РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе,
И.Н. Марков, И.Т. Васильев
КИШЕЧНЫЙ ШОВ
(Иллюстрированный обзор литературы)
INTESTINAL SUTURES
(Illustrated Survey of Literature)
Редактор - проф. В.И. Корепанов
© Copyright V.I. Korepanov
All rights reserved
Москва * 1995
Оглавление
Предисловие
Глава первая. Однорядный инвертированный
кишечный шов	1 - 36
Современные способы наложения однорядного
инвертированного кишечного шва	10- 22
Способы формирования однорядных инвертиро-
ванных анастомозов с применением лазерного
излечения	23 - 36
Глава вторая. Двухрядный инвертиро-
ванный кишечный шов 37 - 45
Современные способы наложения двухрядного
инвертированного кишечного шва	41 - 45
Глава третья. Эвертированный кишеч-
ный шов	46-51
Глава четвертая. Комбинированные и не-
типичные способы соеди-
нения абдоминальных
полых органов	52 - 59
Современные способы формирования комби-
нированных и атипичных анастомозов	55-59
Глава пятая. Сравнительный анализ на-
дежности различных видов
кишечного шва	60 - 71
Ручной и механический шов	54 - 5С
Ручной однорядный и двухрядный шов 66 -
3
Предисловие
Ключевым этапом хирургического вмешательства на полых
органах желудочно-кишечного тракта является наложение кишеч-
ных швов и формирование анастомоза. Выбор вида кишечного
шва и техники его наложения определяет не только качество тече-
ния послеоперационного периода, но и отдаленных результатов
хирургического вмешательства.
Вместе с тем, несмотря на большое количество публикаций
по проблеме кишечного шва, практические хирурги не имеют в
своем распоряжении доступное руководство, концентрирующее в
себе информацию о состоянии и тенденциях развития учения о
кишечном шве за последние одно-два десягилетия.
В настоящем иллюстрированном обзоре суммированы дан-
ные из отечественной и зарубежной литературы но различным ви-
дам кишечного шва, технике их наложения и сравнительной оцен-
ке эффективности. Основное внимание уделено ручному кишечно-
му шву, техника которого значительно разнообразнее механиче-
ского.
В книге представлена информация об однорядных и двух-
рядных инвертированных швах, однорядных эвертированных и
неклассифицируемых швах, а также данные сравнительных ста-
тистических исследований, выполненных на основе клиническою
опыта отечественных и зарубежных хирургов.
Авторы будут благодарны своим читателям за советы,
замечания и пожелания.
Коллектив авторов - сотрудников Первой кафедры хи-
рургии с курсом "Лазерная хирургия" Российской Медицинской
Академии последипломного образования:
Профессор Корепанов Валентин Ильич
Профессор Мумладзе Роберт Борисович
Профессор Марков Иван Никитич
Доцент Васильев Иван Тихонович
4
Глава первая
ОДНОРЯДНЫЙ ИНВЕРТИРОВАННЫЙ
КИШЕЧЫЫЙ ШОВ
Первое упоминание о кишечных швах, применяемых
хирургами древности, встречаются в работах Celsus, однако
первый рисунок кишечного шва как документ был помещен
в руководстве по хирургии "Textbook of Surgery" (1739 год).
Этот шов получил название "скорняжного" (рис. 1).

Рис. 1. Скорняжный шов.
В 1824 году Jobert описал свой сквозной кишечный
шов, который позволил сопоставлять между собой
серозные оболочки полого органа (рис. 2).
Рис. 2. Шов Жобера (Jobert).
5
Однако этот шов не получил широкого распростра-
нения, так как содержимое кишечника через швы проника-
ло в брюшную полость и нередко приводило к развитию
перитонита (рис. 3). В настоящее время некоторые хирурги
усовершенствовали этот вид кишечного шва с применением
атравматического шовного материала и получили обнаде-
живающие результаты.
Рис. 3. Шов Жобера (боковая проекция).
Начало современным безопасным однорядным ки-
шечным швам положил Lembert, который в 1825 году опи-
сал свою технику шва (рис. 4 и 5).
Рис. 4. Шов Ламбера (Lembert).
Рис. 5. Шов Ламбера (боковая проекция).
Принцип Ламбера формирования кишечных
анастомозов использовал Breidenbach для своего метода
шва, но с расположением узлов швов внутри просвета
полого органа (рис. 6).
Рис. 6. Шов Брайденбаха (Breidenbach).
Определенный исторический интерес представляет
техника кишечного шва, которую разработал Emmert (рис.
7).
Рис. 7. Шов Эммерта (Emmert).
Как следует из рисунка, в нескольких сантиметрах о г
кишечной раны накладывают П-образные серозно-мышеч-
ные швы, которые затем сближают между собой связыва-
нием концов нитей, благодаря этому достигается определен-
ная герметичность анастомоза.
Неудовлетворенность хирургов прошлого века недос-
таточной прочностью и герметичностью анастомозов при-
вела к изобретению так называемых инвагинационных его
модификаций (рис. 8).
Рис. 8. Шов Жобера (Jobert).
Наложение такого анастомоза по Жоберу, описаного
в 1827 году, состоит в наложении П-образных узловых швов
таким образом, чтобы конец одного сегмента кишки можно
было втянуть в просвет другого.
Довольно сложный однорядный кишечный шов пред-
ложил Gussenbauer (рис. 9), однако сопоставление оболочек
кишечной стенки в его шве оказалось хуже, чем при исполь-
зовании других однорядных и даже двухрядных швов.
Рис. 9. Шов Гуссенбауера (Gussenbauer).
В 1887 году Холстед (Halsted) описал однорядный
кишечный шов с наложением П-образных швов (рис. 10).
Рис. 10. П-образный шов Холстеда (Halsted).
- 9 -
Вид шва Холстеда в боковой проекции представлен на
рисунке 11.
Рис. 11. Шов Холстеда в боковой проекции.
Холстед в эксперименте доказал важность включения в
шов подслизистой оболочки, создающей прочность анастомо-
зу, хотя этот факт и ранее был известен русскому хирургу
Н.И. Пирогову, который еще раньше применял однорядный
экстрамукозный (серозно-мышечно-подслизистый) узловой
шов, не менее прочный шва Холстеда, но меньше деформи-
рующий линию кишечного шва (рис. 12).
Рис. 12. Шов Пирогова.
II-
Рис. 14. Шов и кишечный шов по Харрису (Harris): 1и 2 -
сквозные П-образные "салазочные" швы; 3 - узловые "основные"
швы; 4 - завязанный П-образный шов.
В 1899 году Кушинг (Cushing) разработал непрерывный
экстрамукозный шов со стежками, параллельными краю среза
кишки (рис. 15), но из-за выраженной деформации тканей такой
метод не получил достаточно широкого распространения
Несколько более сложный, но очень прочный вид кишеч-
ного шва разработал Гоулд (Gould) в 1904 году, который и до
настоящего времени с успехом применяется многими хирургами
(рис. 16).
12-



Рис. 15. Шов Кушинга (Cushing).
Рис. 16. Шов Гоулда (Gould):
1	- проекция наложения
шва;
2	- боковая проекция;
3	- вид завершенного шва.
- 13 -
В результате коллективного опыта хирургов, заложивших
теоретические и практические основы теории кишечного шва,
сформулированы следующие требования к технике его наложе-
ния:
1.	Герметичность, достигаемая тщательным наложением
швов с достаточным захватом в него сшиваемых тканей;
2.	Предупреждение выпадения слизистой оболочки между
наложенными швами;
3.	Широкое, но без избытка, сопоставление серозных обо-
лочек с плотным их соприкосновением;
4.	Тщательный гемостаз сшиваемых тканей;
5.	Сопоставление срезов слизистых оболочек с целью из-
бежать рубцевания и стриктур анастомозов;
6.	Предупреждение натяжения кишечных швов.
Что касается двух видов кишечного шва, узлового и не-
прерывного, то каждый из них имеет свои преимущества и недо-
статки. Так, техника наложения непрерывного шва более проста
и меньше отнимает времени, однако при развязывании узла
можс! произойти расхождение анастомоза по всему периметру.
При развязывании одного из узлов узлового шва герметичность
анастомоза может быть сохранена за счет соседних швов. Узло-
вые швы оказывают незначительное и более равномерное натя-
жение нитей, в меныпей степени нарушается кровообращение в
сшитых тканях. Узловые швы незначительно сужают просвет
анастомоза. Но существует и другая точка зрения: при нало-
жении непрерывного шва анастомоз более герметичен, меньше
опасность выпадения слизистой оболочки между швами, лучше
гемостаз, а наложение анастомоза отнимает меньше времени.
Современные способы наложения однорядного
инвертированного кишечного шва
Дальнейшее описание техники кишечных швов представ-
лено преимущественно в хронологическом порядке их появле-
ния в медицинской литературе.
- 14 -
Большинство применяемых кишечных швов относится к
вворачивающим (инвертированным), так как в результате их на-
ложения между собой соприкасаются наружные (серозные) обо-
лочки полого органа.
В СССР однорядный кишечный шов получил некоторое
распространение после работ В.П. Матешука, которые были
выполнены в 40-50-х годах. Это шов с расположением узлов
внутри просвета полого органа, получивший не совсем удачное
название "внутриузелковый шов". Для наложения его иглу вка-
лывают между подслизистой и мышечной оболочками и выка-
лывают в 2-4 мм от края разреза полого органа. На тканях стен-
ки раны полого органа другой стороны анастомоза манипуля-
цию производят в обратной последовательности (рис. 17).
Рис. 17. Шов Матешука.
Усиление интереса зарубежных хирургов к однорядному
шву было стимулировано экспериментальными и клиническими
исследованиями, которые в 50-х годах выполнил американский
хирург Гамби (Gambee). Шов Гамби является узловым с
проведением нити через все слои стенки полого органа. Заднюю
губу анастомоза формируют узлами внутри просвета полого
органа, переднюю - узлами, расположенными снаружи.
- 15 -
Шов Гамби представлен на рисунке 18, где под цифрой 1
показан момент наложения кишечных швов и под цифрой 2 -
вид кишечного шва после затягивания и завязывания узлов.
Рис. 18. Шов Гамби (Gambee).
Несмотря на применение атравматического шовного ма-
териала, после операций на толстой кишке с использованием
шва Гамби несостоятельность анастомозов возникла у 6,5%
больных, хотя после формирования эзофаго- и гастродуодено-
анастомоза, холецистоеюноанастомоза и ушивания кишечной
раны после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу случаев не-
состоятельности не было. Очевидно, что рекомендовать этот
шов в клиническую практику нецелесообразно, тем более при
отсутствии атравматического шовного материала.
По методу американского хирурга Хейфитца (Heifetz)
сначала кладут три длинные лигатуры с прошиванием только
серозной и мышечной оболочек на расстоянии около 10 мм от
края раны кишки обоих анастомозируемых сегментов и потя-
гиванием за лигатуры сегменты сближаю! между собой (триан-
гуляция). Затем последовательно по периметру узловыми швами
типа Ламбера формируют анастомоз (рис. 19).
16
Рис. 19. Шов Хейфитца
(Heifetz):
I - этап триангуляции;
II - этап формирования
передней губы анастомоза.
