. Сахар разрешается.
Противопоказания к лечению сантонином и сан-кофеном: нефрозо-нефриты, острые желудочно-кишечные и лихорадочные заболевания (не связанные с аскаридозом), пиелит.
Лечение цитварным семенем (Flores CinaeJ производится по той же методике, что и лечение сантонином. Исходя из того, что в каждом грамме цитварного семени со? держится около 0,02 г чистого сантонина, дозировка его будет следующая: в 1—3 года — 1 г; в 4—6 лет — 1,5 г; в П—9 лет— 2 г; в 10—14 лет — 3 г; в 15 лет — 4 г, старше 16 лет и взрослым— 5 г. Дается цитварное семя измельченным в смеси с медом, повидлом или сахаром.
Лечение санкафеном. Для массового и индивидуального лечения весьма удобны выпущенные в продажу таблетки санкафена. Каждая таблетка содержит 0,016 г сантонина, 0,016 г фенолфталеина и 0,0065 г каломели.
Санкафен назначается в течение двух дней в следующих дозах: детям на 2 дня столько таблеток, сколько ребенку лет (например, ребенку 8 лет — 8 таблеток на 2 дня или 4 таблетки в день), взрослым 18—20 таблеток на 2 дня.
Рекомендуется следующая методика лечения санкафеном. Вечером накануне лечения принять легкое слабительное (пурген, ревень, изафенин) или поставить очистительную клизму, на следующее утро натощак или через час после легкого завтрака (чашка чаю и кусочек хлеба) принять’санка фен в два приема с промежутками между приемами в 72—1 час. Через 2 часа после приема таблеток разрешаете: завтрак. Вечером принять легкое или солевое слабительное. На следующий день лечение повторить в том же порядке. При проведении массового лечения сонкафеном в школах, ремео ленных училищах и школах ФЗО допускается назначение слабительных не вечером на дому, а в классе на последнем уроке.
При лечении санкафеном нельзя употреблять острой, кислой и очень жирной пищи.
Повторять лечение сантонином и санкафеном' в случае необходимости можно через 3—4 недели.
14*
211
При даче сантонина нужно иметь в виду возможность отравления им при особой чувствительности ребенка или при больших дозах (симптомы отравления: рвота, расстройство зрения — все кажется окрашенным в желтый цвет, окрашивание мочи в желтый цвет может быть вообще при приеме сантонина).
ЭНТЕРОБИОЗ
Острицы (Enterobius vermicularis, прежнее название Oxyuris vermicularis) имеют величину до 10 мм; живут в тонких и толстых кишках, зрелые самки, наполненные яйцами, спускаются в прямую кишку и там откладывают яйца в складках заднего прохода.
Самки обычно живут не больше месяца; поэтому все время происходят повторные самозаражения яйцами глистов, находящимися в изобилии на коже промежности, около заднего прохода, а также на простыне и белье. Если ребенок спит без трусиков, то при почесывании вследствие зуда яйца остриц попадают на пальцы и с них в рот ребенка. Для исследования на яйца глистов берут соскоб кожи из области заднего прохода.
Энтеробиоз наиболее часто вызывает у детей следующие явления: 1) зуд в области заднего прохода и половых органов; 2) красноту и расчесы вокруг заднего прохода и половых органов, нередко осложняющиеся вторичными инфекциями (вульвовагиниты, абсцессы, экземы); 3) желудочно-кишечные расстройства: потеря аппетита, тошнота, учащенный стул, боли в животе; острицы могут быть причиной воспаления слепой кишки и ее отростка (аппендицит); 4) нервные явления: бессонница, ночное недержание мочи; дети нередко становятся рассеянными или вялыми; иногда упорный энтеробиоз приводит к тяжелой неврастении, а также к онанизму.
Диагноз энтеробиоза ставится на основании нахождения яиц не в испражнениях, так как самка внутри кишечника яиц не откладывает, а в соскобе с перианальных складок или в соскобе слизи со стенки нижнего отдела прямой кишки. Макроскопически иногда обнаруживается наличие остриц в испражнениях; можно также, раздвинув ягодицы ребенка, видеть вышедших из заднего прохода самок остриц; их обыкновенно удается обнаружить таким образом спустя 1 — Р/2 часа после того, как ребенок лег спать.
Лечение. Ввиду того что упорность энтеробиоза зависит от постоянного повторного самозаражения, лечение его может дать хороший эффект только при следующих условиях: 1) проведение систематического курса лечения; 2) одновременное проведение ряда профилактических мероприятий; 3) одновременное лечение всех членов семьи, зараженных 21'2
острицами. Для лечения энтеробиоза применяют препараты серы: Sulfur praecipitatum и Sulfur depuratum; даются они пополам с лакричным порошком в одной столовой ложке каши, киселя, овощного пюре. Дозировка серы на один прием детям из расчета 0,05 г на год жизни (ребенку 6 лет — 0,3 г) 3 раза в день в течение 5 дней, затем делают перерыв на 4 дня и снова 5 дней прием серы. Таких пятидневных циклов с перерывами в 4 дня проводят от 3 до 5; в дни перерыва на ночь ставят клизму из 1—2—3 стаканов воды в зависимости от возраста; старшим школьникам и взрослым ставят клиз-му из 4—5 стаканов.
Rp. Sulfuris praecipitati (seu depurati) 0,5
D. t. d. N. 15
S. По 1 порошку 3 раза в день перед едой (5 дней подряд ребенку 10 лет)
Рекомендуется прибавлять к клизме очищенную питьевую соду по половине чайной ложки на стакан воды. Предлагавшиеся раньше клизмы из отвара чеснока, а также клизмы с добавлением соли, танина, уксуса и пр. в настоящее время не рекомендуются во избежание могущего быть раздражения слизистой кишки и появления тенезмов.
Иногда при лечении серой появляются боли в животе или поносы, быстро проходящие после прекращения приемов серы.
Какой-либо специальной диеты при лечении серой не требуется. Рекомендуется на ночь смазывать задний проход белой, желтой или серой ртутной мазью, при резко выраженном зуде применяется мазь с анестезином.
Rp. Anaestesini 1,0 Vaselini 25,0 DS. Наружное
Если у ребенка, кроме остриц, имеются еще и аскариды, нужно перед лечением серой провести лечение сантонином или санкафеном по указанным выше методам.
При упорном энтеробиозе рекомендуется проводить лечение экстрактом мужского папоротника дробными дозами так, как проводится лечение гименолепидоза, но без третьего цикла (стр. 217). По окончании двух циклов лечения папоротником может быть продолжено лечение препаратами серы.
Меры личной профилактики в период лечения; 1) ежедневно утром и на ночь подмывать детей теплой водой с мылом, обильно смазывать вазелином перианальную область ; 2) на ночь после подмывания надевать на ребенка чистые глухие трусики, чтобы он руками не дотрагивался до заднего прохода; утром трусики необходимо прокипятить, а на день надевать чистые; 3) не класть ребенка спать с другими в общую кровать во избежание взаимного заражения остри
213
цами; 4) в первый и последний день лечения каждого курса: а) вымыть ребенка в ванне или в бане с мылом; б) переменить нательное и постельное белье и прокипятить его; в) одеяло и предметы одежды, которые нельзя выстирать, прогладить горячим утюгом; г) вычистить обувь; д) тщательно убрать комнату, протереть пол и предметы чистыми влажными тряпками, которые после уборки прокипятить.
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
Власоглав (Trichocephalus trichiuris, прежнее название Trichocephalus dispar). Довольно часто встречается в кишечнике у детей, но реже, чем аскариды и острицы. Это — круглый червь длиной до 5,5 см; паразитирует в толстых кишках, главным образом в слепой кишке, внедряясь волосовидным головным концом в слизистую оболочку. Яйца власоглава, выделяющиеся с испражнениями, становятся способными заражать человека после созревания во внешней среде. При благоприятных условиях они созревают в течение трех недель. Заражение ребенка происходит при проглатывании созревших яиц власоглавов главным образом с немытыми сырыми овощами, ягодами, фруктами. Возможно заражение и через другие пищевые продукты, на которые яйца власоглавов могуг быть занесены мухами, попасть с пылью или другими путями.
С момента заглатывания яиц с живыми личинками до выделения половозрелыми самками яиц проходит около 30 дней. Обычно власоглав не дает никаких симптомов и обнаруживается лишь при исследовании испражнений, но иногда три-хоцефалез проявляется рядом диспептических явлений (тошнота, изжога, вздутие кишечника и др.), схваткообразными приступами болей в животе, нервными явлениями (головные боли, головокружения, в некоторых случаях эпилептиформные припадки), анемией.
Диагноз трихоцефалеза ставится на основании микроскопического исследования испражнений при обнаружении в них яиц власоглава.
Лечение. Лечение трихоцефалеза проводится о с ареол о м. Осарсол — сильный яд и назначать его можно только очень осторожно при здоровых почках и печени, поэтому перед началом лечения обязательно нужно исследовать мочу и проводить такое лечение лишь только в стационаре. Противопоказанием к применению осарсола служат различные кишечные заболевания, остро протекающие заболевания кожи, геморрагический диатез, острые лихорадочные заболевания, диабет, менструальный период у девушек. Во время лечения необходимо внимательно следить за отправлениями кишечника и состоянием почек. При появлении побочных явлений (повышение температуры, головные боли, тошнота,
214
понос, белок в моче и уробилин) дачу осарсола необходимо прекратить. Возобновление приема осарсола возможно при удовлетворительном состоянии больного, но не ранее чем через 5—7 дней. В случаях выраженных осложнений, а также в тех случаях, когда осложнения развиваются повторно, необходимо лечение осарсолом прекратить совершенно.
Выпускается осарсол в продажу в таблетках по 0,25 г.
Детям осарсол назначают из расчета на весь курс лечения (5 дней) по 0,25 г на каждый год жизни. Дневная доза дается в 3—4 приема, для чего нужно дробить таблетки (V4— 73-72).
Детям до 6 лет осарсол назначают лишь в исключительных случаях.
Дозы осарсола
Возраст	На прием в г	На курс лечения (5 дней)	
		в г	в таблетках
6 лет ...	0,08	1,5	6
7 »	...	0,09	1,75	7
8 » , .	.	.	0,11	2,0	8
9 »	...	0,125	2,25	9
10 »	...	0,14	2,5	10
11 » ...	0,15	2,75	11
12 »	...	0,16	3,0	12
13 »	...	0,18	3,25	13
14 »	...	0,19	3,5	14
15»	...	0,20	3,75	15
16 лет и старше	0,25	4,0-5,0	16—20
Таблетки от V4 до целой дают в толченом виде с пищей в течение 5 дней, а на 6-й день по утрам дают слабительное (лучше солевое) или делают обыкновенные очистительные клизмы. Лечение осарсолом следует проводить с большой осторожностью (симптомы отравления: повышенная температура, розеолезная сыпь, понос, иногда с кровью, изредка мозговые явления). В случае появления симптомов отравления следует прекратить лечение осарсолом; в таких случаях необходимо: очистить кишечник приемом слабительного (горькая, глауберова соль, венское питье) и клизмами; давать 10% раствор Natrii hyposulfurosi по чайной, десертной ложке в зависимости от возраста через каждые 2—3 часа.
Лечение осарсолом можно повторить не ранее чем через месяц, но и при этом часто не удается добиться исчезновения яичек в испражнениях после лечения.
В случае повторного развития явлений непереносимости лечение осарсолом следует прекратить на длительное время.
Учет результатов дегельминтизации трихоцефалеза проводится путем исследования испражнений, которое следует
215
назначать не ранее чем через 15 дней после окончания лечения; в случае отсутствия яиц при первом анализе нужно повторить исследование еще 2—3 раза с перерывом в 10—15 дней.
ТЕНИИДОЗЫ
Цепень бычий (Taeniarhynchus saginatus, прежнее название Taenia saginata) и цепень свиной (Taenia solium) —ленточные черви, паразитирующие в тонких кишках человека. Длина бычьего цепня 4—10 м, длина свиного — 1,5—2 м.
Личинка (финна) бычьего цепня паразитирует в мышцах крупного рогатого скота; личинка свиного цепня — в органах и мышцах свиньи, но может также паразитировать во всех органах и тканях человека (чаще всего в мозгу, глазу, подкожной клетчатке). Зрелые членики, набитые яйцами, отрываются от тела цепней и выделяются с испражнениями; членики бычьего цепня могут, помимо того, самостоятельно выползать из заднего прохода.
Рогатый скот и свиньи, проглатывая яйца или членики цепней (с травой, водой), заражаются финнами. Если яйца свиного цепня попадут в желудок человека (с загрязненных овощей, с водой и пр.), они могут вызвать финноз (цистицеркоз) человека. Заражение цистицеркозом может произойти и внутренним путем у носителя свиного цепня в случаях попадания яиц цепня в желудок из кишечника (при рвоте, тошноте); человек заражается глистами, употребляя в пищу сырое, плохо проваренное финнозное мясо рогатого скота и свиней. Попав с мясом в кишечник человека, финны вырастают там через 2—3 месяца в цепней.
Клиническая картина заболевания тениидозом протекает при явлениях со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы, перечисленных выше при описании других кишечных гельминтозов.
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
Широкий лентец (Diphyllobotrium latum, прежнее название Bothriocephalus latus) —крупный ленточный червь длиной до 10—20 м. Личинка (плероцеркоид) широкого лен-теца паразитирует в мышцах, жировой клетчатке, печени, почках некоторых пород рыб (щука, окунь, сиг, ерш, налим и др.). Человек заражается при употреблении в пищу сырой или полусырой рыбы, зараженной плероцеркоидами. У детей, зараженных широким лентецом, нередко развивается общая слабость, похудание и тяжелое малокровие, иногда типа пернициозной анемии.
216
ГИМЕНОЛ ЕПИДОЗ
Карликовый цепень (Hymenolepis папа, прежнее название Taenia папа) —ленточный червь длиной 1,5—2 см; паразитирует в тонких кишках человека и встречается всегда в больших количествах. Яйца карликового цепня выделяются с испражнениями во внешнюю среду уже вполне зрелыми и не нуждаются в пребывании во внешней среде для созревания, как у аскарид и власоглавов. При нечистоплотности больного яйца лентеца попадают к нему на руки, загрязняют различные предметы и пищевые продукты. Заражение ребенка происходит при проглатывании яиц карликового цепня, которые попадают в кишечник, где из яиц выходят зародыши, внедряющиеся в кишечные ворсинки. Из зародышей развиваются цистицеркоиды, которые выпадают в полость кишки, где через 14—20 дней вырастают в ленточных червей.
При гименолепидозе клинически наблюдаются боли в животе, нередко схваткообразного характера, поносы со слизью, а иногда и с примесью крови, потеря аппетита, тошнота, рвота, падение веса, головные боли, слабость, раздражительность, эпилептиформные припадки. У детей карликовый цепень встречается чаще, чем у взрослых, и болезнь у них протекает тяжелее.
Диагноз всех видов ленточных червей ставится на основании нахождения в испражнениях яиц, а при тениидозе и дифиллоботриозе, кроме того, при нахождении в кале члеников глистов.
Лечение всех видов ленточных глистов. Дегельминтизация больных, пораженных ленточными глистами, проводится экстрактом мужского папоротника или тыквенными семенами. Перед началом лечения необходимо сделать анализ мочи. За 1—2 дня до лечения назначается питательная, легко усвояемая пища (белый хлеб, сухари, бульон, крупяные супы, пюре, молоко, кефир, простокваша, творог, жидкие молочные каши, мясная паровая котлета, отварная свежая рыба, кисели, кофе, чай), разрешается сахар. Вечером накануне лечения вместо ужина больному дается стакан сладкого чая или кофе с сухарем и назначается слабительное (солевое) (см. «Лечение аскаридоза»). Не следует давать касторового масла. Утром в день лечения ставится клизма и натощак в течение получаса дается выпить маленькими глотками !/2—1 стакан 1°/о прохладного раствора двууглекислой соды; после этого дается экстракт мужского папоротника; старшим детям, которые умеют глотать пилюли, капсулы и т. д., лучше дать в капсулах; не умеющим глотать капсулы и маленьким детям — с кашой, медом, вареньем (30 г) рекомендуется принимать капсулы или кашу с папоротником не сразу всю порцию, а по частям, в 3—4 приема в течение. 1—IV2 часов, запивая 72—1 стаканом 1% раствора соды.
217
ДОЗЫ ЭКСТРАКТА ПАПОРОТНИКА (В ГРАММАХ)
В возрасте	1	года	0,5	В	возрасте 5—6 лет		2—2,5	
	2	лет	1,0	»	»	7—9 »	3—3,5	
	3	»	1,5	»		10—16 »	3,5—4,0	
	4	»	2,0	»	»	17 лет и старше 4—5		
Примечание		Детям, у		которых		прием соды	вызывает	рвоту,
можно запивать водой.
Доза экстракта папоротника исходит из расчета 0,5 г на год жизни, но не больше 5 г.
Через 30 минут после последнего приема лекарства, если ребенок принимал экстракт папоротника с раствором соды, дают солевое слабительное; если же папоротник принимался без раствора соды, слабительное дают через час после последней порции папоротника. Через Р/2—2 часа после приема слабительного ребенок получает легкий завтрак независимо от того, подействовало ли слабительное или нет. Если через 3 часа после приема слабительного стула нет, нужно поставить клизму из теплой воды (32—34°) из 2—3—4 стаканов в зависимости от возраста. Если паразит вышел без головки, нужно поставить еще 1—3 клизмы.
Если у ребенка во время приема папоротника появилась тошнота или рвота, рекомендуется полный покой, грелка на подложечную область, мятные капли, глотание кусочков льда и пр.; через 15—20 минут после прекращения рвоты продолжать прием папоротника; если со рвотой вышла часть лекарства, увеличивать назначенную и приготовленную дозу его не следует.
Иногда после приема папоротника отмечается падение пульса, потеря сознания, судороги, остановка дыхания. В таких случаях рекомендуются грелки, горячее питье, вдыхание нашатырного спирта, сердечные препараты (кофеин, кордиамин), а также адреналин или эфедрин; 1—2 дня после приема папоротника необходимо соблюдать такую же диету, как и в дни подготовки к лечению.
Противопоказания к лечению папоротником: болезни сердца в период декомпенсации; болезни печени; язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; лихорадочные заболевания. Не следует назначать лечения детям истощенным и с тяжелой анемией; в таких случаях надо провести сначала общеукрепляющее лечение и лечение малокровия; девушкам в период менструаций давать папоротник не следует.
Если при даче папоротника изгнать ленточных глистов с головкой не удалось, то через 2—3 месяца, если будут опять признаки наличия выхождения члеников глистов, нужно повторить лечение. При карликовых цепнях вследствие их большого количества лечение проводят в три цикла с промежутками в 10—12 дней, но суточную дозу папоротника снижают до
.218
0,15 на год жизни. Повторно курс лечения папоротником при гименолепидозе можно проводить через 2—3 месяца.
Ввиду непосредственной заразительности испражнений больного при гименолепидозе их необходимо обезвреживать крутым кипятком в соотношении 2 части воды на 1 часть испражнений, перемешать и держать закрытыми не менее часа, после чего можно вылить испражнения в общую уборную. Вышедшие ленточные глисты после изгнания при тени-идозе и дифиллобОтриозе необходимо сжигать.
Лечение тыквенными семенами (Semena Curcubitae). При наличии противопоказаний к назначению папоротника лечение тениидозов проводится тыквенными семенами. За 2 дня до лечения ребенку назначают диету без овощей и фруктов (в целях уменьшения количества клетчатки в кишечнике), ежедневная клизма по утрам и солевое слабительное вечером. Натощак ставится клизма, независимо от того, был ли в этот день стул или нет. Сырые тыквенные семена (Semena Curcubitae) очищают от твердой кожуры, оставив внутреннюю зеленую оболочку; количество очищенных семян дают в зависимости от возраста.
ДОЗИРОВКА ТЫКВЕННЫХ СЕМЯН (В ГРАММАХ)
В возрасте 1—3 лет 50,0
»	»	3—5 »	75,0
»	»	5—7 » 100,0
В	возрасте	7—10	лет	125,0
»	»	10—12	»	150,0
»	»	12—14	»	200,0
Очищенные семена растирают небольшими порциями в ступке; после последней порции ступку промывают 50—60 мл воды, которую сливают в тарелку с растертыми семенами; к этому прибавляют и последовательно перемешивают 50—100 г меда или повидло. Полученную смесь ребенок, лежа в постели, принимает натощак небольшими порциями в течение часа. Через 4 часа после приема семян ребенок получает слабительное, а через полчаса независимо от действия кишечника ему ставят клизму. Есть разрешается после первого стула, вызванного клизмой или слабительным.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Печень является органом, выполняющим многообразные функции, она является одним из регуляторов обмена веществ. При поражениях печени происходят различные нарушения обмена (белкового, углеводного, жирового и липоидного, пигментного).
При разнообразных инфекционных болезнях (скарлатина, дифтерия, корь, дизентерия, сепсис и др.) в печени может развиться воспалительный процесс (острый гепатит), который
219
вызывает в той или иной степени нарушение функции печени, а это нарушение в свою очередь немедленно отражаетя на общем состоянии ребенка.
При многих заболеваниях у ребенка часто увеличивается в объеме печень. В норме печень прощупывается только у детей в возрасте до 5—7 лет, при этом она никогда не бывает плотной; в более позднем возрасте всякое увеличение печени ниже правого подреберья является патологией. Многие острые воспалительные заболевания печени протекают с явлениями желтухи; такие гепатиты могут сопутствовать некоторым инфекционным заболеваниям (тиф, паратиф и др.), иногда они носят септический характер. Но бывают и такие гепатиты, при которых основным является само заболевание печени как выражение своеобразной общей специфической инфекции.
Такого рода заболевание носит эпидемический характер и описывается под названием эпидемического гепатита, болезни Боткина.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (БОЛЕЗНЬ БОТКИНА)
Заболевание это в детском возрасте встречается нередко, чаще всего оно наблюдается осенью и зимой. В возрасте от 1 года до 5 лет отмечается наибольшее число случаев заболевания эпидемическим гепатитом (больше половины всех случаев).
Заболевание это нередко диагностируется врачами под следующими названиями: катаральная желтуха, эпидемическая желтуха, вирусная желтуха, гепатоз, гепатозо-гепатит, инфекционный гепатит, паренхиматозный гепатит, вирусный гепатит. В настоящее время его называют болезнью Боткина (эпидемическим гепатитом). Это название впервые предложил А. А. Кисель.
Этиология и эпидемиология. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом, который обнаруживается у больных в крови и реже в моче. В настоящее время выделен возбудитель болезни Боткина — вирус А, инкубационный период которого равен 3—4 неделям. Кроме того, выделен вирус Б — возбудитель так называемого сывороточного гепатита; этот возбудитель может проникнуть в организм при переливаниях крови и плазмы, приготовленных из донорской крови, содержащей этот вирус.
Инкубационный период сывороточного гепатита — 2—4 месяца.
Вирус болезни Боткина передается от больного через кал, мочу, дуоденальное содержимое, отделяемое носоглотки. Наиболее заразный период — преджелтушный и первые дни явной желтухи.
Диагноз в преджелтушном периоде поставить трудно; это заболевание можно иногда предположить, если в окруже
220
нии ребенка есть больные, страдающие болезнью Боткина; в таких случаях подозрительными симптомами являются: увеличение печени, диспептические явления; в тяжелых случаях начинающейся болезни Боткина у детей, особенно в раннем возрасте, нередко наблюдаются явления со стороны центральной нервной системы (депрессивное или возбужденное состояние, менингеальные симптомы).
При появлении желтухи болезнь Боткина приходится дифференцировать от лептоспирозной желтухи (болезнь Васильева-Вейля), от желтух, возникающих на почве других заболеваний (малярия, крупозная пневмония, сепсис, холангит, холецистит и др.), и от медикаментозных желтух. Для ранней диагностики и в подозрительных случаях необходимо определение желчных пигментов в моче и билирубина в крови.
Клиника. Обычными симптомами болезни бывают: повышение температуры, головная боль, иногда боль в животе и рвота; наблюдаются катаральные явления со стороны конъюнктивы и зева (ангина); такое состояние продолжается 5—7 дней, а затем появляется желтушное окрашивание склер, кожи и слизистой рта.
Желтуха с каждым днем усиливается, причем интенсивность ее бывает различной.
С появлением желтухи температура обычно падает, общее состояние улучшается. Моча при этом бывает темного цвета с ясно выраженной реакцией на желчные пигменты; кал обесцвечен. В моче обнаруживается уробилин, в крови — резкое увеличение билирубина; отмечаются большие колебания сахара в крови. Пульс замедлен. Печень к этому времени увеличивается, выступает на 2—4 пальца из-под края ребер, особенно ее левый край, и в этой области отмечается болезненность при ощупывании.
Селезенка почти в половине случаев также бывает увеличена.
В дальнейшем желтушное окрашивание начинает уменьшаться, кал принимает нормальную окраску, размеры печени и селезенки уменьшаются, хотя печень может оставаться увеличенной и плотной в течение нескольких месяцев и лет.
Общая продолжительность болезни — 3—5 недель; нередко бывают рецидивы.
При тяжелой форме болезни Боткина, помимо указанных выше симптомов, наблюдаются и мозговые явления (сильное возбуждение, иногда галлюцинации) и менингеальные симптомы.
Лихорадка принимает характер интермитирующей с интервалами безлихорадочного периода. Отмечаются явления сердечной слабости (неровный, частый пульс, глухие тоны, увеличение размеров сердца). Увеличение печени и селезенки при тяжелых формах желтухи бывает более значительным, чем
221
при обычных формах; нередко отмечаются осложнения: при-пухание шейных лимфатических узлов, отит, пневмония.
Тяжелая форма болезни Боткина обычно кончается выздоровлением, но возможен и переход ее в желтую атрофию печени (токсическую дистрофию печени), которая является как бы завершающей стадией тяжелой желтухи; случаи такой атрофии у детей относительно редки.
Клинические симптомы желтой атрофии печени наряду с симптомами тяжелой формы гепатита характеризуются быстрым уменьшением размеров печени, — она нередко исчезает из-под ребер, на коже лица и туловища появляются точечные кровоизлияния, в моче — белок, и в связи с глубоким расстройством углеводного и белкового обмена и холемией (отравление желчными кислотами) развивается кома.
При гистологическом исследовании печени в случаях, окончившихся смертью, находят чрезвычайно резкие явления дегенерации и некроза печеночных клеток центральной части печеночной дольки с последующим развитием соединительной ткани (цирроз) и частичной регенерацией печеночных клеток Это делает понятным те глубокие изменения в белковом, углеводном и пигментном обмене, которые, являясь следствием этого заболевания, приводят к смерти или, в более легких случаях, к неполноценности печени.
Предсказание при эпидемическом гепатите зависит от формы ее: легкая форма, как правило, кончается выздоровлением; при тяжелой форме смертность наблюдается в 5—7°/о, нередко остаются стойкие явления цирроза печени; при желтой атрофии печени прогноз неблагоприятный.
Профилактические мероприятия. Заболевший болезнью Боткина подлежит обязательной регистрации наравне с другими больными инфекционными болезнями с соответствующим сообщением эпидемиологу.
Каждый случай должен быть обследован эпидемически с тщательным выявлением источника инфекции. Обращается внимание, не подвергался ли заболевший ребенок прививкам (против кори) или лечениям препаратами крови.
Каждый больной болезнью Боткина, а также с подозрением на это заболевание должен быть изолирован не менее как на 3 недели от начала желтухи или на месяц от начала заболевания. При лечении ребенка в больнице он может быть выписан не ранее указанных сроков изоляции при условии, если это допускает клиническое состояние больного; по выписке из больницы ребенок должен быть направлен в поликлинику для систематического и длительного наблюдения.
Дезинфекция текущая и заключительная производится, как и при других кишечных инфекциях, но с учетом данных об устойчивости вируса эпидемического гепатита.
Дети и взрослые, бывшие в контакте с больным болезнью Боткина, подвергаются медицинскому наблюдению в течение 40 дней с момента соприкосновения с больным; на детей,.
222
посещающих детские учреждения, и работников пищевых и детских учреждений должно быть обращено особое внимание.
В детских учреждениях при обнаружении случая болезни Боткина в группе, в которой был заболевший ребенок, устанавливается карантин; прием новых детей в эту группу прекращается на 40 дней со дня изоляции последнего больного.
Во избежание заражения при проведении внутривенных и внутримышечных инъекций, а также исследований, связанных с взятием крови, следует стерилизовать каждый раз не только иглы, но и шприцы (кипячение после каждого употребления не менее 30 минут). Иглы Франка следует обжигать после каждого употребления. Для больных гепатитом должен быть отдельный инструментарий (иглы, шприцы и стерилизатор).
При лечении болезни Боткина необходим постельный-режим во время всего периода болезни. В первые дни диету больного ограничивают: запрещается слишком жирная пиша., а также мясо и яйца, В последующие дни, однако, сохраняется обычная диета: молоко, мясо не более 2—3 раз в неделю (лучше вареное), овощи, фрукты.
Рекомендуется давать творог по 50—100 г в день не только как высококалорийный продукт питания, но и как белок, бла гоприятно действующий на восстановление нормальной функции печени.
Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника: при запорах — клизмы или слабительное (карлсбадская или глауберова соль у2—1 чайная ложка в день в полустакане теплой воды).
Полезно давать внутрь мед и 5°/о раствор глюкозы — 3—4 раза в день в количестве 200—300 мл, в тяжелых случаях гепатита делать инъекции 2О°/о раствора глюкозы в вену по 10—20 мл 1—2 раза в день.
При упадке сердечной деятельности — кофеин, коразол, при болях—тепло на область печени.
Применяется также дуоденальное зондирование для извлечения некоторого количества желчи, особенно если отмечаются боли или неприятные ощущения в области желчного пузыря; после зондирования обычно наступает облегчение болей н иногда быстрее уменьшается желтушное окрашивание склер и кожи. Для уменьшения боли в животе применяют обычную грелку. Рекомендуется при эпидемическом гепатите давать витамин С (аскорбиновая кислота по 0,05 г 3 раза в день), витамин К.
СПИРОХЕТНАЯ ЖЕЛТУХА (БОЛЕЗНЬ ВАСИЛЬЕВА-ВЕЙЛЯ)
Заболевание в детском возрасте встречается нечасто и преимущественно у детей старше 3 лет.
Возбудителем его является особая спирохета (Spirochaeta icterohaeinorrhagica), которая циркулирует в крови больного
желтухой лишь в первые 4—5 дней, а затем исчезает и с 12—15-го дня болезни начинает выделяться с мочой. Обнаружить ее довольно трудно. Доказать, что болезнь вызвана спирохетой, иногда возможно, лишь сделав прививку мочи больного морской свинке.
Считают, что передатчиком спирохеты человеку является крыса, которая своей мочой заражает почву и пищевые продукты, а также других животных.
Инкубационный период от 1—2 дней до 3—4 недель (что бывает реже).
Клиника. Болезнь начинается с продромального периода, во время которого больные ощущают головную боль и утомляемость; отмечаются боли в конечностях и зуд на подошвах и ладонях; иногда бывают в это время и носовые кровотечения. Далее, повышается температура, появляется озноб и общая нервная возбудимость, в некоторых случаях — сыпь, иногда геморрагии на коже и светобоязнь. При спирохетной желтухе, как правило, наблюдаются и поражения почек типа нефрита с наличием в моче белка, цилиндров, клеток почечного эпителия и крови. В тяжелых случаях желтухи бывает бред и менингеальные симптомы (ригидность затылка, симптом Кернига, красный дермографизм). Желтушная окраска кожи обыкновенно появляется с 4—8-го дня болезни. В некоторых случаях спирохетная инфекция проходит без желтухи и без поражения почек, и тогда болезнь напоминает какую-то острую инфекцию с повышением температуры и мозговыми явлениями. В таких нетипичных случаях диагноз может быть поставлен только на основании обнаружения спирохет.
Предсказание зависит от тяжести поражения всего организма и, в частности, от степени поражения почек и нервной системы.
Лечение. Лечение такое же, как и при болезни Боткина, по, так как при спирохетной желтухе общетоксические явления бывают более выражены и сердечно-сосудистая система более поражена, чаще приходится прибегать к сердечно-сосудистым средствам (камфара, кофеин). Применяется также сыворотка от лошадей, иммунизированных чистой культурой спирохет, в дозе 40—60 мл; она назначается в первые дни болезни.
Профилактика заключается в применении мер дератизации (уничтожения крыс), употреблении для питья только кипяченой воды. Моча и кал больных должны обезвреживаться.
ХОЛЕЦИСТИТЫ, АНГИОХОЛИТЫ
У детей, как и у взрослых, не так уж редко, как думали раньше, встречаются такие заболевания, как холециститы и ангиохолиты.
224
Холециститы и ангиохолиты почти всегда наблюдаются вместе и составляют как бы одно заболевание, которое правильнее было бы назвать ангиохолециститом, с преимущественным поражением той или иной части общей системы желчных протоков.
Боли в животе, которые встречаются часто у детей, в некотором числе случаев оказываются связанными с поражением желчных путей и желчного пузыря.
При заболевании желчных путей в процесс в той или иной степени несомненно вовлекается и весь орган — печень, поэтому у детей при ангиохолециститах нередко наблюдается и увеличенная в размерах печень.
Как выяснилось при наблюдении за детьми, страдающими периодическими болями в животе, у них довольно часто отмечается клиническая картина гепато-холецистита в отдельных случаях с явлениями желтухи. Такие больные обычно направлялись в больницу с диагнозом эпидемического гепатита. Однако при тщательном обследовании и при применении метода дуоденального зондирования у них в дуоденальном содержимом наряду с элементами воспалительного характера (слизь, лейкоциты) обнаруживались лямблии, иногда в довольно большом количестве.
Лямблиозный гепат о-х олецпетит характеризуется не таким острым началом, как это бывает при эпидемическом гепатите. Приступы болей и небольшое повышение температуры при нем бывают периодически; обострения и затихания процесса иногда проходят не очень бурно и дети даже не направляются на стационарное лечение. Приступообразные боли в животе у них нередко диагностируются как боли от глистов, а если при этом бывает понос, то диагностируют гастроэнтерит; при наличии внезапного возникновения сильных болей и рвоты болезнь принимается за аппендицит, и ребенок направляется к хирургу для операции.
Для диагноза лямблиозного гепато-холецистита, как и для всякого холецистита, важным является определенная локализация болей при ощупывании области желчного пузыря (в подложечной области у подреберья справа), а в некоторых случаях и болей при осторожном поколачивании области печени.
Решающую роль в диагностике лямблиозного гепато-холецистита играет, конечно, обнаружение лямблий в дуоденальном содержимом.
'Помимо лямблий, воспаление желчных путей и пузыря может быть вызвано различными инфекциями, как и у взрослых.
Ангиохолецистит у детей может быть катаральным, язвенным и гнойным. Характерным началом заболевания является повышение температуры (до 38—39°) и одновременное появ-
15 Детские болезни
225
ление описанных выше болей; при дуоденальном зондировании лямблий не находят; в дуоденальном содержимом обычно бывает обильное количество лейкоцитов.
Лечение. Постельный режим на все время лихорадочного периода; углеводно-овощная и фруктовая диета; дуоденальное зондирование с промыванием магнезией; тепло на область печени; при сильных болях наркотики (пантопон, белладонна). При лямблиозных гепато-холециститах с успехом применяется акрихин в дозировке, как при малярии. Проведенный первый курс лечения акрихином уже дает значительное улучшение, и ребенок при отсутствии болей и повышенной температуры может быть выписан домой с тем, чтобы дома были проведены и последующие два курса лечения акрихином.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
У детей встречается очень редко. Симптомы наличия камней в желчном пузыре у детей мало чем отличаются от таковых у взрослых.
Лечение их такое же, как и взрослых, но к хирургическому вмешательству при желчнокаменной болезни у детей прибегать почти не приходится.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Всякое увеличение печени, особенно со значительным уплотнением ее консистенции, указывает на патологическое состояние. Печень, увеличенная в размерах и плотная, как уже указывалось, бывает в результате различного рода общих инфекций; в большинстве случаев с выздоровлением от основного заболевания приходит к норме и печень. Но в некоторых случаях увеличенная и плотная печень остается на долгое время, причем она становится все плотнее, размеры ее не уменьшаются, а, наоборот, увеличиваются; обычно увеличивается в размерах и селезенка, и консистенция ее, как и печени, становится плотной. В таких случаях говорят о циррозе печени, который анатомически характеризуется разрастанием соединительной ткани.
Цирроз печени может развиться после перенесенной болезни Боткина; некоторые авторы выделяют даже как особую форму болезни цирротическую форму эпидемического гепатита.
Нередко цирроз печени бывает в связи с такими хроническими инфекциями, как малярия, туберкулез и сифилис.
Цирроз печени при врожденном сифилисе встречается нередко; происходит он в результате значительного увеличения соединительной ткани печени вследствие диффузного воспаления ее с опуханием всего органа.
226
Клинически такой цирроз характеризуется наличием большой плотной печени с одновременным увеличением и селезенки, также довольно плотной. Сифилитический цирроз протекает обычно без желтухи и асцита. Исход в большинстве случаев неблагоприятный.
Лечение специфическое, как при сифилисе.
Атрофический цирроз печени, наблюдающийся у взрослых на почве хронического алкоголизма, у детей является редким заболеванием.
При этой форме цирроза печень увеличена незначительно, ее обычно трудно прощупать; консистенция ее плотная, в некоторых случаях ощущается бугристость. Селезенка при прощупывании обычно оказывается увеличенной. При такого рода циррозе нередко бывает асцит. Исход неблагоприятный.
Гипертрофический цирроз печени встречается у детей чаще, чем предыдущие формы.
Причиной такого цирроза, по мнению некоторых авторов, является воспаление паренхимы печени инфекционного происхождения от неизвестного возбудителя.
Клинически болезнь проявляется значительным увеличением печени с длительной интенсивной желтухой и частыми приступами лихорадки; селезенка также иногда достигает больших размеров. Гипертрофический цирроз печени не ведет к застою в воротной вене и при нем не бывает асцита. Болезнь продолжается обычно несколько лет и кончается смертью.
Нужно сказать, что обе эти формы цирроза — атрофическая и гипертрофическая — по существу нерезко обособлены друг от друга; патологический процесс как при той, так и при другой форме цирроза зависит от какой-то, возможно, единой, причины, повлекшей за собой повреждение паренхимы печени, после чего уже наступают вторичные изменения в соединительной ткани, между этими двумя формами могут существовать и переходные.
БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Заболевания дыхательных путей, особенно пневмонии, занимают второе место после желудочно-кишечных болезней в патологии детского возраста.
От 20 до 25% всех детских болезней составляют болезни дыхательных путей. Наибольшее число заболеваний встречается в возрасте до 2 лет. По смертности болезни дыхательных путей стоят на третьем месте.
Особенно часто поражения дыхательных путей бывают у детей раннего возраста. Помимо анатомо-физиологических особенностей у них дыхательного аппарата, эти поражения зависят в значительной степени от недоразвития центральной
нервной системы и в первую очередь коры больших полушарий головного мозга как основного регулятора всех жизненных процессов организма.
При изучении заболеваний дыхательных путей необходимо иметь в виду, что самостоятельное изолированное поражение того или иного участка дыхательного пути (нос, трахея, бронхи, легкие) бывает редко. Обычно встречается комбинированное поражение нескольких отдельных органов, нередко с преимущественным поражением одного из них.
Клиническая картина поражения того или иного участка дыхательного пути, начиная с носа и кончая легкими, часто является отдельным симптомом какого-либо общего заболевания, большей частью инфекционного характера (грипп, корь, коклюш и пр.).
ОСТРЫЙ НАСМОРК
Острый насморк (rhinitis acuta) — частое заболевание детского возраста; в значительном большинстве случаев он является выражением или началом какой-либо общей инфекции (грипп, корь и др.). Насморк могут вызвать и термические, химические, механические раздражители (пыль, копоть, мелкие частицы угля и пр.), но в детском возрасте это встречается нечасто.
Острый ринит, вызванный гриппом, иногда является главным симптомом этой инфекции.
Анатомически он характеризуется набуханием слизистой носа и наличием слизисто-гнойных выделений, образующихся в различных отделах носа.
Симптомами его, помимо неприятного ощущения в носу и выделений из носа, является также общее недомогание, повышение температуры, затрудненное носовое дыхание; у маленьких детей при этом наблюдается затрудненное сосание и общее беспокойство.
В дальнейшем может возникнуть ряд осложнений со стороны уха и поражение нижележащих дыхательных путей (бронхит, пневмония).
Из инфекций, при которых насморк носит специфический характер, можно отметить врожденный сифилис и дифтерию. При врожденном сифилисе у грудных детей упорный насморк с кровянистыми выделениями служит одним из важных симптомов болезни (см. «Сифилис»). При дифтерии носа также характерно наличие слизисто-кровянистых выделений и корочек и специфической пленки в носовых ходах (см. «Дифтерия») .
Профилактика и лечение. Являясь симптомом какой-либо инфекции, острый насморк требует тех же профилактических мероприятий, какие изложены при описании той или иной инфекции, а также обычной профилактики против
228
заболеваний дыхательных путей (достаточное питание, свет, воздух и пр.). Не следует допускать к уходу за маленькими детьми взрослых с насморком без предохранительной повязки на нос и рот. Это относится и к кормящим матерям. При наличии обильных выделений и резкого набухания слизистой носа, особенно у грудных детей, когда это мешает ребенку сосать грудь, рекомендуется для уменьшения секреции вводить в нос раствор адреналина с последующим вливанием в нос раствора протаргола, раствора риванола или раствора пенициллина.
Rp. Sol. Adrenalini hydrochloric! 1 : 10 000
10,0
DS. По 3 капли в нос 2 раза в день
Rp. Sol. Protargoli 2% 10,0
DS. По 3—5 капель в нос 2 раза в день
Rp. Rivanoli 1 : 1 000 10,0
DS. По 3—5 капель в нос 2 раза в день
Rp. Penicillini 50 000 ED Aq. destill. 5,0 DS. По 3—4 капли в нос
В более легких случаях иногда бывает достаточно впустить в нос несколько капель подсолнечного, миндального или вазелинового масла.
Rp. Ol. Vaselini albi 20,0
DS. По 5 капель в нос 2 раза в день
Специфический насморк (при сифилисе, дифтерии) требует и специфического лечения.
Зловонный насморк (ozaena) характеризуется зловонным запахом из носа, постоянным образованием корок, резко выраженной атрофией слизистой оболочки носа без нарушения целости ее и остова носа.
Происхождение озены в настоящее время еще недостаточно выяснено; предположение некоторых авторов, что она вызывается особым микробом озены — Coccobacillus foetidus, который может жить в носу собаки и передается человеку, в настоящее время не получило подтверждения.
В течении озены большую роль играет внешняя среда; встречается она чаще при неблагоприятных условиях быта и питания. В настоящее время в результате улучшения материального благосостояния населения и медицинской помощи уменьшилось количество больных озеной, и течение болезни стало более благоприятным.
Болезнь начинается в детском возрасте, запах при озене настолько своеобразен и неприятен, что по одному этому можно уже узнать больного озеной. Запах сильнее утром после сна, по отделении корок он значительно уменьшается и даже
229
временно пропадает. Сами больные запаха не чувствуют, так как атрофический процесс поражает и обонятельную область, Запах из носа может быть и при так называемой сифилитической, туберкулезной озене, и при озене от инородных тел в носу, но при этих формах озены всегда налицо нарушение целости слизистой, тогда как при настоящей озене этого нарушения никогда не отмечается.
Предсказание неблагоприятное, болезнь нередко затягивается до зрелого возраста, и только в пожилом возрасте образование корок и зловоние уменьшаются и даже могут прекратиться.
Лечение. Лечение состоит в систематическом удалении корок с помощью различных размягчающих веществ и улучшении секреторной функции слизистой носа путем применения раздражающих веществ. С этой целью обычно вливают в нос вазелиновое масло.
Rp. 01. Vaselini 10,0
DS. По 3 капли в нос 2 раза в день
Как раздражающее применяется раствор Люголя.
Rp. Jodi puri 0,1
Kalii jodati 1,0 Glycerini 30,0 AIDS. По 5 капель в нос 2 раза в день
На ночь в нос вазелин.
Кроме терапевтического симптоматического лечения, применяют с известной долей успеха и хирургическое лечение, которое сводится в основном к методам, позволяющим сузигь носовые полости, так как в узких полостях носа корки скопляются в меньшем количестве.
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечения из носа могут обусловливаться общими и местными причинами. К общим относятся различные инфекционные заболевания (брюшной тиф, дифтерия, корь, грипп и др.), при которых в начале болезни нередко наблюдаются кровотечения из носа. Кроме того, и другие неинфекционные болезни (лейкемия, тяжелая анемия, тромбопеническая пурпура, скорбут, болезни сердца) также довольно часто сопровождаются носовыми кровотечениями. У девочек старше 13 лет могут быть так называемые викарирующие (заменяющие) носовые кровотечения вместо менструаций. Особенно часто отмечается носовое кровотечение при гемофилии. К причинам местного характера относятся травмы после падения, удара, кровотечения вследствие ковыряния пальцем в носу и повреждения этим слизистой оболочки в переднем крае носовой перегородки.
230
Меры против носового кровотечения. Небольшое кровотечение обычно останавливают очень простым способом: вкладывают ватный тампон в нос, прижимают крыло носа к перегородке и держат, не ослабляя давления, около 10 минут; если даже кровотечение остановилось, ватный тампон не вынимают еще 6—12 часов, после чего в ноздри вводят небольшое количество вазелина.
При останавливании кровотечения нельзя класть ребенка на постель, так как истекающая кровь в таком случае попадает в носоглотку, проглатывается и при большом ее количестве может вызвать рвоту. Ребенка необходимо посадить, расстегнуть ворот рубашки и несколько наклонить его голову к груди. К ногам рекомендуется положить грелку, а на переносицу и лоб — холодные примочки или лед.
Если эти простые меры не помогают, то прибегают к передней тампонаде носовой полости стерильной марлей или смоченной перекисью водорода ватой, которую плотно закладывают в полость носа и оставляют там на 24 часа; после этого тампон осторожно удаляют, смочив его перекисью водорода или 0,85% раствором NaCl. Если же и при такой тампонаде кровотечение не останавливается, применяют заднюю тампонаду носоглоточного пространства с помощью специального инструмента.
При большой потере крови во время сильного носового кровотечения вводят подкожно 300—500 мл 0,85% раствора NaCl; при значительном обескровливании приходится даже прибегать и к переливанию крови. Хорошие результаты дает прием внутрь витамина К.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В НОСОВОЙ ПОЛОСТИ
Инородные тела в полости носа (corpora aliena nasi) встречаются у детей довольно часто: дети засовывают туда различные предметы (пуговицы, бусы, кедровые орехи, семена подсолнечника, косточки плодов и ягод, горох и пр.).
Инородные тела вызывают раздражение слизистой, иногда травмируют ее и вызывают кровотечения.
Попавшее в носовую полость инородное тело вначале вызывает чихание, слезотечение, иногда головную боль, а затем эти явления проходят и только одностороннее закладывание носа и выделение с той же стороны слизи заставляют подумать об инородном теле; особенно на это следует обращать внимание у маленьких детей.
Диагноз ставится на основании осмотра с помощью носового зеркала и зондирования.
Лечение. Лечение заключается в удалении инородного тела, в противном случае могут возникнуть различные осложнения (заболевание придаточных полостей, слезопроводящих
231
путей и даже менинго-энцефалит). Для удаления инородного тела ребенка заставляют высморкаться или же прибегают к помощи особого тупого крючка.
После удаления быстро наступает выздоровление.
АНГИНА
Ангина — острое воспаление миндалин (tonsillitis acuta, amygdalitis acuta) — инфекционное заболевание, возбудителем которого могут быть различные микробы (стрептококки, стафилококки, диплококки и др.). Ангины обычно наблюдаются при различных инфекционных заболеваниях (грипп, скарлатина, дифтерия). У детей в возрасте до 9 месяцев ангины встречаются редко, так как в этом возрасте миндалины еще недостаточно развиты.
Наблюдаются следующие ангины:
Катаральная ангина (angina catarrhalis acuta), при которой отмечается лишь воспалительное припухание и краснота миндалин.
Фолликулярная ангина (angina follicularis), когда также отмечается гиперемия и увеличение миндалин, но, кроме того, на фолликулах появляются одиночные желтоватые крапинки величиной с булавочную головку или маленькую горошину.
Лакунарная ангина (angina lacunaris), при которой беловатые или желтоватые налеты расположены в углублениях между фолликулами (в криптах миндалин).
Флегмонозная ангина (angina phlegmonosa, abs-cessus peritonsillaris) — заболевание, характеризующееся образованием после обычной ангины абсцесса в области над миндалинами в передней дужке неба с той или другой стороны при наличии общей отечности и асимметрии мягкого неба.
Такое разделение ангин является, однако, условным, так как чаще всего бывают комбинированные формы, при которых все элементы ткани миндалин поражаются одновременно.
При ангинах, помимо местных симптомов (набухание миндалин, гиперемия их и мягкого неба, боль при глотании, увеличение регионарных лимфатических узлов шеи), наблюдаются и общие симптомы: головная боль, боль в суставах и во всем теле, озноб, повышение температуры, иногда до 40°, отсутствие аппетита; нередко бывает и рвота, особенно у маленьких детей. Обязательно всегда исследовать слизь из зева на палочки дифтерии.
Продолжительность ангины 5—10 дней; в некоторых случаях отмечается и затянувшееся течение, когда болезнь осложняется абсцессом миндалин или воспалением среднего уха.
Профилактика и лечение. Как при всякой другой капельной инфекции, следует избегать близкого контакта
232
с больными ангиной; в коллективах (в яслях, домах ребенка) дети, заболевшие ангиной, должны помещаться в изолятор.
При лечении рекомендуется постельный режим, старшим детям — полоскание горла растворами борной кислоты, соды (2°/о), риванола (1 : 500, одна чайная ложка на стакан воды).
Хорошо действует белый стрептоцид в дозах от 0,1 до 0,3 в зависимости от возраста 3—4 раза в день в течение 3—7 дней.
Ангина Симановског о-Р а у х ф у с a (angina ul-cero-membranacea) стоит отдельно от описанных выше ангин. В то время как обычные ангины могут быть вызваны каждая в отдельности различными микробами, ангина Сима-новского-Раухфуса имеет определенного возбудителя, или вернее, двух возбудителей, всегда находимых вместе: веретенообразную палочку Вас. fusiformis и спирохету. Среди детей эта ангина встречается нередко и иногда носит характер эпидемического заболевания. Распространению ее способствует общее истощение организма, анемия, сифилис, туберкулез.
Клинически различают две формы этого заболевания; пленчатую и язвенн о-п ленчатую.
Первая форма встречается реже, около 1О°/о, и часто смешивается с дифтерийной ангиной. При ней бывает поражена обычно одна миндалина, которая покрывается сероватобеловатым налетом, причем в отличие от дифтерии при этой ангине не наблюдается большого увеличения регионарных лимфатических узлов, общие и местные болезненные явления бывают выражены нерезко. Продолжительность болезни около недели. Температура обычно невысокая.
Вторая форма — язвенно-пленчатая — встречается значительно чаще (до 9О°/о). Начинается она остро, высокой температурой, головной болью, а спустя несколько дней на одной из миндалин появляется серовато-зеленый или желтый налет, захватывающий в дальнейшем всю миндалину и распространяющийся иногда на соседнюю дужку мягкого неба. Миндалина вскоре изъязвляется, и на ней образуется кратерообразное углубление с грязным сероватым дном и неровными краями. Изо рта распространяется неприятный, зловонный запах.
Болезнь продолжается 7—10 дней, и к этому времени миндалина очищается. У истощенных и слабых детей болезнь иногда затягивается до нескольких недель. Для диагностики ангины Симановского-Раухфуса характерен вид налета с изъязвлениями, односторонность поражения и запах изо рта. Окончательно подтверждает диагноз бактериоскопическое исследование мазка из зева, в котором, как правило, находят указанные выше палочки и спирохеты.
Лечение. Лечение такое же, как и при всех ангинах: полоскание рта и зева различными дезинфицирующими растворами (риванол, марганцовокислый калий и др.). Внутрь
233
обычно ничего не дается, и болезнь протекает довольно благоприятно, если поражение зева не сочетается с каким-либо другим язвенно-некротическим процессом в полости рта (стоматитом) .
У слабых и истощенных детей должно быть применено общеукрепляющее лечение (рыбий жир, витамин С, полноценное питание).
ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА — ОТИТ
Отит (otitis media) встречается довольно часто при инфекциях (особенно часто при кори, скарлатине, гриппе, воспалении легких). Нередко и обыкновенная ангина осложняется отитом. У маленьких детей острые желудочно-кишечные заболевания (токсическая диспепсия, дизентерия) также нередко сопровождаются отитами. Для диагностики отита прибегают к надавливанию на козелок уха; при этом возникает резкая боль, которая вызывает плач и беспокойство ребенка. Однако метод этот не всегда надежен, а поэтому при подозрении на отит (повышенная температура, беспокойство, вскрикивания ребенка, менингеальные симптомы) необходимо исследовать с помощью ушного зеркала состояние барабанной перепонки (покраснение, отсутствие рефлекса).
Течение большинства отитов у детей доброкачественное, но часто отмечаются рецидивы. Иногда возможны и осложнения в виде антрита и мастоидита; последний у детей грудного возраста может протекать замаскированно. Поэтому всякий раз, когда у грудного ребенка отмечается длительный отит при наличии общих явлений токсикоза, даже при отсутствии наружных симптомов мастоидита, необходимо направлять его к специалисту для операции (антротомии).
Лечение. Лечение неосложненных отитов заключается в применении тепла на ухо (согревающий компресс, синий свет); в случае значительного выпячивания и подозрения на скопление гноя за барабанной перепонкой применяется парацентез. При гнойном выделении из уха вкладывают в него полоски марли для отсасывания. При появлении симптомов мастоидита (покраснение и припухлость, боль при поколачивании за ухом и оттопыривание ушной раковины) кладут лед за ухо; если симптомы мастоидита через 1—2 дня не исчезают, нужно прибегнуть к операции. Из медикаментов рекомендуется при отитах давать внутрь стрептоцид, при подозрении на гнойное поражение барабанной полости, а также при появлении симптомов поражения сосцевидного отростка необходимо применить лечение пенициллином.
БОЛЕЗНИ ГОРТАНИ
Острый ларингит. Воспалительное состояние гортани особенно часто встречается у детей раннего возраста.
234
Нередко вследствие набухания подслизистой голосовых связок закрывается голосовая щель и развивается картина сужения гортани (стеноз). Ларингит, который протекает при ярко выраженных явлениях стеноза, носит название крупа (истинного или ложного).
Этиология. Острый ларингит большей частью появ-ляется в начале какого-либо общего инфекционного заболевания (грипп) и поэтому возбудителями его являются микробы, какие бывают при той или иной инфекции.
Патологическая анатомия. Повреждения слизистой гортани при их различной интенсивности бывают разлитыми или локализованными.
Анатомически заболевания острым ларингитом” можно разделить на несколько групп:
Катаральный ларингит, при котором наблюдается лишь покраснение и припухлость слизистой оболочки.
Язвенный ларингит (см. раздел о кори), когда к катаральному воспалению присоединяются изъязвления слизистой, диффузные или локализованные в определенной части гортани (черпаловидная область, субхордальная область, задняя часть истинных голосовых связок).
Фибринозный пленчатый ларингит — форма дифтерийного ларингита (см. раздел о дифтерии).
Клиника. В начале болезни обычно появляется насморк, иногда бывает кашель. Через несколько часов или через 1—2 дня повышается температура, появляется лающий, иногда грубый кашель различных оттенков.
Приблизительно через неделю кашель делается мягче, и ребенок начинает довольно быстро поправляться. У детей в возрасте до 2 лет болезнь нередко осложняется трахеобронхитом и даже бронхопневмонией.
Острый ларингит иногда бывает в форме ложного крупа. Чаще всего он наблюдается у детей раннего возраста. Болезнь обычно начинается как простой острый ларингит, но довольно скоро, большей частью вечером или ночью, внезапно появляется тяжелое, затрудненное дыхание, грубый кашель («собачий лай»), бледность, цианоз (признаки удушья). Через 1—2 часа приступ проходит; иногда он повторяется 2—3 ночи подряд. Обычный исход при ложном крупе — выздоровление. Только при кори иногда наблюдается затяжная форма ларингита (коревой круп). Затрудненное дыхание при остром ларингите бывает иногда резко выражено.
Дифференциальный диагноз основывается главным образом на том, что ложный круп начинается быстро, чаще ночью, и сразу достигает максимума развития, тогда как при истинном дифтерийном крупе тяжелой картине стеноза предшествуют в течение довольно длительного времени кашель, осиплость голоса, афония, причем болезнь развивается постепенно и не улучшается днем.
235
У грудных детей ложный круп необходимо отличать от ларингоспазма — спазма голосовой щели при спазмофилии, наступающего иногда очень быстро. В таких случаях нужно обратить внимание на остальные характерные симптомы этого заболевания (симптом повышенной нервной возбудимости, наличие рахита).
Заглоточный абсцесс также может дать картину затрудненного дыхания, но при этом наблюдается иной характер дыхания (храпящее дыхание) и бывает затруднено также и глотание; голова больного при этом несколько запрокинута назад; исследование глотки пальцем в значительной степени помогает поставить диагноз. При постановке диагноза необходимо помнить о возможности аспирации инородного тела, а также о бронхиальной астме. Но при »этих заболеваниях нет признаков сужения гортани и афонии, а всегда наблюдаются явления бронхита (сухие и влажные хрипы).
Как более редкие заболевания гортани можно отметить туберкулезные язвы на голосовых связках, сифилитическое поражение гортани, вторичные сужения гортани при ожогах, когда развивается отек глотки.
Профилактика и лечение. Лечение простого острого ларингита и ложного крупа несложно: ребенку должен быть обеспечен чистый воздух, комната должна хорошо проветриваться. При простом ларингите рекомендуется обильное теплое питье, щелочи (боржом или сода с горячим молоком), горчичники на грудь.
Пока у ребенка держится повышенная температура, необходимо постельное содержание, теплые или горячие ежедневные ванны (37—40°) по 5—10 минут. При сильном кашле иногда применяют и наркотические средства (но не у грудных детей!): кодеин (0,001 на прием на каждый год возраста), доверов порошок (0,01 на прием на каждый год возраста). При ложном крупе, помимо этого, иногда хорошо помогают горячие ножные ванны, горчичные или простые (40°) по 10—15 минут. При подозрении на истинный дифтерийный круп необходимо направление в больницу и немедленное введение противодифтерийной сыворотки.
БОЛЕЗНИ БРОНХОВ, ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Легкие как целостный орган включают в себя: воздухоносные пути — бронхи различных размеров вплоть до мелких бронхиол, альвеолярную ткань и межуточную ткань, несущую в себе мелкие бронхи, сосуды и нервы, а кроме того, и оболочку, покрывающую легкие, — плевру. Заболевания легкого в той или иной части его (бронхов, альвеол, межуточной ткани, плевры) редко бывают строго изолированными, так как
236
все эти части легкого тесно связаны между собой. При том или ином заболевании легкого как целостного органа можно наблюдать только преимущественное поражение какой-либо из его составных частей, дающее характерную клиническую картину болезни. В случае преимущественного поражения бронхов говорят о бронхите, при поражении главным образом альвеол и межуточной ткани — о пневмонии, при поражении оболочки легких — о плеврите.
Кроме того, заболевание легких не является только местным патологическим процессом в организме человека, но всегда является общим заболеванием всего организма. Заболевание проявляется не только специфическими поражениями легких, как кашель, одышка, но и общими явлениями: повышение температуры, головная боль, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы и пр.
Нарушения функции легких как дыхательного аппарата зависят не столько от каких-либо органических изменений в органе, но в большей степени от нарушения кортико-висцеральных связей, как это вытекает из учения И. П. Павлова и работ его учеников (К. М. Быков, Ю. П. Фролов).
БРОНХИТ (BRONCHITIS)
Под катаром бронхов понимают патологический процесс, локализующийся в слизистой оболочке бронхов -и сопровождающийся большим или меньшим выделением слизи.
Поражение бронхов часто наблюдается одновременно с таким же катаром слизистой оболочки дыхательного горла (трахеи), почему правильнее было бы говорить в таких случаях о трахеобронхите. При поражении мелких разветвлений бронхов вплоть до бронхиол картина болезни по своим клиническим симптомам уже приближается к заболеванию альвеол, и тот капиллярный бронхит, который обычно описывается как особая форма бронхита — бронхиолит, в периоде своего наивысшего развития ничем не отличается от бронхопневмонии маленьких детей; резкого различия между этой формой бронхита и пневмонией провести нельзя.
Этиология. Острые трахеобронхиты особенно часто встречаются у маленьких детей и в значительной части случаев являются одним из важных и постоянных синдромов или острых инфекций (грипп, корь, коклюш), или хронических (туберкулез, сифилис). В других случаях бронхиты могут возникнуть как вторичные явления при различного рода неинфекционных заболеваниях (бронхиальная астма, ожоги дыхательного горла, инородные тела в бронхах), хотя и при этих заболеваниях не исключается возможность вторичной инфекции дыхательных путей, в том числе и бронхов, различного рода гноеродными микробами (стафилококк, стрептококк).
Патологическая анатомия. При остром катаре бронхов слизистая оболочка представляется набухшей, покрасневшей, иногда в ней бывают небольшие кровоизлияния.
237
При гистологическом исследовании отмечается, что клетки эпителия теряют свои реснички, набухают и превращаются в бокаловидные клетки, в изобилии выделяющие слизь.
Сама слизистая оболочка, будучи вначале сухой, вскоре покрывается слизистым, слизисто-серозным или слизисто-гнойным отделяемым.
В подавляющем большинстве случаев при острых бронхитах изменения наблюдаются только в слизистой оболочке.
При катарах большей интенсивности и продолжительности, когда бронхит носит уже характер хронического страдания, изменения в бронхах могут быть более глубокие, давая инфильтрации в мышечной оболочке (мезоброЦхит) и переходя в дальнейшем на соединительную ткань, окружающую мышечную оболочку бронха (перибронхит). Особенно часто перибронхит развивается при гриппе, кори, коклюше.
Клиника. Так как острый бронхит в большинстве случаев бывает у детей как начальное проявление какой-либо инфекции (грипп, корь, коклюш), симптоматология его тесно связана с клинической картиной основного страдания.
Появляющийся вначале и сопровождающийся повышением температуры кашель обычно бывает сухой, без выделения мокроты. Налицо также катаральные явления со стороны глотки и зева (гиперемия), нередко и насморк. При аускультации в легких прослушиваются сначала сухие хрипы без ясной локализации, но иногда они бывают больше сосредоточены в одном каком-либо легком или в части легкого; хрипы в дальнейшем приобретают влажный характер (среднепузырчатые), возникновение же мелкопузырчатых хрипов, особенно у маленьких детей, при наличии одышки является иногда первым предвестником перехода воспалительного процесса на альвеолы и началом пневмонии.
При перкуссии легких обычно ничего патологического не отмечается; только в случаях длительного бронхита, как, например, при коклюше, можно отметить наличие эмфиземы легких (коробочный звук, уменьшение сердечной тупости вследствие того, что эмфизематозно расширенное легкое на большем протяжении прикрывает сердце). Откашливаемую мокроту дети младшего возраста проглатывают, нередко она выводится у них со рвотой. Дети старшего возраста (с 9 лет), как и взрослые, при бронхитах откашливают мокроту; обычно мокрота бывает слизистая, вязкая, беловато-желтоватого цвета, иногда гнойная, а при сильном кашле и с кровянистой окраской. Повышение температуры при отсутствии каких-либо дальнейших осложнений наблюдается в течение нескольких дней в зависимости от основного заболевания; кашель становится менее интенсивным .и частым, исчезает, и ребенок выздоравливает. Иногда течение бронхита бывает более продолжительным, что зависит от длительности основной инфекции, а также от жилищно-бытовых условий, особенно когда ребенка из-за боязни простуды лишают на долгое время свежего воздуха и света. В результате влияния таких неблагоприятных факторов может развиться ряд осложнений и вторичная
238
анемия, которая в свою очередь оказывает влияние на длительность всякого болезненного процесса.
Предсказание при острых бронхитах у детей благоприятное; в детском возрасте переход бронхита в хронические формы встречается значительно реже. Даже при затяжных формах, если не присоединяется пневмония, при надлежащем уходе и удовлетворительных жилищно-бытовых условиях нередко наступает полное выздоровление.
Лечение. Лечение бронхитов в основном сводится к следующему: чистый воздух, частое проветривание помещений, длительное пребывание в комнате с открытой форточкой, достаточно полноценное питание. При бронхитах показаны теплые ванны (38—39°), особенно у маленьких детей. Рекомендуются горчичные обертывания, горчичники.
Все эти процедуры показаны главным образом как средства, которые заставляют ребенка глубоко дышать, отчего вентиляция легких делается полной, а это до некоторой степени является как бы профилактикой осложнения бронхита пневмонией.
Что касается банок, то у детей их применяют редко, так как польза их весьма сомнительна.
Из симптоматических средств обычно применяют отхаркивающие или, наоборот, наркотические средства, сдерживающие кашель. Что касается отхаркивающих, то необходимо отметить, что дети довольно хорошо обходятся и без них: отхаркивание у них происходит самостоятельно и в достаточной степени. Безусловно показанным является только назначение щелочей в виде Natrii bicarbonici, минеральной воды (боржоми, ижевская вода, ессентуки); эти средства как бы несколько увлажняют слизистую глотки и уменьшают неприятное ощущение сухости, вызывающей иногда приступы мучительного кашля. Natrium bicarbonicum иногда назначают в виде микстуры:
Rp. Natrii bicarbonici
Liq. Ammonii anisati aa 1,0 Aq. destill. 100,0
MDS. По 5—10 мл через 2 часа
Наркотические (кодеин, героин, доверов порошок) у маленьких детей не применяются. Детям старшего возраста можно давать кодеин (0,001 на каждый год жизни на один прием) и доверов порошок (0,01 на год жизни на один прием):
Rp. Codeini phosphorici 0.01
Sacchari albi 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
(9—10 лет)
239
Rp. Pulv. Doveri 0,1
Natrii bicarbonici 0,12
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2—3 раза в день (8—10 лет)
При всяких затянувшихся процессах в дыхательных путях особенно показан вывоз ребенка за город.
БРОНХОЭКТАЗИЯ
(ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ С БРОНХОЭКТАЗАМИ)
Бронхоэктазия (в переводе на русский язык означает «расширение бронха») — болезнь, характеризующаяся расширением бронха, причем такое расширение может быть двоякого рода: цилиндрическое, когда бронх расширен на известном протяжении по длине, и мешковидное, при котором на каком-нибудь конце бронха имеются различной величины вздутия в виде мешка. Участок расширения бронха называют бронхоэктазом.
Бронхоэктазия иногда бывает врожденного характера, когда на некоторых конечных бронхиальных ветвях не образуется альвеол и легочная ткань состоит из одних воздухоносных трубочек: трубочки расширены или все, или же только в мелких разветвлениях, что обусловливает их мешковидный характер.
Гораздо чаще, однако, наблюдаются приобретенные бронхоэктазии. Причиной развития бронхоэктазов чаще всего являются хронические воспалительные процессы в легких; образующаяся при этом в большем количестве, чем в норме, соединительная ткань в стенке бронха и вокруг него растягивает бронх, фиксирует его просвет в расширенном состоянии и не дает ему спадаться. В силу этого бронхоэктазия как особое заболевание легких получила название хронического воспаления легких с бронхоэктазами.
Бронхоэктазы развиваются после длительных заболеваний бронхов (хронический бронхит) или же в связи с заболеванием плевры и ткани легкого, когда в результате воспаления образуется избыток соединительной ткани, сросшийся с париетальной плеврой; эта ткань при дыхательных движениях и кашле легко подвергается растяжению, особенно если в процесс был вовлечен и соседний бронх; в таких случаях бронхоэктазы носят главным образом мешковидный характер.
Из заболеваний в детском возрасте, после которых наиболее часто развиваются бронхоэктазы, следует отметить корь, коклюш и грипп; при них наиболее часто происходят изменения в мышечной и перибронхиальной оболочке бронхов (мезо-и перибронхиты), в результате которых и возникает расширение бронхов.
240
Главным симптомом наличия бронхоэктазов в легких является мучительный кашель с обильным отделением мокроты, особенно по утрам; при этом у старших детей может наблюдаться быстрое обильное выделение мокроты «полным ртом» (весь рот может оказаться полным мокротой).
Мокрота бывает гнойная, жидкая, с сильным неприятным запахом; нередко в ней отмечается примесь крови, иногда в значительном количестве.
Одышки до кашля обычно не бывает; она появляется лишь во время приступа кашля. При выслушивании и перкуссии часто не удается уловить каких-либо изменений в легочной ткани, особенно при цилиндрическом расширении бронхов; только в случае значительных мешковидных расширений образовавшиеся полости могут дать в некоторых местах при выслушивании и перкуссии симптомы каверн: амфорическое дыхание, тимпатический или притупленный звук в зависимости от наполнения полости воздухом или мокротой.
При нерезко выраженных бронхоэктазах налицо будут лишь все симптомы бронхита (сухие и влажные хрипы при выслушивании), и только периодическое выделение большого количества мокроты, особенно гнойной с сильным запахом, может заставить подумать о расширении бронхов.
При бронхоэктазах, образовавшихся после плевритов (эмпием), иногда наблюдается изменение конфигурации грудной клетки в виде западения ее в той части, где был сосредоточен болезненный процесс.
Для диагноза бронхоэктазов имеет также значение при указанных выше симптомах наличие у больных так называемых «барабанных пальцев» — колбовидных расширений концевых фаланг пальцев рук, а иногда и ног; такое расширение зависит главным образом от застойных явлений в кровеносных сосудах пальцев вследствие затруднения кровообращения в малом кругу.
Для более точного диагноза расширения бронхов прибегают к рентгенографии. Но для этого необходимо предварительно ввести в бронхи какое-либо контрастное вещество, не пропускающее рентгеновых лучей, подобно тому, как это делается при просвечивании желудка и кишок; вещество это должно располагаться только по внутренней поверхности бронха, оставляя просвет для воздуха.
Для этой цели применяют распыление липоидола или 4О°/о иодипина; при таком способе на рентгенограмме можно не только ясно установить расширение бронхов вообще, но даже определить, какой характер оно носит — цилиндрический или мешковидный.
Течение болезни длительное; вначале болезнь мало отражается на общем состоянии ребенка; температура повышается только при осложнениях и большом скоплении
1g Детские болезни
241
мокроты в расширенном бронхе. Из осложнений наиболее часто отмечаются повторные пневмонии, при длительном процессе — гнилостный бронхит, гангрена легких, амилоидное перерождение органов.
Предсказание. Выздоровление у детей может наступить только в легких случаях. Но так как осложнения бывают нередко, то и предсказание при бронхоэктазах всегда сомнительно.
Лечение. Основное значение имеет надлежащая гигиеническая обстановка; рекомендуется более продолжительное пребывание на свежем воздухе, летом — в деревне.
Из лекарственной терапии применяют средства, уменьшающие секрецию, и отхаркивающие.
Для лучшего выведения мокроты из расширенных бронхов рекомендуется придавать больному, особенно по утрам, такое положение, чтобы у больного, лежащего на животе, голова несколько свисала книзу; иногда таким путем удается вывести значительное количество’мокроты.
При лечении бронхоэктазии применяется также вдыхание при помощи особого аппарата распыленного пенициллина, особенно когда у больного вследствие застоя гнойной мокроты в бронхах отмечается характерное для гнойных процессов повышение температуры с большими ремиссиями утром и вечером.
В последнее время для лечения хронической пневмонии с бронхоэктазами стали прибегать к оперативному вмешательству — удалению той доли легкого, в которой имеется наибольшее развитие бронхоэктазов при наличии обильно разросшейся соединительной ткани легких.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Попадание инородных тел в дыхательные пути (гортань, трахея, бронх) в детском возрасте происходит нередко, особенно в тот период жизни, когда дети начинают ползать по полу и все брать в рот. Однако это бывает и у более старших детей или во время еды, если ребенок поперхнется, или во время игры, если он берет в рот гвозди, мелкие части игрушек, семечки арбуза, подсолнуха, колосья злаков и т. д.
При постановке диагноза важно тщательно собрать анамнез. Иногда попадание инородного тела остается незамеченным и оно может проникнуть в гортань, трахею, бронх. В зависимости от величины инородного тела и локализации его появляются и характерные симптомы.
При попадании в гортань развивается картина ларингита, а если тело не очень тяжелое (например, семена подсолнечника), оно все время находится в движении и временами ущемляется между голосовыми связками, отчего периодиче
242
ски появляются приступы удушья; при этом может наступить и внезапная смерть. Иногда в процессе такого движения тела вперед и назад оно выхаркивается, и наступает выздоровление.
Если же инородное тело аспирировалось дальше в тот или иной бронх п ущемилось там, возникает картина так называемой аспирационной пневмонии, одним из главных симптомов которой является ослабление дыхания на соответствующей стороне; иногда при этом откашливается дурно пахнущая мокрота.
При ущемлении в бронхе наблюдается коробочный звук при перкуссии и ослабленное дыхание. При движении инородного тела во время вдоха и выдоха, аускультируя, можно слышать хлопающий звук перемещающегося инородного тела.
При появлении пневмонии часто бывает трудно поставить диагноз без тщательно собранного анамнеза.
Если подозревается аспирация какого-либо металлического предмета (крючо^, булавка, гвоздь), то для верного диагноза необходим рентгеновский снимок.
Лечение. Если ребенку оказывается помощь специалистом-ларингологом вскоре после того, как произошла аспирация, и при осмотре видно, что инородное тело застряло в верхних отделах дыхательных путей, его удаляют при помощи особых кривых щипцов, которые вводят между голосовыми связками; когда инородное тело попадает между браншами щипцов, их сжимают и извлекают инородное тело рукой или пинцетом. Если инородное тело проникло далеко в трахею и бронх, то единственным надежным способом удаления его является трахеобронхоскопия1. Метод этот является и диагностическим, и лечебным. Благодаря этому методу, если он проводится специалистом, достигается значительное снижение смертности.
При отсутствии возможности пользоваться бронхоскопом единственным средством спасения ребенка от удушения является трахеотомия.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма характеризуется периодическими приступами удушья, резкой одышки. В свободное от приступов время больные обычно чувствуют себя хорошо.
Этиология. В детском возрасте бронхиальная астма встречается в различные периоды жизни; описаны случаи типичной астмы у шестинедельного ребенка. Но чаще всего астма наблюдается в старшем возрасте (8—12 лет). Бронхиальная астма чаще всего встречается у детей, перенесших многократно пневмонию.
1 Особым инструментом — бронхоскопом, введенным в гортань или в трахеотомическую рану, удаляется инородное тело.
1Г>:-	243
Ведущим моментом в происхождении бронхиальной астмы является расстройство процессов в коре головного мозга с последующими нарушениями в подкорковых аппаратах, регулирующих деятельность внутренних органов, в том числе бронхиальных мышц, приводящих к их спазму.
Раздражителями нервных окончаний (интерорецепции) легких могут быть различные запахи (цветы, волосы и особенно испарения кожи некоторых животных: лошадей, собак, кошек).
У некоторых лиц приступы астмы вызываются приемами в пищу некоторых продуктов (яйца, земляника, рыба) или лекарств (хинин, салициловые препараты) *.
Обычно у детей приступы бронхиальной астмы возникают после ряда предшествовавших иногда катаральных явлений со стороны дыхательных путей и связанных с ними нарушений механизма дыхания.
Дело в том, что мышцы бронхов не являются только тканью, поддерживающей в определенном и постоянном состоянии просвет бронхов, но играют большую роль, как и мышцы, заложенные в альвеолярных перегородках, в нормальном дыхании легких. Мышцы бронхов путем периодического сокращения увеличивают или уменьшают их просвет, помогают прохождению атмосферного воздуха в легкие. Деятельность этой легочной мускулатуры регулируется центральной нервной системой, и у детей нарушения нормальной функции этой мускулатуры имеют неврогенный характер.
Возможно, что для того, чтобы возник в конечной итоге астматический припадок, у ребенка этому должен предшествовать ряд малозаметных нарушений в дыхательной функции бронхиальной мускулатуры под влиянием инфекции или других раздражающих слизистую оболочку бронхов агентов. До определенного момента центральная нервная система, а именно кора головного мозга, компенсирует путем более напряженной регуляции такие вредные воздействия на стенку бронхов, но может наступить период, когда, согласно учению И. П. Павлова, произойдет сшибка в результате такого напряжения, и ответом на это будет припадок бронхиальной астмы. В результате к тому времени, когда ребенок <*ганет взрослым человеком, приступы бронхиальной астмы у него как бы закрепляются, вырабатывается постоянный патологический условный рефлекс на раздражение слизистой оболочки бронха тем или иным запахом или тем или иным родом пищи, если этот запах и род пищи периодически вызывали подобное раздражение.
Клиника. У старших детей клинически картина астмы похожа на астму взрослых; обычно без особых предвестников, но иногда после катаральных явлений ребенок внезапно пробуждается среди ночи при явлениях сильной одышки, лицо бледнеет, появляется цианоз губ и конечностей. Ребенок жадно вдыхает воздух, вдох у него становится неполным, выдох — замедленным, удлиненным. При этом иногда на расстоянии слышен свист, а при аускультации всюду прослушиваются свистящие хрипы, грудная клетка расширена (экспираторная одышка с инспираторным расширением грудной клетки).
Тяжелое состояние длится 2—3 часа, иногда и дольше, затем мало-помалу одышка уменьшается, больной начинает кашлять, выделяется обильная пенистая мокрота, припадок прекращается, и ребенок засыпает. Приступ удушья может повториться на другой день, иногда в тот же час.
* Вследствие повышенной чувствительности к повторному введению различных веществ (аллергическая реакция).
244
Ряд приступов составляет астматический припадок, который может продолжаться несколько дней подряд, потом наступает период благополучия, а через некоторое время вновь появляются приступы. Кашель обычно сопровождается выделением густой, тягучей мокроты; в последней содержатся кристаллы Шарко-Лейдена, опирали Куршмана и большое количество эозинофилов.
У маленьких детей клиническая картина астмы несколько иная. Обычно до наступления приступов у ребенка в течение нескольких дней наблюдаются катаральные явления (кашель, насморк), а затем ночью или днем появляется типичная экспираторная одышка, лицо синеет, ребенок становится очень беспокойным. При аускультации прослушиваются свистящие сухие хрипы, смешанные с влажными хрипами. Окончание припадка у маленьких детей медленное, кашель и свистящие хрипы наблюдаются в течение нескольких дней.
Диагноз астмы у маленьких детей иногда бывает очень затруднительным, так как у них и при бронхопневмонии можно наблюдать значительную одышку. При астме необходимо обращать внимание на характер одышки (экспираторная). Кроме того, для астмы характерно отсутствие лихорадочного состояния, периодичность появления приступов, а также аускультативные данные: отсутствие притупления перкуторного звука, бронхиального дыхания и влажных хрипов, преобладание большого количества сухих дискантовых хрипов.
Предсказание. В отличие от астмы у взрослых астма у детей излечима. Обычно припадки астмы совершенно прекращаются к моменту полового созревания, а нередко и раньше.
Осложнения. У детей, как и у взрослых, сильные и часто повторяющиеся припадки астмы иногда приводят к эмфиземе легких, но это у них встречается гораздо реже, чем у взрослых благодаря большей стойкости эластичной ткани легких ребенка.
Лечение. Лечение астмы во время приступов сводится главным образом к назначению средств, облегчающих или купирующих припадок. Применяют инъекции адреналина (Sol. Adrenalini hydrochloric! 1 : 1000 по 0,25—0,5 мл и больше); вместо адреналина применяют эфедрин (0,001—0,006 с 0,2 сахара в зависимости от возраста) в течение 10—15 дней внутрь 2—3 раза в день или во время припадка 1 %' раствор подкожно (1—5 делений шприца в 1 мл). Кроме того, в некоторых подострых случаях хорошо облегчают припадки препараты белладонны (Extr. Belladonnae 0,001—0,01 в зависимости от возраста).
В последнее время при лечении бронхиальной астмы применяется тканевая терапия по Филатову: введение под кожу путем разреза или путем инъекции специальным шприцем автоклавированной кожи, плаценты, а также инъекции алое.
245
Припадок обычно проходит самостоятельно и без лечения; случаи внезапной смерти во время припадка почти не наблюдаются. Надлежащая гигиеническая обстановка, психическое воздействие на ребенка, предоставление ему достаточного количества свежего воздуха, если возможно, пребывание все время на открытом воздухе всего надежнее купируют припадки. С установлением такого режима на длительный срок припадки астмы ослабевают.
Иногда большую пользу приносит удаление увеличенных в размерах миндалин, аденоидов и лечение носа, так как эти факторы нередко вызывают у детей нарушения дыхания.
ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИЯ)
В патологии детского возраста пневмония занимает одно из первых мест; среди причин смертности у детей грудного возраста пневмония стоит на третьем месте.
Различают два основных типа пневмонии: крупозную, или лобарную, и бронхопневмонию, или лобулярную, иначе называемую катаральной.
Крупозная пневмония. Крупозная пневмония характеризуется внезапным началом, быстрым поражением . целой доли с образованием в альвеолах фибринозного эксудата; протекает крупозная пневмония циклически и кончается кризисом.
Крупозная пневмония в грудном возрасте встречается очень редко, протекает мало типично; в более старшем возрасте она встречается чаще; наиболее типично она протекает в возрасте 6—14 лет.
Этиология и патогенез. Подавляющее большинство случаев крупозной пневмонии вызывается пневмококком I, II, III и IV группы.
В настоящее время большинство авторов считает, что инфекция распространяется по дыхательным путям и первоначально поражает респираторную бронхиолу (бронхиолит, перибронхиолит). В дальнейшем распространении воспалительного процесса по ткани легкого большую роль играет лимфатическая система легких. Чаще всего наблюдается поражение нижней правой, затем нижней левой и верхней правой доли; левая верхняя доля стоит на последнем месте. Причина такой локализации объясняется топографией лимфатических желез; железы правой верхней и нижних долей заложены глубоко в ткани легких, железы же верхней левой доли лежат вне легкого на аорте.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в легких у детей при крупозной пневмонии по существу не отличаются от таковых у взрослых.
Наблюдаются те же четыре стадии: прилив, красное опеченение, серое опеченение и стадия разрешения.
Фибринозный эксудат из альвеол не выводится через бронхи, а рассасывается в течение первых 5—7 дней безлихорадочного периода, и легкое анатомически возвращается к норме.
Клиника. Болезнь почти всегда начинается внезапно сильной лихорадкой. В отличие от пневмонии взрослых у де
246
тей, особенно у маленьких, нередко отсутствуют кардиальные симптомы: озноб, колотье в боку, ржавая мокрота.
Вместо боли в боку дети жалуются на боли в животе (они плохо еще умеют локализовать свои болевые ощущения). Мокроты дети почти никогда не откашливают, и только у старших детей иногда удается наблюдать характерную ржавую мокроту. Нередко у маленьких детей болезнь сопровождается
Рис. 29. Крупозная пневмония у ребенка 10 лет (выздоровление).
вначале мозговыми явлениями (судороги, рвота и менингеальные симптомы).
Кашель вначале бывает незначительный, а иногда и совсем отсутствует. Дыхание учащено (40—80 в минуту). Соотношение пульса к дыханию вместо 4—4,5: 1 уменьшается до 2—3:1. Дыхание поверхностно, появляется резкая одышка, в акте дыхания начинают участвовать вспомогательные мышцы, ноздри раздуваются, наиболее податливые места грудной клетки (яремная ямка, надчревная область) втягиваются; иногда удается отметить отставание в дыхании половины грудной клетки на больной стороне.
В первые дни при аускультации и при перкуссии не всегда удается отметить что-либо патологическое, и лишь через 3—5
247
дней появляются 'изменения, характерные для крупозной пневмонии: сначала бронхофония, потом бронхиальное дыхание и притупление. В разгар болезни температура поднимается до 40°, усиливаются нервные явления (бред, бессознательное состояние). Упадок сердечной деятельности (глухие сердечные тоны, аритмия), обычный для взрослых, у детей приходится наблюдать редко. Болезнь протекает 1—9 дней и кончается кризисом (рис. 29). Переход к выздоровлению наступает очень быстро, как ни при одной лихорадочной болезни; ребенок, находившийся накануне в очень тяжелом состоянии, иногда без сознания, на другой день после кризиса сидит в кровати и играет.
При исследовании же пораженного легкого такого резкого изменения -обычно не находят: бронхиальное дыхание, притупление еще остаются, начинает прослушиваться крепитация и мелкопузырчатые хрипы. Но в легком, хотя и несколько позднее, наступает полное разрешение болезненного процесса, эксудат полностью рассасывается в самом легком, легкое восстанавливается и функционально, и анатомически.
Иногда наблюдаются отклонения от описанной типичной картины крупозного воспаления легких, и в таких случаях болезнь легко смешать с другими заболеваниями.
Так, нередко дети жалуются на боли в правой половине живота, и это заставляет думать об аппендиците. Диагноз становится ясным с появлением характерных изменений в легких.
Кроме того, при наличии резко выраженных мозговых явлений (рвота, судороги, затемнение сознания) и появлении менингеальных симптомов (ригидность затылка, симптом Кер-нига и красный дермографизм) начинающееся крупозное воспаление легких легко смешать с менингитом. Для правильной диагностики в таких случаях приходится прибегать к спинномозговой пункции.
При менингите спинномозговая жидкость мутная, насыщена белком и в ней обнаруживаются те или иные микробы; при отсутствии менингита жидкость прозрачна, микробов нет, количество белка в пределах нормы. Но иногда, чаще у маленьких детей, пневмония осложняется настоящим менингитом; в этих случаях находят изменения и в спинномозговой жидкости с присутствием в ней пневмококка. Из других осложнений нужно отметить гнойное воспаление плевры (эмпиема), нефриты, пиелиты и эпифизарные остеомиелиты, которые чаще всего бывают у детей раннего возраста.
У детей старшего возраста осложнения обычно наблюдаются редко, и прогноз у них весьма благоприятный. Общая смертность среди детей всех возрастов составляет 1—2%, среди детей до 2 лет смертность доходит до 3—5°/о.
248
Лечение. Ввиду того что крупозная пневмония представляет собой циклически протекающую болезнь продолжительностью от 7 до 14 дней и в подавляющем большинстве случаев кончающуюся выздоровлением, лечение ее сводится к предоставлению ребенку наиболее благоприятных условий для ее естественного течения. В этом отношении особенно большое значение имеет свежий, чистый воздух в помещении, а также хороший уход и питание; пища должна быть достаточно питательной, вкусной и удобоваримой (бульон, молоко, кефир, белый хлеб); грудным детям дают грудное молоко.
Из специфических средств в последнее время с большим успехом применяются при крупозной пневмонии сульфаниламидные препараты (сульфатиазол, норсульфазол и др.). В начале болезни (до кризиса) дается полная доза из расчета на весь день по 0,2 на 1 кг веса ребенка в 3—4 приема в день.
После кризиса, который обычно наступает при лечении сульфаниламидными препаратами быстрее, они даются еще в течение 3—4 дней в половинной дозе. Обычно весь курс лечения сульфаниламидами продолжается 6—8 дней. В тяжелых случаях и особенно у детей раннего возраста, до 3 месяцев, обязательно применяется пенициллин из расчета 90 000—250 000 ЕД в день на 3 инъекции в зависимости от тяжести болезни.
Из симптоматических средств в случае значительного ослабления сердечной деятельности, особенно перед кризисом (глухие тоны, малый и неправильный пульс, аритмия), применяются камфара, кофеин:
Rp. 01. Camphorae 10% 10,0 Sterilis!
DS. По 0,5—1 мл под кожу несколько раз в день
Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 1% 100,0 DS. По 5—10 мл (чайная или десертная ложка) 2—3 раза в день внутрь
При сильной одышке применяются горчичники, горчичные обертывания, при цианозе — кислород. Жаропонижающих средств не применяют, так как высокая температура является реакцией организма на внедрение микроба; толькощри стойко держащейся температуре и тяжелых явлениях перегревания (40° и выше) можно применять теплые ванны (37°) или обертывания (36—37°) по 2 раза в день. Очень хорошее действие оказывает диатермия легких. С первых дней болезни необходимо давать ребенку витамины С, А и др.
Бронхопневмония. Очаговая пневмония наблюдается чаще всего у маленьких детей и характеризуется более медленным течением по сравнению с крупозной.
249
По локализации поражений она носит очаговый характер и не захватывает всей доли легкого целиком, только в редких случаях так называемой сливной псевдолобарной пневмонии отмечается поражение всей доли или нескольких долей легких.
Этиология. Возбудителем очаговой бронхопневмонии, как и крупозной, является пневмококк, чаще IV и X группы, реже стрептококк и палочка инфлюэнцы.