Автор полагает, что заживление такого анастомоза про-
текает в более благоприятных условиях, так как в шов не вклю-
чают подслизистую оболочку, содержащую кровеносные сосу-
ды, питающие стенку кишки. Следует, однако, заметить, что
подслизистая оболочка является самой прочной оболочкой
стенки полого органа.
Канадский хирург Олсен (Olsen) анастомоз формирует
узловыми швами, но с захватом в шов только части слизистой
оболочки. Для этого вкол производит через серозную оболочку,
отступя на 2-4 мм от края раны кишки, иглу и нить проводит
через все ее слои и выкалывает иглу примерно на средине сли-
зистой оболочки (рис. 20). Подразумевается, что при такой
технике непрошитая часть слизистой оболочки под действием
внутрикишечного давления герметизирует линию шва.
Экспериментальные исследования, которые выполнил
швейцарский хирург Герцог (Herzog) с использованием методи-
- 17 -
ки однорядного узлового сквозного шва, показали, что при
этой методике уже на 4-й день наблюдалось восстановление
сосудистой сети внутри тканей анастомоза, в то время как в
двухрядном анастомозе реваскуляризация замедлена на несколь-
ко дней. При формировании анастомоза по Герцогу достигается
хорошее сопоставление всех оболочек полого органа (рис. 21).
Рис. 20. Шов Олсена
(Olsen).
Рис. 21. Шов Герцога (Herzog).
- 18 -
Вполне очевидно, что при этом шве слизистая оболочка
герметично закрывает пространство между анастомозируемыми
стенками полых органов.
По способу Олсена оперированы 344 больных, из них
только у одного (0,3%) возникла несостоятельность швов анас-
томоза и еще у одного развился кишечный свищ, закрывшийся
самостоятельно.
Серию интересных решений по проблеме кишечного шва
предложили швейцарские хирурги под руководством профессо-
ра Альговера (Allgoewer). На рисунке 22 представлена схема
наложения шва между тонкой и толстой кишкой - илсотрансвср-
зоанастомоза.
Рис. 22. Шов Альговера (Allgoewer) ;щя илсогрансверзо-
анастомоза.
Иглу вкалываю! в 2-3 мм от края раны кишки, проводя!
через серозную, мышечную и подслизистую оболочки и выкалы-
ваю! между слизистой и подслизистой оболочками, повторяя па
другой стенке манипуляции в обратной последовательности.
Нсгрудно заметить, что этоз шов нс имеет принципиальных о«-
личий от шва Пирси ова.
На следующих рисунках представлены схемы формирова-
ния кишечного шва между другими полыми органами, в част-
ности между желудком и тощей кишкой и между сегмешами
толстой кишки.
19
На рисунке 23 представлена схема формирования кишеч-
ного шва между желудком и толстой кишкой.

Рис. 23. Шов Альговера: вверху для гастроэнтероана-
стомоза; внизу для толстокишечных анастомозов.
Рисунок 24 демонстрирует наложение шва с расположе-
нием узла внутри просвета кишки при формировании анастомо-
за подвижной кишки с фиксированной, например низкого со-
устья между ободочной и прямой кишкой.
Рис. 24. Схема наложения низкого прямокишечною ана-
стомоза по Альговеру.
- 20 -
По мнению авторов-разработчиков все модификации ки-
шечного шва Альговера равномерно сопоставляют оболочки
анастомозируемых органов (Adaptation auf Stoss).
Кишечный шов Альговера применил западногерманский
хирург Лангер (Langer) у 157 больных, из них несостоятельность
швов анастомоза возникла у 18 (11,4%). Для сравнения: при ис-
пользовании двухрядного шва недостаточность наступила у 105
из 465 оперированных (22,7%).
Американский хирург Кратцер (Kratzer) заднюю губу
анастомоза формирует узловыми швами с выколом иглы на гра-
нице между слизистой и подслизистой оболочками с расположе-
нием узла внутри просвета кишки (рис. 25).
Рис. 25. Шов Кратцера (Kratzer): 1 - схема проведения
шовной нити при формировании кишечного анастомоза.
Передняя губа анастомоза выполняется также узловыми
швами на глубину тех же оболочек, но с расположением узла на
серозной оболочке (рис. 26). Всего были сформированы 234
анастомоза, из них 230 на толстой кишке: несостоятельноеп>
швов развилась только у 3 больных (1,3° и). Принципиально шов
передней губы анастомоза идентичен шву Пирогова, задней
губы - шву Матешука, но с включением в шов, помимо серозной
и мышечной оболочек, подслизистой оболочки.
- 21 -
Рис. 26. Шов Кратцера: 2 - формирование задней и 3 -
передней губы анастомоза.
Для максимально полного сопоставления всех оболочек
стенки полых органов английский хирург Мотсон (Motson) раз-
работал сложный шов, включающий в себя по два проведения
нити через все оболочки каждой стороны сшиваемых органов
(рис. 27).
Рис. 27. Шов Мотсона (Motson).
- 22-
Оперированы 92 больных на толстой кишке или с
включением ее в анастомоз: несостоятельности кишечных швов
не зарегистрировано.
Западногерманский хирург Меркле (Merkle) разработал
два способа однорядного узлового шва для анастомозирования
кишок (рис. 28).
Рис. 28. Шов Меркле (Merkle): слева - для анастомози-
рования тонкой и справа - толстой кишки.
При обоих способах узлы нитей располагаются внутри
просвета полого органа. Первый из способов предназначен для
анастомозирования тонкой кишки. Вкол иглы производят тан-
генциально у основания слизистой оболочки, прошивают ос-
тальные и на стенке другого сегмента повторяю! маневр в об-
разной последовательности. При экстренных резекциях тонкой
кишки из 42 больных несостоятельность швов анастомоза воз-
никла только у одного больного.
Второй способ разработан для анастомозирования тол-
стой кишки, но в этом случае слизистая оболочка прошивается
два раза. По экстренным показаниям были оперированы 53
больных, из них несостоятельность швов анастомоза развилась у
4 (7,5%). По плановым показаниям оперированы 260 больных,
несостоятельность кишечных швов возникла у двух (0,7%).
Американские хирурги Лафренисре и Кетчам (Lafreniere,
Ketcham) модифицировали шов Гамби. При наложении задней
губы анастомоза узлы нитей располагают внутри просвета по-
лого органа. Иглу проводят через все оболочки примерно в 5 мм
от края среза кишки, затем на противоположной стенке маневр
- 23 -
повторяют в обратной последовательности, вкалывая иглу сна-
чала через серозную оболочку. Затем сшивают, в отличие от
шва Мотсона, только слизистые оболочки (рис. 29).
Рис. 29. Шов Лафрениере и Кетчама (Lafrenicre, Ket-
cham): 1 - шов для формирования передней губы и 2 - для нало-
жения задней губы анастомоза.
Для наложения передней губы анастомоза производя!
сквозное проведение иглы, начиная с серозной оболочки при-
мерно в 5 мм от края раны кишки, затем прошивают слизистые
оболочки стенок анастомозируемых органов и сквозным проко-
лом снова выходят на серозную оболочку. По мнению авторов
слизистая оболочка, фиксированная отдельным проведением ни-
ти, более мобильна и под влиянием внутрикишечного давления
герметизирует швы. Во всяком случае, из 170 больных, которым
были выполнена такие с высоким риском операции, как гастр-
эктомия, проксимальная резекция желудка (5) и резекция тол-
стой кишки (102), несостоятельность кишечных швов не была
зарегистрирована ни у одного больного.
А.М. Шахназаров и М.Г. Ахмадудинов разработали в
эксперименте оригинальную технику непрерывного растягиваю-
щего серозно-мышечно-подслизистого шва (рис. 30).
- 24 -
Рис. 30. Шов Шахназарова и Ахмадудинова.
"После мобилизации на резецируемую петлю кишки нак-
ладывают желобоватые жесткие зажимы. Кнаружи от зажимов
стенки приводящего и отводящего сегментов кишки рассекают
до подслизистого слоя. Поверх зажимов и резецируемой части
кишки накладывают непрерывный, растягивающий серозно-
мышечно-подслизистый шов. Затем петлю кишки поворачивают
на 180° и на заднюю стенку накладывают такой же шов, после
чего производят отсечение резецируемой петли кишки вместе с за-
жимами и стягивают швы анастомоза".
Швейцарские хирурги Хардер и Кул (Harder, Kull) при
операциях на кишечнике предпочитают непрерывный серозно-
мышечно-подслизистый шов (рис. 31).

Рис. 31. Шов Хардера и Кула (Harder, Kull).
- 25 -
Если после наложения узловых швов всегда сохраняется
опасность просачивания кишечного содержимого между ними, го
при использовании непрерывного шва эта опасность минимальна
(рис. 32).
Рис. 32. Шов Хардера и Кула (Harder, Kull): вверху -
подтекание между швами; внизу - увеличение герметичности швов
за счет послеоперационного отека тканей.
Авторы оперировали 143 больных на ободочной кишке, из
них 39 (27”<>) по экстренным показаниям, но ни у одного из них нс
развилась несостоятельность анастомоза.
Б(1яьшинство хирургов стран СНГ в повседневной практике
применяют двухрядный кишечный шов не столько с целью повыше-
ния ei о надежности (что сомнительно), сколько с целью гемостаза
за счет первого (внутреннего) непрерывного шва.
- 26-
Способы формирования однорядных инвертированных
анастомозов с применением лазерного излучения
Преимущества лазерной хирургии общеизвестны - это
выполнение бескровных операций, стерилизация гнойных и кон-
Iаминированных ран, разрушение или испарение опухолевых и
некротически измененных тканей. В настоящее время, по
крайней мерс в абдоминальной хирургии, применяю! в основ
ном два типа лазеров. Это углекислотный (ССЬ) лазер с длиной
волны излучения 1060 нм и лазер на алюмо-и присном гранате с
неодимом (АИГ-лазер) с длиной волны излучения 106 нм
Школа профессора О.К. Скобслкина разработала значи-
тельное количество принципиально новых методов резекций и
реконструктивных вмешательств в абдоминальной хирургии с
использованием излучения вышеуказанных лазерных аппаратов.
Для реализации вмешательств на полых органах они создали
гамму так называемых "лазерных компрессионных зажимов". В
результате применения новых "лазерных" методов операций на
пищеводе, желудке и кишечнике значительно снижено количест -
во хирургических осложнений, таких как кровотечения, несос-
тоятельность швов анастомозов, перитонит, нагноение операци-
онных ран передней брюшной стенки.
Ниже приводим краткое описание двух способов приме-
нения лазерного излучения по методам, разработанным О.К.
Скобелкиным и соавторами.
Резекция тонкой кишки. С помощью сшивающих аппа-
ратов производят резекцию петли кишки. После удаления пора-
женной петли однорядным узловым экстрамукозным (серозно-
мышечно-подслизистым) швом формируют заднюю губу анасто-
моза "конец-в-конец". Избыток тканей кишки вместе с рядом
аппаратных скобок отсекают контактным лазерным скальпелем,
используя излучение АИГ-лазера (рис. 33).
Операцию завершают наложением однорядного узлового
эксграмукозного шва на переднюю губу анастомоза (рис. 34).
- 27 -
Рис. 33. Лазерная ререзекция куль гей анастомозируемых
CCI ментов тонкой кишки.
Рис. 34. Восстановление непрерывности кишечной (рубки
формированием’анастомоза "конец-в-конец" однорядным узло-
вым экстрамукозным швом.
28 -
Дистальная резекция желудка. Лазерные этапы вмеша-
тельства могут применяться при дистальных резекциях желудка
с целью хирургического лечения пептических язв и онкологичес-
ких заболеваний.Перед пересечением двенадцатиперстной кишки
целесообразно сначала ее прошить металлическими скобками с
помощью механического сшивающего аппарата. Выше скобоч-
чного шва мы предложили жестким зажимом пережимать кишку
до такой степени, чтобы вызвать в ней деструкцию слизистой
оболочки. Такой прием позволяет значительно быстрее пересечь
стенку кишки лазерным воздействием с хорошим гемостазом
(рис. 35).	gi 1
Рис. 35. Пересечение двенадцатиперстной кишки сфо-
кусированным лучом углекислотного лазера: 1 - желудок; 2 -
двенадцатиперстная кишка; 3 - линия скобочного шва; 4 - зажим
для герметизации просвета желудка; 5 - манипулятор лазерного
аппарата; 6 - луч лазера; 7 - пересечение кишки лучом лазера по
линии предварительной ее компрессии.
Аналогичный прием осуществляют при резекции желудка
с использованием лазерного излучения. Учитывая отсутствие
опасности кровотечения в просвет полых органов после их ре-
зекции лазерным лучом, на всех этапах реконструкции (наложе-
ние гасзродуоденоанастомоза, ушивание культи двенадцати-
перстной кишки, наложение гасгроеюноанастомоза) применяю!
однорядный узловой эксграмукозный шов.
- 29 -
Способы формирования лазерных асептических
в желудочно-кишечной хирургии
Описанная выше техника резекции полых органов желу-
дочно-кишечного тракта и формирования анастомозов между
ними с применением лазерного излучения имеет недостаток,
характерный для операций и без использования лазеров.
Независимо от техники резекции или анастомозирования полых
органов - механической или ручной - хирург вынужден
открывать просвет полого органа, что приводит к микробному
загрязнению брюшной полости и операционной раны и увеличе-
нию риска возникновения внутри- и внебрюшных септических ос-
ложнений и нагноению операционной раны.
Так, нагноение операционной раны после операций на
желудке и тонкой кишке возникло у 4,5°о оперированных (Sarin
S, Lightwood RG - Br J Surg 1989; 76:493-5), после плановых
резекций ободочной кишки- у 16% и экстренных - у 40" о
оперированных (Keyghley MRB - World J Surg 1982; 6:464-70). В
результате наложения "ручного" анастомоза септические про-
цессы зарегистрированы у 8,7% больных, после формирования
механического циркулярного анастомоза - у 25% (Panton ONM -
Surgery 1985; 98:20-4). Поданным сборной статистики септичес-
кие осложнения в брюшной полости и операционной ране после
вмешательств, связанных с открытием просвета полого органа,
составляют не менее 4,6% (Cohn I - World J Surg 1982; 6:151-2;
Krukowski ZH, Matheson NA - Br J Surg 1988; 75:867-61).
Лазерные асептические закрытые анастомозы. В начале
нашего века и в последующие годы были неоднократные попыт-
ки разработать технику наложения асептических анастомозов. С
этой целью применяли электрокаутер (электронож), однако
"прилипание" рабочего наконечника прибора и выраженный
термический эффект нередко приводили к перфорации опери-
руемого полого органа и вскрытию его просвета. Кроме того,
обширный термический некроз, характерный для элекгровоз-
действия, резко замедляет процесс заживления таны, нанесенной
полому органу.
С целью исключения перечисленных выше недостатков
нами разработана техника лазерных асептических анастомозов
закрытого типа. В качестве источников лазерного излучения це-
- 45 -
В середине задней стенки создаваемого анастомоза кладу!
8-образный шов длинной кетгутовой нитью с иглами на обоих
концах. В этот шов включают только часть подслизистой и всю
слизистую оболочку. Непрерывным швом поочередно форми-
руют оба полусегмента анастомоза, пока обе нити не встретятся
на середине передней губы, где их связывают. Наружный ряд
состоит из узловых шелковых серомускулярных швов (рис. 55).
Из 106 оперированных с применением шва Нокемана у 10 (9,4%)
развилась несостоятельность кишечных швов.
Рис. 55. Шов Нокемана (Nockemann).
Технику Нокемана вскоре применил итальянский хи-
рург Монгуцци (A. Monguzzi) и нашел, что она имеет следую-
щие преимущества: 1. Полная надежная по крайней мере на нес-
колько дней герметичность линии анастомоза фиксированной в
швах слизистой оболочкой; 2. Прецизионное сопоставление всех
оболочек кишки; 3. Сохранение васкуляризации кишечной стен-
ки в зоне анастомоза.
Автор и его сотрудники применили описанный выше апа-
сюмоз у 14 больных, оперированных на толе гой кишке по пово-
ду обтурационной непроходимости без предварительной подю-
товки кишечника и наложения декомпрессивной колостомы. У 2
- 30 -
несообразно использовать расфокусированный луч углекис-
лотного лазера мощностью 15-20 Вт или лазера на алюмо-
иггриевом гранате с неодимом мощностью 30-50 Вт. Лазерный
луч в дефокусированном режиме позволяет осуществить гемо-
стаз и коагулировать стенку полого органа по линии формиро-
вания анастомоза без нарушения физической герметичности.
Ниже приводим примеры наложения лазерного асептичес-
кого закрытого анастомоза.
Формирование холецистоеюноанастомоза: после наложе-
ния задней губы анастомоза узловым экстрамукозным швом
производят металлическим или лазерным контактным скальпе-
лем надсечение серозной и мышечной оболочек (рис. 36).
Рис. 36. Надсечение сероз-
ной и мышечной оболочек
анастомозируемых органов.
Затем расфокусированным лучом одного из двух типов
указанных выше лазеров производят термокоагуляцию подсли-
зистой и слизистой оболочек (рис. 37).
- 31 -
Рис. 37. Лазерная коагуляция:
1 - манипулятор лазерного
аппарата; 2 - луч лазера; 3 -
коагуляция стенки желчного
пузыря; 4 и 5 - стенка и дно
раны тонкой кишки: 6 - желч-
ный пузырь: 7 - культя выклю-
ченной по Ру тощей кишки: 8
и 9 - пузырный и общий желч-
ный протоки: 10 - межкишеч-
ный анастомоз. •
Завершающим этапом вмешательства является наложение
узловых экстрамукозных швов на переднюю губу анастомоза и
пальцевое разрушение коагулированных оболочек анастомози-
руемых органов (рис. 38).
Рис. 38. Пальцевое (finger fracture) создание соустья между
просветами анастомозируемых органов.
- 32 -
Формирование гастроэнтероанастомоза после дистальной
резекции желудка. После аппаратной резекции желудка с ис-
пользованием сшивающего аппарата Американской хирургичес-
кой корпорации (Autosuture Со), которые не требуют обязатель-
ного наложения серозно-мышечных швов поверх механического
шва, производят надсечение серозной и мышечной оболочек ме-
таллическим скальпелем, сфокусированным лучом углекислот-
ного лазера или лазерным контактным скальпелем. Обнажен-
ную подслизистую оболочку и находящуюся под ней слизистую
подвергают лазерной термической деструкции расфокусирован-
ным лазерным лучом (рис. 39).
Рис. 39. Лазерная коа1 уляция:
I - желудок; 2 - манипуля гор
лазерного аппарата; 3 - малая
кривизна желудка; 4 и 5 - при-
водящая и отводящая петли
тощей кишки; 6 - луч лазера;
7 и S - стенка и дно раны же-
лудка; 9 - швы задней губы
anaci омоза.
После формирования передней губы анастомоза, также
как и задней, однорядным узловым эксграмукозным швом про-
1яжспность желудочно-кишечной трубки восстанавливают ме-
ханическим разрушением оболочек желудка и кишки, подверг-
нутых лазерной термокоагуляции (рис. 40).
- 33 -
Рис. 40. Пальцевое соз-
дание соустья между
просветами анастомо-
зируемых органов:
1 - проекция соустья.
Проведение аналогичных операций с наложением межки-
шечных анастомозов позволило придти к следующим выводам:
1 - после формирования лазерных закрытых асептических ана-
стомозов практически исключается нагноение операционной
раны передней брюшной стенки; 2 - к моменту окончания руб-
цевания и эпителизации тканей анастомоза происходит его су-
жение на 10-15%, что требует наложения более широкого со-
устья, чем это принято при формировании других видов лазер-
ных анастомозов.
Лазерные асептические нолузакры гыс а нас гомоз» л. Эки
вид анастомозов не является полностью нашим изобретшем,
они были популярны в доантибиогиковую эру хирургии. Одна-
ко антибиотики, как указывает I. Cohn (World J Surg 1982; 6:151-
2) "... нс заменяют хорошую хирургическую технику и нс дани
права на игнорирование основных принципов хирур1ии".
Для формирования лазерных асептических полузакрытых
апаоомозов необходимы кишечные зажимы, которые можно
изютовить из детских мягких кишечных жомов. Для эюго обе
бранши инструмента стачивают таким образом, чтобы ширина
каждой составляла около 1,5 мм. (рис. 41)
- 34 -
Эти зажимы даже при полном их закрытии не поврежда-
ют стенки зажатых в них органов.
Рис. 41. Модифициро-
ванный кишечный
зажим для наложения
лазерных асептичес-
ких полузакрытых
анастомозов.
Техника формирования лазерного асептического полузак-
рытою анастомоза представлена на примере резекции ободоч-
ной кишки (42-43).
Пораженный сегмент кишки резецирую! с применением
сшивающего аппарата. Формирую! заднюю iy6y анастомоза
однорядным узловым экстрамукозным швом, рядом с которым
располагают два модифицированных кишечных зажима. Нес-
колько отступив от них, лазерным лучом или лазерным кон такт
ным скальпелем отсекают избыток кишки (рис. 42).
- зь -
Рис. 42. Отсечение избыт-
ка кишки лазерным кон-
тактным скальпелем.
Формирование анастомоза завершают наложением перед-
него ряда узловых экстрамукозных швов (рис. 43).
Рис. 43. Завершение фор-
мирования анастомоза:
вверху - кишечные зажи-
мы сведены вместе и на-
ложен первый шов на
передней губе анастомо-
за; внизу - наложен пос-
ледний шов на анасто-
моз, начато затягивание
шва и удаление зажимов
(1 - первый шов передней
губы анастомоза; 2 - ки-
шечные зажимы; 3 - пос-
ледний шов типа Гоулда
на передней губе анасто-
моза).
- 36 -
Аналогично формируют гастродуоденоанастомоз после
дисчальной резекции желудка по Бильрот I (рис. 44 и 45).
Рис. 44. Отсечение сфокусиро-
ванным лучом углекислотного
Jiaaq^a избытка тканей культей
желудка и двенадцатиперстной
кишки после наложения задней
губы анастомоза: 1 и 2 - желу-
док и двенадцатиперстная киш-
ка; 3 - манипулятор лазерного
аппарата; 4 - луч лазера; 5 - швы
малой кривизны желудка; 6 -
культя желудка: 7 - зона раздав-
ливаний тканей жестким зажи-
мом; 8 - швы на задней губе
анастомоза; 9 - модифицирован-
ные кишечные зажимы.