Патологическая анатомия. Микроскопически при бронхопневмонии отмечается, что объем пораженных фокусов лежит в пределах дольки легкого, а не целой доли, как при крупозной пневмонии, отсюда и название ее — лобулярная пневмония. На разрезе пораженные легкие имеют пестрый вид; наряду с безвоздушными плотными желтовато-белыми или серо-красными фокусами величиной от горошины до ореха, находят нормальную, проходимую для воздуха легочную ткань, местами эмфизематозную, а там, где бронхи оказываются закупоренными, отмечаются и участки ателектаза (спавшиеся безвоздушные участки). Эксудат в альвеолах (в отличие от крупозной пневмонии) обычно не бывает фибринозным, а напоминает эксудат при различных формах воспалительного катара (отсюда и другое название этой пневмонии — катаральная); чаще всего он серозный, серозно-гнойный, геморрагический или смешанный.
В отличие от эксудата при отеке легких в этом эксудате отмечается много гнойных элементов — лейкоцитов и клеток альвеолярного и бронхиального эпителия.
Клиника. Очаговая пневмония у маленьких детей до 2 лет и у более старших протекает различно.
У детей раннего возраста она чаще всего дает картину общего инфекционного заболевания с местными, иногда очень незначительными поражениями легкого.
У маленьких детей болезнь иногда возникает без какой-либо предшествующей инфекции (грипп). В других случаях в анамнезе отмечается сначала грипп, потом появляется одышка, состояние резко ухудшается, и развивается ясная клиническая картина пневмонии.
Температура обычно значительно повышена (рис. 30), но у детей с ослабленным питанием, недоношенных, страдающих атрофией или острым расстройством пищеварения пневмония может протекать и при субфебрильной или даже нормальной температуре, что, однако, не указывает на слабую инфекцию; пневмония у таких детей даже при нормальной температуре может протекать очень тяжело и привести к летальному исходу.
При постановке диагноза пневмонии у маленьких детей необходимо иметь в виду, что очень часто данные аускультации и перкуссии бывают незначительны; довольно часто отсутствует настоящее бронхиальное дыхание, иногда отмечаются только бронхофония на пораженной стороне и нередко вначале даже ослабленное дыхание.
Мелкие влажные хрипы часто не прослушиваются в начале болезни.
250
При дальнейшем развитии болезни все симптомы пневмонии проявляются полностью. Как на ранний симптом пневмонии следует обратить внимание на одышку, выражающуюся в раздувании ноздрей, втягивании наиболее податливых мест грудной клетки, особенно у больных рахитом, с охающим и стонущим дыханием, цианоз носогубного треугольника, эмфизему.
В тяжелых случаях наблюдаются цианоз и ослабление сердечной деятельности (глухие тоны, частый пульс, аритмия).
Очаговая пневмония у детей раннего возраста протекает чрезвычайно разнообразно и бывает различной степени тяжести — от легких форм с незначительным изменением общего состояния до тяжелых токсических или септических форм, при которых нередки тяжелые осложнения: менингит, остеомиелит, артрит, отит и антрит.
При тяжелых расстройствах питания (токсическая диспепсия) присоединившаяся пневмония часто приводит к летальному исходу. Такие пневмонии несколько отличаются по своей локализации: обычным местом поражения легочной ткани при расстройствах пищеварения бывают задние нижние доли легких (паравертебральная пневмония), что объясняется большей частью более легким возникновением в этих местах у тяжелобольного ребенка всякого рода застойных и ателектатических явлений. Часто эта пневмония протекает с нормальной температурой, без кашля, одышка незначительна, сзади в нижних долях выслушивается крепитация.
У грудных детей наблюдается еще одна форма очаговой пневмонии, протекающая под видом разлитого катара мелких бронхов (капиллярный бронхит, бронхиолит), когда при резко
251
разнившейся одышке прослушивается большое количество мелких влажных хрипов без ясной локализации, иногда по всему легкому. При рентгенологическом исследовании обычно находят рассеянные мелкие очаги по всему легкому, иногда удается обнаружить такие же очажки и на вскрытии.
Необходимо отметить еще пневмонии у новорожденных 'и недоношенных детей. Эти пневмонии часто протекают как тяжелое септическое заболевание и нередко являются спутником общего сепсиса; пневмония в таких случаях является гематогенной инфекцией, она может быть аэрогенной только в исключительных случаях, когда при попадании околоплодных инфекционных вод в дыхательные пути во время родов развивается аспирационная пневмония.
У недоношенных детей иногда при общем неплохом состоянии прослушиваются в одном или обоих легких мелкие влажные незвонкие хрипы, большей частью в нижних долях, причем других симптомов пневмонии (одышки, кашля, повышенной температуры) не бывает. Хрипы эти очень неустойчивы и прослушиваются не всегда.
Все эти явления связаны с нередкими ателектазами легких у недоношенных, но из этих же ателектазов иногда развивается и настоящая пневмония.
У детей старше 2 лет очаговая пневмония чаще наблюдается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся катаром дыхательных путей (грипп, корь, коклюш); при этих инфекциях иногда бывают и лобарные формы, но чаще всего лобулярные, очаговые.
При гриппе, кори и коклюше характерным является развитие интерстициальных процессов в ткани легких (мезоперибронхиты), после которых нередко развивается бронхоэктазия различной интенсивности; иногда развитие соединительной ткани бывает настолько выражено, что происходит карнификация легкого. Пневмонии в таких случаях протекают хронически, весьма сходны с туберкулезом и дают иногда повод к.смешению с ним.
При коклюше пневмония развивается чаще в судорожном периоде, причем во время появления пневмонии типичный судорожный коклюшный кашель исчезает, а в дальнейшем, как только пневмония разрешается и температура падает, кашель вновь приобретает свой типичный характер.
Течение пневмонии при гриппе у старших детей мало отличается от течения ее у взрослых; она может быть в самом начале гриппа, а нередко и в более позднем периоде его.
Температура держится обычно не на высоких цифрах; иногда лихорадочный период бывает продолжительным (до 3—4 недель и больше), наблюдается постепенное, литическое падение температуры.
252
Патологические изменения в легких исчезают не так быстро, как при крупозной пневмонии, и иногда еще очень долго при удовлетворительном самочувствии и нормальной температуре прослушиваются мелкие влажные хрипы.
Предсказание при всех случаях очаговой пневмонии серьезное; в этом отношении крупозная пневмония является более доброкачественным процессом, давая небольшую смертность.
При очаговой пневмонии наблюдается гораздо большая смертность, особенно у грудных детей.
Профилактика и лечение. Наблюдения показывают, что пневмония особенно распространена среди детей, живущих в неблагоприятных условиях (плохие жилищные условия, частое соприкосновение с больными гриппом, недостаточное питание).
Большое значение в профилактике пневмоний имеет борьба с такими инфекционными заболеваниями, как грипп, корь, коклюш, которые нередко осложняются пневмонией. В больницах, в детских коллективах заболевшие пневмонией дети должны быть изолированы во избежание распространения заболевания среди остальных детей.
Правильный уход за заболевшим ребенком и надлежащее питание играют значительную роль в снижении детской смертности от пневмонии. Заболевшему ребенку должны быть предоставлены все условия, способствующие благоприятному течению болезни (питание, свежий воздух, хороший уход). Ребенок, больной пневмонией, должен лежать в кровати с высоко поднятым изголовьем, в течение дня необходимо чаще менять положение ребенка на том или ином боку и не давать ему долго лежать на спине. Полезно маленького ребенка, больного пневмонией, время от времени брать на руки. Необходимо часто проветривать помещение, где находится больной; не следует бояться открывать форточку в комнате. В некоторых случаях целесообразно держать таких детей тепло одетыми на открытом воздухе. Еще более необходимо применять это при хронических затяжных гриппозных пневмониях, так как длительное лишение свежего воздуха неблагоприятно действует на общее состояние ребенка и от этого процесс в легких еще более затягивается. Во время болезни нужно чаще поить ребенка. Кислород маленьким детям следует применять не только в период особенно выраженного цианоза, но и в начале развития пневмонии. Лекарственная терапия и физиотерапевтические методы лечения при очаговой пневмонии те же, что и при крупозной. При осложнениях необходимо соответствующее вмешательство, как хирургическое, так и терапевтическое. При гнойных плевритах прибегают к отсасыванию гноя, торакотомии; гнойные отиты требуют специального лечения. При гнойных менингитах предсказание плохое,
253
но все же следует энергично их лечить сульфаниламидными препаратами и пенициллином — в последнее время описаны случаи излечения гнойных пневмококковых менингитов. При ослаблении сердечной деятельности применяются указанные выше сердечные средства. В некоторых случаях пневмоний сульфаниламидные препараты не дают эффекта, хорошо применять альбомицин.
При затяжных формах бронхопневмонии у маленьких детей благоприятно действует диатермия, гемотерапия, переливание крови. Хорошо действуют также горячие ванны 38—39° по 5—7 минут ежедневно.
ПЛЕВРИТЫ
Поражение плевры — плевриты (pleuritis) — в детском возрасте чаще всего наблюдается как вторичное явление и осложнение во время каких-либо инфекций (пневмония, туберкулез).
По характеру поражений плевриты могут быть сухие и эксудативные.
Сухие плевриты характеризуются поражением листков плевры без выпота жидкости; в большинстве случаев они бывают туберкулезной этиологии. При воспалениях легких, несомненно, часто происходит раздражение плевры и частичное ее воспаление без выпота эксудата.
Старшие дети при сухом поражении плевры жалуются нередко на боли в определенной стороне грудной клетки, особенно при сильном кашле. При аускультации удается прослушать характерный шум трения плевры. При этом бывает повышенная температура. Болезнь заканчивается благоприятно; боли прекращаются, шум трения перестает прослушиваться, температура снижается и ребенок поправляется. Но иногда вслед за таким сухим процессом начинается выпотевание эксудата в полость плевры, и картина болезни меняется.
Эксудативные плевриты в детском возрасте могут быть серозные и гнойные.
Плевриты серозные и серо-фибринозные — обычно туберкулезного происхождения и лишь весьма редко бывают другой этиологии (диплококковой, ревматической).
Гнойные эксудативные плевриты в детском возрасте, особенно у маленьких детей, бывают главным образом как осложнение во время или после пневмонии. Возбудителем такого плеврита обычно бывает пневмококк (до 30%), реже — стрептококк, палочка Пфейффера, стафилококк и весьма редко — туберкулезная палочка. С введением в терапию сульфаниламидных препаратов и пенициллина гнойный плеврит стал очень редким.
Клиника. Характерным симптомом гнойного эксудатив-ного плеврита является наличие высокой температуры с 254
большими размахами (гнойная лихорадка) и притупление на пораженной стороне. В некоторых случаях эксудат может заполнить всю полость плевры, придавливая легкое вверх, иногда вплоть до I—II ребра; при этом обычно отмечается сглаживание межреберных промежутков, смещение сердца в противоположную сторону, иногда отечность на пораженной стороне.
При аускультации обнаруживается ослабленное дыхание, а над зоной притупления нередко прослушивается бронхиальное дыхание, что связано с поджатием легкого выпотом.
При образовании большого плеврального выпота у детей, главным образом старшего возраста, при серозном плеврите на здоровой стороне грудной клетки при перкуссии сзади обнаруживается притупление звука в виде прямоугольного треугольника (треугольник Раухфуса); основание его (один из катетов) образует нижний край здорового легкого, другой катет расположен на позвоночнике и вершина его соответствует верхней границе эксудата, а гипотенуза, образуя слегка изогнутую линию, спускается к наружному краю основания треугольника.
Для диагностики плеврита при малейшем подозрении необходимо применять плевральную пункцию; в случае выпотного плеврита получается гнойная жидкость, где обнаруживаются и возбудители воспаления. Если диагностика гнойного плеврита не представляет больших затруднений, то в тех случаях, когда гной скопляется только между долями легких (интерлобарный плеврит) поставить диагноз с помощью обычных методов исследования бывает довольно трудно. В таких случаях подозрение на наличие междолевого плеврита вызывается главным образом вследствие длительного после пневмонии повышения температуры с большими колебаниями. Плевральная пункция помогает мало, так как не всегда удается попасть на выпот и только рентгенологическое исследование может дать ясную картину такого плеврита.
То же нужно сказать и о медиастинальном плеврите, при котором эксудат скопляется в полости между висцеральной плеврой, покрывающей легкое, и плеврой, покрывающей средостение. Характерной при этом является полоса притупления, примыкающая к сердцу и дающая на рентгенограмме резко очерченную тень в этой области.
Течение гнойных плевритов зависит от величины выпота: небольшое количество гноя иногда рассасывается полностью; при значительном выпоте, если и наступает самостоятельное выздоровление, то часто остаются спайки и пристеночные наложения на плевре; спайки эти обычно сопровождаются см^ршняянием легкого и нередко образованием бронхоэктазий. Иногда гной прорывается в бронх и откашливается с мокротой.
255
Предсказание. Чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает гнойный плеврит; предсказание зависит также от рода возбудителя: пневмококковые плевриты дают лучший исход; стрептококковые часто носят септический характер, и дети быстро погибают.
Туберкулезные гнойные плевриты у детей очень редки и предсказание при них весьма неблагоприятное. Интерлобарные плевриты даже у маленьких детей обычно протекают более благоприятно.
Лечение. Лечение плеврита сводится прежде всего к лечению того заболевания, которое вызвало появление плеврита. При лечении сухих плевритов рекомендуется тепло на пораженную область в виде грелок; иногда хорошо успокаивает боли синий свет.
При сильном кашле и болях рекомендуются наркотические: кодеин, доверов порошок. Гной, обнаруженный при проколе в полости плевры, должен быть удален или повторными пункциями с высасыванием обычным шприцем, или же путем аспирации специальным аппаратом несколько раз с промежутками в 3—10 дней. Если повторное отсасывание не достигает цели и гной все время накопляется в полости плевры, а состояние ребенка ухудшается, прибегают к торакотомии с последующим дренированием.
Необходимо обеспечить правильный уход за ребенком, проветривать и содержать в чистоте помещение. Пища должна быть достаточно калорийной.
В последнее время при гнойных плевритах применяют пенициллин. После откачивания гноя в полость плевры вливается шприцем 20 000—50 000 ЕД пенициллина. Одновременно в мышцы бедра 2 раза в день вводят пенициллин в обычной дозе.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Сердце у ребенка обладает значительно большей жизнеспособностью, чем у взрослых, так как оно не подверглось еще всем тем вредным влияниям, каким оно подвергается у взрослых (хронические интоксикации алкоголем, никотином, перенапряжение, повторные инфекции). Кроме того, кровообращение у ребенка совершается быстрее, просвет сосудов больше, поэтому и питание мышцы сердца гораздо лучше, чем у взрослых.
У ребенка часто отмечаются неправильности и перебои пульса (аритмии), особенно в возрасте 12—14 лет. Частый пульс (тахикардия) — также нередкое явление у детей, а при некоторых инфекциях, как пневмония, эпидемический цереброспинальный менингит и скарлатина, такая тахикардия особенно характерна. У новорожденных как физиологическое явление часто наблюдается эмбриокардия (ритм
256
эмбриона), отсутствие разницы между большой и малой паузами. Эмбриокардия у грудных и старших детей отмечается только при тяжелых заболеваниях (токсическая диспепсия, септические заболевания, органические болезни сердца).
Работа сердца находится в тесной связи с деятельностью всех остальных органов, поэтому функциональное нарушение сердечной деятельности у ребенка нередко бывает при многих заболеваниях. Эти нарушения обычно не сопряжены с грубыми органическими изменениями в мышце и клапанах сердца за исключением некоторых заболеваний (ревматизм, сепсис, дифтерия) и при выздоровлении от основного заболевания все явления со стороны сердечно-сосудистой системы обычно скоро проходят.
Работа сердца, его ритм находятся в зависимости от состояния центральной нервной системы — регуляции коры больших полушарий мозга и связанного с ней тонуса вегетативной нервной системы.
Для определения функциональной способности сердца у /ребенка, особенно когда это необходимо бывает выяснить после такого заболевания, как ревматизм, пользуются различными методами; многие из этих методов являются очень сложными и проводятся в больничной обстановке. Наиболее простым и доступным в обычной практике методом определения функциональной способности сердечно-сосудистой системы является дыхательная проба, предложенная впервые русским врачом Штанге и в дальнейшем несколько модифицированная.
Дыхательная проба проводится у детей школьного возраста (проба Штанге). Ребенок, сидя на стуле, производит три вдоха и выдоха средней силы, на четвертом он задерживает дыхание и при этом зажимает нос, что и служит сигналом для отметки на секундной стрелке часов. После того как наступил момент невозможности более задерживать дыхание, ребенок отнимает руку, сжимавшую крылья носа, что и служит сигналом конца пробы. Здоровый ребенок в зависимости от возоаста может задержать дыхание от 32 (в возрасте 8 лет) до 48 (в возрасте 16 лет) секунд. Меньшие цифры задержки дыхания указывают на недостаточную функциональную способность сердца.
Пробу эту проводят и с нагрузкой, заставляя ребенка перед началом проведения ее сделать 5 приседаний в течение 10 секунд, а затем измеряют время задержки дыхания. Цифры возможной задержки дыхания после нагрузки будут несколько ниже указанных (у школьников в пределах от 22-й и 25-й секунды).
Результаты функциональных проб зависят не только от состояния сердечной мышцы, но и от состояния центральной нервной системы, и от вегетативно-эндокринного аппарата. Играет роль и тренировка по отношению к данной пробе, почему при повторных проведениях ее полученные ранее результаты расходятся иногда с последующими; все это необходимо учитывать. Лучше пользоваться дыхательной пробой с нагрузкой; при проведении ее у детей, находящихся на постельном режиме, в качестве нагрузки может быть предложено перейти несколько раз подряд (3, 5 или 10 раз) из лежачего положения в сидячее. Для ходячих больных, помимо указанных выше приседаний, можно ппименять подъем по лестнице на 10 ступеней в медленном — в течение 20—30 секунд или в более быстром — в продолжение 10 секунд — темпе.
Поражения сердца у детей могут быть результатом врожденных изменений (аномалий) сердца, а также
17 Детские болезни
257
могут быть приобретенными в результате перенесенных различных заболеваний характера общей инфекции. Кроме того, могут быть и такие патологические изменения сердечной деятельности, которые носят характер функциональных (без органического поражения сердца).
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ВРОЖДЕННОГО ХАРАКТЕРА
Поражения сердца врожденного характера (врожденные пороки сердца) встречаются нередко. По данным Н. П. Гун-добина, они составляют О,5°/о всех заболеваний у детей.
Причина врожденных пороков сердца — неправильное эмбриональное развитие сердца в результате различных вредностей, влияющих на мать и развивающийся плод.
Патологическая анатомия. У детей с врожденным пороком сердца в большинстве случаев на секции обнаруживают характерные изменения, сводящиеся к типичным поражениям различных отделов сердца.
Чаще всего находят сужение легочной артерии, которое обычно комбинируется с наличием отверстия в перегородке желудочков или же с незакрытием боталлова протока. Иногда приходится наблюдать врожденные пороки сердца в виде транспозиции (перемещений) крупных сосудов, когда аорта и легочные артерии меняются местами.
Патологоанатомически отмечается много всевозможных комбинаций врожденных поражений сердца, причем многие из них при жизни не диагностируются и обнаруживаются только на секции.
Клиника. Наличие большого числа комбинаций врожденных поражений сердца не дает во многих случаях определенной типичной клинической картины для каждого из них. Только более чистые формы дают наиболее постоянные симптомы заболевания. Врожденным порокам сердца присущи некоторые общие симптомы, по которым можно поставить диагноз врожденного порока вообще, не решая вопроса о точном анатомическом поражении органа.
Укажем такие общие симптомы.
Уже с первых лет жизни, а иногда и в первые дни отмечается наличие систолического шума в сердце, который нельзя объяснить ни приобретенным органическим поражением сердца, ни функциональным изменением сердечной деятельности, особенно если диагноз ставится в раннем возрасте, когда обычно функциональных шумов не бывает.
Наблюдаются, однако, случаи врожденных пороков сердца, когда шумы некоторое время не прослушиваются; только по беспричинной бледности ребенка и отсталости роста и веса приходится предположить наличие так называемой афонической (бесшумовой) формы врожденного -порока сердца. Шумы в таких случаях появляются по мере роста сердца. Иногда шумы ослабевают и исчезают, а потом снова появляются. При тяжелой пневмонии шумы иногда исчезают вследствие ослабления миокарда.
При афонических пороках даже легкие пневмонии протекают тяжело, часто с резкой бледностью и цианозом.
258
Нередко с самого рождения даже при отсутствии шума в сердце отмечается синюшность (цианоз), яснее всего заметная на губах, слизистой рта, конечностях и зависящая от смешения артериальной и венозной крови, обычно при сужении легочной артерии. Цианоз обычно усиливается при крике, кашле (особенно при воспалении легких). В некоторых случаях вместо цианоза отмечается резкая бледность (бледная асфиксия), которая при некоторых заболеваниях (воспаление легких) усиливается.
У детей с врожденными пороками сердца обычно отмечается задержка общего развития (малый вес и размеры тела, сердечный инфантилизм).
Наличие длительной полиглобулии (увеличенное количество эритроцитов: 6 000 000—9 000 000 эритроцитов при 110—130% гемоглобина) и макро цитоза (увеличение размеров эритроцитов).
В некоторых случаях отмечается увеличение границ сердца, главным образом вправо.
Весьма часто наблюдаются так называемые барабанные пальцы.
Иногда наблюдается изогнутость ногтей, причем они бывают похожи на часовые стеклышки.
В некоторых случаях отмечается сердечный горб — выпячивание грудной клетки слева.
Предсказание. Большинство детей с врожденными пороками сердца умирает в течение первых лет жизни: до зрелого возраста доживает только 10%. Наиболее благоприятное предсказание при изолированном дефекте межжелудочковой перегородки и при незакрытии боталлова протока. При всех остальных формах пороков сердца предсказание серьезное, — обычно дети погибают от воспаления легких и туберкулеза.
У детей с врожденным пороком сердца тяжело протекают такие инфекции, как коклюш; в некоторых случаях припадки коклюша при наличии врожденного порока сердца кончаются обмороками, а иногда даже и смертью.
Лечение. Лечение симптоматическое. В компенсированном состоянии достаточно одного лишь соблюдения режима. При расстройствах сердечной компенсации применяются обычные сердечные средства. Рекомендуется легкая диета и ограничение количества вводимой жидкости. Необходимо ежедневное опорожнение кишечника. Воспрещаются дальние прогулки и занятия физкультурой, требующие большого напряжения; разрешаются только легкие движения на свежем воздухе. Необходимо тщательное проветривание комнаты, в которой находится ребенок. Следует избегать перегревания на солнце и переутомления. В последние годы разработаны методы хирургического лечения некоторых врожденных пороков сердца.
17*	259
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИОБРЕТЕННОГО ХАРАКТЕРА
Приобретенные поражения сердца у детей бывают почти исключительно в результате каких-либо инфекционных заболеваний.
При этом некоторые поражения сердца отмечаются только во время инфекционного процесса, с выздоровлением они проходят; в других случаях в сердце после перенесенной инфекции развиваются более стойкие поражения органического характера, остающиеся у ребенка надолго, а иногда и на всю жизнь.
Поражения сердца при острых инфекциях. Острые инфекции у детей (скарлатина, дифтерия, корь, сыпной тиф, брюшной и др.) в некоторых периодах своего развития вызывают значительные изменения в сердечнососудистой системе ребенка.
Одни инфекции, как корь, эпидемический менингококковый менингит и некоторые другие, мало влияют на нервно-мышечный аппарат сердца и его оболочки и если и вызывают иногда некоторые изменения в сердечной деятельности, то они главным образом выражаются в нарушении функциональной деятельности сердца без каких-либо органических изменений в миокарде и эндокарде. В таких случаях с выздоровлением сердечная деятельность обычно восстанавливается. Так, при менингококковом эпидемическом менингите за исключением отмечающейся с самого начала тахикардии (частый пульс) даже в тяжелых случаях, кончающихся иногда смертью, в сердце и при жизни, и на секции каких-либо изменений в мышце и в оболочках не отмечается.
Дифтерия дает более значительные поражения сердца, главным образом мышцы сердца и проводящих путей. Наиболее резкие и типичные расстройства при дифтерии бывают при тяжелой форме болезни, но иногда они наблюдаются при средних и даже при легких формах, в случаях позднего введения и недостаточной дозировки противодифтерийной сыворотки. Они сводятся к дегенеративно-воспалительным изменениям миокарда. Поражение сердца при скарлатине (так называемое скарлатинозное сердце) является временным и зависит от поражения нервных аппаратов сердца и от изменений мышечного тонуса сердца. Стойких органических поражений сердца после скарлатины не бывает, если же и описываются иногда случаи эндокардитов после скарлатины, то это обычно обострение ревматической инфекции, бывшей до скарлатины, и вспышка ревматического эндокардита под влиянием новой инфекции.
Органические поражения сердца бывают при скарлатине только -в случаях септической скарлатины (септический эндокардит).
260
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При септических заболеваниях, какой бы этиологии они ни были (стрептококк, стафилококк, диплококк и др.), возможны осложнения со стороны сердца; при этом все три слоя сердца (миокард, эндокард и перикард) могут быть вовлечены в процесс.
Септические эндокардиты анатомически характеризуются язвенным процессом на клапанах с отложением на них фибрина; эндокардиты эти протекают очень бурно. Одновременно с поражением эндокарда, а иногда и изолированно бывают поражены миокард и перикард.
Септические миокардиты по существу не отличаются от миокардитов при всяком инфекционном заболевании.
Что касается перикардитов, то при септических заболеваниях характерным для них является гнойный выпот в сердечной сорочке. Клинически гнойные перикардиты отличаются от эксудативных серозных перикардитов, которые бывают при туберкулезе и ревматизме, главным образом тем, что начало и течение их очень бурное и протекают они тяжелее. Физические признаки наличия выпота в перикарде (ослабление тонов, увеличение сердечной тупости и др.) те же, что и при эксудативных серозных перикардитах.
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ
Хронически протекающие инфекции, как туберкулез, сифилис, ревматизм, в начале болезни или в некоторых периодах своего обострения могут вызывать изменения в сердце, похожие на поражение при острых инфекциях.
Но при этих инфекциях бывают и другие более характерные для каждой инфекции поражения сердечно-сосудистого аппарата.
При туберкулезе у детей не наблюдается каких-либо особенных поражений в мышце сердца и в эндокарде.
В некоторых случаях при туберкулезной инфекции бывает поражен перикард; тогда на наружной поверхности сердца и сердечной сорочке развивается воспалительный процесс с образованием серозно-геморрагического выпота, а иногда и с высыпанием бугорков.
Развитие перикардита в таких случаях происходит или путем перехода с соседних органов (легких, плевры, средостения, ребер и др.), или же появление жидкости в перикарде нужно рассматривать как аллергическую реакцию при туберкулезном процессе в каком-либо органе, подобно серозному туберкулезному плевриту, без обязательного прямого перехо
261
да с соседних органов. По частоте туберкулезный перикардит стоит на втором месте после ревматического перикардита и наблюдается в 20% всех случаев перикардитов различной этиологии.
Клинически начало перикардита обнаруживается повышением температуры, одышкой, иногда синюхой; при выслушивании вначале можно уловить шум трения перикарда, который исчезает с появлением выпота, толчок сердца начинает прощупываться плохо; тоны сердца ослабевают, сердечная тупость увеличивается симметрично во всех направлениях. Иногда при большом эксудате начинается выпячивание сердечной области (так называемый сердечный горб). Пульс становится очень частым, маятникообразным (эмбриокардия).
Общее состояние ребенка становится очень тяжелым, он худеет, наступает генерализация туберкулезного процесса, и ребенок погибает.
Бывают случаи хронически протекающего туберкулезного перикардита, который носит характер фиброзного процесса с наличием часто такого же на средостении и плевре (туберкулезный полисерозит). Исходом туберкулезного перикардита бывает нередко сращение листков перикарда.
При сифилисе поражения сердца у детей в отличие от взрослых встречаются значительно реже.
Что касается сифилитических аортитов независимо от места поражения аорты, то они при жизни и на секции иногда обнаруживаются даже у грудных детей. Для сифилитического поражения аорты характерно поражение средней оболочки аорты (мезаортиты), отчего нередко при рентгенологическом исследовании удается отметить явления аневризмы аорты (расширение аорты).
При малярии обычно не отмечается органических поражений сердца; только в случае тяжело протекающей тропической малярии, как и при всякой тяжелой инфекции, можно обнаружить явления миокардита. Обычно же при малярии вследствие значительных изменений в составе крови наблюдается лишь функциональное расстройство сердечной деятельности (поражения сердца при ревматизме см. раздел о ревматизме).
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВОТВОРНЫХ ОРГАНОВ
АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
Малокровие — анемия — включает в себя не понятие о болезни, а лишь .симптом, который встречается при очень многих заболеваниях у детей, подобно тому как и диспепсия у маленьких детей также является по существу симптомом многих заболеваний, при которых расстройство пищеварения
262
может быть одним из главных проявлений болезни. Однако ввиду особой частоты и доминирующей роли таких важных симптомов, как анемия и диспепсия, их приходится выделить в особую главу детских заболеваний.
Анемия, являясь вначале следствием какой-либо болезни, в дальнейшем в свою очередь может быть причиной всякого рода осложнений и заболеваний организма.
Этиологическими моментами, обусловливающими развитие анемии, могут быть самые разнообразные заболевания детей, влияющие так или иначе на кроветворные органы. Если принять во внимание, что кроветворные органы у ребенка, особенно раннего возраста, не являются еще хорошо налаженным аппаратом и функция костного мозга является недостаточной, то понятна будет и та частота анемий, какую мы наблюдаем в детском возрасте.
Общим симптомом всех анемий как у маленьких, так и у старших детей является бледность кожных покровов и слизистых; однако эта бледность может быть также у детей, у которых нет малокровия; бледный цвет кожи может зависеть иногда от спазма сосудов. Поэтому, чтобы выявить действительную анемию, необходимо прибегнуть к исследованию крови. В таких случаях характерно уменьшение количества гемоглобина (до 40—60% и ниже), а также уменьшение числа эритроцитов (вместо 4 000 000—5 000 000 количество их бывает 2 000 000—3 000 000). В некоторых случаях уменьшение количества гемоглобина и красных кровяных шариков не идет параллельно: может быть значительное уменьшение гемоглобина при почти нормальном количестве эритроцитов; такое малокровие носит название хлороза. При анемии различной этиологии и в различных возрастных группах, помимо этого уменьшения количества гемоглобина и красных кровяных шариков, могут быть изменения со стороны форменных
элементов крови в смысле появления в крови часто незрелых форм эритроцитов и лейкоцитов. Особенно часто это наблюдается в раннем детском возрасте; иногда незначительная вредная причина может так повлиять на кроветворение, что в крови обнаруживается очень много таких незрелых элемен тов, как бы рано выпущенных из кроветворных органов в кровяное русло (ядерные эритроциты, молодые формы и увеличенное количество лейкоцитов).
Клиника. Для всех анемий общими являются следующие симптомы: понижение аппетита, общая вялость, утомляемость, иногда обморочное состояние. У старших детей при анемиях нередко отмечаются и изменения со стороны сердечной деятельности (тахикардия, шумы).
При изучении характерной клинической картины различных форм анемий удобнее разделить их на две группы, которые и по этиологическим моментам, и по течению отличаются одна от другой: 1) анемии детей раннего возраста и 2) анемии детей старшего возраста.
263
Анемии у детей раннего возраста
Анемия недоношенных детей возникает в связи с функциональной недостаточностью очагов кроветворения, связанной с преждевременным появлением ребенка на свет.
Симптомы такой анемии у недоношенных детей появляются приблизительно на 6—10-й неделе жизни. Анемии эти в дальнейшем постепенно проходят и без всякого лечения, но в некоторых случаях остаются на долгое время.
Алиментарные анемии наблюдаются у детей чаще со второй половины года, в возрасте 6—10 месяцев. Они связаны с однообразным питанием, большей частью одним молоком, тогда как в этом возрасте дети должны получать и другую, не молочную, пищу (овощи, фрукты). При этом анемия развивается не только у детей, вскармливаемых коровьим молоком, что, конечно, бывает чаще, но и у детей, вскармливаемых долгое время исключительно грудью.
Селезеночная анемия (anaemia pseudoleukae-mica)—своеобразная форма анемии у детей раннего возраста, при которой отмечается резкая восковая бледность ребенка: количество гемоглобина падает иногда до 2О°/о. Отмечаются и качественные, и количественные изменения морфологических элементов крови: анизоцитоз и пойкилоци-тоз (наличие эритроцитов различной величины и формы). Нередко в мазках крови обнаруживаются ядросодержащие незрелые формы эритроцитов (нормобласты, мегалобласты). Количество эритроцитов уменьшается до 2 000 000—3 000 000, количество лейкоцитов бывает увеличено до 15 000—20 000, и среди них также отмечаются единичные незрелые формы.
Такая форма анемии наблюдается при алиментарных расстройствах, главным же образом при рахите. Помимо резкой бледности и особой картины крови, при этой болезни наблюдается и увеличение печени и особенно селезенки, которая иногда представляет огромную плотную опухоль, доходящую до пупка.
Тяжелые изменения в картине крови говорят о значительных повреждениях в очагах кровотворения при этой болезни. Однако такая форма малокровия нередко оканчивается полным выздоровлением.
Помимо этих наиболее характерных форм анемий, в раннем возрасте встречаются и анемии при многих других заболеваниях (при эритродермии, при септических заболеваниях, инфекциях, сифилисе, туберкулезе и пр.), не представляющие каждая в отдельности каких-либо особенностей, являющиеся спутником этих заболеваний и мало отличающиеся от анемий у детей старшего возраста.
264
Анемии у детей старшего возраста
Малокровие у старших детей как преходящий симптом болезни наблюдается при многих заболеваниях, но при некоторых из них анемия остается стойкой и приобретает особый характер, влияющий в значительной степени на течение и исход болезни. К таким анемиям относятся следующие:
Анемия при ревматизме наблюдается, как правило, при всяких формах ревматической инфекции.
Анемия при малярии развивается очень рано; иногда анемия предшествует стадии лихорадки; с первых же приступов вся масса красных кровяных шариков уменьшается на !/5. При затянувшихся приступах затягивается и регенерация крови, и может установиться анемия злокачественного типа.
Анемия при сифилисе, обычно значительно выраженная, зависит от поражения спирохетами непосредственно кроветворных органов.
Анемия при туберкулезе в подавляющем большинстве случаев бывает умеренной; у многих туберкулезных больных она носит характер хлороза.
Анемия при глистной болезни особенно часто отмечается при botriocephalus latus и иногда носит злокачественный характер; при taenia, ankylostoma duodenale и других видах глистов также может развиться резко выраженная анемия.
Анемия при н-екоторых эндокринных расстройствах, как, например, при микседеме, диабете, может быть очень стойкой и значительной с самого начала и до конца болезни.
Анемия при больших потерях крови после операций и различного рода травм вначале бывает резко выраженной; с улучшением общего состояния быстро восстанавливается нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов за исключением случаев чрезвычайно больших кровопотерь, когда приходится прибегать к переливанию крови, чтобы спасти ребенка.
Злокачественная форма. При многих из указанных заболеваний, а иногда и без ясных этиологических моментов малокровие у детей может носить характер злокачественной анемии, приближающейся в этом отношении к тяжелой прогрессивной анемии взрослых.
Помимо указанных выше форм анемий, необходимо отметить еще анемию, развивающуюся вследствие плохих жилищно-бытовых условий, отсутствия достаточного количества света, воздуха и вследствие нерационального питания.
Такого рода анемии быстро проходят, как только условия жизни ребенка будут изменены.
265
Профилактика и лечение анемий. Из сказанного о причинах различного рода анемий вытекают и профилактические мероприятия. В раннем возрасте важно обеспечить ребенка правильным и полноценным питанием, исключить большие количества коровьего молока и своевременно давать (после 6 месяцев) овощи, фрукты и фруктовые соки.
В школьном возрасте большое значение имеет борьба с утомляемостью детей — правильная организация педагогического процесса, занятия физкультурой, спортом, постоянное пребывание на открытом воздухе; летом — организация детских площадок, лагерей, помещение слабых детей в санатории.
Необходимо обращать внимание на борьбу с глистами у детей. При различных инфекциях особое внимание должно уделяться питанию и уходу.
Основным правилом лечения является выяснение причины анемии и ее устранение.
При лечении анемий раннего возраста в нетяжелых случаях обычно, кроме указанных выше мер профилактики, никаких других мероприятий не требуется — перевод на полноценное питание, длительное пребывание на воздухе довольно скоро улучшает состояние ребенка.
В случаях длительных и тяжелых анемий у детей всех возрастов со значительным понижением количества гемоглобина и красных кровяных шариков необходимо прибегать к средствам, стимулирующим до некоторой степени усиление кровотворения и насыщение крови гемоглобином. С этой целью рекомендуют препараты железа и мышьяка (последний применяется обычно у старших детей). При лечении железом необходимо иметь в виду, что лечение достигает цели только при назначении больших доз; малые дозы, применявшиеся ранее, мало влияют на усиление кровотворения.
Из существующих разнообразных препаратов железа больше всего заслуживают внимания неорганические соединения железа, ввиду того что они легко отщепляют активный ион железа. Сюда относятся Ferrum hydrogenium reductum и Ferrum carbonicum saccharatum.
Дозировка железа, применяющаяся в настоящее время, значительно выше, чем было принято раньше; более эффективным препаратом является Ferrum hydrogenium reductum, причем даже детям раннего возраста он дается в дозе 0,3—0,5 3—4 раза в день; старшим же детям доза может быть увеличена до 3,0 в день. Некоторые авторы рекомендуют при этом запивать каждый порошок железа раствором соляной кислоты (Ac. muriatici diluti 1,0; Aq. destillatae 100,0 по 5—10 см3 на прием).
Действие мышьяка как средства, раздражающего органы кровотворения, менее надежно; маленьким детям мышьяк 266
не назначают; детям старшего возраста его можно назначать или внутрь Sol. arsenicalis Fowleri из расчета V2 капли на каждый год возраста в два приема, или подкожно: инъекции 0,25% раствора Natrii arsenicici, начиная с двух делений однограммового шприца до 5 или 10 делений (в зависимости от возраста).
В последнее время при лечении тяжелых форм анемии применяется печень как в натуральном виде, так и в препаратах—экстрактах ее (гепатокрин, печеночный экстракт), внутримышечно — камполон 1 мл.
Печень назначают грудным детям в количестве от 20 до 50 г в день, причем обычно начинают с меньших доз и постепенно доходят до указанных количеств.
Детям от 1 года до 3 лет можно давать печень от 100 до 150 г и более, старшим детям — по 200—250 г. Грудным детям дается вареная и протертая печень, она добавляется к бульону, каше, овощному пюре; более старшим детям ее можно давать в тушеном, жареном виде или в виде паштетов.
Рекомендуются следующие рецепты приготовления печени (Тур): Печеночно-яичный суп. 150 г печени измельчают с 15 г жира, тщательно перемешивают с одним яйцом, 10 г измельченного лука и 10 г отварных овощей. Вся масса протирается через металлическую терку в кипящий бульон, которому дают вскипеть еще один раз.
Поджаренная печень. На сковороде поджаривают в масле лук, затем прибавляют еще 30—40 г масла, в котором поджаривают 200—250 г печени, нарезанной тонкими кусочками. Жарить 10—12 минут, постоянно поворачивая. Прибавить соли, уксусу и перцу по вкусу.
Гепатокрин применяют внутрь. Дозировка его определяется концентрацией раствора, указанной на этикетке. Принимая во внимание указанные выше количества печени, легко рассчитать необходимое количество гепатокрина.
Длительность лечения печенью и гепатокрином 1 — Р/2 месяца; лечение возобновляется в случае наступления рецидива болезни. Наиболее эффективным методом лечения является переливание крови по 5—10 мл на 1 кг веса в вены головы или локтевые. Переливания повторяются через 5 дней 4—5 раз (при тяжелых анемиях).
В тяжелых случаях анемий, особенно при анемиях, вызванных большими потерями крови после травмы или операции, переливание крови является мерой, спасающей жизнь ребенка.
ЛЕЙКОЗЫ
Расстройство образования кроветворными органами (костным мозгом, селезенкой) белых кровяных шариков (лейкоцитов) может выражаться, с одной стороны, в форме повышенного образования их — лейкоцитоза, а с другой стороны, в виде уменьшения числа их в крови — лейкопении.
267
Лейкоцитоз — довольно частое явление при многих детских болезнях; отмечается он также как физиологическое явление во время акта пищеварения. При многих заболеваниях повышение числа лейкоцитов в крови может достигать значительных цифр (до 50 000 вместо 7 000—8 000). Как правило, сильный лейкоцитоз бывает при различных гнойных заболеваниях кожи, костей и внутренних органов, а также при легочных инфекциях (пневмония, плеврит).
Такие инфекции, как дифтерия, скарлатина, оспа, коклюш, ревматизм, эпидемический цереброспинальный менингит и многие другие, сопровождаются обычно повышенным лейкоцитозом.
Однако при некоторых инфекциях, а во время инкубационного периода и при многих инфекциях бывает обратное явление: уменьшение количества лейкоцитов в крови — лейкопения. Так, при кори, брюшном тифе, малярии, краснухе, полиомиелите в некоторых стадиях болезни наблюдается лейкопения, являющаяся важным моментом при постановке диагноза.
Лейкоцитоз и лейкопения при многих заболеваниях — явление временное, и с излечением основной болезни картина крови приходит к норме. Но в детской патологии, как и у взрослых, приходится наблюдать вследствие глубоких нарушений в костном мозгу и лимфатической системе значительную гиперплазию указанных органов и связанную с этим гиперфункцию их, когда количество лейкоцитов крови достигает иногда колоссальных размеров (до 1 000 000).
Такого рода гиперлейкоцитоз как стойкое и прогрессирующее явление наблюдается в качестве основного симптома при так называемой лейкемии (белокровие). При этом заболевании, причина которого остается неясной, анатомически отмечается гиперплазия кроветворных органов (костного мозга), вследствие чего в кровь выходит значительное количество большей частью недозрелых белых кровяных шариков.
Однако, как это выяснилось позднее, это же заболевание может протекать и с небольшим количеством лейкоцитов в периферической крови, но со значительным изменением форменных элементов белой крови.
В настоящее время эту группу заболеваний крови называют не лейкемиями, а лейкозами; при этом, когда лейкоз протекает с повышенным количеством лейкоцитов в крови, доходящим иногда до 1 000 000, заболевание носит название лейкемического лейкоза, а если количество лейкоцитов крови не превышает 20 000, оно называется а л е й к е-мическим лейкозом; случаи же, протекающие с пониженным против нормы количеством лейкоцитов в крови, встречающиеся сравнительно редко, называются л е й к о п е-и и чески м и лейкозами. В зависимости от того, какие эле
268
менты крови преобладают в крови, лейкозы различают: миелоидные, или миелозы, при преобладании незрелых лейкоцитов нейтрофильного ряда — миелоцитов и лимфоидные, лимфаденозы, когда преобладают лимфоциты. Эти два вида лейкозов представляют собой совершенно самостоятельные заболевания, никогда не переходящие друг в друга. Лейкозы чаще встречаются у детей после 3 лет; у грудных детей они бывают очень редко.
Клиника/В начале болезни обычно отмечается повышение температуры, головная боль, отсутствие аппетита, усталость, иногда рвота, словом, симптомы, часто наблюдающиеся при остром инфекционном заболевании. Кожа становится резко бледной с восковидным оттенком, появляются кровоизлияния па коже — от мелкоточечных петехий до крупных пятен и гематом. Слизистые оболочки также становятся бледными, имеется наклонность к изъязвлениям, кровотечениям и некротическим изменениям. Окончательный диагноз ставится на основании анализа крови.
В крови обнаруживается значительное количество лейкоцитов, причем исследованием крови устанавливается в большинстве случаев миелоидная форма лейкоза, при которой среди лейкоцитов обнаруживается большое количество клеток миелоидного нейтрофильного ряда (незрелые формы). Течение лейкоза у детей в отличие от форм у взрослых весьма острое, иногда напоминающее сепсис (наличие кровоизлияний в кожу), часто наблюдаются некротические процессы в зеве. Заболевание длится от нескольких недель до 2—6 месяцев и кончается смертью.
Обычно при лейкозах отмечается значительное, иногда огромное увеличение селезенки, а также припухание различных групп лимфатических узлов, образующих нередко целую опухоль (на шее, под мышкой); бывает увеличена и печень.
Иногда при характерной для лейкоза картине крови наблюдаются надкостные опухолевидные разращения, особенно часто встречаемые на черепе, а также на грудине и позвоночнике; при локализации их в области глазницы заметно бывает выпячивание глазного яблока. Вследствие зеленоватой окраски они получили название хлором; некоторые патологи считают их истинными опухолями кроветворных органов.
Иногда приходится наблюдать у детей так называемые алейкемические формы, протекающие при явлениях резкой анемии еще более бурно.
Предсказание как при острых, так и при хронических лейкозах всегда плохое; при остро текущих лейкозах летальный исход наступает быстро.
Лечение. Из всех методов лечения хронических лейкозов наиболее действенным является рентгенотерапия, которая проводится под контролем исследования крови.
269
В целях борьбы с анемией применяют переливание крови или эритроцитной массы. Для борьбы с часто развивающимся при лейкозах септическим процессом применяют лечение пенициллином.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНИТ, ЖЕЛЕЗИСТАЯ ЛИХОРАДКА, БОЛЕЗНЬ ФИЛАТОВА)
Заболевание лимфатической системы впервые было описано Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатический лимфаденит», а три года спустя это заболевание под названием «железистая лихорадка» было описано Пфейффером. Позднее это заболевание получило название инфекционного мононуклеоза.
Болезнь протекает по типу острого инфекционного заболевания; инкубационный период колеблется между 7-м m 18-м днем. Начинается болезнь внезапно с повышения температуры до 39°, болей в конечностях и явлений катаральной ангины (краснота в зеве и боль при глотании), вскоре появляется припухлость и болезненность шейных лимфатических узлов, особенно вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и на затылке.
Отмечается также увеличение печени и селезенки. Высокая температура держится 8—10 дней.
Болезнь чаще всего поражает детей, но бывает и у взрослых.
Описаны эпидемические вспышки заболевания.
Этиология. Возбудителем болезни является фильтрующийся вирус; за это говорит тот факт, что не только кровь, но и фильтрат из крови больных инфекционным мононуклеозом вызывает заражение обезьян, картина болезни которых сходна с таковой у людей.
Клиника. По клинической картине в настоящее время, помимо описанной Н. Ф. Филатовым железистой формы, выделены еще две формы этого заболевания: 1) ангинная и 2) лихорадочная (инфекционно-септическая). Все эти формы имеют общую этиологию. Разделение на три формы инфекционного мононуклеоза условно, так как поражение желез, зева и наличие лихорадки наблюдается при всех формах, но степень выраженности бывает различной. Иногда болезнь начинается с лихорадки, а потом присоединяется лимфаденит; в других случаях лимфаденит, выраженный иногда уже в значительной степени, появляется одновременно с .повышением температуры, и соответствия между степенью .набухания лимфатических узлов и лихорадкой не наблюдается.
Кроме шейных лимфатических узлов, могут отмечаться увеличение и болезненность других: подмышечных, подчелюстных, паховых, ретроце-кальных. Увеличение последних вызывает болезненность в области слепой кишки, что иногда принимается за аппендицит; известны случаи, когда подобным больным ошибочно делалась операция аппендэктомии.
Увеличение лимфатических узлов достигает величины лесного и даже грецкого ореха: в отличие от увеличенных желез при лейкозах при инфекционном мононуклеозе эти узлы всегда болезненны.
Увеличение лимфатических узлов обычно держится 10—15 дней, но иногда и .несколько месяцев. Характерным является также увеличение селезенки, она становится плотной и остается увеличенной еще длительное время после падения температуры и лишь постепенно приближается к норме. Также бывает увеличена и печень, но не постоянно.
Почти во всех случаях наблюдается и ангина, она может быть катаральной, лакунарной или язвенно-некротической, по виду напоминающей дифтеритическую ангину, и такие больные часто направляются в дифтерийные отделения, хотя палочек дифтерий никогда при такой ангине не обнаруживается.
270
Характерной бывает картина крови при инфекционном мононуклеозе, опа настолько своеобразна, что позволяет быстро установить истинную природу заболевания. Количество лейкоцитов не бывает всегда увеличенным и колеблется от весьма малых цифр (лейкопения) до значительных (гиперлейкоцитоз 40 000—60 000). В картине крови преобладают лимфоидные и моноцитарные элементы; со стороны красной крови гемоглобин и эритроциты всегда дают в разгар болезни высокие цифры (свыше 8О°/о гемоглобина и нередко свыше 5 000 000 эритроцитов); эти цифры несколько снижаются в стадии выздоровления.
При инфекционном мононуклеозе никогда не наблюдается геморрагический синдром. Отсутствие анемии и геморрагического синдрома является важным дифференциально-диагностическим отличием железистой лихорадки от истинного лейкоза.
Прогноз всегда благоприятный: все больные полностью поправляются.
Лечение. Лечение симптоматическое; применение пенициллина показано при наличии язвенно-некротической ангины или дифтероидной ангины, при железистой форме болезни пенициллин менее эффективен.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Лимфогранулематоз встречается у детей довольно редко; для него характерно увеличение лимфатических узлов главным образом на шее и в подмышечных впадинах, иногда доходящее до очень значительных размеров; ^олезнь сопровождается значительной анемией и характерной лихорадкой.
Этиология болезни неизвестна; предполагается вирусная инфекция.
Клиника. Характерным является своеобразное припухание лимфатических узлов, не спаянных между собой, напоминающее, по образному выражению А. А. Киселя, «мешок с картошкой», достигающее значительных размеров главным образом на шее, обычно на одной стороне несколько больше, чем на другой. Процесс очень напоминает туберкулез лимфатических узлов, отличается отсутствием спаек и свищей и прогрессирующим течением. Диагноз решает биопсия.
Поражение лимфатического аппарата становится распространенным, в процесс вовлекаются лимфатические узлы средостения и забрюшинные; увеличиваются селезенка и печень, налицо нарастающая резкая анемия. Обычно при этом бывает дающая своеобразные волны температура, напоминающая брюшной тиф. Лихорадка иногда тянется долго, давая светлые промежутки.
Продолжительность болезни, которая всегда кончается смертью,— в среднем около 2 лет, редко больше.
Лечение. В ряде случаев была испытана рентгенотерапия лимфатических узлов. После нескольких сеансов довольно скоро отмечается уменьшение их, и общее состояние улучшается настолько, что ребенок кажется выздоравливающим. Однако нет гарантии, что в дальнейшем снова не появится увеличение лимфатических узлов и все остальные симптомы болезни.
Только при очень раннем распознавании болезни путем биопсии (иссечение кусочка железы при жизни) и ранней рентгенотерапии и лечении радием можно на некоторое время задержать развитие процесса. Применяют также лечение эмбихином и дуамином.
БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НАКЛОННОСТЬЮ К КРОВОТЕЧЕНИЯМ
При многих заболеваниях у детей можно отметить различного рода геморрагии (кровоизлияния) в кожу, слизистые, мышцы. Иногда эти кровоизлияния бывают довольно значи
271
тельными; при некоторых заболеваниях в известном периоде болезни они бывают характерными и своеобразными (см. «Эпидемический менингококковый менингит»). Отмечаются случаи геморрагической сыпи при кори, оспе (черная оспа), сыпном тифе, при некоторых септических заболеваниях, тяжелой анемии и др.
Подобного рода кровоточивость может зависеть или от измененного состава крови (понижение свертываемости вследствие недостаточного количества фибриногена в крови), или от изменения сосудистой стенки, когда при различного рода инфекциях токсины, действуя на стенку сосудов, делают ее более проходимой для форменных элементов крови. Иногда налицо бывает и более грубое нарушение целости сосудов (разрывы стенки). Понятно, что в некоторых случаях может быть и комбинация тех или иных условий, вызывающих кровотечения.
Помимо известных нам инфекций с наклонностью (в некоторой стадии болезни) к геморрагиям, в детской патологии существует ряд заболеваний, при которых кровоточивость выступает на первый план, причем этиология этих заболеваний остается невыясненной.
Тромбопеническая пурпура
Заболевание бывает чаще у детей старшего возраста и даже у взрослых. Причина болезни не выяснена. Возникает она нередко без всяких предшествующих заболеваний.
Клиника. Характерно появление кровоизлияний в кожу, а также подкожную клетчатку и в мышцы, иногда в виде больших кровоподтеков. Наряду с такими крупными геморрагиями часто бывают сопутствующие им мелкие кровоизлияния. Эти геморрагии никогда не располагаются симметрично. Нередко они возникают там, где было оказано большее или меньшее давление на кожу, отмечаются также носовые кровотечения. Болезнь обычно протекает с повышенной температурой.
При исследовании крови характерны для этой болезни: 1) удлинение времени кровотечения; 2) резко положительный симптом Кончаловского (кровоизлияние в коже при сдавливании ее жгутом); 3) отсутствие (или понижение) ретракции кровяного сгустка; 4)тромбопения (уменьшение количества тромбоцитов) до 20 000—40 000 и меньше.
Болезнь тянется весьма длительное время, нередко с промежутками, когда кровотечения как бы приостанавливаются, но потом снова появляются, нередко с еще большей силой.
Предсказание зависит от продолжительности болезни. При хроническом течении ее с постоянно возобновляющимися кровотечениями вследствие острой анемии может наступить смерть.
272
Лечение. При лечении на первом плане стоит покой, постельное содержание на весь период кровотечений. Рекомендуется гемотерапия (внутримышечные инъекции крови) и в тяжелых случаях переливание крови в вену, витамин К.
При часто повторяющихся кровотечениях иногда благоприятный эффект оказывает экстирпация (удаление хирургическим путем) селезенки или облучение ее рентгеновыми лучами.
Большое значение при лечении тромбопенической пурпуры имеет правильное, полноценное питание ребенка с достаточным количеством витаминов, особенно витамина С (фруктовые соки).
Атромбопеническая пурпура
Это заболевание встречается чаще у старших детей и характеризуется также наличием кровоизлияний, отличающихся, однако, от тромбопенической пурпуры наличием сыпи эксуда-тивного характера наряду с геморрагиями.
Весьма вероятно, что болезнь является инфекционной. В настоящее время она рассматривается как капилляро-токсикоз.
Клиника. В клинической картине болезни характерны поверхностные кровоизлияния в кожу, имеющие вид мелких петехий, обычно располагающихся симметрично на туловище и конечностях. Но особенно характерным, отличающим эту болезнь от тромбопенической пурпуры, является наличие пятнистых (иногда пятнисто-папулезных) эксудативных высыпаний на коже, помимо кровоизлияний. Часто при этом наблюдаются кровянистые испражнения и кровь в моче (гематурия). Довольно характерно для этой болезни также наличие болей в животе, в суставах, с припуханием последних. При исследовании крови в противоположность тромбопенической пурпуре не отмечается уменьшения пластинок, чаще находят увеличение их; в то же время в крови обнаруживают повышенное количество эозинофилов; симптом Кончаловского отрицателен, время кровотечения не удлинено, свертываемость крови в противоположность гемофилии остается нормальной.
При этой болезни отмечаются также общие инфекционнотоксические явления: недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, лихорадочное (часто только субфебрильное) состояние.
Предсказание при обыкновенных формах болезни почти всегда благоприятное.
Продолжительность болезни — несколько недель (4—8).
В некоторых случаях, помимо гематурии, наблюдается осложнение болезни геморрагическим нефритом, и тогда
18 Детские болезни
273
болезнь может продолжаться несколько месяцев, давая нередко рецидивы.
Лечение. В случаях нетяжелых ограничиваются постельным режимом при общем гигиеническом уходе и рациональном питании больного с дачей витамина С; при больших кровоизлияниях и гематурии назначается 10% раствор хлористого кальция (3 раза в день по чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста). При тяжелых, особенно рецидивирующих, формах описаны случаи хорошего эффекта от применения новокаиновой блокады по Вишневскому.
Гемофилия
Заболевание характеризуется наклонностью к тяжелым кровотечениям, появляющимся при случайном нарушении целости кровеносных сосудов и по степени своей совершенно не соответствующим вызвавшей их причине.
Гемофилией болеют исключительно мальчики.
Признаки гемофилии обычно появляются в детском возрасте почти с момента рождения; появление первых симптомов в зрелом возрасте бывает чрезвычайно редко; наоборот, наклонность к кровотечениям у страдающих гемофилией с годами делается менее резкой.
Заболевание у ребенка проявляется при первом ранении кожи или слизистой. Царапины, прикусывание языка, ушибы, подкожные впрыскивания, удаление зуба и т. п. нередко приводят к смертельным травматическим кровоизлияниям. Кровь может изливаться не только наружу, но и в подкожную клетчатку, мышцы, органы, суставные полости и пр.
При исследовании крови страдающего гемофилией никаких изменений, ни количественных, ни качественных со стороны форменных элементов крови не обнаруживается, но отмечается замедленная свертываемость крови при нормальном содержании пластинок.
Предсказание зависит от обстановки, в которой живет ребенок, и тщательности надзора за ним (для избежания случайных травм и ранений). Нередко отмечались случаи гибели детей вследствие неукротимого кровотечения после операции, когда врач не был осведомлен об имеющейся у ребенка гемофилии.
Лечение. В настоящее время лечение сводится к применению различных кровоостанавливающих средств и витамина К.
Лучшим кровоостанавливающим средством является гемотерапия (инъекции крови или нормальной человеческой сыворотки).
При тяжелых кровотечениях благоприятное влияние оказывает переливание крови.
274
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Поражение почек может носить характер или функционального расстройства без значительных воспалительных явлений, или же заболевание почек в своей основе имеет воспалительные или дегенеративные изменения, выраженные в различных частях органа.
Почти богаты кровеносными сосудами, и через них в единицу времени (в минуту, в час) протекает столько же крови, сколько через нижние конечности. Из этой циркулирующей в очень большом количестве крови почка вырабатывает в сравнительно небольшом количестве мочу. Кровь приносит к почкам шлаковые продукты от всего тела, от всех клеток организма и благодаря большой фильтрационной поверхности почечных клубочков быстро освобождается от азотистых шлаков обмена веществ.
При самых разнообразных нарушениях этого процесса (изменение кровообращения в почке с последующим запусте-ванием клубочков под влиянием воспалительных процессов, поражение канальцев) резко изменяется нормальное моче-образование. Почка начинает выделять небольшое количество мочи, уменьшается выделение азотистых шлаков (мочевины), в организме задерживается значительное количество этих шлаков и может возникнуть отравление организма ими — так называемая уремия (мочекровие) Кроме того, через почечный эпителий начинают проникать белки крови и развивается альбуминурия (наличие белка в моче), появляются отеки и водянка (заДеРжка жидкости в организме). Мочевыводящие пути также могут быть поражены, причем заболевание их может быть обусловлено иногда той же инфекцией, которая вызвала и заболевание почек, и поражение их тесно связано с болезнью почек. Но могут быть и такие случаи, когда поражаются только те или иные отделы мочевыводящего аппарата (лоханки, мочеточники, мочевой пузырь). В некоторых случаях не исключена возможность и восходящей инфекции от мочевого пузыря, мочеточников, лоханок при первичном заболевании их. Иногда наблюдаются случаи и заболевания мочевыводящих путей вследствие поражения на каком-либо участке этих путей (камни, искривление мочеточников, опухоль, местные туберкулезные поражения).
Альбуминурия у детей
Альбуминурия новорожденных. Выделение белка с мочой (альбуминурия) встречается нередко еще у новорожденных; некоторые авторы называют это физиологической альбуминурией. Обычно такая альбуминурия продол
18*
275
жается недолго (несколько дней) и никаких последствий в дальнейшем не оставляет. Возможно, что это выделение белка происходит вследствие застойных явлений в сосудистой системе почки, наблюдающихся во время родового акта.
Альбуминурия детей старшего возраста. Альбуминурия у более старших детей иногда наблюдается после физических напряжений, волнений, холодных ванн, но она не имеет патологического значения; выделение белка с мочой при этом бывает незначительное и преходящее.
Белок в моче может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях, являясь показателем нарушения функции почки вследствие или застойных явлений в ней, или легких поражений ткани почек воспалительного характера. Такого рода альбуминурии проходят обычно вместе с основной болезнью.
Ортостатическая альбуминурия. У ста.рших детей в возрасте 7—14 лет иногда наблюдается длительная и стойкая альбуминурия, когда белок обычно в утренних порциях мочи после ночного сна не обнаруживается, но в дневных порциях и вечерних, после того как ребенок походит, наблюдается значительное количество белка. Такая альбуминурия носит название ортостатической, т. е. наблюдающейся при вертикальном положении тела; встречается она чаще всего у детей слабых, бледных и худых, нередко страдающих функциональным расстройством сердечной деятельности. Этиологический момент такой альбуминурии недостаточно выяснен; полагают, что она зависит от расстройства почечного кровообращения, особенно проявляющегося, когда ребенок находится в вертикальном положении и в состоянии лордоза (вогнутость позвоночника внутрь), ведущего нередко к венозному застою. Помимо наличия белка в моче, ортостатическая альбуминурия не дает других симптомов, в дальнейшем не ведет к каким-либо заболеваниям почек и проходит бесследно. Никакого лечения обычно не требуется; нет необходимости заставлять детей лежать или назначать какую-либо диету, как для страдающих заболеваниями почек. Рекомендуется лишь общеукрепляющее лечение, необходимое вообще для слабого или нервного ребенка: пребывание на воздухе, правильное питание, не противопоказаны занятия физкультурой и спорт.
Воспаление почек (нефритическая болезнь)
Этиология. Острые воспаления почек — нефриты — встречаются у детей нередко; они обусловливаются главным образом различными инфекционными заболеваниями (скарлатина, грипп, пневмония и септические заболевания), при которых воспаление почек является одним из серьезных осложнений. В некоторых случаях воспаление почек появляется сразу как первичное заболевание, и тогда можно предполагать первичную инфекцию почек, но, по-видимому, и в таких случаях заболеванию почек предшествовало незаметно прошедшее инфекционное заболевание.
Возможны также воспаления почек вследствие каких-либо интоксикаций организма: отравлений металлами (ртуть) или ядами (фосфор, мышьяк и Др.), но в детской патологии подобные этиологические моменты играют незначительную роль по сравнению с инфекциями.
276
Патологическая .анатомия. Анатомически поражения почек могут быть различны, в зависимости от того, какая часть органа наиболее поражена. В одних случаях, как, например, при скарлатине, налицо бывает преимущественное поражение клубочков (glomerulitis), нефрит, в основе которого лежат воспалительные процессы, захватывающие главным образом сосуды. Гистологически в клубочках обнаруживается пролиферация (разрастание) ядер сосудистого эндотелия, выпот и накопление мелкоклеточных элементов. В других случаях, а иногда и наряду с описанным выше поражением клубочков может быть поражен и почечный эпителий, особенно эпителий извитых канальцев, в которых главным образом преобладают дегенеративные изменения; очаговое, или диффузное, перерождение эпителия; такое поражение носит название нефроза.
Наконец, при различных инфекциях, особенно септически протекающих, отмечаются анатомические изменения и в межуточной соединительной ткани почек, выражающиеся в мелкоклеточном инфильтрате, который в случае выздоровления может заместиться рубцом.
Надо заметить, однако, что анатомически редко бывает поражена одна какая-либо из указанных частей ткани почки; в подавляющем большинстве случаев наблюдаются смешанные поражения, но и при этом какое-либо поражение выступает на первый план чаще в начале болезни и тем самым характеризует одну из клинических форм болезни и ее течение.
Клиника. Скарлатина является наиболее частой причиной воспаления почек, когда преобладающим и первичным является поражение клубочков почки, — так называемый гломерулонефрит. В позднейшей стадии к воспалению почек при скарлатине присоединяется и поражение канальцев (симптомы нефроза), а в тяжелых септических случаях дело может кончиться и септическим интерстициальным нефритом.
Скарлатинозный нефрит. Гломерулонефрит. Нефрит при скарлатине появляется обычно как осложнение на 3—4-й неделе болезни ребенка; к этому времени поднимается температура (38—39° и выше), лицо делается бледным, одутловатым, появляется тошнота, иногда рвота. Отмечается учащенный и напряженный пульс, акцент второго тона на аорте, кровяное давление повышается.
Суточное количество мочи резко падает, моча становится темной, иногда красной, в ней появляется белок и красные кровяные тельца, иногда в значительном количестве. Эти симптомы находятся в зависимости от поражения всей сосудистой системы, особенно сосудов почки, главным образом капилляров клубочков, и являются клиническим проявлением первичного гломерулонефрита. В дальнейшем нарастают отеки, может появиться водянка полостей (асцит), количество мочи резко падает, иногда наблюдается полная анурия; количество белка в моче увеличивается, в осадке наблюдается большое количество цилиндров. Такое развитие болезни характеризует уже вторичное поражение канальцев почки и является клиническим выражением нефроза.
277
Дальнейшее течение болезни может пойти двумя путями: или все явления нефрита начинают уменьшаться, отеки спадают, количество белка в моче уменьшается, исчезает кровь и ребенок поправляется, или же при явлениях развившейся анурии и общем тяжелом состоянии быстро нарастают отеки и развивается картина уремии.
Обычно бывает уремия судорожного характера: на высоте отеков развиваются припадки клонических судорог: этим явлениям нередко предшествует головная боль, тошнота, рвота, расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов. Ребенок нередко гибнет во время припадков при явлениях расстройства сердечно-сосудистого и дыхательного аппарата.
Необходимо отметить, что уремия при нефритах у детей редко является истинной уремией (мочекровие), развивающейся вследствие задержки в крови азота. Чаще всего причиной уремии у детей, по-видимому, является задержка хлористого натрия, отек мозга и повышение внутричерепного давления.
Средняя продолжительность скарлатинозного нефрита — 4—6 недель; нередко нефрит дает рецидивы, которые, однако, протекают довольно благоприятно.
Смерть может быть вызвана уремией, водянкой полостей, пневмонией, эмпиемой и поражениями кожи (рожа).
Другие инфекционные заболевания — острые и хронические (грипп, пневмония, дифтерия, туберкулез, сифилис, хронические нагноения и пр.) — могут также дать поражения почек, но при этих заболеваниях на первом месте стоит поражение канальцев почки, т. е. форма воспаления, которая носит название нефроза. Клиническим проявлением нефроза является наличие большого количества белка в моче; в осадке мочи обнаруживаются цилиндры, клетки почечного эпителия: красных кровяных шариков не бывает или же встречаются единичные.
При этом иногда наблюдается резко выраженная задержка воды в организме — отеки и скопление ее в полостях (асцит). Нефрозы могут быть острыми и хроническими. Острые нефрозы протекают довольно благоприятно, наиболее частый исход их — выздоровление. Но встречаются нередко и хронические формы с очень плохим прогнозом (амилоидный, липоидный и смешанный нефроз).
Амилоидоз почек. Амилоидное перерождение почек в детском возрасте встречается не часто (особенно в раннем возрасте). Чаще наблюдается у детей после 10 лет.
Амилоидоз почек наблюдается при различного рода длительно протекающих нагноительных процессах, при туберкулезе и сифилисе.
Анатомически на секции такое поражение характеризуется особым перерождением ткани почки, при котором получается своеобразная цветная реакция при окрашивании поваженного участка йодом, капля которого окрашивает эту ткань в коричнево-красный цвет, в то время как здоровая ткань окрашивается в желтый.
278
Подозревать начинающийся нефроз можно, если при наличии длительных нагноений и кахексии у детей появляется восковая бледность, они легко утомляются и у них отсутствует аппетит. Моча обычно светлая, количество ее не уменьшено: она содержит много белка и в осадке — отдельные зернистые и гиалиновые цилиндры. Развиваются отеки ног и асцит, увеличивается печень и селезенка, и болезнь, как правило, кончается летально. Только при сифилисе иногда вовремя начатое лечение может привести к выздоровлению.
Лечение. Лечение воспаления почек сводится главным образом к тому, чтобы щадить заболевший орган. С этой целью, как только диагностируют воспаление почек, больному назначают полный покой и строгий постельный режим. В первый день применяется голодная диета, дается лишь чайными ложками вода для утоления жажды. Со следующего дня количество жидкости прибавляют (300, 500, 600 мл), обычно в виде молока с чаем, кроме того, дают кофе, небольшое количество киселя и хлеб без соли, фрукты. Количество сахара каждый день прибавляют, доводя его на 3-й день до 50—100 г. На такой диете ребенок находится 2—3 дня, в дальнейшем, если количество мочи увеличивается, а отеки уменьшаются, питье ему не ограничивают и в пищу вводят углеводы, жиры, овощи, молочные белки (простоквашу, творог). Позднее можно назначать яйца, а в более поздних стадиях хорошо переносится и мясо (вареное).
В большинстве случаев, в мочегонных лекарственных средствах нет никакой необходимости и даже при наличии резкого нарушения мочеотделения мочегонные средства (диуретин) малоэффективны; многие авторы совершенно отказались от них, другие назначают диуретин (по 0,1—0,2 г 3 раза в день), а в затяжных случаях — тиреоидин. При надвигающейся уремии показано ограничение жидкости, временно — бессолевая диета, горячие обертывания. Во время припадка судорог — клизмы из хлоралгидрата (0,5 г—маленьким детям, 1 г — старшим на клизму), спинномозговые пункции. Показаны инъекции 5 или 10 единиц инсулина при одновременной даче 5°/о раствора глюкозы внутрь; инсулин понижает кровяное давление, усиливает выделение хлористого натрия и облегчает усвоение сахара.
Некоторые авторы рекомендуют при азотемической уремии кровопускание с последующим введением раствора глюкозы под кожу; выпускают кровь в количестве 50—100 мл.
Разрешать ходить больному нефритом можно лишь после исчезновения в моче белка. Летом рекомендуется пребывание на воздухе; когда минует острый период, показаны теплые ванны.
По выздоровлении ребенок еще долгое время должен находиться под наблюдением, время от времени у него необходимо исследовать мочу.
279
Пиелит
Пиелитом называется гнойное воспаление почечных лоханок, которое чаще встречается в раннем детском возрасте, причем до 6 месяцев он бывает почти в одинаковой степени как у мальчиков, так и у девочек, а после 6 месяцев и особенно в старшем возрасте он значительно преобладает у девочек. Нередко присоединяется воспаление мочевого пузыря (пиелоцистит). В других случаях поражается и почечная паренхима (пиелонефрит).
Эт'иология и патогенез. Пиелит — инфекционная болезнь, вызываемая у детей чаще всего кишечной палочкой. В одних случаях инфекция проникает сначала в кровь, а затем гематогенным путем в почечную лоханку; в других случаях у девочек бывает и восходящая инфекция; через наружные половые органы, пузырь и мочеточники инфекция проникает в почечную лоханку. Помимо кишечной палочки, пиелит может быть вызван .в более редких случаях и другими микробами (стрептококки и паратифозные палочки).
Патологическая анатомия. На вскрытии при пиелите обнаруживаются расширенные лоханки, наполненные гноем. В некоторых случаях наблюдается поражение и мочевого пузыря. Иногда поражается межуточная ткань почки, что ясно видно на микроскопических срезах. В тяжелых случаях оказывается пораженной и сама паренхима почки.
Клиника. Различают две формы пиелита: острую п подострую.
Острая форма начинается бурно, с высокой температурой постоянного или ремитирующего типа. Общее состояние тяжелое; старшие дети жалуются на головную боль. Иногда бывают менингеальные явления (рвота, судороги, небольшая ригидность затылка), симулирующие менингит. В некоторых случаях появляется рвота и частый жидкий стул. Иногда бывают симптомы токсикоза, напоминающие токсическую диспепсию (западение родничка, ввалившиеся глаза, потеря тургора кожи, затемнение сознания). Бросается в глаза резкая бледность ребенка. Мочеиспускание нередко учащается, иногда становится болезненным. Моча мутная, имеет кислую реакцию, содержит белок, большое количество лейкоцитов, иногда покрывающих все поле зрения под микроскопом, небольшое количество эритроцитов и подвижные грамотрица-тельные палочки (В. coli).
При посеве стерильно собранной катетером мочи часто вырастает кишечная палочка (В. coli).
Высокая температура и тяжелое общее состояние могут продолжаться несколько дней, а иногда, и недель, а затем температура падает, общее состояние улучшается, больной начинает поправляться, но гной в моче держится еще несколько недель и месяцев, причем количество его то увеличивается, то уменьшается. В дальнейшем нередко наблюдаются обострения пиелита, особенно при заболевании гриппом, пневмонией, расстройством питания и т. д. При продолжительном пиелите 280
дети отстают в весе, бледнеют, теряют аппетит, у них развивается более или менее сильное малокровие.
Подострая форма начинается незаметно, с нормальной или субфебрильной температуры. Только беспричинная бледность, вялость и потеря аппетита у ребенка заставляют заподозрить пиелит, причем анализ мочи обнаруживает значительное число лейкоцитов. Перед анализом необходимо тщательно подмыть ребенка и собрать мочу в чистую посуду. Это форма имеет также длительное течение и вызывает большую или меньшую анемию. Пиэлонефрит протекает тяжело, с большим количеством белка (больше О,5%о), лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Диагностика. Помимо пиелита, гной в моче может быть и при других заболеваниях почек, мочевыводящих путей и гениталий. Он может быть при туберкулезе почек, камнях почек и уродствах их. Путем тщательного исследования на туберкулезные палочки и рентгеновских снимков методом пиелографии1 удается поставить правильный диагноз.
Предсказание сравнительно благоприятное, но иногда бурно протекающие тяжелые формы пиелита, имеющие септический характер, особенно у маленьких детей, могут кончиться смертью.
Профилактика и лечение. Грудное вскармливание, правильное питание, хороший уход, гигиена наружных половых, органов у девочек (подмывание спереди назад) играют роль в предупреждении болезни.
Лечение. При лечении имеет большое значение введение (в промежутках между кормлениями) обильного количества жидкости (вода с фруктовыми соками). Грудных детей следует кормить по возможности грудным молоком или подкисленными смесями; необходимо давать ребенку с пищей достаточное количество витамина С (фруктовые соки). В тяжелых случаях рекомендуется детям старше года проводить так называемые «сахарные дни»: 100—200 г сахара в воде с фруктовым соком, в клюквенном киселе или компоте в течение одного дня, каждую неделю. Количество жидкости должно быть около 1 л. Хороший эффект дают ежедневные горячие ванны (37—40°) по 10 минут. Необходимо широко использовать чистый воздух (проветривание, прогулки).
Рекомендуется лечение стрептоцидом. Дозировка обычная (стр. 499). Стрептоцид дают 10—20 дней подряд до исчезновения гноя из мочи. -Применяют также внутримышечные инъекции крови матери или коревой сыворотки по 10 мл через день (всего 5—10 инъекций).
1 Метод пиелографии заключается в следующем: в вену вводят контрастное вещество (сергозин) и через 10—15 минут делают рентгеновский снимок; на рентгенограмме бывают хорошо видны аномалии почек, лоханок и мочеточников.
281
В тяжелых острых случаях рекомендуется применять лечение пенициллином, а также делается переливание цитратной крови родителей или донора. Количество вводимой крови— 10 мл на 1 кг веса ребенка. При камнях, туберкулезе почки и врожденных уродствах показано хирургическое лечение.
БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Вульвовагиниты и гонорея
Заболевания вульвы и вагины — вульвовагиниты — встречаются у девочек довольно часто, особенно в раннем возрасте; столь частое поражение вульвы и вагины у таких детей объясняется нежностью строения этих органов и легкой их восприимчивостью ко всякого рода инфекциям.
Этиология и патогенез. Вульвовагиниты могут быть неспе-цифнческие, они вызываются различными микробами (стафилококк, диплококк и др.), специфические же вульвовагиниты вызываются гонококками.
Неспецифические вульвовагиниты наблюдаются нередко у детей, ослабленных какими-либо инфекциями, а также у малокровных и довольно часто у девочек, страдающих глистной болезнью (острицы}, когда паразиты переползают из заднего прохода (через промежность) в наружные половые органы и вызывают зуд. В значительной части случаев вульвовагиниты бывают гонорейного происхождения.
Гонорея у детей чаще всего проявляется в виде поражения вульвы и вагины, хотя при этом нередко бывает поражена и уретра, и даже прямая кишка. Чаще всего она наблюдается у детей 2—6 лет.
Заражаются дети обычно внеиоловым путем: источником ее является гонорея родителей, родных и близко стоящих к ребенку лиц. В таких случаях чаще всего инфекция передается при спанье в одной кровати с больной гонореей матерью или при пользовании общим ночным горшком, тазом для подмывания, губкой, мочалкой, полотенцем и т. д.
В тех случаях, когда мать больна гонореей, новорожденные в виде редких исключений могут быть заражены еще во время родов, но чаще всего инфицирование происходит уже после родов при неумелом обмывании и вытирании ребенка, когда заразные выделения матепи, покрывающие тело новорожденного, попадают в половую щель и глаза.
Клиника. Неспецифические вульвовагиниты протекают иногда незаметно, без каких-либо общих явлений и проявляются наличием слизи или слизисто-гнойных выделений из половых органов; при осмотре обнаруживается краснота, небольшое опухание половых губ и входа во влагалище; отрицательное бактериологическое исследование на гонококк подтверждает диагноз неспецифического вульвовагинита; с улучшением общего состояния и излечения от основной болезни вульвовагинит проходит.
Гонорейный вульвовагинит начинается бурно, нередко бывает повышение температуры; дети жалуются на резь и боли при мочеиспускании; выделения из половых органов скоро становятся гнойными, иногда зеленоватого цвета, разъедаю
282
щими слизистую, слизистая вульвы гиперемировала, половые губы воспалены, покрыты гноем, при надавливании на нижнюю область живота из влагалища или уретры вытекает значительное количество гноя.
Не ограничиваясь одной вульвой и вагиной, гонорейный процесс может распространиться на уретру и прямую кишку, а в некоторых случаях и на мочевой пузырь, мочеточники и почку; реже может быть поражена слизистая матки и фаллопиевых труб.
Течение болезни без специфического лечения может быть длительным (многие месяцы, а иногда и годы); правда, острые явления проходят скоро, но гнойные выделения продолжаются месяцами, и в них все время обнаруживаются гонококки.
Диагностика. Диагноз простого или гонорейного вульвовагинита базируется главным образом на точно собранном анамнезе и бактериологическом исследовании; наличие в семье гонорейных больных, упорное течение болезни даже без исследования заставляют думать о гонорейном вульвоваги-ните. Бактериологическое исследование не должно быть однократным, его необходимо часто повторять. Для исследования нужно брать не только видимый глазом гной, но и отделяемое слизистой вагины, уретры и прямой кишки, которое можно получить при помощи стерильного тампона, особой петли или тупой ложечки. Гонококки обычно располагаются внутри гнойных клеток и лежат там попарно в виде кофейных зернышек, обращенных боковой стороной друг к другу.
Предсказание. При простом негонорейном вульво-вагините предсказание всегда благоприятное; с улучшением общего состояния прекращаются и выделения.
Гонорейные вульвовагиниты одно время считались в прогностическом отношении, несмотря на длительность течения, довольно благоприятными. Но наблюдение показало, что заболевание гонореей в детстве обусловливает при недостаточном лечении неправильности развития половых органов, ведущие впоследствии к бесплодию; у женщин, перенесших в детстве гонорею, нередко отмечаются неправильности положения матки и тяжелые изменения во внутренней оболочке ее.
Профилактика. Профилактическими мероприятиями при простых вульвовагинитах являются обычные меры гигиены и ухода за половыми органами (ванны, обмывания); при наличии глистной болезни — энергичное лечение ее. Для предупреждения заболевания гонореей, помимо этого, необходимо обращать внимание на возможность передачи гонококковой инфекции от окружающих: не разрешается спать в одной кровати, подмывать из одного таза и употреблять одно полотенце.
В детские коллективы • (дома ребенка, ясли, детские дома) дети не должны приниматься без осмотра врачом, и все
283
подозрительные и больные дети должны направляться для лечения. По возможности необходимо госпитализировать всех девочек с острозаразной формой гонореи в специальные лечебные учреждения; дети, перенесшие гонорею, не нуждающиеся в дальнейшем наблюдении, должны находиться в специальных домах ребенка или изолированных отделениях, но не вместе со здоровыми детьми, вследствие возможности рецидива.
Персонал детских учреждений следует периодически осматривать и в случае обнаружения остро протекающей гонореи с выделением гонококков не допускать его к непосредственному уходу за детьми.
Санитарно-просветительная работа среди родителей, педагогов, ухаживающего персонала является также одним из методов профилактики гонореи у детей.
Лечение. Простые вульвовагиниты, помимо общих мер гигиены и ухода за половыми органами, не требуют какого-либо лечения; при обильных и упорных выделениях из вагины производятся подмывания раствором марганцовокислого калия (1 : 8000) или буровской жидкостью (одна чайная ложка на стакан кипяченой воды).
Для лечения гонорейных вульвовагинитов в настоящее время с успехом применяют сульфаниламидные препараты, чаще всего сульфазол, сульфатиазол, сульфадимизин как дающие у детей значительно меньше побочных явлений. Лечение ими комбинируется с лечением пенициллином. Рекомендуется (Карышева) пятидневный курс лечения, из которого первые два дня проводится комбинированная терапия пенициллином и сульфаниламидными препаратами, остальные три дня больной получает только сульфаниламидные препараты. Пенициллин назначают на курс лечения в дозе от 400 000 цо 600 000 ЕД, в осложненных случаях дозу увеличивают в 1V2—2 раза в зависимости от течения болезни. Сульфаниламидные препараты дозируют из расчета 0,15—0,2 грамма нз 1 кг веса ребенка, в сутки дают больному в 4—5 приемов.
Местная терапия при указанном методе уже не имеет большого значения, и метод большей частью сводится к применению сидячих ванн из отвара ромашки или слабого раствора марганцовокислого калия. При тяжелых, осложненных и затяжных формах заболевания используют дополнительные средства: применяют гоновакцину, назначают другие антибиотики в комбинации с пенициллином (стрептомицин и др.), прибегают к местному применению различных средств (про-тарголовая мазь, растворы протаргола и др.), которые вводят не только в вагину, но и в уретру, и в прямую кишку. Понятно, что лечение девочек, больных гонореей, должно проводиться в условиях стационара, причем иногда довольно длительное время.
281
Помимо указанных способов лечения, очень важен уход за ребенком и питание; учреждения для детей, больных гонореей, должны носить характер санатория, где детям обеспечивается возможность больше быть на свежем воздухе, заниматься физкультурой и спортом и пр.
Фимоз. Баланит. Водянка яичка
Фимоз, т. е. сужение отверстия крайней плоти (препуциального отверстия) полового члена, у детей встречается не часто, обычно же у детей грудного возраста наблюдается физиологическое склеивание препуциального листка с головкой члена. Это склеивание никаких расстройств не вызывает и самостоятельно проходит на первом году жизни.
Настоящим фимозом можно назвать только такое состояние, когда препуциальный листок настолько плотно прилегает к головке члена, что вызывает затруднение в мочеиспускании и задержку мочи. При этом нередко наблюдается и воспалительное состояние самой головки, а также внутренней поверхности крайней плоти, когда при надавливании из препуциального мешка выделяется гной. Такое воспаление носит название баланит а; этиологическим моментом, обусловливающим развитие баланита, обычно является скопление смегмы и мочи в препуциальном мешке, которое при дальнейшем разложении и дает гнойное воспаление.
В тех случаях, когда фимоз не причиняет никаких расстройств, лечения не требуется; только при задержке мочеиспускания необходимо осторожно оттянуть крайнюю плоть и при помощи зонда устранить эпителиальные склейки; при этом необходимо соблюдать строгую асептику и делать примочки из буровской жидкости.
При парафимозе, ущемлении головки члена в отверстии крайней плоти и последующем опухании головка вправляется руками в теплой ванне.
При баланите необходимо ежедневно промывать препуциальный мешок буровской жидкостью или раствором марганцовокислого калия при помощи шприца с надетой на него тонкой дренажной трубкой; на головку члена наклеивается влажная повязка.
Водянка яичка — hydrocele — довольно часто наблюдается у грудных детей, нередко еще в первые дни жизни; появляется она вследствие скопления жидкости между листками соединительнотканной оболочки яичка и семенного канатика (tunica vaginalis). На той стороне, где произошло такое скопление, мошонка кажется увеличенной, напряженной, а при большом скоплении отмечается особый блеск, как бы просвечивание ее. Эта припухлость мошонки часто проходит самостоятельно в течение первого года жизни и никакого оперативного вмешательства не требует. К оперативному вмешательству (пункция, впрыскивание раствора йода или радикальная операция) прибегают только в затянувшихся случаях, когда размеры мошонки увеличиваются все больше и больше.
Ночное недержание мочи
Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) правильнее было бы назвать непроизвольным ночным мочеиспусканием, так как по существу нет постоянного недержания мочи и истечения ее все время, как это характерно для недержания мочи, а дети мочатся ночью периодически, и моча у них идет струей, как и при обыкновенном произвольном мочеиспускании. Встречается оно довольно часто у детей, особенно в до
285
школьном периоде; у мальчиков оно наблюдается вдвое чаще, чем у девочек.
Этиология. Происхождение непроизвольного ночного мочеиспускания недостаточно выяснено. В большинстве случаев ночное недержание мочи представляет своеобразное проявление вегетативного невроза, задержку в выработке нормального рефлекса и обычно проходит к периоду полового созревания.
Более тяжелые формы, мало поддающиеся лечению, наблюдаются при органических заболеваниях центральной нервной системы, уродствах позвоночника и мочевого пузыря.
Клиника. Обычно непроизвольное мочеиспускание ночью бывает в определенные часы: моча вытекает струей, иногда несколько раз в ночь, во время глубокого сна, а ребенок просыпается только после мочеиспускания. В некоторых тяжелых случаях непроизвольное мочеиспускание бывает также и днем (enuresis diurna).
При исследовании мочи ничего патологического обычно не обнаруживается. При объективном исследовании детей также ничего патологического отметить не удается, кроме некоторой нервности и повышенной возбудимости.
Для лечения ночного недержания мочи было рекомендовано много способов вплоть до гипнотического внушения. Однако в настоящее время какого-либо одного специфического средства для лечения этого заболевания нет. Было рекомендовано лечение адиурекрином; последний вдували или всыпали в виде порошка в нос по 0,025 на ночь один раз (А. А. Атабек, П. А. Пономарева). Применяемая фарадизация мочевого пузыря с некоторым успехом действует иногда благоприятно как психотерапия. Рекомендуется (Н. И. Красногорский) давать ребенку на ночь соленый бутерброд (с икрой, соленой рыбой и пр.) и не давать ему вечером пить; по-видимому, при этом рассчитывают на то, что избыток поваренной соли удержит в тканях жидкость и не поведет к скоплению мочи в мочевом пузыре. Важную роль играет умелый воспитательный подход к ребенку, нельзя запугивать его, а тем более прибегать к каким-либо наказаниям. Путем постоянного внушения, а у старших детей и подростков и самовнушения, основанных на выработке определенного условного рефлекса, можно добиться, чтобы ребенок просыпался ночью и мочился.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм является инфекционным заболеванием, которое характеризуется поражением сердца (миокарда, эндокарда и иногда перикарда) и в некоторых случаях периодически возникающими островоспалительными явлениями со стороны суставов.
286
РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕВМАТИЗМА У ДЕТЕЙ
Точной статистики распространения острого ревматизма у детей до настоящего времени получить еще не удалось. Частота распространения не может быть учтена еще и потому, что понятие об истинном ревматизме только в последнее время стало более обоснованным. В группу ревматизма раньше включали заболевания суставов, часто различной этиологии; эта ошибка нередко повторяется и сейчас. Поражения же сердца без заболевания суставов, по существу являющиеся истинной ревматической инфекцией и наиболее типичной, относили к группе заболеваний сердца, а не к ревматизму.
Если же учесть то обстоятельство, что у детей приобретенные органические пороки сердца являются заболеванием почти исключительно ревматической этиологии, а также и то, что так называемая малая хорея (chorea minor) также является одним из типичных проявлений ревматизма, то становится понятным, какое значительное место в детской патологии занимает ревматическая инфекция.
В среднем, по данным разных авторов, приобретенные пороки сердца ревматического происхождения встречаются у детей школьного возраста в 1—2°/о случаев. Ревматизм больше распространен среди старшей группы детей (8—15 лет), В раннем возрасте случаи заболевания ревматизмом значительно реже.
Особой разницы в частоте заболевания ревматизмом среди обоих полов не наблюдается; установленным фактом является преобладание у девочек заболевания хореей.
По некоторым данным, в ревматических семьях наблюдается более частая заболеваемость детей ревматизмом сравнительно с неревматическими (в 4 раза).