Рис 45. Формирование перед-
ней губы анастомоза, наложе-
ние последнего шва типа Го-
\лда, удаление кишечных
зажимов.
- 37 -
Лазерные асептические комбинированные анастомозы.
Для формирования этих анастомозов комбинируют технику на-
ложения асептических закрытых и асептических полузакрытых
анастомозов. На рисунках 46-47 представлены схемы наложе-
ния гастроеюноанастомоза на длинной отключенной петле по
Ру после дистальной резекции желудка. С помощью лазерною
контактного или металлического скальпеля па передней стенке
желудка надсекают серозный и мышечный слои, расфокусиро-
ванным лучом углекислотного лазера деструктируют подслизис-
тую и слизистую оболочки.	j
Рис. 46. Формирование анастомоза с использованием из-
лучения углекислотного лазера: 1 и 2 - желудок и двенадцати-
перстная кишка; 3 - манипулятор лазерного аппарата; 4 - сфоку-
сированный луч лазера для отсечения избытка культи кишки; 5 -
ушитая малая кривизна желудка; 6 - серозная и мышечная обо-
лочки желудка; 7 - подслизистая оболочка желудка; 8 - швы зад-
ней губы анастомоза; 9 - зона раздавленных жестким зажимом
тканей; 10 - линия скобочного шва; II - кишечный зажим; 12 -
ушитая стаплером (Autosuture Со) культя желудка.
В результате этапа вмешательства, изображенного на ри-
сунке 46, подготовлена площадка на передней стенке желудка.
После отсеченйя сфокусированным лучом углекислотного лазе-
ра или лазерным контактным скальпелем избытка тканей кишки
производят наложение узловых экстрамукозных швов на перед-
нюю губу анастомоза (рис. 47).
- 38 -
Рис. 47. Формирование
передней губы анасто-
моза - этап наложения
последнего шва типа
Гоулда и извлечение
кишечного зажима.
Рис. 48. Восстановление
просвета анастомоза
пальцевым разрушени-
ем обработанных лу-
чом лазера подслизис-
той и слизистой оболо-
чек культи желудка.

- 39 -
Литература’.
Матешук ВП - Техника резекций и анастомозов с применением
однорядного внутриузелкового шва. Ярославль, 1962.
Скобелкин ОК и др - О целесообразности применения лазерною
скальпеля при операциях на желудке и кишечнике. Вести хир 1986. 7:15-
20
Шахназаров AM, Ахмадудинов МГ - Морфогенические основы
осложнений резекции кишки и профилактика их. Там же 1989, 7:99-100.
Allgoewer М et al - Colonresektionen. Chirurg 1971,42:1-10.
Derselbe - Fortschritte der Technik in der Colonchirurgie. Langen-
becks Arch Chir 1973, 334:87-98.
Gambee LP et al - Ten years experience with a single layer anastomosis
in colon surgery. Am J Surg 1956, 92:222-7.
Harder F, Kull Ch. Fortlaufende einreihige Darmanastomose. Chirurg
1987. 58:269-73.
Harder F, Vogelbach P - Single layer end-on continuous suture of
colonic anastomoses. Am J Surg 1988, 155:611-4.
Heifetz CJ - Technique of single layer end-to-end intestinal anastomo-
niosis by triangulation. Surg clin N Amer 1966, 46:223-8.
Kratzer GL - Singlelayer intestinal anastomosis. Surg Gyn Obstet
1981, 153:736-7.
Lafreniere R. Ketcham AS - A single layer anastomosis for all intesti-
nal structures. Am J.Surg 1985, 140:797-8.
Langer S. Colon-Nahttechnik: Einreihige Naht. Langcnbecks Arch
Chir 1978, 347:601:4.
Motson RW et al - One-layer anastomosis with polyglycolic acid
(Dexon) suture: a 3-year prospective audit. Ann Roy Coll Surg 1984, 6:19-21.
Merkle P- Entero-enteralen Anastomosen. Chirurg 1984, 10:632-7.
Olsen GB et al - Clinical experience with the use of a single-layer
intestinal anastomosis. Canad J Surg 1968, 11:97-100.
Weinberg .IA et al - Vagotomy and pyloroplasty for duodenal ulcer.
Am J Surg 1956, 92:202-7.
- 40 -
Г лава вторая
ДВУХРЯДНЫЙ ИНВЕРТИРОВАННЫЙ
КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Начало современным безопасным хирургическим кишеч-
ным швам положил Lembert, который в 1825 году описал свою
технику шва (глава 1). Этот шов получил широкое распрос гра-
нение среди хирургов всего мира и до настоящего времени ис-
пользуется как второй (наружный) ряд двухэтажных (двухряд-
ных) кишечных швов. Однако, как следует из оригинального ри-
сунка автора, копия которого помещена в работе N. Senn
"Enterorrhaphy: its history, technique and status present (JAMA,
1983, v.21, p. 275-83), игла все-таки проникала до подслизистой
оболочки, и, по-видимому, частично захватывала ее в шов. Во в
всяком случае, положить изолированный серозно-мышечный
шов, не касаясь подслизистой оболочки, очень трудно, более
того, этот шов непрочный, ткани часто рвутся и хирург вынуж-
ден проводить иглу глубже.
Следующий цикл совершенствования кишечного шва за-
нял последнюю четверть XIX века. В значительной степени это
было связано с общим процессом, который хирургия пережива-
ла в тот период, вызванный внедрением в лечебную практику
принципов антисептики и асептики и общего ингаляционного
обезболивания. В это же время было начато использование
кеггута как рассасывающегося шовного материала.
В 1880 году Черни (Czerny) описал свой шов как дополне-
ние к шву Ламбера с целью сопоставления слизистых оболочек,
чтобы предупредить проникновение кишечного содержимого
между швами Ламбера и улучшить условия для заживления ра-
раны кишечной стенки (рис. 49). Это был первый в истории
абдоминальной хирургии кишечный двухрядный шов, который
получил всеобщее признание и широкое распространение. При
формировании шва Черни, как первого (внутреннего) этажа,
вкол иглы производят сто стороны слизистой оболочки, про-
шивают подслизистую и мышечную оболочки и совершают ма-
нипуляции в обратной последовательности на противополож-
ной стенке органа. Этот шов может быть узловым или непре-
рывным, его основная функция гемостатическая, но он также
придает анастомозу определенную прочность за счет включения
в швы подслизистой оболочки.
- 41 -
Рис. 49. Шов Черни (Czerny) в комбинации со швом Лам-
бера ;и!я задней губы анастомоза: I - шов Черни; 2 - шов Лам-
бера.
Непрерывный шов по Альберту (Albert, 1981), как первый
этаж анастомоза, несет те же функции как и шов Черни, хотя
вкол и выкол иглы при его формировании располагаются на
стороне серозной оболочки (рис. 50).
Рис. 50. Шов Альберта (Albert) в комбинации со швом
Ламбера для передней губы анастомоза: 1 - шов Альберта; 2 -
шов Ламбера.
- 42 -
Микулич (Mikulicz) в качестве первого ряда двухрядного
шва, в отличие от шва Черни, использовал сквозные швы, но
также с расположением узлов внутри просвета полого органа,
погружая их, как и два предыдущих хирурга, в ссрозно
мышечные швы Ламбера (рис. 51).
Рис. 51. Шов Микулича (Miculicz) в комбинации со швом
Ламбера: 1 - шов Микулича; 2 - шов Ламбера.
Техника наложения анастомозов между полыми органами
с использованием швов Черни, Альберта и Микулича нс потеря*
ла актуальности до нашего времени. Практические хирурги
предпочитаю! применять шов Черни и Микулича для формиро-
вания задней губы анастомоза и шов Альберта - для передней
его губы.
Для формирования первого этажа швов передней губы
анастомоза Шмиден (Schmieden) в 1911 году предложил
сквозной непрерывный шов, который и до настоящего времени
достаточно широко используется некоторыми хирургами (рис.
52).
Первый этаж швов в двухрядном анастомозе по Вельферу
(Woelfer, 1981) включает в себя только слизистую оболочку и
поэтому обладает слабыми гемостатическими свойствами, фак-
тически не увеличивает прочность анастомоза и поэтому почти
не используется практическими хирургами (рис. 53).
- 43 -
Рис. 52. Непрерывный сквозной шов Шмидена (Schmie-
den).
Рис. 53. Шов Вельфера (Woelfer) в комбинации со швом
Ламбера: 1 - шов Вельфера; 2 - шов Ламбера.
44 -
Современные способы наложения двухрядного
инвертированного кишечного шва
Нововведения в области теоретических разработок и
практического применения двухрядных кишечных швов более
скромные. Действительно, основные исследования по проблеме
многоэтажных кишечных швов были выполнены в конце XIX
и начале XX века. Кроме того, в соревновании однорядных и
мноюрядных швов все более отчетливо проявляются преиму-
щества первых.
Отличие современных многорядных кишечных швов от
ранних, ставших классическими, заключается в стремлении их
разработчиков достичь максимально прецизионного сопостав-
ления оболочек стенок анастомозируемых полых органов брюш-
ной полости. Так, И.Д. Кирпатовский (1964) предложил техни-
ку, при которой внутренний шов соединяет только подслизис-
тые оболочки, наружный - серозную и мышечную (рис. 54).
Естественно, что в таком виде предлагаемые швы могул быть
положены только на переднюю губу анастомоза.
Рис. 54. Шов Кнрпатовского: 1 - внутренний подслизис-
1ый узловой шов; 2 - наружный серомускулярный узловой шов.
Формирование анастомоза, технику которой разработал
западногерманский хирург Нокеман (Nockcmann, 1975), произ-
водят следующим образом.
- 73 -
16.	Beling C.A. Single layer end-to-end intestinal anastomosis. Am .1 Gastro-
enter 1957. 27:374-80.
17.	Bronwell A W.. Rutledge R . Dalton ML. Single-layer gastrointestinal
anastomosis. Ann Surg 1967. 165:925-32.
18.	Buchin R.. Van Geertruyden J. Valeur comparee des sutures intestinales en
un plan et en deux plans. Acta chir Belg I960. 59:461-80.
19.	Campion J.P.. Nomikos .L. Launois B. Duodenal closure and
esophagojejunostomy experience with mechanical stapling devices in total gastrecto-
my for cancer Arch Surg 1988. 123:979-83.
20.	Chassin J.L., Rifkind K.M.. Sussman B. et al. The stapled gastrointestinal
tract anastomosis. Ann Surg 1978. 188:689-96.
21.	Denecke IL, Wirschung R. Coloreciale Anastoinoscn. (’hiring 1984.
55:638-44.
22.	Fasth S.. Hedlund H . Svaniger G_. Ilulten L. Autosutureoflowcolorect.il
anastomosis. Acta chir Scand 1982. 148:535-9.
23.	Hamilton J.E. Reappraisal of open intestinal an;stomoses. Ann Surg I % '
165:917-24.
24.	Harder F. Kull Ch. Fortlaufende einreihige Darmanastomose ( hiring
1987.58:269-73.
25.	Harder F.. Vogelbach I’. Single-layer end-on continuous suture of colonic
anastomoses. Amer J Surg 1988. 155:611-4.
26.	Langer S. Colon Nahtteehnik: Einreihige Naht. Langenbecks Arch (hit
1978. 347:601-4.
27.	Marczell A.. Rosen IL. Spoula II. Konsekutive Serie von 100
Colonrcsektionen mil einer modifizierten fortlaufendcn Nahtteehnik. Langenbecks
Arch Chir 1987. 371:177-81.
28.	McDonald C.C.. Baird R.L. Intestinal anastomosis with one-laser
absorbable suture. Am Surg 1981.47:439-40.
29	McGinn F.P.. Gartell PC.. Clifford PC , Brunton I J. Staples or sutures
for low colorectal anastomoses. Brit .1 Surg 1985. 72:603 5.
30.	Monguzzi A . Erba I... Alderi G. Sur les anastomoses coliques en deus
plans selon Nockcmann. Helv chir Acta 1981,48:215-6.
И. Motsom R.W.. Bolwell J.S.. Heath A.I . et al. One-laser eohmic
anastomosis with polvglvcolic acid (Dexon) suture. Ann Roy Coll Surg 1984. 66 19
21.
32.	Nockemann P.F. Colon Nahtteehnik: zweireihiee Naht. Lanuenbecks Arch
Chir 1978. 347:605-7.
33.	Noetiger F., Olsson S.A. Zur I echnik der Dickdarmanastomosen. Helv
chir Aeta 1981.48:823-32.
34.	Panton O.N.M., Smith J.A.. Bell G.A. et al. The incidence of wound
infection after stapled or sutured bowel anastomosis and stapled or sutuied skin
closure in humans and guinea pigs. Surgery 1985 98:20-4.
- 45 -
В середине задней стенки создаваемого анастомоза кладу!
8-образный шов длинной кетгутовой нитью с иглами на обоих
концах. В этот шов включают только часть подслизистой и всю
слизистую оболочку. Непрерывным швом поочередно форми-
руют оба полусегмента анастомоза, пока обе нити не встретятся
на середине передней губы, где их связывают. Наружный ряд
состоит из узловых шелковых серомускулярных швов (рис. 55).
Из 106 оперированных с применением шва Нокемана у 10 (9,4%)
развилась несостоятельность кишечных швов.
Рис. 55. Шов Нокемана (Nockemann).
Технику Нокемана вскоре применил итальянский хи-
рург Монгуцци (A. Monguzzi) и нашел, что она имеет следую-
щие преимущества: 1. Полная надежная по крайней мере на нес-
колько дней герметичность линии анастомоза фиксированной в
швах слизистой оболочкой; 2. Прецизионное сопоставление всех
оболочек кишки; 3. Сохранение васкуляризации кишечной стен-
ки в зоне анастомоза.
Автор и его сотрудники применили описанный выше ана-
сюмоз у 14 больных, оперированных на толстой кишке по пово-
ду обтурационной непроходимости без предварительной подго-
товки кишечника и наложения декомпрессивной колостомы. У 2
- 46 -
больных возникла частичная несостоятельность швов, излечен-
ная консервативными средствами.
А.Ф. Черноусов и соавторы (1973) нашли, что включение
во внутренний ряд швов обеих внутренних оболочек стенки по-
лото органа (слизистой и подслизистой) сопоставляет их более
прецизионно, чем сшивание одной подслизистой оболочки. В
отличие от способа Нокемана внутренний шов является узло-
вым, кроме того, слизистую оболочку прошивают не пол-
ностью, а у основания тангенциально, что увеличивает герме-
тичность швов и анастомоза (рис. 56).
Рис. 56. Шов Черноусова.
Хирург из Западной Германии Вильгельм (Wilhelm. 1982)
непрерывным швом соединял только подслизистые оболочки
кишки, а второй этаж анастомоза формировал узловыми серо-
серозными швами (рис. 57).
Рис. 57. Шов Вильгельма (Wilhelm).
47 -
Автор этого шва оперировал 50 больных на толстой киш-
ке без наложения декомпрессивной колостомы или цекостомы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При ис-
пользовании стандартного кишечного шва Альберта-Ламбера
из 40 больных у 4 развилась несостоятельность швов анастомо-
за.
Оригинальным двухрядным по автору, а фактически
трехрядным, швом для полых абдоминальных органов является
шов, предложенный Р.Ш. Вахангишвили и М.В. Беляевым.
Первый (внутренний) ряд швов непрерывный вворачивающий.
Он включает в себя слизистую, подслизистую и мышечную
оболочки. После затягивания нити получают ровный, хорошо
сопоставляющий все оболочки стенки органа и герметичный
шов (рис. 58).
Рис. 58. Шов Вахтангишвили и Беляева: 1 - первый ряд не-
прерывных вворачивающих швов; 2 - второй ряд узловых швов.
Второй (наружный) ряд швов состоит из двух слоев узло-
вых типа П-образных швов, включающих в себя серозную и мы-
шечную оболочки, причем швы более наружного слоя наклады-
вают дальше от краев раны и тем самым погружают швы более
глубокого (среднего) слоя. Основная идея, заложенная в конст-
рукцию данного кишечного многослойного шва, заключается в
максимально возможной герметизации первого ряда швов двух-
слойным вторым.
- 48 -
Литература:
Вахтангишвили Р.Ш., Беляев М.В - Способ наложения швов на органах
желудочно-кишечного тракта. Хирургия 1987, 4:121-3.
Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. М..
Медицина. 1964. С. 174.
Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.Л. Способ формирова-
ния анастомозов трубчатых органов пищеварительного тракта. А.с. Бюллетень
открытий и изобретений, 1978, № 42. опубликовано 05.11.1978 г.
Monguzzi A., Erba L.. Alderi G. Sur les anastomoses coliques en deux plans
selon Nockemann. Helv chir Acta 1981.48:215-6.
Nockemann PF - Zur Nahttechnik nach Darmresektionen. Chirurg 1975.
46:421-2.
Nockemann PF - Colo-Nahttechnik. zweireihige Naht. Eangenbecks Arch
Chir 1978. 247:605-7.
Wilhelm A. Zweireihige Dickdarmanastomosen und- Naete mil isolierter
fortlaufender Naht der Submucosa. Ibid 1982, 358:495.
- 49 -
Глава зретья
ЭВЕРТИРОВАННЫЙ КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Эверз ированными (эверсионными) кишечными анастомо-
зами называют закис, при формировании которых стенка поло-
io opi а на выворачивается наружу, при этом сшиваемые стенки
проксимальною и дистальною сегментов анастомоза прилежа!
дрхз к друт \ слизне той или подслизистой (если слизне гая удале-
на) оболочкой.
Технику эвертированных анастомозов, как указываю!
J.H. Hertzfer и W.M. Tuttle (1952) со ссылкой на персональное
сообщение W.L.Butsch, впервые разработал Heister еще в 1763
году.
Более докумсптированы сведения о технике наложения
эвертрованного кишечного шва, которую предложил Kummer
в IК91 I оду (рис. 59).
Рис. 59. Кишечный шов
Куммера (Kummer).
- 50 -
Экспериментальные исследования, которые выполнили
J.H. Hertzler и W.M. Tuttle, выявили следующие особенности
эвсртированных анастомозов:
I.	Отсутствие сужения просвета анастомоза вследствие
слабо выраженной воспалительной реакции и отека;
2.	Лучшая герметичность швов;
3.	Меньше выражены нарушения кровообращения, так
как во время наложения анастомоза не прошивают слизистую
оболочку;
4.	Полноценный гемостаз тканей, включаемых в аиасю-
моз;
5.	Эвертированный анастомоз механически более проч-
ный;
6.	Техника наложения эвсртированных анастомозов о ню-
си ic.'ibiio проще, чем инвертированных.
Схема наложения кишечных швов по Хертцлсру и Тепле
предо laB icna на рисунке 60.
5
Рис. 60. Шов Хертцлера и Туттле (Hertzler, Tuttle): 1 -
шлу проводят в косом направлении к сшиваемым тканям, при
этом больше тканей включают в шов со стороны серозной и
меньше - со стороны слизистой оболочки; 2 - схема продольного
и 3 - поперечного сечения сшиваемых сегментов кишки; 4 и 5 -
анастомоз в завершенном виде.
- 51 -
Существенный вклад в развитие и совершенствование
техники наложения эвертироваиного кишечного шва внес Гст-
цен (L.C. Getzen, 1964), сотрудник хирургической исследователь-
ской лаборатории военно-морского госпиталя в Сан-Диего (US
Naval Hospital, San Diego). Разработанный шов является сквоз-
ным. i .c. проникающим через все оболочки стенки полого opia-
на (рис. 3).
Рис. 61. Шов Гетцена (Getzen): 1 - вид кишечных швов из-
нутри полого органа; 2 - положение кишечного шва относитель-
но кишечной стенки.
В честь указанной лаборатории шов получил наименова-
ние "морской анастомоз" (Navy stoma). В экспериментальных
исследованиях было найдено, что этот анастомоз сопровожда-
ется меньшей отечностью сшиваемых тканей. В клинических
условиях анастомоз был применен у 136 больных после гасгрэк
томии, резекции желудка и кишки, при этом заднюю стенку ана-
стомоза формировали узловым, а переднюю - непрерывным
швом. Несостоятельность швов анастомоза возникла только у
одного больного (после гастрэктомии)
Известны попытки формировать бесшовные с использова-
нием клеевых композиций эвертированные анастомозы (Р.
O'Neil cl al., USA. Houston, Texas, 1962). В качестве клеевых
композиций использовали препараты, содержащие цпанокрнла-
1Ы.
- 52 -
Вайльбехер и соавторы (D.A. Weibaechcr, USA, New Orle-
ans, Louisiana, 1964-1966) для формирования эвертированного
анастомоза применили сосудистые зажимы Хейли и Мура, в
которых фиксировали концы сшиваемых сегментов кишки, и
клей Eastman 910 monomer или Eastman 910 adhesive. Схема
таким образом выполненного анастомоза представлена на ри-
сунке 62.
Рис. 62. Схема эвертиро-
ванного кишечного ана-
стомоза по Вайльбехеру
(Weilbaecher): стрелками
показан слой клеевой
композиции между под-
слизистыми оболочками
анастомозируемых
органов.
Согласно этим экспериментальным исследованиям, кле-
евые эвертированные анастомозы недостаточно прочны: несос-
тоятельность кишечных анастомозов возникла у 32% опериро-
ванных животных (для сравнения, при формировании инверти-
рованного клеевого анастомоза несостоятельность швов анасто-
моза возникла у 10% животных).
Вполне очевидно, что надежность эверз ированных кишеч-
ных анастомозов вызывает определенные сомнения. Гак, Гампл-
гоп (J.E. Hamilton, USA, Kcntucki, 1967) нс рекомендует наложс-
- 53 -
ние эвертированных кишечных швов при формировании эзофа-
гоеюнальных и голстокишечных анастомозов. Эксперименталь-
ными исследованиями, которые выполнили J.A. Rusca с соав-
торами (USA, Louisiana, 1969), была доказана относительно низ-
кая биологическая герметичность эвертированных анастомозов.
Однако применение не одиночных узловых, а П-образных
швов и металлических скобок позволило улучшить некоторые
характеристики эвертированных кишечных швов, таких как
механическая прочность и степень воспалительного процесса,
хотя продолжительность срастания слизистых оболочек зани-
мает больше времени (R.S. Chung, 1980; М.М. Ravitch et al..