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни точно не установлен. Многие авторы приписывают роль возбудителя ревматизма одной из разновидностей стрептококка Стрептококк в крови, в клапанах сердца у больных ревматизмом обычно находят лишь в случаях так называемого endocarditis lenta, который является септической фазой ревматического процесса.
Однако до сих пор не удалось доказать специфической роли стрептококка и выделить особую разновидность «ревматического стрептококка». Предполагают, что заболевание вызывается вирусом.
Некоторые авторы в противовес специфичности какого-либо микроба при ревматизме выдвигают другую теорию происхождения ревматизма. Рассматривают ревматизм как результат аллергической реакции тканей и всего организма, сенсибилизированного предшествующим поступлением в него неспецифических веществ белкового характера из тел бактерии1.
1 Аллергической реакцией называется такое состояние организма, когда на введение какого-либо вещества, большей частью белкового характера, организм отвечает повышенной чувствительностью и дает более сильную реакцию, особенно если повторным введением он делается все более и более чувствительным к этому веществу, или, как говорят, сенсибилизированным к нему.
287
По мнению некоторых авторов, для выявления острого ревматизма наличие специфического микроба может и не быть обязательным, а различные микробы и различные белковые тела могут вызвать у подготовленного субъекта реакцию, которая и обусловит характерное ревматическое поражение. С последним, однако, многие не согласны.
Что касается особого аллергического состояния организма при остром ревматизме, дающим достаточно специфическую и характерную картину болезни, то наиболее вероятно, что эта реакция, по-видимому, и вызывается особым и характерным, неизвестным еще инфекционным фактором, обладающим аллергенным свойством, подобно тому как мы видим это и при многих других специфических инфекциях, вызывающих в некоторой стадии своего развития особое аллергическое состояние, характерное только для этой инфекции (скарлатина, туберкулез). Поэтому вполне возможно допустить самостоятельную инфекционную природу ревматизма, стрептококк играет при этом лишь роль спутника.
Патологическая анатомия. Со времени открытия в 1904 г. немецким патологом Ашоффом (Achoff) и подробно изученным русским патологоанатомом Талалаевым особых узелков — гранулем, располагающихся в сердце по ходу сосудов, была окончательно установлена сущность патологоанатомических изменений при истинном ревматизме.
Эти гранулемы являются результатом деятельности специфического вируса на ткань (преимущественно на ткань сердца). Гранулемы представляют собой скопление крупных клеточных элементов, в окружности которых располагается зона лимфоцитов.
Исходом появления этих гранулем является развитие соединительной ткани с гибелью элементов мышечной ткани.
В пораженных суставах такие специфические гранулемы не находятся, там наблюдается в большинстве случаев отек, который трактуется как своеобразная реакция организма, без специфического поражения сустава.
Весьма характерно при ревматизме так называемое неспецифическое аллергическое воспаление сердечной мышцы, которое обычно и определяет вспышки процесса в сердечную декомпенсацию.
При хорее, которая по существу является ревматическим энцефалитом, находят изменения в клетках так называемого полосатого тела (corpus striatum).
КЛИНИКА
Картина болезни при остром ревматизме отличается большой пестротой. В типичных случаях заболевание начинается внезапно, иногда с суставных явлений (боли, припухлость).
С первых же дней наблюдаются общие явления: потеря аппетита, нередко высокая температура, а явления со стороны суставов иногда бывают настолько незначительны и быстро преходящи, что могут остаться и незамеченными. В некоторых случаях дети жалуются только на боль в суставах, объективно же в них ничего патологического не отмечается. Нередко суставы горячи на ощупь.
Большей частью поражаются коленные голеностопные, плечевые и мелкие суставы пальцев рук и ног. Боли и припухлость часто появляются то в одном, то в другом суставе (форма болезни, протекающая с полиартритом). Может быть поражен и позвоночник, особенно шейная часть его.
288
Иногда в начале болезни на коже отмечаются разнообразные сыпи (геморрагии, папулезные эритемы).
Поражение сердца встречается настолько часто (80—90%), что это является наиболее характерным в ревматической инфекции. Правда, эти поражения иногда бывают малозаметны и на них в начале болезни может быть не обращено внимания, но все же в 75% случаев сердечные явления довольно ясны и клиническая картина развивающегося поражения сердца (сердечная форма ревматизма) не вызывает сомнений.
Однако в некоторых случаях бывают «чистые» формы одних суставных поражений (около 20%).
Ревматическая инфекция поражает все три слоя сердца (эндокард, миокард и перикард); клинически при ревматизме могут быть эндокардиты, миокардиты и перикардиты, причем поражены могут быть и все три слоя сердца вместе, в большинстве же случаев, однако, клинически наиболее ясно вырисовывается картина преобладающего поражения какого-либо одного слоя сердца, чаще миокарда и эндокарда.
Эндокардит. Поражение эндокарда, являющееся наиболее характерным для ревматической инфекции, по своей анатомической сущности сводится к своеобразному процессу в клапанах и пристеночном эндокарде, что ведет к развитию специфических гранулем, расстройству функции клапанов, а в дальнейшем к фиброзному сморщиванию их.
В большинстве случаев после фиброзного эндокардита остаются изменения в клапанах, дающие стойкий порок сердца, причем могут быть поражены различные клапаны сердца. По частоте поражения при ревматизме все клапаны можно расположить в следующем порядке: двустворчатый, аортальный п трехстворчатый.
Крайне редко наблюдается поражение клапанов легочной артерии. Бывают и комбинации поражений. Самая обычная комбинация — митрально-аортальная, реже встречается поражение всех клапанов, кроме клапанов легочной артерии.
Согласно современным воззрениям, при ревматизме поражается одновременно эндокард и миокард (эндо-миокардиты), что быстро может повести, особенно у детей, к явлениям нарушения кровообращения.
У маленьких детей, у которых ревматические эндокардиты крайне редки, эндокардит начинается и протекает как септическое заболевание, очень бурно, не давая иногда вначале никаких местных явлений в сердце (шумы, увеличение размеров сердца). Наблюдается главным образом развитие общей бледности ребенка, временами приступы цианоза, учащение дыхания при малом, частом пульсе; ребенок обычно погибает при явлениях слабост-и сердца, а на секции иногда обнаруживается эндокардит.
19 Детские болезни	289
В старшем возрасте начало ревматического эндокардита характеризуется обычно появлением ослабления первого тона у верхушки, изменяющимся в дальнейшем в систолический шум с появлением акцента на втором тоне легочной артерии и расширением границ сердца. Субъективные ощущения в виде боли и стеснения в области сердца вначале обычно незначительны или даже отсутствуют. Очень постоянным симптомом при эндомиокардите является стойкая тахикардия.
При злокачественном и быстром течении эндокардита наблюдается озноб, очень раннее появление шумов и расширение границ сердца.
Течение ревматического эндокардита у детей продолжительное и прогрессирующее; острые явления стихают, согласно современным анатомическим исследованиям, не раньше 3—5 месяцев, но шум и увеличенные размеры сердца становятся постоянными. Лишь в редких случаях дело ограничивается одним приступом; гораздо чаще у детей мы наблюдаем постоянные обострения и прогрессирование процесса, что и приводит к инвалидности.
Если эндокардит не кончается летально, то вскоре он переходит в стойкий порок сердца, а в будущем возможны новые вспышки ревматической инфекции и новое обострение процесса в сердце.
Миокардит. Поражение миокарда почти всегда сопутствует всякому ревматическому поражению сердца.
Анатомически ревматический миокардит относится к группе так называемых интерстициальных миокардитов и характеризуется появлением в соединительной межмышечной ткани своеобразных клеточных узелков (ревматическая гранулема).
В результате этого процесса образуется склероз миокарда с возможным дальнейшим изменением всей или части мышечной и проводящей системы сердца. Как и всякий миокардит, ревматический миокардит в наиболее резко выраженной форме дает те же клинические симптомы: бледность кожных покровов, одышка, иногда цианоз, малый учащенный пульс, ослабленный сердечный толчок, нередко отмечается и увеличение печени.
Так как миокардит при ревматической инфекции редко встречается изолированно, то и симптомы его обычно сливаются с симптомами эндокардита в одну общую клиническую картину поражения сердца.
Перикардит. Панкардит. Перикардит при ревматической инфекции — явление нередкое, особенно когда он, присоединяясь к мио-и эндокардиту, дает клиническую картину панкардита (поражение всех трех слоев сердца).
Анатомически ревматический перикардит характеризуется образованием серозно-фибринозного (иногда гнойного) выпота как в полость сердечной сорочки, так и в толщу
290
эпикарда. В дальнейшем может произойти организация эксудата, в результате которой образуются сращения и облитерация перикарда.
Перикардит, присоединяющийся при ревматической инфекции к имеющимся уже явлениям миокардита и эндокардита характеризуется вначале появлением шума трения перикарда: при наличии выпота наблюдается постепенное увеличение сердечной тупости, а иногда и выпячивание сердечной области.
При ревматическом перикардите не бывает такого большого выпота, как при туберкулезном, при котором так называемый сердечный горб (выпячивание сердца), бывает чаще и заметнее.
В некоторых случаях ревматической инфекции (3—4р7о) отмечаются расположенные в подкожной клетчатке и хорошо выдающиеся над поверхностью кожи узелки, плотные на ощупь, так называемые noduli rheumatici; узелки эти чаще всего встречаются на поверхности кожи в области суставов или на galea aponeurotica. Они являются спутниками ревматизма, протекающего с ясно выраженными общими явлениями (упадок питания, малокровие и лихорадка).
Форма ревматизма, протекающего с образованием узелков, является большей частью тяжелой; предсказание при ней более неблагоприятное. Ревматическая инфекция, в какой бы форме она ни протекала, не ограничивается одним острым приступом; затихая на некоторое время, она дает вновь приступы, которые чередуются с межпристу пными периодами. Острые приступы следуют один за другим, ухудшая состояние ребенка, и часто приводят к летальному исходу.
Клиническая картина межприступного периода болезни еще недостаточно хорошо изучена, и обычно, кроме компенсированного поражения сердца и некоторого малокровия, не удается отметить других поражений. Такие дети считаются здоровыми, но между тем ревматический процесс у них может прогрессировать и через некоторое время вызвать новый приступ болезни. И лишь во время приступов наблюдается характерная клиническая картина острого заболевания.В этом отношении ревматизм правильнее было бы назвать хронической инфекцией, подобно туберкулезу, сифилису и малярии.
Хорея. Помимо указанных выше клинических проявлений ревматизма, у детей наблюдается еще одна форма болезни, которая долгое время не признавалась ревматической инфекцией, — это так называемая хорея (chorea minor).
Болезнь выражается в непроизвольных подергиваниях со своеобразным расстройством координации (согласованности) движений. Дети находятся при этом «в постоянном движении — то пожимают плечами, то странным образом выворачивают руку, то быстро нагибают голову; в некоторых
19*
291
«случаях выражениё лица непрерывно меняется: то смеющееся, Фёвглое, то смущенное, беспокойное, испуганное, лукавое». В Тяжелых случаях хореи дети не в состоянии ни сидеть, ни 'стоять, не могут одеваться и самостоятельно есть, нередко у ;них расстраивается речь. Во время сна все эти непроизвольные движения обычно прекращаются. Болезнь связана с поражением определенной области головного мозга и нередко бывает в комбинации с поражением и суставов, и сердца и как истинная ревматическая инфекция дает не один, а несколько приступов. Приступы, протекающие в течение нескольких месяцев (Р/2—4 месяца), в некоторых случаях без поражения сердца, кончаются довольно благоприятно; в других случаях, при комбинированном поражении сердца и суставов картина болезни бывает очень тяжелая, и предсказание тогда весьма неблагоприятное. Хорея, как уже было указано, чаще встречается у девочек.
Диагноз. Диагностика острого ревматизма, так характерно проявляющегося в поражении сердца, не трудна, если иметь в виду, что нет ни одной инфекции в детской патологии, которая вызывала бы такие стойкие изменения в сердце,, как ревматизм. Почти каждый порок сердца у ребенка (не врожденного происхождения) является одним из звеньев ревматической инфекции. Только тяжелые септические заболевания, обычно кончающиеся летально, могут дать картину септического эндокардита, все же стойкие пороки сердца, остающиеся на всю жизнь у детей, являются результатом перенесенной ревматической инфекции.
Что касается поражения суставов, то у детей встречаются иногда и неревматические хронические артриты. Артриты эти резко отличаются от ревматических: в то время как артриты при ревматизме обычно быстро проходят, не давая никаких органических изменений в суставах, хронические артриты неревматического происхождения длятся обычно долго и вызывают обезображивание суставов; в некоторых случаях суставы при них анкилозируются, чего при ревматических артритах никогда не наблюдается.
Если имеются описанные выше узелки — noduli rheumatici, то диагностика ревматизма является безусловной: нет ни одной болезни, при которой бы наблюдались даже похожие на эти узелки образования.
Что касается диагностики хореи, то хореические движения и подергивания настолько характерны, что поставить диагноз нетрудно, особенно если при этом еще имеется и поражение сердца и суставов.
Предсказание. Стойкие изменения сердца, отсутствие гарантии против возможности вторичных приступов — все это делает предсказание при ревматизме весьма серьезным.
292
Предсказание при появлении перикардита у больного ревматизмом, страдающего заболеванием сердца, весьма неблагоприятное; панкардит часто приводит к смерти, но иногда наблюдаются случаи улучшения (затихания процесса и восстановления сердечной компенсации).
Смертность от ревматической инфекции у детей, показателем которой может быть смертность от болезни сердца, занимает в старшем детском возрасте одно из первых мест.
Так, по некоторым данным, в дошкольном возрасте (4—9 лет) смертность от болезни сердца стоит на четвертом месте (вслед за острыми инфекциями: дифтерией, скарлатиной, пневмонией), а в школьном возрасте (10—14 лет) —на втором месте (после туберкулеза).
В раннем возрасте ревматизм как причина смертности играет значительно меньшую роль, но зато летальность от ревматизма тем выше, чем моложе ребенок.
ЛЕЧЕНИЕ И МЕРЫ БОРЬБЫ С РЕВМАТИЗМОМ У ДЕТЕЙ
При лечении ревматизма на первом месте стоит строгое постельное содержание в течение довольно длительного срока.
Если принять во внимание, что острый приступ ревматизма нередко сопровождается специфическим воспалительным процессом в сердце длительностью до 2—3 месяцев, то понятно, что кратковременного лечения в больнице недостаточно для полного стихания процесса. Для таких детей необходимо более длительное стационарное лечение и не в больнице, а в условиях, ближе подходящих к санаторному режиму, при котором только и можно добиться улучшения сердечных изменений и сокращения рецидивов.
Встать с постели ребенок может не раньше Р/2—2 месяцев — период естественного окончания воспалительных явлений в сердце.
Из лекарственных препаратов, применяемых при лечении ревматизма, наиболее распространен салициловый натрий; некоторые авторы считают его специфическим антиревматиче-ским средством.
Детям салициловый натрий назначают из расчета по 0,5 в день на каждый год возраста, причем всю эту дневную дозу дают в 5—6 приемов (ребенку 10 лет 5 раз в день по 1,0). Лечение салициловым натрием проводится довольно долго: 1—Р/2 месяца; в острой стадии болезни дается полная доза, а затем, по стихании клинических явлений, — 2 недели половинная доза. Следует, однако, заметить, что, как показала практика, у детей салициловый натрий не предупреждает развития патологического процесса в сердце; на первом месте стоит его болеутоляющее действие при суставных поражениях.
293
При приеме салицилового натрия у детей нередко наблюдается побочное действие его: боли в подложечной области, тошнота, рвота и понос. Детям поэтому больше рекомендуется лечение пирамидоном; он дается из расчета 0,15—0,2 на год жизни в день в 3—4 приема в течение 6 недель (но не свыше 2,0) после стихания острых явлений доза пирамидона снижается наполовину.
Весь курс лечения длится 2 месяца. Появление красной мочи не служит противопоказанием: красный цвет обусловливается химической окраской от пирамидона.
Профилактика сводится обычно к общим мерам оздоровления быта, организации быта детей, больных ревматизмом, в межприступном периоде, санации полости рта. Некоторые авторы рекомендуют удалять миндалины при частых ангинах.
Необходимо возможно раннее распознавание изменений в сердце и достаточно длительное лечение до полного стихания воспалительного ревматического процесса, чем только и возможно предупредить частое повторение приступов болезни.
По выписке в дальнейшем должно проводиться систематическое наблюдение за ребенком, в случае обострения необходимо вновь стационарное лечение.
Государственная и общественная борьба с ревматизмом. Все мероприятия, предпринимаемые в целях борьбы с ревматизмом, должны проводиться в общегосударственном масштабе.
В Советском Союзе при Министерстве здравоохранения СССР организован Комитет по изучению ревматизма и болезней суставов и борьбы с ними; в ряде союзных республик существуют республиканские, а также краевые и областные комитеты. При многих комитетах организованы специальные секции по изучению и борьбе с ревматизмом у детей.
Во многих детских клиниках, больницах и санаториях организованы специальные ревматические отделения и палаты. В поликлинических отделениях детских больниц организованы противоревматические кабинеты, в задачу которых входит регистрация всех детей, больных ревматизмом, живущих в районе, обслужуваемом поликлиникой, систематическое наблюдение за ними после выписки их из стационаров, организация их быта в семье, а также наблюдение за детьми, больными ревматизмом, в школе.
Особенное внимание необходимо обращать на организацию правильного режима для детей, больных ревматизмом, в школе. Школьные врачи должны взять на учет всех таких детей, а также подозреваемых на это заболевание и совместно с поликлиникой проводить регулярные осмотры и обследования этих детей.
294
Должны быть взяты на учет и дети, часто болеющие ангинами, а также недавно перенесшие скарлатину, так как наблюдения показывают, что у таких детей чаще, чем у других, развивается ревматизм.
Для ребенка, больного ревматизмом, начавшего ходить в школу после лечения его в стационаре, обычная школьная нагрузка бывает тяжелая, школьный врач в таких случаях-на некоторое время должен создать ребенку облегченный режим, добавочные выходные дни и пр.
Необходимо для детей, больных ревматизмом, организовать и специальный физкультурный режим, они не должны быть вовсе освобождены от физкультуры, но их нельзя за-заставлять наравне со здоровыми детьми проделывать многие физкультурные упражнения, которые могут оказаться для них вредными. Движения и правильно организованные физкультурные занятия так же нужны больному ревматизмом ребенку, как и здоровому.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Еще в конце прошлого столетия туберкулез у детей считался редкой болезнью. Все работы того времени по туберкулезу были посвящены главным образом изучению его у взрослых; о детях говорилось вскользь. В дальнейшем выяснилось, что туберкулез начинается в детском возрасте.
Отсюда понятно, что изучение туберкулеза у детей имеет решающее значение для планомерной профилактики и борьбы с туберкулезом. Туберкулез у детей, находящийся в более свежем, начальном периоде, имеет другие черты, чем конечная стадия его, какая наблюдается у взрослых. Туберкулезная инфекция у взрослых очень распространена: при вскрытии умерших от различных заболеваний у многих находят те или иные, иногда заглохшие и малозаметные туберкулезные поражения.
Частота заболеваемости туберкулезом среди детей. У детей, умерших от каких-либо заболеваний, на секции нередко обнаруживается и туберкулез.
После того как Пиркет в 1907 г. предложил простой способ для обнаруживания туберкулезной инфекции при жизни с помощью кожных реакций на туберкулин, оказалось возможным выявить частоту туберкулезной инфицированное™ у детей.
Этиология, пути заражения и патогенез. Возбудителем туберкулеза является особая палочка, открытая Робертом Кохом в 1882 г. Туберкулез — болезнь инфекционная и передается путем заражения главным образом от человека человеку.
Туберкулезная палочка (typus humanus) (микроб человеческого туберкулеза) является в основном самым частым воз
295
будителем туберкулеза. Но не исключена возможность передачи туберкулеза детям с палочкой рогатого скота (typus bovinus), когда заражение происходит молоком животных через кишечник. На секционном материале установлено, что у детей typus bovinus встречается в 1% случаев, а по некоторым авторам, и чаще.
Заражение туберкулезными палочками typus humanu^ происходит главным образом аэрогенным путем, т. е. через воздухоносные пути в результате попадания туберкулезных палочек при вдыхании в мельчайшие разветвления бронхиального дерева.
Наиболее частым источником заражения являются больные с открытой формой туберкулеза. Заражение происходит либо при разбрызгивании капелек мокроты больных при разговоре, особенно при кашле (капельная инфекция), либо при распылении частиц высохшей мокроты с загрязненных вещей (носовые платки, белье, платье, мягкая мебель и пр.).
Возможность инфицирования туберкулезом детей от взрослых возрастает, если взрослые больные находятся в тесном контакте с ребенком (совместная постель, поцелуи, еда из одной посуды и пр.). Вопрос о том, может ли ребенок быть инфицирован внутриутробно, не отрицается.
В случаях внеутробного заражения туберкулезом детей развивается следующая картина болезни. В детстве ребенок получает первичное туберкулезное поражение (обычно в легком) в виде так называемого первичного туберкулезного очага (первичного аффекта), который в подавляющем большинстве случаев заживает (у 9О°/о взрослых людей на вскрытиях можно найти рубцы, характерные для первичного туберкулезного очага); одновременно поражаются лимфатические узлы в корне легкого. В некоторых случаях этого заживления не происходит, и по лимфатическим путям или по кровеносной системе происходит дальнейшая генерализация (рассеивание по органам), которая может быть общей, и у ребенка развивается милиарный туберкулез. Иногда инфекцией бывают поражены только отдельные внутренние органы (легкие, кости, кожа и другие органы). Таков ход туберкулезного процесса у детей.
У взрослых возможна вторичная инфекция (реинфекция), и тогда возникает уже хронический туберкулезный процесс, главным образом в верхних долях легкого (чахотка легких), который если и встречается у детей, то только в старшем возрасте или у подростков.
Иммунитет при туберкулезе. Зараженный туберкулезом ребенок в течение всей жизни носит в себе туберкулезную инфекцию, и в то же время его организм довольно хорошо справляется с ней.
При неблагоприятной бытовой обстановке и плохом питании, а также в связи с такими болезнями, как корь, коклюш, грипп и воспаление легких, наличие туберкулезных очагов является постоянной угрозой
296
активизации. Но в то же время при нормальных условиях жизни ребенка эти заглохшие туберкулезные очаги, окруженные фиброзной капсулой и обызвествленные, гарантируют его от постоянной угрозы новых заражений из окружающей инфицированной среды.
Если туберкулез заносится в места, где он никогда не наблюдался, го он быстро начинает распространяться среди всего населения, поражая детей и взрослых, и протекает там не как хроническая инфекция, а как острозаразное заболевание, подобно тифу, холере и др. Это происходит от того, что в организме людей, не имевших соприкосновения с туберкулезной инфекцией в детстве, не выработался иммунитет к туберкулезу.
ПЕРВИЧНЫЙ КОМПЛЕКС
Первичным комплексом называют совместное поражение легкого в виде первичного туберкулезного очага (первичный аффект), от которого поражаются регионарные лимфатические узлы. Первичный аффект является эксудативно-воспали-тельным фокусом в ткани легкого.
Такие туберкулезные очаги в легких бывают единичными и только в 4—5°/о множественными. В большинстве случаев это первичное поражение легких рассасывается и оставляет после себя небольшой рубчик, который иногда удается обнаружить на вскрытии при микроскопическом исследовании. В конечном результате этот очаг пропитывается известью (так называемый очаг Гона).
Развитие первичного комплекса нередко происходит незаметно и клинически установить его развитие не удается; только появление положительной реакции Пиркета у маленького ребенка заставляет подумать о нем. В некоторых случаях на месте первичного комплекса в легком возникает казеозный распад ткани и даже может образоваться каверна, что и бывает иногда у грудных детей (в возрасте до 1 года).
Подтверждением наличия у грудного ребенка первичного комплекса при положительной реакции Пиркета являются также данные из анамнеза о контакте его с туберкулезным больным (родители или родственники и другие лица, окружающие ребенка).
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОАДЕНИТ
Как было уже указано выше, туберкулезная инфекция из первичного очага по лимфатическим путям распространяется на близлежащие лимфатические узлы корня легкого и вызывает заболевание — туберкулезный бронхоаденит. Бронхоадениты в зависимости от интенсивности туберкулезного процесса в лимфатических узлах и массивности поражения могут быть различными и по своим клиническим проявлениям. Они могут сопровождаться перифокальным воспалением. Такие бронхоадениты называются инфильтративными. Поражение лимфатических узлов может быть опухолевидным, когда образуется как бы опухоль в лимфатическом узле и разме
297
ры его увеличиваются в значительной степени; такие бронхоадениты называют туморозными (опухолевидными); по своим клиническим проявлениям эти бронхоадениты отличаются от инфильтративных.
При указанных видах бронхоаденитов общее состояние ребенка значительно страдает, отмечается похудание, потеря аппетита, остановка или убыль в весе, общая вялость и повышение температуры.
В то время как при инфильтративном бронхоадените все эти симптомы бывают не так резко выражены и отмечаются не столь продолжительное время, при туморозном бронхоадените они более интесивно выражены и болезнь более продолжительна. При туморозном бронхоадените температура бывает повышена в пределах 38—39° иногда в течение длительного времени; он бывает чаще в раннем детском возрасте. Помимо указанных выше общих симптомов, у детей раннего возраста при туморозном бронхоадените характерным является коклюшеподобный кашель, причем во время каждого кашлевого толчка слышны два тона: .один грубый и низкий, другой — высокий (битональный кашель).
При рентгенологическом исследовании больного ребенка отмечается увеличение лимфатических узлов в виде овальных теней. Анатомически при туморозном бронхоадените пораженный лимфатический узел бывает значительно увеличен в объеме, внутри него казеозное воспаление, а вокруг — инфильтрат.
При постановке диагноза следует иметь в виду возможность увеличения лимфатических узлов и при других инфекционных заболеваниях, которые иногда наблюдаются довольно продолжительное время. К таким заболеваниям относится грипп, корь и иногда коклюш; только тщательно собранный анамнез в отношении контакта ребенка с туберкулезным больным, а также наличие положительных туберкулиновых проб (реакция Пиркета, Манту) дают возможность установить природу бронхоаденита.
К туберкулезным бронхоаденитам, протекающим без ясно заметных местных поражений, можно отнести и хроническую туберкулезную интоксикацию.
Предсказание. Исход туберкулезных бронхоаденитов в большинстве случаев благоприятный — дело кончается рассасыванием казеозных масс при туморозном бронхоадените и образованием на месте воспаления рубца, нередко при этом происходит обызвествление туберкулезного очага в лимфатических узлах.
При инфильтративном бронхоадените по ликвидации перифокального воспаления в лимфатических узлах происходит рубцевание и обызвествление, что и можно установить при рентгенологическом исследовании. В редких случаях при ту-
298
морозном бронхоадените дело может кончиться распадом лимфатических узлов с дальнейшим развитием туберкулезной пневмонии.
ХРОНИЧЕСКАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
У ребенка, уже инфицированного туберкулезом, иногда долгое время не появляется никаких симптомов болезни; только положительная реакция Пиркета указывает на туберкулезную инфекцию организма. Такой ребенок вначале ничем не отличается от здоровых детей, но в дальнейшем у него появляются первые признаки заболевания, выражающиеся большими или меньшими расстройствами общего характера: ребенок начинает худеть, теряет аппетит, появляется утомляемость, временами без видимых причин повышается температура; иногда ребенок покашливает.
Оъективно при исследовании легких и других органов ничего патологического не отмечается или же обнаруживаются небольшие отклонения от нормы. У таких детей реакция Пиркета бывает положительная, и иногда при рентгенологическом исследовании обнаруживается небольшое увеличение лимфатических узлов. Эта без ясной локализации форма туберкулеза носит название хронической туберкулезной интоксикации; впервые она была описана А. А. Киселем, который дал подробное изложение ее симптоматики.
Иногда такое состояние выражено не очень резко, и ребенок обычно ведет образ жизни здорового ребенка; это хроническая туберкулезная интоксикация I стадии — 1Ь
Если эти расстройства выражены очень резко и отмечается значительное отставание в весе и физическом развитии, стойкое повышение температуры, постоянное недомогание, головные боли, то налицо хроническая туберкулезная интоксикация II стадии — 12.
Группа хронической туберкулезной интоксикации Ii и 12 занимает большое место среди всех остальных туберкулезных заболеваний у детей (до 94°/о), тогда как другие ясно локализованные формы встречаются в 4—6°/о случаев. Заболевание это обычно сопровождается изменением (увеличением) лимфатических узлов корня легкого.
Периферические лимфатические узлы при хронической туберкулезной интоксикации бывают также изменены; они плотны и прощупываются иногда в таких местах, где у здоровых обычно не встречаются (торакальные на передней поверхности грудной клетки, подключичные, локтевые). Иногда эти узлы прощупываются очень рано, еще в грудном возрасте, что при исключении других заболеваний (сифилис, кожные поражения «и др.) обычно указывают на туберкулезную инфекцию.
299
Таким образом, по существу локализация туберкулеза обычно бывает не ясна, и на первый план выступают явления, общего характера. Хроническая туберкулезная интоксикация не является следствием стабильного процесса, она может или постепенно затушеваться, причем ребенок кажется практически здоровым, и лишь реакция Пиркета указывает, что организм инфицирован туберкулезом, или же у ребенка в дальнейшем процесс начинает ясно локализоваться в каком-либо органе, и тогда развивается одна из указанных ниже форм локализованного туберкулеза.
У грудных детей хроническая туберкулезная интоксикация носит несколько иной характер, но по существу она мало отличается от таковой у старших детей. Обычно в первые месяцы жизни не отмечается какой-либо разницы между детьми, рожденными от туберкулезной матери, и детьми здоровых матерей; ребенок может родиться нормального веса (однако часть таких детей имеет вес ниже нормы) и в течение первых 3—4 месяцев может развиваться нормально; впрочем, мелкие уплотненные лимфатические узлы иногда уже прощупываются с первых дней жизни. В дальнейшем ребенок начинает отставать в весе; мать указывает, что ребенок все время «простужается», часто кашляет и часто болеет «гриппом»; аппетит у него падает, развивается нерезко выраженная анемия. Реакция Пиркета к этому времени часто становится положительной, и выявляется картина туберкулезного заболевания, иногда без ясной локализации (хроническая туберкулезная интоксикация).
В других же случаях очень бурно развивается общий милиарный туберкулез. Клинические проявления первичного периода заражения легких у детей проходят мало заметно; обычно в жизни приходится иметь дело главным образом со вторичными проявлениями туберкулеза, когда инфекция из первичного очага рассеивается по различным органам, в том числе и по легким. Поэтому последующее описание локализованного туберкулеза у детей охватывает все формы вторичного распространения процесса по органам: так, это встречается главным образом у детей приблизительно до 10-летнего возраста. Формы хронического туберкулеза легких (чахотки! у старших детей и подростков по существу не отличаются от проявления их у взрослых.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Под этим названием в последнее время обозначают два вида туберкулезного поражения: легочные инфильтрирования и легочные инфильтраты.
Легочные и гилюсно-легочные инфильтрирования являются перифокальным воспалением вокруг
300
первичного туберкулезного очага в легких или лимфатического узла корня легкого подобно реактивному воспалению. Такого рода воспаление вокруг туберкулезных очагов не имеет типичной гистологической структуры туберкулезного поражения (бугорки, гигантские клетки), но этиологически является, несомненно, процессом, связанным с туберкулезом.
Болезнь начинается высокой температурой, в легких при перкуссии отмечается интенсивное притупление в межлопаточном пространстве, иногда занимающее целую долю легкого, а при выслушивании — ослабленное дыхание, и только по периферии области притупления может прослушиваться небольшое количество влажных хрипов. Одышка, несмотря на большое поражение легких, обычно не наблюдается.
При небольшом инфильтрировании местные явления со стороны легких бывают незаметными при перкуссии и аускультации и только при рентгенологическом исследовании можно установить природу заболевания.
Особенностью легочных инфильтрирований является то, что они обычно, хотя и через довольно долгий промежуток времени (несколько месяцев), полностью рассасываются, оставляя после себя соединительнотканные тяжи, что подтверждает и рентгенологическое исследование. Только в некоторых, более редких случаях наблюдается казеоз или фиброз легких.
Легочные инфильтраты являются перифокальным воспалением вокруг возникшего туберкулезного очага в порядке реинфекта или вокруг обострившегося старого очага. В отличие от инфильтрирований характерной их чертой является наклонность к быстрому распаду, во время которого обычно и устанавливается природа заболевания; до этого момента в начале болезни, кроме повышения температуры, ускорения реакции оседания эритроцитов и изменения формулы крови (сдвиг влево), ни аускультативных, ни перкуторных изменений в легких установить не удается. Инфильтраты чаще наблюдаются у детей старшего возраста и подростков, тогда как инфильтрирования — у детей более раннего возраста.
ОСТРАЯ КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Острая казеозная пневмония развивается вследствие прорыва большого инфильтрата или размягченной железы в большой бронх или в ток кровообращения. Клинические явления те же, что и при крупозной пневмонии: быстрое начало, высокая температура, притупление в том или ином участке легкого, кашель с мокротой, в которой обнаруживаются туберкулезные палочки. Течение бурное, смерть наступает в середине или в конце второй недели.
301
ХРОНИЧЕСКАЯ КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Хроническая казеозная пневмония развивается постепенно: долгое время температура остается нормальной, иногда бывает незначительный кашель.
Процесс исходит обычно из казеозно перерожденных бронхиальных желез, откуда поражение распространяется по соседству на ткань легкого.
При исследовании легких обычно находят притупление, чаще в области корня легких, иногда и в нижней доле. Дыхание обычно ослаблено, хрипов не слышно, что дает повод часто смешивать туберкулез с выпотным плевритом.
Процесс тянется иногда месяцами, вызывает постепенное исхудание, анемию. К концу появляются признаки размягчения казеозных масс (влажные хрипы, симптомы каверны), и при прогрессирующем истощении дети погибают.
Диссеминированная форма легочного туберкулеза, вызванная множественным образованием малых и средних очагов, по своим клиническим симптомам соответствует хроническому бронхиту или очаговой пневмонии. Отличить подобный туберкулез легких от неспецифических очаговых пневмоний бывает трудно. Помогает диагностированию анамнез, кожная реакция Пиркета, рентгенологическое исследование, а также исследование мокроты.
В настоящее время при рано начатом лечении стрептомицином эта форма туберкулеза успешно излечивается.
К а з е о з н о-к авернозная форма поражения легких как результат распада ткани также встречается у детей, причем каверны вследствие их малой величины не дают характерных симптомов (тимпанит, амфорическое дыхание). Каверна величиной с горошину может быть обнаружена только при рентгенологическом исследовании.
У детей эта форма дает обычно плохое предсказание, но иногда отмечаются и случаи выздоровления.
Легочные кровохарканья у детей очень редки. При кровотечениях из горла необходимо помнить, что у детей нередко бывают носовые кротовечения, при которых кровь выделяется большей частью через рот.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЛЕВРЫ
При туберкулезе легких часто наблюдаются и поражения плевры: фибринозные наложения на плевре, плевральные сращения отмечаются почти при всяком долго длящемся хроническом туберкулезе легких.
Сухие плевриты очень часто не диагностируются. Иногда при генерализованном процессе на плевре при вскрытии можно заметить высыпание бугорков. В других случаях наблю
302
дается эксудат явная форма плеврита, причем эксудат бывает пли серозный (чаще), или серозно-фибринозный.
Необходимо отметить, что огромное большинство серозных плевритов является болезнью туберкулезного происхождения. Поэтому практически каждый случай серозного плеврита, •иногда появляющийся неожиданно, надо рассматривать как сигнал, указывающий на наличие активного туберкулеза у ребенка. В эксудате при тщательно проведенном исследовании находят нередко и туберкулезные палочки, а путем прививок на морских свинках в большом проценте случаев удается установить туберкулез.
Образование серозного эксудата считают серьезным сигналом, свидетельствующим о тяжелой вспышке, как результате гематогенной инфекции из какого-либо туберкулезного очага в организме.
Серозный плеврит в некоторых случаях характеризуется постепенным началом болезни: утомляемостью, отсутствием аппетита, лихорадкой, болями в боку. Но обычно отмечается острое начало болезни: у ребенка, до этого как будто совершенно здорового, температура повышается до 40°. При достаточном скоплении эксудата обнаруживается притупление и ослабленное дыхание на пораженной стороне, а при большом скоплении эксудата — смещение соседних органов. В сомнительных случаях решает дело плевральная пункция.
Течение серозного плеврита большей частью благоприятное, болезнь продолжается 3—6 недель и кончается выздоровлением, но в дальнейшем у детей, перенесших серозный плеврит, могут выявиться симптомы развивающейся туберкулезной инфекции.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ
Туберкулез гортани встречается у детей крайне редко и является вторичным заболеванием при продолжительном течении туберкулеза легких, особенно кавернозного характера.
Симптомы поражения гортани: боль при глотании, осиплость голоса, мучительный кашель, диффузная краснота и припухлость вокруг одной или нескольких язвочек или вокруг нескольких бугорков, обнаруживаемых при специальном исследовании гортани.
Предсказание находится в зависимости от основного поражения легких.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Об изменении лимфатических узлов при туберкулезной интоксикации уже было сказано: это не есть собственно туберкулез желез, а лишь один из симптомов туберкулезного
303
заболевания. Однако в некоторых случаях бывает значительное поражение лимфатических желез туберкулезного характера, которое уже является локализованным процессом. Чаще всего поражаются шейные железы, но иногда и паховые, и подмышечные. Железы значительно припухают, болезненны на ощупь, иногда достигают величины куриного яйца. Сначала они плотны, а в дальнейшем размягчаются и нагнаиваются. Гной прорывается наружу, образуя свищи, которые долго не заживают; в конце концов свищи закрываются, образуя характерные, неправильной формы рубцы. Иногда процесс тянется месяцами, а у старших детей и годами.
В других случаях не происходит прорыва гноя наружу, а воспаленная железа фиброзно перерождается, железы спаиваются между собой, поверхность их делается бугристой о г развития рубцовой ткани.
Исход туберкулезного аденита в большинстве случаев благоприятный.
ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА И БРЮШИНЫ
Туберкулез кишечника наблюдается или при вторичном заражении мокротой, содержащей палочки (при туберкулезе легких), или при общем генерализованном туберкулезе (гематогенное заражение). Но иногда отмечается и первичное заражение кишечника при попадании в пищу продуктов, зараженных туберкулезными палочками (молоко от больных туберкулезных коров и загрязненная туберкулезными бациллами пища).
Патологоанатомические изменения кишок сводятся к образованию туберкулезных язв преимущественно в нижнем отделе тонких кишок, в области пейеровых бляшек.
Под эпителием развиваются бугорки, которые в дальнейшем сливаются вместе, творожисто перерождаются и, распадаясь, образуют язву с зазубренными краями. Язвы могут доходить до серозной оболочки, на которой наблюдается воспаление и высыпание бугорков; в дальнейшем происходит склеивание и сращение с соседними кишечными петлями. При благоприятном течении язвы могут зарубцеваться, образуя перетяжки и сужения.
В раннем возрасте заболевание может протекать бессимптомно под видом атрофии при отсутствии поносов. В некоторых случаях отмечаются поносы, иногда с примесью крови; нередко понос чередуется с ^запорами. Резко нарушается общее питание и дети часто погибают от истощения.
Брыжеечные железы также могут быть вовлечены в процесс, если по соседству в брюшной полости имеются уже туберкулезные поражения (туберкулез кишок, брюшины). Но иногда наблюдается и самостоятельная форма туберкулеза
304
брыжеечных желез, которые на вскрытии обнаруживаются в виде громадных пакетов (туберкулезный мезаденит).
Творожисто перерожденная железа может размягчиться, образуется абсцесс, который вскрывается в полость брюшины или в кишку. Пораженные железы иногда удается обнаружить при пальпации живота.
В случае нагноения наблюдаются резкие боли, как при аппендиците. При небольшом увеличении желез без нагноения никаких симптомов не отмечается, кроме изменений общего характера, свойственных туберкулезу, и положительной реакции Пиркета.
Туберкулезный перитонит (воспаление брюшины) наблюдается или как процесс, перешедший с кишечной стенки и брыжеечных желез, или же как самостоятельное туберкулезное поражение брюшины при общем заражении туберкулезом.
Он может быть выпотным (эксудативная форма), как и плеврит, причем в полости живота скопляется много серозной жидкости и живот сильно увеличивается в объеме. Болезнь протекает сравнительно благополучно и оканчивается выздоровлением.
Вторая форма перитонита — фиброзная (продуктивная форма), когда на поверхности брюшины образуется воспаление, в результате которого получаются спайки между кишками, затрудняющие пищеварение и ведущие к большому истощению. Клинически при этой форме на поверхности живота иногда удается обнаружить неровности, а в некоторых случаях прощупывается как бы опухоль в виде тяжа, идущего поперек живота (утолщенный и сократившийся сальник).
Эта форма часто заканчивается неблагополучно.
Наконец, наблюдается еще третья форма — язвенный перитонит — с образованием язв и каловых свищей. Такой перитонит почти всегда ведет к смерти.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК, ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Туберкулез почек у детей по сравнению со взрослыми является редкой болезнью. Туберкулезное поражение почек характеризуется появлением гноя в моче; пиурия обычно тянется очень долго; при обыкновенном исследовании мочи часто не находят никаких микробов, но при более тщательном исследовании удается обнаружить туберкулезные палочки, а иногда можно установить туберкулезный характер заболевания путем прививок мочи больных животным (морским свинкам). Положительная реакция Пиркета и в некоторых случаях прощупывание увеличенной почки, а также наблюдаемая иногда гематурия (кровь в моче) помогают поставить диагноз. Окончательный диагноз устанавливается путем применения
20 Детские болезни
305
урологических исследований (цистоскопия, пиелография, рентгенологическое исследование почек с сергозином).
Предсказание при туберкулезе почек обычно серьезное. Некоторые формы проходят бессимптомно и кончаются выздоровлением; на вскрытии у туберкулезных больных встречаются рубцы в почках как последствия излеченных очагов вторичного туберкулеза (А. А. Кисель). В связи с применением стрептомицина стало возможно излечение туберкулеза почек.
Туберкулезные поражения печенииселе-зенки не имеют самостоятельного значения: образование туберкулов на этих органах при общем милиарном туберкулезе — явление нередкое; кроме некоторого увеличения органов, туберкулезное поражение печени и селезенки клинических симптомов не дает.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Туберкулез костей и суставов — нередкое заболевание в детском возрасте, возникающее вторично путем заноса туберкулезных палочек из первичного очага через кровь.
Могут быть поражены самые разнообразные кости и суставы. Патологоанатомически поражение сводится к появлению бугорков в кости, в местах разветвлений артерий (вблизи эпифизов) ; в дальнейшем происходит казеоз костной ткани, образуются костные каверны, секвестры. В процесс вовлекается надкостница, и кость по периферии склерозируется. Появляется истечение гноя из туберкулезных очагов, по соседству образуются натечные нарывы (холодные абсцессы) и наружные свищи, долго не заживающие. При поражении суставов резко страдают функции конечностей, развивается неподвижность суставов (анкилоз).
Костно-суставной туберкулез относится к хирургическим заболеваниям, и в руководствах по хирургии имеется подробное описание всех форм костно-суставного туберкулеза и способов его лечения.
Наиболее тяжелой формой костного поражения является туберкулез позвоночника (спондилит). При позднем диагнозе и отсутствии лечения он ведет к значительной и стойкой деформации грудной клетки.
Туберкулезный спондилит начинается обычно болями в каком-нибудь отделе позвоночника, затем выпячиваются остистые отростки позвонков и образуется горб. Местно происходит разрушение кости с гноетечением; образуются натечные нарывы на спине, бедре или шее.
Туберкулезный горб отличается от рахитического искривления позвонков своей формой: при рахите искривление дугообразное, при туберкулезном спондилите позвоночник
306
искривлен под углом. Если положить ребенка животом вниз и поднять его за ноги вверх, то рахитический горб расправляется, а туберкулезный остается. Кроме того, при туберкулезном поражении позвоночника нередко в далеко зашедших случаях разрушенные позвонки сдавливают спинной мозг, и развивается картина поражения спинного мозга — парез конечностей, мочевого пузыря, понижение или отсутствие рефлексов, чего при рахитическом искривлении позвоночника никогда не бывает.
При поражении тазобедренных и коленных суставов, когда происходит разрушение суставных концов кости, наблюдается укорочение конечности, остающееся на всю жизнь
Поражения лучезапястных, голеностопных и прочих суставов вызывают менее значительное обезображивание и калечение.
Туберкулез костей и суставов тянется очень долго; вовремя распознанный и правильно леченный туберкулез костей и суставов оканчивается благоприятно, но иногда при очень длительном течении и постоянном выделении гноя он заканчивается перерождением внутренних органов (амилоидное перерождение печени, почек), и наступает смерть.
При поражении туберкулезом фаланг пальцев рук получается припухание и покраснение пораженных частей (spina ventosa).
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Туберкулезные поражения кожи в детском возрасте иногда являются первыми симптомами туберкулезной инфекции.
Так называемые туберкулиды, после которых обычно довольно скоро выявляются и локальные поражения того или иного органа, являются как бы кожной реакцией на скрытый туберкулезный процесс. Они имеют громадное диагностическое значение.
На гистологических срезах или путем прививок частиц кожи с ту-беркулидами животным удалось в последнее время установить туберкулезную природу этих кожных поражений.
Туберкулиды появляются на коже в виде небольших (с булавочную головку или несколько больше) папул красного цвета с небольшим вдавлением в центре.
Иногда их бывает немного (3—4), в других случаях количество их достигает нескольких десятков. Через некоторое время они заживают, оставляя после себя блестящий рубчик. В грудном возрасте туберкулиды часто появляются при милиарном туберкулезе и туберкулезном менингите, в более старшем возрасте они встречаются реже.
Скрофулодерма (gumma scrophulosorum) частая форма туберкулеза, наблюдаемая почти исключительно у детей. Под кожей развиваются крупные безболезненные узлы, сначала подвижные, а потом постепенно срастающиеся с кожей. Узлы бывают величиной от горошины до лесного ореха и напоминают глубокие фурункулы. Иногда они рассасываются, но чаще размягчаются в середине и вскрываются, образуя язву с далеко подрытыми, тонкими (в отличие от сифилитических язв) краями. Кожа, окружающая язву, фиолетово-красного цвета. В от деляемом гною иногда обнаруживаются и туберкулезные палочки.
20*	307
Заживление медленное, причем остаются красные рубцы с перемычками и сосочками нормальной кожи.
Золотушный лишай (lichen scrophulosorum)—мелкие, величиной с булавочную головку, узелки желтовато-красного цвета, высыпающие в большом количестве, чаще всего на боковых поверхностях грудной клетки и спине; расположены обычно в виде бляшек величиной в несколько сантиметров; держатся неделями и исчезают бесследно. Обычно наблюдаются при благоприятно протекающих форм.ах туберкулеза.
Волчанка (lupus)—туберкулезное заболевание кожи, которое начинается обычно в детском возрасте (в 40% случаев до .12 лет и в 6О**/о в период полового созревания); это заболевание редко ведет к смерти, но обезображивает человека на всю жизнь.
Начинается волчанка образованием узелков (бугорков) в толще кожи, обычно на крыльях носа и на щеках. В дальнейшее узелки сливаются, образуя подэпителиальные инфильтраты, при благоприятном течении подвергающиеся обратному развитию и образующие поверхностные рубцы с шелковистым блеском. В других случаях, более частых, пораженная поверхность изъязвляется. Если процесс с поверхности кожи (лица и крыльев носа) переходит на слизистую, то наблюдаются обширные разрушения носа, рта и даже гортани.
При раннем распознавании и надлежащем лечении разрушающее действие удается в значительной степени предотвратить (А. А. Кисель). Немаловажное значение при лечении имеет длительное пребывание больного ребенка на открытом воздухе и систематическое пользование солнцем и искусственным светом (гелиотерапия).
ТУБЕРКУЛЕЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Из заболеваний видимых слизистых оболочек при туберкулезе чаще всего наблюдаются поражения конъюнктивы глаза. Это так называемые фликтены — узелки, расположенные преимущественно у края роговицы, сопровождающиеся общим конъюнктивитом со светобоязнью и слезотечением.
Такой же инфильтрат, как на конъюнктиве, может быть на самой роговице, после чего чисто остается помутнение ее.
В узелках — фликтенах—туберкулезные палочки не обнаруживаются. Однако наблюдения показывают, что фликтены, как и туберкулиды и другие поражения кожи, часто'указывают на развивающийся туберкулезный процесс в других органах, и в этом «тношении их следует рассматривать как заболевание, тесно связанное с туберкулезной инфекцией.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
Общий милиарный туберкулез. Генерализация туберкулезного процесса (его быстрое распространение по многим органам) характерна для детского и особенно раннего возраста (рис. 31).
Иногда еще с самого начала развития туберкулезной инфекции организм ребенка не справляется с ней, инфекция не локализуется в каком-либо одном месте, а происходит высыпание бугорков во многих органах, и ребенок погибает от общего туберкулезного процесса.
В других случаях такое распространение инфекции с током крови наступает после каких-либо острых инфекций,
308
особенно после кори, коклюша, гриппа, воспаления легких. В это время резко понижается иммунитет ребенка, и из имевшегося старого туберкулезного очага происходит обсеменение (диссеминация) многих органов, т. е. возникает так называемый общий милиарный туберкулез.
Начало болезни иногда похоже на грипп, в других случаях — на тиф, тем более что при этом обычно увеличивается
печень и селезенка. Реакция Пиркета в это время может быть, как и при всякой тяжелой форме туберкулеза, отрицательной. В отличие от брюшного тифа при милиарном туберкулезе в крови отмечается лейкоцитоз, реакция Видаля (см. Брюшной тиф) отрицательна. Иногда удается подметить на коже туберкулиды или при исследовании глазного дна обнаружить высыпание бугорков в сосудистой оболочке, и тогда диагноз ставится более точно.
Туберкулезный менингит — одно из проявлений общего милиарного туберкулеза; он поражает главным образом ранний возраст, нередко наблюдается и у грудных детей. Патологоанатомически изменения состоят в высыпании бугорков на мягкой мозговой оболочке с образованием на основании мозга желе-
Рис. 31. Милиарный туберкулез легкого.
образного эксудата; в дальнейшем вскоре развивается острая головная водянка (растяжение полостей мозга).
Болезнь начинается не так бурно, как при эпидемическом менингококковом (см. Эпидемический менингококковый менингит) или гнойном менингите; в некоторых случаях, главным образом у старших детей, отмечаются некоторые предвестники болезни.
За 2—3 недели до более определенных симптомов менингита дети становятся скучными, наблюдается повышение температуры, головные боли, в дальнейшем — рвота, явления раздражения мозговых оболочек, ригидность затылка, симптом Кернига.
309
Для подтверждения диагноза прибегают к спинномозговой пункции: в случае туберкулезного менингита вытекающая жидкость прозрачна; только в проходящем свете (смотреть через пробирку на свет) в ней заметны как бы частицы пыли; количество белка в жидкости значительно увеличено, реакция Панди 1 резко положительная; при стоянии на холоду образуется нежная пленка, в которой во многих случаях удается обнаружить туберкулезные палочки. Болезнь продолжается 3—4 недели и раньше, как правило, кончалась смертью.
В настоящее время, применяя для лечения туберкулезного менингита стрептомицин, удается во многих случаях, если лечение начато в ранние периоды болезни, добиться излечения. Течение туберкулезного менингита при этом из острого воспалительного переходит в хроническое, благодаря чему и наступает выздоровление от воспаления мозговых оболочек, но не от туберкулеза, который поражает весь организм в целом и лечение которого, а также профилактика его обострений должны продолжаться еще длительное время.
Стрептомицин относится к антибиотикам и открыт благодаря работам наших отечественных авторов (Красильников, Кореняко, Краинский) и зарубежных (Ваксман); он представляет собой продукт жизнедеятельности некоторых почвенных грибков.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
В диагностике туберкулеза у детей большое значение имеет анамнез: выявление туберкулеза у родителей, особенно у матери.
Важно также выяснить, не было ли у ребенка контакта, хотя бы и недлительного, со знакомыми или родными, страдающими активным туберкулезом.
Для подтверждения диагноза, согласно описанным выше клиническим симптомам того или иного поражения, прибегают к рентгенодиагностике, исследованию мокроты, мочи, кала на туберкулезные палочки; должны быть также проделаны специфические кожные реакции на туберкулез (реакция Пиркета, Манту; технику см. стр. 108).
Для целей диагностики туберкулеза большое значение имеет -рентгенологический метод исследования; в некоторых случаях трудно бывает Поставить диагноз туберкулеза, и это исследование при постановке диагноза часто является решающим.
За последнее время для выявления легочного туберкулеза у детей применяют флюорографию. Этот метод состоит в том, что на узкую фотографическую пленку снимается изображение со светящегося экрана. Преимущество этого метода рентгенологического исследования
1 Помутнение спинномозговой жидкости при смешении ее с насыщенным раствором карболовой кислоты.
310
заключается в том, что он дает возможность в течение короткого времени исследовать большое количество детей: от 100 и более человек в час. Такая большая пропускная способность позволяет широко использовать этот метод для массовых обследований детского населения, к тому же незначительная стоимость таких снимков позволяет производить их у одних и тех же детей более часто, что имеет большое значение при динамическом наблюдении.
Кроме метода флюорографии, в настоящее время применяется и новый метод послойных рентгенологических снимков легких, что позволяет точнее определить расположение и характер ’ туберкулезного очага. Производится это при помощи специального аппарата томографа. В последнее время этот аппарат реконструирован сочетанием его с флюорографом; такой том о флюорограф позволяет делать такие же многочисленные фотографические снимки, как и при методике флюорографии, но уже с многослойными изображениями.
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Для профилактики туберкулеза у детей большое значение имеют широкие оздоровительные мероприятия, которые должны быть проведены во всех детских учреждениях, начиная от яслей и кончая школами. Правильная организация питания в этих учреждениях, правильный режим дня с длительным пребыванием ребенка на воздухе, организация специальных лесных школ или классов для слабых детей — все это является важными мероприятиями для общественной борьбы с туберкулезом у детей.
Туберкулезные диспансеры, поликлиники, консультации для грудных детей являются учреждениями, где наряду с оказанием помощи заболевшим должно быть сосредоточено главное руководство режимом ребенка в яслях, в школе и в домашнем быту.
Организация яслей, детских садов, площадок и общественного питания детей, широкое развитие физкультуры и спорта (лыжи, коньки и пр.) играют огромную роль в оздоровлении детей и являются основными мерами общественной профилактики туберкулеза у детей и взрослых.
Не нужно забывать и о таких мерах профилактики, как предохранение ребенка от заражения окружающими туберкулезными больными. В ряде случаев целесообразно временно изолировать ребенка от семьи (во время наиболее активного процесса у матери или окружающих).
Основным учреждением для борьбы с туберкулезом в СССР является тубдиспансер, а для детей — его детское отделение.
В задачи тубдиспансера входит не только оказание помощи заболевшему, но и проведение ряда социально-профилактических мероприятий (раннее выявление туберкулеза, санитарно-просветительная работа в учреждениях и семьях и пр.). Тубдиспансер в своей системе имеет и ряд вспомогательных детских учреждений (дневной санаторий, площадка и ночной санаторий).
Чтобы предохранить ребенка от обострения туберкулезного процесса, очень важно принять меры против заражения его в раннем возрасте (до 3 лет) такими инфекциями, как корь, коклюш, воспаление легких, после которых иногда происходит активизация туберкулезного процесса и развитие тяжелых форм туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит).
Специфическая профилактика. Начиная с 1921 г. во Франции стали проводиться предохранительные прививки против туберкулеза по Кальметту. Сущность их заключается в том, что детям, главным образом рожденным от туберкулезных матерей, в первые 10 дней жизни дается 3 раза (на 3-й, 5-й и 7-й или 4-й, 6-й, 8-й день жизни) через рот вакцина, представляющая ослабленную и измененную путем специального выращивания культуру туберкулезных палочек. Культура это носит название BCG (БЦЖ) по имени двух авторов—Кальметта и Герена, которые выработали ее и предложили для вакцинации (В. Calmette-Guerin, бацилла Кальметта-Герена). За один раз вводится по 400 000 000 бацилл БЦЖ со сцеженным грудным молоком.
С 1925 г. такая иммунизация введена в обязательном порядке в СССР.
Вакцинации подлежат все новорожденные в родильных домах, не имеющие противопоказаний к производству прививок.
Противопоказания к даче вакцины следующие: 1) повышение температуры выше 37,5°: 2) упорное срыгивание; 3) выраженные диспептические расстройства; 4) заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (резко выраженные кожные абсцессы, флегмоны, отит, грипп, воспаление легких и пр.).
Наблюдения показали безвредность и эффективность этих прививок; так, например, по данным, полученным в некоторых городах СССР, общая смертность детей, рожденных от туберкулезных матерей, а также из бациллярных, семей и подвергнутых вакцинации, меньше, чем непривитых, по крайней мере в 2 раза, а по некоторым данным и в 3—4 раза. Так как путем прививки приобретается относительный иммунитет, то применение вакцины БЦЖ ни в коей мере не уменьшает необходимости применения общих мер профилактики туберкулеза.
Необходимо также учитывать, что и этот относительный иммунитет наступает у привитых не раньше чем через 5—6 недель от момента прививки, а до этого времени дети должны со всей тщательностью предохраняться от массивного заражения туберкулезной палочкой.
Так как после специфической вакцинации по Кальметту получается лишь временный иммунитет по отношению к ту-312
беркулезу, то в настоящее время, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, должна проводиться ревакцинация детей всех возрастов. Первая ревакцинация проводится в возрасте от 1 года до 3 лет, вторая — в возрасте 4—7 лет, третья — в возрасте 8—12 лет и четвертая — после 13 лет.
Ревакцинации подлежат лишь здоровые дети и подростки, у которых туберкулиновые пробы дают отрицательный результат, у которых путем тщательного клинического обследования с применением рентгеноскопии установлено отсутствие туберкулезных или подозрительных на туберкулез поражений. Дети из туберкулезных семей, у которых не обнаруживается никаких признаков туберкулеза до проведения ревакцинации,, должны быть изолированы из окружающей их среды на месяц до вакцинации и на Р/2 месяца после вакцинации.
Дети, почему-либо не вакцинированные в период новорожденное™ в родильном доме, должны быть вакцинированы в консультации или поликлинике в течение первых двух месяцев жизни.
Вакцинация детей раннего и дошкольного возраста проводится через рот или накожным методом путем скарификации,, а школьников и подростков — только накожным методом особо приготовленной вакциной.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Не все формы детского туберкулеза требуют обязательного лечения в закрытых учреждениях; значительную массу детей с туберкулезом (хроническая туберкулезная интоксикация, некоторые поражения кожи и костей) можно лечить в диспансерах, детских амбулаториях и консультациях. Периодическому осмотру в диспансерах, помещению в лесные школы, дневные санатории подлежат дети с резко выраженной хронической туберкулезной интоксикацией.
При локализованном туберкулезе в зависимости от характера процесса (туберкулез легких, кишечника, костей) иногда бывает необходимо поместить ребенка на тот или другой срок в больницу или санаторий.
В последние годы для лечения туберкулеза применяется ряд новых средств. Стрептомицин применяется при лечении туберкулезного менингита, как было уже сказано выше. Наблюдения показали также благоприятное действие стрептомицина и при других формах туберкулеза: туберкулез гортани,, милиарный туберкулез, все свежие инфильтративные процессы всех локализаций, а также туберкулезные поражения почек. При туберкулезном менингите стрептомицин с внутримышечным введением вводят главным образом в спинномозговой канал, при других формах туберкулеза — внутримышечно.
313;
Советскими учеными получен для лечения туберкулеза новый препарат ПАСК (парааминосалициловая кислота), которая дает благоприятный результат при таких заболеваниях, как туберкулез легких, гортани, кожи, слизистых оболочек и мочевыводящих путей. Дозировка его 0,25 на 1 кг веса ребенка в сутки в четыре приема; продолжительность лечения несколько месяцев в зависимости от тяжести заболевания. Кроме того, с целью лечения с успехом применяется фтивазид в следующей дозировке: от 6 месяцев 0,05X3 раза в день, от 1 года до 3 лет 0,1X3 раза в день, от 7 до 14 лет 0,3X6 раз в день. Всего на курс 30—40—50 г в течение 2—2!/2 месяцев. Салюзид для введения в спинномозговой канал.
Туберкулез у детей за исключением тяжелых и распространенных форм, которые встречаются не так часто, протекает довольно благоприятно. Организм ребенка хорошо борется с туберкулезной инфекцией, необходимо только помочь ему, создав для этого надлежащую бытовую обстановку и рациональный режим.
Могучими средствами для лечения туберкулеза являются солнце и воздух. В этом отношении лечение детей в туберкулезных санаториях ценно главным образом тем, что дети летом и зимой проводят весь день на открытом воздухе. Таким образом, в соединении с правильным питанием часто удается добиться исключительных результатов даже при очень тяжелых туберкулезных заболеваниях.
Необходимо добавить, что для санаторно-курортного лечения нет необходимости направлять туберкулезного ребенка обязательно на юг. Успешнее проходит лечение при тех климатических условиях, к которым ребенок привык.
Из средств, принимаемых внутрь, большое значение имеет рыбий жир, причем его необходимо давать круглый год (летом во избежание порчи рыбий жир необходимо держать в прохладном месте).
Дети с костно-суставным туберкулезом подлежат специальному ортопедическому и хирургическому лечению.
Специфические средства (туберкулин) не получили распространения при лечении туберкулеза, так как действие их малонадежно.
Искусственный пневмоторакс применяется у детей при легочном туберкулезе как в старшем, так и в раннем возрасте.
При лечении волчанки советскими авторами с успехом применяется витамин D2, который дают в спиртовом растворе по 50 000—75 000 ME в день в два приема во время завтрака и обеда (накапывают на хлеб, но не дают с водой), курс лечения 4—6 месяцев в зависимости от тяжести заболевания. Наблюдения показали эффективность от применения витамина D2 даже в затяжных случаях волчанки.
314
СИФИЛИС
Сифилис у детей может быть врожденным и приобретенным.
ПРИОБРЕТЕННЫЙ СИФИЛИС
П р и о б р е т ен и ы й, так называемый бытовой, сифилис в дореволюционное время был довольно распространен среди необеспеченных •слоев населения, живших в очень тяжелых материальных и жилищных условиях.
Особенно он был распространен среди отсталых и малокультурных народностей на «окраинах» царской России. В настоящее время эта форма заболевания встречается среди детей очень редко.
По клиническим проявлениям приобретенный сифилис у детей отличается от сифилиса у взрослых тем, что способы заражения являются в большинстве случаев вне половы ми (поцелуи, заражение через общую посуду, предметы домашнего обихода, при спанье на одной постели).
В клинической картине приобретенного сифилиса у детей одним из отличий его от сифилиса взрослых является наличие первичного шанкра на щеках, губах (чаще нижней), языке, миндалинах, слизистой полости рта.
Вторичный период протекает с обыкновенными сыпями, чаще пятнистыми и папулезными.
Третичный период развивается не ранее 6—7 лет от начала заражения и характеризуется поражением костей (периоститы, гуммы) общим малокровием и в некоторых случаях поражением центральной нервной системы (сифилис мозга, менингиты).
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
Врожденный сифилис в детской патологии играет большую роль, чем приобретенный.
Этиология и патогенез. Сифилис — болезнь инфекционная; возбудитель ее — бледная спирохета (Spirochaeta pallida), названная так вследствие плохого окрашивания анилиновыми красками. Микроб сифилиса крайне неустойчив, вне человеческого организма он жить не может -и быстро погибает.
Врожденный сифилис в острой своей стадии заразен для окружающих: трещины у углов рта, отделяемое носа, мокнущие папулы содержат спирохеты в большом количестве.
В периферической крови спирохеты обнаруживаются лишь у новорожденных, больных сифилисом, у старших детей наличие их в крови является большой редкостью.
Возбудитель передается ребенку еще во внутриутробном периоде больной матерью через плаценту.
Передача сифилиса отцом во время оплодотворения без заражения матери не является доказанной; в этих случаях отец сначала заражает свою жену, мать будущего ребенка (сифилис у нее может протекать скрыто), а она во время беременности через плаценту заражает ребенка. Как правило, у матери, больной сифилисом, рождается больной ребенок
315
(до 97°/о), и лишь небольшой процент детей от матерей, больных сифилисом, рождается здоровыми (до 3°/о).
Нередко у женщин, больных сифилисом, беременность не доходит до конца, и наступает самопроизвольный аборт зараженного плода. Ряд беременностей, кончающихся все время абортами, указывает на значительную вирулентность инфекции и чаще наблюдается у женщин со свежими формами сифилиса. В дальнейшем инфекция ослабевает, появляются мертворожденные доношенные, затем рождаются живые дети, но вскоре погибающие, и наконец на вид здоровые, но у которых позднее обнаруживаются признаки сифилиса.
Врожденный сифилис в отличие от приобретенного не дает начального поражения в виде первичной язвы (твердого шанкра). Инфекция попадает в организм через кровь, и начальная фаза болезни носит характер септицемии, которая начинается еще во внутриутробном периоде. Инфекция поражает в первую очередь внутренние органы (висцеральный сифилис); поражение кожи наблюдается несколько позднее. В наиболее чистом виде эта фаза болезни видна на зараженном плоде, когда на 6—7-м месяце наступают роды мертворожденным плодом. При исследовании таких плодов бросается в глаза поражение всех органов, в которых в большом количестве находятся спирохеты; у мертворожденных может присоединиться и поражение кожи. У живых доношенных детей иногда уже при рождении отмечаются первые признаки болезни, но в подавляющем большинстве случаев эти признаки проявляются в первые 3 месяца, реже в последующие месяцы периода грудного возраста.
Бывают случаи врожденного сифилиса, когда клинически ясные признаки его отмечаются лишь в старшем возрасте, а в редких случаях даже у взрослых, обычно в виде третичных проявлений (гуммы, периоститы). Это так называемый поздний врожденный сифилис (lues tarda). Возможно, что в некоторых случаях такого позднего сифилиса первоначальные признаки его в раннем детстве иногда и просматриваются.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
Поражение кожи. Поражения кожи являются одним из частых проявлений врожденного сифилиса; в кожных сыпях легко обнаруживается спирохета (до 9О°/о). Нередко высыпания сопровождаются повышением температуры; дети в этот период бывают очень беспокойны.
Почти в 7з всех случаев с кожными поражениями бывают рецидивы; при энергичном лечении процент рецидивов значительно снижается. По характеру поражений кожные сыпи бывают различного вида.
316
Сифилитическая пузырчатка (рис. 32) (pemphigus syphiliticus) часто бывает выражена уже при рождении или же появляется вскоре после рождения.
Сыпь состоит из пузырей величиной от горошины до вишни, содержащих сначала серозную, а в дальнейшем мутную гнойную жидкость, в которой в большом количестве находятся спирохеты. Сыпь локализуется преимущественно на конечностях, а именно на подошвах и ладонях, иногда переходит на голени, предплечье, изредка на лицо и туловище.
Рис. 32. Сифилитическая пузырчатка.
Простая пузырчатка, несифилитическая (pemphigus simplex), не имеет такой типичной локализации, и пузыри бывают разбросаны в различных частях туловища и головы. Сифилис с проявлениями пемфигуса дает большой процент смертности.
Диффузное поражение кожи — инфильтрация — довольно характерно для сифилиса; поражение локализуется главным образом на подошвах, ладонях, лице, волосистой части головы и реже на других частях туловища. Это — самая частая форма поражений кожи (до 60%). Наблюдается она не раньше конца первого месяца жизни, чаще в течение второго месяца жизни и как исключение во втором полугодии. На ладонях и подошвах подобная инфильтрация дает характерный блеск: кожа кажется как бы лакированной, покрасневшей. Впоследствии на пораженных местах появляется шелушение, большей частью пластинчатое, а при поражении волосистой части головы наблюдается характерное выпадение волос участками неправильной величины и формы. На губах и на коже вокруг губ образуется разлитое уплотнение, губы при этом бывают отечны, утолщены и покрыты радиально расположенными, кровоточащими трещинами.
317
Папулезная сыпь встречается нередко, появляется позднее (на 4—6—8-й неделе после рождения); чаще всего, папулы бывают расположены на лице, конечностях, ягодицах.
Сыпь представляет собой небольшие розоватые пятна,, иногда они бывают и медно-красного цвета со своеобразным’ блеском. Сыпь эта имеет много разновидностей, часто бывает полиморфной (пятнисто-папулезная и иногда сочетается с* другими поражениями кожи.
На лице папулы нередко переходят в пустулы, которые-вскрываются и дают язвочки, покрывающиеся затем корочкой, (папулезно-пустулезная сыпь).
Поражения ногтей и волос. Ногти при врожденном сифилисе в некоторых случаях имеют трубчатый вид с продольной или поперечной исчерченностью; иногда бывают* заметны трещины, а в некоторых случаях наблюдается и отделение ногтя. Вследствие поражения кожи на голове наблюдается поредение волос или частичное облысение; иногда у грудных детей при врожденном сифилисе наблюдается отсутствие бровей и неправильное расположение ресниц.
Поражение слизистых оболочек. На первом, месте стоит поражение слизистой носа (rhinitis syphilitica) — процесс, часто начинающийся еще во внутриутробном периоде. Насморк является одним из ранних и частых симптомов врожденного сифилиса (до 7О°/о); чаще всего он бывает в первые четыре недели жизни и проявляется затрудненностью’ носового дыхания и выделением слизисто-гнойного, иногда сукровичного секрета.
Заболевание носа является процессом хроническим, течение его иногда очень длительное; в некоторых случаях бывает поражение хряща и костной части носа и происходит рубцевание, стягивание податливых частей, деформация носа (седловидность). Процесс, однако, не ведет к разрушению костной или хрящевой части носа, и некрозы в таких случаях бывают очень редко.
Реже отмечается поражение слизистых других органов: гортани, рта и зева и слизистой заднего прохода. При поражении гортани наблюдается хриплый голос; афония, в редких случаях — стеноз. На слизистой рта, зева, хотя и редко, отмечаются иногда поверхностные изъязвления в виде отдельных бляшек.
Поражения внутренних органов. Поражения внутренних, органов играют значительную роль среди остальных проявлений сифилиса; они бывают во внутриутробном периоде, когда кожные поражения еще не заметны.
Наиболее частым и ранним поражением нужно считать увеличение селезенки (в 80% всех случаев). Селезенка плотна, выделяется^ из-под края ребер. Анатомически .в ней находят увеличение клеточных элементов, а при исследовании пульпы обнаруживается значительное* количество спирохет.
318
Не менее часто отмечаются и поражения печени: она плотна,, увеличена; иногда у новорожденных отмечается и желтуха специфического характера. Анатомические изменения в печени характеризуются диффузной клеточной инфильтрацией, а у более старших детей иногда* обнаруживается и соединительнотканная гиперплазия, которая клинически дает картину цирроза печени.
Поражения почек клинически проявляются в наличии белка», цилиндров и клеточных элементов в моче, а на вскрытиях нередко находят диффузное поражение соединительной ткани.
Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются главным образом в виде поражений внутренней оболочки сосудов, (эндартерииты).
Симптомы будут различны в зависимости от того, в каком органе поражены сосуды. При поражении сосудов сердца иногда бывают припадки затрудненного дыхания, синюшность; при поражении сосудов, мозга наблюдаются явления энцефалита.
Поражения легких при врожденном сифилисе обычно начинаются во внутриутробном периоде; характерное разрастание соединительной ткани легких (pneumonia alba) у детей, родившихся живыми,, встречается редко; хотя больные сифилисом часто умирают от пневмонии (до 25%), но эта пневмония бывает неопецифического характера.
Желудочно-кишечные расстройства (рвота, понос) нередко наблюдаются у детей с врожденным сифилисом, но они не всегда носят специфический характер, а являются по большей части обычными диспепсиями раннего детского возраста.
Поражения яичка. Нередко отмечается при врожденном сифилисе поражение яичка в форме водянки его, яичко бывает уплотнено и увеличено.
Поражение лимфатических желез. Лимфатические железы при сифилисе часто увеличены, но если принять, во внимание, что они бывают увеличены и при других заболеваниях (туберкулез), то это не служит основанием для диагностики сифилиса, и на вскрытиях никаких специфических изменений в железах при сифилисе не отмечается.
Больше всего придают значение увеличению локтевых желез; при наличии других симптомов сифилиса оно может быть учтено для подтверждения диагноза.
Поражения костей. Поражения костей при врожденном сифилисе в виде остеохондритов бывают очень часто. Объясняется это тем, что в периоде усиленного роста и образования костных и хрящевых клеток, особенно в местах, где этот рост наиболее энергичен (граница диафиза и эпифиза трубчатых костей), происходит значительный приток крови, дающий благоприятную почву для возбудителя. В результате воспаления может произойти отделение эпифиза от диафиза и пораженная конечность становится как бы парализованной: рука висит, как плеть, а нога притянута к животу. При этом никаких изменений со стороны нервной системы не отмечается, и паралич конечностей является по существу ложным (псевдопаралич Парро). Помимо поражения самой кости, в процесс вовлекается и надкостница; кость на поверхности утолщается большей частью неравномерно: на костях черепа иногда образуются гиперостозы в виде бугров.
319 >
Утолщение кости — остеосклероз — нередкое явление при врожденном сифилисе; иногда процесс распространяется в глубь кости на губчатое вещество и вся кость в целом делается плотной и компактной, что очень хорошо бывает видно на ренгенограмме.
Гуммы в кости при врожденном сифилисе встречаются редко; только при позднем врожденном сифилисе иногда отмечаются гуммозные периоститы, оститы и остеомиелиты.
Поражение нервной системы. У детей на первом месяце жизни иногда наблюдается головная водянка сифилитического происхождения вследствие поражения мозговых оболочек и сосудов мозга; она может быть врожденного характера.
Продолжительный (днем и ночью) беспричинный крик у детей с врожденным сифилисом связывают с раздражением мозговых оболочек.
Поражение глаз. Из органов чувств при сифилисе чаще всего поражаются глаза, что выражается главным образом в заболевании сетчатки или роговой оболочки.
Сифилитический кератит нередко наблюдается в возрасте 3—4 лет, но иногда ом бывает и раньше — в грудном возрасте и даже у новорожденных. При общем плохом состоянии ребенка кератит может вести к кератомаляции (размягчение роговой оболочки).
Анемия при сифилисе. При врожденном сифилисе нередко наблюдается малокровие, иногда значительно выраженное; эта анемия ничем по существу не отличается от вторичных анемий при других заболеваниях и связана с общим расстройством питания.
ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА
Диагностика врожденного сифилиса нетрудна, если достаточно выражены указанные выше поражения различных органов, но она становится трудной, когда мало характерных признаков сифилиса или они недостаточно выражены. В таких случаях во многом помогает диагнозу только тщательно собранный анамнез.
Иногда клиническая картина врожденного сифилиса развертывается не сразу: у родителей, больных сифилисом, рождается ребенок без каких-либо признаков сифилиса.
Учитывая, что процент здоровых детей от родителей, больных сифилисом, крайне незначителен, лучше в таких случаях переоценить какой-либо мало заметный и неясно выраженный признак врожденного сифилиса и считать его проявлением болезни, чем ожидать, пока картина болезни станет более ясной. Чем раньше начато лечение, тем больше надежды на успех.
320
Для подтверждения диагноза сифилиса прибегают к реакции Вассермана, но необходимо указать, что если положительная реакция дает еще до некоторой степени право думать о сифилисе, то отрицательная реакция ни в коем случае не говорит против сифилиса. Необходимо иметь в виду, что реакция Вассермана бывает положительной при некоторых других заболеваниях (скарлатина в период высыпания, корь в продромальном периоде, малярия и другие протозойные заболевания); реакцию Вассермана нужно делать повторно, при тщательном клиническом исследовании .и собирании анамнеза.
Предсказание при врожденном сифилисе зависит от силы инфекции и обширности поражений различных органов. Обычно раннее проявление сифилиса у новорожденного говорит о тяжелом поражении, и предсказание при сифилисе новорожденного значительно хуже, чем у детей более старших.
Искусственное вскармливание, плохая бытовая обстановка в значительной степени ухудшают предсказание. Энергичное и раннее лечение и предоставление ребенку надлежащих гигиенических условий в резкой степени снижают процент смертности.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Сифилис поражает ребенка еще во внутриутробном периоде, а потому профилактика и лечение врожденного сифилиса должны начинаться еще до рождения ребенка.
С большой настойчивостью должно проводиться лечение заболевших сифилисом еще до вступления в брак. Разрешение на брак может быть дано не ранее чем будет проделано 3—4 комбинированных курса лечения. Помимо этого, во время беременности женщина, больная сифилисом, должна пройти дополнительный курс энергичного лечения.
Широкие общественные мероприятия по диспансеризации, учету и лечению больных сифилисом значительно уменьшают процент распространения врожденного сифилиса и в конечном итоге ведут к полной ликвидации его.
В настоящее время проводится комбинированное лечение больных детей: препараты мышьяка (новарсенол, миарсенол), ртути (сулема, цианистая ртуть), висмут (биохинол) являются в комбинациях основными средствами для лечения сифилиса. Существует несколько схем лечения сифилиса. В основном они сводятся к проведению нескольких курсов (от 4 до 6) с перерывом между первыми 4 курсами в Р/2—2 месяца, между 4-м и 5-м — в 6 месяцев и между 5-м и 6-м — опять в 2 месяца.
Каждый курс состоит в применении вливаний в вену (новарсенол) или внутримышечных инъекций (миарсенол), которые чередуются с внутримышечными инъекциями препара-
21 Детские болезни
321
тов висмута (биохинол) и ртути (1°/о раствор Hydrargyri Bichlorati corrosivi или Hydrargyri oxycyanati).
Обычно делают 10—12 вливаний или инъекций новарсе-нола или миарсенола, а препаратов ртути или висмута — 12—15.
Лечение новарсенолом или миарсенолом проводится обязательно с промежутками в 4—5 дней; между инъекциями висмута или ртути устанавливаются промежутки в 1—2 дня; обычно при первом курсе применяют висмут, при втором — ртуть; в дальнейшем — опять такое же чередование. Таким образом, при 6 курсах лечения больной получает 6 курсов новарсенола или миарсенола и по 3 курса висмута и ртути.
До и после окончания каждого курса лечения производится реакция Вассермана. Для упрощения лечения в настоящее время предлагают вводить детям старше 3 месяцев указанные препараты не поочередно в разные дни, а одномоментно (одновременно) в один и тот же день. Сначала вводят новар-сенол или миарсенол, а через полчаса при отсутствии побочных явлений — биохинол или ртуть.
Одновременное введение применяется в тех случаях, когда больные почему-либо лишены возможности часто посещать поликлинику; такие посещения назначают один раз в пятидневку или шестидневку, всего 9—10 посещений.
Дозировка противосифилитических препаратов исчисляется главным образом по весу ребенка и должна строго индивидуализироваться соответственно весу и общему состоянию ребенка.
Дети хорошо переносят гораздо большие дозы, чем взрослые, и чем меньше ребенок, тем может быть больше разовая
Дозировка противосифилитических средств
Биохинол на 1 кг веса	Новарсенол, миарсенол на 1 кг веса	Ртуть
0,01—0,015, но не больше 1,0 для детей до 2 лет 1,5 для детей 2—5 лет 2,0 для детей 5—15 лет	До 1 года	. 0,03 > 2 лет	. 0,02 Старше 2 лет 0,015— 0,01, причем разовая доза не должна превышать: 0,15 для детей до 3 месяцев 0,2 для детей от 3 месяцев до 5 лет 0,25 для детей от 5 до 10 лет 0,3 для детей от 10 до 15 лет	1. Инъекции 1 % раствора Hydrargyri bichlorati corrosivi или Hydrargyri oxycyanati по 0,1 мл раствора на 1 кг веса, но не более: 0,3 для детей до 3 месяцев 0,75 для детей от 3 месяцев до 2 лет 1,0 для детей старше 2 лет 2. Втирание серной ртутной мази в кожу в течение 20 минут из расчета 0,01 на 1 кг веса, но не более: । 1,0 детям до 1 года
I 2,0	»	» 1—5 лет
13,0	»	» 5—15 »
322
доза из расчета на 1 кг веса в указанных ниже границах, но она не должна превышать определенной максимальной разовой дозы для данного возраста. В первые дни лечения дозировка значительно меньше (в 2—3 раза) максимальной, а затем постепенно разовая доза повышается и через 3—4 инъекции доводится до максимальной и таковой остается до конца курса.
В последние годы для лечения сифилиса применяют пенициллин, особенно он показан при поражении внутренних органов и при осложнении вторичными инфекциями. Пенициллин вводится внутримышечно в дозировке из расчета 10 000— 30 000 ЕД на 1 кг веса в день, в 3—4 инъекции в течение 10—15 дней; дозировку повышают постепенно: в первый день 5000 ЕД на 1 кг веса, во второй день 10 000 ЕД и т. д. За курс лечения грудной ребенок получает от 500 000 до 1 500 000 ЕД, с 1 года и до 3—4 лет 1 500 000—2 000 000, старшим детям нужно вводить 2 000 000—2 500 000 ЕД пенициллина.
Лечение пенициллином должно быть затем дополнено последующими 4 курсами указанного выше комбинированного лечения новарсенолом (миарсенолом), препаратами ртути и висмута.
МАЛЯРИЯ
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни принадлежит к разряду простейших и носит название плазмодия, он встречается у человека в трех видах, причем каждый дает определенный тип лихорадочных приступов, чередующихся с промежутками безлихорадочного состояния. Так, Plasmodium vivax вызывает трехдневную лихорадку — malaria tertiana, являющуюся наиболее распространенным типом в странах с умеренным климатом; в СССР она количественно преобладает за исключением Кавказа и Поволжья, где значительно распространена тропическая форма. Plasmodium malariae является возбудителем четырехдневной лихорадки — malaria quartana. Plasmodium immaculatum вызывает тропическую малярию (malaria tropica). Все эти виды возбудителя малярии встречаются и при малярии у детей.
Передатчиком болезни является комар рода Anopheles. В местах с достаточно теплым климатом для размножения комаров и большим количеством заболоченных мест при наличии инфицированных людей малярия может получить большое распространение. При этом особенно страдают дети, среди которых иногда отмечается почти поголовная заболеваемость.
Помимо заражения через комаров, в раннем детском возрасте могут быть случаи и врожденной малярии, когда плазмодий передается ребенку во внутриутробном периоде через больную малярией мать; заболевание тогда обнаруживается довольно скоро после рождения, а в некоторых случаях малярия матери может явиться причиной выкидыша или рождения недоношенного ребенка.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при малярии в основном сводятся к изменению со стороны крови 21*	323
(разрушение эритроцитов), и на вскрытиях отмечается та или иная степень анемии -и отложение особого пигмента, образующегося при разрушении эритроцитов во многих внутренних органах (селезенке, печени, -поджелудочной железе, костном мозгу, головном мозгу).
Из изменений отдельных органов особое значение имеет изменение селезенки: она увеличена, что бывает больше выражено во время ^острых приступов болезни; капсула значительно увеличенной селезенки ^напряжена и в некоторых, правда, редких случаях, даже разрывается. 'Иногда на вскрытии в малярийной селезенке отмечают очаги некрозов (инфаркты); если этих очагов много, наблюдается своеобразная мраморная селезенка. При исследовании мазком пульпы находят обильное количество паразитов малярии и много пигмента, отложившегося в виде глыбок. При хронической малярии отмечается особая плотность селезенки.
Печень при малярии также нередко бывает увеличена, пигментация в ней бывает особенно заметна, и печень выглядит на разрезе аспидно-серой пли шоколадной.
Необходимо указать еще на изменения в костном мозгу; в нем находят большое количество отложившегося пигмента и малярийных паразитов, которые в костном мозгу обычно встречаются в виде половых форм —гамет.
При тяжелой тропической малярии иногда обнаруживаются изменения и в головном мозгу: отмечается дымчатая окраска, особенно серого вещества. При микроскопическом исследовании головного мозга находят повсеместное развитие стазов крови, а в эритроцитах — иногда обильное •количество плазмодиев с пигментом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ФОРМЫ БОЛЕЗНИ
Инкубационный период малярии равен 10—15 дням. Но с момента заражения до появления лихорадочных приступов может пройти и более значительный промежуток времени: несколько недель и даже месяцев.
Иногда приходится наблюдать появление первых приступов малярии в весеннее время, когда комаров еще нет и возможность заражения отсутствует. Часть таких случаев является, видимо, не первичным заражением, а «весенним» рецидивом.
Типичный приступ малярии имеет циклическое течение и состоит из следующих стадий: озноба, периода высокой температуры и потения. Эти стадии наступают в указанной последовательности.
Период озноба является очень характерным’ при малярийной лихорадке; иногда озноб бывает выражен незначительно; в некоторых же случаях интенсивность его бывает очень велика («потрясающий озноб»). При этом больной испытывает головную боль, тошноту, кончающуюся иногда рвотой; кожа суха, на ощупь холодна.
С окончанием озноба начинается второй период — резкого повышения температуры, достигающей иногда 41°, во время которого больной испытывает снова головную боль, тошноту и нередко боли в животе и в области селезенки.
С наступлением третьего периода — потения — жар спадает, кожа делается влажной; потение носит обычно ха
324
рактер проливного пота, все неприятные субъективные явления проходят, и больной засыпает.
Продолжительность приступа — от 4 до 48 часов.
Если приступ затягивается, то это бывает главным образом за счет стадии высокой температуры; большинство приступов бывает в первую половину дня. Для малярии характерен переход максимального повышения температуры с вечерних часов на дневные и ранние утренние. Характерно также значительное падение температуры ниже нормы.
Рис. 33. Кривая температуры при malaria quartana.
Температурная кривая имеет разнообразный характер в зависимости от вида паразита: при трехдневной лихорадке приступы чередуются через один день или, вернее, бывают на каждый третий день от начала предыдущего приступа (malaria tertiana simples) (рис. 33), но при этой форме могут быть и ежедневные приступы (febris quotidiana или, вернее, malaria tertiana duplex). В первом случае в крови циркулирует одна генерация паразита, во втором — две, причем развитие обеих генераций не идет параллельно, сроки их вызревания отстоят друг от друга на сутки.
При четырехдневной лихорадке (malaria quartana) продолжительность приступа бывает несколько большей, чем при malaria tertiana; описаны случаи, когда приступы длились целые сутки. Периоды повышенной температуры чередуются между собой через два дня апирексии (т. е. через 3 дня на 4-й от начала предыдущего приступа) (рис. 34).
При тропической малярии (malaria tropica) высокая температура держится не один день, а два и больше. И только при тщательном наблюдении за повышением температуры (путем измерения ее через 2 часа) можно обнаружить максимальное повышение ее в определенные дни и часы: тем
325
пературная кривая дает как бы ряд волн с кратковременным периодом нормальной температуры (рис. 35).
В некоторых случаях тропической малярии лихорадка носит характер постоянной (febris continua), но иногда характер температуры не носит такой закономерности. В таких слу-
Рис. 34. Кривая температуры при malaria tertiana.
Рис. 35. Кривая температуры при malaria tropica.
чаях анамнестические данные (проживание в малярийной местности), увеличение селезенки, а главное, исследование крови указывают на характер заболевания.
Течение малярийного приступа зависит от цикла развития малярийного паразита.
Путем исследования крови удалось обнаружить в различных стадиях приступа и разные генерации паразита в крови.
Перед самым приступом в крови находят зрелые и распадающиеся формы (розетки); во время озноба и начального повышения температуры обнаруживаются наиболее молодые формы паразита (малые кольца); на высоте приступа пре
326
обладают малые и большие кольца; в начальной стадии падения температуры и появления пота отмечаются большие кольца со значительно утолщенным телом. В течение безли-хорадочного периода (апирексии) образуются зрелые формы, а к началу нового приступа в крови опять обнаруживаются розетки. Таково развитие паразита в крови при malaria tertiana и quartana.
При тропической малярии развитие паразита не проходит полный цикл в крови: фаза розеток и распадения их проходит во внутренних органах; в крови же во всех стадиях болезни можно обнаружить только кольца и зрелые формы в виде полулуний.
Во время апирексии силы больного восстанавливаются, и он чувствует себя как бы выздоровевшим. Но если пароксизмы повторяются друг за другом в течение продолжительного времени, развивается характерная для малярии анемия: кожа бледна, иногда со слегка желтушным оттенком, нарастает общая слабость, иногда появляются шум в сердце и отеки. С течением времени пароксизмы лихорадки делаются все слабее и слабее, температура не поднимается до прежней высоты, озноб и пот прекращаются, и наступает как бы самоизлечение. В дальнейшем, однако, нередко появляется рецидив болезни.
Иногда промежутки между рецидивами бывают очень короткие, рецидивы следуют один за другим, наступает состояние хронической малярии, которое крайне истощает больного и дает картину резкой степени худосочия и малокровия.