1981; Y. Okudaira et al., 1984).
Процесс заживления эвертированных анастомозов проис-
ходит быстрее при сшивании демукозированных cei ментов киш-
ки. Для быстрого удаления слизистой оболочки Y Kojima и
соавторы (USA, Los Angeles, 1982) предложили обрабатывать се
тидроокисью натрия. После экспозиции 10 минут слизистая обо-
лочка довольно легко снимается тампоном с минимальным
кровотечением. Для демукозации также может быть применено
излучение углекислотного лазера.
В заключение необходимо отметить, что данные доступ-
ной литературы не позволяют дать одиозна1 ную объективною
оценку реальной полезности эвертированных кишечных анасто-
мозов. Вполне очевидно, что необходимы дальнейшие фунда-
ментальные экспериментальные исследования, направленные на
модернизацию известных и разработку новых способов наложе-
ния эвертированных кишечных швов, прежде чем они могу т
быть рекомендованы для применения в лечебной прак тике.
- 54 -
Литература:
Chung R.S. Gastrointestinal anastomoses constructed with single placed
staples. Am J surg 1980, 139:876-9.
Getzen L.C. Clinical use of everted intestinal anastomosis. Surg Gyn Obstct
1966, 123:1027-36.
Getzen L.C. Intestinal anastomosis: inverted and everted. Am Coll Surg
Congress. Chicago, 1964.
Hamilton J.E. Reappraisel of open intestinal anastomoses. Ann Surg 1967,
165:917-24.
Hetzler .I.H., Tuttle W.M. Experimental method for an everting end-to-end
anastomosis in the gastrointestinal tract. Arch Surg 1952, 65:398-405.
Kojima Y et al - Evaluation of techniques of chemical debridement of
colonic mucosa. Surg Gyn Obstet 1982, 155:849-54.
Okudaira Y et al - Experimental study of singly placed staple for an everted
intestinal anastomosis. Am J Surg 1984, 147:234-6.
O'Neil P. et al - Nonsuture intestinal anastomosis. Am .1 Surg 1962, 104:761-
7.
Ravitch M. et al - Studies in the healing of intestinal anastomoses. World J
Surg 1981, 5:627-37.
Rusca JA et al - Everting versus inverting gastrointestinal anastomoses. Ann
Surg 1969, 169:727-35.
Weilbaecher DA et al - Nonsuture intestinal anastomosis. Am J surg 1964,
107:353-60.
Weilbaecher DA et al - Nonsuture intestinal anastomosis. Bull Soc int Surg
1966. 25:125-36.
- 55 -
Глава четвертая
КОМБИНИРОВАННЫЕ И НЕТИПИЧНЫЕ
СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ АБДОМИ-
НАЛЬНЫХ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Как известно, в 1827 году Жобср разработал способ фор-
мирования инвагинационного анастомоза (рис. 8 на странице 4).
Свой вариант инвагинационного анастомоза создал хирург
Amussat (Амюссат), который в просвет анастомозируемых орга-
нов помещал короткую трубку, сделанную из дерева с желобком
посредине (рис. 63).
Рис. 63. Кишечный анастомоз Амюссага (Amussat).
После завершения инвагинации он поперек кишки накла-
дывал лигатуру, которую туго завязывал, расположив в проек-
ции желобка. В послеоперационном периоде, по мере снижения
отечности тканей, протез покидал зону анастомоза и выделялся
наружу с фекалиями. Идея такого вида анастомозирования ста-
ла регулярно повторяться в исследованиях более позднего вре-
мени.
- 56 -
Денанс (Denans, 1888) разработал исключительно вирту-
озный способ (рис. 64).
2
Рис. 64. Кишечный анасто-
моз по Денану: 1 - замкну-
тые кольца; 2 - незамкну-
тое кольцо; 3 и 4 - анасто-
мозируемые сегменты
кишки.
В каждый из концов анастомозируемых сегментов вводят
по одному узкому кольцу из серебра или цинка. С помощью
швов края кишки стягивают над кольцом, оставляя его просвет
открытым. Затем берут более широкое, но меньшего диаметра,
незамкнутое стальное кольцо. С помощью жесткого зажима
просвет кольца сужают и вводят последовательно в просветы
колец, зафиксированных в обоих анастомозируемых сегментах
кишки. Затем на длинном кольце сближают друг с другом оба
сегмента кишки, создавая компрессию. Таким образом, можно
считать, что это был первый в истории хирургии компрессион-J
ный кишечный анастомоз.	।
Бодене (Baudens) заменил металлические кольца на рсзи-j
новые, что обеспечивало эластичную и более эффективную1
компрессию.	i
Хснроз (Henroz) для формирования анастомозов изгото-
вил два металлических кольца: одно с острыми шипами, другоеi
- с отверстиями (рис. 65 и 66).
- 57 -
Концы обоих сегментов разбортовывают и соединяю!
друг с другом кольцами, прокалывая шипами эвертированныс
стенки кишки. Это был, по-видимому, первый эвертированный
компрессионный анастомоз.
Рис. 65. Кишечный анастомоз по Хснрозу (Henroz): I -
кольцо с шипами; 2 - кольцо с отверстиями для шипов.
Рис. 66. Кишечный анастомоз по Хенрозу (Henroz) - вид
передней полуокружности наложенного кишечного анастомоза.
- bb -
В конце XIX века были разработаны способы бесшовного
анастомозирования кишок с помощью разнообразных, но с сов-
ременной точки зрения, довольно примитивных приспособле-
ний. Так Мерфи (Murphy, New York Medical Record , December.
10, 1892) создал устройство, широко известное среди специалис-
тов под названием "пуговка Мерфи". Следует отметить, что по
функциональному назначению это устройство может быть рас-
ценено как усовершенствованное устройство Дснана полувеко-
вой давности.
В настоящей главе иллюстрация и описание техники ана-
стомозирования с помощью изобретения Мерфи нс приводя 1ся,
гак как они хорошо известны. Целесообразно отметить, что уже
в то время многие хирурги подвергли технику Мерфи серьезной
критике из-за большого числа тяжелых осложнений, включая
легальные исходы у оперированных больных. Однако в течение
последних 10-15 лет появились разработки колец и пуговок типа
Мерфи из рассасывающегося материала. Результаты примене-
ния этих устройств оказались вполне обнадеживающими.
Современные способы формирования комби-
нированных и атипичных анастомозов
В 1981 году швейцарский Хелл (Hell) пре/щожил ориги-
нальную модификацию однорядною узлового инвертированною
кишечного шва (рис. 67 и 68).
При формировании анастомоза по Хеллу швы череду-
ются: один по типу Ламбера (серозно-мышечный) и другой - по
типу Пирогова (серозно-мышечно-подслизистый).
При первом вкол-выкол иглы располагают в 2-3 мм oi
края раны кишки, при втором - в 4-5 мм.
По мнению автора, "...первый шов проходит вне всех мак-
роскопически видимых сосудов и не нарушает микроциркуля-
цию, а второй шов придает анастомозу необходимую механичес-
кую прочность".
Оперированы 100 больных с патологией толстой кишки,
из них у 98 резекция кишки производилась без наложения де-
компрессивной колостомы. Несостоятельность швов анастомо-
за возникла только у 2 больных и перитонит - у одно! о.
- 59 -
Рис. 67. Шов Хелла (Hell) - формирование узловых швов.
Рис. 68. Шов Хелла (Hell) - вид на анастомоз ceq^xy.
Кишечный шов, который предложили С П. Жученко и
Г.А. Костюк, трудно поддается классифицированию, гак как он
сочетает в себе элементы и достоинства как однорядного, так и
двухрядного шва. Формирование этого кишечного шва включа-
ет следующие этапы (рис. 69).
"Отступив на 0,5-0,6 см от края кишки, прошиваю г
серозно-мышечный слой, выкол осуществляют на 0,4 см от края,
затем той же иглой с нитью, отступив от края на 0,2-0,3 см, про-
шивают серозную и мышечную оболочки с захватом подслизис-
- 60 -
гой противоположного края кишки. После этого проводят нить
ерез подслизистую, мышечную и серозную оболочки, отступя
[а 0,2-0,3 см от края раны противоположного отрезка кишки,
атом той же нитью прошивают серозно-мышечный слой проз и-
оположного края, делая вкол на расстоянии 0,4 см, а выкол - на
►асстоянии 0,6 см от края кишки. При формировании анасто-
юза накладывают первый шов и берут лигатуру на зажим, за-
ем - второй, далее - третий, а завязывают второй, накладываю!
[етвсртый, а завязывают третий и т. д. В конце накладываю!
[рсдпоследний и последний швы, после чего завязываю! их по-
>чсрсдно и заканчиваю! формирование анастомоза, завязывая
(срвый шов".
Рис. 69. Кишечный шов по Жученко и Косноку.
Экспериментальные исследования показали, что механи-
!еская прочность предложенного шва в 1,5-2 раза выше, чем
пвов Ламбера. Клинический опыт подтвердил надежность и
безопасность этого шва.
Сложный 8-образный шов, объединяющий в себе качества
>днорядного и двухрядного швов предложили И.И. Боднарук и
Г.В. Котхрбаш.
- 60
той противоположного края кишки. После этого проводят нить
через подслизистую, мышечную и серозную оболочки, отступя
на 0,2-0,3 см от края раны противоположного отрезка кишки,
затем той же нитью прошивают серозно-мышечный слой проти-
воположного края, делая вкол на расстоянии 0,4 см, а выкол - на
расстоянии 0,6 см от края кишки. При формировании анасто-
моза накладывают первый шов и берут лигатуру на зажим, за-
тем - второй, далее - третий, а завязывают второй, накладываю г
четвертый, а завязывают третий и т. д. В конце накладываю!
предпоследний и последний швы, после чего завязываю! их по-
очередно и заканчивают формирование анастомоза, завязывая
первый шов".
Рис. 69. Кишечный шов по Жученко и Костюку.
Экспериментальные исследования показали, что механи-
ческая прочность предложенного шва в 1,5-2 раза выше, чем
швов Ламбера. Клинический опыз подтвердил надежность и
безопасность этого шва.
Сложный 8-образный шов, объединяющий в себе качества
однорядного и двухрядного швов предложили И.И. Боднарук и
Т В. Котурбаш.
- 61 -
Формирование этого шва может быть с завязыванием
узлов внутри полости органа и вне ее, т.е. шов предназначен как
для задней, так и для передней губы анастомоза (рис. 70 и 71).
2
Рис. 70. Кишечный шов по Боднаруку и Котурбашу. 1 -
шов для формирования задней губы анастомоза; 2 - шов для
формирования передней губы анастомоза.
Рис. 71. Кишечный шов по Боднаруку и Котурбашу: вид
кишечного шва после завязывания узлов.
- 62 -
Ниже приводим описание техники формирования кишеч-
ных швов, как это изложено авторами. "Последовательно вы-
полняют серо-серозный или серозно-мышечный стежок, а затем,
после перекреста концов нити, накладывают стежки краевого
шва. Для выполнения краевого стежка иглу вводят в месте
выхода нити, после выполнения краевого стежка иглу вводят в
месте выхода нити после выполнения серозно-мышечного
стежка. Если необходимо завязать узлы со стороны серозной
оболочки, изменяют последовательность выполнения стежков,
между серозно-мышечной и краевой частями шва концы нити
также перекрещивают. Экспериментальные исследования (42
анастомоза на кишечнике собак) подтвердили прочность и
надежность наложенных анастомозов". Мнение авторов: "Ре-
зультаты эксперимента свидетельствуют о возможности исполь-
зования шва в клинической практике".