При правильном лечении течение болезни резко меняется: приступы иногда очень быстро обрываются, и наступает выздоровление, хотя в некоторых случаях все же могут наблюдаться рецидивы и после проведенного энергичного лечения.
Из изменений органов, помимо изменения крови, где наряду с наличием специфического паразита находят характерную для малярии лейкопению, на первом плане стоит значительное увеличение селезенки, а иногда и печени. Размер селезенки в течение длительного хронического малярийного процесса меняется: она значительно увеличивается во время приступа, в межприступном же периоде отмечается заметное ее уменьшение, иногда до нормальных размеров.
Злокачественное и наиболее тяжелое течение малярии чаще отмечается при тропической форме, при которой иногда наблюдаются симптомы менингита или энцефалита. Так называемая малярийная кома главным образом бывает при malaria tropica. У погибших в коматозном состоянии больных на вскрытии в капиллярах мозга находят значительное скопление паразитов, а иногда и кровоизлияния в мозгу.
В других случаях в постоянных малярийных очагах жарких стран у детей наблюдается состояние малярийного худо
327
сочия (кахексия), когда, кроме признаков тяжелого малокровия, глубоких изменений печени и селезенки, отмечается склонность к геморрагиям, отекам и поносам. Во многих органах происходит отложение пигмента, а нередко тот или иной орган (почки, селезенка, кишечник) поражается амилоидным процессом.
Малярийная кахексия -встречается там, где условия жизни неблагоприятны. В первую очередь погибают от нее дети, тогда как взрослые, перенесшие малярию в детстве, приобретают известную невосприимчивость к болезни.
Клиническая картина малярии у детей раннего возраста отличается от таковой у более старших детей.
Врожденная малярия до последнего времени мало описыва,-лась. Многие авторы до сих пор оспаривают возможность внутриутробной передачи малярии и считают, что плацента является барьером для паразита.
Однако -в последние годы описано немало случаев вполне доказанной врожденной малярии, когда у ребенка на 2—3-й день жизни отмечались приступы малярии с нахождением паразитов в крови. Но даже и тогда, когда приступы наблюдаются не в первые дни, а спустя несколько недель (2—3), не исключается возможность врожденной малярии у ребенка.
Бывали случаи, когда первые симптомы заболевания у новорожденного выражались только в небольших периодических повышениях температуры, в анемии и отсталости в весе кахектического характера, в некоторых случаях даже при отсутствии увеличенной селезенки. Результаты исследования крови при этом иногда вначале тоже были отрицательными. Но в дальнейшем, при более тщательном и настойчивом исследовании, удавалось все-таки обнаружить в крови паразитов малярии. Весьма возможно, что при врожденной малярии или при длительном межприступном периоде малярийный плазмодий не находится в периферической крови, и необходимы, по-видимому, какие-то провоцирующие условия для выхода его на поверхность кровеносной сети. В таких случаях хорошо собранный анамнез дает ценные указания на малярийную природу данного заболевания.
Приступ малярии у детей раннего возраста (до 2 лет), независимо — врожденной или приобретенной, нередко протекает атипично: вместо озноба иногда наблюдается некоторое возбуждение, бледность лица, а иногда судороги. Часто бывает рвота. Правильное чередование приступов нередко отсутствует. Температурная кривая бывает неправильной. Типичного потения (проливной пот) обычно не бывает, и если бы не наличие паразитов в крови, которых, в конце концов, всегда удается обнаружить, можно было бы предполагать другие инфекции.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика малярии основывается на: 1) клинических данных и 2) исследовании крови.
1. Описанная выше клиническая картина болезни в тех случаях, когда наблюдается типичный приступ с периодиче
328
ским повышением температуры в определенные дни и часы и без исследования крови позволяет поставить диагноз малярии. В тех случаях, когда имеется ежедневное повышение температуры с быстрыми падениями ее до нормы, необходимо дифференцировать такое состояние от септических заболеваний, туберкулеза, пиелита, брюшного тифа. Характерны для малярии переходы подъемов температуры с вечера на утренние часы и падение температуры ниже нормы при апирексии.
При температуре типа continua, а также при неправильной лихорадке, что встречается иногда при malaria tropica, диагностика без исследования крови бывает очень трудной. Хроническое течение малярии с увеличением селезенки, нарастающей анемией иной раз симулирует злокачественную анемию,, лейкемию, туберкулез и многие другие заболевания. В таких сложных и неясных случаях анамнестические данные (проживание в малярийной местности) и исследование крови будут решающими.
2. Исследование крови при хорошо разработанной технике (обыкновенные мазки, толстая капля), произведенное при малярии в момент приступа, почти всегда выявляет наличие паразитов в крови. Только в легких случаях в начале болезни количество паразитов в крови бывает незначительно, и для определения наличия их требуется ряд повторных исследований. После приемов хинина и акрихина найти паразитов труднее.
В тех случаях, когда обстоятельства не позволяют прибегнуть к исследованию крови (отсутствие микроскопа), при подозрении на малярию прибегают к 3—5-дневной хинизации больного, и если после этого не отмечается никакого благоприятного эффекта, можно предполагать немал жрийное происхождение заболевания.
Предсказание. Исход малярии у детей в подавляющем большинстве случаев благоприятный, если только болезнь рано диагностирована и лечение проводилось достаточно энергично. Только тяжелые формы тропической малярии в некоторых постоянных малярийных очагах давали очень высокую смертность и особенно среди детей раннего возраста.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика общественного характера сводится главным образом к широким оздоровительным мероприятиям, как-то: осушка болот, массовое уничтожение личинок комаров путем нефтевания водоемов или опыления их с самолета ядовитыми веществами (швейнфуртская зелень). Для уничтожения личинок комаров в прудах и других водоемах разводится особый вид рыбки — гамбузия, которая пожирает эти личинки в большом количестве.
Большое значение имеет организация малярийных (и тропических) станций, которые ведут большую профилактиче
32^)
скую, лечебную и организационную работу по борьбе с малярией. Профилактика малярии разделяется на меры личной профилактики (засетчивание помещения, устройство пологов, вышек и т. д.) и на меры общественной профилактики (нефте-вание, опыление и т. д.).
При выборе мест для летнего пребывания детей (пионерские лагери, детские площадки) необходимо остерегаться близости заболоченных мест, водоемов, служащих рассадниками для вывода комаров.
В малярийных местностях рекомендуется применение хинина или акрихина, а также бигумаля с профилактической целью на все время пребывания в этой местности, начиная со времени массового появления комаров, но не ранее 1 июля (для прибывших в очаг после 1 июля — со дня прибытия); применение акрихина и бигумаля продолжают весь эпидемический сезон, а в случае выезда из малярийного очага — еще в течение месяца по оставлении очага.
Хинин с целью профилактики принимают через день или ежедневно (в случае значительного распространения малярии в данной местности) из расчета 7з лечебной суточной дозы на прием один раз в день.
Например, для 6-летнего ребенка лечебная доза хинина равна 0,1X6 = 0,6, профилактическая — 0,6, : 3 = 0,2.
Акрихин принимается здоровыми детьми в очаге каждые 2 дня подряд из расчета 2/3 лечебной дозы в один прием с трехпятидневными перерывами. Длительность перерыва устанавливается в зависимости от эпидемиологических условий (чем больше риск заражения, тем меньше должен быть перерыв) .
Бигумаль с профилактической целью дается из расчета 7з суточной дозы два раза в неделю.
ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее изученным является лечение малярии хинином. Хинин вводят через рот или путем инъекций (внутримышечных, подкожных и в вену), но у детей раннего возраста инъекций хинина следует избегать ввиду частого образования абсцессов.
Самым простым является внутреннее применение хинина. Дают его дробно (3—4 раза в день) из следующего расчета: детям грудного возраста — 0,01 в день на каждый месяц, но не более 0,1; детям от 1 года до 10 лет — по 0,1 в день на каждый год возраста; от 10 до 15 лет — по 1,0 в сутки; в возрасте старше 15 лет назначают дозу взрослого.
В настоящее время в СССР наиболее широким применением пользуется схема, выработанная Московским тропическим институтом: 3 дня — хинизация в указанных дозах,
.330
4 дня — перерыв и так продолжают в течение 1—2 месяцев.
Вследствие горького вкуса хинин у маленьких детей заменяют эйхинином (доза в Р/г раза больше). Лечение малярии обычно проводится в продолжение трех сезонов, т. е. Р/2 года (например, весна, осень, весна).
Наряду с хинином для лечения малярии широко применяются синтетические препараты — акрихин и плазмоцид (табл. 12).
Таблица 12
Дозы акрихина и плазмоцида
Возраст	Суточная доза акрихина при приеме внутрь в г	Доза акрихина при внутримышечном введении 4% раствора акрихина в мл	Суточная доза плазмоцида в г
До 1 года ....	0,025	0,5—1,0	Не назначается
От 1 года до 2 лет .	0,05	1,0—1,25	0,01
2—4 года .	0,075	1,5—2,0	0,015
4— 6 лет	0,1	2,0—3,0	0,02
6— 8 »	...	0,15	3,0—4,0	0,03
8—12 »	0,15—0,2	4,0—5,0	0,03—0,04
12—16 »	0,25	5,0—6,0	0,05
Старше 16 лет	0,3	6,0—7,5	0,06
Детям до 4—5 лет акрихин дают внутрь в растворе, суточную дозу дают в 2 приема. Раствор выписывают, назначая 10 разовых доз в рецепте. Например, ребенку Р/г лет раствор из 0,25 акрихина на 50,0 воды — по одной чайной ложке (т. е. по 5 мл) два раза в день. Детям акрихин можно давать также с джемом, предварительно измельчив таблетки, или в форме драже акрихина. В тяжелых случаях малярии лечение рекомендуется начинать с внутримышечных инъекций раствора акрихина, который хорошо переносят даже грудные дети.
Каждый порошок акрихина запивается водой; в жаркие месяцы в связи с усиленным потоотделением значительно уменьшается мочеотделение и вследствие этого возможна задержка выделения акрихина; поэтому с целью усиления мочеотделения рекомендуется во время приема акрихина назначать больным обильное питье.
Суточная доза дается в один прием; в первый день дается двойная суточная доза, но тогда первый цикл лечения равен не 5 дням, а 4; далее 7—10 дней перерыва и затем второй цикл 3 дня, опять перерыв 7—10 дней и снова последний, третий, цикл — 3 дня. Весь курс лечения, таким образом, продолжается 25—31 день. Через месяц курс лечения повторяется в дозах 2/з обычных. Весной следует проделать такой же профилактический курс лечения. После приема акрихина не наблюдается каких-либо побочных неприятных симптомов, кроме окрашивания кожи в желтоватый цвет. Препарат хорошо
331
переносится детьми и является при лечении малярии ценным средством.
Ввиду того что акрихин не действует на гаметоциты, а уничтожает только шизонты плазмодия, малярии рекомендуется в эпидемический сезон дополнительно к акрихину одновременно давать плазмоцид. Он выпускается только вместе с акрихином в зеленых таблетках (подкрашенных метиленовой синькой) с содержанием в каждой по 0,02 плазмоцида и по 0,1 акрихина для взрослых или по 0,01 плазмоцида и по 0,05 акрихина для детей. Максимальная суточная доза плазмоцида для детей в возрасте от 1 года до 2 лет — 0,0b т. е. одна детская таблетка; старшим детям доза соответственно увеличивается.
Плазмоцид в принятой соответственно возрасту дозе хорошо переносится и не приводит к каким-либо побочным или токсическим действиям, а принятая комбинация с акрихином улучшает его переносимость.
При передозировке плазмоцида наблюдаются побочные явления: боли в голове и подложечной области, периферические параличи, мозжечковые симптомы и атрофия зрительного-нерва. При появлении симптомов со стороны нервной системы необходимо прекратить дальнейший прием плазмоцида, промыть желудок, давать больному большое количество жидкости, назначать щелочи, кофеин; избегать дачи наркотиков. Показано применение витамина Вь никотиновой кислоты, препаратов печени. В последние годы в Советском Союзе синтезирован новый противомалярийный препарат — б и г у-м а л ь — мелкий кристаллический порошок белого цвета, горького вкуса; выпускается бигумаль в виде белых таблеток с содержанием в каждой по 0,1 (для взрослых) или по 0,05 (для детей) (табл. 13).
Таблица 13
Дозы бигумаля
Возраст	Суточная доза при приеме внутрь в г
До 1 года 1—2 года 2—4 » 4—6 л ет 6—8 » 8—12 » 12—16 »	0,025 0.05 0,075 0,1 0,15 0,15—0,2 0,25
Бигумаль быстро поступает в кровь и после приема внутрь к концу первого часа обнаруживается в моче; выводится он с мочой быстрее, чем акрихин. Бигумаль хорошо переносится детьми, токсичность его не велика; он не вызывает лейкопе
332
нии, иногда наблюдается временное, скоро проходящее увеличение числа лейкоцитов в периферической крови и появление молодых форм нейтрофилов; противопоказаний к назначению бигумаля, по-видимому, нет. Лечение бигумалем проводится в течение одного пятидневного цикла; при тропической малярии лечение ограничивается одним пятидневным циклом. При трехдневной и четырехдневной малярии после основного пятидневного цикла назначают каждый 7-й день, т. е. один раз в неделю, !/3 суточной дозы бигумаля в течение 3—6 месяцев.
важнейшие заболевания нервной системы
У ДЕТЕЙ
Нет ни одного заболевания, при котором в той или иной степени не была бы вовлечена центральная нервная система. При любом патологическом процессе возникает раздражение нервных окончаний данного участка поражения. Это раздражение передается соответствующими нервными проводниками в нервные центры и вызывает ответную реакцию со стороны нервной системы.
Течение заболевания во многом будет зависеть от интенсивности реакции со стороны нервной системы.
Различные симптомы поражений нервной системы могут наблюдаться почти при всех заболеваниях,у детей, в особенности при тяжело протекающих; чаще всего эти симптомы встречаются при инфекционных заболеваниях. Однако эти поражения обычно нестойки: они проходят с улучшением основной болезни. Но при некоторых детских инфекциях могут быть и более, глубокие поражения центральной нервной системы, начиная с коры головного мозга и кончая поражением периферических нервов (энцефалиты после кори, ветряной оспы, гриппа и пр. и периферические параличи при дифтерии).
Инфекция может также поражать нервную систему как бы изолированно и давать клиническую картину особых специфических инфекционных заболеваний ее (эпидемический менингококковый менингит, полиомиелит, летаргический энцефалит, столбняк).
Хронические инфекции (сифилис, туберкулез) также играют значительную роль в этиологии нервных заболеваний у детей. В патологии нервной системы у детей значительное место занимают и такие факторы, как внутриутробные заболевания, повреждения во время родов и всевозможные неблагоприятные влияния, связанные иногда с заболеваниями матери во время беременности или внутриутробными заболеваниями плода, которые оказывают свое действие на формирование центральной нервной системы.
333
Некоторые заболевания нервной системы у детей (например, истерия) носят характер функциональных расстройств, при которых не удается обнаружить каких-либо органических изменений в центральной нервной системе.
Здесь описываются только наиболее главные и характерные заболевания нервной системы у детей.
ВОСПАЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ЭНЦЕФАЛИТ)
Энцефалиты чаще всего наблюдаются в раннем детском возрасте; они бывают даже еще во внутриутробном периоде. Но прижизненный диагноз их вскоре после рождения представляет немалые трудности, только по отдельным явлениям (параличи, слабоумие) спустя некоторое время можно подумать об энцефалите, имевшем место во внутриутробном периоде.
Острые воспаления мозга могут быть при различных гнойных процессах в головном мозгу или его оболочках (абсцессы мозга, гнойные менингиты). В таких случаях это воспаление носит также гнойный характер и является сопутствующим при основном заболевании.
Гораздо чаще, однако, встречаются и большое значение имеют энцефалиты негнойного характера, которые возникают в результате общей инфекции или же носят характер специфической инфекции мозга.
Острое воспаление мозга — энцефалит — наблюдается большей частью как результат общих инфекций (корь, грипп, ветряная оспа, в редких случаях оспопрививание и др.); энцефалит чаще наблюдается после перенесенной инфекции, но иногда и во время нее.
Патологическая анатомия, Анатомически энцефалит характеризуется диффузным или очаговым поражением главным образом коры мозга или мозжечка, носящим вначале характер многочисленных мелких кровоизлияний; позднее в результате этих изменений может образоваться рубцовая ткань (склероз), а иногда на месте воспаления наблюдается киста и потеря определенного участка вещества мозга.
Клиническая картина болезни бывает различна в зависимости от анатомического поражения того или иного участка мозга.
Однако при всевозможных поражениях мозга имеются и общие симптомы: обычно болезнь начинается сразу с тяжелых мозговых явлений (судороги, рвота, помрачение сознания); нередко бывают и менингеальные явления (ригидность затылка, симптом Кернига, красный дермографизм). Обычно при этом наблюдается значительное повышение температуры, которое продолжается несколько дней.
Судороги, являясь наиболее характерным симптомом энцефалита, могут быть различного характера: наблюдаются
334
общие судороги всего тела или же только подергивания в. определенной группе мышц (половины лица, туловища, одной верхней или одной нижней конечности). Нередко после таких судорог вскоре начинают выявляться параличи или парезы определенных групп мышц в тех случаях, когда воспаление локализуется в двигательной области коры полушарий мозга. Параличи эти в одних случаях скоро проходят, а в других развивается картина стойкого церебрального детского паралича, к которому в дальнейшем может присоединиться и некоторая психическая отсталость; в тяжелых случаях иногда, развивается идиотия.
Диагностика. Диагноз энцефалита базируется главным образом на упомянутых выше симптомах при условии, если эти симптомы являются стойкими и более или менее продолжительными. Общемозговые и менингеальные симптомы нередко бывают у детей при многих инфекциях; они зависят не от воспалительных явлений в мозгу, а от изменения, кровообращения в нем и скоро проходят. Кроме того, судороги у ребенка могут быть во время инфекций при особом состоянии организма ребенка — так называемой спазмофилии. При наличии менингеальных симптомов дифференциальный диагноз ставится на основании данных поясничного прокола: при воспалении мозговых оболочек спинномозговая жидкость мутная и количество белка в ней увеличено (реакция Панди положительна), а при энцефалите жидкость обычно прозрачная, количество белка в ней часто не превышает нормы или бывает слегка повышено (реакция Панди отрицательна или слабо положительна).
Предсказание при всяком энцефалите, даже протекающем не очень тяжело и при отсутствии параличей, следует ставить с осторожностью, ввиду того что очаговые поражения мозга нередко дают стойкие изменения в мозгу, от которых в дальнейшем развивается слабоумие.
Лечение. В остром периоде болезни — покой, пузырь со льдом на голову или часто сменяемые холодные компрессы на лоб. При высокой температуре — ванны или обертывания. При судорогах — клизмы из хлоралгидрата:
Rp. Chlorali hydrati 2,0
Aq. destill. 100,0
MDS. По 25—50 мл на клизму -в зависимости от возраста
Внутрь дают уротропин по 0,2—0,3 три раза в день. В последнее время при острых энцефалитах и менинго-энцефали-тах применяется лечение пенициллином (внутримышечно и внутрилюмбально) г
При помраченном сознании кормить ребенка необходимо осторожно, чтобы не произошла инспирация пищи в дыхательное горло и не развилась пневмония; в случае необходимости прибегают к кормлению через зонд.
335.
ДЕТСКИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ
После перенесенного энцефалита в зависимости от тяжести и локализации могут развиться стойкие спастические церебральные параличи. Эти параличи бывают не только после остро протекших энцефалитов на почве какой-либо инфекции, подобно тому, как развиваются мягкие пара-.личи после перенесенного воспаления спинного мозга (полио-
Рис. 36. Спастическая	Рис. 37. Спастическая дип-
гемиплегия.	легия.
миелит), но они могут развиться у ребенка вследствие абсцесса мозга, опухолей, различных травм головы, при которых бывает повреждено вещество мозга или имеет место кровоизлияние в мозг. Параличи такого рода могут быть также вследствие эмболий и тромбозов при болезнях сердца. В большинстве случаев такие параличи носят характер односторонних параличей, так как обычно бывает поражена какая-либо одна половина головного мозга. Но параличи могут развиться и на почве внутриутробного поражения (внутриутробный энцефалит), а также вследствие повреждений мозга (кровоизлияния) во время родов. Параличи такой этиологии чаще бывают двусторонние. Поэтому клинически различают две формы спастических церебральных параличей: 1) спастическая гемиплегия (рис. 36) и 2) спастическая диплегия (рис. 37), или болезнь Литтля.
336
Спастическая гемиплегия
При спастической гемиплегии наблюдается односторонний спастический паралич руки, ноги и лицевого нерва той же стороны; поражение лицевого нерва обнаруживается при смехе, плаче, оскаливании зубов, когда лицо скашивается в одну сторону. Иногда отмечается паралич языка (при высовывании он отклоняется в здоровую сторону), а в некоторых случаях и косоглазие. При параличе конечностей образуется стойкая контрактура, пораженная рука или нога отстает в росте. Сухожильные рефлексы бывают резко повышены, появляется патологический рефлекс Бабинского, отмечаются и трофические расстройства (похолодание и цианоз кожи пораженной стороны).
В результате значительных изменений в ткани головного мозга могут развиться и различные ненормальности в характере ребенка, умственная отсталость, иногда эпилепсия, хотя бывают случаи, когда умственное развитие остается нормальным.
Предсказание плохое, так как дети превращаются в инвалидов, особенно в тех случаях, когда одновременно имеется понижение интеллекта ребенка.
Лечение. Лечение ортопедическое и хирургическое; проводится оно обычно спустя некоторое время после того, как установится характер паралича. До этого применяют общее укрепляющее лечение, ванны, электризацию и массаж. При ортопедическом лечении применяются раз-личного рода пассивные движения.
Спастическая диплегия
Причиной спастической диплегии чаще всего бывают кровоизлияния в кору мозга во время родов.
Спастическая диплегия (болезнь Литтля) характеризуется в начальном периоде резко выраженной ригидностью мышц, поражающей обе половины тела, главным образом нижние конечности. Иногда наблюдается картина как бы полного оцепенения. Если взять такого ребенка за плечи и держать его на весу, наблюдается перекрещивание нижних конечностей. В дальнейшем, когда ребенок начинает ходить, а это бывает довольно поздно, этот спастический характер поражений обеих ног выявляется еще резче: при ходьбе ребенок становится больше на пальцы и забрасывает одну ногу на другую. В редких случаях наблюдается также ригидность и верхних конечностей, а в наиболее тяжелых случаях остается стойкая общая ригидность всего тела.
Умственное развитие обычно отстает, а в иных случаях наблюдается идиотия, особенно когда у ребенка отмечается и микроцефалия (малые размеры головы).
Предсказание, как и при всяком церебральном параличе, неблагоприятно.
Лечение такое же, как и при спастической гемиплегии.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ДЕТСКИЙ СПИНАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ, ОСТРЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ (POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA)
Этиология. Возбудитель относится к группе фильтрующихся вирусов. Заражение происходит, согласно последним данным, через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, который является основным и обычным путем проникновения вируса и через носоглотку, однако капельный способ передачи инфекции встречается значительно реже. Со слизи
22 Детские болезни
337
стой желудочно-кишечного тракта или носоглотки вирус полиомиелита, по мнению большинства авторов, проникает через периневральные лимфатические пути в центральную нервную систему, где локализуется преимущественно в сером веществе передних рогов спинного мозга. Вирус проходит через фарфоровый (шамберлановский) фильтр, причем фильтратом можно заразить экспериментальных животных.
Эпидемиология. Болезнь встречается как в спорадической, так и в эпидемической форме. Ряд тяжелых эпидемий, начиная с 1887 г., наблюдался в Швеции, Норвегии, США, Германии. В нашей стране значительных эпидемий не наблюдалось.
Острый полиомиелит — болезнь по преимуществу детская и даже раннего детского возраста, 96% всех заболеваний приходится на возраст до 10 лет. По данным, основанным на многолетних наблюдениях, свыше 80% заболевших составляют дети до 4 лет.
Сезонные подъемы наблюдаются в конце лета и в начале осени. В распространении болезни имеют значение абортивные и легкие формы, чем объясняется и разбросанность заражений, и малая контагиозность.
Патологическая анатомия и патогенез. Главные изменения касаются серого вещества спинного мозга, однако в не меньшей степени поражается серое вещество и головного мозга (кора и ядра продолговатого мозга). В белом веществе изменения незначительны. Процесс в мозгу слагается из воспалительных изменений сосудистой системы, дегенерации нервных клеток и волокон и пролиферации глии. Нередко принимает участие мозговая оболочка, почему детский паралич является по существу э н ц е ф а л о-м е н и н г о-м и е л и т о м.
В мышцах, пораженных параличом, наблюдаются явления дегенерации и атрофии.
В зависимости от локализации процессов в нервной системе находятся клинические проявления: вялые параличи периферического типа зависят от поражения передних рогов; расстройства глотания, дыхания, сердечной деятельности — от поражения соответствующих ядер в продолговатом мозгу; центральные параличи — от поражения коры; боли — от поражения корешков и нервных стволов.
Типичное для полиомиелита обратное развитие параличей зависит от того, что развивается сильное реактивное воспаление около небольшого очага, которое в дальнейшем исчезает, оставляя иногда лишь незначительные стойкие изменения в двигательной области.
После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.
Клиника. Инкубационный период длится 3—10 дней. Болезнь имеет четыре периода: лихорадочный (допаралитический); период параличей (паралитический); восстановительный; остаточный (резидуальный).
Допаралитический период. Болезнь начинается внезапно высокой температурой, головной болью, рвотой. Весьма типичны явления гиперестезий — ребенок не позво
338
ляет себя трогать и кричит при каждом прикосновении, Характерна также в раннем периоде потливость и лейкопения в крови.
В органах особых изменений не отмечается, наблюдаются катары слизистых, катаральная ангина, бронхит и расстройства кишечника. Со стороны нервной системы, кроме указанных явлений, отметить ничего не удается. Температура держится на высоких цифрах в течение 2—5 дней, очень напоминая крупозную пневмонию. На 3—5-й день температура быстро падает и развиваются параличи.
Паралитический период. Параличи развиваются быстро и нередко захватывают все четыре конечности. Характерным является то, что параличи бывают сильнее всего выражены в первые дни их появления, а затем после некоторого периода стойкие параличи начинают ослабевать.
В своей типичной форме чаще всего встречаются параличи нижних конечностей; особенно часто парализуются в ноге четырехглавая и малоберцовая мышцы (то в одной, то в обеих ногах), затем часто поражаются верх-н и е конечности и плечевой пояс; особенно часто — дельтовидная мышца. Пораженные параличом конечности неподвижны, однако иногда ребенок может сделать некоторые движения, например, пальцами руки или ноги.
В общем характер поражений —проксимальный, т. е. поражаются группы мышц, ближе лежащие к туловищу.
При параличе четырехглавой мышцы поднятая кверху голень безжизненно падает. При параличе малоберцовой мышцы стопа не поднимается кверху, а в сидячем положении безжизненно свисает вниз. При параличе мышц плечевого пояса и дельтовидной рука висит без цвижения и не может быть поднята до уровня плеча. При параличе мышц шеи голова свисает вперед, назад или набок. При параличе брюшных мышц живот делается вздутым и дряблым, иногда с одной стороны. Очень тяжелыми являются параличи межреберных мышц и диафрагмы, при которых расстраивается дыхание.
Мышцы дряблы, сухожильные рефлексы отсутствуют, в дальнейшем развивается реакция перерождения.
Период параличей продолжается от 1 до 6 недель, после чего наступает постепенное восстановление движений.
Период восстановления может тянуться несколько недель и даже месяцев. Иногда могут восстановиться все пораженные мышцы; в других случаях навсегда остается стойкий паралич. Такие стойкие параличи чаще всего поражают дельтовидную мышцу и мышцу, поднимающую стопу. В течение 6 месяцев восстанавливается большинство способных к функции мышц. Однако движения могут восстанавливаться даже в начале второго года.
22*
339
Остаточный (резидуальный) период. В дальнейшехм в пораженных мышцах развиваются атрофии и тяжелые деформации, иногда даже вывихи и подвывихи вследствие того, что сохранившиеся мышцы перетягивают части, снабженные парализованными мышцами. Эти поражения тяжело уродуют ребенка, превращая его в калеку, если в начальном периоде не было организовано правильное ортопедическое лечение.
Формы болезни. Формы болезни весьма разнообразны. Они различаются по тяжести и по клиническим типам.
Типичная форма характеризуется острым началом, предпаралитической стадией продолжительностью в 3—4 дня, стадией параличей, обычно сначала более обширных и поражающих избирательно чаще всего плечевой пояс, дельтовидную мышцу и мышцы рук, а затем мышцы голени. Эта стадия тянется от 6 недель до 1 года. В дальнейшем остаются стойкие параличи какой-то части первоначального поражения, иногда весьма незначительной. Эти стойкие параличи сопровождаются атрофиями мышц, а при неправильном лечении контрактурами антагонистов и отсталостью в росте конечностей. Голов-ной мозг при этом не затронут. Психика нормальна.
Атипичные формы очень многочисленны. Одни из них проявляются в виде так называемых «стертых» форм, когда часть симптомов может отсутствовать, все проявления могут быть выражены очень слабо, и диагноз таких случаев очень труден, например, такие формы могут выражаться в неожиданно развивающемся параличе лицевого нерва и временной афазии — отсутствии способности речи после незначительного начального лихорадочного периода. В других случаях атипичность сказывается тем, что в картине болезни, помимо обычных симптомов, выраженных иногда нерезко, на первый план выступают явления со стороны мозговых оболочек, так что заболевание напоминает острый менингит (менингеальная форма). Отдельные случаи протекают с большим участием коры головного мозга (судороги, потеря сознания)—энцефалитическая форма.
Дифференциальный диагноз. В предпаралитической стадии полиомиелит можно смешать с крупозной пневмонией ввиду высокой постоянного типа лихорадки и отрицательных данных обследования.
Для полиомиелита в этот период типична лейкопения, потливость, гиперестезии. При наличии катаров слизистых полиомиелит может напоминать грипп.
В паралитической стадии заболевание может быть смешано с последифтерийными общими параличами. При дифтерийном параличе — в анамнезе ангина, налицо поражения сердца различной степени (миокардит); при люмбальной пункции — значительное количество белка (0,5—1%о), чего, однако, нет в более поздних стадиях полиомиелита. Особенно легко смешать полиомиелит с инфекционным (вирусным) полирадикулоневритом. При нем, однако,
340
начало болезни более медленное, температура не так высока, отмечаются также и резкие боли. Характер параличей при спинальных формах полирадикулоневрита периферический, но тип поражения мышц дистальный, т. е. сильнее поражаются стопы и кисти в отличие от полиомиелита, при котором резче поражается плечо и бедро. В спинномозговой жидкости обнаруживается значительное количество белка и ничтожный цитоз. Прогноз спинальных фор?л полирадикулоневрита — полное выздоровление в отличие от полиомиелита, после которого часто остаются необратимые стойкие параличи с атрофиями.
Осложнения. Встречаются бронхиты, пневмонии, особенно часто в тех случаях, когда в процесс вовлекаются межреберные мышцы или поражаются ядра продолговатого мозга, где находятся центры дыхания. У грудных детей бывают поносы, кроме того, отиты. Как результат параличей, растяжений мышц и суставов и в связи с этим усиленной работой здоровых мышц-антагонистов, перетягивающих больные, развиваются контрактуры и деформации.
Предсказание. Смертность колеблется от 3 до 10%; полное выздоровление — от 10 до 20%, в остальных случаях развиваются различные деформации (уродства) и стойкие дефекты. Чем моложе ребенок, тем тяжелее последствия паралича в растущих конечностях в виде отставания в росте, расстройства походки, часто полной атрофии одной или обеих конечностей.
Лечение, уход, гигиена. Большое значение имеет рано поставленный диагноз и организация мер лечения в предпаралитической стадии. Начиная с 1915 г., появился ряд работ, указывающих на хорошие результаты от применения сыворотки выздоравливающих, которая вводится в мышцы или в спинномозговой канал. Авторы указывают, что при применении сыворотки в предпаралитической стадии параличи в дальнейшем не развиваются или развиваются в слабой степени.
Сыворотка выздоравливающих получается от лиц, переболевших полиомиелитом 2—3 месяца и даже 1—3 года назад.
Доза 10—20 мл в канал, 20—50 мл в мышцу.
Ввиду трудности получения такой сыворотки можно применять сыворотку здоровых в несколько больших дозах.
Сыворотка, впрыснутая во время начинающихся или развитых форм параличей, действует ненадежно.
Методы лечения в паралитической стадии. Большое значение имеют правильный уход и гигиена ребенка. Помимо предоставления максимально чистого воздуха, покоя, достаточного питания, теплых ванн, грудным детям — материнского молока, весьма важно правильное
341
положение ребенка в постели и уход за парализованными конечностями. Ребенок должен быть в постели не менее 2 недель после окончания острых явлений. Матрац должен быть твердым, для того чтобы туловище и ноги были вытянуты, а спина не была согнутой.
При параличе стопы нога должна быть уложена в шинку; чтобы не допустить провисания парализованной стопы, она должна быть установлена в нормальном положении. При параличе руки последняя укладывается в шинку. Чтобы одеяло не давило на парализованные части, оно кладется на дугообразную решетку.
В остром периоде болезни, особенно если имеются налицо менингеальные симптомы, применяют лечение пенициллином; в последнее время рекомендуется лечение в этом периоде прозерином в виде внутримышечных инъекций.
Rp. Sol. Proserini hydrochloric! 0,05%
DS. По 0,5—1,0 внутримышечно 1 раз в день или
Rp. Dibasoli 0,002—0,003
DS. По 1 порошку ежедневно внутрь
До 2 лет жизни назначается 0,3—0,5, детям старше 2 лет — 0,5—1,0 О,О5°/о раствора прозерина или прием дибазола внутрь в дозировке: детям в возрасте до 1 года — 0,02, от 2 до 3 лет — 0,003, от 3 до 5 лет — 0,005, от 5 до 8 лет—0,007, от 8 до 12 лет — 0,008. Лечение прозерином и дибазолом назначается не ранее как через 7—10 дней после развития параличей. С этого же времени при отсутствии болей может быть начат массаж и лечебная гимнастика; массировать следует более пораженные мышцы, от этого улучшается кровообращение в парализованных конечностях, а с применением к тому же гимнастики увеличивается и сила сохранившихся мышц и пораженная конечность предохраняется от деформации. Массаж и лечебную гимнастику нужно проводить без перерыва в течение первого года болезни, а в последующие 1—2 года с перерывами.
В первые же дни после развития параличей рекомендуется применять и электролечение: УВЧ терапия и поперечная диатермия на область пораженного отдела спинного мозга; число сеансов 25—30 через день. Через 1—2 месяца лечение может быть повторено. Через 4—6 недель после развития параличей применяется электролечение и самих пораженных мышц (фарадизация и гальванизация) в течение Р/2—2 месяцев с повторением курса лечения через 1—2 месяца в течение 1—2 лет. Во всех стадиях болезни полезны теплые ванны.
Период остаточных параличей, когда нередко развиваются различные деформации, требует применения ортопедических мер и хирургического вмешательства, параллельно которым может быть показано и курортное лечение
342
(грязи) в Одессе, Евпатории и др. Для детей с далеко зашедшими деформациями требуются меры социальной помощи и обучение труду.
Профилактика. Необходимы меры ранней изоляции заболевшего. Из больницы больной может быть выписан не раньше 21-го дня от начала болезни. Из общих мер, особенно во время эпидемической вспышки, необходима борьба со скученностью, широкая аэрация, лечение катаров носоглотки, которые, по-видимому, способствуют заселению слизистых вирусом Г
Принимая во внимание, что заражение полиомиелитом через желудочно-кишечный тракт является основным, для больного должна быть выделена отдельная посуда, которую необходимо кипятить; нужно подвергать тщательной дезинфекции нательное и постельное белье больного. Помещение, в котором находился больной, после отправки его в больницу должно быть продезинфицировано, а игрушки вымыты кипятком.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
Этиология. Возбудителем эпидемического менингококкового менингита является менингококк. Он имеет вид кокка, напоминающего кофейное зерно или боб, обычно располагается попарно или по четыре, иногда кучками, если рассматривать окрашенный препарат из мазка спинномозговой жидкости. Красится обычными красками, обесцвечивается по Граму. В мазках спинномозговой жидкости и особенно в гное из абсцессов характерно внутриклеточное расположение микроба. Растет на средах, содержащих гемоглобин или асцитическую жидкость. По реакциям агглютинации разделяется на четыре типа (А, В, С, D).
Вырабатывает токсин.
Выделяется из спинномозговой жидкости, гноя (при поражении суставов), крови больного. Нередко находится в носоглоточной слизи.
Менингококковый менингит наблюдается главным образом в детскохМ возрасте до 14 лет (80%) и преимущественно в раннем детском возрасте (до 40—50% грудных детей по отношению к другим детским возрастам). Самые маленькие дети (до 3 месяцев) болеют реже, что связано с иммунитетом, передаваемым матерью через плаценту и с молоком, но и среди них встречаются заболевания даже в первые недели жизни и у новорожденных. Для распространения болезни имеют большое значение плохие бытовые условия: грязь, лишение ребенка свежего воздуха, плохое питание и
1 При появлении заболеваний в коллективе применяют предохранительные впрыскивания детям сыворотки здоровых (доза 30—60 мл).
343
особенно скученность. Предрасполагающим моментом для поселения на слизистых микроба являются различные катары слизистых и носоглотки.
Передается менингококковый менингит через взрослых бациллоносителей, которые сами не болеют или же болезнь } них проявляется не в форме воспаления мозговых оболочек, а в виде неясно выраженного лихорадочного заболевания, протекающего в период эпидемической вспышки под видом гриппа, ангины.
Патогенез. По современным воззрениям, менингококковый менингит является общей гематогенной инфекцией. Микроб проникает в организм через носоглотку и верхние дыхательные пути., попадает быстро в кровь, откуда и может быть высеян в ряде случаев, но затем быстро исчезает из крови в связи с ее высокой бактерицид-ностью и локализуется в определенных тканях и органах; наиболее часто и быстро поражаются мозговые оболочки, почему иногда весь процесс кажется изолированным поражением мозговых оболочек. Однако в ряде случаев приходится видеть другие локализации менингококковой инфекции (сосудистая оболочка глаза, суставы, кожа), где процесс выражается общими явлениями отравленности и появлением общего менингококкового заболевания (менингококцемия).
Патологическая анатомия. В острых случаях менингококкового менингита патологоанатомические изменения сводятся к острому гнойному воспалению мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга. Вещество головного и спинного мозга также нередко вовлекается в воспалительный процесс. Сосуды мозга, особенно вены основания мозга, часто воспаляются (васкулиты) и в результате воспаления запустевают; процесс может переходить на желудочки мозга, поражая эпендиму их стенки (эпендиматиты) и сосудистые сплетения желудочков (х о р и о и д и т ы), что обычно и является причиной смерти.
В случаях, кончающихся полным выздоровлением, все явления воспаления могут бесследно исчезнуть, в других — более тяжелых — остается утолщение мозговых оболочек, спайки, дефекты в коре, гибель нервов, что может повести к ряду тяжелых последствий и осложнений (головная водянка, параличи, глухота, слепота, анкилозы суставов). Нередки, особенно у маленьких детей, осложнения, вызванные вульгарной флорой (диплострептококки), в виде отитов, желудочно-кишечных расстройств (поносы), пневмоний. В случаях менингококцемии септические процессы в различных органах связаны с менингококковыми эмболиями сосудов (кожа, сустав, сосудистая оболочка глаза).
Клиника. Инкубационный период длится 2—5 дней. Начало обычно острое и бурное. Среди полного здоровья внезапно поднимается температура до 40° и выше, появляется рвота, в тяжелых случаях — судороги; старшие дети жалуются на головную боль. У грудных детей наблюдается сильное беспокойство, отказ от груди, иногда довольно рано выпячивание родничка в связи с повышенным образованием спинномозговой жидкости. Отмечаются гиперестезии, мышечные боли.
Очень быстро развертываются менингеальные симптомы — ригидность мышц шеи (ригидность затылка), изменение тонуса мускулатуры конечностей: симптомы Кер-
344
нига и Брудзинского, красный дермографизм. В тяжелых случаях ребенок лежит на боку с запрокинутой назад головой, с ногами, согнутыми в коленях и прижатыми к животу (рис. 38). При исследовании других органов значительных изменений не отмечается. Кожа суха, иногда наблюдается герпес. Легкие — в норме, сердце — в пределах нормы, чистые тоны; пульс значительно учащен; кровяное давление держится на нормальных или несколько повышенных цифрах. Печень и селезенка не увеличены. Кишечник нормален или имеется наклонность к запору. Лишь у грудных детей иногда наблю-
Рис. 38. Положение ребенка, больного эпидемическим менингококковым менингитом, с запрокинутой назад головой.
дается жидкий стул. Зев обычно чист. Язык мало обложен. В раннем возрасте — умеренные катары глотки и верхних дыхательных путей.
Сознание обычно сохранено. Аппетит умеренно расстроен. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость мутна, при стоянии дает гнойный осадок, содержащий нейтрофилы; общий белок увеличен, реакция Панди положительна, в мазках — менингококк.
В дальнейшем процесс может дать то более легкое, то более тяжелое течение, которое связано с интенсивностью общих явлений отравленности (действие токсинов, поражающих центральную нервную систему и сердечно-сосудистый аппарат), с силой поражения мозговых оболочек и с наличием и тяжестью осложнений, что зависит главным образом от времени начала лечения.
Диагностика. В типичных случаях с острым началом и быстрым развитием менингеального симптома менингококковый менингит можно смешать с крупозной пневмонией, возвратным тифом, скарлатиной, при которых нередко вначале бывают менингеальные явления. Необходимо исключить поражение легкого при пневмонии, наличие ангины или намечающихся некрозов и сыпи при скарлатине, увеличенную селезенку при возвратном тифе. Такое же бурное начало могут иметь гнойные неспецифические менингиты (дипло-стрептококковые), вызванные палочки инфлюэнцы, менингиты и острые менинго-энцефалиты.
345
Гораздо медленнее начинается и протекает туберкулезный менингит. Менингеальный синдром может дать также свинка.
Диагностику решает спинномозговая пункция.
Нормальная спинномозговая жидкость прозрачна, не образует при стоянии пленки, в осадке 2—3—4 форменных элемента в поле зрения.
При эпидемическом менингококковом менингите жидкость делается мутной или даже переходит в гнойную. При стоянии ее -выпадает осадок лейкоцитов и нередко образуется грубая пленка. Цитоз увеличен, иногда очень резко.
При исследовании мазков преобладают нейтрофилы и обычно находятся вне- и внутриклеточно менингококки, кото-
Рис. 39. Резко выраженная головная водянка, развившаяся у ребенка 5 месяцев, с тяжелой формой эпидемического менингита.
рые выращиваются на специальных средах и агглютинируются для определения типа.
При гнойных менингитах другой этиологии жидкость мутная или гнойная, в мазке—нейтрофилы и микробы, вызвавшие воспаление (грам-положительные стрептококки, грамположительные диплококки, грамотри-цэтельные палочки инфлюэнцы). При туберкулезном менингите жидкость прозрачна, при стоянии образует пленку, в которой после фиксации на предметном стекле при обычной окраске по Цилю обнаруживаются туберкулезные палочки.
Течение менингококкового менингита средней тяжести. Температура дает своеобразную, постепенно понижающуюся волну, состоящую из ряда отдельных волн с колебаниями до 37—38—39,5°. Симптомы постепенно исчезают. В острых случаях продолжительность лихорадочного периода — около 3—4 недель, причем перелом белковой кривой спинномозговой жидкости, а также других показателей (крови, веса и т. д.) происходит в этих случаях более рано, примерно в течение первых 10—20—25 дней. В затяжных случаях лихорадка и все симптомы могут затягиваться на несколько недель и даже месяцев, причем и перело
346
мы белковой кривой запаздывают (Р/2 месяца и дольше) или даже кривая белка дает волнообразное течение.
Более легкие случаи характеризуются более коротким течением или выраженными симптомами со стороны мозговых оболочек, меньшей отравленностью, небольшим количеством осложнений и их более слабыми формами.
В более тяжелых случаях все эти показатели выражены гораздо резче.
В прежнее время эпидемический менингококковый менингит протекал особенно тяжело у детей раннего возраста, среди которых летальность доходила до 50% и выше, при этом не-
Рис. 40. Характерное положение конечностей ребенка И месяцев при эпидемическом менингите, осложненном эпендиматитом.
редко отмечались тяжелые осложнения: параличи, головная водянка (рис. 39), эпендиматит (воспаление внутренней оболочки желудочков мозга и прилегающей к ней ткани мозга) (рис. 40).
Из оставшихся в живых детей после перенесенного менингококкового менингита лишь немногие оставались совершенно здоровыми, у большей же части из них на всю жизнь оставались тяжелые дефекты со стороны центральной нервной системы (параличи, частичная или полная потеря зрения или слуха, глухонемота, головная водянка и отсталость психического развития).
В настоящее время, когда для лечения менингита применяются такие эффективные средства, как сульфидин, сульфазол и другие сульфаниламидные препараты, а также пенициллин, клиническое течение болезни значительно изменилось, тяжелые осложнения почти не наблюдаются, резко снизилась летальность.
В некоторых случаях эпидемического менингококкового менингита наряду с симптомами поражения мозговых оболочек отмечаются и симптомы общего поражения организма
347
менингококковой инфекцией; помимо обычных общих явлений (повышение температуры, головная боль, потеря аппетита и пр.) при менингококковом менингите, менингококковая инфекция проявляет иногда себя еще и тем, что налицо бывает поражение кожи в виде различных сыпей, особенно характерной звездчатой геморрагической сыпи с последующим некрозом в центре, поражение суставов в виде припухлостей суста-
Рис. 41. Звездчатая геморрагическая сыпь при менинго-кокцемии.
вов пальцев рук и ног, голеностопных, лучезапястных, а в некоторых случаях и с наличием гнойного выпота в суставах (рис, 41 и 42).
В более редких случаях наряду с поражением мозговых оболочек бывает и поражение сосудистой оболочки глаза (увеит).
Менингококковая природа такого рода поражений доказывается наличием менингококка в каждой сыпи или в крови, в гнойном выпоте пораженных суставов.
При таких поражениях говорят о наличии у больного общей менингококковой бактериемии — менингококце-м и и. Как показали клинические наблюдения, у значительной части больных грудных детей эта общая менингококковая бактериемия обычно предшествует вовлечению в процесс мозговых оболочек и является как бы предварительной стадией менингита.
Нередко при тщательном расспросе матери удается узнать, что в начале внезапного заболевания, начавшегося с резкого повышения температуры, у ребенка отмечалась сыпь, главным образом на конечностях и менее выраженная
348
на туловище, похожая на укусы насекомых; сыпь эта в одних случаях держалась несколько часов или сутки, а в других оставалась и дольше, когда уже налицо были симптомы поражения мозговых оболочек.
Наблюдались также случаи, когда начавшееся общее менингококковое заболевание — менингококцемия — оставалось во все время болезни без каких-либо проявлений поражения мозговых оболочек при нормальной спинномозговой жидкости.
В таких случаях говорят, что ребенок болен менингокок-цемией без менингита или чистой менингококцемией.
Рис. 42. Тяжелое поражение кожи при менингококцемии. Обширные геморрагии с последующим некрозом кожи у девочки 7 месяцев.
Исход подобных заболеваний при надлежащем и своевре-меннОлМ лечении всегда благоприятный, если только эта менингококцемия с самого начала болезни не носила характер гипертоксического заболевания, как бы тяжелого сепсиса, с молниеносным течением заканчивающегося в первые же сутки смертью, но это бывает крайне редко.
Предсказание и летальность. Эпидемический менингит — тяжелая и опасная болезнь, особенно для детей раннего возраста; однако если вовремя, с первых же часов или дней от начала заболевания, применить надлежащее лечение, болезнь в подавляющем большинстве случаев кончается благоприятно и в дальнейшем у детей не наблюдается каких-либо дефектов со стороны психического и физического развития. Но если лечение было начато поздно, то больной если и не погибает быстро, как это отмечалось раньше в тяжелых, особенно гипертоксических, случаях, то после перенесенного менингита у него могут остаться описанные выше остаточные явления, приводящие к инвалидности.
Гигиена, уход, лечение. Громадное значение при лечении имеет правильно организованный уход, гигиена и питание.
349
Воздух в помещении больного должен быть чистый; необходимо тщательно проветривать помещение, надолго открывая окна. В летнее время больной может находиться день и ночь при открытых окнах или на чистом воздухе. В холодное время больного следует согревать грелками, тепло укрывать. В комнате должно быть достаточно света. Лишь при явлениях сильного коркового возбуждения, судорог и поражения глаз со светобоязнью свет может быть временно затемнен (занавеска, ширма).
Кожа при менингите часто страдает (сыпи, геморрагии с последующими язвами), при тяжелых формах легко образуются пролежни, почему необходимо тщательно следить, чтобы больной поворачивался с боку на бок; в тяжелых случаях необходимо подкладывать резиновый круг. Белье должно часто сменяться. При наличии глубоких язв и пролежней пораженные места закладываются стерильной марлей со стерильным вазелином.
В борьбе с явлениями отравления и поражениями центральной нервной системы на первом месте стоят водолечебные процедуры: при высокой температуре и головных болях — лед на голову или холодная, часто сменяемая примочка.
Одной из важных мер являются ванн ы.
Горячие ванны (38—40°) в течение 10 минут в значительной степени облегчают общее напряжение мышц и головные боли. Ванны в тяжелых случаях можно делать 2 раза в день. Начинают их при температуре 37° и в течение 3—5 минут доводят до 40°; при этой температуре больной остается в ванне еще 5—8 минут. На голову кладут холодный •компресс.
Питание играет существенную роль. Необходимо обращать самое серьезное внимание на правильное и достаточное питание больного.
В отношении грудных детей большую роль играет сохранение грудного кормления. Искусственно вскармливаемых детей весьма важно перевести на вскармливание сцеженным грудным молоком.
Очень важна дача витаминов (соки, фрукты, свежие овощи, рыбий жир, желток, кефир) в достаточном количестве.
Медикаментозное лечение. Как только поставлен диагноз менингококкового менингита, ребенку необходимо дать какой-либо сульфаниламидный препарат, лучше всего сульфидин, сульфазол, сульфадиазин. В первые 2—3 дня болезни дозировка должна исходить из расчета 0,3 на 1 кг веса в день в 3—4 приема, а в дальнейшехМ — 0,2 на 1 кг веса, курс лечения не менее 10—14 дней. В случае, если повышенная температура и изменения со стороны спинномоз
350
говой жидкости будут оставаться, лечение сульфаниламидами следует продолжить до 3 недель. Одновременно вводится пенициллин; суточная доза пенициллина не менее 10 000 ЕД на 1 кг веса ребенка в день, из них не более 25 000—30 000 ЕД вводится в спинномозговой канал, остальная доза делится на две равные части и вводится внутримышечно. В канал пенициллин первые 3 дня вводится ежедневно с предварительным выпусканием 10—20 мл спинномозговой жидкости, а затем через день; всего в спинномозговой канал достаточно сделать 6—7 инъекций. Концентрация пенициллина для введения в спинномозговой канал: 25 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора. Иногда при введении пенициллина в канал отмечаются побочные явления в виде судорог и временного затемнения сознания, а также явления ослабления сердечной деятельности (шок); для предотвращения этих явлений пенициллин должен вводиться медленно, больного укладывают в кровать без подушки, в случае значительных судорог клизмы из хлоралгидрата, к ногам грелки, при ослаблении сердечной деятельности камфара, кордиамин. Обычно эти явления бывают непродолжительны и ничего угрожающего не представляют.
Из симптоматических средств применяются: при состоянии возбуждения — 2% раствор бромистых препаратов, при судорогах— 2°/о раствор хлоралгидрата в клизме (50 мл на клизму старшим, 25—30 мл младшим 2—4 раза в день).
Облегчают головные боли, возможно, имеют известное влияние на течение воспалительного процесса систематически (2 раза в пятидневку) проводимые люмбальные пункции с удалением 10—20—30 мл жидкости.
При развитии увеита — при болях холод на область глаза, позднее — влажное тепло. В конъюнктивальный мешок вводят 0,5% атропин с кокаином для разрывания и недопущения синехий путем максимального расширения зрачка.
При поражении суставов — шина и тепло в виде согревающего компресса. При значительном скоплении гноя — отсасывание шприцем. С разрезами торопиться не следует, так как гной нередко рассасывается самостоятельно (в отличие от других гнойных артритов. Лишь при больших скоплениях его приходится делать небольшие разрезы.
При параличах конечностей — шина, дающая правильное положение, позднее — массаж.
При параличе пузыря — подкладное судно, наблюдение за опорожнениехМ пузыря, в случае задержки мочи — горячие ванны, горячий пузырь на живот, осторожное выжимание мочи путем надавливания на стенку живота, в крайнем случае катетеризация.
Не следует допускать опрелостей.
При головной водянке — систематическое выпускание жидкости (при сращениях в канале — путем су бок-
351
цивитальном пункции, у грудных детей — -путем пункции родничка), причем в тяжелых случаях количество выпускаемой жидкости может доходить до 50—100 мл.
При таких осложнениях, как отит, пневмония, кишечные расстройства, применяются обычные меры.
Профилактика. Необходимо поместить ребенка в больницу; оставить его дома можно лишь при условии недопущения распространения инфекции.
Требуется текущая и заключительная дезинфекция, а также разобщение больного и карантин окружающих по обычным правилам, утвержденным Министерством здравоохранения СССР.
Ввиду того что в распространении заболевания имеет большое значение носительство менингококка, необходимо обратить внимание на лиц, имевших контакт с больным, требуя от них ухода за слизистыми в виде полосканий, соблюдения правил гигиены, длительного пребывания на чистом воздухе, и не допускать их к контакту с грудными детьми. Необходимо лечить у таких лиц катары слизистых оболочек.
Важна пропаганда среди населения максимального пребывания на свежем воздухе, чистоты помещения и недопущения скученности.
Как показали наблюдения, в последние годы заболевания в правильно организованных детских коллективах (ясли, детские сады) почти не встречаются. Почти все случаи заболеваний встречаются среди детей неорганизованного населения. Это показывает, какую огромную оздоровительную роль играет правильно организованный детский коллектив.
Меры специфической вакцинации в настоящее время пока еще не разработаны.
ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА, БОЛЕЗНИ ОБМЕНА И РОСТА
Железы внутренней секреции — эндокринные железы — не имеют выводных протоков и выделяют непосредственно в кровь свой секрет — гормоны, влияющие на рост, обмен веществ, питание и функцию нервной системы. В свою очередь центральная нервная система — кора головного мозга — влияет на эндокринные железы и является регулятором их функции.
К таким железам относятся щитовидная железа, околощитовидные железы, или эпителиальные тельца, вилочковая железа, придаток мозга (гипофиз), шишковидная железа, надпочечники, а частью также поджелудочная железа, а именно лангергансовы островки ее.
Все железы внутренней секреции находятся в тесной взаимной зависимости друг от друга и нарушение функции какой-либо одной вызывает ряд расстройств со стороны других желез. Но иногда временное недостаточное действие одной железы вызывает усиленную и дополнительную функцию других, и организм благодаря такой тесной связи сохраняет необходимое ему гормональное равновесие. Однако нередко 352
такого выравнивания не происходит, и тогда появляется целый комплекс болезненных симптомов, зависящих от неправильной функции ряда эндокринных желез. Вот почему часто трудно бывает сказать, поражение какой железы и какое расстройство повлияли на развитие клинической картины болезни, и вследствие этого в патологии эндокринных заболеваний остается еще много невыясненного.
Существует, однако, ряд заболеваний эндокринно-вегетативного аппарата у детей, до некоторой степени уже хорошо изученных, при которых можно обнаружить преимущественное поражение той или иной железы внутренней секреции. Некоторые из этих поражений возникают еще во внутриутробном периоде, и тогда болезнь начинается рано и носит характер врожденного страдания. В других случаях начало болезни связывается с каким-либо общим заболеванием: инфекцией, развитием опухоли или гуммы в железе или в соседней с ней области, заболеванием мозга, после которого могут появиться эндокринные расстройства; поражения вегетативной нервной системы также в значительной степени влияют на появление эндокринных расстройств.
Среди заболеваний детского возраста заболевания эндокринных желез занимают не последнее место; по данным М. С. Маслова, они составляют около 1,9% всей детской смертности.
ГИПОФИЗАРНОЕ ОЖИРЕНИЕ
Гипофизарное ожирение (dystrophia adiposogenitalis) относится к заболеваниям эндокринных желез, при которых об-
ращает внимание чрезмерное ожирение ребенка, а также недоразвитие наружных половых органов (рис. 43).
В этиологии этого страдания лежит расстройство функций задней доли гипофиза, зависящее иногда от органических изменений в железе (опухоли, гумма гипофиза или соседних с ним областей мозга). Иногда такое ожирение начинает выявляться у ребенка в результате перенесенного им воспаления мозговых оболочек, связанного с развитием головной водянки в области третьего и чет
Рис. 43. Гипофизарное ожирение у ребенка 11 месяцев.
вертого желудочка.
Клиника болезни сводится к значительному ожи
рению, причем жировая
ткань больше отлагается в области грудных желез, живота, на ягодицах и на mons veneris. При этом всегда отмечается
недоразвитие наружных половых органов и задержка
23 Детские болезни
353
полового развития (запоздание менструаций у девочек и отсутствие изменения голоса у мальчиков).
При гипофизарном ожирении обычно не отмечается каких-либо изменений со стороны умственной сферы, за исключением случаев, когда эта дистрофия сочетается с другими эндокринными расстройствами (недостаточность щитовидной железы).
Предсказание. Непосредственной опасности такое ожирение не представляет, если нет налицо органических поражений в области гипофиза (опухоли, гумма).
Лечение в каждом отдельном случае зависит от характера заболевания: при подозрении на сифилис применяется специфическое лечение; при ясных симптомах опухоли иногда прибегают к оперативному вмешательству. Во всех остальных случаях необходимо диетическое лечение, которое вообще применяется при любом ожирении: овощи, фрукты, небольшое количество хлеба, мяса и жиров, запрещение сладостей и сдобы.
В последнее время при таком ожирении прибегают к лечению препаратами эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, половых желез). Обычно назначается комбинированное лечение (гипофизин, тиреоидин и оварин). При этом лечении необходим строгий контроль за изменениями в обмене у больных и проводить его лучше в клинической или больничной обстановке.
САХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ
Сахарное мочеизнурение (diabetes mellitus) 1 характеризуется постоянным выделением с мочой сахара при более или менее глубоком общем расстройстве питания.
У детей это заболевание встречается реже, чем у взрослых, причем особенно редко у детей раннего возраста. Диабет чаще бывает у детей старше 6—7 лет.
Этиология. Причина сахарного мочеизнурения — расстройство функции поджелудочной железы, а именно лангер-гансовых островков ее (nisulae), являющихся железой внутренней секреции, выделяющих особый гормон — инсулин, необходимый организму для нормального углеводного обмена.
На секции у больных, умерших от диабета, эти островки часто находят измененными. Причина такого изменения поджелудочной железы еще недостаточно выяснена; возможно участие инфекции.
Большую роль играют расстройства центральной и вегетативной нервной системы, работа которых тесно связана с ра
1 Диабет — греческое слово, означающее выделение. Diabetes mellitus — выделение сладкого.
354
ботой эндокринных желез, в частности с функцией поджелудочной железы.
Клиника. У детей вначале болезнь часто просматривается; обычно на мысль о диабете наводит появление усиленной жажды и большого количества мочи; окончательный диагноз устанавливается благодаря исследованию мочи, когда в каждой порции мочи начинает обнаруживаться сахар, часто во все увеличивающемся количестве. Иногда поводом к исследованию мочи бывает появление запаха ацетона при дыхании.
Наряду с сильной жаждой и большим количеством выделяемой мочи у ребенка появляется общая слабость и исхудание, несмотря на хороший аппетит, а иногда сильное неукротимое чувство голода. Отмечается постоянно сухая кожа.
В дальнейшем у больного появляется значительная мышечная утомляемость, а в конечном итоге может развиться коматозное состояние (coma diabeticum) — потеря сознания, беспокойство, запах ацетона изо рта, судороги, во время которых ребенок может погибнуть при явлениях упадка сердечной деятельности. Кома зависит от отравления организма кетоновыми телами — продуктами нарушения липоидно-жирового обмена.
При диагностике диабета решающим является исследование мочи на сахар, однако у грудных детей не всякая глюкозурия (наличие сахара в моче) будет обязательно диабетического происхождения; при острых расстройствах пищеварения и при некоторых инфекциях у них нередко наблюдается сахар в моче, который потом исчезает по мере выздоровления. У старших детей сахар в моче при различных заболеваниях обнаруживается весьма редко, поэтому, если при инфекциях или после них появляется длительная глюкозурия, нужно всегда думать о возможности диабета.
Предсказание при диабете серьезное вследствие возможности гибели ребенка от комы; упадок питания, нередко резкое исхудание предрасполагают к какой-либо инфекции, которую больные переносят плохо; инфекция в значительной степени ухудшает течение диабета и нередко приводит к смерти. Только вовремя начатое лечение и применение инсулина дают надежду на то, что больной переживет детские годы; у взрослых течение диабета гораздо благоприятнее.
Лечение. Советскими учеными был предложен новый метод лечения больных — назначение нормального питания, соответствующего физиологическим потребностям организма с необходимым соотношением белков, жиров и углеводов, с одновременным введением инсулина в таких количествах, которые обеспечивали бы возможность более полного усвоения углеводов, получаемых с пищей.
23*
355
До открытия инсулина 1 лечение диабета сводилось главным образом к диетотерапии; больных диабетом долгое время держали на диете, бедной углеводами. Однако строгая диета в течение длительного времени в детском возрасте обычно ведет к тяжелому расстройству питания. Детский организм для своего роста и развития нуждается в полноценном питании с достаточным количеством белков, жиров и углеводов, поэтому и была так велика летальность от диабета среди детей, особенно раннего возраста.
С открытием инсулина появилась возможность применения полноценной и достаточно калорийной диеты при лечении диабета.
В настоящее время ребенку, больному диабетом, если ограничивают дачу с пищей углеводов, то только в первые дни заболевания для того, чтобы установить выносливость его к углеводам и в зависимости от этого назначить ему определенную дозу инсулина, которая для каждого больного будет индивидуальной. Лечебная доза инсулина устанавливается из расчета 1 ЕД на 2 г сахара в суточной моче.
Если ребенок поступает в больницу уже в состоянии диабетической комы, инъекции инсулина под кожу назначают сразу — 20—30 ЕД 2 раза через час; в дальнейшем инъекции инсулина повторяют каждые 2 часа по 10—20 ЕД до исчезновения острых явлений диабетической комы (возвращение сознания, нормальное дыхание). Одновременно с инъекциями инсулина больному дают пить 5% раствор глюкозы или же вводят глюкозу в прямую кишку (5°/о раствор 100—300 мл). В тяжелых случаях комы глюкозу (20—40%) приходится вводить внутривенно, но не в мышцу и не под кожу, так как гипертонические растворы глюкозы легко вызывают некрозы кожи.
Следует иметь в виду, что при даче больших доз инсулина и при резком ограничении углеводов в пище ребенка, а также недостаточном количестве глюкозы, даваемой во время диабетической комы, у больного может наступить весьма резкое уменьшение сахара в крови (гипогликемия), что клинически проявится в виде гипогликемической комы, которая характеризуется рвотой, брадикардией, головной болью, ригидностью затылка, иногда судорогами. В таких случаях необходимо дать достаточное количество сахара внутрь 1 * * 4
1 Инсулин представляет алкогольный экстракт из поджелудочной железы рогатого скота. Он дозируется не в граммах, а в единицах действия его на организм в смысле уменьшения сахара в крови.
В лабораториях, приготовляющих инсулин, за единицу действия его принимают то количество инсулина, которое достаточно для того, чтобы
у кролика весом в 2 кг, голодавшего в течение 24 часов, снизить за
4 часа сахар в крови до половины первоначального содержания его. Клиническая единица инсулина равна */з кроличьей единицы. Способ его получения был предсказан еще в 1901 г. русским ученым Л. В, Соболевым.
356
(30—40 г) или 5% раствора глюкозы 300—400 мл; инсулин в это время противопоказан.
Наряду с указанным выше лечением необходимо соблюдать общие гигиенические мероприятия — ванны, пребывание на воздухе; в тяжелых случаях — постельный режим.
Таблица 14
Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической комы
Показатели	Диабетическая кома	Гипогликемическая кома
Характер дыхания Пульс Состояние кожи Состояние нервной системы Содержание сахара в крови и моче	Большое, глубокое, без пауз Малый, ускоренный Сухость Бессознательное состояние без судорог Гипергликемия Гликозурия	Нормальное чередование вдоха и выдоха Замедленный (брадикардия) Потливость Ригидность затылка, судороги, рвота Норма или гипогликемия (сахара в моче нет)
Различные заболевания обостряют течение диабета, поэтому больной диабетом ребенок по выписке из больницы должен быть под постоянным наблюдением участкового врача, под руководством которого и проводится лечение инсулином; при обострениях ребенок должен быть госпитализирован.
Следует иметь также в виду, что диабет часто вызывает осложнения со стороны кожи (пиодермия, фурункулез), стоматит, поражение почек и может появиться обострение туберкулеза.
НЕСАХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ
Несахарное мочеизнурение (diabetes insupidus)—заболевание, встречающееся у детей редко и проявляющееся сильной жаждой; дети выпивают при этом значительные количества жидкости и соответственно этому выделяют большое количество мочи без появления в ней сахара.
Этиология болезни связана с недостаточностью функции задней доли гипофиза железы внутренней секреции, выделяющей антидиуретический гормон (гормон, тормозящий мочеотделение), регулирующий обмен воды в организме; эта недостаточность характеризуется физической и психической отсталостью.
Этиология заболевания еще недостаточно выяснена, предполагают, что в возникновении его большую роль играет совместное нарушение функций нескольких желез внутренней секреции (плюригландулярное расстройство). Нередко отмеча
357
ются признаки недостаточности щитовидной железы, нарушение функции которой происходит во внеутробном периоде; причина этого нарушения не ясна, возможно тут играют роль заболевания матери и интоксикация плода.
В головном мозгу на вскрытии обнаруживают недостаточное развитие отдельных долей, позднее развитие коры мозга; извилины носят эмбриональный характер.
В некоторых случаях несахарного мочеизнурения на секции обнаруживались опухоли задней доли гипофиза.
Клиника. Картина болезни характеризуется усиленной жаждой; у ребенка резко понижается аппетит к твердой пище и развивается постоянное стремление к воде и другим жидкостям. Дети худеют, кожа становится сухой, уменьшается отделение пота, слюны. Жажда бывает очень велика. В некоторых случаях отмечается задержка физического развития.
При резком ограничении жидкости развивается головная боль, рвота, возбуждение. При исследовании мочи у таких детей обычно, кроме низкого удельного веса, ничего патологического не отмечается.
С несахарным мочеизнурением не следует смешивать наблюдающуюся у некоторых детей привычку много пить; обычно в таких случаях количество выпиваемой жидкости не будет столь большим, и эта жажда довольно скоро исчезает, как только будут применены главным образом воспитательные мероприятия.
Для лечения несахарного мочеизнурения прибегают к впрыскиваниям препаратов гипофиза (гипофизин), являющегося препаратом задней доли (питуикрин «Р») и всего гипофиза (питуикрин «Т»); эти препараты в значительной степени уменьшают жажду, но действие их также временное и стойкого излечения обычно добиться трудно. Ежедневная доза составляет 0,5—1,0. В настоящее время наиболее действенным является введение в нос «адиурекрина» — препарата высушенного гипофиза. Доза — 0,01 три раза в день.
МИКСЕДЕМА
Микседема — заболевание, при котором наряду с изменением психики ребенка характерно значительное изменение его внешнего облика, главным образом, лица, из-за появления своеобразного отека (oedema), откуда происходит само название болезни — слизистый отек (myxoedema); характерна и значительная отсталость роста (рис. 44).
Заболевание это врожденного характера и связано с изменением функции щитовидной железы, чаще всего с полной ее аплазией.
Клиника. Вскоре после рождения клиническая картина болезни бывает еще недостаточно выражена, и поставить
358
Рис. 45. Сыпь при скарлатине.
диагноз иногда трудно, так как недостающие гормоны атрофированной железы во внутриутробном периоде доставляются кровеносной системой матери, а после рождения ребенок получает их с грудным молоком. И только с возрастом, когда все больше и больше начинает проявляться недостаток этого гормона, особенно с прекращением грудного вскармливания, начинают выявляться и признаки этой болезни.
В картине болезни чрезвычайно характерно изменение внешнего облика ребенка: тупое выражение лица, приплюснутый седловидный нос, толстые губы, постоянно полуоткрытый рот, из которого высовывается большой, как бы распух-
Рис. 44. Микседема у ребенка 2 лет.
ший язык. Волосы на голове обычно жесткие, короткие, кожа сухая, с желтоватым оттенком. На шее кожа, взятая в складку, кажется толстой, как бы отечной, хотя настоящего отека, при котором получается ямка от давления на нее пальцем, не бывает. Конечности толсты, с неуклюжими короткими пальцами; движения ребенка вялы, отмечается замедление окостенения и роста в длину, больные имеют вид карликов; голос у них грубый. Кроме того, обнаруживается задержка развития половых органов и резкое замедление полового созревания. Умственное развитие глубоко нарушено.
Предсказание при отсутствии надлежащего лечения весьма неблагоприятное.
Лечение. Лечение состоит в применении препаратов щитовидной железы. С самого раннего детства, как только проявятся первые признаки болезни, необходимо давать ребенку регулярно каждый день тиреоидин по 0,01 на каждый год жизни 3 раза в день. Максимальная суточная доза для старшего ребенка — 0,05—0,1, изредка ее доводят до 0,2.
Обычно уже в течение первых 4—6 недель такого лечения наступает быстрое улучшение; лечение необходимо проводить всю жизнь, и только тогда можно надеяться, что больной
359
будет работоспособным человеком и не будет нуждаться в постоянной помощи или помещении в специальное учреждение.
Чем позже начато лечение, тем меньше надежды, на успех, но даже и при этом не следует бросать лечения, так как и в таком случае до некоторой степени улучшится психическое состояние таких больных, и можно будет приспособить их к какому-либо, хотя бы и несложному, труду.
ТИРЕОТОКСИКОЗ
Повышенная функция щитовидной железы вызывает в организме ряд характерных изменений, дающих своеобразную картину заболевания, получившего уже давно наименование базедовой болезни1. В настоящее время это заболевание обозначается термином «тиреотоксикоз».
У детей тиреотоксикоз встречается довольно редко и наблюдается чаще у девочек в начальном периоде полового созревания. Нередко в эти годы у них отмечается увеличение объема щитовидной железы, однако без каких-либо других болезненных симптомов, характерных для базедовой болезни.
Причины тиреотоксикоза в ряде случаев не удается установить. Иногда отмечается влияние тяжелых нервных потрясений (страх); некоторые авторы высказываются за связь заболевания с перенесенными инфекционными болезнями; однако этиологический момент в каждом отдельном случае определить бывает трудно.
Клиника. Картина этого заболевания у детей складывается из ряда следующих характерных симптомов:
Сердечно-сосудистые симптомы. Начальным симптомом болезни бывает значительно выраженная тахикардия; нередко наблюдается увеличение размеров сердца или вследствие гипертрофии его, или из-за расширения. В некоторых случаях прослушивается неорганический шум; отмечается пульсация шейных сосудов.
Глазные симптомы. Пучеглазие (exophtalmus), сочетающееся с тахикардией, нередко бывает начальным симптомом заболевания; характерно для тиреотоксикоза отставание верхнего века при медленном взгляде вниз, когда поверх радужки остается заметной белая полоса склеры глаза (симптом Грефе).
Увеличение щитовидной железы в виде зоба. Хотя это увеличение и не достигает значительных размеров, как у взрослых, но также является одним из проявлений тиреотоксикоза у детей.
Влажная кожа, слегка повышенная температура, наклонность к учащенному стулу, исхудание, сильная жажда,
1 По имени врача Базедова, впервые описавшего это заболевание в 1840 г.
360
чувство страха, беспокойство и возбуждение, повышенный обмен веществ, тремор.
Тиреотоксикоз у детей протекает легче, чем у взрослых, но иногда болезнь принимает тяжелую форму, угрожающую жизни ребенка.
Причиной смерти может явиться кахексия и присоединившаяся пневмония, а также обострение туберкулеза.
Лечение. При тиреотоксикозе у детей, так же как и у взрослых, прибегают к назначению микродоз йода.
Йод назначают или в виде 0,25% раствора йодистого калия (по половине чайной ложки в день), или же в виде пилюль:
Rp. Jodi puri 0,01
Kalii jodati 0,1
Extr. Valerianae 2,0
Massae pilul. q. s. ut fiat pil. N. 40 DS. По 1 пилюле 1—2 раза в день после еды
Пилюли дают в течение 20 дней, а затем делают перерыв на 20—30 дней и вновь назначают прием препарата в течение того же срока. Курс лечения — 4—6 месяцев.
Для ребенка с тяжелой формой тиреотоксикоза особенно необходимо создание максимального покоя и полноценное питание.
В случае малого эффекта от такого лечения в тяжелых формах тиреотоксйкоза показано оперативное вмешательство (удаление значительной части щитовидной железы).
БОЛЕЗНЬ ДАУНА
Даун в 1866 г. описал своеобразное заболевание врожденного характера. При этом заболевании бросается в глаза маленькая брахице-фалического типа 1 головка с плоским лицом, раскосыми глазами с эпикантусом (серпообразная вертикальная кожная складка над внутренним углом века); отмечается некоторое выпячивание глазного яблока и косоглазие (страбизм) и нередко как бы нарумяненные щеки (ребенок похож на клоуна). Помимо этого, у больных наблюдаются короткие толстые пальцы, причем пятый палец из-за укорочения средней фаланговой косточки несколько подогнут внутри, а также уродства со стороны ушей; нередко при выслушивании сердца отмечается шум, а при дальнейшем исследовании выявляется врожденный порок сердца. Отмечается также гипотония мышц, слабость суставных связок, вследствие чего дети производят руками и ногами движения значительного объема.
Обычно эти дети очень подвижны, веселы, склонны к подражанию и гримасничанью. Психика у них в значительной степени недоразвита, иногда отмечается прогрессирующее развитие идиотии.
Заболеваемость среди таких детей очень велика, и в большинстве случаев они умирают еще в детском возрасте от различных болезней, а до зрелого возраста доживают не более 25°/о.
1 Брахицефалия — форма черепа с большим поперечником в отличие от долихоцефалии — с более длинным продольным размером.
361
Некоторые авторы рекомендуют при болезни Дауна лечение тиреоидином, но эффект от этого лечения получается слабый.
Лечение тиреоидином более показано при наличии у больных признаков недостаточности щитовидной железы.
ХОНДРОДИСТРОФИЯ
Хондродистрофия, или ахондроплазия, — врожденное заболевание, при котором обращает на себя внимание отсталость в росте, причем эта отсталость идет за счет задержки роста конечностей при нормальном росте туловища.
Этиология хондродистрофии до сих пор еще окончательно не выяснена. Не исключена возможность влияния инфекции или интоксикации со стороны матери вследствие чего происходят изменения еще в зародышевом периоде хрящевых клеток, расположенных на границе роста кости Поражаются только кости, развивающиеся из хрящевого зачатка; кости же, развивающиеся из соединительнотканного зачатка, не бывают поражены, от этого и получается своеобразная форма расстройства, когда часть костей растет нормально (туловище, свод черепа), а другая часть (конечности, лицо и основание черепа) отстает в своем развитии: кости растут не в длину, а в ширину, так как рост за счет надкостницы идет нормально. В наиболее резко выраженных случаях это уродство бывает заметно уже при рождении, но чаще оно становится заметным спустя несколько месяцев после рождения и в дальнейшем отставание в росте становится все яснее и яснее. Бросаются в глаза слишком короткие руки: кисти не доходят до середины бедра, как это бывает в норме, а едва достигают пупка; короткие ноги при нормальном туловище, большая голова с маленьким лицом вследствие задержки роста лицевых костей и основания черепа при нормальном росте свода черепа—все это создает характерный облик хондродистрофика. Такой карлик производит впечатление хорошо развитого и мускулистого человека. Умственное развитие таких людей идет нормально, в зрелом возрасте они нередко обращают внимание своим остроумием; в старину шутами при царском дворе обычно были карлики-хондродистрофики.
Лечения никакого нет; попытки в раннем возрасте лечить тиреоидином и препаратами гипофиза не дали никаких результатов.
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
ПУТИ ИЗУЧЕНИЯ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Учение об инфекции в своем развитии прошло несколько этапов.
Крупные успехи бактериологии во вторую половину XIX века, связанные с открытием микробов — возбудителей ряда инфекционных болезней, — создали основу для дальнейшего развития учения об инфекции и надолго определили микробиологическое направление в изучении инфекции.
Это направление оставалось господствующим еще до недавнего времени и нашло отражение в сложившихся взглядах на ряд основных вопросов из учения об инфекции: на этиологию и патогенез, особенности течения острых инфекций, на построение их терапии и профилактики.
Ведущая роль при инфекционной болезни признавалась за ее возбудителем, совокупностью болезнетворных свойств кото-362
рого (т. е. вирулентностью) объяснялась и начальная тяжесть болезни, и дальнейшее ее течение, и исход. Состояние организма и окружающей его среды при этом мало или совсем не принималось во внимание.
Считалось, что возникновение инфекционной болезни обязано непосредственному воздействию болезнетворного начала на клетки организма, а развитие ее — распространению этого воздействия на все большие клеточные пространства; что клиническая и патологоанатомическая картина болезни в основном определяется специфической способностью возбудителя избирательно поражать и вызывать изменения определенных тканей и органов.
Такой локалистический подход не отражал всей сущности инфекционной болезни с ее влиянием на целостный организм и совсем не учитывал значения нервных (рефлекторных) механизмов в возникновении и развитии болезни.
Патогенез инфекционного процесса трактовался на основе признания двух сторон воздействия микроба — токсического (обусловленного токсинами) и септического (связанного с внедрением микроба в кровь и органы). Соответственно этому и терапия инфекций строилась на принципе борьбы с микробом и его токсинами и разрабатывалась главным образом в этом направлении (антитоксические и антимикробные сыворотки, вакцины).
Таковы вкратце воззрения на некоторые основные вопросы из учения об инфекционных болезнях, существовавшие на первом этапе их изучения.
Несмотря на значение и ценность ряда наблюдений и данных, добытых исследованиями этого этапа, одностороннее микробиологическое направление не могло обеспечить дальнейшего развития учения об инфекции. Без учета значения макроорганизма и состояния его реактивности оставались необъяс-ненными многие клинические факты, например: различие тяжести и течения инфекционных заболеваний при одном и том же источнике их возникновения, цикличность и волнообразность клинических проявлений, возрастные особенности течения инфекций и др. Недостаточны были и успехи терапии острых инфекций.
Многолетний опыт применения специфического сывороточного лечения инфекций показал, что при всем его значении оно далеко не разрешает проблемы лечения их.
Все изложенное подчеркивает созревшую необходимость новых подходов в изучении острых инфекций.
Начиная с 30-х годов настоящего столетия наметилось и получило значительное развитие (благодаря главным образом работам наших отечественных ученых — клиницистов и теоретиков) иное, более широкое направление в изучении инфекционных заболеваний. Направление это может быть названо
363
патогенетическим. В формировании и течении инфекционного процесса была выдвинута весьма важная роль макроорганизма, его нервной системы и реактивности; при этом не отрицалось значение возбудителя болезни, но рассматривалось оно во взаимоотношении с реакциями организма, с условиями внешней и внутренней среды.
Это обеспечило более глубокое понимание инфекционной болезни как процесса динамического, протекающего циклически с последовательной сменой периодов (фаз), причем каждая фаза характеризуется определенным функциональным состоянием нервной системы, в частности, вегетативной нервной системы.
Клиническими и экспериментальными исследованиями было установлено, что в течение инфекционной болезни развивается так называемое аллергическое состояние (т. е. изменение реактивности организма) в силу повышенной чувствительности к продуктам расщепления микробных белков. Возникающие при этом аллергические реакции, во многом сходные с сывороточной болезнью (представляющей реакцию организма на введенный белок чужеродной сыворотки), играют большую роль в патогенезе и клинике инфекционной болезни; они обусловливают волнообразное течение процесса; снижают сопротивляемость больного и уровень иммунитета, создавая этим почву для возникновения осложнений, рецидивов болезни, наслоения вторичной инфекции и пр.
Наиболее часто эти аллергические реакции возникают на 2-й, 3-й, 4-й неделе болезни (как говорят, «во второй ее части», в аллергическом периоде), но при известных условиях выявляются и раньше, уже в начальном периоде болезни. Особенно это касается самых тяжелых — гипертоксических — форм острых инфекций, в патогенезе которых доказано (клинически, анатомически и экспериментально) значение наличия повышенной чувствительности организма к моменту развития этих форм заболеваний.
Эти факты ярко показывают роль макроорганизма при формировании инфекционной болезни. ч
Углубление знаний о патогенезе инфекций и законах его течения послужило основой для успехов в разработке терапии острых инфекций. Выявилась необходимость патогенетической терапии инфекций, которая должна проводиться строго индивидуализирование, по определенным клиническим показаниям, с учетом фазы процесса, возраста больного и состояния его реактивности.
Патогенетическая терапия включает специфические методы, направленные против микроба-возбудителя и его токсинов, а также микробов вторичных осложнений (сывороточное лечение, сульфаниламиды, антибиотики — пенициллин, синтомицин, стрептомицин и др.), и методы, оказывающие благо
361
приятное влияние на реактивность организма, на эмоциональный тонус больного (переливание крови, введение плазмы и сыворотки крови, гамма-глобулина, физиотерапия и др.).
Помимо этого, в комплекс патогенетической терапии входит как один из наиболее существенных факторов благоприятного воздействия на организм в борьбе его с инфекцией организация гигиенического окружения больного, хорошего ухода и рационального питания. Необходимость максимального внимания к этой стороне лечения должна быть всячески подчеркнута.
Принципы патогенетической терапии, широко внедрившиеся в работу педиатрических учреждений Советского Союза, оказали значительное влияние на снижение летальности от инфекций.
Стоит задача — добиться новых, еще более значительных успехов в борьбе с острыми детскими инфекциями.
Развитие медицины, перестройка ее на основе физиологического учения И. П. Павлова создают исключительно большие перспективы для дальнейшего плодотворного изучения острых инфекционных заболеваний и достижения решающих успехов в борьбе с ними.
Исследования в этом направлении в области изучения острых инфекций еще только начаты. Они исходят из основных положений павловского учения о целостности организма, о единстве и постоянном взаимодействии организма с внешней средой, о руководящей роли нервной системы в деятельности всех органов, регулируемой корой больших полушарий головного мозга и подчиненных ей центров, которые осуществляют эту регуляцию путем рефлексов через рассеянные во всех органах нервные приборы (рецепторы).
Исследования эти показывают определяющую роль нарушений деятельности нервной системы в возникновении и течении инфекционных процессов и организующую ее роль в процессе выздоровления.
Микробы и токсины рассматриваются как специфические раздражители, вызывающие путем активного контакта с нервными приборами (рецепторами) рефлекторную реакцию; воспринятое раздражение действует на центральную нервную систему и через нее на весь организм в целом, вызывая определенную картину болезни, соответствующую специфичности данного возбудителя.
Состояние и степень возбудимости центральной нервной системы оказывают значительное влияние на возникновение инфекционной болезни, ее тяжесть и течение.
От действия токсина через рецепторные приборы в первую очередь страдает кора головного мозга. Наиболее ранние признаки интоксикации являются результатом ее торможения, возникающего в ответ на инфекционное воздействие: клетки
365
коры охраняются от деятельности во вредоносных условиях (охранительное торможение). На фоне торможения коры высвобождаются лежащие ниже подкорковые вегетативные центры, которые главным образом и осуществляют борьбу с инфекционно-токсическим началом. При дальнейшем течении процесса, в различные его периоды, происходят изменения корковой и подчиненной ей вегетативной реактивности.
Защитные реакции в борьбе с инфекцией выражаются в целостном организме не только образованием различных специфических иммунных тел и мобилизацией средств естественного (физиологического) иммунитета, но и рядом других функций; во всех них принимает очень большое участие центральная нервная система путем сложных рефлекторных реакций.
Изменения реактивности в течение острых инфекций и возникновение аллергического состояния, повышенной чувствительности также в значительной мере связаны с изменением нервнорефлекторной регуляции процессов в организме.
Исходя из павловского учения о нервизме, можно дать новую трактовку ряду клинических фактов.
Возрастные особенности инфекций, в частности у детей раннего возраста, находят объяснение в своеобразии развития и функционирования их центральной нервной системы: именно в силу незаконченности развития высших отделов нервной системы, особенно коры головного мозга и связанной с этим неполнотой рефлекторной деятельности, маленькие дети склонны отвечать общими (диффузными) реакциями на самые разнообразные вредные воздействия.
Сердечно-сосудистые расстройства, столь часто возникающие при острых инфекциях («инфекционное сердце»), в основном обусловлены нарушением нервной регуляции деятельности аппарата кровообращения и только при некоторых инфекциях (особенно при дифтерии) имеет значение поражение самого сердца (его мышцы).
И, наконец, рецидивы инфекционной болезни, затяжное течение некоторых инфекций, остающиеся иногда после них длительные функциональные расстройства во многом зависят от нарушения трофического влияния центральной нервной системы и от действия сохранившихся в ней очагов возбуждения, обусловливающих так называемые следовые реакции.
Изложенные выше принципы патогенетической терапии сохраняют свое значение, но направленность ее должна быть обращена в первую очередь на эффективное воздействие на центральную нервную систему больного. Необходимо внимательно учитывать нервно-психическое состояние больного, его поведение, оберегать его покой, сон, ограничить лишь самым необходимым числом травмирующих (болезненных) манипу
366
ляций, бережным и чутким подходом содействовать повышению эмоционального тонуса больного.
Необходимо широко использовать благотворное воздействие на центральную нервную систему свежего воздуха, обеспечить гигиеническую обстановку и уход, проводить полноценное и разнообразное питание, руководствуясь состоянием ребенка и умело добиваясь активного аппетита.
Комплекс всех этих мероприятий наряду с применением специфической терапии и специальных методов лечения лучше всего может обеспечить полное выздоровление детей от инфекционных заболеваний.
СКАРЛАТИНА
Этиология. Возбудитель скарлатины не известен. На этиологию ее существуют различные взгляды, которые в общем могут быть сведены к двум основным теориям: стрептококковой и теории фильтрующегося вируса.
Согласно стрептококковой теории, возбудителем скарлатины является гемолитический стрептококк, образующий специфический токсин.
Эта теория была выдвинута еще в 90-х годах XIX века; весьма большой вклад в ее развитие внесли русские ученые. Так, Г. Н. Габричевский первый предложил и осуществил прививки против скарлатины с помощью вакцины, изготовленной из культур стрептококков от больных скарлатиной; И. Г. Савченко принадлежит приоритет в получении токсина скарлатинозного стрептококка и в экспериментальном его изучении.
Последующие работы американцев.Дик (20-е годы XX века) дополнили теорию о стрептококковой этиологии скарлатины. Ими были предложены: а) внутрикожная реакция с токсином гемолитического стрептококка для определения восприимчивости к скарлатине; б) метод профилактических прививок с помощью этого токсина; в) лечебная антитоксическая сыворотка.
Все это широко вошло в практику борьбы со скарлатиной. В течение последних 15—20 лет вопрос об этиологии скарлатины в нашей стране очень интенсивно изучается. Некоторые ученые (М. Г. Данилевич, В. И. Иоффе и др.) склонны считать стрептококковую этиологию скарлатины достаточно установленной. Однако многие ученые, признавая большую роль стрептококка в патогенезе и течении скарлатины, полагают, что истинный ее возбудитель относится к группе так называемых фильтрующихся вирусов. Этот взгляд, выдвинутый также уже давно (40 лет назад), имеет и в настоящее время многих сторонников, хотя и не получил определенного подтверждения.
Весьма вероятно, что скарлатина действительно вызывается фильтрующимся вирусом, проникающим однако,
367
в организм со стрептококком, и что, таким образом, существует тесная связь между ними. Эта последняя теория (вирус + стрептококк) лучше других объсняет многие стороны клиники болезни.
Эпидемиология. Пути передачи инфекции. Болезнь может передаваться: при непосредственном соприкосновении больного со здоровым прямым контактом и капельным путем (при кашле, чихании, разговоре); через различные инфицированные больным предметы — одежду, игрушки, книги и пищевые продукты (например, молоко); путем бациллоносительства, когда болезнь передает бывший в соприкосновении с больным здоровый человек, на слизистых оболочках которого' находится возбудитель болезни (об этом постоянно должны помнить медицинские работники в скарлатинозных отделениях).
Особую опасность в эпидемиологическом отношении представляют нераспознанные легкие атипичные случаи, когда больной остается на ногах и не выделяется из коллектива.
Это относится не только к детям, но и ко взрослым, у которых скарлатина может протекать под видом ангины без сыпи. Поэтому понятно, почему в ряде случаев заболевания скарлатиной не удается установить источник заражения.
Больной заразителен в течение всего периода болезни, возможно также и в последние дни инкубационного периода. Заразительны все выделения больного (мокрота, слюна, моча, чешуйки эпителия при шелушении, слизь из носа и зева).
Нельзя считать точно установленным, как долго держится заразительность реконвалесцента после скарлатины.
Хотя и существует определенный параллелизм между длительностью сохранения гемолитического стрептококка в зеве выздоравливающего и его эпидемиологической опасностью как источника инфекции, тем не менее исследования зева и носоглотки на наличие гемолитических стрептококков не могут служить вполне надежным критерием для решения этого вопроса (вопреки утверждениям некоторых авторов). Наибольшее значение в поддержании заразительности, по-видимому, имеет патологическое состояние зева и носоглотки и наличие осложнений (особенно гнойных).
До самого недавнего времени на практике был принят 30—40-дневный срок изоляции больных скарлатиной, считая от начала заболевания. Срок этот был установлен эмпирически, без достаточно твердых обоснований, и далеко не всегда гарантировал от опасности заноса инфекции выписывающимися из больницы. Случаи заражения окружающих после возвращения реконвалесцента домой (так называемые поздние контакты) наблюдались в среднем в 3—5%, причем даже тогда, когда срок пребывания в больнице превышал 40 дней.
368
Таким образом, выяснилось, что в борьбе с заразительностью реконвалесцентов после скарлатины следует идти не по линии удлинения сроков госпитализации, а по линии улучшения ее качества.
Чем хуже в гигиеническом отношении условия госпитализации, тем длительнее сохраняется в организме больного возбудитель, тем чаще возможность реинфекции и тем длительнее, следовательно, больной остается источником инфекции для окружающих.
Все это необходимо иметь в виду в целях обеспечения наилучшей санации выздоравливающих и ограждения от опасности заражения детей, соприкасающихся с выписывающимся из больницы после перенесения скарлатины.
В соответствии с этим в последние годы внесены значительные изменения в организацию госпитализации больных скарлатиной и выписки из стационара по выздоровлении.
Восприимчивость человека к скарлатине по сравнению с корью ограничена, так что даже в условиях эпидемического распространения ею заболевает лишь умеренный процент не болевшего населения. Известно, что в многодетных семьях случай заболевания скарлатиной при современной госпитализации больного нередко остается единственным, и что при заносе скарлатины в детский коллектив при правильном проведении профилактических мер не обязательно возникает вспышка заболеваний.
Дети поражаются скарлатиной особенно часто, главным образом в возрасте от Р/2 до 10 лет. Маленькие дети до 3—6 месяцев болеют гораздо реже, что объясняется изолированностью таких детей от окружающей среды и тем иммунитетом, который ребенок получает от матери через кровь (плаценту) во внутриутробный период и через грудное молоко.
Скарлатина наблюдается в больших городах в виде отдельных очагов и через известные промежутки времени (5—10 лет) дает эпидемические вспышки различной силы и тяжести.
Заболевания чаще встречаются осенью и зимой, так как в это время ребенок меньше бывает на воздухе и на солнце, большую часть дня проводит в закрытом помещении и чаще может иметь контакт с больными.
После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет на всю жизнь. Случаи повторных заболеваний хотя и редки, но несомненно встречаются.
Патогенез. Многие вопросы патогенеза скарлатины остаются невыясненными. Спорным представляется вопрос, является ли скарлатина заболеванием, при котором микроб находится в крови, или же при ней аналогично дифтерии возбудитель остается лишь в глотке, а организм страдает от токсина, который разносится током крови. Последнего взгляда придерживаются сторонники стрептококковой теории скарлатины, которые таким местно (в зеве) живущим возбудителем считают гемоли
24 Детские болезни
369
тический, образующий токсин, стрептококк. Основную картину болезни — температуру, сыпь, сосудисто-нервные явления — они объясняют действием токсина, а осложнения, главным образом гнойные, — проникновением стрептококка в ткани. Супругами Дик была предложена кожная проба, аналогичная реакция Шика при дифтерии, состоящая из впрыскиваний 0.2 мл стрептококкового токсина в толщу кожи (реакция Дика). У людей, не имеющих в крови антител (антитоксинов), появляется положительная реакция Дика в виде воспаления—красной папулы — на месте впрыскивания. Если же у людей имеется в крови антитоксин, он нейтрализует токсин, воспаление не развивается, и тогда наблюдается отрицательная реакция. Этим способом выявляются дети, чувствительные к заражению.
После перенесенной скарлатины реакция Дика переходит из положительной в отрицательную, что, однако, наблюдается не всегда.
Другие авторы считают, что стрептококк является лишь микробом, вызывающим вторичные осложнения, а вся картина болезни складывается из действия циркулирующего в крови специфического возбудителя, которого относят к группе так называемых фильтрующихся вирусов, возможно, находящегося в известной связи со стрептококком. Согласно этому мнению, скарлатина является общей гематогенной инфекцией.
При скарлатине бросаются в глаза две стороны в течении болезни: токсическая и септическая.
Токсин скарлатинозного возбудителя действует весьма избирательно на сосудисто-нервный аппарат, нередко вызывая в остром периоде тяжелые нервные расстройства, а на второй неделе — весьма своеобразную картину сердечных расстройств (скарлатинное сердце). Это — токсическая сторона процесса; кроме того, весьма легко и быстро развивается тяжелый местный процесс в виде некротической ангины и поражения шейных желез и развертываются гнойно-септические осложнения.
Наконец, ряд авторов полагает, что при скарлатине имеет большое значение предварительная микробная сенсибилизация организма, которая делает организм чрезвычайно чувствительным к стрептококку, в ответ на внедрение последнего развертывается картина начального периода скарлатины, несколько напоминающая сывороточную болезнь (аллергическая и анафилактическая теория скарлатины).
Эта теория не объясняет основных вопросов эпидемиологии и иммунитета при скарлатине (именно — ее заразность и стойкость иммунитета, вырабатываемого после перенесения скарлатины).
Приведенный взгляд интересен тем, что его можно применить для объяснения патогенеза скарлатины, особенно второго ее периода.
В настоящее время большинство исследователей считает, что этой измененной чувствительностью объясняется лишь чрезвычайная закономерность появляющихся во «второй период» скарлатины осложнений (нефрита, лимфаденита) и иногда «возврат» основных симптомов скарлатины (сыпь, ангина). Таким образом, в патогенезе скарлатины следует различать еще и третью сторону, связанную с влиянием аллергических механизмов L
Правильнее, однако, думать, что аллергическое состояние организма обусловлено не предварительной сенсибилизацией стрептококком, а самим вирусом с момента его внедрения в организм. Вирусы (оспа, грипп и др.) являются, как мы теперь знаем, сами по себе резкими аллергенами.
Этим, конечно, не исключается, что и стрептококки, играющие столь большую роль в патогенезе и течении скарлатины, также оказывают влияние на возникновение аллергических реакций.
Патологическая анатомия. Первичная локализация характеризуется образованием в зеве, глотке, носоглотке воспаления —
1 Аллергия — измененная реактивность.
370
в легких случаях катарального, в тяжелых — некротического. В результате такого некроза нередко образуются распад и язвы, медленно заживающие с образованием рубцовой ткани. Дыхательные пути — нос, гортань, трахея — поражаются гораздо реже, но характер изменений такой же.
Близлежащие железы шеи дают также явления воспаления и нередко нагноения. В самых тяжелых случаях в омертвение (некроз) вовлекаются окружающие железы шеи, клетчатка, давая картину так называемой сухой флегмоны шеи.
В сердце — явления белкового и жирового перерождения мышцы, миокардиты (при тяжелых септических формах).
Острые эндокардиты — очень редкое явление при скарлатине. Обычно они септической природы. Наблюдаются совместно с другими септическими проявлениями, в частности с гнойным перикардитом, и быстро ведут к смерти.
Иногда развивающиеся во время и после скарлатины эндокардиты, ведущие к пороку сердца, являются, как показывают современные исследования, ревматическими. Скарлатина может обострить и активизировать скрыто протекающую ревматическую инфекцию. В генезе таких обострений значительную роль играют аллергические механизмы.
Нефрит является по преимуществу поражением сосудистого аппарата почки (острый гломерулит, септический и интерстициальный нефрит), протекающим изолированно или чаще в сопутствии нефроза — дегенеративного изменения в извитых канальцах. Обычным и наиболее типичным для скарлатины является такое диффузное поражение почки.
В тяжелых случаях скарлатины на секции постоянно обнаруживаются деструктивные изменения в узлах вегетативной нервной системы; описаны также дегенеративные изменения нервных клеток коры головного мозга и подкорковых узлов.
Из других осложнений отмечаются: отит, мастоидит, гнойный лимфаденит, пневмония, гнойный плеврит.
Наиболее тяжелой является картина общего стрептококкового сепсиса с гнойными очагами во внутренних органах, гнойным поражением суставов и иногда гнойным менингитом. За последние годы тяжелые осложнения скарлатины наблюдаются очень редко.
Клиника. Инкубационный (скрытый) период болезни продолжается в среднем 4—6 дней, иногда укорачиваясь до нескольких часов, иногда затягиваясь до 11 дней. Клинических проявлений в это время нет.
Начало и течение. Болезнь начинается чаще всего быстрым повышением температуры до 39—40°, тошнотой, рвотой, головной болью, нередко ознобом и болями при глотании (у старших детей). У маленьких детей, а в тяжелых случаях и у старших, могут наблюдаться мозговые явления: судороги, бред, сонливость, помрачение сознания. При осмотре больного в большинстве случаев кожа в это время еще чиста, в з е в е же бывает уже заметна яркая, часто точечная краснота (на мягком небе и язычке), отграниченная по краю твердого неба.
Через несколько часов, а чаще в конце первых или в начале вторых суток, появляется сыпь, и обычно ко 2—3-м суткам в типичных случаях скарлатины бывают выражены основные ее признаки, из которых наиболее характерными
24*
371
являются сыпь, поражения зева, интоксикация (общая отравленность) (рис. 45).
Сыпь начинается с шеи, верхней части груди и спины, быстро распространяется по всему телу и большей частью на 2—3-и сутки достигает своего полного развития. Лучше всего она выражена на внутренней и сгибательной поверхности конечностей (в локтевых, паховых и подколенных областях), передней и боковых частях груди и на нижней половине живота (в этих местах она обычно яснее всего выражена и тогда, когда она мало заметна на других местах). Характер сыпи различен: иногда это лишь краснота кожи — эритема, чаще же с самого начала— мелкоточечная сыпь на эритематозном фоне. В тяжелых случаях сыпь на ягодицах и на конечностях может принять характер крупноточечной, даже пятнистой, иногда слегка эксудативной.
Сыпь бывает различных оттенков в зависимости от тяжести случая — от розового до насыщенно красного, в тяжелых случаях — цианотичного оттенка. Иногда при этом появляются более или менее обильные кровоизлияния в кожу. Отдельные кровоизлияния, особенно в местах сгибов, наблюдаются нередко и в нетяжелых случаях.
Высыпание нередко сопровождается зудом.
Если провести по коже скарлатинозного больного пальцем, не особенно резко надавливая, то через несколько секунд (7—8) появляется отчетливая белая полоса (белый дермографизм), делающая сыпь весьма хорошо заметной. В тяжелых случаях эта «белая линия» выражена очень слабо или совсем не появляется, что имеет большое прогностическое значение, свидетельствуя о значительной силе интоксикации
Весьма характерно лицо скарлатинозного больного: середина лица — губы, нос, подбородок — остается белой, резко отличаясь от красных щек (скарлатинный треугольник).
При осмотре зева бросается в глаза яркая окраска его слизистой — сочная яркая ангина («пылающий зев»). В легких случаях она катаральная, в случаях средней тяжести — фолликулярно-лакунарная или же — обычно не ранее 2—3-го дня болезни — некротическая (умеренной степени). Тяжелые случаи характеризуются обширными грязными глубокими некрозами, которые захватывают зев, миндалины, боковые и задние стенки глотки и носоглотку. Из носа часто появляются разъедающие выделения в связи с тяжелым некротическим процессом в носу.
Весьма типичен язык — в первые 2—3 дня он сух и обложен белым налетом, с 3-го дня очищается с кончика и краев и представляется гладким, кирпично-красным, с резко выступающими сосочками (малиновый язык).
Шей н ы е железы, собирающие лимфу от зева и глотки (тонзиллярные), припухают (при катаральной ангине — нерезко, при некротической — довольно значительно); в более
372
тяжелых случаях клетчатка вокруг них воспаляется (периаденит), а в самых тяжелых случаях — омертвевает (аденофлегмона); в этих случаях на шее развивается очень болезненная красная, твердая, как доска, опухоль. В дальнейшем кожа над ней расплавляется и на шее образуется обширный распад тканей с обнажением мышц и сосудов, создающий опасность кровотечения.
В последние годы такие случаи наблюдаются очень редко, в довоенные же годы они встречались у тяжелых септических больных и часто заканчивались смертью.
В разгар сыпи несколько припухают все периферические лимфатические узлы — они сочны и достигают иногда величины горошины.
Интоксикация (общее отравление) проявляется повышенной температурой (39—40°), головной болью, разбитостью. В тяжелых случаях наблюдается слабость, бред, потеря сознания, иногда судороги и менингеальные симптомы (ригидность затылка, красный дермографизм, симптом Кер-нига). Пульс учащен несоответственно температуре (140—180 ударов в минуту). Кровяное давление повышено, кожа суха, потоотделения нет. В органах в этот период особых изменений не наблюдается.
Отмечается лишь небольшая эмфизема легких (относительная граница сердца неясно определяется и печеночная тупость стоит на VII—VIII ребре).
Моча уменьшена в количестве и насыщена. Иногда в ней наблюдаются белок и цилиндры, увеличенное количество уробилина.
В крови — высокий лейкоцитоз (до 20 000—30 000 и больше лейкоцитов) с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом; отсутствие или уменьшение эозинофилов, с 3—4-го дня сменяющееся их увеличением. Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) повышена (30—60 мм в час по Панченкову).
Кишечник обычно работает нормально, иногда появляется запор; лишь у грудных детей и в очень тяжелых случаях у старших детей развиваются поносы.
У грудных детей процесс течет нередко атипично; сыпь бывает выражена нерезко, интоксикация сказывается большим беспокойством ребенка и отказом от груди.
Таковы симптомы скарлатины на высоте процесса (вторые-третьи сутки) в типичных случаях средней тяжести.
С —6-го дня болезни явления начинают убывать.
Сыпь начинает бледнеть и исчезать, оставляя после себя незначительную пигментацию лишь в тех случаях, если она была очень резка и насыщена.
Чрезвычайно типично для скарлатины шелушение, которое начинается обычно на 2-й неделе болезни. Шелушение бывает пластинчатое. Обычно оно начинается с концов
373
пальцев (рис. 46), захватывая иногда всю ладонь и подошву. Заканчивается оно на 6—7-й неделе болезни. При очень обильной и особенно милиарной сыпи (с элементами в виде мелких беловатых пузырьков с серозным содержимым) шелушение может начаться раньше, иногда еще до исчезновения сыпи, и захватить туловище.
Изменения в зеве исчезают в разные сроки в зависимости от формы болезни: катаральные и фолликулярные ангины ис-
Рис. 46. Пластинчатое шелушение на пальцах рук при скарлатине.
чезают к 4—5—6-му дню; некротические могут затягиваться очень долго, параллельно с неправильной высокой температурой, лимфаденитом, давая осложнения в виде язв, боковоглоточных и заднеглоточных абсцессов, медленно заживающих и иногда служащих источником сепсиса.
Отравленность в случаях средней тяжести исчезает к 4—5-му дню; температура падает то более быстро, то более медленно, головная боль проходит, появляется аппетит, уменьшаются лейкоцитоз и нейтрофилез, появляются эозинофилы. Иногда эти изменения происходят еще раньше — на третьи сутки, и довольно быстро, так что к началу 2-й недели в случаях средней тяжести у ребенка бывает уже нормальная температура, общее состояние становится довольно хорошим, и ребенок кажется здоровым. В этот период развертываются, однако, весьма характерные симптомы со стороны сердца, известные под названием «скарлатинного сердца». Пульс становится редким (брадикардия) и неправильным (аритмия), границы сердца нерезко расширяются, появляется нечистота первого тона, а иногда систолический шум, падает кровяное давление и увеличивается печень, выходя из подреберья на 2—4 см. Такое состояние длится до 3 недель, затем оно постепенно проходит, не угрожая жизни и не требуя особых мер лечения, кроме покоя.
374
Что касается сущности «скарлатинного сердца», то тщательное изучение этого вопроса (клиническое, электрокардиографическое и рентгенологическое) позволяет признать, что миокардит не может быть принят за основу проявлений «скарлатинного сердца».
Причина этих расстройств в основном заключается в нарушении под влиянием токсина нервной регуляции деятельности сердечно-сосудистого аппарата, что сказывается и на функции сердечной мышцы (вегетативно-обменные расстройства, «инфекционное сердце»).
Миокардит наблюдается только в тяжелых септических случаях скарлатины. В последние годы описаны под названием «аллергического миокардита» сердечно-сосудистые расстройства, возникающие в аллергическом периоде скарлатины и соответствующие по своим проявлениям картине миокардита легкой степени; течение их благоприятное.
Весьма редко как проявление септикопиемии при скарлатине могут возникнуть септические перикардиты и эндокардиты.
Развивающиеся иногда в течении скарлатины, во втором, аллергическом, ее периоде или в ближайшее время после перенесения скарлатины, эндокардиты с исходом в порок сердца обязаны своим происхождением не скарлатине, а обострению ревматической инфекции, которая до этого протекала скрыто.
Если не развиваются осложнения, то больной на 3-й неделе чувствует себя здоровым и ему можно разрешить вставать с постели. Однако такое течение бывает не всегда, и скарлатина часто дает ряд осложнений.
Ранние осложнения. Эти осложнения появляются иногда уже с первых дней.
Лимфаденит. Припухшие в первые дни железы через 2—4—5 дней начинают обычно уменьшаться и приходят к норме, а затем вдруг снова начинают сильно увеличиваться, делаются болезненными и вызывают значительное повышение температуры.
Так может продолжаться в течение ряда дней, и дело кончается или рассасыванием (простой лимфаденит), или гнойным расплавлением (гнойный лимфаденит), что требует разреза. Причина таких лимфаденитов — проникновение стрептококка, который обычно обнаруживается в гною.
Простые или гнойные отиты (воспаление среднего уха) могут также развиться в первые дни болезни. Признаки — боль, повышение температуры, при гнойных отитах — течь из уха.
Гнойные отиты могут тянуться очень долго, приводят часто к понижению слуха, а в случаях тяжелых некротических повреждений среднего уха с гибелью слуховых косточек процесс
375
иногда переходит на внутреннее ухо, что вызывает тяжелое повреждение слуха и иногда полную глухоту.
В других случаях процесс из полости среднего уха переходит на придаточные полости, захватывает ячейки антрума и сосцевидного отростка, в результате чего развивается мастоидит — осложнение, могущее потребовать хирургического вмешательства (трепанации сосцевидного отростка). В связи со всем этим воспаление уха является весьма опасным осложнением дипло-стрептококковой этиологии, могущим послужить источником развития септикопиемии. Поэтому необходимо очень внимательно следить за его течением и проводить энергичное лечение (см. ниже).
Из других ранних осложнений при скарлатине могут наблюдаться воспаления придаточных полостей носа (синуситы) : этмоидит, фронтит и гайморит.
Для этмоидита характерны: наличие сильных выделений из носа, отек и болезненность в области глаза и выпячивание глазного яблока; для фронтита — отек переносицы и лба и области надбровных дуг; для гайморита — припу-хание и болезненность в области щеки и нижнего века.
У маленьких детей нередко наблюдаются заглоточные и боковоглоточные абсцессы, а также стоматиты — афтозные, язвенные и некротические.
Пневмонии, обычно мелкоочаговые, наблюдаются в первые недели скарлатины, сравнительно не часто, преимущественно у детей раннего возраста, чаще всего при комбинации с гриппом или же при тяжелых септических формах скарлатины. Нередким спутником пневмоний являются гнойные плевриты, могущие возникать и первично (гематогенным путем). И пневмонии, и плевриты обычно дипло-стрептококковой этиологии.
Доброкачественным осложнением, развивающимся большей частью в конце 1-й и начале 2-й недели скарлатины, является синовит (серозное воспаление синовиальных оболочек суставов), характеризующийся болезненным припуханием главным образом мелких суставов (кистей, стоп, пальцев, реже других) и повышением температуры. Такие явления носят нестойкий характер и имеют самопроизвольное обратное развитие; в генезе их играют роль токсический и аллергический факторы.
Скарлатина протекает разнообразно и является весьма опасной болезнью; иногда и в относительно легких случаях с 4—5-го дня болезнь может принять более тяжелое течение, могут рано развиться множественные гнойные осложнения, которые в конечном итоге ведут к септикогиемии, т. е. появлению стрептококка в крови и локализации его в органах. Сеп-тикопиемия клинически чаще всего проявляется гнойным поражением суставов и септическим интерстициальным нефритом.
376
Рис. 47. Симптом Филатова при кори.
Рис. 48. Сыпь при кори.
Причиной рано надвигающегося сепсиса являются вялые некротические процессы зева, глотки, носоглотки, гнойные отиты и скрытые мастоидиты.
Редко встречаются при скарлатине поражения гортани и трахеи, дающие явления стеноза (крупа). Они чаще наблюдаются в тяжелых случаях и у маленьких детей. Чаще это бывает при комбинации с гриппом.
Поздние осложнения. На 2-й неделе больной со среднетяжелой формой скарлатины кажется нередко совершенно поправившимся — температура у него нормальная, сон и аппетит восстановились, отмечается лишь шелушение кожи на руках и ногах и незначительные остатки сердечных явлений. Однако такое состояние еще не дает врачу права успокоиться. В немалом числе случаев на 3-й неделе (15—20-й день), а иногда и позднее неожиданно развиваются так называемые поздние осложнения, которые характеризуются новым подъемом температуры, ухудшением общего состояния, иногда даже появлением симптомов начального периода в виде ангины и сыпи (так называемый рецидив скарлатины).
Нередко на 3—4-й неделе скарлатины возникает своеобразный синдром, известный под названием «аллергическая волна». Он выражается в повышении температуры, учащении пульса, снижении кровяного давления, увеличении и сочности периферических лимфатических узлов, появлении нестойких сыпей пятнистого и уртикарного характера. В части случаев эти явления довольно быстро исчезают, иногда вслед за аллергической волной развиваются те или иные осложнения.
Из таких осложнений наиболее типичными являются нефрит и лимфаденит, которые нередко протекают совместно. Помимо появления температуры, в начале развития нефрита часто наблюдается тошнота или рвота, уменьшается количество выделяемой мочи, она становится темной, насыщенной, нередко быстро делается кровавой. Одновременно с этим (иногда даже раньше, в других случаях несколько позднее) развиваются общие отеки. Лицо бледнеет, отекает; появляются отеки конечностей и туловища, а в самых тяжелых случаях — водянка полостей (жидкость определяется в полости живота, в полости плевры и перикарда).
Очень рано и точно определяется задержка воды и увеличение веса при систематическом взвешивании больного.
При анализе мочи в ней определяется белок, иногда в очень значительном количестве появляются различного вида цилиндры, лейкоциты и красные кровяные шарики, удельный вес увеличивается.
Нефрит — это не только заболевание почек. Это — болезнь всего организма, при которой сильно страдают сосуды, особенно капиллярные, нарушается обмен веществ (в первую
377
очередь водно-солевой и азотистый), изменяется состав крови в отношении содержания белков и их фракций и других компонентов.
В клинической картине при остром скарлатинозном нефрите сердечно-сосудистый синдром занимает ведущее место: одним из очень ранних и постоянных симптомов является повышение кровяного давления в связи с общим спазмом сосудов; появляется акцент сердечных тонов, особенно акцент второго тона на аорте, иногда шумы, изменение границ сердца. Пульс становится напряженным, замедленным. В тяжелых случаях при развитии значительных отеков и водянки полостей работа сердца сильно затрудняется и больной может погибнуть в связи со слабостью сердца, главным образом от миокардиальной недостаточности, обусловленной дегенеративными, воспалительными и ишемическими процессами в сердечной мышце.
Наиболее важными симптомами, свидетельствующими о развивающейся миокардиальной недостаточности, являются: тахикардия, ритм галопа, одышка, цианоз и увеличение печени.
В тяжелых случаях моча может совсем перестать выделяться (анурия), и развивается отравление организма невыделенными продуктами обмена веществ, что ведет к уремии.
При задержке в тканях и крови хлористого натрия и при отеке мозга развиваются приступы следующих друг за другом клонических судорог и потеря сознания — экламптическая уремия, которая нередко, однако, может пройти через несколько минут или часов. Последствием •ее может быть иногда временная слепота (амавроз).
Опаснее так называемая истинная — азотемическая—уремия в связи с недостаточным выделением через почки продуктов белкового обмена, которая проявляется головной болью, комой, запахом мочи изо рта, чрезвычайно высоким кровяным давлением, низким удельным весом мочи. При исследовании крови определяется повышение остаточного азота (норма для детей 30—40 мг°/о). Азотемическая уремия обычно кончается смертью. При остром нефрите она встречается очень редко, бывает преимущественно при хронических заболеваниях почек.
Нефрит продолжается 2—4 недели и может окончиться полным выздоровлением; редко он затягивается до 3 месяцев и чрезвычайно редко переходит в хроническую форму. Смерть при нефрите может наступить от у р е м и и, нарастающей в о-д я н к и брюшной и других полостей, от развившейся сердечной недостаточности, пневмонии, гнойных осложнений.
Нефриту нередко сопутствует простой лимфаденит, когда параллельно с нефритом на 3-й неделе сильно опухают лимфатические железы. Нагноения редки. Иногда такой лимфа
<378
денит развивается изолированно, без нефрита, на 3-й неделе. В позднем периоде наблюдаются и другие осложнения, как, например, отит, поражение суставов.
Причиной таких поздних осложнений после промежутка временного благополучия считают измененную реактивность организма, состояние повышенной чувствительности, аллергию. Эти осложнения и бывающие при этом сыпь и ангина, относятся за счет повышенной чувствительности организма, сенсибилизированного в первый период скарлатины.
Формы скарлатины. Скарлатина дает очень большое разнообразие форм, различных по тяжести проявлений и течению; наряду с самыми легкими формами с абортивным течением и с трудно распознаваемыми, так называемыми стертыми, формами встречаются чрезвычайно тяжелые гипертоксические формы, ведущие к смерти в течение 1—2 суток (так называемая молниеносная скарлатина). При клинической классификации всех этих форм скарлатины следует учитывать их тип, тяжесть и течение (см. схему классификации, стр. 380).
При типичных формах ясно выражены все основные признаки скарлатины; при атипичных — неотчетливо выражен или вовсе выпадает один из кардинальных симптомов скарлатины — сыпь или ангина. Это — так называемые стертые формы скарлатины, а также экстрабуккальная скарлатина (хирургическая, ожоговая). К атипичной скарлатине относят также гипертоксические случаи, при которых чрезвычайно резко выражена общая интоксикация и слабо — ангина и сыпь.
При определении тяжести скарлатины руководствуются степенью общей интоксикации и интенсивностью местного процесса (в зеве, носоглотке, железах).
При определении течения учитывается отсутствие или наличие осложнений или волнообразных вспышек процесса и их характер. Формы, при которых проявляется главным образом картина тяжелой отравленности организма, относятся к токсическим, а формы, при которых на первый план выступает тяжелый местный процесс с ранними многочисленными осложнениями и развитием сепсиса, — к так называемым септическим.
При легкой форме скарлатины интоксикация незначительна, температура невысокая, ангина катаральная, железы немного увеличены, сыпь доброкачественная. Все симптомы быстро развиваются обратно. Гнойные осложнения редки. Возможны поздние осложнения, в частности нефрит.
При среднетяжелой форме скарлатины интоксикация и местный процесс в зеве хорошо выражены, но умеренной силы, температура высокая, сыпь равномерная, с хорошей сосудистой реакцией и отчетливым белым дермографизмом, ангина лакунарная или некротическая, но с мало
379
Классификация скарлатины
Тип	Тяжесть	Течение
I. Типичные формы	I. Легкие формы а) Переходные (А, Б, В) к средней тяжести	I. Без аллергических волн и осложнений II. С аллергическими
А. С преобладанием	II. Формы средней тяжести	волнами и ослож-
токсических явле-	а) Переходные (А, Б, В)	нениями:
ний (токсические	к тяжелым	а) аллергического ти-
формы)	III. Тяжелые формы	па (нефрит, сино-
Б. С преобладанием	Показатели тяжести:	вит,	реактивный
местного процесса	Общие:	Местные:	лимфаденит);
В. Смешанные фор-	а) менинго- а) ранние об-	б) гнойными;
мы	энцефалити? ширные не-	в) септикопиемией
II. Атипичные формы	ческий син- крозы;	III. Абортивное тече-
Г. Формы с аграви-рованными симптомами: а) гипертоксические формы; б) геморрагические формы Д. Стертые формы (скарлатина без сыпи) Е. Экстрабуккальные формы (хирургическая, ожоговая)	дром;	б) аденофле- гмона б)	ранний обменно-вегетативный синдром (ранний симпатико-парез); в)	геморрагический синдром; г)	ранние проявления септикопие- мии	ние
распространенными и неглубокими некрозами, умеренный регионарный лимфаденит.
Опасность может возникнуть лишь в более позднем периоде болезни при развитии осложнений, которые более часты, чем при легкой форме (нефрит, лимфаденит, гнойные осложнения, иногда и общесептические осложнения).
Тяжелые формы. В клинической картине тяжелых токсических форм скарлатины наиболее выдающейся чертой является быстрое, иногда исчисляемое часами, развитие общей интоксикации с резким поражением нервной системы и сердечно-сосудистого аппарата, создающие серьезную угрозу для жизни больного. При очень резкой выраженности проявлений эти токсические формы приводят уже в течение 1—2 суток к коллапсу и смерти (гипертоксическая, молниеносная скарлатина). В основном симптоматология токсической скарлатины характеризуется следующим: бурное начало, очень высокая температура, многократная неукротимая рвота, беспокойство, бред, нарушение или потеря сознания, менингеальные симптомы, коматозное состояние, адинамия, узость зрачков, отсутствие брюшных рефлексов, инъекция склер,
380
скудная, неравномерная, цианотическая сыпь с геморрагиями, отсутствующий или едва выраженный белый дермографизм, очень вялая сосудистая реакция кожи, цианоз губ и похолодание конечностей, очень частый, слабый пульс, эмбриокар^ дия, ослабление тонов, падение кровяного давления. Изменения в зеве и железах могут быть небольшими. Иногда отмечается учащенный жидкий стул зеленого цвета.
Таким образом, при описанной картине имеется раздражение или торможение центральной нервной системы и поражение вегетативно-эндокринного аппарата, чем и объясняется возникновение тяжелой сосудисто-сердечной недостаточности.
Наиболее тяжелой и грозной является геморрагическая форма скарлатины, когда наряду с тяжелыми общими явлениями развиваются множественные кровоизлияния в кожу. Исход обычно смертельный.
Тяжелые токсические формы скарлатины наблюдаются главным образом у более старших детей и как исключение у маленьких.
Септические формы встречаются чаще у маленьких детей и характеризуются быстро нарастающим развитием обширных и глубоких некрозов в зеве, большими лимфаденитами и аденофлегмоной. Осложнения главным образом гнойные, многочисленные (отит, лимфаденит, мастоидит, гнойный артрит, пневмония, гнойный плеврит, септический нефрит и общая септицемия и септикопиемия). Скарлатинозная антитоксическая сыворотка оказывает при септической скарлатине слабое действие.
Показана энергичная пенициллинотерапия, переливание крови, различные виды гемотерапии.
Стертые формы отличаются отсутствием или недостаточно ясной выраженностью одного из основных симптомов — сыпи или ангины — или изредка того и другого. Эти формы в последнее время встречаются довольно часто и очень трудны для диагностики. Однако при тщательном осмотре можно выявить малозаметные следы сыпи на коже и изменения на слизистой.
Большое значение имеют данные анамнеза с указанием на наличие контакта, очага в детском учреждении или указания матери на появившуюся и исчезнувшую сыпь.
Экстрабуккальная скарлатина (раневая, ожоговая) характеризуется коротким инкубационным периодом (1—2 дня), особым развитием сыпи, начинающейся обычно с места ранения или ожога, отсутствием или слабой выраженностью ангины (наличие некротической ангины говорит против экстрабуккального происхождения скарлатины). Течение ее большей частью легкое. Если и наблюдаются осложнения и случаи тяжелого течения с летальным исходом, то при этом следует учитывать значение первичного заболевания
381
(обширные ожоги нередко и сами по себе дают значительную интоксикацию и сопровождаются септического типа осложнениями).
Особенности скарлатины последних лет. За последние годы заболевания скарлатиной в различных местах СССР характеризуются заметным снижением тяжести начальных проявлений болезни, значительным уменьшением числа осложнений и легкостью их течения. Тяжелые токсические и септические формы встречаются как редкое исключение. Наблюдается много стертых случаев скарлатины и скарлатина с абортивным течением. Такое легкое течение скарлатины может быть поставлено в связь с улучшением состояния здоровья детского населения на фоне неуклонного роста материально-бытового уровня жизни трудящихся, а также с достижениями советской медицинской науки, в частности качеством госпитализации, режима и разработкой, и применением новых эффективных методов лечения (пенициллинотерапии и профилактики и пр.).
Предсказание. Предсказание при скарлатине надо ставить с большой осторожностью.
Тяжесть скарлатины не всегда определяется в первые дни болезни; иногда в начале заболевания скарлатина бывает средней тяжести, а с 4—5-го дня болезни течение ее принимает тяжелый характер.
Весьма трудно судить, разовьются ли осложнения и каков будет их исход. Во всяком случае до конца 3-й недели нельзя быть вполне спокойным за исход (от поздних осложнений не гарантированы и легкие случаи скарлатины).
Опасные случаи, в которых с самого начала болезни развиваются бурные явления со стороны нервной системы и сердечная слабость, а также те, в которых рано появляется тяжелая некротическая ангина и аденофлегмона. Такая септическая скарлатина особенно опасна для детей в возрасте до 3 лет.
Летальность зависит от формы скарлатины, возраста, состояния ребенка. Чем моложе ребенок, тем летальность выше. В среднем процент летальности в довоенные годы колебался от 7 до 10, в последние годы, в силу более легкого характера эпидемии и значительных успехов в деле терапии скарлатины (особенно благодаря применению пенициллина), летальность от скарлатины снизилась почти до нуля (она измеряется десятыми и даже сотыми долями процента). Присоединение к скарлатине вторичной инфекции (грипп, корь, дифтерия, ветряная оспа) всегда отягчает предсказание.
Гигиена, уход и лечение. Лечение скарлатины, как и других инфекций, должно проводиться по принципу комплексной патогенетической терапии, складываясь из общих
382
мероприятий, обеспечивающих больному надлежащий уход, питание и режим; из применения методов этиотропной, а также стимулирующей терапии и специального лечения осложнений.
Гигиеническая обстановка имеет очень большое значение для благоприятного течения скарлатины. Комната должна хорошо проветриваться, температура в ней не должна быть высокой. В теплое время года больной может находиться на открытом воздухе или в комнате при широко открытых окнах. Зимой необходимо тщательно проветривать помещение. Больной в это время должен быть укрыт и, если нужно, согрет грелками. Комнату не следует затемнять. Очень полезны теплые (36—38°) гигиенические ванны.
Весьма важен уходза кожейислизистымиобо* л о ч к а м и. При сухости и шелушении кожу смазывают жирами. В тяжелых случаях во избежание пролежней необходимо класть больного на к р у г и протирать ежедневно область крестца водкой с водой или разведенным спиртом, или просто кипяченой водой.
Старшие дети должны (если позволяет их состояние) полоскать рот и зев. Тяжелобольным и маленьким детям 2—4 раза в день осторожно очищают десны, губы и язык влажной ватой, навернутой на пинцет. Можно употреблять 2% раствор борной кислоты, очень слабые растворы марганцовокислого калия, 0,85% раствор NaCl или даже кипяченую воду. Губы, язык, ноздри должны быть смазаны вазелиновым или растительным маслом. Носовые ходы, если они забиты слизью, надо прочищать ватным жгутиком, смазанным растительным маслом или вазелином. Веки должны быть протерты ватой, смоченной в кипяченой воде или борном растворе, и смазаны вазелином.
В тяжелых случаях нельзя сажать больного на горшок, а следует класть его на подкладное судно.
Диета. В первый период скарлатины при наличии повышенной температуры и изменений в зеве глотание затруднено, поэтому больному нужно давать жидкую и полужидкую пищу. Назначается молоко, кефир, простокваша, кофе со сливками, каши, кисели, бульон, заправленный крупой и желтком. Весьма полезно давать соки (виноградный, яблочный, ягодный, морковный, помидорный) — по 25—50—100 мл в день в зависимости от возраста. В этот период необходимо достаточное и полноценное питание при обильном введении жидкости (необходимо часто поить больных, особенно тяжелобольных). Порции не должны быть велики: пищу можно давать 5—6 раз в день, а маленьким детям и через 2 часа (8—10 раз). Пища должна быть хорошо и вкусно приготовлена и подогрета.
После падения температуры и улучшения со стороны зева можно переходить к обычной полноценной, но не
383
грубой пище. Нет необходимости, как это делали раньше, лишать ребенка мяса и держать его на молочной или безбел-ковой диете. Можно назначать мясо в виде фрикаделек и котлет, рыбу, курицу, яйца (один желток) всмятку или вкрутую (не более одного яйца в день старшим детям), супы мясные и овощные, пюре, запеканки, белый хлеб, творог, масло. Пища должна быть разнообразной. Необходимо давать ребенку свежие фрукты и овощи. Полезно назначать рыбий ж и р. Не рекомендуется грубая пища, например редька, соленые огурцы и консервы.
Эта диета должна назначаться при тщательном контроле за работой почек и соответственно изменяться, если только появится подозрение на воспаление почек (см. ниже). Если у ребенка плохой аппетит, надо следить за тем, чтобы он съедал необходимую порцию.
Питание тяжелобольных, у которых продолжительное время держится повышенная температура, имеются некрозы, развивается упадок питания и отсутствует аппетит, представляет большие трудности и требует серьезного внимания. При начальных явлениях тяжелой отравленности с затемнением сознания рекомендуется давать достаточное количество жидкости (чай с сахаром и соком, 5% раствор глюкозы), можно делать клизмы из 5% раствора глюкозы и, наконец, вводить ее (в стерильном виде) под кожу. Нельзя допускать голодания ребенка и питание его однообразной углеводистой, непитательной пищей. Пища должна быть легко усвояема, хорошо приготовлена, вкусна и содержать в достаточном количестве белки (особенно белки молока) и полноценные жиры. Необходимо, чтобы ребенок получал свежие фрукты и овощи или соки. При упадке питания следует назначать рыбий жир даже при наличии повышения температуры. При высокой температуре, держащейся на постоянных цифрах, уместны теплые ежедневные ванны (37°). Если температура очень высока (40° и выше) и сопровождается затемнением сознания, то можно делать 1—2 раза в день прохладные обертывания на 10—12 минут (температура воды 36—38°). На голову кладется холодная влажная примочка или пузырь со льдом.
В настоящее время достигнуты большие успехи в лечении скарлатины и ее осложнений благодаря применению пенициллина — весьма мощного средства при лечении септических форм скарлатины и осложнений гнойного типа.
Пенициллин следует применять во всех случаях скарлатины со значительным поражением зева и носоглотки, особенно у маленьких детей, а также при возникновении осложнений гнойного типа. Вводится он внутримышечно по 100 000—200 000 в день в течение 7—10 дней или больше в зависимости от клинических показаний. В последние годы в связи с более
384
легким характером эпидемии скарлатины, а также широким применением пенициллина к сывороточному лечению прибегают крайне редко. Введение скарлатинозной антитоксической сыворотки показано при тяжелой токсической форме скарлатины в возможно ранние сроки болезни.
В тяжелых септических случаях применяют переливание крови (50—100—150 мл), которое противопоказано при наличии выраженного токсикоза.
В септических случаях и случаях средней тяжести с ранними осложнениями эффективны внутримышечные инъекции 60 мл нормальной человеческой сыворотки, а также внутривенное и внутримышечное введение плазмы. После инъекций наблюдается падение температуры, улучшение общего состояния и местных явлений. При недостаточном эффекте инъекции могут быть повторены через 2—3 дня.
Большое значение для благоприятного течения скарлатины и предупреждения осложнений имеет правильная система размещения больных (организация одномоментного заполнения ими отделения, широко проводимый режим аэрации и тщательное выполнение мероприятий по предупреждению перекрестной инфекции). Наряду с санацией зева и носоглотки посредством антибиотиков достигается снижение числа осложнений и уменьшение срока заразительности скарлатинозных реконвалесцентов и, таким образом, укорачивается период госпитализации скарлатинозных больных.
Лечение осложнений. В случаях скарлатины средней тяжести применения сердечных средств не требуется.
Их приходится применять в тяжелых случаях, особенно при токсической скарлатине с явлениями сердечной слабости. Можно рекомендовать подкожные инъекции кофеина, кордиамина, камфары, внутривенное введение 10—2О°/о раствора глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты.
При лечении осложнений гнойного типа (назофарингит, некротическая ангина, синусит, лимфаденит, артрит, отит, мастоидит, эмпиема и др.) проводится пенициллинотерапия в достаточной дозировке (200 000—300 000 в сутки в зависимости от тяжести проявлений в течение 7—10 дней в соотношении с клиническими данными). При упорном течении этих осложнений и по показаниям общей тяжести состояния следует применять комбинацию антибиотиков (инъекции стрептомицина из расчета 25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки или биомицин per os из расчета 25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки в четыре приема). Наряду с этим применяется и местная терапия.
При тяжелых процессах в носу и носоглотке следует применять в виде капель 2°/о раствор протаргола или адреналин (1 : 10 000).
25 Детские болезни	385
При воспалении лимфатических узлов — тепло в разных видах (грелки, согревающий компресс, синий свет, соллюкс). Особенно хорошие результаты дает ультрафиолетовое облучение области шеи эритемными дозами. При плотных лимфаденитах для ускорения нагноения и при аденофлегмонах можно применять припарки из льняного семени. Когда наметилось нагноение желез, делают разрез.
При синовитах применяют покой, тепло.
При гнойных артритах часто требуется хирургическое вмешательство.
При воспалении среднего уха применяют тепло в виде компресса на ухо и за ухо. В ухо, пока нет перфорации, можно впускать теплое масло или 5% карболовый глицерин.
При ясно наметившемся (при отоскопии) выбухании прибегают к проколу барабанной перепонки (парацентез).
При начинающемся мастоидите применяют сначала лед на ухо, а позднее — тепло. К этому осложнению необходимо относиться очень внимательно и прибегать к оперативному вмешательству, если процесс прогрессирует.
Особенно опасны рано развивающиеся скрытые мастоидит ы, которые должны быть оперированы возможно раньше, чтобы не допустить развития тромбоза синуса и сепсиса.
Уход за раной — по обычным хирургическим правилам.
Лечение нефрита. При лечении нефрита большое значение имеет тщательное наблюдение за общим состоянием больного, его жалобами, проявлениями со стороны нервной системы, за сердечной деятельностью, кровяным давлением, весом, диурезом, изменениями со стороны мочи, за функцией кишечника. Необходимо постельное содержание, покой, согревание больного грелками, диета. Через день теплые ванны (37°). При быстро нарастающих отеках и задержке воды — горячие обертывания с клеенкой или горячие ванны с последующим обертыванием (температура ванны 39—40°).
Диета в начальном периоде нефрита должна быть построена по принципу щажения почки, но голодание при этом должно быть минимальным. Исключительно молочная пища нецелесообразна.
Диета с полным исключением белков при нефрите в настоящее время не применяется. Вредно значительное количество соли, которая в остром периоде плохо выводится почками; необходимо также первое время ограничить воду, так как она в этот период плохо выводится почками. Количество жидкости ограничивается, особенно у больных с отеками и выраженной гипертонией (при определении дозволяемого количества жидкости следует руководствоваться данными измеряемого диуреза). В первые дни дается бессолевая пища и
386
исключаются животные белки. Следует рекомендовать в начале нефрита так называемые «сахарные дни» (100—400 г сахара в фруктовом сиропе, чае или кофе из расчета 10—12 г на 1 кг веса больного).
Примерная диета при нефрите такова.
В первый день может быть назначена «голодная диета» и разрешена жидкость в количестве 100—150 мл в сутки. На второй день количество жидкости увеличивают до 300 мл в виде чая, кофе, молока, дают немного киселя, полужидкой каши, немного белого хлеба и прибавляют в сутки 100—200 г сахара. На 3-й день дают 400—600 мл жидкости при несколько большем количестве пищи и 200 г сахара.
В дальнейшем при продолжающемся ограничении соли диету расширяют: дают молоко, простоквашу, кефир, творог, кисели, каши, компоты, фрукты, овощи, хлеб, масло, соки. Жидкость дозируют по тяжести случая: от 500—700 до 1000 мл.
В тяжелых случаях с отеками следует на короткий срок совершенно исключить соль.
По мере выздоровления и улучшающегося выделения воды увеличивается количество жидкости и дается более разнообразная пища. Нет противопоказаний к даче молока, яиц и умеренного количества мяса и рыбы.
При легких формах нефрита можно довольно рано (уже на 2-й неделе от его начала) ввести в диету небольшое количество животных белков (свежая рыба, яйца, вареное мясо).
Длительное применение бессолевой диеты с исключением мяса нецелесообразно и мало обосновано. Поэтому при затянувшемся нефрите следует расширить диету за счет добавления небольших количеств соли и полноценных белков, учитывая, конечно, клинические данные и биохимические показатели, в частности уровень остаточного азота в крови.
Мочегонные, кроме обычных доз кофеина, не употребляются.
Важно следить за регулярной деятельностью кишечника. По миновании начального периода нефрита и при уменьшении гипертонии показаны ванны (37—38°) с последующим укутыванием.
При надвигающейся уремии — сахарные дни, ограничение жидкости, внутривенное введение 20—25% раствора глюкозы. Потогонные процедуры (горячие обертывания с клеенкой и горячие ванны) в это время нужно применять осторожно. При приступе уремии — 2% хлоралгидрат в клизме, спинномозговая пункция, кровопускание (100—200 мл), кислород. При упорных судорогах — внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии из расчета 0,2 г на 1 кг веса. Необходимо следить за состоянием сердечной деятельности, применяя при соответствующих показаниях кардиазол, камфару, внутривенно — глюкозу.
25*
387
Скарлатинозному больному обычно разрешают ходить после 21-го дня болезни. Если у больного нефрит, ему можно разрешить ходить после исчезновения в моче белка и крови, при исчезновении гипертонии и при отсутствии изменений в сердце. В легких случаях — при систематическом контроле за мочой и при отсутствии сердечных явлений — можно разрешить ребенку ходить и раньше. В тяжелых случаях постельный режим, естественно, затягивается.
Профилактика. Во избежание распространения скарлатины необходимо раннее распознавание и ранняя изоляция заболевшего в больнице или дома (последнее — с разрешения эпидемиолога), принятие мер в отношении соприкасавшихся с заболевшими и производства дезинфекции.
В связи с этим проводятся следующие мероприятия:
дети и взрослые, работающие в детских учреждениях, подвергаются карантину в течение 12 дней и за ними осуществляется наблюдение (ежедневный осмотр зева, кожи и измерение температуры);
дети, не болевшие скарлатиной, не допускаются в детские учреждения в течение 12 дней со дня госпитализации больных, с которыми они контактировали, а переболевшие скарлатиной — до проведения заключительной дезинфекции;
прекращается прием вновь поступающих в детские учреждения, где были случаи скарлатины, на срок 12 дней с момента госпитализации последнего больного;
при производстве заключительной дезинфекции рекомендуется формалиновая дезинфекция или комбинация ее с влажной.
При выписке больных из скарлатинозных отделений в основном следует руководствоваться состоянием зева и носоглотки и наличием осложнений. В борьбе с заразительностью скарлатинозных реконвалесцентов решающую роль играют хорошие условия госпитализации (отделение свежих больных от выздоравливающих, достаточная аэрация, высокий гигиенический уровень режима отделений и др.). Важна разъяснительная работа с родителями больного при его выписке. Следует рекомендовать разделение, хотя бы частичное, детей, не болевших скарлатиной, от выписанных из больницы на срок по крайней мере до 2 недель.
В течение 1950—1951 гг. в Московском педиатрическом институте Министерства здравоохранения РСФСР и детской клиники II ММИ, а затем и в клиниках и больницах ряда городов СССР были проведены организованные наблюдения за выпиской детей после скарлатины на 21-й день от начала заболевания, давшие положительный результат. Основываясь на этом, Министерство здравоохранения СССР 15 января 1952 г. издало приказ № 36. Согласно этому приказу, разрешена выписка детей, переболевших скарлатиной, с 21-го дня
388
болезни при наличии и соблюдении условий госпитализации, предусмотренных инструкцией. По этой инструкции, отделение, из которого дети будут выписываться на 21-й день болезни, должно состоять из палат, разобщенных друг от друга. Для удобства маневрирования необходимо иметь не менее трех палат. В отделении должно быть установлено точное количество штатных коек и не должна допускаться его перегрузка.
Укомплектование отделения можно проводить двояким способом: или в течение 1—3 дней заполняется отделение (если это позволяет число поступающих больных), или в те же сроки одновременно заполняются отдельные палаты. Больные из разных палат не должны общаться друг с другом. Должен уделяться максимум внимания проветриванию, для чего необходимо разработать определенный режим, установить дневные и ночные часы для открывания форточек, фрамуг и окон.
Клинические показания к выписке с 21-го дня болезни: 1) хорошее общее состояние; 2) отсутствие осложнений к моменту выписки; 3) нормальная температура в течение не менее 5 дней до дня выписки; 4) отсутствие воспалительных явлений в зеве и носоглотке к моменту выписки (отсутствие сочности, гиперемии миндалин, слизистых или гнойных выделений из носа); 5) при анализе крови РОЭ не выше 18—20 мм, лейкоцитов не более 15 000.
За всеми больными, выписывающимися после скарлатины, должно быть установлено наблюдение на дому (эпидемиологом, участковым врачом или патронажной сестрой, а в случае необходимости и лечащим врачом), которое проводится по разработанной схеме1.
Искусственная иммунизация против скарлатины не оправдала себя. Поэтому на первом плане в профилактике стоят общие противоэпидемические и санитарные мероприятия.
КОРЬ
Этиология. Возбудитель* кори относится к фильтрующимся вирусам. Он весьма нестоек и вне человеческого организма быстро погибает. В продромальный период и в первые
1 В последнее время Министерством здравоохранения СССР принято решение отменить обязательную госпитализацию при скарлатине и проводить ее по клиническим показаниям (т. е. при более тяжелом течении) или при неблагоприятных саиитарно-бытовых условиях. Оставленные для лечения на дому больные скарлатиной должны находиться в изоляции от окружающих.
В течение 1956 г. в ряде больниц Москвы и некоторых других городов проводилась выписка детей из скарлатинных отделений на 15-й и даже на 8—10-й день болезни при легких формах скарлатины и при наличии благоприятных санитарно-бытовых условий дома. Эта ранняя выписка, как показали клинические и эпидемиологические наблюдения, дала положительный результат.
389
дни высыпания вирус постоянно находится на слизистых оболочках дыхательных путей, рта и конъюнктивы, а также в крови больного.
Эпидемиология. Восприимчивость человека к кори исключительно высока. Ею переболевает не менее 95% всех людей; таким образом, корь является одной из самых распространенных болезней. Представление о том, что корь только детская болезнь, сложилось лишь вследствие того, что большинство населения переносит ее в детстве.
Если корь заносится в какую-нибудь местность, где долго не было кори и где мало людей болело ею раньше, то развиваются обширные эпидемии, поражающие почти поголовно все население. Такая эпидемия была описана Панумом в 1846 г. на Фаррерских островах.
Такое же поголовное распространение среди не болевших корью получает эта болезнь при заносе в детские коллективы, если не установить карантина и не принять мер специфической профилактики.
Наиболее высока заболеваемость корью среди детей до 5 лет, редко болеют ею дети до 6 месяцев и в виде исключения — естественно вскармливаемые дети до 3 месяцев, что объясняется передачей невосприимчивости через плаценту и с молоком матери (пассивный иммунитет).
В тех очень редких случаях, когда мать незадолго до родов заболевает корью, ребенок родится уже больным корью в результате внутриутробного заражения.
Заболевания корью, существуя постоянно в населенных пунктах, по временам могут дать большие эпидемические вспышки, обычно через 2—4 года (периодичность эпидемий). Характерны сезонные колебания заболеваемости корью, именно усиление ее в холодное время года (в поздние осенние и зимне-весенние месяцы), что в значительной степени обусловливается изменяющимися в это время бытовыми и гигиеническими условиями жизни (большая скученность, недостаточное пользование воздухом и светом и др.).
Единственным источником заражения является больной корью. Он становится заразным с самого начала продромального периода и остается таковым до конца высыпания (после 5 дней от начала высыпания больной уже не является заразным; период заразительности больного при наличии у него осложнения удлиняется еще на 5 дней).
Инфекция переносится воздушно-капельным путем при чихании, кашле непосредственно от больного к здоровому.
Через третье лицо, а также через вещи и предметы коревая инфекция, как правило, не передается; это наблюдается исключительно редко и возможно лишь при непосредственном переходе обслуживающего лица от больного к здоровому или же при передаче инфицированных предметов от больного к здоровому.
390
Разносясь током воздуха, вирус кори может проникать через щели в стенах и замочные скважины в помещение, соседнее с тем, где находится больной, а также через вентиляционные трубы из нижнего этажа в верхний. Этим объясняется наблюдающееся иногда распространение кори без непосредственного соприкосновения с больным.
Ввиду нестойкости коревого вируса после того, как боль-ноц удален из помещения, а также по окончании болезни не требуется производства дезинфекции, а достаточно хорошо проветрить и тщательно убрать помещение.
Плохие жилищно-бытовые условия — теснота, несоблюдение чистоты и правил гигиены — способствуют распространению заболеваемости и повышению смертности от кори.
После перенесенной кори остается, как правило, пожизненный иммунитет. В организме переболевшего образуются коревые антитела, сохраняющиеся в течение всей жизни (с этим связаны предохранительные свойства сыворотки крови взрослых людей).
Повторные заболевания корью встречаются редко, не чаще, чем в 1—1,5% случаев; они наблюдаются главным образом у ослабленных детей, перенесших в первый раз, кроме кори, одновременно и другие заболевания, отчего по-видимому, у них и не выработался достаточно прочный иммунитет по отношению к кори.
Существует взгляд, что дети, перенесшие ослабленную, так называемую митигированную корь, после сделанных им про-тивокоревых прививок не всегда приобретают иммунитет. Однако проведенные в течение ряда лет специальные наблюдения опровергают эту точку зрения. Тем не менее в практике проведения противокоревых прививок в случае наступившего контакта с коревым больным принято считать, что дети, перенесшие в прошлом митигированную корь, не имеют иммунитета, и следует включать их в число подлежащих прививкам. Это основано на том, что при диагностике митигированной кори, протекающей при наличии слабо выраженных симптомов, могут иметь место ошибки, когда за корь будет принято другое заболевание, ее симулировавшее.
Патогенез. Влияние коревого'вируса на организм весьма сложно и своеобразно. При кори уже в начальный период очень ярко выражены аллергические проявления; ими и рано наслаивающимися осложнениями обусловливается тяжесть кори, а не проявлениями специфического токсикоза, свойственного скарлатине, дифтерии и дизентерии и слабо выраженного, при кори.
На высоте своего развития корь дает очень много проявлений, свойственных анафилактическим состояниям и сближающих ее с сывороточной болезнью (характер сыпи, катар слизистых, лейкопения и другие изменения крови, ваготонические реакции со стороны вегетативной нервной системы и др.).
Коревая инфекция вызывает двоякого рода расстройства в организме, так как коревой вирус, с одной стороны, является сильным ядом
39L
цля клеток нервной системы и эпителия слизистых, а с другой — обладает резким аллергизирующим влиянием. Выражением этих его свойств является ранимость центральной нервной системы, эпителия слизистых^ значительная реакция со стороны лимфатического и кроветворного аппарата, сильное расстройство барьерных функций, нарушение витаминного хозяйства (в первую очередь в отношении витамина А и С), снижение иммунитета и создание общей и местной повышенной чувствительности к вторичной инфекции, особенно в тех системах организма, где ярче всего проявляется действие возбудителя кори (дыхательные и пищеварительные пути).
Таким образом, коревой вирус подготовляет почву для возникновения осложнений различной этиологии.
Указанные изменения иммунобиологического состояния, вызванные корью, вполне объясняют необходимость создания наиболее благоприятных условий обстановки и режима для больных корью, особенно детей раннего возраста.
Клиника. В течении кори отчетливо выделяются четыре периода: 1) инкубационный (скрытый), 2) продромальный, 3) период высыпания и 4) период выздоровления (в течение которого наблюдается пигментация сыпи). Период инкубации (от момента заражения до начала клинических проявлений) длится 8—11 дней, редко до 3 недель.
В этом периоде клинических изменений нет. Отмечаются лишь своеобразные морфологические и физико-химические изменения крови (сначала увеличение, а затем падение числа лейкоцитов, изменение вязкости, свертываемости и др.).
Удлиненный инкубационный период (21—28 дней) наблюдается после применения контактировавшим детям предохранительных прививок против кори, а также иногда в тех случаях, когда корью заражается больной другой инфекционной болезнью (например, скарлатиной).
Продромальный период длится 3—5 дней и, таким образом, от момента заражения до появления сыпи проходит обычно 12—15 дней.
Продромы начинаются повышением температуры (38—39°), изменением общего состояния, катарами слизистых оболочек. Появляется насморк, конъюнктивит, кашель, обычно сухой и навязчивый, нередко принимающий грубый, лающий характер, как при дифтерийном крупе.
Кожа обычно остается чистой; иногда в течение продромального периода на туловище, реже на лице, появляется сыпь в виде мелких разбросанных пятен, значительно реже скарлатиноподобная. Наиболее характерны изменения со стороны слизистой рта и зева. При осмотре их в продромальном периоде наблюдается весьма важный симптом, впервые описанный Филатовым (симптом Филатова). Этот симптом состоит в мелком отрубевидном шелушении эпителия на слизистой щек против коренных зубов, часто вначале у вторых нижних моляров, также на внутренней поверхности губ и на деснах в виде мелких беловатых блестящих пятнышек,
392
окруженных небольшой краснотой (рис. 47). Слизистая теряет свой блеск, становится шероховатой и принимает пестрый вид. Пятна эти появляются в среднем за 2, а иногда и за 3—4 дня до высыпания.
Пятна Филатова иногда бывают очень малы и неясно выражены, а поэтому их обнаружение требует хорошего освещения. В то же время или несколько позднее в зеве отмечается пятнистая ангина.
Симптом Филатова патогномоничен для кори, т. е. наблюдается только при ней, и имеет большое значение, • позволяя рано поставить диагноз, в начале продромального периода, до появления сыпи, изолировать больного и провести профилактические прививки, что может предотвратить развитие эпидемии.
Высыпание. В конце четвертых суток лихорадочного процесса все явления достигают наибольшей силы, и начинает появляться типичная пятнисто-папулезная сыпь (рис. 48).
Раньше всего она появляется на лице, на лбу, за ушами, потом распространяется по всему лицу, особенно обильно располагаясь посередине лица (нос, подбородок, губы); этим коревая сыпь резко отличается от скарлатинозной, при которой центр лица остается белым (скарлатинный треугольник). На 2-й день сыпь переходит на туловище, на 3-й на конечности.
Нередко приходится наблюдать, что коревая сыпь в первый же день распространяется по всему телу, но и в этих случаях отмечается этапность высыпания в виде усиления его интенсивности на туловище и конечностях на вторые и третьи сутки.
Характер сыпи — пятнисто-папулезный: начинаются изменения кожи с образования небольшой папулы — пятнышка, несколько возвышенного над уровнем кожи, которое потом увеличивается в размере, принимает неправильные зубчатые очертания и при осмотре сбоку и на ощупь заметно выступает над уровнем окружающей кожи (эксудативный характер сыпи).
Местами сыпь сливается в неправильного вида поля, но даже при слиянии на значительном протяжении всегда остаются участки неизмененной кожи. Окраска сыпи может быть весьма различной — от розовой до насыщенно красной и цианотичной. Обилие ее различно. Нередко одновременно появляются мелкие кровоизлияния, не имеющие, однако, плохого прогностического значения. Сыпь держится около 4 дней, затем начинает бледнеть, причем процесс ее ликвидации протекает в той же последовательности, как и процесс высыпания.
На месте сыпи остаются темные пятна. Пигментация держится 1 — Р/2 недели и может иметь значение при постановке ретроспективного диагноза кори (т. е. в тех случаях, когда
393
больной в разгар болезни не состоял под медицинским наблюдением).
Иногда после побледнения сыпи наблюдается незначительное отрубевидное шелушение на лице и на туловище (в отличие от шелушения при скарлатине, не затрагивающего подошв и ладоней).
В разгар процесса (на 2—3-й день высыпания) наблюдается довольно тяжелая картина: температура высокая, общее состояние сильно расстроено, лицо покрыто сыпью, одутловато, слившиеся от выделяемого веки, обильный насморк, сильный сухой навязчивый кашель, в зеве — набухлость и краснота.
Нередко, особенно у маленьких детей, наблюдается учащенный жидкий стул с зеленью и примесью слизи (иногда отмечаемый уже в продромальном периоде). Со стороны крови в продромальном периоде и в начале высыпания отмечается лейкопения, уменьшение нейтрофилов, тромбопения. Симптом Филатова к концу и даже к середине высыпания исчезает. Отмечается умеренное общее сочное припухание периферических желез. В моче часто положительная диазореакция.
Одновременно с побледнением сыпи (на 4—5-й день высыпания) начинает довольно быстро улучшаться общее состояние и несколько медленнее проходят катары.
Весь лихорадочный процесс длится примерно 7—8 дней. После падения температуры остается, однако, нередко раздражительность, плохой сон, отсутствие аппетита и неустойчивость кишечника.
Формы кори. Корь может дать ряд вариантов, отличающихся по тяжести.
Иногда наблюдаются очень легкие случаи заболевания, когда все симптомы выражены очень слабо, процесс быстро проходит и не дает осложнений. Нередко в таких случаях отдельные периоды кори протекают атипично и ускоренно, с небольшой температурной реакцией, со слабо выраженными катаральными явлениями и сыпью. Такое легкое течение наблюдается нередко у детей в возрасте до 4—5 месяцев, когда пассивный прирожденный иммунитет начинает исчезать, но еще не полностью исчез. Особенно же часто оно встречается после применения противокоревых прививок в тех случаях, когда ими не удалось предупредить заболевание и оно развилось в облегченной форме (так называемая митигированная корь). При этом обычно инкубация удлинена, продромальный период отсутствует или укорочен до 1—2 дней, слабо выражены катаральные явления, симптом Филатова •или едва намечен, сыпь большей частью впрочем, и довольно обильная, но быстро характерного для обычной кори этапного течение болезни очень легкое, как правило, 394
часто отсутствует скудная (иногда, высыпающая, без развития); общее без осложнений.
В других случаях, наоборот, наблюдаются тяжелые форм ы. Их тяжесть чаще всего определяется очень быстро наступающим воспалением легкого с развитием цианоза и одышки.
Гораздо реже, почти как исключение, наблюдаются гипертоксические формы кори, когда больной гибнет в первые дни заболевания от интоксикации, без осложнений. В этих случаях наблюдаются иногда геморрагии в кожу и кровоточивость в слизистые оболочки (геморрагическая форма). Обычно, однако, смерть при кори зависит от осложнений.
Осложнения. Наиболее частыми и опасными являются осложнения со стороны дыхательного тракта, особенно пневмонии. Слизистые оболочки дыхательных путей находятся в состоянии сильного раздражения под влиянием коревого яда; он действует не только на эпителий, вызывая его гибель, но проникает глубже, вызывая воспаление стенки трахеи и бронхов, перибронхиальной ткани и самой легочной паренхимы.
В связи с этим наблюдаемые при кори ларингиты и бронхиты дают нередко тяжелое и длительное течение.
Коревые ларингиты дают иногда картину, напоминающую дифтерийный круп. В продромальном периоде они протекают нередко по типу ложного крупа. Эти ранние ларингиты большей частью проходят благополучно, так как лежащие в основе их изменения не глубоки; только в редких случаях они могут привести к стойкому стенозу.
Иногда ларингит, начавшийся в продромальном периоде и почти исчезнувший к периоду пигментации, вновь обостряется на 8—10—12-й день болезни, иногда же он впервые возникает в это время. Это обострение или возникновение ларингита может быть связано нередко с так называемой «второй аллергической волной», при которой наблюдается ухудшение общего состояния и появление ряда осложнений.
Такие поздние ларингиты являются более опасными: имея в своей основе некротическо-язвенные поражения гортани, они протекают или вяло, длительно, с афонией, беззвучным кашлем, иногда приводят к развитию гнойного перихондрита гортанных хрящей, или же довольно бурно, с развитием нарастающего стеноза, требующего оперативного вмешательства (в этих случаях показана трахеотомия, а не интубацйя). Следует помнить и постоянно иметь в виду, что возникновение стеноза при кори может зависеть от наслоения дифтерийной инфекции (комбинация кори и дифтерии). Дифференциальная диагностика коревого ларингита от истинного дифтерийного бывает часто весьма затруднительной. Отрицательные результаты обязательно проводимых в этих случаях бактериологических исследований не могут иметь решающего значения. Поэтому рекомендуется в подобных случаях, руковод
395
ствуясь клинической картиной, вводить противодифтерийную сыворотку. Трахеобронхиты сопровождают обычно весь острый период болезни (период сыпи).
Коревые пневмонии обусловливаются как влиянием самого коревого вируса, так и наслоением вторичной диплострептококковой инфекции. Они могут возникать уже в продромальном периоде кори, но чаще развиваются во время высыпания или позднее. Ранние пневмонии прогностически более опасны, особенно у маленьких детей, страдающих рахитом и гипотрофией.
Коревые пневмонии бывают обычно разбросанного характера, чаще мелко очаговые (лобулярные), и сопровождаются бронхитом (бронхопневмонии). Процесс захватывает постепенно большие пространства легочной ткани, вызывая кашель с мокротой, одышку, высокую неправильную температуру. Исходами таких пневмоний бывают нередко бронхоэктазы (расширения бронхов) в связи с указанным выше воспалительным изменением стенки бронха (перибронхиты) и сморщиванием легкого вследствие развития соединительной ткани (циррозы). Нередко к пневмонии присоединяется гнойный плеврит. Иногда развивается гангрена и абсцессы легкого (абсцедирующие пневмонии) .
Пневмонии поражают чаще всего маленьких детей в возрасте до 3 лет и являются наиболее частой причиной летальности от кори.
У ослабленных детей, а также при запоздалом лечении пневмонии принимают затяжное течение, длятся неделями, способствуют усилению дистрофии и наслоению гнойных очагов. Эффективность современных методов терапии пневмонии во многом зависит от своевременности их распознавания и лечения.
Другим наиболее частым осложнением являются поражения пищеварительного тракта; нередко наблюдаются различные стоматиты, из которых наиболее опасен гангренозный стоматит и так называемый водяной рак щеки, или нома. Это осложнение встречается и при некоторых других заболеваниях, обычно у истощенных, неправильно и недостаточно питавшихся детей (брюшной тиф, дизентерия). Начинается болезнь с инфильтрата слизистой щеки, который идет вглубь, захватывая кожу, и в центре начинает подвергаться гангренозному распаду, причем иногда вся щека и губы, а нередко и челюсть подвергаются омертвению. Это осложнение чаще всего ведет к смерти, но иногда процесс останавливается и больной излечивается. Нома в настоящее время встречается очень редко, главным образом у очень истощенных детей. У девочек подобного рода поражение может развиться в области половых губ.
396
Рис. 49. Ветряная оспа.
Рис. 50. Дифтерия зева.
Иногда могут развиться септические шейные лимфадениты стрептококковой этиологии.
Весьма часты осложнения со стороны кишечника. В продромальном периоде и во время высыпания наблюдаются поносы, которые возникают вследствие действия коревого вируса; обычно они заканчиваются к началу периода выздоровления. Позднее возникающие колиты со слизисто-кровянистым поносом часто бывают обусловлены дизентерийной инфекцией: они развиваются у детей, раньше болевших дизентерией или же находившихся в контакте с дизентерийными больными. Эти колиты при кори часто принимают затяжное, упорное течение, особенно у маленьких детей, значительно отягчают состояние, приводят к дистрофии, истощению, а нередко и к смерти.
Помимо дыхательного и пищеварительного тракта, при кори поражаются слизистые оболочки и других органов; наблюдаются конъюнктивиты, блефариты, отиты — простые и гнойные.
Отиты — осложнение, весьма нередкое при кори. Ранние коревые отиты часто бывают катаральными; они довольно редко по сравнению со скарлатиной приводят к перфорации барабанных перепонок или же к необходимости их парацентеза.
Более тяжело течение поздних отитов, развивающихся после высыпания; они обычно гнойные, могут давать затяжное течение, осложняться мастоидитом (правда, значительно реже, чем при скарлатине) и являться источником сепсиса, а иногда легочных абсцессов.
При таком затянувшемся течении отита, когда, несмотря на проведение ранней и достаточной по дозировке пенициллинотерапии и всего комплекса лечебных мероприятий, процесс все же продолжается, необходимо быть очень внимательным и в случае развития мастоидита вовремя произвести хирургическое вмешательство.
К редким осложнениям кори относятся энцефалиты, развивающиеся обычно в период побледнения сыпи (на 5—6-й день болезни). В части случаев они заканчиваются полным выздоровлением, но могут привести и к стойким невро-психическим дефектам. Принимая во внимание вирусную этиологию кори и присущую вирусам способность поражать нервную систему, можно предположить специфический генез этих энцефалитов. Гнойные менингиты, наблюдающиеся при кори, возникают в результате вторичной инфекции при осложнениях кори пневмонией и отитом.
Весьма характерно влияние кори на хронические инфекции, особенно на туберкулез.
Туберкулезный процесс, протекавший до заболевания корью доброкачественно, может нередко после кори дать
397
вспышку и перейти в активную прогрессирующую форму (милиарный туберкулез). Поэтому детей, больных туберкулезом, следует особо строго охранять от заражения корью и при происшедшем контакте немедленно проводить разобщение и рано вводить максимальную дозу противокоревой сыворотки или гамма-глобулина.
Причиной такой чувствительности туберкулезного процесса и кори является, как полагают, частота поражения дыхательных путей и наличие перибронхитов, вовлекающих в воспаление бронхиальные железы, несущие в себе инкапсулированный очаг; кроме того, корь вызывает состояние измененной реактивности и понижение иммунитета (переход во время кори4 положительной реакции Пиркета в отрицательную).
Под влиянием кори не только может наступать обострение хронических инфекций, но ввиду снижения иммунитета и сопротивляемости возможно и более легкое заражение любой другой инфекционной болезнью, которая в данный момент окружает больного, или же активация той, которая до этогсь гнездилась в нем, не давая клинических проявлений. Так, известны случаи, когда у больных корью в течение заболевания реакция Шика из отрицательной переходит в положительную, когда снижается титр реакции Видаля, обостряется дизентерия, оживляются чесотка, пиодермия, присоединяются' другие инфекции.
Эти факты имеют большое значение в организации госпитализации и ухода за больным корью.
Предсказание и смертность. Предсказание зависит от возраста и состояния ребенка, а также от того, возникли ли осложнения. Корь наиболее опасна для маленьких детей в возрасте до 3 лет, особенно для слабых детей, больных рахитом и туберкулезом.
Неосложненная корь чрезвычайно редко может привести к смерти. Погибают больные корью от осложнений, главным образом от пневмонии, а маленькие дети, кроме того, от колитов, истощения, сепсиса и номы. Может также повести к гибели развившийся после кори туберкулез.
В последние годы в связи со значительными успехами терапии коревых осложнений, в частности применением сульфаниламидо- и пенициллинотерапии, а также расширением всего комплекса лечебных мероприятий летальность от кори резко снизилась.
Гигиена, уход и лечение. Значительные изменения иммунобиологического состояния, вызываемые корью, диктуют необходимость создания наиболее благоприятной окружающей обстановки и правильного лечебно-охранительного режима, способствующих повышению сопротивляемости организма больного.
398
Гигиена имеет огромное значение. Особое внимание необходимо уделить чистоте воздуха и постоянному проветриванию помещения. В теплую погоду больной может находиться на открытом воздухе. Температура воздуха в комнате не должна быть высокой (15—17°).
Помещение ни в коем случае не должно затемняться. Свет является важнейшим биологическим фактором, повышающим устойчивость организма. Ввиду некоторой светобоязни необходимо положить больного головой к источнику света так, чтобы свет не падал ему в глаза. Нельзя занавешивать свет красными шторами или зажигать красные лампочки. Это не оказывает благотворного влияния на процесс, создавая лишь раздражающую обстановку для больного.
Больной должен систематически получать ванны и умываться ежедневно. Лишение воды является весьма губительным.
По отношению к кори среди населения существуют наиболее вредные предрассудки: из-за боязни «простуды» ребенка при кори лишают чистого воздуха, без которого не может идти правильно выздоровление; боятся купать, а также умывать его, занавешивают окна темными или красными шторами. Всем этим объясняется возможно тяжелое течение кори и ее многочисленные тяжелые осложнения, высокая смертность, которые наблюдаются среди детей тех семей, где не изжиты еще все эти предрассудки.
Питание больного корью должно быть полноценным, пища должна содержать полноценные белки, жиры, углеводы, находящиеся в овощах и фруктах, и витамины. В начальном периоде при наличии жидкого стула, особенно у маленьких детей, пища должна быть жидкая и полужидкая и легко усвояемая: молоко, особенно в виде кефира и простокваши, кисели, компоты. Позднее — мясо, рыба, овощи, фрукты.
Конечно, для грудных детей огромное значение имеет вскармливание грудным молоком.
В период выздоровления больной получает рыбий жир; витамины в виде соков и препаратов должны даваться во все периоды болезни и по выздоровлении (следует помнить, что при кори происходит особенно резкое обеднение организма витаминами А и С).
Необходим тщательный уход за слизистыми оболочками и кожей. Глаза ежедневно (2 раза в день и чаще) промывают 2% раствором борной кислоты или кипяченой водой; веки смазывают вазелином.
При резком конъюнктивите и светобоязни, особенно у тех детей, у которых были изменения на конъюнктиве и роговице (фликтена, кератит), легко обостряющиеся при кори, можно, помимо промывания глаз 0,85% растворохМ NaCl, закладывать на конъюнктиву 2% ксероформную мазь.
399
При сильных отделениях из носа в нос впускают каплями теплое масло, а при значительном затруднении носового дыхания — 1—2 раза в день раствор адреналина:
Rp. Sol. Adrenalin! hydrochloric! 1 : 1000 1,0
Aq. destill. 9 0
MDS. По 2 капли 2—3 раза в день в нос
Медикаментозное лечение. При неосложненной кори нет необходимости прибегать к сердечным средствам, так как при кори сердечно-сосудистый аппарат вообще мало страдает.
Лишь в очень редких случаях тяжелой неосложненной кори токсического или геморрагического характера могут возникнуть такие показания. Применяют кофеин, камфару, кордиамин под кожу, вливают рин-геровский раствор с глюкозой под кожу или внутривенно.
При поносах и при значительных потерях воды, когда ослабевает тургор тканей, необходимо (помимо достаточной дачи жидкости через рот) вводить ее и п од кожу. Вводится в зависимости от возраста 100—150 мл рингеров-ского раствора пополам с 5°/о раствором глюкозы.
Явления трахеобронхита облегчаются при применении горячих (38—40°) ванн. Внутрь достаточно давать щелочные воды (боржом и др.) или 2% раствор питьевой соды по чайной (десертной, столовой) ложке в горячем молоке.
Следует избегать в начальном периоде кори слабительных. Эта мера вообще в начале инфекционных заболеваний не нужна, а при кори вредна, так как может вызвать длительный и упорный понос, раздражая и без того раздраженную коревым ядом слизистую.
Лечение осложнений. Явления ларингита, угрожающие развитием стеноза, помимо указанных выше мер ухода, требуют горячих ванн, общих и ножных, горчичных обертываний, дачи бромидов внутрь при беспокойстве, т. е. тех мер, которые рекомендуются и при дифтерийном крупе.
Ввиду возможности инфицирования дифтерией больного корью «поздние» коревые крупы требуют тщательного исключения дифтерийной этиологии (повторные посевы на сыворотке), а в случае малейших подозрений — изоляции больного, удаления его из общего помещения и введения ему противодифтерийной сыворотки (10 000—20 000 АЕ, если требуется, повторно).
Пневмонию лечат по общим правилам; в основу лечения кладется тщательно организованный уход, хорошее проветривание помещения, горячие ванны, горчичники и горчичные обертывания. Хороший эффект наблюдается от диатермии, а при затяжных формах, плевропневмониях и абсцедирующих пневмониях — от лечения ультракороткими волнами.
400
Нельзя рекомендовать п и м е ih е ih и е отхаркивающих (ипекакуану, сенегу), так как при коревых пневмониях очень часто развиваются перибронхиты, при которых усиление кашлевых толчков может способствовать развитию бронхоэктазов. Невыгодны также компрессы, так как у маленьких детей, особенно у страдающих рахитом, грудная клетка легко сдавливается компрессом: это мешает нормальному дыхательному движению легкого и процессам восстановления. Банки не дают какого-либо эффекта и лишь травмируют больного. Вместо них лучше применять горчичники.
Новую эпоху в деле лечения коревых пневмоний открыло применение сульфаниламидов и пенициллина. Сульфаниламиды, назначаемые в начале пневмонии, в ряде случаев быстро обрывают процесс, причем температура критически падает и состояние ребенка улучшается. Даже в далеко зашедших случаях при обширных мелкоочаговых поражениях наблюдается довольно быстрая ликвидация процесса и выздоровление больного. Доза при коревых пневмониях обычная. Лекарство дается с молоком, соком, киселем. Из побочных явлений наблюдается тошнота, рвота, лейкопения, нейтропения. При выраженных побочных явлениях необходимо временное прекращение лечения и введение достаточного количества воды.
В случае неуспеха от лечения сульфаниламидами, а также при возникновении септического типа проявлений, как абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит, шейные лимфадениты,' перихондриты и др., очень эффективен пенициллин, применяемый по обычной методике. Вообще при более тяжелых картинах пневмонии у маленьких детей предпочтительнее с самого начала проводить пенициллинотерапию (в комбинации с сульфаниламидами или без них).
При лечении гнойных отитов показано своевременное применение пенициллина. Местная терапия при отитах: применение тепла, УКВ, туалет уха при гноетечении.
При гангренозных стоматитах и номе — полоскание и спринцевание слабым раствором марганцовокислого калия. При сильном запахе — втирание йодоформа в десны и распадающиеся ткани челюсти, переливание крови, применение противогангренозной сыворотки (15 000—20 000 АЕ ежедневно несколько раз) терапия УКВ.
При нахождении в мазке винцентовской флоры — местное применение растворов сальварсана (10—15°/о).
При колитах — тепло на живот, горячие ванны, питание, как при дизентерии, диатермия, озокерит, а также химиотерапевтические и антибиотические средства, применяемые при лечении дизентерии (см. «Дизентерия»).
При конъюнктивитах, если тяжелое
они принимают более течение и сопровождаются язвенным поражением роговицы, — 2% ксероформная мазь, кокаин с атропином в . конъюнктивальный мешок, пенициллиновые капли. Лечение осложнений со стороны глаз должно проводиться по указанию специалиста по глазным болезням.
26 Детские болезни
401
Профилактика. Заразительность кор’и очень значительна; иммунитета, если ребенок не болел раньше корью и если ему после контакта с больным корью не делается .прививка против кори, не существует; поэтому опасность заражения в обычных условиях жизни детей очень велика и грозит особенно тяжелыми последствиями маленьким и слабым детям.
Должны быть приняты особо строгие меры профилактики по защите от коревой инфекции детей и особенно детских коллективов (яслей, детских садов, больниц).
Профилактика кори осуществляется в основном путем проведения противоэпидемических мероприятий и пассивной иммунизации.
На первом плане стоит раннее распознавание кори и изоляция заболевшего, и то и другое имеет очень важное значение для своевременного применения специфической профилактики и быстрого проведения карантинных мер.
Ребенок, изолированный от коллектива, в первые дни продромального периода может не быть источником распространения болезни. Отсюда — необходимость самого тщательного надзора за детьми, приходящими и приносимыми в коллектив, особенно при начале какого-либо лихорадочного заболевания. Всякий подозрительный на корь лихорадящий ребенок должен быть тщательно осмотрен (зев, слизистые) и изолирован в отдельном помещении от других детей.
При соприкосновении с заболевшим здоровые дети, не болевшие корью, подвергаются карантину на 3 недели, а тем детям, которые подвергаются прививке коревой сывороткой (см. ниже), срок карантина удлиняют до 4 недель. При отсутствии разобщения с больным сроки карантина соответственно удлиняют на 5 дней (т. е. до 26 и 33 дней, исчисляемых со дня появления сыпи у больного).
Выписка из больницы при отсутствии осложнений производится через 8—10 дней после появления сыпи.
Помещения дезинфицируют путем проветривания, мытья и влажной уборки; формалиновой дезинфекции не требуется. Белье кипятят, платье чистят и проветривают.
Специфическая профилактика. Применяется искусственная пассивная иммунизация. Она заключается в том, что здоровым детям, которые соприкасались с коревым больным в заразных стадиях (продромальный период, цветение), вводят под кожу сыворотку крови человека (ребенка или взрослого), недавно переболевшего корью, которая содержит в себе вещества (антитела), препятствующие развитию коревого вируса в организме заразившегося.
В настоящее время этот метод видоизменен в том смысле, что впрыскивается сыворотка взрослого, поскольку почти все взрослые люди в детстве переболевают корью и вырабатывают к ней стойкий иммунитет.
402
Такую сыворотку впрыскивают в количестве 30—60 мл внутримышечно или под кожу ребенку, который соприкасался с больным корью (место инъекции — обычно передне-наружная поверхность бедра).
Дозировка сыворотки зависит:
от срока введения, — чем позднее она вводится от момента контакта с больным, тем больше должна быть доза;
от состояния здоровья ребенка и его возраста.
Чем раньше вводится противокоревая сыворотка, тем надежнее эффект предохранения.
Обычно рекомендуется впрыскивать сыворотку не позднее 4-го дня после контакта (при впрыскивании сыворотки на 4-й день после контакта с больным корью заболевают 15%; на 5-й день — 29%; на 6-й день — 65%; после 6-го дня — 89%). При малых дозах введенной сыворотки (30 m^i), примененной в первые дни инкубации, удается или предупредить заболевание, или же значительно ослабить степень его проявления (так называемая митигированная корь).
При больших дозах сыворотки (60 мл) в случае раннего введения ее (до 4—5-го дня после контакта с больным корью) можно почти полностью предотвратить заболевание корью.
Проведение прививок после 7—8-го дня инкубационного периода мало надежно; при этом, несмотря на большие дозы сыворотки, не только не удается предотвратить заболевание, но и исключить возможность заболевания средней и даже тяжелой формой кори.
Невосприимчивость к кори у привитых детей длится около 3—4 недель; если возникает возможность нового контакта с больными корью спустя 3—4 недели, необходимо добавочно ввести сыворотку в меньшем количестве, но не менее 30 мл.
Обязательным противокоревым прививкам подлежат: 1) дети в возрасте от 3 месяцев до 4 лет, имевшие контакт с больными корью; в детских садах прививки распространяются и на детей в возрасте от 4 до 7 лет; 2) дети, находящиеся на излечении в детских больницах, санаториях независимо от возраста; 3) дети дошкольного возраста старше 4 лет, страдающие каким-либо хроническим заболеванием или выздоравливающие после острых заболеваний; 4) дети, больные туберкулезом.
В больнице всем детям впрыскивают -не меньше 60 мл сыворотки. В яслях при возникновении заболевания корью здоровым детям впрыскивают по 30 мл сыворотки, а слабым и происходящим из семей, где есть больные туберкулезом — по 60 мл, чтобы по возможности предохранить их от заболевания корью.
В СССР применение противокоревых прививок прочно вошло в широкую практику, а сама методика изготовления сывороток получила значительное усовершенствование.
26*
403
В последние годы из сыворотки получен препарат гамма-глобулина, имеющий в 25 раз большую концентрацию антител по сравнению с исходной сывороткой. Это дает возможность вводить вместо 30—60 мл сыворотки 1,5—3 мл гамма-глобулина, содержащего 20% белка; при содержании в гамма-глобулине 1О°/о белка вводится 3—6 мл.
Профилактика. Меры профилактики кори в детских учреждениях должны быть прежде всего направлены на недопущение заноса кори. Это требует: 1) организации тщательного выявления кори и немедленной сигнализации о всех имевших место случаях общения детей данного детского учреждения с заболевшими корью вне стен учреждения; 2) немедленного выяснения причин неявки детей в учреждение; 3) производства тщательного ежедневного обследования детей перед их приемом. При происшедшем заносе кори в целях предупреждения ее распространения необходимо: 1) проводить строгую изоляцию групп детей, причем не только в спальнях, игралках, но и в раздевальнях, фильтрах и т. д.; 2) прекратить прием вновь поступающих детей, не болевших корью, на срок 28 дней с момента изоляции последнего больного; 3) сделать противокоревые прививки контактировавшим детям.
За последние годы проводится организация при яслях изолированных — карантинных — групп для детей, контактировавших с коревым больным. В настоящее время в научных институтах СССР успешно проводятся исследования по разработке метода активной иммунизации против кори.
КОРЕВАЯ КРАСНУХА
Этиология. Возбудитель неизвестен. По своим свойствам он близок к возбудителю кори; обладает большой летучестью, нестоек во внешней среде, проникает, по-видимому, через дыхательные пути посредством капельной инфекции.
Эпидемиология. Заражение, как и при кори, исходит от больного; инфекция не передается через вещи и третьи лица. Заразительность болезни менее высокая, чем при кори.
Восприимчивы к заражению дети в возрасте от 6 месяцев до 10—12 лет.
Заразительнее всего больной в начале высыпания; после побледнения сыпи заразительность падает, полностью исчезая, как и при кори, к 7-му дню болезни. После перенесенного заболевания остается постоянный иммунитет.
Клиника. Инкубационный период длится 10—21 день. Клинических проявлений в это время нет. Продромального периода в отличие от кори нет или он выражен крайне слабо.
Период высыпания начинается обычно с повышения температуры, которая редко бывает высокой (обычно 37,5—38°).
404
Лишь изредка наблюдаются случаи высокого подъема температуры (39—40°) за несколько часов до высыпания.
Сыпь похожа на коревую, но мельче ее, имеет более бледную розовато-красную окраску, меньше выступает над уровнем кожи, часто она пятнистая, а не пятнисто-папулезная, элементы ее равномерно расположены и приблизительно одинаковой величины, большей частью круглой или овальной формы, лишены звездчатости, свойственной коревой сыпи.
Начинаясь обычно с головы (за ушами, на щеках, на волосистой части головы), сыпь очень быстро (а не в течение 3 дней, как при кори) распространяется по всему телу; заметнее всего она выражена на спине, разгибательной и боковых поверхностях конечностей; на ягодицах; лицо большей частью поражается нерезко.
Катары слизистых очень слабо выражены — незначительный конъюнктивит и насморк. В зеве и на слизистой щек нередко отмечается небольшая гиперемия и пестрота. Симптома Филатова не бывает. Характерно общее сочное припуха.-ние лимфатических узлов. Особенно отчетливо припухают задние шейные и затылочные; увеличение их часто бывает заметно еще до появления сыпи и исчезает обычно через несколько дней по ее угасании.
Во внутренних органах особых изменений нет. В крови — лейкопения (3000—4000 лейкоцитов) с нейтропенией и увеличение плазматических клеток, иногда до 15—30%.
Моча не изменена.
Течение болезни обычно легкое. Сыпь держится 2—3 дня и исчезает без пигментации и шелушения. Осложнения редки. Болезнь неопасная, прогноз благоприятный. Опасность заключается в смешении краснухи с другими болезнями, особенно с корью, иногда с сывороточной болезнью.