Литература:
Боднарук И.И.. Котурбаш Т.В. Кишечный шов. Клин хир 1988. 2:71-2.
Жученко С.П.. Костюк Г.Л. Формирование двухрядного кишечного
шва. Хирургия 1984, 12:105-6.
Hell К. 100 konsekutive Kolonresektionen mittels modifizierter einreihigen
Naht. Helv chir Acta 1981,48:833-7.
- 63 -
Глава пятая
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НАДЕЖНОСТИ
РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ КИШЕЧНОГО ШВА
Сравнительная оценка надежности различных видов ки-
шечного шва имеет огромное значение для выбора практи-
чески ми хирургами того вида шва, который позволяет макси-
мально снизить количество осложнений и получин. наиболее
благоприятные функциональные результаты. Известно, что каж-
дый хирург стреми гея применять свои "излюбленные" один - два
вида кишечного шва. Существуют школы абдоминальных
хирургов, в которых отступление от принятых канонов в вы-
боре кишечного шва считается серьезным проступком. Очевид-
но, что существование таких школ необходимо, так как именно
в них доводятся до совершенства определенные виды кишечною
шва и гем самым достигаются наилучшис результаты. Bmccic с
гем, догматизм, в той или иной мерс характерный для боль-
шинства научных школ, сковывает инициативу хирургов. Нс
случайно, что хирургами СССР разработано нс гак уж и мно-
го собственных способов кишечного шва, а также ю, чю спосо-
бы, предложенные за рубежом, не всегда находят применение в
лечебных учреждениях стран СНГ.
На сегодняшний день представляется невозможным опре-
делить самый лучший способ кишечного шва. В настоящей
работе такая задача не ставится, так как ав тор понимает ее бес-
плодность и не имеет права брать на себя роль бсзаппсляцион-
ного арбитра. Задача заключается только в том, чтобы бесприс-
трастно обобщить имеющиеся в распоряжении статистические
данные, выполнить их анализ и найти в этой многофакторной
системе какие-то закономерности.
Среди этих факторов для начала вычленим фактор опыта
хирурга. При небольшом количестве хирургов, применяющих
один метод или способ, этот фактор играет определенную роль
Однако с увеличением числа хирургов значение опыта теряет
свое влияющее на систему значение. Так, по данным статисги-
- 64
ческих исследований западногерманских хирургов R.Beickert и
Ch. V. Imhoff (Nurnberg, 1984), опыт хирурга не является основ-
ным фактором, влияющим на исход вмешательства. Хирурги,
каждый из которых сделал ранее более 150 толстокишечных
анастомозов, выполнили 794 операции, из них в 46 (5,79° о) слу-
чаях развилась недостаточность кишечных швов. Группа хирур-
гов, каждый из которых имел опыт менее 150 резекций толстой
кишки, произвела 725 операций с последующей несостоятель-
ностью кишечных швов в послеоперационном периоде у 41
больного (5,65%).
Для того, чтобы иметь представление о механизме развптня
несостоятельности кишечных швов, необходимо значь, как
протекает их заживление и какие факторы способствую! или
препятствуют этому процессу. На эту тему выполнены со гни
научных исследований, обобщение которых позволяет сделать
определенные, более или менее, достоверные выводы.
Заживление кишечной раны протекает в соответствии с за-
конами заживления любой раны биологических тканей. Однако
все кишечные швы в большей или меньшей степени заживаюч
вторичным натяжением, т.с. по типу заживления гнойной рапы
Степень проявлений заживления кишечных швов через все ста-
дии гнойного воспаления более характерна для сквозных и
многоэтажных швов и менее типична для заживления компрес-
сионных анастомозов, в которых зона некротических изменений
относительно невысока и в меньшей степени подвержена лейко-
цитарной инфильтрации.
С минимальными септическими проявлениями заживаюч
однорядные кишечные швы и анастомозы, сформированные с
применением лазерного излучения (2, 9).
Хирургов интересуют те факторы, которые ухудшаюч
течение репаративных процессов вообще и в области кишечного
шва - в частности. Эти факторы мы сконценгрировали в две
основные группы:
1.	Субъективные факторы:
1.1.	Технические ошибки, совершаемые хирургом.
1.2.	Неправильно сформулированные показания к опера-
ции, характеру хирургического вмешательства и виду анастомо-
за.
1.3.	Ошибки в ведении послеоперационного периода.
- 65 -
2.	Объективные факторы:
2.1.	Общие: тяжелые нарушения в системах гомеостаза.
2.2.	Местные: абсцессы брюшной полости, перитонит, не-
проходимость кишечника.
2.3.	Технические: плохое качество шовного материала или
сшивающих аппаратов.
Представляют особый интерес теоретические исследова-
ния по выяснению условий, в которых протекают лроцесссы
заживления анастомозов.
Нс вызывает сомнений, что заживление кишечных швов
зависит от характера микроциркуляции в стенке полого органа.
Так, интенсивность кровотока в кишечной стенке определяли с
помощью радиоактивных препаратов (35). Было выявлено, что
кровоток прогрессивно уменьшается по мерс увеличения внутри-
кишечного давления и составляет 25% от исходного при давле-
нии 60 мм рт.ст. Из всех оболочек к повышению давления
наиболее чувствительна слизистая, в которой кровоток резко ре-
дуцирован уже при 15 мм рт.ст., а в мышечной - компенсаторно
усилен.
З.М. Сигал и соавторы (8) в экспериментальных условиях
выявили, что наибольшие нарушения кровообращения регист-
рируются в области анастомоза - снижение артериальной гемо-
динамики и пульсового давления и повышение венозного давле-
ния. При повышенном внутрипросветном давлении гемодина-
мические нарушения в тканях анастомозируемых органов насту-
пают через 30 минут и спустя 2 часа могут приобретать необра-
тимый характер.
Вторым аспектом, играющим важную роль в заживлении
анастомоза является, по-видимому, качество физической и био-
логической герметичности кишечных швов. А.В.Шотт и соавто-
ры (12) на основании тщательных и подробно документирован-
ных экспериментов нашли, что через 6-9 часов после операции
происходит вторичное инфицирование брюшной полости через
наложенные кишечные швы. Было выявлено, что наибольшей
проницаемостью для микрофлоры обладает двухрядный шов с
применением шелка и кетгута.
Можно полагать, что это механическая негсрмстичносн.
анастомоза, т.е. проникновение микроорганизмов в брюшную
полость через каналы, образуемые шовным материалом. Однако
- 66
можно допустить и другой механизм возникновения негерме-
тичности анастомозов - биологический. В местах сдавления
шовным материалом, в том числе и скобками, биологических
тканей анастомозируемых органов сначала возникает асептичес-
кий, а затем и инфицированный некроз. Именно в этих местах
по периметру анастомоза и происходит проникновение микро-
флоры в брюшную полость.
В подавляющем большинстве случаев макроорганизм в
состоянии ликвидировать микробную инвазию к тому времени,
koi да биологическая герметичность швов восстанавливается за
счет процессов регенерации, т.е. еще через 2-4 суток. Исключе-
ние составляют больные, у которых на фоне резко сниженной
иммунологической реактивности даже такая незначительная
микробная агрессия приводит к перитониту. . На аутопсии в та-
ких случаях находят механически (физически) герметичные швы.
Теоретически абсолютно герметичными могут считаться
компрессионные анастомозы. Однако следует иметь в виду, что
при формировании любого анастомоза после резекции полого
органа всегда в той или иной степени нарушается кровообраще-
ние в его стенке, иногда вне пределов анастомоза, как следствие
мобилизации. Ткани с нарушенным кровообращением могут
быть причиной микробной инвазии в брюшную полость.
До настоящего времени недостаточно ясен механизм раз-
вития несостоятельности кишечных швов при перитоните. Ко-
нечно, характер микроциркуляции в стенках полых органов при
перитоните извращен, стенки их отечны и инфильтрированы с
дегенеративными изменениями. Однако эти изменения не позво-
ляют с полной уверенностью их считать основными причинами
несостоятельности кишечных швов. Вполне возможно, как
полагают Ф.Г. Кулачек и соавторы (6), что процесс регенерации
тканей в зоне анастомоза задерживается под влиянием протео-
литических ферментов, продуцируемых микрофлорой брюшной
полости, которые разрушают фибрин как один из важных ком-
понентов биологической герметизации и заживления кишечных
швов.
Среди известных способов оценки надежности кишечного
шва наиболее распространенным является определение ею меха-
нической прочности на разрыв или под влиянием раздувания
воздухом. И.А. Ерюхин и соавторы (3) в экспериментальных
условиях провели сравнительное изучение механической проч-
- 67
ности двух видов кишечного шва. Выяснилось, что однорядный
серозно-мышечно-подслизистый шов несколько уступает по
прочности двухрядному (внутренний ряд слизисто-
подслизистый и наружный ряд серозно-мышечный) сразу после
формирования анастомоза (183 и 213 мм рт.ст. Однако в
последующие сроки, когда прочность анастомоза снижается,
однорядный шов оказался более прочным. Так, на 3-и сутки
показатели прочности анастомозов составили 123 и 102 мм
рт.ст., на 5-е сутки - 156 и 116 мм рт.ст., и на 7-е сутки - 276 и 240
мм рт.ст.
Однако информативность этого метода, по-видимому,
незначительна и может быть даже необъективной. Известно, что
внутрикишечное давление, даже при механической непрохо-
димости кишечника, никогда не превышает 50 мм рт.ст.
Ниже приводим статистические данные относительно на-
дежности различных видов кишечных швов в хирургии полых
органов желудочно-кишечного тракта.
1. Ручной и механический шов
Механический шов при гастрэктомии и проксимальной
резекции желудка получил широкое распространение за рубе-
жом, где серийно выпускаются сшивающие аппараты исключи-
тельно высокого качества (Auto Suture Company). Однако,
несмотря на это, несостоятельность швов эзофагоеюноанасго-
моза, наложенного аппаратным способом, встречается пример-
но с гой же частотой, что и при ручном формировании анасю-
моза. Так, по данным J.P. Campion с соавторами (19), из 161
больного с механическим наложением анастомоза несостоятель-
ность его швов развилась у 10 (6,2%), в ipynne оперированных с
наложением швов ручным способом - у 8 из 89 (8,9%).
Модификации ручного шва, разработанные и применяе-
мые хирургами стран СНГ, позволили снизить количество не-
состоятельностей швов анастомозов полых органов до 0-1,7° «(I.
7.11).
Согласно нашим статистическим данным, полученным из
дос пиной литературы (5, 10, 14, 13, 20, 26, 33, 36, 38), ручной
шов в хирургии ободочной кишки был применен у 5288 боль-
ных. из них \ 431 (8,15%) возникла несостоятельность кишечных
-
швов, механический шов был использован у 515 больных, из
которых у 27 (5,24%) зарегистрирована несостоятельность швов
анастомоза. В обе серии наблюдений были включены больные,
оперированные как по плановым, так и по экстренным показа-
ниям, хирургические вмешательства включали в себя также и
реконструктивные этапы.