Профилактика. Больного можно допустить к общению с детьми через 7 дней после высыпания. Карантин для соприкасавшихся с больными — 3 недели. В тех случаях, когда возникает сомнение при дифференциальном диагнозе от кори и последняя не может быть полностью исключена, необходима изоляция больного и проведение предохранительных противокоревых прививок контактировавшим детям.
Лечение. Общегигиенические меры, обычная диета, ванны.
СКАРЛАТИНОЗНАЯ КРАСНУХА (RUBEOLA SCARLATINOSA) БОЛЕЗНЬ ФИЛАТОВА
Скарлатинозная краснуха как самостоятельное заболевание была выделена еще в 1885 г. Н. Ф. Филатовым. Позднее, через 15 лет, она была описана английским автором Дюксом. Скарлатинозная краснуха своей клинической картиной и сыпью напоминает скарлатину, являясь, однако, самостоятельным, но очень легким, неопасным заболе-
405
ванием. В этом отношении может быть проведена аналогия с коревой краснухой, которая хотя и весьма похожа на корь но, является самостоятельной болезнью, очень легкой и неопасной. Поэтому Филатов и дает такое название — «скарлатинозная краснуха».
Возбудитель неизвестен. Заразителен только сам больной. По-видимому, инфекция не передается через вещи и третьи лица. Инкубационный период длится 15—21 день.
Продромального периода нет. Заболевание начинается сразу подъемом температуры, обычно не очень высоким, и быстрым появлением мелкоточечной скарлатиноподобной сыпи, охватывающей в несколько часов все тело. Отмечается небольшая ангина, всегда катарального характера. Тонзиллярные железы не припухают. Общее самочувствие не страдает. Слегка повышенная температура держится не более 2—3 дней. Осложнений и шелушения не наблюдается. Нередко легкие случаи скарлатины трактуют как скарлатинозную краснуху. Это, конечно, неверно. Необходимо помнить, что скарлатинозная краснуха — болезнь очень редкая, и чаще всего имеется легкая форма скарлатины, по отношению к которой должны быть приняты все обычные строгие меры профилактики.
Если ангина принимает некротический характер, появляется лимфаденит и возникают расстройства сердечно-сосудистой системы или шелушение, то такие случаи определенно должны быть отнесены к скарлатине. Особого лечения не требуется, кроме соблюдения обычных мер гигиены и назначения в течение нескольких дней более лепкой диеты.
Профилактика. Опасность заключается <в возможности смешения со скарлатиной, поэтому всех детей с заболеванием, подозрительным на скарлатину, следует изолировать и оставлять под наблюдением.
Следует отметить, что в последнее время подвергается сомнению факт существования скарлатинозной краснухи как самостоятельной болезни. Многие считают, что большинство случаев скарлатинозной краснухи— это легкие формы скарлатины, а меньшая часть случаев — атипичные формы коревой краснухи с мелкой сыпью. Из этого вытекает важный эпидемиологический вывод о необходимости изоляции заболевших детей и проведении соответствующих санитарных мероприятий.
УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA NODOSUM)
Этиология. Этиология узловатой эритемы не установлена. Часть авторов считает это заболевание самостоятельной инфекционной болезнью, другие ставят ее в тесную связь с туберкулезом или даже считают своеобразным туберкулезным проявлением.
Некоторые авторы относят это заболевание к проявлениям ревматизма. Правильнее, однако, считать ее совершенно самостоятельной острой инфекционной болезнью.
Эпидемиология. Болезнь встречается чаще всего в детском возрасте и поражает детей от 3 до 10 лет, редко грудных; встречается осенью и весной. Описаны небольшие эпидемические вспышки и семейные заболевания.
Клиника. Инкубационный период обычно длится 2—3 недели.
Болезнь может начаться довольно остро, с высокими подъемами температуры, при явлениях общей отравленности (головная боль, рвота, иногда затемнение сознания); вскоре за этими явлениями (через 2—3 дня), иногда почти одновре-406
менно, появляются характерные высыпания. В других случаях такой (продромальный) период длится 7—18 дней, давая кривую температуры, напоминающую брюшной тиф.
Высыпания весьма характерны; они представляются в виде довольно крупных синеват о-б а г р о в ы х п р и-пуханий (узлов) на передних поверхностях голеней. Эти узлы горячи на ощупь и болезнен-н ы. Они появляются нередко и на других частях тела — предплечьях, бедрах, даже на лице; здесь они более мелкие и имеют более розовую окраску.
Узлы высыпают в несколько приемов, каждый раз сопровождаясь повышением температуры. Через Р/2—2 недели, иногда и раньше, температура падает, узлы бледнеют, оставляя пигментацию и небольшое шелушение.
В остром периоде нередко отмечается бронхит, обложенный язык, нередко увеличение селезенки; в период падения температуры — замедление пульса, аритмия, небольшое расширение границ сердца, иногда нежный шум; иногда наблюдаются расстройства кишечника. Общее состояние обычно мало нарушается и болезнь кончается выздоровлением. Осложнения редки: припухание суставов, пневмонии, отит, нефрит.
При рентгенологическом исследовании в остром периоде, а иногда вскоре за ним обнаруживаются своеобразные изменения у корня легких в виде инфильтратов, напоминающие туберкулезные специфические прикорневые инфильтративные процессы. При узловатой эритеме они обычно рассасываются, оставляя, однако, иногда шварты.
Во время острого периода реакция Пиркета бывает резко положительной, однако интенсивность ее быстро ослабевает к моменту побледнения сыпи.
Характерна высокая реакция оседания эритроцитов (РОЭ) в остром периоде (50—80 >мм в час).
В крови, промывных водах и срезах из биопси роза н н ы х частей узлов некоторые 'авторы находили туберкулезную палочку. Это дало основание ряду авторов (Понсе и др.) трактовать узлов-атую эритему как туберкулез.
Однако этот взгляд нельзя считать доказанным; в большинстве случаев болезнь по своему течению напоминает острую инфекцию, оставляющую после себя абсолютный иммунитет. В пользу этого также говорят: сезонный характер заболеваний; факты эпидемических вспышек заболеваний; цикличность течения и яркое свое-Q6pa3ne клинических проявлений <с типичной локализацией поражений.
Можно думать, что эта инфекционная болезнь обладает в сильной степени способностью .активировать латентный (скрыто протекающий) туберкулезный процесс.
Лечение. В остром периоде лечение состоит в постельном режиме, легко усвояемой, но полноценной диете, соблюдении правил гигиены. При болях в ногах — грелка или компресс, теплые ванны; лекарственной терапии не требуется.
Профилактика. Так как болезнь в значительном числе случаев обостряет, как говорилось, туберкулезные очаги и может дать вспышку инфильтративного легочного процесса, а иногда и деструктивного (каверну) или милиарного, то дети, заболевшие узловатой эритемой, должны быть взяты на учет под длительное наблюдение как т у-
407
беркулезные (туберкулезный диспансер); должны быть обследованы такжг братья и сестры. При упомянутых выше указаниях на туберкулез детям должны быть обеспечены соответствующие условия (санаторный лагерь, лесная школа).
ВЕТРЯНАЯ ОСПА (VARICELLA)
Этиология. Возбудителем болезни является фильтрующийся вирус. Он весьма летуч, содержится в крови больного и в содержимом пузырьков во время цветения сыпи.
Ветряная оспа — совершенно самостоятельное заболевание, не стоящее в связи ни с натуральной оспой, ни с вакцинной болезнью. Ни одно из этих заболеваний не предохраняет от ветряной оспы и наоборот.
Получены данные о тождестве возбудителя ветряной оспы и опоясывающего лишая (herpes zoster). Имеются и эпидемиологические наблюдения, указывающие на известное родство этих заболеваний.
Эпидемиология. Болезнь встречается в виде спорадических случаев, редко давая значительные вспышки. Будучи, однако, занесена в детский коллектив (ясли, больница), где находится много детей раннего возраста, она вызывает большие вспышки заболеваемости, почти такие же, как и при кори. Больше всего заболевают дети первых четырех лет жизни, реже — дети старше 9—12 лет и очень редко дети первых месяцев жизни.
Заразительность ветряной оспы очень велика, однако заражение передается лишь непосредственно от больного здоровому (капельно-воздушным путем); заболевание не передается через вещи и третьи лица. Болезнь заразительна с самого первого часа высыпания, а возможно и раньше, почему так трудно бороться с распространением ветряной оспы.
Многие считают, что в период образования корок больной уже не заразен; правильнее, однако, придерживаться того взгляда, что заразительность больного исчезает только по отпадении корок.
Возбудитель нестоек и легко погибает вне организма, почему не требуется особенно строгой дезинфекции вещей и помещения. Перенесенная ветряная оспа оставляет, как правило, стойкий пожизненный иммунитет.
Клиника. Инкубационный период ветряной оспы длится 14—21 день, чаще всего 17 дней; клинических проявлений в это время нет.
Начало заболевания различное. Иногда наблюдаются в течение 1—2 дней продромальные явления — умеренное повышение температуры, недомогание, вялость, беспокойство, редко — большей частью у маленьких детей — понос, рвота и затем только появляется характерное высыпание.
408
Чаще же всего сразу при умеренном подъеме температуры одновременно на различных частях тела появляется сыпь, имеющая вначале вид разбросанных пятен величиной от булавочной головки до чечевицы, очень быстро превращающихся в пузырьки с прозрачным содержимым. Пузырьки эти расположены на мало измененной коже. Лишь на небольшом пространстве вокруг пузырька виден пояс умеренной красноты.
Этим пузырьки при ветряной оспе отличаются от пустулы при натуральной оспе, где сначала появляются на бледно-розовом фоне папулы, потом везикулы (пузырьки), сидящие на воспаленной красной припухшей коже. В центре такой оспины — вдавление, «пупок», которого не бывает при ветряной оспе.
Пузырьки при ветряной оспе высыпают по всему телу, чаще всего располагаются на волосистой части головы (откуда нередко и начинается высыпание) и на лице, на ладонях и подошвах, на слизистых оболочках (конъюнктива, зев, слизистая щек, языка, половых органов, наружный слуховой проход, глотка, гортань); они быстро лопаются, образуют язвочки, которые вызывают затруднения при еде и глотании, вызывают иногда явления ларингита. Пузырек наполнен сначала прозрачным, потом мутным содержимым (рис. 49).
Высыпание происходит в несколько приемов, толчкообразно, так что картина сыпи при ветряной оспе весьма разнообразна (полиморфна).
На известном участке кожи можно видеть пятно, узелочек, свежие, лопнувшие и подсыхающие пузырьки, корочки, причем элементы сыпи различной величины.
При натуральной оспе такого полиморфизма сыпи не бывает. При ней на определенном участке кожи обнаруживается всегда однообразное высыпание.
Сыпь при натуральной оспе появляется сначала на лице, главным образом на лбу, на волосистой части головы и почти одновременно на тыле кистей и пальцев; на 2-й день — на туловище и гуще высыпает на лице, а на 3-й день — и на конечностях.
Наиболее сильная сыпь отмечается на лице, затем на тыле кистей, меньше на спине и совсем мало на внутренней поверхности бедер и особенно на животе, который остается почти свободным от сыпи.
В диагностическом отношении такое этапное распространение сыпи весьма характерно для натуральной оспы. В силу этого на теле можно увидеть одновременно папулы и везикулы или везикулы и пустулы, но отнюдь не папулы и пустулы.
При ветряной оспе пузырьки примерно через 2—3 дня лопаются и подсыхают, образуя корочку, которая отпадает
409’
через 1—2V2 недели, не Оставляя рубцов, в противоположность натуральной оспе. Лишь в редких случаях под влиянием вторичной гнойной инфекции развивается более глубокий процесс и образуется рубчик.
Сыпь бывает разнообразна по силе — от отдельных пузырьков до густо сидящих сливающихся высыпаний. Высыпание и подсыхание пузырьков сопровождаются зудом, который заставляет больного расчесывать и сдирать пузырьки, что ведет иногда к вторичной гнойной инфекции (абсцессы, рожа, дифтерия кожи).
Общие явления во время высыпания незначительны: температура дает умеренные подъемы, редко бывает высокой, обычно она повышается при каждом новом высыпании, держится до 5—7, а иногда и до 10 дней; не так редко встречаются случаи, протекающие при нормальной температуре. Наблюдается умеренная головная боль и разбитость. Во внутренних органах изменений не обнаруживается, железы слабо увеличены (если нет вторичной инфекции). В крови в неосложненных случаях — лейкопения за счет уменьшения нейтрофилов.
В части случаев во время высыпания пузырьков (а иногда предшествуя ему на 10—12 часов) появляется сыпь — так называемая р е ш, иногда типа крапивницы, иногда кореподобная, но чаще мелкоточечная скарлатиноподобная. В последнем случае нередко может возникнуть подозрение на скарлатину. Чаще (в 5—10% случаев) это наблюдается у детей раннего возраста.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: эфемерность сыпи (она длится обычно от нескольких часов до суток), расположенность ее участками, отсутствие при этом выраженной ангины, нередко наличие пузырьков на слизистой рта и зева, предшествующих высыпанию их на теле.
При этом ни ангины, ни некрозов в зеве не отмечается, шелушения не бывает, что и отличает ее от скарлатинозной.
Осложнения редки, и у старших детей болезнь не представляет опасности. У маленьких, слабых и истощенных она, однако, может вызвать тяжелые поражения кожи — гнойники, флегмону, рожу. У таких детей может развиться гангренозная форма ветряной оспы с глубоким распадом проникающих до мышечного слоя круглых язв, могущих привести к сепсису и смерти.
Из осложнений наблюдаются нефриты, воспаления легких и энцефалиты. Ветряная оспа, присоединяясь к другим заболеваниям (например, скарлатине, кори, дизентерии, дифтерии), может заметно отягощать их течение и в таких случаях сама протекает более тяжело.
Лечение и уход. В период высокой температуры и высыпания — постельный режим. Особенно строго нужно следить за чистотой постельного и носильного белья, а также
410
за тем, чтобы больной не срывал и не расчесывал корочек. Рекомендуется применять умеренно теплые ванны (35—37°) во всех периодах процесса.
Диета — жидкая, и полужидкая, если есть поражение слизистых оболочек.
Кожу смазывают каким-либо прокипяченным растительным маслом, отдельные пузырьки можно смазывать йодом ’или крепкими растворами марганцовокислого калия или 0,5%' раствором красного стрептоцида в 60° спирту. Необходимо назначить полоскание зева 2°/о борным раствором. При септических осложнениях — пенициллин, стрептоцид или альбуцид в обычных дозах.
Профилактика. Выписка из отделения после отпадения корочек; карантин соприкасавшихся в течение 3 недель.
В последнее время при появлении случая ветряной оспы рекомендуют всю палату ежедневно в течение 2—3 часов освещать кварцевой лампой, надевая детям темные очки; после проведения такого мероприятия заболевали только немногие.
Искусственная иммунизация. Предложено в качестве предохраняющей меры вводить под кожу детям, соприкасавшимся с заболевшим, 30—60 мл сыворотки взрослого или 3,0—6,0 гамма-глобулина. Этот способ может быть применен по отношению к слабым детям, подвергшимся опасности заражения. Таким путем не всегда удается предупредить заболевание, но белезнь протекает легче.
ВАКЦИНАЦИЯ (ОСПОПРИВИВАНИЕ)
Решающее значение в деле борьбы с натуральной оспой имело открытие английским врачом Дженнером (1796) метода вакцинации — прививки человеку так называемой коровьей оспы.
Это открытие было основано .на следующем наблюдении: оспой, свирепствовавшей в этот период в Англии, -не заболевали доильщицы тех коров, на вымени которых имелось своеобразное заболевание в виде высыпания гнойных пузырьков; при доении они заражались этой болезнью, но не заражались оспой.
Дженнер искусственно привил материал этих -пузырьков ребенку и убедился, что последующая прививка ему гноя от натуральной оспы не вызывала у него заболевания.	f
Вакцинация является прививкой человеку весьма легкого заболевания, существующего у животного (коровы), которое создает, однако, полную общую невосприимчиво с т ь к заражению натуральной оспой: заболевание это (вакцинная болезнь) хотя и является общим процессом, но протекает, как правило, доброкачественно и очень редко дает осложнения.
411
Иммунитет после такой прививки длится 7—10 лет (иногда укорачивается), затем он ослабевает и исчезает, поэтому необходимо производить повторные прививки (ревакцинация).
Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 273 от 9/VII 1956 г., вакцинацию против оспы следует проводить с 9—10 месяцев жизни, в более же ранние сроки — лишь по эпидемическим показаниям (занос натуральной оспы в данный район).
В настоящее время пользуются животной вакциной, которая получается путем заражения теленка ослабленным оспенным вирусом. После того как на местах прививки развиваются оспенные пузырьки, их содержимое соскабливают острой ложечкой; эту массу (детрит) растирают с глицерином и оставляют на холоду на несколько недель, вследствие чего гибнут содержащиеся в гною микробы, но хорошо сохраняется вирус. Затем после бактериологического контроля и проверки активности детрита его разливают по трубочкам или ампулам и выпускают для употребления.
Детрит должен сохраняться в прохладном и темном месте (при температуре 4-2—6°). Срок хранения — 3—6 месяцев. При более высокой температуре детрит быстро теряет свою активность.
Техника вакцинации. Оспопрививание проводят, соблюдая все правила асептики. Руки оспопрививателя должны быть тщательно вымыты и высушены спиртом; оспопрививательные инструменты (скальпель, ланцет, специальное стальное «перышко») должны быть прокипячены.
Желательно, чтобы накануне прививки ребенок был вымыт и одет в чистое белье.
Место прививки (обычно наружная сторона плеча на границе верхней и средней его трети) тщательно очищают мыльной водой и протирают спиртом или, лучше, эфиром; на высохшую кожу наносят три капли детрита, располагаемые на расстоянии 2—3 см одна от другой (обычно две сверху и одна снизу), через них делают поверхностный разрез эпителия (не должно быть кровотечения из ранки — разрез лишь чуть окрашивается кровью).
Рука остается открытой в течение 5—10 минут, пока не впитается детрит; повязку не накладывают.
Перед тем как открыть ампулу или трубочку с детритом, их следует обтереть спиртом или эфиром.
До появления воспалительной реакции можно мыть и купать ребенка (первые 2—3 дня после прививки). Затем, когда начинает развиваться воспаление и нагноение, руку, на которой сделана прививка, мыть не следует; ванну делать можно,, но руку нужно приподнять, чтобы не замочить.
412
Когда развивается резко выраженная пустула, на руку можно наложить легкую повязку со стерильным маслом или вазелином.
Клиника вакцинной болезни. Первые 2—3 дня изменений на коже, помимо незначительной реакции от разреза, нет.
На 3—4-й день разрез начинает краснеть и припухать, образуя постепенно увеличивающуюся в размере папулу, окруженную красным ободком (аула).
К 7—8-му дню папула превращается в пузырек сначала с прозрачным, а потом мутным содержимым, с центральным вдавленным «пупком».
На 8—9-й день реакция достигает наибольшей силы, вокруг оспы развивается краснота, кожа делается горячей на ощупь.
Могут увеличиться подмышечные лимфатические узлы.
С 10—11-го дня начинается обратное развитие оспин. Пузырьки начинают желтеть, подсыхать, образуется желто-бурая корка, которая отпадает на 3—4-й неделе, оставляя после себя характерный рубец.
Весь процесс нагноения, начиная с 5—6-го дня, сопровождается лихорадкой (38—39°), зудом, общим недомоганием.
Контрольный осмотр проводится на 7—8-й день. При отсутствии реакции прививку проводят второй раз.
Оценка результатов прививки. При первой прививке на 7—8-й день при положительном результате должна быть хорошо развитая папула, или пузыре к. Для получения невосприимчивости достаточно, если развилась хотя бы одна папула.
Ревакцинация и оценка ее результатов. Иммунитет, сообщаемый оспопрививанием, становится полным к моменту образования корочек и держится около 5 лет. Согласно указанному выше приказу № 273, ревакцинацию против оспы следует проводить в возрасте 4, 8, 12 и 18 лет. Реакция при ревакцинации наступает более быстро, выражена слабее и вскоре заканчивается.
Положительной прививка считается, если в день контрольного осмотра, который при ревакцинации проводится на 3—4-й день, имеется ясно выраженный узелок, везикула, или корочка. Результат осмотра заносят на карточку.
При отрицательном результате ревакцинацию повторяют через месяц, при новой неудаче — через год.
Если ревакцинация дала отрицательный результат у всех ревакцинированных, необходимо проверить качество прививочного детрита.
413
Согласно инструкции по производству прививок против оспы (см. приложение), при заносе оспы в населенный пункт должна быть немедленно проведена поголовная ревакцинация всего населения независимо от срока предшествующей вакцинации.
Осложнения. Часть осложнений зависит от заноса вторичной инфекции при несоблюдении правил асептики во время прививки или последующего загрязнения (рожа, гнойный лимфаденит, флегмона, сепсис, редко дифтерия, сифилис, столбняк, гнойничковая сыпь), другая часть — от действия самого вируса. К этим осложнениям относятся вакцинальные эритемы и вторичные оспины, которые появляются на соседних участках кожи; генерализованная вакцина — высыпание по всему телу (гематогенный путь); наконец, занос инфекции на другие части тела: вакцина,глаз а, половых органов, занос на кожу, пораженную экземой, у маленького ребенка1. Такой перенос может произойти от привитого на непривитого, но страдающего экземой, при несоблюдении правил ухода. Поэтому во время вакцинной болезни надо тщательно соблюдать все правила гигиены и ухода за привитым ребенком: чаще мыть ему руки, стричь ногти, не допускать расчеса и загрязнения оспин ( чистое белье). При резких реакциях накладывают повязку со стерильным маслом или вазелином, защищающую оспины.
Кроме указанных осложнений, при первичной вакцинации, — правда, очень редко — наблюдается поствакцинальный энцефалит, этиология и патогенез которого не вполне выяснены.
ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)
Этиология. Возбудитель дифтерии, открытый в 1884 г. Леффлером, представляет собой прямую или слегка изогнутую палочку длиной с туберкулезную, но почти вдвое толще ее. При окраске щелочным раствором метиленовой синьки и особенно по методу двойной окраски на концах ее видны своеобразные зерна (Бабес-Эриста); нередко эти зерна видны и в теле палочек. Палочка неподвижна, грамположительна, является относительным аэробом, в анаэробных условиях растет слабее. Наилучшей средой для ее выращивания является свернутая лошадиная или бычья сыворотка; оптимум роста при 37°. В настоящее время для улучшения роста рекомендуется добавлять к среде небольшое количество солей тел
1 Поэтому у детей, страдающих эксудативным диатезом, вакцинация производится только после исчезновения экземы.
414
лура; при этом методе выросшие колонии выступают в виде черных зерен.
В мазках из культуры дифтерийные палочки располагаются весьма типично: редко параллельно, а обычно' под углом друг к другу, перекрещиваясь между собой; часто они настолько переплетаются, что имеют вид войлока. Дифтерийная палочка образует весьма ядовитый токсин, вирулентный для человека и животных. Вирулентность (точнее, токсичность) ее обычно определяется на морских свинках. Палочка Леффлера называется истинной дифтерийной палочкой в отличие от ложнодифтерийных и так называемых дифтероидных палочек (палочки Гофмана, палочки Ксероза), которые до известной степени сходны с палочкой Леффлера, но иначе располагаются, не дают зернистости, а главное, не вырабатывают токсина и вообще невирулентны.
В последние 20 лет установлено существование трех типов дифтерийных палочек, отличающихся по виду своих культур и биологическими свойствами: typus gravis, высеваемые чаще от больных тяжелыми формами дифтерии, typus mitis, обычно встречающиеся при легких формах, и промежуточный тип — intermedins. Хотя некоторые и признают значение типов дифтерийных палочек в клинике и эпидемиологии дифтерии, однако вопрос этот не может считаться достаточно выясненным. Несомненно то, что тяжесть формы и характер течения дифтерии (как? впрочем, и других инфекций) определяются в первую очередь не типом микроба, а состоянием организма, особенностями его нервной системы и реактивности, влияниями факторов окружающей его среды.
Эпидемиология. Заболевания дифтерией встречаются в виде спорадических случаев и могут давать вспышки эпидемий. В крупных городах случаи дифтерии встречаются главным образом среди населения, живущего скученно, в плохих гигиенических условиях, без достаточных культурных навыков. Эпидемии дифтерии возникали периодически (через 10—15 лет). Обычно с повышением заболеваемости усиливается и тяжесть эпидемии, показателем чего является так называемый коэффициент тяжести (т. е. процент тяжелых случаев к общему числу заболеваний).
В нашей стране в последние 30 лет отмечается неуклонное падение заболеваемости дифтерией; по низким показателям ее СССР в противоположность дореволюционной России занимает одно из первых мест среди европейских стран. Это объясняется рядом моментов и прежде всего растущим уровнем материльного и культурного благосостояния трудящихся.
Большая роль в снижении этой заболеваемости принадлежит систематической и широко проводимой в нашей стране активной противодифтерийной иммунизации.
415
Дифтерия является в значительной степени детской болезнью, поражая преимущественно детей в возрасте от 1 года до 10 лет.
Максимальное количество заболеваний наблюдается в возрасте от 1у2 до 5 лет. В возрасте старше 5 лет восприимчивость к дифтерии уменьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может болеть человек любого возраста, в том числе новорожденные и пожилые люди.
Вспышки чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.
Дифтерийная палочка попадает в организм человека различными путями: путем прямого соприкосновения больного со здоровым (контакт); путем так называемой капельной инфекции: при чихании, кашле, разговоре, когда разбрызгиваются капли влаги, на которых возбудитель дифтерии может быть перенесен от больного к здоровому; через различные вещи, игрушки, а также предметы ухода, наконец, через пищевые продукты (молоко и т. п.); путем соприкосновения здорового ребенка с бациллоносителем или б а ц и л-ловыделителем.
Бацилла дифтерии может довольно долго жить во всякой среде, хорошо переносит высушивание, низкие и высокие температуры, поэтому многообразные способы передачи инфекции играют немаловажную роль в эпидемиологии дифтерии.
Патогенез. Палочка может поселяться на самых разнообразных тканях тела. Чаще всего поражаются слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, половых органов), кожи, если поврежден ее эпителий (дифтерия раны, язвы, опрелости), соединительные оболочки глаза. Дифтерийная палочка при размножении на месте внедрения выделяет ядовитый токсин, разносящийся по лимфатической и кровеносной системе.
Действием этого токсина и обусловлены все клинические проявления дифтерии как местные, так и общие.
Токсин на месте своего образования вызывает воспаление, чаше всего с фибринозным выпотом (налетом) пши .наличии отека окружающих частей и участии близлежащих лимфатических узлов.
Поступление токсина в ток кпови вызывает общую интоксикацию различной степени. Токсин, разносясь по организму, связывается с клетками и особенно легко повреждает мышцу сердца, вызывая в ней процесс воспаления и перерождения, затем неявную систему, вегетативноэндокринную (в частности надпочечники), печень, почки, чем и объясняется столь быстрое развитие при дифтерии слабости сердца, нефроза, параличей.
В процессе выздоровления большое значение имеет способность организма к накапливанию антител — антитоксинов, которые нейтрализуют ядовитые токсины, выделяемые палочкой.
Наличием антитоксинов в крови объясняется и тот факт, что известная группа людей не заболевает дифтерией даже в условиях контакта и попадания палочки на слизистые.
416
Наличие таких антител в крови человека может быть доказано или путем эксперимента на животных (метод Ремера), или путем так называемой кожной реакции Шика.
Шик доказал, что у лиц, только что перенесших дифтерию или невосприимчивых к ней, впрыскивание очень незначительных количеств дифтерийного токсина (’/чо дозы, смертельной для морской свинки весом в 250 г) в толщу кожи, например предплечья, не вызывает никакой реакции воспаления, так как токсин немедленно нейтрализуется существующими в организме антителами (антитоксинами). Если же организм таких антитоксинов не имеет и к заражению чувствителен, то токсин ничем не связывается и оказывает свое типичное действие на ткани, которое проявляется в виде воспаления, красноты и припухлости на месте введения раствора (0,2 мл)—положительная реакция Шика.
Огромное количество наблюдений над реакцией Шика в различных странах показало, что эта проба может служить методом выделения лиц, чувствительных к заражению. Эффективность прививок контролируется той же реакцией, так как после успешной прививки положительная реакция Шика переходит в отрицательную.
Отрицательная реакция свидетельствует о наличии в 1 мл крови не менее Мзо АЕ.
Если сравнить кривые возрастных реакций Шика с заболеваемостью по возрастам, то получается полное совпадение, т. е. в возрастах, наиболее часто поражаемых дифтерией, положительная реакция Шика встречается в наибольшем проценте случаев, а, например, у грудных детей в ранние месяцы жизни, когда заболевание дифтерией бывает очень редко, реакция Шика в большинстве случаев отрицательна, что объясняется передачей антител от матери к ребенку через плаценту и грудное молоко.
После перенесенной дифтерии остается временный, но довольно длительный иммунитет; случаи повторного заражения встречаются не часто.
Патологическая анатомия. Изменения на месте внедрения палочки. .Типичным является образование фибринозного воспаления (налет, пленка). Это воспаление на слизистых оболочках дыхательных путей бывает более поверхностным (крупозным), на слизистой пищеварительного тракта (зев, глотка) — более глубоким (фибри-нозно-дифтеритическим), захватывая не только верхние слои эпителия, но и более глубокие его части и соединительнотканную основу. Поэтому крупозные пленки из гортани, трахеи и бронхов легко отторгаются в виде слепков, а в зеве сидят плотно и в процессе обратного развития расплавляются (таяние пленок). Ткани отечны, в тяжелых случаях нередки кровоизлияния.
Изменения в сердце. Сердце страдает весьма сильно и часто. Изменения сводятся к явлениям дегенерации мышцы (белковый и жировой) и воспаления (кровоизлияния, отек, пролиферация клеточных элементов) — миокардит.
Исход таких миокардитов при выздоровлении—образование соединительной ткани на месте погибших волокон с гипертрофией мышцы. Эндокардитов при дифтерии не бывает.
Изменения нервной системы. Страдает главным образом вегетативная нервная система и периферические нервы; наблюдается гибель клеточных элементов, в периферическом нерве — гибель миелиновой оболочки. Весьма легко и рано повреждаются токсином надпочечники (мозговое вещество, образующее адреналин), чем и объясняется иногда быстрая гибель больных в результате сосудистой недостаточности и слабости сердца в ранние периоды тяжелой дифтерии.
Во внутренних органах (печень, почки) наблюдаются явления перерождения.
27 Детские болезни
417
Клиника. Наиболее частыми формами являются дифтерия зева и дифтерия гортани (круп); далее по частоте следует дифтерия носа.
Из других локализаций наиболее часты дифтерия глаза, половых органов, ран, пупка у новорожденного.
Дифтерия зева. Инкубационный период длится от 2 до 5 дней. По формам различают: локализованную дифтерию, когда налеты не распространяются за пределы миндалин; распространенную дифтерию, когда налеты распространяются по всему зеву и нередко переходят на носоглотку; токсическую — или тяжелую дифтерию, когда, помимо обширных налетов в зеве, имеется отек шейной клетчатки и общие явления тяжелого отравления (сердечная слабость, белок в моче)
В отношении тяжести локализованная форма относится к легкой, распространенная — к средней и токсическая — к тяжелой.
При локализованной форме болезнь начинается явлениями общей умеренной разбитости, головной болью, небольшой температурой и быстрым (на 1—2-е сутки) появлением беловато-серого налета на одной или обеих миндалинах. Гиперемия слизистых вокруг налета нерезкая, что отличает дифтерию от кокковых ангин и скарлатины (рис. 50).
Шейные железы припухают умеренно, общие явления отравления незначительны. Внутренние органы особых изменений не претерпевают. Процесс в зеве при правильном сывороточном лечении тянется недолго: 2—3—5 дней; налеты рассасываются, осложнения редки, поражения сердца незначительны и выражаются неправильностью и замедлением пульса (с 4—5-го дня болезни), появлением нечистоты первого тона или небольшого систолического шума у верхушки,, снижением кровяного давления, т. е. явлениями так называемого «инфекционного сердца».
Осложнения в виде параличей и поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит) могут развиться лишь в случаях позднего и недостаточного применения сыворотки или при отсутствии сывороточного лечения. В таких случаях от миокардита и общих параличей может наступить смертельный исход.
К этой же группе локализованных форм относят наиболее легкие формы дифтерии, когда изменения в зеве выражаются лишь точечными или островчатыми налетами. Эти островки могут иметься и на миндалинах, и быть разбросаны по всей глотке (островчатая форма).
1 Такие же формы (токсические) бывают не только при дифтерии» зева, но п при дифтерии другой локализации.
418
<N
Классификация дифтерии
		Тяжесть			Течение
	Тип	легкие формы	1 средней тяжести 1	формы	тяжелые формы	
А. Изолированные формы Б. Комбинированные формы 1	Дифтерия зева Дифтерия гортани (круп) Дифтерия носа Дифтерия глаза Дифтерия	половых органов Прочие локализации Дифтерия	зева + дифтерия гортани, носа и т. д.	Локализованная: а)	катаральная б)	островчатая в)	пленчатая (налеты только на миндалинах) Без явлений стеноза а)	катаральноязвенная б)	пленчатая форма Поражение вульвы Дифтерия раны, дифтерия кожи	Распространенная (налеты на миндалинах и других частях зева) С явлениями стеноза: а)	неоперирован-ные случаи, б)	оперированные случаи Поражение конъюнктивы века Поражение вульвы и вагины Показател Общие 1.	Обменно-вегетативный синдром (общая и сердечнососудистая слабость) 2.	Геморрагический синдром 3.	Нефроз	Субтоксическая (переходная к тяжелой) Токсическая I степени II » III » Гипертоксическая Геморрагическая Гангренозная Дифтерия	горта- ни + дифтерия трахеи и бронхов (нисходящий круп): а) без явлений стеноза б)	с	явлениями стеноза Поражение конъюнктивы века и глазного яблока Токсическая дифтерия половых органов и тяжести Местные 1.	Отек	слизистой зева	и шейной клетчатки 2.	Обширные, распространяющиеся за область зева грязные налеты 3.	Специфический запах изо рта	А. По	продолжительно- сти: I. Острое II. Затяжное Б. По характеру: I. Неосложненное II. Осложненное а)	токсические	осложне- ния (параличи); б)	гнойно-септические	ос- ложнения: в)	осложнения со стороны дыхательных путей: г)	осложнения со стороны сердечно-сосудистого аппарата: 1)	функциональные	(вегетативные)	расстрой- ства: 2)	миокардит: 3)	расстройства,	связан- ные с сывороточной болезнью В. Наличие	сывороточной болезни а)	ранняя, поздняя б)	легкая. средней тяжести, тяжелая
5	* Первой старится та система, поражение которой преобладает.
Наконец, дифтерия зева может выражаться лишь катаральным воспалением, не давая налетов, что встречается крайне редко. Диагноз в таких случаях ставят на основании бактериологического исследования, а также одновременного обнаружения в очаге типичных случаев дифтерии.
Распространенная форма. Начало может быть более бурным и общие явления более тяжелыми. Налеты вскоре захватывают не только миндалины, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку. Они серого цвета и более плотные. Шейные железы опухают сильнее, но отека шейной клетчатки не бывает.
Процесс тянется дольше (1 — Р/2 недели), обычно вызывает расстройства сердечной деятельности разной степени, чаще всего между 5-м и 15-м днем (замедление и неправильность пульса, падение кровяного давления, расширение границ, ослабление тонов, припухание печени), и может сопровождаться осложнениями, особенно в случаях позднего и недостаточного введения сыворотки. Из токсических осложнений наблюдаются параличи, нефроз, миокардит, из гнойных — отиты, лимфадениты, иногда пневмония, нефриты. Смертность при своевременном введении сыворотки почти равна нулю; при запоздалом применении сыворотки смерть может наступить от миокардита или параличей, иногда от пневмонии.
Токсическая, или тяжелая, форма. Начало может быть различным. Процесс начинается или подостро, напоминая предыдущие формы и затем переходя в более тяжелую, или, что бывает значительно чаще, сразу возникают явления общего отравления в виде высокой температуры, рвоты, часто повторной, слабости; быстро развиваются обширные налеты, которые распространяются по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо; слизистая зева темно-красного цвета, резко отечна.
Отек зева бывает выражен настолько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами, а иногда подвертывается кзади; задняя стенка глотки не видна. Дыхание затрудненное (стеноз глотки), храпящее, голос сдавленный, с носовым оттенком, рот открыт. Отмечается своеобразный сладковатый, приторный тошнотворный запах изо рта. Иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа.
Наиболее типичным симптомом токсической формы является отек шейной клетчатки с обеих сторон или с одной. Этот отек имеет вид мягкой, пастозной неболезненной опухоли; красноты и воспаления кожи при этом нет, что отличает отек от аденофлегмоны при скарлатине —плотной, красной, болезненной опухоли. По величине отека различают три степени токсической формы: первая — при отеке до второй шейной складки (середина шеи); вторая — при отеке до
420
ключицы и третья — при отеке ниже ключицы, распространяющемся на грудь. Картина обшей интоксикации выражается в бледности, апатии, сильной слабости, раннем появлении нефроза.
Из осложнений токсической дифтерии наиболее опасны поражения сердечно-сосудистой системы.
В самых тяжелых случаях (гиперто?;сическая форма) расстройства со стороны аппарата кровообращения отмечаются уже в первые дни болезни — они связаны главным образом с поражением центральной нервной системы и специально симпатикоадреналового и нервно-сосудистого аппарата. В клинической картине на первый план выступают явления симпа-тико-пареза или паралича и в первую очередь сосудистой недостаточности, в тесной связи с которой вторично возникает и сердечная недостаточность, анатомическое же поражение сердечной мышцы в этот период не играет решающей роли. Оно развертывается позднее, большей частью с конца первой и начала второй недели и выражается в дегенеративных и воспалительных изменениях миокарда.
Клиническая картина развивающегося миокардита такова.
Обычно, начиная с 4—5-го дня или же несколько позднее, пульс становится неровным, учащается, наполнение и напряжение его слабеет, кровяное давление снижается (до 70—60 мм и ниже), границы сердца расширяются, тоны ослабевают, печень значительно увеличивается, лицо ребенка становится бледным, слизистые цианотичными, конечности холодными. В самых тяжелых случаях эти явления быстро прогрессируют, появляется рвота, боли в животе, беспокойство, «сердечная тоска»; в сердце прослушивается ритм галопа. Иногда развивается «блокада» с резким замедлением пульса в силу нарушения проводимости.
Описанная картина большей частью приводит к смерти, которая наступает чаще всего на 7—15-й день.
В ряде случаев миокардит, однако, не достигает такой тяжести, и в состоянии больного наступает постепенное улучшение Чем раньше развивается миокардит, тем серьезнее прогноз.
Весьма часто при токсической дифтерии наблюдается поражение почек. Более характерным является нефроз, развивающийся обычно уже с первых дней болезни; значительно реже наблюдаются и нефриты.
Клинически поражения почек при дифтерии протекают не тяжело, без заметно выраженных отеков, без уремии. Явления заканчиваются большей частью к 3—4-й неделе, редко позднее. Весьма частым осложнением при токсической дифтерии являются параличи. Обычно они бывают периферического типа и в основе их лежит токсический паренхиматозный неврит с вовлечением в процесс серого вещества спинного мозга.
421
Параличи развиваются на 2—3—4-й неделе болезни с определенной последовательностью. Наиболее часто встречается и раньше появляется паралич мягкого неба; при этом осложнении голос становится гнусавым и при питье жидкость вытекает через нос.
Довольно часто возникает паралич цилиарной мышцы глава, при котором развивается расстройство аккомодации: ребенок плохо фиксирует глазом предметы, не может читать или различать мелкий шрифт.
Иногда с этими параличами сочетаются поражения других нервов: отводящего, глазодвигательного и лицевого.
При большем распространении параличей они захватывают конечности и шею, спину, развивается слабость их мышц: ослабляется движение рук и ног, голова не держится, ребенок не в состоянии сесть и повернуться на бок, нарушается координация движений (атаксия), исчезают рефлексы.
Наиболее опасны параличи дыхательных мышц и диафрагмы. При этом в связи с расстройством дыхания легко развивается пневмония, которая и служит большей частью ближайшей причиной смерти при параличах. В большинстве случаев параличи протекают благоприятно и заканчиваются полным выздоровлением. Длительность течения параличей зависит от их распространенности и тяжести и колеблется в пределах от 2—3 недель до нескольких месяцев.
Гораздо реже встречаются центральные параличи, возникающие на 2—3-й неделе у больных токсической дифтерией; причиной их является тромбоз артерий мозга, чаще всего внутренней сонной артерии или a. fossae Silvii.
Развиваются спастические параличи конечностей и иногда половины тела, а при локализации в левой части мозга — афазия (потеря речи). Исходы — стойкие параличи с контрактурами и атрофией, нередко смерть.
Смертельный исход при дифтерии зева наблюдается преимущественно при токсической, тяжелой форме. Исход зависит главным образом от времени распознавания, дня впрыскивания сыворотки и ее дозировки.
В группе токсической дифтерии зева в качестве наиболее тяжелых и, к счастью, довольно редких ее форм должны быть выделены:
а)	Гипертоксическая форма, при которой все явления развертываются с чрезвычайной быстротой, когда болезнь может привести к гибели в течение первых двух-трех суток при явлениях сосудисто-сердечной недостаточности.
б)	Геморрагическая форма, когда наблюдаются значительные кровотечения в кожу и слизистые оболочки.
в)	Гангренозная форма, когда налеты быстро начинают распадаться. Эта форма встречается после других инфекций, предшествовавших дифтерийной (корь, коклюш).
422
Как показали исследования последних лет, в генезе тяжелейших форм играет роль не только специфический дифтерийный яд, но и состояние повышенной чувствительности к нему организма в силу предшествующей сенсибилизации. Все эти формы плохо поддаются сывороточному лечению и дают очень высокую летальность.
Более легкую разновидность токсической дифтерии представляет так называемая субтоксическая форма, которая характеризуется менее обширными поражениями зева, односторонним умеренным отеком шеи или только пастозностью ее и меньшей интоксикацией. Прогноз при этой форме при своевременной терапии, как правило, благоприятный.
Дифтерия гортани, трахеи и бронхов (круп). При развитии воспалительных изменений на слизистых оболочках дыхательных путей, главным образом гортани, где может поселиться дифтерийная палочка, развивается сужение дыхательной трубки, приводящее к затруднению дыхания.
Дифтерийное поражение гортани и лежащих ниже дыхательных путей принято называть крупом в отличие от ложного крупа, наблюдающегося при других инфекциях.
Круп чаще встречается у маленьких детей в возрасте от 1 года до 5 лет.
Клиника. Круп может развиться или первично, захватывая сразу и исключительно гортань и трахею, или же присоединиться к другим локализациям, протекая одновременно с поражением зева и носа.
Как полагают, чаще всего процесс начинается с носоглотки, где поражение может остаться нераспознанным.
В картине развития крупа различают три периода: первый период — катаральный, иначе называемый периодом крупозного кашля (1—3 дня), второй — стенотический, третий — асфиктический.
Болезнь начинается исподволь, по своему началу напоминает иногда обычный грипп, проявляясь умеренными подъемами температуры и небольшим кашлем. Но в дальнейшем кашель делается более грубым, сухим, начинает принимать хриплый, лающий характер, голос делается сиплым и иногда совсем пропадает, развивается затрудненное дыхание (стеноз).
В механизме возникновения стеноза играет роль не только отек и фибринозное воспаление (пленка) в гортани, но в большей степени и рефлекторный спазм ее мышц.
Наиболее типичным признаком стенотического периода является шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит через суженную голосовую щель.
Затрудняется сначала вдох, а потом выдох, дыхание становится громким, так что оно иногда слышно из другой комнаты; ребенок делается беспокойным — мечется, выбирая себе
423
наилучшее положение, при котором легче дышать. Сначала такие приступы затруднительного дыхания коротки, потом они делаются длительнее, и затруднение дыхания становится резче, появляются западения уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, под- и надключичных пространств). Пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, беспокойство достигает сильнейших степеней, появляется цианоз, и процесс, если ребенку не оказать специальную помощь, переходит в третью и последнюю стадию — асфиктическую, когда развивается вследствие затрудненного дыхания отравление углекислотой. Силы ребенка в борьбе со стенозом истощаются, тонус дыхательного центра падает, дыхание учащается, становится поверхностным. Ребенок становится вялым, сонливым, перестает метаться, развивается бледность, пульс делается малым, едва ощутимым. На лбу выступает холодный пот; по временам появляется приступ острого удушья, от которого может наступить немедленная смерть. В других случаях возникают судороги, и ребенок погибает после более или менее продолжительной агонии при картине истощения центров дыхания и кровообращения.
Продолжительность второго и третьего периода — от нескольких часов до 2—4 суток. Такое течение свойственно обычно крупу без применения хирургических методов лечения и при позднем и недостаточном применении лечебной сыворотки. В тех же случаях, когда сыворотка введена рано и в достаточных дозах, процесс часто останавливается вначале и стеноз не развивается.
Если развертывается прогрессирующий стеноз, своевременное вмешательство в виде интубации или трахеотомии может спасти ребенка от удушения и дать возможность сыворотке оказать свое действие.
В запущенных случаях процесс может с гортани перейти на трахею и бронхи и захватить даже мельчайшие их разветвления (распространенный или так называемый нисходящий круп). В этих случаях состояние больного быстро ухудшается, дыхание делается очень частым и поверхностным, на первый план выступают явления общего токсикоза, одышка, бледность, цианоз —картина, напоминающая тяжелую пневмонию.
Осложнения и смертность. При дифтерии зева главная опасность и причина осложнений — это действие дифтерийного токсина на организм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего и развиваются описанные выше параличи и миокардит.
При крупе влияние токсина не так резко выражено вследствие того, что на дыхательных путях цилиндрический эпителий гораздо легче отторгается в виде пленок, процесс не
424
имеет наклонности идти в глубь тканей и всасывание токсина' слабее, почему при крупе редко встречаются тяжелые поражения сердца и параличи.
Наиболее частым и опасным осложнением при крупе, служащим обычно и причиной смерти, является воспаление легкого (лобулярная пневмония). Исключительно редко оно может быть вызвано непосредственным воздействием дифтерийных палочек, в подавляющем же большинстве случаев зависит от вторичной инфекции (дипло-стрептококковой).
Ряд осложнений у оперированных больных может возникнуть в качестве последствия самой операции — интубации и трахеотомии: это — пролежни от интубационной и трахеотомией трубочек.
Пролежни могут явиться источником развития сепсиса.
Исход при крупе зависит от тяжести заболевания, возраста, времени впрыскивания сыворотки и от своевременности оперативного вмешательства. Основной причиной летального исхода при крупе является осложнение пневмонией. В среднем процент летальности от крупа в прежние годы достигал 10—20. У маленьких детей процент этот выше. Летальность, среди оперированных выше, так как операции обычно подвергаются наиболее тяжелые больные. В настоящее время в связи с разработкой комплексной терапии крупа и с более широким использованием физиологических методов воздействия на стенотическое дыхание, а также благодаря применению антибиотиков летальность заметно снизилась.
Дифференциальный диагноз. Дифтерийный круп можно смешать с различными процессами.
Ложный круп развивается нередко при гриппе и является следствием острого катара слизистой гортани. В отличие от истинного дифтерийного крупа ложный круп развивается гораздо быстрее, и нередко у ребенка сразу неожиданно появляется затрудненное дыхание (стеноз), что очень часто-случается ночью и сильно пугает окружающих. Отличия: температура более высокая, наличие катаров — конъюнктивит, насморк, краснота в зеве. Голос часто сохранен. Процесс быстро проходит, обычно через несколько часов, не требуя сывороточного лечения, после горячей общей или ножной ванны (39—40° на 10 минут), дачи бромидов (1 °/о раствор бромистого натрия или калия по чайной, десертной, столовой ложке 3—4 раза в день) и щелочи (2°/о Natrii bicarbonici в тех же дозах) с горячим молоком. Для диагноза имеет значение и то, что нередко приступы ложного крупа повторяются у некоторых детей 2—3 раза в год.
При кори в продромальном периоде также может развиться острый катар гортани, который может вызвать явления стеноза. Отличие заключается в следующем: другие симптомы продромального периода в виде довольно высокой темпера-
425-
туры, насморка, конъюнктивита, а позднее появление пятен Филатова и сыпи на лице. Меры лечения — те же.
Иногда процесс протекает довольно тяжело вследствие более глубокого некротического воспаления гортани (см. «Корь»).
Такой некротический процесс может иногда захватить гортань и при скарлатине, давая, хотя и редко, картину сте-нотического процесса.
Так же редки такие формы при ветряной и натуральной оспе, связанные с высыпанием пузырьков и папул на слизистой гортани. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути (семя подсолнечника, зерна, кусочки кожуры от яблок и т. п.), могут весьма нередко симулировать дифтерийный крупозный процесс. Очень важен анамнез для выяснения момента попадания инородного тела, что обычно сопровождается поперхиваниехМ или даже приступом асфиксии. Эти приступы асфиксии, особенно при крупном инородном теле, например семени подсолнечника, могут повторяться в течение процесса, так как семя, будучи некоторое время подвижным в дыхательных путях, по временам ущемляется между голосовыми связками.
Голос при инородных телах гортани обычно остается чистым.
Лечение оперативное: производится трахеотомия с последующей бронхоскопией и удалением инородного тела.
Наконец, сходную картину с крупом могут дать следующие заболевания.
1. Заглоточный абсцесс. При нем характерны: запрокинутое положение головы, храпящее дыхание, сдавленный голос, затруднение при глотании; при ощупывании пальцем обнаруживается припухлость на задней или боковой стенке глотки.
2. Опухоли гортани, отличающиеся от крупа по своему хроническому течению. В редких случаях вторичный сифилис гортани с высыпанием на слизистой гортани папул может дать картину крупа и потребовать оперативного вмешательства. Лечение —специфическое противосифили-тическое.
Другие локализации дифтерии и их формы. Дифтерия носа встречается в двух формах. .Для я з в е н н о-к атаральной формы типично сукровичное гнойное выделение из носа, часто из одной ноздри, раздражение кожи около ноздрей, эрозии и изъязвления ее. Эта форма чаще всего встречается у детей раннего возраста, может наблюдаться даже у новорожденных.
У более старших детей встречаются пленчатые фор-м ы, сопутствующие нередко другим формам; при этих формах при осмотре носовых ходов с зеркалом можно обнаружить -426
фибринозный налет на перегородке или на раковинах. Дифтерия носа — форма относительно легкая, но опасная тем, что ее легко можно просмотреть, а без лечения она может принять затяжное течение, явиться причиной перехода дифтерийного процесса на зев, гортань и другие органы, а также и послужить источником распространения дифтерии среди коллектива.
Необходимо иметь в виду, что сукровичное отделяемое из носа наблюдается у детей при врожденном сифилисе, и поэтому в этих случаях требуется исключить присоединение дифтерийной инфекции.
Дифтерия наружных половых органов у девочек возникает почти исключительно вторично, вслед за дифтерией другой локализации; у маленьких детей она чаще развивается первично в результате заражения от ухаживающих лиц — бациллоносителей — при туалете половых органов.
Дифтерия наружных половых органов выражается отеком, припухлостью, выделениями из половых органов и появлением на вульве и вагине изъязвлений, покрытых грязноватым налетом с припуханием паховых желез; часто наблюдается болезненное мочеиспускание, при котором маленькие дети сильно кричат.
Встречаются иногда токсические формы дифтерии половых органов с обширными налетами и отеком половых губ и подкожной клетчатки области паха, бедер и лобка.
Дифтерия раны или язвы выражается появлением грязноватого вида налетов на пораженном участке, лишенном эпителия. Ткани отечны, железы заметно припухают. Из таких поражений кожи нередко встречается дифтерия пупка у новорожденных.
Наконец, дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за ушами, на шее, в паху, в местах опрелости — так называемая интертригинозная форма).
Кроме налетов, дифтерия на коже бывает в виде вялых язв, быстро исчезающих после лечения антидифтерийной сывороткой.
Дифтерия глаза наблюдается сравнительно редко, чаще развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации, но может возникнуть и первично.
В зависимости от силы и глубины процесса различают две формы: поверхностную (крупозную) и глубокую (дифтеритическую).
Последняя форма представляет опасность в том отношении, что при ней процесс захватывает глазное яблоко и может перейти на роговую оболочку, в результате чего в большей или меньшей степени страдает зрение. Иногда при этой
427
форме, особенно при наслоении гнойной инфекции, развивается панофталмит с последующей гибелью глаза.
При дифференциальной диагностике дифтерии глаза следует помнить о пленчатых конъюнктивитах диплококкового» и другого происхождения.
За палочки Леффлера ошибочно могут быть приняты так. называемые дифтероиды, морфологически сходные с дифтерийными палочками.
Осложнения при всех эти формах редки и не так сильна выражены, но идут по тому же типу — действия токсина на сердце и нервную систему (сердечная слабость, параличи) или по типу обычных гнойных осложнений.
Лечение и уход при дифтерии. При всей важности своевременной специфической серотерапии (см. ниже),, являющейся основным методом лечения дифтерии, очень большое значение имеет хороший, внимательный уход, бдительность при наблюдении за больным, полноценное питание и: обеспечение надлежащего режима.
Воздух в помещении, где находится больной, должен быть чист, проветривание должно проводиться очень тщательно, несколько раз в день, особенно зимой. В теплое время года окна могут быть все время открыты. Согревать больного можно, прикладывая грелки к ногам, а также рациональной одеждой.
Важна чистота белья и хорошо устроенная постель. Большое внимание должно быть обращено на уход за слизистыми оболочками. Больной должен несколько раз* в день полоскать зев 2°/о раствором борной кислоты,. 1% раствором перекиси водорода, слабым раствором марганцовокислого калия, 0,85% раствором NaCl или даже проста кипяченой водой, если по возрасту и своему состоянию он может это делать.
Не следует давать для полоскания ядовитых веществ (например, бертолетовой соли), так как ребенок легко заглатывает жидкость при полоскании.
Маленьких детей необходимо чаще поить и ухаживать за слизистой губ и носовых ходов. У тяжелобольных надо особенно тщательно ухаживать за слизистыми, протирая губы и десны 0,85% раствором NaCl и смазывая их вазелином или растительным маслом.
Если имеется течь из носа и слизистая набухла, то в ноздри впускают несколько раз в день 2% раствор протаргола па 2 капли в каждую ноздрю; при сильном набухании — раствор адреналина.
Rp. Sol. Adrenalin! hydrochloric! 1 : 1000 1,0
Aq. destill. 9,0
MDS. По 2 капли в нос
428
1—2 раза в шестидневку больным за исключением самых тяжелых полезны теплые (37°) ванны или обтирания кожи теплой водой с водкой. У тяжелобольных применяется подкладной резиновый круг под поясницу, необходим тщательный уход за кожей во избежание пролежней.
При дифтерии конъюнктивы глаза повязка накладывается не на больной глаз, а на здоровый, чтобы предохранить его от заражения. Больной глаз промывают раствором борной кислоты или О,85°/о растворохм NaCl, на конъюнктиву закладывают 1—2°/о ксероформную мазь.
Продолжительность пребывания ребенка в постели зависит от формы заболевания и состояния сердца — при обычных формах не менее 2—3 недель, а при токсических и осложненных случаях — значительно больше в зависимости от клинических данных.
Больному должен быть обеспечен покой.
Дети, больные тяжелой формой дифтерии с явлениями сердечной слабости, не должны садиться; их необходимо поить и кормить в лежачем положении и всячески оберегать от излишних волнений и манипуляций.
Мочиться и испражняться они должны в подкладное судно. При запорах прибегают к клизме.
При тяжелых токсических формах дифтерии наряду с сывороткой необходимо вводить внутривенно гипертонический раствор глюкозы (25—4О°/о в количестве 10—30 мл в зависимости от возраста) и давать витамины в виде никотиновой кислоты (0,01—0,02 два раза в день) и аскорбиновой кислоты (0,1—0,2 три раза в день) в течение 2—3 недель; некоторые .авторы рекомендуют введение с первых дней болезни стрихнина.
При лечении миокардитов основное значение имеет строжайший физический и психический покой, внимательный уход и большая осторожность при проведении всех лечебных процедур. Назначение лекарственных сердечно-сосудистых средств должно проводиться в соответствии с показаниями и с учетом патогенеза наблюдающихся расстройств. Помимо глюкозы, предпочтительнее применять вместо камфары кардиа-.мин, по установленной для детского возраста дозировке (см. стр. 490). Рекомендуется также стрихнин.
Rp. Strychnini nitrici 0,01
Aq. destll. 100,0
MDS. По 1 чайной или десертной ложке 2—3 раза в день за едой
Стрихнин применяется также при осложнении параличами. В этих случаях следует применять и витамин Bi (0,005 два-три раза в день). Препараты наперстянки ввиду частого наличия при дифтерийном миокардите нарушения функции проводимости сердца применять не следует.
429
Сывороточное лечение дифтерии. При лечении дифтерии применяют специфический метод—введение противодифтерийной сыворотки (дифтерийного антитоксина).
Метод сывороточного лечения дифтерии был -предложен. Берингом в 1890 г. Сыворотка готовится путем постепенной иммунизации лошадей повышающимися дозами дифтерийного токсина.
Через известные промежутки времени у таких лошадей берется кровь, отделяется сыворотка, в которой и определяется путем опытов на свинках количество антитоксина в 1 мл. Это количество называется «антитоксической единицей» (АЕ) и количество единиц обозначается на отпускаемых для лечения ампулах.
В ампуле обычно бывает 5000—10 000 АЕ. Сыворотка, таким образом, дозируется не кубическими сантиметрами, а антитоксическими единицами и является титрованной антитоксической сывороткой.
Ее действие заключается в том, что антитоксин связывает в организме выделяемый дифтерийной палочкой ядовитый токсин, действием которого, как говорилось, и вызываются известные нам проявления дифтерии —налет, отек клетчатки, общие явления отравленности, явления стеноза гортани, миокардит, параличи.
Дифтерийный токсин действует чрезвычайно быстро и сильно, нанося часто непоправимый вред клеткам организма, поэтому задачей сывороточного лечения является введение антитоксина как можно быстрее в достаточных дозах и таким способом, который обеспечивает быстрейшее вса с ываниесыворотк и.
Сыворотка должна вводиться всем больным, как только поставлен диагноз.
Диагноз дифтерии должен ставиться клинически; бактериологические исследования должны служить лишь подтверждением клинического диагноза. Это часто забывается и иногда, несмотря на ясные признаки тяжелой дифтерии с отеком шейной клетчатки, сыворотка не впрыскивается из-за отсутствия роста дифтерийной палочки. Отрицательные посевы при ясных клинических проявлениях не должны задерживать введения сыворотки — это может иногда стоить больному жизни.
Кроме того, не следует без разбора при каждой выпотной ангине (с налетом) вводить сыворотку «на всякий случай» — сывороточная болезнь (см. соответствующий раздел) является не вполне безобидной, особенно при повторных впрыскиваниях; поэтому диагноз нужно ставить продуманно, учитывая все данные анамнеза, статуса и эпидемиологии.
430
Однако при подозрении на токсическую или распространенную форму дифтерии или на дифтерийный круп сыворотка должна вводиться до получения результатов лабораторного исследования.
В части случаев уже при непосредственном исследовании мазка из тампона со слизью можно обнаружить дифтерийные палочки; желательно поэтому, как правило, просматривать эти «предварительные мазки» (так называемое бактериоскопическое исследование).
Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование, результаты которого получаются из лаборатории обычно через 12—24 часа, а иногда и через 2 суток. Поэтому следует рекомендовать шире использовать метод ускоренной бактериологической диагностики, заключающийся в том, что забор материала производят специально заготовленным влажным сывороточным тампоном, который в стерильной пробирке ставят в термостат на 4—6 часов, после чего мазок из этого тампона просматривают под микроскопом. Положительный ответ может быть получен уже через 4—6 часов.
За последние годы в качестве вспомогательного метода, применяемого в целях быстрой диагностики дифтерии, получила апробацию теллуритовая проба. При этой пробе, которая производится непосредственно на больном, налет в зеве или в носу смазывают тампоном, пропитанным бесцветным 2°/о растворОхМ теллурита калия; во всех случаях дифтерии при этом в течение 5—10 минут наступает почернение или-посерение налета. Отсутствие потемнения через 15 минут говорит против дифтерии. В 10—2О°/о положительная теллуритовая проба наблюдается и при некоторых других ангинах (ангина Симановского, грибковая ангина).
Как показывают многочисленные наблюдения, возможно-раннее начало серотерапии дифтерии, особенно токсических форм ее, и крупа является основой эффективности лечения и снижения летальности от дифтерии.
В особо тяжелых случаях (например, при гипертоксической, геморрагической форме) своевременность лечения следует измерять не днями, а часами.
Сыворотка может вводиться под кожу внутримышечной внутривенно.
Наиболее простым, широко распространенным и весьма действенным способом, при котором сыворотка очень быстро всасывается, является внутримышечный способ, который и следует всегда применять. Сыворотку при этом обычно вводят в толщу разгибательных мышц бедра.
При подкожном применении всасывание идет гораздо медленнее, вследствие чего этот способ почти не применяют.
При внутривенном способе возможен анафилактический шок (см. раздел о сывороточной болезни);
43 Г
’.при этом способе обычно применяют сыворотку, лишенную консервирующих веществ.
Дозировка зависит от тяжести случая. В более легких случаях (островчатая, локализованная форма дифтерии зева, дифтерия носа, дифтерия раны) применяют начальную дозу — 5000—10 000 АЕ.
В ряде случаев этого бывает достаточно, но часто приходится вводить сыворотку и в следующие дни, сначала в таких же, а потом в пониженных дозах повторно (пока не .исчезли налеты и общие явления) в количестве примерно 10 000—15 000 АЕ за все время болезни.
В случаях средней тяжести (распространенная дифтерия, круп без явлений стеноза, дифтерия половых органов и более распространенная дифтерия ран, нетяжелая форма дифтерии глаза) вводят начальную дозу—10 000—20 000 АЕ. Применяют повторные ежедневные введения сначала в тех же, а потом в понижающихся дозах, так что общее количество препарата за все время болезни достигает 25 000—30 000 — 50 000 АЕ.
В тяжелых случаях (дифтерия с отеком шейной клетчатки, тяжелые случаи крупа с явлениями стеноза, тяжелая дифтерия глаза, обширные поражения при дифтерии половых органов) требуется применение больших доз повторно 2 разав день в первые дни, а затем один раз в день, пока не исчезнут налеты, отек, явления стеноза, общие явления интоксикации.
Начальная доза— 15 000—30 000 АЕ, которую в наиболее тяжелых случаях вводят 2 раза в день. Затем эту же дозу вводят один раз в день, а потОхМ дозу снижают, так что общее количество сыворотки в тяжелых случаях за все время «болезни при ежедневных впрыскиваниях доводят до 50 000 — 150 000 АЕ.
В запущенных случаях (после 3-го дня) дозу сыворотки увеличивают.
Развившаяся сывороточная болезнь не служит препятствием к введению сыворотки. Прекращать введение сыворотки в связи с сывороточной болезнью приходится лишь в случаях очень тяжело протекающей сывороточной болезни; во всякОхМ случае желательно ввести всю необходимую дозу сыворотки в течение первых 4—6 дней болезни — до начала сывороточной болезни.
Во время сывороточной болезни, если она слабо выражена, сыворотку вводить можно, но лучше вводить ее под кожу. Рекомендуется добавлять к ней адреналин (в разведении 1 : 1000) по 0,5—1 мл на дозу.
Если в анамнезе есть указания на введение больному когда-то ранее сыворотки, то, принимая во внимание, что при повторных введениях создается опасность анафилакти-
432
чес к их реакций, обязательно нужно применять способ Безредки, который заключается в том, что за Р/2—2 часа до введения сыворотки больному вводят в мышцу 1 мл сыворотки, а уже затем через указанный срок — все необходимое количество. Способ Безредки желательно применять во всех случаях серотерапии.
Этот метод десенсибилизации организма предохраняет от появления шока, тяжелых немедленных реакций и значительно снижает тяжесть проявления сывороточной болезни.
Рекомендуется применение . диализованной сыворотки, очищенной от балластных белков, и более концентрированной, с высоким содержанием антитоксина в 1 мл.
В последние годы в СССР стала изготовляться очищенная сыворотка «диаферм» (диализованная и обработанная ферментом) ; применение ее показало высокую эффективность, уменьшение процента сывороточных реакций в 2*/2 раза, легкое и кратковременное их течение.
Лечение дифтерийного крупа. Крупозных больных необходимо помещать в тщательно и повторно проветриваемые палаты (с открывающимися фрамугами и окнами). Необходимо организовать очень внимательное наблюде< ние опытного персонала за поведением больного, создать больному обстановку покоя и тишины. Для предупреждения стеноза, в большой мере связанного со спазмами гортани, при беспокойстве ребенка применяют снотворные и успокаивающие средства — бром, бромурал.
Приносят облегчение горячие общие (38—39°) и местные (ножные) ванны, горячее питье.
Рекомендовавшееся в прежние годы помещение больных крупом в специальные паровые комнаты в последние годы не применяется.
При подозрении на пневмонию и для лечения уже развившейся пневмонии необходимо проведение сульфамидотерапии и пенициллинотерапии.
При правильном уходе и своевременном сывороточном лечении удается в ряде случаев предупредить развитие тяжелого стеноза, что позволяет нередко обойтись без оперативного вмешательства. В других случаях процесс все-таки развивается, и нельзя спасти больного без оперативного вмешательства, которое заключается в том, чтобы не допустить удушения больного, что и достигается введением особых трубочек в гортань или трахею с помощью интубации и трахеотомии.
Интубация. Показанием к интубации служит переход второй стадии стеноза в третью, когда больной не в состоянии справиться с наступающей асфиксией: появляются глубокие втяжения яремной и подключичных ямок, эпигастрия, выпаде
28 Детские болезни	433
ние пульса, цианоз, холодный пот, резкое беспокойство и выражение страха.
Операция заключается во введении в гортань через рот при помощи особого инструмента-интубатора металлических трубочек, дающих свободный путь для вдыхаемого воздуха. Операция бескровна, в умелых руках приносит быстрое облегчение больному и спасает его жизнь.
Инструмент состоит из: а) инкубатора, посредством которого тру бочка вводится в гортань, б) набора различной величины трубочек, в) экстубатора, которым трубочка удаляется из гортани при экстубации, и г) роторасширителя. Трубочка имеет на конце утолщение, которым она удерживается на голосовых связках в гортани. В головке имеется отверстие, через которое продевается шелковинка. В то время, когда трубочка лежит в гортани, шелковинка выводится изо рта, перекидывается за ухо и укрепляется на щеке пластырем. При экстубации трубочка удаляется за эту шелковинку.
На трубочке указан номер, соответствующий возрасту ребенка.
Техника интубации. Ребенка плотно (с руками) завертывают в простыню. Первый помощник садится на стул, берет к себе на колени завернутого ребенка, удерживая коленями его ноги, а руками удерживает за плечи, прижав к груди так, чтобы ребенок оставался неподвижным, с лицом, обращенным к врачу. Второй помощник становится сзади и обеими руками удерживает голову ребенка, одновременно прижав к щеке введенный в рот ребенка роторасширитель. Голову надо удерживать прямо, без наклона вбок или назад (рис. 51).
Врач садится против ребенка на стул, вводит левый указательный палец в рот ребенка и по корню языка доходит до надгортанника, прижимает его к корню языка, и, нащупывая вход в гортань, правой рукой посредством интубатора вводит трубочку через голосовую щель в гортань. Если трубочка введена правильно, то слышен характерный шум проходящего при вдохе через нее воздуха, появляется кашель и нередко выхаркивается слизь и обрывки пленок. Интубатором и указательным пальцем левой руки трубочка опускается в гортань так. что головка ложится на голосовые связки. После этого интуба-тор вынимают изо рта, снимают роторасширитель и ребенка кладут в постель, причем у него остается выведенная через рот нитка, которая, как уже говорилось, укрепляется на щеке. Чтобы ребенок не мог вынуть за нитку трубочку, на руки его накладывают шинки.
Трубочка оставляется в гортани в течение 2 суток, затем ее вынимают за нитку. Этого времени обычно достаточно, чтобы сыворотка подействовала и расплавила пленки в гортани, и, когда трубочку вынимают, в значительном числе случаев дыха~ ние бывает уже достаточно свободным. Однако иногда через некоторое время стеноз снова усиливается, и приходится повторно интубировать больного (2—3—4 ра-
434
за); в таких случаях говорят, что больной «не отдает» трубочки.
При невозможности добиться окончательно эффекта, — чтобы ребенок мог дышать без трубки, приходится прибегать к вторичной трахеотомии, так как повторные интубации и длительное пребывание трубочки в гортани могут вызвать осложнения; к этим осложнениям относятся: а) пролежни на слизи
стой гортани, в результате которых стеноза и создается заколдованный круг — когда ребенок не может дышать без трубочки и возникает необходимость повторить интубацию, при которой, однако, пролежни усиливаются; б) образование так называемого ложного хода, когда врач, не попав трубочкой в гортань и употребляя известное насилие при введении, прорывает слизистую и вводит трубочку под слизистую оболочку куда-либо в бок от
“среднего положения. В результате эффекта от интубации не получается, развивается асфиксия, в силу чего необходимо немедленно произвести трахеотомию.
Трахеотомия — крова
получается опять усиление
Рис. 51. Фиксирование ребенка во время интубации.
вая операция, заключающаяся в разрезе трахеи с последующим введением через разрез трахеотомической трубки, соответствующей возрасту ребенка, которая остается также несколько дней, пока налеты в гортани не начнут исчезать под влиянием сыворотки.
Трахеотомию иногда приходится делать первично, не прибегая к интубации, что бывает показано в очень запущенных случаях с тяжелыми явлениями нарастающей асфиксии, а также, как уже говорилось, и при ложном ходе, неудачах, при ряде повторных введений интубационной трубочки, в случаях появления рвоты при каждой попытке к интубации, при токсической дифтерии с большим отеком зева и носоглотки, когда интубация не облегчает дыхания вследствие отека выше трубки; вторичную трахеотомию делают в случаях, когда ребенок «не отдает» трубочку и требуются все новые и новые интубации или, наконец, когда он постоянно выхаркивает трубочку. Интубацию нельзя делать также при тяжелых пролежнях гортани, а также при нисходящем крупе. Во всяком
28*
435
случае при интубации всегда должны быть наготове трахео-томный набор и подушка с кислородом.
Уход за ребенком после интубации. Необходимо внимательно следить за дыханием ребенка. В случае закупорки трубочки слизью или пленкой сестра сама должна удалить трубочку за нитку и тотчас же вызвать врача. Если ребенок выхаркнет трубочку или перекусит нитку, нужно немедленно вызвать врача. В последнем случае врач удаляет трубочку посредством э кету б а т о р а. Кормят ребенка, как уже говорилось, полужидкой пищей.
Уход за ребенком после трахеотомии. Необходимо наблюдать, чтобы трубочка была правильно фиксирована на шее тесемками; менять фартучки под трубочкой и марлевый бинт, которым закрыто отверстие трубочки, время от времени прочищать внутренность трубочки от слизи чистым стерильным перышком.
Профилактика дифтерии. Необходима ранняя диагностика и изоляция больного. В помещении производится дезинфекция. Все случаи подозрительных ангин и ларингитов, кровянистых выделений из носа должны быть проверены бактериологически. Особенно это важно по отношению к детским коллективам, где изоляция, дизинфекция и карантин должны проводиться с особой тщательностью.
В случае заноса дифтерии в коллектив производят поголовные посевы из зева и носа всех детей и реакцию Шика. Дети-бациллоносители, особенно с положительной реакцией Шика, изолируются и берутся под особый надзор.
Из больницы ребенка выписывают лишь по исчезновении всех клинических проявлений болезни и при двукратном бактериологическом контроле на дифтерийную палочку.
Несмотря на множество средств и методов, предложенных для борьбы с дифтерийным бациллоносительством (применение генцианвиолета, пиоцианазы, эритрина, пенициллина, перацетина, бактериофага, кварца, рентгеновых лучей и др.), ни один из них не может быть признан достаточно эффективным.
Ускорение очищения от палочек дифтерии при длительном их ношении может быть достигнуто лишь путем поднятия общей сопротивляемости организма (хороший режим, аэрация, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, особенно витамина С).
Специфическая иммунизация. Метод пассивной иммунизации путем введения противодифтерийной сыворотки детям, соприкасавшимся с дифтерийным больным и при проверке оказавшимся носителями дифтерийной палочки и имеющим положительную реакцию Шика, хотя иногда и применяется, но он недостаточно надежен и невыгоден, так как дает кратковременный иммунитет, всего на 1—3 недели, и создает у ребенка состояние повышенной чувствительности.
436
К нему можно прибегнуть лишь в исключительных случаях, при невозможности обеспечить надлежащее медицинское наблюдение за контактировавшими (удаленные от медицинского участка населенные пункты).
Гораздо более надежен метод активной иммунизации путем прививок анатоксином. Последний является неядовитой разновидностью токсина и представляет собой токсин, обработанный формалином, в силу чего он теряет свои токсические свойства, но при подкожном впрыскивании вызывает образование антител.
Иммунизацию анатоксином проводят в виде двукратной вакцинации с интервалами в 20—30 дней (дозы анатоксина — 1 и 2 мл), однократной первичной ревакцинации через 3—6 месяцев (доза 1 мл) и троекратных ревакцинаций (в той же дозировке анатоксина) в возрасте 3—4 лет, 7—8 лет и 11—12 лет (подробнее см. приложение).
Реакция Шика после прививок переходит обычно из положительной в отрицательную.
Громадный материал по активной иммунизации, накопленный в Советском Союзе и в зарубежных странах, показывает, что этот метод является весьма действенным для борьбы с дифтерией. Необходимо, чтобы прививке подвергались все здоровые дети, в первую очередь наиболее восприимчивые контингенты — дети в возрасте от 1 года до 8 лет.
Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 273 от 9/VII 1956 г., обязательным прививкам против дифтерии подвергаются дети с 5—б месяцев жизни до 12 лет включительно, в возрасте же 13 лет и старше дети прививаются только при наличии эпидемических показаний в данной местности. При достаточно исчерпывающем охвате прививками детского населения эпидемии дифтерии не развиваются.
Заболевания дифтерией у привитых детей бывают реже и протекают легче.
ДИЗЕНТЕРИЯ (DYSENTERIA)
Этиология. Дизентерийные заболевания вызываются группой родственных между собой палочек. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре Григорьевым (1891), позднее она была детально изучена японце хм Шига и немцем Крузе и стала называться палочкой Шига-Крузе, а следует называть ее палочкой Григорьева-Шига. В дальнейшем было доказано существование и других видов дизентерийных палочек, из которых наибольшее значение имеют палочки Флекснера, Зонне, Гисса, Шмиц-Штуцера и Ньюкестля. Общие свойства дизентерийных палочек таковы: все они неподвижны, обесцвечиваются при окраске по Граму, хорошо растут на
437
обычных средах. Отличаются они друг от друга способностью расщеплять различные углеводы, по реакции агглютинации специфическими сыворотками и по различной токсичности. Так, палочки Григорьева-Шига разлагают глюкозу и левулезу, выделяют весьма ядовитый экзотоксин. Другие же виды палочек не обладают этими способностями, и токсическое их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Клиническое, микробиологическое и эпидемиологическое изучение отдельных заболеваний и вспышек дизентерии показало, однако, что далеко не всегда имеется прямая связь между токсичностью микроба в культуре и действием его на организм больного. Ряд моментов, и в первую очередь состояние и условия жизни организма в значительно большей степени, чем свойства микробов, оказывают влияние на степень и характер проявлений дизентерийной инфекции.
Эпидемиология. Дизентерийные заболевания встречаются во всех странах во все времена года. Распространение дизентерии и ее вспышки тесно связаны с плохими санитарнобытовыми условиями жизни населения. Такие эпидемии наблюдались во время войн, в связи с голодом и стихийными бедствиями, при скоплении большой массы людей в неблагоприятных условиях, при отсутствии водопровода и канализации, хорошей питьевой воды и достаточного питания. Среди детей дизентерия дает значительное число заболеваний, поражая особенно часто маленьких детей в возрасте до 3 лет. Подъем эпидемий приходится на лето и осень (июль — сентябрь) , что связано с большей возможностью порчи продуктов в летнее время, главным образом молока, с разносом инфекции мухами, перегревом ребенка.
Источником инфекции являются испражнения больного дизентерией или носителя дизентерийных палочек. Загрязнение ими рук, пищевых продуктов, предметов ухода приводит к распространению заболеваний. Весьма опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкой, стертой формой дизентерии, остающейся нередко нераспознанной, а также больные с затяжным течениехМ дизентерии, которые, давая атипичную картину, являются резервуаром вируса и могут обусловить вспышку заболеваний.
Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе и течении дизентерии нарушения со стороны нервной системы играют первенствующую роль. Это доказывается клиническими наблюдениями, а также анатомическими и экспериментальными данными. Дизентерийный токсин — это нейро-сосудистый яд. Действие его, воспринимаемое нервными рецепторами, передается на высшие отделы центральной нервной системы, изменения регулирующей деятельности которой и обусловливают все многообразие функциональной патологии при дизентерии. Дизентерийная палочка попадает через рот в
438
кишечник, там размножается и выделяет ядовитый токсин, который всасывается в кровь и вызывает картину общей отравленности: повышение температуры, сердечную слабость, нервные явления в виде головной боли, иногда помрачения сознания и судорог. Токсин, выделяясь через лимфатические пути толстых кишок, вызывает в них воспаление, чаще всего фибринозного характера, — то более поверхностное (крупозное) в легких случаях, то фибринозн о-н екроти-ч ес кое, дифтеритическое — в тяжелых. Эти воспаления и вызывают известные тяжелые симптомы со стороны кишечника. Лишь в очень легких случаях воспаление может быть катаральным. Такого рода воспаление чаще наблюдается у детей раннего возраста.
Во внутренних органах (в сердце, печени, почках) наблюдается перерождение, вызванное токсикозом. После перенесенной болезни остается временный иммунитет, который создается только по отношению к одному виду дизентерийных палочек и не распространяется на другой.
Клиника. Инкубационный период длится 1—7 дней. Болезнь может начаться различно. В одних случаях начало бурное, с высоким подъемом температуры, головной болью, рвотой, иногда судорогами. Лишь через несколько часов, а иногда через сутки и больше -появляются симптомы со стороны кишечника в виде жидкого стула со слизью и кровью.
В других случаях болезнь начинается не остро, общие явления выражены слабо, температура повышается, незначительно, процесс сказывается постоянно усиливающимся расстройством кишечника —болями и частым слизистым, кровавым стулом.
На высоте процесса болезнь дает ряд характерных симптомов — общую отравленность и типичные явления со стороны кишечника.
Температура различна, но в общем очень высокие подъемы бывают редко. Иногда даже самые тяжелые формы протекают с низкой температурой. Наблюдается общая разбитость, сонливость, головные боли, у маленьких детей — беспокойство; в тяжелых случаях — судороги и потеря сознания. Пульс учащен; чем тяжелее процесс, тем это учащение сильнее и держится дольше. В крови — различной силы гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Очень быстро, особенно в тяжелых случаях, наступают обезвоживание и потеря тканями тургора; черты лица заостряются, глаза западают, кожная складка не расплавляется. Слизистые сухи, язык обложен.
Характерным изменением стула является отсутствие каловых масс при наличии в нем слизи и крови. Чем тяжелее случай, тем быстрее появляется кровь и быстрее исчезает кал, заменяясь слизью.
439
В самых тяжелых случаях стул напоминает кофейную гущу или мясные помои с мелкими обрывками слизи.
Появляются боли в виде схваток, вызывающие позыв на низ и сопровождающие дефекацию (тенезмы), а в тяжелых случаях — постоянные тянущие боли в животе.
Живот при ощупывании втянут, болезнен. Кишки прощупываются в виде болезненных тяжей (спазм). Этот симптом, чаще определяемый в области сигмовидной кишки, наблюдается преимущественно у детей более старшего возраста и весьма редко отмечается у маленьких детей.
Нередко -быстро развивается зияние заднего прохода, через открытый сфинктер которого видна отечная, воспаленная слизистая прямой кишки; в дальнейшем может наступить выпадение прямой кишки (prolapsus recti).
Течение и формы. Диагностика. Дизентерия может дать самые разнообразные по тяжести и течению формы, начиная от легких до чрезвычайно тяжелых или дающих картину резкой интоксикации, могущей привести к смерти больного в 1—2 дня (гипертоксическая форма), или же сопровождающихся обширным некротическим процессом в кишечнике; наряду с кратковременным, абортивным, течением наблюдается и затяжное, длительное течение болезни.
Диагностика дизентерии при нетипичных случаях, особенно при так называемых стертых и диспептических формах, у детей раннего возраста может представлять значительные трудности.
Бактериологический диагноз ставится путем высевания дизентерийных палочек из испражнений больного на питательные среды, диферен-цировки их на сахарных средах и агглютинации соответствующими агглютинирующими сыворотками.
Трудность бактериологической диагностики заключается в том, что дизентерийная палочка высевается далеко не постоянно и только при очень тщательной методике, когда испражнения сохраняются в тепле и быстро засеиваются на питательные среды (лучшей средой является предложенный в последние годы бактоагар Ж).
Положительные находки при высеве в обычных больничных условиях составляют 20—30%, однако при правильной технике набора материала и тщательности лабораторных исследований частота положительных результатов доходит до 60—70°/о.
Все же следует подчеркнуть, что диагноз должен основываться главным образом на клинических и эпидемиологических данных. Отсюда всякий острый, особенно развивающийся в летнее время, колит с явлениями (хотя бы и не резкими) интоксикации, со слизью и кровью или даже только со слизью должен быть отнесен к группе дизентерии независимо от отрицательных результатов посевов. Большой процент положительных данных и уже в ранние периоды процесса дает реакция агглютинации.
Конечно, к дизентерии должны быть отнесены также все, даже легкие случаи с высевом дизентерийной палочки. При наличии легких случаев заболеваний, встречающихся в виде очага (в отдельных коллективах, среди населения одного дома и т. д.), диагноз дизентерии также весьма вероятен. Это в высокой степени важно для
440
того, чтобы принять в таких случаях профилактические и противоэпидемические меры, особенно в коллективах.
Из других лабораторных методов, имеющих немаловажное значение при диагностике дизентерии, широко применяются копрологические исследования (микроскопическое исследование испражнений) и реакция агглютинации (так называемый «дизентерийный Видаль»).
В некоторых случаях при затяжном течении поноса со слизью в кале при микроскопическом исследовании обнаруживаются амебы (амебная дизентерия) или же лямблии (лямблиоз). Микроскопическое исследование кала на эти простейшие имеет большое значение при дифференциальном диагнозе бациллярной дизентерии.
В случаях средней тяжести все симптомы развиваются в течение 3—4 дней, болезнь тянется 2—3—4 недели.
Проявления начальной интоксикации (с 4—5-го дня, иногда и раньше) начинают исчезать. В результате интоксикации остаются, однако, весьма характерные для дизентерии явления: с 5—6-го дня (в тяжелых случаях позднее) развивается брадикардия (замедление пульса) и некоторое, довольно отчетливое, падение кровяного давления. К концу 2-й или к началу 3-й недели работа сердца приходит к норме.
В начале болезни в испражнениях слизь и кровь примешиваются к калу, затем кал исчезает совершенно, а потом при начале выздоровления он появляется снова. Чем тяжелее случай, тем дольше тянется период, когда каловых масс нет совершенно. Число испражнений в случаях средней тяжести — 15—30 раз в сутки. В дальнейшем они урежаются, становятся постоянно оформленными, лишаются патологических примесей. Одновременно с этими явлениями уменьшаются боли и тенезмы и начинается выздоровление. Долго остается упадок питания и нередко, особенно у маленьких детей, пониженный тургор кожи.
В легких случаях интоксикация выражена очень слабо, стул не очень част (5—10—15 раз), кал часто не исчезает совершенно, примесь крови невелика, самостоятельных болей нет, тенезмы несильные, сердечно-сосудистые расстройства невелики. Осложнений часто не бывает совсем, питание нарушено слабо, тургор мало страдает. Продолжается болезнь 5—8—10 дней.
Тяжелые случаи дизентерии дают различную картину болезни.
В одних случаях (первая группа — тяжелая форма А по классификации) преобладают резко выраженные явления общей интоксикации при относительно умеренных проявлениях со стороны кишечника. Здесь на первый план выступают тяжелые нервные явления. Болезнь начинается бурно, с высокой температуры, затемнения сознания, бреда, судорог. Быстро развивается слабость сердца, сосудистая недостаточность, падение пульса, кровяного давления, цианоз, похолодание конечностей, черты лица заостряются, глаза западают,
441
язык и губы становятся сухими, резко .падает общий тургор тканей. При этом наблюдается частый слизисто-кровянистый стул, зияние заднего прохода. В самых тяжелых случаях этой группы (гипертоксических) уже в первые дни болезни может наступить смерть при явлениях коллапса.
В других же случаях под влиянием комплекса лечебных мероприятий постепенно наступает дезинтоксикация и болезнь принимает более благоприятное течение, при котором, однако, не исключается возможность развития осложнений.
Во второй группе (тяжелая форма Б), помимо общей интоксикации, не достигающей такой степени, как описано выше, на первый план выступают тяжелые «местные» (кишечные) явления: чрезвычайно частый («без счета») стул, имеющий вид кофейной гущи, сильное жиление, мучительные тенезмы и боли в животе, зияние заднего прохода, иногда раннее выпадение прямой кишки. Температура в этих случаях чаще дает неправильные и высокие волны, напоминая температуру при тифе и паратифе.
Для исключения этих заболеваний требуется повторное тщательное бактериологическое исследование испражнений, а позднее — производство реакции агглютинации (реакция Видаля).
При этой форме чаще и быстрее, чем при первой, могут развиться осложнения: воспаление легких, отит, антрит, мастоидит, выпадение прямой кишки, пролежни, высыхание и язвы роговицы глаза, язвенные и гангренозные стоматиты, нома, нередко общие явления сепсиса. Предсказание в этих случаях всегда серьезное, нередки смертельные исходы, обычно в более поздние дни болезни — на 10—15-й день и позднее. Однако при использовании современных методов лечения ряд этих тяжелых случаев заканчивается выздоровлением.
Наконец, третья группа (тяжелая В) по картине клинических проявлений является смешанной, соединяя симптомы общих описанных выше групп, и должна быть отнесена к наиболее тяжелой форме дизентерии.
Следует отметить, что возникновение осложнений при тяжелой дизентерии является не только результатом общей интоксикации и тяжелых поражений кишечника, но связано с развитием особого состояния измененной реактивности (аллергии).
Аллергическое состояние нередко возникает и при более легких формах дизентерии, особенно у маленьких детей, и выражается в появлении на 8—10—15-й день вторичного токсикоза, проявляющегося в ухудшении общего состояния, часто повышении температуры, тахикардии, рвоте, учащении стула. На фоне этого легко присоединяются указанные выше осложнения. Иногда вместо обычной длительности болезни в 3—4 недели дизентерия принимает подострое течение (с длительностью до Р/2 месяцев) или затяжное, когда процесс
442
затягивается на более длительный срок, причем он то затихает, то обостряется: после коротких промежутков почти с нормальным стулом опять появляются слизистые испражнения, в которых нередко находят дизентерийные палочки. Этот тип течения чаще всего бывает у ослабленных детей раннего возраста с дистрофией, рахитом, эксудативным диатезом. Затяжному течению способствует также наслоение вторичных инфекций (особенно гриппа, кори) и возникновение осложнений. Большую роль при этом играет несвоевременность начала лечения и неправильное его проведение. Длительное, иногда месяцами продолжающееся течение дало основание относить такие случаи к так называемой хронической дизентерии. Подобные больные представляют эпидемиологическую опасность в отношении распространения инфекции, поэтому они подлежат изоляции и помещаются для лечения в специальные учреждения—санаторные ясли для больных так называемой хронической дизентерией.
Осложнения. Часть осложнений связана с действием токсина. Это — сердечные расстройства (инфекционное сердце).
Классификация дизентерии
Тип	Тяжесть		Течение
Типичные формы: А. С преоблада-	1. Легкие формы а) переход к формам средней		А 1. Острое (2—3 недели)
нием токсических явлений Б. С преоблада-	тяжести (А, Ь, В) 2. Формы средней	тяжести	2.	Подострое
нием	местного	а) переход к	тяжелым (А,	(до Р/г месяцев)
процесса В. Смешанные	Б, В) 3. Тяжелые (А, Б,	В)	3.	Затяжное
формы	Показатели	тяжести	(свыше Р/г меся-
.Атипичные фор-	Общие	Местные	цев)
мы:	1. Менинго-	1. Характер	4. Абортивное
Г. Формы с аг-	энцефалитиче-	стула (отсут-	(на 1—4-й день пе-
равированными	ский синдром	ствие	кала;	релом болезни)
симптомами (ги-	2. Вегетатив-	отрубевидная	Б
пертоксическая	но-обменный	слизь, вид мяс-	5. Без аллерги-
форма)	синдром:	ных помоев)	ческих волн и ос-
Д. Диспептиче-	а) быстро на-	2. Стойкие	ложнений
ская	форма	растающая об-	боли в животе	6. С аллергиче-
(у грудных детей)	щая и сердеч-	3. Зияние	скими волнами и
Е. Стертые фор-	ная область;	заднего прохо-	осложнениями:
мы	б) раннее па-	да и раннее	а)	аллергиче-
	дение тургора кожи и подкожной клетчатки,	рас- стройство водного обмена	выпадение прямой кишки	ского типа; б) гнойно-септического типа
443
расстройства обмена с развитием дистрофии и различной степени гипо- и авитаминоза, с безбелковыми отеками, значительно реже — периферического типа параличи, серозные воспаления суставов (синовиты) и нефрозо-нефриты.
Другая часть связана со вторичной микробной инфекцией: отиты, антриты, мастоидиты, воспаление легких, фурункулез, стоматит (так называемое «септическое кольцо»).
Редкими осложнениями являются перитониты и серозные поражения суставов (синовиты). У маленьких детей нередки пиелиты. Частое осложнение — выпадение прямой кишки. Более легкие его проявления выражаются лишь некоторым выпячиванием слизистой при натуживании; тяжелые же — выпадением кишки целиком на несколько сантиметров.
Другим частым осложнением являются так называемые безбелковые отеки. Это осложнение наблюдается чаще в холодное время года и у истощенных детей, неправильно питавшихся (голодание качественное и количественное, авитаминозы). Сначала развивается пастозность тканей, а в более тяжелых случаях обширные общие отеки и водянка полостей. Причина — действие бактериальных токсинов из кишечника и продуктов неправильного обмена на эпителий сосудов и коллоиды клеток. Почка при этом не поражена, в моче белка нет. Осложнение очень упорное. В последние годы безбелковые отеки как осложнение после дизентерии встречаются значительно реже.
Весьма опасны также гангренозные стоматиты и- водяной рак (нома), ведущий к тяжелым обезображиваниям лица и часто к смерти. У грудных детей наблюдаются тяжелые явления упадка питания (дистрофия).
Необходимо помнить еще об одном обстоятельстве. Иногда, как говорилось уже выше, случай, вначале не тяжелый, к 6—7-му дню дает значительное улучшение, но потом вдруг, как будто бы без причины, наступает ухудшение — снова усиливается общая отравленность, учащается стул, появляется рвота, возникают осложнения (отит, антрит, пиелит, пневмония), развивается тяжелое истощение, и ребенок может погибнуть. Эти обострения («волны») могут, особенно у маленьких детей, наступить и раньше, с 5—6-го дня болезни. Сыворотка при этом не оказывает эффекта. Причина этих обострений связана с аллергическими процессами, происходящими в организме (изменившейся реактивностью), вследствие чего развиваются новые «волны» процесса, подобно тому, как это наблюдается и при других инфекциях (скарлатина, корь).
Предсказание зависит от возраста и формы болезни;, оно тем серьезнее, чем моложе ребенок, чем он более отягощен предшествующими заболеваниями, неблагоприятными условиями развития, дефектами во вскармливании и уходе, наличием гипотрофии и рахита.
Лечение. При лечении основным является правильная организация ухода, гигиенического режима и питания. Не
-444
обходим максимально чистый воздух в помещении, для чего надо постоянно проветривать помещение, а в летнюю погоду выносить ребенка на воздух. Это проветривание не должно, однако, вести к охлаждению больного. У больных дизентерией, особенно тяжелых, теплоотдача повышена, они легко охлаждаются, поэтому их надо держать в тепле, согревая грелками.
Весьма важно систематическое применение теплых ванн (37—38°); это также сохраняет тепло, охраняет кожу от заносов гнойной кокковой инфекции, к которой кожа больного весьма чувствительна, и улучшает обмен и потоотделение.
Тяжелобольной должен лежать на кругу, положенном на подкладное судно; позволять ему садиться для кишечных отправлений нельзя, так как это усиливает жиление и способствует выпадению прямой кишки. При болях и тенезмах — тепло на живот, горячие ванны (38—40°), диатермия на живот, применение аппликации озокерита.
Уход за кожей и слизистыми имеет громадное значение. Важно полоскание рта (2% раствор борной кислоты, слабый раствор марганцовокислого калия, кипяченая вода); слизистые «оболочки (губы, язык) надо смазывать маслом. Маленьким детям, которые не могут полоскать рот, дают обильное питье.
При явлениях обезвоживания в тяжелых случаях, когда легко начинается высыхание конъюнктивы склеры, необходимо промывать глаза 0,85% раствором NaCl и пускать на конъюнктиву 2% ксероформную глазную мазь, рыбий жир или стерильное вазелиновое масло.
Диета. Необходимо тщательное и правильное питание больного с учетом его возраста, а также тяжести и периода болезни. Голодание (качественное и количественное) больного, которое иногда создается вследствие сильного ограничения питания и применения главным образом углеводистой пищи (отвары, кисели), приносит часто непоправимый вред, вызывая истощение, безбелковые отеки, ному. Питание должно быть полноценным и достаточным в отношении содержания белков, углеводов и жиров и большого количества витаминов, пища — легко усвояемой. Лишь в начальном, остром периоде при рвоте рекомендуется временно водная диета на 6—8 часов, а затем должен быть обеспечен достаточный подвоз воды и пищи.
В остром периоде можно давать молоко с отваром на % (2 части молока + 1 часть 4—5% отвара + 3—5% сахара), концентрированный отвар (10%), кефир, кофе со сливками, манную (5—10%) кашу, простоквашу, творог, кисели, бульон, заправленный желтком.
После минования острого периода отравленности питание может быть проведено достаточно широко теми же блюдами, к которым можно добавлять мясные и овощные супы, заправ
445
ленные протертыми овощами, крупой, фрикадельки в суп, нежирное рубленое мясо, белки яйца, сваренного вкрутую, сухари, компоты, запеканки, картофельное пюре.
Эту пищу можно назначать, несмотря на .присутствие в. стуле крови и слизи.
Вообще принцип питания -больных дизентерией детей таков: надо кормить их, руководствуясь общим состоянием ребенка иг аппетитом, а не стулом.
У грудных детей основным методом диететики яв ляется грудное кормление.
В очень тяжелых случаях при наличии выраженного токсикоза у детей раннего возраста (общее тяжелое состояние,, многократная рвота, менинго-энцефалитические симптомы), требуется гораздо более осторожное назначение диеты (подобно тому, как это проводится по отношению к больным с токсической диспепсией): назначается голодная диета продолжительностью в 12—18, но не более 24 часов (в зависимости от состояния ребенка), во время которой дается жидкость из расчета 150 мл на 1 кг веса в виде кипяченой воды, чая, 5°/о раствора глюкозы, рингеровского раствора; в дальнейше^м назначается охлажденное сцеженное грудное молоко малыми порциями через 2 часа по 10, 15, 20 мл с добавлением соответствующего количества жидкости. В дальнейшем, постепенно увеличивая количество пищи, можно 1—2 раза в день на короткое время приложить ребенка к груди (на 3—5 минут), уменьшить число кормлений до 8—7 раз в сутки и постепенно заменить сцеженное грудное молоко прикладыванием к груди.
В случае, когда ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании и когда в распоряжении не имеется достаточного количества женского молока, оно заменяется смесями, преимущественно кислыми (В-кефир, В-рис кислый, пахтанье, разведения ацидофильного молока), которые даются сначала в количествах V2—2/з обычных-’норм для данного возраста.
Но эти ограничительные меры не должны быть длительными. Необходимо, как только это становится возможным, перейти к более полноценному питанию, чтобы не вызвать легко-* развивающейся дистрофии.
В период выздоровления дают каши, кисели, супы, рубленое мясо, белый хлеб; во все периоды, кроме самых первых дней, — витамины в виде соков и препаратов (аскорбиновая кислота 200—300 мг), витамина Bi — 5 мг и др., рыбий жир небольшими порциями (грудным, начиная с нескольких капель до одной чайной ложки, старшим — с одной чайной ложки). При таком методе кишечный процесс быстрее улучшается, истощение не развивается, осложнения реже.
В нетяжелых случаях дизентерии детям старше 1 года можно в начале болезни назначить протертые в виде каши свежие
44G
спелые яблоки в количестве 500—1000 г в день на 5—6 корм лений. Такая яблочная диета, даваемая при обильном питье в течение 1—2 дней, иногда дает заметное улучшение стула
Специфическое лечение дизентерии
Начиная с 1939/40 г. химиотерапия заняла ведущее месте, среди специфических методов лечения дизентерии.
В основном до 1950/51 г. применялись препараты сульфаниламидной группы (сульфазол, сульфатиазол, сульфодиазин, норсульфазол, сульгин (фталазол); дозировка их из расчета 0,2 на 1 кг веса в день, суточная доза делится на 6 приемов и дается через 4 часа. Курс лечения — 7—10 дней; при улучшении общего состояния и местных симптомов можно сократить дозу до 0,1 на 1 кг веса ребенка.
При применении сульфаниламидных препаратов необходи мо одновременно назначать больному ребенку достаточное количество жидкости; нельзя при этом применять УВЧ, кварц. Надо помнить о возможности побочного действия препаратов. (рвота, цианоз, беспокойство, снижение аппетита, появление сыпей полиморфного характера, лейкопения и нейтропения), особенно при длительной их даче. Указанные явления требуют немедленного прекращения применения препарата.
В первые годы применения сульфаниламидов при дизентерии (1939—1941) была отмечена очень хорошая их терапевтическая эффективность. В дальнейшем, однако, выявилось уменьшение этой эффективности, одной из причин чего считается приобретение дизентерийными микробами устойчивости к сульфаниламидным препаратам вследствие чрезвычайно широкого применения их при различных заболеваниях. Наимене* эффективны сульфаниламиды в тяжелых случаях дизентерии, особенно у детей раннего возраста.
В настоящее время для лечения дизентерии применяют антибиотики синтомицин и левомицетин.
Опыт применения показал большую ценность этих препаратов, оказывающих быстрое дезинтоксицирующее действие и улучшение кишечных явлений.
С момента введения их (особенно синтомицина) в широкую практику применение сульфаниламидов при дизентерии значительно сузилось — они назначаются в нетяжелых случаях у детей в возрасте старше 3 лет при отсутствии синтомицина. Синтомицин применяют внутрь в разовой дозе 0,02 на 1 кг веса ребенка 4 раза в день. Детям свыше 15 кг веса дают разовую дозу, которая составляет 0,3—0,5. В тяжелых случаях вначале назначают ударную дозу (от половины до полной суточной дозы в течение часа), курс лечения 7—10 дней. Ввиду горького вкуса препараты следует давать в густом сахарном сиропе.
447
Дозировка левомицетина вдвое меньше, чем синтомицина. При упорной рвоте синтомицин и левомицетин применяют в виде свечей (per rectum), но в дозировке, в Р/2 раза большей, чем при даче через рот.
Эффективным при лечении дизентерии является также биомицин, который назначают в суточной дозе 25 000 ЕД на 1 кг веса в четыре приема в течение 7—10 дней.
Применение стрептомицина можно рекомендовать главным образом при лечении детей первого года жизни в случае возникновения у них вторичного токсикоза.
Применяется он внутрь в суточной дозе 200 000—300 000 ЕД, которые растворяют в 20—30 мл дистиллированной воды и дают 4—6 раз в сутки по одной чайной ложке в течение 7—10 дней.
Надо иметь в виду, что при применении антибиотиков могут наблюдаться побочные явления в виде сыпей и стоматита. При тяжелых побочных явлениях (рвота, потеря аппетита, падение веса, ухудшение кишечных явлений) дача препаратов должна быть ’Прекращена.
Лечение антибиотиками следует проводить под систематическим контролем анализов крови и мочи.
В период антибиотикотерапии необходимо обеспечить введение достаточного количества витаминов, главным образом комплекса В и С.
Помимо химиотерапии, большое значение в терапии дизентерии, в особенности у детей раннего возраста, имеет стимулирующая терапия (переливание крови, введение плазмы).
Внутривенное введение плазмы в комбинации с глюкозой и аскорбиновой кислотой является весьма эффективным средством в борьбе с токсикозом (начальным и вторичным). Переливание крови в период токсикоза не показано, его следует применять при повторных осложнениях, при затянувшемся течении дизентерии, при развивающейся дистрофии.
Благоприятное влияние оказывает применение при дизентерии физиотерапии (диатермия на область живота, ультрафиолетовое облучение, озокерит; последний обладает болеутоляющим и общеуспокаивающим действием).
В прежние годы при лечении тяжелой дизентерии в первые дни болезни применялась сыворотка. Терапевтическая ее эффективность недостаточна, особенно у детей раннего возраста. В настоящее время в связи с внедрением в практику эффективной антибиотикотерапии серотерапия дизентерии применяется очень редко.
Симптоматическая лекарственная терапия также имеет значение при лечении дизентерии.
Сердечно-сосудистые расстройства при тяжелых формах дизентерии требуют применения кардиазола, кордиамина, кофеина, глюкозы по общепринятым показаниям. Принимая во
448
внимание снижение желудочной и кишечной секреции, следует применять желудочный сок, пепсин, соляную кислоту, панкреатин, особенно при затянувшемся течении болезни.
Лечение осложнений проводится по общим правилам. При отитах, антритах, мастоидитах и пневмониях в комплекс терапии включается применение пенициллина. При выпадении кишки — осторожные вправления, прикладывание холода к заднему проходу; кроме того, ребенку не разрешают садиться на горшок. При синовитах — шина и тепло.
При гангренозном стоматите и номе — спринцевание горячим марганцовокислым калием, втирания йодоформа, антиган-гренозная сыворотка.
Если при гангренозном, стоматите обнаруживается флора, которую находят при ангине Винцента (спирилла и веретенообразная палочка), то применяют в виде втирания крепкие растворы неосальварсана, оказывающие местное действие.
При безбелковых отеках показана пища с достаточным содержанием полноценных белков (творог, мясо, рыба, яйца), необходимо также введение витамина A, Bi, С в виде фруктовых соков, аскорбиновой кислоты, рыбьего жира, дрожжей, никотиновой кислоты.
При амебной дизентерии эффективны инъекции эметина в мышцы (Emetini hydrochloric! 0,2, Sol. Ringeri sterilisati 10,0) по 1—2 мл 1—2 раза в день в течение 5 дней; через 4 дня дается второй курс. При лямблиозе — лечение акрихином в виде 3 циклов в 7, 5 и 3 дня с интервалами в 7 дней, в течение которых рекомендуется применение клизм из раствора риванола 1 : 2000, как при малярии.
При лечении дизентерии с затяжным и так называемым хроническим течением, принимая во внимание, что в генезе ее значительную роль играют нервнотрофические расстройства, необходимо основное внимание направлять на повышение общей сопротивляемости больного, на создание благоприятных условий внешней среды и организацию правильного ухода и полноценного питания как факторов, оказывающих нормализующее влияние на функции нервной системы. Режим с широким использованием свежего воздуха, продуманная медиковоспитательная работа с больными имеют существенное значение в общем комплексе терапии.
На фоне всего этого при соответствующих показаниях должна проводиться стимулирующая терапия (введение плазмы, переливание крови), физиотерапия, ферментотерапия; в известной группе случаев можно применить специальные методы, предложенные для лечения затяжной дизентерии, в частности спиртовую противодизентерийную вакцину Чернохвостова.
Методика ее применения сводится к 5—6-кратному подкожному введению препарата, начиная с дозы 0,1 мл с постепен-
29 Детсме болевая
449
ным повышением ее на 0,1—0,2 мл; интервалы между инъекциями — 2—3—4 дня.
Показания к применению: наличие кишечных расстройств после перенесенной дизентерии с высевом дизентерийных палочек, а также длительное бацилловыделение без клинических явлений.
Противопоказания к применению: возраст детей до 6 месяцев, состояние выраженной гипотрофии, период обострения клинических явлений, момент заболевания острыми инфекциями или контакта с ними.
В самые последние годы (1952—1954) при лечении дизентерии затяжного и хронического течения, а также длительного бациллоносительства рекомендован метод комбинированной иммунно-химиотерапии (по В. Л. Троицкому).
В качестве иммунопрепарата применяют энтеральную вакцину в виде таблеток («иммуноген»), а в качестве химиотерапевтических средств — комбинацию двух антибиотиков (синтомицин и стрептомицин). Курс лечения — 23 дня в 3 цикла с интервалами в 4—5 дней.
Профилактика. Важны ранняя диагностика и ранняя •изоляция дизентерийного больного, дезинфекция помещения, белья и выделений.
При выписке больного необходим повторный бактериологический контроль на выделение палочки.
При заболевании в детских учреждениях всякий подозрительный больной должен быть изолирован; необходимо провести дезинфекцию (достаточно влажной дезинфекции).
Вспышки дизентерии обычно бывают лётом и осенью, однако заболевания наблюдаются и зимой, и весной, поэтому нужно широко пропагандировать среди населения правильные гигиенические навыки, соблюдение чистоты при еде, ‘мытье рук, употребление в пищу только кипяченого молока и воды, обда-вание кипятком овощей и фруктов перед едой. Весьма важна борьба с мухами.
Большое внимание должно быть обращено на санитарию и гигиену в детских коллективах. Борьба за хорошее молоко для детей является одной из важнейших задач профилактики. В этом деле огромную роль играют детские консультации, молочные кухни и детские учреждения.
Исключительно большое значение имеет последовательно и упорно проводимая профилактическая работа детских учреждений и медицинских работников по борьбе с гипотрофией, рахитом, пропаганда грудного вскармливания.
Специфическая профилактика. Активная иммунизация ведется путем употребления внутрь сухой вакцины по Безредке.
Ребенку дают троекратно с недельными интервалами по У2—1 измельченной таблетке сухой вакцины перед едой; пола
450
гают, что такая вакцинация может способствовать повышению общего и местного тканевого иммунитета. На Всесоюзной конференции по дизентерии (март 1957 г.) была констатирована малая эффективность энтеральной вакцинации против дизентерии и указано, что широкое ее применение является излишним. Широко применявшаяся фагопрофилактика дизентерии, как показали проверочные исследования, малоэффективна. Согласно указанию Министерства здравоохранения СССР, фагирова-ние рекомендуется проводить только в эпидемических очагах.
БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ABDOMINALIS)
Этиология. Возбудитель брюшного тифа открыт Эбертом в 1880 г. Он представляет собой короткую, подвижную благодаря жгутикам толстую палочку. Хорошо красится анилиновыми красками, обесцвечивается по Граму. Растет на обычных средах; в отличие от кишечной палочки (В. coli) не свертывает молока, на сахарных средах не образует газа, не образует индола и кислоты, давая синие колонии на среде Конради-Дригальского. Палочка хорошо агглютинируется сывороткой переболевшего человека или иммунизированного животного. Экзотоксина не образует. При распаде палочек в культуре или человеческом организме освобождается сильно ядовитое вещество — эндотоксин.
Эпидемиология. Заражение брюшным тифом может произойти различными путями. Заразен сам больной, так как в его испражнениях, моче, слюне брюшнотифозная палочка содержится не только во время болезни, но и довольно долго после выздоровления. Поэтому такие реконвалесценты (выздоравливающие) должны обязательно находиться под наблюдением и проверяться на носительство. По имеющимся данным, 3—5% людей, перенесших брюшной тиф, продолжают длительно выделять брюшнотифозные палочки (иногда в течение многих месяцев и даже лет). Эпидемиологическое значение этих хронических бациллоносителей велико.
Заражение может произойти и от так называемого здорового человека — бациллоносителя, который, оставаясь здоровым, может носить в своем кишечнике вполне вирулентную палочку и рассеивать инфекцию.
Это здоровое бациллоносительство обычно бывает кратковременным и скудным — в течение нескольких недель. Поэтому эпидемиологическое их значение ограничено.
Микроб, наконец, может попасть во внешнюю среду и инфицировать воду (колодцы, водопровод, реку), молоко, пищевые продукты, в связи с чем наблюдались массовые заболевания.
Такое инфицирование окружающей среды особенно легко происходит в условиях плохой санитарно-гигиенической обстановки, при некультурности населения, когда нечистоты от больных выливают прямо на землю и не принимают мер личной профилактики. Это происходит также тогда, когда в связи с внешними моментами (войны, стихийные бедствия) может резко нарушиться санитарное состояние определенной местности.
Большую роль в распространении брюшного тифа могут играть мухи, соприкасающиеся с испражнениями больных и бацилловыделителей, что бывает при плохом содержании уборных, выливании в «их недезинфи-цированных испражнений. Мухи при этом являются только механическими переносчиками инфекции.
Эпидемии брюшного тифа обычно и связаны с нарушением санитарно-гигиенических условий и весьма часто прежде наблюдались во время войны в войсках и в прифронтовой полосе среди населения, страдающего от последствий войны, во время голода, наводнения и т. п.
29*	45,1
Полвека назад брюшной тиф был одной из самых распространенных инфекционных болезней во всей Европе. Планомерное упорядочение за последние 40—50 лет водоснабжения, канализации, пищевой санитарии и систематическое наблюдение за бациллоносителями резко снизили заболеваемость брюшным тифом.
Дети заражаются брюшным тифом через пищу, воду, например, через молоко, если больна доярка. Поражаются чаще более старшие возрасты, что, очевидно, связано с большими возможностями контакта и более разнообразным питанием.
Максимальное количество заболеваний брюшным тифом наблюдается в конце лета, осенью и зимой.
Патогенез. Брюшной тиф представляет собой общую гематогенную инфекцию. Заражение происходит путем употребления в пищу инфицированных продуктов, воды или прямо заноса палочек в рот и в кишечник инфицированными руками. Через лимфатическую систему кишечника палочки заносятся в кровь, где они и могут быть обнаружены путем посевов крови на желчь в течение первых 7—10 дней лихорадочного периода болезни. Затем благодаря бактерицидным свойствам крови они оттуда исчезают и оседают в лимфатическом аппарате кишечника и в желчном пузыре, в котором происходит интенсивное размножение брюшнотифозных палочек, поскольку желчь является для них избирательной средой и где они могут оставаться очень долгое время, обусловливая после выздоровления так называемое бациллоносительство.
Клиническая картина объясняется, с одной стороны, действием на организм микробных ядов (эндотоксинов), которые всасываются кровью и отравляют важные для жизни органы (нервную систему, паренхиматозные органы), а с другой — воспалительными изменениями в кишечнике, главным образом в его лимфатическом аппарате. Вследствие этих повреждений нередко происходит проникновение различных микробов вторичной инфекции, вызывающих гнойные осложнения.
Патологическая анатомия. Характерны паренхиматозные перерождения внутренних органов (печени, почек, мышцы сердца, поперечнополосатой мускулатуры, в которой, например, в мышцах живота наблюдается так называемое ценкеровское перерождение — мышца на разрезе приобретает восковой вид). Типичны и своеобразны изменения в лимфатическом аппарате кишечника (фолликулы и пейеровы бляшки). В них лимфоидная тень замещается скоплением крупных клеток с бледно красящимся ядром («тифозная» клетка), происходящим из ретикулоэндотелия. Эти клетки образуют «тифозные гранулемы», частично подвергающиеся некротизации и образующие язвы, которые могут вызвать кровотечение или перфорацию. При выздоровлении язвы рубцуются. Таким образом, воспалительный процесс в лимфатическом аппарате кишечника проходит следующие стадии:
мозговидное набухание фолликулов и особенно бляшек (поверхность их несколько напоминает извилины головного мозга);
образование язв — сначала поверхностных, а затем постелен но более глубоких, иногда доходящих до серозной оболочки и могущих вызвать прободение стенки кишечника;
очищение язв и гранулирование;
рубцевание как заключительный этап тифозного процесса — процесса в кишечнике.
У детей обычно эти изменения выражаются гораздо слабее, чем у взрослых, что объясняет в известной степени и более благоприятное предсказание при брюшном тифе у ребенка по сравнению со взрослым.
Клиника. Инкубационный период длится около 2—3 недель.
Болезнь обычно начинается с явлений недомогания и постепенного поднятия температуры; у детей, однако, наблюдается и другой тип более быстрого развертывания процесса с подъемом температуры до высоких цифр в течение 2—3 дней с тошнотой и рвотой.
452
Температурная кривая весьма характерна, давая три периода: первый — постепенно повышающаяся волна с колебаниями в 1,5—2°, ко торая держится около 4—5 дней, иногда неделю; второй период продолжается также около 5—7 дней и дает кривую постоянного интерми-тирующего типа с колебаниями в 1,5—2° (между 37,5° и 38,5° по утрам, 39,5° и 40° и выше по вечерам). В конце второй недели начинается период постепенного падения температуры до нормы, которое длится 5—7 дней, иногда затягиваясь, иногда укорачиваясь. Нередко у детей лихорадка оканчивается, давая ряд больших колебаний, до 37—39° и выше.
Общая продолжительность лихорадочного периода, таким образом, около 3—3*/2 недель. К концу первой недели, а иногда и раньше, у больного наблюдается уже довольно отчетливая картина, в которой для брюшного тифа характерны три симптома: общая отравленность (интоксикация), высыпание розеол и увеличение селезенки.
Интоксикация выражается головной болью, на которую жалуются более старшие дети, вялостью и сонливостью днем, сменяющимися по ночам в более тяжелых случаях возбуждением и бредом, в разгар процесса — состоянием глубокой подавленности и сонливости, ино-гда полной потерей сознания. В так^х тяжелых случаях нередко отмечаются не только общемозговые, но и менингеальные явления.
Розеола представляет собой пятна величиной от булавочной головки до чечевицы, бледно-розового цвета, не возвышающиеся или несколько возвышающиеся над уровнем кожи и исчезающие при давлении пальцем или растяжении кожи. Розеола появляется в конце первой или в начале второй недели и держится от нескольких дней до недели.
Розеолы возникают вследствие общего поражения лимфатической системы, ведущего к развитию мелких воспалительных очагов вокруг находящихся в лимфатических щелях палочек брюшного тифа.
Локализация розеол довольно характерна: чаще всего на животе и нижней части груди, затем на спине, реже на конечностях, очень редко на лице и волосистой части головы. Общее число розеол обычно небольшое— до 10—20, иногда высыпание обильно покрывает туловище и конечности, но при этом больше всего элементов бывает на груди и животе. В некоторых случаях высыпание розеол происходит в несколько приемов. Иногда розеола может совсем отсутствовать.
Увеличение селезенки начинает отмечаться к концу первой недели, иногда несколько раньше. Увеличение умеренное — пальца на Р/г—2 из-под ребер при вдохе; консистенция средней плотности. Увеличение держится около 1—2 недель.
Из других симптомов брюшного тифа характерен обложенный, сухой язык, покрытый в разгар процесса коркой.
Очищение языка всегда начинается с кончика и краев, поэтому на передней половине языка образуется красный треугольник с вершиной, обращенной к корню языка.
Аппетит часто понижается или совсем пропадает и нужно заставлять больного есть. Однако наблюдаются случаи, когда аппетит сохраняется в течение всего заболевания, усиливаясь в период выздоровления.
Характерен живот больного; в разгар болезни он вздут, мягок, при ощупывании в правой подвздошной области получается плеск. Этот симптом, как и обложенный язык, отличает брюшной тиф от туберкулезного менингита, иногда весьма схожего по клинической картине. При туберкулезном менингите живот обычно втянут, .а язык мало обложен.
Стул различен. Типичный для взрослого понос с жидкими желтого цвета, напоминающими гороховое пюре, испражнениями у детей далеко не столь постоянен, хотя и наблюдается в ряде тяжелых случаев на высоте процесса. Стул в этих случаях бывает 3—8 раз. Чаще у детей наблюдается запор в течение всей болезни и особенно в первую неделю ее.
453
Весьма часто отмечается бронхит с умеренным кашлем, появляющийся -не сразу, а с конца первой или в начале второй недели болезни.
Сердечно-сосудистый аппарат бывает поражен умеренно: в разгар брюшного тифа наблюдается умеренное расширение границ сердца, заглушение и нечистота тонов, нередко систолический шум и некоторое падение кровяного давления, однако тяжелые расстройства, требующие длительного применения сердечных средств, наблюдаются у детей сравнительно редко. Весьма характерна довольно рано появляющаяся и сопровождающая весь лихорадочный период брадикардия.
Замедление пульса бывает довольно резким, может доходить до 60—70 ударов в минуту при температуре 39—39,5°. Но этот симптом непостоянен, особенно у маленьких детей, нередко выявляется лишь к началу снижения температуры.
В крови характерна лейкопения—6000—3000 лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов влево, исчезновение эозинофилов, уменьшение числа тромбоцитов. Реакция оседания эритроцитов на высоте болезни ускорена (30—50 мм в час по Панченкову).
В моче иногда появляются белок и цилиндры; диазореакция положительна с начала заболевания и до периода выздоровления.
Органы чувств: довольно характерно понижение слуха как в разгар болезни, так и в первые дни по окончании лихорадки.
В связи с общими явлениями отравленности, поносами и затруднениями в питании вес ребенка часто сильно снижается. Иногда в конце процесса на коже появляется незначительное пластинчатое шелушение, несколько напоминающее шелушение после скарлатины, но не захватывающее ладони и пальцев.
Если не развивается рецидивов или осложнений, то на третьей неделе наступает улучшение. Температура начинает падать, проясняется сознание, появляется аппетит, и начинается выздоровление. В этом периоде нередко отмечается выпадение волос, однако с последующим хорошим ростом их.
Рецидив. Заболевание не всегда проходит так гладко. В некоторых случаях температура на 3-й неделе падает, устанавливается на нормальных цифрах, но вдруг через 1—2 недели такого благополучия температура без видимых причин начинает повышаться снова, опять появляется состояние отравленности, вновь увеличивается селезенка, иногда появляется розеола, — и болезнь как бы вновь возвращается со всеми своими симптомами. Температура снова дает обычную волну, иногда с таким же трехнедельным, а иногда более ускоренным течением. В некоторых случаях бывает и так, что первый приступ был нетяжелый, более короткий и атипичный, а при рецидиве развертывается длительное и тяжелое течение.
Рецидивы могут возникнуть и раньше — без перерыва с нормальной температурой, так что вторая волна температуры начинается не после перерыва, а в конце первой волны. Причиной таких рецидивов является вторичное размножение в крови брюшнотифозной палочки, исчезнувшей из нее, но сохранившейся в желчном пузыре. В генезе рецидивов, возможно, играет роль развитие аллергического состояния организма со снижением иммунитета, как это имеет место при волнообразном течении и других острых инфекций.
По тяжести брюшной тиф может давать различные формы — то более легкие, то более тяжелые. В общем у детей брюшной тиф не представляет особенно тяжелой болезни, осложнения не так часты и смертность невелика (редко превышает 2—3°/о).
Однако в части случаев могут встретиться, особенно у маленьких детей, тяжелые формы, которые кончаются летально чаще всего в связи с осложнениями.
Причиной смерти обычно являются осложнения: пневмония, перитонит, нома.
454
Следует указать, что у детей грудного и раннего возраста клиническая картина брюшного тифа имеет ряд особенностей, не давая часто характерных симптомов. Поэтому диагностика их без бактериологических и серологических исследований может быть весьма затрудненной. У них обычно наблюдается более острое начало, температура быстрее достигает максимума, кривая ее менее правильна, нередко доминируют симптомы энтероколита, в части случаев отмечается апатия или беспокойство, иногда явления менингизма.
Иногда брюшной тиф у детей первого года жизни протекает под видом токсической диспепсии, сепсиса, дизентерии, и только при длительном клиническом наблюдении и использовании лабораторных исследований удается установить истинный диагноз.
Осложнения. Со стороны дыхательных путей наблюдаются бронхиты, которые иногда могут тянуться долго, пневмония очагового типа, которая надвигается обычно в разгар болезни. Как последствие пневмонии может развиться эмпиема. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.
Пищеварительный тракт: стоматиты. Из них наиболее тяжелую форму дает так называемый водяной рак щеки (нома).
Это осложнение развивается у очень истощенных, ослабленных детей, когда они перенесли несколько болезней, в частности, незадолго перед тифом болели корью, неправильно и недостаточно питались (недостаток витаминов). В последние годы это осложнение почти не наблюдается.
Встречается довольно редкое, но опасное для жизни кишечное кровотечение, обычно у более старших детей. Также нечасто наблюдается и перитонит. Кишечное кровотечение характеризуется появлением крови в испражнениях и их темной окраской; нередко существенным симптомом кишечного кровотечения является быстро развивающаяся слабость, бледность и падение пульса и температуры. При начинающемся перитоните — вздутие живота, боли, сильное учащение пульса, рвота., резкое ухудшение общего состояния.
Из других осложнений встречаются гнойные паротиты, гнойные отиты, фурункулез, остеомиелиты, гнойные артриты и тромбофлебиты как проявления септикопиемии.
Со стороны нервной системы довольно тяжелую картину могут дать энцефалиты и энцефал о-м е н и н г и т ы. Они обычно развертываются на высоте процесса и характеризуются симптомами со стороны коры и мозговых оболочек — потерей сознания, судорогами, парезами, афазией, потерей слуха и зрения, менингеальным симптомокомплексом.
При люмбальной пункции спинномозговая жидкость или нормальна, или содержит небольшое количество белка; количество форменных элементов повышено, посевы стерильны.
Предсказание в этих случаях, несмотря на значительную тяжесть, не всегда плохое: иногда может наступить полное восстановление нервно-психических функций; в других же случаях могут остаться стойкие параличи, задержка психического развития, корковая эпилепсия.
Бактериологический диагноз может быть поставлен в первые 7—10 дней и путем посева крови на желчную среду, где вырастает брюшнотифозная палочка, которая дифференцируется на среде Конради или Эндо, сахарном агаре и агглютинируется сывороткой иммунизированного животного. Посев крови следует производить при первом же подозрении на брюшной тиф. В более поздние периоды производится так называемая реакция Видаля. Берется кровь больного, отстаивается сыворотка, из которой делают разведение 1 : 10, 1 : 50, 1 : 100, 1 : 200 и смешивают с петлей суточной 'агаровой (культуры тифа, паратифа А и паратифа В. Реакция агглютинации характеризуется появлением склеивания бацилл в виде мельчайших комочков. Реакция делается или в небольшой пробирке, или под микроскопом.
455
Реакция Видаля считается доказательной в разведении 1 : 100, 1:200. Агглютинация начинает появляться после 10—15-го дня.
Особенно убедительны результаты этой реакции, если при повторном ее применении обнаруживается нарастание титра агглютинации.
Следует отметить, что в части случаев реакция Видаля может быть отрицательной в течение продолжительного времени, особенно когда в дальнейшем развивается рецидив болезни. Кроме того, она может быть положительной у больного, перенесшего в прошлом брюшной тиф или же получившего предохранительную прививку против тифа. Отсюда ясно, что реакции Видаля принадлежит лишь вспомогательная диагностическая роль.
«Лечение, уход, гигиена. Организация правильного ухода имеет большое значение. Надо следить за достаточной чистотой воздуха; помещение должно во всякую погоду тщательно проветриваться. Кровать больного должна стоять так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Если состояние ребенка тяжелое, он должен лежать на подкладном круге. Старшие дети полощут рот О,85°/о раствором NaCl, водой, раствором марганцовокислого калия или борной кислоты (2°/о раствор). Губы и язык смазывают маслом. Маленьким детям, кроме того, необходимо обильное питье.
Питание. Огромное внимание должно быть уделено питанию больного. Голодная диета, которая долго считалась обязательной для больного брюшным тифом, в настоящее время признается вредной. Необходимо хорошо и полноценно кормить больного.
В первые периоды в разгар болезни уместна жидкая и полужидкая пища. Хорошо переносятся детьми чай и кофе с молоком или сливками, простокваша, кефир, сметана, творог, сливочное масло. Можно давать каши, кисели, свежие тертые фрукты и овощи. В суп, который заправляется маслом, сметаной, протертыми овощами, крупой, можно прибавить яйцо. Мясо дают в виде фрикаделек в супе или небольшой котлетки. Разрешается рыба. Можно давать сухари. В период выздоровления диета может быть еще более разнообразной. Не следует давать, конечно, грубой и трудно усваиваемой и перевариваемой пищи. Весьма важно давать витамины: соки, рыбий жир. Для грудных детей необходимо сохранение грудного молока. Необходимо следить за кишечником и делать клизмы при запорах. При болях и вздутиях — тепло на живот. Следить за кожей ввиду возможности пролежней (круг).
Из общих мер весьма полезны теплые ванны (37° с понижением до 35°), а при высокой температуре — прохладные (34°) обертывания (один раз ванна, один раз обертывание).
Лекарственное лечение. В последнее время при лечении брюшного тифа с успехом применяют антибиотики (синтомицин, левомицетин, биомицин). При явлениях сердечной слабости — кофеин. Не следует вводить камфару, так как у больных брюшным тифом легко образуются абсцессы.
Необходимо помнить, что главное, на что должно быть обращено основное внимание при лечении брюшного тифа у детей, заключается в соблюдении правил гигиены, в уходе и питании.
При пневмониях применяются сульфаниламиды, пенициллин.
Осложнения лечат по общим правилам.
Профилактика. Из мер общественной профилактики — наблюдение за источниками питьевой воды и за пищевыми продуктами и охрана их от загрязнения. Необходимо наблюдение за реконвалесцентами, обеззараживание их испражнений, бактериологический контроль за бацилловыделителями. Огромное значение имеет ранний диагноз брюшного тифа и госпитализация заболевшего.
Выписка из больницы производится после многократного бактериологического контроля, из которых первый проводится через неделю после исчезновения клинических симптомов, а повторное — через
456
5-дневные промежутки. При невозможности произвести бактериологический контроль выписка из больницы производится через 2 недели после исчезновения клинических симптомов (см. приложение). В условиях опасности развития эпидемии проводится специфическая вакцинация брюшнотифозной вакциной (применяются гретые или формалиновые вакцины из тифозной или же тифозной и паратифозной палочки А и В — моновакцины, дивакцины и тривакцины); делаются 3 прививки под кожу с промежутком в 7—10—15 дней, но не более 20 дней или применяют таблетки сухой вакцины путем дачи через рот по 3—2—1 таблетке (в зависимости от возраста ребенка) 3 раза с недельными промежутками.
ПАРАТИФОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При изучении палочки, выделяемой из крови, мочи и испражнений больных, у которых клинически был установлен брюшной тиф, оказалось^ что в некоторых случаях эта бактерия отличается от типичной брюшнотифозной палочки по реакции агглютинации, хотя и принадлежит к той же общей группе, почему ей было дано название паратифозной. Чаще всего встречаются типы А и В. Клинически течение такого паратифа может совершенно ничем не отличаться от типичного брюшного тифа, вызванного палочкой Эберта, и в отношении патогенеза и патологоанатомических изменений паратифы А и В ничем по существу не отличаются от брюшного тифа; поэтому неправильно, как это нередко делают, называть атипичные случаи брюшного тифа паратифом.
Диагноз паратифа может быть поставлен лишь бактериологически: или путем высева палочки из крови, мочи,' испражнений, или путем реакции агглютинации Видаля. Однако паратифозная палочка может иногда вызвать весьма 'атипичные случаи с укороченным неправильным течением, иногда даже заболевания, напоминающие по клинике энтериты и дизентерию. Поэтому весьма важно бактериологическое исследование таких атипичных случаев. Такие «п ара-тифозные заболевания», симулирующие даже сепсис, встречаются чаще у грудных детей и у детей раннего возраста. Заражение паратифозной палочкой происходит чаще всего через зараженное мясо и продукты.
Лечение и профилактика те же, что и при брюшном тифе.
СЫПНОЙ ТИФ (TYPHUS EXANTHEMATICUS)
Этиология. Установление основных фактов, относящихся к этиологии и эпидемиологии сыпного тифа, связано с именами наших отечественных ученых: так, в 1876 г. Мочутковский (в опыте над собой) доказал наличие заразного начала в крови больного сыпным тифом, а Г. Н. Минх в 1878 г. установил, что сыпной тиф передается вшами. В настоящее время можно считать несомненным, что возбудителем сыпного тифа являются риккетсии Провачека, названные так в честь открывших их в 1911 — 1913 гг. ученых Риккетса и Провачека. Риккетсии представляют собой мельчайшие тельца размером 0,3X0.4 ц круглой или овальной формы, чаще расположенные попарно; содержатся они в крови и органах больных сыпным тифом во время лихорадочного периода (исчезая через 2—3 дня после падения температуры), а также в эпителии желудочно-кишечного тракта вшей, зараженных кровью больных.
Риккетсии не культивируются на искусственных питательных средах, а размножаются только во вшах или в органах экспериментальных животных.
В. proteus Хю, которому недавно некоторые авторы приписывали этиологическую роль при сыпном тифе, является сопутствующим
457
микробом, однако настолько постоянным, что он агглютинируется сывороткой больных сыпным тифом, и поэтому агглютинация с В. proteus Xi# (реакция Вейль-Феликса) прибретает почти специфический характер и является весьма ценным методом лабораторной диагностики сыпного тифа.
Она бывает положительной обычно не раньше начала 2-й недели заболевания и только в редких случаях с 5-го дня болезни.
В последние годы получены данные о связи между протеем Xia и риккетсиями (В А. Крестовникова). Весьма вероятно наличие общих рецепторов у риккетсий Провачека и В. proteus Х19.
Эпидемиология. Сыпной тиф встречается в виде эпидемий, тесно связанных с ухудшением санитарно-гигиенических условий и бытовой обстановки.
Передача сыпного тифа непосредственно от больного к здоровому в естественных условиях не происходит. Заразность сыпного тифа связана исключительно с наличием промежуточного передатчика — вши (главным образом платяной как наиболее подвижной).
Вошь является не только механическим переносчиком, но и промежуточным хозяином, поскольку в ее организме, после того как она инфицировалась кровью сыпнотифозного больного, возбудитель болезни проходит цикл развития в течение 4—5 дней, и только тогда (т. е. не ра.ньше чем через это время) вошь способна передать сытной тиф здоровому при укусе и загрязнении ранки инфицированными выделениями или при втирании при расчесах в ранку раздавленной вши и ее испражнений.
Знание факта существования этого своего рода инкубационного периода, когда вошь заражена, но еще не способна заражать, имеет исключительно важное значение для проведения эпидемиологических мероприятий (госпитализация и обработка очага в первые дни болезни).
Вирус в организме больного сыпным тифом сохраняется в течение лихорадочного периода (и, возможно, в последние 2 дня инкубации) и организм освобождается от него обычно к 3-му дню реконвалесценции. Однако эпидемиологические наблюдения показывают, что иногда он может сохраняться в крови и до 10—12-го дня после падения температуры; в выделениях больных риккетсии не обнаруживаются. Зараженная вошь остается носительницей риккетсий в течение всей своей жизни, которая вследствие заражения укорачивается до 30 дней.
Поскольку вшивость является главным эпидемиологическим фактором при сыпном тифе, неблагоприятные бытовые и санитарно-гигиенические условия, способствующие распространению вшивости, способствует эпидемичности заболеваний.
Хорошо известны обширные эпидемии, поражавшие разные страны после войны и голода и наблюдавшиеся в армиях воюющих стран. Вспышки сыпного тифа постоянно наблюдались в царской России. Причина этих эпидемий и вспышек лежала в тяжелых санитарно-гигиенических условиях необеспеченных групп населения, характеризующихся недостатком воды, грязью, недостатком одежды, скученностью, — условиями, при которых получила широкую возможность размножаться и легко передаваться от человека человеку платяная вошь. При этом имело, конечно, значение физическое и психическое состояние и плохое питание.
Сыпной тиф в СССР не получил эпидемического распространения даже в трудных условиях Отечественной войны; в послевоенные годы он встречается лишь в виде спорадических случаев и изолированных вспышек.
Среди детей поражаются более старшие, т. е. те, которые больше подвергаются возможности контакта и заражения; однако наблюдались случаи заболевания и в грудном возрасте (после 3 месяцев), обычно тогда, когда мать заболевала сыпным тифом.
По сезону максимальное число заболеваний приходится на позднее осеннее и зимнее время.
458
Раз перенесенное заболевание дает достаточно стойкий иммунитет, хотя повторные заболевания все же наблюдаются, особенно через длительные промежутки времени.
Патогенез и патологическая анатомия. Анатомические поражения сводятся к поражениям мелких артерий, вен и капилляров своеобразным процессом с образованием тромба внутри сосуда, к поражению стенки и образованию вокруг сосуда узелка .(гранулемы); в дальнейшем процесс заканчивается запустением сосуда. Такие изменения встречаются в нервной системе, коже и мускулатуре.
Наблюдается также поражение сердца (часто — интерстициальный миокардит, реже — дегенеративные процессы) и поражение желез внутренней секреции (надпочечники гипофиза).
Тяжелые явления расстройств сердечно-сосудистой системы вызываются, помимо интоксикации микробными ядами, поражениями надпочечников и других органов внутренней секреции.
Ввиду возрастных физиологических условий эти явления со стороны сосудистой системы у детей выражены слабее, чем, возможно, и объясняется у них более легкое течение сыпного тифа по сравнению со взрослыми.
Клиника. Инкубационный период длится в среднем 11 —14 дней с колебаниями от 7 до 20 дней. Сыпной тиф редко начинается внезапно: обычно в течение 2—3 дней развивается все усиливающаяся слабость, головная боль. Ознобы и рвота редки. Температура поднимается круто, и обычно к 3—4-му дню болезнь достигает полного развития, когда выясняются три основных симптома сыпного тифа: общая отравленность, сыпь (розеола) и увеличение селезенки.
Отравленность выражена весьма отчетливо: сильные головные боли, боли в мышцах и гиперестезии. Последний симптом весьма характерен для сыпного тифа: ребенок начинает стонать и жаловаться,, если сжать ему в нескольких местах бедро по ходу нервного пучка. Нередко начинается бред ив более тяжелых случаях — затемнение сознания. В картине болезни преобладает подавленность, возбуждение бывает редко.
Температуря довольно своеобразна: круто поднявшись до 39,5—40° к 3-му дню, она держится с колебаниями различной степени до 8—10-го дня, а затем падает обычно коротким лизисом. Бурные, быстрые подъемы температуры и ее критическое падение встречаются довольно редко. Общая продолжительность лихорадочного периода 12—14 дней.
Сыпь обычно появляется рано — на 3—4-й день; реже на 5—6-й, высыпает быстро и большей частью бывает обильной, что отличает сыпной тиф от брюшного, л-ри котором розеола появляется не раньше 7—8-го дня, высыпает постепенно, в течение нескольких дней, и остается все же обычно довольно скудной и мало распространенной.
Розеола представляет собой пятнышки розового цвета, не выстоящие или чуть выстоящие над уровнем кожи, с неясными контурами, величиной с просяное зерно или маленькую чечевицу. Располагается она особенно часто на наружной поверхности предплечья, груди, животе, гораздо реже на лице и очень редко (при обильной сыпи) на волосистой части головы. Количество пятнышек бывает различно. Они довольно быстро пигментируются, принимают буроватую окраску и исчезают примерно в течение недели.
В тяжелых случаях одновременно с розеолой появляются петехии.
Селезенка начинает прощупываться на 3—4-й день, что также отличает процесс от брюшного тифа, где увеличение селезенки появляется не раньше конца первой или начала второй недели. Величина селезенки средняя — обычно она выходит из-под ребер на Р/г—2 пальца в отличие от гораздо более резко увеличенной селезенки при возврат
459
ном тифе. Консистенция средней плотности, в более тяжелых случаях она мягче.
Кожа суха, пота нет, в конце процесса иногда наблюдается несильное шелушение. Железы не увеличены. Катаров нет, лишь в более тяжелых случаях наблюдается резкое наполнение сосудов конъюнктивы. Язык довольно рано становится сухим и густо обложенным. Аппетит понижается, но редко исчезает совсем,, так что обычно удается кормить ребенка достаточно.	t
Стул или нормален, или наблюдается некоторая наклонность к запорам. Живот обычно мягкий невздутый.
В более тяжелых случаях появляется небольшой кашель. Пульс обычно учащен в течение всего лихорадочного периода, давая небольшое замедление и неровность лишь после падения температуры, что отличает сыпной тиф от брюшного с его весьма характерной на высоте процесса брадикардией (замедление пульса). На высоте процесса обычно наблюдается расширение сердечных границ, заглушение тонов, падение кровяного давления. Эти симптомы редко достигают очень сильных степеней и, не угрожая жизни, редко требуют применения у ребенка сердечных средств, что резко отличает сыпной тиф у ребенка от сыпного тифа у взрослого, при котором весьма часты сердечные осложнения.
В тяжелых случаях иногда наблюдается белок в моче. Характерна положительная диазореакция мочи.
В крови — лейкоцитоз нейтрофильного характера (10 000—20 000), который падает несколько раньше падения температуры, невысокая РОЭ (10—20 мм в час).
При диагнозе сыпного тифа, помимо описанной выше картины, имеет значение наличие следующих признаков: 1) одышка без явлений в легких, 2) инъекция (реже кровоизлияния) в конъюнктиву, 3) у детей до 3 лет депрессия и сонливость; у старших детей временами возбуждение и бред, 4) положительная диазореакция, 5) учащение пульса, 6) приглушение первого тона, 7) падение температуры на 4—8—12-й день болезни (так называемые провалы, или «врезы»), 8) невысокая РОЭ (10—20 мм в час).
Осложнения немногочисленны и редко бывают тяжелыми; более часты бронхиты, реже пневмонии, иногда наблюдаются стоматиты: у грудных и маленьких детей — диспепсии и колиты. Встречаются гнойные паротиты, гнойные отиты и нефриты. В тяжелых случаях могут развиться жестокие пролежни.
Предсказание. По сравнению с течением у взрослых сыпной тиф у ребенка протекает гораздо доброкачественнее. Тяжелые случаи не часты (10—12%), чаще встречаются заболевания средней тяжести; иногда, особенно у грудных детей, течение абортивное и легкое. Летальность очень незначительна, фактически приближающаяся к нулевой (0—0,3%).
Гигиена, уход, лечение. Необходимо проветривать помещение; постель должна быть застлана тщательно, белье следует часто менять и постоянно осматривать кожу на спине и на крестце, так как в тяжелых случаях развиваются пролежни. В тяжелых случаях — круг, на голову — холодный компресс. Весьма хорошо действуют теплые (35—37°) ежедневные ванны. При высокой температуре, помимо них, можно делать прохладные обертывания.
Необходимо тщательное полоскание рта 0,85% раствором NaCl или же 2% раствором борной кислоты, или 0,1% раствором марганцовокислого калия. Язык и губы смазывают растительным маслом. Не следует увлекаться протиранием рта, так как это лишь травмирует слизистые.
Необходимо достаточно поить больного и следить за полноценным питанием, которое во время лихорадочного периода должно быть жидким или полужидким. Обычно назначаются молочные блюда, супы и бульоны, кисели и каши. Если ребенок не в тяжелом состоянии и имеет аппетит, то нет противопоказаний для назначения мяса и рыбьи
460
Необходимо давать витамины — соки, рыбий жир, сливки, сливочное масло. При реконвалесценции — рыбий жир. Встать с постели можно разрешить через несколько (2—3) дней после падения температуры. Потребности в назначении сердечных средств нет. Если является такая необходимость, то дают 1°/о раствор кофеина по чайной (десертной, столовой) ложке или же кордиамин, кардиазол.
Выписка из больницы допускается через 5—6 дней после падения температуры.
За последние годы достигнуты большие успехи в лечении сыпного тифа благодаря применению антибиотиков (синтомицин, биомицин), оказывающих весьма благотворное, часто купирующее влияние на течение болезни.
Профилактика. Основные меры должны быть направлены на •уничтожение передатчика болезни (вошь) и на создание таких условий, при которых вошь не может размножаться. В этом отношении решающее значение имеет улучшение санитарн о-г игиенических условий жизни населения, повышение его культурного уровня, санитарно-гигиеническая пропаганда среди населения. Все формы коллективной, правильно организованной жизни детей являются в этом направлении могущественными факторами оздоровления. В детских учреждениях при правильной их организации инфекция даже в случае заноса не может получить распространения и развития. При вспышках среди взрослого •населения необходимо обратить особое внимание при проведении комплекса установленных мероприятий также и на борьбу со вшами у детей, так как дети легко инфицируются и сами часто могут быть источниками распространения инфекции. Необходим тщательный надзор за местами скопления людей (вокзалы, бани и пр.).
Меры обеззараживания — это способы уничтожения насекомых (дезинсекция). Белье, одежду пропускают через суховоздушные («ге-лиос») или параформалиновые камеры. Белье можно кипятить или проглаживать горячим утюгом. Дезинсекция помещений производится путем окуривания серой. Весьма сильным дезинсицирующим действием на вшей обладает препарат «К» и содержащее этот препарат мыло «К» (Ханеня). Больной сыпным тифом, принятый в отделение, должен быть тщательно вымыт, острижен.
За последние годы был разработан и проверен на практике метод специфической профилактики (Кронтовская, Маевская, Пшеничное).
ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ (TYPHUS RECURRENS)
Этиология. Возбудителем возвратного тифа является паразит животного происхождения — спирохета, живущая в крови больного. Спирохета была открыта Обермейером в 1868 г. Она представляет собой тонкую спираль с несколькими завитками, совершающую оживленные движения; ее легко найти в крови больного во время приступа в мазках или толстой капле и в висячей капле при узкой диафрагме или при исследовании «в темном поле»; она хорошо красится водным фуксином, метиленовой синькой или краской Романовского-Гимза.
Кровь больного во время приступа содержит большое количество спирохет; во время безлихорадочного периода болезни (апирексии) они исчезают в крови.
Заражение происходит через укус платяной вши, которая является единственным переносчиком возбудителя возвратного тифа. Выяснено, что вошь, насосавшись крови больного, содержащей спирохеты, становится способной заражать здорового человека только через 4—5 дней. За это время спирохеты проделывают в орган1изме вши цикл развития и размножения, причем они исчезают из ее кишечного тракта и переходят в ткани тела насекомого. Поэтому и заражение спирохетами происходит не через укус вши и ее испражнения (как при сыпным тифе),
461
а только при ее раздавливании на теле и попадании спирохет в ранки и расчесы кожи.
Эпидемиология возвратного и сыпного тифа очень сходна. Возвратный тиф также является спутником войны, голода, плохих санитарно-гигиенических условий. Нередко обе инфекции протекают одновременно. Причина их возникновения одна и та же: при недостатке мыла, одежды, топлива, воды, когда люди живут скученно, грязно, особенно при малой культурности населения, создаются условия для размножения вшей; при появлении заболеваний происходит массовое заражение насекомых, а через них—людей, и вспыхивает эпидемия.
Вспышки возвратного тифа, как и сыпного, наблюдаются главным образом осенью и зимой. Поражаются более старшие дети, имеющие больший контакт с зараженным материалом.- В настоящее время заболеваемость возвратным тифом в СССР практически сведена к нулю.
Патологическая анатомия и патогенез. На секции находят явления перерождения внутренних органов, значительное увеличение селезенки, обычно в ней видны крупные инфаркты, нередко милиарные некрозы и абсцессы ее. Могут также встретиться гнойники и в других органах — в почках, печени — вызванные палочкой, близкой к паратифозной, поступающей из кишечника; иногда бывают кровоизлияния во внутренние органы и надпочечники. Со стороны кишечного тракта—часто язвенный колит. Периодичность в появлении приступов и апирексий объясняется накоплением в крови (антител, а затем новым размножением паразита. Иммунитет, по-видимому, временный. Повторные заболевания наблюдаются и нередко даже на сравнительно коротком отрезке времени после перенесенного в первый раз.
Клиника. Инкубационный период длится в среднем 7—8 дней с колебаниями от 3 до 14 дней. Начало заболевания очень быстрое, иногда внезапное, с подъемом температуры до 39,5—40°. В других, более редких случаях болезнь может развиваться в течение 2—3 дней. Одновременно наблюдаются сильные головные боли, часто озноб, носовые кровотечения, а также тошнота и рвота, иногда кишечные расстройства.
В дальнейшем развивается своеобразная картина: чередование лихорадочных приступов с безлихорадочными промежуточными — а п и р е к с и я м и.
Во время приступа температура дает ряд колебаний различной силы около 39—40°. В этом периоде наблюдаются явления общего отравления с сильной головной болью, с мышечными и нервными болями в ногах и спине, особенно в бедрах и голенях, крестце и затылке, иногда бред и менингеальные явления.
При исследовании в некоторых случаях на коже обнаруживают герпес и летучие пятнистые эритемы; кожа суха, иногда заметно жел-тушна; склеры глаз нередко слегка жел.тушны. Язык обложен белым налетом («молочный», или «меловой», язык); характерно, что, несмотря на высокую температуру, он остается влажным, широким.
Со стороны кишечника нередко поносы, иногда со слизью и кровью, обычно же бывают запоры.
Весьма рано — уже с первых дней — появляется припухание селезенки. Она может достигать довольно значительных размеров и выходит из-под ребер на 2—3—4 пальца. Консистенция ее средней плотности. Нередко селезенка болезненна на ощупь. В некоторых случаях она может достигать (в отличие от брюшного и сыпного тифа) очень значительных •размеров. Во время апирексии селезенка резко уменьшается и снова увеличивается во время приступа.
Аппетит во время приступа резко падает, и у ребенка наблюдается довольно значительное падение веса. Печень умеренно увеличена, чувствительна при пальпации.
Со стороны дыхательного тракта отмечается бронхит и нередко носовые кровотечения.
462
Размеры сердца на высоте приступа увеличиваются, нередко появляется заглушение тонов, а иногда ясный систолический шум на верхушке, некоторое падение кровяного давления и ослабление напряжения пульса. Пульс учащен. Наблюдаются случаи внезапного коллапса со смертельным исходом, обусловленные, как было установлено на секции, кровоизлияниями в оба п ад п очечника.
В моче иногда обнаруживается белок, почти всегда уробилинурля и притом очень интенсивная.
В крови во время приступа—повышенный лейкоцитоз (10 000—20 000) нейтрофильного характера, сменяющийся нормальным количеством лейкоцитов во время апирексии, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, высокая РОЭ. Довольно резко во время приступа снижается гемоглобин крови и количество эритроцитов.
При окончании приступа температура падает критически, что весьма характерно для возвратного тифа. Общее состояние быстро улучшается, остается лишь слабость, упадок питания и анемия.
Приступ продолжается 3—6 дней, .апирексия—5—9 дней. Бывает различное количество приступов—от 2—3 до 8 (тяжелые случаи). Интересно отметить, что по мере течения болезни каждый приступ становится короче, а апирексия — длиннее.
Продолжительность заболевания—около 2^2—3 недель.
Осложнения. Довольно редки у детей миодегенерации сердца и миокардиты; эндокардит встречается как редкое исключение; со стороны почек наблюдается альбуминурия. Хотя и редким, но весьма характерным для возвратного тифа осложнением является воспаление радужной оболочки (ирит)1.
Также редки серозные поражения суставов. Довольно насты колиты язвенного характера со слизью и кровью, весьма напоминающие бациллярную дизентерию, но вызванные, очевидно, действием спирохет, как и все описанные осложнения.
Другой ряд осложнений связан с проникновением в организм гнойной кокковой инфекции; сюда относятся пневмонии, эмпиемы, нефриты, гнойные отиты, гнойные паротиты и гнойные перикардиты. Множественные абсцессы селезенки, печени, почек были описаны и у детей и связаны, как в отношении взрослых это доказали Кулеша и Ивашинцев, с проникновением из кишечника своеобразного типа паратифозной палочки (N-паратифобацилла).
Предсказание и тяжесть форм заболевания связаны с особенностями эпидемии и с общим состоянием больного.
Смертность очень незначительна и обусловливается главным образом осложнениями. У слабых, истощенных детей она может быть значительно выше.
Уход, гигиена и лечение. Уход ведется по общим правилам (см. «Сыпной тиф»). Очень важно обратить особое внимание на полноценное питание ребенка. Возвратный тиф вызывает значительное падение веса и истощение. Важна дачи витаминов в достаточном количестве.
Специфическое лечение. Специфически действует на спирохету сальварсан. Он был впервые в 1909 г. с успехом применен на большом числе больных русским врачом Иверсеном. Применяют препараты неосальварсана, новарсенола и др. в дозе 0,015 г на 1 кг веса в вену. Обычно, чтобы ликвидировать болезнь, приходится делать два вливания: первое — на высоте первого приступа, а второе — во время
1 В связи с инфекционным процессом поражение радужки в детском возрасте встречается главным образом при двух заболеваниях, м е-нмнгококко вом цереброспинальном менингите с проявлением ме-аингококцеми'и и при возвратном тифе; очень редко ирит встречается при ревматизме, туберкулезе и сифилисе.
463
первой апирексии на 4—5-й ее день. Вся потребная доза — при весе ребенка в 10 кг 0,15, при весе в 12 кг 0,2 — растворяется в 1 —1,5 мл 8—10% раствора глюкозы и впрыскивается в локтевую вену.
За последние годы получены данные о терапевтической эффективности при возвратном тифе пенициллина. Во время приступа при явлениях сердечной слабости—кофеин.
Профилактика та же, что и при сыпном тифе.
ГРИПП
До недавнего еще времени под названием «грипп» понималось острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием катара верхних дыхательных путей и проявлениями общей интоксикации (повышенная температура, головная боль, плохое самочувствие и т. д.).
Однако уже более 60 лет назад корифей русской педиатрии Н. Ф. Филатов показал, что название «грипп» по существу объединяет два заболевания, различных в клиническом, эпидемиологическом и, по-видимому, в этиологическом отношении.
В последние годы этот взгляд Н. Ф. Филатова получил полное подтверждение на основании микробиологических и серологических исследований, а также клинических и эпидемиологических наблюдений. В настоящее время различают два принципиально разных заболевания (точнее, две группы заболеваний) : эпидемический грипп и сезонный (лихорадочный) катар верхних дыхательных путей.
Эпидемический грипп весьма контагиозен, обусловливает повторные эпидемические вспышки, независимо от времени года и климатических условий, поражая и взрослых, и детей, и дает довольно тяжелые и своеобразно протекающие формы заболевания. Эти вспышки могут принимать характер обширных эпидемий (пандемий), время от времени охватывающих многие страны. Такие эпидемии наблюдаются с промежутками примерно в 25—30 лет.
Сезонный катар верхних дыхательных путей менее контагиозен и заражение им происходит при более тесном контакте; встречаясь постоянно среди населения, он усиливается в осенне-зимнем периоде и ранней весной, никогда не давая такого массового распространения, как эпидемический грипп; очень часто поражает детей, особенно в раннем возрасте.
Эпидемический грипп. Эпидемический грипп известен с XVI столетия; с тех пор в Европе наблюдался ряд огромных эпидемий, поражавших одну за другой многие страны.
Особенно хорошо изучены и описаны две пандемии, которые охватили почти весь земной шар и унесли миллионы человеческих жизней. Они наблюдались в 1889—1890 и 1918—1919 гг.
464
Эпидемическую вспышку 1918—1919 гг. называли «испанской болезнью», полагая (между прочим, это оказалось неверным), что заболевания начались в Испании.
Между такими большими эпидемическими вспышками наблюдаются более слабые, но все же значительные волны. Такие вспышки прошли по ряду стран в 1927, 1929, 1931 и 1933 гг. и позднее. Болезнь распространялась с большой быстротой, поражая главным образом население зрелого возраста, а среди детей — более старшие возрастные группы.
Этиология. В течение ряда десятилетий возбудителем гриппа считалась палочка инфлюэнцы Афанасьева-Пфейф-фера. Она относится к числу наиболее мелких микроорганизмов, неподвижна, грамотрицательна, растет на средах с примесью крови.
Однако в последние годы доказано, что возбудителем гриппа является пневмотропный вирус, при этом изучены две его разновидности: вирус А и вирус В, различающиеся по своей антигенной структуре, в силу чего они не дают перекрестного иммунитета (т. е. гриппозное заболевание, вызванное вирусом А, не предохраняет от возможности заражения вирусом В)1.
Вирус гриппа очень мало устойчив во внешней среде, где он быстро погибает, особенно под влиянием солнечного света и высушивания.
По клиническим признакам заболевания, вызванные разными типами вируса, не могут быть дифференцированы. Сыворотка крови людей и животных, переболевших гриппом, вызываемым вирусом А, нейтрализует его, но не оказывает действия на вирус В и наоборот. Вирус гриппа выращивается в тканевых культурах, содержащих раствор Тироде, и ткани зародышей морских свинок или кур.
Место -первичной локализации гриппозного вируса — слизистая оболочка носа и глотки и верхних дыхательных путей.
Наряду с вирусом, вызывающим патологические изменения слизистых дыхательных путей, большое значение в появлении ряда осложнений при гриппе имеют другие микробы, особенно палочки Афанасьева-Пфейффера, а также пневмококки и стрептококки (так называемые спутники гриппозного вируса).
Патогенез. Микроб передается путем капельной инфекции и, очевидно, заражает организм через дыхательные пути, дает значительные явления токсикоза, причем сильно страдает нервная, особенно вегетативная, система и сосудистый аппарат. Весьма часты кровоизлияния, некрозы тканей (например, стенки альвеол), значительные явления дегенерации пораженных органов.
Наряду с этим наблюдаются гнойные и септические процессы, вызываемые вторичной инфекцией (дипло-стрептококки, палочки Афанасье-»а-Пфейффера и др.).
1 За последнее время доказано, что возбудителями гриппа, помимо вирусов А и В, являются вирусы С и D.
30 Детские болезни
465
При гриппе, особенно при тяжелых его формах, создаются условия (даже более благоприятные, чем при кори) для распространения разнообразной вторичной инфекции: 1) по слизистой оболочке дыхательных органов в силу поражения трахеобронхиального пути; 2) по лимфатическим сосудам вследствие глубокого поражения межуточной ткани легких (перибронхиты, интерстициальные пневмонии); 3) по кровеносной системе в силу значительного токсического поражения сосудов.
Все эти моменты приобретают особое значение на фоне общего выраженного влияния гриппозного вируса на нервную систему и вызываемых им изменений реактивности организма (его сенсибилизации).
После перенесенного вирусного гриппа создается иммунитет сроком от 1 года до 2 лет.
Случаи повторных заболеваний гриппом через сравнительно короткое время объясняются заражением различными вирусами (А или В), а возможно также и новыми, в настоящее время еще точно не определенными типами вируса гриппа, отличными от вируса А и В.
Клиника. Инкубационный период длится 1—3 дня. Начало острое, без выраженных продромальных явлений, с быстрым подъемом температуры и общими нервными симптомами. Характерны сильные головные боли, главным образом в области лба, глазниц, висков, гиперестезия: дети раздражительны, капризны, .иногда апатичны, сон и аппетит у них нарушены, нередко наблюдается бред. Часты рвота и носовое кровотечение. Болезнь дает различные формы: то преобладают нервные симптомы (токсическая форма), то резче выражены поражения дыхательного тракта и катары слизистых (токсическ и-к атаральная форма). Чаще бывает смешанная форма. В общем для вирусного гриппа характерно то, что в первые дни болезни при ярко .выраженных симптомах общей интоксикации катаральные явления оттесняются на задний план и только через 2—Здня становятся отчетливее.
При исследовании отмечаются умеренные катары слизистых; при выслушивании — много сухих и нередко влажных хрипов, разбросанных по всему легкому; небольшая эмфизема. Конъюнктивит и насморк в отличие от эндемического гриппа выражены слабо. Со стороны сосудистого аппарата отмечаются явления слабости — некоторое довольно рано наступающее расширение сердца с весьма характерным симптомом замедления пульса (брадикардия). Одновременно с этим нередко отмечается лейкопения (5000—2000 лейкоцитов) с относительным лимфоцитозом и понижением числа эозинофилов; РОЭ нормальная или несколько ускорена, низкое кровяное давление, иногда наклонность к жидкому стулу, сильному поту, частому поражению дыхатель-
466
ных путей. Все эти симптомы говорят о поражении парасимпатического отдела нервной системы.
В тяжелых случаях развиваются нефрозы. Как осложнения, иногда начинающиеся очень рано, почти с первых же дней болезни, отмечаются пневмонии, плевропневмонии, гнойные плевриты. В тяжелых случаях наблюдаются геморрагический характер пневмоний, кровохаркание, кровотечение из носа, кровоизлияния в мозг. Описаны случаи омертвения и абсцессов легкого, некрозов костей и слизистых, развившихся вследствие сосудистого тромбоза.
Весьма своеобразны некротические поражения верхних дыхательных путей — гортани, трахеи, бронхов, ведущее к тяжело протекающему крупу с явлениями стеноза, требующему иногда применения интубации или трахеотомии.
Температурная кривая весьма своеобразна: нередко бывает «двурогой» или напоминает очертания колокола. Длительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе 3—6 дней.
Температура падает как критически, так и литически, и после падения ее могут наблюдаться плохое самочувствие, ощущение общей разбитости и слабости еще в течение недели я более и притом тем длительнее, чем старше ребенок.
Процесс в среднем продолжается 1—Р/2—2 недели. Смертность зависит от формы и колеблется во время различных эпидемий.
Наряду с формами средней тяжести нередко наблюдаются легкие формы с однодневным повышением температуры.
К счастью, у детей гипертоксические формы встречаются редко. Они протекают чрезвычайно бурно, с картиной преимущественного поражения нервной системы и сосудистого аппарата и иногда заканчиваются смертью уже в течение первых двух суток.
До настоящего времени нет еще надежных методов ранней диагностики гриппа. Лабораторный диагноз ставят путем введения высевов из носоглотки больных восприимчивым животным или же в развивающийся куриный зародыш для выделения вируса. В последнее время для диагностики применяют реакцию агглютинации эритроцитов (гемагглютинация), с помощью которой можно определить наличие вирусного антигена.
Для диагностики гриппа применяют реакцию нейтрализации, связывания комплекта и реакцию задержки гемагглютинации.
Из лабораторных методов применяют также микроскопическое исследование мазков-отпечатков со слизистой носа: характерным для гриппа является наличие большого количества клеток цилиндрического эпителия.
Сезонный катар верхних дыхательных путей является одним из наиболее распространенных
467
заболеваний детского возраста, встречается повсеместно, поражая детей всех возрастов, но особенно часто детей раннего возраста. Заболеваемость увеличивается в холодное время года, возможно, вследствие ограничения пользования свежим воздухом (дети меньше гуляют) и большего контакта с больными и бациллоносителями. Сезонный катар может повторяться, так как иммунитет после него сохраняется недолго.
Вопрос об этиологии «сезонного катара» остается пока не вполне решенным. Считают, что он вызывается обычной факультативно-патогенной микрофлорой носоглотки (пневмококк, стрептококк, катаральный микрококк, палочка инфлюэнцы и др. Имеются экспериментальные исследования, указывающие на его вирусную этиологию; за последнее время это получило определенное подтверждение.
Инкубационный период короток, — он равен 1—3 дням. Начало характеризуется общими явлениями интоксикации — недомоганием, головной болью, повышением температуры и развитием катаров слизистых оболочек: насморком, кашлем, конъюнктивитом. В этом периоде сезонный катар очень напоминает корь.
При исследовании ребенка в разгар процесса, помимо катаров слизистых, часто находят явления ларинго-тра-хео-бронхита с сухим, нередко лающим кашлем, сухими хрипами в легких. Значительных расстройств сердечной деятельности обычно не отмечается. У маленьких детей весьма нередки расстройства кишечника (парентеральная диспепсия). Со стороны нервной системы характерны общая раздражительность, гиперестезии и мышечные боли, беспокойство и капризность ребенка. В крови чаще умеренный нейтрофильного типа лейкоцитоз, иногда лейкопения.
Течение болезни разнообразно. Часто процесс заканчивается в 2—3 дня, не давая серьезных расстройств, в других случаях тянется 5—7 дней, давая неправильного типа температуру с литическим падением. В отдельных случаях болезнь может затягиваться на несколько недель.
После перенесенного, даже нетяжелого, гриппа ребенок не сразу поправляется — долго остается раздражительность, расстройства со стороны нервной системы, плохой сон, нарушенный аппетит. Во время гриппа и после него ребенок весьма легко заболевает другими болезнями, так как его организм теряет способность сопротивляться.
Осложнения. Наиболее часты осложнения со стороны дыхательных органов. Весьма часто при гриппе наблюдается так называемый ложный круп — стенотический ларингит, который развивается нередко с первых же дней болезни, при этом родителей и окружающих очень пугает быстрое развитие затрудненного дыхания. Процесс начинается,
168
как обычно, небольшим недомоганием, постепенным умеренным повышением (37,8—38°) температуры, насморком и незначительным кашлем. Внезапно, часто среди ночи, кашель становится сухим, хриплым, и развивается картина затрудненного шумного дыхания, что сопровождается сильным волнением и беспокойством. В зеве, кроме гиперемии, ничего нег, налеты отсутствуют, голос обычно сохранен. Процесс в гортани характеризуется лишь гиперемией и отеком и не дает фибринозной пленки, как при дифтерии.
Это отличает ложный круп от истинного дифтерийного крупа, при котором явления развертываются не так быстро, катаров слизистых нет, а в зеве, носоглотке, носу или на надгортаннике при осмотре зеркалом можно часто обнаружить фибринозные налеты. Такой же фибринозный выпот наблюдается при дифтерии и в гортани.
Ложный круп неопасен и обычно быстро проходит. В его генезе играет, по-видимому, значительную роль спазм гортани, вызванный гиперемией и отеком.
Наиболее тяжелым осложнением является воспаление легких. Оно чаще бывает лобулярного типа в виде мелких, рассеянных по обоим легким очагов, весьма часто сопровождается бронхитами и перибронхитами, что обнаруживается на секции, клинически сказывается длительным лихорадочным процессом, а в дальнейшем иногда образованием бронхоэктазов, как при кори и коклюше. После и во время пневмонии могут развиться вторичные эмпиемы. Течение пневмоний нередко тяжелое, и всего чаще они являются причиной смерти при гриппе. Часто поражается при гриппе среднее ухо, давая простые или гнойные отиты. Стреляющие бол и в у хе в начале такого отита — симптом весьма типичный. Нередко в течении гриппа, особенно у маленьких детей, развивается пиелит.
Сравнительно редко наблюдаются менингиты и менинго-энцефалиты, вызываемые палочкой Афанасьева-Пфейффера.
Предсказание. Катар дыхательных путей является чрезвычайно распространенным заболеванием. Он часто осложняет и отягощает течение других заболеваний. Давая часто осложнения со стороны дыхательных путей, нередко кончаясь пневмонией, вызывая пиелиты, понижая сопротивляемость к другим заболеваниям, в частности к туберкулезу, сезонный катар является заболеванием весьма опасным, особенно для маленького ребенка.
Лечение. Имеют громадное значение уход, гигиена и питание. В некоторых семьях из-за боязни простуды ребенка, больного гриппом, на долгое время лишают свежего воздуха и купания. При гриппе, наоборот, эти меры должны проводиться очень широко. Помещение, где находится больной, должно постоянно проветриваться. В теплую погоду боль
469
ной может целый день находиться на воздухе или при широко о т к р ы т ы х о к н а х.
Теплые и горячие ванны или горячие ножные ванны, проводимые ежедневно, весьма облегчают нервные явления и боли в мышцах. При пневмониях у грудных и маленьких детей весьма хорошо действуют горчичные обертывания или круговые горчичники и горячие ванны (38—39°).
Внутрь дают 2% раствор двууглекислой соды или щелочные воды (боржом, ижевская вода). Отхаркивающие давать не рекомендуется, так как они усиливают кашель, нежелательный при явлениях перибронхитов и возможных бронхо-эктазий. Весьма важно правильно налаженное питание: для грудных детей — сохранение грудного молока, полноценные питательные смеси; детей старшего возраста нет необходимости лишать мяса. Важна дача витаминов (рыбий жир, соки, желтки). Во время диспепсий детям старше полугода назначают кефир. При отитах — теплое масло в ухо, согревающий компресс; при сильных болях старшим детям можно назначить аспирин по 0,1—0,2 два-три раза в день. Во время приступа ложного крупа — горячая ванна, а там, где ее нельзя сделать,— горячая ножная ванна (простая или с горчицей); горячее питье и бром внутрь, вдыхание горячих паров.
При лечении вирусного гриппа применяют те же меры. Ввиду нередких расстройств сердечной деятельности внутрь дают 1°/о раствор кофеина, кордиамин, кардиазол, при более резких расстройствах прибегают к подкожным инъекциям сердечных средств.
Лечение осложнений — по обычным правилам. Тяжелые явления стеноза вынуждают иногда прибегнуть к трахеотомии, хотя успех ее мало надежен ввиду быстрого развития пневмонии и явлений тяжелого общего отравления. Пневмонии лечат по общим правилам. Сульфаниламиды при пневмониях, вызванных палочкой Афанасьева-Пфейффера, мало действительны. Комплексное лечение сульфазолом и пенициллином более эффективно. Показано применение диатермии и УКВ.
Профилактика. Важнейшее профилактическое значение имеет правильная организация быта ребенка, особенно маленького. Необходимо самое широкое использование света, воздуха, нужно чаще выносить ребенка на улицу, открывать в теплое время окна. Систематическое проветривание помещений и длительные прогулки на воздухе особенно важны в осенне-зимнее время; не менее важную роль играют водяные процедуры: обливания или обтирания утром при умывании старших детей, купание маленьких.
Весь опыт правильно организованных детских учреждений (яслей, детских домов, детских садов, лагерей и т. п.) показы
470
вает укрепляющее и оздоравливающее влияние этих мер на организм ребенка, который становится мало восприимчивым к инфекциям, в частности к гриппу. Из мер личной гигиены важно приучить ребенка держать в чистоте руки, ухаживать за полостью рта. Не следует взрослым здороваться с детьми за руку, целовать ребенка.
При заболевании гриппом матери или лица, ухаживающего за ребенком, необходимо предложить им тщательно соблюдать профилактические мероприятия: часто мыть руки и надевать марлевую маску на рот и нос при уходе за ребенком. Особенно это относится к женщинам, кормящих грудью. Детей вообще не следует допускать к лицам с насморком, кашлем, к выздоравливающим после различных инфекций.
При заносе гриппа в отделения больниц больные помещаются в бокс, и в отделении производится усиленная аэрация и проводится ряд гигиенических мероприятий.
В настоящее время ведутся настойчивые исследования по разработке специфической профилактики гриппа.
Ободряющие результаты получены от подкожного применения концентрированной поливалентной вакцины, приготовленной из аллантоисной культуры вирусов А и В. Советский ученый Смородинцев предлагает пользоваться для профилактики (а также для лечения) гриппа введением распыленной иммунной сыворотки в нос. Недостатком этого метода является то, что он дает нестойкий иммунитет.
В последние годы для профилактики (а также лечения) гриппа известными советскими исследователями Ермольевой и Валединской предложен препарат эк мол ин, применяемый в виде капель в нос или путем распыления с помощью специальных пульверизаторов.
КОКЛЮШ (PERTUSSIS)
Этиология. Возбудитель коклюша — палочка, открытая в 1906 г. Борде и Жангу. Микроб выделяется из мокроты больного и представляет собой короткую неподвижную, грам-отрицательную палочку. Выращивается палочка в аэробных условиях на специальных средах, содержащих примесь крови (кровяно-картофельно-глицериновый агар); истинного токсина не образует. Вредное действие связано с веществами, содержащимися в теле бактерии (токсины).
Эпидемиология. Восприимчивость человека к коклюшу очень велика. Заболевания им наблюдаются во всех возрастах, но чаще всего в возрасте от 1 года до 5 лет; однако и грудные дети поражаются коклюшем так часто, как никакой другой инфекционной болезнью.
Больше 60% заболеваемости и 95°/о смертности от коклюша падают на детей первых трех лет жизни, причем наиболее высокая летальность наблюдается среди детей первого года
471
жизни. Меньшая заболеваемость детей первых недель и месяцев жизни объясняется меньшей возможностью их заражения и отчасти наличием у них пассивного иммунитета. Известны случаи коклюша у детей первых дней жизни, заразившихся от матери, больной коклюшем.
Возбудитель локализуется в дыхательных путях, и заражение происходит воздушно-капельным путем при близком контакте — во время кашля, чихания и крика. Через третьи лица и вещи инфекция не передается, так как вне организма микроб очень мало устойчив. Радиус рассеивания его небольшой, и поэтому при своевременной и правильной изоляции заболевшего коклюшем инфекция распространяется очень редко. Случайное и кратковременное общение с больным коколюшем бесспорно может привести к заражению коклюшем, но в отличие от кори заражение обычно наблюдается в результате более длительного и тесного контакта. Больной становится заразным уже с самых первых дней болезни, когда ее часто не удается еще распознать, что и усиливает опасность распространения инфекции. Наибольшая заразительность — в конце катарально и на высоте судорожного периода болезни, затем она постепенно ослабевает, исчезая приблизительно через 30 дней от начала приступов кашля и 40 дней от начала заболевания. В это время — даже при продолжающемся еще кашле — выделение коклюшных палочек прекращается.
Плохие бытовые условия (скученность, нарушение правил санитарии и гигиены, недостаточное пользование свежим воздухом, недостаточное питание) способствуют заболеваемости и отягощают течение болезни. В детских учреждениях при несоблюдении установленного режима и правил изоляции легко могут развиться вспышки коклюша у маленьких детей.
В крупных населенных пунктах заболевания коклюшем встречаются эндемически; волны эпидемического нарастания наступают с промежутками в 2—4 года. Закономерного распределения заболеваемости по временам года не наблюдается. Большое эпидемиологическое значение имеют больные со стертыми формами коклюша, которые чаще встречаются у более старших детей, а иногда и у взрослых, нередко имеют место и у маленьких детей. Так, наблюдениями последних лет, подтвержденными бактериологическими и серологическими исследованиями, установлено, что в массивных очагах коклюша такие стертые его формы (без судорожного кашля) обнаруживаются в большом проценте случаев (до 30). Этот факт необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий. После перенесенной болезни остается невосприимчивость на всю жизнь.
Патогенез и патологическая анатомия. Коклюш является общим заболеванием со своеобразным действием микробных ядов (эндотоксины) на нервную систему и на слизистые оболочки д ы-хательных путей, вызывающим в них воспаление.
472
Помимо избирательного специфического действия коклюшного яда иа нервную и дыхательную систему, значительную роль в генезе клинических проявлений играют и вторичные, неспецифические факторы. Так, механизм развития судорожного кашля объясняется тем, что вследствие раздражения коклюшным микробом и его токсином нервных рецепторов слизистой дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) возникает очаг возбуждения в соответствующих отделах (дыхательный кашлевой центры) головного мозга. Этот очаг возбуждения характеризуется чертами господствующего (так называемого доминантного) очага.
Поэтому любое раздражение — психический момент, осмотр зева наслоение вторичной инфекции, например гриппа, кори и др., легко вызывает ответ с этого очага и может обусловить усиле гие или продление приступов кашля и, наоборот, он может быть подазлен при создании других очагов возбуждения (известны факты прекращения или уменьшения приступов кашля при перемене обстановки, окружающей больного, при интересной игре и отвлекающих занятиях).
Судорожный кашель, обусловливая расстройства ритма дыхания и длительное прекращение инспираций, приводит к нарушению легочной вентиляции и кислородной недостаточности (гипоксия и гипоксемия). Нарушение кислородного обмена и расстройства кровообращения в центральной нервной системе являются причиной развития судорог и других нервных проявлений, особенно у детей раннего возраста, как весьма чувствительных к кислородному голоданию.
Коклюшный яд воздействует также на сосудистую систему, о чем свидетельствуют наблюдающиеся спазм и парез капилляров, повышение их проницаемости, изменение кровяного давления, влияет на процессы обмена (в частности на баланс витаминов), значительно снижает иммунобиологическую сопротивляемость организма.
В патологоанатомической картине характерна наклонность к развитию воспаления не только в стенках бронха, но и вокруг них — п ери-бронхиты, которые ведут нередко к сильному развитию соединительной ткани в легком (цирроз легкого). Воспаления легкого, которые очень часто появляются при коклюше, — рассеянного характера (очаговые пневмонии); после них в связи с указанными перибронхитами образуются нередко расширения бронхов (бронхоэктазы).
Клиника. Инкубационный период обычно длится 5—8 дней, редко укорачивается до 2—4 дней или удлиняется до 21 дня. В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматический (судорожный кашель) и период разрешения.
Начинается коклюш как бы обычным кашлем, иногда с повышением температуры, а иногда и без него.
У маленьких детей нередко отмечается насморк, небольшой конъюнктивит, реже фарингит и ларингит. В этом периоде коклюш вначале легко смешать с гриппом, катаром верхних дыхательных путей. Однако при последних признаки катара (насморк, конъюнктивит, ангина) бывают выражены гораздо сильнее, так же как и повышение температуры.
В дальнейшем кашель делается все упорнее и навязчивее, появляется через неопределенные промежутки и, что особенно характерно, по ночам. Общее состояние при этом, однако, меняется мало. Лекарства при этом кашле действуют слабо. Продолжительность первого, катарального, периода — 1—2 недели в среднем с колебаниями от нескольких дней до 3,
473^
а иногда до 4 недель. В общем он тем короче, чем моложе ребенок. Затем начинается второй, спазматический, период. На 2—3-й неделе кашель начинает принимать характер судорожных приступов. Кашлевой приступ наступает внезапно, кашлевые толчки следуют быстро друг за другом, не давая ребенку передохнуть. Ребенок, как говорят, «закатывается». Лицо делается испуганным, синеет, дыхание задерживается; ребенок широко раскрывает рот, высовывает язык, вскакивает, хватается за предметы; приступ производит тяжелое впечатление. Затем происходит глубокий вдох, иногда со свистом и своеобразным протяжным громким звуком вследствие спазма голосовой щели (реприз). После этого опять следует приступ кашлевых толчков и реприз, причем вся картина может повторяться несколько раз. Ребенок синеет, лицо его становится багрово-красным. Наконец, приступ заканчивается, причем ребенок откашливает небольшое количество вязкой мокроты; нередко приступ заканчивается рвотой. После такого приступа на некоторое время наступает покой; ребенок играет, чувствует себя здоровым, но потом все начинается сначала.
В начале болезни такие приступы весьма непродолжительны и развиваются редко, но по мере ее развития, особенно в тяжелых формах, они становятся очень частыми, не дают больному отдыха ни днем, ни ночью и сильно истощают его.
Из других симптомов коклюша в разгар процесса можно отметить своеобразную одутловатость лица, отечность век и припухлость губ, сероватый с оттенком цианоза цвет кожи, общую пастозность, особенно на кистях и стопах, нередко кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, в кожу век и лица, носовые кровотечения.
Весьма нередко при тяжелых формах коклюша под языком, на уздечке или на кончике языка появляется язвочка, покрытая беловатым налетом, образующаяся в результате трения языка об острые резцы. Весьма характерно, что в неосложненных случаях коклюша даже при наличии сильных приступов отсутствуют сколько-нибудь резкие изменения со стороны легких. Можно отметить лишь раздутие легких (эмфизема), вследствие чего плохо определяется сердечная тупость, сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании у большинства больных коклюшем отмечается усиление легочного рисунка и выраженная тяжистость в прикорневых отделах. Эти изменения выражены наиболее отчетливо в разгар судорожного периода, но иногда они держатся длительно и после клинического выздоровления.
В крови отмечается высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз, обнаруживаемые с 1—2-й недели болезни; РОЭ нормальная или замедленная. Моча в ранних периодах имеет высокий удельный вес и содержит большое количество мочевой кислоты.
474
Наличие этих изменений со стороны крови и мочи при упорном кашле, нормальной или малой повышенной температурь и при отсутствии физикальных данных со стороны легких дает основание заподозрить коклюш.
Продолжительность спазматического периода колеблется в пределах от 2—3 недель до 2 месяцев, в среднем равняясь 4—5 неделям. Затем приступы ослабевают и урежаются, и болезнь незаметно переходит в третий период — период разрешения, когда кашель теряет судорожный характер. Неосложненный коклюш продолжается в среднем Р/2—2 месяца, но может длиться и до 3 месяцев. Однако и позднее при всяком заболевании дыхательного аппарата (грипп) и под влиянием физических и психических раздражений кашель снова может приобрести характер приступов. Однако, как указано было выше, к 40-му дню от начала болезни больной становится незаразным, и остающаяся у него наклонность к кашлю является выражением рефлекторно возникающей следовой реакции. Клинические формы коклюша могут быть разнообразны и различаются по тяжести, типу и течению. Отнесение к легкой, среднетяжелой и тяжелой формам основывается на частоте и силе приступов и длительности судорожного периода.
Легкие случаи дают иногда атипичное течение и могут просматриваться. Спазматический период при них короток и слаб. Приступы редки и несильны. Рвота может отсутствовать. Диагностика этих случаев бывает трудна. В пользу коклюша говорит упорство кашля, периодичность его возникновения, преобладание приступов в ночное время, напряженность и покраснение лица при кашле, беспокойство, выделение слизи по окончании кашля, а также отсутствие особых данных со стороны легких (кроме наличия эмфиземы) и описанные выше изменения крови и мочи; важно также учесть эпидемиологические данные.