Таким образом, применение сшивающих аппаратов в хи-
рургии ободочной кишки имеет некоторые, статистически уме-
ренно достоверные, преимущества перед ручным формировани-
ем анастомозов.
При использовании сшивающих аппаратов происходит
более массивное микробное загрязнение операционного поля.
Так, по данным O.N.M. Panton с соавторами (34), нагноение
операционной раны после ручного шва возникло у 6 из 69
больных (8,7%), после механического - у 7 из 28 (25%).
Если при передней резекции прямой кишки находят при-
менение с одинаковой частотой ручной и механический шов, то
при низких передних резекциях предпочтение отдается цирку-
лярным сшивающим аппаратам. Однако результаты аппарат-
ного шва (20, 22, 29, 33, 36) оказались хуже - 40 несостоя-
тельностей швов на 156 оперированных (25,6%) по сравнению с
ручным - 17 несостоятельностей кишечного шва на 187 опериро-
ванных (9,1° о).
После низкой передней резекции прямой кишки, по свод-
ным данным, удельный вес несостоятельности кишечных швов в
результате применения сшивающих аппаратов составил 26,6%.
Однако примерно у половины больных это осложнение прояви-
ло себя клинически и у остальных - только при рентгенологи-
ческом исследовании.
В результате применения аппаратного шва при более вы-
соких резекциях прямой кишки удельный вес несостоятельности
анастомозов составил всего 4,7%, при использовании ручного -
6,6%. Следовательно, частота возникновения несостоятельности
кишечных швов при выполнении низкой резекции прямой
кишки в 4-5 раз выше, независимо от характера хирургической
техники, чем при резекции остальных отделов прямой кишки.
- 69 -
2. Ручной однорядный и двухрядный шов
Наиболее острой оказалась полемика между сторонника-
ми однорядного и двухрядного кишечного шва при реконсзрук-
ции резецированной толстой кишки. Что касается гастрэктомий,
резекций желудка и тонкой кишки, то этот вопрос не вызвал
особой остроты вследствие сравнимости результатов, а также
из-за того, что при наложении анастомоза с участием стенки
желудка традиционно прибегают к двухрядному шву, имея в
виду внутренний шов как гемостатический. Так, W. Wayand и
соавторы (37) при операциях на желудке у 42 больных
применили двухрядный шов (несостоятельность возникла у 2
больных - 4,8%) и у 56 больных - однорядный шов
(несостоятельность у 2 или в 3,6% случаев). Удельный вес
несостоятельности анастомоза при реконструкции тонкой киш-
ки после экстренной операции двухрядным швом составил 25%,
однорядным - 21,4%.
Значительно актуальнее вопрос: какой кишечный шов
наиболее надежный при резекции толстой кишки ?
Как известно, за рубежом однорядный шов приобретает
растущую популярность, чего нельзя сказать об отечественной
хирургии. В нашей стране немало хирургов, которые не ограни-
чиваются даже двумя рядами швов.
Согласно нашей сборной статистике, основанной на ана-
лизе нескольких сотен операций на толстой кишке, несостоя-
тельность швов анастомоза развивается более, чем в 3 раза чаще
при использовании не однорядного, а двухрядного шва.
Целесообразно проанализировать крайние показатели.
Так, удельный вес несостоятельности швов в 19% при двухряд
ном шве (21) оказался у больных, оперированных по поводу
болезни Крона. В серии наблюдений этих же авторов примене-
ние однорядного шва позволило снизить этог показаз ель до
8,5%.
Наибольший интерес представляют тс статистики, в кото-
рых отсутствовали или были минимальными по количеству слу-
чаи несостоятельности кишечных швов (4, 16, 17, 24, 28, 31). Все
эти хирурги применили в своей практике однорядный экезра-
мукозный шов и получили наилучшие результаты. Особенно
хорошее впечатление у нас оставил непрерывный кишечный
шов. F. Harder и Ch. Kull (24) в плановом порядке опериро-
- 70-
вали 100 больных с применением непрерывного однорядного
шва и ни у одного из больных не возникла несостоятельность
кишечного шва. Материалы этой же клиники (25) подтверж-
даю! эффективность примененного шва в экстренной хирургии:
ни у одного из больных, оперированных по поводу обтураци-
онной непроходимости, не были зарегистрированы случаи не-
состоятельности швов анастомоза.
Для сравнения: Ю.М. Ушаков и Ю.О. Краснов (10)
оперировали 93 больных с осложненными формами рака обо-
дочной кишки. У всех больных был применен двухрядный ки-
шечный шов. В группе из 17 больных внутренний шов формиро-
вали непрерывной кетгутовой нитью через все оболочки кишки,
наружный - узловыми шелковыми швами, несостоятельность
швов анастомоза развилась у 12 (70%). При наложении внутрен-
него ряда узловыми шелковыми швами удельный вес несостоя-
тельностей анастомоза снизился до 21% (у 16 из 76 больных).
Двухрядный шов Ноксмана (P.F. Nockcmann, 32)
примененный на фоне обтурационной кишечной непроходимос-
ти, продемонсгрировал неудовлетворительный результат: из 106
больных, из которых у 10 была наложена декомпрессивная
колостома, у 21 (20%) возникла несостоятельность кишечных
швов, умерли 11 (10,3%) оперированных.
A. Monguzzi и соавторы (30) применили шов Ноксмана
(Nockemann) у 14 больных с обтурационной кишечной непрохо-
димостью, из них у 2 развилась частичная несостоятельность
швов анастомоза, однако эти больные выздоровели.
Как указывают Бучин и Ван Гергрюден (R. Buchin, J. Van
Gecrtriiydcn, 18), в экспериментальных исследованиях клиничес-
кие проявления несостоятельности одно- и двухрядных анасто-
мозов примерно аналогичны, но морфологически при одноряд-
ных анастомозах меньше выражены воспалительная реакция и
некротические изменения, отсутствуют абсцессы и свищи в глу-
боких слоях анастомоза. Экспериментальные данные подтверж-
дены клиническими наблюдениями.
Гамильтон (J.E. Hamilton, 23) из всех изученных в экспе-
рименте анастомозов самыми прочными нашел анастомозы,
сформированные на основе шва Холстеда. Здесь было бы
уместно вспомнить мудрые изречения основоположников хирур-
гии органов желудочно-кишечного гракта Н И. Пирогова и
Холстеда (Halsted).
- 71 -
"Нет никакой необходимости держаться строго предпи-
санных правил, то есть вести иглу непременно между серозной и
мышечной оболочками" (Н.И. Пирогов - Начала общей военно-
полевой хирургии, 1865, т.2, с. 20, Дрезден. Цитировано по И.Д.
Кирпатовский - Кишечный шов и его теоретические основы. М.,
Медицина, 1964, страниц 174).
"При анастомозировании кишки "конец в конец" следует
применять только однорядный шов ... Я склонен полагать, что
второй ряд швов содержит в себе больше опасности, чем надеж-
ности" (W.S. Halstcd - Circular suture of the intestine. Am J Med
Sci 1887, v. 94, p. 436. From: A.W. Bron well et al - Ann Surg 1967.
165:925-32).
Изучение данных литературы и собственною опыта о з но-
си тельно кишечного шва позволяю! сделаль следующие основ-
ные выводы:
1.	При формировании пищеводно-кишечных и пищевод-
но-желудочных анастомозов предпочти гелей однорядный узло-
вой эксграмукозный шов, однако надежноеть анастомоза iаран-
жируется применением его инвагинации или его укрытием стен-
кой кишки или желудка.
2.	Для формирования желудочно-тонкокишечного или
тонко-тонкокишечного анастомоза вид кишечного шва не имссз
принципиального значения, однако двухрядные анастомозы ча-
ще осложняются анастомозитами и рубцеванием. Поэтому в
резекционной хирургии желудка и тощей кишки целесообразно
наложение однорядного узлового экс грамукозного шва.
3.	Для наложения анастомозов на толстой кишке более
показано применение однорядного узлового шва или его моди-
фикаций.
4.	Известные способы эвертированного кишечного шва не
обладают достаточной надежностью и пока не могут быть
рекомендованы для широкого применения в хирургии полых
органов желудочно-кишечного зракта.
5.	Перспективными следует оценивать асептические ана-
стомозы с применением высокоэнергетического лазерного излу-
чения.
- 72 -
Литература:
1.	Бондарь Г.В.. Попович А.Ю., Звездин В.П. Двухбригадные операции
при гастроэзофагеальном раке. Хирургия 1987, 9:74-7.
2.	Брехов Е.И., Скобелкин О.К., Башилов В.П., Корепанов В.И
Резекция желудка при язвенной болезни и раке. Хирургия 1983, 3:33-7.
3.	Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Пожидаев Е.А. Экспериментальное
обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соуегья при
острой кишечной непроходимости. Вести хир 1989. 1:15-9.
4.	Клименко Г. А.. Яковцов Е.П. Применение однорядною шва
проволокой в хирургии толстой кишки. Клин хир 1988. 2:28-30.
5.	Кныш В.И.. Черкес В.Л., Ананьев В.С и др. Непосредственные
результаты резекции ободочной кишки в зависимости от способа формирова-
ния анастомоза. Хирургия 1988, 11:8-12.
6.	Кулачек Ф.Г.. Красенко С.Ф., Мильков В О., Ифтодий А I .
Профилактика несостоятельности межкишечных анастомозов при пери гони ie.
Клин хир 1984, 6:71-2.
7.	Лисицин К.М., Петров В.П., Михалкин МП. и др. Инвагинационный
анасюмоз при операциях но поводу рака проксимального отдела желудка.
Хирургия 1986. 10:66-9.
8.	Стал З.М.. Точилов С .Л., Жижин Ф.С. Диагностика и профилактика
несостоятельноеги швов при резекции кишки. Вестн хир 1986. 7:96-8.
9.	Скобелкин О.К.. Брехов Е.Н.. Башилов В.П. и др. О
целесообразности применения лазерною скальпеля при операциях на желудке и
кишечнике. Вестн хир 1986. 7:15-20.
10.	Ушаков В.М., Краснов IO.A Сравнительная оценка механическою и
ручного шва анастомозов у больных с осложненными формами рака ободочной
кишки. Хирургия 1981,4:39-44.
II.	Черный В.А., Шапотин И.Б. Пути снижения основных
послеоперационных осложнений гастрэктомии у больных раком желудка. Вести
хир 1987, 6:102-4.
12.	Шотт А.В.. Запорожец А.А., Клинцевич Ю.В. Новый подход к
проблеме кишечного шва. В кн: Тезисы докладов XXX Всесоюзного съезда
хирургов. Минск, 1981, с. 244-5.
13.	Amsterdam Е., Krispin М. Primary resection with colostomy for obstruc-
tive carcinoma of the left side of the colon. Am J Surg 1985, 150:555-60.
14.	Becker H., Probst M.. Ungeheuer E. Erhoet die einzeitige Colon- Oder
Rectum-Resektion ohne protektive Colostomie die postoperative Komplikations-
rate? Chirurg 1979, 50:244-8.
15.	Beickert R., v. Imhoff Ch, Nahtinsuffizienz am Dickdarm: 1st der
Operateurein Risikofaktor ? Chirurg 1984, 55:645-9.