Для диагностики атипичных, малосимптомных форм коклюша могут быть использованы бактериологический и серологический методы. Материал для посевов берется с помощью кашлевых пластинок, причем ко рту кашляющего ребенка на расстоянии 6—10 см подносят открытую чашку Петри со специальной питательной средой. Этим способом удается уже в катаральном периоде коклюша в 60—7О°/о случаев получить положительный результат. Ценные данные получаются при помощи реакции связывания комплемента. Для постановки этой реакции достаточно 0,3—0,5 мл крови, взятой из пальца. Положительная реакция получается со 2-й недели судорожного периода, а при стертых формах — с 3—4-й недели от начала заболевания (кашлем). Реакция эта имеет значение не только для диагностики отдельного заболевания, но и для ретроспективного выявления наличия эпидемического очага коклюша.
475
В случаях средней тяжести число приступов — 20—30 в сутки; все периоды развертываются, как обычно. Продолжительность заболевания 5—6 недель.
В тяжелых случаях приступы очень часты (40—50 и больше в сутки), каждый приступ продолжителен и большой силы. Наблюдается упадок питания, расстройство сна и нервной системы, иногда длительное повышение температуры. Осложнения часты.
Течение коклюша у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) имеет ряд особенностей: у них часто укорочены инкубационный и катаральный период, приступы кашля своеобразны, большей частью без репризов, реже заканчиваются рвотой, часто сопровождаются остановкой дыхания в асфиксией, а также судорогами. Все это обусловливает большую тяжесть коклюша и частоту осложнений и в первую очередь пневмонией.
Осложнения. Наиболее частым осложнением со стороны дыхательных путей является воспаление легких. Оно чаще встречается у маленьких детей в возрасте до 3 лет, особенно страдающих рахитом и гипотрофией. Это рассеянный, обычно двусторонний процесс мелкоочагового характера (очаговая пневмония). Очаги сливаются, так что воспаление может захватить значительные участки легких.
Пневмонии возникают обычно на 2—3-й неделе судорожного периода и в части случаев протекают вяло, без значительного повышения температуры, иногда же они развиваются бурно, сопровождаясь высокой температурой, токсикозом на фоне общего тяжелого состояния. По-видимому, при первом типе течения пневмонии основное значение имеют изменения легочной ткани, вызванные коклюшем как таковым, а при втором типе большую роль играет наслоение вторичной инфекции. Характерным для коклюшной пневмонии является массивность поражения бронхиальной системы, сопровождающаяся нередко бронхитами и перибронхитами, ведя в дальнейшем к бронхоэктазиям (расширение бронхов), сморщиванию легочной ткани (циррозы легкого), осложнению гнойными плевритами. Коклюшное воспаление является весьма опасным для жизни и чаще всего служит причиной смерти или ведет к длительным хроническим процессам и дает толчок к обострению туберкулеза. Из других, более редких осложнений наблюдается попадание воздуха вследствие надрыва бронхиальной стенки в полость плевры — пневмоторакс — и в подкожную клетчатку — подкожная эмфизема.
Со стороны пищеварительного тракта, особенно у маленьких детей, отмечаются поносы.
Со стороны нервной системы нередко наблюдаются осложнения в виде судорог (чаще у маленьких детей)»
476
параличей, изредка бывает энцефалит. Осложнения эти иногда могут служить причиной нарушения дальнейшего правильного психического развития ребенка. В результате резко выраженных приступов коклюша иногда возникает недержание мочи, выпадение прямой кишки.
Наблюдаются кровотечения в кожу и слизистые (кровь из «оса), изредка отиты и нефриты.
Предсказание в значительной степени связано с возрастом. Для старших детей коклюш не очень опасен. Для маленьких детей (грудных, больных рахитом, слабых детей с нарушенным питанием) коклюш — болезнь весьма опасная, часто ведущая к воспалению легкого и могущая окончиться смертью. У страдающих спазмофилией легко развиваются приступы судорог, или ларингоспазм. Значительна опасность для туберкулезных детей вследствие возможности обострения процесса и развития милиарных форм (туберкулезный менингит); нередко наблюдается обострение дизентерии, незадолго до коклюша перенесенной ребенком.
Летальность (больничная) среди маленьких детей доходит до 10%, среди грудных — до 25% и выше.
Лечение и уход. Одно из основных и главных условий правильного лечения — это предоставление больному коклюшем как можно больше свежего воздуха. Хорошо известно, что на открытом воздухе приступы не так часты и слабее, а осложнения гораздо реже, особенно пневмония с ее последствиями. Больной коклюшем должен по возможности находиться на открытом воздухе не только летом, но и зимой. Зимой, а также в холодную погоду ребенок должен быть тепло одет.
В тяжелых случаях при осложнениях дети, вынужденные находиться в постели, еще больше нуждаются в чистом воздухе, поэтому нужно следить, чтобы окна в комнате больного были постоянно открыты; чистый воздух необходим ребенку, особенно ночью, когда приступы кашля наиболее тяжелы. Можно согревать ребенка грелками и надевать ему фуфайку. Чистота воздуха и проветривание особенно важны для маленьких детей. В холодное время года надо постоянно проветривать комнаты, открывая форточки и фрамуги. В комнате должно быть чисто; уборку следует производить влажным способом. Больного коклюшем необходимо оберегать от соприкосновения с другими больными, особенно гриппозными. Присоединение гриппа к коклюшу создает значительную угрозу в отношении развития пневмонии и усиления тяжести течения коклюша.
Так как приступы коклюша усиливаются при возбуждении и сильных движениях, то детям, не находящимся на постельном режиме, надо запретить шумные игры и установить для
477
них правильный, спокойный режим дня с проведением воспитательной работы, улучшающей настроение больных и занимающей их внимание. Значение этого понятно из сказанного выше о патогенезе коклюша.
Питание должно быть полноценным и достаточным, обогащенным витаминами, особенно витамином С, способствующим лучшему усвоению кислорода. При тяжелых формах дают жидкую и полужидкую пищу небольшими порциями. При рвоте приходится иногда охлаждать пищу и давать ее с более частыми промежутками. При частой рвоте необходимо докармливать ребенка после приступа и рвоты.
Важны систематические теплые ванны через день (37—38°).
Медикаментозное лечение. Специфических средств, прекращающих приступ, нет, хотя предложено их много. В более тяжелых случаях можно применять 1—2% раствор бромистого натрия. Наркотики не помогают, поэтому их, особенно у маленьких детей, применять не следует. Не следует прописывать отхаркивающие, которые могут усилить кашлевые толчки и способствовать развитию бронхоэктазов. В этих случаях лучше давать минеральные щелочные воды (боржоми) или 2°/о раствор соды в горячем молоке. Довольно широко рекомендуется пертуссин (Extr. thymi fluidum) по чайной (десертной, столовой) ложке 3 раза в день. Эффективность его, однако, весьма сомнительна. В период выздоровления — рыбий жир.
Лечение коклюша специфической вакциной не нашло широкого применения, поскольку эффективность ее* недостаточна.
В последние годы (1950—1954) получены данные о хорошей эффективности лечения коклюша антибиотиками: стрептомицином, синтомицином, левомицетином и биомицином. Чем раньше применяют один из этих препаратов, тем лучший достигается эффект. Дозировка их общепринятая: стрептомицин в суточной дозе из расчета 25 000—30 000 ЕД на 1 кг веса, разделенный на 2—3 внутримышечных инъекции; синтомицин по 0,08, левомицетин по 0,04 и биомицин по 25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки дают внутрь в четыре приема. Курс лечения антибиотиками в среднем 8—10—12 дней.
При лечении осложнений применяют обычные методы.
Лечение воспаления легкого основано опять-таки на максимальном предоставлении больному чистого воздуха. При рассеянных мелкоочаговых пневмониях—горчичные обертывания, горчичники и горячие ванны. Компрессы мало рациональны, так как они стесняют дыхание. Можно применять согревание грелками.
Если сульфаниламидные препараты, назначаемые в таких же дозах, как и при других пневмониях, окажутся недействительными, то применяют одновременно и пенициллин.
478
При остановке дыхания у детей раннего возраста требуется применение искусственного дыхания, обеспечение притока свежего воздуха, дача кислорода, инъекции 1°/о раствора лобе-лина или цицитона, сердечные средства, при приступах судорог— клизмы из хлоралгидрата.
Имеются данные о благоприятном влиянии применения при коклюше диатермии и УКВ.
Профилактика. Специфическая вакцинация. В настоящее время достигнуты успехи в разработке метода специфической иммунизации против коклюша. В 1955 г. Институтом имени Гамалея в Москве была предложена коклюшная вакцина, представляющая собой микробную взвесь, обезвреженную 0,2% раствором формалина.
В 1956—1957 гг. проведен широкий опыт применения этой вакцины, а также наблюдения по применению комбинированной коклюшно-дифтерийной вакцины.
Пассивная иммунизация. Многие авторы рекомендуют детям, соприкасавшимся с больными коклюшем, вводить кровь или сыворотку взрослых. Доза 30—50 мл.
Профилактическая эффективность пассивной иммунизации ненадежна, тем не менее, согласно имеющимся данным, она значительно облегчает течение коклюша и способствует снижению летальности даже среди самой ранимой группы детей в возрасте до одного года. Поэтому этот способ показан по отношению к слабым детям, страдающим рахитом, туберкулезом, особенно в ранних возрастах, подвергшимся опасности заболевания при соприкосновении с больным коклюшем. Можно рекомендовать с этой целью применение гамма-глобулина при лротивокоревой, или гипериммунной, сыворотки (эта сыворотка получается путем активной иммунизации доноров, переболевших коклюшем).
Общие меры профилактики. Основное значение в профилактике коклюша имеют общие санитарно-противоэпидемические мероприятия. Весьма важна ранняя изоляция заболевшего. Поэтому к каждому случаю подозрительного упорного кашля, особенно в коллективах, надо относиться очень внимательно и такого ребенка следует изолировать.
Общение больного со здоровым допускается через 6 недель от начала болезни или через 30 дней от начала судорожного характера кашля.
Дети, контактировавшие с больным коклюшем, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением в течение 3 недель после разобщения. Появление у них кашля требует отделения их от здоровых детей до уточнения диагноза.
Дети в возрасте до 10 лет, не болевшие коклюшем и контактировавшие с больным, не допускаются в детские учреждения в течение 21 дня с момента разобщения с больным, а при
47
отсутствии разобщения — в течение 40 дней от начала заболевания или 30 дней от момента появления судорожного кашля. Дети старше 10 лет и взрослые допускаются в детские учреждения, но в течение 21 дня находятся под медицинским наблюдением.
При появлении заболеваний коклюшем в детских учреждениях вполне оправдала себя практика организации в них дифференцированных групп — так называемых коклюшных и подозрительных по коклюшу, — изолированных от групп здоровых детей.
СВИНКА (PAROTITIS EPIDEMICA)
Этиология. Возбудителем эпидемического паротита является фильтрующийся вирус.
Эпидемиология. Свинка — болезнь главным образом детского возраста, чаще ею заболевают дети в возрасте 5—15 лет. В грудном возрасте встречается редко. Взрослые заболевают преимущественно в молодом возрасте (от 18 до 30 лет). Больших эпидемий обычно не дает, но в коллективе, особенно при наличии плохих гигиенических условий и возможности близкого контакта, может вызвать ряд заболеваний. Возбудитель проникает через слизистые зева и глотки путем прямого контакта и капельной инфекции; инфекция не передается ни через вещи, ни через третье лицо. Меньшая заболеваемость свинкой (по сравнению с корью, коклюшем, ветряной оспой) объясняется, по-видимому, более ограниченной возможностью для заражения (нахождение вируса в слюне, отсутствие кашля) и меньшей восприимчивостью человека к этой инфекции. Больной заразителен с первых часов заболевания, а возможно, даже и за несколько дней до появления припухания желез; заразительность держится в течение 2—3 недель от начала заболевания.
Патогенез. Болезнь является общим заболеванием всего организма с характерной локализацией процесса; поражаются: 1) система слюнных желез (околоушная, подчелюстная, подъязычная), 2) половые железы (яичники и яички), а также иногда и другие железы (щи то вид-ная, поджелудочная), 3) нервная система и внутреннее ухо. О том, что это общий процесс, а не местное заболевание околоушной железы, говорят, помимо множественной локализации процесса, своеобразная реакция со стороны крови и кроветворного аппарата, цикличность течения, иногда рецидивы, изменения в спинномозговой жидкости (лимфоцитарная реакция) и иногда мозговые расстройства, наконец, стойкий иммунитет на всю жизнь.
Клиника. Инкубационный период длится 11—21 день, чаще 18 дней. Начинается болезнь нередко с общих явлений: недомогания, головной боли, иногда носового кровотечения. В тяжелых случаях может быть рвота, судороги и менингеальные явления. Температура дает довольно высокие подъемы — иногда до 40°.
480
В других случаях эти общие явления выражены слабо, и процесс сразу, обычно уже на первый день лихорадки, реже на второй, а еще реже на третьи сутки, обнаруживается местными явлениями. Начинаются боли при жевании и при раскрывании рта, а затем быстро появляется своеобразная тесто-ватая припухлость и отечность перед ушной раковиной и под ушной мочкой соответственно месту расположения gl. parotis, которая и ощупывается в виде увеличенной, слегка болезненной опухоли. Припухлость может распространяться довольно далеко вниз и вверх от указанных границ. Кожа над припухшей железой лоснится, но не краснеет, флюктуации не наблюдается. Обычно в начале, а нередко и в течение всего процесса поражение бывает односторонним, чаще слева. В других случаях болезнь в первые дни сразу поражает обе железы.
Отечность ткани над пораженной железой бывает в иных случаях очень значительна, резко меняется все лицо, которое принимает такой вид, из-за которого болезни и дано несколько курьезное название (свинка).
При осмотре полости рта нередко отмечается поражение слизистой щеки у устья стенонова протока или же отечный валик слизистой, причем само устье заметно в виде синеватокрасной точки.
В органах особых изменений нет, язык умеренно обложен, иногда изменяется слюноотделение, то усиливаясь, то, наоборот, уменьшаясь. Лимфатические узлы участия не принимают. В крови отмечается лейкоцитоз, но не во всех случаях, лимфоцитоз и моноцитоз. В моче нередко отмечается кратковременная альбуминурия.
К 4—5-му дню все явления достигают наибольшей силы, а затем наступает постепенное ослабление болезненных проявлений; температура падает литически, и все заканчивается к 8—10-му дню, если не захватываются другие железы: околоушная железа с другой стороны (если процесс был односторонним), подчелюстные слюнные железы с одной или с обеих сторон.
При изолированном с самого начала поражении подчелюстных желез (gl. submaxillaris) болезнь может протекать атипично и не распознаваться, характеризуясь довольно значительным отеком передней части шеи, напоминающим отек при тяжелой токсической дифтерии.
Внимательный осмотр зева, прощупывание среди отечной клетчатки слегка болезненных припухших желез в виде шарообразной упругой консистенции тела выясняют диагноз. В случае отсутствия эпидемиологических данных первичное поражение подчелюстных желез при свинке можно смешать с периоститом нижней челюсти и острым лимфаденитом. Результаты прощупывания показывают, что при периостите самый болезненный пункт опухоли — ее середина — очень плотной консистенции
31 Детские болезни
481
и тесно соединен с костью; кожа над опухолью вскоре краснеет и лоснится; распознаванию помогает также констатируемое при этом нередко наличие кариозных зубов.
Острые лимфадениты обычно связаны с имеющимся одновременно поражением слизистых рта, зева и носа; железы при них более болезненны и плотны, отека шейной клетчатки, подобного описанному выше при свинке не наблюдается.
Осложнения. В подавляющем большинстве случаев свинка протекает благоприятно, без осложнений.
Осложнения встречаются обычно лишь у более старших детей. Из осложнений, вызванных действием самого инфекционного начала, можно указать на воспаление яичка (орхит) у мальчиков и воспаление яичников у девочек. Обычно орхиты начинаются во время падения температуры; появляется боль и припухлость яичка, температура вновь повышается. Процесс длится 1—1!/2 недели и обычно заканчивается благополучно, лишь изредка вызывая атрофию органа. Воспаления яичников у девочек наблюдаются ближе к периоду полового созревания. Течение обычно благоприятное.
Как редкие осложнения встречаются маститы, панкреатиты, воспаление щитовидной и зобной железы. Не так редко наблюдаются серозные менингиты и менинго-энце-ф а л и т ы обычно доброкачественного течения.
Знание этого факта имеет большое значение при проведении дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии, особенно с туберкулезным менингитом.
Описаны периферические невриты и поражения внутреннего уха (лабиринтиты) с развивающейся как их последствие глухотой на одно или оба уха.
Очень редки нефриты и серозные поражения суставов и эндокардиты.
Иногда встречаются осложнения, вызванные вторичной кокковой инфекцией — бронхиты, пневмонии, гнойные отиты.
Рецидивы. Иногда процесс, как будто совершенно закончившийся, вдруг через 2—3 недели вспыхивает вновь, поражая нередко ту же железу, что и при первом приступе; течение более короткое.
Предсказание благоприятное. Смертные случаи бывают как редкое исключение.
Лечение — симптоматическое. Постельное содержание, диета — легко усваиваемая и не дающая затруднения при жевании пища, т. е. жидкая и полужидкая. Важен уход за полостью рта в виде полосканий 0,85% раствором NaCl или борной кислоты. На пораженную железу — тепло в различных видах: грелки, компресс или просто сухая ватная повязка, смазывание камфарным маслом.
При орхите и воспалении яичников — тепло и покой. Другие осложнения лечат по общим правилам.
482
Профилактика. Изоляция заболевшего, согласно правилам, прекращается через 21 день после начала явлений. Дети, соприкасавшиеся с больным, также подвергаются карантину на 21 день от момента контакта, причем в первые 10 дней они могут допускаться в детские учреждения. Дезинфекция общая в виде проветривания, чистки и мытья. При заболевании ребенка в коллективе или больничном отделении больной должен быть изолирован в отдельную палату или бокс с обычными мерами индивидуального ухода.
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
Сывороточная болезнь — аллергическое1 заболевание, возникающее в результате парентерального введения в человеческий организм чужеродного белка.
Причиной ее является впрыскивание с лечебной или профилактической целью различных сывороток. Обычно применяется лошадиная сыворотка.
Клиника. Время появления признаков сывороточной болезни, их интенсивность и продолжительность различны в зависимости от того, вводилась ли сыворотка в первый раз или повторно.
При первом впрыскивании инкубационный период продолжается 7—12 дней, реже до 15—20 дней; в течение инкубационного периода каких-либо проявлений не наблюдается.
Начиная с 7-го дня, могут развиться симптомы, складывающиеся из общих явлений со стороны нервной и сосудистой системы, изменений со стороны кожи, лимфатических узлов, суставов и крови. Наиболее частым и ранним симптомом является повышение температуры неправильного типа, продолжающееся от нескольких дней до 3 недель. В части случаев сывороточная болезнь может не сопровождаться повышением температуры. В течение сывороточной болезни могут быть перерывы, когда симптомы ее исчезают, а потом появляются вновь (рецидив).
Проявления со стороны центральной нервной системы выражаются в общей разбитости, плохом настроении, раздражительности, головной боли, часто рвоте; изменения вегетативной нервной системы характеризуются повышением парасимпатического тонуса (ваготония).
Типичны проявления со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение и некоторое ослабление пульса (при неизмененных в большинстве случаев размерах сердца) и, как правило, снижение кровяного давления1 2.
1 Слово «аллергический» происходит от греческих слов: «аллос» — иной, другой, «эргейя» — действие, реакция (другая реакция).
2 Учащение пульса с одновременным падением кровяного давления является весьма характерным признаком сывороточной болезни и помогает распознать ее в неясных случаях.
31*
483
В более тяжелых случаях отмечается цианотический оттенок сыпи и цианоз губ и конечностей.
Нередко наблюдается жидкий, учащенный стул, иногда даже с примесью крови. В моче появляется белок (альбумину-рия).
В крови на высоте проявлений заболевания наблюдается лейкопения и понижение числа нейтрофилов, РОЭ сначала понижается, потом повышается, количество тромбоцитов уменьшено.
Со стороны легких довольно часто отмечается острое расширение легких (эмфизема) как проявление состояния повышенного тонуса блуждающего нерва, иногда наблюдаются кашель, чихание и явления бронхита.
Наиболее постоянны и значительны изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки в виде разнообразных сыпей и отеков. Сыпи чаще всего эксудативного характера, напоминающие крапивницу или сыпь при кори или краснухе, иногда скарлатиноподобные. Нередко появляются кровоизлияния различной силы.
Сыпи появляются раньше всего на месте впрыскивания, а затем могут распространиться по всему телу. Характерен зуд, который сопровождает сыпи.
.Эксудативные сыпи часто сопровождаются местными и общими отеками, особенно часто на лице и конечностях, зависящими не от поражения почек, а от задержки воды в тканях в связи с изменением физико-химических свойств тканей.
Характерно и то, что сыпи на протяжении дня и даже не-скольких часов могут менять свой вид и интенсивность и что □ни в общем отличаются довольно значительным полиморфизмом.
Очень типично и наступает чаще и раньше всех других явлений припухание лимфатических узлов, идущие от места впрыскивания, т. е. обычно с паховых желез, и захватывающее и другие периферические железы. Это увеличение лимфатических узлов может являться единственным симптомом скрыто протекающей или слабо выраженной сывороточной болезни: в этом его диагностическое значение. Нередко становятся болезненными и припухают суставы.
При повторных впрыскиваниях сыворотки, если не был применен способ Безредки, картина меняется: 1) сывороточная болезнь встречается гораздо чаще (в 9О°/о случаев вместо 30—6О°/о у получивших сыворотку впервые); 2) начинается она гораздо раньше, иногда тотчас вслед за впрыскиванием, и дает гораздо более тяжелое течение.
Различают немедленную (общую и местную) и ускорен н у ю реакцию.
При немедленной местной реакции почти тотчас же вслед за впрыскиванием (без обычной 7—12-дневной инкубации) по
484
является на месте инъекции отек ткани и краснота, иногда весьма болезненная, так что картина напоминает острое воспаление (как бы начинающуюся флегмону или рожу); температура при этом довольно сильно повышается, и быстро развивается общий симптомокомплекс сывороточной болезни. Наиболее резкие проявления немедленной местной реакции представляет феномен Артюса — быстро образующийся асептический анафилактический1 некроз на месте введения сыворотки, который приводит к омертвению кожи и подкожной клетчатки с последующим образованием медленно гранулирующей язвы.
Немедленная общая реакция проявляется быстрым (в течение первых 6—12—24 часов после впрыскивания) развитием шока (анафилактический шок) с падением пульса, кровяного давления, бледностью, цианозом, подъемом температуры, одышкой, рвотой, болями в животе, поносом со слизью и кровью, иногда с общей картиной коллапса. В дальнейшем быстро появляются сыпь и другие симптомы сывороточной болезни. Наиболее опасно в этом смысле введение сыворотки в вену у повторно прививаемых.
Если после первого введения сыворотки прошел срок более 6 месяцев, то немедленная реакция, как правило, не возникает. Однако организм остается еще в состоянии повышенной чувствительности и вторичное введение сыворотки может привести к ускоренной реакции.
При ускоренной реакции все явления развертываются до 5—6 дней инкубации и протекают более сильно, чем обычно.
Патогенез. Причиной сывороточной болезни является действие чужеродного (лошадиного) белка, введенного не через кишечный канал, а прямо в кровь или ткани (парентерально), где продукты его распада вызывают своеобразную реакцию со стороны организма. Ее сущность заключается в очень сложных биохимических изменениях, которые при этом претерпевает весь организм. Меняется в значительной степени обмен веществ (водный, белковый, углеводистый, газовый), меняются реакции со стороны нервной системы, сердечно-сосудистого аппарата и костного мозга.
Частота сывороточной болезни при употреблении различных лечебных сывороток колеблется в широких пределах (10—7О°/о, в среднем около 25—5О°/о) и зависит от способа приготовления сыворотки, ее дозы, способа введения, от того, применен ли был в целях десенсибилизации метод Безредки, вводилась ли сыворотка первично или повторно и, наконец, от индивидуальных свойств организма.
Сывороточная болезнь далеко не безразлична для организма. Помимо вызываемых ею неприятных явлений в виде сыпи, зуда, болей в суставах, во время сывороточной болезни наблюдается некоторая слабость
1 Слово «анафилаксия» происходит от греческих слов и означает «отсутствие защиты».
485
сердца, что очень опасно для больного, например с дифтерийным миокардитом; кроме того, сывороточная болезнь может способствовать ухудшению основного процесса и Повышать восприимчивость к другим инфекционным заболеваниям. Так, во время сывороточной болезни нередко наблюдается обострение гнойных процессов, ухудшение течения воспаления легких, воспаление почек, появление вновь налета в зеве или усиление проявлений крупа1 при дифтерии, обострение дизентерии.
Наконец, сывороточная болезнь может явиться фактором, способствующим более легкому заражению внутрибольничными заболеваниями при заносе их в больничные отделения. Все это заставляет внимательно взвешивать показания к впрыскиванию сыворотки, особенно повторному.
При повторных введениях не следует делать перерыва свыше 6—7 дней во избежание анафилактических явлений.
Осложнения. Травматические: перелом иглы, кончик которой остается под кожей или между остистыми отростками позвоночника при люмбальной пункции; надлежит удалить иглу хирургическим путем. При попадании воздуха вместе с сывороткой под кожу (хруст и крепитация) может произойти нагноение.
При введении сыворотки необходимо соблюдать строжайшую асептику во избежание заноса инфекции; предпочтительнее сыворотку впрыскивать в бедро (а не в ягодицу или в живот).
Профилактика. Наиболее действенным способом является освобождение лечебных сывороток от излишнего белка 1 2, т. е. получение так называемых диализованных, очищенных, сывороток, при которых снижается процент сывороточной болезни, но главным образом ослабляется ее тяжесть.
1 Такие обострения воспалительного процесса на слизистых с появлением выпота и обострением стеноза являются не рецидивом дифтерии, как думали, а часто анафилактическим процессом; поэтому в таких случаях не следует вводить новых порций сыворотки. При крупе в этом периоде надо стараться избегать повторных интубаций, прибегая к ним лишь по неотложным показаниям.
2 Антитоксин в сыворотке, как известно, связан исключительно с глобулиновой фракцией белка, почему возможно, не уменьшая силы сыворотки, освобождать ее от излишнего белка, альбумина, способствующего развитию сывороточной болезни. Такое концентрирование, освобождение сыворотки от всех белков, кроме глобулина, наиболее выгодно. Способ этот сейчас применяется по отношению к ряду сывороток (дифтерийная, скарлатинозная, дизентерийная).
За последнее время для уменьшения частоты и тяжести сывороточной болезни рекомендуется дифтерийная сыворотка, подвергнутая, помимо диализа, воздействию ферментов желудочного сока (так называемая сыворотка «диаферм», т. е. диализованная и ферментированная). При применении этой сыворотки снижается частота сывороточной болезни и притом совсем не наблюдается ее тяжелых форм.
486
При применении обычных сывороток важно не делать перерывов между впрыскиваниями свыше 7 дней. Необходимо тщательно собирать анамнез и у детей, которым когда-либо было сделано вливание сыворотки, не применять из опасения анафилактического шока внутривенных впрыскиваний. Чувствительность после введения какой-либо сыворотки сохраняется до 7 лет.
Организм наиболее чувствителен в течение первых 3—5 месяцев после впрыскивания.
При обычном внутримышечном введении нужно всегда применять способ Безредки:* за Р/2—2 часа до введения массивной дозы впрыснуть в мышцу 1 мл сыворотки. Этот способ предохраняет от анафилактических явлений и ослабляет тяжесть симптомов сывороточной болезни. Сыворотку нужно вводить хорошо подогретой, медленно. Во время сывороточной болезни приходится временно прекращать введение сыворотки в вену и в спинномозговой канал.
В этом периоде при введении под кожу и в мышцу прибавляют к сыворотке 0,5—1 мл адреналина (1 : 1000).
Лечение. При зуде — обтирание водой со спиртом или с уксусом. Успокаивающее влияние оказывают теплые ванны. При болях в суставах — тепло и шина. При шоке — под кожу 0,5—1 мл раствора Sol. Adrenalini (1 : 1000), а также другие сердечно-сосудистые средства: эфедрин, кофеин, кардиазол, кордиамин.
Помогает введение инсулина (5—10 единиц) 2 раза в день одновременно с глюкозой, а также эндоназальное введение адиурекрина (препарат гипофиза в виде порошка). Вводится в нос в дозе 0,025 1—2 раза в день.
В последнее время получены данные о хорошем терапевтическом эффекте при сывороточной болезни от применения димедрола в дозах от 0,01 до 0,03 (в зависимости от возраста) 2—3 раза в день.
ПРИЛОЖЕНИЯ
00
1. Средства, применяемые при заболеваниях дыхательных путей (отхаркивающие, успокаивающие кашель, возбуждающие дыхательный центр)
Возраст Название^, препарата,	До 1 года	1—3 года	3—5 лет	5 -7 лет	7—10 лет	10—12 лет	12- 14 лет	Способ применения
Ipecacuanae radix	He назначать!	0,01	0,01	0,015	0,015	0,02	0,025	В настое из 0,1—0,2 на 100 мл по чайной, десертной, столовой ложке 4—6 раз в день (отхаркивающее)
Natr. bicarbonicum	0,1—0,2	0,3	0,3	0,5	1,0	1,5	1,5	В 2—3% растворе по чайной, десертной, столовой ложке с добавлением Liq. Ammonii anisati в количестве 1,0—2,0 (отхаркивающее) В виде 1—2°/oi раствора, добавляя к отхаркивающим микстурам (отхаркивающее)
Liquor Ammonii anisati	1 капля	3 капли	3 капли	5 капель	8 капель	10 капель	10 капель	
Pertussin	10—20 капель	Уг чайной ложки	1 чайная ложка	1 чайная ложка	1 десертная ложка	1 десертная ложка	1 столовая ложка	3—4 раза в день (применяется при коклюше)
Guajacolum carbo-nicum (Duota-lum}	0,03—0,05	0,05—0,1	0.1	0,15	0.2	0,25	0.3	2—3 раза в день в порошках (отхарки-вающее и дезинфицирующее)

Thiocolum	0,05—0,01	0,1—0,15	0,15	0,2	0,25	0,3	0,5	2—3 раза в день в порошках отхаркивающее и дезинфи- _ пирующее)	
Sirolinum (10% раствор тиокола в сахарном сиропе)	10—20 капель	30 капель	Уг чайной ложки	1 чайная ложка	1 чайная ложка	1 десертная ложка	1 десертная ложка	2—3 раза в день (отхаркивающее и де зинфицирующее)
Therpinum hydra-tum	0,03—0,05	0,05—0,1	0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	2—3 раза в день (отхаркивающее и дезинфицирующее) 	 2—3 раза в день в порошках (успокаивающее кашель, отчасти отхаркиваю-щее)	
Pulvis Doweri (смесь	опия, корня ипекакуаны и молочного сахара) Codeinum phosphoric и m	 Codeinum purum	Не назначать!	0,03	0,05	0,1	0,15	0,2	0,25	
	не назначать!	Столько миллиграммов, сколько 	ребенку лет							2—3 раза в день в порошках (успокаи вающее кашель)
	Не назначать!	В 2 раза меньше, чем фосфорно-	кислого коде ина							
Dioninum Cytitonum (0,15% водный раствор алкалоида цитизина) Lobeiinum (1%	раствор хлористо-водо- родного лобели-на)	Не назначать!	Столько миллиграммов, сколько ребенку лет						
	0,1—0,15 мл 0,1—0,25 мл	0,2—0,25 мл 0,3 мл	0,3 мл 0,4 мл	0,5 мл 0,5 мл	0,75 мл 0,75 мл	1 мл 1 мл 1	1 мл 1 мл	Применяется для возбуждения дыхательного центра при асфиксии новорожденных, шоковых состояниях, при ослаблении дыхания и понижении кровяного давления, при инфек. ционных заболеваниях (пневмония, дизентерия. тиф и др)
II Средства, возбуждающие и повышающие тонус сердца и сосудов
Возраст Название препарата	До 1 юча	1—3 года	3—5 лет	5—7 лет	7- 10 лет	10—12 лет	12—14 лет	Способ применения
Adonis vernalis herba	Не назначать!	0,15	0,2	0,25	0,3	0,4	0,5	В виде настоя по 2,0—2,5 : 100,0 по чайной, десертной, столовой ложке; часто микстура или таблетки Бехтерева вместе с бромистым на-трием и кодеином	
Adonilen	Не назначать!	Столько капель на прием, сколько ребенку лет						2—3 раза в день
Coffeinum natrio-ben-zoicum Coffeinum natrio-sali-cilicum	0,02— 0,05	0,05	0,08	о,1	0,1	0,15	0,2	В порошках или в 0,5—1% растворе по чайной, десертной, столовой ложке 3—4 раза в день
Coffeinum purum	В два раза меньше, чем предыдущий							В порошках 3—4 раза в день под кожу
Coffeinum natrio-ben-zoicum (10% раствор для инъекций в ампулах)	0,3 мл	0,5 мл	0,7 мл	0,7 мл	0,8 мл	1,0 мл	1,0 мл	2—3 раза в день под кожу
Cordiaminum (в каплях; для внутреннего употребления)	1—2 капли	2 — 4 капли	3—5 капель	5-7 капель	7-10 капель	10-12 капель	12-14 капель	2—3 раза в день
Cordiaminum	(для инъекций)	и,1— 0,15 мл	0,2 мл	| 0,3 мл	0,4 мл |	0,5 мл	0,6 мл ।	1 0,75 мл	2—3 раза в день под кожу
Digitalis folium	0,005	0,01	0,02	0,03	0,05 f	0,06	0,075
Digalenum (GitalenumJ		Столько капель на прием, 	сколько ребенку лет						
Digalen-Neo (для инъекций)	0,1—U,2 мл	0,3 мл	0,5 мл	0,6 мл	0,75 мл	1,0 мл	1,0 мл
Oleum camphoratum 10% (для инъек- ций)			0,5—1,0	1,0	1,0—1,5	1,5	1,5—2,0	2,0	2,0
Strychninum nitricum (для внутреннего употребления)	Не назначать!	0,0002 	1	0,0003	0,0005	0,0006	0.0007	0,001
Strychninum nitricum (в растворе 1 : 1000 для инъекций)	Не назначать!	о,1	0,2	0,3	0,4	0,5	0,5
Tinctura	Strychni (Т-га Nucis vomici) (в каплях)	Не назначать!	1 капля	2 капли	3 капли	4 капли	5 капель	5 капель
Tinctura Strophanti (внутрь; в каплях)	Не назначать!	1 капля	2 капли	3 капли	4 капли	5 капель	5 капель
Tinctura Convalariae majalis (внутрь; в каплях)	1—2 капли	2-3 капли	4—5 капель	5—6 капель	7—8 капель	10 капель	15 капель
В порошках 3—5 раз в день или в виде водного настоя 0,1—0.3 : 100,0	по чайной,
десертной, столовой ложке
1—2—3 раза в день
1—2 раза в день под кожу
3—4 раза в день под кожу
Маленьким детям дается в слабом растворе (1 : 100 000), большим — в пилюлях 2—3 раза в день
2—3 раза в день под кожу; при дифтерии доза может быть увеличена
2—3 раза в день
2—3 раза в день
2—3 раза в день
492
III. Средства, применяемые при желудочно-кишечных заболеваниях (слабительные, вяжущие, закрепляющие, дезинфицирующие, успокаивающие боли, возбуждающие аппетит и пр.)
Возраст Название препарата	До 1 года	1-3 года	[3—5 лет	Б—7 лет	7—10 лет	10-12 лет	12—14 лет	Способ применения
Oleum Ricini	1 чайная ложка	1 десертная ложка	1 десертная ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	На один прием
Oleum Vaselini	1 чайная ложка	1 десертная ложка	1 десертная ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	На один прием
Infusum Sennae com-! positum (ренское 	п итье)	1	1 Не наз-। начать!	1 чайная ложка	1 чайная ложка	1 десертная ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	1 столовая ложка	На один прием
Natr. sulfuricum Magnesium sulfuricum (карлсбадская соль)	Столько граммов на прием, сколько ребенку лет							В 2—5% растворе
Pulvis Liquiritiae compositum	1,0	1,5	2,0	2,5-3,0	4,0	5,0	5,0	На один прием
Bismutum subnitricum	0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	0,5	0,5	В порошках 2—3 раза в дчнь
Tannalbinum	0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	0,5	0,5	
Salolum	0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	о,з	0,3	В порошках 2—3 ра за в день
Benzonaphtolum	0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	о,3	0,3	
Urotropinum	0,1	1	0,15	0.2	0.25	|	0.3		0.3	0,5	
Bolus alba (белая глина)	1,0—2,0	3,0	3,0	5,0	5,0	10,0	|	Ю,0	В порошках 2—4 раза в день 	
Acidum hydrochlori-cum dilutum (10°/a раствор соляной кислоты)	l капля	2 капли	3 капли	5 капель 	।	8 капель ।	10 капель	10 капель	Применяется в следующей прописи: Ac. hydrochlorici diluti 1,0, Aq. dest. 100 0 по чайной, десертной, столовой ложке 3—4 раза в день
Pepsi num	1,05—0,1	0,15	0,2	0,25	0,3	0,5	0,5	В порошке 3—4 раза в день, после чего даеггся разведенная соляная кислота
Pancreatinum	1,1—0,15	0,2	0,25	0,3	0,4	0,5	0 5	3—4 раза в день вместе с углекислым кальцием
Calcium carbonicum (углекислый каль-ций)		0,1—0,2	0,2	0,3	0,5	0,5	1,0	1,0	3—4 раза в день вместе с панкреатином
Carbolenum (активированный уголь)	1,0—2,0	3,0	3,0	5,0	5,0	10,0	10,0	При болях в животе от метеоризма 2—3 раза	в день
Extractum Belladon-пае		Столько миллиграммов на прием			, сколько ребенку лет			В порошках 2—3 раза в день
Papaverinum hydro-ch loricum	0,002— 0,005	0,005—0,01	0,01	0,015	0,02	0,025	0,03	Назначается как ан-тиспазматическое средство 2—3 раза в день
CD
IV. Средства глистогонные
Возраст Название препарата	До 1 года	1 — 3 года	3—5 лет	5—7 лет	7—10 лет	10— 12 лет	12—14 лет	Способ применения
Extractum	Filicis maris aethereum	He назначать!	По 0,5 на год жизни, но не более 5,0. При изгнании карликового цепня дозу снижают до 0,15 на год жизни						Принять в течение 1—Р/г часов, разделив указанное количество на 3—4 приема. Принимать с промежутками в 15—20 минут. При изгнании карликового цепня лечение проводят тремя циклами с промежутками 10—12 дней
Osarsolum	He назначать!	Для изгнания власоглава на курс лечения (5—6 дней) дают столько таблеток (по 0,25), сколько ребенку лет						Дневную дозу делят на 3—4 приема	
Sancaphenum	He назначать!	Столько таблеток на курс лечения, сколько ребенку лет						Курс лечения 2 дня, дневную дозу дают в два приема с промежутками в Рг часа	
Santoninum	He назначать!	По 0,005 на год жизни на прием						2—3 раза в день в течение 2—3 дней
Semen curcubitae (тыквенное семя, очищенное от кожуры)	He назначать!	50,0	75,0	100,0	125,0	150,0	200,0	Толченое и очищенное от кожуры семя; дают в виде по рошка с сахаром; указанную дозу принимают -в течение дня
Sulfur depuratum Sulfur praecipitatum	He назначать!	0,1—0,2	0,25	0,3	0,5	0,6	0,8	3 раза в день в течение суток; после 4 дней делают перерыв и снова 4 дня дают препарат. Всего проводят 5 таких циклов. Применяют для изгнания остриц
V. Средства мочегонные
Возраст Название препарата	До 1 года	1-3 года	3—5 лет	5—7 лет	7—10 лет	10—12 лет	12— 14 лет	Способ применения
Diuretinum	0,03— 0,05	о,1	0,15	0,25	о,3	0,4	0,5	В порошках 3—4 раза в день и в микстуре вместе с сердечными средствами
Folium Uve ursi	0,1—0,15	0,2	0,25	0,3	0,4	0,5	0,5	В виде отвара 3,0—5,0 : 100,0 по чайной, десертной, столовой ложке 3—4 раза в день
Liquor Kalii aceticl	0,3	0,5	0,75	1,0	1,о	2,0	2,0	В MHKCTypaXj комбинируя с сердечными средствами, 3 раза в день
Mercusalum Adalinurn, Bromura-lum, Medinalum	0,1—0,2 0,05—0,1	0,25 VI. ( (снотвор 0,15	0,3 средства, ные, прол | 0,2	0,5 успокаива! ивоспазма | 0,2	0,75 ющие нер гические i |	0,2	1,0 вную СИС1 и наркоти | 0,3	1,0 гему ческие) |	0,3	Внутримышечно 2—3 раза в неделю В порошках на ночь
Luminalum	0,01	0,02_\	0,03	0,03	0,05	0,1	0,1	Как снотворное применяют на ночь; сон наступает через 1—Р/г часа. При мигрени у старших детей дозу снижают до 0,03 на прием в сочетании с пирамидоном (0,2) и кофеином (0,05)
8	-----------
Возраст Название^"\. препарата	До 1 года	1—3 года	3-5 лет	5—7 лет
Chloralum hydratirn 2°/о раствор для клизмы	1 ' 10,0— 15,0	15,0— 2<j,0	20,0— 30,0	30,0— 40,0
Kalium	bromatum, Natrium bromatum	0,05	0,1	0,15	1 0,2
Calcium bromatum	0.1	0,2	0,3	0,4
Calcium chloratum	0,25—0,5	0,5	0,75	1,0
Calcium gluconicum	0,3—0,5 I	0,5	|	1,0	1,5
Tinctura Valerian a e		2 капли |	5 капель!	5 капель|	8 капель
Valerianae radix	0,1	0,15	0,2	0,3
Продолжена
7—10 лет	10—12 лет	12—14 лет	Способ применения
40,0	40,0	50,0	Клизму с хлоралгидратом ставят после предварительной очистительной клизмы
0,25	0,3	0,5	В виде 0,5—1—2% раствора по чайной, десертной, столовой ложке 2—3 раза в день. Препараты брома можно сочетать с кофеином: 0,25% Sol. Natr. bromati 100 0, Coffeini natrio-ben-zoicum 0,1—0.2 по чайной, десертной, столовой ложке 3 раза в день
0,5	0,6	1,0	
1,0	1,5	1,5	Как противоспазматическое средство в 10% растворе 4—6 раз в день по чайной, десертной, столовой ложке
2,0	2,5	3,0	В порошках 3—5 раз в день
10капель	15капель	15 капел1	2—3 раза в день	
0,4	0,5	0,5	В настое 2,0—3,0: 100,0 обыкновенно вместе с бромидами 3 раза в день по чайной, десертной, столовой ложке
32 Детские болезни
Pantoponum
Не назначать!
Столько миллиграммов на прием, сколько ребенку лет
1—2 раза в день в порошках, в каплях 1°/о раствор — 1 капля на год жизни, подкожно 2°/о раствор
VII. Жаропонижающие, потогонные и противомалярийные средства
Aspyrinum	0,05	0,1—0,15	0,2	|	0.2= ]	0,3	0,4	0,5
Natrium salycilicum	0,1—0,15	0,2	0,25	0,3	0,4	0,5	0,5
Phenacetinum	0,02— 0,05	0,1	0,15	0,2	0,25	0,25	0,3
Pyramidonum	0,03— 0,05	0,05—0,1 । 1	0,1	0,1—0,15	0,15	0,2	0,25
Acrichinurn	0,008	0,01— 0,02	0,02— 0,025	0,03— 0,04	0,05	0,06	0,08
Acrichinum (4°/o раствор; для инъекций)	0,5—1,0	1,0—1,5	1,5—2,5	2,5—3,0	0,4	5.0	6,0
2—3 раза в день в порошках
2—3 раза в день. При ревма-» тизме дают значительно большие дозы: из расчета 0,5 на 1 год жизни в сутки
В порошках 2—3 раза’ в день, часто в сочетании с кофеином, аспирином, пирамидоном (при головной боли)
В порошках 2—3 раза в день при головной боли
При ревматизме дозы увеличивают до 0,15—0,2 на год жизни в сутки, но не более 1,5—2,0 в сутки
2—3 раза в день
Внутримышечно один раз в день
Продолжение
. Возраст Название препарата	До 1 года	1—3 года	3—5 лет	5 -7 лет	7—10 лет	10—12 лет	12 - 14 лет	Способ применения
Chininum hydrochlo-ricum	Столько сантиграммов в сутки, сколько ребенку месяцев и столько дециграммов, сколько ему лет							В 3—4 приема
Euchininum	В Р/г раза больше, чем хинина							В 3—4 приема
VIII. Средства, применяемые при различных болезнях крови
Ferrum hydrogenio re-ducti	0,2	0,3	0,5	0,5	0,6	1,0	1,0	3 раза в день вместе с приемом после порошка разведенной соляной кислоты	
Ferrum carbonicum	0,2	0,3	0,5	0,5	0,6	|	1,0 1	1,0		3 раза в день
Ferrum lacticum	0,2	0,3	0,5	0,5	0,6	1,0	1,0		
Ferrum glycero-phos-phoricum	0,1	0,2	0,25	0,3	0,4	0,5	0,5		
Liquor Ferri albumi-nati	10 капель	25 капель	1/2 чайной ложки	112 чайной ложки	1 чайная ложка	1 чайная ложка	1 десертная ложка		
Sirupus Ferri jodati	5-10 капель	15 капель	20 капель	25 капель	30 капель	40 капель	40 капель		
Haematogenum	г/2 чайной ложки	1 чайная ложка	1 чайная ложка	1 чайная ложка	1 десертная ложка	1 десертная ложка	1 столовая ложка		
ср
IX. Сульфаниламидные препараты, антибиотики
Возраст Название препарата	До 1 года	1—3 года	3—5 лет	5—7 лет	7— 10 лет	10—12 лег	12—14 лет	Способ применения
Streptocidum album Streptocidum rubrum	о,1	0,2	0,3	0,4	0,5	0,5	0,5	3—4 раза в день
Albucidum Sulfidinum Sulfodiasinum Sulfasolum Norsulfasolum Disulfanum Phthalasolum	0,1-0,2	0,25	0,3	0,4	0,5	0,7	1,0	4 раза в день. Альбуцид, кроме того, применяют в виде капель при лечении заболеваний глаз (10—30% раствор по 2 капли в глаз 2—3 раза в день)
Penicillinum (для инъекций)	Детям до 1 года суточная доза 10 000—20 000—30 000 ЕД, в зависимости от тяжести заболевания на 1 кг веса. Детям старше года — от 150 000 до 400 000 ЕД в сутки							Суточную дозу делят на 2—3 инъекции в течение дня
Penicillinum (в таблетках по 50 000 ЕД; внутрь)	При приеме внутрь дозировку пенициллина увеличивают в 3—4 раза							
Ecmolinum (О,5°/о раствор)								Применяют в целях профилактики гриппа, закапывая в каждую ноздрю по 2—3 капли. Экмолин также добавляют к раствору пенициллина в 1°/о растворе новокаина для удлинения его действия
Продолжение
Возраст Название препарата	До 1 года	1—3 года	3—5 лет	5—7 лет	7—10 лет	10-12 лет	12-14 лет	Способ применения
Streptomycinum (для внутримышечных инъекций; суточная доза при лечении туберкулеза)	0,2	0,25	0,25	о,з	0,5	0,5	0,5	Суточную дозу вводят в два приема. 0,1 г стрептомицина равняется 100 000 ЕД
Streptomycinum (для инъекций в спинномозговой канал при лечении туберкулезного менингита)	0,01-0,015	0,015— 0,025	0,025— 0,03	0,04— 0,05	0,05— 0,075	0,1	0,1	Один раз в день
Albomycinum	Применяют у детей первого года жизни при лечении пневмонии, отита и при антритах из расчета 100 000—200 000 ЕД на 1 кг веса на 3 инъекции							Курс лечения 7—12 дней
Sintomycinum	Детям весом до 16 кг назначают по 0,02 на 1 кг веса на прием, детям свыше 16 кг веса и до 14 лет — 0,25—0,4							4 раза в день
Levomycetinum	Дозируется в 2 раза меньше синтомицина							4 раза в день
X. Дозы витаминов, рекомендуемые для применения их детям с лечебной целью
Наименование витамина	Для вну упот| разовая доза в мг	тривенного >ебления сутсчная доза в мг	Суточная доза при парентеральном введении в мг	Примечания
А	2—3	6	Парентерально не применяется	
Bi (тиамин)	5—10	30	10	В одной или
				нескольких инъекциях
В? (рибофлавин)	2—10	20	Парентерально не применяется	
РР (никотиновая	10—20	50; при	50;	В 2—3 инъ-
кислота)		пеллагре	при пеллагре	екциях
		до 200	до 200	
С (аскорбиновая	100	300	50—300	В одной или
кислота)				нескольких инъекциях
D		5 000—10 000	Парентерально не применяется	
К (викасол)	15	15	Парентерально	Прием не свы-
			не применяется	ше 3 дней подряд
Утверждено Фармакологическим комитетом Министерства здраво охранения СССР 1/1 1948 г. (протокол № 1).
XI. Наиболее часто употребляемые при лечении детей капли и мази
Носовые капли Rp. Sol. Adrenalin! 1 : 1000 1,0 2% Sol acid! borici 10,0 ’ DS. По 2—3 капли 2—3 раза в день
Rp. Sol. Protargoli 1% 10,0
S. По 2—3 капли 2—3 раза в день
Rp. Sol. Rivanoli 1 : 1000 10,0
S. По 2—3 капли 2—3 раза в день
Rp. Penicillin! 50 000 ЕД
Aq. destill. 5,0
DS. По 3—4 капли 3—4 раза в день
Глазные капли
Rp. Sol. Albucidi 30% 10,0
DS. По 2 капли 2 раза в день
Rp. Sol. Collargoli 4% 10,0
DS. По 2—3 капли 2 раза в день
Rp. Zinci sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. По 2 капли 2 раза в день
Мази
Rp. Ung. Wilkinsonii
Vaselini flavi aa 30.0
MDS. Мазь от чесотки
Rp. Ung. zinci_
Vaselini aa 10,0
Naphthalani 1,0
MDS. Мазь при опрелостях
Rp. Anaestesini 1,0
Naphthalani
Bismuthi subnitrici
Zinci oxydati aa 6,0
Vaselini flavi 60,0 MDS. Мазь при экземе
501
Rp Zinc! oxydati
Amyli aa 25.0 Aq. Plumbi sive Glycerini ___
Aq. destill. aa 25,0 MDS. Мазь-болтушка при экземе и красноте кожи без резкой эксудации
Rp. Anaestesini ________
Balsami peruviani aa 0,5 Bismuthi submtrici 8,0 Vaselini flavi 40,0
MDS. Мазь при трещинах сосков
Rp. Ung. hydrargiri oxydati flavi l°/o 15,0
DS. Мазь для глаз и носа
Rp. Chlorali hydrati ___
Camphorae tritae aa 2,0 Lanolini
Vaselini aa 10,0
MDS. Мазь при зуде кожи (крапивница при сывороточной болезни)
Rp. Bryllianti gruni 0,1 Spir. Vini rectif. 70° 10,0 MDS. Для смазывания гнойничков на коже
Rp. Gentiani violeti 0,1 Aq. destill. 10,0
MDS. Для смазывания слизистой рта при молочнице
Rp. Picis liquidi 5,0
Xeroformi 3,0 01. ricini 100,0 MDS. Мазь Вишневского накладывать на плохо подживающие язвы, раны
Rp. 2% Ung. praecipitati
albi 30.0
DS. Мазь при импетиго и гнойничках
Rp. Anaestesini 1,0
Ung. hydrargiri cinerei 10,0
Vaselini flavi 30,0
MDS. Мазь при зуде от остриц
XII. Важнейшие отравления в детском возрасте
8
СО
Название яда и действующего начала (в скобках)
Клинические явления
Лечение
Бензин, керосин (фенол)
Грибы: белая поганка, мухоморы (мускарин), некоторые виды сморчков
Дурман (скополамин), белена (гиосциамин), белладонна (атропин)
Кислоты (уксусная, карболовая и др.)
Рвота (с запахом керосина), боль в животе, сначала возбуждение, потом бессознательное состояние, неправильное дыхание, упадок сердечной деятельности
Рвота, боль в животе, сужение зрачков. затемнение сознания, иногда бред, замедленный мягкий пульс, затрудненное неправильное дыхание
Сухость и жжение во рту, сильная жажда, расширение зрачков, покраснение лица, рвота, иногда понос с кровью, резкое возбуждение и галлюцинации, иногда упадок сердечной деятельности
Ожоги и боли в полости рта, зева, желудка и живота. Рвота буро-желтыми или кровавыми массами. Характерный запах изо рта при отравлении карболовой и уксусной кислотой. Общая слабость, бледность лица, одышка. Слабый частый пульс. Возможен отек легких, коллапс. Скудное выделение мочи. Моча содержит белок и кровь
Чистый воздух, промывание желудка кипяченой водой, обильное питье молока, касторовое масло, сернокислый натрий, клизмы в течение нескольких дней. При остановке дыхания — искусственное дыхание. При коллапсе — камфара и кофеин под кожу
Промывание желудка сначала раствором марганцовокислого калия (1 :3000), а затем водой, касторовое масло или сернокислый натрий внутрь, обильное питье крепкого чая и слизистых отваров. Повторные клизмы в течение нескольких дней. При коллапсе — камфара и кофеин под кожу. Запрещаются кислые напитки и уксус
Промывание желудка, касторовое масло или сернокислый натрий внутрь, повторные клизмы, при возбуждении— хлоралгидрат в клизме, внутрь — 4°/о раствор бромистого натрия по 1 чайной (десертной) ложке 4—6 раз в день. При коллапсе — камфара под кожу
Промывание желудка водой только сейчас же по отравлении, обильное питье воды. Рвотные и прием внутрь углекислых щелочей противопоказаны из опасения разрыва стенок желудка образующейся углекислотой. Внутрь жженая магнезия (20,0—200,0), известковое молоко, яичный белок, слизистые отвары. Обожженную слизистую рта и глотки смазать 2°/о раствором кокаина или дикаина. При коллапсе — кофеин и камфара, рингеровский раствор или 5°/о раствор глюкозы под кожу. Внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Глотать лед кусочками
s
Название яда и действующего начала (в скобках)	Клинические явления
Змеиный яд (укусы змей)	Припухание и краснота на месте укуса. Припухание желез—образование пузырей на месте укуса. Головокружение, рвота, понос. Холодная кожа. Малый и частый пульс, одышка, коллапс
Сантонин, цитварное семя	Все кажется окрашенным в желтый цвет, расширение зрачков, головная боль, рвота, понос, моча желтого цвета, иногда упадок сердечной деятельности и судороги
Liquor arsenica-lis Fowled, pcap-сол, неосальварсан (мышьяк)	Сильная боль в зеве, пищеводе и желудке, жажда, рвота, иногда с кровью, сильный холероподобный понос, напоминающий рисовый отвар, задержка мочи, слабость, побледнение кожи, упадок пульса. Как последствия бывают параличи конечностей
Наркотические средства: морфин, опий	пантопон, кодеин	Сужение зрачков, головокружение, резкая сонливость, переходящая в спячку, замедленное дыхание, слабый пульс
Продолжение
Лечение
Быстро и туго перевязать конечности выше места укуса и прижечь ранку раскаленным железом или смазать 10% настойкой йода. Кровососные банки на место укуса. В ближайшей окружности укуса ввести под кожу 2—3 мл 4°/о раствора перманганата калия или раствора перекиси водорода. Если прошло не более 4 часов после укуса, — инъекция противозмеиной сыворотки — под кожу кофеин, камфара, физиологический раствор хлористого натрия. Обильное питье горячего крепкого чая или кофе
Промывание желудка; внутрь — сульфат натрия, повторные клизмы. При судорогах — хлоралгидрат в клизмах и теплые ванны. Обильное питье чая и воды. При коллапсе — камфара и кофеин под кожу. Избегать молока, всех жиров и касторового масла
Промывание желудка раствором жженой магнезии 20,0 на 1 л теплой воды; внутрь — Antidotum Arsenici по 1 чайной (десертной) ложке каждые 10 минут. Обильное питье молока, внутрь — сернокислый натрий. При коллапсе — камфара и кофеин под кожу. При отравлении после неосальварсана — под кожу или в вену адреналин (1 : 1000), ’А—% однограммового шприца. Избегать кислых и щелочных напитков
Повторные промывания желудка сначала раствором марганцовокислого калия (1:3000), а затем водой, обильное питье крепкого чая и кофе. Не давать ребенку спать. Го-
Детские болезни
Скипидар
Сулема и каломель
Фосфор, фосфорные спички
Отравление колбасными. мясными и рыбными ядами (птомаины)
Рвота, боль в желудке, головокружение. характерный запах изо рта, сильный диурез (фиалковый запах мочи). Белок и кровь в моче. Упадок сердечной деятельности
Металлический вкус во рту. Серый налет на губах и языке, слюнотечение, боль при глотании и в животе, рвота с кровью, слизисто-кровянистые испражнения Задержка или полное отсутствие мочи Замедленный, слабый пульс. Холодный пот. Если ребенок выживает, то часто развивается тяжелый стоматит и нефрит
Рвота, боль в животе, специфический запах выдыхаемого воздуха: рвотные массы нередко светятся в темноте, учащенный слабый пульс, желтуха, увеличение печени
Головная боль, боль в животе, рвота, понос, расширение зрачков, слабость, упадок сердечной деятельности
8
рячие ванны с холодным обливанием. Повторные клизмы. Сернокислый натрий внутрь, когда ребенок придет в сознание. Под кожу — кофеин или камфара
Промывание желудка, внутрь — сульфат натрия, повторные клизмы, обильное питье, слизистые супы. При коллапсе— камфара и кофеин под кожу
В первые 3 часа после отравления — промывание желудка (осторожное) раствором жженой магнезии 20,0 на 300 мл воды. Позже промывание противопоказано из-за опасности перфорации пищевода и желудка. Внутрь — касторовое масло и жженая магнезия. Обильное питье молока со взбитым яичным белком. Повторные теплые клизмы. При коллапсе — камфара и кофеин под кожу. Не давать поваренной соли и растворов соляной кислоты
Повторные многократные промывания желудка. Вода и слизистые супы в большом количестве; внутрь — сернокислый натрий. Повторные клизмы. При упадке сердечной деятельности—кофеин и камфара под кожу. Избегать молока, жиров и касторового масла
Многократное промывание желудка раствором марганцовокислого калия (1 :3000). а затем водой Под кожу — рвотное (0 5°/о раствор апоморфина); внутрь — сернокислый натрий, тепло на живот, обильное питье крепкого чая, слизистые супы первые 2—3 дня Внутривенно — ботулиническая сыворотка При коллапсе — кофеин и камфара под кожу, вливание под кожу рингеровского раствора и 5!’/о раствора глюкозы
506
Название яда и действующего начала (в скобках)	Клинические явления ।
Щелочи (едкий натр, едкое кали, аммиак, нашатырный спирт)	Ожоги губ, языка, слизистой рта, пищевода. желудка. Характерный запах при отравлении нашатырным спиртом. Общая слабость, бледность лица, неправильное дыхание. Слабый частый пульс
Продолжение
Лечение
Возможно раннее осторожное промывание желудка водой. подкисленной уксусной кислотой (зонд хорошо смазать маслом). Внутрь 1°/о раствор кислоты (уксусной, лимонной, виннокаменной) повторно столовыми ложками через 5 минут. Слизистые отвары с прибавлением тех же кислот. Обильное питье молока. Постельный режим. При попадании щелочей на кожу смыть их водой и на обожженные места примочки из 5°/о раствора тех же кислот. При коллапсе кофеин и камфара. Раствор Рингера или физиологический раствор хлористого натрия, а также 5°/о раствор глюкозы под кожу. При сильных болях морфин или пантопон
Утверждаю
Начальник Главного санитарно-противоэпидемического управления Министерства здравоохранения СССР
В. Жданов
20 мая 1953 г.
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОИЗВОДСТВУ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИВИВОК ПРОТИВ оспы
1.	Обязательным прививкам против оспы подвергаются все граждане СССР.
Первичная вакцинация производится детям в возрасте от 5 до 8 месяцев, а по эпидемическим показаниям и раньше.
Примечание. В тех случаях, когда при угрозе распространения заболеваний новорожденному сделана прививка против оспы, прививки БЦЖ откладывают на 4 месяца.
Ревакцинации подвергаются дети в возрасте 4—5, 10—11 лет и взрослые в возрасте 18—20 лет.
2.	Все лица, намеченные к прививкам против оспы, подлежат предварительному врачебному осмотру для выявления клинических противопоказаний к прививкам.
Клиническими противопоказаниями к производству прививок против оспы являются:
а)	острые инфекционные заболевания, включая период реконвалес-ценции не менее 2 месяцев после окончания всех клинических явлений;
б)	лихорадочное состояние;
в)	туберкулез как в период острых явлений (высокая и субфебрильная температура, обострение процесса, плеврит, пневмония, туберкулез в стадии генерализации процесса), так и при выраженной туберкулезной интоксикации (дети до 2 лет с положительной реакцией Пиркета);
Примечание Во всех сомнительных случаях вопрос о допустимости иммунизации разрешается по консультации со специалистом по туберкулезу.
г)	острые кишечные расстройства;
д)	сахарный диабет у детей;
е)	острые нефрозо-нефриты;
ж)	пороки сердца в период декомпенсации;
з)	аллергические состояния: астма, ревматизм в период обострения;
и)	резко выраженный геморрагический диатез (гемофилия);
к)	обширная мокнущая экзема и распространенные гнойные заболевания кожи.
Лица, имеющие указанные противопоказания, освобождаются от прививок против оспы впредь до исчезновения противопоказаний, для установления чего они подвергаются повторному медицинскому. осмотру.
Примечание. При угрозе распространения заболеваний на- • туральной оспой медицинских противопоказаний не существует: прививаются все граждане.
3.	Прививки против оспы проводятся оспенной вакциной (сухой и « жидкой).
33*	507
Перед прививкой рекомендуется лицу, подлежащему прививке, вымыться и надеть чистое белье. У ребенка ногти должны быть коротко острижены.
Кожу на месте прививки протирают ватой, смоченной 70° спиртом или эфиром. В случае, если на месте прививки кожа загрязнена, ее следует обмыть мыльной водой, высушить и протереть спиртом или эфиром.
Употребление для дезинфекции кожи йода, карболовой кислоты и других дезинфицирующих средств запрещается.
Местом прививки служит наружная поверхность плеча несколько ниже плечевого сустава.
На очищенную поверхность кожи, после того как совершенно высох спирт, стерильным оспопрививательным инструментом наносят три капли вакцины на расстоянии не менее 2 см друг от друга, располагая их в виде равностороннего треугольника, и через них проводят одиночные линейные некровоточащие надрезы длиной 0 5—1 см.
Прививка двойными или крестообразными надрезами запрещается.
Поверхность кожи, где сделана прививка, остается открытой в течение 5—10 минут.
Втирать вакцину не следует.
Примечание. При наличии сильной вакцины по усмотрению ответственного за прививки врача разрешается прививать двумя надрезами, уменьшая длину надреза до 3 мм.
Инструмент, которым проводилась прививка (оспопрививательная игла), тщательно обеззараживают путем кипячения после каждой прививки.
4.	Проверку результатов вакцинации производят на 7—8-й день после прививки. Прививка считается успешной, если имеется хотя бы одна правильно развившаяся пустула — оспина.
При отрицательном результате прививки ее необходимо повторить, обычно в день осмотра, на другой руке.
В случае неудачи второй вакцинации ее повторяют через 3—5 месяцев. Проверку результатов ревакцинации производят на 4—5-й день после прививки. Ревакцинация считается успешной при наличии на месте прививки ясно выраженного узелка (папулы) или пузырька (везикулы) к моменту проверки.
Следует тщательно оберегать оспины от повреждений. При купании ребенка не допускать смачивания оспин.
При всяком осложнении или повреждении оспин привитого необходимо показать врачу.
5.	Вакцина выпускается жидкая глицериновая или сухая, разводимая глицерином.
Перед применением конец ампулы с сухой вакциной обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, и специальным наждачным кружком надрезают на месте перетяжки, после чего верхнюю часть ампулы отламывают.
С помощью прилагаемой стерильной капельницы-пипетки в ампулу с сухой вакциной вводят растворитель — 5Оэ/о стерильный глицерин — из ампулы, отпускаемой вместе с вакциной.
В 20-дозную ампулу вводят 0,2 мл (6 капель) растворителя, а в 10-дозную ампулу вводят 0,1 мл (3 капли) растворителя, после чего содержимое ампулы тщательно размешивают концом оспопрививательной иглы или простерилизованной стеклянной палочкой.
Оспенная вакцина в открытой ампуле пригодна для применения в течение рабочего дня; затем она уничтожается.
Производить прививки имеет право только медицинский персонал, получивший соответствующую подготовку.
6.	Сухая оспенная вакцина должна храниться на складах в темном прохладном месте при температуре не выше 4-10°, жидкая — при температуре не выше +6°.
508
На ампуле с вакциной должна быть наклеена этикетка с указанием названия института, изготовившего вакцину, количества доз, номера серии, даты, срока годности и номера госконтроля.
Вакцина в треснувших ампулах с неправильно заполненными этикетками, а также без этикеток не пригодна для применения.
По всем вопросам, связанным с применением вакцины, надлежит обращаться в институт, изготовивший препарат
Срок годности вакцины должен быть указан на этикетке.
https://vk.com/clubl67762267 Статьи: https://arhivarius.su
Оцифровщик: Hamster Gules Оборудование: Фотосканер Оцифровано: 23.09.2021
Утверждаю
Начальник Главного санитарно-противоэпидемического управления Министерства здравоохранения СССР
В. Жданов
16 апреля 1953 г.
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОИЗВОДСТВУ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ДИФТЕРИИ (АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ДИФТЕРИЙНЫМ АНАТОКСИНОМ)
1. Обязательным прививкам против дифтерии подвергаются дети с конца первого года жизни (11—12 месяцев) до 12 лет включительно.
В первую очередь прививаются дети до 8 лет. Лица в возрасте от 13 лет и старше прививаются только при наличии эпидемических показаний в данной местности
Эпидемическими показаниями для проведения прививок этим возрастным группам следует считать наличие повышенной заболеваемости их дифтерией, рост общей заболеваемости дифтерией в данной местности и нарастание участия этих возрастных групп в общей заболеваемости.
Прививки по эпидемическим показаниям должны проводиться только по согласованию с областными или городскими здравотделами.
При возникновении заболеваний дифтерией в детских коллективах, квартирах и т. д., а тем более при возникновении вспышки дифтерии необходимо провести по эпидемическим показаниям внеплановую проверку всех детей в отношении полученной иммунизации и ранее непривитым провести немедленно прививки.
2. Все лица, подлежащие прививкам, должны пройти предварительный врачебный осмотр для выявления клинических противопоказаний к прививкам с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой.
Клиническими противопоказаниями к производству прививок являются:
а)	острые инфекционные заболевания, включая период реконвалес-ценции не менее 2 месяцев после окончания всех клинических явлений;
б)	лихорадочное состояние;
в)	туберкулез как в период острых явлений (субфебрильная температура, обострение процесса, плеврит, пневмония, туберкулез в стадии генерализации), так и при хроническом течении с вспышками, при выраженной интоксикации, а также при наличии положительной реакции Пиркета у детей до 2 лет;
Примечание. Во всех сомнительных случаях вопрос о допустимости иммунизации детей разрешается по консультации со специалистом по туберкулезу г) острые кишечные расстройства;
д)	болезни крови (злокачественное или резко выраженное малокровие), лейкемия, гемофилия;
е)	сахарный диабет;
ж)	острые нефрозо-нефриты и периодически обостряющиеся хронические процессы, пиурия,
з)	пороки сердца в период декомпенсации и субкомпенсации;
и)	аллергические состояния: ревматизм, в том числе хорея, астма, пищевые и другие идиосинкразии, имеющиеся в анамнезе и подтвержденные врачом;
к)	спазмофилия.
510
Примечание. Прививки детям, перенесшим инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит, полиомиелит), производятся в каждом отдельном случае после консультации со специалистами.
У детей раннего возраста (до 3 лет), кроме указанных выше заболеваний. противопоказаниями к прививкам являются:
а)	острые диспептические расстройства;
б)	гипотрофия II и III степени;
в)	эксудативный диатез с наличием ясно выраженных проявлений (мокнущая экзема).
3.	Дети, временно освобожденные от прививок по медицинским противопоказаниям, должны быть взяты под особое наблюдение и по исчезновении противопоказаний привиты.
4.	Прививки против дифтерии производятся без предварительной постановки реакции Шика.
5.	Прививки против дифтерии производятся дифтерийным анатоксином, содержащим не менее 20 антигенных (АЕ) или иммунизирующих (ЙЕ) единиц анатоксина в 1 мл (1 см3)
Примечание. В настоящее время в СССР выпускается анатоксин, содержащий не менее 25 ИЕ (АЕ) в 1 мл (в 1 см3).
6.	Прививки анатоксином проводятся в виде двукратной вакцинации, первичной ревакцинации и трех повторных ревакцинаций.
7.	Вакцинация производится по следующей схеме: первая прививка—доза анатоксина 1 мл, интервал 20—30 дней; вторая прививка — доза анатоксина 2 мл; интервал между первой и второй прививками не может сокращаться, но в отдельных случаях вынужденного перерыва допускается удлинение интервала до Р/г месяцев. На две прививки при проведении вакцинации необходимо вводить не менее 60 АЕ.
8.	Первичная ревакцинация производится однократной прививкой анатоксина в дозе 1 мл через 3—6 месяцев после вакцинации. Если по каким-либо причинам ребенок не был своевременно ревакцинирован, ревакцинация проводится также одной инъекцией независимо от срока, прошедшего после вакцинации. Необходимо помнить, что вакцинация без последующей ревакцинации создает недостаточный иммунитет. Поэтому удлинение интервала между вакцинацией и первичной ревакцинацией допускается только в отдельных случаях, когда по уважительным причинам ребенок не мог быть ревакционирован своевременно.
9.	Повторные ревакцинации проводятся в возрасте 3—4, 7—8 и И—12 лет, т. е. с интервалом от 2 до 5 лет, одной прививкой анатоксина в дозе 1 мл.
10.	Детям любого возраста (в пределах до 12 лет), почему-либо своевременно не привитым, проводится иммунизация по обычной схеме (двукратная вакцинация и последующие ревакцинации) с интервалами не менее 2 лет. В таких случаях дети могут не получить четырех ревакцинаций.
В отдельных случаях, если возникает необходимость проведения ревакцинации в связи с эпидемическими показаниями, допускается сокращение интервалов между ревакцинациями не менее 1 года с последующим учетом этой ревакцинации и с дальнейшим проведением ревакцинаций согласно схеме. Проведение таких ревакцинаций по эпидемическим показаниям каждый раз должно быть согласовано с областными или городскими здравотделами.
11.	Для указанной обычной схемы прививок предусматриваются следующие изменения:
а)	в случае сильной реакции на первую прививку вторая прививка производится через 20—30 дней той же дозой анатоксина (1 мл);
б)	дети, переболевшие дифтерией, в связи с непостоянством развития у них иммунитета подвергаются иммунизации одной прививкой в дозе 1 мл анатоксина не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания, а далее ревакцинацию проводят, согласно этой инструкции, с теми же интервалами и дозами с учетом возраста ребенка;
511
в)	лицам в возрасте от 9 лет и старше в случае, если они ранее не прививались, вакцинация проводится уменьшенными дозами — 0,5 мл на первую прививку и 1 мл на вторую; ревакцинация проводится обычной дозой в 1 мл.
Примечание. При обеспечении правильной постановки реакции Шика, наличии специально подготовленного персонала, точно градуированных шприцев и игл хорошего качества лицам старше 13 лет допускается проведение первичной иммунизации по показаниям реакции Шика.
12	При наличии в детском учреждении, школе, квартире, общежитии карантина по какой-либо инфекции, кроме дифтерии, прививки детям, не перенесшим данную инфекцию, не проводятся, что согласовывается в каждом случае с эпидемиологом.
13	К пассивной иммунизации детей (введению противодифтерийной сыворотки) можно прибегать лишь в исключительных случаях; при невозможности обеспечить надлежащее медицинское наблюдение за контактировавшими (удаленные от медицинского участка населенные пункты).
В таких случаях одновременно с введением сыворотки (3000—5000 АЕ) обязательно должна быть произведена активная иммунизация всех детей анатоксином в соответствии с данной инструкцией.
14	. Анатоксин должен сохраняться в темном прохладном месте при температуре от 4-3° до +10°. При таких условиях хранения анатоксин пригоден для применения на протяжении 3 лет со дня выпуска, обозначенного на этикетке. Анатоксин, подвергшийся замерзанию, к употреблению не пригоден.
На каждой ампуле анатоксина и на соответствующей упаковке должна быть наклеена этикетка, содержащая следующие сведения:
а)	наименование и местонахождение института, изготовившего препарат;
б)	название препарата и способ употребления;
в)	количество миллилитров (кубических сантиметров) препарата в ампуле;
г)	количество иммунизирующих единиц в 1 мл анатоксина;
д)	номер серии;
е)	номер и дата контроля Государственного контрольного института;
ж)	время изготовления (розлива) препарата;
з)	срок годности препарата.
15	Инъекцию анатоксина производят с соблюдением следующих требований.
Перед открытием каждую ампулу просматривают с целью выявления брака (трещина), годную ампулу обтирают спиртом. Шейку ампулы предварительно обтирают спиртом или обжигают на огне и удаляют, надрезав ее напильником или краем стекла. Открытую ампулу накрывают ватой, смоченной спиртом, или стерильной салфеткой и немедленно используют (не допускается перенос вскрытой ампулы из одной квартиры в другую, из одного учреждения в другое и т. д.). Анатоксин набирают в шприц непосредственно из ампулы.
Перед употреблением иглы опускают в стерилизатор с кипящей водой и кипятят.
Шприц обязательно кипятят перед началом прививок не менее 30 минут.
16.	Необходимо рекомендовать всем прививающимся перед прививками вымыться и надеть чистое белье.
Кожу на месте укола протирают ватой, смоченной 70° спиртом. В случае, если кожа загрязнена на месте введения анатоксина, рекомен-. дуется предварительно очистить ее бензином. После дезинфекции кожу захватывают в складку пальцами левой руки и иглу вводят у основания этой складки в подкожную клетчатку по направлению сверху вниз. Через каждую иглу перед прививкой пропускают 1—2 капли содержимого шприца.
512
Анатоксин вводят под нижним углом лопатки: указанное место бедно нервами и содержит рыхлую клетчатку, куда и надлежит впрыскивать анатоксин. Анатоксин следует вводить строго под кожу. Ни в коем случае нельзя впрыскивать анатоксин в толщу кожи или в мышцы. После инъекции место укола смазывают йодом.
17.	Прививки анатоксином могут сопровождаться местной реакцией (покраснение, отек, болезненность на месте прививки) и общей (повышение температуры, общее недомогание). Наблюдающиеся реакции обычно исчезают через 24—48 часов.
Реакция считается слабой, если имелся инфильтрат размерами 4X4 см и температура не превышает 37,5°.
Реакция считается средней, если имеется инфильтрат размером от 4 X 4 до 10X10 см без повышения температуры или инфильтрат меньше, но температура выше 37,5°.
При производстве прививок необходимо особо учитывать наличие сильных реакций на инъекции анатоксина, сопровождающихся:
а)	образованием инфильтрата на месте укола от 10 X Ю см и выше;
б)	повышением температуры от 38,6° и выше независимо от местной реакции;
в)	развитием резко выраженных явлений общего недомогания независимо от местной реакции; в этих случаях «сильной реакции» при последующих прививках применяется уменьшенная дозировка анатоксина, как указано в п. 11, а.
18.	Учитывая наблюдающиеся в редких случаях явления шока после введения различных вакцин у особо чувствительных субъектов, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми анатоксином в течение получаса после инъекции. В случае шока рекомендуется подкожное впрыскивание адреналина (1 . 1000) в дозах от 0,3 до 1 мл в зависимости от возраста.
19.	Прививки против дифтерии, кроме врачей, могут производиться фельдшерским персоналом, имеющим законченное среднее медицинское образование, под общим руководством и контролем врача.
20.	Все произведенные прививки против дифтерии заносят в карту учета прививок по форме № 63-а и в историю развития ребенка с указаниями даты прививки, дозы и серии анатоксина, реакции на прививки.
Сроки проведения предохранительных прививок детям
(приложение № 1 к приказу по Министерству здравоохранения СССР от 9 июля 1956 г. № 273)
Во изменение приказа по Министерству здравоохранения СССР № 743 от 10 сентября 1955 г. установить следующие сроки проведения профилактических прививок детям:
1)	первую вакцинацию БЦЖ проводить новорожденным в родильных домах, родильных отделениях больниц (городских и сельских) и в колхозных родильных домах, а также на дому;
2)	вакцинацию против дифтерии проводить с 5—6 месяцев жизни;
3)	вакцинацию против оспы проводить с €—10 месяцев жизни, в более ранние сроки проводить по эпидемическим показаниям (занос натуральной оспы в дальний район);
4)	ревакцинацию проводить детям следующих возрастов:
Вид прививок	1-я прививка	2 я прививка	3-я прививка	4-я прививка	5-я прививка
Вакциной БЦЖ	2 лет	7 лет	в 4-х клас-	в 7-х клас-	в 10-х клас-
Против оспы	4 »	8 „	сах 12 лет	сах 18 лет	сах
Против дифтерии	1 года	3 „	7 ,,	12 „	—
513
Примечание. С 1957 г вводится вакцинация и ревакцинация против коклюша одновременно с прививками против дифтерии. Дети, получившие профилактическую прививку против одной инфекции, могут быть привиты против другого заболевания по истечении 2 месяцев.
При необходимости можно ревакцинацию детям старше 3 лет проводить одновременно против 2 из следующих инфекций: оспы и дифтерии, оспы и кишечных инфекций.
После перенесенных острых заболеваний прививки должны производиться по заключению наблюдающего врача, но не ранее чем через месяц с момента клинического выздоровления;
5)	иммунизацию против кори проводить детям, не болевшим корью, в возрасте от 3 месяцев до 4 лет (в первую очередь детям до 2 лет) при наличии контакта этих детей с больным корью. Детей старше 4 лет иммунизировать по медицинским показаниям.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие к первому изданию	3
Предисловие к десятому изданию .	4
Общая часть
Охрана детства и лечебно-профилактическая помощь детям . Деятели отечественной педиатрии...............................
Анатомо-физиологические особенности детского возраста
Периоды детского возраста...............................
Вес, рост, окружность головы и груди...................
Прорезывание молочных зубов и смена их постоянными Особенности кожи, подкожной клетчатки и мышц .
Костная система.......................................
Органы дыхания........................................
Органы кровообращения.................................
Кровь и кроветворная система ..........................
Лимфатическая система..................................
Мочеполовые органы.....................................
Железы внутренней секреции.............................
Органы пищеварения.....................................
Органы чувств..........................................
Развитие двигательных умений и психики.................
Режим сна ребенка......................................
Питание детей...........................................
Питание здорового ребенка......................•	.
Грудное вскармливание .................................
Прикорм ...............................................
Смешанное вскармливание................................
Искусственное вскармливание............................
Наиболее употребительные питательные смеси для грудного ребенка .........................................
Блюда прикорма ........................................
Питание детей старше года..............................
Питание больного ребенка ...............................
Питание при болезнях желудочно-кишечного тракта Питание при болезнях сердца и ревматизме . Питание при нервных болезнях...........................
Питание при кожных болезнях и эксудативном диатезе Питание при острых инфекционных болезнях .	.	.	.
Питание при хронических заболеваниях ..................
Основы ухода за здоровым новорожденным и грудным ребенком ....	....................
Организация детских больничных учреждений и педагогическая работа среди больных детей ......................
Уход за больным ребенком ...............................
5
7
16
19
21
27
28
30
33
35
36
37
39
40
42
46
48
52
54
54
59
64
66
67
69
71
81
85
85
86
86
87
87
87
88
92
95
515
Взятие желудочного сока для исследования и промывание желудка	....................... •
Использование природных факторов (солнца, воздуха, воды) для лечения детей. Наиболее распространенные физиотерапевтические мероприятия ..............................
Медикаментозное лечение.......................о
Заболеваемость в детском возрасте и меры общей и специфической профилактики ..................................
Специальные меры профилактики острых инфекционных заболеваний ..............................................
Специальная часть
Болезни грудного возраста.....................................121
Болезни новорожденных....................................121
Врожденные аномалии и уродства.........................121
Преходящая лихорадка ..................................122
Половой криз новорожденных.............................123
Желтуха новорожденных..................................123
Асфиксия новорожденных.................................124
Склередема и склерема..................................125
Болезни новорожденных в результате родовых повреждений 126
Болезни пупка ........................................ 128
Сепсис новорожденных...................................129
Столбняк новорожденных.................................134
Недоношенные дети .....................................135
Расстройства пищеварения и питания у грудных детей ....	138
Классификация расстройств питания и пищеварения у грудных детей, принятая IV Всесоюзным съездом педиатров 143
Острые расстройства пищеварения и питания................143
Хронические расстройства питания ....................... 152
Пилоростеноз .	.	 155
Запоры.................................................  158
Патологические состояния у детей, связанные с недостаточностью в организме витаминов..................................... 159
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина А............................160
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина D......................161
Рахит..................................................162
Спазмофилия............................................170
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина К	....	.171
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витаминов группы В....................173
Гиповитаминоз Bi.......................................173
Гиповитаминоз В2.......................................175
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина	С...................176
Эксудативный диатез...........................................178
Болези кожи...................................................183
Пузырчатка новорожденных.................................183
Дерматит эксфолиативный..................................184
Эритродермия десквамативная..............................185
Импетиго контагиозное....................................187
Импетиго буллезное.......................................187
Множественные кожные абсцессы, или пиодермия .	.	.	188
Потница	 ,189
Стригущий лишай..........................................190
Чесотка .	 191
516
Болезни органов пищеварения ...
Катаральный стоматит ...	•
Афтозный стоматит......................................
Язвенный стоматит......................................
Гангренозный стоматит..................................
Молочница..............................................
Заглоточные абсцессы...................................
Ожоги пищевода.........................................
Острый гастрит.........................................
Острый гастроэнтерит...................................
Колиты ................................................
Заболевания брюшины....................................
Гельминтозы (глистные заболевания) ..........................
Аскаридоз .............................................
Энтеробиоз ............................................
Трихоцефалез...........................................
Тениидозы .............................................
Дифиллоботриоз.........................................
Гименолепидоз .........................................
Заболевания печени и желчевыводящих путей....................
Эпидемический гепатит (болезнь Боткина) ...............
Спирохетная желтуха (болезнь Васильева-Вейля) Холециститы, ангиохолиты .	.	...................
Желчнокаменная болезнь .	.	...................
Циррозы печени ....	.	.............
Болезни дыхательных путей ...	.............
Острый насморк.................... .	.............
Носовые кровотечения ...	.	.............
Инородные тела в носовой полости .	.............
Ангина.............................. ..................
Воспаление среднего уха — отит .	.	.............
Болезни гортани .......................................
Болезни бронхов, легких и плевры.......................
Бронхит ...............................................
Бронхоэктазия (хроническое воспаление легких с бронхоэктазами) .	...	.......................
Инородные тела в дыхательных путях.....................
Бронхиальная астма ....................................
Воспаление легких .....................................
Плевриты...............................................
Болезни сердца ..............................................
Болезни сердца врожденного характера...................
Болезни сердца приобретенного характера ...............
Поражения сердца при септических заболеваниях Поражения сердца при хронических инфекциях .	.	.	.
Болезни крови и кроветворных органов ........................
Анемии у детей ....	.......................
Анемии у детей раннего возраста......................
Анемии у детей старшего возраста.....................
Лейкозы................................................
Инфекционный мононуклеоз...............................
Лимфогранулематоз.......................................
Болезни, сопровождающиеся наклонностью к кровотечениям Тромбопеническая пурпура ..............................
Атромбопеническая пурпура ...........................
Гемофилия..................... ......................
Заболевания мочеполовых органов .............................
Болезни почек и мочевыводящих путей.................
Альбуминурия у детей	...	....
Воспаление почек .	.	....
192
192
192
193
194
196
197
199
200
201
202
204
206
209
212
214
216
216
217
219
220
223
224
226
226
227
228
230
231
232
234
234
236
237
240
242
243
246
254
256
258
260
261
261
262
262
264
265
267
270
271
271
272
273
274
275
275
275
276
517
Пиелит...................................
Болезни половых органов ...................
Вульвовагиниты и гонорея ................
Фимоз Баланит. Водянка яичка ... Ночное недержание мочи...................
Ревматизм........................................
Распространение ревматизма у детей .	.
Клиника....................... ...
Лечение и меры борьбы с ревматизмом у детей
Туберкулез ......................................
Первичный комплекс.........................
Туберкулезный бронхоаденит ................
Хроническая туберкулезная интоксикация
Инфильтративный туберкулез легких ...
Острая казеозная пневмония ................
Хроническая казеозная пневмония ...
Туберкулез плевры .........................
Туберкулез гортани ..............................
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез кишечника и брюшины ....
Туберкулез почек, печени и селезенки ....
Туберкулез костей и суставов ....................
Туберкулез кожи..................................
Туберкулез слизистых оболочек ...................
Генерализованные формы туберкулеза ....
Диагностика туберкулеза у детей .•...............
Профилактика туберкулеза.........................
Лечение туберкулеза..............................
Сифилис.......................................................
Приобретенный сифилис...................................
Врожденный сифилис......................................
Клинические проявления врожденного сифилиса в раннем возрасте ...............................................
Диагностика врожденного сифилиса........................
Профилактика и лечение..................................
Малярия.......................................................
Клиническая картина и формы болезни.....................
Диагностика.............................................
Профилактика............................................
Лечение............................. ...................
Важнейшие заболевания нервной системы у детей.................
Воспаление головного мозга (энцефалит)..................
Детские церебральные параличи ..........................
Спастическая гемиплегия...............................
Спастическая диплегия ................................
Эпидемический детский спинальный паралич, острый полиомиелит ............................................
Эпидемический менингококковый менингит .................
Эндокринные расстройства, болезни обмена и роста .	.	.	.
Гипофизарное ожирение...................................
Сахарное мочеизнурение ........................... v	.
Несахарное мочеизнурение ...............................
Микседема...............................................
Тиреотоксикоз ..........................................
Болезнь Дауна...........................................
Хондродистрофия.........................................
Острые инфекционные болезни...................................
Пути изучения острых инфекционных болезней .	.	.	.
Скарлатина .............................................
Корь .	.	...........................................
280
282
282
285
285
286
287
288
293
295
297
297
299
300
301
302
302
303
303
304
305
306
307
308
308
310
311
313
315
315
315
316
320
321
323
324
328
329
330
333
334
336
337
337
337
343
352
353
354
357
358
360
361
362
362
362
367
389
518
Коревая краснуха............................ . 404
Скарлатинозная краснуха. Болезнь	Филатова .	.	405
Узловатая эритема .......................... .	406
Ветряная оспа .............................. .	408
Вакт нация (оспопрививание) ................ .411
Дифтерия.................................... .	414
Дизентерия.................................. .	437
Специфическое лечение	дизентерии ....	.	447
Брюшной тиф ...	................ .	451
Паратифозные заболевания.................... .	457
Сыпной тиф.................................. .	457
Возвратный тиф.............................. .	461
Грипп....................................... .	464
Коклюш .	.	.	.	 .............. .	471
Свинка...................................... .	480
Сывороточная болезнь........................ ,	483
Приложения .	.	............................ .	488
https://vk.com/clubl67762267 Статьи: https://arhivarius.su
Оцифровщик: Hamster Gules Оборудование: Фотосканер Оцифровано: 23.09.2021
КОЛТЫПИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ ЛАНГОВОЙ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ВЛАСОВ ВИКТОР АЛЕКСЕЕВИЧ
Детские болезни
Редактор В. А. Власов
Техн, редактор 3. И. Богачева Корректор И. Ф. Пскова Переплет художника С. М. Мельцера
Сдано в набор 20/VIII 1957. Подписано к печати 19/XII 1957. Формат бумаги 60 X 92/]6 16.25 бум. л. 32,5 печ. л. + 0,63 печ. л. вкл. 33,79 уч.-изд. л. Тираж 100 000 экз. Т 11457 МУ46
Медгиз, Москва, Петровка, 12
Заказ 563.	1-я Типография Медгиза, Москва,
Ногатинское шоссе, д. I
Цена 7 р. 05 к. Переплет 1 р. 50 к.